Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
La copii şi adolescenţi guşa este de dimensiuni mari; clinic predomină cefaleea, scăderea
memoriei, statusul timicolimfatic. Este caracteristică creşterea accelerată în înălţime şi osificarea
precoce. Pot apare tulburări de dezvoltare sexuală. Tremorul este mai accentuat (este confundat
cu coreea reumatică).
La vârstnici tabloul clinic este atipic. Simptomele adrenergice sunt mai puţin pronunţate.
Predomină manifestările cardiovasculare cu fibrilaţie atrială şi cu insuficienţă cardiacă. Sunt
frecvente scăderea în greutate, inapetenţa, astenia musculară. Glanda tiroidă nu are dimensiuni
mari, deseori are caracter nodular.
La gravidele cu guşă difuză toxică sunt frecvente avorturile spontane, naşterile premature.
În primul trimestru de sarcină se agravează simptomatologia Guşei difuze toxice. În ultimul
trimestru a sarcinii simptomatologia e ştearsă. Sarcina în hipertiroidie este interzisă. În cazul
recidivei tireotoxicozei, se recomandă cure scurte de tratament cu mercazolil până la obţinerea
eutiroidiei, iar în trimestrul doi este indicată tiroidectomia subtotală.
La bărbaţi oftalmopatia este rară, dar severă. Tireotoxicoza are evoluţie progresivă. Este
mai frecventă afectarea viscerală. Deseori Guşă difuză toxică la bărbaţi este refractară la
tratament.
Hipotiroidia
Definiţie. Hipotiroidia este deficit cronic de hormoni tiroidieni la nivelul ţesuturilor
organismului ca urmare a absenţei ori insuficienţei producţiei acestora de către glanda
tiroidă. Conform Protocolului Clinic Naţional (PCN) hipotiroidie este un sindrom clinic şi
biochimic, condiţionat de deficitul hormonilor tiroidieni. O formă extremă a gravităţii bolii este
mixedemul - hipotiroidia severă în care există o acumulare de mucopolizaharide hidrofile în
stratul bazal al dermei şi în alte ţesuturi, producând induraţia tegumentului.
Epidemiologie. Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt: afecţiunile autoimune tiroidiene şi
destrucţiunea tiroidiană prin terapie cu iod radioactiv (I131 ) sau tiroidectomia chirurgicală.
Hipotiroidia clinic manifestă alcătuieşte 1–6 % din populaţia generală. Este mai frecvent întâlnită
la femei 1,5–2 %, iar la bărbaţi – 0,2 %. Incidenţa creşte cu vârsta: după 60 ani la femei - 6 %, la
bărbaţi – 2,5 %. Hipotiroidia subclinică afectează 1,3–17,5 % din populaţia generală: creşte cu
vârsta după 74 ani (bărbaţi - 16%, femei – 21 %). Anual 5% cazuri evoluează cu dezvoltarea
formei manifeste a hipotiroidiei.
Clasificarea hipotiroidiei:
Hipotiroidie primară (afectarea directă a glandei tiroide): congenitală şi dobândită.
Hipotiroidie secundară (afectarea la nivelul hipofizei).
Hipotiroidie terţiară (afectarea la nivel hipotalamic prin deficit de tiroliberină).
Hipotiroidie tisulară (rezistenţa periferică la acţiunea hormonilor tiroidieni).
Etiologia
• anomalii ale embriogenezei tiroidiene;
• defect de biosinteză a hormonilor tiroidieni la diferite etape;
• postoperator (tiroidectomie);
• tratament cu iod radioactiv a tireotoxicozei şi radioterapia tumorilor cu localizare
cervicală;
• deficit iodat (guşa endemică, cretinism);
• procese neoplazice tiroidiene;
• blocarea medicamentoasă (antitiroidiene, Litiu, preparate de iod, Amiodarona, substanţe
de contrast iodate, Percloratul, Aminoglutetimida, Etionamida, Acid aminosalicilic,
Fenilbutazonă, Sulfamide, Nitroprusiatul de sodiu, Interferon) – poat evolua cu guşă;
• procese invazive (adenoame hipofizare, metastaze, tumorile sistemului nervos central);
• traumatisme cranio-cerebrale; afectarea la nivelul hipofizei;
• cauze autoimune – prezenţa anticorpilor antihormoni tiroidieni;
• infecţioase (meningite, tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza, micoze, abces);
• congenitale (hipoplazie hipofizară, encefalocel bazal, displazie septooptică);
• medicamente: dopamina, glucocorticoizi, Levotiroxina, rezerpina, bromcriptină;
• scăderea numărului sau afinităţii receptorilor tiroidieni în ţesuturile periferice;
• istoric personal şi familial de boli autoimune: diabet zaharat, anemie pernicioasă, vitiligo,
leucotrichia, insuficienţă corticosuprarenală primară ş.a.;
• sex feminin;
• vârsta de peste 60 de ani.
Patogenie. La baza dezvoltării hipotiroidiei stă deficitul îndelungat şi considerabil al
acţiunii specifice a hormonilor tiroidieni în organism cu diminuarea proceselor oxidative şi de
termogeneză, acumularea produselor metabolismului, ceea ce conduce la dereglări funcţionale
ale sistemului nervos cenral, sistemului endocrin, cardiovascular, digestiv etc., precum şi la
distrofie şi edimaţiere mucoproteică specifică a diferitelor ţesuturi şi organe. Practic, toate
organele şi ţesuturile organismului suferă modificări de funcţie şi de structură.
Manifestările clinice. Acuzele: fatigabilitate progresivă la efort, astenie musculară,
oboseală, intoleranţă la frig, somnolenţă, scăderea memoriei, cefalee, artralgii, parestezii,
sporirea masei corporale, edeme pe faţă, membre, uneori tot corpul, constipaţie, scăderea poftei
de mîncare, tegumente uscate, căderea părului, îngroşarea vocii, hipoacuzie, dereglări sexuale,
menstruaţii neregulate, infertilitate.
Inspecţia generală:
Manifestări neuro-psihice: tulburări ale afectivităţii cu indiferenţă, lipsa de participare,
dezinteres; poate apărea amnezie anterogradă sau retrogradă; vorbire lentă – bradilalie – rară,
tărăgănată, cu vocabular redus, cu lapsusuri; gesturile sunt lente – bradikinezie; parestezii
localizate în special la membrele superioare, sindrom de tunel carpian, prurit, rigiditate;
nevralgii ale trigemenului, facialului, sciaticului; surditate de percepţie, manifestări vestibulare;
deficite cognitive: de calcul, de memorie, de atenţie; manifestări psihice: depresie, psihoză,
afectare bipolară afectivă, atacuri de panică.
Tulburări senzoriale: văzul: scăderea acuităţii vizuale, apariţia precoce a cataractei; auzul
– diminuarea acuităţii auditive (hipoacuzie); mirosul – scăderea sau dispariţia mirosului;
sensibilitatea termică – bolnavilor le este permanent frig (frilozitate).
Facies: inexpresiv, cu tegumente uscate, infiltrate, palide, edem palpebral, privire
inexpresivă, faţa are aspect de „lună plină” cu pomeţii obrajilor rumeni - păpuşă fardată;
alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor (semnul Herthoge), buze groase, nas trilobat, pavilionul
urechii îngroşat;
Tegumentele infiltrate, uscate, reci, pal-gălbui; descuamare generalizată; edeme pe
membrele superioare şi inferioare ce nu lasă godeu; în formele grave edemele pot fi generalizate
(afectând tegumentele, mucoasele, seroasele, interstiţiile, cavităţile); întârzierea cicatrizării
plăgilor şi ulceraţiilor
Ţesutul subcutanat pare excesiv, în special în fosele supraclaviculare, dar în formele
avansate aproape dispare – caşexia mixedematoasă.
Părul aspru, rar, uscat, lipsit de luciu, fragil, cu creştere lentă, zone de alopecie, căderea
părului de pe membre, albire precoce, pilozitatea pubiană şi axilară este rărită.
Unghii subţiri, fragile, striate, cresc încet; periunghial pot apăre tulburări trofice, leziuni
micotice.
Manifestări organice şi sistemice. Aparatul respirator - revărsat pleural, infiltrarea
mucoasei nazale cu sforăituri nocturne, predispoziţie la bronşite, pneumonii.
Aparatul digestiv - frecvent anorexie şi ingestie scăzută de alimente; constipaţie şi
meteorism; cavitatea bucală: macroglosie cu amprente dentare, dentiţia cariată, frecvent
paradontoze; deseori se constată hipertrofie amigdaliană şi vegetaţii adenoide; abdomen flasc cu
hipotonie musculară, cu apariţia herniilor ombilicale, inghinale, hipotonie a veziculei biliare cu
litiază biliară, cu gastrite cronice, greutate în epigastru, eructaţie, sindrom ascitic (rareori) cu
hepatomegalie.
Aparatul cardiovascular - dispnee, cardialgii, scăderea toleranţei la efort fizic,
cardiomegalie, bradicardie, extrasistolie, uneori tahicardie, zgomote cardiace asurzite, agravarea
angorului pectoral; tensiunea arterială însă poate fi normală sau scăzută, uneori hipertensiune
arterială diastolică. Hipotiroidia poate determina insuficienţa cardiacă.
Sistemului reproductiv: anomalii ale ciclului menstrual cu amenoree, metroragii,
anovulaţie, sterilitate, capacitate reproductivă scăzută cu avorturi spontane, frigiditate. Uterul are
contractilitate redusă. La bărbat se notează frecvent tulburări ale dinamicii sexuale până la
impotenţă şi afectări ale spermatogenezei.
Secreţia hormonului de creştere este scăzută putând determina retardare în dezvoltarea
fizică la copii.
Sistem muscular şi osteoarticular - mialgii, slăbiciune musculară proximală, rigiditate
musculară, crampe dureroase, astenie.
Manifestări renale - predispoziţie la infecţii reno-urinare; scăderea filtraţiei glomerulare,
scăderea diurezei până la oligurie, proteinurie moderată.
Manifestări hematopoietice - anemie, leucopenie moderată, VSH poate fi accelerat,
sindrom hemoragic manifestat prin: echimoze la traumatisme minore, menoragii, sângerare
prelungită după extracţii dentare.
Explorări paraclinice. Diagnosticul trebuie evocat clinic pe baza anamnezei şi a
examenului atent al bolnavului.
Hemoleucograma - anemie hipocromă, tendinţă spre leucopenie, limfocitoză, sporirea
VSH-lui.
Analiza generală a urinei - este posibilă proteinuria, scăderea diurezei.
Analiza biochimică a sângelui - colesterolul total, trigliceridele şi lipoproteidele crescute,
hipoalbuminemie.
Dozarea hormonilor serici – se apreciază nivelul hormonilor tiroidieni, care ne indică
valori scăzute ale T3 şi T4.
Reţineţi! Concentraţia serică a hormonilor tiroidieni nu este edificatoare pentru
diagnosticul hipotiroidiei.
Determinarea TSH-lui (hormon tiriostimulator) seric este cea mai bună metodă de
diferenţiere a hipotiroidiei. Dozarea TSH-ul este cel mai important şi mai sensibil test în
diagnosticul hipotiroidiei. Depistăm valorile crescute ale TSH-ului în hipotiroidie. În majoritatea
laboratoarelor valoarea normală a TSH-lui este de 0,4–4,0 mU/l. Dacă TSH-ul este peste 4,0 U/l
sau mai mare atât la prima analiză, cât şi repetat, probabil este hipotiroidie.
Reţineţi! Dacă T4 scade, TSH-ul va creşte, dacă T4 creşte, TSH-ul va scădea
.
Marcherii autoimunităţii tiroidiene – antigenii specifici ai tiroidei implicaţi în procesul
autoimun sunt: Tg (tireoglobulina), tireoperoxidaza, care realizează iodarea Tg şi cuplarea
iodtirozinelor, receptorul TSH.
Dozarea tireoglobulinei (Tg) - se foloseşte în special ca marker în cancerul tiroidian.
Ecografia glandei tiroide - permite măsurarea volumului tiroidian, studiul raportului
tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificările nodulare tiroidiene, modificări a
ducturilor limfatici regionali, aprecierea stării funcţionale tiroidiene etc. Volumul normal variază
în funcţie de sex şi vârstă. Hipofuncţia tiroidiană se obiectivează prin hiperecogenitate. Ecografic
pot fi evidenţiate anomaliile anatomice.
Scintigrafia tiroidiană - se realizează fie cu izotopi ai iodului ( I 131, I123), fie cu tecneţiu
(Tc99). Această tehnică este folositoare în depistarea zonelor cu funcţionalitate crescută sau
scăzută de la nivelul tiroidei, în depistarea guşii retrosternale şi ţesutului tiroidian ectopic. În
cazul când pacientul urmează tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua după
cel puţin 15 zile de întrerupere a tratamentului.
Electrocardiograma – bradicardie, microvoltaj, segment ST mai jos de izolinie.
RMN (imagine în rezonanţă magnetică) este util în explorarea sistemului hipotalamo-
hipofizar.
Consultaţia specialiştilor: cardiolog, neurolog, neurochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog.
Tratamentul hipotiroidiei. Hipotiroidia nu se vindecă. Dar prin tratament zilnic,
permanent hipotiroidia poate fi controlată la majoritatea pacienţilor. Tratamentul hipotiroidiei,
indiferent de forma sa clinică, este substitutiv. Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei
includ hormoni de sinteză:
L-thyroxina
Triiodtironina
Tireocomb
Tireotom.
Reţineţi! Nu se poate vorbi de o doză standard de hormoni tiroidieni. Fiecărui
bolnav i se va adapta doza în funcţie de severitatea deficitului hormonal, de vârstă,
de sezon, dar şi în funcţie de patologia şi terapia asociată.
Tratamentul de elecţie este L-thyroxina. Iniţial se dau doze zilnice de 25mg, care vor fi
majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, în funcţie de vârsta şi severitatea bolii,până la
50,100,150mg - obţinând starea de eutiroidie. Doza necesară la adult este în medie de 150-
200mg.
Reţineţi! La subiecţii bătrâni şi coronarieni este recomandat administrarea
concomitentă de beta-blocante, coronarodilatatoare. Dozele de hormoni tiroidieni vor fi
administrate în două prize, ultima nu mai târziu de ore 15.00.
Supravegherea şi dispensarizarea pacienţilor cu hipotiroidie este realizată de
endocrinolog până la obţinerea eutiroidiei, ulterior de către medicul de familie.
Complicaţiile hipotiroidiei
Complicaţii cardiovasculare - bradicardie, agravarea angorului, insuficienţă cardiacă,
ateroscleroza.
Complicaţii neurologice - cretinism, neuropatie.
Complicaţii hematologice - anemie.
Complicaţii ginecologice - infertilitate, avorturi spontane, preeclampsie, naştere prematură,
hemoragii în timpul sau după naştere, nou-născut cu greutate mică sau făt mort.
Coma hipotiroidiană - complicaţia cea mai severă şi de temut.
Coma hipotiroidiană (mixedematoasă, hipotermică) reprezintă o complicaţie rară, dar
gravă a hipotiroidiei, manifestată prin agravarea semnelor clinice ale insuficienţei tiroidiene,
stupor, colaps cardiovascular. Poate apăre în orice formă etiologică a hipotiroidiei. Se dezvoltă în
cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient tratate. Apare mai frecvent la vârstnici (în special, la
femei), în perioadele reci ale anului. Cauzele dezvoltării hipotiroidiei: procesele infecţioase
acute sau cronice, hipotermia, hemoragiile gastrointestinale, intervenţiile chirurgicale,
traumatismele, accidentele cardiovasculare, cerebrovasculare, întreruperea bruscă a terapiei de
substituţie, micşorarea dozelor sau folosirea de produse tiroidiene depreciate.
Manifestările clinice ale comei hipotiroidiene. Coma hipotiroidiană se instalează lent,
progresiv (rareori debutează brusc cu insuficienţă vasculară acută şi cu hipotensiune). Semnele
ce preced coma pot fi: accentuarea somnolenţei, apatiei şi a adinamiei cu trecere treptată în
câteva ore sau zile în stupor şi comă. Hipotermia – semn caracteristic – cu temperatura sub 35°C
este un semn de pronostic nefavorabil. Manifestări neurologice: reflexe osteotendinoase
încetinite, uneori convulsii epileptiforme. Respiraţia este rară, superficială. Manifestări
cardiovasculare: bradicardie severă (< 40/min) sau tahicardie, iniţial majorarea tensiunei
diastolice, apoi hipotensiune arterială, mărirea matităţii cardiace şi zgomote cardiace atenuate,
hidropericard, insuficienţă cardiacă. Oligurie până la anurie, acidoză, hipoxie cerebrală cu
tulburări psihice. Abdomen destins secundar ileusului sau ascitei. Constipaţia poate simula
ocluzie intestinală, megacolon. Rareori apare ascita, refractară la diuretice.
