Sunteți pe pagina 1din 315

s n tate

public i
management
sanitar

Georgeta Zanoschi

EDIT DAN
– IA I, 2003 –
S N TATE PUBLIC
I MANAGEMENT
SANITAR

GEORGETA ZANOSCHI

EDIT DAN
Ia i, 2003
EDIT DAN este acreditat de
CONSILIUL NA IONAL AL CERCET!RII TIIN IFICE

DIN ÎNV! !MÂNTUL SUPERIOR

Referen*i +tiin*ifici:
Prof. dr. Aurel Ivan
Prof. dr. Viorica Gav t

Universitatea de Medicin +i Farmacie „Gr. T. Popa” Ia+i

Tehnoredactare computerizat :
Olteanu tefan
coban Ioan

ISBN –
CUPRINS

CAPITOLUL 1 ................................................................................................................6
INTRODUCERE ÎN S N TATEA PUBLIC . ..............................................................................6
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE .................................................................6
1.1. Defini ii date S n t ii Publice ..................................................................................6
1.2. S n tatea Public . Istoric ..........................................................................................6
1.3. S n tatea Public . Scop .............................................................................................9
1.4. S n tatea Public . Con inut (domeniile principale ale s n t ii publice).............10
CAPITOLUL 2 ..............................................................................................................12
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A
ST RII DE S N TATE A POPULA IEI ....................................................................................12
2.1. Defini ia s n t ii i a st rii de boal ......................................................................12
2.2 Factorii care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Determinan ii st rii de
s n tate a popula iei – modelul Dever) ..........................................................................16
2.2.1. Stilul de via .................................................................................................................. 19
2.2.2. Consumul abuziv de alcool ............................................................................................ 21
2.2.3. Fumatul .......................................................................................................................... 21
2.2.4. Consumul de droguri...................................................................................................... 23
2.2.5. Stresul............................................................................................................................. 25
2.3. M surarea st rii de s n tate a popula iei ...............................................................26
2.3.1. Indicatori de m surare a st rii de s n tate a popula iei.................................................. 31
2.3.2. Al i indicatori utiliza i în m surarea st rii de s n tatea a popula iei.............................. 33
CAPITOLUL 3 ..............................................................................................................48
MORBIDITATEA ....................................................................................................................48
3.1. Morbiditatea – defini ie, scop, tipuri de morbiditate ...............................................48
3.2. Sursa de informa ii pentru studiul morbidit ii, este reprezentat de:...................49
3.3. Inciden a ...................................................................................................................50
3.3.1. Inciden a general (anual global )................................................................................ 51
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de îmboln vire printr-o anumit cauz .................... 51
3.3.3. Inciden a specific poate fi calculat : ............................................................................ 51
3.3.4. Evolu ia principalelor cauze de morbiditate în România ............................................... 52
3.3.5. Densitatea inciden ei ...................................................................................................... 53
3.3.6. Inciden a cumulativ ...................................................................................................... 54
3.4. Prevalen a .................................................................................................................56
3.4.1. Prevalen a de moment .................................................................................................... 56
3.4.2. Prevalen a general i specific ...................................................................................... 57
3.4.3. Echilibrul epidemiologic între inciden – prevalen . .................................................. 58
3.5. Morbiditatea spitalizat ............................................................................................60
3.6. Morbiditatea individual (pe contingente) ..............................................................61
3.7. Consecin ele morbidit ii..........................................................................................62
CAPITOLUL 4 ..............................................................................................................64
STUDII EPIDEMIOLOGICE .....................................................................................................64
4.1. No iuni de baz utilizate în epidemiologie...............................................................64
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................................................65
4.3. Studii epidemiologice................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale ............................................................................................... 67
4.3.2. Caracteristicile spa iale (geografice sau de loc) ............................................................. 69
4.3.3. Caracteristici temporale.................................................................................................. 69
4.4. Studii epidemiologice analitice ................................................................................69
4.4.1. Studiile de cohort (genera ii) ........................................................................................ 70
4.5. Studiile epidemiologice caz-control .........................................................................76

1
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

4.6. Studii de cohort i case-control – avantaje i dezavantaje ....................................79


CAPITOLUL 5 ..............................................................................................................81
STATISTICA DEMOGRAFIC .................................................................................................81
5.1 Defini ie. Importan a cunoa terii no iunilor de demografie pentru medic.............81
5.2. No iuni fundamentale utilizate în demografie ........................................................82
5.3. Surse de informa ii utilizate în studiul demografiei................................................83
5.4. Statica popula iei ......................................................................................................85
5.4.1. Volumul popula iei (num rul de locuitori) .................................................................... 85
5.4.2. Densitatea popula iei...................................................................................................... 86
5.4.3. Dispersia popula iei........................................................................................................ 87
5.4.4. Structura popula iei pe sexe ........................................................................................... 88
5.4.5. Structura popula iei pe grupe de vârst .......................................................................... 89
5.4.6. Structura popula iei dup starea civil ........................................................................... 91
5.5 Dinamica (mi carea) popula iei ................................................................................92
5.5.1 Dinamica (mi carea) natural a popula iei...................................................................... 92
5.5.1.1. Reproducerea popula iei ......................................................................................... 93
5.5.1.1.1. Natalitatea........................................................................................................ 95
5.5.1.1.2. Fertilitatea........................................................................................................ 98
5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere ............................................................................ 99
5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere.............................................................................. 99
5.5.1.1.5. Descenden a final ........................................................................................... 99
5.5.1.1.6. Descenden a medie final .............................................................................. 100
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) ......................................................................... 102
5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup ialitate......................................................................... 102
5.5.1.1.9. Divor ialitatea ................................................................................................ 103
5.5.1.1.10. Avorturile .................................................................................................... 103
5.5.1.2. Mortalitatea popula iei .......................................................................................... 105
5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general ......... 108
5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:................................................................. 109
5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea propor ional )....................................... 110
5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit ii .......................................................... 111
5.5.1.2.5. Speran a de via la na tere (durata medie a vie ii) ....................................... 112
5.5.1.2.6. Mortalitatea general în România.................................................................. 114
5.5.1.2.7. Mortalitatea matern ...................................................................................... 114
5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil ..................................................................................... 117
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea.............................................................................................. 122
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil rii)....................................... 123
5.5.2 Dinamica (mi carea) migratorie a popula iei ................................................................ 124
CAPITOLUL 6 ............................................................................................................127
EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T II. MARKETINGUL SOCIAL –
MODEL DE PROMOVARE A S N T II ................................................................................127
6.1. Educa ia pentru s n tate: defini ie, scopuri .........................................................127
6.1.1. Latura cognitiv a educa iei pentru s n tate ................................................................ 128
6.1.2. Latura motiva ional (psihologic ) a educa iei pentru s n tate ................................... 129
6.1.3. Latura formativ (comportamental ) a educa iei pentru s n tate ................................ 131
6.1.4. Metodele (mijloacele) educa iei pentru s n tate.......................................................... 132
6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii .......................................................................................... 132
6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere ............................................................................... 133
6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor ........................................................................ 135
6.1.5. Comunicarea în educa ia pentru s n tate ..................................................................... 135
6.1.6. Bariere în comunicare .................................................................................................. 137
6.1.7. Educa ia pentru s n tate – tehnici utilizate .................................................................. 138
6.2. Promovarea s n t ii..............................................................................................139
6.2.1. Principiile promov rii s n t ii .................................................................................... 139

2
CUPRINS

6.2.2. Promovarea s n t ii - Obiective ................................................................................. 140


6.3. Marketingul social – model de promovare a s n t ii ..........................................142
6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora) ..................................... 144
CAPITOLUL 7 ............................................................................................................147
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VÂRSTNICE.........................................147
7.1. Definirea vârstnicului, categorii de popula ie vârstnic .......................................147
7.2 Îmb trânirea popula iei – caracteristici demografice ............................................148
7.3. Îmb trânirea popula iei – metode de m surare ....................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii popula iei vârstnice din totalul popula iei ................................ 149
7.3.2. Vârsta medie a popula iei............................................................................................. 152
7.3.3. Raportul dintre num rul vârstnicilor i num rul copiilor............................................. 154
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre num rul persoanelor inactive i num rul
persoanelor de vârst activ ) .................................................................................................. 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula iei vârstnice din România ...........157
7.5. Îmb trânirea popula iei – consecin e medicale i psiho-sociale ..........................158
7.5.1. Consecin e medicale..................................................................................................... 158
7.5.2. Consecin e psiho-sociale.............................................................................................. 160
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vârstnicilor ........................................162
7.7. Propuneri de cre tere a calit ii serviciilor medico-sociale destinate vârstnicilor
........................................................................................................................................169
7.8. Strategii de restructurare a vie ii vârstnicilor........................................................170
CAPITOLUL 8 ............................................................................................................172
SISTEME DE S N TATE ......................................................................................................172
8.1. Defini ii. Determinan ii unui sistem de s n tate...................................................172
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de s n tate...............................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse............................................................................ 176
8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru) .......................................................................... 176
8.2.1.2. Facilit ile sanitare................................................................................................ 177
8.2.1.3. Bunurile sanitare ................................................................................................... 178
8.2.1.4. Cuno tin ele .......................................................................................................... 178
8.2.2. Organizarea de programe ............................................................................................. 180
8.2.3. Suportul economic – Finan area sistemelor de s n tate............................................... 181
8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat............................................................................. 182
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii........................ 183
8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)...................................... 185
8.2.3.4. Finan area prin pl i directe .................................................................................. 186
8.2.3.5. Finan area comunitar ........................................................................................... 188
8.2.3.6. Circuitul banilor într-un sistem de s n tate (sistem de îngrijiri de s n tate)........ 188
8.2.4. Managementul.............................................................................................................. 191
8.2.5. Acordarea de servicii.................................................................................................... 191
8.3. Calit ile unui bun sistem de îngrijiri de s n tate (SIS).......................................192
8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de s n tate).........................193
8.4.1. Plata pe serviciu ........................................................................................................... 194
8.4.2. Plata pe caz................................................................................................................... 194
8.4.3. Plata pe zi – plata „per diem” de îngrijiri de spitalizare............................................... 195
8.4.4. Bonifica ii..................................................................................................................... 195
8.4.5. Plata per capita ............................................................................................................. 195
8.4.6. Plata prin salariu........................................................................................................... 196
8.4.7. Bugetul global .............................................................................................................. 196
8.5. Sistemul na ional de s n tate tip Beveridge..........................................................197
8.5.1. Organizarea sistemului na ional de s n tate britanic ................................................... 198
8.6. Sistemul bazat pe asigur ri sociale de s n tate (obligatorii) de tip Bismarck.....200

3
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

8.7. Sistemul de s n tate bazat pe asigur ri de s n tate private, întâlnit în Statele


Unite ale Americii ..........................................................................................................202
CAPITOLUL 9 ............................................................................................................205
ÎNGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE.................................................................................205
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................205
9.1. Istoric ......................................................................................................................205
9.2. Defini ie...................................................................................................................207
9.3. Principiile de baz ale îngrijirilor primare de s n tate ........................................208
9.3.1. Distribu ia echitabil .................................................................................................... 209
9.3.2. Implicarea comunit ii ................................................................................................. 210
9.3.3. Concentrarea asupra activit ii de prevenire ................................................................ 210
9.3.4.Tehnologie corespunz toare.......................................................................................... 211
9.3.5. Abordarea multisectorial ............................................................................................ 211
9.4. Componente de baz ale îngrijirilor primare de s n tate.....................................212
9.4.1. Educa ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor ............................................. 212
9.4.2. Promovarea unei alimenta ii corecte ............................................................................ 213
9.4.3. Asigurarea cu ap potabil , în cantitate adecvat i o sanita ie de baz ....................... 214
9.4.4. Îngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial .......................................... 214
9.4.5. Imunizarea împotriva bolilor infec ioase majore ......................................................... 216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor................................................... 217
9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen iale .......................................................................... 217
CAPITOLUL 10 ..........................................................................................................220
ÎNGRIJIRILE SPITALICE TI .................................................................................................220
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................220
10.1. Defini ia spitalului. Istoric ...................................................................................220
10.2. Organizarea spitalelor ..........................................................................................221
10.3. Clasificarea spitalelor...........................................................................................223
10.4. Îngrijirile spitalice ti.............................................................................................225
10.5. Morbiditatea spitalizat ........................................................................................228
10.6. No iuni de management spitalicesc .....................................................................230
10.7. Cheltuielile spitalice ti..........................................................................................232
10.8. Finan area spitalelor ............................................................................................233
10.9. Mecanisme de plat ..............................................................................................234
10.9.1. Plata per serviciu ........................................................................................................ 234
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG ......................................................... 235
10.9.3. Capita ia ..................................................................................................................... 236
10.9.4. Bugetul global ............................................................................................................ 237
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare ............................................................................................. 237
10.10. Evaluarea activit ii spitalelor ...........................................................................237
10.11. Indicatori ai activit ii medicale în România ....................................................242
CAPITOLUL 11 ..........................................................................................................246
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMÂNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
............................................................................................................................................246
11.1. Politicile de s n tate de dup decembrie 1989 ....................................................246
11.2. Strategia de s n tate na ional a României........................................................247
11.3 Principiile politicii de s n tate a MSF .................................................................249
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical ..............................................251
11.5. Caracteristicile LASS din România .....................................................................252
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate .................................................................. 252
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f r plata contribu iei ....................................... 253
11.5.3. Drepturile asigura ilor ................................................................................................ 255

4
CUPRINS

11.5.4. Rolul Ministerul S n t ii i Familiei ........................................................................ 256


11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur ri Sociale de S n tate .............................................. 257
11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur ri de s n tate....................................... 258
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten a de s n tate public ..................................264
11.6.1. Ministerul S n t ii i Familiei .................................................................................. 265
11.6.2. Direc iile de s n tate public ..................................................................................... 266
11.6.3. Institutele de s n tate public .................................................................................... 268
11.6.4. Exercitarea inspec iei sanitare de stat......................................................................... 268
11.7. Organizarea asisten ei medicale primare ............................................................269
11.7.1. Asisten a medical primar ........................................................................................ 269
11.7.2. Modalit i de plat a furnizorilor de servicii medicale în asisten a medical primar 271
11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat – per capita.............................................................. 271
11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical .................................................................................... 272
11.7.3. Atribu iile furnizorilor de servicii medicale din asisten a medical primar . ............ 273
11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale în asisten a medical primar ............... 275
11.7.5. Modalitatea de încheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale .............. 276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primare
................................................................................................................................................ 277
11.7.7. Decontarea.................................................................................................................. 278
11.7.8. Avantaje i responsabilit i ........................................................................................ 279
11.7.9. Organizarea asisten ei medicale în ambulatoriul de specialitate................................ 280
CAPITOLUL 12 ..........................................................................................................283
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT I .........................................................................283
12.1. Scurt istoric ...........................................................................................................283
12.2. Principiile generale ale conducerii ......................................................................285
12.3. @tiin a i arta conducerii ......................................................................................286
12.4. Sursele autorit ii în activitatea de conducere (în grup).....................................287
12.5. Lideri i tipuri de conducere .............................................................................288
12.6. Tipuri de lideri ......................................................................................................289
12.7. Stiluri de conducere............................................................................................290
12.7.1. Stiluri de management............................................................................................. 292
12.7.2. Tipuri de manageri .................................................................................................. 293
12.7.3. Stiluri de conducere ................................................................................................. 293
12.8. Calit ile unui lider autentic ................................................................................294
12.9. Func iile manageriale ..........................................................................................295
12.10. Rolurile manageriale..........................................................................................298
12.11. Aptitudinile manageriale ....................................................................................300
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................302

5
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE ÎN S N TATEA PUBLIC .


DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE

Ca disciplin de înv mânt medical, S1n1tatea Public1 face parte din


grupul disciplinelor cu caracter preventiv, al turi de Epidemiologie, Igien i
Medicina Muncii (S n tate Ocupa ional ).

1.1. Defini4ii date S1n1t14ii Publice

Colegiul American de Medicin Preventiv o define te ca fiind:


„Un domeniu specializat al practicii medicale, alc tuit din discipline dis-
tincte, care- i concentreaz disponibilit ile asupra unei anumite comunit i (po-
pula ii), în scopul promov rii i men inerii s n t ii, a bun st rii, precum i pre-
venirii bolilor, incapacit ii i decesului prematur.”
În defini ia O.M.S. este:
„Dtiin a i arta prevenirii bolilor, prelungirii vie ii i promov rii s n t ii
prin eforturile organizate ale societ ii,”
J.J. Hanlon: „S n tatea Public este tiin a protej rii oamenilor i a s n -
t ii prin efortul organizat al societ ii”
Prof. dr. Dan En chescu: „S n tatea Public reprezint ansamblul cuno -
tin elor, deprinderilor i atitudinilor popula iei orientat spre men inerea i îmbu-
n t irea s n t ii.”

1.2. S1n1tatea Public1. Istoric


Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume

6
Capitolul 1 – Introducere în S1n1tatea Public1

cea de:
• Igien1 Social1 (în a doua jum tate a secolului al XIX-lea – începutul se-
colului al XX-lea);
• Organizare Sanitar1 (în U.R.S.S. i fostele ri socialiste);
• Medicin1 Social1 (în rile Europei Occidentale).

În România, denumirea veche de Medicin1 Social1, adoptat în 1967, a


fost schimbat în cea de S1n1tate Public1 7i Management în 1994.
Prima catedr de Medicin Social din România a fost înfiin at la Bucu-
re ti în 1942 sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th.
Ilea este o alt personalitate a colii de Medicin Social bucure tene. În ar ,
Medicina Social s-a dezvoltat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V.
Coroi).
În înv151mântul medical ie7ean, predarea Medicinii Sociale a început în
cadrul catedrei de Igien1, sub conducerea prof. Mihai Ciuc1, pentru ca ulterior
s1 devin1 o disciplin1 cu predare independent1 (DUDA, R.: „S1n1tate Public1
7i Management” – Ia7i, 1996 – Editura Moldotip, pp. 12-17).
În anul 1948 ia fiin la Ia i disciplina de Organizare Sanitar , condus de
conf. dr. Ion Spânu.
În perioada 1951-1966 – disciplina de S n tate Public i Management a
fost condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avându-i colaboratori pe dr. Miarka
Pyrozinski, dr. Paraschiva Foi or i dr. René Duda).
Între anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu
Rugin (1926-2003), pentru ca, începând din anul 1991 i pân în 1999, catedra
s fie condus de regretatul prof. dr. René Corneliu Duda.
Întemeietorul înv mântului modern în specialitatea S n tate Public i
Management în centrul universitar Ia i este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966),
autor al numeroase lucr ri de specialitate adresate studen ilor („Metodologie sta-
tistic ”, „S n tate public ”), monografii („Spitalul unificat”, 1954; „Dispensari-
zarea”, 1955; „Iacob Cihac”, 1966), participând al turi de prof. dr. Dumitru A.

7
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Cornelson la elaborarea volumului „Îndreptarul medicului de circumscrip ie sa-


nitar rural ” (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i
demografiei matematice în centrul universitar Ia i. Di-a adus contribu ia, de
asemenea, în probleme de istorie a medicinii prin lucrarea („Contribu ii la istori-
cul spitalelor din Moldova”, 1957).
Începând cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin , catedra a
organizat cursuri postuniversitare în probleme de biostatistic , iar din 1992, sub
conducerea prof. dr. René Duda, au fost organizate în cadrul catedrei de S n ta-
te Public , cursuri postuniversitare de perfec ionare, temele abordate fiind de
management sanitar i calitate a serviciilor de s n tate, epidemiologia bolilor
cronice.
Începând cu anul 2002, catedra de S n tate Public organizeaz , în cola-
borare cu cea de Epidemiologie, cursuri de „Competen în managementul ser-
viciilor de s n tate”.
În unit ile de înv mânt medical, disciplina este predat în anul termi-
nal, atunci când studen ii pot aplica la nivel comunitar no iunile cu caracter pre-
ventiv acumulate.
Reziden iatul în specialitatea de S n tate Public i Management se desf -
oar pe o perioad de patru ani, urm rind s formeze speciali ti ce vor lucra ca
manageri în unit ile spitalice ti, în Direc ia de S n tate Public , Casa de Asigu-
r ri Sociale de S n tate, în Institutul de S n tate Public sau institu ii nonguver-
namentale. Specialitatea de S n tate Public i Management figureaz în no-
menclatorul specialit ilor medicale.
La ora actual , sfera de preocup ri la nivelul disciplinei cuprinde urm toa-
rele direc ii:
1. Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de s n tate la nivel
comunitar
2. Epidemiologia, baz fundamental a s n t ii publice ce permite iden-
tificarea factorilor de risc pentru s n tate i instituirea m surilor de in-
terven ie.

8
Capitolul 1 – Introducere în S1n1tatea Public1

3. Studiul managementului sanitar i a calit ii serviciilor de s n tate.

De asemenea, disciplina de S n tate Public i-a adus contribu ia, prin


cercet rile întreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigur rilor Sociale de
S n tate i la elaborarea strategiei sanitare în perioada de tranzi ie.

1.3. S1n1tatea Public1. Scop


S n tatea Public are ca obiect de studiu starea de s n tate a popula iei,
corelat cu factorii care o influen eaz .
• Scopul S1n1t14ii Publice este acela de a reduce la nivel popula ional:
o disconfortul;
o boala;
o incapacitatea (invaliditatea i handicapul);
o decesul prematur.
• Obiectul S1n1t14ii Publice îl reprezint grupurile umane

C ile prin care se pot realiza scopurile s n t ii publice presupun efortul


organizat al întregii colectivit i.
S n tatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiin a protej rii oa-
menilor i a s n t ii, a promov rii i redobândirii s n t ii prin efortul organizat
al societ ii.
Aceste eforturi sunt sus inute prin legi, programe cu caracter preventiv,
institu ii i servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participarea între-
gii popula ii.

Scopurile S1n1t14ii Publice:


1. Promovarea s n t ii, urm rind ca oamenii s fie tot mai s n to i, pen-
tru a putea participa la via a social .
2. Ocrotirea s n t ii prin men inerea s n t ii i prevenirea bolilor.
3. Controlul morbidit ii prin combaterea bolilor i a consecin elor lor.

9
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

4. Redobândirea s n t ii prin contribu ia medicilor, a serviciilor sanitare


i sociale.

1.4. S1n1tatea Public1. Con4inut (domeniile principale ale s1n1t1-


4ii publice)

• Cunoa terea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, utilizând no i-


uni de:
o demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.);
o morbiditate (inciden , prevalen , morbiditate spitalizat );
o studii epidemiologice descriptive i analitice;
o screening
• Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n -
tate a popula iei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social.
• No iuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpre-
tare a datelor.
• Educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii.
• No iuni de management sanitar.
• Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de s n tate exis-
tente în lume.
• No iuni de legisla ie sanitar .
• Reforma serviciilor de s n tate.
• Îngrijiri primare de s n tate.
• Îngrijiri de specialitate oferite de unit ile cu paturi i cele din ambulato-
riu.
• Managementul i calitatea serviciilor de s n tate
• No iuni de prevenire a principalelor cauze de îmboln vire prin aplicarea
programelor na ionale de s n tate.

10
Capitolul 1 – Introducere în S1n1tatea Public1

Obiectivele de studiu ale S1n1t14ii publice:


• Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei; identificarea nevoilor de s n -
tate ale comunit ii i ierarhizarea lor în func ie de priorit i;
• Cunoa terea morbidit ii colective i factorii care o condi ioneaz ; pro-
movarea unei politici care s favorizeze s n tatea i prevenirea îmboln -
virilor;
• Cunoa terea m surilor complexe care s duc la ap rarea, promovarea i
refacerea st rii de s n tate a popula iei. Supravegherea s n t ii grupuri-
lor umane;
• Evaluarea calit ii serviciilor de s n tate; asigurarea controlului s n t ii
prin efortul conjugat al întregii colectivit i.

Metode 7i tehnici utilizate în S1n1tatea public1:


1. Metodele i tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidemiolo-
gice;
2. Studiul popula iilor umane – partea de demografie;
3. Metode i tehnici de evaluare a morbidit ii cu toate formele ei de
expresie i a rela iilor de cauzalitate dintre factorii de risc i boal ;
4. Elemente de conducere tiin ific a serviciilor medicale i elabora-
rea de programe de s n tate în teritoriu;
5. Elemente de educa ie pentru s n tate, planificare, economie i le-
gisla ie sanitar ;
6. Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de
s n tate a popula iei;
7. Cercetarea consumului medical al popula iei;
8. Eficien a medical i economic a asisten ei medicale;
9. Elaborarea de planuri sanitare de preven ie a bolilor cu larg r s-
pândire în popula ie sau pentru cre terea nivelului st rii de s n tate
a popula iei.

11
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 2

S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI.


INDICATORI DE M SURARE A ST RII DE S N TATE A
POPULA IEI

2.1. Defini4ia s1n1t14ii 7i a st1rii de boal1

Starea de s1n1tate a individului este definit de OMS ca fiind: „O bun s-


tare complet , fizic , mental i social , care nu const numai în absen a bolii
sau a infirmit ii.” Este defini ia cea mai frecvent utilizat , care prezint o serie
de caracteristici:
• este acceptat de toat lumea ca o aspira ie;
• realizarea ei presupune participarea comunit ii;
• subliniaz latura pozitiv i caracterul multifactorial al st rii de s n tate.
Defini ia este acceptat ca un deziderat pe lung durat .
Defini ia dat s n t ii se refer la absen a bolii sau a infirmit ii, a inca-
pacit ii i a handicapului, s n tatea fiind privit sub aspect pozitiv, ca o „stare
de bine”.
Starea de bine a individului sau a grupurilor popula ionale reprezint un
aspect important, care ine de calitatea vie ii.
Starea de s n tate este influen at în sens pozitiv sau negativ de factorii
biologici, de comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, cultu-
rali.
S1n1tatea ca no4iune individual1 este rezultatul interac iunii dintre zes-
trea biologic , genetic a omului i condi iile mediului s u de via i de activi-
tate, natural i social.

12
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

S1n1tatea popula4iei reprezint un fenomen complex, biologic, psiholo-


gic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile s n t ii
membrilor comunit ii, privit în ansamblul ei.
S n tatea grupurilor umane este definit ca o sintez a s n t ilor indivi-
duale.
OMS a adoptat strategia „S n tate pentru to i” care cuprinde patru dome-
nii de activitate:
• Modul de via i s n tatea
• Factorii de risc ce afecteaz s n tatea i mediul
• Reorientarea sistemului de îngrijiri sanitare
• Factorii de sus inere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cerce-
tare necesari realiz rii schimb rii din primele trei domenii amintite.
În epidemiologie, definirea st rii de s n tate const în a m sura „prezen a
sau absen a bolii”.
În ceea ce prive te boala, M. Jenicek (1987) o define te ca fiind „o ne-
adaptare sau o deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i ab-
sen a reac iilor la stimulii la care organismul este expus”.
No iunea de „boal ” ca stare obiectiv , antreneaz o modificare morfo-
func ional a unui organ sau a func iilor vitale în totalitatea lor.
De asemenea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea
st rii de s n tate.
Pentru speciali ti, no iunea de boal este definit utilizând criterii biome-
dicale, fiind reprezentat de semne i simptome.
A a cum diagnosticul st rii de s n tate la nivel de individ se bazeaz pe o
simptomatologie i investiga ii paraclinice, i la nivel de comunitate se poate
m sura starea de s n tate, adic s se stabileasc diagnosticul la nivel comuni-
tar.
Etapele intermediare plecând de la s n tate la deces sunt:
• s1n1tate
• disconfort
13
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• boal
• incapacitate
• invaliditate
• deces.
Ra ionamentul de diagnostic al st rii de s n tate la nivel de colectivitate
este asem n tor cu cel pe care îl face medicul aflat în fa a bolnavului, adic sta-
bilind diagnosticul st rii de s n tate pentru o persoan (Tabel 2-1).
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional prezint o serie de as-
pecte caracteristice, unele particularit i. Evaluarea st rii de s n tate la nivel de
colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor ob-
servate.
Descrierea caracteristicilor st rii de s n tate se realizeaz utilizând indica-
tori statistici (având ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului st1rii de s1n1tate
la nivel individual 7i de colectivitate
Diagnosticul st rii de s n tate a Diagnosticul st rii de s n tate a colec-
individului tivit14ii
Identificarea grupului (distribu ia i
Identificarea persoanei (nume,
1 valorile medii, dispersia de la valorile
sex, vârst , etc.)
medii pentru sex, vârst , alte variabile)
Se culeg informa4ii în condi ii cât mai
Anamnez1:
standardizate
- examen clinic;
- se prelucreaz datele;
- examen paraclinic;
2 - se centralizeaz ;
- informa iile ob inute se com-
- se calculeaz indicii;
par cu un „model” tiut
- se compar rezultatele cu anumite
pentru diverse afec iuni.
modele de referin .
Diagnosticul (nivelului de s n tate)
3 Diagnosticul s n t ii comunit14ii
de boal a individului
Determinarea cauzelor probabil im-
4 Determinarea etiologiei bolii
plicate
Tratamentul sub forma unui program
Tratamentul etiologic sau simpto- de m suri care vizeaz factorii de risc
5
matic sau boala a c rei prevalen a fost de-
terminat
Controlul prin monitorizarea st rii de
6 Controlul
s n tate a colectivit ii

14
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i meto-


delor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei,
sociologiei, dreptului, eticii.

1. Evaluarea st rii de s n tate a grupurilor popula ionale se bazeaz pe


principiile metodei de cercetare tiin ific , în special pe rigoare i
modalitate sistematic de abordare.
2. Tendin a actual este de a m sura starea de s n tate într-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia în func ie de cri-
teriile de referin .
3. S n tatea grupului uman este o sinteza a st rii de s n tate individu-
al , toate apreciate într-o viziune sistemic , global .
4. Starea de s n tate a popula iilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute
sub numele de „fenomene”.
5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul va-
lorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor.
6. Indicii utiliza i pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici ca-
litativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza
i permit o viziune global , comparabil a st rii de s n tate a gru-
purilor popula ionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei
o cantitate mai mare de informa ie necesar pentru descrierea fe-
nomenelor.
7. În evaluarea st rii de s n tate se îmbin conceptele metodele i teh-
nicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale,
sociologiei i eticii.
8. Cel mai exact, rezultatele analizei st rii de s n tate, se exprim
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic ) care poate exprima
mai exact i nivelul gravit ii (severit ii), etiologia (cauzele), pre-

15
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

cum i prognosticul problemelor eviden iate.


9. Exprimarea st rii de s n tate doar prin unul sau mai mul i indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informa ie util .
10.Interpretarea rezultatelor trebuie f cut din punct de vedere statistic,
al importan ei clinice i al importan ei pentru s n tatea public . Se
pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnifica ie
statistic corelat cu dimensiunea i calitatea e antionului.
11.Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei, precum i a prezen ei i
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de s n -
tate al grupului i posibilitatea de elaborare i desf urare de pro-
grame de s n tate preventiv , profilactic , curativ i de recuperare.

2.2 Factorii care influen4eaz1 starea de s1n1tate a popula4iei (De-


terminan4ii st1rii de s1n1tate a popula4iei – modelul Dever)

Exist mai multe clasific ri a factorilor care influen eaz starea de s n ta-
te a popula iei (Fig. 2-1):
1. Factori endogeni
a. Sexul;
b. Rasa;
c. Vârsta;
d. Caracteristici biologice;
e. Receptivitatea la infec ii;
f. Ereditatea;
g. Constela ia hormonal ;
h. Caracteristici demografice ale popula iei
2. Factori de mediu (ambientali sau mezologici)
a) mediu fizic: - temperatura;
- umiditatea;
- radia ii;

16
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

- zgomot;
b) factori geo-climatici:- altitudine;
- zon geografic ;
- la locul de munc ;
- locuin ;
- mediul înconjur tor.
c) factori chimici: - substan e organice i anorganice din ap ,
aer, sol i alimente.
d) factori biologici: - bacterii;
- fungi;
- parazi i;
- virusuri.
e) factorii mediului social: - socio-culturali, PIB;
- pragul de s r cie;
- mediul de re edin ;
- stilul de via i alimenta ie;
- condi ii de munc i locuit;
- nivel de instruire, cultur , tradi ii,
obiceiuri
3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile

Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rândul lor sunt


condi ionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor soci-
ali i al comportamentelor.
Stilul de via41 este influen4at de:
- factorii de mediu
- experien a individual
- presiunea anturajului
- mijloace financiare disponibile
- politica economic i social

17
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Stilul de via41 include:


- obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri
- fumatul
- stresul
- violen a social
- sedentarismul
- odihna
- comportamentul sexual
- comportamentul rutier
- riscuri în timpul liber, riscuri profesionale
4. Serviciile de s1n1tate (preventive, curative, recuperatorii).

MATURIZARE SISTEME MODTENIRE


DI ÎMBLTRÂ- INTERNE GENETICL
NIRE COMPLEXE

SOCIAL BIOLOGIA
UMANL RECUPERATOR

SISTEM
PSIHIC STAREA DE
MEDIUL SANITAR CURATIV
SLNLTATE

PREVENTIV
FIZIC COMPORTAMENTE

RISCURI OBICEIURI RISCURI ÎN


PROFESIONALE ALIMENTARE TIMPUL
DI CONSUM LIBER

Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin1 starea de s1n1tate (dup1 Dever )

18
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

Tendin a actual este ca modelul st rii de s n tate s cuprind identifica-


rea priorit ilor, incluzând atât determinismul st rii de s n tate cât i al i factori
care influen eaz rezultatele în s n tate, care pot merge de la îmbun t irea st rii
de s n tate, sc derea mortalit ii, morbidit ii, la vindecare contribuind la modi-
fic ri în ceea ce prive te calitatea vie ii.
Determinan ii st rii de s n tate pot fi modifica i prin promovarea s n t ii
i preven iei, la care se adaug implicarea comunit ii, are un rol important.
Factorii care influen eaz îngrijirile de s n tate pot fi modifica i prin di-
agnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comuni-
t ii.
Factorii cei mai importan i care influen eaz s n tatea r mân s r cia, sti-
lul de via , omajul, locuin ele necorespunz toare, nivelul de educa ie al popu-
la iei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel na ional, cu interven ii adecvate la nivel comunitar,
ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte în care s fie utilizate resurse pu-
blice i private din comunitatea respectiv .
Cunoa terea st rii de s n tate a unei comunit i este important pentru:
• identificarea problemelor de s n tate
• identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de s n tate
• identificarea comportamentului furnizorilor de îngrijiri de s n tate
• planificarea i alocarea resurselor.

2.2.1. Stilul de via41

Stilul de via este un factor determinant al st rii de s n tate a unei popu-


la ii. Programul OMS „S n tate pentru to i” se bazeaz pe capacitatea individu-
lui de a- i cunoa te stilul de via . Stilul de via al unei persoane poart am-
prenta modului de via al comunit ii în care aceasta s-a format.
Importan a stilului de via rezult din ponderea lui în determinarea st rii
de s n tate a unei popula ii.

19
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Din cei patru factori determinan i ai s n t ii:


- stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%.
- factorul biologic are o pondere de 20%;
- mediul ambiant are o pondere de 19%;
- sistemul de îngrijiri de s n tate – 10%.
Stilul de via41 are urm1toarele componente:
- obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool;
- fumatul;
- stresul;
- utilizarea drogurilor;
- comportamentul sexual;
- comportamentul rutier;
- activitatea fizic (sedentarismul);
- riscuri în timpul liber;
- riscuri profesionale;
Stilul de via41 este influen4at de:
- factorii de mediu fizic;
- presiunea anturajului;
- dezvoltarea socio-economic a unei ri;
- nivelul de educa ie al popula iei în probleme de s n tate;
- obiceiuri d un toare s n t ii determinate de tradi ii, grad de in-
struire;
- mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup po-
pula ional;
- publicitatea crescut la produse cu influen negativ asupra st -
rii de s n tate a popula iei (de ex. industria alcoolului).
- politica economic i social a unei ri ce încurajeaz produce-
rea i consumul de bunuri cu influen negativ asupra st rii de s -
n tate a popula iei, precum i publicitatea la astfel de produse.

20
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

2.2.2. Consumul abuziv de alcool

Este cunoscut la ora actual implicarea consumului abuziv de alcool în


producerea unor afec iuni grave, cum ar fi:
- intoxica ia grav cu alcool;
- ciroza hepatic ;
- pancreatit ;
- afec iuni neuro-psihice;
- cancer al cavit ii bucale;
- cancer hepatic i esofagian, etc.;
- accidente;
- acte de violen ;
Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea repetat
sau episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-economice
importante.
Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat niciodat o
politic mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel.
În ceea ce prive te consumul abuziv de alcool, exist numero i factori
predispozan i. Ace tia sunt reprezenta i de: stresul zilnic, exemplul familiei i al
anturajului, valorizarea de sine sc zut .
Consumul de alcool per capita este mai mare în rile puternic dezvoltate,
comparativ cu cele în curs de dezvoltare.
Obiectivele „S n t ii pentru to i” nu pot minimaliza problemele majore
legate de consumul abuziv de alcool.

2.2.3. Fumatul

Comportament profund d un tor s n t ii, fumatul este responsabil de o


multitudine de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afec iunile pul-
monare cronice, afec iuni digestive.
La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de s n tate evi-
tabil1 din lume.
21
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Studii efectuate la nivel mondial, arat o propor ie crescut a fum torilor


pe glob, mai afecta i fiind cei din rile industrializate.
În medie, tabagismul „ucide” 6 persoane/minut, iar un fum tor din patru
moare printr-o maladie datorat fumatului.
Fumatul contribuie la sc derea speran ei de via de circa 4 ori, dac fu-
matul a fost început de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost început de la 15
ani. (A. Jehan, 1995).
De asemenea, a crescut cre terea ratei fumatului la femeile din grupa de
vârst tân r , astfel c , pentru unele ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta dep -
e te ratele înregistrate în rândul b rba ilor.
Renun area la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit st rii de depen-
den indus de nicotin .
Legisla ia anti-tabac în vigoare, existent în unele ri, presupune:
• pe pachetele de ig ri s fie men ionat riscul pentru s n tate;
• reducerea sau interzicerea publicit ii la ig ri;
• interzicerea (restric ia) fumatului la locul de munc , în locurile publice
(institu ii, coli, spitale);
• prevenirea fumatului la tineri (prin interzicerea vânz rii ig rilor în coli);
• elaborarea de programe anti-fumat adresate mai ales tinerilor;
• sc derea produc iei de tutun;
• politici fiscale i de pre cu efecte descurajante, vizând în special tinerii;
• educa ia sanitar anti-tabac, f când cunoscute riscurile la care se supune
fum torul, pe el i pe cei din jurul s u.
Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de i-
garete, num rul fum torilor fiind de 1,1 miliarde.
Victimele tabagismului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 mi-
lioane în rile industrializate i 1 milion în rile mai pu in dezvoltate, ponderea
cea mai mare înregistrându-se în rândul b rba ilor (80%), decese evitabile prin
lansarea i aplicarea proiectelor anti-fumat de numeroase organisme interna io-
nale – OMS, UNICEF, Banca Mondial , Comisia European pentru S n tate i
22
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

Protec ia Consumatorului, Institutul Na ional pentru Cancer (SUA), Centrul de


Control i Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a
duce o politic de control a fumatului, de reducere a fumatului pasiv – cunoscut
sub acronimul de ETS (Environmental Tobacco Smoke) – de a asigura un mediu
lipsit de fum de tutun la locul de munc i în spa iile publice, de a cre te gradul
de con tientizare a riscurilor în rândul fum torilor.
Începând cu anul 2000, ETS a fost inclus pe lista substan elor carcinoge-
ne, fiind controlat de legea s n t ii ocupa ionale.
Rolul negativ al fumatului nu se refer doar la ac iunea sa nociv asupra
aparatului respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demon-
strat c nu exist , practic, organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-func ional
ca urmare a acestui obicei:
• aparat cardiovascular (angin pectoral , HTA);
• aparat digestiv (stomatite, gingivite, alterarea smal ului dentar, cancer
de buze, de limb );
• aparat reproduc tor (impoten sexual , avort, inser ii anormale de pla-
cent , metroragii).

2.2.4. Consumul de droguri

Consumul de droguri genereaz probleme de s n tate fizic , mintal , de


comportament, probleme de ordin familial, juridic, financiar, profesional, pro-
bleme greu de rezolvat atunci când sunt utilizate înc din adolescen .
Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic am-
ploare dup anii ‘60, fiind considerat o adev rat „epidemie psihosocial1”.
Datele epidemiologice arat o cre tere a consumului de droguri mai ales
în rile în curs de dezvoltare, tinerii fiind cei mai afecta i.
În ultimul timp, România a devenit o ar de tranzit i, par ial, pia de
desfacere pentru droguri.
Distribuirea drogurilor în coli reprezint o realitate i în acela i timp o
preocupare important din partea statului.

23
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz rile puternic industriali-


zate, comparativ cu rile în curs de dezvoltare, interesând toate straturile socia-
le, debutul consumului de droguri f cându-se la orice vârst , consumul de dro-
guri ilicite reprezint o important problem de s n tate public .
Consecin ele consumului de droguri asupra s n t ii sunt de ordin medi-
cal (transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu
transmitere sexual ) i social datorit tulbur rilor neuropsihice pe care le deter-
min (nervozitate, depresie, agresivitate, astfel de persoane fiind implicate în
acte de violen , accidente, probleme familiale, la serviciu, coal , etc.).
În anii de dup revolu ie (dup anii ‘90), România s-a confruntat cu trafi-
cul interna ional i consumul de droguri, consum care nu este, înc1, a7a de ex-
tins ca în rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria,
ara noastr fiind mai ales o ar de tranzit.
Studii referitoare la acest fenomen, efectuate în 1998 de Institutul de Ma-
nagement al Serviciilor de S n tate Bucure ti, au ar tat c , pe fondul unei insta-
bilit i economice existente, în România a crescut atât consumul de droguri cât
i num rul re elelor de trafican i de droguri.
Cunoa terea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor po-
trivite care s duc la sc derea prevalen ei consumului de droguri i a consecin-
elor asociate.
În ara noastr , dintre drogurile cu administrare injectabil , cele mai frec-
vent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain , ponderea cea mai mare reprezen-
tând-o grupa de vârst 14-21 ani (adolescen ii i tinerii). În acest sens, problema
distribuirii drogurilor în coli a devenit o prioritate important pentru factorii
deciden i.
Ce ar trebui f cut?
• Legisla ia ar trebui formulat în a a fel încât aceasta s vin în întâm-
pinarea nevoilor, atât ale popula iei cât i ale speciali tilor care lucrea-
z în acest domeniu.
• Introducerea în programa colar a orelor obligatorii de prevenire a

24
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

consumului de droguri.
• Introducerea de programe extracuriculare în coli, de ocupare a tim-
pului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de dro-
guri: cluburi, excursii, tabere, sport, activit i artistice.
• Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de pro-
tec ie în ceea ce prive te consumul de droguri: cre terea stimei de sine
a tinerilor, valorizarea propriei persoane, îmbun t irea comunic rii în
familie.
• Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept institu ii
cu personalitate juridic i personal încadrat care s asigure permanen-
a activit ilor din cadrul centrului, înfiin area de servicii telefonice
gratuite de consiliere i sprijin tip „help-line”, afiliate la FESAT (Fun-
da ia European de Servicii Telefonice Antidrog).
• Crearea unei re ele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru
cei care utilizeaz droguri injectabile, plecând de la utilizarea seringi-
lor de unic folosin i mergând pân la servicii de reabilitare.
• Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile
(nu doar prin spitalizare)
• Înfiin area, în marile ora e, a serviciilor de specialitate complete, care
s cuprind o sec ie de toxicologie clinic , centru Detox, centru post-
cur , centre de informare i consiliere a consumatorilor de droguri.
În Bucure ti func ioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei în
cadrul Spitalului de Psihiatrie Obregia. De asemenea, în centrul universitar Ia i,
exist un centru Detox ce func ioneaz în cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola.

2.2.5. Stresul

Reprezint ansamblul r spunsurilor specifice date de organism la orice so-


licitare.
Stresul afecteaz de la vârste fragede stilul de via al individului, prin in-
ducerea unor st ri de boal cu grave consecin e fizice, psihice i sociale.

25
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Cunoa terea problematicii stresului este important pentru evitarea facto-


rilor de risc favorizan i i pentru adaptarea la un stil de via s n tos.
Conceptul de stres îi apar ine lui Hans Selye, care recuno tea prin acesta
ac iunea de suprasolicitare a organismului de c tre o serie de factori fizici, chi-
mici, biologici.
Orice situa ie de via ce solicit mecanismul adaptativ genereaz stres.
Evenimentul în sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau
rele.
Se citeaz în literatura medical de specialitate asocierea care exist între
diferitele tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite st ri de morbiditate. Astfel,
indivizii care apar in tipului A de personalitate, caracterizat prin: grab , ner bda-
re, implicare în munc , ambi ie exagerat , este predispus mai frecvent la boli
cardiovasculare i infarcte.
Tipul B de personalitate este specific persoanelor calme, organizate, efici-
ente.
Tipul C de personalitate este predispus îmboln virii prin cancer i se ca-
racterizeaz prin: st ri de melancolie, reprimarea emo iilor negative, interioriza-
rea st rilor de furie.

2.3. M1surarea st1rii de s1n1tate a popula4iei

M surarea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, preocupare de


actualitate, este un proces complex, dificil de realizat, deoarece s n tatea este o
no iune greu de cuantificat.
Unii autori (Birckner), arat c astfel de evalu ri ale st rii de s n tate co-
munitare se realizeaz din punctul de vedere al:
a. popula iei;
b. serviciilor de s n tate;
c. cuno tin elor medicale în domeniu;
a) Din punctul de vedere al popula iei, aceasta trebuie s fie informat în

26
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

leg tur cu:


propriile probleme de s n tate;
modul de prevenire al îmboln virilor;
principalii factori de risc ce influen eaz s n tatea;
promovarea unui stil de via sanogen.
b) Din punctul de vedere al serviciilor de s n tate, evalu rile se refer la:
stabilirea nevoii de servicii medicale;
determinarea priorit ilor;
evaluarea calit ii serviciilor de s n tate;
c) Din punctul de vedere al cuno tin elor medicale privind:
cercetarea medical ;
evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament;
percep ia problemelor de s n tate la nivel comunitar;
Teoretic, s n tatea se situeaz între doi poli: zero i ideal.
Zero reprezint moarte.
Ideal reprezint s1n1tate optim1.
Omul tinde în permanen spre idealul de s n tate optim .
Dup H.G. Hoyman, rangurile i nivelurile s n t ii i ale bolii sunt repre-
zentate de urm toarele momente:
S n tate optim ;
S n tate; PREVENRIE PRIMARL
Starea de bine;

Stare minor de boal ; PREVENRIE SECUNDARL

Stare major de boal ;


PREVENRIE TERRIARL
Boal grav ;

Moarte;

27
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Stadiile st rii de s n tate în func ie de gradul de autonomie social , dup


OMS, sunt:
• Stare de s n tate optim ;
• Socialmente activ;
• Morbiditate limitat ;
• Nevoia de ajutor pentru a se deplasa în exterior;
• Îngrijit la domiciliu;
• Incapacitate de a îndeplini sarcinile menajere;
• Incapacitate de a se alimenta;
• Incapacitate de a se îmbr ca;
• Incapacitate de a merge la toalet ;
• Neputin ;
• Incon tien ;
• Incapacitate de a primi alimente;
• Com ;
• Moarte.

Ast zi se vorbe te tot mai mult despre costul bolii 7i pre4ul s1n1t14ii.
(C.F.A. Winslow).
La nivel mondial se constat o cre tere a decalajului între nevoile de îngri-
jiri medicale cu caracter preventiv, curativ i de recuperare – pe de o parte – i
posibilit ile de rezolvare a acestora, pe de cealalt parte.
Activitatea serviciilor de s n tate implic un important consum medical
i financiar.
Consumul medical se refer la totalitatea îngrijirilor medicale i farma-
ceutice acordate unei persoane sau unui grup de c tre serviciile medico-
farmaceutice.

28
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

O alt clasificare a etapelor st rii de s n tate i boal (OMS):

Fig. 2-2 Fazele unei boli 7i mijloacele de profilaxie aplicabile în func4ie de acestea

Consumul medical este utilizat de popula ie în scop preventiv, curativ i


de recuperare, fiind alc tuit din:
– acte medicale propriu-zise;
– bunuri materiale consumate (medicamente, materia-
le sanitare, reactivi, produse biologice);

29
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Consumul medical este influen at de problemele de s1n1tate i nevoile


de s1n1tate existente într-o popula ie. No iunea de problem de s n tate difer
de cea de nevoie de s n tate.
Problema de s1n1tate corespunde unei st ri de s n tate, a a cum este ea
perceput de individ, medic, colectivitate.
Nevoia de s1n1tate
Problemele de s1n1tate duc la nevoi de s1n1tate.
Nevoia de s1n1tate este dat1 de diferen5a dintre starea de s1n1tate optim1
7i cea prezent1 (actual1), stabilit1 în acel moment.
A adar, nevoia de s n tate se refer la ceea ce ar trebui f cut pentru a re-
zolva problema de s n tate identificat la un moment dat în popula ie.
Nevoia de s n tate se m soar prin estimarea abaterii de la normal.
Cu cât abaterea de la normal este mai mare, cu atât nevoia de s n tate este
mai mare
Nevoia de s n tate genereaz nevoi de servicii de s1n1tate i nevoi de
resurse de s1n1tate.
Tipuri de nevoi – Clasificare – (dup Bradshaw)

a) Nevoi resim4ite – se refer la percep ia propriilor probleme de s n -


tate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de
serviciile de s n tate. Nevoile resim ite au un caracter subiectiv.
b) Nevoi exprimate – se refer la cererea de servicii i îngrijiri de s n -
tate oferite popula iei în func ie de nevoile resim ite.
c) Nevoi normative – sunt stabilite de c tre profesioni ti (medici, eco-
nomi ti, sociologi, psihologi), în func ie de anumite norme, stan-
darde considerate ca fiind idealul, situa4ia optim1.
Nevoia de îngrijiri de s1n1tate
Se refer la diferen a între serviciile de s n tate existente i ceea ce se a -
teapt de la acestea (idealul) pentru a ob ine starea de s n tate dorit (Fig. 2-3).

30
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

Starea de s n tate –––– Nevoi de s1n1tate –––– Starea de s n tate


existent dorit (optim )

Tipul i cantitatea Tipul i cantitatea


de servicii produse –––– Nevoia de servicii –––– de servicii necesare
i utilizate ob inerii st rii dorite

Tipul i cantitatea –––– Nevoi de resurse –––– Tipul i cantitatea


de resurse existente de resurse necesare
producerii serviciilor

Fig. 2-3 Rela4ia dintre starea de s1n1tate existent1 7i starea de s1n1tate dorit1 (dup1 R. Pineault)

2.3.1. Indicatori de m1surare a st1rii de s1n1tate a popula4iei


Exist mai multe clasific ri ale indicatorilor cu ajutorul c rora se m soa-
r starea de s n tate a popula iei.
Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci
categorii de indicatori.
Astfel, ace tia se clasific în:
A. Indicatori ai st1rii de s1n1tate
1. Speran a de via
- speran a de via la na tere i la anumite vârste (1,
15, 35, 65 ani);
- speran a de via în condi ii de s n tate;
2. Mortalitatea
- mortalitatea general ;
- mortalitatea specific pe cauze de deces;
- ratele de supravie uire;
- mortalitatea infantil ;

31
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

- anii poten iali de via pierdu i (APVP sau termenul


din englez – PYLL – „Potential Years of Lost
Life);
3. Morbiditatea
- morbiditatea specific ; inciden a i prevalen a speci-
fic pe cauze de îmboln vire (grupe de boli), gru-
pe de vârst , sexe.
- morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate,
handicap)
4. Calitatea vie ii
- DALY (anii de via corecta i dup incapacitate);
- al i indici: QALY (Quality Adjusted Life Years) –
util în evaluarea economic de tip cost-utilitate,
combin modific rile în supravie uire cu calitatea
vie ii pacien ilor, pentru a evalua beneficiul adus
de interven ia efectuat (tratament).
B. Indicatori ai stilului de via41
1. Consumul de tutun
2. Consumul de droguri
3. Consumul de alcool
4. Dieta (alimenta ia)
C. Indicatori de caracterizare a condi4iilor de via41 7i munc1
1. Rata de angajare/ omaj;
2. Condi ii ale mediului de munc :
- propor ia persoanelor cu expunere la substan e cance-
rigene i alte substan e periculoase;
- frecven a accidentelor i bolilor profesionale
3. Indicatori de caracterizare a condi iilor de locuit;
4. Indicatori de caracterizare a condi iilor de mediu înconjur tor;
- poluare aer;

32
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

- poluare ap ;
- alte tipuri de poluare (sol, alimente) ;
- radia ii;
- expunere la substan e cancerigene sau alte substan e
d un toare în afara locului de munc ;
D. Protec4ia s1n1t14ii
1. Surse de finan are (plata direct , impozite, etc.);
2. Resurse umane;
3. Cost/bolnav internat;
4. Cost medicamente/bolnav internat;
E. Caracteristici demografice 7i sociale
1. Sex;
2. Vârst ;
3. Stare civil ;
4. Locul de reziden ;
5. Educa ie;
6. Venit;
7. Subgrupuri popula ionale defavorizate;

2.3.2. Al4i indicatori utiliza4i în m1surarea st1rii de s1n1tatea a popu-


la4iei
Plecând de la defini ia devenit clasic , dat s n t ii de OMS – „bun stare fizi-
c , psihic i social ” (prin bun stare social în elegând aspectul economic i
cultural), pentru m surarea i evaluarea st rii de s n tate a popula iei, caracteris-
ticile prelucrate i exprimate prin sistemul de indicatori utiliza i se refer i la
indicatorii sociali, economici, culturali, de ecosistem, etc.
Astfel, OMS recomand1 51rilor membre utilizarea unor indicatori sintetici
care se refer1 la:
A. Condi4ii social-economice (nivelul de trai al popula4iei): 14 indica-

33
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

tori.
B. Caracteristicile st1rii de s1n1tate a popula4iei: 14 indici împ r i i
între indicatorii demografici i de morbiditate.
C. Indici care eviden4iaz1 gradul de asigurare a popula4iei cu servicii
profilactice 7i curative 7i activitatea institu4iilor 7i a personalului medical;
227 de indici cu urm toarele subgrupe:
• activitatea profilactic i de monitorizare;
• serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen ;
• serviciile de oncologie;
• activitatea curativ în industrie;
• serviciile de obstetric ;
• servicii curative i profilactice pentru copii;
• servicii curative, de diagnostic i auxiliare;
• distribu ia i utilizarea posturilor de medici i personal medical;
• indici ce arat gradul de acoperire a necesit ilor de personal i nivelul de
preg tire a acestuia

Indicatorii utiliza i pentru monitorizarea programului „S n tate pentru to i


pân în anul 2000 (pe scurt HFA)” – (OMS, 1981), sunt clasifica i dup cum
urmeaz :
Indicatori de politic sanitar :
• preocuparea la cel mai înalt nivel politic pentru HFA;
• alocarea resurselor adecvate pentru asisten a primar ; gradul de echitate în
distribu ia resurselor, gradul de implicare a comunit ii în HFA;
• stabilirea celor mai bune m suri organizatorice i manageriale pentru stra-
tegia na ional HFA;
• manifestarea practic a implic rii politice interna ionale în HFA.

34
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

Indicatori economici i sociali:


• sporul de popula ie;
• bugetul na ional sau produsul intern brut;
• distribu ia veniturilor;
• gradul de ocupare al for ei de munc ;
• gradul de alfabetizare a popula iei adulte ;
• condi iile de locuit, exprimate prin num rul de persoane pe camer ;
• consumul de energie pe cap de locuitor.

Indicatori de asigurare ai îngrijirilor de s n tate:


• disponibilitate;
• accesibilitate fizic ;
• accesibilitate economic i cultural ;
• utilizarea serviciilor;
• indicatori de apreciere a calit ii îngrijirilor.

Indicatori „de acoperire” la nivelul asistentei primare:


• nivelul de cultur medical ;
• accesul la ap curent în locuin sau la mic distan de aceasta;
• facilit i igienice în locuin sau în imediata apropriere a acesteia;
• accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de îngrijire;
• asisten a calificat la na tere;
• procentul de copii vaccina i împotriva bolilor infec ioase predominante;
• accesibilitatea medicamentelor esen iale pe tot parcursul anului;
• accesul la institu iile de specialitate;
• procentul de popula ie, de diverse categorii, ce lucreaz în asisten a medi-
cal primara i in institu iile specializate.

35
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Indicatorii st rii de s n tate:


• procentul noilor n scu i cu greutatea la na tere de minim 2500 g;
• procentul copiilor cu greutate corespunz toare vârstei i corespunz toare
standardelor;
• indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor;
• rata mortalit ii infantile;
• rata mortalit ii sub vârsta de 5 ani;
• rata mortalit ii la popula ia tân r ;
• speran a de via la o vârst determinat ;
• mortalitatea matern ;
• mortalitatea specific ;
• morbiditatea specific ;
• nivelul de incapacitate de munc ;
• indicatorii de patologie mental i social , cum ar fi rata suicidului, de-
penden a de droguri, criminalitatea, delincven a juvenil , alcoolismul,
fumatul i consumul de tranchilizante.

Indicatori de înr ut ire, incapacitate i handicap


Clasificarea Interna ional a indicatorilor de afectare, a incapacit ii i
handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. In-
capacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacit ii de a îndeplini diver-
se ac iuni în mod corespunz tor condi iei umane. Handicapul este reprezentat de
impactul primelor dou categorii asupra rolurilor individului în societate i sunt
specifice la nivel individual.
Clasificarea dimensiunilor incapacit ii include: locomo ia, atingerea i
întinderea, dexteritatea, v zul, auzul, capacitatea de autoîngrijire, continen a,
comunicarea, comportamentul i func ia intelectual . Dimensiunile handicapu-
lui acoper func iile de supravie uire:orientare, independen fizic , mobilitate,
ocupa ie, integrare social i autosus inerea economic .
Metodele de m surare i apreciere a incapacit ii i handicapului au fost
36
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

descrise, de c tre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar ad ugarea unui in-
dice de securitate clasific rii OMS. Modelul s u IDH (Impairement Disability
Handicap) ia în considerare efectele pe cinci niveluri:
• nivel biologic;
• nivel anatomic/fiziologic;
• nivel de incapacitate;
• nivel de handicap;
• ponderea global a bolii.

