~.

-\' lri·
~,,:.\\ti~.,-;~
•

'·:~~¾:
.S:•,''l \
\li;~ţ{
~-; _'· ~~~~-~~-ţ
• .,·..fi •,e ,~,.\~~ţJ
jţ;J· ~- :-.;.,•:
•.. ·';,i

generală" reuneşte într-o concepţie

copice şi histopatologice ale principa
ază ţesuturile şi sistemele organismu'
ă studenţilor din cadrul tuturor speci
'ţământ superior medical,
· şi medicilor rezidenţi în Anatomie P,
Iri conexe.
 : ..

------------·--------------------------------------------------------------······-····- ..
Mădălina Boşoteanu Mariana Deacu
Mariana Aşchie

Curs de Patologie generală

Mădălina Boşoteanu Mariana Deacu
Mariana Aşchie

Curs de
Patologie generală

E<lihu~obrog<a
Constanţa, 2010
 Curs de patologie generală

Dr. Boşoteanu Mădălina

Medic primar Anatomie-Patologică
Doctor tn medicină
Şef lucrări Anatomie Patologică, Facultatea de Medicină, Constanţa

Dr. Deacu Mariana

Medic primar Anatomie-Patologică CUVÂNT fNAINTE
Doctor tn medldnă
Şef lucrări Anatomie Patologică, Facultatea de Medicină, Constanţa
.L 'Univers est un carele dont le centre est partout et la circonterence nu/le part"
Dr. Aşchie Mariana
Medic ptimer Anatomie-Patologică (PASCAL). .l,Jniversul este un cerc al cărui centru e pretutindeni şi a cărui
Doctor tn medicim~ circumferinţă nu e nicăieri".
Profesor universitar Anatomie Patologică. Facultatea de Medicină, Constanţa
Prin similitudine, se poate afirma că afecţiunile organismului uman reprezintă un
Membru corespondent al Academiei de Ştiinţe Medicale din România
continuum constituit din fenomene interdependente, a căror înţelegere necesită o
Dr. Boşoteanu Cătălin Adrian abordare multidisciplinară.
Medic primar Anatomie-Patologică Anatomia Patologică este o ştiinţă dinamică, în evoluţie perpetuă, ce analizează
Servidu/ Clinic de Anatomie Patologică, SCJU Constanţa
substratul morfologic - macroscopic şi microscopic - al leziunilor şi, prin interrelaţie cu
alte discipline fundamentale, conturează o imagine integrativă a acestora.
Lucrarea .curs de Patologie Generală" reuneşte, în cele opt capitole, o multitudine
de leziuni elementare tisulare, prezentate cu intenţie cvasiexhaustivă, aceea de a
©2010
integra noţiunile descriptive de Anatomie Patologică în contextul mecanismelor
Toate drepturile sunt rezervate autorilor.
patogenetice, al expresiei clinice şi al spectrului modificărilor biochimice .
Volumul este destinat, In principal, studenţilor din cadrul tuturor specializărilor
învăţământului superior medical, cu scopul de a le oferi cheia înţelegerii complexităţii
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
entităţilor lezionale, precum şi medicilor, pentru a asigura suportul de pregătire
BOŞOTEANU, MĂDĂLINA
Curs de Patologic generală / Mădălina permanentă, în vederea desăvârşirii abilităţilor diagnostice şi terapeutice.
Boşoteanu, Mariana Deacu, Mariana Aşchie. - •Curs de Patologie Generală" reuneşte noţiuni de strictă actualitate inserate pe
Constanţa: Editura Dobrogea, 2010 fundamentul clasic al proceselor patologice, adoptă o modalitate modernă de
Bibliogr. concepţie şi expunere şi, în acelaşi timp, are un caracter perfectibil, ceea ce va
ISBN 978-606-565-015-2 constitui punctul de pornire al elaborării unei strategii de sistematizare şi redactare a
ediţiilor viitoare.
l. Deacu, Mariana
II. Aşchie, Mariana
AUTORII
616(075.8)

ISBN 978-606-565-015-2
 CUPRINS

1. TULBURĂRI CIRCULATORII
13
Tulburări circulatorii prin exces de masă sangvină 13
Hiperemia 13
Hiperemia activă 14
Hiperemia pasivă 15
Plămânul de stază 18
Ficatul de stază 19
Rinichiu/ de stază 21
Splina de stază 22
Tulburări circulatorii prin obstructie vasculară 22
Tromboza ' 22
Sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID) 28
Embolia 29
Tulburări circulatorii prin reducerea fluxului sangvin arterial 35
Ischemia 35
Infarctul 36
fnfarctul alb 36
Infarctul roşu 42
Tulburări circulatorii prin pierdere de masă sangvină, limfatică sau 45
prin scăderea generală a perfuziei tisulare
Hemoragia · 45
Slndroamele hemoragice 47
Edemul 51
Tulburările circulatiei limfatice 55
Şoo~ • ~
2. LEZIUNI DEGENERATIVE 59
DISTROF/1 /JPJD/CE 60
Tulburări în metabolismul trigliceridelor 60
Steatoza 61
Patologia ţesutului adipos 63
Tulburări în metabolismul colesterolului 63
Tulburări ale metabolismului lipidelor complexe 64
DISTROFII PROTIDICE 65
Distrofii protidice Intracelulare 65
Distrofii/o protidice extracelulare 67
DISTROFII GLUCIDICE 68
DISTROFII ALE PIGMENŢILOR 69
Distrofli/e pigmenţilor de origine exogenă 70
Distrofiile pigmenţlfor de origine endogenă 70
DISTROFII ALE SUBSTANTELOR MINERALE 72
Tulburări ale metabollsmulul calciului 72
Tulburări ale metabolismului cuprului 73
DISTROFII CELULARE CANTITATIVE ŞI CALITATIV-CANTITATIVE 74
Atrofia 75
Hipertrofia 76

---------------------.-----..-. . ---------------~---------------------------------------------------
 Hiperplazia 77 Papilomul
Metaplazia 78 Polipul 192
Heteroplazia 79 Adenomul
193
Leucoplazia 80 197
Tumori maligne
Dlsplaz/a 80 199
Carcinomul epldermoid spinocelular 200
PROCESELE DE ÎMBĂTRÂNIRE CELULARĂ 82 Carcinomul ba:z:ocelular
Modificări structurale şi biochimice implicate în procesul de 202
Carcinomul metatiplc
îmbătrânire 82 203
Adenocarcinomul
3. MOARTEA CELULARĂ 85 204
Carcinomul urotelial
Necroza 85 205
Carcinoame cu origine în celulele embrionare 208
Apoptoza 90 7. TUMORI NON-EPITELIALE
4. PROCESE INFLAMA TOR/I 97 TUMORILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV
213
Consideraţii generale 97 Tumori benigne 213
Etiologia inflamaţiilor 98 Fibromul 213
Clasificarea inflamaţiilor 98 Fasceita nodulară 214
Simptomatologia inflamaţiei 100 214
Fasceita proliferativă
Diseminarea inflamaţiei 102 Elastofibromul 215
Patogeneza inflamaţiei acute 102 Fibromul de teacă tendinoasă
215
Celulele inflamatorii participante la inflamaţia acută 102 Fibromul nazofaringian
216
Mediatorii inflamaţiei acute 103 Dermatofibromul 216
Răspunsul Inflamator şi reacţia Inflamatorie exsudativă 109 217
Fibromul aponevrotic calcifiant
Inflamaţiile acuta exsudative 114 Cicatricea cheloidă
217
Inflamaţia cronică 124 Fibromatozele 218
Celulele inflamatorii participante la inflamaţia cronică 125 Histiocitomul 218
Inflamaţia cronică non-supurativă 126 Xantomul 220
Inflamaţia cronică supurativă 126 Mixomul 222
Ţesutul de granulaţie 127 222
Tumora cu celule gigante
Inflamaţia granulomatoasă 128 Tumora cu celule granulare
223
Infecţii virale 148 Tumori maligne 224
Infecţii micotice 154 Fibros arc omul 224
Infecţii parazitare _ 156 Histiocitomul malign 225
5•. REPARAREA ŞI REGENERAREA TISULARA 161 226
Sarcomul cu celule clare
Consideraţii generale 161 Sarcomul alveolar de părti moi
227
Elemente de fiziologie 164 TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOS ' 228
Mecanisme reglatoare 165 Tumori benigne 229
Regenerarea fiziologică 167 Lipomul 229
Regenerarea patologică 168 Lipoblastomul
229
6. TUMOROGENEZA. TUMORI EPITELIALE 177 Hibernomul 230
Tumorogeneza 177 Tumori maligne 231
Elemente de tumorogeneză 178 Liposarcomul 231
Elemente de imunologie tumorală 179 TUMORILE ŢESUTULUI CARTILAGINOS 231
Tumorogeneza de cauză chimică 179 232
Tumori benigne
Evoluţia stadială a carcinogenezei 180 233
Condromul
Tumorogeneza de cauză virală 180 Condroblastomul benign 233
Tumorogeneza de cauză fizică 181 Tumori maligne 233
Elemente de tumorogeneză umană 182 235
Condrosarcomul
Caracterele generale ale celulei mallgne. 184 235
TUMORILE ŢESUTULUI OSOS
Clasificarea tumorilor 191 237
Tumori benigne
j: TUMORILE ŢESUTULUI EPITELIAL 192 Osteomul 237
Tumori benigne 192 Osteoblastomu/ 237
.1.,. 238
 239 Hamartomul 282
O steoclastom ul
240 Coristomul
Tum ori m aligne 240 283
Osteosarcomul clasic Teratomul. 283
242
Osteosarcomul parosteal PATOLOGIA TUMORALĂ A PLACENTEI 286
243
Osteosarcomul periosteal Mola hidatiformă
244 286
Osteosarcomul din boala Paget
244 Tumora trofoblastlcă a sltusulul placentar 287
TUMORILE TESUTULUf MUSCULAR
245 Coriocarcinomul 287
Tumoriie benigne
245 8. ANOMALII GENETICE ŞI DE DEZVOLTARE 289
Leiomlomul 247 DEFECTE DE MORFOGENEZĂ 289
Leiomiomul epiteliold 247 ANOMALII CROMOZOMIALE 295
Rabdomiomul 248
Tumori maligne ANOMALII GENICE SINGULARE 301
248
Leiomiosarcomul BOLI AUTOSOMAL DOMINANTE 303
250
Rabdomiosarcomul 253 BOLI AUTOSOMAL RECESIVE 306
TUMORI VASCULARE BOLI X-LINKA TE DOMINANTE 308
253
Tumori benigne BOLILE X-LINKATE RECESIVE 308
253
Hemangiomul BOLILE MITOCONDRIALE
255 310
Tumori maligne 255 BIBLIOGRAFIE 313
Hemangioendoteliomul epitelioid
256
Hemangioendoteliomul Kaposiform
257
Sarcomul Kaposi
258
Angiosarcomul
259
TUMORI PERIVASCULARE 259
Tumora glomică
260
Hemangiopericitomul
261
TUMORILE SISTEMULUI APUD 263
Carcinoldul
264
Feocromocitomul
266
Paraganglioamele
268
TUMORILE NERVILOR PERIFERICI 268
Nevromul posttraumatic
269
Schwannomul
270
Neu roflbromul
271
Perineurinomul
Tumora benignă mlxoidă de teacă nervoasă
272
273
Tumora malignă de teacă de nerv periferic
274
TUMORILE MEZOTELIALE
274
Mezoteliomul localizat
274
Mezoteliomul difuz
276
TUMORILE SINOVIALE 276
Sinoviomul benign
277
Sinoviomul malign
278
TUMORILE MELANOC/TARE
278
Nevii melanocitarl comuni
281
Melanomul malign
282
TUMORILE DISONTOGENETICE
······· .. ···--· -------------------------­
---------:-------------
Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii

1
TULBURĂRI CIRCULA TOR/I

Dr. Mariana Deecu

Fiziologia organelor, în speţă desfăşurarea în condiţii normale a proceselor

metabolice caracteristice fiecărui ţesut, este direct influenţată de integritatea
morfologica şi funcţională a sistemului cardiovascular, compoziţia sângelui circulant,
starea circulaţiei limfatice şi a celei interstiţiale. Orice modificare patologică apărută în
unul din sectoarele sistemului cardiovascular (arterial, venos, capilar), în sectorul
limfatic sau interstiţiu, precum şi în compoziţia sângelui circulant, are ca rezultat
apariţia tulburărilor circulatorii. În funcţie de mecanismele implicate şi de caracterele
morfologice, au fost descrise următoarele tipuri de tulburări circulatorii:

Tabel 1 - Principalele tipuri de tulburăn' circulatorii.

Patogenie Tulburare circulatorie
hiperemia, exces de masă
Modificarea volumului sangvin sangvină
într-un teritoriu anatomic ~cţ,_emia, . scăderea/suprim[;!rea
aportului sanguin arterial
Obstrucţie vasculară, prin tromboza - as«. 11;1.-1 ... [.li{(: ! ,'!, .:_1 l
modificarea stării fizice şi embolia t.·~,.,~·c,,,;_itr.~ c.;::, •.·,· -~·.:1. ,:-, ,.-l
compoziţiei s~ngelui ,.. ' l . ,.. ,( . : '
"'·'i , '"-'J·:r.;. (J,t(\.
n tt~.~lv, ,,.,• , cdli'·,
. ~ .·.,.:· fi_,,
Pierderea de masă sangvină he1noragia l•t~1,,,.. -tt.•1.1,• .;1:,:_-.t ,L .
din sistemul cardioolrcu/ator,
. ~t•l~l .: •. •\•I' IU. ll
1,1 1 I ',

limforagia _ rl rF.' .\\t ,-;-;·ţ,·,-.+:i.t,;-ri_~i - . 1,

limfatic; scăderea genera/lJ a
perfuziei tisulare edemu/ r,'-i:• '-:·.'-,~U:,~ \'.~f'L ~(~1/ .t·L~J :~ul.l_ ~--t ' , •.-~-jt-<·_,.,.
ŞOCU/,:(,.'.(,, i., r _l~C«··-.1(_·. ·.. , 11,,:t· G · 1,.\·\cl.•:i._1.: ·.
·t~_r. ,:1~(1:,<'.l_t.c..1(1,.,,·, l.,',•.J,· ,111r·,n:
1
_. ..:11 . .''
Tulburări circulatorf prin exces de masă sangvină :. ·~--':'

_Hiperemia

Definiţie_: reprezintă creşterea masei sangvine într-un ţesut, organ sau teritoriu al
organismului. Poate interesa oricare dintre sectoarele arterial, venos sau capilar.
Hiperemia arterială, cât şi cea venoasă, sunt însoţite în mod constant de hiperemie
Căpilară. Implică diagnosticul diferenţial cu pl~ţg~ care reprezintă creşterea absolută a
masei sangvine la nivelul întregului sistem circulator.
I Clasificare:
i
în funcţie de patogenie poate fi: activă/pasivă
ii.,•
în funcţie de sediu: arterla/t1Nenoasă
j!
(I•' •I.I j I
~ •' .. ,: .. ~I
•.
·_-I
j: ~-,,Lt,•• , I,, lf' f;1,}dl't
. .-
~ t ~ • , tr 1 • , I
; ·i,

I
:r.
Jli
·1 Li •.
!•.•.,_,,_,'. . _.. 1, , I .: ~ I \ t •

ji".' ,\ : . I • • ~ c , I ·~' : ·,•:_·. ,!,·.:.

I ·-,,-.,., .'
 Curs de patologie generală- Tulburări circulatorii Curs de patologie generală - Tulburiîri circulatorii

Hiperemia activă Hiperemia pasivă

~finiţie: reprezintă creşterea masei sagvine la_r:ijyelu_l arterlolelcr şi capilarelor ~e_finiţi~: reprezin_~~-9!:E,':_ş_t~~cl :~-<!§~i~angll.ineJa niv~l~~şi_~ prin
eferente, într-un teritoriu 'ff1nitat al organismului. Poate fi fiziologică sau patologică. încetinirea şi/sau reducerea fluxului sangvin venos, în condlţllle unei c1rculaţ11 arteriale
Hiperemia activă fiziologică; 'care implică creştere; -detiituiui sanguin arteri~I şi normale. Mai este cunoscută şi sub denumirea de stază sangvină. Instalarea acesteia
dilatarea arteriolelor, este tntătnltă în diverse sttuaţll sau stări, aşa cum sunt: este ~ ~deoarece pereţii vaselor veno;;; ;;~t. săraci în elemente
• activitatea unor ţesuturi sau organe: hiperemia care însoţeşte efortul muscular, musculare.
Clasificare.
hiperemia mucoasei tubului digestiv în cursul digestiei, hiperemia mucoasei uterine în
1). în funcţie de întinderea terito[jului inţereşru,_ se împarte în:
perioada premenstruală; a) ..stază.Iccală.,
• stări neurovegetative, aşa cum sunt emoţiile.
,_ Hiperemia activ~ patologică-este tulburarea circulatorie întâlnită cel mai frecvent şi
b). stază regională
. c). stază generalizată
care. în comparaţie cu forma fiziologică, se însoţeşte de manifestări clinice. Etiologia
2). în funcţie ele caracterul evolutil.'., se disting:
acesteia este variată, fiind determinată de factori cum sunt:
a).~ut~_
• fizici: lovire, frecare, radiaţii, căldură, frig; b). §[~cJ..c;rpaic~..~-
• chimici: alcool, cloroform, ş.a.; 3). Forme particulare de stază ..
• biologici exogeni şi endogeni: bacterii şi toxinele eliberate de acestea, virusuri,
1a). Staza sau hiperemia pasivă focajfi recunoaşte obişnuit.f§!uze mecanice şi
ş.a. este determinată de ~~-~ţia şi rrisi.Qli.lJ..~[Et~._L!Q!?!~Şt.<l.,9..aj~ în_!?irc~laji~ d~ 'iiito~i-ciere,
· Patoqenle: în cazul ambelor forme de hiperemie activă, fiziologică sau patologică, aşa cum se întâmplă în: fle~ţe, !!:.O.J!l.QQ~~. compresia vaselor ~O_g_Ş_EL~eterminată de
sunt implicate mecanismele reflexe ale sistemului nervos vegetativ, iniţial cu o cicatrici retractile, tumori, aparate gipsate şi altele. Acesfeâdetermlnă micşorarea până
hiperactivitate a formaţiunilor vasodilatatoare, urmată de paralizia formaţiunilor la obliterarea completă a lumenului vascular venos. Intensitatea tulburărf circulatorii
vasomotorii. Se produce astfel o creştere a stimulării vasodilatatorii însoţită de depinde de prezenţa/absenţa circulaţiei colaterale, de integritatea acesteia şi de gradul
relaxarea structurilor musculare din pereţii vaselor arteriale. ei de dezvoltare.
Macroscopic: 1b) . ..§!_aza s~f!..!_1ifJJ![e.rvia_pa§lv2,!!,.fJJE,n/:!1ă poate să apară în diverse situaţii:
• ţesutul sau teritoriul interesat prezintă culoare roşie vie prin exces de sânge la • leziuni la nivelul lli:li:.~~_yenel~!J1.fili care au drept consecinţă _s,g~t~_cţia
nivelul ~~sei~rarteriale şi capilare; . lumenului vascular la nivelul rşspectiv: tromboflebita de venă cavă superioară şi veÎ,~-
• creştere_a temperaturii locale şi puls accelerat, amplu; cavă inferiâârâ;- ···---- -------- . . . _.,_ ... ---- -·· ' . - ...
• la subiectul viu, vitropresiune·a în teritoriul interesat de hiperemia activă este ~ · .-- corfipfesie determinată la nivelul venelor mari produse de tumori, f!l§_dla~llnit~,
urmată de dispariţia roşeţei, deoarece nu există hematii extravazate; prelungirea
hiperemiei este urmată de tumefierea zonei respective, iar vitropreslunea lasă urme
-----·-· ·-- -
pleurezii,-;;;;-evrisÎne de aortă şfâ7iele; -
...•. _ ......•. -~
0
---
~3:9_rg_~mizarea circ~~..}'fil9.sţŞ,l;l_Jgg~J!t aşa cum se fntâmplă în [::ÎLOZi:l
palide şi adânci pentru o perioadă scurtă de timp ca urmare a Instalării edemului. ~atică, în care este .§!fE:..~!~~circu!~ţia în teritoriul .YE:!!..~l..JL9_rje, însoţită de
Microscopic: hipertensiune portală cu apariţia splenomegaliei, ascitei, a circulaţiei colaterale vizibilă
• la nivelul zonei afectate se evidenţiază capilare dilatate pline de hematii la nivelul abdomenului (,cap de meduză") ş.a.;
individualizate, bine colorate; • în neuroparalizii: hemiplegii sau paraplegii, ca urmare a suprimării centrilor
• prezenţa de lichid de edem în cantitate redusă. nervoşi musculari sau a leziunilor vasculare de tip neurovegetativ.
Forma acută a hiperemiei active este o tulburare circulatorie cu caracter reversibil, 1c). Ş,~7:f!..§.8..f.J._hiper.emia-.pasivă_get1.f1[{1[g_;!.tfi se instalează ca urmare a
de --,iurată scurtă (ore "sau zile), care precede sau însoţeşte, cel mai frecvent, stări insuficienţei cardiace decompensate. Se însoţeşte de modificări morfologice şi
inflamatorii: hiperemia mucoasei faringiene tn faringe-amigdalite sau infecţiile virale, fu1~cţiona!ţ:Ja"i:iiY.eiL;I i~turor organelor şi ţesuturilor.
hiperemia conjunctivei în boli infecţioase şi altele. Obişnuit nu lasă sechele, dar dacă 2a). ~za acu'w prezintă modiflcări morfologice caracteristice.
este afectată integritatea pereţilor capilari (creşterea permeabilităţii, ruptura}, se poate Macrosc'6'p'ic:./
complica, fiind urmată de edem sau hemoragie. :- -qiiştş~~-nţităţii g~ _sâr:ige .venosboqat in hemoglobină_ redusă (sănqe puţin
_ci~igena_t);
·,
',
14 15
 Curs de patologie generală- Tulburări circulatorfl Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii

• ecemtn grade variabile in cazul prelungirii acestei tulburări circulatorii; urma unui accident vascular_cerebral, după intervenţii chirurgicale care necesită
• tjgo.9~9, culoare roşie-vineţie în teritoriul sau organul afectat; repaus prelungit la pat în ~-9.~ dorsal, etc.). Se instalează ca urmare a acţlunii
• s~~~terea volumului şi greutăţii; gravitaţiei asupra masei sangvine intravenoase în condiţiile unui sistem venos relaxat,
• la secţionare, se scurge sânge venos (negricios) şi, inconstant, lichid de edem cu un stra~ Jl?.1.1 ular redus la acest nivel şi, în consecinţă, o slabă capacitate de ,/ •
în cantitate variabilă. contracţie. 'clinic prezenţa ei este recunoscută la §l.ţi~ult~tl!!.._P,.iŞ.IJ]?IJ.!-!.IYi. pr]nţr-~I) • /V,U.,_·,y
Microscopic, se evidenţiază: .T~~!...:'e~! . ar înăsprit bilate~::! la nivelul ~::~~.E,~.e_ulmonare şi„1?..esi;:~e~re!3_r~l_1:1ril9r/ 1
• vene .şj capilare dilatate, pline cu hematii alipite, inegal colorate datorită ~e. ca urmare ~~'!!uJ..ăJ~'?!.~Ji~un~:-~!~-- Simpla modificare a poziţiei
anoxiei; - /·: ,.,J,.;,_:.,i Jv•c val I U.. 1. l.' ',;1/: t:f O~·. pacientul~_i şi tapotarea ~patelui conduc l_a remite:ea hipostaz~!- Cu~oaşterea _ei es~e
• în jurul vaselor se poate observa, inconstant, prezenţa lichidului de edem şi importanta, deoarece h1post<3??,! prelung1t9 favonzează.J.lUPJ.WJ_~f'.~.•g,~~!~2,.8., m·
hematii extravazate, determinate de creşterea presiunii sangvine local~ şi de anoxie . special la vârstele extreme, !;>ăt_r!fli şi 9..9Plh.. · :;::;,.._ ·
care conduce la creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari (eritrodiapedeză, diferită de Hiperemia capilaro-venoasă descrisa de Moon, se instalează în asfixii, arsuri şi
hemoragie). în şoculanefîlacnc. în" a·ceste situaţii, ea se dezvoltă ca urmare a atoniei pereţTior
2b}. Staza cronică se însoţeşte de modificări morfologice accentuate în vasculari şi recunoaşte diferite mecanisme de producere.
Evoluţie.
comparâţie cu forma 'acută,
I;
I Macroscopic, organul sau teritoriul afectat prezintă: • . Jr, ~t!l~~~~ modificările clinice şi morfologice se remit odată cu dispariţia
acţiunii factorului care a determinat apariţia sa, in kpetă obstacolul în circulatia de
I
I
• cianoză;
• scăderea temperaturii locale;
în!.9,a~e!~~ ~ră ,a !fili.?..e~.C!l,aje. ' • - --·- _ _,____ ._,_
I
! • tumefiere; • ..l!! staz~ ~ro.!JL~•• dispariţia obstacolului şi restabilirea circulaţiei venoase de
K°_ creşterea volumului şi a greutăţii pe seama creşterii cantităţii de sânge venos; întoarcere sunt urmate de retrocedarea edemului, tumefacţiel şi cianozei, cu
' persistenţa sclerozei şi a depunerilor de hemosiderină, în măsura în care acestea s-au
~ • inconstant, edem. instalat
.,\ rtY' AJecţş_i:_1;1a p.er.eţilor_va-s.c;,Yl~IL ruiD .C::(.E!Ş~a per_r:n$1!Pllit~ţiL.sau lezarea acestora,
..c-J ~1 este urmată de ~ritiş extravazării de ~i. care au ca expresie macroscopică • _în staza sangvi~-9-~(l%~L~ia.~. evoluţia depinde de afecţiunea cardiacă

{~Î\
, .(\c· 1

'--•
I
prezenţa 7J5fche~{:wrilo7„hBmB~"i§ ~l)letiile~xtravazate...filllll.ra99.&jt~ţe de către
~crofagele~ care se încarcă cu pigment hemosiderinic (rezultat în urma lizei.
eritrocitelor fagocitate) şi apoi se depun în tesut cu apariţia unor zone de culoare
responsabilă de instalarea ei; în această situaţie, dispariţia modificărilor clinice şi
morfologice caracteristice are loc numai după restabilirea funcţie! cardiace într-un
interval de timp dependent de intensitatea modificărilor instalate.
Consecinţe:
brun~:.. Ca şi consecinţă a hipoxiei care tnsoteşte staza, celulele feriîârtuiuîâfectat
• favorizează tromboza;
suferă leziuni distrofice care, în final, alături de edem, vor conduce la apariţia~~
(~~ '
• favorizează suprainfecţiile bacteriene (plămanul de stază);
Microscopic, se constată: • favorizează atrofia şi leziunile distrofice ca urmare a hipoxiei/anoxiei, în special
• vene şi capilare h_iperemiate, pline cu hematii alipite slab colorate; la nivelul ţesuturilor sensibile la hipoxie;
hematii extravazate periv·ascular;. • favorizează apariţia procesului de scleroză ca urmare a hipoxiei şi edemului
• prezenţa de macrofage încărcate cu pigment hemosiderinic caracteristic formei pre lungit; ~1n.,Wl.Jo..,i-e.d.P Ja.,,.
cronice a stazei; • favorizează extravazarea'hemâ'tiilor ca urmare a creşterii presiunii hidrostatice
• leziuni distrofice la nivelul celulelor care alcătuiesc ţesutul; şi a permeabilităţii pereţilor vasculari prin hipoxie;
• fibroza, ca şi consecinţă a stazei cronice. • favorizează tulburări morfologice şi funcţionale ale organelor interesate (staza
sangvină generalizată).
3). Formele p~i_':_'!.l~r~l_~--~~e_r~_f!!Ll:!,.P.'!lz~~ recunosc două mecanisme de
producere: h!E_~taza, cuno~ută şi sub denumirea de congestie hipostatică şi
hiperemia capilaro-venoasl1.
, Hipostaza se dezvoltă obişnuit la nivelul porţiunilor declive ale unui organ sau
··' '·· } v. 1. 'I•
teritoriu al organismului. Cel mai frecvent, interesează plamânii în zonele bazale şi
paravertebrale la pacienţi imobilizaţi timp îndelungat (de exemplu pacienţi imobilizaţi în

16
17~----
 Z<-.c-A n7'-,"7,r> ... I, r"'i """''
J, f),r.
~V"-J~
J "") - ,:t. (.; ' --'-•""/)
Curs de patologie generală - Tt1lb11rlirl circulatorii · Curs de patOiogie generală - Tulburări circulatorii
. I .•
, Plămânul de stază ; "'( {,/',:îJn, .,_ .. , U . .:~ • tuse productivă;
,1 I • •
---- . -
-- ••• ····- ···-.-~..

CIt/..( 1-f../u.. _ -1'. c~ t.1..t 1< v-. ~

I ••

o manifestări cardiace caracteristice bolii mitrale.

Forma acută a plămânului de stază este cunoscută sub denumirea de edem /' Macroscopic:
pulmonar acut (EPA). Este rezultatul i,:iş!!.~C:.ienţei acute de pompă stângă (insuficienţa . • plămânul este mărit de volum şi greutate;
ca
acută d~ veriţriclll stâng), întâlnită frecvent şi'compllca~e a infarctului miocardic acut • cianoză, cu zone brune;
dar şi ca fenomen de însoţire a ăltor stări patologice. Insuficienţa de ventricul stâng se • fibroză, care determină zone de consistenţă crescută;
defineşte ca incapacitatea inimii stângi de a prelua sângele care vine de la nivelul • crepitaţiile alveolare sunt diminuate;
circulaţiei mici (din teritoriul pulmonar}. • la secţionare, se scurg sânge venos abundent şi lichid de edem în cantitate
Creşterea bruscă a presiunii hidrostatice peste 30 mmHg la nivelul capilarelor variabilă;
pulmonare (staza venoasă pulmonară, la care se adaugă sângele pompat normal în • la docimazie, fragmentele de ţesut pulmonar "plutesc între două ape".
mica circulaţie de ventriculul drept), este urmată de inundarea alveolelor pulmonare cu Microscopic, se evidenţiază:
lichid de edem, ca urmare a extravazării de serozitate prin pereţii vasculari. • capilare hiperemiate;
Clinic, pacientul prezintă: • septuri alveolare îngroşate pe seama sclerozei difuze;
• dispnee paroxistică intensă; • la nivelul spaţiilor alveolare îngustate se identifică lichid de edem în cantitate
• tuse, iniţial seacă, urmată de ~illis!?iLă_. celule alveolare descuamate, hematii extravazate şi macroîâge încărcate cu
• expectoraţie caracteristică, abundentă, alb-rozată, spumoasă, aerată hemosiderină;
(pacientul face "spume la gură", se îneacă în propriile-i secreţii);
• ~.S"E~~~!~J09,i!rcate_i::u pigmeaLl:lemosid.e.rlri]s; (celule de talie mare, cu unul
• anxietate cu senzaţia morţii iminente, transpiraţii reci, cianoză. sau mai mulţi nuclei, citoplasmă abundentă cu granulaţii de culoare brun-cafenie care
Macroscopic: provin din degradarea hemoglobinei conţinută în hematiile fagocitate), pot fi idenflficate
• plămânul este mărit de volum şi greutate bilateral; şi la nivelul pereţilor alveolari fibrozaţi;
• cianoză; la nivelul bronşiilor, se pot observa capilare dilatate, scleroză peribronşică şi
• la palpare, crepitaţiile alveolare sunt diminuate; leziuni distrofice ale celulelor epiteliale care le tapetează.
• la proba docimaziei, fragmentele de ţesut pulmonar plutesc „între două ape"
(alveolele conlin lichid de edem si aer); Ficatul de stază
• la secţionare, se scurg sănqe venos şi o cantitate crescută de lichid de edem
alb-rozat, spumos. Fonna ac.~tă .a stazei hepatice.se instalează brusc în stări de şoc, intoxicaţii sau
Microscopic, se observă: tromboze dezvoltate la nivelul venelor hepatice şi suprahepatice. în aceste situatii, are
• C_§I_P,l!~ şi_y~~~L~.•_t:l!!_~j~t~, pJ!.n~gY. J1~n:i?1Jii 9JiP..it.~ loc o creştere bruscă a presiunii sângelui ln venele centrolobulare, ceea ce conduce ia
• septurile alveolare P.re~[IJ.t.ş_ ed~ro; .. necroza hepatocitelor zonei 111_ (pericentrolobulară). Poate conduce la deces în timp
• spaiiiieâT~e;i;,;;~ţin serozitate roz, ·la care se pot adăuga rare celule scurt, prin insuficienţă hepatică; dacă pacientul supravletuteşte, staza acută hepatică
alveolaredEiscuamate şi hematii extravazât;--· ....---.-_ · este urmată de dezvoltarea fibrozei pericentrilobulare şi regenerarea hepatocitelor.
-· _For,.;.;i;;,ânică a st;~;Î p~i;;.,ânâni'este întâlnită rrf.'.ş.ten_o_~~-!!'i_t_r~l3, precum şi în Forma cronică (ficatul de stază. cronică) . se instalează lent şi este frecvent
stări patologice însotite de debit sangvin venos scăzut, cu excepţia hipertensiunii consecinţa· decompensării inimii drepte (insuficienţa cardiacă dreaptă, insuficienţa
arteriale. Creşterea presiunii sangvine Îaniwifu'1 capilarelor pulmonare se face' lent, cardiacă globală) sau poate să apara în afecţiuni ale venei cave inferioare.
,-astfef încât este tnsoţită de o transsudare lentă redusa de serozitate din spaţiul Clinic:
vascular la nivelul alveolelor pulmonare. • pacientul descrie senzaţie de greutate şi durere la nivelul hipocondrului drept;
Clinic: • palparea evidenţiază ficat coborât sub rebord şi reflux hepato-jugular;
• debutul este lent; • la percuţie se constată matitate crescută; ,,,,--···--..... ()
• dispnee Iniţial de efort, apoi şi de repaus; • în stadii avansate, se Instalează ascita şi edemul la nivelul părţilor decWk>.';
Macroscopic, ficatul prezintă: '- -.:.
_...:.:r:
• ortopnee;
• creştere de volum şi greutate;
• cianoză, facies de .păpuşă mitrală";
18 19
 Curs de patologie genera/i'J - Tulburări circulatorii Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii

• cianoză; 4. Flbroza hepatică de origine cardiacă, cunoscută în trecut sub denumirea de

• consistenţa crescuta; ciroză cardiacă, în care macroscopic ficatul are aspect micronodular şi consistenţă
• capsula Glisson destinsă, tn tensiune; fermă.
• la secţionare se scurge o cantitate variabilă de sânge venos. Microscopic, se caracterizează prin benzi de fibroză cu origine la nivelul zonei
-în funcţie de timpul scurs de la instalarea stazei hepatice până în momentul centrolobulare; acestea trimit prelungiri care se unesc la lnfămplare, cu delimitarea de
examinării macroscopice a organului, au fost descrise patru etape evolutive cărora le pseudolobuli (impune diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică de etiologie etanolică),
corespund următoarele aspecte macroscopice şi microscopice:
1. Staza hepatică Incipientă - ficat muscad, în care suprafaţa de secţiune are
un :;spect pestriţ, determinat de prezenţa pe fondul brun al ficatului, a zonelor l Rinichiul de stază
punctiforme de culoare roşie-vlolacee care corespund venelor centrolobulare
hiperemiate. , Staza renală poate fi:
Microscopic: ··-·unilii'feraiă~·aşa cum se întâmplă în cazul existenţei de compresiuni la nivelul
• venele controlobulare si capilarele sinusoide din jur sunt hiperemiate, pline cu uneia dintre venele renale, determinată de tumori, tromboza de venă renală,
hematii alipite, inegal colorate; anevrisme de aortă sau alte cauze care produc obstacol în circulaţia de întoarcere de
• cordoanele de hepatocite din zona III a lobulului hepatic apar atrofiate prin la nivelul rinichiului;
compresia exercitată de dilatarea capilarelor sinusoide. • bilatera/[J, în insuficienţa de ventricul drept însoţită de stază în teritoriul venei
2. Staza hepatică prelungită - ficat ln „cocardă", în care, la nivelul. suprafeţei cave inferioare.sau 'insuficienţa cardiacă globală care determină staza generalizată.
de secţiune, ficatul prezintă zone punctiforme de culoare roşie-violacee înconjurate de Clinic, se manifestă prin oligurie şi nicturie (poziţia în decubit dorsal îmbunătăţeşte
zone de culoare galbenă, ceea ce conferă un aspect de „cocardă", determinat de întoarcerea venoasă, cu efect asupra funcţiei renale prin creşterea filtrării glomerulare).
modificările variabile suferite la nivelul zonelor lobulului hepatic, ca urmare a prelungirii Macroscopic:
stazei sangvine. • rinichiul este mărit de volum şi de greutate;
Microscopic: • suprafaţa externă este netedă;
• hiperemia accentuată a venelor centrolobulare şi capilarelor sinusoide; • capsula este destinsă, în tensiune;
• distrofie grasă la nivelul hepatocitelor zonei rnediolobulare (zona li a lobulului • culoare cianotică şi consistenţă crescută;
hepatic), care sunt deosebit de sensibile la hipoxie; acestea prezintă vacuole optic • se decapsulează cu uşurinţă (rinichiul este singurul organ care se
goale la nivelul citoplasmei, cu limite nete: încărcarea lipidică la nivelul celulelor decapsulează);
hepatice din zona li determinată de dezechilibrul metabolic indus de hipoxie explică • la secţionare, se scurge sânge venos în cantitate variabilă;
prezenţa zonelor de culoare galbenă identificate la examenul macroscopic; • pe suprafaţa de secţiune, limita dintre corticală şi _medulară este evidentă;
• hepatocitele pericentrolobulare sunt atrofiate prin dilatarea accentuată a • corticala este palidă-violacea şi prezintă numeroase picheteuri roşii-
venelor centrolobulare, în timp ce hepatocitele de la periferia lobulilor hepatici (zona I) negricioase, care-i conferă un aspect pestriţ;
în care aportul de oxigen este asigurat, sunt indemne. • medulara este Intens violacee în comparaţie cu corticala;
...3,. Staza .hepatică avansată • ficatul -lntervertit, în care, pe fondul brun al
• venele sunt dilatate şi au aspect de dungi fine de culoare roşie-negricioasă.
parenchimului hepatic. se evidenţiază zone de culoare violacee şi zone galbene de Microscopic: ·
întindere variabilă, iar consistenţa ficatului este crescută.
• capilarele glomerulare sunt hlperemlate (punctele hemoragice observate
Microscopic: macroscopic la nivelul corticalei);
• hiperemia venelor centrolobulare şi a capilarelor sinusoide este intensă;
:I :
').
• leziunile de atrofie ale hepatocitelor pericentrolobulare şi distrofie lipidică a
celor mediolobulare sunt accentuate;
• mărirea de volum a ghemelor glomerulare cu reducerea spaţiului subcapsular,
la nivelul căruia se pot observa hematii extravazate în număr redus (creşte
_pf:mneabllitate~iJ.Qu;aJlUa.ti).;, ..,._ - ---~
f~ • necroză hepatocelulară;
q! • hiperemia capilarelor peritubulare;
• singurele care rămân indemne sunt hepatocitele zonei I, astfel încât se
~:,:, • leziuni distrofice la nivelul epiteliului tubular, ca şi consecinţă a hipoxiei care
creează falsa impresie că lobulii hepatici sunt centraţi de spaţiile porte. însoţeşte staza.

r,' 20
"Îf-
1, 21
'
 Curs de patologie genera/i!j - Tulburări circulatorii
\, Splina de stază
Pq~ţe să apară ca urmare a stazei sangvine regionale de origine portală sau în
cursul stazei generalizate din insuficienţa cardiacă globală.
Macroscopic:
• splina este mărită de volum şi greutate:
• capsula este destinsă, în tensiune, transparentă;
• consistenţa organului este crescută, iar culoarea roşie-vineţie, cu aspect de
.,sfeclă coaptă";
• la secţionare, se scurge o cantitate crescută de sănge venos;
• pe suprafaţa de secţiune, se observă reducerea pulpei albe şi fibroză difuză.
Microscopic, se observă:
dilatarea marcată a sinusurilor pulpei rosil cu prezenţa unui număr mare de
hematii la acest nivel;
• extravazări de hematii cu constituirea de focare hemoragice şi depozite de
hemosiderină;
• în stadii avansate, apare fibroza, care, asociată dilatării sinusurilor, conduce la
apariţia zonelor cu aspect fibroangiomatos.
Tulburări circulatorii prin obstrucţie vasculară
Tromboza ,
Definiţie. Reprezintă procesul de formare a trombilor la nivelul sistemului
cardiocirculator. la rândul său, trombul este un coagul intravascular sau intracardiac
format în timpul vieţii din constnulenţil sângelui. Dacă analizăm cu atenţie fiecare
noţiune care intră în defin~ia trornbului, atunci putem spune că se impun următoarele
diagnostice diferenţiale:
• cu hematomul, acumulare de sânge extravasculară sau extracardiacă rezultată
în urma efracţiei pereţilor vasculari:
• cu cheagul cruotic, care este un coagul format postmortem;
• cu embolul, material vehiculat de sânge, dar străin de compoziţia acestuia.
Patogenia trombozei implică interacţiunea a trei grupe de factori care, împreună,
alcătuiesc triada lui Virchow. Aceşti factori sunt reprezenţati de:
1. Modificări patologice ale endoteliului vascular sau endocardului.
2. Tulburări hemodinamice localizate.
3. Tulburări ale factorilor coagulării.
1. Modificările patologice care intereseaza endoteliul vascular sau endocardul se
referă la diferitele tipuri de leziuni care se pot dezvolta la aceste niveluri şi care pot
favoriza apariţia trombilor. în condiţii normale, endoteliul/endocardul formează un strat
22
Curs de patologie generală - Tulburări cimulatolii
continu la nivelul feţei interne a vaselor, respectiv cordului, cu realizarea unei suprafeţe
netrombogene completată de prezenţa factorilor antitrombotici endoteliali:
• trombomodulina (inhibă trombina şi activează proteina C şi factorii plachetari 5
şi 8) şi moleculele heparin-like, care intervin când apare tendinţa de hipercoagulare;
• factori care inhibă agregarea plachetară: ADP secretat de endoteliu sau de
plachete şi PGl2- prostaciclina (antiagregant plachetar şi vasodilatator, care determină
creşterea debitului sanguin);
• factori ai fibrinolizei: activatori ai plasminogenului, care favorizează activitatea
fibrinolitlcă săngelul;
o sarcina electrică identică (negativă), atât la nivelul endoteliului
vascular/endocardului, cât şi la nivelul plachetelor, care împiedică aderarea plachetelor
la peretele vascular/endocardului.
Stările patologice care afectează integritatea endoteliului vascular/ endocardului şi,
implicit, proprietatea netrombogenă sunt reprezentate de: ateromatoză, arterite şi
flebite, traumatisme vasculare (inclusiv cele care apar în HTA), invazia tumorală a
pereţilor vasculari, endocardite septice sau aseptice şi altele. Acestea afectează
continuitatea endoteliuluilendocardului, în sensul dispariţiei pe porţiuni de întindere
variabilă, avănd ca rezultat activarea factorilor protrombotici endoteliali. Distrugerea
integrităţii endoteliale este însoţită de schimbarea sarcinii electrice în zona respectivă
(ţesutul conjunctiv subendotelial are sarcină electrică pozitivă şi proprietăţi
procoagulante), ceea ce favorlzează aderarea plachetelor (încărcate electric negativ),
element esenţial în declanşarea trombogenezel.
Factorii protrombotici endoteliali sunt reprezentaţi de :
a) Factori de co_agulare:
~ făci6ri tisulari (tromboplastina tisulară). endotoxine şi citokine (interleukina 1 şi
factorul de necroză tumorală);
• factori de adeziune şi agregare plachetară, aşa cum este factorul VIII von
Willebrand, necesar aderării plachetelor la structurile conjunctive subendoteliale şi care
stimulează, în acelaşi timp, secreţia factorilor de agregare plachetară.
b) Factori inhibitori ai fibrinolizei:
• inhibitori ai activatorului plasminogenului, care scade fibrinoliza şi favorizează
persistenţa trombilor;
• ţesutul conjunctiv subendotelial, care este trombogenic şi care stimulează
adeziunea trombocitelor la endoteliu şi legarea fibrinei, favorizând ancorarea trombului.
Rolul şi importanţa leziunilor endoteliului vascularlendocardului în declanşarea
trombogenezei este demonstrat de frecvenţa apariţiei trombllor !n afecţiuni cum sunt:
• infarctul miocardic şi ateromatoza aortică şi coronariană;
• diabetul zaharat, în care există o tendinţă crescuta la dezvoltarea plăcilor de
aterom:
• endocardite, reacţii imunologice la nivelul miocardului, intervenţii chirurgicale
pe cord;" ·1· ·· ·
1·
'•. 1,· ~,.-.!:1•.: i (' q I,.:,,' .-=·,.j·.,'•;.·, !I ..
.,(I. , ! I ,• i ..
., , 23
,Ip, =, t • ('• !,I,".:[ (i ( t •.'r ,.-,',• .' ,• ! '1','I • '\ ( :'•I: .'
,,:
 Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii Curs de patologie generală - Tulburări circulato,ii

• stresul hemodinamic din HTA, stările septice, afecţiuni imunologice, acţiunea Alte condiţii:
agenţilor chimici exogeni (fumăton); · d) creşterea vârstei se asociază cu creşterea agregării plachetare, diminuarea
prostaglandinelor şi a fibrinolizei;
2. TuJburllrile hemodinamice localizate se referă la staza sangvină locală, simpla e) fumatul, prin apariţia endoteliotoxinei;
lncetinire-·a fluxului sangvin într-un teritoriu sau modificări ale sensului curentului f) obezitatea, prin scăderea fibrinolizei.
sangvin, aşa cum este mişcarea rotatorie sau în vârtej. în condiţii normale, la nivelul Se poate spune că prezenţa unui singur factor al triadei Virchow atrage după sine
fluxului sangvin hematiile şi leucocitele ocupă porţiunea axială a curentului cu o viteză apariţia celorlalţi dol, cu declanşarea unei cascade care are drept rezultat
de circulaţie mai mare faţă de zona periferică a torentului circulator, în timp ce trombogeneza. . _.
plachetele au transport laminar. 1 ·Formarea trombuţut implică o fază iniţială de agregare şi _i:l_glutinare a plachetelor,
Mecanismele prin care tulburările hemodinamice contribuie la formarea trornbllor sunt: care are ca rezultat apariţia trombuia! pr_imar__~i o fază -·tardivă de constituire a
• marginaţia plachetară; coagulului denumit tromb se_c_un_~âr.
• creşterea perioadei de contact a plachetelor sangvine cu endoteliul Apariţia unei leziuni la nivelul endoteliului vascular/endocardului, în sensul
vascu/ar/endocardul; (-, .',: ·:, 1 .tf,... · dispariţiei acestora pe o întindere variabilă, cu expunerea ţesutului conjunctiv
,,. f1l f I ,' • , • 1
1 ( ~-
'(" l / , •' '

• liipcixia/anoxia care însoţeşte staza sangvină locală determină leziuni la nivelul subiacent, este urmată de aderarea plachetelor la peretele vascular, agregarea şi
endoteliului vascular/endocardului; aglutinarea rapidă a acestora. în cursul aglutinării, plachetele suferă fenomenul de
• creşterea concentraţiei locale de trombină însoţită de diminuarea eliberării metamorfoză văscoasă, care constă în alterarea şi pierderea progresivă a organitelor,
locale de prostaciclină şi de activatori ai plasminogenului tisular. odată cu tumefierea lor. Agregatul plachetar format se transformă fntr-o masă
Condlţiile patologice în care tulburările hemodinamice localizate au un rol vâscoasă, neomogenă, care reprezintă trombul primar. în cursul metamorfozei
importantîntrombogenezăsunt ,\,,n,.:r ',.·"·' f"' (···-'°''' ·v«.d.:·, ,.· .. ::•: ·, vâscoase, de la nivelul plachetelor sunt eliberaţi factori ca ADF şi factorul 3 fosfolipidic,
',
• ulcerarea plăcilor de aterom ca urmare aturbulentei locale a fluxului sagvin; care cresc adezivitatea plachetară (atrag noi plachete) şi induc activarea
• anevrismele;. _-(i,.. ).-1,1· ,,,d,~i',,·~/1 (.. f_.i1(//1, 111!t(1.-1; i.. '.•<;_':1.,, tromboplastinei active. Printr-o „cascadă" de fenomene, tromboplastina activă, în
2
prezenţa ionilor de Ca ~, transformă protrombina în trombină, care la rândul său va
-·ltsÎ1t ,-1~,t~n~~f, .ht~f!~..}'1:~ţiţ~, ,q7
„ stagnarea sănqelui la nivelul atriului stâng cu
determina formarea de fibrină solubilă din fibrinogenul plasmatic şi va creşte agregarea
formare de trombi care, ulterior, sunf trimişi în marea circulaţie;
plaehetară. Sub acţiunea factorilor fibrinostabilizatori, fibrina solubilă se transformă în
• varicele cu diverse localizări (de exemplu la nivelul membrelor inferioare sau
fibrină insolubilă, moment ce reprezintă apariţia trombulul secundar. Fibrina insolubilă
venelor hemoroidale);
. I li''• ,.
.,' .,, , .. , , _., r' ,.. , .... , ·-:·.
'\ .. I ·, •
J,·,, .•' , ,,.. ;,; , . ',. .- . ,,. : .,,.,.1:
"( formează o reţea fină în ochiurile căreia se dispun în proporţii v_ariablle elementele
• h emang1oamee.·. r <·,. ···t·i'~, 1,.,i1 -;:,r•i."C1· · • , ·1 .:.~1\fN I .'··· •1 • .-. ,

~ i',1,1,1.~,\, !.~·,11·.:'-jrl.i' ·.,~ ,::;_':i:,, ; ;:.,\."l'/, 1' .

figurate ale sângelui: hematii, leucocite, plachete. Menţinerea activă a mecanismelor
1
de coagulare va face ca noi cantităţi de plachete şi fibrină să se adauge trombului
3. ~Tulburari/e factorilor coagulării se referă la' hipercoagulabilitate, ,Icare reprezintă format, care va creşte asemănător unui .bulqăre de zăpadă".
o stare patologică a sănqelui circulant care interesează plachetele sangvine, dar şi Macroscopic:
factorii plasmatici ai coagulării, a căror prezenţă în cantitate redusă este suficientă
• !rombul este puternic aderent la endoteliul vascular sau endocard, uscat, mat,
pentru producerea trombozei. . friabil, cu suprafaţa rugoasă;
Factorii care favorizează htpercoagulabllitatea sunt:
• desprinder_ea sa face ca, în locul de implantare, suprafaţa vasului/endocardului
ăi
creşterea numărului de plachete corelată cu creşterea adezivităţii acestora; sa capete un aspect neregulat, rugos;
b) creşterea nivelului seric de factori procoagulanţl: fibrinogen, protrombină,
• în alcătuirea trombului intră trei părţi componente: cap, corp sau porţiune
factorii VII, VIII şi X; intermediară şi coadă;
c) scăderea nivelului seric al inhibitorilor coagulării: antitrombina III, proteina C,
• capul este porţiunea iniţială a iromounn, cea mai veche, situată la nivelul de
fibrinolizinele.
implantare de care aderă puternic şi are întotdeauna culoare albicioasă (este format
Dintre stările care asociază hipercoagulabilitate, amintim: sarcina în ultimul din plachete agregate şi aglutinate);
..• 1' trimestru, naşterea, bolile inHamatorii, deficitul de antitrombină III sau de proteină C,
• corpul este şi el aderent la perete şi are un aspect- stratificat, alcătuit dintr-o
j traumatismele severe, arsurile, fracturile, sindromul_ nefrotic, neoplaziile, infarctul
alternanţă de linii albe şi roşii, liniile lui Zahn (alternanţa de eritrocite, leucocite şi
miocardic, stenoza mitrală, contraceptivele administrate oral. plachete);
11

1~1
- I 24
.1_,1;.;,_....,, , I, I,: ·''-'1
1
, ·,;:(~;11,·(~1• .' ~ I·. ·! :Jn• C1
01
-2-5
: î· 1

I
 Curs de patologie generală - Tul/JUrări circulatorii
• coada trombului, porţiunea cea mai recentă, este liberă în lumenul vasului şi
are culoare roşie;
• la examenul macroscopic pe cadavru se impune diagnosticul diferenţial al
!rombului cu cheagul cruoric (cheagul postmortem), care este rezultatul unei coagulări
intravasculare care, însă, nu se însoţeşte de leziuni ale endoteliului vascular sau
endocardului. Astfel, cheagul cruoric nu este aderent la peretele vascular/endocard,
este neted, umed, roşu sau de culoare alb-gălbuie (plasmatic), de consistenţă elastică;
îndepărtarea sa lasă peretele vascular sau endocardul intacte, netede, lucioase.
Microscopic:
,,
,, • la nivelul zonei de fixare, trombul este alcătuit dintr-un material granular, palid
! eozinofil, cu dispoziţie particulară, denumit reţea coraliforrnă, alcătuit din plachete care
au suferit metamorfoză vâscoasă:
• la suprafaţă şi în ochiurile reţelei coraliforme există o reţea laxă de fibrină
ocupată de leucocite şi hematii în proporţii asemănătoare sângelui normal;
• la distanţă de zona de fixare, trombul este alcătuit din fibrină, plachete,
leucocite şi hematii în proporţii variabile, în funcţle de tipul trombului.
. Qfasificarea trombi/or se face în funcţie de mai multe criterii.
("1: ) Culoare (sau compoziţie):
'--··.
o
. - . albi, formaţi din plachete şi leucocite sau din plachete, leucocite şi
Trombi
fibrină; se dezvoltă pe plăcile de aterom.sub formă de mase sticloase greu vizibile cu
ochiul liber; ·
• Trombi roşii, care apar oriunde staqnează sangele, în general în vasele
venoase; sunt întotdeauna recenţi, mari; sunt alcătuiţi dintr-o reţea laxă de fibrină
ocupată de numeroase hematii şi leucocite în număr redus;
_ ~,Trombi micşti, cu aspect stratificat şi structura complexă (cap, corp, coadă).
C?· Gradul de .?,9~lf:Lfcţie a /umenu/ui vascular.
• Trombi parietali, care ocupă o parte din lumenul vascular şi permit circulaţia
sănqelul pe lănqa ei;
r-~~. Trombi obliteranţi, care astupă complet vasul.
\ 3.) Localizare:
'·•'° Trombi arteriali, care în localizările de la nivelul arterelor coronare, cerebrale,
femurale determină frecvent obstrucţie completă a lumenului vascular, cu dezvoltarea
consecutivă de infarcte; în localizările la nivelul arterelor aortă, iliace şi carotide
obstruează parţial lumenul vascular; sunt frecvent albi sau micşti şi aproape
întotdeauna se suprapun pe o leziune ateromatoasă;
• Trombi venoşi, sunt roşii sau micşti, pot ajunge la lungimi apreciabile (1 111) şi
t
l.
au caracter ocluziv; interesează venele micului bazin, venele profunde de la nivelul
~­~ membrelor inferioare; reprezinta frecvent sursa emboliilor pulmonare;
• Trombi cardiaci, care apar în diverse condiţii patologice: în stenoza mitrală şi
boala miocardica se dezvoltă frecvent la nivelul atriului sţâng; în endocarditele
~'.
''
''
ln
~i 26
'Ji
f•.
Curs de patologie generală - Tttlbură1i circulatorii
valvulare se formează pe marginea libera a valvelor afectate de procesul inflamator şi
au caracter vegetant, de unde se pot desprinde fragmente care sunt trimise în marea
circulaţie; în endocardita reumatismală, în care pe marginea libera a valvelor se
depune fibrină, care formează mase cu aspect de verucă.
4. Vârstă:
o . Trombi recenţi, cu caracter cvasiomogen, în care zona aderentă la peretele
vascular este albicioasă sau pestriţă;
• Trombi vechi, obişnuit micşti sau organizaţi conjunctiv, aderentl pe o suprafaţă
mai mare la nivelul endoteliului vascular sau a endocardului.
5. Conţinutul septic:
o Trombi aseptici, care determină tromboze neinfecţioase;
o Trombi septici, care conţin germeni microbieni sau fungi (endocardita
bacteriană).
Evoluţia trombilor poate avea loc după cum urmează:
1. Dezintegrare şi resorbţie, prin acţiune fibrinolitică. Se poate produce din
stadiile lniţiale ale formării trombului, prin dezintegrarea agregatului plachetar sub
acţiunea energică a curentului sanguin, a fosfatazelor din plasmă şi din peretele
vascular sau sub acţiunea fibrinolizlnelor plasmatice activate şi a enzimelor proteolitice
eliberate de leucocite. Resturile celulare şi fragmentele de fibrină sunt apoi îndepărtate
de macrofage prin fagocitoză. În acest caz, eficienţa trombollzei depinde de mărimea
cheagului.
2. Organizare conjunctivă. La scurt timp de la formare, trombul suferă un proces
de sinereză (se retractă) proces în care are loc apropierea filamentelor de fibrină, iar
prelungirile pseudopodiale ale plachetelor se retractă. în acest fel, trombii parietali se
micşoreazăşl devin mai compacţi, în timp ce la nivelul trombilor obliteranţi apar spaţii
cu aspect de fisuri. Concomitent, în zona centrală a !rombului are loc un proces de liză
şi dezintegrare (înmuiere) sub acţiunea enzimelor leucocitare şi a sistemului fibrinolitic.
Celulele endoteliului de vecinătate proliferează şi acoperă treptat trombul, în timp ce
celulele mezenchimale subendoteliale şi celulele netede din media vasului invadează
progresiv trombul. Treptat, !rombul este populat de fibroblaste şi capilare de
neoformaţie şi se transformă într-un ţesut conjunctiv tânăr, iar elementele sale
constitutive sunt lizate şi îndepărtate prin fagocitoză. Spaţiile vasculare nou formate se
anastomozează şi rezulta astfel canale care traversează trornbul, Trombul organizat se
transformă într-o perioadă variabilă de timp într-o masa fibroasa care conţine canale
epitelizate la nivelul cărora este restabilit fluxul sanguin - proces denumit recanalizare
(în cazul trombilor obliteranţi).
3. Alte modalităţi evolutive:
0
suprainfecţia, prin acţiunea directă a toxinelor microbiene şi prin aport crescut
de polimorfonucleare neutrofile, care eliberează enzime proteolitice şi produc liza şi
necroza trornbulul pe porţiuni întinse;
0
ramolirea aseptică, prin acţiunea factorilor fibrino- şi proteolitici;
27
,.
I
j Curs de patologie generală - Tulbwfiri circulatorii
l
1,
'!
• procese de dezintegrare degenerativă urmate de omogenizarea structurii şi
i transformarea în trombi hialini.
l Clinic, poate rărnăne inaparent sau se poate manifesta prin fenomene de
Consecinţele trombozei sunt determinate de gradul obstrucţiei, tipul vasului
interesat, existenţa circulaţiei colaterale şi capacitatea compe,nsatorie a acesteia.
• tromboza obstructivă (astuparea completă a lumenului vascular) bruscă a unui
vas arterial,· în condiţiile unei circulaţii_ terminale sau a unei circulaţii anastomotice
insuficiente, conduce la ischemie în teritoriul tributar, cu apariţia infarctelor la nivelul
viscerelor, a gangrenei la nivelul extremităţilor sau a ramolismentului cerebral;
• tromboza arterială, ca şi complicaţie a unor afecţiuni inflamatorii (apendicită,
colecistita} conduce la gangrena umedă a organului interesat;
tromboza venoasă are efect asupra circulaţiei de întoarcere contribuind la
apariţia stazei şi a infarctizării;
• trombemboliile, prin desprinderea de fragmente de la nivelul trornbilor şi
vehicularea acestora în torentul circulator;
• obliterarea interrnitentă a orificiului mitral, aşa cum se întâmplă în stenoza
mitrală, cu fenomene de ischemie cu efect mai ales la nivelul creierului.
\ Ş_indromul de coagulare intravasculară diseminată (C/D)
Definiţie. Este un proces de coagulare acută tranzitorie care se dezvoltă la nivelul
arborelui circulator terminal,-capilare-şi'ârteriole; ifriri--activarea anormală ă i::ăâgulării,
care asociază, inconstant, leziuni endoteliale. Mai este cunoscut şi sub denumirea de
coagulopatie de consum.
Cauzele sunt dintre cele mai variate:
• intervenţii chirurgicale mari, în special chirurgie toracică şi cardiovasculară;
• cauze obstetricale: avort septic, embolie cu lichid amniotic, retenţie de
placentă, retenţie de făt mort în uter, etc.;
• infecţii cu meningococ, stafilococ, bacili gramnegativi;
• în 30% din fazele terminale ale cancerelor cu localizare prostatică,
pancreatică, gastrică, pulmonară, leucemii, poliglobulii;
• traumatisme masive;
• arsuri, în special cele de grad mare sau suprafeţe întinse;
• şocul de etiologie variată: de exemplu; muşcăturile de şerpi veninoşi;
• ciroza hepatică şi alte afecţiuni.
Patogenie. Are loc prin activarea factorilor de coagulare plasmatică, prin
eliberarea de tromboplastină din ţesuturi sau de activatori· ai tromboplastinei
: ' plasmatice. Rezultatul este apariţia de trombi la nivelul microcirculaţlei, care se
3
însoţeşte de scăderea numărului de plachete sub 100.000/mm , scăderea timpului de
protrombină sub 50% şi a fibrinogenului sub 200 mg%. Secundar, are loc activarea
,; . străini, material ateromatos;
2_8_
Curs de patologie generalii - Tulburări circulatorii
sistemelor proteolitice sangvine, care determina liza cheagurilor fibrinoase, cât şi unii
factori plasmatici ai coagufi:irll, cu producerea caracteristică de hemoragii.
obstrucţie vasculară - necroză ischemică cu diverse localizări sau prin hemoragii
secundare scăderii factorilor coagulării. Asocierea acestor factori conduce la apariţia
leziunilor de necroză hemoragică, cu.manifestări clinice în funcţie de organul afectat.
Principalele localizări, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:
• la nivelul creierului, ctr producerea de microinfarcte şi hemoragii;
• la nivelul plămânilor, cu formarea de trombi fibrinoşi la nivelul capilarelor
alveolare, cu apariţia sau nu a edemului pulmonar acut ş_i prezenţa exsudatului fibrinos
la nivelul spaţlllor alveolare, cu formarea de „membrane hialine" care tapetează
alveolele;
• fa nivelul rinichilor, cu formare de mlcrotrombi la nivelul capilarelor glomerulare,
ceea ce conduce la necroză corticală bilaterală;
• la nivelul glandelor suprarenale, cu necroză hemoragică difuză - sindromul
Waterhouse - Friderichsen din meningococemie; ·
• la nivelul hipofizei, necroză hemoragică - sindromul Sheehan post-partum;
• la nivelul tractului gastrointestinal, cu apariţia de necroze hemoragice
intestinale, enterocolită necrotico-hemoragică.
llllicroscoplc:
,. se identifică, în mod caracteristic, prezenţa la nivelul mlcrocirculaţlei (capilare,
arteriole, venule) de microtrombi formaţi din agregate plachetare sau fibrino­
plachetare, uneori hialinizate;
• leziunile endoteliului vascular, de regulă, sunt absente.
Evolutia CIO. Depinde de intensitatea şi întinderea procesului, dar şi de localizare
şi caracterele tulburărilor secundare. Formele de intensitate redusă se remit fără
consecinţe deosebite, în timp ce formele severe conduc, de regulă, la deces.
Embolia
Definiţie. Reprezintă obstrucţia vasculară produsă de un material vehiculat de
sănqe, dar străin de compoziţia acestuia (embol), Obstrucţia se produce deoarece
dimensiunea vasului nu mai permite embolului să înainteze. în aproximativ 90% din
cazuri, sursa emboliilor este reprezentată de trombi (trombembolii).
Clasificarea emboliilor se face după mai multe criterii:
1. După origine:
• endogene, trombi, fragmente de os, placentă, lichid amniotic etc.;
• exogene, prin introducerea accidentală sau pătrunderea în vase de aer,
grasimi, corpi straini etc.;
2. După caracterele fizice ale embolului:
• solide: trombi, fragmente de ţesut, maduvă osoasă, grupuri de celule, corpi
·
-------------------------19
I'
Curs de patologie generală - Tulburăti circulatorii Curs de patologie generală_~ Tu/burari circulatotii

Microscopic:
• lichide: lichid amniotic, grăsimi lichide;
o la nivelul vasului interesat, ~e evidenţiază lumen obstruat complet de prezenţa
• gazoase: aer, oxigen, azot
unui tromb;
3. După septicitate:
o endoteliul vascular nu prezintă leziuni caracteristice care să determine
• septice; dezvoltarea acestuia.
• aseptice. Consecinţe.
4. După sensul vehiculării embolului:
• trombemboliile vaselor de calibru mare determină tulburări importante, care pot
• directe: embolul este vehiculat în sensul curentului circulator;
Î conduce la decesul pacientului, datorită leziunilor morfologice care se instalează în
• paradoxale: trecerea embolului din circulaţia arterială în cea venoasă şi invers,
teritoriul tributar vasului afectat;
,. ,. fără a străbate reţeaua capilară, aşa cum se tntamptă în defecte septale cardiace sau
• trombemboliile care interesează vasele de calibru mic pot rămâne inaparente,
prin şunturi arterio-venoase; atât cllnlc, căt şi morfologic sau pot determina leziuni limitate;
• retrograde: embolul este vehiculat în sens invers curentului circulator (prin
• în situaţia în care, lnsă, numărul vaselor de calibru mic interesate de
creşterea presiunii intraabdominale sau intratoracice).
trombe-mbolism este mare sau localizarea priveşte organe cu Importanţă vitală, aşa
cum sunt cordul sau creierul, tulburările clinico-morfologice sunt importante şi pot pune
Tipuri de embolii
viaţa pacientului în pericol imediat.
Trombembolia. Reprezintă o embolie produsă prin. trombi sau fragmenţ~__d_e
1 · Embolia grasă. lnţeresează cel mai frecvent vasele mici din teritoriul pulmonar.
trombi, urmată de tromboză locală secundară. Incidenţa trombemboliei creşte cu
Particulele de grăsimi vehiculate de sânge pot avea ?~igine: _
vărsta, 90% din cazuri apar după v~rsta de 50 ani. . . 11 . 1 . 111, .
Sursaernbolilorpoatefi: ,, .. :l,·w· •' 1.:,,u,, i. (,,,.,,•u. •'1 1'1l f ,.,· ·"'' "
• endogenă, aşa cum se întâmplă în urma traumatismelor de ţesuturi moi, în
fracturi: ars"uri sau după intervenţii chirurgicale largi (inclusiv intervenţiile de tipul
• venoasă, tromboflebite ale membrelor inferioare, pelviene şi intraabdominale;
liposucţiei efectuate în scop estetic);
în această situaţle, ... embolii s~· localizează cel mal frecvent la nivelul arterelor
„

• exogen_ă, prin introducerea accidentală în sistemul circulator de substanţe

pulmonare (trornbembolism pulmonar); injectabile uleioase (care, în mod normal, se administrează intramuscular).
,1ff • arterială, şi anume trombozele dezvoltate pe leziuni ateromatoase, leziuni de
Macroscopic:
'.i· arterită sau anevrisme; embolii care recunosc această sursă se localizează mai ales la
' o plămânii au pe secţiune un aspect lucios, iar la spălarea cu jet de apă apar
nivelul arterelor renale, splenică, arterelor cerebrale, mezenterice şi membrelor
plcături uleioase;
inferioare; • examenul cordului evidenţiază dilatarea marcată a ventriculului stăng (semn
• cardiacă, cu origine la nivelul cordului drept sau stănq.
de suferinţă pulmonară).
Trombembolismuf pufmonar. Se referă la obstrucţia arterelor pulmonare prin
Microscopic:
fragmente de trombi cu origine la nivelul vaselor micului bazin, membrelor inferioare;
la nivelul capilarelor pulmonare corespunzătoare zonei interesate de embolia
poate să apară la ridicarea pacienţilor care au fost imobilizaţi o perioadă îndelungată
grasă, sângele este ,,fugit" din aceste vase;
de timp . • în zonele învecinate, este prezent lichidul de edem la nivelul spaţiilor alveolare,
Clinic, pacientul resimte o durere toracică intensă, însoţită de dispnee, cianoză,
insuficienţă respiratorie. Decesul survine într-un interval scurt de timp~--· l: ·.'.; '. ,.; ;)1.:~f ; precum şi „membrane hialine" (depozite de material eozinofil care tapetează pereţii
spaţiilor alveolare);
Macroscopic, la examenul necroptlc se evidenţiază: •· 1,,:[;":-:_;:
• cord mărit de volum, în special cordul drept, datorită destinderii ventriculului • evidenţierea microscopică a grăsimilor se realizează prin utilizarea de coloraţii
speciale: Scharlach, Sudan III şi altele.
drept prin acumulare de trombi roşii;
Evoluţie şi consecinţe.
• deschiderea arterei pulmonare şi a rarnlficaţiilor ei pune în evidenţă prezenţa
• frecvent, embolia grasă poate rămâne asimptomatică, iar lipidele care
de trombi de culoare roşie comparabili cu ,cârnăciorii", care se exteriorizează cu
alcătuiesc embolii de mici dimensiuni sunt fagocitate de macrofage sau înglobate de
uşurinţă la compresiune sau la spălarea piesei.
celulele hepatice (filtrul hepatic);
..:li ,;,tLL{:...\_{ r_ , ·! ·'/1' : ,! ( 1 f . :f ~.:../ t; •.( \.... (' 1 i ,
... ~ '.. ,, ,. '.-< '·.1F . _.·. \:. .-·;::'/: ;r--,-r, :·i. i.,.,

31
I
30 .,1 . r .:,:r·l i{;I
i :/:. ' .. 'ţ·'· ;,,, .. ;,·.·;_, I', ·.
I I
. I!•, : I. ,, . t ,
,, ,,i (_r' \I(·: .i ( '
, •• ··.·,,11.

