1

LUXAŢIA CONGENITALĂ DE ŞOLD

Displazia congenitală de şold se prezintă sub forme variate, în funcţie de gradul

de deplasare a şoldului (subluxabil, dislocabil sau dislocat) şi în funcţie de vârsta
pacientului. Această displazie implică o deformare progresivă a şoldului, cu afectarea
extremităţii superioare a femurului, a acetabului şi a capsulei articulare.
Luxaţia congenitală de şold se împarte în două mari categorii: teratologică, care
este asociată cu alte malformaţii severe (mielomeningocel, artrogripoza multiplă
congenitală, agenezia lombosacrată, anomalii cromozomiale, etc.) şi tipică care apare la
un copil normal, fară alte malformaţii asociate.
Luxaţia congenitală tipică de şold se împarte trei grupe: a) luxaţia congenitală de
şold, în care capul femural este ieşit complet din cotil; luxaţia poate reductibilă prin
simpla flexie-abducţie a şoldului sau poate fi ireductibilă; b) displazia luxantă de şold în
care capul femural este încă în acetabul, dar poate fi cu uşirinţă luxat prin mişcarea de
adducţie-extensie a şoldului; c) displazia subluxantă de şold în care capul femural poate
fi parţial deplasabil din acetabul, dar nu complet. Din punct de vedere didactic luxaţia
congenitală de şold este împărţită într-o primă etapă numită displazie luxantă de şold,
care cuprinde situaţia în care există modificările ce pot favoriza luxarea şoldului la un
moment dat, dar în care capul femural este în continuare în dreptul cotilului şi luxaţia
propriu-zisă, în care capul femural este luxat din cotil. În principiu se consideră ca
displazia congenitală de şold durează de la naştere până la vârsta mersului (6-8 luni), iar
după apariţia mersului, deci după instalarea factorului ce poate produce luxarea şoldului,
vorbim despre luxaţia propriu-zisă de şold. Trebuie precizat însă faptul că şi în perioada
de dinaintea mersului putem întâlni un şold luxat, fără a fi însă vorba despre o luxaţie
teratologică de şold.
INCIDENŢĂ. Luxaţia congenitală de şold se întâlneşte cu precădere la sexul
femin, fiind de şase ori mai ferecventă la fetiţe decât la băieţi. Repartiţia geografică arată
o frecvenţă crescută în Europa şi mai scăzută în Asia. Practic la rasa neagră nu este
întâlnită această afecţiune. Şoldul stâng este afectat în aproximativ 60% din cazuri, cel
drept în 20%, iar în 20% din cazuri afecţiunea este bilaterală.
 2

ETIOLOGIE. Cauza luxaţiei congenitale de şold este multifactorială:

hiperlaxitate ligamentară, anteversie femurală exagerată, anteversie acetabulară
exagerată, malpoziţie intaruterină. O serie de studii clinice au făcut legătura între luxaţia
congenitală de şold şi anumiţi factori favorizanţi, descriindu-se astfel conceptul de nou-
născut la risc. Suspiciunea prezenţei luxaţiei congenitale de şold trebuie să fie mai
crescută atunci când există: a) o istorie familială pozitivă, b) primul nou-născut de sex
feminin, c) prezentaţie pelvină ce a necesitat cezariană, d) oligohihramnios, e) sarcină
multiplă, g) în perioada intrauterină genunchii au fost în extensie.
ANATOMIE PATOLOGICĂ. Aproape de momentul naşterii, capsula
articulară este destinsă şi elastică, astfel că imediat după naştere capul femural este liber
de a părăsi cotilul. Dacă depistarea se face în perioada neo-natală precoce, reducerea este
uşoară; menţinând elementele articulaţiei în raporturi normale timp de câteva săptămâni
este suficient ca elementele capsuloligamentare să revină la configuraţia lor normală şi
şoldul să-şi câştige stabilitatea.
Dacă însă dislocarea şoldului persistă, părţile moi şi structurile osoase suferă
modificări adaptative, luxaţia devine tot mai greu de redus şi şansele de a obţine un
rezultat bun diminuă semnificativ.
Stimulul pentru dezvoltarea normală a cotilului este prezenţa la nivelul său a
capului femural, dar şi dezvoltarea normală a capului femural este condiţionată de
prezenţa acestuia în cotil. Dacă reducerea s-a făcut precoce, potenţialul de remodelare
este mult mai mare, întrucât ritmul de creştere al nou-născutului este rapid.
Gradul modificărilor anatomo-patologice diferă cu tipul de luxaţie (teratologică
sau tipică), cu gradul deplasării (şold luxat, şold luxabil, şold subluxat) şi cu vârsta la care
s-a produs dislocarea. În cazul luxaţiei teratologice modificările anatomice sunt mult mai
avansate decât la un nou-născut de aceeaşi vârstă cu luxaţie congenitală de şold tipică.
Şoldul subluxabil prezintă o pierdere în grad variabil a sfericităţii zonei postero-
mediale a capului femural, care este aplatizată. Antetorsiunea femurală şi cotiloidiană
este exagerată. Cotilul este mai puţin adânc şi începe să dezvolte modificări marginale
postero-superioare. Limbusul cartilaginos este eversat şi hipertrofiat.
 3

Şoldul luxabil prezintă capsulă alungită şi pliată. Ligamentul rotund este alungit şi
ineficient, limbusul este eversat. Capul femural este la început normal, dar poate exista o
anteversie exagerată a femurului şi a cotilului.
Şoldul luxat prezintă modificări progresive în funcţie de durata lipsei de reducere.
Cu cât timpul scurs de la producerea luxaţiei este mai lung, cu atât activitatea normală a
musculaturii va produce migrarea mai înaltă şi mai laterală a capului femural de-a lungul
osului iliac. În acest mod musculatura nu mai are lungimea sa normală şi începe să se
contractureze, mai cu seamă adductorii, ischio-gambierii şi iliopsoasul. Cotilul devine
displazic, fiind lipsit de stimulul capului femural, se umple cu ţesut fibro-grăsos,
ligamentul rotund se alungeşte şi devine ineficient. Capsula articulară se lărgeşte lateral şi
anterior pe capul femural luxat, apoi se îngustează sub el la nivelul unde este compresată
de tendonul iliopsoasului, după care se lărgeşte din nou aproape de inserţia sa
pericotiloidiană (aspect de „clepsidră”, cu o cameră mai mare – cefalică, cu o zonă mai
îngustă numită istm şi o cameră cotiloidiană mai mică decât camera cefalică).
Presiunea exercitată continu asupra limbusului cartilaginos de către capul femural
luxat produce lărgirea sa şi uneori inversarea poziţiei devenind intraarticular. În această
situaţie limbusul constituie un element care se opune reducerii.
Capul femural începe să se aplatizeze psteromedial în dreptul contactului cu
neocotilul creat pe aripa iliacă.
Antetorsiunea femurului şi valgusul persistă, coexistând cu antetorsiunea excesivă
a cotilului.
EXAMEN CLINIC. Manifestările clinice variază în funcţie de vârsta
copilului, de gradul de deplasare al capului femural (subluxabil, dislocabil sau dislocat) şi
în funcţie de momentul în care s-a produs dislocarea (prenatal, perinatal sau postnatal).
De la început trebuie precizat faptul că vechiul concept care susţinea că displazia luxantă
de şold durează până la vârsta de 6 luni şi apoi apare luxaţia congenitală de şold este total
depăşit, păstrându-şi doar o oarecare valoare didactică. De asemenea trebuie reafirmat
faptul că nu orice dislocare a şoldului prezentă de la naştere înseamnă luxaţie teratologică
ci numai dislocarea, de la naştere a şoldului, asociată cu alte malformaţii poate desemnată
cu această terminologie.
 4

