Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NOŢIUNI DE
GASTROENTEROLOGIE
ŞI HEPATOLOGIE
PENTRU STUDENŢI
2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Cijevschi-Prelipcean, Cristina
Gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi / Cristina Cijevschi
Prelipcean, Cătălina Mihai. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-133-0
616.3(075.8)
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Mircea DICULESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Dan DUMITRAȘCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Hațieganu” Cluj Napoca
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.
Cătălina Mihai
ABREVIERI
1
_____________________________________
Indicaţii:
– simptomatologie dispeptică la persoane în vârstă sau cu _____________________________________
“simptome de alarmă” (hemoragie gastrointestinală, _____________________________________
scădere ponderală, vărsături sugerând insuficienţă
evacuatorie gastrică, anemie etc. ) sau rebelă la _____________________________________
tratament _____________________________________
– disfagie _____________________________________
– ingestie de corpi străini, substanţe caustice
_____________________________________
– hemoragie digestivă superioară (acută şi cronică)
_____________________________________
– durere abdominală cronică
– boală inflamatorie intestinală (boală Crohn) _____________________________________
– suspiciune de neoplazie _____________________________________
– confirmare examen radiologic _____________________________________
– supraveghere leziuni preneoplazice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Contraindicaţii:
_____________________________________
– refuzul pacientului
– pacient necooperant, agitat _____________________________________
– suspiciune de perforaţie intestinală _____________________________________
– pacient în stare de şoc (EDS se va efectua după _____________________________________
echilibrare volemică)
_____________________________________
– afecţiuni severe asociate (infarct de miocard
recent, accident vascular cerebral) _____________________________________
_____________________________________
! Consimţământ informat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Pregătirea pacientului: _____________________________________
– repaus alimentar de cel puţin 6 ore
_____________________________________
– în urgenţă (HDS) – spălături gastrice anterior
explorării _____________________________________
– anestezie topică faringiană – xilină _____________________________________
– decubit lateral stâng _____________________________________
– ±sedare iv – midazolam 2-5 mg _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2
Endoscopia digestivă superioară terapeutică _____________________________________
- HDS variceală: sclerozare endoscopică prin injectare de _____________________________________
substanţe sclerozante (moruat de sodiu, alcool absolut etc)
_____________________________________
sau ligatură variceală cu benzi elastice
_____________________________________
– HDS non – variceală: hemostază prin injectare de
epinefrină sau soluţie salină hipertonă, fotocoagulare laser, _____________________________________
electrocoagulare, termocoagulare, clipare _____________________________________
– dilatare stenoze: esofagiene, pilorice _____________________________________
– extragere corpi străini _____________________________________
– proteze _____________________________________
– polipectomii _____________________________________
– mucosectomie endoscopică _____________________________________
– tratament endoscopic în BRGE, acalazia cardiei _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii:
– majore la 1/1000 - 1/3000 de endoscopii _____________________________________
• perforaţii ale esofagului, stomacului _____________________________________
• hemoragie _____________________________________
• aspiraţie pulmonară (mai frecvent la EDS cu sedare) _____________________________________
• aritmii cardiace severe
_____________________________________
_____________________________________
– mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii
_____________________________________
– sedarea cu midazolam → reacţii alergice, hipotensiune, _____________________________________
depresie respiratorie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3
_____________________________________
Pregătire:
_____________________________________
- Evacuarea colonului (fortrans, picoprep, clisme
evacuatorii) _____________________________________
_____________________________________
Posibilitate de efectuare cu sedare _____________________________________
_____________________________________
Endoscopia digestivă inferioară terapeutică:
_____________________________________
• polipectomii
• mucosectomie _____________________________________
• tratament hemostatic (injectare de substanţe _____________________________________
vasoconstrictoare, fotocoagulare, clipuri etc) _____________________________________
• dilatare stenoze
_____________________________________
• stenturi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii _____________________________________
– Complicaţii majore _____________________________________
• Perforaţia _____________________________________
• Hemoragia
_____________________________________
• < 1% din colonoscopii, mai frecvent în cele terapeutice
(polipectomii) _____________________________________
– Alte complicaţii _____________________________________
• Aritmii cardiace _____________________________________
• Reacţii vasovagale
_____________________________________
• Hipotensiune, insuficienţă cardiacă (pregătire
colonoscopie) _____________________________________
• Reacţii la medicamentele folosite pentru sedare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă - ERCP _____________________________________
_____________________________________
- Vizualizarea căilor biliare şi canalului pancreatic _____________________________________
_____________________________________
- Invazivă (risc de pancreatită acută!) – în scop diagnostic _____________________________________
metoda a fost înlocuită de tehnici noninvazive (MRCP) _____________________________________
_____________________________________
- Îşi păstrează valoarea şi utilitatea ca metodă terapeutică: _____________________________________
- sfincterotomie endoscopică ± extracţie de calculi _____________________________________
- stentare endoscopică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4
_____________________________________
Enteroscopia _____________________________________
_____________________________________
• Vizualizarea intestinului subţire
_____________________________________
• Rol diagnostic (inclusiv prelevare de biopsie) şi terapeutic _____________________________________
(hemostază, polipectomii)
_____________________________________
_____________________________________
• Eficienţă diagnostică comparabilă cu videocapsula
_____________________________________
• Tehnici: spirală, dublu balon etc _____________________________________
_____________________________________
• Metodă laborioasă, necesită sedare, dotare şi endoscopist
_____________________________________
cu experienţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
CAPSULA ENDOSCOPICĂ _____________________________________
_____________________________________
• 1966, Fantastic Voyage (Raquel Welch) – submarin
_____________________________________
miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină
_____________________________________
• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a _____________________________________
tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus _____________________________________
_____________________________________
• În prezent – capsulă IS, esofag, colon
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Metodă _____________________________________
– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore _____________________________________
– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă _____________________________________
• interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei _____________________________________
gastrice
_____________________________________
• nu se administreză:
– antiacide → aderă la mucoasă → împiedică _____________________________________
vizualizarea _____________________________________
– antispastice → încetinesc tranzitul intestinal _____________________________________
– sucralfat
_____________________________________
– preparate de fier
– narcotice _____________________________________
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore _____________________________________
o gustare _____________________________________
_____________________________________
5
Indicaţii _____________________________________
_____________________________________
- boala Crohn
- hemoragia gastrointestinală de cauză obscură _____________________________________
_____________________________________
• Indicaţii relative
- boala celiacă _____________________________________
- suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire _____________________________________
- polipoza intestinală ereditară (sindromul Peutz-
Jeghers, polipoză juvenilă familială) _____________________________________
- leziunile vasculare intestinale
_____________________________________
- enteropatia indusă de AINS
- diareea cronică _____________________________________
- durerea abdominală (suspiciune de boală
organică) _____________________________________
- transplantul de intestin subţire (diagnosticul _____________________________________
rejetului de grefă)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Contraindicaţii _____________________________________
– Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al tractului
gastrointestinal) _____________________________________
– Intervenţii chirurgicale majore anterioare _____________________________________
abdominale/pelvine
_____________________________________
– Tulburări de deglutiţie
– Pseudo-obstrucţie intestinală _____________________________________
– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv electromedical _____________________________________
implantat
_____________________________________
– Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker,
gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli _____________________________________
numeroşi şi voluminoşi)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii _____________________________________
1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze _____________________________________
intestinale nediagnosticate anterior _____________________________________
2. Aspiraţia traheală a capsulei
_____________________________________
3. Impactarea capsulei la nivel cricofaringian
_____________________________________
4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker
_____________________________________
Ideal – în suspiciunea de stenoză sau alte leziuni _____________________________________
obstructive – se administrază capsula de patenţă – _____________________________________
biodegradabilă!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
6
_____________________________________
Concluzii
_____________________________________
• capsula endoscopică s-a impus ca cea mai performantă _____________________________________
metodă de examinare a intestinului subţire
_____________________________________
• reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii Crohn _____________________________________
şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei digestive de
cauză obscură _____________________________________
_____________________________________
• este metodă sigură, practic lipsită de complicaţii dacă se _____________________________________
face selecţia adecvată a pacienţilor
_____________________________________
• dezavantajele sunt legate de preţ, imposibilitatea de a _____________________________________
preleva biopsii şi de a efectua manevre terapeutice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Viitor – capsulă ideală? _____________________________________
_____________________________________
• o singură capsulă pentru întreg tractul digestiv _____________________________________
• examinare inclusiv ultrasonografică _____________________________________
• măsurarea pH-ului, temperaturii, presiunii
_____________________________________
• aprecierea eliberării medicamentelor la diferite nivele
• determinarea motilităţii _____________________________________
• prelevare de biopsii _____________________________________
• detectare: markeri oncologici (ACE, CA19-9), markeri
serologici ( Ac anti edomisium), citokine etc. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
EXAMENUL RADIOLOGIC
_____________________________________
• Radiografia abdominală simplă: perforaţie, ocluzie, _____________________________________
calcificări
_____________________________________
• Radiografia baritată eso-gastro-duodenală
• Tranzit intestin subţire _____________________________________
- specificitate, sensibilitate reduse _____________________________________
- enteroclisma _____________________________________
• Clisma baritată (irigografia) _____________________________________
• Colecistografia orală sau intravenoasă – înlocuite
_____________________________________
de tehnici mai performante
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
7
_____________________________________
Ecografia abdominală
_____________________________________
• Accesibilă
• Ieftină _____________________________________
• Neinvazivă _____________________________________
• Repetabilă
_____________________________________
• Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere,
puncţii ecoghidate – diagnostice şi terapeutice _____________________________________
• Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub _____________________________________
digestiv, cavitate peritoneală, vase
• Ecografie Doppler – vascularizaţie, flux vascular _____________________________________
• Ecografie cu substanţă de contrast – caracterizarea _____________________________________
vasculară a formaţiunilor expansive, traumatismelor etc
_____________________________________
• Ecoendoscopia – profunzimea invaziei tumorale a
tubului digestiv, diagnosticul etiologic al icterului _____________________________________
obstructiv, permite manevre terapeutice (drenare
_____________________________________
pseudochisturi pancreas etc)
_____________________________________
Computer tomografia
_____________________________________
• Rezoluţie superioară ecografiei
_____________________________________
• Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice
• Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor _____________________________________
suprainfectate, abceselor (terapeutic) _____________________________________
Rezonanţa magnetică
_____________________________________
• Avantaje (comparativ cu CT): nu utilizează radiaţii
ionizante, nu necesită substanţă de contrast, înlătură _____________________________________
artefactele osoase _____________________________________
• Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice,
_____________________________________
supraâncărcare cu fier, tromboză portală)
• Colangiografia – RMN (MRCP) a înlocuit ERCP-ul _____________________________________
diagnostic _____________________________________
Tomografia cu emisie de pozitroni _____________________________________
• Are avantajul evaluării nu doar structurale, ci şi funcţionale; _____________________________________
rol în detectarea recidivelor neoplazice la distanţă
_____________________________________
8
_____________________________________
Complicaţii _____________________________________
_____________________________________
• Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)
_____________________________________
• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)
• Peritonită biliară _____________________________________
• Bacteriemie, sepsis _____________________________________
• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax _____________________________________
• Emfizem subcutanat
• Complicaţii legate de anestezie _____________________________________
• Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist) _____________________________________
• Mortalitate (0.0088-0.3%) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Metode imagistice non-invazive de
evaluare a fibrozei hepatice _____________________________________
_____________________________________
• tind să înlocuiească puncţia biopsie hepatică (PBH) – metodă
invazivă – în evaluarea pacienţilor cu hepatopatii cronice _____________________________________
_____________________________________
Elastografia în timp real _____________________________________
_____________________________________
• Poate fi efectuată:
_____________________________________
- aparat Hitachi – Hitachi Real – Time Tissue
Elastography (Hi RTE) – evaluează relativ elasticitatea _____________________________________
hepatică printr-o scală de culori: cu cât ţesutul hepatic _____________________________________
este mai dur – va predomina culoarea albastră
_____________________________________
- aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI) – elasticitatea tisulară este cuantificată într-o arie _____________________________________
predefinită fiind exprimată în m/s _____________________________________
• Aceste două metode au avantajul determinării elasticităţii _____________________________________
tisulare în continuarea unei ecografii standard
_____________________________________
• Necesită în continuare studii pentru validare în practica
clinică curentă _____________________________________
_____________________________________
9
_____________________________________
Elastografia tranzitorie (Fibroscan) _____________________________________
_____________________________________
• este cea mai utilizată şi validată modalitate de evaluare
non-invazivă a fibrozei hepatice _____________________________________
• transducerul aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi _____________________________________
amplitudine joasă care vor fi reflectate de ţesutul hepatic
• viteza undelor se corelează cu duritatea ţesutului _____________________________________
hepatic, iar rezultatele se exprimă în kilopascali
_____________________________________
• pentru diagnosticul de ciroză hepatică (F4) sensibilitatea
şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90% _____________________________________
• în cazul activităţii hepatice (transaminaze mult crescute)
rezultatele pot fi mai mari decât valoarea reală a fibrozei _____________________________________
• limitele metodei: pacienţii cu obezitate morbidă _____________________________________
(examinare cu sondă specială), ascită sau cu spaţii
intercostale înguste _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Elastografia RMN _____________________________________
_____________________________________
• foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o
_____________________________________
hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice
_____________________________________
• este o metodă promiţătoare dar limitată încă de costul _____________________________________
crescut şi accesibilitatea redusă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Metode serologice de apreciere a
fibrozei hepatice _____________________________________
_____________________________________
• Combină markeri serologici în vederea determinării
fibrozei, activităţii necro-inflamatorii şi steatozei hepatice _____________________________________
_____________________________________
• La fel ca metodele imagistice au specificitate crescută _____________________________________
pentru absenţa fibrozei (F0) şi fibroza avansată (F4); au
valoare redusă în discriminarea gradelor intermediare de _____________________________________
fibroză
_____________________________________
• Au valoare predictivă pentru evoluţia şi prognosticul bolii _____________________________________
hepatice _____________________________________
10
_____________________________________
Fibrotest/Actitest
_____________________________________
• Fibrotest: alfa2macroglobulina, haptoglobina,
_____________________________________
apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza _____________________________________
_____________________________________
• Actitest asociază ALT – pentru determinarea activităţii bolii
_____________________________________
hepatice
_____________________________________
• Algoritmul ajustează rezultatele funcţie de vârstă şi sex _____________________________________
_____________________________________
• Limite: hepatita acută (cresc valorile ALT), hemoliza acută _____________________________________
(scade valoarea haptoglobinei), stări inflamatorii acute
(creşte valorea alfa2-macroglobulinei) sau sindrom Gilbert, _____________________________________
colestaza extrahepatica, hemoliză cronică (creşte valoarea _____________________________________
bilirubinei)
_____________________________________
_____________________________________
FibroMax _____________________________________
_____________________________________
• Combinatie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,
_____________________________________
ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest
_____________________________________
• Markeri serici: alfa-2macroglobulina, haptoglobina, _____________________________________
apolipoproteina A1, bilirubina totală, _____________________________________
gamaglutamiltranspeptidaza, ALT, AST, glicemia bazală,
colesterolul, trigliceridele, ajustate funcţie de vârsta, _____________________________________
sexul, greutatea şi înălţimea pacientului _____________________________________
_____________________________________
• Limitele metodei: la fel ca pentru fibrotest/actitest
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
FibroMax _____________________________________
FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzator stadiilor _____________________________________
F0-F4 ale scorului METAVIR) _____________________________________
• F0 – absenţa fibrozei
_____________________________________
• F1 – fibroză portală
• F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri _____________________________________
• F3 – fibroză “în punte” cu numeroase septuri _____________________________________
• F4 – ciroză
_____________________________________
11
FibroMax _____________________________________
SteatoTest evaluează steatoza hepatică
_____________________________________
• 0 – absenta steatozei
• S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză) _____________________________________
• S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză) _____________________________________
• S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)
NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la _____________________________________
pacienţi obezi, cu dislipidemie, rezistenţă la insulină sau _____________________________________
diabet
• N0 – fără steatohepatită non-alcoolică _____________________________________
• N1 – steatohepatită non-alcoolică de graniţă _____________________________________
• N2 – steatohepatită non-alcoolică prezentă
AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu _____________________________________
consum excesiv de etanol
_____________________________________
• H0 – fără steatohepatită alcoolică
• H1 – steatohepatită alcoolică minimă _____________________________________
• H2 – steatohepatită alcoolică moderată _____________________________________
• H3 – steatohepatită alcoolică severă
_____________________________________
Manometria _____________________________________
_____________________________________
• Indicaţii:
_____________________________________
- tulburări motorii esofagiene
- durere toracică non-cardiacă _____________________________________
- BRGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI _____________________________________
_____________________________________
• Manometria de înaltă rezoluţie – asociată cu graficul
topografic al presiunilor – rol prognostic şi în abordarea _____________________________________
terapeutică a tulburărilor motorii esofagiene _____________________________________
_____________________________________
• Manometria sfincterului Oddi – diagnosticul diskineziilor
sfincteriene _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Teste de explorare în BRGE
_____________________________________
12
Alte explorări _____________________________________
• Teste respiratorii: infecţia Hp, insuficienţa pancreatică _____________________________________
exocrină, malabsorpţia _____________________________________
• Angiografia
_____________________________________
- diagnosticul tumorilor abdominale
- poate evidenţia sursa sângerării _____________________________________
- valenţe terapeutice: vasopresină, chemoembolizare _____________________________________
• Scintigrafia _____________________________________
- hepato-splenică – înlocuită de ecografie, CT _____________________________________
- HIDA (acid dimetilfenilcarbamilmetil iminodiacetic) –
_____________________________________
evaluare colecist, căi biliare
- hematii marcate – evidenţierea sîngerării _____________________________________
- leucocite marcate – evidenţierea abceselor, necrozelor _____________________________________
tisulare _____________________________________
_____________________________________
13
14
DISPEPSIA
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie _____________________________________
_____________________________________
• „dys e peptein” - „nu se digeră bine”
_____________________________________
• Dispepsia - conglomerat de simptome cu sau fără substrat
organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în _____________________________________
abdomenul superior este elementul principal _____________________________________
_____________________________________
• Durerea poate fi singurul element care caracterizează
dispepsia sau poate fi asociată cu:saţietate precoce, _____________________________________
plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie _____________________________________
_____________________________________
• Între 25-40% din populaţia adultă din ţările industrializate _____________________________________
suferă de dispepsie recurentă
_____________________________________
15
_____________________________________
Clasificare şi etiologie
_____________________________________
Dispepsia: A. Organică - 40% din cazuri
B. Funcţională - 60% din cazuri _____________________________________
_____________________________________
A. Cauzele dispepsiei organice: _____________________________________
_____________________________________
I. Afecţiuni organice ale tractului gastrointestinal:
_____________________________________
refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabet,
postvagotomie), neoplasmul gastric sau esofagian, _____________________________________
malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcerul _____________________________________
peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia,
Strongyloides stercoralis) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
B. Dispepsia funcţională
_____________________________________
• problemă de sănătate publică: prevalenţă în creştere
_____________________________________
morbiditate ridicată
costuri socioeconomice semnificative _____________________________________
_____________________________________
Definiţie (Roma III): prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate
precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu
_____________________________________
topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice _____________________________________
16
_____________________________________
• Roma I şi Roma II: dispepsia – durere şi discomfort în
abdomenul superior _____________________________________
• Roma III – păstrează definiţia şi adaugă simptomele _____________________________________
cardinale ale dispepsiei:
_____________________________________
• durere epigastrică
• arsură epigastrică _____________________________________
• plenitudine postprandială _____________________________________
• saţietate precoce _____________________________________
_____________________________________
Două sindroame noi majore Roma III
_____________________________________
1. Postprandial dystress syndrome – saţietate precoce
postprandială, plenitudine postprandială _____________________________________
2. Epigastric pain syndrome durere sau arsură intermitente, _____________________________________
localizate în epigastru, cu intensitate variabilă (moderată →
severă) care apare cel puţin o dată pe săptămână _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
_____________________________________
• tulburări de motilitate gastroduodenală
_____________________________________
– întârzierea golirii gastrice
– alterarea acomodării gastrice _____________________________________
– anomalii mioelectrice _____________________________________
_____________________________________
• hipersensibilitate viscerală: fără cauză cunoscută,
_____________________________________
fără legătură evidentă cu tulburările de motilitate
_____________________________________
• relaţia cu infecţia cu Helicobacter pylori: în prezent nu _____________________________________
poate fi explicată prin consens
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
17
_____________________________________
Diagnostic pozitiv ( 1- 4)
_____________________________________
• Anamneza esenţială în afirmarea diagnosticului
• Important de urmărit următoarele etape _____________________________________
_____________________________________
1) simptomele „de alarmă”
_____________________________________
- scăderea ponderală necesită imediat investigaţii
- vărsăturile incoercibile invazive pentru excluderea: _____________________________________
- HDS (hematemeză, melenă) - leziunilor organice
_____________________________________
- sindromul anemic - altor afecţiuni (DZ,
afecţiuni tiroidiene, cardiace) _____________________________________
- disfagia afectare tiroidiană, afecţiune _____________________________________
- icterul
+ _____________________________________
- examen baritat cu _____________________________________
suspiciuni de diagnostic
_____________________________________
- masă abdominală
_____________________________________
_____________________________________
2) explorarea umoral biochimică de rutină _____________________________________
- nu aduce date în susţinerea diagnostică _____________________________________
3) endoscopia digestivă superioară ( „gold standardul”)
_____________________________________
- exclude alte leziuni, confirmă diagnosticul pozitiv
_____________________________________
- imposibil de a efectua EDS la toţi pacienţii dispeptici
4) în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni: _____________________________________
- EDS cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă) _____________________________________
- echografie abdominală, eventual CT
_____________________________________
- explorarea endoscopică, radiologică sau prin
videocapsulă a intestinului subţire _____________________________________
- pH-metrie esofagiană - 24 ore, manometrie esofagiană _____________________________________
- examen psihologic (stress prelungit, suprasolicitare,
tulburări psihiatrice cu fixaţii cenestopate) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
1) refluxul gastro- esofagian (arsuri retrosternale,
regurgitaţii acide) _____________________________________
– important de diferenţiat întrucât are terapie diferită _____________________________________
_____________________________________
2) colonul iritabil
- asociază în ≈ 50 % din cazuri simptomatologie _____________________________________
dispeptică _____________________________________
_____________________________________
3) toate afecţiunile organice care se însoţesc de sindrom
dispeptic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
18
_____________________________________
Principii de tratament _____________________________________
_____________________________________
• Regimul igienodietetic _____________________________________
- prânzuri mici, frecvente cu evitarea alimentelor care
_____________________________________
agravează simptomatologia dispeptică
- evitarea grăsimilor concentrate (lipidele ajunse în _____________________________________
duoden cresc sensitivitatea mecanică a stomacului) _____________________________________
- se contraindică formal cafeaua, alimentele picante
_____________________________________
etc., în special seara (relaxare SEI)
- scăderea în greutate _____________________________________
- întreruperea fumatului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Tratamentul medicamentos (1 – 5)
– eradicarea Hp _____________________________________
– tratament antisecretor _____________________________________
– medicamente cu efecte asupra activităţii motorii şi reflexe _____________________________________
– medicamente cu efect antinociceptiv _____________________________________
– terapii alternative
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1. Eradicarea Hp _____________________________________
- eradicarea Hp are, comparativ cu tratamentul _____________________________________
antisecretor, efect benefic mic
_____________________________________
- singurul argument (cercetători japonezi ) pentru care se
indică eradicarea Hp este legat de profilaxia ulcerului _____________________________________
peptic şi a cancerului gastric noncardial _____________________________________
2. Medicaţia antisecretoare
_____________________________________
- este superioară tratamentului de eradicare Hp în
dispepsie _____________________________________
- durata tratamentului este de 2-8 săptămâni _____________________________________
- acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii _____________________________________
şi sensibilităţii duodenale
_____________________________________
- IPP > inhibitorii H2 > placebo
- beneficii > ca primă linie de tratament în “epigastric _____________________________________
pain syndrome “ comparativ cu “postprandial dystress _____________________________________
syndrome”
_____________________________________
19
3. Medicamente cu efect asupra activităţii motorii şi reflexe _____________________________________
– Medicaţia prokinetică (stimulează musculatura netedă _____________________________________
gastrică)
• acţionează pe receptorii dopaminei (metoclopramida, _____________________________________
domperidonul) _____________________________________
• accelerează golirea gastrică
• stimulează contracţia musculaturii nedete gastrice _____________________________________
– Eritromicina _____________________________________
• macrolid, agonist al receptorilor motilinici
_____________________________________
– Tegaserod
• agonist al receptorului 5 hidroxitriptaminic _____________________________________
• administrat 6 mg x 2/zi accelerează evacuare gastrică _____________________________________
pe voluntarii sănătoşi şi la pacienţii cu dispepsie
_____________________________________
– Levosulpiride
• antagonist dopaminergic cu efecte favorabile în special _____________________________________
în dispepsia prin dismotilitate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Recomandările Societăţii Americane de
Gastroenterologie în evaluarea dispepsiei: _____________________________________
_____________________________________
• Au la bază strategia „test and treat” _____________________________________
• Primul pas testarea prezenţei infecţiei cu Hp
_____________________________________
• Dacă este prezentă se tratează infecţia Hp
_____________________________________
• În cazurile Hp negative se administrează antisecretorii
sau prokinetice sau ambele _____________________________________
• Pacienţii care rămân simptomatici după tratament - EDS _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
20
HELICOBACTER PYLORI –
DUPĂ MASTRICHT IV
_____________________________________
_____________________________________
Istoric
_____________________________________
_____________________________________
• 1938 Doenges – bacili curbiformi în mucoasa gastrică _____________________________________
_____________________________________
• 1975 Sterr şi Colin Jones - asociere cu gastrita
_____________________________________
• 1983 Warren şi Marshall - descriere, rol în gastrită şi _____________________________________
ulcer peptic - 2005 Premiul Nobel pentru medicină _____________________________________
_____________________________________
• 1987 European Helicobacter pylori Study Group (EHSG)
_____________________________________
21
Testarea Helicobacter pylori _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Serologia
_____________________________________
- la pacienţii netrataţi specificitate 90%
- nu poate fi folosită în verificarea succesului terapiei sau _____________________________________
în reinfecţie (Ac rămân la valori crescute > 3 ani) _____________________________________
- nu necesită oprirea IPP cu 2 săptămâni anterior testării _____________________________________
- test diagnostic: ulcer hemoragic, atrofie gastrică, limfom _____________________________________
MALT, dacă pacientul este sub tratament cu antibiotice
_____________________________________
sau IPP
_____________________________________
! Cu excepţia serologiei, pentru celelalte teste, se întrerup
IPP cu minim 2 săptămâni înaintea testării. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Testarea Helicobacter pylori _____________________________________
Teste invazive: _____________________________________
_____________________________________
• Examenul histopatologic al materialului prelevat în timpul
EDS; specificitate > 95% _____________________________________
_____________________________________
• Testul rapid al ureazei: viraj colorimetric la schimbarea de pH;
specificitate 100% _____________________________________
• Cultura Hp din biopsia gastrică _____________________________________
- metodă laborioasă _____________________________________
- incubare în medii speciale 3-5 zile
- indicată în: - cazurile în care rezistenţa la antibiotic este peste 15 – _____________________________________
20% în aria geografică respectivă
- după eşecul a 2 cure de eradicare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
22
Diagnosticul eficienţţei tratamentului _____________________________________
infecţţiei Hp _____________________________________
_____________________________________
• Se face la distanţă - cel puţin 4 săptămâni de la terminarea _____________________________________
tratamentului
_____________________________________
_____________________________________
• Testul respirator - de elecţie
_____________________________________
• Ag în scaun _____________________________________
_____________________________________
• Testul serologic – nu are valoare în testarea eficienţei
_____________________________________
tratamentului, scăderea titrului Ac Hp necesită timp
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Alte indicaţii pentru eradicarea infecţiei
cu Helicobacter pylori _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Dispepsia functională
• Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) _____________________________________
• Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) _____________________________________
• Pediatrie _____________________________________
• Alte afecţiuni (trombocitopenie idiopatică, anemia prin deficit _____________________________________
de fier, deficitul de vitamină B12)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
23
_____________________________________
Dispepsia funcţională _____________________________________
_____________________________________
• principalele teste non-invazive ce pot fi utilizate pentru
strategia “test and treat” sunt testul respirator şi Ag fecal; _____________________________________
sunt acceptate şi testele serologice _____________________________________
_____________________________________
• “test and treat” este metodă de elecţie la adultul cu
_____________________________________
dispepsie funcţională şi infecţie cu Hp, în ariile cu
incidenţă crescută a infecţiei Hp (> 20%) _____________________________________
_____________________________________
• eradicarea Hp amelioreaza dispepsia pe o perioada lungă
_____________________________________
de timp
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
BRGE _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• există asociere negativă între prevalenţa infecţiei Hp,
severitatea BRGE şi incidenţa adenocarcinomului esofagian _____________________________________
_____________________________________
• prezenţa Hp nu influenţeaza severitatea simptomatologiei, _____________________________________
recurenţa sau eficienţa tratamentului BRGE
_____________________________________
_____________________________________
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
_____________________________________
24
Populaţia pediatrică _____________________________________
_____________________________________
Infecţia Hp şi riscul de cancer gastric _____________________________________
_____________________________________
• Beneficiul major al strategiei de eradicare Hp - posibilitatea
_____________________________________
de prevenire a cancerului gastric!
_____________________________________
_____________________________________
• Pacienţii infectaţi cu Hp au incidenţă de 20 ori mai mare
_____________________________________
de apariţie a cancerului gastric comparativ cu populaţia
_____________________________________
generală.
_____________________________________
_____________________________________
• OMS clasifică Hp: “carcinogen de grup I”
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
25
_____________________________________
• IPP (indiferent de tipul folosit) au eficienţă > anti – H2
_____________________________________
• Doza trebuie respectată şi fracţionată - antibiotic, IPP _____________________________________
_____________________________________
Eşecul terapiei de linia I _____________________________________
• Complianţă redusă _____________________________________
• Rezistenţă primară la antibiotice
_____________________________________
- 15 - 66% pentru metronidazol, 2 - 30% pentru
claritromicină (în Europa de vest 2 - 3%; în Europa de _____________________________________
est şi sud 20%)
_____________________________________
- dacă rezistenţa la Claritromicină este de 15-20% noul _____________________________________
consens recomandă 14 zile în loc de 7 zile de tratament
şi folosirea cvadruplei terapii (+ Subcitrat de Bismut _____________________________________
coloidal) în prima linie de tratament → creşterea ratei de
răspuns cu 12 % _____________________________________
- rezistenţa primară la claritromicină este factor de risc _____________________________________
pentru eşecul tratamentului
_____________________________________
- rezistenţa la amoxicilină apare extrem de rar _____________________________________
_____________________________________
26
_____________________________________
Terapia de linia a II-a în eradicarea HP _____________________________________
_____________________________________
• Rezistenţa secundară:
_____________________________________
- metronidazol 60-70%
- claritromicină 30 % _____________________________________
• Cea de-a doua linie de tratament determină eradicarea _____________________________________
infecţiei Hp în 75% din cazuri
• În zonele cu rezistenţă la claritromicină după eşecul _____________________________________
qvadruplei terapii se recomandă tripla terapie cu _____________________________________
levofloxacina
_____________________________________
LEVOFLOXACINĂ + AMOXICILINĂ + IPP _____________________________________
- este eficientă în 90% din cazuri _____________________________________
- la 10 zile de tratament eradicarea este 94%
_____________________________________
- levofloxacina este sigură şi eficientă
_____________________________________
_____________________________________
A III-a linie de tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• După eşecul terapiei de linia a II-a tratamentul trebuie
ghidat prin testarea sensibilităţii la antibiotic: endoscopie _____________________________________
cu prelevare de biopsie, cultură _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Terapia secvenţială _____________________________________
_____________________________________
• Un modul secvenţial de 10 zile a fost recent introdus
_____________________________________
-5 zile – IPP + Amoxicilină
-5 zile – IPP + Tinidazol + Claritromicină 250 mg x 2/zi eradicare
radicare 93% _____________________________________
Claritromicină 500 mg x 2/zi 94% _____________________________________
_____________________________________
• Fără efecte secundare
_____________________________________
• Terapia secvenţială - eradicare semnificativ mai mare _____________________________________
comparativ cu terapia convenţională 10 zile.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
27
_____________________________________
Reinfecţţia _____________________________________
• Frecvenţa reinfecţiei după eradicare: _____________________________________
- în ţările dezvoltate: 0,5 – 2%/an
- în ţările în curs de dezvoltare 5%/an _____________________________________
• Este mai curând o recrudescenţă a bolii (pentru reinfecţie _____________________________________
ar trebui demonstrată aceeaşi tulpină bacteriană)
_____________________________________
Vaccinarea pentru Hp _____________________________________
• s-a dovedit eficientă la animal, dar pentru a putea fi _____________________________________
recomandat la om necesită în continuare cercetări şi studii
aprofundate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Concluzii _____________________________________
• tratamentul infecţiei Hp este eficient _____________________________________
_____________________________________
• rezistenţa la antibiotice trebuie cuantificată permanent–
antibiotice alternative _____________________________________
_____________________________________
• creşterea duratei tratamentului 10-14 zile creşte eficienţa
_____________________________________
• cvadrupla terapie şi terapia secvenţială cresc succesul _____________________________________
tratamentului
_____________________________________
• cazurile care nu răspund la tratament necesită testarea _____________________________________
sensibilităţii microbiene
_____________________________________
• monoterapia este o realitate îndepărtată în tratamentul infecţiei _____________________________________
Hp
_____________________________________
_____________________________________
28
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: totalitatea simptomelor şi modificărilor histo- _____________________________________
patologice determinate de refluxul conţinutului gastric în _____________________________________
esofag
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
- extrem de frecventă _____________________________________
- în ţările dezvoltate _____________________________________
-25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână
-7% pirozis - o dată / zi _____________________________________
- prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade _____________________________________
- distribuţia - egală pe sexe
_____________________________________
29
Etiopatogenie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare
_____________________________________
_____________________________________
Patogenie
_____________________________________
I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux:
_____________________________________
1. sfincterul esofagian inferior (SEI)
2. absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal _____________________________________
esofagian
_____________________________________
3. unghiul Hiss lărgit - nu poate preveni refluxul
_____________________________________
II.Clearence-ul esofagian prelungit _____________________________________
III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastro- _____________________________________
duodenale →relaxarea tranzitorie SEI)
_____________________________________
IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi _____________________________________
concentraţia de HCl
_____________________________________
V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene _____________________________________
(bicarbonat şi prostaglandine).