, 1 ( l ,• ~ ' '), { t ! l •t" I Î I;' ' ;1 · \ .;

. ( .. , :: (, '·
1·
r
I
j
l· Curs de patologie generală - Tulburtlrl circulatorii
• . amploarea manifestărilor clinice este determinată de numărul vaselor
obstruate de emboli, asocierea stării de şoc şi organul interesat;
•· emboliile grase localizate la nivel pulmonar şi cerebral sunt cele mai grave;
• în interesarea pulmonară, se pot instala edemul pulmonar acut şi hemoragia
pulmonară;
• în localizarea la nivel cerebral, se dezvoltă ramolismentul şi hemoragiile
punctiforme la nivelul substanţei albe;
• Interesarea tegumentelor este însoţită de apariţia de peteşii.
. Embolia cu lichid amniotic. -Este una din complicaţiile grave în obstetrică, care
poate să apară în timpul travaliului prelungit sau imediat postpartum. Are o frecvenţă
de 1/50.000 naşteri, evoluţie rapidă şi mortalitate în jur de 25% în prima oră de la
debut. Apare ca urmare a pătrunderii lichidului amniotic în vasele uterine prin zona
periferică de inserţie a placentei, prin creşterea presiunii determinată de coi-itracfi11e
miometrului. Interesează plămânul, cu manifestări clinice caracteristice.
Tablou clinic.
• în forma supraacută, datorită desfăşurării rapide a mecanismelor implicate,
sindroamele clinice caracteristice nu mai sunt evidente, iar moartea este subită;
• · în forma subacută, evoluţia este zgomotoasă; pacienta devine brusc dispneică,
cianotică, tensiunea arterială scade şi se instalează stopul cardiac; se instalează
bronhospasmul, hipertensiunea pulmonară şi edemul pulmonar acut.
Macroscopic:
plămânul poate prezenta aspectul din edemul pulmonar acut:
• pe acest fond, pot fi remarcate, la nivelul suprafeţei de secţiune, zone de
hemoragie în parenchimul pulmonar.
Microscopic, se remarcă:
• la nivelul arterelor pulmonare mici, prezenţa de emboli reprezentaţi de celule
pavimentoase de origine fetală, vernix caseosa, lanugo, mucus şi bilă, care îşi au
originea la nivelul tractului gastrointestinal şi a tractulul respirator fetal.
.,~· I;.:° :i,·!/;·_.·1, '.' t/:('• ·.
· Embolia cu material ateromatos, îşi are originea la nivelul plăcilor. de ;:iterom ,
localizate la nivelul aortei sau ale altor artere de calibru mare; leziunile ateromatoase
suferă ulcerare în timp, iar de la acest nivel se desprind fragmente care sunt vehiculate
de torentul sanguin, cu consecinţe în funcţie de localizare.
Microscopic, se observă:
• la nivelul vaselor interesate, prezenţa de cristale de colesterol şi material
amorf;
• mai rar, există granulaţii de calciu;
• frecvent, sunt prezente microtromboze şi reacţie fibro-conjunctivă care tinde să
înglobeze embolul.
2-
Curs de patologie genera/li -. Tulburări circulafor,î
sunt interesate, mai ales, arterele de calibru mic, ca cele renale, splenică, arterele
meninge-cerebrale, arterele membrelor inferioare şi arterele coronare. Este o embolie
.[ cu caracter repetitiv, dată fiind prezenţa sursei embolilor şi evoluţia îndelungată a bolii
ateromatoase.
( ·°'i:"mbolia gazo~;iil Se poate produce cu aer sau alte gaze, în funcţie de_sit!,!aţie.
E.mbolia cu âer este, de regulă, dep(igine_·exogenă;·aşa cum se întâmplă în intervenţii
ch°irurgTcăîeampie._pecord deschis sau pe vasele mari':
1aparoscopie, puncţii pleurale
sau peritoneale, traumatisme toracice cu pneumotorace, pneumoperitoneu, avort,
travaliu prelungit şi altele. Poate fi arterială sau venoasă, în funcţie de calea vasculară
pe care o urmează embolul.
în embolia cu aer, produsă pe cale venoasă, sunt interesate, de regulă, arterele
pulmonare mici şi· capilarele 'pulmonare." Poate· să intereseze, de aseme·nea~· vasele
cerebrale, ca urmare a traversării filtrului pulmonar sau în cazul emboliei retrograde.
în embol_ia cu aer pe cale arterială, sunt interesate arterele periferice de calibru
mic, arterele linguale, arterele coronare şi cerebrale.
Cinic, se manifestă prin: .
·• ăspect marmorat al pielii;
• paloare linguală;
• modificări de hipoperfuzie în teritoriul arterei retiniene cu tulburări de vedere;
• manifestări determinate de scăderea fluxului sanguin la nivelul arterelor
cerebrale şi coronare.
Macroscopic:
• la nivelul cordului se constată prezenţa de sănqe spumos: ..
• la nivelul vaselor mari, ţesuturilor moi şi vaselor cerebrale există bule de aer.
În cazul în care există o suspiciune de embolie gazoasă, deschiderea cordului şi a
vaselor la examenul necroptic trebuie efectuate sub apă, pentru evidenţierea gazului.
Pentru a conduce la deces, cantitatea de aer pătruns în circulaţie trebuie să fie de 15 -
3
20 cm • Este importantă şi localizarea, cele mai grave fiind embolia cerebrală şi
embolia coronariană.
Embolia gazoasă de decompresiune este o formă particulară, care apare la
persoanele ce trec rapid de ia o presiune ridicată la una scăzuta; de exemplu,
scafandrii care nu respectă timpul de urcare la suprafaţă de la adâncimi mari. Mai
poartă denumirea de „boală de cheson". în acest caz, embolii gazoşi sunt alcătuiţi din
azot, oxigen şi/sau dioxid de carbon, în funcţie de compoziţia atmosferei în care se
găseşte subiectul.
Cantitatea şi natura gazelor solubilizate în sânge depind de presiunea şi
compozlţta atmosferei înconjurătoare, iar intensitatea este determinată de diferenţa de
presiune, durata menţinerii sub presiune crescută şi temperatura mediului.
Decompresiunea bruscă (trecerea în timp scurt de la o presiune crescută la o presiune
ecăzută) este urmată de eliberarea gazelor solubilizate cu formarea de bule de mici
dimensiuni, care confluează şi ajung să formeze emboli gazoşi.
3-3
 Curs de patologie generalii - Tu/burăli circulatorii Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii

• Forma acută a emboliei gazoase de decompresiune interesează teritoriile Tulburări circulatorii prin reducerea fluxului sangvin arterial
pulmonar, cerebral şi articulaţiile. Clinic, se manifestă prin fenomene de insuficienţă
respiratorie, dureri articulare intense, iar în formele grave, prin accident vascular Ischemia
cerebral hemoragic, comă şi deces în timp relativ scurt.
• Forma cronică se traduce prin prezenţa de bule mici în vasele de calibru mic Definiţie. Reprezintă scăderea până la suprimarea fluxului sangvin arterial într-un
de la nivelul articulaţiilor şi se manifestă prin dureri articulare, dureri musculare, ţesut. organ sau-teritoriu ai organismului. Recunoaşte cauze morfologice (substratul
rarefacţii osoase, necroză aseptică de cauza ischemică urmată de fracturi spontane. morfologic poate fi identificat la examenul macroscopic) sau cauze funcţionale
(substratul morfologic nu poate fi identificat macroscopic).
Alte tipuri de embolie. Cauzele morfologice sunt reprezentate de:
, Embolia neop/azică.:Poate să apară în cursul neoplaziilor maligne care infiltrează • 'trombi;°"~
pe~eţii vasculari şi invadează !umenele vasculare. în această situa\ie, embolul este •, ernbolt ': . . .. . .. . .. . .
1· , t • ~ ,. .. c:- · , , • , . • · , • . r ,, ., •. , ,· • : ' •• 1 •
alcătuit din grupuri de celule tumorale. Sunt interesate vasele de calibru mic şi se o ateroscleroză.>- l 1.t('!r/·.(>.I t' ','" ·:•"• \,_1 ' ..• ' ,_. .: ·. /', ,. • I '·. 1 ''. .
asociază, de regulă, microtromboze. Embolii neoplazici pot fi distruşi sau pot persista, ·· ·- r.
o, arterioscleroză;--' 1,vjH „i! 1. 11
•. · .. /I
1•1 i .• ; • .,, ·
,,·l.',:1, ţ' q(:1--r 111,,- r
1
1
·· ·
"'11,.,,.,
..•
...
patul vascular fiind una din căile de metastazare preferate de cancerele ţesutului 4t' arter ite; -\ t.. r. ·1,· ·,·,•.,•.l..'tV
•..1 '·..
,r,
. . /I' I . I
conjunctiv (sarcoame). Rezultatul este diseminarea procesului tumoral cu apariţia de " .- compresia extrinsecă a vaselor prin tumori, aparate gipsate şi altele.
tumori secundare (metastaze). Cauzele funcţionale se referă la spasmul arterial, aşa cum se lntărnplă în rinichiul
, Embolia cu măduvă osoasă.':'Apare în urma fracturilor sau traumatismelor de şoc, spasmul coronarian, anqlopatla Raynaud şi hipotensiunea arterială marcată,
chirurgicale cu interesare os~asă. De această· dată, embolul este reprezentat de care se însoţeşte de hipoperfuzie în teritoriul cerebral. 1(,;,· ,_', ; ,., -:•'r, . ,_·.. .r.n, ,·
fragmente de măduvă hematogenă la care se adaugă prezenţa de celule adipoase. Instalarea ischemiei este favorizată de circulaţia de tip terminal sau care prezintă
Interesează, de regulă, arterele pulmonare de calibru mic. Poate rărnăne inaparentă anastomoze reduse. Dacă însă circulaţia colaterală este bine dezvoltata, atunci
clinic, sau poate produce tulburări respiratorii grave - insuficienţă. respiratorie acută. dezvoltarea ischemiei are loc numai dacă la nivelul vaselor respective există leziuni la
Embolia septică. Este reprezentată de vehicularea in torentul circulator de co_!9nii nivelul intimei arteriale de tipul proceselor inflamatorii (arterite) sau degenerative
mlcroblene, fungice, fragmente de ţesuturi sau trombi contaminate cu germeni. (ateroscleroză), care au drept consecinţă limitarea fluxului sangvin colateral.
Interesează arterele· mici şi capilarele din diferite organe şi ţesuturi (inclusiv ţesutul Consecinţele ischemiei sunt determinate de factori cum sunt:
pulmonar). Rezultatul este diseminarea pe cale sangvină a unui proces inflamator. în • modul de instalare;
afara fenomenelor obstructive pe care le poate determina prezenţa embolului, apar o gradul obstrucţiei;
reacţii inflamatorii local_e cu tendinţa la supuraţie, iar în cazurile grave, starea septică. • durată;
. Embofia p<!ra~itar~: ·Este rezultatul pătr~nderii în torentul circulator de larve sau
• rezistenţa naturală la ischemie a ţesutului afectat.
paraziţi. Poate să apară în cazul prezenţei chistului hidatic, prin pătrunderea în sănqe
Ischemia se însoţeşte de hipoxie/anoxie, reducerea sau suprimarea aportului de
de membrane anhiste. Poate să determine complicaţii mecanice. Este una din căile de
substanţe nutritive şi, în acelaşi timp, de acumularea locală de produşi de catabolism.
diseminare a procesului inflamator, cu constituirea de noi focare parazitare (de
în Ischemia acută, totală şi persistenta, rezultatul este apariţia necrozei, fn timp ce
exemplu, propagarea procesului inflamator de la nivel hepatic la nivel pulmonar,
instalarea progresivă a acesteia este urmată de apariţia leziunilor distrofice cantitative
cerebral şi alte localizări). şi calitative de tipul atrofiei şi sclerozei.
în ceea ce priveşte teritoriile cu circulaţie arterială de tip terminai, dezvoltarea
ischemiei conduce la apariţia necrozei ischemice care, in cazul viscerelor, poartă
iHi : denumirea de infarct, în cazul afectării extremităţilor este cunoscută sub denumirea de

,.
gangrenă uscată, iar în afectarea creierului se instalează necroza de iichefacţie
îl' ' denumită ramolisment.

t;li. Referitor la rezistenţa naturală la Ischemie, cele mai sensibile la anoxie sunt
creierul şi miocardul.

I
·: L
• I.
I
34 35
 Curs de patologie genera//J - Tul/Jurări circulatorii
Infarctul
Definiţie. Reprezintă necroza ischemică a unui teritoriu determinată de scăderea
bruscă şi persistentă a fiuxului sangvin ln artera care deserveşte terltoriul respectiv.
Altfel spus, necroza ischemică este o moarte celulară ·determinată de lipsa de oxigen.
Spre deosebire de stază, este o leziune bine delimitată. Mai poartă denumirea de
necroză de coagulare. Pentru ca în teritoriul interesat să se instaleze necroza, fluxul
sangvin trebuie să se reducă la nivelul arterei care ii irigă cu peste 70% (implică
;J l
reducerea lumenului vascular).
:1!'. Cauzele infarctului pot fi:
• morfologice: embolie, tromboză, ateroscleroză, procese inflamatorii arteriale,
invazie tumorală, compresiune prin procese tumorale;
• funcţionale: spasm arterial intens. în condiţiile unei cereri crescute de oxigen.
Manifestările clinice depind de ţesutul afectat.
Clasificarea Infarctului se face în funcţie de mai multe criterii.
1) pupă culoare, infarctul poate fi:
• ~lb sau anemic, care se Instalează în organele cu circulaţie de tip terminal, aşa
cum sunt miocardul, rinichiul, splina; teritoriul afectat este de culoare alb-cenuşie;
• roşu sau hemoragic, care interesează organele cu circulaţie dublă; aşa cum
sunt _p~ămânul _şi ficatul sau organele cu circulaţie colaterală bine dezvoltată, ca în
cazul intestinului subţire şi aintestinului gros.
2) ~upă vărstă:
• · recent;
• vechi, denumit şi cicatrice de infarct.
3) După natura embolului care a determinat infarctul:
• septic; - -(,,,.. ::-, i_. ./ ,, ••. ,:<,, - .1 ••. •. ,,.,·.·., • •. .' .:-,.·1
• aseptic.--.f'.1,,1,{ _i, ··.·•·.·, '·· .,"n,.-·:.·,.i·1
. '
Indiferent de localizare, modificările morfologice din infarct sunt rezultatul anoxiei şi
acumulării locale de cataboliţi şi sunt comune pentru toate tipurile de infarct.
Infarctul alb
Apare, de regulă, în organele cu circulaţie terminală, aşa cum suntrinichii, SP.lk!a
sau în organe cu anastomoze reduse, cum este cordul.
. Patogenie. Reducerea bruscă, marcată şi persistentă, a fluxului sanguin arterial
lntr-un ţesut este însoţită de Instalarea anoxiei, care are efect asupra organitelor
citoplasmatice, în sensul distrugerii acestora. Primele afectate sunt mitocondriile, apoi
lizozomii (care suferă iniţial balonizare, apoi dezintegrare). în orele următoare, sunt
afectate celelalte organite citoplasmatice, urmate de afectarea sistemelor
intermembranare, nucleii suferă cariopicnoză (se micşorează), cariorexis şi carioliză
(dlstruqare). Creşte permeabilitatea membranelor celulare, apoi se produce ruperea
acestora, urmată de eliberarea în circulaţie, în primele ore de la instalarea infarctului, a
36
Curs de patologie generală - Tulburări circula/orii
enzimelor rezultate prin liza organitelor citoplasmatice, în special a celor mitocondriale
şi lizozomale (succinll deh!drogenaza). într-un interval de timp de 12-24 ore, în funcţie
de rezistenţa ţesutului la anoxie, necroza celulară devine completă.
Morfologic vorbind, dacă ar fi să efectuăm examenul microscopic al ţesutului la 24
ore de la instalarea necrozei ischemice, am observa că din celule se mai văd mase
intens eozinofile conturate (conturul celulelor) fin granulare, fără nucleu - .mumii" ale
celulelor. Consecutiv necrozei, se produce distensia vaselor de vecinatate şi creşterea
permeabiliUlţiî pereţilor vasculari. Rezultatul este extravazarea de plasmă, cu apariţia
edemului în zona de Infarct şi extravazarea hematiilor în interstiţiu, ceea ce explică
tenta roşcată a zonei de necroză în primele ore. Asta înseamnă că, chiar dacă ne
aflăm în faţa unui infarct instalat într-un organ cu circulaţie de lip terminal, în primele
ore de la producere, macroscopic, culoarea acestuia este roşie.
Hematiile extravazate în cursul mecanismului de reperfuzie sunt rapid fagocitate,
iar zona de necroză capătă un aspect cenuşiu-murdar palid (infarct alb). Faţă de zona
de necroză apare o reacţie inflamatorie locală, fără a fi vorba despre un proces
inflamator propriu-zis determinat de germeni bacterieni. cu aflux de PMN
(polimorfonucleare neutrofile). Acestea se acumulează la periferia zonei de necroză,
pe care o delimitează de ţesutul înconjurător. Ţesutul necrozat este fagocitat progresiv
sub acţiunea PMN şi a macrofagelor, iar, în aproximativ 5-6 zile, se dezvoltă o reacţie
fibroblastică. În acest fel, zona de necroză este înlocuită de fibroblaste, capilare de
neoformaţie şi celule inflamatorii care alcătuiesc ţesutul de granulaţie cu rol în
organizarea şi repararea zonei necrozate. în aproximativ 8-10 săptămâni, ţesutul de
granulaţie format se transformă în ţesut conjunctiv fibros cu apariţia sechelei de infarct
sau a infarctului cicatricial.
Macroscopic:
• este o leziune bine delimitată;
• are formă .piramidală" în spaţiu, triunghiulară pe secţiune, cu excepţia celui cu
localizare miocardică; vârful „triunghiului" este orientat către centrul organului, iar baza
spre periferie; de regulă, în vârful zonei triunghiulare pe care o percepem la examenul
macroscopic, se situează artera obstruată;
0
la aproximativ 24-48 de ore de la instalare, zona de necroză este de culoare
cenuşie-murdară (infarct alb);
• proemină pe suprafaţa de secţiune;
• are consistenţă crescută în comparaţie cu ţesutul înconjurător;
• conturul zonei de necroză este accentuat şi prezintă o culoare mai închisă,
cenuşie;
• în afara acestui contur, ţesutul de vecinătate prezintă culoare roşie şi aspect
hemoragic.
Microscopic:
• corespunzător zonei de culoare cenuşie-murdară evidenţiată la examenul
macroscopic, celulele parenchimatoase sunt balonizate, ceea ce explică de ce infarctul
recent proemină pe suprafaţa de secţiune;
37
 Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
• .citoplasma este intens acidofilă şi fin granulară (datorită distrugerii organitelor
citoplasmatice);
• nucleul este absent sau mai pot fi percepute doar „umbre nucleare";
• membrana celulara este bine conturată;
• la periferia zonei de infarct se evidenţiază prezenţa de PMN, care explică acel
contur accentuat de culoare cenuşie vizibil la examenul macroscopic;
• în afara zonei de reacţie inflamatorie, se remarcă hiperemie-hemoragie, care
explică acea zonă de aspect hemoragic de la periferia infarctului; ea este reprezentată
de vase capilare mult dilatate pline cu hematii bine colorate, precum şi de hematii
extravazate în interstiţiu;
• ca elemente de însoţire, se adaugă edemul interstiţial si prezenţa hematiilor la
acest nivel, determinate de creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari prin hipoxie.
Trebuie menţionat faptul că, la periferia zonei de infarct, zona de ţesut necrozat,
reacţia inflamatorie locală, precum şi hiperemia-hemoragia se intrică şi nu le vom
vizualiza sub formă de zone bine demarcate.
Organizarea Infarctului se referă la vindecarea zonei .de necroză în absenţa
complicaţlllor septice sau de altă natu@, cum ar fi ruptura, embolia şi altele. Hiperemia
se remite, lichidul de edem se resoarbe şi, în acest fel, zona de necroză se deprimă.
PMN sunt înlocuite treptat de macrofage, care au rolul de a fagocita elementele
necrozate, celulele inflamatorii şi hematiile extravazate. în jurul zonei de infarct, se
dezvoltă o reacţie conjunctivă reprezentată de fibroblaste, capilare de neoformaţie şi
celule inflamatorii. Rezultă, astfel, un ţesut conjunctiv tânăr, denumit ţesut de
granulaţie, care va delimita iniţial zona de necroză sub forma unei pseudocapsule şi ,
care, ulterior, o va invada şi o va înlocui. În aproximativ 8-10 săptămâni, ţesutul de
granula~e se devascularizează şi este înlocuit cu ţesut conjunctiv fibros. Se constituie,
astfel, infarctul vechi sau cicatricea de infarct, ca şi leziune bine delimitată, de culoare
alb-sidefie, consistenţă fermă, deprimată pe suprafaţa de secţiune.
Cicatricea poate suferi: hialinizare, prin depunerea de hialin la nivelul ţesutului
conjunctiv fibros sau calcificare, prin depunerea de săruri de calciu.
Principalele localizări ale Infarctului alb.
,)i:u ·, r.;,r
.· . '•. ...,,.,.,;,'
. U!}farctuf .ml~cardic)~~prezintă necroza ischemică a unei zone din miocard
deten'r\inată de obstrucţia morfologică sau funcţională a unei artere coronare. Este mal
frecvent întâlnit la sexul masculin în intervalul de vârstă 60-70 ani.
Localizare. Mai frecvent la nivelul ventriculului stâng. Obstrucţla arterei coronare
descendente anterioare determină leziunjde necroză' la nivelul peretelui anterior al
ventifoulului stâng, precum şi la nivelul 2/3 anterioare ale peretelui septal şi apexului;
leziunile obstructive ale arterei coronare circumflexe determină zone de necroză la
nivelul pereţilor lateral şi postero-lateral; obstrucţia arterei coronare drepte are ca
rezultat dezvoltarea necrozei la nivelul peretelui inferior şi 1/3 inferioare a septului
lnterventricular; peretele posterior este interesat de necroză în obstrucţia arterei
38
Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
coronare drepte medii. Localizarea infarctului la nivelul ventriculului drept este mal rară
şi este determinată de leziuni obstructive ale arterei coronare drepte proximale.
cauzele pot fi morfologice sau funcţionale; cele morfologice sunt reprezentate de:
• ' "tromboze de novo la nivelul arterelor coronare sau dezvoltate pe leziuni
inflamatorii;
o embolii cu sursă la nivelul vegetaţiilor dezvoltate pe valvele aortice, panarterita
nodoasă, leziuni tumorale ş.a.;
• hemoragii la nivelul plăcilor de aterom dezvoltate pe arterele coronare .
cauzele funcţionale sunt reprezentate de spasmul coronarian intens în condiţiile
unei cereri crescute de oxigen.
Clinic, se manifestă prin triada patoqnomonlcă.v- J,i:,.'· ;·,' i ·: /,• ·
· · 1. durere anginoasli cu caracter constrictiv, brusc Instalată, de regulă în repaus,
noaptea sau spre dimineaţă, de intensitate atroce, cu iradiere în tot toracele şi în
membrele superioare, cu durată de peste 30 min., persistentă după administrarea de
nitroglicerină şi în repaus, însoţită de anxietate; mai rar, durerea poate fi descrisă de
pacient !a nivel abdominal, lombar, cervical, mandibular;
2. hipotensiune arterială precoce şi progresivă, până la colaps, manifestată prin
exfremitafrecl, tahicardie şi tahipnee;
3. hipertermie (->38"C) tardivă (la 24-4Bh), constantă; atinge valoarea maximă la 3-
4 zile şi durează în medie 7 zile; prezenţa hipertermiei este Indice de severitate!
± simptome de însoţire a crizei dureroase ca: slăbiciune, ameţeli, transpiraţii reci,
greţuri, vărsături, sughiţ
± modificări cardiace obiective: frecătură pericardică pasageră, ritm de galop.
Efectuarea EKG-ului - permite următoarele:
- • confirmarea existenţei .infarctului - unda Q patologică (>20ms; Q/R>1/4);
supradenlvelarea segmentului ST; unda T negativa;
• · aflrma1:ea_stadlului evolutiv- supraacut/acut/subacut/cronic;
• stab/lirea sediului - în funcţie de derivaţiile în care sunt prezente semnele de
IMA.
Paraclinic, se evidenţiază urmatoarele:
Q • semne umoralfJ - sindrom de miocardocitoliză (creşteri semnificative de peste
2 X Jll ale CK, TGO, LDH}, sindrom inflamator şi de. stress (nivele serice crescute ale
VSH, fibrinogenului, a2-globulinelor, glicemiei; prezenţa mioglobinuriei);
• semne radiologice zonă hipokinetică, diskinetică sau akinetică
(echocardlografie sau RMN); zona hiperfixantă (scintigrafia cu Techneţiu); obstrucţie
„ coronariană (coronarografie).
~vol1;1ţla infarctului. În primele 12 ore de la Instalare, zona de necroză Ischemică
de la nivelul miocardului prezintă culoare roşcată, fără ca alte modificări să fie vizibile
cu ochiul liber. în ceea ce priveşte examenul microscopic, ln primele 5 ore de la
instalare, se poate observa aspectul vălurit al fibrelor miocardice şi debutul necrozei de
coagulare. la 24 ore de la producere, necroza miocardică este complet constituită şi
39
 l: r·-··

I
'î
j
Curs de patologie generală - Tu/burfui clrcul=
a=
lo""ri,''-

poate fi observată macroscopic. La deschiderea sacului pericardic se pot observa la

_ Curs de patologia generalii - Tulburări circulatorii

! : • anorexie;
\'
nivelul epicardului corespunzător zonei de infarct depozite albicioase de fibrină, aşa
l
i: • sensibilitate la palpare;
numitele plăci „lăptoase". La deschidere cordul este dilatat, cu prezenţa de trombi febră;
;i parietali endocardici. La secţionare, se observă o zonă cu contur neregulat (hartă},
t!iJ,, bine delimitată, cenuşie-murdară comparativ cu restul ţesutului, proeminentă, do
• hematurie;
,·
,, consistenţă crescută, cu contur cenuşiu, înconjurată la periferie de o zonă cu aspect
• hipertensiune arterială, determinată de eliberarea de renină în zona adiacentă
infarctului.
,j; hemoragic. Microscopic, zona de necroză de coagulare prezintă fibre miocardice · Macroscopic, se evidenţiază:
.•! balonizate, intens acidofile, cu absenţa striurilor transversale şi a nucleilor; ea este
·:r: i:.
delimitată de un infiltrat inflamator cu PMN, care atinge un maximum de intensitate în ·-,
zilele 3-4 şi înconjurată la periferie de o zonă de hiperemie-hemoragie determinată de
• zonă bine delimitată, triung~iulară pe_ suprafata de secţiune, cu vârfui spre hil
şi baza către capsula;
·1i vase intens dilatate pline cu sânge şi hematii extravazate în interstiţiu. După zilele 5-6
• are culoare albicioasă;
:I'
,;
;•,J
PMN sunt treptat înlocuite de macrofage, cu rol în fagocitarea materialului necrozat şi
• cent.işfu,
connir Tncorijiirat de zona de hiperemie-hemoragie.
Necroza corticală bilaterală cu focare confluente în care este interesată 2/3 din
I lncepe proliferarea de fibre conjunctive şi capilare de neoformaţie. După aproximativ 2
I
I • corticala ambilor rinichi se întâlneşte în stări patologice ca: eclampsia, apoplexia utero­
ii,, săptămâni, zona de necroză este complet înlocuită de ţesut de granulaţie, care în 8-10
•!i placentară, şocul hemoragic, stările septice şi altele. în formele grave, acest tip de
săptămâni se devascularizează şi se transformă în ţesut conjunctiv cicatricial.
necroză se însoţeşte de tabloul clinic şi paraclinic de insuficienţă renală acută.
!, · _Complicaţii: ,
Microscopic, se descriu aceleaşi trei zone:
• tulburări de ritm de tipul fibrilaţiei ventriculare, urmată de Insuficienţă acută de
.;J • necroză de coagulare;
·•?, pompă stângă, şoc cardiogen şi deces;
! • reacţie inflamatorie în jurul zonei de necroză;
'! • embolii în circulaţia sistemică, urmate de infarcte cerebrale, splenice, renale şi
• . zona de hiperemie-hemoragie.
cu alte iocalizări;
Infarctul cerebral mal, este cunoscut şi sub denumirea de ramolisment cerebral
• ruptură de perete ventricular liber, cu apariţia hemopericardului şi insuficienţei
·-sau· necroză-de lictiefa-~ţie. Cel mai frecvent, sunt interesate teritoriile superficiale şi
cardiace acute;
profunde irigate de artera silviană; mai puţin frecvent, sunt interesate teritoriile irigate
• ruptură de sept interventricular;
de artera trunchiului cerebral, artera pedunculilor cerebrali, artera talamogeniculată,
• ruptură de pilieri; artera talamopedunculata.
• tromboza murală;
Cauzele sunt reprezentate de tromboza arterelor cerebrale şi embolia de origine
• pericardita;
cardiacă. Factorii care favorizează dezvoltarea trombozei arterelor cerebrale sunt
• anevrismul ventricular acut sau lent instalat; ateroscleroza şi hipertensiunea arterială.
• dilataţia ventriculară. Clinic, semnele şi simptomele variază în funcţie de teritoriul afectat (la nivelul
Infarctu/ renal. ··Este o necroza Ischemica la nivelul parenchimului renal emisferelor cerebrale sau trunchiului cerebral), de întinderea zonei de necroză şi de
determinată de obstrucţii la nivelul vaselor arteriale renale. tipul acesteia (± hemoragie, inundarea ventriculilor cerebrali). Instalarea infarctului
Cauzele sunt reprezentate în 90% din cazuri de embolii sistemice cu punct de cerebral poate fi precedată de semne denumite prodromale cum sunt: ameţeală,
plecare cardiac (tromboze parietale sau endocardite vegetante), iar în 10% de cefalee, parestezii.
tromboze ale arterei renale. în ramolismentul cerebral, examenul neurologic relevă:
Aspectul macroscopic variază în funcţie de vasul interesat de obstrucţie: 0
deficit motor - hemiplegie de partea opusă emisferului interesat;
• obstrucţia arterei radiale determină infarct cortical cuneiform; 0
comisură bucală ştearsa datorită hipotoniei muşchilor obrazului - bolnavul
• obstrucţia de arteră arcuată conduce la infarctul cortical trapezoidal; .fumează plpa";
• obstrucţia de arteră interlobară are ca rezultat infarctul cuneiform " tulburări de sensibilitate;
corticomedular. ~ diminuarea/abolirea reflexelor astea-tendinoase;
Clinic, se însoţeşte de: • ._s_emnul Babinski +; · '· '
• durere acută în flanc; "' afazie, alexie, cecitate psihică şi agnozie vizuală (interesare emisfer stâng).
• greţuri, vărsături; Prezenţa hernoraqiei adaugă semne noi tabloului clinic:

40 41--i-- ----
 Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii

hiperreflectivitate osteotendinoasă care indică extinderea hemoragiei;
•
..
•
reflex cornean diminuat cu pupilă midriatică de partea emisferului lezat;
privire îndreptată către paralizie (leziune sub protuberanţă);
privire îndreptată către emisferul lezat (hemoragie deasupra punţii);
• contractură musculară (inundaţie ventriculară);
• respiraţie stertoroasă;
• comă (cazurile grave).
,, Evoluţia infarctului cerebral arată că, pentru o perioadă scurtă de timp, se
instalează necroza de coagulare, care, datorită conţinutului bogat în llpoizl la nivel
local, va evolua în scurt timp către lichefiere cu transformarea substanţei nervoase într­
o substanţă albicioasă cu aspect păstos denumită ramolisment.
Procesul de ramolire a substanţei nervoase cuprinde trei etape:
1. ramolisment alb: masă albicioasă de ţesut cerebral, de consistenţă scăzută;
';:
,,, 2. ramolisment roşu: zona de ramolisment alb este invadată cu sânge datorită
!!,· hipoxiei şi pH-ului acid care determină creşterea permeabilităţii pereţilor capilari pentru
hematii; în acest fel, sângele extravazat se amestecă în detritusul ramolit;
3. ramolisment galben: care apare în urma fagocitării de către macrofage n
1: hematiilor extravazate, degradării hemoglobinei şi apariţiei granulelor de hemosiderină;
se formează aşa-numiţii .corpi granuloşi"; în timp, în zona de ramolisment se
t'
I
delimitează pseudochisturi cu conţinut lichidian xantocromatic.
·I, lnfa~~tul roşu-~
I',
I·•
::; Este denumit şi infarct hemoragic.. Se ·c1eiv~ltă în organele cu circulaţie. dublă
,· (plă°mân, ·ficat) sau în organele cu circulaţie colaterală bogată (intestin subţire, intestin
gros). Una dintre condiţiile favorizante este reprezentată de structura laxă a acestor
organe.
Patogenie. Obstrucţia arterială este urmată de scăderea bruscă a presiunii
sângelui în ramul arterial interesat, care va conduce la pătrunderea brutală a sănqelui
II în teritoriul de necroză. Acest lucru determină aspectul hemoragic al zonei de infarct.
! Modificările ţesutului necrozat sunt similare celor din Infarctul alb (necroză de
coagulare). . --·-.
'........_ Infarctul pulmon~ste determinat de embolii (trombembolii) cu originea frecvent
la ri°i1ielul micului bazin· sau la nivelul membrelor inferioare.
Clinic, se manifestă prin:
• junghi toracic - durere brusc instalată, cu caracter pleural, agravată de
mişcările respiratorii; poate iradia la nivelul gâtului, umărului, abdomenului, regiunii
lombare (prin iritarea pleurei diafragmatice);
• dispnee antalgică;
• tuse cu expectoraţie hemoptoică;
• anxietate;
• febră (37,5 - 38,5 °C).
Examenul clinic evidenţiază:
•
•
sindrom de condensare a parenchimului pulmonar;
sindrom pleural;
• tahicardie;
• întărirea zgomotului li şi dedublarea acestuia în focarul pulmonarei;
• semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (hepatomegalie, reflux hepato-jugular,
turgescenţă jugulară);
• prezenţa tromboflebitei venelor membrelor inferioare.
Paraclinic, se însoţeşte de:
o Semne umorale: leucocitoză, VSH crescut;
• Semne radiologice: opacitate pulmonară cu caracter pseudopneumonic şi
revărsat pleural (radiografie toracică), aritmii supraventriculare (EKG); hipoxemie
(analiza gazelor sangvine), defect de perfuzie pulmonară (scintigrafie şi angiografie
pulmonară).
Macroscopic, se observă:
• zonă bine del_i_mitată;
• · formă piramidală în spaţiu şi triunghiulară pe secţiune, cu vârful îndreptat către
hilul pulmonar şi baza Către pleură, la nivelul căreia bombează iniţial;
• pe suprafaţa de secţiune, zona este compactă;
o culoare roşie-negricioasă, consistenţă fermă;
• la proba docimaziei, fragmentele de ţesut pulmonar recoltate din acest teritoriu
cad la baza vasului cu apă (alveole neaerate).
Microscopic:
• la nivelul septurilor alveolare se evidenţiază leziuni de necroză de coagulare;
• spaţiile alveolare sunt ocupate în întregime de hematii;
• la periferia zonei de necroză există infiltrat cu PMN.
La aproximativ 2-3 zile de la instalare, macrofagele invadează teritoriul şi iau locul
hematiilor pe care le fagocitează. Debutul procesului de organizare a infarctului are loc
odată cu apariţia ţesutului de granulaţie, care delimitează zona printr-o capsulă cu
dispoziţie perilezională.
La 3 săptămâni de la producere, aspectul macroscopic este de infarct pulmonar
vecht zonă bine delimitată, deprimată, de consistenţă fermă şi culoare brună. ln
câteva săptămăni sau luni, ţesutul de granulaţie se transformă in ţesut conjunctiv fibros
cu apariţia cicatricii de Infarct, brun-negricioasă, înconjurata de o zonă de scleroză
retractilă. Pleura de vecinătate este şi ea îngroşată printr-un proces de scleroză.
( ·-1niârctul in-iestfnaCReprezintă necroza hemoragică a unei portiuni din intestin
determinată- de-: obstrucţia unui ram arterial. Impune diagnoslicui diferenţial cu
lnfarctizarea, care reprezintă o necroză intestinală mult mai întinsă, determinata de
obstrucţia unui ram venos. Ateromatoza este unul dintre factorii care favorizează
dezvoltarea leziunii.

42 43
·'
 ·~
>
•.

Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii Curs de patologie generală - Tulburăd circC/lalorii

Cauzele care declanşează instalarea infarctului la acest nivel, altele decar plăcile • vase intens hiperemiate;
de aterom, sunt reprezentate de:
• la aproximativ 12 ore de la instalare, infiltrat cu PMN;
• embolia prin trombi cu origine cardiacă;
• la nivelul mezenterului, poate fi evidenţiat vasul obstruat.
• tromboza venoasă descendentă;
Evoluţie. în localizarea intestinală a infarctului este necesară intervenţia
• ciroza hepatică; chirurgicală, cu scopul îndepărtării ansei şi a porţiunii de mezenter care au suferit
o volvulus cu pensarea vaselor; necroză. Infarctul Intestinal se însoţeşte, de regulă, de fenomene toxice, ca urmare a
• hernie strangulată; difuziunii toxinelor microbiene la nivelul cavităţii peritoneale prin peretele intestinal
• invaginare/torsiune de anse Intestinale. necrozat, cu apariţia peritonitei toxice; aceasta evoluează către peritonită purulentă,
Clinic, se manifestă prin: iar, dacă nu se intervine chirurgical, se poate produce gangrena peretelui intestinal cu
• durere abdominală Intensă situată mezogastric şi periombilical; instalarea peritonitei fecaloide şi evoluţie către deces.
• stare de şoc cu tendinţă la colaps: paloare, hipotensiune arterială, transpiraţii
reci, puls rapid filiform, tahipnee, respiraţii superficiale; Tulburări circulatorii prin pierdere de masă sangvină, limfatică sau prin scăderea
• tulburări de tranzit de tipul celor întâlnite în ocluzia intestinală cu oprirea generală a perfuziei tisulare
tranzitului pentru materii fecale şi gaze, lnsoţită de meteorism. -· ·,·.,~_,______
Paraclinic, se evidenţiază:
(____ . -~-~m~!agiai
• hemoconcentraţie, hipovolemie, anemie, hiperleucocitoză;
• azotemie, hipopotasernie, semne de insuficienţă renală acută. Definiţie. Reprezintă Ieşirea sângelui din sistemul cardio-circulator.
li':
.. I Examenul radiologic efectuat pe gol arată: Etlo-patogeriiâ este'varlată. Apariţia hemoragiilor este determiiiată de cauze care
·•·J • distensia aerică a intestinului subţire, semnul „ansei de doliu", revărsat pot fi sistematizate în două categorii:
peritoneal ascitic. 1). Afectarea integrităţii pereţilor vasculari sau cardiaci prin factori mecanici, chimici
Macroscopic: sau biologici:
• infarctul intestinal este de formă triunghiulară, cu vârful la rădăcina • ruperea pereţilor vasculari sau a pereţilor cardiaci prin acţiune directă, aşa cum
mezenterului şi baza la intestin; se întâmplă în cazul traumatismelor sau indirect, prin scăderea rezistenţei pereţilor
• porţiunea de intestin interesată de necroză este de cuiere roşie-negricioasă, cu vasculari sau cardiaci datorită unor procese patologice: anevrisme, ruperea stratului
luciu dispărut şi prezenţa de false membrane pe seroasă; este net delimitată de, elastic de la nivelul arterelor mari, plăcile de aterom, infarctul miocardic şi altele; unul
i intestinul fără leziuni Ischemice: din factorii favorizanţi pentru producerea hemoragiei în condiţiile scăderii rezistenţei
r-'··' • la secţionare, peretele intestinului necrozat este îngroşat, cu infiltrat peretelui vascular, este hipertensiunea arterială;
.. hemoragic; o eroziunea chimică a pereţilor vasculari, aşa cum se întâmplă în ulcerul gastro-
·lt;· • conţinutul intestinului este sero-sangvinolent abundent; duodenal, în care integritatea vaselor de la nivelul nişei este afectată de acţiunea
l • mucoasa este edemaţiată, cu pliuri şterse, aspect hemoragic, cu zone pepsinei şi a acidului clorhidric din sucul gastric;
.l
ulcerate; • eroziunea neoplazică determinată de invazia celulelor tumorale maligne în
11 • mezenterul corespunzător zonei de intestin necrozat este îngroşat, edernaţlat, pereţii vasculari;
·! de culoare roşie-negricioasă; " necroza pereţilor vasculari sub acţiunea unui proces inflamator de vecinătate,
: ; intestinul din amonte este destins prin acumulare de conţinut gazos şi lichidian aşa cum se întâmplă in tuberculoza bronho-pulmonară.
'! (ocluzie); 2). Tulburări de coagulare, congenitale sau dobândite:
. ;
• in cavitatea peritoneală există în mod obişnuit o cantitate redusă de revărsat " sindroame hemoragipare prin tulburări ale factorilor plasmatici ai coagulării;
sangvinolenl • sindroame hemoragipare prin anomalii ale plachetelor sangvine;
Microscopic, se evidenţiază: • sindroame hemoragipare prin alterări ale vaselor mici.
• necroza de coagulare a structurilor epiteliale şi conjunctive care intră Jn Clasificarea hemoragiilor are învedere mai multe criterii:
alcătuirea peretelui intestinal; ·1 ). După moc:Îâlitatea de producere:
i··
• infiltrat hemoragic difuz; • spontană;
1l ~

44

, ..
 I,.
1. Curs de patologie generală - Tul/Jurări circulatorii
Curs de patologie generală - Tlllburări circulatorii
Îl
t • provocată.
l peteşia, hemoragie punctiformă de origine capilară, întâlnită la nivelul pielii,
2). După tipul vasului afectat: muco.iselor, seroaselor sau meningelui;
• arterială;
• e_c/1imoza, reprezentată de o zonă de aproximativ 2-'1 cm infiltrată de sângele
• venoasă;
extravazat de la nivelul vaselor mici; interesează pielea şi mucoasele şi nu proemină la
{i • capilară. suprafaţă;
·\ 3). După accesibilitatea la examenul clinic direct, deosebim:
• /Jematomul, este reprezentat de o colecţie sangvină localizată, cu dimensiuni
L
;1 . •
hemoragie externă, care poate fi diagnosticată la examenul extern;
hemoragie internă, caracterizată prin acumularea sângelui extravazat ln
variabile, - irisoţită de tumefacţie locală şi compresiune la nivelul ţesuturilor de
vecinătate; de regulă, sângele dintr-un hematom este coagulat;
ii interiorul organismului; nu se poate diagnostica prin vizualizare directă la examenul
• purpura, _este o hemoragie spontană de dimensiuni variabile, între peteşie şi
!'
'tj
clinic al pacientului.
echimoză, -produsă în cursul diatezelor hemoragice; apare în diferite organe şi ţesuturi;
I· 4). După sediu, hemoragiile îşi pot avea originea la nivelul mucoaselor
. t' ·. • hemoragiile oculte, sunt hemoragii de intensitate redusa, ce nu pot fi percepute
l organismului, iar sângele se extertorizează pe cai naturale sau se poate acumula 111
j'
1',·
cu ochiul flber, dar care se produc continuu, astfel încât conduc la apariţia anemiei; îşi
'• JII cavitătile seroase, organele cavitare sau interstiţiu.
au originea frecvent la nivelul tubului digestiv şi la nivelul căilor urinare, iar pentru
l!i· Hemoragiile cu origine la nivelul mucoaselor sunt reprezentate de:
diagnosticul lor este nevoie de efectuarea unor reacţii biochimice specifice;
ll •
•
_epis_taxis. sângerare cu origine la nivelul mucoasei nazale;
_hemoptizia, sângerare de culoare roşie cu origine bronho-pulmonară,
• apoplexia, este o hemoragie în focare multiple, cerebrală sau placentară.

exteriorizată prin căile respiratorii în urma efortului de tuse;

• nemetemeze, sângerare exteriorizată prin vărsătură; dacă hemoragia îşi are
~: originea la nivelul esofagului sau la nivelul stomacului, dar este eliminat rapid după
extravazare, sângele este de culoare roşie; dacă săngele rezultat în urma harnoraqiel
a stagnat o perioadă în stomac, atunci vărsătura are aspect de „zaţ de cafea" datorită
clorhidratului de hematină rezultat în urma acţiunii sucului gastric asupra sângelui;
• melena, eliminare de sânge prin scaun; în această situaţie, materiile fecale au
culoare negricioasă (negru ca .păcura") datorită derivaţilor (clorhidratului de hemallnă
şi a methemoglobinei) rezultaţi în urma digestiei sângelui;
• hematuria, exteriorizare de sănqe prin urină;
• menoragia, menstre abundente şi prelungite;
!· • metroragia, sănqerare genitală intermenstruală.
Hemoragiile în cavitaţlle seroase ale organismului sunt:
• hemopericardul, acumulare de sânge în sacul pericardic;
• - hemotoracele, acumulare de sânge la nivelul cavităţii pleurale;
• 1iemoperitoneul, acumulare de sânge în cavitatea peritoneală;
• .. hematocelul, acumulare de sânge în vaginala testiculară;
• hemartroza, acumulare de sânge într-o articulaţie.
Hemoraqiile cu acumulare de„sânge în organele cavitare sunt:
• hematosalpinge, acumulare de sânge la nivelul trompei_uterine;
• hematometra, acumulare de sânge în cavitatea uterină;
• nemocotecist; acumulare de sânge în vezica biliară,
Hemoragiile lnterstiţiale se localizează, de regulă: la nivelul ţesuturilor moi,
viscerelor, mucoaselor, seroaselor, oaselor, iar în funcţie de cantitatea de sânge
extravazat, întâlnim:
f, Sindroame/e ·hemoragice .
Sunt cunoscute şi sub denumirea de diateze hemoragice şi reunesc acele
afecţiuni care prezintă tendinţă crescută la hemoragii, apărute spontan sau în urma
unor traumatisme minore.
Factorii etiologici ai sindroamelor hemoragice au fost grupaţi în trei mari categorii:
1. Tulburări ale factorilor plasmatici ai coagulării;
2. Tulburări calitative şi cantitative ale plachetelor sangvine;
3. Creşterea fragilităţii pereţilor vasculari.
1. Slndroamele hemoragice prin tulburări ale factorilor plasmatici ai coagulării.
Sunt reprezentate de afecţiuni ereditare sau dobăndite. Cauzele sunt reprezentate
fie de sinteza scăzută, fie de consumul exagerat ai unora dintre factorii coagulării.
a}. Insuficienţa unor factori necesari formarii tromboplastinei prezintă ca şi
caracteristici hematologice: timp de coagulare prelungit, timp de sangerare în limite
normale, timp de generare a tromboplastinei întârziat, timp parţial de tromboplastină
prelungit, timp Quick normal.
• Hemofilia A, este o afecţiune ereditară transmisă de femei, care se manifesta
la bărbaţl şi are drept cauza deficitul de factor VIII. Se manifestă· de la naştere sau din
prima copilărie prin hemoragii cu diverse localizări (cutanate, articulare, digestive, la
nivelul mucoaselor, etc.) produse spontan sau apărute prin traumatisme sau intervenţii
chirurgicale;
• Hemofilia B, afecţiune ereditară care se manifestă predominant la sexul
masculin, mai rar la femei şi se datorează deficitului de factor IX (Christmas}.
Hemoragiile în această situatie sunt mai puţin severe decât în forma precedentă;

46
47
 Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
!,
1
I • Hemofilia C, cunoscută şi sub denumirea de boala Rosenthal, este foarte rară, r·
! se manifestă la ambele sexe şi se datorează deficitului de factor XI. Se caracterizeazii
i prin hemoragii de intensitate redusă în comparaţie cu formele precedente, de regulii
I' induse şi mai rar spontane;
I • Boala Hageman, este o afecţiune ereditară determinată de deficitul de factor
' complexă mediată imunologic caracterizată prin scăderea numărului de trombocite
XII. Se manifestă la ambele sexe şi, în mod paradoxal, purtătorii acestei maladii nu
prezintă hemoragii, deoarece in vivo absenţa sau deficitul de factor XII sunt
compensate de factorul XI prin intermediul unor fracţii plasmatice lipidice;
• Boala Willebrand-Jurgens sau pseudo-hemofilia vasculară, este determinată
de deficitul de factor VIII şi factor anti-Willebrand (de adezivitate plachetară). Se
manifestă în mod egal la ambele sexe şi debutează Tn primul an de viaţă prin epistaxis,
sângerări la nivelul cavităţii bucale şi tubului digestiv, hematoame, hemoragii
posttraumatice.
• Sindroamele hemoragice dobândite se datorează prezenţei în sânge a unor
factori cu rol de Inhibitori ai tromboplastinei. Se întâlnesc in afecţiuni ca: ciroza
hepatica, endocardita subacută, boli de colagen ş.a.
b). Tulburări în formarea trombinei. în formele ereditare, sunt determinate de lipsa
sintezei unui factor din complexul protrombinic, în timp ce, în formele dobândite, se
datorează deficitului tuturor factorilor complexului protrombinic. De regulă, timpul Oulck
este prelungit.
• Parahemofilia, datorată deficitului de factor V (proaccelerina);
• Deficitul de factor VII (proconvertina);
• Deficitul de factor X (boala Stuart-Power);
Hipoprotrombinemia sau deficitul de factor li.
c). Tulburările în formarea fibrinogenului sau consumul exagerat de fibrinogen pot fi
ereditare sau dobândite.
• Absenţa sau deficitul ereditar de fibrinogen se datorează unor defecte
structurale ale acestuia. De regulă, hemoragiile în aceste situaţii sunt determinate de
traumatisme minore.
• Deficitul dobândit de fibrinogen este mai frecvent, în comparaţie cu forma
ereditară şi recunoaşte trei mecanisme principale: deficit de sinteză a fibrinogenului,
aşa cum se tntamplă în afecţiuni hepatice grave {insuficienţa hepatică) sau hemopatiile
maligne; sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID); fibrinogenoliza
marcată care apare în cancere, leucemii, stări de şoc, afecţiuni hepatice cronice
(ciroza hepatică).
2. Sindroame hemoragice determinate de tulburori/e cantitative şi calitative ale,
I plachete/or sangvine. Formele caracterizate prin scăderea numărului plachetelor
!
I
sangvine poartă denumirea de trombopenii, în timp ce formele determinate de
II· modificările calitative ale trombocitelor sunt cunoscute sub denumirea de trombopatii.
Testele de laborator arată în ambele forme timp de sangerare, de regulă, crescut, timp
48
------------------------,---------------------------,,9
.1I':
Curs de patofogie generală - Tulburtiri clrculatorii
de . coagulare · în limite normale, testele de fragilitate capilara sunt pozitive,
retractib1litatea cheagului alterată, la fel şi conversia trombinei.
în trombopenii are loc o scădere a numărului de trombocite sub 50.000/mm3
. • Purpura trornbotică trombocitopenică (sindromul Moschowitz) este o afecţiune
însoţită de anemie, creşterea temperaturii, manifestări neurologice şi renale
(insuficienţă renală). Din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin formare
~-.,,- de trombi la nivelul vaselor de calibru mic: arteriole, venule capilare:
• Purpura idiopatică trombocitopenică (boala Werlhof} este o afecţiune
autoimună în care, în diverse condiţii patologice, subiecţii dezvoltă autoanticorpi
antiplachetari, iar distrugerea trombocitelor este realizată de macrofagele din splină.
Poale fi prezentă în forma acută la copii, în urma unor infecţii virale care .favorizează
răspunsul imun cu agregare plachelară. în forma cronică boala se manifestă la adulţi,
cu predominanţă la sexul feminin şi se asociază de regulă cu alte afecţiuni imunologice
ca: lupusul eritematos sistemic (LES), afecţiunile mieloproliferative sau anemia
hemolitică autoimună;
• Trombocitopenia neonatală este o formă particulară descrisă la noii născuţi,
care apare în urma incompatibilitaţii antigenice plachetare între mamă şi făt;
• Trombocitopenia posttransfuzională apare în urma transfuziilor repetate de
sânge sau masa trombocitară, prin mecanism de izoimunizare.
în trombopatii, numărul plachetelor este, de regulă, normal, în schimb acestea
prezintă alterări morfologice şi deficit de funcţie. Sângerările în aceste situaţii sunt
moderate şi apar obişnuit în urma traumatismelor sau intervenţiilor chirurgicale; se
manifestă prin hemoragii la nivelul tractului gastro-intestinal, echimoze, epistaxis, iar la
femei şi prin menoragii.
• Formele congenitale de trombopatii pot prezenta alterări ale funcţiei de
agregare ale acestora (trombastenia Glanzmann), a funcţiei de aderare (trombastenia
Bernard-Soulier) sau de secreţie şi eliberare de ADP şi prostaglandine;
• Formele dobândite pot apărea în urma ingestiei de medicamente cu efect
antiagregant plachetar (aspirină) sau în stări patologice ca uremia, afecţiunile hepatice
cronice sau bolile de colagen.
3. Sindroame/e hemoragice consecutive creşterii fragilităţii pereţilor vasculari.
Sunt cletermiriate"de alterărl ereditare sau dobăndlte la nivelul pereţilor vaselor de
calibru mic, care prezintă fragilitate crescută. lnvestiga~ile de laborator arată, în aceste
situaţii, păstrarea în limite normale a numărunn trombocitelor, creşterea timpului de
sângerare şi pozilivarea testelor pentru fragilitatea capilara. Clinic, acestea se
manifestă prin peteşii, purpură, hemartroză, menoragii şi metroragii.
• Teleangiectazia ereditară Rendu-Weber-Osler devine manifestă la adult.
Arteriolele şi capilarele prezintă dilataţii, care conduc la apariţia la nivelul pielii,
mucoaselor sau în diferite organe de noduli multipli (teleangiectazii) de culoare
Ii
l. Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
!:
roşietică. Pereţii vaselor ectaziate care intră în alcătuirea acestor noduli sunt foarte
fragili şi permit producerea de hemoragii, spontan sau prin traumatisme minore;
• Purpura Henoch-Schonlein, denumită şi vasculita imună, se caracterizează
prin depunerea de complexe imune la nivelul vaselor de calibru mic. Morfologic, s0
• I
l- însoţeşte de distrofie fibrinoidă la nivelul pereţilor capilari şi infiltrate inflamatorii limfo­
monocitare cu dispoziţie perivasculară. Leziunile interesează obişnuit mucoasa tubului
digestiv şi cea de la nivelul aparatului urinar, seroasele şi articulaţiile;
• Vasculitele infecţioase produse în septicemii, infecţii virale sau 'parazitare. în
aceste situaţii, afectarea pereţilor vasculari poate fi determinată de acţiunea toxinelor
microbiene cu necroze consecutive la acest nivel, coagulare vasculară dlsernlnată,
dezvoltarea de autoanticorpi antiendoteliali;
Vasculite consecutive reacţiilor imune determinate de anticorpi dezvoltaţi faţă
de medicamente (cloramfenicol, a·genţi alchilanţi, penicilină, chinidină, etc.);
• Defecte congenitale de sinteza a colagenului (boala Cushing) sau dobândite
(hipervitaminoza C)._
'--.Evoluţia hemoraglllo.r''depinde de calibrul vasului afectat şi de localizarea
acesteia. ... - ..
• Hemoragiile produse prin afectarea vaselor de calibru mare pot fi oprite numai
prin intervenţii medico-chirurgicale;
• Hemoragiile produse în urma afectării vaselor de calibru mic se pot opri
spontan prin hemostază, proces în care intervin mecanisme de coagulare şi
organizare;
• Sângele de la nivelul peteşiilor este îndepărtat prin fagocitare de către
macrofage şi resorbţie: în cazul echimozei, are loc, în plus, hemoliza cu transformarea ,
hemoglobinei în biliverdină şi, apoi, în bilirubină;
• Sângele de la nivelul hematomului este resorbit, iar perilezional are loc o
reacţie conjunctivă, cu delimitarea şi încapsularea acestuia, însoţită de depunerea de
hemosiderină la acest nivel; hematoamele de dimensiuni mici sunt resorbite în
întregime, în timp ce, în cazul hematoamelor de dimensiuni mari se produce
organizarea fibroasă cu constituirea de noduli;
• în cazul sănqerărilor produse la nivelul cavităţilor seroase, sângele este
resorbit, cu organizare conjunctivă ulterioară şi constituirea de aderenţe fibroase.
Consecinţele hemoragiilor pot fi locale sau generale.
• Consecinţele locale constau în general în fenomene de compresiune; în cazul
hemoragiilor cerebrale, se pot adăuga leziuni degenerative ale substanţei nervoase; în
hemoragiile la nivelul seroaselor, pot avea loc compresiuni la nivelul unor organe vitale
cu tulburări funcţionale grave (hemopericardul);
• Consecinţele generale sunt determinate de cantitatea de sănqa pierdut. viteza
şi durata sângerării; hemoragiile însoţite de pierderea unei cantităţi mari de sănqe pot
conduce la colaps şi chiar la deces.
so
lli
Curs de petologie generală - Tvlburliri circulatorii
în majoritatea cazurilor, hemoragiile sunt urmate de declanşarea unor mecanisme
compensatorii, care au drept scop înlocuirea masei de sânge pierdute şi restabilirea
compoziţiei acestuia.
Edemul ·,
Definiţie. Reprezintă o infiltrare seroasă a diferitelor ţesuturi şi organe pe seama
creşterii lichidelor interstiţiale. ~ste, de fapt, o hiperhidratare extracelulară sau
iritra·celulară care. în funcţie de mecanismul implicat, poate interesa teritoriul
subcutanat, viscerele sau cavităţile seroase ale organismului. Poate fi localizat sau
generalizal
Edemul la nivelul cavităţilor seroase, în funcţie de localizare poate fi:
• Hidrotorace, acumularea de lichid la nivelul cavităţii pleurale;
• Hidropericard, edem la nivelul cavităţii pericardice;
• Hidroperitoneu, edem la nivelul cavităţii peritoneale.
Edemul generalizat, care interesează ţesutul subcutanat şi cavităţile seroase
deopotrivă, poartă denumirea de anasarcă.
Cauzele apariţiei edemului sunt multiple:
Insuficienţa cardiacă, staza sangvină focală;
Afecţiuni renale glomerulare şi tubulare;
• Ciroza hepatică;
• Inaniţia, denutriţia, afecţiuni endocrine;
Procesele inflamatorii, şocul anafilactic, tulburările angioneurotice;
• Obstrucţia căilor limfatice etc.
Patogenia edemului recunoaşte următoarele mecanisme grupate în tabelul 2.
1. Creşterea presiunii hidrostatice. în condiţii normale, există un echilibru intre
presiunea hidrostatică a sănpelut, presiunea coloid-osmotică şi permeabilitatea
pereţilor vasculari. în condiţiile patologice prezentate în tabelul de mai jos, se produce
o creştere a presiunii hidrostatice la nivelul zonei capilaro-venoase, astfel încât
aceasta depăşeşte presiunea coloid-osmotică; tn consecinţă, are loc transsudarea de
lichid din plasmă, cu acumularea progresivă a acestuia la nivelul spaţiului Interstiţial şi
apariţia edemului;
2. Scăderea presillnii coloid-osmotice. La adultul sănătos, valoarea totală a
proteinelor plasmatice este de aproximativ 7,5g la 100 ml de plasmă. Dintre acestea,
un rol important în reglarea volumului plasmatic îl au albuminele (4,5 go/o), prin
menţinerea presiunii coloid-osmotice. Scăderea acestora din urmă sub valoarea de
2,5g% este urmată de scăderea marcată a presiunii coloid-osmotice, care nu mai
poate contrabalansa presiunea hidrostatică. Prin urmare, apa din interstiţiu nu mai
poate reintra în vase, aşa Incăt are loc acumularea acesteia în exces. cu apariţia
edemului;
51
 Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
Curs ele patologie generală - Tulburări circulatori/

Tabel 2- Mecanismele fiziopatologice ale-edemului

etc., în special asupra venulelor. Din punct de vedere structural, extravazarea de
lichide prin pereţii vaselor se poate explica prin: leziuni la nivelul endoteliului vascular
Mecanism Condiţii patologice
cu păstrarea membranei bazale, formarea de spaţîi intercelulare, pierdere
transcelulara de lichide prin canale transendoteliale, transport activ transcelular;
lnsuflcienţa cardiacă globală
Scăderea 5_ Staza limfatică conduce la apariţia edemului în: obstrucţii ale vaselor limfatice
Pericardita constrictivă
întoarcerii determinate de procesele neoplazice, inflamaţii, după intervenţii chirurgicale sau
Ciroza hepatica
venoase iradiere sau tulburări congenitale în drenajul limfei.
Creşterea presiunii Obstrucţia Compresiune vasculară externă .În functie de compoziţie şi mecanismele de producere, lichidul de edem poate fi de
hidrostatice venoasa Tromboze ciouă tipuri: exsudat şi transsudat.
Şocul anafilactic
Dilataţia Stările toxice Tabel 3- Caracterele lichidt1lui de edem
arteriolară Stări dlshormonale Exsudat Transudat
Sindromul nefrotic p>1018 p<1015
Scăderea presiunii Ciroza hepatică proteine > 2 9% proteine < 2 9%
coloki-osmotice Gastroenteropatii cu pierdere de proteine î permeabilităţii vasculare î Ph, ! Pco, ttt Na
Carenţe nutriţionale
Aport excesiv de sodiu . ~;_ct!~~!e)riorfologice,ale edemului:::--,
Creşterea reabsorbţiei tubulare de sodiu . Macroscopic, organul sau teritoriul interesat de edem este mărit de volum, cu
Retenţia de sodiu Hipoperfuzia renală aspect tumefiat, consistenţă păstoasă, iar la presiune rămâne godeu.
Creşterea secreţiei de RAA • edemul subcutanat este reprezentat de acumularea de lichide la nivelul
(renină-angiotensină-aldosteron) ţesutului subcutanat, care se destinde cu uşurinţă datorită laxităţii pe care o prezintă;
Creşterea Procese inflamatorii acute şi cronice regiunea interesată are aspect tumefiat, consistenţă păstoasă, iar la presiune rămâne
pe,meabilităţii Angiogeneza godeu; la secţionare, se scurge un lichid incolor Tn cantitate variabilă, iar aspectul
vasculare
suprafeţei este umed, lucios;
Procese inflamatorii
Staza limfaticii • edemul organefor parenchfmatoase (rinichi, ficat) se însoţeşte de creşterea
Leziuni tumorale
uşoară -c1e- Volum ...şi" greutâte a„ acestor organe; consistenţa este uşor crescută,
După intervenţii chirurgicale sau iradiere
friabilitatea.crescută, sunt palide, iar pe suprafaţa de secţiune au aspect lucios;
• edemul pulmonar prezintă caracteristic creşterea de volum şi greutate a
3. Retenţia de Ne'. Creşterea cantităţii de Na+ este urmată de retenţia de apă la
plămănilor, crepitaţii diminuate sau absente, iar la secţionare se scurge o cantitate
nivelul patului vascular şi în interstiţiu. Iniţial, are loc creşterea sodiului în spaţiul mare de lichid rozat, spumos, aerat;
interstiţial, cu instalarea unei stări de hipertonicitate care va determina retenţia pasivă
• edemul cerebre! este, frecvent, o leziune de acompaniament pentru alte
de apă. Acumularea excesivă de apă în interstiţiu conduce mai întai la izotonicitate,
patologii'focăliiăte la acest nivel: leziuni tumorale, procese inflamatorii (abces cerebral,
apoi la hipotonicitate, cu instalarea tulburărilor hidroelectrolitice şi a edemului. Un rol
meningită purulentă, meningite virale sau de altă etiologie), leziuni traumatice,
important în acest mecanism îl au hipersecreţia de aldosteron, hormonul antidiuretic ,_.
accidente vasculare, intoxicaţii sau epilepsie. Poate fi localizat (în jurul leziunii
(ADH) şi creşterea reabsorbţiei tubulare renale a sodiului sau scăderea filtrării ··
glomerulare cu absorbţie normală de sodiu; cerebrale). sau generalizat (în encefalite, traumatisme, crize hipertensive).
Macroscopic, creierul este marii de volum şi greutate, circumvoluţiunile cerebrale sunt
4. Creşterea permeabilitt1ţii vasculare. Este un mecanism care determină apariţia
îngroşate, aplatizate, şanţurile sunt îngustate, vasele de la nivelul meningelui sunt
edemului în cadrul proceselor inflamatorii, a stărilor alergice, şocului anafilactic, stărilor
hiperemiate; în situaţia unui edem cerebral marcat, însoţit de angajarea amigdalelor
septice şi altele. în aceste condiţii patologice,. creşterea permeabilităţii pereţilor .
cerebeloase în marea gaură occipitală, este prezent semnul „dopului de şampanie" -
vasculari poate fi consecinţa acţiunii directe a agenţilor patogeni asupra arteriolelor, ·,
urma lăsată de proeminenţele osoase la nivelul emisferelor cerebeloase. Pe secţiune,
venulelor, capilarelor sau poate fi determinată indirect, prin acţiunea unor mediatori , ..
cortexul cerebral este palid, cu demarcaţie mai puţin evidentă faţă de substanţa albă,
chimici de tipul histaminei, serotoninei, l<ininei, factorul globulinic de permeabilitate
care prezintă un aspect sticlos, lucios şi numeroase picheteuri hemoragice care
52
-------------------------------~----------------------------------«:3
i.
 ~•..:·-»
.,
~\
_________:C
::c:U::.:.rs
= e paCo/ogie generală- Tulbvrliri circulatorii
d::..
persistă la spălarea piesei. Microscopic, este caracteristic aspectul criblat al substanţei '"·
nervoase, cu prezenţa de mici spaţii la acest nivel, tumefierea neuronilor şi a celulelor
gliale şi prezenţa de ,manşoane" optic goale în jurul vaselor hlperemiate.
Principalele tipuri de edem.
• Edemul cardiac. Recunoaşte drept cauză principală insuficienţa cardiacă. Din
punctul„de vedere al compoziţiei lichidului, este un transsudat şi are tendinţa la
generalizare. Apariţia sa este determinată de creşterea presiunii hidrostatice venoase
şi creşterea permeabilităţii capilare consecutive hipoxiei secundare stazei. La acestea
se adaugă retenţia de Na+ determinată de creşterea secreţiei de aldosteron şi/sau
ADH. Scăderea drenajului limfatic contribuie la acumularea lichidului în interstiţiu.
Interesează întotdeauna regiunile declive, fiind favorizat de acţiunea gravitaţiei; în
ortostatism, poate fi observat la nivelul maleolelor, gambelor, iar în clinostatism, la
nivelul regiunii lombo-sacrate şi a feţei interne a coapselor. Iniţial, are caracter
intermitent, vesperal, favorizat de ortostatism; dispare în repaus; este alb, moale, uşor
albăstrui. Are un caracter progresiv în sensul că, pe măsura evoluţiei bolii, apare la
eforturi din ce în ce mai mici pentru a deveni permanent şi generalizat (ascită,
hidrotorace, hidropericard); în acest stadiu este cianotic, rece, ferm, dureros.
• Edemul renal poate fi produs prin mecanisme diferite, în funcţie de structurile
histologice„ renale ·afectate. în cazul glomerulonefritelor, de exemplu, este implicată
retenţia de sodiu prin tulburarea filtrării glomerulare şi a reabsorbţiei tubulare. în cazul
nefritelor sunt implicate ca şi mecanisme hipoproteinemia asociată cu retenţie de sodiu
prin creşterea reabsorbţiei tubulare consecutive hipersecreţiei de aldosteron. Clinic,
acumularea de lichid interesează zonele bogate în ţesut conjunctiv lax: pleoape, faţ~i.
mâini. Este alb, pufos, moaie, uşor de observat dimineaţa după clinostatism şi diminuă
în cursul zilei după· ortostatism. Se extinde repede la membrele inferioare, coapse,
regiunea sacrată, lombară, peretele abdominal; se poate asocia cu hidrotorace,
hidropericard, ascită şi edeme viscerale. Formele cronice asociază tulburări trofice la
nivelul tegumentelor, cu apariţia de eczeme şi ulceraţii.
• Edemul inflamator are caracter localizat şi se dezvoltă în zona afectată de
procesurinnemator (abces; flegmon). Mecanismele implicate în apariţia sa sunt
creşterea permeabilităţii pereţilor venulelor şi capilarelor şi tulburările circulatorii locale,
iar lichidul de edem în această situaţie este un exsudat. Se însoţeşte de durere locală,
tumefacţie şi adenopatie satelită, precum şi de manifestări generale ca febra,
leucocitoza, modificarea testelor inflamatorii. Se remite odată cu inflamaţia.
• Edemul angioneurotic (Quincke) este consecutiv fenomenelor de
hipersenslbilitate şi "eliberării. de-histamină, care are drept consecinţa creşterea
permeabilităţii pereţilor capilari. Este circumscris, alb, de consistenţă variabilă, poate
avea dimensiuni impresionante; apare brusc şi dispare după câteva ore. Interesează
faţa, în special buzele şi pleoapele, dar poate să apară şi la nivelul membrelor,
toracelui, organelor genitale externe şi, mai ales, la nivelul mucoaselor (bucală,
bronşică, laringiană).
54
Curs de patologie generală - Tulburări circulatorii
. • Edemul carenţial apare ca urmare a deficitului proteic, de electroliţi sau
vitamine. Poate fi consecutiv unui aport redus (inaniţie), deficit de utilizare (sindroame
de malabsorbţie) sau congenital. Mecanismul implicat este scăderea presiunii coloid­
osmotice (hipoproteinemie). Interesează membrele inferioare sau seroasele (ascită) şi
este alb.
c._Evoluţla edemului. ·
i::âemul acut:
• se poate resorbi sau se poate croniciza;
• precede sau însoţeşte leziuni patologice (inflamaţii, leziuni tumorale sau
traumatice);
• în anumite localizări, poate pune viaţa în pericol imediat: insuficienţă
respiratorie acută (edem pulmonar, edem laringian, edem glotic), hipertensiunea
intracraniană (pericol de angajare în marea gaură occipitală);
• hidrotoracele produce compresiuni asupra plămânilor;
• hidropericardul determină compresiuni asupra cordului;
ascita determină compresiuni asupra diafragmului.
Edemul cronic se însoţeşte de instalarea în timp a procesului de flbroză,
'-- Tulburările circulaţiei limfatice ,
Sunt leziuni asemănătoare celor de la nivelul circulaţiei sangvine, care prezintă,
însă, caractere morto-funcţionale particulare. Una dintre deosebirile majore faţă de
circulaţia sangvină este aceea că circulaţia limfatica nu se desfăşoară într-un sistem
închis, aşa cum este cel sanguin. Originea acesteia este la nivelul capilarelor limfatice
din organe şi ţesuturi, iar marile lrunchiuri colectoare limfatice (punctul terminus al
circulaţiei limfatice) se varsă în sistemul venos cav superior, ceea ce face ca circulaţia
sangvină venoasă să influenţeze puternic circulaţia limfatică.
Staza limfatfcă, _echivalentul stazei sangvine, se însoţeşte de dilatarea în grade
varîabiie i:i"vâ;~l~r limfatice şi edem; se produce în următoarele condiţii patologice:
• obstrucţia căilor limfatice prin infiltrarea tumorală malignă (ascita chiloasă),
cancere ale glandei mamare cu invazie în limfonodulii axilari ş.a.;
• tromboza căilor limfatice prin coagularea proteinelor din limfă, cu constituirea
de trombl fibrinoşi sau hlalinl;
• compresiunea căilor limfatice prin cicatrici postinflamatorii, postiradiere;
" întreruperi ale căilor limfatice în cursul intervenţiilor chirurgicale extinse care
implică evidare ganglionară şi de vase limfatice sau de însoţire în fracturi osoase.
Edemul limfatic se poate prezenta sub mai multe forme, în funcţie de cauza
delermiiiărif~c------.
• edemul obstructiv este rezultatul stazei limfatice determinată de obstrucţia sau
întreruperea circulaţiei limfatice; cel mai elocvent exemplu este edemul limfatic al
membrului superior după mastectomia totală cu limfadenectomie axilară în cazul
55
 ..
,,.,,

