Societate de asigurare – reasigurare

Anexă la poliţa seria /Nr. ………………, din …/…/……

SPECIFICAȚIE
privind asigurarea de răspundere a transportatorului în calitate de cărăuş pentru mărfurile transportate (C.M.R.)
Asigurat: (nume, prenume/denumire, CNP/cod fiscal, nr. Of.Reg. Com., adresă, telefon, fax)
Contractant: (nume, prenume/denumire, CNP/cod fiscal, nr. Of.Reg. Com., adresă, telefon, fax)
TABEL CU AUTOVEHICULELE
Categorie
(Autoutilitara, Clauze suplimentare
autocamion, Masa total (C.S.01; C.S.02; Limita Limita
Nr. Nr.
autocisterna, Marca / modelul Serie şasiu maxim C.S.03; C.S.04; C.S.05; raspundere/ raspundere
crt înmatriculare
autospecializata autorizata C.S.06; C.S.07; C.S.08.; eveniment container
autotractor, C.S.09.; C.S.10.)
semiremorca, remorca,)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*In cazul in care sunt mai multe vehicule se completeaza mai multe formulare care vor fi numerotate.

Am fost informat şi sunt de acord ca societatea de asigurare să nu mă despăgubească în cazul în care se constată că datele furnizate nu sunt complete sau nu corespund
adevărului, ori pe parcursul derulării asigurării nu am adus la cunoştinţă orice informaţie de natură să modifice condiţiile de asigurare, înţelegând că declaraţiile false pot
implica, după caz, răspunderea penală.
Sunt de acord ca prezenta specificație face parte integranta din cererea-chestionar care stă la baza încheierii contractului de asigurare şi face parte integrantă din acesta.
Am luat la cunoştinţă de faptul că orice răspunsuri false, inexacte sau incomplete, precum şi neînştiinţarea CITY INSURANCE S.A. despre orice modificări ulterioare, pot
atrage după sine refuzul plăţii despăgubirii, fără restituirea primelor plătite.
Datele din această specificație stau la baza acordului Asigurătorului de a încheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul/Contractantul) răspunde pentru
realitatea şi corectitudinea lor.
Data: ____/____/________

REPREZENTANTUL SOLICITANTULUI REPREZENTANTUL CITY INSURANCE S.A.

Având calitatea de ____________________ Intermediar __________________________
Numele şi prenumele ____________________ Numele şi prenumele __________________________
Semnătura ____________________ Semnătura __________________________

722-01-53.6-Rev.1 din 29.05.2017