ESENţIALUL îN

ECOCARDIOGRAFIE

Carmen Ginghină
Profesor universitar de cardiologie, UMF “Carol Davila“
Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”
Fellow al Societăţii Europene de Cardiologie
Fellow al Colegiului American de Cardiologie

Bogdan A. Popescu
Medic primar cardiolog
Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”
Fellow al Societăţii Europene de Cardiologie
Acreditare europeană în ecocardiografie transtoracică

Ruxandra Jurcuţ
Asistent universitar de cardiologie, UMF “Carol Davila“
Doctorand în cardiologie
Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”

Bucureşti, 2005


 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
GINGHINĂ, CARMEN
Esenţialul în ecocardiografie / Carmen Ginghină, Bogdan A.
Popescu, Ruxandra Jurcuţ. - Bucureşti:
Editura Medicală Antaeus, 2005
Bibliogr.
ISBN 973-87463-0-2

I. Popescu, Bogdan
II. Jurcuţ, Ruxandra

616.12-073:534.321.9

Carmen Ginghină, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcuţ

ESENţIALUL IN ECOCARDIOGRAFIE
Colecţia Memento medical®
Copyright © 2005 Antaeus Medical S.R.L.

ISBN 973-87463-0-2

Tehnoredactare: Dr. Cosmin Călin

Coperta colecţiei: Andrei Popescu

Toate drepturile aparţin Editurii Medicale Antaeus.

Reproducerea inegrală sau parţială a textului, tabelelor sau figurilor din acestă carte
este posibilă numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distribuţie în ţară şi străinătate aparţin în exclusivitate editurii.

Editura Medicală Antaeus

Email: editura.antaeus@rdslink.ro


 Au colaborat:

Oana Bădescu

Carmen Beladan

Monica Benguş

Cosmin Călin

Lucica Grigorică

Monica Hîrşu

Ivona Ilie

Ovidiu Lăpuşanu

Corina Siminiceanu

Andreea Teodorescu



 INTRODUCERE

MOTTO:
într-un spaţiu în care sunetele au ecouri
te simţi mai puţin singur
decât într-un spaţiu
unde sunetele se pierd fără întoarcere
LUCIAN BLAGA

întreaga lume medicală se confruntă cu fascinaţia imaginii.
Cardiologii – în mod special – deoarece tehnicile imagistice sunt încorporate în
programul lor de educaţie şi practica zilnică (de la radiologia standard la rezonanţa
magnetică).
Ecocardiografia ocupă un loc particular. în momentul actual ea este principala
tehnică imagistică în cardiologie, în fapt material disponibilă şi în spirit aparent
cunoscută tuturor. Datorită calităţilor sale (diagnostic anatomic şi funcţional, neinvazivă,
accesibilă, uşor repetabilă, cost-eficientă), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din
ce în ce mai mult. Sistemele noi, portabile, vor permite examinarea facilă la patul
bolnavului ca o continuare a examenului fizic, ceea ce va extinde şi mai mult folosirea
tehnicii şi va creşte numărul celor care o vor utiliza. Există o întreagă literatură pe
temă, care oscilează între a prezenta analitic multiplele tehnici noi şi a standardiza cu
simţul măsurii modul de evaluare prin identificarea metodelor practice, simple, cu un
grad recunoscut de precizie.
Cartea noastră se înscrie pe această ultimă linie, ea propunându-şi să fie un
îNDRUMAR de ecocardiografie.
Totul a fost subsumat acestei idei:
forma
 cartea încape în buzunarul halatului,
 este voit prietenoasă – cu paginile inserate pe o spirală,
 are pagini albe la sfârşitul fiecărui capitol (dedicate consemnării noutăţilor)
şi fondul
 noţiunile sunt expuse succint, dar nu în detrimentului prezentării datelor
moderne
 tabelele şi schemele încearcă să ordoneze permanent informaţia,
 sfaturile practice revin cu obstinaţie în text.


 îndrumarul apare ca expresie a unui efort concertat al unui grup de doctori din
Clinica de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C.
Iliescu”, loc privilegiat deoarece aici – în Spitalul Fundeni – a început practicarea
ecocardiografiei şi s-a scris prima carte pe această temă în România (prof. dr.
Eduard Apetrei), aici se desfăşoară permanent un program riguros de instruire în
ecocardiografie conform standardelor Societăţii Europene de Cardiologie în condiţiile
existenţei unei patologii de o diversitate puţin obişnuită.
Cartea oglindeşte experienţa autorilor (exprimată implicit în text şi în mod special
prin imaginile ecografice provenite de la cazurile proprii) şi prospeţimea viziunii
tinerilor colaboratori - rezidenţi de cardiologie în Institut – care au urmărit cu asiduitate
perfectarea materialelor teoretice: dr. Ovidiu Lăpuşanu (Elemente de ecocardiografie
transtoracică normală, Funcţia sistolică a ventriculului stâng), dr. Carmen Beladan
(Funcţia diastolică a ventriculului stâng), dr. Oana Bădescu (Evaluarea ecografică a
ischemiei miocardice), dr. Corina Siminiceanu (Stenoze valvulare), dr. Lucica Grigorică
(Regurgitări valvulare), dr. Cosmin Călin (Proteze valvulare), dr. Andreea Teodorescu
(Cardiomiopatii), dr. Ivona Ilie (Hipertensiunea pulmonară), dr. Monica Benguş (Bolile
pericardului, Disecţia de aortă), dr. Monica Hîrşu (Boli cardiace congenitale), şi
realizarea tehnică a îndrumarului (Dr. Cosmin Călin).
Cartea este prima apariţie dintr-o serie de publicaţii editată sub un titlu care obligă
- “ESENţIALUL îN...”, din colecţia “Memento medical” iniţiată de Editura Medicală
Antaeus, condiţie pe care ne-am străduit să o onorăm.

Autorii


 CUPRINS

Introducere ……………………………..........................……………………………..1
Cuprins …………………………………………..........................…………………….3
Elemente de ecocardiografie transtoracică normală …........................…………5
Funcţia sistolică a ventriculului stâng………………………….............................23
Funcţia diastolică a ventriculului stâng ………………………….........................39
Evaluarea ecografică a ischemiei miocardice…………………...........................59
Stenoze valvulare…………………………………………………...........................81
Regurgitări valvulare………………………………………………........................107
Proteze valvulare ……………..........................................................................137
Cardiomiopatii ……………………………………………………..........................151
Hipertensiunea pulmonară………………………………………..........................177
Bolile pericardului…………………………………………………..........................189
Disecţia de aortă…………………………………………………….......................203
Boli cardiace congenitale…………………………………………........................211
Anexe………………………………..........……………………………............239
Abrevieri………………………………………......…………………...................…243



 CAPITOLUL 1

ELEMENTE DE
ECOCARDIOGRAFIE
TRANSTORACICĂ NORMALĂ
Date tehnice de bază............................................................5
Principii generale.................................................................5
Secţiuni standard..................................................................6
1
Structuri normale care pot preta la confuzii cu mase/
elemente patologice.........................................................19
Situaţii particulare............................................................19
Valori normale..................................................................20

DATE TEHNICE DE BAZĂ

Ecocardiografia transtoracică la adulţi necesită utilizarea de sonde cu frecvenţa
de minim 2.0-2.5 MHz. Se recomandă selectarea sondei cu cea mai mare frecvenţă
care permite o penetrare adecvată a structurilor de examinat.
Creşterea frecvenţei sondei de ultrasunete conduce la:
 scăderea penetranţei fasciculului de ultrasunete
 creşterea rezoluţiei imaginii ecografice
La pacienţi slabi / copii, la care penetranţa nu reprezintă o problemă sunt optime
sondele de frecvenţă mai înaltă (3.0-5.0 MHz), care permit o bună rezoluţie, în timp ce
în cazul unui perete toracic mai gros (pacienţi obezi) devine necesară folosirea unei
frecvenţe joase.
Introducerea imagisticii armonice ajută la ameliorarea calităţii imaginii în cazuri
tehnic mai dificile. în acest caz, sonda de ultrasunete emite cu o anumită frecvenţă
(de exemplu 1,8 MHz) şi recepţionează selectiv semnalul corespunzător dublului
frecvenţei emise (de exemplu 3,6 MHz).

PRINCIPII GENERALE
în examinarea ecocardiografică uzuală vizualizăm bidimensional structuri care
sunt tridimensionale; aceasta presupune să aveţi permanent în minte cea de-a treia
dimensiune, pentru recompunerea mentală adecvată a întregii structuri examinate. Este
necesară cunoaşterea detaliată a anatomiei şi antrenament pentru dezvoltarea gândirii
în 3D (“ce structuri traversează fasciculul de ultrasunete în această secţiune ?”).
Consecinţă practică:
 Vizualizarea întotdeauna şi a planului ortogonal secţiunii examinate (la 900)
Secţiunile standard descrise reprezintă «felii» foarte subţiri prin inimă, astfel
încât simpla lor vizualizare nu «acoperă» întregul volum al inimii (“suma” secţiunilor
standard este mai mică decât volumul inimii).


 Consecinţă practică:
 “Baleierea” fiecărei structuri pentru screening adecvat (permiţând vizualizarea
1

întregului volum cardiac); dacă se identifică elemente patologice, se va încerca

localizarea lor precisă prin combinarea informaţiei obţinute din secţiuni ortogonale.
 Cea mai bună evaluare ecocardiografică 2D a unei structuri date se obţine
când fasciculul de ultrasunete este orientat perpendicular pe structura respectivă
(beneficiul dat de utilizarea rezoluţiei axiale).
 Cea mai bună evaluare ecocardiografică Doppler a unui flux se obţine când
fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu fluxul respectiv (unghiul dintre
ultrasunete şi flux să fie cât mai apropiat de zero).
Consecinţă practică:
Cele mai bune secţiuni pentru vizualizarea structurilor cardiace în 2D nu coincid
cu cele mai bune secţuni pentru interogarea fluxurilor intracardiace (ex: valva aortică
se vizualizează adecvat 2D din secţiuni parasternale, dar se interoghează Doppler din
secţiuni apicale).

SECţIUNI STANDARD
Secţiunile ecografice cuprinse în
examinarea standard sunt:
 Parasternal stâng (A) ax lung
 Parasternal stâng ax scurt vase
mari
 Parasternal stâng ax scurt prin
ventriculul stâng (la nivelul valvei mitrale,
muşchilor papilari, apexului)
 Apical (B) 2, 3, 4 şi 5 camere
 Subcostal (C)
 Suprasternal (D)
 Parasternal drept (E) (uneori) [1] Fig.1.1. Ferestrele ecocardiografice standard

CE STRUCTURI EVALUĂM în FIECARE SECŢIUNE?

 Pentru o apreciere cât mai corectă a momentelor ciclului cardiac, montaţi
întotdeauna electrozii de ECG în timpul examenului ecocardiografic!
în mod ideal, la începutul fiecărei examinări ecocardiografice se măsoară
tensiunea arterială şi frecvenţa ventriculară şi se notează valorile măsurate în buletinul
ecografic.
Pentru ca examinarea să fie completă, obişnuiti-vă să examinaţi structurile
vizibile în fiecare secţiune în mod sistematic, printr-un algoritm de la care să
nu vă abateţi!
(Exemplu: în fiecare secţiune examinaţi succesiv structurile vizualizate, în
sensul curgerii sângelui.)


 SECŢIUNE PARASTERANLĂ AX LUNG
Cum se obţine? Cu pacientul în decubit lateral stâng, prin plasarea sondei în

1
spaţiul trei, patru sau cinci intercostal stâng, parasternal; sonda trebuie plasată
perpendicular pe peretele toracic. Markerul sondei este orientat către clavicula dreaptă
a pacientului, către ora 11.

VD
AoA
VS
AS
AoD
SC
Fig.1.2. Secţiunea parasternal ax lung (AS, atriul stâng; AoA, aorta ascendentă; AoD, aorta
descendentă; SC, sinus coronar; VS, ventriculul stâng; VD, ventriculul drept)

Se vizualizează:
 atriul stâng – dimensiunea anteroposterioară (se măsoară în telesistolă, la
sfârşitul undei T, la acelaşi nivel cu inelul aortic), conţinutul cavităţii [2]
 valva mitrală – morfologia cuspelor, închidere (apoziţie, coaptare), deschidere
(aspect de deschidere în dom), evaluarea regurgitării prin Doppler color (nu este
posibilă alinierea corectă pentru Doppler spectral), cordaje, muşchi papilari
 sinusul coronar – dimensiuni
 ventriculul stâng:
 se vizualizează 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) anterior şi
peretelui posterior VS (PPVS). Aprecierea integrităţii SIV. Măsurătorile se
efectuează în:
 mod M ghidat 2D (direcţie perpendiculară pe axul lung VS, imediat după
vârful valvelor mitrale; momentul sistolic este ales în punctul de maximă
deplasare posterioară a SIV, iar la cei cu mişcare paradoxală a SIV în punctul
de maximă deplasare anterioară
a PPVS; momentul diastolic: la
debutul complexului QRS) [3]
 2D (direcţia de măsurare e
perpendiculară pe axul lung al
VS, la joncţiunea 1/3 bazale cu
1/3 medie) [4]
 tractul de ejecţie VS:
dimensiuni, evaluare Doppler color a
fluxului
Fig.1.3. Mod M prin ventriculul stâng cu măsurarea
diametrelor telediastolic şi telesistolic ale VS



1

Fig.1.5. Poziţiile de măsurare ale diametrelor aortei

Fig.1.4. în funcţie de poziţia fasciculului Doppler, în
secţiunea parasternal ax lung se pot vizualiza posterior
cuspa non-coronariană (CNC) sau cuspa coronariană
stângă (CCS); anterior se vizualizează întotdeauna cuspa
coronariană dreaptă (CCD)
ascendente în secţiune parasternal ax lung. 1, inel aortic;
2, sinusuri aortice; 3, jonctiune sinotubulară; 4, aorta
ascendentă. (AS, atriul stâng, Ao, aorta; VMP, valva mitrală
posterioară; VMA, valva mitrală anterioară; VS, ventriculul
stâng)

 valva aortică: în parasternal longitudinal, cuspa situată anterior este întot-

deauna cuspa aortică dreaptă, iar cuspa situată posterior este de obicei cuspa non-
coronariană (fig.1.4). Se urmăresc: morfologia, închiderea, deschiderea, evaluarea
fluxului prin Doppler color (nu este posibilă alinierea corectă pentru Doppler spectral)
 aorta:
 la inel (se măsoară de la locul inserţiei cuspei drepte până la locul inserţiei
cuspei non-coronariene, la debutul sistolei); corespunde de obicei dimensiunii
tractului de ejecţie al VS utilizate în ecuaţia de continuitate [2]
 la nivelul sinusului Valsalva şi la nivelul joncţiunii sinotubulare (fig.1.5)
 aorta ascendentă - dimensiuni (se măsoară în telediastolă, înainte de
debutul complexului QRS), structura pereţilor aortici [2]
 aorta descendentă toracică – dimensiuni, structură pereţi
 ventriculul drept: grosimea peretelui anterior şi dimensiunea VD (măsurată în
diastolă perpendicular pe SIV)

A B

Fig.1.6. Secţiune parasternal ax lung cu măsurarea în 2D

(A,B), respectiv mod M (C) a dimensiunilor inelului aortic,
atriului stâng, respectiv aortei ascendente (observaţi cu
ajutorul traseului ECG momentele ciclului cardiac în care
se fac măsurătorile)
C


 SECŢIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE INTRARE în VENTRICULUL
DREPT

1
Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei, prin angulare către inferior
şi medial.

VD
VTA

VTP
AD
Fig.1.7. Secţiunea parasternal ax lung a tractului de intrare în ven-
triculul drept (AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; VTA, valva
tricuspidă anterioară; VTP, valva tricuspidă posterioară)

Se vizualizează:
 atriul drept: dimensiuni (în telesistolă) [2], conţinut, posibila vizualizare a valvei
Eustachio şi eventual a reţelei Chiari
 sinusul coronar
 valva tricuspidă: cuspele anterioară şi posterioară - evaluarea morfologiei,
deschiderii, închiderii (apoziţie, coaptare), evaluarea fluxului diastolic şi sistolic
transtricuspidian prin Doppler color şi spectral (foarte utilă în cazuri în care alinierea
din apical este dificilă)
 ventriculul drept: dimensiuni tract de intrare (măsurate în diastolă perpendicu-
lar pe axul lung), apex, bandeleta moderatoare, cinetica segmentară
 vena cavă inferioară

SECŢIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE IEşIRE DIN VENTRICULUL

DREPT

Se vizualizează:
 tractul de ieşire al ventricu-
VD
lului drept: evaluarea prezenţei unei
AP stenoze infundibulare
 valvele pulmonare: evaluare
stenoză/regurgitare pulmonară, cu ali-
niere corectă a eşantionului Doppler
 trunchiul arterei pulmonare
Fig.1.8. Secţiunea parasternal ax lung a tractului de ieşire
din ventriculul drept (VD, ventriculul drept; AP, artera
pulmonară)



 SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI
Cum se obţine? Faţă de poziţia sondei din parasternal ax lung, prin rotire cu
1

aproximativ 90° în sensul acelor de ceasornic.

VTA VD
VTS

CCD
AD CCS
AP
CNC

AS

Fig.1.9. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul vaselor

mari (AS, atriul stâng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspidă
septală; VTA, valva tricuspidă anterioară; VD, ventriculul
drept; AP, artera pulmonară). Numărul cuspelor aortice se
apreciază optim în sistolă, atunci când cuspele sunt de-
schise.

Se vizualizează:
 valva aortică: număr cuspe, morfologie, deschidere/închidere, aria orificiului
aortic în sistolă (planimetrie), aria orificiului de regurgitare în diastolă, evaluarea
Doppler color a fluxului
 originea coronarei drepte şi a trunchiului coronarei stângi
 atriul stâng: dimensiunea medio-laterală (în telesistolă), conţinut, urechiuşa
stângă
 septul interatrial: integritate
 atriul drept: dimensiunea medio-laterala (în telesistolă), conţinut
 valva tricuspidă: cuspele septală şi anterioară - morfologie, închidere/
deschidere, evaluare Doppler color şi spectral a fluxului transtricuspidian (frecvent
gradientul VD-AD este subevaluat)
 tract ejecţie VD: dimensiuni, morfologie, evaluarea fluxului prin Doppler color
şi pulsat
 valva pulmonară: morfologia cuspelor, deschidere, închidere, dimensiune
inel (în protosistolă, între inserţia cuspelor pe inel) [2], evaluarea fluxului prin Doppler
color, spectral, evaluare în mod M
 artera pulmonară: dimensiune trunchi şi ramuri (în diastolă) [2]
 Doppler color la nivelul valvelor tricuspidă, pulmonară, aortică, la nivelul SIA,
tract ejecţie VD, trunchi şi ramuri ale arterei pulmonare, canal arterial
 Doppler pulsat sau continuu la nivelul fluxului transtricuspidian, transpulmonar
şi la nivelul tractului de ejecţie VD
10
10
 SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL VALVEI MITRALE
Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei, prin angulare către inferior şi

1
lateral, în diverse grade, conducând astfel la vizualizarea axului scurt al VS la diferite
niveluri.

VD

VMA

VMP
Fig.1.10. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (VMA,
valva mitrală anterioară; VMP, valva mitrală posterioară; VD, ventriculul
drept).

Se vizualizează:
 valva mitrală: morfologie, prezenţa prolapsului segmentar şi localizarea
sa la nivelul diferitelor scallop-uri, deschidere/închidere, aria orificiului mitral (în
protodiastolă) [5]
 ventriculul stâng – segmente bazale – evaluarea cineticii segmentare
 SIV: integritate (prin Doppler color şi pulsat), mişcare (aspect plat, mişcare
paradoxală)
 ventriculul drept: dimensiuni

SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL MUşCHILOR

PAPILARI

VD

VS

MPAL
MPPM
Fig.1.11. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari
(MPPM, muşchi papilar posteromedial; MPAL, muşchi papilar
anterolateral; VD, ventricul drept; VS, ventricul stâng).

11
11
 Se vizualizează:
 ventriculul stâng: cinetica segmentară a segmentelor mijlocii, dimensiuni ale
1

pereţilor şi dimensiuni interne cavitare în mod 2D (direcţia de măsurare trece prin

SIV anterior, centrul cavităţii şi PPVS) şi în mod M ghidat 2D (fasciculul M trece prin
SIV anterior, centrul cavităţii şi PPVS [4]; măsurătorile sistolice se fac în punctul de
maximă deplasare posterioară a SIV sau, la cei cu mişcare paradoxală a SIV - în
punctul de maximă deplasare anterioară a PPVS; măsurătorile diastolice se fac la
debutul complexului QRS)
 SIV: mişcare, integritate (prin Doppler color şi pulsat)
 muşchii papilari medial şi lateral
 ventriculul drept: grosime perete anterior şi dimensiune cavitară (în diastolă)

SECŢIUNE PARASTERNă LA AX SCURT LA NIVELUL APEXULUI

Se vizualizează:
 apexul VS: cinetica segmentară, conţinut

SECŢIUNE APICALă 4 CAMERE

Cum se obţine? Cu pacientul în decubit sau semidecubit lateral stâng, prin plasarea
sondei cât mai posterior, în vecinătatea şocului apexian, în general în spaţiul cinci
intercostal stâng, pe linia axilară anterioară; (şocul apexian nu este de obicei dat de
mişcarea apexului, ci de cea a peretelui anterior al VS). Fasciculul de ultrasunete trebuie
direcţionat către superior şi median. Markerul sondei se orientează spre ora 3.
Imaginea trebuie optimizată, astfel încât să nu apară în secţiune pilierii VS, aorta,
iar secţiunea să nu traverseze preferenţial cavităţile drepte (secţiune “prea anterioară”),
situaţie în care cavităţile drepte sunt supraestimate.
Se vizualizează:
 venele pulmonare (se vizualizează de obicei ambele vene pulmonare
superioare): evaluare prin Doppler pulsat a fluxului venos pulmonar
 atriul stâng: dimensiune medio-laterală şi supero-inferioară, arie planimetric
(în telesistolă), conţinut
 aorta descendentă toracică (se poate vizualiza lateral de atriul stâng)
 sinusul coronar (Atenţie! poate preta la confuzii cu DSA ostium primum sau
cor triatriatum)
 valva mitrală:
 dimensiune inel mitral (în protodiastolă, în momentul de maximă deschidere
a valvelor) [2]
 morfologia valvelor, deschidere, închidere (apoziţie, coaptare), aparat
subvalvular
 evaluarea fluxului transmitral prin Doppler color şi pulsat pentru aprecierea
eventualei regurgitări, stenoze şi a funcţiei diastolice VS
12
12
  ventriculul stâng:
 cinetica segmentară a SIV posterior, perete lateral şi apex;

1
 dimensiuni cavitare (ax lung VS între apex şi planul inelului mitral în sistolă
şi diastolă; ax scurt VS perpendicular pe axul lung la joncţiunea 1/3 bazală cu
1/3 medie în sistolă şi diastolă); grosime SIV şi perete lateral VS (în diastolă,
la joncţiunea 1/3 bazală cu 1/3 medie) [Dimensiunile VS se măsoară din
secţiune apicală numai când există dificultăţi tehnice pentru măsurarea lor din
parasternal ax scurt/lung] [4]
 evaluare funcţie sistolică globală: volume VS, fracţie de ejecţie (vizual,
Simpson), măsurare MAPSE, TDI inel mitral

VS
VD
VTA VTS VMP
VMA

AD AS

VPSS A B
VPSD

C D
Fig.1.12. A si B. Secţiunea apicală 4 camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul stang; AD, atriul drept; VD, ventricu-
lul drept; VMA, valva mitrală anterioară; VMP, valva mitrală posterioară; VTA, valva tricuspidă anterioară; VTS,
valva tricuspidă septală; VPSS, vena pulmonară superioară stângă; VPSD, vena pulmonară superioară dreaptă). Se
vizualizează septul inferior şi peretele lateral al VS.
C. Vizualizarea vărsării venei pulmonare superioare drepte în AS
D. Metoda de măsurare a ariei, respectiv volumului AS

 atriul drept: dimensiune medio-laterală şi supero-inferioară, arie planimetric

(în telesistolă), conţinut
 valva tricuspidă: dimensiune inel tricuspidian (în protodiastolă în momentul de
maximă deschidere a valvelor) [2], morfologia valvelor, deschidere, închidere, aparat
subvalvular, evaluare Doppler color şi spectral a fluxului transtricuspidian pentru
aprecierea eventualei stenoze, regurgitări, a funcţiei diastolice VD şi a PAP sistolice.
 ventriculul drept: dimensiuni cavitare (ax lung VD între apex şi planul inelului

13
13
 tricuspidian, în sistolă şi diastolă; ax scurt VD perpendicular pe axul lung la joncţiunea
1/3 bazală cu 1/3 medie, în diastolă) [4], funcţie sistolică globală
1

 SIV, SIA: integritate, mişcare, evaluare Doppler color a unui eventual şunt
interatrial

SECŢIUNE APICAL 5 CAMERE

Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei (apical 4 camere), prin
angulare anterioară până la cuprinderea în imaginea de 4 camere a tractului de ejecţie
al VS şi valvei aortice.

VD VS

Ao
AD AS
Fig.1.13. Secţiunea apicală 5 camere (faţă de secţiunea 4 camere,
se vizualizează în centru aorta ascendentă cu valvele aortice)

Se vizualizează suplimentar faţă de secţiunea apicală 4 cavităţi:

 valva aortică, tract ejecţie VS: evaluare prin Doppler color şi spectral a fluxului
transaortic şi prin tractul de ejecţie al VS

SECŢIUNE APICALă 2 CAMERE

Cum se obţine? Faţă de poziţia necesară pentru obţinerea imaginii apical 4
camere, se roteşte sonda în sens invers acelor de ceasornic cu aproximativ 45-60°.

Ant

Inf VS

AS
Fig.1.14. Secţiunea apicală 2 camere (AS, atriul stâng; VS, ven-
triculul stâng; VPS, venă pulmonară superioară; se vizualizează
VPS peretele inferior şi peretele anterior al VS)

14
14
 Secţiunea trebuie optimizată, astfel încât în imagine să nu apară aorta, nici
cavităţile drepte.

1
Se vizualizează
 atriul stâng: conţinut; urechiuşa stângă
 sinusul coronar
 aorta descendentă toracică: dimensiuni, structură pereţi
 valva mitrală: morfologia cuspelor, închidere, deschidere, evaluarea Doppler
color şi pulsat a fluxului transmitral pentru aprecierea eventualei stenoze/regurgitări şi
a funcţiei diastolice VS
 evaluarea mişcării inelului mitral prin mod M şi Doppler tisular
 ventriculul stâng: cinetică segmentară a peretelui anterior şi inferior; funcţie
sistolică globală (evaluare complementară cu cea din secţiunea apical 4 camere
pentru o calculare corectă a FEVS prin Simpson biplan).

SECŢIUNE APICALă 3 CAMERE (APICAL AX LUNG)

Cum se obţine? Printr-o rotire suplimentară a sondei în sens invers acelor de
ceasornic cu încă 45-60° faţă de secţiunea apicală 2 camere.

VS

Ao
AS Fig.1.15. Secţiunea apicală 3 camere (AS, atriul stâng; VS,
ventriculul stâng; Ao, aorta ascendentă; se vizualizează per-
etele inferolateral şi septul anterior al VS)

Permite vizualizarea aceloraşi structuri ca în secţiunea parasternal ax lung; în

plus, permite şi vizualizarea apexului VS. Este utilă pentru evaluarea prin Doppler
color şi spectral a fluxului transaortic şi în tractul de ejecţie VS. Utilizarea secţiunilor
apicale de 4-, 2-, şi 3-camere permite vizualizarea tuturor segmentelor miocardice VS
dintr-o singură poziţie a transductorului, doar prin modificările descrise ale angulaţiei.

SECŢIUNE SUBCOSTALă 4 CAMERE

Cum se obţine? Cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchii în flexie pentru
relaxarea musculaturii abdomenului, se plasează sonda subxifoidian, pe linia mediană
a corpului (eventual uşor către dreapta pacientului). Sonda este angulată către anterior
şi dreapta, astfel încât fasciculul de ultrasunete să fie orientat către umărul stâng.
Markerul sondei este orientat către ora 3.
15
15
1

FICAT
BM
VD
AD
VS

AS Fig.1.16. Secţiunea subcostală 4 camere (AS, atriul stâng;

VS, ventriculul stâng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept;
BM, bandeleta moderatoare).

Se vizualizează aceleaşi structuri ca din secţiunea apicală 4 camere, dar cu

optimizarea imaginii SIA şi SIV datorita dependenţei de rezoluţia axială. Se poate
efectua cea mai bună evaluare 2D şi Doppler a SIV şi SIA. De asemenea, reprezintă
o alternativă la secţiunea apicală 4 camere, când aceasta este inutilizabilă, pentru
evaluarea dimensiunilor cavitare, a cineticii segmentare şi globale, etc.
Secţiunea este foarte utilă la pacienţi cu emfizem pulmonar care nu au fereastră
toracică bună şi este obligatorie în evaluarea pacienţilor cu boli cardiace congenitale.

SECŢIUNILE SUBCOSTALE DE AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI,

VALVEI MITRALE, MUşCHILOR PAPILARI şi APEXULUI
Cum se obţin? Faţă de poziţia anterioară, se roteşte sonda cu aproximativ 90°
în sens invers acelor de ceasornic, astfel încât markerul sondei este orientat spre
ora 12.

FICAT
VCI
VE
VD
AD
AoA

AS
AP Fig.1.17. Secţiunea subcostală ax scurt la nivelul vaselor
mari (AS, atriul stâng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept;
AOA, aorta ascendentă; AP, artera pulmonară; VCI, vena cava
inferioară; VE, valvă Eustachio).

Se vizualizează aceleaşi structuri ca din secţiunile parasternal ax scurt, dar din

alt unghi (imagini aflate în unghi de cca 90° cu cele vizualizate în parasternal ax
scurt). Reprezintă deci o alternativă în condiţiile în care secţiunile parasternale sunt
inutilizabile. Se pot efectua aceleaşi măsuratori 2D; măsurătorile mod M trec prin alte
segmente.
16
16
 SECŢIUNE SUBCOSTALă DE AX LUNG PRIN VENA CAVă INFERIOARă
Cum se obţine? Se mută sonda de pe linia mediană către partea dreaptă a

1
pacientului în regiunea subxifoidiană, cu angularea sondei către stânga şi rotaţia ei
în sens invers acelor de ceasornic atât cât este necesar pentru “deschiderea” venei
cave inferioare.

AD
VCI

A B
Fig.1.18. A.Secţiunea subcostală la nivelul venei cave inferioare (AD, atriul drept; VCI, vena cava inferioară).
B. Mod M prin vena cavă inferioară, cu vizualizarea variaţiilor respiratorii ale diametrului VCI)
Se vizualizează atriul drept, vena cavă inferioară (dimensiuni, modificare a
calibrului ei în inspir), venele suprahepatice.

SECŢIUNE SUPRASTERNALă PARALELă CU AORTA

Cum se obţine? Cu pacientul în decubit dorsal şi gâtul în hiperextensie, se plasează
sonda în incizura suprasternală, cu angularea ei către inferior şi anterior astfel încât să
fie aproape paralelă cu traheea. Markerul sondei este orientat către ora 1.

ACCS
TB

Ao
ASS

APD
Fig.1.19. Secţiunea suprasternală (AO, aorta; ACCS, artera
carotidă comună stângă; ASS, artera subclavie stângă; APD,
artera pulmonară dreaptă; TB, trunchiul brahiocefalic)

Se vizualizează:
 aorta ascendentă, crosa aortică, aorta descendentă (dimensiuni, structură
pereţi, evaluarea fluxului prin Doppler color sau spectral) şi ramurile lor: trunchi
brahiocefalic, carotida comună stângă, subclavia stângă
 artera pulmonară dreaptă (dimensiuni, conţinut)
 atriul stâng
 prin angulare se pot vizualiza vena cavă superioară şi vena brahiocefalică
stângă
17
17
  Patologic:
 canal arterial permeabil (2D, Doppler color şi spectral)
1

 coarctaţie de aortă

SECŢIUNEA SUPRASTERNALă PERPENDICULARă PE AORTă

Cum se obţine? Faţă de poziţia precedentă, se roteşte sonda cu aproximativ 90°
în sensul acelor de ceasornic. Markerul sondei este orientat către ora 4.
Se vizualizează:
 crosa aortică se vizualizează transversal (dimensiuni, structură pereţi)
 artera pulmonară dreaptă se vizualizează longitudinal (dimensiuni, conţinut)
 prin angulare se pot vizualiza trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmo-
nară stângă
 atriul stâng şi, mai rar, cele 4 vene pulmonare îndreptându-se către atriul
stâng (mai ales la copii)

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICă TRANSTORACICă A SEGMENTELOR

CUSPELOR MITRALE
Este importantă cunoaşterea segmentelor (“scallops”) ale cuspelor mitrale
anterioară şi posterioară, şi recunoaşterea lor în secţiunile de ecografie transtoracică,
pentru evaluarea structurii şi funcţiei fiecărui segment. Acest element este util
în special în prolaspul de valvă mitrală, pentru stabilirea conduitei operatorii.
Astfel, ambele cuspe sunt alcătuite din 3 segmente, notate în literatură A1, A2,
A3 pentru VMA, respectiv P1, P2 şi P3 pentru VMP. Figurile alăturate permit reţinerea
modului lor de vizualizare în secţiunile adecvate.

A1
A2
A3 A2 P1
P1
P3 P2 P3
A3
A2
P1

A2
Fig.1.20. Vizualizarea din secţiunile transtoracice
P2 standard a diferitelor segmente ale cuspelor
mitrale (A1-3, respectiv P1-3)

18
18
 1
STRUCTURI NORMALE CARE POT PRETA LA CONFUZII CU MASE/ELEMENTE
PATOLOGICE
Valva Eustachio sau reţeaua Chiari, structuri normale, pot fi confundate cu
Atriul drept trombi/mase tumorale; aspectul reticular, filamentos este cel mai adesea
caracteristic structurilor normale amintite.
Banda moderatoare este uneori eronat înglobată în măsuratoarea SIV,
Ventricul drept determinând un diagnostic fals pozitiv de HVS
Secţionarea oblică a muşchilor papilari poate da uneori naştere la confuzii
şi la diagnosticarea eronată a unei mase (tumori) VS.
False tendoane/cordaje, structuri normale (care se vizualizează tot mai
Ventricul stâng frecvent datorita ameliorării calităţii imaginii pe ecografele de ultimă
generaţie), pot preta la confuzii şi la măsurarea eronată a SIV (diagnostic
fals de HVS).
Mici prelungiri mobile ale cuspelor (excrescenţe Lambl), care pot preta la
Valva aortică confuzii cu vegetaţii (dar apar pe valve strict normofuncţionale şi nu au
caractere ecografice de vegetaţii).

SITUAţII PARTICULARE

DEXTROCARDIA
Examinarea optimă se face cu pacientul în decubit lateral drept; se utilizează ferestre/ secţiuni
ecocardiografice în oglindă cu cele prezentate

REVăRSATE PLEURALE MARI

în acest caz se pot vizualiza structurile cardiace prin plasarea sondei pe peretele posterior
toracic, cu pacientul în poziţie şezândă [1]

19
19
 VALORI NORMALE [modificat după 1,5,6]
1

CAVITATE DIMENSIUNI
Aorta la inel  14-26 mm (13+/-1 mm/m2)
Aorta ascendentă  21-34 mm (15+/- 2 mm/m2)
Aorta descendentă  17-24 mm (10-16 mm/m2)
Anteroposterior-23-45 mm (16-24 mm/m2)
Longitudinal- 34-61 mm(23-35 mm/m2)
Atriu stâng
Lateromedial-25-45 mm (16-24 mm/m2)
Aria 10,2-17,8 cm2 (medie 17 cm2)
Ax scurt - sistolă -21-40 mm (14-21 mm/m2)
-diastolă-35-60 mm (23-31 mm/m2)
Ventricul stâng
ax lung - sistolă-63-103 mm (41-57 mm/m2)
-diastolă-46-84 mm
Volume ventricul stâng
 telediastolic 96-157 ml (67+/-9 ml/m2) la bărbaţi
59-138ml (61+/-13 ml/m2) la femei

 telesistolic 33-68 ml (27+/-5 ml/m2) la bărbaţi

18-65 ml (26+/-7 ml/m2) la femei
SIV  6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
PPVS  6-12 mm la barbati, 6-11 la femei
Inel mitral 19-31 mm (medie 24 mm)
Longitudinal - 34-49 mm (medie 42 mm)
Atriu drept
Lateromedial - 29-45 mm (medie 37 mm)
Aria 11,3-16,7 cm2 (medie 14 cm2)
Ventricul drept -Ax scurt - diastolă-22-44 mm (10-28 mm/m2)
-Ax lung - diastolă-55-95 mm (38-53 mm/m2)
-sistolă-42-81 mm
Inel tricuspidian 18-29 mm (medie 25 mm)
Artera pulmonară la inel 10-22 mm
Trunchiul arterei pulmonare  9-29 mm
Vena cavă inferioară 12-23 mm

20
20
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVă
1. Otto CM: Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd

1
edition,2004,pp 30-66.
2. Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, Popp RL: Standardized intracardiac measurements of two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol 2:934-938,1983.
3. Feigebaum H, Armstrong WF, Ryan Teds, Lippincot, William and Wilkins, 2005Feigebaum’s Echocardiography.
Masuratori M/2d.
4. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby two-
dimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-367.
5. Apetrei E. Ecocardiografie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990
6. Drexler M, Erbel R, Muler U, et al., Measurement of intracardiac dimensions and structures în normal young adult
subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990: 65: 1491-6
7. Henry WL, De Maria A, Gramiak R, et al, The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and
Standards : Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 62:212-222,1980.
8. Triulzi M, Gillam LD, Gentile F, et al., Normal adult cross-sectional echocardiographic values: Linear dimensions and
chamber areas.Echocardiography 1:403-426, 1984.
9. Pearlman JD, Triulzi MO, King ME, et al: Limits of normal left ventricular dimensions în growth and development: Analysis
of dimensions and variance în the two-dimensionalechocardiograms of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol
12:1432-1441,1998
10. Roman MJ, Devereux RB, and Kramer-Fox R., Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions în normal
children and adults. Am J Cardiol 64:507-512, 1989.
11. Benjamin EJ, Levy D, Anderson KM, et al., Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function în normal
subjects. Am J Cardiol 70:508-515, 1992.
12. Sager KB, Parail AC., Aging changes seen on echocardiography. In: Otto CM (ED):The Practice of Clinical
Echocardiography, 2nd ed.Philadelphia, EB Saunders, 2002,pp 797-805.
13. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, et al: Recommendations for a standardized report for adults transthoracic
echocardiography: A report from the American Society of Echocardiography’sNomenclature and Standards Committee
and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:275-290
14. Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB., Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of
the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-497.
15. Lauer MS, Larson MG, Levy D: Gender-specific reference M-mode values în adults: population-derived values with
consideration of the impact of heith. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1039-1046.
16. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Transthoracic Echocardiography, în The Echo Manual, second edition, 1999, pp 7-22.

21
21
 NOTE
1

22
22
 CAPITOLUL 2
FUNCŢIA SISTOLICă A
VENTRICULULUI STâNG

2
Definiţie...............................................................................23 Indicele de performanţă miocardică........................30
Date generale......................................................................23 Parametri de cinetică regională..........................................30
Clasificarea metodelor ecografice de evaluare a funcţiei Tehnici de optimizare a delimitării endocardice...............32
sistolice...............................................................................24 Imagistica armonică..................................................32
Dimensiuni VS....................................................................24 Cuantificarea acustică...............................................32
Parametri de hemodinamică generală..............................27 Color kinesis..............................................................32
Măsurarea debitului cardiac....................................27 Ecografia de constrast..............................................33
Parametri ai funcţiei de pompă.........................................28 Tehnici noi de evaluare a funcţiei sistolice........................33
Parametri ai contractilităţii................................................29 Ecografia 3D...............................................................33
Dp/dt regurgitare mitrală.........................................29 Dopplerul tisular .......................................................34

DEFINIţIE
Funcţia sistolică reprezintă ansamblul
de fenomene ce produc ejecţia sângelui din
ventricul. [1]

Date generale
Ciclul cardiac
Pentru corelarea optimă a imaginilor
ecocardiografice cu procesele fiziologice de
la nivelul cordului trebuie urmărită totdeauna
mental schema curbelor de presiune din
cursul ciclului cardiac (fig.2.1).

Fig.2.1. Curbe de presiune la nivelul AS, VS, Ao în

cursul ciclului cardiac la un individ normal

ETAPELE SISTOLEI
Etapele sistolei sunt (fig. 2.2)
 faza de contracţie izovolumică (etapa 1)
 faza de ejecţie:
 faza de accelerare a fluxului aortic
(etapa 2)
 faza de decelerare a fluxului aortic
(etapa 3) [1]

Fig.2.2. Etapele sistolei ventriculului stâng (TEj, timp

de ejecţie; TCIV, timp de contracţie izovolumetrică)

23
 CLASIFICAREA METODELOR ECOGRAFICE DE EVALUARE A FUNCŢIEI
SISTOLICE [modificat după 1]

 măsurarea debitului cardiac: metoda 2D Doppler,

Parametri de hemodinamică 3D Doppler, metoda volumetrică
2

generală  separarea cuspelor aortice; deplasarea rădăcinii

aortice
 fracţia de ejecţie, fracţia de scurtare
 volumul de ejecţie sistolic, volumul telesistolic
Parametri ai funcţiei de pompă
 MAPSE (mod M)
 velocitatea sistolică maximă a inelului mitral (TDI)

dp/dt regurgitare mitrală


viteza de scurtare circumferentţială

 parametrii fluxului ejecţional aortic (TCIV, T
Parametri ai contractilităţii
ejecţie, T accelerare a fluxului aortic, T decelerare
a fluxului aortic, V max, A max)
 indicele de performanţă miocardică (Tei)

 rata de îngroşare parietală

Parametri de cinetică regională
 Doppler tisular, strain / strain rate

DIMENSIUNI VS
REGULI DE MĂSURARE [2,3,4]
Parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari
 mod M ghidat 2D: axul de mod M trece prin SIV anterior, centrul cavităţii VS şi
PPVS (Fig.2.3.A şi B)
 mod 2D: dimensiuni ax scurt VS între SIV anterior şi PPVS prin centrul VS

A B
Fig. 2.3. Metode de măsurare a dimensiunilor VS în secţiune parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari.
A. Ecografie 2D; B. Ecografie mod M ghidat 2D

Parasternal ax lung
 mod M ghidat 2D: axul de mod M perpendicular pe axul lung al VS, imediat sub
vârful valvelor mitrale (Fig. 2.4.A şi B). Aparatele de generaţie nouă au introdus modul
M anatomic, cu posibilitatea de a modifica direcţia cursorului de mod M pentru a o
24
plasa perpendicular pe axul lung al VS.
 2D: dimensiuni de ax scurt VS la nivelul joncţiunii dintre 1/3 bazală şi 1/3 medie,
perpendicular pe axul lung

2
A B
Fig. 2.4. Metode de măsurare a dimensiunilor VS în secţiune parasternal ax lung. A. Ecografie 2D; B. Ecografie mod
M ghidat 2D

Apical 4 camere
 Măsurarea dimensiunilor VS se face
în 2D, stfel: 
 ax lung VS între apex şi
planul inelului mitral
 ax scurt VS la nivelul
joncţiunii dintre 1/3 bazală şi 1/3 medie,
perpendicular pe axul lung (Fig.2.5)

Fig. 2.5. Măsurarea dimensiunilor VS în secţiune

apicală 4 camere

în figura 2.6. şi tabelul 2.2. sunt explicate regulile de măsurare a dimensiunilor

VS.

Tabelul 2.2. Reguli de măsurare VS în mod M şi 2D

Reguli de măsurare în mod M
 telediastola - la debutul complexului QRS
 telesistola - în momentul de maximă
deplasare posterioară a SIV. La cei cu mişcare
paradoxală a SIV măsurătorile se fac în momentul
de maximă deplasare anterioară a PPVS
 se măsoară “leading edge to leading edge” Fig.2.6. Modalitatea de măsurare “lead-
ing-edge-to-leading-edge” (“leading edge”
semnifică în acest caz primul ecou întâlnit
Reguli de măsurare în 2D de fasciculul de ultrasunete) şi “”trail-
 “trailing edge to leading edge” [5] ing-edge-to-leading-edge” (“trailing edge”
semnifică în acest caz ultimul ecou întâlnit
de fasciculul de ultrasunete)

25
 VOLUME VENTRICULARE

FORMULA CUBURILOR
formula: V=D3
Aproximare importantă dacă VS este dilatat! [6]
2

FORMULA TEICHOLZ
FORMULA: V=7D3/(2,4+D)
Este formula aplicată de majoritatea ecografelor la calcularea automată a FE pe
baza măsuratorilor în parasternal ax lung mod M. Explorează numai regiunea bazală
a cordului.
Nu este fiabilă în caz de:
 alterări ale geometriei VS
 modificări ale cineticii segmentare! [1]

METODA ELIPSOIDULUI MONOPLAN

Prezumţie: VS considerat elipsoid cu cele două axe scurte egale şi axul lung
dublul axelor scurte; cinetică uniformă VS
Metoda: dintr-o secţiune în ax lung
(care să permită vizualizarea integrală a
VS), se obţine axa lungă (L) a elipsoidului
şi aria (A) secţiunii în ax lung a elipsoidului
(fig.2.7)
FORMULA: V=8A2/3πL = 0.85 A2 [7]
 Această metodă are dezavantajul
prezumţiei geometrice care e inexactă
chiar în condiţiile unui VS normal şi devine
mai inexactă dacă VS e remodelat şi cu
cinetică neuniformă. [1]

METODA SIMPSON MODIFICATă

Principiu: VS este împărţit în
subdiviziuni transversale de formă elipsoid
cilindric cu baza elipsă şi înălţimea L/20
(L= lungime VS în ax lung; 20= numărul Fig. 2.7. Evaluarea fracţiei de ejecţie a VS prin metoda
de subdiviziuni). Volumul VS este suma elipsoidului monoplan, din secţiunea apical 4 camere la
un pacient cu CMD. După trasarea ariei şi a axului lung a
volumelor subdiviziunilor = π/4 Σ ai x bi VS, ecograful determină VTDVS = 276 ml şi VTSVS = 229
x L/20 ml; se calculează FE=17%

Metoda: lungimea L a VS în ax lung şi axele ai şi bi ale elipselor bazale sunt

obţinute prin trasarea endocardului în apical 2 camere şi apical 4 camere (fig.2.8).

26
  Reprezintă o metodă simplă, fără L

prezumţii geometrice semnificative, care

îşi păstrează acurateţea şi în caz de VS
remodelat şi cinetică neuniformă.

2
Se recomandă folosirea metodei Simpson ai

modificat dacă se pot obţine imagini corecte

apical 2 şi 4 camere sau metoda elipsoidului 2 bi

monoplan dacă se poate obţine o singură

4 camere
c
a

imagine apicală corectă (fig.2.8). [7]

m
e
r
e

Fig. 2.8. Figurarea parametrilor utilizaţi în calculul

volumului VS prin metoda Simpson. De remarcat
necesitatea obţinerii ambelor secţiuni (apical 4 şi
respectiv 2 camere).
Parametri de hemodinamică
generală

Măsurarea debitului cardiac

Metoda Doppler
debit cardiac (ml) = frecvenţa cardiacă x debit sistolic
debit sistolic (ml) = aria tractului de ejecţie VS (cm2) x IVT la inelul aortic (cm)
aria tractului de ejecţie VS= π D2/4 = 0.785 x D2
unde, D=diametrul tractului de ejecţie VS măsurat în protosistolă la nivelul inelului aortic
IVT subaortic se măsoară la nivelul inelului aortic din apical 5 camere, reprezentând practic produsul dintre viteza medie a ejecţiei
şi timpul de ejecţie,deci lungimea coloanei de sânge ejectat

Evaluarea Doppler se efectuează în mod obişnuit prin măsurarea parametrilor de

la nivelul tractului de ejecţie VS (la nivelul inelului aortic) dar se pot face măsurători şi
la nivelul inelului mitral, pulmonar sau tricuspidian.
Prezumţii: flux laminar; tract de ejecţie circular, cu diametru constant în timpul
ejecţiei; unghiul dintre direcţia fluxului şi direcţia cursorului Doppler pulsat este
neglijabil.
Metoda prezintă acurateţe numai în cazul absenţei regurgitării la nivelul orificiului
valvular respectiv. [1,8]

Fig. 2.9. Metoda de determinare a debitului cardiac. In acest caz, D=2,4 cm, iar IVT= 9 cm, şi o frecvenţă cardiacă de
90/min conduc la calculul unui debitul cardiac DC = 3,6 l.

27
 Metoda volumetrică
Debit cardiac = frecvenţa cardiacă x debit sistolic
Debit sistolic = V telediastolic VS – V telesistolic VS
VALORI NORMALE ALE DEBITULUI CARDIAC: 3,8+/- 0,9L/min sau 2,2 +/- 0,5
2

l/min/m2

parametri ai funcţiei de pompă

Fracţia de ejecţie

Se recomandă măsurarea volumelor prin metoda Simpson modificată (dacă se

pot obţine imagini corecte din apical 2 şi 4 camere) sau elipsoid monoplan (dacă se
poate obţine doar o imagine apicală clară). [7]
Este un indicator al funcţiei sistolice globale.
Limite: dependenţa de frecvenţa cardiacă, presarcină şi postsarcină [1]
Valori normale: bărbaţi: 59+/-6%; femei: 58+/-7% [10]

Fracţia de scurtare
Este un indicator corect al funcţiei
sistolice globale dacă cinetica VS este
uniformă şi geometria VS este normală
(Fig. 2.10). (7)

Limite: dependenţa de frecvenţa

cardiacă, presarcină şi postsarcină [1]
Valori normale: 25-45% [10] Fig. 2.10. Metoda de determinare a fracţiei de scurtare. în
acest caz, FS = 39%

Viteza de scurtare circumferenţială

Este un indicator al funcţiei sistolice globale fidel în condiţii de cinetică uniformă.

Valori normale: 1,2 ± 0,1 sec-1

Limite: dependenţa de frecvenţa cardiacă, presarcină şi postsarcină. [1]

MAPSE (mitral annular plane systolic excursion)

Din secţiunile apical 4 camere şi apical 2 camere prin mod M ghidat 2D (Fig. 2.11), se
calculează media a 4 determinări ale excursiei sistolice apicale a planului inelului mitral,
făcute la nivelul SIV posterior, peretelateral, anterior şi inferior [11].
28
 Valori normale: 12 ± 2 mm
 Valori sub 8 mm ale MAPSE au
sensibilitate de 98% şi specificitate de
82% pentru identificarea pacienţilor cu
FE < 50% [12].

2
Reprezintă un indicator al funcţiei
sistolice longitudinale şi globale,
cu valoare prognostică [13]. Poate
Fig. 2.11. Ecografie mod M cu determinarea excursiei sisto-
fi şi un indicator al funcţiei sistolice lice a planului inelului mitral. MAPSE = 18 mm
regionale - dacă există zone akinetice
sau hipokinetice la nivelul unui perete, deplasarea inelului mitral corespunzător va fi
redusă.

 Metoda este inutilizabilă în următoarele situaţii: calcificare importantă de inel

mitral, anuloplastie mitrală, proteză mitrală.

Parametri ai contractilităţii
Dp/dt regurgitare mitrală
în condiţiile existenţei regurgitării mitrale, rata de creştere a presiunii în VS se
reflectă în rata de creştere a gradientului presional VS-AS. dP/dt măsurat pe anvelopa
Doppler continuu a regurgitării mitrale corespunde ratei de creştere a presiunii în VS
în faza de contracţie izovolumică şi este un indicator al contractilităţii. [5]
Are valoare prognostică independentă [15]. Metoda de măsurare este
schematizată în figura 2.12.

Fig. 2.12 Pe anvelopa Doppler continuu a regurgitării mitrale se măsoară timpul necesar (dt) creşterii vitezei jetului
de regurgitare de la 1 m/sec (gradient VS-AS = 4 mm Hg) la 3 m/sec (gradient VS-AS = 36 mm Hg), ceea ce corespunde
unei creşteri presionale de 32 mm Hg (dp); apoi se calculează dp/dt.

Valori normale: >1000 mm Hg/sec

Valori sub 1000 semnifică disfuncţie sistolică, iar valori sub 600 semnifică
disfuncţie sistolică severă şi reflectă un prognostic prost [5].
29
 Conditii de validitate: regurgitare mitrală suficient de importantă pentru a se
obţine o anvelopă Doppler continuu clară; aliniere optimă a cursorului Doppler
continuu pe direcţia jetului de regurgitare.

Indicele de performanţă miocardică

2

Indicele de performanţă miocardică

(IPM), cunoscut şi ca indicele Tei (dupa autorul
articolului princeps, [40]) este un indicator
al funcţiei ventriculare globale (sistolică şi
diastolică), calculat conform fig. 2.13.

Fig. 2.13 Metoda de calcul a indicelui de

Valori normale: 0,36 +/- 0,11 [16] performanţă miocardică

Corelaţia cu funcţia sistolică:

 TEI > 0,47 are sensibilitate de 86% şi specificitate de 82% pentru identificarea
disfuncţiei sistolice
 mai sensibil ca FE, precede scăderea FE, are valoare prognostică independentă
de FE [17]
Corelaţia cu funcţia diastolică:
 foarte sensibil pentru identificarea relaxării întarziate (mai sensibil decât fluxul
transmitral), dar se pseudonormalizeazâ în condiţii de disfuncţie diastolică mai severă.
[17]
Acest indice este independent de vârstă, frecvenţă cardiacă, postsarcină,
geometria VS, dar este dependent de presarcină [16,18].
Este inutilizabil în condiţii de fibrilaţie atrială, aritmie extrasistolică frecventă,
tulburări de conducere atrioventriculară, tulburări de conducere intraventriculară,
cardiostimulare.

Parametri de cinetica regională

Ingroşarea parietală
Se calculează pe baza formulei
(fig.2.14):

Valori normale: SIV 53+/-13%;

PPVS 69+/-23% [1] Fig. 2.14. Ecografie mod M la nivelul VS. Se măsoară
grosimea diastolică, respectiv sistolică a PPVS, pentru
calculul îngroşării parietale. Aici, IP – PPVS = 60%.

30
 Rata îngroşării parietale
Valori normale: 1,75/sec [1]
Reprezintă indici de performanţă regională.

2
Limite: dependenţi de frecvenţa cardiacă, presarcină, postsarcină [1]

Funcţia sistolică regională

In 2002, s-a publicat Consensul AHA de standardizare a segmentării miocardice
pentru imagistică în cardiologie [41], cu împărţirea VS în 17 segmente, conform
fig.2.15.
Această împărţire este optimă atât din punct de vedere al posibilităţii vizualizării
fiecărui segment prin secţiunile standard, cât şi din punct de vedere al posibilităţii
grupării segmentelor în funcţie de patul coronarian.

1.bazal anterior 10.mediu inferior

2.bazal anteroseptal 11.mediu inferolateral
3.bazal inferoseptal 12.mediu anterolateral
4.bazal inferior 13.apical anterior
5.bazal inferolateral 14.apical septal
6.bazal anterolateral 15. apical inferior
7.mediu anterior 16. apical lateral
8.mediu anteroseptal 17.apex
9.mediu inferoseptal

Fig. 2.15. Segmentarea VS (regiunile bazală medie şi

apicală) conform [41]

Consensul de segmentare AHA nu este încă larg adoptat, multe laboratoare

utilizând încă modelul cu 16 segmente.
Pentru aprecierea funcţiei regionale fiecare segment este examinat (studiindu-se
îngroşarea şi deplasarea sistolică spre centrul VS) şi primeşte un scor de cinetică
dupa cum urmează:
1 - normokinetic, 2 - hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal

wall motion scor index (WMSI) sau indexul de cinetică parietală,

reprezintă suma scorurilor alocate fiecărui segment / număr de segmente examinate.
Reprezintă integrarea cineticii segmentare într-un indice de cinetică globală.
Poate fi calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are
valoare prognostică.
Valoare normală = 1

31
 TEHNICI DE OPTIMIZARE A DELIMITăRII ENDOCARDICE

IMAGISTICA ARMONICă
Principiul metodei: interacţiunea dintre ţesut şi ultrasunete face ca pe măsură ce
ultrasunetele înaintează în ţesut să emită frecvenţe armonice (multiplu al frecvenţei
2

fundamentale); prelucrarea de către receptor numai a undelor ultrasonice reflectate cu

frecvenţă dublă celei emise („second harmonic imaging”) asigură imagini de calitate
superioară, deoarece combină penetrarea bună specifică frecvenţei joase (emise)
cu rezoluţia bună specifică frecvenţei înalte (recepţionate). în plus sunt eliminate şi
artefacte de tip reverberaţie şi de tip lob lateral, cauzate de unde de putere acustică
joasă, care nu generează harmonice (vezi şi capitolul 1). [19- 24]

CUANTIFICAREA ACUSTICă
Principiul metodei: metoda de
delimitare automată a endocardului
bazată pe caracteristicile diferite ale
undei ultrasonice reflectate de ţesut
faţă de de cea reflectată de sânge (Fig.
2.16). în funcţie de caracteristicile undei
reflectate fiecare pixel e clasificat ca
ţesut sau sânge, iar zona de graniţă este
codificată color.
Avantaje: rapiditatea delimitării Fig.2.16 Delimitarea automată a endocardului prin
cuantificare acustică
endocardului
Dezavantaje: dependanţa de rezoluţia laterală; structurile mai ecogene sau
artefactele sunt interpretate ca ţesut, rezultând inexactităţi; uşoară supraevaluare a
FE în comparaţie cu ventriculografia. [25-30]

COLOR KINESIS
Principiul metodei: reprezintă o
aplicaţie a cuantificării acustice: în funcţie
de caracteristicile undei reflectate, fiecare
pixel e clasificat ca ţesut sau sânge; în
sistolă se alocă culoare acelor pixeli care
îşi modifică caracterul, astfel încât se
vizualizează ca bandă color a deplasării
sistolice a endocardului, putându-
se aprecia funcţia sistolică globală şi
regională (Fig.2.17). Fig. 2.17. Delimitare a endocardului prin color kinesis

Dezavantaje: dependenţa de
rezoluţia laterală; nu poate elimina efectele mişcării de translaţie a inimii. [25-27]
32
 ECOGRAFIA DE CONTRAST
Principiul metodei: substanţa de contrast ajunsă în VS realizează opacifierea
cavităţii ventriculare, permiţând o demarcaţie corectă şi rapidă a endocardului, deci
aprecierea funcţiei sistolice globale şi regionale (fig.2.18). Se foloseşte combinat cu
cea de-a doua armonică.

2
Dezavantaje:
 uneori sunt dificil de diferenţiat
nuanţele de gri între ţesut şi contrast – prin
metode specifice ecografiei de contrast,
care speculează interacţia ultrasunete-
contrast şi ultrasunete-ţesut, se reuşeşte
creşterea ecogenităţii contrastului cu
scăderea ecogenităţii miocardului.
 artefacte de atenuare: contrastul
apical reflectă majoritatea undelor
ultrasonice ducând la vizualizare Fig. 2.18. Ecografie de contrast cu opacifierea VS şi de-
limitarea optimizată a endocardului
deficitară a zonelor bazale
 distrugerea microbulelor apicale (expuse unui index mecanic mai mare) poate
produce imagine suboptimă în această zonă
 diferenţierea contrastului cavitar de cel din microcirculaţia miocardului –prin
tehnici specifice
 preţul ridicat
Cu toate aceste dezavantaje, acurateţea în determinarea volumelor ventriculare,
FE, cineticii segmentare şi reproductibilitatea sunt superioare ecografiei 2D nativ [31-
34].