Curs de patologie generală - TLilburM circulatorii Curs de patologie generală - Tulburări circulatodi

tumorilor maligne ale glandei mamare; interesează ţesuturile moi, iar macroscopic, travaliul prelungit;
•
membrul superior de partea mastectomiei este de culoare albicioasă, aspect păstos, embolia pulmonară;
•
tumefiat, se poate însoţi de durere şi impotenţă funcţională;
• infarctul miocardic tntins sau aritmiile cardiace;
• edemul inflamator apare în leziuni inflamatorii ale căilor limfatice, primitive , leziunile medulare;
(streptococice, stafilococice) sau secundare (tromboflebite, ulcere varicoase); este 1
•
stările anafilactice;
determinat de creşterea permeabilităţii pereţilor vaselor limfatice; zona Interesată este
• septicemiile cu germeni gram negativi;
tumefiată, dureroasă, temperatura locală este crescută, este prezentă adenopatia
. • insuficienţele endocrine (boala Addison);
satelită;
• exces de diuretice;
• edemul idiopatic interesează în special sexul feminin şi apare după sarcini,
,; ;, anestezice şi exces de barbiturice.
traumatisme sau procese inflamatorii localizate la nivelul aparatului genital; este
l produs printr-o insuficienţă a drenajului limfatic cu retenţie de proteine şi apă la nivelul ·Indiferent de cauză, caracteristicile şocului sunt hipotensiunea, hipoperfuzia
uiulară, hipoxia celulară.
11.! ţesuturilor. Afectează unul sau ambele membre inferioare in întregime sau la nivelul
porţiunii superioare, cu instalare progresivă; acestea sunt tumefiate, de culoare · în funcţie de mecanismul de producere, se disting trei mari categorii de şoc grupate
!
după cum urmează în tabelul 4:
1 albicioasă, aspect păstos, infiltrat, iar, în urma cronicizării, ţesuturile interesate capătă ·,
Ii'.: un aspect indurat;
• edemul congenital este determinat de staza consecutivă malformaţiei vaselor Tabelul 4 - Principalele categorii de şoc.
limfatice subcutanate şi profunde, cu vase hipoplaziate dilatate varicos; se manifestă
Categorie Mecanism de Condiţii patologice
sub formă precoce la sugar sau sub formă tardivă care, de regulă, se instalează în
şoc producere
decada a doua de viaţă; se poate asocia cu alte malformaţii congenitale (sindactilie,
-, polidactilie). Are caracter progresiv şi ·permanent, este localizat în special la nivelul
Infarct miocardic acut
I I membrelor inferioare; membrele interesate sunt. mult tumefiate (ceea ce justifică
;;. '. Şoc Insuficienţa acută de Ruptură de perete ventricular
denumirea de elefantiazis), deformate, consistenţă mult crescută (indurate}, cu pielea cardiogen pompă stângă
:! Aritmii
!l aspră şi hiperpigmentată. Aspectul macroscopic este determinat de prezenţa între
fascia musculară profundă şi ţesutul conjunctive-adipos subcutanat a unui strat de .· ·
Tamponada cardiacă
Embolie pulmonară
'· grosime variabilă de ţesut moale, buretos cu aspect de ,fagure". Şoc Scăderea volumului Hemoragie
Limforagia, revărsarea de limfă în cavităţile organismului în urma ruperii vaselor hipovolemic plasmatic/sangvin Pierdere de fluide prin: vărsătura. diaree.
limfatice (ascita chiloasă, chiloperitoneu, chllotorace). Impune diagnosticul diferenţial
travaliu prelungit, traumatisme, arsuri
cu extravazarea de limfă consecutivă stazei limfatice. Lichidul revărsat are un aspect Vasodilataţie, leziuni lnfec!ii microbiene
caracteristic alb-lăptos; se reface rapid după evacuare. Poate fi consecutivă lezării Şoc septic endoteliale, CID, Şoc endotoxinic
vaselor limfatice de către leziuni tumorale maligne (invazie tumorală/metastazare) sau activarea cascadei Septicemie cu germeni gram -
în cursul traumatismelor. citoklnelor Septicemie fungică

\.. =: 1 Indiferent de etiologie şi de mecanismul de producere, rezultatul final al şocului

implica: hipotensiune, scăderea perfuziei tisulare şi hipoxia celulară. Are o evoluţie
Definiţie. Este un sindrom clinic şi hemodinamic care implică scăderea gen~@lă a '-:
progresivă, stadiala, iar dacă nu este corectat, conduce la deces.
perfuziei tisulare ·prin reducerea fracţiei de ejecţie cardiacă sau prin reducerea
volumului sangvin circulant Prelungirea acestei stări conduce la alterări tisulare
progresive şi ireversibile.
Cauzele şocului sunt multiple:
{ Şoc compensat
}-..( Şoc decompensat J-+I Şoc ireversibil J
• hemoragiile severe, vărsăturile incoercibile, diareea;
• traumatismele;
Fig. 1 - Schema stadiilor evolutive ale şocului
• arsurile întinse;

+ 56
------------------------------------------------------&]-----

Curs de patologie generală - T11lbwtlri circ11latorii
..
;
• Şocul comţienset - presupune mecanisme reflexe compensatorii active care ·•
menţin perfuzia organelor vitale. Mecanismele neurohormonale contribuie la
'I
• I menţinerea fracţiei de ejecţie cardiacă şi a presiunii sângelui prin intermediul:
baroreceptorilor, catecolaminelor, activării RAA, eliberării de ADH şi stimulă1ii
'! simpatice. Astfel, se produce: tahicardie, vasoconstricţie periferică, retenţie de fluide.
l • Şocul decompensat - implică hipoperfuzie tisulară şi dezechilibru metabolic
,i I (acidoză). Scăderea irigării cu sânge a organelor conduce la apariţia hipoxiei, a cărei
I
persistenţă determină înlocuirea metabolismului celular aerob cu glicoliza anaerobă. ln
aceste condiţii, are loc o producte excesivă de acid lactic care conduce la instalarea
acidozei metabolice. Rezultatul este: vasodilataţia arteriolelor cu acumularea sângelui
la nivelul mlcrocirculaţiei şi afectarea fracţiei de ejecţie cardiacă, leziuni ale endoteliilor
vasculare cu dezvoltarea ClD, debutul insuficienţei funcţionale a organelor vitale.
• Şocul ireversibil - presupune apariţia de leziuni tisulare grave, ireversibile,
care conduc la deces. Leziunile celulare consecutive hipoperfuziei se însoţesc ele
creşterea enzimelor lizozomale care, odată ajunse în circulatie, agravează starea ele
şoc. Caracteristica marfo-funcţională a acestui stadiu este ins~flcienţa multiorganică.
li.· Modificările morfoiogice ale organelor in şoc.
I e Creierul prezintă leziuni determinate de hipoxie (encefalopatie hipoxlcă),
I,
caracterizate prin prezenţa de neuroni „roşii" (nucleu picnotic şi citoplasmă Intens
,I
... eozinofilă), glioză fibrilară şi necroză laminară (interesează celulele zonei piramidale);
• Miocardul prezintă necroză de coagulare cu caracter zonal, zone de • ·
hemoragie subendocardlcă şi subepicardlcă; deşi identificate aproape constant în şoc,
1 încadrează în trei categorii:
nu sunt specifice acestuia, ci ele pot fi întâlnite şi ca leziuni de reperfuzie postinfarct;
• Rinichii, la evaluarea microscopică, se caracterizează prin necroză tubulară
acută, hemoragie, cilindri hematici sau hialini la nivelul tubilor;
• Plămt111ii sunt mai rar afectaţi în cazul şocului hipovolemic, în schimb, sunt
afectaţi în şocurile septice şi în traumatisme; leziunile morfologice care pot fi întâlnite
sunt edemul pulmonar, membranele hialine, trombozele şi hemoragiile;
• Suprarenalele sunt afectate în toate formele de şoc prin necroză şi scăderea
lipidelor de la nivelul celulelor zonei corticale;
• Tubul digestiv prezintă frecvent hemoragii difuze, în „pânză" şi zone de
necroză la nivelul mucoasei, cunoscute sub denumirea de enteropatie hemoragică;
• Ficatul poate prezenta zone de hemoragie în jurul venelor centrolobulare şi ''
distrofie lipidică nesistematizată.
58
f--::;-, ..
.. .
Curs de patologie generală - Leziuni dege/lerative
2
LEZIUNI DEGENERATIVE'·-...)
Dr. Mădăli/la Boşoleanu, Dr. Mariana Deacu, Dr. Cătălin Boşotean11
Leziunile degenerative, denumite generic distrofii, reprezintă expresia
morfopatologică a dezechllibrelor metabolice survenite la nivelul compartimentului
intra- sau extracelular.
·- u11a· din·· manifestările tulburărilor metabolice la nivel celular este reprezentată de
· acumularea intracelulară, în grade variabile, a unor substanţe diverse, încadrate în trei
categorii:
a). Componente normale ale celulei, acumulate în exces (proteine, lipide, glucide,
apă);
b). Substanţe străine de structura celulei, de origine endogenă (rezultate din
procese metabolice anormale ale celulei-gazdă sau ale celulelor situate la distanţă de
--: aceasta) sau de provenienţă exogenă (produşi ai agenţilor infecţioşi. minerale);
c). Pigmenţi.
Acumularea acestor substanţe se poate realiza continuu sau secvenţial, iar
prezenţa lor în compartimentul intracelular (citoplasmatic sau nuclear) nu exercită, de
obicei, efecte nocive, excepţional având o acţiune toxică.
Procesele ce determină stocarea anormală de substanţe la nivel celular se
I. Producerea cu rată normală sau crescută a unei substanţe endogene, care
este tndepărtată lent, datorită unui deficit metabolic - acest mecanism este întâlnit în
cadrul distrofiei grase hepatice sau în cursul apariţiei de picături proteice de
reabsorbne în nefrocitele tubilor renali.
li. Acumularea de substanţe endogene normale sau anormale datorată unui
defect genetic sau dobândit de metabolism, legare, transport sau de secreţie a acestor
substanţe - în această categorie se încadrează grupul de afectiuni determinate de
defecte genetice ale unor enzime specifice implicate în metabolismul lipidic şi glucidic,
ceea ce generează depunerea la nivel lizozomal a acestor substanţe (boli de stocaj).
III. Depunerea unei substanţe anormale de origine exogenă, datorită incapacităţii
enzimatice a celulei de a degrada acest material sau a imposibilităţii de a-l transporta
şi elimina - acumularea de particule de carbon sau de siliciu sunt exemple în acest
sens.
59
 Curs de f!<Jlologie generală - Leziuni degenerative
Curs de patolc:,gie generală-Lezjuni degenerative
Tabel 5 - Clasificarea leziunilor degenerative.
(__ Steatoza )
Ii Patogenie Leziune distrofică ---·-·
hidroprotidlcă
Definiţie. Termenul de .steatoză" sau „distrofie grasă" se referă la acumularea
nucleoproteinelor anormală de trigliceride în celulele parenchimatoase, altele decât celulele ţesutului
Predominant intracelulare cromoproteinelor adipos. Frecvent, această modificare afectează ficatul, ca organ implicat major în
lipidică metabolismul lipidic, dar poate interesa şi cordul, rinichii, muşchii.
glicogenică ··. Situaţiile ce determină apariţia steatozei sunt variate:
mineralelor , 1. Anoxia - interferă cu procesul oxidativ al acizilor graşi; se întâlneşte mai ales
hialină, ceroasă in· anemia Biermer sau în insuficienţa cardiacă, iar organele afectate sunt, în ordinea
Predominant interstWale amiloidă descrescătoare a frecvenţei, ficatul, miocardul şi rinichiul;
fibrinoidă
mucinoasă, mucoidă 11. Agresiunile toxice - determinate de metale grele (arsenic, bismut, argint,
Predominant cantitative atrofie fosfor, mercur), solvenţi organici (tetraclorură de carbon, cloroform). Ingestia cronică
hipertrofie, hiperplazie de alcool etilic, acţiunea unor exotoxine bacteriene (toxina difterică);
Calitativ-cantitative displazii
III. Tulburări ale metabolismului glucidic - în diabet sau inaniţie, deficitul glucidelor
necesare pentru metabolizarea lipidelor, determină acumularea acestora;
DISTROFII LIPIDICE
JV. Deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei lipoproteinelor este asociat dietelor
dezechilibrate, kwashiorkor-ului, alcoolismului, inaniţiei.
Lipidele sunt substanţe organice insolubile în apă şi solubile în solvenţi organici,
clasificate, in funcţie de structură, astfel:
Mecanismele incriminate în acumularea trigliceridelor la nivel hepatocitar diferă în
funcpe de etiologie.
A. Lipide simple:
În mod normal, acizii graşi liberi proverun din ţesutul adipos sau din ingestia
• terpene
alimentară sunt transportaţi către hepatocite, unde sunt esterificaţi în trigliceride,
• steroizi
convertiţi în colesterol/fosfolipide sau oxidaţi la corpi cetonici. Eliberarea trigliceridelor
• prostaglandine
din hepatocite necesită asocierea acestora · cu apoproteine, cu formarea de
lipoproteine vehiculate de fluxul sangvin.
B. Lipide complexe:
Anomaliile apărute în oricare din etapele tranziţiei acizilor graşi spre lipoproteine
• acilgliceroli
determină depuneraa de trigliceride la nivelul ficatului (steatoză hepatică): ·
• fosfogliceride
• alcoolul acţionează ca hepatotoxină ce alterează funcţia mitocondrială şi
• sfingolipide microzomală;
Lipidele, atât cele cu structură simplă, cât şi cele complexe, se pot acumula în
• tetraclorura de carbon ·şi malnutriţia protein-calorică intervin prin scăderea
celule, determinând aspecte lezionale variate. sintezei apoproteinelor;
o anoxia inhibă oxidarea acizilor graşi;
• denutriţia stimulează mobilizarea acizilor graşi din depozite.
Tulburări în metabolismul trlgliceridelor
Semnificaţia clinică a <listrofiei grase hepatice este dependenlă de cauza
determinantă şi de gradul de severitate a acumulării lipidice. Distrofia lipidică uşoară
Sunt modificări morfologice care includ: steatoza şi patologia ţesutului adipos.
li: nu influenţează negativ funcţia celulară, în timp ce formele mai avansate afectează
j
buna funcţionare a proceselor intracelulare, iar situaţiile de steatoză hepatică severă
pot determina moartea celulară.
u;
60
~ ('j+.­
f.1-1
I
 '(1'
.-: -,...
Curs de patologie generală - Leziuni degenerative
Morfologia organelor cu steatoză.
Distrofia lipidică determină apariţia, în toate organele interesate, a unor vacuole
clare la nivelul celulelor parenchimului. Aspecte similare-pot fi furnizate de acumularea
intracelulară de apă şi polizaharide, fapt ce impune aplicarea unor tehnici speciale <le
diferenţiere a acestor vacuole.
Identificarea lipidelor necesită prepararea de secţiuni tisulare congelate din
specimene proaspete sau fixate în amestec formol-apă. Acestora li se aplică coloraţiile
Sudan IV sau Oii Red-O, care evidenţiază lipidele printr-un aspect roşu-orange.
Decelarea polizaharidelor (glicogenului) se realizează prin metoda PAS (acid perioclic
Schiff), iar stabilirea conţinutului de apă al vacuolelor se face prin excluderea
celorlaltor două posibilităţi.
)> Ste~toza hepati;;~'se referă la acumularea de lipide în hepatocite.
Macrosc-opic·, prezintă următoarele caracteristici:
ficatul este mărit de volum şi masă (3000-6000 g);
• are o culoare gălbuie;
• consistenţă scăzută;
• aspect gras pe suprafaţa de secţiune.
Microscopic:
• iniţial, se prezintă sub forma unor mici vacuole optic goale situate
intrahepatocitar, în citoplasma adiacentă nucleului;
• pe măsura progresiei fenomenului, se produce coalescenţa acestora, cu
crearea unei vacuole clare unice, care împinge nucleul la periferia celulei, citoplasma
apărând ca o fină bandă eozinofilă ce înconjoară vacuola lipidică (celulă în „inel cu
pecete");
• uneori, picături de lipide din hepatocite adiacente pot conflua prin ruperea
membranelor celulare, cu formarea de „chisturi l!pldice".
Aspectul vacuolelor lipidice determină claslficarea steatozei hepatice în două tipuri:
• steatoza macrovezlcularll, caracterizată de prezenţa unei singure vacuole
optic goale ce destinde hepatocitul şi împinge nucleul la periferie, cu distribuţie
centrolobulară (alcoolism, obezitate, diabet zaharat), panlobulară (in fazele avansate
ale afecţiunilor enumerate), periportală (caşexie, malnutriţie, SIDA, nutriţie parenterală,
intoxicaţie cu fosfor, corticoterapie);
• steatoza microveziculară, ce necesită coloraţii speciale pentru evidenţierea
vacuolelor lipidice, evoluţia sa fiind către insuficienţii hepatică (steatoza acută de
sarcină, sindromul Reye, steatoza medicamentoasă, hepatita D fulminantă, lnţepături
de insecte);
• steatoza focală, formă specială de distrofie grasă, cantonată mai ales sub '·
capsula hepatică.
62
Ir:'.
.
Curs de patologie generală - Leziuni degenerative
•.. J> Steatoza mtoceratcs - include două pattern-uri lezionale:
. • aspectul .tigrat" al miocardului (în hipoxia din anemie), datorat afectării inegale
a fibrelor miocardice de către depunerea de lipide, ceea ce creează evidenţa
alternanţei de zone gălbui de steatoză şi arii brun-roşielice de miocard neafectat;
aspectul gălbui difuz al cordului, datorat încărcăril lipidice uniforme a tuturor
miocardocitelor (hipoxia severă, miocardita difterică).
Patologia ţesutului adipos
~ Obezitatea - reprezintă creşterea importantă a ţesutului adipos subcutanat şi
visceral, fără a constitui o leziune distrofică propriu-zisă, deoarece structura celulară şi
tisulară nu sunt afectate.
).> Lipomatoza - se caracterizează prin creşterea cantităţii de lipide la nivelul
unui organ sau unui ţesut, prin acumularea acestora la nivelul fibroblaştilor din sectorul
interstiţial, ce se transformă în adipocite şi înlocuiesc treptat celulele parenchimatoase
ale organului afectat; fenomenul poate fi fiziologic (involuţia fiziologicii a timusului sau
a măduvei hematogene) sau patologic (lipomatoza pancreasului, suprarenalelor,
paratiroidelor).
:;, Citosteatonecroza - este rezultatul acţiunii enzimelor pancreatice asupra
ţesutului adipos, în cursul pancreatitei acute necrotico-hemoragice, când afectarea
ţesutului bogat în lipide se soldează cu eliberarea de acizi graşi (ce se combină cu ionii
de calciu, sodiu sau potasiu, rezultănd săpunuri) şi glicerol (solubil).
Macroscopic, apar mici pete opace, albicioase, (.pete de spermanţet") la nivelul
ţesuturilor peripancreatice, mezenterului, epiploonului.
Microscopic, zonele de precipitare a săpunurilor de calciu apar sub forma unor
·. depuneri amorfe bazofile, asociate cu detritusuri celulare şi cu histiocite cu citoplasma
spumoasă.
» Granulomul lipofagic - leziune consecutivă unui traumatism al ţesutului
adipos subcutanat sau al glandei mamare, în care dlstrucţia adipocitelor este urmată
de eliberarea de lipide, ce sunt fagocitate de macrofage; uneori, acestea pot fuziona,
constituind celule gigante multlunucleate Teuton.
.
Tulburări în metabolismul colesterolului
··
Originea colesterolului se regăseşte în două surse importante: aportul alimentar şi
sinteza endogenă.
.
Colesterolul provenit din dietă sau rezultat în urma hidrolizei colesteridelor este
absorbit în intestinul subţire prin intermediul sărurilor biliare, apoi la nivelul enterocitelor
este esterificat, apoi excretat, constituind chilomicronii.
Sursa endogenă de colesterol constă în sinteza acestuia la nivel hepatic, cutanat
sau endocrin (ovar, testicul, glanda suprarenală).
63
 Curs de p<1_tologie 9e_11_erală - Leziuni deH_enerative
,' ~. Curs de patologie generali1 - Leziuni defl._enera/ive
Formele plasmatice ale colesterolului sunt clasificate în funcţie de densitate în trei
clase: • Sulfatidozele - se caracterizează prin deficit de arilsulfataze, ce determină
· i~ucodistrofie metacromatică la nivelul SNC.
• lipoproteine cu densitate foarte mică (very low density lipoproteins - VLDL)
i ·....• Sfingomielinoza - este ·reprezentată de boala Niemann-Pick, cu determinism
care conţin cel mai mare procent de colesterol liber dintre toate lipoproteinele
f.! plasmatice; autosomal-recesiv, caracterizată microscopic prin prezenţa de celule de talie mare,
1 uni~ sau multinucleate, cu citoplasmă granulară sau spumoasă, datorită acumulării
,,
-! • lipoproteine cu densitate mică (low density lipoproteins - LDL) care conţin rn
proporţii ridicate colesterol esterificat;
citoplasmatice de mielină sau de colesterol esterificat; este consecinţa deficitului de
sfingomielinază.
.,I • lipoproteine cu densitate mare (hlgh density lipoproteins - HDL), alcătuite
predominant din proteine.
Metabolismul celular al colesterolului este direcţionat în sensul sintezei
g__ DISTROFII PROTIDICE

membranelor celulare, fără constituire de depozite citoplasmatice, ce se produc, totuşi, .

Reunesc o gamă variată de leziuni rezultate din dezechilibrul între procesele de
în cursul unor procese patologice:
sinteză şi cele de metabolizare a proteinelor, cu expresie atăt la nivelul
• Ateroscleroza - la nivelul plăcilor de aterom, miocitele şi macrofagele situate compartimentului celular, cât şi interstiţial.
în intima aortei şi a arterelor mari conţin vacuole lipidice alcătuite din colesterol şi din
esteri ai acestuia, ceea ce conferă celulelor afectate un aspect spumos; macroscopic,
Distrofii protidice intracelulare
acumularea acestor celule la nivelul intimei generează apariţia unor leziuni de culoare ·- -··------ ··- ... -· ----·---· ...
gălbuie, ce vor suferi modificări pe măsură ce vor evolua (ulceraţie, calcificare,
Acumularea intracelulara de proteine se prezintă sub forma unor picături sferice,
hemoragie etc.). în compartimentul extracelular, esterii de colesterol pot cristaliza sub eozinofile, a unor vacuole sau a unor agregate citoplasmatice.
formă aciculară, creând aspectul unor fisuri distincte pe secţiunile histologice.
Cauzele ce determină depunerea citoplasmatică a substanţelor proteice sunt
• Xantoamete - acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă la nivelul ·,-. diverse:
ţesutului conjunctiv subcutanat şi al tendoanelor, cu producerea consecutivă a unor
• reabsorbţie tubulară accentuată asociată afecţiunilor renale cu proteinurie; în
tumefacţii; apar în hiperlipidemiile ereditare sau dobândite.
mod normal, mici cantităţi de proteine filtrate glomerular sunt reabsorbite prin
• Inflamaţia şi necroza - la nivelul ariilor ce acompaniază leziunile tisulare sau
pinocitoză la nivelul tubilor proximali; în cazul lezării membranei filtrante glomerulare,
în cadrul proceselor inflamatorii, se întâlnesc frecvent macrofage spumoase, rezultate
se produce o reabsorbţie a proteinelor cu greutate moleculară mare, ce apar sub forma
în urma fagocitozei resturilor membranelor celulare.
unor picături eozinofile la nivelul citoplasmei celulelor tubulare; procesul este reversibil,
• Colestero/oza - reprezintă acumularea focală de macrofage încărcate cu odată cu diminuarea proteinuriei dispărând şi depozitele intracitoplasmatice;
colesterol în lamina propria a mucoasei colecistului.
• sinteza excesivt!! de proteine secretorii (producerea de către plasmocite a unor
mari cantităţi de imunoglobuline, ce se acumulează la nivelul reticulului endoplasmic,
Tulburări ale metabolismului lipidelor complexe alcătuind corpli Russel);
o defecte tn transportul intracelular şi în secreţia proteinelor aberante - în
Aceste entităţi se datorează acurnulărâ de lipide normale sau anormale (lipoide) l'n
deficitul de alfa1-antitripslnă, o mutaţie genică determină apariţia unor proteine
celulele sistemului reticulohistiocftar sau la nivelul SNC, datorită unor deficite
intem1ediare, ce se acumulează intracelular, ceea ce are ca rezultat deficitul enzimei
enzimatice. Se descriu patru tipuri principale:
circulante, cu apariţia emfizemului pulmonar; în cadrul fibrozei chistice a pancreasului,
• Gangllozidozete - determinate de deficitul de hexozaminidază; exponentul
se produce o proteină cu structură şi funcţie anormale, ce interferă cu sinteza altor
acestui grup este boala Tay-Sachs (idioţia amaurotică), afecţiune cu transmitere
substanţe; hipercolesterolemia familială se caracterizează prin mutaţii ale receptorilor
autosomal dominantă, manifestată prin retard psihomotor şi prin prezenţa pe macula
lipoproteinelor cu densitate mică, ceea ce interferă cu formarea acestora;
retinei a unei pete de culoare roşie vie; microscopic, neuronii apar măriţi de volum 0

datorită acumulării de gangliozide, sub forma unor incluzii citoplasmatice.
Cerabrozidozele - boala Gaucher, cauzată de deficitul de beta-qlucozldază,
cu transmitere autosomal recesivă, se caracterizează prin acumulare de histiocite cu
citoplasma clară, omogenă sau fibrilară (prin depunerea de glucocerebrozide), la
nivelul splinei, ficatului şi limfogangllonilor.
afectarea reticulului endoplasmio de către proteinele aberante - acestea se
acumulează în RE şi iniţiază reacţii celulare, ce stau la baza unor afecţiuni severe
(boala Alzheimer, Huntington, Parkinson);
0
agregarea proteinelor aberante - se produce la nivelul ţesuturilor, interferând
cu funcţia acestora; depozitele se pot constitui intracelular, extracelular sau în ambele
compartimente (amlloidoza).

64
 Curs de patologie generală - Leziuni degenerative
I ci....• /Jialinizarea lizozomală - consecutivă acumulării de proteine provenite din
I
Modificările stării coloide a proteinelor citoplasmatice sunt interdependente cu
gradul de hidratare celulară, iar mecanismele ce intervin în aceste dezechilibre sunt
f '.
1 •.
următoarele:
i ! 1. reducerea nivelului de ATP, substratul energetic ce asigură funcţlonaroa
optimă a pompei Na-K;
2. alterările structurale membranare, ce conduc la pierderea permeabilit~ipi
·1 selective a acesteia;
l 3. creşterea nivelului Na Tn compartimentul extracelular;
4. modificările pH-ului mediului extracelular.
li
i Privarea membranei de ATP-ul necesar activită~i de transport membranar (hipoxie,
,,
h'
malnutriţie, stări toxice, infecţii) este urmată de efluxul de potasiu şi de influxul celular
de sodiu, ce antrenează pătrunderea apei în celulă - gonflare celulară - şi, asociat, se
produce modificarea stării coloide a proteinelor citoplasmatice.
Gradul hiperhidratării celulare şi de modificare a stării coloide a proteinelor variază
între diferitele tipuri de distrofii hidroprotidice:
• intumescenţa clară - creşterea volumului celular, citoplasma clară;
intumescenţa tulbure - reprezintă stadiul mai avansat al hidratarti celulare:
macroscopic, organele afectate sunt mărite de volum, cu aspect de carne fiarta,
consistenţă scăzută şi friabilitate crescută; microscopic, celulele sunt tumefiate, cu
;, l­ granulaţii citoplasmatice de diferite mărimi, fine sau grosolane; acestea au capacitatea
i. I
I:I,
de a dispărea după tratarea secţiunilor cu soluţii slabe acide sau bazice (atestă
reversibilitatea leziunii); nucleii au diferite mărimi (anizocarie), dar îşi păstrează pozi\ia
r\ normală în celulă;
• distrofia granulară - este faza evolutivă ce succede intumescenţei tulbu1i; .-·
ti
granulaţiile citoplasmatice sunt evidente, iar nucleii devin picnotici;
: I
• distrofia vacuolară - se caracterizează printr-un aspect spumos slab eozinofil
'., al citoplasmei, datorită prezenţei a numeroase vacuole mari, fără perete propriu, ce pot
1·
! masca nucleul.
ii
!t
:j (J:histrofia hialină intracelulară reprezintă o alterare a sectorului citoplasmatic, prin
apariţia de focare cu aspect omogen, eozinofil, uşor refringent, cu tinctorialitate
similară cu cea a proteinelor. Alterarea diferitelor componente celulare permite
clasificarea acestei distrofii în mai multe tipuri:
Cv hialinizarea hialoplasmică - acumularea de proteine în substanţa
\.; fundamentală a citoplasmei, cu aspect de picături neregulate; este frecvent întălnită la
nivelul hepatocitelor, la alcoolici (corpi Mallory);
b • hialinizarea interergastoplasmică - reprezentată de corpii Russel din
plasmoclte, în stări de hiperimunizare;
(L.. hialinizarea mitocondrială - descrisă în hepatocite la alcoolici sau în nefrocltele
tubulare şi caracterizată prin prezenţa de megamitocondrii;
66
Curs de patologie generală - Leziuni degenerative
·· procesele de resorbţie sau de autofagie; se întâlneşte mai ales în celulele organelor
parenchimatoase.
. . Distrofia ceroasă (degenerescenţa Zencl<er) însoţeşte febra tifoidă şi alte stări
infecţioase grave şi reprezintă afectarea muşchilor striaţi (drepţi abdominali, diafragm}
care, macroscopic, apar palizi, friabili, cu picheteuri hemoragice, iar microscopic,
striaVile şi nucleii dispar precoce, motiv pentru care se consideră că această leziune ar
aparţine fenomenelor necrotice.
,. Distrofiile protidice extracelular~- ··,
(i;)
Distrofia hialină ::::~,:;ar~-~e~ult~ ~ri~ ~d;~carea raportului structural dintre
,. fibrele şi substanţa fundamentală ce intră ln constituţia compartimentului interstiţial, cu
pierderea individualită~i fibrelor colagene.
,. . Frecvent, această modificare este descrisă în cursul unor procese fiziologice
(involuţia corpului galben ovarian, hialinizarea capsului splenice în senescenţă) sau
patologice (cicatrice vechi, în pereţii arteriolelor în HTA sau diabet zaharat, în caviti;lţile
, seroase după inflamaţii).
,~ Macroscopic, aspectul hialinului este albicios, translucid, dur.
· Microscopic, se prezintă sub forma unor mase anhiste, omogene, eozinofile .
@ Distrofia fibrinoiriă este o entitate prin excelenţă microscopică, rezultată în urma
alterării substanţei fundamentale şilsau a fibrelor colagene, prin tumefierea şi
fragmentarea ulterioară a acestora, cu formarea unui material care, microscopic, apare
omogen sau fin granular, intens eozinofil - fibrinoidul.
Acest tip de distrofie însoţeşte modi{icările tisulare din bolile autoimune (lupus
eritematos sistemic, periarterita nodoasă, dermatomiozita, sclerodermia), apare în
pereţii arteriolari în cursul HTA maligne, intră în constituţia ulcerului gastric, se descrie
la nivelul vllozltătilor coriale (în hipertensiunea de sarcină).
:-, (!} Distrofia amiloidă este o degenerescenţă protidică cu depunere intercelulară a
, unui material amorf, omogen, ce conferă anumite particularităţi organelor interesate.
' Macroscopic, acestea sunt mărite de volum, au consistenţă similară cauciucului şi
,: se colorează în brun după aplicarea de Lugol.
i·. Microscopic, se prezintă sub forma unor depozite omogene cu coloraţie
•·. ortocromatică cu roşu de Congo sau metacromatică (roşie-violacee) cu violet de metil
' sau de genţiană. Variaţiile în structura biochimică a amiloidului determină existenţa· a
:' 15 lipurt diferite, cele mai frecvente fiind forma de amiloid cu compoziţie predominant
,_· imunoglobulinica (AL - amylold light chain) şi cea alcătuită dintr-o proteină produsă de
,· ficat (AA - amyloid associated).
67
 Curs de patologie generală - Le?iuni degenerative
După localizare, se disting amiloidoza sistemică (ereditară, primară şi secundară) şi
amiloidoza localizată.
• Amiloidoza ereditară - cu transmitere autosomal dominantă sau recesivă, se
manifestă prin nefropatie, neuropatie sau cardiomegalie. ,.
• Amiloidoza primară - asociată mielomului multiplu; organele interesate sunt
cordul, tubul digestiv, aparatul respirator, urinar, muşchii scheletici, pielea, nervii.
• Amiloidoza secundară - datorată bolilor infecţioase cronice, reumatismului -- ·
articular acut, bolilor de colagen sau tumorilor maligne; afectează preponderent splina, '
ficatul şi rinichiul. · intracitoplasmatice. Aceste entităţi clinico-patologice (zece sindroame cunoscute pană
• Amiloidoza localizată - constă în apariţia unor leziuni nodulare circumscrise Tn
I
diferite organe (cord, plămăn, sistem nervos, vezică urinară, glande endocrine)
L!'
Morfologia organelor cu amlloidoză.
>" Amiloidoza renală - macroscopic, rinichi măriţi de volum, de aspect cenuşiu,
cu suprafaţa externă uşor ondulată, consistenţa fermă; microscopic, se observă
depuneri omogene eozinofile de amiloid ce determină îngroşarea membranelor bazale · ·
glomerulare şi tubulare, capsulei Bowmann, pereţilor arteriolelor aferente;
> Amiloidoza hepatică - macroscopic, se constată hepatomegalie cu aspect
:, translucid pe suprafaţa de secţiune, consistenţă elastică; microscopic, se evidenţiază
prezenţa amiloidului între celulele endoteliale şi hepatocite;
))- Amlloidoza sp/enicf!J - macroscopic, splenomegalie elastică, translucidă, de
Ii· consistenţă crescută; microscopic, se remarcă două forme distincte: splina „sagu•
:1:; (forma nodulară a amiloidozei), în care materialul se depune în corpusculii Malpighi ai
j•''I pulpei albe; splina .şuncă", .Jardacee", _în hartă" (forma difuză a amiloidozei), în care '
II ' depozitele de amiloid se găsesc atât în pulpa albă, căt şi în cea roşie.
{§) DISTROFII GLUCIOtCE ,._.(!.,1{1C(1 h.7 _
;· /
l Tulburările metabolismului glucidic au expresie variabilă în funcţie de tipul de
ii' substanţă implicat carbohidraţi sau mucopolizaharide.
Expresiile dezechilibrului în metabolismul carbohldraţllor constau in modificările din
I'
:Ili cursul diabetului zaharat şi în acumularea excesivă de glicogen în ţesuturi
(glicogenoze).
l Diabetul zaharat este afecţiunea fundamentală ce rezultă în urma tulburărilor
metabolismului glucidic. in cursul acestei boli, se remarcă depozite de glicogen în
celulele epiteliale ale porţiunii distale ale tubilor contorţi proximali renali, uneori în
l Pigmenţii sunt substanţe colorate ce pot intra în constituţia normală a celulei (de
porţiunea descendentă a ansei Henle, în hepatocite, în celulele beta ale insulelor
·I
I ex., melanina) sau se acumulează intracelular doar în circumstanţe speciale.
Langerhans şi in miocardocite.
Mecanismele ce determină acumularea glicogenică la nivel renal constau în:
• acţiunea hiperglicemiei rezultate prin deficit insulinic;
• efectul glicozuriei ca urmare a depăşirii filtrului renal:
• reabsorbţia tubulară de cantităţi anormale de glucoză din filtratul glomerular.
68
Curs de pato~o9ie generd/ă - Leziuni degenerative
Glucoza este stocată sub formă de glicogen, care produce o vacuolizare marcată a
~itoplasmei, pană la clarificarea acesteia şi deplasarea nucleilor la polul bazal al
. celulei. în hepatocite, depunerea de glicogen se realizează la nivelul nucleilor, care
. devin tumefiaţi şi clarificaţi.
· G/icogenozele au la bază fie dezechilibne biochimice ce interferă cu abilitatea
celulelor de a mobiliza glicogenul, fie sinteza unor forme anormale de glicogen.
· Acumulările glicogenice intracelulare afectează în principal miocardul, muşchii
scheletici, hepatocitele şi celulele tubulare renale - unde apar vacuole clare
în prezent) au transmitere genetică autosomal recesivă şi au la bază deficite
enzimatice în sinteza sau degradarea glicogenului.
• Boala von Gierke (tipul I) - forma hepato-renală a glicogenezei, datorată
deficitului de glucozo-6-fosfatază;
• Boala Pompe (tipul li) - acumularea de glicogen în fibrele musculare striate şi
miocardocite, cauzată de lipsa alfa-glucozidazei;
• Boala Forbe şi boala Cari (tipul III) - stocarea de glicogen cu configuraţie
anormală la nivel hepatic, renal, muscular, leucocitar; la baza acestui tip stă deficienţa
enzimei amno-t ,6 - glucozidaza;
' · • Boala Andersen (tipul IV) - depozitarea la nivel hepatic, splenic,
llmfoganglionar şi Intestinal de glicogen ramificat prin absenţa scindării, datorată
absenţei enzimei amilo -1,4 -1 ,6-transgluconidază;
o Boala McArdle (tipul V) - afectează musculatura striată prin dublu mecanism:
acumularea glicogenului. şi interferenţa cu metabolismul mioglobinei; este cauzată de
lipsa fosforilazei musculare; manifestări similare se întâlnesc şi în tipul Vil de
glicogenoză;
• Boala Hers (tipul VI) - hepatomegalie prin acumularea de glicogen în
citoplasma hepatocitară; determinată de deficitul de fosforilază hepatică.
Pllucopolizaharldoze/e reprezintă un grup de leziuni definite prin acumularea de
polizaharide în organele parenchimatoase şi în SNC, datorită unor deficienţe
enzimatice cu transmitere autosomal recesivă.
Se manifestă prin hepatosplenomegalie, retard psihomotor, deformări scheletice.
( ~
. e;:;} DISTROFII ALE PIGMENŢILOR
Originea lor poate fi exogenă sau endogenă.

Curs de patolo9ie 9e11eralii - Leziuni deflenerotive
l,
l:
. Distrofiile pigmenţilor de origine exogenă
,.
' Cel mai frecvent pigment din această categorie este pulberea de cărbune, ·~e
reprezintă un poluant atmoferic omniprezent în mediul urban. După inhalare, la nivelul
spaţiilor alveolare acesta este preluat de către macrofage, care constituie suportul ele A
transport prin canalele limfatice către limfoganglionii regiunii traheobronşic.e. · ·
Acumularea acestui pigment determină apariţia unor zone de culoare neagră la nivelul \'. · · Î,emoragiilor masive sau a picheteurilor hemoragice asociate congestiei vasculare
ţesutului pulmonar (antracoză) şi al ganglionilor adiacenţi. La mineri, agregatele ele
pulbere de cărbune induc o reacţie fibroblastică în plămân, iar în formele severe,
determină apariţia emfizermului pulmonar, ceea ce constituie o afecţiune gravă _
pneumoconioza minerilor.
Tatuajul reprezintă o altă formă de pigmentare exogenă localizată la nivel cutanat.
Substanţele colorante inoculate sunt fagocitate de către macrofagele dermice, uncie
rămân cantonate pentru tot restul vieţii purtătorului, fără a determina, de obicei, reacţie
inflamatorie.
Distrofiile pigmenţilor de origine endogenă
Lipofuscina este un pigment insolubil, cunoscut şi ca „lipocrom" sau ca .pigmen1JJI
senectuţii" şi este alcătuită din complexe de lipide, fosfolipide şi proteine, având o
culoare brună. Lipofuscina nu are o acţiune nocivă faţă de celulă, importanţa sa reziclă ,
în faptul ca reprezintă marca agresiunii celulare de către radicalii liberi şi de către •
procesul de peroxidare a lipidelor.
ln secţiunile tisulare apare ca un pigment brun-gălbui, cu aspect fin granulc1r,
localizat perinuclear. Este evident în citoplasma celulelor implicate în fenomene ele
regresie şi, în mod particular, în celulele cardiace şi hepatice ale pacienţilor cu
malnutrlţie severa şi caşexie neoplazică.
Melanina este unicul pigment endogen brun-negricios format la nivelul
melanocitelor, în urma procesului catalizat de tirozinază, de oxidare a tirozinei la
dihidroxifenilalanină. Tulburările metabolismului melaninei constau fie în acumularea
excesivă a acestui pigment la nivel local {hiperpigmentarea periorală, a papilelor
mamare şi a regiunii genitale la gravide; nevii pigmentari) sau sistemic (boala .. ,
Addison), fie în scăderea conţinutului cutanat de melanină, fenomen localizat (vitiligo)
sau generalizat {albinism).
O altă substanţă cu caracteristici similare melaninei este acidul homogentizic, un
pigment negru ce se întâlneşte la pacienţii cu alcaptonurie, afecţiune metabolică raro,
caracterizată de depozite pigmentare (,,ooronoză") la nivel cutanat, cartilaginos,
conjunctiv.
Hemosiderina este un pigment derivat din hemoglobină, de aspect granular sau
cristalin, brun-gălbui auriu, ce constituie forma de stocaj intracelular a fieruluL în mod
normal, fierul este transportat prin intermediul unor proteine specifice - transferinele.
La nivel celular, este depozitat sub formă conjugată cu apoferitina. alcătuind
70
~..,,,
Curs de patologie generală - Leziuni de!Jeneretive
. filamentele de ferltină, ce intra în constituţia majorităţii celulelor. ln situaţiile
caracterizate prin exces de fier, local sau sistemic, agregatele de feritină determină
. apariţia de granule de hemosiderină, evidente şi ln condiţii normale, în fagocitele
mononucleare din mactuva osoasă, splină, ficat, celule activ implicate în hemoliză .
:·. Hemosideroza - depunerea localizată de fier şi de hemosiderină este consecinţa
· severe. Fenomenul hemosiderozei localizate este exemplificat prin evoluţia echimozei
cutanate: imediat după producerea hemoragiei locale, aria are aspect roşu-albăstrui;
odată cu liza eritrocitelor, fragmentele celulare rezultate sunt fagocitate de macrofage,
în· interiorul cărora enzimele lizozomale convertesc secvenţial hemoglobina în
· . ... hemosiderină. Modificările cromatice la nivelul echimozei reflectă aceste transformări:
culoarea roşie-albăstruie a hemoglobinei vlrează în tonuri variate de verde-albăstrui,
datorita prezenţei locale de biliverdină, apoi de bilirubina, iar, in final, aspectul este
gălbui, datorită depunerilor de hemosiderină.
Depunerea sistemică de hemosiderină - hemosideroza - afectează numeroase
viscere şi ţesuturi; este consecinţa următoarelor fenomene:
1. absorbţia crescută de fier din alimentaţie;
-2. utilizarea inadecvată a fierului;
3. creşterea nivelului sideremiei în cursul anemiilor hemolitice;
4. aport feric crescut prin transfuzii.
Morfologia organelor în hemosideroză.
Hemosiderina apare ca un pigment gălbui, granular, localizat la nivel citoplasmatic.
în forma localizata a afecjiunii, acumularea se realizează în fagocitele din aria de
hemoragie. În varianta generalizată, hemosiderina este cantonată iniţial în fagocitele
mononucleare din ficat, măduva hematogenă, splină, limfoganglioni; pe măsură ce
leziunea progresează, celulele parenchimatoase din ficat, pancreas, cord, organe
endocrine devin încărcate cu acest pigment, fapt obiectivat prin utilizarea coloraţiei
histochimice albastru de Prusia.
în majoritatea cazurilor de hemosideroză sistemică. acumularea pigmentului nu
afecteaza structura sau funcţia organelor Interesate. Totuşi, încărcarea excesivă cu fier
in cadrul hemocromatozei (supraîncărcarea cu fier idiopatică), este asociată cu leziuni
hepatice, cardiace şi pancreatice, ce conduc la fibroză hepatică, insuficienţă cardiacă
_ şi diabet zaharat, afecţiuni asociate cu hiperpigmentare cutarată, ce justifică
1 denumirea alternativă de .diabet bronzat" a acestei entităţi.
Bifirubina reprezintă principalul pigment din compoziţia bilei. Este un derivat al
hemoglobinei, dar nu conţine fier. Procesul normal de formare şi excrere a bilirubinei
este vital, iar dezechflibrul acestuia conduce la apariţia icterului.
Valoarea normală a bilirubinei totale serice este sub 1 mg/dl, iar depăşirea acesteia
conduce la icter, fenomen caracterizat prin colorarea tegumentelor, mucoaselor,
seroaselor şi viscerelor, ce devin impregnate cu bilirubină.
71

Curs de f)cllologie generală - Leziuni degenerative
Perturbarea metabolismului bilirubinei poate avea loc in diferite etape ale acestuia,
ceea ce determină clasificarea icterului, astfel:
a. icter prehepatic (datorat unei cantităţi excesive de bilirubină, rezultată în urma
unor procese hemolitice intense);
b. icter hepatocelular (expresia inabilităţii hepatociteior de a conjuga bilirubina
rezultată din metabolismul hemoglobinei; reprezintă consecinţa unor defecte
enzimatice - sindromul Dubin-Johnson, sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najar -
sau a agresiunii hepatocitare de natură virală, toxică, autoimună etc.);
c. icter obstructiv (rezultă din imposibilitatea evacuării bilei prin căile biliare intra-
sau extrahepatice, ocupate de un obstacol de natură malformativă, litiazică, tumorală,
inflamatorie).
;:\ . Patogeneza procesului de calcificare distrofică cuprinde două faze: iniţierea şi
(.l) /DISTROFII ALE SUBSTANŢELOR MINERALE
'-./
Tulburări ale metabolismului calciului
Calciul este un element mineral ce îndeplineşte funcţii importante la nivel celular şi
infracelular. mineralizarea osoasă normală, transmiterea impulsului nervos, activitatea
contractilă a musculaturii etc. Variaţiile în orice sens ale concentraţiei serice a calciului
se reflectă atât în plan structural, cât şi funcţional, la nivelul organelor implicate.
A. Modificări asociate insuficientei mineralizări a matricei osteoide - reprezintă !·,·
consecinţa hipovitaminozei D, cu tablou clinic diferit în funcţie de vârsta de apariţie; ::;
i.:.
rahitismul este o boală ce afectează copiii între 6 luni şi 4 ani, din mediul urban, rn
condiţiile unui aport insuficient de vitamina D şi a unei expuneri inadecvate la soare; se
caracterizează prin deformări osoase variate: bose frontale proeminente, craniotabes
(consistenţa elastică a craniului), mătănii costale, stern 'în carenă", "torace ele
pantofar", curburi exagerate ale oaselor membrelor; osteomalacia apare la adult în
situaţia unui aport insuficient, unor pierderi de calciu sau a unei absorbţii intestinale
deficitare, cu decalcifiere masivă consecutivă, manifestată prin deformări osoasa
progresive şi fracturi spontane;
'.n., B. Modificări asociate hipocalcemiei - se datorează hipoparatiroidismului,
insuficienţei renale cronice; se manifestă prin tetanie, stare patologică caracterizată
prin crize de contracturi musculare;
C. Modificări asociate hipercalcemiei - este rezultatul hiperparatiroidismului,
intoxicaţiei cu vitamina D, sindromului lapte-alcaline {aport crescut de antiacide în
tratamentul ulcerului gastro-duodenal), sarcoidozei; această stare se manifestă prin · .
demineralizări osoase, fracturi spontane şi depuneri aberante de calciu;
D. Calcificarea patologică - reprezintă depozitarea anormală de săruri de calciu la ·
nivel tisular, asociată cu depunerea a mici cantităµ de fier, magneziu şi alte săruri :
minerale.
Se descriu două variante ale acestui fenomen: calcificarea distrofică şi celctîiceroe .
metastatică.
72
·r,-&,-:-,:;.
t,~~
f .· · .-::_. · Curs de patologie genera/i!J - Leziuni degenerative
.(,._: ·,~ •. Calcificarea distrofică acompaniază leziunile de necroză de coagulare, de
. -cazeificare, de lichefiere sau citosteatonecroza. De asemenea, este evidentă in plăcile
\ · ·. ··da:·aterom, în cadrul formelor avansate de ateroscleroză sau la nivelul valvelor
cardiace, fn cursul procesului de Imbătrănlre sau în valvulopatii.
·. · ·..:·, .: Macroscopic, depozitele de calciu au aspect fin granular, albicios, de consistenţă
; crescută.
!~ . Histopatologic, in coloraţia hematoxilină-eozina, sărurile de calciu au caracter
\:· : : amorf, granular, bazofilic, fiind localizate intra- sau/şi extracelular. în timp, la nivelul
·· • · f~rului de calcificare se poate evidenţia formarea de os heterotopic. Uneori,
0
·· :·· ·singură celulă necrotlcă se poate constitui în nucleu de cristalizare, pe care se vor
grefa progresiv săruri minerale, ceea ce conduce la apariţia corpi/or psamomatoşi.
:1 propagarea, ce se dezvoltă atât intra-, cât şi extracelular. Calcificarea intracelulară
· · debutează la nivel mitocondrial, in timp ce procesul extracelular este initiat în vezicule
( cu conţinut fosfolipidic, derivate din celulele degenerate. Concentrar~a calciului în
aceste structuri se realizează printr-un proces ciclic de formare a complexelor
fosfocalcice, cu configuraţie cristalină, ce perforează în final membrana celulară şi se
exteriorizează în mediul interstiţial.
• Calcificarea metastatică poate apărea în ţesuturile normale în condiVi de
hipercalcemie:
o secreţie crescută de parathormon, cu resorbţie osoasă accentuată;
o distrucţia ţesutului osos (sindroame mieloproliferative, metastaze scheletice
multiple, boala Paget, imobilizare prelungită);
o intoxicaţia cu vitamina D;
o Insuficienţa renală {se asociază cu retenţie de fosfaţi, ce determină
hiperparatiroidism secundar);
osindromul lapte-alcaline (datorat unei ingestii exagerate de calciu şi de
antiacide, precum laptele sau carbonatul de calciu).
Calciftcarea metastatică afectează în principal ţesutul interstiţial, corionul mucoasei
gastrice, rinichii, arterele mari, venele pulmonare.
Acumularea de săruri de calciu nu produce, de obicei, disfunctîi clinice, însă,
depunerile masive la nivel renal (nefrocalcinoza) pot afecta funcţia renală, iar la nivel
pulmonar, pot determina insuficienţă respiratorie.
Tulburări ale metabolismului cupruţui
Cea mal cunoscuta afecţiune determinată de utilizarea defectuoasă a cuprului,
asociată cu depunerea sa în viscere şi ţesuturi este degenerescenţa hepatolenticu/ară
(boala Wilson), boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă.
Macroscopic, se caracterizează prin depunere de cupru la nivelul limbului sclero­
comean, cu apariţia unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser-Fleischer), al scoarţei
73
 C urs de p_atologie generală - Leziuni deg_e nerative Curs ele patologie generală - Leziuni degenerative

cerebrale şi al nucleilor bazali, ce determină manifestări neurologice şi al ficatului, ce

dezvoltă tabloul morfologic al cirozei hepatice. · '°,. Atrofi~· 'reprezintă o distrofie cantitativă ce se caracterizează prin reducerea
Microscopic, leziunile hepatice variază în funcţie de stadiul evolutiv: · (volumului celulelor diferenţiate structural şi funcţional şi care are drept consecinţă
• în fazele incipiente, se constată acumulare de lipide şi de lipofuscină în · ··reducerea· dimensiunilor ţesutului sau organului interesat cu păstrarea structurii
citoplasma hepatocitelor, nuclei glicogenaţi; histologice caracteristice. Se poate asocia sau nu cu reducerea numărului celulelor.
• pe măsură ce leziunile progresează, se evidenţiază prezenţa intracelulară a Impune diagnosticul diferenţial cu:
depozitelor de cupru (obiectivate prin coloraţia cu rodamină); • Hipoplazia, care reprezintă lipsa de maturare completă a unui organ;
• în stadiile avansate, pattern-ul lezional este cel de ciroză hepatică • Aplazia, care semnifică o hipoplazie extremă cu lipsa de dezvoltare a unui
(dezorganizare arhitecturală prin fibroză excesivă asociată cu noduli de regenerare organ;
parenchimatoasă), cu inflamaţie lobulară şi portală, acompaniată de depozite • Agenezla, absenţa completă a unui organ;
intrahepatoi:itare de cupru. • Reducerea de volum a unor organe pe seama fibrozei instalate ca urmare a
unor procese degenerative sau necroze ischemice.
Mecanismele care conduc la instalarea atrofiei nu sunt pe deplin cunoscute; se
DISTROFII CELULARE CANTITATIVE ŞI CALITATIV-CANTITATIVE presupune că un rol important în apariţia acesteia aparţine dezechilibrului intre sinteza
de proteine şi degradarea acestora, !n favoarea celei din urmă. Poate fi fiziologică sau
Se referă la acele modificări tisulare de adaptare care interesează volumul, numărul patologică.
şi tipul de diferenţiere morto-funcţională al celulelor sub acţiunea unor factori diverşi. Atrofia fiziologică poate să apară:
Mecanismele implicate şi principalele tipuri de modificări determinate de acestea au • în cursul vieţii embrio-fetale (atrofia corzii dorsale, a pronefrosului, a canalului
fost grupate în tabelul 6. tireogios);
•. • La noul născut, atrofia vaselor ombilicale şi a canalului arterial;
I avc::.1u1 v ~ ....,,'-"'._,,, ••.., •..• ,..., •.••...• ,'"'u"""'"'..,' --·-··-·· - ________ • Atrofia timusului şi a zonei reticulare corticosuprarenale după pubertate;
Natura stimulului Mecanism de actiune Răspunsul celular
• Atrofia ţesutului limfoid la adulţi;
Scăderea marcată a Atrofie
• Atrofia organelor genitale la menopauză/andropauză, a oaselor, rinichilor,
factorilor nutritivi ficatului, miocardului (atrofia senilă).
Alterarea Stimulare accentuată Hiperplazie, hipertrofie
Atrofia patologică, după întinderea teritoriului afectat, poate fi localizată sau
stimulilor prin factori de creştere
generalizată.
fiziologici sau hormoni
Iritaţie cronică prin factori Metaplazie Forma localizată poate să apară în diverse condiţii:
chimici sau fizici • Insuficienţa endocrină: mixedemul determinat oe hipofuncţia tiroidiană, însoţit
Leziuni acute limitate Modificări celulare de atrofia pielii şi a structurilor anexe ale acesteia; hipofuncţia hipofizară urmată de
Scăderea reversibile atrofia tiroidei, a gonadelor, corticosuprarenalelor şi altor ţesuturi.
aportului de Modificări degenerative Modificări celulare • Reducerea aportului arterial din ateroscleroză, însoţită de atrofie ischemică
oxigen; acţiunea progresive ADN celular ireversibile (necroza şi cerebrală, cardiacă sau renală (ateroscleroza).
unor factori aoootoza)
• Leziuni ale neuronilor motori, aşa cum se întâmplă în infecţia cu virusul
chimici sau Modificări cronice de Alterări în grad variabil ia
nivelul organitelor poliomielitic care distruge neuronii motori de la nivelul coarnelor anterioare ale
Infecţii intensitate moderată
microbiene citooiasmatice măduvei spinării, urmată de paralizii şi atrofia progresivă a muşchilor corespunzători;
Acumulări intracelulare de secţionări sau strivirlale nervilor motori în cursul unor traumatisme.
Alterări metabolice congenitale sau substanţe şi calcificări • Compresiunea prelungită asupra unui organ însoţită de ischemie, aşa cum se
dobândite tisulare întâmplă în cazul existenţei unor leziuni tumorale, anevrisme ale aortei toracice
(compresiune asupra· corpurilor vertebrale), atrofia parenchimului renal din
Prelungirea duratei de viaţă cu instalarea Îmbătrânirea hidronefroză, atrofia cordoanelor de hepatocite din staza hepatică cronică, etc.
progresivă de modificări celulare • Scăderea activităţii funcţionale, aşa cum se întâmplă în: obstrucţii de duete
pancreatice sau la nivelul glandelor salivare; imobilizările gipsate prelungite urmate de

74 75
 Curs de ţ1at0/Q9ie !l_enerală - Leziuni degenerative
I
i'
atrofia muşchilor, oaselor, ligamentelor; atrofia osului alveolar după extracţia dentară \ .. · -·. ·; .Hipertrofia patologică poate fi întâlnită în· diverse condiţii patologice, iar
sau căderea dinţilor, etc.
Forma generalizată presupune afectarea unui număr mare de ţesuturi şi organe:
• Insuficienţă hormonală prin reducerea funcţiei glandelor endocrine;
• lnanitie, prin aport insuficient de substanţe nutritive (proteine, glucide, lipide, '._.::
vitamine), aşa cum se întâmplă în: afecţiuni ale tubului digestiv (stenoza pltorlcă): boli
caşectizante {cancere, tuberculoză);
• Senilitate, la vârste înaintate, însoţită de modificări tisulare ireversibile: ,
resorbţii lacunare la nivelul oaselor, cu apariţia osteoporozei; atrofia senilă a creierului
însoţită de lărgirea ventriculilor cerebrali şi distanţarea circumvoluţiunilor cerebrale;
atrofia ţesutului elastic de la nivelul vaselor, a pielii.
Macroscopic:
• organele afectate de atrofie îşi păstrează forma;
• au volum şi dimensiuni reduse;
• culoarea este modificată datorită scăderii cantităţii de sânge;
• prezintă margini ascuţite şi proeminenţe şterse;
• consistenţa, în-general, este crescută, elasticitatea scăzută.
Microscopic:
• celulele parenchimatoase şi conjunctive care intră în structura organului
prezintă dimensiuni reduse;
• citoplasma este putină, cu aspect fin granular; .;
nucleii sunt micşoraţi. !'
( 'Hipertrofia este o modificare cantitativă caracterizată prin creşterea tn.gjrlJ_ensiuni a
celulelâr frîteresate şi care are drept rezultat mărirea de volum şi greutate a organului,
cu păstrarea structurii histologice. Poate fi pură sau se poate asoclacu hiperplazia.
Forma purl'J a hipertrofiei se dezvoltă în ţesuturile incapabile de diviziune celulară în
viaţa adultă, aşa cum sunt: muşchii scheletici, muşchiul cardiac, ţesutul nervos.
Principalele cauze ale hipertrofiei sunt creşterea solicitării funcţionale şi stimularea
hormonală specifică. Se poate prezenta sub formă fiziologică, patologică şi
compensatorie.
Hipertrofia fiziologică este întâlnită la nivelul muşchilor scheletici şi a uterului.
• In cazul muşchilor scheletici, apariţia hipertrofiei este rezultatul creşterii
efortului muscular (de exemplu, la halterofili) şi se concretizează prin creşterea masei
musculare şi a tonusului muscular.
• Hipertrofia fiziologică a uterului apare în cursul sarcinii. Este rezultatul acţiunii ,;,
hormonilor estrogeni prin intermediul receptorilor specifici asupra miometrului şi se ·
asociază cu hiperplazia.
• Un alt exemplu este hipertrofia glandelor mamare în cursul sarcinii sub ,..
acţiunea hormonilor placentari sau a corpului galben de sarcină; în această situaţie,
hipertrofia este reprezentată de dezvoltarea completă a structurilor glandulare mamare
(care are loc numai în timpul sarcinii) şi pregătirea ei pentru lactaţie.
76
~- ~ . _______C -
.:..u:.::r.=s--::d.::.
e..cp.::.
: a:.to.:.
.: lo.: "'g:.ie:.
.: .Jg<-=e::.n.::.
: e:.ra
.:::.lă
: :...--='-e=z:.:iu
:=n.::.i.::.d.eg
:.:~e::.n:..:e.:ro
.::.:f,v
:.::.
· e~------­
· ,nanifesu:!rile clinice depind de organul afectat.
·, · • Hipertrofia cardiacă poate fi segmentară sau totală. Fonna segmentară se
.. dezvoltă ca urmare a suprasarcinii sangvine cronice, aşa cum se întâmplă în
valvulopatii şi HTA. În stenoza mitrală, de exemplu, se produce hipetrofia atriului stâng,
care determină staza sangvină retrogradă (la nivel pulmonar) şi, în final, hipertrofia
• ventriculului drept Se produce, astfel, creşterea diametrelor antero-posterior şi apariţia
: aşa-numitului .cord mitral". fn stenoza aortică, se produce hipertrofia ventriculului stâng
.. ·.'·.ca. urmare a creşterii forţei de contracţie a acestuia pentru a învinge obstacolul creat
. de fngustarea orificiului aortic şi a expulza sângele în aortă. Are loc astfel mărirea
.. 'diametrului bază-vârf cu apariţia .inimii aortice". HTA determină hipertrofie
? predominant la nivelul ventriculului stăng. Forma totală a hipertrofiei cardiace este
-i,· întâlnită la sportivi, în acromegalie sau în insuficienţa mitro-aortică în care este întâlnit
aşa numitul „cord bovin".
·, , .• Hipertrofia musculaturii netede de la nivelul organelor cavitare apare în
., condiţiile existenţei unui obstacol: stenoza pilorică, aşa cum se întâmplă în prezenţa de
t leziuni tumorale sau a unui ulcer calos, manifestată clinic prin vărsături postprandiale,
scădere în greutate şi alte semne şi simptome caracteristice leziunii determinante;
t stenoza esofagiană, care apare de regulă în leziuni tumorale sau după ingestia de
substanţe caustice, însoţită de plrozis, eructaţii, disfagie şi alte semne determinate de
procesul patologic care a determinat apariţia sa; stenoze intestinale induse de tumori
sau cicatrice postinflamatorii, însoţită clinic de tulburări de tranzit intestinal pentru
materii fecale şi gaze şi chiar ocluzie intestinală; hipertrofia peretelui vezicii urinare, ca
.ln cazul adenomului de prostată, manifestată clinic prin polakiurie, disurie, infecţii
urinare joase şi, în cazuri extreme, retenţie acută de urină.
• Hipertrofiile sistemice sunt determinate în general de secreţia excesivă de
hormoni hipofizari de creştere. Hipersecreţia hormonilor de creştere apărută înainte de
maturarea scheletului conduce la apariţia gigantismului, iar dacă aceasta se instalează
după încetarea creşterii oaselor, are ca rezultat acromegalia.
Hipertrofia compensatorle este o formă particulară de hipertrofie care se dezvoltă
la nivelul organelor pereche {plămâni, rinichi, suprarenale) în urma interventiilor
chirurgicale care presupun îndepărtarea unuia dintre aceste organe. De exemplu,
hipertrofia rinichiului restant, în special la tineri, în care organul poate ajunge chiar să­
şi dubleze greutatea prin creşterea în volum a nefronllor. Rezecţiile pulmonare, sunt
urmate de lărgirea alveolelor din ţesutul pulmonar restant sau formarea de noi alveole.
La nivelu! glandei suprarenale restante se produce de regulă hipertrofia cortexului, in
timp ce medulara rămâne nemodificată.
Hiperplazia este o modificare ce constă în creşterea numărului celulelor dintr-un
ţesut sau organ în urma acţiunii persistente a unui stimul, cu păstrarea dimensiunilor
celulare nonnale.
77
 f'C ,,,,.,
i'•.
...
Curs de JJ.alologie generală - Leziuni degenerative
Poate fi reversibilă, dacă acţiunea factorului care a determinat apariţia ei încetează
sau poate fi permanentă şi ireversibilă. în diverse condiţii (unele amintite anterior) se
poate asocia cu hipertrofia.
Se dezvoltă de regulă în ţesuturi ale căror celule sunt capabile de diviziune mitotică
în viaţa adultă. Se prezintă sub două forme: fiziologică şi patoloqică.
Hiperplazia fiziologică recunoaşte ca mecanisme: creşterea producţiei locale ele ~
factori de creştere, creşterea numărului receptorilor pentru factorii de creştere la nivelul
celulelor ţintă sau activarea unor căi intracelulare specifice. Poate fi:
• hormonală, aşa cum este proliferarea epiteliului glandular mamar în timpul '
pubertăţii la fetiţe sau hiperplazia fibrelor musculare netede de la nivelul uterului în
timpul sarcinii; în aceste situaţii, hormonii acţionează ca factori de creştere;
• compensatorie, implicată în regenerarea unor ţesuturi prin proliferarea
celulelor restante sau prin intermediul celulelor stern (regenerarea hepatică post
rezecţie chirurgicală).
Hiperplazia patologică poate fi rezultatul unei stimulări hormonale excesive sau
poate rezulta în urma ac~unii factorilor de creştere asupra ţesuturilor ţinli:1.
• l1iperplazla endometrială este rezultatul intensificării activităţii proliferative
indusă de dezechilibrul estrogen-progesteron cu creşterea relativă sau absolută a
nivelului de estrogeni; morfologic, se caracterizează prin îngroşarea focală sau difuză
a endometrului, iar clinic se manifestă prin meno-metroragii; [i
• hiperplazia benignă de prostată este indusă de hormonii androgeni şi constă
,, morfologic în creşterea numerică a structurilor glandulare, fibrelor musculare şi fibrelor
'·.
I
conjunctive care intră în alcătuirea organului; clinic, se manifestă prin tulbururi
I· ' rnicţionale determinate de compresiunea şi îngustarea uretrei prostatice;
l ;1 • hiperplaziile de cauză inflamatorie, aşa cum sunt cicatriclle cheloide, leziunile
;I
pseudotumorale din inflamaţiile granulomatoase, hiperplaziile reactive · ale organelor
I
I limfopoletice şi hematopoietice; acestea pot prezenta un aspect macroscopic şi o ,
•• I
;· ·ţ evoluţie care să simuleze clinic o leziune tumorală. Din punct de vedere microscopic ;::
' tnsă, acestea nu prezintă modificările cantitative şi calitative întâlnite în neoplazii. L
I Există însă o strânsă legătură între acestea, în sensul că unele leziuni hiperplazice pol ;-
:I
să capete treptat proprietăţi caracteristice neoplasmelor.
Metaplazia reprezintă o modificare calitativă ce se caracterizează prin
transformarea unui tip de ţesut diferenţiat structural şi funcţional, într-un alt tip de ţesul
Patogenetic, se descriu trei căi de apariţie a metaplaziei:
• metaplazia celulelor stern - se produce în cazul în care ţesuturile labile sunt
·i supuse irltatillor cronice, fapt ce se soldează cu evoluţia celulelor de rezervă
,i
pluripotente spre un ţesut cu rezistenţă crescută la agresiuni; în cursul acestul proces,
i
·' celulele pierd o parte din caracteristicile morfo-funcţionale ale ţesutului de origine;
• metaplazia directă - apare prin transformarea celulelor diferenţiate în celule
mature de alt tip, fără intervenţia diviziunii celulare;
78
Curs de patologie generală - Leziw_
1i_d_e=
g_e1_1e_r_
a l_iv_e _
• metaplazia indirectă - este un fenomen rar, ce constă în proliferarea celulelor
diferenţiate, urmată de parcurgerea unei etape intermediare şi, ulterior, de
transformarea Tn celule mature de alt tip.
Metaplazia epitelială poate fi de tip scuamos, intestinal sau urotelial.
, Metaplazia scuamoasi'l poate afecta mai multe tipuri epiteliale:
• epiteliul de tip respirator - bronşita cronică se caracterizează prin proliferarea
celulelor mucosecretante şi hiperplazia mucoasei, cu rol protector; persistenţa
procesului inflamator conduce, în timp, la metaplazie scuamoasă, cu rezistenţă
. crescută la agresiuni;
• epiteliul cilindric stratificat - în endocervicita şi în colecistita cronică, epiteliul
de suprafaţă suferă metaplazie scuamoasă;
• epiteliul glandular - inflamaţia cronică şi nivelul crescut de estrogeni conduc la
metaplazie scuamoasă a epiteliului structurilor glandulare endometriale şi prostatice;
• epiteliul tranziţional - cistita cronică asociată, în special, litiazei vezicale şi
schistosomiazei, poate fi acompaniată de metaplazie scuamoasă a uroteliului.
Metaplazia intestinală este o leziune ce aparţine tabloului histopatologic al
gastritelor cronice, caracterizata de apariţia la nivelul mucoasei gastrice de elemente
tipice mucoasei intestinale: microvili apicali ("margine în perie'), celule caliciforme şi
celule Paneth.
Metaplazia uroteliali'l este frecvent întâlnită la nivelul glandelor prostatice
periuretrale.
Metaplazia "!~~2~~.!:!i~~Jă.. .. .
"c'onstiffifeefectul stressului mecanic asupra ţesutului mezenchimal: compresiunea
prelungită induce apariţia cartilajului hialin; elongaţia transformă ţesutul mezenchimal
ln structuri tendon-like; deformarea elastică stimulează transformarea mezenchimului
în ţesut osos.
. Metaplazia, în general, este considerata o leziune displazică, deoarece acţiunea
persistentă a factorilor care conduc la apariţia acesteia poate determina transformarea
malignă a epiteliului rnetaplazlat,
Heteroplazia constă în apariţia de ţesut normal în localizări anormale, sub forma
·
heterotopiei sau a migrării tisulare.
'· Heterotopia
Reprezintă efectul deplasării tisulare aberante în cursul ontogenezei şi are drept
consecinţă apariţia coristornulul (vezi Tumori disontogenetice).
!' Migrarea tisularo constă în deplasarea ţesuturilor sub influenţă traumatică sau
') iatrogenică.
i
;'.
L
l:
79
 ~· ..
r~,I

!' I Curs de patokJgifJ generală - Leziuni cle9_enerative

4,ţ,.,. Curs de pafol()flle genera/11 - Leziuni degenerative
j'!.,
Exemple: ,.,. ·• zonele de metaplazie scuamoasă dezvoltate la nivelul epiteliilor cilindrice şi
! 1-.
r
] ,
I!l
• colesteatomul - complică leziunile inflamatorii ale timpanului; insule de epiteliu

închistate şi exercită efect compresiv; r

cubice (metaplazia scuamoasă de la nivelul epiteliului bronşic sau de la nivelul
scuamos din canalul auditiv extern sunt deplasate către urechea medie, unde devin } _ · ·•mucoasei endocervicale);
·.• mucoasa tubului digestiv (în bolile inflamatorii cronice intestinale).
• endometrioza - constă în alunecarea de ţesut endometrial (glande şi corion) la ~ ,., . ·. - . Clasificarea displaziei poartă denumirea de gradare. în localizarea la nivelul
nivel extrauterin (ovar, col, intestin, peritoneu); • ··.epiteliilor scuamoase, se descriu următoarele forme:
• chistul epidermoid posttraumatic - reprezintă consecinţa deplasării { ... --~ displazia uşoară (CIN I), care constă în absenţa maturării celulare la nivelul 1/3
posttraumatice de ţesut epidermic la nivel subcutanat ,t . · inferioare a epiteliului;
.
(,. • displazia moderată (CIN li), care se caracterizează prin absenţa maturării
Leucoplazia constă în dezvoltarea de plăci de culoare albă la nivelul mucoaselor ii. celulare la nivelul 2/3 inferioare ale eplteliului, însoţită de polimorfism celular şi
alcătuite din epiteliu pavlmentos: bucală, faringiană, vaginală, exocervicală. _,· prezenţa de mitoze atipice pănă în treimea medie;
Poate fi întălnită, de asemenea, la nivelul uroteliului vezicii urinare. ;: .. "• displazie severă (CIN III), concretizată în lipsa de maturare celulară pe toată
Plăcile au dimensiuni de la căţiva mm la căţlva cm, sunt uşor proeminente, bine ;.·. · _·'grosimea epiteliului, acompaniată de pierderea polarităţii celulare şi prezenţa de
delimitate, au suprafaţa netedă sau neregulată, dispoziţie nesistematizată şi tendinţă la . ..:, · mitoze atipice pănă în straturile superficiale;
confluare.
Din punct de vedere microscopic, se caracterizează prin acantoză însoţită de ,.. · • carcinom .în situ" (CIS), proliferare de celule bazaloide pe toată grosimea
accentuarea crestelor epiteliale şi keratinizare superficială. La nivelul urotelluhj, ·epiteliului însoţită de hiperplazie celulara (15-30 rânduri de celule) şi modificări cito­
nucleare cu caractere de malignitate.
aceasta este precedată de metaplazie scuamoasă. Leucoplazia mucoaselor }
pavimentoase se încadrează în leziunile displazice (precanceroase) şi este rezultatul .• · lndferentde gradul displaziei, modificările celulare sunt limitate la epiteliu, în timp
iritaţiilor cronice, inflamaţiilor, noxelor chimice sau carenţelor vitaminice (carenţa ele 'ce· membrana bazală este prezentă, continuă, indemnă. Cele mai importante
vitamina A). modificări, care imprimă celulei caracterul benign/malign, sunt cele produse la nivelul
nucleului.