Tratamentul comei hipotiroidiene. Pacienţii vor fi internaţi în secţii specializate de terapie
intensivă. Supravegherea bolnavului cu comă hipotiroidiană cu monitorizarea de:
• Semne vitale: puls, respiraţie, tensiune arterială, temperatura.
• Activitate electrică cardiacă (ECG).
• Ventilaţie mecanică în prezenţa hipercapniei şi a hipoxiei severe.
• Diureză.
• Cateter venos: presiunea venoasă centrală.
• Aprecierea: T3, T4, TSH, cortizol, glucoză, Na, echilibru acido-bazic, gaze în sânge (P CO2,
PO2, PH).
Măsuri terapeutice:
1. Administrarea intravenoasă - Levotiroxină sodică intravenos 100–500 µg, apoi 75–100
µg pe zi cu trecere la administrarea per os.
2. Glucocorticoizi - se vor administra concomitent cu preparatele tiroidiene pentru a
preveni şi/sau a trata insuficienţa corticosuprarenală - Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg
intravenos la fiecare 8 ore. Dozele vor fi diminuate cu trecere la terapie per os în funcţie de
evoluţie.
3. Corectarea tulburărilor respiratorii - oxigen prin masca nazală sau ventilaţie mecanică
asistată.
4. Tratamentul hipotermiei - reâncălzire progresivă pasivă, creşterea temperaturii cu 1ºC pe
oră.
Reţineţi! Încălzirea activă – cu termofor – este contraindicată, din cauza riscului de
vasodilataţie periferică şi colaps.
La majoritatea pacienţilor temperatura revine în normă în 24 de ore. Absenţa
creşterii temperaturii în 48 de ore va impune o terapie mai agresivă, cu administrare de
Liotironină (dacă nu a fost administrat).
1. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice – cu soluţii saline 3% 500-1000ml/24 ore
2. Corectarea hipoglicemiei (în special secundară insuficienţei hipofizare sau adrenale) – cu
Sol. Glucoză 5% intravenos.
3. Corectarea tulburărilor cardiovasculare - se vor monitoriza ECG, TA. Dacă hipotensiunea
este refractară, se pot efectua transfuzii de sânge şi, în final, Dopamină. Tratarea insuficienţei
cardiace - glicozidele cardiace.
4. Infecţii – antibiotice cu spectru larg de acţiune (cefalosporine generaţiile II-III: Cefuroxim,
Ceftriaxon, Cefotaxim etc.).
5. În anemie severă – transfuzie de masă eritrocitară.
Particularităţi de evoluţie a hipotiroidiei
Hipotiroidia la vârstnici: debut lent, progresiv; manifestări multiple şi nespecifice, care
întârzie diagnosticul şi respectiv începutul tratamentului cu risc înalt pentru complicaţii;
manifestările clasice de hipotiroidie pot fi absente, iar unele dintre ele (oboseala, intoleranţa
temperaturilor joase, tegumente uscate, inapetenţa, tulburări de auz şi intelectuale, manifestările
cardiace) sunt puse în seama procesului de îmbătrânire; sunt frecvente la bătrâni manifestările
neurologice, ca afectarea funcţiei cerebelului, neuropatia, tulburări psihice (ca depresia),
tulburări de comportament şi cognitive.
Hipotiroidia şi sarcină: cea mai frecventă cauză rămâne afectarea autoimună tiroidiană.
Hipotiroidia poate fi cauza de infertilitate, avort spontan, naştere prematură. Apariţia sarcinii la o
pacientă cu hipotiroidie netratată este rară. Sarcina poate surveni la o hipotiroidie sub tratament
substitutiv. Hipotiroidia netratată se accentuiază în timpul gravidităţii. Hipotiroidia la gravide
afectează dezvoltarea fătului şi în special dezvoltarea sistemului nervos central, greutate mică a
fătului la naştere, prematuritate, prezentare pelviană, naştere prin cezariană, malformaţii
congenitale, asociere cu sindrom Down, cretinism, moarte fetală sau perinatală. Tratamentul
hipotiroidiei în timpul sarcinii este tradiţional - de substituţie, dar dozele de hormoni tiroidieni
vor fi suplimentate cu 20%. Monitorizarea pacientelor cu hipotiroidie prin dozarea T 4 şi TSH se
va efectua la fiecare 8–10 săptămâni şi la 1 lună după fiecare modificare a dozelor. Post partum,
pacientele cu Anti-TPO pozitivi necesită o supraveghere pe parcursul a 6 luni.
Hipotiroidia la copil: tabloul clinic caracteristic este realizat abia după 3–4 luni de viaţă în
aproximativ 50% din cazuri: tegumente palide, reci, uscate, infiltrate; pseudohipertrofia
musculaturii gambelor; întârzierea creşterii, nanism dismorfic cu extremităţi scurte, craniu şi
trunchi mari; abdomen destins, hernie ombilicală; constipaţie; starea neuropsihică: bradikinezie,
somnolenţă, hipoverbalitate cu timbru gros al vocii. Hipotiroidismul cu debut tardiv (1-3 ani)
este caracteristic disgeneziei tiroidiene. Copilul prezintă tulburări de creştere până la stagnare
staturală, anemie, lentoare (caracter încetinit de a înţelege, dezvoltare psihomotorie involuată în
diverse grade, întârzierea erupţiei dentare. Ţesutul tiroidian existent de regulă este hipertrofiat
(guşă) care se evidenţiază clinic sau prin investigaţii imagistice. Tratamentul substitutiv trebuie
să fie promt şi în doză adecvată, începută cât mai curând posibil, altfel şansele unei dezvoltări
intelectuale şi somatice normale sunt mici. Tratamentul de substituţie durează toată viaţa.
Guşa endemică
Definiţie. Guşa endemică este o afecţiune manifestată prin creşterea progresivă a tiroidei cu
incidenţă de peste 10% din populaţie, determinată de deficitul de iod în sol şi localizată în
anumite zone geografice. Frecvent se întâlneşte în zonele muntoase, pe malurile abrupte ale
râurilor, unde apele de ploaie spală iodul din sol.
Boala este răspândită numai în unele regiuni geografice, caracterizată prin carenţa iodică în
mediul ambiant. Localitatea este caracterizată guşogenă atunci când incidenţa afectării
depăşeşte 10% din populaţie.
Date epidemiologice din Republica Moldova. Conform studiilor de evaluare a situaţiei
efectuate la nivel naţional 37,7% dintre copii de vârstă şcolară (8-10ani) prezintă guşă. Însă cele
mai vătămătoare tulburări provocate de deficienţa de iod sânt retardul mintal ireversibil şi
cretinismul. În zonele endemice severe, cretinismul poate afecta până la 5-15% din populaţie.
Conform estimărilor, din cei aproximativ 40 de mii de nou-născuţi în Republica Moldova în
fiecare an, 14800 păşesc în lume având un handicap intelectual ireversibil, cu rezistenţă redusă la
infecţii. Rezultatele Studiului Demografic şi de Sănătate efectuat în 2005, arată o rată de 25% a
femeilor însărcinate cu risc de avort spontan şi de 13% a naşterilor premature.
Guşa endemică este legată de insuficienţa iodului în natură. Acest fapt se dovedeşte prin
următoarele: struma nu se întâlneşte în regiunile normal iodate; apare în caz de mişcare relativă a
utilizării iodului; se vindecă cu preparatele de iod al produselor alimentare. La bolnavi cu guşă
toxică cantitatea iodului atât în sânge cât şi în glanda tiroidă este mult scăzută. În orice focar
endemic alături de bolnavi se găsesc şi persoane complet sănătoase şi pentru dezvoltarea guşii în
insuficienţa iodului sunt necesare unele condiţii suplimentare: condiţiile antisanitare de trai,
alimentaţia necalitativă (alimentaţie monotonă, în special cu alimente guşogene - varză, sfeclă,
soia etc.), un sistem defectuos cu aprovizionare cu apă, conţinut sporit în mediul ambiant al unor
substanţe guşogene – săruri de calciu, magneziu, fluor, cloruri, predispoziţie
eredoconstituţională. Struma se întâlneşte în special la vârsta de 10-20-30 ani. Femeile se
îmbolnăvesc mai des decât bărbaţii.
Reţineţi! Dacă necesarul zilnic de iod din organism este de 150-200 micrograme, în
zonele endemice gusei, in organism ajung sub 50 micrograme iod/zi.
Guşa sporadică
Este o afecţiune manifestată prin creşterea volumului tiroidian la subiecţii aflaţi în afara
zonelor deficitare în iod. În majoritatea cazurilor, are o evoluţie benignă. Se întâlneşte mai
frecvent la femei şi pare a avea un caracter familial. În patogenie este implicat nu deficitul de
iod, ci mai curând incapacitatea tiroidei de a capta şi utiliza acest iod, fie prin predispoziţie
ereditară, ori prezenţa anumitor factori care incomodează utilizarea iodurilor, cum ar fi anumite
microelemente (fluor, litiu, calciu, etc), substanţe strumigene ca tiocianatele, prezente în cantităţi
mari în anumite alimente (varză, ridiche, soie etc.), derivaţii tioureici, alimentaţia săracă în
vitamine, etc.
Hipoparatiroidia
Definiţie. Hipoparatiroidia este o afecţiune determinată de insuficienţa secreţiei de
parathormon, care condiţionează scăderea calciului plasmatic şi se manifestă prin accese
de tetanie.
Principalele cauze de hipoparatiroidis sunt:
iatrogen – postchirurgical; postiradiere cu Iod 131;
idiopatic;
ereditar cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă;
sindromul Di George (hipoplazia congenitală a paratiroidelor);
hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor);
leziuni infecţioase ale paratiroidelor.
Patogenia. Deficitul de parathormon induce o scădere a calciului plasmatic, iar aceasta la
rândul ei determină o hiperexcitabilitate neuromusculară, senzitiv-sensorială, vegetativă şi a
cortexului cerebral, care anticipează spasmele musculare şi crizele tetanice.
Manifestări clinice. Simptomatologia hipocalciemiei apare în primul rând datorită
creşterii excitabilităţii neuromusculare, la care se adaugă disfuncţii ectodermale, cardiace şi
oftalmologice. Manifestările clinice diferă în hipocalciemiile instalate acut faţă de cele cronice.
Manifestările neuromusculare constau din apariţia tetaniei ce poate fi definită ca o stare de
contractură musculară tonică spontană. Bolnavii acuză:
amorţeli, arsuri, furnicături la extremităţi şi perioral;
spasme tonice dureroase, care interesează grupe simetrice de muşchi (mai frecvent
muşchii flexori);
în cazuri grave - convulsii generalizate: contracturile simetrice ale extremităţiilor, „mâna
de mamoş” (adducţia policelui, flexia articulaţiilor metacarpofalangiene, hiperextensia
articulaţiilor interfalangiene şi flexia încheieturii mâinii), apoi apare hiperextensia gambelor şi
picioarelor – spasmul pedal (“picior în equin”); spasmul facial („râs sardonic”, „bot de
ştiucă„). Afectarea musculaturii paravertebrale determină hiperextensia trunchiului cu
opistotonus. Contracturile sunt dureroase.
pot apărea şi manifestări vegetative sub formă de spasme viscerale (pilorice, gastrice,
esofagiene, frenice, colică biliară, dizurie), spasm laringian (manifestat prin spasm glotic, stridor
laringian, senzaţie de sufocare, cianoză), bronhospasm (dispnee inspiratorie) şi spasme
vasculare;
simptome psihice: anxietate cu senzaţie de moarte, agitaţie, halucinaţii, psihoze.
Pe parcursul crizei pacientul rămâne conştient. Crizele durează câteva minute sau ore, cedează
spontan sau la administrarea de calciu. Manifestările ectodermale constau din: piele uscată, cu
descuamări, hiperpigmentări, exeme; alopecie areată, păr cu aspect uscat; unghii friabile, mate,
cu linii transversale; dinţi hipoplazici, de aspect gălbui, striat, erodat şi defecte ale smalţului
dentar. Manifestări oculare constau din calcifierea subcapsulară a cristalinului şi apariţia
cataractei. Manifestări cardiace: întârzierea repolarizării şi prelungirea intervalului QT;
disfuncţie miocardică reversibilă; insuficienţă cardiacă congestivă, fibrilaţie ventriculară sau alte
aritmii în unele situaţii.
Metodele de diagnostic. Analiza biochimică a sângelui – parathormonul scăzut,
hipocalciemie, hipofosfatemia, creşterea fosforemiei. Examenul urinei – calciurie şi fosfaturie.
ECG – alungirea segmentului QT. Electromiografia (EMG) în tetania acută evidenţiază actvitate
repetitivă sub formă de dublete, triplete, confirmând hiperexcitabilitatea neuro-musculară;
Metodele de tratament:
În tetania acută – se administreaxă intravenos lent sol.10% clorura de calciu sau calciu
gluconat.
Se administrează paratiroidin – 40-100 UN (2-5ml.) intramuscular.
Concomitent – 5-10 mg. Diazepam intramuscular.
În tetania cronică – regim alimentar sărac în fosfor şi bogat în calciu (lapte, brânzeturi,
legume).
Baza tratamentului – calciu oral cu vitamina D (calciu gluconat, calciu lactat).
Se recomandă cure heliomarine, expunerea la soare sau la raze ultraviolete cu lampa de
Quarţ (stimularea biosintezei vitaminei D).
Capacitatea de muncă în formele uşoare este parţial păstrată, cu unele limitări. Este
contraindicat munca legată de factori mecanici, termici, şi electrici, munca la înălţime, în
tansport. Este necesar de a evita implicaţiile emoţionale, efortul intelectual şi fizic prelungit.
Bolnavii cu crize frecvente de tetanie sunt invalizi de muncă de gradul II.
Hiperparatiroidismul
Definiţie. Hiperparatiroidismul reprezinta secreţia excesivă de hormon paratiroidian,
caracterizată prin hipercalciemie, care conduce la modificări patologice în oase şi rinichi.
Boala predomină la femeile de toate vârstele, dar mai frecvent la cele de 35 ani.
Etiologia:
adenom paratiroidian hipersecretant
carcinom paratiroidian
deficitul de vitamina D
patologii renale cronice, patologie intestinală s.a.
Patogenia. Sub acţiunea factorilor etiologici, are loc hipersecreţie de hormon paratiroidian.
Excesul de hormon conduce la demineralizarea matricei osoase cu mobilizarea calciului (Ca) şi
fosforului (P) în sânge. Sărăcirea osului în calciu şi fosfor duce la înmuierea, deformarea şi
fractura osului. Concentraţia crescută de calciu în sânge şi urină favorizează instalarea
nefrocalculozei şi nefrocalcinozei cu dezvoltarea patologiei renale severe.
Manifestările clinice. Mulţi pacienţi cu hiperparatiroidism nu prezintă semne sau
simptome, diagnosticul fiind sugerat de detectarea incidentală a hipercalcemiei. Debutul bolii
este insiduos cu astenie, fatigabilitate, depresie psihică şi scădere în greutate. În perioada de
stare, acuzele se accentuiază şi apar simptomele specific bolii:
osalgii difuze sau localizate (mai frecvent membrele inferioare, pelvisul, rahisul);
apar tumefieri osoase (afectează oasele lungi, maxilarul, oasele pelvisului şi craniului);
fracture osoase, evoluiază lent cu calus vicios şi pseudoartroze;
afectarea danturii (se clatină dinţii şi cad aparent sănătoşi);
inapetenţă, greţuri, vomă, dureri abdominale, constipaţii, poliurie, polidipsie, scădere
ponderală, colice renale.
Examenul obiectiv:
nutriţie scăzută;
tegumentele – culoare cenuşiu-pământie;
se reduce talia (ca urmare a osteoporozei), mers şchiopătat, balansat, târât şi în final
bolnavul e incapabil să coboare din pat;
apar tumefieri osoase, calusuri vicioase;
sistemul cardiovascular – tahi-sau bradicardie, dereglări de ritm;
sistemul digestiv – dureri abdominale colicative;
sistemul urinar – poliurie până la 5l/zi, polidipsie, litiază renală;
sistemul nervos central – slăbiciune şi dureri în muşchii scheletali, scăderea memoriei,
stări depresive, fobii.
Hiperparatiroidismul poate evolua cu dezvoltarea crizei paratiroidiene cu febră până la
0
40 C, greţuri, vomă, anorexie, dureri abdominale spastice, hipotonie musculară, hemoragii
gastrointestinale, tromboze, insuficienţă cardiovasculară acută, poli- oligo- şi anurie, confuzie,
delir, psihoze, stupor, comă.
Explorări paraclinice. Analiza biochimică a sângelui - creşterea calciemiei (>3,0
mmol/l), hipofosfatemie, fosfataza alcalină crescută, hipercloremie. Dozarea parathormonului –
valori crescute. Examenul urinei – reacţia alcalină, densitatea < 1005, creşterea calciuriei (N
200-400 mg/24 ore), hiperfosfaturie. Ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică
nucleară a paratiroidelor (în 50% se depistează adenoma paratiroidian). Scintigrafia
paratiroidelor cu Thaliu-Techneţiu sau cu Seleniu-metionină. Examenul radiologic al
scheletului – semnele osteoporozei, chisturi ş.a.. ECG - scurtarea intervalului QT.