Anii poten iali de via pierdu i (APVP)


(Indice PYLL)
Defini5ie: Suma anilor pe care i-ar fi tr it cel decedat dac nu ar fi murit
printr-o serie de decese evitabile i înaintea împlinirii vârstei de 70 ani (speran a
de via la na tere pentru România).
APVP
Reprezint o selec ie pe cauze de deces care este strâns legat de in-
terven ia serviciilor de s n tate.
Indicator sensibil al st rii de s n tate al unei popula ii i un mijloc
de stabilire i de comparare în ceea ce prive te eficien a sistemelor
de s n tate.
Se refer la conceptul de mortalitate evitabil1 ca indicator al cali-
t ii asisten ei medicale (decese evitabile)
Criteriu de evaluare a unui program de preven ie
M sur cantitativ a mortalit14ii premature
Reflect1 tendin4ele de mortalitate pentru grupele de vârst1 tine-
re prin luarea în considerare nu numai a cauzelor medicale de deces
ci i a grupelor de vârst (vârsta la care survine decesul)
Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi con-
sumul de alcool sau de tutun
Când acest indicator este analizat în timp i pentru diferite colectivi-
37
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

t i, se calculeaz ca o rat la ‰ de locuitori – reflectând impactul


decesului prematur asupra întregii popula ii.
Este utilizat pentru a eviden ia impactul pe care îl exercit APVP
asupra a cinci cauze de deces premature:
boli cardiovasculare
neoplazii
accidente
bolile aparatului digestiv
bolile aparatului respirator
Conceptul se bazeaz pe faptul c , pentru unele boli, cuno tin ele sunt atât
de avansate, la fel i tehnologiile, încât ele nu trebuie s conduc la deces. Aces-
te decese ar putea fi complet evitate dac1 m1surile de preven4ie primar1 7i
secundar1 ar fi aplicate corect 7i la timp. În general se acord o importan
crescut îngrijirii medicale popriu-zise i mai pu in aspectului preventiv, pier-
zând din vedere faptul c , printr-o profilaxie eficient , s-ar putea reduce substan-
ial mortalitatea i s-ar putea ad uga un num r important de ani la speran a de
via .
Studiile ce au ca indicator speran4a de via41 f1r1 decese evitabile s
conduc la programe de interven ie de care s beneficieze toat popula ia i mai
ales acele grupe care au avut ne ansa s se nasc i s tr iasc în zone cu factori
de risc înal i.
Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul rii noastre determinând de-
cesele evitabile i num rul de ani de via care ar putea fi câ tiga i prin preveni-
rea acestor decese.
Tabloul defavorabil al mortalit ii pe cauze de deces în România în ultimii
20 ani a fost influen at de:
• factori de natur socio-economic i cultural
• factori de mediu înconjur tori
• factori alimentari
• stil de viat

38
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

• situa ia sistemului sanitar


Astfel s-a constatat cre terea mortalit ii prin boli infec ioase i parazitare
(f r TBC) mai ales la vârstele tinere, acest lucru reprezentând un semnal de
alarm pentru factorii politici din domeniul sanitar.
Aten ie pentru grupa de vârst 5-10 ani (genera ii de copii n scute între
1985-1992) i care au ajuns la vârste între 5 i 10 ani în perioada 1995 - 1997.
De ce?
• imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale
copil riei (rubeola i tusea convulsiv );
• deteriorarea fondului biologic;
• vulnerabilitate crescut fa de o serie de factori de risc;
• cauze pentru care nu avem o explica ie;
• cazuri multiple de SIDA în rândul copiilor i care sunt inclu-
se în categoria bolilor infecto-parazitare;
• rate crescute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv
pentru ambele sexe, ceea ce arat o cre tere a factorilor de
risc lega i de o diet necorespunz toare, stres, fumat, consum
de alcool i influen4a hepatitei ca factor sigur în generarea
cirozei.
Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost
de 10,3‰ i nu de 11,6‰.
Ponderea crescut a deceselor este generat de e ecul în profilaxia secun-
dar i în aplicarea m surilor profilactico-curative.
Este vorba de e ecul m surilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecin-
elor bolii (durat , incapacitate etc.). Controlul evolu iei bolii, prevenirea urm -
rilor i schimbarea cursului nefavorabil al evolu iei bolii la nivelul individului,
e ecul acestor m suri conduce la decese în propor ie crescut .
Profilaxia primar1 se adreseaz oamenilor s n to i în dorin a de a r mâ-
ne s n to i, de a nu face boala i urm re te evitarea apari iei bolii prin influen a-
rea factorilor de risc ai popula iei.
39
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Aprecierea rezultatelor modului în care se asigur profilaxia primar în


România, duce la constatarea c ineficacitatea ei a generat la b rba i o pondere
de 6,5% a deceselor evitabile din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficien-
ta preven iei secundare de 6,6%.
Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profilaxie primar
reprezint mai pu in de ½ decât cele ca urmare a profilaxiei secundare.
În România, caren ele în asistenta medical , component principal a pro-
filaxiei secundare, contribuie în mai mare m sur la producerea mortalit ii, de-
cât m surile generale de profilaxie primar .
Rezult c în condi iile actuale ale României, cheltuielile societ ii în di-
rec ia cre terii calit ii asisten ei medicale sunt de cea mai mare actualitate, cu
atât mai mult cu cât aceasta se g se te sub controlul profesioni tilor.
Contrastele în ceea ce prive te distribu ia spa ial a unor decese evitabile
conduc la ipoteze privitoare la caren e în: asigurarea cu servicii medicale, calita-
tea acestora, existen a unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de
aici rezult o serie de proiecte ra ionale de preven ie i de combatere a mortalit -
ii pe grupe de boli, pe grupe de vârst i zone, i a morbidit ii. Aceasta nu este
o utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit eficiente într-o serie de ri
occidentale.

Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central i de Est


A. Indicatori ai asisten4ei medicale (preven4ie secundar1)
Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortali-
tate crescut la anumite grupe de vârst .
Se refer la m suri care trebuie s vizeze evitarea consecin elor bolii (du-
rat , incapacitate, cursul nefavorabil al evolu iei bolii).
• TBC i efectele târzii ale TBC (5-64 ani)
• Cancer de sân (15-54 ani)
• Tumori maligne de col i corp uterin (15-64 ani)
• Boala Hodgkin (5-64 ani)

40
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

• Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani)


• Toate bolile aparatului respirator (1-14 ani)
• Astm bron ic (5-44 ani)
• Apendicit (5-64 ani)
• Hernie abdominal (5-64 ani)
• Colelitiaz i colecistit (5-64 ani)
• HTA i AVC(35-64ani)
• Decese materne toate cauzele
• Mortalitate perinatal (nr. decese 0-6 zile + nr. n scu i
mor i/nr. n. vii x 1000)

B. Indicatori de politic1 sanitar1 na4ional1 (preven4ie primar1)


Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate
crescut prin:
• Cancer de trahee, bronhii, pl mâni (5-64 ani)
• Ciroz hepatic (15-64 ani)
• Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani)

Factorii de risc asocia i principalelor cauze ale pierderii anilor


poten iali de via
A. Bolile inimii
• Fumatul
• HTA
• hipercolesterolemia
• diabetul
• sedentarismul
• comportamentele

41
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

B. Accidente vasculare cerebrale


• HTA
C. Cancerul
• fumatul
• alcoolul
• dieta
• comportamentul sexual
• radia ia solara
• radia ia ionizanta
• riscurile locului de munca
• contaminan ii mediului
• medicamente
• agen i infec io i
D. Accidente de circula4ie
• alcoolul
• viteza
• proiectarea autovehiculului
• drumurile
• medicamente
E. Alte accidente
• alcoolul
• proiectarea de produse
• riscurile domestice
• disponibilitatea armelor de foc
F. Sinucideri/omucideri
• alcoolul
• armele
• droguri gre it folosite

42
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

• stresul
G. Ciroza
• alcoolul
• hepatitele
H. Gripa; pneumonia
• starea vaccinala
• rezistenta sc zuta
• fumatul
I. Diabetul
• obezitatea
(Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu – S1n1tate public1 7i management
sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997)
DALY – anii de via ajusta i (corecta i) dup incapacitate.
Acest indicator m soar povara global1 a bolii în popula ie.
DALY arat :
• anii de via41 pierdu4i prin deces prematur;
• anii tr1i4i în incapacitate.
Un DALY reprezint un an de via41 s1n1toas1 pierdut. Pentru calculul
DALY, adic pentru a determina povara bolii în popula5ie se iau în considera ie
doar dou caracteristici, vârsta i sexul, care sunt direct legate de s n tate,
ne inându-se cont de ras , statut socio-economic sau nivel de educa ie.
Studii efectuate au ar tat c , în calculul DALY, ponderea cea mai mare o
reprezint anii care se pierd datorit mortalit ii (deceselor) i o pondere mai mi-
c datorit morbidit ii (incapacit ii).
Estim rile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc deter-
minan i, sunt utile în procesul de luare a deciziei.
Ca predic ii pentru anul 2020, la nivel mondial se a teapt ca primele cau-
ze majore ale poverii bolii s fie determinate, în ordine descresc toare de: boala
ischemic , depresia unipolar , accidente de trafic, boli cerebro-vasculare,
BPOC, infec ii ale tractului respirator inferior, TBC, afec iuni cauzate de r zboa-
43
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

ie, etc., în timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor sc dea semnificativ, mai
ales datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial.
Spre deosebire de modelul mondial, în România, primele cauze care de-
termin povara bolii sunt:
• bolile aparatului cardiovascular;
• tumori maligne;
• tulbur ri mintale i de comportament;
• accidente, traumatisme, otr viri;
• bolile sistemului nervos central;
• bolile aparatului digestiv;
• bolile aparatului respirator;
• bolile infec ioase;
• malforma ii congenitale, etc.
Raportul OMS privind starea de s n tate în anul 2002 (World Health Re-
port 2002) identific cei mai importan i factori de risc, în num r de 10, existen i
la nivel global i regional, în func ie de povara bolii pe care o determin , evalua-
t prin DALY i PYLL.
Ace ti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor
produse la nivel mondial, clasificarea lor variind în func ie de tipul de regiune
( ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvoltate).
În ordinea importan ei, ace ti factori sunt reprezenta i de:
• comportamentul sexual cu risc;
• hipertensiunea arterial ;
• fumatul;
• consumul excesiv de alcool;
• lipsa apei potabile în regiune;
• lipsa igienei sau a sanita iei de baz ;
• deficitul de fier;
• poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;

44
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

• colesterolul crescut;
• obezitatea.
Corela ia dintre factorii de risc i primele zece afec iuni din ierarhia anilor
pierdu i – datorit incapacit ii i decesului prematur – DALY, este pus în evi-
den prin intermediul frac iei atribuibile în popula ie care arat ponderea cu ca-
re particip un factor de risc la apari ia unei anumite boli.
De exemplu, pentru 41rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt
fumatul, hipertensiunea arterial , consumul de alcool, colesterolul crescut. – iar
în ierarhia DALY, primele cauze sunt: boala coronarian , depresia unipolar ,
bolile cerebro-vasculare, alcoolismul.
Pentru 41rile mediu dezvoltate, consumul de alcool, hipertensiunea arte-
rial , fumatul, subnutri ia, obezitatea sunt cei mai frecven i factori de risc, iar, ca
i cauze DALY, sunt precizate: tulbur rile depresive unipolare, bolile cerebro-
vasculare, infec ii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere.
În 41rile subdezvoltate, ierarhizarea primilor factori de risc este reprezen-
tat de: subnutri ie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa apei po-
tabil i a igienei, poluarea cu particule solide, iar primele cauze DALY sunt re-
prezentate de: infec ia HIV/SIDA, infec ii ale tractului respirator inferior, boala
diareic , bolile copil riei.

Durata medie de via s n toas sau speran a de via s n toas


Speran a de via se refer la via a tr it f r incapacitate, sub aspect fizic
sau psihic, i f r invaliditate, adic num rul mediu de ani pe care o persoan
sper s -i tr iasc în condi iile caracteristicilor unui model de mortalitate speci-
fic pe grupe de vârst .
Este un indicator sintetic de m surare a st rii de s n tate a popula iei, care
este dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri.
Este influen at de mortalitatea infantil , mortalitatea juvenil i a popula-
iei adulte de pân la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori
negativi:

45
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• PIB/cap de locuitor sc zut;


• bugetul alocat s n t ii sc zut;
• stil de via defavorabil;
• stresul;
• presiunea moral ;
• insatisfac iile personale i profesionale.
Exist o corela ie între speran a de via s n toas i speran a total de
via .
Speran a de via în România continu s scad , în ultimii ani situându-se
mult sub valorile prognozate de OMS (75 ani).
Discrepan ele între speran a de via i speran a de via s n toas cresc
odat cu vârsta, pentru ambele sexe.
În România, speran a de via s n toas sau durata medie de via s n -
toas , considerat din momentul na terii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani
pentru b rba i i 64 ani pentru femei, în timp ce speran a total de via la na te-
re a fost de 67,69 ani la b rba i i 74,84 ani la femei.

QALY (Quality Adjusted Life-Years)


Este o metod de m surare a calit ii vie ii util în evaluarea economic1
de tip cost-utilitate. În calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o
d o persoan propriei sale s n t i.
Aceast modalitate de a m sura calitatea vie ii ia în calcul modific rile re-
feritoare la rata de supravie uire i calitatea vie ii pacien ilor, pentru a evalua
beneficiul pe care îl aduce, de exemplu, un tratament.
În evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interven ii se raporteaz la
num rul de QALY ob inu i prin aplicarea acelei interven ii, ob inându-se un
cost/QALY.
Analiza cost-utilitate este folosit atunci când:
1. Calitatea vie4ii reprezint1 principalul (unicul) rezultat
Apreciaz modalitatea în care aplicarea diferitelor programe de s n tate
46
Capitolul 2 – Starea de s1n1tate a popula5iei

aduce îmbun t iri st rii de s n tate a unui pacient (fizic, psihic, func ional, in-
tegrare în via a social ).
2. Calitatea vie4ii este considerat1 un rezultat important
De ex., în evaluarea unei anumite unit i medicale, considerându-se im-
portant1 nu numai supravie4uirea, ci i calitatea acestei supravie4uiri.
3. Când aplicarea unui program de s n tate are impact asupra mortalit ii
i morbidit ii dintr-un teritoriu.
Ex. Administrarea de estrogeni în menopauz îmbun t e te calitatea vie-
ii datorit faptului c :
• amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul;
• scade mortalitatea produs datorit fracturii de old;
• cre te mortalitatea din cauza complica iilor care pot ap rea: hemo-
ragie uterin , cancer de endometru (Wenstein, 1981)
4. Atunci când se compar mai multe programe de s n tate, decidentul în
s n tate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a cre te calitatea vie ii i
a putea fi finan at.
De exemplu:
• programe de s n tate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imuni-
z ri);
• extinderea unei unit i de terapie intensiv – boli cardiovasculare;
• program de screening pentru depistarea la nivel popula ional a can-
cerului de col uterin;
• program privind planificarea familial i utilizarea mijloacelor con-
traceptive.
5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja
analiza cost-utilitate

47
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA

3.1. Morbiditatea – defini4ie, scop, tipuri de morbiditate


M surarea st rii de s n tate la nivel popula ional se realizeaz utilizând
indicatori pozitivi i negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indirec i, fac parte morbiditatea i
mortalitatea.
Defini4ie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al îmbol-
n virilor care apar sau evolueaz într-o popula ie definit , într-o anumit perioa-
d de timp (1 an calendaristic).
Scopul. Studiul morbidit ii este acela de a cunoa te frecven a bolii în po-
pula ie, precum i tendin ele de evolu ie ale acesteia.
În literatura de specialitate, exist i termenul de co-morbiditate care se
refer la „orice combinare a dou sau mai multe boli/deficien e, ap rute la ace-
la i individ” (dup D. Ruwaard). La nivel popula ional, studiul morbidit ii este
necesar pentru:
• controlul bolilor în popula ie;
• analiza factorilor socio-economici în corela ie cu starea de s n tate a
popula iei;
• estimarea importan ei economice a bolii;
• studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii;
• pentru compar ri la nivel na ional i interna ional privind propagarea
bolii în popula ie.
Tipuri de morbiditate. În literatura de specialitate sunt descrise patru ti-
puri de morbiditate: real , diagnosticabil , diagnosticat , resim it .
• Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de îmboln vire exis-

48
Capitolul 3 – Morbiditatea

tente în colectivitate i este mai mare decât morbiditatea diagnosticat ; ea poate


fi doar estimat . În morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil ,
diagnosticat i cea resim it .
Tendin a este de a cunoa te cât mai exact ponderea acestui tip de morbidi-
tate (real ).
• Morbiditatea diagnosticabil – cuprinde cazurile de boal existente
în colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex.
SIDA a devenit cunoscut dup ce au fost descoperite tehnicile de diagnostic).
• Morbiditatea diagnosticat – se refer la toate cazurile ce pot fi di-
agnosticate prin diferite tehnici existente în perioada de referin .
• Morbiditatea resim it – cuprinde cele trei tipuri de morbiditate
amintite, adic cea real , diagnosticabil i diagnosticat , fiind reprezentat de
îmboln virile pe care le percepe popula ia.

3.2. Sursa de informa4ii pentru studiul morbidit14ii, este reprezen-


tat1 de:
• documenta ia medical (foi de observa ie, registru de consulta ii)
• registru de boal (cancer, BCV, malforma ii congenitale)
• date ob inute prin screening
• date furnizate de diferite tipuri de chestionare
• fi ele de declarare a bolilor transmisibile.
Morbiditatea se m soar cu ajutorul urm torilor indicatori:
• rata de inciden
• rata de prevalen
• morbiditatea spitalizat
• morbiditatea individual
• morbiditatea prin incapacitate de activitate

49
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

3.3. Inciden4a
Inciden a reprezint fenomenul de mas ce m soar frecven a de apari ie a
cazurilor noi de boal într-o popula ie definit i într-o anumit perioad de timp
(1 an calendaristic).
Rata de inciden include no iunea de timp (zile, luni, ani).
În cazul inciden ei, unitatea de observa ie este cazul nou de îmboln1vire
(sau de boal1), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de re eaua
sanitar , indiferent de data îmboln virilor sau apari iei primelor semne clinice
sau de laborator.
Cazul nou de îmboln vire se înregistreaz i se codific de regul în mo-
mentul depist rii de c tre medicul unit ii unde s-a prezentat bolnavul respectiv.
Codificarea se face în scopul u ur rii prelucr rii statistice i a interpret rii date-
lor.
Cazul nou de îmboln vire poate fi:
• caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (în acela i an
în care a fost înregistrat i raportat );
• caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, în anii anteri-
ori, dar care nu a fost înregistrat i raportat niciodat .
De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malforma ie conge-
nital , diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv când se
prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani în urm ,
adic este caz nou statistic i, în consecin , se codific i se raporteaz la inci-
den .
Se codific doar cazurile noi de îmboln vire, dup lista de baz OMS cu
566 cazuri i 999 boli.
Cazul vechi de îmboln vire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat,
iar pacientul vine în continuare pentru control i tratament.
Deoarece inciden a înregistreaz cazurile noi de îmboln vire, ea este spe-
cific studiului morbidit ii pentru bolile acute.
Inciden4a se m1soar1 prin urm1torii indicatori:
50
Capitolul 3 – Morbiditatea

• inciden a general (anual , global )


• ponderea (structura) cazurilor noi de îmboln vire printr-o anumit ca-
uz
• densitatea inciden ei (indicatori descris de Last în 1988)
• inciden a cumulativ .

3.3.1. Inciden4a general1 (anual1 global1).


Acest indicator ia în calcul num rul cazurilor noi de îmboln vire dintr-un
an calendaristic. Popula ia de referin este cea de la mijlocul anului respectiv,
adic 1 iulie:
Num1r cazuri noi de boal1
× 1000
Popula5ia la 1 iulie
Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de
locuitori. Important este s se precizeze popula ia de referin .

3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de îmboln1vire printr-o


anumit1 cauz1.
De exemplu:

Ponderea(structura) Num1r cazuri noi de îmboln1vire prin BCV


cazurilor noi de × 100
îmboln1vire prin BCV = Num1r cazuri noi de toate cauzele

3.3.3. Inciden4a specific1 poate fi calculat1:


• sexe
• medii de re edin
• grupe de vârst
• cauze de boal (grupe de boli)
Inciden a specific calculat pe sexe, grupe de vârst , medii de re edin
se exprim la 1000 de locuitori. Inciden a specific pe cauze de boal (grupe de
51
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

boli) se exprim la 100.000 de locuitori.


De exemplu:

Inciden5a specific1 Num1r cazuri noi de îmboln1vire prin boala " X"
pe boli = × 100.000
(grupe de boli) Popula5ia la 1 iulie

Inciden a specific pe grupe mari de boli – cazuri noi de îmboln1vire la


100.000 de locuitori în anul 2001 – în România a fost urm toarea:
Bolile aparatului respirator 34.146,2
Bolile aparatului digestiv 6.845,0
Bolile sistemului nervos i organelor de sim 4.198,4
Bolile genito-urinare 4.078,4
Bolile sistemului osteo-muscular 3.931,1
Bolile pielii i esutului subcutanat 3.814,8
Bolile aparatului circulator 3.376,6
Traumatisme, otr viri 1.831,8
Tumori 224,1

3.3.4. Evolu4ia principalelor cauze de morbiditate în România


Principalele cauze de morbiditate în România, judecând dup inciden a
bolilor, au fost i r mân cu varia ii mai mult sau mai pu in semnificative, în or-
dinea descresc toare a valorilor inciden ei, bolile aparatului respirator, aparatu-
lui digestiv, bolile infec ioase i parazitare, traumatismele, otr virile i bolile
cardiovasculare.
Se constat1 în ultimii ani sc derea inciden ei pentru:
• afec iunile aparatului digestiv
• afec iunile aparatului respirator
• afec iunile aparatului cardiovascular (dup o cre tere pân în 1997)
• complica iile sarcinii, na terii i lehuziei
• traumatismelor i otr virilor

52
Capitolul 3 – Morbiditatea

• afec iunile sistemului nervos


Se men in constante valorile inciden5ei pentru:
• boli de piele;
• tulbur ri mentale;
• tumori (cu men ionarea cre terii inciden ei cancerului bronho-
pulmonar, a cancerului de col uterin i de sân);
Cre terea inciden ei pentru:
• afec iuni endocrine i metabolice (în special diabetul zaharat);
• boli infec ioase i parazitare (cu sublinierea cre terii îngrijor toare a
inciden ei sifilisului i tuberculozei);
• afec iuni osteo-musculare;
• boli genito-urinare.
Cre terea sau men inerea valorilor inciden ei pentru anumite afec iuni,
arat un deficit de implementare la nivel popula ional al unor programe de s n -
tate, programe care s pun accent pe preven ia primar a bolii respective sau o
insuficient cunoa tere sau controlare a factorilor cauzali.

3.3.5. Densitatea inciden4ei


Acest indicator a fost descris pentru prima dat de c tre Last în 1988, fi-
ind utilizat pentru a m sura viteza de propagare a bolii în popula ie.

nr. cazuri noi de boal1 din perioada observat 1


Densitatea inciden5ei = × 10 n
nr. persoane - ani expunere (observare)

Unitatea de m sur este reprezentat de perioada de timp în care fiecare


persoan din popula ia studiat este expus la risc înainte de apari ia bolii.
Perioada de expunere poate fi exprimat în luni, ani sau toat via a.
Pentru precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare individ
din lotul studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru to i subiec ii

53
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o per-
soan la alta. În practic se calculeaz de la început suma pentru toat popula ia
expus .
10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.
Aceast modalitate de calcul ia în considerare faptul c nu toate persoane-
le din popula ie sunt supuse aceluia i timp de expunere, pentru c unele persoa-
ne pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu.
Aplica ie (Jenicek)
Se consider :
• m rimea colectivit ii 60.000 femei
• grupa de vârst 35 – 39 ani
• perioada de expunere 3 ani
• cazuri noi de cancer de sân din aceast perioad 90
S se determine densitatea inciden ei i rata de inciden pentru perioada
observat .
Algoritm
• Se calculeaz num rul ani de expunere /persoan
60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere
90
• Densitatea inciden5ei = × 1.000
180.000
90
• Rata inciden5ei = × 1.000
60.000

3.3.6. Inciden4a cumulativ1


Formula de calcul pentru m surarea inciden ei, cu ajutorul ratei cumulati-
ve este urm toarea:
Inciden5a Nr. cazuri noi de îmboln1vire din perioada respectiv1
= × 1.000
cumulativ1 Nr. de persoane f 1r1 boal1 din
popula5ia la risc la începutul studiului
Popula ia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boa-

54
Capitolul 3 – Morbiditatea

la.
Inciden a cumulativ este similar cu „riscul de deces” fiind reprezentat
de riscul persoanelor dintr-o popula ie dat , de a dezvolta boala în perioada de-
finit , condi ia fiind ca persoanele expuse la începutul perioadei s fie s n toa-
se.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal
decât cea în rela ie cu expunerea observat . Se exprim la 1000 de persoane.
Aplica4ii:
• num rul persoane de sex feminin care nu au boala la începutul perioadei de-
finite 120.000
• perioada de studiu 6 ani
• nr. cazuri noi de infarct de miocard care au ap rut în cei 6 ani 200
Inciden5a 200
= × 1.000
cumulativ1 120.000
Inciden a cumulativ este util pentru a compara riscul pentru s n tate în
popula ii diferite.
Factorii care influen eaz nivelul inciden ei:
- neglijen în ceea ce prive te înregistrarea datelor (cazuri incorect în-
registrate sau neînregistrate);
- accesibilitatea geografic a popula iei la serviciile de s n tate care s
permit depistarea bolii;
- acceptabilitatea i adresabilitatea popula iei, determinat de raportul
ce exist între atitudinea personalului medical i bolnavi;
- migra ia popula iei (emigr ri i imigr ri);
- apari ia de noi factori de risc sau de protec ie;
- stilul de via d un tor s n t ii (fumatul, stresul, sedentarismul);
- modificarea clasific rii bolilor i a criteriilor de diagnostic;
- evolu ia în timp a bolii;
- modific ri referitoare la structura pe grupe de vârst i sexe a popu-
la iei (când ponderea tinerilor într-o comunitate este crescut , atunci

55
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

predomin bolile infecto-contagioase);


- eficacitatea programelor de preven ie primar (ex. imuniz rile);
- eficacitatea programelor na ionale;
- tehnici de diagnostic îmbun t ite, prin care s se depisteze mai multe
cazuri de îmboln vire.

3.4. Prevalen4a
Prevalen a reprezint frecven a cazurilor de boal existente (cazuri noi i
vechi) dintr-o popula ie definit la un moment dat - prevalen a de moment - sau
într-o anumit perioad de timp - prevalen a de perioad .
Dac inciden a se refer la apari5ia bolii, prevalen a se refer la prezen5a
bolii în popula ie, adic m soar „povara” bolii în popula ie.
Prevalen a este un indicator specific studiului morbidit ii prin boli croni-
ce.
În cazul prevalen ei, unitatea de observa4ie este cazul nou 7i vechi de
îmboln1vire (adic1 cel existent) 7i nu bolnavul.
Cazul vechi, este cazul de îmboln vire diagnosticat de medic i cunoscut
deja în serviciile de s n tate.

3.4.1. Prevalen4a de moment


Arat situa ia la un moment dat, adic câte cazuri de boal (noi + vechi)
exist în popula ie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii .
Nr. cazuri noi + vechi existente la un moment dat
Prevalen5a de moment = × 100
Nr. persoane examinate (investigate)

Prevalen a se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (exami-


nate).
Prevalen a este un indicator de intensitate sau de frecven 7i nu de struc-
tur1, pentru c arat frecven a cazurilor de boal la 100 de persoane examinate

56
Capitolul 3 – Morbiditatea

(investigate).
Prevalen5a este utilizat1 în:
• evaluarea nevoilor de îngrijiri de s n tate
• planificarea serviciilor de s n tate
• formularea de programe de s n tate
Prevalen5a cre7te prin:
• imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi în teritoriu)
• plecarea persoanelor s n toase
• apari ia în teritoriu a noi cazuri de boal
• num r mic de vindec ri
• durata mare a bolii
• mortalitate i letalitate sc zut .
Prevalen5a scade prin:
• emigrare (pleac bolnavii din teritoriu r mânând cei s n to i)
• mortalitate i letalitate sc zut
• sosirea persoanelor s n toase
• pu ine cazuri noi depistate în teritoriu
• prin deces (în sensul existen ei unei popula ii îmb trânite).

3.4.2. Prevalen4a general1 7i specific1


Prevalen a general cumuleaz toate cazurile de îmboln vire, iar prevalen-
a specific poate fi calculat pe sexe, grupe de vârst , medii de re edin , grupe
de boli.
La num r tor se iau în calcul num rul cazurilor existente de îmboln vire
diagnosticate în timpul investig rii, iar numitorul este reprezentat de num rul
persoanelor investigate sau examinate.
Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate.
Prevalen5a specific1 Nr. cazuri noi + vechi de îmboln1vire prin BCV
= × 100.000
boli cardio vasculare Nr. persoane examinate (investigate)

57
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

În România, ultima anchet de evaluare a prevalen ei morbidit ii pentru


bolilor cronice ce a avut loc în 1997, dat la care prevalen a general a fost de
109,75 cazuri de boal la 100 persoane examinate.
Exist o supramorbiditate feminin , iar pe medii de re edin , prevalen a
din mediul rural este mai mare decât cea din mediul urban.

3.4.3. Echilibrul epidemiologic între inciden41 – prevalen41.


Prevalen a depinde de dou elemente:
• inciden a
• durata bolii
Atunci când inciden a i durata bolii sunt relativ stabile în timp, se stabi-
le te urm toarea rela ie:
Prevalen a = Inciden a x Durata bolii
P = I x Jt

Inciden a

Prevalen a

Sunt scoase din eviden cazurile prin:


- deces
- vindecare
- migra ie selectiv

Fig. 3-1 – Rela4ia între inciden41 7i prevalen41

Exist un echilibru epidemiologic între inciden i prevalen .

58
Capitolul 3 – Morbiditatea

Inciden a constant
Nr. cazur i
600

Prevalen a crescut apare în urm toa-


500 Prevalenta rele situa ii.
• organism cu rezisten sc zut .
400
• vindecare sc zut (în bolile cro-
nice, pentru c prevalen a cre te, adic
300
apar cazuri noi i vechi mai multe în
teritoriu.
200

Incidenta • durata bolii este crescut datori-


100 t utiliz rii de medicamente cu eficaci-
tate sc zut .
0 • sosirea în teritoriu a cazurilor
1992 1994 1996 1998 2000 2002
Timp (ani)
noi.
Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41

80
Inciden a crescut
Nr.cazuri

70 PREVALENTA Prevalen a sc zut apare în urm toarele


60
situa ii:
50
• rata de fatalitate este crescut da-
40
torit cre terii virulen ei bolii. Rata de
30
fatalitate m soar riscul de deces
20
INCIDENTA printr-o anumit boal .
10
Nr. decese BCV
0 Rata de fatalitate = ------------------------- x 100
1992 1994 1996 1998 2000 2002 BCV Nr. bolnavi cu BCV
Timp (ani)

Fig. 3-3 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41

59
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

- cre terea selectiv a emigr rii cazurilor (pleac bolnavii cronici din
teritoriu i atunci prevalen a scade);
- prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut , ce duc la vin-
decare i la o scurtare a duratei bolii (prevalen a este sc zut ).
80
Nr. cazuri

Inciden a este ca un arc de cerc.


70 Prevalen a scade.
Prevalen a
O astfel de situa ie apare atunci când:
60
durata bolii este foarte scurt (pentru a
50
explica aspectul inciden ei, de arc de cerc.
40 • rata de mortalitate este crescut

30 (sunt decese multe pentru c dispar cazu-


rile vechi).
20 Inciden a

10

0
1992 1994 1996 1998 2000 2002
Timp (ani)

Fig. 3-4 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41


Prevalen a este utilizat în:
• evaluarea nevoilor de îngrijiri de s n tate.
• planificarea serviciilor de s n tate
• formularea programelor de s n tate.

3.5. Morbiditatea spitalizat1


Este o alt metod de m surare a bolii într-o popula ie i se refer la per-
soanele internate.
Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritori-
ul arondat spitalului (dup J. Berkson) pentru c intern rile depind de:
- dotarea spitalului

60
Capitolul 3 – Morbiditatea

- num rul de paturi


- dorin a bolnavului de a se interna
- preg tirea i comportamentul personalului medical
- în spital se interneaz i bolnavii din alte teritorii
- în spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal
- exist o frecven mai mare a intern rilor la persoanele de sex femi-
nin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popu-
la ii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de „paralogismul lui
Berkson”.
3.6. Morbiditatea individual1 (pe contingente)
Unitatea de observa ie este persoana bolnav care poate prezenta una sau
mai multe boli.
Pentru morbiditatea individual , datele se ob in prin anchete medicale.
Astfel, pentru România, ancheta de prevalen efectuat în 1997 – pe un
e antion reprezentativ, arat c aproape jum tate din popula ia luat în studiu,
are cel pu in o boal cronic , iar starea de s n tate a popula iei în intervalul din-
tre dou anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat.

Boal*

Deficien,* Incapacitate

Handicap

Fig. 3-5 - Rela4ia boal1 7i consecin4ele ei

61
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

3.7. Consecin4ele morbidit14ii


Plecând de la starea de boal se poate ajunge la deficien , incapacitate
sau handicap (fig. 3-5).
Deficien4a cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, mem-
bre, esuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sis-
temului func ional al organismului inclusiv sistemul mental de func ionare.
(Conform glosarului de termeni de s n tate public i management, auto-
rii Adriana Vasile, Dana Galieta Minc )
Incapacitatea este restric ia sau lipsa (rezultând dintr-o deficien ) abilit -
ii de a îndeplini o activitate în termenii considera i normali pentru o fiin uma-
n .
Incapacitatea este o deviere de la performan ele individului i nu numai a
unui organ ca în cazul deficien ei, deci ce se a teapt ca activitate, comporta-
ment din partea persoanei respective.
Incapacitatea poate fi temporar sau permanent , reversibil sau ireversi-
bil , progresiv sau regresiv .
Handicapul se caracterizeaz prin discordan a dintre performan a indivi-
dului i a grupului particular al c rui membru este.
Handicapul este un fenomen social, reprezentând consecin ele sociale i
de mediu pentru individul care se afl în discriminare, din cauza prezen ei unui
incapacit i sau deficien e care nu permite s - i îndeplineasc func ia, pe care a
avut-o anterior sau s nu poat promova conform aspira iilor sale.
Conform Organiza iei Mondiale a S n t ii consecin ele bolii sunt definite
astfel:
Deficien4a: „este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau
anormalitate a structurii sau func5iei anatomice, fiziologice 7i psihologice”
Incapacitatea: „este orice restric5ie sau lipsa posibilit15ii de a desf17ura
o activitate într-o manier1 considerat1 ca fiind normal1 pentru un individ. Inca-
pacitatea reprezint1 o deviere de la normele performan5ei obi7nuite a individu-
62
Capitolul 3 – Morbiditatea

lui, caracterizat1 prin deficien5e ale comportamentului sau activit15ilor consi-


derate ca fiind socialmente corespunz1toare”
Handicap: „este o inegalitate socio-profesional1 a unei persoane, care
limiteaz1 îndeplinirea rolului acestuia în societate (în func5ie de vârst1, sex, ca-
tegorie socio-profesional1, nivel de educa5ie”.

63
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE

4.1. No4iuni de baz1 utilizate în epidemiologie

Epidemiologia este tiin a care se ocup de distribu ia s n t ii i a bolii,


a factorilor de risc i a celor de protec ie în popula ii umane, de dovedirea asoci-
a iilor dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor
strategii de prevenire i combatere.
Epidemie
Apari ia unui num r de evenimente cu o frecven superioar frecven ei
a teptate într-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu.
Asocia4ia epidemiologic1
Rela ia dintre dou categorii diferite de evenimente în care o categorie es-
te reprezentat de factorii de risc, iar cealalt , reprezentat de boal1.
Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frec-
ven e crescute a bolii.
Factorul de protec4ie – orice factor care, prin prezen a sa, determin o
stare de s n tate mai bun a popula iei.
Popula4ia la risc este popula ia expus ac iunii factorilor de risc, adic
acea popula ie susceptibil de a face boala.
În urma investiga iilor epidemiologice se trece de la particular la general,
adic se fac inferen e (generaliz ri) de tip cauzal.
Pentru ca inferen a s fie valabil , trebuie s se respecte anumite modali-
t i de culegere a informa iilor i de alegere a subiec ilor.

64
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

4.2. Studii epidemiologice. Clasificare.

Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice

Tipul de studiu Unitatea de observa4ie

A. Studii observa ionale

1. studii descriptive

2. studii analitice

a) de cohort („Follow-up”) Individul

b) cazuri-control („case-control”) Individul

c) de prevalen („cross-sectional”) Individul

d) studii ecologice (de corela ie) Grupuri umane

B. Studii experimentale i opera ionale

1. Experimentul clinic controlat Pacien i

2. Studii opera ionale (de interven ie)

a) în teren („field trials”) Grupuri umane s n toase

b) în comunitate (comunitare) Comunitatea

Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei


În studiile descriptive, se pleac de la ipoteza privind asocierea dintre fac-
torul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau deces.

65
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

În studiile analitice, prin m surarea riscului de îmboln vire, se dovede te


asocia ia dintre FR – boal , FR – deces.
În studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrând
un factor (de ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor.
Cele mai frecvente studii experimentale utilizate în s n tatea public sunt
cele de teren i comunitare.
Studiile de teren se adreseaz unor persoane s n toase dar la risc, având
un caracter preventiv, informa iile fiind culese din teren i nu din unit ile sani-
tare.
Studiile comunitare folosesc drept unitate de interven ie colectivit14i
umane care pot fi ora e, coli, etc. considerate în întregul lor, i nu indivizii.
Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor
programe vizând modific ri în stilul de via , în comportamentele oamenilor,
precum i cele care se refer la s n tatea mediului sau cea ocupa ional .
4.3. Studii epidemiologice
Studiile epidemiologice descriptive r spund la urm toarele întreb ri:
• la cine?
• când?
• unde?
apare mai frecvent boala în popula ie?
Studiile descriptive urm resc modul de distribu ie a bolii sau a deceselor
la nivel popula ional, precum i a factorilor de risc sau a factorilor de protec ie
în func ie de o serie de caracteristici, de persoan , de timp (temporale), de spa iu
(geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot
fi verificate. Studiile descriptive permit:
• identificarea problemelor de s n tate;
• ierarhizarea problemelor de s n tate în func ie de FR (factorii de risc)
existen i;
• stabilirea frecven ei bolii în popula ie;
66
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

• stabilirea gravit ii bolii la nivel popula ional;


• impactul social al bolii în popula ie;
Studiile descriptive folosesc:
• datele din sistemul informa ional sanitar existent:
foi de observa ie;
certificate de deces;
fi e de declarare pentru boli transmisibile;
registre de eviden special a bolilor cronice;
• datele din sistemul socio-geografic:
anchete medicale;
anchete pe baz de interviu;
chestionare;
Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, având larg utilizare în
s n tatea public . Aceste studii pun în eviden existen a, într-o popula ie, a
unor boli i a unor factori de risc, în acest fel ducând la elaborarea de ipoteze
epidemiologice, dar nu permit cunoa terea existen ei la aceea i persoan atât a
factorului de risc cât i a efectului, care poate fi boal sau deces.
Studiile descriptive sunt utilizate la:
• evaluarea i monitorizarea st rii de s n tate a unei popula ii;
• formularea de ipoteze epidemiologice;
• elaborarea de programe de sc dere a mortalit ii i morbidit ii în terito-
riu;
• elaborarea de programe de promovare a s n t ii;
• descrierea istoriei naturale a bolilor;
• planificarea resurselor materiale i umane, inând cont de problemele de
s n tate existente în acea popula ie.

4.3.1. Caracteristicile personale

Descrierea distribu iei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz în func ie

67
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

de caracteristicile personale ale popula iei int .


Cele mai importante caracteristici personale sunt: vârsta, sexul, rasa, gru-
pul etnic, mediul de re edin (urban/rural), starea civil , profesia, stilul de via ,
religia, variabile comportamentale (fumat, nutri ie, stres, violen , consumul de
droguri, alcool, satisfac ia anilor tr i i), categoria social .
1. Vârsta este o caracteristic important , pentru c aceasta produce
schimb ri în ceea ce prive te rezisten a organismului, producându-se modific ri
metabolice i fenomene de uzur odat cu înaintarea în vârst .
De asemenea, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz în func ie de
grupa de vârst .
2. Sexul
Variabila „sex” exercit o influen crescut asupra mortalit ii i morbi-
dit ii dintr-un teritoriu. În acest sens, este important s cunoa tem ce boli au o
frecven crescut la femei fa de b rba i i care este distribu ia pe sexe i pe
grupe de vârst a aceleia i boli.
Variabila „sex” permite calcularea indicilor de frecven sau de structur ,
punând în eviden supramortalitatea masculin i supramorbiditatea feminin .
3. Rasa
Variabila „ras ” influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate, i-
nând cont, îns , i de stilul de via , nivelul de educa ie i de accesibilitatea la
serviciile de s n tate.
4. Status matrimonial
Rela ia între s n tate, boal i statusul matrimonial este explicat astfel:
- persoanele celibatare duc o via dezordonat ;
- subiec ii care sunt bolnavi nu se c s toresc;
- s n tatea familiei este un indicator utilizat în m surarea st rii
de s n tate a unei popula ii.
5. Caracteristici sociale personale
Locul na terii, obiceiurile, categoria social propriu-zis : ocupa ia, starea
civil , nivelul de instruire influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate.

68
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

4.3.2. Caracteristicile spa4iale (geografice sau de loc)

Se refer la distribu ia spa ial (geografic ) a bolilor i a factorilor de risc.


În acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate
crescut , distribu ia bolilor fiind f cut în func ie de frontierele naturale sau de
cele administrative.
Frontierele naturale sunt reprezentate de mun i, m ri, râuri. Frontierele
administrative nu reprezint bariere în calea transmiterii unor epidemii. Frontie-
rele na ionale reprezint bariere pentru bolile transmisibile a c ror declarare este
obligatorie.

4.3.3. Caracteristici temporale

Sunt caracteristici care in de variabila timp. În func ie de aceast variabi-


l se descriu trei tipuri de distribu ie a morbidit ii:
1) Trendul (varia ii multianuale, seculare) arat care este evolu ia în timp
a unor boli. Permit posibilitatea elabor rii de predic ii referitoare la
evolu ia în timp a morbidit ii sau a deceselor.
2) Varia ii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente în cazul
bolilor infec ioase. De ex. ulcerul i diabetul au o frecven crescut
iarna.; infec iile digestive sunt mai frecvente vara.
3) Evolu ii nea teptate sau cu caracter instantaneu. Au loc în intervale
scurte de timp i indic apari ia sau modificarea factorului de risc. Sunt
specifice bolilor infec ioase, fiind considerate „elemente de alarm ”.

4.4. Studii epidemiologice analitice


Studiile epidemiologice analitice m soar for a de asocia ie epidemiologi-
c dintre un factor de risc i boal i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemio-
logice.
Ele sunt studii observa ionale i au un caracter longitudinal. R spund la

69
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

întreb rile „cum?” i „de ce?” se produce boala în popula ie.


Studiile epidemiologice analitice verific , la nivelul indivizilor, existen a
sau inexisten a factorilor de risc (sau de protec ie) i a bolii.
Studiile analitice au un caracter observa ional. Sunt de mai multe tipuri.
Cea mai util este clasificarea, care se face în func ie de modul de selec ie a sub-
iec ilor:
• în func ie de expunere: studii de cohort ;
• în func ie de rezultat: studii caz-control.

4.4.1. Studiile de cohort1 (genera4ii)


Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden41 (pentru
c se a teapt apari ia i ac iunea factorului de risc i, de aici, apari ia bolii),
studii de a7teptare (se a teapt s ac ioneze factorul de risc) sau studii de ur-
m1rire (follow-up – se urm re te s apar boala).
Cohorta este reprezentat de totalitatea persoanelor care, în decursul unui
interval de timp, au tr it acela i eveniment demografic (na tere, deces). Ele r s-
pund la urm toarele întreb ri:
- „de ce” s-a produs boala în popula ie?
- „cum” s-a produs boala în popula ie?
În studiile de cohort , direc ia de ac iune este de la FR (factorul de risc)
efect (boal , deces).
În studiile de cohort nu exist boal în popula ie, se a teapt s apar FR
i s ac ioneze i, în felul acesta, s se produc efectul (boala).
Dup momentul ac iunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri:

70
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

1. Studiu de cohort1 de tip 1


În studiile de cohort de tip 1 se ia în studiu un e antion de subiec i s n -
to i – care nu sunt expu i la factorul de risc i care au fost ale i aleatoriu din po-
pula ia de referin – i se a teapt s ac ioneze asupra lor factorul de risc (fig.4-
1). Direc ia de desf urare în astfel de studii este din prezent în viitor, de la ex-
punerea la factorul de risc urm rit, la rezultatul ob inut (boal sau deces).
În studiile de cohort tip 1, cercet torul intervine o singur dat – atunci
când extrage din popula ia de referin e antionul reprezentativ (care are o eroa-
re standard mic i un num r suficient de mare de subiec i). Se a teapt s ac io-
neze FR i e antionul se autoîmparte, în timp, în expu i i non-expu i la factorul
de risc (lotul test i lotul martor).
Pentru a demonstra c factorul implicat în apari ia bolii sau producerea
decesului este factor de risc, trebuie s g sim frecven a bolnavilor din lotul test
mai mare decât frecven a bolnavilor din lotul martor.
Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de
risc.
Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu
sunt expuse factorului de risc.

FR se a -
teapt s Bolnavi (a)
ac ioneze Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR

Non-bolnavi (b)
Popula ia de
E antion
referin
Bolnavi (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-bolnavi (d)

Prezent TIMP Viitor

Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 1

71
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Cele dou loturi autoconstituite, f r interven ia cercet torului, vor fi ur-


m rite pân la apari ia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara
frecven a bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor.
În astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putând fi cea
de selectare a e antionului.
Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci când factorul de risc este
relativ frecvent la nivel popula ional.

2. Studiile de cohort1 de tip 2


În astfel de studiu, cercet torul selecteaz de la început cele dou loturi,
adic (fig. 4-2):
- lotul test, format din subiec i asupra c rora ac ioneaz factorul de risc i
- lotul martor (de comparat), format din subiec i asupra c rora nu ac io-
neaz factorul de risc.
În continuare se urm resc ambele loturi i se a teapt ca frecven a bolna-
vilor din lotul test s o g sim mai mare decât a celor din lotul martor, pentru a
demonstra c factorul urm rit este, într-adev r, factor de risc.
Ac ioneaz
FR
Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR
Non-bolnavi (b)

Bolnavi (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-bolnavi (d)

Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 2


În studiile de cohort , LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel
pu in egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic decât LT, am lucrat degeaba
pentru c puterea testelor statistice este mai mic .

72
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

Etapele de m surare a riscului în studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urm -


toarele:
1. Datele rezultate din studiu se introduc într-un tabel de contin-
gen „2 X 2”, având 2 rânduri i 2 coloane.
2. Se aplic testul de semnifica ie statistic [2 (chi p trat);
3. Se calculeaz :
a. RR = riscul relativ
b. RA = riscul atribuibil,
plecând de la R1 = riscul bolii la expu i; R0 = riscul bolii la non-expu i.
4. Inferen a epidemiologic (generalizarea) datelor prin calcularea
intervalului de încredere (IC). IC este intervalul care stabile te
media sau frecven a pentru întreg fenomenul în func ie de tipul
de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ )
5. Interpretarea rezultatelor (utilizând tabele, grafice, histograme,
etc.)
Etapele 1 i 5 apar in medicului; 2, 3, 4 apar in matematicianului.

1. Introducerea datelor în tabelul de contingen51 „2 x 2”(tabel 4-2)

Direc ia de studiu

Tabel 4-2 Tabel de contingen41 2x2

Efectul (boala)
Total
+ -

+ a b a+b
Factor
de risc
- c d c+d

Total a+c b+d N = a+b+c+d

în care: a = persoanele expuse FR i care fac boala;

73
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

b = persoanele expuse FR i care nu fac boala;


c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala;
d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala.
a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi i non-bolnavi;
c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i non-bolnavi;
a + c = totalul bolnavilor expu i sau non-expu i FR;
b + d = totalul nonbolnavilor expu i sau non-expu i la FR.
N = a + b + c + d = num rul total de cazuri, bolnavi i non-bolnavi, expu i i
non-expu i la FR.
În studiile de cohort , în tabelul de contingen „2 x 2” se intr pe orizon-
tal . Rinând cont de acest lucru,
a
R1 = – riscul bolii la expu i;
a+b
c
R0 = – riscul bolii la non-expu i
c+d
a
R
RR = 1 = a + b – Riscul relativ RR arat de câte ori boala este mai frecven-
R0 c
c+d
t în lotul test fa de lotul martor.
RA = R1 R0 – Riscul atribuibil (RA), arat cu cât este mai mare riscul bolii la
expu i fa de non-expu i.
În studiile de cohort , ne intereseaz dac propor ia bolnavilor din lotul
test este mai mare, egal , sau mai mic decât cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpreteaz în func ie de 1.
RA se interpreteaz în func ie de 0 (Tabel 4-3).

74
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

Tabel 4-3 Interpretarea riscurilor


Riscul relativ Riscul atribuibil Concluzia
RR > 1 RA > 0 Factor de risc
RR = 1 RA = 0 Factor indiferent
RR < 1 RA < 0 Factor de protec ie

Ghid de interpretare a RR în termeni de asocia ii (este mai pu in precis):


RR = 0,0-0,3 – factor de protec ie puternic
= 0,4-0,5 – factor de protec ie moderat
= 0,6-0,9 – factor de protec ie redus
= 0,9-1,1 – factor indiferent
= 1,2-1,6 – risc redus
= 1,7-2,5 – risc moderat
= > 2,5 – risc foarte mare

2. Aplicarea testului de semnifica5ie M2


Dac [2calculat > [2tabelar, atunci diferen a dintre cele dou distribu ii este
semnificativ din punct de vedere statistic. [2calculat se poate calcula în dou mo-
duri:

N (ad bc) 2
M 2
=
calculat
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
sau
2
N
N (ad bc)
2
2
M calculat =
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
În tabelul de contingen „2 x 2”, pentru calculul gradelor de libertate
(GL) se folose te formula GL = (nr. rânduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1.
Pentru p = 0,05, [2tabelar = 3,841.
Pentru p = 0,10, [2tabelar = 2,71.
Pentru p = 0,001, [2tabelar = 6,64.

75
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de încredere)


Atunci când IC (intervalul de încredere) cuprinde valoarea „1” pentru RR
i valoarea „0” pentru riscul atribuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p
= 0,05).
În acest caz, ipoteza elaborat în studiul descriptiv, de asociere între facto-
rul de risc presupus i boal este infirmat .
Criterii de alegere pentru studiile de cohort
1. Atunci când boala este frecvent în popula ie se prefer1 studiile de co-
hort1;
2. Avantajele i dezavantajele fiec rui tip de studiu reprezint un alt crite-
riu de alegere;
3. Atunci când intervalul de timp între ac iunea FR i apari ia efectului
este scurt, se prefer1 studiile de cohort1.
4. Atunci când FR este rar în popula ie, se prefer1 studiile de cohort1 tip
2, pentru a avea suficien i expu i.

4.5. Studiile epidemiologice caz-control


Atunci când boala are o frecven mic în popula ie, nu se poate realiza un
studiu de cohort pentru c , la sfâr itul studiului, num rul de bolnavi din cele 2
loturi fiind mic, nu se pot prelucra i interpreta rezultatele ob inute.
În studiile caz-control, direc ia de ac iune este de la: efect (boal , deces)
FR.
În studiile caz-control se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal .
Datele se ob in prin anamnez sau din foile de observa ie i certificatele
de deces.
În studiile caz-control, cercet torul alege, de la început, cele dou loturi
(fig.4-3).
Lotul test (de studiu) format din bolnavi.
Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru
boala urm rit .

76
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

Subiec5ii din lotul martor sunt forma5i din bolnavi care s1 aib1 o alt1 boa-
l1 comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s1 nu fie asociat1 cu FR
(factorul de risc) pe care dorim s1-l studiem.
Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor.
Selectarea subiec ilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pen-
tru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de
aceast boal , „o pereche”, foarte asem n tor din punctul de vedere al caracte-
risticilor personale, care ar putea influen a rezultatele studiului (sex, vârst , me-
diu de re edin , profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boala pe care
noi o urm rim, din lotul martor.

Expu i (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR

Non-expu i (b)

Expu i (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-expu i (d)

Trecut TIMP Prezent

Fig. 4-3 Studiu epidemiologic caz-control (schem1)

Lotul martor trebuie s fie de dou , trei ori mai mare decât lotul test, pen-
tru c unei persoane din lotul test trebuie s -i corespund o persoan din lotul
martor. Atunci când aplic m testul [2 (chi p trat), acesta trebuie s arate c nu
exist diferen semnificativ între cele dou loturi.
Dac exist diferen semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot mar-
tor.
Cele dou loturi, LT i LM se aleg de c tre cercet tor.

77
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Datele ob inute în urma efectu rii unui studiu caz-control se introduc într-
un tabel de contingen „2 x 2” (Tabel 4-4).

Tabel 4-4 Tabel de contingen41 2x2

Efectul (boala)
Total
+ -

+ a b a+b
Factor
de risc
- c d c+d

Total a+c b+d N = a+b+c+d

Citirea datelor în studiile caz-control se face pe vertical , adic pe coloa-


ne, pentru c se pleac de la efect i se caut , retrospectiv, FR sau FP (factorul
de protec ie).
a + c = lotul test (cazurile, lotul de studiu);
b + d = lotul martor (de comparat, de control)
Se caut „a” i „b”, adic frecven a (propor ia) expunerii în rândul bolna-
vilor i a non-bolnavilor, adic :
a
P1 = – propor ia expunerii la risc în rândul bolnavilor;
a+c
b
P0 = – propor ia expunerii la risc în rândul non-bolnavilor.
b+d

RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate m sura direct inci-


den a (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), atât timp cât loturile sunt alc -
tuite din bolnavi i nu din persoane la care se a teapt apari ia bolii (cazuri noi).

For a asocia iei epidemiologice se m soar prin RR (risc relativ estimat) –


ODDS RATIO, raportul cotelor.

78
Capitolul 4 – Studii epidemiologice

probabilit atea expunerii la cazuri


RR = OR = probabilit atea expunerii la martori

Când boala este foarte rar , se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt
valori foarte mici i riscul relativ este estimat prin OR:
a
ad
OR = a + c =
b bc
b+d
OR 1
RA% = × 100
OR

Când RR = 1, nu exist o asocia ie epidemiologic între FR i boal .

RR < 1, expunerea este cu rol de protec ie

RR > 1, riscul de boal cre te odat cu cre terea expunerii la facto-


rul respectiv.
4.6. Studii de cohort1 7i case-control – avantaje 7i dezavantaje
Tabel 4-5 Studii de cohort1 7i case-control – avantaje 7i dezavantaje

Cohort1 Caz-control
se poate urm ri direct modul în durata mic a studiului
care ac ioneaz factorii de risc num r mic de subiec i necesari
pe tot parcursul studiului i efec- pentru studiu;
tul lor asupra s n t ii; cost sc zut;
permit evaluarea direct a riscu- aplicabil la boli rare;
lui relativ i atribuibil; facilitatea efectu rii studiului,
Avantaje exist mai pu ine riscuri de con- permite analiza a mai mul i fac-
cluzii false sau inexacte (inexac- tori;
tit ile datorate erorilor sistema- permite repetarea studiului;
tice - denumite în mod curent cu
termenul francez "biais" - i ne-
sistematice sunt mai frecvente în
studiile retrospective);

79
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

expu ii i non-expu ii la factorul


x sunt selecta i înainte de a se
cunoa te efectul M, deci m sura
riscului nu este influen at de
c tre prezen a bolii.

durata mare - uneori dureaz non-r spunsul care poate ine de


mai mul i ani; dorin a persoanelor anchetate de
necesit un mare num r de su- a colabora sau nu, de cunoa te-
biec i, dificil de urm rit timp în- rea problemei cercetate i de
delungat; memorie;
pot apare modific ri în timp ale documentele medicale consulta-
dimensiunii si structurii loturilor te pot fi adeseori incomplete,
(prin plecarea persoanelor din dificultatea de a constitui un lot
localitate sau din zona de studiu, martor acceptabil,
prin deces, prin refuzul de a mai ancheta se adreseaz de cele mai
colabora la anchet ; aceste eve- multe ori persoanelor în via ori
nimente nefiind egale în cele tocmai deceda ii de boala M pe
dou loturi, la sfâr itul perioadei care o studiem au avut probabil
Dezavantaje
de studiu - mai ales dac aceasta forme mai grave ale bolii i,
este lung - cele dou loturi vor probabil, o expunere mai intens
fi atât de diferite structural i sau mai prelungit la factorul de
numeric încât nu se vor mai pu- risc,
tea ob ine nici un fel de rezulta- nu permit m surarea direct , ci
te). doar estimarea prin metode ma-
costul anchetelor prospective tematice a riscului bolii sau ris-
este de obicei foarte ridicat. cului relativ si numai în anumite
modific ri în timp ale criteriilor condi ii,
de diagnostic i defini ia bolilor. erorile sistematice („biais”) i
dificil de repetat. nesistematice (aleatorii) pot apa-
re mai frecvent decât în studiile
prospective (cohort ).

80
Capitolul 5 – Statistica demografic1

CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC

5.1 Defini4ie. Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie


pentru medic
Demografia - provine de la grecescul „demos” – popor i „graphos” - a
descrie, fiind tiin a care studiaz popula ia din dou puncte de vedere:

1. Statica (starea) popula4iei


Studiaz popula ia inând cont de:
• volumul popula iei (num rul de locuitori);
• dispersia (distribu ia) popula iei;
• structura popula iei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vâr-
st , stare civil , etc.);
• caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).

2. Dinamica (mi7carea) popula4iei


Studiaz :
• mi carea natural a popula iei;
• mi carea migratorie a popula iei;

Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic


• Medicul este cel care înregistreaz principalele evenimente demografice
ce au loc într-o popula ie i elibereaz certificatul medical constatator al
n scutului viu, al decesului, al n scutului mort.
• În sistemul de asigur ri de s n tate existent în România, medicul de fami-
lie este pl tit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind

81
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

reprezentat de num rul i grupa de vârst a persoanelor înscrise pe lista


sa. De aceea are importan cunoa terea caracteristicilor demografice ale
popula iei deservite (caracteristici de persoan , stil de via , etc.).
De exemplu, structura popula iei pe grupe de vârst i sexe are influen
asupra morbidit ii din teritoriu.
Amplasarea unit ilor medico-sanitare dintr-o zon se face în func ie de
densitatea popula iei, astfel încât s existe o distan cât mai mic între aceste
unit i, m rind în felul acesta accesibilitatea popula iei la serviciile de s n tate.
• Unul din obiectivele s n t ii publice este acela de m surare i evaluare a
st rii de s n tate a popula iei.
• Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional este influen at de ca-
racteristicile demografice ale acesteia.
De exemplu, cre terea num rului de persoane vârstnice arat o îmb trâni-
re a popula iei i, implicit, o cre tere a morbidit ii acestora prin boli cronice,
crescând cerin ele pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale.
• Indicatorii utiliza i în m surarea st rii de s n tate a popula iei au la numi-
tor un segment de popula ie sau popula ia general .

5.2. No4iuni fundamentale utilizate în demografie


• evenimentul demografic – unitatea purt toare de informa ii demografice
(n scutul viu pentru natalitate, n scutul mort pentru mortinatalitate, dece-
sul 0-1 an pentru mortalitatea infantil );
• fenomenul demografic – ansamblul fenomenelor demografice de un
anumit tip dintr-o popula ie: ansamblul n scu ilor vii dintr-o popula ie de-
termin fenomenul de natalitate;
• cohort1 – totalitatea persoanelor care, în decursul aceluia i interval de
timp, au tr it acela i eveniment (moarte, deces);
• genera4ia – este un caz particular de cohort ; se refer la toate persoanele
n scute într-un an calendaristic;
• num1rul absolut – se refer la înregistrarea unui anumit tip de evenimen-
82
Capitolul 5 – Statistica demografic1

te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. c s torii, etc. înregistrate într-o po-
pula ie într-un anumit interval de timp.
o acesta depinde de m rimea popula iei de referin ;
o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea na terilor);
o este utilizat în stabilirea activit ilor de planificare sanitar (de ex.,
necesarul de paturi într-o anumit sec ie).
• num1rul relativ – rezult din raportarea a dou m rimi (numere) absolu-
te, ob inându-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
• indicator demografic – m rime care exprim fenomenele demografice.
• indicator bazat pe rat1 – num rul de evenimente specifice ce apar într-o
popula ie definit .
M soar frecven a intensit ii unui eveniment demografic într-o popula ie
i într-o perioad de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de n scu i)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anu-
lui în studiu) x 1000.
• indicele – este un raport între dou rate corelate în dou teritorii diferite
sau în dou momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se expri-
m în procente.