Dlsp/azla este o noţiune strict microscopică utilizată în relaţie cu ţesuturile Noua nomenclatură înlocuieşte termenul de displazie cu cel de neoplazie
intraepitellală, cu următoarele subtipuri:
epiteliale, care descrie modificările de număr, formă şi dimensiune ale celulelor care ,
intră în alcătuirea acestora. • LSIL, neoplazie intraepitelială de grad jos, care include displazia uşoară/CIN J;
Reprezintă expresia morfologică a perturbării creşterii şi organizării celulare .. • HSIL, neoplazie intraepitelială de grad înalt, care include displazia
determinată de mutaţii secvenţiale ce afectează proliferarea celulară. Rezultatul este moderată/CIN 11, dlsplazia severă/CIN III şi carcinomul .ln situ"/CIS.
proliferarea de celule al căror aspect trădează lipsa de maturare, limitată la epiteliu, cu ·. · ln cazul epiteliilor glandulare este utilizat acelaşi tip de gradare, cu specificarea că
păstrarea integrităţii membranei bazale. se ţine cont de prezenţa/absenţa caracterului secretor al celulelor.
Este considerată o leziune preneoplazică ce prezintă evoluţie stadială şi are ca în afara modificărilor descrise, noţiunea de displazie include şi termenii de
rezultat final, în cazul în care este neglijată, apariţia cancerului. metaplazie, hiperplazie şi leucoplazie, consideraţi, datorită potenţialului evolutiv, leziuni
precanceroase.
Interesează toate tipurile de epiteliu: scuamos, cilindra-cubic, glandular şi : .
tranziţional.
Modificările morfologice ale structurii epiteliale caracteristice displaziei constau în:
• creşterea volumului şi modificarea formei celulelor;
• mărirea de volum a nucleilor, acompaniată de modificarea formei acestora şi ,.-
hipercromazie;
• modificarea aranjamentului celulelor la nivelul epiteliilior.
Localizarea interesează:
• epiteliul scuamos hiperplazie (epiteliul exocervical);

r. 80
81
;

Curs de /Jalologie g_eneralli - Leziuni degenerative
PROCESELE DE ÎMBĂTRÂNIRE CELULARĂ
Ilustrarea cea mai elegantă a senectuţii aparţine lui Shakespeare, în descrierea
celor şapte vârste ale fiinţei umane: acestea încep din momentul concepţiei, continuă
cu diferenţierea şi maturarea noului organism, apoi continuă cu pierderea progresivă a
capacităţilor funcţionale şi se finalizează prin moarte.
Procesul de îmbătrânire variază de la un individ la altul, datorită intervenţiei unor .,,
factori variaţi: genetici, dietetici, sociali, patologici (ateroscleroză, diabet zaharat, ·
osteoartrită). Acumularea progresivă, în decursul a zeci de ani, de agresiuni subletale
poate conduce la moarte celulara sau la dlmlnuarea capacităţii celulei de a răspunde '
agresiunilor.
Irnoătrănlrea celulară constituie rezultatul unui declin progresiv în capacitatea
proliferativa şi în durata de viaţă a celulelor, reprezentând efectul expunerii continue la
influenţele exogene ce determină efecte cumulate la nivel celular şi molecular.
Modificări structurale şi biochimice implicate în procesul de îmbătrânire
Odată cu înaintarea în vârstă, o parte din funcţiile celulare suferă un declin
progresiv, celulele senescente având o capacitate redusă de a asimila substanţele
nutritive şi de a remedia leziunile cromozomiale.
Expresia morfologică a îmbătrânirii celulare constă în lobulări şi neregularităţi
nucleare, vacuolizări mitocondriale, distorsiuni ale aparatului Golgi, diminuare a
reticulului endoplasmic. Suplimentar, se constată acumularea de lipofuscină, martor al
stressulul oxidativ, apariţia de proteine anormale şi de produşi ai glicozilării non­
enzimatice (implicaţi, de ex., în patogeneza diabetului zaharat şi a cataractei senile).
Aceste modificări structurale se reflectă în: alterarea matricei ţesutului conjunctiv,
reducerea rezistenţei fibrelor de colagen, scăderea nivelului de hidratare a celulelor şi
a compartimentului interstiţial, deprimarea reacţiilor imune, reducerea activitH\ii
miocardice, a funcţiei renale şi a excitabilităţii neuro-musculare.
ţ".
~ ..
Curs de patologie generală - Leziuni degenerative
- .' freştere insulinic (IGF), ş.a; semnalele transmise de la nivelul receptorilor IGF
stimulează anumite kinaze care pot conduce la inactivarea unor gene, ceea ce
. promovează procesul de îmbătrânire.
Acumularea unor defecte metabolice şi genetice.
ourata de viaţă a celulelor poate fi determinată de echilibrul dintre afectarea
celulară în urma unor evenimente metabolice şi reacţiile moleculare ce tind să
restabilească echilibrul celular.
Un grup de produşi ce interferă cu procesele normale din organism sunt radicalii
. liberi, care realizează complexe cu substanţele proteice, lipidice şi cu acizii nucleici,
· ·-nivelul stressului oxidativ, ce se acumulează odată cu trecerea anilor, avănd o
contribuţie importantă în procesul senescenţei, a carul marcă este acumularea
intracelulară de lipofuscină.
Unul din mecanismele cu efect protector asupra celulei constă în identificarea şi
· repararea leziunilor ADN, prin acţiunea unor enzime specifice.
Se poate afirma că procesul îmbătrânirii poate fi amânat prin reducerea acumulării
ti produşilor anormali sau prin stimularea reacţiei la acţiunea nocivă a diverşilor agenţi.
;'
,.
;,
;_:_

Senescenţa replicativă.
Celulele au o capacitate limitată de replicare, după un număr de diviziuni rămânând
fixate într-un stadiu terminal de non-diviziune, cunoscut ca senescenţă celttfară.
Cunoaşterea numărului exact de diviziuni pe care o celulă este programată să le
parcurgă constituie obiectul unor cercetări actuale. .
în cursul replicării celulelor somatice, o mică porţiune din telomere nu este _.
duplicată, ceea ce determină scurtarea progresivă a acestora, consecinţa fiind lipsa -
protecţiei capetelor terminale ale ADN, ceea ce iniţiază întreruperea ciclului celular. ·

-Gene implicate în procesul îmbătrânirii.

Studiile efectuate pe Drosophila melanogaster şi pe şoareci au condus la ·
identificarea unor gene ce· influenţează senescenţa: complexul insulina/factor ele :

82 83
 .~(:~
Curs de patologie generală - Moartea celulară
'.
j
3
MOARTEA CELULARĂ

,;,-... Dr. Mariana Deacu, Or. MădiWna Boşoteanu

I . -J! ••
Sub această denumire sunt reunite fenomenele de necroză şi apoptoză. Acestea
I: . rep~ezintă leziuni Ireversibile care definesc moartea celulară şi care sunt diferite prin
·. morfologie, mecanism de producere, rol în fiziologie şi patogenie. Trebuie deosebite de
i „
'iiioartea celulară fiziologică, ce se concretizează în eliminarea progresivă a celulelor
! .
· diferentiate, ca urmare a instalării procesului de senescenţă, evidentă la nivelul
tegumentului, muşchilor, oaselor şi sistemului nervos central.

Necroza reprezintă un proces patologic care constă în moartea unor celule sau a
unui grup de celule dintr-un ţesut sau organ, cu compromiterea ireversibilă a funcţiilor
teritoriului afectat sau organului. Are evoluţie stadială.
Etiologia necrozei recunoaşte două categorii de factori implicaţi în apariţia ei.
.. •· Factori exogeni:
( • mecanici - traumatisme, zdrobiri;
• fizici - temperaturi extreme, modificări bruşte ale presiunii atmosferice, radiaţii,
şoc electric;
• chimici - administrarea de glucoză sau soluţii saline hipertone care pot
determina dezechilibru electrolitic intracelular, substanţe otrăvitoare, poluanti
atmosferici, CO, azbest, alcool, narcotice, medicamente;
• infectioşl - virusuri, bacterii, fungi, paraziţi.
Factori endogeni:
• ischemia - tromboză. embolie, spasm arterial intens în condiţiile unei cereri
crescute de 02 ;
• reacţii imune - reacţii anafilactice, reacţii la antigene-seif endogene
responsabile de boli autoimune;
• defecte genetice - malformaţii sau afecţiuni congenitale asociate cu anomalii
cromozomiale, anomalii enzimatice congenitale care determină tulburări de
metabolism;
• dezechilibrul nutriţional - deficitul protein-caloric, excesul nutriţional, bolile
metabolice.
Stadllle evolutive ale necrozei:
• prenecroza - are caracter reversibil; este reprezentată de modificări celulare
funcţionale şi morfologice care se pot remite dacă factorul care a determinat apariţia
acestora îşi încetează acţiunea; sunt leziuni distrofice care implică reducerea
fosforilării oxidative, scăderea ATP, balonizarea celulelor deterrnlnată de dezechilibrul
ionic şi influxul de apă în celule;
• necrobioza - are caracter ireversibil; este reprezentată de leziuni celulare
distrofice în care predomină procesele catabolice;
 Curs de patologie genera/iii - Moartea celulară Curs de patologie generală - Moaitea celulară

• necroza - are caracter ireversibil; este reprezentată de leziuni severe : ile ·volum a nucleului care în acelaşi timp capătă un contur neregulat şi devine intens
structurilor membranare şi citoplasmatice care definesc moartea celulară; bazofil. Creşterea permeabilităţii membranei nucleare conduce la fragmentarea
• postnecroza - este reprezentata de autoliza şi dezintegrare celulara ca urmnre , cromatinei, care ia aspectul de granule mici grupate la periferia nucleului - cariorexis.
a acţiunii enzimelor lizozomale proprii, urmată de răspuns inflamator. ln final se produce carioliza, ce presupune dizolvarea cromatinei.
Mecanismele necrozei.celulare. Răspunsul celulelor la acţiunea factorilor exog8ni concomitent este afectată citoplasma care devine omogenă sau capătă un aspect
sau endogeni depinde de tipul stimulului, durata şi intensitatea_ acţiunii acestuia. lin granular ca urmare a procesului de denaturare şi coagulare a componentei proteice
Stimulii cu potenţial lezional acţionează asupra celulelor, determinând modificări la care intră în alcătuirea acesteia. La acest aspect contribuie şi dezorganizarea
nivelul: respiraţiei aerobe care implică fosforilarea oxidativă mitocondrială şi producţia structurală a celorlalte organite citoplasmatice, dintre care amintim: fragmentarea şi
de ATP, integrităţii membranelor celulare de care depinde homeostazia ionică şi dezorganizarea reticulului endoplasmic, fragmentarea membranelor mitocondriale şi a
osmotică a celulelor şi organitelor citoplasmatice, sintezei proteice, citoscheletului şi llzozornilor, dispariţia ribozomilor şi a aparatului Golgi; se produce astfel fragmentarea
integrităţii aparatului genetic celular. citoplasmei în blocuri - plasmorexis, urmată de lichefierea şi hidroliza citoplasmei
Instalarea necrozei propriu-zise implică trei etape succesive care includ alterarea cunoscută sub denumirea de plasmoliză. Enzimele litice eliberate în urma dezintegrării
progresivă a componentelor celulare. . uzozomale determină modificări la nivelul matricei extracelulare, în sensul apariţiei
1 ). Dezechilibrul pompei ionice de la nivelul membranei celulare caracterizat prin e·demului şi a lichefierii substanţei fundamentale, urmate de dezinteqraraa şi liza
pierderea de K+ şi influx de Na+ şi H2O; rezultatul este balonizarea celulelor, scăderea . fibrelor elastice şi a fibrelor de colagen. )
sintezei proteice şi modificări ale cromatinei nucleare. · Formele anatomo-ctinice de necroză sunt în funcţie de ţesutul afe'ctat, precum şi
2
2). Creşterea concentraţiei intracelulare de Ca + care are ca rezultat scăderea pH­ de tipul şi intensitatea agentului etiologic. ,/
ului, alterarea citoscheletului, balonizarea mitocondriilor, dezintegrarea lizozomllor cu • Necroza de coagulare, denumită şi uscată, este forma cel mai frecvent
eliberarea de enzime hidrolitice. întâlnită, determinată de ischemia acută, intensă şi persistentă sau de ischemia
3). Distrugerea nucleului prin acţiunea enzimelor hidrolitice, distrugerea celulei cronica.
însoţită de deversarea conţinutului şi apariţia unui răspuns inflamator.
Modificările morfologice din necroză interesează toate structurile componente ole Tabel 8 - Variet~ţi ale necrozei de coagulare
celulei, cât şi matricea extracelulară şi sunt sistematizate în tabelul 7. Varietăţi Caracteristici
Tabel 7 - Modific~rile microscopice celulare în necroză. caracteristică inflamaţiei tuberculoase
aspect macroscopic .brănză uscată"
Structura Aspect microscopic Necrozfi microscopic apare ca material amorf.
d e acelular, eozinofil, cu aspect granular
Hipercromazie marainală nucleară ,'
conţine resturi celulare, material proteic,
' cazeificare
Cariopicnoză corpi graşi, granule de cromatină
Nucieut, Cariorexis degenerescenţa Zencker
Carioliză Necroza apare în stări infecţioase, ca febra tifoidă
Denaturarea oroteinelor plasmatice de Necroză interesează muşchii striaţi: au consistenţă
Plasmorexis coagulare ceroesă scăzută, aspect ceros şi sunt friabili
Citoplasma Plasmoliză microscopic, striaţiile sunt dispărute, iar
fibrele musculare capătă aspect hialin
Matricea Edem marcat şi lichefierea
se dezvoltă în boli de colagen, inflamaţii şi
extracelulară substantei fundamentale HTA
Liza structurilor fibrilare Necroză alterări ale substanţei fundamentale şi
fibrinoidă fibrelor de colagen; au aspect omogen
Cele mai Importante modificări în necroză se produc la nivelul nucleului. Iniţial, ' datorită mucopolizaharidelor care
acesta este mărit de volum, prezintă vacuolizări şi condensarea periferica a cromatinei, ' precipită sub acţiunea proteinelor bazice
fenomen cunoscut sub denumirea de hipercromazie marginală nucleară. într-o fază prezenţa în lnterstiţlu a unei substanţe
ulterioară, se instalează cariopicnoza, caracterizată prin ratatinarea şi micşorarea ele eozinofile asemănătoare fibrinei

86 87
 m~·-:J·4:·.~
Curs de patologie generală - Moar/ea celularii .!:/ · . Curs de patologie generală - Moartea celulară

I f Macroscopic, zona necrozată este bine delimitată faţă de ţesutul sănătos, are :':.,., şi·,profunde care pot ajunge până la nivelul proeminenţelor osoase şi se pot
aspect opac, uscat, culoare cenuşie-albicioasă murdară, consistenţă uşor crescută şi ~- , , suprainfecta uşor.
proemină pe suprafaţa de secţiune. Microscopic, celulele au citoplasmă int~ns ~;. ·:_ ':· ·.1 __• Gangrena este, prin definiţie, o necroză cu suprainfectie determinată de
eozinofilă, cu aspect omogen determinat de coagularea proteinelor şi dezintegrarea ·k: · 0

bacterii saprofite de putrefacţie incapabile să devină patogene şi să se multiplice în

or~anitelo~ citoplas".'atic_e; nucleul ~sie absent sau pot fi prezente umbre nucleare.· 1:: : ·•. __ ţesuturile vii, care însă devin patogene în ţesuturile necrozate.
Există ma, multe varietăţi ale acestei forme de necroză. . :i·: , Ţesuturile gangrenate au o culoare care variază de la brun-roşietică la brun-
• Necroza de lichefacţie, denumită şi umeda, are drept particularitate :,i. negricioasă, determinată de activarea hemoglobinei de către hidrogenul sulfurat care
înmuierea şi lichefierea structurilor interesate care reţin o cantitate crescută de lichide. f·' .. ,:· rezultă în urma acţiunii bacteriilor; au miros fetid şi consistentă scăzută sau
Se dezvoltă în ţesuturi bogate în lipide, aşa cum este ţesutul nervos - ramolisment ţ¾ · ernfizematoasă. Există trei forme anatomo-clinice de gangrenă: u~cată şi umedă,
alb, masă albicioasă, fiască, de consistenţă scăzută, care ulterior este invadată de ,: · · ,considerate forme secundare (se dezvoltă în zone care au suferit necroză prin
sânge. Se poate dezvolta, de asemenea, la nivelul măduvei spinării şi este urmată de : . suprimarea circulaţiei sangvine sau prin acţiunea unor substanţe chimice) şi gangrena
., apariţia de cicatrici conjunctiva-gliale, dacă zonele de necroză au dimensiuni mici, sau .. : --gazoasă, cunoscută ca primară.
,·
i' de apariţia de zone de degenerescenţă chistică cu conţinut lichidian vâscos alb-gălbui,.:" ·,-:-;·o· Gangrena uscată este Intălnltă la nivelul membrelor inferioare tn afectiuni
I
I
în cazul zonelor de necroză de dimensiuni mari. Apare mai rar la nivelul vlscerelor, :· . cum sunt: dia~etul zaharat, endarterita obliterantă, tromboze, arsuri, deqerăturt şi
! după infarcte septice urmate de lichefierea puroiului rezultat. .. altele. Obstrucţia lentă, progresivă, a vaselor arteriale prin leziuni aterosclerotice pe
• Citosteatonecroza este cunoscută şi sub denumirea de necroză grasă şi -, care se pot dezvolta tromboze, este însoţită de scăderea aportului sanguin la acest
apare frecvent în pancreatita acută necrotico-hemoragică. r. nivel.
Diverşi factori cum sunt: refluxul biliar din coledoc în Wirsung în litiaza coledociană, ; ' Clinic, membrele inferioare au temperatura scăzută (sunt reci), pulsul este dispărut,
traumatismul pancreatic din intervenţiile chirurgicale pe stomac sau duoden, alte tipuri '( · iar circulaţia colaterală este absentă; pacientul acuză ini~al durere la efort (claudicaţie
de traumatisme pancreatice, infecţiile microbiene, alţi factori (ingestia de alcool, f Intermitentă), apoi şi în repaus. Flora microbiană saprofită se multiplică lent.
alimente bogate în lipide, graviditatea, ulcerul gastric, etc), determină activarea . · Leziunile necrotice debutează la nivelul degetelor piciorului. Zonele afectate devin
intratisulară a enzimelor pancreatice şi autodigestia organului. în consecinţă, are loc ; uscate, mumifiate şi capătă culoare brun-negricioasă. Extinderea leziunii gangrenoase
dezintegrarea ţesutului conjunctive-adipos din pancreas, mezenter, mezocolon, zona .~ are loc lent către zonele în care circulaţia devine suficientă, nivel la 'care apare o zonă
retroperitoneală, cu scindarea grăsimilor neutre în acizi graşi şi glicerol; glicerolul se ·. · de demarcaţie între ţesutul viu şi cel necrozat, realizată de un ţesut de granulaţie care
absoarbe, ln timp ce acizii graşi, în prezenţa sărurilor de Ca2+, formează săpunuri . erodează porţiunea necrozată şi determină autoamputarea.
0
Insolubile. Macroscopic, la nivelul zonelor enumerate se constată prezenţa de noduli 1• Gangrena umedă se dezvoltă atât la nivelul membrelor inferioare (în diabetul
sau plăci de culoare alb-gălbuie cu aspect cretos, bine delimitate, opace, de , ~aharat) cât ş_i la nivelul organelor interne (plămanl, în pneumonia cu anaerobi sau în
consistenţă fermă, cunoscute sub denumirea de ,pete de sperrnanţet·. Microscopic, se . intestinul subţar~ şi gr~s în infarc~ul antero-mezenteric).
identifică zone întunecate de formă neregulată, în care structurile celulare 'sunt • Are O evoluţie. rapidă determinată de blocarea circulaţiei arteriale şi venoase, aşa
dispărute sau se menţin sub formă de resturi celulare. în jurul acestor focare există .· cum ~e lntâmplă in infarctele antero-mezenterice, hernierea şi strangularea intestinelor
macrofage încărcate cu lipide fagocitate şi reacţie inflamatorie de corp străin. Leziuni / sau an tron:ibozele dezvoltate la nivelul vaselor arteriale sau venoase de la nivelul
de steatonecroză pot fi Intălnlte şi la nivelul ţesutului subcutanat sau glandei mamare,;. membrelor inferioare.
ca urmare a tulburărilor circulatorii, sub acţiunea agenţilor traumatici sau toxici. d Z~~ele _afe~tate. au ~ul~are cenuşle-alb~struie sau ~egricioasă, aspect umed
• Escara, denumită şi necroză de decubit este o leziune distructivă ulcera- atonta reţin~ru unea cantităţi crescute de lichide, sunt putride ca urmare a bacteriilor
necrotică ce se poate dezvolta în diferite părţi ale organismului determinată de de p~trefa~ţie ca~e se multiplică în ritm accelerat. Procesul de descompunere a
. . . _ . .' . . matenalulu1 necrotic este Insotlt uneori de fomarea d b I d f · ·
compresiuni mecanice locale la care se adaugă efectul tulburanlor circulaţiei sangvine I e u e e gaze care con era zonei
în zonele interesate. · af:ctate ~n aspect emfizematos. Exţinderea zonei de necroză are loc rapid şi nu
~x1stă linie de demarcaţie între ţesutul necrozat şi cel viabil. Dacă nu se intervine la
Se întâlneşte la pacienţii imobilizaţi timp îndelungat în aceeaşi poziţie. Este : llmp, absorbţia toxinelor bacteriene conduce la instalarea stării septicemice.
localizată la nivelul ţesuturilor supraiacente proeminenţelor osoase din regiunea 0. Gangrena gazoasă este determinată· de bacterii anaerobe (C/ostridium
sacrată, trohanteriană, scapulară, calcaneană. Debutează sub formă de plăci de P9~ngens, C/ostridium edemaUens şi C/ostridium septicum). Este considerată o
culoare roşie, care ulterior se ulcerează sau sub formă de plăci de gangrenă uscată, '., vanetat~ de ga~grenă umedă care apare ca şi complicaţie la nivelul unor plăgi
care se delimitează şi se elimină progresiv. Rezullatul este apariţia unor ulceraţii largi,.· traumatice, plăgi uscate, accidente de circulaţie, accidente de muncă sau plăgi

8..9.
 Curs de patologie genera/li - Moartea celulară

Curs de patologie generală - Moartea celulară

chirurgicale la nivelul cărora, în afara agentului traumatic distructiv, Intervin şi bacteriile r ursul formării membrelor Comb· ţ· • t . . .
aoae,obe. Exotornele . bacteoeoe de tiput lecitlnazel, detem'"a tiza cel, 1an, •. "'"''"' seleciMl Pe<mHe de,,olta"'8 <>'ltanab, la ,ertebrate
•
dezintegrarea substanţei .
fundamentale, •
care au •ca
• rezultat •
formarea • de C02 ce se · · n 1c ceea ce pn·veşte hom· t . ma 1a m re apoptoza · selectivă ş1 proliferare,
acumulează în ţesutt.hile
• necrozate sub formă de bule care determină la palparea
· "' - · stant
n între diviziunea celul eos
ă az,a
. ' aceasta
rt este m en 1·rnu t·a pnn
· t r-un echd1brL
•·
zonetor mle,esate
. pe=pa,ea d e <>,Ptlei"· , zarea
. .. D"fu ""''°""'
. I o, î a jasut,01,
. S"i . ··. .• conate '°""""" .. ea celulară · Perturbarea
fie la cnaşte<ear d. ş1. .moa . • acestui echilibrL
.
adlaceate cootrtb,le la extiade<ea rapidă a procesulut necroticO<aflamato, insolit de ( · . po rtea "'"'''° ceea ce a '"''";' ce"""'·
1 1 m"ll ma, m"lt '" compan,i,e c"
edem şi d"=• intensă. • <. · moa ' . are ca <ezu at dezvolla,ea tumon10,, fie cel,tele se dMd
Zonele interesate de gangrena gazoasă au culoare cenuşie-verzuie şi miros putrid .,·:, -.-.:.· mult prea lent
t în. comparaţie
. . cu . moartea lor • ceea ce condu ce f a „pier
· d ere • celulară.
Ca şi in gang,ena "medă, absofuţla toxlnelo, bacte<lene poate fi urmeta de şoc toxico.· ,.
,.. ·
. ·
Horneos az1a 1mplrcă o serre de reactii complexe c
are """''tă difrren·te t,pun
· · de
septic """'"""""în scurt Ump!a deces. . . .
semnale celulare. Orice perturbare într-un sens sau ltul a con d "Ce Ia apa"l!a
· · ş,·
' . dezvoltarea diverselor afecţ1un1.

;-; · · . · Apoptoza intervine în egală măsură şi în controlul sistemului imun. Una dintre
Apoptoza, cunoscută ş; ca moarte celulară programată genetic, este "" fenon>,a ;' '""'!111• fimfucllelo, Teste aceea da a d;,truge eer,1ete Infectate din 0'1Janlsm sac, care
mortologlc Important atât tn ftzlologta <>'ltanlsm,1,1, cat ş; rn aparijla ,nel mari ,arielăj • preztntă dwerne alte'"''""' Matu,a,ea Io, are loc fn timus, la, lna>,te de, pălnmd, ia
de stări patologice. '· •ranrui ".""lato, este •e<mca10 capacitatea Io, de a "''"noaşte antigenele ,tra;n,,
P,lncipUle acestuia a, fost amintite pentru prima dală în 18'2 da ea,calălorul precum ş, aceea de a "" ,eacjlona lmpotri,a cel„tero,- '11năloase. O'ce ''""'c;r
german Carl Vogt, pentru ca în 1885 anatomistul Walther Flemming să descrie mult ine~cient sau potenţial seif-reactiv este fndept:!rtat prin apoptoză.
mal clar procesul mortii cel,la,a pmgramate. laOOpărtarea ceMelo, îmbăt<inlte, Infectate ş; raspuns,1 la wes,.
• I Termenut de apoptoză a fost "tillzat pentru prima oară In 1972 de către J.F. Ross la mod normal, apoproz, are loc atunct cănd eel,lete '""' îmbăWtnlte afte"'le în
Ken, A Currie şi A. Wyllle tntr-un articol publicat în Britlsh Journet of Cancer, rn care i,
I:
'I
este explicat mecanism,, fenomenw,t, precum ŞI dlfe<enja dintre acesta şi necroza, !;
c"""' proeesww de naparan,, cane '""t ;nfectate de viruşi "'" '""' ,;,puse """'
_,, " de e,empl, lnaalpa; alleouea ADN<,; celular pria ,adlap; ;onlzaate "'"
i ;: In '""'" apoptozel, celulele mor ca ,a,p,a, la acpunea unet m"ltit„d;n; de stim<tti, , '"balanţe ch,m,ee toxice poate iad,ea, de asemenea, apoptoza, prin ;nlem,ed;,r geae;
î""' acest lucru are loc in mod controlat, 1a, cehnele '" un rot activ jn propria moarte - •; •"Praso"" P53. Noment,I morţh eer,rare este hotă,Ot de cet,lă insoş; tesot,I
!.
,suicid' celular, '"'°."i"'ăto, sa, cel,lela s;stem,l<t; lmunlta,. Odată dee•1a luată, p,o;,;,~,,. '"'''"P•
•Stimulii care ionizante
Radiaţii decianşeaeă apopto,a
şi agenţi a, fost
alchilanţi caregn,pa" tn patru
determină categailc
leziuni la nivelul ADN-lui; ;,' tmPI""
ale o '"""'""' de e,,m1mante însopte de modlfieări monologice ca,acteristiee
celulelor.

SHm,11 cana induc apoptoza pnn acttvarea <ecepto,b „mos;r celulara; · Procesul apoptozel este conOolat prin """""''"' ,nel game la,gl de semaale
Fosfaţl şlk;,,,. care lnteITao>'" meeanom,1 apoptozel; '. :""""" "".' îŞI "°.'
.a,ea onglnea la olvef e,<1,aeer,1a, (ladUC!on extrac~,la,I) "'"
• . Agenp cana dateonla, tn mod dl,ect leziuni la nh<el,I membranal "'""" '"-'""' (tnd"'''" mtraeel,lari). lnductorf e,tnosec1 raprazeota(I de to~ae. hormont
(căld,nl, ,adiaj;; """""olete, agen, oxidanţt].
'
., lacton _ d:
'"'!teo,, O~d nitrio "'" clloklne, lra,ernează membrana eelula<ă şi
Spre deosebire
rezultată rn urma uneide necroză, "'"' este
leziuni acute, o formă
prezenţa de moarte
apoptozei este celulară
necesarătra,ma,oă
în viaţa ,. delenn,oa "" naap,n, Semn~elo pot fi poz;H,e (sUm„ti) "'" aegaU,e (lnhlt;te<;) şi
influenţează apoptoza.
organismelor multicelulare.
Rolul apoptozei in procesele fiziologice se reflectă in:
• Dezvoltarea embriologică; Procesul apoptozei poate avea loc pe două căi:
• Homeostazia organelor;
• Controlul imunităţii; 1. Calea extrinseca, prin activarea receptorilor „morţii" situaţi la nivelul celulei;
• Îndepărtarea celulelor îmbătrânite, infectate, lezate; 2. Calea intrinsec/:!, ce se caracterizează Prin eliberarea citocromului C de la
nivelul mitocondriilor.
• Răspunsul la stress.
Apoptoza este implicată în organogenezll şi continuă şi in cursul vieţii adune,
Alături de proliferarea celulară, este responsabilă de morfologla ţesuturilor şi organelor
în cursul dezvoltării embrionare. De exemplu, apoptoza are rol în separarea degetelor

90

91
 i:.,r-: . .,
f.,,: . '•·
Curs de patologie generală - Moartea celulară 'fi'•
Curs de patologie generală - Moartea celulară
Elrtrinseca Intrinseca ţ• .:
fig,md Fa~ leziuni ADN î: · '. Distrugerea celulelor depinde de predominanţa uneia dintre cele două categorii de
Anti-Fas

Tf.lF&Jla \ -~
ir~~llttie Pl<C
·t: :,· : proteine: proapoptotice sau anlia_poptotice. . _ .
;,;:::,. :· Gena p53 este o fosfoprotemă nucleară care se asociaza cu peste 50% dintre
Receptorii ~ :fl ·.:·': ~;~cere, iar prezenţa ei se asociază cu rezistenţa la tratament. Este un mediator al
rnor1fi / ~ ~~~, }; :.:' : ăpoptozei.