Principii de tratament. Dieta să menţină o alimentaţie echilibrată în calciu de 1000 mg. şi
vitamina D adecvate pentru vărstă şi sex. În cazul prezenţei adenomului paratiroidian se indică
tratamnetul chirurgical cu înlăturarea adenomului.
Forţarea calciurezei – se administrează ser fiziologic 2-3l i/v plus furosemid 40mg. i/v 4-6
ori în zi, cu scopul de a obţine o diureză de 3 l/zi. Se monitorizează nivelul K-ului seric şi ECG
pentru a evita hipocaliemia şi alte tulburări electrolitice.
Glucocorticoizi – sol.Hidrocortizoni 100 mg.i/v pe sol. fiziologică repetat la 4-6 ore.
Mithramycina – agent antineoplazic scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase
osteoclastice. Calcitonina - scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase, depozitează calciul
în os.
Pronosticul depinde de timpul depistării, tratamentul precoce şi forma clinică a maladiei
(mai favorabilă în forma osoasă după tratament chirurgical şi nefavorabilă în forma
visceropatică). Terapia medicală a hiperparatiroidismului este de success la majoritatea
pacienţilor. Pacienţii care necesită paratiroidectomie au risc de recurenţă a bolii. Ocazional poate
prezenta hipoparatiroidism postoperator (se va administra calcitriol şi calciu toată viaţa). Fără
tratament, după 10 ani de evoluţie a bolii, bolnavul intră în marasm fiziologic: nu se poate
alimenta, devine imobilizat din cauza amiotrofiei, fracturilor osoase, consolidărilor vicioase.
Exitusul survine prin interesarea unui organ vital – rinichi, cord, sistemul nervos central,
sistemul digestiv.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat - este o problemă medico - socială globală, situându-se pe locul 3 după
gradul de invalidizare şi mortalitate, după maladiile cardiovasculare şi oncologice. 5-6% din
populaţia de pe glob suferă de diabet zaharat. Creşterea anuală a cazurilor de diabet zaharat ne
face să presupunem că prin anii 2020-2025, circa 300 de milioane de oameni vor fi afectaţi de
această maladie.
Definiţie. Diabetul zaharat este un sindrom polivalent din punct de vedere
etiopatogenetic şi clinic caracterizat prin hiperglicemie cronică, însoţită sau nu
de semne clinice, produs de insuficienţa de secreţie de insulină sau de rezistenţa
mărită la insulină.
Conform Protocolului Clinic Naţional (PCN) Diabetul zaharat - este un sindrom complex
şi eterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată, a secreţiei de insulină şi/sau de rezistenţa
celulelor periferice la acţiunea insulinei, fapt, care induce modificări profunde în metabolismul
proteic, glucidic, lipidic, ionic şi mineral. Dereglările menţionate stau la baza apariţiei unui
spectru larg de complicaţii cronice, care afectează mai mult sau mai puţin toate ţesuturile
organice
Sunt cunoscute formele clinice ale diabetului zaharat:
Diabetul zaharat de tipul 1 - afecţiune autoimună cu o etiologie multifactorială, produsă de
o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă este
distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizează insulina) şi, în final,
deficitul absolut de Insulină endogenă.
Diabetul zaharat de tipul 2 - sindrom eterogen al cărei etiopatogenie implică atât factori
genetici, cât şi de mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă elucidate. Se
admite existenţa a două defecte metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa
ţesuturilor-ţintă la acţiunea insulinei.
Informaţia epidemiologică şi date statistice. Datele statistice demonstrează creşterea continuă
a incidenţei şi a morbidităţii diabetului şi este considerată drept o „epidemie diabetică”.
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), incidenţa diabetului la nivel mondial,
în anul 2000, a fost de 2,8%, în 2030 se presupune că va atinge 4,4%, iar numărul total de
diabetici se va mări de la 171 mln până la 366 mln. În conformitate cu datele Federaţiei
Internaţionale de Diabet, se estima că numărul total de diabetici în anul 2000 va atinge cifra de
151 mln (realmente în 2000 au fost înregistraţi 171 mln de pacienţi), în anul 2003 – 194 mln şi în
anul 2005 – 334 mln. Din numărul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 85-
90% – diabetului de tipul 2.
În Republica Moldova în anul 2006 au fost înregistraţi 45845 de pacienţi cu diabet zaharat,
dintre care 8750 (19,1%) – cu diabet de tipul 1 şi 37095 (80,9%) – cu diabet de tipul 2. De la
începutul anului 2008 în Moldova sunt la evidenţă 49080 bolnavi cu diabet zaharat, inclusiv 395
de copii cu diabet zaharat tip 1 şi 72 adolescenţi cu tip 2. Din totalitatea pacienţilor cu diabet,
4441 (9%) sunt cu diabet tip 1 şi 44639 (91%) cu tip 2. Se consideră că diabetul zaharat tip 2 la
copii şi adolescenţi este rar, dar studiile aflate în curs de desfăşurare arătă că printre copiii şi
adolescenţii cu factori de risc cum este obezitatea, ereditatea marcată pentru diabet, alte patologii
endocrine rata celor depistaţi este 7-10% din numărul celor investigaţi.
Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare şi la o letalitate precoce, dat fiind
complicaţiilor sale. Diabetul zaharat sporeşte letalitatea de 2-3 ori, comparativ cu populaţia
generală. Creşte riscul de apariţie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia ischemică şi infarctul
miocardic acut) de 2 ori. Patologia renală la pacienţii diabetici este de 17 ori mai frecventă,
gangrena membrelor inferioare se înregistrează de 20 de ori mai frecvent, comparativ cu
populaţia generală. Speranţa de viaţă a pacienţilor diabetici este cu circa 10 ani mai mică decît
cea a persoanelor nediabetice.
Clasificarea diabetului zaharat (conform asociaţiei americane a diabeticilor)
I. Formele clinice:
1. Primar
Diabet zaharat, tipul 1
Diabet zaharat, tipul 2
Diabetul zaharat de tip adult al tânărului ( MODY)
2. Secundar
în boala pancreatică, hepatică
tulburări hormonale
indus de medicamente şi substanţe chimice
anomaliile insulinei şi receptorilor insulunici
sindroame genetice
diverse.
II. După gravitate: forma uşoară, medie, gravă
III. Stadiul de compensare: compensat, subcompensat, decompensat
IV. Complicaţiile diabetului zaharat:
Complicaţiile precoce:
a) coma hiperosmolară
b) coma hiperglicemică
c) coma cetoacidotică
d) coma hipoglicemică
Complicaţiile tardive:
a) microangiopatiile: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuroangiopatia diabetică.
b) macroangiopatiile: afectarea sistemului cardiovascular, afectarea sistemului nervos
central, afectarea vaselor membrelor inferioare.
Complicaţiile tratamentului:
a) Complicaţiile tratamentului cu insulină: reacţii alergice, şoc anafilactic, lipodistrofii.
b) Complicaţiile tratamentului cu preparate antidiabetice orale: reacţii alergice, afectarea
tractului digestiv (afectarea stomacului şi ficatului).
Etiologia diabetului zaharat. Ereditatea (transmiterea defectului genetic) deţine un rol
important, 35-45% dintre bolnavi având această etiologiee. Formele familiale de diabet se
constată la 12-47% din rudele bolnavilor cu diabet zaharat. În favoarea rolului ereditar în
patogenia diabetului zaharat tip 1 - este prezenţa antigenului HLA B8, B15 - ce sunt frecvent
depistaţi la bolnavii cu diabet zaharat tip 1. La posesorii ambilor antigeni B8, B15 (cu diabet
zaharat) insuficienţa de insulină este mai pronunţată.
Factorii de mediu – cel mai invocat sunt infecţiile virale - Koxaki, parotiditei acute
epidemice, rugeola, retroviruşi, virusul citomegalic - posedă efect pancreatotrop cu acţiune
nocivă asupra celulelor β. Altă acţiune a factorilor nocivi poate fi declanşarea unui proces
autoimun cu distrugerea celulelor β. Alimentaţia - este aproape unanim acceptată în geneza
diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahar şi dulciuri concentrate. Boala se observă
frecvent la cofetari şi în ţările având un consum mare de dulciuri, supraalimentaţie, obezitatea.
Profesia - cele mai afectate sunt cele de bucătar, cofetar, ospătar etc. Sunt predispuşi şi cei cu
ocupaţii sedentare. Stresul sever şi prelungit, fumatul, consumul crescut de alcool. Medicamente
diabetogene - tiazidele, glucocorticoizii, anticoncepţionale etc. Procesele inflamatorii ale
pancreasului (pancreatitele acute, cronice, intervenţii chirurgicale la pancreas).
Patogenia. Unul din cele mai importante procese metabolice în organism este conservarea
alimentelor în energie şi căldură. Alimentele sunt alcătuite din trei clase principale de compuşi
nutritivi: carbonaţi - glucoză (zahar); proteine – aminoacizi; lipide - acizi graşi.
Putem obţine energie din oricare din aceşti compuşi, dar carbohidraţii au o importanţă
specială, deoarece ei pot fi imediat convertiţi în glucoză când avem nevoie urgent de energie.
Între mese ficatul eliberează în sânge glucoza stocată, menţinând în acest fel un nivel normal al
glicemiei în sânge. Pentru a ajuta glucoza să pătrundă în celulele organismului, pancreasul
secretă insulina în sânge, permiţând hormonului să ajungă la receptorii insulinici de la suprafaţa
celulelor din organism. Numai când insulina se leagă de suprafaţa celulelor, aceasta poate
absorbi suficient glucoza din sânge. Când glucoza creşte după alimentaţie, cantitatea de insulună
eliberată creşte şi ea, astfel încât glucoza în exces să fie rapid absorbită de celule, în acest timp
ficatul încetează eliberarea glucozei în sânge şi-l depozitează sub formă de glicogen pentru a fi
folosit ulterior. După ce insulina a acţionat,ea este degradată şi eliminată. De aceea, organismul
trebuie să asigure în continuu furnizarea insulunei, în caz contrar se dezvoltă diabetul zaharat.
Manifestările clinice. Semnele clasice ale diabetului cu care debutează (brutal) diabetul
zaharat tipul 1 sunt: poliuria, polidipsia, polifagia, scăderea ponderală (poate varia de la 5-6 kg
până la 15-20kg în timp relativ scurt), astenie fizică pronunţată, la care se adaugă hiperglicemia,
glucozuria, şi deseori, cetonuria. La copii, adolescenţi (diabet juvenil) depistaţi primar pot fi
internaţi de urgenţă cu cetoacidoză severă sau chiar în comă.
Diabetul zaharat de tip 2 – este forma cea mai frecventă (60-70%). Apare după 40 ani
mai ales la persoanele obeze. Debutul este insidios şi evoluţia este progresivă. Deseori diabetul
zaharat tip 2 este depistat la un examen de rutină fiindcă debutează fără semne clasice, care de
obicei apar mai târziu peste luni sau ani de la apariţia primelor semne – prurit cutanat, mai ales
genital la femei, paradontoză, furunculoză, tulburări menstruale, bărbaţii - balanită, tegumentele
sunt uscate, descuamate, pot apărea exeme, piodermii; bolnavii pierd în greutate de la 5-6kg. la
20-30kg., se dereglează somnul, se asociază astenia fizică şi psihică, anxietatea etc. Clinica se
amplifică cu semnele clinice ale complicaţiilor acute sau tardive ale diabetului zaharat.
Complicaţiile diabetului zaharat
Complicaţiile acute: comă hiperglicemică, comă hipoglicemică, coma cetoacidotică.
Complicaţiile tardiv: - micro - şi macroangiopatii:
microangiopatiile: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuroangiopatia diabetică;
macroangiopatiile: afectarea sistemului cardiovascular (infarct miocardic acut), afectarea
sistemului nervos central (ictus cerebral), afectarea vaselor membrelor inferioare (gangrena
piciorului).
Complicaţiile acute. Coma hiperglicemică (cetoacidozică, uscată) – este cauzată de
insuficienţa insulinică şi scăderea utilizării glucozei de către ţesuturi, ducănd la hiperglicemie,
cetoacidoză cu dereglarea tuturor funcţiilor organelor şi sistemelor, îndeosebi sistemul nervos
central (SNC) şi pierderea cunoştinţei.
Cauzele:
• stabilirea tardivă a diagnosticului de diabet zaharat (DZ);
• administrarea dozei insuficiente de insulină;
• întreruperea terapiei insulinice;
• neglijarea dietei;
• stresul psihic;
• efort fizic exagerat;
• asocierea altor boli, care evoluează cu vomă, diaree;
• traumatisme;
• sarcina.
Manifestările clinice. Debutul este lent, timp de câteva zile, cu slăbiciune generală.
Bolnavul este liniştit, cu somnolenţă şi astenie. Apar urinări frecvente şi abundente, inapetenţă,
pierdere în greutate, se intensifică semnele de intoxicaţie - greţuri, vărsături, dureri
abdominale până la abdomen chirurgical acut, hipotonie, hipo - sau areflexie
osteotendinoasă. Pielea devine uscată şi descuamată, gura uscată, miros acetonic, limba
uscată, roşie cu depozite fibrinoase, faringe hiperemiat. Clinica se agravează: puls tahicardic
- 140b/min., hipotensiune arteriala, hipotermie, hiperglicemie si glucozurie, respiraţia
devine tip Kussmaul (adâncă, zgomotoasă cu suspine, cu pauze între inspir şi expir),
adăugându-se somnolenţă, stare de stupor, sopor până la pierderea conştiinţei.
Diagnosticul de laborator: Analiza biochimică a săngelui: hiperglicemie, cetonemie,
acidoză, hiperazotemie, hiponatriemie. Analiza generală a sîngelui: hematocritul crescut,
hemoglobina crescută, leucocitoză, VSH crescut. Analiza urinei: glucozurie, cetonurie,
proteinurie.
Reţineţi! Asistenţa de urgenţă în coma hiperglicemică:
pacientul transportat de urgenţă în instituţia curativă;
se efectuiază rapid examenul clinic, colectarea sângelui şi a urinei pentru examenele
biochimice (glicemia, glucozuria, cetonuria, K+, Na+), înregistrarea electrocardiogramei;
abordul venos;
se utilizează insulină rapidă (Actrapid, Humulin regular) în doze individualizate, start cu
bolus de insulină intavenos 6-10 U (0,1 U/kgc);
ulterior 6-10 U/oră intravenos în perfuzie sau intramuscular;
din oră în oră se determină glicemia, glucozuria, cetonuria;
combaterea acidozei - sol. Na hidrocarbonat;
în hipokaliemie – sol. KCl 4%, 50 ml;
cardiotonice - Mezaton, Cofein, Prednizolon.
Coma hipoglicemică apare ca urmare a scăderii glicemiei la valori subnormale, atât de
mici încât creierul nu mai are „energie“ şi apare pierderea conştiinţei, asociată cu diferite deficite
neurologice şi chiar convulsii. Hipoglicemia - este scăderea glicemiei sub 2,8 – 3,3 mmol/l care
dereglează aprovizionarea energetică a celulelor nervoase. În condiţii normale, sistemul nervos
este un mare consumator de glucoză (120-140 g/24h). Sistemul nervos nici nu produce şi nici nu
depozitează glucoza deci, este total dependent de glucoza circulantă. Celula nervoasă are un ritm
propriu de a extrage şi de a metaboliza gucoza din sângele ce-l hrăneşte, de aceea la glicemii
normale sau chiar crescut moderat, creerul rămâne neafectat. Dacă glicemia este scăzută sub
limita inferioară a normalului, creerul păstrându-şî acelaşi ritm de extracţie a glucozei, va avea
de suferit în grade diferite.
Cauzele:
• supradozarea insulinei sau sulfonilureicelor: greşeli medicale (doze majorate, nivelul
glicemiei foarte jos); greşeli ale pacienţilor (colectarea incorectă a dozei, doze excesiv de
mari, lipsa autocontrolului); defecte ale pen-urilor; defecte ale glucometrului.
• modificarea farmacocineticii preparatelor de insulină şi antidiabeticelor orale:
schimbarea tipului de insulină; clearance-ul scăzut (insuficienţa renală cronică şi
insuficienţă hepatică).
• injectare incorectă a insulinelor (adâncimea, locul incorect – absorbţie rapidă a insulinei
la administrarea i/m, masajul locului injectării).
• dereglări în alimentaţie: (lipsa unei alimentări sau aport insuficient de glucide cu
alimentele, alimentare insuficientă sau nealimentare la timp).
• exerciţiul fizic fără aport glucidic.
• consum de alcool (inhibă gluconeogeneza cu scăderea glucozei de origine hepatică).
• insuficienţa evacuării gastrice (neuropatie autonomă), sindrom de malabsorbţie.