5.3. Surse de informa4ii utilizate în studiul demografiei

1. Recens1mântul popula4iei
Are drept scop înregistrarea transversal a popula iei la un anumit mo-
ment dat, sub toate aspectele ei, în func ie de toate caracteristicile (num r de lo-
cuitori, vârst , reparti ia pe sexe, starea civil , na ionalitatea, etc.)
De regul , pentru majoritatea rilor lumii, recens mântul popula iei se
efectueaz odat la 10 ani.
Toate înregistr rile se fac într-un interval scurt de timp (2-3 s pt mâni),
83
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

dar toate se refer1 la un moment fix.


În afara recens mintelor, num rul de locuitori se stabile te prin metode
probabilistice, matematice.

2. Statistica st1rii civile


Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: na teri, de-
cese, c s torii, divor uri.
Documentele purt toare de informa ii sunt reprezentate de:
certificatul medical constatator al n scutului viu;
certificatul medical constatator al n scutului mort;
certificatul medical constatator al decesului.
Pe baza lor se constituie actele de stare civil : certificatul de na tere, de-
ces, c s torie, divor , care, cu excep ia divor ului, se completeaz în momentul
producerii evenimentelor.

3. Anchetele demografice
Studiaz trendul (tendin a) de evolu ie a popula iei sub toate aspectele
(statica popula iei i dinamica popula iei).
Majoritatea rilor lumii utilizeaz modalit i moderne de prelucrare i
centralizare a datelor care se refer la demografie.
Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar în publi-
ca ii interna ionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, pu-
blica ii oferite de UNESCO sau Banca Mondial , permit aprecierea s n t ii po-
pula iei la nivel mondial.
În compara ie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate de in date incom-
plete sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale popula iei.

84
Capitolul 5 – Statistica demografic1

5.4. Statica popula4iei

5.4.1. Volumul popula4iei (num1rul de locuitori)


Se stabile te prin metoda recens mântului, metod care se aplic în majo-
ritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, având drept scop înregistrarea popu-
la iei la un moment dat (o dat fix ), sub toate aspectele care in de static i di-
namic (nr. de locuitori, structura popula iei pe sexe, vârste, stare civil , caracte-
ristici socio-economice, etc.).
Pentru perioada dintre dou recens minte, num rul de locuitori se esti-
meaz prin metode probabilistice, având o valoare aproximativ .
Din necesit i de ordin practic, valorile oficiale ale num rului de locuitori
se stabilesc de c tre Comisia Na ional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie
ale fiec rui an calendaristic.
Explozia demografic1 existent în majoritatea rilor lumii are consecin-
e sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de s n tate i pro-
tec iei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz înregistrarea primului miliard de locuitori, tre-
cerea de la miliardul întâi spre al doilea s-a f cut în aproximativ 120 ani (1810-
1927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat într-un interval
de 10 ori mai mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a înregistrat miliardul cu num rul cinci pentru locuito-
rii planetei, aceast zi fiind considerat „Ziua Mondial a Popula iei”.
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu num rul ase, eveniment
înregistrat prin na terea unui b iat în ora ul iugoslav Sarajevo.
Se estimeaz c miliardul al aptelea se va înregistra în 2010, iar miliardul
cu num rul opt în 2025.
Conform datelor recens mântului popula iei i al locuin elor oferite de
Comisia Na ional de Statistic , la 18 martie 2002, popula ia României:
era de 21.680.974 locuitori, ocupând locul 9 în Europa, cu o densitate
85
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

de 90,9 locuitori/kmp.
ponderea cea mai mare era concentrat în mediul urban, adic 52,7%.
în intervalul 1992-2002, popula ia României a sc zut cu aproximativ 1
milion de persoane.
structura pe na ionalit i a popula iei României arat c ponderea cea mai
mare o de in românii (89,5%), pondere neschimbat fa de 1992 (Tabel
5-1).

Tabel 5-1 Structura popula4iei României dup1 na4ionalit14i

Na4ionalitatea Ponderea (%)


Români 89,5
Maghiari 6,6
Romi 2,5
Germani 0,3
Ucraineni 0,3
Turci 0,2
Ru i lipoveni 0,2
Sârbi 0,1
T tari 0,1

5.4.2. Densitatea popula4iei


Este reprezentat de num rul de locuitori/km2.
Exist o densitate general1, reprezentat de raportul între num rul de lo-
cuitori i întreg teritoriul.
Densitatea fiziologic1 sau specific1 este raportul între num rul de locui-
tori i suprafa a cultivat .
În România, densitatea popula iei a sc zut fa de 1992 de la 95,7 locui-
tori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp în 2002. Comparativ cu alte ri din Europa,
România se situeaz pe o pozi ie medie, având o densitate asem n toare cu Aus-
tria, Croa ia, Slovenia (mai redus decât în ri precum Ungaria, Fran a, Portu-

86
Capitolul 5 – Statistica demografic1

galia, Danemarca, Elve ia i mai ridicat decât în Grecia, Spania, Bulgaria, Ir-
landa, Suedia).
Pe jude e, se constat o mai mare aglomerare a popula iei în Municipiul
Bucure ti, Ilfov, Prahova, Ia i, Gala i, Dâmbovi a, Bra ov, Bac u, Cluj i Con-
stan a, în fiecare dintre aceste jude e densitatea popula iei dep ind 100 locuitori
pe kmp. Aceste jude e aveau i în 1992 cele mai mari densit i ale popula iei.
Densit ile cele mai sc zute s-au înregistrat, ca i în 1992, în jude ele:
Tulcea, Cara -Severin i Harghita, acestea având valori cuprinse între 30,2 i
49,1 locuitori pe kmp.
Varia iile teritoriale ale densit ii se explic atât prin evolu ia diferen iat
a fenomenelor demografice, cât i prin factori de natur economic i geografi-
c .

Importan4a studiului densit14ii pentru s1n1tatea public1


Densitatea mare a popula iei favorizeaz r spândirea bolilor transmisi-
bile, crescând pericolul polu rii mediului.
Din perspectiva serviciilor de s n tate – unit ile medico-sanitare sunt
dotate în func ie de densitatea popula iei.

5.4.3. Dispersia popula4iei


Reprezint o no iune de demografie care arat gradul de r spândire al po-
pula iei în centre populate urbane sau rurale, municipii, ora e, comune, sate.
În România, distribu ia teritorial a popula iei a cunoscut modific ri în pe-
rioada 1992 – 2002 datorit diferen elor regionale ale cre terii naturale i ale
fluxurilor migratorii interne i externe.
În perioada dintre cele dou recens minte, num rul popula iei a crescut
numai în dou jude e: Ia i i Ilfov, celelalte înregistrând sc deri.
Grupate dup num rul popula iei, 16 jude e aveau sub 400 mii locuitori, 7
jude e aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrând aproape 30%

87
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

din popula ia rii, celelalte jude e cu o popula ie de 400–700 mii locuitori în-
sumând 46,7%.

5.4.4. Structura popula4iei pe sexe


Arat , de regul , o predominan a persoanelor de sex feminin, compara-
tiv cu cele de sex masculin.
Acest fenomen este o caracteristic stabil , constant a unei popula ii.
Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biolo-
gic , necesar supravie uirii speciei umane.
În România, la recens mântul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau
50,8%, iar b rba ii 49,2% din totalul popula iei.
La recens mântul din 18 martie 2002, 51,3% din popula ia României este
de sex feminin i 48,7% de sex masculin.
În profil teritorial, la recens mântul din 2002, în toate jude ele, femeile
sunt majoritare, în timp ce, în 1992, au existat 4 jude e (Alba, Gala i, Harghita i
Tulcea) unde majoritari erau b rba ii.

Indicele de masculinitate
Este reprezentat de num rul de persoane de sex masculin care revin la 100
sau la 1000 de persoane de sex feminin.
Într-o popula ie dat , indicele de masculinitate are o anumit stabilitate.
Varia ii mari ale indicelui de masculinitate apar numai când exist factori
perturbatori majori (r zboaie).
Grupa de vârst influen eaz puternic indicele de masculinitate.
La na tere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant , în jur
de 105-106.
Valoarea indicelui de masculinitate scade pe m sura înaint rii în vârst ,
din cauza fenomenului de supramortalitate masculin ,
La recens mântul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La re-

88
Capitolul 5 – Statistica demografic1

cens mântul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 per-
soane de sex feminin (fa de 1034 persoane de sex feminin la recens mântul
din 1992).

5.4.5. Structura popula4iei pe grupe de vârst1


În studiile demografice, în analiza popula iei se pot utiliza
• grupele de vârst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; ……… 80-84; 85 ani i pes-
te);
• grupele de vârst decenale (0-9; 10-19; ……… 80 ani i peste).
• grupele mari de vârst :
a. copii 0-14 ani
b. adul i 15-59 ani;
c. vârstnici 60 ani i peste.
Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speran ei de via la
na tere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vârst :
a. copii 0-19 ani;
b. adul4i 20-64 ani;
c. vârstnici 65 ani i peste.
Grafic, structura popula iei pe grupe de vârst pentru ambele sexe este re-
prezentat sub forma piramidei vârstelor.
Piramida vârstelor poate fi construit pe ani de vârst , pe grupe cincinale
sau grupe decenale de vârst .
Ea const din dou diagrame în coloane, cu dispunere orizontal (histo-
grame), în stânga pentru popula ia masculin i în dreapta pentru popula ia fe-
minin .
Pe axa ordonatelor sau la baz1 este trecut num rul de locuitori pentru
fiecare grup de vârst .
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute va-
lorile grupelor de vârst . (Fig. 4-1).
Forma piramidei este influen at de nivelul natalit ii, al mortalit ii pe

89
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

grupe de vârst , precum i de migra ia popula iei.


Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vârstelor.
1) piramida în form1 de triunghi cu baza l rgit i vârful ascu it este
specific pentru popula iile tinere.
Ea este specific pentru rile în curs de dezvoltare sau slab dezvoltate ca-
re au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza piramidei
este mult l rgit ; ea se îngusteaz spre vârf pentru c mortalitatea în aceste ri
este crescut , iar speran a de via sc zut .
Popula iile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor i
tinerilor, comparativ cu popula ia vârstnic .
2) Piramida în form1 de stog este caracteristic pentru popula iile cu fer-
tilitate crescut i un nivel mediu de îmb trânire a popula iei.
3) Piramida în form1 de urn1, unde baza este îngust din cauza natalit -
ii sc zute, având, în acela i timp, un vârf rotunjit prin cre terea ponderii popula-
iei vârstnice.
Se întâlne te în rile dezvoltate, care au o popula ie îmb trânit .
4) Piramida în form1 de trefl1 – este specific unei popula ii îmb trâni-
te, la care se constat , în ultima perioad , o cre tere a natalit ii, baza piramidei
fiind u or alungit .

Fig. 5-1 Piramida vârstelor – 1992 7i 2002

90
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Recens mântul din 2002 (Fig. 5-1) eviden iaz , pentru România, o accen-
tuare a procesului de îmb trânire demografic prin cre terea ponderii popula iei
adulte i vârstnice, cu prec dere a celor de peste 60 de ani, paralel cu sc derea
ponderii popula iei tinere. Cre terea popula iei de peste 60 de ani este mai ac-
centuat la popula ia de sex feminin.
La data recens mântului, s-au înregistrat în România 310 persoane cen-
tenare, din care 228 erau femei.
Îmb trânirea demografic era mai accentuat în mediul rural comparativ
cu cel urban – aproape un sfert din popula ia rural dep ind vârsta de 60 de ani.

5.4.6. Structura popula4iei dup1 starea civil1


Conform legisla iei din România, starea civil poate avea mai multe as-
pecte:
• nec s torit( )
• c s torit( )
• v duv( )
• divor at( )
No iunea de stare civil se utilizeaz dup vârsta de 15 ani, limita infe-
rioar de vârst la care este permis c s toria.
Fa de recens mântul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v -
duve i divor ate; 3,8% din popula ie tr ie te în uniune consensual , peste jum -
tate dintre ace tia reg sindu-se în mediu rural.
În cadrul popula4iei feminine c1s1torite, propor ia celor care se afl la
prima c s torie este de 93,9%.
Structura popula iei în func ie de diverse caracteristici (sexe, grupe de
vârst ), influen eaz starea de s n tate a popula iei.
De exemplu, structura pe grupe de vârst i sexe influen eaz morbiditatea
i natalitatea din teritoriu.

91
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Din perspectiva serviciilor de s n tate, dotarea acestora variaz în func ie


de grupele de vârst c rora li se adreseaz .
De asemenea, anumite grupe de vârst au prioritate în asisten a medical :
copii, femei de vârst fertil , popula ia aflat în activitate.
Raportul de dependen41 (propor ia între popula ia adult de 15-19 ani i
popula ia sub i peste aceste limite de vârst ) influen eaz via a economic i
cea social .
Tendin a de cre tere a num rului de persoane vârstnice care revin la 1000
de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru adul i, care
trebuie s asigure între inerea familiilor lor i educarea tinerei genera ii.
În 2002, la nivelul rii, num rul vârstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare
decât cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situa4ie demografic1 dezechili-
brat1, în condi iile în care, în viitor, copiii de azi reprezint adul ii de mâine, cei
care vor reprezenta viitoarele resurse de munc .
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de îmb1trânire, reprezentând
num rul de vârstnici raportat la 1000 de copii, care în 2002 a fost de 1098 de
persoane, comparativ cu 1992, când s-au înregistrat 722 persoane.

5.5 Dinamica (mi7carea) popula4iei


Este reprezentat de modific rile care au loc la nivel popula ional într-un
an calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: na teri, decese, schim-
b ri ale domiciliului stabil (imigr ri i emigr ri).
Este descris o mi7care (dinamic1) natural1 a popula iei datorat na te-
rilor i deceselor i o mi7care (dinamic1) migratorie a popula iei rezultat din
deplasarea popula iei cu schimbarea definitiv a domiciliului stabil.

5.5.1 Dinamica (mi7carea) natural1 a popula4iei


Mi carea natural a popula iei este alc tuit din dou fenomene demogra-
fice cu caracter contrar:

92
Capitolul 5 – Statistica demografic1

• reproducerea popula4iei – determinat de cre terea num rului de lo-


cuitori;
• mortalitatea popula4iei – determinat de sc derea num rului de locui-
tori.
Într-un an calendaristic, în medie, într-o popula ie intr o genera ie datori-
t na terilor i, în acela i an, pleac o genera ie, datorit deceselor.

5.5.1.1. Reproducerea popula iei


Reproducerea popula iei se refer la componenta pozitiv a mi c rii natu-
rale a popula iei i const în cre terea num rului de n scu i vii.
În sens restrâns, prin reproducerea popula iei se în elege natalitatea i
fertilitatea.
Exist :
A. fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii popula iei: nata-
litatea, fertilitatea general i specific pe vârste, fecunditatea, nup iali-
tatea; reproducerea (net i brut ).
B. fenomene cu influen negativ asupra reproducerii popula iei: avor-
turile, divor ialitatea, contracep ia.

Defini4ii utilizate în studiul mi7c1rii naturale a popula4iei


Na7terea – evenimentul expulz rii unui produs de concep ie dup o pe-
rioad a sarcinii mai mare de 28 s pt mâni.
Rangul na7terii – reprezint a câta na tere, vie sau nu, a mamei este cea în
cauz .
Rangul n1scutului – arat al câtelea este n scutul, viu sau mort, în suita
celor pe care i-a n scut mama respectiv .
Intervalul protogenezic – intervalul care separ c s toria de na terea pri-
mului n scut viu i a c rui valoare este de 22-23 luni.
Intervalul intergenezic – perioada medie care separ na terile de rang suc-

93
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

cesiv; variaz între 3-3,5 ani.


N scutul viu – este unitatea de observa ie utilizat în studiul natalit ii, fi-
ind reprezentat de produsul de concep ie expulzat complet din corpul mamei i
care, indiferent de vârsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via .
Semnele de via sunt reprezentate de: respira ie, activitatea cardiac , pulsa ii ale
cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expulzat , iar cordonul
ombilical a fost sau nu sec ionat.
În scopul evit rii unor varia ii interpretative, momentul luat în considera-
ie este cel al separ rii complete de corpul mamei.
Vârsta sarcinii, greutatea nou-n scutului sau alt criteriu sunt ignorate din
defini4ie în mod deliberat, pentru a evita orice interpretare.
N scutul mort – evenimentul demografic al dispari iei semnelor de via
pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vârst este mai
mare de 28 de s pt mâni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de
realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea n scutului mort talia i
greutatea (talia mai mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g).
N scutul mort este unitatea purt toare de informa ii demografice pentru
mortinatalitate.
Avortul – absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce pro-
vine dintr-o sarcin a c rei vârst gesta ional este mai mic de 28 de s pt mâni,
are o talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece
vârsta sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin anamnez , în practic se pre-
fer utilizarea unor criterii u or m surabile (talie i greutate).
Contingent fertil cuprinde popula ia feminin în vârst de 15-49 ani i
popula ia masculin în vârst de 18-54 de ani.
În practic , în studiul reproducerii popula iei, se ine cont de popula ia
feminin de vârst fertil , 15-49 ani.
Planificarea familial1 – stabilirea, în mod con tient, de c tre un cuplu a
num rului de copii dori i, precum i spa ierea în timp a na terilor.

94
Capitolul 5 – Statistica demografic1

A. Fenomene cu influen41 pozitiv1 asupra reproducerii popula4iei

5.5.1.1.1. Natalitatea
Este reprezentat de frecven a n scu ilor vii înregistra i într-o popula ie
definit i într-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Unitatea purt toare de informa ii demografice în studiul natalit ii este
n scutul viu.
Natalitatea se m soar prin indicele sau rata de natalitate:
nr. n1scu5i vii
Indice (rata) natalitate = × 1000
nr. de locuitori (1 iulie)
Natalitatea este un indice de intensitate care m soar frecven a fenomenu-
lui într-o popula ie.
Natalitatea este componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei, fiind
indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor mi c rii naturale a popu-
la iei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz u or, dezavantajul major
se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde popula ia de am-
bele sexe, pentru toate grupele de vârst , indiferent de starea civil .
Documentele de stare civil nu reflect întotdeauna, cu maxim exactitate,
venirea pe lume a unui nou cet ean al planetei.
Astfel, în anumite zone ale rii, în credin a conferirii unei zodii mai feri-
cite, se întârzie în mod inten ionat zile în ir declararea oficial a unui copil, pe
când în China, de exemplu, ziua na terii se calculeaz cu nou luni în urm , în
momentul concep iei.
În studiul natalit ii, certificatul medical constatator al n1scutului viu
reprezint documentul oficial primar al circuitului informa ional.
Acesta se completeaz în primele 24 de ore de la producerea na terii de
c tre medicul unit ii pe teritoriul c reia s-a produs na terea i care a asistat sau

95
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

constatat na terea.
Acest document se depune în termen de 15 zile la oficiul st rii civile al
prim riei localit ii pe teritoriul c reia a avut loc na terea.
Aici, evenimentul se înregistreaz într-un registru pentru n scu i vii; se
completeaz buletinul statistic de n scut viu i se elibereaz familiei certificatul
de na7tere.
Buletinul statistic de na tere se înainteaz la Comisia Jude ean de Statis-
tic , de aici datele fiind trimise la Comisia Na ional de Statistic pentru prelu-
crare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate jude ele rii.

Evolu4ia natalit14ii la nivel mondial


Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natali-
t ii este în jurul valorii de 50 n scu i vii la 1000 de locuitori într-un an calenda-
ristic.
Astfel de valori crescute se înregistreaz în ri subdezvoltate economic
din Africa: Niger (53,7‰), Angola (48,4‰); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos
(41,3‰), Pakistan (39‰), Irak (38,4‰), Arabia Saudit (35,1‰).
Începând din a doua jum tate a secolului al XIX-lea, în urma cre terii ni-
velului de trai, a industrializ rii i urbaniz rii, în rile dezvoltate azi economic,
mortalitatea a început s scad , antrenând i sc derea natalit ii. (Tabel 5-2)

Tabel 5-2 Natalitatea în unele 41ri ale lumii în perioada 1975-2001

Natalitatea (la 1000 de locuitori)


ara
1975 1980 1985 1990 1995 2001
Anglia 12,5 13,5 13,3 13,9 12,9 12,0
Australia 16,9 15,3 15,7 15,4 14,5 13,4
Austria 12,5 12,0 11,6 11,6 11,5 9,8
Belgia 12,2 12,7 11,5 12,6 11,6 10,2
Elve ia 12,3 11,3 11,6 12,5 11,9 10,8
Finlanda 13,9 13,1 12,8 13,2 12,9 11,2
Fran a 14,1 14,8 13,9 13,5 12,3 11,6
Germania 9,7 10,0 9,6 11,4 9,5 8,8

96
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Grecia 15,7 15,4 11,7 10,2 9,9 9,6


Japonia 17,2 13,7 11,9 9,9 9,9 10,2
Olanda 13,0 12,8 12,3 13,3 12,7 11,6
Panama 32,3 26,8 26,2 23,9 21,7 21,9
Polonia 18,9 19,5 18,2 14,3 12,5 9,7
Portugalia 19,1 16,4 12,8 11,8 10,7 10,6
România 20,7 18,0 15,8 13,6 11,0 9,8
Suedia 12,6 11,7 11,8 14,5 12,8 11,7
Statele
Unite ale 14,0 16,2 15,7 16,7 15,2 14,4
Americii
Tunisia 36,6 35,2 31,3 25,8 22,7 20,1
Ungaria 18,4 13,9 12,2 12,1 11,3 10,6
Sursa: Raport OMS, 2002

Evolu4ia natalit14ii în România


În România, evolu ia natalit ii a fost urm toarea:
• În perioada 1901-1905, nivelul natalit ii era de 39,7‰;
• În perioada dintre 1930 i cel de-al doilea r zboi mondial, se înregistreaz
o sc dere a natalit ii: (1935 – 30,1‰; 1940 – 26,0‰).
• În perioada celui de-al doilea r zboi mondial, nivelul natalit ii scade din
cauza dezorganiz rii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i
team care exista.
• Sfâr itul r zboiului marcheaz o cre tere a natalit ii, ajungând pân la va-
loarea de 27,6‰ în 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o
sc dere a natalit ii pân în 1966, când se înregistreaz nivelul cel mai
sc zut al acestui indice – 14,3‰.
• În condi iile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966
i a lipsei mijloacelor contraceptive, se înregistreaz o cre tere brusc a
nivelului natalit ii, ajungând în 1967 la 27,4‰.
• În 1990, ca urmare a liberaliz rii avorturilor i a introducerii metodelor de
planificare familial , se înregistreaz o sc dere continu a natalit ii,

97
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

ajungând în 2000 la un nivel de 10,4‰, 2001 – 9,8‰ (una din cele mai
sc zute valori ale fenomenului pe timp de pace).
• În profil teritorial, jude ele din estul rii au o valoare mai mare a natalit -
ii decât media pe ar , iar jude ele din vestul rii o valoare mai mic de-
cât media pe ar .

5.5.1.1.2. Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecven ei n scu ilor vii raportat la
1000 de femei de vârst fertil .
În demografie, vârsta fertil este vârsta cuprins între 15-49 ani.
Studiul fertilit ii dintr-un an calendaristic (abordare transversal ) se m -
soar prin urm torii indicatori:

Rata de fertilitate general


Num1r n1scu5i vii
× 1000
Num1r femei 15 - 49 ani
În România, pentru 2001, fertilitatea general a fost de 37,8‰.

Rata de fertilitate specific pe grupe de vârst cincinale a mamei (15-19;


20-24;25-29;…… 45-49 ani) sau decenale. De exemplu, fertilitatea specific
pentru grupa de vârst 25-29 ani se calculeaz astfel:
Num1r n1scu5i vii ai mamelor de vârst1 25 - 29 ani
× 1000
Num1r femei de vârst1 fertil1 25 - 29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific în func ie de sta-
rea civil a mamei – fertilitate legitim i nelegitim i o fertilitate în func ie de
mediul de re edin (urban, rural).
Nivelul maxim al fertilit ii specifice pe grupe de vârst se înregistreaz
pentru grupele de vârst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad , ajungând
la 0,2‰ pentru grupa de vârst 45-49 ani.

98
Capitolul 5 – Statistica demografic1

În România, nivelul fertilit ii generale a fost în anul 2001 de 37,8‰.


La recens mântul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani:
• 37,8% nu n scuser nici un copil;
• 49,0% n scuser unul sau doi copii;
• restul de 13,2% - 3 copii i mai mul i.

5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere


Reprezint num rul mediu de descenden i de sex feminin pe care i-ar na -
te o femeie dintr-o genera ie de femei de vârst fertil 15-49 ani, în absen a mor-
talit ii specifice pe grupe de vârst .

5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere


Num rul mediu de feti e pe care le-ar aduce pe lume o femeie de vârst
fertil 15-49 ani, dintr-o anumit genera ie de femei de vârst fertil 15-49 ani,
dar a c rei genera ie a fost mic orat datorit mortalit ii specifice pe grupe de
vârst .
Pentru a asigura o genera ie urm toare, ar trebui ca fiecare femeie de vâr-
st fertil s aduc pe lume cel pu in o feti (indicele net i brut de reproducere
s aib valoare supraunitar ).
În condi iile sc derii natalit ii, ace tia au o valoare subunitar .

5.5.1.1.5. Descenden4a final1


Reprezentat de num rul de n scu i vii ce revin la 1000 de femei de vârst
fertil .
Datele de la recens mântul din 2002 au ar tat c :
• Num rul mediu de n scu i vii care reveneau la 1000 de femei de vârst
fertil a fost de 1648, comparativ cu 1802 copii la recens mântul din
1992.

99
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• Num rul de n scu i vii la 100 de femei de vârst fertil este de 1,6 ori mai
mare în mediul rural decât în cel urban.

5.5.1.1.6. Descenden4a medie final1


Se refer la num rul de n scu i vii care revin la o singur femeie de vârst
fertil .

Factorii care influen eaz natalitatea i fertilitatea


1. Factori demografici
• ponderea popula iei feminine de vârst fertil în cadrul popula iei totale;
• structura popula iei feminine pe grupe de vârst ;
• nup ialitatea – o rat crescut a nup ialit ii reprezint un factor important
în cre terea fertilit ii.
• divor ialitatea;
• vârsta la c s torie – fertilitatea are un nivel crescut pentru grupele de vâr-
st tinere. În România, vârsta medie la c s torie are o tendin de cre tere;
• structura familiei – nivelul fertilit ii este sc zut atunci când se constat
trecerea de la familia de tip tradi ional la cea de tip modern, sau nuclear ,
modificându-se astfel raportul între genera ii.
• mortalitatea infantil i juvenil - cu cât mortalitatea infantil este mai
mare, cu atât fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul
de înlocuire al copilului pierdut, asigurându-se în acest fel un anumit nu-
m r de copii supravie uitori, în special de un anumit sex;

2. Factorii medico-biologici
• sterilitatea masculin i feminin (primar i secundar ) în cadrul popula-
iei;
• patologia genital ;
• mortalitatea fetal , cel mai frecvent de cauze genetice.

100
Capitolul 5 – Statistica demografic1

3. Factorii socio-economici
• nivelul de instruire a femeii – cre terea nivelului de instruire a femeii duce
la sc derea natalit ii;
• prelungirea perioadei de colarizare (determin amânarea c s toriei);
• venitul familiei;
• gradul de angajare a femeilor în activit i socio-economice;
• omajul, nivelul de angajare a femeilor în via a socio-economic ;
• apartenen a la o anumit categorie social ;
• PIB pe locuitor – pe plan interna ional, paralel cu cre terea venitului
na ional, scade nivelul natalit ii;
• cre terea costului implicat de cre terea i educarea unui copil;

4. Factorii legislativi
• sistemul de aloca ie pentru copii;
• prevederile Codului Muncii i Codului Familiei;
• instituirea i generalizarea sistemelor de asigur ri sociale;
• programe de protec ie adresate mamei i copilului;
• politica de planificare familial , precum i legisla ia privind avorturile;

5. Factorii subiectivi
• metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor);
• motiva ii subiective legate de comportamentul demografic;
• atitudinea fa de num rul de copii dori i i realiza i;

6. Factori locali-tradi4ionali, regionali


• nivelul cultural;
• obiceiuri i tradi ii;
• apartenen a la o religie;

101
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate)


Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia canti-
tativ a fecundit ii este reprezentat de:
Num1r de sarcini
× 1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Num rul de sarcini = num r n scu i vii + num r n scu i mor i + num r
avorturi

5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup4ialitate

Num1r c1s1torii
× 1000
Num1r de locuitori
Fenomenul demografic al c s toriilor înregistrate într-o popula ie dat i
într-o anumit perioad de timp
• vârsta medie la prima c s torie (anuarul demografic al României) era în
2000 de: 28,9 ani (so ) i 25,4 ani (so ie).
Datele recens mântului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Na ional
de Statistic , arat :
• În cadrul popula iei feminine c s torite, propor ia acelora care se afl la
prima c s torie este de 93,9%.
• 3,8% din popula ie tr ie te în uniune consensual , peste jum tate dintre
ace tia reg sindu-se în mediul rural. Pe grupe de vârst , aproape jum tate
au vârste cuprinse între 20-34 ani, majoritatea nec s tori i.
• Fa de recens mântul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v -
duve i divor ate.
• Distribu ia popula iei dup aceast caracteristic (starea civil ) arat ca în
2002:
47,9% c s torite;

102
Capitolul 5 – Statistica demografic1

39,7% nec s torite (~ 40%);


3,7% divor ate;
8,7% v duve.
• Aproximativ 65% din popula ia c s torit avea vârste cuprinse între 25 i
54 ani.

B. Fenomene cu influen41 negativ1 asupra reproducerii popula4iei

5.5.1.1.9. Divor4ialitatea
Reprezint frecven a (intensitatea) divor urilor, înregistrate într-o popula-
ie definit i într-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea
f cându-se la 1 iulie a acelui an).
Poate fi m surat în dou moduri:
Num1r de divor 5uri
× 1000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Num1r de divor 5uri
× 100
Num1r de c1s1torii
Acest indice variaz foarte mult, în func ie de legisla ia unei ri i aparte-
nen a religioas , având o influen negativ asupra reproducerii popula iei, du-
când la sc derea natalit ii i a fertilit ii.
La recens mântul din 2002 s-a constatat c a crescut ponderea persoanelor
divor ate, înregistrându-se, în acela i timp, pentru prima dat , uniunea consen-
sual1 ca tip de aranjament marital neconven4ional.
Un num r de 828 mii persoane au declarat c tr iesc în uniune consensua-
l .

5.5.1.1.10. Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia în dou moduri:

103
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Num1r de avorturi
1) × 1000
Num1r de n1scu5i vii
Num1r de avorturi
2) × 1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel inten-
sitatea fenomenului.
Prima formul nu este atât de sugestiv pentru c este influen at de nata-
litate, fenomen ce variaz de la un an la altul.
La nivel mondial, indicele de frecven a avorturilor depinde de legisla ia
pronatalist sau antinatalist a unei ri, de metodele contraceptive aplicate, de
metodologia de calcul aplicat .
În România, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cu-
noa te azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public.
Exist un sector privat care ofer serviciul de „avort la cerere”. Regle-
ment rile care prev d raportarea de c tre sectorul privat a avorturilor la cerere
sau a celor terapeutice; în acest sens, se observ o subraportare a fenomenului.
Cre terea costului avortului în sistemul public, corelat cu sc derea accesi-
bilit ii geografice la astfel de servicii, ne face s asist m la o sc dere a adresa-
bilit ii femeilor, în special pentru cele care provin din grupuri defavorizate eco-
nomic.
Avortul la cerere reprezint1, la ora actual1, principala metod1 de
planificare familial1 în România (M. Horga).
În România, în anul 2001, s-au înregistrat 1156,5 avorturi la 1000 n scu i
vii, raportul fiind de 1 avort/1 n scut viu.
Jude ele în care indicele de frecven a avorturilor este crescut sunt: Ialo-
mi a (2864,3 avorturi la 1000 n scu i vii); municipiul Bucure ti (2626,2 avorturi
la 1000 n scu i vii); cele mai sc zute valori ale intensit ii avorturilor s-au înre-
gistrat în jude ul Tulcea (249,1 avorturi la 1000 n scu i vii).
Datele OMS estimeaz c , la nivel mondial, un num r de 50 de milioane
de cazuri sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini

104
Capitolul 5 – Statistica demografic1

(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de per-
soane necalificate, punând în pericol via a femeilor i crescând cazurile de dece-
se materne ca urmare a avortului toxico-septic.

5.5.1.2. Mortalitatea popula iei


Mortalitatea este componenta negativ a mi c rii naturale a popula iei, re-
prezentând fenomenul demografic al deceselor înregistrate într-o popula ie dat
i un anumit interval de timp (un an calendaristic).
Unitatea de observare pentru studiul mortalit ii este decesul.
Decesul este evenimentul dispari5iei definitive a semnelor de via în ori-
ce moment dup constatarea st rii de n scut viu.
În categoria mor5ii intr1 avortul 7i n1scutul mort, care nu sunt concomi-
tent 7i decese.
Decesul implic , obligatoriu, trecerea prin starea de n scut viu (respira ie,
activitatea cardiac , contrac ia voluntar a unui mu chi chiar dac placenta a fost
sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu sec ionat), în timp ce pen-
tru n scutul mort i avort nu exist semne de via .

Importan4a studiului mortalit14ii


• indicator de m surare i evaluare a st rii de s n tate a popula iei;
• are implica ii în cre terea numeric a popula iei i în structura pe grupe de
vârst a acesteia;
• metodele utilizate în m surarea mortalit ii permit identificarea probleme-
lor de s n tate, stabilirea priorit ilor, a obiectivelor în cadrul programelor
de s n tate;
• studiul mortalit ii este utilizat în procesul de planificare sanitar a resur-
selor;
• permite evaluarea eficacit ii activit ii sistemului de servicii de s n tate;

105
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Documentele purt1toare de informa4ii utilizate în studiul mortalit14ii


• documente medicale – certificatul medical constatator al decesului;
• documente statistice – buletinul statistic de deces i certificatul de deces,
care sunt completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medi-
cal constatator al decesului.

Certificatul medical constatator al decesului


Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru ob inerea
de date privitoare la cauza mor ii. Orice gre eal voit sau involuntar a medicu-
lui care completeaz cauza mor ii se poate solda cu sanc iuni administrative sau
penale.
Înregistrarea decesului se face în termen de trei zile de la deces la oficiul
st rii civile al prim riei pe raza c reia s-a produs acesta, termen care cuprinde
atât ziua în care a decedat persoana cât i ziua în care se face declararea.
La oficiul st rii civile se trece decesul în registrul de decese, se comple-
teaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de deces i
adeverin4a de înhumare. Actul de deces se completeaz în dublu exemplar.
În urma prelucr rii i centraliz rii datelor la nivelul Direc iilor Jude ene
de Statistic i a Comisiei Na ionale de Statistic , se asigur studiul mortalit ii
generale la nivel jude ean i na ional, elaborându-se indicatori de mortalitate.
Cea mai important1 parte a certificatului constatator al decesului este
cea care se refer1 la cauza mor5ii pe cauze de deces.
Ea trebuie completat corect, conform instruc iunilor Ministerului S n t -
ii i Familiei.
Aceast parte cuprinde:
I. Cauzele propriu-zise ale mor4ii:
a. cauza direct , imediat ;
b. cauze antecedente;
c. stare morbid ini ial ;
II. Alte st1ri morbide importante

106
Capitolul 5 – Statistica demografic1

În mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul „I.c.”, pen-


tru c aceasta este cauza care se codific i se ia în considera ie la studiul morta-
lit ii pe cauze medicale de deces.
Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric („a,b,c”) din partea
„I” a certificatului.
Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totu i medicul trebuie s
aleag o singur cauz (sau o singur înl n uire de cauze) care a determinat de-
cesul sau s in cont de ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz în produce-
rea decesului, respectând reglement rile Ministerului S n t ii i Familiei.
Atunci când cauza decesului este unic i nu exist o înl n uire de feno-
mene morbide, se va trece aceast cauz la punctul „I.c.”– starea morbid , ini ia-
l – iar punctele „a” i „b” r mân necompletate.
Exemple – „c” – sinucidere, înec, omucidere, traumatism imediat mortal.
În cazul în care exist dou sau mai multe cauze de deces i când medicul
care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moar-
tea, se va ghida dup urm toarea regul :
• se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de cra-
niu, omucidere, sinucidere), chiar i în cazul când acestea au fost înso ite
de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic ).
• urmeaz în ordine descresc toare:
• accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
• boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral );
• tumori maligne;
• boli transmisibile cu evolu ie grav .
• dac decesul a survenit dup o interven ie chirurgical – ca, de exemplu,
abdomen acut – se va trece la punctul „c” – drept cauz ini ial de deces
accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a aneste-
ziei).
• simptomele nu reprezint cauz de deces;
• pentru accidente, otr viri, traumatisme trebuie specificat în mod clar ca-
107
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

uza i natura lor..


Exemplu: fractur de baz de craniu prin c dere de pe scar
• senilitatea, prematuritatea – nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a
II-a a certificatului;
• în anumite situa ii (asfixie, otr vire) trebuie precizat dac fenomenul s-a
petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere.
• trebuie s existe o concordan între cauza decesului, sex i vârst .

Mortalitatea – indicatori de m1surare


1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
2. Ratele de mortalitate specific calculate pe:
a. grupe de vârst ;
b. mediu de re edin (U/R);
c. stare civil ;
d. sexe.
3. Indicatori de structur (mortalitatea propor ional );
a. letalitate;
b. fatalitate.
4. Metode de standardizare (corectare) a mortalit ii, raportul standardizat
al mortalit ii.

5.5.1.2.1 Rata brut1 de mortalitate general1 sau indicele de mortalita-


te general1
M soar frecven a (intensitatea) deceselor într-o anumit popula ie i o
perioad definit de timp (1 an calendaristic).
Num1r decese generale
× 1000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Indicele de m surare al mortalit ii generale are avantajul c este u or de
calculat; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalit ii
este influen at de structura pe grupe de vârst a popula iei, de distribu ia pe sexe,

108
Capitolul 5 – Statistica demografic1

etc.
Vârsta este cel mai important factor care influen eaz riscul de deces.

5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific1 pe:


• grupe de vârst ;
• sexe;
• mediu de re edin ;
• cauz medical de deces.
M soar intensitatea deceselor în subpopula ii bine definite în func ie de
un anumit criteriu (vârst , sex, ras , mediu de re edin ), etc.
Când se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vârst , sex, ras , ni-
vel socio-economic, indicatorul respectiv se exprim în promile.
De exemplu, mortalitatea specific pentru grupa de vârst 60-64 ani se
calculeaz astfel:
Num1r decese generale pentru grupa de vârst1 60 - 64 ani
× 1000
Num1r de persoane de 60 - 64 ani
Studiul mortalit ii specifice pe sexe eviden iaz fenomenul de
supramortalitate masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin .
Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o
modalitate utilizat în aprecierea st rii de s n tate a popula iei. În acest caz, in-
dicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile).
De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) se
calculeaz astfel:
Num1r decese prin BCV
× 100.000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Într-adev r, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de
deces, dar nu întotdeauna certificatul medical constatator al decesului se com-
pleteaz corect, tendin a fiind de a se trece prea u or, ca i cauz de deces pentru
acea persoan , o afec iune cardiovascular .

109
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Principalele cauze de mortalitate specific1 pe cauze medicale, în România,


în 2001, au fost reprezentate de:
• Bolile aparatului cardiovascular: 701,6 0 0000 de locuitori.
• Tumori 190,8 0 0000 de locuitori.
• Bolile aparatului digestiv 70,6 0 0000 de locuitori.
• Accidente, traumatisme 63,7 0 0000 de locuitori.
• Bolile aparatului respirator 62,9 0 0000 de locuitori.
În practica medical , ratele de mortalitate specific se pot calcula utili-
zând o combina ie de mai multe variabile. Atunci când în calculul acelui indica-
tor apare, indiferent de tipul i num rul de variabile utilizate, cauza medical1 de
deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabile-
lor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori.
În func ie de cauzele medicale de deces, în literatura de specialitate sunt
descrise trei modele de mortalitate:
• primar – specific rilor subdezvoltate;
• intermediar – specific rilor aflate în tranzi ie;
• evoluat – specific rilor dezvoltate.
Tipul primar – specific rilor subdezvoltate, unde predomin mortalita-
tea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea mater-
no-infantil este crescut .
Tipul evoluat – specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin
boli cardiovasculare, neoplazii i accidente.

5.5.1.2.3. Indicatori de structur1 (mortalitatea propor4ional1)

Letalitatea
Este un indicator de structur care m soar ponderea deceselor de un
anumit tip din totalul deceselor.
110
Capitolul 5 – Statistica demografic1

În cadrul indicatorului de structur , întregul este considerat 100 i se no-


teaz cu „N”, iar „n” reprezentând ponderea p r ii componente din acel întreg,
N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe
sexe, pe grupe de vârst , pe medii de reziden .
Se exprim întotdeauna în procente.
La nivel mondial, în anul 2001, s-au înregistrat 56,5 milioane de decese,
ponderea cea mai mare fiind întâlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, de-
cesele la femei reprezentând 47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent ca-
uz de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, în ordine
descresc toare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), neoplazii (12,6%), acciden-
te, traumatisme (9%).

Fatalitatea
M soar riscul de deces printr-o anumit boal , din totalul bolnavilor cu
acea boal .
Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:
Num1r decese prin boli cardiovasculare
× 100
Num1r de bolnavi cu boli cardiovasculare
Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalit ii,
sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.

5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit14ii


Metoda standardiz rii este utilizat atunci când se fac compara ii privind
indicatorii de mortalitate i de morbiditate ce provin din popula ii care au o
structur pe vârst sau grupe de vârst diferite.
Pentru evitarea unor influen e de acest fel, se utilizeaz mortalitatea stan-
dardizat i raportul standardizat al mortalit ii.
Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai com-

111
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

pararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt
indici reali, ci rezult doar din calcul.

5.5.1.2.5. Speran4a de via41 la na7tere (durata medie a vie4ii)


Indicator sintetic al st rii de s n tate a popula iei, condi ionat de o multi-
tudine de factori:
• nivel de trai;
• stil de via defavorabil s n t ii;
• alimenta ie;
• factori sociali i economici (stresul, presiunea moral , insatisfac iile per-
sonale);
Speran a de via la na tere este reprezentat de num rul mediu de ani pe
care i-ar avea de tr it o persoan dintr-o anumit genera ie, în condi iile modelu-
lui de mortalitate specific pe grupe de vârst i pentru o anumit perioad de
timp (un an calendaristic).
În România, în intervalul 1999-2001, durata medie a vie ii a fost de 71,19
ani (67,69 ani pentru b rba i i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici
valori pentru rile din Europa.
Cele mai mici valori ale speran ei de via la na tere se înregistreaz în -
rile Africii sud-sahariene (40 ani).
La ora actual , na iunea cu cea mai mare longevitate este Japonia (77,9
ani pentru b rba i i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vie ii fiind de 83 ani.
În ordine descresc toare, urmeaz Australia i rile din Europa Occiden-
tal .
În majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei
comparativ cu b rba ii, excep ie f când Zimbabwe, Bangladesh, Botswana.
La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vie4ii întâlnim
în (sursa OMS 2001):

112
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Italia – 79 ani;
Austria – 78 ani;
Malta – 77 ani.

Valori sc1zute pentru durata medie a vie4ii:


Rusia – 66 ani;
Republica Moldova – 67 ani;
Ucraina – 68 ani.

Durata medie a vie ii – valori crescute pentru femei:


Austria – 81 ani;
Slovenia – 79 ani;
Grecia – 75 ani;
Ucraina – 73 ani.

Evolu4ia mortalit14ii generale la nivel mondial


La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la
1000 de locuitori.
În rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la
1000 de locuitori, valoare explicat prin îmb trânirea demografic , adic prin
cre terea speran ei de via la na tere i deci, implicit, prin cre terea ponderii
popula iei vârstnice.
În rile în curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la
1000 de locuitori.
Valori mari ale mortalit ii generale se înregistreaz în Africa (peste 20 de
decese la 1000 de locuitori).
Valori mici ale mortalit ii generale se înregistreaz în Australia (6,8 de-
cese la 1000 de locuitori), Panama (5,1‰), Singapore (4,8‰), Tunisia (5,1‰).
La nivel european, mortalitatea general este de 11‰, cu valori diferite în
Europa Central i de Est, unde se înregistreaz o mortalitate general de 14‰,

113
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

iar în Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este de 10‰.


Mortalitatea este un fenomen influen at de dezvoltarea economic i soci-
al a unei ri.
Dezvoltarea economico-social duce la sc derea mortalit ii prin cre terea
speran ei de via la na tere i, implicit, cre te calitatea vie ii.

5.5.1.2.6. Mortalitatea general1 în România


Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al
mi c rii naturale a popula iei i care reac ioneaz la îmbun t irea condi iilor de
via ale unei popula ii.
În ultimii 50 de ani, evolu ia mortalit ii generale a popula iei din ara
noastr a fost urm toarea:
• dup o tendin de sc dere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori în 1932,
când se înregistreaz valoarea maxim a mortalit ii, probabil datorit cri-
zei economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1‰ în anul 1964, cel
mai sc zut nivel din istoria natural a fenomenului.
• dup 1985, asist m la o cre tere continu a mortalit ii generale, fapt ex-
plicat, în parte, prin îmb trânirea demografic a popula iei României.
• în anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6‰.
• în profil teritorial, exist jude e care înregistreaz indici de mortalitate ge-
neral a c ror valoare este mai mare decât media pe ar , cum ar fi: Tulcea
(15,9‰); Giurgiu (15,7‰).
• o valoare mai mic decât media pe ar se înregistreaz în: Bra ov
(9,2‰), Ia i (9,9‰), Constan a (10,1‰), Bucure ti (10,3‰).

5.5.1.2.7. Mortalitatea matern1


Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza com-
plica iilor sarcinii, na terii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), ra-
portat la 1000 sau la 100.000 de n scu i vii.

114
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Num1r de decese materne


× 1000
Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie
Organiza ia Mondial a S n t ii nu consider drept mortalitate matern1
decesul matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au
leg tur cu supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de
exemplu, otr viri sinucideri, accidente de circula ie, accidente de munc ).
Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al com-
plica iilor obstetricale (ale sarcinii, na terii i lehuziei) sau al tratamentelor i
interven iilor incorect aplicate.
Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetri-
cal , rezultând dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a ap rut în cursul sar-
cinii, agravat de modific rile fiziologice induse de sarcin .
Statisticile OMS arat c , în lume, mor anual aproximativ o jum tate de
milion de femei prin complica ii ale sarcinii, na terii i lehuziei, majoritatea de-
ceselor fiind înregistrate în rile slab dezvoltate i în rile în curs de dezvoltare,
unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie hemoragiile i infec-
iile puerperale.
În ri cu standard de via ridicat, se înregistreaz valori sc zute ale mor-
talit ii materne.
Unii autori arat c exist subraport ri ale fenomenului chiar dac decese-
le materne sunt corect înregistrate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt
cauz de deces.
La nivel mondial, în anul 2000, au fost înregistrate aproximativ 500.000
de decese materne, ponderea cea mai mare fiind înregistrat în Africa (41%), ri
în care num rul deceselor post-abortum este mare. Frecven a mortalit ii mater-
ne este mult crescut în rile care au o legisla ie restrictiv referitoare la între-
ruperea legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a sc zut în Româ-
nia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i introducerea
metodelor contraceptive, num rul deceselor materne r mâne în continuare cres-
cut, comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via ridicat. Astfel,

115
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

mortalitatea matern a fost în 2000 de 0,32‰, în 2001 de 0,34‰, cele mai multe
decese producându-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune ar-
terial indus de sarcin , sindrom infec ios).
Asisten a medical de specialitate în domeniul s n t ii femeii ar putea fi
îmbun t it , dar nu rezolvat în totalitate doar de re eaua sanitar .
În ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
• lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
• lipsa urm ririi active a gravidei;
• temporizarea interven iei din cauza absen ei unei echipe de gard comple-
te, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
• internarea în spitale f r competen care ine de dotare, de transport, de
echipa de gard .
Ca priorit14i ale sistemului sanitar în acordarea de servicii medicale în
domeniul s1n1t14ii femeii, amintim:
• educa ia general a popula iei pentru o via s n toas ;
• integrarea furniz rii serviciilor de s n tate a reproducerii în asisten a pri-
mar ;
• identificarea i urm rirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat;
• regionalizarea asisten ei obstetricale i neonatale;
• cre terea eficien ei r spunsului la urgen e, mai ales pentru zonele rurale;
• îmbun t irea infrastructurii locale, în domeniul comunica iilor i a trans-
portului de urgen ;
• preg tirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situa iile
de urgen obstetrical ;
• supravegherea st rii de s n tate a popula iei din zonele rurale în care nu
exist medic, din zonele greu accesibile din cauza particularit ilor geo-
grafice sau cu condi ii grele de munc ;
• crearea unei re ele de asisten medical comunitar pentru a interveni în
îmbun t irea st rii de s n tate a grupurilor defavorizate (mam , copil), în

116
Capitolul 5 – Statistica demografic1

special în zonele rurale neacoperite de medicul de familie.

5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil1


Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate în
popula ia de n scu i vii într-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect
particular al mortalit ii specifice pe grupe de vârst . Mortalitatea infantil este
un indicator sensibil al st rii de s n tate a popula iei, fiind influen at de factori
sociali, economici, de mediu i de factori care in de sistemul de servicii de s n -
tate. Estim ri f cute în România în ultimii ani, arat c probabilitatea de deces în
primul an de via este aproximativ egal cu riscul de deces pentru popula ia în
vârst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de popula ia vârstnic , unde mortalitatea
este mai greu de influen at, asupra mortalit ii infantile se poate interveni mult
mai eficient.
Unitatea statistic1 de observare este decesul 0-1 an.
Documentele purt1toare de informa4ii sunt reprezentate de:
• certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
• fi ele decesului 0-1 an.

Mortalitatea infantil1 – indicatori de m1surare


Se poate realiza într-o manier1 transversal1, adic studiind mortalitatea
infantil dintr-un an calendaristic sau într-o manier1 longitudinal1 – când stu-
diul mortalit ii infantile se face pe o genera ie de n scu i vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalit ii infantile
este cea transversal (studiul mortalit ii infantile într-un an calendaristic) cu
urm torii indicatori:
1. rata de mortalitate infantil ;
2. rata de mortalitate infantil calculat pe:
sexe;
pe medii de re edin (U/R), cu valori crescute în rural;

117
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

pe grupe de vârst (în func ie de vârsta de deces);


pe cauze medicale de deces;

1. Rata de mortalitate infantil1 (m soar frecven a deceselor 0-1 an


într-un an calendaristic)
Num1r decese 0 - 1 an
× 1000
Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie
Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculu-
lui.
Dezavantajul – rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calenda-
ristic provin din n scu i vii care apar in a dou genera ii diferite, astfel, în condi-
iile în care num rul de n scu i vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata
calculat nu mai corespunde realit ii, ea subestimând sau supraestimând inten-
sitatea fenomenului (în aceste condi ii, se recomand ratele corectate de mortali-
tate infantil ; datele se introduc într-un grafic Lexis ce arat provenien a decese-
lor 0,1 an dintr-un an calendaristic).

2. Rata de mortalitate infantil1 calculat1 pe:


a. sexe – m soar frecven a deceselor 0-1 an în subpopula ia de n scu i vii
de sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin i pentru
acest segment de vârst .
b. grupe de vârst1 – (în func4ie de vârsta la deces)
A. Rata de mortalitate neonatal :
Num1r decese 0 - 27 zile
× 1000
Num1r de n1scu5i vii
care cuprinde dou perioade:
1. rata de mortalitate neonatal precoce:
Num1r decese 0 - 6 zile
× 1000
Num1r de n1scu5i vii

118
Capitolul 5 – Statistica demografic1

2. rata de mortalitate neonatal tardiv :


Num1r decese 7 - 27 zile
× 1000
Num1r de n1scu5i vii
B. Rata de mortalitate postneonatal :
Num1r decese 28 - 364 zile
× 1000
Num1r de n1scu5i vii
Justificarea acestor indicatori const în variabilitatea riscului de deces al
copilului sub un an, în func ie de grupa de vârst , precum i de cea a cauzelor
care determin producerea decesului la diferite vârste în intervalul 0-1 an.
Astfel, perioada neonatal este dominat de o cauzalitate endogen : afec-
iuni respiratorii, digestive, cardiovasculare, congenitale, prematuritate.
Pentru mortalitatea neonatal precoce, cauzele de deces sunt: hipoxie,
anoxie, malforma ii congenitale, prematuritate, leziuni obstetricale.
Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalitate exogen : afec i-
uni respiratorii, boli infec ioase, accidente în mediul casnic, boli digestive, boli
ale sistemului nervos central, boli ale organelor de sim .
În România, majoritatea deceselor în intervalul 0-1 an se produc dup
prima lun de via , cea mai frecvent cauz reprezentând-o afec iunile respira-
torii, accidente în mediul casnic, multe decese producându-se la domiciliu.
Pentru ri al c ror standard de via este ridicat, majoritatea deceselor sub
un an se produc în prima lun de via , având drept cauz anomaliile congenita-
le.

C. Rata de mortalitate perinatal :


Num1r n1scu5i mor 5i + num1r decese 0 - 6 zile
× 1000
Num1r de n1scu5i vii
D. Mortalitatea infantil pe cauze medicale de deces:
Num1r decese 0 - 1 an de cauz1 X
× 1000
Num1r de n1scu5i vii din acea perioad 1

119
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile re-
spiratorii, cauze perinatale, malforma ii congenitale, boli infecto-parazitare.
De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur ) pe cauze
medicale de deces i grupe de vârst .

Factorii de risc ai mortalit14ii infantile


Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism pluri-
factorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societ i. Pentru
a sc dea mortalitatea infantil într-un teritoriu, este necesar s fie identifica i
principalii factori de risc.

Ace tia se clasific în:


1) Factori endogeni care (in de mam
• vârsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani);
• paritatea (risc crescut pentru primul nou-n scut);
• avorturi în antecedente;
• caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate (ta-
lia mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg);
• patologie general : diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz , afec i-
uni respiratorii în primul trimestru de sarcin ;
• patologie obstetrical – toxemia gravidic ;
• accidente în timpul na terii – placenta praevia.

2) Factori endogeni care (in de copil


• sexul masculin;
• rangul n scutului;
• greutatea mic la na tere;
• vârsta (primul trimestru)
• handicapuri biologice: malnutri ia protein-caloric , anemie, malnu-
tri ie, rahitism, malforma ii congenitale, indice APGAR mic la na -
120
Capitolul 5 – Statistica demografic1

tere, infec ii.

3) Factori exogeni
• intoxica ii;
• accidente;
• factori de mediu;
• asisten a medical adresat mamei i copilului.

4) Factorii care (in de familie


• familia dezorganizat ;
• familia cu domiciliu instabil;
• starea civil a mamei (mama nec s torit );
• alimenta ia incorect (calitate, cantitate);
• venitul familiei;
• condi ii de locuit necorespunz toare (locuin insalubr );
• nivelul de educa ie sc zut al mamei;
• promiscuitate;
• vagabondajul;
• existen a de bolnavi cronici în familie;
• familia în primul an de c snicie datorit experien ei sc zute în a
cre te un copil.

5) Factori demografici
• planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii
care nu sunt dori i);
• varia ii în evolu ia natalit ii i a fecundit ii.

6) Factori economico-sociali +i de mediu


Se consider c în modelul de mortalitate, serviciile de s n tate intervin

121
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

cu o pondere de 10%.

Mortalitatea infantil1 în România


Pân în 1947, nivelul mortalit ii infantile în România avea valori foarte
mari – 200 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vii. Urmeaz o perioad de sc dere,
pentru ca în 1965 s ajung la cel mai sc zut nivel de pân atunci (44,1‰).
Datorit legisla iei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se înre-
gistreaz dup aceast dat o cre tere a mortalit ii infantile, corelat i cu o
cre tere a natalit ii.
Începând cu 1970, când valoarea a fost de 49,4‰, în evolu ia ratei de
mortalitate infantil se înregistreaz o tendin de sc dere pentru a ajunge, în
1990, la 26,9‰. Tendin a de sc dere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge
în 2001 la un nivel de 18,4‰, nivel care situeaz România pe unul din ultimele
locuri din Europa.
În profil teritorial, valori mari ale mortalit ii infantile s-au înregistrat în
jude ele: Ialomi a (29,5‰), Boto ani (27,4‰) i Ia i (25,5‰).
Valori ale mortalit ii infantile mai mici decât media pe ar s-au înregis-
trat în jude ele: Harghita (12,7‰), Vâlcea (11,8‰), Cluj (11,1‰).
În timp ce, în România, majoritatea deceselor se produc dup prima lun
de via , având drept cauz de deces afec iunile respiratorii, accidentele în me-
diul casnic, cauzele perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via , majorita-
tea deceselor în intervalul 0-1 an se produc în prima lun de via , cauza cea mai
frecvent reprezentând-o malforma iile congenitale.

5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
Este propor ia n scu ilor mor i raportat la totalul de n scu i vii + n scu i
mor i.
Num1r n1scu5i mor 5i
× 1000
Num1r de n1scu5i vii + n1scu5i mor 5i

122
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Unitatea de observare este n1scutul mort, care este definit ca fiind repre-
zentat de absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine
dintr-o sarcin a c rei vârst este mai mare de 28 s pt mâni, are o talie mai mare
de 35cm i o greutate mai mare de 1000g.
În România, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de n scu i vii
+ mor i. (2001)
În profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au înregistrat în jude e-
le: Satu Mare (10,1‰), Mehedin i (10,1‰), Neam (9,4‰).
Valori mici ale mortinatalit ii s-au înregistrat în jude ele Br ila (1,5‰),
Dolj (1,4‰).

5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil1rii)


Decesele 1-4 ani sunt înregistrate de c tre indicatorul demografic numit
„mortalitatea 1-4 ani” sau „mortalitatea primei copil rii” i nu sunt incluse în
indicatorul de mortalitate general .
Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei:
Num1r de decese 1 - 4 ani
× 1000
Num1r de copii 1 - 4 ani
Este un indicator de evaluare a st rii de s n tate a unei popula ii.
În rile cu un nivel sc zut al st rii de s n tate, se înregistreaz valori
crescute pentru acest segment popula ional.
Astfel, în România, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr-o tendin-
de sc dere pentru aceast grup de vârst – 1990 (2,4‰), 2001 (0,8‰) – va-
loare considerat ridicat pentru o ar european , situându-ne pe locul patru în
sens negativ în Europa, dup Austria (0,29‰), Grecia (0,30‰), Spania (0,31‰).
Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, în rile
unde se înregistreaz o mortalitate sc zut a primei copil rii, o reprezint acci-
dentele, anomaliile congenitale i tumorile. În rile unde mortalitatea primei
copil rii este crescut , drept cauze de deces sunt citate afec iunile respiratorii i

123
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

accidentele.
În România anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa
1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului
respirator, anomalii congenitale, boli ale sistemului nervos, tumori,
înregistrându-se o pondere crescut a deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin
din mediul rural, aproximativ 44% din decese producându-se la domiciliu.
Slaba preg tire pentru meseria de p rinte, lipsa unei preocup ri serioase
din partea familiilor pentru s n tatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este
cauza nesupravegherii acestor copii, cum s-ar p rea i, implicit, de producere a
deceselor pentru acest segment popula ional vulnerabil.

5.5.2 Dinamica (mi7carea) migratorie a popula4iei


Prin mi care migratorie a popula iei se în elege mobilitatea spa ial i ge-
ografic a popula iei care este înso it de schimbarea definitiv a domiciliului
stabil între dou unit i administrativ-teritoriale bine definite.
Exist o migrare extern1 (interna4ional1) – ce const în schimbarea
domiciliului stabil între dou ri – i o migrare intern1 – ce const în schim-
b ri definitive de domiciliu realizate în cadrul aceleia i ri.
Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora
(din mediul rural în mediul urban).
Mi carea migratorie a popula iei const în dou fenomene cu caracter
contrar: imigrarea i emigrarea.

Indicele de imigrare
Num1r de locuitori sosi5i definitiv într - un an
× 1000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Const în stabilirea definitiv a unei persoane într-o anumit unitate ad-
ministrativ-teritorial .