FLIP
......-\
c!p..9Z8 (l
"~'
---1;:.
::;;;
'f ,________
'
8cl-2
~~~1-'.-.' .'.; ,.. : ..•. In cazul producerii unei leziuni la nivelul ADN-ului, p53 blochează procesul replicării
~; ·. ·şi permite în acest fel repararea. Dacă repararea nu are loc, induce apoptoza şi
Cijocrom C Bcl-xL t, -~ _·,·împiedică în acest fel multiplicarea genelor lezate. Blocarea este imposibilă, însă, în
Pro-cesoeza 3 \
-"
Cespaze g
Bcl-w
f '.·celulele tumorale la nivelul cărora activitatea p53 este absentă datorită prezenţei unor
(inactiv;,) - "-( -r: : mutaţii sau a unor proteine virale. p53 este în acelaşi timp un factor reglator important
Casr,..;za 3 clivata - lf. · · ·-21 creşterii celulare pentru o gamă largă de tipuri celulare. Celulele lipsite de p53
..«"' (activa) IAPs i! ·
{l'. .
prezintă o rezistenţă crescută la tratamentul oncologic prin iradiere sau chimioterapie .
.
CctSJ)l'>Zele 6, 7 ...,.
-....._ Slllistrat\~ mo,1ii

Fig. 2 - Căile de realizare a apoptozei. ,:. ·Gene1antmipopi:Ot1ci,1

J:.t-L,,.f~~ -~ •••.••. :.·· ·~-. i.. •

,. ..!!-...•• -., ..• h - • _. ·~11 •••••••••

;:,

1. Calea extrinsecă a apoptozei.

Semnalele extrinseci sunt reprezentate de ataşarea liganzilor la nivelul receptorilor
,morţii" prezenţi la suprafaţa celulei. Aceşti liganzi pot fi oricare dintre factorii solubili
I sau pot fi exprimaţi la suprafaţa celulei, aşa cum se întămplă în cazul limfocitelor T
!,, citotoxice. Aceste limfocite recunosc prezenţa altor celule lezate sau Infectate viral şi
au rolul de a iniţia apoptoza, astfel încât să prevină transformarea celulelor lezate în
'I
celule tumorale sau răspândirea Infecţiei în organism.
.Receptorii morţii" care induc apoptoza sunt reprezentaţi de receptorul Fas şi
receptorul TNF (receptorul factorului de necroză tumorală).
Receptorul Fas, cunoscut şi sub denumirea de Apo-1 sau CD95 ataşează liganclul
Fas (Fasl), o proteină transmembranară care face parte din familia TNF. Interacţiunea
dintre Fas şi FasL conduce la formarea DISC (complex de semnale care induc
moartea), care include FADO (Fas asociat domeniului morţii), caspaza-8 şi caspaza-
10.
Sistemul receptorului TNF intervine printr-un mecanism biochimic diferit. Ligandul
TNF care induce apoptoza (TRAIL) se ataşează de receptorul TNF şi conduce la
formarea TRADD (domeniul morţii asociat receptorului TNF) prin parcurgerea
următoarelor două faze.
a). Faza deciziei controlate genetic. Există două gene, Bcl-2 şi p53 care
controlează apoptoza. Bcl-2, denumită şi „gena supresoare a morţii celulare", este o
oncogenă care în mod obişnuit blochează apoptoza.
Prezenţa: unui nivel crescut de Bcl-2 împiedică apoptoza celulară. Alţi membri ai
familiei Bel/ cum sunt Bel-xi, Bax, Bak şi Sad promovează proleinele apoptotice­
proapoptotice, în timp ce Bcl-2 şi Bd-xi inhibă proteinele apoptotice-antiapoptotice.
92
N
,.
Fig. 3 - Grupele de gene care intervin în reglarea apoptozei.
1
_
t· b). Faza de execuţie. Această fază implică proteoliza şi inactivarea mitocondriilor.
,::. Dezagregarea celulară este rezultatul activării unei familii de cistein proteaze
denumite caspaze (CASP), considerate principalii executanţi ai procesului apoptotic.
;,
Există până în prezent 1 O caspaze descoperite şi descrise (CASP 1-1 O) împărţite în
trei grupe. Grupa I include caspazele 1.4 şi 5 şi sunt implicate în activarea citokinelor
I·
proinflamatorli. Grupa li indude caspazele 2,3 şi 7 implicate în clivajul substratului
r apoptolic. Grupa III cuprinde caspazele 6,8 şi 9 care activează grupa li. Există şi
r·
oncogene cum sunt C-myc şi Ras implicate în reglarea Internă a apoptozei.
în general, caspazele lezează o serie de componente necesare unei funcţionări
celulare normale, care includ proteinele structurale ale citoscheletului şi enzimele
responsabile pentru repararea ADN-ului.
l_.'
'· Acţiunea stimulului care induce apoptoza determină degradarea sistematizată a
organitelor intracitoplasmatice datorită activării caspazelor proteolitice. Inducţia
apoptozei prin intermediul receptorilor morţii este rezultatul activării caspazelor 8 şi 10,
care, la rândul lor, activează în cascadă caspazele 3 şi 6 considerate efectoare;
acestea din urma determină clivajul proteinelor de la nivelul citoscheletului.
93
!:·
 ·~rt-~~.-. ·
l·f
Curs de patologie generală - Moartea celulară Curs do pstologie generală - Moartea celulart/

2. Calea intrinsecă a apoptozei. 1 Principalele tipuri de apoptoză sunt:

Mitocondriile Joacă un rol Important în apoptoză. Ele conţin un număr variabil de
• Normală - îndepărtează celulele îmbătrânite sau celulele care prezintă diverse
proteine proapoptolice aşa cum sunt AIF (Factorul de inducere a apoptozei), SMAC
ieziuni determinate de modificările acumulate în timp la nivelul ADN-ului;
{activatorul caspazelor derivat din mitocondrii) şi citocromul C. Aceşti factori sunt
. • Aberantă - are rol în eliminarea celulelor ce prezintă modificări ale sistemului
eliberaţi din mitocondrii plin intermediul unor pori formaţi în membrana mitocondri:~lă
de transducţie a semnalelor extracelulare; aceste anomalii au drept urmare activarea
(porii permeabilităţii - PT). Porii iau naştere ca urmare a acţiunii proteinelor din familia "
spontană a morţii celulare;
bcl-2 care la rândul lor sunt activate de semnale apoptotice reprezentate de stress-ut
. .. • Abuzivă - este implicată în eliminarea unui grup de celule a căror supravieţuire
celular, radicalii liberi, privarea de factori de creştere.
Mitocondriile au, de asemenea, rol important în amplificarea semnalelor apoptollce nu mai poate fi asigurată de organism prin intermediul factorilor de creştere şi
de la nivelul „receptorilor morţii" cu ajutorul caspazei 8, activând în acest fel proteinele supravieţuire; recunoaşte o primă etapă a declinului, caracterizată prin scăderea
cantităţii semnalelor care asigură supravieţuirea şi o a doua etapă, cea a senescenţei,
pro-apoptotice bcl-2.
tn care are lor alterarea funcţiilor imunitare şi depopularea celulară.
Celulele apoptotice prezintă o serie de modificări morfologice:
· Implicarea apoptozef în patologie.
• în mod caracteristic, celulele încep să se contracte ca urmare a clivării
filamentelor de actină şi a lamelelor care intră în alcătuirea citoscheletului; în acest fel, Perturbările fn reglarea morţii celulare reprezintă un factor important in dezvoltarea
celulele pierd contactul între ele, precum şi contactul cu membrana bazală; unor diverse afecţlunl, aşa cum sunt cancerul, sindroamele autoimune, SIDA,
• Citoplasma devine densă, iar organitele iau aspect compact; ischemia, bolile neurodegenerative de tip boala Parkinson, boala Alzheimer sau boala
• Cromatina nucleară suferă condensare, iar nucleul devine picnolic; Huntington. Unele afecţiuni sunt determinate de o apoptoză excesivă, în timp ce altele
• Conturul nuclear capătă aspect discontinu, ADN-ul suferă un proces de se dezvoltă ca urmare a inhibiţiei acestui fenomen.
fragmentare şi se produce în acest fel aspectul denumit kariorexis; se produce i'
condensarea cromatinei în mase granulare mari adiacente membranei nucleare; · Tabel 9 - Implicarea apoptozei în pato/,
• Membrana celulară prezintă neregularităţi (diverticuli membranari);
SIDA
• Celulele suferă dezintegrare şi se formează corpii apoptotici, care în final sunt
îndepărtaţi de macrofage prin fagocitoză. Boala Aizheimer
Pentru a iniţia fagocitoza, celulele ajunse în stadiul final al apoptozei etalează la •· ·. Afecţiuni Boala Parkinson
nivelul membranei celulare molecule fagocitice reprezentate de fosfatidil serine, care 0
neurodegenerative SLA (scleoza laterală amiotrofică)
induc răspunsul macrofagelor. în mod obişnuit, fosfatidil serinele există in suprafaţa '., · Âpoptoza
Retinita pigmentară
citosolului membranei plasmatice, pentru ca, Tn cursul apoptozei, să sufere •. excesivă
Degenerescenţa cerebeloasă
redistribuire şi să ajungă la suprafaţa membranei celulare şi în acest fel să ,indice' ..-; · Sindroame Anemia aplastică
macrofagelor celulele pregătite pentru a fi fagocltate. Îndepărtarea celulelor apoptotice · mielodisplazice
are loc în final, fără a fi însoţită de un răspuns inflamator. ..
Infarctul miocardic
Leziuni ischemice Accidentul vascular cerebral
Leziunile de reperfuzie
Limfoame foliculare
Cancer Carcinoarne cu mutaţii p53
Lupus eritematos
Apoptoza Boli autoimune Sclerodermie
inh/batii
j•. Poliartrita reumatoidă
[ Glomerulonefrite
Infecţii virale Infecţii herpetice
(
;- Adenoviroze

Fig. 4 - Succesiunea modificărilor celulare în apoptoză,

~-:

94 95
 ·t};_:·-:'
:li ,·,, ,'N

curs de patologia genera/li- Moartea cetutarll .;;:_/;: ··: i. Curs da patologie generală - Procese inflamatorii
'{,., .·
Apoptoza şi necroza sunt două fenomene diferite sub mai multe aspecte. ~ ':::-:::-_' >
4
în mod obişnuit, necroza este rezultatul unor leziuni celulare care nu necesită ·:._. ·:_, .•.
implicare genică. Principala componentă celulara care suferă modificări ce conduc la\~---:::,.\, PROCESE INFLAMA TOR/I
necroză este membrana. Odată cu lezarea acesteia, celula îşi pierde capacitatea ele a ft '' · .· ··· ·· ··
regla presiunea osmotică şi eliberează o serie de factori care vor declanşa reac~e. ,lţ \ .,/:,,...
; t~f', •, i \ .•..... Dr. Mădălina Boşoteenu
inflamatorie. ·(', •·• •·· ··· ·
Prin comparaţie, moartea celulară din apoptoză implică participarea activităţii~( ·
genice. Ea poate fi împiedicata prin supraexpresia unor gene sau prin semnale-~-·:··_ .. Consideraţii generale
externe. ln cursul apoptozei, celula se descompune în_ corpi apo~totici fără să { ,,·' ,, ·_. Definiţie. Inflamaţia reprezintă procesul de apărare a organismului viu faţă de o
elibereze continutul celular şi fără să se însoţească de reacţie inflamatorie. ': ' i-· • • e tisulară locală
, . . .. :·, 8 gres1un .
O
Deoarece este un proces activ controlat genetic, apoptoza poate _fi considerată .~:: :- >-·
-Acest fenomen complex reuneşte reacţtl vasculare, participarea componentelor
mod~litate de diferenţiere. Ea lmp!ică o activitate coo~~o~a!ă ~ unei game largi de? · ·:~l~smatice şi a elementelor figurate sangvine, precum şi a constituenţilor celulari şi
proteine care pot fi segregate în activatoare, efectoare ŞI mh1b1toru. (: ...-.·structurali ai ţesutului conjunctiv.

Tabel 10- Caracteristicile necrozei şi apoptozei. f · . Tipul răspunsului inflamator este dependent de factori diverşi:
f,. · .. . • natura agresiunii;
Necroza Apoptoza ~Î '· ., • durata sa de acţiune;
Patologică Fiziologică şi patologică n·; ·-:., . ;. extensia leziunilor tisulare;
Fenomen pasiv Fenomen activ ii: . · •
particularităţile microclimatului local.
Stimuli externi Controlată genetic ~- · -· , ,-Termenii ce desemnează procese inflamatorii se formează prin utilizarea sufixului
Desfăşurare rapidă Desfăşurare lentă 'ită".
Afectare multicelulară Afectare unicelulară _ Răspunsul inflamator este caracterizat de o evoluţie secvenţială, cu următoarea
Lezarea precoce a membranei succesiune:
Lezarea tardivă a membranei
I: celulare celulare I. Iniţierea - constă în activarea mediatorilor inflamaţiei şi în recrutarea celulelor
Tumefiere celulară Contracţie celulară Inflamatorii rn aria agresată; originea mediatorilor chimici se aftă în agentul patogen, în
Dezintegrarea cromatinei nucleare Condensarea cromatinei nucleare celulele lezate şi în matricea extracelulară, iar acţiunea lor conduce la
Eliberare de enzime lizozomale Fără eliberare hiperpermeabilizarea capilarelor din focarul lezional şi la influx local de celule
de enzime
lizozomale inflamatorii; consecutiv, în aria interesată se constată un aflux masiv de plasmă
Reacţie inflamatorie asociată extravazată, factori de coagulare, citokine, chemokine, trombocite şi celule inflamatorii,
Fără reacţie inflamatorie
Lasă sechele în special polimorfonucleare neutrofile; acest complex de fenomene constituie profilul
Fără sechele inflamaţiei acute;
.,. li. Amplificarea - este direct proporţională cu extensia leziunilor tisulare şi
constă în activarea altor mediatori ai inflamaţiei (fracţii ale complementului, kinine) şi în
.. recrutarea supnmentară de rnacrofage şi neutrofile în focar;
:?
III. Anihilarea agentului patogen prin liză enzimatică şi· fagocitoză, procese ce
intervin şi în îndepărtarea detritusurilor celulare, favorizează debutul proceselor de
vindecare;
IV. Finalizarea răspunsului inflamator, mediată de mecanisme anti-inflamatorii
intrinseci, este importantă în limitarea proceselor de distrucţie tisulară şi în favorizarea
reparării tisulare, fie prin regenerare, fie prin vindecare cicatriceală.
· Anumiţi agenţi patogeni iniţiază un răspuns inflamator persistent incapabil de a
elimina factorul cauzal, ceea ce constituie inflamaţia cronică, caracterizată de un

96
g7
 '•"'
,,.,J ,. -

. ~ ,.
: .
.
'·.-.
Ct1rs de patologie generală - Procese Inflamatorii f•
t-~: Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

infiltrat inflamator alcătuit din limfocite, macrofage şi plasmocite. De asemenea, există ·r. ,' ·. Tabel 11 - Tipuri de agenţilnfecţ{
-
situatii în care cele două tipuri de inflamaţie coexistă. ·;, ·· · ··
P~ocesul inflamator prezintă atăt avantaje, ce constau în eliminarea agentului
patogen şi a ţesuturilor lezate, cu pregătirea ariei tisulare afectate pentru vindecare şi
-~:' r.~· . :
:-· . ,· .
Virusurile
Categorii de agenţi infecţioşi
organisme obligatoriu intracelulare, conţin ADN
şi ARN într-o capsidă proteică cilindrică sau
reparare, cat şi dezavantaje, reprezentate de dlstrucţii tisulare extinse, în cazul . ;?".:,,. sferică, înconjurată de un bistrat lipidic
reactiilor inflamatorii acute exacerbate, şi de procese degenerative sau vlndecarş !'. ,.: Bacterlofagele elemente genetic mobile care conţin factori
cicai'riceală exagerată cu afectarea funcţiei de organ, în cazul unor inflamaţii cronice. ' · şi plasmidele virulenţi bacterieni (adezine, toxine, rezistenţa
antibiotică)
Bacteriile anucleate şi posedă pereţi celulari rigizi cu două
)<I Etiologia inflamaţiilor t<I
straturi fosfolipidice (speciile Gram-negative)
Inflamaţia poate fi declanşată de intervenţia mai multor tipuri de factori: sau un strat fosfolipidic (speciile Gram-pozitive)
• Acţiunea unor agenţi fizici (temperaturi extreme, curent electric, radiaţii, faclori i Chlamydfa, similare bacteriilor, dar le lipsesc anumite
mecanici); f, Rlckettsia şi structuri (perete celular-Mycoplasma) sau
• Acţiunea unor agenţi chimici (substanţe toxice, medicamente, alcool, acizi, Mycopfasma capacităţi metabolice (sinteza ATP-Chlamydia)
baze); '"·' Ciupercile,
~ .. au un perete celular gros, bogat în ergosterol şi
• Afectare tisulară de natură infecţioasă (bacterii, virusuri, paraziţi, fungi, cresc sub formă de spori sau hife
mlcoplasme); Protozoarele sunt unice, nucleate, cu membrana plasmatică
Acumularea în organism a unor produşi de metabolism (acid uric, calciu, fier, c pliabilă şi organite citoplasmatice complexe.
h'
cupru); Helminţii sunt organisme multicelulare bine diferenţiate,
• Afectare tisulară de natură imunologică (reacţii de hipersensibilitate) - bolile f:'- .
cu ciclu de viaţă complex
autoimune (artrita reumatoidă, tiroidita cronică, ciroza biliară primitivă) se asociază cu '•h..·
!.i . Ectoparaziţii sunt artropode ce afectează pielea
fenomene inflamatorii la nivelul ţesuturilor afectate, acompaniate de activarea
mecanismelor imune mediate celular sau umoral;
Criteriul evolutiv:
• Necroză tisulară - de natură ischemică sau traumatică.
• inflamaţia acută: de natură bacteriană (infiltrat inflamator cu PMN) sau virală
(infiltrat inflamator limfo-monocitar); evoluţie scurtă, vindecare cu restitutio ad integrum;
Clasificarea inflamaţiilor ·-:--• inflamaţia subacută: de natură bacteriană sau micotică; tablou clinic şi
morfologic şters, caracterizat de un infiltrat inflamator polimorf (PMN, limfocite,
Claslflcarea proceselor inflamatorii are în vedere agentul cauzal, durata desfăşurări f: plasmocite); evoluţie prelungită, de obicei, spre inflamaţie cronică;
şi aspectul morfologic. (·.:
• inflamaţia cronică: de natură variată; infiltrat inflamator alcătuit din limfocite,
Criteriul etiologic: monocite, plasmocite, cu/fără celule epitelioide şi celule gigante multinucleate; evoluţie
• inflama/ia nespecifică: caracterizată de leziuni ce pot fi determinate de diferiţi îndelungată; vindecare cu sechele datorate fibrozei.
agenţi etiologici (ex., exsudatul purulent produs de infecţia cu bacterii piogene);
inflamaţia specificli: definită de leziuni caracteristice unui anumit agent ,·. Criteriul morfologic:
etiologic (ex., granulomul din tuberculoză, lepră, sifilis); recunoaşterea rnlcroscopică a :., • inflamaţia predominant exsuaeuve: dominată de prezenţa exsudatului de
acestor leziuni specifice poate fi suficientă pentru a permite un diagnostic L diferite tipuri; etiologie preponderent bacteriană nespecifică; evoluţie acută;
histopatologic corect, fără a necesita Identificarea agentului patogen prin tehnici de ; • inflamaţia predominant alterativl1: predomină leziunile distrofice sau necroza;
microbiologie; tn practică, însă, se descriu atăt de multe prezentări atipice ale i' etiologie preponderent bacteriană; evoluţie acută, subacută, sau cronică;
inflamaţiei specifice, tncăt este obligatorie obiectivarea agentului etiologic specific prin: :; ·• inflamaţia predominant proliferativl1: dominată de proliferarea ţesutului
coloraţii speciale (ex., coloratîa Ziehl-Nielsen, pentru bacilul Koch), prin efectuarea de î conjunctiv tănăr (ţesut de granulaţie); etiologie variată; evoluţie cronică specifică sau
culturi (ex., evidenţierea bacilului Koch pe mediul Loewenstein-Jensen sau a fungilor),:,. nespecifică.
prin tehnici moleculare (ex., PCR, în tuberculoză) şi prin tehnici serologice (ex., sifilis) . i,:
_________________________________ ţ·

98 99

Curs de palologie generală - Procese inflamatorii
Simptomatologia inflamaţiei
Tabloul clinic al inflamaţiilor reuneşte semne generale şi locale.
Manifestările sistemice ~le infla_maţiei.. . . . . _ _ .;·· : :···:·m~rker al riscului înalt de apariţie a infarctului miocardic sau accidentului vascular
Un răspuns inflamator eficient delimitează ana de ag~~siune bsu~ar~'. ,ndeparte,,z~ ţ_, .. ·. cerebral la pacienţii cu ateromatoză sistemică, la a cărei patogeneză contribuie şi
agen!ul patogen şi d_~tritusurile celulare, asigură restabtlirea 1ntegntăţ11 structurale Şi ţ:· :: ipiocesul inflamator;
funcţionale a _\esu.~ulw intere~at. _ .. . .. . ,.
în unele situaţii, caracterizate de patrunderea bacterulor di~ ana tisulară afectat~ 1~
torentul circulator (septicemia}, efectele sistemice sunt dramatice, se dator~~ acţiunu
combinate a citoki~elor şi i~terferonul_ui şi se. concretizează în semne şi simptome
variate: febră, mialgie, artralgie, anorexie, astenie. . .
în cazurile grave, se descrie sindromul răspunsului in~amator sis~emic (SRIS}, ce
constă în activarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenahan, leucocitoză, reacţie de
fază acută, febră şi şoc. . î:':
• Activarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian - constă în eliberarea de :,:
glucocorticoizi din cortexul suprarenalian, cu efect antiinflamator;
• Leucocitoza - creşterea numărului leucocitelor circulante până la 15.000- .__ . ·
. ;
20.000/µL însoţeşte inflamaţiile acute, în principal de natură bacteriană sau necrotică
şi constituie efectul eliberării de mediatori chimici din macrofage, ce accelerează
I
,,,,'
eliberarea de leucocite mature şi imature din compartimenutul postmitotic de rezervă al
măduvei hematogene; de asemenea, macrofagele şi limfocitele T activa~e _procl~c
!. factori proteici stimulatori ai proliferării celulelor precursoare hernatopoletice din
'i măduva osoasă, care pot conduce la apariţia unor valori foarte ridicate ale leucocitelor
. ,,
'I
circulante şi ai precursorilor acestora, fenomen cunoscut ca reacţie leucemoidă
;,
(40.000-100.000/µL), ce necesită diferenţierea de leucemie; majoritatea infecţiilor
·' ' bacteriene sunt asociate cu creşterea numărului PMN (neutrofilie}; infecţiile virale sunt
i
I acompaniate de o elevare a nivelelor limfocitelor sangvine (limfocitoză), iar infestările
.! parazitare şi reacţiile alergice (astmul bronşic, febra fânului), de creşterea valorilor
eozinofilelor circulante (eozinofilie};
• Leucopenia - scăderea în valoare absolută a numărului leucocitelor circulante;
apare în cadrul unor inflamaţii cronice asociate malnutriţiei sau stadiilor terminale ale
neoplaziilor maligne; poate acompania febra tifoidă şi unele infecţii produse de Virusuri,
protozoare sau ricketsii; se consideră a reprezenta efectul sechestrării limfocitelor în
limfoganglioni, sub acţiunea citokinelor;
• Reacţia de fază acută - reacţie fiziologieă ce însoţeşte procesele inflamatorii;
clinic, reuneşte mamrestărt ca febră, leucocitoză, Inapetenţă, somnolenţă, alterarea
ritmului nictemeral; biochimic, constă în modificarea nivelelor plasmatice ale
proteinelor de fază acuta (proteina C reactivă - PCR, fibrinogenul şi proteina serică
amiloidă A- SAA), ce sunt sintetizate în ficat şi eliberate în sânge în cursul inflamaţiilor
acute, consecutiv intervenţiei citokinelor; PCR şi SAA aderă de peretele microbian şi
acţionează ca opsonine cu fixarea complementului, ceea ce favorizează eliminarea
agentului patogen; creşterea concentraţiei serice a fibrinogenului determină ataşarea
.r
l
l:
I,·,
:&'\.ţ:
tt{:/, : ·
,.,•... .., ...•..
t~- ..
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
Y;· ..,.. ·.acestuia de membrana eritrocitară, cu formarea de agregate cilindrice, care
\·~ .· ·; sedimentează mai rapid faţă de erltrooltete individuale, efectul fiind de accelerare a
F. · vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), parametru calitativ utilizat în monitorizarea
r··':· •evolutiei
afecţiunilor inflamatorii; în prezent, nivelul crescut al PCR este considerat
}i;, •( -. · •. Febra - principalul semn clinic al inflamaţiei; constă în creşterea temperaturii
't,j.'.'<'tcorporale cu 1-4°C; eliberarea de substanţe pirogene (generatoare de febră) de către
'.'2"·.~·oacierii, virusuri sau de ţesuturile lezate poate afecta procesul termoreglării
.": ·: -hipotalamice prin inducerea producţiei endogene de substanţe pirogene din categoria
,.· · -.. citokinelor şi interferonului, ce acţionează direct sau indirect (prin intermediul sintezei
. de prostaglandine) asupra centrilor termoreglării, cu alterarea funcţiei de termostat a
;,- _..- hipotalamusului (funcţia de control a temperaturfi corporale) şi apari~a febrei;
_·mecanismul de acţiune a unor antipiretice {de ex., inhibitorii de ciclooxigenaza -
·aspirina} se bazează pe blocarea sintezei de prostaglandine la nivel hipotalamic; febra
t se asociază cu frisoane, puls accelerat, piloerecţie şi transpiraţie (favorizează
disiparea căldurii);
-;~ · .'.: ::. Durerea - este asociată cu nocicepţia (procesul de recepţionare a stimulilor
;\.:.:.dureroşi, cu. transmiterea informaţiilor la creier}, percepţia senzatiei de durere şi
r.f :, · :manifestarea sindromului dureros; nocicepţia reprezintă reacţia neurată iniţiată în
ţesuturile afectate, de către nociceptori specifici (receptori sensibili pentru iritanţi
, mecanici, termici şi chimici); medierea transmiterii senzaţiei de durere se realizează
:.· .prin intermediul klninelor (bradikinina intervine în cursul traumatismelor tisulare şi al
~ inflamaţiilor de etiologie microbiană, prin activarea neuronilor senzitivi şi transmiterea
\. senzaţiei algice), citokinelor (responsabile de sensibilitatea dureroasă la stimuli
.; · · mecanici şi termici). prostaglandinelor şi factorilor de creştere (activează receptorii
::·. · durerii şi augmentează sensibilitatea acestora); perceperea senzaţiei algice şi
·. sindromul dureros ce derivă din aceasta constituie reacţia consecutivă senslbllizăril
· nociceptorilor la acţiunea agenţilor nocivi, dar şi a celor care, în concentraţii normale,
sunt inofensivi;
., • Şocul - în cazul leziunilor tisulare masive sau al septicemiei, se eliberează în
,:, torentul circulator cantităţi semnificative de citokine, ce exercită efecte negative asupra
\ sistemului cardiovascular: vasodilataţie generalizată, creşterea permeabilităţii
f vasculare, hipovolemie, scăderea fracţiei de ejecţie prin afectarea miocardului; în
'': cazu'.ile grave'. i~tervine fenomenul de hipercoagulabllltate, cu formarea generalizată
.': de microtromb1 ŞI, consecutiv, prin epuizarea factorilor coaqulărh, fibrinei şi plachetelor,
,::, cu apar~ia sindromului hemoragipar; această asociere clinico-patologică este denumită
:'. ~ndromu/ coagulării intravasculare diseminate (C/D); şocul are drept rezultat final
'.:° insuficienţa multiorganică şi decesul pacientului.
,< Procesul inflamator produce modificări locale de natură clinică şi morfologică:
t •Tumor(tumefacţia ţesuturilor inflamate);
;. . • Rubor (eritem inflamator);
101
 ''.·
r,''"~.,-..
. ...
(

Curs de patologie generală - Procese inflama/orii t

,:·.' Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

Ca/or (creşterea temperaturii locale);

Do/or (durere la nivelul ţesuturilor inflamate);
• Functio laesa (afectarea funcţiei ţesuturilor inflamate).
Diseminarea inflamaţiei
Procesul Inflamator localizat. Acest tip de inflamaţie este limitat la o arie tisulară
r.
hidrolaze acide şi proteaze neutre, cu efect litic asupra macromoleculelor; lizozim
şi PLA2, ce anihilează agenţii bacterieni prin distrucţia peretelui celular;
n,ieloperoxidază, generatoare de radicali toxici ai oxigenului;
i"'.. o _granule_!~ :ecundare (spe~ifice! c~nţin PLA2, lizozi~ şi p~ot~ine, ce iniţiază
.n c:. acţiunea litica asupra anumitor tlpuri celulare, proteine cationice, lactoferină,
-f ·'_- metaloproteinază specifică pentru colagenul tip IV;
'f-· ·> ·
· 0 . granulele t~rţiare (granuh~le C) intervin în timpul procesului de chemotaxis şi

circumscrisă, situată în vecinătatea porţii de intrare a agentului etiologic. Extinderea t -:'.. · eliberează e_nzimele c~ favonze_ază penetrarea tisulară şi a membranei bazale de
procesului inflamator localizat este controlată în mod pasiv de capsula organi1lui ·t. . ', · către leuc~cite: c~tepsina, gel~tinaza'. acti~atorul plasminogenului tip uroklnază,
interesat şi de septurile fasciale. 'L ,· , • Monocitele circulante derivate dm maduva hematogenă pot fi recrutate în
Diseminarea se poate realiza pe următoarele căi: · ( : · Jesuturi, unde devin macrofage, ce intervin în cursul proceselor inflamatorii prin
• Calea hematogen~ (prin intermediul vaselor sangvine); (·: 'fagoci_tarea şi liza agenţilor m_icrobieni; de asemenea, se pot diferenţia în celule
• Calea limfati~ (prin Intermediul sistemului limfatic); ,F,'· · den~ntice prez~nt~toare_ de antigen; con~ecutiv, acesta se leagă de complexul major
• Galea neurogentJ (prin intermediul axoplasmei nervoase); ;{ ._. de hlSl~comp~ll~ilitate ŞI este ?rezentat limfocitelor, ce devi~ _activ~te: Macrofagele au
• Calea ductală (prin intermediul sistemului canalicular natural al organelor; f '0 du_rată. de viata _p_relungit~ ŞI ellbere~z_ă substanţe bactericide (similar neutrofilelor),
. ă d' . d tă . fi ţ· ') •·.· · · ·. med1aton vasoactivi, faeton chernotactici pentru neutrofile citokine activatoare pentru
d e termm ,seminare ascen en a m ama 1e1 ; 1 . . . . . '
. d. t ::.--. ..._, llmfoc1te ŞI granulocite, faeton de creştere pentru fibroblaşti. Principalul rol al
• C a ea con ac w 1rec .
I t tul .. - f · ,
Procesul Inflamator metastatic. Extinderea reacţiei inflamatorii din focarul iniţial, t! : m~noci1e 1 or-_macro age 1 ?r este obiectiv~ în ?ursul inflamaţii!~~ cronice.
prin diseminarea factorilor patogeni către alte organe şi ţesuturi, determină apariţia -~f · · ·. • Eozmofi/ele d~ţm un rol major 1~ distrugerea paraziţilor, prin intermediul lgG,
unor focare inflamatorii secundare (inflamaţie metastatică; ex. septicopioemia). ,ţ,: :' igA !posedă receptori. pentru a~eSte 11:1unoglobuline) şi al substanţelor citotoxice
Procesul Inflamator generalizat. Factorii patogeni diseminează difuz, în intregu1 ·l~-'_· · (conţinute în granule citoplasmatice man); de asemenea, intervin în mod specific în
organism. {.:, · reacţiile mediat~ de lg~ (reacţii alergice~. _
I\·· ·. • Mastoc,te/e şt bazofi/ele prezintă granule ce conţin heparină, histamină,
·i
:i Patogeneza inflamaţiei acute · f"· -~ubstanţe atractante pentru eozinofile şi neutrofile, precum şi substanţe ce determină
l)- awegare plachetară. Una din influenţele majore ale mastocitelor şi bazofilelor se
Celulele inflamatorii participante la inflamaţia acută. k:. -sexercltă asupra permeabilităţii vasculare şi a tonusului musculaturii bronşice în cursul
·,! • Polimorfonuc/eare/e neutrofile (PMN) reprezintă principalele leucocite f.;, /reacţiilor alergice. Aceste celule inflamatorii poseda receptori de membrană pentru JgE,
participante la Inflamaţia acută, ce sunt stocate în măduva hematogenă, circulă în .j\:·:_.~iar:activarea de către diverse antigene, de factori fizici (modificarea temperaturii,
torentul sangvin şi se acumulează rapid în focarul lezional; PMN sunt activate de ·;;- -J[aumatisme) sau chimici a mastocitelor şi bazofilelor sensibilizate la lgE, determină

I citokine, mediatori chemotactici, complexe antigen-anticorp; caracteristic, receptorii de ţ ,._.,d_egranularea acestora, cu exteriorizarea de mediatori specifici. Histamina eliberată se
pe suprafaţa PMN recunosc porţiunea Fc a lgG şi lgM, fracţiunile C5a, C3b şi iC3b ale'~?\ conectează la receptorii H1 situaţi la nivelul peretelui vascular şi produce contracţia
-rt"::·
'II
I complementului, metaboliţii acidului arahidonic. Una din principalele funcţii ale PMN celulelor endoteliale, apariţia de spaţii intercelulare în peretele capilar {,.gaps"), cu
constă în fagocitarea bacteriilor şi a detritusurilor necrotice. Neutrofllele genereaza : -,.~·extravazare de plasmă şi producerea edemului lnterstlţial.
, I
anumite substanţe cu funcţii variate: llzozim (germicid nespecific); enzime :r/ i ·_'.:· ·•. Limfocitele şi plasmocitele susţin imunitatea mediată celular şi umoral în ariile
catabolizante tisulare, pentru îndepărtarea detrltusurilor celulare rezultate în un~ } ·_<.~: inflamaţie. Limfocitele T modulează activarea şi recrutarea macrofagelor, prin
agresiunii exercitate de către agenţii patogeni; sintetaza de monoxid de az_o~ ŞI ,t/' -,~i~teza unor mediatori specifici (limfokine), influenţează producţia de anticorpi şi
sistemul oxidazei NADPH, ce contribuie la formarea de substanţe bactericide: 't'1 ·:_:.~fectul citotoxic mediat celular, asigură memoria imunologică. Limfocitele NK intervin
complexul enzimatic necesar degradării microbiene şi tisulare este generat şi stocat în :H _în cursul infecţiilor bacteriene şi virale.
granulele citoplasmatice primare, secundare şi terţiare ale PMN, ce diferă din punct def· · · ., .._,
vedere morfologic şi biochimic: l,,·. : ·:Mediatorii inflamatiei acute.
o granulele primare (azuroflle) posedă activitate proteinazică şi antlmicrobiană ţ;;._:, · · · ·.J3eprezintă substanţe chimice care iniţiază anumite procese în cursul unei reactii
datorită activării directe a altor celule inflamatorii; conţinutul enzimatic este divers: L · ,; inflamatorii. '
_____________________f& ...:_·--------------------
102 R. 103
F,·.
rJt .
 Curs de patologie general!§ - Procese inflamatorii
.ţ. ..{}.:::./ Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
, ....
în funcţie de origine, se disting mai multe clase de mediatori chimici: f;,//:.
• derivaţi din ţesuturile necrozate sau din celulele inflamatorii: mediatori stoca~ . ( · '· ' ·
în granule, de unde se eliberează în formă activata (histamina; serotonina; proteazele ;: • ·.:
neutrofilelor; lnterleukina, factorul de necroza tumorală - TNF; derivaţii acidului
arahidonic - prostaglandinele, leucotrienele; factorul de activare plachetară) sau
-r ;-:.·
f ~- .: CaJ.ea cl<:looxjgena.zeJ Cnlen llpooxlgonazel

: j mediatori sintetizaţi de novo; .:;(.:_. ,;'..-:·

? . I
• derivaţi din plasma sangvină: sintetizaţi ca precursori inactivi, ce sunt activaţi i_; _>;
în cursul proceselor inflamatorii de către enzime specifice sau intră în constituţia unor ·i; · .·, ·;
complexe active (sistemul kininelor, proteina C reactivă). fl .· · ...:
~ ·!,. ·.
'I. Prostaglan<lna
Mediatori cu origine celulară - provin din macrofage tisulare, mastocite, celule :;.l~ ..

endoteliale, leucocite recrutate în focarul lezional. r/::;

• Aminele vasoactive (histamina şi serotonina) - sunt stocate ca molecule
t·
preformate şl sunt eliberate în fazele incipiente ale inflamaţiei acute.
•,. ~ . Flg. 6 - Căile de metabolizare a acidului arahidonic.

i;;· o calea cic/ooxigenazei, ce acţionează la nivelul mai multor tipuri celulare şi este
··"responsabilă de formarea a numeroşi produşi de metabolism - tromboxan A2
Amine vasoactlve Hlsta1ninn f' ,.::··
(TxA2), sintetizat în trombocite, cu efect stimulator al agregării plachetare şi
Serotonina (-, ..•. vasoconstricţiei; prostaclclina (PGl2), produsă în celulele endoteliale, cu rol
,,' antagonic faţă de cel exercitat de tromboxan (vasodilatator şi inhibitor al agregării
·'------------------ i.''• plachetare); prostaglandine (PGD2, PGE2, PGF2a), . implicate în patogeneza
,, _ edemului. febrei, durerii asociate procesului Inflamator;
Fig. 5 - Aminele vasoactive din inflamaţia acută. J o calea lipooxigenazei generează leucotriene şi lipoxine; leucotrienele (LTA4 -
•., .. în neutrofile, LTB4 - în neutrofile şi macrofage, LTC4, LTD4, LTE4 - în mastocite)
l: ·. '. au efect chemotactlc pentru neutrofile, vasoconstrictor, bronhospastic şi de creştere
o Histamina este sintetizată în mastocite, bazofile, trombocite şi este eliberată i· . , a permeabilităţii peretelui vascular; llpoxlnele au drept sursă principală leucocitele şi
sub influenţa unor triggeri diverşi: stimuli fizici (termici, mecanici); reacţii imune ce 1 trombocitele cantonate la nivel tisular şi acţionează ca antagonişti ai inflamaţiei, prin
presupun cuplarea lgE la receptorii Fc ai mastocitelor; intervenţia anafilatoxinelor ~ · . inhibarea adeziunii leucocitelor la endoteliul vascular şi a chemotaxisului; eicosanoizii
(C3a, C5a); proteine leucocitare de eliberare a histaminei; neuropeptide (substanţa V .:-sunt consideraţi mediatori chimici cu durată scurtă de acţiune, ce au efect local
P); citokine (IL-1, IL-6); funcţia histaminei este de vasodilataţie arterlolară şi de t ·. imediat după producere, apoi sunt rapid degradate spontan sau prin intervenţie
creştere a permeabilităţii vasculare prin facilitarea apariţiei porilor interendoteliali. •· .. enzimatica.
După exercitarea funcţiilor sale, histamina este rapid inactivată prin intervenţia
histarninazei.
o Serotonina este produsă şi stocată în trombocite, iar eliberarea sa în fazele • Factorul de activare p/achetară (PAF) - din punct de vedere structural, este
incipiente ale inflamapei acute (în cursul agregării plachetare) are efect vasoactiv, o fosfocolină eliberată, sub acţiunea fosfolipazei A2, din fosfolipidele membranare ale
similar histaminei. neutrofilelor, monocitelor, bazofilelor, celulelor endoteliale; efectele sale inflamatorii
sunt multiple: stimulează agregarea plachetară, vasoconstricţia/vasodilataţia (în funcţie
• Produşii de metabolism al acidului arahidonic (eicosanoizi) - acidul i , de etapa în care intervine), bronhoconstrlcţîa, permeabilizarea peretelui vascular,
arahidonic este un acid gras nesaturat derivat din acidul linoleic de provenienţă f.,1 adeziunea leucocitară, chemotaxisul, degranularea leucocitelor, sinteza eicosanoizilor.
exogenă (alimentaţie), ce intră în structura membranelor fosfolipidice celulare, de unde i::­
este eliberat sub acţiunea fosfolipazelor activate de stimuli inflamatori (C5a), fizici sau r • Citokinele - sunt polipeptide derivate din diverse tipuri celulare, cu efecte
majore atât în cursul inflamaţiilor acute, căt şi în evoluţia reacţiilor imune.
chimici; în continuare, acidul arahidonic este metabolizat pe una din următoarele căi:

104
105
;,.
 ,~.7:;·.,.·
,[i;,_· ..
Curs de patologie general~ - Procese Inflamatorii
•. ~t~!~ ·: ..~ ...
~ ,;,...,. Curs de patologie generalii - Procese inflamatorii
___ ,. I! • ~-·. _:...-----------......:.___.::.._ ..:_......:._......:..::..::.:.::..
'tJ~· :·.. .
J\· · · celule neoplazice); produ~ţia de ROL la nivel lizozomal are efect litic asupra bacteriilor
lnter1cuklno . :,;:- . ·. şi resturilor celulare faqocitate,
.t;';,•. t I

PoctonI1de ne-crozat\Nnomln

i,.
cttoklne
Chemol(lnele ·+·'."· ~ ;\~ Oxidul nitric (NO) - derivat din L-arginină, oxigen molecular şi NADPH, sub
'. ~ ,."·. influenţa IL-1, TNF, IFN-y şi a endotoxinelor bacteriene; exercită efecte multiple în
~ , Interferon aun
t'- . 'inflamaţie: rol vasodilatator; rol în inhibarea aderărtl, agregării, degranulării
-----------' ---~ ·t·!_. ·. trombocitelor şi a recrutării leucocitare în focarul inflamator; efect citotoxic al
Fig. 7 - Cltokinele implicate in inflamaţie. :?: :·
1·:
.i'macrofagelor activate asupra agenţilor microbieni şi a celulelor tumorale.
.•
Grupul citokinelor include interleukinele (IL), factorul de necroză tumorală (TNF),
chemokinele, interferonul-y (IFN-y).
f, · :· ·
:-;··:.·. . •
. . . .
E~z!m;le ltzo~omale_ l~u~oc'.tare - neutrofilele ŞI macrofagele ~tochează şi
o TNF şi IL-1 sunt implicate preponderent în inflamaţia acută şi sunt eliberate de._.¼'__,'·. e!ibe.r~~za m impui mflam~ţ'.e' dife_rit~ substan\: cu caracter enzimatic; contextul
macrofagele activate, mastocite, endoteliu, sub influenţa endotoxinelor bacteriene .t ,- ;apanţ,e, aces~ora po_ate vana._ extenonzarea dupa moartea celulară; extravazare în
complexelor imune şi a produşilor limfocitelor T. Funcţia majoră a acestor citol(in~ ·.L.-·>~-Um~ul formă~" fagolizoz_omului sau în _cursul _încercărilor ineficiente de a fagocite
este cea de activare endoteliala, prin activarea expresiei moleculelor de adeziune de..".:. particule man, nedigerabile. Spectrul enzimelor lizozomals este larg:
la nivelul celulelor endoteliale, cu ataşarea şi recrutarea consecutivă de leucocite şi °t' · 0 proteaze acide, cu efect limitat la nivelul vacuolei fagocitare;

cu intensificarea sintezei suplimentare de citokine şi eicosanoizi; suplimentar, TNF ·i-. 0

·
11r~t:aze neutre ~el~Slază, colagenază, catepsină), ce exercită acţiune
augmentează agregarea şi activarea neutrofilelor, iar IL-1 stimulează prolifernrea 1; . degraclaliva as_upra matrice, extracelulare şi scindează fracţiunile C3 şi C5 ale
fibroblastelor tisulare şi sinteza de matrice extracelulară; de asemenea, aceste ;__ . · complementului, cu formarea mediatorilor vasoactivi C3a şi C5a; efectul distructiv
citokine sunt responsabile de manifestările sistemice ale inflamaţiei acute (febră, l: ·
tisular al enzimelor lizozomale este contracarat de acţiunea antiproteazelor prezente
astenie, sinteza hepatică a proteinelor de fază acuta, Inapetenţa, stimularea l'. ·
în sânge şi în lichidul interstiţial (a1-antitripsină, armacroglobulină).
catabolismului). i, · ·
o Chemokinele, substanţe proteice grupate în patru clase şi eliberate de :~, • Neuropeptidele - sunt secretate de terminaţiile nervoase localizate
macrofage, mastocite, endoteliu, fibroblaste, îndeplinesc două funcţii majore: {, _predominant la nivel digestiv şi pulmonar; substanţa P este exponentul
recrutare leucocitară în cursul inflamaţiei şi organizare tisulară normală a limfocitelor { neuropeptidelor implicate în procesele inflamatorii, ce intervine în formarea senzaţiei
în ganglionul limfatic şi în alte organe limfoide; de asemenea, chemokinele exercită .;'· .alqlce, în reglarea tonusului vascular şi în modificarea permeabilităţii vasculare.
.j efect activator asupra leucocitelor, ceea ce creşte afinitatea integrlnelor leucocitare f . .­
! pentru liganzii de pe suprafaţa celulelor endoteliale; chemokinele se leagă de· t· · . . . ..
proteogllcanli de la nivelul endoteliului sau al matricei extracelulare, ceea ce asigură ţ""·: ---:·'.Mechator1 cu origine plasmatică.
Il gradientul de concentraţie a chernoatractanţîlor necesar chemotaxisului leucocitar; ~;_.· · ::_-., •· Sistemul complement- este alcătuit din 9 componente (C1-C9), prezente în
principalele chernoklne sunt: CXC (efect chemoatractant asupra neutrofilelor); MCP-1 ·'!,•. · -plasmă sub formă inactivă şi activate pe trei căi diferite:
'
(proteina chemoatractantă a monocitelor) şi MIP-1a (proteina inflamatorie a :~· · · · o calea clasică, iniţiată de ataşarea C1 la complexele antigen-anticorp;
macrofagelor), ambele cu efect chemotactic pentru monocite; RANTES (proteina !/ o calea altemativl;l, declanşată de endotoxinele bacteriene şi de alte
reglată de activarea limfocitelor T), cu efect chemotactic pentru limfocitele T CD4+ şi ~: · componente ale peretelui microbian şi caracterizată prin participarea unor proteine
monocite; eotaxina. chemoatractantă pentru eozinofile. r,· · ·plasmatice (properdina, factorii B şi D);
f· · o calea lectinei, ce presupune legarea lectinei plasmatice de peretele bacterian
• Radicali oxigenaţi liberi (ROL)- sunt eliberaţi de neutrofile şi macrofage ;-: .---şi activarea căii clasice.
activate de agenţi microbieni, complexe imune, citokine; efectul lor depinde de ;.;: Cele trei căi conduc la formarea convertazei C3, cu rol în scindarea C3 in C3a şi
concentrafie: nivelele scăzute de ROL stimulează expresia chemokinelor, citokinelor şi f C3b Şi, în continuare, la formarea celorlaltor fracţiuni ale complementului.
a '.11oleculelor d~ adezi~ne, ~u ~ugmentarea altor m~diatori ai inflamaţiei; nivelele ţ_' · _. Activarea com~lementului este modulată de proteine reglatoare celulare şi
ridicate de ROL induc distrucţia tisulară (lezare endotelială cu tromboză secundară şi r cir~ulante, ce exercită efect de protecţie a celulelor normale faţă de activarea excesivă
permeabilizare vasculară; activarea proteazelor cu degradarea matrice! extracelulare; t a.sistemului complement in cursul reacţiilor inflamatorii.
agresiune directă asupra unor variate tipuri celulare: celule parenchimatoase, hematii, ţ:- Efectele fracţiunilor complementului în procesul Inflamator sunt multiple:

106 107
 ________ Curs de :._____:__.
patologie :generală-
;;_ Procese inflamatorii -- .,!;:\,.. Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
0
vasodilataţie şi creşterea permeabllltăţll vasculare (C3a şi C5a, numite şi . .f; ;,~.. / · .•.
majoritatea mediatorilor inflamaţiei îşi exercită acţiunea prin cuplare cu
anafilatoxlne, deoarece mimează acţiunea produşilor eliberaţi de mastocite în cursul r .. '
receptorii corespunzători de pe suprafaţa celulelor ţintă, iar efectele sunt locale sau
'I. reacţiilor anafilactice); '},.;,·_. ·sistemice, in funcţie de tipul şi gradul distribuţiei celulare a acestor receptori; alţi
o activarea leucocitelor, stimularea adeziunii la endoteliu şi favorizarea ~;>
~.'mediatori au acţiune directă, enzimatică sau toxică (ex., proteazele lizozomale, ROL);
chemotaxisului (C5a); E. ·:: .·:· •
unii mediatori pot determina eliberarea de molecule efectoare secundare
o favorizarea fagocitozei prin opsonizarea _ par~icu~lor (C3b se fixează P:
F;'.. :,- · /mediatori secundari) de către celulele ţintă;
suprafaţa microbiană şi stimulează procesul faqocitozei, prin legarea sa de receptoru :.,:', ,.. :. • .rnediatori diteriţi pot îndeplini roluri similare, cu potenţarea reciprocă a efectelor
corespunzători acestei fracţiuni a complementului de pe suprafaţa neutrofilelor şi a l:. : -
-~au pot exercita acţiuni opuse, cu scopul de a controla procesul inflamator;
macrofagelor); ~ . ,. · • acţiunea mediatorilor inflamaţiei este strict modulată; după activare şi eliberare
o crearea unui complex de atac rnembranar (MAC), ce conduce la formarea de t · :. ;
din celule, perioada efectoare este scurtă, deoarece mediatorii sunt rapid degradaţi
pori în peretele microbian. i:,. : ·-.(ex,; eicosanoizii), inactivaţi enzimatic (ex., bradikinina}, eliminaţi (ex., ROL), inhibaţi
·1.., (ex., fracţiunile complementului).
• Factorii coagulării şi sistemul klninelor - trigger-ul iniţiator al formării unor .ţ"·
' ·. Efectele mediatorilor chimici sunt multiple:
numeroşi mediatori ai inflamaţiei este activarea factorului Hageman (Xlla), proteină ţ,­
sintetizată la nivel hepatic, ce circulă sub formă inactivă şi sa activează în prazGnţa i • • vasodilataţie arterlolară, capilară, venulară;
I·
,· fragmentelor de colagen, a resturilor de membrană bazală sau a trombocitelor activate, • creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari;
I' 1
prin intervenţia kininogenului. li · '· ~ distrucţie ţintită a ţesuturilor afectate;
Factorul Xlla activează patru sisteme participante la răspunsul inflamator: :~: ,.-.. efect bactericid;
j.;

o sistemul kininelor, cu producerea de kinine vasoactive, al căror exponent este ( • proliferare a celulelor inflamatorii;
., bradikinina, cu efect arteriolodilatator, bronhoconstrictor şi stimulator al cermeabuzan
1
t modularea procesului inflamator;
i•
,;
vascular; ·• agregare plachetară;
!J o sistemul coagulării, ce include activarea trombinei, fibrinopeptidelor şi ;: ·• activarea sistemului complement;
!;,· factorului X; consecinţele acestui complex de fenomene constau în formarea ~­ • opsonizarea în vederea favorizării fagocitării;
,, coagulului de fibrină, activarea celulelor endoteliale şi stimularea adeziunii leucocitelor, t: :, activarea limfocitelor T citotoxice.
1: creşterea permeabilităţii vasculare şi favorizarea chemotaxisului; r.
o sistemul fibrinolitic, ce generează plasmina, cu rol in solubilizarea coagulului !._

de fibrină şi în asigurarea echilibrului între procesele trombogenetice şi tromboli\ice, :. Răspunsul inflamator şi reacţia inflamatorie exsudativă
lI pentru prevenirea fenomenului coagulării intravasculare diseminate; fibrinoliza i
·1 intervine în inflamaţie in mod direct, prin producerea de C3a cu efect vasodilatator şi i~ · Definiţie. Modalitate de reacţie în cadrul inflamaţiei acute, caracterizată prin
de permeabilizare vasculară, dar şi indirect, prin intermediul produşilor de degradare ai ~· exsudarea componentelor plasmatice sangvine şi migrarea elementelor figurate.
fibrinei, ce cresc permeabilitatea peretelui vascular
o sistemul complement, prin fracţiunile C3a şi C5a.
.. Modificuri
1nieroclrc11lati•
O viziune integrativă asupra mediatorilor chimici ai inflamaţiei reuneşte toate
caracteristicile acestora:
• originea lor poate fi din celulele cantonate la nivelul focarului inflamator sau din
Fagocitoza
precursorii inactivi sintetizaţi în ficat, circulanţi în plasmă şi activaţi la sediul inflamaţiei; ;. p,anlîlcr

• mediatorii cu origine celulară pot fi stocaţi în granulele citoplasmatice i~ vascutari

leucocitare şi eliberaţi imediat după activarea acestora (ex., histamina) sau pot fi (
sintetizaţi de novo, ca reacţie la prezenţa unui stimul (ex., citokinele, prostaglandinele) ~ Transn,igage
• mediatorii cu origine plasmatică (fracţiunile complementului, sistemul kininelor) l'' Jeucocilira

sunt activaţi prin acţiunea unor enzime specifice; ·

Fig. 8 - Patogeneza reacţiei inflamatorii exsudative.
=~--=-------------------------i
108
•.
109
 -~c_or-_r·­
~~'· -~.
·r{,:,'."'.-_
curs de patologie generală- Procese inllamatorii : ~~---. _ Curs de patologie generală - Procese inllamalorii

Es,ecteI e aces t u1· proces sunt următoarele·. f.:- ·:_· ;

_ ;,..
1
, Ulterior, creşterea
_ permeabilitătii
_ .. , vasculare
. . permite
_ deplasarea
. . căire interstitiu
_. a
• hi er erfuzia tisulară asigurată de hiperemia locală permite îndepărtarea _;,:·: fluidelor cu con_ţmut proteic ridicat ş, constItu1~ea _exsudatului inflamator (fluid cu
noxelor din.P focaru
P 1•mft ama 1or; ~,.
;' .. continui
, proteic ndlcat.. > 2.9 gldl şI greutatea specifică>
. _ 1.020).
_ _ _ _ •
• exsudarea d e ser sangvin · d e te rmmă scăderea concentraţiei agenţilor nocivi ·•··· ,;·. · .._. Procesul exsudăm conduce . la aparlţia unui dezechălbru intre presiunea osmotica_
. . . ;./ . :intravasculară (scăzută) şI cea extravasculară {crescută), fenomen ale cărui
pnn diluţie; · .
anumite t·I ur 1 1 eucoc,tta re Tndepărteaz"" agr•n~· :. ~' C . . ·consecinte , constau
_. în efluxul . de apă şi de electrolili
. . la nivel . interstltlal.
. . . .
• fagocitoza efectuată de P '. . .. compoz1ţ1a exsudalulw constă în: apă, fibrinogen, Imunoglobuhne, fracţiuni ale
patogeni; .. f . . d t . .,.
ăl 1 ·e celulele inflamatoru a ocaru 1 u, 1 ez,ona 1 e errnma un ·,
,t( ·:··complementului, macroglobuline
. .
şi microglobuline.
.. . .
d li li d
• e m area e c . . . . :; _.·. . 1mpo1tanţa b10log1că a exsudăm serice consta în realizarea următoarelor
control superior asupra factorilor etiologici. . [ deziderate: diluarea agenţilor patogeni de către exudatul inflamator, neutralizarea
A. Modificările microcirculaţiei. . . _ . . ., . 1:\:· ·. acestora prin acţiunea substanţelor active (anticorpi), limitarea ariei de acţiune a
Este ansamblul alcătuit din reţeaua ?e capilare situată m~re ~rtenole~~ terminal, ş, ): ·ractorilor nocivi (prin intermediul barierei de fibrină coagulată).
venulele postcapilare, unde fluxul sangvin este ada~tat nece~ităţilor specifice. .· , ;· . Extravazarea fluidului seric se produce prin intervenţia următoarelor mecanisme:
Pătrunderea în ţesut a agentului nociv determină, î~ prima eta_pă, vasoconsn ,cţie ::j? .. . • contracţia celulelor endoteliale - citoscheletul celulelor endoteliale ale
arteriolară, cu durată cuprinsă între câteva secunde ş, câteva minute, ceea ce are !~,: -~~nulelor postcapilare conţine actină, ceea ce determină ca aceste celule să se
drept scop prevenirea diseminării noxei. . . .. _ . h .·.. ·contracte sub acţiunea mediatorilor chimici (histamină, bradikinină, leucotriene), cu
Cea de a doua fază a modificărilor rnicroclrculatorti debutează la cateva minute ;: .. deschiclerea consecutivă a porilor interendoteliali şi exsudare de ser (reacţie imediată
după etapa iniţială şi se datorează intervenţiei mediatorilor inflam~ţiei, ce determi~ă t.:· : tranzitorie- durată de 15-30 min.}; modificări persistente (cu durată de până la ?.4 ore)
vasodilatatie arteriolară, capilară şi venulară, cu exsudarea consecutivă de ser sangvin h · ,. ale citoscheletului celulelor endoteliale pot fi induse de acţiunea IL-1 şi a TNF;
în focarul inflamator, în scopul tndepărtărf agentului etiologic. l. · '. . . necroza endotelială - leziune determinată de acţiunea unor factori nocivi ce
Etapa a treia a modificărilor microvascularizaţiei este iniţi~tă după ~âteva o~e d~ la 1 iniţiază inflamaţia (arsuri, infecţii severe), cu formarea de spaţii în pereţii capilarelor şi
actiunea factorului declanşator, persistă alte câteva ore ş, constă m vasodilatai_ea f:-, · .- exsudare consecutivă de ser, fenomen persistent pentru câteva ore, până la
art~riolară şi capilara acompaniată de constricţie venulară, cee~. ce determin~ f; : - . acoperirea defectului intimai prin tromboză (reacţie imediată susţinută}; în anumite
încetinirea fluxului sangvin, creşterea presiunii de filtrare ş! permeabilizarea peretelui · ( _ _ situaţii (acţiunea_ razelor X ~au ultraviolete, arsuri uşo~relmoderate, toxine b_acteriene),
vascular în focarul inflamator. _ . • . ţ .. 'necroza endotelială poate induce un proces exsudativ cu o durată prelungită până la
Consecinta acestei succesiuni de fenomene constă rn creşterea văscozităţi / . câteva zile (reacţie întâ,ziată prelungită); detaşarea sau lezarea celulelor endoteliale
sangvine prin hemoconcentraţie, ceea ce favorizează depla~ar~a leucocitelor spre ~- :· . poete apărea secundar fenomenului marginaţiei leucocitelor, ce eliberează mediatori
periferia torentului circulator, unde acestea intră în contact cu intima, proces denumit .;·,. _. toxici faţă de intimă;
marginaţie /eucocitarlJ. . . !':' _·.. _·. • accentuarea procesului de transcitoză proteică - se datorează acţiunii VEGF,
Implicarea circulaţiei limfatice în procesul inflamator este repreze~tată de cr~şteiea f ·. c_e creşte permeabilitatea peretelui venos prin formarea de canale transmembranare
fluxului limfei, cu scopul de a favoriza drenajul lichidului de edem din compartimentul t, rezultate din fuzionarea veziculelor Intracelulare;
interstitlal, ceea ce se soldează cu realizarea unui echilibru Intre fluidele lnt~a- şi t • exsudarea din capilarele de neoformaţie - acestea posedă un perete
extranmtatice. Fluxul limfatic constituie cale accesorie de transport a leucocitelor, r permeabil, datorită inexistenţei joncţiunilor intercelulare la nivelul endoteliului incomplet
detritusurilor celulare şi a microorganismelor, cu Inflamarea secun?ară a vaselor r. maturat, care prezintă, de asemenea, numeroşi receptori pentru mediatorii vasoactivi,
limfatice • limfangită (leziuni liniare hiperemice_ co~espunz~!oare tra,e~tulul vas~lor
limfatice), precum şi a limfoganglionilor de drenaj - hmfademta (durere ş, tumefacţie a ('
f ceea _ce induce în mod direct creşterea permeabilităţii peretelui vascular prin
transcitoza;
ganglionilor din zona afectată). ':.· . • creşterea locală a presiunii intravasculare
a. Creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari. . . . . k contribuie la formarea exudatulul Inflamator.
extravazarea de ser sangvin

La debutul procesului inflamator, vasodilataţia arteriolară. ŞI hiperemia asociată ţ~ C. Transmigrarea leucocitară.

conduc la creşterea presiunii hidrostatice intravasculare, cu mobilizare_a con~~ut_ivti a
fluidelor din compartimentul Intravascular în cel extravascular şi apariţia un~, lichid de
r.
(
Fenomenul de traversare a pereţilor vasculari de către leucocitele sangvine şi de
·-concentrare a acestora în focarul inflamator constituie un sistem defensiv temporar şi
edem cu compoziţie de transsudat {fluid cu conţinut proteic redus < 2g/dl ş, greutalea ţj eficient.
;_
I specIIca
'fi • < 1 . 015) . t.1 . Principiile patogenetice ale acestui proces sunt următoarele:
t
110 111
 ___________:, .__--=----=-generală
Curs de patologie -----------------.-,,,.•_,:-
- Procese inflamatorii 1;jt~r:·.i Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

• marginaţia teucocuers - dispoziţia normală a granulocitelor in curentul sangvin .:.()f

:\,,namatorii in direcţia imprimată de extensia pseudopodială; in acest scop, se produce
este axială, însă, in cea de a treia fază a modificărilor microcirculatorii, acţiunea ,t{_/·o,polimerizare a monomerilor de actină in filamente lungi, iar lanţurile de actină situate
mediatorilor chimici (histamina, factorul de necroză tumorală - TNF, interleukina 1 • 1~ :;f~ , ,fn·
altă zonă a celulei sunt dezasamblate şi direcţionate către pseudopod; sensul
IL 1, fracţiunea C5a a complementului seric) induce deplasarea leucocitelor către tr"·~:C
::~işcării este determinat de existenţa la nivelul extremităţii pseudopodiale a unei
periferia torentului circulator, în contact cu endoteliul; acest fenomen este datorat i J:-/ ·
densitilţi crescute de legături stabilite între moleculele chemotactice şi receptorii
hiperemiei instalate în această etapă, precum şi vitezei inferioare de circulaţie a -~--?.··corespunzători; odată cantonate in focarul inflamator, migraţia leucocitelor este
! . leucocitelor, faţă de cea a hematiilor; consecutiv, leucocitele rulează pe suprafatai:f? · inhibată prin acţiunea factorilor specifici.
Intimei şi aderă tranzitoriu de aceasta, sub influenţa acţiunii moleculelor de adeziune '.{t:r._::.-,;;:
Tipul leucocitelor recrutate variază Tn funcţie de natura agentului patogen şi de
numite se/ectine, prezente în formă inactivă la nivelul leucocitel~r (selectina _L) şi .Jt/)\orrpa de inflamaţie. în majoritatea inflamaţiilor acute de etiologie bacteriana, Tn faza de
celulelor endoteliale (selectina E şi P); activarea acestora este realizată de mediatorii<'!: >,
,debut (primele 6-24 ore), Infiltratul inflamator este alcătuit preponderent din
inflamaţiei, ceea ce permite ca aderarea leucocitelor la intimă să se producă doar în r::\
'polimorfonucleare neutrofile; ulterior (24-48 ore), acestea sunt înlocuite de monocite.
focarul lezional; r ·; · :
Această secvanţialitate se datorează particularităţilor fiecărui tip leucocitar:
• adeziunea leucocitară - citokinele TNF şi IL-1 stimulează expresia endoteliali! · & /:-:· ,. ·.
o concentraţia sangvină a neutrofilelor superioară faţă de cea a monocitelor;
a liganzilor (ICAM - molecula de adeziune intercelulara; VCAM - molecula de ;._r;_· '.' '.·- .. 0 aderare fermă şi rapidă a PMN la celulele endoteliale;
adeziune a celulei vasculare) unor molecule de adeziune numite integrine, ce ;, 'i·.. · o reacţie promptă a neutrofilelor la prezenta chemokinelor;
determină aderarea fermă a leucocitelor la endoteliul vascular; integrinele sunt :f, -:t;· ·
0 rata superioara de supravleţulrs a monocitelor fată de PMN.
glicoproteine transmembranare heterodimerice, cu o expresie redusă la nivelul · f,: :~ ·,., în siluaţii particulare, pattern-ul leucocitar este diferit
membranei leucocitelor inactive; intervenţia chemokinelor în cursul inflamaţiei are rolul · ··:,oh. :infecţiile bacteriene cu Pseudomonas aeruginosa se caracterizează prin aflux
de a activa leucocitele şi de a modifica structura integrinelor, cu accentuarea afinită\ii hl·~ , ·.
su~ţinut de PMN, pentru perioada de câteva zile;
O
acestora pentru liganzii corespunzători de la nivelul celulelor endoteliale; rezultatul .[,... i ,' ·0_ infecţiile virale se asociază de la debut cu infiltrat inflamator Jimfocitar;
t
acestor fenomene constă in aderarea stabilă a leucocitelor la celulele endoteliale, în · i-. · .
o în cursul reacţiilor de hipersensibilitate, inflamaţia este dominată de prezenţa
:. focarul Inflamator; / eozinofilelor.
!
,,
I.
• transmlgrarea leucocitara - reprezintă traversarea peretelui vascular de către !': Rolul leucocitelor în focarul inflamator este de înglobare şi distructie a agenţilor
leucocite; prin conectarea la celulele endoteliale, leucocitele determină contracta ~ · ·patogeni, eliminare a corpilor străini şi a detritusurilor tisulare. în °unele cazuri,
li
I
focală a acestora, cu deschiderea joncţiunilor intercelulare şi crearea de spaţii prin f leucocitele activate pot produce necroză extinsă la nivelul ţesutului sănătos, cu
t
,l care trec cu mişcări amoebiene celulele inflamatorii; s-a descris, de asemenea,
mecanismul migrării transcelulare, prin citoplasma celulelor intim.ale; du~ă traversarea
intimei, leucocitele penetrează membrana bazală subendotellaiă pnn degradarea :-
t =prelungirea duratei procesului inflamator. O reacţie lnflamatorie adecvată este
reprezentată de cantonarea infiltratului leucocitar strict la nivelul zonei de agresiune.
o. Fagocitoza
focală a acesteia de către colagenaze; acest fenomen de migrare a leucocitelor prin h. Reprezintă, prin definiţie, procesul de ingestie de către celulele eucariote a unor
peretele vascular (capilar şi venular, in special), numit diapedeză, este modulat de ! particule insolubile cu diametru > 0.5 µm sau a microorganismelor.
acţiunea chemokinelor produse in aria de agresiune tisular~, ce Stimuleaz~ Celulele inflamatorii ce actionează ca fagocite sunt neutrofilele, macrofagele şi
mobilizarea leucocitelor în focarul inflamator sub influenţa unor faeton chemoatractanţl; celulele dendritice. '
• chemotaxisul - reprezintă atragerea leucocitelor extravazate din sânge (în
special, a granulocitelor) în zonele de inflamaţie, pe baza gradientelor de concentrnţie i',.
a unor substanţe chimice de origine exogenă sau endogenă; factorii chemotactici [· ,_-.·
endogeni (C5a, leucotriene, citokine) sunt sintetizaţi ca răspuns la prezenţa aqenţnor r ,
infecţioşi şi a dlstrucţieî tisulare, precum şi Tn cursul desfăşurării reacţiilor imune, iar cei
exogeni reprezintă produşi bacterieni (peptide cu capătul N-formilrnetionină);
moleculele chemotactice se conectează la receptorii de suprafaţă specifici ai
leucocitelor, ce aparţin familiei receptorilor transmembranari cuplaţi cu proteina G şi
determină creşterea concentraţiei de calciu în citosol, ceea ce iniţiază asamblarea
elementelor contractile ale citoscheletului, cu emiterea de pseudopode; acestea
,,.,
f.'
,,
Reclmoaster„

{=:J1=:J
- . (,. ' •' , ., .. ·t\'._.'; .
I : .
!"'
facilitează ancorarea leucocitelor la matricea extracelulară şi deplasarea celulelor ;·
Fig. 9 - Secvenţele fagocitozei.
i:'.
112
 Curs de patologie generata - Procese Inflamatorii j:'f ~· ; ••
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
l· .• .. ·..
Secventele procesului de fagocitoză sunt: [(:· .· poate constitui o fază iniţială tranzitorie ce precede formarea altor tipuri de exsudat
I. Recunoeşieree agentului patogen şi aderarea leucocitelor - este realizată de ~-. · sau acompaniază focare inflamatorii de altă natură.
către receptorii situaţi pe suprafaţa fagocitelor; acest fenomen este favorizat de 1-' ~-·. ·Factori etiologici:
opsonizarea (,.învelirea") agenţilor patogeni cu proteine plasmatice (.opsonine"), în ţ:···::'.. . • reacţii de hipersensibilizare;
special imunoglobuline, lectlne, sau fracţia C3b a complementului ~i interacţiunea ~:·; · ·· .• agresiuni tisulare de natură bacteriană şi virală;
acestora cu receptorii specifici pentru opsonine de pe membrana leucocitară; t ;' .: . agresiuni tisulare de natură fizică sau chimică.
li. Ingestia agentului patogen - fagocitele activate emit pseudopode (extensii .k.-.-~:. ·Localizare:
citoplasmatice acoperite de membrana celulara) sub acţiunea filamentelor de acUnă J;"~ · · • cavităţi seroase: pleură, pericard, peritoneu, spaţii articulare;
polimerizată, ce împing şi remodelează membrana celulara, pentru a înconjura .r} _; ·. .. •
· organe parenchimatoase: hepatită seroasă; nefrită acută interstiţială,
particulele străine şi a forma vacuola citopl~smatică fagocitară_ (,.!agozom"): membra~~ . ~· · .. miocardită seroasă, encefalită seroasă, alveolită seroasă (în cadrul edemului pulmonar
acestei vacuole fuzionează cu membrana hzozomală, cu constituirea .fagohzozomult11, · ţ~.. ioxic);
în care sunt eliberate enzime litice; . . t · . ,• piele: aspect vezicular, în cazul leziunilor postcombustionale de gradul li;
111. Digestia agentului patogen - expunerea materialului fagocitat la acţiunea r-· ,·
-~spect tumefiat şi eritematos, ln cazul urticariei;
enzimelor litice presupune intervenţia unor sisteme enzimatice co'.11plexe, ce· r .· . , mucoase: la nivelul mucoasei nazale, rinoreea apoasă de la debutul infectiilor
generează compuşi intermediari ai oxigenului şi azotului cu efect bactericid; aceştia 'L ·: ·
~irale· afectarea laringelui se poate solda cu edem glotic şi cu risc de asfixie; '
acţionează doar în Interiorul fagolizozomulul, astfel încăt organitele celulare _nu sunt +;i ··: ,_ , '
ţesut conjunctiv: acumulare de exsudat palid eozinofil, ce separă fibrele
afectate; complementa_r c~ produşii i~l~rrnedi~ri inter:,ii~ şi _substanţele_ con~nut: ln y·
·.:_··conjunctive.
granulele leucocitelor: liaozim, lactofenna, proteina baz~a majoră.' defe_nsma, elastaza, (: Macroscopic, lichid sero-citrin.
ce sunt direcţionate în principal asupra peretelui bact~nan;_ ulterior, microorqanlsmee { . . ·-. Microscopic, se prezintă ca:
.,'
anihilate sunt degradate sub acţiunea hidrolazelor acide hzozomale, tar fragmentele t'. . •
exsudat omogen eozinofil cu participare redusă a celulelor inflamatorii;
rezultate sunt eliminate. f,·: , la nivelul seroaselor, se asociază hiperemie şi descuamare mezotelială

Inflamaţiile acute exsudative

f· intensă;
" P • la nivelul organelor parenchimatoase, dispoziţia interstiţială a exsudatului
:i ···
Definitie. lntlarnaţiiile exsu d a t·1ve reprezm
· t-a a cel grup de inflamaţii acute
1
, -1,,..<· · .: · seros conferă aspect de edem inflamator.
i\
caracterizate histologic prin exsudare serică şi extravazare de elemente figurate t,; ·
i sangvine în aria afectată. t B. Inflamaţia sero-mucoasă.
Clasificarea inflamatiilor exsudative. · . ,.Definiţie: inflamaţie acută ce interesează exclusiv mucoasa respiratorie şi gastro­
=I Se realizează în funcţie de principalii componenţi ai exsudatului: intestinală, cu producerea unui exsudat apos alcătuit din ser şi mucus.
· . Factori etiologici:
A. inflamaţie seroasă;
l
I
B. inflamaţie saro-mucoasă;
C. inflamaţie fibrinoasă;
~.
l
;
•
•
reacţii de hipersensibilizare;
agresiuni tisulare de natură bacteriană şi virală;
D. inflamaţie fibrino-purulentă; • agresiuni tisulare de natură fizică sau chimică.
E. inflamaţie purulentă; Patogeneză şi morfologie:
F. inflamaţie hemoragică. Prototipul acestui tip de inflamaţie este rinita acută, inflamaţie catarală seroasă a
C mucoasei nazale, produsă de rinovirusuri, ce pătrund în cavitatea nazală prin picăturile
V. 'PflOge, penetrează epiteliul căilor respiratorii superioare şi declanşează procesul
A. Inflamaţia seroasă. ,: : Inflamator, cu instalarea hiperemiei mucoase şi exsudare de ser.
Deflnltle: inflamatie acută caracterizată prin prezenţa unui exsudat cu conţinut [· ":· Consecutiv, apare obstrucţia nazală ce creează condiţii optime pentru proliferarea
proteic redus, fără fib~ină. . . r virală, al cărei efect citopatic conduce la necroza celulelor epiteliale, urmată de
Rolul biologic al acestui exsudat constă în diluţia imediată a agentului nociv, la locul ţ; descuamarea intensă a acestora şi ellberare de virusuri.
inflamaţiei. !·
t_

114 115
 ·:~fi:'t"'-
~ :::~!\:' :. ~. ·.
Curs da patologie generală - Procese inflamatorii ţi· .-
--:··~\_ · :-..: ." .:..
· ___,;. ____;:.. _~----------
Curs de patologie generală - Procese i11llamalorii

lrltaya produsă de inflamaţie asupra_ g~andelor mu~ase, precum ş! ~iperplazia -:-gf:i)pseudomembrane cenuşiu-albicioase ce pot fi detaşate cu uşurinţă, fărt:! hemoragie
celulelor secretante de mucus, determina hrpersecreţie de mucus, tipică pentru ft/,:· ·eonsecutivă, cu etalarea unor suprafeţe întinse de denudare epltellală;
inflamaţia seroasă catarală. 1i.:i\/:'· •· 0 forma pseudomembranoasl§ necrozantă (faringo-laringo-traheita dinerira,
Macroscopic: lichid clar/opalescent, abundent, filant. ·.v· ::·