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
_____________________________________
I. Manifestări digestive
_____________________________________
• Pirozis (arsură retrosternală, accentuată de alcool, alimente
iritante, fierbinţi, clinostatism) _____________________________________
• Regurgitaţia (refluarea conţinutului gastric în esofag, _____________________________________
favorizată de clinostatism)
_____________________________________
• Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat
de contactul conţinutului gastric refluat cu mucoasa) _____________________________________
• Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze _____________________________________
peptice, adenocarcinom)
_____________________________________
• Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofagita severă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
30
II . Manifestări extradigestive _____________________________________
• manifestări respiratorii (aspiraţia materialului refluat în căile _____________________________________
aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite,
crize de dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter _____________________________________
cronic, nocturn (diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică
nocturnă din insuficienţa ventriculară stângă) _____________________________________
_____________________________________
• manifestări cardiace (durată şi volum refluat ± tulburări de
motilitate esofagiene): dureri precordiale noncardiace - _____________________________________
mimează angina pectorală şi pot fi explicate parţial prin _____________________________________
aciditate, durată şi volumul conţinutului refluat ± tulburări de
motilitate esofagiană _____________________________________
_____________________________________
• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare,
senzaţie de corp străin, laringită (cea mai frecventă), _____________________________________
laringospasm, otită medie, sinuzită
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Explorări paraclinice _____________________________________
I. Endoscopia _____________________________________
- indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru _____________________________________
BRGE cât şi la cei care nu răspund la tratament
_____________________________________
- specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi
al complicaţiilor BRGE _____________________________________
- exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale) _____________________________________
- permite tratamentul în unele complicaţii ale BRGE
(stenoze, esofag Barrett) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia,
scăderea în greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de _____________________________________
tract digestiv superior _____________________________________
_____________________________________
31
_____________________________________
Clasificarea Los Angeles (1994) _____________________________________
_____________________________________
• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici
una nu depăşeşte 5mm în lungime; _____________________________________
_____________________________________
II. Examenul radiologic baritat
• valoare diagnostică redusă _____________________________________
• evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii _____________________________________
(stenoze, tumori) _____________________________________
_____________________________________
III. Monitorizarea pH-ului esofagian _____________________________________
• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor
de reflux, durata, momentul apariţiei _____________________________________
• Asociaţia Americană de Gastroenterologie recomandă în _____________________________________
cazuri selecţionate : _____________________________________
• preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă;
_____________________________________
• lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa
simptomelor şi endoscopie normală; _____________________________________
• durere toracică non-cardiacă sau BRGE cu manifestări _____________________________________
ORL sau de astm non-alergic.
_____________________________________
_____________________________________
IV. Manometria esofagiană _____________________________________
• nu are valoare diagnostică în BRGE _____________________________________
• nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi _____________________________________
simptomatologie sau gradul esofagitei
• diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene _____________________________________
(achalazia) _____________________________________
_____________________________________
V. Scintigrafia _____________________________________
• are sensibilitate scăzută
_____________________________________
• se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a
clearence-ului esofagian _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
32
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
VI. BILITECH
_____________________________________
• aprecierea refluxului alcalin
• procedeu asemănător pH-metriei _____________________________________
• colecistectomizati, stomac operat _____________________________________
_____________________________________
VII. Impedanţa esofagiană _____________________________________
• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid,
lichid etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul complicaţiilor _____________________________________
_____________________________________
II. Esofagul Barrett (EB) _____________________________________
_____________________________________
Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a _____________________________________
esofagului cu epiteliu metaplazic de tip columnar
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic: prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm distanţă
→ identifică gradul de displazie → atitudinea terapeutică _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom _____________________________________
_____________________________________
Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală _____________________________________
voluminoasă, esofag Barett cu segment lung şi displazia
_____________________________________
_____________________________________
33
_____________________________________
III. Hemoragia digestivă superioară (2-6%)
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
I. Afecţiuni esofagiene _____________________________________
• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) - _____________________________________
anamneză şi EDS _____________________________________
• Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din
biopsia prelevată _____________________________________
• Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea _____________________________________
contracţiilor primare cu contracţii terţiare aperistaltice - _____________________________________
examen endoscopic, manometrie ± radiologie
_____________________________________
• Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS,
manometrie _____________________________________
• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet _____________________________________
zaharat, sclerodermie etc)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
II. Afecţiuni extraesofagiene
_____________________________________
_____________________________________
• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein
- pot fi afecţiuni intricate _____________________________________
_____________________________________
• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metrie _____________________________________
- pot fi afecţiuni intricate _____________________________________
_____________________________________
• Colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasă, ulcerul gastric şi
duodenal - simptome similare celor din BRGE _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
34
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră
înainte de culcare) _____________________________________
_____________________________________
• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15°
_____________________________________
_____________________________________
• Reducerea presiunii intraabdominale: renunţare la corset şi
curele strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul _____________________________________
pacienţilor supraponderali, combaterea constipaţiei, _____________________________________
meteorismului, evitarea poziţiei de anteflexie, combaterea
tusei _____________________________________
_____________________________________
• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care _____________________________________
scad presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative,
aminofilină, anticolinergice, neuroleptice etc _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
35
_____________________________________
Tratamentul medicamentos _____________________________________
_____________________________________
2 . Medicaţţia antisecretorie
_____________________________________
Blocanţii receptorilor histaminergici H2
_____________________________________
(Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)
_____________________________________
36
_____________________________________
Efectele secundare _____________________________________
• Minore: cefalee, diaree
_____________________________________
• Severe: - precipită osteoporoza ± fracturi osoase
- nefrite interstiţiale _____________________________________
- hepatite _____________________________________
- atrofie gastrică, polipi _____________________________________
- precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile _____________________________________
_____________________________________
Noi agenţţi terapeutici
_____________________________________
Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lentă.
- tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită _____________________________________
indiferent de severitate după 8 săptămâni de tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Medicaţia prokinetică
_____________________________________
_____________________________________
Medicaţia topică de protecţie a mucoasei
_____________________________________
_____________________________________
Sucralfatul 1000 mg x 4 / zi
• cu 30 minute înainte de mese şi la culcare (peliculă _____________________________________
protectoare) _____________________________________
• esofagita de grad III sau IV _____________________________________
_____________________________________
Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie, 4 ori/zi
_____________________________________
• se administrează postprandial şi înainte de culcare
• BRGE ± complicaţii în asociere cu antisecretorii _____________________________________
_____________________________________
Mecanisme de acţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE; _____________________________________
activ pe refluxul acid şi alcalin
_____________________________________
_____________________________________
37
_____________________________________
Strategii de tratament medicamentos _____________________________________
• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice _____________________________________
→ blocanţi histaminici H2→ IPP
_____________________________________
• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 săptămâni) → _____________________________________
înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 → _____________________________________
prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic
_____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen
_____________________________________
Indicaţii: _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul endoscopic _____________________________________
_____________________________________
• nu este extrem de bine structurat ca indicaţie în BRGE
_____________________________________
• proceduri: - radiofrecvenţa
- sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice _____________________________________
_____________________________________
- s-a renunţat în prezent la injectarea de substanţe non-
absorbabile la nivelul joncţiunii pentru îngustarea lumenului _____________________________________
(lipsa de standardizare) _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii - în general uşoare
- rar, complicaţii severe: pneumonii de aspiraţie, _____________________________________
mediastinită şi hemoragie digestivă superioară _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
38
_____________________________________
Tratamentul complicaţţiilor _____________________________________
_____________________________________
Stenoze esofagiene: _____________________________________
_____________________________________
• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre _____________________________________
progresive şi sedinţe succesive)
_____________________________________
• Atenţie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare
• Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ± _____________________________________
corecţie hernie + dispozitiv antireflux _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Esofagul Barrett
_____________________________________
• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP _____________________________________
• Supraveghere endoscopică : risc de cancer- 0,5% / an, _____________________________________
1/200 pacienţi
• EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere _____________________________________
la 2-3 ani (fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului) _____________________________________
• EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică
mucosală + alte tehnici ablative (terapie fotodinamică); _____________________________________
tehnicile ablative – complicaţii ≈ chirurgia EB
_____________________________________
• Chemoprevenţia pentru a împiedica progresia displaziei - _____________________________________
aspirină şi inhibitori COX2 (fără standardizare)
_____________________________________
• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare, _____________________________________
EB cu segment lung şi displazia mucoasei
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Esofagita alcalină _____________________________________
_____________________________________
• rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer
_____________________________________
_____________________________________
• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptică _____________________________________
• Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de săruri biliare) _____________________________________
• Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
39
40
TULBURĂRI MOTORII
ESOFAGIENE
_____________________________________
Definiţie: lipsa coordonării peristalticii esofagiene cu _____________________________________
deglutiţia determină apariţia tulburărilor motorii esofagiene. _____________________________________
_____________________________________
Etiologie _____________________________________
I. Primare _____________________________________
II. Secundare _____________________________________
– Afecţiuni metabolice (diabet zaharat)
_____________________________________
– Intoxicaţii (alcoolism)
– Afecţiuni endocrine(hipo şi hipertiroidie) _____________________________________
– Afecţiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, _____________________________________
pseudobulbarism, Parkinson) _____________________________________
– Afecţiuni musculare (miastenia gravis)
_____________________________________
– Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Chicago a tulburăărilor motorii
esofagiene (HRM – high resolution manometry) _____________________________________
_____________________________________
Cu relaxare normală a Cu afectarea relaxării
_____________________________________
joncţiunii eso-gastrice joncţiunii eso-gastrice
- Absenţa peristalticii _____________________________________
- Acalazia cardiei (clasică, cu
- Peristaltică hipotensivă compresiune esofagiană, _____________________________________
(intermitentă, frecventă) spastică)
- Peristaltică hipertensivă - Obstrucţia funcţională a
_____________________________________
- Esofagul “spărgător de nuci” joncţiunii eso-gastrice _____________________________________
- Spasmul esofagian
(segmentar sau difuz) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
41
_____________________________________
ACALAZIA CARDIEI
_____________________________________
_____________________________________
• Definiţie: tulburare motorie esofagiană caracterizată
prin absenţa relaxării sau relaxare incompletă a SEI cu _____________________________________
deglutiţia şi înlocuirea undelor peristaltice primare cu _____________________________________
contracţii terţiare aperistaltice
_____________________________________
_____________________________________
• Epidemiologie _____________________________________
- 1-5/ 100.000 locuitori _____________________________________
- 20-60 de ani _____________________________________
-F B
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie _____________________________________
Teorii : _____________________________________
- virală (varicela zoster, rujeolă) _____________________________________
- toxică _____________________________________
- genetică (mai frecvent la pacienţii cu sindrom Down,
sindrom AAA: acalazie, alacrimie, Adisson) _____________________________________
- autoimună (cea mai acceptată teorie – infiltrarea _____________________________________
plexului mienteric cu limfocite CD3 – CD8 pozitive, Ac _____________________________________
IgM, activarea complementului)
_____________________________________
Modificăări la nivelul sistemului nervos:
- afectarea selectivă a neuronilor inhibitori de la nivelul _____________________________________
plexului mienteric, cu producerea de VIP, NO şi infiltrat _____________________________________
inflamator - disfuncţia SEI
_____________________________________
- modificări degenerative la nivelul nucleului dorsal al
vagului şi a ramurilor vagale _____________________________________
_____________________________________
42
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Pirozisul
_____________________________________
- produs de acidul lactic ce rezultă din fermentaţia
alimentelor şi nu de RGE _____________________________________
_____________________________________
5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare, _____________________________________
aspiraţie în arborele traheo-bronşic):
_____________________________________
- tuse nocturnă
- wheezing _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Examen obiectiv - normal _____________________________________
• Probe biologice - nemodificate _____________________________________
_____________________________________
• EDS _____________________________________
• Manometria _____________________________________
_____________________________________
EDS _____________________________________
_____________________________________
• Esofag dilatat cu resturi alimentare şi stază
_____________________________________
• Cardia “închisă” (semnul rozetei)
_____________________________________
• Endoscopul trece cu uşurinţă în stomac prin cardia
“închisă” _____________________________________
_____________________________________
• ± Ecoendoscopie - diferenţiază acalazia de
_____________________________________
pseudoacalazie (infiltrarea tumorală a cardiei)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
43
Manometrie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution
manometry - HRM) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
HRM asociată cu graficul topografic al presiunilor a permis
identificarea a 3 tipuri de acalazie: _____________________________________
- Tipul I (acalazia clasică): afectarea relaxării SEI fără _____________________________________
creşterea presiunii la nivel esofagian
_____________________________________
- Tipul II (acalazia cu compresiune): înghiţirea apei duce
la creşterea presiunii la nivelul esofagului, care poate _____________________________________
depăşi presiunea SEI, determinând golirea esofagului _____________________________________
- Tipul III (acalazia spastică): creşterea presiunii la nivelul
_____________________________________
esofagului prin contracţii obliterante datorate îngustării
lumenului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution
manometry - HRM) _____________________________________
_____________________________________
• Stă la baza noii clasificări a tulburărilor motorii
_____________________________________
esofagiene (Clasificarea Chicago)
_____________________________________
_____________________________________
• Tehnică utilă în stabilirea: _____________________________________
- prognosticului
_____________________________________
- terapiei (cele mai bune rezultate terapeutice se obţin în
tipul II) _____________________________________
- accesibilitate redusă! _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
44
Examenul radiologic _____________________________________
_____________________________________
• Rx.torace _____________________________________
- nivel hidro-aeric mediastinal
- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului _____________________________________
- complicaţii pulmonare _____________________________________
_____________________________________
• Rx. baritat eso-gastric
- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos, “sigmoidian”) _____________________________________
- stază esofagiană _____________________________________
- îngustare simetrică, axială, conică, regulată în regiunea
terminală (cioc de pasăre, mină de pix) _____________________________________
- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată, _____________________________________
istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie _____________________________________
• Alte tulburări motorii esofagiene (SDE, esofagul _____________________________________
“spărgător de nuci”): examen radiologic, manometrie
_____________________________________
• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se _____________________________________
însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea
plexurilor mienterice) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Esofagiene _____________________________________
- esofagită _____________________________________
- HDS
_____________________________________
- cancer esofagian (risc de 7x ! comparativ cu populaţia
generală, atât pentru carcinom scuamos, cât şi _____________________________________
adenocarcinom, în special la sexul masculin); nu există
ghiduri pentru screening! _____________________________________
_____________________________________
• Pulmonare
_____________________________________
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare _____________________________________
- abces pulmonar _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
45
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
MEDICAL
_____________________________________
_____________________________________
ENDOSCOPIC _____________________________________
CHIRURGICAL
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament medical _____________________________________
_____________________________________
Agenţi farmacologici miorelaxanţi (se administrează cu
_____________________________________
45 minute înainte de masă)
- nitraţi (ISDN) 5-10 mg _____________________________________
- blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg) _____________________________________
- sildenafil (Viagra): blochează fosfodiesteraza, ↑ GMPc _____________________________________
– relaxare musculară
_____________________________________
46
Tratament endoscopic _____________________________________
_____________________________________
3. Tehnici noi: necesită confirmare şi evaluarea rezultatelor _____________________________________
pe termen lung
_____________________________________
- stentare (stent autoexpandabil)
- miotomia endoscopică perorală (POEM): _____________________________________
secţionarea fibrelor musculare circulare esofagiene printr- _____________________________________
un tunel submucos creat prin abord endoscopic la nivelul
mucoasei esofagiene _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
_____________________________________
• Miotomie longitudinală extramucoasă (Heller)
_____________________________________
- laparoscopic
_____________________________________
- se asociază cu o tehnică antireflux
_____________________________________
• Indicaţii: pacienţi tineri (40 – 45 ani), complicaţii pulmonare, _____________________________________
în caz de eşec al tratamentului endoscopic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN _____________________________________
• Tulburare motorie esofagiană , mai frecventă la persoanele în _____________________________________
vârstă , caracterizată printr-o proporţie crescută de contracţii
aperistaltice cu relaxare normală a SEI _____________________________________
_____________________________________
• Clinic: disfagie, durere retrosternală _____________________________________
_____________________________________
• Examen radiologic baritat: aspect de “tirbuşon”
_____________________________________
• EDS: _____________________________________
– inele etajate
_____________________________________
– exclude alte cauze de disfagie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
47
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN _____________________________________
• Manometria esofagianăă _____________________________________
- contracţii aperistaltice ca răspuns la mai mult de 30% din _____________________________________
deglutiţii
- creşterea amplitudinii şi duratei undelor peristaltice _____________________________________
- presiunea SEI şi relaxare la deglutiţie normale _____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic diferenţial:
_____________________________________
- achalazia cardiei( manometrie, EDS, examen radiologic)
- cancer esofagian _____________________________________
- stenoza esofagiană peptică _____________________________________
_____________________________________
• Tratament
- relaxante musculare (nitraţi, nifedipin) _____________________________________
- IPP (legătură RGE – SDE?) _____________________________________
- anxiolitice, antidepresive _____________________________________
48
CANCERUL ESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
_____________________________________
• Este a noua cauză de cancer pe glob _____________________________________
• Mai frecvent la sexul masculin (B/F≈2) _____________________________________
• După 50 de ani, incidenţă maximă 60-70ani
_____________________________________
• Incidenţa anuală pe glob-variabilă (sex, rasă, regiune
geografică, situaţie socioeconomică) (5x105 în SUA, 18-26 _____________________________________
x105 în Franţa, 100x105 în Linxian China) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Cancer esofagian _____________________________________
1. Adenocarcinom _____________________________________
2. Scuamos _____________________________________
_____________________________________
- obezitatea _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
49
Factori de risc _____________________________________
• Carcinom scuamos _____________________________________
- fumat, alcool
- marii fumători-risc de 5x> comparativ cu nefumătorii _____________________________________
- alcoolici risc de 20-50X > _____________________________________
- tutunul+ alcoolul (efect sinergic) x100 >
- statusul socio-economic precar _____________________________________
- dietă săracă în legume, fructe, vitamine (B,C), Mg, Zn, _____________________________________
proteine
- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene, _____________________________________
sindrom Plummer Vinson _____________________________________
- cancer căi aero-digestive superioare
- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame _____________________________________
esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite autosomal
dominant _____________________________________
- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol, _____________________________________
petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă
- radiaţiile toracice pentru cancer de sân cresc de 10x riscul de _____________________________________
cancer esofagian
_____________________________________
50
_____________________________________
_____________________________________
Explorări pentru stadializare _____________________________________
• Rx toracică-fistule şi metastaze pulmonare _____________________________________
_____________________________________
• Ecografie abdominală – evaluarea metastezelor hepatice _____________________________________
_____________________________________
• Ecoendoscopie-stabilirea profunzimii leziunii tumorale,
metastaze ganglionare _____________________________________
_____________________________________
• CT torace şi abdomen - are rezultate identice cu RMN-ul - _____________________________________
stadializează cancerul, metastazele locoregionale şi la distanţă
_____________________________________
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) indicată în cazuri _____________________________________
selecţionate pentru decelarea disminărilor la distanţă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evoluţie, prognostic _____________________________________
_____________________________________
• Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze locale sau
_____________________________________
regionale
_____________________________________
• Supravieţuire la 1 an sub 75% în absenţa tratamentului _____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
• Chirurgical _____________________________________
• Endoscopic _____________________________________
• Radioterapie
_____________________________________
• Chimioterapie
_____________________________________
_____________________________________
51
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• Curativ: esofagectomie extinsă cu limfadenectomie şi _____________________________________
restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon _____________________________________
• Paliativ: gastrostomă, stent, rezecţie paliativă _____________________________________
• Contraindicaţii _____________________________________
– Metastaze ganglionare sau la distanţă
_____________________________________
– Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului
– Fistulă esotraheală, esobronşică _____________________________________
– Insuficienţă respiratorie _____________________________________
– Ciroză hepatică
_____________________________________
– Infarct miocardic recent
– Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporală) _____________________________________
– Vârstă peste 75 ani _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Radioterapia, chimioterapia _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom
_____________________________________
• Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri, _____________________________________
fără prelungirea duratei de viaţă _____________________________________
_____________________________________
• Chimioterapia în cancerul esofagian avansat
(cisplatin/vinorelbin, capecitabine/docetaxel) are eficienţă _____________________________________
parţială în mai puţin de 1/3 din cazuri _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
52
ULCERUL GASTRIC
ŞI DUODENAL
_____________________________________
Definiţie – afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică
_____________________________________
ondulantă. Se caracterizează histopatologic printr-o pierdere de
substanţă care depaşeşte în profunzime musculara mucoasei, _____________________________________
înconjurată de un infiltrat inflamator, la nivelul mucoasei gastrice _____________________________________
şi/sau duodenale
_____________________________________
Epidemiologie _____________________________________
- prevalenţa globală - 10% _____________________________________
- tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil _____________________________________
legat de eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS
- incidenţa maximă - decada a 4-a - UD _____________________________________
- decada a 5-a şi a 6-a - UG _____________________________________
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decât UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi _____________________________________
- UG – bărbaţi/femei = 1,5/1 _____________________________________
- mortalitatea – 1%
_____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie (1 – 9) _____________________________________
1. Agresiunea clorhidro – peptică “ no acid- no ulcer” _____________________________________
_____________________________________
2. Infecţia Helicobacter pylori:
- ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer” _____________________________________
- recădere _____________________________________
UD - infecţia Hp 80-90 %
_____________________________________
UG – infecţia Hp 60-70 %
3. Antiinflamatoarele _____________________________________
- actiune iritativ locală
- reducerea sintezei de prostaglandine _____________________________________
- influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat _____________________________________
- >50% consumatorii de AINS - ulceraţii superficiale
- apar mai frecvent la vârstnici _____________________________________
- favorizează complicaţiile
_____________________________________
4. Alimentatia _____________________________________
- anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există
relaţie directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea _____________________________________
53
5. Stress - ul
- relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin _____________________________________
influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice _____________________________________
- stress - ul acut - ulcere de stress
_____________________________________
- gastrita hemoragică acută
- stress - ul cronic – factor ulcerogen _____________________________________
6. Boli asociate _____________________________________
- asociere certă: mastocitoza sistemică, boli pulmonare _____________________________________
cronice, IRC, CH, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină
- asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene, _____________________________________
policitemia vera, pancreatita cronică _____________________________________
_____________________________________
7. Factorul genetic
_____________________________________
- Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x >
Rol HP? _____________________________________
- grupul sanguin O(I) , nesecretor - risc 1,5 x >
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
Factori de agresiune Factori de apărare _____________________________________
Acidul clorhidric Preepitelial
_____________________________________
- masa celulelor parietale - mucus
- tonusul vagal - bicarbonat _____________________________________
- hipersecreţia şi sensibilitatea la gastrină
_____________________________________
- eliberare crescută de histamină Epitelial
Pepsina - refacerea ţesuturilor _____________________________________
- pepsinogenul I - celule epiteliale
Refluxul duodeno – gastric - prostaglandine _____________________________________
- factor epidermal de _____________________________________
creştere
- săruri biliare _____________________________________
- secreţia pancreatică Subepitelial _____________________________________
- secreţia intestinală - flux sanguin
(microcirculatie) _____________________________________
- aport nutritiv _____________________________________
- oxigenare
_____________________________________
54
Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
Macroscopic _____________________________________
- majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple
- localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal _____________________________________
- UG - mica curbură verticală (cel mai frecvent) _____________________________________
- forma - rotundă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”,
_____________________________________
în “rachetă de tenis”
- dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm) _____________________________________
- pliuri – convergente spre craterul ulceros _____________________________________
Microscopic _____________________________________
- pierdere de substanţă care depăşeşte musculara mucoasei, _____________________________________
asociată cu infiltrat inflamator acut (neutrofile – fază de
_____________________________________
activitate) sau cronic (infiltrat limfo-plasmocitar – cicatrizare) ±
gastrită antrală ± duodenită _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic _____________________________________
- Durerea epigastrică
- ritmicitatea - UD - tardiv post alimentar (90 min – 3 h) _____________________________________
- trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am) _____________________________________
- UG – la 30 min – 1h postprandial
- periodicitate – primăvara , toamna _____________________________________
- calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG _____________________________________
- Greţuri , vărsături acide
- Scăderea în greutate şi anorexia – UG _____________________________________
- Nu există corelaţie clinico – lezională _____________________________________
- Pot debuta printr-o complicaţie
_____________________________________
Examen obiectiv _____________________________________
- facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi _____________________________________
- complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn, clapotaj
- palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredo-
_____________________________________
colaterale, fumat, AINS, afecţiuni asociate
_____________________________________
• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive _____________________________________
_____________________________________
• EDS
_____________________________________
_____________________________________
• Examen radiologic baritat
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
55
_____________________________________
Endoscopia digestivă superioară _____________________________________
_____________________________________
- evidenţiază leziunea ulceroasă
_____________________________________
- acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrină
- aspectul mucoasei din jur _____________________________________
- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic, _____________________________________
examen histologic, culturi)
_____________________________________
- în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului
- UD – de regulă nu se analizează histopatologic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Examenul radiologic baritat _____________________________________
_____________________________________
• Nişa - plus de substanţă de contrast
_____________________________________
- iese din conturul gastric
- pliuri convergente _____________________________________
- contur (linie Hampton), colet , gura (edem
_____________________________________
periulceros)
• Nişa malignă - nişa nu iese din contur _____________________________________
- pliuri ingroşate, se opresc la distanţă _____________________________________
- margini neregulate - “nişa în lacună”
_____________________________________
• Semne indirecte
UD - bulb deformat “în trifoi” UG - incizură _____________________________________
- recese modificate - pliu contralateral _____________________________________
- stenoza
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
• Sindromul Zollinger – Ellison
_____________________________________
- ulcere multiple, gigante, refractare la terapie
- localizări predilecte postbulbare _____________________________________
- simptome asociate: diaree, esofagită _____________________________________
- hipergastrinemie > 1000 pg/ml
- hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h _____________________________________
- răspuns slab la stimularea cu histamină _____________________________________
- secreţie bazală/secreţie stimulată < 0,6
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
56
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Dispepsia de tip ulceros
- simptome identice _____________________________________
- diagnostic - endoscopic - absenţa leziunilor ulceroase _____________________________________
_____________________________________
• Esofagita de reflux
- formele cu pirozis _____________________________________
- accentuarea simptomelor în clinostatism _____________________________________
- cedarea rapidă la antiacide
_____________________________________
- endoscopie - prezenţa esofagitei
- absenţa ulcerului _____________________________________
_____________________________________
• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Duodenita
- poate avea simptomatologie ulceroasă _____________________________________
- endoscopic - modificări de duodenită (edem, congestie, _____________________________________
eroziuni)
_____________________________________
- tratament antiulceros – eficient
_____________________________________
• Colonul iritabil _____________________________________
- în formele cu predominenţa durerilor epigastrice
_____________________________________
- asociază tulburări de tranzit
- lipsa modificărilor endoscopice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Cancerul gastric
_____________________________________
- clinic - scădere ponderală _____________________________________
- anemie
_____________________________________
- inapetenţă
- radiologic - aspectul nişei _____________________________________
- endoscopic - aspectul ulcerului
_____________________________________
- evolutiv - lipsa de cicatrizare la tratament corect condus
- biopsie - singurul criteriu cert _____________________________________
- multiple şi repetate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
57
_____________________________________
Evoluţie. Complicaţii _____________________________________
Complicaţii _____________________________________
_____________________________________
Hemoragia digestivă superioară _____________________________________
_____________________________________
• cea mai frecventă complicaţie
_____________________________________
• 15% - 20% din pacienţii cu ulcer
_____________________________________
• 50% - 60% din totalul HDS
• mortalitate - 6% - 7% _____________________________________
• factori favorizanţi - consum de AINS, corticosteroizi, _____________________________________
anticoagulante _____________________________________
• Clinic - hematemeză / melenă
- rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml _____________________________________
- semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii, _____________________________________
tahicardie, scăderea TA – până la şoc hipovolemic)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evaluarea preendoscopică _____________________________________
_____________________________________
58
_____________________________________
Sonda de aspiraţie naso-gastrică _____________________________________
_____________________________________
Semnificaţia EDS în urgenţă _____________________________________
_____________________________________
• Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore
_____________________________________
de la prezentarea în serviciul de urgenţă
_____________________________________
• Putere discriminatorie _____________________________________
_____________________________________
• Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic: _____________________________________
resângerarea
_____________________________________
chirurgia în urgenţă
mortalitatea _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
59
Evaluarea endoscopică _____________________________________
(recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine, Peterson)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul HDS _____________________________________
_____________________________________
• Medicamentos _____________________________________
• Endoscopic _____________________________________
• Chirurgical
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Antisecretorii _____________________________________
• Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>6 _____________________________________
• Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut _____________________________________
aciditatea
_____________________________________
• IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore
↓ ↓ _____________________________________
Inhibare rapidă şi Menţinerea constantă _____________________________________
completă a pompei a concentraţiei IPP în _____________________________________
de protoni sânge, pH>6
_____________________________________
+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp
_____________________________________
• Momentul iniţierii: înaintea EDS _____________________________________
_____________________________________
60
Tratamentul endoscopic _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
_____________________________________
Perforaţia _____________________________________
_____________________________________
• perforatia - liberă - cavitatea peritoneală
_____________________________________
- acoperită (penetraţie)
Factori favorizanţi: _____________________________________
• persoane în vârstă _____________________________________
• consumul de AINS _____________________________________
• fumatul _____________________________________
• localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD
_____________________________________
- mica curbură UG
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
61
_____________________________________
• Tablou clinic
durere - intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză, _____________________________________
iradiază în abdomenul inferior _____________________________________
- însoţită de stare de şoc
_____________________________________
- poate apărea în plină sănătate sau în cursul
unei perioade de activitate _____________________________________
- acompaniată de greaţă, vărsături _____________________________________
_____________________________________
• Examen obiectiv
- pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic, _____________________________________
eventual subfebril _____________________________________
- apărare musculară ; abdomen “de lemn”
- dispariţia matităţii hepatice _____________________________________
- dispariţia zgomotelor hidroaerice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Examene de laborator
- VSH ↑ _____________________________________
- leucocitoză _____________________________________
- penetraţie - pancreas - ↑ amilaze serice şi urinare
_____________________________________
- căi biliare – ↑ bilirubinei
- hepatică - ↑ transaminazelor _____________________________________
_____________________________________
Rx abdominală simplă
- aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic): _____________________________________
pneumoperitoneu _____________________________________
- examen baritat, gastroscopie - contraindicate
_____________________________________
Tratament : chirurgical (clasic sau laparoscopic) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Insuficienţa evacuatorie gastrică _____________________________________
_____________________________________
• cel mai frecvent prin stenoza pilorică
• complicaţie în UD/UG (2% - 4%) _____________________________________
Clinic _____________________________________
- vărsăturile - simptom principal _____________________________________
- zilnice/de mai multe ori pe zi /la câteva zile
- cazuri severe – frecvente, explozive, în jet, _____________________________________
postalimentar _____________________________________
- atenueaza parţial simptomatologia
_____________________________________
- durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn
- se asociaza cu distensie postprandială _____________________________________
- scăderea în greutate – constantă, importantă _____________________________________
- saţietate precoce , constipaţie/diaree _____________________________________
_____________________________________
62
_____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv
- diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere) _____________________________________
- deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă _____________________________________
- sensibilitate epigastrică
- evidenţierea peristalticii gastrice _____________________________________
- clapotaj a jeune _____________________________________
_____________________________________
Examene de laborator
- anemie _____________________________________
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie _____________________________________
- sindrom Darrow: tulburări ale echilibrului acido – bazic –
alcaloză, hipopotasemie, hiponatremie, retenţie azotată _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
EDS
- metoda de elecţie _____________________________________
- de preferat să se efectueze după golirea stomacului _____________________________________
- se poate aprecia - gradului stenozei
- posibilităţile terapeutice: dilatarea _____________________________________
endoscopică a stenozei _____________________________________
- se pot evidenţia ulcerele gastrice/pilorice
_____________________________________
Examen radiologic _____________________________________
- Rx simplă - nivel hidroaeric gastric
_____________________________________
- Rx cu bariu – dilatarea stomacului (stomac în chiuvetă)
- reziduu important (fulgi de zăpadă) _____________________________________
- lipsa de pasaj duodenal _____________________________________
- stagnarea substanţei de contrast în stomac
_____________________________________
Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
PRINCIPII DE TRATAMENT
_____________________________________
ÎN ULCERUL PEPTIC NECOMPLICAT
_____________________________________
_____________________________________
Scopul tratamentului în ulcerul peptic :
_____________________________________
• restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi
apărare de la nivelul mucoasei _____________________________________
_____________________________________
Are în vedere : _____________________________________
• ameliorarea simptomatologiei
_____________________________________
• vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi
inhibarea secreţiei clorhidropeptice _____________________________________
• prevenirea complicaţiilor _____________________________________
• scăderea frecvenţei recăderilor _____________________________________
_____________________________________
63
Regimul igienodietetic _____________________________________
_____________________________________
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa
_____________________________________
individuală
• limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ _____________________________________
asupra mucoasei _____________________________________
• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de _____________________________________
tamponare a acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect
stimulator puternic asupra secreţiei acide) _____________________________________
_____________________________________
Terapia medicamentoasă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Eradicarea Hp _____________________________________
_____________________________________
• Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide
_____________________________________
– Antiacide
– Antisecretorii _____________________________________
– Protectorii mucoasei gastrice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Medicamente folosite în tratamentul
ulcerului peptic _____________________________________
_____________________________________
Inhibitori ai acidităţii
_____________________________________
Antiacide Dicarbocalm, Maalox, Malucol, _____________________________________
Rennie, Epicogel, Almagel, Ulcerotrat
Antagonişti receptori H2 Cimetidina, Ranitidina, Famotidina,
_____________________________________
Nizatidina
_____________________________________
Inhibitori pompă de protoni Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol, _____________________________________
Dexlansoprazol
Protectori ai mucoasei _____________________________________
Sucralfat _____________________________________
Prostaglandine
_____________________________________
Preparate de bismut
_____________________________________
_____________________________________
64
_____________________________________
Antiacidele _____________________________________
_____________________________________
• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi duoden
_____________________________________
• au în compoziţia lor în cantitate variabilă:
_____________________________________
– carbonat de calciu
– hidroxid de aluminiu _____________________________________
– hidroxid de magneziu _____________________________________
– bicarbonat de sodiu _____________________________________
_____________________________________
• Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie, _____________________________________
Almagel, Ulcerotrat, Epicogel _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Antiacidele _____________________________________
_____________________________________
Antisecretoriile _____________________________________
1. Antagonişştii receptorilor histaminici H2 _____________________________________
_____________________________________
65
_____________________________________
Antagoniştii H2 _____________________________________
_____________________________________
Medicament Doză Observaţii
_____________________________________
Cimetidina 800 mg seara sau 400
mg x 2 /zi _____________________________________
_____________________________________
Ranitidina 300 mg sau 150mg x 2/zi De 5 x mai activă decât
cimetidina _____________________________________
Famotidina 40 mg sau 20 mg x 2/zi _____________________________________
_____________________________________
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
_____________________________________
• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a _____________________________________
pompei responsabile de secreţia de HCl (H+/K+-ATPaza)
_____________________________________
66
_____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni _____________________________________
_____________________________________
Efecte secundare : _____________________________________
• Pneumonii (atenţie la vârstnici!)