124
Capitolul 5 – Statistica demografic1

Indicele de emigrare
Num1r de locuitori pleca5i definitiv într - un an
× 1000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Sporul (deficitul) migrator = Imigrare ‰ – Emigrare ‰
Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci când imigrarea este mai ma-
re decât emigrarea.
Sporul migrator are o valoare negativ atunci când imigrarea este mai mi-
c1 decât emigrarea.
Sporul (deficitul) total al popula iei este sporul (deficitul) natural ± sporul
(deficitul) migrator al popula5iei.
Când mortalitatea este mai mare decât natalitatea, întâlnim un deficit de
popula ie.
Când mortalitatea este mai mic decât natalitatea, întâlnim un spor de po-
pula ie.
Mi carea migratorie prezint consecin e asupra st rii de s n tate a popula-
iei prin modific rile care apar, legate de stilul de via , comportamentul demo-
grafic, modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre genera ii, etc.
În România, dup revolu ie, s-au înregistrat numeroase emigr ri spre sta-
tele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via ridicat (aproximativ
100.000 de persoane în 1990).
De asemenea, în România au imigrat persoane provenite, în majoritatea
lor, din Orientul Apropiat.
În România, deficitul total de popula iei în 2000 era de -0,9‰,
înregistrându-se în profil teritorial un deficit în 27 de jude e al rii, cum ar fi:
Teleorman -6,6‰;
Giurgiu -4,9‰;
Arad -4,0‰;
Dolj -2,4‰;
Vrancea -3,9‰.
În jude ele din estul rii se remarc un spor natural al popula iei, tot aici

125
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

înregistrându-se i o natalitate crescut :


Ia i 1,5‰;
Suceava 2,4‰;
Vaslui 0,5‰;
Bac u 1,2‰ ;
Bistri a-N s ud 1,9‰.
La nivel mondial, deficit de popula iei se întâlne te în Bulgaria (-0,9‰);
spor popula ional fiind în:
Rusia +0,2‰;
China +1,0‰;
Japonia +0,3‰;
Israel +3,0‰;
Austria +0,4‰;
Italia +0,1‰.

126
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

CAPITOLUL 6

EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T II.

MARKETINGUL SOCIAL – MODEL DE PROMOVARE A


S N T II

6.1. Educa4ia pentru s1n1tate: defini4ie, scopuri


Educa ia pentru s n tate reprezint sistemul alc tuit din urm toarele ele-
mente:
con tiin a st rii de s n tate;
procesul de predare i de înv are;
participare.
În obiectivele programului lansat de c tre Organiza ia Mondial a S n t -
ii, „S n tate pentru to i”, educa ia pentru s n tate ocup un loc important, fiind
prima component a îngrijirilor primare de s n tate i a preven iei.
No iunea de educa4ie pentru s1n1tate difer1 de cea de educa4ie sanita-
r1, care se refer la însu irea i aplicarea regulilor de igien personal .
Educa ia pentru s n tate are urm toarele scopuri:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale în rândul popula iei, domeniile
principale fiind cele de sanogenez , protec ia mediului i prevenirea îm-
boln virilor;
formarea i dezvoltarea în popula ie a unor deprinderi corecte, care s
promoveze s n tatea;
crearea unei pozi ii active fa de s n tatea individual i fa de proble-
mele pe care le ridic s n tatea public , în scopul implic rii active a po-
pula iei în promovarea s n t ii.

127
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Educa ia pentru s n tate reprezint o modalitate de îmbun t ire a calit ii


vie ii, fiind, în acela i timp, o alternativ pentru s n tate a popula iei oferit
acesteia în scopul adopt rii, în anumite condi ii, a unui anumit tip de comporta-
ment care s influen eze stilul de via i, implicit, s îmbun t easc starea de
s n tate.
Conceptul de cultur1 sanitar1 face parte din cel de cultur1 general1 i
include o serie de componente reprezentate de: cuno tin e, opinii, interese, atitu-
dini; deprinderi, obi nuin e, comportamente i con tiin a; obiceiuri i tradi ii;
prejudec i i supersti ii, concep iile i practicile popula iei în domeniul s n t -
ii.
Elementul fundamental al educa iei pentru s n tate îl reprezint comuni-
carea, în care latura cognitiv , motiva ional i formativ joac un rol important.

6.1.1. Latura cognitiv1 a educa4iei pentru s1n1tate


Const în comunicarea i însu irea de cuno tin e noi; domeniul cognitiv
înseamn „a 7ti”, îns gradul de informare a popula iei, cuno tin ele care se refe-
r la starea de s n tate, chiar dac sunt doar asimilate, nu induc automat obi nu-
in e i comportamente noi, cu influen pozitiv asupra st rii de s n tate a indi-
vizilor.
Îns , nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza
dac nu sunt cuno tin e, adic f r existen a, în prealabil, a unei inform ri corec-
te a popula iei.
Între cuno tin ele dobândite i obi nuin e, exist o rela ie direct , în sensul
c cei care sunt bine informa i adopt un comportament care este favorabil s n -
t ii.
Totodat , numai cuno tin ele singure, prin ele însele, nu reprezint o mo-
tiva ie suficient de important pentru a produce modific ri în comportamentul
individului, decât atunci când sunt în conformitate cu nevoile i interesele de
grup.

128
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

Noile idei în problemele de s n tate sunt acceptate de popula ie numai da-


c corespund intereselor acesteia i modului de a gândi sau a tr i.
În recep ionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frec-
vent întâlnit este cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai ma-
re comparativ cu responsabilitatea individual ; astfel, exist situa ii când unele
p reri gre ite, chiar dac nu sunt împ rt ite personal de anumi i oameni, sunt,
totu i, însu ite de ace tia pentru c reprezint opinia majorit ii.
În probleme de s n tate, simpla informare nu numai c nu reu e te s
produc un comportament adecvat, dar sunt situa ii când poate duce la un com-
portament cu totul opus.
De exemplu, pentru un anumit segment popula ional, cum ar fi cel al ado-
lescen ilor, interdic ia poate produce curiozitate din partea lor, ducând în acest
fel la o omitere inten ionat a ceea ce s-a recomandat.
În general, orice cuno tin care este comunicat într-un mod inadecvat,
ac ioneaz ca un contra-motiv al comportamentului pe care, de fapt, ar trebui s -
l influen eze.
În anumite probleme de s n tate, exist situa ia când unii nu doresc s ac-
ioneze în favoarea s n t ii lor, cu toate c sunt bine informa i referitor la peri-
colul producerii îmboln virilor prin nerespectarea sfaturilor i recomand rilor.
Acest lucru se produce datorit motiva iilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiu-
rilor, pentru c , în probleme de s n tate, „a 7ti” nu presupune întotdeauna „a
face”.

6.1.2. Latura motiva4ional1 (psihologic1) a educa4iei pentru s1n1tate


Se refer la a convinge popula ia privind necesitatea respect rii m surilor
de preven ie i combatere a bolilor, promovând în popula ie un stil de via
sanogen.
Ceea ce un individ consider c este „valoros” reprezint un criteriu mult
mai puternic în dirijarea atitudinilor i comportamentului s u decât informarea

129
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

în sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul c ruia îi apar ine i cu
care dore te s se identifice.
Dac aceste valori sunt asem n toare cu obiectivele ac iunilor educativ-
sanitare i nu reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individu-
lui, ele contribuie la însu irea i aplicarea regulilor de promovare a s n t ii.
Crearea unei opinii colective favorabile în probleme de s n tate reprezint
o modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s - i însu easc cu-
no tin e de sanogenez .
Opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adev rat, adic apre-
cierea comun , generalizat de c tre oameni a diferitelor probleme concrete de
via , de s n tate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important în deter-
minarea comportamentului sanogen al popula iei.
Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispozi ie dobândit sau
înv at , orientat spre ac iune.
Dispozi ia spre ac iune poate fi de aprobare sau de respingere,
modificându-se sub influen a unor condi ii sociale în care educa ia ocup un rol
important.
Cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate arat c atitudinile în ma-
terie de s n tate se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobândite.
Îns , a transmite cuno tin ele corecte nu implic , neap rat, i modificarea
atitudinilor respective, decât atunci când informarea clarific o situa ie fa de
care persoana respectiv nu are o interpretare clar .
De exemplu, la elevi, atitudinile se modific atât prin însu irea unor cuno -
tin e noi, cât i sub influen a exemplului pe care îl are coala, familia i antura-
jul.
În educa ia pentru s n tate, pentru a forma atitudini igienice este necesar
identificarea cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comuni-
tatea.
Atitudinea are o component intelectual i una afectiv .
Atitudinile, îns , nu pot fi m surate i evaluate ca i cuno tin ele, neexis-

130
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

tând o delimitare net . De aceea, în cercet rile referitoare la educa ia pentru s -


n tate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobândite de popula ie.

6.1.3. Latura formativ1 (comportamental1) a educa4iei pentru s1n1tate


Comportamentul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educa iei
pentru s n tate, sub aspectul modalit ilor de influen are. Pentru individ, com-
portamentul este un sistem de ac iune, care cap t o anumit apreciere moral ,
reprezentând maniera de a fi i a ac iona a omului.
La baza obi nuin elor stau deprinderile, îns elaborarea acestora nu este de-
loc u oar , mai ales la vârst adult . De aceea, formarea comportamentului, a
obi nuin elor igienice trebuie început înc din copil rie.
În însu irea cuno tin elor privind s n tatea, un rol important îl are motiva-
ia. Motiva ia de a aplica regulile de igien în scopul ap r rii s n t ii trebuie
evitat pentru c tineretul, sim indu-se în plin tatea for elor sale, este pu in dis-
pus s adopte deprinderi sanogenice pentru un scop îndep rtat ca cel al p str rii
st rii de s n tate. Îns , no iunea de s n tate ca mijloc de a realiza anumite dorin-
e este în eleas de tineri, dând rezultate pozitive.
De exemplu, tinerii asociaz problema s n t ii cu concepte cum ar fi per-
forman ele sportive sau capacitatea intelectual . De aceea, în educa ia pentru
s n tate a tinerilor nu trebuie s se vorbeasc în exces despre boli sau no iuni de
anatomie i fiziologie care s fie complexe, pentru c acestea pot sc dea intere-
sul. Referirile ce se fac la modul de prevenire a îmboln virilor trebuie s apeleze
la dorin a copiilor de a fi puternici, ap i pentru activitatea colar sau extra cola-
r , în a a fel încât s -i determine s - i însu easc cuno tin ele i s - i formeze
obi nuin ele necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnifica ie
în sistemul de gândire i în scara valoric a individului, raportate la modelele
socio-economice concrete.
De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat cel mai frecvent la
modele care provin din mediul înconjur tor i numai prin modificarea opiniilor,

131
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

concep iilor i atitudinilor întregului grup se poate realiza adoptarea, de c tre


individ, a unor obiceiuri sanogene devenite valori noi.
„Materializarea” comportamentului are loc atunci când se aplic cuno tin-
ele i atitudinile la o situa ie concret de via . Astfel se poate vorbi despre
comportamente observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre
comportament neobservabile, care nu pot fi urm rite decât prin investiga ii spe-
ciale (de exemplu, comportamentul sexual).

6.1.4. Metodele (mijloacele) educa4iei pentru s1n1tate


Metodele educativ-sanitare se refer la modalit ile în care mesajul este
transmis de la emi tor (comunicator) la receptor.
Metodele educa iei pentru s n tate se clasific în func ie de trei criterii:
criteriul adresabilit ii;
criteriul c ilor de transmitere;
criteriul rela iei emi tor-receptor.

6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii


În func ie de acest criteriu se disting:
1) mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, consilierea;
2) mijloace de grup: instructajul, lec ia, convorbirea de grup;
3) mijloace de larg informare: conferin a, filmul, emisiunile radio-TV,
tip riturile.

Mijloacele individuale
Se adreseaz atât persoanelor s n toase cât i celor bolnave, consilierea pe
anumite probleme, sfatul genetic reprezentând un astfel de exemple.

Mijloacele de grup
Se pot realiza cu un grup omogen în raport cu preg tirea general , cum ar
fi, de exemplu, colarii, sau cu un grup omogen în raport cu interesul fa de
132
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

subiect – bolnavi cu o anumit boal .


Educatorul este cel care dialogheaz cu participan ii sau participan ii dia-
logheaz între ei.
Pentru a se realiza un climat de încredere între educator (lider) i grup,
trebuie respectate o serie de cerin e:
grupul trebuie s fie cât mai omogen, de preferat sub 15 persoane;
discu iile se vor desf ura acolo unde oamenii se simt bine, f r a exista
riscul de a fi întrerup i;
întreb rile s fie deschise, stimulând discu ia;
chiar dac punctele de vedere sunt diferite, este recomandat s se respecte
opinia fiec ruia;
s se încurajeze punerea de întreb ri;
acolo unde este cazul, discu iile trebuie s aib un caracter confiden ial.

6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere


În func ie de acest criteriu, mijloacele se împart în:
1. Mijloace auditive (verbale sau orale)
convorbirea individual ;
convorbirea de grup, conferin a, radioemisiunea, lec ia, linia telefo-
nic (serviciul de hot-line).
2. Mijloace vizuale în care:
cu rol dominant textul: timbre, lozinca, bro ura, teletextul, formele
beletristice, pliantele, foi volante, articole, reportaje în pres , folii-
retroproiector;
cu rol dominant imaginea: afi ul, harta, posterul, diapozitivul, plian-
tul, fotografii, expozi ia, cinematograful, internetul.
3. Mijloace audiovizuale:
filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstra ia practic , casete video,
seriale artistice TV.

133
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Mijloacele verbale sunt cele mai r spândite i mai accesibile mijloace ale
educa iei pentru s n tate; sunt ieftine, utilizate în toate situa iile i nu necesit
un buget special.
În func ie de reac ia auditoriului, metoda verbal permite modificarea
con inutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifest -
rile ascult torului (plictiseala, neîn elegerea problemei, etc.) i s - i modifice
con inutul expunerii, intona ia, vocabularul utilizat, în func ie de situa ie.
Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lecto-
rului cu auditoriul r mâne limitat doar pe durata expunerii, pe când o bro ur , de
exemplu, poate fi recitit de câte ori este nevoie.
Mijloacele scrise 7i tip1rite reprezint literatura educativ-sanitar i sunt
mijloace (metode) ale educa iei pentru s n tate frecvent utilizate; reprezint , de
asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode.
Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau
la baza elabor rii materialelor educativ-sanitare i care, în raport cu preocup rile
diferitelor grupe de cititori, determin eficien a i eficacitatea mijloacelor educa-
tive de acest tip.
Mijloacele scrise sau tip rite au o accesibilitate mai mare atunci când lim-
bajul utilizat este adecvat.

Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci când se
adreseaz unui segment popula ional cu grad sc zut de colarizare.
Pentru a transmite mesajul cât mai u or, acestea trebuie:
s nu fie prea înc rcate;
s fie clare; informa ia s fie corect , concis .
Mijloacele vizuale se clasific în:
a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afi ul graficul, pos-
terul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector.
b. forme în relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, artico-
le cu inscrip ii.

134
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expozi ia, col ul s -


n t ii, demonstra ia practic , universitatea cultural- tiin ific .

6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor


În func ie de acest criteriu, metodele (mijloacele) educativ-sanitare se împart în:
1. Mijloace directe în care mesajul educativ-sanitar este transmis ca in-
forma ie nemediat1 i se adreseaz popula iei s n toase i popula iei bolnave
deopotriv .
a) pentru popula ia s n toas , mijloacele directe cuprind:
- instructajul sanitar la angajare;
- coala mamei, concursuri;
- cursurile de sanminim (pentru personalul din unit ile de
frizerie, coafur , manichiur , pedichiur );
b) pentru popula ia bolnav se disting:
- sfatul medicului, diferen iat i individualizat;
- consulta ia profilactic ;
- convorbiri pe teme de alimenta ie.

2. Mijloace indirecte
Se adreseaz popula iei generale i cuprind: radioul, televiziunea, ziarele,
revistele, casete, discuri, internet.

6.1.5. Comunicarea în educa4ia pentru s1n1tate


Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informa iilor sub for-
ma unor mesaje simbolice, între dou sau mai multe persoane, unele cu rol de
emi tor, iar unele cu rol de receptor, transmiterea f cându-se prin intermediul
unor canale specifice.
Modelul comunic rii care- i g se te aplicabilitatea i în domeniul educa-
iei pentru s n tate, este o rela ie de tip binom, stabilit între doi parteneri, unul
135
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

fiind emi torul (E), iar cel lalt receptorul (R). Între cei doi poli, informa ia cir-
cul codificat sub forma unui mesaj (M) – (Fig. 6-1). Comunicarea între cele
dou p r i presupune în4elegerea de c tre receptor a mesajului transmis de emi-
tor. Lipsa în elegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recep io-
nat de elementul receptor.
Atunci când transmiterea se realizeaz numai dinspre emi tor spre recep-
tor, comunicarea este de tip monolog.
EMIRLTOR MESAJ RECEPTOR

FEEDBACK
(mesaj)

Fig. 6-1 – Schema comunic1rii totale

Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J.,


Longest B., Darr K.
Pentru ca randamentul educa iei pentru s n tate s creasc fluxul de in-
forma ie, trebuie ca mesajul s circule i în sens invers, dinspre receptor (R) spre
emi tor (E), comunicarea transformându-se în dialog; atunci când între R i E
se stabilesc rela ii noi, cei doi, R i E, devin parteneri ai comunic1rii. În recep-
tarea mesajului comunic rii pot interveni o serie de factori: apartenen a social a
partenerilor, comportamentul psihic al celor implica i, capacitatea lor de a deco-
difica i integra mesajul transmis, etc.
Codificarea se poate realiza verbal sau prin simboluri (imagini, ac iuni).
Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evaluarea perceptual a
con inutului mesajului dar i a emi torului.
Feedbackul arat dac mesajul a fost în eles a a cum s-a dorit.
În concep ia modern , educa ia pentru s n tate este considerat cea mai
ieftin form de asisten medical .
Astfel, corela ia între determinan ii st rii de s n tate i alocarea cheltuieli-
136
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

lor pentru s n tate (dup R. Pineault), arat c sistemul de îngrijiri de s n tate


consum 90% din cheltuielile pentru s n tate, în timp ce cheltuielile adresate
obiceiurilor de via i mediului ambiant, care pot fi influen ate pozitiv prin edu-
ca ia pentru s n tate, nu reprezint decât 1,5% i, respectiv, 1,6%, îns contribu-
ie semnificativ, în propor ie de 62% la sc derea mortalit ii.

6.1.6. Bariere în comunicare


Acestea pot ine de:
• deosebirea socio-cultural între educator i audient;
• receptivitatea sc zut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de valoare pe ca-
re pacientul o d s n t ii);
• atitudine negativ fa de personalul medical (neîncrederea în institu ia
respectiv );
• în elegere limitat (dificult i de limb , utilizarea de jargoane, nivel de
educa ie);
• mesaje contradictorii (ceea ce îi spune educatorul este diferit de ceea ce
tie de la familie i coal );
• nesiguran a asupra con inutului mesajului;

Metode de dep17ire a barierelor în comunicare:


• educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost în-
eles de interlocutori;
• s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu;
• în transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol im-
portant (comunicarea non-verbal );
• s repete i s accentueze no iunile pe care le consider importante sau ca-
re nu au fost în elese de auditor;
• limbajul utilizat trebuie s conving nu numai min ile ci i sufletele celor
care ascult ;

137
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascul-


tat, în eles, crezut i, abia dup aceea, urmat.

6.1.7. Educa4ia pentru s1n1tate – tehnici utilizate


(dup1 Dan En1chescu)
Tehnica brainstorming – urm re te s mobilizeze participan ii pentru g si-
rea unor solu ii noi în probleme de s n tate; pentru identificarea unor nevoi.

Tehnica brainwriting – fiecare participant exprim în scris, cât mai concis,


ideile referitoare la o anumit problem de s n tate sau modalit ile de modifi-
care a unui comportament, aducând, în acest fel, modific ri ale stilului de via .

Tehnica grupului nominal – fiecare persoan î i exprim câte o idee legat


de o anumit problem de s n tate, iar educatorul grupeaz ideile comune;

Tehnica Delphi – metod ce nu este folosit în mod special în educa ia


pentru s n tate, când exist mai multe runde de întreb ri, rezultatele sunt prelua-
te, iar r spunsurile sintetizate; rezultatul r spunsurilor se va trimite fiec rei per-
soane dup fiecare rund .

Totu i, acumularea de cuno tin e în materie de educa ie pentru s n tate nu


conduce întotdeauna, a a cum ar fi de a teptat, la adoptarea unui stil de via fa-
vorabil s n t ii. Printre factorii care împiedic valorificarea metodelor i tehni-
cilor utilizate în educa ia pentru s n tate sunt i cei care in de popula ie, în sen-
sul c mul i oameni se consider s n to i, îns , în realitate sunt aparent sau înc1
s n to i, majoritatea oamenilor valorizând s n tatea atunci când o pierd,
neinteresându-i m surile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui
stil de via s n tos, atrage dup sine modific ri comportamentale la nivelul
membrilor comunit ii ce vor adopta acel stil de via .

138
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

Activitatea educa ional trebuie considerat un instrument pentru asigura-


rea unui echilibru armonios de via i nu drept interdic ie sau sfaturi cu caracter
restrictiv.
Rela iile interpersonale sunt indispensabile pentru men inerea st rii de s -
n tate a unei comunit i, prin intermediul c rora se pot promova metode noi în
educa ia pentru s n tate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de îm-
boln vire.

6.2. Promovarea s1n1t14ii


Promovarea s n t ii este un proces complex care d posibilitate oameni-
lor s foloseasc toate mijloacele prin care î i pot controla propria stare de s n -
tate, sau o pot influen a îmbun t ind-o.
Promovarea s n t ii reune te o diversitate de discipline i profesiuni care
au realizat c este necesar o schimbare radical , nu numai a stilului de via al
oamenilor, ci i a condi iilor în care ace tia tr iesc.

6.2.1. Principiile promov1rii s1n1t14ii


Principiile promov rii s n t ii enun ate în Carta de la Ottawa (1986),
principii care acord o importan mai mare s n t ii i nu bolii, sunt:
1. Promovarea s n t ii implic popula ia ca un întreg, înlocuind conceptul
vechi în care aten ia era îndreptat numai asupra grupurilor cu risc.
2. În promovarea s n t ii sunt folosite diferite metode educative: de comu-
nicare, de legisla ie, m suri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c
doar sectorul sanitar singur nu poate produce modific ri ale st rii de s n -
tate, îmbun t ind-o.
3. Promovarea s n t ii este orientat asupra determinan ilor st rii de s n ta-
te, adic : factorii biologici, de mediu, stil de via , servicii de s n tate.
4. Promovarea s n t ii se realizeaz doar dac cuno tin ele dobândite la ni-
vel de popula ie se transform în comportamente, adic are drept scop de-

139
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

terminarea particip rii concrete a societ ii la promovarea s n t ii


5. Rolul promov rii s n t ii este acela de a permite accesul tuturor la s n -
tate, s n tatea fiind o prioritate.

6.2.2. Promovarea s1n1t14ii - Obiective


Obiectivele privind „S n tatea pentru to i” sunt, de fapt, standarde prin
care se m soar , pe de o parte, progresele f cute în ceea ce prive te îmbun t i-
rea i protejarea s n t ii, iar pe de alt parte, m soar progresele ob inute în
sc derea factorilor de risc cu impact asupra st rii de s n tate a popula iei.
O serie de manifest ri cu caracter interna ional, cum ar fi cele care au avut
loc la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importan5a con-
ceptului de promovare a s1n1t15ii.
Programul OMS privind „S n tatea pentru to i” – adoptat în 1985 – con-
sider ca i priorit i s n tatea i un stil de via s n tos.
Strategia general de promovare a s n t ii a fost formulat în Carta de la
Ottawa în 1986 i cuprinde cinci principii:
1. Construirea unei politici de s n tate public
În care s n tatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de de-
cizie, factori ce ar trebui s se implice în promovarea la nivel popula ional a
unor stiluri de via s n toase.
2. Crearea unui mediu favorabil s n t ii
Mediile favorabile s n t ii au atât dimensiuni fizice cât i sociale. O stra-
tegie favorabil în realizarea acestor medii trebuie s aib în vedere înt rirea sis-
temelor sociale, ce ofer un suport important împotriva fenomenelor ce au im-
pact negativ ( omaj, instabilitate economic , etc.).
3. Dezvoltarea unor aptitudini personale
Se recomand adoptarea unui stil de via s n tos, o aten ie deosebit
dându-se reorient rii educa iei pentru s n tate, în sensul cre terii responsabilit -
ii individuale i a autocontrolului asupra propriei s n t i i vie i.

140
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

4. Implicarea comunit ii în ac iunile de promovare a s n t ii


Promovarea s n t ii se bazeaz pe dreptul fiec rei persoane de a- i alege
un stil de via propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe respon-
sabilitatea pe care o are societatea fa de s n tatea propriilor semeni.
5. Reorientarea serviciilor de s n tate
Se consider c educa ia pentru s n tate reprezint o component a servi-
ciilor oferite pacien ilor, în care preven ia joac un rol important.
Starea de s n tate a unei popula ii nu poate fi men inut doar de sectorul
sanitar, ci, în ac iunile de promovare a s n t ii, intervin mai mul i factori: soci-
ali, politici, guvernamentali, economici.
Politica OMS „S n tate pentru to i în secolul 21” pentru regiunea Euro-
pean î i propune realizarea unui poten ial de s n tate pentru to i indivizii prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul întregii vie i;
reducerea inciden ei suferin elor datorate principalelor boli.
De i aceste obiective coincid cu cele care exist în politica global „S n -
tate pentru to i în secolul 21”, totu i ele se adreseaz în mod special situa iei
existente în Regiunea European . Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiecti-
ve.
Pentru implementarea „S n tate pentru to i în secolul 21” au fost alese 4
strategii principale de ac iune:
1. Strategii care se adreseaz determinan ilor st rii de s n tate i impac-
tului pe care îl au ace tia asupra s n t ii, strategii economice, cultura-
le, sociale;
2. Programe ce au drept scop îmbun t irea st rii de s n tate i, respec-
tiv, a investi iilor necesare pentru a putea asigura îngrijirea bolnavilor
i, prin acest lucru, îmbun t it s n tatea.
3. Existen a unui sistem integrat de îngrijiri primare, orientat spre comu-
nitate i familie, sus inut de servicii de s n tate flexibile, care s r s-
pund solicit rilor.
4. Implicarea parteneriatelor în procesul de promovare a s n t ii: fami-

141
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

lie, coal , societate, loc de munc , promovând leg tura dintre luarea
deciziei în probleme de s n tate, implementarea acesteia realizându-se
cu o responsabilitate crescut din partea societ ii. Promovarea s n t -
ii presupune o mai mare implicare din partea membrilor societ ii.

6.3. Marketingul social – model de promovare a s1n1t14ii


Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de c tre
Kotler i Zaltman în 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor
utilizate în marketing pentru a promova o cauz social , o idee sau un compor-
tament.
Cre terea poverii bolilor cronice i infec ioase presupune concentrarea
activit ii din domeniul s n t ii publice c tre modificarea stilului de via ia
comportamentelor individuale, îmbun t irea condi iilor economice i sociale,
reformularea politicilor sociale, adic rolul s n t ii publice este acela de a de-
termina o schimbare social .
Cei care lucreaz în institu iile din domeniul s n t ii nu pot realiza sin-
guri aceast schimbare pentru c trebuie ac ionat împotriva deterior rii condi ii-
lor socio-economice sau a factorilor de risc cu influen negativ asupra st rii de
s n tate a popula iei.
Marketingul reprezint „activitatea uman1 îndreptat1 c1tre satisfacerea
nevoilor 7i dorin5elor printr-un proces de schimb”.
În domeniul s n t ii, marketingul se refer la satisfacerea nevoilor i do-
rin elor legate de s n tate, promovând schimbarea la nivel de individ sau schim-
bul de programe sociale i politici la nivel de societate. Acest lucru înseamn c ,
prin activitatea sa, educatorul din domeniul promov rii s n t ii se ocup de
marketing, acesta reprezentând un model de promovare a s n t ii la nivel co-
munitar.
În educa ia pentru s n tate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c , dac
oamenii primesc informa ii corecte privind propriile lor probleme de s n tate,
ace tia i le vor însu i, î i vor îmbun t i cuno tin ele i, în acest mod, atitudini-

142
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

le, iar comportamentul lor se va schimba.


Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar1
a comportamentelor.
În educa ia pentru s n tate, problema cea mai important nu este ignoran-
a, ci cea de a avea o motiva ie atunci când se produce o modificare a unui com-
portament. Marketingul social încearc s influen eze comportamentul unor
grupuri sau chiar al unei societ i, i nu al unor indivizi; a ap rut datorit faptu-
lui c s-a constatat c , de cele mai multe ori, campaniile publicitare de informare
a popula iei în probleme de s n tate nu aveau succes, pe când publicitatea care
se f cea la produsele comerciale era încununat de succes.
Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de
informare a popula iei, formulând urm toarele concluzii:
1. Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influen at numai
prin campanii de publicitate.
2. Probabilitatea existen ei unui r spuns individual cre te dac audien a
este, în prealabil, interesat de acel subiect. Atunci când subiectul
abordat nu este interesant, un num r mic de persoane vor r spunde
acelei solicit ri.
3. Receptivitatea la informa ii noi primite cre te, dac acestea sunt în
acord cu atitudinile lor. Oamenii evit informa iile care nu le fac pl ce-
re.
4. Oamenii în eleg diferit informa ia pe care o primesc în func ie de valo-
rile lor personale; pentru acela i tip de informa ii, oameni diferi i reac-
ioneaz în mod diferit.
Publicitatea comercial are drept principiu de baz canalizarea unor atitu-
dini i comportamente care exist cu adev rat, în mod real, în popula ie.
Marketingul are succes în vânzarea produselor. Publicitatea la produse
nocive pentru organism (ex., ig ri) a dus la efecte deosebite în ceea ce prive te
comercializarea lor.
Atunci când se f cea reclam la produsele nocive, promovarea s n t ii a

143
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

intrat în competi ie cu marketingul de tip comercial. A ap rut, în felul acesta,


nevoia de a prezenta informa ii diferite despre unul i acela i produs.
Exist diferen e între marketingul social i cel comercial (dup Yolande
Coombs):
1) Marketingul social nu are drept scop final ob inerea unui profit finan-
ciar;
2) Mecanismul schimb rii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s
pl te ti pentru a renun a la fumat);
3) Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. În mod tradi-
ional, produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, ca-
re are un anumit pre , apoi marketingul s-a extins, în categoria produ-
selor intrând i componente mai pu in tangibile, cum ar fi serviciile
oferite popula iei.
4) Produsul, în marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic
nu toat popula ia recep ioneaz identic acela i mesaj.
5) Marketingul comercial nu trebuie s fac fa unor mesaje contradicto-
rii.
6) Mesajele, în marketingul social, nu sunt valide decât atunci când sunt
strâns legate de nivelul de cuno tin e ale individului la un moment dat.

6.3.1. Componentele unui marketing social (dup1 Lefebre 7i Flora)


1. Orientarea c tre consumator
Pentru a asigura o comunicare eficient , specialistul în promovarea s n -
t ii trebuie s în eleag i s vad lumea din punctul de vedere al consumatoru-
lui, s -i cunoasc comportamentul i percep iile.

2. Schimbul voluntar
Reprezint un element important al marketingului social. Atunci când ne
referim la marketingul comercial, prin cump rarea unui anumit produs, oamenii

144
Capitolul 6 – Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a st rii de confort. Acest lucru a re-
prezentat un punct slab în educa ia pentru s n tate, care oferea, de multe ori,
mesaje negative.

3. Analiza grupurilor int (segmentarea pie ii)


Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (dis-
tribu ia pe grupe de vârst , pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu to i indivi-
zii au acelea i atitudini, nevoi). Analiza pie ii ofer o privire de ansamblu asupra
grupului int , dup care, acest grup este segmentat în pie5e-5int1 (grupuri-5int1)
omogene, cu caracteristici diferite i care necesit strategii diferite de comunica-
re i marketing.
Pentru fiecare din grupurile int , se va identifica ce dorim s1 7tie, s1 gân-
deasc1 sau s1 realizeze în materie de s n tate.
Profilul popula iei- int va fi definit demografic, comportamental i soci-
al, ar tând ce comportament dorim s -l schimb m. Informa ia va fi repartizat în
func ie de dou aspecte:
cei care au adoptat comportamentul;
cei care nu l-au adoptat.

4. Cercetarea pie ii
Are rolul de a permite specialistului în promovarea s n t ii s gândeasc a a
cum gânde te popula ia c reia i se adreseaz . Metodele folosite în cercetarea
pie ii sunt studiile clasice, studiile tip focus grup.

5. Canalele de comunicare
Reprezint ac iuni ce au drept scop informarea, l murirea i motivarea pentru
introducerea schimb rilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care
un produs este promovat.
Se adreseaz unei audien e largi, se desf oar pe un interval mare de timp (ex.,
campania de lupt împotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica-

145
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

re sunt radioul, televiziunea, reviste, ziare.

6. Marketing mixt
Marketingul presupune realizarea unui produs adecvat, la un pre5 adecvat,
în locul adecvat, prezentat într-o manier1 adecvat1, în scopul de a satisface ne-
voile consumatorului.
Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre5, loc, promo-
vare.

7. Urm rirea i evaluarea procesului de marketing


Aceast parte component a marketingului ne ajut s vedem dac programul a
fost bine implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse.

8. Managementul (punerea în practic )


Are rolul de a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat ,
creându-se condi ii, în felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu,
promovarea utiliz rii prezervativelor în rândul tinerilor trebuie s fie corelat cu
existen a prezervativelor pe pia , la un pre accesibil.
Managementul în marketingul social implic mai multe aspecte.: stabilirea unui
calendar, a bugetului i alegerea furnizorilor.

146
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

CAPITOLUL 7

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI


VÂRSTNICE

7.1. Definirea vârstnicului, categorii de popula4ie vârstnic1


Popula ia vârstnic înregistreaz în mod continuu o cre tere absolut în
totalul resurselor umane. Procesul de îmb trânire a popula iei, prezent în toate
rile dezvoltate se datoreaz , pe de o parte sc derii natalit ii i a fertilit ii, iar
pe de alt parte, sc derii mortalit ii generale dar, mai ales, a celei infantile cu
consecin e asupra deplas rilor de structur pe grupe de vârst a popula iei, în
favoarea contingentelor vârstnice.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii, denumirea de per-
soane de vârsta a treia este mai potrivit decât cea de persoane în vârst1 sau
b1trâne, pentru c procesul de îmb trânire este unul fiziologic, care începe în
momentul concep iei, fiind caracteristic fiec rei specii i individ de-a lungul vie-
ii, b trâne ea reprezentând ultimul stadiu al ontogenezei.
În stabilirea limitei de vârst prin care o persoan este considerat vârstni-
c , se folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind
frecvent utilizat; ie irea la pensie reprezint debutul vie ii vârstnice, vârsta de
pensionare fiind un criteriu care variaz de la o ar la alta. Astfel, în func ie de
criteriul „vârsta la pensionare”, pentru b rba i, în România i Italia aceasta este
de 60 de ani, pentru rile scandinave este de 67 de ani. În România, vârsta de
pensionare pentru femei este de 55 de ani, în Suedia de 65 de ani, în Elve ia de
62 de ani, în Belgia de 60 de ani.
Adunarea General ONU recomand urm toarea clasificare a popula iei
în func ie de vârst :

147
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

adul i – 45-59 ani;


persoane vârstnice – 60-64 ani;
persoane b trâne – 65-90 ani;
persoane foarte b trâne > 90 ani.
Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vârsta de
65 de ani drept limita de la care o persoan este considerat vârstnic .
Sunt descrise dou aspecte ale îmb trânirii:
îmb1trânirea individual1 – proces fiziologic specific înaint rii în
vârst ;
îmb1trânirea unei popula4ii – ce reprezint cre terea ponderii po-
pula iei vârstnice în totalul popula iei – îmb1trânirea demografi-
c1.
Importan a acordat acestui segment popula ional este motivat nu numai
de cre terea sa numeric ci i de faptul c vârstnicii reprezint o popula ie mare
consumatoare de servicii medicale costisitoare i, în consecin , este necesar
organizarea de servicii adecvate, medicale i sociale.

7.2 Îmb1trânirea popula4iei – caracteristici demografice


La nivel mondial, num rul persoanelor în vârst de 60 de ani i peste a
crescut de la 200 de milioane, în 1953, la peste 600 de milioane în ultimii ani,
iar estim rile f cute pentru perioada urm toare arat c , în 2050, se va ajunge la
1,5 miliarde, adic la o cre tere de 70% din popula ie pentru aceast grup de
vârst .
De i propor ia vârstnicilor atinge cele mai ridicate cote în ri ale OCDE
(Organiza ia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic ), i în fostele ri socia-
liste de tranzi ie, majoritatea cre terii popula iei vârstnice se va reg si în rile în
curs de dezvoltare, mai ales în cele din Asia (potrivit prognozei B ncii Mondia-
le).
Majoritatea vârstnicilor tr iesc în rile s race, care sunt i cele mai popu-
late, stare care se va accentua c tre 2030, când, mai mult de ¾ din vârstnicii lu-

148
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

mii, se vor afla în rile care sunt azi neindustrializate, mai mult de jum tate
reg sindu-se în Asia i mai bine de un sfert doar în China.
Îmb1trânirea popula4iei arat c , de fapt, o popula ie activ mai pu in
numeroas va trebui s suporte tot mai mul i b trâni. Îmb trânirea este deja ac-
centuat pentru rile OCDE i se a teapt ca rapoartele de dependen ale popu-
la iei s creasc foarte mult, în mare parte în America Latin , Europa de Est,
Asia Central i China pentru urm toarele decenii. În jurul anului 2050, doar
Africa va fi înc tân1r1.
R rile în curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vârst îna-
intat , la ni te venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar num rul vârstnici-
lor va fi enorm.
Cel mai b1trân continent este Europa, pentru care vârsta median a po-
pula iei a fost i se va men ine de 1,4 ori mai mare decât cea pentru întreaga po-
pula ie a planetei.
Cel mai tân1r continent, cu vârsta median la jum tate din vârsta Euro-
pei, este Africa.

7.3. Îmb1trânirea popula4iei – metode de m1surare


Sunt utilizate mai multe metode de m surare a procesului de îmb trânire a
popula iei:
1. Determinarea ponderii popula iei vârstnice din totalul popula iei;
2. Determinarea vârstei medii a popula iei;
3. Raportul dintre num rul vârstnicilor i num rul copiilor;
4. Indicele de dependen , reprezentat de raportul dintre num rul persoa-
nelor inactive i num rul persoanelor de vârst activ .

7.3.1. Determinarea ponderii popula4iei vârstnice din totalul popula4iei


Ponderea persoanelor vârstnice i rata de îmb trânire nu este aceea i în
toate popula iile. Astfel, pentru rile puternic industrializate, popula ia în vârst

149
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul popula iei, pe când pentru rile
în curs de dezvoltare, ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1).
Mai mult, vârsta cronologic difer de vârsta func ional , adic unii oa-
meni pot lucra productiv pân la vârsta de 70-80 de ani, în timp ce al ii devin
neproductivi mult mai devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi
considerat b trân în Zambia, unde speran a de via la vârsta de 15 ani este de
59 de ani, dar înc tân r în Japonia, unde speran a de via pentru aceea i vârst
este de 83 de ani (Sursa: baza de date a B ncii Mondiale privind popula ia).
În procesul de îmb trânire a popula iei existent la nivel global, cre terea
ponderii popula iei vârstnice joac un rol important, astfel încât, pentru ri cu
un nivel sc zut de mortalitate i fertilitate, sporul natural al popula iei, care va fi
mic, nu va putea, singur, s sus in mult vreme cre terea popula iei.
Pentru o rat sc zut de fertilitate, sc derea mortalit ii, în mod deosebit a
mortalit ii pentru popula ia vârstnic , va fi principalul factor care va contribui
la cre terea popula iei i, implicit, la îmb trânirea acesteia.
Ponderea persoanelor a c ror vârst este de 65 de ani i peste este în cre -
tere pentru rile industrializate, cu tendin a clar de a dep i 20% în anul 2020
(Tabel 7-1).
De asemenea, estim rile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c
aproximativ fiecare a patra persoan are vârsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind re-
prezentate de femei.
Pe m sura înaint rii în vârst , datorit speran ei de via mai mare în rân-
dul femeilor, al turi de fenomenul de supramortalitate masculin , asist m la fe-
minizarea îmb1trânirii, fenomen în care ponderea popula iei feminine cre te
pe m sura înaint rii în vârst , ajungându-se ca, în rile industrializate, raportul
s fie de 70 de b rba i la 100 de femei, iar pentru persoanele longevive, de 44 de
b rba i la 100 de femei.
Pentru rile în curs de dezvoltare, raportul dintre num rul femeilor i cel
al b rba ilor este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vârst 60 de ani i
peste, de 92 b rba i la 100 de femei; iar pentru grupa de vârst de 80 de ani i

150
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

peste de 70 de b rba i la 100 de femei.

Tabel 7-1 – Ponderea persoanelor cu vârsta de 65 de ani 7i peste în unele 41ri ale lumii
(2001)
Ponderea vârstnicilor
ara
(%)
Japonia 17,24
Italia 17,69
Fran a 16,24
Bulgaria 16,02
Germania 15,88
Marea Britanie 15,77
Belarus 15,46
Ungaria 14,58
Cehoslovacia 13,77
România 13,04
SUA 12,43
Sursa: OMS 2002

De asemenea, va cre te ponderea popula iei de peste 60 de ani, în majori-


tatea zonelor lumii, valori crescute reg sindu-se în Europa.
Pentru majoritatea rilor industrializate, se descriu valori crescute ale du-
ratei medii a via ii (speran a de via la na tere) cu diferen e pentru cele dou
sexe (Tabel 7-2).
Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii popula iei vârstni-
ce, atât pentru rile dezvoltate cât i pentru cele în curs de dezvoltare.
Fenomenul de îmb trânire demografic se evalueaz cantitativ i prin
propor ia persoanelor de 60 de ai i peste din totalul popula iei. (Tabelul 7-3)

151
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Tabel 7-2 – Speran4a de via41 la na7tere în 41ri industrializate (2001)

Speran4a de via41 la na7tere (ani)


ara
B1rba4i Femei
Australia 75,9 81,8
Japonia 77,9 84,7
Canada 76,6 81,9
Italia 76,2 82,2
Fran a 75,6 82,9
Spania 75,3 82,6
Elve ia 77,3 82,8
Anglia 75,1 79,9
SUA 74,3 79,5
Austria 75,9 81,8
Belgia 74,8 81,2
Sursa: Rapport sur la santé dans le monde, 2002, OMS

Tabel 7-3 – Ponderea persoanelor cu vârsta de 60 de ani 7i peste în unele 41ri din Euro-
pa, în 2000

ara Ponderea vârstnicilor (%)


Japonia 23,2
Ungaria 19,7
Luxemburg 19,4
România 18,8
Sursa: Sursa: Rapport sur la santé dans le monde, 2001, OMS

7.3.2. Vârsta medie a popula4iei


Structura pe vârste a popula iei din diverse ri este diferit .
Evolu ia demografic va avea ca tendin dominant îmb trânirea popula-
iei. Acest aspect este pus în eviden de cre7terea vârstei mediane, atât la ni-
vel mondial, cât i pe zone geografice.

152
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

Astfel, la nivel mondial, între 1950-1985, vârsta median a înregistrat o


cre tere de 0,1 ani;
pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cre tere de 7,7 ani;
în rile dezvoltate al lumii, vârsta median a fost cu 4,8 ani mai mare în
anul 1950, cu 9 ani mai mare în 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz
o diferen de 7,4 ani.
Pentru regiunile mai pu in dezvoltate ale lumii, datele arat o vârst medi-
an care se situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vârsta median pentru popula ia mondial
a anului 1990, dup care apare o diminuare a acestei diferen e pân la 1,3 ani,
pentru 2025.
Pentru anul 2025, pentru popula ia Asiei se prognozeaz o vârst median
de 21,9 ani, iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau
dep e te 30 de ani, iar în Europa chiar 40 de ani.
Pentru urm torii 40 de ani se apreciaz c propor ia copiilor va sc dea de la 21%
la 18%, iar a persoanelor vârstnice se va m ri la 25%.
Vârsta median a crescut pu in în intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la
33,9 ani. Pentru perioada urm toare se prevede o cre tere la 39,4 ani în anul
2010 i la 40, 8 ani în anul 2025.
În concluzie, în Europa, îmb trânirea popula iei s-a datorat atât cre terii
numerice a popula iei vârstnice, cât i a sc derii num rului de tineri.
În viitor, pentru regiunile dezvoltate, vârsta median va cre te la 38,6 ani
în anul 2025, iar pentru rile mai pu in dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani în
anul 2025.
De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cre tere a
popula iei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vârst cincinale în perioada
1950-2025, arat faptul c :
1. popula ia vârstnic înregistreaz , pentru toate intervalele de timp, ritmuri
mari de cre tere;
2. valorile de cre tere cele mai ridicate se înregistreaz la persoanele ce au
dep it 80 de ani, acestea fiind de 3,39 în intervalul 1950-1975, 2,75 în in-

153
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

tervalul 1975-2000 i 2,73 în intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa


de vârst 25-29 ani, de exemplu, care, pentru intervalul 2000-2025, va
cre te cu 0,85.
3. ritmurile aferente intervalelor examinate se m resc cu trecerea timpului,
cu excep ia grupelor de vârst ce dep esc 75 de ani.

7.3.3. Raportul dintre num1rul vârstnicilor 7i num1rul copiilor


Este pus în eviden prin piramida vârstelor care reprezint distribu ia pe
sexe i grupe de vârst a popula iei.
Procesul de îmb trânire a popula iei se datoreaz , îndeosebi, sc derii nata-
lit ii – îmb1trânire de baz1 – unde baza piramidei vârstelor se îngusteaz , adi-
c ponderea copiilor este mic - i mai pu in cre terii duratei medii a vie ii pen-
tru ambele sexe – îmb1trânire de vârf – în care piramida vârstelor este rotunji-
t spre vârf, din cauza num rului mare de vârstnici acumula i. Astfel, asist m
ast zi, în rile avansate, la fenomenul spectaculos al „r1sturn1rii piramidei
vârstelor”. Într-adev r, sc derea natalit ii se înregistreaz atât în rile dezvol-
tate economic cât i în cele aflate în perioada de tranzi ie, cum ar fi cele din Eu-
ropa de Est. În rile Europei de Est, cu o speran de via mai mic decât în
Europa Occidental , fenomenul de îmb trânire a popula iei se produce prin în-
gustarea bazei piramidei (îmb trânire de baz ).
Pentru România, comparativ cu recens mântul din anul 1992, popula ia în
vârst de 0-14 ani (popula ia tân r ) a sc zut de la 22,7% la 17,6% la recens -
mântul din 18 martie 2002. Ponderea popula iei adulte a crescut de la 60,9% în
1992 la 63,0% în 2002. Popula ia vârstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4%
din totalul popula iei, comparativ cu 16,4% în 1992.
Îmb trânirea demografic rezultat prin reducerea num rului persoanelor
tinere, sub 15 ani, concomitent cu cre terea popula iei de peste 60 de ani, este
mai accentuat la popula ia de sex feminin (21,7%).
Ponderea femeilor vârstnice (21,7%) este mai ridicat decât cea a popula-

154
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

iei masculine de aceea i vârst (16,9%).


Fenomenul de îmb trânire demografic este mai accentuat în mediul rural
decât în cel urban.
(Sursa: Recens mântul popula iei 2002 – Institutul Na ional de Statistic )

7.3.4. Indicele de dependen41 (raportul dintre num1rul persoanelor


inactive 7i num1rul persoanelor de vârst1 activ1)
Modificarea raportului între popula ia activ i cea pasiv determin o cre tere a
propor iei dependen ilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu
consecin e de ordin medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i
societate.
Raportul de dependen a crescut în România de la 13 vârstnici ce reve-
neau la 100 de persoane de vârst adult în 1930, la 26% în 1990.
Recens mântul din 2002 arat c , la 1000 de persoane adulte, reveneau
586 de persoane tinere i vârstnice, fa de 642 în 1992.
Tendin a de evolu ie a raportului de dependen arat c acesta va ajunge
în 2025 la 32%.
Efectele pe care procesul de îmb trânire le are asupra desf ur rii vie ii
economice i sociale, cât i asupra perspectivelor evolu iei demografice sunt
eviden iate i de raportul de dependen51 (propor ia între popula ia adult (de 15-
59 ani) i popula ia sub i peste aceste limite de vârst ).
În anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i
vârstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai pu in de jum tate (47,7%).
Tendin a de reducere în ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz sc derii
propor iei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 în 1992 la
279 copii în 2002).
În schimb, propor ia persoanelor în vârst de 60 ani i peste care reveneau
la 1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a proce-
sului de îmb trânire demografic .

155
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Aceast situa ie se manifest mai intens în cadrul popula iei rurale decât
în cea urban . Astfel, în 2002, în popula ia rural , la 1000 persoane adulte reve-
neau 434 persoane vârstnice i numai 347 persoane tinere, în timp ce în mediul
urban raportul de dependen al popula iei tinere este aproximativ egal cu cel al
popula iei vârstnice.
Aparent, evolu ia raportului de dependen este favorabil , prin sc derea
de la 642 persoane dependente în 1992 la 586 în 2002.
Acest lucru, îns , se datoreaz sc derii în mai mare m sur a raportului de
dependen a popula iei tinere, ceea ce va avea în perspectiv consecin e negati-
ve, dat fiind faptul c popula ia de 0–14 ani va face parte în viitor din popula ia
adult , în vârst de munc .
Tendin a de cre tere a num rului persoanelor vârstnice care revin la 1000 de
persoane adulte genereaz o sarcin social sporit pentru cei adul i, care trebuie
s asigure între inerea familiilor lor i educarea tinerelor genera ii.
În 2002, la nivelul rii, num rul vârstnicilor (de 60 de ani i peste) este
mai mare decât cel al copiilor (de 0–14 ani), ceea ce indic o situa5ie demografi-
c1 dezechilibrat1, în condi iile în care, în viitor, copiii vor fi cei care vor asigura
reproducerea popula iei i vor constitui viitoarele resurse de munc . Acest dez-
echilibru se exprim prin indicele de îmb1trânire, reprezentând num rul de
vârstnici la 1000 de copii, care în 2002 a fost de 1098 persoane, fa de 722 în
1992.
Aceea i situa ie se constat i în cea mai mare parte a jude5elor, dezechi-
librul fiind mai accentuat în Teleorman (cu 1768 vârstnici la 1000 de copii),
Municipiul Bucure ti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buz u (cu 1363) i Dolj (cu
1328).
Doar în 15 jude e situa ia este invers , num rul copiilor dep indu-l pe cel
al vârstnicilor – în Maramure , Ia i, Bistri a – N s ud, Satu Mare, Suceava,
Constan a, Bac u, Gorj, Vaslui, Gala i, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Bra-
ov (indicele de îmb trânire având valori cuprinse între 828 i 992 vârstnici la
1000 de copii).

156
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

În anul 2002, se constat c procesul de îmb trânire a popula iei s-a ac-
centuat i c ne confrunt m cu un dezechilibru demografic, neînregistrat în
1992, când atât pe total, cât i în majoritatea jude5elor (mai pu in în Teleorman
i Giurgiu) num rul vârstnicilor era inferior num rului copiilor.
Cele mai mari ponderi ale copiilor în totalul popula iei le reg sim în jude-
ele Suceava, Vaslui, Boto ani, Bistri a – N s ud, Bac u i Ia i (între 21,6 i
20,1%), în timp ce în Municipiul Bucure ti g sim cea mai redus propor ie a
acestora (12,6%). Cea mai mare pondere a popula iei adulte (15 – 59 ani) se
constat în Municipiul Bucure ti, iar cele mai mici în Teleorman, Giurgiu i Bo-
to ani (între 56,7 i 57,6%). În ceea ce prive te popula ia în vârst , propor ii mai
mari se observ în jude ele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buz u
(23,2%), C l ra i (22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu câte 22,0%.

7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula4iei vârstnice din


România
Prin evolu ia sa demografic , popula ia României se înscrie ast zi în aces-
te tendin e globale privind structura popula iei pe grupe de vârst .
Dac la recens mântul din 1992, în România, din totalul popula iei înre-
gistrate de 22,786 milioane locuitori, popula ia de 60 de ani i peste reprezenta
16,4%, persoanele de 85 de ani, marii longevivi, o pondere de 6,3%, num rul de
persoane centenare era de 257 de persoane, datele recente oferite de recens -
mântul din martie 2002, referitoare la popula ia vârstnic arat c : ponderea
vârstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19,4% în 2002.
La ultimul recens mânt, din 2002, s-au înregistrat 310 persoane centenare,
din care 288 erau femei, îmb trânirea demografic fiind mai accentuat în rural
decât în urban.
În plan teritorial, cel mai mare indice de îmb trânire pe provincii istorice
se întâlne te în Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indi-
ce de îmb trânire înregistrându-se în Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evre-
ii, armenii i grecii au ponderea cea mai mare de vârstnici, iar etniile cele mai
157
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

tinere sunt reprezentate de rromi i turci.


Num rul de pensionari cu asigur ri sociale de stat la 31 decembrie 2001
era de 4.512.356 locuitori.
Distribu ia popula iei pe grupe de vârst la 1 iulie 2001 era urm toarea:
60-64 ani - 1.177.981 persoane
65-69 ani - 1.099.482 persoane
70-74 ani - 904.691 persoane
75-79 ani - 626.576 persoane
80-84 ani - 245.859 persoane
85 ani i peste - 177.495 persoane

7.5. Îmb1trânirea popula4iei – consecin4e medicale 7i psiho-sociale

7.5.1. Consecin4e medicale


Persoanele în vârst reprezint un grup popula ional vulnerabil, cu risc
crescut de îmboln vire, în rândul c ruia modific rile produse de vârst duc la
cre teri importante de morbiditate i invaliditate.
Importante consecin e genereaz îmb trânirea popula iei în planul asisten-
ei medicale i al protec iei sociale pentru popula ia vârstnic , grupul popula io-
nal cel mai numeros ca adresabilitate, în rândul c ruia se face tranzi ia de la pa-
tologia infec ioas specific popula iei tinere, la o patologie cronic , degenerati-
v , a vârstelor înaintate.
Polimorbiditatea popula iei vârstnice, dominat de boli cronice i degene-
rative, genereaz probleme noi i dificile privind asisten a medical i cea socia-
l , determinând, astfel, un consum crescut de îngrijiri medicale i sociale de spe-
cialitate, studiile efectuate ar tând c fiecare vârstnic are, în medie, 2-3 afec iuni
cronice.
Patologia cardiovascular , urmat de cea neuro-vascular -psihic , de in
ponderea cea mai important a gero-morbidit ii, dup care urmeaz afec iunile

158
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

respiratorii cronice (BPOC), boli de nutri ie (diabet, obezitate), tulbur ri ale apa-
ratului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral , osteo-
poroza care apare frecvent la aceast vârst i care duce la cre terea riscului
producerii fracturilor prin c dere la femei (40%), comparativ cu b rba ii (13%));
estim rile f cute arat c , odat cu instalarea menopauzei, datorit modific rilor
endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele
de incontinen , frecvente pentru aceast vârst , afecteaz calitatea vie ii vârst-
nicului.
În ansamblul morbidit ii generale a vârstnicului, tulbur rile neuropsihice
joac un rol important, fiind reprezentate de: demen , a c rei rat va cre te sem-
nificativ în 2020, ajungând la 45%, tulbur ri de anxietate, comportament, depre-
sie, boala Alzheimer. Problemele ridicate de diagnosticarea afec iunilor pentru
aceast popula ie sunt reprezentate de:
tendin a de supra-diagnostic, ceea ce determin un consum medical cres-
cut;
serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor
vârstnice, subevalueaz morbiditatea;
serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de s n -
tate al vârstnicilor, pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i
accesibilitate fizic (prezen a unor defecte sau incapacit i).
Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest segment
popula ional, se impune realizarea unui program de asisten medical accesibil
din punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale
vârstnicilor.
Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate
pentru popula ia vârstnic sunt: c deri i fracturi consecutive, tulbur ri auditive
i vizuale, demen senil , probleme legate de incontinen .

Mortalitatea persoanelor vârstnice


În rândul persoanelor vârstnice, rata de mortalitate este crescut , tiindu-

159
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

se c probabilitatea de deces cre te odat cu înaintarea în vârst .


Pentru popula ia vârstnic , cauzele de deces difer de cele înregistrate în
popula ia general .
Astfel, pentru România, cele mai frecvente cauze de deces în popula ia
general sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile
respiratorii, iar în popula ia vârstnic , principalele cauze de deces sunt reprezen-
tate de: bolile cerebro-vasculare, bolile circula iei pulmonare, cardiopatiile is-
chemice, hipertensiunea arterial , bron ita cronic . (Sursa: Dan En chescu, M.
Gr. Marcu – S1n1tate public1 7i management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997).
De asemenea, s-a constatat c singur tatea, izolarea, sentimentul de inuti-
litate cresc riscul de mortalitate pentru aceast grup de vârst , mai ales în primii
cinci ani dup pensionare.

7.5.2. Consecin4e psiho-sociale


Problemele pe care le ridic popula ia vârstnic nu sunt numai medicale
ci i de ordin social, psihologic, juridic, etic.
De aceea, este necesar o abordare multidisciplinar a popula iei vârstni-
ce. Considera i frecvent un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora
ar trebui s reprezinte o necesitate i nu un lux, dându-le posibilitatea de a avea
acces la o asisten medical i social de e alon superior.
Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea
a modalit ilor de asigurare a calit14ii vie4ii vârstnicului. Tendin a care se ma-
nifest ast zi în majoritatea rilor ce se confrunt cu procesul de îmb trânire
demografic este acela de a se evita, pe cât posibil, internarea vârstnicului în spi-
tal sau c mine de b trâni, prin asigurarea condi iilor de via la domiciliul aces-
tora, chiar în absen a adul ilor sus in tori, accentul punându-se pe solidaritatea
între genera ii.
O alt problem social cu care se confrunt vârstnicii, o reprezint sc de-
rea sau pierderea în totalitate a autonomiei, în a a fel încât, aceste persoane de-

160
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

venind dependente, au nevoie de îngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale


de specialitate acordate în mod continuu, supravegherea lor devenind dificil
atunci când sunt singuri sau abandona i de familie.
Veniturile modeste sau absen a lor determin imposibilitatea acestor per-
soane de a beneficia de o asisten medical adecvat .
Gerontologii, în marea lor majoritate, sunt de acord în ceea ce prive te
vârstnicii, de faptul c ace tia trebuie p stra i cât mai mult în familie, în ambian-
a i anturajul în care au tr it.
Atunci când acest lucru nu este posibil, se prefer institu iile cu caracter
mai rigid, în care putem planifica i controla dificult ile legate de subzisten
(locuin , hran , securitate, asisten medical ) sau apel m la forma de ajutor
la domiciliu care nu are în totalitate aceste avantaje, în schimb ofer mai mult
confort psihic. O alt problem social care, în acela i timp, reprezint o realita-
te dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizic i
psihologic adresat vârstnicilor, semnalat în toate rile, mai frecvent, îns , în -
rile s race sau aflate în perioada de tranzi ie, deoarece aici, respectarea drepturi-
lor omului i m surile de protec ie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate.
B trânii din zilele noastre devin, din ce în ce mai mult, victime ale abuzu-
rilor semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antaja i, intimida i, nu li se
acord îngrijirea necesar , nu li se respect drepturile.
Cea mai intolerabil situa ie este cea a b trânilor p r si i de copiii lor, ca-
re au o bun sau suficient stare material . De multe ori, situa ia economic sau
precar a celor care ar trebui s -i ocroteasc , în primul rând copiii, duce la priva-
rea abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin , urmat de aban-
donarea b trânului, locuin a reprezentând o miz tot mai c utat .
Ministerul S n t ii i Familiei precum i Casa Na ional de Asigur ri
Sociale de S n tate ar trebui s analizeze câ i vârstnici au fost interna i în spitale
dup ce au fost deposeda i de propriile locuin e i nu pot fi externa i pentru c
nu mai au unde se duce.
În felul acesta, spitalul se întoarce, cel pu in în parte, la func iile sale pri-

161
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

mare, de ad post pentru s raci, la func4ia aziliar1 a spitalului.