·:::Oma post-antibioterapie, dizenteria bacilara); necroza interesează mucoasa şi
Microscopic, se identifică prezenţa unui exsudat sero-mucos asociat cu alterare _.J\ ·'
tsubmucoasa, exsudatul fibrinos este puternic aderent, ceea ce determină hemoragie la
epitelială, infiltrat inflamator, hiperemie activă şi edem la nivelul corionului. :_7-·. · ··rndepărtarea depozitelor fibrinoase.
f. · . . . . Macroscopic, ln faringo-laringo-traheita difterică, mucoasa respiratorie este
C. Inflamaţia fibrlnoasă. ;'.' ·:·, ~coperltă de pseudomembrane albicioase aderente, ce se pot extinde la nivelul
Definiţie: inflamaţie acută cu exsudare de ser bogat în fibrinogen, ce polimerizeaza .. {i.. : ·amlgdalelor şi pilierilor şi care, după detaşare, lasă ulceraţii superficiale; în dizenteria
sub formă de fibrină la nivel tisular. ·. ~~\:bacilară, aspectul depozitelor de fibrină la debut este "pudrat de talc", ulterior, după
Rolul biologic al acestui exsudat constă în formarea unei bariere cu efect temporar, . [ţ:.,'. \,dezlipire, apar eroziuni cu contur neregulat, baza roşiettcă şi margini cu depozite
ce tinde să limiteze efectele negative ale inflamaţiei. -~ : . ·,fibri°noase.
Factori etiologici: !:, ' ·.· '·.. Microscopic, pseudomembranele sunt alcătuite dintr-o reţea eozinofilă de fibrină,
• toxine ale agenţilor infecţioşi; \: "pMN, detritusurl necrotice, hematii.
agen,.li fizici
1z1c1; 1i;. : ... . . ~
• agenţi chimici; 1;: :.· , D. /~1f~~'"_aţ1a f1bri~o-purulenta. . . . . .
produşi de metabolism (toxine uremice); -~ :- ... : Def,~iţ~e. inflamaţie acută cu exsudare masivă de fibrină ş1 infiltrat inflamator
· h · -t. ·· , neutrofihc intens.
• ISC errae, r.. . p t f I t . 1· d . fi .
L oca r1zare ş1· _mo rfo 1 og1e.
• . . . . . • . . i.t:,;' ...· · .multistadială.
· ro o 1pu aces u1 1p e m amaţls este pneumonia lobară, afecţiune cu evoluţie
• parenchim pulmonar. stadiul de hepatizaţta roşie m cadrul pneumonie, (· ·.. . F t l . • .
. . . . .
lobare; pneumornta de iradiere: agresiunea microbiană sau toxică asupra ,.;1.· ,, ac or e1 10 1 og1c 1 .
microvascularizaţlel pulmonare determină exsudare de fibrină pe suprafaţa alveolarti; f;'- • Streptococcus pneumoniae tip I (90% din cazuri);
• cavităţi seroase: pericardita flbrlnoasă (uremie, infecţii virale, bacteriene, ~· • Klebsie/la pneumoniae (5% din cazuri).
!~
'1I,
mecanism iatrogen - intervenţii chirurgicale pe cord deschis), pleurezia fibrinoasă ti -:,•,. Factori predispozanţi:
(tuberculoză, uremie, reumatism articular acut, pleurezie parapneumonică), peritonita f· • edemul pulmonar din insuficienţa cardiacă;
I
I fibrinoasă (depozitele de fibrină se dispun în jurul organelor afectate - apendicită, f:. ..· . • imunodepresie (alcoolici, nou-născuţi).
i colecistită, cu rol de a limita procesul inflamator); ?' • · Patogenie şi morfologie:
I
I Macroscopic, seroasa apare fără luciu în fazele incipiente, iar în cele avansate, I. Faza de prehepatizaţie (ziua 1-2) - toxinele eliberate de agenţii patogeni
i depozitele de fibrină conferă suprafeţelor seroase un aspect vilos, de "limbă de pisică· . determină vasodilataţie generalizată la nivelul microvasc.ularizaţiei teritoriului afectat,
I (pericardita fibrinoasă - cor vilosum) sau de "tartină cu unt dezlipită" (pleurezia · urmată de permeabilizarea pereţilor vaselor sangvine, cu reacţie inflamatorie
fibrinoasă). exsudativa seroasă la nivel alveolar şi lezare a epiteliului care tapetează spaţiile
Microscopic, caracter dens, omogen, eozinofil (de "păslă") al depunerilor de aeriene, ceea ce favorizează extensia agentului patogen în întregul lob pulmonar.
fibrină, acompaniat de distrucţia celulelor mezoteliale; progresia leziunilor poate fi către !-­ Macroscopic, aria interesată apare roşie-violacee, de volum şi consistenţă
resorbţie realizată de histiocite sau către organizare conjunctivă, cu formare de f, crescute, cu crepitaţii alveolare reduse; la proba docimaziei, fragmentele de plămân
aderenţe. plutesc între două ape.
• mucoase: exsudarea de fibrină este, tn general, precedată de necroza :·; Microscopic, hiperemia capilarelor din septurile alveolare şi prezenţa unui exsudat
suprafeţelor mucoase; pe baza asocierii acestor două fenomene se disting mai multe ' seros în alveole, cu rare celule inflamatorii, celule descuamate, hematii, pneumococi.
forme clinico-patologice: 11. Faza de hepatizaţie roşie (ziua a 3-a) - progresia efectului toxinelor agentului
o forma pseudomembranoasă (dizenteria amoebiană, colita patogen asupra microvascularizaţiei determină apariţia exsudatului fibrinos, ce fixează
bacteriile, limitându-le acţiunea.
pseudomembranoasă ischemică); necroza inflamatorie interesează doar straturfe
superficiale ale mucoasei, iar permeabilizarea excesivă a structurilor vasculare · Macroscopic, lobul afectat apare roşu-violaceu, de consistenţa ficatului, cu
submucoase conduce la exudarea unor mari cantităţi de fibrină, cu formarea de crepitaţii alveolare absente; suprafaţa de secţiune fin granulară; la proba docimaziei,
fragmentele de plămân cad la baza vasului.
116
117
i:
i,;,
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
:-,~~c~·
, , •.,. ,,.. Curs da patologie generală - Procese inflamatorii

Microscopic, alveolele conţin exsudat fibrinos sub forma unei reţele eozinofilo~ ;:·rrt • streptococ: determină un exsudat purulent fluid, gălbui, cu conţinut minim de
ochiurile căreia se găsesc hematii, ra~e leu_cocite şi alveo!ocite des~uamate. t. · ·. fibrină.
III. Faza de hepatizaţie cenuşie (ziua 4-5) - ehber~re_a m ţesutul 1:zat_ de :f · · :caracterele morfologice generale ale inflamaţiei supurative presupun existenţa
chemokine determină atragerea locală de neutrofile, cu constituirea exsudatului fibnno- fr. ._ urmatoarelor zone:
purulent. . · .,f. ··· _.- . • zona de necroză de lichefiere situată central, alcătuită din detritusuri celulare
Macroscopic, lob pulmonar mărit d.e volum, de consistenţa ficatului, cu aspect . :,. , : . bogate în lipide;
cenuşiu, fin nodular pe suprafaţa de secţiune. . . . .: . • zona cu exsudat purulent bogat în neutrofile;
Microscopic spaţiile alveolare conţin exsudat libnnos cu un număr important de l , .f . ă d h" . d .,
' ,, · , zona pen enc e rpererme, cu e em pen,oca.1
neutrofile şi macrofage. . ._ h 1 ·,
IV Faza de hepatizaţie galbenă (ziua a 6-a) - caractenzată de prezenţa unei . f..-. :· ·- t . . . fi . .
· . . . . ~ ,,'.· . ,Forme ana omo-c 1 1mce a 1 e in amaţisl puru 1 ente:
reactii inflamatorii supurative, cu participarea unui mare număr de neutrofile, exsudatul ·?;.. . -~ . · . _., . . .
. ·
fibnnos este d'1zo 1 va t pnn
· pro teo 1.Iza,
- 1- ar detritusurile tisulare sunt îndepărtate
. IJr·,n ·:--·,·
,;,. , •.', lnflamat,a• . muco-purulentă
. . - inflamatie
. , . acută. a mucoaselor, acompaniată de
. ă . - . t t· · circulaţiei .,:· - un exsudat.alcătuit dm mucus, neutrofile ş1 detntusun celulare; apare, de obicei, ca 0
fagocItoz şI prin m erven pa micro - ., . . . · · f .. · ( · ·t I" I " h ·
sectiune are aspect galben-murdar şi consistenţă r, - complica 1 Ie a unei m ec1 n vira 1 e nru a ca I ara d puru entă, tra ea-bronşita catarală
M aeroscop I c, supra faţa de . \:; . t")'
, - ,, . purule!) a , ...
( E
,erma.
Microscopic, la nivel alveolar predomină neutrofilele; această etapă_ nu este \-;.
.
. • _ "!~ 1~~!!'/ - ·m fi am~ţ1e · ·
supu~t1vă cantonată i~tr-o cavit~te seroasă;
obligatorie pentru evoluţia pneumoniei lobare; interesează în special pacienţi taraţi; la ·l ,.
reprez1_ntă, 1h gen.erai, extensia lnfla':1aţ1el purulen~e a unui orga~, pn~ perforarea
pacienţii imunocompetenţi, faza de hepatizaţie cenuşie progresează direct către cea l} . ace~tu1a, în _c~v1tatea . seroasă ~d1ace_ntă (emp1e_m pl~ural/pencar~1dP_9nt~neal;
de rezoluţie; _ _ . .. t. . >
empIern colec1sti~apend1cular; e_mpIem sm?-n~zal; piosalplnx: plocefahe; hipopion -
' v. Faza de rezoluţie (ziua 7-9) - predomină procesele de disoluţie masiva a . t.. · exsuda! purulent II1 ~mera anteno ară a ochiului):
:i reţelei de fibrină, prin acţiunea macrofagelor şi a neutrofilelor, cu eliberarea spaţiilor f;· . ,· • ( _
Flegmonul 'U!:i_fla'.11_a\ie supu~a~ivă g!fuză _la nive_lul ţ~sutului con!unctiv lax,
7
alveolare, ce se expansionează. . ~{- cauzată de..germem aqresrvr, ce poseda echipament enzimatic cu puternic potenţial
I'
i, Cornpllcatii: li··litic asupra barierei de fibrină şi a ţesuturilor adiacente; exsudatul este constituit din
I. • pneu:nonia cronică (organizată conjunctiv) - exudatul inflamator nu este lizat, V-~
neutrofi!e, componenţi serici proteolitici, detritusuri necrotice, fibrină, germeni; ex.:
1: ci este înlocuit cu ţesut de granulaţie, ceea ce conferă un aspect cărnos suprafeţei de .l :· i:
erizipel, flegmon muscular/de planşeu bucal/mediastinal/al organelor cavitare
it,I sectiune a lobului pulmonar interesat ("carnlflcaţle pulmonară); . f··
:(apendicjţ~/col~~lită flegmonoasă);
·!
i ~ abcesul pulmonar - procesul necrotic domină faţă de cel exudativ, ceea ce ~' :. : ..• (Abcesul ..::)nflamaţie supurativă circumscrisă; infecţia cu bacterii piogene (în
I determină lichefiere tisulara; f.
spec1a1·s1afl1ococfdeclanşeaza o reacţie Inflamatorie locală acompaniată de modificări
I· • empiem pleural - poate apărea consecutiv deschiderii abce~ului pulmonar în 1. - circulatorii ce determină necroză tisulară, accentuată sub influenţa enzimelor
cavitatea pleurală; se descriu pleurezia sero-fibrinoasă parapneumomcă (acompaniază t: ,,: ,proteolitice ale granulocitelor atrase în focarul inflamator de către chemoklnele
pneumonia) şi pleurezia purulentă metapneumonică (apare după vindecarea focarului f:· .
bacteriene; ulterior, granulocitele şi histiocitele delimitează zona de formare a puroiului,
pneumonic); constituind membrana abcesului (piogenă), în jurul căreia poate apărea ţesut de
• septicemie; ţ. ·
granulaţie; ex.: abces pulmonar (după infarct pulmonar sau pneumonie lobară), abces
• insuficienţă multiviscerală. l._:'
.cerebral (după traumatisme cranio-cerebrale deschise, extensia unei infecţii din sfera
ţ : ORL, diseminare hematogenă în cadrul septicemiei), abces renal (complicaţia a
E. Inflamaţia purulentă (supurativă). t'.
P.i.~lonefritei purulente, diseminare hematogenă în cadrul septicemiei); abces hepatic
·-- ..Definiţie:-· inflamaţie ...acută „ caracterizată prin formarea unui exsudat alcătuit l~ ._(C?,mpllcaţle a dizenteriei amoebiene sau a colangitei purulente; diseminare
predominant din neutrofile şi detritusuri celulare. t ·
.hematogenă în cadrul septicemiei}; furunculul (Inflamaţie supurativa abcedata a
Rolul biologic al acestui exsudat este de disoluţie a ţesuturilor afectate, împreună ~'. foliculului pilos determinată de infecţia cu stafilococ); evoluţia abcesului este către
cu agentul patogen, ceea ce favorizează reparaţia tisulară. ~;. evacuare spontană pe căi naturale sau neoformate (fistulizare) şi, mai rar, către
Factori etiologici:
• stafilococ: produce un exsudat purulent cremos, alb-gălbui; favorizează r·
'închistare, prin constituirea unei capsule conjunctive periferice.
l.;.'
formarea abceselor;
r
---------------------------------------r
118 119
C
[
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
"J?f!~.
•·:,;.• . - Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
-~ ~-~- --------------------------------
Modele de inflainiiţie purulentă. ·Tf. ,:'..., Microscopic, infiltrat inflamator granulocitar abcedat asociat cu necroză tubulară şi
Apendicita acută. . 'k;,.. ,-.J~terstiţială.
Definiţie: Inflamaţie acută supurativă a apendicelui ileo-cecal. f_ \.. ·· .· ·. _. . .
Patogeneză: obstrucţia lumenului apendicular (coproliţi, corpi străini, oxiuri, strictun ~:- :.. ·: ·/Meningita a~ută purulentă.>
fibroase, hipertrofia ţesutului limfoid asociat mucoaselor (MALT) determină creşterea . b ;-. :._LD.efiniţie: inflamaţie supurativă a leptomeningelui cu manifestări clinice severe.
·, presiunii intraluminale prin acumulare de mucus, ce exercită presiune asupra peretelui );i·\:. ', Extinderea procesului la substanţa cerebrală determină meningoencefalita.
organului, cu ischemie şi devitalizare consecutivă a epiteliului mucoasei, fenomen · ţ;· .... >..-; Patogeneză:
urmat de colonizarea peretelui apendicular cu floră intestinală (Escherichia coli, ,;., ·· :·...• calea hematogenă: bacteriile/fungii diseminează din focarul de ongme tn
enterococi) . f{:,_.. : ..t~suturl şi organe situate la distanţă de acesta, unde determină reacţie inflamatorie
Morfologie - inflamaţia progresează rn mal multe etape: l'.~.-~·upurativă; infecţia cu Neisseria meningitidis iniţiază lnflamaţla purulentă a spaţiului
• apendicita erozive: apare în primele 6 ore, la nivelul zonelor de mucoasă L ,: ··
subarahnoidian, localizată la nivelul convexităţii emisferelor cerebrale sub foITT1a unei
denudată, unde determină apariţia unor focare de inflamaţie fibrino-purulentă de formă :J'. · ; .'scufiţe";
piramidală;
• apendicita f/egmonoasă se instalează după 12 ore, cu inflamaţie supurativă
; ·.. · ;,.
r'.:
calea inoculării directe: inflamaţia meningelui apare secundar unui traumatism
cranio-cerebral sau unei intervenţii iatrogene {puncţie rahidiană);
transmurală; .l~ -·'--:_:, _ :. ·
calea propagării de la un focar de vecinătate: infecţiile din sfera ORL pot
• apendicita f/egmonoas{J ulcerată se instalează în interval de 24 ore; eroziunile ;ţ .-·.. ~termina meningită supurativă situată la baza creierului (meningita alogenă);

•
. _ _
epenaictte abcedata apare dupa 48 .ore ş1 evidenţiază prezenţa de .i:' ,.,./_·•
mucoasei evoluează spre ulceraţii, ce conduc la o inflamaţie supurativă ulcere. Ş,.· .c-lromboflebita sinusului cavernos sau abcesul cerebral cortico-subcortical pot genera
necrotică a pe~e~elui apendic~lar, cu risc de _µerforare;
microabcese in peretele apendicular;
• apendicita gangrenoasă este constituită după un interval de 72 ore; necroza
tisulară de lichefiere asociază suprainfecţia cu Horă bacteriană de putrefacţie, ce
favorizează perforaţia şi peritonita consecutivă.
t-
·,·'.'_m~nlnglta purulentă; . .
calea a_xona/i'1 (v1rus~I ~bief, Herpe~ s1mplex).
·!. . . ·.. ::Macroscopic, leptomen1ng1ta generalizată consta în depozite purulente pe
f· convexitatea emisferelor cerebrale, aspect variabil în funcţie de agentul etiologic:
'F , • meningococul determină un exsudat sero-purulent gălbui;
t · . · _· •pneumococul, un exsudat purulent verzui, gelatinos;

,
. ....._.
Pielonefrita acut;l. "'>
f ;.. ~/ _,·
-t;' ... · · •
stafilococul, un exsudat purulent alb-cremos;
streptococul, un exudat sero-purulent.
' • •· Definiţie:···1nflâmaţie acută supurativă de etiologie bacteriană a interstiţiului renal, r__· <_;·,Microscopic, spaţiul subarahnoidian este ocupat de un exsudat purulent, asociat
I ' tubilor uriniferi şi a sistemului colector. ._;: .. ·, a.1 · hiperemie meningeală, cu edem perineuronal, perivascular şi cu diapedeza
Patogeneză şi morfologie: intervenţia bacteriilor piogene (E. coli) este favorizată t -.subendotelială a elementelor inflamatorii.
ii de asocierea cu anumite stări predispozante: diabet zaharat, gută, terapie cortizonică,
sarcină
_;1
~ -· · · --
I. Se descriu două căi patogenetice: } . :CF.
lnf~amaţ~a h~m_oragică. ) _
• calea ascendente: specifică obstrucţiei căilor urinare, cu drenaj urinar ;: . _._ . ·Defimfle: ~nflamaţ1e_ acută_ ce include afectarea microvascularizaţiei cu hemoragie
necorespunzător şi favorizarea colonizării bacteriene ascendente, din căile urinare f _. consecutivă şi cu a?a_nţ1a unui exsudat cu un conţinut ridicat de hematii.
infer.ioare în cele superioare, cu extensie la parenchimul renal. r. Factori etloloqlc]:
• calea hematogenă: implicată în cursul septico-pioemiei; bacteriile ajung pe ~- • exo- şi endotoxine bacteriene;
cale sangvină la nivel renal, iniţial în capilarele glomerulare, unde determină ·f · • e~ect citopatic viral asupra endoteliului;
glomerulită focală embolică supurativă şi, ulterior, în vasa recta, cu producerea nefritei :- • dlslrucţle tisulară proteolitică;
medulare embolice supurative. f. ·•efect citotoxic în reacţia de hipersensibilitate tip III.
Macroscopic, pe suprafaţa rinichiului se identifică numeroase abcese de 0,5-2 mm t- · Mo~fologle: leziunea dominantă a ariei inflamate este necroza hemoragică (ex.:
cu lizereu hemoragic, grupate in ariile corespunzătoare piramidelor Malplghi; pe '." scarlatina, pesta, pneumonia gripală, cistita virală, enterocolita hemoragică, antraxul,
secţiune, distribuţia leziunilor este radiară, Iar forma acestora este triunghiulară, cu j( leptospiroza, pancreatita acută); exsudatul este alcătuit din fibrină şi hematii fn număr
vârful spre papilă; aparatul pielo-caliceal este destins. cu depozite purulente. f important.

---------------------------------
120
:,,!:
e
---
121
 Curs de patologie generală - Pmcese inflamatorii A~}<... Curs de patologie generală - Procese inllamatorii
-- .r,, ...,.,.- ,
l'i.,.,. . li s ·t •
Forme speciale·de lntlarnaţie acută. i}/,!. . ·'{nflamaţ,a mtoct ara.
...___ .fnflamatia necrozantă. ' ~i-·-' .·, . Definiţie: inflamaţie caracterizată prin predominanţa elementelor inflamatorii de tip
Definiti~: inflamaţie acuta caracterizată de predominanţa lezlunllor de neGroză · r;t"·:· -·:· -.mfocitar şi, mai rar, plasmocitar.
f .)-l·1 1I
tisulara. ';,.,;: .;,_ ·:· ..Tipuri morfologice:
Tipuri morfologice: ;.~'r( ·_- , -~. forma acută: infiltrat inflamator limfocitar cu numeroase celule apoptotice, fără
• tipul ulcero-necrotic: inflamaţie acută acompaniată de necroză focală a\~(\ ·p;oiiferare de ţesut conjunctiv fibros {procese autoimune, infecţii virale, alergii);
mucoasei, ce se extinde în submucoasă şi/sau musculara proprie; patogeneza apt=1Iiţiei . (.: ·; : . • forma cronică: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar acompaniat de hiperplazie
defectului tisular se bazează pe mai multe mecanisme: detaşarea focarelor de necroză. }\ ·<.de fi.bre de colagen (salpingita cronică).
mucoasă la nivelul tractului gastro-intestinal, detaşarea pseudomembranelor difteroide • F'' . ,. ·
gastro-intestinale (ex., febra tifoidă), detaşarea mucoasei lezate. prin apari\i~ de leziuni J:./',· ,;: Inflamaţia fetală şi neonatală.
veziculare la nivel oro-faringian (ex., afte)~ cu ~pariţia de ulceraţii alb-cenuş~~- : if~-;;~ ~at~rarea eleme~_telor leucocitare din sangel: ci~cul_ant fetal se rea~iz:a:2ă trept~t ~
0 angina ulcero-necrozantă acută (Vrncent!., c~uzata. de bactem a_na:robe .i; .. ,. diferenţia\ ~recu~soru macrofagelor ~par după sapta~an~ a 1 s_-a de viaţa mtrau:enna,
endogene şi caracterizată de aparlţia unor ulceraţii fetide unilaterale ale am1gdc1lelor !-- :· .. : pr_ecursont llmfocltelor T apar după săptămâna a 6-a, rar limfocitele B după săptamâna
palatine, acoperite de cruste de fibrină; :l,;.:""·30. Aceste date demonstrează faptul că fătul nu are capacitatea de apărare imunitară,
0 ulcerul peptic gastro-duodenal, rezultat al dezechilibrului apărut intre factorii ·-h:·.~.
~~ea ce favorizează acţiunea unor patogeni ca virusul herpetic, citomegalovirus,
agresivi (acidul clorhidric, pepsina, refluxul duodenal şi biliar, utiliz~rea. excesivă. d~ ,.i·_. ,;'. ". Toxoplasma gondii, Llsteria monocytogenes, Treponema pallidum.
AINS, ischemia mucoasei gastrice, infecţia cu Helicobacter pylon) ŞI cei protecton a,. ~f:,.-, Imunitatea umorală se definitivează postnatal.
mucoasei digestive (secreţia de bicarbonafi, prostaglandinele E, integritatea baIierei ~:·:· ·. Patogeneză şi morfologie:
epiteliale): patogeneza acestei leziuni ce lnteresea~ cu ~redil~~ţie mica curl:ură l· ._ ''.· . ~
infecţiile virale exercită efect citopatic şi produc necroza ţesuturilor afectate,
gastrică, antrul piloric şi bulbul duodenal, constă în acţiunea d1ges~Iva l~cală exer_c,tată F": .
cu calcificare consecutivă;
de către pepsină asupra mucoasei, cu apariţia un~i zone ~~ e_roziune rnflamato~I:· ,:e .{'.·. . • infecţiile bacteriene pot induce două tipuri de leziuni:
progresează spre profunzime, cu formarea unei ulceraţu circulare cu margtnt m 0.,K: granulomul histiocitar, o agregare nodulară de macrofage imature dispuse în
trepte", datorită peristaltismului gastric; ulterior, leziunea progresează spre fibr~ză; . !~
··jurul agentului patogen;
colita ulcerativ~. afecţiune cu evoluţie cronică recurentă, ce se extinde d'.n f · ..
r- focarul hematopoietic extramedular distopie, caracterizat prin prezenţa la
0
0
I porţiunea distală spre cea proximală _a co~onult_1i; microscopic,_ se caracter!zează pnn .ni~_elul zonei de Inflamaţie a elementelor figurate sangvine imature, ce proliferează
I apariţia unui infiltrat limfo-plasmoc,tar m criptele mucoasei intestinului gros, .ce:~ · ._ local, parcurqănd etapele hematopoiezei.
determină necroză şi ulcerare epitelială, urmată de fenomene regenerative, cu apariţia :.. . ·
pseudopolipilor inflamatori; în fazele avansate, apare fibroza P_eretelui i~~e5tinal; .ţ,:. : . - ":_
Evoluţia inflamaţiilor acute.
• tipul necrotic aituz: leziunea definitorie a acestei categom este fascilt~ it:. .,: :,_ •
Disoluţia exsudatului - componentele exsudatului sunt îndepărtate din focarul
necrozantă, determinată de infe~ţia cu coci ~r~m-poziti~i, . ce ~rod~c necroza ~; · inflamator, prin intervenţia macrofagelor, ce le transportă, prin sistemul limfatic, către
fulminantă a extremităţilor, acompaniată de o reacţie inflamatorie ineficlentă; t. · ganglionii limfatici regionali; concomitent, ţesutul lezat de agresiunea procesului
• tipul necrotic nonreactlv. reacţie necrozan~ acută ca~~ct~rizată de absenţa t; ; !nflamator se vindecă, fie prin regenerare, fie prin înlocuirea defectului de substanţă cu
participării leucocitare; asociată s~rilor ~e agranulocitoză, reacţnlor imune mediate de ţ: '.:
.:tesut de granulaţie;
complexe antigen-anticorp sau de hmfoc1te T; . . · (:: · ·· · · • Diseminarea hematogenă - răspăndirsa agenţilor patogeni de la punctul de
• tipul gangrenos: inflamaţie necroz~ntă gen~rată de infecţia cu ge~m~n! fi-
·:p,?trundere în organism spre alte regiuni ale acestuia, pe calea fluxului sangvin,
anaerobi şi favorizată de stări Imunosupresive, de diabetul zaharat, de rnodifcărl i~~ :. 'acompaniată de focare de septicopiemie sau de afectare tisulară generalizată, fără
circulatorii locale; rezultă distrucţie tisulară putridă cu formarea de gaz, ceea ce j; :_ ·. .reac~e inflamatorie supurativă (sepsis); efectele diseminării depind de următorii factori:
conduce la necroză de lichefiere; ex.: gangrena Fournier (infl~maţia .gangrenoasă a (:. ··virulenţa agentului patogen, acţiunea exo- sau endotoxinelor bacteriene, rezistenţa
organelor genitale), gangrena membrului inferior - uscată (ischernicăl/urnedă (ele f·
organismului; se disting mai multe forme de diseminare:
putrefacţie). ~' . · o bacteriemla - prezenţa asimptomatică şi de scurtă durată a germenilor
tL bacterieni în fluxul sangvin (<105 bacterii/ml);
f.1:·:: o fungemla - prezenţa fungilor în torentul circulator datorată imunodepresiei;
i.~
.,,"..
122 1;. 123
 Curs de patologie generală - Procese inflamato,ii ~:~J~t)~:·:
----- .,. f:} :''>. Curs de patologie genera/li - Procese Inflamatorii

~ septicemia - prezenţa bacteriilor patogene sau a fungilor în sistemul circulator.;Îi·\t_~:- . fi 8 matia cronică se caracterizează printr-un complex de fenomene coexistente:
1
penferi~ (~1?5_ gern~eni patogeni/mi), asociată cu eliberarea serică de endotoxine şi
cu modiflcăn sistemica (febră);
&Jţ;;;_\
[h-;.··/ ;•
_n. _ infiltrat inflamator alcătuit din monocite macrofage limfocite plasmocite·
. . . . _ _ . '. ' '. '
o septi copiem - 1 a - d'isemmaraa
- 1 a d'Is t an ţă a agenţi.1 or patogeni. din focarul ini~a( ._i;,.,. ;<-c-~-.·_./"Jf.•"
•·-.. _;,,,-~ •·,· d1strucţIe
... tisulară determinata, m principal, de substanţele eliberate de celulele
cu apariţia fenomenelor supurative: în medulara renală, tn ţesutul pulmonar situai\Îi;:-,: ,)nff~matorn, . . . .
' ''
sub pleural , în porţiunea de miocard 10 ca uzată I su b en d acard.Ic,. ..:;li.<,d . -..,. · :,_).:. · reparare tisulară, ce asociază formarea de neovase ş, proliferarea de colagen
• Apariţiş de leziuni secundare postinfecţioase - complexele circulante antigen.·::u:· :- .. ··:(fib"'.z_ă).
anticorp formate în cursul procesului inflamator pot induce apariţia reacţiilor de·· t:- '.'/•: ·.' • fi t .. rtl . • fi ţ· -
· · ·.
hlpersenstbiltzare . III, ce determină
tip . leziuni. . secundare în diterite . . organe· . :~--·· .. · ·. ··· .. Celule 1 e m ama om pa tcipante 1 a in ama 1a cron 1 ca.
• Evoluţl·a cătt=.., ,·nna maţ·,e crom'că - incapac1 · ·t a t ea organismu
. 1 uI- 'd e a e 1•Imina.-'lf-··:-; . •· · Macrofegele - au origine în monocitele sangvine ce au migrat la nivel tisular,
t'., -:· · · . . . - . ·
agentul Patogen a d · ·1·
s u e a 1m 1a procesu vin ecaru se so eaza cu reac ţ·Ie In
1 • d _,. ·· Id „ . fi amatorte ··,;.':.,~:.
- ·.· .. ··-cu:tormarea ,, . slsternulul fagocitelor
. . _ mononucleare,
. . . . prezent
. . rn . mod
. normal
. m ţesuturi
persistentă, ce constă fie în inflamaţie acută prelungită, cu aflux susţinut de PMN şi J; ,.· .(fi~t -: ~elulele Kupffer, splina, · ganglioni h~fabc1 - h1_st1oc1te~e . sinusale; ~NC -
l'·.
:fi
distrucţie tisulară persistentă în focarul lezional, fie în inflamaţie cronică;
Apa
t '.. mic~ogha, plăm~n - macrofagele alveolare) _şi responsabil de_ eliminarea particulelor
• ,;t· n · · t · I
••,1a u e, c1ca nce - ezarea Isu ar IreversI 1 t· 1 ă - 'b'lă cu a,ec rea reţelei ;.,-·, , . trăIne, germenilor,
, ta •· . ·- s_ _ . a celulelor
. senescente ŞI de preluarea . antigenelor, . . expunerea pe.
conjunctive stromale se v1·nd eca- pnn · -in 1 ocwrea . zonei• compromise . •
cu o cIcatnce· . ·:-.,t"· -s_,..uprafaţa, . fie. In stare
. nativă, fie sub
_ formă
. . de fragmente
. polipeptidica, cu scopul de a fi
fibroasă. 'f\.' )rez_entate l1mfoc1telor T sau B, indepl1nmd funcţia de celule prezentatoare de antigen;
,,.-. t: . : ·monocitele circulante ce pătrund în ţesuturi se modifică, în sensul prelungirii duratei de
,_l lnflamatla cronică _ . ;:: 'i · viaţă, al creşterii volumului şi a capacităţii de fagocitoză, cu transformarea în
I • ·, . l·· ' · ·macrofage, ce devin activate prin acţiunea endotoxinelor bacteriene, a IFN-y sintetizat
inflamaţia cronică reprezintă o formă a procesului inflamator cu evoluţie îndelungată ·t · .de limfocitele T, a unor mediatori chimici ai inflamaţiei acute şi a fibronectinei provenită
(săptămâni, luni sau ani), ce reuneşte fenomene de inflama~e activă.teztum tisulare şi l '· _5lin_ distrucţia matricei extracelulare; activarea macrofagelor constă în îmbogăţirea
procese reparatorii. ..... .. l ;· conţmutulul de enzime lizozomale, cu augmentarea reacţiilor metabolice şi a capacităţii
Acest tip de inflamaţie intervine în situaţia tn care fenomenele cu acţiune imediata fi: ·.:. de distrugere a microorganismelor fagocitate, secreţia de proteaze neutre şi acide, de
din cadrul inflamaţiei acute nu au avut drept efect anihilarea agentului patogen. ·.t_ · activatori ai plasminogenului, ROL, oxid nitric, eicosanoizi, citokine (IL-1, TNF), factori
Persistenţa acestuia determină acumularea în focarul inflamator de celule f: de creştere, ce facilitează proliferarea colageno-miocitară şi sinteza excesivă de
specializate (limfocite, macrofage, plasmocite), ce acţionează prin intermediul unor:'.'·_ : matrice extracelulară, cu apariţia florozel; caracteristic inflamaţiilor cronice,
mecanisme proprii (eliberare de proteaze, citotoxicitate, producţie de anticorpi), în l._.-: macrotagele rămân cantonate în focarul lezional, sub influenţa eliberării constante de
vederea distrugerii agentului nociv. I . "chernoklne de către limfocitele activate; în unele situaţii specifice, macrofagele se pot
Etiopatogeneza inflamaţiei cronice este polimorfă: ;-· transfonna în celule epitelioide, ce pot fuziona sau pot suferi un tip particular de
• infecţii persistente determinate de germeni dificil de anihilat Mycobacteiium { ·--~, diviziune, cu formarea de celule gigante multinucleate;
tubercu/osis, Treponema pal/idum, virusuri, fungi; aceste microorganisme Induc f ·_ - , i, • Limfocitele - participă la procesele inflamatorii de etiologie variată, cu
apariţia unei reacţii imune mediate de limfocitele T (hipersensibilitate de tip întârziat); .:; · .patogeneză imună şi non-imună, în care sunt recrutate prin intervenţia chemokinelor;
• boli autoimune: iniţiate de stimularea excesivă a răspunsului imun, cu apariţia .[;-' ·. definitorie pentru inflamaţia cronică este interacţiunea reciprocă macrofag-limfocit, ce
de autoanticorpi ce exercită efecte distructive asupra propriilor ţesuturi, cu caracter f: ._-: constă în prezentarea de către macrofage a antigenelor către limfocitele T şi în sinteza
autointre1in~t; . .ţ- de cltoki~e, cu e!ect acliv~tor asupra !imfocitelor T; acestea produc citokine, dintre care
• boit alergice: dezvoltate la acţiunea unui trigger extern sau intern; din punct de , _-. IFN-y stimulează cu predilecţie activitatea macrofagelor; rezultatul acestor fenomene
vedere morfologic, se remarcă asocierea de leziuni proprii inflamaţiei acute şi cronice, Î:.. . interdependente asigură menţinerea inflamaţiei cronice;
deoarece persistenţa agentului cauzal determină apariţia de pusee inflamatorii f · . • Plasmocitele - derivă din limfocitele 8 activate şi reprezinta sursa de anticorpi
iterative; ! direcţiona~ către antigenele persistente la nivelul focarului inflamator sau către
• expunerea prelungiti!J la agenţi CLJ potenţial toxic, de provenienţă exogenă (ex., r· componentele tisulare modificate Şi transformate în particule non-seif;
particule de siliciu) sau endogenă (ex.. lipide plasmatice), ce nu pot fi degradate sau f • Eozinofilele - sunt asociate inflamaţiilor parazitare şi reacţiilor alergice mediate
eliminate Şi induc reacţie inflamatorie cronică. ;, de lgE; cantonarea în focarul inflamator se datorează acţiunii eotaxlnei (chemokină
specifică eozinofilului) şi a unor molecule de adeziune;
124 ,,
•:
125
:-~ .
!'
 -~ ,r;f, -
Curs de patologie generală - Procese innamatorfl .:.:i:1t::/ _ · Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

• Mastocitele - intervin atât în inflamaţia acută, în cea cronică (prin eliberar::·:::-~~ţf )~et~piazia scuamoasă a epiteliului, la fibroza corionului şi, în timp, la atrofia mucoasei
TNF şi chemokine), cât şi în reac~ile alergice de tip hipersensibilitate i~ediat~;
• Neutrofilele - considerate celule participante aproape exclusiv la rnflarnaţiile
acute, prezenţa acestora este obiectivat~ ~i în unele inflamaţii_ cronice, ~a r~sp'.111s la~.
tJf\~. ·..:·-,·:: . ·
. -\~-/ _: (ex.:-bron~ita cronică muco-purulentă, rinosinuzita muco-purulentă).
comphcaţll:
în rinita cronică atrofie~, suprainfe~tarea secreţiilor nazale cu floră de
persistenţa agentului infecţios, a necroze, tisulare sau ca reacţie la medlatorll ehberaţi<fŞ.<.;:.putrefacţre deter~lnă un miros fetrd al acestora, _ .
de macrofage. .;r'.:' . . •. în -~ronşrta. cronl~ă atroflcă, atrofia peretelui bronşrc poate progresa până la
Procesul inflamaţiei cronice este caracterizat de leziuni histopatologice distincte,, F.=:;<'colapsul carlor resprratorrr.
asociate fieci:lrui subtip al acestei entităţi: F:~.}. · .... .
A. inflamaţia cronică non-supurativă; ·:[' :t ~·:,-,_ ţ;.Ţe~utul _de gra~ulaţ,e.. . _ .
B. inflamaţia cronică supurativă; . :t]>:> . ~efimţle: rnflamaţre cronică caracterizată de neoformarea de ţesut mezenchrmal
C. ţesutul de granulaţie; _-tr, i Aân_ar, b:~t ~:_ca_prlare.
D. inflamaţia granulomatoasă. . L. · . Morf g · .
: ii'c', ..;
"Ţesutul de granulaţie este caracterizat de prezenţa a trei aril distincte:
. - _ t· - ~( ·. · · I. zona de resorbţie: situată în interior, în imediata vecinătate a materialului
A. fn,,11amat1a cronica non supura 1va. .; . · . ·t ită • · · d' t f · d · · , ·
Definitle· i~flamaţie cronică neacompaniată de lichefiere tisulară supurativă. (: ·. · ·-~~cr_otrc; a 1 0a u_,t ' m pr'.nctdpa'1 . rn ~ 1 emebnă~' agocrtare_ e trp_ ~i~tJocrtar cu aspect
• · . . 1.. -'' vacuolat a 1 c1 op1 asmer, atorrtă mglo ni de particule Ilpldlce rezultate din
Factori etlo-patoqeruct l:'_ ·· ·d· integrarea celulară·
.ţ · ă rt· I ar d limfocite cltotoxlce· .: ez '
• reac ~e imun cu P~ rc ~ e e ' , b.:· , 11. zona de granulaţie: alcătuită din ţesut de granulaţie bogat în fibroblaste şi
• reacţie antlqen-anucorp: r~, .
capilare de neoformaţie, ce conferă suprafeţei tisulare un aspect macroscopic
• agenţi de mediu cu efect nociv; ~:,'':·· granular; funcţie de resorbţie şi reparaţie;
• germeni patogeni. . . _ . . . l-'./;. , ·111. zona ţesutului conjunctiv matur. situată la exterior; alcătuită din ţesut
Prototip~! a~stui grup. lezional este bro~ş1ta cronica, ~fe~ţtune rnfla~atone a f ·. ·
conjuncti~_fibros, ce ~onferă rezistenţă mecanică zonei.
căilor resprratorrr, caracterizată de tuse persrstentă/recurentă şr expectoraţie, cu o ,-t,,·:. Funcţnle ţesutulur de granulaţie:
durată de minimum trei luni consecutive, timp de doi ani succesivi. --ţ. : . ~demarcarea ţesutului sănătos faţă de aria de necroză;
Factori etiologici: . . . . . . . '{ ; :: '. : • resorbţia necrozei tisulare;
• agenţi endogeni (predispozanţi): stăn alergice, atople, fibroza chistică, . r:;;. ': • repararea defectelor tisulare.
displazie ciliară a mucoasei nazale sau traheo-bronşice congenitală sau dobândită; ;~- -~ ·.· Variante ale ţesutului de granulaţie:
agenţi exogeni: fumat, poluare industrială, infecţii virale sau bacteriene. f:. ·. · • ţesutul de demarcare a ariilor de necroză - zonele de distrucţie celulară sau
Patogeneză şi morfologie: t-' .· ·de hemoragie sunt separate de ţesutul viabil prin lntermediut unui "halou hemoragic-
Fumul de ţigară inhibă motilita~ea cililor epiteliului resp_irat~r, ceea ce interf~ră cu f hipere~ic" alcătuit d!n
ţesut de granulaţie bo~at în capilare _de neformaţie, cu rol de
clearance-ul mucusului şi determină ca substanţele nocrve inhalate sa persiste la ,;_; , resorbţie a detntusurrlor celulare, a exsudatului sau a sângelui extravazat;
nivelul mucoasei nazale sau traheo-bronşice. Persistenţa acestor agen\i iritativi M ·. ·. : • abcesul cronic - în absenţa evacuării spontane sau chirurgicale a conţinutului
determină metaplazie cu celule caliciforme a epiteliului respirator şi hipertrofie reactivă [·.. · 'abcesulul, în jurul acestuia se constituie o membrană alcătuită din ţesut de granulaţie
a glandelor mucoase din peretele bronşic, ceea ce are drept efect hipersecreţia de [_·'.·bogat în histiocite, ce înglobează detrltusurile necrotice, al căror conţinut bogat în lipide
mucus. Consecutiv, apare infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, hipertrofia tunicii t. ·
.conferă un aspect spumos citoplasmei celulelor fagocitare şi o culoare gălbuie
musculare bronşice şi distensia duetelor excretoare ale glandelor bronşice. h :membranei abcesului;
Complicatia cea mai frecventă este reprezentată de bronşita cronică rnuco- f~ : , • fistula cronică - comunicare anormală între un focar necrotico-inflamator şi
purulentă, c~ rezultă în urma suprainfectării bacteriene a mucusului stagnant. f una din suprafeţele organismului; apare în special în cazul unui abces ce se
r; · evacuează spontan la exterior prin intermediul unei fistule cutanate sau în interiorul
B. Inflamaţia cronică supurativă. f'. unui organ cavitar, printr-o fistulă interna; pereţli traiectului fistulos sunt constituiţi din
Patogeneză: . . t,ţesut de granulaţie;
lnfecţia cronică recurentă cu bacterii piogene dezvoltată la nivelul mucoasei [· • ulcerul cronic - defect tisular al unei suprafeţe epiteliale interne sau externe,
organelor cavitare determină o reacţie inflamatorie supurativă ce conduce la !,. caracterizat printr-o vindecare deficitară sau tardivă şi delimitat de ţesut de granulaţie.
I
------------------------1
126 I 127

,,,.
 i~;·-.',. •.'
I Curs de patologie generală - Procese inflamatorii ')i~\'~~;: - _:. Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

·j D. Inflamaţia granulomatoasă.
f.• ,. '
_:J?;J~_-:'.-'constituentele celulare ale granulomului:
Definiţie: Inflamaţie cronică caracterizată prin prezenţa de agregate n0<lulare.t:-'... ··.c , ·~,_ . macrofagele - se transformă, sub influenţa citokinefor sau a limfocitelor T, în
alcătuite din celule inflamatorii (granuloame). :_},:'. ·.:celule specializate pentru fagocitoză şi prezentare de antigen; fagocitarea de antigene
Inflamaţia granulomatoasă reprezintă o formă particulară a inflamaţiei cronice,):>,: :• ersistente, ce nu pot fi lizate, determină transformarea macrofagelor în celule
definită de prezenţa agregatelor de macrofage activate cu caracter epitelioid. ,-ff. -:-:-~~i~lioide ("macrofage bolnave de indigestie•);
I' Granuloamele se constituie prin stimularea persistentă a macrofagelor de către ;,-,,·::,:·~•.-.. celulele epite/ioide - se caracterizează prin pierderea receptorilor membranari
citokinele sintetizate de limfocitele T activate, în condiţiile imposibilităţii eliminăJiL.. t::J ·ai· fagocitozei, iar citoplasma devine adaptată exclusiv pentru secreţia de proteaze şi

;., • I
agentului patogen (M. tuberculosis, T. pa/Jidum, fungi, corpi străini). 'p
''.',-:·.citokine; activitatea acestor enzime este intensificată prin dispunerea concentrică în
Formarea granulomului are rolul de a izola agentul etiologic, dar, în acelaşi timp,)) ·t:·;JiJrul Jocarului inflamator a celulelor epitelioide, ce determină izolarea acestuia şi
fibroza asociată evoluţiei granulomului poate conduce la disfuncţia organului afectat, .J)/d.··~reai-ea unui microclimat microbicid; microscopic, celulele epitelioide prezintă un
Caracterele granulomului, alcătuit din celule ale sistemului monocito-macrofagic,J/.>_:niicleu voluminos, cu cromatină laxă, citoplasma granulară eozinofilă şi limite celulare
variază intre diferitele subtipuri ale acestei inflamaţii cronice, ceea ce determină o.-r _·,:.imprecise;
i;• •• delimitare netă sau Imprecisă a agregatelor celulare. . ·f· ,. . • celulele gigante multinucleate - rezultă prin fuzionarea mai multor celule
":-;•
.I, Tabel 12- Principalele boli inflamatorii granulomatoase (după Robbins).
~J;-l ·:'>.·_._ e~nallzează
pltelioide, cu formarea unui sinciţiu sau prin diviziunea unei celule epitelioide ce nu se
cu separare celulară; în funcţie de morfogeneză, se disting două tipuri
; Entitate Etiologie Morfologie ·' · ··_:'principale de celule gigante: .
.,
~! Granulom epitelioid/giganto- -L ·'. o celule gigante neorganizate, ai căror nuclei sunt dlstribuiţi neregulat în
,;
,,
., epiteliold non-cazeos: agregat de . t·
·,·.'.,\cit~plasmă şi al căror prototip este celula gigantă de corp străin;
•;
I
celule epitelioide +/_ celule gigante, ft ,, · · · o celule gigante organizate, cu aranjament nuclear ordonat, circular, la
·! Tuberculoza Mycobacterium înconjurat de limfocite, macrofage, i': " , periferia celulei, reprezentativă fiind celula gigantă multinucleată Langhans;
:: fibroblaste 'c • . · ocazional, citoplasma poate conţine sechestre celulare provenite din elementele
tubercutosis
Granulom cazeos: focar de .:'_,.. ·. fagocitate (corpi asteroizi - componente ale citoscheletului - sau corpi Schaumann -
!),. necroză amorfă, granulară situată ~ .• siructurl citoplasmatice calcificate); efectul citotoxic şi microbicid exercitat de celulele
li în centrul granulomului epitelioid t: . _gigante se datorează eliberării locale de compuşi ai oxigenului şi azotului.
Mycobacterium Jeprae Granulom non-cazeos (lepra
I Lepra (bacilul Hansen) tuberculoidă) . Histogeneza granuloamelor.

J.1 Macrof~ge spumoase cu bacili

Hansen (lepra lepromatoasă)
Configuraţia celulară a unui granulom depinde de următorii factori:
• starea sistemului imun al individului;
f caracterul antigenic al factorului ce iniţiază procesul inflamator;
·!
; I
Goma sifilitică: -agregate limfo-
proporţia relativă între antigen şi anticorp în cadrul reacţiei imune;
plasmocitare, celule epitelioide şi
Sifilisul Treponema pallidum eficienţa neutrofilelor;
celule gigante, cu necroză centrală
şi reacţie conjunctivă periferică reactivitatea limfocitelor T.
Boala Bartonel/a henselae Granulom stelat: necroză
ghearelor de supurativă centrală înconjurată de , Morfologia granuloamelor.
pisică epitelioide în palisadă Inflamaţiile granulomatoase pot fi clasificate în funcţie de etiologie şi de caracterele
morfologice predominante.
Sarcoidoza Patogeneză incomplet Granulom non-cazeos Granuloamele epltelloide.
elucidată Definiţie: leziuni nodulare circumscrise atcănnte în principal din celule epitellolde.
Boala Crohn Patogeneză Patogeneză şi morfologie: formarea granu/oamelor este iniţiată de acţiunea unor
autoimună
Granulom non-cazeos asociat cu
agregate limfoide r. substanţe cu o toxicitate relativă, elibei::ate de microorganisme (ex.: tuberculina
' produsă de Mycobacterium tuberculosis). ln categoria granuloamelor epitelioide sunt
incluse granulomul tuberculos, granulomu/ pseudotuberculos şi granulomu/ sarcoid.
U8 ţ
129
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii Curs ele patologie generală - Procese inflamatorii

Tabel 13 - Clasificarea patogeneticl1
Tipul inflamaţiei granulomatoase
Granuloame epitelioide
Reacţie focală de mici dimensiuni,
asociată leziunilor infecţioase sau
tumorale.
a granuloamelor (după MO/ler-Hermelinl<) ~-· . · /I. Inflamaţia granulomatoasă nespecifică sau cu specificitate lfmitată _
·ţ,-:J- .· caracte'.izată . de granulomul pseudotuberculos, granulomul sarcoid, granulomul
Caracteristici -l ;' _.reumallsmal ş1 d~ granulomul reumatoid;
Granuloame mici, Imprecis ·[{..:.'.:/li. !~f/amaţ1a granulomatoasă de corp străin - caracterizată de granulomul de
delimitate, alcătuite din celule f~ ·. ·.a ·corp stram.
epitelioide.
:r
·!sl-
• 1• /. Inflamaţia granulomatoasă specifică.

Reacţie granulomatoasă epitelioidă

Granuloame epilelioide de talie
,.: ·· .
f -
~ Granulomul tuberculos

tf · .· .
· ,: asociată următoarelor leziuni: ._·_·: : Definiţie: gra~ulom circumscris, de talie mare, alcătuit din celule epitelioide, cu/fără
mare, bine delimitate, cu/tără

..
• infecţii; necroză.
· ,,: ·...necroză de cazeificare situată central şi o coroană limfocitară la periferie.
reacţie de corp străin; Pat~geneză: leziunea este produsă de agenţi patogeni rezlstenf la fagocitare şi
procese tumorale; ~ · 'distrucţ1e de către macrofage; acestea stimulează producerea de către limfocitele T a
• reacţii de hipersensibilitate . [:_ . ·c:Uokinel?r, ~u efe?t che':1otactic, ce determină acumularea focală de celule epitelioide;
Granuloame mixte Granuloame epitelioide cu/fără •; .'. în evoluţie, hmf~c1tele B_ intră în contact cu agentul patogen şi sintetizează anticorpi, iar
orezenta de neutrofile. .k .... c9[11Plexele antiqen-anticorp formate activează sistemul complement şi induc formarea
Granufoame histiocltare 'i \ "unui tip particular de necroză (necroză de cazeificare).
• Granulomul reumatismal Granuloame histiocitare
[·:, ;· A~easta este _d~_scrierea g~nerală a prototipului granulomului tuberculos, ce este
• Granulomul reumatoid curfără prezenţa de neutrofile.
, ~:; · · Jntâlrnt, cu v~naţn _ morfologice legate de etiologie, in următoarele inflamaţii
• Granulomul de corp străin ~ , . granulomatoase specifice:
• Histiocitoza hiperergică {· ·. · ·• tuberculoza (granulom cu limfocite la periferie şi cu absenta centrală a unui
. . . . . . . . . 11 . vas sangvin); ·
1. ln funcţie
_ de etioloqie, granuloamele apiteliolde sunt transformate pnn infiltrare . ~~: - ... ·:.
. .• sifilis (granulom cu plasmo c1·te I a pen,ene
·• · ş1· cu prezenţa centrala- a um11. vas

i leucocitară sau necroză: ·; ,_ sangvin);

Granulomul cazeos apare pe fondul imunităţii mediate celular, direcţionata :· · .. • lepra.
l împotriva componentelor agentului patogen (componentele membranei celulare ale 'fi;
Mycobacterium tuberculosis); necroza extensivă ce apare se datorează producerii de
citokine de către limfocitele T şi eliberării proteazelor de către macrofage; .f.. . .
r . .. .
Tuberculoza ·

• Granuloamele abcedate apar în infecţiile cu microorganisme ce determină ~ ,.: · · ·Defm_rţie_: inflamaţie cronică granulomatoasă specifică produsă de infecţia cu
atragerea de neutrofile în focarul inflamator. J<· . ~ycobactenum _tL'.berc~losis. . · _
r:,:- _ .... Patogeneză. infecţie cu bacterii aerobe, acldo-alcoolo-rezlstente, cu dimensiuni de
Granuloamele his~iocitare (d_e corp_străi~)-. _ . . _ _ . f;
r··
Definiţie: acumulări nodu lare mprecrs delimitate alcătuite din hlstloclte fagocitare. ţ . · . . •
=
4 nm şi acţiune_intracelulară..
Mycobactenum tubercutosls - produce TBC la om;
Patogeneză şi morfologie: componenţa acestor granuloame este predominant·( .•~.·.' • Mycobacterium bovis - determină TBC la bovine şi se transmite la om prin
histiocitară, apariţia lor fiind iniţiată de prezenţa în ţesuturi a unor substanţe non-seif cu fs ,_.intermediul laptelui ~epast~urizat;
o toxicitate minimă, fagocitate de macrofage. r ·•
Mycobactenum afncanum - afectează rasa neagră.
Granuloamele hisliocit~re cuprind: granulomul reumatismal, granulomul reumatoid h..:._ _ ,:
Identificarea _agenţilor pat~geni: ba~illi de cu_loare roşie în coloraţia Ziehl-Neelsen şi
şi granulomul de corp str/!lm. J:, : _
de aspect gălbui fluorescent rn coloraţia aurammă-rodamină; poate fi izolat pe mediul
o altă clasificare de mare Importanţă teoretică şi practică ·a granuloamelor este cea f _ ~e cultură Loewenstein-Jensen.
care la în conslderaţie caracterul specific sau nespecific al inflamaţiei: f: . ·_-. Infecţia se produce, în peste 90% din cazuri, prin inhalarea particulelor contaminate
I. Inflamaţia granulomatoasă specifică - caracterizată de granulomul Î. bacterian; mai rar, prin ingestia de lapte provenit de la animale bolnave sau pe cale
tuberculos; r cutanată, prin soluţii de continuitate.
f. . La geneza afecţiunii concură câţiva factori cu rol decisiv:

131
130 r:·
f(
t.
 ___________ .:___
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
_:___;;_ ..t-;··: :_.,.. .:---------------------------------
, " Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

• învelişul exterior bogat în lipide - previne deshidratarea bacteria~ă şi conferă, ·JF;.~(·:, •. Lezlun/le a/teratlv-u/~eratlve:
rezistenţă _ faţă de acţiune~ :nzim~lor lizozomale; această partlculantate permite 'f·: -:-- , . o c~ze~mul, for~~- parti~lară de ne~roză. de coagulare, cu aspect cenuşiu­
supravieţuirea M. tutiercuiosis m mtertorul macrofagelor; \".: ... Jransluc1d, m fazele iniţiale ş1 caracter alb gălbui mat, granular, brănzos, ln etapele
• factorul virulent - diminuă chemotactismul granulocitelor şi determină formarea ·: i; ,.· . . evplutive avansate;
I I 1';.:}, :.. : 0 ulceraţia tuberculoasă reprezintă o pierdere de substanţă la nivel tegumentar
grac nuar~cracne enistl,ca reacret . fi ama to n··1 "n
•i · m 1 tuberculoză rezidă în competiţia dintre fi,;;~~:... -':.f- '··.\<(.lupus• tuberculos)- sau al· mucoaselor (ulceraţii
· · intestinale
· circulare),· · ce· evidentiază
· o
pro I.,
11erarea b actem"I or pa togene şI· ac t·Ivare a macro'agelor ,, de către limfocitele T , cc are · .,. ,.-·,,: , .,: :,.· baza , granulara cu depozite de cazeum şI margini . ·
neregulate, dezlipite, .
d rept consecm · ţă d ef'1n,rea
· mai· mu lior ,,orme patogenice:. r.,':I,:.:.., ... : ,.,•'
' · o .caverna tuberculoas~.
. . . poate
.. avea localizare
. .pulmonară sau extrapulmonară
. . şI
, .. •
.
reacţia· 1n
· fi amatone
.
· exsu d a li va- cazeoasa• -· ~,ocara m,ec
• progresiv
„ r,:,.:·
· , ţ·,oase multiple sat I an.-_-,,. :., . :.:·reprezintă
-.·
·I:\. '>· · . pereţii
· ă · apare -m con d'IţII.. 1e unei• d epresn.. Iimu n e , ce . .Y,,..
.. .
consecinţa
cavernei sunt
elirninărf. cazeurnutui
. pe căi naturale . sau . pnn . fistule;
. iniţial,
de dezintegrare tisulara . , . . . neregulaţi, cu. depozite
. . de cazeum,. . în timp, intervine
. . fibroza, .
facilitează multiplicarea necontrolată a ' bac tem„1 or; pacIen
• t u 1 e 1-1mm
• ă pnn
· tuse matena ·i(
. 1 · ,'. 1..::1->··,;._-pereţii. devin
. netezi şI pot fi tapetati· de epiteliu de tip respirator provenit din bronhia
. • 1 . 1 r, :. de drenaj.
necrotic, cu f~rm~rea de ~verne la nivelul parenchimu Ul pu_ mon~r; . .. • },f/·/~.Microscoplc, specificitatea inflamaţiei tuberculoase este dată de:
• reacţia inflamatorie granulomatoasă - ~aract~nze~a. situaţi_tle ~ care
1
t· < .. ''. Leziunea pro/iferaUvă: reprezentată de foliculul tuberculos (Koster) alcătuit,
răspunsul imun este adecvat; granuloamele pot atinge dtm~nsiu~i~e unei seminţe de ;-ct· · · ·din centru spre periferie, din: celule gigante multinuc/eate Langhans. cu diametru de
mei (câţiva mm), ceea ce permite vizualizarea lor macrosc~pică (rnlliara '.B~); . ·'·Î:::,i:40-150 µm, citoplasmă eozinofilă sau arnfofllă, granulară sau omogenă cu bacili Koch
1.: • reacţia proliferativă - asigură repararea ţesuturilor lezate pnn mtermediul ;f \·S·. fagocitaţi, nuclei numeroşi (40-50), dispuşi la periferia celulei sub formă de coroană
! ţesutului conjunctiv fibros. · f' ·.
sau potcoavă; aceste celule sunt patognomonice, dar neobligatorii pentru diagnostic;
I lllacroscopic, se descriu trei grupe de leziuni: t,·· ·;·
.celule epitelioide, cu limite imprecise şi prelungiri prin intermediul cărora realizează
• Leziunile circumscrise (nodulare): . . . . f ···.:contacte intercelulare, citoplasma abundentă, palid eozinofilă, nucleu unic, cu
o gra11ulaţiile miliare, cu diametru de 1-2 mm (similar seminţelor de mel), aspect f' .,·_
·marginaţie crornatiniană în "pişcot de şampanie"; aceste celule dispuse radiar sunt
cenuşiu-translucid şi consistenţă fermă (in fazele de debut) sau albicios-gălbui mat şi ·f ·.
·patognomonice şi obligatorii pentru diagnostic; la periferie, se observă coroana
consistenţă scăzută (după instalarea necrozei de cazeificare); { .· /imfocitar~, cu caracter patognomonic şi Obligatoriu pentru diagnostic; foliculul
o nodulii simpli, cu caractere morfologice similare granulaţiilor miliare, cu· [ tuberculos poate fi de tip giganto-epitelioid (alcătuit din toate cele trei tipuri celulare)
excepţia diametrului mai mare (0,5-3 cm); -C . sau epitelioid (lipsesc celulele gigante Langhans); în evoluţie, foliculii tuberculoşi au
o nodulii acinoşi, asociaţi tuberculozei pulmonare şi caracterizaţi prin contur{·,::. tendinţa de a conflua, pot suferi cazeificare centrală sau, direct, fibroză;
policiclic, culoare şi consistenţă variabile în funcţie de etapa evolutivă (asemănător ( • Leziunea alteralivă: reprezentată de necroza de cazeificare, o formă
granula~ilor miliare); . . . . . ţ
'particulară de necroză de coagulare apărută în contextul existenţei unui număr mare
o tubercu/omul, leziune nodulară cu diametru variabll (5-10 cm), ce constituie !: de bacili cu conţinut crescut de lipide la nivelul capsulei ceroase, care induc apariţia
expresia evoluţiei favorabile a infecţiei tuberculoase, 1n condiţiile unei reacţii imune -1: · · .unor reacţii alergice, ce determină alterări necrotice importante ale ţesuturilor afectate,
eficace sau a unui tratament tuberculostatic bine condus; se descriu mai multe forme .'; . cu aspect eozinofil, anhist, omogen sau fin granular, în care persista fibre elastice şi de
de tuberculom: omogen, alcătuit dintr-o masă de cazeum înconjurată de o capsulă f.
reticulină; această leziune debutează în centrul foliculilor tuberculoşi, are tendinţă la
conjunctivă; polimorf (multinodular), constituit dintr-o agregare de noduli cazeoşi, ·ţ >
confluare, cu formarea de arii întinse de necroză de cazeificare, înconjurată de celule
fiecare cu capsulă conjunctivă proprie; stratificat, dispoziţie alternativ-concentrică de t ·
gigante Langhans, celule epitelioide şi coroana limfocitară periferică; este
arii de cazeum şi de fibroză; i. . ·.
patognomonică, dar neobligatorie pentru diagnosticul de tuberculoză; cazeurnul poate
• Leziunile difuze:
o infiltratul pulmonar, . focar de condensare pulmonară ce interesează zone
întinse (lob sau plămân în totalitate), iniţial cu aspect cenuşiu-translucid, ulterior cu
r!,~ . ,·
; . · ·. evolua către: ramolire, prin fenomene exsudative nespecifice (irnbibiţie lichidiană şi
aflux de PMN). cu fluidificare consecutivă, eliminare şi apariţia cavernei sau a
ulcera~ei; remaniere fibroasă; calcificare (aspect "mortar"); osificare; formare de
caracter albicios-mat de cazeurn; în cazul pacienţilor imunodeprimaţi, a1iile !:i ...
săpunuri (aspect 'mastic");
cazeificate se ramolesc şi se elimină, ceea ce conduce la apariţia cavernei .~ · : • Leziunea exsudativ~: întâlnită în special la nivelul parenchimului pulmonar şi al
pulmonare; t·: seroaselor şi reprezentată de un exsudat seros, sero-fibrinos sau flbrinos, ce diferă de
o serozitele tuberculoase (pleurezia, pericardita, peritonita) constau în prezenţa f:. · cel din inflamaţia exsudativă nespecifJCă prin prezenţa unui număr mare de bacili Koch
unui exudat sero-fibrinos. ; · şi Prin transformarea rapidă în cazeum; posibilităţile evolutive ale exsudatului sunt:
\
---------------------------------(
E2 •
133
 ·· ~ .
:)$?~.·.
C urs de patologie generală - Procese inflamatorii
·l· : . Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

resorbţie; caz.eificare; remaniere proliferativă (apariţia de foliculitubercu; lf·.~:~cino~nodulare _ (aspect de. "fru~ză de viţă"); caverna este delimitată de
organizare conjunctivă · ~\- ·-'ţesut fibros, m cupnnsul căruia se pot evidenţia anevrismele Rasmunsen (vase dilatate
! ·: segrnentar, responsabile de apariţia hemoptiziei), sputa baciliferă expectorată poate
Stadii evolutive· . f!:° determina diseminarea infecţiei TBC la nivelul laringelui sau, prin înghiţire, apariţia
/. Tuberculoza primară (de primolnfecţie): leziunea definitorie este complexul 1~··. tuberculozei intestinale; extinderea infecţiei TBC spre pleură poate produce simfize,
primar tuberculos, alcătuit din focarul subpleural primitiv (G/1011), cu diametrul de 1,5 •· ·... ·sinechii pleurale sau empiem pleural tuberculos; în stadiile avansate, se dezvoltă 0
cm, loc.alizat, de .ob.icei, în zonele~ su~erioare al~ lobi!or i~fe~iori sau 1~ z~~e~e i~ferioare: '.,__ .. ·reac~e fibrogenă înti~să şi acce.n.tuată, constituită pe seama leziunil~r tuberculoase
ale lobilor supenon, ce drenează pnn ~asele .h~fatice 1~ hmfogangh~nu hilari, ac~sle . b , . propriu.zise, dar extinse tnterstiţiaj, asociate cu zone de atelectazts, emfizem şi
structuri dezvoltând leziuni specifice (limfangita TBC ŞI, respectiv, l11nfade111tă /11/ară:.-r:.-.;:. ·,bronşiectazie, ce determină, în final, apariţia insuficienţei respiratorii.
cazeoasă). ţ-: · ·, ·
. Diseminarea limfo-hematogenă a infecţiei TBC poate conduce la extinderea
Asocierea celor trei entităţi lezionale alcătuieşte complexul primar tube,r;ulos w· . ·extrapulmonară a infecţiei:
(Rancke), cu aspect radiologic de "halteră". · f · · · 0 limfadenita lt1berculoasă leierocervicetă (dură, nedureroasă, cu tendinţă la
Evoluţia obişnuită a complexului primar este către calcificare, fibroză, osificare. cu -·f . fistulizare şi exteriorizare de cazeum);
I·:· posibilitatea menţinerii în stare latentă a bacililor Koch la acest nivel. P.,.. .o leptomeningita TBC (macroscopic, aspect gelatinos; microscopic, foliculi
i. li. Tuberculoza primară progresivă: apare prin diseminarea infecţiei pe cale J. ;... Koster, cazeum, exudat fibrinos; biochimic, hiperproteinemie a LCR);
! .
' hematogenă, limfatică, cana_li~ulară (~~onşi~:).şi se mani~estă sub ~ou: for:ne: . . . t.: ·
·-I'..'
0 pionef~za TBC, ureterita TBC, cistita TBC; prostatita TBC, epididimita TBC;
I
I
I
0 localizată (în cond1ţIIle unei imunităţl adecvate, se manifesta pnn re1nfec~a
lobilor pulmonari superiori);
o diseminată (in condiţii de imunodepresie: perioada de convalescenţă a bolilor
r
i"
u
0 salplng,ta TBC;
morbul Pott (cazeificarea corpilor vertebrali cu apariţia de angulari ale coloanei
·vertebrale), ce se poate complica prin fuzarea materialului bacilifer pe muşchiul Ileo-
•.
anergizante - gripă, rujeolă, rubeolă, varicela; infecţie HIV; alcoolism; diabet zaharat; I.' ·. psoas ("abces rece");
faza terminală a neoplaziilor maligne; sarcină) .se ca_r~cte~zează p~in fo'.~ar:a ~ ţ :·. ·. o spina ventosa (aspect "suflat" al vertebrei);
numeroase leziuni nodulare cu diametrul de ordinul milimetrilor, cu dispoziţie difuza tf . · . :. o lupusul TBC cutanat (macroscopic. noduli cu aspect de "peltea de mers" la
la nivelul organelor interesate - miliara TBC). t._:,7 . vitropresiune, ce se ulcerează în evoluţie; microscopic, hiperplazie epitelială
Localizări frecvente:
0
. . . .
TBC pulmonară - granuloame specifice la mve.lul parenchirnulul pulmonar.
. t.;.
,
adiacentă ulceraţiei, a cărei bază evidenţiază foliculi tuberculoşi şi necroză de
cazeificare).
0 TBC urogenitală - focare de necroză de cazeificare a parenchimului renal. ce ~. ·. . .,
evoluează spre plonefroză cazeoasă; 1
· ,_, · .' · Sifilisul )
o meningita TBC - modificări ale LCR (coaguli de fibrină cu aspect ramificat în f.
"pânză de păianjen" şi pleocitoză). k... Definiţie: denumit şi lues, este o boală cu transmitere sexuală produsă de Infecţia
111. Tuberculoza secundară (postprimară; de organ): apare în special la adulţi, ce ;~\,.- cu Treponema pallidum.
au prezentat în antecedente un complex primar tuberculos vindecat.
1
~·>.- ·" Patogeneză: Treponema pallidum este o spirochetă subţire, mobilă, de 10-13 µm,
Caracteristic, tuberculoza secundară afectează un singur organ · ,' cu o mare infecţiozitate, dar virulenţă scăzută şi rezistenţă redusă în mediul extern.
(pulmon/extrapulmonar), asupra căruia exercită efect distructiv: t· , ·.Transmiterea infecţiei se realizează pe cale sexuală sau transplacentară, în al 11-
0 tuberculoza pulmonara secundară apare prin reinfecţie (contaminare de la ,, ·. lea trimestru de sarcina, cu definirea a două forme patogenice: sifilisul dobândit şi
bolnavi de tuberculoză, ce elimină spută baciliferă) sau prin reactivarea infecţiei f 1
· sifilisul congenital.

latente, în condiţii de imunodepresie (similare tuberculozei primare diseminate); la niv~I l . Evidenţierea agentului patogen este posibilă prin examinare Tn cămp întunecat a
pulmonar, apare infiltratul tuberculos Assmann, localizat infraclavicular şi format pnn F :. prepar~telor native sau prin tehnici de imunofluorescenţă.
diseminare bronhogenă sau limfatică a infecţiei reactivate de la nivelul focarelor i, . :· ·· Antigenele peretelui celular al spirochetei pot fi evidenţiate prin metode imunologice
apicale; evoluţia infecţiei apicale este către fibroză şi calcificare sau către extindere h · _(utilizarea de anticorpi treponemici fluorescenţi) şi determină formarea a două tipuri de
spre alte arii pulmonare, cu apariţia pneumoniei sau bronhopneumoniei cazeoase ţ,i a !:.' anticorpi: nespecifici (reacţionează cu antigenul lipoidic derivat din miocard) şi specifici
cavernei TBC; , (detectaţi prin teste de fixare a complementului - VDRL).
0 fonna cavitară a TBC pulmonare rezultă prin eliminarea materialului necrotic '/ Microscopic: inflamaţia luetică specifică se caracterizează printr-o triadă alcătuită
cazeos prin tuse şi diseminare bronhogenă consecutivă a agentului patogen, cu [ din următoarele entităţi lezionale:
l
134 h-· 135
f:
f,1,
h",
 -~~};::,-·-·
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii .:~~~·
-."~fţ(f\~ ;. ·
;;l· ..~
Curs de patologie generală - Procese inflamatori,

I. Infiltrat inflamator Jimfo-p/asmocitar cu dispoziţie perivasculară, ce P<>ate :f;:;,~\,{". :-._0 papu/oase, se pot intrica cu rozeolele sau pot succede acestora, au culoare
asocia celule gigante cu citoplasma bazofllă şi nuclei multipli, dispuşi anarhic; ·t/·{.
.: _·ară;mie, sunt acoperite de scuame fine ce se detaşează central, interesează toate
li. Vascu/lta sifilltlcl'l Interesează arterele mici şi arteriolele; se caracterizează·:··1,- >.;.:,~~iunile tegumentare, fără excepţie;
printr-o proliferare cu caracter concentric ('în bulb de ceapă") a celulelor endoteliale '~·_}_,_+~:>-:~.. o micr~p~puloase, disp~se în jurul foliculilor piloşi;.
(endotelită proliferativă, endarterită obliterantă), ce determină stenoza lumenului :. f..'.:':-:, · .. · . .'.o psonaziforme, acopente de scuame parakeratozice;
I·
i. vascular, asociată cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular "în manşon• :_f(. '·:-: ·.'o papulo-hipertrofice, leziuni elevate, brune, cu suprafaţa rugoasă.
••II

1:. i (perivesculită); .-:t,~\. _ · .•· leziunile mucoaselor sunt denumite plăci mucoase (sifilide papulo-erozive)
,.1. III. Leziunea alterativă (goma sifilitică) este reprezentată de un material necroticin··J~>_:··1ocalizate la nivelul mucoasei nazale, oro-faringiene, laringiene, genitale, ana-rectale şi
;-:> cuprinsul căruia persistă fibre elastice şi de reticulină, înconjurat de macrofage dispuseYlt,f•:·5â-:prezlntă sub forma unor ulceraţii hiperemice cu margini neregulate şi baza cenuşie

.r···
,;! r
în palisadă, fibroblaste, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar şi capilare de neoforma!le-~ff °)1coperită c~ d':pozite fibrino-purulente;
·;.
I·
cu endarterită obliterantă. t,: / :....
. ţeiiunll« fanarelor constau în:
1-: Sifilisul dobândit. :f ,..._ ·; :..
· ·o alopecia "în luminişuri", localizată în regiunea temporo-parietală;
i .
I 1'
Prezintă următoarele stadii evolutive: · , i :: · . . o alopecia regresivă, ce interesează treimea externă a sprâncenelor sau barba
I I. Sltl/isul primar. apare după o perioadă de incubaţie medie de trei săptămâni :{: .,,.- ('lmâncată de molii"); . _ _ _ _ ..
de la contactul infectant localizarea predilectă a leziunilor este la nivelul organelor ·-F
„r ·:-'=··,:·,·o
!
onixisul, eroziuni unghlale punctiforme sau apariţia de striaţii paralele
, .. genitale externe (gland, şanţ balano-prepuţial, penis, vulvă, vagin, exocol), clar şi :.transversale ~e- suprafaţa unghiilor; . . .
extragenital (ano-rectal, labial, oro-faringian, gastric). {
': ·; ·:,·. - o perlonlxlaul, burelet periunghial dur, roşiatic;
Macroscopic, prezintă urmatoarele elemente: · '_ ·. ·-: .·. Microscopic, toate leziunile din sifilisul secundar se caracterizează prin infiltrat
• şancrul sifilitic debutează sub forma unei macule hiperemice, nedureroase, ce\.\ :-t. inraniator_li;fo-plasn:iocitar perivasc_ular de !ntensitate variabilă. . .
se transformă în papulă, cu erodare rapidă şi apariţia şancrului dur: ulceraţie bine· L:;;·..s· .• /li. Sifl s~I terţiar. a~are dupa ~ perioadă de latenţă de 2-4 am ş1 afectează
delimitata, cu diametrul 0,5-2 cm, contur regulat. culoare arămie, nedureroasă, cu baza f{ .·:.:·pr_epon~erent sistemul ~ardiovascular ŞI SNC. _ _
indurată, cartonată, acoperită de o secreţie lucioasă; vindecarea şancrului se poate f' ·:;·'· .· Leziune: caracte!ist,~ este goma, cu uri:n~toarele eta~e__evolufive: _
solda cu apariţia unei cicatrice albe cu margini pigmentate· ţ ·:- ...• go a cruda, leziune nodulară elastică, circumscrisa, mobilă, nedureroasa, cu
I •
. . . . ' . . . . . · ·t.·. · aspect
adenopatia satelltă inghinală (cel mai frecvent) este alcătuită din hmfoganghoo ''. · .
de castană crudă pe suprafaţa de secţiune·
r. . _ ' .
j'" măriţi neuniform (un ganglion mare înconjurat de alV ganglioni mici - "cloşca cu pui'), ţ ·:: . • goma ramo ita, cu centrul h~hefiat, fluctuent, . _ .
duri, nedureroşi, bine delimitaţi, mobili, ce pot persista o perioadă îndelungată clupă •; .., , ._ • gom~ ulcera~, rez~ltată pnn _evacuarea unu, material necrotic cu aspect de
l.
,·! . · d
Vin e_carea şa~CfU _ul._
1 -
. . . . .. .
~ ~u1d filant similar gumei arabice, a cărei bază are aspect alb compact, iar versanţii sunt
• _.r- _ drepţi, arămii;
M1croscop1c, infiltrat inflamator limlc-plaemocitar cu dlspoziţie penvasculara, ,, · . .
endarterită obliterantă. l: • goma clcatriceală, constituită prin vindecarea fibroasă a ulceraţiei, are
li• .,.,.1suI secun dar. apare d up ă aproxima
S111 · t·1v 63-65 z1.1 e d e I a con tac1u 1 ,r: . ·c. aracter retractil . şi determină. deformări importante ale organelor·
infectant, respectiv după 42-45 zile de la formarea şancrului dur· constă într-o erupţie I•. . Mlcr~scop~c, se car~_ct~nzeaz_a prin asocie~ea de leziuni alterative cu fenomene de
. . . . . _ ' . .
generalizată, sirnetncă. de o mare contaoozttate, datorata septicemie, cu treponeme, h, · .-1 endartentă
'· Le ,· -
obliterantă ş1
. t .
inflhrate hmfo-plasmoc,tare.
d. t
. . . . . . . . i: z un, 1e s1s emu1ut caii 1ovascu 1ar cons au în aortita luetică ce afectează cu
·-.,·predi"lect·
asociată cu cefalee, icter, sindrom de 1rftaţ1e menrngee, sindrom nefrotic, dureri osoase .1, • ie aorta d t" · · - - , .' -
t
noe urne.
r; ad
. t·
ascen en a, pnn 1 r-o m 11 ama 1,e 1 imro-p 1 asmocitară cu debut în
t · r · I ' ·
. . . . . s, ven 1cea ar ere,, n Juru vasa vasorum, ce dezvoltă leziuni de endotelită proliferativă,
Macroscopic, se desenu leziuni cutanate, mucoase ş1 ale fanerelor. ~ _ cu ischernla consecutivă care se re " t · ·· d.. · fib ă
. . . .. .
h.
• leziunite cutanate poartă denumirea de slfallde ş1 sunt macule sau papule
· · d t · · - - .
t1,. ·'' .
. . .
• pereu 1eaza asupra un1c11 me 11, pnn I roz
piogreslvă şi apariţia dilatării anevrismale şi a aspectului de • oajă d c p ,
c
· el
e o ac 1 a n,v u 1
,~erem,ce, m. ura e: nedur~roa~, ~e se vindecă fă~ cicatrice ŞI. su~t îns~ţi_te de ~- intime,; leziunile arteriale evoluează centripet şi pot determina insuficienţa valvelor
microadenopatle la nivel cervical ş, epitrohlean; se desenu ma, multe bpun de siâlide: f-. aortice şi stenoză coronariană, cu infarct miocardic consecutiv. Mai rar sunt afectate
_ o eritemat_oase (rozeo~e)'. macule ovalare roz-pal (similar florii de piersic), cu f arterele poligonului Willis, trunchiul vertebral, artera pulmonară, arterele membrelor
diametrul mediu de 1 cm, lmlte difuze, localizate pe trunchi şi membre, ce respectă ;i· - -inferioare.
faţa, gâtul, palmele şi plantele; se pot asocia cu leucome/anodermia sifilitira ("colierul b:". Leziunile SNC sunt reprezentate de:
lui Venus"), situată la baza gatului; !~
L