TEHNICI NOI DE EVALUARE A FUNCŢIEI SISTOLICE

ECOGRAFIA 3D
Achiziţia de date se poate face prin secţiuni multiple 2D cu distribuţie spaţială
cunoscută, folosite ulterior pentru construcţia de imagini 3D (3D reconstituit) sau
achiziţie de date simultan dintr-un spaţiu 3D piramidal (real-time 3D)
Prezentarea datelor se poate face:
 Real-time 3D: imagini 3D ce pot fi privite din diferite incidenţe; porţiuni din
imaginea 3D pot fi decupate, permiţând vizualizarea 3D a structurilor interioare din
diferite unghiuri.
 Secţiuni 2D diferite vizualizate concomitent.
 Demarcarea manuală sau semiautomată a marginilor endocardice cu
reconstrucţia 3D a ventriculului şi calcularea volumelor, FE, evaluarea cineticii
segmentare, formei VS. [35]
Ecografia 3D permite şi măsurare a debitului cardiac prin Doppler pulsat 3D, cu
avantaje faţă de 2D privind eliminarea erorilor de prezumţii geometrice. [36]
33
 Avantaje faţă de eco 2D: acurateţe şi reproductibilitate crescute pentru calcularea
volumelor şi a masei VS, variabilitate interobservator redusă pentru calculul FE.
Dezavantaje faţă de eco 2D: timpul necesar achiziţiei şi calculării volumelor este
semnificativ crescut.
2

DOPPLER TISULAR
Principiul metodei: aplicarea principiului Doppler la nivelul ţesutului, astfel
încât acesta va fi codificat color în funcţie de direcţia şi viteza de deplasare (roşu -
deplasare spre transductor, albastru - deplasare dinspre transductor, nuanţe deschise
pentru viteze mari, lipsa culorii – lipsa mişcării).
In literatură, Dopplerul tisular este găsit sub denimirea de Tissue Doppler
imagining, abreviat TDI.

 Doppler tisular 2D: pe imaginea 2D, fiecare pixel e codificat color în funcţie
de direcţia şi viteza deplasării. Permite astfel evaluarea funcţiei sistolice regionale şi
vizualizarea globală a asincronismului de contracţie.
Este posibilă de asemenea stocarea datelor şi prelucrarea lor ulterioară, ceea ce
permite trei aplicaţii utile în evaluarea funcţiei sistolice [37]:

 Doppler spectral reconstituit: curbe ale velocităţii din orice punct al

miocardului, pe baza imaginii 2D, permiţând analiza comparativă a velocităţii pe
segmente şi straturi (evaluarea funcţiei sistolice regionale) (fig.2.19).

 Curved M mode: mod M color pe o linie trasată manual ce respectă anatomia

cordului (informaţii asupra cineticii regionale şi asupra asincronismului temporal al
contracţiei) (fig.2.20).

Fig. 2.19. Curbe de velocitate miocardică înregistrate la Fig. 2.20. Imagine de “curved M mode”
nivelul segmentelor bazale şi medii ale septului şi perete-
lui lateral al VS. Se observă un asincronism de contracţie
între cei doi pereţi, obiectivat prin intervalul de 100 ms
între contracţiile maxime ale acestora

34
 Doppler tisular cu mod M color
– permite evaluarea funcţiei sistolice
regionale cu o rezoluţie temporală
foarte bună. Este util pentru stabilirea
cineticii regionale şi a evaluării prezenţei

2
asincronismului cardiac mecanic
(fig.2.21) [38].

Doppler tisular pulsat – permite

Fig. 2.21. Ecografie Doppler tisular cu mod M color la un evaluarea funcţiei sistolice globale prin
pacient cu CMD şi asincronism de contracţie între SIV şi tehnica măsurarii velocităţii sistolice a
peretele inferior
inelului mitral.
Se măsoară velocitatea sistolică
maximă (Sm) (obţinută ca medie a
vitezelor la nivelul inelului septal şi
lateral din apical 4 camere) - este un
indicator al funcţiei sistolice globale
cu valoare prognostică independentă
(fig.2.22).
Valori normale: S >7,5 cm/sec
Valorile velocităţilor sistolice
Fig. 2.22. Ecografie Doppler tisular pulsat la nivelul inelului
mitral septal la un individ normal (Sm = 10 cm/s) maxime diferă cu vârsta şi sexul. De
asemenea, ele sunt în mod normal mai
mari în segmentele bazale decât în cele apicale ale ventriculului.
Metoda este utilă mai ales în condiţii de delimitare endocardică dificilă sau
mişcare paradoxală a SIV; este inutilizabilă dacă există calcificare importantă de inel
mitral, anuloplastie mitrala sau proteză mitrală.
De asemenea, Dopplerul tisular pulsat permite evaluarea funcţiei sistolice
regionale prin cuantificarea velocităţilor în fiecare segment şi compararea lor cu
valorile normale pentru regiunea interogată.
Limite: dependenţa de unghiul de interogare, dificultatea în examinarea tuturor
segmentelor, influenţa mişcării de translaţie, imposibilitatea excluderii mişcării pasive.
[38]

IMAGISTICA DE TIP STRAIN/ STRAIN RATE MIOCARDIC

Reprezintă o aplicaţie a Dopplerului tisular care, pe baza diferenţelor spaţiale ale
velocităţii miocardului calculează deformarea şi rata de deformare a acestuia.
Prin prelucrarea datelor TDI-2D, se obţin curbe temporale ale velocităţilor, pe
baza cărora se obţin curbe temporale ale deplasării tisulare, deformării şi ratei de
deformare tisulară; de asemenea, datele obţinute prin TDI-2D pot fi redate sub formă
35
 curved M mode şi curved M strain rate (alungirea codată albastru, scurtarea codată
galben-roşu, cu nuanţe deschise pentru valori înalte, iar deformarea nulă sau minimă,
caracteristică mişcării pasive, codată verde) care ulterior pot fi redate sub format
“bull’s eye projection” sau reconstructie 3D.
Utilitate:
2

 evaluarea funcţiei sistolice regionale; disfuncţia sistolică produce succesiv

reducerea deformării, vitezei de deplasare şi ulterior a deplasării, deci evaluarea
prin strain este mai sensibilă decât TDI şi 2D; disfuncţia sistolică se manifestă prin
reducerea deformării, velocităţii, deplasării şi prelungirea mişcării de tip sistolic în
protodiastolă (îngroşare postsistolică) în zonele cu mişcare activă alterată, respectiv
abolirea deformării în zonele ce prezintă mişcare exclusiv pasivă (cicatrici)
 evaluarea asincronismului contracţiei ventriculare
Avantaje: elimină efectele mişcarii pasive şi de translaţie [37].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă
1. Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001
2. Henry WL, DeMaria A, Graniak R, et al, and The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature
and Standards: Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 1980; 62: 212-222
3. Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, et al: Standardized intracardiac measurement of two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1983; 2:934-938
4. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby two-
dimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367
5. Evaluation of systolic and diastolic function of the left ventricle, pp 138 – 180, în Feigenbaum’s Echocardiography,
Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T eds, Lippincot, William and Wilkins, 2005
6. Apetrei E, Evaluarea ecocardiografica a cavitatilor inimii în Ecocardiografie,1990, pp 72-73
7. Otto CM, Left and Right Ventricular Systolic Funcţion în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 140-
141
8. Otto CM,: Left and Right Ventricular Systolic Funcţion în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp
145-149
9. Barbier P: Digital Ecocardiography. www.echobyweb.com (consultat la 13/06/2005)
10. Otto CM, Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns în : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed,
2004, pp 37
11. Carlhäll C, Hatle L, Nylander E, A novel method to assess systolic ventricular function using atrioventricular plane
displacement – a study in young healthy males and patients with heart disease.Clinical Physiology and Functional
Imaging 2004; 24 (4):190-196
12. Simonson JS, Schiller NB, Descent of the base of left ventricle: An echocardiographic index of left ventricular funcţion. J
Am Soc Echocardiogr 1989; 2:25-35
13. Willenheimer R, Cline C, Erhardt L et al, Left ventricular atrioventricular plane displacement: an echocardiographic
technique for rapid assessment of prognosis în heart failure. Heart; 78: 230-236
14. Chen C et al. Noninvasive estimation of the instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous
wave Doppler echocardiography. Circulation 1991;83:2101-2110
15. Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF: Doppler-derived dP/dt and -dP/dt predict survival in congestive heart failure.J
Am Coll Cardiol, 2000; 36(5): 1594 - 1599
16. Borzoee M, Kheirandish Z, Doppler-Derived Myocardial Performance Index în Healthy Children in Shiraz. Iran J Med
Sci 2004; 29 (2):85-89.
17. Toumanidis ST, Miocardial performance Index or Tei Index: Valuable in Research but Doubtful in Clinical Practice. Helenic
Journal of Cardiology 2005; 46:43-45

36
18. Lakoumentas J A, Panou F K, Kotseroglou V K, et al, The Tei Index of Miocardial Performance: Applications in Cardiology.
Hellenic Journal of Cardiology 2005; 46: 52-58
19. Thomas JD; Rubin DN, Tissue harmonic imaging: why does it work? J Am Soc Echocardiogr 1998;11(8):803-8
20. Becher H, Tiemann K, Improved endocardium imaging using modified transthoracic echocardiography with the second
harmonic frequency (tissue harmonic imaging) Herz 1998; 23(8):467-73
21. Monaghan MJ, Second harmonic imaging: a new tune for an old fiddle? Heart 2000; 83(2):131-2
22. Burns PN, Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clin Radiol 1996, 51(Suppl 1):50-55
23. Porter TR, Xie F, Kricsfeld D, Armbruster RW, Improved myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound

2
response imaging in humans using intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol
1996, 27:1497-1501
24. Al Mansour HA, Mulvagh SL, Pumper GM, Klarich KW, Foley DA, Usefulness of harmonic imaging for left ventricular
opacification and endocardial border delineation by optison. Am J Cardiol 2000, 85:795-9
25. Voigt JU, von Bibra H, Daniel WG, New techniques for the quantification of myocardial funcţion: acoustic quantification,
color kinesis, tissue Doppler and “strain rate imaging”, Z Kardiol. 2000; 89 (Suppl 1):97-103
26. Mor-Avi V V, Godoy IE, Lang RM, Color Kinesis: New Technique or Just Another Display of Acoustic Quantification?
Echocardiography 1999;16(1):95-103
27. Lang RM, Vignon P, Weinert L et al, Echocardiographic Quantification of Regional Left Ventricular Wall Motion With Color
Kinesis. Circulation 1996 ;93:1877-1885
28. Mor-Avi V, Vignon P, Koch R et al: Segmental Analysis of Color Kinesis Images New Method for Quantification of the
Magnitude and Timing of Endocardial Motion During Left Ventricular Systole and Diastole. Circulation 1997;95:2082-
2097
29. Hartmann T, Kolev N, Blaicher A et al, Validity of acoustic quantification colour kinesis for detection of left ventricular
regional wall motion abnormalities: a transoesophageal echocardiographic study. British Journal of Anaesthesia, 79(4)
482-487
30. Vandenberg BE, Rath LS, Stuhlmuller P et al: Estimation of left ventricular cavityarea with an on-line, semiautomated
echocardiographicedge detection sistem. Circulation 1992; 86:159-166
31. American Society of Echocardiography Task Force on Standards and Guidelines for the Use of Ultrasonic Contrast
Echocardiography: Contrast Echocardiography: Current and Future Applications. Journal of American Society of
Echocardiography Volume 13 Number 4
32. Wei K, Skyba DM, Firschke C, et al. Interactions between microbubbles and ultrasound: in vitro and in vivo observations.
J Am Coll Cardiol 1997; 29:1081-1088
33. Timperley J, Mitchell ARJ, Becher H. Contrast echocardiography for left ventricular opacification. Heart 2003;89:1394-
1397
34. Castini D, Gentile F, Ornaghi M et al. Left ventricular opacification by intravenous contrast echocardiography. G Ital
Cardiol. 1999; 29(6):620-9
35. Otto CM, Other Echocardiographic Modalities in : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 100-104
36. Kim Won Yong, Poulsen JK, Terp K, A new Doppler merhod for quantification of volumetric flow: in vivo validation using
color Doppler. J Am Coll Cardiol 1996; 27(1):182-92.
37. Asbjørn Støylen, Strain rate imaging. www.ntnu.no/stoylen/strainrate (consultat la 13/06/2005)
38. Pellerin D, Sharma R, Elliott P et al, Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left
and right systolic ventricular funcţion. Heart 2003;89 (Suppl 3):iii9-17.
39. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional
Echocardiograms: Recommandations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocard 1989; 2: 361-367
40. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6):838-47
41. CerquieraMD, Weissman NJ, Dilsizian V et al, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542

37
 NOTE
2

38
 CAPITOLUL 3
FUNCŢIA DIASTOLICĂ A
VENTRICULULUI STÂNG
Definiţia...............................................................................39 Dopplerul tisular miocardic........................................47
Metode de evaluare a funcţiei diastolice.........................40 Doppler Mod M Color...................................................49

3
Evaluarea fluxului transmitral....................................40 Algoritm de evaluare a funcţiei diastolice.......................52
Evaluarea fluxului în venele pulmonare....................44 Evaluarea funcţiei diastolice în prezenţa fibrilaţiei
Regurgitarea mitrală şi funcţia diastolică.................46 atriale..................................................................................55

DEFINIŢIA
Diastola reprezintă perioada ciclului cardiac cuprinsă între închiderea valvei
aortice şi închiderea valvei mitrale (zgomotul 2 şi respectiv zgomotul 1)

Fazele diastolei

A. Relaxarea izovolumică
B. Faza de umplere rapidă
C. Faza de umplere lentă (diastasis)
D. Umplerea diastolică tardivă
datorată contracţiei atriale

Figura 3.1. Corespondenţa ciclului cardiac cu

elementele paternului transmitral utilizate în evaluarea
funcţiei diastolice

DETERMINANŢII FUNCŢIEI DIASTOLICE CARE POT FI EVALUAŢI

ECOCARDIOGRAFIC
 Relaxarea ventriculară
 Complianţa ventriculară (distensibilitatea)
 Presiunile diastolice ventriculare
 Umplerea diastolică ventriculară - precoce şi tardivă
 Umplerea atrială şi presiunile atriale

Disfuncţia diastolică presupune anomalii ale:

 relaxării ventriculare şi ale umplerii ventriculare precoce
 curbei diastolice pasive presiune-volum

39
39
 METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI DIASTOLICE

Ecocardiografia 2D
 permite evaluarea dimensiunilor şi funcţiei AS, a dimensiunilor VS
 decelează elemente legate de cardiopatia subiacentă

Ecocardiografia mod M
Are actualmente valoare limitată.
3

Elemente de mod M corelate cu funcţia diastolică:

 dimensiuni AS, VS
 grosime pereţi VS
 incizura “B“ pe panta A-C a VMA, indicator calitativ de presiune telediasto-
tolică crescută
 paternul mişcării septului interventricular

Ecocardiografia Doppler
 evaluare flux transmitral (PW), bazal şi în cursul manevrei Valsalva
 evaluare flux venos pulmonar (PW)
 -dp/dt al regurgitării mitrale (CW)

Tehnici noi
 Doppler tisular inel mitral
 Mod M color flux transmitral

FUNCŢIA DIASTOLICă A VENTRICULULUI STâNG

Evaluarea fluxului transmitral
Evaluarea paternului fluxului transmitral se face din secţiunea apical 4 cavităţi, cu
eşantionul de Doppler pulsat poziţionat la vârful cuspelor mitrale (Fig.3.2).

Figura 3.2. Modificarea poziţiei cursorului Doppler pulsat în raport cu vârful foiţelor mitrale conduce la modificar-
ea paternului fluxului transmitral (poziţie corectă – C). În dreapta, exemplu de măsurare a parametrilor E, A, TDE

40
40
 Tabel 3.1. Corespondenţa ciclului cardiac cu elementele paternului transmitral utilizate în evaluarea funcţiei diastolice

PARAMETRII FLUXULUI TRANSMITRAL VALORI NORMALE*

Velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce (E) 0,72 (0,44-1,00) m/s
Velocitatea maximă a umplerii diastolice tardive prin contracţie
0,40 (0,20-0,60) m/s
atrială (A)
Raportul E/A 1,9 (0,7-3,1)
Timpul de decelerare al undei E (TDE) 179 (139-219) ms
Durata umplerii ventriculare prin contracţie atrială (Adur)

3
127+/-13 ms
măsurată la nivelul inelului mitral
Timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV) 76 (54-98) ms

*Valorile normale menţionate pentru parametrii fluxului transmitral sunt valabile pentru subiecţi sănătoşi cu vârste între 21 şi 49
de ani [1] cu excepţia Adur (valabil pentru categoria de vârstă 21-40 ani) [2]

 Velocităţile maxime E şi A se obţin corect prin plasarea eşantionului Doppler

PW între vârfurile cuspelor mitrale în diastolă. Aceste velocităţi scad cu deplasarea
eşantionului spre inelul mitral sau spre apex, putând conduce chiar la modificarea
tipului de patern transmitral.

Timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV) se măsoară din apical 5 cavităţi,

cu eşantionul Doppler pulsat plasat între tractul de ejecţie al VS şi valvele mitrale
(Fig.3.3.A). Măsurarea TRIV se efectuează de la semnalul de închidere a valvelor
aortice până la debutul influxului mitral (Fig.3.3.B).

Figura 3.3. Metoda de măsurare a timpului de relaxare izovolumetrică (TRIV). A. Poziţionarea eşantionului Doppler
pulsat. B. Măsurarea TRIV

41
41
 Variaţii patologice ale paternului de umplere ventriculară diastolică
Tabel 3.2. Modele de variaţii patologice ale fluxului transmitral

E A E/A Observaţii
Velocităţile undelor E şi A se
Vârsta avansată ↓ ↑ ↓ vor interpreta în funcţie de
vârstă
Tahicardia / BAV gr. I ↑ ↓ E şi A pot fuziona
Creştere relativă a undei A
care începe înainte ca unda E
3

să atingă linia de bază

Presarcina ↓ ↓ N/↑ ↓
Hipovolemie
Diuretice, venodilatatoare
Manevra Valsalva
Presarcina ↑ ↑ ↓ ↑
Hipervolemie
Presiune AS ↑
Regurgitare mitrală semnificativă
Disfuncţie sistolică VS ↑ ↓ ↑
Disfuncţie contractilă AS
Fibrilaţie atrială absentă
Flutter atrial ↓
Ritm sinusal ↓

Evoluţia raportului E/A pe parcursul progresiei disfuncţiei diastolice este rezultatul

a două procese de sens opus: alterarea relaxării (determinând scăderea raportului
E/A) şi creşterea presiunilor de umplere (determinând creşterea raportului E/A). Astfel,
raportul E/A descrie o curbă “în U” pe măsura progresiei disfuncţiei diastolice a VS.
[3] (Fig.3.4) Aceasta reprezintă
principala limită a folosirii fluxului
transmitral în evaluarea funcţiei
diastolice a VS: dificultatea
de a diferenţia între normal
(funcţie de relaxare VS normală,
presiuni de umplere normale)
şi pseudonormal (relaxare VS
alterată şi presiuni de umplere
crescute), aspectul Doppler al
fluxului transmitral fiind identic.
În aceste situaţii este necesară Figura 3.4. Curba “în U” descrisă de raportul E/A pe măsura pro-
folosirea unei tehnici adiţionale gresiei disfuncţiei diastolice a VS

42
42
pentru diferenţiere (Valsalva, flux venos pulmonar, Doppler tisular, viteza de propagare
a fluxului în VS prin mod M color).
Figura 3.5. Modificarea parametrilor fluxului transmitral în disfuncţia diastolică

3
 Posibile erori/dificultăţi de interpretare în evaluarea fluxului transmitral
 Măsurarea incorectă a TDE
prin lipsa intersectării liniei care
trasează panta descendentă a undei
E cu linia de bază. Nu confundaţi
metoda de măsurare a PHT (unde nu
este necesară prelungirea liniei care
trasează decelerarea undei E până la
linia de zero) cu metoda de măsurare
a TDE (unde, prin definiţie, trebuie
măsurat timpul necesar decelerării
undei E strict până la linia de zero).
Această greşeală frecventă duce
adesea la subestimarea semnificativă
a TDE. (Fig.3.6)
 Prezenţa regurgitării aortice
excentrice orientate spre VMA
face dificilă înregistrarea corectă a
velocităţilor undelor E şi A. Asocierea
poate determina un patern transmitral
tip restrictiv. Se vor folosi pentru Figura 3.6. Exemplu de măsurare incorectă a TDE,
optimizarea imaginii incidenţele apical 2 cu obţinerea unei valori de 110 ms (A) faţă de valo-
area corectă, de 140 ms, obţinută la intersectarea cu
cavităţi/3 cavităţi. linia de bază (B)
 Pacienţii tineri, sănătoşi, cu
relaxare VS foarte activă, care sucţionează sângele din VS către apex pot avea
un patern transmitral identic cu cel restrictiv, aflându-se pe panta din stânga a
curbei «în U»
 După conversia fibrilaţiei atriale la ritm sinusal, deşi activitatea atrială
electrică s-a reluat (există unde P pe ECG), amplitudinea undei A a fluxului
transmitral poate rămâne iniţial scăzută sau chiar absentă, prin fenomen de
«stunning» atrial.
43
43
 EVALUAREA FLUXULUI ÎN VENELE PULMONARE
Evaluarea fluxului venos pulmonar se face din apical 4 cavităţi, cu eşantionul de
volum Doppler pulsat la 1 (2) cm de orificiul de vărsare al venei pulmonare superioare
drepte (sub ghidaj Doppler color) (Fig.3.7).[4,5]
3

Figura 3.7. A. Poziţionarea eşantionului Doppler

pulsat pentru înregistrarea fluxului venos pulmonar.
B. Aspect normal al fluxului venos pulmonar. C.
Parametrii evaluaţi prin examen Doppler pulsat

Tabel 3.3. Parametrii fluxului venos pulmonar şi valorile lor normale

PARAMETRII FLUXULUI VENOS PULMONAR VALORI NORMALE*
Velocitatea maximă sistolică (S) 0,44+/-0,10 m/s
Velocitatea maximă diastolică (D) 0,44+/-0,11 m/s
Velocitatea maximă a refluxului atrial (AR) 0,21+/-0,8 m/s
Durata refluxului atrial (DurAR ) DurAR < DurAMitral
Fracţia de umplere sistolică IVTS % >60%
* valorile menţionate pentru parametrii fluxului venos pulmonar sunt valabile pentru subiecţi sănătoşi cu vârste cuprinse între
21 şi 40 de ani [2]
** IVTS – integrala velocitate timp a undei S e calculată prin raportarea IVT sistolică/IVT diastolică a componentei pozitive a
fluxului venos pulmonar

Profilul fluxului sistolic din venele pulmonare poate fi alcătuit din două componente,
S1 şi S2.
Aspectul bifazic al fluxului sistolic venos pulmonar (S1 şi S2) şi refluxul atrial
(AR) se vizualizează mai bine în ETE, care permite efectuarea măsurătorilor în vena
pulmonară superioară stângă cu flux mai laminar decât vena pulmonară superioară
dreaptă.

44
44
 Tabel 3.4 Semnificaţia componentelor paternului fluxului în venele pulmonare

S1 relaxare atrială (adesea fuzionată cu S2 la TTE)

S2 deplasarea apicală sistolică a inelului mitral
D relaxarea ventriculară (velocitate maximă şi timp de decelerare corelate cu unda E)
AR refluxul atrial (contracţia atrială) cu durată şi velocitate maximă corelate cu PTDVS

Factorii care influenţează velocităţile fluxului venos pulmonar

Tabel 3.4 Factorii care influenţează
Pierderea funcţiei mecanice atriale poate velocităţile fluxului venos pulmonar

3
determina dispariţia undei AR. S/D
Diferenţa DurAR - DurAMitral nu este Vârsta avansată >1
dependentă de vârstă [6]. Acest parametru a Presarcina ↑ >1
dovedit o bună corelaţie cu PTDVS măsurată Tahicardia S fuzionează cu D
invaziv [7]. Când PTDVS este normală
BAV grad I <1
DurAR < DurAMitral (atriul trimite cu uşurinţă
sângele în VS) (Fig. 3.8 A şi B la un subiect Regurgitarea mitrală <1 sau S inversat
normal). Funcţia sistolică VS ↓ <1

Figura 3.8. A. Flux venos pulmonar la un subiect normal (Dur AR = 115 ms). B. Flux transmitral la acelaşi subiect
(Dur A mitral = 130 ms)
La PTDVS crescute DurAR creşte progresiv (AS trimite sângele mai uşor în vv
pulmonare decât în VS) şi cu cât PTDVS este mai mare cu atât diferenţa DurAR
- DurAMitral este mai mare (Fig. 3.8 A şi B la un pacient cu CMD şi PTDVS măsurată
la cateterism de 21 mm Hg).

Figura 3.9. A. Flux venos pulmonar la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă (Dur AR = 165 ms) B. Flux transmitral
la acelaşi pacient cu patern tip alterarea relaxării şi Dur A mitral = 110 ms < Dur AR)

45
45
 Pe parcursul evoluţiei stadiale a disfuncţiei diastolice raportul S/D are şi el o
distribuţie parabolică, descriind o curbă cu aspect de “U inversat”.[8]

Paternul fluxului în venele pulmonare în prezenţa disfuncţiei diastolice

Tabel 3.6. Modificarea paternului fluxului venos pulmonar în paralel cu disfuncţia diastolică a VS

Tip disfuncţie diastolică VS Aspect flux venos pulmonar

Alterarea relaxării S/D >1 (creşte paralel cu scăderea raportului E/A)
Paternul restrictiv S/D <1, AR ↑
Paternul “pseudonormal“
3

S/D < 1, AR >35 cm/s, DurAR > DurAMitral

al influxului transmitral

 Posibile erori în evaluarea fluxului venos pulmonar

 În prezenţa regurgitării mitrale, velocitatea S scade, poate apărea reflux sistolic
tardiv sau chiar inversarea fluxului sistolic în venele pulmonare (nu se mai poate
aprecia raportul S/D, dar aspectul este util pentru evaluarea severităţii regurgitării
mitrale).
 După conversia fibrilaţiei atriale la ritm sinusal, velocităţile S şi AR sunt mici
datorită fenomenului de “stunning” atrial.
 Ablaţia cu radiofrecvenţă a circuitelor reintrante atriale poate determina
stenoza orificiului venelor pulmonare şi creşterea consecutivă a velocităţilor fluxului
venos pulmonar.

 Limite ale metodelor Doppler convenţionale

 Dependenţa mare de presarcină
 Interpretare influenţată de vârstă, frecvenţă cardiacă, tulburările de ritm şi
conducere (tahicardia, fibrilaţia atrială, BAV grad I)
 Extrasistolele ventriculare - bătaia postextrasistolică poate determina un patern
mitral tip alterarea relaxării datorită asincronismului contracţie-relaxare
 Stimularea tip VVI - E şi A variabile
 Regurgitarea mitrală modifică paternul transmitral şi venos pulmonar
 Regurgitarea aortică semnificativă poate conduce la apariţia unui patern al
influxului mitral de tip restrictiv şi respectiv la apariţia regurgitării mitrale diastolice.

REGURGITAREA MITRALĂ ŞI FUNCŢIA DIASTOLICĂ

Rata de scădere a velocităţii jetului de regurgitare mitrală la sfârşitul sistolei
reflectă rata de scădere a presiunii în VS la începutul diastolei şi se corelează cu
constanta tau a relaxării [9,10]. Reprezintă un indice al relaxării VS (-dp/dt).
Determinarea –dp/dt se face pe segmentul telesistolic al jetului de regurgitare
mitrală între punctele corespunzătoare velocităţilor de 3 m/s şi respectiv 1 m/s.
VN: ≥ 1100mmHg/s[11] (Fig.3.10)
O valoare redusă indică o relaxare alterată reprezentând un predictor puternic de
46
46
morbiditate şi mortalitate cardiovasculară
[12].
O valoare a -dp/dt < 450 mmHg/s
indică disfuncţie diastolică severă şi se
corelează bine cu TRIV >100 ms [13].

Limitele metodei
 Velocitatea jetului regurgitant
e influenţată de presiunea în AS, care

3
poate fi crescută ca urmare a unei Figura 3.10. Metoda de măsurare a – dp/dt
regurgitări mitrale importante chiar în
absenţa disfuncţiei diastolice.
 Metoda este nestandardizată, având o reproductibilitate redusă.

DOPPLERUL TISULAR MIOCARDIC

Permite evaluarea funcţiei miocardice segmentare prin înregistrarea velocităţilor
de mişcare a miocardului cu ajutorul sistemului Doppler pulsat reglat pentru velocităţi
joase.
Măsurarea se efectuează de obicei din secţiunea apical 4 camere, cu eşantionul
Doppler pulsat plasat în segmentul bazal, la aproximativ 1 cm de inelul mitral (în
grosimea septului sau a peretelui lateral).
Indicele «m» (Sm, Em,Am) provine de la «miocardic», marcând faptul că velocităţile
măsurate sunt cele ale miocardului. În literatură se mai întâlneşte şi varianta «a» (Sa,
Ea, Aa), care provine de la «annulus» (inel mitral).
Eşantionul Doppler poate fi plasat la nivelul inelului mitral lateral sau septal, cu
variaţii fiziologice ale valorilor în funcţie de poziţionare şi vârstă.
Aspectul velocităţilor miocardice este similar dar inversat în comparaţie cu cel al
fluxului convenţional transmitral, cu valori mult reduse comparativ cu cele ale fluxului
diastolic transmitral.

Figura 3.11. A. Metoda de înregistrare Doppler tisular miocardic. B. Aspectul

velocităţilor miocardice sistolice şi diastolice, detaliate în schema C.

47
47
  Faza sistolică: unda pozitivă Sm (deplasarea miocardului către apex în
sistolă)
 Faza diastolică: 2 unde negative
 Em - corespunde relaxării diastolice (concomitentă cu unda T pe ECG).
Se corelează invers cu constanta tau a relaxării şi reprezintă un marker al
relaxării ventriculare relativ independent de presiunile de umplere [14,15].
Nu reprezintă o măsură directă a relaxării ventriculare (ex : în cardiopatia
ischemică apare o neuniformitate a relaxării).
 Am – velocitatea maximă anulară tardivă corespunzătoare contracţiei
3

atriale
 raportul Em/Am este în mod normal > 1

Tabel 3.7 Valorile normale ajustate pentru vârstă ale velocităţilor tisulare septale şi laterale [16]

Vârsta < 40 ani 40-60 ani > 60 ani

Velocitatea Em septal >9 cm/s >7 cm/s >6 cm/s
Velocitatea Em lateral >11 cm/s >10 cm/s >7 cm/s

 Observaţii
 înregistrarea la nivel anular septal este mai reproductibilă, în timp ce peretele
lateral bazal e mai puţin expus anomaliilor de cinetică segmentară; corelaţia între
velocităţile anulare laterală şi septală este în general destul de bună [15].
 dacă se face o singură măsurătoare, se preferă Em lateral, deoarece la pacienţii
cu funcţie sistolică normală amplitudinea Em septal este influenţată de presarcină
[17].
 în cazul anomaliilor de cinetică segmentară se va face o medie a măsurătorilor
în diferite puncte (septal, lateral, anterior, inferior)[6]
 înregistrarea se face la sfârşitul expirului în apnee (pacientul în decubit lateral),
pentru evitarea mişcărilor cordului cu respiraţia
 modificarea cu vârsta a raportului Em/Am e similară cu cea a paternului fluxului
transmitral [18]
Tabel 3.8 Factori care influenţează velocităţile anulare diastolice

Em Am Em/Am
Vârsta ↓ ↑ ↓
Suprasarcina de volum [19]
↑
(regurgitarea mitrală[20])
Postsarcina ↑[21]
↓ ↑
(HTA [22])

48
48
 Paternul velocităţilor anulare în disfuncţia diastolică VS
Pe parcursul evoluţiei disfuncţiei diastolice VS, Em scade progresiv odată cu
apariţia alterării relaxării, fără a suferi însă fenomenul de “pseudonormalizare” în
prezenţa unor presiuni crescute în AS şi respectiv a creşterii PTDVS (Fig.3.12) [23].

3
Figura 3.12. Evoluţia simultană a aspectului fluxurilor transmitral şi venos pulmonar şi a Dopplerului tisular miocar-
dic, în paralel cu avansarea disfuncţiei diastolice a VS

 Posibile erori în evaluarea velocităţilor tisulare miocardice

 Plasarea eşantionului Doppler pulsat la nivelul planşeului atrioventricular face
ca acesta să se situeze în atriu în momentul deplasării apicale a inelului mitral. De
aceea trebuie atenţie pentru ca eşantionul Doppler să se afle la nivelul miocardului pe
toată durata ciclului cardiac !
 Lipsa alinierii corecte a fasciculului de ultrasunete cu peretele lateral/septul VS.
 Tulburările de conducere atrioventriculare prin asincronismul dintre contracţie
şi relaxare pot determina un patern de tip alterarea relaxării.
 Cardiostimularea tip VVI poate produce unde Em şi Am disociate în funcţie de
ritmul subiacent.
 Anomaliile de cinetică segmentară influenţează interpretarea Em şi Am
măsurate într-un singur segment!

Doppler mod M color

Metoda permite evaluarea velocităţii de propagare a fluxului în interiorul VS de
la inel spre apex în diastolă (Vp), ca indice al relaxării ventriculare. Spre deosebire
de Doppler-ul transmitral convenţional, în care interogarea fluxului se face într-un
singur punct prin plasarea eşantionului la vârful valvelor mitrale, ecografia mod M
color permite interogarea fluxului în VS de-a lungul întregii distanţe de la bază către
apex, permiţând astfel compunerea unei “hărţi” spaţio-temporale a propagării sângelui
în VS (Fig. 3.13).
Măsurarea se face poziţionând cursorul de mod M pe imaginea 2D apical 4
camere cu Doppler color, paralel cu influxul mitral, în interiorul jetului sanguin la nivelul
valvei mitrale [3]. Se utilizează un sector îngust folosind adâncimea minimă care
permite includerea inelului mitral şi a apexului. Vp (metoda Brun) reprezintă panta
(cm/s) segmentului linear care identifică tranziţia de culoare pentru unda de umplere
diastolică precoce.
49
49
3

Figura 3.13. Metoda de măsurare a vitezei de propagare a undei de umplere a VS (Vp)

PARAMETRU MOD M COLOR VALOARE NORMALĂ

> 55 cm/sec la tineri
Velocitatea de propagare a fluxului (Vp)
> 45 cm/sec la adult
Paternul normal mod M color al velocităţii de propagare a fluxului în VS

 E - prima undă de flux propagată de la inelul

mitral spre apex (relaxarea diastolică precoce) -
poate avea un aspect bifazic
 etapa 1 - mişcarea iniţială a coloanei
de sânge în interiorul VS datorată transmiterii
undei de presiune
 etapa 2 - propagarea velocităţii maxime
datorată propagării vortexului inelar
 A - a doua undă de flux, corespunzătoare
contracţiei atriale - nu depăşeşte porţiunea
mijlocie a VS

Determinanţii fiziologici ai Vp
Vp are o bună corelaţie cu constanta tau a
relaxării şi este relativ independentă de condiţiile
de umplere (hipervolemie, Trendelenburg, Figura 3.14. Aspect normal al propagării
inhalarea de nitrit de amil) [24]. fluxului de umplere VS în mod M color

50
50
 Tabel 3.9. Determinanţi fiziologici ai Vp

Vp
Vârsta avansată ↓
Alterarea relaxării VS ↓
Tabel 3.9 Evoluţia Vp în prezenţa disfuncţiei diastolice [25]
Alterarea Pseudo- Patern
Normal tânăr Normal adult
relaxării normal restrictiv
E/A (cm/sec) >1 >1 <1 1-2 >2

3
Vp (cm/sec) >55 >45 <45 <45 <45

Vp scade progresiv pe parcursul agravării disfuncţiei diastolice (Fig. 3.15) şi nu

suferă fenomenul de “pseudonormalizare“ (Fig. 3.16)

Figura 3.15. Aspect al propagării fluxului transmitral Figura 3.16. Evoluţia velocităţii de propagare a fluxului
cu velocitate redusă (Vp =22 cm/s) la un pacient cu transmitral în paralel cu agravarea disfuncţiei diastolice
cardiomiopatie dilatativă a VS

 Posibile erori în evaluarea VP

 grad mare de variabilitate
inter- şi intraobservator (semnal
color uneori neclar, cu absenţa
unei limite clare de aliasing).
Această din urmă limită se poate
corecta modificând baseline-ul şi
astfel viteza de apariţie a aliasing-
ului astfel încât interfaţa culoare-
nonculoare să devină cât mai liniară
şi să fie uşor de trasat (Fig.3.17)
 poate supraestima relaxarea
diastolică în cazul unui VS mic sau
hipertrofic, respectiv în prezenţa
unei funcţii sistolice globale
Figura 3.17. Modificarea vitezei de apariţie a aliasingului conduce
normale [16]. la delimitarea mai netă a interfeţei pe care se măsoară Vp

51
51
 ALGORITM DE EVALUARE A FUNCŢIEI DIASTOLICE
Tabel 3.11 Clasificarea disfuncţiei diastolice [26,25]

Uşoară
Normal Uşoară Moderată Severă
–moderată
↓ relaxării ↓ relaxării, ↓ relaxării,
Fiziopatologie ↓ relaxării si ↓ complianţei ↓↓ complianţei
↑ PTDVS şi ↑ PTDVS şi ↑↑ PTDVS
E/A 1–2 <1 <1 1–2 >2
3

Em/Am 1–2 <1 <1 <1 >1

TRIV (msec) 50 – 100 >100 normal ↓ ↓
TDE (msec) 150 – 200 >200 >200 150 – 200 < 150
S/D ≥1 S>D S>D S<D S<<D
AR (m/sec) < 0,35 < 0,35 ≥ 0,35 ≥ 0,35 ≥ 0,35
DurAR-DurAM
<20 <20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20
(msec)

 EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE VS PRESUPUNE:

1. Identificarea şi precizarea tipului şi a severităţii disfuncţiei diastolice
2. Estimarea presiunilor de umplere VS

1. Identificarea şi precizarea tipului şi a severităţii disfuncţiei diastolice

Etape:
Se începe cu evaluarea paternului eco Doppler al fluxului transmitral. Se stabileşte
apartenenţa acestui patern la tipurile:
 normal
 alterarea relaxării
 pseudonormal
 restrictiv
În cazul unui patern aparent normal (E/A = 1-2) asociat cu una din următoarele
situaţii:
 arie AS ↑  cardiopatie ischemică
 volum VS ↑  cardiomiopatii (dilatativă, hipertrofică, restrictivă)
 hipertrofie VS

Se apelează la parametri ecografici suplimentari în vederea diferenţierii paternului

normal de unul “pseudonormal”:
 manevra Valsalva pentru fluxul transmitral (ideal standardizată)
 Doppler flux venos pulmonar
 Doppler tisular inel mitral
 mod M color flux mitral

52
52
 Tabel 3.12. Metode de diagnostic diferenţial între aspectul normal şi pseudonormal al fluxului transmitral
Normal Pseudonormal
E/A >1 >1
E/A ramâne > 1 la Valsalva; E/A devine <1 sau scade cu 50%;
Manevra Valsalva
Unda A scade la Valsalva Unda A nu scade/creşte la Valsalva
S/D ≥1 <1
AR (m/sec) < 0,35 ≥ 0,35
DurAR-DurAM (ms) < 20 > 20

3
Em > 10 <8
Em/Am >1 <1
E/Em <8 > 15
Vp (cm/sec) > 45 < 45

2. Estimarea presiunilor de umplere VS

Eco Doppler flux transmitral
Paternul de tip restrictiv: E/A>2,
TDE<140 ms (Fig. 3.18) indică
PTDVS ↑
Paternul de tip alterarea relaxării
şi respectiv “pseudonormal” impun
utilizarea unor parametri suplimentari
pentru estimarea PTDVS. Deşi în
mod curent se consideră că presiunile
de umplere VS sunt normale atunci
când fluxul transmitral este de tip
«alterarea relaxării», există situaţii Figura 3.18. Patern de tip restrictiv al fluxului transmitral la un
pacient cu cardiomiopatie dilatativă
în care presiunile de umplere sunt
semnificativ crescute.

 Manevra Valsalva standardizată “demască“ prezenţa presiunilor de umplere

crescute atât la pacienţi cu patern de tip «alterarea relaxării», cât şi la cei cu tip
pseudonormal. (Tabel 3.13, Fig.3.19)[27,28,29]
Scopul manevrei Valsalva în evaluarea presiunilor de umplere VS este de a creşte
presiunea intratoracică în timpul manevrei, ceea ce duce la scăderea temporară a
întoarcerii venoase la cord şi a presiunilor de umplere. Astfel, se «suspendă» temporar
efectul presiunilor de umplere crescute asupra fluxului transmitral şi se demască
paternul de flux transmitral subiacent. Manevra Valsalva are variabilitate mare şi este
dificil de efectuat corect dacă nu este standardizată. Standardizarea se realizează
însă uşor folosind un tensiometru cu mercur de la care s-a detaşat para de cauciuc
şi s-a ataşat o «piesă bucală», cel mai simplu de folosit fiind tubul unei seringi de
la care s-a scos pistonul. Pacientul este solicitat să sufle continuu în această piesă
53
53
 bucală astfel încât să menţină constant coloana de mercur la 40 mm Hg timp de 10
secunde, perioadă în care se înregistrează permanent fluxul transmitral prin Doppler
pulsat [29].
Tabel 3.13. Corelaţii între răspunsul la manevra Valsalva a fluxului transmitral şi valorile PTDVS
E/A Răspuns la Valsalva PTDVS
<1 E ↓ şi A ↓ normale
<1 E ↓ şi A ↑ sever crescute

>1 normal E ↓ şi A ↓, iar E/A ramâne > 1 normale

3

E/A devine <1 (tip “alterarea relaxării”) crescute

Scăderea raportului E/A cu ≥ 0,5 faţă de valoarea
> 1 pseudonormal
iniţială indică presiune de umplere crescută
independent de funcţia sistolică.

PTDVS normal PTDVS crescut PTDVS normal PTDVS crescut

BAZAL

VALSALVA

Figura 3.19. Diverse tipuri de răspuns ale paternului transmitral la manevra Valsalva demască o creştere a PTDVS

Eco Doppler flux venos pulmonar [26,30,31]

Tabel 3.14. Corelaţii între parametrii fluxului venos pulmonar şi PTDVS crescută
PTDVS crescută
 S<D
 AR>0,35m/s
 DurAR – DurAM >20ms
 TDD <175ms
 IVTS/IVTD <55%

Doppler tisular miocardic

Raportul E/Em este cel mai bun predictor al presiunilor de umplere VS, însă fără
suficientă putere discriminatorie pentru a putea fi utilizat izolat[32].
Tabel 3.15. Corelaţii între valoarea raportului E/Em şi PTDVS
E/Em < 8 PTDVS normală
E/Em > 15 PTDVS ↑
E/Em între 8 si 15 Sunt necesari parametri suplimentari pentru estimarea PTDVS

54
54
 S-a dovedit că raportul E/Em este superior BNP în predicţia unor presiuni de
umplere crescute şi are valoare prognostică[33].
Măsurarea Em la nivelul inelului mitral medial are corelaţie mai bună cu presiunile
de umplere VS[32]
 Avantaje: util în estimarea PTDVS în prezenţa fibrilaţiei atriale (A absentă),
a tahicardiei sinusale (fuziune E – A), independent de paternul mitral sau fracţia de
ejecţie VS.
 Limite: diferenţele între valorile Em la nivel septal, respectiv lateral la pacienţii
cu cardiopatie ischemică, CMD sau HVS pot influenţa estimarea PTDVS. «Zona gri»

3
a valorilor între 8 şi 15, necesitând informaţii suplimentare.

Doppler mod M color

Raportul E/Vp se corelează direct cu presiunile de umplere VS şi valoarea lui
poate fi utilizată pentru estimarea acestora [34]. Valori crescute ale acestui indice au
valoare prognostică [35] şi se asociază cu severitatea disfuncţiei VS şi cu existenţa
evenimentelor clinice de congestie pulmonară [36]
Valori ale raportului E/Vp >1,5 sugerează PTDVS crescută şi au valoare
prognostică dovedită la pacienţi postinfarct [35]. Un raport E/Vp >2 este un indicator
specific de PTDVS↑, mai ales în prezenţa unui VS dilatat sau a disfuncţiei sistolice
de VS.
 Avantaje: Vp relativ independent de presarcină
 Limite: Vp poate fi normală (sau chiar crescută) în cazul unui patern Doppler
transmitral pseudonormal sau restrictiv comparativ cu unul de tip alterarea relaxării
la pacienţii cu funcţie atrială bună şi VS nedilatat. Evaluarea sa poate fi dificilă în
prezenţa tahicardiei, a aritmiilor sau a unei insuficienţe aortice excentrice. Estimarea
PTDVS pe baza raportului E/Vp nu are suficientă acurateţe la pacienţii cu fracţie de
ejecţie VS păstrată (> 50%).
Tabel 3.16 Indicatori de PTDVS crescute
DurAR IVTS/
AS E/A TDE AR S/D TDD E/Em E/Vp
– DurAM IVTD
dilatat >2 <150ms >0,35 m/s ≥ 20 ms S<D < 175 ms <55% >15 >2

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE ÎN PREZENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE

 Observaţii
Analiza elementelor menţionate trebuie efectuată pe intervale în care frecvenţa
cardiacă este de 60-80 bpm.
TDE se va măsura numai atunci când unda E se termină înainte de complexul
QRS! (deoarece debutul sistolei conduce la închiderea prematură a valvelor mitrale,
cu scurtarea artificială a TDE)
55
55
 Elemente sugestive pentru PTDVS crescut în prezenţa FiA
 TDE < 130 – 150 ms (in prezenţa disfuncţiei sistolice
de VS se corelează bine cu PTDVS)
 E/Em > 15
 Vp scăzut
3

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, , Klein AL. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using
Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996 ;27 :1753-1760
2. Jae K Oh. The Echo Manual. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins.( p 52)
3. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am
Coll Cardiol 1998;32:865-75
4. Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and patients with heart disease. J
Am Soc Echocardiogr. 1991; 4:379-92
5. Basnight MA, Gonzalez MS, Kershenovich SC, AppletonCP. Pulmonary venous flow velocity: relation to hemodynamics,
mitral flow velocity and left atrial volume and ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: 547-58
6. Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of left ventricular filling pressures by Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2002;3:75-79
7. Rossvoll O, Hatle LK.Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left
ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1687-1696
8. Tasneem ZN. Diastolic function assessment incorporating new techniques in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc
Med. 2003;4(2):81-99
9. Chen Ch, Rodriguez L, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive measurement of the time constant of the left
ventricular relaxation using the continuous wave Doppler velocity profile of mitral regurgitation. Circulation 1992;86:272-
278
10. Chen Ch, Rodriguez L, Guerrero JL, Marshall S, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive estimation of the
instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography. Circulation
1991;83:2101-2110
11. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart Journ. 1998;19:990-
1003
12. Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF. Doppler derived dP/dt and –dP/dt predict survival in congestive heart failure. J
Am Coll Cardiol 2000;36:1594-1599
13. Valocik G, Rosochova I. Diastolic function of the left ventricle assessed by echocardiography. Bratisl Lek Listy
2003;104(3):134-136
14. Oki T, Tabata T, Yamada H. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricle
relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921- 928
15. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging : a noninvasive technique of
evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30: 1527-1533
16. Mottram MP, Marwick HT. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart
2005;91:681-695
17. De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, van der Aa RP, Jaarsma W. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool
to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146:411-419
18. Wilkenshoff UM , Hatle L, Sovany A, Wrane B , Sutherland GR. Age dependent changes in regional diastolic function
evaluated by color doppler myocardial imaging: A comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc
Echocardiogr.2001;14:959-969
19. Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A new approach to regional longitudinal function? Eur J
Ehocardiography 2000:1;81-83
20. Ohte N, Narita H, Akita S, Kurokawa K, Hayano J, Kimura G. Striking effect of left ventricle high filling pressure with
mitral regurgitation on mitral annular velocity during early diastole. A study using colour m-mode tissue Doppler imaging.
Eur J Echocardiogr. 2002;3:52-58
21. Oki T, Fukuda K, Tabata T, Mishiro Y, Yamada H, Abe M, Onose Y, Wakatsuki T, Yuki A, Ito S. Effect of acute increase in
afterload on left ventricle regional wall motion velocity in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:476-483

56
56
22. Galderisi M, Caso P, Severino S, Petrocelli A, de Simone L, Izzo A, Mininni N, de Divitiis O. Myocardial diastolic
impairment caused by left ventricular hypertrophy involves basal septum more than other walls: analysis by pulsed
Doppler tissue imaging. J Hypertens1999;17:685-693.
23. Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assessment of diastolic function by tissue Doppler
echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr
1999;12:609-617
24. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, Thomas JD . Color M-mode Doppler
flow velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation : animal and human validation. J Am Coll Cardiol
2000;35:201-208
25. Consensul Canadian asupra disfuncţiei diastolice. J Am Soc Echo 1996;9:736-760
26. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. Third edition. Elesvier saunders.(p 185)
27. Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos G, Kingma JG. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function
abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J

3
Cardiol 1991;68:515-519
28. Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assesment of left ventricular filling
pressure by Doppler echocardiography : a simultaneous catheterization and Doppler echocardiography study J Am Coll
Cardiol 1997;30:459-467
29. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Segni E, Kaplinski E, Rabinowitz B, Guetta V, Shmuel R, Feinberg M.
Nonivasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the respons of the transmitral A-wave velocity to a
standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol 2000;86:169-174
30. Tabata T, Thomas J, Klein A. Pulmonary venous flow by Doppler echocardiography: Revisited 12 years later. J Am Coll
Cardiol 2003;41:1243-1250
31. Kuecherer H, Ruffman K, Kuebler W. Determination of left ventricle filling parameters by pulsed Doppler echocardiography:
a noninvasive method to predict high filling pressures in patients with coronay artery disease. Am Heart J 1988;116:1017-
1021
32. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miler FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler
echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricle filling pressures. A comparative
simultaneous Doppler - catheterization study. Circulation 2000;102:1788-1794
33. Dokainish H, Zoghby WA, Lakkis NM, Bakshy FA, Dhir M, Quiňones MA, Nagueh SF. Optimal noninvasive assessment
of left ventricular filling pressures. A comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in
patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004 ;109:2432-2439
34. Moller JE, Sondergaard E, Seward JB, Appleton CP, Egstrup K. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow
propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction: Prognostic and
clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol.  2000;35(2):363 – 370
35. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Guetta V, Rath S, Eldar M, Feinberg MS.
36. Association of left ventricular filling parameters assessed by pulsed wave Doppler and color M-mode Doppler
echocardiography with left ventricular pathology, pulmonary congestion, and left ventricular end-diastolic pressure. Am
J Cardiol 2004;94(4):488-91
37. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, VanderVoort P, Thomas J. An index of early left ventricle filling that combined
with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454.

57
57
 NOTE
3

58
58
 CAPITOLUL 4
EVALUAREA ECOGRAFICĂ
A ISCHEMIEI MIOCARDICE
Date generale........................................................................59
Aspecte fiziopatologice ale ischemiei miocardice.............59
Segmentele ventriculului stâng şi distribuţia arterelor
coronare........................................................................60
Segmentele ventriculului drept şi distribuţia arterelor
coronare....................................................................61
Funcţia segmentară a ventriculului stâng............................61
Date generale..................................................................61
Metode de evaluare a funcţiei segmentare a VS.........62
Date generale..................................................................64
Ecografia de stress cu Dobutamină.............................68
Ecografia de stress cu Dipiridamol.............................68
Rolul ecocardiografiei miocardice de contrast în evaluarea
ischemiei miocardice..........................................................69
Ecografia Doppler tisular şi analiza deformării miocardice
în evaluarea ischemiei miocardice....................................70
Vizualizarea arterelor coronare............................................70
Fluxul coronar de rezervă...................................................72

4
Metode de evaluare a funcţiei globale a VS...........................63 Infarctul miocardic al ventriculului stâng............................72
Rolul ecocardiografiei de stress în evaluarea ischemiei Infarctul miocardic de ventricul drept...............................78
miocardice.................................................................64

Date generale
În evaluarea ischemiei miocardice ecocardiografia are rol în:
 diagnosticul bolii coronariene ischemice
 stratificarea riscului
 identificarea pacienţilor cu risc cardiovascular crescut (identificarea disfuncţiei
endoteliale)
Ecocardiografia evaluează mai ales indirect ischemia miocardică, urmărind
mişcarea endocardului şi îngroşarea sistolică parietală.
Noile metode ecografice (ecocardiografia miocardică de contrast, ecocardiografia
Doppler coronariană transtoracică) permit identificarea directă a defectelor de perfuzie
miocardică.

ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE

Cascada ischemiei [după 1, modificat]
Ischemia miocardică produce alterări în cascadă, care, în funcţie de gravitatea lor,
pot fi diagnosticate prin metode imagistice individualizate (tabel 4.1).
Tabel 4.1. Metode de investigare în progresia ischemiei

Elementele progresiei ischemiei Investigaţii necesare

I Tulburări metabolice SMP, ECMC, PET
II Defecte de perfuzie ECMC, SMP, Eco Doppler coronar transtoracic/ USIV
III Disfuncţie diastolică Eco Doppler, TE, Eco stress
IV Întârzierea contracţiei IDT, strain rate/ strain imaging (contracţie postsistolică)
V Tulburări de cinetică TE, Eco de stress, ECMC
VI Modificări electrocardiografice ecg, TE
VII Angina ecg,TE, Eco
Infarctul miocardic (leziune
VIII enzime miocardice, ECG, Eco, SMP
ireversibilă, obstrucţie >4 ore)
ECG, electrocardiograma; ECMC, ecocardiografia miocardică de contrast; IDT, imagistică Doppler tisular; PET , tomografie
cu emisie de pozitroni; SMP, scintigrama miocardică de perfuzie; TE, teste de efort; USIV, ultrasonografie intravasculară
59
 Gradul stenozelor arterelor coronare epicardice determină fluxul coronarian,
conducând la grade de ischemie cu expresie variabilă (tabel 4.2.) [1].
Tabel 4.2. Corelaţii între gradul stenozelor coronariene şi ischemia miocardică
 clinic silenţioasă
Stenoza coronară <20%  apariţia disfuncţiei endoteliale
 rezerva coronara normală (>2,5)
 fluxul coronar de repaus este prezervat
Stenoza coronară 40-70%  ↓ rezerva fluxului coronar
 nu induce ischemie la stressuri obişnuite
 fluxul coronar de repaus este prezervat
Stenoza coronară 70-90%  ↓ rezerva fluxului coronar (<2)
 induce ischemie la stressuri obişnuite
 fluxul coronar de repaus este scăzut (ischemie în repaus)
Stenoza coronară 90%
4

 rezerva fluxului coronar ~ 1

 rezerva fluxului coronar ↓
Boală microvasculară  perfuzia miocardică de stress ↓
 menţinerea funcţiei regionale normale

SEGMENTELE VENTRICULULUI STÂNG ŞI DISTRIBUŢIA ARTERELOR

CORONARE
Fig. 4.1. Reprezentare schematică a segmentării VS [după 2,3,4]
1. bazal anterior 13. apical anterior
2. bazal anteroseptal 14. apical septal
3. bazal inferoseptal 15. apical inferior
4. bazal inferior 16. apical lateral
5. bazal inferolateral 17. apex
6. bazal anterolateral
7. mediu anterior
8. mediu anteroseptal
9. mediu inferoseptal
10. mediu inferior
11. mediu inferolateral
12. mediu anterolateral

Fig. 4.2. Distribuţia vascularizaţiei coronariene la nivelul segmentelor ventriculului stâng [după 2]

60
  Vascularizaţie suprapusă:
 ACX / ACD (în funcţie de dominanţa stângă sau dreaptă): perete inferior,
antero-lateral, lateral
 ADA distal / ACD distal: segment inferior apical
 ACX / ADA: segment lateral apical

SEGMENTELE VENTRICULULUI DREPT ŞI DISTRIBUŢIA ARTERELOR

CORONARE
Secţiuni recomandate:
 Parasternal ax lung
 Parasternal ax lung modificată (tractul de intrare în VD)
 Apical 4 camere
 Subcostal 4 camere

4
Peretele tractului de golire VD şi peretele anterior al VD au vascularizaţie dublă din
ramuri ale ACS şi ACD, având ca urmare susceptibilitatea cea mai mică la ischemie.

FUNCŢIA SEGMENTARĂ A VENTRICULULUI STÂNG

DATE GENERALE
Disfuncţia parietală regională vizibilă ecografic apare dacă masa ischemică critică
reprezintă > 20% din grosimea parietală [1].
Diskinezia apare dacă necroza cuprinde ≥ 30-40% din grosimea peretelui.
Tulburările de contractilitate
 prezente în timpul anginei au specificitate mare pentru diagnosticul de ischemie
[3]
 localizează ischemia sau infarctul miocardic [3]
 pot apărea în absenţa ischemiei miocardice (asincronismul ventricular din BRS
sau CMD, HVS importantă)

 Diagnosticul diferenţial între tulburările de contractilitate induse de BRS,

stimulare VD şi ischemie [după 3]
Tabel 4.3. Elemente de diagnostic diferenţial ecocardiografic între BRS, stimularea VD şi ischemie

Ischemie BRS Pacing în VD

Sept anterior proximal si
Localizare Sept distal, apex,
mijlociu, mai rar peretele Sept inferior, distal
frecventă perete anterior
anterior şi apexul
Îngroşare Absentă sau subţiere Parţial prezervată Parţial prezervată
De obicei
Durată Multifazică Multifazică
monofazică
Geometrie anormală Frecvent Nu este proprie Nu este proprie
Dissincronism Nu Da Da
temporal
61
 Regurgitarea mitrală ischemică
 reprezintă o altă consecinţă şi un semn de gravitate a ischemiei miocardice.
 diagnosticul şi evaluarea severităţii se realizează prin ecografie Doppler

METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI SEGMENTARE A VS

Calitative:
Evaluare vizuală (normală/anormală, contractilitate normală/hipokinezie/akine-
zie/diskinezie): suficientă în determinarea imediată a ischemiei, insuficientă pentru
stabilirea mărimii infarctului şi zonei afectate.

Semicantitative:
1.Scorul de cinetică parietală regională [1,3]
Tabel 4.4. Elementele scorului de cinetică parietală
4

Modificari ale cineticii segmentare scor

Hiperkinezie 0
Normal (îngroşare sistolică 10-80%, deplasarea endocardului 4-10 mm) 1
Hipokinezie (reducerea îngroşării sistolice şi a deplasării endocardului < 4 mm în sistolă) 2
Akinezie (absenţa îngroşării sistolice şi a deplasării endocardului) 3
Diskinezie (posibila subţiere sistolică şi deplasare sistolică spre exterior a endocardului) 4
Anevrism (subţiere sistolică şi deplasare spre exterior a endocardului atât în sistolă
5
cât şi în diastolă)
 Scorul 0 pentru hiperkinezie scade impactul numeric al tulburărilor de
contractilitate, putând conduce la subestimarea indexului de contractilitate parietală
atribuit infarctului, de aceea este mai puţin folosit.