De asemenea, este frecvent întâlnit ca form de abuz, abandonarea în
spital (fenomen ce exist în toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni im-
portante într-un spital de geriatrie). Cel mai frecvent se întâlne te refuzul exter-
n1rii din partea familiei, bolnavul fiind „uitat” în spital; abuzul de neglijen41 –
când nu sunt îngriji i; semi-abandonul – când apar in torii evit externarea i
preluarea b trânului în familie; în ultima vreme a ap rut o nou form de aban-
don, reprezentat de abandonul de c tre familie a persoanei decedate, fiind invo-
cate ca i motive: rela iile tensionate între membrii familiei i lipsa posibilit ilor
materiale.

7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vârstnicilor


Cre terea ponderii popula iei vârstnice în totalul popula iei pentru viitorii
ani, impune organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter spe-
cific. Dar serviciile medicale adresate vârstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar
resursele lor financiare reduse, se prefer p strarea cât mai mult timp a acestora
în propriile familii.
Experien a altor ri în domeniul ofertei de servicii destinate vârstnicilor
prezint o serie de caracteristici comune:
flexibilitatea modului de satisfacere a nevoilor sanitare pentru popu-
la ia vârstnic ;
men inerea vârstnicului cât mai mult în spa iul propriu;
spitaliz ri la domiciliu;
diversificarea form rii personalului;
deplasarea ponderilor îngrijirilor din familie în comunitate.
Pentru rile dezvoltate economic se caut solu ii optime de îmbun t ire a
calit ii vie ii vârstnicilor, o alternativ fiind aceea de a construi locuin e adecva-
te necesit ilor vârstnicilor, oferindu-le acestora un stil de via compact (servi-
ciile medicale, sociale i locuin a s se afle la distan mic între ele, pentru a
permite deplasarea).

162
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

Institu5iile specializate în îngrijirea persoanelor vârstnice se pot grupa în


dou1 categorii:
1. cu caracter permanent
c minul de b trâni pentru persoanele vârstnice valide;
c mine-spital – pentru persoanele dependente fizic i care se g sesc
în imposibilitatea de a se îngriji singure sau de membrii familiei c -
reia îi apar in.

2. cu caracter temporar
Aceast categorie cuprinde institu ii de genul cluburilor de zi (centru de
zi), centru de noapte, unde persoanele vârstnice beneficiaz de servicii medicale
sau cu caracter social.

3. servicii de îngrijire la domiciliu (servicii comunitare)

În prezent, ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate s n t ii mult mai


mari, cultiv o alternativ a serviciilor spitalice ti - îngrijiri comunitare - defini-
te ca fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente
(vârstnici, convalescen i, bolnavi cronici, persoane cu handicap).
Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evolu ia demografic a
morbidit ii i urbaniz rii, muta iile în rela iile psiho-familiale, preferin ele pen-
tru îngrijirile la domiciliu, explozia costurilor îngrijirilor în spitale i în institu ii
de ocrotire (c min, spitale, c mine de b trâni).
Îngrijirile comunitare înseamn altceva decât asisten primar cum am fi
tenta i s credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje:

a) este preferat de categorii importante de pacien i:


- b trâni dependen i;
- convalescen i dup boli importante - persoane cu risc social, f r suport

163
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

material, f r familie, tr ind în condi ii de izolare;


- cei cu boli terminale;
- cei cu handicap fizic i mental;
- alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA

b) studii efectuate la nivelul popula iei vârstnice, atest faptul c 75% dintre
ace tia ar dori s fie îngriji i în mediul lor firesc de via , în familie;

c) este mai pu in costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate în alte


sectoare ale asisten ei;

d) optimizeaz func ionalitatea spitalelor, diminuând respitaliz rile multor bol-


navi care se reinterneaz .
Îngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor:
- menajer;
- infirmier;
- medical.
În acest sens apare un nou personaj - îngrijitorul la domiciliu definit de
Consiliul Interna ional al Serviciilor de „îngrijiri la domiciliu” – fondat în Olan-
da în 1959.
„S1 îngrijeasc1 familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, în
caz de boal1, incapacitate, absen5a tat1lui sau a mamei, graviditate, vârst1 sau
alte cauze.”
Aceste persoane sunt ajutate s evite intern rile i institu ionaliz rile prin
favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de c tre un personal
format în acest scop.
La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative,
acordate în servicii intens medicalizate, structurile de îngrijire fiind ignorate i
pu in dezvoltate.
Ca urmare accentul este pus în continuare pe spital, din p cate.
164
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

Dou cauze sunt importante: preferin a i consecutiv presiunea medicilor


pentru asisten a pe paturi.
Pe de alt parte, sistemul de asigur ri insuficient, bazat pe gratuit i, de-
termin ca bolnavii s raci s prefere spitalul, evitând asisten a i îngrijirile am-
bulatorii prea costisitoare.
Calculele economice arat c îngrijirile la domiciliu se efectueaz cu cos-
turi de câteva ori mai mici decât în spital.
Un alt avantaj al dezvolt rii asisten ei comunitare:
mobilizarea resurselor multiple
În rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz în multiparteneriat i prin
cofinan are, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat , cea a voluntaria-
tului.
Ace ti parteneri care ar trebui s colaboreze în structura organizatoric din
ara noastr , ar trebui s fie:
• Ministerul S n t ii i Familiei, Ministerul Muncii i Protec iei So-
ciale, Secretariatul Social pentru Handicapa i, autorit ile locale,
organiza iile nonguvernamentale, asocia iile de voluntari.
S n d jduim c i deciden ii no tri vor acorda mai mult serviciilor co-
munitare, l sate pân acum în seama organiza iilor nonguvernamentale i a or-
ganismelor interna ionale.

În România, îngrijirile institu5ionale oferite vârstnicilor cuprind 3 forme,


i anume cele oferite de:
c mine pentru pensionari;
c mine pentru b trâni;
c mine spital.

Alternative care exist1 în România destinate protec5iei vârstnicilor


Dup 1990, au ap rut în România numeroase organiza ii nonguvernamen-
tale, multe dintre ele sus inute financiar de organiza ii similare din str in tate,

165
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

având drept scop înlocuirea institu ionaliz rii în unit i de profil destinate per-
soanelor de vârsta a treia:

Societatea Alzheimer – România


Fondat în 1992 din ini iativa unor membri ai Ligii Române pentru S n -
tate Mintal i cu sprijinul biroului OMS pentru România, societatea Alzheimer
este o organiza ie alc tuit din medici, asisten i, psihologi, asistente, studen i în
medicin , psihologie, asisten social , la care, treptat, au aderat i membrii de
familie.
În conformitate cu statutul i cu numele s u, Societatea î i propune s
contribuie la îngrijirea vârstnicilor cu boala Alzheimer.
Finan5area – principalul suport financiar primit de Societate de la înfiin a-
re a fost din partea societ ii britanice România Project UK. Cu aceste fonduri,
s-a ini iat primul program de distribuire a mesei la domiciliu
Masa pe ro5i. Cu banii primi i de la Banca Mondial , a participat la ac iu-
nea de evaluare a vârstnicilor din România.
O surs important de fonduri a fost asigurat de funda ia Help Age
International, prin Comunitatea European , prin fondul PHARE, precum i din
dona ii.
Activitatea societ15ii – este concretizat în:
Masa pe ro4i – reprezint primul program de îngrijire comunitar
din România. Î i desf oar activitatea în Bucure ti i Gala i, oferindu-le b trâ-
nilor o mas cald i consult psihologic.
Centrul de zi – înfiin at în Bucure ti în 1993, ofer un pachet de
servicii complexe, medicale i psiho-sociale. În cadrul s u activeaz o echip
multidisciplinar , oferind îngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Centrul de zi func i-
oneaz pe baz de voluntariat.
Proiecte de viitor desf urate în cadrul Societ ii Alzheimer:
program de consiliere pentru apar in torii pacien ilor cu boala Alzheimer;
grupuri de suport pentru membrii familiei;

166
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

linii telefonice de ajutor pentru vârstnici – tip help-line;


editarea de reviste cu scop informativ;
crearea unui modul de asisten medical i social la domiciliu, care fur-
nizeaz deja asisten i sprijin în probleme de incontinen ;
cursuri de preg tire pentru personalul de îngrijire de tip comunitar, nein-
stitu ionalizat;
existen a, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap
sever fizic sau psihic;

Funda(ia ANA ASLAN


Este o organiza ie de tip nonguvernamental înfiin at în 1990 de c tre un
grup de fo ti elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, în vederea con-
tinu rii activit ii sale în folosul popula iei vârstnice i, mai ales, ai celor s raci
i suferinzi. Membrii acestei funda ii desf oar activit i cu caracter umanitar,
medical, social, tiin ific, cultural, educa ional adresat vârstnicilor, promovând
un stil de via s n tos în rândul acestora.

Funda(ia „ESTUAR”
Este o funda ie cu activitate în domeniul s n t ii mintale, înfiin at prin
cooperarea dintre Liga Român de S n tate Mintal i Organiza ia PENUM-
BRA din Sco ia.
ESTUAR este prima organiza ie din România ce ofer locuin e protejate pentru
persoanele care suport consecin ele sociale ale unei boli psihice îndelungate.
Funda ia organizeaz cursuri de preg tire în domeniul s n t ii mintale,
manifest ri tiin ifice i de caritate.

Spitalul Sf. Luca (Bucure+ti)


Este un spital adresat bolnavilor cronici.
Rela ia stabilit cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medi-
co-Social pentru asisten a geriatric ambulatorie, unitate amplasat în centrul

167
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vârstnicilor. În spa iul s u sunt
acordate consulta ii de c tre medici de diferite specialit i din spitalul Sf. Luca i
îngrijiri de tip nursing de c tre personalul unit ii (cadre medii), accesul fiind
deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani.
De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organiza ii nonguverna-
mentale, cum ar fi „Funda5ia pentru îngrijiri paliative 7i terminale” i asocia ia
„B1trânii ajuta5i la domiciliu”. Selec ia cazurilor c rora li se acord îngrijire se
face, în mare m sur , dintre cele recomandate de spital.

În România, de i modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute,


care puteau fi vindecate, c tre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar îngri-
jite, serviciile publice oferite în prezent sunt servicii intens medicalizate i orien-
tate spre a vindeca i mai pu in pentru a îngriji.
Câteva solu ii alternative la serviciile oferite de institu ii pentru persoane-
le cu nevoi speciale, au fost oferite în România de c tre organiza ii nonguver-
namentale, fiecare promovând anumite tipuri i modele de servicii pentru diver-
se persoane cu necesit i. În aceast categorie se înscrie i „Funda ia de Îngrijiri
Comunitare” din Bucure ti, al c rei rol este acela de a crea o re ea de îngrijiri
medico-sociale diversificate, acordate de o echip multidisciplinar la domiciliul
beneficiarilor.
În 1995, Funda ia de Îngrijiri Comunitare demareaz în Bucure ti proiec-
tul denumit B1trâni ajuta5i la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz îngrijiri
la domiciliu pentru persoanele dependente.
Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin re-
4eaua informal1, ce ofer 90% din îngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i
re4eaua formal1, alc tuit din profesioni ti ce apar in unor organiza ii de stat
nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora
actual , sunt furnizate servicii de îngrijire la domiciliu în Boto ani, One ti, Satu
Mare, Bac u, Cluj, Piatra-Neam , Bistri a, Constan a.
la Boto ani î i desf oar din 1997 activitatea Asocia4ia ACTIV

168
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

Boto7ani, ce deruleaz proiectul „B1trânii ajuta5i la domiciliu”.


la Cluj exist Funda4ia de Sprijinire a Vârstnicilor, ce cuprinde
activit i de recuperare i reintegrare social a persoanelor în vârst ,
în Centrul de zi, adresându-se persoanelor în vârst care nu se pot
deplasa.
la Piatra-Neam – Funda4ia de Îngrijiri Comunitare Piatra-
Neam4. Ofer îngrijiri la domiciliu, tratament medical ambulatoriu,
tratament de recuperare i reabilitare.
Vârstnicul reprezint o resurs uman i nu numai un consumator de re-
surse. Datorit experien ei sale de via , vârstnicul poate fi antrenat în ac iuni de
educa ie sanitar , în programe de ac iuni umanitare.

7.7. Propuneri de cre7tere a calit14ii serviciilor medico-sociale des-


tinate vârstnicilor
Cuprinde urm toarele aspecte:
implicarea comunit ii în protec ia grupurilor popula ionale vulnerabile;
concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preventiv pe subgrupe
de vârst ;
medicul de familie v zut drept coordonator al echipei integrative, format
din comunitate, servicii de s n tate, familie;
degrevarea familiei de origine a vârstnicului de o parte din îndatoriri i
„responsabilizarea” componentelor societ ii civile în scopul acoperirii
cererilor;
prim ria ar trebui s se implice mai mult, fiind coordonatorul general al
ac iunilor din colectivitatea c reia îi apar ine vârstnicul;
supravegherea medical activ a vârstnicilor este ineficient , iar asisten a
medical geriatric insuficient , astfel încât o barier ce ar trebui dep it
este cea reprezentat de accesibilitatea economic . Par ial, accesibilitatea
se poate îmbun t i prin solidaritatea social , prin alegerea amplas rii
unei institu ii prestatoare de servicii utilizând criteriul oportunit ii i nu
169
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

dup criterii tehnice, prin reorganizarea asisten ei medicale i sociale, re-


feritor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vârstnicilor,
etc.

7.8. Strategii de restructurare a vie4ii vârstnicilor


1. Re ea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu.
2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vârstnicilor
care pot s r mân acas , integra i în familiile lor i a celor care trebuie îngriji i
în institu ii speciale.
3. Imaginarea unor facilit i comunitare sau un ajutor suplimentar acordat
familiilor ce au în îngrijire un vârstnic cu probleme sociale.
4. Organizarea de centre de îngrijire de zi.
5. Organizarea de centre de îngrijire de noapte.
6. Organizarea de institu ii de îngrijiri pe termen lung unde s se acorde
asisten medical i social persoanelor vârstnice cu afec iuni cronice, depen-
dente.

Datorit importan ei problematicii vârstnicilor, OMS s rb tore te pe 1 oc-


tombrie al fiec rui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vârsta a Treia, iar anul
1999 a fost Anul Interna ional al Persoanelor Vârstnice, ce a avut drept tem –
„A îmb trâni r mânând activi” – s rb torit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a S -
n t ii, când directorul general OMS, dna Gro Haarlem Brundtland, sugera mo-
dalit ile prin care o persoan vârstnic s r mân activ , iar b trâne ea s nu
reprezinte o povar .
Asigurarea unui mod de via corespunz tor, o via social i de familie
proprie, favorabile persoanelor vârstnice, contribuie la bun starea lor. Politici
care s reduc inegalit ile sociale i s r cia sunt indispensabile în efortul fiec -
rei persoane care dore te s r mân activ pe m sur ce îmb trâne te.
Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz în
promovarea acestei componente, „A îmb trâni r mânând activi”, solicitând toate

170
Capitolul 7 – Problematica medico-social1 a popula5iei vârstnice

dimensiunile vie ii: mental , fizic , social , spiritual .


Totodat , i pentru ONU, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vârsta a
treia, având ca tem „C tre o societatea pentru toate vârstele”, în care mai multe
genera ii tr iesc în armonie, construind o economie dinamic , al turi de implica-
rea vârstnicilor în via a social a comunit ilor.

171
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 8

SISTEME DE S N TATE

8.1. Defini4ii. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate

Organiza ia mondial a s n t ii, în „Raportul asupra s n t ii în lume –


2000”, define te sistemul de s n tate prin „totalitatea organiza iilor, institu iilor
i resurselor consacrate amelior rii s n t ii”.
Sistemul de s1n1tate reprezint ansamblul elementelor independente care
influen eaz stare de s n tate atât la nivel individual, cât i la nivel popula ional
(comunitar) i care include determinan ii st rii de s n tate i sistemul îngrijirilor
de s n tate (SIS).
Sistemul îngrijirilor de s1n1tate (SIS) este inclus în sistemul de s n tate,
fiind o parte component a acestuia. Sistemul îngrijirilor de s n tate (SIS) este
ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informa ionale utilizate pen-
tru a produce îngrijiri i servicii cu scopul de îmbun t ire sau de men inere a
st rii de s n tate a unei popula ii.
Diferen a dintre stare a de s n tate prezent i cea ideal pe care o dorim
reprezint o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de s n -
tate.
Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Determinan ii sau factorii cu rol în formarea i evolu ia ulterioar a unui
sistem de s n tate sunt:
• evolu ia istoric a rii;
• ideologia politic din acea ar ;
• nivelul de dezvoltare economic ;

172
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

• factorii culturali;
• factorii de mediu.
Datorit determinan ilor sistemelor de s n tate, nu exist în lume dou
modele perfect identice de sisteme de s n tate, ci fiecare are caracteristicile,
avantajele i dezavantajele sale.
Actualmente, în Europa, se descriu trei modele de sisteme de îngrijiri de
s n tate:
1. Sistemul na ional de s n tate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de
William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus în 1948
în Anglia.
Modelul imaginat de britanici func ioneaz ast zi i în Danemarca, Fin-
landa, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic
are drept surs de finan are taxele generale (impozitele). Este controlat de gu-
vern i dispune i de un buget de stat.
2. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate (SAS) tip Bismarck – introdus
la sfâr itul secolului al XIX-lea în Germania de Otto von Bismarck (1815-1898).
Modelul German func ioneaz i în Austria, Belgia, Fran a, Olanda.
Sistemul german este finan at prin contribu ia obligatorie (sub form de
prime obligatorii de asigurare), pl tit atât de salaria i cât i de patroni sau/ i
prin taxe generale.
Contribu ia pe care o pl te te salariatul i patronul se face în func ie de
venit i nu de starea de s n tate a persoanelor care se asigur astfel.
3. Sistemul centralizat de stat (SCS) – bazat pe modelul sovietic Sema ko,
caracteristic pentru rile din Europa Central i de Est, foste state socialiste,
printre care ne num r m i noi:
sistem finan at de la bugetul de stat;
controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizat , fi-
ind un sistem neperformant;
statul are monopolul serviciilor de s n tate, care sunt proprietatea
sa;

173
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

personalul sanitar este în întregime salariat al statului;


nu exist sector privat;
accesul la servicii este general i gratuit pentru toat popula ia;
este un sector neproductiv, cu o prioritate social sc zut a sistemu-
lui de s n tate.
La aceste trei modele de sisteme de s n tate, specifice pentru Europa, se
adaug sistemul de asigur ri private sau voluntare de s n tate (tipic modelului
american) în care finan area se face pe baza primelor de asigurare stabilite în
func ie de starea de s n tate i de riscurile persoanelor care se asigur . Principa-
lele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea sc zut a popula iei
la asisten a medical i costurile ridicate pe care le ridic . De i o pondere impor-
tant din PIB este alocat asisten ei medicale, aproximativ 15% din popula ia nu
are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reform rii sistemului de
asisten sanitar între priorit ile politice.
Principalele avantaje ale asigur rilor private sunt reprezentate de:
alegerea furnizorului;
alegerea gamei de servicii oferite popula iei;
transparen a în costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul;
finan area nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen
scurt;
Dezavantajele modelului american:
lipsa echit ii în contribu ii;
slaba acoperire a popula iei cu servicii;
dificultatea în a controla total cheltuielile pentru s n tate;
La sfâr itul anilor ’80, schimb rile din sistemul de s n tate au c p tat o
mare amploare, cuprinzând cea mai mare parte a rilor din Europa i din Ame-
rica.
Aceste schimb ri vizau eliminarea sau reducerea disfunc ionalit ilor
ap rute atât în rile democratice ce aveau o economie de pia stabil , cât i în
rile ce au avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de produc-

174
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

ie, cu un sistem de planificare rigid, centralizat i de comand .


Procesul de reformare a sistemelor de îngrijiri de s n tate s-au datorat
nemul umirilor înregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacien ii),
a furnizorilor de îngrijiri de s n tate (medici i institu ii medicale), autorit ilor
politice. Nemul umirile se refereau la cre terea cheltuielilor de s n tate într-un
ritm greu de suportat i care nu se reg sea în îmbun t irea st rii de s n tate a
popula iei, existând o insuficient acoperire a popula iei cu servicii, volumul
mare de munc depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a cali-
t ii, un management defectuos, insuficien a i ineficien a elementelor de stimu-
lare oferite medicilor.

8.2. Componentele de baz1 ale unui sistem de s1n1tate


Pentru a analiza modul de organizare i func ionare a sistemelor de s n -
tate, a determina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Rœmer, con-
siderat pionierul analizei comparative a sistemelor de s n tate, a fost cel care a
identificat cinci componente de baz comune oric rui sistem de s n tate. Aceste
componente sunt reprezentate de:
1. Producerea i dezvoltare de resurse
2. Organizarea de programe
3. Suportul economic – finan area sistemelor de s n tate
4. Managementul
5. Acordarea de servicii.
Din cele cinci componente, modul de finan are a unui sistem de s n tate
stabile te natura sistemului de s n tate.
Finan area unui sistem de s n tate se refer la modul în care sunt colectate
fondurile necesare desf ur rii activit ii în sectorul sanitar, precum i la moda-
litatea în care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate.
Modalitatea de finan are aleas , al turi de tipul de organizare a sistemului
sanitar, determin cine are acces la îngrijirile de s n tate, cât cost aceste îngri-
jiri, eficien a productiv i calitatea serviciilor care sunt oferite popula iei. Ast-

175
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

fel, în func5ie finan5area sistemului de s1n1tate, deosebim:


• Sistemul na ional de s n tate, bazat pe taxe i impozite;
• Sistemul de asigur ri publice obligatorii;
• Sistemul de asigur ri private (sistemul liberal).

8.2.1. Producerea 7i dezvoltarea de resurse


Const în participarea mai multor sisteme de la nivelul societ ii i se re-
fer la:
A. resursele umane;
B. facilit ile sanitare;
C. bunurile sanitare;
D. cuno tin ele.

8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru)


În orice sistem de s n tate, resursele umane includ: personalul medical
(medici de diferite specialit i, farmaci ti, asisten i medicali, infirmieri, moa e)
i personalul nemedical (psihologi, sociologi, asisten i sociali, etc.).
De exemplu, în România anului 2001, personalul sanitar din unit ile cu
proprietate majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, f r stomato-
logi, din care femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori
sau 529 locuitori la un medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111.263 cadre
medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori sau 180 locuitori la un
cadru mediu; personal mediu la un medic – 2,6; personal auxiliar format din
57.608 persoane, din care femei – 51.348. Ace ti indicatori de personal sanitar
situeaz România mult sub valorile existente în rile industrializate (Tabel 8-1).

176
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

Tabel 8-1 – Resursele umane din domeniul s1n1t14ii pentru unele 41ri industrializate
(1991,2000)

Anul Fran4a Germania Suedia Anglia SUA

Num1r medici/1.000 locuitori

1991 2,7 3,1 2,9 3,5 2,5


2000 3,0 3,5 3,1 3,5 2,7

Num1r asistente/1.000 locuitori

1991 5,4 8,9 9,4 5,2 7,3


2000 5,9 9,5 10,2 4,5 8,1

Ponderea personalului medical din totalul for5ei de munc1

1991 6,6 5,8 9,9 4,6 6,6


2000 - 6,4 8,5 4,5 -

Sursa: OECD Health Data, 2001.

8.2.1.2. Facilit ile sanitare


Facilit ile sanitare sunt reprezentate de unit ile medicale: spitale pentru
boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de s n tate, centre de diagnostic i
tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, c mine de b trâni, c mine de pensio-
nari, centre de zi, centre de noapte, c mine-spital.
În România, la sfâr itul anului 2001, erau:
• 446 de spitale, din care 442 spitale de stat i 4 în sistem privat;
• 5220 cabinete medicale;
• 8937 cabinete medicale individuale;
• 106 cabinete medicale asociate;
• 202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de sta ionare; 12 sana-
torii TBC; 116 case de na teri; 11 preventorii; 4268 farmacii.

177
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

8.2.1.3. Bunurile sanitare


În aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice
i terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri.

8.2.1.4. Cuno tin ele


Sunt considerate drept elemente importante în opera iunile oric rui sistem
de s n tate.
Calitatea actului medical depinde de gradul de competen , de preg tirea
personalului medical i nemedical. Preg tirea medical continu se realizeaz
prin înv are, instruire i perfec ionare, având la dispozi ie multiple modalit i:
informa iile oferite de universit i, internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de
educa ie medical continu de specialitate sau de perfec ionare, organizate de
universit ile de înv mânt superior.
Instruirea medical se realizeaz prin:
• înv15are – proces de dobândire a cuno tin elor, în elegerii i norme-
lor valorice utile pentru a ne adapta la mediul înconjur tor.
Procesul de înv are depinde de mai mul i factori: tr s turile noastre mo -
tenite, motiva ia în care suntem dispu i s r spundem la ocaziile de înv are;
capacitatea de a preda a celor care încearc s ne ajute s înv m; condi iile în
care se desf oar procesul de înv are.
• instruire – orice activitate destinat dobândirii de cuno tin e i apti-
tudini specifice exercit rii unei meserii sau realiz rii unei opera i-
uni. De exemplu: nevoia de a asigura eficien a i siguran a în folo-
sirea anumitor aparate de c tre medici.
• perfec5ionare (dezvoltare) – care înseamn orice activitate de înv -
are dirijat mai mult spre nevoile viitoare decât imediate i care se
preocup mai mult de progresul în carier decât de performan a ob-
inut imediat. De exemplu, nevoia medicilor de a putea utiliza fa-
cilit ile pe care le ofer computerul în desf urarea activit ilor.
Educa ia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de îmbun t i-

178
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

re i control a calit ii actului medical.


Con inutul EMC trebuie s r spund unor nevoi reale ce nu pot fi deter-
minate decât de practicarea profesiunii de medic. Conform declara iei de la Du-
blin (1982), revizuit la Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii
ale acestei etape de formare profesional . Astfel:
EMC reprezint o obliga ie etic i o responsabilitate individual a fiec -
rui medic în decursul întregii sale vie i profesionale;
EMC nu reprezint un scop în sine ci ea trebuie s contribuie la asigurarea
unor servicii medicale de calitate oferite popula iei;
con inutul EMC trebuie s fie adaptat în func ie de rezultatele practicii
medicale de zi cu zi;
participarea medicului la EMC se face în interesul pacientului; de aceea
medicii au dreptul de a- i continua educa ia medical i trebuie ajuta i în
acest sens;
EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cuno -
tin ele dobândite prin aceast form de perfec iune trebuie s fie în beneficiul
direct al unit ilor medicale.
De asemenea, este recomandat tot mai mult utilizarea facilit ilor
multimedia pentru înv mântul la distan , domeniu emergent i în ara noastr .
EMC nu trebuie s se rezume doar la „men inerea la zi” a cuno tin elor legate de
specialitatea respectiv , ci trebuie s r spund unor nevoi resim ite în practica
modern exercitat în sistemele publice i private, cum ar fi: no iuni de
informatic medical aplicate în medicin , management, etic , legisla ie,
evaluare, comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca în echip , colaborare
interprofesional .
La ora actual , serviciile medicale din numeroase ri se reformeaz ,
aflându-se în fa a unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modific ri
demografice, îmb trânirea popula iei, modificarea profilului de morbiditate, apa-
ri ia de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul
care se pune pe calitatea, eficien a, eficacitatea serviciilor de s n tate, participa-

179
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

rea pacien ilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, îns , atinse
dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza acti-
vit i de EMC.
Tot mai frecvent întâlnit este termenul de dezvoltare profesional continu
(DPC).
DPC urm re te identificarea nevoilor individuale i g sirea celor mai efi-
ciente mijloace de a r spunde acestor cerin e. DPC includ, pe lâng dezvoltarea
cuno tin elor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic ,
leadership, managementul schimb rii, no iuni de economie, tiin e sociale.
Studiile i evalu rile f cute au demonstrat c aproape orice form de EMC
are un impact pozitiv asupra activit ii medicilor. EMC nu este un scop în sine,
ci reprezint unul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de
calitate, în concordan cu cerin ele societ ii i ale pacien ilor.

8.2.2. Organizarea de programe


Trebuie f cut diferen a între proiect i program de s n tate. Programul
de s n tate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus în programul de
s n tate.
Managementul unui proiect reprezint procesul prin care, prin planificare,
organizare, control, conducere se utilizeaz resursele disponibile într-o anumit
perioad de timp pentru a atinge, prin intermediul activit ilor i obiectivelor pe
termen scurt, obiectivul final i scopul propus. Programele de s n tate presupun,
deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate îmbun t irea st rii de s n tate a
popula iei. Finan area programelor de s n tate se poate face de c tre guvern, de
c tre organiza ii voluntare „non-profit” sau de organiza ii „pentru profit”. Pro-
por iile diferite între aceste dou tipuri de programe determin caracteristica sis-
temului de s n tate.
În România, exist programe guvernamentale care sunt finan5ate de Mi-
nisterul S1n1t15ii 7i Familiei (MSF), împreun1 cu Casa Na5ional1 de Asigur1ri

180
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

Sociale de S1n1tate (CNASS), cum ar fi:


• Programul Na ional de reabilitare a serviciilor de medicin integrat i
dezastre (programul 23);
• Programul Na ional de supraveghere i control al infec iei HIV/SIDA
(programul 4);
• Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor cu transmitere
sexual (programul 5);
i exist programe de s1n1tate care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii
7i Familiei de la bugetul de stat, cum ar fi:
• Programul Na ional de imuniz ri (programul 2);
• Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor infec ioase
(programul 1).
În timp ce programele de s n tate se desf oar într-un interval mai mare
de timp, proiectele de s n tate au o perioad mai mic de desf urare, fiind sus-
inute de organiza ii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision,
Asocia ia Român Anti-SIDA, etc.

8.2.3. Suportul economic – Finan4area sistemelor de s1n1tate


Modalitatea de finan are a unui sistem de s n tate dintr-o ar influen eaz
cel mai mult sistemul de s n tate din acea ar .
Modalitatea de finan are pe care o alege o ar , împreun cu tipul de orga-
nizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la îngrijirile de s n tate, cât
cost aceste îngrijiri i calitatea serviciilor de s n tate care sunt oferite popula i-
ei.
Puterea prin care o ar reu e te s adune aceste fonduri depinde de veni-
tul acesteia pe cap de locuitor. R rile care au un standard de via sc zut se con-
frunt , în ceea ce prive te colectarea fondurilor, cu economia subteran1, care
poate ajunge, conform estim rilor economi tilor, pân la 50% din PIB (produsul
intern brut). Fiecare ar dispune de mai multe surse de finan are, nu doar de una

181
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

singur .
Exist1 cinci modalit15i principale de finan5are a sistemelor de s1n1tate:
1. Finan area de la bugetul de stat;
2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate, care sunt obligatorii;
3. Finan area prin asigur ri private de s n tate, care sunt voluntare;
4. Finan area prin pl i directe;
5. Finan area comunitar .

8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat


Prin aceast modalitate de finan are, fondurile se adun la bugetul de stat
al unei ri, iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pen-
tru s n tate.
Accesul la asisten a medical este universal, acoperirea popula iei fiind
general . Popula ia contribuie la realizarea acestor fonduri în func ie de venit i
nu de riscul individual.
În finan area ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai
multe surse:
• impozite generale;
• taxe cu destina ie special pentru s n tate:
- taxa pe venit;
- taxa pe valoarea ad ugat ;
- taxe de import/export (accize la cafea, ig ri, alcool).
• alte venituri bugetare:
- dona iile;
- împrumuturile externe din partea unor organisme interna ionale;
Finan area de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite,
este specific rilor care au un sistem na ional de s n tate, reprezentând princi-
pala surs de fonduri.
Finan area prin taxe i impozite este o resurs stabil , cu caracter univer-

182
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

sal i u or de colectat, a c rei propor ie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu


sistem na ional de s n tate). Deci, banii ob inu i din taxe i impozite se adun i
formeaz bugetul de stat al unei ri. Îns , de cele mai multe ori, fondurile colec-
tate nu reprezint o surs stabil de finan are a s n t ii deoarece, pentru unele
guverne, s n tatea nu reprezint o prioritate, politicul având un rol important în
distribuirea fondurilor alocate s n t ii.
Acest lucru însemnând c , anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite
sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de
influen . De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finan ate de la bu-
getul de stat prin Ministerul S n t ii i Familiei.
Dona5iile 7i împrumuturile externe ce provin de la organiza ii interna io-
nale, cum sunt OMS, Banca Mondial , asigur sprijinul financiar destinat secto-
rului sanitar din rile s race. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la
bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de s n tate, bugetul reprezint o surs de fi-
nan are. Dar, atunci când ea este, îns , principala surs de finan are, vorbim de-
spre sisteme na5ionale de s1n1tate. În ri precum Marea Britanie, Canada, Spa-
nia, Grecia, Islanda, R rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland func ioneaz
un sistem na ional de s n tate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o
na iune al c rei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. În realitate, numai
76% din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri apar inând asigur rilor so-
ciale de s n tate, 10% asigur rilor sociale i 2% provenind din pl i directe.

8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligato-
rii
Asigurarea de s n tate reprezint o modalitate prin care rile cu venituri
medii sau mari î i acoper într-o propor ie semnificativ cheltuielile din s n ta-
te.
Asigurarea social de s n tate se caracterizeaz prin urm toarele elemen-

183
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

te. În primul rând are un caracter obligatoriu, adic , pentru rile în care exist
un sistem de asigur ri sociale de s n tate (obligatorii), fiecare persoan trebuie
s pl teasc prima de asigurare corespunz toare. În al doilea rând, prima de asi-
gurare (cota procentual ) pe care trebuie s o pl teasc o persoan se stabile te
prin legisla ia existent în vigoare în acea ar . De exemplu, în România, aceasta
este de 7% din venitul individual, atât pentru unit ile din sectorul de stat cât i
cele ale sectorului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari.
În cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de
stat pentru a finan a obiective precise, care sunt suportate de asigur ri, ca de
exemplu, programe de s n tate de interes na ional, dotarea cu aparatur de înalt
performan .
Acest model de finan are se bazeaz pe „solidaritate”, în sensul c sumele
de bani care se ob in de la cei „boga4i” îi sus in i pe cei cu venituri mai mici.
Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii lega-
te de diferen ele dintre sistemul asigur rii sociale de s n tate i sistemul finan -
rii prin fonduri guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat).
Deosebirile constau în:
• asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al ace-
lora care î i pl tesc contribu ia;
• faptul c pl tesc o prim de asigurare care este obligatorie, în schimbul
serviciilor de s n tate pe care le-ar putea primi la un moment dat,
ajung s în eleag c s1n1tatea cost1;
• contribu iile a c ror destina ie este fondul asigur rilor sociale de s n -
tate sunt separate, în felul acesta, de cele guvernamentale (de la buge-
tul de stat), ob inute prin taxe i impozite;
• contribu iile la fondul de asigur ri se bazeaz pe capacitatea de plat ,
accesul la serviciile de s n tate depinzând de nevoile de s n tate ale
popula iei.

184
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)


Asigurarea privat de s n tate (voluntar ), este oferit de companiile de
asigurare pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale
sau de grup. Asigur rile private reprezint o surs suplimentar de venituri pen-
tru s n tate. În acest tip de asigurare se ia în calcul riscul persoanei de a se îm-
boln vi. Cei care se asigur vor pl ti primele de asigurare în func ie de serviciile
care se estimeaz c ar putea fi oferite în caz de îmboln vire. Astfel, cei care fac
parte din grupurile cu risc crescut vor pl ti mai mult, iar cei cu risc mai mic vor
pl ti mai pu in. Chiar dac asigur rile private de s n tate reprezint o surs de
venit în plus pentru s n tate, totu i ridic probleme din cauza costurilor ridicate
i a problemelor de echitate.
Costurile administrative mari pentru astfel de asigur ri sunt explicate prin
costurile de marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigu-
rarea cât mai multor persoane.
Singurul stat din lume care are un sistem de s n tate bazat în mod majori-
tar pe asigur rile private de s n tate este cel american, consecin a intereselor
de grup politice. Îns , chiar i aici, guvernul acord asisten medical pentru
grupurile defavorizate prin intermediul a dou programe:
MEDICAID – destinat persoanelor foarte s race;
MEDICARE – oferit persoanelor cu handicap i vârstnicilor, program ca-
re acoper aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o
form de asigurare medical .
De asemenea, Statele Unite ale Americii de in cel mai ridicat nivel în cea
ce prive te cheltuielile private de s n tate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per
capita (exprimat în unit i monetare; comparativ cu Elve ia – 10,7%, Germania
10,6%, Fran a – 9,5%, Japonia – 7,8%, Anglia – 7,3%).

185
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

8.2.3.4. Finan area prin pl i directe


Exist mai multe tipuri de plat direct :
• plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar);
• co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical );
• co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei);
Plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar)
• plata direct prin plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din bu-
zunar), este specific , de regul , sectorului privat, atunci când se solici-
t servicii în unit i medicale private cu care nu exist contract de asi-
gur ri (asigurare privat );
• o întâlnim, de asemenea, atunci când o persoan solicit , de exemplu,
un anumit serviciu medical, care nu figureaz în pachetul de baz de
îngrijiri de s n tate i care nu este considerat a fi util, fie de medicul de
familie, fie de medicul specialist din spital.
Studiile efectuate au ar tat c introducerea modalit ilor directe de plat
nu a condus la o cre tere semnificativ a fondurilor destinate s n t ii i nici la o
îmbun t ire a serviciilor furnizate c tre popula ie.
Din totalul cheltuielilor destinate s n t ii, plata direct are o pondere ce
variaz mult de la o ar la alta (tabel 8-2)
Co-plata i co-asigurarea sunt întâlnite cu prec dere în sectorul public al
furniz rii de servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei su-
me fixe pentru fiecare vizit medical (în momentul consumului), restul din cos-
tul vizitei fiind acoperit de asigurarea medical .
Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la îmbun t irea eficien-
ei serviciilor de s n tate pentru furnizorii i beneficiarii acestor servicii, deoa-
rece ar putea fi oferit la un nivel ridicat sau sc zut, ceea ce ar descuraja utiliza-
rea unui anumit tip de serviciu destinat îmbun t irii s n t ii.
De exemplu, medicii vor fi mai aten i la prescrierea în exces sau utilizarea
nera ional a serviciilor, dac tiu c pacien ii trebuie s pl teasc direct, dar,

186
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

mai cu seam , sunt interesa i atunci când tiu c pacien ii pot schimba medicul
de familie, iar venitul medicului de familie depinde de num rul de pacien i în-
scri i pe lista sa.

Tabel 8-2 – Plata direct1, exprimat1 în procente, din totalul cheltuielilor destinate s1n1-
t14ii în unele 41ri ale lumii

ara Plata direct1 %


Anglia 10,6
Armenia 57,7
Austria 18,6
Canada 15,5
China 60,4
Elve ia 32,8
Fran a 10,2
Germania 10,6
Grecia 36,9
Japonia 19,3
România 36,2
Suedia 22,7
SUA 15,3
Sursa: Raport OMS, 2001
De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medi-
camentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practic a a-numitele pre-
5uri de referin51, adic pre ul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre
produsele comerciale care au aceea i substan activ i în aceea i concentra ie.
Aspectele pozitive determinate prin finan area prin pl i directe sunt date
de:
• cre terea calit ii serviciilor;
• atât medicii cât i pacien ii au un grad mai mare de responsabilitate da-
torit reducerii serviciilor care nu sunt necesare.
Problemele pe care le ridic pl ile directe se refer la persoanele defavo-

187
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

rizate din punct de vedere financiar i vârstnicii, categorie de persoane care i-ar
putea reduce consumul de îngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care
nu i le pot permite.

8.2.3.5. Finan area comunitar


Se aplic comunit ilor rurale, acest lucru însemnând c popula ia dintr-o
comunitate trebuie s pl teasc în avans o contribu ie pentru a putea beneficia de
un pachet minim de îngrijiri medicale, atunci când vor fi necesare. Contribu ia
acoper o parte a costurilor, restul fiind suportat de guvern.
Finan area comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de s -
n tate, costul medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare.

8.2.3.6. Circuitul banilor într-un sistem de s n tate (sistem de îngrijiri de


s n tate)
Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se întâlne te în
orice sistem de îngrijiri de s n tate, parte integrant a oric rui sistem de s n ta-
te, descriind a a-numita pia41. Astfel, pe pia a serviciilor de s n tate, circuitul
banilor se realizeaz în trei mari p r i componente (trei actori): furnizorul sau
produc torul de servicii de s n tate, beneficiarul sau consumatorul (popula ia) i
ter ul pl titor.
Dup En chescu i Marcu (1998), pia4a reprezint zona de interac iune
dintre vânz tor i cump r tor; adic pia a reprezint locul unde se întâlne te ce-
rerea cu oferta.
Oferta de îngrijiri de s1n1tate înseamn cantitatea de bunuri i servicii pe
care produc torii sunt dispu i s le ofere la un anumit pre i la un anumit mo-
ment.
Cererea de îngrijiri de s1n1tate – înseamn cantitatea de bunuri sau de
servicii pe care beneficiarii (popula ia) o pot cump ra la un anumit pre i la un
moment dat.
188
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

Atât cererea cât i oferta sunt influen ate de pre . Astfel, urm rind circui-
tul banilor, se descriu urm toarele tipuri de pia :
1. o „pia ” în care beneficiarul de servicii de s n tate (utilizatorul, popu-
la ia) face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate,
caracteristic fiind plata direct ;
2. o „pia ” în care se asigur acoperirea beneficiarului (popula ia) pe ba-
za unor contracte cu ter ii pl titori;
3. o „pia ” în care ter ul pl titor face tranzac ii cu furnizorii (produc to-
rii) de servicii de s n tate.

UTILIZATORI FURNIZORI

TER PL TITOR
– GUVERN;
– ASIGURLRI PUBLICE
– ASIGURLRI PRIVATE

Fig. 8-1 – Circuitul fluxului banilor în sectorul sanitar


În cadrul unui sistem de îngrijiri de s n tate pot exista mai mul i ter i pl -
titori:
– guvernul (Ministerul S n t ii i Familiei);
– societ i de asigur ri publice de s n tate (Casa Na ional de Asigu-
r ri Sociale de S n tate);
– societ i de asigurare private de s n tate.

Modalitatea de colectare a fondurilor precum 7i calitatea ter5ului pl1titor

189
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

determin1 natura sistemului de s1n1tate


1) Dac ter ul pl titor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondu-
rilor se face prin impozite generale i taxe, care vor forma bugetul,
vorbim de sistemul na ional de s n tate tip Beveridge, exemplul tipic
fiind cel oferit de Marea Britanie.
2) Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri publice obli-
gatorii „non-profit” vorbim de un sistem de s n tate bazat pe asigur ri
publice de tip Bismarck, exemplele tipice fiind cele oferite de Germa-
nia i Fran a.
3) Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri de s n tate
pentru profit i modul de colectare a fondurilor se face prin asigur ri
private voluntare, vorbim de un sistem bazat pe asigur ri private –
exemplul tipic fiind cel oferit de modelul liberal american.
Problemele care apar din cauza ter ului pl titor sunt riscul moral i selec-
ia advers .
Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urm torul principiu: dac
pre ul unui bun este egal cu zero, atunci cererea va dep i oferta.
Riscul moral poate fi indus atât de furnizorul cât i de consumatorul de
servicii de s n tate.
Riscul moral indus de furnizorul de servicii de s1n1tate este reprezentat
de urm torul aspect: atunci când un medic este pl tit pe act medical el va avea
tendin a de a suplimenta num rul de acte medicale, crescând în felul acesta cos-
turile.
Riscul moral indus de consumatorul de servicii de s1n1tate apare atunci
când pacien ii, odat asigura i, nu vor mai avea nici un stimul pentru a- i limita
consumul de servicii medicale din cauza neimplic rii directe la plata acestora;
atunci când un serviciu medical nu cost în momentul utiliz rii lui, va exista
tendin a consumatorilor (beneficiarilor de servicii de s n tate, adic popula ia)
de a folosi mai multe asemenea servicii decât ar avea nevoie.
Selec4ia advers1 este un concept care presupune c anumite grupuri po-

190
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

pula ionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile
de pacien i cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de
asigurare pe care ar trebui s le pl teasc sunt prea mari. Totodat , vor r mâne
neasigura i i cei cu anse sc zute de a se îmboln vi care consider c prima de
asigurare este mai mare decât riscul îmboln virii.
Selec ia advers apare atunci când:
1) ter ii pl titori încearc s limiteze costurile, refuzând s asigure acope-
rirea acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit îngrijiri
mai scumpe, sau cerând pl i mai mari pentru aceste grupuri.
2) medicii sunt pl ti i per capita (plat fix ), indiferent de volumul de
munc necesar îngrijirilor necesare fiec rui pacient.
Deci, în selec ia advers , se refuz asigurarea pentru acele grupuri care
sunt costisitoare prin volumul înalt al consumului sau costul ridicat al îngrijirilor
de s n tate.

8.2.4. Managementul
Managementul reprezint procesul prin care munca este f cut prin inter-
mediul altora, la timp i în limita bugetului. Prin intermediul s u se pot mobiliza
resursele existente în vederea realiz rii unor scopuri bine definite. În acest sens
activitatea de management se refer la:
- planificare;
- organizare;
- func ia de personal (coordonarea);
- conducere (comanda);
- controlul;
- evaluarea.

8.2.5. Acordarea de servicii


Reprezint rezultatul func ion rii celor patru componente comune unui
191
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

sistem de s n tate (sistem de îngrijiri de s n tate).


1) producerea i dezvoltarea resurselor
2) organizarea programelor;
3) finan area serviciilor de s n tate;
4) managementul.
Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de s n tate ce
pot fi oferite popula iei: preventive, curative, de îngrijire i de recuperare.
De asemenea, serviciile se mai pot clasifica în: servicii primare, secunda-
re, ter iare.

8.3. Calit14ile unui bun sistem de îngrijiri de s1n1tate (SIS)


Condi iile pe care ar trebui s le îndeplineasc un SIS, condi ii care ar de-
termina ca un sistem de s n tate s fie bun sunt:
1) Acoperirea general1 a popula4iei – în sensul ca fiecare persoan s
poat beneficia de un pachet minim de servicii de s n tate.
2) Accesibilitatea prompt1 a popula4iei – la îngrijiri de s n tate din
punct de vedere geografic, temporal, economic.
3) Pertinen4a fa41 de nevoi – adic popula ia dintr-un anumit teritoriu s
beneficieze de servicii de s n tate care sunt în concordan cu profilul
de mortalitate i de morbiditate din acel teritoriu. (De exemplu, într-o
zon minier nu vom construi mai multe cabinete de ginecologie).
4) Echitate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pa-
chet minim de servicii de s n tate, indiferent de caracteristicile care in
de persoan (vârst , sex, etnie, apartenen religioas , profesie, stare de
s n tate, etc.). Plata se face dup venit, dar accesul s nu fie limitat; în
fa a s n t ii, toat lumea este egal , scopul final fiind acela de amelio-
rare a st rii de s n tate a popula iei.
5) Posibilit14i de alegere – pacientul are posibilitatea s - i aleag furni-
zorul de îngrijiri de s n tate pe care îl dore te.
6) Eficacitate crescut1 – se refer la ob inerea obiectivului de s n tate

192
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

dorit; eficacitatea unui sistem de s n tate se m soar prin ameliorarea


st rii de s n tate a popula iei.
7) Eficien41 crescut1 – cu resurse cât mai mici s se ob in rezultate cât
mai bune, care s se reg seasc în planul s n t ii i al satisfac iei pa-
cien ilor.
8) Acceptabilitatea social1 larg1 în ceea ce prive te gama de servicii
furnizate popula iei.
9) Responsabilitatea statului fa41 de s1n1tatea public , în sensul ca s -
n tatea public s reprezinte o prioritate na ional , statul implicându-se
în ceea ce prive te pia a serviciilor de s n tate.
10) Performan4a medical1 care se reg se te în calitatea actului medi-
cal, satisfac ia furnizorilor i a utilizatorilor de îngrijiri de s n tate.

8.4. Sistemul de plat1 a medicilor (furnizorii de servicii de s1n1ta-


te)
Modul în care o ar î i organizeaz sistemul de plat i furnizarea servici-
ilor se r sfrâng asupra celor implica i, fie c sunt medici, farmaci ti, pacien i,
comportamentul acestora determinând rezultatele sistemului de îngrijiri ales.
Atunci când într-un sistem de s n tate finan area nu este corelat cu mo-
dalit ile de plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta într-o cre tere rapid a
costurilor îngrijirilor, înso it de o sc dere a calit ii acestora.
De asemenea, consumul medical este puternic influen at de modalitatea de
plat a furnizorilor care lucreaz în domeniul s n t ii.
Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea pl ii pot determina ale-
gerea medicului de a lucra într-un sistem public sau privat.
Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motiva ii, ce pot influen a
comportamentul profesional. De exemplu, veniturile mici ob inute de c tre me-
dic îl pot constrânge pe acesta s accepte pl i suplimentarea din partea pacien i-
lor (a a-numita „plat pe sub mas ”).
Principalele modalit i de plat pentru furnizorii de servicii de s n tate
193
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

sunt:
1) plata pe serviciu;
2) plata pe caz;
3) plata pe zi – plata „per diem” de îngrijire, de spitalizare;
4) bonifica ii;
5) plata per capita;
6) plata prin salariu;
7) bugetul global;

8.4.1. Plata pe serviciu


Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizorilor de îngrijiri
de s n tate, plata acestora f cându-se în func ie de fiecare act diagnostic, act te-
rapeutic sau produs furnizat popula iei. Metoda este utilizat pentru plata spita-
lelor, centrelor de s n tate, medicilor de familie.
În general, prin acest sistem, este stimulat tendin a de a cre te veniturile
furnizorilor de îngrijiri de s n tate (furnizorul fiind pl tit propor ional cu servi-
ciile prestate, el le poate suplimenta, în func ie de cât poate pl ti pia a în materie
de servicii de s n tate, în felul acesta existând riscul sc derii calit ii actului
medical). Prin aceast modalitate de plat exist , de asemenea, i din partea pa-
cientului tendin a de a abuza de aceste servicii (apare hazardul moral).

8.4.2. Plata pe caz


Aceast metod const în rezolvarea unui caz, ceea ce implic un pachet
minim de servicii medicale, de exemplu, episodul de îngrijiri pentru un bolnav,
i nu se refer doar la rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnostic
ca în cazul pl ii pe serviciu.
Metoda este folosit pentru plata spitalelor, episodul de îngrijire fiind bol-
navul.
Plata pe caz îi oblig pe furnizori s reduc durata de spitalizare, num rul
194
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

de servicii pe caz (acel pachet minimal de îngrijiri), s selecteze pacien ii cu


afec iuni nu foarte severe, existând în felul acesta tendin a cre terii num rului de
cazuri tratate i raportate.

8.4.3. Plata pe zi – plata „per diem” de îngrijiri de spitalizare


Prin aceast modalitate de plat , furnizorul de îngrijiri de s n tate prime -
te o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata
spitalelor i a centrelor de s n tate.
Evident c furnizorii vor avea tendin a s prelungeasc perioada de spita-
lizare, cu atât mai mult cu cât ultimele zile de spitalizare sunt mai pu in costisi-
toare. În felul acesta, rata de utilizare a paturilor va cre te, ceea ce va duce la
apari ia unor spitale supradimensionate.

8.4.4. Bonifica4ii
Reprezint stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de
exemplu, prescrierea de medicamente în num r mic.

8.4.5. Plata per capita


Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de îngrijiri de s n tate ce
const dintr-o sum fix pe care medicul o prime te în func ie de num rul de
pacien i înscri i pe lista sa, indiferent de num rul de servicii efectuate. Suma
primit de medic pentru îngrijirile de s n tate oferite variaz în func ie de o se-
rie de caracteristici cum ar fi vârsta, sexul, sau zona geografic unde este situat
cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are în îngrijire copii i vârstnici, plata
prin capita ie pentru aceste grupe de vârst va fi mai mare. Prin capita ie, medi-
cii au tendin a s înscrie pe listele lor persoanele s n toase, în defavoarea celor
bolnave. De asemenea, num rul de servicii oferite ar putea fi mai mic decât cel
necesar, cu tendin a de a cre te competi ia între medici pentru a atrage cât mai

195
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

mul i pacien i pe lista lor.


Plata prin capita ie se utilizeaz în asisten a medical primar , când se do-
re te acoperirea popula iei cu medici.

8.4.6. Plata prin salariu


Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de mun-
c în care medicul este pl tit pentru un num r fix de ore pe care le presteaz lu-
nar, printr-un orar, indiferent de num rul de pacien i trata i sau de costul servici-
ilor de s n tate furnizate.
Plata pe salariu nu se calculeaz în mod diferen iat, inând cont de criterii-
le de performan , de exemplu, ci doar de timpul fizic (num rul de ore) în care
medicul a fost prezent în unitate.
Aceast modalitate de plat pentru furnizorii de îngrijiri de s n tate, fiind
reprezentat de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medi-
cale de calitate.
De asemenea, prin acest mod de plat , riscul este acela ca medicul s tra-
teze cât mai mul i pacien i.
Plata prin salariu se întâlne te în medicina de familie, cel mai frecvent în
ri cu sistem na ional de s n tate, dar i în ri cu un sistem bazat pe asigur ri
sociale de s n tate cum ar fi Olanda, în care medicii presteaz servicii în cabine-
te ce apar in de municipalitate.

8.4.7. Bugetul global


Este vorba de plata unei sume (buget stabilit în avans) ce acoper costul
total al serviciilor pe o perioad dat de timp.
Furnizorul astfel pl tit poate pl ti orice, dar suport i deficitele, dup
cum poate p stra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i
pentru centre de s n tate.

196
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

8.5. Sistemul na4ional de s1n1tate tip Beveridge


Sistemul na ional de s n tate (SNS) este numit i Beveridge dup numele
economistului englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus în An-
glia în 1948, dup al II-lea r zboi mondial.
Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar îl întâlnim i în alte ri:
Canada, Australia, Noua Zeeland , rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia,
Italia, Portugalia, Suedia.
Sistemul na ional de s n tate are drept surs principal de finan are taxele
generale; finan area de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite
este specific pentru rile care au un sistem na ional de s n tate, reprezentând
principala surs de fonduri. Acoperirea popula iei este general , persoanele con-
tribuind în func ie de venit i nu în func ie de riscul individual. Atunci când bu-
getul de stat reprezint principala surs de finan are, vorbim de un sistem na io-
nal de s n tate. De asemenea, într-un sistem na ional de s n tate:
- sistemul este controlat de guvern;
- accesul la îngrijirile de s n tate este liber pentru to i cet enii;
- în sistem exist i un sector privat, limitat, ce dispune de unit i medi-
cale în sistem privat i case de asigur ri private;
- conducerea sistemului se face prin autorit ile de stat;
- medicii sunt fie salaria i, fie pl ti i în func ie de num rul de pacien i în-
scri i pe lista lor (plata prin capita ie).
În acest sistem se practic într-o oarecare m sur co-pl ile de c tre cei ce
solicit îngrijiri medicale, constând în plata unei p r i din costul unei presta ii
medicale.
- gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas : atunci când
impozitele cresc progresiv cu cre terea veniturilor, se asigur o redistribuire a
finan rii serviciilor de s n tate, adic grupurile cele mai bogate finan ând gru-
purile care au venituri mai mici.
Sumele care sunt destinate asisten ei medicale în astfel de sisteme sunt
stabilite i controlate de Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democrati-

197
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

c asupra cheltuielilor de s n tate. În felul acesta, distribu ia cheltuielilor se face


în func ie de valorile sociale i resursele financiare ce exist în societate la un
moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7% din PIB, iar din totalul cheltuielilor
de s n tate, cele în sistem privat de in o pondere de 19%.
Nivelul cheltuielilor destinate s n t ii depinde de decizia politic i ac-
ceptabilitatea social larg care este corelat cu valoarea pe care societatea o
acord s n t ii i, implicit, asisten ei medicale.
Astfel, în ceea ce prive te cheltuielile pentru s n tate, Anglia ocup pe-
nultimul loc, înaintea Irlandei, cheltuielile pentru s n tate în Anglia în anul 2000
fiind de 1747 $ SUA per capita. Exist îns ri, tot cu sistem na ional de s n ta-
te, în care cheltuielile destinate s n t ii au valori net superioare, un exemplu
fiind cel al Elve iei, cu 3573 $ SUA per capita.

8.5.1. Organizarea sistemului na4ional de s1n1tate britanic


În sistemul britanic de s n tate, Secretariatul de Stat pentru S n tate re-
prezint autoritatea central care îndepline te urm toarele roluri:
• de alocare a resurselor destinate s n t ii de la nivel central c tre
cele 8 autorit i sanitare regionale, prin birourile regionale;
• elaborarea politicii de s n tate;
• de a coordona i monitoriza performan ele autorit ilor aflate în
subordine (autorit ile sanitare regionale);
La rândul lor, autorit ile sanitare regionale, prin birourile regionale, au
rolul:
• de a stabili bugetul pentru autoritatea sanitar local i cea de medi-
cin de familie;
• de a evalua performan ele autorit ilor sanitare locale i a celor de
medicin de familie;
• de a planifica necesarul de for de munc .
În teritoriu, SNS este reprezentat de autorit ile sanitare locale (familiale).

198
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

Rolul lor este:


• de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmaci ti,
stomatologi, prin încheierea de contracte cu ace tia;
• de a evalua nevoile de îngrijiri de s n tate oferite popula iei;
• de a r spunde de s n tatea public .
De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cum-
p r de la medicii de familie serviciile care sunt incluse în pachetul minim de
îngrijiri de s n tate oferite popula iei.
La ora actual , în Anglia, unit ile medicale din sistemul privat pot oferi
servicii i sectorului public; în felul acesta, ei pot avea contract atât cu o cas de
asigur ri în sistem public, cât i cu autorit ile sectorului privat.
Anglia este perceput la ora actual ca o na iune care se sprijin în totali-
tate pe bugetul de stat. În realitate, îns , numai 76% din fondurile destinate s n -
t ii provin de la bugetul de stat, 11% din fonduri provin de la asigur rile sociale
de s n tate, 10% din asigur ri private i 2% din pl i directe.
Sistemul na ional de s n tate britanic este un sistem bun, acest lucru
reflectându-se în indicatorii de mortalitate infantil (6‰) i în speran a de via
la na tere (pentru b rba i de 75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) – adic în indi-
catorii sintetici ce reflect standardul de via al unei societ i, chiar dac fondu-
rile alocate s n t i reprezint doar 7% din PIB.
Eficien a crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie
(GP - general practitioner). Ace tia sunt pl ti i în func ie de num rul de pacien i
înscri i pe lista lor, la care se adaug prime suplimentare în func ie de num rul
de imuniz ri, examin ri tip screening.
Medicii speciali ti care lucreaz în spitalele de stat sunt în majoritate sala-
ria i, iar la salariul de baz se poate ad uga un spor de merit.
Avantajele sistemului na ional britanic sunt reprezentate de: acoperirea
general a popula iei, echitatea în finan are, controlul posibil asupra cheltuielilor
totale.
Principalul dezavantaj al SNS îl reprezint listele de a7teptare. Pacien ii

199
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

î i pot alege medicul de familie dorit, îns , pentru anumite activit i medicale,
exist un grad de birocra ie (inconvenient).
Ast zi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a îngrijirilor de
s n tate – 10% din fonduri sunt reprezentate de asigur ri private.
Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concuren iale în care autorita-
tea local are rolul i de cump r tor i de furnizor de servicii de s n tate, repre-
zint priorit i actuale ale sistemului na ional de s n tate din Anglia.
Un caz particular este cel al sistemului de s n tate canadian, numit Siste-
mul Na ional de Asigur ri i care a luat amploare la începutul anilor 1960. În
realitate, sistemul canadian este tot un sistem na ional de s n tate, în care finan-
area se face de la bugetul federal, precum i din contribu iile bugetare ale fiec -
rei provincii. Un astfel de sistem, asem n tor celui canadian, întâlnim i în Aus-
tralia.