_____________________________________
• Infecţii intestinale (Clostridium difficile!)
• Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul _____________________________________
de osteoporoză!) _____________________________________
• Nefrită acută interstiţială – foarte rară
_____________________________________
• Interferă cu alte medicamente metabolizate prin citocromului
P450 (morfina, fenitoina, clopidogrel) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel) _____________________________________
_____________________________________
- metabolism competitiv la nivelul citocromului P450
_____________________________________
- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere _____________________________________
cu aspirina), IPP ↓ eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix)
_____________________________________
67
_____________________________________
Protectorii mucoasei gastrice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Preparate de bismut coloidal _____________________________________
_____________________________________
• Sucralfatul
_____________________________________
• Prostaglandinele _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sucralfatul _____________________________________
_____________________________________
• Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene,
_____________________________________
mulându-se pe craterul ulceros
_____________________________________
• Efectul antiulceros se explică prin : _____________________________________
– formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului _____________________________________
– legarea şi inactivarea pepsinei _____________________________________
– legarea şi inactivarea acizilor biliari
_____________________________________
– stimularea sintezei de prostaglandine endogene
_____________________________________
– acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
68
_____________________________________
Sucralfatul _____________________________________
_____________________________________
• Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g
(plic) _____________________________________
• Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa _____________________________________
renală, hipofosfatemie, formarea de bezoari
_____________________________________
Important! _____________________________________
• este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului _____________________________________
peptic
_____________________________________
• efecte foarte bune în :
- gastrita indusă prin consum de AINS _____________________________________
- esofagita erozivă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Prostaglandinele _____________________________________
_____________________________________
• acţionează direct la nivelul celulei parietale inhibând
selectiv producerea de AMP ciclic stimulată histaminic _____________________________________
• exercită şi un efect protectiv la nivelul mucoasei _____________________________________
gastrice
_____________________________________
_____________________________________
Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică _____________________________________
_____________________________________
• Se evaluează Hp şi consumul de AINS
_____________________________________
• UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se
continuă cu IPP până la 4-6 săptămâni – UD, 8 _____________________________________
săptămâni - UG _____________________________________
• UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 –
_____________________________________
12 săptămâni
• Ulcerele AINS: _____________________________________
– întreruperea consumului de AINS sau schimbarea _____________________________________
cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX2) _____________________________________
– în situaţiile în care este necesară continuarea
tratamentului cu AINS clasice se asociază protectori _____________________________________
ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP _____________________________________
_____________________________________
69
Forme clinice de ulcere şi atitudinea _____________________________________
terapeutică _____________________________________
• Ulcerele Hp negative, AINS negative _____________________________________
- IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG
_____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
_____________________________________
• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a
_____________________________________
eradicării Hp şi a tratamentului (IPP, tratament
endoscopic în complicaţii) _____________________________________
_____________________________________
• Chirurgie laparoscopică sau clasică _____________________________________
_____________________________________
• Indicaţii:
_____________________________________
- electiv: ulcerul refractar
- în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa _____________________________________
evacuatorie gastrică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii postoperatorii _____________________________________
_____________________________________
• Ulcerul recurent
_____________________________________
• Sindromul de ansă aferentă
_____________________________________
• Sindromul Dumping
• Diareea postvagotomie _____________________________________
• Gastropatia de reflux biliar _____________________________________
• Maldigestia, malabsorbţia _____________________________________
• Cancerul de bont gastric _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
70
CANCERUL GASTRIC
_____________________________________
_____________________________________
Date generale _____________________________________
_____________________________________
• problemă majoră de sănătate în întreaga lume
_____________________________________
• tendinţă de reducere a incidenţei şi mortalităţii în ţările
dezvoltate în ultimii 50 de ani _____________________________________
• peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual _____________________________________
• 650.000 de decese pe an în lume _____________________________________
• adenocarcinomul gastric reprezintă 85% din cancerele gastrice _____________________________________
• 15% sunt limfoame non Hodgkin, tumori stromale, sarcoame
(leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame), tumori _____________________________________
carcinoide sau metastatice gastrice (melanom, cancer de sân) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
• extrem de frecvent în Japonia (40 de decese/100.000 _____________________________________
locuitori/an), Europa de Est _____________________________________
_____________________________________
• frecvenţă scăzută în America de Nord şi Europa de Vest
_____________________________________
• în Europa - locul 3 la decese după cancerul pulmonar şi _____________________________________
colorectal
_____________________________________
• bărbaţi:femei – 2:1 _____________________________________
_____________________________________
• vârsta de diagnostic: 65-75 de ani cu o medie de 70 de
_____________________________________
ani la bărbaţi şi 74 de ani la femei
_____________________________________
• distribuţie: 39% stomacul proximal, 17% treimea medie, _____________________________________
32% antrumul şi 12% întreg stomacul
_____________________________________
71
_____________________________________
Factori de risc şi afecţiuni cu risc
_____________________________________
crescut în CG
_____________________________________
1. Infecţia cu H. pylori
2. Dieta _____________________________________
3. Leziunile precanceroase _____________________________________
• anemia Biermer _____________________________________
• gastrita atrofică cu metaplazie intestinală _____________________________________
• polipii gastrici adenomatoşi
_____________________________________
• ulcerul gastric
• stomacul operat pentru ulcer _____________________________________
• gastrita Menetrier _____________________________________
4. Factorii ereditari _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Dieta
– factori de risc _____________________________________
• alimentele sărate, conservate, afumate (conţin _____________________________________
hidrocarburi policiclice) _____________________________________
• nitraţii - sub acţiunea nitrat-reductazelor sunt
transformaţi în nitriţi (această transformare este blocată _____________________________________
prin congelarea produselor alimentare ceea ce explică _____________________________________
parţial scăderea incidenţei CG în ultimii 50 de ani)
_____________________________________
• fumatul
_____________________________________
– efect protector
• dieta bogată în legume, fructe, lapte, fibre, vitamine din _____________________________________
grupul B şi în special vitamina C ( inhibă transformarea _____________________________________
nitraţilor în nitriţi )
_____________________________________
• posibil: βcarotenul , alfatocoferolul şi seleniul
_____________________________________
_____________________________________
72
3. Leziunile precanceroase
_____________________________________
– Anemia Biermer
• atrofia gastrică - factor favorizant pentru CG _____________________________________
• puţini bolnavi cu anemie Biermer fac CG _____________________________________
(supravegherea endoscopică la aceşti pacienţi este _____________________________________
controversată)
_____________________________________
– Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
• cascada precanceroasă Pelayo Correa _____________________________________
• factorii dietetici (exces de sare, nitrosamine, deficitul _____________________________________
de fructe, etc) şi infecţia cronică cu Hp determină
inflamaţie locală → gastrită superficială → atrofie _____________________________________
gastrică (pierderea glandelor) → metaplazie de tip _____________________________________
intestinal → displazie → cancer
– Ulcerul gastric _____________________________________
• UG se poate transforma în CG, procesul de _____________________________________
malignizare începe în marginile ulcerului _____________________________________
• rol important revine infecţiei Hp
_____________________________________
_____________________________________
– Stomacul operat pentru ulcer
• CG apare după un interval liber de 15-20 ani _____________________________________
• localizare la nivelul gurii de anastomoză sau pe ansa _____________________________________
intestinală
• mai frecvent după intervenţie tip Billroth II comparativ _____________________________________
cu Billroth I (4/1) _____________________________________
• refluxul biliar are rol important în patogenia CG
_____________________________________
– Polipii gastrici
• polipii adenomatoşi cu diametrul > 2 cm → displazie _____________________________________
→ ulterior (într-un interval de aproximativ 4 ani) _____________________________________
carcinom in situ şi cancer
• tratamentul infecţiei Hp asociate ar putea inhiba _____________________________________
carcinogeneza _____________________________________
– Boala Menetrier
_____________________________________
• se complică cu CG în 15% din cazuri
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Factorii ereditari
_____________________________________
– componenta genetică
• rudele de gradul I ale pacienţilor cu CG dezvoltă mai _____________________________________
frecvent gastrită atrofică (34%) şi CG _____________________________________
– pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială ( FAP)
_____________________________________
• adenoame gastrice în proporţie de 35-100%
• CG este de 10 ori mai frecvent comparativ cu _____________________________________
populaţia generală _____________________________________
– polipoza juvenilă se însoţeşte de CG într-o proporţie
de12-20% _____________________________________
– pacienţii cu cancer colorectal nonpolipozic (HNPCC) _____________________________________
• pot avea în 10% din cazuri şi CG de tip intestinal
_____________________________________
– grupa sanguină A mai frecvent afectată
– mutaţie CDH1 în CG ereditar difuz _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
73
Clasificare _____________________________________
_____________________________________
1) Cancerul gastric precoce (tumoră limitată la mucoasă
şi submucoasă, fără metastaze ganglionare loco- _____________________________________
regionale)
_____________________________________
I. protruziv, polipoid – formaţiune proeminentă sau
protruzivă cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată _____________________________________
II. superficial
_____________________________________
a. supradenivelat cu supradenivelarea mucoasei până
la o înălţime de 5 mm comparativ cu mucoasa din jur _____________________________________
b. superficial plat – nu depăşeşte nivelul mucoasei
înconjurătoare, se identifică prin aspect mai palid al _____________________________________
mucoasei _____________________________________
c. subdenivelat sau eroziv – depresiune neregulată, cu
baza alb gri, cu pliuri cu aspect lărgit şi care se opresc _____________________________________
sau nu la marginea ulceraţiei
_____________________________________
III. escavat – ulcer cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa
din jur de aspect mamelonat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2) Cancerul gastric avansat
_____________________________________
1. vegetant (20% din cazuri): formaţiune protruzivă, _____________________________________
exofitică, bine circumscrisă; mucoasa din jur are
_____________________________________
aspect atrofic
2. ulcerat (40%): tumoră vegetantă în care ulceraţia _____________________________________
este profundă, baza are aspect necrotic _____________________________________
3. ulcerat-infiltrativ (10%) : formă ulcerată, imprecis
delimitată, cu aspect infiltrativ, rigid al mucoasei din _____________________________________
vecinătate _____________________________________
4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastică): poate
prezenta la nivelul mucoasei ulceraţii superficiale _____________________________________
sau profunde, cu margini imprecise _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
74
Stadializare _____________________________________
• Tis: tumoră limitată la mucoasă; T1 – invazia laminei propria, _____________________________________
T2 – invazia muscularei, T3 – invazia întregului perete gastric,
T4 – invazia organelor adiacente _____________________________________
• N0 – absenţa metastazelor ganglionare, N1 – metastaze _____________________________________
ganglionare regionale, N2 – metastaze ganglionare la distanţă
_____________________________________
• M0 – absenţa metastazelor în alte organe, M1 prezenţa
metastazelor _____________________________________
• CG precoce: Tis sau T1 N0M0 _____________________________________
• Stadiul 0: TisN0M0 _____________________________________
• Stadiul IA: T1N0M0 _____________________________________
IB: T2N0M0
_____________________________________
• Stadiul II: T1N1-2M0, T2N1M0, T3N0M0
• Stadiul IIIA: T2N2M0, T3N1-2M0 _____________________________________
IIIB: T4N0-1M0 _____________________________________
• Stadiul IV: T4N2M0, T1-4N0-2M1 _____________________________________
75
- Simptome datorate complicaţiilor
_____________________________________
– HDS → melenă, mai rar hematemeză (10%)
– abdomen acut (perforaţie tumorală) _____________________________________
– vărsături fecaloide (fistulă gastrocolică) _____________________________________
– durere epigastrică iradiată interscapulovertebral ( penetrare _____________________________________
în pancreas)
_____________________________________
– metastaze
_____________________________________
• hepatice (40%) → icter şi hepatomegalie
• peritoneale – ascită carcinomatoasă _____________________________________
• invazia axului splenoportal → splenomegalie _____________________________________
• pleuropulmonare → tuse rebelă, hemoptizii sau pleurezie _____________________________________
• ovariene → tumoră Krukenberg
_____________________________________
• meningeale cu sindrom meningian
_____________________________________
• ganglionare – adenopatie supraclaviculară stângă
(Virchow Troisier), axilară (Irish) sau infiltraţie ombilicală _____________________________________
(“Sister Mary Joseph”), fund de sac Douglas (Blumer) _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv
– inspecţie _____________________________________
• tegumente palide sau icterice la un pacient _____________________________________
emaciat, cu facies suferind
_____________________________________
• semne de iritaţie meningeală (în metastazele
meningeale) _____________________________________
• formaţiune care bombează în epigastru _____________________________________
– palpare _____________________________________
• formaţiune palpabilă epigastrică _____________________________________
• hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice) _____________________________________
• ascită (carcinomatoză peritoneală)
_____________________________________
• splenomegalie (HTP segmentară)
• prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi _____________________________________
sau axilare _____________________________________
_____________________________________
76
III. Examenul endoscopic _____________________________________
_____________________________________
- cea mai bună metodă de diagnostic atât pentru CG _____________________________________
precoce cât şi pentru cel avansat
_____________________________________
_____________________________________
- permite prelevarea de biopsii
sunt necesare biopsii multiple (4-8) _____________________________________
niciodată nu se prelevează din zona necrotică _____________________________________
(rezultate fals negative)
_____________________________________
examinarea histopatologică - acurateţe
diagnostică de 95-99% _____________________________________
_____________________________________
- cromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, “narrow _____________________________________
band imaging” - cresc acurateţea diagnosticului în CG
precoce _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
IV. Examenul radiologic
_____________________________________
• tipul vegetant : imagini lacunare sau defecte de _____________________________________
umplere care determină întreruperea continuităţii
_____________________________________
peretelui gastric
_____________________________________
• tipul infiltrativ: rigiditate localizată a unei porţiuni a
_____________________________________
stomacului („semnul treptei lui Haudek” , „semnul
scândurii pe valuri Gutmann”) sau generalizată, cu _____________________________________
absenţa peristaltismului (linita plastică) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
V. Echoendoscopia (EUS)
_____________________________________
- identifică profunzimea invaziei CG
_____________________________________
- decelează ganglionii limfatici perigastrici cu
acurateţe comparabilă cu CT _____________________________________
- delimitează CG precoce de cel avansat: _____________________________________
- în CG precoce invazia este limitată la _____________________________________
mucoasă şi submucoasă
- în CG avansat procesul tumoral penetrează _____________________________________
toate straturile peretelui gastric _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
77
_____________________________________
VI. Echografia abdominală _____________________________________
- poate evidenţia îngroşarea peretelui gastric (peste 8 mm)
_____________________________________
- neoplasmul antral în secţiune sagitală – imagine în
„cocardă”, de dimensiuni mari, cu zonă hipoechogenă _____________________________________
periferică groasă care înconjoară o alta centrală _____________________________________
hiperreflectogenă (aer gastric)
- metastaze ganglionare, hepatice, ascită carcinomatoasă _____________________________________
_____________________________________
VII. Computer tomografia
- acurateţe superioară ecogrefiei în evaluarea: _____________________________________
- extensiei locale (straturile peretelui gastric invadate _____________________________________
de procesul tumoral)
_____________________________________
- invadării structurilor adiacente
- metastazelor (ganglionare, hepatice, peritoneale etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
• Circumstanţe de diagnostic
- simptomatologie clinică trenantă de tip dispeptic, _____________________________________
rebelă la tratament, asociată cu semne de alarmă _____________________________________
(scădere ponderală, inapetenţă, etc) la pacienţi peste
45 de ani _____________________________________
- antecedente de ulcer gastric, polipi gastrici, gastrită _____________________________________
Menetrier, FAP etc _____________________________________
- examen radiologic cu suspiciune de CG
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
• Ulcerul gastric benign (orice ulcer gastric necesită biopsii
multiple şi control endoscopic după terapie!) _____________________________________
• Limfomul malign primitiv sau secundar _____________________________________
• Tumorile gastrice benigne (leiomioame, leiomioblastoame) _____________________________________
• Polipii gastrici
_____________________________________
• Tuberculoza gastrică
• Boala Crohn cu localizare gastrică _____________________________________
• Gastrita Menetrier _____________________________________
• Cancerul pancreatic cu invazia stomacului _____________________________________
• Cancerul de colon transvers cu invazia stomacului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
78
Evoluţie. Prognostic _____________________________________
– diseminare prin : contiguitate, limfatic, hematogen _____________________________________
– prognostic sever: vârsta tânără, localizarea înaltă, tipul _____________________________________
histologic infiltrativ difuz
– în Japonia la 5 ani supravieţuirea este de _____________________________________
• 89% în cancerul precoce _____________________________________
• 46% în cancerele gastrice avansate _____________________________________
– CG cu metastaze hepatice, fără tratament →
supravieţuire de 4-6 luni _____________________________________
– carcinomatoza peritoneală → supravieţuire de 4-6 _____________________________________
săptămâni
_____________________________________
– rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani:
• 90% în stadiul I _____________________________________
• 50% în stadiul II _____________________________________
• 10% în stadiul III
_____________________________________
• 1% în stadiul IV
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
_____________________________________
– HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurală sau
în cursul evoluţiei CG _____________________________________
– perforaţia _____________________________________
– fistulele gastrocolice (invazia colonului transvers) _____________________________________
– insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză
_____________________________________
mediogastrică sau antropilorică care determină
sindrom obstructiv proximal sau distal _____________________________________
– ascita carcinomatoasă _____________________________________
– metastazele: hepatice, pulmonare, ovariene, _____________________________________
cerebrale, osoase, etc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Screeening şi supraveghere
_____________________________________
79
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
• CG precoce
_____________________________________
- mucosectomia endoscopică are viză curativă
_____________________________________
- indicaţii: tipul I < 10 mm, IIa < 20 mm, IIb
- pentru CG precoce ulcerat se preferă intervenţia _____________________________________
chirurgială _____________________________________
• CG avansat _____________________________________
- tratament chirurgical
_____________________________________
- radioterapie
- chimioterapie _____________________________________
- tratament suportiv _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul chirurgical
_____________________________________
_____________________________________
Radioterapia _____________________________________
80
_____________________________________
Chimioterapia _____________________________________
_____________________________________
• 5 fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin,
_____________________________________
cisplatin, carmustin
• Administrată pre şi postoperator reduce recurenţele şi _____________________________________
prelungeşte supravieţuirea _____________________________________
• Anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab, _____________________________________
cetuximab) şi inhibitorii de tirozin kinază – studii în
desfăţurare (în asociere cu chimioterapia în CG _____________________________________
metastatic) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul suportiv _____________________________________
_____________________________________
• Nutriţia: jejunostomă, tub naso-gastric sau naso-jejunal,
_____________________________________
gastrostomă percutană endoscopică, nutriţie parenterală
_____________________________________
• Tratamentul durerii _____________________________________
_____________________________________
• Obstrucţie: tratament endoscopic (stent sau laser)
_____________________________________
_____________________________________
• Iradiere paliativă (pentru durere, sângerare, metastaze
osoase) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
81
_____________________________________
LIMFOMUL GASTRIC _____________________________________
• proliferare limfoidă (proliferare malignă monoclonală de _____________________________________
limfocite B sau T) localizată la unul din segmentele tubului
_____________________________________
digestiv, fără atingerea anterioară a ganglionilor periferici (se
exclude diseminarea secundară digestivă de la un limfom _____________________________________
ganglionar) _____________________________________
• < 15% din tumorile gastrice, 2% din limfoame
_____________________________________
• majoritatea sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B
• în etiopatogenia limfoamelor MALT (mucosa associated _____________________________________
lymphoid tissue) – este implicată infecţia Hp _____________________________________
• alţi factori favorizanţi: boli infecţioase (hepatita virală C, _____________________________________
virusul Ebstein Barr, HIV), boli autoimune (LES, PR, tiroidita
autoimună), sindroame de imunodeficienţă congenitală, boli _____________________________________
digestive (RCUH, BC, boala celiacă), terapii medicamentoase _____________________________________
(imunsupresoare)
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic _____________________________________
82
Tratament _____________________________________
Principii :
_____________________________________
• abordare complexă, multidisciplinară: gastroenterolog,
hematolog şi chirurg _____________________________________
• tratament diferenţiat, întrucât acest grup de neoplasme este _____________________________________
extrem de heterogen _____________________________________
• iniţierea tratamentului se face după:
_____________________________________
– stabilirea tipului de limfom şi a gradului de malignitate
– stadializarea bolii _____________________________________
– stabilirea particularităţilor ( formă localizată, difuză) _____________________________________
– evaluarea complicaţiilor _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Limfoamele cu grad redus de malignitate
_____________________________________
• eradicarea infecţiei Hp; controlul eradicării + EDS cu biopsie; _____________________________________
în caz de persistenţă sau progresie a limfomului – chirurgie
_____________________________________
• chirurgie: supravieţuire la 5 ani ~ 100% din cazuri _____________________________________
_____________________________________
• radioterapia (zona gastrică + ganglionii perigastrici):
alternativă la persoanele în vârstă sau la bolnavii cu _____________________________________
contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală _____________________________________
_____________________________________
• chimioterapie: afecţiune diseminată (sferă ORL, medular,
pulmonar sau în alt ţesut MALT); mono sau polichimioterapie _____________________________________
CHOP(ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină, prednison) în
asociere cu rituximab _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Limfoamele MALT gastrice cu grad înalt de _____________________________________
malignitate
_____________________________________
_____________________________________
- diseminări sistemice în momentul diagnosticului
_____________________________________
83
84
PATOLOGIA
INTESTINULUI SUBŢIRE
_____________________________________
_____________________________________
Intestinul subţire - segmentul cel mai lung al tubului _____________________________________
digestiv (600 cm) cuprins între sfincterul piloric şi colon cu _____________________________________
două porţiuni:
_____________________________________
- una fixă retroperitoneală – duodenul;
_____________________________________
- una mobilă, mezenterică – jejunul şi ileonul
_____________________________________
Intestinul subţire –segment complex cu numeroase _____________________________________
funcţii: secretorie, motorie, endocrină, de apărare, rol major
_____________________________________
în digestie şi absorbţie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
85
• Inspecţia abdomenului : _____________________________________
- modificări de volum: bombare - simetrică (meteorism), _____________________________________
- asimetrică (tumori)
_____________________________________
- imobilitatea peretelui (peritonită)
_____________________________________
- mişcări antiperistaltice (ocluzie)
• Palparea – superficială: abdomen flasc (malabsorţie); apărare _____________________________________
sau contractură abdominală (iritaţie peritoneală) _____________________________________
- profundă – identificare formaţiuni tumorale
_____________________________________
• Percuţia
_____________________________________
- hipersonoritate (meteorism)
- matitate - fixă (tumori); deplasabilă (ascita) _____________________________________
• Ascultaţia _____________________________________
- zgomote hidroaerice (ocluzii) _____________________________________
- linişte (ileus dinamic, peritonite) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tuşşeul rectal _____________________________________
_____________________________________
• durerea fundului de sac Douglas (peritonita)
_____________________________________
_____________________________________
• identificarea unor mase tumorale abdominale
_____________________________________
• absenţa materiilor fecale în ampula rectală (ocluzii) _____________________________________
_____________________________________
• sânge (ischemie intestinală)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Examene paraclinice _____________________________________
_____________________________________
Explorarea imagistică _____________________________________
• Videocapsula – de elecţie
_____________________________________
• Enteroscopia – permite prelevarea de biopsii + terapie
• EDS (duoden), colonoscopie (ileon terminal) _____________________________________
• Examenul radiologic abdominal pe gol _____________________________________
• Examenul radiologic baritat (tranzit, clismă baritată)
_____________________________________
• Examenul echografic
• CT şi/ sau RMN (enterografie – CT, RMN) _____________________________________
• Scintigrafia _____________________________________
• Arteriografia _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
86
_____________________________________
_____________________________________
MALABSORBŢIA
_____________________________________
Definiţţie: perturbarea absorbţiei substanţelor nutritive _____________________________________
necesare vieţii
1. Anomalii ale mucoasei intestinului subţire: carenţa _____________________________________
dizaharidică, deficitul de vitamină B12 şi folaţi, sprue
nontropical, ileojejunitele nongranulomatoase, _____________________________________
amiloidoză, boala Crohn localizată intestinal, enterita de
iradiere, abetalipoproteinemie _____________________________________
2. Suprafaţă de absorbţie improprie: sindrom de intestin _____________________________________
scurt, by pass-ul jejunoileal
3. Infecţii: sprue tropical, boala Whipple , enteritele _____________________________________
infecţioase acute, parazitozele intestinului subţire _____________________________________
4. Obstrucţii limfatice: limfoamele, tuberculoza,
limfangectazie _____________________________________
5. Boli cardiovasclare: ischemie mezenterică _____________________________________
6. Drog indusă (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)
_____________________________________
_____________________________________
87
Explorarea sindromului de malabsorbţţie (teste _____________________________________
mai frecvent utilizate în practică)
_____________________________________
• Teste specifice
_____________________________________
- fier seric (N = 80 –150 Pg/dl)
- folaţi (N = 5 -21 ng/ml) _____________________________________
- vitamina B 12 (N = 200 –900 ng/ml); excreţia urinară _____________________________________
de vitamina B 12 (< 8%/24h)
- dozarea în urină de acid 5-OH oxalacetic (>1,7 - 8 _____________________________________
mg/24h)
- cultura din IS (d 105 bacterii/ml secreţie jejunală) _____________________________________
- examen histopatologic _____________________________________
_____________________________________
• Teste nespecifice: calciul (N = 9 -10,5 mg/dl), albumina (N
= 4 – 5,2mg/dl), colesterolul (N = 150 – 250 mg/dl), _____________________________________
prezenţa grăsimilor în scaun (normal inexistente), testul de
absorbţie cu D-xiloză, teste respiratorii _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Principii de tratament _____________________________________
• Tratament etiologic: pentru fiecare cauză de sindrom de _____________________________________
malabsorbţie în parte _____________________________________
_____________________________________
• Corectarea deficitelor nutriţţionale: calciu (1200 mg/zi), _____________________________________
magneziu, fier, ciancobalamină, acid folic, complex vitaminic
_____________________________________
B, vitamine liposolubile (A, D, E, K), colestiramină, trigliceride
cu lanţ mediu, albumină umană _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
88
_____________________________________
BOALA CELIACĂ _____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
• Predispoziţie genetică: _____________________________________
- HLA DQ2 fixează preferenţial o peptidă din gliandină şi o _____________________________________
prezintă prin celule prezentatoare (limfocite B, macrofage,
celule dendritice) drept antigen către limfocitele T. _____________________________________
_____________________________________
• Anomalii de permeabilitate enterocitară _____________________________________
_____________________________________
• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu
enterocitul Æ conflict imun local Æformarea unor complexe _____________________________________
imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe _____________________________________
mucoasa intestinală Æactivarea limfocitelor killer Æ leziune a
mucoasei Æ pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor _____________________________________
criptice _____________________________________
_____________________________________
Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Marsh a leziunilor mucoasei IS (0-4)
_____________________________________
• Tip 0- leziune preinfiltrativă - aspectul histologic normal, dar _____________________________________
serologie pozitivă
_____________________________________
• Tip 1- leziune infiltrativă - mucoasa este normală dar creşte _____________________________________
numărul de limfocite intraepiteliale _____________________________________
89
_____________________________________
_____________________________________
• Tip 3 - leziune atrofică hipoplastică
_____________________________________
- considerată tipică pentru boală celiacă
- asociază: atrofie vilozitară totală sau subtotală + hipertrofie _____________________________________
criptică + hipercelularitate în lamina proprie (limfocite, _____________________________________
plasmocite şi eozinofile)
- atenţie! - acest tip de leziune se găseşte şi în alte deficienţe _____________________________________
imunologice _____________________________________
_____________________________________
• Tip 4 - leziune hipoplastică
- este stadiul final în evoluţia bolii celiace _____________________________________
- se caracterizează prin depunere de colagen la nivelul _____________________________________
mucoasei şi submucoasei
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Simptomatologie clinicăă _____________________________________
_____________________________________
- triada diaree-steatoree-scădere ponderală ± _____________________________________
- dermatita herpetiformă _____________________________________
- anemia feriprivă sau deficitul de fier fără anemie
- hiposplenismul _____________________________________
- afectarea osteoarticulară _____________________________________
- afectarea psihiatrică şi neurologică
_____________________________________
- afectarea hepatică
- alte semne: talia mică, pubertatea tardivă, avorturile _____________________________________
spontane repetate, fertilitatea redusă, hipoplazia
smalţului dentar _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Afecţţiuni asociate în boala celiacă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Demonstrate statistic: diabet zaharat tip 1, deficit
selectiv Ig A, dermatită herpetiformă, ciroză biliară _____________________________________
primitivă _____________________________________
_____________________________________
• Posibil asociate: tiroidită autoimună, epilepsie cu
calcificări cerebrale, nefropatie mezangială cu Ig A, _____________________________________
poliartrită reumatoidă, boală Addison,sarcoidoză _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
90
Diagnostic pozitiv _____________________________________
_____________________________________
• Gold standard: endoscopia cu biopsie din duoden distal
sau jejun + răspuns clinic la dietă fără gluten _____________________________________
• Examenul radiologic baritat al IS: ştergerea desenului _____________________________________
mucoasei intestinale,dilatarea lumenului, îngroşarea pliurilor _____________________________________
şi segmentarea suspensiei de sulfat de bariu; poate evidenţia
şi complicaţii _____________________________________
• Explorare umoral biochimică: hipoalbuminemie, _____________________________________
hiposerinemie, hipoprotrombinemie, scăderea Ca,
transaminaze crescute _____________________________________
• Explorarea hematologică: anemie mixtă macrocitară (prin
deficit cronic de acid folic) alături de microcitoză, hipocromie _____________________________________
• Markerii serologici: anticorpi de tip IgA, Ac anti- _____________________________________
transglutaminază tisulară şi antigliandină - specificitate şi
sensibilitate crescută pentru diagnostic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţţii _____________________________________
_____________________________________
• Afecţiuni maligne ale tractului digestiv (limfom malign
non-Hodgkin, adenocarcinom) _____________________________________
_____________________________________
• Jejunoileita ulcerativă _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Dietă fără gluten _____________________________________
– răspuns clinic favorabil în 3-6 săptămâni
_____________________________________
– răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 3-
5 ani _____________________________________
– excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu, _____________________________________
secară, orz şi ovăz
– cartofii, făina de orez şi de mălai sunt permise _____________________________________
– durează indefinit în timp _____________________________________
_____________________________________
• Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile
avansate, când dieta singură nu este eficace _____________________________________
– Corticoizi per os, 10-20 mg de 2x/zi, 4-8 săptămâni _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
91
_____________________________________
TUMORILE INTESTINULUI _____________________________________
SUBŢIRE _____________________________________
_____________________________________
• 3-7 % din tumorile tubului digestiv; 75 % sunt maligne
_____________________________________
• Benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, hamartoame, _____________________________________
tumori neurogenice, polipi inflamatori
_____________________________________
_____________________________________
Simptomatologia clinicăă _____________________________________
_____________________________________
• Apare tardiv
_____________________________________
• Durere abdominală: variabilă _____________________________________
_____________________________________
• Hemoragie digestivă, anemie (uneori unic simptom)
_____________________________________
• Perforaţie şi peritonită: mai frecventă în limfom şi
leiomiosarcom _____________________________________
_____________________________________
• Simptomatologie de tip ocluziv
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Simptome legate de localizarea şi etiologia tumorii : _____________________________________
• Sindromul icteric localizarea periampulară; asociază _____________________________________
colestază, CBIH dilatate
_____________________________________
• Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică în _____________________________________
tumorile localizate postbulbar (diagnostic tardiv,
mimează UD) _____________________________________
_____________________________________
• Sindrom de ansă oarbă prin suprapopulare bacteriană,
secundară obstrucţiei IS (normal 105 bacterii/ml ) _____________________________________
_____________________________________
• Sindromul de impregnare neoplazică - în stadiile
finale evolutive _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
92
Examenul clinic obiectiv _____________________________________
_____________________________________
• Inspecţia : paloare, icter sclero-tegumentar (localizare _____________________________________
periampulară sau metastaze hepatice), unde antiperistaltice
_____________________________________
• Palparea: - masă tumorală abdominală cu topografie variabilă _____________________________________
la examinări succesive datorită mezourilor largi (“tumoră
fantomă”) _____________________________________
- hepatomegalie tumorală metastatică _____________________________________
- adenopatii superficiale _____________________________________
- splenomegalie (în special în limfoame)
_____________________________________
• Percuţia : timpanism în ocluzie, ascită (în diseminări _____________________________________
metastatice)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Explorarea imagisticăă
_____________________________________
• Radiografia abdominală pe gol : ocluzie, perforaţie _____________________________________
_____________________________________
• Examenul radiologic baritat al IS (în dublu contrast =
metoda Sellik): imagini lacunare, stenoze, ulceraţii, _____________________________________
întreruperea pliurilor
_____________________________________
• Ultrasonografia _____________________________________
- modificări ale lumenului intestinal, cocardă patologică
şi îngroşarea excentrică a peretelui IS > 2mm _____________________________________
- căile biliare dilatate _____________________________________
- metastaze hepatice sau limfatice
- permite puncţia cu ac fin cu prelevare de ţesut pentru _____________________________________
examen histopatologic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Computer tomografia (CT) şi / sau rezonanţa magnetică
(RM) - entero – CT, entero - RM _____________________________________
• Arteriografia: diagnostică şi terapeutică (chemoembolizare) _____________________________________
• Scintigrafia (cel mai accesibil cu I125 sau
_____________________________________
metayodobenzylguanidină): tumori carcinoide
• ERCP, MRCP – în cazul obstrucţiei biliare _____________________________________
• EDS, colonoscopie, enteroscopie (accesibilitate!) _____________________________________
• Videocapsula – ideal pt. explorarea IS (accesibilitate, _____________________________________
costuri)
_____________________________________
93
_____________________________________
_____________________________________
Explorarea umoral-biochimicăă
_____________________________________
- anemie hipocromă feriprivă; teste pozitive pentru hemoragii
oculte _____________________________________
- sindrom de colestază (în cazul tumorilor periampulare) _____________________________________
- teste hepatice modificate (metastaze) _____________________________________
- teste de malabsorbţie
_____________________________________
- tumori carcinoide: dozarea serotoninei şi a metabolitului urinar
5 - hidroxi indolacetic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Forme clinice _____________________________________
_____________________________________
• Tumorile benigne
– sunt frecvente _____________________________________
_____________________________________
– polipi adenomatoşi sau viloşi, unici sau multipli, uneori în
cadrul sindroamelor polipozice: _____________________________________
- Peutz Jeghers (pete melanice pe buze, mucoasa bucală
şi piele, asociate cu hamartoame în tot tractul digestiv, de la _____________________________________
stomac la rect) _____________________________________
- Gardner (osteoame în special mandibulare, tumori ale
ţesuturilor desmoide şi polipi digestivi), cu tendinţă la _____________________________________
malignizare
_____________________________________
– mult mai rar se întâlnesc lipoame, fibroame, neurinoame, _____________________________________
leiomioame sau tumori vasculare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Tumorile maligne
– primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom) _____________________________________