2. Indexul de contractilitate parietală (vezi Capitolul 2)

 reprezintă raportul dintre (suma scorurilor alocate fiecărui segment)/(numărul
de segmente examinate)
 reprezintă integrarea cineticii segmentare ca indice al cineticii globale. Poate fi
calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are valoare
prognostică.
 valoare normală = 1
 este cu atât mai mare cu cât tulburările de contractilitate sunt mai severe
 dacă este >1,7 semnifică defect de perfuzie > 20%, prognosticând apariţia
de complicaţii ulterioare
Cantitative
1. Analiza contracţiei radiale (pentru detalii, vezi [3])
2. Deplasarea endocardului de-a lungul circumferinţei cavităţii VS – secţiunea
parasternală ax scurt la nivelul mm. papilari, vizualizează teritorii miocardice
vascularizate de toate cele 3 artere coronare. [4]
3. Metode bazate pe vizualizarea Doppler tisular (vezi Capitolul 2)
62
 METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI GLOBALE A VS
Aceste metode nu localizează regiunea ischemică, ci stabilesc impactul ischemiei
asupra funcţiei globale a VS.
Se utilizează următoarele tehnici de evaluare (vezi şi Capitolul 2):
1. Analiza geometriei ventriculului stâng oferă informaţii rapide asupra
disfuncţiei regionale.
 asimetria formei VS (normal are forma unui “glonte” - cilindru cu vârful conic)
 rotunjirea apexului - secţiune apicală 4 camere
 dilatarea peretelui lateral determină deplasarea spre lateral a muşchiului
papilar postero-medial.
2. Fracţia de scurtare a VS
3. Volumul telesistolic (predictor independent al supravieţuirii în boala coronaria-

4
nă ischemică) şi telediastolic al VS
4. Fracţia de ejecţie a VS
5. Integrala velocitate-timp a fluxului transaortic
6. Excursia sistolică a inelului mitral (MAPSE), măsurată în mod M
7. Paternul fluxului transmitral (vezi şi capitolul 3) – de tip relaxare întârziată cel
mai frecvent. Apariţia paternului de tip restrictiv are valoare prognostică (prognostic
rezervat).
8. Indicele performanţei miocardice (Tei)
9. Alte metode ecocardiografice în evaluarea tulburărilor de cinetică
parietală [1]:
 vizualizarea armonică tisulară (“second harmonic imaging”): permite
vizualizarea cu o rezoluţie superioară a endocardului
 ecocardiografia miocardică de contrast: îmbunătăţeşte delimitarea
conturului endocardic şi astfel ameliorează analiza indexului de contractilitate parietală
şi evaluarea funcţiei globale a VS.
 mod M anatomic
- reconstrucţia în mod M a
fiecărui segment miocardic,
cu posibilitatea teoretică
a măsurării îngroşării
sistolice la nivelul fiecărui
segment miocardic
 ecocardiografia
3D: eficientă în evaluarea
cineticii parietale în
repaus.
Fig. 4.3. Modificarea în sistolă a geometriei VS la un miocard normal versus
ischemic cu anevrism de VS

63
 ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI DE STRESS ÎN EVALUAREA
ISCHEMIEI MIOCARDICE
Date generale
Ecocardiografia de stress detectează stenozele coronare semnificative cu o Sb
de 83% şi o Sp de 85%. La baza ecocardiografiei de stress stă relaţia cauzală dintre
ischemia miocardică şi tulburările regionale de contractilitate miocardică.

Clasificarea ecocardiografiei de stress

Teste care demaschează stenozele arterelor coronare (explorează rezerva
coronariană) (Fig.4.4)
 Produc creşterea necesarului de oxigen:
 ecocardiografia de efort
4

 ecocardiografia de stress cu dobutamină

 stress indus de pacing
 Produc maldistribuţia fluxului coronarian:
 ecocardiografia de stress cu dipiridamol
 ecocardiografia cu adenozină
Teste care induc spasmul coronarian
 ecocardiografia cu ergonovină
 ecocardiografia cu hiperventilaţie

Fig. 4.4. Determinanţii majori ai consumului miocardic de oxigen în repaus şi la diferite forme de stress [modificat
după 1]

Indicaţiile ecocardiografiei de stress [1,3,4]

1. Diagnosticul ischemiei miocardice (la pacienţii cu probabilitate pretest pentru
BCI mare/ intermediară) – Sb de 74-97% (mai mare pentru afectarea multivasculară),
Sp de 64-100% (mai mare decât electrocardiograma).

64
  are utilitate mare în situaţiile cu test ECG de efort pozitiv la paciente
asimptomatice, când sunt suspectate rezultate fals pozitive (are aceeaşi valoare
diagnostică şi prognostică independent de sex)
2. Evaluarea prognostică şi stratificarea riscului pacienţilor cu boală corona-
riană ischemică
 valoare predictivă pozitivă de 63-80% şi valoare predictivă negativă de 78-95%
3. Evaluarea riscului preoperator pentru:
 chirurgia noncardiovasculară - ecografia cu Dobutamină: Sb de 100% şi Sp
de 69% în prezicerea perioperatorie a infarctului miocardic acut, a anginei instabile,
a mortalităţii [1]
 chirurgia vasculară periferică (pacienţi incapabili să efectueze efort): VPN de
93-100% [4]
4. Evaluarea etiologiei cardiace a dispneei de efort - ecografia cu Dobutamină

4
indică ischemie la 42% din pacienţii cu dispnee, la 19% din cei cu durere toracică, la
58% din cei cu ambele simptome [7]
5. Evaluarea viabilităţii miocardice
6. Localizarea ischemiei
7. Evaluarea ariei la risc
8. Evaluarea spasmului coronarian
9. Postinfarct miocardic:
 diagnosticarea arterei responsabile de infarct (Sb de 56-93%, Sp de 82-91%) [7]
 identificarea afectării multivasculare sugerată de ischemia la distanţă şi de
afectarea a cel puţin două teritorii
 identificarea viabilităţii miocardice
 stratificare prognostică
Tabel 4.5. Contraindicaţiile ecocardiografiei de stress [1]
 ecogenicitatea ↓
 infarctul miocardic acut < 2 zile
 angina instabilă în evoluţie
 aritmii severe
Toate testele  insuficienţa cardiacă decompensată
 trombembolism pulmonar
 pericardita sau miocardita acută
 disecţia de aorta
 stenoza de trunchi comun
Eco de efort  incapacitate de efort
 HTA severă
 aritmii
Eco cu Dobutamină  valvulopatii severe
 CMH
 diselectrolitemii (hipokaliemie)
 astm bronşic sever
Eco cu Dipiridamol
 tulburări de conducere
 glaucom
Eco cu Atropină
 afecţiuni ale prostatei
65
 Oprirea testului de efort este indicată în următoarele situaţii [1,3,4]:
1. Atingerea stressului maximal
2. Disconfortul pacientului
3. Atigerea AV ţintă (85% din AV max = 220 - vârsta (B) sau 200 - vârsta (F) sau
70% din AV max precoce postinfarct)
4. Dezvoltarea unei noi dissinergii parietale sau tulburări de contractilitate
cuprinzând mai mult de 2 segmente adiacente
5. Ischemie severă pe ECG: subdenivelare ST ≥ 2mm, supradenivelare ST ≥
1mm
6. Hipertensiunea arterială: TAS ≥ 220 mmHg şi/sau TAD ≥ 110 mmHg
7. Scăderea TAS cu ≥ 20 mmHg sau TAS < 100 mmHg la efort
8. Aritmii ventriculare semnificative.
4

Interpretarea ecocardiografiei de stress

1. Urmărirea răspunsului TA, AV (decelerarea nodului sinusal se corelează cu
ischemia peretelui inferior), apariţia simptomelor şi a modificărilor ECG.[5]
2. Compararea contractilităţii regionale în repaus şi în timpul stressului
urmărind:
 Extinderea tulburărilor de cinetică - reflectă extensia bolii coronariene ische-
mice:
- evaluarea ariei la risc (numărul segmentelor asinergice în timpul stressului);
- evaluarea indexului de contractilitate parietală în repaus şi în timpul stressului
maxim;
 Severitatea tulburărilor de contractilitate - scorul de contractilitate regională

 Absenţa hiperkineziei la efort are sensibilitate crescută, dar specificitate

redusă. Poate fi determinată de:
 ischemia regională
 cardiomiopatia nonischemică
 tratamentul betablocant
 BRS, HTA severă
 test submaximal
 întârzierea achiziţiei imaginii
Tardokinezia (contracţie postsistolică) este o formă particulară a hipokineziei.
Peretele inferior devine diskinetic la un nivel mai mic de stress, iar peretele
anterior, la un nivel mai mare.
3. Momentul apariţiei ischemiei în timpul stressului (ischemia mai severă
apare la un stress mai mic)
4. Recuperarea tulburărilor de contractilitate după întreruperea stressului
 dacă este lentă/incompletă, semnifică ischemie severă
 normalizarea contractilităţii apare rapid după oprirea stressului, recuperarea
completă se produce în 1-2 minute.
66
 5. Absenţa reducerii VTSVS sau dilatarea VS la efort - afectare multivasculară
(excepţie posibilă – eco de efort pe bicicletă în poziţie culcată, când creşte întoarcerea
venoasă) [3]
6. Scăderea FE la efort [3]
7. Disfuncţia diastolică - modificarea pattern-ului fluxului transmitral la stress
8. Insuficienţa mitrală - normal, doze scăzute de dobutamină scad gradul
regurgitării [8]; agravarea/ apariţia unei regurgitări noi creşte sensibilitatea detectării
BCI [8]
9. Alterarea funcţiei VD - prognostic negativ [1,3]

Repaus Stress Interpretare

Normal Hiperkinezie Normal

4
Normal Hipo/akinezie Ischemie
Akinetic Akinezie Infarct
Hipokinetic Akinezie/diskinezie Ischemie / infarct
Hipokinetic/akinetic Normal Miocard viabil
 Atenţionări cu privire la interpretarea rezultatelor şi tehnica folosită [9]
 Timpul optim între terminarea efortului şi înregistrarea tuturor imaginilor să fie
< 1minut!
 Nu se modifică adâcimea imaginii (depth) pe tot parcursul examinării.
 Se urmăreşte îngroşarea sistolică parietală (diferită de mişcarea pasivă indusă
de tracţionarea de către miocardul sănătos).
 În mod normal, la efort: ↓ VTSVS şi ↑ contractilitatea
 Atenţie la posibilitatea apariţiei de:
 Rezultate fals negative: înregistrarea întârziată postefort, stress
insuficient, etc.
 Rezultate fals pozitive: prezenţa BRS, pacing-ul în VD, hipertrofia
VS, răspunsul hipertensiv exagerat cu dilatarea VS şi disfuncţie sistolică,
hipokinezia izolată la nivelul segmentului bazal inferior / lateral
 Trebuie luate în calcul caracteristicile clinice (probabilitatea pretest) în
interpretarea rezultatului testului.
 Pentru creşterea acurateţei diagnostice este necesară efectuarea de către
examinator a cel puţin 100 de ecocardiografii de stress sub supravegherea unui
ecografist experimentat (există o curbă de învăţare a tehnicii semnificativă)

 Se corelează cu riscul pacientului următoarele elemente [1]:

 tulburarea de contractilitate nou apărută
 indexul de contractilitate în repaus şi la efort
 răspunsul volumului telesistolic VS

67
 Tabel 4.7. Factori care afectează sensibilitatea ecocardiografiei de stress

Sb ↑ Sb ↓
IM în antecedente Prezent Absent
Tratamentul antiischemic Absent Prezent
Severitatea stenozelor >75% 50-75%
Extinderea stenozelor Boală multivasculară Boală univasculară
Localizarea leziunilor ADA ACX
Intensitatea stressului Maximal Submaximal
Angina vasospastică Da Nu
Criteriile de interpretare Absenţa hiperkineziei Hipokinezie importantă
Ecocardiografistul Experimentat Începător
Ecografia de stress cu Dobutamină
Dobutamina:
4

 catecolamină sintetică, avand efect simpatomimetic mai ales β1 (secundar şi

β2 şi α1)
 doza ↓ ( < 10µg/Kgc/min) → efect inotrop pozitiv↑(β1)→detectarea viabilităţii
miocardice
 doza ↑ ( 20-40µg/Kgc/min)→↑ AV(β1) şi a TA( β2<α1)→detectarea ischemiei
miocardice
 are T1/2 scurt ~2 minute

Fig. 4.5. Protocolul farmacologic al ecografiei de stress cu dobutamină

 ATENŢIE: Se opreşte betablocantul cu cel puţin 24 ore înainte de efectuarea

ecografiei de stress cu dobutamină.
Dacă nu este atinsă AV ţintă (85% din AV max), se administrează Atropina (↑ Sb
testului).
În cazul efectelor adverse se administrează betablocant intravenos pentru
antagonizarea efectelor Dobutaminei.

Ecocardiografia de stress cu Dipiridamol

Dipiridamolul:
 creşte adenozina endogenă circulantă
 are efect dual:
 ischemic (“furt coronarian”) conducând la tulburări de contractilitate
 hiperemic, contribuind la vizualizarea perfuziei miocardice şi la
identificarea rezervei fluxului coronar
68
  T1/2= 6 ore
 efect vasodilatator maxim la 4-8 minute după oprirea perfuziei

Fig. 4.6. Protocolul farmacologic al ecografiei de stress cu dipiridamol

 ATENŢIE: Se opreşte administrarea Teofilinei cu cel puţin 24 ore înaintea

4
testului. Se evită alimentele/băuturile care conţin cofeină cu cel puţin 12 ore înaintea
testului.
În cazul reacţiilor adverse se administrează Aminofilină. Persistenţa ischemiei
după administrarea aminofilinei necesită administrarea nitroglicerinei.

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI MIOCARDICE DE CONTRAST ÎN EVALUAREA

ISCHEMIEI

Utilizarea agenţilor de contrast ameliorează:

 detectarea conturului endocardului
 acurateţea evaluării funcţiei sistolice a VS şi a analizei contractilităţii parietale
 identificarea perfuziei miocardului

Agenţii de contrast de generaţie a II-a:

 sunt pe bază de perfluorocarbon, nu sunt toxici, nu modifică hemodinamica
 au dimensiuni reduse (< 8 µm), deci pot traversa bariera circulaţiei pulmonare
în cantităţi suficiente pentru a opacifia complet cavitatea VS după administrarea
intravenoasă
 se distribuie paralel cu fluxul sangvin permiţând vizualizarea circulaţiei
capilare
Exemple de agenţi de contrast: Sonovue, Optison, Imagent, Definity
 Detecţia miocardului ischemic prin ecografie de contrast poate fi ameliorată
prin utilizarea testelor de stress descrise mai sus.
Utilitatea ecografiei de stress cu contrast miocardic permite:
 identificarea miocardului ischemic prin evaluarea:
 tulburărilor de perfuzie induse de stress - ↑ Sb detectării ischemiei
miocardice (defectele de perfuzie apar înaintea tulburărilor de contractilitate) [3]

69
  tulburărilor de contractilitate (există corelaţie între gradul perfuziei-
intensitatea contrastului şi scorul contractilităţii parietale) [11]
 identificarea miocardului viabil (prezenţa integrităţii microcirculaţiei) cu Sb
mai mare decât eco cu Dobutamină [1]

ECOGRAFIA DOPPLER TISULAR ŞI ANALIZA DEFORMĂRII MIOCARDICE ÎN

EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE
Evaluează:
 gradientul dintre velocităţile endocardului şi epicardului (ischemia conduce la
scăderea gradientului) [3]
 deformarea miocardică apărută ca urmare a stressului aplicat [1]
 momentul declanşării şi vârfului de deformare sistolică - identificând cu
4

acurateţe şi într-o fază precoce ischemia miocardică (deformare postsistolică) [1,10].

 diferenţiază mişcarea miocardică activă de cea pasivă
Agenţii de stress permit identificarea (11)
 miocardului ischemic (↓ deformarea sistolică, ↑ deformarea postsistolică)
(mişcarea postsistolică este indicele cel mai sensibil al ischemiei, comparativ cu
ceilalţi indici derivaţi ai Dopplerului tisular) [10]
 miocardului viabil (dobutamina normalizează curba deformării).
 Studiile clinice sugerează că indicii care măsoară deformarea (strain, strain
rate) sunt superiori celor care măsoară deplasarea (velocitatea) miocardului în
evaluarea funcţiei regionale miocardice [1].
Interpretarea cantitativă a ecocardiografiei de stress prin măsurarea velocităţilor
miocardice are teoretic acurateţe echivalentă cu a scorului de contractilitate, însă reduce
variabilitatea inter-observator, permiţând şi ecografiştilor mai puţin experimentaţi să
interpreteze cu acurateţe mai mare. Cu toate aceste premise teoretice promiţătoare,
până în prezent nu există suficiente studii mari, multi-centrice, care să demonstreze
eventuala superioritate a imagisticii de stress cantitative (bazate pe metode Doppler
tisular) faţă de ecocardiografia de stress convenţională, metodă cu rezultate dovedite,
larg utilizată şi care a trecut cu succes proba timpului.

Vizualizarea arterelor coronare

Ecografia este una din metodele neivazive care permit vizualizarea arterelor
coronare pe anumite porţiuni, prin următoarele metode:
 Ecocardiografia transtoracică
- în secţiunea parasternal ax scurt la baza marilor vase se vizualizează originea
trunchiului comun (la orele 3-4) şi originea coronarei drepte (la orele 10-11).
- în secţiunea parasternal ax lung modificat se poate vizualiza ADA în şanţul
interventricular
- nu realizează o vizualizare adecvată a coronarelor decât pe porţiuni foarte scurte
70
  Ecografia transesofagiană - vizualizează cu acurateţe mai mare arterele
coronare (Fig. 4.7.A şi 4.7.B) şi poate, uneori, să deceleze o stenoză coronară ostială
chiar în examinare 2D (Fig.4.7.C), dar este întotdeauna necesară confirmarea ei prin
Doppler color (Fig. 4.7.D) şi mai ales spectral.
Interogarea Doppler pulsat a arterelor coronare în cursul ETE este o metodă
utilă, care poate ajuta la diagnosticul/excluderea unor stenoze coronariene ostiale/
proximale (ADA/ACD) (Fig. 4.8.)

ACX

4
ADA
A B

C D
Fig. 4.7. Rolul ecografiei transesofagiene în vizualizarea arterelor coronare. A. Vizualizarea prin examen 2D cuplat
cu Doppler color a bifurcaţiei trunchiului comun al arterei coronare stângi (către transductor ACX, şi către posterior
ADA). B. Vizualizarea prin examen 2D a trifurcaţiei trunchiului comun al arterei coronare stângi (ACX, ADA şi ram
intermediar). C. Vizualizarea prin examen 2D a unei plăci aterosclerotice care determină stenoză tubulară la nivelul
trunchiului comun. D. Examen Doppler color confirmă prezenţa unei stenoze de aproximativ 50% la acest nivel.

 Ecografia intracoronară realizează o definire mai bună a grosimii pereţilor

arteriali şi a plăcilor de aterom, permiţând măsurarea lumenului vascular.
 Ecografia transtoracică Doppler coronariană [11]
 metodă nouă de evaluare a arterei descendente anterioare şi arterei
descendente posterioare.
 permite măsurarea directă a rezervei coronare, adică detectarea
ischemiei miocardice din primele stadii ale cascadei ischemice
 se efectuează prin Doppler pulsat sub ghidaj Doppler color [11] din
secţiune apicală, cu menţinerea unghiului între fasciculul Doppler şi flux la < 30°;
eşantionul de volum trebuie localizat distal pe traiectul arterei pentru măsurarea
velocităţii fluxului coronar.

71
  Ecografia miocardică de contrast prin folosirea tehnicilor de imagistică
armonică - agenţii de contrast cresc semnalul Doppler, permiţând o mai bună
detectare a fluxului în arterele coronare, a circulaţiei colaterale şi a rezervei fluxului
coronar [9,12].
4

A B
Fig. 4.8. Examen Doppler pulsat la nivelul trunchiului comun al arterei coronare stângi. A. Aspect normal, cu velocităţi
în jur de 1 m/s. B. înregistrare transesofagiană la acelaşi nivel - se observă prin interogare HPRF prezenţa unui flux
diastolic cu velocitate crescută (până la 2 m/s), sugestiv pentru stenoză de trunchi comun al ACS (imaginile 2D şi
color ale acestui pacient sunt prezentate în figura 4.7. C şi D.

Fluxul coronar de rezervă

Reprezintă capacitatea circulaţiei coronare de a se dilata ca urmare a creşterii
necesităţilor metabolice (în mod normal fluxul coronar poate creşte de 4-6 ori) [1]. Se
exprimă prin diferenţa între fluxul hiperemic şi fluxul bazal.
Tehnicile care permit evaluarea rezervei coronare sunt:
 ecografia Doppler intracoronară

 ecografia Doppler transtoracică coronariană

 ecografia miocardică de contrast

Pentru vizualizarea fluxului coronar sunt necesare: imagistica armonică,

transductori cu frecvenţă înaltă (ex: 8 MHz), agenţi de contrast care cresc intensitatea
semnalului Doppler (pentru informatii detaliate, vezi [11])

INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL STÂNG

Ecocardiografia are rol în diagnosticul, localizarea şi stabilirea severităţii şi
prognosticului infarctului. (tabel 4.8)
În diagnosticul IMA, ecocardiografia are o Sb de 80-95%, Sp redusă, VPP 30% [3].
Ecocardiografia are rol deosebit în diagnosticul IMA inferolateral şi de ventricul
drept (silenţioase ECG).

72
 Tabel 4.8. Corelatii între localizarea infarctului miocardic conform clasificării Topol şi modifcările ecografice [13]

Eco (localizarea tulburarii de kinetică

Categoria Topol Anatomia ocluziei ECG
segmentară)

3 segmente perete anterior

2 segmente sept anterior
↑ST V1-6, I, aVL, si bloc
Proximal de prima perforantă 2 segmente (mediu+apical) sept inferior
1. ADA proximal fascicular sau bloc de
septală 1 segment apical perete lateral
ramură
BRS determină mişcare paradoxală SIV mascând
modificările cineticii .

Distal de prima perforantă Toate segm. de la Topol 1 cu excepţia:

2. ADA mediu septală, dar proximal de ↑ST V1-6, I, aVL 1 segment bazal SIV anterior
marea diagonală 1segment bazal perete anterior

3. ADA distal de prima Dg
sau afectarea primei Dg
4. IM inferior moderat intins
(lateral, infero-lateral, de VD)
5. IM inferior mic
Distal de marea diagonală 1 segment apical perete anterior
↑ST V1-4 sau
sau afectarea primei 1 segment sept apical
↑ST I, aVL, V5-6
diagonale 1 segment apical perete lateral
2-3 segmente (bazal, mediu ± apical) perete inferior
↑ST II, III, aVF şi oricare din: si 1 segment bazal sept inferior şi oricare din:
a) V5-6 a) 2-3 segmente (bazal, mediu ± apical) perete
ACD proximal sau ACX
b) R>S V1-2 lateral
c) V1, V3R, V4R b) 2 segmente perete inferolateral
c) perete liber VD
ACD distal sau ACX, sau 2-3 segmente (bazal, mediu ± apical) perete inferior
↑ST numai II, III, aVF
ramuri din ACX şi 1 segment bazal sept inferior

73
4
 Tabel 4.9. Diferenţe între cinetica parietală a infarctului miocardic acut şi vechi

Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic vechi

Perete subţire cu ecogenitate crescută (Fig.
Grosime parietală normală
4.9.A) (> 6 saptamani - cicatrice fibroasă)
Absenţa deplasării sistolice a endocardului
Reducerea mişcării sistolice a endocardului şi (deplasare sistolică +/- diastolică spre exterior)
a îngroşării sistolice a miocardului şi absenţa îngroşării sistolice a miocardului
(Fig. 4.9.B)
Hiperkinezia segmentelor neimplicate în infarct
Absenţa hiperkineziei
(absenţa ei poate sugera leziuni multicoronare)
4

A B
Fig. 4.9.A. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la un pacient cu IM septal vechi. Se observă SIV subţire
hiperecogen. B. Ecografie mod M la acelaşi nivel. Se observă absenţa deplasării şi a îngroşării sistolice a SIV.

Tabel 4.10. Diferenţe între cinetica parietală a infarctului miocardic transmural şi netransmural
Infarct miocardic transmural Infarct miocardic netransmural
Perete subţire Subţiere parietală mai puţin evidentă
Arie akinetică bine definită Hipokinezie parietală
Când ischemia depăşeşte 20% din grosimea peretelui - diagnostic diferenţial dificil datorită
fenomenului de “tethering” vertical

Evaluarea complicaţiilor infarctului

miocardic
 Remodelarea ventriculară stângă
este cuantificată de volumele telesistolic
şi telediastolic şi mărimea suprafeţei
endocardului [3] şi prezenţa de anevrism
VS (Fig. 4.10)
 Pericardita (Fig.4.11) - are
valoare prognostică negativă în prezenţa
expansiunii miocardului, poate fi un semn Fig. 4.10. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se
observă prezenţa unui anevrism apical ocupând cca
precoce al rupturii parţiale a miocardului 40% din VS, precum şi prezenţa de contrast spontan la
[14] nivelul VS (semn indirect al unui debit cardiac scăzut)

74
 TR  Tromboza intracavitară -
detectată ecocardiografic cu o Sb de 95%
şi o Sp de 85% [3,4,9,14] (Fig. 4.12.A)
 se vizualizează mai bine cu
transductor de frecvenţă mai
PER înaltă (Fig. 4.12.B): zonă cu
ecogenitate neomogenă, în
funcţie de vechimea lui, diferită
de a endocardului subiacent
Fig. 4.11. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la  cu ecocardiografia miocardică
un pacient cu IM anteroapical recent. Se remarcă mai de contrast (tehnici cu indice
multe complicaţii ale infarctului: anevrism apical de VS,
tromb la nivelul anevrismului şi pericardită lichidiană în mecanic scăzut)
cantitate medie.  prezenţa lui nu poate fi exclusă

4
(ETE nu este superioară ETT
pentru diagnosticul trombului
apical VS)
TR TR
AN

A B
Fig. 4.12. A. Ecografie 2D secţiune apicală 3 camere. Se observă prezenţa unui anevrism apical de VS tapetat de un
tromb. B. Utilizarea unui transductor cu frecvenţă crescută (5 MHz) optimizează delimitarea trombului apical

 Regurgitarea mitrală ischemică, apărută ca rezultat al remodelării VS şi

având drept mecanism tensionarea aparatului mitral care este tracţionat către apex şi
către posterior (“tethering effect”), cu reducerea zonei de coaptare a VM şi reducerea
mobilităţii sistolice a VM (de obicei a cuspei posterioare) (Fig. 4.13 A şi B)

A B
Fig. 4.13. A. Ecografie 2D cu Doppler color în secţiune parasternală ax lung. In condiţiile remodelării segmentului
infarctat inferobazal al VS, se observă prezenţa unei regurgitări mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului
subvalvular. B. Aceeaşi secţiune permite măsurarea “tenting area” (vezi Capitolul 6)

75
 Tabelul 4.11. Caracteristici anevrism vs. pseudoanevrism de VS [3,4,9,14]

Anevrismul Pseudoanevrismul
Localizare frecventă la nivelul apexului Ruptura localizată a peretelui liber al VS
(secţiunea apicală 4 camere) şi mai rară Localizare frecventă inferolaterală
inferobazal (secţiunea parasternală ax lung)

Bază largă (D bazei / D maxim >0,5) Bază îngustă (D bazei/ D maxim<0,5)

Pereţii formaţi din miocard Pereţii formaţi din pericard şi tromb

Risc de ruptură mai mic Risc de ruptură mai mare

Ecocardiografia are rol în alegerea tipului Semnal Doppler prezent (flux sangvin care
de tratament chirugical: mioplastie de intră şi iese din pseudoanevrism)
4

reducere (rezecţia unei părţi din anevrism)

sau mioplastie Dor (excluderea unei părţi din Ecocardiografia miocardică de contrast
anevrism printr-un patch intraventricular) –comunicare anormală a cavităţii VS

 Stratificarea riscului în infarctul miocardic de VS

1. FEVS ≤40% şi TDE ≤130 ms sunt predictorii independenţi cei mai puternici ai
evenimentelor adverse cardiovasculare ulterioare infarctului [15]
2. VTSVS indexat > 60ml/m2 imediat postinfarct indică dezvoltarea insuficienţei
cardiace şi o mortalitate >30% în primul an [7]
3. Patternul restrictiv al fluxului diastolic trasmitral şi indicii combinaţi:
 raportul E/Vp > 1,5 (Vp fiind măsurată în mod M color) este un predictor
independent al mortalităţii şi morbidităţii postinfarct [7,19]
 raportul E/Em > 15 - indice prognostic negativ [3]
4. Volumul AS > 32ml/m2 în primele 48 de ore postinfarct este predictor
independent al mortalităţii la 5 ani [7]
5. Indexul contractilităţii parietale >2 prezice dezvoltarea insuficienţei cardiace în
timpul spitalizării, iar reversibilitatea lui înainte de externare se însoţeşte de rezultate
mai bune [11]
6. Lipsa hiperkineziei compensatorii este semn de afectare multivasculară [3]
7. Insuficienţa mitrală nou apărută postinfarct este semn al afectării multivasculare
şi al dilatării acute a VS [3]
8. Reperfuzia miocardică adecvată (ecocardiografia miocardică de contrast),
dacă peste 50% din aria miocardului la risc prezintă creşterea contrastului, are valoare
predictivă pozitivă importantă pentru recuperarea funcţiei miocardice regionale
postinfarct [1]
9. Prezenţa de miocard viabil are valoare prognostică pozitivă asupra recuperării
funcţiei VS (rezerva contractilă apare numai dacă cel putin 50% din miocardul la risc
este viabil) [1]
10. Fluxul colateral (ecocardiografia miocardică de contrast şi ecocardiografia
Doppler coronariană transtoracică) susţine viabilitatea miocardului în ciuda persistenţei
ocluziei arterei responsabile de infarct [11]
76
 Tabel 4.12. Complicaţiile mecanice ale infarctului miocardic - caracteristici ecocardiografice [3,4,9,14]
Ruptura peretelui liber
- frecvent perete anterior si lateral
Localizare al VS, în apropierea joncţiunii dintre
miocardul infarctat şi cel normal.
în context clinic sugestiv, vizualizare:
- revărsat pericardic difuz sau
Caracteristici eco localizat (pseudoanevrism), poate
2D eco evolua până la tamponadă cardiacă;
- tulburare de contractilitate discretă
regională
- poate decela fluxul dinspre VS spre
Eco Doppler
pericard.
Regurgitarea mitrală acută cu jet excentric/central poate fi indusă de IMA fără ruptura de muşchi papilari (prin deformarea muschilor
papilari şi deplasarea inserţiei lor spre apex, secundară procesului de remodelare). Este utilă în acest context măsurarea “tenting area”
(vezi şi Capitolul 6)
77
Ruptura septului interventricular
- SIV apical (IMA anterior) (Fig. 4.14 A) cu
posibilitatea extinderii la nivelul peretelui liber
al VS.
- SIV bazal (IMA inferior asociat frecvent cu
infarct de VD) (Fig. 4.14.B, C)
- identifică cu greutate ruptura SIV (50%
afectare univasculară - infarct mic cu tulburări
reduse de contractilitate parietală)
- identifică patternul de supraîncarcare a VD
prin hemodinamica şuntului stânga –dreapta
şi posibila asociere a IMA de VD (ruptura SIV
bazal)
- stabileşte diagnosticul in 90% din cazuri
(şunt stânga – dreapta la nivelul SIV)
- Doppler continuu: înregistrează velocităţile
jetului sistolic S-D (Fig. 4.14 D); poate estima
presiunea sistolică din VD
- Doppler pulsat: poate înregistra turbulenţa
sistolică pe partea dinspre VD a SIV
4
Ruptura muşchilor papilari
- de 6-10 ori mai frecventă la nivelul
muşchiului papilar posteromedial
(vascularizat de un singur vas), în
cadrul unui IMA inferior
- flail al valvei mitrale şi masa ataşată
(capătul rupt al muschiului papilar) ce
prolabează în sistolă în AS
- atriul stâng adesea de dimensiuni
normale
- jet excentric direcţionat spre partea
opusă muşchiului rupt
-evaluează severitatea regurgitării
mitrale
TEE - aduce informaţii suplimentare
- necesar pentru excluderea cu
certitudine a DSV
 AN

A B
4

C D
Fig. 4.14. Evaluarea DSV – complicaţie a IMA. A. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere, la un pacient cu IMA,
anevrism apical şi ruptură de sept interventricular – segment apical. B. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt,
la un pacient cu IMA inferior şi ruptură de sept posterior (săgeată). C. Examenul Doppler color confirmă şuntul larg
stânga-dreapta la nivelul DSV. D. Examenul Doppler continuu confirmă prezenţa unui şunt sistolic stânga-dreapta la
nivelul DSV prezentat în fig.4.14.A, cu scurtă componentă de revers diastolic al şuntului.

11. Fenomenul de “no reflow” (dacă < 25% din aria miocardului la risc prezintă
creşterea contrastului la ecocardiografia miocardică de contrast) prezice remodelare
ventriculară şi dezvoltarea insuficienţei cardiace în ciuda dezobstrucţiei arterei
responsabile de infarct [16]
12. Alte semne cu valoare prognostică pozitivă asupra recuperării funcţiei VS,
obţinute prin ecocardiografia Doppler coronariană transtoracică sunt [11]:
 prezenţa recanalizării arterelor perforante cu originea în ADA - semn al
reperfuziei adecvate
 velocitatea rezervei fluxului coronarian ≥ 1,6 la nivelul arterei responsabile de
infarct
13. Indicele de performanţă miocardică (IPM) crescut are valoare predictivă
nefavorabilă [15]

INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL DREPT

Ecocardiografia are valoare diagnostică importantă, modificările ECG având
sensibilitate şi specificitate reduse.
Mai frecvent disfuncţia ischemică a VD este tranzitorie şi mai rar se produce
infarctizarea (datorită rezistenţei relative la ischemie a VD) [1]. În 90% din cazuri este
în asociere cu IM inferior.
78
 Modificările ecocardiografice în IMA de VD
 Hipokinezia / akinezia peretelui liber al VD
 Dilatarea VD, AD
 Mişcarea paradoxală a SIV
 Apariţia regurgitării tricuspidiene
 Alterarea funcţiei sistolice a VD (vezi şi Capitolul 9):
 reducerea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE). TAPSE
<15 mm indică un prognostic negativ [17], în timp ce TAPSE>20 mm se asociază
cu prognostic favorabil [18]
 Alterarea funcţiei diastolice - patternul fluxului diastolic transtricuspidian şi
Doppler tisular
 Alterarea indicelui Tei de performanţă miocardică

4
 Creşterea presiunii în VD poate conduce la apariţia unui şunt dreapta-stânga la
nivelul unui FOP, cu desaturare refractară la administrarea de oxigen [1]

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă
1. Picano E, Stress echocardiography, 4th ed, Springer Verlag, Berlin, 2003
2. Cerquiera MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation
2002; 105: 538-542
3. Feigenbaum H, Echocardiography, 6th ed, 2004:437-522
4. Otto C. M., Textbook Of Clinical Ecocardiography, 3rd ed, 2004: 95-107,196-224
5. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y et al, Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by
transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2005; 45(5):763-9
6. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 1992; 326(5):310-8
7. Weyman AE. The year in echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(3):448-55
8. Geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress
echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997 Sep;30(3):595-606
9. Oh J. K., Seward JB, Tajik A.. J., The Echo Manual 2nd ed, 1999:73-103, 237-249
10. Celutkiene J, Sutherland GR, Laucevicius A et al. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect
induced ischaemia during dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J. 2004; 25(11):932-42
11. Voci P, Pizzuto F, Romeo F, Coronary flow: a new asset for the echo lab? Eur Heart J 2004; 25: 1867-1879
12. Aggeli C, Stefanadis C, Bonou M et al. Prediction of functional recovery of hibernating myocardium using harmonic
power Doppler imaging and dobutamine stress echocardiography in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol.
2003; 91(12):1415-20
13. Ginghina C, Marinescu M, Dragomir D, Îndreptar de diagnostic şi tratament în infarctul miocardic acut, 2002:137-158
14. Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. et. al. Braunwald’s Heart Disease 2005;187-271, 1200-1203
15. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute
myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest 2003;124(5):1645-
51
16. Rezkalla SH, Kloner RA. No-reflow phenomenon. Circulation. 2002 ; 105(5): 656-62
17. Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular involvement as assessed by tricuspid
annular motion in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002; 90(7):778-81
18. Hammarstrom E, Wranne B, Pinto FJ et al. Tricuspid annular motion. J Am Soc Echocardiogr. 1991 Mar-Apr;4(2):131-9
19. Moller JE, Sondergaard E, Seward JB et al. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity
assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction: prognostic and clinical implications.
J Am Coll Cardiol 2000; 35(2):363-70

79
NOTE
4

80
 CAPITOLUL 5
STENOZE VALVULARE
PRINCIPII GENERALE........................................................81 Evaluare ecocardiografică a stenozei aortice
STENOZA MITRALĂ...........................................................81 valvulare.................................................................92
Evaluarea ecocardiografică a stenozei mitrale.........82 Evaluarea consecinţelor stenozei aortice............100
Evaluarea consecinţelor stenozei mitrale.................88 Diagnosticul leziunilor asociate............................101
Implicaţii terapeutice...................................................89 Stenoza aortică subvalvulară....................................102
STENOZA AORTICĂ...........................................................92 Stenoza aortică supravalvulară.................................103
Stenoza aortică valvulară...........................................92 STENOZA TRICUSPIDIANĂ..............................................104

Principii generale
Examenul ecocardiografic complet al unui pacient cu stenoză valvulară trebuie să
cuprindă următoarele etape:

5
 vizualizarea în examen 2D a morfologiei valvulare, cu eventuala stabilire a
etiologiei stenozei
 cuantificarea severităţii leziunii stenozante prin metode 2D (planimetrie) şi
Doppler (velocităţi, gradienţi, arie funcţională)
 evaluarea leziunilor cardiace asociate
 evaluarea funcţiei VS (element important în vederea stabilirii unei eventuale
indicaţii de corecţie chirurgicală)
 evaluarea presiunii arteriale pulmonare

STENOZA MITRALĂ
ETIOLOGIA STENOZEI MITRALE (SM)
Datele referitoare la posibila etiologie a unei valvulopatii trebuie cunoscute
pentru o integrare corectă a informaţiilor obţinute prin examinare ecocardiografică.
Tabel 5.1. Etiologia stenozei mitrale

SM reumatismală  cea mai frecventă etiologie (peste 95% din SM la adulţi)

 rară (3%)
 pacienţi vârstnici, frecvent femei cu factori de risc (HTA, stenoză
aortică, insuficienţă renală, diabet zaharat)
SM degenerativă  calcificări importante de inel mitral (mai ales posterior)
 modificări (calcificări) ale cuspelor la bază, fără fuziuni
comisurale
 de exemplu pilier unic, VM «în paraşută»
SM congenitală  asociată altor anomalii congenitale
 foarte rară la adulţi
[După 1,2]

81
81
 EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A STENOZEI MITRALE
Ecografia 2D
Oferă informaţii legate de etiologie, morfologia valvei mitrale (VM), dimensiunile
cavităţilor cardiace, alte valvulopatii
asociate, complicaţii.
Secţiuni recomandate: parasternal ax
lung, parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale, apical 4 si 2 camere.

Morfologia VM
 îngroşări, calcificări valvulare, de inel
mitral, fuziuni comisurale
Figura 5.1. Ecografie transesofagiană. Se observă
 mobilitate redusă aspectul de doming diastolic al valvelor mitrale cu
 doming diastolic al VM, cu aspect îngroşare distală a cuspelor, deschidere limitată (as-
de”crosă de hochei” al VMA pect de «crosă de hochei»), şi asociere de contrast
spontan în AS
(parasternal ax lung) este cel mai
specific semn 2D de SM (Fig.5.1)
5

 înălţimea (h) curbei descrise de VMA faţă de planul inelului mitral (parasternal
ax lung)
 deschidere “în gură de peşte” (parasternal ax scurt la nivelul VM)
 modificări ale aparatului subvalvular: calcificări, retracţii, mobilitate redusă
(pentru scorul Wilkins, vezi mai jos)

 Reducerea mobilităţii VM poate apărea şi în situaţii cu debit cardiac scăzut

(ex.în CMD). De aceea trebuie utilizate mai multe metode pentru evaluarea SM.

Importanţa evaluării morfologiei VM:

 prognostică, prin aprecierea progresiei SM
 terapeutică – alegerea intervenţiei optime: scoruri de morfologie pentru
evaluarea indicaţiei VMB

Aprecierea nivelului obstrucţiei

(valvulară, supra-, subvalvulară)

Determinarea directă a ariei VM

(planimetric)
 se determină aria anatomică a VM
(spre deosebire de PHT, care determină
aria funcţională) (Fig.5.2)
Figura 5.2. Ecografie 2D în secţiune parasternal ax scurt
 corelaţie bună cu cateterismul la nivelul valvei mitrale. Se obţine o imagine de detaliu
 nu este influenţată de RM (zoom) care permite determinarea planimetrică a ariei
valvei mitrale
asociată
Tehnică de măsurare:
 secţiune parasternal ax scurt la nivelul VM, cu căutarea secţiunii în care se
82
82
vizualizează cel mai mic orificiu de deschidere
 imagine mărită (zoom) la nivelul VM
 se trasează cel mai îngust orificiu ( “la vârful pâlniei”), la interfaţa alb-negru, în
condiţiile unei imagini adecvate şi la un gain optim.

 Posibile surse de eroare:

 planul tomografic de secţiune în ax scurt nu coincide cu orificiul valvular minim
(vezi Fig.5.3.), sau planul imaginii este oblic. De aceea, trebuie obţinută secţiunea de
ax scurt prin baleiere ascendentă de la nivelul muşchilor papilari către valva mitrală,
oprind imaginea la cea mai mică arie a deschiderii mitrale (nivelul 1).
 anatomia valvulară complexă, nonplană
 în prezenţa calcificărilor valvulare sau ale aparatului subvalvular (prin
reverberaţii)
 calitatea imaginii este suboptimală (ex.
pacienţi obezi, gain inadecvat)
 erori de măsurare

5
 la pacienţi după comisurotomie

Severitatea SM se defineşte în funcţie

de aria orificiului astfel:
 Arie normală: 4 – 6 cm2
Figura 5.3. Dacă nu se obţine o secţiune în para-
 SM largă: 1,6 – 2 cm2
sternal ax scurt cu plan tomografic chiar prin
 SM medie: 1 – 1,5 cm2 vârful cuspelor mitrale (plan secţiune 1), există
 SM strânsă: < 1 cm2 posibilitatea supraevaluării ariei mitrale (plan
secţiune 2 sau 3)

Evaluarea consecinţelor SM
 dilatarea AS, a cavităţilor drepte
 prezenţa de contrast spontan sau trombi în AS, US

 Contrastul spontan reprezintă aspectul de «rulouri de fum» ce apare la

nivelul unei cavităţi prin stagnarea sângelui la acest nivel. Deşi gradarea sa nu este
standardizată [3], în practică se utilizează frecvent următoarea clasificare:
Tabel 5.2. Gradarea contrastului spontan [după 20]
Grad contrast
Caracteristici ecografice
spontan
0 Absenţa ecogenităţii
Ecogenitate minimă, imperceptibilă la setarea „normală” a gainului, detectabilă numai
1 + (uşor) tranzitor în cursul ciclului cardiac, localizată în US sau cu distribuţie săracă în AS
2 + (uşor- Aspect de vârtejuri, mai dens, detectabil fără creşterea setărilor de gain, cu
moderat) distribuţie similară cu 1
Aspect de vârtejuri dense la nivelul US, în general asociate cu contrast spont de
3 + (moderat) intensitate mai mică în AS, care poate fluctua în intensitate, dar este detectabil
permanent în cursul ciclului cardiac
Ecodensitate intensă, aspect de vârtejuri cu mişcare foarte lentă în US, de obicei cu
4 + (sever) densitate similară în AS

83
83
 Diagnosticul leziunilor asociate
În special în cazul etiologiei reumatismale, SM se poate asocia cu RM, sau cu
afectarea altor valve (SA, RA, leziune tricuspidiană organică)

 Este important de evaluat cu atenţie morfologia valvelor tricuspide, pentru a

diferenţia între o RT secundară hipertensiunii pulmonare asociate si o RT organică,
atitudinea terapeutică fiind diferită.

MOD M
Elementele de mod M sunt nespecifice. Metoda nu mai este folosită astăzi decât
complementar. Interogarea mod M se poate efectua din parasternal ax lung sau ax
scurt la nivelul VM. Se vizualizează:
 îngroşări/calcificări VM, inel mitral
 mişcare sincronă a VM; VMP uneori imobilă
 reducerea pantei diastolice E-F (o valoare <15 cm/s indică o SM severă)
5

 în caz de fibrilaţie atrială asociată, lipsa undei A

DOPPLER COLOR
Se evidenţiază flux diastolic
transmitral turbulent, eventual cu
vizualizarea zonei de convergenţă a
fluxului pe faţa atrială a VM.

DOPPLER CONTINUU
Se utilizează pentru evaluarea
mai multor parametri ce confirmă
existenţa SM şi o cuantifică. Prezenţa
SM conduce la creşterea velocităţilor
diastolice transmitrale, cu efect Figura 5.4. Ecografie mod M prin planul valvelor mitrale la o
de aliasing la Doppler pulsat. În pacientă cu SM reumatismală şi fibrilaţie atrială. Se observă
mişcarea sincronă a VMA şi VMP, cu reducerea pantei diasto-
consecinţă se utilizează interogarea lice E-F (panta de 1,5 cm/s).
prin Doppler continuu a fluxului
transstenotic.

 Tehnica evaluării Doppler:

 incidenţa apical 4 camere (2 camere)
 Doppler color pentru vizualizarea fluxului de SM (jetul poate fi excentric)
 fasciculul Doppler continuu trebuie plasat cât mai paralel cu fluxul pentru
obţinerea unei anvelope adecvate

84
84
  În cazul utilizării Dopplerului pulsat, se va plasa eşantionul Doppler chiar în
dreptul zonei celei mai restrictive a orificiului mitral (plasarea sa în planul inelului mitral
conduce la subestimarea gradientului SM).

Gradientul transmitral
Se determină pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificate:
G = 4 x V² (unde V = velocitatea maximă a fluxului transmitral)
Se evaluează (Fig.5.5):
 gradientul transmitral maxim: se determină automat pe baza velocităţii
transmitrale maxime;
 gradientul transmitral mediu:
se calculează prin trasarea anvelopei
Doppler continuu de SM.
În fibrilaţia atrială, datorită variaţiilor
de la un ciclu cardiac la altul a gradientului
transmitral, trebuie efectuată o medie pe

5
cinci-zece cicluri cardiace consecutive [4].
De asemenea, măsuratorile au acurateţe
Figura 5.5. Ecografie Doppler continuu la nivel transmi-
mai mică la un pacient tahicardic (pacientul tral, la un pacient cu stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială.
ar trebui reevaluat după optimizarea Prin trasarea anvelopei Doppler se obţine gradientul
transmitral mediu de 5,5 mmHg, şi un gradient transmi-
ritmului). tral maxim de 11,6 mmHg
Gradientul variază în raport cu: debitul
transvalvular, aria valvulară şi efort.
În cazul plasării inadecvate a cursorului Doppler sau dacă există o RA cu jet
excentric spre VMA, trebuie efectuat diagnosticul diferenţial cu regurgitarea aortică
(RA) [2,4]:
 semnalul Doppler continuu de SM este adesea însoţit de semnal de regurgitare
mitrală (RM) pe aceeaşi anvelopă (Fig. 5.6.A)
 semnalul de RA debutează înaintea celui de SM şi se încheie după acesta
(Fig.5.6.B); vitezele protodiastolice sunt de obicei mai mari decât cele de SM (> 3 m/s)
 coexistenţa unei RA semnificative poate conduce la subestimarea severităţii SM

A B
Figura 5.6.A. Ecografie Doppler continuu la un pacient cu stenoză şi regurgitare mitrală. Se observă prezenţa celor două
anvelope, sistolică negativă (RM), respectiv diastolică pozitivă (SM). B. Ecografie Doppler continuu la un pacient ce
asociază stenoză mitrală (SM) cu regurgitare aortică (RA), a cărei anvelopă debutează mai precoce decât cea de SM.
85
85
 Metoda PHT pentru determinarea AVM
Aria funcţională a VM se determină Doppler pe baza măsurării PHT (pressure
half time, msec)[5].
PHT reprezintă intervalul de timp în care gradientul transmitral scade de la
valoarea maximă la jumătatea acesteia.
Conform formulei descrise de Liv Hatle în 1979:
AVM (cm2)= 220/ PHT
Astfel, pentru un PHT de 220 ms, aria funcţională a VM este de 1 cm2.

 Tehnica măsurării PHT:

 incidenţă apical 4 camere/2 camere,
anvelopa Doppler continuu de SM
 se măsoară PHT folosind panta
de decelerare a undei E dominantă (dacă
există o anvelopă alcătuită din două pante,
5

se va utiliza cea mai lentă) (Fig.5.7.)

 în fibrilaţie atrială se recomandă
măsurători multiple (cel puţin 5 cicluri
cardiace consecutive) şi determinarea
mediei rezultatelor (măsurarea PHT are mai
multă acurateţe într-o diastolă mai lungă)
Figura 5.7. Ecografie Doppler continuu la nivel trans-
mitral, la un pacient cu stenoză mitrală. Trasarea
pantei de decelerare a undei E conduce la măsurarea
unui PHT de 324 ms, putându-se calcula o arie mitrală
funcţională de 0,68 cm2.

PHT este constant pentru o arie valvulară dată, chiar în condiţiile modificărilor
fluxului induse de efort. AVM determinată prin PHT se corelează bine cu cea
determinată la cateterism.

 Limitele metodei
 subestimează severitatea SM când se asociază cu RA semnificativă (scade
PHT)
Figura 5.8. Curbe de presiune înregistrate la
cateterism în stenoza mitrală. în condiţiile în care
presiunea diastolică VS este crescută (linie verde),
gradientul AS-VS este mai mic (haşurare verde) decât
gradientul măsurat în condiţii de presiuni diastolice
VS normale (haşurare roşie).
 subestimează severitatea SM în
condiţiile:
 complianţa VS scăzută (ex:
HVS, ischemie): de obicei E < 1 m/s
 presiune diastolică VS crescută
(vezi Fig.5.8)
 în primele 72 ore după valvuloplastie
mitrală cu balon (datorită inerţiei normalizării
complianţei AS şi VS): se vor aplica alte
metode pentru estimarea AVM în această
situaţie

86
86
  Surse de eroare
 pantă de decelerare diastolică
nonliniară: poate fi necesară definirea pan-
tei precoce de decelerare, iar PHT se va
măsura pe panta mai lentă (Fig.5.9. )
 perioada de umplere precoce
diastolică scurtă (frecvenţa cardiacă
rapidă, PR lung în ritm sinusal)
 modificări de complianţă AS/VS
 utilizarea empirică de constante
Figura 5.9. Ecografie Doppler continuu la nivel transmi-
pentru valvele protetice nu este suficient tral, la un pacient cu stenoză mitrală. Unda E are o pantă
validată şi ar putea să nu corespundă cu de decelerare bifazică, iar PHT se va măsura pe panta
exactitate hemodinamicii la nivelul lor (în mai lentă dominantă.
formula AVM= PHT/220)

Ecuaţia de continuitate şi PISA sunt metode consumatoare de timp, rar utilizate

în practică pentru determinarea ariei VM (ex: când celelalte metode dau rezultate

5
discordante).

 Se recomandă măsurarea AVM prin cel puţin 2 metode (PHT şi planimetric) [6]
ECOCARDIOGRAFIA 3D
Poate fi utilă pentru determinarea AVM când morfologia tridimensională complexă
a VM remaniate nu permite vizualizarea corectă a orificiului mitral stenozat [7].
Valoarea AVM medie obţinută se corelează
cel mai bine cu cea obţinută invaziv cu ajutorul
formulei Gorlin, însă este asemănătoare celei
rezultate prin PHT sau PISA.

ECOCARDIOGRAFIA DE EFORT
Este utilă când există discrepanţe între
severitatea simptomelor şi evaluarea de
repaus.
Tehnica: se poate realiza cu Dobutamină
sau prin efort fizic (genuflexiuni, bicicletă).
Efortul creşte gradientul transvalvular şi
PAP sistolică.
Metoda identifică pacienţii cu risc crescut
de complicaţii (HTP, EPA) şi ajută la alegerea
momentului chirurgical.
Se determină: Figura 5.10. Ecografie Ecografie Doppler
 gradientul mediu de repaus şi la efort continuu la nivel tricuspidian, la un pacient cu
stenoză mitrală, înainte (A) şi după (B) efectuarea
 PAP de repaus (Fig. 5.10.A) şi la efort unui efort (bicicletă). Gradientul VD-AD creşte de
(Fig. 5.10.B) la 36 mmHg (repaus) la 76 mmHg (postefort).

87
87
 Criterii ecocardiografice pentru definirea SM strânse
 Gradient transmitral mediu de repaus ≥ 10 mmHg (în condiţii de normocardie)
 AVM ≤ 1 cm²
 PHT > 220 ms

EVALUAREA CONSECINŢELOR SM
Dilatarea atriului şi a urechiuşii stângi
Se recomandă măsurători ale ariei
(Fig.5.11.) / volumului AS (mai fidele decât
măsurarea unei singure dimensiuni).

Funcţia mecanică a US
Scăderea sa este demonstrată prin Figura 5.11. Ecografie 2D secţiune apicală 4
reducerea velocităţilor de golire a US camere, ilustrând metoda de măsurare a ariei
(Doppler pulsat cu eşantionul în urechiuşa AS la un pacient cu stenoză mitrală. Aria AS este
crescută (31,4 cm2) ca o consecinţă a SM vechi.
stângă)(normal: >50 cm/s). În special în cazul
5

fibrilaţiei atriale, disfuncţia US predispune la stază sangvină şi tromboză.

Tromboza AS
Contrastul spontan este un precursor al trombozei şi un marker pentru evenimente
tromboembolice.
Localizare trombi:
 cel mai frecvent în US
 ataşat de peretele AS, sau septul interatrial (SIA)
Diagnostic diferenţial:
 dificil în cazul unui tromb AS ataşat de SIA
 trabecule/ muşchi pectinaţi în US multilobate (30%)
ETE are Sb foarte bună (99%), fiind metoda preferată pentru depistarea
trombozei.

Hipertensiunea pulmonară (HTP)

Pentru metodele de evaluare a hipertensiunii pulmonare HTP), vezi capitolul 9.
Tabel 5.3. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) în funcţie de valorile PAP sistolice şi medii.

N HTP uşoară HTP medie HTP severă

PAP sistolica (mmHg) <30 30-44 45-70 > 70
PAP medie (mmHg) ≥40

 PAP nu trebuie raportat doar în valoare absolută, ci şi în raport cu valoarea

TA determinată simultan!
88
88
 IMPLICAŢII TERAPEUTICE
Prin evaluarea severităţii şi determinarea scorului de morfologie (în practică
scorul Wilkins-Boston), ecocardiografia este esenţială în stabilirea prognosticului şi a
indicaţiei optime de tratament (împreună cu prezenţa simptomatologiei):
 valvulopastie mitrală cu balon (VMB)
 chirurgical (reconstrucţie sau protezare valvulară)
 medical (de exemplu indicaţie de anticoagulare)

Scoruri de morfologie
A. Clasificarea anatomică [8]
Grup 1. VM flexibile (Fig.5.12.),
afectare uşoară a aparatului
subvalvular
Grup 2. VM flexibile, afectare
extensivă a aparatului subvalvular

5
Grup 3. VM calcificate, rigide
B. Scor Wilkins-Boston Figura 5.12. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la o
 se apreciază mobilitatea, pacientă cu SM, la care se observă valve mobile şi afectare
îngroşarea, prezenţa şi extensia minimă a aparatului subvalvular.
calcificărilor VM, starea aparatului subvalvular
 se acordă fiecărei componente un scor de la 1 la 4, după care se determină
scorul total, care poate varia între 4-16

Tabel 5.4. Scorul de morfologie Wilkins în stenoza mitrală

APARAT ÎNGROŞARE CALCIFICĂRI

MOBILITATE
SUBVALVULAR VALVULARĂ VALVULARE
Mobilitate bună a valve-
Îngroşare minimă numai Grosime aproape nor- O singură zonă cu
1 lor, doar vârfurile VM au
imediat sub valve mală a VM (4-5mm) ecogenitate crescută
mobilitateredusă

Mobilitate normală a Îngroşare până la 1/3 din Îngroşare netă a mar- Hiperecogenitate doar
2 bazei şi mijlocului VM lungimea cordajelor ginilor (5-8mm) la marginile VM

Îngroşare extinsă până Hiperecogenitate până

VM se mişcă în diastolă Îngroşare a întregii
3 mai ales la bază
în treimea distală a
valve (5-8mm)
în porţiunea mijlocie
cordajelor aVM
Îngroşare extensivă şi
VM imobile sau cu miş- Îngroşare severă a în- Hiperecogenitate la ni-
4 care diastolică minimă
scurtare a cordajelor
tregii valve (>8-10mm) velul întregii valve
până la muşchii papilari

[După 1,4,9]

89
89
 Evaluarea ecocardiografică în valvulopastia mitrală cu balon (VMB)
Evaluarea precomisurotomie (percutană sau chirurgicală) trebuie să cuprindă
obligatoriu un examen ETE.
Se determină scorul Wilkins de morfologie:
 Scor ≤ 8 → se corelează cu rezultate bune ale VMB
 Scor = 8 –12 → nu exclude intervenţia în cazuri selecţionate
 Scor >12→ factor de prognostic prost al evoluţiei ulterioare

Alte elemente ecografice:

 calcificările comisurale: factor predictiv negativ pentru evoluţia după VMB [10]
 aprecierea grosimii SIA, morfologia foramen ovale (dificultăţi tehnice la
cateterizarea transseptală)

 Criterii de excludere pentru VMB:

 existenţa trombozei AS, US (contrastul spontan, chiar intens, nu contraindică
5

procedura!)
 RM > grad 2/4
Evaluarea postcomisurotomie cuprinde:
 aprecierea rezultatelor
 factor predictiv pentru restenoză: scor morfologic mitral [11]
 examen bazal pentru urmărirea ulterioară a pacientului
 evaluare HTP, complicaţii: RM, DSA secundar puncţiei transseptale

Algoritm de evaluare a SM
morfologia valvei
excluderea altor cauze care ar putea explica simptomatologia
clinică
severitatea SM
•gradientul mediu
•aria – 2D (planimetric)
•aria ( PHT)
regurgitarea mitrală coexistentă
dilatarea AS (aria)
PAP
ETE pentru evaluarea trombozei AS
severitatea leziunilor valvulare asociate

90
90
 Indicaţii ACC/AHA de VMB [19]

Indicaţie Clasa
SM moderată /severă* simptomatică asociat cu:
 absenţa trombozei AS I
 regurgitare mitrală nu mai mare de grad 2/4

SM moderată /severă cu HTP > 50mmHg în repaus sau > 60mmHg la efort IIa

SMmoderată/severăsimptomaticăcuVMcalcificate,rigide şi risc chirurgical înalt IIa

SM moderată /severă asimptomatică şi FA cu debut recent IIb

SM moderată /severă simtomatică cu VM calcificate, rigide şi risc chirurgical redus IIb
SM uşoară III
* SM moderată /severă = SM cu AVM<1,5cm²

5
Indicaţii ACC/AHA de reconstrucţie valvulară în stenoza mitrală [19]

Indicaţie Clasa

Pacienţi simptomatici cu SM moderată /severă dacă VMB nu este posibilăt I

SM moderată /severă simptomatică cu tromboză în AS I

SM moderată /severă cu VM calcificate, rigide I

SM moderată /severă asimptomatică cu emboli recurente sub anticoagulare
IIb
adecvată
SM uşoară III

Indicaţii ACC/AHA de înlocuire valvulară în stenoza mitrală [19]

Indicaţie Clasa
SM moderată /severă la pacienţi ce nu sunt candidaţi pentru VMB/ reconstrucţie
I
valvulară
SM moderată /severă cu HTP la pacienţi ce nu sunt candidaţi pentru VMB/
IIa
reconstrucţie valvulară

91
91
 STENOZA AORTICĂ
În funcţie de localizarea obstacolului, stenoza aortică (SA) se clasifică în:
1. SA valvulară
2. SA subvalvulară
3. SA supravalvulară

STENOZA AORTICĂ VALVULARĂ

ETIOLOGIA STENOZEI AORTICE
Tabel 5.5. Etiologia stenozei aortice

SA reumatismală  rar izolată (2%)

 ecogenitate crescută de-a lungul marginilor libere, fuziuni
comisurale
 asociată cu afectare similară a altor valve

SA degenerativă  îngroşări, zone hiperecogene în corpul cuspelor, fără fuziuni

5

comisurale
 orificiu “stelat” în sistolă
SA congenitală  frecvent prin bicuspidie / unicuspidie
 debut mai precoce (45-55 ani)
 VA deformată congenital, cu doming şi orificiu restrictiv în
sistolă
 frecvent asociată cu alte defecte congenitale RA, anevrism/
disecţie aortă, coarctaţie aortă etc

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A STENOZEI aortice VALVULARE

Ecografia 2D
Secţiuni recomandate:
 parasternal ax lung
 parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari
 apical 3 sau 5 camere
 subcostal ax scurt la nivelul vaselor mari
Identifică urmatoarele elemente:
 sediul obstrucţiei (valvular/supra/subvalvular)
 numărul cuspelor; prezenţa comisurilor şi localizarea acestora

 Rafeul median de la nivelul uneia dintre cele două cuspe din bicuspidia aortică
trebuie diferenţiat de comisura unei valve tricuspide prin aprecierea deschiderii sistolice
(orificiu rotund ovalar în bicuspidie/ triunghiular la valva tricuspidă). De aceea numărul
cuspelor se apreciază în parasternal ax scurt în sistolă, în momentul deschiderii
maxime a cuspelor aortice.
92
92
  hiperecogenitate (calcificări) valvulare, inel aortic; prezenţa sau nu a fuziunilor
comisurale (fig.5.13.)