8.6. Sistemul bazat pe asigur1ri sociale de s1n1tate (obligatorii) de


tip Bismarck
Modelul Bismarck reprezint un sistem de protec ie social introdus în
Germania la sfâr itul secolului al XIX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898);
este un sistem ce are ca principal surs de finan are contribu iile obligatorii
(prime) care sunt aduse de firme sau/ i de angaja i. Primele de asigurare obliga-
torii depind de venitul realizat de persoana respectiv i nu de starea de s n tate
a celor care se asigur . În sistemul de asigur ri sociale de s n tate tip Bismarck,
statul, prin institu iile sale specifice, promoveaz o via mai bun pentru toat
popula ia (sistem de protec ie social ) prioritare fiind grupurile defavorizate.
În cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara
asigurarea obligatorie pentru to i cet enii, care au libertatea de a alege între mai
multe fonduri de asigur ri, publice sau private. Exist ri în care aceste fonduri
de asigur ri se numesc fonduri de boal1 i care sunt organizate de c tre marile
consor ii industriale sau de c tre sindicate.
Exemple de asigur ri sociale de s n tate de tip bismarckian întâlnim nu
200
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

numai în Germania, ci i în Fran a, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de cu-


rând, în România.
Modelul Bismarck prezint urm toarele principii:
- orice cet ean trebuie s fie protejat, în mod obligatoriu, de c tre o
cas de asigur ri de s n tate în cazul în care se îmboln ve te;
- primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venitul realizat
de cet eni, ace tia participând cu o cot procentual care este ace-
ea i pentru întreaga popula ie, dar a c rei valoare poate varia de la o
ar la alta; de exemplu, în România, cota procentual este de
13,5% (în care 7% este pl tit de angajator i 6,5% de angajat);
- primele de s n tate care sunt obligatorii nu depind de starea de s -
n tate a persoanelor care se asigur ; inând cont de statutul de asi-
gurat, orice persoan beneficiaz de îngrijiri de s n tate în func ie
de nevoi, indiferent de vârst , sex, profesie, statut socio-economic,
apartenen religioas (acoperirea universal a popula iei);
- finan area serviciilor de s n tate este mixt , astfel, pe lâng fondu-
rile de asigur ri care sunt fonduri de boal constituite din primele
de asigurare pl tite de c tre cet eni, mai exist i alte surse: co-
plata, asigur rile private de s n tate, plata direct , impozitele.
- în modelul german, pia a singur nu poate asigura o protec ie sani-
tar corespunz toare; din aceast cauz ea trebuie s fie organizat
i reglementat . Acest lucru se realizeaz cu ajutorul caselor de asi-
gur ri de s n tate, care reprezint ter ul pl titor i, în felul acesta, se
realizeaz tranzac iile (pia a) între furnizorul de servicii de s n tate
(medicii) i ter ul pl titor (casa de asigur ri) pe de o parte, iar pe de
alt parte între beneficiarul de servicii de s n tate (popula ia) i ca-
sa de asigur ri sociale de s n tate care este ter ul pl titor;
- cet enii trebuie s contribuie la plata asisten ei lor medicale în
func ie de capacitatea lor financiar , dar trebuie s aib acces la în-
grijirile de s n tate în func ie de nevoile lor medicale;

201
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

- orice persoan care se asigur î i poate alege în mod liber medicul


de familie;
- remunerarea medicilor care lucreaz în sistemul privat se face prin
plata pe serviciu; plata pe serviciu contribuie la cre terea calit ii
actului medical pe de o parte, dar pe de alt parte poate exista riscul
ca, prin acest mod de plat , medicul fiind pl tit în func ie de servi-
ciile acordate popula iei, s le poat suplimenta, existând, de data
aceasta, riscul sc derii calit ii actului medical.
Ca dezavantaj, plata pe serviciu îi poate încuraja pe medici s prefere ser-
viciile imediat profitabile (de exemplu asisten a curativ ).
Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performan ele relativ înalte,
gradul înalt de acoperire a popula iei, finan area care se face în func ie de nivelul
venitului persoanei respective.
Buna func ionare a sistemului se reflect în indicatorii st rii de s n tate:
mortalitatea infantil i speran a de via la na tere.
Dezavantajele modelului german:
- cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa;
- costurile din administrarea acestui tip de sistem sunt mari, gene-
reaz un consum crescut, cu posibilitatea de apari ie a riscului
moral (la un serviciu al c rui pre este zero, cererea dep e te în-
totdeauna oferta) sau a selec iei adverse (în sensul c se refuz
asigurarea grupurilor costisitoare prin volumul înalt al consumu-
lui sau costul ridicat al presta iilor, fondurile de asigur ri încer-
când s atrag persoanele s n toase în detrimentul celor bolna-
ve, pe tineri în detrimentul vârstnicilor).

8.7. Sistemul de s1n1tate bazat pe asigur1ri de s1n1tate private,


întâlnit în Statele Unite ale Americii
Singura ar din lume care are un sistem de s n tate bazat majoritar pe
asigur rile de s n tate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de
202
Capitolul 8 – Sisteme de s1n1tate

s n tate este oferit de companii de asigur ri pentru profit sau non-profit. Refe-
ritor la asigurarea privat individual , prima de asigurare se calculeaz în func ie
de riscul propriu de boal , m rimea contribu iei calculându-se în func ie de pa-
chetul de servicii de s n tate care va fi oferit popula iei. Asigurarea privat poa-
te fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salaria i ai aceluia i angajator
sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de
centralizare în ceea ce prive te organizarea serviciilor de s n tate, acestea fiind
majoritar private.
Responsabilitatea implement rii politicilor de s n tate este împ r it între
autorit ile federale statale i locale.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii privind s n tatea la
nivel mondial, SUA ocup primul loc în ceea ce prive te cheltuielile alocate s -
n t ii, acestea reprezentând 13% din PIB i sunt în cre tere, revenind aproxima-
tiv 5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru s n tate). De asemenea, o
pondere ridicat a cheltuielilor pentru s n tate din PIB întâlnim i în ri puter-
nic dezvoltate din punct de vedere economic: Elve ia (10,7% din PIB), Germa-
nia (10,6%), Canada (9,1%).
Finan area se face:
• prin plat direct , „din buzunar” ……………… 25%
• prin asigur ri private de s n tate ……………… 32%
• de organisme filantropice ……………………… 2%
• de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale
Medicaid i Medicare.
Astfel, chiar i aici, guvernul asigur asisten a medical pentru grupurile
defavorizate prin intermediul programelor Medicaid i Medicare.
În felul acesta, în modelul american, de i este un sistem de s n tate majori-
tar privat, exist i un sistem public, din banii publici asigurându-se asisten a
medical a grupurilor defavorizate.
Programul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz
celor foarte s raci (7 milioane), nev z tori, persoane cu handicap.

203
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Programul Medicare – destinat vârstnicilor (38 milioane).


O pondere de 15% din popula ia american nu estre asigurat . De aseme-
nea, exist i alte programe guvernamentale care se adreseaz grupurilor popula-
ionale cu risc: educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii, s n tatea medi-
ului, s n tatea mamei i copilului, etc.
În sistemul de s n tate american, medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii,
pre ul fiind stabilit de furnizor.
Avantajele modelului american, bazat pe asigur1ri private de s1n1tate:
- ofer stimulente pentru cre terea eficien ei serviciilor de s n ta-
te;
- ofer o gam larg de servicii de înalt performan ;
- pacientul beneficiaz de o alegere liber în ceea ce prive te fur-
nizorul de servicii de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s1n1tate american
- este foarte scump, necesitând costuri foarte mari;
- accesibilitatea popula iei este limitat , sub aspect economic, la
serviciile de s n tate;
- continuitatea sc zut a îngrijirilor de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s n tate american se reflect în indicatorii st -
rii de s n tate a popula iei i anume în mortalitatea infantil , care este de 7,1‰,
valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu
Elve ia, de exemplu, unde este de 4,6‰; speran a de via la na tere 73 ani.

204
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

CAPITOLUL 9
ÎNGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE
Maria-Liliana Iliescu

9.1. Istoric
În 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea îngrijirilor pentru
s n tate, în Marea Britanie a fost lansat a a-numita „cart alb ” (white paper),
referitoare la organizarea sistemului serviciilor de s n tate. În acest document
erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de s n tate: centrele primare de
s n tate, centrele secundare de s n tate i spitalele universitare; de asemenea
erau specificate func iile fiec ruia i leg turile dintre acestea. Este conturat ast-
fel ideea de organizare a unui sistem de servicii numit s r spund diferitelor
niveluri de nevoi de servicii medicale pe care le are popula ia, constituind punc-
tul de plecare pentru reorganizarea serviciilor de s n tate în unele ri.
În perioada anilor ’30, în China a fost pus în aplicare un proiect în dome-
niul acord rii serviciilor de s n tate. Acesta s-a desf urat în mediul rural, în
TING HSIEN, o localitate situat la aproximativ 150 km de Beijing.
Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din
domeniul s n t ii, pe tot cuprinsul lumii.
Prin acest experiment s-a eviden iat faptul c este posibil s se asigure îngri-
jiri de s n tate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care ini iatorul proiectu-
lui s i-l poat permite), prin participarea comunit ii i prin ra ionalizarea i
demistificarea preg tirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fi-
ind bazate pe principii tiin ifice.
În cadrul acestui experiment, munca a fost f cut de c tre locuitorii din do-
meniul s n t ii din sate, care au fost instrui i, preg ti i s asigure îngrijirile de
baz pentru comunitatea lor, accentuându-se asupra conceptului de echitate în
furnizarea îngrijirilor de s n tate.

205
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

În 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul


„S n tatea pentru to i pân în anul 2000” propunând „o ac iune urgent pentru a
realiza în cei 25 de ani ai unei genera ii ceea ce nu s-a realizat pân acum”.
În 1977, Adunarea general a OMS a decis în unanimitate principalul scop
al rilor membre, i anume: „pân în anul 2000 to i oamenii lumii s ating un
nivel de s n tate care s le permit s aib o via productiv din punct de vede-
re social i economic”.
În 1978: Declara4ia de la Alma-Ata - întâlnire interna ional organizat de
OMS i UNICEF, la care au participat reprezentan i ai 134 guverne i 670 orga-
niza ii interna ionale.
Conferin a de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei ac iuni urgente din
partea tuturor guvernelor, a tuturor lucr torilor din domeniul sanitar i al comu-
nit ii mondiale pentru promovarea s n t ii tuturor popoarelor lumii.
Declara ia de la Alma-Ata a adoptat principiile îngrijirilor primare de s n -
tate ca fiind elementele cheie ale dezvolt rii sistemelor de s n tate.
În 1984 – Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de
obiective ale strategiei „S n tate pentru to i”. Ariile de interes sunt urm toarele:
1. Nevoile fundamentale de s n tate (1 12)
2. Stilul de via sanogen (13 17)
3. S n tatea mediului înconjur tor (18 25)
4. Îngrijiri de s n tate corespunz toare (26 31)
5. Suportul necesar pentru sus inerea dezvolt rii s n t ii (32 38)
Politicile na ionale trebuie s urm reasc aceste obiective i s comunice, la
fiecare trei ani, progresele ob inute. Organismele suprana ionale, a a cum este
Uniunea European , au formulat politici pornind de la s n tatea mediului încon-
jur tor i industrial, pân la educa ia medical i cea legat de produsele farma-
ceutice.
Dup1 1995, în Europa, accentul, în cadrul îngrijirilor primare de s n tate se
pune pe rezultate, func ii, domenii în care realiz rile sunt critice i cerin ele ma-
nageriale.
206
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

Secolul XXI – biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o no-
u strategie care vizeaz punerea în practic a filosofiei s n tatea pentru to i,
denumit „S n tatea 21 – S n tatea pentru to i în secolul XXI”. În cadrul aces-
teia, activit ile sunt împ r ite pe 3 categorii mari:
1. stiluri de via favorabile s n t ii
2. schimbarea mediului înconjur tor
3. servicii preventive i curative corespunz toare

9.2. Defini4ie.
Îngrijirile primare de s n tate sunt îngrijiri sanitare esen iale, bazate pe me-
tode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, f cute s fie
accesibile în mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin tota-
la lor participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s i-l permit s
îl men in în fiecare stadiu al dezvolt rii lor, în sprijinul încrederii în sine i al
autodetermin rii.
IPS formeaz o parte integrant a sistemului de s n tate al rii, pentru ca-
re reprezint atât func ia central , cât i problema principal dar i a dezvolt rii
globale sociale i economice a comunit ii.
IPS reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comuni-
tate, cu sistemul de s n tate al rii, încercând s apropie, pe cât posibil, activita-
tea din domeniul s n t ii de mediul de via i de munc al oamenilor, constitu-
ind primul element al unui proces continuu de îngrijire a s n t ii.
Îngrijirile primare de s n tate sunt activit i i servicii cu caracter preven-
tiv, curativ, de recuperare i promovare oferite membrilor unei comunit i la un
pre la care comunitatea s i-l poat permite i s fie accesibile tuturor, repre-
zentând primul contact al acestora cu sistemul de îngrijiri de s n tate dintr-o a-
r .
Pentru a face IPS universal accesibile în comunitate, se cere din partea in-
divizilor i a comunit ii participarea la planificarea, organizarea i conducerea
acestora. Aceast capacitate de participare se face cel mai bine printr-o educa ie

207
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

corespunz toare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adev ra-


telor probleme de s n tate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de s n -
tate.
Sursele care au condus la definirea îngrijirilor primare de s n tate au fost:
1. con tientizarea leg turilor între s n tate i alte sectoare, subliniindu-se
necesitatea unei abord ri integrate, intersectoriale i necesitatea echit -
ii accesului i furniz rii serviciilor de s n tate.
2. problematica legat de cre terea numeric a popula iei, i care sus ine
necesitatea dezvolt rii serviciilor destinate mamei i copilului.
3. abordarea „tehnologic ” i economic a bolilor i a serviciilor medica-
le, care nu ia suficient în considerare aspectele sociale, economice i
politice ale vie ii.
4. realiz rile înregistrate în domeniul sanitar în unele ri, ca urmare a im-
plic rii comunit ii în ac iunile medicale.
Conferin a de la Alma-Ata afirma c s n tatea, care este o stare complet
de bine din punct de vedere fizic, mental i social, constând nu numai în absen a
bolii sau a infirmit ii reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea
celui mai înalt nivel posibil de s n tate reprezint unul din obiectivele sociale
importante pe plan mondial a c rei realizare implic în afara sectorului sanitar
ac iunea i a altor sectoare (economice i sociale).
Politica privind „S n tatea pentru to i” reprezint o provocare pentru reali-
zarea celei mai bune s n t i de care s beneficieze to i locuitorii planetei, re-
prezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i, ob inut prin apli-
carea unei strategii eficiente ce se bazeaz pe experien a colectiv a rilor din
Regiune.

9.3. Principiile de baz1 ale îngrijirilor primare de s1n1tate


Principiile de baz ale îngrijirilor primare de s n tate formulate prin decla-
ra ia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt:

208
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

1. Distribu4ia echitabil1 – serviciile de s n tate s fie în mod egal accesi-


bile atât în urban/rural cât i pentru cei boga i/s raci;
2 Implicarea comunit14ii – participarea activ la deciziile ce privesc pro-
pria s n tate, implicând fiecare individ în promovarea propriei s n t i;
3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire – rol important îl are
medicul de familie, care poate depista mai u or factorii de risc; asigur îngrijirea
bolnavilor cronici la domiciliu;
4. Tehnologie corespunz1toare – acceptat , eficient din punct de vedere
al costului, ieftin i disponibil pe plan local;
5. Abordarea multisectorial1 – integrarea se face prin servicii sociale i
organiza ii nonguvernamentale; cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, edu-
ca ie, condi ii de locuit, ap potabil etc.

9.3.1. Distribu4ia echitabil1


Distribu ia echitabil la serviciile de s n tate cu caracter preventiv, curativ
i de recuperare reprezint un principiu de baz al îngrijirilor primare de s n ta-
te, ce are drept scop accesibilitatea universal i acoperirea corespunz toare a
celor mai importante nevoi de s n tate ale popula iei.
Furnizarea i accesul la îngrijiri primare de s n tate precum i distribu ia
echitabil a acestora pentru membrii unei comunit i, presupune absen a restric-
iilor de ordin: social, geografic, economic, cultural, organiza ional sau a barie-
relor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavori-
zat având nevoi speciale legate de s n tatea lor, ar trebui s fie proteja i pentru
a nu fi exclu i de la îngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile
medicale.
Îngrijirile primare de s n tate furnizate membrilor unei comunit i în mod
echitabil ar trebui s reduc decalajul dintre cei boga i i cei s raci, accesul la
îngrijiri de s n tate s nu depind de venit.

209
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de via al unei comunit i


respectiv durata medie a vie ii, indicatorii de mortalitate matern , mortalitate
infantil i juvenil precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru
toate categoriile socio-economice.

9.3.2. Implicarea comunit14ii


Const în participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate precum
i implicarea fiec rui individ în promovarea propriei s n t i. Pentru a fi eficace,
promovarea s n t ii trebuie f cut în mod continuu prin adoptarea unui stil de
via sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a întregii comunit i.
Sistemul de îngrijiri ar trebui s încurajeze oamenii în luarea propriilor de-
cizii privind starea lor de s n tate. În acest mod, furnizarea de informa ii detalia-
te despre s n tate i îngrijirile de s n tate (utilizând diverse canale de comunica-
re) devine o responsabilitate public . Totodat implicarea comunit ii în luarea
propriilor decizii implic o mai bun implementare a programelor de s n tate la
nivel popula ional.

9.3.3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire


În activitatea de prevenire un rol important îl are medicul de familie, cel ca-
re poate depista mai u or factorii de risc ce au influen asupra st rii de s n tate,
fiind cel care asigur îngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca
medicul de familie s cunoasc mediul în care tr ie te bolnavul (de acas , de la
locul de munc , mediul social i deoarece mediul s u de munc î i pune am-
prenta, prin factorii de risc, asupra producerii i evolu iei ulterioare a bolii). În
consecin , f r a cunoa te aceste detalii, diagnosticul de boal poate fi gre it
sau inutil, utilizându-se procedee terapeutice care nu sunt necesare, costurile fi-
ind crescute iar problemele reale vor r mâne nerezolvate.
De asemenea necesitatea îngrijirilor la domiciliu a crescut în raport cu mo-
dific rile ap rute în structura demografic a popula iei, domiciliul fiind locul
210
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

unde sunt furnizate în mod frecvent îngrijirile primare de s n tate. Îngrijirile


primare ar trebui s se adreseze în primul rând celor cu deficien e fizice sau ace-
lora cu probleme de s n tate mintal , pentru a-i putea face activi în mediul de
acas i dac este posibil chiar pe pia a muncii.
În func ie de nevoile pacien ilor ar trebui s fie accesibile îngrijirile de zi,
îngrijirile de noapte, îngrijirile de scurt i respectiv de lung durat , care s fie
oferite la nivel de asisten primar sau s fie în strâns leg tur cu îngrijirile
primare de s n tate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de
recuperare pentru c prevenirea de i este vital pentru rezolvarea problemelor la
nivel comunitar nu ofer un r spuns la problemele strict individuale.

9.3.4.Tehnologie corespunz1toare
Conceptul de „S n tate pentru to i” adoptat de OMS prin Conferin a de la
Alma-Ata în 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de s -
n tate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie ac-
ceptate de popula ie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i dispo-
nibile pe plan local. No iunea de tehnologie înseamn în acela i timp, informa-
ie, cuno tin e, aparatur medical i echipamente utilizate în scopul ob inerii de
beneficii. Tehnologiile corespunz toare presupun o cre tere a eficacit ii actului
medical i o sc dere a costurilor. No iunea de tehnologie este un concept larg
care include: medicamente, instrumente, aparatur , proceduri (medicale i ne-
medicale) i sisteme de suport organiza ional, cu ajutorul c rora sunt furnizate
serviciile de îngrijire (David Banta).

9.3.5. Abordarea multisectorial1


Cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educa ie, condi ii de locuit, ap
potabil , integrarea realizându-se prin servicii sociale i organiza ii nonguver-
namentale. Starea de s n tate este influen at atât în sens pozitiv cât i în sens
211
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

negativ de o serie de factori cum ar fi de exemplu: condi iile de locuit, condi ii


de munc , transportul, condi ii socio-economice. Abordarea multisectorial nu
se refer doar la îngrijirile primare de s n tate ci la toate sectoarele care pot in-
fluen a bun starea global a comunit ii: industria, agricultura, comunica iile,
educa ia etc.
Sistemul de îngrijiri de s n tate ar trebui s ofere o gam larg de servicii
preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile
vulnerabile cu risc crescut de îmboln vire.

9.4. Componente de baz1 ale îngrijirilor primare de s1n1tate


1. Educa4ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor;
2. Promovarea unei alimenta ii corecte;
3. Asigurarea cu ap potabil , în cantitate adecvat i o sanita ie de baz ;
4. Îngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial;
5. Imunizarea împotriva bolilor infec ioase majore;
6. Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal;
7. Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor;
8. Asigurarea cu medicamente esen iale.

9.4.1. Educa4ia pentru s1n1tate, prevenirea 7i controlul bolilor


Educa ia pentru s n tate este prima component a preven iei i îngrijirilor
primare de s n tate i în acela i timp unul din obiectivele importante ale pro-
gramului Organiza iei Mondiale a S n t ii „S n tatea pentru to i”.
Educa ia pentru s n tate se deosebe te de educa ia sanitar , deoarece nu are
drept scop doar promovarea unor deprinderi de igien i sanita ie ci se refer la:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale în rândul popula iei, mai
ales în domeniul sanogenezei, protec iei mediului i preven iei boli-
lor;

212
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

formarea unor deprinderi corecte în rândul popula iei, deprinderi care


s promoveze s n tatea.
Este recunoscut faptul c preven ia cea mai eficient se realizeaz prin poli-
tici de promovare a s n t ii ini iate la nivel popula ional. Politica „S n tatea
pentru to i” pentru Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui
poten ial de s n tate complet pentru toat popula ia prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul vie ii;
sc derea inciden ei datorate principalelor grupe de boli.
Educa ia pentru s n tate ar trebui început înc din primii ani de coal ,
utilizându-se no iuni corespunz toare vârstei i care s fie predat de c tre per-
soane competente (medici de familie, medici speciali ti, personal mediu de spe-
cialitate, profesori instrui i pe probleme de educa ie pentru s n tate) care s asi-
gure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i deprinderi corecte ce au drept
scop îmbun t irea st rii de s n tate.

9.4.2. Promovarea unei alimenta4ii corecte


Strategiile privind promovarea unei alimenta ii corecte se bazeaz pe impli-
carea comunit ii i o colaborare multisectorial în care accentul este pus pe:
evaluarea i monitorizarea st rii de nutri ie a popula iei sub aspect
cantitativ i calitativ;
protec ia consumatorului sub aspectul calit ii alimentelor;
promovarea unui stil de via s n tos;
prevenirea toxiinfec iilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutri-
iei protein-calorice, a deficitului în microelemente;
ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de
cump rare a alimentelor de calitate de c tre popula iei.

213
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

9.4.3. Asigurarea cu ap1 potabil1, în cantitate adecvat1 7i o sanita4ie


de baz1
La ora actual popula ia ar trebui s aib acces universal la cantit i sufici-
ente de ap i cu o calitate satisf c toare. Politicile de s n tate referitoare la pro-
tejarea resurselor de ap i a apelor de suprafa prev d:
implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contami-
narea apei de b ut cu nitra i;
investi ii în infrastructur , în special în uzinele care trateaz apa rezi-
dual ;
o grij deosebit fa de reziduurile din agricultur , comunitate sau
industrie (pentru protejarea surselor de ap ); tiut fiind faptul c nu
de pu ine ori apa de b ut este contaminat cu nitra i, arsenic, pestici-
de, hidrocarburi policiclice aromatice consecin a activit ilor din
industrie sau din agricultur .

9.4.4. Îngrijirea mamei 7i copilului, inclusiv planningul familial


S n tatea mamei i copilului joac un rol important în politicile de s n tate
la nivel mondial deoarece:
reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de îmboln vire;
s n tatea femeii în general i a mamei în special are consecin e majo-
re asupra dezvolt rii armonioase a copiilor;
cre terea i dezvoltarea armonioas în perioada copil riei va influen-
a starea de s n tate a viitorilor adul i.
Din aceast perspectiv , conceptul „S n tatea pentru to i” prevede o serie
de politici de s n tate adresate rilor lumii ce se refer la s n tatea mamei i
copilului:
to i nou-n scu ii, copiii i pre colarii ar trebui s aib o stare de s -
n tate mai bun asigurându-le în acest mod un start s n tos în via ;

214
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

promovarea s n t ii reproducerii prin implementarea programului


de planificare familial , accesul la servicii de planificare familial ,
informarea popula iei privind prevenirea bolii cu transmitere sexua-
l , testarea i consilierea HIV/SIDA, distribuirea în popula ie a mij-
loacelor contraceptive în scopul reducerii num rului de copii nedo-
ri i;
îmbun t irea accesului la asisten a primar acolo unde sunt oferite
servicii de s n tatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, ser-
vicii de promovare a s n t ii copilului (imunizarea cel pu in a 95 %
din copii) i preven ie a bolilor specifice copil riei (cu instituirea
unui tratament adecvat pentru copii bolnavi);
ar trebui mic orat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500
g la na tere; din acest punct de vedere ar trebui încurajat promova-
rea unei alimenta ii naturale a sugarului cel pu in 6 luni de via ,
ar trebui întreprinse ac iuni la nivel comunitar, sus inute prin m suri
legislative având drept scop sc derea num rului de copii abuza i,
marginaliza i sau abandona i;
promovarea de politici care s scad mortalitate infantil i juvenil ;
politici care s scad mortalitatea i deficien ele ce se datoreaz ac-
cidentelor i violen elor la copiii sub 5 ani;
politici de s n tate care s aib drept obiectiv sc derea sarcinilor ne-
dorite în rândul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni în
lume în care se înregistreaz numeroase decese materne din cauza
avortului empiric sau a asisten ei deficitare la na tere.
Conform estim rilor O.M.S la nivel mondial, se înregistreaz anual un nu-
m r de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jum tate sunt
practicate în condi ii de risc crescut ce pun în pericol via a i s n tatea femeii;
pentru rile s race num rul deceselor materne produse ca urmare a avortului
empiric se ridic la 80 mii anual.

215
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

9.4.5. Imunizarea împotriva bolilor infec4ioase majore


Între obiectivele „S n tatea pentru to i” se afl i cel care se refer la redu-
cerea bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sc -
zut în mod semnificativ num rul bolilor infec ioase majore prin programe apli-
cate sistematic la nivel popula ional, în scopul eradic rii, elimin rii sau controlu-
lui bolilor infec ioase ce reprezint probleme majore de s n tate public . Astfel
ar trebui întreprinse strategii de imunizare ce au în vedere eradicarea la nivel
mondial:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care
s vizeze controlul difteriei, al inciden ei purt torilor de virus
hepatitic B; pentru bacilul Pertusis i boala invaziv determinat de
Haemophilus Influentzae tip B, pentru care inciden a ar trebui s sca-
d (sub 1 la 100.000 locuitori).
pentru sifilisul congenital inciden a ar trebui s scad sub 0,01 la
1000 nou-n scu i vii;
rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 nou-
n scu i vii;
pân în 2015 ar trebui ca inciden a prin malarie s aib o valoare sub
5 la 100.000 locuitori;
ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai înregistreze o mortalitate ca
are drept cauz malaria dobândit autohton;
în fiecare ar ar trebui s se înregistreze o inciden i o mortalitate
sc zut la copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual , TBC,
boli acute respiratorii i digestive.
În România programul na ional de imuniz rii este finan at de la bugetul de
stat prin Ministerul S n t ii i Familiei i are drept scop prevenirea prin vacci-
narea major a popula iei împotriva mai multor boli: tuberculoza, poliomielita,
hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiv .

216
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente 7i v1t1m1rilor


Se realizeaz prin tehnologiile adoptate în îngrijirile de s n tate, tehnologii
care sunt reprezentate de interven iile i cuno tin ele utilizate în îngrijirile medi-
cale.
No iunea de tehnologie reprezint un concept care include: necesarul de
medicamente, instrumente, aparatur , proceduri medicale i chirurgicale precum
i un sistem de suport organiza ional cu ajutorul c ruia sunt furnizate îngrijirile
medicale adecvate.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce
implic mai multe categorii de profesioni ti: medici, asisten i medicali, tehnici-
eni medicali radiologi, ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, specia-
li ti în biostatistic , economi ti, sociologi, cercet tori din domeniul eticii etc.
Tehnologia adecvat în domeniul îngrijirilor primare de s n tate se refer la
tratamentul corespunz tor al bolilor curente i al v t m rilor (traumatismelor).
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de per-
forman a tehnic , de eficacitatea teoretic i practic , de cost-eficacitate, de si-
guran a ce o ofer popula iei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie
accesibil atât pentru popula ie cât i pentru factorii de decizie), de consecin ele
sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.

9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen4iale


Politicile de s n tate aplicate în majoritatea rilor lumii, încurajeaz vân-
zarea i distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz în
asisten a primar la cele mai mici costuri posibile.
Asist m la ora actual la o cre tere a consumului de medicamente i impli-
cit a cheltuielilor pentru produsele farmaceutice. Chiar dac în rile dezvoltate
economic tr ie te un sfert din popula ia globului, consumul de medicamente re-
prezint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % reg sindu-se în rile în
217
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre ri-
le europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania r mâne ara cu
cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pen-
tru o ar dezvoltat economic cu un standard de via crescut, consumul farma-
ceutic nu scade a a cum am a tepta s se întâmple, ci, el r mâne constant sau
chiar se înregistreaz rate de cre tere ale acestuia.

Tabel 9-1 Con4inutul relativ al asisten4ei medicale primare 7i al celorlalte niveluri în în-
grijire (White)
Asisten a Asisten a Asisten a
primar secundar ter iar
Problema de s1n1tate
Rar i complicat + + ++++
Rar i specific ++ ++++ ++
Comun i nespecific ++++ ++ +
Locul acord1rii asisten4ei
În comunitate ++++ ++ +
Spital general ++ ++++ +++
Spital specializat O ++ ++++
Modalitatea de acces
Direct ++++ +++ O
Cu trimitere + +++ ++++
Extinderea responsabilit14ii
Îngrijire continu ++++ + +++
Îngrijire periodic + ++++ +
Îngrijire circumstan ial + ++ +++
Sursele de informa4ii
Pacientul i familia ++++ ++ +
Baze de date (epidemiologice) ++++ +++ +
Baze de date (biomedicale) + ++ ++++

218
Capitolul 9 – Îngrijirile primare de s1n1tate

Tehnologia necesar1
Echipament complex/personal înalt calificat + ++ ++++
Laborator cu dotare obi nuit ++++ ++++ ++
Interes special/Orientare
Preven ie/Ocrotirea s n t ii ++++ ++ +
Diagnostic precoce/Evitarea complica iilor +++ +++ ++
Reabilitare/Îngrijiri paliative ++ ++ ++++
Nevoi de formare
Generale/Largi ++++ ++ +
Complete/Concentrate ++ +++ ++
Înguste/Înalt specializate O ++ ++++
O = necaracteristic; + pân1 la ++++ = caracteristic în cre7tere

Carta de la Ljubljana a repus în centrul aten iei interesul pentru rezultate i


ameliorarea st rii de s n tate în cadrul politicii sistemelor de s n tate.
În cadrul oric rui sistem de îngrijiri de s n tate se deosebesc urm toarele
nivele:

Nivel ter4iar
supraspecializare

Nivel secundar
specialit15i

Nivel primar
MG/MF

Autoîngrijirea
pacientul 7i familia

219
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 10
ÎNGRIJIRILE SPITALICE TI
Maria-Liliana Iliescu

10.1. Defini4ia spitalului. Istoric


Conform Legii privind Organizarea, Func ionarea i Finan area spitalelor,
spitalul este unitatea sanitar public sau privat , cu personalitate juridic , care
asigur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i
reabilitare a persoanelor în îngrijire1.

Spitalul trebuie s îndeplineasc toate condi iile de autorizare prev zute de


lege.
Primele forme organizate ale asisten ei spitalice ti în Europa, în epoca me-
dieval , apar în cadrul m n stirilor sau pe lâng biserici. Înfiin ate de c tre bise-
rici, care i-au asumat monopolul în domeniul asisten ei spitalice ti i sociale,
azilurile-spitale erau a ez minte caritabile modeste, pu in înc p toare, mai mult
sau mai pu in accesibile popula iei nevoia e, care, la început, ofereau ad post
bolnavilor, b trânilor i pelerinilor s raci. Cei înst ri i beneficiau de îngrijire din
partea medicilor la domiciliu2.
Datorit caracterului mixt al acestor a ez minte, xenodochium însemna, în
acela i timp, institu ia destinat atât b trânilor s raci, cât i bolnavilor lipsi i de
mijloace, fiind întrebuin at i denumirea de domus hospitalis3.
Izvoarele istorice amintesc c în secolul al XI-lea (1061) ar fi existat un
prim „Spital” medieval în cadrul m n stirii benedictine din M n stur, lâng
Cluj. Benedictinii au înfiin at spitale în mai multe ri europene. Ordinul Ioani i-
lor i al Sfântului Duh a ridicat i în Transilvania hospitale sau xenodochii.
Dac la începutul apari iei sale spitalul oferea mai multe îngrijiri i mai pu-
in tratament, ast zi situa ia s-a inversat, astfel încât prin serviciile pe care le

1
Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra – Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002
2
Br1tescu Gh. (sub red) – Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981.
3
R17canu V., N1stase Gh:Gh., Bîrsan T., B1ileanu Gh. – Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din
Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956.

220
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

ofer reprezint o parte component a sistemului de îngrijiri de s n tate.

10.2. Organizarea spitalelor


Spitalele pot fi organizate, inând cont de specificul patologiei, în spitale
generale sau spitale de specialitate, având în structur sec ii i compartimente
destinate pentru tratamentul i îngrijirea bolnavilor cu afec iuni acute, afec iuni
cronice sau pentru recuperare. Sec iile sau compartimentele pentru cazurile de
bolnavi acu i sau cazurile de bolnavi cronici pot func iona în regim de spitalizare
continu sau discontinu , de zi sau s pt mân .
Spitalele pot avea în componen a lor structuri care ofer posibilitatea acor-
d rii de servicii ambulatorii de specialitate. A a cum subliniaz dr. Tr. Ionescu,
se ia în considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. Între anii 1960–
1980, primul model american de planificare adoptat dup al II-lea r zboi mondi-
al a constat în extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fiind însu it de rile din
Est, cât i de cele în curs de dezvoltare, ducând la4:
Construc ia de spitale i cre terea num rului de paturi;
Dezvoltarea spitalelor universitare;
Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel înalt de competen-
profesional ;
Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce în ce mai performant .
În consecin , s-a ajuns la cre terea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spi-
talelor reprezentând 40-60% din bugetele alocate s n t ii, f r îmbun t iri evi-
dente i corespunz toare acestor eforturi financiare în starea de s n tate a popu-
la iei.
Anii 1980-2000, marca i de crize economice reflectate în stagnarea eco-
nomiilor rilor slab dezvoltate, au avut drept consecin sc derea aloca iilor bu-
getare destinate sectorului sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a
degradat, cantitatea i calitatea medicamentelor a sc zut, personalul a devenit
supranumerar, iar nivelul salariilor a sc zut de asemenea.
4
Ionescu Tr. – Rolul spitalului în cadrul reformelor din domeniul s1n1t15ii. Via a Medical , nr. 13/2002

221
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

In acela i interval de timp, asupra sistemului de îngrijiri de s n tate, inclu-


zând spitalul, se exercit presiunea crescut a constrângerilor sociale, economi-
ce, financiare, politice, ecologice, legislative i tehnologice. [V.M. nr.
13/29.03.2002].
De exemplu, dup 1946, în S.U.A. evolu ia a avut urm toarele direc ii:
Construirea de noi spitale i cre terea implicit a num rului de paturi;
Dotarea spitalelor cu tehnologie modern ;
Diversificarea specialit ilor medicale cu apari ia de noi specializ ri;
Cre terea puterii de influen are exercitat de medici i de institu iile spi-
talice ti, în special spitalele universitare, în luarea deciziilor de utilizare
a resurselor i a prezent rii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evolu ie i dezvoltare au crescut:
Accentul pe îngrijirile din sectorul primar i ter iar;
Num rul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribu ie
neomogen a medicilor în teritoriu i, implicit, costurile.
Ca r spuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigur ri au reac-
ionat prin:
Înmul irea num rului de legi i reglement ri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i financiare;
Asigurarea cre terii rolului asisten ei de ambulatoriu în acordarea în-
grijirilor de s n tate;
Favorizarea practicii de grup;
Înfiin area de centre de s n tate i de organiza ii tip HMO (Health
Maintenance Organization), PPOS (Prepared Provider Organization),
IPAS (Independent Practice Associations) etc.
Interven ia medicilor practicieni i a societ ii civile în dezvoltarea
unor servicii de s n tate diversificate în alte tipuri de unit i sanitare
decât spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin interven ii exterioare (sistemul de s n tate fiind
un sistem deschis), sistemele de s n tate se modific , rolul spitalului evoluând
222
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

de la cel de spital izolat, la cel de organiza ie multi-institu ional , cu leg turi


spre comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz în sis-
tem privat institu ionalizat sau acord îngrijiri la domiciliu, în contextul infor-
matiz rii i tehnologiz rii de vârf (Tr. Ionescu).
Dac ini ial spitalul a fost perceput ca principala modalitate de expresie a
sistemului sanitar, actualmente accentul se pune pe medicina de familie, pe în-
grijirile oferite de serviciile din ambulatoriile de specialitate.
În organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnos-
ticul i tratamentul bolnavului în îngrijirile spitalice ti, asigurarea calit ii servi-
ciilor de s n tate. Spitalele sunt unit i de îngrijire ce furnizeaz servicii curative
complexe i ofer asisten de specialitate în regim de urgen pentru cazurile
grave. Spitalele situate în centrele universitare mari, acolo unde sunt i facult i
de medicin , reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de
perfec ionare.
Marketingul pie ei de servicii a f cut ca în anii 1990-2000 m rimea spitalu-
lui profitabil s se stabileasc între 400-600 paturi, acesta oferind în acela i timp
i servicii ambulatorii în domenii cerute de pia a de servicii de s n tate.
În România, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede înfiin-
area, organizarea i func ionarea unor compartimente de specialitate cu profil de
urgen în structura unor spitale. În consecin , structura organizatoric a spitale-
lor se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primi-
re a Urgen elor (UPU), care asigur asisten a medical de urgen calificat , în
principal pentru urgen e majore medico-chirurgicale. În func ie de necesit i,
UPU poate avea i un serviciu mobil de urgen – reanimare.
UPU s-au organizat la nivelul spitalelor jude ene, spitalelor de urgen i al
altor spitale aprobate de Ministerul S n t ii i Familiei.

10.3. Clasificarea spitalelor


Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, în raport cu competen a profesional
a personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul S n t ii i

223
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Familiei.
Criteriile de încadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului
S n t ii i Familiei.
În lucrarea sa „Economie i Administra ie Sanitar ”, ec. dr. Al. Popescu
precizeaz o grupare în apte tipuri de spitale5:
Tipul I – Spitalul rural nediferen iat (pe specialit i), spitalul de întreprinde-
re nediferen iat, micro-maternitatea;
Tipul II – Spitalul rural diferen iat, spitalul diferen iat de întreprindere;
Tipul III – Spitalul general unificat (integrat) cu unit ile de asisten ambu-
latorii din localit ile mici;
Tipul IV – Spitalul general unificat (integrat) din localit ile imediat mai
mari;
Tipul V – Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude ;
Tipul VI – Spitalul general unificat din centrele universitare;
Tipul VII – Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Organiza ia Mondial a S n t ii recomand gruparea spitalelor în trei mari
categorii6:

Categoria I – Spitalul general integrat diferen5iat. Spitalul de prim linie,


de prim contact cu popula ia, a a numitul „The First Level Hospital”, sau „The
Front Line Hospital” sau „The Referral Hospital”, care este un spital simplu,
foarte accesibil popula iei, amplasat într-un ora mic, moderat industrializat,
centru al unei largi popula ii i care, în descrierea de mai sus, ar grupa (înlocui)
primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten medical diferen iat în
cadrul celor patru specialit i elementare (de baz ): interne, chirurgie, pediatrie,
obstetric -ginecologie;
Categoria II – Spitalul general din capitala de jude5, numit în terminologia
O.M.S., „The Secondary Level Hospital”. Este un spital bine dotat, care coordo-

5
Popescu Al. Al. – Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Med., Bucure ti,1988
6
Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. – Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic
Classification,WHO. 2000

224
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

neaz toate ac iunile sanitare din teritoriul jude ului, care rezolv i cazurile ce
nu pot fi rezolvate în spitalele din e alonul inferior. Acesta corespunde tipului V
din clasificarea anterioar ;
Categoria III – Spitalul general situat într-un centru universitar „The
Territory Level Hospital”. Acest spital, pe lâng asigurarea asisten ei medicale a
popula iei din teritoriul respectiv are – datorit modului în care este realizat, vo-
lumului sau încadr rii i dot rii lui – i sarcina de a rezolva toate cazurile dificile
de pe teritoriul rii, are sarcini didactice, de cercetare i, în general, de coordo-
nare a asisten ei medicale. Este o institu ie de prim ordin pentru toate ac iunile
pe care le întreprinde Ministerul S n t ii. Poate fi reg sit, în clasificarea men i-
onat mai sus, la tipul VI.
Categoria IV – Spitalul de specialitate este rezervat popula iei cu probleme
deosebite în profil unic. Este un spital bine dotat, cu înalt tehnologie, ce rezolv
cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din
modelul anterior.
O alt clasificare a spitalelor este cea f cut în func ie de profilul serviciilor
oferite popula iei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. În func-
ie de aceste caracteristici spitalele se clasific în:
• spitale pentru boli acute i boli cronice;
• spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.);
• spitale monobloc i pavilionare;
• spitale de stat în sistem public i privat pentru profit i non-profit.

10.4. Îngrijirile spitalice7ti


În diversele sisteme de s n tate, cuvântul ”spital” este deseori folosit pen-
tru a defini îngrijirile intramurale (spitalice ti), prezentând îns varia ii relativ
mari în func ie de natura îngrijirilor i de contextul în care acestea sunt furnizate.
Astfel, spitalul este identificat doar ca o institu ie pentru „îngrijiri acute” sau în
activitatea sa este inclus o propor ie mare de pacien i ce necesit îngrijiri cro-
nice, a a cum se întâmpl în spitalele pentru bolnavii cu afec iuni psihice. În alte
225
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

situa ii, îngrijirile intramurale pentru „convalescen i” sau pentru cei afla i în „fa-
za terminal a bolii” pot fi incluse sau nu în îngrijirile acordate în cadrul institu-
iilor spitalice ti.
Fiecare ar are tendin a s clasifice spitalele în func ie de amplasarea lor
geografic , adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la
nivel central. În acela i timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate în
func ie de specialitate în spitale pentru boli infec ioase, spitale pentru boli rena-
le, spitale pentru copii, spitale militare etc.
Atât organiza iile guvernamentale cât i consiliile de conducere ale spitale-
lor întâmpin greut i în evaluarea performan elor i realizarea unei compara ii
între propriile spitale, datorit varia iei în conceptele opera ionale ce vizeaz
aceste institu ii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar atunci când
se compar sistemele de s n tate între ele, întrucât conceptele despre îngrijirile
de s n tate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste îngrijiri precum i modul
de finan are difer foarte mult între ri, astfel încât compara iile au o valoare
limitat .
Danemarca, de exemplu, nu consider îngrijirile la domiciliu i institu iile
de îngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de
s n tate, în timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include sta iunile de
tratament în sistemul de s n tate, Elve ia (par ial) de asemenea, în timp ce Olan-
da nu le consider parte a sistemului de s n tate.
Dac o institu ie ce furnizeaz îngrijiri de s n tate este definit sau consi-
derat spital, depinde de tradi ie, cultur , istorie sau chiar interese (comerciale)
speciale. Considerând spitalul drept „orice institu ie care are mai mult de patru
paturi”, se pot aduce beneficii materiale pentru ara în care se aplic aceast de-
fini ie.
Îngrijirile de s n tate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate
în conformitate cu nevoile popula iei, având o durat ce poate varia de la câteva
minute pân la 24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situa iilor ce necesit îngrijiri, acestea au în co-

226
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

mun no iunile de timp, complexitate 7i intensitate, care pot ac iona individual


sau în combina ie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influen at de
mul i factori, ca de exemplu:
Acum 20 ani, opera iile de bypass erau cu mult mai riscante decât
ast zi, unul din 20 de pacien i decedând pe masa de opera ie. În zi-
lele noastre, datorit dezvolt rii tiin ifice i tehnologice, a sc zut
complexitatea i intensitatea unei astfel de interven ii, problemele
chirurgicale coronariene fiind mai pu in consumatoare de timp. Da-
c o singur opera ie de bypass dura, de obicei 8 ore, acum poate fi
f cut în jum tate din acest timp.
În anii ’70 i ’80, în mod obi nuit, psihoterapia dura cel pu in un an.
De atunci, datorit schimb rilor de opinie, este la mod psihotera-
pia pe termen scurt, f r ca s fie afectat eficien a actului terapeu-
tic.
Aceste exemple ilustreaz c îngrijirile de s n tate sunt procese dinamice,
care r spund constant la dezvoltarea actual .
Rinând cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de îngrijiri de
s n tate, clasificare acceptat în general în Europa, este în func ie de scopul i
natura lor.
În primul rând, trebuie f cut diferen e dintre tratament i îngrijire, diferen-
care este în func ie de timpul necesar implicat i de rezultatele ob inute. Pe de
o parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ scurt , care vine
în întâmpinarea unei nevoi, în special acute. Pe de alt parte, îngrijirea sugereaz
un r spuns pe o perioad lung de timp, la o posibil i permanent cerere.
În al doilea rând, este diferen a dintre îngrijirea ambulatorie i cea institu i-
onal . Distinc ia se refer la facilit ile implicate pentru asigurarea acestor îngri-
jiri, serviciile i tehnologiile utilizate.
Îngrijirile ambulatorii necesit , de obicei, un nivel mai sc zut de complexi-
tate i investi ii relativ modeste pentru facilit i i servicii necesare. Îngrijirile
institu ionale au tendin e opuse. Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie între

227
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

îngrijirile extramurale i cele intramurale.


Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie între îngrijirile extramurale (am-
bulatorii) i cele intramurale (spitalice ti).

10.5. Morbiditatea spitalizat1


În urma analizei înregistr rilor medicale ale pacien ilor trata i în spitale se
ob in valori statistice cu importan pentru planificarea i evaluarea serviciilor
spitalice ti7.
Înregistr rile medicale con in date clinice, demografice, sociologice i pri-
vind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele im-
portante pentru epidemiologie i s n tate public este limitat .
Datele statistice nu pot fi comparabile între diferite ri, de multe ori nici în
cadrul acelea i ri deoarece mi carea bolnavilor în spitale este în func ie de
numero i factori:
Accesibilitatea la unit ile spitalice ti;
Adresabilitatea popula iei;
Regimul de asigurare a s n t ii popula iei.
Morbiditatea spitalizat studiaz frecven a bolii în condi ii de spitalizare i
completeaz studiul morbidit ii într-o popula ie, utilizând indicatori de structu-
r :
(num rul de bolnavi cu boala „x”/total persoane internate) x 100
(num rul de zile de spitalizare prin boala „x”/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informa iile se culeg mai u or (foi de obser-
va ie), dar reflect numai „vârful icebergului” (J. P. Fox), fiind necesar comple-
tarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de s n tate, alte institu ii
medicale (morbiditate non-spitalizat ).
Foarte multe cazuri de îmboln vire r mân nedepistate. Clinicianul nu cu-
noa te situa ia general , obiectiv a îmboln virilor, activitatea lui referindu-se în

7
Mure7an Petru - Manual de metode matematice în analiza st1rii de s1n1tate, Edt. Medical , Bucure ti , 1989

228
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

special la bolnavii interna i, i multe forme clinice scap astfel intern rii8.
J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat1 nu este reprezenta-
tiv1 pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece intern rile în
spital depind de:
dotarea spitalului;
num rul de paturi;
preg tirea i comportamentul personalului;
dorin a bolnavilor de a se interna;
în spital ajung frecvent formele grave de boal ;
se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
frecven a mai mare a intern rii la sexul feminin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popu-
la ii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea de „paralogismul lui
Bergson”9.
Cu toate c studiul morbidit ii spitalizate, pe baza clasific rii foilor de ob-
serva ie clinic , nu ofer decât un aspect deformat al structurii i dinamicii mor-
bidit ii reale în teritoriu, el constituie o surs important de cuno tin e tiin ifi-
ce, detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizarea, ale investiga iilor efec-
tuate, tratamentelor aplicate, interven iilor chirurgicale. Datele privind morbidi-
tatea spitalizat trebuie s fie analizate în raport cu inciden a i prevalen a cazu-
rilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de spitalizare a bolilor
ce necesit sau nu internare10.
Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu
toate îmboln virile trebuie spitalizate. În acela i timp, intervin i o serie de fac-
tori i anume:
accesibilitatea la unit ile spitalice ti (num r, distan e, capacitate);
adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al popula iei;
8
Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987
9
En1chescu D., Marcu M.Gr. – S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Bucure ti, 1994.
En1chescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 – Note 7i suporturi de curs, Bucure ti , 1992
10
Havriliuc C.A.,Vitcu Lumini4a - S1n1tate public1 7i management; Metode epidemiologice–curs, U.M.F. Ia i
1995

229
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

regimul de asigurare a s n t ii popula iei (cheltuielile de asisten ).


Morbiditatea din spitale se poate studia pe:
sexe;
grupe de vârst ;
medii;
ocupa ii i cauze concomitente.
Un aspect deosebit în cadrul mi c rii bolnavilor în spitale îl reprezint de-
cesul. Uneori exist o concordan între cauza bolii i decesul bolnavilor, dar
alteori decesul survine ca urmare a unei boli concomitente.
Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi
forma cea mai adecvat de studiu, dar metoda este dificil i se poate aplica pe
un num r restrâns de boli11.
OMS a emis câteva recomand ri privind morbiditatea spitalizat i anume:
Stabilirea diagnosticului de baz . Dac acesta nu este cunoscut se va
men iona simptomul sau problema de s n tate care a determinat interna-
rea.
Fi a de observa ie trebuie s cuprind i celelalte afec iuni care au fost
studiate sau tratate cu ocazia intern rii respective.
Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor.
În concluzie, la diagnosticul principal se clasific bolile care au necesitat
cele mai multe sau mai importante îngrijiri medicale.
În cazul în care pentru dou sau mai multe afec iuni s-au acordat îngrijiri
similare, se clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde sec iei în
care se afl internat pacientul respectiv.

10.6. No4iuni de management spitalicesc


Spitalele exist pentru a servi comunitatea în cadrul c reia func ionea-
z , în conformitate cu nevoile de îngrijiri de s n tate.
Pân la sfâr itul secolului al XIX-lea, doctorii nu au jucat un rol important
11
Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F Ia i,1996

230
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

în cadrul managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asem nate cu


întreprinderile industriale, iar lucr torii erau reprezenta i de medici, care î i des-
f urau activitatea doar în propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau
implica i, i nu aveau nevoie s fie angrena i în activitatea managerial (White,
1991): „La început, doctorii de ineau controlul total al pacientului, iar autoritatea
nu le era pus la îndoial , în cazul îngrijirii pacientului. Independen a profesio-
nal a crescut atunci când practica medical se desf ura la domiciliu. Pe m sura
dezvolt rii spitalului, medicii au continuat s - i p zeasc pozi ia, chiar atunci
când bolnavul era internat în spital. În a doua jum tate a secolului al XX-lea,
spitalul i tratamentul medical devin mai complexe. Exist un num r mare de
persoane implicate în actul terapeutic, iar organiza ia spitaliceasc cre te în m -
rime, independen a profesional devenind interdependen ”.
Bineîn eles c spitalele nu au fost fondate de medici, i nici conduse de
ace tia i, ca o specula ie interesant , erau institu ii foarte diferite de ceea ce
tim noi ast zi. Medicii nu f ceau parte din organizarea ini ial , de i rolul lor era
vital în cadrul spitalului, aceasta fiind explica ia faptului c medicii, cu excep ia
propriilor spitale private i a caselor de na tere, nu au de inut controlul institu i-
ei.
Drucker (1990) consider spitalele ca f când parte din organiza iile non-
profit, care sunt implicate în diverse afaceri, care furnizeaz bunuri sau servicii,
sau care controleaz : „O activitate i-a atins scopul atunci când consumatorul
cump r produsul, pl te te pentru el, i este satisf cut. Guvernul î i îndepline te
func ia atunci când politicile sunt eficiente. Institu iile non-profit nu furnizeaz
bunuri sau servicii, i nu de in controlul. Produsul spitalelor nu este nici o pere-
che de pantofi, nici o lege specific . Produsul lor este o fiin uman schimbat .
Institu iile non-profit sunt agen i ce transform oamenii”.
Complexitatea spitalului, lipsa clarit ii în formularea scopurilor i conflic-
tele de interese dintre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de dep it în
vederea îmbun t irii eficien ei i eficacit ii, precum i a climatului de munc
(Hanlon i Gladstein, 1984).

231
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Un spital nu este doar o simpl organiza ie, ci o colec ie de imperii care,


pân nu demult, erau în competi ie pentru paturi, bani, for de munc i alte re-
surse. Administratorii erau privi i ca „umili servitori ai regilor – medici”. Admi-
nistratorii coordonau i încercau s men in în stare func ional cl direa i per-
sonalul non-medical.
Urmând numeroasele reorganiz ri, au ap rut noi tipuri de administratori i
func ionari, îns f r mare autoritate sau putere; erau considera i „menajeri” reu-
ind cu greu s controleze (par ial) spitalul.
Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implic rii medici-
lor în managementul resurselor.
Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil
proces pentru ambele p r i, dar reprezint etapa cea mai u oar , întrucât mana-
gerii i medicii au fost împreun în toate stadiile anterioare, în elegând cu adev -
rat ce înseamn un management descentralizat, în beneficiul pacientului.
10.7. Cheltuielile spitalice7ti
Ast zi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri,
încercându-se s se g seasc o solu ie, dac nu de optimizare, m car de îmbun -
t ire a activit ii acestuia.
Îngrijirile spitalice ti consum , în general, 45-75% din resursele alocate în-
grijirilor de s n tate. Existen a alternativelor mai pu in costisitoare decât îngriji-
rile spitalice ti, conduc la opinia c se pot opera reduceri ulterioare la nivel de
servicii spitalice ti. Deciden ii politici se confrunt cu întreb ri asupra rolului de
lung durat al spitalului, al viitoarei sale configura ii i al implement rii schim-
b rilor în sistemul spitalicesc.
La nivelul spitalelor, cel mai mult se cheltuie te în rile din centrul i estul
Europei, cu o medie de 54%. Suma cheltuit pentru medicamente din banii pu-
blici reprezint , în medie, 13%.
În compara ie cu rile OECD, în România se cheltuie te relativ mult pen-
tru medicamente, dar în cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele
mai mici din regiune, însemnând 14 $, comparativ cu 94 $ în Cehia, sau 83 $ în

232
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

Ungaria.
În anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situa ie da-
torat i introducerii sistemului de asigur ri i cre terea real a fondurilor publi-
ce disponibile. Tendin a pentru rile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spi-
talice ti, crescând sumele ce revin serviciilor ambulatorii.
În rile OECD, veniturile medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori
mai mari în medie, decât venitul mediu pe economie, iar pentru asistentele me-
dicale este dublu.
Costurile cele mai sc zute se înregistreaz în spitalele de prim linie (de
prim contact) fa de spitalele supra specializate cu nivel crescut de competen
i unde costurile sunt foarte ridicate.

10.8. Finan4area spitalelor


„Pia a banilor” presupune rela ii între beneficiari, furnizori (individuali sau
institu ionali) i intermediari financiari (ter i pl titori). Beneficiarii sunt persoa-
nele acoperite de un plan de îngrijiri de s n tate (reziden i ai unei unit i terito-
rial – administrative sau asigura i). Un intermediar financiar este o organiza ie
care colecteaz sau prime te bani utiliza i pentru finan area asigur rilor de s n -
tate i serviciile de îngrijiri de s n tate, i pentru plata furnizorilor.
Ob inerea unor servicii de îngrijiri spitalice ti care s corespund unor
norme i indicatori statua i prin politici guvernamentale, nu se poate realiza f -
când abstrac ie de realit ile socio-economice actuale.
Este necesar abordarea intersectorial , pentru influen area principalilor de-
terminan i ai s n t ii ca i pentru consolidarea func iilor s n t ii publice în ca-
drul serviciilor de s n tate. Pentru ca serviciile de s n tate s r spund i s co-
respund acestor cerin e, fondurile destinate îngrijirilor curative ar trebui s fie
deplasate (par ial, bineîn eles), c tre îngrijirile curative i de la îngrijirile secun-
dare i ter iare, c tre cele din sectorul primar. Procesul de luare a deciziilor tre-
buie s fie nu numai strategic, dar i aplicabil în realitate, inând cont c rezulta-
tele presupun multe aproxim ri i compromisuri. Politicile adoptate trebuie s

233
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

vizeze lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz în principal, într-o prim


etap , pe controlul costurilor, în condi iile asigur rii accesului tuturor celor ce au
nevoie de îngrijiri specializate, i a accesibilit ii financiare prin ac iunea asupra
asiguratorilor.
Finan area serviciilor spitalice ti trebuie f cut în concordan cu obiective-
le i priorit ile acestora, stimulând în acela i timp furnizorii de servicii pentru a
produce îngrijiri de calitate. M surile luate nu trebuie evaluate doar în termeni
de succes în controlul costurilor, ci i în func ie de realizarea unor obiective so-
ciale, care includ echitatea, eficien a i câ tigurile în starea de s n tate a popula-
iei, în condi iile unui buget limitat alocat spitalelor.

10.9. Mecanisme de plat1


Finan area spitalelor se realizeaz prin urm toarele mecanisme de plat :
plata per serviciu, plata bazat pe diagnostic – experimentul DRG, plata prin ca-
pita ie, bugetul global, plata pe zi de spitalizare.

10.9.1. Plata per serviciu


Plata per serviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de
îngrijiri de s n tate sau o organiza ie prime te o plat de fiecare dat când ofer
un serviciu rambursabil (consulta ii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice).
Poate fi folosit pentru alocarea fondurilor pentru organiza ii i pentru remune-
rarea personalului de s n tate dintr-o organiza ie. Plata se efectueaz numai du-
p furnizarea serviciului, fiind direct propor ional cu num rul serviciilor furni-
zate.
Plata per serviciu încurajeaz eficien a tehnic în produc ia unui serviciu,
prin minimizarea costurilor resurselor utilizate; nu încurajeaz eficien a în pri-
vin a alegerii serviciilor i frecven ei acestora în tratarea unui pacient sau a unui
episod de boal ; este stimulat dorin a de a oferi mai multe servicii decât este
necesar.