De la naştere la vârsta de 3 luni. În această perioadă de viaţă două teste clinice

pun diagnosticul şi anume: testul Ortolani, pentru şoldul dislocat şi testul Barlow pentru
şoldul dislocabil. Înainte de a efectua aceste teste trebuie făcută o inspecţie minuţioasă a
nou-născutului în vederea descoperirii prezenţei unor elemente patologice ce se asociează
frecvent cu luxaţia congenitală de şold. Cel mai frecvent întâlnite sunt: metatarsus varus,
piciorul tal-valg, torticolisul, plagiocefalia şi contractura în extensie a genunchiului.
Prezenţa acestor elemente trebuie să atragă atenţie asupra posibilităţii existenţei unei
luxaţii congenitale de şold.
Dacă se examinează cu atenţie şoldurile şi membrele inferioare se pot pune în
evidenţă o serie de semne clinice care, dacă sunt prezente, impun o eplorare paraclinică
amănunţită.
1. Asimetria pliurilor coapselor şi a regiunilor poplitee. Această asimetrie se
datorează unei oblicităţi a bazinului cu contractură în abducţie a unui şold şi contractură
în adducţie a celuilalt. Şoldul addus poate fi displazic şi este obligatoriu de efectuat o
echografie atât pentru stabilirea diagnosticului, cât mai ales pentru eliminarea cazurilor
fals pozitive.

2. Scurtarea aparentă a femurului (semnul Galeazzi) este un semn ce nu se

întâlneşte la nou-născut decât dacă dislocarea s-a produs în viaţa intrauterină. Trebuie să
fim siguri că şoldurile sunt într-o poziţie simetrică, în caz contrar, dacă un şold este
abducţie şi altul în adducţie, femurul şoldului în adducţie va apărea mai scurt. De
asemenea nu trebuie să uităm că ne putem afla în faţa unei hipoplazii de femur care ar
putea genera semnul Galeazii.
3. Asimetria pliurilor inghinale. În mod normal pliurile inghinale sunt
simetrice şi se opresc în dreptul aperturii anale. Atunci când capul femural este dislocat
posterior şi deplasat superior, pliurile inghinale sunt asimetrice. În partea implicată pliul
inghinal este extins posterior şi lateral de apertura anală. Când luxaţia este bilaterală
pliurile pot fi simetrice dar se extind posterior.
4. Extensia şoldului şi a genunchiului. Este cunoscut faptul că la nou născut,
până la vârsta de 2-3 luni există o flexie a şoldurilor şi a genunchilor de aproximativ 15-
20. La copii normali încercarea de a obţine o extensie completă a şoldurilor şi/sau a
 5

genunchilor se însoţeşte de reacţia şi opoziţia acestora (nou-născutul plânge). Dacă şoldul

este dislocat sau dislocabil atunci extensia va determina reacţia copilului.
Atunci când şoldul este complet dislocat, apar semne de ascensiune trohanteriană.
Până la vârsta de 3 luni cele mai frecvente semne ale ascensiunii trohanteriene (în esenţă
este vorba de o ascensiune femurală) sunt:
5. Liniile lui Schoemacher sau Klisi care se desenează prin unirea marelui
trohanter cu spina iliacă antero-superioară şi a căror prelungire medială, la copilul
normal, trece peste ombilic. În cazul în care capul femural este dislocat şi ascensionat
superior, prelungirea medială a acestei linii va trece pe sub ombilic.
6. Linia lui Nélaton se desenează între tuberozitatea ischiatică şi spina iliacă
antero-superioară. În mod normal marele trohanter este inferior sau tangent la această
linie. În caz de dislocare marele trohanter depăşeşte cranial această linie.
Testul Ortolani. Acest test a fost descris pentru prima dată de Le Damany. Se
plasează copilul în decubit dorsal pe masa de examinare (copilul trebuie să fie liniştit, să
nu plângă şi pe cât posibil să nu opună rezistenţă). Se examinează şoldurile pe rând. Cu o
mână se stabilizează bazinul cu şoldul opus examinării în abducţie. Cealaltă mână prinde
şoldul de examinat aplicând eminenţa tenară şi policele la nivelul genunchiului, iar
celelalte degete la nivelul marelui trohanter. Cu şoldul flectat se face abducţia acestuia la
90, în timp ce indexul tentează introducerea capului femural în cotil. Dacă se aude un
clacment înseamnă că şoldul a fost redus. Dacă se efectuează adducţia şoldului se va auzi
din nou un zgomot, semn al ieşirii capului femural din acetabul. Depistarea unui simplu
clic în timpul acestei manevre nu este semn de luxaţie congenitală de şold, acest clic (un
zgomot scurt) fiind mai degrabă produs de elemente ligamentare sau musculo-fasciale.
Testul Barlow. Acest test permite diagnosticarea unui şold dislocabil. Copilu este
menţinut în aceeaşi poziţie ca şi pentru testul Ortolani. Poziţia de extensie este o poziţie
instabilă, iar cea de flexie măreşte stabilitatea şoldului. Şoldul care nu va fi examinat se
menţine în flexie 90 şi abducţie 45. Şoldul de examinat se prinde la fel ca în cazul
testului Ortolani şi se duce în adducţie de 5-10, apoi se scade flexia odată cu încercarea
de împingere a capului femural în sus şi spre lateral. Dacă şoldul este dislocabil se va
percepe un clacment. Atunci când se efectuează această manevră trebuie avut în vedere
faptul că utilizarea unei forţe prea mari poate produce o dislocare iatrogenă.
 6