– secundare (metastaze de la melanom malign) _____________________________________
– prognostic rezervat datorită diagnosticului tardiv
_____________________________________
- Adenocarcinomul - unic, schiros, stenozant _____________________________________
- 80% din cazuri este
diagnosticat în stadiu metastatic _____________________________________
_____________________________________
- Sarcoamele - frecvent formă vegetantă
_____________________________________
- rar infiltrativă
- frecvent - multiple _____________________________________
- evoluţie silenţioasă şi extrem de rapidă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
94
_____________________________________
_____________________________________
- Tumorile carcinoide
_____________________________________
- reprezintă între 20-28% din carcinoidele digestive _____________________________________
- peste 70% au sediul de elecţie la nivelul ileonului
_____________________________________
- sunt tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante
- clinic pot fi asimptomatice (70% din cazuri), sau pot _____________________________________
prezenta sindrom carcinoid cu manifestări:
_____________________________________
- vasomotorii (rash cutanat) _____________________________________
- gastrointestinale (dureri abdominale colicative, _____________________________________
diaree)
- cardiopulmonare (dispnee, wheezing) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
• Tratamentul chirurgical
- curativ sau paliativ _____________________________________
- enterectomie segmentară cu rezecţie mezenterică pentru _____________________________________
limfadenectomie
_____________________________________
• În tumorile carcinoide _____________________________________
- octreotid (analog sintetic al somatostatinei): inhibă eliberarea
de peptide endogene _____________________________________
- chimioterapia- rezultate modeste _____________________________________
95
96
COLONUL IRITABIL
_____________________________________
Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin asocierea _____________________________________
durerilor abdominale cu tulburări de tranzit în absenţa
leziunilor organice _____________________________________
_____________________________________
Date generale
• 2009 - afecţiunea gastrointestinală cea mai frecventă _____________________________________
• uşoară predominanţă sex feminin _____________________________________
• afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani); _____________________________________
excepţional după 60 de ani
_____________________________________
• simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci
diagnosticul este de excludere _____________________________________
• afecţiune costisitoare, fără risc vital _____________________________________
• evoluţie cronică, ondulantă, numeroase intervenţii _____________________________________
chirurgicale nejustificate (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie) _____________________________________
• costuri crescute: medicamente, absenteism etc. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic _____________________________________
_____________________________________
• tulburări de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie
_____________________________________
scaune sub formă de schibale
_____________________________________
acoperite cu mucus
diaree matinală sau la stress _____________________________________
• emisie de mucus fără sânge _____________________________________
• dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort _____________________________________
abdominal
_____________________________________
• balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze
_____________________________________
97
Diagnostic pozitiv _____________________________________
• anamneză şi examen clinic atent _____________________________________
• în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar _____________________________________
_____________________________________
Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debutul
simptomatologiei cu cel puţin 6 luni înaintea precizării _____________________________________
diagnosticului
_____________________________________
- durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal
(senzaţie neplăcută, dar nu durere), _____________________________________
- prezentă cel puţin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2 _____________________________________
sau mai multe din următoarele simptome:
• ameliorată de defecaţie; _____________________________________
• debut cu modificări în frecvenţa scaunelor; _____________________________________
• debut asociat cu schimbări în consistenţa scaunelor. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Se pot asocia cu simptome frecvent întalnite dar care nu se _____________________________________
încadrează în criteriile Roma III:
• frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult _____________________________________
de 3 scaune pe săptămână respectiv pe zi) _____________________________________
• formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus) _____________________________________
• balonări
_____________________________________
• defecaţie imperioasă sau dificilă
_____________________________________
_____________________________________
Examenul obiectiv: NORMAL
_____________________________________
Confirmare paraclinicăă - explorările paraclinice normale
_____________________________________
_____________________________________
Teste necesare pentru diagnostic diferenţial _____________________________________
• Umoral-biochimic
_____________________________________
- hemoleucogramă, serologie pentru boala celiacă (Ac
antitransglutaminază tisulară) _____________________________________
- hormoni tiroidieni _____________________________________
- materii fecale - hemoragii oculte
_____________________________________
- coproculturi, ex. coproparazitologic
- fibrinogen, proteina C reactivă şi calprotectină fecală _____________________________________
(pentru infirmarea bolii inflamatorii intestinale)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
98
_____________________________________
_____________________________________
• test respirator de toleranţă la lactoză sau excluderea lactozei _____________________________________
din dietă pentru diagnosticul diferenţial de intoleranţă la _____________________________________
lactoză
• colonoscopia >50 de ani ± semne de alarmă _____________________________________
• explorarea imagistică performantă (videocapsulă, CT, RMN) în _____________________________________
cazuri selecţionate, cercetare _____________________________________
• manometrie, scintigrafie, etc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul diferenţial:
_____________________________________
- afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC)
- neoplazii _____________________________________
- infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare, _____________________________________
bacteriene)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
99
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
_____________________________________
Afecţiune funcţională cronică
- 2/3 pacienţi - afectare psihiatrică (depresie şi/sau _____________________________________
anxietate) _____________________________________
- dieta - rol important
_____________________________________
- medicaţia – folosită temporar
_____________________________________
- alteori – tratament de lungă durată
_____________________________________
_____________________________________
Relaţia de încredere medic pacient – primordială!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric _____________________________________
_____________________________________
1. Psihoterapia
y eficientă în special în sindromul dureros _____________________________________
y calmarea bolnavului - esenţială, cancerofobie _____________________________________
y evitarea stărilor conflictuale
_____________________________________
2. Tratamentul comportamental – durere şi acuze _____________________________________
psihiatrice
_____________________________________
3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit _____________________________________
_____________________________________
4. Acupunctura
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
II. Tratamentul igieno - dietetic
y evitarea consumului de alimente, băuturi reci sau _____________________________________
fierbinţi; _____________________________________
y evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al _____________________________________
alimentelor;
_____________________________________
y orar regulat al alimentaţiei;
y evitarea fumatului; _____________________________________
y gimnastică, înot, băi calde _____________________________________
_____________________________________
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare _____________________________________
şi adaptată formei clinice.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
100
_____________________________________
_____________________________________
II. Tratamentul igieno-dietetic
_____________________________________
_____________________________________
Dieta în forma cu predominanţţa diareei:
y De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează: _____________________________________
leguminoase, ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în _____________________________________
cantităţi mari
_____________________________________
- alimente grase (stimulează secreţia de
colecistokinină): nuci, alune prăjite, ciocolată _____________________________________
- băuturi carbogazoase (balonează) _____________________________________
- alimente bogate în lactoză (lapte) sau cu _____________________________________
potenţial laxativ: ceai, cafea, alcool, condimente
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dieta în forma cu predominanţţa constipaţiei:
y alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal, _____________________________________
favorizează evacuarea _____________________________________
y TĂRÂŢE 2 linguriţe x 3/zi, crescând doza la 2 - 3 săptămâni
_____________________________________
_____________________________________
Dieta în forma cu predominanţa balonării
_____________________________________
y De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune,
varză, ceapă, ţelină, fasole) _____________________________________
_____________________________________
Dieta dacă se asociază deficit lactazic – dietă fără lapte sau _____________________________________
derivate din lapte _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
III. Tratament medicamentos
_____________________________________
_____________________________________
1. Tratamentul psihotrop _____________________________________
_____________________________________
- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive
(amitriptilina, imipramina, trimipramina) _____________________________________
- adjuvante utile (cu efect analgetic independent de cel _____________________________________
psihotrop) _____________________________________
- abuzul favorizează constipaţia!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
101
_____________________________________
2. Tratamentul durerii abdominale _____________________________________
• prişniţe alcoolizate (în special seara) _____________________________________
• anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina
_____________________________________
• antispastice musculotrope:
• papaverina _____________________________________
• mebeverina (Duspatalin, Colospasmin)→derivat de tip _____________________________________
papaverinic fără efect central - câte 1 cp dimineaţa şi _____________________________________
seara (1 cp = 200 mg)
_____________________________________
• otilonium bromid (Spasmomen)
• trimebutina (Debridat, Ibutine) → inhibiţia musculaturii _____________________________________
netede intestinale reduce activitatea motorie, scade _____________________________________
durerea şi balonarea
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. Tratamentul balonăărilor şi al flatulenţei _____________________________________
_____________________________________
• absorbante:
_____________________________________
– cărbune medicinal 5g/zi
_____________________________________
– sab simplex (dimeticonă) cp = 80 mg, 1cp x 3-5 ori/zi
• fermenţi digestivi: _____________________________________
- amilază + tripsină + lipază (Triferment) _____________________________________
+ hemiceluloză, bilă bovină (Cotazim, Panzcebil, _____________________________________
Festal, Digestal)
_____________________________________
± bromelină (Nutrizim)
+ derivate porcine de enzime pancreatice (Creon) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
102
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
y stimulente ale motilităţii intestinale:
- bisacodyl 2-3 cp/zi (1 cp= 5 mg) _____________________________________
y emoliente ale bolului fecal: _____________________________________
- ulei de parafină 30 ml (o administrare pe zi) _____________________________________
y antrachinone: _____________________________________
- cortex frangulae( ceai de coajă de cruşin)
_____________________________________
y prokinetice ( cu 30c înaintea mesei):
_____________________________________
- metoclopramid 1 cp (10 mg) x3/ zi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
5. Tratamentul SII cu predominanţa diareei _____________________________________
y repaus postprandial
_____________________________________
y excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte
y medicaţie: _____________________________________
- alcaline _____________________________________
- carbonat de calciu1 g x 4/zi _____________________________________
- argilele absorbante
- diosmectită (Smecta) 1 pachet (3g) x3/zi _____________________________________
- opioizi _____________________________________
- loperamid (Imodium) 1 cps (2 mg) x 2 - 4/zi, doza _____________________________________
se modulează în funcţie de eficienţă, max. 12 mg/ zi, în
timpul mesei _____________________________________
- codeina 30 mg x 3/zi _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
6. Alte medicamente folosite în tratamentul SII _____________________________________
y Inhibitorii selectivi ai receptorilor serotoninergici (SSRIS)
_____________________________________
- Citalopram hidrabromid (Celeza) - folosit în tratamentul
depresiei - are efect şi in SII: _____________________________________
- ameliorează durerea abdominală _____________________________________
- reduce balonarea _____________________________________
• Inhibitori ai receptorilor serotoninergici intestinali
_____________________________________
- Alosetron (agonist 5-hidroxitriptaminergic)
_____________________________________
- în cazurile grave care nu au răspuns la terapie
convenţională _____________________________________
- determină diminuarea tranzitului, a nevoii imperioase _____________________________________
de defecaţie cât şi a durerii abdominale
_____________________________________
_____________________________________
Atenţie: risc de colită ischemică!
_____________________________________
103
y Tegaserolul (Zelnorm) este agonist parţial _____________________________________
5-hidroxitriptaminergic: stimulează peristaltica, reduce
hipersensibilitatea viscerală, diminuează durerea şi _____________________________________
discomfortul abdominal, normalizează funcţia intestinală
y Lubiprostonul (Amitiza): determină creşterea motilităţii _____________________________________
intestinale
_____________________________________
y Rifaximina (Normix) (1 cp =200) 400mg x3/zi, 10 zile;
antibiotic non sistemic, acţionează la nivelul tubului digestiv _____________________________________
pe bacteriile gram pozitive şi gram negative aerobe şi
anaerobe _____________________________________
• Probiotice
- metanalize pe trialuri mari de pacienţi _____________________________________
- probiotice (în special bifidobacterii)
_____________________________________
- combinaţii de probiotice - diminuarea persistenţei
simptomelor _____________________________________
Colon Health - lactobacillus gasserie (absorbţia şi digestia
lactozei) _____________________________________
- bifidobacterium bifidum (combatere balonare,
diaree şi constipaţie) _____________________________________
- bifidobacterium longum (rol în imunitate)
_____________________________________
_____________________________________
104
BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
RECTOCOLITA ULCERO-
_____________________________________
HEMORAGICĂ _____________________________________
Definiţie _____________________________________
_____________________________________
• boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică care
_____________________________________
interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a
depăşi valva ileo-cecală _____________________________________
_____________________________________
• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă _____________________________________
normală, procesul inflamator fiind limitat la mucoasă şi
submucoasă _____________________________________
_____________________________________
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi remisiuni _____________________________________
_____________________________________
105
Epidemiologie _____________________________________
_____________________________________
• afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori,
prevalenţă: 35-120 la 100.000 locuitori în ariile geografice _____________________________________
cu frecvenţă mare (America de Nord, nord-vestul Europei)
_____________________________________
• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia, _____________________________________
Africa, America de Sud _____________________________________
_____________________________________
• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară
predominenţă la sexul feminin) _____________________________________
_____________________________________
• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani
_____________________________________
• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei _____________________________________
RCUH, comparativ cu BC care prezintă incidenţă în
_____________________________________
creştere
_____________________________________
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Factori genetici (agregare familială) _____________________________________
_____________________________________
• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de
dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea _____________________________________
termică excesivă etc _____________________________________
_____________________________________
• Factori infecţioşi: E. coli
_____________________________________
_____________________________________
• Consumul de contraceptive orale
_____________________________________
• Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
_____________________________________
• antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact
_____________________________________
cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri:
- celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper _____________________________________
- eliberarea de Il1(ce stimulează activitatea limfocitelor T) _____________________________________
şi alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα etc
• în RCUH răspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic _____________________________________
răspunsului umoral cu producere de anticorpi) _____________________________________
• un rol important îl are factorul de transcripţie nuclear NF – κB
prin care este stimulată producţia citokinelor pro-inflamatorii şi _____________________________________
moleculelor de adeziune celulară (ICAM şi VCAM) _____________________________________
• chemokinele determină recrutarea a numeroase celule
circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei _____________________________________
care eliberează prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali _____________________________________
liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distrugerea tisulară
_____________________________________
_____________________________________
106
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
II. Manifestări extradigestive _____________________________________
_____________________________________
• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză _____________________________________
• Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, _____________________________________
sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete
hipocratice, acrodermatită enteropatică _____________________________________
• Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită _____________________________________
• Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita _____________________________________
sclerozantă primitivă, amiloidoză hepatică
_____________________________________
• Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză
renală _____________________________________
• Manifestări trombo-embolice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
107
Colonoscopie _____________________________________
_____________________________________
Forme clinice
_____________________________________
• Evolutive _____________________________________
- acută fulminantă _____________________________________
- cronică intermitentă _____________________________________
- cronică continuă (mai rar)
_____________________________________
_____________________________________
• Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează progresiv)
- colite stângi (17%) _____________________________________
- pancolite (37%) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
108
_____________________________________
Forme clinice - severitate
_____________________________________
Factori clinico-biologici (clasificarea Truelove şi Witts)
• RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent _____________________________________
în scaun; fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h _____________________________________
• RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi _____________________________________
severă
_____________________________________
• RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la
majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, _____________________________________
frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea hemoglobinei cu _____________________________________
>75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
_____________________________________
• RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate
emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa _____________________________________
cardiacă>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de _____________________________________
normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Forme clinice - severitate _____________________________________
_____________________________________
Factori endoscopici (scorul Mayo)
_____________________________________
• 0: mucoasă normală
_____________________________________
• 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular,
friabilitate _____________________________________
• 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului _____________________________________
vascular
_____________________________________
• 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clinic
_____________________________________
Colonoscopie
RCUH Radiologie _____________________________________
Ex. histopatologic _____________________________________
_____________________________________
Laborator
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
109
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter,
Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, _____________________________________
Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis) _____________________________________
• Colita pseudomembranoasă (Clostridium) _____________________________________
• BC
_____________________________________
• Hemoroizii şi fisurile anale
• Cancerul colo-rectal _____________________________________
• Polipii colo-rectali _____________________________________
• Diverticuloza colonică _____________________________________
• Colita ischemică (rect indemn!)
_____________________________________
• Colita de iradiere
• Colita colagenică şi limfocitară _____________________________________
• Colonul iritabil _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Megacolonul toxic _____________________________________
_____________________________________
• Perforaţia
_____________________________________
_____________________________________
Megacolonul toxic
_____________________________________
• Manifestări sistemice - minim 3 din următoarele: febră > 380C, _____________________________________
tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie _____________________________________
şi toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie,
hipotensiune arterială, tulburări mentale _____________________________________
_____________________________________
• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor _____________________________________
şi opiaceelor, explorările endoscopice
_____________________________________
110
_____________________________________
Megacolonul toxic _____________________________________
_____________________________________
• Radiografia abdominală simplă arată dilatarea
colonului transvers > 6 cm _____________________________________
_____________________________________
• Explorarea colonoscopică sau irigografică sunt _____________________________________
contraindicate!
_____________________________________
• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă _____________________________________
de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică,
antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor _____________________________________
tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau _____________________________________
anti-TNF); în caz de eşec → colectomie în urgenţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi
_____________________________________
menţinerea remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal
Dieta _____________________________________
•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se _____________________________________
administrează nutriţie parenterală
•în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000 _____________________________________
calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în _____________________________________
săruri minerale şi vitamine
_____________________________________
•vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi
legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile _____________________________________
fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată, _____________________________________
dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
•sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii _____________________________________
fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, _____________________________________
paste făinoase
_____________________________________
•dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne
reactivarea inflamaţiei _____________________________________
111
_____________________________________
Clase de medicamente _____________________________________
_____________________________________
• Aminosalicilaţii
_____________________________________
• Corticosteroizii
_____________________________________
• Agenţii imunomodulatori
• Terapia biologică (anti TNFα) _____________________________________
• Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Aminosalicilaţii
_____________________________________
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) _____________________________________
– în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
– în tratamentul de întreţinere al RCUH _____________________________________
_____________________________________
Salazopirina
_____________________________________
• este formată din sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte
terapeutice) şi 5 - ASA, legate printr-o legătură azo _____________________________________
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
_____________________________________
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare _____________________________________
(greţuri,vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, _____________________________________
infertilitate masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Aminosalicilaţii _____________________________________
_____________________________________
• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină (salofalk,
_____________________________________
pentasa) au avantajul că sunt lipsite de efectele
secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub _____________________________________
formă de preparate topice (supozitoare, clisme) _____________________________________
pentru tratamentul formelor distale
_____________________________________
112
_____________________________________
Corticosteroizii
_____________________________________
• au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive
_____________________________________
• se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe _____________________________________
de RCUH, în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea
progresivă a dozelor _____________________________________
_____________________________________
• pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau
i.v – solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon) sau în _____________________________________
preparate topice (clisme)
_____________________________________
• efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism, _____________________________________
hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc)
le limitează utilizarea pe termen lung _____________________________________
_____________________________________
• nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Terapia biologică _____________________________________
_____________________________________
• Infliximabul (anticorp anti TNFα) şi-a dovedit eficienţa
_____________________________________
în inducerea şi menţinerea remisiunii în RCUH
_____________________________________
• Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare _____________________________________
sau corticodependente _____________________________________
_____________________________________
• Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de
100 mg) în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 _____________________________________
săptămâni _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
113
_____________________________________
Alte clase de medicamente
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul formelor clinice de RCUH
_____________________________________
1. Forme severe şi fulminante
_____________________________________
- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală
_____________________________________
- profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate
moleculară mică) _____________________________________
- în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol, _____________________________________
cefalosporine, ciprofloxacin) _____________________________________
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în
_____________________________________
caz de evoluţie favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu
reducerea progresivă a dozelor cu 5 mg/săptămână) _____________________________________
- evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau _____________________________________
terapie biologică (Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a
obţinut cu terapie biologică, Infliximabul va fi administrat la 8 _____________________________________
săptămâni ca tratament de menţinere _____________________________________
- lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie _____________________________________
2. Forme medii:
_____________________________________
- Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
(cu 5 - 10 mg/săpt) _____________________________________
- se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament _____________________________________
de întreţinere după oprirea corticoterapiei _____________________________________
- în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie),
corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere _____________________________________
sau întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la _____________________________________
corticoterapie se administrează Infliximab şi/sau agenţi
_____________________________________
imunmodulatori (azatioprină, 6-mercaptopurină)
3. Forme uşoare _____________________________________
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi _____________________________________
3. Forme distale (rectosigmoidiene): _____________________________________
-microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid _____________________________________
-preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar
_____________________________________
tratamentul combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu
fiecare în parte _____________________________________
114
_____________________________________
Tratamentul chirurgical _____________________________________
Indicaţii: _____________________________________
x complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie _____________________________________
digestivă severă, complicaţii septice
_____________________________________
x forme non-responsive la tratament medical, cronice continui
x detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării _____________________________________
_____________________________________
Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi
crearea unui rezervor ileal (pouch) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000
locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de _____________________________________
Nord, nord – vestul Europei _____________________________________
_____________________________________
• arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul
şi sudul Europei _____________________________________
_____________________________________
• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul
feminin) _____________________________________
_____________________________________
• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de _____________________________________
ani; al doilea vârf de incidenţă la 60-65 ani
_____________________________________
• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi _____________________________________
în România
_____________________________________
115
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Factori genetici
_____________________________________
- agregabilitate familială
_____________________________________
- concordanţă la gemenii monozigoţi
- mutaţiia genei NOD 2 _____________________________________
• Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în _____________________________________
legume şi fructe proaspete, oxidul de titaniu _____________________________________
• Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul
rujeolic şi Lysteria monocytogenes _____________________________________
_____________________________________
• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii non-
steroidiene, statusul socio-economic ridicat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
_____________________________________
• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH
_____________________________________
_____________________________________
• predomină răspunsul imun de tip Th1 (celular, reacţii de
hipersensibilitate întârziată) _____________________________________
_____________________________________
• se eliberează citokine inflamatorii: IFNγ, Il2, Il12, Il18, cu
_____________________________________
creşterea producţiei de TNFα şi NF-κB
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Morfopatologie _____________________________________
Macroscopic
_____________________________________
• procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice _____________________________________
segment al tractului digestiv
• rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale _____________________________________
(abcese perianale, fisuri, fistule) _____________________________________
• peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar
• ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele _____________________________________
intestinale devin stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile _____________________________________
profunde se pot extinde în structurile adiacente determinând
_____________________________________
fistule
• mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de _____________________________________
mici dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic) _____________________________________
• în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte
lineare şi serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi _____________________________________
delimitează arii de mucoasă normală, creând aspectul de „piatră _____________________________________
de pavaj” caracteristic BC
_____________________________________
116
_____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________
Microscopic
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
Simptome intestinale:
- diareea _____________________________________
- durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă _____________________________________
dreaptă sau difuză _____________________________________
- rectoragiile sunt rar întâlnite
_____________________________________
- leziuni perianale : modificări cutanate perianale, leziuni de
canal anal, abcese şi fistule _____________________________________
_____________________________________
Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie, _____________________________________
alterarea stării generale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Manifestări extraintestinale
_____________________________________
• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă, _____________________________________
osteoporoză _____________________________________
• Manifestări cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal,
„skin tag”, ulcere aftoide, abcese sau fistule _____________________________________
perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie cutanată _____________________________________
granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum
• Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită _____________________________________
• Manifestări digestive: colangită, litiază biliară _____________________________________
• Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule
_____________________________________
• Manifestări trombo-embolice
• Manifestări datorate malabsorbţiei _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
117
Explorări biologice _____________________________________
x Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge, _____________________________________
defit de absorbţie a fierului şi vitaminei B12
_____________________________________
x Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)
_____________________________________
x Trombocitoză
x Hipoalbuminemie _____________________________________
x Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii _____________________________________
patologiei hepatice
_____________________________________
x Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe
_____________________________________
x Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt
utili pentru diferenţierea BC de RCUH _____________________________________
x Teste care evidenţiază malabsorbţia : determinarea grăsimilor în _____________________________________
scaun, testul Schilling, C14 taurocolat, testul respirator cu H2 etc
_____________________________________
x Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite
în cercetare şi nu în practica clinică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clisma baritată
_____________________________________
118
_____________________________________
Ecografia _____________________________________
- îngroşarea peretelui intestinal _____________________________________
- zone de stenoză sau dilatare
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
- colita ischemică _____________________________________
- colita de iradiere _____________________________________
- RCUH _____________________________________
- neoplasmul de colon
- apendicita acută _____________________________________
- tuberculoza intestinală _____________________________________
- limfomul intestinal _____________________________________
- boala Behcet
_____________________________________
- afecţiuni genitale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
119
Diagnostic diferenţial RCUH - BC _____________________________________
• Clinic _____________________________________
– RCUH: diaree, rectoragii
_____________________________________
– BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale
palpabile, fistule şi abcese perianale _____________________________________
• Colonoscopic _____________________________________
- RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă _____________________________________
normală în zona inflamată, mucoasă granulară, friabilă,
ulceraţii, pseudopolipi _____________________________________
- BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide, _____________________________________
aspect de „piatră de pavaj”, stenoze _____________________________________
• Histologic
_____________________________________
- RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite,
abcese criptice, ramificarea şi scurtarea criptelor _____________________________________
- BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Abcese _____________________________________
• Fistule _____________________________________
• Stenoze _____________________________________
• Manifestări perianale
_____________________________________
• Cancer colo-rectal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
120
_____________________________________
Tratament _____________________________________
Scop _____________________________________
• Clasic: inducerea şi menţinerea remisiunii, ameliorarea _____________________________________
simptomatologiei
_____________________________________
• În prezent:
- “deep remission”: remisiune clinică, biologică, _____________________________________
endoscopică (“vindecarea mucoasei”) şi histologică _____________________________________
- schimbarea cursului evoluţiei bolii (împiedicarea evoluţiei _____________________________________
spre comportament penetrant sau stenozant)
- scăderea numărului intervenţiilor chirurgicale _____________________________________
- scăderea numărului de zile de spitalizare _____________________________________
- creşterea calităţii vieţii _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
• Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH _____________________________________
• Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii _____________________________________
imunmodulatori, terapia biologică, derivaţii 5-ASA, _____________________________________
antibioticele
_____________________________________
• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor
_____________________________________
• Tratament chirurgical
- complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie) _____________________________________
- eşec al terapiei medicale _____________________________________
- manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma) _____________________________________
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi _____________________________________
tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Corticosteroizii _____________________________________
_____________________________________
• se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC
• se administrează intravenos (în formele severe) sau per _____________________________________
os 40 – 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
_____________________________________
• nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii
• efecte secundare multiple (de la cele “cosmetice” până _____________________________________
la creşterea riscului de infecţii severe)
_____________________________________
• budesonidul
- corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic _____________________________________
- acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept _____________________________________
- are efecte secundare sistemice reduse
- tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
121
_____________________________________
Agenţii imunomodulatori _____________________________________
_____________________________________
• azatioprină (2,5 mg/kg/zi), 6 mercapto-purină (1,5
_____________________________________
mg/kg/zi), metotrexat (15-25 mg/săptămână)
• utili în menţinerea remisiunii _____________________________________
• se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de _____________________________________
cortizon _____________________________________
• prevenirea imunogenităţii la pacienţii cu terapie biologică
_____________________________________
• asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia)
este superioară comparativ cu monoterapia la pacienţii _____________________________________
naivi (studiul Sonic) _____________________________________
• tratament eficient pentru închiderea fistulelor _____________________________________
• efectele secundare – prezentate la RCUH
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
122
Agenţii biologici _____________________________________
• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale
_____________________________________
(pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită)
• durata tratamentului de menţinere nu este definită (2 ani _____________________________________
după obţinerea remisiunii profunde, cu vindecarea _____________________________________
mucoasei?)