234
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

10.9.2. Plata bazat1 pe diagnostic. Experimentul DRG


DIAGNOSTIC RELATED GROUPS.
Numit i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe perfor-
man ele spitalului, adic pe num rul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea
de calcul fiind costul unui caz (diagnostic) tratat. R rile ca folosesc aceast mo-
dalitate de finan are utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnos-
tice similare sub aspectul clinic i al costurilor.
Plata bazat pe diagnostic este un mecanism în care furnizorul sau organi-
za ia prime te o plat fix , stabilit în prealabil, de fiecare dat când trateaz un
individ cu un anumit diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru
alocarea fondurilor c tre organiza ii, decât pentru plata personalului.
Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit în prealabil, fiind
egal cu costurile medii sau a teptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz
în func ie de serviciile care sunt furnizate în mod real pentru a trata un anumit
pacient.
Când costul serviciilor furnizate unui pacient dep e te plata fix bazat pe
diagnostic, atunci costurile în exces sunt suportate de organiza ia furnizoare de
îngrijiri; când costurile reale sunt mai mici, organiza ia p streaz diferen a.
Metoda a fost implementat la sfâr itul anilor ’60 în SUA, ca instrument de
m surare a produc iei de servicii a spitalelor, i introdus în 1983 ca instrument
de plat în cadrul programului Medicare (program de finan are a asisten ei me-
dicale pentru vârstnici).
În România, în perioada 1 octombrie 1994 – 31 septembrie 1995 s-a expe-
rimentat în 3 spitale (clinic – Cluj-Napoca, jude ean - Ploie ti i municipal –
Câmpina), sistemul DRG dup modelul din SUA.
Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare:
Crearea cadrului organiza ional al spitalului – sec ii de scurt durat de
internare;
Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor în spitale;
Studiul pacien ilor spitaliza i pe cauze de boal , grupate pe clase de boli.

235
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

În stabilirea competen ei spitalelor se iau în calcul existen a spitalelor mai


mici, or ene ti i rurale, mult mai slab dotate i încadrate, cu o slab eficacitate
i eficien , care totu i nu se pot desfiin a, ele având de multe ori un caracter de
asisten social .
Esen a metodologiei experimentului const în calculul costurilor individua-
le ale pacien ilor spitaliza i, separat pentru investiga ii, tratamente, medicamen-
te, salarii, hran , consum de ap i lumin , repara ii i construc ii.
Cota parte a elementelor men ionate se stabile te la început de an i se re-
calculeaz trimestrial în timpul anului (salarii, ap , lumin ).
Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecin e:
- o mai bun urm rire a modului în care sunt cheltui i banii;
- scade durata medie de spitalizare;
- ob inerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv
cazurile dificile dintr-o anumit zon ;
- posibilitatea de a reinterna pacien ii la scurt timp dup externarea din spi-
tal.
Deoarece spitalul va avea tendin a de a face economii uneori în detrimentul
calit ii actului medical, acest lucru poate duce la sc derea calit ii îngrijirilor
oferite popula iei.

10.9.3. Capita4ia
Capita ia este un mecanism de plat prin care furnizorul prime te o sum
fix , anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun , un an) pentru
fiecare individ pentru care este responsabil în satisfacerea unor nevoi de s n tate
definite. Poate fi utilizat atât pentru plata unei organiza ii, cât i pentru plata
personalului din organiza ie. Suma de bani primit pentru fiecare individ este
stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite în realitate persoanei respec-
tive. Rata capita iei este determinat evaluând costurilor estimate pentru asigura-
rea nevoilor de îngrijiri de s n tate ale beneficiarilor acoperi i de respectiva or-
ganiza ie.

236
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

Capita ia ofer stimulente pentru a oferi îngrijiri în mod eficient tehnic, i


cost-eficace, pentru a oferi numai îngrijiri care sunt adecvate.

10.9.4. Bugetul global


Bugetul global este mecanismul de plat prin care o organiza ie, grup de
furnizori sau furnizor individual prime te un buget total pentru o perioad defi-
nit de timp. Bugetul global poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice;
num r de servicii furnizate; num r i tipuri de episoade de îngrijiri (în trecutul
recent sau a teptate în viitorul apropiat); popula ia deservit .
Suma simpl a capacit ilor pentru to i indivizii pentru care o organiza ie
furnizoare accept s fie responsabil , se poate constitui într-un buget global.
Când sunt stabilite în mod prospectiv, bugetele globale au eficien în limi-
tarea costurilor, oferind libertate în utilizarea fondurilor.

10.9.5. Plata pe zi de spitalizare


Const dintr-o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare care se multiplic
cu num rul total de zile. Este o modalitate de plat pentru spitalele din Europa
Central i de Est, ce are ca dezavantaje: cre terea num rului de paturi din spital
i încurajarea intern rilor prelungite.

10.10. Evaluarea activit14ii spitalelor


Evaluarea în domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea
rilor(S.U.A., Canada, Fran a, Australia) au înfiin at organisme a c ror sarcini
este de a evalua noile tehnologii12.
Evaluarea presupune întotdeauna o compara ie între o situa ie anterioar , ca
punct de plecare, i o situa ie ulterioar , ob inut dup aplicarea unei activit i
instituit în scopuri bine definite.
Activitatea i implicit performan ele unui spital depind de urm torii fac-
tori :

12
Drugu7 L. – Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000

237
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

- mecanismele de finan are a spitalelor;


- factorii legislativi existen i în vigoare;
- factorii ce in de resursele umane (num r personal medical, gradul de
competen i structura acestuia);
- managementul spitalului;
- dotarea cu tehnologie;
- existen a stimulentelor pentru personalul medical.
Evaluarea activit ii spitalelor se face prin urm torii indicatori:
num r de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce
arat capacitatea de a oferi îngrijiri spitalice ti);
num r de intern ri la 100 locuitori;
durata medie de spitalizare;
num r de extern ri inclusiv decesele i pacien ii r ma i interna i la sfâr i-
tul unei perioade (luna, trimestru, an);
num r de decese (mortalitatea în serviciile spitalice ti);
num r complica ii ( inând cot de vârst , sex, boli asociate afec iunii de
baz ; se calculeaz în primele 24 ore, la o zi, la dou zile);
rata infec iilor nosocomiale (arat calitatea actului medical);
zile de spitalizare la 100 locuitori;
utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 – 300 zile pe
an);
rulajul bolnavilor (num r zile utilizare a paturilor într-un an/durata medie
de spitalizare; valoare optim 35,0 – 37,5);
rata de ocupare;
num r de reintern ri;
durata de spitalizare pân la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie
mai mic de 72 ore pân la maxim 3 zile (pune în eviden calitatea ac-
tului medical);
indice de concordan între diagnosticul clinic, de laborator i radiologic
(indicator de eficien , ce reflect modul de ra ionament al medicului);

238
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

cheltuieli bugetare:
- pentru un pat
- pentru un bolnav
- pentru o zi de spitalizare
- pentru o boal sau grupe de boli
- pe medici curan i
cheltuieli pentru medicamente (abordare medical i economic )
- pentru un pat
- pentru un bolnav
- pentru o zi de spitalizare
Num rul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la
alta; astfel în anul 2000 pentru România indicatorul a fost de 1,9 comparativ de
exemplu cu Elve ia unde la 1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata intern rilor
la 100 locuitori pentru România este de 24,4; Elve ia înregistrând 14,6 intern ri
la 100 locuitori.
În cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se grupeaz în cele cu durat
scurt de internare i cu durat lung , cu dot ri i încadr ri de personal mai re-
duse, în unele din ele medicul vizitând doar periodic bolnavii convalescen i, sau
pe cei cu maladii cronice în perioada neacutizat , în rest asisten a fiind asigurat
de personal mediu (Nursing-Home în Marea Britanie). În aceste condi ii se ex-
plic durata de spitalizare de 6,6 zile în spitalele din SUA, sau o durat de spita-
lizare de 3,8 zile în apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile în România (1990).
(Al. Popescu, Asisten a i Protec ie Social ).
În continuare vom prezenta câ iva indicatori de eficien a spitalelor.
1. Durata medie de internare – exprim num rul mediu de zile de
internare în unit ile de asisten medical ce revin pe un bolnav sau persoan
internat , într-o anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz în
func ie de profilul sec iilor, de mijloacele tehnice de investiga ie i tratament, de
caracterul asisten ei medicale (gratuit sau cu plat ), de profilul afec iunii (acu-
t /cronic ), de amplasarea unit ii (rural/urban), de modul de organizare a activi-

239
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

t ii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)
D.m.i.=
Nr. de bolnavi spitaliza5i în cursul anului
2. Indicele de spitalizare – reprezint propor ia de spitaliz ri la 100
locuitori (sau 1000) i este egal cu:
Nr. de spitaliz1ri
× 100
P
Acest indice variaz de la o zon la alta, încât o imagine mai real este dat
de calcularea unei medii pe ar , deoarece zonele de atrac ie sunt variabile pen-
tru fiecare spital în parte în func ie de profil, dotare i accesibilitate.
3. Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an,
reprezentând 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influen at
de scoaterea lor din func ie pentru repara ii, dezinsec ia saloanelor, carantin etc.
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)
Utilizarea paturilor =
Nr. mediu de paturi care au func5ionat în cursul anului

4. Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spi-


tal de a deservi un num r de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul
de spital, amplasarea acestuia în urban sau rural, i se nume te func ia patului.
Acesta se exprim prin num r de bolnavi care roteaz pe un pat în cadrul unui
an, i se calculeaz dup formula:
Nr. de zile de utilizare a paturilor într - un an
Rulajul bolnavilor =
Durata medie de spitalizare
Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea
medie a paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de
35,0-37,5.
5. Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o ima-
gine a capacit ii de a oferi asisten spitaliceasc , i se calculeaz dup formula:

240
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

Nr. paturi spital


Indicele de asigurare cu paturi = × 1000
Nr. locuitori
Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbidit ii,
structura popula iei pe grupe de vârst i sexe, de nivelul de dezvoltare socio-
economic a unei ri, de posibilitatea de preg tire a profesioni tilor.
În majoritatea rilor vest-europene, num rul total al paturilor de spital a
sc zut semnificativ în perioada 1980-1993, sc dere ce a fost înso it i de redu-
cerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al po-
liticilor de control al costurilor, schimb rilor în tehnologie i al protocoalelor
terapeutice, precum i cre terea importan ei i adresabilit ii în sectorul îngrijiri-
lor primare i sociale.
În general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunit ii Statelor Inde-
pendente au avut rezerve remarcabile la nivelul num rului de paturi (în asociere
cu un num r mare de intern ri i durat de spitalizare crescut ). Paturile de spi-
tal erau stabilite ca num r prin norme de planificare, iar plata serviciilor spitali-
ce ti era în acord cu num rul de paturi.
6. Rulajul pe pat reprezint num rul total de pacien i interna i (exter-
n ri + decese) raportat la num rul de paturi. De exemplu pentru spitalele de pri-
m linie (de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitaliza-
re mic , (pentru c perioada de internare este scurt comparativ cu spitalele de
gradul trei unde perioada de internare este mare i rulajul este mic).
7. Rata de ocupare (utilizarea medie a paturilor) reprezint num rul
de zile de spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365
zile ale anului i num rul de paturi x 100.
Exist o rela ie care se stabile te între rulajul pe pat, durata medie de spita-
lizare i gradul de ocupan .
Durata medie de spitalizare × rulajul pe pat
Ocupan51 =
365 de zile
365 zile × ocupan5a
Durata medie de spitalizare =
Rulajul pe pat

241
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

365 zile × ocupan5a


Rulajul pe pat =
Durata medie de spitalizare

10.11. Indicatori ai activit14ii medicale în România


La sfâr itul anului 2001, în România existau 446 spitale din care 442 în sis-
tem public i 4 în sistem privat; num rul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5
paturi la 1000 locuitori. Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o
de ine medicina intern (20,8%), urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neu-
ropsihiatrie (10,9%), obstetric -ginecologie (9,1%) i pediatrie (7,5%).
Ca i cauze de spitalizare ponderea cea mai mare o au bolile aparatului re-
spirator (14,9%), urmat de bolile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatu-
lui digestiv (11,7%), bolile genito-urinare (9,5%), complica iile sarcinii, na terii
i lehuziei (7,1%), apoi tumori, traumatisme, otr viri, bolile infecto-parazitare,
bolile sistemului osteo-articular, bolile endocrine, metabolism i nutri ie, bolile
pielii i esutului subcutanat (2,1%) (Sursa: C.C.S.S.D.M., 2002).
Fiecare spital încheie un contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n ta-
te pentru serviciile medicale furnizate popula iei i care au fost în prealabil ne-
gociate.
Se remarc o sc dere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile în 2001,
comparativ cu anul 1996 (10,4 zile), fapt explicat prin rezolvarea unui num r
mare de cazuri la nivelul re elei de medicin primar în care medicul de familie
are un rol important, ajungând în spital astfel numai cazurile care necesit inves-
tiga ii i tratamente de specialitate.
Adaptarea activit i spitalelor la presiunea crescut determinat de necesita-
tea limit rii costurilor, dar i de cre terea necesarului de resurse, se face printr-
un proces de substitu ie, de regrupare continu a resurselor în cadrul institu iilor
de îngrijire, pentru a selecta solu iile cele mai bune.
Astfel, trebuie s creasc ponderea îngrijirilor la domiciliu în locul celor
spitalice ti, în cazul îngrijirilor de lung durat . Cre terea ponderii serviciilor

242
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

sociale i comunitare ofer cel mai mare poten ial pentru reducerea costurilor i
oferirea unor servicii mai bune pentru pacient.
Îmbun t irea utiliz rii activit ii spitalelor înseamn , în esen , orientarea
c tre pacien i.
În contextul îngrijirilor de s n tate i a serviciilor oferite în cadrul institu ii-
lor spitalice ti, pacien ii cer s li se permit s aib un cuvânt mai important de
spus în probleme cum ar fi selectarea spitalului i, în cadrul acestuia, a medicu-
lui, precum i în problemele clinice, de tipul particip rii la procesul de luare a
deciziilor medicale elective.
Re eaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei re ele de ser-
vicii sociale i comunitare aproape inexistente, ocupându-se de a a-numitele ca-
zuri sociale.
Dezvoltarea sistemului de îngrijiri la domiciliu, pe lâng asigurarea conti-
nuit ii îngrijirilor la domiciliu, poate induce cre terea rolului medicului de fa-
milie. În consecin , se modific structura cazurilor internate în spital, cu evita-
rea reintern rilor neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Cre te astfel
eficien a utiliz rii i activit ii spitalelor, reflectat i în sc derea costurilor.
În anul 2001, în România erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Români-
ei, 2002) cu un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori
i de 529 locuitori la 1 medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000).
Densitatea medical înregistrat în ara noastr este apropiat de cea a Marii
Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 lo-
cuitori). Dintre rile europene în Spania exist cea mai mare densitate medical
(400 medici la 100.000 locuitori). În statele cu sisteme de s n tate tip Bismarck,
acest indicator are valori mai mari; iar pentru rile occidentale cu sisteme de
s n tate de tip Beveridge (finan ate din taxe i impozite generale) densitatea
medical este moderat .
Referitor la procentul medicilor ce lucreaz în spital, acesta variaz de la
22,5% în Fran a, pân la 72,3% în Portugalia. În România, ponderea acestora se
situeaz în jurul valorii de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. În ceea ce

243
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

prive te indicele de acoperire cu medici de spital, acesta este în România de 72,3


medici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim a densit ii medicilor se înregis-
treaz în municipiul Bucure ti (424,4 medici la 100.000 locuitori); valoarea mi-
nim de (67,1 medici la 100.000 locuitori) înregistrându-se în Bistri a-N s ud.
În acest context, când îngrijorarea privitoare la costurile din s n tate au
crescut, spitalele au devenit inta principal i preferat în politicile de reform .
Actualmente în spitalele din România a fost implementat finan area prin
metoda bugetului global fix bazat pe istoricul costurilor cu cea de tip DRG. Me-
toda bugetului global fix a reprezentat pentru mult timp, modalitatea de plat
pentru toate unit ile sanitare. Limitarea consumului de resurse financiare pre-
cum i cre terea eficien ei actului medical, s-ar putea ob ine prin combinarea
bugetului global fix cu modalitatea de finan are pe caz diagnostic. Modelul DRG
introdus ini ial într-un num r de 23 spitale din România, actualmente este extins
la majoritatea spitalelor.
Exist mai multe modalit i de spitalizare care au venit în întâmpinarea cos-
turilor:
spitalizare par4ial1 care poate fi:
- spitalizare de zi ce const în efectuarea investiga iilor i tratamen-
tului în timpul zilei; se utilizeaz atunci când pacientul poate p -
r si spitalul;
- spitalizare de o zi când se concentreaz în maxim 12 ore examin -
rile, investiga iile, asisten a medical rezolvând în totalitate cazul
respectiv;
spitalizare integral1 care poate fi:
- cu caracter continuu - când se asigur asisten a medical , curativ i de
recuperare în mod continuu
- cu caracter s1pt1mânal – de luni pân vineri, interval în care se realizeaz
toate investiga iile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv; în
sec iile în care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de
sâmb t i duminic nu se desf oar nici un fel de activitate.

244
Capitolul 10 – Îngrijirile spitalice7ti

În sistemul de asigur ri sociale de s n tate din România se acord urm toa-


rele tipuri de servicii medicale spitalice ti:
- consulta ii
- investiga ii
- stabilirea diagnosticului
- tratament medical, chirurgical, de recuperare
- îngrijire, medicamente, materiale sanitare
- cazare i mas .
Internarea în spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic ) care a în-
cheiat contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate, la care se adaug
urgen ele medico-chirurgicale. Când trimiterea este f cut de un medic care nu
are contract cu CJASS – necesitatea intern rii cazului respectiv o decide medi-
cul de gard . În intervalul de 24 ore de la internare, eful de sec ie, va decide
dac persoana respectiv va r mâne sau nu, mai departe în spital.
Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitalice ti este su-
porta de CJASS.
Pentru persoanele care aveau obliga ia s se asigure i nu pot dovedi calita-
tea de asigurat (plata la zi a contribu iei la asigur rile sociale de s n tate) unita-
tea spitaliceasc rezolv numai asisten a de urgen .
Pentru intern rile la cerere, costul serviciilor este suportat de c tre persoa-
na ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital.

245
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN
ROMÂNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.

Începând cu anul 1990 i pân ast zi, sistemul de s n tate românesc s-a
confruntat cu numeroase i importante transform ri, marcate de trecerea de la
sistemul centralizat de tip Sema ko – sistem ce a caracterizat majoritatea rilor
din Europa Central i de Est i care a func ionat în România timp de cincizeci
de ani, sistem ce era finan at de la bugetul de stat, controlat de c tre stat prin sis-
temul de planificare centralizat , în care accesul la îngrijiri de s n tate al popu-
la iei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de s n tate, ce
reprezentau proprietatea sa, era subfinan at, neperformant i nu exista un sector
privat – la unul descentralizat, bazat pe asigur ri sociale de s n tate. Perioada
de tranzi ie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil . Actu-
almente, în sistemul de s n tate românesc, reforma sectorului sanitar, început
în 1990 la nivelul asisten ei medicale primare, s-a extins, cuprinzând asisten a
din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale.
În România, pân în 1997 a func ionat un sistem na ional de s n tate bazat
pe colectarea de fonduri sub form de impozite. În 1997 a fost adoptat Legea
Asigur rilor Sociale de S n tate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un
nou sistem care a început, efectiv, s func ioneze abia în 1999.

11.1. Politicile de s1n1tate de dup1 decembrie 1989


Dup 1989, noul guvern a adoptat m suri specifice prin care:
1) a fost permis specializarea medicilor;
2) au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale;
3) a fost creat specialitatea de MG – medicul de familie;
4) a fost introdus preg tirea managerial în domeniul s n t ii;

246
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

5) a fost introdus liberalizarea avorturilor în scopul reducerii mor-


talit ii materne;
6) o tr s tur caracteristic a perioadei ini iale a fost cererea timpu-
rie din partea medicilor de cre tere a sectorului particular i de
introducere a sistemului asigur rilor sociale de s n tate;
7) legisla ia aprobat în 1995 a permis înfiin area Colegiului Medi-
cilor.

11.2. Strategia de s1n1tate na4ional1 a României


Cuprinde urm toarele recomand ri:
1. Finan area: fond prin taxe i contribu ii alocat autorit ilor locale;
În România, dou sunt sursele principale de venituri pentru s n tate:
• Finan area prin asigur rile sociale de s n tate;
• Finan area de la bugetul de stat,
la care se adaug :
o Pl i directe ale pacien ilor c tre furnizorii de servicii me-
dicale/clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt
decontate de c tre casele de asigur ri sociale de s n tate i
care sunt prev zute în Contractul-Cadru;
o Co-pl i;
o Contribu ii voluntare atunci când vor ap rea casele de asi-
gur ri de s n tate private;

Finan5area prin asigur1ri sociale de s1n1tate


Este reglementat de LASS i const în contribu ia în procente egale de 7%
din partea angaja ilor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate pl ii furni-
zorilor de servicii medicale.

Finan5area de la bugetul de stat


Suplimentar, func ioneaz i un sistem al impozit rii directe (pe venit, pe

247
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

profit) i indirecte (TVA, accize).


Banii de la buget care sunt aloca i pentru s n tate sunt administra i de c tre
Ministerul S n t ii i Familiei, a c rui organizare i func ionare sunt reglemen-
tate prin HG nr. 244/1997, hot râre prin care sunt stipulate i unit ile sanitare
bugetare.
Destina ia bugetului alocat s n t ii mai este prev zut i în HG 154/1998
(privind reorganizarea i finan area unit ilor sanitare), LASS (art. 57), Legea
100/1998 (Legea s n t ii publice).
Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru:
• construc ia sau repararea unit ilor sanitare;
• achizi ionarea de aparatur medical ;
• activitatea de diagnostic, reabilitare de importan na ional , recupera-
rea capacit ii de munc .
• credite externe (România a contractat prin Ministerul S n t ii i Fami-
liei dou împrumuturi de la Banca Mondial în anul 1992 i în anul
2000 – banii fiind destina i moderniz rii asisten ei medicale de urgen
din Bucure ti i alte 20 de jude e ale rii precum i dezvolt rii asisten-
ei medicale din rural).
Problemele care apar în sistemul românesc sunt legate, în principal, de co-
lectarea fondurilor. Casele jude ene de asigur ri sociale de s n tate întâmpin
greut i în strângerea banilor datorit datoriilor acumulate de întreprinderile de
stat, atât la bugetul de stat cât i la fondul asigur rilor sociale de s n tate.
O important surs de pierderi pentru veniturile destinate s n t ii, ce nu
trebuie minimalizat , o reprezint economia subteran .
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe
cap de locuitor; iar modul în care un sistem de s n tate este finan at determin
sumele de bani disponibile, cine controleaz fondurile, cine suport povara fi-
nanciar , precum i dac infla ia costurilor poate fi controlat .
2. Descentralizarea: autorit ile locale trebuie s primeasc o mai mare respon-
sabilitate în determinarea priorit ilor locale de s n tate i organizarea servi-

248
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

ciilor locale de s n tate.


3. Asisten a primar : s fie men inut separat de finan area spitalelor, cu acor-
darea unor stimulente mai mari pentru cei care ofer asisten medical pri-
mar .
4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate în utili-
zarea resurselor, împreun cu stimulente mai mari pentru profesionali tii per-
forman i i mecanisme pentru controlul calit ii actului medical.
5. Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de
acreditare a personalului i institu iilor sanitare.

11.3 Principiile politicii de s1n1tate a MSF


A. Îngrijirile de s1n1tate – sunt considerate un bun social colectiv i, deci,
trebuie s fie accesibile tuturor cet enilor României, indiferent de capacitatea
lor de a pl ti.
B. Accesul la serviciile de s1n1tate – trebuie s fie echitabil din punct de
vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural.
C. Acoperirea general1 a popula5iei – este realizat în spiritul politicii eu-
ropene i a tradi iilor române ti.
D. Solidaritate de finan5are a serviciilor de s1n1tate – este privit ca o so-
lidaritate între genera ii, între diverse grupe de venit i între persoanele bolnave
i cele s n toase.
E. Eficien5a macroeconomic1 – va fi realizat prin alegerea serviciilor de
s n tate cele mai adecvate la nivelul unit ilor produc toare.
F. Libertatea pacientului de a-7i alege medicul s1u – principiu aplicat, deo-
camdat , numai la asisten a medical primar (medic de familie), ulterior la cea
din ambulatoriul de specialitate i din spitale.
G. Autonomia profesional1 a profesioni7tilor
H. Colaborarea serviciilor de s1n1tate cu alte sectoare – care influen eaz
starea de s n tate, autorit ile sanitare fiind con tiente de faptul c ameliorarea
st rii de s n tate nu depinde, decât într-o mic m sur , de sectorul medical.

249
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

(Sursa: Proiect de reform a serviciilor de s n tate din România, M.S.,


1997).
Principiile politicii sanitare ini iate de Ministerul S n t ii reprezint o de-
cizie a orient rii politice de trecere de la o economie centralizat , c tre una de
pia .
În reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul
care s înlocuiasc modelul Sema ko. Decizia introducerii asigur rilor sociale
de s n tate în România a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem
corespundea cu tradi iile i realit ile române ti.
Reforma sistemului de s n tate românesc a inclus activit i în domeniul
conducerii sistemului, a asigur rii cadrului legislativ pentru func ionarea acestu-
ia, al finan rii serviciilor de s n tate i introducerea unui model bazat pe asigu-
r ri sociale de s n tate.
În aplicarea m surilor de reform au fost utilizate experimentele pilot ini-
iate în 8 jude e ale rii ce au constat în modernizarea sectorului sanitar prin in-
troducerea unui nou model de plat pentru medicii generali ti, pe baz de con-
tract care înlocuia retribu ia medicilor prin salariu cu un venit care era realizat în
func ie de num rul de pacien i care erau înscri i pe lista medicului de familie –
plata per capita – i plata pe serviciu, sistem care actualmente este extins la
întreaga asisten primar din România. Modernizarea asisten ei medicale de
urgen , precum i îmbun t irea asisten ei medicale primare s-au realizat prin
credite externe, ob inute de la Banca Mondial . Primul credit, contractat în
1992, în valoare de 150 milioane $, rambursabil de c tre guvernul român într-o
perioad de 20 de ani. În anul 2000 a fost realizat al doilea împrumut, în valoare
total de 70 de milioane $, rambursabil tot în 20 de ani, restul de 30 de milioane
de $ r mânând s fie aloca i de statul român (Marcu M. Gr., Minc Dana).
Prin introducerea asigur rilor sociale de s n tate, fondul destinat asigur ri-
lor sociale de s n tate este gestionat aparte de bugetul Ministerului S n t ii i
Familiei. Fondul asigur rilor sociale de s n tate se formeaz în baza art. 51 din
L.A.S.S., din contribu iile b ne ti în cote egale de 7% suportate de persoane fi-

250
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

zice i juridice. Începând cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentru cei
care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de ca-
sele de asigur ri sociale de s n tate jude ene i a municipiului Bucure ti i de
Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Ordinii Publice, Ap r rii, Siguran ei
Na ionale i de Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Transporturilor, formând
bugetul asigur rilor sociale de s n tate. În urma aplic rii L.A.S.S., Ministerul
S n t ii i Familiei are func ia de a stabili politica na ional de s n tate, forma-
rea de personal, elaborarea i finalizarea programelor na ionale de s n tate, co-
ordoneaz i controleaz organizarea serviciilor de s n tate.

11.4. Reforma sistemului primar de asisten41 medical1


Reforma sistemului primar de asisten medical a început în 1994 i a con-
stat dintr-o nou metod de finan are a asisten ei medicale primare efectuat în 8
jude e, urmând a fi extins i în celelalte jude e în perioada urm toare, proiect ce
a fost întrerupt odat cu intrarea în vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat i
promulgat la 30 iulie 1997).
Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimb ri
importante, cum sunt:
1.Trecerea responsabilit ii privind finan area i administrarea dispensare-
lor (viitoarele cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP.
2. Stabilirea de rela ii contractuale între DSPJ i medicii generali ti, cu în-
locuirea sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru
servicii i plat în func ie de num rul persoanelor înscrise pe lista fiec rui medic
generalist (metod cunoscut sub numele de capita ie).
3. Schimbarea principiului de alocare a pacien ilor în func ie de locul de
munc sau zona arondat , cu libera alegere de c tre pacien i a medicului i posi-
bilitatea de a schimba dup 3 luni medicul de familie.
4. Înt rirea sistemului de trimitere, întrucât accesul la servicii clinice i de
spital pentru pacien ii neinterna i se face numai prin recomandarea medicului de
familie.

251
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea func ion rii unit ilor de


asisten medical primar .

Reformele din sistemul sanitar înt resc rolul medicului de familie – filtru
c tre sistemul secundar i ter iar de acordare a îngrijirilor de s n tate.
În plus, se introduce un element de competi ie prin alegerea medicului de
familie de c tre pacient i noile forme diferen iate de plat .
Autoritatea DSP în finan area i managementul CMI (cabinetelor medicale
individuale) poate, de asemenea, s duc la cre terea rolului îngrijirilor de s n -
tate primare.

11.5. Caracteristicile LASS din România


Legea Asigur rilor Sociale de S n tate – Legea 145/1997 este cea care a
realizat cadrul juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigur ri so-
ciale de s n tate; LASS a fost discutat în Parlamentul României în 1994, fiind
votat i promulgat la 30 iulie 1997, intrând în vigoare la 1.01.1998. Varianta
final a LASS a fost adoptat prin Ordonan a de Urgen a Guvernului 150/31
octombrie 2002, privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri soci-
ale de s n tate.
Ea modific structural sistemul de finan are a serviciilor de s n tate din
România.
Astfel, este înlocuit modelul finan at preponderent prin impozite generale
cu un model bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veni-
turile realizate, fiind pl tite în propor5ii egale de asigurat (persoana angajat ) i
patron, ca procente fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de sala-
rii) – 7% de patron, 7% de cel angajat. Începând cu 1 ianuarie 2003, contribu ia
este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori.

11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate

252
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

În afara celor care realizeaz venituri prin munc , sunt asigurate i alte ca-
tegorii de persoane:
1) pensionarii (care vor pl ti cu un procent din fondul de pensii);
2) cei cu ajutor social;
3) omerii;
4) cei care satisfac serviciul militar în termen i cei care execut o
pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv.

11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f1r1 plata contribu4iei


Calitatea de asigurat dar f r plata contribu iei o au:
• to i copiii pân la vârsta de 18 ani, tinerii de la vârsta de 18 ani pân
la vârsta de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studen i i dac nu
realizeaz venituri din munc ;
• so ul, so ia, p rin ii f r venituri proprii, afla i în între inerea unei
persoane singure;
• persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl în grija
familiei, unul din p rin i având pensie de înso itor;
• pensionarii de asigur ri sociale, pensionarii militari i alte categorii
de pensionari;
• veterani de r zboi, persoane persecutate politic, r ni ii din timpul
Revolu iei i urma ii acestora, dac nu realizeaz alte venituri decât
cele provenite din drepturile acordate de lege;
• bolnavii cu afec iuni incluse în programele na ionale de s n tate sta-
bilite de Ministerul S n t ii i Familiei, pân la vindecarea respecti-
vei afec iuni, dac nu realizeaz venituri din munc , pensie sau din
alte resurse;
• femeile îns rcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au ve-
nituri sub salariul de baz minim brut pe ar .

253
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

În afar de cei care realizeaz venituri prin munc , vor fi asigurate i alte
categorii de persoane aflate în una din urm toarele situa ii, plata contribu iei
f cându-se din alte surse:
• persoanele cu ajutor social;
• cei care satisfac serviciul militar în termen;
• persoanele în concediu medical, concediu pentru sarcin i lehuzie
sau concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7
ani;
• persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt în
arest preventiv;
Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Jude ene de Asi-
gur ri Sociale de S n tate, urmând ca o parte de pân la 25% din aceste fonduri
s fie redistribuite c tre fondul central al Casei Na ionale de Asigur ri.
În cadrul noului sistem, asigura4ii au dreptul la servicii medicale, medica-
mente i materiale sanitare, acestea fiind prev zute în a a-numitul „Contract-
Cadru”, ce cuprinde lista de servicii medicale care vor putea fi furnizate de uni-
t ile sanitare, parametrii de calitate i eficien a serviciilor, modul de plat al
acestora, precum i criterii privind durata spitaliz rii, internarea i externarea
bolnavilor i prescrierea medicamentelor.
Contractul-Cadru st la baza contractului încheiat între casele jude ene de
asigur ri de s n tate i unit ile sanitare care furnizeaz servicii de s n tate în
jude ul respectiv – spitale i ambulatoriul spitalelor, centre de diagnostic i tra-
tament, centre de s n tate, cabinete medicale individuale.
Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor vor fi rambursate din
fondul local al Caselor Jude ene de Asigur ri, în timp ce programele de s n tate
vor fi finan ate de la bugetul de stat, bugetul asigur rilor de s n tate i din alte
surse.
În cadrul pachetelor de servicii rambursate de c tre Casele Jude ene de
Asigur ri nu sunt incluse serviciile de s n tate acordate în caz de:
- risc profesional;

254
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

- accidente de munc ;
- boli profesionale;
- unele servicii medicale de înalt performan ;
- unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu înalt
nivel de confort. Acestea vor fi finan ate prin plata direct a pa-
cien ilor sau prin alte modalit i de plat .
Pentru asigurarea calit ii, serviciile furnizate de unit ile sanitare vor fi
contractate de c tre Casele Jude ene de Asigur ri numai dac îndeplinesc crite-
riile de calitate recunoscute de Casa Na ional de Asigur ri i Colegiul Medici-
lor, iar controlul activit ii medicale se va face de c tre medicii din cadrul servi-
ciului medical al Caselor Jude ene de Asigur ri împreun cu medicii reprezen-
tan i ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor.
Modalit ile de plat a furnizorilor de servicii medicale prev zute în LASS
sunt variate i ele includ:
• pentru asisten5a primar1 – plata pe persoan asigurat (capita ia);
plata pe serviciu medical;
• pentru asisten5a secundar1, din ambulatoriu – plata pe serviciu sau
salariu;
• pentru sectorul spitalicesc – finan area pe bugetul stabilit pe baza
unui tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medi-
cal sau alte tipuri de tarife negociate;

11.5.3. Drepturile asigura4ilor


Îngrijirile medicale ce sunt oferite asigura ilor includ:
- servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor,
de promovare a s n t ii;
- servicii medicale ambulatorii;
- servicii medicale spitalice ti;
- servicii stomatologice;

255
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

- servicii medicale de urgen ;


- servicii medicale recuperatorii;
- asisten a medical pre-, intra- i postnatal ;
- îngrijirile medicale la domiciliu;
- medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze;.

Persoanele care se asigur1 au urm1toarele drepturi:


s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu,
unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale; precum i
casa de s n tate la care se asigur ;
s fie înscri i pe lista unui medic de familie pe care îl solicit dac
îndeplinesc condi iile prezentei legi, suportând cheltuielile de
transport, dac op iunea este pentru un medic din alt localitate;
pot s - i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup
ce au trecut cel pu in 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia;
s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare
i dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu. Asigura ii care
au peste 30 de ani au dreptul la un control anual pentru depistarea
bolilor grave, precum i pentru evaluarea st rii de s n tate.

11.5.4. Rolul Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei


Rolurile Ministerul S n t ii i Familiei sunt:
• de a stabili politica na ional de personal;
• de a participa la elaborarea i finan area programelor na ionale de s -
n tate;
• aprobarea investi iilor de capital produse de DSP jude ene care vor fi
finan ate în continuare de la bugetul de stat;
De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 pri-
vind asisten a de s n tate public , devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele

256
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

de S n tate Public (fostele sanepid-uri).

11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur1ri Sociale de S1n1tate


Reforma sistemului sanitar românesc s-a sprijinit pe recomand rile f cute
de Banca Mondial . De i Banca Mondial nu s-a implicat în mod direct în ceea
ce prive te dezvoltarea ini ial a sistemului de asigur ri de s n tate, a jucat un
rol important i dup adoptarea Legii Asigur rilor Sociale de S n tate.
Una din recomand rile B ncii Mondiale se referea la înfiin area unei singu-
re case de asigur ri de s n tate, cu 41 de filiale jude ene, în loc de existen a a 42
de case jude ene cu autonomie i responsabilitate în strângerea i gestionarea
resurselor locale (Sursa: Romanian Health Sector Reform; Interhealth, 1998).
Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate (CNASS) este o institu ie
public cu caracter autonom, cu personalitate juridic , de interes na ional, aflat
în subordinea Ministerului S n t ii i Familiei, care administreaz i gestionea-
z sistemul de asigur ri sociale de s n tate, în vederea aplic rii politicilor i
programelor din domeniul sanitar.
În subordinea CNASS se afl Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S -
n tate (CJASS), Casa Asigur rilor de S n tate a Ministerului Lucr rilor Publi-
ce, Transporturilor i Locuin ei, Casa Asigur rilor de S n tate a Ap r rii, Ordi-
nii Publice, Siguran ei Na ionale i Autorit ii Judec tore ti.
Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz
de contract;
Casele de asigur ri jude ene încheie contracte anuale cu furnizorii de servi-
cii medicale în baza Contractului-cadru.
Condi iile acord rii asisten ei medicale se public în Monitorul Oficial i
sunt obligatorii pentru asigura i, case de asigur ri de s n tate i furnizori de ser-
vicii medicale.
Atribu5iile caselor de asigur1ri de s1n1tate:
• în baza Contractului-cadru, încheie contracte anuale cu furnizorii de

257
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

servicii medicale;
• administreaz fondul de asigur ri prin pre edintele CNASS;
• prezint Ministerul S n t ii i Familiei rapoarte anuale privind exe-
cu ia bugetar ;
• negociaz , împreun cu CMR, criteriile privind acordarea asisten ei
medicale din cadrul sistemului de asigur ri sociale de s n tate;
• administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu, în
condi iile legii;
• evalueaz performan ele privind gestiunea fondurilor i calitatea ma-
nagementului;
Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, ca reprezentan i ai per-
soanelor asigurate, încheie în numele acestora contracte de furnizare a serviciilor
medicale pentru ace tia, în caz de nevoie.
Fondurile Caselor Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate se formeaz
prin contribu ii ale persoanelor fizice i juridice, subven ii de la bugetul de stat i
cel local, alte fonduri.
Din fondurile proprii, fiecare cas jude ean de asigur ri vireaz c tre casa
na ional o cot parte de pân la 25%: în felul acesta, sunt sus inute i jude ele
mai s race (25% din fonduri sunt redistribuite între jude e).
CNAS asigur gestionarea fondurilor; în afar de cele 41 de case jude ene
de asigur ri sociale de s n tate i CNASS, mai exist alte dou case de asigu-
r ri: una pentru societ i din sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i
institu iile din sistemul de securitate na ional (Ministerul de Interne, Ministerul
Ap r rii, Ministerul Justi iei, serviciile de informa ii).

11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur1ri de s1n1tate


CNASS are urm toarele organe de conducere:
a) adunarea reprezentan ilor;
b) consiliul de administra ie;

258
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

c) pre edintele;
d) doi vicepre edin i;
e) directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s
îndeplineasc urm toarele condi ii:
a) s fie cet eni români i s aib domiciliul pe teritoriul Români-
ei;
b) s aib calitatea de asigurat;
c) s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentan ilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
a) reprezentan i ai asigura ilor, delega i de consiliile jude ene i de
Consiliul General al Municipiului Bucure ti;
b) 29 de membri numi i astfel: 2 de c tre Pre edintele României, 3
de c tre primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i
familiei, 3 de c tre Senat, la propunerea comisiei de specialitate,
3 de c tre Camera Deputa ilor, la propunerea comisiei de specia-
litate, 5 de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na i-
onal, 5 de c tre organiza iile sindicale reprezentative la nivel na-
ional, 7 reprezentan i ai ministerelor i institu iilor centrale cu
re ele sanitare proprii, respectiv câte un reprezentant al Ministe-
rului de Interne, Ministerului Ap r rii Na ionale, Ministerului
Justi iei, Ministerului Lucr rilor Publice, Transportului i Locu-
in ei, Serviciului Român de Informa ii, Serviciului de Informa ii
Externe i Serviciului de Telecomunica ii Speciale i un repre-
zentant al Consiliului Na ional al Persoanelor Vârstnice.
Sunt reprezentate la nivel na ional asocia iile patronale i organiza iile sin-
dicale care îndeplinesc condi iile prev zute de Legea nr. 130/1996, privind con-
tractul colectiv de munc , republicat .
Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revoc rii din cauze pre-
v zute de lege sau a decesului se numesc noi membri, ale i în acelea i condi ii,

259
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

pân la expirarea mandatului în curs.


Adunarea reprezentan ilor se întrune te în edin o dat pe an, la convoca-
rea consiliului de administra ie, sau în edin e extraordinare, la convocarea pre-
edintelui CNAS, a consiliului de administra ie sau a unui num r de cel pu in 30
de membri ai adun rii reprezentan ilor.
Adunarea reprezentan ilor poate adopta hot râri dac sunt prezente dou
treimi din num rul membrilor. Pentru adoptarea hot rârilor este necesar votul
favorabil al majorit ii membrilor prezen i.
Adunarea reprezentan ilor are urm toarele atribu ii:
• propune modificarea statutului CNAS;
• îi alege i îi revoc pe cei doi membri în consiliul de administra ie;
• analizeaz repartizarea bugetului aprobat de c tre cei în drept i reco-
mand ordonatorului principal de credite cu delega ie, luarea m surilor
necesare pentru modificarea acestuia, în condi iile legii;
• analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile
acordate i tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de
baz i recomand m surile legale pentru folosirea cu eficien a fon-
durilor i de respectare a drepturilor asigura ilor.
Consiliul de administra ie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un
mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz :
• 5 reprezentan i ai statului, dintre care unul numit de Pre edintele
României i 4 de primul ministru, la propunerea ministrului s -
n t ii i familiei, a ministrului muncii i solidarit ii sociale, a
ministrului finan elor publice i a ministrului justi iei;
• 5 membri numi i prin consens de c tre asocia iile patronale re-
prezentative la nivel na ional;
• 5 membri numi i prin consens de c tre confedera iile sindicale
reprezentative la nivel na ional;
• 2 membri ale i de c tre adunarea reprezentan ilor din rândul
membrilor s i

260
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

Consiliul de administra ie func ioneaz în mod legal în prezen a a cel pu in


11 membri.
Hot rârile consiliului de administra ie se adopt cu votul a cel pu in dou
treimi din num rul membrilor prezen i.
Principalul rol al consiliului de administra ie este de a elabora i a realiza
strategia na ional în domeniul asigur rilor sociale de s n tate.
Pre edintele CNAS se deleag , în condi iile legii, prin ordin al ministrului
s n t ii i familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i
gestionarea fondului i reprezint CNAS în rela iile cu ter ii i pe asigura i în
raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului de
asigur ri sociale de s n tate.
Conducerea executiv a CNAS este asigurat de c tre directorul general.
Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de
4 ani i se nume te prin ordin al ministrului s n t ii i familiei.
Organizarea concursului i criteriile de selec ie sunt stabilite de ministrul
s n t ii i familiei i de pre edintele CNAS.
Pe timpul execut rii mandatului, pre edintele i vicepre edin ii sunt numi i
pe o perioad de patru ani. Ace tia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o
alt func ie sau demnitate public , cu excep ia func iilor didactice din înv -
mântul superior.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, pe perioada exercit rii
mandatului, nu sunt salaria i ai CNAS, cu excep ia pre edintelui i a vicepre e-
din ilor i nu pot ocupa func ii în structurile executive ale caselor de asigur ri.
Ace tia nu pot exercita activit i la societ i comerciale sau la alte unit i care se
afl în rela ii contractuale cu casele de asigur ri.
Salarizarea pre edintelui i a vicepre edin ilor CNAS se stabile te dup
cum urmeaz :
• pentru pre edinte, la nivelul indemniza iei prev zute de lege pentru
func ia de secretar de stat;
• pentru vicepre edin i, la nivelul indemniza iei prev zute de lege

261
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

pentru func ia de subsecretar de stat.


Aceste indemniza ii reprezint unica form de remunerare a activit ii co-
respunz toare func iei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea
drepturilor i obliga iilor care se determin în raport cu venitul salarial.
Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se
stabilesc la nivelul corespunz tor prev zut de lege pentru func ia de secretar ge-
neral de minister.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, cu excep ia pre edintelui i
vicepre edin ilor, beneficiaz de o indemniza ie lunar de pân la 20% din in-
demniza ia pre edintelui CNAS, în condi iile prezen ei efective la edin ele con-
siliului de administra ie.
Consiliul de administra ie al CNAS are urm toarele atribu ii:
• aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de
asigur ri;
• aprob propriul regulament de organizare i func ionare;
• stabile te atribu iile vicepre edin ilor, la propunerea pre edinte-
lui;
• avizeaz strategia sistemului de asigur ri sociale de s n tate cu
privire la colectarea i utilizarea fondului;
• avizeaz proiectul bugetului fondului i îl supune aprob rii or-
donatorului principal de credite cu delega ie, în condi iile legii;
• avizeaz , în condi iile legii, repartizarea pe case de asigur ri a
bugetului fondului;
• avizeaz utilizarea fondului de rezerv ;
• aprob programul de investi ii;
• aprob încheierea de conven ii de cooperare i finan are de pro-
grame cu organisme interna ionale;
• analizeaz semestrial stadiul derul rii contractelor i împrumu-
turilor;
• avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de pre edinte-

262
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

le CNAS, contul de încheiere a exerci iului bugetar, precum i


raportul anual de activitate;
• avizeaz , în baza raportului Cur ii de Conturi, bilan ul contabil
i desc rcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS i pentru
casele de asigur ri;
• avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodolo-
gice de aplicare a acestuia;
• avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asigura ii cu
sau f r contribu ie personal ;
Consiliul de administra ie al caselor de asigur ri de s n tate jude ene i a
municipiului Bucure ti este alc tuit din 9 membri, desemna i dup cum urmea-
z :
• unul de consiliul jude ean, respectiv de Consiliul General al
Municipiului Bucure ti;
• unul de prefect, la propunerea direc iei de s n tate public jude-
ene, respectiv a Direc iei de S n tate Public a Municipiului
Bucure ti;
• 3 de asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, de-
semna i prin consens;
• 3 de confedera iile sindicale reprezentative la nivel na ional, de-
semna i prin consens;
• pre edintele, care este directorul general al casei de asigur ri.
Pre edintele consiliului de administra ie este pre edintele CNAS i îndepli-
ne te i func ia de secretar de stat în cadrul Ministerului S n t ii i Familiei.
Pre edintele CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de
administra ie, la propunerea Ministerului S n t ii i Familiei.
Consiliul de administra ie are doi vicepre edin i ale i de consiliul de admi-
nistra ie prin vot secret. Vicepre edin ii consiliului de administra ie sunt i vice-
pre edin ii CNAS.
Pre edintele reprezint CNAS în rela iile cu alte institu ii sau organiza ii,

263
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

dispunând de alocarea resurselor financiare în cadrul CNAS i c tre Casele Ju-


de ene de Asigur ri Sociale de S n tate.
Conducerea executiv a activit ii CNAS este îndeplinit de directorul ge-
neral, post ocupat prin concurs.

11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten4a de s1n1tate public1


Aprobat de Parlamentul României la 26 mai 1998, Legea privind Asisten-
a de S n tate Public , reprezint cadrul legislativ de asigurare a activit ilor ca-
re se adreseaz individului i comunit ii, în scopul prevenirii îmboln virilor,
p str rii i promov rii st rii de s n tate a popula iei, precum i în scopul contro-
lului aplic rii normelor de igien , antiepidemice i de s n tate public .
Asisten a de s n tate public este asigurat de Ministerul S n t ii i Fami-
liei conform legii, prin unit i specializate, proprii sau private.
Asisten a medical curativ se asigur în cadrul unui sistem de asigur ri
sociale de s n tate care cuprinde:
• asisten a medical primar , prin cabinetele medicale de stat sau
private;
• asisten a medical de specialitate din ambulatoriu, care include:
cabinete medicale, centre de diagnostic i tratament, asisten
medical din unit ile cu paturi – spitale.
Asisten a medical de urgen se asigur la toate nivelurile de asisten ,
prin orice unitate medical , în sistem public sau privat, indiferent de tipul ei
(centre de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i
prin institu iile specializate).
În capitolul II al Legii privind asisten a de s n tate public se precizeaz
care sunt autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public , precum i atri-
bu iile acestora: Ministerul S n t ii, direc iile de s n tate public jude ene i a
municipiului Bucure ti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Minis-
terul S n t ii (actualmente Ministerul S n t ii i Familiei).

264
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

11.6.1. Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei


Reprezint autoritatea central din domeniul asisten ei de s n tate public ;
este institu ia ce evalueaz starea de s n tate a popula iei, propunând m suri de
îmbun t ire a acesteia; este organul de specialitate al administra iei publice cen-
trale.
Ministerul S n t ii i Familiei are o serie de atribu ii stabilite prin Legea
100/1997 i HG din ianuarie 2001 referitoare la organizarea i func ionarea sa.
Astfel:
• organizeaz i finan eaz programele na ionale de s n tate public ;
• aprob normele tehnice cuprinse în programele na ionale de s n tate pu-
blic ;
• elaboreaz norme privind organizarea i func ionarea inspec iei sanitare
de stat;
• împuternice te personalul sanitar care urmeaz s îndeplineasc sarcinile
de inspec ie sanitar de stat;
• particip la acreditarea unit ilor sanitare care presteaz servicii pentru au-
torit ile din domeniul asisten ei de s n tate public ;
• înfiin eaz i desfiin eaz filiale ale institutelor din domeniul asisten ei de
s n tate public de interes na ional sau local;
• organizeaz sistemul informa ional din domeniul asisten ei de s n tate
public i modul de raportare a datelor pentru cunoa terea st rii de s n ta-
te a popula iei;
• prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea
de s n tate a popula iei rii;
• fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asisten a de s n tate
public ;
• reprezint statul român în rela iile cu organismele interna ionale din do-
meniul s n t ii publice;
• Ministerul S n t ii i Familiei aplic politica Guvernului în domeniul

265
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

asigur rii s n t ii popula iei; intervine în reforma sectorului sanitar;


• elaboreaz , coordoneaz , organizeaz promovarea s n t ii, asisten a me-
dical la domiciliu, organizarea asisten ei de s n tate public prin unit i
de profil specializate;
• intervine în elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspec-
iei sanitare de stat;
• Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este institu ia specializat a Minis-
terului S n t ii, finan at de la bugetul de stat, cu rol în organizarea sis-
temului informa ional i informatic (raportarea datelor) în scopul evalu rii
st rii de s n tate a popula iei;
• evalueaz periodic indicatorii st rii de s n tate a popula iei;
• stabile te criteriile de performan în unit ile sanitare;
• aprob Contractul-cadru privind condi iile de acordare a asisten ei medi-
cale în condi iile legisla iei actuale;
• elaboreaz norme de organizare i de func ionare pentru unit ile în sistem
privat din ara noastr .

11.6.2. Direc4iile de s1n1tate public1

Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti sunt insti-
tu ii publice cu personalitate juridic , care î i desf oar activitatea pe plan local,
în scopul realiz rii politicilor i programelor na ionale de s n tate public , a ac-
tivit ii de medicin preventiv i a inspec iei sanitare de stat, a monitoriz rii
st rii de s n tate i a organiz rii statisticii de s n tate, precum i a planific rii i
derul rii investi iilor finan ate de la bugetul de stat pentru sectorul de s n tate
Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti organi-
zeaz i controleaz punerea în aplicare a programelor na ionale de s n tate
public .

266
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

Direc iile de s n tate public organizeaz i supravegheaz activitatea de me-


dicin preventiv din teritoriul jude ului i, respectiv, al municipiului Bucure ti,
îndeplinind urm toarele activit i:
• informeaz popula ia i autorit ile administra iei publice locale despre
factorii de risc asupra s n t ii din mediul înconjur tor i despre m surile
care vor fi aplicate pentru reducerea riscurilor de îmboln vire i de preveni-
re a unor îmboln viri cauzate de factorii de mediu;
• emit avize i autoriza ii sanitare de func ionare, solicitate, potrivit legii, pen-
tru obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate,
construite sau amenajate în teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministe-
rul S n t ii;
• efectueaz determin ri pentru supravegherea polu rii aerului, a apei, a solu-
lui, a polu rii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc ;
• analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infec ioase i transmit
Ministerului S n t ii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor sta-
bilite de acesta, având dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului,
în cazurile în care se impune o asemenea m sur ;
• organizeaz , îndrum i controleaz activitatea de depistare, tratament i
prevenire a bolilor cu transmitere sexual , potrivit normelor stabilite de
Ministerul S n t ii;
• asigur depistarea infec iilor HIV, HBV, HCV i a altor infec ii virale
transmise prin sânge i controleaz aplicarea normelor legale în vigoare
pentru asisten medical i tratament corect;
• organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz , supravegheaz tratamen-
tul bolnavilor i al contac ilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul
S n t ii i Familiei i r spund de realizarea programului de prevenire a
tuberculozei;
• organizeaz , îndrum i controleaz activitatea de depistare a bolilor profesi-
onale i supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de
Ministerul S n t ii i Familiei;
267
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• organizeaz , potrivit normelor Ministerului S n t ii i Familiei, depistarea


precoce a tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul zaharat,
bolile cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite în programe-
le na ionale de s n tate public i r spund de realizarea m surilor cuprinse în
programe.

11.6.3. Institutele de s1n1tate public1


În continuare, Legea 100 face referire la institutele de s n tate public , o
autoritate în domeniul s n t ii publice, precum i Institutul de Management al
Serviciilor de S n tate, actualmente Institutul Na ional de Cercetare i Dezvol-
tare în S n tate (1 ian 2003).
Sunt unit i subordonate MSF i au urm toarele atribu ii:
• asigur fundamentarea tiin ific a politicii sanitare i a strategiilor din
domeniul prevenirii îmboln virilor, promov rii i ap r rii s n t ii po-
pula iei;
• efectueaz studii în domeniul s n t ii publice i al conducerii sistemu-
lui de s n tate;
• asigur consultan de specialitate i colaboreaz cu autorit ile publi-
ce, cu celelalte unit i sanitare, inclusiv de asisten medical primar ,
cu institu iile de înv mânt medical universitar, în domeniul asigur rii
s n t ii publice;
• colaboreaz cu organiza iile i institu iile interna ionale care desf oar
activit i de s n tate public ;
• particip la procesul de înv mânt medical de specializare i perfec i-
onare în domeniul s n t ii publice i al managementului serviciilor de
s n tate.

11.6.4. Exercitarea inspec4iei sanitare de stat


Legea 100 face referire i la exercitarea inspec iei sanitare de stat, realizat
de persoane împuternicite de Ministerul S n t ii i Familiei (inspectori de stat).
268
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

Persoanele împuternicite de Ministerul S n t ii i Familiei pentru exercita-


rea inspec iei sanitare de stat au urm toarele obliga ii:
• s solicite unit ilor controlate documentele i informa iile necesare
evalu rii riscurilor pentru s n tate, precum i înl turarea deficien elor
de igien constatate;
• s dispun suspendarea temporar a activit ii pân la remedierea defi-
cien elor, precum i retragerea autoriza iei sanitare de func ionare;
• s opreasc sau s condi ioneze darea spre consum public a alimentelor
care nu corespund normelor de igien , precum i folosirea obiectelor, a
materialelor sau a substan elor care, prin natura sau prin modul lor de
utilizare, pericliteaz s n tatea popula iei;
• s recolteze probe necesare evalu rii riscului pentru s n tate;
• s opreasc folosirea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie,
tratament care se dovedesc necorespunz toare sau nocive s n t ii;
• s constate i s sanc ioneze contraven iile privind normele de igien
conform legii.

11.7. Organizarea asisten4ei medicale primare


Acordarea asisten ei medicale primare în sistemul asigur rilor sociale de
s n tate al rii noastre este prezentat în Contractul Cadru i în normele meto-
dologice de aplicare a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru pri-
vind condi iile sistemului de asigur ri sociale de s n tate în asisten a medical
ambulatorie de specialitate, pentru specialit ile clinice, paraclinice i stomato-
logice i, de asemenea, Anexa acestei hot râri).

11.7.1. Asisten4a medical1 primar1


Asisten a medical primar se asigur de c tre medicul acreditat ca medic
de familie împreun cu personalul sanitar acreditat în cabinetele medicale orga-
nizate conform Ordonan ei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care

269
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

func ioneaz în structura sau în coordonarea unor unit i sanitare apar inând mi-
nisterelor cu re ele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispozi ii-
lor legale în vigoare.
• Serviciile medicale acordate în baza contractelor încheiate între fur-
nizorii de servicii 7i casele de asigur1ri de s1n1tate.
• Num rul minim de asigura i se stabile te pe localit i de c tre comi-
siile sanitare jude ene de acreditare împreun cu directorii de S n ta-
te Public cu excep ia celor stabilite pentru cabinetele medicale care
func ioneaz în structura sau în coordonarea unor unit i sanitare
apar inând ministerelor cu re ele sanitare proprii.
• Pentru medicii de familie, al c1ror num1r de asigura5i din lista pro-
prie scade sub num1rul minim pentru care se poate încheia contracte
de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz1 contractul 7i li se re-
trage acreditarea pentru localitatea respectiv1.
• Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie împreun perso-
nalul mediu sanitar din asisten a medical primar , acord servicii
medicale, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
Pentru ca asisten a medical s fie asigurat în mod continuu 24 de ore din
24 de ore, inclusiv sâmb ta, duminica i s rb torile legale, se asigur servicii
medicale în centrele de permanen organizate de direc iile de s n tate public .
• Medicii de familie acredita4i – acord asisten medical pentru
persoanele asigurate înscrise pe lista proprie – oferind servicii de ur-
gen oric rei persoane care are nevoie de ele; au obliga ia de a fur-
niza servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e nega-
tive asupra s n t ii publice: - imuniz ri, examene de bilan pentru
cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, suprave-
gherea popula iei din zona stabilit i repartizat de c tre Direc ia de
S n tate Public . Zona stabilit1 7i repartizat1 de s1n1tate public1
fiec rui medic de familie va fi adus la cuno tin a Casei de Asigur
de S n tate.

270
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

11.7.2. Modalit14i de plat1 a furnizorilor de servicii medicale în asis-


ten4a medical1 primar1
Furnizorii de servicii medicale în asisten a medical primar sunt remune-
ra i prin:
• Plata per capita;
• Plata prin tarif pe serviciu medical.

11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat – per capita


• Num rul de puncte în func ie de structura pe grupe de vârst se stabi-
le te prin norme astfel:

Grupa de vârst < 1 an 1 – 4 ani 5 – 59 ani 60 ani


Nr. puncte/persoan /an 14,5 12 10 12,5

• În cazul în care pe lista medicului de familie sunt înscri i copii încre-


din a i sau da i în plasament unui serviciu public specializat, num rul
de puncte corespunz tor acestora este:

Grupa de vârst < 1 an 1 – 4 ani 5 – 8 ani

Nr. puncte/persoan /an 18,5 16 13

• Atunci când pe lista medicului de familie sunt înscrise persoane insti-


tu ionalizate în centre de îngrijire i asisten i care nu au medic, ca-
re s fie încadrat, num rul de puncte aferent acestora este de 14,5
puncte pentru grupa de vârst 60 ani i peste.
Num rul total de puncte calculat în raport cu num rul persoanelor asigurate
i cu structura lor pe grupe de vârst care dep e te 25.000 de puncte/an se ajus-
teaz în sensul c punctele care dep esc acest nivel, se reduc cu 75 %.

271
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Punctajul calculat prin capita ie, se majoreaz în raport cu gradul profesio-


nal, valoarea considerat de referin a presta iei medicale, fiind cea a medicului
specialist.
În cazul în care serviciile sunt furnizate de medicul primar, num rul total de
puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de
specialitate se mic oreaz cu 10 %.
Majorarea punctajului se poate face i în func ie de zona geografic , cu pâ-
n la 100 % pentru medicii ce lucreaz în condi ii grele sau foarte grele, în zone
izolate i cu un num r mic de locuitori.