o meningoencefalita luetică cu hidrocefalie secundară·
I t

-------------------------i<
13.6. , ..
:r37
 . I" p . fi t ..
Curs d e pa to Iog,e genera" - rocese m ama om
\'JW:
..
.~ ?:,
t(~ . Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

o paralizia generală progresivă, cu îngroşarea leptomeningelui şi c1trofia

clrcumvotutiunllor lobilor frontali;
=<.
, :· : · .
:l!J. ·. ·.
t?· :
.
1·--.
j_~~-;.;,.)
o tabesul c~ feno_mene d~~eneratlve şi ~emieliniza~ a cord~~nelor-;
posterioare, ce detemuna deficite motoru (mers zvăcnit), tulburăn de sens1b1lltate,:
ulcere perforante plantare, crize dureroase abdominale "în centură".
Sifilisul terţiar poate determina: ·
1
'-il:,.;~ · ·
t.-t
·.Definiţie: lnflamaţ!e fe_nt prog_resivă tra~smis_ibi!ă, produsă de Mycobacterium leprae
.{ ~·:(bacilul Hansen), bacil acido-reztstent, obhgatonu intracelular.
Patoge~ez~: transmit~rea infecţiei cu M. /eprae se face direct, de la cazurile active,
·prin picături Pfluge sau pnn contact cutanat.
o leziuni gomoase cutanate; ,.<,. Evidenţierea bacilului Hansen se realizează pe specimenele de biopsie cutanată
o osteomielită; 1, 'sau pe frotiuri colorate Ziehl-Neelsen (bacili de culoare roşie), obţinute prin scarificarea
o osteoperioslită · gomoasă ("tibie în iatagan", "nas în şa", "nas în cioc de·. ;.:{' ('leziunii sau din secreţiile nazale.
papagal", c_u prăbuşirea piramidei nazale, craniu "ros de carii"); ;·1it.-·\· T_estul cutanat la iepromină (extract bacterian), ce evidenţiază hipersensibilitatea ia
o m1oz1ta gomoas~; · ':' - prezenţa M. tepree poate fi efectuat ia 48 ore (testul Fernandez) sau la 3-4 săptămâni
o "ficat legat în sfori", datorită vindecării cicatriceale a gomelor hepatice. ;·: '. 5 (testul Mitsuda).
Sifilisul congenital :.'.'. '.. în prezent. se utilizează şi tehnici de PCR pentru obiectivarea infecţiei.
Stadii evolutive:
/. Sifilis congenital precoce: definit de leziuni apărute la naştere şi în primii doi
·: ~
-f'i..\ - ··
Se declanşează mecanismele imunităţii mediate celular, cu manifestare diferită în
.funcţie de statusul imun al pacientului:
ani de viaţă.
Cuprinde leziuni incompatibile cu viaţa:
f· .· · ·. · • Lepra lepromatoasă - apare Tn condiţiile unui deficit ai răspunsului mediat de
- r' 'limfocitele T.
• moartea intrauterină; k :· Microscopic, este caracterizată de un intens infiltrat inflamator alcătuit din
• pneumonia a/bă congenitala (zone de condensare pulmonară de culoare alb- --L: · macrofage cu citoplasmă spumoasă, în cuprinsul căreia se identifică. bacteriile
sidefie cu aspect microscopic de atelectazle neonatorum cu infiltrat limfo-plasmocitar şi , t;--:·,,::patogene (celule Virchow).
fibroză în interstiţiu); · ·: :, · · -, Expresia clinică dominantă constă în apariţia de noduli cutanaţi (eritema nodosum
• ficatul "silex" (fibroză difuză asociată cu Infiltrat limfo-plasmocitar interstiţial). .: '.~~ .:·1eprosum) şi de leziuni ale nervilor periferici, care conduc la deficite senzoriale şi la
Leziuni compatibile cu viaţa: · : : - necroză acrală mutilantă;
• pemfigus palmo-plantar (leziuni buloase cutanate cu conţinut seros sau sero- f,·,.-.: •. Lepra tubercu/oidă - caracterizată prin intervenţia imunităţii mediate de
hemoragic); t{
'limfocitele T. concretizată în formarea de granuloame epitelioide fără necroză de
• sifilide; __I~.,· .cazeiftcare; imunitatea mediată celular nu realizează eliminarea din organism a
• fisuri radiare peribucale sau perianale; . . . . .. r,_:--, ··agentului patogen.
• coriza sifilitică (cruste contagioase la nivelul mucoasei nazale, faringiene şt i ,
laringiene); f; · _.- -Morfologic:
• craniotabes (bose proeminente tronto-temporo-parteto-occlpltale): r,; •
Lepra lepromatoasă este caracterizată prin:
• osteocondrita diafizo-epifizară;
r;h_. · ."o afectarea predilectă a tegumentelor extremităţilor (zone reci: mână, picior.
•
li.
constă
ma/formaţii ale cavităţii orale (cheiloschizis, chel/ognatopa/atoschizls).
Sifilis congenltaf tardiv: poate deveni manifest între vârsta de 5-30 ani;
în:
r.l -- ,
.,:testicule), mucoaselor şi, mai rar, a nervilor;
o leziunile cutanate sunt sub formă de macule, papule, noduli, cu distribuţie
simetrică şi tendinţă la confluare, cu constituirea "faciesului leonin" (datorită
"nas tn şa"; . _ i ·_.·'-:exagerării boselor frontale) şi a "faciesului antonin" (datorită apariţiei amimiei, prin
• dentiţie Hutchinson (dinţi friabili, excavaţi pe marginea ocluzală, cu forma de f,:. fibroza asociată);
semilună, cu margini laterale convexe); k.· -: o exponentul leziunilor mucoase este rinita leproasă, ce asigură contagiozitatea
• /ceratită interstiţială parenchimatoasă; ,,. · · ridicată;
, ..
• corioretinită pigmentară; ·. . o interesarea nervilor periferici este simetrică şi interesează nervii superficiali
• nevrită optică cu cecitate consecutivă; ? . · (uln~r- şi peronier), cu diminuarea pană la abolire a sensibilităţii şi troficităţii, cu
• leziunile nervilor I şi VIII cu surditate asociată. t: apariţia de ulcere perforante;
Leziunile dentare, keratita interstiţială şi surditatea constituie triada Hutchinson. f;
11
o afectarea testiculară constă în lezarea tubilor seminiferi şi azoospermie.

138 f.
C 139
l
t. -
 ~­
){fş~?:: ; .
.\".\.
,~ i' •• ·,•

Curs de patologie generală - Procese inflamatorii Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

! .
• Lepra tuberculoidă: ·~:lf~~:t~,..
. Boala ghearelor de pisică
i ·
o interesează predominant nervii periferici ulnar şi peron Ier, ceea ce gen0reazal.i,:ft~:rt!'.-~·;.,..·..
anestezie cutanată, atrofie cutaneo-mucoasă, ulcere tegumentare inclolor 1' :.. /:··'-,"oefiniţie: inflama~e granulomatoa~ determinată de infecţia cu o bacterie Gram-
autoamputaţîl ale degetelor, paralizii; e, : ·y·:?:: 0;~·aavă (Bartonella hense/ae).
o interesarea nervilor faciali determină ptoză palpebrală, keratită, ulcera~{;_!~-./{,,. i',atogeneză: _inocularea pat~genulul se produce printr-o soluţie de continuitate
., comeene; :-. \f·):'.'.-;:,cutanată determinată de agresiunea felină acompaniată de adenopatie regională
o afectarea cutanată este mai discretă faţă de lepra lepromatoasă şi constă in;\(~r,''.·:(axjlâiăflaterocervicală) şi, mai rar, de sindrom oculoglandular Parinaud (conjunctivită
mac~le eritem~toase, ~ devin elevate, hiperpigmentate şi deprimate central. ..;.f\1~::_i'g{?~u.lpmat~asă cu limfad_en_opatie laterocervicală), nevrită optică, neuroretinită,
M1croscop1c, reacţia granulomatoasă este similară foliculului tuberculos, fiind·· ~;<~e~ef.aJopat1e acut~. osteomrehtă, splenomegalie, pleurezie, artrită.
alcătuită din celule gigante Langhans, celule epitelioide, celule Virchow, în jurul cărora•~J,.::~'-~.'.:-\Morfologie: lezrunea cutanată de inoculare are, macroscopic, aspectul unei papule
se dispu~e o popul~ţie ~e celule inflamatorii reprezentate preponderent de limfocite, ce;;:f·:;f;}ioşfeţ!ce, iar m~r<:5~opic, s: evi~~nţiaz~ un_ focar circumscris de necroză supurativă,
pot asocra plasmocite şr fibroblaste. ... f/)1~.c~nJ~rat_de hrstioc,te ~u drs~ozrţre paltsadică, celule gigante multinucleate, limfocite
;I/,\ !i -eozrnofrle. A~enopatia regională se caracterizează histopatologic de hiperplazie
li. Inflamaţia granulomatoas.1 nespac/f/cil sau cu specificitate limitată. :;t\iJ~li~ul~ră, asocra~ cu .zone_ de necr?ză_ centr_~lă c~ as~ect stelat înconjurată de
1:'. , . • :~·:,<,, h1stioc,1te dispuse m palisadă, hiperemie srnusala cu lrmfocrte B monocitoide asociate
•• ' j
. Granulomul pseudotuberculos J ~,' ·cu prezenţa de celule epitelloide peri- şi intrafoliculare.
_ Definiţie: granulom imprecis delimitat alcătuit din macrofage şi celule epitelioide, ce·,ifi': .. ' ~ •.;·
înconjură o zonă de necroză centrală cu numeroase granulocite. ~ f" •i,: ·:· .. · Listerioza
Patogeneză: peretele unor bacterii sau fungi conţine polizaharide insolubile, ceea :\t.-:~:/'''.>:.· . . . . . _ . .
ce le conferă. o ~ezistenţă _cr~~cut~ la fagocitoză; în consecinţă, microorganismele sunt:.~:. :·_::,J _ ~efimţie. infecţie produsa de un rmcroorqamsrn oportunistic (Listeria
transportate rn hmfoganglron11 reqlonali, unde sunt preluate de histiocitele sinusale, cu .c F.: m~nocytogene~~- . . . . .
formarea unor corpi de incluzie caracteristici, ce iniţiază proliferarea nodulară a · ~ ._\.. Pato_~eneza. _su~sele d~ _rnfe_cţre. rnclud_ animalele d~meshce, brânzeturile şi
r· histioci!elor şi conduc la formarea granulomului histiocitar; rolul histiocitelor este de a f_.· ·~.u~~onr sănătoşi ." ba~te:rer. LiSfena _conţine" o end.otox1nă_ cu efect hemoli.ti~ ş!
1·
·:· neutraliza agentul patogen, prin eliberarea de agenţi chemotactici şi factori de inhibare. f. :-: hp?hlic,_ precu~ ŞI. Un hpord, _ce se e~rbere~~a odata CU distrugerea bacteriei ŞI
a migrării, cu atragerea de neutrofile tn centrul granulomului şi menţinerea lor în :,t: :- d.~termin~_septrcemre, abcese viscerale ş1 apariţia de granuloame.
·.-, această zonă, unde va apărea necroza supurativă. !~ ,: . · · .. Identificarea patogenului se bazează pe tehnici de impregnare argentică.
1
Tard.rv, pnn· ·m tervenua
ti
rmunr a II m late ce 1 u 1 ar, histiocitele sunt transformate Jn 1; ... •··:· •. ,. Morfologie·
· ităţii edi · . · : . .
celule epitelioide, ce se dispun palisadic la periferia granulomului. ~ ; ~ . ~a ~~uit, listerioza se manifestă sub forma unei infec!li febrile generalizate; la
în evoluţie, majoritatea granuloamelor îşi evacuează conţinutul pe căi naturale sau l'. / . pacienţă ,mun_ocon~promişi: apar~ riscul septicemiei cu meningoencefalită asociata.
,η
··Il
prin intermediul fistulelor şi se vindecă prin cicatrizare. ·fi~·.·: . ,
~ceaStă . rnfecţi:. prezintă nsc de transmitere transplacentară la făt, unde se
Morfologie: centrul granulomului este alcătuit dintr-o arie de necroză supurativă a.,·.~' . · ~~rfeS!ă prrn aparrţra d~ gran~loame miliare mixte (histiocite şi celule epitelioide) la
:!. numeroase neutrofile, iar periferia este constituită din histiocite şi din celule epitelioide. g . ., __
rnvel cutanat, pulmonar şi hepatic.
I
!: E: ,~ .·,
Exemple: ;;-~ Histoplasmoza
• Boala ghearelor de pisică (Bartonel/a henselae)
~·.
f ' Definiţie: infecţie produsă de Histoplasma capsulatum, o ciupercă dimorfică.
• Yersinioza (Yersinia pseudotuberr;u/osis) f Patogeneză: sursele de infecţie sunt reprezentate de dejecţiile păsărilor sau
• Bruceloza (Bruce/la melitensis); ţ. . · liliecilor şi de solul contaminat.
• Listerioza (Llsteria monocytogenes) (, ·. · Calea de transmitere a infecţiei este cea respiratorie. Agentul patogen este
• Histoplasmoza (Histoplasma capsulatum); Î' · fagocitat de către macrofagele alveolare, în interiorul cărora se multiplică prin
• Criptococoza (Criptococcus neoformans); ( .· lnmugurire, cu formarea a două tipuri de conidii (micronidii şi macronidii), ce induc
• Febra tifoidă (Sa/monella typhi). ţ' · apariţla reacţiei inflamatorii granulomatoase de tipul granulomului pseudotuberculos,
1:'. ce evoluează spre calcificare.
t.
140 i'
,,.
1·
4-
j-;,··
1:-
,. !.
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

Identificarea pat:::::~::,o::l:::~:ăp~P~:::ei::::::::ei arqentice Grocot•

. . . . . . . .
-~:i}t~ ·
. \ ;~, .:'·imuno
competenti apar granuloarne alcătuite din ne ro ă
. ,, . c z supura Iva,
unde apare sub forma u~or corpusculi ovoizi situaţi _1n c1topl~sma _h1stioc1telo1. De .. ,\/' ·gigante, limfocite şI macrofage, cu tendinţă la calcificare;
t· - PMN I I
, ceue

asemenea, este utila aplicarea testului cutanat la hlstoplasrrună ş1 efectuarea de_:.~--:-)·-.:.· /li. Stadiul terţiar. caracterizat prin tendinţa la generalizare a infecţiei.
culturi. . ,....,. .
Morfologie·. 1
· ~·\.·,.....
·_ · : .
Febra tifoidă
Modul de prezentare clinico-patologică a histoplasmozei variază în funcţie de. ·f · ·
;:f.t_;-:.:_
i
imunocompetenţa individuală:
• histoplasmoza asimptomatică: focare fibro-calcificate localizate la niver :,r, (?efini~e: enterită infecţioasă invazivă cauzată de Salmone/la typhi, cu potenţial de
-~fE:ctare pluriviscerală, secundar diseminării hematogene.
pulmonar şi limfoganglionar, cu aspect macroscopic de condensare cicatrlceală alb-··.(/\ -._. Patogeneza are caracter multistadial, iniţial cu tumefierea plăcilor Peyer, datorată
;, ,
cenuşie şi microscopic, de fibroză hipocelulară cu depunere de săruri de calciu; . :-~\, '.'·m~ltiplicării agentului patogen şi formării de granuloame histiocitare; ulterior, apare
• histoplasmoza pulmonară primară: focare miliare bronhopneumonice, ce se
,~f:;;c.fistrucţia ţesutului limfoid asociat mucoasei intestinale (MAL T), cu formarea de
\ vindecă prin calcificare; microscopic, granuloame epitelioide cu necroză centrnlă şi' (r ·· u~eraţii enterale hemoragice cu caracter longitudinal; cicatrizarea se produce prin
fibroză periferică; }, Intermediul ţesutului de granulaţie, ce se va reepiteliza în final.
• histoplasmoza pulmonară cronică: similară ca manifestare clin lcă şi , ~··/ · .. Infecţia se produce pe cale digestivă şi se soldează cu pătrunderea agentului
morfologică tuberculozei secundare; infiltrate apicale uni- sau bilaterale, ce se pot ( -. ··_ p_atog_en în ent:ro:i!e, de unde este preluat la nivelul plăcilor Peyer şi transportat pe
extinde progresiv la ariile pulmonare adiacente şi pot evolua cu formare de caverne; · f ·.· : cale limfatică pana 1n canalul toracic de unde trece în circulaţia sangvină şi determină
• histop/asmoza dlseminatii: afectează pacienţii imunodeprlmaţi, cu Interesare· f·· · · sţipticemia. Agentul patogen se multiplică Tn torentul circulator şi în histiocitele din
multiviscerală (meningită, necroza suprarenalei, endocardită, hepatită qranulomatoasa, · [; , · peretele intesti~al, de unde este eliminat în lumenul intestinal.
lirnfadenopatie generalizată); microscopic, reacţia inflamatorie este ineficientă şi nu se·· f. -.'·După O pe noadă de o săptămână, la nivelul MALT apare o reacţie intensă cu
concretizează în formarea de granuloame; se constată agregări focale de macrcifage • ,·;·\:.~.!lmf~cite ~· ce deter~!nă creşterea tit'.ul~i anticorpilor anti-S~lmonella {reacţia Widal)
cu conţinut ridicat de histoplasme la nivelul citoplasmei. . . ;_ ' cu dlstrucţia s~cundara a patogenilor şI eliberarea de endotoxine de la nivel bacterian.
11
i~ <.,, · Ertdotoxernia este responsabllă de sindromul febril din febra tifoidă şi de
Criptococoza 'f"/:distrugerea MAL T intestinal, asociată formării de complexe antigen-anticorp.
~·_·~:,-Morfologie:
Definiţie: infecţie produsă de Criptococcus neoformans, microorganism încapsula(·i·'.>.,.-'.. ·. I. Stadiul I: este caracterizat de tumefierea plăcilor Peyer şi a ganglionilor
de tip fungic. ·· (,-. mezenterici, datorită prezenţei de granuloame imprecis delimitate alcătuite din celule
Patogeneză: sursele de infecţie sunt constituite de dejecţiile porumbeilor şi de solul ',r _·'.-Rindfleisch (histiocite de talie mare 40-60 µm, cu citoplasmă eozinofilă şi nucleu
contaminat. Pacienţii cu deficite ale imunităţii celulare sunt predispuşi la această f:;' · e~centric, ce au fagocitat Sa/mane/la typht), limfocite şi plasmocite; necroza situată în
infecţie, transmiterea fiind pe cale respiratorie. J-,:, centrul granulomului este inconstantă;
Componentele criptococice care conferă virulenţă microorganismului sunt capsula r··.· . U. Stadiul li: constă în apariţia necrozei cenuşiu-gălbui a mucoasei şi
polizaharidică (ce nu permite fagocitoza), capacitatea de neutralizare a anticorpilor şi J.; ::5ub_mucoasei, datorată distrucţiei MALT;
activarea sistemului complement pe calea alternativa. 1:·. ··;.·III. Stadiu! III: dominat de prezenţa ulceraţiilor intestinale longitudinale,
Identificarea patogenului este posibilă prin evidenţierea capsulei -cu coloraţia (·.consecutive eliminării zonelor de necroză prin demarcarea acestora cu infiltrat
mucicarmin (roşu strălucitor) sau cu albastru alcian (albastru deschis). Obiectivarea ( Jnfla~1:1tor granulocitar; leziunile ulcerative se pot asocia cu hemoragii şi perforaţii
infecţiei se realizează prin metode serologice (testul latex la aglutinine criptococlce). ,. Intestinale;
Morfologie: I'. . IV. Stadiul IV: reparare tisulară prin intervenţia ţesutului de granulaţie cu fibroză
I. Stadiul iniţial: constă într-o infecţie pulmonară asimptomatică, evidenţiata 1-,_ consecutivă.
radiologic sub forma unor opacităţi nesistematizate în câmpurile pulmonare inferioare; F
li.
r
această leziune se află la originea diseminării hematogene a infecţiei;
Stadiul secundar. reprezentat de leziunea cea mai frecventă - meningita h.
criptococozică, ce se prezintă la paclenţil cu imunosupresie sub forma unor focare de (

________________________________ t,.
necroza chistică rnlxoidă gelatinoasă, fără reacţie inflamatorie asociata; la pacien~

142
L 143
f,:
t,
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

Granulomul sarcold

Definiţie: mici agregate de celule epitelioide, fără necroză centrală (granuloame

-!JL ·:, t;,:/}:>
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

Boala Crohn

Definiţie: inflamaţie cronică granulomatoasă idiopatică a tractului gastro-intestinal

epitelioide non-cazeoase), delimitate la periferie de fibre de colagen, cu tendinţă către ··~ ;'). ··=·;u .interesare primitivă a Ileonului terminal (ileită terminală) şi afectare segmentară a
fibroză centripetă. · .. .'t'.:,~~
'~cestuia (ileită regională).
-~ ';,~·t:.1·,·;-_._:,..
I:: Patogeneză: contactul antigenic determină proliferarea de limfocite T helper, care:;, t:{:,-'._·. : ·patogeneză:
:,·
li;
; !J sti~ulea~ă producţi~ de citokine'. cu ~fect atra~ant asupra macrofagelor, _ce_ sun1:·:·j1.·~::{_,__:·~_...:,. factori„geneti~i: ~gregare familială a mutaţiei genei NOD - receptor intracelular
reţinute m focarul inflamator prm acţiunea unui factor de lnhioare a m1grarii şi'; '.;:,.;/,penţru produşu bacterieni; .
fuzionează, cu formarea de celule gigante; factorul de creştere derivat din plachete ·. ;,;::·;(/ (. infecţii: micobacterii atipice, virusul rujeolei;
induce fibroza locală, iar factorul de activare determină transformarea macrofagelor ln ·' \ .:;';,: ! . factori nutriţionan: zahăr rafinat, grăsimi saturate;
celule epitelioide, conoucăno la formarea unul granulom. l f-:'.;(~~ fumat;
Histologia granulomului: acumulări focale de celule epitelioide ce asociază··,;t.;>,:::_ .;; deficite imunologice.
.; prezenta de celule gigante Langllans, corpi asteroizi (incluzii stelate în cellllele .. f:.;'t} 0- Morfologic, afecţiunea este caracterizată de inflamatie cronică cu caracter
i:_, '1 gigant~) şi corpi Schaumann (concretiuni laminate proteino-calcare), precum şi un;·,-l(T'.. discbntinuu. '
infiltrat limfocitar localizat periferic, as~ciat cu prezenţa fibrelor de colagen; tendinţa -~:f;'?' ·' .'.:Iniţial, leziunea mucoasă apare ca o pierdere de substanţă de aspect aftoid, ce
granulomului sarcoid este de a dezvolta fibroză cu evoluţie centripetă şi de a asocia
distrofie hialină.
T'r:·. .··,
\}~.oluează spr~ ul~erare, de obicei cu ~racter multiplu; intre ariile de pierdere de
substanţă se identifică ţesut de granulaţie, această alternanţa conferind mucoasei
Exemple: f" · . aspectul de "piatră de pavaj"; infiltratul inflamator, caracterizat prin prezenţa de
• sarcoldoza; . ~ ::_ granulo~n:ie e~itelioide, are o dispoziţie transmurală şi poate determina perforarea
• boala Crohn· . ·. ,.· peretelui intestinal, crearea de fistule entero-enterice şi formarea de abcese între
!,. • b en.1.1oza· ' . ,• · . · ansele intestinale, ce conduc la apariţia de aderenţe şi de conglomerate
i . ' ;.\, ·.pseudotumorale.
!!, ciroza biliară primitiva;
I: alveolita alergică extrinsecă. · · L\ ,, ' · '. în stadiile avansate, fibroza reparatorie determină stenoza peretelui Intestinal, cu
I,: f _:-. crearea aspectului radiologic specific de "furtun de cauciuc·.
Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schauman) k .,, •> Boala Crohn este caracterizată de alternanţa de segmente intestinale afectate cu
~ •. arii neinteresate ("skip lesions") şi constituie leziune premalignă.
Definiţie: leziune inflamatorie granulomatoasă de etiologie incomplet elucidată, ce ~
Granulomul reumatismal (Aschoff)
afectează preponderent adulţii tineri şi se caracterizează prin limfadenopatie hilară, l .. .
infiltrat pulmonar, leziuni cutanate şi oculare. [.~.'· 'Definiţie: granulom histiocitar constituit în jurul unui focar de necroză fibrinoidă,
Diagnosticul afecţiunii se bazează pe investigaţii imagistice (radiologic, .!; ·· . _apărut iniţial la nivel miocardic, în contextul reumatismului articular acut (RAA).
adenopatia hilară are aspect de "sac de cartofi"), dozarea angiotensin-convertazei {'1 . .' Patogeneză: procesul inflamator este declanşat de infecţia faringiană cu streptococ
serice (nivele crescute în sarcoidoză), efectuarea testului Kweim (IDR cu extract de t ·,·:-beta-hemolitic grup A, soldată cu sinteza de anticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor
splină sarcoidotică). explorări funcţonale respiratorii, examinare histopatologică. .L . ~tre~tococice şi împotriva antigenelor tisulare endogene, ca rezultat al reacţiilor
Morfologie şi stadii evolutive: ; ... autoimune încrucişate (proteina M interacţionează cu miozina şi sarcolema
I. Stadiul precoce: alveolită limfocitară; f· <' ,~locardocitel?r, iar hialuronatul, cu proteogl~canii ţesutului conjunctiv).
11. Stadiul inflamator granulomatos: granuloame epitelioide non-cazeoase situate t , ln consecinţă, după un Interval de doua săptămâni de la producerea infecţiei, se
la nivelul mucoasei bronşice, parenchimului pulmonar, ganglionilor limfatici, ce fi .. ·. ma~ifestă poliartrita acută febrilă a articulaţiilor mari (febra reumatică), endomiocardita,
dobândesc un aspect cărnos; L· uveita, glomerulonefrita acută şi, rareori, coreea Sydenham (contracţii involuntare ale
III. Stadiul cicatricial; fibroza cu evoluţie centripetă determină cicatrizarea r····. u_nor _grupe ~usculare, aco~paniate ~e grimase).
granuloamelor, cu apariţia secundară a fibrozei pulmonare interstiţiale şi a emfizemului t'. . Diagn~st'.~ul s~ bazeaza pe _asocierea de:
compensator, modificări ce determină insuficienţă respiratorie de tip restrictiv. f· •.
cntem majore (pancardltă, poliartrită migratorie a articulaţiilor mari mobile,
;· noduli subcutanaţi, eritem marginal tegumentar, coreea Sydenham);
j:
144
..
f 145
t
I.
"
 .(:\'' ,•Îf•:,
t"7.,,,?:'c
.·..
Curs de patologie generall1- Procese inflamatorii .:-~ .ţJt..: -' · Curs de patologie generală- Procese inf/amato1ii

• . crite~ii minore (febră, ~rtralgii, ~SH ac_celerată, proteina C reactivă pozitivă,; (_;ff \
11.__ fnflamaţia granulomatoasă de corp străin.
leucocitoză, interval P-R >0,21 , bloc atno-ventncular de gradul 1 ). . tf,.::. , . _
· · ·· 1 · d' d' t 1 ·. IM:·.' , . : Granulomu/ de corp straln
_ ~~rfologie: gra~ulomul apare lo~h~at în interstiţiu rmocar 1c a 1acen ar .erelor_-:.f<·::·{·:· _.
rruct ş1 parcurge mai multe faze evolutive.
• fib · t d' . ţă :-·:
faza exsudativă, caracterizată de un exu d a t sero-I rmos cu en II1 la·.},,
:: .. . . . . . . . •
'··._·<Definiţie: granulom hlstiocitar non-necrotic constituit m Jurul unui material ce nu
·. .' po.
· ate fi îndepărtat din ţesut.
. . .

necroză fibrinoidă, datorită depunerilor de precipitate imune la nivelul fibrelor de _ Î\:.

\·;.-Substanţele ce iniţiază reacţii de corp străin pot fi de natură cristalină, metalică sau
colagen;
•
_ . . . • .

necroză fibrinoidă, acompaniate de un infiltrat inflamator limfo-ptasmocitar ş,

.. .
1
\': '\.-pqt fi reprezentate de substanţe polimerizate.
faza granulomatoasă, caracterizată d~ prezen_ţa de histiocite m Jurul ar'.Ilor d~-- ·t\.}--< _.·.-·patogeneză:
· ir:·
1·. i... prezenţa ln ţesuturi a materialelor străine induce acumularea macrofagelor, cu
granulocitar, în care, ocazional, se gase~c celule gigante (_cel~I~ Aschoff) _- his'.iocit~\ {;\: ...~copul realizării fagocitozei, care nu se produce în mod eficient,
mari, 20-40µm, cu citoplasmă abu_nde~~ a_mfofllă ~I _nuc. lei unici sau mult~pll,. cl,spuş, ·: './:_·/· '. .• macrofagele activate iniţiază eliberarea de proteaze şi mediatori, eveniment ce
central; în aceasta etapă se desenu hlstioclte specializate sau celulele Anltchikov, CU,·'.}· ,conduce la distrucţie tisulară şi fibroză;
aspect similar celulelor epitelioid:, morfologia lor .~in~ d_i!e~ită, în funcţie de pl~I: .1I d~:.:f <:.· :· ~'_.
1
distrucţia tisL1lară rezultă în urma eliberării proteazelor, ce realizează digestia
secţiune: în secţiune transversala au aspect de omida , iar în plan lonqltudinal, de ·ţ,;f-'. 'pl!rţială a corpului străin, fenomen acompaniat de reacţie inflamatorie cu distrucţie
"ochi de bufniţă"; . • :ir~r··p;ogresivă a corpului străin şi a ţesutului adiacent;
• faza de fibroză este carac~eriz~t~ de ~ fibroză fin nodulară, determinată de;;;-,,..;_;, • fibroza reprezintă rezultatul activării fibroblastelor de către citoklne şi factori de
proliferarea fibrelor de colagen cu dispoziţie perivasculară. .. ~:''·:'.creştere, cu scopul izolării corpului străin, ceea ce conduce la fibroza progresivă a
. -!''.; .'organului afectat; în cazul în care corpul străin are dimensiuni mai mari decât
Granulomul reumatoid { - : :macrofagele, acestea fuzionează şi formează celule gigante multinucleate de corp

Definiţie: granulom histiocitar ce prezintă în centru ? zonă de necroză fi~r'.. noida,

. . cu· ;,ii::-: : :'lntr-o
străin, cu diametrul de 100 µm, caracterizate
citoplasmă abundentă eozinofilă.
printr-o dispozitie anarhică a nucleilor
'
localizări multiple la nivelul ţesutului subcutanat ŞI articular, caracteristic pentru . ,:... -:, __ Morfologie: corpul străin este detectabil frecvent în centrul granulomului, mal ales
poliartrita reumatoidă. . . • . .l
.·> în lumină polarizată; în jurul său se găsesc celule gigante şi macrofage, iar la periferie,
1-
5,_
Patogeneză: la formarea granulom_ului reumatoid_ ~oncura procesul_ inflamato~.·-1 :-.· :infiltrat limfocilar asociat cu capilare de neoformaţie şi fibroblaşti, ce determină
autoimun bazat pe reacţia intre antigenele de angine endogenă ŞI antcorpi .- ~ · · formarea unei capsule fibroase în jurul corpului străin.
autoreactivi formaţi în acelaşi ţesut: . :,:··.. : ,.Fonne particulare:
• faza exsudativă debutează c_u c~en_1otactismul neutro~lelor ŞI ma~r~fagelor, a .f_',;_. .. •
granulomul silicotlc: inhalarea pulberii de siliciu iniţiază fagocitoza acestuia
căror activare, asociată cu cea a slnovlocltelor, exercită acţiune proteolitică asupra- r'...
de· către macrofagele alveolare, ce se acumulează perivascular şi iniţiază, prin
cartilagiului din articulaţiile mici; macrofagele sinov_lalel fagociteaza. complexele h·
,:,intermediul proteazelor şi a PDGF, formarea granulomului silicotic şi producerea de
antigen-anticorp formate, iar macrofagele recrutat~ din torentul sangvin în_ focarul - ~. ,_: fibro-hialin în interstiţiu, ceea ce are drept consecinţa apariţia fibrozei pulmonare
inflamator înconjoară fibrele de colagen ce conţin macrofagele care au mg lobat l ·,
difuze;
complexele imune, cu formarea granulomului reumatoid; . . • t;_;,:.· , • granulomul gutos: depozitele de uraţi de la nivelul capsulei şi a cartilajului
• faza proliferativfi este caracterizată de transfor:11are~ celulel_or sinoviale I~tr~un J':' ; articular determină apariţia tofilor gutoşi (alcătuit din cristale de urat de sodiu
ţesut mezenchimal proliferativ (panus), ce ocupă spaţiul artic~lar ŞI lezează cart~laJul, .I\ ;1nconjurate de celule gigante de corp străin, limfocite şi fibroză periferică) şi a artritei
cu anchiloză şi defonnare articulară consecutiv~; proces~!_ '.nflamator_ de. la nivelul L, . gutoase;
tesutului subcutanat conduce la formarea de noduli reumatolzi rn zonele implicate. ~:;;:. · · '.• reacţia tlsular/1 la prezenţa metalelor. acestea pătrund în organism cu
· Morfologie: granuloamele, ce interesează în principal articulaţiile mici peri~rice~ a~ :r_·· ocazia traumatismelor penetrante sau a implantelor protetice; fragmentele metalice
7
diametrul de pană la căţlva centimetri, cu centrul alcătult din necroză fibnnoldct 1 i sunt fagocitate, unele sunt transportate pe calea sângelui venos, Iar altele rărnăn în
periferia formată dintr-o agregare de histiocite; exteriorul leziunii este constituit din :,~, ·.ţesuturi; în funcţie de tipul de metal, se poate produce o reacţie inflamatorie cu
ţesut conjunctiv de neoformaţie. f
-,~asculită, prin intermediul căreia organismul tinde să elimine corpul străin; metalele
ţ:'-_'. inerte (ex., titaniu) sunt bine tolerate de ţesuturi şi nu declanşează reacţie inflamatorie;

146 147
 :~t··""'· ,.,

•?, '(~~~;}'.\•• (·~

Curs de patologie generală - Procese inflamatorii : · ::1-~}}.:.:_.:·. .--. c_u_

rs_d
_e_p:
...a_t_o_
log
-"---ie...,;g:..e
_n_e_ra_la_
-_-_P_ro
_ce
_s_e_i_
nfl_a_m_a_to_
n_·i _

·• reacţia tisulară la prezenţa fragmentelor de lemn: acestea pătrund ln{ ~-{-;;:;+,.ulterior, de către macrofage, care fagocitează celulele afectate şi prezintă
organism rn traumatismele penetrante şi produc un granulom cu o reacţie innamaton8:-. :~;i.;J~gmentele virale limfocitelor T-helper, ce induc proliferarea limfocitelor T-citotoxice.
mixtă ce asociază prezenţa neutrofilelor; < f[·:·-~: · ;a.cestea produc, prin intermediul unei toxine membranare ("perforina"). distrugerea
• reacţia tisulară la prezenţa materialelor de sutură: se concretizeaza in -:Jt.:~_celulelor infectate viral detectate de limfocite. în perioada dintre pătrunderea virusului
apariţia. unui gr~nulom de corp ~t_răin, ln centrul căruia se identifică fragmente de~.·1.-:·)."'.·: :.in·organism şi replicarea ~irală'. acţiunea eficientă_ a limfocitelor T poate elimina virusul
,I

!,.
·, I··
.: catgut ş1 celule gigante de corp străin: , .\ ·<i:>din.organism, astfel încât lnfecţia să nu se produca.
'i" • granulomul llpofagic: traumatismele şi inftarnaţiita pot conduce la leziuni ale :i .··.~-·--/- .:, '..
I
ţesutului adipos cu eliberare de lipide, ce sunt fagocitate de macrofage, ar.estea.-{(::,°:'Â'RN-vlrusuri ·
dobândind un aspect spumos ("macrofage spumoase"); fuziunea mal multor'· i/' · , ·,· -~·
macrofage spumoase are drept consecinţă apariţia de celule gigante Touton (celule;;,(-~-./._:; Picornaviridae
multinucleate cu nuclei dispuşi circular şi înconjuraţi de o citoplasmă spumoasă), a
căror agregare determină apariţia granulomului lipofagic;
·.;I~·:. ';.i-,',, .
, . ··,-;, /.:· .
. .
Poltomielita
",. ... ,
• reacţia tisulară la prezenţa siliconului: implanturile mamare cu silicon se pot • :1; ;. -~/. · . ,. . . . . . . . . .. .
· ·ţ· d d trăi lcăt ·t d' .
~socia cu a~an 1a e _granu I oame e corp s .. m, a. u1 e 111 ce 1 u 1 e g1gan e, 1n ual ·.'. '·:·-'· · · Def1111t1e.
t . filtr ·. infectie
ndară a SNC, ' virală cu afectare d1gest1vă nonspeclflcă iniţială ş1 lezare
inflamator mixt ş1 particule rectangulare de silicon situate central; consecinţa acestor, , ,...t~8:'.u . . . . . . . _ .
fenomene constă în apariţia unor cicatrice vicioase inestetice la nivelul implantului :,J· - ·:, ', Patog~neză ş1 morfologie: transmiterea 1nfecţ1e1 se realizează prin contact direct
cosmetic. · . b·i ·.cµ_ secreţiile mucoase de la persoanele afectate.
lnfectllvirale , ) >· . ,: · Iniţial, tabloul clinic este necaracteristic, fiind dominat de simptome gripale.
1
- -' .... : . ~/· :':' - în perioada de stare, pot apărea meningita aseptică sau poliomielita anterioară
Patogeneză. Acţiunea virală asupra celulelor poate determina următoarele efecte: f ,'': acută.
!: • infecţie latentti - nu implica aparlşa unor noi generaţii de virusuri sau de -~ :; ·. · infecţia virală a terminaţiilor nervoase motorii determină transportul retrograd al
modificări morfologice celulare; 1\-. ·Virusului, pe calea filetelor nervoase, în coarnele anterioare ale măduvei spinării, unde
• infecţie non-citocidă - presupune multiplicare virală fără influenţarea funcţiei t·: _
·_produce necroza celulelor ganglionare, cu apariţla consecutivă a unui infiltrat
normale a celulei;
• infecţie litică- conduce la moarte celulară consecutivă multiplicării virale;
t
'f: ..
inflamator perivascular alcătuit iniţial din granulocite şi, ulterior, din limfocite şi
plasmoci!e. Aceste celule inHamatorii stimulează proliferarea reactivă a celulelor gliale,
• infecţie transformatoare - are drept rezultat o creştere celulară necontrolată. ··I·'··. ce fagoc1tează fragmentele celulelor ganglionare ("neuronofagie"), proces urmat de
Iniţial, virusul se replică în ţesuturi, la nivelul ariei de inoculare în organism şi in ( · : glioză reparatorie la nivelul coarnelor anterioare.
limfoganglionii locali, eveniment urmat de apariţia unui focar de proliferare virală şi a ·r ~· ·'· Formele severe ale infecţiei sunt acompaniate de apariţia de cavităţi la nivelul
I vire!Tiiei. f ·,măduvei spinării şi de demielinizări, cu atrofie consecutivă a rădăcinilor anterioare ale
ln evoluţie, apare viremla secundară, ce determină infecţia organului-ţintă. I' ·nervilor spinali şi atrofie neurogenă a muşchilor denervaţi.
Diseminarea virală se produce prin intermediul citoplasmei celulelor infectate, ! · ·
mecanism bazat pe capacitatea unor virusuri de a exprima pe suprafaţă factori de t: ·. Hepatita vlralil A\
fuziune, ceea ce determină fuzionarea celulelor infectate cu celule indemne şi r-..
formarea de celule de talie mare, sedii ale replicării virale. f.. '. · Definiţie: afecţiune a parenchimului hepatic produsă de infecţia cu VHA (virusµI
Unele infecţii virale afectează exclusiv un organ sau un sistem (organotropism). l .·,
·hepatitei A).
in condiţii normale. proliferarea virusului sistează în faza acuta a afecţiunii, cu t .·. ·.
Patogeneză: calea de contaminare este fecal-orala; multiplicarea virală se
exc~pţia cazului tn care apărarea Imunitară devine ineficientă sau aberanta (IJOli f ·.
·:_._desfăşoară, iniţial, la nivel intestinal, cu apariţia unei viremii tranzitorii; virusul este
autoimune).. . . .. . . , • • . . f _. h_epatotrop, astfel încât acţiunea sa se va exercita exclusiv asupra ficatului; excreţia
Se desenu ma, multe Imu defensive implicate m apararea ami-vlrelă: _ virală se realizează prin bilă şi materii fecale.
• limfocitele T, în asociere cu macrofagele; · Morfologie: leziunea caracteristică este cea de hepatită acută, definită de necroza
• imunitatea umorală şi citotoxicitatea dependentă de anticorpi. hepatocitară focală, degenerescenţa balonizantă a hepatocitelor, apoptoza unicelulară
în momentul infectării celulare de către virus, acesta determină expresia antigenelor ,. ('corp Councilman" - incluzie citoplasmatică globuloasă eozinofilă în hepatocit),
sale de membrană pe suprafaţa celulei-gazdă, ce sunt detectate de către limfocitele T lnconjurată de limfocite şi histiocite (celule Kupffer). Celulele Kupffer îndepărtează
------------~--------------------\.
148
i
[
k
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

favorizează regenerarea hepatocitară. .

1!~
.'f: ·.,
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

celulele apoptotice, ceea ce conduce la stocarea de substanţe ceroide în histiocite şi.:·f?:<\eplicarea virusului HIV, cu distrucţie progresivă a limfocitelor T helper şi a ţesutului
:urnfoid, printr-un mecanism apoptotic insuficient elucidat.
. · f: ·
Orthomyxovirldae
G 1
:~-. ·..
:.
în consecinţă, sistemul Imun devine incapabil de a dezvolta răspuns mediat celular
I~ anumite .ant'.1gene solubi!e, ceea ce influen_ţe~ză m~ca_nis_mele _d~ apărar~ ale
..•.. : : · organismulur faţă de anumiţi patogeni oportunişti parazitari ş1 fung1c1, determinând
rtp«
Definiţie: afecţiune determinată de infecţia cu virusul gripal A, B sau C.
1
· ;:; . · _._.. lnfec~i cu potenţlal letal, în cadrul sindromului imunodeficienţei dobândite (SIDA).
)t·;>.: ,.·. PC~~pistarea infecţiei este posibilă prin metoda ELISA, testul Western-Biot şi testul

Patogeneză: transmiterea infecţiei se face prin intermediul picăturilor Pflc19e, ...__ .:.;/·· Marfo.logic. Infecţia HIV este caracterizată de asocierea cu următoarele afecţiuni:
urmată de aderarea virusului la celulele epiteliale bronşice ciliate, prin intermediul a .·:, · .• angiomatoză bacilară;
două proteine de suprafaţă - neuraminidaza şi hemaglutinina. Ulterior, virusul este ~·. { · ~ :.r·,. ~-. herpes zoster recidivant;
internalizat în citoplasma celulelor afectate, proces favorizat de eliberarea pepticlelor ., ; "· ... . . • purpură trombocitopenică;
de fuziune prin proteoliză lizozomală şi concretizat de formarea celulelor gigante, pe ·ri<·: . ·• sindrom febril şi diareic trenant (durată peste O lună);
baza celulelor-gazdă infectate (efect citopatic viral). . I: ' . • listerioză;
Instabilitatea genetică a virusului determină variaţii importante ale patogenităţii Şi ··. ,~_: ··_._ .·· · • candidoză bucală sau vaginală rebelă la tratament;
antigenităţii sale de la o epidemie la alta, ceea ce conduce la ideea că nu există . • . · • displazie de col uterin;
imunitate efectivă anti-gripală. : • carcinoame in situ·
Morfologie: leziunea dominantă este inflamaţia necrotico-hemoragică. Tulpinile ~ · . • neuropatii periferice.
1
agresive determină traheobronşită hem~ragi_că şi pseudomem_branoasă, cu posibilă 1'.·· · · .. SIDA este definită de următoarele infecţii oportuniste şi neoplazii:

·: · •
suprainfectie cu stafilococ sau Hemopbllus mf/uenzae. Rareori, se produce decesul . ,,.;. l & li' . t·
• ,. ·. . n,ec , mico ,ce:
pacientului, prin leucoencefalită hemoragică. · : · · did ă · t h b · ă . fa . ă
1 -• can I oz 1 anngo- ra so- ronşic ş1 eso g1an ;

It '. · _: •
Retroviridae histoplasmoză;
'.· ' • coccidoidomicoză extrapulmonară sau diseminată;
Infecţia cu virusul imunodeficlenţei umane (HIV) . • criptococoză extrapulmonară;
. I Definiţie: boală infecţioasă produsă de un virus cu instabilitate genetică (HIV-1, . ft · • pneumonie cu Pneumocystis carinii.
.. I .fi. ' . ; lnfecfil virale:
responsabil de Infecţia apărută în ţările occidentale Industrializate; HIV2, endemic în
Africa şi Asia). infecţie cu citomegalovirus;
Ii'
Patogeneză. Mecanismul transmiterii infecţiei include următoarele căi patogenice: f· · . · • encefalopatie determinată de HIV;
sânge şi componente sangvine (transfuzii, seringi nesterile la toxicomani, .f: ... • ulceraţii labiale cronice produse de infecţia cu Herpes simplex cu durată mai
concentrate plasmatice); ~ .. : mare de o lună, bronşită herpetică;
• spermă (mai ales în cazul homosexualilor), secreţie vaginală; '::, . · • sarcom Kaposl;
• transmitere materno-fetală, fie verticală transplacentară, fie prin infecţii /( · • encefalopatie rnultlfocală progresivă virală.
perinatale sau postnatale (alăptare). f-. Infecţii bacteriene şi parazitare:
Antigenul 0D4 localizat pe limfocitele T, macrofage, celulele Langerhans reprezintă . t.. • criptosporidioză cronică intestinală;
receptorul principal pentru giicoproteina virusului HIV şi permite acestuia să penetreze pneumonii bacteriene recidivante;
Intracelular. Celulele CD4 Infectate exprimă giicoproteina pe suprafaţă, ceea ce salmoneloză septicemică recidivanta;
favorizează diseminarea infecţiei şi fuzionarea celulelor, cu fonnarea de celule gigante, tuberculoză;
în special la nivel cerebral. • toxoplasmoză cerebrală.
La debut, infecţia virală este latentă, pacienţii sunt asimptomatici, dar purtători de Tumori maligne:
virus. După o perioadă de evoluţie silenţioasă de 7-8 ani, citokinele sau proteinele • limfom Burkitt;
activatoare ale altor virusuri (ex., virusurile herpetice) se exprimă şi stimulează carcinom invaziv de col uterin.

150
151
 '~.... ~ ·,,'
I'-~·.(~•
- .:~_;; ~-·::·
J)..,1:t., -_,.
Curs de patologie generală - Procese inflamatorii ,-;-;l,, ~-' ' Curs de patologie generală - Procese inflamatorii

Herpesvlrldae :::f,;
. i_;_.:_i_:_~_.:<IIJiţial,
infecţia virală este cantonată la nivelul mucoasei cailor respiratorii
' \ ·:.-,., -~·\perioare, de unde diseminează pe cale hematogenă.
Infecţia cu virusurile Herpes simplex 1 şi 2 ·· '. r:?,'-/~,'Macroscopic, leziunile constau în:
· · In
Defi niţle: · fecţie
· vira
· I ă cu tropism· pre d ommant
· cutaneo-mucos. :li')" · .:
,r· ·· ·: ,· enantem conjunctival
. şi. alo-faringian;
. . . . . .
P a to geneza: - mu lt'1p 1·icarea vira
· lă se prod uce cuc ăt eva zI-1 e -mame =- ·•.:.: .. .
· t d e apari·ţ·la rash-··.. :··.·.··' 1. _ • exantemt vezicular. la nivelul feţei, trunchîuiu!
. şI extremităţilor (cu respectarea
ului tipic. Ulterior, virusul este transportat pe calea filetelor nervoase senzitive şi·:.' .<·:· - _palrn._elor_ ş, P 1 an e 1 or)'. . . . . .
autonome către ganglionii vegetativi regionali, sedii temporare ale replicării virale. De·:;"><,\,•-: limfadenop~tl~ laterocerv1cală_ ş1, în formele se_vere, gen~ral~zată, posI?I~
· · virusu
a1c1, · 1 poa te m 1 gra pe ca 1 e neNoas„" cco"t re a,,
fH gang 1.rorn. vege1a 1 rvr.
.. -1 n scurt tImp;:.li!,.,
. ;., i:._··,.,_· ...
-iasocrată
,. ·.. cu encefalita,
. t • virusul
d' .. rămâne
d . m stare latentă
. . d'la nivelul ganglionilor
. dvegetativi
. ·
este stabilită O infecţie latentă persistentă, fără replicare virală. . :::'J
~--·: ;ş·_ '-'p-~ate fi reacdt1va m con 1_ţ11 e imunosupresie, rra tere sau coexistenţă e tumon
R eact.ivarea rn· fe ţ· · · I t fa · - d ăt ·t ţ" t· . . · ., ·• ,na)rgne, cu pro ucerea zone, zos 1 er;
c re, vira e es e vonzată e urm oare 1 e sI ua II, ce s ImuleaZă ··· , . · . . . - tă bf ă d b dă ăt · -
. . . . . . . .,-.;;; . ;_,. • 1 vezIcu 1 ara cu 1 ana su orm e an , corespunz oare unu, anumI1
erup,Ie
replicarea ş1 transportul vtrusuful la nivel cuta neo-mucos, cu recurenţa leziunilor.· · : (t ito . t t. d fib .. . . .
s ecifice: ·. : )f -~_:dermatom en nu cu ana inervat e I re 1 e senzr 1 tve a 1 e unui singur nerv spma 1 sau
p 1 · .. . . 1. ··, cranian) în care se află cantonat virusul.

• exp~ner~a a rad raţii u_ltravi~lete, / ·... ', ·: , Manifestările cutanate apar, de obicei, la nivel laterotoracic sau oftalmic şi sunt
• stări febnl~ de natură infecţioasă: ·f\: ·
âcompanlate de durere extremă.
·+
•
•
•
menstruaţia;
:moţiile pute~nice;
rmunosupresra. .
'l. ,_·: .,: .
:}> Microscopic, leziunile din varicelă şi zona zoster sunt identice celor din infecţia cu
yirusurile herpetice.

·,, Morfologie: : · _: · ADN-virusuri

Celulele infectate viral au tendinţa de a fuziona, cu formarea de celule gigante · 1·~::,, '·
1
multinucleate. Efectul citopatlc viral se repercutează asupra joncţiunilor Intercelulare,,- , : ...· Hepadnavirldae
celulele îşi pierd adeziunea, ceea ce favorizează apariţia de vezicule intraepidennice ·. i _.- •.:. '·
Hepatita virală B "-,,,,
care conţin celule infectate cu virusuri în replicare. ; ·.. ·.
Microscopic,· aceste celule evidenţiază o citoplasmă omogenă .în sticlă mată", ;,::·. · · · Definiţie: afecţiune a parenchimului hepatic produsă de infecţia cu HBV (virusul
I
nuclei unici sau multipli cu incluzii intranucleare eozinofile (corpi Cowdry). :. · hepatitei B).
Infecţia cu virusul herpetic 1 produce următoarele entităţi clinico-patologice: J ..
Patogeneză: căile de transmitere a infecţiei sunt reprezentate de transfuzii de
• gingivo-stomafita herpetică: leziuni veziculare aftoide ale mucoasei bucale şi·!;, ·. sânge şi produse de sânge, inoculări cu seringi sau instrumente medicale nesterilizate,
gingivale: I:.
.eontact sexual, transplacentar, perinatal.
• esofagita herpetică: leziuni veziculare aftoide ale mucoasei esofagiene, ce ·['." · După contaminare, virusul pătrunde rn hepatocite, unde se multiplică şi determină
progresează către ulcerare; f. :
_.citoliză; prezenţa particulelor virale conferă un aspect de „sticlă mată" citoplasmei
• keratoconjunctivita herpeticf1: inflamaţie necrotizantă a corneei şi conjunctivei;
~ hepatocitelor. Anihilarea infec~ei poate fi realizată de anticorpi anti-HBV sau de o
• encefalita netpettc«: inflamaţie acută a substanţei cerebrale cu focare ! · .. <reacţie imună citotoxică, ce elimină hepatocitele infectate.
necrotice bilaterale, în special la nivelul lobilor temporali.
'
Î' ' · M orfologle:
l-. .
. . , . .
Infecţia cu virusul herpetic 2 determină următoarele afecţiuni: f. • necroză hepatocltară izotată sau focală (liza unor grupuri de hepatocite apare
• vulvovaginita şi ba/anita herpetică: inflamaţie veziculară a organelor genitale t; ·--· ·
10_ fonnele severe); . ..
externe, cu transmitere sexuală. ţ •. ·· • tumefiere hepatocitară:

f" .porte;
f · •
lntlarnaţle limfo-monocltară difuză la nivelul capilarelor sinusoide şi a spaţiilor
Infecţia cu virusul Varice/la zoster
1. · . -' • corp, eozinofillcl Councilman.
Definiţie: infecţie virală responsabilă de producerea varicelei şi a zonei zoster. f:, .._ . ~ersistenţa infecţiei virale determină evoluţia spre hepatită cronică, cu durată de
Patogeneză: apartentenţa acestui virus la familia Herpesviridae determină ca I- · minimum 6 luni şi cu următoarele forme:
patogeneza infecţiei să fie similară celei a infecţiei herpetice.
Morfologia leziunilor din varicelă şi zona zoster:
t' •
inactivă: caracterizată de un infiltrat inflamator cronic localizat în spaţiile porte;
prognosticul este favorabil;
I
I
152 t
r
t
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
'~Jr·..
..~. -'-.. ',. · · ,, Curs de patologie generală - Procesa inflamatorii
... r~~::;.~-: ..
• activă - extinderea inflamaţiei din spaţiile porte către lobulii hepatici, asociată::_·."::'.~.;,;,.· .- . candidoza vulvo-vaginală - mecanismul infecţiei constă în propagarea
cu potenţial fibrogenetic, ce se poate complica cu ciroză hepatică sau carcinonif S:< '•;descendentă a microorganismului la nivelul tubului digestiv şi contaminarea genitală în
hepatocelular. · ·ţ;( ;"'.,cUrsul actului sexual;
, , ba/ano-postita candidozică - afectează, în special, homosexualii;
Infecţii micotice . - K,· :. :, ,;;; dermatomicoza candidozică - interesează patul unghia! (.,onicomicoza"),
•
1
• f··::'.~paţiiie interdigitale (..intertrigo" cu aspect de dermatita erozivă inflamatorie), pliurile
Candidoza : ~- ,;; 'inghinale (.dermatita de scutec" cu aspect de eritem eroziv);
.. . . - · ... .
~efimţ1e: afecţiune determinata_ de infecţia cu ca
. . . . . . ~t'.i,
nd,da a/bicans, microor~anis~ ·-~ ~{'>--·~iraheobronşitei
·: · ,. pneumonia candidozică - este o consecinţă a fungemiei sau a
micotice cu depozite pseudomembranoase, ce evoluează descendent;
fung1c cu caracter saprofit. ce colonizează în mod normal mucoasa bucală, genitală ŞI.: . \·'.. ·focare sferice sau neregulate de bronhopneumonie, de culoare cenuşiu-gălbuie, cu
gastrointestinală. ·• ·:, -'.~;.,,h~moragie;
Pato~en~ză: .. tra~sformarea microorganismului din oportunlst în patogen se". t::/ . , septicemia candidozică (fungemia) - interesează pacienţii imunocompromişi,
producem situaţil variate:
•
•
depresie a imunităţii mediate celular;
terapie cu corticosteroizi sau agenţi imunosupresori;
. k, . ._.
· ~-::i:: dializa~; se poate complica cu endocardită candidozică (vegetaţii friabile) sau

,i. · ;
encefalită candidozică (focare cerebrale diseminate, izolate sau confluente, circulare,
cu margini difuze, de culoare gălbuie).
• agranulocitoză; ',:.
• antibioterapie, ce determină dezechilibrul florei normale de la nivel bucal şi · '. · · · Aspergiloza
digestiv; . _ . . . . . . .
• diabet zaharat. l· · ,. . Definiţie: afecţiune determinată de infecţia cu microrqanisrnul fung1c Aspergillus
Factorii de virulenţă ai microorganismului sunt asiguraţi de: ·. t:\: ·
tur;1igatus. _. . . . . .
• farmarea d e pseu d o h.fIe ce faci·1·tI eaza- a d erarea la suprafala cell1lelo r t,: . .
,,... . · Patogeneza.
. fi acţiunea
. . acestui.. agent . patogen
. ubicuitar se datorează toxinelor
. . . ' ' < .. :sintetizate: a alexina (induce apariţia carcinomului hepatocelular), elastaza, gliotoxina.
epiteliale, . . . . . . .' :'~· . (a' pacienţii cu agranulocitoză sau cu deficite ale apărării imune mediate de limfocitele
• prezenţa la nivelul peretelui funqic de proteaze şi hpaze, ce favorizează ·. · · ·.·. T,:inhalarea acestui fung determină, prin acţiunea toxinelor sale, efect distructiv tisular
invazivitatea; '· ):·:'şi; prin interferarea cu calea alternativă de activare a complementului, răspuns
• factorii de aderenţă lectin-like; · /h·
iiiflamator inadecvat.
• capacitatea de camuflare, datorată atracţiei trombocitelor pe suprafaţa · · ·//'· Identificarea patogenului, ce se prezintă sub formă de hife groase, septate,
agentului patogen prin intermediul liganzilor pentru fibrinogen, ce permite eluclarea · . ~ · ramificate dihotomic Tn unghi de 40°, se realizează cu coloraţia PAS (culoare roşie­
mecanismelor imune. . ...::...yiolacee) şi cu coloraţia Grocott (culoare neagră). în ccndiţii de mediu ce asigură un
Identificarea patogenului. ce se poate găsi sub formă de spori mari cu perete yros r, ::-
aport suficient de oxigen, filamentele prezintă la una din extremităţi un cap de
(blastospori) sau de_ pseudohi~- (struc_turi fil~mentoas_e dispu~e plexiform),_ se . r:_.
,.r_r.uclificare, cu aspectul unei coroane de copac.
realizează cu coloraţia hemetoxilină-eozină (microorganisme palid bazofile) ş1 cu [, :. · , Morfologie.
coloraţia PAS (aspect roşu-violaceu). Izolarea microorganismului se poate obţine pe r, .. · ·: 'Pormele de prezentare clinico-patologica depind de statusul imun al pacientului:
mediul Sabouraud. l;, . ·, • aspergiloza bronhopulmonară alergică sau alveofita alerg/că extrinsecă -
Morfologic, Candidoza se poate prezenta sub mai multe forme: !;.'
.,_apare în condiţii de hiperergie; se manifestă ca astmul bronşic; apare după colonizarea
• candidoza orală - superficială, caracterizată de depozite alb-cenusii uşor ·, :· superficială a mucoasei bronşice;
detaşabile, localizate pe mucoasa jugală, gingivală şi linguală; microscopic, se . ·... . · • aspergilomul - apare la pacienţii imunocompetenţi; implică colonizarea la
remarcă pseudomembrane fibrinoase în cuprinsul cărora se identifică micelii cu nivelul unei cavttăf (sinusuri paranazaie, canal auditiv, cavernă TBC), fără penetrarea
creştere perpendiculară pe suprafaţa, acompaniate de un infiltrat Inflamator redus; '. •. vaselor sangvine; macroscopic, se prezintă ca formaţiune rotundă, liberă, de culoare
profundă, reprezentată de placi alb-cenuşii puternic aderente, localizate la baza limbii ·, · .· brună; ~1icroscopic, se identifică filamentele fungice înconjurate de infiltrat Inflamator
şi pe pilierii amigdalieni, asociate cu inflamaţie granulomatoasă cu celule gigante de '· . cronic ş1 fibroză;
corp străin· după detaşare, rămân ulceraţii hemoragice; . . • aspergiloza invazivă - se manifestă ca pneumonie necrozantă la pacienţi
' • . 1munodeprimaţi, prin invazia vaselor pulmonare, ce determină obstrucţie vasculară
-------------------
154
[ ·--------------------
~ ~
li
 ,.: --i~~;·,.:,·
. -~~ :. }~;i/: :
Curs de patologie genera/li- Procese inflamatorii ..::, :;f·:~:.::',,··· Curs de patologie generală- Procese inflamatorii
t r:.. :_··: ·:·...-----------------------------
trombotlcă mlcoti~ şi ~e~r~ză pulmo~ară l~farctoid~; ma~roscopic, focaru~ p~eun10nic/: ~~}/\ ...'oeşi în criptele duodenale se pot găsi paraziţi în număr mare, inva~ia tisulară . este
a~ aspect cenuşiu cu limite hemora~1ce; m_1c~scoP_1c, leziunea este consbtu1tă_ centrai·, ;/~?absentă, singura leziune evidenta microscopic fiind un infiltrat inflamator limfo­
dm necroză de coagulare cu conţinut micelian, înconjurată de exudat fibnnos şi, . •::y·,
j smocitar şi eozinofilie.

;.
periferic, de ~xud~t hemoragic;
•
. . . . :!:''
/'.:·\rin absorbţia produşilor metabolici toxici ai parazitului pot apare manifestări
sept,cem,a cu Aspergfllus (fungem,a) - presupune diseminarea infecţiei, , ·: : ·,: 'eurologice sau alergice.
!! preponderent la nivel la nivel renal şi cerebral, cu apariţia focarelor multiple de necroZă : ,/i.:/ n :.
infarctoidă · _;;(}/.~ . Toxoplasmoza

.; Infecţii parazitare f;\-~·::?:Definiţie: afecţiune detenminată de infestarea parazitară cu Toxoplasma gondii.

'f .J .:\•·1·:<:-patogeneză: sursele de contaminare sunrt reprezentate de animalele domestice şi
Trichomoniaza ; · om. Parazitul se prezintă sub trei forme: tahizoit (formă ovoidă, ce penetrează celula

~:·:L~~~0
\_:;'·:;gâzdă), bradizoit (localizat la nivelul chisturilor intracelulare şi asigură longevitatea

P~~~~;~~;ă:-~;~~;it;;~"·~;·u~Te'"~:::~T; ~~n~~~;,u~;~~;t"c:a~~~::e
contaminate. Parazitul este piriform, cu nucleu ovoid şi flageli multipli; poate fi
evidenţiat pe frotiul nativ din secreţia vaginală, pe frotiul colorat Giemsa sau
Papanicolaou (culoare palid verzuie}.
Mor1ologle:
• cerv/co-vag/nlta trfchomoniazică - macroscopic, mucoasa cervico-vaginală
este hiperemica, edemaţiată, cu picheteuri roşiatice; microscopic, se observă un intens
infiltrat inflamator limfo-pfasmocitar, asociat cu modificări degenerative, edem
intercelular şi atipie reparatorie, capilare ectaziate în papilele stromale ("strawberry
cervicitis");
• uretrita trichomoniazică - de obicei, asimptomatică; rareori, se manifestă ca
arsură postmicţională.
Giardiaza
Definiţie: afecţiune determinată de infestarea parazitară cu Giardia lamblia.
Patogeneză: transmitere pe cale digestivă, mai ales la pacienţi imunodeprimaţi, cu
colonizare ulterioară a mucoasei intestinului subţire. Agentul patogen este piriform, cu
doi nuclei situaţi simetric şi flageli multipli.
Obiectivarea infestării se face prin metode de diagnostic parazitologfc
(identificarea formelor vegetative in lichidul duodenal prin metoda Entero'Iest,
vizualizarea chisturilor în materiile fecale, a antigenelor parazitare prin metoda
ELISA) sau prin diagnostic imunologic (detectarea anticorpilor anti-Giardia - lgM, lgG,
în ser, salivă, lapte,secreţii intestinale).
Morfologie:
Parazitul se ataşează de epiteliul intestinal şi produce o lezare a marginii în perie a
··1·,}··/~ultipllca, fiind excretat prin materii fecale, ce asigură transmiterea infecţiei).
- , _,_ .•. Contaminarea la om se realizează pe cale fecal-orală. Invadarea de către parazit a
.. · .:· :.i · peretelui intestinal este urmată de prezenţa sa temporară la nivel san~vin sau limfa_tic,
· ...,, de unde penetrează celulele gazdei la nivelul SNC, miocardului sau muşchilor
1
-·< scheletici. Aici, parazitul se multiplică la nivel citoplasmatic, cu distrucţie celulară şi
:- ·-.. · .eliberare a patogenului, ce invadează şi lezează celulele adiacente, cu constituirea
,·_;_::·_ unor arii de necroză tisulară focală.
.· ? : . ·.: Gazdele cu reactivitate imuna adecvata pot îndepărta parazitul din torentul
. ; :·; circulator, acesta persistând în organism doar sub formă de chisturi. În condiţii de
t·'.:, imunosupresie, chisturile se deschid, ceea ce permite perpetuarea ciclului evolutiv al
· patogenului. ·
,:; · · Identificarea parazitului este posibilă prin coloraţia PAS, ce evidenţiază tahizoiţii şi
·' chisturile intracelulare ce conţin bradizoiţi cu aspect de "sâmbure".
Morfologie:
[. • toxoplasmoza prenatală - conduce la fetopatie; infecţia maternă dobândită
[ . înainte de trimestrul al doilea are drept rezultat avortul; infecţia contractată după
r '. trimestrul al doilea are următoarele efecte asupra fătului: encefalit/1 necrozantă, cu
r_ = focare de lichefiere tisulară calcificată, ce conduc fa apariţia de cavităţi cerebrale
' · : ("creier în şvaiţer") şi la hidrocefalie internă; microscopic, în creier apar noduli
. microgliali cu tahizoiţi, asociaţi cu necroză extensivă, tromboză vasculară şi inflamaţie
:i
(i. .: intensă; uveita posterioară; infecţia maternă dobândită prenatal se soldează cu
r. toxoplasmoză viscerală generalizată;
i- • toxoplasmoza postnatală - poate fi latentă sau simptomatică (limfadeniff:j
f
' .·
laterocervicală); microscopic, triada caracteristica este alcătuită din:
!· ·1). hiperplazie foliculară;

I
enterocitelor cu tulburări ale capacităţii absorbante a epiteliului intestinal, mai ales 2). limfocitoză B monocitoldă sinusală şi paraslnusală:
· 3). agregate mici de celule epitelioide;
pentru glucide şi lipide. Microorganismul utilizează, prin osmoză, substanţe nutritive
deja absorbite de către enterocite, conducănd la apartpa diareei, a unui sindrom . • toxoplasmoza sistemică - afectează adulţii imunocompromişi (SIDA,
1
carenţial (malabsorbţie) sau la deficienţe enzimatice (intoleranta la lactoză).

156
r :.
[ postransplant medular); se manifestă sub forma unor leziuni necrotice areactive:
meningoencefaliW, pneumonie, miocardîM, hepatită.
 C urs de patologie generală - Procese inflamatorii
Pneumonia cu Pneumocystis carinli
Definiţie: afecţiune determinată de infestarea parazitară cu Pneumocystis cetinii,
Patogeneză: acest parazit oportunist este, din punct de vedere structural, analog
i!'
fungilor, datorită similitudinii secvenţei ARN ribozomal.
Sursa de contaminare se află ia nivelul plămânului mamiferelor, inclusiv al omului.
Infestarea se produce prin inhalarea chisturilor de P.carinii, ce eliberează fiecare
opt corpi intrachlsticl, ce se transformă Tn trofozoiţi care, prin intermediul filopodiilor, se
ataşează de suprafaţa alveolară. Trofozoiţii fuzionează câte doi şi formează zigo\i
înconjuraţi de un perete subţire (prechisturi), unde patogenul se multiplică şi formează
chisturi adevărate.
Identificarea patogenului se realizează pe produsele de lavaj bronhiolo-alveolar şi
specimenele de biopsie pulmonară, cu coloraţia Grocott (chisturi ce conţin parazitl de
culoare neagră) sau PAS (paraziţi de aspect roşiatic).
Morfologie:
• pneumonia cu Pneumocystis car/ni/ la imunodeprimaţl - este cea mai
frecventă infecţie oportunistă la bolnavii de SIDA; macroscopic, plămânii sunt măriţi de
volum, cu focare lobulare indurate, neaerate, violacee, asociate cu arii cenuşiu­
albicioase; suprafaţa de secţiune este proeminentă, de aspect cărnos, cu accentuarea
desenului parenchimului pulmonar; microscopic, se caracterizează printr-un redus
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstiţial localizat la nivelul septurilor alveolare,
acompaniat de edem septal, membrane hialine şi microhemoragii; în spaţiile alveolare
se constată prezenţa de material proteic slab eozinofil, spumos, "în fagure de miere",
cu conţinut crescut de paraziţi;
i • pneumonia cu Pneumocystis csrinit la nou-născuţi - apare sub forma linei
I pneumonii interstiţiale cu marcat infiltrat Inflamator llmfo-plasmocitar la nivelul
I septurllor alveolare.
! Patogeneză: agentul patogen este ingerat prin intermediul cărnii de porc (de obicei)
: ' Echinococoza (chistul hldâtic)'·,
: I ···- - ..
Definiţie: afecţiune determinată de infestarea cu Echinococcus granu/osus.
Patogeneză: agentul patogen face parte din familia cestodelor, ce parazitează sub
formă adultă intestinul subţire al caninelor, dar care necesită, pentru asigurarea ciclului
evolutiv, prezenţa de gazde intermediare (omul), unde produce chistul hidatic.
Parazitul adult are o lungime de 2-7 mm, este alcătuit dintr-un cap (scolex), de care
sunt ataşate trei proglote (imatură, matură şi gravidă, ce conţine ouăle de parazit).
Eliberarea ouălor în mediul ambiant se face prin intermediul materiilor fecale ale
câinelui, iar pătrunderea în organismul uman se face pe cale digestivă.
La nivel duodenal, ouăle eliberează larve invazive (oncosfere), echipate cu patru
cupe de sucţiune şi două perechi de cârlige, ce le asigura ancorarea la mucoasa
enterală şi penetrarea acesteia, cu invadarea ramurilor venei porte şi interesarea
primară a ficatului şi secundară a plămânului, osului, creierului. La acest nivel, larvele
se maturează către forma chistică a parazitului - chistul hidatic, tapetat de o
membrană germinativă, din care îşi au originea numeroşi protoscolecşi.
158
Curs de patologie genera/iJ - Procese inflamatorii
. ·- identificarea patogenului se realizează pe specimenele operatorii, prin diagnostic
''· /' '.histopatologic în coloraţia .hematoxilină-eozină.
·:~ţ../ '. · Morfologie:
. ~ :, : :- • chistul hidatic hepatic - macroscopic, are un diametru ce poate atinge 10
·lt:.
· :
cm; peretele chistului este_ tapetat ~e o ~e~brană in~emă proligeră (ger~inativă) şi de
0 membrană externă (cuticula anhistă), 111 Jurul căreia se găseşte ţesut 111flamator cu
. 1,-:._·.· ·tendinţă _la fibroză; membrana proligeră este albicioasă, gelatinoasă, moale şi dă
. . . :·naştere către interiorul chistului veziculelor proligere ("fiice"), cu 10-30 scolecşi; chistul
:,:· '.:- · conţine un lichid incolor, clar ca „apa de stanca", în care se găseşte nisipul hidatic,
.,. : :. . al_cătuit din vezicule proligere, scolecşi, .cărlige"; microscopic, membrana proligeră are
• ·. ,;'· 0 structură slnciţială, cuticula anhlstă are aspect laminat, Iar ţesutul inflamator
- .'•.'.,. ·granulomatos situat la exteriorul peretelui chistic este alcătuit din eozinofile,
J:::.. mononucleare, celule gigante, fibroblaste, ce vor asigura, în evoluţie, constituirea
:,:./ ', tesutului conjunctiv fibros perichistic;
; '· · ' • chistul hidatic pulmonar - se poate evacua pe cale bronşică (vomica
_l . · hidatică), comunicarea chistului cu cavitatea pleurală conduce la apariţia hidro­
pneumotoraxului; ambele situaţii sunt acompaniate de o reacţie anafilactică severă;
, • chistul hidatic osos - poate conduce la fracturi spontane ale oaselor lungi
.ssu la deformităţi vertebrale (cifoză extremă), cu paraplegie consecutivă.
· Chistul hidatic poate evolua către fisurare, suprainfecţie bacteriană sau calcificare.
Trichinoza
··:". Definiţie: afecţiune determinată delnfestaraa cu Trichinei/a spiralis.
.fu,_ contaminate cu chisturi larvare; la nivelul intestinului subţire, acestea eliberează
t-:::; paraziţi masculi şi femeii, ce penetrează temporar peretele intestinal, dar revin în
J./:· lumenul intestinal, unde, după o perioadă de maturare de o săptămână, femelele sunt
.\
·:: fertilizate şi eliberează, după un interval de gestaţie de patru săptămâni, circa 1000
.L larve. Ulterior, acestea sunt transportate prin canalul toracic şi fluxul circulator sangvin
·!_I ,;•: către muşchiul scheletic şi cardiac, unde larvele spiralate se închistează şi pot
I
supravieţui până la 30 ani.
· -·:· '. Identificarea patogenului se realizează prin Inspectarea microscopică a cărnii de
~ .i .porc de către veterinar sau prin evaluarea histopatologică a biopsiilor musculare din
~·.•.. · deltoid sau gastrocnemian de la bolnavii de trichinoză, ce detectează chisturi alcătuite
:~- _: din parazitul spiralat înconjurat de o capsulă ovoidă hialină, ce poate evolua către
· · :: . calcificare.
f.
159
 Curs de patologie generală - Procese inflamatorii
Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară

Morfolog le: :i : · .·::. ·

• la nivel cardiac, apar leziuni de miocardită acută, caracterizată microscopic de ':_f/.;:·~/ 5
un infiltrat Inflamator cu predominanţa polimorfonuclearelor eozinofile şi rare celule · :;·_·-;'-;;­
gigante, ce evoluează către fibroză; ·: .: \:?- REPARAREA ŞI REGENERAREA TISULARĂ
• la nivel cerebral, se remarcă un infiltrat inflamator limfo-monocita,-:··, :., .... ~; Dr. Mădălina Boşoteanu, Dr. Mariana Deacu
leptomeningeal difuz, acompaniat de glioză focală şi de infiltrat inflamator cu dispozitie · · ._;\;:_;;::.:~
perivasculară, bogat în limfocite şi polimorfonucleare eozinofile; · '.'.: } >:··:-' ·
• la nivel pulmonar, se evidentiază focare de edem şi hemoragie, asociate cu ·,· .,-; '··· ... Consideraţii generale
reacţie inflamatorie eozinofilică· ' .·,1 - · : : · . . .
•
. . . ' . . . . • d . • · >,, · ,; ·. REGENERAREA reprezintă procesul de înlocuire a ţesutunlor lezate, pe baza
la nivelul _muşch1ulu, scheletic, formele active de trichinoza etermma o - ~:;,/-pr_incipiilor ce reglează creşterea şi diferenţierea în cursul ontogenezei.
degenerare bazofila a fibrelor musculare. Lr- ·, ~.- 'Abilitatea organelor de a-şi menţine masa constantă se bazează pe echilibrul a
t ·. ·:_două procese fiziologice:
_:t;_ ·.,. '\.: • generarea de noi celule, proces modulat de reglarea proliferării celulare, ce
'f":· ::,: stimuleaza sau inhibă diviziunea, în funcţie de necesltăţi;
·l, - • eliminarea celulară, proces realizat prin intermediul morţii celulare programate
·' ·. ·cunoscută şi sub denumirea de apoptoză.
, : · _:.. ·-:· Ţesuturile umane cu rată proliferativă înaltă, aşa cum sunt epiteliile şi sistemul
_:_lt:_· ·•hematopoietic, au un turnover ridicat şi permanent, iar regenerarea lor postlezională
· f~.:. -
··este dependentă de integritatea celulelor stern.
... · Capacitatea regenerativă a organelor este influenţată de:
··'I_:: ·? • vârsta subiectului;
• dimensiunile defectului tisular;
.: · ··• topografia defectului tisular (localizarea cranială sau caudală favorizează o
.. ; .- '"''_reparare superioară faţă de leziunile situate la nivelul trunchiului).
'.1:-.;" · Procesele de regenerare sunt dependente de prezervarea integritaµi structurii şi
. , ,. arhitecturii compartimentului Interstiţial (matricei extracelulare - MEC), care asigură

...
·: ::' . '. suportul proliferării, migrării şi diferenţierii celulare, cu menţinerea potarîtătli adecvate,
în scopul restabilirii structurilor tisulare complex organizate; suplimentar, celulele ce

r.' .
. · · intră în alcătuirea ţesuturilor de susţinere (fibroblaste, celule inflamatorii) sintetizează

t
factori modulatori ai procesului de vindecare.
· · · Matricea extracelulară, complex macromolecular dinamic cu turnover permanent,
i · este sintetizată la nivelul fiecărui ţesut şi alcătuieşte o reţea de susţinere a celulelor
: -·: . parenchimatoase.
;: MEC se prezintă sub două forme: matricea interstiţială şi membrana bazale.
1
Matricea interstiţială ocupă spaţiile intercelulare şi este produsă de celulele
mezenchimale; se găseşte în stare de gel şi are in compoziţia sa colagen cu structură
. . fibrilară şi non-fibrilară, elastină, fibronectină, hialuronaţi, proteoglicani.
· .. ·, Membrana bazală este o structură specializată ce constituie interfaţa epueno­
mezenchimală şi este sintetizată de ambele tipuri de ţesuturi; de asemenea, reprezintă
",: . suportul pentru celulele endoteliale şi fibrele musculare netede; structura sa reticulara
este alcătuită preponderent din colagen tip IV non-fibrilar şi laminină.