Manifestările clinice se instalează rapid, timp de câteva minute. Se disting simptome
periferice (adrenergice), care apar foarte precoce şi simptome centrale (neuroglucopenice) cu o
manifestare tardivă.
Semne adrenergice Semne neuroglucopenice
(apar la scăderea glicemiei în jur (apar la scăderea glicemiei sub 2,8 mmol/l)
de 3,3 mmol/l)
• slăbiciune generală • foamea
• nervozitate, iritabilitate • astenia
• senzaţie de foame • senzatia de cap greu
• greţuri, vome • cefalee (predominant frontală şi retroorbitară)
• transpiraţii reci • slăbiciune musculară
• tahicardie • comportament agresiv
• piele rece şi umedă • confuzie
• palpitaţii • amorţeli (parestezii) la buze, limbă, uneori la
• tremor degetele mâinilor
• respiraţie accelarată • modificări de vedere (vedere dublă, în ceaţă)
• creşterea presiunii arteriale, • tulburări de comportament
nelinişte • convulsii
• pupile dilátate (midriază) • deficite motorii
• paloarea tegumentelor • comă.
• uneori greţuri.
1. Anomalii circulatorii: ateroscleroza apare mai devreme şi este mai importantă decât în
populaţia generală. Simptomele includ claudicaţie intermitentă, gangrenă, impotenţa organică la
barbaţi. Apare frecvent boala coronariană şi accidentul vascular cerebral. Fumatul este un
factor major de risc ce trebuie evitat, iar hipertensiunea arterială este de asemenea un factor
important de risc.
2. Retinopatia implică două tipuri de leziuni: simple şi proliferative. Retinopatia
proliferativă poate determina complicaţii serioase ca hemoragia în vitros şi dezlipirea de retină.
Tratamentul se face cu fotocuagulare, vitrectomia
3. Nefropatia diabetică poate determina insuficienţa renală şi necesitatea instituirii
dializei sau a realizării transplantului renal. Insuficienţa renală apare dupa mai mult de 10 ani şi
se însoţeşte sau nu de sindrom nefrotic. Tratmentul se realizeaza cu inhibitori ai enzimei de
conversie, diete cu conţinut proteic scăzut.
4. Neuropatia poate afecta fiecare portiune a sistemului nervos şi este o cauza majoră de
morbiditate. Există mai multe sindroame clinice distincte: polineuropatia periferică cu
manifestări de obicei bilaterale: amorţeli, parestezii, hiperestezie severă, durere. Sindroamele
dureroase extreme sunt de obicei autolimitate şi dureaza de la câteva luni la câtiva ani.
Mononeuropatia este mai puţin rară decât polineuroaptia şi are un grad înalt de revesibilitate
spontană. Radiculopatiile sunt de asemenea autolimitate şi urmează distribuţia mai multor nervi
spinali. Neuropatia vegetativă poate atinge tractul gastrointestinal (determinând dificultate la
înghiţire, evacuare gastrică întârziată, diaree sau constipaţie), determină hipotensiune ortostatică,
paralizia vezicii urinare, impotenţă si ejaculare retrogradă. Amiotrofia însoţită de anorexie şi
depresie. Înfecţiile nu sunt mai frecvente decât la subiecţii normali, dar sunt mai severe. Există
infecţii care au o relaţie specifică cu diabetul: otita externă malignă, colecistita, pielonefrita.
Reţineţi! Afectarea tălpilor, spitalizarea cauzată de infecţii şi complicaţiile vasculare pot
fi preântâmpinate. În fiecare an faceţi controale profilactice sistematic pentru a depista şi a
preveni un şir de complicaţii posibile ale tălpilor la o etapă precoce.
Piciorul diabetic – reprezintă una din cele mai importante complicaţii ale diabetului
zaharat. Termenul de "picior diabetic" include leziunile apărute la nivelul membrelor inferioare
la pacienţii cu diabet zaharat. Leziunile interesează concomitent pielea, ţesutul subcutanat,
nervii, vasele şi ţesutul osos. Este întâlnit la 1-5% dintre diabetici, la care, de regulă, boala este
de durată şi adesea neglijată. Apariţia piciorului diabetic este consecinţa afectării nervilor şi
vaselor a extremităţilor inferioare. În dependenţă de ce se afectează – nervii sau vasele –
deosebim 3 tipuri de picior diabetic: angiopatic (cu afectarea vaselor); neuropatic (cu afectarea
nervilor); mixtă (când în proporţii egale sunt afectaţi nervii şi vasele).
Picior în care preponderent sunt afectate vasele (angiopatic): este rece la palpare,
pulsaţia pe artere lipseşte, greu se cicatrizează rănile (chiar şi micile zgârâieturi), dezvoltarea
gangrenei piciorului (amputaţie), dureri în picioare în timpul mersului.
Reţineţi! Mai des se dezvoltă în diabet zaharat tip 2.
Picior în care preponderent sunt afectaţi nervii (neuropatic): palpator piciorul cald,
sensibilitatea scade (la căldură, la atingere, la durere) – creşte riscul arsurilor şi traumelor,
uscăciunea pielii şi descuamarea ei.
Reţineţi! Mai des se dezvoltă în diabet zaharat tip 1
Următoarele semne avertizează asupra posibilelor complicaţii şi impun consultarea medicală:
• modificări de culoare, temperatură la nivelul tegumentelor picioarelor;
• edeme;
• dureri la nivelul picioarelor la mers sau în repaus;
• ulceraţii;
• unghie încarnată;
• micoze unghiale;
• hemoragii;
• fisuri calcanee.
Reţineţi! Pierderea sensibilităţii periferice reprezintă reducerea considerabilă a
sistemului de alarmă şi deci de protecţie, ceea ce impune o îngrijire sporită a piciorului,
prin autoexaminare şi autoobservare zilnică.
Modalităţi de prevenire a piciorului diabetic:
• asigurarea controlului glicemic şi lipidic;
• statut de nefumător (fumatul crşte riscul amputaţiilor de 2,5ori);
• autocontrol, autoexaminare zilnică a picioarelor, căutându-se bătături, fisuri, zgârîeturi,
modificări de culoare (pentru vizualizarea talpei se poate folosi o oglindă);
• igiena riguroasă a picioarelor: spălarea zilnică (fără înmuiere prealabilă prelungită);
• apa de baie se va încerca cu termometrul (36-37°C) sau cu antebraţul;
• picioarele se vor şterge bine cu un prosop moale şi cu mare atenţie între degete;
• utilizarea pudrei de talc dacă pielea e umeda; utilizarea unei crème hidratante, nutritive dacă
pielea e uscata;
• tăierea unghiilor se va face drept, forma se ajustează prin pilire şi nu se vor folosi
instrumente ascuţite;
• pentru tratamentul bătăturilor se recomandă utilizarea pietrei ponce; nu se vor folosi soluţii
chimice, tăiere cu lama sau emplastru pentru bătături;
• purtarea de şosete şi ciorapi moi, fără elastic strâns care să creeze tulburări circulatorii;
• este recomandabil ca în cursul zilei să se schimbe pantofii pentru a evita menţinerea unor
puncte de presiune;
• înainte de a încălţa pantofii se indică scuturarea lor şi controlul interior manual pentru a
elimina eventualii corpi străini, în caz contrar, mai ales la cei cu pierderea sensibilităţii, se
pot produce ulceraţii; se va evita umblatul desculţ, atât în casă, cât şi afară;
• încălzirea picioarelor se va face prin purtarea de şosete groase (fără elastic strâns). Nu se vor
folosi sticle cu apă fierbinte sau sprijinirea picioarelor de sobă - pericol de arsuri!
Piciorul diabetic necesită intervenţia unei echipe multidisciplinare în mai puţin de 24 ore:
a) toaletare (îngrijire) şi debridare (deschiderea largă a colecţiilor de puroi sau lărgirea
chirurgicală a plăgii);
b) antibioticoterapie sistemică: penicilină, macrolide, clindamicină şi/sau metronidazol –
preparatele de primă linie; ciprofloxacin sau amoxiclav – linie secundă;
c) tratament simptomatic şi tonic general – rehidratare (Hemodez), vasoprotectoare
(Endotelon, Venoton, Troxevazin), antiagregante (curantil, dipiridamol, ticlid), lipotrope
(Simvastatin, Lovastatin, Lipanor).
d) redistribuirea punctelor de maximă presiune; investigarea şi tratamentul insuficienţei
circulatorii;
e) examinare osoasă: radiologic şi biopsie (când se suspectează osteomielită);
f) control optim al glicemiei;
g) încălţăminte specială, îngrijire ortopedică şi discuţie individualizată pentru prevenirea
recidivelor.
Se recurge la amputaţie:
după o evaluare vasculară detaliată efectuată de o echipă specializată;
dacă durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice şi prin revascularizare;
dacă o infecţie/ulceraţie devine ameninţătoare de viaţă şi nu poate fi tratată cu celelalte
măsuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaţii se va lua în echipa multidisciplinară şi numai după
evaluarea oportunităţii şi eficienţei terapiei conservatoare.
Reţineţi! Afectarea tălpilor, spitalizarea cauzată de infecţii şi complicaţiile
vasculare pot fi preântâmpinate. În fiecare an faceţi examinări profilactice
sistematic pentru a depista şi a preveni un şir de complicaţii posibile ale tălpilor la
o etapă precoce.
Explorări paraclinice. Stabilirea diagnosticului de diabet zaharat este o problemă
importantă, deoarece acest diagnostic dictează necesitatea modificării modului de viaţă a
pacientului, iar în unele cazuri modificările vor viza şi activităţile de serviciu, practicarea
sportului, etc.
OMS (1998) recomandă următoarele criterii de diagnostic ale diabetului zaharat:
Prezenţa simptoamelor clinice (poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală) şi o
glicemie în orice moment al zilei >200 mg/md(>11,1 mmol/l);
Glicemie bazală (a jeun) >126 mg/md (>7 mmol/l);
Glicemie >200 mg/md (>11,1 mmol/l) la 2 ore după 75g de glucoză în testul oral de toleranţă
la glucoză.
Reţineţi! Principalele criterii de control al diabetului sunt analize simple, pe care le
puteţi efectua în condiţii casnice, determinând nivelul de glucoză în sânge şi în urină.
Glicemia. Concentraţia normală a glucozei în sânge pe nemâncate (a jeun), determinată
prin metoda cu glucooxidază constituie 3,3-5,6mmol/l (60-100 mg/dl), iar prin metoda
Hagedorn-Lensen – 3,89-6,66mmol/l (70-120 mg/dl).
Testul oral pentru determinarea toleranţei la glucoză.
Dacă nivelul de glucoză în sângele capilar venos depăşeşte 5,6 mmol/l (<100 mg/%) este
necesar de a efectua testul oral de determinare a toleranţei la glucoză.
Acest test reprezintă o examinare specială care permite evaluarea rezervelor pancreasului
în utilizarea glucozei consumate cu alimente. Dacă rezultatele obţinute nu permit excluderea
diabetului zaharat şi tot odată nu indică cert diagnosticul de diabet la pacient, se consideră stare
de dereglare a toleranţei la glucoză, ceea ce ar însemna că diabetul încă nu s-a dezvoltat, dar
riscul apariţiei este mare.
Reţineţi! Persoanelor cu dereglarea toleranţei la glucoză li se recomandă a limita
consumul produselor care sunt contraindicate în diabetul zaharat şi se recomandă sistematic
a evalua glicemia, pentru a stabili diagnosticul de diabet la debutul bolii.
Tehnica efectuării testulu i- dimineaţa, pe stomac gol, pacientului i se recoltează sânge, cu
determinarea ulterioară a glicemiei. Apoi se recomandă a consuma 75g de glucoză dizolvată în
200ml de apă. Această cantitate de glucoză este recomandată de OMS pentru maturi ce nu suferă
de obezitate; cantitatea de glucoză poate fi modificată în funcţie de vârstă şi masa corporală.
Ulterior, peste 2 ore, cu condiţia interzicerii consumării alimentelor şi suspendarea medicaţiei,
glicemia este evaluată repetat. Rezultatele sunt tratate în concordanţă cu criteriile OMS.
Criteriile diabetului zaharat şi ale dereglărilor toleranţei la glucoză
(Comitetul de experţi OMS pe problemele diabetului zaharat, 1999)
Conţinutul de sânge Glucoza în capilar
Indici Pe stomac gol Peste 120 min după
consumarea glucozei
< 5,6 mmol/l < 7,8 mmol/l
Norma (<100 mg%) (<140 mg%)
Dereglarea < 6,1 mmol/l < 7,8–11,1 mmol/l
toleranţei la (< 110 mg%) (< 140-200 mg%)
glucoză
> 6,1 mmol/l > 11,1 mmol/l
Diabet zaharat (> 110 mg%) (> 200 mg%)
Determinarea glicemiei cu ajutorul test - fâşiilor este metoda cea mai răspândită. Aceste
test-fâşii sunt folosite pentru controlul vizual al glicemiei, care în urma reacţiei chimice cu
sângele aplicat pe test îşi schimbă culoarea. Apoi culoarea este comparată cu scala pe flaconul,
unde sunt păstrate testele. Însă această metodă nu este suficient de exactă.
Reţineţi! Test-fâşiile sunt pentru unică folosinţă şi trebuie să aveţi grijă să le procuraţi
periodic, ţinând cont de firma-producător.
Glucometrul permite a determina cifre exacte ale glicemiei. Este un aparat portativ, exact
şi simplu în utilizare. Pe test-fâşii se aplică o picătură de sânge, după care testul va fi întrodus în
glucometru. Peste 10 sec pe ecranul glucometrului apare cifra glicemiei. Paralel glucometrul este
inzestrat cu memorie care fixează cifrele precedente.
Determinarea glucozei în urină (expres test). Această metodă este mai puţin
informativă, deoarece reprezintă nivelul mediu de glucoză în sânge în perioada după ultima
micţiune. Pentru a evalua glicemia „la moment” este necesar a elibera vezica urinară şi ulterior a
determina zahărul în urina „proaspătă” (din ultimele 30 min). Pentru această examinare sunt
folosite test-fâşiile, care îşi schimbă culoarea în funcţie de concentraţia glucozei în urină, iar
culoarea este ulterior comparată cu standardele de pe flacon. Dacă este posibil a efectua
autocontrolul glicemiei, suplimentar determinarea glucozei în urină nu se face!
Determinarea glucozei în urină timp de 24 ore. Prezenţa zahărului în urină se numeşte
glucozurie. În mod normal urina nu conţine glucoză. Dar când glicemia a depăşit 150-200 mg%
atunci glucoza trece din sânge prin rinichi şi se varsă în urină de unde se poate analiza. Pentru
dozarea glucozuriei se solicită recoltarea urinei din 24 de ore. Se va proceda astfel: se goleşte
vezica urinară, dimineaţa la ora 6. Începând de la această oră, se recoltează urina până a doua
zi la ora 6. Se măsoară apoi volumul urinei din 24 de ore şi se notează. Se agită urina colectată
cu o baghetă şi se opreşte o cantitate de 200 ml restul se aruncă. În diabet zaharat apare
glucozuria.
Hemoglobina glicolizată
Hemoglobina glicolizată - HbA1c reprezintă o memorie biologică
cumulativă pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de
HbA1c viaţă a globinului roşu (circa 120 zile). În practică, nivelul HbA1c, reflectă
fidel echilibrul glicemic total în ultimele 2-3 luni care au precedat
examinarea. Valoarea normală constituie 4-6%, pe când la bolnavi cu diabet nivelul de HbA 1c
este mărit de 2-3 ori. Determinarea se face complementar celei a glicemiei, la fiecare 3 sau 6
luni, pentru că ea prezintă o informaţie completă a variaţiilor din această perioadă.
Determinarea grosimii membranei bazala a capilarelor. S-a demonstrat că la 92-98%
dintre bolnavii cu diabet zaharat are loc îngroşarea membranei bazale a capilarelor muşchiului
qvadriceps femural, microscopia electronică a căruia a fost propusă de către Siperstein ca metodă
morfologică de examinare în diagnosticul diabetului. În ultimii ani s-a constatat că îngroşarea
membranei bazale se semnalează la majoritatea bolnavilor cu diabet şi prezintă o metodă
preţioasă de depistare a microangiopatiei.
În caz de apariţie a complicaţiilor este necesar de a examina:
• Sistemul cardiovascular - consultaţia cardiologului, efectuarea electrocardiogramei,
echocardiografiei, angiografiei, flebografiei.
• Sistemul urinar - consultaţia nefrologului, efectuarea echografiei abdominale şi urografiei
excretorie.
• Sistemul nervos central - consultaţia neurologului, înregistrarea electroencefalografiei,
echografia şi doplerografia craniului.
• Consultarea oftalmologului – oftalmoscopia (examinarea fundului de ochi), determinarea
acuităţii vizuale.