De la vârsta de trei luni şi până la un an semnele clinice vor fi determinate de

deplasarea progresivă posterolaterală şi superioară a capului femural. Cel mai frecvent
întâlnite semne clinice în această perioadă sunt:
1. Contractura în adducţie a şoldului lezat. Abducţia pasivă efectuată cu
şoldul în flexie de 90 este limitată (coapsa nu atinge planul mesei de examinare).
2. Scurtarea aparentă a coapsei (semnul Galeazzi pozitiv).
3. Poziţia vicioasă a membrului inferior în rotaţie externă, atunci când
şoldul şi genunchiul sunt în extensie. Exagerarea mişcării de rotaţie externă la nivelul
şoldului (semnul Goudron) se întâlneşte relativ frecvent în această perioadă de vârstă.
4. Asimetria pliurilor inghinale nu mai reprezintă un element de diagnostic
în această perioadă, considerându-se că asimetria pliurilor este determinată de distribuţia
ţesutului celular subcutanat şi nu semnifică o eventuală scurtare aparentă a membrului
inferior.
5. Semnul pistonului evidenţiează un eventual şold subluxabil. Trebuie
precizat faptul că după vârsta de 3 luni testele Ortolani şi Barlow nu mai sunt utile. Dacă
capul femural este dislocat el nu va mai reintra în cotil, iar în cazul şoldului subluxabil va
fi pozitiv numai semnul pistonului.
După vârsta mersului se accentuează semnele de ascensiune trohanteriană:
1. Triunghiul lui Bryant se trasformă dintr-un triunghi dreptunghic isoscel
într-un triunghi dreptunghic cu toate cele trei laturi inegale.
2. Capul femural nu se mai palpează la baza triunghiului lui Scarpa
3. Prin instalarea insuficienţei muşchilor pelvitrohanterieni şi în special a
fesierului mijlociu apare semnul lui Trendelenburg. Când se face sprijinul pe membrul
bolnav şoldul opus cade în jos. Datorită accentuării aducţie apare un genu valgum
compensator.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Ultrasonografia. Şoldul nou-născutului şi al sugarului până la vârsta de 6 luni
(după unii autori) sau 3-4 luni (după alţii) este mai bine investigat cu ajutorul echografiei
decât prin examen radiografic datorită predominenţei părţii cartilaginoase la această
vârstă, atât la nivelul acetabulumului cât şi la nivelul capului femural.
 7

1. Tehnica de echografie statică Graf. Constă în efectuarea a câte unei

imagini unice a fiecărui şold în parte. Copilul va fi aşezat în poziţie laterală cu şoldul
flectat 35-45 şi rotat intern 10-15. Vor fi determinate următoarele structuri: partea cea
mai distală osificată din osul iliac; peretele medial osificat al acetabului; cartilajul în „Y”;
partea cartilaginoasă a capului femural şi nucleul de osificare al acestuia dacă este apărut;
partea cartilaginoasă a plafonului acetabular şi labrumul; cartilajul de creştere femural
superior; partea osificată a metafizei femurale superioare. Apoi se vor desena următoarele
linii: a) o linie paralelă la peretele lateral osificat al ileonului (linia de referinţă); b) o linie
tangentă la partea osoasă a plafonului acetabular (linia osoasă) şi c) o linie de la marginea
osoasă a acetabului la labrum (linia cartilaginoasă). Între aceste linii se formează două
unghiuri şi anume: unghiul alfa, între linia de referinţă şi linia osoasă şi unghiul beta între
linia de referinţă şi linia cartilaginoasă. În mod normal unghiul alfa este de 60, iar
unghiul beta de 77. Un unghi alfa mai mic de 60 şi un unghi beta mai mare de 77
semnifică o modificare la nivelul şoldului respectiv, care poate fi, în funcţie de valorile
acestor două unghiuri, o subluxare sau o dislocare. Graf a realizat următoarea clasificare:
tipul I – şoldul este normal; tipul II – şoldul este concentric redus, dar este imatur şi cu
întârziere în osificare (corespondentul maladiei preluxante); tipul III – şoldul este
subluxat sau are un grad redus de dislocare; tipul IV – şoldul este dislocat.
2. Tehnica de echografie dinamică. Această tehnică este utilă în cazul unui
şold dislocabil, precum şi în cazul unui şold dislocat, în perioada de 0-3 luni. Ea constă în
efectuarea echografiei concomitent cu executarea testului Barlow, în primul caz sau al
testului Ortolani, în cel de-al doilea caz.
3. Tehnica Suzuki. Constă în efectuarea simultană a echografiei ambelor
şolduri. În funcţie de imaginea obţinută Suzuki clasifică luxaţia congenitală de şold în trei
tipuri: Tipul A – capul femural este deplasat posterior şi lateral, dar rămâne în contact cu
peretele intern al acetabului; Tipul B – capul femural este deplasat posterior şi lateral, cu
reducerea contactului cu peretele intern al acetabului, dar cu păstrarea unui contact cu
marginea posterioară a acestuia; Tipul C – capul femural este deplasat din acetabul.
Explorarea radiologică. La nou-nascut şi până la sugarul de 3-4 luni o mare
parte din acetabul şi din capul femural sunt cartilaginoase ceea ce face ca imaginea
radiologică, până la apariţia nucleilor de orsificare ale celor două formaţiuni descrise, să
 8

ofere semne indirecte prin care se pot evidenţia atât elementele de displazie ale şoldului,
cât şi deplasările capului femural, dacă acestea s-au fi produs.
1. Indicele acetabular sau unghiul lui Hilgenreiner şi Faber. Acest unghi
este format de o linie orizontală ce trece prin cartilajul în „Y” (linia Hilgenreiner) şi o
linie tangentă la cotil. În funcţie de vârstă valoarea normală a acestui unghi se modifică,
dar o valoare mai mare de 35-40 este un semn cert de displazie acetabulară.
2. Deplasarea laterală a capului femural se poate determina măsurând
distanţa pe linia Hilgenreiner dintre fundul cotilului şi punctul de proiecţie al locului cel
mai sus situat de pe metafiza femurală superioară. În mod normal această distanţă este de
13-16mm.. Odistanţă mai mare de 16mm. este semn de dislocare femurală.
3. Deplasarea în sus a capului femural se determină măsurând distanţa
dintre punctul cel mai înalt de pe metafiza femurală superioară şi linia orizontală a
cartilajelor în „Y” (linia Hilgenreiner). În mod normal această distanţă este de 7-8 mm..
Odistanţă mai mare de 8mm. este semn de dislocare femurală.
4. Deplasarea laterală şi în sus a capului femural va produce ruperea
arcului cervico-obturator (linia Shenton sau Menard). Dacă radiografia de bazin nu se
efectuează corect (de ex. coapsele sunt în adducţie) poate apare pe imaginea radiografică
o falsă rupere a acesie linii.
5. Semnul von Rosen arată că tangenta la corticala internă femurală, atunci
când coapsele sunt în abducţie 45 şi rotaţie internă, nu mai cade în centrul plafonului
cotiloidian, ci în afara acestuia.
6. Semnul lui Putti arată întârzierea apariţiei nucleului de osificare a
capului femural. Atunci când apare acest nucleu este mai mic decât cel de pe partea
sănătoasă.
7. Semnul sincondrozei ramurii ischiopubiene sau semnul Koehler este
mai rar întâlnit şi este mai lipsit de valoare diagnostică.
8. Dacă se desenează patrulaterele lui Ombredanne prin trasarea liniei
orizontale a cartilajelor în „Y” (linia Hilgenreiner) şi a unei linii verticale tangentă la
punctul cel mai extern al cotilului (linia Perkin), în mod normal, capul femural trebuie să
fie plasat în cadranul infero-intern. În caz de subluxaţie capul femural este în cadranul
infero-extern, iar în caz de dislocare capul femural este în cadranul supero-extern.
 9