A B
Figura 5.13.A. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la un pacient cu SA strânsă degenerativă. Se observă
calcificările prezente la nivelul cuspelor aortice şi limitarea severă a deschiderii lor. B. Ecografie transesofagiana
ax scurt la nivelul valvei aortice, la un pacient cu SA degenerativă, fără afectarea comisurilor, cu orificiu stelat în

 gradul de mobilitate al VA
 doming sistolic- cel mai important semn 2D de stenoză valvulară

5
 criteriu calitativ în estimarea
severităţii SA (dacă una din cuspe are
mobilitate bună este exclusă SA critică)
 redusă şi la pacienţii cu
disfuncţie sistolică globală VS (în lipsa
SA)
 determinarea directă planimetrică
a ariei VA (AVA) (aria anatomică)
(fig.5.14.)
Figura 5.14. Ecografie 2D secţiune parasternală ax
 de preferat examenul ETE în scurt la nivelul vaselor mari. Determinare planimetrică
secţiune transversală a ariei anatomice a valvei aortice (1,36 cm ) 2

 se trasează planimetric aria

orificiului intern al valvei aortice (sau se măsoară aria color după interogare Doppler
color)

 Limitele metodei
 interpretare cu precauţie datorită anatomiei 3D complexe a VA (mai ales în SA
degenerativă)
 reflectă aria anatomică (mai mare decât aria funcţională, măsurată Doppler)

Elemente asociate SA:

 dilatare aortă ascendentă (în SA valvulară)
 hipertrofie ventriculară stângă
 dilatare AS, cavităţi drepte

93
93
 Mod M
Examenul mod M are specificitate redusă, este puţin folosit în practică astăzi
pentru evaluarea SA. Elementele de analizat sunt:
 ecouri multiple sugerând calcificări valvulare / inel aortic
 separare sistolică limitată (distanţa de separare a cuspelor ≥ 15 mm exclude
SA severă)
 linie de închidere diastolică excentrică în bicuspidia aortică (cu condiţia obţinerii
unei secţiuni corecte, la vârful cuspelor)

Doppler color
Se observă turbulenţa sistolică la nivelul valvelor, eventual cu zona de convergenţă
pe faţa ventriculară a valvelor aortice. Uneori este dificil de evidenţiat când jetul aortic
este excentric faţă de planul VA şi faţă de axul lung al aortei.
Pentru diferenţiere de existenţa
unui obstacol subvalvular (eventual
dinamic) este necesară interogarea
5

Doppler spectral a jetului.

Doppler pulsat
Se utilizează pentru măsurarea
vitezei subaortice şi trasarea anvelopei
pentru calculul IVT subaortic, utilizată
în ecuaţia de continuitate. (fig.5.15.)
Figura 5.15. Ecografie Doppler pulsat la nivelul TEVS, cu
măsurarea IVT subaortic, utilizat în ecuaţia de continuitate
Doppler continuu (vezi şi fig.5.19)
Se evaluează următorii parametri:
 velocitatea maximă a fluxului aortic
 gradientul transvalvular (maxim, mediu) (fig.5.15.A,B)
 indicele de permeabilitate a valvei
 aria funcţională a VA (prin ecuaţia de continuitate)

A B
Figura 5.16. A. Ecografie Doppler continuu la nivel transaortic la un pacient cu stenoză aortică strânsă şi regurgitare
aortică asociată. B. Ecografie Doppler continuu la nivel transaortic la un pacient cu stenoză aortică, la care se observă
pe aceeaşi imagine atât anvelopa fluxului subaortic (săgeată) cât şi cea a fluxului transvalvular. Aspectul este util
pentru calculul indicelui de permeabilitate, având avantajul măsurării velocităţilor în acelaşi ciclu cardiac.

94
94
 Velocitatea maximă a fluxului aortic
Este proporţională cu severitatea obstacolului.

Evidenţierea unor velocităţi transaortice

 V max transvalvulară < 2 m/s identifică (împreună cu modificările morfologice
ale valvelor) scleroza valvulară aortică
 V max transvalvulară > 2 m/s identifică stenoza aortică

Secţiuni recomandate pentru examenul Doppler:

 apical 5 camere: cea mai bună pentru SA calcificate (80%)
 parasternal drept înalt: de preferat în SA congenitale (bicuspidie)
 suprasternal: la pacienţi tineri
 subcostal: la copii

Caracterele anvelopei Doppler

continuu din SA:

5
 frecvenţă şi tonalitate înaltă
 aspect de anvelopă clară
(“plină”), cu margini întunecate
 vârful vitezei maxime se
înregistrează de obicei în mezosistolă
(vârf tardiv – indice de severitate)
Velocitatea maximă se măsoară
la interfaţa «alb-negru» a anvelopei Figura 5.17. Ecografie Doppler continuu la nivel transaortic
(Fig.5.17.) la un pacient cu stenoză aortică; anvelopa este obţinută din
secţiune parasternală dreaptă.

 Reguli de înregistrare a unei anvelope optime de SA:

 ferestre acustice multiple (obţinute prin poziţii şi angulări multiple) pentru
depistarea celei mai mari velocităţi
 fasciculul de ultrasunete cât mai paralel cu direcţia jetului (preferată ETT); se
admite un unghi de interceptare sub 15°(eroare sub 5%)
 utilizarea sondei Pedof, ale cărei dimensiuni mici permit poziţionare şi angulare
adecvată pentru un semnal de calitate mai bună (ghidare 2D, acustică)
 scala vitezelor potrivită (cu cel puţin 1 m/s mai mare decît Vmax a jetului)
 filtrele de perete la nivel înalt
 gain ajustat pentru obţinerea unei anvelope clare
 viteza de derulare Doppler mare (optim: 100 mm/sec), pentru minimalizarea
erorilor de măsurare

 Diagnostic diferenţial anvelopă sistolică cu viteză mare:

 obstrucţie subaortică (fixă/ dinamică): 2D arată nivelul obstacolului, Dopplerul
color arată localizarea zonei de convergenţă proximal de obstacol
95
95
  regurgitare mitrală: anvelopă cu durata mai lungă (debut mai precoce, în timpul
contracţiei izovolumetrice şi sfârşit mai tardiv, în timpul relaxării izovolumetrice)
 regurgitare tricuspidiană
 defect septal ventricular
 stenoză arteră pulmonară/ ramuri ale acesteia
 stenoză vasculară periferică (ex a. subclavie)

Gradientul transvalvular (maxim, mediu)

Se determină pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificate:
G = 4 V², unde V reprezintă velocitatea distal de obstacol
 Gradientul transaortic maxim se calculează pe baza velocităţii transvalvulare
maxime (automat)
- se corelează cu gradientul maxim instantaneu determinat la cateterism
 Gradientul transaortic mediu
- se calculează automat la trasarea anvelopei Doppler continuu, prin media
gradienţilor instantanei de-a lungul perioadei de flux
- se corelează cu gradientul mediu obţinut prin evaluare invazivă
5

 Există discrepanţe între gradienţii determinaţi ecocardiografic şi cei măsuraţi

prin cateterism:
 gradientul maxim («vârf la vârf») de la cateterism reprezintă diferenţa
dintre presiunea maximă din VS
şi presiunea maximă din aortă
înregistrate în momente diferite de
timp (cu excepţia situaţiei în care
se efectuează măsurătoare cu 2
catetere simultan);
 acest gradient («nefiziologic»)
este mai mic decât cel maxim
instantaneu;
 invaziv sunt măsurate presiuni
dincolo de vena contracta (rezultând
gradienţi mai mici decât la Doppler); Figura 5.18. Tipurile de gradient transaortic determinate
ecocardiografic sau prin cateterism (vezi text pentru discuţie)
 în cazul SA severe, lipsa unei
alinieri adecvate cu jetul de SA conduce la subestimarea gradienţilor;
 forţele inerţiale şi vâscozitatea sângelui (eliminate din calcul în forma simplificată
ecuaţiei Bernoulli) pot da naştere, în unele cazuri, la erori în estimarea gradienţilor;
 există variaţii ale condiţiilor hemodinamice ale aceluiaşi pacient (presarcina,
TA, inotropismul).
De aceea, valorile TA şi AV de la momentul examinării trebuie întotdeauna notate
în buletinul ecografic!

În cazul în care velocitatea în TEVS (V1) este >1,5 m/sec trebuie utilizată formula:
G = 4 (V2-V1)2
96
96
 Aria valvei aortice ( AVA): ecuaţia de continuitate

5
B C
Figura 5.19. Determinarea ariei valvei aortice pe baza ecuaţiei de continuitate. Se măsoară diametrul TEVS (A), IVT
subaortic prin examen Doppler pulsat subaortic (B) şi IVT aortic prin examen Doppler continuu transvalvular (C)

Are la bază principiului conservării masei (în acest caz a volumelor de sânge):
Volumul bătaie din tractul de ejecţie al VS (TEVS) =
Volumul bătaie de la nivelul orificiul aortic stenotic (Ao)

Volumul TEVS = ATEVS x IVTTEVS

Volumul transaortic = AVA x IVTAo
unde
AVA = aria valvei aorte, ATEVS = aria TEVS, IVTTEVS = integrala velocitate timp
TEVS, IVTAO = integrala velocitate timp la nivelul VA

Pentru calcularea ariei prin ecuaţia de continuitate este necesară măsurarea

următorilor parametri (Fig.5.19):
 Diametrul TEVS
 se preferă măsurarea în incidenţă parasternal ax lung
 se măsoară în mezosistolă, imediat proximal de şi paralel cu planul VA, între
marginea internă a ecoului endocardului septal şi baza VMA
 se ia în considerare cea mai mare valoare din 3-5 determinări
 reprezintă o posibilă sursă de eroare în calcularea AVA (deoarece orice eroare
de măsurare se ridică la pătrat). Dintre măsurătorile necesare pentru calculul ariei VA,
diametrul TEVS are cea mai mare variabilitate intra- şi interobservator (5,1% respectiv
7,9%)
97
97
  Surse de eroare:
 calcificări valvulare/ inel aortic
 inel noncircular (invalidează formula)
 imposibilitatea măsurării diametrului adevărat
 imagine transtoracică inadecvată (poate fi necesar examenul ETE)

 Integrala velocitate-timp la nivelul TEVS

 ideal se determină în acelaşi loc anatomic în care se măsoară şi diametrul
TEVS
 de obicei în incidenţa apical 5 camere / 3 camere
 cursorul Doppler se plasează cât mai paralel cu jetul (ghidare Doppler color)
 eşantionul Doppler pulsat se plasează imediat proximal de VA stenozată
 prezenţa clicului de închidere (nu de deschidere) semnifică poziţionarea
eşantionului incorect, adiacent de valve
 zona de plasare corectă a eşantionului Doppler este dificil de stabilit când
există obstrucţie în TEVS (ex. hipertrofie SIV bazal)
5

 În fibrilaţia atrială, IVTTEVS este variabilă în funcţie de intervalul R-R

precedent.

Se recomandă determinări multiple şi calculul mediei rezultatelor sau se folosesc

intervale R-R asemănătoare pentru determinarea IVTTEVS şi VA.
Ţinând cont că durata fluxului este aceeaşi la cele două niveluri, se poate aplica
forma simplificată a ecuaţiei de continuitate, care ia în calcul în locul IVT vitezele
maxime în TEVS şi la nivelul aortei ascendente:
AVA (cm2) = ATEVS x VTEVS / VAO
În acest caz, ambele velocităţi pot fi uneori vizualizate şi măsurate pe aceeaşi
anvelopă Doppler CW (de obicei din incidenţa apicală 5 camere) (Fig.5.16.B), ceea ce
pemite calculul imediat al indicelui de permeabilitate (v. mai jos)

 Ţinând cont că dimensiunile cordului şi valvelor sunt corelate cu dimensiunile

corpului (diferite la copii vs. adulţi, femei vs. bărbaţi), cel mai corect este ca, după
calcularea AVA, aceasta să fie indexată la suprafaţa corporală (ce poate fi calculată
prin nomograme – vezi anexe - , sau de către ecografele mai noi).

 Indicele de permeabilitate (IP)

Este un indice independent de volumul bătaie, de suprafaţa corporală, de erorile
de măsurare ale dimensiunilor TEVS. Poate fi utilizat pentru urmărirea progresiei
stenozei.
IP = VTEVS / VAO
O valoare a IP ≤ 0,25 semnifică o SA severă.
Este util în condiţii de debit cardiac scăzut crescut sau în prezenţa insuficienţei
aortice.
98
98
  Rezistenţa VA (RVA)
R = 28√G/ AVA sau R = ∆ P mediu(mmHg)/ Q mediu(ml/s) x 1333
Q mediu = Volum sistolic/ TEj = IVTTEVS x ATEVS/ TEj
unde TEj – timpul de ejecţie sistolic

Este un parametru puţin dependent de fluxul transvalvular, dar nu are avantaje

faţă de V, G, AVA în predicţia evoluţiei clinice [12]. Este utilă în evaluarea SA severe
cu debit cardiac şi gradiente mici.
Tabel 5.6. Utilitatea rezistenţei VA în evaluarea seveităţii SA
R< 120 dyne.s.cm-5 SA pseudoseveră
R> 180 dyne.s.cm-5 SA severă
R = 120-180 dyne.s.cm-5 nondiagnostic (calcularea AVA după normalizarea fluxului)

DEFINIREA SA SEVERE

5
 La pacienţii cu funcţie sistolică VS normală, debit cardiac normal
Tabel 5.7. Gradarea severităţii stenozei aortice în funcţie de parametrii ecocardiografici

Aria V max G max G mediu RVA

IP
(cm²) (m/s) (mmHg) (mmHg) (dyne.s.cm-5)
Normal 2,5-3,5 1 <10 <10

SA uşoară 1,5-2,5 2-3 16-36 <20

SA moderată 0,75-1,5 3-4,5 36-80 20-50

<0,75
SA severă >4,5 >80 >50 ≤ 0,25 > 250
(<0,6 cm²/m²)

Coexistenţa modificărilor morfologice ale VA (ex: îngroşări, noduli de calcificare)

cu o viteză maximă transvalvulară între 1,5 si 2 m/sec defineşte scleroza valvulară
aortică.
 La pacienţi cu disfuncţie VS
● parametri (relativ) independenţi de flux:
- AVA (ecuaţia de continuitate)
- RVA si IP
● aspectul şi mobilitatea valvei (intens remaniată, calcificată, imobilă)
● G max, mediu – dependente de volumul bătaie
 G crescut → există rezervă contractilă → posibilă recuperarea funcţiei
postoperator
 G scăzut: vezi mai jos

99
99
  Pentru departajarea pacienţilor cu sau fără rezervă contractilă prezentă, se
efectuează test de stress cu dobutamină. Acesta poate diferenţia disfuncţia VS
datorată obstacolului aortic de cea de cauză nonvalvulară [13,14].

Tehnică:
 se începe cu doza 5 µg/kg/min şi se creşte treptat la 3-5 minute până la doza
maximă de 20 µg/kg/min (doze mai mici decât la testul cu dobutamină pentru ischemie
miocardică; doza optimă fiind de obicei 15-20 µg/kg/min)
 se măsoară VTEVS, VAO, G mediu şi AVA în repaus şi la diferite trepte de stress

Tabel 5.8. Tipuri de răspuns la dobutamină în stenoza aortică cu disfuncţie de VS

Gradient
FE DC AVA RVA/ IP Tratament
mediu
↑ cu ↑ cu
SA fixă ↑ cu peste Înlocuire
peste peste ↔ ↑
10 mmHg valvulară
10% 20%
5

↑ cu peste
↑ cu ↑ cu
SA relativă 0,2cm², sau Insuficienţă
peste peste ↔ ↔/↓
(Pseudostenoză) la peste cardiacă
10% 20%
1cm²
Absenţa rezervei Medical/
↔ ↔ ↔ ↔ ↔
contractile transplant
Dacă VS nu răspunde la testul cu Dobutamină prin creşterea contractilităţii (ex.
miocard ischemic), interpretarea este dificilă.
Se poate efectua şi testul la Nitroprusiat (rar utilizat în practică):
 ↑ TA – pseudostenoză aortică
 ↓ TA – SA adevărată

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CONSECINŢELOR SA

 Dimensiuni VS şi AS
 Gradul hipertrofiei VS
- grosimea relativă, masa VS

 Răspunsul VS în SA este diferit [15]:

 lafemei - VS mic, hipertrofiat, cu funcţie sistolică păstrată
 labărbaţi - VS mai puţin hipertrofiat, mai frecvent cu tendinţă la dilatare şi
disfuncţie sistolică
 Funcţia VS: sistolică, diastolică
 Evaluarea HTP şi dimensiunile cavităţilor drepte

100
100
 DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ASOCIATE

 Regurgitarea aortică
 80% din pacienţii cu SA au RA uşoară / moderată
 supraestimează gradientul prin creşterea volumului-bătaie
 se recomandă determinarea AVA prin ecuaţia de continuitate
 Regurgitarea mitrală
 asociată cu SA degenerativă, reumatismală
 subestimează gradientul prin scăderea volumului-bătaie
 Bicuspidia aortică se asociază cu alte afecţiuni congenitale (ex: coarctaţia
aortică)
Algoritm de evaluare a SA
 Diagnostic etiologic: nivelul şi morfologia obstacolului, anatomia
valvei
 Excluderea altor cauze de obstrucţie în TEVS
Aprecierea severităţii

5

 viteza jetului
 gradientul mediu
 AVA (ecuaţia de continuitate)
 Prezenţa regurgitării aortice; măsurarea inelului aortic şi aortei
ascendente
 Evaluarea consecinţelor
 răspunsul cavităţilor: HVS concentrică, dilatarea AS
 performanţa VS (sistolică, diastolică)
 Diagnosticul leziunilor asociate
 Aprecierea prognosticului, stabilirea indicaţiilor terapeutice,
evaluare pre/ postoperatorie

Recomandări ACC/AHA de înlocuire valvulară în SA [19]

Indicaţie Clasa
SA severă simptomatică I
SA severă şi indicaţie de revascularizare coronariană prin by-pass I
SA severă şi indicaţie chirurgicală aortă sau alte valve I
SA moderată şi indicaţie de by-pass/ chirurgie aortă sau alte valve IIa
SA severă asimptomatică şi:
- disfuncţie VS IIa
- răspuns anormal la efort ( ex hipotensiune arterială)
SA severă asimptomatică şi:
- tahicardie ventriculară
IIb
- HVS importantă (≥15 mm)
- A< 0,6 cm²
Prevenirea morţii subite la pacient cu SA asimptomatică fără nici una din indicaţiile
III
de mai sus
101
101
 STENOZA AORTICĂ SUBVALVULARĂ

SA subvalvulară poate fi:

 fixă
 dinamică (vezi capitolul 8)

SA fixă
Există 3 tipuri de obstacol subaortic fix:
 tip membranos: membrană fibroasă subţire sub VA (la cel mult 2,5 cm proximal
de ele)
 tip fibromuscular: diafragm gros de ţesut fibroelastic sau fibromuscular cu
aceeaşi localizare în TEVS
 tip tunel fibromuscular: obstacol difuz în care obstrucţia se întinde pe o distanţă
de câţiva cm sub VA
5

Elemente de diagnostic ecocardiografic

Ecocardiografia poate preciza:
 morfologia obstacolului subvalvular
 prezenţa regurgitării aortice (de obicei prin leziune de jet sau prin asociere de
leziune organică, bicuspidie aortică)
 malformaţii asociate

ECOGRAFIA 2D
Secţiuni recomandate:
 apical 5 camere / 3 camere (se obţine vizualizarea cea mai bună a membranei
deoarece fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe aceasta – rezoluţie axială)
(Fig. 5.20.A)
 parasternal ax lung (Fig. 5.20.B)

A B
Figura 5.20.A. Ecografie 2D secţiune apical 5 camere la un pacient cu stenoză aortică subvalvulară diafragmatică.
B. Ecografie 2D secţiune parasternal ax lung la acelaşi pacient.

102
102
 Permite: 
 vizualizarea obstacolului
 se măsoară distanţa dintre membrană şi VA (distanţa mică creşte
probabilitatea unei leziuni de jet )
 dacă ETT este neconcludentă, se recomandă ETE pentru vizualizarea
detaliilor anatomice (membrana subvalvulară)

MOD M: poate vizualiza închiderea sistolică precoce a VA (cea mai vizibilă este
cuspa dreaptă)

DOPPLER COLOR şi PULSAT – vizualizarea turbulenţei în TEVS şi

diagnosticarea RA asociate

DOPPLER CONTINUU
Se poate determina gradientul transstenotic. Existenţa unui gradient semnificativ
în lipsa unor modificări ale VA sugerează prezenţa unui obstacol subvalvular.

5
 aspectul anvelopei este important în diagnosticul diferenţial al sediului
obstrucţiei/ diagnosticul obstrucţiei dinamice
 gradientul maxim se caută din toate incidenţele, inclusiv cu sonda Pedof
 discrepanţe cu valoarea determinată la cateterism
 gradientul este subestimat în obstrucţiile difuze, tunelare

 Când există două obstacole (subvalvular şi valvular), estimarea severităţii

relative are acurateţe scăzută: se recomandă examen Doppler HPRF şi luarea în
calcul a ambelor viteze (v1 şi v2) în cazul folosirii ecuaţiei Bernoulli pentru calcularea
gradientului.

STENOZA AORTICĂ SUPRAVALVULARĂ

Este forma cea mai rară. Există 3 tipuri de obstacol:

 membranos
 “în clepsidră”
 hipoplazic

Elemente de diagnostic ecocardiografic

Ecocardiografia poate preciza:
 morfologia obstacolului
 anatomia VA
 prezenţa stenozei de arteră pulmonară asociată (sindromul Williams)
 alte malformaţii asociate
103
103
 ECOGRAFIA 2D
Se utilizează secţiuni pentru aorta
ascendentă. Poate aprecia:
 nivelul, forma şi extensia
obstacolului (Fig.5.21)
 vizualizarea porţiunii proximale a
arterelor coronare dilatate (parasternal
transversal)

DOPPLER CONTINUU
Figura 5.21. Ecografie 2D transesofagiană la un pacient cu
Se utilizează pentru aprecierea SA supravalvulară (săgeată) în clepsidră şi valve aortice
gradientului în stenozele localizate normale. Examenul Doppler color confirmă prezenţa
(inclusiv la nivelul arterelor pulmonare, fluxului turbulent la nivel stenotic supravalvular, cu flux
laminar la nivel valvular.
în sdr. Williams). Este esenţială
interogarea Doppler CW a aortei ascendente din incidenţe multiple. În stenozele lungi,
înguste, G este subestimat.
5

STENOZA TRICUSPIDIANĂ

Etiologia ST
 reumatismală în peste 95% din cazuri
 cauze rare: sindrom carcinoid, boala Whipple, mixom atrial drept

 În prezenţa valvulopatiilor reumatismale cu alte localizări, se va evalua

întotdeauna afectarea valvei tricuspide.

Elemente de diagnostic ecocardiografic

Criterii mod M, 2D – similare SM (Fig.5.22)
Doppler color – identifică jet turbulent diastolic cu zona de convergenţă pe faţa
atrială

Criterii Doppler
Metodele sunt asemănătoare celor
folosite în cazul SM.

 Datorită variaţiilor respiratorii ale

fluxului din cordul drept, măsurătorile se
efectuează postexpirator. Figura 5.22. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere.
Stenoză tricuspidiană reumatismală, cu deschidere în dom
şi dilatare severă a atriului drept.

104
104
 Gradientul diastolic transtricuspidian (mediu) - depistarea unui gradient (chiar
mic) semnifică ST
Aria valvei tricuspide (metoda PHT)
 constanta 220 folosită în cazul SM nu este validată în cazul ST; studii care au
înglobat relativ puţine cazuri au sugerat în cazul valvei tricuspide constanta 190.
 formula recomandată [18]: AVT (cm2) = 190/PHT

Criterii ecocardiografice pentru definirea ST severe:

 Gradient mediu de repaus ≥ 7 mmHg

 AVT ≤ 1 cm²
 PHT > 190 ms

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă
1. Otto CM, Valvular Stenosis in Otto CM, The Textbook of Echocardiography, third ed, Elsevier Saunders, 2004

5
2. Apetrei E, Popescu BA. Cardiologie in imagini – Ecocardiografie – Valvulopatiile, Ed. Insei Print, 2002
3. Feigenbaum, Echocardiography, 2005
4. Oh JK, Seward JM, Jamil Tajik A, The Echo Manual, 1999
5. Hatle L., Angelsen B., Tromsdal A.: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound.
Circulation 1979; 60:1096-1104
6. Faletra F, Pezzano A Jr, Fusco R et al.: Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: Four echocardiographic
methods compared with direct measurement of anatomic orifices. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1190- 1197
7. Binder TM , Rosenhek R, Porenta G et al: Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-
dimensional echocardiogrphy. J Am Coll Cardiol 2000;36(4): 1355- 1361
8. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P et al..Functional results 5 years after successful percutaneus mitral comissurotomy in
a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 407-414,
9. Abascal VM, Wilkins GT, Choong CY et al, Echocardiographic evaluation of mitral valve structure and function in patients
followed for at least 6 months after percutaneous balloon mitralvalvuloplasty, J Am Coll Cardiol 1988; 12: 606-615
10. Cannan CR, Nishimura RA, Reeder GS et al.: Echocardiographic assessement of commissural calcium: a simple
predictor of outcome after percutaneus mitral balloon valvotomy.J Am Coll Cardiol 1997; 29:175-180
11. Wang A, Krasuski RA, Warner JJ et al.: Serial echocardiographic evaluation of restenosis after successful percutaneus
mitral commissurotomy. J Am Coll Cardiol 2002; 39(2): 328-334
12. Burwash IG, Hay KM, Chan KL: Hemodynamic stability of valve area, valve resistance and stoke work loss in aortic
atenosis: a comparative analysis. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:814-822
13. de Filippi C.R, Willett DL, Brickner ME et al: Usefuleness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from
non-severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients.
Am J Cardiol 1995; 75: 191-194
14. Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y et al.: Dobutamine echocardiogrphy in pacients with aortic stenosis and left
ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of management stategy. Chest 2001; 119: 1766-1777
15. Otto C.M.: Aortic stenosis in Otto CM: Valvular Heart disease, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 2004
16. Otto C.M., Pearlman A.S.: Doppler echocardiography in adults with symtpmatic aortic stenosis. Diagnostic utility and
cost-effectivenes. Arch Intern Med 1988; 148:2553-2560
17. Otto C.M., Burwash IG, Legget ME et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical,
echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997 ; 95: 2262-2270
18. Fawzy ME, Mercer EN, Dunn B et al. Doppler echocardiography in evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J 1989;
10:985-990
19. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart
disease). Circulation 1998; 98: 1949-84
20. Fatkin D, Loupas T, Jacobs N, Feneley MP, Quantification of blood echogenicity: evaluation of a semiquantitative method
of grading spontaneous echo contrast. Ultrasound in Med & Biol 1995; 71(9) :1191-1198

105
105
 NOTE
5

106
106
 CAPITOLUL 6
REGURGITĂRI VALVULARE
Principii generale..............................................................107 Regurgitarea tricuspidiană...........................................130
Regurgitarea mitrală........................................................107 Evaluarea ecocardiografică a regurgitării tricuspi-
Evaluarea ecocardiografică a regurgitării mitrale........108 dine.......................................................................... 130
Particularităţi ecografice ale diferitelor forme etiologice Particularităţi ecografice ale diferitelor forme
de regurgitare mitrală......................................................116 etiologice de regurgitare tricuspidiană.................133
Regurgitarea aortică..............................................................121 Regurgitarea pulmonară................................................
Evaluarea ecocardiografică a regurgitării aortice.........122 Evaluarea ecocardiografică a regurgitării pulmo-
Particularităţi ecografice ale diferitelor forme etiologice nare..........................................................................134
de regurgitare aortică.......................................................127

Principii generale
 Evaluarea oricărei regurgitări valvulare începe cu examinarea 2D.
 Examenul 2D poate identifica modificări structurale valvulare care să conducă
la regurgitare valvulară (exemple: flail al unei cuspe, prolaps valvular, bicuspidie,
vegetaţii). De asemenea, examenul 2D evidenţiază modificări de cavităţi care
reprezintă semne indirecte ale severităţii regurgitării (dilatare atrială sau ventriculară,

6
scăderea fracţiei de ejecţie etc).
 Examenul Doppler color identifică jetul de regurgitare şi contribuie la
cuantificarea sa (vezi “Metode”).
 Pentru evaluarea cu acurateţe a regurgitărilor valvulare (severitate, consecinţe)
sunt necesare măsurători în 2D şi Doppler spectral, detaliate în continuare pentru
fiecare tip de regurgitare.
 Există regurgitări valvulare fiziologice la nivelul oricărei valve (caracterizate de
obicei prin jet central, scurt, îngust şi lipsa de anomalii ale valvelor respective).

REGURGITAREA MITRALĂ
Regurgitarea mitrală (RM) reprezintă consecinţa afectării uneia sau mai multor
componente ale aparatului valvular mitral.
Fig.6.1. Cauze posibile de regurgitare mitrală [după 2,7]
FOIţE VALVULARE
- reumatism INELUL MITRAL
- prolaps - dilatare
- endocardita - calcificări (HTA, varstnici,
- afecţiuni ţesut conjunctiv diabet,CMH, idiopatice)
- traumatică
- congenitală

MUşCHI PAPILARI
CORDAJE - ischemie
- dilatare VS
- ruptură (ischemică, reumatică - reumatism
PVM, Marfan, osteogenesis - CMH, miocardită, amiloidoză
imperfectă, idiopatică)

107
107
 EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII MITRALE

Ecografia 2D
Oferă informaţii legate de etiologie, mecanism de producere, dimensiunile
cavităţilor cardiace, valvulopatii asociate, complicaţii.
Secţiuni recomandate: parasternal ax lung, apical 2 si 4 camere, ax scurt la nivelul
valvei mitrale şi a muşchilor papilari.
Poate diagnostica direct (înaintea examenului Doppler) o regurgitare mitrală
severă, evidenţiind modificări majore ale aparatului valvular mitral:
 deficit de coaptare sau apoziţie a cuspelor
 rupturi de cordaje
 perforare cuspe
Are un rol important în clasificarea RM propusă de Carpentier [2]:
Tip 1. valve cu mişcare normală (dilatare de inel mitral)
Tip 2. valve cu mişcare amplă (prolaps, ruptură de cordaje)
Tip 3. valve cu mişcare restricţionată (reumatismală, ischemică)

Mod M
Are rol limitat. Oferă date indirecte: AS, VS mărite, ecouri multiple sugerând
6

vegetaţii, PVM, flail al unei cuspe (examenul 2D are acurateţe mai bună).
Secţiune recomandată: parasternal ax lung

mod M color
Apreciază cronologia RM, ca şi dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM
holosistolică, telesistolică etc).
Secţiuni recomandate: apical 4- sau 2-camere, plasând cursorul de mod M color
de-a lungul jetului de regurgitare.
Exemple:
 RM mezotelesistolică din prolapsul de valva mitrală (Fig. 6.2.A)
 RM presistolică din CMD (Fig. 6.2.B)

Fig. 6.2. Rolul ecografiei mod M color în aprecierea dinamicii RM. A. RM mezotelesistolică la un pacient cu prolaps de
valvă mitrală (se observă accentuarea regurgitării sistolice în a doua parte a sistolei);
B. RM cu debut telediastolic la un pacient cu insuficienţă aortică severă şi PTDVS crescută (se observă debutul RM
- săgeată galbenă înainte de începutul complexului QRS - săgeată neagră)
108
108
  Modul M color poate ajuta la cuantificarea regurgitării mitrale. Astfel, în cazul
unei RM vizualizate la examenul Doppler color ca avâd o arie a jetului regurgitant
semnificativă, modul M color poate arăta că regurgitarea are loc numai într-un interval
scurt din sistolă (ex. proto- sau telesistolă), ceea ce semnifică o RM mai puţin severă
decât ar fi indicat examenul Doppler color.

Doppler color
Este metoda cea mai folosită pentru diagnosticarea RM.
Identifică în timp real jetul sistolic turbulent în cavitatea AS, ce porneşte de la
nivelul planului de coaptare a valvelor mitrale.
Direcţia jetului de RM poate oferi date indirecte legate de mecanismul RM. Astfel,
în prolaps sau flail de valva mitrală, efectul este (Fig. 6.3):
 flail / prolaps de VMA – jet de RM orientat postero-lateral
 flail / prolaps de VMP – jet de RM orientat antero-medial
Invers, în RM ischemică, jetul de regurgitare se îndreaptă spre valva afectată,
deoarece mecanismul RM este în acest caz restricţia mişcării cuspei, şi nu mişcarea
ei excesivă ca în prolaps.
Trebuie menţionat că jeturile excentrice sunt întotdeauna patologice (cele centrale
pot fi fiziologice sau patologice, pe baza tuturor elementelor descrise).

6
A B

C D
Fig. 6.3. A. Corelaţia dintre direcţia jetului de RM şi valva afectată: în flailul de VMA, jetul este orientat către peretele
liber al AS, iar în flailul de VMP, jetul RM este orientat către SIA; B. Ecografie transesofagiană la un pacient cu flail
de VMA (săgeată) şi jet de RM către peretele liber a AS; C, D. Ecografie transesofagiană la un pacient cu flail de VMP
(săgeată) şi jet de RM către SIA.

109
109
  Efectul Coandă (descris
în 1930 de fizicianul român Henri
Coandă) reprezintă tendinţa unui jet de
fluid de a adera la o suprafaţă convexă
situată în proximitatea jetului. Aplicaţia
acestui efect în ecocardiografie explică
direcţionarea jetului de RM către unul
dintre pereţii AS (Fig.6.4). În această
siituaţie, suprafaţa jetului pare mai mică
decât dacă acesta ar fi central, ceea ce
duce la subestimarea severităţii RM. În Fig. 6.4. Regurgitare mitrală cu fenomen Coandă – jet
direcţionat către peretele posterior al AS.
această situaţie se vor utiliza metode
alternative de evaluare a severităţii.
Ecografia Doppler color contribuie
şi la evaluarea severităţii RM, pe baza
măsurării:
 dimensiunilor jetului de regurgitare
(arie, lungime) (Fig.6.5)
 raportului dintre aria jetului de RM şi
aria AS
6

 vena contracta (grosimea minimă a

Fig. 6.5. Evaluarea severităţii RM prin măsurarea rapor- jetului de RM)

tului dintre aria jetului de RM şi aria AS. Aici, arie jet RM  razei PISA
/ arie AS ~ 35%, element de RM moderată

Dimensiunile jetului de RM
Secţiune recomandată: apical 4 camere
Recomandări tehnice:
 limita Nyquist (velocitate de aliasing) reglată la 50-60 cm/sec
 sector îngust
 scăderea adâncimii (depth)
 reglare gain astfel încât să fie eliminate artefactele date de structurile vecine [7]
În funcţie de mărimea jetului, RM poate fi gradată calitativ ecografic de la 1 la 4
(Fig.6.5). Se poate calcula şi raportul arie jet de RM/arie AS.
A B

Fig.6.6. A. Gradarea semicantitativă a RM

(gradul 4 asociază reflux sistolic în venele
pulmonare);
B. Măsurarea ariilor jetului de RM şi AS pentru
calculul raportului Arie RM/Arie AS

110
110
  Posibile erori şi limitări în evaluarea severităţii RM prin Doppler color
Element evaluat Eroare
Dimensiunea şi Un jet de RM semnificativă poate părea mic într-un AS foarte dilatat
presiunea Un AS compliant poate să primească un jet mare de RM, fără să aibă loc
din AS refluxul în venele pulmonare
Subestimarea jeturilor excentrice cu fenomen Coandă cu până la 40 %
Supraestimarea jeturilor centrale
Direcţia jetului Un jet excentric poate reflua selectiv într-o venă pulmonară, ceea ce ar
putea fi interpretat ca forma severă de RM
De luat în considerare efectele următoarelor elemente asupra
magnitudinii RM:
Condiţii  TA (valori crescute amplifică RM)
hemodinamice  tulburări de ritm (ex. fibrilaţie atrială)
 medicaţia vasodilatatoare (scade magnitudinea RM)

Metodele bazate pe măsurarea dimensiunilor jetului (lungime, arie) au ca

principală limită dependenţa acestor parametri de alţi factori decât severitatea RM
(gain, mărime şi complianţa AS, direcţie jet, valoare TA etc) De aceea, evaluarea RM
pe baza dimensiunilor jetului trebuie să ţină seama de toţi aceşti factori.

6
Limitele descrise mai sus au dus la dezvoltarea altor metode de evaluare a
severităţii RM, bazate pe investigarea directă a mărimii şi fluxului la nivelul orificiului
regurgitant, acest parametru corelându-se direct cu severitatea RM. Aceste metode
sunt: vena contracta şi PISA.

Vena contracta
Reprezintă cea mai îngustă porţiune a jetului de RM, aflată chiar la originea sa,
metodă ce reflectă diametrul efectiv al orificiului de regurgitare. Reprezintă o metodă
recomandată pentru jeturile excentrice [8].
Secţiuni recomandate: parasternal ax lung, mai rar, apical 4 camere (dacă
imaginea din ax lung nu este optimă). Secţiunea apical 2 camere nu este indicată
deoarece supraestimează jetul de RM.
Recomandări tehnice:
 sector Doppler color îngust
 mărirea zonei de interes (zoom)
 adâncimea imaginii (depth) minimă
 măsurarea dimensiunii vena contracta perpendicular pe direcţia jetului
(parasternal ax lung) [7]

 Posibile erori în măsurarea vena contracta

 orificiul de RM este dinamic – au loc variaţii ale venei contracta de-a lungul
ciclului cardiac (ex. PVM cu regurgitare telesistolică) [9]
111
111
  dimensiunile vena contracta sunt infracentimetrice; ca urmare, erori mici în
măsurarea venei contracta determină erori mari în aprecierea severităţii RM
 în prezenţa de jeturi multiple, valorile venei contracta pentru fiecare jet nu sunt
aditive [4]
 vena contracta este foarte utilă în RM acute

Măsurarea PISA (proximal isovelocity surface area)

Jetul de regurgitare are următoarele componente:
1. zona de convergenţă
2. zona de accelerare
3. zona de turbulenţă
PISA reprezintă metoda bazată pe studiul zonei de convergenţă a fluxului de
regurgitare (caracterizată de velocităţi uniforme), zonă care apare proximal de orificiul
regurgitant.
Secţiunea recomandată: apical 4 camere.
6

Fig. 6.7. Evaluarea ariei orificiului regurgitant (AOR) şi volumului regurgitant (VR) prin metoda PISA. Pentru
explicaţii, vezi text.

 Simplificarea metodei PISA

 Se stabileşte viteza de aliasing (limita Nyquist) la 30 +/- 5 cm/s
 Se consideră (arbitrar) că viteza maximă a jetului de RM (Doppler continuu)
este de 5 m/s.
 Prin introducerea acestor valori în formulele de mai sus
• AOR = 0,38 x R2
• VR = 2R2 x Val
 Practic în această convenţie, dacă raza R este mai mare de 10 mm, RM este
severă (deoarece AOR > 0,38 cm2)
 Cu cât velocitatea maximă a jetului de RM este mai mult diferită de 5 m/sec,
cu atât eroarea introdusă e mai mare, iar metoda simplificată devine inutilizabilă!
112
112
 Etapele de calculare PISA (Fig.6.7)
 optimizarea imaginii la Doppler color (scăderea intensităţii scalei color până
când se identifică foarte bine conturul zonei convexe)
 măririea imaginii (zoom)
 ajustarea limitei Nyquist (velocităţii de aliasing) la limite joase (30-40 cm/sec)
 îngheţarea imaginii
 căutarea imaginii (“framei”) cu raza maximă
 măsurarea razei maxime (R) a zonei de convergenţă (măsurată pe faţa
ventriculară a valvelor mitrale, între orificiul mitral şi limita primului aliasing) (Fig.6.8)
 viteza de aliasing este afişată de aparat (Val, cm/s) [1,4,7]
Această metodă permite calcularea:
 fluxului regurgitant (FR) (Fig. 6.9)
FR (cm3/sec) = 2πR² x Val
R – raza zonei de convergenţă de
izovelocitate
Val – velocitatea de aliasing afişată pe
ecran (cm/s)
 ariei orificiului de regurgitare (AOR)
AOR (cm2) = 2πR² x Val / VDC
R – raza zonei de convergenţă de Fig. 6.8. Ecografie transesofagiană 2D cu Doppler color

6
la un pacient cu regurgitare mitrală severă. Se obţine
izovelocitate imaginea de detaliu la nivelul orificiului regurgitant, se
Val – velocitatea de aliasing afişată pe ajustează limita Nyquist, şi se caută imaginea cu raza
maximă a zonei de convergenţă. Raza măsurată până la
ecran (cm/s) limita primului aliasing este R = 1,17 cm.
VDC – velocitatea maximă a jetului de
RM măsurată în Doppler continuu (cm/sec)
 volumului regurgitant (VR)
VR (cm3) = AOR x IVT-RMDC
AOR – aria orificiului de regurgitare
(cm2)
IVT-RM DC – integrala velocitate-timp
a anvelopei de RM măsurată prin Doppler
continuu (cm)
Fig. 6.9. Ecocardiografie transtoracică Doppler color
la o pacientă cu RM. Prin măsurarea razei zonei de
 Limitele metodei PISA convergenţă (R=0,64 cm), la o velocitate de aliasing de
 convergenţa suboptimală a jetului 41 cm/sec, se calculează automat volumul regurgitant
de 105 ml.
de RM (mai ales în caz de jet excentric)
 forma zonei de convergenţă proximală diferită de cea a unei hemisfere (folosită
ca model geometric în formula de calcul)
 dinamica de-a lungul ciclului cardiac
 nu este utilă în caz de jeturi multiple de regurgitare
 neadaptarea corectă a scalei pentru color poate duce la valori diferite ale
PISA pentru acelaşi jet de RM (dat fiind că măsuratorile, deşi infracentrimetrice, pot
introduce erori amplificate în formulele finale prin ridicare la pătrat)
113
113
 DOPPLER PULSAT
Are utilitate relativ limitată. Poate fi folosit pentru:
 cartografierea AS, cu identificarea direcţiei jetului de AS, metodă care nu se mai
foloseşte astăzi. Deoarece velocităţile din RM sunt de regulă mari, apare fenomenul
de aliasing.
 investigarea fluxului diastolic transmitral poate aduce elemente corelate cu o
RM severă:
♦ dacă nu există SM asociată, unda E este dominantă (umplere precoce
dominantă), cu velocităţi peste 1 m/s
♦ nu mai poate fi interpretat corect paternul de umplere diastolică
♦ unda A dominantă exclude
practic o RM severă [7]
♦ se poate calcula raportul (IVT
transmitral/IVT subaortic); o valoare >
1,3 se corelează cu o RM severă
 investigarea fluxului venos
pulmonar
♦ se recomandă interogarea pe cât
posibil a tuturor celor 4 vene pulmonare Fig. 6.10. Ecografie transesofagiană – interogare Dop-
6

(de obicei prin ETE) pler pulsat a fluxului venos pulmonar la un pacient cu RM
♦ în RM severă – scade velocitatea severă (grad 4). Se observă inversarea sistolică a fluxului
venos pulmonar.
sistolică a fluxului venos pulmonar sau
se produce inversarea sistolică a fluxului venos pulmonar (specificitate mai mare, dar
sensibilitatea redusă) (fig.6.10)

DOPPLER CONTINUU
Secţiune recomandată: apical 4- sau 2-camere
Aspect anvelopa Doppler:
 flux cu velocitate crescută (frec-
vent 4-6 m/sec), ce ocupă toată sistola,
incluzând şi contracţia izovolumică
 anvelopa este de regulă
simetrică, având vârful velocităţii în
mezosistolă (fig.6.11) vârful velocităţii
în proto- sau telesistolă sugerează
interceptarea cu eşantionul Doppler
Fig. 6.11. Anvelopă Doppler continuu de RM : se observă a fluxului de stenoză aortică (mai
aspectul simetric, cu vârful velocităţii în mezosistolă şi ve- precoce) sau subaortică (tardiv)
locitatea maximă de 5,3 m/s.
Anvelopa de RM reflectă gradientul
instantaneu dintre VS şi AS; în funcţie de dinamica acestuia se pot face aprecieri
asupra funcţiei sistolice şi diastolice a VS, presiunii din AS şi volumului regurgitant.
114
114
 Se evaluează:
 intensitatea semnalului:
reprezintă un element de apreciere
calitativă a severităţii regurgitării,
deoarece este direct proporţională cu
numărul de eritrocite ce alcătuiesc jetul
de regurgitare.
Aprecierea dinamicii intensităţii
semnalului poate diferenţia o RM
holosistolică (Fig.6.12) de o RM Fig. 6.12. Anvelopă Doppler continuu de RM holosistolică la
preponderent telesistolică (Fig.6.2 A) o pacientă cu boală mitrală reumatismală (de notat aspectul
anvelopei diastolice de SM coexistentă, cu velocitate maximă
(totuşi, modul M color este de preferat > 2m/s şi panta de decelerare a undei E lentă).
în această situaţie).

 Pentru jeturile excentrice obţinerea unei anvelope pline este uneori dificilă!
 aspectul şi durata anvelopei de RM depind de variaţia în timp a gradientului
VS/AS
• RM cu funcţie sistolică VS

6
normală: accelerarea jetului este
rapidă până la velocitatea maximă, cu
menţinerea pe toată durata sistolei şi
decelerare rapidă înainte de diastolă
• RM diastolică – presiunea din
VS o depăşeşte pe cea din AS în
telediastolă (RA severe, acute; CMD
A severă), rezultând un flux de RM cu
debut înaintea debutului complexului
QRS (Fig.6.13)
 velocitatea fluxului de RM: nu
oferă informaţii direct proporţionale cu
severitatea regurgitării, deoarece este
influenţată de:
• presiunea din AS şi VS
• complianţa AS şi VS
B • funcţia sistolică a VS
Fig. 6.13. Regurgitare mitrală diastolică la pacienţi cu pre-
siune telediastolică sever crescută. A. Anvelopă Doppler
continuu: se observă debutul precoce al fluxului RM, iniţial  Severitatea RM nu poate fi
cu gradient scăzut VS-AS (în telediastolă), apoi cu creşterea apreciată în funcţie de velocitatea
gradientului în sistolă. B. Evaluare mod M color a RM: se
observă debutul RM înainte de debutul complexului QRS. jetului!

115
115
  Permite estimarea presiunii din AS [2] prin formula:
Presiune AS = PTDVS (în absenţa SM sau SA) =
= TAS (măsurată simultan) – gradientul maxim VS/AS prin Doppler continuu
 Permite aprecierea funcţiei sistolice (raportul dp/dt) şi diastolice (derivata
negativă dp/dt ) ale VS [2,3] (vezi Capitolele 2 şi 3)

 Definire RM severă [dupa 2,3,4,7]

Criteriu ecografic RM uşoarăRM severă
Arie jet central < 4 cm2 > 8-10 cm²
Arie jet / arie AS < 20% > 40%
Vena contracta < 3 mm ≥ 7 mm
> 0,40 cm²
Aria orificiului regurgitant (AOR) < 0,20 cm²
(> 0,20 cm² la RM ischemică!)
Volum regurgitant < 30 ml > 60 ml (> 30 ml la RM ischemică!)
Flux vene pulmonare S>D Reflux sistolic
Semnal Doppler continuu Densitate scazută Densitate mare
Ruptură/flail cuspă/ruptură cordaje/
Aparat valvular/subvalvular mitral Normal/anormal
muşchi papilar
Dimensiuni AS Normale* Crescute**
6

Dimensiuni VS Normale* Crescute**

*Cu excepţia situaţiei în care există alte cauze pentru dilatarea AS sau VS
**În caz de evoluţie cronică a RM

PARTICULARITĂŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE

DE RM

RM REUMATISMALĂ
Asocierea de modificări structurale ale aparatului valvular şi subvalvular mitral:
 îngroşarea valvelor mitrale şi a aparatului valvular
 fuziunea comisurilor
 cel mai frecvent VMP scurtată, asociind jet excentric de RM orientat posterior
 asociere frecventă a SM, cu deschidere în dom a valvelor mitrale

RM DEGENERATIVĂ
Afectând pacienţii vârstnici, RM degenerativă asociază următoarele elemente
ecografice:
 modificări degenerative ale valvelor mitrale (îngroşate, fibrozate, dar fără
caractere sugestive pentru afectare reumatismală), inelului mitral (calcificare, care
poate deborda către cuspe)
 inel mitral rigid, afectare cu precădere a inelului mitral posterior

116
116
 RM DIN PROLAPSUL DE VALVA MITRALĂ
Asociază elemente ecocardiografice caracteristice:
 valve mitrale îngroşate (grosime ≥
5 mm), redundante, mixomatoase
 parasternal ax lung: una sau
ambele valve mitrale depăşesc planul
inelului mitral cu ≥ 2 mm (corpul valvelor
cu/fără punctul de coaptare) (Fig. 6.14)
 mod M prin valvele mitrale:
deplasare posterioară a punctului de
A
coaptare a valvelor mitrale
 parasternal ax scurt la nivelul valvei
mitrale: permite interogarea segmentelor
valvulare implicate (Fig.6.15)
 Doppler color: direcţia jetului
(informaţii despre valva afectată: prolapsul
VMA asociază jet către peretele posterior,
prolapsul de VMP asociază jet către
peretele anterior)

6
B
 mod M color: localizarea RM în
Fig. 6.14. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung.
sistolă (vezi Fig.6.2.A) dacă PVM este Se observă prolapsul ambelor cuspe mitrale (A), care
depăşesc planul inelului mitral cu 3,75 mm (B)
simetric, jetul de RM este central
Pentru localizarea exactă a segmentului valvular afectat, este esenţială
cunoaşterea distribuţiei în diversele secţiuni a “scallop”-urilor valvulare (vezi Capitolul
1). Acest element este important pentru chirurg în stabilirea tipului de intervenţie
(posibilitatea de reconstrucţie valvulară).

Un aspect particular apare în flailul de valva mitrală (Fig.6.15)

A B
Fig. 6.15. A. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la nivelul valvei mitrale. Se observă depăşirea planului de
închidere a valvelor de către segmentele P1-P2 ale VMP, apărând ca o lipsă de subtanţă la acest nivel. B. Ecografie 2D
secţiune apicală 4 camere la acelaşi pacient : se observă depăşirea netă a planului inelului mitral de către segmentul
P1 al VMP (săgeată).

117
117
  Nu se evaluează elementele
legate de prezenţa PVM în secţiunea
apicală 4 camere, în care chiar
în condiţii normale valva mitrală
anterioară poate apărea ca depăşind
planul inelului mitral. Totuşi, depăşirea
planului inelului de către VMP poate
fi diagnostică pentru PVM chiar în
secţiune apicală 4 camere (Fig. 6.16).
Fig. 6.16. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se
observă prolapsul de VMP (sageată albă), vizibil din această
secţiune, asociind şi prolaps de valvă tricuspidă (săgeată
galbenă).

RM DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

În prezenţa tabloului clinic şi paraclinic de endocardită infecţioasă, RM poate fi
un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecţia) sau consecutiv, prin
diverse mecanisme:
 împiedicarea închiderii complete
a valvelor mitrale prin vegetaţii mari pe
valve
6

 ruptura/perforare de cuspe
mitrale
 anevrism de valvă mitrală, cu
perforare consecutivă
Ecografia este utilă pentru
evidenţierea RM şi a altor afectări
valvulare, evidenţierea vegetaţiilor
Fig. 6.17. Ecografie transesofagiană la un pacient cu (Fig.6.17), obiectivarea mecanismelor
endocardită infecţioasă. Se evidenţiază vegetaţii pe VMP posibile ale RM (uneori ETE mai fiabilă
(săgeată) şi prezenţa unei RM cu jet orientat spre VMA.
pentru confirmare).

RM ISCHEMICĂ
Diagnosticul este suspicionat în prezenţa unor tulburări de cinetică segmentară,
cu geometrie şi funcţie VS afectată. RM ischemică poate fi:
 acută – de regulă masivă, în infarctul miocardic acut (prin ruptura de cordaje
sau muşchi papilari)
 cronică – prin tensionarea cronică a aparatului mitral (Fig.6.18 A) (deplasarea
apicală a zonei de coaptare a valvelor mitrale cu reducerea mobilităţii acestora)
 RM posinfarct miocardic cu un volum regurgitant ≥ 30 ml şi o arie a orificiului
regurgitant ≥ 0,20 cm² încadrează pacienţii într-un grup cu risc mare în ceea ce
priveşte mortalitatea pe termen mediu-scurt şi mediu [4]

118
118
 Datorită acestei implicaţii prognostice, severitatea RM ischemice este apreciată
diferit în funcţie de parametrii fluxului regurgitant) faţă de cea a RM de alte etiologii
(vezi tabelul Definire RM severă)!

A B
Fig. 6.18. A. Ecografie 2D cu Doppler color în secţiune parasternală ax lung. In condiţiile remodelării segmentului
inferobazal infarctat al VS, se observă prezenţa unei regurgitări mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului
subvalvular. (de notat aspectul “tensionat” al cordajelor aparatului subvalvular). B. Aceeaşi secţiune permite
măsurarea “tenting area” (vezi text)

 În cadrul evaluării RM ischemice, este utilă calcularea “tenting area” (TA),

măsurată în secţiune parasternal ax lung, ca fiind aria cuprinsă între planul inelului
mitral şi faţa atrială a valvelor mitrale (fig.6.18.B). Această arie reprezintă un indice
al severităţii RM ischemice, prin severitatea deplasării aparatului subvalvular către

6
apex. Parametrul are utilitate în alegerea tehnicii adecvate de intervenţie chirurgicală
(plastia de valva mitrală este de evitat la valori ale TA de peste 7-8 cm2).
Valoare normală TA: 4,4+0,8 cm2 [10]

RM DIN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ

Mecanisme de apariţie a RM în
CMD:
 dilatarea VS care implică şi
dilatarea inelului mitral (Fig.6.19)
 asincronismul de contracţie a
miocardului şi a muşchilor papilari
 uneori este prezentă o
regurgitare mitrală diastolică, rezultat
al creşterii PTDVS, cu crearea unui
gradient telediastolic între ventriculul
stâng şi atriul stâng (Fig.6.13)
Fig. 6.19. Ecografie 2D cu Doppler color secţiune apicală
 în CMD ischemică, mecanismul
4 camere la un pacient cu CMD idiopatică. Se observă
este mixt: tracţionarea către apex a zonei dilatarea severă VS şi prezenţa unei RM severe.
de coaptare a valvelor mitrale cu tensionarea aparatului mitral (eventual asociată cu
existenţa unui anevrism de VS), cât şi dilatarea inelului mitral şi alterarea geometriei
VS [2]
119
119
 RM DIN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ
RM apare prin alterarea mecanismului de închidere a valvelor mitrale ca urmare
a deplasării VMA în sistolă către SIV (systolic anterior motion, SAM), determinând
atât obstrucţie în tractul de golire al VS cât şi RM, a cărei severitate este în general
proporţională cu severitatea obstrucţiei.
Elemente ecografice:
 eco 2D şi mod M: aspect de
HVS concentrică sau limitată la SIV
 eco 2D dar mai ales mod M: în

sistolă VMA are o mişcare anterioară

către SIV (SAM) (Fig.6.20)
 Doppler color: turbulenţa în

tractul de golire al VS, simultan RM

 Doppler continuu: gradient
Fig. 6.20. Evaluare mod M color a RM în prezenţa SAM
(săgeată) la un pacient cu CMH obstructivă.
subaortic dinamic cu aspect Doppler
tipic în “lamă de sabie”, uneori dificil de
delimitat prin alinierea fasciculului Doppler de semnalul de RM
6

 pot coexista şi anomalii ale valvelor mitrale (2)

 Diferenţierea anvelopelor de RM cu cea dată de obstacolul subaortic: anvelopa

dată de obstacolul subaortic are de obicei vârf mezo/telesistolic (respectă contracţia
izovolumică şi protosistola), în timp ce anvelopa de RM este de obicei simetrică, cu
durată mai mare (holosistolică).