Metodele de tratament în diabetul zaharat. Echilibrul perfect şi permanent al glicemiei
ameliorează gravitatea diabetului şi se caracterizează prin normalizarea sau ameliorarea
dereglărilor metabolismului glicemic, lipidic, proteic şi hidrosalin, şi deci, opreşte evoluţia
diverselor complicaţii ale diabetului zaharat, chiar le face să involueze sau să dispară. Tactica
tratamentului depinde de tipul diabetului, evoluţia clinică, stadiul de dezvoltare a bolii etc. În
diabetul zaharat tip 1 se indică dieta Nr.9 (după Pevzner) şi insulinoterapia. În diabetul zaharat
tip 2 - dieta ca singur element terapeutic; dieta asociată cu preparatele hipoglicemiante orale;
dieta asociată cu insulinoterapie; dieta asociată cu insulinoterapie şi cu hipoglicemiante orale.
Alimentaţia în diabet zaharat. Alimentaţia corectă este indicată în multe patologii, însă
numai în diabet zaharat ea este tratată ca singurul element terapeutic, având acelaşi rol important
ca şi insulinoterapia sau administrarea hipoglicemiantelor orale.
Principiul de bază al regimului alimentar în diabet zaharat este apropierea maximă de
normele fiziologice ale alimentaţiei omului sănătos. Dieta trebuie individualizată în funcţie de
vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe în alimentaţie, precum şi de caracteristicele biologice ale
diabeticului (prezenţa sau lipsa hipertensiunii arteriale, a angorului pectoral, obezităţii, afectării
rinichilor, etc).
La ora actuală calculul dietei se face după unităţile glucidice (sau unitatea de pâine). O
unitate de pâine conţine de la 10-12gr. de glucide şi valorează 48-50 calorii. Astfel în caz de
muncă uşoară pacientul foloseşte 17-20 unităţi de pâine, este vorba despre produsele, conţinând
glucide, care influenţează glicemia postprandială. Aşa dar, pacientul îşi alege după plac aceste
produse pentru alcătuirea meniului zilnic, săptămânal şi sezonier. Pentru Diabetul zaharat tip 2
dieta va fi hipocalorică prin faptul că aceşti pacienţi suferă de obezitate. Calorajul la aceşti
pacienţi valorează în funcţie de gradul de obezitate de la 700-800 până la 1600-1800 kcalorii în
24 ore.
Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică
corespunzătoare modului de activitate la masa corporală „ideală” a bolnavului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI), recomandăm formula:
MI=[T(înălţimea în cm) – 100] – 10% pentru bărbaţi
MI=[T(înălţimea în cm) – 100] – 15% pentru femei
20-25 kcal/kg corp/zi pentru persoane în repaus la pat;
25-30 kcal/kg corp/zi pentru activităţile fizice uşoare;
30-35 kcal/kg corp/zi pentru activităţile fizice medii sau intelectuale;
35-40 kcal/kg corp/zi pentru activităţile fizice mari.
Reţineţi! Activităţile fizice majore, care necesită cheltuieli energetice mai mari de 40
kcal/kg corp/zi, nu sunt recomandate pacientului diabetic.
Al doilea principiu fundamental al alimentaţiei diabeticului este respectarea raportului
fiziologic al glucidelor, proteinelor şi al lipidelor.
Reţineţi! Alimentaţia unui pacient cu diabet zaharat trebuie să fie racordată la
nevoile ideale ale organismului şi nu la cele reale.
Recomandări dietetice pentru bolnavii diabetic:
Calorii: dietă normocalorică la normoponderali, hipocalorică la supraponderali şi
hipercalorică la subponderali.
Glucide: 50-60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi
produsele rafinate (zahărul şi derivatele lui), care pot constitui doar 5-10% din aportul
energetic numai la diabetul zaharat tip1 bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în însufucienţă renală (0,8g/kg corp/zi).
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animaliere şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai
mic de 300 mg/zi.
Fibre alimentare: 30-40g fibre/zi.
Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, cei cu hipertensiune şi/sau hipertrigliceridemie.
Sare: sub 7g/zi, iar la hipertensivi <3g/zi.
Se exclud din regimul alimentar al diabeticului produsele ce conţin glucide uşor asimilabile
(mono - şi disaharidele) – zahărul, bomboanele, torturile, copturile, îngheţata, mierea de albine,
strugurii, prăjiturile, halvaua, băuturile dulci, crupa de griş – fiindcă se absorb rapid din intestin
şi determină o creştere exagerată a glicemiei ce surmenează pancreasul endocrin şi duc la
dezechilibrarea diabetului. Se va da preferinţă glucidelor macromoleculare ce se descompun lent
până la monosaharide. Astfel se asigură o absorbţie treptată a glucidelor. Aceste produse sunt:
pâinea neagră şi cea intermediară, cartofii, crupa de hrişcă, ovăz, mei.
Prima condiţie - pentru a evita apariţia complicaţiilor este necesar a normaliza cantitatea de
glucoză în sânge. Cercetările multiple, randomizate au dovedit că fără normalizarea nivelului de
glucoză în sânge nu este posibil a evita şi trata complicaţiile în diabetul zaharat.
A doua condiţie - este necesar a consulta sistematic specialiştii (endocrinologul, cardiologul,
nefrologul, oftalmologul), deoarece complicaţiile în diabet zaharat se dezvoltă latent, fără
manifestări clinice evidente. Cu cât mai mare este termenul de persistenţă a complicaţiilor, cu
atât este mai dificil de tratat aceste complicaţii.
Condiţia a treia – respectarea strictă a dietei şi tratamentului medicamentos al diabetului
zaharat.
Cele 10 porunci pentru piciorul diabetic de autoobservare şi autoîngrijire
a picioarelor pentru pacienţii cu diabet zaharat
1. Inspectaţi-vă zilnic picioarele, folosiţi o oglindă sau rugaţi o altă persoană să vă ajute.
2. Spalaţi-vă zilnic picioarele cu grijă.
3. Stergeţi-vă picioarele cu atenţie; nu lăsăţi umed spaţiul dintre degete. Umezeala
favorizează apariţia micozelor.
4. Aplicaţi pe picioare creme hidratante pentru îngrijirea pielii; pe pielea uscată apar fisuri şi
în felul acesta se produc infecţii.
5. Unghiile trebuie tăiate drept, nu prea scurt. Folosiţi pile de carton pentru a nu avea colţuri
ascuţite.
6. Folosiţi numai încălţăminte adecvată.
7. Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare. Nu umblaţi desculţ sau doar cu
ciorapi.
8. Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, care permit picioarelor să se aerisească şi să se
menţină uscate.
9. Senzaţia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat, prescris de medic şi
nicidecum prin incălzirea lor cu sticle sau apropierea de foc. Acestea pot provoca arsuri
grave.
10. Adresaţi-vă imediat medicului dacă apar dureri în picioare sau, din contra, dacă remarcaţi
că şi-au pierdut sensibilitatea, dacă apar deformări, vezicule, ulceraţii, fisuri, roşeaţă,
hemoragii sau atrofii musculare la nivelul picioarelor.
Toţi pacienţii cu diabet zaharat sunt invitaţi să participe la lecţiile desfăşurate în cadrul
şcolii diabetului cu următoarea tematică:
Ce este diabetul zaharat tip 1, tip 2 şi care sunt factorii de risc.
Complicaţiile acute în diabetul zaharat şi asistenţa de urgenţă.
Alimentaţia pacienţilor cu diabet zaharat.
Tipurile de insulină. Cum se petrece terapia cu insulină.
Bolile însoţitoare şi regulile de comportament în timpul bolii.
Scăderea sensibilităţii faţă de boală.
Complicaţiile tardive şi profilaхia piciorului diabetic.
Diabetul zaharat şi sarcina.
Profilaxia diabetului zaharat. Prin continua sa extindere şi prin invalidităţile pe care le
produce diabetul zaharat a devenit o importantă boală socială. Profilaxia sau prevenirea bolii
este singura metodă, la ora actuală, în măsură să oprească extinderea bolii şi să evite
complicaţiile sale. Măsurile de prevenire sau preântâmpinare a bolii îşi au locul şi rostul numai
înainte de apariţia bolii. După declanşarea diabetului măsurile de prevenire urmăresc alt obiectiv:
evitarea complicaţiilor bolii.
Profilaxia primară în diabetul zaharat. Prevenirea diabetului zaharat de tip 1 se poate
prin următoarele:
prevenirea infecţiilor care pot afecta pancreasul, cum ar fi parotidita epidemică,
mononucleoza infecţioasă, rubeola congenitală, virus coxsackie sau hepatitele virale;
evitarea tratamentelor prelungite cu antiinflamatoare steroidiene (corticosteroizi);
evitarea stresului;
evitarea consumului exagerat de glucide;
cel mai important factor de risc diabetogen este ereditatea (moştenirea bolii de la părinţi).
Nu se moşteneşte boala ca atare, ci predispoziţia la boală. Pentru ca să se transforme în
boală, predispoziţia are nevoie de concursul altor factori de risc diabetogeni din mediul extern
(supraalimentaţie, sedentarism, emoţii puternice etc.). Sunt predispuşi la diabet persoanele care
au în familie diabetici, rude de sânge apropiate. Ei vor trebui să ducă o viaţă raţională, să nu se
îngraşe, să nu abuzeze de dulciuri şi să se prezinte la control medical periodic.
Un semn cu o valoare excepţională în prevenirea diabetului zaharat la femei, este
cunoaşterea greutăţii copiilor la naştere. S-a observat că femeile care dau naştere la copii cu
greutatea peste 4.000g (copii macrosomi) devin diabetici cu timpul. Naşterea unui copil cu
greutatea peste 4.000g, arată că mama este predispusă la diabet (prediabetică). Menţinerea
greutăţii normale, evitarea dulciurilor, a supărărilor mari şi a infecţiilor pancreatotrope, le pot
feri de îmbolnăvire.
Prevenirea diabetului zaharat de tip 2:
evitarea excesului alimentar;
evitarea excesului de dulciuri concentrate;
prevenirea obezităţii, sau scăderea în greutate dacă este cazul. Dacă sunteţi
supraponderali, prevenirea diabetului depinde foarte mult de scăderea în greutate. Şi aţi putea să
rămâneţi surprinşi de cât de mult. Într-un studiu, adulţi supraponderali, care au pierdut un
procent modest din greutate între 5-10 la sută din greutatea iniţială şi-au redus riscul de apariţie a
diabetului zaharat cu 58 la sută. Pentru a vă menţine în greutate, trebuie să vă concentraţi pe
modificări permanente pe care le puteţi aduce în alimentaţia dumneavoastră. Implicarea altor
membri ai familiei, este foarte importantă. Puteţi să vă motivaţi amintindu-vă de beneficiile
pierderii în greutate, cum ar fi: o inimă mai sănătoasă, mai multă energie şi o mai bună stimă de
sine;
evitarea stresului;
evitarea sedentarismului, creşterea activităţii fizice vă poate ajuta să pierdeţi din greutate.
Zilnic de practicat cel puţin 30 de minute de activitate fizică moderată (plimbări la aer liber, mers
pe jos,plimbări cu bicicleta, înotul).
Bolile hipotalamo-hipofizare
Acromegalia şi gigantismul
Definiţie. Acromegalia este un dezechilibru hormonal care se produce datorită unei
hipersecreţii de hormon de creştere – hormonul somatotrop (STH), care duce la creşterea
accentuată a scheletului şi viscerelor.
Termenul de acromegalie provine din limba greacă şi înseamnă extremităţi mari.
Acromegalia este o afecţiune rară, întâlnită cu precădere la indivizii între 30 si 40 ani, care se
manifestă prin hipertrofia (dezvoltarea excesivă) a capului, mâinilor şi picioarelor. Apare cu o
prevalenţă egală la cele doua sexe, cel mai frecvent la vârste mijlocii; este o afecţiune rară cu o
incidenţă de 3-4 cazuri la un million pe an.
Definiţie. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă caracterizat
printr-o dezvoltare excesivă a taliei, care depăşeşte cu cel puţin 20% înălţimea medie
corespunzătoare sexului şi vârstei. Gigantismul se stabileşte, de regulă, în cazul când talia
depăşeşte 200-205cm. Ritmul de creştere în gigantism începe mai pronunţat în perioada
pubertăţii (înaintea închiderii cartilajelor de creştere).
Etiologia. Acromegalia şi gigantismul se datorează unei hipersecreţii de hormon de
creştere somatotrop (STH), cauzată de un adenom (tumora benigna) al lobului anterior al
hipofizei în 90% cazuri. Iar restul cazurilor alcătuiesc 5%:
• carcinom de celule somatotrofe (rar întâlnit);
• hiperplazie de celule somatotrofe;
• adenom hipofizar ectopic: sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar;
• tumori cu secreţie paraneoplazică de hormon somatotrop (pulmon, ovar, sân, pancreas).
Patogenie. Acromegalia şi gigantismul sunt disfuncţii ale glandei hipofizei anterioare
determinate de sinteza în exces a hormonului somatotrop (STH - care reglează creşterea şi are
influenţe importante asupra metabolismului intermediar). În cazul zonelor de creştere a oaselor
închise, surplusul de hormon somatotrop provoacă creşterea neproporţională a oaselor în
grosime, a organelor interne – se dezvoltă acromegalia. O creştere exagerată şi nemodulată a
conţinutului de hormon somatotrop cu debut înaintea închiderii cartilajelor de creştere, va cauza
creşterea liniară şi dezvoltarea gigantismului. Iar dacă secreţia de hormon somatotrop continuă şi
după închiderea zonelor de creştere, apare gigantoacromegalia.
Manifestările clinice ale acromegaliei. Simptomul comun al acromegaliei este
dezvoltarea exagerată a capului, mâinilor sau picioarelor (creştere disproporţională). Pacienţii
care suferă de această afecţiune observă că nu mai pot purta inelele, care le veneau înainte, sau
că mărimea la pantofi creşte în continuu.
Acromegalia este responsabilă şi pentru unele modificări graduale ale feţei (facies
acromegalicus): faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigomatice devin proieminente,
creşte mandibula, care devine proeminentă (prognatism), arcadele sprâncenare sunt dezvoltate
exagerat, nasul, buzele se îngroaşă, apare lărgirea spaţiilor interdentare (diasteme); pleoapele,
limba, urechile se hipertrofiază. Dar, deoarece evoluţia acromegaliei este lentă, semnele precoce
nu sunt evidente în primii ani. În afară de hipertrofia mâinilor şi picioarelor şi de deformarea
feţei, acromegalia este responsabilă şi pentru următoarele semne şi simptome care pot varia de la
un pacient la altul:
deformarea coloanei vertebrale (scolioza, cifoza) şi a toracelui;
apar cute grosolane ale pielii în regiunea cervico-occipitală, frunte (cutis girata), pielea
devine groasă, umedă; uneori apar pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame; la femei frecvent
apare hirsutism; părul devine gros şi aspru;
oasele membrelor devin groase, cu tuberiozităti, palmele se lăţesc, degetele devin
cilindrice, hipertrofie accentuată la degetul mare şi călcâie;
se dezvoltă hipertensiune arterială, hiperglicemie, probleme psihologice;
timbrul vocii devine gros şi răguşit, datorită măririi corzilor vocale, a sinusurilor şi
hipertrofia laringelui;
sforăitul apare datorită obstrucţiei căilor respiratorii superioare;
cefalee, astenie, somnolenţă, greaţă, vomă, tulburări vizuale sunt cauzate de sindromul
hipofizar-tumoral prin compresia structurilor vecine;
dureri ale articulaţiilor şi mobilitate redusă, forţa musculară diminuiază, furnicături ale
mâinilor;
dereglări ale ciclului menstrual la femei, disfuncţie erectilă la bărbaţi;
mărirea unor organe în dimensiuni: ficat, inimă, rinichi, splină, etc. - numită
splanhnomegalie (mai caracteristică este pentru sexul masculin);
transpiraţie nocturnă abundentă (hipertrofia glandelor sebacee şi sudoripare).
Manifestările clinice ale gigantismului. Gigantismul survine la copii înainte de
închiderea cartilajelor de creştere şi afectează întreg organismul, interesând diferite sisteme şi
organe (muşchi şi viscere), înălţimea gigantului depăşind 2m. Craniul este mare, deşi
proportionat faţă de restul corpului. Membrele cresc mult în lungime, păstrând însă proporţiile
normale, iar viscerele sunt mari, dar corespunzătoare înălţimii. Hipertrofia cartilajelor şi
creşterea osoasă excesivă determină frecvent artrita degenerativă (caracterizată prin dureri şi
anchilozări ale articulaţiilor de diferite grade care pot limita mobilitatea persoanelor afectate),
cifoscolioza (deviaţie dublă a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioară şi curbură laterală),
uneori stenoze de canal medular.
Pubertatea apare tardiv şi cu hipodezvoltarea organelor genitale externe şi interne.
Viscerele cresc în volum - visceromegalie: cardiomegalie cu hipertensiune arterială, gastro-
hepatomegalie, megacolon cu dispepsii şi constipaţii. Dacă tumoarea devine voluminoasă, apar
tulburări neurologice şi fenomene de compresiune. Simptomele psihice constau într-o retardare
mintală până la debilitate psihică, tulburări de comportament (puierilism), astenie, nevroză,
melancolie şi foarte rar crize de violenţe.