9. După apariţia nucleului de osificare al capului femural se poate

determina unghiul lui Viberg, sau unghiul de acoperire acetabulară. Acest unghi se
formează între o linie verticală pornită din centru capului femural şi o linie ce porneşte tot
din centrul capului femural şi se uneşte cu partea cea mai externă a cotilului. Când
unghiul lui Viberg este mai mic de 20, atunci acoperirea capului femural este precară.
10. Pentru a completa tabloul radiologic mai trebuie determinat unghiul de
înclinaţie şi de declinaţie. Pentru a putea aprecia dacă există un grad de coxa valga
asociată este obligatoriu să se corecteze anteversia femurală, prin plasarea şoldului în
rotaţie internă, pentru a putea desfăşura colul femural.
11. Dacă dislocarea capului femural este importantă şi pacientul nu a
beneficiat de nici un tratament, la locul unde este ascensionat capul femural se poate
forma un neo-cotil, vizibil radiologic.
Artrografia. Cu toate că în ultima vreme artrografia tinde să fie înlocuită cu
metodele moderne de investigare, mulţi autori o mai practică încă pentru că oferă cele
mai bune date în legătură cu capsula articulară (limitele capsulare, zona în care capsula
este îngustată, aderenţele acesteia cu aripa iliacă).
Tomografia computerizată. Această metodă de investigare este folosită în
special pentru a verifica reducerea concentrică a capului femural în cotil după aplicarea
aparatului gipsat, pentru evidenţierea gradului de anteversie acetabulară, evidenţierea
deficitului de acoperire posterioară şi a gradului de anteversie femurală.
Rezonanţa magnetică permite determinarea afectării structurilor cartilaginoase
şi a părţilor moi.
TRATAMENTUL
Tratamentul luxatiei congenitale de şold este adaptat în funcţie de gradul de
deplasare al capului femural (subluxabil, dislocabil sau dislocat) şi vârsta pacientului.
De la naştere la trei luni. Când dislocarea este perinatală şi se reduce cu
uşurinţă prin manevra Ortolani, reducerea poate fi menţinută cu ajutorul hamului Pavlik.
Dacă dislocarea este completă (tipul C – Suzuki) reducerea nu poate fi obţinută cu
ajutorul hamului Pavlik, reducerii opunându-se fie iliopsoasul, fie istmul capsular, fie
ţesutul fibrogrăsos intraarticular. În tipul B – Suzuki, reducerea prin ham Pavlik poate fi
sperată, dar trebuie făcut control echografic deoarece sub ham tipul B se poate transforma
 10

în tip C. În funcţie de aceste elemente se consideră contraindicată utilizarea hamului

Pavlik în următoarele situaţii: copil mai mare de 6 luni; dislocare antenatală a şoldului;
tipul C – Suzuki; eşecul tratamentului tipului B după 2 săptămâni de utilizare a hamului
Pavlik; hiperlaxitate ligamentară generalizată. În toate aceste cazuri se va practica
reducere închisă şi imobilizare în aparat gipsat pentru 2-3 luni.
Şoldul dislocat (tratabil prin ham Pavlik) va fi menţinut în ham 24 din 24 de ore
timp de o lună după care se va efectua o echografie. Dacă după o lună şoldul este
stabilizat atât clinic cât şi ultrasonografic hamul se va mai menţine încă 4 săptămâni dar
cu intervale libere zilnice cuprinse între 2 şi 4 ore. Dacă rezultatul este favorabil timp de
încă o lună hamul va fi menţinut numai pe timpul nopţii. Orice eşec va impune
abandonarea acestei metode terapeutice şi trecerea la reducere închisă şi imobilizare în
aparat gipsat.
Şoldul dislocabil poate fi tratat prin ham Pavlik, dar perioada de utilizare va fi
mai scurtă decât în cazul şoldului dislocat.
De la trei la şase luni modalitatea de tratament va depinde de gradul de
deplasare laterală şi superioară a capului femural şi de gradul de contractură a
adductorilor şi a flexorilor.
În cazul şoldului dislocat, atunci când capul femural se reduce cu uşurinţă
concentric printr-o mişcare de flexie-abducţie a şoldului şi există o largă zonă de
stabilitate, reducerea poate fi menţinută cu ajutorul hamului Pavlik. Când zona de
stabilitate este redusă se poate încerca pentru 1-2 săptămâni hamul Pavlik, făcându-se
obligatoriu echografie. Dacă şoldul nu este stabilizat (păstrează mai mult de 50%
deplasare posterioară cu hamul aplicat) se recomandă renunţarea la utilizarea acestui tip
de tratament şi trecerea la reducere închisă şi aparat gipsat. Tot prin reducere închisă sub
anestezie generală se vor trata şi cazurile care nu permit o reducere simplă prin flexie şi
abducţie.
În cazul şoldului dislocabil se va utiliza un aparat de abducţie, iar dacă
displazia acetabulară este foarte accentuată se recomandă imobilizarea iniţială în aparat
gipsat în poziţie de reducere şi apoi să se utilizeze unul dintre aparatele de abducţie.
De la şase luni la un an. In cazul şoldului dislocat se va practica reducere
închisă sub anestezie generală. Când capul femural este sus situat se recomandă utilizarea
 11