RM ACUTĂ
Se poate caracteriza printr-o discrepanţă între datele ecografice şi starea clinică
a pacientului.
 2D: cavităţi de dimensiuni normale (dacă nu existau afecţiuni cardiace anterior

instalării RM acute)
 Doppler color: jet de dimensiuni variabile, adesea mic, situat în vecinătatea

valvelor
 Doppler continuu: egalizarea rapidă a presiunilor din cele 2 cavităţi (VS-AS)

 Inversarea sistolică a fluxului venos pulmonar în cazul unui flux de RM aparent

mic la Doppler color [4]

120
120
 Indicaţii acc/aha de tratament chirurgical în regurgitarea mitrală severă
nonischemică [11]
Indicaţia Clasa
RM acută simptomatică în care este probabilă reuşita reparării chirurgicale a valvei I
Pacienţi cu simptome funcţionale cls II-IV NYHA cu funcţie normală de VS ( FE>60%
I
şi diametru telesistolic VS < 45mm)
Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie VS uşoară, FE 50-60% şi
I
diametru telesistolic al VS 45-50 mm
Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie VS moderată, FE 30-50% şi
I
diametru telesistolic al VS 50-55 mm
Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală şi fibrilaţie atrială IIa
Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală si HTP
IIa
(presiune pulmonară>50mmHg în repaus sau >60 mmHg la efort)
Pacienţi asimptomatici cu FE 50-60% şi diametru telesistolic VS <45mm şi pacienţi
IIa
asimptomatici cu FE > 60% şi diametru telesistolic al VS de 45-55 mm
Pacienţi cu disfuncţie severă VS ( FE<30% şi/sau diametru telesistolic VS >55 mm)
IIa
la care prezervarea cordajelor este posibilă
Pacienţi asimptomatici cu RM cronică şi funcţie normală de ventricul stang la care
IIb
plastia chirurgicală a valvei mitrale este posibilă

6
Pacienţi cu prolaps de valvă mitrală şi funcţie VS normală care au aritmii ventriculare
IIb
recurente în pofida tratamentului medical
Pacienţi asimptomatici cu funcţie normală VS la care există dubii asupra posibilităţii
III
plastiei chirurgicale

REGURGITAREA AORTICĂ
Regurgitarea aortică (RA) poate fi efectul unor modificări ale cuspelor aortice, ale
inelului sau ale aortei ascendente, modificări congenitale sau dobândite.
Modificare inel aortic Modificare cuspe aortice
Dilatare inel Congenitală
 Boala aortică anulo-ectaziantă  Bicuspidia
 Disecţie de aortă  Atrezia uneia dintre cuspele aortice
 Boala de tesut conjunctiv (Marfan, Ehlers- Dobândită
Danlos)  Reumatismală
 HTA veche  Degenerativă
 Endocardita infecţioasă
 Prolaps
 Traumatică

Secţiuni recomandate:
 parasternal ax lung
 ax scurt la baza marilor vase
 apical 5 camere
 apical 3 camere
121
121
 EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII AORTICE

ECOGRAFIA 2D
Aduce informaţii legate de mecanismul RA. Din parasternal ax lung se pot
observa:
 coaptare anormală a cuspelor
 prolaps una/mai multe cuspe
 rupturi de cuspe şi/sau lipsă de
substanţă la nivelul lor
 orificiu diastolic de RA (în
parasternal ax scurt se poate măsura
planimetric)
 dimensiunile inelului aortic
şi aortei ascendente: dau informaţii
despre mecanismul şi caracterul acut Fig. 6.21. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng la
un pacient cu RA severă şi dilatare importantă de VS (DT-
vs. cronic al RA DVS=79 mm, DTSVS=53 mm)
 raport Ao ascendentă/AS
 dilatare VS, iniţial cu aspect hiperkinetic (FE>70%) apoi, după evoluţie
îndelungată poate apărea disfuncţie sistolică VS. (Fig. 6.21)
6

Alte secţiuni recomandate: ax scurt la baza marilor vase, apical 3 şi 5 camere

Mod M
Are rol limitat (oferă doar date
indirecte). Din secţiunea parasternal ax
lung se pot evidenţia:
 închiderea diastolică incompletă
a valvelor aortice
 fluttering (vibraţii de mică
amplitudine) de valvă mitrală anterioară
(Fig.6.22)
 închiderea precoce a valvei
mitrale anterioare (înainte de vârful Fig. 6.22. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng
prin planul cuspelor mitrale la o pacientă cu RA severă. Se
undei R a complexului QRS) în forme observă aspectul de fluttering (vibraţii de mică amplitudine)
al VMA (săgeată).
severe / acute
 leziune de jet la nivelul VMA sau SIV (în RA cronice, ca o îngroşare fibroasă
a acestora)
 dimensiunile sistolice şi diastolice ale VS [7]

Doppler color
Primul său rol este de a detecta prezenţa unui flux diastolic, turbulent, în tractul
de golire al VS.
122
122
 Cel mai frecvent direcţia jetului este
excentrică (mai ales spre valva mitrală
anterioară), rareori centrală. (Fig 6.23) AS
Examenul Doppler color poate
aprecia: Ao

 dimensiunile jetului de RA
 vena contracta VS

 PISA

Fig. 6.23. Ecografie transesofagiană – RA severă cu jet ex-

centric spre valva mitrală anterioară

Dimensiunile jetului de RA
 lungimea jetului de RA se corelează slab cu severitatea RA deoarece depinde
nu doar de mărimea orificiului de regurgitare, ci şi de alţi factori:
 complianţa VS
 gradientul presional Ao-VS şi durata acestui gradient
 direcţia jetului
 acurateţe mai mare oferă evaluarea
grosimii jetului de regurgitare la origine

6
(până la 1 cm sub planul valvelor aortice)
sau aria acestuia la acelaşi nivel (din
parasternal ax scurt) (Fig. 6.24 A)
 raportul grosime jet de regurgitare/
diametru tract de golire VS (predictor bun
pentru RA severă, corelându-se cu datele
A
angiografice) (Fig. 6.24 A)
 Toate măsuratorile se fac în aceeaşi
incidenţă. Secţiunea recomandată este
parasternal ax lung (apical 3 sau 5 camere
nu vizualizează întotdeauna optim tractul
de ejecţie al VS) [2].
În practică se face o evaluare vizuală,
calitativă, a severităţii RA cu ajutorul
B
Fig. 6.24. A. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu Dopplerului color şi mult mai rar măsuratori
RA severă. Se măsoară o grosime a jetului regurgitant cantitative.
de 14 mm, ocupând peste 70% din diametrul TEVS (19
mm), semnificând RA severă. B. Ecografie 2D paraster-  Jeturile centrale au tendinţa de
nal ax lung la o pacientă cu RA uşoară. Se măsoară o a se extinde rapid în tot tractul de ejecţie
grosime a jetului regurgitant de 5 mm, şi un diametru al
TEVS de 20 mm, raportul grosime jet / diametru TEVS
al VS şi par mai largi, existând riscul de
fiind de 25%. supraestimare.
Jeturile excentrice ocupă o porţiune mai mică din tractul de ejecţie al VS şi dau
impresia vizuală de jet îngust, existând riscul de subestimare [3].
123
123
 Vena contracta
Reprezintă cea mai îngustă porţiune a jetului de RA, aflată la nivelul sau în
imediata vecinătate a valvelor aortice. Este o măsuratoare diferită de grosimea jetului
de RA, aceasta din urmă se efectuează la nivelul tractului de ejecţie al VS (TEVS).
Secţiune recomandată: parasternal ax lung
Măsurarea vena contracta se efectuează pe o imagine în care se vizualizează
optim zona de convergenţă, vena contracta şi zona de expansiune a jetului în TEVS.
 Limitele metodei
 este uneori dificil de evidenţiat zona de măsurare a venei contracta, deoarece
jetul de RA se împrăştie rapid în TEVS
 nu poate fi utilizat în caz de jeturi multiple de regurgitare
 pentru jeturile excentrice măsuratorile se fac perpendicular pe direcţia jetului şi
nu pe axul lung al tractului de ejecţie al VS [4]

Metoda PISA
Are valoare şi utilitate mult mai mică în evaluarea severităţii RA comparativ cu
RM.
Secţiuni recomandate: apical 3 sau 5 camere, mult mai rar parasternal drept sau
6

suprasternal
Măsuratorile se fac în protodiastolă (când se înregistrează vârful velocităţii jetului
de RA).
 Dilatarea aortei ascendente deformează planul valvular şi duce la o
subestimare a severităţii RA prin această metodă.

Doppler pulsat
Poate fi utilizat pentru cartografierea tractului de golire al VS. Apreciază locul de
formare a jetului diastolic [3].
Poate aprecia:
 adâncimea până la care ajunge jetul de RA în VS
 prezenţa şi magnitudinea refluxului diastolic în aorta descendentă toracică sau
abdominală
 volumul regurgitant şi fracţia regurgitantă

Refluxul holodiastolic în aorta descendentă

Însoţeşte RA severe, situaţie în care există:
 reflux holodiastolic în aorta descendentă toracică (din incidenţa suprasternală)
- are o Sp mai scăzută pentru RA severe, fiind prezentă şi în multe dintre regurgitările
moderate
 în RA severe creşte şi velocitatea refluxului şi IVT a acestuia
 reflux în aorta abdominală (din secţiune subcostală), cu Sp de până la 97 %
124
124
pentru RA severă (se corelează clinic cu
semnul Duroziez de la nivelul arterelor
femurale) (Fig.6.25 A şi B)
 se poate face o apreciere
semicantitativă a severităţii RA prin
măsurarea:
♦ IVT al reversului diastolic din
aorta descendentă toracică (> 15
cm în RA severă) (Fig.6.25 C A
♦ raportului IVT revers diastolic/
IVT flux Ao asc (~1 în RA severă)
[4]
Aprecierea refluxului diastolic se
poate face şi prin mod M color.
 Un reflux protodiastolic scurt în
aorta ascendentă este fiziologic.
Scăderea complianţei aortei odată
cu vârsta poate să determine prelungirea B
refluxlui diastolic (în absenţa unei
regurgitări semnificative) [4].

6
Persistenţa de canal arterial poate
conduce la apariţia unui flux diastolic
dinspre aortă către artera pulmonară şi
nu către VS.

Volumul regurgitant
Dacă regurgitarea mitrală nu este C
semnificativă, se poate calcula diferenţa Fig.6.25. Evaluarea refluxului diastolic în aorta
descendentă în RA severă. A. Examen Doppler pulsat
dintre debitele aortic şi mitral (vezi la nivelul aortei descendente, cu evidenţierea refluxului
principii de măsurare Capitol 2). Metoda holodiastolic la acest nivel. B. Examinarea mod M color la
acest nivel confirmă caracterul holodiastolic al refluxului
este laborioasă şi rar utilizată în practică. (săgeată). C. Măsurarea IVT a refluxului diastolic în aorta
descendentă toracică (IVT=29 cm) indică o RA severă.

Fracţia regurgitantă
Se calculează ca raportul dintre volumul regurgitant aortic şi debitul bătaie VS. O
valoare a fracţiei regurgitante peste 55% se corelează cu RA severă [4].

Doppler continuu
Secţiuni recomandate: apical 3 şi 5 camere (excepţional parasternal ax lung
pentru jeturile excentrice)
Se evidenţiază o anvelopă pozitivă (apical 3 şi 5 camere), cel mai fecvent
holodiastolică, cu velocitate adesea între 3-5 m/sec. Pentru ca imaginea să cuprindă
întreaga anvelopă, fără a o amputa, velocităţile Doppler continuu trebuie reglate la
6-7 m/s.
125
125
 Se pot aprecia:
 intensitatea semnalului
 durata şi amplitudinea jetului de RA
 rata de scădere a gradientului aortă-VS (pressure half time, PHT)

Intensitatea semnalului
Permite o apreciere calitativă a severităţii RA, deoarece RA severe dau un semnal
Doppler mai intens (ce reflectă numărul mai mare de eritrocite din jetul regurgitant).
Se compară intensitatea semnalului jetului antegrad cu intensitatea semnalului
jetului retrograd: în RA severă, intensităţile semnalelor celor două jeturi sunt
comparabile.

Durata anvelopei de RA
Anvelopa începe de obicei imediat după închiderea valvelor aortice (din timpul
relaxării izovolumice) şi este holodiastolică, mai ales în RA severe.
În RA uşoare, anvelopa poate fi prezentă la începutul sau la sfârşitul diastolei
(variaţii legate de direcţia jetului, unghiul pe care acesta îl face cu direcţia fascicului
de ultrasunete).

Rata scăderii velocităţii fluxului de RA

6

În RA uşoară, se păstrează un gra-dient pe toată durata diastolei (Fig. 6.26.A),

în timp ce în RA severă, datorită volumului regurgitant mare, gradientul dintre aortă
şi VS scade rapid. (Fig. 6.26.A). Poate
fi măsurată ca timp de înjumătăţire a
presiunii (PHT).
 PHT poate avea valori apropiate
de normal chiar într-o RA semnificativă,
dacă aceasta este cronică şi VS are timp
să se adapteze, devenind compliant.
În RA acută, severă, cu VS non-
compliant, anvelopa Doppler are un A
aspect triangular (datorită egalizării rapide
a presiunilor aorta-VS)

 Pe baza anvelopei de RA, cu

ajutorul ecuaţiei Bernoulli simplificate,
ţinând cont de faptul că în telediastolă
gradientul măsurat ecografic refectă
diferenţa dintre presiunea diastolică din B
aortă şi PTDVS, se pot estima presiunile Fig. 6.26. Rata de scădere a velocităţii fluxului de RA.
intracardiace diastolice şi modificarea lor A. Anvelopă de RA uşoară cu PHT alungit (758 ms). B.
Anvelopă de RA severă, cu scădere rapidă a gradientului
în timp [2]. (Fig. 6.27. A şi B) Ao-VS, şi PHT scurt (75 ms).

126
126
 Astfel:
PTDVS (în absenţa stenozei aortice) =
TA diastolică (măsurată simultan) – gradientul telediastolic Ao-VS

A B
Fig. 6.27. A. Metoda de evaluare a PTDVS pe baza anvelopei Doppler continuu de RA. Se măsoară simultan TA
diastolică la braţ (aici 45 mmHg) şi gradientul telediastolic Ao-VS (aici 25 mmHg). Se calculează PTDVS = 20 mmHg.
B. Evaluarea PTDVS la un pacient cu gradient telediastolic Ao-VS de 28 mmHg şi TAD = 55 mmHg, astfel încât PTDVS
= 27 mmHg.

 Definire RA severă [după 2,3,4,7]

Criteriu ecografic RA uşoară RA severă
Arie jet / arie TEVS < 30% > 60%

6
Grosime jet / diametru TEVS < 25% > 65%
Vena contracta < 3 mm ≥ 6 mm
Aria orificiului regurgitant (AOR) < 0,10 cm² > 0,30 cm²
Volum regurgitant < 30 ml > 60 ml
Semnal Doppler continuu Densitate scăzută Densitate crescută
PHT ≥ 500 ms ≤ 250 ms
Reflux aorta descendentă Absent/scurt protodiastolic Holodiastolic (IVT>15 cm)
Raport IVT revers diastolic Ao
≥1
descend/IVT flux Ao ascend
Închidere normală VM Închidere prematură a VM
Închidere valve mitrale
(după vârful undei R) (înainte de vârful undei R)
Patern flux diastolic mitral Normal Restrictiv
Crescute
Dimensiuni VS Normale*
(DTDVS > 75 mm)**
*Cu excepţia situaţiei în care există alte cauze pentru dilatarea AS sau VS
**În caz de evoluţie cronică a RA

PARTICULARITAŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE

DE RA
RA ACUTĂ
De obicei într-un context clinic specific (traumatism, disecţie de aortă):
 cavităţi de dimensiuni normale
 jet mic la Doppler color

127
127
  anvelopă cu durată scurtă
 scădere rapidă a velocităţii jetului de RA, PHT scurt (Fig. 6.26 B)
 vizualizare cauza (ex. fald de disecţie în aorta ascendentă)

RA REUMATISMALĂ
 valve hiperecogene, cu comisuri sudate, regurgitare frecvent centrală
 frecvent coexistenţa cu valvulopatii mitrale

RA DEGENERATIVĂ
 valve îngroşate, cu ecogenitate crescută, fără afectarea comisurilor, conducând
la un orificiu de aspect stelat în secţiune transversală
 calcificări nodulare la nivelul cuspelor, eventual calcificare inel aortic
 se asociază frecvent cu stenoza

RA DIN BICUSPIDIA AORTICĂ

 vizualizarea valvelor bicuspide în
parasternal ax scurt
 forma elipsoidă (sau în “gură de
peşte”) a orificiului de deschidere aortică
6

(Fig. 6.28)
 eventual existenţa de modificări
degenerative la nivelul cuspelor
 Atenţie la diferenţierea dintre Fig. 6.28. Ecografie transesofagiană - aspect tipic de bi-
valvele bicuspide cu rafeu median bine cuspidie aortică imagine sistolică (comisuri la orele 8 şi
vizibil şi valvele tricuspide cu comisuri 2).

fuzionate.

RA DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

În prezenţa tabloului clinic şi paraclinic de endocardită infecţioasă, RA poate fi
un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecţia) sau consecutiv, ce
asociază următoarele imagini ecografice (Fig. 6.29):

A B
Fig. 6.29.A. Ecografie 2D secţiune apicală 5 camere. Se vizualizează imagini sugestive de vegetaţii la nivelul cuspelor
aortice (săgeată). B. Examinarea Doppler color indică prezenţa unei RA severe la acelaşi pacient.

128
128
  vegetaţii pe cuspele aortice
 lipsa de substanţă la nivelul
cuspelor aortice
 abces periaortic
 vegetaţii asociate pe valvele
mitrale

RA DIN DISECŢIA DE AORTĂ

Poate apărea prin mai multe
Fig. 6.30. Ecografie transesofagiană la un pacient
mecanisme (vezi Capitolul 11) (Fig. 6.30) cu disecţie de aortă ascendentă şi RA severă (se
vizualizează şi faldul - săgeată)

Indicaţii ACC/AHA de înlocuire valvulară în regurgitarea aortică cronică severă

[11]
Indicaţia Clasa
Pacienţi cu simptome de insuficienţă cardiacă cls III sau IV NYHA şi cu funcţie sistolică
I
de VS conservată (FE de repaus ≥50%)
Pacienţi cu simptome funcţionale cls II NYHA şi funcţie sistolică VS normală ( FE≥50%)
dar cu dilatare progresivă de VS sau scădere progresivă a FE la determinări seriate, I

6
sau scăderea toleranţei la efort la testul de efort
Pacienţi cu angina pectorală cls funcţională II după clasificarea canadiană, cu sau
I
fără leziuni coronariene
Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie ventriculară VS uşoară sau
I
moderată în repaus ( FE 25-49%)
Pacienţi la care se efectuează bypass aortocoronarian sau intervenţie chirurgicală pe
I
aortă sau pe alte valve
Pacienţi cu simptome funcţionale cls II NYHA şi funcţie ventriculară stângă conservată
(FE≥50%) cu valori stabile ale diametrelor ventriculare şi ale FE la determinări seriate IIa
şi toleranţă la efort stabilă
Pacienţi asimptomatici cu funcţie sistolică de VS normală (FE≥50%) dar cu dilatare
IIa
severă VS (diametrul telediastolic>75mm, sau diametrul telesistolic >55mm)
Pacienţi cu disfuncţie sistolică VS severă (FE <25%) IIb
Pacienţi asimptomatici cu funcţie sistolică normală în repaus (FE>50%) şi dilatare
progresivă a VS când gradul dilatării este de severitate moderată (diametrul IIb
telediastolic 70-75 mm, diametrul telesistolic 50-55 mm)
Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală în repaus (FE>50%), dar cu scăderea
III
FE în timpul ecocardiografiei de stress
Pacienţi asimptomatici cu funcţie sistolică normală în repaus (FE>50%) şi dilatare VS,
când dilatarea nu este severă (diametru telediastolic <70mm, diametru telesistolic III
<50 mm)

129
129
 REGURGITAREA TRICUSPIDIANĂ

 Aproximativ 70% dintre indivizii normali prezintă la examenul ecografic

regurgitare tricuspidiană (RT) minimă/uşoară, considerată fiziologică.
Primară Secundară
 Reumatismală
 Hipertensiune pulmonară primitivă
 Prolaps
 Hipertensiune pulmonară secundară
 Endocardita infecţioasă
(ex.:valvulopatii cord stâng, boli cardiace
 Boala Ebstein
congenitale)
 Sindrom carcinoid
 Cord pulmonar cronic
 Sindrom hipereozinofilic
Secţiuni recomandate:
 parasternal ax lung la nivelul tractului de intrare în VD
 ax scurt la baza marilor vase
 apical 4 camere
 subcostal

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII TRICUSPIDIENE

6

ECOGRAFIA 2D
Are un rol important în:
 detectarea etiologiei RT
 în diferenţierea dintre RT pri-
mare/secundare, prin evidenţierea VD
VS
de modificări morfologice ale valvelor
tricuspidiene (deficite mari de coaptare,
AD AS
vegetaţii, rupturi de cuspe) (Fig. 6.31)
 identifică dilatarea de inel
tricuspidian (≥ 40 mm)
De asemenea, alături de modul
M, poate oferi date indirecte asupra Fig. 6.31. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la o
severităţii RT prin identificarea VD pacientă cu RT organică severă, cu deficit de coaptare a
valvelor tricuspidiene, la care examinarea Doppler continuu
dilatat, raport VD/VS crescut, mişcare arată velocităţi scăzute ale fluxului regurgitant (2,2 m/s), iar
forma anvelopei sistolice de RT indică scăderea rapidă a
paradoxală SIV, SIV aplatizat. gradientului iniţial VD-AD.

MOD M COLOR
Apreciază cu o foarte bună rezoluţie temporală cronologia fluxului de regurgitare
şi dinamica acestuia de-a lungul sistolei.
Doppler color
Are sensibilitate şi specificitate foarte bune în detectarea RT, reprezentând
principala metodă de detectare şi de apreciere a severităţii acesteia.
130
130
 Identifică un jet sistolic turbulent în vecinătatea valvelor tricuspidiene, care
pătrunde în AD.
Se pot aprecia:

Aria jetului
 dimensiunile jetului RT (lungime, arie)
 vena contracta
 PISA
Secţiune de elecţie: apical 4 camere, parasternal pentru cavităţile drepte
Se apreciază:
 Aria jetului de RT
 raport arie jet RT/arie AD

Vena contracta
Are utilitate clinică scăzută în RT [7].
O grosime a jetului de RT la vena contracta > 7 mm are Sb de 90 % şi Sp de 93-95
% pentru identificarea RT severe.
Pentru departajarea RT uşoară – RT moderată, valorile venei contracta nu sunt
standardizate [4]

6
PISA
Are utilitate clinică scăzută, validată de puţine studii pentru RT. Are variabilitate
mai mare decât în RM datorită variabilităţii cu fazele ciclului respirator.
 Prin PISA şi aria jetului, cca 20-30 % dintre RT sunt subestimate.

 Definire RT severă [după 2,3,4,7]

Criteriu ecografic RT usoară RT severă

Arie jet < 5 cm2 ≥ 10 cm2
Arie jet / arie AD Nu s-a definit ≥ 30 %
Vena contracta Nu s-a definit ≥ 7 mm
Densitate scazută, Densitate crescută, formă
Aspect anvelopa Doppler
forma relativ simetrică triunghiulară cu vârf precoce
Flux venos hepatic Dominanta sistolică Reflux sistolic
Aspect valve tricuspide De obicei normal Lipsă coaptare / remaniere
Dimensiuni VD, AD, VCI De obicei normal De obicei dilatate

131
131
 DOPPLER PULSAT
Este o metodă indirectă de apreciere
a severităţii RT. La fel ca la RM, un flux
transtricuspidian cu o velocitate undă E
> 1m/sec traduce RT severă, dacă nu
se asociază cu stenoza.

Doppler continuu
Identifică o anvelopă sistolică cu A
velocitate < 2,5 m/sec (fiziologic)
În condiţii patologice, similar
altor regurgitări valvulare, velocitatea
jetului de RT nu reflectă întotdeauna
severitatea regurgitării.

 În RT masive pot apărea

velocităţi scăzute (< 2m/sec), datorită
egalizării rapide a diferenţelor de B
presiune VD/AD, situaţie în care cordul Fig. 6.32. A. Secţiune apicală 4 camere la un pacient cu
6

drept se comporă ca o “cavitate unică”. RT secundară moderată şi HTP severă, la care examenul
În schimb, în cazul RT moderate, Doppler continuu evaluează un gradient VD-AD=95 mmHg.
B. Examen Doppler continuu la nivelul unui flux de RT
dar cu HTP importantă, jeturile au organică severă: anvelopa are aspect triunghiular, cu
«umăr telesistolic» (vezi text), şi velocităţi scăzute.
velocităţi mari. (Fig 6.32 A)

De asemenea, în RT masive, anvelopa Doppler continuu are aspect triunghiular,

sau apare anvelopa cu “umăr telesistolic” (formă concavă în telesistolă) prin egalizarea
rapidă a presiunilor AD-VD în a doua jumătate a sistolei [2,7]. (Fig. 6.32. B)

Interogarea fluxului venos hepatic

Se poate efectua evaluarea fluxului din vena cavă inferioară şi venele hepatice
(mai uşor de aliniat în secţiune subcostală).
În caz de RT severă apare reflux sistolic în venele hepatice (Sb până la 80 %,
dar Sp mai slabă).
Factorii care influenţează patern-ul fluxului venos hepatic sunt:
 complianţa AD, VD
 fazele ciclului respirator
 tulburările de ritm (fibrilaţia atrială)
 presarcina
Refluxul sistolic din VCI şi VCS se corelează clinic cu pulsaţiile jugularelor [4]

132
132
 PARTICULARITĂŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE
DE RT

RT REUMATISMALĂ
 este foarte rar izolată
 se asociază frecvent cu
valvulopatia mitrală
 se vizualizează valve îngroşate,
remaniate, cordaje scurte

RT DIN ENDOCARDITA
INFECŢIOASĂ Fig. 6.33. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se
 vegetaţii ataşate valvelor vizualizează imagini sugestive de vegetaţii la nivelul feţei
tricuspide, frecvent mari, vizibile de obicei atriale a cuspelor tricuspidiene (săgeată)

pe faţa atrială a cuspelor (Fig. 6.33)

 lipsa de substanţă la nivelul
cuspelor
 deficit de coaptare a valvelor

6
RT DIN PROLAPSUL VALVELOR
TRICUSPIDIENE
 frecvent asociată cu prolapsul de
valve mitrală; foarte rar apare izolat
Fig. 6.34. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un
 valvele au excursii ample, depăşind pacient cu prolaps de valvă tricuspidă şi prolaps de valvă
în sistolă planul inelului tricuspidian mitrală posterioară
 incidenţa de elecţie – apical 4 camere (Fig. 6.34)

RT DIN BOALA EBSTEIN (Capitolul 12)

Indicaţii ACC/AHA de tratament chirurgical în regurgitarea tricuspidiană [11]

Indicaţia Clasa
Anuloplastie pentru RT severă şi HTP severă la pacienţi cu leziuni valvulare mitrale I
care necesită corecţie chirurgicală
Înlocuire valvulară pentru RT severă secundară unor anomalii/leziuni ale valvelor IIa
tricuspidiene care nu pot fi corectate prin anuloplastie
Înlocuire valvulară sau anuloplastie pentru RT severă cu PAPmedie<60 mmHg, dacă IIa
este simptomatică
Anuloplastie pentru RT uşoară la pacienţi cu HTP secundară unor leziuni valvulare IIb
mitrale care necesită corecţie chirurgicală
Înlocuire valvulară sau anulopastie pentru RT cu PAP<60 mmHg în prezenţa unei III
valve mitrale normale, la pacienţi asimptomatici la care nu s-a încercat tratament
diuretic
133
133
 REGURGITAREA PULMONARĂ
 Aproximativ 60-70% dintre indivizii normali prezintă la examenul ecografic
regurgitare pulmonară (RP) minimă/uşoară, considerată fiziologică.

Etiologie regurgitare pulmonară

 hipertensiune pulmonară
 dilatare artera pulmonară
 prolaps (boli de ţesut conjunctiv)
 iatrogenă (dupa valvulotomie pulmonară)
 sindrom carcinoid

RP este detectată prin examen Doppler color, care arată prezenţa unui jet diastolic
(turbulent) tractul de ejecţie al VD [3].
Secţiuni recomandate:
 parasternal ax scurt la baza marilor vase
 subcostal ax scurt la baza marilor vase
 parasternal ax lung la nivelul tractului de ejecţie al VD

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII PULMONARE

6

ECOGRAFIA 2D
 stabilirea etiologiei RP
 măsurarea inelului şi trunchiului
arterei pulmonare VD
 vizualizarea morfologiei aparatu-
lui valvular (Fig. 6.35)
AP

MOD M
Efectuat din secţiunea parasternal
ax lung, aduce semne indirecte de RP
semnificativă: VD dilatat, raport VD/VS
crescut, SIV cu mişcare paradoxală
Doppler color
Fig. 6.35. Ecografie 2D ax scurt la nivelul vaselor mari, cu
vizualizarea valvelor şi trunchiului arterei pulmonare la o
pacientă post-valvulotomie pulmonară. Imaginea 2 D arată
lipsa coaptării valvelor pulmonare în diastolă, iar examinarea
Doppler color evidenţiază RP severă.

Evidenţiază jetul de regurgitare, putând fi măsurate dimensiunile jetului şi distanţa

până la care ajunge în VD, precum şi orientarea jetului [4] (Fig. 6.35)
În RP uşoară, lungimea jetului < 10 mm. Aspectul normal este de jet central, scurt,
subţire.

DOPPLER PULSAT
Se poate evalua prezenţa refluxului diastolic din artera pulmonară, ca semn de
RP semnificativă.
134
134
 DOPPLER CONTINUU
Se pot evalua:
 intensitatea semnalului (compa-
rată cu intensitatea jetului anterograd)
 velocitatea jetului de RP (calculare
PAP diastolică şi medie pe baza anvelopei
de regurgitare pulmonară; vezi şi Capitolul
9) [3] Fig. 6.36)
 rata de decelerare a velocităţii
Fig. 6.36. Anvelopă Doppler continuu la nivelul fluxu-
diastolice: lui diastolic de RP. Se observă velocităţile mari ale RP
• RP uşoară – decelerare lentă la această pacientă cu SM stransă şi HTP secundară
severă.
• RP severă – decelerare rapidă,
terminare precoce în diastolă

BIBLIOGRAFIE selectivă
1. Duke University Medical Center 2000, Doppler Changes in Valvular Regurgitation, Velocity pressure relationships,

6
Educational Media Services, Echo in context
2. Apetrei E, Popescu B. Cardiologie in imagini – Ecocardiografie – Valvulopatiile, Ed. Insei Print, 2002
3. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T eds, Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Ed, Lippincot, William and Wilkins,
2005
4. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al, Recommendation for Evaluation of the Severity of Native Valvular
Regurgitation with two dimensional and Doppler Echocardiography, Journal of the American Society of Echocardiography,
2003; 16-777-802
5. Branco LM, Importance of mitral regurgitation in ischaemic heart disease – more than just a bystander. Eur Heart J,
2005; 26:319-321
6. Enriques-Sarano M, Sinak LJ, Jamil Tajik A, Changes in effective Regurgitant Orifice Throughout Systole in Patients with
Mitral Valve Prolaps. Circulation 1995; 92: 2951-2958
7. Otto C.M. – Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed
8. Hall SA, Brickner ME, Willett DL. Assessment of Mitral Regurgitation severity by Doppler Color Flow Mapping of the Vena
Contracta, Circulation 1997; 95: 636-642
9. Bargiggia GS, Tronconi L, Sahn DJ, Recusani F, Raisaro A, De Servi S, et al. A new method for quantitation of mitral
regurgitation based on color flow Doppler imaging of flow convergence proximal to regurgitant orifice. Circulation
1991;84:1481-9
10. Yiu SF, Enriquez-Sarano M; Tribouilloy C et al. Determinants of the Degree of Functional Mitral Regurgitation in Patients
With Systolic Left Ventricular Dysfunction. A Quantitative Clinical Study. Circulation. 2000;102:1400-1406
11. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart
disease). Circulation 1998; 98: 1949-84

135
135
 NOTE
6

136
136
 CAPITOLUL 7
PROTEZELE VALVULARE

Generalităţi......................................................................137 Regurgitări........................................................146
Evaluarea protezelor normale...........................................137 Fenomenul de “mismatch” .........................................147
Disfuncţii de proteze mecanice........................................142 Endocardita infecţioasă ............................................148
Tromboza de proteză...................................................143 Alte complicaţii...........................................................148
Panusul protetic..........................................................145 Disfuncţii de proteze biologice........................................149

GENERALITĂŢI
TIPURI DE PROTEZE VALVULARE
PROTEZE MECANICE
 cu bilă: Starr-Edwards
 cu disc
 monodisc: Bjork-Shiley, Medtronic-Hall, Omnicarbon, Lillehei-Kaster
 cu 2 hemidiscuri: St. Jude Medical, CarboMedics, Duramedics Jyros

PROTEZE BIOLOGICE
HETEROGRAFT

7
Porcine - cu stent: Carpentier-Edwards, Hancock
- fără stent: St. Jude Medical, Medtronic Freestyle,
Edwards Stentless
Bovine (pericardice) Hancock
HOMOGRAFT: allografturi aortice
AUTOGRAFT: pericardic, pulmonar
După [1]

EVALUAREA PROTEZELOR NORMALE

Ecografia 2D
Proteze mecanice
Evaluarea protezelor mecanice este de obicei dificilă în ecografia 2D din cauza
ecogenităţii crescute şi a reverberaţiilor. Se pot analiza:
 excursia elementului mobil (Fig. 7.1.A)
 dimensiunile AS
 aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD

137
137
 Proteze biologice
Se analizează:
 morfologia valvelor biologice (protezele biologice au aspecte asemănătoare
cu valvele native)
 identificare inel mitral
 identificare “picioruşe” proteză
 identificarea valvelor (grosime normală sub 3 mm)
 dimensiunile AS
 aprecierea valorilor VTD, VTS, FE, VD

Mod M
Are utilizare relativ mai mică
astăzi. Totuşi, examinarea în mod M a
mişcării elementului mobil al protezei
este foarte utilă. (Fig. 7.1.B)
Parametrii care apreciază direct
sau indirect funcţionarea protezei:
Semne directe [2]:
 amplitudinea deschiderii
(excursia discului, bilei)
 velocitatea de închidere a
protezei
 velocitatea de deschidere a
7

protezei
 aprecierea morfologiei valvelor
biologice
Semne indirecte:
 dimensiunile AS
 valorile DTD/DTS VS, evaluarea
FS%, FE% Fig. 7.1. A. Ecografie transesofagiană la un pacient cu proteza
mitrală mecanică cu 2 hemidiscuri. Se observă deschiderea
 dimensiunile SIV şi PPVS, VD hemidiscurilor, şi cele 3 orificii create (unul central şi două
laterale). B.Ecografie mod M la nivelul unei proteze mitrale cu
2 hemidiscuri, normofuncţională (amplitudine şi velocitate de
deschidere şi închidere normale)
Evaluare Doppler continuu
 În cazul protezelor Starr-Edwards, cursorul trebuie plasat cât mai lateral,
datorită tipului de flux prin aceasta proteză; plasarea cursorului prea aproape de bilă
(prea central) poate duce la subestimarea velocităţii transprotetice.
În cazul protezelor mono-disc şi bi-disc, pentru evitarea supraestimării gradientelor
transprotetice se recomandă plasarea cursorului Doppler la nivelul orificiului mai mare,
ghidat prin Doppler color.

138
138
 Se urmăresc:
 “clicurile” valvulare: evidenţiate ca semnal Doppler de intensitate mai mare
decât în cazul valvelor native
 aprecierea velocităţilor antegrade ale fluxului/gradienţilor presionali
 evaluarea Doppler se efectuează similar cu evaluarea din valvulopatiile
pe valve native
 evaluarea ariei funcţionale a protezei
 toate protezele (mecanice sau biologice) prezintă un grad de stenoză
(valorile acceptate ale gradienţilor şi vitezelor se află în tabele, variabile cu
dimensiunea protezei şi localizarea acesteia [3] – vezi Anexa 2 şi 3)

Evaluarea ariei funcţionale a protezei valvulare se face pentru:

 valve aortice şi pulmonare: prin ecuaţia de continuitate. Se poate
utiliza ca diametru de referinţă diametrul inelului protezei (cunoscut din parametrii de
fabricare a protezei), dar în mod ideal ar trebui folosit pentru calcul dimensiunea
măsurată a tractului de ejecţie
 valve mitrale şi tricuspide: prin calculul ariei folosind de obicei PHT
(rareori prin ecuaţia de continuitate)

 Calculul ariei folosind PHT supraapreciază aria funcţională a protezei mitrale

(constanta 220 a fost validată pentru valvele native stenozante şi nu se corelează cu
hemodinamica diferită din cazul protezelor). Supraestimarea ariei reprezintă însă o
aproximare în limite rezonabile a ariei funcţionale.

7
 Viteze mari ale fluxului la nivelul protezei nu semnifică obligatoriu obstrucţia
protezei!
Există o supraestimare a gradienţilor transprotetici aortici la examenul eco Doppler
faţă de cateterismul cardiac în cazul protezelor cu două hemidiscuri:
 ecografia Doppler înregistrează de obicei vitezele de la nivelul orificiului central
al protezei.
 cateterismul cardiac înregistrează acelaşi gradient la nivelul orificiului central,
dar imediat în aval gradientul scade (pressure recovery phenomenon).

Evaluarea Doppler color

 regurgitare normală – au toate valvele mecanice şi 30-50% dintre cele biologice
[4]
Regurgitările normale la nivelul protezelor mecanice:
 Protezele mono-disc Medtronic-Hall: jet central; uneori poate ajunge până la
peretele posterior al AS şi poate fi interpretat greşit ca patologic
 Protezele mono-disc Bjork-Shiley: două jeturi mici
 Protezele bi-disc (St Jude, Sorin Bicarbon, Carbomedics): trei orificii de
regurgitare (două laterale mai mari şi unul central, mai mic)
139
139
 Caracteristicile regurgitării “fiziologice”
 Doppler color – fluxul regurgitant este de obicei laminar (fără efect important de
aliasing), scurt, de lungime redusă şi are origine intraprotetică
 Doppler continuu – intensitate scăzută a semnalului (anvelopă «palidă»)
 Mod M color – frecvent regurgitarea (mitrală) ocupă doar o parte a sistolei
ETT 2D şi Doppler este utilă în evaluarea protezelor, însă utilizarea ei este adesea
limitată de:
 calitatea deficitară a imaginii în câmpul îndepărtat
 atenuarea ultrasonică determinată de reverberaţiile produse de materialul
sintetic al protezei, ceea ce face ca multe situaţii de disfuncţie protetică să nu poată
fi detectate prin ETT.
Tabel 7.1 Caracteristicile jetului regurgitant fiziologic în protezele mecanice

Proteza mitrală aria jetului regurgitant <2cm2 şi lungimea jetului <2.5 cm

Proteza aortică aria jetului regurgitant <1cm2 şi lungimea jetului <1.5 cm
- Bjork-Shiley două jeturi inegale
- St. Jude Medical două jeturi laterale şi unul central
- Starr-Edwards două jeturi curbe în lateral
- Medtronic Hall un jet central

ETE este foarte utilă în special în

evaluarea protezelor mecanice mitrale,
datorită posibilităţii de a examina direct,
dinspre AS, faţa atrială a protezei
mitrale.
7

Evaluarea RM la pacienţi cu proteză

mitrală este considerată avantajul major
al ETE.
Rezoluţia excelentă a imaginilor
ETE permite adesea detectarea Fig. 7.2. Ecografie transesofagiană la un pacient cu proteză
patologiei subiacente, cu vizualizarea mecanică în poziţie mitrală cu două hemidiscuri. Se observă
vegetaţiilor (Fig.7.2), trombilor (Fig.7.3), imagini sugestive de vegetaţii la nivelul unuia dintre hemi-
discuri
a panusului, decelarea complicaţiilor
endocarditice (abcese – Fig.7.4, fistule),
şi a contrastului spontan în AS (Fig.
7.5).
Cele două metode (ETT şi ETE)
sunt complementare şi folosirea ambelor
ameliorează acurateţea diagnostică
în special în cazurile în care există
suspiciune clinică de disfuncţie de
proteză, iar ETT este neconcludentă. Fig. 7.3. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu proteză
mitrală mecanică. Se observă tromboză atât la nivelul feţei
mitrale a protezei (săgeată albă), cât şi la nivelul urechiuşei
stângi (US, săgeată galbenă)

140
140
 AS

Fig. 7.4. Ecografie transesofagiană ax scurt la nivelul Fig. 7.5. Ecografie transesofagiană la un pacient cu
protezei aortice. Se observă prezenţa unei cavităţi para- proteză mitrală monodisc. Se observă atriul stâng dilatat
protetice sugestive pentru abces şi regurgitare aortică cu contrast spontan gradul 4 la acest nivel.
paraprotetică (săgeată)

PROTEZELE CORDULUI DREPT

Cele mai multe dintre protezele
tricuspidiene sunt bioproteze.
Evaluarea Doppler este similară cu
a celor din poziţie mitrală, urmărindu-
se aceiaşi parametri ecografici:
velocităţile şi gradienţii transprotetici,
aria funcţională.  (fig. 7.6 A şi B).

Particularităţi:

7
 Viteze mai mici de curgere
decât în poziţia mitrală – risc crescut
de formare de trombi
 Variaţii respiratorii ale fluxului
transtricuspidian

Operaţia Ross
Reprezintă:
 înlocuirea valvei aortice cu
valva pulmonară de la acelaşi pacient Fig. 7.6. Evaluare Doppler continuu a unei proteze biologice
degenerate în poziţie tricuspidiană. A. Măsurarea gradien-
(autograft) şi tului transprotetic mediu = 8,5 mmHg ; B. Măsurarea ariei
 implantarea unei valve funcţionale a protezei prin metoda PHT conduce la evaluarea
unei arii de 0,73 cm2
homograft în poziţie pulmonară.

 După operaţia Ross există de obicei un gradient rezidual de valoare medie

între VD şi AP şi uneori regurgitare pulmonară uşoară.

141
141
 CARTEA DE IDENTITATE A PROTEZEI
Postoperator, după implantarea protezei, înaintea externării, prima ecocardiografie
efectuată trebuie să conţină date complete legate de parametrii protezei, care vor fi
utilizaţi ulterior ca reper în evaluările de control ale funcţiei protezei.
 Fiecare pacient purtător de proteză este propriul său control !
Pacientul trebuie să se prezinte totdeauna la controalele ulterioare cu buletinul
ecocardiografic de referinţă!

Care sunt parametrii obligatoriu de menţionat în ecocardiografia

postoperatorie?
 ate identificare proteză (tip, număr)
d
Proteza mitrală

 viteza maximă transprotetică

 gradient maxim / gradient mediu
 aria funcţională a protezei (prin PHT sau ecuaţie de continuitate)
 aspect flux anterograd la Doppler color
 existenţa regurgitării: localizare, număr jeturi, severitate
 ate identificare proteză (tip, număr)
d
Proteza aortică

 viteza maximă transprotetică

 gradient maxim / gradient mediu
 aria funcţionala a protezei (prin ecuaţie de continuitate)
 indice de permeabilitate a protezei (IVT subaortic / IVT aortic)
 existenţa de regurgitări: localizare, număr jeturi, severitate
Elemente generale

f uncţie VS (dimensiuni, FE%)

7


 dimensiuni şi funcţie VD
 dimensiuni atrii
 aspectul şi funcţia valvelor native
 presiunea în artera pulmonară
 existenţa trombilor atriali

 Pacienţii cu proteze valvulare fără complicaţii vor fi evaluaţi ecocardiografic

anual. [5]

DISFUNCŢII DE PROTEZE MECANICE

• Tromboza de proteză
• Panusul
• Leak-uri paravalvulare (regurgitări)
• Fenomenul de “mismatch” (nepotrivire)
• Endocardita infecţioasă
• Alte complicaţii

142
142
 TROMBOZA DE PROTEZĂ
OBSTRUCTIVA COLMATARE
TROMBOZA
PROTEZA
NON- STENOZA +
OBSTRUCTIVA REGURGITARE

Se poate instala acut sau insidios.

Riscul de trombozare este foarte crescut pentru proteza din poziţie tricuspidiană,
datorită regimului de presiuni scăzute în care funcţionează.
Cauze de obstrucţie de proteze mecanice
• tromboză (90% cazuri)
• formare de panus
• vegetaţii stenozante (rareori)
Impactul clinic al trombozei de proteză variază, de la tromboza obstructivă a unei
valve monodisc determinând stenoză mitrală strânsă (fig. 7.7 B), la stenoza mitrală
medie determinată de obstrucţia unuia din cele două hemidiscuri (fig. 7.7 B) ale unei
proteze bi-disc (fig. 7.7 C şi D)

7
A B

C D
Fig. 7.7. Evaluarea trombozei de proteză mecanică. A. Ecografie transesofagiană, examen Doppler continuu la nivelul
unei proteze mecanice mitrale trombozate. Măsurarea PHT (606 ms) permite evaluarea unei arii funcţionale a protezei
de 0,36 cm2. B. Ecografie transesofagiană cu vizualizarea unui tromb (săgeată) la nivelul unuia dintre cele două hemi-
discuri ale unei proteze mitrale. C. Se măsoară un gradient transprotetic crescut (maxim 29 mmHg, mediu 13 mmHg),
iar prin metoda PHT (178 ms) se evaluează o arie funcţională a protezei de 1,24 cm2 (D)

143
143
  Apariţia de embolii sistemice la un pacient cu proteză valvulară se asociază
cu o probabilitate mare de tromboză a protezei.

Semne ecocardiografice în tromboza de proteză

Modul M
 rotunjirea punctului E (fig. 7.8)
 atenuarea semnalului clicurilor de
deschidere şi/sau închidere a protezei
 evidenţierea trombilor (fig. 7.9 A
şi B)

Fig. 7.8. Rolul ecografiei mod M în evaluarea complicaţiilor

trombotice ale protezelor mecanice. Mod M la nivelul dis-
cului protezei. Se observă scăderea amplitudinii de des-
chidere a protezei, cu rotunjirea punctului E.
7

Fig. 7.9. A. Mod M din secţiune parasternală ax lung. La nivelul atriului stâng (AS) se observă apariţia unei formaţiuni
evanescente care traversează inconstant secţiunea (săgeată) – tromb liber în AS la pacientă cu proteză mecanică
mitrală, incorect coagulată. B. Mod M la nivelul unei proteze mitrale cu tromb ataşat de un hemidisc (săgeată).

Modul 2D
 vizualizarea trombozei la nivelul
protezei (fig. 7.3)
 trombi sau contrast spontan la
nivelul AS (fig. 7.10)

Doppler spectral
Are valoare mare pentru aprecierea
funcţionalităţii protezei. Se măsoară:
 velocitatea maximă, gradientul
Fig. 7.10. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu
proteză mitrală mecanică, dilatare de atriu stâng, la maxim şi mediu - se compară cu valorile
nivelul căruia se evidenţiază un tromb ataşat parietal,
de dimensiuni 32/22 mm, şi contrast spontan intens în
din tabel şi cu valorile ecocardiografiei de
cavitate referinţă ale aceluiaşi pacient (fig. 7.11 A)
144
144
  suprafaţa valvulară – apreciată prin PHT/ecuaţia de continuitate (fig. 7.11 B)
În plus, se poate observa la Doppler atenuarea clicurilor de deschidere şi/sau
închidere a protezei (fig. 7.11 C)

A B
Fig. 7.11. Rolul ecografiei Doppler continuu pentru evalu-
area fluxului transprotetic mitral în prezenţa trombozei
de proteză mitrala. A. Ecografie transesofagiană, examen
Doppler continuu la nivelul unei proteze mecanice mitrale
trombozate. Se măsoară un gradient transprotetic cres-
cut (maxim 29 mmHg, mediu 15,6 mmHg). B. Ecografie
transesofagiană, examen Doppler continuu la nivelul
unei proteze mecanice mitrale trombozate. Măsurarea
PHT (606 ms) permite evaluarea unei arii funcţionale a
protezei de 0,36 cm2. C. Se observă atenuarea clicului de
deschidere, (sageată albă) deschiderea completă tardivă
(săgeată galbenă) a protezei din cauza blocării discului
de către tromb, precum şi diferenţele de aspect între di-
verse cicluri cardiace (proteza se deschide diferit de la un
C ciclu cardiac la altul)

7
O stenoză semnificativă a protezelor se diagnostichează în momentul în care:
 proteze mitrale: aria funcţională < 1,5 cm2, sau gradientul mediu transprotetic
>10 mmHg
 proteze aortice: gradientul mediu transprotetic >40mmHg [6].

Ecocardiografia transtoracică, dar mai ales cea transesofagiană contribuie nu

numai la diagnosticul trombozei de proteză ci şi la evaluarea eficacităţii eventualului
tratament trombolitic în aceasta situaţie. De exemplu, pentru trombi < 5 mm pe
protezele de cord stâng sau drept, tromboliza este un tratament eficient şi beneficiul
său poate fi monitorizat cu ajutorul ETE [6].

PANUSUL PROTETIC
Diagnosticul de panus se ia în considerare când se evidenţiază:
 o structură fixă, ecodensă
 uneori cu depozite calcificate focale
 prezent în special în jurul inelului valvular, eventual cu extensie către orificiul
valvular [6].
145
145
 REGURGITĂRI
Mecanisme ale regurgitării patologice la protezele mecanice
• închidere incompletă
♦ tromboză proteză
♦ creştere panus pe circumferinţa inelului protetic
• ruptura / dehiscenţa suturilor
♦ abces paravalvular pre/postoperator
♦ inel nativ cicatriceal, calcificat
Practic toate protezele valvulare
mecanice au un grad mic de regurgitare.
Regurgitările pot avea următoarele
localizări:
 regurgitări intravalvulare: toate
protezele au regurgitare “fiziologică”
acceptată (cu rol în spălarea protezei);
dacă se depăşesc valorile din tabel aceasta
devine patologică A
 regurgitarea paravalvulară (“leak”
paraprotetic) este întotdeauna patologică
[7] (fig. 7.12)

Ecografia 2D şi modul M
 Semne indirecte:
 scădere a amplitudinii mişcării
7

elementului mobil
B
 mişcare de basculare a inelului
Fig. 7.12. Ecografie transesofagiană la un pacient
protezei cu dezinserţie de proteză mecanică mitrală. A. Exa-
 creşterea dimensiunilor AS men 2D (AS, atriu stâng; US, urechiuşa stângă;
săgeată, zona de dehiscenţă) ; B. Examen Doppler
 modificarea DTDVS şi DTSVS,
color cu evidenţierea unui jet de regurgitare (« leak »)
FE% paraprotetică la nivelul dehiscenţei
 Semne directe:
 proteza biologică cu ruptura unei cuspe - aspect de flail (fig. 7.13 A şi B)

Fig. 7.13. Proteză biologică cu ruptură şi flail de cuspă (săgeată) şi cu regurgitare mitrală severă intraprotetică, cu jet
orientat spre septul interatrial

146
146
 Doppler color
Pentru a evita limitările în obţinerea imaginii fluxului regurgitant date de
reverberatiile şi prezenţa de con de umbră sunt utile următoarele incidenţe în care
fasciculului de ultrasunete nu întâlneşte direct proteza:
 pentru proteze mitrale: paraster-
nal ax lung (fig. 7.14)
 pentru proteze aortice: paraster-
nal ax lung, apical 3 sau 5 camere
Dată fiind sensibilitatea scăzută
a examenulului transtoracic în identi-
ficarea regurgitărilor protetice patolo-
gice ecografia transesofagiană este
utilă practic în toate cazurile pentru
precizarea mecanismului regurgitării. Fig. 7.14. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung. Se
evidenţiază o regurgitare mitrală severă paraprotetică.
(fig. 7.12)

 În evaluarea regurgitării protetice aortice la pacienţi având proteze metalice

atât la aortă cât şi la mitrală ETT este superioară ETE! (În cazul ETE reverberaţiile
date de proteza mitrală “maschează” tractul de golire VS şi împiedică evaluarea
adecvată a regurgitării aortice).

FENOMENUL DE “Mismatch”
Apare prin următoarele mecanisme:

7
 nepotrivire a protezei cu structurile cardiace (dimensiunile protezei necorelate
cu suprafaţa corporală)
 pacienţii la care s-au implantat proteze la vârste tinere (creşterea structurilor
cardiace cu vârsta)
 femei (din cauza taliei mici şi necesităţii implantării de proteze de dimensiuni
mici - hemodinamică suboptimală)
 dimensiune normală a protezei, dar apare disfuncţie la efort (incapacitate de
adaptare la nevoile hemodinamice crescute)
Mismatch-ul este mai frecvent în cazul protezelor aortice (ex: OVE raportat la
suprafaţa corporală de < 0,85 cm2/m2 pentru proteza aortică indică mismatch). (OVE
– orificiul valvular efectiv). [8]
 Vitezele medii crescute la nivelul orificiilor valvulare pot aparea şi în caz de
debit cardiac mare sau în caz de regurgitare valvulară severă.

Diferenţierea fenomenului de mismatch de obstrucţiile dobândite:

 aprecierea corectă a funcţiei protezei şi a mobilităţii elementului mobil
 cunoştinţe referitoare la dimensiunile protezei corelate cu indicele de suprafaţă
corporală
 evaluare cantitativă a volumului bătaie
 excluderea altor cauze de disfuncţie a protezei.

147
147
  Toate protezele sunt uşor stenozante, producând variaţii largi de gradienţi
presionali în funcţie de mărimea protezei şi volumul bătaie.

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Vegetaţiile mici pot trece neobservate (Sb metodei este cu atât mai mică cu cât
dimensiunea vegetaţiei e mai mică). Uneori, ataşarea vegetaţiei se face la baza inelului
protetic. Panusul sau firele de sutură pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu
vegetaţii mici (firele de sutură sunt însă puţin mobile şi sunt în general dispuse simetric,
la intervale relativ egale; vegetaţiile au în mod caracteristic mobilitate proprie)
Ecografia 2D şi modul M:
 identificarea, localizarea,
dimensiunile, mobilitatea vegetaţiilor
(fig. 7.15).
 diagnostic diferenţial:
 tromb (adesea dificil, se
iau în considerare şi criterii
clinice/biologice – febră,
hemoculturi, monitorizare
a anticoagulării, contrast
spontan/tromb AS, US)
 fir de sutură Fig. 7.15. Ecografie transesofagiană la un pacient cu pro-
 diagnosticul complicaţiilor – teza mitrală biologică la care se observă prezenţa de imag-
abces (fig. 7.4), instabilitate a protezei ini sugestive de vegetaţii pe extremitatea liberă a ambelor
cuspe ale protezei (săgeată)
7

(“rocking valve”)
 modificări ale dimensiunilor cavităţilor

Doppler spectral:
 indică apariţia de stenoză/insuficienţă valvulară
 creştere inexplicabilă a presiunii în artera pulmonară

Doppler color
 curgere turbulentă anterogradă
 regurgitare intraprotetică (vegeta-
ţia împiedică închiderea valvei) (fig.
7.16) sau paraprotetică (dehiscenţă inel)
(fig. 7.12)

ALTE COMPLICAŢII (mai rare)

Fig. 7.16. Ecografie transesofagiană la un pacient cu  producerea de obstacol subaortic
endocardită infecţioasă la nivelul unei proteze mitrale prin proeminenţa unei proteze mitrale
biologice. Se observă regurgitare mitrală intraprotetică
severă către SIV
148
148
 DISFUNCŢII DE PROTEZE BIOLOGICE
 DEGENERESCENŢĂ - poate determina insuficienţă sau stenoză
 ENDOCARDITĂ INFECŢIOASĂ
 TROMBOZĂ

DEGENERESCENŢA PROTEZEI BIOLOGICE

Ecografia 2D şi modul M
Se pot evalua:
 semne directe
 evidenţierea calcificărilor valvulare
 semne indirecte
 creşterea dimensiunilor AS, SIV, PP (VS)
 (re)apariţia hipertensiunii pulmonare

Doppler spectral
 valoare foarte mare în evaluare apariţiei de stenoze sau regurgitări nou instalate
la nivelul protezelor biologice (evaluarea se face la fel ca la valvele native)

Regurgitări
 Cauze: endocardită infecţioasă, prolaps al valvei, ruptură de cuspă, desprindere
proteză

7
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Bonow RO, Braunwald E, Valvular Heart Disease in Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7th Ed, 2004, Elsevier Saunders, p.1609-1613.
2. Eduard Apetrei, Ecocardiografie, Ed.Medicală, Bucureşti 1990, p.170-182
3. Rosenhek R, Binder T, Maurer G, Baumgartner H, Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart
valve prostheses, J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1116-1127
4. Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, third Edition, Elsevier Saunders, 2004, p. 355-378.
5. ACC/AHA Guidelines for management of patients with valvular heart disease, JACC Vol.32, No.5, November 1, 1998;
1486-588
6. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis : a
study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-1889
7. Feigenbaum’s Echocardiography, 2005, p. 399-436.
8. Christian Seiler, Management and follow-up of prosthetic heart valves, Heart 2004; 90:818-824

149
149
 NOTE
7

150
150
 CAPITOLUL 8
CARDIOMIOPATII
Date generale.........................................................................151
Cardiomiopatia dilatativă......................................................151
Elemente ecocardiografice caracteristice.....................151
Semne ecocardiografice de prognostic negativ...........157
Rolul ecocardiografiei în terapia de resincronizare
cardiacă................................................................158
Urmărirea ecocardiografică a pacienţilor cu transplant
cardiac...............................................................160
Cardiomiopatia hipertrofică.................................................161
Date generale..................................................................162
Determinarea masei VS..................................................162
CMH obstructivă.............................................................163
CMH cu obstrucţie medioventriculară................167
CMH apicală..........................................................167
CMH în stadiul final..............................................167
Diagnostic diferenţial CMH...................................168
Cardiomiopatia restrictivă..........................................169
Caracteristici generale ecocardiografice...........169
Trăsături ecocardiografice specifice în funcţie de
etiologie.................................................................171
Cardiomiopatia prin noncompactare miocardică...171
Diagnosticul diferenţial ecografic al cardiomiopatii-
lor.........................................................................173

DATE GENERALE
DEFINIŢIE
Cardiomiopatiile au ca trăsătură dominantă afectarea directă, primară a
miocardului.
Se exclud cardiopatiile care apar în bolile congenitale, pericardice sau valvulare,
în hipertensiunea arterială şi în boala cardiacă ischemică [1].

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI:
 stabilirea diagnosticului şi tipului de cardiomiopatie
 evaluarea consecinţelor funcţionale
 informaţii prognostice
 aprecierea eficienţei tratamentului

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ 8
DEFINIŢIE
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) se caracterizează prin dilatarea cavităţilor (în
principal VS), cu contracţii ventriculare diminuate şi semne ecocardiografice de debit
cardiac scăzut şi presiuni intracavitare crescute.

ELEMENTE ECOCARDIOGRAFICE CARACTERISTICE

 dilatarea cavităţilor (în principal VS, dar şi AS, VD, AD)
 scăderea fracţiei de ejecţie a VS (eventual şi VD, de la început sau în
evoluţie)
 contrast spontan sau tromboză la nivelul VS
 regurgitare mitrală şi tricuspidiană

151
151
 Ecografia 2D
Examinarea 2D are un rol esenţial în diagnosticul de CMD prin:
 evaluarea dimensiunilor cavităţilor şi pereţilor
 dilatarea tuturor cavităţilor cardiace
 volume telediastolic şi telesistolic VS crescute (volum telediastolic VS
indexat > 85 ml/m2)
 dimensiunile pereţilor VS
(de obicei în limite normale)
 forma VS evoluează către
sfericizare (Fig.8.1), cu dila-
taţie în principal în ax scurt
Se poate calcula:

În condiţii normale, IS > 1,6, în timp

ce un IS < 1,5 semnifică o remodelare Fig. 8.1. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la o
pacientă cu CMD idiopatică. Se observă dilatarea VS, cu
patologică marcată [2] (Fig.8.2) aspect globulos (indice de sfericitate < 1,5), şi prezenţa
 masa VS este în toate de contrast spontan la nivelul VS (semn indirect de debit
cardiac scăzut)
cazurile crescută (nu prin
hipertrofia pereţilor, ci prin
creşterea dimensiunilor VS)
 evaluarea funcţiei sistolice a VS

 În CMD, toţi indicii de funcţie

sistolică sunt scăzuţi. Cea mai mare
valoare prognostică o au FEVS şi
volumele telediastolic şi telesistolic VS
8

[2,3].
 calcularea fracţiei de ejecţie Fig. 8.2. Metoda de evaluare a indicelui de sfericitate (D,
a VS prin metoda Simpson (a diametru transversal ; L, diametru longitudinal)
biplanului) – important în cardiomiopatia dilatativă unde geometria VS este
modificată; fracţie de ejecţie VS < 50%.
- contractilitatea este diminuată global, dar pot exista tulburări regionale de
cinetică VS chiar şi în CMD idiopatică [4].
 evidenţiere de contrast spontan sau tromboză în cavităţile stângi, în
special la pacienţii cu FEVS < 35% [5].

Mod M
Examinarea în mod M permite:
 măsurarea cu acurateţe a diametrelor telesistolic şi telediastolic ale VS (atenţie
la situaţiile de modificare a geometriei VS, în care alinierea în mod M este dificilă, fiind
preferabilă utilizarea modului M anatomic)
152
152
 Calculul diametrului telediastolic VS indexat (raportat la S corp) sau

corectat [6]:
DTDVS corectat = 45,3 x suprafaţa corporală 0,3 – 0,03 x vârsta – 7,2
Limita superioară admisă este 112% din valoarea corectată.
 AS dilatat (presiuni de umplere crescute, regurgitare mitrală)
 Fracţie de scurtare VS < 25% (Fig.8.3.A)
 evaluarea cu rezoluţie temporală mai bună a mişcărilor pereţilor VS (ex : SIV
paradoxal)
 evaluarea mişcării longitudinale a inelului mitral şi tricuspidian (MAPSE şi
TAPSE), ca indicatori de funcţie ventriculară longitudinală (Fig.8.3.B)
 MAPSE normal: 12 +/-2 mm
 valori sub 8 mm ale MAPSE au Sb de 98% şi Sp de 82% pentru identifica-
rea pacienţilor cu FEVS <50%.
 evaluarea unor indicatori indirecţi ai disfuncţiei de VS
 creşterea distanţei E-SIV (normal ≤ 6 mm [2]) - prin dilatarea VS şi
reducerea amplitudinii de deschidere a valvelor mitrale - semn de debit
cardiac scăzut (Fig.8.3.C)
 apariţia punctului B pe panta A-C a închiderii mitrale, semn ecografic de
presiune telediastolică crescută în VS (peste 20 mm Hg) [2]
 scăderea amplitudinii şi duratei de deschidere a valvelor mitrale şi aortice
– semne de debit cardiac scăzut

A B 8

C D
Fig. 8.3. Rolul ecografiei mod M în evaluarea funcţiei sistolice a VS. A. Măsurarea DTDVS (65mm) şi DTSVS (54 mm)
la un pacient cu CMD, la care se poate calcula FS=17%. B. Măsurarea deplasării sistolice a inelului mitral MAPSE =
7,4 mm la un pacient cu CMD. C. Deplasarea sistolică diminuată a inelului tricuspidian TAPSE = 11,4 mm la un pacient
cu CMD, reflectând afectarea biventriculară. D. Creşterea distanţei E-SIV (17 mm) la un pacient cu CMD idiopatică
şi FEVS=12%.