_____________________________________
• efecte secundare:
- reacţii alergice (infliximab) _____________________________________
- risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită _____________________________________
virală etc); este obligatoriu screeningul infecţiilor şi _____________________________________
vaccinarea înainte de începerea terapiei biologice
_____________________________________
- risc neoplazic: melanom, cancere cutanate non-
melanozice, limfoame (la bărbaţii tineri risc pentru _____________________________________
limfomul hepato-splenic cu celule T asociat cu _____________________________________
mortalitate crescută)
- formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită, _____________________________________
nevrită optică), hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă _____________________________________
_____________________________________
Abordarea terapeutică “în trepte”
_____________________________________
• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie, _____________________________________
imunmodulator, terapia biologică fiind rezervată cazurilor _____________________________________
refractare sau corticodependente (dezavantaje: efecte
secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii); _____________________________________
Varianta recomandată de protocolul românesc! _____________________________________
• Top down: introducerea terapiei biologice încă de la _____________________________________
începutul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare,
costuri, “overtreatment”) _____________________________________
• Step up accelerat: permite introducerea precoce a _____________________________________
terapiei biologice la pacienţii cu factori de prognostic _____________________________________
nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă, fistule, afectare
perianală, ulceraţii profunde la endoscopie) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
123
124
CANCERUL
COLORECTAL
_____________________________________
Epidemiologie _____________________________________
_____________________________________
• A 3-a cauză de morbiditate prin cancer _____________________________________
• 5 – 6% din populaţia globului va dezvolta CCR pe _____________________________________
parcursul vieţii
_____________________________________
• A 3-a cauză de deces - F - după sân, uter
_____________________________________
- B - după plămân, stomac
_____________________________________
• Incidenţa a rămas aceeaşi, mortalitatea a scăzut în ultimii
30 de ani _____________________________________
• A crescut localizarea proximală comparativ cu cea _____________________________________
distală
_____________________________________
• După 50 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice
succesive acumulate) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie _____________________________________
_____________________________________
• Variabilitate geografică foarte mare; incidenţă:
_____________________________________
- crescută > 30/100.000 loc - SUA,Europa de Vest
_____________________________________
- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est _____________________________________
- joasă – 20/100.000 loc - Africa _____________________________________
_____________________________________
• România - 10,1/100.000 sex M _____________________________________
- 7,3/100.000 sex F _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
125
Factori de risc _____________________________________
_____________________________________
I. Factori genetici
1. ereditari _____________________________________
- polipoza adenomatoasă familială (FAP) _____________________________________
- cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) _____________________________________
2. istoricul personal sau familial de adenoame sau CCR
_____________________________________
II. BII
_____________________________________
III. Factorii de mediu
IV. Alţţi factori _____________________________________
Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu: _____________________________________
- 75% cancere sporadice (factori de mediu) _____________________________________
- 20% predispoziţie familială _____________________________________
- 5% sindroamele de polipoză (FAP, HNPCC, Peutz –
Jeghers, Cowden) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP) _____________________________________
_____________________________________
• boală autosomal dominantă, mutaţii gena APC sau gena
MYH (20%) _____________________________________
• poate asocia manifestări extracolonice: hipertrofia _____________________________________
epiteliului pigmentar retinian, osteoame, chisturi _____________________________________
epidermoide şi sebacee, tumori desmoide (sindrom
Gardner) _____________________________________
126
_____________________________________
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP) _____________________________________
• risc crescut de adenoame şi adenocarcinoame: duoden, _____________________________________
jejun, stomac, pancreas, tract biliar + cancer de tiroidă,
_____________________________________
glioame
_____________________________________
• se recomandă testarea mutaţiei APC (± MYH) la toţi cei
cu > 100 adenoame colonice şi la toate rudele de gradul _____________________________________
I ale pacienţilor cu FAP _____________________________________
• colectomie profilactică _____________________________________
• Polipoza adenomatoasă familială atenuată: prezenţa < _____________________________________
100 de adenoame, apare cu 10 ani întârziere faţă de
FAP, polipi localizaţi cel mai frecvent în colonul proximal _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
127
_____________________________________
Predispoziţţia familială de CCR _____________________________________
_____________________________________
• Riscul relativ pentru o rudă de gradul I afectată este de
_____________________________________
1,7
_____________________________________
• Riscul creşte în cazul mai multor rude afectate sau în _____________________________________
cazul diagnosticului acestora < 55 ani _____________________________________
_____________________________________
• Responsabilă pentru 20% din CCR
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
BII _____________________________________
_____________________________________
• Risc crescut atât pentru RCUH cât şi pentru BC după 8 -
_____________________________________
10 ani de evoluţie
_____________________________________
• RCUH – colita stângă risc de 3 x >, pancolita de 15 x > _____________________________________
comparativ cu populaţia generală _____________________________________
_____________________________________
• Asocierea colangitei sclerozante primitive creşte riscul
de CCR _____________________________________
_____________________________________
• După 8 ani – supraveghere colonoscopică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Factorii de mediu _____________________________________
_____________________________________
• Factori de risc:
_____________________________________
- obezitatea (mecanisme:sistemul insulină – factor de
creştere insuln-like, adipokine, imunomodulare) _____________________________________
- sedentarismul _____________________________________
- consumul excesiv de alcool _____________________________________
- fumatul (rol controversat)
_____________________________________
- carnea roşie (în special cea prăjită), grăsimile,
carbohidraţii _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
128
Factorii de mediu _____________________________________
_____________________________________
• Factori protectivi
_____________________________________
- Dieta bogată în fructe, legume şi fibre alimentare
(antioxidante, antiproliferative, antiinflamatorii, diluează _____________________________________
carcinogenii din lumen, inhibă activitatea carcinogenetică _____________________________________
bacteriană)
- Calciul, vitamina D _____________________________________
- Vitamine A, B, C, E, acidul folic _____________________________________
- Seleniul _____________________________________
Alţţi factori de risc _____________________________________
• DZ
_____________________________________
• Acromegalia
• Colecistectomia _____________________________________
• Anastomoza uretero-colică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Mutaţţii genetice în adenoame şi CCR _____________________________________
_____________________________________
Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
• 3 – 5% sincrone sau metacrone
_____________________________________
• 25% - cec şi ascendent
_____________________________________
• Macroscopic: vegetant, ulcerat, stenozant _____________________________________
_____________________________________
• Histologic: _____________________________________
- 90 – 95% adenocarcinoame (variante: carcinomul
_____________________________________
mucinos, cu celule în inel cu pecete)
- rar: carcinom cu celule scuamoase, limfom, sarcom, _____________________________________
carcinom nediferenţiat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
129
_____________________________________
Stadializarea CCR _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Dukes
_____________________________________
Clasificarea TNM
_____________________________________
_____________________________________
- Invazia tumorală
_____________________________________
- Afectarea ganglionară
_____________________________________
- Metastazarea la distanţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea TNM
_____________________________________
_____________________________________
T0=fără evidenţa tumorii primare Mo =fără MTS
Tis=carcinom «in situ» M1 = MTS prezente _____________________________________
T1=tumoră ce invadează submucoasa _____________________________________
T2=tumoră ce invadează muscularis propria
T3=tumoră ce invadează peretele muscular până la seroasă _____________________________________
T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează _____________________________________
peritoneul visceral
_____________________________________
N0=fără metastaze în ganglionii regionali _____________________________________
N1=metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2=metastaze în >4 ganglioni pericolici sau perirectali
_____________________________________
N3 = metastaze în oricare din ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo- _____________________________________
colice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară şi rectala
superioară _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
130
_____________________________________
Stadiul TMN Dukes Supra- _____________________________________
vieţuirea
_____________________________________
la 5 ani
Std 0 Tis No Mo - >95% _____________________________________
_____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________
• Teste de laborator: hemoragii oculte, anemie, teste _____________________________________
hepatice (MTS hepatice), ACE – rol în supraveghere
• Teste genetice – identificarea mutaţiilor _____________________________________
• Colonoscopia cu biopsie – standardul “de aur” _____________________________________
• Clisma baritată cu dublu contrast _____________________________________
• Colonografia CT (colonoscopia virtuală) _____________________________________
• Videocapsula colonică
_____________________________________
• Explorări necesare stadializării: ecografie abdominală,
Rx torace, ecoendoscopie (apreciază extensia în _____________________________________
perete), CT cu substanţă de contrast, tomografie cu _____________________________________
emisie de pozitroni (PET)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
131
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• Hemoroizi, fisuri anale _____________________________________
• BII _____________________________________
• Diverticuloza colonică
_____________________________________
• Colita ischemică şi colita radică
• Angiodisplazia colonică _____________________________________
• Colonul iritabil _____________________________________
• Tuberculoza intestinală _____________________________________
• Endometrioza intestinală _____________________________________
• Limfomul intestinal
_____________________________________
• Alte cancere digestive
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evoluţţie. Prognostic _____________________________________
_____________________________________
• evoluţie – lent progresivă
_____________________________________
• pacienţi cu CCR recidivant - supravieţuire < 5 ani de la
_____________________________________
diagnostic
_____________________________________
• pacienţi cu metastaze hepatice - supravieţuire 4,5 luni
_____________________________________
• diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile -
supravieţuire la 5 ani 80% _____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
• Colectomie, cu excizia tumorii, margine de siguranţă de _____________________________________
2 – 5 cm, excizia mezenterului, a grăsimii pericolice şi a _____________________________________
ganglionilor de drenaj
• În FAP – colectomie totală cu anastomoză ileo- _____________________________________
anală/rectală _____________________________________
• Obstucţie, perforaţie – colostomă, cu restabilirea _____________________________________
continuităţii după 4 – 8 săptămâni
_____________________________________
• Colectomia laparoscopică – scurtează spitalizarea,
necesarul medicaţiei postoperatorii – nu se practică în _____________________________________
mod curent _____________________________________
• Tratamentul MTS hepatice: rezecţie, hepatectomie,
alcoolizare, ablaţie prin radiofrecvenţă _____________________________________
_____________________________________
132
Tratament _____________________________________
Chimioterapia _____________________________________
• Adjuvant (după intervenţia chirurgicală) în stadiul III, _____________________________________
controversată în stadiul II
_____________________________________
• Schema standard: 5 fluorouracil asociat cu acid folinic şi
oxaliplatin, 6 luni _____________________________________
• Capecitabina, Irinotecan – linia a II-a _____________________________________
• Agenţii biologici
_____________________________________
- Cetuximab: anticorp monoclonal care blochează receptorul
factorului epidermal de creştere asociat cu ligandul său _____________________________________
- Bevacizumab: anticorp monoclonal recombinat umanizat _____________________________________
al factorului de creştere al endoteliului vascular – blochează _____________________________________
angiogeneza
• În cancerul avansat: 5 fluorouracil + acid folinic + irinotecan _____________________________________
sau oxaliplatin + bevacizumab (supravieţuire 20 – 24 luni în _____________________________________
CCR metastatic)
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul cancerului rectal
_____________________________________
• Chirurgical: rezecţie cu anastomoză colo-rectală,
amputaţie de rect cu anus iliac stâng _____________________________________
• Preoperator: radioterapie asociată cu 5 fluorouracil, _____________________________________
5 zile/săptămână, 6 săptămâni
_____________________________________
• Postoperator: 5 fluorouracil + acid folinic 4 luni
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
133
Modalităăţi de screening în CCR _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1. Hemoragii oculte (FOBT)
_____________________________________
• 2 tipuri de teste:
_____________________________________
- Guiac – au la bază activitatea peroxidaz – like a
hemoglobinei fecale (dependente de dietă, _____________________________________
medicamente, rezultate fals pozitive şi fals _____________________________________
negative)
- Imunochimice – recomandate _____________________________________
• Avantaje: cost redus, noninvazivă, complianţă crescută _____________________________________
• Dezavantaje: sensibilitate redusă (multe adenoame şi _____________________________________
cancere nu sângerează!)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
134
Recomandăări de screening şi _____________________________________
supraveghere _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Risc mediu (populaţie asimptomatică > 50 de ani) _____________________________________
- Hemoragii oculte – anual _____________________________________
- Sigmoidoscopie sau clismă baritată cu dublu contrast
_____________________________________
sau colonoscopie virtuală la 5 ani
- colonoscopie la 10 ani _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
135
Recomandăări de screening şi supraveghere _____________________________________
_____________________________________
• Risc crescut (3) _____________________________________
supraveghere _____________________________________
_____________________________________
• Risc înalt
_____________________________________
- FAP – sigmoidoscopie anuală începând de la vârsta de
10- 12 ani _____________________________________
_____________________________________
- HNPCC – colonoscopie: _____________________________________
- anual sau la 2 ani începând de la vârsta de 20 – 25
_____________________________________
ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr
membru al familiei diagnosticat _____________________________________
_____________________________________
- BII – colonoscopie cu biopsii multiple anual sau la 2 ani
_____________________________________
(după 8 ani)
_____________________________________
_____________________________________
136
HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ C
_____________________________________
_____________________________________
Date generale
_____________________________________
_____________________________________
• Virusul C- familia flaviviridae, 55-65 nm
• 6 genotipuri şi peste 100 subtipuri _____________________________________
• Timp de înjumătăţire ~2,7 ore _____________________________________
• Producţia zilnică: 10 trilioane de virioni
• Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din _____________________________________
patologia hepatică _____________________________________
• 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului -
infectată cronic cu virus C _____________________________________
• Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b _____________________________________
(99%)
• Hepatita cronică C- cea mai frecventă indicaţie de _____________________________________
transplant
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHC
_____________________________________
• Droguri intravenoase
_____________________________________
• Antecedente de folosire a altor droguri (cocaină,
marijuana) _____________________________________
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali
multipli, vârsta tânără de începere a vieţii sexuale) _____________________________________
• Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular _____________________________________
înainte de 1992)
• Transplant de organe _____________________________________
• Hemodializa _____________________________________
• Asistente, doctori - contaminare ace, seringi
• Expunere perinatală –sub 5% _____________________________________
• Stomatologie _____________________________________
• Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje
_____________________________________
• Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie
• Statusul marital: divorţaţi sau separaţi _____________________________________
_____________________________________
137
_____________________________________
Istoria naturalăă _____________________________________
_____________________________________
• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din cazuri şi se
_____________________________________
cronicizează în 80 %
_____________________________________
• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă ( 80%) sau _____________________________________
progresivă spre ciroză ( 20%)
_____________________________________
_____________________________________
• Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa lent (75%)
sau rapid (25%) spre insuficienţă hepatică, HCC, deces _____________________________________
în absenţa transplantului, sub influenţa factorilor _____________________________________
precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici etc)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evaluarea pacientului _____________________________________
_____________________________________
• Tablou clinic
_____________________________________
• Umoral – biochimic – nu sunt elemente caracteristice; de
obicei prezenţa sindromului de citoliză obligă _____________________________________
investigarea etiologiei!
_____________________________________
• Markerii serologici
_____________________________________
• Evaluarea fibrozei hepatice
• Metode imagistice: ecografie, EDS – la cei cu fibroză _____________________________________
avansată pentru diagnosticul CH şi complicaţiilor _____________________________________
acesteia
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
138
Tablou clinic _____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici _____________________________________
• Pot apare simptome nespecifice (cel mai frecvent astenie _____________________________________
neexplicată, dureri musculare, greţuri, vărsături etc.) - nu se
corelează cu activitatea bolii _____________________________________
• Manifestăări extrahepatice: _____________________________________
- crioglobulinemie 40-90% _____________________________________
- afecţiuni reumatologice 19-31%
_____________________________________
- porfiria cutanea tarda 1-2%
- limfom malign non-Hodgkin 0-42% _____________________________________
- glomerulonefrită 5-10% _____________________________________
- afecţiuni autoimune 14-20%
_____________________________________
- lichen plan 1-2%
- afecţiuni neurologice 5-9%-polineuropatie senzitivă _____________________________________
- afecţiuni oculare <1%- retinopatie _____________________________________
_____________________________________
3. Ac anti-VHC: _____________________________________
- pot fi detectaţi prin teste uzuale la 7-8 săptămâni după _____________________________________
infecţie
- în infecţia cronică persistă toată viaţa _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evaluarea practicăă a fibrozei hepatice
_____________________________________
3 modalităţi: _____________________________________
• Teste non-invazive sanguine care evaluează singure sau _____________________________________
combinate fibroza hepatică (Fibrotest, FibroMax) _____________________________________
_____________________________________
• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan)
_____________________________________
139
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Scopuri principale:
• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral _____________________________________
susţinut (RVS) _____________________________________
• RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure
_____________________________________
hepatitis”)
_____________________________________
Scopuri secundare: _____________________________________
• încetinirea progresiei fibrozei _____________________________________
• prevenirea apariţiei hepatocarcinomului
• prelungirea supravieţuirii _____________________________________
• îmbunătăţirea calităţii vieţii _____________________________________
_____________________________________
Ideal orice pacient cu hepatită cronică cu virus C
beneficiază de tratament antiviral _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Schema de tratament actualăă în România _____________________________________
_____________________________________
INTERFERON PEGYLAT subcutanat
- 180μg/săptămână PEG alfa 2a sau _____________________________________
- 1,5 μg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b _____________________________________
+ _____________________________________
RIBAVIRINĂ 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800
– 1200 mg/zi) _____________________________________
_____________________________________
RVS ≈ 50%
_____________________________________
! Durata tratamentului se face în funcţie de valoarea _____________________________________
iniţială a viremiei, stadiul fibrozei şi tipul de răspuns viral
la tratament (clasic 48 săptămâni) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Contraindicaţţiile absolute ale tratamentului
antiviral _____________________________________
_____________________________________
• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu componentă majoră
depresivă, ciroza decompensată, boli autoimune, _____________________________________
afecţiuni cardiace severe _____________________________________
_____________________________________
• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă
renală, cardiopatie ischemică _____________________________________
_____________________________________
Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează
în alăptare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
140
Tipuri de răăspuns în raport cu nivelul ARN-VHC _____________________________________
în terapia cu IFN pegylat + RBV
_____________________________________
• Răspuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC _____________________________________
nedetectabilă la săptămâna 4 _____________________________________
• Răspuns virusologic precoce (RVP) complet - ARN- _____________________________________
VHC nedetectabilă la săptămâna 12
_____________________________________
• Răspuns virusologic precoce parţial - scăderea cu ≥ 2 _____________________________________
log a ARN-VHC la 12 săptămâni, ARN-VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni _____________________________________
_____________________________________
• Răspuns virusologic la sfârşitul tratamentului - viremie
nedetectabilă la sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de _____________________________________
săptămâni)
_____________________________________
• Răspuns virusologic susţinut - ARN VHC nedetectabilă _____________________________________
la 24 săptămâni de la terminarea tratamentului
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Non-responder:
a. răspuns virusologic nul: lipsa scăderii cu 2 log a _____________________________________
ARN - VHC la 12 săptămâni _____________________________________
b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12
săptămâni, dar ARN - VHC rămâne detectabil _____________________________________
_____________________________________
• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce, _____________________________________
detectabil oricând înainte de încheierea tratamentului
_____________________________________
• Recăădere – ARN - VHC nedetectabil la sfârşitul _____________________________________
tratamentului, detectabil la monitorizarea posttratament
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Factori de prognostic ai răspunsului la tratament _____________________________________
• Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rată de răspuns _____________________________________
• Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS < _____________________________________
• Încărcătura virală → invers proporţional
• Rasa → afroamericani - răspuns scăzut la tratament _____________________________________
datorită predispoziţiei genetice de a activa IFN endogen, _____________________________________
la asiatici - răspuns mai bun
• Nivelul ALT- răspuns invers proporţional _____________________________________
• Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea _____________________________________
contribuie la progresia rapidă a fibrozei)
• Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC _____________________________________
• Sexul, vârsta şi momentul infecţiei →F<40 ani, infecţie
recentă- răspuns favorabil _____________________________________
• Coinfecţie HIV+ VHC scade RVS _____________________________________
Esenţial: evitarea întreruperii şi păstrarea ribavirinei >60%
doză cumulativă! _____________________________________
_____________________________________
141
_____________________________________
Markeri genetici în evaluarea răăspunsului la
tratamentul cu IFN pegylat + RBV _____________________________________
_____________________________________
Polimorfismul interleukinei 28B (lambda 3 interferon de pe
_____________________________________
cromosomul 19)
_____________________________________
• IL28B (poziţia alelelor citozină-timidină) _____________________________________
CC→RVS 69% creşte complianţa şi motiveză pacientul _____________________________________
CT →RVS 33% nnu este recomandat de rutină
_____________________________________
TT→ RVS 27%
_____________________________________
_____________________________________
Efecte adverse obişşnuite la dubla terapie _____________________________________
_____________________________________
• De obiecei sunt uşoare sau moderate
• Au gravitate medie <10% din pacienţi - necesită _____________________________________
monitorizare _____________________________________
• Severe şi ireversibile sunt extrem de rare
• Reacţii la locul injecţiei, dermatite, alopecie _____________________________________
• Sindrom pseudogripal (cefalee, febră, astenie, mialgii, _____________________________________
inapetenţă); cel mai frecvent bine controlat cu
paracetamol _____________________________________
• Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN;
anemie hemolitică - RBV _____________________________________
• Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii) _____________________________________
• Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2011 _____________________________________
• Au fost aprobate în SUA şi apoi în Europa 2 medicamente cu
_____________________________________
acţiune antivirală directă (DAA)
• Acestea sunt inhibitori de protează N3/N4- Boceprevir şi _____________________________________
Telaprevir _____________________________________
• Asocierea DAA la biterapie a determinat creşterea RVS în
genotipul 1a,b _____________________________________
• IFN pegylat + RBV + antivirale cu acţiune directă (DAA) _____________________________________
(boceprevir, telaprevir)
_____________________________________
→ RVS creşte cu 21 - 31% - naivi
40 - 60% - recădere _____________________________________
33 - 45% - parţial responderi _____________________________________
24 - 28% - non-responderi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
142
_____________________________________
Efecte secundare la tripla terapie _____________________________________
_____________________________________
• Efectele secundare sunt aditive şi cumulative cu cele ale
dublei terapii _____________________________________
• Sunt reversibile după întreruperea tratamentului _____________________________________
• Efecte noi: Boceprevir- ageuzie _____________________________________
Telaprevir- manifestări anorectale şi exantem
cu diferite grade _____________________________________
_____________________________________
Atenţie: diminuarea dozelor de DAA determină rezistenţă-
se impune ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI, NU _____________________________________
SCĂDEREA DOZELOR DE ANTIVIRALE CU ACŢIUNE _____________________________________
DIRECTĂ!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Viitor _____________________________________
_____________________________________
• Regimuri “interferon free”
_____________________________________
• Antivirale orale singure sau combinate ± ribavirină
_____________________________________
• Scurtarea terapiei
• Creşterea RVS>90% _____________________________________
• “Substanţa ideală”- tableta unică, acţiune pe toate _____________________________________
genotipurile, efecte secundare neglijabile, administrare
_____________________________________
indiferent de vârstă, comorbidităţi sau asocieri virale, costuri
mici _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
143
144
HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ B
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe _____________________________________
glob
_____________________________________
_____________________________________
• Prevalenţă:
_____________________________________
- scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua
Zeelandă _____________________________________
- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul _____________________________________
Mijlociu, America Latină; România 6%
_____________________________________
- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa
_____________________________________
• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică – _____________________________________
ciroză hepatică - hepatocarcinom _____________________________________
_____________________________________
145
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHB:
_____________________________________
- transmiterea verticală
_____________________________________
-activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri
sexuali multipli, homosexualitate) _____________________________________
-droguri intravenoase _____________________________________
-hemodializa
_____________________________________
-ariile de înaltă endemicitate
_____________________________________
-profesia medicală
-stomatologie _____________________________________
-manichiura, tatuaje, piercing _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
• Pacienţii sunt în general asimptomatici
_____________________________________
• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecifică : _____________________________________
astenie, dureri în hipocondrul drept, scăderea apetitului,
greaţă, subicter _____________________________________
_____________________________________
• Manifestările extrahepatice (20%) includ: _____________________________________
-artralgii (cea mai frecventă manifestare
extrahepatică) _____________________________________
-glomerulonefrită _____________________________________
-periarterită nodoasă
_____________________________________
-criglobulinemie mixtă esenţială
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Teste serologice
_____________________________________
• Diagnosticul infecţiei VHB se bazează în general pe
detectarea AgHBs, primul marker viral detectabil în ser _____________________________________
• Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la _____________________________________
infecţia acută (pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de
_____________________________________
reactivare a infecţiei cronice)
• IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infecţiei _____________________________________
cronice _____________________________________
• Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe _____________________________________
pozitivă sau negativă)
• Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe _____________________________________
şi/sau a ADN VHB _____________________________________
• Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai _____________________________________
vindecării şi ai imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de
vaccinarea VHB _____________________________________
_____________________________________
146
_____________________________________
Istoria naturală
_____________________________________
Hepatita virală B este o boală heterogenă care se poate vindeca _____________________________________
spontan sau poate evolua către diferite forme de infecţie
cronică _____________________________________
Riscul cronicizării: _____________________________________
- 90% din copiii infectaţi în primul an de viaţă _____________________________________
- 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani
_____________________________________
- 5% din adulţii sănătoşi
_____________________________________
- 50% din adulţii imuncompromişi
Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an _____________________________________
Infecţia cronică virală B: _____________________________________
- 10 – 20% în 5 ani CH •15% în 5 ani HCC _____________________________________
•15% în 5 ani decompensare hepatică
•15% în 5 ani deces _____________________________________
- 5 – 10% HCC
_____________________________________
147
_____________________________________
Complicaţii şi mortalitate
_____________________________________
• Carcinomul hepatocelular _____________________________________
- >10 ori în infecţia B faţă de populaţia generală _____________________________________
- risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu
clearance Ag HBs!! _____________________________________
• Ciroza hepatică _____________________________________
_____________________________________
Mortalitatea (5 ani): _____________________________________
• în hepatita cronică B 0-1 %;
_____________________________________
• în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%;
_____________________________________
• În ciroza decompensată 65-85%.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Prognostic - negativ
Factori legaţi de virus: _____________________________________
• replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”) _____________________________________
• genotipul viral _____________________________________
• coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV _____________________________________
Factori legaţi de gazdă
_____________________________________
• vârsta diagnosticării (istoric lung de boală)
• sexul masculin _____________________________________
• episoadele recurente de reactivare a hepatitei _____________________________________
• severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării _____________________________________
Factori externi _____________________________________
• alcoolul
_____________________________________
• fumatul
• carcinogenii din dietă (aflatoxinele) _____________________________________
_____________________________________
148
Testarea pacienţţilor înaintea includerii în _____________________________________
tratament _____________________________________
_____________________________________
• ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă
repetare la 3 – 6 luni în cazul valorilor normale) _____________________________________
• Titrul Ag HBs
_____________________________________
• Ag HBe, Ac anti-HBe
• Ac anti VHD, Ac anti VHC _____________________________________
• ADN VHB _____________________________________
• Evaluarea afectării hepatice: invaziv (PBH) sau non-
invaziv (FibroMax) _____________________________________
• Hemogramă, funcţia hepatică
_____________________________________
• Ecografie, EDS (criterii de HTP)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Obiectivele tratamentului _____________________________________
_____________________________________
• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecată (cccADN)!
_____________________________________
149
Indicaţţii terapeutice _____________________________________
_____________________________________
2. Ciroza hepatică virală B _____________________________________
- compensată: ADN – VHB ≥ 2000 UI/ml indiferent de _____________________________________
statusul HBe
_____________________________________
- decompensată: ADN – VHB pozitiv, indiferent de
valoare _____________________________________
_____________________________________
3. Pacienţi imunosupresaţi Ag HBs +
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
în România _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• INTERFERON PEGYLAT
_____________________________________
• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină, _____________________________________
Entecavir, Adefovir, Tenofovir) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Interferon vs analogi _____________________________________
• Interferon _____________________________________
- Avantaje: durată finită a tratamentului, seroconversie > _____________________________________
Ag HBe, Ag HBs (efectul continuă şi după întreruperea
_____________________________________
tratamentului), lipsa rezistenţei
- Dezavantaje: administrare subcutanată, efecte _____________________________________
secundare multiple _____________________________________
• Analogi _____________________________________
- Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os,
_____________________________________
efecte secundare minime, se pot administra şi în ciroza
hepatică decompensată _____________________________________
- Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată _____________________________________
viaţa?), apariţia rezistenţei ce poate limita terapiile
ulterioare _____________________________________
_____________________________________
150
_____________________________________
Interferonul pegylat α-2a _____________________________________
• Peginterferon alfa 2a, 48 săptămâni _____________________________________
_____________________________________
• Se preferă la pacienţii tineri, imunocompetenţi, fără _____________________________________
ciroză sau contraindicaţii la interferon şi la cei cu viremie
redusă (<107 UI/ml) _____________________________________
_____________________________________
• Suprimă replicarea virală, stimulează răspunsul imun _____________________________________
_____________________________________
• Nu induce rezistenţă
_____________________________________
Ce AN alegem? _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră
genetică înaltă şi potenţă antivirală mare: _____________________________________
– Entecavir 0,5 mg/zi _____________________________________
– Tenofovir _____________________________________
_____________________________________
• Durata tratamentului:
- Ag Hbe poz – 6 luni după seroconversia în e _____________________________________
- Ag Hbe neg – seroconversia în s, viremie nedetectabilă _____________________________________
Obiective greu de obţinut în practică; protocol România – _____________________________________
maxim 5 ani; durată indefinită?
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
151
Efecte secundare AN _____________________________________
_____________________________________
• Rezistenţţa virală
_____________________________________
- ridicată la lamivudină (65-70% la 5 ani!)
- intermediară la telbivudină şi adefovir _____________________________________
- joasă pentru entecavir şi tenofovir _____________________________________
Lamivudina _____________________________________
_____________________________________
• Analog nucleozidic ce inhibă ADN polimeraza virală
_____________________________________
• 100 mg/zi
_____________________________________
• Avantajul terapiei cu lamivudină este profilul de
siguranţă şi costul relativ scăzut _____________________________________
• Principalul dezavantaj este apariţia rezistenţei virale _____________________________________
datorate mutaţiilor YMDD în regiunea C a genei
polimerazei VHB _____________________________________
• Apariţia virusului mutant duce la reactivarea hepatitei _____________________________________
cronice, având un efect negativ asupra biochimiei şi _____________________________________
histologiei hepatice
_____________________________________
• Nu se foloseşte ca tratament de primă intenţie la naivi
• Da: sarcină, pacienţi în tratament cu imunsupresoare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Entecavir _____________________________________
• Induce rapid supresia virală _____________________________________
• 0,5 mg/zi la naivi, 1 mg/zi la cei pretrataţi cu lamivudină _____________________________________
• Ajustarea dozelor în insuficienţa renală _____________________________________
• Acidoză lactică la cei cu CH
_____________________________________
• Barieră genetică ↑, rezistenţă ↓
_____________________________________
• Cel mai utilizat AN în prezent, atât la naivi cât şi la
pretrataţi _____________________________________
_____________________________________
Adefovir (10 mg/zi), tenofovir (300 mg/zi) – în special în
_____________________________________
caz de rezistenţă sau non-răspuns primar la entecavir
(„add – on”, „switch”); tenofovirul – femei însărcinate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
152
_____________________________________
Transplantul hepatic _____________________________________
_____________________________________
• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii
_____________________________________
terminale
_____________________________________
• Pentru prevenirea recurenţei infecţiei VHB _____________________________________
posttransplant se administrează pre – şi perioperator _____________________________________
imunoglobuline specifice B (HBIG), asociat cu AN cu
barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post - transplant _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Viitor? _____________________________________
• Alţi agenţi terapeutici _____________________________________
- Telbivudina – inhibă replicarea virală, rezistenţă ↑, _____________________________________
miopatii, neuropatii – rol limitat
_____________________________________
- Emtricitabină, Clevudine, Thymosin
- noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului _____________________________________
replicării virale sau să restaureze răspunsul imun _____________________________________
• Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau _____________________________________
mai mulţi AN nu şi-a dovedit superioritatea
_____________________________________
• Selecţia adecvată a pacienţilor (polimorfismul IL28B – rol
controversat în hepatita cronică VHB), individualizarea _____________________________________
terapiei _____________________________________
• Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia
virusului B? _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ă B +D
HEPATITA CRONICĂ _____________________________________
_____________________________________
• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea
_____________________________________
proteinelor de înveliş
_____________________________________
• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD _____________________________________
- Coinfecţie B plus D: risc > de hepatită acută fulminantă, _____________________________________
cronicizare rară
_____________________________________
- Suprainfecţie D (hepatită “acută” la un purtător VHB
asimptomatic sau exacerbarea unei hepatite cronice VHB) _____________________________________
– cronicizare 70 – 90% _____________________________________
– accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare,
_____________________________________
HCC
_____________________________________
_____________________________________
153
_____________________________________
Markerii infecţţiei active VHD _____________________________________
_____________________________________
• Ig M anti – VHD (diferenţierea între
_____________________________________
suprainfecţie/coinfecţie se face prin absenţa/prezenţa
IgM anti HBc) _____________________________________
_____________________________________
• ARN – VHD _____________________________________
_____________________________________
• Ag HVD prin imunohistochimie la nivelul ţesutului
hepatic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• La pacienţii Ag Hbs pozitiv, Ac HVD pozitiv - criterii de
includere: ALT> 2xN, sau ALT< 2xN cu activitate necro- _____________________________________
inflamatorie ≥4 sau fibroză ≥1 (PBH, FibroMax) _____________________________________
• Se determină ARN-VHD:
_____________________________________
- pozitiv – tratament
_____________________________________
- negativ – se determină ADN – VHB:
> 2000 UI/ml – se tratează la fel ca VHB _____________________________________
< 2000 UI/ml - monitorizare _____________________________________
_____________________________________
• Peginterferon α 2a sau b,1 an; RVS 25 – 40%
_____________________________________
• AN – nu au eficacitate
• Transplant hepatic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
154
FICATUL GRAS
NONALCOOLIC
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie. Termeni _____________________________________
_____________________________________
• Acumularea hepatocelulară de trigliceride în absenţa
_____________________________________
consumului semnificativ de alcool
_____________________________________
• Ficatul gras non-alcoolic (nonalcoholic fatty liver disease _____________________________________
- NAFLD) include: _____________________________________
- steatoza
_____________________________________
- steatohepatita (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)
_____________________________________
• Poate evolua spre ciroză hepatică şi hepatocarcinom _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• Cea mai frecventă afecţiune hepatică _____________________________________
_____________________________________
• Prevalenţă: 10 – 24% din populaţia generală
_____________________________________
155
Etiologie _____________________________________
• Primarăă – expresia hepatică a sindromului metabolic
_____________________________________
(≥3 din: ↑ circumferinţei taliei, hipertrigliceridemie, HTA, ↑
glicemiei, ↓ HDL colesterolului) _____________________________________
- obezitatea: 40 – 100% _____________________________________
- hiperglicemia: 25 – 75% _____________________________________
- hiperlipemia: 20 – 80%
_____________________________________
• Secundară:
- medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, tamoxifen, _____________________________________
amiodaronă _____________________________________
- nutriţională: malnutriţie, Kwashiorkor, deficienţă de _____________________________________
colină, by-pas jejuno-ileal, gastroplastie, rezecţii de
intestin subţire, nutriţie parenterală totală _____________________________________
- afecţiuni hepatice: Wilson, hepatita cronică VHC, _____________________________________
glicogenoze
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
• “First hit” – insulinorezistenţa → stimulează sinteza de
_____________________________________
trigliceride şi acumularea de acizi graşi liberi în ficat
• “Second hit” – stress oxidativ - peroxidarea lipidelor – _____________________________________
eliberarea de radicali liberi de oxigen – atragerea _____________________________________
mediatorilor inflamatori (TNFα, citokine inflamatorii) –
injurie hepatică _____________________________________
• Leptina (hormon citokin – like, produs de adipocite şi de _____________________________________
celulele stelate hepatice) - ↑ în sindromul metabolic – rol _____________________________________
în progresia NASH
_____________________________________
• Adiponectina – hormon secretat de grăsimea omentală-
stimulează utilizarea glucozei şi oxidarea acizilor graşi; _____________________________________
se corelează invers cu sindromul metabolic, insulino- _____________________________________
rezistenţa şi NASH
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea morfologică
_____________________________________
(Matteoni)
_____________________________________
1. Steatoză simplă (absenţa inflamaţiei şi fibrozei) _____________________________________
_____________________________________
2. Steatoză cu prezenţa inflamaţiei lobulare dar cu
absenţa fibrozei sau a celulelor balonizate _____________________________________
_____________________________________
3. Steatoză + inflamaţie + degenerare balonizată _____________________________________
_____________________________________
4. Steatoză + inflamaţie + fibroză (caracteristic –
perivenulară şi perisinusoidală) + celule balonizate + _____________________________________
corpi hialini Mallory
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
156
_____________________________________
Diagnostic clinic _____________________________________
_____________________________________
• Nu există manifestări clinice specifice!
_____________________________________
_____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici
_____________________________________
• Astenie, jenă dureroasă în hipocondrul drept _____________________________________
_____________________________________
• Hepatomegalie – 75% din cazuri
_____________________________________
_____________________________________
• În evoluţie – semne de hepatită cronică sau ciroză
hepatică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic paraclinic _____________________________________
_____________________________________
• Umoral – biochimic _____________________________________
- ↑ALT şi AST; AST/ALT <1 (diferenţiere de hepatita
_____________________________________
alcoolică); raportul se poate modifica odată cu progresia
fibrozei _____________________________________
- fosfataza alcalină, bilirubina de obicei normale _____________________________________
- feritina ↑ 50% din NASH _____________________________________
- sunt crescute: glicemia, trigliceridele, colesterolul,
_____________________________________
acidul uric
- insulino-rezistenţă (se determină prin metoda HOMA) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________
• Imagistic
_____________________________________
- ecografia abdominala – steatoză difuză sau focală
- computer tomografia (fără substanţă de contrast) _____________________________________
- rezonanţa magnetica – metoda cea mai sensibilă dar _____________________________________
cea mai scumpă!
_____________________________________
Limite: nu diferenţiază steatoza de steatohepatită, nu
cuantifică inflamaţia şi fibroza! _____________________________________
• PBH – “imperfect gold standard” _____________________________________
- confirmă diagnosticul, stabileşte severitatea afectării _____________________________________
hepatice, evidenţiază extinderea fibrozei
_____________________________________
- controversată atât timp cât nu influenţează terapia
_____________________________________
• Metode non-invazive: fibroscan, fibromax,
_____________________________________
steatotest etc – nu au intrat în practica curentă
_____________________________________
157
_____________________________________
Diagnostic pozitiv _____________________________________
_____________________________________
• istoric negativ pentru consumul de alcool _____________________________________
• markeri virali negativi
_____________________________________
• obezitate, DZ, hiperlipemie
_____________________________________
• hepatomegalie
_____________________________________
• creştere moderată ALT, AST
_____________________________________
• fosfataza alcalină normală
_____________________________________
• creşteri moderate pentru GGTP
_____________________________________
• echografic – steatoză hepatică o ciroză
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
• Hepatita alcoolică
_____________________________________
• Hepatite virale
_____________________________________
• Hepatita autoimună
• Hepatite medicamentoase _____________________________________
• Hemocromatoză _____________________________________
• Afecţiuni tiroidiene _____________________________________
• Boală Wilson
_____________________________________
• Deficitul de alfa – 1 antitripsină
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evoluţie. Complicaţii.
_____________________________________
Prognostic
_____________________________________
• Steatoza hepatică – nu progresează spre ciroză _____________________________________
hepatică, dar creşte riscul cardiovascular
_____________________________________
• 20% din pacienţii cu NASH progresează spre ciroză
hepatică _____________________________________
• Factori de prognostic negativ: obezitatea, DZ, HTA, _____________________________________
vârsta înaintată _____________________________________
• Mortalitate: 11% la 10 ani pentru pacienţii cu fibroză
_____________________________________
• 10% din indicaţiile de transplant hepatic sunt consecinţa
cirozei hepatice induse de NASH _____________________________________
• Risc de hepatocarcinom!!! _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
158
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
1. Scăderea în greutate _____________________________________
• Măsuri igieno – dietetice (dietă, exerciţiu fizic)
_____________________________________
• Terapie medicamentoasă: orlistat, sibutramină
• Chirurgie bariatrică (indicată la IMC > 40) _____________________________________
_____________________________________
2. Scăderea rezistenţei la insulină
• Metformin – rezultate promiţătoare experimental, până _____________________________________
în prezent nu şi-a dovedit eficienţa la om _____________________________________
• Tiazolidindione: rosiglitazona, pioglitazona
_____________________________________
- cresc sensibilitatea la insulină prin creşterea producţiei
de adiponectină _____________________________________
- ameliorează probele hepatice şi histologia _____________________________________
- efecte secundare: creşterea în greutate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
3. Combaterea stressului oxidativ _____________________________________
• Acidul ursodeoxicolic (efect citoprotectiv, _____________________________________
imunomodulator, anti – apoptotic) – eficacitate limitată pe
_____________________________________
termen lung comparativ cu placebo
• Vitamina E – rezultate favorabile, îmbunătăţirea scorului _____________________________________
de steatoză şi inflamaţie _____________________________________
• Betaina, N – acetyl-cysteina – necesită confirmare _____________________________________
• Pentoxifilin – inhibă TNFα – rezultate încurajatoare pe
modele animale _____________________________________
• Probioticele (lipopolizaharidele bacteriene sunt _____________________________________
hepatotoxice şi cresc mediatorii pro-inflamatori) – studii _____________________________________
limitate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
4. Hipolipemiante _____________________________________
• Fibraţi, statine – rol limitat în NASH dar scad riscul
_____________________________________
cardiovascular
• Statinele (efecte secundare: toxicitate hepatică şi _____________________________________
musculară) s-au dovedit sigure la pacienţii cu NAFLD _____________________________________
_____________________________________
5. Transplant hepatic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
159
_____________________________________
Tratament NASH - concluzii _____________________________________
_____________________________________
• Nici un medicament nu şi-a dovedit clar eficacitatea!