pentru 2-3 săptămâni a tracţiunii continue. Prin această tracţiune se coboară capul
femural în dreptul cotilului şi se relaxează musculatura retractată. Scopul este de a obţine
o reducere concentrică şi stabilă. Daca zona de stabilitate este redusă se recomandă
practicarea tenotomiei de adductori. Reducerea va fi verificată prin control radiografic.
Imobilizarea în aparat gipsat va fi cu coapsa în flexie 90, abducţie 45-60 şi rotaţie
indiferentă. Perioada totală de imobilizare va fi cuprinsă între 3-4 luni, iar gipsul va fi
schimbat la fiecare 4 săptămâni.
Dacă nu poate fi obţinută reducerea prin metode închise se autorizează
repunerea sângerândă. Principalele obstacole care se opun reducerii ortopedice sunt:
tendonul iliopsoasului, istmul capsular, ligamentul transvers al acetabului, limbus eversat,
pulvinarul intraarticular, hipertrofia ligamentului rotund, aderenţele capsulare de peretele
lateral al aripii iliace, retracţia adductorilor. Rareori o repunere sângerândă este indicată
înaintea vârstei de 1 an, excepţie făcând cazurile de luxaţie antenatală şi cazurile cu o
displazie extrem de severă a acetabului care impun şi efectuarea unei acetabuloplastii
pentru stabilizarea şoldului.
După începerea mersului obstacolele intra şi extraarticulare, care se opun
reducerii concentrice, devin mai mari. Datorită acestui fapt, cu toate că uneori se poate
obţine o reducere închisă, de cele mai multe ori este necesară o reducere sângerândă.
Dacă capul femural este în poziţie marginală se recomandă ca reducerea
sângerândă să fie precedată de tracţiune continuă, dar dacă capul femural este foarte sus
situat şi fixat în această poziţie este recomandabil să se efectueze o scurtare femurală în
acelaşi timp operator cu repunerea sângerândă.
INTERVENŢII CHIRURGICALE IN LUXAŢIA DE ŞOLD

Intervenţiile chirurgicale în luxaţia congenitală de şold se adresează pe de-o parte

introducerii sângerânde a capului femural în cotil şi pe de altă parte corectării variatelor
vicii atât ale cotilului cât si ale colului femural. Posibilităţile chirurgicale sunt multliple,
fiecare având o indicaţie precisă. Modern se consideră util a începe conduita terapeutică
cu manevre şi tehnici care conservă în cea mai mare măsură potenţialul de remodelare al
complexului cotil-cap femural.
 12

Repunerea sângerândă pe cale anterioară

Abordul anterior este o metodă clasică prin care se poate obţine repunerea capului
femural în cotil. Are avantajul de a expune foarte bine capsula precum si porţiunile
superioară şi inferioară a acetabulumului, permiţând chirurgului atât îndepărtarea
elementelor ce se opun reducerii cât şi realizarea unei capsulorafii ce va menţine capul
femural în cotil.
Bolnavul va fi asezat pe masa de operaţie în decubit lateral cu şoldul de operat în
sus. Incizia va fi în bickini, oblică centrată la 2-2,5cm. sub spina iliacă anterosuperioară.
Această incizie permite o lumină la fel de bună ca şi clasica incizie Smith-Petersen, dar
va avea la distanţă un rezultat cosmetic mai bun (fig.1). După îndepărtarea muşchiului
croitor şi tensor fascia lata (de fapt prin interstiţiul dintre aceşti doi muşchi) se pune în
evidenţă tendonul direct al muşchiului drept femural care se dezinseră de pe spina iliacă
anteroinferioară. În acest timp operator trebuie avut grijă la ramura ascendentă a arterei
circumflexe medii care trece profund printre muşchiul croitor şi tensor fascia lata.(fig2.)
După evidenţierea capsulei articulare trebuie avut în vedere faptul că în luxaţiile
mai vechi capul femural formează, la locul de contact cu aripa iliacă, un neo-cotil de care
capsula este foarte aderentă. Aceste aderenţe trebuiesc îndepărtate cu minuţiozitate pentru
a evita pericolul repunerii capului în neo-cotil (fig.3)
Pentru asigurarea unei bune reduceri este obligatoriu să fie secţionat tendonul
muşchiul psoas la nivelul micului trohanter (fig.4). Urmează timpul operator cel mai
important care constă în secţionarea capsulei articulare. Aceasta trebuie secţionată în aşa
fel încât să permită o capsulorafie uşoară şi competentă. Se recomandă secţionarea în “T”
cu o ramură longitudinală la 0,5cm. de inserţia acetabulară şi o ramură ce coboară de-a
lungul colului femural (fig.5).
Capul femural trebuie să intre cu uşurinţă în acetabulum. Sutura capsulei se face
cu fire groase nerezorbabile sau foarte lent rezorbabile. Aceste fire se pun iniţial pe
marginea acetabulară, trăgând capul femural înspre lateral şi în jos pentru o mai bună
expunere a peretelui acetabular. La acest nivel firele vor fi trecute prin periost pentru o
mai buna ancorare. Sutura capsulei articulare trebuie făcută în aşa fel încât să asigure
împingerea capului femural în jos şi spre medial. Acest lucru se obţine prin suturarea
 13

punctului cel mai ăndepărtat al inciziei verticale (A) la nivelul pubisului, inferior şi
medial faţă de spina iliacă anteroinferioară.(fig.6).
După efectuarea capsulorafiei este obligatorie efectuarea unei radiografii de
control pe masa de operaţie. Capul femural nu trebuie fixat cu broşe transfixiante în
acetabulum, capsulorafia trebuind să menţină capul femural în cotil în condiţii de
siguranţă. În postoperator se va imobiliza membrul inferior operat în aparat gipsat
pelvipedios, cu coapsa în flexie de 30, abducţie 20 şi rotaţie internă 15. Aparatul gipsat
va fi menţinut 4 săptămâni.
Osteotomia inominată a lui Salter
În 1961, Salter descrie o operaţie bazată pe un principiu nou şi anume
redirecţionarea întregului acetabulum ca o unitate. Scopul acestei intervenţii este de a
conserva structura acetabulară normală şi, în acelaşi timp, de a corecta defectul de
acoperire anterolaterală care se întâlneşte în majoritatea cazurilor neglijate de luxaţie
congenitală. Studiile efectuate au arătat că prin această intervenţie se obţine un plus de
acoperire anterioară de aproximativ 25 şi un plus de acoperire laterală de aproximativ
15. Această osteotomie este indicată înaintea vârstei de 5 ani pentru a beneficia pe
deplin de potenţialul de creştere al şoldului.
Principala contraindicaţie a acestei intervenţii este reprezentată de imposibilitatea
unei reduceri concentrice a capului femural în cotil. De asemenea această intervenţie
trebuie evitată la un pacient osteoporotic care a fost vreme îndelungată imobilizat. Este
contraindicată această osteotomie la bolnavii neurologici deoarece bascularea cotilului în
jos, înăuntru şi înainte produce o oarecare descoperire posterioară care periclitează
şoldul, având în vedere că aceşti bolnavi nu merg şi stau în poziţie şezut.
Poziţia bolavului pe masa de operaţie este identică cu cea descrisă anterior, iar
calea de abord este aceeaşi cu menţiunea că dacă nu este necesară efectuarea unei
reducerii sângerânde a capului femural în cotil capsula articulară nu trebuie evidenţiată în
întregime.
După expunerea crestei iliace se trece la deperiostarea fosei iliace externe şi apoi
a fosei iliace interne, punându-se foarte bine în evidenţă cele doua incizuri ischiatice
(fig.7a). După deperiostare fosei iliace interne se secţionează tendonul muşchiului psoas.
 14