Se cunosc mai multe forme de gigantism: gigantismul pur, gigantismul cu eunuchism,
gigantismul cu acromegalie. În gigantismul cu eunuchism nu se produce dezvoltarea sexuală,
organele genitale rămân infantile, iar pubertatea nu are loc. Oasele lungi continuă să crească un
timp îndelungat, nemaifiind oprite în dezvoltare de hormonii sexuali. Membrele, disproportionat
de lungi faţă de trunchi (macroschelie), dau înfăţişarea eunucoida a corpului. În forma
complicată cu acromegalie, gigantismul se asociază cu deformarea extremităţilor în lăţime.
Complicaţiile acromegaliei şi gigantismului: bronhopneumonii, tuberculoză, hipertrofia
cordului, ateroscleroză, hipetensiune arterială, gastrite, colecistite, hepatite, atrofia
suprarenalelor, diabet zaharat, scăderea memoriei.
Explorări paraclinice. Simptomele la pacienţii cu acromegalie apar în medie cu nouă ani
înainte de diagnosticare, în acest timp aceştia consultând mai mulţi medici. Suspiciune
diagnostică este cel mai dificil pas în acest proces. Medicii care examinează pacientul pentru
prima dată pot diagnostica mai uşor afecţiunea, decât cei care urmăresc evoluţia lentă a bolii.
Când se evidenţiază modificări ale fizionomiei, este utilă compararea cu fotografii mai vechi.
Creşterea taliei mai mult de 1,9m femei şi 2,0m bărbaţi impune suspiciune de gigantism.
Examenul fizic este primul pas în stabilirea diagnosticului de acromegalie şi gigantism,
fiind urmat de examenele de laborator.
Dozarea hormonului de creştere (STH – hormon somatotrop) permit stabilirea
diagnosticului:
nivelul bazal de STH în plasma sanguină crescut (norma<1,4U/ml).
răspunsul hormonului somatotrop (STH) la testul de hiperglicemie provocată. În normă,
după administrarea a 75g de glucoză per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1ng/ml. În
acromegalie nivelul plasmatic al hormonului somatotrop rămîne nemodificat sau poate creşte
paradoxal.
Radiografia bazei craniului se va depista şaua turcească eronată şi lărgită.
Imagistica medicală - tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanţa magnetică
(IRM) - pot depista localizarea şi dimensiunile tumorii hipofizare.
Examenul oftalmologic: acuitatea vizuală scăzută; fundul de ochi: edem papilar, atrofie
optică. Examenul echografic al organelor interne - splanhnomegalie. Examenul radiologic al
scheletului. Electrocardiograma, echocardiografia - semne de hipertrofie cardiacă,
cardiomegalie.
Hemograma - anemie, leucopenie, euzinofilie. Analiza biochimică a sîngelui - fosfatemie,
hiperglicemie, creşte fosfataza alcalină şi acizii graşi. Examinul sumar al urine i- calciurie.
Principii de tratament. Obiectivele tratamentului sunt:
restabilirea unui nivel normal al hormonului de creştere somatotrop (STH);
stabilizarea sau micşorarea dimensiunilor tumorii;
menţinerea funcţiei normale a hipofizei;
prevenirea şi corectarea complicaţiilor.
Chimioterapia cu somatostatinul - inhibă secreţia hormonului somatotrop (STH), insulină,
glucagon şi hormon tireotrop (TSH). Efectul este de scurtă durată. Tratamentul medicamentos în
acromegalie constă şi în administrarea de bromcriptină care reprezintă un adjuvant în
tratamentul acromegaliei şi a gigantismului, însă rar dă rezultate positive fiind utilizată singură.
Îmbunătăţirea stării clinice a pacientului s-a obţinut în 90% din cazuri după utilizarea unei doze
de bromcriptină cuprinse între 20 si 40 mg/zi.
Tratamentul chirurgical (hipofizectomia) de elecţie este intervenţia chirurgicală trans-
sfenoidală care este potenţial curativă şi are avantajul unui răspuns terapeutic rapid. Concentraţia
de hormon somatotrop (STH) poate reveni la normal în câteva ore, iar modificările ţesuturilor
moi (nu şi cele osoase) pot fi remediate chiar înaintea externării pacientului. Succesul acestei
intervenţii depinde de efectuarea unei rezecţii complete, fiind influenţată de mărimea tumorii.
Rata de vindecare variază de la 80% pentru microadenoame, la mai puţin de 50% pentru
tumorile mai mari de 1 cm în diametru.
Tratamentul în gigantism constă în extirparea tumorii hipofizare urmată de administrarea
de hormoni sexuali, care grăbesc închiderea cartilajelor epifizare, stopînd astfel procesul de
creştere. Băieţilor li se va administra testosteron - fiole de 25mg i/m la 3 zile sau testolent 1 fiolă
de 100mg i/m la 2-3 sau 4 săptămâni. Iar fetelor li se administrează un tratament estrogenic sau
estrogeno-progestativ. Se vor reduce proteinele din alimentaţie.
Tratamentul prin iradiere (radioterapia) în acromegalie se realizează cu succes prin
scăderea concentraţiei de hormon somatotrop (STH), dar aceasta se produce lent (în 1-3 ani).
Radioterapia este indicată la pacienţii cu acromegalie la care tratamentul medicamentos şi
chirurgical nu a dat rezultate, când tumora este inoperabilă sau când intervenţia chirurgicală este
contraindicată sau refuzată de pacient.
Evoluţie şi pronostic. Pacienţii cu acromegalie netratată au probabil o speranţă de viaţă
mai mică, datorită creşterii deceselor prin afecţiuni cardiovasculare, cerebrovasculare,
respiratorii şi, conform unor studii, prezenţa de neoplasme. În studiile în care au fost
monitorizate metode moderne de tratament s-a observat că efectele afecţiunii asupra
supravieţuirii sunt mai puţin importante. La pacienţii care au şi diabet zaharat mortalitatea este
mai mare.
La mai mult de 10% dintre pacienţii cu tumori hipofizare de dimensiuni mari şi
acromegalie se restabileşte funcţia normală a hipofizei după intervenţia chirurgicală, dar toţi
pacienţii cu acromegalie necesită urmărire îndelungată şi investigarea unei posibile recurente.
Nanism hipofizar
Definiţie. Nanism hipofizar sau piticismul este o afecţiune caracterizată prin tulburări de
creştere şi dezvoltare, cauzate de secreţia insuficientă a hormonului somatotrop hipofizar
(hormon de creştere).
Afecţiunea debutează în copilărie, dar devine mai evidentă la vârsta pubertăţii. Nanismul
este o afecţiune în care creşterea este foarte lentă sau întârziată. Nanismul hipofizar este
consecinţa scăderii funcţiei glandei hipofize (pituitare) apărute precoce în copilărie înainte de
osificarea cartilajelor de creştere.
Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130cm şi de sex feminin la o
talie sub 120cm.
Etiologie. Deficitul de hormon somatotrop poate fi cauza nanismului hipofizar în 50% din
cazuri. Poate surveni acest deficit ca urmare a: mutaţiilor genetice; leziunilor organice - leziuni
intracraniene, tumori, hipofizita autoimună, traumatisme craniocerebrale, radioterapii, intervenţii
chirurgicale la nivel hipotalamo-hipofizar, infecţii.
Patogenie. Proceesul de creştere începe la nivelul hipotalamusului. Hipotalamusul asigură
un dublu rol de control al secreţiilor hormonale hipofizare şi de control al activităţii sistemului
nervos vegetativ. Hipotalamusul secreta GH-RH (hormon eliberator de hormon de creştere), care
stimulează adenohipofiza să secrete hormon de creştere (GH). Când hormonul de creştere este
eliberat în fluxul sanguin acesta declanşează secreţia, la nivelul ficatului, a unui hormon numit
insulin-like growth factor-1 (factorul de creştere insulin-like 1, IGF-1). La rândul său, IGF-1
stimulează direct dezvoltarea oaselor şi muşchilor, provocând creşterea în lungime a oaselor şi
creşterea sintezei de proteine la nivelul muşchilor. Deoarece creşterea este un fenomen complex,
acesta poate fi încetinit sau oprit de anomalii care apar în orice punct al acestui proces. Există
două tipuri de nanism hipofizar:
Panhipopituitarism - nanismul hipofizar se datorează producţiei scăzute de hormoni de
către adenohipofiză. Este caracterizat prin dezvoltare generală lentă, iar pacienţii nu prezintă
manisfestările pubertăţii.
Nanism hipofizar datorat unei deficienţe izolate de hormon de creştere. O formă frecventă
de nanism hipofizar este datorată deficientului în producerea de hormon de creştere (GH).
Pacienţii sunt dezvoltaţi proporţional, ating maturitatea sexuală şi se pot reproduce.
Manifestările clinice. Nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
• nanism hipofizar pur (cu manifestări clinice de insuficienţă a hormonului somatotrop);
• nanism hipofizar cu hipotiroidie (insuficienţă a hormonului somatotrop şi tiroidieni);
• nanism hipofizar cu hipotiroidie şi infantelism sexual (deficit somatotrop, tireotrop şi
gonadotrop).
Nanism hipofizar pur - la naştere, greutatea şi lungimea copilului sunt normale, dar după
un timp, mai frecvent după 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3cm/an), se remarcă un deficit
statural. Proporţia şi armonia segmentelor corpului sunt păstrate - pitic armonic. Faciesul este
mic, rotund, fruntea bombată, rădăcina nasului deprimată, evocând fizionomia unei păpuşi.
Tegumentele sunt subţiri, fine, cu desen vascular pronunţat, lipsite de elasticitate cu cicatrizare
întârziată a rănilor. Tegumantele feţei uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbîrcesc de
timpuriu. Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi. Gura mică cu deschiderea circulară.
Mandibula rămâne nedezvoltată şi redă feţei un aspect de „profil de pasăre”, dinţii sunt mici şi
înghesuiţi. Erupţia dentară întârziată. Extremităţile sunt mici, fine. Organele interne la fel sunt
mici - slanhnomicrie. Organele genitale externe sunt normal dezvoltate în raport cu talia.
Caracterele sexuale secundare se dezvoltă tardiv:
• la băiat penisul şi scrotul rămân mici, pilozitatea pubiană este slab dezvoltată, la fel şi cea
facială, vocea rămâne nemodificată;
• la fetiţă vulva rămâne infantilă, pilozitatea pubiană este săracă, sânii slabi dezvoltaţi,
menstrele apar târziu, sunt neregulate.
La maturitate, la ambele sexe, se menţin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari
au tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă, toleranţa le efort este scăzută, fac hipoglicemii şi
lipotimii. Dezvoltarea psihicointelectuală este normală, dar au complexul taliei mici. Apetitul
este scăzut.
Nanism hipofizar cu hipotiroidie - la trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se
asociază caracteristicele insuficienţei tiroidiene: tegumente groase, reci, aspre, uscate,
carotenodermice, mai ales la palme; faciesul devine rotund, uşor edemat, cu fantele palpebrale
micşorate; părul lipsit de luciu, uscat, aspru; unghii groase, mate, friabile; dezvoltarea
psihosomatică este încetinită, întârziată.
Nanism hipofizar cu infantilism sexual - până la vârsta pubertăţii, evoluţia bolii şi aspectul
bolnavilor sunt asemănătoare cu nanismul hipofizar pur. Particularităţile acestei forme este
asociat cu deficit de gonadotropine.
La băiat organele genitale externe rămân infantile: penis mic şi subţire, scrotul mic,
testiculele şi epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni – sau bilateral. Pilozitatea pubio-
axială şi facială nu se dezvoltă, vocea rămâne infantilă. La fată organele genitale rămân
nedezvoltate; pilozitatea pubio-axială lipseşte, sânii nu se dezvoltă, amenoreea este primară. La
ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se remarcă o tendinţă spre obezitate
moderată tip ginoid.
Metodele de diagnostic:
• dozarea hormonului somatotrop seric - este scăzut (în normă 3,82±0,2 ng/ml);
• testul de stimulare a hormonului somatotrop (STH) cu insulină sau glicină, sau clonidină
– în nanism testul este negativ (valorile STH rămân nemodificate după stimulare);
• determinarea Ac-anti-STH şi anti-proteina de transport;
• analiza biochimică a sângelui – hipoglicemie, colesterolul crescut, nivelul fosforului
seric şi al fosfatazei alcaline este diminuat;
• examenul radiologic, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară a
craniului şi a şeii turceşti – prezenţa tumorii hipofizare;
• examenul radiologic al scheletului - vârsta osoasă (nucleele de osificare) este întârziată;
cartilajele de creştere rămân deschise până la vârsta de 20-30 ani.
Diabetul insipid
Boala Iţenco-Cushing
Definiţie. Boala Iţenco-Cushing - este o patologie hipotalamo-hipofizară cu hipersecreţie de
hormon adrenocorticotrop (ACTH) şi hiperstimulare morfofuncţională a
corticosuprarenalelor.
Scurt istoric. În 1924 neurologul rus N. M. Iţenco a descris pentru prima dată tabloul
clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici şi caracterizată prin schimbarea
ovalului feţei, repartizarea neuniformă a ţesutului celuloadipos, prezenţa striurilor pe partea
anterioară a abdomenului, membrelor, hipertensiune arterială. În 1932, chirurgul american
Harvey Cushing, primul a descris sindromul numit bazofilism hipofizar, condiţionat de adenom
hipofizar. Ambele afirmaţii s-au confirmat şi boala se cere a fi numită boala Iţenco-Cushing.
Frecvenţa bolii este de 70% la adulţi şi 20-30% la copii cu hipercorticism de etiologie
endogenă. În 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraşelare.
Etiologia:
• comoţii cerebrale, neuroinfecţii;
• traumatismul psihic;
• intoxicaţiile;
• sarcina, naşterea;
• consumul medicamentelor corticosteroide după transplantul de organ sau pentru alte
afecţiuni de lunga durată (cronice);
• tumorile mici, necanceroase (benigne) ale hipofizei;
• tumorile benigne şi maligne ale glandelor suprarenale care secretă cortizol;
• tumorile benigne şi maligne ale plamânilor şi mult mai rar tumorile pancreasului care
secretă hormon adrenocorticotrop (ACTH).
Patogenia. În mod normal nivelul de cortizol este crescut în sânge în urma unor reacţii
funcţionale hormonale. Hipotalamusul secretă hormonul eliberator de corticotropină (CRH) care
stimulează glanda pituitară (hipofiza) să secrete hormonul adrenocorticotrop (ACTH). Apoi,
ACTH-ul stimulează glandele suprarenale producând cortizol. Cortizolul acţionează la nivelul
întregului organism şi în mod special intervine în reglarea presiunii sangvine şi a
metabolismului. În cazul în care organismul produce o cantitate prea mare de cortizol - sau în
cazul administrării unor medicamente cu acţiune asemănătoare cortizolului - apar o serie de
simptome:
• afectarea reglării tonusului vascular duc la instalarea hipertensiunii arteriale;
• predomină catabolismul proteic manifestat prin hipo - şi atrofie musculară;
• descompunerea proteinelor osoase - instalarea osteoporozei, hipercalciuriei, litiazei
renale;
• creşte glicemia;
• dereglarea metabolismului lipidic cu hipercolesterolemie;
• dereglarea metabolismului hidrosalin cu retenţie de sodium şi apă cu HTA;
• modificările hematopoietice manifestate prin tromboze şi tromboiembolii.
Manifestările clinice. Semnele si simptomele sunt variate şi se dezvoltă treptat. Se
întâlneşte de 3-5 ori mai des la femei, cu vârsta de 25-45 ani. Poate apărea următoarele:
creşterea în greutate este cel mai frecvent simptom în cadrul bolii (95%): simptomele
includ faţa rotundă (facies cu aspect de lună plină), depunerea de grăsimi în jurul gâtului şi în
zona interscapulară superioară (ceafa de bizon), gât gros, cilindric, torace globulos, cu reliefuri
osoase şterse şi o talie cu dimensiuni mărite; adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII
cervicale - gibozitate climacterică;
modificări ale tegumentelor: acestea devin mai subţiri, fragile şi pot fi rănite cu uşurinţă
(apar frecvent echimoze); rănile se vindecă cu greutate; apar vergeturi (striuri fuziforme,
sinuoase de culoare roşu-violaceu, lungimea până la 8 cm., lăţimea - 2 cm., care în timp devin
alb-sidefiu, ce pot apărea pe diferite părţi ale corpului mai ales pe abdomen, coapse, sâni, fese);
acnee sau facies congestiv (faţa roşie); hiperpigmentarea tegumentelor (gât, cot, abdomen);
tulburări de comportament: iritabilitate, anxietate, incapacitatea de a dormi (insomnia)
sau prezenţa sentimentului de tristeţe, uneori poate apărea chiar depresia;
slăbiciune la nivelul muşchilor şi a oaselor (osteoporoza): simptomele pot include dureri
de spate; fracturi osoase patologice în special la nivelul coastelor şi coloanei vertebrale
(determinate de osteoporoză); pierderea tonusului şi forţei musculare; prezenţa slăbiciunii
musculare în special la nivelul membrelor superioare şi inferioare poate determina ca ridicarea
de pe scaun sau urcarea scărilor să se facă cu dificultate;
modificări ale hormonilor sexuali: pot apărea dereglarea ciclului menstrual (opso-, oligo-
sau amenoree); creşterea părului la nivelul feţei, pe buza superioară, preauricular, în regiunea
toracelui şi zonei pubiene la femei (hirsutism); probleme ale funcţiei erectile la bărbaţi
(disfuncţie erectilă) sau pierderea apetitului sexual;
din partea sistemelor pot apărea: bronşite, pneumonii, tuberculoză, hemoptizii,
hipertensiunea arterială, crize de angor pectoral, insuficienţă cardiacă, hepatite, gastrite, ulcere,
litiază şi infecţii renale, diabet zaharat steroid.