_____________________________________
• Scădere în greutate, exerciţiu fizic
_____________________________________
• NASH + Dislipidemie – statine
• NASH + DZ – tiazolidindione sau metformin _____________________________________
• Vitamina E _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
160
BOALA HEPATICĂ
ALCOOLICĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţţie: spectru variat de afecţiuni (steatoză hepatică
→ ciroză complicată) cu etiologie comună – consumul _____________________________________
cronic de alcool _____________________________________
– afectarea hepatică indusă de alcool este plurifactorială
_____________________________________
– băutorii cronici după 10 ani :
_____________________________________
• 90% - steatoză hepatică alcoolică
• 10 -35% - steatohepatită _____________________________________
• 8 – 20% - ciroză _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
161
Factori rasiali şi genetici _____________________________________
• Frecvenţa bolilor hepatice induse de alcool este mai _____________________________________
mare la bărbaţii afroamericani şi hispanci, nelegată de _____________________________________
cantitatea de alcool consumată
• Există predispoziţie genetică pentru alcoolism şi pentru _____________________________________
afectare hepatică _____________________________________
– De exemplu : copii adoptaţi, care provin din familii _____________________________________
alcoolice - dependenţă de alcool mai frecventă
comparativ cu cei adoptaţi care nu provin din familii _____________________________________
alcoolice _____________________________________
• Polimorfismul genetic este implicat în metabolismul _____________________________________
alcoolului ( alcooldehidrogenaza,
acetaldehiddehidrogenaza şi sistemul citocrom P450) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Denutriţţia, carenţele proteice şi hipovitaminozele _____________________________________
preexistente sunt accentuate de consumul de alcool
_____________________________________
– accelerează instalarea şi decompensarea cirozei şi
apariţia hepatocarcinomului _____________________________________
_____________________________________
• Consumul de medicamente hepatotoxice _____________________________________
(acetaminofenul, hidrazida, droguri diverse)
_____________________________________
– potenţează efectele nocive ale alcoolului
– precipită instalarea cirozei hepatice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Obiceiuri: _____________________________________
_____________________________________
• Tipul de alcool consumat. Berea şi băuturile spirtoase sunt
mai nocive comparative cu vinul _____________________________________
_____________________________________
• Consumul de băuturi alcoolice în afara meselor este mai _____________________________________
periculos decât în timpul meselor
_____________________________________
• Riscul de apariţie a cirozei hepatice creşte în cazul unui _____________________________________
consum:
_____________________________________
– > 60 – 80 g alcool/ zi la bărbaţi şi > 20 g alcool/ zi la
femei, mai mult de 10 ani _____________________________________
!1 unitate de alcool = 8 g de alcool _____________________________________
_____________________________________
• Riscul de hepatocarcinom creşte după consum > 60 g
alcool, mai mult de 10 ani, în contextul factorilor de risc _____________________________________
_____________________________________
162
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic _____________________________________
_____________________________________
Anamneza _____________________________________
• consum de alcool (alcool dependenţa ) + cuantificare factori de _____________________________________
risc
• chestionare pentru alcool dependenţă şi abuzul de alcool : _____________________________________
AVAIT – Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST – _____________________________________
Michigan Alcoholism Screening Test, chestionarul CAGE
_____________________________________
• CAGE - cel mai folosit şi cel mai simplu _____________________________________
- 4 întrebari, un răspuns afirmativ =1 punct.
- > 2 puncte – pacient cu probleme cu consumul de _____________________________________
alcool _____________________________________
Cele 4 întrebări care formează chestionarul CAGE sunt:
– aţi simţit nevoia să opriţi (Cut) consumul de alcool? _____________________________________
– sunteţi deranjat (Annoyed) de afirmaţia că aveţi o problemă _____________________________________
cu alcoolul?
– vă simţiţi vinovat(Guilty) datorită consumului excesiv de _____________________________________
alcool? _____________________________________
– trebuie să consumaţi alcool dimineaţa când vă treziţi(Eye
opener) _____________________________________
163
_____________________________________
Explorăări imagistice
_____________________________________
• nu precizează etiologia
• evidenţiază stadiul evolutiv al afecţiunii hepatice : _____________________________________
decompensarea cirozei, hepatocarcinom, etc _____________________________________
• explorarea de primă intenţie - echografia
_____________________________________
• ± CT, RMN - în cazuri selecţionate
_____________________________________
_____________________________________
PBH
_____________________________________
• etiologie incertă a afecţiunii hepatice
• dacă există asociat bolii hepatice alcoolice o altă afecţiune _____________________________________
hepatică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial - afecţiuni hepatice cu altă _____________________________________
etiologie
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
• Abstinenţţa - cheia terapeutică în boala hepatică alcoolică _____________________________________
_____________________________________
• Alimentaţia
_____________________________________
– scop: diminuarea efectelor malnutriţiei proteocalorice şi
vitaminice (thyogamma, Mg, vitamine B,C,E,A etc) _____________________________________
– în stări grave alimentaţie enterală şi parenterală _____________________________________
_____________________________________
• Corticoterapia - boala hepatică alcoolică şi encefalopatia
_____________________________________
(fără coafectarea altor organe sau complicaţii hepatice -
HDS, insuficienţă renală, etc) _____________________________________
- 40 mg/zi, 4 săptămâni, cu scăderea dozei timp de alte 2 - _____________________________________
4 săptămâni sau oprirea administrării în funcţie de evoluţie
_____________________________________
_____________________________________
164
_____________________________________
• Pentoxifilina 400 mg x3/zi - previne apariţia sindromului
_____________________________________
hepatorenal la pacienţii cu scor Maddrey > 32
_____________________________________
• Enteroceptul şi alte antiTNF necesită studii pentru a putea fi _____________________________________
recomandate în hepatita alcoolică _____________________________________
_____________________________________
• Transplantul hepatic
_____________________________________
- după o perioadă de abstinenţă şi consimţământ de menţinere
a acesteia indefinit _____________________________________
165
166
HEPATITELE AUTOIMUNE
_____________________________________
Definiţţie şi date generale _____________________________________
• proces inflamator hepatic autoîntreţinut, cu etiologie
necunoscută, caracterizat prin hepatită de intefaţă, _____________________________________
hipergammaglobulinemie şi autoanticorpi hepatici _____________________________________
• HAI - 11-23% din totalul hepatitelor cronice
_____________________________________
• raportul F/B=3,6/1, fără distribuţie preferenţială legată de
vârstă sau grupuri etnice _____________________________________
• au evoluţie paucisimptomatică, >30% din cazuri sunt în _____________________________________
stadiul de ciroză la primul diagnostic
• răspunsul la tratament identic - indiferent de vârstă, sex _____________________________________
• incidenţa în Europa: 0,1 – 1,9/105 , prevalenţa 5-20/105 _____________________________________
• riscul de HCC la 5 ani 4-7% _____________________________________
• reprezintă 2,6% şi 5,9% din totalul indicaţiilor de
transplant hepatic din Europa respectiv SUA _____________________________________
• HAI poate reapare la 1- 8 ani după transplant (în medie 2 _____________________________________
ani), în special la cei care nu au primit tratament
imunosupresor corect _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv (1 -3)
_____________________________________
1. Simptome clinice:
_____________________________________
- orice formă de hepatită cronică fără etiologie
_____________________________________
±
- simptome nespecifice (astenie, artralgii, sindrom dispeptic _____________________________________
trenant) _____________________________________
±
_____________________________________
- semne sau simptome ale altor afecţiuni autoimune asociate _____________________________________
(de la tiroidită cu hipo- sau hiperfuncţie, RCUH, DZ, vitiligo,
miastenia gravis etc.) _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv - concordant stadiului evolutiv: stigmate de _____________________________________
suferinţă hepatică ± hepatosplenomegalie ± icter ± ascită
_____________________________________
_____________________________________
167
2. Date de laborator şi serologice _____________________________________
• Creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline, _____________________________________
gamaglobulinelor şi IgG
• Prezenţa autoAc: _____________________________________
- Ac antinucleari (ANA) _____________________________________
- Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA) _____________________________________
- Ac anti microsom M1/ficat/rinichi (anti-LKM1 >1/80)
_____________________________________
- Ac anti-antigen solubil hepatic (anti SLA)
- Ac anticitosol tip 1 hepatic (anti-LC1) _____________________________________
_____________________________________
3. Puncţţia biopsie hepatică: _____________________________________
- hepatită de interfaţă + inflitrat limfoplasmocitar în
spaţiul port + arii de necroză hepatocitară (piecemeal _____________________________________
necrosis) _____________________________________
- hepatocitele - degenerescenţă vacuolară, canalicule
biliare de neoformaţie, corpi acidofili _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
_____________________________________
Forme clinice de HAI
_____________________________________
Tip I - caracteristici principale: _____________________________________
_____________________________________
• 80% din totalul HAI se încadrează în tipul I
• hipergamaglobulinemie _____________________________________
• ANA, ASMA prezenţi _____________________________________
• foarte frecvent la femei, peste 30 ani ( 80%)
• asociază alte afecţiuni imune: tiroidită, boală celiacă, _____________________________________
RCUH, eritem nodos, artrită reumatoidă etc) _____________________________________
• evoluţie paucisimptomatică; la momentul diagnosticului
>25% sunt în stadiul de ciroză _____________________________________
• Prezenţa anti-SLA – posibilitate de recădere la oprirea
corticoterapiei _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
168
Tip II- caracteristici principale: _____________________________________
• afectează preponderent copiii
_____________________________________
• imunglobulinele - valori extrem de crescute
• asociază alte afecţiuni imune _____________________________________
• evoluează extrem de frecvent spre ciroză _____________________________________
• prezintă LKM1 şi/sau LC1
_____________________________________
Tipul III – Ac SLA - considerată în prezent o variantă a tipului I _____________________________________
_____________________________________
Criterii pentru tratamentul imunosupresiv
_____________________________________
Absolute: _____________________________________
• ALT≥ 10N
_____________________________________
• ALT≥ 5N + gammaglobuline ≥2N
• Histopatologie - necroză în punte sau multiacinară _____________________________________
• Simptome (artralgii, astenie) care determină incapacitatea _____________________________________
calităţii normale a vieţii _____________________________________
Relative:
_____________________________________
• Simptome (astenie, artralgii, icter etc.)
_____________________________________
• Creşterea ALT, gamaglobuline < criteriile absolute
• Hepatită de interfaţă _____________________________________
• Nu este indicat în ciroza inactivă, comorbidităţi severe sau _____________________________________
intoleranţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul standard
_____________________________________
3 scopuri principale: _____________________________________
• inducere şi menţinerea imunsupresiei (cu minime efecte
adverse) _____________________________________
• prevenirea şi tratamentul cirozei hepatice _____________________________________
_____________________________________
Monoterapie (Prednison) _____________________________________
Biterapie (Prednison cu Azatioprină)
- se preferă biterapia cu monitorizare întrucât efectele _____________________________________
secundare sunt reduse comparativ cu monoterapia _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
169
_____________________________________
Tratamentul standard _____________________________________
• Săpt 1: - monoterapie ( prednison ) - 60 mg _____________________________________
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 30 mg + 50-150 mg
_____________________________________
• Săpt 2: - monoterapie ( prednison ) - 40 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 20 mg + 50-150 mg _____________________________________
• Săpt 3: - monoterapie ( prednison ) - 30 mg _____________________________________
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 15 mg + 50-150 mg _____________________________________
• Săpt 4: - monoterapie ( prednison ) - 25 mg _____________________________________
- terapie combinată ( Ps + AZT) - 15 mg + 50-150 mg
_____________________________________
• Săpt 5: - monoterapie ( prednison ) - 20 mg
_____________________________________
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 10 mg + 50-150 mg
Terapia de întreţinere - monitorizare: _____________________________________
- monoterapie Ps 10 – 20 mg _____________________________________
- biterapie Ps sub 10 mg + AZT 50 mg _____________________________________
_____________________________________
Efectele adverse ale tratamentului standard _____________________________________
_____________________________________
• Efecte adverse ale corticoterapiei: cosmetice (acnee,
_____________________________________
facies Cushingiod, vergeturi), obezitate, osteoporoză,
psihoză, depresie, DZ, cataractă, hipertensiune arterială _____________________________________
_____________________________________
• Efecte adverse ale azatioprinei: greţuri, vărsături,
_____________________________________
dureri abdominale, hepatită toxică, pancreatită, erupţii
cutanate, artralgii, mialgii, leucopenie, teratogenicitate, _____________________________________
risc >1,4 pentru cancere extrahepatice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tipuri de răăspuns în HAI (1-5) _____________________________________
_____________________________________
1.Complet:
- clinic - absenţa simptomatologiei subiective _____________________________________
- biochimic: bilirubină, albumine, gamma-globuline _____________________________________
normale, ALT<2N _____________________________________
- histologic (remisiune histologică: histologie normală,
_____________________________________
hepatită periportală minimă)
Durata tratamentului: 2 – 4 ani! _____________________________________
Conduita: _____________________________________
- se scade prednisonul treptat până se întrerupe _____________________________________
- se întrerupe azatioprina
_____________________________________
- se monitorizează pentru recădere (transaminaze,
gammaglobuline, bilirubină etc.) _____________________________________
_____________________________________
170
2. Incomplet: _____________________________________
- ameliorare parţială sau lipsa ameliorării clinice _____________________________________
biologice, histologice
_____________________________________
- lipsa răspunsului complet la 3 ani de la iniţierea
tratamentului _____________________________________
Conduita: se continuă indefinit tratamentul cu doze minime
(fără efecte adverse) _____________________________________
_____________________________________
3. Eşşec:
_____________________________________
- agravare clinică, biologică, histologică în timpul
tratamentului imunosupresiv _____________________________________
- creşterea transaminazelor
- apariţia icterului, ascitei sau encefalopatiei _____________________________________
Conduita: doze mari de prednison (60mg) sau combinaţii _____________________________________
(Ps 30mg+AZT 150mg); se reduc dozele lunar (10mg Ps şi
50mg AZT); doza de menţinere se stabileşte funcţie de _____________________________________
răspuns
_____________________________________
• în caz de eşec se indică transplantul hepatic
_____________________________________
_____________________________________
4.Toxicitatea medicamentelor datoratăă efectelor adverse _____________________________________
(citopenii severe, supresie medulară) - se continuă
terapia cu dozele tolerate de pacient _____________________________________
_____________________________________
5. Recădere după întreruperea tratamentului: recurenţa
simptomelor şi modificărilor biochimice după întreruperea _____________________________________
terapiei + hepatită de interfaţă la PBH
_____________________________________
- apare în 50-86% din cazuri
- factori predictivi: întreruperea prematură a terapiei, _____________________________________
prezenţa hepatitei periportale, ciroză hepatică în timpul
tratamentului (87-100%) _____________________________________
- după prima recădere se menţine tratamentul indefinit _____________________________________
cu AZT 20mg sau prednison 7,5 - 10mg/zi în monoterapie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
171
172
CIROZA HEPATICĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie – proces cronic difuz, caracterizat histologic prin
necroză + fibroză + regenerare nodulară cu pierderea structurii _____________________________________
normale a ficatului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare - morfologică _____________________________________
- etiologică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare
_____________________________________
_____________________________________
1.Morfologică
_____________________________________
- micronodulară (Laennec’s) - noduli <3 mm, cel mai frecvent
_____________________________________
în etiologia alcoolică
- macronodulară - noduli > 3mm, în etiologia virală B, C _____________________________________
- mixtă - asociază ambele aspecte _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
173
_____________________________________
Clasificare
_____________________________________
2. Etiologică
_____________________________________
a.Ciroza alcoolică – anamneză pozitivă + stigmate clinice _____________________________________
( contractură Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT,
macrocitoza, GGTP etc _____________________________________
_____________________________________
b. Ciroza virală B, C, D
_____________________________________
B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie
C – Ac anti VHC, viremie _____________________________________
D – Ac anti VHD, viremie _____________________________________
_____________________________________
d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibră _____________________________________
musculară netedă, PBH
_____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul în forma compensată _____________________________________
_____________________________________
• în peste 33% din cazuri pacientul este asimptomatic,
_____________________________________
capacitatea de muncă pastrată, diagnosticul fiind
întâmplător _____________________________________
• istoric lung de suferinţă hepatică _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv _____________________________________
- poate fi normal sau stigmate de afecţiune cronică _____________________________________
hepatică
_____________________________________
- steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală,
contractură Dupuytren etc _____________________________________
- hepatosplenomegalie _____________________________________
_____________________________________
174
Explorări paraclinice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
175
_____________________________________
• Elastografia impulsională hepatică ( Fibroscan) _____________________________________
– metodă non-invazivă _____________________________________
– determină duritatea (elasticitatea) hepatică
_____________________________________
– CH compensată – sensibilitate 87 %, specificitate 91%
pentru valori > 14 kPa) _____________________________________
– nu se poate efectua la pacienţii cu ascită _____________________________________
– valoare predictivă pentru apariţia complicaţiilor din CH _____________________________________
( VE, HCC, decompensare)
_____________________________________
_____________________________________
Tratament
Măăsuri generale _____________________________________
_____________________________________
igiena dentară - prevenire infecţii
_____________________________________
evitarea medicamentelor hepatotoxice (citirea prospectului!)
_____________________________________
imunizarea. Se recomandă:
_____________________________________
- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu _____________________________________
evoluţia bolii (în CH avansată - doză dublă) _____________________________________
- gripă - vaccinare anuală _____________________________________
_____________________________________
osteoporoza - evaluare şi tratament
_____________________________________
monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii
_____________________________________
pacientului cirotic
_____________________________________
_____________________________________
12
_____________________________________
176
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ PRIN HIPERTENSIUNE
PORTALĂ
_____________________________________
În ciroza hepatică :
• procentul anual de apariţie a VE – 5 -7 % _____________________________________
• 1/3 pacienţi cu CH fac HDS prin efracţie variceală _____________________________________
• mortalitatea la fiecare sângerare este de 20%
_____________________________________
• riscul de resângerare – 25%
• 60% din cirotici au VE în momentul apariţiei ascitei _____________________________________
_____________________________________
EDS este singura metodă de evidenţiere a HTP din CH _____________________________________
• se efectuează în toate CH - metodă de screening pentru VE
_____________________________________
• se repetă:
- după 3 ani în CH fără VE la examinarea anterioară _____________________________________
- la 2 ani în VE mici _____________________________________
- la 1 an în cazurile selecţionate ( consum de alcool,
accentuarea insuficienţei hepatice, stigmate endoscopice care _____________________________________
atestă risc de sângerare înaltă la EDS precedentă) _____________________________________
_____________________________________
177
_____________________________________
Tratamentul HDS prin efracţie
_____________________________________
variceală
_____________________________________
_____________________________________
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală
II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală _____________________________________
III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după oprirea _____________________________________
spontană sau terapeutică a primei HDS variceale _____________________________________
_____________________________________
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie
_____________________________________
variceală
_____________________________________
A. Farmacologic
_____________________________________
B. Endoscopic
_____________________________________
_____________________________________
178
_____________________________________
II. Tratamentul HDS active prin efracţie
variceală _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
oprirea sângerării
Scop: corectarea hipovolemiei _____________________________________
prevenirea complicaţiilor sângerării active _____________________________________
prevenirea deteriorării funcţiei hepatice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1.Măăsuri generale
_____________________________________
- asigurarea 2 -3 linii de abord venos
- ± intubare orotraheală – prevenirea aspiraţiei _____________________________________
- corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină) _____________________________________
- prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea _____________________________________
imediată şi creşte mortalitatea intraspitalicească). Se
_____________________________________
administrează cefalosporine de generaţia a-III-a
- transfuzii de sânge _____________________________________
Scopul transfuziei - stabilizarea Hb la 8 g/dl. _____________________________________
“Overexpension” poate determina creşterea presiunii
_____________________________________
portale şi implicit resângerarea
- menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal _____________________________________
→ deces în 95 % cazuri) _____________________________________
- tratamentul EHP - lactuloză, rifaximină _____________________________________
- nutriţie parenterală adaptată stării pacientului
_____________________________________
_____________________________________
2.Tratament farmacologic
_____________________________________
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de _____________________________________
hemoragie variceală
Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având _____________________________________
efect sinergic cu terapia endoscopică _____________________________________
• Terlipresină ( analog sintetic vasopresină)
_____________________________________
- i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate timp de
5 zile _____________________________________
- efecte secundare – vasoconstricţie coronariană şi generalizată. _____________________________________
Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, hiponatremie,
acidoză lactică! _____________________________________
• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină) _____________________________________
- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus _____________________________________
- efecte secundare: puţine ( greţuri, dureri abdominale,
modificarea glicemiei bazale) _____________________________________
_____________________________________
179
3.Tratament endoscopic _____________________________________
_____________________________________
Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie
variceală _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4.Tamponada mecanicăă: tamponament cu sondă _____________________________________
Sengstaken-Blakemore _____________________________________
_____________________________________
- greu acceptată de pacient
- hemostază în >90% din cazuri pentru minim 24 - 48 ore _____________________________________
- recidivă în > 50 % din cazuri
_____________________________________
- complicaţii - ischemia gastrică / esofagiană _____________________________________
- ruptura traheei, obstrucţia laringelui, esofagului _____________________________________
- aspiraţia
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
5.Şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic _____________________________________
(TIPS) _____________________________________
_____________________________________
Principiu: se introduce o endoproteză transjugulară între vena
portă şi hepatică cu scăderea presiunii portale _____________________________________
_____________________________________
Indicaţie:
- dacă tratamentul hemostatic farmacologic şi endoscopic _____________________________________
încercat de 2 ori a eşuat _____________________________________
180
_____________________________________
6.Obliterare percutanăă transhepaticăă - varicele _____________________________________
gastrice _____________________________________
- sclerozare sau embolizare
_____________________________________
- controlează 70% din sângerări
_____________________________________
7. Şunturi porto-sistemice chirurgicale _____________________________________
- mortalitate - 40% (efectuat în urgenţă)
_____________________________________
- nu prelungesc supravieţuirea
- scad perfuzia hepatică _____________________________________
- precipită instalarea insuficienţei hepatice _____________________________________
- encefalopatie hepato-portală
- şunt selectiv – cel mai frecvent: şunt splenorenal distal _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
8. Alte metode chirurgicale
_____________________________________
- devascularizare esofag distal/stomac proximal
- splenectomie _____________________________________
- mortalitate foarte crescută _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
HDS prin efracţia varicelor gastrice _____________________________________
_____________________________________
• 25 % din ciroze au varice gastrice _____________________________________
• HDS prin varice gastrice reprezintă 10 % din hemoragiile _____________________________________
variceale, cu resângerare în jumătate din cazuri
_____________________________________
• prin analogie, în linii mari este asemanător cu cel din VE,
dar mai puţin eficient _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
30
_____________________________________
181
_____________________________________
HDS prin gastropatia portal -
_____________________________________
hipertensivă
_____________________________________
• forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau
_____________________________________
melenă
• forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6 _____________________________________
luni a pacientului cirotic ( se exclude consumul de AINS) _____________________________________
• Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, vărgat, cu _____________________________________
sângerare difuză sau în spoturi
_____________________________________
+
- histopatologic – dilatarea capilarelor şi _____________________________________
venulelor cu şunturi arteriovenoase în _____________________________________
submucoasă, fără leziuni inflamatorii _____________________________________
• Tratament: este cel al HTP _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după
_____________________________________
oprirea spontană sau terapeutică a primei
HDS variceale _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Argument: după un prim episod de HDS prin efracţie
variceală oprit spontan sau terapeutic, resângerarea este _____________________________________
de 60 -70 % în următorii 2 ani, cu mortalitate de 30 % _____________________________________
• se instituie cât mai repede posibil, din a-6 a zi de la
_____________________________________
episodul de sângerare variceală oprit spontan sau
terapeutic _____________________________________
• este farmacologică ( propranolol) şi/sau endoscopică _____________________________________
( ligatură > scleroterapie)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Se practică la următoarele categorii de pacienţi
_____________________________________
_____________________________________
Ciroză fără terapie profilactică βblocant şi/sau ligatură
primară _____________________________________
Ciroză cu sângerare sub terapie cu βblocant + ligatură
_____________________________________
β blocant
Contraindicaţii sau intoleranţă la β Ligatura este preferată pentru _____________________________________
blocante prevenirea resângerării
_____________________________________
Eşec al profilaxiei secundare TIPS; transplant hepatic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
182
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
ASCITA
34
_____________________________________
ASCITA
(askos = geantă, sac) _____________________________________
_____________________________________
• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală
_____________________________________
• este cea mai frecventă complicaţie a CH
_____________________________________
• riscul de apariţie la pacienţii cirotici - 5 -7 % → ~60% din
pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la _____________________________________
diagnostic
_____________________________________
• de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant
hepatic scade la 50 % la 2 ani _____________________________________
• în ascita refractară supravieţuirea la 1 an este de 25 % _____________________________________
• modificările hemodinamice induse de ascită precipită alte _____________________________________
complicaţii ( hiponatremie, peritonita bacteriană spontană,
_____________________________________
sindrom hepatorenal) care scad supravieţuirea
_____________________________________
35
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic clinic _____________________________________
183
_____________________________________
Explorăări paraclinice _____________________________________
A . Funcţia hepatică:
sindromul de citoliză _____________________________________
Alterarea celor sindromul bilioexcretor
4 sindroame hepatice sindromul hepatopriv _____________________________________
sindromul de iritaţie mezenchimală _____________________________________
B. Radiografie abdominală pe gol _____________________________________
- ştergerea umbrei psoasului
_____________________________________
C. Ecografie
- evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen
_____________________________________
(100ml) cu informaţii asupra volumului, vechimii ascitei _____________________________________
- semne de ciroză hepatică şi eventuale complicaţii (hepatom,
tromboză de venă portă etc) _____________________________________
D. Tomografie computerizată – în cazuri selecţionate _____________________________________
_____________________________________
E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă 37
_____________________________________
_____________________________________
F. Paracenteza diagnostică
_____________________________________
- locul puncţionării – linia spino-ombilicală sângă _____________________________________
_____________________________________
- complicaţii(1%) - perforaţia intestinului
- hemoragie _____________________________________
- fistulă cu prelingere continuă de lichid _____________________________________
- se face în 4 situaţii:
- ascită la primul diagnostic _____________________________________
- ciroză + ascită + spitalizare + semne de infecţie _____________________________________
- ciroză + ascită + deteriorarea stării generale
_____________________________________
- ciroză + ascită + deteriorarea biochimică pe parcursul
internării _____________________________________
- ascita din HTP are gradient albumină serică/albumină lichid
_____________________________________
de ascită > 1,1; acesta se corelează în 97% din cazuri cu HTP
_____________________________________
38
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori
_____________________________________
_____________________________________
• etiologia ascitei:
– hepatică: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita _____________________________________
alcoolică, tromboza portală, sindromul Budd –Chiari, _____________________________________
metastazele hepatice
_____________________________________
– extrahepatică: insuficienţa cardiacă congestivă,
hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic, _____________________________________
tuberculoza, carcinomatoza peritoneală, mixedemul, _____________________________________
pancreatita
_____________________________________
_____________________________________
39
_____________________________________
184
Diagnosticul diferenţţial al ascitei în funcţie de _____________________________________
gradientul albumină serică / albumina în lichidul de _____________________________________
ascită
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul ascitei din CH
_____________________________________
• Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona) _____________________________________
- acţiune la nivelul ansei Henle ( furosemid) _____________________________________
- alegerea dozei: individualizată, cu măsurarea zilnică a
diurezei, concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar), _____________________________________
evaluarea evoluţiei edemelor şi greutăţii
- spironolactonă 50, 100 mg ( maxim 400 mg) ± furosemid 40 _____________________________________
mg (maxim 160 mg) _____________________________________
- dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, până la cele maxime
_____________________________________
- encefalopatie
- Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică
_____________________________________
Diureticele se opresc: _____________________________________
- creatinina > 2 mg/dl
- hiperpotasemie, acidoză metabolică( spironolactona) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
185
_____________________________________
Tratamentul ascitei
_____________________________________
• grad 1 ( ascită decelabilă ecografic) _____________________________________
- restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl)
_____________________________________
• moderată ( distensie simetrică abdominală)
- diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg _____________________________________
Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi _____________________________________
- scădere ponderală (0,5 Kg/zi la cei fără edeme şi 1 kg/zi
la cei cu edeme) _____________________________________
• masivă sub tensiune _____________________________________
- paracenteză voluminoasă > 5 l + 6-8 g/l albumină _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• refractară
_____________________________________
- paracenteze + albumină 6 -8 g/litru lichid extras
- dietă hiposodată, restricţie hidrică _____________________________________
- şunt porto sistemic transjugular _____________________________________
- Ideal : Transplant hepatic _____________________________________
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții cu ascită refractară
- 25% _____________________________________
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții transplantați -
_____________________________________
70 -75%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
186
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
PERITONITA BACTERIANĂ
SPONTANĂ
45
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie. Etiologie
_____________________________________
• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi _____________________________________
cirotic, cu ascită sub tensiune, în absența oricărui factor _____________________________________
de infecție intraabdominală; tratament non chirurgical
_____________________________________
• prevalența 10 - 30 % din pacienţii cu CH _____________________________________
_____________________________________
– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi
Klebsiella Pneumoniae _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Mecanisme patogene în PBS _____________________________________
_____________________________________
• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea
• 3 mecanisme patogene: _____________________________________
_____________________________________
• Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii
limfatici mezenterici _____________________________________
_____________________________________
• Scăderea activităţii fagocitare în sistemul
reticuloendotelial, considerat mecanism esenţial în _____________________________________
colonizarea şi persistenţa bacteremiei în ciroza
hepatică _____________________________________
_____________________________________
• Reducerea mecanismelor de apărare bacteriană în
lichidul de ascită _____________________________________
_____________________________________
47
_____________________________________
187
_____________________________________
Factorii precipitanţţi în PBS _____________________________________
• Confirmaţi: _____________________________________
_____________________________________
• insuficienţă hepatică severă, clasa C Child _____________________________________
• ascită sub tensiune
• HDS _____________________________________
• concentrația proteinelor în lichidul de ascită < 1 g/dL _____________________________________
• episod anterior de PBS
_____________________________________
• Na < 130 mEq/L
• creatinină > 1,5 mg/dl _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
48
_____________________________________
_____________________________________
• Factori posibili, dar neconfirmaţi: _____________________________________
• infecții tract urinar _____________________________________
• cateterismul vezicii urinare
_____________________________________
• cateterism intravenos
_____________________________________
• paracentezele voluminoase
_____________________________________
_____________________________________
• Factori improbabili: paracenteza, endoscopia ± hemostaza _____________________________________
endoscopică, hepatocarcinomul
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
188
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de
certitudine : analiza lichidului de ascită: _____________________________________
polimorfonucleare (PMN) şi cultură _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
51
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv, diferențțial și de formăă clinicăă
_____________________________________
_____________________________________
Clasicăă descrisă de CONN
_____________________________________
- lichid de ascită cu PMN > 250 /mm3, cultură pozitivă
_____________________________________
monobacteriană
_____________________________________
Ascita neutrocitică și culturi negative _____________________________________
– lichid de ascită cu PMN > 250 elemente /mm3 şi culturi
negative _____________________________________
_____________________________________
Bacterascita monobacteriană nonneutrocitică:
_____________________________________
– lichid de ascită cu PMN sub 250 elemente/mm3 şi culturi
pozitive pentru un singur germene _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
• Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin _____________________________________
perforarea unui viscer (beneficiază de tratament
chirurgical!) _____________________________________
• PMN > 250 /mm3 _____________________________________
• pluribacteriană
• proteine totale > 1g/dl
_____________________________________
• glucoză > 50 mg/dl _____________________________________
• LDH > 225 UI/ml
_____________________________________
• la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu
şi în cea secundară _____________________________________
_____________________________________
• Bacterascita plurimicrobiană: < 250 PMN, pluribacteriană,
_____________________________________
apare (1/1000 cazuri) după puncționarea intestinului în timpul
paracentezei diagnosticeparacentezei diagnostice: _____________________________________
53
_____________________________________
189
_____________________________________
Profilaxia aparițției PBS _____________________________________
_____________________________________
• status nutriţional bun _____________________________________
• consum (cel puţin) discontinuu de alcool _____________________________________
• scăderea duratei de spitalizare în ciroza hepatică
• manevrele invazive - numai dacă sunt necesare _____________________________________
• prevenirea altor complicaţii (encefalopatie hepatoportală, _____________________________________
hemoragie digestivă superioară, decompensare vasculară)
_____________________________________
care pot precipita apariţia PBS
• tratamentul cu diuretice previne PBS. Diureticele cresc _____________________________________
activitatea opsoninică a lichidului de ascită indiferent dacă
_____________________________________
bolnavul are sau nu PBS
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
190
_____________________________________
Prognosticul în PBS
_____________________________________
191
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
58
_____________________________________
• Definiţţie : insuficienţă renală funcţională, potenţial
reversibilă cu/fără transplant hepatic, care apare în ciroza _____________________________________
hepatică cu ascită sub tensiune şi insuficienţă hepatică _____________________________________
severă
_____________________________________
• Incidenţa anuală este de 8%
_____________________________________
_____________________________________
• Factori favorizanţi: _____________________________________
– infecţiile bacteriene _____________________________________
– hemoragiile digestive _____________________________________
– paracentezele voluminoase (>5 l)
_____________________________________
– intervenţiile chirurgicale
_____________________________________
– medicamentele nefrotoxice
_____________________________________
59
_____________________________________
_____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal _____________________________________
• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut) _____________________________________
Factori precipitanţţi: - peritonita bacteriană spontană _____________________________________
- consumul de alcool _____________________________________
- HDS
_____________________________________
- paracenteze mari repetate
_____________________________________
Caracteristici:
- creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl _____________________________________
- scăderea clearence-ului creatininei endogene la _____________________________________
jumătate în 24 de ore (<20 ml/min). _____________________________________
_____________________________________
Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 săptămâni
_____________________________________
_____________________________________
192
_____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal _____________________________________
_____________________________________
• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent _____________________________________
progresiv)
- valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl _____________________________________
- fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-8- _____________________________________
12 luni, direct proporţională cu gradul insuficienţei _____________________________________
hepatice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
61
_____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic pozitiv: se pune pe baza criteriilor _____________________________________
majore +/- cele minore