Osteotomia se realzează cu ajutorul fierăstrăului Gili care se introduce în incizura

sciatică., iar tranşa de osteotomie se va termina anterior între cele două spine iliace:
anterosuperioră şi anteroinferioară (fig.7b). Înainte de a se termina osteotomia (după
efectuarea a 2/3 din aceasta) se va recolta grefonul ce va urma să fie introdus în tranşa de
osteotomie. Grefonul se recoltează din partea superioară şi anterioară a aripii iliace, cu
ajutorul unei pense Liston. Grefonul este triunghiular, iar dimensiunile lui depind de cât
de mult dorim să deplasăm osteotomia (fig.7c). Imediat după prelevarea grefonului este
necesară plasarea a două pense crab: una la nivelul părţii superioare a aripii iliace care are
rolul de a menţine aripa iliacă în timpul deplasării osteotomiei, evitând dehiscenţa
sacroiliacă şi ascensionarea aripii care va realiza o deplasare falsă şi alta pe fragmentul
inferior, prinzând acest fragment cât mai inferior pentru a ajuta la deplasare (fig.8a).
După plasarea penselor se va termina tranşa de osteotomie.
Deplasarea fragmentului distal care conţine acetabulum trebuie efectuată spre în
jos, înainte si în afara. Pentru a putea realiza acest lucru este necesar să ne folosim de
manevra descrisă de Salter şi anume: se flectează genunchiul homolateral şi se aplică
călcâiul homolateral pe genunchiul contralateral, antrenând în acest fel o flexie-rotaţie
externă globală a membrului de partea osteotomiei (fig.8b). Se poate exercita uneori o
presiune pe faţa internă a condilului femural intern de la nivelul membrului homolateral
pentru a deschide şi mai mult tranşa de osteotomie (fig8.c). În timpul acestei manevre ne
putem ajuta şi de pensa crab aplicată pe fragmentul inferior.
Dupa obţinerea deplasării trebuie să ne asigurăm că în partea profundă a
osteotomiei cele două corticale ale icizurii ischiatice sunt în contact şi că nu există o
basculare posterioară a fragmentului distal. Deschiderea trebuie să fie anterioară şi
trebuie să regăsim spina iliacă antero-inferioară în afara spinei iliace antero-superioare. În
deschizătura obţinută se introduce grefonul recoltat cât mai vertical şi cât mai profund,
dar fără a deschide partea profundă a osteotomiei (fig.9a). Fixarea grefonului se
realizează cu ajutorul a două broşe Kirscner care sunt introdu-se prin aripa iliacă la
nivelul tranşei de recoltare a grefonului şi sunt postero-intern spre coloana posterioară a
cotilului. Cele două broşe vor fi introdu-se divergent (fig.9b,c). Unii autori recomandă
utilizarea broşelor filetate, evitând astfel posibilitatea migrării acestora.
 15

În final este obligatoriu drenajul cu tub de dren aspirativ. În postoperator copilul

va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios cu coapsa în flexie 20, abducţie 20 şi rotaţie
internă indiferentă (rotula la zenit). Aparatul gipsat va fi menţinut 6 săptămâni, moment
în care se scot şi cele două broşe.
Uneori este necesară anvizajarea unei osteotomii Salter pentru ambele şolduri ale
unui copil. Majoritatea autorilor recomandă de a se efectua cele două osteotomii la un
interval de câteva luni, atunci când prima osteotomie este perfect consolidată.
În unele situaţii suntem obligaţii să facem cele două osteotomii în acelaşi timp
operator. În această situaţie este esenţial să fim siguri de osteosinteza fermă a primei
osteotomii înainte de schimba poziţia bolnavului pe masă pentru abordul celui de-al
doilea şold.
Alungirea transiliacă a membrelor inferioare
Millis şi Hall propun o modificare a tehnicii lui Salter prin care sa realizeze şi
alungirea membrului inferior afectat. Această metodă de tratament a fost aplicată în cazul
în care displazia acetabulară se însoţeşte de o scurtare ipsilaterală de 2-2,5cm..
Dacă în osteotomia lui Salter grefonul avea aspect triunghiular şi corticalele
tranşei de osteotomie păstrau contact posterior, în această intervenţie grefonul are aspect
rectangular şi este introdus cât mai profund posibil (fig.10). Pentru a putea realiza acest
lucru este necesar ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare pe masa ortopedică pentru a
putea realiza tracţiunea ce va căsca tranşa de osteotomie. Această tracţiune este necesar
de a fi efectuată pe o perioadă de 20-30 minute. După introducerea grefonului rectangular
este obligatoriu sa se faca osteosinteză fermă cu trei broşe Kirschner groase.
În postoperator copilul va fi pus la tracţiune continuă, cu coapsa în flexie,
mobilizarea pasivă începând precoce.
Osteotomia iliacă pericapsulară a lui Pemberton
Osteotomia pericapsulară a fost imaginată de Pemberton pentru a rezolva două
probleme pe care le-a văzut la copii mari cu subluxaţie sau luxaţie de şold şi anume:
acetabulum nu este numai şters, dar este şi deschis înainte şi lateral, iar capul femural în
luxaţie este de obicei mai mic decât acetabulumul – în subluxaţie acetabulumul este mai
mare în raport cu capul femural. Osteotomia care se realizează va duce la rabatarea
 16

cotilului la nivelul cartilajului în “Y”. De asemenea s-a observat că direcţia de acoperire