153
153
  Criteriile WHO/ISFC (World Health Organization/International Society and
Federation of Cardiology) pentru definirea CMD [7]:
 FS < 25%
 şi/sau FEVS < 45%
 DTDVS >117% din valoarea normală prezisă în funcţie de vârstă şi supra-
faţă corporală

Doppler color
Este o metodă utilă pentru:
 vizualizarea jeturilor de regurgitare mitrală şi tricuspidiană (fig.8.4)
 excluderea cauzelor valvulare de dilatare a VS

Fig. 8.4. Ecografie 2D secţiune apicală 4

camere cu Doppler color, cu evidenţierea
unei regurgitări mitrale severe

Mod M Color
Este util pentru evaluarea următoarelor elemente:
 vizualizarea duratei jetului de regurgitare mitrală, care poate avea debut
presistolic, prin creşterea semnificativă a PTDVS, cu crearea unui mic gradient
8

telediastolic VS-AS şi apariţia RM telediastolice

 observarea particularităţilor jetului de RM din CMD (accentuare proto- şi

telesistolică (fig. 8.5) sau componentă

presistolică)
 măsurarea vitezei de propagare a
fluxului transmitral (Vp) pentru evaluarea
funcţiei diastolice a VS
Este esenţial pentru:
 evaluarea funcţiei ventriculare
sistolice şi diastolice
 evaluarea regurgitării mitrale
 determinarea prezenţei şi
Fig.8.5. Evaluarea mod M color a regurgitării mitrale în magnitudinii hipertensiunii pulmonare
CMD. Accentuare proto- şi telesistolică a fluxului RM la un
pacient cu CMD

154
154
 EVALUAREA FUNCţIEI SISTOLICE A VS (vezi şi Capitolul 2)

Cardiomiopatiile dilatative sunt caracterizate prin:

 scăderea volumului bătaie şi a debitului cardiac (determinate prin înregistrarea
integralei velocitate timp (IVT) la nivelul tractului de ejecţie VS.
 Sursa de eroare o reprezintă
determinarea ariei tractului de ejecţie
VS, ca urmare se preferă folosirea
numai a IVT în TEVS [2] pentru a evalua
statusul iniţial şi răspunsul la tratament
al pacienţilor cu CMD. În CMD valoarea
IVT scade < 15 cm (fig.8.6)
 reducerea dp/dt (calculat pe
anvelopa de regurgitare mitrală)
– parametru cu valoare prognostică în
Fig.8.6. Ecografie Doppler pulsat la nivelul tractului de
cardiomiopatia dilatativă [8]. ejecţie al VS, cu măsurarea integralei velocitate–timp la
 valori normale dp/dt>1000 acest nivel (13 cm) la un pacient cu CMD
mm Hg/s
 dp/dt<1000 semnifică disfuncţie sistolică, iar dp/dt< 600 (fig.8.7) semnifică
disfuncţie sistolică severă şi are valoare prognostică independentă
 creşterea indexului de performanţă miocardică (IPM sau indicele Tei) peste
0,40 [2]. (fig.8.8)
TCIV + TRIV B–A
IPM = =
T Ej A

Fig. 8.7. Ecografie Doppler continuu – anvelopa de
regurgitare mitrală la o pacientă cu CMD idiopatică. Se
măsoară timpul de accelerare a fluxului de RM de la 1 m/s
la 3 m/s (t=75 ms), şi se calculează dp/dt = 32000/75 = 427
mmHg/s, reflectând disfuncţia sistolică severă
Fig. 8.8. Metoda de măsurare a parametrilor necesari
calculării indicelui de performanţă miocardică (A,
durata perioadei de ejecţie; B, durata de la închiderea
la deschiderea valvelor mitrale)

Indicele performanţei miocardice se calculează şi pentru VD, fiind un indicator

important al funcţiei globale a VD cu importanţă prognostică, şi pentru diagnosticul
diferenţial cu cardiomiopatia ischemică în care VD are de obicei funcţie normală.
 toţi parametrii funcţiei sistolice globale VS sunt scăzuţi: elastanţa, MAPSE,
scurtarea longitudinală sistolică a inelului mitral, parametrii de strain şi strain rate VS
[9] (vezi Capitol 2).
155
155
 EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE A VS (vezi si Capitolul 3)
Disfuncţia diastolică nu este o trăsătură definitorie în CMD, dar are mare
importanţă prognostică [5]. Se evaluează următorii parametri:
 fluxul diastolic transmitral
 precoce - relaxare întâr-
ziată: E/A < 1, TDE > 240 ms
şi TRIV > 100 ms
 în evoluţie apare
pseudonormalizarea paternu-
lui: raport E/A>1, TDE şi TRIV
scăzute
 în stadiile avansate apare A
aspectul restrictiv prin compli-
anţă scăzută şi presiuni de
umplere VS crescute: E/A>2,
TDE<150ms (Fig.8,9.A), TRIV
< 60 ms
 fluxul Doppler în venele pulmo-
nare
 scăderea undei S şi creşte- B
rea progresivă a undei AR de Fig. 8.9. Metode de evaluare a funcţiei diastolice în CMD.
reflux atrial A. Patern restrictiv al fluxului transmitral (raport E/A > 2,
TDE= 125 ms) la un pacient cu CMD etanolică. B. Ecografie
 velocitatea de propagare a fluxu- mod M color – măsurarea velocităţii de propagare a fluxului
lui în mod M color transmitral (Vp scăzută = 37 cm/s) care reflectă disfuncţia
diastolică a VS
 Vp este un parametru al relaxării VS relativ independent de presarcină,
care se reduce progresiv, pe măsura agravării disfuncţiei VS (Fig.8,9.B)
8

[10].
 Doppler tisular - diferenţiază aspectul pseudonormal al fluxului Doppler
transmitral de aspectul normal prin Em< 8,5 cm/s şi raport Em/Am<1 în cazul aspectului
pseudonormal [11].
 velocităţi protodiastolice scăzute la nivelul inelului mitral (Em)
 calcularea raportului E/Em, indicator al presiunilor de umplere VS:
- un raport E/Em ≥ 20 – indicator specific al unor presiuni capilare pulmonare
peste 25 mm Hg
- raportul E/Em< 10 corespunde unor presiuni de umplere mici/normale [2]

EVALUAREA REGURGITĂRII MITRALE

În CMD apare insuficienţă mitrală secundară, prin mai multe mecanisme, legate
de modificările dimensiunilor, funcţiei şi formei VS:
 deplasare apicală şi laterală a muşchilor papilari – marker al geometriei
modificate a VS (sfericizare)
156
156
  dilatarea inelului mitral
 asincronismul de contracţie a
miocardului
 uneori este prezentă o regurgitare
mitrală telediastolică (sau presistolică),
rezultat al creşterii PTDVS, cu crearea
unui gradient telediastolic între ventriculul
stâng şi atriul stâng (fig.8.10.)
În CMD avansate există frecvent Fig. 8.10. Anvelopă Doppler continuu: se observă debutul
insuficienţă tricuspidiană secundară aso- precoce al fluxului RM (săgeata), iniţial cu gradient scăzut
VS-AS (în telediastolă), apoi cu creşterea gradientului în
ciată (prin dilatare de inel tricuspidian sau sistolă
în cadrul hipertensiunii pulmonare sau al
afectării VD).

EVALUAREA HIPERTENSIUNII
PULMONARE
Apariţia hipertensiunii pulmonare este
un semn de prognostic negativ. Astfel, o
velocitate sistolică maximă a fluxului de
regurgitare tricuspidiană > 3 m/s (indicând Fig.8.11. Ecografie Doppler continuu – anvelopa de regur-
gitare tricuspidiană la un pacient cu CMD ischemică.
o PAPs de peste 45 mmHg) se asociază Măsurarea unui gradient VD-AD de 53 mmHg, reflectând
cu creşterea mortalităţii (Fig.8.11) [12]. o PAPs de aprox. 70 mmHg, deci prezenţa HTP moderat-
severe

SEMNE ECOCARDIOGRAFICE DE PROGNOSTIC NEGATIV ÎN

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ [După 2, 9,12,13]
Tabel 8.1. Criterii ecocardiografice de prognostic negativ în CMD

8
 VTDVS > 75 ml/m2, VTSVS > 55 ml/m2
FUNCŢIA  DTDVS > 70 mm
SISTOLICĂ ŞI  FEVS < 40%
DIMENSIUNILE VS  FSVS < 20%
 Indice de sfericitate < 1,5
 dp/dt < 600 mm Hg/s
 Indice de performanţă miocardică (Tei) > 0,40
 Pattern restrictiv al fluxului diastolic transmitral
FUNCŢIA  TDE <130–150 ms şi persistenţa acestuia sub tratament – triplarea
DIASTOLICĂ VS mortalităţii!
 Aspect pseudonormal al fluxului diastolic transmitral
 Apariţia incizurii B pe panta A-C de închidere a valvei mitrale în mod
M – semn ecografic de PTDVS crescută (peste 20 mm Hg)
 Dilatarea importantă a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi
FUNCŢIA VD ventriculi
 Viteza fluxului sistolic transtricuspidian peste 3 m/s
 Prezenţa hipertensiunii pulmonare

157
157
  Creşterea fracţiei de ejecţie a VS la ecocardiografia de stress cu dobutamină
reprezintă un marker de prognostic independent al supravieţuirii la pacienţii cu CMD
non-ischemică (nu depinde de fracţia de ejecţie bazală sau de consumul maxim de
oxigen) [14]. O creştere cu peste 8% a fracţiei de ejecţie VS indică un prognostic
excelent la un an.

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI ÎN TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACĂ

Prezenţa asincronismului mecanic cardiac reprezintă o cauză corectabilă a
disfuncţiei de pompă în CMD, având drept consecinţă scăderea debitului cardiac şi
apariţia regurgitării mitrale.
Ghidul ACC/AHA/NASPE privind stimularea cardiacă, publicat în 2002, a
stabilit ca indicaţii ale terapiei de resincronizare cardiacă insuficienţa cardiacă de
clasa III/IV NYHA prin CMD idiopatică sau ischemică, cu interval QRS prelungit (≥130
ms), DTDVS > 55 mm şi FEVS ≤ 35% (indicaţie IIa) [15].
Totuşi, studii mari de urmărire a pacinţilor post-terapie de resincronizare cardiacă
(TRC), au arătat că există un procent de cca 30% dintre pacienţi care nu răspund
la această terapie. Ca urmare, este în curs de evaluare locul ecocardiografiei în
selectarea pacienţilor cu răspuns favorabil la TRC, dincolo de simpla măsurare a
DTDVS şi FEVS.
Tabel 8.2. Rolul ecocardiografiei în terapia de resincronizare cardiacă (TRC)

Selectarea pacienţilor cu  determinarea DTDVS > 55 mm şi FEVS < 35%

răspuns favorabil la TRC  dovada asincronismului mecanic
 optimizarea intervalelor A-V şi V-V
În timpul implantării  testarea răspunsului hemodinamic la diferite poziţionări
ale sondei de stimulare
 reglaje suplimentare ale intervalelor A-V şi V-V
Urmărirea pacienţilor
 urmărirea seriată a parametrilor hemodinamici
8

Un studiu al prezenţei asincronis-

mului cardiac mecanic trebuie să eva-
lueze următoarele elemente:
 Prezenţa asincronismului
atrioventricular
 se studiază raportul dintre
durata umplerii VS (măsurată pe
fluxul transmitral) şi durata totală
a ciclului cardiac. În mod normal,
Fig. 8.12. Ecografie Doppler pulsat cu înregistrarea
acest raport trebuie să fie de fluxului transmitral la un pacient cu CMD. Pentru evaluarea
peste 40%. asincronismului atrioventricular, se măsoară durata umplerii
VS (între clicurile de deschidere şi închidere mitrală) (354
 Un raport: Δt (durata) AV/Δt ciclu
ms) şi durata totală a ciclului cardiac (poate fi măsurată
cardiac <40% semnifică prezenţa între 2 deschideri succesive a valvelor mitrale, sau între
debuturile succesive ale complexului QRS) (665 ms). Aici,
asincronismului AV (fig.8.12) raportul Δt AV/Δt ciclu cardiac = 53%, reflectând absenţa
asincronismului atrioventricular.

158
158
  Prezenţa asincronismului interventricular
 se măsoară timpii de preejecţie aortică (TPEA) şi preejecţie pulmonară
(TPEP) (distanţa de la debutul QRS la debutul fluxului de ejecţie aortic,
respectiv pulmonar) (Doppler pulsat) (fig.8.13)
 diferenţa dintre cei doi timpi reprezintă intervalul mecanic interventricular
(IMIV)
 IMIV > 40 ms semnifică prezenţa asincronismului interventricular

Fig. 8.13. Metoda de

măsurare a timpului
preejecţional aortic
(TPEA) şi pulmonar
(TPEP). în acest caz, o
diferenţă (IMIV) de 80
ms reflectă prezenţa
asincronismului inter-
ventricular.

 Prezenţa asincronismului intraventricular: poate fi definit prin multipli

parametri, care indică atât decalajul existent între momentele de maximă contracţie
ale pereţilor VS, cât şi existenţa unei contracţii tardive după închiderea valvelor aortice
(deci fără eficienţă ejecţională). Câţiva parametri utilizaţi în practică sunt:
 intervalul de timp dintre contracţia septului şi cea a peretelui posterior
(SPWMD, Septal to Posterior Wall Motion Delay)[16]; se poate măsura în

8
mod M sau în mod M color miocardic (FIG.8.14.A). O valoare a SPWMD >
130 ms indică prezenţa asincronismului intraventricular
 timpul de preejecţie aortică (TPEA) > 140 ms

A B
Fig. 8.14. Metode de evaluare a asincronismului intraventricular la pacienţi cu CMD.
A. Evaluare Doppler tisular cu mod M color. Se măsoară intervalul de timp dintre contracţia maximă a septului şi
cea a peretelui posterior (SPWMD), în acest caz 288 ms (crescut). B. Curbe de velocitate miocardică înregistrate la
nivelul segmentelor bazale şi medii ale septului şi peretelui lateral al VS. Se observă asincronismul de contracţie a
celor 2 pereţi, obiectivat prin intervalul de 100 ms dintre contracţiile maxime ale acestora.

159
159
  punctul de contracţie maximă a unuia dintre pereţii VS (lateral sau
posterior) după închiderea valvei aortice (după încheierea ejecţiei VS) sau
după deschiderea valvei mitrale (începerea umplerii VS)
 prin Doppler tisular, se poate măsura cu acurateţe, pe curbele de velocităţi
miocardice, intervalul dintre momentele de contracţie maximă (au fost
propuse diverse metode simple sau computerizate) ale diferitelor segmente
miocardice. Un criteriu poate fi reprezentat de existenţa unui interval între
contracţii > 60 ms. (fig.8.14.B)
Tabel 8.3. Elemente de menţionat în evaluarea minimă a asincronismului cardiac
Criteriu ecocardiografic Asincro +
Asincro atrioventricular - Δt umplere mitrală / Δt ciclu cardiac (în RS) < 40%
Asincro interventricular - IMIV (ms) = TPEA - TPEP > 40 ms
- SPWMD > 130 ms
- TPEA > 140 ms
Asincro interventricular - Interval între vârfurile de contracţie parietale > 60ms
- Contracţie maximă pereţi după închidere VAo/ prezentă
deschidere VMi
Criterii suplimentare - dp/dt < 700 mmHg/s

 Posibile surse de eroare în evaluarea ecografică a CMD

 pot exista tulburări de cinetică regională şi în cardiomiopatia dilatativă
nonischemică – tipic peretele posterolateral în porţiunea bazală are funcţie sistolică
păstrată. [2]
 ariile de cicatrice şi prezenţa anevrismelor ventriculare sugerează o probabilitate
mare de cardiomiopatie ischemică.
 afectarea VD reprezintă un element important în favoarea CMD non-ischemice,
fără însă a avea o specificitate mare în acest sens.[2]
8

URMĂRIREA ECOCARDIOGRAFICĂ A PACIENŢILOR CU TRANSPLANT

CARDIAC
Urmărirea pacienţilor cu transplant cardiac este o provocare, dată fiind gravitatea
fenomenelor de rejet acut/cronic pentru prognosticul lor.
 Este esenţială existenţa unei ecografii de referinţă post-transplant.
Semne ecografice «de alarmă» [2, 4]:
 creşterea grosimii pereţilor ventriculari
 pericardita lichidiană
 scăderea funcţiei ventriculare (VS ± VD)
 tulburări segmentare de cinetică a VS (prin coronaropatie de grefă)
 alungirea TRIV (paternul transmitral are modificări atipice şi în cordul
transplantat «normal»)
 scăderea velocităţilor sistolice la examenul Doppler tisular miocardic (dar
valorile normale nu sunt standardizate la cordul transplantat)
Nu există un singur criteriu ecografic definit pentru rejet, practic singura
confirmare fiind dată de biopsia endomiocardică.
160
160
 CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
Date generale
Definiţie
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o boală genetică cu transmitere autozomal
dominantă caracterizată prin hipertrofie ventriculară inadecvată care apare în absenţa
unor cauze evidente (ex. HTA, stenoza aortică).

Caracteristici
 VS nedilatat, cu funcţie sistolică normală
 Variabilitate mare a gradului de hipertrofie - valoare arbitrar aleasă pentru
definirea CMH - grosime perete ≥ 15 mm în cazurile sporadice şi, în discuţie, ≥ 13 mm
în CMH familiale [17,18].
 Orice grosime de perete (inclusiv în limite normale) poate fi compatibilă cu
prezenţa unui genotip cu mutaţii caracteristice CMH (de exemplu mutaţiile troponinei
se pot asocia cu CMH cu perete de grosime normală şi risc crescut de moarte
subită)!
 Subiecţii genotipic afectaţi (fără criterii ecografice de CMH) faţă de cei
neafectaţi din aceeaşi familie au caracteristici ecografice diferite [18]:
 grosime de pereţi VS mai mare
 AS mai dilatat
 cavitate VS mai mică
 stress parietal mai mic
S-a sugerat că valoarea de la care
se defineşte hipertrofia ventriculară la
subiecţii afectaţi genotipic nu ar trebui
să fie arbitrar aleasă, ci în contextul
dimensiunilor pereţilor la membrii

8
familiei care nu sunt afectaţi genotipic.

Cele mai frecvente forme [2] sunt: Fig. 8.15. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung. Se
 Hipertrofia asimetrică septală remarcă hipertrofia asimetrică a septului interventricular
(Fig.8.15)
 Forma cu obstrucţie dinamică
în tractul de ejecţie VS (25% din
cazurile de CMH)
 Forma fără obstrucţie
 CMH concentrică (Fig.8.16)
 CMH apicală izolată
 CMH atipică: hipertrofie izolată a
peretelui lateral sau posterior VS sau a
peretelui liber VD. Fig. 8.16. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la un
pacient cu CMH concentrică

161
161
 Tipuri Maron de hipertrofie ventriculară stângă [5]
Tip I – segmentul anterior al SIV
Tip II – întregul SIV (segmentul anterior şi posterior al SIV)
Tip III – HVS extensivă (SIV şi pereţi)
Tip IV – alte topografii (inclusiv CMH apicală)

 O trăsătură comună în CMH o reprezintă lipsa implicării peretelui posterior în

porţiunea bazală – aspect vizibil în parasternal ax lung şi ax scurt la bază între inserţia
muşchiului papilar şi inelul mitral [19].

DETERMINAREA MASEI VENTRICULULUI STÂNG

În mod M, VS este asimilat unei sfere ca model geometric. Pentru determinarea
masei VS se folosesc:
 grosimea SIV (SIV – grosime sept)
 grosimea peretelui posterior (PP – grosime perete posterior)
 diametrul telediastolic al ventriculului stâng (DTDVS – diametru intern al VS),
măsurate conform recomandărilor ASE – în diastolă, „leading edge to leading edge”
– formula modificată a lui Devereux [20].
Masa VS = 0,80 × [1,04 (SIV + PP + DTDVS) 3 – DTDVS 3 ] + 0,6 g
În mod 2D, 3D, dacă există o definire bună a epicardului (foarte rar!) se calculează
prin trasarea marginilor epicardice volumul ventricular total din care se scade volumul
ventricular obţinut prin trasarea marginilor endocardice şi se înmulţeşte cu densitatea
specifică a miocardului = 1,05g/cm3 [5]:
Masa VS = 1,05 (volum ventricular total – volumul cavităţii ventriculare)
În CMH, masa VS este în toate cazurile crescută.
Un indice adiţional îl reprezintă grosimea relativă a pereţilor (GRP) care
diferenţiază hipertrofia excentrică de cea concentrică [2]. Valoarea prag a normalului
8

este GRP < 0,45.

Tabel 8.4. Utilitatea grosimii relative a pereţilor VS în diferenţierea tipurilor de hipertrofie

Modificat după [2]

162
162
 CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ

Corespunde unei hipertrofii asimetrice septale cu obstrucţie dinamică în TEVS

(gradient > 30 mm Hg în repaus) [17].
Obstrucţia are caracter dinamic:
1. apare doar în mezo–telesistolă - ejecţia precoce este normală, obstrucţia are
loc în a doua parte a sistolei.
2. se modifică în funcţie de condiţiile de umplere VS

ECOGRAFIA 2D
Este examenul esenţial pentru obser-
varea distribuţiei hipertrofiei, în care se
poate măsura grosimea pereţilor dacă
imaginea este calitativ adecvată.
Secţiuni recomandate:
 parasternal ax lung
 definirea exactă a tipului
hipertrofiei septale în relaţie cu
Fig. 8.17. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung
TEVS în sistolă. Se observă hipertrofia SIV şi PPVS, precum
 evidenţierea mişcării ante- şi mişcarea anterioară în sistolă a VMA (săgeată), cu
rioare sistolice a valvei mitrale obstrucţia tractului de ejecţie al VS
anterioare (SAM) - apoziţia valvei mitrale pe septul interventricular în mezo-
telesistolă (fig.8.17)
 parasternal ax scurt de la bază la apex
 extinderea laterală şi medială a hipertrofiei
 fereastră apicală
 mişcarea anormală a valvei mitrale în sistolă

8
MOD M
Oferă cea mai bună definire a endocardului pentru măsurarea grosimii peretelui
posterior şi SIV.
Particularităţi mod M în CMH:
 raport SIV/PP > 1,3 reprezintă un
criteriu clasic pentru hipertrofia asimetrică
septală, dar care este nespecific [2].
 mişcarea anormală a valvei
aortice în sistolă (incizură pe panta de
deschidere, urmată de fluttering al valvei
aortice). În protosistolă valva aortică se
deschide normal, cu închidere parţială Fig. 8.18. Ecografie mod M prin planul valvelor mitrale,
în a doua parte a sistolei şi redeschidere cu evidenţierea mişcării anterioare a VMA, care este în
contact cu SIV în 80% din durata sistolei (săgeată)
spre finalul perioadei de ejecţie.
 mişcarea anterioară sistolică a valvei mitrale (SAM), definită ca deplasarea
anterioară a variatelor porţiuni din aparatul mitral (valve, cordaje) în sistolă (fig.8.18)
163
163
 Cauze SAM: relaţia geometrică anormală a muşchilor papilari şi aparatului
subvalvular mitral combinată cu ejecţia hiperdinamică a ventriculului stâng.
 În descrierea ecografică completă trebuie specificat:
 care parte a aparatului mitral este implicată în SAM (există SAM de VMA,
dar şi SAM de cordaje)
 dacă există sau nu contact cu septul interventricular şi pe ce durată a
sistolei – când există SAM > 40% din durata sistolei şi există contact direct
cu septul interventricular – obstrucţia este mai probabilă [2].

ECOGRAFIA DOPPLER
EVALUAREA GRADIENTULUI DIN TRACTUL DE EJECŢIE VS
Examinarea Doppler oferă dovada directă a obstructiei şi cuantifică gradul ei.
Doppler color
 turbulenţă în tractul de ejecţie
VS – în secţiunile parasternal ax lung
(fig.8.19) şi apical 5 camere

Doppler pulsat
 plasarea eşantionului de volum la
diferite distanţe în tractul de ejecţie VS
pentru determinarea exactă a sediului
obstrucţiei Fig. 8.19. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung
cu Doppler color în sistolă la un pacient cu CMHO. Se
 nu este obligatoriu în CMH cu SAM vizualizează flux turbulent atât în tractul de ejecţie al VS
- sediul obstrucţiei fiind clar în aceste (săgeată albă) (efectul obstrucţiei prin SAM) cât şi în AS
(săgeată galbenă) (regurgitarea mitrală severă).
cazuri.
 util atunci când există gradient intraventricular într-o CMH apicală sau cu
8

obstrucţie medioventriculară, pentru a le diferenţia de CMH obstructivă clasică.

Doppler continuu
 secţiune apicală - flux cu velocitate
mare în tractul de ejecţie VS, cu gradient
maxim atins în telesistolă, cu aspect de
lamă de sabie al anvelopei, concav spre
stânga (fig.8.20).
 Diagnosticul diferenţial al anve-
lopei Doppler se face cu:
 stenoza aortică - gradientul maxim
Fig. 8.20. Înregistrare Doppler continuu la un pacient cu
CMHO. Primele două anvelope corespund interceptării
este atins în protosistolă
jetului de regurgitare mitrală, apoi s-a reuşit departajarea  regurgitarea mitrală – cele două
celor două jeturi şi se măsoară gradientul maxim
subaortic (81 mmHg)
se asociază frecvent şi, în lipsa unei
164
164
alinieri corecte, anvelopa de RM poate fi confundată cu cea de gradient subaortic,
cu supraestimarea gradientului (fig.8.20). Anvelopa de RM are o durată mai lungă
(include şi perioadele izovolumice) decât cea a gradientului subaortic (limitată la o
parte a perioadei de ejecţie)
 cardiopatia hipertensivă la pacient cu hipovolemie (HVS + funcţie hiperdinamică
VS) – obstrucţie la nivel medioventricular sau mai aproape de apex – se foloseşte
Doppler pulsat pentru determinarea exactă a sediului obstrucţiei. În astfel de cazuri
trebuie evitată administrarea vasodilatatoarelor şi a diureticelor (medicaţie care reduce
volumul cordului) şi este indicată medicaţia inotrop negativă (ex: beta-blocantă).
Uneori este necesară demascarea gradientului intraventricular ocult sau a SAM
prin diferite manevre care cresc contractilitatea, scad volumul VS sau scad rezistenţa
la ieşirea din ventriculul stâng. Prin aceleaşi manevre se probează şi caracterul
dinamic al obstrucţiei.
Manevre care cresc gradientul în TEVS  Atenţie la menţinerea eşan-
Manevra Valsalva tionului Doppler paralel cu jetul cu
Trecerea în ortostatism velocitate mare, în special în funcţie
Postextrasistolic de fazele ciclului respirator pe durata
Nitril de amil
Nitroglicerina
manevrelor de provocare [5].
Digitala Uneori există flux anterograd
Izoproterenol presistolic în tractul de ejecţie al VS
Tahicardia (contracţia atrială duce la accelerarea
Efortul fluxului prin noncomplianţă VS) [2].
Hipovolemia

EVALUAREA INSUFICIENŢEI MITRALE

Este rezultatul unui deficit de coaptare cauzat de mişcarea de SAM în a doua

8
parte a sistolei - planul în care coaptează este deplasat posterior [21].
tipic: jet excentric orientat posterolateral (dar poate fi şi central)
 Când jetul de regurgitare mitrală are direcţie anterioară sau centrală sau dacă
sunt prezente mai multe jeturi trebuie să
suspectăm anomalii intriseci coexistente
ale valvei mitrale) [17].
Poate apărea şi o regurgitare mitrală
atipică în mezo-telesistolă, cu velocitate
maximă atinsă tardiv în sistolă [2].
Anatomic, aparatul valvular mitral
este modificat [21, 22]
 arie mare a pânzei valvulare,
Fig. 8.21. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la
un pacient cu CMH. Se observă hipertrofia SIV şi PPVS,
cu elongarea valvelor - frecvent VMP precum şi mişcarea anterioară în sistolă a VMA, cu
(fig.8.21) obstrucţia tractului de ejecţie al VS, şi elongarea valvei
mitrale posterioare (săgeată)

165
165
  deplasare spre anterior şi medial a muşchilor papilari [22] (deplasarea
anterioară a muşchilor papilari chiar în absenţa hipertrofiei SIV şi a îngustării tractului
de ejecţie VS poate determina SAM şi regurgitare mitrală)
 10% cazuri: muşchii papilari se inseră direct pe valvă

 Viteza maximă a fluxului de regurgitare mitrală poate fi folosită pentru a

determina, indirect, gradientul din tractul de ejecţie VS [4].
EXEMPLU:
V max RM = 6 m/s
deci Gradientul VS-AS = 4 × VmaxRM2 = 144 mm Hg
adică Presiunea sistolică VS = Gradientul VS-AS + presiunea din AS (valoare
arbitrară) = 144 + 15 = 159 mmHg.
Cunoscând TA sistolică (ex: 120 mm Hg), se poate afla
Gradientul TEVS = presiunea sistolică VS – TAs = 159 – 120 = 39 mmHg

EVALUAREA FUNCŢIEI SISTOLICE

 FE crescută – status hipercontractil
 disfuncţie sistolică - în CMH cu evoluţie lungă şi dilataţie

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE

Se face în primul rând pe baza fluxului diastolic transmitral:
 tipic: patern tip relaxare întârziată şi presiuni telediastolice crescute în VS:
 TRIV creşte, scade velocitatea undei E, creşte velocitatea undei A
 creşte mult TDE iniţial, apoi când VS devine noncompliant şi presiunea
din AS creşte TDE începe să scadă. Totuşi, chiar la presiuni de umplere VS
mari, TDE nu scade foarte mult, datorită gradului sever al alterării relaxării
VS, care tinde să menţină TDE la valori crescute.
8

 Nu există corelaţie semnificativă între TDE şi presiunile de umplere VS ca

în cazul CMD, deoarece TDE este mult crescut în fazele iniţiale (alterare severă a
relaxării VS în CMH) şi acelaşi grad de creştere a presiunilor în AS nu produce scurtări
similare ale TDE [23].
 Flux Doppler în venele pulmonare: creşte progresiv durata şi velocitatea undei
Ar de reflux atrial
 Doppler tisular:
 Velocităţile miocardice (sistolice şi diastolice) net scăzute la pacienţii cu
CMH, indiferent de aspectul fluxului Doppler transmitral, chiar în absenţa
disfuncţiei sistolice [24].
 scăderea Em – apare chiar la indivizii cu genotip de CMH şi fără expresie
fenotipică, element important pentru identificarea disfuncţiei diastolice
precoce [25]
Modificarea paternului disfuncţiei diastolice cu îmbunătăţirea umplerii precoce
este un marker de evoluţie bună sub tratament [5].
166
166
 CMH CU OBSTRUCŢIE MEDIOVENTRICULARĂ
Se caracterizează prin hipertrofie selectivă şi obstrucţie la nivel medioventricular.
Elemente ecografice:
 Doppler color - zonă îngustată în VS în sistolă – oferă de cele mai multe ori
cheia diagnosticului
 Doppler pulsat - interogarea seriată prin plasarea eşantionului de volum ghidat
de fluxul Doppler color - util pentru stabilirea exactă a locului obstrucţiei
 Doppler continuu - velocitate mare care exprimă un gradient intraventricular
tipic la nivelul muşchilor papilari
 nu există SAM
Detaliile depind mult de rezoluţia laterală, de aceea din fereastră apicală gradul
îngustării intraventriculare poate fi subapreciat [2].
 Uneori, când obstrucţia medioventriculară este severă, cu obliterare sistolică
a cavităţii VS medioventricular şi nu şi apical există riscul diagnosticului fals pozitiv de
anevrism apical! Trebuie atenţie la excursiile şi îngroşarea segmentelor apicale VS,
normale în cazul CMH medioventricular.

CMH APICALĂ
Se caracterizează prin grosime normală a pereţilor la bază, gradul hipertrofiei
crescând spre apex.
La nivel apical, cavitatea este mult diminuată, uneori obliterându-se în sistolă.
Manevre pentru a diagnostica o CMH apicală:
 transductor cu frecvenţă mai înaltă şi focalizare pe zona apicală [2]
 examen Doppler color la apex cu fixarea unei limite Nyquist joase pentru
aprecierea limitei între perete şi cavitate [2]

8
 Doppler color/pulsat pentru a demonstra absenţa fluxului în regiunea apicală
“ocupată” de miocardul hipertrofiat [5]
 ecografie de contrast pentru opacifierea VS şi definire mai bună a endocardului
[26]

CMH ÎN STADIUL FINAL

Se caracterizează prin:
 cavităţi dilatate cu hipertrofie ventriculară inadecvată şi disfuncţie sistolică VS
 absenţa istoricului de hipertensiune arterială
 dovada existenţei unei CMH tipice în antecedente (clinic şi ecocardiografic)
 dispariţia gradientului din tractul de ejecţie VS şi al SAM
 prognostic rezervat

167
167
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CMH
 Cardiopatia hipertensivă: HVS simetrică, implicând şi peretele posterobazal,
disfuncţie diastolică tip relaxare întârziată. Este esenţial istoricul de HTA veche, cel
putin moderată.
 Poate exista obstrucţie intraventriculară (precipitată de hipovolemie şi
creşterea contractilităţii) dar de obicei nu în tractul de ejecţie VS, ci medioventricular
în telesistolă, cu durată mai mică.
 Cordul atletului: HVS fără disfuncţie diastolică, regresează după încetarea
antrenamentelor fizice.
 Examenul Doppler tisular diferenţiază această entitate de hipertrofia
ventriculară patologică din CMH - velocităţile miocardice diastolice sunt normale în
primul caz şi scăzute în CMH [27,28]. Evaluarea strain şi strain rate prin calculul
deformării sistolice a miocardului pot fi de asemenea folosite în acest scop [29].
 Cardiomiopatia hipertrofică apicală trebuie diferenţiată de sindromul
hipereozinofilic: obliterarea cavităţii VS atât în sistolă, cât şi în diastolă prin prezenţa
materialului eozinofilic, cu ecogenitate diferită de a peretelui subiacent [4].

Surse frecvente de eroare

 măsurare incorectă a SIV în mod M sau 2D în diferite variante anatomice;
trabecularea excesivă a VD sau prezenţa benzii moderatoare în VD
 HVD cu SIV hipertrofiat – nu există obstrucţie în tractul de ejecţie VS. în
prezenţa HVD izolată care conduce la hipertrofie importantă a SIV: trebuie căutată
o eventuală stenoză pulmonară drept
cauză a hipertrofiei (fig.8.22)
 prezenţa gradientului în tractul
8

de ejecţie al VS + SAM + regurgitare

mitrală:
 vârstnici cu HTA veche
şi hipertrofie septală care
asociază frecvent angulare
accentuată a septului
(«burelet septal subaortic»),
Fig. 8.22. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la
care trebuie diferenţiată de o pacientă cu stenoză pulmonară strânsă. Se observă
hipertrofia septală asimetrică hipertrofia de pereţi VD (SIV = 23 mm, perete liber VD = 11,3
mm), putând preta la confuzii cu o formă de CMH septală
din CMH.
 pacienţi cu depleţie volemică aflaţi sub suport inotrop pozitiv (tipic în secţii
de terapie intensivă)
 confundarea anvelopei de regurgitare mitrală cu cea din tractul de ejecţie VS
în CMHO – de cele mai multe ori regurgitarea mitrală debutează mai precoce şi are
velocităţi mai mari.
168
168
 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
DEFINIŢIE
Cardiomiopatia restrictivă (CMR) reprezintă o boală primară a miocardului, cu
afectare biventriculară, caracterizată prin alterarea umplerii ventriculare şi funcţie
sistolică păstrată (până în stadiile tardive).

 Poate progresa către un aspect compatibil clinic şi ecocardiografic cu o

cardiomiopatie dilatativă [5]. Afectarea este biventriculară, cu implicare a ventriculului
drept prin grade variabile de hipertrofie a pereţilor, infiltrare şi anomalii ale fluxului
Doppler transtricuspidian şi ale fluxului în venele hepatice similare cu cele
corespunzătoare cavităţilor stângi [2].

CARACTERISTICI GENERALE ECOCARDIOGRAFICE

ECOGRAFIA 2D şi Mod M
 cavităţi ventriculare de dimensiuni normale sau uşor reduse
 dilatare biatrială (uneori severă) (fig.8.23)
 grade variabile de hipertrofie ventriculară în funcţie de etiologie (VS cu pereţi
groşi, îngroşare de perete liber VD)
Excepţie: CMR idiopatică asociată cu grosime normală a pereţilor.
 vena cavă inferioară dilatată (presiuni intraatriale drepte crescute) (fig.8.24)
 mişcare anormală a peretelui posterior (amplitudine redusă şi oprire bruscă);
nu apare în stadiile precoce
 mişcare diminuată a inelului mitral şi tricuspidian (MAPSE şi TAPSE reduse)

Fig. 8.23. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un Fig. 8.24. Ecografie 2D secţiune subcostală cu
pacient cu CMR. Se observă dilatarea biatrială severă şi vizualizarea plethorei de VCI la o pacientă cu CMR
ventriculi de dimensiuni normale.

Mod M color
Viteza de propagare a fluxului sangvin în VS (Vp) este lentă (fig.8.25.A) din cauza
afectării miocardice (diagnostic diferenţial cu pericardita constrictivă, în care obstacolul
la umplerea VS fiind extramiocardic, Vp este normală sau chiar crescută (fig.8.25.B).
169
169
 Fig. 8.25. Utiltatea modului M color în diferenţierea CMR de pericardita constrictivă. A. Măsurarea velocităţii de
propagare a fluxului mitral la o pacientă cu CMR indică Vp = 22,5 cm/s (net scăzut, expresie a afectării miocardice). B.
La un pacient cu pericardită constrictivă, valoarea Vp este normală (81,6 cm/s), reflectând neimplicarea miocardului
în procesul patologic

EXAMEN DOPPLER
Este esenţial pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea funcţiei sistolice, diastolice
VS şi a HTP.

EVALUAREA FUNCŢIEI SISTOLICE

Funcţia sistolică a VS este păstrată până în stadiile tardive.

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE

Iniţial, umplerea ventriculară precoce este alterată – aspect de relaxare întârziată,
caracterizat prin:
 flux diastolic transmitral:
 scăderea velocităţii undei E, creşterea velocităţii undei A, cresterea TDE
 creşterea TRIV
 flux în vv. pulmonare:
 scade faza de umplere diastolică cu fază sistolică normală şi scăderea
raportului flux sistolic/flux diastolic.
8

 Doppler tisular:
 velocităţi Em scăzute indiferent de aspectul fluxului Doppler transmitral
[30] (valoarea de 8 cm/s fiind un prag util pentru diagnosticul diferenţial
cu pericardita constrictivă, în care de obicei Em este >8 cm/s)[31]; creşte
velocitatea Am.
În evoluţie, prin creşterea presiunilor de umplere VS, paternul transmitral se
pseudonormalizează, pentru ca în formele tardive să apară paternul restrictiv (care
nu este specific CMR, poate să apară şi în cardiopatia hipertensivă, stadiile finale ale
CMD, cardiomiopatia hipertrofică, b. restrictivă a vârstnicului) [2] (vezi şi Capitolul 3)
Umplerea cordului drept se estimează prin analiza fluxului în venele hepatice - din
fereastră subcostală, la examinare Doppler pulsat:
 undă a proeminentă de reflux în timpul contracţiei atriale
 velocitate sistolică mult scăzută faţă de cea diastolică
 unda de reflux în venele hepatice în diastolă creşte în inspir (spre deosebire de
pericardita constrictivă).
170
170
 EVALUAREA HTP
Se asociază hipertensiune pulmonară (de obicei moderată).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

În practică atât pericardita constrictivă cât şi cardiomiopatia restrictivă se pot
prezenta în forme incomplete cu implicare variabilă a cavităţilor şi nu există nici o
trăsătură ecocardiografică care prin prezenţa ei să stabilească singura diagnosticul
diferenţial [2]. De aceea, diagnosticul se pune în urma analizei mai multor elemente!
Pentru diagnosticul diferenţial, vezi Capitolul 10 (tabelul 10.4).

TRĂSĂTURI ECOCARDIOGRAFICE SPECIFICE ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIE

În afară de tabloul clinic şi paraclinic specific fiecărei etiologii a CMR, anumite
trăsături ecocardiografice pot orienta diagnosticul etiologic.
Sindromul hipereozinofilic
 tromboză/material eozinofilic intraventricular stâng frecvent în apexul VS, cu
obliterare gradată a acestuia în absenţa unor tulburări de cinetică. [9]
 formare de tromb/depunere de material eozinofilic pe valva mitrală posterioară
şi regurgitare mitrală semnificativă [5]
Amiloidoza:
 aspect granular strălucitor al miocardului (apare încă din stadiul precoce şi se
însoţeşte de disfuncţie diastolică tip relaxare întârziată)
 grosime crescută a pereţilor ventriculari, în special SIV, îngroşare a septului
interatrial (SIA “în halteră”)
 îngroşare valvulară, valve cu mobilitate normală
 prin folosirea noilor metode de evaluare a funcţiei sistolice, strain şi strain rate,
se poate evidenţia precoce disfuncţia sistolică la pacienţi asimptomatici cu afectare

8
cardiacă în cadrul amiloidozei (grosime medie a pereţilor ventriculari peste 12 mm)
[32].
 Amiloidoza focală cu îngroşare a septului poate mima o cardiomiopatie
hipertrofică asimetrică, dar disfuncţia sistolică VS exclude CMH.
 Un miocard cu textură anormală, intens reflectogen poate fi întâlnit şi în
hipertrofiile ventriculare primare şi secundare, fibroza ventriculară sau în alte procese
infiltrative [9].

CARDIOMIOPATIA PRIN NONCOMPACTARE MIOCARDICĂ

Se defineşte printr-o trabeculare excesivă a miocardului VS (fig.8.26.A), cu
recese adânci intertrabeculare în absenţa altor afecţiuni structurale cardiace.
Semne ecocardiografice (Criteriile Jenni) [33]
 structură bistratificată a peretelui VS – o zonă de miocard compactat cu
structură uniformă şi o zonă mult mai groasă formată din trabecule hipertrofiate cu
171
171
 recese adânci endomiocardice
 modificări prezente predominant la nivelul segmentelor medii ale pereţilor
lateral şi posteroinferior şi la nivelul apexului VS
 raport miocard noncompactat /miocard compactat >2 măsurat în parasternal ax
scurt la nivelul ventriculului stâng în telesistolă
 hipokinezie atât în segmentele cu miocard noncompactat cât şi în segmentele
neafectate, cu FEVS scăzută global
 spaţiile intertrabeculare se umplu direct cu sânge din cavitatea ventriculului
stâng – vizualizare în Doppler color sau ecocardiografie de contrast (fig.8.26.B)

A B
Fig. 8.26. A. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un pacient cu noncompactare miocardică. Se evidenţiază
trabecularea miocardului VS, în special în segmentele apicale ale peretelui lateral şi SIV. B. Ecografia de contrast
(Levovist) arată pătrunderea contrastului în recesele endomiocardice.

 Posibile surse de eroare în evaluarea ecografică a noncompactării

miocardice
 noncompactarea VS care afectează apexul se poate confunda cu cardiomiopatia
dilatativă cu trombi multipli în apexul VS [2].
 trabecularea excesivă a VS se poate întâlni şi în [33]:
8

 cordul normal, cardiomiopatia hipertrofică, hipertrofiile ventriculare

secundare – contractilitatea este însă neafectată în aceste situaţii
 cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia hipertensivă sau cardiomiopatiile
valvulare – lipseşte însă structura de bistrat a miocardului ventricular.

172
172
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ECOGRAFIC AL CARDIOMIOPATIILOR

CMD CMH CMR

Ventriculi de dimensiuni normale (excepţie Ventriculi de dimensiuni normale

Dimensiuni cavităţi Dilatarea tuturor cavităţilor stadiul final) sau uşor reduse
Dilatare AS (mai ales în caz de RM asociată) Dilatare biatrială

Grosime pereţi Normală, dar masa VS este crescută Crescută (HVS asimetrică) De obicei uşor crescută

Funcţie sistolică VS Moderat-sever redusă Normală până în stadiile tardive Normală

FEVS Scăzută Crescută, normală, redusă tardiv Normală, tardiv redusă
Funcţie diastolică VS Anormală Anormală Anormală

Redusă global
Mişcare anormală a peretelui
Contractilitate Asincronism de contracţie inter- şi Hipercontractilitate
posterior
intraventricular

Frecvent asociată Prezentă în CMHO cu SAM

Regurgitare mitrală Rar regurgitare diastolică
De obicei jet central De obicei jet excentric
PAPs Crescută Crescută Crescută
Funcţie VD Normală sau scăzută Normală Normală

173
173
8
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Wynne J, Braunwald E. The Cardiomyopathies in Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7th Ed, 2004, Elsevier Saunders, pp 1659.
2. Feigenbaum’s Echocardiography, 2005, pp 523-541.
3. Frans R, Coats AJ, Henein MY et al. Echocardiography derived variables predict outcome in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy with or without a restrictive filling pattern. Am Heart J 2002; 144:343-350
4. J.K. Oh, J.B. Stewart, A. J. Tajik, The Echo Manual, 2nd Ed, Lippincot Williams & Wilkins, 1999
5. Otto C.M, Cardiomyopathies, in Otto C.M. TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Edition, Elsevier Saunders,
2004
6. Henry WL, Gardin JM, Ware JH et al. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age.
Circulation, 1980, 62:1054-1061
7. Mestroni L, Maisch B, Mc Kenna WJ, et al., Guidelines for the Study of Familial Dilated Cardiomyopathies. Eur Heart
J 1999;20:93-102
8. Chen C, Rodriguez L., Lethor JP, et al., Continuous wave Doppler echocardiography for noninvasive assesement of left
ventricular dp/dt and relaxation time constant from mitral regurgitant spectra in patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:970
– 976
9. M J Wood, M H Picard, Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy, Heart 2004; 90:
707-712
10. Garcia MJ, Palace RT, Malenka DJ et al., Color M mode Doppler flow propagation velocity is a relatively preload-
independent index of left ventricular filling. J Am Soc Echocardiogr, 1999;12:129 – 137.
11. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL, New Doppler Echocardiographic applications for the study of diastolic disfunction. J.
Am Coll Cardiol 1988; 32:865 – 75
12. Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al, Pulmonary hypertension predicts mortality and morbidity in patients with dilated
cardiomyopaty. Ann Intern Med 1992; 116:888-895
13. Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001
14. Ramahi TM, Longo MD, Cadarin AR et al, Dobutamin induced augmentation of left ventricular ejection fraction predicts
survival of heart failure patients with severe non ischaemic cardiomyopathy, Eur Heart Journ, 2001, 22, 849-856.
15. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker
Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and ntiarrhythmia devices:
summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002; 106(16):2145–
61
16. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of
ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1615–22
17. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic
Cardiomyopathy, A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Eur Heart J 2003; 24:1965-
8

1991
18. Hagege A.A., Dubourg O., Desnos M, et al., Familial hypertrophic cardiomyopathy, cardiac ultrasound abnormalities
in genetically affected subjects without echocardiographic evidence of left ventricle hypertrophy. Eur Heart J 1998; 19:
490 – 499
19. Woo A, Wigle ED, Rakowski H, Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic
cardiomyopathy, in Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 2nd ed, Philadelphia; WB Sauders, 2002,
pp 588 – 612
20. Devereux RB, Reichek N, Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the
method.Circulation 1977;55(4):613-8
21. Schwammenthal E, Nakatani S, He S et al., Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy, mismatch
of posterior to anterior leaflet length and mobility, Circulation 1998; 98: 856-865
22. Levine RA. Vlahakes GJ, Lefebvre X et al., Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral
valve, experimental validation and insights into the mechanism of the subaortic obstruction, Circulation 1995; 91: 1189-
1195.
23. Nishimura RA, Appleton CP, Redfield MM et al., Noninvasive doppler echocardiographic evaluation of left ventricle filling
pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous doppler echocardiographic and cardiac catheterization
study, J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1226 – 1233.
24. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic application for the study of diastolic function, J Am
Coll Cardiol 1998; 32(4): 865-875
25. Ho CJ, Sweitzer NK, Mc Donough B et al. Assessement of diastolic function with doppler tissue imaging to predict
genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy, Circulation 2002; 105: 2992-7.
26. Ward RP, Weinert L, Spencer KT et al. Quantitative diagnosis of apical cardiomyopathy using contrast echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 316-322
174
174
27. Palka P, Lange A, Fleming AD et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle
in patient with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension.
J Am Coll Cardiol 1997; 30:760–8
28. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al., Differentation between pathologic and physiologic left ventricular
hypertrophy by tissue Doppler assessment of long axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic
hypertension and in athletes, Am J Cardiol, 2001, jul 1 : 88 (1) : 53-8
29. Kato TS., Noda A., Izawa H et al. Discrimination of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy From Hypertensive
Left Ventricular Hypertrophy on the Basis of Strain Rate Imaging by Tissue Doppler Ultrasonography, Circulation
2004;110:3808-3814
30. Rajagopalan N, Garcia M, Ares MA et al. Comparison of Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive
pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:164 A
31. Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differenciation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy
assessement of left ventricular diastolic velocities in thw longitudinal axis by tissue Doppler imaging. J Am Coll Cardiol
1996; 27:108-114
32. Koyama J, Ray-Sequin PA, Rodney HF. Longitudinal Myocardial Function Assessed by Tissue Velocity, Strain, and Strain
Rate Tissue Doppler Echocardiography in Patients With AL (Primary) Cardiac Amyloidosis. Circulation 2003;107:2446
33. Jenni R, Oechslin E, Schneider J, Attenhofer C. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left
ventricular noncompaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001; 86:666 – 671
34. Stellbrink C, Breithardt OA, Sinha AM, Hanrath P. How to discriminate responders from non-responders to cardiac
resynchronisation therapy. Eur Heart J 2004; 6 (Suppl D): D101–D105
35. Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E et al, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators.
The CARE-HF study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study : rationale, design and end-points. Eur J Heart
Fail 2001; 3:481-489

175
175
 NOTE
8

176
176
 CAPITOLUL 9
HIPERTENSIUNEA
PULMONARĂ
Definiţie........................................................................177
Evaluarea hipertensiunii pulmonare.................................177
Funcţia VD.........................................................................182

DEFINIŢIE
Hipertensiunea pulmonară (HTP) este caracterizată hemodinamic prin valori ale
PAP sistolice > 35 mmHg, PAP diastolice > 15 mmHg şi PAP medii > 25 mmHg.

Fig. 9.1. Fiziopatologia modificărilor cardiace în hipertensiunea pulmonară

EVALUAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

Evaluarea HTP în Mod M, 2D
La examenul mod M prin valva pulmonară se observă:
 unda “a” a valvei pulmonare diminuată/absentă 9
 închiderea/incizura mezo-
sistolică a valvei pulmonare (echi-
valent cu aspectul de incizură
mezosistolică observat pe curba
Doppler a velocităţii în artera
pulmonară) (Fig. 9.2)
Sunt semne indirecte de
HTP şi reflectă prezenţa şi nu
severitatea HTP. Au specificitate
crescută (>90%) dar sensibilitate
Fig. 9.2. Ecografie Doppler pulsat la nivelul fluxului pulmonar la un
scăzută (30-60%) [1] pacient cu HTP severă, la care se observă incizură mezosistolică a
anvelopei Doppler şi o valoare scăzută a TAP (70ms).

177
177
 Examenul 2D arată:
 dilatarea cavităţilor drepte (Fig.9.3.A)
 aspectul sub forma literei “D” al VS (Fig. 9.3.B) datorită aplatizării SIV

A B
Fig. 9.3.A. Ecografie 2D în secţiune apicală 4 camere la o pacientă cu HTP severă. Se observă dilatarea cavităţilor
drepte (AD, VD), şi septul interatrial care bombează spre AS (reflectând presiuni crescute în AD). B. Ecografie 2D
în secţiune parasternală ax scurt VS. Se remarcă dilatarea marcată a VD şi inversarea curburii SIV, care bombează
către VS.
Evaluarea Doppler a HTP
Regurgitarea tricuspidiană
Se utilizează velocitatea maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană (VRT),
obţinută cu ajutorul Dopplerului continuu din secţiunile: apical 4 camere, parasternal
ax lung modificat pentru tractul de intrare al VD, subcostal, parastenal ax scurt la baza
marilor vase.
Velocitatea RT (Fig. 9.4) reflectă
gradientul de presiune dintre VD şi AD şi
permite calculul acestuia pe baza ecuaţiei
lui Bernoulli. Pentru o estimare cât mai
corectă a VRT, fasciculul de ultrasunete
trebuie să fie paralel cu jetul de RT.
Conform ecuaţiei Bernoulli simplifi-
cate: Gmax = 4 x VRT²
9

Fig. 9.4. Ecografie Doppler continuu – anvelopă de

Adăugând presiunea din AD (PAD) se regurgitare tricuspidiană care permite măsurarea unui
gradient sistolic VD-AD crescut (121 mmHg), reflectând
obţine presiunea sistolică din VD (PSVD) o HTP severă (în absenţa obstrucţiei tractului de
[2], care, în absenţa stenozei pulmonare/ ejecţie al VD)
obstrucţiei în tractul de ejecţie al VD, este
egală cu presiunea sistolică din artera pulmonară.
PSVD = PAPs = ΔP (VD-AD) + PAD
= 4 x VRT² + PAD

Clinic, PAD poate fi evaluată prin măsurarea gradului de turgescenţă jugulară.

Ecografic, PAD este estimată prin evaluarea VCI în timpul respiraţiei, din secţiunea
subcostală (vezi tabel 9.1).

178 178
 Tabel 9.1. Estimarea presiunii din AD
Diametrul VCI Modificarea cu respiraţia PAD estimată (mm Hg)
Mică (< 15 mm) colaps 0–5
Normală (15 – 25 mm) scade cu > 50% 5 – 10
Normală (15 – 25 mm) scade cu < 50% 10 – 15
Dilatată (> 25 mm) scade cu < 50% 15 – 20
Dilatată cu vene hepatice dilatate nu se modifică >20

Fig. 9.5. Algoritm de calcul al presiunii sistolice din

artera pulmonară. A. Regurgitare tricuspidiană, care
permite măsurarea unui gradient sistolic VD-AD de 98
mmHg. B. La examinare 2D se observă pletora venei
cave inferioare şi a venelor hepatice. C. Ecografia mod
M permite determinarea diametrului VCI de 35 mm, cu
scădere < 50% în inspir; se estimează o presiune în AD
A de 20 mmHg. Se calculează PAPs = 118 mmHg.

B C

Regurgitarea tricuspidiană apare în condiţii normale la >75% din populaţia adultă,

fiind în acest caz de grad mic şi având velocităţi ale jetului de 2-2,5 m/s.
O velocitate mai mare de 3 m/s sugerează HTP, obstrucţie în tractul de ejecţie al
VD sau stenoză pulmonară.

 În condiţiile creşterii marcate a 9

presiunii din AD (infarct miocardic de VD,
insuficienţă VD, regurgitare tricuspidiană
severă), prin scăderea gradientului
presional dintre VD şi AD, velocitatea
jetului de regurgitare tricuspidiană
poate fi < 2,5 m/s (Fig.9.6). În aceste
condiţii, estimarea PAPs pe baza RT
subestimează adesea gradul HTP.
Fig. 9.6. Ecografie Doppler continuu la un pacient cu
HTP severă şi presiune crescută în AD, la care gradientul
Avantajele metodei: valorile PAPs VD-AD (25 mmHg) subestimează gradul HTP. Aprecierea
sunt determinate cu acurateţe în raport cu PAP necesită in acest caz aplicarea metodelor alternative
(TAP, regurgitarea pulmonară).
cele obţinute prin măsurători invazive.
179
179
 PROBLEME POSIBILE:
 jetul de regurgitare tricuspidiană este folosit pentru măsurarea PAPs în condiţiile
egalitaţii între PSVD şi PAPs (în absenţa stenozei pulmonare). În prezenţa stenozei
pulmonare infundibulare sau valvulare, PAPs poate fi estimată scăzând din PSVD
diferenţa de presiune VD-AP (derivată din velocitatea jetului prin valva pulmonară,
VAP):
PAPs = ( 4VRT ² + PAD) – 4VAP²
 când există dificultăţi în măsurarea dimensiunilor şi variaţiilor cu respiraţia ale
VCI, aprecierea PAPs se face sub forma unui interval al valorilor posibile
 penetranţa redusă a ultrasunetelor la pacienţii cu cord pulmonar (populaţie
importantă dintre pacienţii cu HTP) – în majoritatea cazurilor se poate utiliza fereastra
subcostală

 Înregistrările Doppler la pacienţii cu stenoză aortică sau regurgitare mitrală

pot fi confundate uneori cu regurgitarea tricuspidiană, cu supraestimarea PAPs. Toate
cele trei jeturi se înregistreaza la apex în sistolă, dar pot fi diferenţiate prin angularea
transductorului, durata fluxului, peak-ul velocităţii şi semnalul diastolic de însoţire.
 Stenoza aortică - semnal acustic cu frecvenţă şi tonalitate înalte, durata mai
scurtă decât regurgitările mitrală şi tricuspidiană (corespunde ejecţiei ventriculare),
uneori însoţit de semnal tipic de RA (Fig.9.7)

Fig. 9.7. Diagnostic diferenţial între anvelopele de stenoză aortică şi regurgitare tricuspidiană. A. Ecografie Doppler
continuu – anvelopă de stenoză aortică, cu durată mai scurtă, şi asociată cu regurgitare aortică. B. La acelaşi pa-
cient, se asociază regurgitare tricuspidiană, cu anvelopă mai largă şi semnal diastolic de velocitate joasă.
 Regurgitarea mitrală – velocităţi maxime de obicei mari (5-6 m/s), durata de la
9

începutul contracţiei izovolumetrice până la sfârşitul relaxării izovolumetrice, semnal

diastolic de însoţire cu velocităţi mai mari decât în cazul regurgitării tricuspidiene.
 Regurgitarea tricuspidiană - variaţii tipice cu respiraţia, semnal diastolic de
însoţire cu velocităţi mici.
Tabel 9.2. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) în funcţie de valorile PAP sistolice şi medii.

N HTP uşoară HTP medie HTP severă

PAP sistolica (mmHg) <30 30-44 45-70 > 70
PAP medie (mmHg) ≥40
Regurgitarea pulmonară
Prezenţa regurgitării pulmonare permite estimarea presiunii arteriale pulmonare
medii şi diastolice (Fig. 9.8).

180 180
 La sfârşitul diastolei, velocitatea jetului de regurgitare pulmonară (VRP) reflectă
gradientul de presiune dintre AP şi VD, iar presiunea telediastolică din VD este egală
cu PAD, astfel încât:
PAPd = 4 x VteleRP² + PAD (Fig. 9.9.A)
PAPm poate fi estimată pe baza gradientului maxim de presiune dintre AP şi VD
de la începutul diastolei. [3]
PAPm = 4 x VprotoRP² (Fig.9.9.B)

Fig. 9.8. Metoda de estimare a presiunilor pulmonare medie

şi diastolică pe baza anvelopei de regurgitare pulmonară
(vezi şi fig.9.9)

Fig. 9.9. Ecografie Doppler continuu – anvelopă de regurgitare pulmonarăla un pacient cu HTP. A. Gradientul tele-
diastolic AP-VD = 36 mmHg, iar măsurarea VCI conduce la estimarea unei PAD = 10 mmHg, deci PAPd = 46 mmHg.
B. Gradientul protodiastolic AP-VD = 61 mmHg, deci PAPm = 61 mmHg.