11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical


Num rul de puncte în func ie de plata pe serviciu medical este stabilit de
CNAS.
Valoarea unui punct în func ie de plata pe serviciu medical, este unic pe
ar i se calculeaz la sfâr itul fiec rui trimestru.
De exemplu punctajul corespunz tor unui serviciu medical, din asisten a
primar este:
- luarea în eviden a gravidei în primul trimestru – 10 puncte;
- supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pân în luna a 9-a – 8
puncte/lun ;
- bolnav TBC – nou descoperit – TBC activ – 20 puncte/caz TBC;
- imuniz ri conform programului na ional de imunizare – 4 puncte/per
inoculare/doz oral . Controlul activit ii furnizorilor de servicii me-
dicale primare se asigur de c tre serviciile specializate din structura
CNAS, a caselor de asigur ri de s n tate, a MSF, D.S.P., împreun cu
Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel na ional i jude-
ean, precum i a altor organe abilitate de lege.
Pentru aplicarea acestei hot râri CNAS împreun cu Colegiul Medicilor
din România, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con-

272
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

tractului cadru, denumite în continuare norme. Aceste norme, cuprinse în Anex ,


sunt structurate pe urm toarele capitole:
I. Dispozi ii generale
II. Condi iile acord rii asisten ei medicale primare
III. Dispozi ii finale.

Examen de bilan copii Punctaj acordat


La externarea din maternitate 12 puncte
La 1 lun 12 puncte
2 luni 8 puncte
4 luni 8 puncte
6 luni 8 puncte
9 luni 8 puncte
12 luni 8 puncte
15 luni 6 puncte
18 luni 6 puncte
De la 2 ani la 7 ani, anual 6 puncte

11.7.3. Atribu4iile furnizorilor de servicii medicale din asisten4a medi-


cal1 primar1.
Furnizorii de servicii medicale în asisten a medical primar au urm toarele
obliga ii:
• s acorde servicii de asisten medical primar asigura ilor de pe lis-
ta proprie, respectând criteriile de calitate elaborate de organele abili-
tate prev zute de lege.
Calitatea de asigurat se dovede te cu carnetul de asigurat.
Serviciile medicale care se acord de medicul de familie i lista cuprin-
zând investiga iile paraclinice ce pot fi recomandate de c tre acesta sunt
stabilite prin norme.
• s asigure în cadrul serviciilor furnizate toate activit ile care sunt
cuprinse în baremul de activit i practice obligatorii din curicula de
preg tire în specialitatea de medicin general .
273
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• de asemenea medicul de familie are obliga ia de a interpreta investi-


ga iile necesare în afec iunile prev zute în tematica pe aparate i sis-
teme.
• s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e
negative asupra s n t ii publice, popula iei din zona stabilit i re-
partizat de c tre D.S.P i neînscrise pe lista medicilor de familie:
- imuniz ri
- examene de bilan la copii
- depistare activ TBC
- supravegherea gravidelor
• s actualizeze lista proprie cuprinzând asigura ii înscri i ori de câte
ori apar modific ri în cuprinsul acesteia, în func ie de mi carea luna-
r a asigura ilor i s comunice aceste modific ri caselor de asigur ri
de s n tate, precum i s actualizeze lista proprie în func ie de comu-
nic rile transmise de casele de asigur ri de s n tate cu privire la asi-
gura ii care nu mai fac dovada calit ii de asigurat prin neplata con-
tribu iei ce revine ca obliga ie asiguratului.
• s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prev -
zute în Nomenclatorul de medicamente conform reglement rilor în
vigoare.
• s nu refuze acordarea asisten ei medicale, în caz de urgen medica-
l ori de câte ori i se solicit aceste servicii medicale.
• s înscrie din oficiu copii care nu au fost înscri i pe lista unui medic
de familie o dat cu prima consulta ie a copilului bolnav în localita-
tea de re edin a acestuia.
Nou-n scutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravi-
da, dac p rin ii nu au alt op iune.
Copiii care nu au mai fost înscri i pe lista unui medic de familie potrivit ce-
lor ar tate mai sus, vor fi înscri i cu sprijinul prim riei care a înregistrat na te-
rea.
274
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

În cazul gravidelor neînscrise pe lista unui medic de familie care îndepli-


nesc condi iile de persoan asigurat , la prima consulta ie în localitatea de re e-
din a acestora, vor fi înscrise pe lista medicului de familie care asigur consul-
ta ia.
• s respecte confiden ialitatea presta iei medicale.
• s factureze lunar, în vederea decont rii de c tre CAS, activitatea rea-
lizat conform contractului de furnizare de servicii medicale.
• s raporteze la casele de asigur ri de s n tate public datele necesare
pentru urm rirea desf ur rii activit ii în asisten a medical primar ,
potrivit formularelor de raportare statistice prin ordin comun al pre-
edintelui CNAS i al ministrului s n t ii i familiei.
• s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccin ri-
lor, conform prevederilor în vigoare.
• s î i stabileasc programul de activitate în func ie de condi iile spe-
cifice din zon , cu respectarea prevederilor prezentei hot râri i a
normelor metodologice de aplicare a acestuia. Activitatea desf ura-
t de luni pân vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i
2 ore la domiciliul asigura ilor dup graficul de vizite la domiciliu.

11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale în asisten4a medi-


cal1 primar1
În rela iile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale în asisten-
a medical primar au urm1toarele drepturi:
1. S primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, po-
trivit contractelor încheiate cu casele de asigur ri de s n tate.
2. S fie informa i permanent i din timp asupra condi iilor furniz rii
serviciilor medicale.

275
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

3. S cunoasc condi iile de contractare a serviciilor medicale suportate


din fondul de asigurare social de s n tate aferent asisten ei medicale
primare i decretate de casele de asigur ri de s n tate.
4. S î i organizeze activitatea proprie pentru cre terea eficien ei actului
medical, cu respectarea reglement rilor în vigoare.

11.7.5. Modalitatea de încheiere a contractului de furnizare a servicii-


lor medicale
Modalitatea acord rii asisten ei medicale primare stabile te modul de în-
cheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale.
Acesta necesit1 existen4a urm1toarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale
b) autoriza ia sanitar pentru spa iul în care se desf oar activitatea.
c) contul deschis la trezoreria statului.
d) codul numeric personal sau codul fiscal dup caz.
e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care îl re-
prezint .
f) lista cuprinzând asigura ii înscri i de fiecare medic pe care îl reprezin-
t .
g) dovada asigur rii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care îl re-
prezint .
Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai în ru-
ral, în situa ia în care asigura ii de pe lista proprie a medicilor respectivi au r s-
pândire mare în teritoriu.
Autoriza ia sanitar este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cât i
pentru punctele sanitare ale acestora.

276
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de


servicii medicale primare
Programul de activitate al fiec rui medic de familie organizat în func ie de
condi iile specifice din zon , trebuie s asigure în medie pe zi de luni pân1 vi-
neri minimum 5 ore cabinet plus 2 ore la domiciliul asigura ilor, conform grafi-
cului de vizite la domiciliu.
În cazul în care num rul asigura ilor înscri i pe lista proprie este mai mare
decât num rul mediu de asigura i stabilit pe total ar , respectiv de 1.700 , pro-
gramul total de lucru se prelunge7te corespunz1tor acolo unde este posibil,
în func ie de num rul de servicii medicale solicitate de asigura i.
• La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile
furnizate pentru zona stabilit i repartizat de D.S.P.
• Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cuno tin a asigura i-
lor prin afi are într-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la
cuno tin a CAS i DSP.
• Serviciile medicale de urgen în afara programului de lucru sunt asi-
gurate dup caz de:
a) medici asocia i din mai multe localit i sau din aceea i localitate în
centre de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu.
b) medicul de familie cu domiciliul în localitatea respectiv , care poate
acorda servicii de urgen în afara programului de lucru, acolo unde nu
este organizat un centru de permanen .
c) serviciile de urgen prespitalice ti solicitate direct sau prin interme-
diul administra iei publice locale în zonele rurale dac nu este organizat
centru de permanen sau dac nu exist medic de familie cu domiciliul
în localitatea respectiv .
• Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medica-
le vor încadra o asistent medical /1000 asigura i înscri i în lista
proprie a unui medic de familie.

277
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

Asistentul medical poate fi încadrat i cu frac iune de norm , dac pe lista


medicului de familie sunt sub 1000 de asigura i.
Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere,
potrivit contractelor.

11.7.7. Decontarea.
Decontarea serviciilor medicale în asisten a medical primar pentru asigu-
ra i se realizeaz prin:
• plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit în ra-
port cu num rul de puncte calculat în func ie de num rul i de struc-
tura pe grupe de vârst ale asigura ilor înscri i pe lista proprie, ajustat
în func ie de condi iile în care se desf oar activitatea i în func ie
de gradul profesional i de valoarea unui punct stabilit prin norme.
• Num rul de puncte în func ie de structura pe grupe de vârst se stabi-
le te prin norme.
• Num r de puncte acordat pentru fiecare persoan înscris corespunde
asigur rii de c tre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de
servicii medicale pe durata unui an.
• Pachetul de servicii medicale i condi iile în care se acord , se stabi-
lesc prin norme.
• Valoarea punctului este unic i se calculeaz de CNAS.
• Pentru perioadele de absen a medicilor de familie se organizeaz
preluarea activit ii medicale de c tre un alt medic de familie.
Asigura ii în vârst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual,
pentru prevenirea bolilor cu consecin e majore în ceea ce prive te morbiditatea
i mortalitatea, control care se va efectua pe baza unei planific ri trimestriale,
afi at la cabinetul medicului de familie.
• Casele de Asigur ri de S n tate au obliga ia s informeze asigura ii
despre obligativitatea efectu rii acestui serviciu.

278
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

• Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de fa-


milie, în propor ie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine dimi-
nuarea cu 10% a veniturilor aferente pl ii per capita pentru trimes-
trul respectiv.
CAS are obliga ia s deconteze în termen de maximum 20 zile de la înche-
ierea fiec rei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
În cazul în care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea
sunt obligate la plata unor major ri de întârziere egale cu major rile care se apli-
c pentru întârzierea pl ii impozitului c tre stat.
Refuzul CAS de a deconta unele presta ii raportate ca realizate se poate fa-
ce numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta.
Contesta iile împotriva acestor refuzuri se solu ioneaz de comisiile de arbi-
traj organizate potrivit legii.

11.7.8. Avantaje 7i responsabilit14i


Legea asigur rilor sociale de s n tate reglementeaz o serie de avantaje i
responsabilit i pentru asigura i.
1. Astfel persoanele asigurate vor avea libertatea de a- i alege medicul i
unitatea sanitar i se vor putea înscrie pe lista unui medic de familie pe care îl
doresc, având posibilitatea schimb rii acestuia dup o perioad de cel pu in trei
luni, în caz de nemul umire.
2. Asigura ii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate.
3. Asigura ii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten
medical , ori de câte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, îngrijiri
la domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate
necesare i indicate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invali-
dit ii în cazul în care nu pot s -l îngrijeasc i nu au apar in tori legali care s -l
ajute.

279
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

4. Asigura ii vor fi reprezenta i de c tre institu iile de asigurare în rela ie cu


furnizorii de servicii medicale.
5. Prin contribu ia individual pe care o pl tesc, asigura ii vor avea o pozi-
ie mai puternic în raport cu sistemul serviciilor de s n tate, iar medicii i uni-
t ile sanitare c rora se adreseaz vor avea un interes crescut s ofere îngrijiri i
servicii medicale de calitate.
6. Dar în acela i timp, asigura ii vor trebui s efectueze tratamentul prescris
de medic, s respecte indica iile medicale pentru p strarea propriei s n t i i s
pl teasc contribu ia la asigur ri. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate va
include toat popula ia.

11.7.9. Organizarea asisten4ei medicale în ambulatoriul de specialita-


te
În baza contractului încheiat cu casa de asigur ri de s n tate, furnizorii de
servicii care lucreaz în unit ile din asisten a medical ambulatorie de speciali-
tate au urm toarele obliga ii:
- de a acorda servicii de asisten medical ambulatorie de specialitate
numai pentru asigura ii care au bilet de trimitere, excep ie f când ur-
gen ele i afec iunile confirmate care permit prezentarea direct la
medicul din ambulatoriul de specialitate;
- s respecte confiden ialitatea presta iei medicale;
- s nu refuze acordarea asisten ei medicale în cazul unei urgen e, ori
de câte ori i se solicit aceste servicii medicale;
- s respecte dreptul de liber alegere de c tre asigurat a medicului de
specialitate, i a unit ii sanitare respective, în limitele de calitate im-
puse de activitatea medical ;
- s î i stabileasc programul de activitate; s îl afi eze la cabinetul
medical sau laboratorul medical, într-un loc vizibil;

280
Capitolul 11 –No5iuni de legisla5ie

- s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expe-


diat referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s trans-
mit rezultatul investiga iilor efectuate, medicului care a solicitat
acest lucru;
- s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condi iile de prescriere
a medicamentelor înscrise în nomenclatorul de medicamente.
Pentru specialit ile clinice, cabinetele medicale de specialitate, î i stabilesc
programul de activitate de luni pân sâmb t inclusiv/35 ore pe s pt mân .
Atunci când furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune pre-
lungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii în cazul în care
programul se prelunge te cu pân la 50 %. Dac îns programul majorat intro-
dus nu acoper volumul de servicii medicale acordate popula iei, atunci medicul
va întocmi pentru asigura i listele de a teptare.
Serviciile medicale în asisten a din ambulatoriul de specialitate se decon-
teaz astfel:
plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialit ile clinice, ce
se stabile te în func ie de num rul de puncte pentru fiecare serviciu
medical, ajustat în func ie de condi iile în care se desf oar activita-
tea, de gradul profesional, de valoarea unui punct.
plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile acordate în speciali-
t ile stomatologice, paraclinice, i în bazele de tratament pentru re-
cuperare, reabilitare, care este stabilit în func ie de num rul de ser-
vicii medicale i tarifele specifice lor.
Atunci când un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare cas va de-
conta contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate
care vireaz contribu ia la aceste case.
Casele de asigur ri de s n tate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii
de specialitate pentru:
• copiii încredin a i sau afla i în plasament chiar dac nu sunt înscri i
pe lista unui medic de familie;

281
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

• atunci când este necesar un tratament ambulatoriu înainte de interna-


re i dup externarea din spital;
• pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale.
Persoanele care se prezint la medicul de specialitate f r s aib bilet de
trimitere, excep ie f când urgen ele, afec iunile confirmate care permit prezenta-
rea direct în ambulatoriul de specialitate, pl tesc contravaloarea serviciilor me-
dicale, afi ate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor.

282
Capitolul 12 – Management sanitar

CAPITOLUL 12

MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT I

12.1. Scurt istoric


Managementul este un termen englezesc de origine francez , provenind
din cuvântul francez „ménage” care înseamn „organizarea i dirijarea unei ca-
se”, „l’ordre est le traire d’une maison » (Jean Chevalier).
În timpul celui de al doilea r zboi mondial, perioada anilor 1930 – 1940
s-a pus accent pe ideea conform c reia, tiin a de a conduce poate fi dobândit
prin înv are, cercetarea punând în eviden atributele necesare conducerii tiin-
ifice, identificând i stilurile de conducere.
Al. Popescu, în lucrarea sa„Management i marketing sanitar – Asisten
i protec ie social ”, arat c prin management se în elege forma care întreprinde
totul în vederea atingerii unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat ini-
ial în „via a” întreprinderilor.
În limba român corespondentul semantic al managementului este de
„conducere”.
În ultimele decenii un rol deosebit îl ocup managementul japonez care
poate fi definit prin:
adoptarea unei tehnologii de vârf
organizarea eficient
r bdarea în marketing
munca disciplinat
planificare superioar
sistemul informa ional
Nici serviciile de s n tate nu s-au sustras conducerii tiin ifice.
Prin no iunea de management se în elege procesul de proiectare i de
men inere al unor condi ii în care persoane lucrând împreun în grupuri, îndepli-

283
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

nesc în mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite.
Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organiza ie c reia i s-a în-
credin at responsabilitatea realiz rii unei activit i, prin colaboratorii s i, în ca-
drul unei unit i ocupa ionale.
Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influen a
persoanele în subordine astfel încât s se str duiasc s îndeplineasc scopurile
grupului. Leadership-ul presupune s po i oferi angaja ilor, un ghid pentru ceea
ce trebuie/nu trebuie s fac . Func ia de conducere se refer la rela iile existente
între manager i subordona i i include crearea unui mediu propice motiva ional.
Dup David Gustaftson: „Managementul este procesul prin care munca
este f cut prin intermediul altora, la timp i în limita bugetului”. Dup al i au-
tori managementul reprezint 70% - bun sim i 30% cuno tin e.
Managementul este atât o art – adic necesit calit i înn scute din partea
managerului, cât i o tiin – deci se poate dobândi (în parte) prin înv are i
educa ie.
Cele dintâi referiri la management se reg sesc în Vechiul Testament.
De asemenea, în cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se reg sesc diver-
se sugestii în acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt
singulare.
Exist mai multe teorii în ceea ce prive te evolu ia gândirii manageriale,
i anume:
1. Teoria managementului tiin ific (F. Taylor)
2. Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol).
3. Teoria tiin elor comportamentale (E. Mayo).
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard).
5. Alte curente moderne în management (P. Druker, A. Maslon).
• Dup Taylor principiile conducerii sunt:
1.Înlocuirea regulilor de „bun sim ”, cu tiin a (cunoa terea or-
ganizat ).
2. Ob inerea armoniei în ac iunea de grup i nu a discordiei.

284
Capitolul 12 – Management sanitar

3. Realizarea cooper rii personale i nu a individualismului ha-


otic.
4. A lucra pentru un output maximal i nu pentru output limitat.
5. Dezvoltarea tuturor lucr torilor la capacitatea maxim , pen-
tru a ob ine cel mai înalt grad de prosperitate pentru ei i
pentru companie.
• Întemeietorul tiin ei conducerii este îns considerat inginerul francez H.
Fayol (1841-1925) care în lucrarea sa „Administration industrielle et
générale” (1916) precizeaz func iile de conducere ce au la baz urm toarele
principii:
1. Diviziunea muncii.
2. Autoritatea i responsabilitatea
3. Disciplina
4. Unitatea de comand
5. Unitatea de direc ie
6. Subordonarea interesului personal celui general
7. Remunerarea
8. Centralizarea
9. Lan ul scalar
10.Ordinea
11.Echitatea
12.Stabilirea ocup rii postului
13.Ini iativa
14.Spiritul de „corp”

12.2. Principiile generale ale conducerii


Sunt reprezentate de:
1. Conducerea prin obiective

285
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

2. Înv area din experien


3. Diviziunea muncii
4. Înlocuirea resurselor rare
5. Convergen a muncii
6. Func iile determin structura
7. Delegarea autorit ii
8. Conducerea prin excep ie
9. Utilizarea celui mai scurt drum pân la decizie
La ora actual în activitatea managerial au ap rut tendin e noi i anume:
• în domeniul planific rii: alian ele strategice
• în domeniul organiz rii: cultura organiza ional
• în domeniul personalului: competen a, controlul stresului
• în conducere: activitatea autoresponsabil desf urat în inte-
riorul organiza iei.
• în activitatea de control: mecanismele de asigurare i evaluare
a calit ii îngrijirilor de s n tate.

12.3. tiin4a 7i arta conducerii


Managementul este în acela i timp art i tiin .
Art prin componen a sa practic .
Dtiin prin metodele, conceptele, teoriile care înt resc eficacitatea genera-
t de art .
Leadership-ul reprezint arta sau procesul de a influen a persoanele astfel
încât acestea s se str duiasc s îndeplineasc scopurile grupului.
Importan a managementului poate fi dovedit statistic, în sensul c statele
care preg tesc mai mul i manageri au indicatori ai performan ei mai înal i.
Kreitner red formula succesului managerial:
S = A k M k O unde:
S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial ), M (motiva-
ia) i O (oportunitatea conducerii).
286
Capitolul 12 – Management sanitar

Formula este astfel conceput încât dac unul din termeni este zero, suc-
cesul managerial devine nul.

12.4. Sursele autorit14ii în activitatea de conducere (în grup)


În activitatea de conducere (managerial ), atributul pe care îl are un con-
duc tor (un lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autorit ii face
posibil luarea i executarea deciziilor i, în general, îndeplinirea obiectivelor
grupului.
Principalele surse ale autorit ii sunt:
pozi ia ierarhic , care confer autoritate administrativ (oficial ) i este lega-
t de pozi ia pe care o ocup un lider într-o organiza ie; ea are îns un carac-
ter efemer, deoarece se poate exercita numai atât timp cât liderul ocup func-
ia de conducere în cadrul organiza iei (aceast caracteristic define te liderul
formal).
autoritatea bazat pe competen este conferit de cuno tin ele i tehnologii-
le utilizate de un lider în activitatea de conducere. Aceast surs de autoritate
nu genereaz automat preten ia de a fi ascultat, dar un lider competent este
ascultat atât timp cât acest drept i-l confer membrii grupului (aceast carac-
teristic este definitorie pentru liderul informal).
carisma reprezint o calitate înn scut , asociat autorit ii morale; un lider
charismatic este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru
realizarea obiectivelor propuse.
Liderul (conduc torul) unui serviciu de s n tate, al unei institu ii medicale
sau stomatologice, de ine puterea institu ional deoarece a fost investit cu ea.
Dac în plus, competen a sa profesional i de conducere este unanim acceptat
de c tre membrii grupului, acest ascendent face din el o autoritate.
Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra
evolu iei sociale, precum i a destinelor individuale - reprezint o problem deo-
sebit de important pentru societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu
poate fi l sat pe seama unei "selec ii naturale" (care ac ioneaz mai ales prin

287
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

exprimarea tendin ei unui anumit individ de a conduce, prin autopropulsare), ci


ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri autentici.

12.5. Lideri 7i tipuri de conducere


Ac iunea de conducere se caracterizeaz între activit ile sociale, prin po-
sibilitatea execut rii unei anumite influen e asupra unui grup. Conceptul de con-
ducere (management) sintetizeaz teoria i practica influen ei i a puterii (autori-
t ii) în grupurile organizate.
Via a social a resim it întotdeauna nevoia unui "creier" al ac iunii de
grup, care este liderul (conduc torul).
Aceast necesitate se întemeiaz pe dou premise importante:
a) Caracterul social al fiin ei umane, care- i desf oar via a i activi-
tatea într-un cadru social organizat: familie, microgrup, grup mare,
comunitate, aflate într-un angrenaj de rela ii interumane;
b) Nevoia de organizare a activit ii grupului social. Cuvântul grup
provine de la groppo, care în limba italian înseamn nod, leg tur .
Un grup social este constituit dintr-o sum de con tiin e individuale, fi-
ecare având caracteristicile ei specifice.
Problema social într-un grup uman o reprezint organizarea activit ii, prin
concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui
scop comun. Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii grupu-
lui s ac ioneze într-un anumit mod i nu altfel, în func ie de obiectivul urm rit.
Aceast ac iune se realizeaz printr-un proces de influen pe care o exercit lide-
rul, deci prin exercitarea puterii "autorit ii".
Liderul îndepline te dou func ii sociale importante:
1. una orientat c tre eficien i eficacitate în activit ile grupu-
lui (func ia de facilitare operatorie);
2. alta orientat c tre asigurarea satisfac iei grupului (func ia de
facilitare motiva ional ).
Principalele caracteristici ale acestor dou func ii ale liderului sunt:

288
Capitolul 12 – Management sanitar

1. Func ia de facilitare operatorie: în acest caz, liderul ac ioneaz în cali-


tate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului
spre realizarea obiectivelor propuse. În acest sens liderul asigur :
- stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor;
- planificarea i organizarea ac iunilor, cu stabilirea responsa-
bilit ilor individuale;
- asigurarea resurselor materiale necesare;
- stabilirea clar a normelor i controlul conformit ii grupului;
- facilitarea circuitului informa ional (decizie i feed-back).
2. Func ia de facilitare motiva ional : în acest caz, liderul ac ioneaz
în calitate de specialist în problemele socio-psihologico-afective, în care sens el
dirijeaz rela iile i climatul de grup în scopul coeziunii i conserv rii acestuia.
Aceast func ie se refer , prin urmare, la ac iuni adresate climatului de grup i
asigur rii satisfac iei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea con-
flictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumi i membri ai grupului,
asigurarea confortului moral în interiorul grupului, cultivarea devotamentului i
a încrederii reciproce, în elegerea problemelor personale etc.).

12.6. Tipuri de lideri


În psihologia social se utilizeaz clasificarea în lideri formali, lideri in-
formali i lideri autentici.
Liderul formal (institu ional) este persoana investit oficial în func ia de
conducere.
Liderul informal este persoana recunoscut ca lider de c tre membrii gru-
pului i care se afl în centrul rela iilor simpatetice ale acestora.
Liderul autentic reflect situa ia de coinciden , ca persoan , între liderul
formal i cel informal.
Un lider autentic, care constituie situa ia cea mai favorabil , este un cen-
tru al rela iilor i al percep iilor interpersonale, al rela iilor ocupa ionale, al co-

289
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

munic rii în cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informa iilor esen-
iale pentru activitatea grupului.
Problema liderului unei comunit i sau al unui microgrup este deosebit de
important . În principiu, persoanele ale c ror calit i sau contribu ii au o semnifica-
ie deosebit pentru grup prezint anse de a deveni lideri în m sura în care acestea
sunt percepute de c tre ceilal i membri ai grupului ca fiind demne de stim , încre-
dere i considera ie; numai în aceste condi ii ei sunt recunoscu i ca lideri. Liderul
autentic se remarc prin capacitatea de a stimula membrii grupului în a- i valorifica
plenar resursele, multiplicând efectele contribu iilor individuale ale acestora.
Trebuie f cut o distinc ie între liderul formal (institu ional, oficial) i li-
derul informal (neoficial, neinstitu ional). Liderul formal de ine o pozi ie de
conducere care decurge dintr-o structur prestabilit , prev zut în organigrama
grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neap rat din valoarea lui intrinsec , ci
îndeosebi din valoarea social sau comunitar a func iei cu care el este investit.
Liderul informal de ine nu o pozi ie dat , ci una câ tigat în cadrul procesului
structur rii raporturilor preferen iale din interiorul grupului. Cu toate c nu de i-
ne întotdeauna puterea oficial în grup, liderul informal poate s ocupe o pozi ie
central din punctul de vedere al influen ei pe care o exercit asupra membrilor
grupului. Situa ia ideal este aceea în care liderul formal coincide, ca persoan ,
cu liderul informal (liderul autentic).
Calit ile unui lider sunt, în general, înn scute, de i exist i însu iri care
pot fi dobândite prin practic , cum ar fi: cunoa terea mentalit ii subordona ilor,
a însu irii punctului lor de vedere etc.

12.7. Stiluri de conducere


Din interac iunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult
un anumit stil de conducere.
Stilul de conducere imprimat grupului de c tre lider, dup R. White i R.
Lippitt, de la Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autoritar, democratic sau
"laissez faire". În practic se poate întâlni îns un num r nelimitat de situa ii

290
Capitolul 12 – Management sanitar

intermediare între aceste trei "jaloane".

AUTORITAR

DEMOCRATIC " LAISSEZ FAIRE"

Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabile te singur întreaga activitate a


grupului; el o lanseaz , el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiec -
rui membru sarcinile i partenerii cu care va lucra, f r a se consulta cu membrii
grupului.
Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate în comun, iar
deciziile sunt luate cu participarea întregului grup, cu încurajarea i ajutorul lide-
rului care sugereaz procedurile de lucru, grupul putând alege între ele. Liderul
apare ca un membru al grupului, fiind obiectiv i realist în aprecierea subordona-
ilor, iar membrii grupului sunt liberi s - i aleag colegii de munc .
Stilul "laissez faire". Grupul i membrii s i au întreaga libertate de deci-
zie. Liderul nu intervine prea mult în rezolvarea problemelor, nu ia parte la acti-
vitate i nu- i impune autoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i infor-
ma ii dac i se solicit , d unele am nunte suplimentare, f r s participe îns la
discu ii i f r s se intereseze prea mult de mersul evenimentelor.
Necesitatea unuia sau altuia dintre stilurile de conducere depinde de sco-

291
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

pul i natura grupului, de rela iile acestuia, de condi iile activit ii etc. Exist
situa ii de pericol, cum ar fi epidemiile, calamit ile naturale, r zboaiele etc.,
care impun disciplin i conformism. Deci, stilul de conducere trebuie s se mo-
deleze în func ie de condi iile economice, sociale i psihologice ale grupului.
În asisten a medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (via a
uman ), de exemplu în asisten a medical de urgen sau în cadrul echipei chi-
rurgicale, în reanimare, ceea ce impune necesitatea stilului autoritar.
Pe de alt parte, pentru cre terea calit ii procedurilor medicale i reduce-
rea probabilit ilor de eroare uman în actul diagnostic, terapeutic, este indicat
climatul de grup, adic stilul democratic (consultul între speciali ti în cazuri di-
ficile).
Plecând de la modelul Lippitt - White, diver i autori au descris o serie de
tipuri intermediare: "autocratul absolut", sever, dur i violent; "autocratul bine-
voitor", asem n tor primului, dar dublat de nonconformism; "autocratul incom-
petent", despotic, inegal, nesigur; "pseudo-democratul", prea nesigur pentru a
avea succes, apropiat de "autocratul novice".
Recent, al i cercet tori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coer-
citiv", "autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democratic).
În organiza4iile cu un management eficient, stilul predominant este cel par-
ticipativ.

12.7.1. Stiluri de management


În func ie de atitudinea liderului fa de responsabilitatea proprie, stilurile
de management se clasific în: stilul repulsiv, stilul dominant i stilul indiferent.
Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor în
func ii de conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independen-
a celorlal i membri ai grupului. Tipul acesta de manager are complexe de infe-
rioritate i o încredere redus în for ele proprii.
Stilul dominant se refer la managerii caracteriza i printr-un comporta-
ment orientat v dit c tre ocuparea unor posturi cât mai înalte în ierarhia organi-

292
Capitolul 12 – Management sanitar

za iei. Aceste persoane sunt dinamice, active, generând în jurul lor un climat
tensionat i conflictual.
Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes
deosebit fa de evolu ia lor în ierarhia organiza iei. Persoanele cu acest stil nu
sunt interesate de ocuparea unor func ii de conducere, dar odat promovate în
aceste posturi au toate ansele s devin manageri eficien i.

12.7.2. Tipuri de manageri


Dup1 criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manageri:
- tipul de manager care pune înainte de toate obligativitatea formal a în-
deplinirii obiectivelor, d dispozi ii i traseaz sarcini, supraveghind îndeaproa-
pe rezultatul (comportamentul dictatorial);
- tipul de manager care nu apare întotdeauna în pozi ia formal , oficial
(cum face primul tip), ci într-o postur prietenoas , apreciind eforturile i reali-
z rile subordona ilor într-un mod realist i mai pu in formal (comportament prie-
tenos).

12.7.3. Stiluri de conducere


Prin combinarea lor rezult1 patru stiluri distincte de conducere:
Stilul de comand : comportament puternic dictatorial i foarte
pu in prietenos;
Stilul de negociere: comportament puternic dictatorial i foarte
prietenos;
Stilul participativ: comportament slab dictatorial i foarte prie-
tenos;
Delegarea autorit14ii: comportament slab dictatorial i pu in
prietenos.
Factorul major în alegerea stilului de conducere este maturitatea manifes-
tat de subordona i în îndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demon-
strat de competen a i motiva ia membrilor grupului de a lucra bine f r a fi su-

293
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

perviza i. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe m sura schimb -


rii nivelului de maturitate al subordona ilor. Pe m sura cre terii performan elor
grupului, liderul reduce componenta "directiv " i cre te componenta "sus inere,
suport".

12.8. Calit14ile unui lider autentic


Conduc torul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i crea-
tiv, calit i care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua
decizii în limitele reglement rilor legale. Autoritatea i competen a, care trebuie
s se bazeze pe cuno tin ele i calit ile sale, precum i pe experien a acumulat ,
îi m resc acestuia prestigiul în fa a grupului. Capacitatea liderului de a conduce
depinde de urm toarele calit i:

- s tie s asculte;
- s posede capacitatea de a discuta i a- i apropia colaboratorii;
- s se înconjoare de persoane unite într-o echip omogen i eficient de
lucru;
- s tie s traseze directive, împ r ind în mod echitabil sarcinile între
colaboratori;
- s ia deciziile cele mai adecvate, în cele mai diverse situa ii;
- s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate în conducerea activi-
t ii i s nu favorizeze pe unii în detrimentul altora;
- s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesi-
onalism i comprehensiune pentru membrii grupului;
- s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea;
- s iubeasc i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este înconjurat
numai de binevoitori;
- s accepte, când este cazul i p rerea altora din grupul de munc dar,
în acela i timp, s nu uite c responsabilitatea este personal ;
- s accepte i s favorizeze buna dispozi ie, în elegerea i colegialita-
tea în cadrul grupului.
294
Capitolul 12 – Management sanitar

Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu


nimic autoritatea, în adoptarea celor mai adecvate decizii. În acest sens, el trebu-
ie s organizeze scurte întâlniri s pt mânale de lucru cu membrii grupului pe
care-l conduce.

12.9. Func4iile manageriale


Sunt reprezentate de acele func ii pe care le îndeplinesc managerii pentru
a atinge obiectivele organiza iei lor.
Ceea ce face un manager poate fi clasificat în:
1. Previziunea (prognoza)
Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pentru a evalua
evolu ia de perspectiv a st rii de s n tate a comunit ii, a necesarului acesteia
în asisten a medical .
Previziunea st la baza planific rii sanitare, asigurând premisele unui
plan real i eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar
putea manifesta ulterior.
2. Planificarea, const în selectarea misiunilor, a obiectivelor i a ac iu-
nilor necesare pentru realizarea lor.
Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alter-
native; adic planificarea presupune o alegere.
Scopul planific rii este acela de a da posibilitatea serviciilor de s n tate s
fac fa prezentului i s anticipeze viitorul.
Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin
termen scurt se în elege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bu-
getul unui spital este o planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul
pe o perioad de aproximativ un an (M.G. Marcu i colab. – S n tatea Public i
Management. Editura universitar „Carol Davila”, Bucure ti 2002)
3.Organizarea
Este activitatea prin care se stabile te structura inten ional a institu iei i
se definesc rolurile persoanelor în cadrul diferitelor compartimente, precum i

295
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

rela iile dintre diferite compartimente.


Organizarea const în stabilirea rela iilor de autoritate i responsabilitate.
Scopul organiz rii este acela de a crea o structur adecvat pentru organiza ie,
astfel încât aceasta s - i poat atinge obiectivele propuse prin planificare.
Organizarea este un mijloc i nu un scop în sine.
Ea faciliteaz îndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea
scopurilor institu iei.
Organizarea poate fi f cut pentru a func iona pe termen lung (departa-
mente/structuri permanente) sau pe termen scurt în cazul în care se formeaz
un grup de lucru ce se va dizolva în momentul în care sarcina a fost îndeplinit .
4. Func ia de personal (coordonare)
Aceast func ie const în activit ile care sunt legate de managementul
resurselor umane sau de administrare a personalului.
Func ia de personal include recrutarea angaja ilor, selectarea persoanelor
ce urmeaz a fi angajate, alocarea personalului în posturile desf urate în vede-
rea întreruperii activit ii angaja ilor din cauza pension rii, concedierii, sau a
transferurilor.
Scopul principal al acestei func ii este acela de a desemna persoanele cele
mai potrivite, posturilor de inute, adic care au calificarea descrierii postului.
Angaja ii nu trebuie s fie nici subspecializa i i nici supraspecializa i în postul
pe care îl ocup .
5. Conducerea (comanda, leadership) – dirijarea.
Presupune s oferi subordona ilor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce
nu trebuie s fac (C. Vl descu – Managementul resurselor umane), conducerea
fiind caracterizat prin ac iune. Realizarea acestei func ii: presupune dezvoltarea
unor rela ii interpersonale favorabile îndeplinirii misiunii institu iei medicale.
Conducerea implic constituirea unui mediu de motivare, comunicare i
leadership între manager i subordona ii s i.
Un manager poate alege diferite stiluri de conducere în func ie de sarcina
care urmeaz s fie îndeplinit i de dorin a angajatului de a aduce la bun sfâr it

296
Capitolul 12 – Management sanitar

acest lucru.
Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, în timp ce altul s consi-
dere c o abordare mai democratic func ioneaz mai bine.
Îndeplinirea unei sarcini ine i de experien a angajatului. Asta înseamn
c un angajat cu mai pu in experien va avea nevoie de o supervizare continu
chiar i pentru o sarcin simpl care ar trebui îndeplinit .
6. Control (monitorizare)
Const în monitorizarea i evaluarea performan elor ob inute. Scopul este
de îmbun t ire a calit ii.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor con-
crete ob inute cu aceste standarde.
Controlul este o opera ie continu i dificil care impune multe eforturi,
exemplul personal al liderului fiind hot râtor pentru asigurarea disciplinei i co-
rectitudinii activit ii pentru membrii grupului.
El nu înseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri.
Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor):
1. Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate.
2. M surarea rezultatelor.
3. Compararea rezultatelor cu standardele.
4. Aplicarea modific rilor necesare.
7. Evaluarea
În timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter pe-
riodic i final.
Ea const în analizarea i interpretarea rezultatelor ob inute.
Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisf c toare, dac rezul-
tatele ei nu se reflect în bunul mers al organiza iei respective.
Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informa ional adec-
vat, pe baza unei eviden e primare corecte a activit ii curente, întocmirii i ine-
rii la zi a fi ierului medical, a eviden ei i gestion rii resurselor materiale (apara-
tur , instrumente, materiale i substan e consumabile), a resurselor financiare,

297
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

umane.
Evaluarea trebuie s determine în ce m sur au fost realizate directivele
propuse, s m soare valoarea rezultatelor în raport cu volumul resurselor con-
sumate (raportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea m su-
rilor luate, s analizeze eficien a întregii activit i depuse. Privind retrospectiv,
ea apreciaz á posteriori, activitatea desf urat i rezultatele ob inute.

12.10. Rolurile manageriale


Un manager are autoritate i anumite responsabilit i atât în cadrul orga-
niza iei cât i în afara ei.
Aceste activit i sunt descrise ca roluri pe care le îndepline te un mana-
ger.
În analiza activit ii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate
în 3 categorii (dup D. En chescu, M. Gr. Marcu – S n tate Public i Mana-
gement – edit. All, 1997).
I. Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
2. Rolul de lider
3. Rolul de leg tur .
II. Roluri informa5ionale
4.Rolul de monitor (receptor)
5. Rolul de diseminator (difuzor)
6. Rolul de purt tor de cuvânt
III. Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor
8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele)
9. Rolul de distribuitor de resurse
10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de
persoane).

298
Capitolul 12 – Management sanitar

I. Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
Orice manager – are de îndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup
o parte din timpul unui manager.
2. Rolul de lider
Managerul trebuie s creeze un mediu de munc în a a fel încât s încura-
jeze membrii grupului s ob in performan maxim .
3. Rolul de leg tur
Managerul trebuie s - i men in o re ea de rela ii cu persoanele din exterio-
rul organiza iei, reprezentând o surs de informa ii pentru organiza ia sa.
O mare parte din putere este inclus în aceste roluri manageriale.
În acest sens, managerul poate s aleag între a transmite informa iile, le
poate schimba cu un anumit scop sau poate s re in o parte din informa ii.
II. Roluri informa5ionale
4. Rolul de monitor (receptor)
Managerul adun informa ii despre func ionarea unei institu ii, selectându-
le pe cele utile.
Informa iile sunt utilizate în scop formal pentru întâlniri, conferin , pres
dar i pentru conversa ii informale (C. Vl descu - Managementul serviciilor de
s n tate – Edit. Expert 2000).
5. Rolul de diseminator
Const în transferul de informa ii c tre subalterni
6. Rolul de purt tor de cuvânt
Managerul ofer informa ii despre organiza ia din care face parte, persoa-
nelor din exteriorul ei.
III. Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare)
Este cel mai important rol decizional al managerului.
În perioada de tranzi ie, rolul de antreprenor este decisiv, managerul fiind
persoana care ini iaz schimb rile în cadrul unei organiza ii i care trebuie s

299
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

fac fa for elor care se opun schimb rii.


8. Mediator (Rolul persoanei care rezolv conflictele)
Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze conflictele
din cadrul unei organiza ii.
Managerul trebuie s cunoasc i s aplice metodele de rezolvare a conflic-
telor.
9. Distribuitor de resurse
Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor,
managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz ac iunile.
Managerii trebuie s aleag cine i cât va primi din resursele limitate la ca-
re au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performan e, utilitate i nu pe in-
forma ia politic sau prietenii.
10. Negociator
Managerul reprezint interesele organiza iei în vederea ob inerii resurselor
necesare.
Ca negociator, va încerca s ajung la o în elegere cu persoanele de al c -
ror ajutor are nevoie, protejând interesele i resursele unit ii de lucru sau ale
organiza iei.

12.11. Aptitudinile manageriale


Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le de-
ine:
A. Aptitudini tehnice
B. Aptitudini umane
C. Aptitudini conceptuale
A. Aptitudini tehnice se refer la nivelul de competen într-o activitate
specific .
Ele includ metodologii i tehnici necesare activit ii într-un anumit dome-
niu, de exemplu cel medical.
Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti-

300
Capitolul 12 – Management sanitar

tudini
Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un
raport, de a sus ine o prelegere clar i logic etc.
B. Aptitudini umane se refer la abilitatea managerului de a lucra eficient
cu ceilal i, ca indivizi i ca grup.
Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce f r a jigni, a
nu fi de acord f r a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin .
C. Aptitudini conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a în elege re-
la iile i situa iile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni
în „haos”.
Managerul trebuie s aib capacitatea de a vedea organiza ia pe care o
conduce i activit ile desf urate în cadrul ei ca pe un întreg.
Aptitudinile conceptuale sunt necesare la nivelul cel mai înalt al organiza-
iei, deoarece interrela iile i efectele deciziilor ce privesc întreaga organiza ie
sunt resim ite cel mai puternic. Ca oricare aptitudine i cele manageriale se pot
îmbun t i prin practic .
Pe baza acestor no iuni teoretice referitoare la func iile, rolurile i aptitudi-
nile necesare manageriale, ace tia î i pot constitui propria concep ie, î i pot pro-
iecta propriul stil managerial i î i pot dezvolta propriile aptitudini.

301
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

BIBLIOGRAFIE

1. Androniceanu Armenia – Management public, Ed. Economic , Bucu-


re ti, 1999.
2. Balaci M. – Demografia vârstei a treia. Concepte, metode, rezumate.
Editura Medical , Bucure ti, 1998.
3. Batstone G.F. – Educational aspects of medical audit, în British Medical
Journal 301: 326 / 328.
4. B1l1ceanu C., Stolnici C. –Calitatea vie ii vârstnicilor. Analele Institutu-
lui Na ional de Cercet ri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991.
5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. – Bazele epidemiologiei, Ed.
All, Bucure ti, 1997.
6. Beauchamp T.L., Childress J.F. - Principles of biomedical ethics.
Oxford University Press, New York, 1989.
7. Belloiu R. – În obiectiv, spitalul. Via a Medical , nr. 13/29 martie 2002.
8. Bogdan C. – Adev rata fa a institu iilor pentru asisten a b trânilor, în:
S n tatea, Nr. 4, 1990.
9. Bogdan C. – Geriatria i imperativul interdisciplinarit ii. Via a Medica-
l , nr. 3/16 ianuarie 1998.
10. Bogdan C. – Îngrijirile comunitare o component a reformei. Via a Me-
dical , nr. 11/14 martie 1997.
11. Bogdan C. – Al VIII-lea Congres al Asocia iei Interna ionale de Psiho-
geriatrie. Via a Medical , nr. 46/14 noiembrie 1997.
12. Borcean Gh. – Actul medical: respectarea normelor, tiin sau art ? Vi-
a a Medical , nr. 34/2002.
13. Bourne H., Miles C. – Marketing: its place in organizational structure.
Health Service Management, vol. 89:18 – 20.
14. Br1tescu Gh. (sub red.) – Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti,
1981.
302
Bibliografie

15. Bridgman R. F. – Hospital utilization. An international study. Oxford


Medical Publications, 1979.
16. Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change,
Macmilian, Londra , 1995.
17. Brumboiu Irina, Boc7an I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar
Adina – Studiu pilot privind implementarea metodei de clasificare în gru-
pe omogene de bolnavi în activitatea medical din România. Revista Me-
dico-Chirurgical , Vol. 105, nr. 4/2001.
18. Burgess R. – In the Field, on Introduction to Field Research, Rontledge
– London & New York, 1995.
19. Camino G. - Drug abuse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of
Public Health, 1993, 83, 194-200.
20. Cândea M.Rodica, Cândea D.- Comunicarea managerial1. Concepte,
deprinderi, strategie. Ed. Expert, Bucure ti, 1996.
21. Cârstea C. – Reforma sanitar între principiile strategii i strategia im-
plement rii. Via a Medical , nr. 29/2001.
22. Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal
Publishing , 1992.
23. Cintez1 M., Gheorghe L. – Vorbe despre reform , Via a Medical , nr.
16/2002.
24. Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra – Legisla5ie privind s1n1tatea publi-
c1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002.
25. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974.
26. Cucu Alexandra – S n tatea în contextul dezvolt ii durabile. Via a
Medical , nr. 37/2002.
27. Doroban4u I. – Educa5ia pentru s1n1tate, Edit. Medical , Bucure ti,
1985.
28. Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. – Health Promotion – Models and
values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995.

303
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

29. Drugu7 L. – Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii.


Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000.
30. Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F
Ia i,1996.
31. Duda R .C., Vitcu Lumini4a, Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana –
Accesibilitatea universal ; efecte asupra utiliz rii spitalelor clinice din
Ia i. A XXVIII-a Sesiune Dtiin ific Anual a I.S.P. Ia i, 8 – 10 iunie
1994.
32. Duda R.C., Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana – Epoca informa5iilor
7i medicina,în Filosofie, Medicin , Ecologie. Chi in u, 1999.
33. Duma Odetta – Public Health, Ed. Venus, Ia i, 2002.
34. En1chescu D., Marcu M. Gr. – S1n1tate public1 7i management sani-
tar, Ed. All. Bucure ti, 1994.
35. En1chescu D., Marcu M. Gr. – S1n1tate public1 7i management sani-
tar, Ed. All. Educationall S.A., Bucure ti, 1997.
36. En1chescu D., Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 – Note 7i suporturi de
curs, Bucure ti , 1992.
37. En1chescu D., Vl1descu C., Galan A. – Opinia medicilor privind servi-
ciile de s n tate din România, în Buletin de Informare ARSPMS, nr.
1/1994.
38. En1chescu D., Marcu Gr. M. (COORD) – Popula5ia vârstnic1, pp.118-
123, în „S n tate public i management sanitar”, Colec ia Medicinalis,
Editura All, Bucure ti, 1995.
39. Ernst R.L., Hay J.W. – The U.S. Economic and Social Costs of
Alzheimer’s Disease. American Journal of Public Health, vol. 84, Nr. 8,
1994, p. 1261 – 1264.
40. Foege W.H. – Challenges to public health leadership, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.403 - 414, Oxford University
Press, 1997.

304
Bibliografie

41. Garcia – Barbero M., Goicoechea J. – Health care delivery profiles


and innovations in selected european countries, O.M.S., Copenhaga,
2000.
42. Gav1t Viorica, Petrariu F., Gav1t C., Azoic1i Doina – Factori de risc
din mediu 7i s1n1tate, Editura Dan, Ia i, 2001.
43. Grigorescu C.C. – Mecanismul de piat în sectorul sanitar, revista Me-
dica, nr. 9/2002.
44. Grigorescu C.C. – Tendin e în evolu ia popula iei mondiale. Consecin e
i politici în domeniul popula iei: Probleme de economice, CIDE, Nr. 11-
14, 1992.
45. Haines A. – The general practitioner: an asset for health reform, in
Changing Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997.
46. Havriliuc C.A., Vitcu Lumini4a - S n tate public i management; Me-
tode epidemiologice – curs, U.M.F. Ia i , 1995;
47. Heidemann E.G. – The contemporary use of standards in health care,
WHO, 1993.
48. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. – Medical care and public health, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 – 236, Oxford
University Press, 1997.
49. Iliescu Maria Liliana – Evaluarea utiliz1rii serviciilor de s1n1tate spi-
talice7ti în municipiul Ia7i (Tez de doctorat – Coordonator Prof.dr.doc.
Gheorghe Zamfir), Ia i, 2002
50. Ion Gabriela – Spitalul, prioritatea reformei în s n tate. Via a Medical ,
nr. 13/2002.
51. Ionescu Tr. – Productivitate, calitate, costuri în serviciile de s n tate.
Via a Medical , nr. 48/2001.
52. Ionescu Tr. – Rolul spitalului în cadrul reformelor din domeniul s n t -
ii. Via a Medical , nr. 13/2002.
53. Ivan A. - Medicina omului s1n1tos, Editura Medical , Bucure ti, 1992.

305
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

54. Ivan A. – Coordonate moderne în epidemiologie 7i medicina omului s1-


n1tos. Editura U.M.F. Ia i, 1990.
55. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder – The relation of Raported Symptoms
to Social, Individual and Behavioral Indicators of III – Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III –
Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
56. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
57. Jeszenszky F. – Drepturile fundamentale ale pacien5ilor 7i medicilor.
Declara5ii 7i rezolu5ii comentate. Ed. Medical , Bucure ti, 1999.
58. Levey S., Looniba S.P. – Long–Term Care Administration: A Manage-
rial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977.
59. Lewkonia R. – Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
60. Lucas O.A. – Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University
Press, 1997.
61. Lupu I. Zanc I.S. – Sociologie medical1. Teorie 7i aplica5ie. Editura
Polirom Ia i, 1999.
62. Malpani Aniruddha – Why doctors need to prescribe information! in
Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998.
63. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. – Ghid pentru managementul programe-
lor de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti, 2000.
64. Marcu Gr. M. –S1n1tate public1 7i management – Partea I. Metode 7i
practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
65. Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Lumini4a – Metode utilizate în
monitorizarea st1rii de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti,
2002.
66. Marcu Gr. M., Minc1 Dana Galieta – S1n1tate Public1 7i Management
Sanitar. Editura Universitar „Carol Davilla”, Bucure ti, 2003.

306
Bibliografie

67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia – Inegalit i în decesul prematur între
femei i b rba i. Management în s n tate, 2000, 1, 8-10.
68. Marcu Aurelia, Vitcu Lumini4a, R1dulescu S. – Anii poten iali de via-
– ajusta i pentru incapacitate (DALY) – criteriu de identificare a pro-
blemelor de s n tate la nivel de jude . Management în s n tate, 2000, 3,
21-24.
69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia – Management: fundamente, in-
terferen5e, studii de caz, solu5ii. Ed. Economic , Bucure ti, 2000.
70. Milton A – Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in
Changing Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997.
71. Minc1 Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea – No5iuni de baz1 ale
managementului organiza5ional în s1n1tate. Editura Universitar „Carol
Davilla”, Bucure ti, 2003.
72. Minc1 Dana Gabriela – Pertinen5a unor servicii medico-sociale desti-
nate popula5iei vârstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucure ti,
1997.
73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and
health centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994.
74. Morgen M. – Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public
Health, 3rd, Ed. vol. 2, p. 765 – 782, Oxford University Press, 1997.
75. Mure7an P. – Sistemul de asisten51 medical1 spitalizat1 în func5ie de
grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucure ti, 1997.
76. Mure7an P. , Petrache I. - Ancheta medical a st rii de s n tate a popu-
la iei (1997) – Via a Medical nr. 9, 27 februarie 1998.
77. Mure7an Petru - Manual de metode matematice în analiza st1rii de s1-
n1tate, Editura Medical , Bucure ti , 1989.
78. Nations Unies – Cadre conceptuel d’un programme pour préparation et
la célebration de l’année internationale des personnes âgées en 1999. Ra-
port du Secrétaire générale, A/50/144, 22 mars 1995.

307
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

79. Nistor F., Ciobanu V. – Ghid în educa5ia pentru s1n1tate, Imprimeria


Mirton, Timi oara, 1994.
80. Norton R.F., Hebel JR., Mc Carter Ry.- A study Guide to
Epidemiology and Biostatistics, Aspen Publishers, Fourth Edition,
Gaithersburg Maryland, 1996.
81. Novac Lucia – Este acreditarea spitalelor o prioritate în România?,în
Buletin de Informare ARSPMS, nr. 2/1997.
82. Pan1 B., Du41 Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen – Ghid de
comunicare 7i marketing social. Instrumente de promovare a comunic1rii
în s1n1tate. Editura Univ. “Carol Davila”, Bucure ti, 2003.
83. Petrescu I., Domokos Erno – Management general, Ed. Hyperion, XXI,
Bucure ti, 1993.
84. Pitariu D. – Managementul resurselor umane. M1surarea performan5e-
lor profesionale, Ed. All, Bucure ti, 1994.
85. Popescu Al. Al. – Management 7i marketing sanitar. Asisten51 7i protec-
5ie social1.Ed. Medical , Bucure ti, 1994.
86. Popescu Al. Al. – Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Medical , Bu-
cure ti, 1988.
87. Puwak H. – Încetinirea Ireversibilit15ii. Eseu cercetare despre vârsta a
treia, Editura Expert, 1995.
88. R17canu V., N1stase Gh:Gh., Bîrsan T., B1ileanu Gh. – Istoricul spi-
talului or17enesc clinic de adul5i din Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti,
1956.
89. Rotaru A., Prodan Adriana – Managementul resurselor umane. Ed.
Sedcom Libris, Ia i, 1998.
90. Stewart A. – Quality assurance and accreditation: Where do they meet?
In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000.
91. Trebici Vl. – Popula5ia Terrei. Editura Dtiin ific , Bucure ti, 1991.
92. Ursuleanu D.- S n tatea într-un important sondaj, Actualitatea Medical
nr.19, 1995.

308
Bibliografie

93. Vasile Adriana, Minc1 Dana Gabriela – Glosar de termeni de s1n1tate


public1 7i management. Editura Universitar „Carol Davilla”, Bucure ti,
2003.
94. Vl1descu C. – Politica de reform1 a sistemului de s1n1tate din Româ-
nia.O analiz1 critic1. Ed. InfoMedica, Bucure ti, 1999.
95. Vl1descu C. (coord.) – Managementul serviciilor de s1n1tate. Ed. Ex-
pert, Bucure ti, 2000.
96. Vl1descu C., En1chescu D., Dragomiri7teanu Aurora – Politici de
alocare a resurselor 7i de planificare a personalului medical în sistemele
de s1n1tate. România în contextul interna5ional. Centrul pentru politici i
servicii de s n tate, Bucure ti, 2001.
97. Weber A., Normand Ch. – Social health insurance. A guidebook for
planning. WHO,1994.
98. Weintraub Z. – Implica ii teoretice i practice ale determin rii criteriului
valorii profesionale. Revista de psihologie, nr. 17, 1971, 201 – 210.
99. White T. –Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone,
Hong Kong, 1996.
100. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. – Hospital and
Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO. 2000.
101. World Population 1994. Editura Departament for Ec. and. Soc.
Information and Policy Analysis. Population Diversion, United Nations,
New York, 1994
102. Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. – România ’89 –’93. Dinamica bu-
n st rii i protec ia social . Raportul na ional nr. 1, Editura Expert, Bucu-
re ti, ianuarie 1993.
103. Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Lumini4a, Duma Odetta,
C1r1u7u Mihaela, Iliescu Liliana – Reforma îngrijirilor de s1n1tate în
România; opinia ale personalit15ilor din Centrul Medical Ia7i. Volum de
rezumate Bucure ti, 12 – 13 mai 1994. A IV-a Conferin Na ional a
SECS.

309
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

104. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana – Metode de evaluare statistic1 cu


larg1 utilizare în epidemiologie, în Tratat de Epidemiologie a Bolilor
Transmisibile (sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Ia i, 2002.
105. Zanoschi Georgeta – Principii medicale 7i psiho-sociale în restructu-
rarea asisten5ei popula5iei vârstnice în mediul urban, o abordare integra-
toare. Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Ia i, 1999.
106. Zapan Gh. – Cunoa7terea 7i aprecierea obiectiv1 a personalit15ii. Ed.
Dtiin ific i Enciclopedic , Bucure ti, 1984.
107. Zarcovic G. , En1chescu Dan - Probleme privind politicile de s1n1tate
în 51rile Europei Centrale 7i de R1s1rit – Evolu5ia recent1 7i perspectivele
sistemelor de s1n1tate în România, Editura Infomedica , 1998.
108. Zweifel P., Bayer Fr. – Health Economics. Oxford University Press,
London, 1997.
109. *** OMS Activité de L’OMS- 1992 -1993. – Raport biennal du
directéur général a l’assemblée mondiale de la santé et aux nations unités
chap 10. Protection et promotion de la santé de group de populations par-
ticulies. Santé des perssones agées, pp. 71/72, OMS, Genéve, 1994.
110. ***OMS Raport sur la santé dans le monde 1995. Réduire les écarts.
Raport du Directeur général, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la
Santé, Genéve, 1995.
111. *** OMS Vieillessement et capacité de travail. Raport d’un groupe
d’étude de l’OMS, Séree des Raports tehniques 835, pp. 5/11,
Organizations Mondiale de la Santé, Genéve, 1995.
112. *** Program Na5ional pentru îmbun1t15irea st1rii de s1n1tate 7i a cali-
t15ii vie5ii vârstnicilor. (ed. Dr. A. Vr biescu), Editura Funda ia „Ana
Aslan”, Bucure ti, februarie 1992.
113. *** Starea de s1n1tate a popula5iei din România; caracteristici, tendin-
5e, priorit15i , Bucure ti , 1993 .
114. *** DRG – o metod transparent de alocare a fondurilor c tre spital,
în Via a Medical nr. 10/8 martie 2002.

310
Bibliografie

115. *** Legisla ie, în Via a Medical nr. 14/5 aprilie 2002.
116. *** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S.
Abano Terme, 1984.
117. *** Breviar de statistic1 sanitar1, Ministerul S n t ii i Familiei, Cen-
trul de Calcul i Statistic Sanitar i Documentare Medical , 2001.
118. *** Experimentele din România bazate pe sistemul DRG din SUA
(1994/1995 7i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucure ti, 2000.
119. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991.
120. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association,
Oxford University Press, New York, 1991.
121. *** Anuar de Statistic1 Sanitar1 1997 – 2001, C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
122. *** Anuarul Statistic al României 2002, Institutul Na ional de Statisti-
c , Bucure ti.
123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavi-
lor, mortalitatea 7i cheltuielile bugetare în spitale, 1997 – 2001,
C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
124. *** Tools and methods for health system assessment: inventory and
review, WHO, 1998.
125. *** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva,
18-20 mai 1994.
126. *** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery
nr. 2/2000.
127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva,
1978.
128. *** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on
Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986.
129. *** Les buts de la santé pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 1991.
130. *** The hospital in rural and urban.

311
S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR – Georgeta Zanoschi

131. *** Legea privind asisten a de s n tate public , Monitorul Oficial, nr.
204, 1998.
132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the
WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 – 15 Aprilie, 1994.
133. *** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000.
134. *** OMS Rapport sur la santé dans le monde 2000: pour un systéme de
santé plus performants, OMS, Genéve, 2000.
135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor,
mortalitatea i cheltuielile bugetare în spitale în anul 2001, CCSSDM,
Ministerul S n t ii i Familiei, Bucure ti.
136. *** World Health Statistics, 2001.
137. *** World Health Statistics, 2002.
138. *** Anuar de statistic sanitar , 2001, CCSSDM, Ministrul S n t ii i
Familiei, Bucure ti, 2002.
139. *** Norme metodologice de aplicarea Contractului –Cadru privind con-
di iile acord rii asisten ei medicale în cadrul sistemului asigur rilor socia-
le de s n tate pentru anul 2003.
140. *** Contractul – Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale
în cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
141. *** Ordonan a de urgen privind organizarea i func ionarea sistemu-
lui de asigur ri sociale de s n tate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiem-
brie 2002.

312