_____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic diferenţţial: _____________________________________
- orice formă de insuficienţă renală acută
_____________________________________
_____________________________________
• Prognostic _____________________________________
- fără transplant hepatic mortalitate > 90% _____________________________________
_____________________________________
• Tratament profilactic _____________________________________
- îndepărtarea factorilor favorizanţi
_____________________________________
63
_____________________________________
193
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 1 _____________________________________
I. Ideal – transplant hepatic _____________________________________
- sindromul hepatorenal tip 1 este prioritizat pe lista de transplant
_____________________________________
- supravieţuirea cu transplant este în proporţie de 60% la 3 ani
II. Administrarea de agenţţi vasoconstrictori şi albumină _____________________________________
- Terlipresină 0,5-1 mg la 4-6 ore + _____________________________________
- Albumină 1g/kgc/zi urmată de 20-40 mg/zi → creatinina < 1,5
_____________________________________
mg/dl
III. TIPS (şuntul portosistemic transjugular) _____________________________________
- normalizează funcţia renală în 75-90% din cazuri _____________________________________
- se indică la pacienţii: fără EHP, bilirubina < 15 mg/dl,
_____________________________________
Child-Pugh < 12
- creşte supravieţuirea la 3,6,12 luni la 64%,50%, şi respectiv 22% _____________________________________
IV. Dializa cu albumină _____________________________________
- efect benefic cu supravieţuirea la 1 lună de 41%, la 3 luni de
_____________________________________
34%
_____________________________________
_____________________________________
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 2 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Se indică transplant hepatic _____________________________________
• Administrarea de substanţe vasoconstrictoare şi
_____________________________________
albumină determină rezolvare iniţială în 80% din cazuri;
recidivă în 100% din cazuri _____________________________________
• TIPS asigură supravieţuirea la 1 an în 70% din cazuri _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
194
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE
COMPLICAŢII PORTOPULMONARE
Hipertensiunea portopulmonară
Sindromul hepatopulmonar
66
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic
• Presiunea în artera pulmonară > 25 mm Hg _____________________________________
• Rezistenţa vasculară pulmonară > 240 dyne/s/m _____________________________________
_____________________________________
195
_____________________________________
Tratament:
• nu se cunoaşte substanţa ideală, eficientă pentru _____________________________________
tratament _____________________________________
• se tratează convenţional - diuretic, tonic cardiac, oxigen _____________________________________
! N.B. – atenţie la beta blocante
_____________________________________
• este extrem de important stabilirea diagnosticului şi
tratamentului înainte de transplantul hepatic (presiunea _____________________________________
în artera pulmonară se corelează cu riscul de deces _____________________________________
posttransplant)
_____________________________________
- presiunea în artera pulmonară >50 mm Hg → risc de
deces perioperator - 100% _____________________________________
- presiunea în artera pulmonară <50 mm Hg şi _____________________________________
>35 mm Hg → risc de deces - 50%
_____________________________________
- presiunea în artera pulmonară <35 mmHg → risc de
deces nul _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sindromul hepatopulmonar _____________________________________
_____________________________________
Definiţţie: hipoxemie prin alterări microvasculare _____________________________________
intrapulmonare (dilatare capilară şi/sau arterială) în
prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP _____________________________________
• 15-30% din pacienţii evaluaţi pentru transplant hepatic _____________________________________
au hipoxemie _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic clinic: _____________________________________
• Semne clinice: de hipertensiune portală şi dispnee (de
efort, platipnee, ortodexie) _____________________________________
• Examen obiectiv: cianoză şi degete hipocratice _____________________________________
_____________________________________
70
_____________________________________
_____________________________________
196
_____________________________________
Tratament : _____________________________________
• Administrarea de O2 (nu există studii randomizate) _____________________________________
• Tratament medicamentos nestandardizat, controversat _____________________________________
(aspirină, norfloxacin, pentoxifilin)
_____________________________________
• Transplant hepatic – ameliorarea hipoxemiei în 85% din
cazuri _____________________________________
_____________________________________
197
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
CARDIOMIOPATIA CIROTICĂ
73
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţţie: " formă cronică de disfuncţie cardiacă la _____________________________________
pacienţii cu ciroză hepatică caracterizată prin disfuncţie _____________________________________
sistolică la factori de stress şi/sau disfuncţie diastolică,
asociată cu anomalii electrofiziologice în absenţa unei _____________________________________
boli cardiace coexistente “(Congresul Mondial de _____________________________________
Gastroenterologie Montreal 2005 )
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Elemente caracteristice: _____________________________________
_____________________________________
• Entitate distinctă de afectarea cardiacă indusă de consumul
de alcool _____________________________________
• Afectarea cardiacă din CH este consecinţa tulburărilor
hemodinamice şi neuro-endocrine care evoluează paralel _____________________________________
cu severitatea bolii hepatice _____________________________________
• Apare în CH indiferent de etiologie
• Este a-III-a cauză de deces posttransplant _____________________________________
• Nu există un singur test care să o pună în evidenţă _____________________________________
• Cele mai obişnuite anomalii sunt:
- alungirea intervalului QT _____________________________________
- raport subunitar între umplerea ventriculară precoce şi _____________________________________
cea tardivă
• Nu are tratament specific standard; se tratatează suportiv + _____________________________________
ameliorarea funcţiei ventriculare stângi _____________________________________
_____________________________________
198
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
ENCEFALOPATIA HEPATO –
PORTALĂ (EHP)
76
_____________________________________
Definiţţie: anomalii neuropsihice, potenţial reversibile la _____________________________________
pacienţii cu disfuncţie hepatică
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare
_____________________________________
EHP minimăă
_____________________________________
– modificari ale testelor psihometrice cu examen
neurologic standard normal la pacienţii cu ciroză _____________________________________
hepatică
_____________________________________
– apare în 50- 60% din cirozele hepatice. Are impact
asupra calităţii vieţii, condusului vehiculelor, _____________________________________
accidentelor navale, rutiere, etc _____________________________________
EHP : alterări neuropsihice la un pacient cunoscut sau _____________________________________
suspectat de afectare hepatică severă
_____________________________________
_____________________________________
199
stadiul 2 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă, _____________________________________
dezorientare tulburări de comportament, calcul _____________________________________
matematic alterat, hipoprasexie
_____________________________________
- Manifestări neurologice - flapping tremor, bradilalie,
_____________________________________
ataxie, hiporeflexie osteotendinoasă
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α + unde trifazice _____________________________________
lente frontal _____________________________________
stadiul 3 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă profundă cu _____________________________________
reacţie la stimuli, dezorientare, confuzie, amnezie,
_____________________________________
operaţiuni mentale imposibile
- Manifestări neurologice – hiperreflexie _____________________________________
osteotendinoasă, rigiditate musculară, Babinski _____________________________________
prezent _____________________________________
- EEG - unde trifazice lente generalizate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
stadiul 4 - Alterarea funcţiilor psihice - comă _____________________________________
- Manifestări neurologice – Babinski prezent, pupile _____________________________________
dilatate, reflexe oculocefalice, decerebrare
_____________________________________
- EEG - Ritm δ şi θ foarte lent
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
80
_____________________________________
_____________________________________
Principalii factori precipitanţţi în EHP _____________________________________
• Hemoragia digestivă superioară _____________________________________
• Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc) _____________________________________
• Intervenţiile chirurgicale de la cele minim invazive la cele
complexe _____________________________________
• Abuzul de diuretice, diselectrolitemii (alcaloza, _____________________________________
hipokalemia, etc)
_____________________________________
• Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice
• Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice, _____________________________________
medicamentoase _____________________________________
• Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului)
• Perturbări ale fluxului portal ( tromboză, şunt _____________________________________
portosistemic transjugular) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
200
Diagnostic pozitiv : simptome neuropsihice la un pacient _____________________________________
cunoscut cu ciroză hepatică _____________________________________
Tabloul clinic asociază: _____________________________________
1. Semne de insuficienţă hepatică:
- fetor hepatic (mercaptani)
_____________________________________
cutanate ( icter , eritroză, buze carminate) _____________________________________
- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar
sidrom ascito-edematos _____________________________________
2. Semne de HTP: _____________________________________
- circulaţie colaterală
- varice esofagiene _____________________________________
- ascită _____________________________________
3. Semne neurologice si psihiatrice:
- modificări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar) _____________________________________
- modificari ale stării de constienţă
_____________________________________
- modificarea intelectului: scăderea capacităţii de concentrare,
apraxie, modificarea scrisului _____________________________________
- neurologice: asterix sau flapping tremor
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic EHP minimăă _____________________________________
_____________________________________
• Examen neurologic obişnuit normal
_____________________________________
_____________________________________
• Alterarea testelor psihometrice (de la orientarea în timp
şi spatiu până la conexiuni numerice ) _____________________________________
_____________________________________
• Alterarea testelor neurofiziologice (potenţiale evocate) şi _____________________________________
înregistrarea modificărilor EEG determinate de stimuli
diverşi (vizuali, auditivi, etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
201
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial (alte cauze care pot determina _____________________________________
tulburări de conştienţă)
_____________________________________
- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică, _____________________________________
tulburări hidroelectrolitice, acidobazice)
_____________________________________
- come neurologice (accidente vasculare cerebrale,
tumori cerebrale) _____________________________________
- coma prin consum de alcool _____________________________________
- abuzul de sedative
- boli psihice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
85
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
c. Evacuarea colonului _____________________________________
- zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid
neabsorbabil - inhibă formarea de amoniac de către flora _____________________________________
intestinală cu creşterea eliminării fecale de azot _____________________________________
- 15-45 ml la 8-12 ore, per os
_____________________________________
- clisma: 300 ml la1 l apă (la pacienţii
aflaţi în comă) _____________________________________
- clisma evacuatorie intestinală - în sângerările _____________________________________
gastrointestinale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
202
_____________________________________
203
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEPATOCARCINOMUL
89
_____________________________________
Supravegherea pentru hepatocarcinom în
ciroza hepaticăă _____________________________________
_____________________________________
- Screeningul pacienţilor cu CH pentru depistarea în stadii
curative a HCC este foarte important _____________________________________
- Screeningul se face la 6 luni prin: _____________________________________
monitorizare combinată echografică _____________________________________
dozarea α foetoproteină _____________________________________
_____________________________________
- Regulă! Orice nodul apărut pe fondul unei ciroze hepatice
este un potenţial hepatocarcinom. În acest sens, α _____________________________________
foetoproteina este semnificativă la valori peste 200 ng/ml _____________________________________
_____________________________________
Atenţie: 20 % din HCC nu sunt secretante şi se însoţesc de
valori normale ale α foetoproteinei _____________________________________
_____________________________________
204
Prognosticul CH _____________________________________
_____________________________________
Scor Child-Pugh _____________________________________
_____________________________________
Encefalopatie absentă 1 _____________________________________
stadiul 1-2 2 _____________________________________
stadiul 3-4 3
_____________________________________
_____________________________________
Ascită absentă 1
minimă( cu răspuns la diuretice) 2 _____________________________________
refractară 3 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
INR < 1.7 1
1.7-2.3 2 _____________________________________
> 2.3 3 _____________________________________
_____________________________________
Albumină (g/dL) > 3.5 1
2.8-3.5 2 _____________________________________
< 2.8 3
_____________________________________
Bilirubina (mg/dL) <2 1 _____________________________________
2-3 2 _____________________________________
>3 3
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Clasa A - scor 5-6
_____________________________________
- supraviețuire la 1 an - 100%
_____________________________________
• Clasa B – scor 7-9 _____________________________________
- supraviețuire la 1 an - 80% _____________________________________
_____________________________________
• Clasa C – scor 10-15
_____________________________________
- supraviețuire la 1 an – 45%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
205
206
CANCERUL HEPATIC
PRIMITIV
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
_____________________________________
• a 3-a cauză de mortalitate prin cancer
• consecinţa afecţiunilor cronice hepatice (VHC, VHB, NASH, etc.) _____________________________________
• distribuţia HCC este neuniformă:
- incidenţa corelată cu vârsta, sexul: Asia S-E şi Africa > 20-28 x _____________________________________
comparativ cu Europa N, Australia şi America de N _____________________________________
explicaţiile posibile: vaccinarea hepatita B
condiţiile de igienă alimentară superioară _____________________________________
expunere redusă la aflatoxine
accesul crescut la tratament _____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc major (cunoscuţi) _____________________________________
_____________________________________
• Rasa, sexul masculin, vârsta > 50 de ani
– asiatici x 2 > afro-americani şi caucazieni _____________________________________
– sex masculin/feminin: 3-4/1 _____________________________________
• explicaţii: prevalenţa ridicata VHB, VHC alcool
– vârsta ( interval liber de la infecţia virală 20 - 30 ani HCC) _____________________________________
_____________________________________
NB: nu este absolut necesară trecerea prin stadiul de CH
_____________________________________
pentru HCC
_____________________________________
_____________________________________
3
_____________________________________
207
_____________________________________
_____________________________________
• Infecţia cronică cu VHB _____________________________________
_____________________________________
- cea mai frecventă cauză de HCC în zonele cu prevalenţa
infecţiei crescută _____________________________________
– peste 2 miliarde de persoane pe glob “au trecut” prin _____________________________________
infecţia B
_____________________________________
– din acestea 350 - 400 milioane au devenit “purtători cronici
de virus” B _____________________________________
– riscul este mai mare dacă infecţia este veche sau dobândită _____________________________________
la naştere ( 5-15 ori)
– prevalenţa anuală a HCC în infecţia cronică VHB - _____________________________________
0,5-2,5% _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Ciroza hepatică
_____________________________________
– indiferent de etiologie, este cel mai important factor de
risc pentru HCC (> 80% din cazuri) _____________________________________
– carcinogeneza din CH este un proces multifactorial, _____________________________________
secvenţial, multifocal în care displazia hepatocitară şi
_____________________________________
nodulii displazici sunt factori predictivi de risc pentru HCC
_____________________________________
208
• Alte afecţţiuni hepatice _____________________________________
- steatohepatita non alcoolică nonvirală _____________________________________
- hepatitele autoimune, boala Wilson, CBP– riscul de HCC
este dificil de cuantificat _____________________________________
_____________________________________
• Dieta – aflatoxinele (contaminare Aspergillus flavus şi
parasiticus) _____________________________________
- supraîncarcare fier (recipiente de preparat/stocat - _____________________________________
Africa)
- algae blue green (heleştee şi lacuri) → peptide _____________________________________
ciclice hepatotoxice – China
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc posibili _____________________________________
• Tutunul
• Alcoolul _____________________________________
• Contraceptive orale cu doze ridicate de hormoni steroizi _____________________________________
7
_____________________________________
_____________________________________
Examenul clinic obiectiv _____________________________________
_____________________________________
• Inspecţia: de obicei pacient palid, icteric, caşectic, febril,
circulaţie colaterală abdominală, ascită + alte stigmate de _____________________________________
suferinţă hepatică _____________________________________
_____________________________________
• Palparea: hepatomegalie ± neregulată, duritate lemnoasă
uni – sau bilobară _____________________________________
Splenomegalia atestă suferinţa preexistentă hepatică. _____________________________________
_____________________________________
• Palparea şi percuţia pot obiectiva ascita (semnul valului,
matitate deplasabilă pe flancuri etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
209
_____________________________________
Explorarea paraclinică _____________________________________
_____________________________________
1. Explorarea funcţională hepatică: _____________________________________
- alterarea funcţiei hepatice cu modificarea celor 4 mari
_____________________________________
sindroame (hepatocitoliză, colestază, hepatopriv, reactivitate
mezenchimală) _____________________________________
_____________________________________
2.Tabloul hematologic este puţin caracteristic, poate _____________________________________
evidenţia anemie hipocromă sau din contra poliglobulie
(secreţie de eritropoietină de către tumoră), trombocitopenie _____________________________________
( atestă suferinţa hepatică preexistentă). _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. Markeri tumorali:
_____________________________________
α faetoproteina (α globulină) (AFP)
_____________________________________
• AFP: - valorile normale sub 10 ng/ml
- >200 ng/ml + imagini hepatice nodulare > 5 cm, _____________________________________
hipervascularizate Doppler - HCC (80%) _____________________________________
- 20 % din HCC sunt nesecretante de α foetoproteină
- specificitate HCC : AFP – L3 (lectina) > AFP _____________________________________
_____________________________________
Alţi markeri tumorali: HCC incipient - glypican 3 _____________________________________
HCC avansat - betacatenin
_____________________________________
NB: Nu sunt folosiţi în practica curentă.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Examenul histopatologic _____________________________________
_____________________________________
• Puncţia biopsie hepatică (PBH) confirmă HCC
_____________________________________
• Citologie prin aspiraţie cu ac fin (FNAC) - mai puţin invazivă,
diagnostic diferenţial leziuni benigne/maligne (histopatolog _____________________________________
antrenat). _____________________________________
• Tehnici de imunocito- şi histochimie +microscopie _____________________________________
eletronică – acurateţe crescută în stabilirea diagnosticului
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
210
5. Echografia standard ± Doppler cea mai folosită metodă _____________________________________
neinvazivă
1. noduli solitari hipo, hiper sau izoechogeni _____________________________________
2. noduli multifocali _____________________________________
3. aspect difuz infiltrativ
_____________________________________
Ecografia cu substanţţă de contrast: umplere rapidă în faza
arterială, “wash out” în faza parenchimatoasă _____________________________________
6. Computer tomografia (CT); cu substanţă de contrast este _____________________________________
extrem de utilă pentru confirmarea tumorilor hepatice mici şi
_____________________________________
stadializare în vederea deciziei terapeutice
_____________________________________
7. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - detectare leziuni
mici - 95%. _____________________________________
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) principiu: _____________________________________
evalueaza metabolismul aerob activ al glucozei la nivelul
_____________________________________
celulelor maligne
- deceleaza diseminările extrahepatice în HCC care nu au _____________________________________
putut fi vizualizate prin CT sau RMN.
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic _____________________________________
_____________________________________
• CH responsabilă pentru 50 - 80% din HCC
• leziune nedecelabilă 4 -12 luni 2 cm _____________________________________
• depistarea HCC în CH se face în dinamică prin monitorizare _____________________________________
ecografie
4 - 6 luni _____________________________________
dozare AFP _____________________________________
211
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
• metastaze hepatice - cele mai frecvente sunt de la tract _____________________________________
digestiv, cancer primitiv pulmonar, sân, genito-urinar _____________________________________
• cancer hepatic fibrolamelar – prognostic mai bun, nu
_____________________________________
asociază factor etiologic cunoscut
_____________________________________
Complicaţii _____________________________________
• insuficienţă hepatică _____________________________________
• invazie vasculară (tromboză de venă portă) _____________________________________
• extensie intrahepatică sau la distanţă _____________________________________
• hemoperitoneu ( necroză tumorală)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
212
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Tratamentul chirurgical „ideal” şi definitiv în HCC
_____________________________________
este transplantul hepatic
– supravieţuirea la 5 ani este de 70 % _____________________________________
– costul extrem de mare _____________________________________
– numărul mare de cereri comparativ cu numărul redus de
donatori _____________________________________
– frecvenţa în creştere a HCC _____________________________________
– metodă greu accesibilă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Chirurgia de rezecţie este o alternativă fiabilă atunci
_____________________________________
când sunt îndeplinite criteriile de rezecabilitate
_____________________________________
- 10 - 30 % din cazuri _____________________________________
_____________________________________
curativă – largă, dacă nu asociază CH
_____________________________________
paleativă – segmentectomii, enucleere - dacă leziunea
este extinsă; recidivă tumorală crescută _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
213
_____________________________________
_____________________________________
• Chimioterapia sistemicăă _____________________________________
– rezultate puţin promiţătoare în prezent; studii în _____________________________________
desfăşurare
– cea regională (intraarterială hepatică) se poate _____________________________________
recomanda în cazuri selecţionate _____________________________________
_____________________________________
• Terapii moleculare: Sorafenib (inhibitor oral multikinazic)
(HCC - hipervascularizat) Avastin (bevacizumab) _____________________________________
TSU - 68 ( antiangiogenetic) _____________________________________
_____________________________________
• Tehnica de tratament aleasă depinde :
- de experienţa şi dotarea centrului de referinţă _____________________________________
- de stadiul în care este diagnosticat HCC _____________________________________
_____________________________________
214
PATOLOGIA BILIARĂ
Ă
COLECISTITA ACUTĂ
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare _____________________________________
_____________________________________
• în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară
veziculară _____________________________________
_____________________________________
• litiaza biliară veziculară este simptomatică numai în _____________________________________
15-20% din cazuri
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
215
_____________________________________
Clasificare şi etiologie:
• Colecistita acută litiazică: în 90% din cazuri apare prin _____________________________________
suprainfecţia litiazei biliare veziculare _____________________________________
• Colecistita acută nelitiazică: factorul patogenic cel mai _____________________________________
important este ischemia
_____________________________________
– stări septicemice, şoc chirurgical
– posttraumatic (factori precipitanţi: respiraţia _____________________________________
asistată, hipotensiunea, administrarea de opiacee) _____________________________________
– postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios)
_____________________________________
– vasculite (lupus eritematos diseminat, sindrom
Sjögren, periarterita nodoasă) _____________________________________
– parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides) _____________________________________
– idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă _____________________________________
evidentă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Examenul obiectiv
– Inspecţie: _____________________________________
• r subicter sclerotegumentar _____________________________________
• stare generală influenţată
• tahipnee, tahicardie _____________________________________
– Palpare: _____________________________________
• manevra Murphy pozitivă
_____________________________________
Explorăări paraclinice _____________________________________
Biologice
_____________________________________
• VSH accelerat
• leucocitoză cu neutrofilie _____________________________________
• sindrom moderat de citoliză _____________________________________
• sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină,
gamaglutamiltranspeptidază crescute) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
216
_____________________________________
Explorare imagistică
– Radiografia abdominală simplă: poate pune în evidenţă în _____________________________________
10% din cazuri calculi radioopaci _____________________________________
_____________________________________
– Echografia :
• metoda de elecţie pentru diagnostic _____________________________________
• colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm _____________________________________
• în interior imagini hiperechogene cu con de umbră
_____________________________________
posterior
• semnul Murphy echografic este pozitiv _____________________________________
– Alte explorări: _____________________________________
• scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată
sau rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate _____________________________________
• MRCP, ERCP, ecoendoscopie – dacă suspectăm _____________________________________
litiază coledociană asociată
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
– coexistenţa semnelor clinice (colica biliară şi/sau
sindromul dispeptic biliar), biologice şi imagistice _____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
– ulcerul gastric sau duodenal în criză dureroasă sau _____________________________________
ulcerul perforat
_____________________________________
– apendicita retrocecală
– pneumonia bazală dreaptă _____________________________________
– pancreatita acută _____________________________________
– infarctul de miocard _____________________________________
– colica nefretică dreaptă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
217
Piocolecistul şi gangrena veziculară _____________________________________
• complicaţii grave în colecistita acută litiazică _____________________________________
• alterarea severă a stării generale, febră septică, _____________________________________
contractură abdominală
_____________________________________
• necesită administrarea imediată de antibiotice cu
spectru larg în doze mari şi intervenţie chirurgicală _____________________________________
Pneumocolecistul acut _____________________________________
• complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa _____________________________________
aerului în colecist
_____________________________________
• factori favorizanţi :
– obstrucţia cisticului _____________________________________
– calculii multipli _____________________________________
• dacă nu se intervine în urgenţă evoluează către _____________________________________
necroză şi coleperitoneu
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Litiaza coledociană _____________________________________
• apare prin migrarea calculilor în coledoc cu _____________________________________
obstrucţia temporară sau permanentă a fluxului biliar
_____________________________________
şi apariţia icterului (caractere clinice şi biologice de
icter obstructiv) _____________________________________
• ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a _____________________________________
coledocului; calculul coledocian poate fi vizualizat
_____________________________________
ecografic în 50% din cazuri
• diagnosticul se precizează prin MRCP (metoda de _____________________________________
diagnostic preferată datorită caracterului non- _____________________________________
invaziv), ERCP, ecoendoscopie
_____________________________________
• tratament: ERCP cu sfincterotomie şi extracţie de
calculi _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Perforaţia _____________________________________
• localizată _____________________________________
– clinic se traduce prin plastron colecistic _____________________________________
– poate abceda _____________________________________
– abces subfrenic
_____________________________________
• în cavitatea peritoneală
_____________________________________
– determină coleperitoneul
– semne clinice de iritaţie peritoneală cu apărare _____________________________________
musculară, durere la tuşeul rectal, ileus paralitic _____________________________________
• în lumenul digestiv
_____________________________________
- fistulă biliodigestivă (duoden, colon)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
218
Tratament _____________________________________
_____________________________________
Medical
_____________________________________
- repaus la pat
- interzicerea alimentaţiei orale _____________________________________
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute _____________________________________
după vărsături şi interzicerea alimentaţiei orale)
_____________________________________
- asigurarea unui debit urinar normal
- sondă de aspiraţie gastrică _____________________________________
- administrarea de antibiotice (ampicilină, amoxicilină, _____________________________________
cefalosporine, ciprofloxacin, metronidazol)
_____________________________________
Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică _____________________________________
după remiterea puseului acut _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
219
SINDROMUL
POSTCOLECISTECTOMIE
_____________________________________
• Totalitatea simptomelor şi semnelor apărute la pacienţi după
_____________________________________
colecistectomie
• Prevalenţă: 20 – 40% din pacienţii colecistectomizaţi _____________________________________
• De obicei se datorează unor afecţiuni concomitente: BRGE, ulcer,
_____________________________________
pancreatită, sindrom de intestin iritabil etc, cel mai adesea existente
premergător colecistectomiei _____________________________________
• Mai frecvent la femei, în asociere cu tulburări psihice (depresie,
anxietate, insomnii) _____________________________________
• Clinic – simptomatologie polimorfă: durere abdominală, greţuri, vărsături, _____________________________________
meteorism abdominal, saţietate precoce, pirozis, tulburări de tranzit, rar
icter, episoade recurente de angiocolită _____________________________________
• Explorări: _____________________________________
- biologic: normal sau sindrom de colestază
- ecografic – normal sau dilatarea căii biliare principale, bont cistic lung _____________________________________
- MRCP, ERCP, scintigrafie biliară, manometrie sfincter Oddi în cazuri _____________________________________
selecţionate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Manifestările determinate de modificările morfologice şi
funcţionale ale tractului biliar postcolecistectomie: _____________________________________
_____________________________________
• Litiaza coledociană (poate fi reziduală sau recidivată; _____________________________________
tratament – extracţia calculilor prin ERCP)
• Bontul cistic restant lung - > 5 mm (simptomatologie _____________________________________
asemănătoare cu cea a colecistului, cu posibilitatea de _____________________________________
apariţie a litiazei, tratament chirurgical)
_____________________________________
• Coledococelul (chist coledocian)
diagnostic şi tratament _____________________________________
• Stenozele biliare postoperatorii prin ERCP
• Stenoza Oddiană _____________________________________
(sfincterotomie,
• Disfuncţiile sfincterului Oddi proteze biliare) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
220
TUMORI MALIGNE ALE
ĂILOR BILIARE
CĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Cancerul veziculei biliare şi colangiocarcinomul sunt
_____________________________________
entităţi tumorale distincte care au în comun originea
embrionară şi parte din factorii etiologici _____________________________________
_____________________________________
• Prognosticul este rezervat _____________________________________
_____________________________________
• Diagnosticul se face de obicei tardiv - prin lipsa
simptomatologiei în stadiile incipiente şi a strategiilor _____________________________________
eficiente de screening _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
221
Ă
CANCERUL DE VEZICULĂ
BILIARĂ
_____________________________________
Factori de risc _____________________________________
_____________________________________
• Litiaza biliară veziculară, simptomatică, cu calculi mari,
indiferent de compoziţia lor (secvenţa probabilă: _____________________________________
inflamaţie-displazie-neoplazie) _____________________________________
• Vezica de porţelan (risc de 5%) _____________________________________
• Polipii veziculari şi adenomiomatoza veziculară – entităţi
cunoscute cu potenţial malign _____________________________________
• Anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare (efect iritativ al _____________________________________
sucului pancreatic în căile biliare, cu stază) _____________________________________
• Expunere prelungită la factori de mediu toxici (industria
_____________________________________
cauciucului, automobile, minieră etc)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
222
Tablou clinic _____________________________________
_____________________________________
• Simptomatologie nespecifică, adesea subevaluată,
_____________________________________
mascată de cea a litiazei biliare cunoscute
• Durere de tip colicativ biliar sau difuză abdominală, rebelă _____________________________________
la tratament convenţional _____________________________________
• Sindrom dispeptic bilio-gazos trenant _____________________________________
• Sindrom de impregnaţie neoplazică (anorexie, inapetenţă,
_____________________________________
scădere ponderală)
• Examenul obiectiv poate evidenţia, funcţie de momentul _____________________________________
evolutiv: _____________________________________
- icter tegumentar
_____________________________________
- hepatomegalie tumorală (prin invazie sau MTS)
_____________________________________
- masă tumorală în hipocondrul drept
- ascită (carcinomatoză peritoneală) _____________________________________
_____________________________________
Stadializare _____________________________________
• Stadiul 0 – carcinom in situ
_____________________________________
• Stadiul I (T1N0M0) – tumora invadează lamina propria (T1a) sau inelul
muscular (T1b) _____________________________________
• Stadiul II (T2N0M0) – tumora invadează ţesutul conjunctiv
perimuscular fără extensie subseroasă sau în ficat (T2) _____________________________________
• Stadiul IIIA (T3N0M0) – tumora penetrează seroasa (peritoneul _____________________________________
visceral) şi/sau invadează direct ficatul şi/sau alte organe adiacente
(stomac, duoden, colon, pancreas, căi biliare extrahepatice)(T3) fără _____________________________________
cointeresare ganglionară
_____________________________________
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0) – indiferent de extensia tumorii, afectarea
ganglionilor din hil precum şi a celor de-a lungul căii biliare, arterei _____________________________________
hepatice, venei porte şi canalului cistic (N1)
• Stadiul IVA (T4N0M0) – tumora invadează ramul principal al venei _____________________________________
porte sau arterei hepatice + 2 sau mai multe organe extrahepatice (T4), _____________________________________
fără cointeresare ganglionară
• Stadiul IVB (orice T, orice N, M1 sau orice T,N2M0 sau T4N1M0 (orice _____________________________________
T cu metastaze la distanţă – M1, orice T cu interesarea ganglionilor
celiaci, periduodenali, peripancreatici şi/sau mezenterici superiori (N2)
_____________________________________
sau T4N1M0 _____________________________________
223
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• Litiaza biliară veziculară
_____________________________________
• Tumorile benigne veziculare
_____________________________________
• Colangiocarcinomul
• HCC _____________________________________
_____________________________________
Prognostic _____________________________________
Tratament _____________________________________
• Profilactic _____________________________________
- nu se recomandă colecistectomie profilactică pentru _____________________________________
litiaza biliară veziculară asimptomatică (risc de cancer ↓)
_____________________________________
- colecistectomie: vezica de porţelan, polipi > 1cm,
adenomiomatoză, litiază simptomatică _____________________________________
• Tratament chirurgical _____________________________________
- clasic – dacă diagnosticul este stabilit preoperator sau _____________________________________
prin convertirea laparoscopiei dacă diagnosticul a fost
stabilit intraoperator _____________________________________
• Radioterapie: externă, intraoperatorie sau brahiterapie, _____________________________________
indiferent de stadiul evolutiv, fără rezultate încurajatoare _____________________________________
• Chimioterapia adjuvantă foloseşte 5 fluorouracilul şi
_____________________________________
mitomicina C, iar cea paliativă gemcitabina şi agenţi pe
bază de platinium _____________________________________
_____________________________________
224
CANCERUL CĂILOR BILIARE
225
Diagnostic pozitiv _____________________________________
• Umoral-biochimic _____________________________________
- sindrom de colestază
_____________________________________
- sindrom de citoliză (afectare hepatică prin colangită)
_____________________________________
- markeri tumorali: CA19-9, ACE – pot fi crescuţi fără a
avea specificitate pentru diagnostic _____________________________________
• Imagistic _____________________________________
- Ecografia abdominală
_____________________________________
- examen de primă intenţie
_____________________________________
- poate preciza localizarea tumorii, diseminarea
ganglionară şi în alte organe _____________________________________
- CT este superioară ecografiei pentru stadializare _____________________________________
- RMN şi MRCP - superioare CT, aduc un plus de precizie _____________________________________
în decizia terapeutică
- PET este folosit pentru detectarea tumorilor mici periferice _____________________________________
sau a MTS la distanţă pre- şi postoperator _____________________________________
Stadializare _____________________________________
• Stadiul 0: carcinom in situ _____________________________________
• Stadiul I (T1N0M0) – tumoră limitată la peretele tractului biliar _____________________________________
• Stadiul II (T2a sau 2bN0M0): tumora depăşeşte peretele
_____________________________________
tractului biliar (T2a) sau invadează parenchimul hepatic (T2b)
• Stadiul IIIA(T3N0M0): tumora invadează unilateral ramuri din _____________________________________
portă sau artera hepatică (T3), fără interesare ganglionară _____________________________________
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0): T1-3 cu interesarea ganglionilor _____________________________________
regionali (N1)
_____________________________________
• Stadiul IVA (T4N0-1M0): tumora invadează trunchiul venei
porte, sau ambele ramuri, sau artera hepatică comună sau căi _____________________________________
biliare secundare bilateral sau unilateral cu invazie vasculară _____________________________________
controlaterală
• Stadiul IVB: orice TN2M0 sau oriceToriceNM1: interesarea _____________________________________
ganglionilor la distanţă (N2): periaortici, pericavi, mezenterici _____________________________________
superiori, celiaci sau metastaze la distanţă (M1)
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• Cancerul de cap de pancreas
_____________________________________
• Ampulomul Vaterian (icter ondulant, melenă, anemie)
_____________________________________
• Cancerul de veziculă biliară – stadii avansate
• Hepatocarcinomul _____________________________________
• Alte cauze de icter obstructiv (litiază, parazitoze etc) _____________________________________
_____________________________________
Prognostic _____________________________________
- rezervat _____________________________________
- în tumorile nerezecabile indiferent de localizare, media
_____________________________________
de supravieţuire este de 8 – 12 luni
_____________________________________
_____________________________________
226
Tratament _____________________________________
• Chirurgical _____________________________________
- curativ – cu extirpare tumorală, datorită extensiei este _____________________________________
rar posibil
_____________________________________
- paliativ – funcţie de sediul tumorii (de obicei drenaj
biliar chirurgical – anastomoză bilio-digestivă) _____________________________________
• Endoscopic – drenaj biliar endoscopic transtumoral, _____________________________________
proteze tumorale plasate endoscopic sau percutan _____________________________________
• Radio şi chimioterapia singure sau combinate reduc
_____________________________________
recurenţa loco-regională
• Transplantul hepatic – nu se recomandă; recidivă _____________________________________
tumorală în peste 50% din cazuri _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
227
228
PANCREATITA ACUTĂ
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: episod inflamator acut rezultat din _____________________________________
activarea intrapancreatică a enzimelor digestive
_____________________________________
Clasificare: _____________________________________
Pancreatita acutăă edematoasă sau interstiţială
80% _____________________________________
• Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în _____________________________________
majoritatea cazurilor + edem interstiţial + _____________________________________
refacerea funcţiei pancreatice după remiterea
inflamaţiei _____________________________________
Pancreatita necrotico-hemoragică 20% _____________________________________
• Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas,
ţesuturi adiacente) Ö pancreatita necrotico- _____________________________________
hemoragică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Cauze frecvente
_____________________________________
- litiaza biliară
75 – 85% din PA _____________________________________
- consumul de alcool
- hipertrigliceridemia _____________________________________