obţinută variază în funcţie de direcţia osteotomiei efectuate la nivelul ileonului.
Indicaţiile acestei osteotomii sunt reprezentate de cazurile în cazurile în care
cotilul este larg în raport cu capul femural, aşa cum se întâlnim în subluxaţii şi în unele
luxaţii neurologice.
Pentru a putea efectua această intervenţie este necesar ca în prealabil să se obţină
o reducere concentrică a şoldului. De asemenea este necesar să avem un cartilaj în “Y”
mobil. Această mobilitate este posibilă până la vârsta de 7-8 ani la copii cu luxaţie
congenitală şi până la vârsta de 10 ani la copii cu luxaţie neurologică.
În situaţiile în care cartilajul în “Y” nu mai este mobil s-a descris o intervenţie ce
combină tehnica Salter cu tehnica Pemberton, aşa numita osteotomie Pember-Sal, în care
tranşa de osteotomie trece de cartilajul în “Y” şi se continuă la nivelul ischionului.
Pe masa de operaţie pacientul este aşezat la fel ca pentru repunerea sângerândă pe
cale anterioară, iar calea de abord este aceeaşi.
După expunerea crestei iliace se deperiostează fosa iliacă internă şi externă până
la o bună vizualizare a incizurii sciatice. Capsula articulară nu este necesar a fi expusă
decât dacă se efecuează în acelaşi timp şi o repunere sângerândă. În unele cazuri poate să
nu fie necesară secţionarea tendonului psoasului. Realizarea osteotomiei se face în funcţie
de direcţia de acoperire care este necesară. Dacă se doreşte o acoperire mai mult în
anterior se face o osteotomie transversală (fig.11a). Daca este necesară o acoperire mai
mare în lateral osteotomia va fi mai lateralizată (fig.11b). Odată aleasă linia de
osteotomie aceasta va fi efectuată cu ajutorul unei dălţi fine secţionând corticala internă şi
externă a tăbliei iliace (fig.11c). Osteotomia începe la 1 cm. deasupra spinei iliace
anteroinferioare şi se îndreaptă spre posterior menţinând o distanţă de 1-1,5cm. de
inserţia capsulei articulare (fig.11d).
După secţionarea celor două corticale (internă şi externă) se continuă osteotomia
cu o daltă curbă ce trebuie să ajungă la nivelul cartilajului în “Y” (fig.12). Odată
osteotomia efectuată se vor îndepărta cele două margini cu ajutorul unei pense Zimmer,
iar în spaţiul creat se introduce un grefon triunghiular recoltat din porţiunea anterioară a
aripii iliace (fig.13). Montajul obţinut este foarte solid şi nu necesită material de
osteosinteză.
 17

În postoperator bolnavul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 6

săptămâni.
Osteotomia pelvină pericapsulară a lui Dega
De la început trebuie precizat faptul că mulţi autori fac o confuzie între
osteotomia descrisă de Dega şi cea descrisă de Albee. Dega foloseşte osteotomia ce va fi
descrisă în continuare pentru a rezolva defectul de acoperire anterolaterală întâlnit în
luxaţia congenitală de şold, în timp ce Albee face o osteotomie diferită de a lui Dega
pentru a înlătura defectul de acoperire posterioară întâlnit la bolnavii neurologici.
Osteotomia Dega seamănă foarte mult cu osteotomia Pemberton şi constă într-o
osteotomie pelvină incompletă cu balama posterioară ce mareşte gradul de acoperire
anterolaterală, dar nu influenţeată acoperirea posterioară. În această intervenţie traiectul
de osteotomie se termină în apropierea porţiunii orizontale a cartilajului în “Y” (în
porţiunea ilioischiatică şi iliopubică), lăsând posterior intactă o porţiune din ambele
corticale (internă şi externă), imediat anterior de incizura sciatică ce va forma balamaua
de acoperire.
Poziţia şi calea de abord sunt identice cu cele descrise anterior. Trasarea liniei de
osteotomie se face după buna evidenţiere a incizurii sciatice şi după ce a fost diferenţiat
adevăratul acetabulum de unul fals (fig.14a). Osteotomia începe la nivelul corticalei
anterioare, imediat în dreptul spinei iliace anteroinferioare şi se continuă curbiliniu pe un
arc spre posterior imediat în apropierea acetabulumului şi se termină la 1-1,5cm. inainte
de a întâlni incizura sciatică (fig.14b).
După secţionarea corticalei externe osteotomul va fi îndreptat spre medial şi
caudal. Medial osteotomul trebuie să iasă imediat lângă porţiunea orizontală a cartilajului
în “Y” (fig.15a,b).
Direcţia de rotaţie a cotilului este determinată de extensia secţionării corticalei
interne a peretelui ileonului. Dacă este necesară o acoperire mai mult în anterior atunci
peretele posterior va fi secţionat cu excepţia unei porţiuni posterioare de 1 cm. imediat
inaintea incizurii sciatice (fig.16a). Această secţionare va permite fragmentului distal să
fie rotat anterior. Dacă se doreşte o acoperire mai mare în lateral atunci 1/3 din corticala
internă va fi lăsată intactă (fig.16b). În principiu rotaţia fragmentului distal este spre
 18

anterior atunci când peretele intern este secţionat şi spre lateral atunci când peretele intern
este secţionat pe o porţiune mai mică.
În spaţiul rezultat în urma osteotomiei se introduce grefon osos care poate fi
recoltat din femur dacă se face în acelaşi timp operator şi o scurtare femurală sau poate fi
un grefon tricortical din aripa iliacă. De multe ori se folosesc două grefoane unul mai mic
şi altul mai mare. Grefonul de dimensiuni mai mici se introduce spre posterior, iar
grefonul mai mare spre anterior (fig.17).
Nu este necesară utilizarea materialului de osteosinteză.
În postoperator bolnavul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 6
săptămâni.
Artroplastia Albee
Această intervenţie chirugicală se face pentru a mării gradul de acoperire
posterioară mai ales la bolnavii neurologici.
Expunerea ileonului se face la fel ca în osteotomia Salter, iar osteotomia se face în
apropierea acetabulumului pe o linie ce uneşte spina iliacă anteroinferioară cu incizura
sciatică. Corticala anterioară este complet secţionată de-a lungul acestei linii (fig.18). Se
introduce apoi o daltă curbă şi se continuă osteotomia spre cartilajul în “Y”, fară a
interesa corticala internă (fig.20a,b). În spaţiul creeat se introduc 2-3 grefoane recoltate
din aripa iliacă. Grefonul cel mai mare se va introduce întotdeauna anterior (fig.21).
În postoperator se imobilizează membrul inferior operat în aparat gipsat
pelvipedios pentru 6-8 săptămâni.
Osteotomia triplă de bazin
Scopul triplei osteotomii pelvine este de a avea în contact două cartilaje artculare
femural şi cotiloidian pe o suprafaţă suficient de întinsă. Ea se bazează pe principiul
basculării anterolaterale a cotilului pe capul femural după izolarea prealabilă a blocului
cotiloidian. Pentru a putea fi efectuată ea necesită o congruenţă perfectă între acetabulum
şi capul femural. Intervenţia este în mare măsură asemănătoare cu operaţia Salter, dar se
aplică la copii la care simfiza pubiană nu mai permite bascularea blocului cotiloidian.
Tripla osteotomie comportă doi timpi operatori şi anume: osteotomia ramurilor
ilio şi ischiopubiene şi osteotomia istmică.
 19