Complicaţiile. Complicaţiile cauzate de excesul hormonilor corticosuprarenali constau în
hipertensiune arterială, accident cerebro-vascular, insuficienţă cardiacă, osteoporoză cu fracturi
de fragilitate, diabet zaharat secundar, tromboze venoase, embolia pulmonară, infecţii. În
macroadenomul corticotrop extensia tumorală extraselară poate provoca sindroame neuro-
oftalmice.
Metodele de diagnostic:
• analiza generală a sângelui - eritrocitoză, leucocitoză, limfocitopenie;
• analiza biochimică a sângelui - creşte fibrinogenul, colesterolul, hipernatriemie,
hipercloremie şi hipofosfatemie, hipokaliemie (osteoporoză);
• hormonii serici - creşte concentraţia serică de hormon adrenocorticotrop (ACTH),
cortizol, testosteron; testarea nivelului cortizolului, care poate fi făcută fie dintr-o probă de sânge
sau dintr-o probă din urina colectată timp de 24 de ore;
• testul de supresie cu 8 mg dexametazonă (1 mg la fiecare 6 ore per os), 48 ore. Scăderea
nivelului cortizolului seric sau/şi a cortizolului liber urinar sau a 17-hidroxicorticoizilor urinari
50% faţă de valoarea bazală pledeaza pentru boala Cushing. Lipsa inhibiţiei apare în tumorile
suprarenale secretate de cortizol, în sindroamele paraneoplazice cu ACTH ectopic, dar şi în unele
cazuri cu boala Cushing, în special prin macroadenom hipofizar;
• radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică nucleară (RMN), deseori pun în evidenţă lărgirea intrării şelare, balonarea,
deformarea, prezenţa sau lipsa tumorii hipofizare, osteoporoza şeii;
• Scintigrafia suprarenală cu I131- are valoare limitată în diagnosticul formei etiopatogenice
de sindrom Cushing;
• examenul echografic, tomografia computerizată, rezonanţa magnetic nucleara
suprarenalelor - hiperplazia suprarenalelor, uneori adenomatoasă;
• radiografia oaselor - certifică osteoporoza, fracturi consolidate dificil.
Metodele de tratament:
A) Tratamentul la domiciliu constă în schimbarea stilului de viaţă pentru a preveni
creşterea greutăţii corporale, pentru intărirea musculaturii şi a sistemului osos şi prevenirea
complicaţiilor.
Se recomandă o dietă hipocalorică, dar bogată în proteine şi calciu. O astfel de dietă
poate preveni pierderea masei musculare şi osoase datorate nivelurilor crescute de cortizol din
organism. Se recomandă de asemenea suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D, pentru a
încetini pierderea masei osoase. Se recomandă efectuarea regulată de exerciţii fizice, pentru că
acestea ajută la menţinerea masei musculare şi a celei osoase şi previn creşterea în greutate. Se
recomanda să se evite posibilele căzături, prin îndepărtarea covoraşelor care pot aluneca cu
uşurinţă sau altor posibile surse de pericol din casă. Căderile pot determina fracturi ale oaselor
sau alte vătămări corporale grave.
B) Îndepărtarea chirurgicală a tumorii hipofizei este metoda cea mai eficientă care
determină vindecarea, aceasta recomandându-se persoanelor apte din punct de vedere clinico-
biologic pentru intervenţia chirurgicală. Se va efectua adenomectomie, preponderent
transsfenoidală. Protonoterapia (o metodă radioterapeutică) - pentru distrugerea adenoamelor
mici. Se preferă şedinţă unică, cu repetarea ei în 90% cazuri la 12 luni. Suprarenalectomie
subtotală sau combinată - se înlătură suprarenala mai mare şi mai deformată, apoi peste o lună la
necesitate se înlătură o parte din a doua suprarenală.
Radiochirurgia cu radiaţii gama a fost recent întrodusă în SUA. Prin această tehnică,
numeroase raze gama sunt focalizate pe tumora cu scopul de a o micşora şi a o distruge. Această
intervenţie nu implică o chirurgicală (nu se foloseşte practic un bisturiu), iar distrugerea ţesutului
sănătos din jurul tumorii este minimă. Totodata, această intervenţie este făcută din exteriorul
pacientului folosindu-se doar anestezie locală. În prezent sunt doar câteva centre în SUA care
deţin aparataj necesar realizării acestei intervenţii.
C) Terapia medicamentoasă este recomandată atunci când tratamentul chirurgical nu a fost
eficient sau nu s-a putut de realizat. Se indică:
• blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapie neuromodulatorie-
ciproheptadina(peritol), bromocriptina, rezerpina;
• distrugerea chimică a corticosuprarenalelor - Lysodren (Mitotan, Orimiten);
• blocarea biosintezei hormonilor corticosuprarenali - Cytadren, Metyrapon, Ketaconazol;
• blocarea receptorilor steroizi: mefipriston.
Înlăturarea tulburărilor de metabolism se poate obţine la administrarea de timalin,
retabolil, spironolactonă, hipotensive, biguanide, glicozizi cardiaci, antibiotice.
Pronosticul este bun la pacienţi cu rezecţie completă a adenomului şi depinde de
persistenţa sau recidiva excesului de hormoni corticosuprarenali, asocierea şi evoluţia
complicaţiilor.
Guta
Definiţie. Guta – este o afecţiune cronică determinată de tulburarea metabolismului
acidului uric, care se manifestă clinic, în primul rând, prin artrită acută recidivantă şi
formarea nodulilor gutoşi subcutanaţi (tofî-depozit de cristale de urat), formaţi din
acumulări de microcristale de urat monosodic monohidrat.
Fără tratamentul corespunzator, guta este o boală care prezinta acutizări frecvente, ce pot
cauza leziuni severe ale articulatiilor şi tendoanelor sau a altor ţesuturi. Guta este o boală mai
frecventă în rândul populaţiei de sex masculin.
Informaţia epidemiologică. Datele generale la nivel mondial ne indică că, hiperuricemia apare
la 5% dintre bărbaţi şi la 2-3% dintre femei. Numai 10% dintre subiecţii cu hiperuricemie vor
dezvolta gută. Predispoziţia familială decelabilă în 30% din cazuri. În Europa 0,3% din populaţie
este afectată cu gută, dar în America de Nord – aproximativ 0,27%. În Marea Britanie cercetările
maladiei de gută arată că rata prevalării acestei boli este de 1,39%, dintre care femeile suferă
3,6:1 în raport cu bărbaţii, această rată reducându-se la femei în perioada premenopauzei.
Indicele gradului de răspândire a maladiei este mai mare în rândul persoanelor vârstnice, care
depăşesc vârsta de 75 de ani – > 7% la bărbaţi şi > 4% la femei.
În Republica Moldova au fost evidenţiate următoarele rezultate privind epidemiologia
gutei: la 2,5 % din populaţie se întâlneşte hiperuricemie asimptomatică, dar morbiditatea variază
de la 0,3 până la 2,1%.
Clasificarea gutei. Clasificarea gutei în funcţie de etiopatogenie:
primară (congenitală) – dereglarea metabolismului acidului uric, este determinată de
defect enzimatic la nivel tubular sau defect al sistemelor enzimatice, ce participă în
metabolismul purinelor (90% pacienţi).
secundară - dereglarea metabolismului acidului uric, care se dezvoltă pe fundalul unei
producţii excesive de acid uric sau pe fundalul deprimării renale tubulare a eliminării
acidului uric din organism (10% din pacienţi).
Clasificarea gutei în funcţie de severitatea unui caz de gută şi în funcţie de numărul
atacurilor acute anuale:
guta severă – mai mult de 10 episoade acute pe an
guta mai puţin severă – 5-9 episoade acute pe an
guta moderat severă – 3-4 episoade acute pe an
guta uşoară – 1-2 episoade acute pe an.
Etiologia
sexul masculin;
istoria familială pozitivă pentru gută;
alimentaţia, cu exces de purine (carne inclusiv de păsăre, peşte gras, măruntaie);
administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice);
abuzul de alcool (în special – berea şi vinurile roşii seci);
stările patologice, asociate de acidoză sau hipercalciemie;
pierderea ponderală rapidă conduce la hipoalbuminemie;
deshidratarea la expunere la temperaturi înalte;
suprasolicitările fizice considerabile;
suprarăcirea organismului;
intervenţiile chirurgicale;
hemoragiile masive;
traumele, stresurile;
infecţiile acute;
boli cronice - boala renală cronică, hipertensiunea arterială, psoriazisul (afecţiune
dermatologică), mielomul multiplu (forma de tumora malignă a măduvei sangvine),
anemia hemolitică, saturnismul (intoxicaţia cu plumb), hipotiroidismul.
Patogenia. Hiperuricemia este trăsătura biochimică cardinală şi necesară pentru gută, este
definită de o concentraţie plasmatică de uraţi mai mare de 420 μmol/l (7,0 mg/dl) şi este o
indicaţie a creşterii uratului total din corp. Hiperuricemia poate rezulta din producţia crescută de
uraţi (acidul uric este produsul final de degradare al purinelor la om), de excreţia scăzută de acid
uric sau din combinarea acestor doua procese. Când hiperuricemia există, plasma şi lichidele
extracelulare sunt suprasaturate cu uraţi şi condiţiile existente favorizeaza formarea cristalelor şi
depunerea lor tisulară. Aceste condiţii pot rezulta din manifestările clinice incluse în termenul
gută.
Reţineţi! La bărbaţi valorile uricemiei încep să crească la vârsta pubertăţii, iar la
femei este prezent un risc genetic şi hiperuricemia apare doar după menopauză.
Manifestările clinice. Boala propriu zisa apare dupa ani de zile în care cristalele de acid
uric se depun la nivelul articulaţiilor şi ţesuturilor învecinate. Guta (accesul gutos) prezintă
următoarele simptome: debutul subit, de obicei noaptea, frecvent cu creşterea temperaturii
corpului până la 40o C. Modificări inflamatorii locale articulare - creşterea temperaturii locale,
durere, edem si sensibilitate crescută la nivelul articulaţiei (de obicei articulaţia degetului mare
de la picior, denumit si haluce); durere nocturnă intensă, limitarea mişcărilor normale a
articulaţiei (redoare), uneori pacientul nu suportă nici atingerea articulaţiei cu cearşaful;
monoartrita se întâlneşte mai des decât oligoartrita; la 20-40% din pacienţi - articulaţia
genunchiului, articulaţia gleznei, cotului, radiocarpiană – caracterul accesului - acelaşi. Pe
fundalul tratamentului cu Colchicină şi antiinflamatoare nesteroidiene se obţine regresie rapidă a
artritei. În perioada dintre accese – persoanele sunt practic sănătoase. Prurit tegumentar şi
exfolierea pielii apărută dupa remitarea atacului de gută şi culoare roşie-vineţie a tegumentului în
regiunea articulaţiei afectate, asemănătoare unei infecţii tegumentare locale.
Simptomele gutei pot varia, astfel încât simptomele pot recidiva (reapărea) după o boală
intercurentă sau după o intervenţie chirurgicală, sau după o masă copioasă. Unele persoane nu
prezintă atacuri recurente de gută, dar pot dezvolta o formă cronică a bolii.
Guta cronică este o formă mai puţin dureroasă, care apare la adulţi şi este deseori
confundată cu alte forme de artrită. Primele simptome ale gutei pot fi nodulii (tofii gutoşi -denşi,
configuraţii ovale, delimitaţi de ţesuturile adiacente, de la 1 mm până la 3 cm ), cu localizare la
nivelul mâinilor, coatelor sau pavilionul urechilor. Aceşti noduli nu sunt însă caracteristici
atacului de gută. În momentul în care apar simptomele gutei, acidul uric găsit în exces în
circulaţia sangvină, s-a depozitat sub forma cristalelor de acid uric la nivelul articulaţiilor.
Halucele (degetul mare de la picior), este cel mai adesea afectat, însa pot fi atinse şi alte
articulaţii precum articulaţiile piciorului, articulaţia mâinii, a genunchiului, degetelor sau a
coatelor. Poate de asemenea să apară inflamaţia lichidului articular (bursita), cel mai adesea la
nivelul cotului (bursita olecraniană) sau a genunchiului (bursita prepatelară).
Complicaţiile gutei:
artropatia degenerativă (artroză) secundară;
fractura patologică;
necroza aseptică (ischemică);
chistul popliteal disecant;
parapareza prin tofusuri în spaţiul extradural sau ligamentele galbene;
sindromul de canal carpal sau tarsal.
Metodele de diagnostic. Hemoleucograma - leucocitoză, VSH accelerat. Analiza
biochimică a sângelui - determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= bărbaţi- 0,18-0,38 mmol/l şi
femei – 0,27-0,48 mmol/l); proteina C-reactivă - nivel crescut; hiperglicemia (prezentă la 15-
25% de pacienţi cu hiperuricemie); ureea şi creatinina majorate apare în afectarea renală;
dislipidemie; probele hepatice crescute. Testul de toleranţă la glucoză este patologic în 17-27%
ale bolnavilor cu gută. Probele funcţionale renale - apar schimbări după afectarea renală.
Coagulograma: protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică. Radiografia articulaţiilor
afectate - pot apărea eroziuni osoase, calcificări intraosoase, afectarea asimetrică, păstrare
relativă a spaţiului articular.
Notă: În primele atacuri acute radiografia este indicată mai mult în scopul de a exclude
alte patologii (diagnosticul diferenţial), din cauză că guta nu produce modificări radiografice
specifice înainte ca boala să se dezvolte cel puţin 6-8 ani. În stadiul incipient al bolii poate fi
remarcată doar osteoporoza epifizară.
• puncţia articulară sau a tofusurilor cu examinarea microscopică a acestor fluide cu
depistarea microcristalelor de urat monosodic monohidrat în lichidul sinovial sau
materialul din tofus;
• ecografia articulaţiilor - în prima zi a atacului acut apar semne de sinovită acută, iar
peste 12 zile modificările menţionate nu mai sunt detectabile;
• tomografia computerizată – permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea
densităţii imaginii.
• scintigrafia cu Techneţiu pirofosfat – în gută creşte captarea radiondicanului (Tc 99m) în
articulaţii (apar modificări inflamatorii, conglomerate de compuşi urici de diferite
dimensiuni), în rinichi (depistăm conglomerate de uraţi) şi în coloana vertebrală
(depistăm focare inflamatoare cu acumularea cristalelor de acid uric);
• EcoCG plus Doppler;
• Examenul ultrasonor al bazinului mic.
Principiile de tratament. Scopul tratamentului în gută este reducerea rapidă a
disconfortului şi durerii, precum şi profilaxia recidivelor atacurilor de gută şi a complicaţiilor
care pot apărea la nivel articular sau renal. Tratamentul include mai multe etape care pot preveni
atacurile recurente de gută şi complicaţiile acesteia. Pentru prevenirea atacurilor recurente, sunt
recomandate urmatoarele:
scăderea în greutate (în cazul pacienţilor cu gută supraponderali) şi menţinerea unei greutăţi
normale. Este utilă adoptarea unei diete hipolipemiante (cu puţine grăsimi). Evitarea dietelor
bogate în carne şi a dietelor cu produse marine (alimente bogate în purine), care pot creşte
concentraţia acidului uric în sânge;
consumarea a cel puţin 2 litri de apă pe zi;
evitarea consumului de alcool (inhibă eliminarea renală a acidului uric, facilitând astfel
acumularea acestuia la nivelul organismului). Berea, care are un conţinut ridicat în purine,
poate fi considerată mai nocivă decât alte tipuri de alcool.
Vinul sec poate fi administrat nu mai mult de 150 ml în zi, de preferat nu mai frecvent de 3
zile în săptămână.
Notă: Scăderea rapidă a masei corpului prin dietă poate duce la apariţia cetozei, care
generează apariţia hiperuricemiei şi poate provoca acces acut gutos pe fundal de
hiperuricemie preexistentă.