Timpul de accelerare în tractul de ejecţie al VD

Aspectul fluxului în tractul de ejecţie al VD se modifică pe măsură ce PAP creşte,
prin scurtarea fazei de acceleraţie. Pentru
evaluarea acestui parametru, eşantionul
9
de Doppler pulsat se plasează la nivelul
inelului pulmonar, central.
Măsurarea timpului de accelerare
a fluxului pulmonar (TAP) permite
estimarea PAP medii (PAPm) (Fig.9.10).

TAP = intervalul de timp dintre

începutul fluxului şi velocitatea sa
maximă (valori normale ≥ 120 ms)
PAPm = 79 - 0,45 x TAP [4]
Fig. 9.10. Ecografie Doppler pulsat la nivelul fluxului
pulmonar. După o optimizare a vitezei de derulare a
imaginii pentru o vizualizare cât mai bună a anvelopei
anterograde pulmonare, se trasează panta de accelerare
a fluxului pulmonar, şi se măsoară un TAP = 90 ms.

181
181
 Avantaje: nu depinde de prezenţa unui flux anormal (se poate estima PAP în
absenţa regurgitării tricuspidiene).
 Limite:
 depinde de măsurarea unui interval de timp relativ scurt, cu posibile erori
în apreciere şi reproductibilitate scăzută. Tehnic, necesită utilizarea unei viteze de
derulare a imaginii (sweep) cât mai rapide, optim 100 mm/sec, pentru reducerea
erorilor de masurare)
 există situaţii cu TAP aparent normal în prezenta HTP: disfuncţia sistolică de
VD, debit crescut în cavităţile drepte (DSA) [5]
 plasarea eşantionului Doppler de-a lungul curburii interne a peretelui AP (profilul
fluxului în AP are aspect “răsucit” în 3D, cu velocităţi şi acceleraţie crescute de-a lungul
curburii interne) poate duce la măsurarea unui TAP scăzut în absenţa HTP

Fluxul în venele hepatice

În HTP, fluxul de la nivelul venelor hepatice are un aspect caracteristic, cu inversarea
fluxului sistolic datorită presiunilor diastolice crescute şi scăderii complianţei VD.

FUNCŢIA VD
Evaluarea VD (volume, masă, funcţie) a constituit dintotdeauna o provocare în
practică datorită formei complexe a VD care nu se încadrează în modelee simple de
calculare a volumelor.
Evaluarea calitativă în 2D a VD include:
 aria camerei ventriculare (raportată la VS)
 forma cavităţii
 grosimea peretelui
 cinetica peretelui liber al VD
 patternul mişcării SIV
9

Aria, forma cavităţii

VD a fost decris ca o piramidă cu baza triunghiulară, însă această descriere
nu a luat în calcul forma de semilună în secţiune transversală la nivelul tractului de
ejecţie.
Dilatarea VD se apreciază în secţiunile apical 4 camere, subcostal.
Tabel 9.3. Definire ecografică a gradelor de dilatare a VD

Normal apexul format din vs, cu vd < vs

Uşor dilatat dimensiunile vd mărite dar aria vd < aria vs
Moderat dilatat aria vd = aria vs

182 182
 Grosimea peretelui
Se apreciază în 2D sau mod M.
Valori normale: grosimea peretelui liber al VD în diastolă este de 3 mm.
Valori > 5 mm semnifică hipertrofie VD.
Este importantă diferenţierea între trabeculaţiile VD şi grosimea peretelui liber.

Cinetica peretelui liber

Funcţia sistolică a VD poate fi apreciată calitativ prin comparaţie cu VS.
Atunci când funcţia VS este afectată, VD normal poate părea hiperdinamic, iar
când ambii ventriculi au o cinetică asemănătoare disfuncţia de VD este similară VS.

Mişcarea SIV
În condiţii normale SIV functionează ca o parte componentă a VS.
În diastolă, VS este circular în ax scurt
cu SIV concav către VS şi convex către
VD. În timpul sistolei miocardul septal se
îngroaşă, iar SIV se deplasează către
centrul VS astfel încât la sfârşitul sistolei
aspectul camerei VS este tot circular.
Supraîncărcarea de presiune sau de
volum a VD alterează paternul mişcării
septale datorită modificării centrului masei
cardiace. Când masele VD şi VS sunt
egale SIV este plat (mod M) sau mişcarea Fig. 9.11. Ecografie mod M la nivelul VS. Se identifică
mişcarea paradoxală a SIV, cu excursie anterioară în
sa este minimă (2D). Când masa VD este sistolă, şi inversarea curburii în diastolă.
mai mare decât masa VS septul se mişca
“paradoxal” anterior în sistolă (mod M) şi se aplatizează sau îşi inversează curbura în
diastolă (2D) (Fig.9.11).
Pe imaginile 2D eco, supraîncărcarea de presiune a VD (cu hipertrofie de VD
datorită hipertrofiei, cu păstrarea volumului ventricular) duce la o deplasare a mişcării
SIV spre stânga de-a lungul ciclului cardiac, cu inversarea maximă a curburii în 9
telesistolă. În supraîncarcarea de volum
a VD inversarea maximă a curburii
apare în mezodiastolă, cu normalizare în
sistolă.[6]

Funcţia sistolică a VD
TAPSE (tricuspid annular plane
systolic excursion) [7,8]
Este un indicator fidel al funcţiei
sistolice a VD, deplasarea bazei VD
Fig. 9.12. Ecografie mod M prin planul inelului tricuspid-
spre apex estimând funcţia muşchilor
ian lateral, la un pacient cu CMD. Valoarea scăzută a longitudinali. Metoda este utilă mai ales la
TAPSE (11,4 mm) identifică disfuncţia sistolică de VD.
pacienţii cu infarct de VD.
183
183
 Cursorul de mod M se plasează la nivelul joncţiunii dintre planul valvei tricuspide
şi peretele liber al VD, utilizând secţiunea apical 4 camere (Fig.9.12).

TAPSE = diferenţa dintre deplasarea maximă bazei VD în diastolă şi în sistolă;

 Valori normale: 22 ± 4 mm [8]

 Valori la pacienţii cu infarct de VD cu compromitere hemodinamică ~ 7 mm
 Valori la pacienţii cu infarct de VD evidenţiat EKG, fără degradare hemodinamică
~ 13 mm
TAPSE se corelează bine cu FEVD determinată prin angiografie cu radionuclizi [9].

Fracţia de ejecţie a VD
Estimarea volumelor VD este teoretic ideală dar în practică standardizarea este
dificilă.
FE (%) = V telediastolic - V telesistolic x 100
V telediastolic

Metode de măsurare volume VD:

 metoda Simpson - cea mai utilizată [8]
 metoda arie-lungime, folosind combinaţii între imagini apical 4 camere şi
subcostal (tractul de ejecţie al VD), dar conduce la subestimări de până la 50% a
volumului diastolic şi până la 35% a volumului sistolic
 măsurarea prin eco 3D se corelează strâns cu valorile obţinute prin IRM, dar
necesită timp îndelungat pentru reconstrucţia imaginilor post achiziţie

Funcţia diastolică a VD
Estimarea funcţiei diastolice se bazează pe profilul Doppler al fluxului
transtricuspidian, cu pattern de umplere diastolică VD similar VS, dar cu velocităţi mai
mici (deoarece inelul tricuspidian este mai larg) şi perioada de umplere mai scurtă.
Variabile măsurate: velocitatea undei E, undei A, raport E/A, TDE, TRIV
9

(intervalul de timp de la închiderea valvei pulmonare până la deschiderea valvei

tricuspide).
Respiraţia determină variaţii importante ale parametrilor fluxului tricuspidian.
Pattern-ul normal al umplerii diastolice este influenţat de presarcină, postsarcină,
complianţa miocardului ventricular.
Elemente patologice:
La pacienţii cu HTP – HVD alterează complianţa VD cu E < A, TDE prelungit.
În boli infiltrative sau CMR, în stadii avansate poate apărea patternul restrictiv cu
TDE scăzut.
TRIV este prelungit în relaxarea întârziată, scade în situaţiile de relaxare rapidă,
presiuni de umplere crescute.

184 184
 Indicele de performanţă miocardică (IPM)
IPM (sau indicele Tei) poate fi utilizat şi pentru evaluarea funcţiei globale a VD pe
baza fluxurilor tricuspidian şi pulmonar (Doppler pulsat în secţiunile apical 4 camere şi
parastenal ax scurt la baza marilor vase) (vezi şi Capitolul 2)
Este reproductibil şi nu este afectat de alura ventriculară sau de severitatea
regurgitării tricuspidiene
Valori normale: 0,28 ± 0,04 [8,10]
Patologic:
Progresia disfuncţiei miocardice globale - creşterea valorii indexului.
Utilitatea clinică a IPM a fost validată în boli congenitale, HTP idiopatică, boli
respiratorii cronice, cu relevanţă prognostică.
Limite - este invalidat în aritmii, blocuri AV ; dificultăţi de interpretare în valvulopatii ;
efectele alterării pre şi post sarcinii asupra indexului reprezintă încă un subiect de
discuţie

Dopplerul tisular pulsat

Cu ajutorul Dopplerului tisular pulsat se pot aprecia mişcarea sistolică şi diastolică
a pereţilor VD prin măsurarea velocităţilor regionale şi a intervalelor de timp (vezi şi
Capitolul 2). [11,12]

Metoda: plasarea eşantionului de

volum (în secţiunea apical 4 camere)
la nivelul pereţilor miocardici (perete
anterior VD, sept) sau la nivelul inelului
tricuspidian lateral (oferind informaţii
despre funcţia globală longitudinală a
VD). (Fig.9.13)
Avantajul major al Dopplerului
tisular pulsat comparativ cu TAPSE este
Fig. 9.13. Indici de Doppler tisular pentru evaluarea
9
că permite aprecierea rapidă a mişcării funcţiei VD sistolice (Sm) şi diastolice (Em şi Am)
planului atrioventricular, cu aprecierea
atât a funcţiei sistolice cât şi a celei diastolice.
Tabelul 9.4. Indici de Doppler tisular în evaluarea funcţiei VD (indicele «m» provine de la myocardial)

 velocitatea sistolică – Sm (cm/s)

Indici sistolici  timpul de precontracţie (de la debutul undei q până la începtul Sm) (ms)
 timpul de contracţie (de la începutul până la sfârşitul Sm) (ms)
 velocităţile proto şi telediastolice – Em, Am (cm/s)
 raportul Em/Am
Indici diastolici  timpul de decelerare a Em (ms)
 timpul de relaxare (RTm) (de la sfârşitul Sm până la debutul Em)

185
185
 Tabelul 9.5. Variabile Doppler pulsat tisular la nivelul inelului tricuspidian [12]

Pacienţi cu insuficienţă cardiacă (n = 44) Grup de control (n = 30) p

Sm (cm/s) 10,3 ± 2,6 15,5 ± 2,6 <0,001
Q-Sm (ms) 198 ± 34 171 ± 29 <0,01
Em (cm/s) 10,8 ± 2,5 15,6 ± 3,9 <0,001
Am (cm/s) 15 ± 4,9 15,4 ± 4,5 ns
Em/Am 0,79 ± 0,27 1,15 ± 0,69 <0,01

Utilitatea Doppler-ului pulsat a fost

studiată pentru detectarea disfuncţiei de
VD în diverse situaţii cu implicare directă
sau indirectă a VD:
 insuficienţă cardiacă - măsurarea
Sm evaluează funcţia sistolică
longitudinală la pacienţii cu ICC.
Scăderea Sm se corelează strâns cu
FEVD măsurată la ventriculografia cu
radionuclizi. O valoare a Sm < 11,5 cm/s Fig. 9.14. Ecografie Doppler tisular la nivelul inelului
prezice disfuncţia sistolică de VD (FEVD tricuspidian lateral, la o pacientă cu disfuncţie de VD.
< 45%) cu o sensibilitate de 90% şi o Valorile velocităţilor miocardice sistolică şi diastolice
sunt net scăzute.
specificitate de 85%. [12]
 post transplant cardiac, boală coronariană, HTP, CMH, HTA. (Fig.9.14)

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă
1. Otto C.M. The Textbook of Clinical Ecocardiography , 3rd edition 2004
2. Currie PJ, Seward JB, Chart KL et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous
Doppler - catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-756,
3. Masuyama T, Kodama K, Ketabake A et al. Continuous–wave doppler echocardiographic detection of pulmonary
regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery presure. Circulation 1986; 7:484-492
4. Mahan G, Dabestani A, Gardin J et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography.
9

Circulation 1983; 68 (Suppl 3): III-367(abst)

5. Chan KL, Currie PJ, Seward JB et al. Comparison of three Doppler ultrasound methods in the prediction of pulmonary
artery pressure. J Am Coll Cardiol 1987; 9:549-554
6. Lonie EK, Rich S, Levitsky S, Brundage BK. Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right
ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and filling, J Am Coll Cardiol 1992; 19: 84-90
7. Ueti A de A, de Lima-Filho EC, Nogueira EA. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic
indices derived from tricuspid annular motion comparison with radionuclide angiography , Heart 2002; 88 (3) 244-8
8. Burgess MI, Bright-Thomas RJ, Ray SG. Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Function; Eur J
Echocardiography 2002; 3::252-262
9. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function using two dimensional echocardiography.
Am Heart J 1984; 107(3); 526-31
10. Tei C, Dujardin KS, Hoge DO et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.
J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6): 838-47
11. Galderisi M, Severino S, Cicala S, Caso P. The usefulness of pulsed tissue Doppler for the clinical assessment of right
ventricular function, Ital Heart J 2002; 3(4):241-247
12. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of the tricuspid annular systolic
motion. Eur Heart J 2001; 22:340-348

186 186
NOTE

187
187
 NOTE
9

188 188
 CAPITOLUL 10
BOLILE PERICARDULUI

Definiţia .............................................................189 Pericardita localizată...........................................196

Date generale ...................................................189 Pericardita constrictivă........................................196
Pericardita lichidiană ......................................190 Pericardita efuziv-constrictivă............................201
Tamponada cardiacă........................................192 Absenţa pericardului............................................201

Definiţie
Pericardita reprezintă inflamaţia pericardului datorată unor cauze variate (infecţii
bacteriene, virale, traumatisme, uremie, infarct miocardic transmural, malignitate, boli
de colagen, postchirurgie cardiacă, etc).

DATE GENERALE
 Diagnosticul este CLINIC, pus pe triada: durere toracică; modificări ECG;
frecătură pericardică la auscultaţie.
Deşi majoritatea pacienţilor cu pericardită au revărsat pericardic vizibil ecografic
la un moment dat în evoluţia bolii, prezenţa lichidului NU reprezintă un criteriu
necesar pentru diagnostic. Nu există corelaţie între mărimea revărsatului şi prezenţa
sau absenţa frecăturii la auscultaţie. [1]

Aspectul ecografic în pericardite poate fi:

 revărsat pericardic de dimensiuni variabile (spaţiu ecoliber)
 îngroşare pericard +/- revărsat lichidian
 aspect ecografic normal. [2]

BOLILE PERICARDULUI
 Pericardita lichidiană
10

 Tamponada cardiacă
 Pericardita constrictivă
 Pericardita efuziv-constrictivă
 Forme particulare
 pericardita postoperatorie localizată
 pneumopericardul
 Hematomul pericardic
 Chistul pericardic
189
189
 PERICARDITA LICHIDIANă
Ecografia reprezintă metoda de elecţie pentru identificarea lichidului din sacul
pericardic (datorită diferenţei nete de proprietăţi acustice între lichidul pericardic şi
miocard).
Rolurile ecocardiografiei 
 identificarea prezenţei lichidului  stabilirea consecinţelor hemodinamice
 cuantificarea volumului de lichid  stabilirea etiologiei (mai rar)

Clasificarea Horowitz a revărsatelor pericardice [5]:

-Tip A - fără revărsat;
-Tip B - separarea epicardului de pericard 1-3 mm, cca
3-16 ml;
-Tip C1 - separare sistolică şi diastolică (cantitate mica
15ml , ≥1mm în diastolă);
-Tip C2 - separare sistolică şi diastolică cu atenuarea
mişcării posterioare a pericardului;
-Tip D - separare importanta sistolică şi diastolică;
-Tip E - îngroşare pericardică > 4mm

IDENTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC

Revărsatul pericardic este recunoscut ca un spaţiu ecoliber adiacent structurilor
cardiace.
Sectiuni optime:
►parasternal ax lung
►apical 4 camere (Fig. 10.1.A)
►subcostal (Fig. 10.1.B) (secţiune foarte bună şi pentru ghidajul eco al
pericardocentezei) [3]
În general, lichidul se dispune circumferenţial simetric, cu separare clară pericard
visceral-parietal; lichidul se acumulează iniţial posterior de VS. în spatele AS de
obicei nu se acumulează lichid (în revarsatele mari se poate depăşi joncţiunea atrio-
ventriculară).
În caz de revărsate vechi/recurente se pot observa depozite fibrinoase în fluid
sau pe suprafaţa epicardică.
10

a b
Fig.10.1. Ecografie 2D la un pacient cu lichid pericardic în cantitate mare. A. Secţiune apical 4 camere. B. Secţiune
subcostal 4 camere.

190
190
  Prezenţa unui spaţiu de clivare anterior de VD în absenţa unuia posterior,
fără variaţii la schimbarea poziţiei pacientului, semnifică în general strat de grăsime
epicardică. Spaţiul respectiv nu este complet lipsit de ecouri în cazul grăsimii epicardice
(ecogenitate diferită de cea lichidiană).

 Pleurezia stângă apare ca un spaţiu ecoliber posterior de aorta şi atriul stang,

şi necesită diferenţiere de revărsatul pericardic atunci când cele două nu coexistă.
(Fig. 10.2)

pl
PER
PER

Ao

pl

a b

Fig.10.2. A. Ecografie 2D secţiune parasternal ax lung la

un pacient ce asociază lichid pericardic şi lichid pleural
stâng. Se observă poziţia relativă a colecţiilor lichidiene
faţă de aorta descendentă. B. Ecografie 2D fereastră
toracică posterioară – prezenţa lichidului pleural stâng
în cantitate mare permite vizualizarea structurilor cardi-
ace şi a lichidului pericardic. C. Departajarea lichidului
pericardic de cel pleural stâng se poate face prin rapor-
tul lor cu aorta descendentă, în secţiune parasternal ax
c lung

CUANTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC

Atunci când cantitatea de lichid pericardic depăşeşte 30 ml, separarea foiţelor
pericardului devine vizibilă de-a lungul întregului ciclu cardiac (sistolă şi diastolă).
Ca urmare, măsurarea separării dintre foiţele pericardului, efectuată în mod M
(optim) sau în 2D, trebuie totdeauna făcută în acelaşi moment al ciclului cardiac, şi
anume în telediastolă (înainte de debutul complexului QRS).
10

Eco mod M
Volumul lichidului pericardic = V sacului pericardic - V total al inimii = D1³-D2³
(unde D1= diametrul sacului pericardic; D2 = diametrul cordului)

Această formulă se poate aplica doar dacă distribuţia lichidului este uniformă.

Echo 2D prin planimetrie – se trasează perimetrul pericardului şi al inimii

(aparatul calculează volume şi se face diferenţa) [4]
191
191
 Tabel 10.1. Evaluarea cantităţii de lichid pericardic pe baza distanţei de separare între
foiţele pericardului

Separarea între pericard

Evaluarea cantităţii de lichid Volum lichid estimat
visceral şi parietal
CANTITATE MICA < 5 mm 50 – 100 ml
CANTITATE MODERATA 5-20 mm 100 – 500 ml
CANTITATE MARE ≥ 20 mm > 500 ml

În practică, evaluarea cantităţii de lichid se face pe baza distanţei de separare

dintre pericardul visceral şi cel parietal [2] (vezi tabel 10.1)
Tabel 10.2. Surse de eroare de diagnostic în perocardita lichidiană

Capcane de diagnostic
Revărsate mici localizate
Grăsime epicardică
Hematom pericardic
AS gigant
Chist pericardic
Pseudoanevrism de VS
Tumori pericardice
Infiltrare metastatică a pericardului
Hernie hiatala
Calcificare severă de inel mitral
Revărsat pleural stâng
 Alte observaţii:
 în caz de sângerare în pericard (ruptură miocardică/disecţie Ao proximală) se
poate produce tromboza (aspect de tromb în sacul pericardic = intens sugestiv
pentru hemopericard) [5];
 dupa intervenţiile chirurgicale pe cord pot apărea revărsate localizate, care prin
poziţia lor pot duce la degradare hemodinamică; în acest caz, ETE este metoda
de elecţie pentru diagnostic [6];
 pseudoanevrismul este o formaţiune saculară ce comunică cu ventriculul, ai
cărei pereţi sunt reprezentaţi de pericard (în caz de ruptură VS, când zona poate
fi înconjurată de aderenţe pericadice).
 hernia hiatală (HH) poate crea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu o patologie
pericardică; o metodă de diferenţiere este examenul ecocardiografic (ETT/ETE)
efectuat în timpul ingestiei unei cantităţi de lichid; în caz de hernie hiatala se
va vizualiza la nivelul imaginii «eco-libere» trecerea lichidului ingerat prin punga
gastrică herniată, confirmând astfel diagnosticul de HH.
10

TAMPONADA CARDIACă
Diagnosticul este în primul rând CLINIC, bazat pe simptome de debit cadiac
scăzut, hipotensiune, tahicardie, jugulare turgescente, puls paradoxal.
 Consecinţele acumulării de lichid depind atât de volum, cât şi de rata de
acumulare:
 acumulare lentă - se poate ajunge la cantităţi peste 1000 ml;
192
192
  acumulare rapidă - creştere importantă a presiunii chiar la cantităţi mici de
lichid (100 ml)
Astfel, semnele ecografice de tamponada cardiacă pot apărea şi la cantităţi
modeste de lichid pericardic, dacă acesta s-a acumulat rapid!

ROLUL EVALUăRII ECOGRAFICE

 identificarea lichidului pericardic
 evaluarea semnificaţiei hemodinamice
 excluderea afecţiunilor cu tablou clinic apropiat (pericardita constrictivă, infarct
de VD, tromboembolism pulmonar, disfuncţie severă de VS, tumori sau hematom
extracardiac compresiv)

IDENTIFICAREA LICHIDULUI PERICARDIC

Se efectuează în eco 2D şi mod M, la fel ca în cazul pericarditei lichidiene (vezi
mai sus).
 Absenţa evidenţierii ecografice a lichidului în pericard exclude practic
diagnosticul de tamponadă, cu excepţia situaţiilor de pericardită lichidiană localizată
cu impact hemodinamic local (cel mai frecvent apărută postoperator).

 În revărsatele pericardice mari poate apărea aspectul de:

 swinging heart (mişcarea de balans a inimii în sacul pericardic)
 pseudo SAM (systolic anterior motion a valvei mitrale anterioare)
 pseudoprolaps valvă mitrală
 pseudohipertrofie pereţi VS, care reflectă o remodelare tranzitorie a VS
(dispare după evacuarea lichidului), rezultat direct al compresiei cardiace exercitate
de către lichidul pericardic. Este un semn ecografic util de tamponadă cardiacă.
Gradul pseudohipertrofiei poate fi cuantificat ca grosimea diastolică relativă a pereţilor
VS: (2 x PPVS / DTDVS) x 100. Valori > 50 ale acestui index au o bună acuratete in a
identifica pacienţii cu revărsat lichidian pericardic semnificativ hemodinamic.[8]

EVALUAREA SEMNIFICAţIEI HEMODINAMICE

10

Modificările fiziopatologice se transpun ecografic

astfel [2]:
A. colaps sistolic AD 
B. colaps diastolic VD 
C. modificări respiratorii ale volumelor VD si VS
D. modificări respiratorii în umplerea VD si VS 
E. dilatare VCI

193
193
 A. COLAPS SISTOLIC AL ATRIULUI DREPT
Rezultă din creşterea presiunii intrapericardice peste presiunea AD. (Fig. 10.3.A)
 Colapsul >1/3 ciclul cardiac → sensibilitate 94% şi specificitate 100% pentru
diagnosticul de TC (Fig. 10.3.B). [9] Pentru obţinerea unei rezoluţii temporale optime,
se poate studia durata colapsului AD în mod M, care se va compara cu durata ciclului
cardiac (totdeauna cu EKG în paralel).

VD

AD
LP

a b
Fig.10.3.A. Ecografie 2D secţiune parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari. Se observă lichidul pericardic în can-
titate mare posterior şi lateral de cavităţile drepte, cu colapsul cvasicomplet al AD. B. Ecografie mod M prin peretele
liber al AD la acelaşi pacient. Se observă prezenţa colapsului de AD ocupând circa 50% din durata ciclului cardiac.
AD, atriul drept ; LP,lichid pericardic ; VD, ventricul drept.

B. COLAPS DIASTOLIC AL VENTRICULULUI DREPT

Apare când presiunea intrapericardică devine mai mare decât presiunea diastolică
VD, în condiţii de VD cu perete liber şi complianţă normală.
Peretele liber VD este bine vizibil în secţiunile parasternal ax lung şi subcostal (2D
şi mod M), şi în apical 4 camere (2D).
Colapsul de VD este mai puţin sensibil (60-90%), dar mult mai specific pentru
diagnosticul TC faţă de colapsul scurt de AD.[10]

 Colapsul VD nu apare în pofida creşterii semnificative a presiunii intrapericar-

dice dacă peretele VD are complianţă redusă, de exemplu în HVD, embolie pulmonară,
boli infiltrative ale miocardului.

Hipertensiunea pulmonară repre-

10

zintă una din cauzele lipsei colapsului

de cavităţi drepte chiar în prezenţa unei
cantităţi mari de lichid pericardic (Fig.
10.4) (presiunea crescută din spaţiul
intrapericardic este totuşi mai mică
decât presiunea din cavităţile drepte,
astfel încât nu se produce colaps de Fig.10.4. Ecografie 2D secţiune parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Lichid pericardic în cantitate mare fără colaps
cavităţi drepte). de cavităţi drepte datorită asocierii hipertensiunii pulmonare.

194
194
 C. MODIFICăRI RESPIRATORII ALE VOLUMELOR VS ŞI VD
Reprezintă expresia interdependenţei ventriculare crescute în condiţiile lipsei de
complianţă a pericardului. Fenomenul este cel mai bine vizibil în apical 4 camere (2D)
şi în parasternal ax lung (mod M).

4.MODIFICăRI RESPIRATORII ALE UMPLERII DIASTOLICE

Reprezintă expresia ecografică a pulsului paradoxal.

Apical 4 camere
 Doppler pulsat la valva mitrală
Inspir: scade velocitatea undei E
Expir: creşte E
Variaţii ale amplitudinii undei E > 25% reprezintă o variaţie respiratorie patologică
a fluxului transmitral ca expresie a interdependenţei ventriculare crescute (Fig. 10.5)

Fig.10.5. Ecografie Doppler pulsat la nivelul valvei

mitrale la un pacient cu tamponadă cardiacă. Se
observă variaţiile respiratorii de peste 25% ale
fluxului transmitral.

 Doppler pulsat la valva tricuspidă

Inspir: creşte velocitatea undei E (la tricuspidă există variaţii respiratorii şi în
10

condiţii normale, dar cu amplitudine <25%)

Expir: scade E
 Doppler pulsat vene pulmonare
Inspir: scăderea componentei diastolice a fluxului

Subcostal
 Doppler pulsat vene hepatice
Expir :scăderea componentei diastolice cu creşterea refluxului atrial [11]
195
195
 E. DILATAREA VENEI CAVE INFERIOARE (PLETHORA)
VCI măsurată aproape de jonţiunea
cu AD este net dilatată în tamponadă,
cu reducerea <50% a diametrului în
inspir. [12] (Fig. 10.6)

 Dacă după îndepărtarea

lichidului pericardic persistă variaţiile
respiratorii descrise, trebuie suspectată
constricţia pericardică (pericardita
efuziv-constrictivă).
Fig.10.6. Ecografie mod M la nivelul venei cave inferioare,
cu dilatare importantă a acesteia (34,8 mm, cu reducere
nesemnificativă a diametrului la 28 mm în inspir)

PERICARDITA LOCALIZATă
Pericarditele localizate pot să determine compromitere hemodinamică chiar şi la
colecţii în cantitate mică, prin compresia preferenţială a uneia dintre cavităţi.
Apar cel mai frecvent postoperator, cu localizare posterioară şi laterală.
In perioada postoperatorie, aceste colecţii localizate sunt majoritar hemoragice
sau cu formare de hematom, ceea ce complică diagnosticul lor transtoracic.

Rolul ecocardiografiei
 evaluarea dimensiunilor şi geometriei cavităţilor şi vaselor mari
 necesită uneori ETE (fereastră transtoracică dificilă postoperator)
 excluderea altor cauze posibile de compromitere hemodinamică

 În prezenţa unui pacient recent operat pe cord, cu semne sugestive de

tamponadă cardiacă, dar fără evidenţierea de lichid pericardic, trebuie avută în vedere
posibilitatea diagnosticului de colecţie pericardică localizată.

PERICARDITA CONSTRICTIVă
10

 Nici un semn ecocardiografic nu este patognomonic pentru pericardita

constrictivă. Totuşi, dacă sunt întrunite cel puţin două semne compatibile cu constricţia
pericardică acest diagnostic trebuie luat în consideraţie. [13]

Eco 2D
îngroşare pericard, creşterea ecogenităţii (mai bine evidenţiate însă prin CT,
RMN, sau ETE) (grosimea pericardului normal = 1-2 mm) (Fig. 10.7)
 dimensiuni normale ale ventriculilor (cavităţi, grosime pereţi), cu funcţie sistolică
196
196
normală
 AS dilatat (datorită presiunii crescute)
 contur anormal al joncţiunii atrio-ventriculare stângi:
 unghiul de la joncţiunea PPVS - PPAS<150° (în mod normal>150°) (vezi
figura !)
 SIV “săltăreţ”  (mai bine vizibil în mod M) (Fig. 10.9)
 deplasare SIA spre AS în inspir 
 dilatare VCI, vene hepatice (Fig. 10.10), fără variaţii respiratorii, eventual cu
contrast spontan

Fig.10.7. Ecografie 2D secţiune parasternal ax lung la un

pacient cu pericardită constrictivă. Se observă pericardul
posterior îngroşat şi intens hiperecogen, dilatarea atriului
stâng, scăderea unghiului joncţiunii PPVS-AS.

Fig.10.8. Unghiul de la joncţiunea peretelui posterior al VS (PPVS) cu peretele posterior al atriului stâng (AS) este în
mod normal > 1500 ; în pericardita constrictivă, el scade < 1500

A
10

VCI

Fig.10.9. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng Fig.10.10. Ecografie 2D în secţiune subcostală, cu vena
la un pacient cu pericardită constrictivă. Se observă cavă inferioară (VCI) dilatată, la un pacient cu pericardită
mişcarea anormală a SIV (vezi text), precum şi prezenţa constrictivă. De notat prezenţa ascitei (A) la acest pacient.
de ecouri hiperecogene multiple posterior de PPVS.
197
197
 Mod M
 ecouri hiperecogene multiple posterior de PPVS, cu mişcare paralelă, vizibile
chiar la un gain scăzut (datorită îngroşării pericardului)
 închiderea precoce a valvei mitrale, cu panta EF rapidă
 mişcarea abruptă spre posterior a rădăcinii aortei în protodiastolă
 mişcare plată mezo-telediastolică a PPVS
 mişcarea anormală a SIV:
 mişcare bruscă spre anterior o dată cu contracţia atrială, mişcare ce se
menţine şi în sistolă
 incizură protodiastolică - mişcare bruscă spre posterior în protodiastolă
(umplere rapidă VD)
 aspect de platou în mezo- şi telediastolă (când presiunea VD egalizează
presiunea VS) 
 deschidere prematură a valvei pulmonare (presiuni mari diastolice în VD)
 VS dimensiuni normale
 dilatare AS (vezi Fig. 10.7)

Examenul Doppler
Semnele Doppler sunt în parte similare cu cele din tamponadă.
Caracteristicile hemodinamice sunt secundare celor două modificări fiziopatologice
ce caracterizeaza TC şi PC:
 disociaţia dintre presiunea intratoracică şi intracardiacă
 interdependenţa ventriculară exagerata în umplerea diastolică
10

Fig.10.11. Variaţiile respiratorii ale fluxurilor Doppler în pericardita constrictivă

198
198
 Doppler pulsat vene hepatice (subcostal) (expresie a umplerii AD)
 aspect tipic în W;
 unda D scade cu expirul, iar fluxurile retrograde cresc
Doppler pulsat vene plumonare (apical 4 camere / ETE) (expresie a umplerii AS)
 unda D şi reversul atrial (AR) proeminente
 se amplifică cu expirul;
Doppler pulsat transmitral (apical 4 camere)
 unda E > unda A (raport E/A> 2);
 TDE de obicei ≤ 160 ms (scurtarea TDE < 120 ms este o expresie a severităţii
constricţiei pericardice)
 scădere E > 25% şi creştere TRIV >20% în inspir
Doppler pulsat transtricuspidian (apical 4 camere)
 unda E > unda A
 creştere E > 35 % în inspir

 Aceleaşi modificări respiratorii ale fluxurilor înregistrate Doppler pot apărea şi

în infarctul de VD, revărsatul pleural, BPOC, cardiomiopatia restrictivă.
Mod M color (apical 4 camere):
 Vp (viteza de propagare a fluxului
diastolic transmitral de la orificiul mitral la
apex; vezi şi Capitolul 3)
 bună corelaţie cu relaxarea (relaţie
inversă)
Tabel 10.3. Rolul modului M color în diferenţierea pericarditei
constrictive de cardiomiopatia restrictivă
PC CMR
Fig.10.12. Ecografie mod M color cu evaluarea
velocităţii de propagare a fluxului mitral la un pa- - Vp normal/crescut  - Vp scăzută
cient cu pericardită constrictivă. Se observă valoarea (> 55 cm/s) (<45 cm/s)
normală a Vp =81 cm/s. - patologia nu implică - patololgia implică
miocardul miocardul

Doppler tisular
Velocitatea Em normală (> 8 cm/s) în
PC (Fig.10.13) reflectă faptul că patologia
nu implică miocardul. La velocităţi tisulare
10

diastolice > 10 cm/s se poate exclude, de

regulă, CMR.
În CMR velocitatea Em redusă (< 8
cm/s); reflectă implicarea miocardului în
procesul patologic [14]
Problematică este însă situaţia în
care coexistă constricţia pericardică cu un Fig.10.13. Ecografie Doppler tisular miocardic la nivelul
inelului mitral, la un pacient cu pericardită constrictivă,
grad de afectare miocardică, evaluarea arătând valori normale ale velocităţilor anulare (Em =
ecografică fiind foarte dificilă! 20 cm/s)

199
199
 DIAGNOSTIC DIFERENţIAL ECOCARDIOGRAFIC îNTRE PC şi CMR
Tabel 10.4. Criterii ecocardiografice de diagnostic diferenţial între pericardita constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
[după 2,4,5]. CMR, cardiomiopatie restrictivă; N, normal; PC, pericadită constrictivă

PC CMR
- ventriculi mici, atrii mari
- îngroşare pericardică ±
- creştere grosime pereţi (în special
revărsat pericardic
SIA îngroşat în amiloidoză) cu
2D - dimensiuni normale pereţi
textură particulară, neomogenă
- deplasare «abruptă» a SIV
- funcţie sistolică normală
- E/A ≥ 2
- E/A ≥ 2
- fără modificări respiratorii
- modificări respiratorii
Doppler mitral - E înalt > 1m/s 
(inspir: ↓E>25% ;↑TRIV>20%)
- TDE < 160ms 
- TDE ≤ 160ms
- TRIV < 60ms
- S/D = 1, cu scădere în inspir
- S/D = 0.5
Doppler vene D şi AR proeminente
- AR proeminent
pulmonare - variaţii respiratorii
- fără variaţii respiratorii ale D
(D şi AR cresc în expir)
Doppler - ↑ E inspir > 40% Variaţii respiratorii mai discrete
tricuspidian
Doppler vene - aspect în W -S<D
hepatice - expir: ↓ D şi ↑ AR - expir: ↓D şi ↑AR
Vena cavă Dilatare Dilatare
inferioară
Mod M Color Vp - N sau ↑ Vp ↓
Velocitate inel
mitral Doppler > 8 cm/s < 8 cm/s
tisular (Em)
Presiuni de ↑ ;  VD = VS ↑;  VS > VD
umplere

PERICARDITA EFUZIV-CONSTRICTIVă
10

Reprezintă asocierea dintre prezenţa de lichid pericardic şi îngroşarea pericardului

cu elemente de constricţie. Diagnosticul ecografic se bazează pe asocierea (în grade
variabile) a elementelor diagnostice caracteristice ambelor patologii. Există de obicei
elemente ecografice sugerând constricţia, împreună cu decelarea de lichid pericardic.
(Fig. 10.14)
Diagnosticul poate fi dificil când cantitatea de lichid este mare, dar după
pericardiocenteză se vor delimita mai clar elementele ecocardiografice legate de
constricţia pericardică.
200
200
 Fig.10.14.A. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng la un pacient cu pericardită efuziv-constrictivă. Se
observă atât mişcarea anormală a SIV cât şi prezenţa unei lame de lichid pericardic posterior de VS. B. Variaţiile
respiratorii de peste 25% ale fluxului transmitral la acelaşi pacient.

ABSENţA PERICARDULUI
Este cel mai frecvent congenitală, dar poate fi şi consecinţa exerezei chirurgicale
largi a pericardului. Poate fi parţială sau totală (mai rar).
Caracteristici ecocardiografice
 ferestrele ecocardiografice apar modificate
 dilatarea VD
 amplitudine anormală a mişcării VS (mai ales PPVS)
 mişcare paradoxală a SIV
 în absenţa parţială a pericardului poate apărea hernierea unei regiuni a inimii

Bibliografie SelectIVă
1. Markiewicz W, Brik A, Brook G et al, Pericardial rub in pericardial effusion: lack of correlation with amount of fluid. Chest
1980; 77:643-646
2. Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed; Elsevier Saunders, 2004; 259-277
3. Drummond JB, Seward JB, Tsang TS, et al, Outpatient two-dimensional echocardiography-guided pericardiocentesis
using echocardiographic guidance.
4. Carmen Ginghină, Dinu Dragomir, Mirela Marinescu; Pericardologie - de la diagnostic la tratament, Ed. Infomedica,
Bucureşti, 2002
5. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, 2004, www.escardio.org/guidelines
6. Jae Oh, James B Seward, A. Jamil Tajik, The Echo Manual, Second Edition; Lippincot Williams&Wilkins 1999
7. Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al, Left ventricular diastolic collapse: An echocardiographic sign of regional
cardiac tamponade. Circulation 1991; 83:1999-2006
8. Feinberg MS, Popescu BA, Popescu AC, et al. Assessment of pseudohypertrophy as a measure of left ventricular
10

compression in patients with cardiac tamponade. Cardiology 2000;94:213-219.

9. Gillam LD, Guyer DE, Gibson TC et al. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of
cardiac tamponade. Circulation 1983; 68:294-301
10. Leimgruber P, Klopfenstein HS, Wann LS, Brooks HL. The hemodynamic derangement associated with right ventricular
diastolic collapse în cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1983; 68:612-620
11. Crawford MJ, Dimarco JP, Paulus WJ, Cardiology, 2nd Ed., Mosby 2004
12. Himelman RB, Kircher B, Rockey DC, Schiller NB. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a
sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1470-1477
13. Feingnbaum F, Armstrong WF, Ryan T, Echocardiography, 6th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
14. Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy :
assessment of left ventricular diastolic velocities în longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol 1996;
27:108-114

201
201
 NOTE
10

202
202
 CAPITOLUL 11
DISECŢIA DE AORTĂ
Clasificări.................................................................203 Aspecte ecografice ale hematomului intramural..........209
Aspecte ecografice în disecţia de aortă..............................204 Diagnostic diferenţial......................................................209

CLASIFICĂRI

1. ÎN FUNCŢIE DE VECHIME:
 Disecţia de aortă (DisAo) acută - în primele 14 zile de la debut;
 Disecţia de aortă (DisAo) cronică - după 14 zile sau descoperită întâmplător.

2. ANATOMICE (fig.11.1):
Tabel 11.1. Clasificările De Bakey şi Stanford ale disecţiei de aortă

De BAKEY STANFORD
Tipul I: implică aorta în totalitate (porneşte
de la aorta ascendentă şi se extinde distal cel
puţin până la nivelul crosei; Tipul A: implică aorta ascendentă 

Tipul II: implică doar aorta ascendentă;

Tipul III: implică aorta descendentă – toracică
Tipul B: nu implică aorta ascendentă
sau abdominală
Fig. 11.1. Clasificările De Bakey şi Stanford ale disecţiei de aortă
11

203
203
 3. CLASIFICAREA GHIDULUI SOCIETĂŢII EUROPENE DE CARDIOLOGIE
(2001)[1]

 Este o clasificare care include pe lângă forma clasică de DisAo cu fald şi

formele «atipice» (fig.11.12).
Tabel 11.2. Clasificarea Societăţii Europene de Cardiologie a disecţiei de aortă
Clasa 1  disecţia clasică cu fald intimal între lumenul fals şi cel adevărat;
Clasa 2 hematom/hemoragie intramurală (10-30% din suspiciunile de DisAo)
Clasa 3  disecţia mică, localizată
Clasa 4  placa de aterom cu ulceraţie, ulcer penetrant sau hematom subadventicial
disecţie traumatică sau iatrogenă (angioplastie pentru coarctaţie de aortă,
Clasa 5  aortografie, clamparea aortei, balon intraaortic de contrapulsaţie)

Fig. 11.2. Clasificarea Societăţii Europene de Cardiologie a disecţiei de aortă (vezi şi tabel 11.2) [după 1]

ASPECTE ECOGRAFICE ÎN DISECŢIA DE AORTĂ

11

Ghidul Societăţii Europene pentru diagnosticul şi tratamentul DisAo (2001) indică

utilizarea ecocardiografiei astfel:
 ETT + ETE - indicaţie clasa I pentru diagnosticul DisAo acute;
 ETT + ETE - indicaţie de clasa IIa pentru DisAo cronică (de preferat IRM)
204
204
 Tabel 11.3. Avantajele şi dezavantajele ecografiei transtoracice şi transesofagiene în diagnosticul disecţiei de aortă
ETT
• Specificitate foarte bună, sensibilitate
bună
• poate aduce probabilitate/certitudine
pentru diagnosticul de DisAo;
• un examen negativ nu exclude
diagnosticul
 Când există lichid pleural stâng în cantitate
mare, se poate vizualiza aorta descendentă
toracică prin poziţionarea sondei pe peretele
toracic posterior stâng, prin lichid. FFig 11.3)
ETE
Sensibilitate crescută, specificitate foarte
bună
Avantaje:
• evitarea interferenţelor cu struc-turile
interpuse (scade riscul de artefacte);
• distanţa mai mică faţă de «ţintă»→ se pot
folosi frecvenţe mai înalte (3.5-7MHz) →
rezoluţie mai bună;
• se poate reverifica situaţia în timp real într-
o boală în care leziunile se pot extinde în
minute (se poate face ETE cu pacientul
intubat, înaintea deschiderii toracelui sau
imediat după)(2)
• se pot vizualiza ostiile coronarelor
Dezavantaje :
• metodă semiinvazivă ce presupune un
stress hemodinamic (e necesară o bună
sedare şi controlul optim al TA înaintea
manevrei!)
 Aorta ascendentă distală şi porţiunea
anterioară a arcului aortic pot să nu fie bine
vizualizate («blind spot») (se interpun între
aortă şi esofag – traheea şi bronhia principală
stângă)

PL

Ao

Fig. 11.3. Ecografie 2D - fereastră toracică posterioară la

un pacient cu DisAo toracică şi lichid pleural stâng (PL)
în cantitate mare.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC

11

LĂRGIREA CALIBRULUI AORTEI

 diametrul aortei >42 mm (mod M)(4);
 reprezintă un element nespecific (valvulopatii, HTA, anevrism fără disecţie),
fără valoare diagnostică per se
 lipsa dilatării Ao are o valoare predictivă negativă importantă
205
205
 FALD DE DISECŢIE
 partea internă (endoteliul şi eventual media) a peretelui disecat;
 aspect de «văl» cu mişcare ondulatorie neregulată în lumen;

Faldul se defineşte ca o formaţiune

liniară subţire, a cărei mişcare
(vizualizată optim în mod M) nu este
paralelă şi simultană cu structuri aortice/
cardiace/perete toracic adiacent şi
care poate fi vizualizată din cel puţin 2
secţiuni. (Fig.11.4)

Dacă nu sunt îndeplinite toate Fig. 11.4. Ecografie 2D – secţiune parasternală ax lung.
Se observă fald de disecţie la nivelul aortei ascendente
aceste criterii se descrie ca «fald posibil/ (săgeată), cu lumen fals (situat posterior) trombozat.
suspiciune de fald» şi sunt necesare alte
metode imagistice pentru confirmarea
sau infirmarea suspiciunii.

Capcane: reverberaţii/fenomenul
de lob lateral, mai ales în cazul unei
aorte cu diametrul crescut [4] (Fig.11.5)

Fig. 11.5. Ecografie mod M la nivelul aortei ascendente
dilatate. Se observă un ecou-artefact în lumenul aortic
(săgeată galbenă), a cărui mişcare paralelă cu peretele
anterior al aortei (săgeată albă), îl diferenţiază de un fald
de disecţie.

DIFERENŢIEREA LUMEN ADEVĂRAT – LUMEN FALS

Tabel 11.4. Elemente de diagnostic diferenţial ecografic lumen adevărat – lumen fals în
LUMEN ADEVĂRAT (LA)
• expansiune sistolică amplă şi precoce
(cu sau fără colaps diastolic);
• situare pe conturul medial şi intern;
• calibru comparativ mai mic (fig.11.6)
• lipsă/raritate extremă a tendinţei la
tromboză;
11
disecţia de aortă
LUMEN FALS (LF)
• situat pe marginea convexă (contur
extern)
• dimensiuni comparativ mai mari;
• poate avea expansiune diastolică;
• tendinţa la contrast spontan/trombozare
(diagnostic diferenţial cu prezenţa unui

• examen Doppler hematom intraparietal)

- fluxuri exclusiv anterograde
- cu velocitate comparativ mai
mare

206
206
Fig.11.6. Ecografie 2D cu Doppler color la nivelul aortei
abdominale. Se observă faldul de disecţie care separă
lumenul adevărat, circulat (situat anterior, cu flux prezent
la Doppler color, de diametru 7 mm) de lumenul fals
(situat posterior, cu diametru 17 mm).
Fig.11.7. Ecografie transesofagiană 2D cu Doppler color
– secţiune transversală la nivelul aortei descendente
toracice. Se observă lumenul adevărat, situat central, şi
(la ora 3) comunicarea cu lumenul fals.

POARTA DE INTRARE / IEŞIRE

- mai bine vizualizate la ETE (Fig. 11.7)
- lipsa de comunicare defineşte DisAo necomunicantă
Tabel 11.5. Elemente de diferenţiere între poarta de intrare şi poarta de ieşire în disecţia de aortă
POARTA DE INTRARE POARTA DE IEŞIRE
• este de cele mai multe ori unică  • pot fi multiple
• flux Doppler color direcţionat LA→LF • flux Doppler color direcţionat LF→LA

INTERESAREA RAMURILOR AORTEI ÎN PROCESUL DE DISECŢIE

 vizualizarea sursei de irigare (din lumenul adevarat sau fals) este de mare
importanţă practică pentru corecţie;
Tabel 11.6. Elemente clinice în interesarea ramurilor aortei în procesul de disecţie de aortă

Ramurile aortei potenţial interesate Complicaţie

Artere coronare Infarct miocardic acut
Artere carotide Accident vascular cerebral
Artere subclavii / iliace Sindrom de ischemie acută membre

 ETT are sensibilitate şi specificitate mici (ETE este net superioară, cea mai
utilă ar fi ecografia intravasculară); în practică de cele mai multe ori sunt necesare
examene alternative
11

PREZENŢA DE LICHID ÎN PERICARD

 vizualizarea de lichid pericardic în DisAo reprezintă un factor de prognostic
negativ (mortalitate la 24 ore 75% faţă de 22%);[5]
 efracţia în pericard nu se face întotdeauna brusc

207
207
 PREZENŢA ŞI CUANTIFICAREA REGURGITĂRII AORTICE
 regurgitarea aortică (RA) poate fi rezultatul disecţiei de aortă sau poate fi
preexistentă prin diverse mecanisme (degenerare valvulară, afectare reumatismală,
sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos)
 RA complică 41-76% din cazurile de DisAo (pe diverse serii studiate)
 Determinarea mecanismului RA este esenţială pentru stabilirea atitudinii
terapeutice adecvate (prezervare vs protezare valvulară)
Mecanismele RA în DisAo
Pot fi izolate sau coexistă (fig.11.8)
A. lărgirea inelului şi a joncţiunii sinotubulare cu modificarea arhi-tecturii aortei
ascendente: RA cu jet central;
B. interceptarea inserţiei uneia/mai multor cuspe de către procesul de disecţie:
RA cu jet excentric;
C. prolabarea faldului de disecţie printre cuspe în diastolă în VS: RA de obicei
severă [6]

Fig. 11.8. Mecanismele regurgitării aortice în disecţia

de aortă [după 6]

EXTRAVAZARE PERIAORTICĂ
 secundar fisurării peretelui vascular

ECOGRAFIA INTRAVASCULARĂ
Reuneşte avantajele diagnostice ale ecografiei şi cardiologiei invazive, având o
sensibilitate şi specificitate cca 100%.
Avantaje
 poate clarifica mecanismul de afectare a ramurilor aortice
11

 acurateţe mai mare pentru tromboza lumenului fals

 performanţă crescută în diagnosticul DisAo non-clasice (clasa 2-5);
Dezavantaje 
 reprezintă o tehnică invazivă la nivelul unei artere disecate
 evidenţierea porţilor este dificilă [4]
208
208
 ASPECTE ECOGRAFICE ALE HEMATOMULUI INTRAMURAL (clasa 2 ESC)
Reprezintă o zonă mai ecolucentă
la nivelul peretelui aortic (mai ales aorta
descendentă); poate prezenta zone
ecolibere în interior (fig.11.9). Sunt
descrise 2 tipuri distincte (tabel 11.7) [1].
Nu se evidenţiază porţi de intrare/
ieşire sau fald – nu se poate vizualiza la
examenul aortografic.

Fig. 11.9. Hematom de aortă descendentă. Se observă

circumferenţial (în special de la ora 6 la ora 1) prezenţa
hematomului, cu grosime de până la 10 mm.
Tabel 11.7. Clasificarea hematomului aortic intramural

Tip I Tip II
• diametrul Ao <35 mm • diametrul Ao >35 mm
• grosime perete Ao cca 0.5 mm • grosime perete Ao între 0.6-4cm
• se întinde pe o lungime <11cm
• se întinde pe o lungime >11cm
• intima este netedă
• intima – cu ateroame şi calcificări
• în interior prezintă spaţii ecolibere 

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Dacă aspectul ecografic al aortei este normal sau dilatarea de aortă nu se
însoţeşte de evidenţierea unui fald de disecţie la nici una din examinările imagistice
efectuate este necesară evaluarea ecografică pentru stabilirea altor patologii posibile
cu un tablou clinic asemănător:
 boala coronariană ischemică (cu vizualizare de tulburări de cinetică segmenară;
de menţionat că cele două pot coexista chiar în momentul acut, prin implicarea originii
arterelor coronare în procesul de DisAo!)
 valvulopatii (regurgitarea aortică fără disecţie de aortă, chiar dacă este însotită
de o dilatare a aortei ascendente)
 trombembolism pulmonar (creşterea dimensiunilor cavităţilor drepte şi a
presiunii în artera pulmonară)
 pericardită lichidiană de altă etiologie [7]

EXAMENUL ECOGRAFIC COMPLET PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI STABILI-

REA ATITUDINII TERAPEUTICE ÎN DisAo TREBUIE SĂ PRECIZEZE:
 Tipul de disecţie ţinând cont de noua clasificare;
 Locul comunicărilor (porţi de intrare şi ieşire);
11

 Prezenţa de contrast spontan şi/sau tromb în lumenul fals;

 Semne de gravitate (revărsat pericardic/periaortic);
 Situaţia originii arterelor coronare şi carotide faţă de disecţie/lumen fals;
 Prezenţa, severitatea şi mecanismul regurgitării aortice;
 Date privind implicarea în DisAo a arterelor cu origine în aortă [8]
209
209
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Task Force Report: Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Recomandation of the Task Force on Aortic
Dissection, European Society of Cardiology, 2001
2. Simon P, Owen AN, Havel M. et al. Transesophageal echocardiography in the emergency surgical management of
patients with aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1113-1118
3. Brown OR, Popp RL, Kloster FE. Echocardiographic criteria for aortic root dissection. Am J Cardiol 1975; 36:17-20
4. Coman IM, Diagnosticul Modern al Disecţiei de Aortă, Ed. All, Bucuresti, 2003
5. Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol1985; 56:123-29
6. Movsowitz HD, Levine RA, Hilgenberg AD, Isselbacher EM, Transesophageal echocardiographic description of the
mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection: implications for aortic valve repair. J Am Coll Cardiol
2000; 36 (3): 884-90
7. Otto CM, Aortic Dissection in TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed, Elsevier Saunders 2004
8. Cinteza M, Dimulescu D, Vinereanu D, Darabont R, Popescu A, Parvu O, Ecocardiografie practică în imagini, Ed
Infomedica, Bucuresti, 2002

NOTE
11

210
210
 CAPITOLUL 12
BOLI CARDIACE
CONGENITALE
Date generale........................................................................211 Persistenţa canalului arterial....................................223
Evaluarea comunicărilor anormale intracardiace............212 Coarctaţia de aortă....................................................225
Defectul septal interatrial.....................................................214 Boala Ebstein..............................................................227
Foramen ovale persistent.....................................................218 Stenoza pulmonară congenitală.................................230
Anevrismul de sept interatrial..............................................219 Tetralogia Fallot.........................................................233
Defectul septal interventricular...........................................220

DATE GENERALE
Abordarea morfologică segmentară [1,2,3,4]
 Determinarea situsului cardiac:
♦ Situsul visceral (concordanţa viscero-atrială)
♦ Identificarea morfologiei atriilor (situs solitus sau inversus)
♦ Paternul întoarcerii venoase
 Localizarea ventriculilor:
♦ Identificarea morfologiei ventriculilor
♦ Concordanţa atrio-ventriculară
♦ Identificarea orientării axei bază-apex a cordului (levocardie sau
dextrocardie)
 Conexiunea marilor vase:
♦ Identificarea marilor vase
♦ Concordanţa ventriculo-arterială (concordanţă sau transpoziţie)
♦ Relaţia spaţială dintre marile vase şi SIV

Criterii de diferenţiere ecografică a cavităţilor [5]

ATRIUL DREPT ATRIUL STÂNG
-conţine valva Eustachio; -valva Eustachio lipseşte;
-urechiuşa dreaptă este mai scurtă şi mai -urechiuşa stângă este mai lungă şi mai
largă; îngustă;
VENTRICULUL DREPT VENTRICULUL STÂNG
-suprafaţa endocardului este trabeculată -suprafaţa endocardului este netedă
-bandă moderatoare -formă elipsoidală
-valva tricuspidă cu trei foiţe valvulare cu -valva mitrală cu două foiţe valvulare cu
12

inserţie mai apicală inserţie mai bazală

211
211
 EVALUAREA COMUNICĂRILOR ANORMALE INTRACARDIACE (ŞUNTURI)

ECOGRAFIE TRANSTORACICĂ ŞI TRANSESOFAGIANĂ

Scopurile examenului ecografic la pacienţii cu boli cardiace congenitale sunt:
 evidenţierea defectului (lipsă de continuitate a structurilor; flux la nivelul
defectului)
 localizarea defectului
 determinarea dimensiunilor defectului
 determinarea direcţiei, volumului, velocităţii fluxului sangvin şi a gradientului
presional la nivelul şuntului
 determinarea consecinţelor supraîncărcării cordului drept (dimensiuni AD, VD,
AP, presiuni în AP; evaluarea funcţiei VD) sau a cordului stâng (dimensiuni AS, VS)
 calcularea raportului de debite: debit pulmonar (Qp) /debit sistemic (Qs)
 determinarea anomaliilor asociate

Fig. 12.1.A-D. Calculul raportului de debite la o pacientă

cu DSA tip ostium secundum
Qp = 1,76 cm2 x 17 cm = 30 ml
Qs = 0,94 cm2 x 17 cm = 16,1 ml
Deci, Qp/Qs = 1,9
E. Vizualizarea din secţiunea subcostală 4 camere a DSA
tip OS cu şunt stânga-dreapta
12

212
212
 În cazul comunicărilor intracardiace anormale este necesară calcularea raportului
de debite (debit pulmonar/debit sistemic) pentru aprecierea supraîncărcării circulaţiei
pulmonare.
Calculul raportului debitelor porneşte de la ecuaţiile:
QP = AAP x IVTAP şi QS = ATEVS x IVTTEVS unde:
AAP este aria secţiunii transversale a arterei pulmonare
IVTAP este integrala velocitate-timp la nivelul arterei pulmonare
ATEVS este aria tractului de ejecţie VS
IVTTEVSeste integrala velocitate timp la nivelul tractului de ejecţie VS
Aria secţiunii AP şi respectiv TEVS se calculează considerând suprafaţa respectivă
ca fiind circulară :
A = π x r2 sau A = π x D2/4, folosind pentru D diametrul măsurat la inel al AP şi
respectiv al TEVS.
Prin simplificarea ecuaţiei raportului de debite, se poate ajunge la formula:
QP D2AP x IVTAP
=
QS D2 TEVS x IVTTEVS

Pentru determinarea IVT se foloseşte Dopplerul pulsat.

ECOGRAFIA DE CONTRAST [5] (cu înregistrarea imaginilor transtoracic sau
transesofagian) reprezintă o metodă calitativă fiabilă de evaluare a şunturilor.
Metodă
 se utilizează diverse substanţe de contrast (cel mai frecvent soluţie salină
agitată sau glucoză barbotată);
 se injectează substanţa de contrast într-o venă periferică;
 se obţine opacifierea AD şi VD (cavităţile stângi în mod normal nu conţin contrast
întrucât substanţa folosită nu traversează bariera pulmonară, bulele de contrast create
prin barbotare având un diametru mai mare decât cel al capilarului pulmonar);
 existenţa unei comunicări anormale
între cavităţile stângi şi drepte determină: AS
 apariţia de contrast în cavităţile
stângi (dacă există şunt dreapta- AD
stânga) (Fig.12.2), sau în urma VS
manevrelor ce cresc presiunea VD
în cavităţile drepte, inversând
pentru o scurtă perioadă şuntul,
de exemplu manevra Valsalva)
Fig. 12.2. Ecografie transesofagiană de contrast la un
 evidenţierea unui “jet de pacient cu DSV. Se observă trecerea contrastului din
12

spălare” în cavităţile drepte cavităţile drepte în cele stângi numai la nivel ventricular
(AS rămâne neopacifiat), confirmând prezenţa unui DSV
(efect de «contrast negativ» prin cu sunt dreapta-stânga.
213
213
 lipsa contrastului în dreptul
defectului cu şunt stânga-
dreapta) (Fig.12.3)

 Falsă impresie de “jet de

spălare” în AD poate fi creată de fluxul
din VCI sau de prezenţa unei valve
Eustachio proeminentă.

Fig. 12.3. Ecografie transtoracică de contrast din secţiune

apicală 4 camere cu detaliu atrial. Se observă efectul
de spălare la nivelul AD (lipsa contrastului în dreptul de-
fectului), care confirmă existenţa unui DSA tip OS cu şunt
stânga-drepta.

DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL

DEFINIŢIE
Defectul septal interatrial (DSA) reprezintă un defect de structură la nivelul septului
interatrial (SIA) permiţând comunicarea directă între cele două atrii.