Osteotomia ramurilor pubiene. Se realizează pe o mică cale de abord verticală

sau transversală în regiunea genitocrurală. Porţiunea internă a inserţiei adductorilor este
izolată şi va fi dezinserată la nivelul suprafeţei angulare a pubisului, chiar la nivelul
marginii interne a găurii obturatorii. Porţiunile interne ale ramurilor ilio şi ischiopubiene
sunt în acest fel izolate şi vor fi secţionate fie extra, fie subperiostic. Osteotomia se
realizează cu ajutorul dălţii şi va interesa ligamentul lui Cooper în sus şi aponevroza
perineală în jos în cazul în care se practică secţiunea extraperiostică. În cazul în care
osteotomia se face subperiostic formaţiunile fibroase amintite sunt lăsate intacte
(fig.22a,b,c). O scurtare a ramurilor secţionate este necesară pentru o mai bună
mobilizare a anoului pelvin. Această scurtare se efectuează cu ajutorul pensei guje.
Secţionarea extraperiostică permite o deplasare mai amplă, dar este foarte periculoasă
pentru corpii cavernoşi şi expune mai frecvent pseudartroză pubiană.
În finalul acestui prim timp operator este recomandabil să se reinsereze muşchii
aductori la nivelul suprafeţei angulare a pubisului.
Osteotomia istmică. Se face identic ca în operaţia Salter. Pentru mobilizarea
blocului cotiloidian autorii recomandă fixarea capului femural cu ajutorul a trei broşe în
poziţie de recentrare şi anume cu coapsa în flexie, abducţie şi rotaţie internă. În unele
situaţii de retroversie femurală nu se imprimă mişcarea de rotaţie internă. Recentrajul va
fi verificat pe masa de operaţie prin efectuarea de radiografii intraoperatorii (fig.23).
Trebuie avută atenţie la introducerea broşelor pentru că acestea nu trebuie să iasă prin
tranşa de osteotomie. Pentru a nu greşi se introduc broşele dinspre marele trohanter
perpendicular pe axul corpului şi uşor spre posterior. Bascularea blocului cotiloidian se
obţine foarte uşor prin trecerea progresivă a membrului inferior (pus anterior în poziţie de
recentrare) în rectitudine. Iniţial se face deflectare coapsei şi apoi se imprimă o dublă
mişcare de rotaţie externă şi adducţie.
În spaţiul ce apare în tranşa de osteotomie se introduce un grefon triunghiular
recoltat din porţiunea anterioară a aripii iliace (fig.24). Grefonul va fi bicorticospongios.
În unele situaţii în care bolnavul este osteoporotic se poate recolta un grefon osos tibial.
După fixarea osteotomiei şi a grefonului cu ajutorul a 2-3 broşe kirschner se extrag
broşele ce menţineau capul femural în cotil.
 20

În postoperator copilul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 45 zile.

Sprijinul va fi autorizat la sfârşitul imobilizării gipsate.
Criteriile radiologice ale unei bune reorientări sunt: ovalizarea transversală a
găurii obturatorii, arcul cervico-obturator devine armonios, lateralizarea capului femural
diminuă.
Osteotomia de marire cotiloidiană Chiari
Osteotomia aceasta a fost descrisă de Chiari 1953 şi este o osteotomie pelvină în
care traiectul este oblic de aproximativ 10 dinspre înafară spre înăuntru şi curb,
pericotiloidian, dinspre înainte spre înapoi. Deplasarea se face prin translarea internă a
fragmentului distal.
Osteotomia Chiari efectuată corect are două consecinţe şi anume creşte acoperirea
cefalică, pe de-o parte şi creşte forţa fesierului mijlociu prin verticalizarea abductorilor,
pe de alta. De asemenea prin creşterea suprafeţei de sprijin scade presiunea unitară
exercitată la nivelul capului femural, estimată de Chiari la 20% pentru o translare internă
de 15mm..
Osteotomia pelvină a lui Chiari se realizează cu bolnavul în decubit dorsal aşezat
pe masa ortopedică şi sub controlul amplificatorului de imagine. Membrul inferior ce va
fi operat va fi pus în adducţie, rotaţie externă şi discretă tracţiune. Membrul inferior opus
va avea un sprijin puternic în regiunea trohanteriană.
Calea de abord este Smith-Petersen, iar deperiostarea foselor iliace se face
complet până la marea incizură sciatică. Tendonul reflectat al dreptului femural trebuie
dezinserat pentru efectuarea cu mai multă uşurinţă a traiectului de osteotomie. Nivelul
osteotomiei se plasează supra cotiloidian, imediat deasupra capsulei care nu trebuie
deschisă, intervenţia rămânând extraarticulară (fig.25). Planul de secţiune ideal va fi
înclinat dinspre înafară spre înăuntru de 10-20 în medie. Traiectul este curbiliniu dinspre
anterior spre posterior şi pericotiloidian. El se realizeză cu ajutorul dălţii, iar unii autori
recomandă secţionarea posterioară cu ajutorul fierăstrăului Gili (fig.26).
Medializarea fragmentului distal se obţine prin ducerea în abducţie maximă a
membrului inferior operat. Uneori este necesară exercitarea unei presiuni în regiunea
trohanteriană. Translarea internă nu trebuie să depăşească 1,5cm. şi tranşele de
osteotomie trebuie sa rămână în contact pentru a asigura o bună consolidare. În ceea ce
 21

priveşte folosirea materialului de osteosinteză părerile sunt împărţite, cu toate că în

tehnica originală Chiari nu foloseşte material de osteosinteză.
În postoperator se imobilizează în aparat gipsat pentru 6 săptămâni, iar sprijinul
va fi autorizat după două luni.
Osteotomia de mărire cotiloidiană tip butte
Cu toate că această tehnică a fost descrisă de Koening încă din anul 1891, actual
pe plan internaţional se utilizează procedeul descris de Castaing în anul 1975.
Indicaţiile butte-ului sunt reprezentate de şolduri centrate cu cotil oblic sau scurt,
la copii de peste 9 ani.
Calea de abord este Smith-Petersen şi după deperiostarea celor două fose iliace se
alege locul de introducere a grefonului, imediat supracotiloidian. Grefonul folosit provine
din aripa iliacă (fig.27).
În postoperator dacă butte-ul a fost folosit izolat (fară intervenţii asociate pe
femur) bolnavul poate să nu fie imobilizat în aparat gipsat, cu atât mai mult cu cât este
vorba de copii mari şi cooperanţi.
La toate tehnicile descrise se pot asocia intervenţii la nivelul femurului de
scurtare, de varizare şi mai rar de valgizare şi intervenţii de derotare.