Fitoterapia în gută - în prezent nu există dovezi clinice acceptate pe larg care ar
demonstra eficienţa şi siguranţa lor. Putem administra: orzul, seminţele de ţelin, trifoiul roşu,
urzica, usturoiul, laptele de ciulin etc.
Metode nonfarmacologice - articulaţia afectată nu trebuie forţată şi trebuie să fie expusă
mediului răcoros; aplicarea unui compres cu gheaţă în timpul atacului acut.
Tratamentul farmacologic
Tratamentul acceselor acute de gută:
• repaus (fizic şi emoţional);
• antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) – Diclofenac 150-200 mg/24 de ore sau
Nimesulid până la 200 mg/24 de ore.
• Colchicină – în caz de intoleranţă sau contraindicaţii la antiinflamatoarele nonsteroidiene.
• Glucocorticosteroizi (prednisolon, triamcinolon, metilprednisolon) – doar în caz de
ineficienţă a tratamentului cu antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) şi Colchicină.
În caz de afectare a 1-2 articulaţii se indică Triamcinolonă – 40 mg în articulaţii mari, iar 5-
20 mg în articulaţii mici sau Betametazonă – 1,5-6 mg i/a.
Reţineţi! Pe parcursul unui an maxim se permit 2 injecţii intraarticulare în aceeaşi
articulaţie.
În perioada intercritică - se indică Allopurinol în doze de la 100 până 600 mg în
24 de ore având scop terapeutic în menţinerea normouricemiei.
Profilaxia. Profilaxia primară a gutei este necesară în cazul constatării unor hiperuricemii
asimptomatice. Astfel obligatoriu vom efectua:
evaluarea riscului de îmbolnăvirea persoanelor cu antecedente familiale;
evaluarea valorilor hiperuricemiei.
Profilaxia secundară se referă la prevenirea unor atacuri următoare, după ce diagnosticul de
gută a fost stabilit. Se efectuiază:
infomarea populaţiei referitor la practicarea unui mod sănătos de viaţă:
excluderea alcoolului pentru pacienţii cu gută;
exerciţii fizice aerobice efectuate zilnic, nu mai puţin de 30 minute;
menţinerea masei corporale optimale;
Pentru menţinerea alimentaţiei sănătoase este necesar de un regim alimentar echilibrat:
alimente foarte bogate în purine: drojdie, momiţe, icre de hering, extracte de carne,
hering.
alimente bogate în purine: bacon (slănină), ficat, rinichi, curcan, gâscă, fazan, potîrniche,
porumbel, pulpă de berbec, viţel, vînat (cerb, căprioară), moluşte, macrou, somon,
păstrăv.
alimente cu conţinut mediu de purine: porc, vită, pui, şuncă, iepure, cotlet de oaie, limbă,
creier, măruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, creveţi, crabi, biban, plătică, icre,
stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazăre, linte,
alimente sărace în purine sau fără purine: băuturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt, pâine,
cereale, făinoase, ouă, lapte şi produse lactate, inclusiv brînzeturi, nuci şi alune, zahăr şi
dulciuri.
Examinarea activă a grupurilor de risc (bolnavii cu gută ce nu prezintă acuze, cu anamneza
eriditară agravată, pacienţi cu urolitiază). Supraveghere a pacienţilor cu gută de către medicul de
familie:
în primul an de supraveghere – o dată la 3 luni;
în următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni cu efectuarea investigaţiilor
paraclinice şi de laborator.
Reţineţi! În caz de apariţie a semnelor de recădere a bolii, a reacţiilor adverse la
tratament sau a complicaţiilor, medicul de familie şi reumatologul va îndrepta
pacientul în secţia specializată – reumatologie.
Guta în timpul sarcinii - guta este foarte puţin frecventă la femei până la perioada
menopauzei, iar în perioada sarcinei este o problemă care apare rar. Nivelul plasmatic al acidului
uric scade în timpul sarcinii ca urmare a expansiunii volumului plasmatic. Episoadele de gută
acută sunt foarte neobişnuite şi pot fi tratate în siguranţă cu AINS în primul trimestru de sarcină.
Allopurinolul nu a fost niciodată testat în mod corespunzător în timpul sarcinii, medicii
specialişti pronunţându-se împotriva utilizării lui, astfel încât femeile care doresc să rămână
însărcinate, probabil, ar trebui să sisteze administrarea medicamentului dat.
Guta la pacienţii vârstnici - guta devine din ce în ce mai răspândită în rîndul
pacienţilor vârstnici. Manifestările clinice devin foarte atipice, cu includerea multiplelor
articulaţii în zona mâinilor, în special la femei. Dezvoltarea timpurie a tofusurilor duce adesea la
osteoartroza deformantă nodulară, fără să fie precedată de artrită gutoasă acută. Tratamentul
pacienţilor vârstnici este dificil, deoarece funcţia renală scade cu vârsta.
Obezitatea
Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică care afectează tot mai multe ţări
dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Incidenţa în creştere are caracteristici de pandemie şi
necesită atenţie specială urgentă datorită potenţialei mortalităţi şi morbidităţi asociate.
Definiţie. Obezitatea - reprezintă o afecţiune metabolică hipotalamohipofizară sau
constituţională cronică, caracterizată prin acumulare excesivă a ţesutului adipos
subcutanat, precum şi în organele interne, cavităţi funcţionale, patul vascular şi limfatic.
Obezitatea prezintă depăşirea greutăţii ideale a corpului pe contul creşterii cu peste 10% a
ţesutului adipos. Aprecierea obezităţii se poate face după raportul dintre greutate şi înălţime, sau
după măsurarea pliului cutanat. După indicele Broca greutatea ideală este: G = T- 100, în care G
este greutatea în kilograme, iar T- înălţimea în centimetri. De exemplu un individ înalt de 1,70
m, trebuie să aibă o greutate de 70 kg. Se acceptă mici variaţii, care nu trebuie să depăşească 10-
15%.
Principii tratament. Slăbirea unui obez este o acţiune dificilă. Fără o cooperare înre
bolnav şi medic eforturile sunt inutile. Obiectivul fundamental este transformarea dezechilibrului
energetic pozitiv într-unul negativ. Pentru realizarea acestui obiectiv se foloseşte regimul
alimentar restrictiv, cultura fizică şi medicaţia. Regimul alimentar (dieta Nr.8 după Pevzner) –
este în principiu hipocaloric, hipolipidic, hipoglucidic cu reducerea obligatorie a dulciurilor
concentrate, condimentelor, alcoolului, cărnii grase, prăjituri, afumături, produse sărate, a
făinoaselor şi a pâinii. Se indică alimentaţie vegetal-proteică diversă: carne slabă, fără piele,
brânzeturi slabe, lapte, chefir, iaurt, ou fiert, peste o zi, mămăligă, hrişcă, legume (varză,
conopidă, dovleci, spanac, fasole, mazăre, tomate, ardei, castraveţi, sfeclă, morcov), fructe
nedulci. Proteinele vor fi administrate în cantitate suficientă (lapte, carne, brânză, ouă). Aportul
de calorii va fi de 1200 – 1300 calorii, în condiţii obişnuite de activitate, iar în condiţii de spital
sau de repaos absolut, aportul va fi de 800 sau chiar 400 calorii, uneori chiar post absolut (1-2
zile). Proteinele vor fi administrate în proporţie de 1,5-2 g/kg corp; lipidele vor fi reduse la 40-
50 g/zi (1,5 g/kg corp); regimul va fi sărac în glucide (3,5 g/kg corp). Sunt permise lichide 1-3
l/zi (apă fiartă, alcalină, fără gaz, chefir) la senzaţie de sete şi foame. Se vor da 5-6 mese pe zi la
ore fixe (7.00, 10.00, 13.00, 16.00, 19.00) şi se va recomanda să nu se consume nimic între
mesele principale, să nu se abuzeze de sare, se interzice alcoolul deoarece acesta îngraşă.
Osteoporoza
Definiţie. Osteoporoză este o boală a scheletului caracterizată prin compromiterea
rezistenţei mecanice a osului, care are ca consecinţă creşterea riscului de fractură.
Rezistenţa depinde de masa osoasă şi de calitatea osului. Boală scheletală sistemică ce este
caracterizată prin reducerea masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, ceea ce
duce la o creştere a fragilităţii osoase şi la o creştere consecutivă a riscului de fracturi.
Epidemiologie. Osteoporoza prezintă o problemă cu o importanţă globală şi a fost plasată
de către OMS în lista maladiilor legate cu îmbătrinirea populaţiei. Se observă o creştere a
frecvenţei osteoporozei în ultimul deceniu. Importanţa socială a osteoporozei este apreciată prin
consecinţele sale – fracturi vertebrale şi ale oaselor scheletului periferic, condiţionează
creşterea îmbolnăvirii, a invalidizării şi a mortalităţii persoanelor de vârstă înaintată şi,
respectiv, creşterea cheltuielelor. Printre populaţia urbană la 24% dintre femei şi la 13% dintre
bărbaţi de vârstă mai mult de 50 de ani se înregistrează cel puţin o fractură clinic manifestă.
Cele mai dificile urmări medico-sociale reprezintă fracturile regiunii proximale a osului
femural. Datele statistice din ţările fostei CSI indică că mortalitatea în decursul primului an
după fractură variază de la 30,8 până la 35,1%, iar din supraveţuitori – 78% după un an de la
fractură şi 65,5% după 2 ani de la fractură – necesită ingrijire permanentă. Astfel, costul unui
an de tratamentului al fracturii osului femural, incluzând spitalizarea, reabilitarea ulterioară, în
Belgia alcătuieşte 15 mii Euro, în Anglia – 12 mii funţi sterling, în Canada – 26,5 mii de dolari
canadieni. Conform datelor autorilor ruşi (Ecaterinburg), costul anual al tratamentului fracturii
regiunii proximale a osului femural alcătuieşte 490 de dolari SUA, al fracturii antebraţului – 45
dolari şi al fracturii vertebrale – 80 de dolari, ceea ce este condiţionat, în primul rind, de
ajutorul chirurgical redus la aceşti bolnavi. Aceste cifre por fi extrapolate şi pentru ţările fostei
CSI, inclusiv Republica Moldova.
Factori de risc pentru osteoporoză. Vârsta (50-65), sexul feminin are un risc mai elevat
pentru osteoporoză, determinat de: specificul statusului hormonal (menopauza sporeşte rata în
pierderea masei osoase), ereditatea, istoric de fracturi, rasa (femeile afro-caribe au o densitate
mineral osoasă (DMO) mai înaltă decât femeile albe), fumatul, masa corporală, tratamentul cu
glucocorticosteroizi, activitatea fizică redusă, aportul insuficient de calciu, deficitul de
vitamina D, abuzul de alcool, statusul cortizonic, imobilizarea prelungit (mai mult de 2 luni),
are loc pierderea masei osoase cu 0,3-0,4% lunar.
Reţineţi! Imbinarea cîtorva factori de risc pentru osteoporoză şi pentru fracturi au un
efect cumulativ: la creşterea numărului acestora se majorează riscul.
Manifestările clinice. Diminuarea densităţii mineral – osoase (DMO) este
asimptomatică – “epidemia tăcută”. Manifestarea cardinală a osteoporozei generalizată este
fractura. Tipic, fracturile apar după un traumatism minor, frecvent – pe parcursul activităţi
zilnice. Fracturile osteoporotice pot interveni pe orice os cu exepţia oaselor bolţii craniene,
oasele feţei şi degetelor, iar semnele clinice variază în funcţie de locul fracturii. Durerea apare,
de regulă, odată cu fractura, de obicei, la traume minime, uneori chiar spontan. Sediul cel mai
frecvent al acestor fracturi sunt vertebrele, radiusul distal, şoldul. Durerea „de spate” din
fracturile vertebrale osteoporotice, are câteva particularităţi: poate fi acută, cronică sau poate
lipsi o vreme – multe din aceste fracturi (82%) sunt asimptomatice iniţial, fapt care întîrzie
diagnosticul, uneori cu ani.
Durerea cronică este, de obicei, de intensitate mică sau moderată, fiind însoţită uneori de
spasm al musculaturii paravertebrale, se accentuează în ortostatism sau în poziţie şezândă.
Aceasta face ca bolnavii sa-şi limiteze singuri activitatea fizică, fapt care, în timp va accelera şi
mai mult pierderea de masă osoasă. Durerea cedează la analgezice uzuale sau se ameliorează
fără tratament în 2-4 săptămâni de repaus la pat.
Micşorarea înălţimei: La inspecţie se pot constata deformări ale coloanei vertebrale
(cifoză, lordoză). Un simptom caracteristic pentru fracturile repetate ale coloanei vertebrale
este micşorarea înălţimii (fiecare fractură a vertebrei micşorează cu aproximativ 1 cm
înălţimea, generând apariţia cifozei dorsale – “ghebul văduvei”.
Diagnostic paraclinic
determinarea calciului seric;
măsurarea densităţii minerale osoase (DMO);
ultrasonometria;
radiografia coloanei vertebrale;
tomografia computerizată cantitativă;
densitometria.
Tratamentul:
Scopurile principale ale tratamentului osteoporozei:
prevenirea fracturilor;
stabilirea sau creşterea masei osoase;
ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor şi a deformaţiilor scheletare;
ameliorarea funcţiei fizice şi a calităţii vieţii.
Testul trebuie oferit pacientului şi în caz de o întrebare răspunsă pozitiv pacientul trebuie
supus unui screening mai detailat, pentru depistarea factorilor de risc ai osteoporozei şi a
prezenţei maladiei propriu-zise.
1. Dacă cineva dintre părinţi a avut o fractură a colului femural după un traumatism minor?
2. Dacă Dvs. aţi avut o fractură vertebrală după un traumatism minor?
3. Pentru femei: Dacă menopauza s-a instalat la vârsta mai tânără de 45 de ani?
4. Pentru femei: Dacă aţi avut pauze în ciclul menstrual pentru o perioadă mai lungă de 1
an (în afară de perioada de sarcină)?
5. Pentru bărbaţi: Dacă aţi avut probleme legate cu nivelul scăzut al testosteronului
(impotenţă, lipsă de libido)?
6. Dacă cândva aţi administrat hormoni steroizi mai mult de 6 luni?
7. Dacă înălţimea Dvs. s-a micşorat cu mai mult de 3 cm?
8. Dacă faceţi abuz de alcool?
9. Dacă frecvent aveţi diaree?
10. Dacă fumaţi mai mult de 1 pachet de ţigări pe zi?
Bibliografie:
1. Anestiadi Z., Zota L., Epidemiologia diabetului zaharat în Republica Moldova. Congresul
II de Medicină Internă cu participare internaţională 24-26 octombrie 2007. Volum de
rezumate. Chişinău 2007.
2. Anestiadi Z., Anestiadi V., Endocrinology: course of lectures/USMF „N. Testemiţanu”,
Chişinău, 2003.
3. Anestiadi Z., Zota L., Protocol clinic naţional Tireotoxicoza, Chişinău 2008.
4. Anestiadi Z., Alexa Z., Protocol clinic naţional Diabetul zaharat necomplicat, Chişinău
2008.
5. Anestiadi Z., Zota L., Protocol clinic naţional Hipotiroidia, Chişinău 2008.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes
Care, 2008, vol.31, suppl. 1, S5-S54.
7. American Diabetes Association: Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes
2008. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S61- S78, 2008.
8. Балаболкин М., Эндокринология: Учеб.пособ. - 2-е изд.- М.: Медицина, 1998.
9. Cefalu W.T., Pharmacotherapy for the treatment of patients with type 2 diabetes
mellitus:rationale and specific agents. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007, vol.81,
p.636-649.
10. Bivol G., Ghid practic al medicului de familie, Ed. Cartier, Chişinău, 2003;
11. Borundel C., Medicină internă pentru cadre medii, Ed. BIC ALL, Bucureşti, 2000;
12. Gherasim L., Medicina internă,vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999;
13. Groppa L., Rotaru L., Protocol clinic naţional Guta la adult, Chişinău, 2009.
14. Groppa L., Deseatnicova E., Protocol clinic naţional Osteoporoza la adult, Chişinău, 2008.
15. Groppa L., Dutca I., Protocol clinic naţional Osteoporoza deformantă la adult, Chişinău,
2008.
16. Negrean M., coordonator de ediţie, Standarde/protocoale ale deprinderilor practice, Tipogr.
Prag -3 SRL, Chişinău, 2008.
17. Programul Naţional de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod, 2011-2015.
18. Stempovscaia E., Standarde de îngrijiri - nursing pentru asistente medicale şi moaşe,Tipog.
GrafemaLibris, Chişinău, 2007.
19. Ungureanu G., Terapeutică medicală, Iaşi, 2000
20. Titircă L., Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţi medicali, Ed. Viaţa
medicală românească, Bucureşti, 1998
21. Zota L., Alexeev L., Garadja G., Endocrinologia clinica: curs de prelegeri, Medicina,
Chişinău, 2004
22. Zbrancă E., Endocrinologie. Ghid de diagnostic şi tratament în bolile endocrine, Polirom,
Iaşi, 2008.