- ERCP _____________________________________
- traumatisme abdominale _____________________________________
- postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi non- _____________________________________
abdominale, transplant hepatic sau renal)
_____________________________________
- medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină,
sulfonamide, estrogeni, tetraciclină, acid valproic, _____________________________________
medicamente anti – HIV) _____________________________________
- disfuncţia sfincterului Oddi
_____________________________________
_____________________________________
229
Etiologie _____________________________________
• Cauze rare _____________________________________
- ischemie (hipoperfuzie după chirurgie cardiacă) _____________________________________
- vasculite
_____________________________________
- boli ale ţesutului conjunctiv
_____________________________________
- purpură trombocitopenică trombotică
- cancer de pancreas _____________________________________
- hipercalcemie _____________________________________
- diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn _____________________________________
duodenală, UD penetrant în pancreas
_____________________________________
- pancreatită ereditară
- fibroză cistică _____________________________________
- insuficienţă renală _____________________________________
- infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze) _____________________________________
- boli autoimune (sindrom Sjogren) _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
_____________________________________
• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea
_____________________________________
intrapancreatică a enzimelor digestive şi lezarea celulelor
acinare _____________________________________
_____________________________________
• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada răspunsului
_____________________________________
inflamator”)
_____________________________________
• Etapa răspunsului inflamator sistemic (PAF, TNFα, Il 6 _____________________________________
etc) şi a insuficienţei multiple de organ _____________________________________
_____________________________________
• Faza de restituţie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
Ischemie, anoxie, infecţii, traumă, endo, exotoxine, _____________________________________
obstrucţie
⇩ _____________________________________
Activare tripsinogen în tripsină _____________________________________
⇩
_____________________________________
Activare fosfolipază A, elastază, lipază
⇩ _____________________________________
Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase _____________________________________
⇩ _____________________________________
Edem interstiţial, hemoragie, necroză parenchimatoasă,
citosteatonecroză, vasodilataţie _____________________________________
⇩ _____________________________________
Eliberarea de citokine, histamină, substanţe vasoactive –
_____________________________________
răspuns inflamator sistemic
_____________________________________
230
_____________________________________
Extinderea procesului inflamator
• Enzimele pancreatice activate distrug planurile _____________________________________
învecinate şi pot afecta: coledocul, duodenul, artera şi _____________________________________
vena splenică, splina, spaţiile pararenale, mezocolonul,
_____________________________________
colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici,
omentul mic, mediastinul posterior şi diafragmul _____________________________________
• Afectare peritoneală Ö ascită pancreatică _____________________________________
• Afectare pleurală Ö pleurezie, pneumonie _____________________________________
• Arsură chimică Ö extravazare proteine din circulaţia
sistemică în spaţiile peritoneale şi retroperitoneale Ö _____________________________________
hipovolemie Ö instabilitate cardiovasculară, insuficienţă _____________________________________
respiratorie, renală
_____________________________________
_____________________________________
Evoluţia PA este influenţată de susceptibilitatea genetică
(mutaţii în genele PRSS1m, SPINK1, CFTR, MCP1) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________
Simptome : _____________________________________
Durerea abdominală _____________________________________
- localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical,
_____________________________________
cu iradiere posterioară, toracică, în flancuri şi
abdomenul inferior _____________________________________
- caracter continuu, supărător, exacerbată în decubit _____________________________________
dorsal, ameliorată în ortostatism şi aplecat înainte
_____________________________________
_____________________________________
Examenul fizic _____________________________________
- febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie _____________________________________
- icter prin colelitiază sau compresia coledocului _____________________________________
datorat edemului pancreatic
_____________________________________
- semnul Cullen sau Turner (echimoze periombilical
sau pe flancuri) _____________________________________
- abdomen suplu _____________________________________
- matitate alternând cu hipersonoritate la percuţie
_____________________________________
(tablă de şah)
- zgomote abdominale diminuate sau abolite (ileus) _____________________________________
- ascită, pleuerzie stângă, pneumonie, focare de _____________________________________
citosteatonecroză, tetanie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
231
_____________________________________
Explorări biologice
_____________________________________
• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare _____________________________________
în primele 24 ore şi persistă 3-5 zile; se normalizează
dacă nu există necroză extensivă, obstrucţie ductală _____________________________________
sau formare de pseudochisturi; nu există corelaţie _____________________________________
între valorile amilazelor şi severitatea PA
_____________________________________
• Lipaza serică – crescută la 70% din pacienţi _____________________________________
_____________________________________
• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10
zile după normalizarea amilazei serice _____________________________________
_____________________________________
• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Hiperglicemie _____________________________________
• Hipocalcemie la 25% din pacienţi (fixarea calciului la
nivelul focarelor de steatonecroză) _____________________________________
• Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi _____________________________________
crescute, cu revenire la normal în 4-7 zile în absenţa
unei obstrucţii coledociene _____________________________________
• LDH ↑ (prognostic sever) _____________________________________
• Hipoalbuminemie _____________________________________
• CRP ↑
_____________________________________
• Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
232
_____________________________________
Explorări imagistice
_____________________________________
Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală
_____________________________________
- Semne nespecifice: ileus, ansă santinelă, semnul
colonului amputat _____________________________________
_____________________________________
Echografia şi CT
_____________________________________
- Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului,
extensia inflamaţiei şi flegmonului, aspectul _____________________________________
tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei, _____________________________________
pseudochisturilor, ascitei
_____________________________________
- CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice;
prezenţa aerului în parenchim sugerează _____________________________________
suprainfecţia; permite puncţia ghidată _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Balthasar (CT) _____________________________________
• A – pancreas normal
_____________________________________
• B – pancreas mărit de volum (segmentar, difuz),
hipodensitate heterogenă, dilatare Wirsung, colecţie _____________________________________
lichidiană intraglandulară
_____________________________________
• C – B plus infiltraţia grăsimii peripancreatice
• D – C plus colecţie lichidiană unică la distanţă _____________________________________
• E – B plus peste 2 colecţii la distanţă sau bule de gaz _____________________________________
pancreatice sau extrapancreatice
A, B – evoluţie favorabilă _____________________________________
_____________________________________
Limitele CT în urgenţă: _____________________________________
- doar ¼ din PA evoluează cu necroză
_____________________________________
- prezenţa necrozei nu se corelează cu insuficienţele de
organ _____________________________________
- necroza poate apare după 24 – 48 ore _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• ERCP – în urgenţă: PA prin obstrucţie biliară _____________________________________
- utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul
_____________________________________
etiologic (pancreas divisum, pancreas anular, cancer
pancreatic, anomalii ductale) şi evidenţierea comunicării _____________________________________
ductului pancreatic cu pseudochisturile _____________________________________
_____________________________________
• Rezonanţa magnetică - avantaj faţă de CT la pacienţii
care necesită monitorizare dinamică (evită riscul iradierii _____________________________________
şi al substanţei de contrast) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
233
_____________________________________
Diagnostic pozitiv _____________________________________
_____________________________________
Cel puţin 2 din 3 criterii:
_____________________________________
• Clinic (durere, greţuri, vărsături)
_____________________________________
• Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N)
• Imagistic (CT, rezonanţă magnetică) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
234
_____________________________________
Criterii de severitate (Atlanta) _____________________________________
_____________________________________
1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist)
_____________________________________
2. Insuficienţă de organ:
_____________________________________
- şoc: TAs < 90 mm Hg
- hipoxemie < 60 mm Hg _____________________________________
- insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl _____________________________________
- HDS > 500 ml/24h _____________________________________
3. Scoruri iniţiale de prognostic nefavorabil (Ranson,
_____________________________________
APACHE)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
Locale _____________________________________
235
_____________________________________
Complicaţii
Sistemice _____________________________________
• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal, _____________________________________
sindrom de detresă respiratorie a adultului _____________________________________
• Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte
_____________________________________
subită, modificări EKG: ST – T, pericardită
• Hematologice: coagulare intravasculară diseminată _____________________________________
• Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de _____________________________________
arteră/venă renală, necroză tubulară acută _____________________________________
• Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie,
hipocalcemie _____________________________________
• Nervoase: encefalopatie, psihoză, embolii grăsoase _____________________________________
• Oculare: orbire bruscă (retinopatia Purtscher‘s) _____________________________________
• Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este
autolimitantă şi se rezolvă spontan; pacienţii cu PA _____________________________________
severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi, valori
_____________________________________
crescute ale Ht şi ureei, pleurezie) – necesită internare şi
monitorizare în secţii de terapie intensivă _____________________________________
_____________________________________
• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică Ö _____________________________________
reducerea secreţiei pancreatice; introducerea treptată a
alimentaţiei cu prânzuri mici bogate în carbohidraţi dar _____________________________________
cu conţinut redus în proteine şi lipide _____________________________________
• În PA severă se recomandă nutriţie enterală (tub naso-
_____________________________________
jejunal), preferabilă nutriţiei parenterale totale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
• Combaterea durerii: Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6 _____________________________________
ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat
în caz de durere severă _____________________________________
• Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin _____________________________________
scăderea secreţiei enzimatice pancreatice (studii _____________________________________
contradictorii)
• Hidratarea intravenoasă (soluţii coloide şi cristaloide) – _____________________________________
restabileşte volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓ _____________________________________
necroza
_____________________________________
- 250 – 300 ml/h, cu ↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore
(monitorizare pentru prevenirea supraîncărcării) _____________________________________
• ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin _____________________________________
litiază coledociană _____________________________________
• Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai
în necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar _____________________________________
_____________________________________
236
_____________________________________
Tratamentul necrozei pancreatice
• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene _____________________________________
de necroză) _____________________________________
• Semnele clinice de necroză suprainfectată apar după 10 – _____________________________________
14 zile
• Puncţie aspirativă cu ac fin ghidată CT, coloraţie gram, _____________________________________
culturi, antibiogramă: _____________________________________
- necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 5- _____________________________________
7 zile dacă starea clinică nu se ameliorează
_____________________________________
- necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic
(imipenem); dacă pacientul este instabil – drenajul _____________________________________
chirurgical imediat al necrozei; dacă pacientul este stabil – _____________________________________
se continuă tratamentul antibiotic şi se amână drenajul
necrozei care se va efectua ulterior dacă mai este necesar _____________________________________
(chirurgical, endoscopic sau radiologic) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul pseudochistelor pancreatice
_____________________________________
237
238
PANCREATITA CRONICĂ
_____________________________________
Definiţie _____________________________________
_____________________________________
• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează
cu fibroza şi atrofia progresivă a parenchimului şi _____________________________________
alterarea funcţiei pancreatice exo- şi endocrine
_____________________________________
Caracteristici: _____________________________________
Ö distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a
pancreasului _____________________________________
Ö pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei _____________________________________
endocrine
Ö complicată de pusee de acutizare responsabile de _____________________________________
recurenţa durerii _____________________________________
Ö insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie, steatoree,
diabet zaharat _____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Marsillia – Roma: calcificantă (legată în
special de consumul de alcool), obstructivă, inflamatorie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Etiologie-TIGAR-O
_____________________________________
_____________________________________
• Toxicmetabolică: alcool, fumat, hipercalcemie,
hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine _____________________________________
• Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară _____________________________________
• Genetică: _____________________________________
• autosomal dominant: gena tripsinogenului cationic
• autosomal recesiv: mutatii CFTR, SPINK1 _____________________________________
• Autoimună: izolată sau în sindroame (Sjögren,BII,CBP) _____________________________________
• PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni _____________________________________
vasculare/ischemice, postiradiere
• Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi, _____________________________________
tumori, chisturi periampulare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
239
_____________________________________
Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
– Afectare lobulară cu leziuni de intensitate diferită şi _____________________________________
distribuţie parcelară
_____________________________________
– Dopurile proteice ocupă lumenul ductal sau acinar Ö
calcificări, calculi _____________________________________
– Atrofia epiteliului şi stenoza ductelor pancreatice _____________________________________
– Puseele recurente de PA → chisturi de retenţie, _____________________________________
pseudochisturi şi inflamaţie perineurală
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
_____________________________________
1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi
oxidanţi _____________________________________
2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă _____________________________________
asupra celulelor acinare (de exemplu alcoolul)
_____________________________________
3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia
ductelor pancreatice determinată de factori genetici şi de _____________________________________
mediu _____________________________________
4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care
_____________________________________
determină inflamaţie, necroză şi în final fibroză
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie _____________________________________
• Celulele stelate pancreatice _____________________________________
- stimulate de citokinele inflamatorii (TNFα, Il1, Il6), _____________________________________
factori oxidativi – cresc sinteza de colagen
_____________________________________
- au capacitatea de autoactivare autocrină prin TGFβ –
ceea ce explică progresia bolii chiar după îndepărtarea _____________________________________
factorului declanşator _____________________________________
_____________________________________
• Factorii genetici: mutaţii în gena tripsinogenului cationic
(PRSS1), regulatorul conductanţei transmembranare din _____________________________________
fibroza chistică (CFTR), inhibitorul proteazic serinic _____________________________________
(SPINK1)
_____________________________________
- testele genetice de diagnostic nu au intrat în practica
curentă în PC _____________________________________
_____________________________________
240
_____________________________________
Diagnostic clinic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade
recurente de pancreatită acută _____________________________________
_____________________________________
1. Durere _____________________________________
2. Malabsorpţie
_____________________________________
3. Diabet zaharat
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1. Durerea
_____________________________________
– poate fi recurentă sau continuă
– trenantă, supărătoare, adesea intensă, _____________________________________
cvasipermanentă, însoţită de greaţă, cu sau fără _____________________________________
vărsături
– epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu _____________________________________
iradiere posterioară _____________________________________
– se exacerbează postprandial, este accentuată de
clinostatism, ameliorată de poziţia ortostatică şi _____________________________________
aplecat înainte _____________________________________
– necesită medicaţie analgezică Ö dependenţă
_____________________________________
– la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în
primii 5 ani de la diagnostic; ulterior, la aproximativ _____________________________________
2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan sau scade
_____________________________________
ca intensitate şi frecvenţă
– 10% din pacienţi nu prezintă durere _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală)
a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor _____________________________________
• este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea _____________________________________
secretorie a pancreasului
_____________________________________
• malabsorbţia proteică poate fi compensată prin
creşterea aportului fără discomfort abdominal _____________________________________
adiţional
_____________________________________
• creşterea aportului lipidic agravează diareea şi
durerea abdominală _____________________________________
b) Malabsorbţia carbohidraţilor _____________________________________
• rară în pancreatita cronică
_____________________________________
• necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază
c) Malabsorbţia vitaminei B12 _____________________________________
• prin reducerea secreţiei de tripsină cu rol în _____________________________________
clivarea complexului vitamină B12-proteina R şi
eliberarea vitaminei B12 pentru cuplarea cu factorul _____________________________________
intrinsec _____________________________________
241
_____________________________________
3. Diabetul zaharat _____________________________________
– diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon
_____________________________________
– 70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ
_____________________________________
– complicaţiile microangiopatice şi nefropatice lipsesc
– prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin _____________________________________
sensibili la insulina exogenă Ö hipoglicemii la doze _____________________________________
mici de insulină
_____________________________________
Examen fizic
_____________________________________
– masă palpabilă (pseudochist)
– scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie _____________________________________
– icter (obstrucţie coledociană prin leziuni situate la _____________________________________
nivelul pancreasului cefalic) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________
_____________________________________
1. Explorări biochimice _____________________________________
- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul
episoadelor de pancreatită acută _____________________________________
- teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală _____________________________________
alcoolică concomitentă sau obstrucţie coledociană
_____________________________________
- creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate
- valori moderat crescute ale CA19-9 _____________________________________
- ↑ Ig G4, FR, ANA în pancreatita autoimună _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Explorări imagistice
_____________________________________
_____________________________________
• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la
1/3 din pacienţi _____________________________________
• Echografia _____________________________________
- ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă _____________________________________
- calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori
_____________________________________
- în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz)
_____________________________________
- criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm,
calcificări _____________________________________
- criterii minore: modificări de contur, dimensiuni, _____________________________________
omogenitate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
242
• Computer tomografia _____________________________________
- “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive _____________________________________
- acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea _____________________________________
calcificărilor, pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă
pancreatică sau episod de PA _____________________________________
4 stadii: _____________________________________
- Normal: dimensiuni, formă, omogenitate normală, Wirsung < _____________________________________
2 mm
_____________________________________
- Echivoc/uşor : 1-2 din : Wirsung 2-4 mm, hipertrofia glandei
(> 2ori), parenchim heterogen _____________________________________
- Moderat: chist < 10 mm, neregularităţi ductale, pancreatită _____________________________________
focală, neregularităţi de contur, creşterea ecogenităţii pereţilor
_____________________________________
ductali
- Sever :1 din criteriile precedente + : chist > 10 mm, defecte _____________________________________
de umplere intraductale, stenoze ductale, neregularităţi severe _____________________________________
de contur, calcificări, interesarea organelor adiacente
_____________________________________
_____________________________________
• Ultrasonografia endoscopică (EUS)
– utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice _____________________________________
- detectează precoce modificările morfologice ale _____________________________________
parenchimului pancreatic şi canalelor pancreatice
_____________________________________
- asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului
diferenţial PC – tumoră pancreatică _____________________________________
• Biopsia ghidată – ecografie, EUS, CT _____________________________________
• Alte metode
- Angiografia _____________________________________
- Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM _____________________________________
- Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări _____________________________________
ale cadrului duodenal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
243
_____________________________________
3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină
_____________________________________
Directe
• Testul cu secretină _____________________________________
- “gold standard” _____________________________________
– stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau _____________________________________
secretină-colecistokinină
_____________________________________
– la pacienţii normali creşte volumul secretor şi secreţia
de bicarbonat; în PC ambele sunt scăzute _____________________________________
– sensibilitate de 74-90% _____________________________________
• Testul Lundh _____________________________________
– dozarea enzimelor pancreatice în sucul pancreatic _____________________________________
obţinut prin tubaj duodenal după stimulare alimentară
– sensibilitate de 60-90% _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Indirecte _____________________________________
• Steatoreea: peste 10 g lipide în scaun la un consum de 100 _____________________________________
g/zi; în insuficienţa pancreatică avansată se poate ajunge la o
excreţie de 40-50 g / zi _____________________________________
• Elastaza 1 în materiile fecale _____________________________________
• Testul la Bentiromid
_____________________________________
- administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid
paraaminobenzoic); sub influenţa chemotripsinei peptidul se _____________________________________
desface de PABA, care se resoarbe şi se elimină prin urină
_____________________________________
- scăderea eliminării PABA Ö semn indirect de suferinţă
pancreatică – producţie scăzută de chemotripsină _____________________________________
- sensibilitate de 37-90% _____________________________________
• Pancrealauryl test: se ingeră fluorescein dialaureat (va fi
clivat de estaraza pancreatică) şi un prânz standard _____________________________________
• Teste respiratorii cu trigliceride mixte sau trioleină marcate cu _____________________________________
C13 (utile şi în monitorizarea terapeutică a suplimentării cu
fermenţi pancreatici) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată
_____________________________________
• Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS,
puncţie) _____________________________________
• Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal, _____________________________________
ischemie mezenterică, cancer gastric, porfirie _____________________________________
• Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boală Crohn
_____________________________________
• Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter,
HDS _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
244
Complicaţii _____________________________________
Locale Sistemice _____________________________________
• Pseudochisturi • Secundare malabsorbţiei
_____________________________________
pancreatice • Ulcer gastric sau
duodenal _____________________________________
• Abcese
• Stenoză coledociană • Serozite (ascită, _____________________________________
• Obstrucţie duodenală pleurezie, pericardită) _____________________________________
• Tromboză de venă portă, • Necroze lipidice
_____________________________________
splenică metastatice
• Necroze aseptice de cap _____________________________________
• HDS (ulcer peptic,
pseudochist care femural, humeral _____________________________________
erodează duodenul, • Retinopatie non-diabetică
_____________________________________
efracţie variceală prin (deficit de vitamina A, Zn)
HTP segmentară) _____________________________________
• Cancer pancreas _____________________________________
(risc de 10 x >) _____________________________________
_____________________________________
Pancreatita autoimună _____________________________________
• formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice, _____________________________________
histologice şi imagistice
_____________________________________
• Clasificare:
- tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu _____________________________________
colangită, sialoadenită, fibroză retroperitoneală, _____________________________________
nefropatie, limfadenită)
- tipul 2 – numai cu afectare pancreatică _____________________________________
• 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă _____________________________________
tumorală pancreatică
_____________________________________
• lipsesc atacurile recurente de PA
• lărgirea pancreasului (“sausage – shape”) _____________________________________
• îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic + _____________________________________
anomalii ale ductelor biliare
_____________________________________
• absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice
_____________________________________
_____________________________________
Pancreatita autoimună _____________________________________
_____________________________________
• Creşterea imunoglobulinelor G4 (Ig G4)
_____________________________________
245
Criteriile HISORt – PC autoimună
_____________________________________
Categorie Criteriu
_____________________________________
Histologie Infiltrat limfoplasmocitar periductal cu tromboză
_____________________________________
obliterantă şi fibroză la nivelul pancreasului
Infiltrat limfoplasmocitar cu celule IgG4 pozitive în _____________________________________
pancreas şi alte organe afectate
_____________________________________
Imagistică Tipic: mărirea difuză a pancreasului cu inel periferic (CT, _____________________________________
RMN); neregularitate difuză a canalului pancreatic
(MRCP, ERCP) _____________________________________
Serologie ↑Ig G4 _____________________________________
Afectarea Stricturi biliare intrahepatice sau la nivelul coledocului _____________________________________
altor organe distal, afectarea glandelor parotide/lacrimale, adenopatii
mediastinale, fibroză retroperitoneală _____________________________________
Răspuns la Rezoluţia/ameliorarea manifestărilor _____________________________________
corticoterapie pancreatice/extrapancreatice la corticoterapie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul:
_____________________________________
A. Durererii
_____________________________________
B. Malabsorbţiei
_____________________________________
C. Diabetului zaharat
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
A. Tratamentul durerii _____________________________________
_____________________________________
• Mecanismele durerii: inflamaţia acută, creşterea presiunii
intrapancreatice, inflamaţia neurală _____________________________________
_____________________________________
• Opţiuni terapeutice: _____________________________________
- analgetice
_____________________________________
- întreruperea consumului de alcool
- ↓ inflamaţiei _____________________________________
- ↓ presiunii intrapancreatice (↓ secreţiei, îndepărtarea _____________________________________
obstrucţiei)
- modificarea transmiterii neurale _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
246
• Analgetice _____________________________________
-iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină) _____________________________________
-dependenţă!
_____________________________________
247
_____________________________________
• Suport nutriţional
_____________________________________
- prâzuri mici şi dese, bogate în proteine
- trigliceride cu lanţ mediu (MCTs) – 40 g/zi _____________________________________
- nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este _____________________________________
tolerată _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
C. Tratamentul DZ
_____________________________________
- monitorizare atentă a administrării de insulină
(risc de hipoglicemie) !! _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
248
CANCERUL PANCREATIC
_____________________________________
_____________________________________
Date generale _____________________________________
_____________________________________
• Neoplazie extrem de agresivă, putin sensibilă la
_____________________________________
chimioterapie complexă, cu supravieţuire la 5 ani sub 4 %
• Agresivitatea extremă face posibilă următoarea afirmaţie: _____________________________________
supravieţuirea, incidenţa şi mortalitatea pot fi considerate _____________________________________
identice
_____________________________________
• Fără tratament, în medie, supravieţuirea este de luni, iar
la 1 an sub 5 % _____________________________________
• Simptomatologia iniţială necaracteristică, de tip dispeptic _____________________________________
trenant, determină ca numai 15- 20 % din pacienţii fără
_____________________________________
metastaze la distanţă, să beneficieze de cură chirurgicală
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc
_____________________________________
• Demografici _____________________________________
- vârsta înaintată > 75 ani _____________________________________
- sexul masulin: uşor preponderent 1,3 – 1,5 /1 _____________________________________
- originea etnică: frecvenţă mai ridicată la negri, nativi din
_____________________________________
Noua Zeelandă
_____________________________________
• Genetici _____________________________________
- predispoziţie genetică: - 8-10 % din pacienţii _____________________________________
diagnosticaţi cu CP sub 40 de ani au rude de gradul I
_____________________________________
sau II cu CP
- istoricul familial de CP - creşte riscul de CP de > 50 ori _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
249
_____________________________________
_____________________________________
• Factori de mediu şi modul de viata (cresc riscul _____________________________________
de CP de 2 – 20 de ori)
_____________________________________
_____________________________________
• Condiţţii medicale _____________________________________
– Pancreatita cronică ereditară – preponderent CP
_____________________________________
apare la marii fumători, după 70 de ani
_____________________________________
– Diabetul zaharat este consecinţă şi nu factor favorizant _____________________________________
al CP _____________________________________
_____________________________________
– Obezitatea se corelează cu risc crescut de CP
_____________________________________
– Alte conditii _____________________________________
– cancerul colorectal nonpolipozic _____________________________________
- sindromul Peutz Jeugherz _____________________________________
- ataxia telangiectazia
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Screening în CP _____________________________________
• Rezultate şi argumente cost/eficienţă insuficiente _____________________________________
_____________________________________
• Societatea Americană de Gastroenterologie sugerează
începerea screeningului la vârsta de 35 de ani la cei cu _____________________________________
pancreatită ereditară şi la 25 de ani la persoanele care au CP
familial _____________________________________
_____________________________________
• Screeningul se face prin:
- metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor în sânge _____________________________________
şi materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţă magnetică
nucleară. _____________________________________
- metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie, _____________________________________
ERCP cu citologie abrazivă şi analiza sucului biliar, duodenal,
pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
250
Tablou clinic _____________________________________
_____________________________________
• Durerea: - prezentă în peste 90% din CP
- în special în localizările la nivelul corpului şi cozii _____________________________________
- exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală _____________________________________
- ameliorată de ingestia de acid acetilsalicilic
_____________________________________
• Icterul cu caracter obstructiv apare în 70% din CP, în special în _____________________________________
localizările cefalice ± metastaze hepatice
_____________________________________
• Scăderea ponderală este întotdeauna prezentă şi evoluează _____________________________________
rapid spre caşexie
_____________________________________
• Intoleranţa la glucoză este prezentă în aproximativ 80% din _____________________________________
CP
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoţională, _____________________________________
vărsăturile postalimentare, tromboflebita superficială migratorie
(fără etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestivă _____________________________________
superioară (extensia splenică cu HTP segmentară sau direct
prin erodarea duodenului) _____________________________________
_____________________________________
• Examenul obiectiv:
_____________________________________
- caşexie
- icter tegumentar ( obstructie sau metastaze) _____________________________________
- leziuni de grataj adesea suprainfectate _____________________________________
- în localizările la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivantă
- hepatomegalie _____________________________________
- vezica biliară destinsă, nedureroasă, palpabilă (semn Courvoisier _____________________________________
Terrier)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Forme clinico topografice în CP
_____________________________________
Cancer de cap de pancreas _____________________________________
- icter progresiv + prurit
- scădere în greutate _____________________________________
- hepatomegalie
- semnul Courvoisier- Terrier
_____________________________________
± dureri de intensitate redusă _____________________________________
Cancer de corp de pancreas
- durere intensă (exacerbată imediat postprandial) _____________________________________
- scădere ponderală _____________________________________
- icter ( mai puţin frecvent)
Cancer de coadăă de pancreas _____________________________________
- durere intensă
- tromboflebită migratorie _____________________________________
- tulburări de glicoreglare _____________________________________
- atenţie – absenţa icterului!
_____________________________________
_____________________________________
251
Stadializarea CP _____________________________________
• Tis - carcinom in situ _____________________________________
• T1 - tumoră limitată la pancreas ≤ 2cm
_____________________________________
• T2 - tumoră limitată la pancreas > 2cm
• T3 - tumoră extinsă direct în duoden, căi biliare, ţesutul _____________________________________
peripancreatic
_____________________________________
• T4 - tumoră extinsă direct în stomac, splină, colon, vase mari
adiacente _____________________________________
• N0 - fără metastaze ganglionare regionale
_____________________________________
• N1 - cu metastaze ganglionare regionale
• M0 - fără metastaze la distanţă _____________________________________
• M1 - metastaze la distanţă
_____________________________________
• Stadiul I T1-T2 N0 M0
II T3 N0 M0 _____________________________________
III T1-T3 N1 M0 _____________________________________
IVA T4 orice N M0
IVB orice T orice N M1 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Investigaţii de laborator
_____________________________________
_____________________________________
• Umoral - biochimic: nVSH, n glicemie, sindrom de _____________________________________
colestază ( FA, GGTP, bilirubina)
_____________________________________
252
_____________________________________
• Rezonanţa magnetică nu oferă avantaje comparativ cu CT
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
_____________________________________
Afecţiuni benigne: pancreatita cronică, icterul
extrahepatic, calculi în calea biliară principală, stenoze ale _____________________________________
căilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozantă), _____________________________________
colecistita acută, penetrarea pancreatică a unui ulcer
gastric sau duodenal _____________________________________
_____________________________________
Afecţiuni maligne: limfomul retroperitoneal, _____________________________________
cancerul căilor biliare, ampulomul vaterian, cancerul de
duoden sau intestin subţire _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
• cu “viză curativă” _____________________________________
Duodenopancreatectomia _____________________________________
- intervenţie cu mortalitate ridicată 25%
_____________________________________
- supravieţuirea este sub 1 an (medie 11 luni)
_____________________________________
253
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Radioterapia externă după cura chirurgicală şi chimioterapie _____________________________________
(5 fluorouracil) - creşte durata supravieţuirii dar nu şi calitatea
vieţii _____________________________________
_____________________________________
Chimioterapia fără cură chirurgicală, în cazurile avansate de _____________________________________
boală, nu creşte media supravieţuirii comparativ cu pacienţii
_____________________________________
trataţi simptomatic, fie că se foloseşte un singur citostatic (5
fluorouracil) sau combinaţie cu antibiotice antitumorale _____________________________________
(mitomicina C, streptozocina) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul simptomatic paleativ
_____________________________________
• Durere: - antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene,
codeină, tramadol, morfină, fentanyl transdermic) _____________________________________
- antidepresive triciclice – controlează durerea neurogenă _____________________________________
continuă sub formă de arsură
- anticonvulsivante - controlează durerea fulgurantă _____________________________________
- neuroliza plexului celiac _____________________________________
- splachnicectomia
• Icterul: stent prin colangiopancreatografie retrogadă endoscopică, _____________________________________
colangiografie percutană _____________________________________
anastomoză biliodigestivă
_____________________________________
• Obstrucţia duodenală – gastroenteroanastomoză
- jejunostomie percutană _____________________________________
- nutriţie parenterală
_____________________________________
• Scăderea în greutate - nutriţie parenterală
• Depresia - antidepresive şi suport psihiatric _____________________________________
_____________________________________
254
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
255
17. Gines P, Forns X, Abraldes JG, Fernandez J, Bataller R, Rodes J, Arroyo V.
Therapy in Liver Diseases, Ed. Elsevier Doyma 2011
18. Greenberger N, Blumberg RS, Burakoff R . Current Diagnosis & Treatment,
Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, a LANGE medical book, Editura
McGraw Hill Medical 2009
19. Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Naţională,
Bucureşti 2001
20. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti
2004
21. Hart AL. Inflammatory Bowel Disease. An evidence-based Practical Guide,
Siew C Ng 2012
22. Irving PM. Clinical Dilemmas in Inflammatory Bowel Diseases. Ed. Willey
Blackwell 2011
23. McNally PR. GI/LIVER Secret Plus, Ed. Mosby Elsevier 2010
24. Postgraduate Course 2010, Viral hepatitis: Five Decades of Progress and
Promises for the Future, 2010, AASLD, Boston
25. Proceedings of the 6th Paris Hepatitis Conference, International Conference on
the Management of Patinets with Viral Hepatitis: 14-15 January 2013. Liver
International 2013,vol.33, Suppl.1
26. Shah SA, Harris A, Feller E. Evaluation of Inflammatory Bowel Diseases,
Elsevier 2012
27. Sleisenger & Fortrands. Gastrointestinal and Liver Disease, 8th Edition,
Saunders 2006
28. Sporea I, Cijevschi Prelipcean C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Editura Mirton, Timişoara 2010
29. Sporea I. Ghid practic de Gastroenterologie si Hepatologie, Editura Mirton,
Timişoara 2010
30. Stanciu C. Cijevschi Prelipcean C. Bolile inflamatorii intestinale. Editura
Junimea Iasi 2011
31. Stanciu C. Esentialul in hipertensiunea portală. Editura Junimea, Iasi 2007
32. Stanciu C. Ghiduri şi protocoale de practica medicală în gastroenterologie, vol
1, Cancerele digestive. Editura Junimea, Iasi 2007
33. Trifan A. Manual de endoscopie, vol.2 Colonoscopia, Ed. Junimea Iasi 2003
34. Trifan A. Manual de endoscopie, vol1- Endoscopie Digestiva Superioara, Ed.
Junimea, Iasi 2002
35. Wedenmeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of
hepatitis D: Update and challenges ahead. Gastroenterology & Hepatology
2010 vol.7, nr.1
36. Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowtz N, Owyang C, Powell DW.
Principles of Clinical Gastroenterology, Ed. Willey Blackwell 2008
37. Zaman A. Managing the Complications of Cirrhosis. A Practical Approach,
Ed. Slack- Incorporated 2012
256