CLASIFICARE [5,6]
 Tip ostium secundum (OS) – 65-70% din totalul DSA
♦ localizat în regiunea fosei ovalis sau în porţiunea mijlocie a SIA (Fig. 12.4.A
şi 12.5)
 Tip ostium primum (OP) – 15% din totalul DSA
♦ defect ce interesează porţiunea joasă a SIA, adiacentă valvelor
atroventriculare şi SIV (Fig. 12.4.B)

VD VD
VS VS

AD AD
AS AS
A B

Fig. 12.4. Evaluarea ecografică 2D a DSA. A. Secţiune

apicală 4 camere – se evidenţiază o lipsă de substanţă
la nivelul SIA mijlociu, reprezentând un DSA tip OS mare,
şi dilatare de cavităţi drepte prin suprasolicitare cronică
de volum. B. Secţiune apicală 4 camere – se observă
o lipsă de substanţă la nivelul SIA inferior, adiacent
inserţiei valvelor atrio-ventriculare, reprezentând un DSA
tip OP. C. Ecografie tranesofagiană secţiune bicavală cu
evidenţierea unui defect în porţiunea superioară a SIA,
12

C reprezentând un DSA tip SV, adiacent vărsării venei cave

superioare.

214
214
 ♦ asociat cu defect al valvelor atrioventriculare (cleft de valvă mitrală) = canal
atrioventricular incomplet;
♦ posibil asociat cu DSV tip inlet şi anomalii ale valvelor atrioventriculare =
canal atrioventricular complet;
 Tip sinus venos (venă cavă superioară/venă cavă inferioară) (SV) – 10%
din totalul DSA
♦ localizat în regiunea superioară şi posterioară a SIA, în apropierea vărsării
VCS (Fig. 12.4.C)
♦ posibil asociat cu anomalii de conexiune a venelor pulmonare
 Tip sinus coronar (SC) – foarte rare, 2% din totalul DSA
♦ situat la nivelul planşeului sinusului coronar

Fig. 12.5. Secţiune subcostală 4 camere schematizată pentru ilustrarea localizării diverselor tipuri de

EVALUARE ECOCARDIOGRAFIACă
ECOGRAFIA 2D
Vizualizează direct defectul (utilă pentru stabilirea tipului de defect).
Secţiuni recomandate:
 apical 4 camere pentru OP (în mod special); OS (uneori cu dificultate şi erori
- utilă în acest caz fiind evidenţierea semnului “T” [7] = ecou orizontal la marginile
defectului adevărat ce diferenţiază un DSA de o falsă lipsă a ecourilor)
 subcostal 4 camere pentru OP (Sb 100%); OS (Sb 89%); SV (Sb 44%)
 parasternal ax scurt pentru OS sau OP
Identifică semnele de suprasolicitare de volum a VD.
Identifică anomaliile asociate (drenaj pulmonar aberant – greu de evidenţiat trans-
12

toracic; cleft de valvă mitrală - în parasternal ax scurt şi ax lung; DSV asociat).

215
215
  Poate exista o falsă impresie de lipsă de substanţă la nivelul SIA mediu în
secţiunea apical 4 camere, prin efectul de drop-out. Nu se observă aspectul de «T»,
la Doppler color nu se observă şunt, iar efectul dispare în secţiunea subcostal, în care
fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe SIA.

MOD M
Uitilitatea sa este limitată, deoarece
nu permite vizualizarea directă a
defectului.
Identifică semne de suprasolicitare
de volum a VD (semne indirecte ale
posibilei prezenţe a şuntului)
 dilatare de VD, AD, AP
 mişcare paradoxală a SIV (apla-
tizarea SIV în diastolă) (Fig. 12.6)
 aprecierea funcţiei VD Fig. 12.6. Ecografie mod M din parasternal ax lung, la o
(determina-rea TAPSE) pacienta cu DSA. Se identifică mişcarea paradoxală a SIV,
cu excursie anterioară în sistolă, şi inversarea curburii în
diastolă.
DOPPLER COLOR
Secţiunea optimă este subcostal 4 camere (Fig. 12.7.A), dar pot fi utilizate şi
secţiunile parasternal ax scurt sau apical 4 camere (Fig. 12.7.B). Se evidentiază:
 flux sangvin interatrial, al cărui aspect depinde de raportul de raportul presiunilor
din AS şi AD pe parcursul ciclului cardiac;

A B

Fig. 12.7. Examinare Doppler color în DSA. A. Secţiune subcostală 4 camere – se evidenţiază şunt stânga- dreapta
la nivelul SIA inferior. B. Secţiunea apicală 4 camere, cu evidenţierea unui şunt larg interatrial, în vecinătatea inserţiei
valvelor atrioventriculare, definind un DSA tip OP (săgeată)

Trebuie diferenţiat de fluxul normal din VCS sau de fluxul de regurgitare

tricuspidiană.

DOPPLER PULSAT
Secţiuni recomandate: subcostal 4 camere cel mai frecvent (Fig. 12.8) (permite
12

de obicei alinierea cea mai bună pentru interogare Doppler), dar şi parasternal sau
apical 4 camere.
216
216
 Se vizualizează:
 anvelopa fluxului sangvin la nivelul
defectului, indicând:
 şunt stânga – dreapta în sistolă
şi diastolă cu creştere a velocităţii în
timpul sistolei atriale;
 scurtă perioadă de şunt
dreapta-stânga poate fi înregistrată în
protosistolă (chiar în absenţa sindromului
Eisenmenger)
 determinarea raportului de debite Fig. 12.8. Examinare Doppler pulsat din secţiune
(Qp:QS) (vezi metoda mai sus) subcostală la nivelul unui DSA tip OS. în plasarea esan-
tionului la nivelul SIA se înregistrează şuntul prin defect

 Dopplerul pulsat poate fi utilizat şi pentru identificarea prezenţei DSA, dacă

acesta este dificil de vizualizat prin examen 2D şi color: în secţiunea subcostal 4
camere, se va examina SIA cu eşantionul de Doppler pulsat pentru identificarea unui
flux compatibil cu şuntul, metoda având însă acurateţe şi specificitate reduse.
Velocităţile fluxului sangvin la nivelul defectului sunt mici datorită diferenţei mici
de presiune dintre atrii.

DOPPLER CONTINUU
Este util pentru determinarea PAPs (pe baza regurgitării tricuspidiene) sau PAPm şi
PAPd (pe baza regurgitării pulmonare).

ECOGRAFIA DE CONTRAST [5,9]

Secţiuni recomandate: apical 4 camere, subcostal.
Este rar necesară în diagnosticul unui DSA:
 defecte mici
 când există semne indirecte de şunt fără vizualizarea unui defect
 pentru diferenţierea unei false lipse de ecouri în zona fosei ovalis de un DSA
adevărat
Cel mai frecvent este utilizată pentru diagnosticul FOP ca potenţială etiologie a
unor embolii sistemice neexplicate.

ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ [5,8]

Este utilă dacă imaginile transtoracice sunt suboptimale, pentru:
 detectarea defectelor mici de tip OS
 diagnosticarea unui defect de tip SV
 şunt demonstrat prin ecografie de contrast, dar fără vizualizarea 2D a defectului
(transtoracic)
 identificarea anomaliilor asociate (în special drenaj venos pulmonar aberant)
 diagnosticul de foramen ovale patent (FOP)
 aprecierea posibilităţii închiderii intervenţionale a DSA tip OS (determinarea
12

dimensiunilor defectului şi a grosimii marginilor defectului; relaţiile cu structurile vecine).

217
217
  Defectele tip OS cu o dimensiune mai mică de 36 mm2, cu margini de peste
4 mm lungime şi care nu sunt hipermobile se pretează la închiderea cu dispozitive
implantate intervenţional (percutan) [10].

FORAMEN OVALE PERSISTENT

DEFINIŢIE
Foramenul ovale persistent (FOP)
reprezintă o comunicare interatrială la
nivelul fosei ovalis (fără să existe lipsă de
substanţă la nivelul SIA) (Fig.12.9).

ECOGRAFIA 2D Fig.12.9. Diferenţierea între defectul septal atrial (lipsă de

Evidenţiază rareori defectul, deşi
acesta este prezent la ~25% dintre
persoanele normale în populaţia generală
şi la ~40% dintre pacienţii care au suferit
un accident vascular cerebral [11].
substanţă la nivelul SIA) şi FOP (rezultat din deschiderea
unei “clape” formate prin suprapunerea septului primum,
aflat către AS, peste septum secundum, aflat către AD;
această “clapă” poate rămâne deschisă prin lipsa su-
durii celor două componente, sau poate fi deschisă de
creşterea presiunii din cavităţile drepte (AD).

DOPPLER COLOR
Poate evidenţia inconstant un flux dreapta-stânga (Fig.12.10.A), influenţat de
ciclul respirator.

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ
Este metoda de elecţie pentru evidenţierea FOP (Fig.12.10.B) şi pentru
diagnosticul diferenţial cu DSA.

A B

Fig.12.10. A. Ecografie transesofagiană cu Doppler color

– se vizualizează un flux turbulent de şunt dreapta-stânga.
B. Ecografie transesofagiană 2D – se evidenţiază aspectul
descris în Fig.11.9. - tipic pentru FOP.
C. Ecografie de contrast transesofagiană – în timpul
12

manevrei Valsalva, se observă trecerea contrastului din

C AD în AS

218
218
 ECOGRAFIA DE CONTRAST
Efectuată în cursul unei examinări ETE cu manevra de provocare (Fig. 12.10.C)
reprezintă standardul de aur pentru excluderea unui FOP.
Metoda se practică de obicei împreună cu manevre de provocare (ex: Valsalva,
tuse) pentru creşterea sensibilităţii diagnosticului, evidenţiind şuntul, fără să poată
însă diferenţia un FOP de un DSA.
 Tehnica cu specificitatea cea mai mare în diagnosticul FOP este ecografia
transesofagiană cu utilizare de contrast şi manevră de provocare (Valsalva) [12].

 În FOP ce apare ca urmare a HTP severe se decelează cavităţi drepte mari,

valori mari ale presiunii pulmonare şi un flux bidirecţional sau dreapta-stânga la nivelul
comunicării interatriale.

ANEVRISMUL DE SEPT INTERATRIAL

DEFINIŢIE
Reprezintă bombare a SIA (de obicei
către AD) localizată în regiunea fosei ovalis
(Fig. 12.11). Se asociază frecvent cu FOP/
DSA unic sau multiplu.

ECOGRAFIA 2D
Evidenţiază bombarea SIA, definită ca
anevrism dacă [13]: Fig. 12.11. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se
 baza are un diametru de minim 15 observă bombarea SIA către AD în porţiunea mijlocie a
septului, definind un anevrism de SIA
mm
 adâncimea este de minim 15 mm sau
 excursia membranei ce oscilează între cele două atrii este de minim 15 mm
(«regula de 15») (Fig. 12.12)
Ecografia 2D poate evidenţia prezenţa unui
eventual tromb la nivelul anevrismului.

DOPPLER COLOR
Poate fi prezent, dar nu este de-finitoriu, un
eventual flux turbulent dreap-ta-stânga/stânga-
dreapta (consecinţă a FOP/DSA).

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ ŞI
DE CONTRAST
Este metoda de elecţie pentru evaluarea
completă a unui anevrism de SIA, fiind utilă
12

Fig. 12.12. Elemente definitorii ale anevrismului pentru:

de SIA (vezi text)

219
219
  determinarea cu precizie a dimensiunilor anevrismului
 evidenţierea unui eventual tromb la nivelul anevrismului (sursă de posibile
embolii)
 evidenţierea eventualelor comunicări interatriale (FOP, DSA unic sau
multiplu).

DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR

DEFINIŢIE
Defectul septal interventricular (DSV) reprezintă un defect de structură la nivelul
septului interventricular (SIV), permiţând comunicarea liberă între cei doi ventriculi.
CLASIFICARE [5,14]
 Membranos – 80% din totalul DSV
♦ deficienţă a SIV membranos (inferomedial de valva aortică şi lateral de foiţa
septală a valvei tricuspide) cu posibilă extensie în ţesutul muscular - DSV
perimembranos
♦ se poate extinde superior spre valva aortică (asociere cu RA – sindrom
Pezzy-Laubry) sau posterior spre valva tricuspidă (prolabare a valvei septale în
defect cu aspect de anevrism de SIV sau aderarea valvei la defect cu posibilă
apariţie a unui şunt VS-AD)
 Muscular
♦ Trabecular – 5-20% din totalul DSV
- localizat în ţesutul muscular al SIV, de la nivelul SIV membranos spre
apex
- unice sau multiple;
♦ Outlet (infundibular) – 7-10% din totalul DSV
- localizat anterior de SIV membranos, sub originea marilor vase (între
tracturile de ieşire ale VD şi VS)
- cuspele aortei pot prolaba prin defect (asociere cu RA – sindrom Pezzy-
Laubry)
♦ Inlet - 5-8% din totalul DSV
- localizat posterior de SIV membranos şi între cele două valve
atrioventriculare
- rareori apare izolat (frecvent întâlnit în cadrul canalului atrioventricular
complet)
ECOGRAFIA 2D [5]
Este utilă pentru vizualizarea directă a defectului (în cel puţin două secţiuni),
putând descrie localizarea, mărimea şi forma sa.
Secţiuni recomandate (fig.12.13):
 parasternal ax lung pentru DSV perimembranos şi DSV outlet (fără a putea fi
diferenţiate în această secţiune);
 parasternal ax scurt la baza marilor vase pentru DSV perimembranos (localizat
12

medial, lângă valva septală a tricuspidei) şi DSV infundibular (situat mai lateral, spre
220
220
valva pulmonară);
 parasternal ax scurt la nivelul VS pentru DSV inlet şi DSV trabecular;
 apical 4 camere pentru DSV inlet şi DSV trabecular (Fig.12.14) precum şi
pentru vizualizarea malaliniamentului dintre SIA şi SIV;
 apical 5 camere pentru DSV outlet şi DSV trabecular;
 subcostal pentru DSV perimembranos, DSV inlet şi DSV trabecular

Fig. 12.13. Vizualizarea tipurilor de DSV în diverse secţiuni ecografice transtoracice

Ecografia 2D este utilă şi pentru:

 identificarea semnelor de suprasolicitare de volum a VS (dilatare de VS şi AS)
 dilatare de VD, AD şi AP în şunturile largi, nerestrictive, complicate cu HTP
(sindrom Eisenmenger)
 identificarea anomaliilor asociate
(anevrism de SIV, prolabare de valvă
Ao sau tricuspidiană prin defect, DSA
asociat)
 identificarea unei forme
particulare de DSV caracterizată prin
comunicare VS – AD (defect Gerbode)
[5]
Fig. 12.14. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere – se
 Când există suspiciune clinică
vizualizează un DSV trabecular, la nivelul SIV muscular su-
perior, în imediata vecinătate a SIV membranos (săgeată)
de DSV mic, greu evidenţiabil 2D, se vor
12

interoga cu atenţie secţiunile mai sus enumerate prin Doppler color (flux turbulent) şi
Doppler continuu (flux cu velocitate mare).
221
221
 DOPPLER COLOR
Secţiuni recomandate: parasternal,
apical sau subcostal.
Se evidenţiază:
 flux turbulent din VS în VD (şunt
stânga-dreapta) (Fig.12.15)
 complicaţii precum: regurgitare Ao,
regurgitare tricuspidiană
 În sectiunea parasternal ax lung Fig. 12.15. Ecografie 2D secţiune parasternală ax
pot exista dificultăţi de diferenţiere între scurt la nivelul VS, la un pacient post-infarct miocar-
jetul turbulent dat de prezenţa unui DSV dic. Examenul Doppler color arată un şunt stânga-
dreapta la nivelul unui DSV.
membranos şi orice cauză de turbulenţă
în tractul de ejecţie al VS (în sistolă – stenoză aortică sau subaortică, în diastolă
- regurgitare aortică). Diagnosticul diferenţial se poate face cu ajutorul interogării
Doppler a jetului şi prin identificarea DSV din alte secţiuni.

DOPPLER CONTINUU
Trebuie căutată secţiunea cu cea mai bună aliniere cu jetul DSV.
Se pot evalua:
 anvelopa fluxului sangvin la nivelul defectului, indicând:
 şunt stânga – dreapta în sistolă, cu velocitate variind în funcţie de mărimea
defectului (velocitatea mare în DSV mici, restrictive, şi invers)
 persistenţa unui şunt stânga –dreapta cu velocităţi mici în diastolă (indică
rezistenţe pulmonare normale !)
 scurtă inversare de şunt (dreapta–stânga) cu velocitate de asemenea
mică poate fi prezentă în cursul fazei de relaxare izovolumică
 inversarea direcţiei şuntului (dreapta–stânga) indică apariţia sindromului
Eisenmenger
 calcularea gradientului presional între cei doi ventriculi (prin determinarea
velocităţii maxime la nivelul defectului)
 determinarea presiunii sistolice pulmonare pe baza gradientului transdefect:
Gradient VS-VD = PVS - PVD
sau PVD = TAS – Gradient VS-VD
adică PAPS = TAS – Gradient VS-VD
sau pe baza regurgitării tricuspidiene,
PAPS = Gradient VD-AD + PAD
Toate aceste ecuaţii pornesc de la
premisa absenţei obstacolelor la golirea
VS şi VD (ex. stenoză aortică sau
pulmonară)! Fig.12.16. Examen Doppler continuu la nivelul unui DSV
– se înregistrează o anvelopă de şunt sistolic stânga-
dreapta la nivelul DSV, cu scurtă componentă de revers
diastolic al şuntului.
12

DOPPLER PULSAT
Este util pentru determinarea raportului de debite QP : QS (vezi mai sus).
222
222
 ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ [5]
Este utilă pentru:
 detectarea DSV mici (în special trabeculare)
 monitorizare intraoperatorie a corecţiei chirurgicale.

ECOGRAFIA DE CONTRAST
Este mult mai rar folosită decât pentru DSA. Poate fi utilă în evidenţierea DSV
mici, multiple sau pentru detectarea inversării şuntului stânga – dreapta. Permite
aprecierea dinamicii fluxului de şunt pe parcursul ciclului cardiac. (Fig.12.17)

VS
VD VD
VS

AD AD AS
AS

A B
Fig. 12.17. Ecografia de contrast transtoracică, din secţiune apicală 4 camere, la un pacient cu DSV mare şi HTP, la
care şuntul era predominant dreapta-stânga, a arătat variaţiile fluxului de şunt: în sistolă (presiunea VS>VD) şuntul
era dominant stânga-dreapta („fenomen de spalare”)(A), iar in diastolă (presiunea VD>VS) şuntul era dominant
dreapta-stânga (B)

PERSISTENŢA CANALULUI ARTERIAL

DEFINIŢE:
Persistenţa de canal arterial (PCA) reprezintă persistenţa permeabilităţii vasului
care conectează în mod normal la făt sistemul arterial pulmonar cu aorta (fiziologic
cu închidere funcţională la maxim 48 de ore de la naşterea la termen şi închidere
anatomică la 2-3 săptamâni de viaţă). [15,16]
Este localizat între aorta descendentă (imediat după originea a. subclavii stângi)
şi artera pulmonară (în stânga bifurcaţiei trunchiului pulmonar, lângă originea a.
pulmonare stângi).
Se poate asocia cu coarctaţia de
aortă, DSV, stenoză pulmonară sau
AoD
stenoză aortică.
AP
ECOGRAFIA 2D [17,18]
Secţiunile recomandate:
 parasternal ax scurt la baza
marilor vase (angulând uşor spre stânga
şi superior pentru vizualizarea bifurcaţiei
a. pulmonare şi rotind în sens orar pentru
Fig. 12.18. Ecografie 2D secţiune suprasternală cu vi-
evidenţierea aortei descendente)
12

zualizarea persistenţei canalului arterial (săgeată) între

 suprasternal ax lung aorta descendentă (AoD) şi artera pulmonară (AP)

223
223
  Din suprasternal, artera pulmonară stângă poate fi confundată cu un canal
arterial larg! Atenţie la modalitatea de secţionare şi la angulaţii!
Ecografia 2D vizualizează uneori direct canalul – se pot aprecia lungimea, forma,
calibrul canalului (util pentru evaluarea posibilităţii închiderii intervenţionale [19,20,21]),
existenţa unor eventuale dilataţii anevrismale.

MOD M
Are utilitate redusă. Nu permite vizualizarea directă a canalului. Identifică semne
de suprasolicitare de volum a VS (semne indirecte ale prezenţei şuntului) – în secţiune
parasternală ax lung:
 dilatare AS, VS
 la copii raportul AS/rădăcina Ao, este un indicator brut al mărimii şuntului (valori de
1,5indicăunşuntsemnificativ)
Eventual se evidenţiază semne de HTP (suprasolicitare a VD) în defectele mari
nerestrictive:
 dilatare AD, VD, AP
 închidere protosistolică a valvelor Ao

DOPPLER COLOR 
Examenul Doppler color [22] se efectuează optim din secţiunile:
 parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari - flux turbulent în
artera pulmonară, persistent
pe toată durata ciclului cardiac
(tipic de-a lungul peretelui lateral
al vasului) expresie a şuntului
stânga-dreapta (Fig.12.19)
 suprasternal: flux turbulent
la nivelul ductului; flux diastolic
retrograd la nivelul Ao descen- Fig. 12.19. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt
dente distal de duct la nivelul vaselor mari, cu vizualizarea trunchiului arterei
pulmonare şi bifurcaţiei sale (săgeată). Se vizualizează flux
 Un flux asemănător se turbulent de-a lungul peretelui lateral al trunchiului arterei
evidenţiază în insuficienţa pulmonară, pulmonare, cu aspect de şunt stânga-dreapta, reprezentând
fluxul provenit din PCA.
fereastra aorto-pulmonară, anomalii ale
originii a. coronare (origine din artera pulmonară).

DOPPLER CONTINUU
Este util pentru:
 înregistrarea directă a anvelopei fluxului la nivelul canalului (dificil de realizat
alinierea corectă, paralelă cu fluxul); de obicei se înregistrează acest flux de-a lungul
peretelui lateral al arterei pulmonare 
12

 şunt stânga-dreapta (flux continuu cu velocitate înaltă, care începe în

224
224
 protosistolă, cu un maxim
în telesistolă şi diminuare
progresivă spre sfârşitul
diastolei) (Fig.12.20)
 şunt bidirecţional (dreapta-
stânga în sistolă, stânga-dreapta
în diastolă) sau şunt dreapta
stânga – în HTP severă (sd.
Eisenmenger)
 în şuntul stânga-dreapta ma- Fig. 12.20. Ecografie Doppler continuu cu anvelopă de flux
re se poate înregistra flux diastolic laprezenţa
nivelul canalului arterial persistent. Anvelopa reflectă
unui şunt stânga-dreapta cu flux continuu cu ve-
la nivelul Ao direcţionat către duct locitate cca 3 m/s, care începe în protosistolă, cu un maxim
(anterograd în Ao ascendentă, retrograd în telesistolă şi diminuare progresivă spre sfârşitul diastolei
în Ao descendentă)
 determinarea gradientului maxim între Ao şi AP pe baza ecuaţiei Bernoulli
modificată (dacă ductul este < 7 mm lungime): GradientAo-AP = 4Vmax2
 determinarea PAP sistolice
PAPS = TAS – Gradient Ao-AP dacă nu există obstacol aortic sau pulmonar.

Atunci când există suspiciune de PCA, un rol important în diagnostic îl are

căutarea activă a comunicării prin Doppler color şi continuu în secţiunile specifice mai
sus menţionate, pentru a nu trece cu vederea canale mici, greu de vizualizat 2D.

ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ
Poate fi necesară:
 la adulţi cu imagine transtoracică suboptimală
 la pacienţii cu HTP [23,24]
 pentru detectarea endarteritei (vegetaţii) [23]
 pentru monitorizare intraoperatorie
 pentru excluderea unui şunt rezidual după închiderea intervenţională a PCA
[19,25,26]

COARCTAŢIA DE AORTĂ
DEFINIŢIE:
Coarctaţia de aorta (CoAo) reprezintă îngustarea aortei descendente, localizată
în 95% din cazuri imediat distal de originea a. subclavii stângi (proximal, distal sau în
dreptul ductului arterial).
Poate fi asociată cu numeroase alte anomalii congenitale [27-29], cele mai
12

frecvente fiind PCA, DSV, bicuspidie aortică, iar dintre cele extracardiace anevrismul
poligonului Willis.
225
225
 ECOGRAFIA 2D
Secţiuni recomandate:
 suprasternal (de elecţie)
 parasternal înalt
 subcostal ax lung
Este utilă pentru:
 vizualizarea directă a îngustării aortei descendente (localizare, tip anatomic
– diafragmatic/tubular) [27]
 evidenţierea dilataţiei poststenotice [30, 31]
 scăderea pulsaţiilor Ao descendente distal de coarctaţie si pulsatilitate crescută
şi dilatarea a. carotide comune stângi sau a. subclavii stângi proximal de coarctaţie
[26,31]
 Posibilă imagine fals pozitivă prin secţionarea tangentă a vasului.
DOPPLER COLOR
 evidenţierea unui flux turbulent la
nivelul obstacolului în Ao descendentă
(Fig. 12.21)
 măsurarea diametrului jetului,
bine corelat cu diametrul aortei la locul
îngustării măsurat angiografic [32]
Fig. 12.21. Ecografie 2D secţiune suprasternală cu
DOPPLER CONTINUU
Doppler color la un pacient cu coarctaţie de aortă. Se
Are următoarele roluri:
vizualizează scăderea calibrului aortei descendente cu
flux turbulent la acest nivel.  înregistrarea anvelopei fluxului în Ao
descendentă, cu velocitate crescută în sistolă (Fig. 12.22.A) si cu posibilă persistenţă
a gradientului şi în diastolă în obstrucţiile severe (Fig. 12.22.B, C)

A B

Fig. 12.22. A. înregistrare Doppler continuu din secţiune

suprasternală la nivelul unei coarctaţii de aortă: se
evidenţiază anvelopă sistolică cu gradient maxim de 35
mmHg, si fără gradient diastolic. B. Persistenţa gradien-
tului pe toată durata diastolei reflectă coarctaţie de aortă
severă (gradient maxim la nivelul CoAo de 50 mmHg). C.
Anvelopă Doppler continuu înregistrată transesofagian la
12

un pacient cu CoAo strănsă, cu persistenţa unui gradient

C telediastolic de 16 mmHg

226
226
  Înregistrarea unui gradient sistolic ce persistă şi în diastolă este un semn de
severitate.
 estimarea gradientului la nivelul obstacolului conform ecuaţiei Bernoulli
simplificate: Gradient = 4 x Vmax2
Dacă velocitatea fluxului proximal de coarctaţie, măsurată prin Doppler pulsat
este >1 m/sec trebuie scăzută din velocitatea maximă pentru a evita supraestimarea
gradientului: Gradient =4 (V2-V1)2
 Ecuaţia Bernoulli poate da erori în urmatoarele situaţii:
 obstacole lungi tubulare
 jet excentric la nivelul obstacolului
 PCA [33,34].

ECOGRAFIA INTRAVASCULARĂ
Poate fi utilă în aprecierea pro-
prietăţilor peretelui aortic (complianţă,
rigiditate, distensibilitate) [35].

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ Fig. 12.2 3. Ecografie transesofagiană la nivelul aortei

Este utilă pentru evaluarea precisă
a localizării, dimensiunii şi morfologiei
leziunii (Fig. 12.23), ca şi a gradientului
transstenotic pre- şi postoperator.
descendente, cu vizualizarea scăderii semnificative a
calibrului aortei (săgeată) şi flux turbulent la acest nivel
(anvelopa de Doppler continuu înregistrată la acest nivel
– fig. 11.22.C)

BOALA EBSTEIN
DEFINIŢIE:
Boala Ebstein reprezintă o anomalie a valvei tricuspide în care valvele septală
şi posterioară sunt inserate anormal de jos, spre apex, în timp ce valva anterioară,
malformată, excesiv de mare şi aderentă la peretele liber al VD, este de obicei inserată
normal, la nivelul joncţiunii atrioventriculare.
Consecinţa este atrializarea porţiunii bazale a VD.
Se asociază frecvent cu DSA tip OS sau FOP [36,37].

CLASIFICAREA CARPENTIER [38]

 Tipul A – deplasare minimă a valvei tricuspide (VT) septale, VT anterioară
mobilă, porţiunea atrializată a VD mică, VD cu funcţie bună
 Tipul B – deplasare VT septală şi posterioară cu peste 25 mm, VT anterioară
mobilă, fără “tethering”, VD cu funcţie bună
 Tipul C – VT septală atrofică, agenezie VT posterioară, apar aderenţe parietale
de VD ale VT anterioare
12

 Tipul D – tot VD este pavoazat de VT aderentă la VD, cu deschidere sistolică

minimă
227
227
 Fig. 12.24. Elemente definitorii pentru boala Eb-

Tipurile C şi D reprezintă forme restrictive, cu disfuncţie de VD prezentă.

ECOGRAFIA 2D
Se pot vizualiza următoarele elemente [39,40]:
 apical 4 camere
 secţiunea de elecţie pentru
aprecierea deplasării foiţei septale VMA
tricuspidiene către apex
 în mod normal foiţa septală a
tricuspidei este inserată mai apical
S
faţă de valva mitrală anterioară cu VT
4-6 mm
 în boala Ebstein distanţa variază
apreciabil, între 7-50 mm, pentru
diagnostic considerându-se a avea
o bună acurateţe o diferenţă de > Fig.12.25. Ecografie transesofagiană cu detaliu la nive-
lul inserţiilor valvelor atrio-ventriculare la o pacientă cu
8 mm/m suprafaţă corporală  boală Ebstein. Se observă inserţia valvei tricuspide sep-
2

(> 20 mm reprezentând semn de tale cu 33,5 mm mai apical decât inserţia valvei mitrale
anterioare.
severitate) [41] (Fig. 12.25)
 aprecierea gradului de atrializare a VD: determinarea raportului dintre aria
12

porţiunii atrializate a VD şi VD total (>30% este semn de severitate)

228
228
  identificarea şi măsurarea inelului tricuspidian
 aprecierea gradului de displazie şi deformare a foiţelor valvulare precum şi
gradul de “tethering” (alipire la peretele VD) al foiţei tricuspidiene anterioare
(semne de severitate)
 parasternal ax lung se vizualizează în aceeaşi secţiune valvele tricuspide şi
cele mitrale (aspect anormal)
 parasternal ax lung tract de intrare în VD – utilă pentru evaluarea foiţei
tricuspidiene posterioare
 subcostal 4 camere – utilă în special la copii
 evaluarea funcţiei VD şi VS (disfuncţia ventriculară fiind semn de prognostic
prost)
DOPPLER COLOR
Este util pentru: [26,36]
 evidenţierea fluxului de regurgita-re
tricuspidiană (Fig.12.26) (de obicei severă,
dar cu slabă corelare cu severitatea
leziunii anatomice)
 evidenţierea unei stenoze tricuspi-
diene în formele restrictive de Ebstein
(când valva tricuspidă este aderentă la
Fig. 12.26. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu endocardul VD iar deschiderea sistolică
boală Ebstein. Se observă distanţa dintre inserţiile VMA
şi VTS, precum şi fluxul turbulent cu grosime mare la este minimă) – flux turbulent;
origine de regurgitare tricuspidiană severă.  evidenţierea unui flux turbulent la
nivelul tractului de golire a VD, consecinţă
a obstrucţiei funcţionale printr-o foiţă tricuspidiană amplă, redundantă;
 evidenţierea de flux la nivelul septului interatrial (DSA/FOP – asociere
frecventă)

DOPPLER CONTINUU
Este util pentru determinarea PAPs (pe baza regurgitării tricuspidiene) sau PAPm şi
PAPd (pe baza regurgitării pulmonare).

 În formele severe de Ebstein, cu RT severă, «liberă», PAP sistolică determinată

pe baza velocităţii jetului de regurgitare tricuspidiană este subestimată.

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ
Are utilitate în [26,36]:
 evidenţierea unei comunicări interatriale (FOP / DSA)
 evaluarea aparatului valvular tricuspidian în vederea alegerii tipului de
12

intervenţie chirurgicală (reconstrucţie / înlocuire valvulară).

229
229
 STENOZA PULMONARĂ CONGENITALĂ
DEFINIŢIE
Stenoza pulmonară (SP) congenitală reprezintă obstacol la nivelul tractului de
golire a VD.
Localizarea obstacolului:
 valvular (cel mai frecvent)
 supravalvular (trunchi, ramuri principale sau a. pulmonare periferice)
 subvalvular (infundibular) [41,42]
Se poate asocia cu DSV, coarctaţie sau alte anomalii cardiace congenitale.

STENOZA VALVULARĂ PULMONARĂ

ECOGRAFIA 2D. 
Secţiuni recomandate: parasternal ax
scurt la nivelul marilor vase, parasternal
ax lung modificat, de ieşire din VD.
Elemente ecografice [42,44,45]:
 cuspele valvei sunt tricuspide sau
bicuspide
 cuspele sunt îngroşate (calcificate
la adulţi) cu mişcare in dom (dom sistolic)
Fig. 12.27. Ecografie transesofagiană, secţiune ax
(Fig. 12.27) scurt la o pacientă cu stenoză pulmonară valvulară. Se
 fuziunea comisurilor cu îngustarea vizualizează valvele pulmonare cu aspect de dom sis-
tolic (săgeată).
orificiului valvular
 tipic inelul valvular este de dimensiuni normale
 dilatare poststenotică a trunchiului a. pulmonare (fără corelaţie cu severitatea
stenozei)
 hipertrofie pereţi VD care poate determina asocierea unei obstrucţii
subvalvulare
 de obicei VD nu este dilatat, iar funcţia VD este normală
 în cazuri de SP strânsă cu HVD severă (Fig.12.28) poate apărea disfuncţie
diastolică VD prin alterarea relaxării (Fig. 12.29)

Fig. 12.28. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt, Fig. 12.29. Examen Doppler tisular pulsat la nivelul inelu-
la o pacientă cu stenoză pulmonară strânsă. Se observă lui tricuspidian lateral la o pacientă cu stenoză pulmonară
hipertrofia importantă de pereţi VD (SIV = 23 mm, perete severă şi HVD importantă. Se observă paternul diastolic
12

liber VD = 11,3 mm). de tip alterarea relaxării cu Em<Am, semnificând prezenţa

disfuncţiei diastolice de VD

230
230
 MOD M
Datorită dilatării poststenotice a arterei pulmonare, valvele pulmonare devin
vizibile chiar în incidenţă parasternală ax lung; evaluarea lor se face în general în
secţiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează:
 undă “a” proeminentă, amplă
 hipertrofie pereţi VD

DOPPLER COLOR
Secţiune recomandată: parasternal
ax scurt sau subcostal.
Se vizualizează flux turbulent la
nivelul valvei pulmonare. (Fig. 12.30)

DOPPLER CONTINUU Fig. 12.30. Ecografie 2D cu Doppler color, secţiune

Este utililzat pentru: parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari, cu detaliu la
 înregistrarea anvelopei fluxului nivelul tractului de ieşire al VD şi arteră pulmonară. Se
observă fluxul sistolic turbulent la acest nivel, cu zona
în artera pulmonară (aspect simetric al de convergenţă pe faţa ventriculară a valvelor pulmo-
nare (stenoză pulmonară valvulară)
anvelopei, cu velocităţi sistolice mari)
 determinarea gradientului maxim transvalvular (ecuaţia Bernoulli modificată)
– criteriu de severitate: GradientVD-AP =4 VmaxAP2

Tabel 12.1. Gradarea severităţii stenozei pulmonare

Severitate stenoză pulmonară Gradient maxim VD-AP

Stenoză uşoară-medie < 25 mmHg
Stenoză moderată 25 – 50 mmHg
Stenoză severă 50 – 80 mmHg
Stenoză foarte severă > 80 mmHg
[după 46]

 determinarea PAP sistolică: PAPS = (Gradient VD-AD + PAD) – Gradient VD-AP

unde Gradient VD-AD se măsoară pe baza regurgitării tricuspidiene
PAD se evaluează pe baza VCI
Gradient VD-AP se măsoară pe baza anvelopei de SP

STENOZA SUBVALVULARĂ PULMONARĂ

Se poate produce prin:
 bandă fibroasă la nivelul infundibulului
 hipertrofie pereţi VD secundară unei stenoze distale acestui nivel (Fig. 12.31. A)
12

 benzi musculare aberante hipertrofiate ce formează un VD bicameral (Fig.

12.31. B)
231
231
 A B
Fig. 12.31. A. Ecografie transesofagiană, secţiune ax scurt, la o pacientă cu stenoză pulmonară infundibulară prin HVD
datorat unei stenoze pulmonare valvulare asociate. B. Ecografie transesofagiană cu evidenţierea obstrucţiei tractului
de ieşire al VD prin benzi musculare, rezultând un diametru al TEVD de 7,2 mm

ECOGRAFIA 2D
Secţiuni recomandate: parasternal ax scurt la bază sau subcostal 4 camere.
Se vizualizează anatomia tractului de golire VD şi se apreciază localizarea
obstrucţiei.

MOD M (utilitate redusă actualmente)

Se vizualizează:
 undă “a” normală sau uşor micşorată
 posibil flutter valvular pulmonar în sistolă
 pereţi VD hipertrofiaţi

DOPPLER COLOR şi CONTINUU

Se utilizează pentru [5]:
 evidenţierea fluxului turbulent în tractul de ejecţie VD şi plasarea eşantionului
de volum paralel cu acesta pentru înregistrarea velocităţii maxime a fluxului;
 tipic, stenoza subvalvulară este o obstrucţie dinamică astfel că anvelopa fluxului
în tractul de golire VD are aspect asimetric, cu maxim de velocitate în telesistolă (Fig.
12.32 A)

A B
Fig. 12.32. Evaluare Doppler continuu a stenozelor pulmonare. A. Anvelopă tipică de stenoză subvalvulară, cu aspect
„în lamă de sabie” (maxim de velocitate în telesistolă) şi gradient maxim de 107 mmHg. B. Evidenţierea pe acelaşi
12

traseu a două anvelope: una cu vârf mezosistolic şi gradient maxim 104 mmHg (stenoză pulmonară valvulară), şi alta
cu vârf telesistolic, formă triunghiulară şi gradient maxim 72 mmHg (stenoză subvalvulară).

232
232
  dacă există obstrucţii seriate, Dopplerul continuu va putea detecta gradientul
maxim dintre VD şi AP, fără a putea însă preciza cu exactitate unde este localizat
obstacolul cel mai sever. Uneori este posibilă vizualizarea pe acelaşi traseu Doppler
a ambelor anvelope, corespunzătoare obstacolului valvular (vârf mai precoce) şi
subvalvular (varf tardiv), permiţând aprecierea severităţii relative a fiecăruia (Fig.
12.32 B)
 alternativ, pentru determinarea gradului de stenoză la fiecare nivel se poate
utiliza Doppler HPRF
 identificarea fluxului la nivelul unei comunicări interventriculare (frecvent fiind
asociat un DSV).

STENOZĂ SUPRAVALVULARĂ PULMONARĂ

Stenozele pot fi localizate la orice nivel în arborele pulmonar, aspectul morfologic
variind de la obstrucţii membranare, stenoze lungi tubulare pînă la hipoplazii [46].

ECOGRAFIA 2D
Secţiuni recomandate:
 parasternal ax scurt – pentru evidenţierea stenozelor proximale (trunchiul a.
pulmonare şi originea ramurilor)
 subcostal 4 camere şi suprasternal – utile mai ales la copii pentru evidenţierea
stenozelor mai distale
 evidenţierea hipertrofiei de VD

DOPPLER COLOR ŞI CONTINUU

Identifică turbulenţă şi accelerare a fluxului în segmentele stenotice. La examenul
Doppler continuu se evidenţiaza anvelope de flux cu velocitate sistolica înaltă.
Cea mai frecventă cauză de flux turbulent în trunchiul a. pulmonare este însă
PCA!

TETRALOGIA FALLOT
DEFINIŢIE
Tetralogia Fallot (TF) reprezintă o malformaţie congenitală cardiacă cianogenă
complexă caracterizată prin prezenţa a patru anomalii:
 DSV
 aortă “călare” pe SIV
 obstrucţia tractului de golire VD
 hipertrofia VD.
Se pot identifica anomalii asociate: DSA tip OS, arc aortic drept, anomalii ale aa.
12

coronare.
233
233
 ECOGRAFIA 2D
Secţiuni recomandate [5,47,49]:
 vor fi utilizate toate secţiunile disponibile pentru evidenţierea şi evaluarea
corectă a tuturor anomaliilor enumerate;
 parasternal ax lung (Fig.12.33 A), apical 5 camere (Fig. 12.33.B)
 evidenţierea DSV (cel mai frecvent de tip perimembranos)
 determinarea gradului în care aorta este aşezată “călare” pe SIV [49]
– dacă inelul Ao se suprapune < 50% din VS vorbim despre tetralogie
Fallot
– dacă inelul Ao se
suprapune > 50% din VD vorbim despre VD

tetralogie cu dublă cale de ieşire din VD Ao

 secţiunile transversale VS AS
 determinarea localizării şi
dimensiunilor DSV;
 evaluarea tractului de golire
a VD şi determinarea localizării A
obstrucţiei:
– obstrucţie subvalvulară
(cel mai frecvent) care poate fi stenoză VD
ostială prin pintene fibros/stenoză difu- VS
ză (tuneliformă)/hipoplazie de conus
pulmonar/hipertrofie concentrică cu
Ao
obstrucţie sistolică; AS

– obstrucţie valvulară prin

valve displazice/hipoplazia inelului pul- B
monar/ atrezie pulmonară; Fig. 12.33. Vizualizarea ecocardiografică a anomaliilor din
– obstrucţie supravalvulară tetralogia Fallot. A. Secţiune parasternală ax lung, cu vi-
zualizarea DSV (săgeată), a poziţiei aortei „călare” pe SIV,
determinată de îngustări localizate la şi a HVD. B. Aceleaşi elemente vizualizate din secţiune
orice nivel în arborele pulmonar; apicală 5 camere inversată, cu evidenţierea mai clară a
HVD şi a gradului în care AO este „călare” pe SIV.
 evaluarea anatomiei coro-
nare (dificil de realizat ecografic dar esenţial preoperator) [51]
 determinarea dimensiunilor trunchiului arterei pulmonare şi ramurilor
principale
 suprasternal – determinarea dimensiunilor arterei pulmonare, necesară
preoperator;
 subcostal (4 camere sau secţiuni transversale) – utilă în special la copii
 evidenţierea tuturor anomaliilor descrise mai sus
 evidenţierea unui eventual DSA (de obicei de tip OS): pentalogie Fallot

DOPPLER COLOR
 fluxuri sistolice din VD şi VS către aortă
12

 flux la nivelul DSV cu direcţia şuntului influenţată de gradul obstrucţiei

234
234
pulmonare şi nivelul presiunilor din cei doi ventriculi
 fluxuri turbulente care identifică extremităţile proximale ale zonelor de stenoză
de la nivelul tractului de golire VD

DOPPLER CONTINUU
 evaluarea gradientelor presionale la nivelul obstacolului pulmonar
 se poate determina gradientul maxim presional, dar nu se poate determina cu
precizie locul obstacolului (dificultate parţial depăşită de utilizarea Doppler HPRF)
 forma anvelopei înregistrate poate sugera locul obstrucţiei (anvelopă asimetrică
cu vârf telesistolic în obstrucţiile subvalvulare dinamice şi anvelopă simetrică în
obstrucţiile valvulare fixe)
 adeseori se înregistrează o dublă anvelopă sistolică determinată de existenţa
unui dublu obstacol (valvular şi subvalvular).

ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ
Permite evaluarea tractului de golire VD şi a SIA, rar necesară însă preoperator;
de asemenea permite evaluarea intraoperatorie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Anderson RH., Becker AE., Freedom RM. et al.:”Sequential segmental analysis of congenital heart disease” Pediatr.
Cardiol; 1984; 5: 281-288
2. Shinebourne EA, Macartney FJ, Anderson RH: “Sequential chamber localization: logical approch to diagnosis in
congenital heart disease” Br. Heart J. 1976, 38: 327-340
3. Perloff J, Child J:”Congenital heart disease in adults” 2nd ed. Edited by W. B. Saunders Company, 1998: 3-12
4. Topol E:”Textbook of cardiovascular medicine”, Lipincot-Raven Publ, 1998
5. Feigenbaum H.: Echocardiography, 6th edition, Lea & Febiger, 2000
6. Armstrong WF: Echocardiography. Braunwald Zipes Libby, Heart Disease, 6th ed.HIE Saunders 2001
7. Weyman AE.:“Cross-sectional echocardiography”, Lea & Febiger, Philadeldelphia, 1982
8. Geibel A:”Structural analysis, spatial and temporal resolution of cardiac structures: a comparision of 3D vs 2D
echocardiography”.XXth Congress of Cardiology, aug. 22-26, 1998, Viena Austria
9. Vitarelli A:”Quantification of shunt in atrial septal defects by transoesophageal echocardiography: comparison of flow
convergence method with standard Doppler and contrast echocardiography.” XXth Congress of the European Society of
Cardiology, aug 22-26, 1998, Viena Austria
10. Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN, Congenital Heart Disease in Braunwald’s Heart Disease - A Textbook
of Cardiovascular Medicine, Seventh Ed., Elsevier Saunders, 2004, p 1507
11. Di Tullio:”Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke” Ann. Intern.Med. 117;461-465,1992
12. Pfleger S:”Comparison of different provocation manoevers for echocardiographic detection of persistent foramen ovale”
XXIst Congress of the European Society of Cardiology, aug.1999, Barcelona Spain;European Heart J. vol.20 Abstr.
Suppl.,aug/sept.1999
13. Ewert P, Berger F, Vogel M: “Morphology of perforated atrial septal aneurysm suitable for closure by transcatheter device
placement”, Heart 2000;84:327-331,sept
14. Moularet AJ:”Anatomy of ventricular septal defect”.In; Anderson RH:”Pediatric Cardiology” 1997;113-124
15. Moss AJ, Emmannouilides G, Duffe ER Jr:”Closure of the ductus arterisus in the newborn infant” Pediatrics 1963;32:25-
30
16. Mitchell SC:”The ductus arteriosus in the neonatal period” J Pediatr 1957;51:12-17
17. Apetrei E. Persistenţa canalului arterial. In: Apetrei E. Ecocardiografie. Ed. Medicala, 1990:232-330.
18. Gutgesell HP, Hunto JC, Latson LA, et al.:”Accuracy of two-dimensional echocardiogrphy in the diagnosis of congenital
heart disease” Am J Cardiol 1985; 55:514
19. Gray DT, Fyler DC, Walker AM, et al:”Clinical outcomes and costs of transcatheter as compared with surgical closure of
patent ductus arteriosus” N Engl J Med 1993;329:1517-1523
12

20. Lloyd TR, Fedderly RT, Mendelsohn AM, et al.”Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils”
Circulation 1993;88:1412-1420

235
235
 21. Shim D, Fedderly RT, Beekman RH III, et al:”Follow-up of coil occlusion of patent ductus arteriosus” J Am Coll Cardiol
1996;28:207-211
22. Child JS:”Echo-Doppler and color flow imaging in congenital heart disease” Cardiol Clin 1990;8:289
23. Andrade A, Vargas –Barron J, Rijlaarsdam M, et al.:”Utility of transesophageal echocardiography in the examination of
adult patients with patent ductus arteriosus” Am Heart J 1995, sept;130(3 Pt 1):543-546
24. Chen WJ, Chen JJ, Lin SC, et al:”Detection of cardiovascular shunts by transesophageal echocardiogrphy in patients
with pulmonary hypertension of unexplained cause” Chest 1995 Jan;107(1):8-13
25. Magee AG, Stumper O, Burnes JE, Godman MJ:”Medium-term follow-up of residual shunting and potential complications
after transcatheter occlusion of the ductus arteriosus” Br Heart J 1994;71:63
26. Child JS:”Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Imaging: Anatomic and Hemodynamic Assesment” In:
Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults. 2nd ed Philadelphia:WB Saunders, 1998:91-128
27. Valdes-Cruz LM, Cayre RO:”Coarctation of the Aorta” In: Valdes-CRUZ lm, Cayre RO, eds.Echocardiographic diagnosisof
congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999;475-482
28. Becker AE, Becker MJ, Edwards JE:”Anomalies associated with coarctation of aorta. Particular reference to infany”
Circulation 1970; 41:1067-1075
29. Clagett OT, Kirklin JW, Edwards JE:”Anatomic variations and pathologic changes in 124 cases of coarctation of the aorta”
Surg Gynecol Obstet 1954;98:103-114
30. Simpson IA, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, et al.:”Color Doppler flow mapping in patients with coarctation of the aorta:
New observations and improved evaluation with color flow diameter and proximal acceleration as predictors of severity”
Circulation 1988; 77:736-744
31. DeMaria AN, Blanchard DG:”The Echocardiogram” In: Wayne Alexander R, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst’s The
Heart,9th ed, vol 1, New York: McGraw-Hill, 1998:488-489
32. Weyman AE, Griffin BP:”Left Ventricular Outflow Tract: The Aortic Valve, Aorta, and Subvalvular Outflow Tract” In:
Weyman AE, ed. Principlesw and Practice of Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Lea &Febiger, 1994:553-555
33. Levine RA, et al.:”Pressure recovery distal to a stenosis: potential caquse of gradient overestimation by Doppler
echocardiography” J Am Coll Cardiol 1989;13:706
34. Marx JR, Allen HD:”Accuracy and pitfalls of Doppler evaluation of the pressure gradient in aortic coarctation” J Am Coll
Cardiol 1986;7:1379
35. Tacy TA, Baba K, Cape EG:”Effect of aortic compliance on Doppler diastolic flow pattern in coarctation of the aorta” J Am
Soc Echocardiogr 1999 aug;12 (8):636-642
36. Valdez-Cruz LM, Cayre RO:”Anomalies of the Tricuspid Valve and Right Atrium” In: Valdes-Cruz LM, Cayre RO,
eds. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1999:237-249
37. Brickner ME, Hillis LD, Lange RA:”Congenital heart disease in adults” Second of two parts. N Engl J Med 2000;342(5):334-
342
38. Carpantier A, Chauvaud S, Mace L, et al.”A new reconstructive operation for Ebstein’s anomalyof the tricuspid valve” J
Thorac Cardiovasc Surg 1988;96(1):92-101
39. Shiina A, Seward JB, Edwards WDF, et al:”Two-dimensional echocardiographic spectrum of Ebstein’s anomaly: detailed
anatomic assessment” J Am Coll Cardiol 1984; 3:356-370
40. Levine RA:”Right Ventricular Inflow Tract” In: Weyman AE, ed. Principles and Practice of Echocardiography. 2nd ed.
Philadelphia: Lea&Febiger, 1994:824-862
41. Hagler DJ:”Echocardiographic assessment of Ebstein’s anomaly” Prog Pediatr Cardiol 1993;2:28-37
42. Braunwald E:”Congenital heart diseases” In: Heart Disease, ed VII, W.B.Saunders Company,2005
43. Topol E:”Congenital heart diseases” In: Cardiovascular Disease, Lippincott – Raven Publisher, 1998
44. Wolfe RR:”Diagnostic evaluation – Cardiac catheterization and angiocardiography” In: Current pediatric diagnosis and
treatment. 14th ed. 1999
45. Srivasrava D:”Congenital heart defects: trapping the genetic culprits” Circulation Research, vol.86, nr.9, may 2000
46. Stoian I. Stenoza pulmonara. In: Ginghina C, Apetrei E, Macarie C. Boli congenitale cardiace. O abordare practică.
Editura medicală Almatea 2001;105.
47. Wolfe RR:”Distal pulmonary stenosis” In: Cardiovascular diseases – Current pediatric diagnosis and treatment, 14th
ed. 1999
48. McConnell ME:”Echocardiography in classical tetralogy of Fallot” Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg 2;2,1990
49. Soto B, McConnell ME:”Tetralogy of Fallot: Angiographic and Pathological Correlation”,Seminars in Thoracic and
Cardiovascular Surgery, vol.2, no 1,12,1990
50. Weimann B:”Principles of echocardiography” Saunders, 1993
51. Yureidini SB, Appleton RS, Nouri S:”Detection of coronary artery abnormalities in tetralogy of Fallot by 2D-echo” Am
Coll Cardiol 14, 1989
12

236
236
NOTE

12

237
237
 NOTE
12

238
238
 ANEXE

Anexa 1. Nomograma de calcul a suprafeţei corporale pornind de la greutatea corporală

(în kg) şi înălţimea (în cm). Se trasează o linie între cele două puncte (înălţime şi greutate),
iar punctul unde intersectează linia centrală reprezintă suprafaţa coroporală (în m2)

239
239
 Anexa 2 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor aortice (Capitolul 7 ref. [4])
Gradient (mm Hg)
Maxim Mediu Veloc max (m/sec)
21 36±4 18±4
23 29±8 19±7 3,0±0,6
Biocor stentless
25 29±7 18±7 2,8±0,5
27 26±3 18±3 2,7±0,2
21 31±17 16±11
FĂRĂ STENT

Edwards Prima 23 23±10 12±5 2,8±0,4

25 20±10 11±9 2,7±0,3
stentless 27 16±7 7±4
29 11±9 5±4
21 19±12 8±4
23 23 7±4
Toronto porcine 25 12±6 6±3
27 10±5 5±2
29 8±4 4±2
19 43±13 26±8
21 28±8 17±6 2,4±0,5
23 29±7 16±6 2,8±0,4
Carpentier Edwards
25 24±7 13±4 2,4±0,5
BIOPROTEZE STENTATE

27 22±8 12±5 2,3±0,4

29 22±6 10±3 2,4±0,4
21 20±4 15±4
23 25±6 17±7
CU DISC

25 20±2 11±3
27 14±3
29 15±3
19 39±15 24±9
21 34±13 19±8 2,7±0,4
23 31±10 19±6 2,7±0,4
Medtronic intact
25 27±11 16±6 2,6±0,4
27 25±8 15±4 2,5±0,4
29 31±12 16±2 2,8
19 46 27±8 3,3±0,6
21 32±10 19±6 2,9±0,4
Bjork-Shiley 23 27±10 15±6 2,7±0,5
monostrut 25 22±7 13±5 2,5±0,4
27 18±8 10±4 2,1±0,4
CU DISC

29 12±8 8±4 1,9±0,2

20 34±13 17±5 2,9±0,4
21 27±11 14±6 2,4±0,4
Medtronic-Hall 23 27±9 14±5 2,4±0,6
25 17±7 10±4 2,3±0,5
27 19±10 9±6 2,1±0,5
19 33±11 12±5 3,1±0,4
21 26±10 13±4 2,6±0,5
23 25±7 11±4 2,4±0,4
Carbomedics
25 20±9 9±5 2,3±0,3
BILEAFLET

27 19±7 8±3 2,2±0,4

29 13±5 6±3 1,9±0,3
19 35±11 19±6 2,9±0,5
21 28±10 16±6 2,6±0,5
23 25±8 14±5 2,6±0,4
St. Jude Medical
25 23±8 13±5 2,4±0,5
27 20±8 11±5 2,2±0,4
29 18±6 10±3 2,0±0,1
23 33±13 22±9 3,5±0,5
24 34±10 22±8 3,4±0,5
CU BILĂ

Starr-Edwards 26 32±9 20±6 3,2±0,4

27 31±6 19±4
29 29±9 16±6
240
240
 Anexa 3 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor mitrale (Capitolul 7 ref. [4])

Gradient (mm Hg)

Maxim Mediu Veloc max (cm/sec)
27 13±1
NESTENTATE Biocor
29 14±2
31 12±1
33 12±1
27 6±2 98±28
29 5±2 92±14
Carpentier Edwards
31 4±2 92±19
33 6±3 93±12
27 10±4 5±2
29 7±3 2±1 115±20
Hancock I
31 4±1 5±2 95±17
BIOPROTEZE STENTATE

33 3±2 4±2 90±12

25 5±1 93±11
27 3±1 100±28
Ionescu -Shiley
29 3±1 85±8
31 4±1 100±36
25 6±2 102±16
27 5±2 105±33
Omnicarbon
29 5±2 120±40
31 4±1 134±31
25 12±4 6±2 99±27
27 10±4 5±2 89±28
Bjork-Shiley
CU DISC

29 8±3 3±1 79±17

31 6±3 2±2 70±14
25 3±1 75±4
27 5±2 75±10
St.Jude Medical
29 4±2 85±10
31 4±2 74±13
25 10±2 2±1 93±8
27 9±3 3±1 89±20
Carbomedics 29 9±3 3±1 88±17
BILEAFLET

31 9±2 3±1 92±24

33 9±2 5±3 93±12
28 7±3
CU BILĂ

Starr-Edwards 30 12±5 7±3 125±25

32 12±4 5±3 110±25
241
241
 NOTE

242
242
 ABREVIERI
A, arie
Am, amplitudinea undei A de deplasare telediastolică miocardică
AD, atriu drept
AOR, aria orificiului regurgitant
AP, artera pulmonară
AS, atriu stâng
BRS, bloc major de ramură stângă
CMD, cardiomiopatie dilatativă
CMH, cardiomiopatie hipertrofică
CMHO, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
CMR, cardiomiopatie restrictivă
CoAo, coarctaţia de aortă
D, diametru
DisA, disecţie de aortă
DSA, defect septal atrial
DSV, defect septal ventricular
DTDVS, diametrul telediastolic al ventriculului stâng
DTSVS, diametrul telesistolic al ventriculului stâng
E, unda E a fluxului transmitral
Em, amplitudinea undei E de deplasare protodiastolică miocardică
ETE, ecografie transesofagiană
ETT, ecografie transtoracică
FE, fracţie de ejecţie
FOP, foramen ovale patent
FS, fracţie de scurtare
HTP, hipertensiune pulmonară
HVD, hipertrofie ventriculară dreaptă
HVS, hipertrofie ventriculară stângă
IMIV, interval mecanic interventricular
IP, indice de permeabilitate
IPM, indicele de performanţă miocardică
IRM, imagistica de rezonanţă magnetică
IVT, integrala velocitate-timp
OVE, orificiul valvular efectiv
PAD, presiunea din atriul drept
PAS, presiunea din atriul stâng
PAPd, presiunea diastolică în artera pulmonară
PAPm, presiunea medie în artera pulmonară
PAPs, presiunea sostolică în artera pulmonară
PC, pericardita constrictivă
PCA, persistenţa de canal arterial
PISA, metoda măsurării zonei de convergenţă (proximal isovelocity surface area)
PPVS, perete posterior al ventriculului stâng
PSVD, presiunea sistolică în ventriculul drept
PTDVS, presiunea telediastolica în ventriculul stâng
PVM, prolaps de valva mitrală
Qp, debit pulmonar
243
243
 Qs, debit sistemic
RA, regurgitare aortică
RM, regurgitare mitrală
RP, regurgitare pulmonară
RT, regurgitare tricuspidiană
SA, stenoza aortică
SAM, mişcare sistolică anterioară a VM (systolic anterior motion)
Sb, sensibilitate
SIA, sept interatrial
SIV, sept interventricular
SM, stenoza mitrală
SP, stenoza pulmonară
Sp, specificitate
ST, stenoza tricuspidiană
TA, tenting area
TAP, timpul de accelerare al fluxului pulmonar
TC, tamponada cardiacă
TCIV, timp de contracţie izovolumetrică
TDE, timp de decelerare al undei E
TDI, tissue Doppler imaging (imagistică de Doppler tisular)
T Ej, timp de ejecţie
TEVD, tract ejecţie al ventriculului drept (corespunde RVOT, right ventricular outflow tract)
TEVS, tract ejecţie al ventriculului stâng (corespunde LVOT, left ventricular outflow tract)
TF, tetralogia Fallot
TPEA, timp preejecţional aortic
TPEP, timp preejecţional pulmonar
TRIV, timp de relaxare izovolumetrică
US, urechiuşa stângă
VAP, velocitatea în artera pulmonară
VCI, vena cava inferioară
VCS, vena cava superioară
VD, ventricul drept
VM, valve mitrale
VMA, valva mitrala anterioară
VMB, valvuloplastie mitrala cu balon
VMP, valva mitrală posterioară
Vp, viteza de propagare a fluxului mitral diastolic
VRT, velocitatea regurgitării tricuspidiene
VS, ventricul staâng
VTr, valve tricuspide
VtrA, valva tricuspidă anterioară
VTrS, valva tricuspidă septală
VTDVS, volumul telediastolic al ventriculului stâng
VTSVS, volumul telesistolic al ventriculului stâng

244
244