Rolurile MEC sunt deosebit de complexe:

160

Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
• asigurarea microclimatului tisular; : ;f / ·_:·
• susţinerea mecanică a celulelor, cu favorizarea migrării acestora în situaţii .;·:.
particulare; _-,_;
• condiţionarea regenerării tisulare de prezervarea integrităţii membranei bclZale · :
sau a stromei interstiţiale, ce constituie suportul pentru celulele nou apărute; . ·'
• controlul proliferării şi diferenţierii celulare, prin acţiunea exercitată asL1pra ':
integrinelor de pe suprafaţa membranelor celulare;
• stocarea şi eliberarea controlată a moleculelor reglatoare, în cursul :
agresiunilor tisulare de etiologie variată. ..·
Componentele MEC sunt de trei tipuri: :_
a) proteine structurale fibroase (colagen, elastină), ce conferă rezislenţă . ,
mecanică;
b) geluri hidratate (hlaluronatl, proteogllcani), ce asigură elasticitatea;
c) glicoproteine de adeziune, care favorizează conexiunea elementelor MEC
intre ele, precum şi cu celulele parenchimatoase.
a) Proteinele structurale.
• Colagenul reprezintă un grup de proteine structurale fibroase de rezistenţă,
constituite din trei tipuri de lanţuri polipeptidice bogate rn hidroxilizină şi hidroxiprolină,
conectate triplu helicoidal (similar unei frânghii); se descriu circa 30 tipuri de colagen,
unele întâlnite exclusiv în anumite ţesuturi şi organe; tipurile I, li, III şi V alcătuiesc fibre
conjunctive, datorită anastomozării laterale a lanţurilor triplu helicoidale, proces
catalizat de lizil-oxldază, în prezenţa vitaminei C; acestea reprezintă componenta
majoritară a ţesutului conjunctiv fibros; există şi colagen non-fibrilar : tipul IV
(alcătuieşte membranele bazale), tipul VII (constituie joncţiunea dermo-epidermică),
tipul IX (formează discurile intervertebrale).
• Elastina intră în constituţia fibrelor elastice, ce sunt structurate astfel : central,
un nucleu format din elastină, iar, periferic, o reţea alcătuită dintr-o glicoproteină
numită fibrilină; ţesuturile şi organele ce conţin numeroase fibre elastice sunt: pereţii
vasculari, tegumentul, ligamentele, uterul; funcţia fibrelor elastice este aceea de a
asigura revenirea la forma iniţială a ţesuturilor supuse unui stress fizic (ex. elongaţie,
torsiune).
b) Gelurile hidratate.
• Hialuronaţii, macromolecule compuse din secvenţe dizaharidice, au
proprietatea de a lega moleculele de apă, ceea ce contribuie la constituirea stării de
gel a MEC.
• Proteoglicanii, macromolecule polizaharidice (glicozaminoglicani) cu nucleu
proteic şi capacitate ridicată de hidratare, conferă rezistenţă elastică ţesuturilor şi
reprezintă depozitul de factori de creştere al MEC. O altă funcţie a proteogllcanilor
constă în intervenţia în proliferarea, migrarea şi adeziunea celulară, datorită faptului că
aceştia intră în structura membranelor celulare.
162
,t-J"'
#jj~;.. ,:
.• }[ ... ·:: · Curs de patologie generolă - Repararea şi regenerarea tisulară
,.
c) Glicoproteinele de adeziune şi receptorii de adeziune sunt molecule
::/Gheterogene din punct de vedere structural, implicate rn adeziunea Intercelulară, în
/ ·· .. conexiunea intre componentele MEC şi în legăturile epitelio-mezenchimale.
;}.'·_. Principalele glicoproteine de adeziune sunt:
:\)(. . • Fibronectina, heterodimer cu greutate moleculară mare, sintetizat de
-~t"~'.fibroblaste, celule endoteliale şi monocite, ce intră în alcătuirea matricei interstiţiale şi
,;'.._:·aderă de componenta fibrilară si de cea de gel a MEC; fracţiunea tisulară a
,r , ~bronectinei alcătuieşte agregate fibrilare la nivelul focarelor de vindecare a plăqllor:
!>·, tracţiunea plasmatică a fibronectinei se leagă de fibrină, pentru a forma coagulul
:': ): · ~angvin de la nivelul zonei de agresiune tisulară, ce constituie substratul pentru
{ , 'depunerea de MEC şi pentru reepitelizare; · ·
./, • Laminina, heterotrimer cu greutate moleculară mare, reprezintă componenta
· ·glicoproteică majoră a membranelor bazale; funcţia principală este aceea de a favoriza
· ·. _· conexiunea celulelor cu componentele membranei bazale (colagen tip IV, heparan
sulfat); secundar, intervine in proliferarea, diferenţierea şi motilitatea celulară.
Receptorii de adeziune se clasifică în patru categorii:
• infegrine, principalii receptori pentru fibronectină şi laminină, sunt glicoproteine
·.. heterodimerice transmembranare prezente în majoritatea celulelor organismului uman,
' ce ancorează celulele în matricea conjunctivă şi favorizează transmiterea informaţiilor
·. din compartimentul extracelular în cel intracelular, cu rol în iniţierea sintezei de factori
· _de creştere;
· • se/ectine (permit selectarea celulelor de acelaşi tip);
• cederine (asigură contactul între celule de acelaşi tip);
imunoglobuline.
REPARAREA constituie procesul de restabilire a integrităţii structurale şi
funcţionale a unui ţesut lezat.
Se disting două situaţii particulare:
• unele ţesuturi au capacitatea de a înlocui componentele lezate şi de a-şi
restabili arhitectura normală, prin intermediul fenomenului de regenerare;
• alte ţesuturi nu au abilitatea de regenerare sau sunt sever afectate, prin
· . distrucţia celulelor de rezervă sau a reţelei conjunctive de susţinere, ceea ce are drept
consecinţă înlocuirea ariilor agresate cu ţesut conjunctiv fibros, proces denumit
vindecare clcatricea/ă.
În majoritatea cazurilor, repararea reprezintă efectul acţiunii combinate a proceselor
de regenerare şi de vindecare cicatriceală şi intervine în completarea defectelor
tisulare datorate traumatismelor, necrozei, inflamaţiilor.
in timp ce ţesutul conjunctiv fibros care intră în componenţa cicatricelor are rolul de
' a asigura rezistenţa ţesuturilor anterior lezate, prezenţa excesivă a fibrelor de colagen
I·
cu dlspozfţle difuză la nivelul organelor poartă denumirea de fibroză şi constlfuie
·, ·.. complicaţie a agresiunilor tisulare persistente (Inflama~! cronice, depozite ,e pulberi
minerale, ischemie sau stază cronică). Apariţia fibrozei într-un organ sau o cavitate
. seroasă ocupată de un exudat inflamator presupune înlocuirea acestuia cu ţesut de
163
f•
 Curs de palo/ogie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
granulaţie care, ulterior, se maturează în ţesut fibros, proces denumit organi:zare
conjunctivă.
Elemente de fiziologie
în perioada postnatală, celulele ţesuturilor umane pot fi încadrate în următoarele
contingente, în funcţie de activitatea mitotică, de gradul de maturare şi de capacltă~le
funcţionale:
. . . . .
• Contingentul celulelor stern - constituit d1_n celule multipotente cu capacitate
mitotică ridicată (celule inte~itotice); u~ele dintre. _acestea su~t transferat~ în
contingentul proliferativ prin acţiunea factonlor de mobilizare (trec d1n faza Go Tn raza
G, a ciclului celular).
Se descriu două categorii de celule stern:
o embrionare (celule muitipotente ce se pot diferenţia spre orice tip de ţesuţ '.}._:'-./de diviziune (celule postmitotice ireversibile), din care contingentul proliferativ şi cel de
cultura şi transplantul acestor celule permite repopularea organelor lezate, procedură
denumită "clonare terapeutică");
o adulte (sunt situate în organele mature sub formă de r_ezervoare sau "nişe'
celulare, ce ~e diferenţiază către liniile celulare spec!fice or~anui~t-g~zdă).
Funcţia b1ologlcă a celulelor stern constă în menţinerea 1ntegntăţi1 ţesuturilor.
• Contingentu/ proliferativ - alcătuit din genera~! succesive de celule
intermitotice separate de intervale scurte de timp, ceea ce favorizează o proliferare
coordonată şi conduce la diferenţiere celulară; funcţia biologică a acestei categorii de
celule rezidă în asigurarea apariţiei rapide a unor noi populaţii celulare;
• Contingentul de diferenţiere - constă din celule în curs de diferenţiere, al căror
rol biologic este acela de a susţine dezvoltarea ţesuturilor mature;
• Contingentul funcţional - constituit din celule mature cu capacitate mitotică
(celule postmitotice), dispuse într-o configuraţie specifică ţesutului sau organului pe
care îl alcătuiesc; rolul biologic al acestor celule constă în asigurarea funcţiei tisulare.
• Contingentul de eliminare - alcătuit din celule alterate şi îmbătrânite, ce sunt
eliminate prin apoptoză.
Predominanţa caracterului proliferativ sau funcţional permite identificarea mai
multor tipuri de ţesuturi:
• Ţesuturi labile - alcătuite din agregate celulare laxe cu diferenţiere variabilă,
sensibile la agresiuni subletale şi cu o capacitate crescută de regenerare, ceea ce le
conferă un turnover celular ridicat; celulele cu aceste caracteristici derivă dln
contingentul celulelor stern şi se află ia originea tumorilor (sistem hematopoetic,
limfopoetic, epiteliile pielii şi mucoaselor);
• Ţesuturi latente (stabile) - reprezentate de structuri celulare complexe cu
longevitate marcată, cu o rată scăzută a proliferării şi eliminării celulare flzioloqlce,
ceea ce conduce la stabilitate funcţională; aceste ţesuturi prezintă o adaptabfjtate
164
-~ :',;:::;t\'
\ '.~;:'i.\'
~ Curs de patologie genera/li - Repararea şi regenerarea tisulară
·f·~ ":j:} ~~rcată, astfel încât agresiunile subletale ind_uc hi~ertrofie şi/sau h~perplazie, iar ce!e
'~~:"-''de·-intensitate letală stimulează regenerarea tisulara; aceste ţesutun sunt alcătuite ~in
·\ · :..:', .:°'celule cu potenţial mitotic (celule postmitotice reversibile): parenchim renal, hepatic,
~ ;\,_'.)pa_llcreatic, epiteliu endocrin şi exocrin, fibroblaste, ~bre musculare netede, cel~le
.·' ;•. \.:"-~ndoteliale, limfocite; modelul evocator pentru capacitatea de refacere a ţesuturilor
:,5 ;1-(:;;'st~bile este cel al regenerării parenchimului hepatic postrezecţie parţială; condrocitele,
;; _?"·,:-osteocitele, miocitele, celulele endoteliale şi, în special, fibroblastele, se află în stare
><
', :,~ten~ tn ţesuturlte adulte, dar proliferează secundar agresiunilor tisulare;
'. /,·' ,, ·:-·· • Ţesuturi permanente - constituite din structuri celulare complexe cu
-~ :... '.\longevitate marcată, cu O rată ffzioloqică a eliminării celulare scăzută şi cu capacitate
_·.·/_;proliferativă absentă; adaptabilitatea tisulară este ridicată, ceea ce determină ca
, . • agresiunile subletale sa se soldeze cu fenomene de hipertrofie, iar cele letale să
· ·: ( _._,. condlică la necroză; repararea tisulară se produce prin vindecare cicatriceală, fără
:î .; \'\ntervenţia procesului de regenerare; aceste ţesuturi sunt formate din celule incapabile
.".'°·:/· 'diferenţiere lipsesc, contingentul de eliminare este slab reprezentat, far cel funcţional
·; '.. :~;-'_\,ste predominant: neuroni, fibre musculare striate scheletice şi miocardice.
: _.;._ ., Incidenţa apariţiei tumorilor la nivelul ţesuturilor este direct proporţională cu rata
: · :·' proliferării acestora (excepţie: mucoasa intestinului subţire cu rată proliferativă înaltă şi
::: .: ·incidenţă scăzută a carcinomului); în acest sens, se poate afirma că tumorile maligne
• 'ale ţesuturilor latente sau stabile reprezintă formele cele mai rare de cancer.
Mecanisme reglatoare
Mecanismele ce modulează proliferarea tisulară în timpul ontogenezei intervin şi în
) .jrocesele regenerative, coordonate de acţiunea unor mediatori chimici variaţi (factori
'· de creştere, hormoni, citokine).
Roiul central în regenerare şi vindecare este îndeplinit de factorii de creştere, ce
, . . stimulează diviziunea şi creşterea celulară (deblochează ciclul celular, iniţiază sinteza
l.l-· intracelulară a unor proteine implicate în mitoză), protejează faţă de apoptoză
(favorizează supravieţuirea celulară), activează migrarea, diferenţierea şi
( . contractilitatea celulară, intensifică producţia de proteine specializate (ex., sinteza
t . colagenului de către fibroblaste); stimulează funcţia genelor de control a creşterii
. r·; .,_c;elulare (protooncogene), prin exercitarea de efecte opuse (activare/inhibare) asupra
' aceleiaşi celule, Tn funcţie de concentraţia factorilor de creştere.
.. · . O parte din factorii de creştere ce intervin în cursul procesului de vindecare sunt
:. _- eliberaţi de leucocitele recrutate sau activate în focarul de lezare tisulară, iar alţii sunt
produşi de celulele parenchimatoase sau stromale, ca răspuns la agresiune.
Principalii factori de creştere sunt:
• Factorul de creştere epiderma/ (EGF) - eliberat de macrofagele activate,
· keratinocite, glandele salivare; funcţie stimulatoare a proliferării şi migră
keratinocitelor şi fibroblastelor şi a formării ţesutului de granulaţie;
,6,~
------
 Curs de patologie generală - Reperarea şi regenerarea tisulară
• Factorul de creştere plachetar (PDGF) - derivat din plachete, macrofa~Je,
celule endoteliale, fibre musculare netede, keratinocite; rol de activare a PMN,
macrofagelor, fibroblastelor; stimulează proliferarea celulelor endoteliale, musculare
netede, fibroblastelor şi producerea locală de fibronectină, cu stimularea angiogene7.ei
şi intervenţie în remodelarea cicatricei fibroase; efect chemotactic pentru PMN,
macrofage, fibre musculare netede, fibroblaste; rol modulator al expresiei integrinei;
• Factorul de creştere a-transfonnant (TGF-a) - sintetizat de macrofagele
activate, keratinocite, limfocitele T; funcţie activatoare a proliferării celulelor epiteliale
şi, în special, a hepatocitelor;
• Factorul de creştere ~transformant (TGF- {3) - origine şi efecte similare cu
cele ale PDGF; suplimentar, rol inhibitor al proliferării keratinocitelor;
• Factorul de creştere fibroblastic (FGF) - derivat din fibroblaste, celule
endoteliale, macrofage, limfocite T, mastocite; funcţie activatoare a proliferării şi
migrării fibroblastelor, angiogenezei, contracţiei cicatricei fibroase, depunerii de MEC;
• Factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF) - produs de celulele
mezenchimale; efect mitogenic (de stimulare a proliferării) asupra celulelor endoteliale
şi de permeabilizare a pereţilor vasculari;
• Factorul de creştere keratlnocitar (KGA - origine în fibroblaste; rol activator
asupra proliferării, diferenţierii şi migrării keratinocitelor;
• Factorul de creştere hepatocitar (HGF) - eliberat de celulele rnezenchimale;
funcţie mitogenică asupra hepatocitelor, celulelor epiteliale şi endoteliale, stimulator al
migrării celulare.
Legarea factorilor de creştere de receptorii corespunzători, situaţi pe suprafaţa
celulară, declanşează o serie de evenimente de semnalizare, prin Intermediul cărora
impulsul extracelular este transmis compartimentului intracelular, unde este activată
sau inhibată expresia anumitor gene şi, în consecinţă, apare un anumit răspuns
celular.
Căile de semnalizare sunt de mai multe tipuri:
• Autocrină - se caracterizează prin acţiunea substanţei secretate exclusiv sau
predominant asupra celulei care a produs-o; acest mecanism intervine în cursul
răspunsului imun şi constă în proliferarea llmtocltară iniţiată de citokine sau in
hiperplazia epitelială compensatorie din regenerarea hepatică;
• Paracrină - este definită de acţiunea substanţei secretate asupra celulelor
imediat adiacente celei care a eliberat-o, fenomen ce intervine în cursul recrutării
leucocitelor în focarul inflamator;
• Endocrină - constă în eliberarea substanţei modulatoare în torentul circulator
şi exercitarea la distanţă a acţiunii acesteia (ex., hormonii).
Modalităţile de transmitere a semnalului de către receptorii factorilor de creştere
sunt de trei tipuri:
a). calea enzimatică a tirozin-kinazel;
b). calea cuplării cu proteina G;
c). calea non-enzimatică.
166
Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
a) Receptorii cu activitate intrinsecă a tirozin-kinazei sunt molecule dimerice
. transmembranare care, după cuplarea cu llgandul, devin stabile, iar prin fosforilare
activează o succesiune de evenimente cu efect mitogenic, ca rezultat al transmiterii la
'"'•
nivel intracelular a semnalului iniţiat de diverşi factori de creştere: EGF, VEGF, FGF,
HGF etc.
·I\\, b) Receptorii cuplaţi cu proteina G stimulează, după legarea de ligand,
· ,,-_- · ·transformarea guanozin-difosfatului (GDP} în guanozin-trifosfat (GTP), cu activarea
[,: ·' ·proteinelor intracelulare; receptorii ce utilizează această cale sunt foarte variaţi: pentru
· ~'~ · . .- epinefrină, histamină, serotonină, vasopresină, chemokine;
, ,,_ .·. · _. c) Receptorii fără activitate enzimatică intrinsecă sunt molecule monomerice
:-": _.·transmernbranare care, după conexiunea cu ligandul, determină modificări
.,L_,:. _ conformaţionale intracelulare ce conduc, prin fosforilarea proteinkinazelor, la activarea
., ; , . factorilor transcripţionali citoplasmatici, cu acţiune directă a acestora asupra nucleului;
i _; .ln această categorie sunt. Incluşi receptorii citokinelor, interferonului, factorului
· ·1:· ',,, stimulator al coloniilor (CSF), hormonilor de creştere şi eritropoielinei.
· _·_-_·'' · Fenomenele regenerării şi reparării tisulare implică intervenţia unui complex de
: _.· .. : mecanisme şi factori, ce acţionează coordonat:
'.'.;. ·. ·, • contactul intercelular - compensarea pierderilor tisulare presupune proliferarea
,,., ;_ şi migrarea celulelor capabile de diviziune din organul afectat către zona cu lipsă de
i.::~ ·. .substenţă. fenomen dirijat de factorii de migrare; substanţele ce controlează conlactul
; . , · intercelular sunt: setectine, caderine, integrine {descrise anterior);
:· • · · o factorii de proliferare - variază în funcţie de organ: hormoni sexuali, vitamine
1
/'· • (A, 812, acid folie), factori de creştere (peptide ce stimulează proliferarea mediată de
, ,.- · receptori, diferenţierea şi motilitatea celulară: EGF, PDGF, TGF-o, FGF, HGF, VEGF),
·t :. protooncoqene {c-erb B, c-erb A), proteinkinaze, factori de transcripţie, factori de
·1\.(: control al apoptozei (activatori - familia caspazelor; inhibitori - IAP, Cp-lAP, Op-lAP,
·. :i. _'.:XIAP, c-lAPI, C-IAP2, NAIP, survlvma):
'r ' ' . factorii inhibitori ai proliferării - aceste substanţe acţionează ca antagonişti ai
J-"· · ·1actorilor de creştere (TGF-13) şi al protooncogenelor (p53, RB1. WT1 ), acţionează ca
J> factori de diferenţiere celulară (moleculele HLA, moleculele de adeziune celulară, de
1•• , • _constituire a citoscheletului, laminina, fibronectina) sau de maturare celulară .
Regenerarea fiziologică
Reprezintă înlocuirea celulelor sau ţesuturilor în cursul proceselor normale de uzură
:E :": a organelor.
• ·· • Regenerarea solitară {unică) - substituirea unui tip celular sau tisular o singură
dată în timpul vieţii unui individ (ex.: înlocuirea dentiţiei temporare cu cea permanentă);
• Regenerarea ciclică - refacerea tisulară la intervale de timp bine stabilite (ex.:
regenerarea endometrului după menstruaţie);
• Regenerarea permanentă - apare ca o consecinţă a echilibrului stabilit între
i-t:-moartea şi regenerarea celulară şi este cara_cteristică ţesuturilor cu descuamare
:(/_::, pronunţati! (mucoasa intestinală): de asemenea, este întâlnită în ţesuturile cu
167
 f'
~;~~J.r:
-~·i;~~;:_
Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisularll ;;, .<:W,"./";-----------=---------=---..
Curs de patologie generalf1-Repararea şi regenerarea tisulara
'>4. •, . :....__:: _
reversi_bili!~te a celulelor postmitotice, unde procesul nu este foarte evident, datorită :·:i ~j,ţ~de;macrofage în zona lezată, în scopul eliminării detritusurilor celulare şi al proliferării
longev,tăţu celulare. • -§:·'.1ocale de fibroblaşti şi celule endoteliale (sub acţiunea factorilor de creştere eliberaţi de

Regenerarea patologică
Reprezintă repararea defectelor tisulare determinate de lezarea celulară dec· j i;t..
:neotorm~ţle_(ţesut de granulaţie), ce se dezvolta centripet, de la periferie spre centrul
variate. auze ._: ?{?Jeziunii ş1 asigură sinteza fibrelor de colagen necesare unei cicatrice rezistente.
• Regenerarea completă - generarea de ţesut nou format, fn scopul reparării
unui defect tisular şi reinstaurării arhitecturii normale de organ.
Acest proces complex se desfăşoară optim atunci când sunt întrunite următoarele
condiţii:
o afe_ctarea ţe~ut~rilor cu descua~are pronunţa:ă sau a ~elor stabile;
o tirnitarea leziunii la celulele specifice organului respectiv;
o prezervarea integrităţii membranei bazale şi/sau a ţesutului conjunctiv
perivascular.
Modelul acestui proces este reprezentat de regenerarea hepatică secundară
rezecţiei segmentare efectuate în cadrul unui transplant sau în scopul îndepărtării unei
tumori. Ulterior, este iniţiată proliferarea hepatocitelor restante sub acţiunea citokinelor
(TNF, IL-6), ce favorizează tranziţia din faza Go în cea G, a ciclului celular, iar
parcurgerea secvenţială a ciclului celular este coordonată de intervenţia factorilor de
creştere (HGF, EGF, TGF-a); această succesiune de evenimente este urmată de
multiplicarea celulelor stromale.
Fenomenele descrise sunt condiţionate de prezervarea intactă, din punct de vedere
structural şi funcţional, a ţesutului rezidual.
Regenerarea tisulară se desfăşoară şi în alte organe cu populaţie celulară stabilă
(plămân, pancreas, tiroidă, suprarenale), însă, spre deosebire de ficat, procesul are un
caracter limitat.
• Regenerarea incompletă (repararea/vindecarea cicatriceală) - vindecarea unui
defect tisular prin intervenţia ţesutului fibros cicatricial; apare tn cazul leziunilor
posttraumatice şi al necrozelor extensive, ce reunesc distrucţia ţesuturilor permanente
cu interesarea membranei bazale şi a stromei.
Vindecarea plăgilor reprezintă închiderea unei discontinuităţi tisulare asociate cu
pierdere de substanţă, prin producerea, iniţial, de ţesut de granulaţie şi, ulterior, de
. 't.'?,celulele inflamatorii}.
·: ~{;/:'·'Rezultatul constă ln apariţia de ţesut mezenchimal tănăr bogat în capilare de
<}.' . . ~ . ,. .
..; ~< •. Vmdecarea clcatrlceală est~ un proces secven_ţ,al, alcă~~1t d,n unmatoarele etape:
-:'·, :\. '.: . I. Form_are~ de neo~as~ (ang1ogeneza) .- r:prezintă ap~n\1~ de vase neoformate:
, .:.; ,: : , a)., pnn intermediul mugurilor capilari dezvoltaţi din _structurile vasculare
.; t;\" _::-P'.eex1st~nte, ~eea _ce pr~supune urm~:oarea succes1u~e de e~enimente:
: ._:· · o asodilataţla ŞI hiperpermeabftlzaraa vaselor dm focar,
-~ ·.:. ··. o mlg~area celulelor endoteliale către zona de leziune tisulară;
· .::·, o proliferarea locală a celulelor endoteliale; toate aceste fenomene sunt induse
.·· 'm principal ~e acţiunea VEGF, FGF şi, secundar, de PDGF, TGF-13 şi TGF-a.
' · ·· În ev?lu\ie, urmează: ..
. _. . o . _inhibarea _prohferăm celulelor endoteliale şi dispunerea lor tubulară, cu
. . c:onstltu1rea de capilare;
, '. .· .., o recrutarea de pericite sau de miocite şi stimularea depunerii de MEC în
·. '/_:'peretele vascular, ce consolidează formarea de vase mature - procesul de stabilizare,
·;:_-.favorizat de intervenţia angiopoietinei 1 şi 2, PDGF şi TGF-[3;
.,. . o proteinele structurale ale MEC sunt implicate în formarea ,mugurilor capilari"
. · · prin interacţiunea cu receptorii pentru integrină situaţi la nivelul celulelor endoteliale;
o proteinele non-structurale ale MEC favorizează migrarea celulelor endoteliale
şi degradează în mod controlat MEC, cu scopul modelării de neovase;
SAU
b). din precursorii celulelor endoteliale (angioblaste), ce migrează din măduva
osoasă spre focarul lezional sub influenţa VEGF, unde participă la angiogeneză; acest
mecanism este incomplet elucidat, însă este stabilit faptul că angioblastele contribuie
1

ţesut fibros cicatricial. ' •• la înlocuirea celulelor endoteliale lezate, la constituirea intimei neovaselor, la apariţia
Factorii etiologici sunt polimorfi: de capilare de neoformaţie în cursul reparării zonelor de necroză ischemică sau în
• traumatisme (în cazul plăgilor); procesul de tumorogeneză;
• ischemie (în cazul infarctului);
li, Migrarea tibrob/astelor şi depunerea de MEC - se concretizează, în final, cu
• Inflamaţie (în cazul abceselor).
. formarea cicatricei fibroase.
Patogeneza vindec/lrii presupune intervenţia mal multor evenimente succesive:
a) Migrarea şi proliferarea fibroblastelor în focarul lezional este coordonată de
• hemoragie în aria de distrucţie tisulară;
factori de creştere (FGF, TGF-13, PDGF) eliberaţi de celulele inflamatorii (macrofage,
• coagulare sangvină cu rol hemostatic; mastocite, limfocite) şi de endoteliu;
• eliberarea mediatorilor chimici de către ţesuturile necrozate, cu fenomene b) Evotuţla procesului de vindecare se caracterizează prin diminuarea proliferării
exsudative şi chemotaxis consecutive, ce declanşează aflux de granulocite şi, ulterior,
de fibroblaste şi de neovase, odată cu stimularea capacităţii sintetice a fibroblastelor

168 :J:6<1-·-----
 Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
de a produce MEC, în special colagen, dar şi fibronectină şi proteoglicani, ce conferă
rezistenţă şi elasticitate cicatricei fibroase.
Acest eveniment este modulat de factori de creştere {TGF-13, PDGF, FGF) şi de
citokine (IL-1, TNF) cu efect fibrogenic, prin stimularea proliferării fibroblastelor şi a
sintezei duale de colagen şi colagenază de către acestea; echilibrul stabilit intre
procesele sintetice şi degradatlve ale colagenului conduce la formarea unei cicatrice
fibroase solide, alcătuită din fibroblaste fusiforme inactive, fibre de colagen şi de
elastină, geluri hidratate;
III. Maturarea şi remodelarea cicatricei fibroase - reprezintă rezultatul acţiunii
controlate a factorilor degradativi asupra colagenului şi altor componente ale MEC.
Aceştia sunt reprezentaţi, Tn special, de metaloprotelnaze matriceale (MMP),
elastaze, catepsină, plasmină.
MMP sunt sintetizate sub formă inactivă de către fibroblaste, leucocite, celule
epiteliale şi sunt activate prin legarea ionilor de zinc, în funcţie de necesităţi, pentru a
evita efectul potenţial distructiv al excesului de MMP în ţesuturi.
Grupul MMP cuprinde:
• colagenaza interstiţială, care scindează colagenul fibrilar;
• gelatinaza, care lizează colagenul non-fibrilar şi fibronectina;
;· • stromelizina, degradează proteoglicanil, laminina, fibronectlna şi colagenul
non-fibrilar.
,. În final, cicatricea fibroasă este avasculară şi adaptată particularităţilor tensoare
locale.
Vindecarea plăgilor cutanate.
Se descriu trei tipuri de vindecare:
I. Vindecarea de prima intenţie (per primam intentionem) - se referă la plagile
necontaminate bacterian, cu margini nete, ce se închid fără formare de ţesut de
.l granulaţie;
li. Vindecarea sub o crustă de fibrină - este asociată leziunilor posttraumatice
cutanate minore; crusta de fibrină previne suprainfecţia bacteriană a plăgii şi se
detaşează după finalizarea reepitelizl:lrii;
III. Vindecarea rntărzlată (per secundam intentionem) - apare în situaţia în care
un defect tisular separă marginile plăgii (dilacerări, contuzii), fapt ce necesită
intervenţia ţesutului de granulaţie, pentru a înlocui ţesutul lezat.
Vindecarea per secundam intentionem se distinge de vindecarea de primă intenţie
prin:
• reacţie inflamatorie mai intensă, datorită necesităţii îndepărtării unei cantităţi
importante de detritusuri necrotice; dezavantajul prezenţei inflamaţiei constă in
amplificarea dlstrucţlel tisulare, mediată de enzimele litice leucocitare;
• volum mai mare de ţesut de granulaţie, necesar înlocuirii defectului tisular şi
constituirii reţelei conjunctive de susţinere a epiteliului regenerat, ce determină apariţia
unei cicatrice mai voluminoase faţă de cea din vindecarea per primam intentionem;
170
Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
t 1:,.) • .- • apariţia contracţiei cicatrice!, datorită intervenţiei miofibroblastelor {fibroblaste
;.., · modificate cu efecte contractile).
Fazele vindecflrii plăgilor cutanate - constituie un continuum, separarea acestora
v fiind strict didactică:
/:' . 1. Faza inflamatorie - frecvent, agresiunile tisulare sunt acompaniate de
";":'. · hemoragie, iar intervenţia factorilor de coagulare determină formarea unui coagul
: J :·. · hematic, ce acţionează ca barieră împotriva invaziei bacteriene şi a efluxului de
r::·· plasmă. Lezarea ţesuturilor declanşează o reacţie inflamatorie alterativ-exsudativă
\:; .-1ocală, acompaniată de hiperemie, edem şi de apariţia unul exsudat fibrinos bogat în
,_.-<_,··. imunoglobuline, ce conduce, în asociere cu coagulul hematic, la formarea unei cruste
•
0
; • fi, suprafaţă;
· · 2. Faza de resorbţie - migrarea în focarul inflamator a granulocitelor neutrofile
:· ~, (după 6 ore) şi a limfocitelor şi macrofagelor {după 12 ore) favorizează anihilarea şi
r,:: ;îndepărtarea patogenilor, precum şi eliminarea detritusurilor celulare.
-: . .' . Durata acestei etape este dependentă de gradul distrucţiei tisulare locale. Infiltratul
'_,.. 'inflamator alcătuit iniţial din neutrofile produce, prin Intermediul proteolizei, lichefierea
. . ·detritusurilor necrotice. Suplimentar, fibronectina provenită din plasmă exercită efect
, ':- ·· ·• chemotactic pentru macrofage şi fibroblaste, a căror prezenţă la nivelul leziunii
J'/:·. semnifică debutul procesului reparator. Macrofagele înglobează produşii de proteoliză
'..:·:/: a : neutrofilelor şi sintetizează colagenază, ce favorizează progresia lichefierii
fr'.. -·detrltusurllor. De asemenea, macrofagele secretă factori de creştere, ce stimulează
,. . proliferarea fibroblastică, sinteza de colagen şi neovascularlzaţia;
3. Faza proliferativă - după aproximativ 3 zile, în focarul Inflamator apare ţesutul
. de granulatie dezvoltat sub acţiunea factorilor de creştere trombocitari şi macrofagici
_>,, (TGF-~. PDGF, VEGF), ce înglobează capilare de neoformaţie cu perete subţire,
J>. 7
· unistratificat, înconjurate de fibroblaste şi elemente inflamatorii.
!. ·! · La baza procesului de apariţie a ţesutului de granulaţie se află fenomenul de
· ,:,, ·recrutare a monocitelor în focarul lezional, prin acţiunea chemokinelor şi a
fragmentelor de strornă dezintegrată.
. Macrofagele activate sintetizează factori de creştere şi citoklne şi coordonează
·: dezvoltarea ţesutului conjunctiv tânăr, prin stimularea angiogenezei, activarea
-- · fibroblaştilor pentru neoformarea de stromă şi continua modelare a acesteia.
· Fibroblastele ce intră în constituţia acestui ţesut eliberează mediatori chimici care
ii •.· · favorizează detaşarea celulelor epiteliale din epidermul indemn de vecinătate,
·' migrarea centripetă şi proliferarea acestora, pană la acoperirea integrală a defectului
. cutanat.
Regenerarea epitelială îşi are originea în celulele progenitoare de la nivelul stratului
; ' ·: bazal epidermic al marginilor plăgii, foliculilor piloşi sau glandelor sudoripare; aceste
~-.,,.:.celule migreazl:l centripet, de-a lungul membranei bazale {dacă aceasta este intactă)
' · sau în contact cu stroma dermică viabilă, ceea ce are efect stimulator asupra
; : i locomoţiei celulare şi a expresiei proteinazelor, ce favorizează deplasarea celulară prin
·, .. liza retelei de fibrină; orientarea celulelor epiteliale este coordonată şi de acţiunea
_.;.,;·. integri~elor, care asigură aderarea acestora la componentele stromale sau ale matricei
·1, :•
171
 Curs de patologia generală - Repararea şi regenerarea tisulară
:.~iRt:
· ,.
- :· -
-.~i-:t l' Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară
'.;· :_,:_·___: ·- ---------------------
membranei bazale şi favorizează dispunerea celulelor epiteliale în strat continuu la i 'i~\,:~ :· • dezvoltarea de tumori maligne - în literatura de specialitate, sunt raportate
suprafaţa plăgii; proliferarea epitelială continuă, cu stratificare consecutivă şi /. ;,!~-" cazuri de neoplasme maligne (carcinom epidermoid, sarcom, histiocitom fibros malign)
reconstituirea epidermului; de asemenea, fibroblastele sintetizează MEC bogat~ în J {//asociate unor cicatrice postcombustionale; ipotezele pe care se bazează
proteoglicani, hialuronaţi, fibroneclină şi colagen tip III, ce se organizează sub forma / ..21':f:turnorogeneza Tn aceste situaţii sunt variate: obstrucţia drenajului limfatic de către
de fibre co~ju~ctive dispuse, iniţial,_ vertical; secreţia colagenu~ui. tip 111 constituie o / ,~?(ţesutul fibros cicatricea! ~u p~rmite clea~ance-ul celule~or tumoral~ de către antic~rpii
etapă tranzttorie, precursoare celei de formare a colagenului tip I, care confera. :· "<~-~-vehiculaţi de torentul limfatic; senzaţia permanenta de prurrt ce acompaniază
i
rezistenţă sporită cicatricei fibroase, fenomen stimulat d~ prezenţa l°?ală -~ TGF~13 şi de .. ':_\.:z.persistenţa cicatricei favorizează apariţia microtraumelor ş! ulce_raţiilor c~o~ice, care
. anastomozarea fibrelor de colagen nou formate; m unele situaţil particulare, . '?···'·favorizează transformarea malignă; persistenţa procesului ang1ogeneze1 m aceste
,.,1 fibroblastele sunt capabile de diferenţiere miofibroblastică, cu rol în contracţia plăgii; ; _: .-::·.~i~lrice cronice poate induce apariţia neoplaziilor.
4. Faza reparatorie - constă în progresia proliferării fibroblastice şi a acumulării · :\.: .
de colagen şi de MEC, fenomene ce se desfăşoară în paralel cu reducerea infiltratului . ,;:, .. Vindecarea fracturi/or.
inflamator, a edemului şi a neovaselor. ./ ~t{' .. ·: Definiţie. Fracturile reprezintă focare de întrerupere completă sau incompletă a
Reepitelizarea soluţiei de continuitate de la nivel tegumentar este acompaniată de ::~ ';··<·'ccintinuităţii osoase.
transformarea ţesutului de granulaţie în ţesut conjunctiv fibros, rezultat al echilibrului ·-: ·:::-c. :.,I. Vindecarea per primam intentionem - se produce tn situaţia în care
stabilit între procesele de sinteză şi degradare a colagenului şi a matricei conjunctive, .. · discontinuitatea osoasă este de mai puţin de 1 mm: în cazul în care cele două
cu erect modelator asupra cicatricei; vindecarea plăgii cutanate se asociază cu · ..'fragmente se află în contact direct, sistemul haversian existent penetrează capetele
stoparea proliferării epiteliale, prin intervenţia mecanismului inhibiţiei de contact, · 't\. 'be1or două fragmente, perpendicular pe planul fracturii; în cazul în care există o minimă
acompaniată de diferenţierea în suprafaţă a celulelor epidermice. De asemenea, · > ·. discontinuitate Intre cele două fragmente, defectul tisular este ocupat de ţesut
reducerea turnoverului matricei extracelulare, anoxia progresiv instalată prin ,_, : ,-: ..; mezenchimal bogat vasculanzat, ce formează ţesut osos de tip lamelar situat paralel
închiderea capilarelor de neoformaţie şi diminuarea acţiunii factorilor de creştere _.-:::,":faţă de planul fracturii, care, ulterior, este înlocuit de sistem haversian, dispus
contribuie la sistarea procesului reparator. La nivelul cicatricei, pot rămâne fibroblaste ' .. ,._._perpendicular faţă de acesta.
în stare latentă, ce contribuie la remodelarea acesteia de-a lungul anilor. · 11.- Vindecarea per secundam intentionem - apare în cazul în care focarul de
Complicaţiile vindecării plăgilor cutanate pot fi variate: . fractură măsoară câţiva milimetri, ceea ce presupune apariţia unui ţesut tranzitoriu de
• ruptura plăgii - apare în cazul suprainfecţiei bacteriene a acesteia; înlocuire a defectului osos.
I
··! • seromul - reprezintă apariţia unei cavităţi pline cu sânge, ser şi limfă, situată în . . Procesul vindecării este constituit din următoarea succesiune de evenimente:
vecinătatea plăgii, ce interferă cu procesul de vindecare a acesteia; - ; . ·-· o apariţia unui hematom în focarul de fractură;
• chistul epidermoid posttraumatic - este consecinţa pătrunderii celulelor .,· o formarea calusului conjunctiv (mezenchim bogat în capilare derivat din ţesutul
germinale ale epidermului în ţesuturile profunde, în cursul agresiunii tisulare; :; conjunctiv periosos), ce se află la originea ţesutului osos reticular;
,.!..
,
• granulomul de corp străin - se constituie ca reacţie la prezenţa în ţesuturi a ' o transformarea acestuia în os lamelar, cu constituirea calusului osos definitiv.
particulelor de talc, a materialului de sutură chirurgicală sau a fragmentelor Complicaţiile fracturi/or:
liponecrotlce; 1. osteomielita posttraumatică - presupune o suprainfecţie bacteriană a
• ţesutul de granula~e excesiv/exuberant - Influenţează negativ procesul de hematomului din focarul de fractură, ce apare în special tn cazul fracturilor deschise;
vindecare, deoarece acesta proemină deasupra nivelului tegumentar adiacent, ceea ce ·,· > structurile interesate sunt măduva osoasă, ţesutul osos şi periostul;
împiedică reconstituirea continuităţii epiteliale; vindecarea este favorizată de 2. pseudartroza (falsa articulaţie) - se produce în absenţa imobilizării osoase
îndepărtarea chirurgicală sau de electrocauterizarea ţesutului de granulaţie excesiv; post-fractură, ceea ce interferă cu transformarea calusului conjunctiv în calus osos,
ex.: epulisul granulomatos gingival, epulisul telangiectatic cutanat; cele două fragmente osoase rămânând mobile;
• cicatricea cheloidă - reprezintă o cicatrice hipertrofică generată de 3. calusul exuberant - apare în absenţa regresiei şi modelării calusului osos,
concentrarea excesivă de fibre de colagen, ce se extinde în afara limitelor plăgii; se asociată prezenţei fistulelor secundare osteomielitei.
consideră că există o predispoziţie genetică şi rasială în eparlţla cicatricelor cheloide
(ex.: rasa neagră);
\<· Vindecarea plăgilor organelor interne.
• evoluţia cronică a plăgilor - se poate întâlni în următoarele situaţii; prezenţa de '.. · • Organele interne ce cuprind contingentul celulelor postmitotice reversibile se
sechestre tisulare în aria plăgii; preexistenţa unei cicatrice; tuberculoza; iradierea ·_ ·.Vindecă după principiile generale ale regenerării; repararea viscerală debutează cu
locală; afectarea neurologică a pacientului;
proliferarea celulelor parenchimatoase şi este urmată, în decurs de câteva zile, de

172
 Curs de patologie generelă - Reparerea şi regenerarea tisulară
Curs de patologie generalii - Repararea şi regenerarea lisu/arll

proliferarea celulelor stromale; prototipul acestui fe~omen este reprezentat de .

("-::__,!;__.:·:. . hematomul subdural - constituie consecinţa hemoragiei produse între dura
regenerarea hepatică după rezecţia segmentară a acestui organ. .,. ::,-,;' mater şi arahnoidă, prin efracţia venelor comunicante; în funcţie de etiologie, se
Organele interne alcătuite din celule postmitotice ireversibile (ex., muşchi :;-- ,,t ~:;'
descriu mai multe forme: hematomu/ subdura/ acut apare imediat postraumatic şi
scheletic, miocard) se vindecă doar prin înlocuirea defectului tisular prin ţesut .... -~ ··_:·determină compresiune cerebrală; hematomu/ subdura/ cronic este rezultatul
conjunctiv fibros. ·· ,,:,;., '.mlcrohemoragiilor din traumatismele minore, ce sunt urmate de organizare conjunctivă
. ~;· ":'. ·a colecţiei sangvine şi de o perioadă de timp asimptomatică, pana la apariţia
Vindecarea plăgilor sistemului nervos central. ·,;,~\ _ ..manifestărilor de compresiune cerebrală; pahimeningita hemoragică reprezintă un
I. Traumatisme_le cerebrale deschise_ - au drept cons~cinţă dilac~rarea_ r.lure1 . _·_._ \_.:_··:'hematom sub~ura~ cr~nic. ce _interesează ambele emisfere cerebrale, asociat cu
mater, ceea ce permite contactul substanţe, cerebrale cu mediul extern şr favorizează ; '.:,;-- microllemoragule drn hrpervrtamrnoza B.
suprainfecţia bacteriană.
Din punct de vedere morfologic, leziunea este reprezentată de un focar de necroză
de lichefiere a substanţei cerebrale, înconjurat de un_ infiltrat inflamator bogat în .. t:"'·.. . _ . III. Vindecarea leziunilor nervilor periferici (axonale) - întreruperea posttraumatică
macrofage, cu rol în fagocitarea detritusurilor celulare. ln timp, proliferarea celulelor l · ::_S::'a continuităţii
unui axon este urmată de proliferarea capătului proxima! al acestuia; în
gl!ale, a fibroblastelor şi a capilarelor conduce la formarea unei cicatrice durale fibro- . J.)· '. ··.ca~ul
fn care t~aca Schwann ~~te intactă, regenerarea n~rvoasă se va· produce pe
ghale. ~ ·. . traiectul acesteia, până la restabrlrrea contactu lu, cu organul inervat,
Complicaţii: .· .:, ;-· · Complicaţii: ·
• edemul cerebral perifocal - determină creşterea presiunii intracraniene, cu ; , · ::~: . ' • neuromul cicatricea! - reprezintă o formaţiune nodu lară extrem de dureroasă,
neuropatie compresivă consecutivă; ._ ', ·alcătuită dintr-un conglomerat de fibre axonale, dezvoltată la periferia nervului lezat, ca
• meningita purulentă - poate evolua în mai multe direcţii: formarea unui abces ·'· \.. expresie a unei regenerări defectuoase, prin absenţa conexiunii intre bontul axonal şi
cerebral, ependimita purulentă, piocefalia internă; ' ',, · teaca Schwann;
• meningita tardiva - se manifesta la căteva luni posttraumatic, ca rezultat al ·: ::- • granulomul - apare ca reacţie la prezenţa în plagă a corpllor străini.
apariţiei fistulelor prin care se exteriorizează lichid cefalorahidian:
• epilepsia - reprezintă consecinţa clcatrlcelor durate.
Factorii ce influenţează vindecarea plăgilor se clasifică în locali şi sistemici.
'ti·; ~ Factorii focali:
li. Traumatismele cerebrale închise (contuziile cerebrale) - constituie leziuni ' • Dimensiunea plăgii - influenţează direct proporţional durata vindecării;
cerebrale neacompaniate de efracţia durei mater, produse de traumatisme craniene ...,. . Forma plăgii - plăgile cu caracter liniar se vindecă mai rapid decât cele cu
determinate prin lovitură sau cădere, unde energia cinetică se transmite la creier şi, t,''
,, . limite anfractuoase;
,
iI consecutiv, acesta loveşte suprafaţa interioară a cutiei craniene de partea opusă, cu ·. · ..- · ,-:' , Localizarea plăgii - vindecarea defectelor tisulare situate în zone cu ţesut
apariţia hemoragiei sau a necrozei de lichefacţie, în special la nivelul circumvoluţiunilor .'.['_ '.. subcutanat redus (de ex., porţiunea tibială anterioară) este influenţată nefavorabil de
cerebrale. în evoluţie, detritusurile necrotice sunt îndepărtate după modelul .-f.::•. .absenţa capacităţii de contracţie a tegumentului în această zonă, ceea ce impune
traumatismelor deschise. cu constituirea de cicatrice gliale şi îngroşarea ·. ;:: aplicarea de grefe cutanate;
leptomeningelui cu pigmentare brună datorită depozitelor de hemosiderină. t·.)_ • Tipul ţesutului afectat - organele alcătuite din ţesuturi stabile şi labile se
Complicaţii: „J;.. ·,
vindecă prin procese regenerative la restitulio ad integrum, doar în cazul în care
• sindromul apalic - este un sindrom clinic cu evoluţie cronică pe o perioadă de
câteva luni, determinat de suspendarea activităţii corticale secundară leziunilor
J..'. .·
Yql_~mul ţesutului lezat nu depăşeşte capacitatea regenerativă a organului respectiv; ln
,: · săuaţta în care leziunile sunt extinse sau sunt asociate cu procese inflamatorii intense,
necrotice, hemoragice şi edemului substanţei cerebrale; această condiţie este \·:· regenerarea acestor ţesuturi este incompletă, cu afectarea parţială a funcţiei;
caracterizată de comă şi paranzie, cu menţinerea. intactă a centrilor vitali din trunchiul \i:·
jepararea leziunilor ţesuturilor permanente se realizează exclusiv prin vindecare
cerebral; · •: · cicatriceală;
• hematomul epidural - reprezintă o colecţie hematică situată între cutia , / :;, • Factorii mecanici (creşterea presiunii locale, torsiunea) - pot determina
craniana şi dura mater, produsă de ruptura arterei meningec interne, ceea ce are drept 11 t,
d~hiscenţa marginilor plăgii;
consecinţă apariţia, după un interval liber. de timp, a hiperpresiunii intracraniene şi a .N ; · • Suprainfecţia bacteriană - determină prelungirea fazei inflamatorii a procesului
compresiunii cerebrale graduale; de vindecare şi accentuează fenomenele distructive tisulare locale;

';:;''
174 '.' 175
. •~.l

··lf,·
 Curs de patologie generală - Repararea şi regenerarea tisulară .JŢff'
~
.· Curs de patologie generală- Tumorogeneză. Tumori epiteliale
-~--··....:..------------------'-------'----------
. • _c?ntaminarea cu corpi străini - interferă cu repararea tisular.'!! prin aparf~a··_..;;
inflama\1e1 granulomatoase de corp străin şi prin suprainfecţia bacteriană antrenată; <~ ti:-if;·:, •.
,r;J/.. , 6
• Radiaţiile ionizante - au efect Inhibitor asupra sintezei de colagen. ·: _ ·.:.(::;.~:};~,
TUMOROGENEZA. TUMORI EPITELIALE.
Factorii sistemici: !'.
: :; ·r.- ·:·.,c
• Vârsta înaintată - influenţează vindecarea plăgilor prin inhibarea proliferării .': {_ ._·,:-,: Dr. Mădălina Boşotaanu, Dr. Mariana Deacu, Dr. Mariana Aşchie
celulare; \· ?\? ;:., .
• ~oagulo_patiile - tromboza locală excesivă reduce activarea plachetară ş~ ·, }\/,;.;-Definiţi~. Tumora (sin. neoplasm) reprezi~tă ~ masă Usulară anorma_lă rezulta~
., consecutiv, diminuă aportul de factori de creştere şi limitează evoluţia normală a ,._ ·,;,,..· dintr-o proliferare celulară autonomă, progresivă ş, excesivă, ce nu este integrată m
procesului reparator; } ,;/:;:_1esutul normal.
• Anemia - scăderea oxigenării tisulare interferă cu vindecarea· ·,:e · ' '? -· Tabel 14- Caracterele generale ale tumorilor.
• Hipoproteinemia asociată cu deficienţa vitaminei C - inhibă sinteza de colagen; -,~ ({ ; ;,.caracteristică tumorală Tumora benignă Tumora malignă
• Hipercortizolismul şi administrarea excesivă de corticosteroizi exogeni - inhibă . .- ?: ; Creştere lentă cu caracter Creştere rapidă cu efect
,: expansiv şi efect compresiv
sinteza de colagen şi proteine; exercită efecte antiinflamatorii; :,, : '. Jipul de creştere asupra structurilor adiacente
distructiv, infiltrarea
ţesuturilor învecinate,
• Tulburările circulatorii (ischemia, insuficienţa venoasă) - afectează, în spi~cia~ . ~-/ .. (atrofie de compresiune) tigmotaxis, invazie vasculară
r
pacienţii cu diabet zaharat, ateroscteroză, insuficienţă cardiacă, la care aportul de ..... : 1: ~i producere de metastaze.
sânge arterial şi/sau drenajul venos sunt diminuate sau compromise, ceea ce · . :=, Tumora poate atinge, în timp, Turnora poate atinge, în timp
Dimensiunile tumorale dimensiuni foarte mari (turnară scurt, dimensiuni relativ mari
determină apariţia de ulceraţii cutanate fără vindecare spontană, ce necesită ·'. ., .. "în rucsac")
fndepărtare chirurgicală a zonei afectate sau chiar amputarea membrului interesat. . :-. ·..: Tumoră încapsulată sau Turnară neîncapsulată
! ~.-.
pseudoîncapsulală (formarea Recidivează frecvent după
,.:I Vindecare cicatricea/ă versus fibroză. ·\ ~racterul încapsulat unei false capsule, alcătuită din rezecţie
ţesutul perilumoral comprimat de
Repararea plăgilor prin intermediul unei cicatrice localizate reprezintă un proces ce creşterea neoplazică; permite
asigură rezoluţia agresiunilor tisulare de etiologie variată. Pe de altă parte, numeroase enucleerea tumorală)
' Manevrabilitatea, Manevrabilă, mobilă
afecţiu~i ~ronice _asociate cu p~ocese inflamatorii persiste~te_ se_ soldează cu__apariţi~ :·'~-"° ;· · mobilitatea Non--manevrabilă, aderentă
fibroze, difuze (inhalarea particulelor de carbon sau slliciu induce apariţia unei · · ' , ...... de planurile adiacente
inflamaţii cronice acompaniată de fibroză la nivel pulmonar; fenomenele inflamatorii . '•, Caractere similare celor ale Caractere distincte faţă de
ţesutului normal de origine ţesutul normal de origine
articulare cu patogeneză imună determină apariţia artritei reumatoide; fa0torl · :f.spectul histologic Activitate mitotică redusă Activitate mitotică intensă
inflamatori şi noninflamatori conduc la giomeruioscleroză, cu consecinţe sistemice Absenţa necrozei tumorale. Prezenţa necrozei tumorale
importante). ~. ·-:..·
t· Izomorfism celular şi nuclear Polimorfism celular şi
Acţiunea continuă a factorilor lezionali sau inflamaţia persistentă mediată de Variabilitatea (dimensiuni similare celulare şi nuclear (dimensiuni variabile
intervenţia monocitelor şi limfocitelor conduce la stabilirea unor nivele ridicate de ·.r··-. . dimensiunilor celulare nucleare celulare şi nucleare)
>' ,.
citokine şi factori de creştere, cu efect pro-fibrotic.
Indiferent de cauza iniţială, fibroza organelor parenchimatoase determină Euploidie nucleară (coloraţie Aneuploidie nucleară
uniformă a nucleilor) Poliploidie nucleară
dezorganizare arhitecturală şi afectează funcţia normală, este o leziune ireversibilă ce :Continutul în ADN Excepţie: tumorile endocrine, cu Policromazie (coloraţie
impune necesitatea abordării unor măsuri profilactice (evitarea expunerii la agentul ,;,, poliploidie nucleară) variabilă a nucleilor)
cauzal) sau terapeutice (suprimarea medicamentoasă a proceselor inflamatorii cronice, .Raport nucleu-citoplasma Normal (N/C<1) NIC>1
prin blocarea stimulări! sintezei de matrice conjunctivă sau prin accelerarea degradării
acesteia). , ;~ucleolli lnaparenţVmici, rotunzi Proeminenţî, contur
neregulat
ln concluzie, fibroza reprezintă consecinţa patologică a acţiunii persistente a unor ·•,::, .,
tn general, asimptomatică Simptomatologie clinică
variate agresiuni tisulare, ce are drept efect alterarea funcţiei organului interesat, iar ,, Simptome generate de tardivă, în faze avansate
vindecarea cicatriceală este un fenomen benefic, ce asigură repararea ţesuturilor ,,.J. ..~volu~a clinică compresia tumorală Recidivează
lezate. Nu recidivează Produce metastaze
Nu produce metastaze

176 ;/'-1------
 Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale Curs de patologie generală - Tumo,ogeneză. Tumori epiteliale

In func~e de potenţialul biologic, se descriu mai multe tipuri de tumori:
• tumori benigne - tumori circumscrise, ce nu metastazează, nu recidivează
după rezecţie, au prognostic favorabil; excepţie: tumorile benigne cu acţiune
compresivă asupra structurilor anatomice de importanţă vitală (creier) sau cu efect
hipersecretant (adenom pancreatic).
0 tumori maligne (sin. cancer) - tumori imprecis delimitate, ce invadeaz~
ţesuturile adiacente şi metastazează la distanţă, pot recidiva după rezecţia
chirurgicală, au prognostic infaust.
tumori la limita malignităţii - tumori epiteliale şi non-epiteliale ce invadoază
structurile învecinate, dar nu produc metastaze.
• leziuni tumor-Iise - neoplasme cu tendinţă la regresie spontană şi completă.
. [ :, . ·· •
Elemente de tumorogeneză.
Caracterele definitorii ale celulelor tumorale:
.L;:=., .. ·macrofagelor, ce fagocitează celulele tumorale şi activează limfocitele NK (natural
• defecte ale mecanismului de reparare a ADN;
• creştere necontrolată;
• prelungirea duratei vieţii celulare;
• deficit de integrare tisulară a celulelor tumorale;
• mobilitate celulară excesivă;
• protecţia faţă de sistemul imun, prin dobândirea unor proprietăţi "seif' a
,, celulelor neoplazice.
Aceste caracteristici se datorează unui complex de disfuncţii:
, · ·. · · Elemente de imunologie tumorală.
t·. Celulele tumorale produc două tipuri de antigene: antigene tumorale specifice, care
· ''/\ ,'detennină reacţie imună umorală sau celulară şi pot conduce la apariţia sindroamelor
. ,,\,:' paraneoplazice şi antigene tumorale asociate, prezente atat ln celulele tumorale, cât şi
. ·i:.'-\in cele normale (alfa-fetoproteina, antigenul carcinoembrionar, gonadotropina
·J · 'corionlcă, antigenul specific prostatic - PSA) .
:/. · Reacţiile imune iniţiate de prezenţa în organism a celulelor canceroase sunt variate:
,;: ;; .·. • reacţii umorale: dezvoltarea de anticorpi împotriva antigenelor de suprafaţă ale
· • :· ·~elulelor tumorale;
. ' · .. , • imunitate mediată celular: limfocitele T participă la distrugerea celulelor
.:I_,.''\ neoplazice, după detectarea antigenelor tumorale specifice;
efect citotoxic direct;
,. . , . • efect indirect, prin intermediul reacţiilor inflamatorii cu participare importantă a
,;_., · killer).
Imunitatea anti-tumorală este, însă, parţial eficientă, datorită următoarelor
particularităţi:
• insuficienta imunogenitate a antigenelor tumorale specifice;
• lipsa unei clone de limfocite T cu specificitate tumorală;
• ineficienţa limfocitelor T citotoxice datorită rnascărll antigenelor tumorale
._ specifice de pe suprafaţa celulelor neoplazice.
1•• •••

• disfuncţii ale reparării ADN - genele responsabile de repararea ADN, :.\· ·, Tumorogeneza de cauză chimică.
supranumite "gene îngrijitoare", pot suferi anumite mutaţii, ce devin manifeste doar •_:'·'. ·,. Definiţie: Carcinogenele chimice sunt substanţe ce induc dezvoltarea tumorilor
atunci când ambele alele sunt deficiente; rezultatul Iniţial constă în instabilitate J';, ·:. maligne. Principalele substanţe chimice cu efect carcinogenetic sunt:
genetică, care afectează supresorii tumorali şi oncogenele, ceea ce permite ·k, '. • hidrocarburile aromatice policiclice - benzpiren, benzantracen din gudron,
proliferarea haotică a celulelor afectate; J;r.,:f\lninglne, fum de ţigară, induc carcinom bronhopulmonar,
• disfuncţii ale comunicării intercelulare - proliferarea celulelor normale este -., ... ·· • hidrocarburile halogenate utilizate în procesul tehnologic de fabricare a PVC
stopată în momentul contactului intercelular, fenomen cunoscut ca "inhibiţie de .. , · ·· .determină angiosarcom hepatic;
contact', urmat de ataşarea celulelor învecinate prin intermediul moleculelor de ·:·,;-...·· • nitrozaminele produc tumori gastrointestinale;
adeziune, ce asigură comunicarea intercelulara şi dlspoztţia organizată în cadrul ·•.rt.-,'>,. • aminele aromatice - anilina din Industria coloranţilor determină carcinom de
ţesuturilor; în cazul celulelor tumorale, comunicarea intercelulară este întreruptă, · · · vezică urinară;
datorită deficienţei de expresie a genelor de diferenţiere, ceea ce determină lipsa de .L':f: · • toxinele micotice - aflatoxine produse de mucegaiuri induc carcinom
adeziune a celulelor neoplazice; . it'hepatocelular.
• dezinhibarea proliferării celulare - afectarea genomului influenţează expresia .(,,~-.-
normală a genelor ce reglează creşterea şi diferenţierea celulelor afectate: genele
HOX conduc la reactivarea genelor care în mod normal sunt active doar în cursul vle\ii În funcţie de mecanismul de acţiune, se identifică două tipuri de carcinogene:
embrionare; factorii de creştere stimulează dezvoltarea celulară necontrolată; acţiunea ;; a\ • carcinogene genotoxlce, ce determină mutaţii genetice;
:·~· . ,':· · • carcinogene non-genotoxlce, care afectează comunicarea intercelulară şi
oncogenelor alterează transmiterea semnalelor intercelulare şi stimulează proliferarea;
absenţa sau ineficienţa genelor supresoare care, în condiţii normale, suprimă I~>- promovează creşterea tumorală .
multiplicarea celulară sau stimulează diferenţierea celulară, induce tumorogeneza. t ,:. : ·Carcinogenele chimice influenţează în mod specific anumite ţesuturi sau organe,
i · ..'efect direct proportional cu doza de substantă nocivă.
• 1,1 ' 1 •

178 179
:1T
 Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epl/e/iale
,:.,f{~·
• -:J 1t~ ;t_: Curs de patologie genera/li - Tumorogenezli. Tumori epiteliale
·~,i ;;.~ !. · .·~ ,.
Evoluţia stadială a carcinogenezei.
· ,:; J.,:·(L • imunosuprasia - virusurile exercită acţiunea de supresie a mecanismelor de
Procesul de transformare a celulei normale în celulă malignă prin intervenţia .-;~ 'B-t::'.:apărare ale organismului.
carcinogenelor cuprinde mai multe etape etape.
:.~ .:r::-. 'c'O Virusurile oncogene ADN
:, :b, ,· ,, _ vuusiu papiloma uman (HPV - Human Papilloma Virus) contribuie la
· ';; '.~i<aezvottarea carcinomului de col uterin la femei şi a carcinomului regiunii ana-genitale
lni!lere Promovare .;:~ ~://1a>bărbaţli homosexuali; tipurile oncogene cu risc înalt (16, 18, 31) conţin genele de
; ;\,.f'iransformare E6 şi E7, ce determină pierderea controlului asupra ciclului celular. cu
:t ;'.\)rollferare neîntreruptă;
;': t,-.:,~ ·. · ~ adenovirusurile prezintă o tumorogenitate înaltă (în special tipurile 12, 18, 31 ),
Latentă Progresie :.~. ?~)prin prezenţa· genelor de transformare E1A şi E1 B, ce iniţiază formarea unor
·• ;h"~on'coproteine, a căror interacţiune cu proteinele celulare intrinseci inhibă apoptoza;
·:·:· i:,(':', - virusul Epstein-Barr produce infecţia limfocitelor B şi este implicat în
Metastazare : · ·:_/:·,patogeneza limfomului B_urkitt şi a carcinomului nazo-faringian; modalitatea de acţiune
,.;' :~·a'
acestui virus constă în blocarea apoptozei celulare şi în alterarea comunicării

Fig. 10 - Schema etapelor carcinogenezei.

"<~ , ·intercelulare, cu pierderea inhibiţiei de contact;
· ·· - virusul hepatitei B (HBV) este implicat în geneza carcinomului hepatocelular,
: ., t·.··prin intermediul unor etape succesive: hepatita cronică şi ciroza hepatică; componenta
A. Iniţierea - carcinogenele chimice sunt transformate în ţesuturi în substanţe ·: ;~:: ·proteică HBx a HBV determină supraexpresia unul reglator al ciclului celular (ciclin A),
bioactive, sub influenţă enzimatică; ulterior, acestea interacţionează cu ADN-ul celular, / :\. 'ceea ce conduce la proliferarea regenerativă a hepatocitelor şi la stimularea
producând afectare genetică şi necroză celulară; dacă această modificare nu s-a ../ /;·r Jceptivităţii la carcinogenele alimentare (aflatoxine); în consecinţă, proliferează celule
transmis la celulele-fiice, poate fi remediată prin acţiunea enzimelor de reparare a ··_. 'i?<atipice ce conţin antigenul HBs.
ADN. · · : ·,. '·' o Virusurile oncogene ARN (oncornavirusuri)
B. Promovarea - reprezintă procesul de stimulare a proliferării'.celulelor afectate, • ·:- produc leucemie, limfoame maligne şi sarcoame.
ceea ce determină ca eroarea genetică dobândită să devină stabilă ·tr
celulele-fiice, cu ,.._.{:·~:
apariţia displaziei. :~~ . <:-: ·. ·:, ·
Tumorogeneza de cauză fizică.
C. Latenţa - este o perioadă de Inactivitate, cu durată variabilă. · • '· :· · • Radiaţiile Ionizante - determină ionizarea apei intracelulare, ceea ce are ca
D. Progresia - constituie prima fază a dezvoltărf tumorale, ce presupune tranz~ia . ~-., · :erect formarea de radicali şi peroxizi ce scindează lanţurile ADN; de ex., torotrastul, o
I
ireversibilă de la celula preneoplazică la celula neoplazică; aceasta va deveni celula- ' 'substanţă de contrast utilizată anterior în radiologie conţine tortu ca radioizotop, ce se
mamă a unei clone celulare proliferative (expansiune clonală), care se va dezvolta . :·. ·. acumulează în sistemul reticuloendotelial al ficatului şi conduce, după o perioadă de
către o formaţiune tumorală evidentă macroscopic. \·,:latenţă de 20-40 ani, la dezvoltarea de tumori maligne hepatice: angiosarcom,
E. Metastazarea - presupune pierderea de către celulele neoplazice a antigenelor ./ ,.-carcinom hepatocelular sau colangiocarcinom.
de suprafaţă şi, implicit, a coezivităţii; consecutiv, acestea se detaşează de tumora , • Radiaţiile ultraviolete tip B - penetrează superficial tegumentul şi determină
primară, migrează pe diferite căi şi colonizează alte ţesuturi şi organe, cu formare de :. . , :'.Jormarea de dimeri de timidină ln stratul bazal; tendinţele eşuate de reparare a ADN se
tumori secundare (metastaze). - ·:::. :soldează cu mutaţii punctiforme la nivelul oncogenelor c-onc, urmate de proliferare
Tumorogeneza de cauză virală. · · ;:: ·celulară necontrolată şi de apariţia carcinomului scuamos, carcinomului bazocelular
Se descriu mai multe mecanisme de acţiune a virusurilor în patogeneza tumorală: '. · sau a melanomului malign .
• mutageneza inserţională - ADN-ul viral este integrat ln genomul gazdei şi îşi • Corpii străini - pot avea efect carcinogenetic următoarele substanţe: azbestul
declanşează supraexpresia prin intervenţia ge_nelor adiacente; l .:. (Inhalarea prafului de azbest conduce la inflamaţii pulmonare cronice, la mezoteliom
• oncogenele virale -virusurile conţin oncogene muiante; · ·. :·,malign sau la cancer bronhopulmonar), metalele bivalente - nichelul (produce mutaţii
• blocarea apoptozei - virusurile induc imortalitatea . . ,-'. ·:ale genei supresoare p53 şi conduce la apariţia tumorilor maligne mezenchimale);
producerea unor proteine ce inhibă apoptoza;
celulelor-gazdă, pnn I:··,.· Schistosoma hematobium (infestarea cronica a vezicii urinare determină carcinom
. .. urotelial).
180

•l_,•.:; •••~··
 Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
. ,: 'l·:;_J:.'. Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
.. ,·,•

Elemente de tumorogeneză umană. ··. '.\:::,·imigranţilor celţi din nordul Australiei, unde au fost expuşi unui regim ridicat de radialii
• Predispoziţia tumorală - reprezintă un status cu determinism genetic, · ,<{\11raviolete. '
accentuat de diverse alte procese: defecte ale genelor supresoare sau de diferenţiere · ·,: //' · ·.· • Modificările genetice - constau în anomalii ale genomului cu efect
apărute în cursul ontogenezei induc apariţia tumorilor disembrioplazice; sindromu] de . ' >;:,·. carcinogenetic:
instabilitate genomică are drept consecinţă apariţia de mutaţii ale genelor ce .; ·_. ;-~ . · 0 genele de susceptibilitate (unii pacienţi prezintă o predispoziţie familială tn a
controlează proliferarea şi diferenţierea celulară; inhibarea funcţiei oxidazelor ce . · :;'. _,··dezvolta tumori maligne, asociate, uneori, cu malformafii congenitale, fapt datorat unor
detoxifică substanţele carcinogenetice conduce la acumularea acestora în organism; '< .·defecte în diferenţierea genelor reglatoare, în sistemul enzimatic de detoxifiere a
susceptibilitatea la dezvoltarea adicţiei favorizează dependenţa de alcool şi nicotină, . )::''.-carcinogenelor şi în procesul de reparare a ADN; rezultatul - receptivitatea ridicată a
ce determină stocarea de carcinogene; sindromul genetic al deficienţei imune , ~: ..· pacientului la carcinogene);
interesează mecanismele de apărare anti-tumorală şi conduce la apariţia de ·; ?.,:- · · .o promoţia tumorală (numeroase substanţe. printre care şi medicamente ca
neoplasme multiple în mai multe organe, la mai mulţi membri ai aceleiaşi fan1ilii: · \~~--barbituricele, potenţează efectul tumorogenetic al unor noxe; rezultatul - proliferare
sindromul Muir-Torre (mutaţia unei gene "îngrijitoare" MLH1 sau MSH2 detennină •. /:·: celulară anormală);
tumori multiple cu localizare gastrointestinală, genitourinară, cutanată, mamara), · ~,,_;-. .. · o activarea oncogenelor (dacă mutaţia punctiformă a unei protooncogene lntr-o
sindromul Li-Fraumeni (mutaţia genei supresoare p53; caracterizat prin dezvoltarea la :: .:J-.. "singură celulă-mamă este urmată de mutaţia în gena alelă, protooncogena devine
acelaşi individ de sarcoame, carcinom bronho-pulmonar, carcinom colo-rectal, :.·: f_: .genă oncogenă, proliferarea celulara devine continuă, iar celula-mamă devine sursa
glioame, leucemii şi limfoame). .' :.: unel familii de celule tumorale monoclonale; rezultatul - hiperplazie celulară);
Influenţa hormonal(J - dezechilibrul dintre nivelul hormonal, numărul de · ··-,,·' . o apoptoza deficitară (apare ca rezultat al mutaţiei sau blocării genelor
receptori şi efectele hormonale conduce la proliferare celulară anormală, fapt explicat ··.supresoare p53, blocajului mecanismului apoptotic prin intervenţia unor proteine virale,
'I
prin următoarele mecanisme: hormonii au receptori similari cu factorii de creştere; ieexpresiei telomerazei; efectul acestor fenomene constă în apariţia unor celule
hormonii Induc expresia receptorilor factorilor de creştere sau ai apoptozei; hormonii alterate genetic caracterizate prin imortalitate, ce se divid perpetuu; rezultatul -
• I
generează substanţe cu efect de mesager secundar similare protooncogenelor; . hiperplazie atipică, în care se menţine coezivitatea intercelulară;
demonstrarea determinismului hormonal al unor carcinoame se bazează pe terapia . o defecte ale genelor de diferenţiere (proliferarea celulară excesivă şi rapidă
acestora (cancerul prostatic şi de glandă mamara beneficiază de tratament cu determină pierderea alelelor adiţionale ce codifică moleculele de detec\ie de pe
antagonişti ai hormonilor sexuali). , suprafaţa celulei, ceea ce are drept consecinţă afectarea comunicării Intercelulare;
VEirsta - tumorile apărute la vârsta senectuţii se datorează cumulului de · celulele prolif'erate îşi pierd coezivitatea şi inhibiţia de contact, ceea ce conduce la o
alterări genetice dobândite într-o lungă perioadă de latenţă, rezultatul fiind o vârstă hiperplazie necontrolată, cu aglomerarea celulelor tumorale; rezultatul - creştere
medie de apariţie a neoplasmelor între 55 şi 75 ani; tumorile copilăriei se datorează .,. neoplazică destructivă, cu invazia ţesuturilor adiacente);
efectului carcinogenelor chimice asupra organelor embrionare şi fetale, ce determină 1 ••• :._., o defecte ale genelor supresoare ale metastazării (determină, alături de factorii
apariţia de neoplasme in utero. '} · de mobilitate produşi de către celulele tumorale, migrarea acestora la distanţă, cu
• Factorii nutriţionali şi medicamentoşi - aportul crescut de grăsimi conduce la ·, ·: -.: colonizarea altor organe şi ţesuturi);
hipersecreţia de acizi biliari, ce pot fi transformaţi in carcinogeni de către flora /, o defecte ale apărării imune (permit ca, în urma unui proces de selecţie naturală
bacteriană intestinală, cu efect favorabil în apariţia carcinomului colo-rectal; aportul \,•._ a celulelor neoplazice, acestea să reziste reacţlilor imune);
crescut de fibre diminuă riscul cancerului de colon; consumul exagerat de alcool, în ''. o rezistenţa la terapie (degenerarea celulelor tumorale conduce la expresia unor
special sub forma băuturllor obţinute prin distilare, ce conţin nttrozamine cu efect ··,;·.. · gene ce determină rezistenţa la acţiunea substanţelor farmacoterapeutice şi la mutaţia
carcinogenetic, a căror metabolizare hepatică este împiedicată de acţiunea etanolului, ·:· -unor gene ce controlează apoptoza; rezultatul - apariţia unor subfamilii de celule
determină citotoxicitate şi hipovitaminoză A, ce interferă cu regenerarea epiteliului ·;, maligne areactive la tratamentul oncologic).
scuamos şi determină carcinom esofagian; fumui de ţigară conţine benzpiren şi -·
nitrozamine, ce determină mutaţii p53 şi carcinom bronhopulmonar. Secvenţele carcinogenezei.
• Factorii de mediu - conduc la o Incidenţă crescută a unor tipuri tumorale Tn · '-''.'' · Leziunile premaligne şi leziunile maligne incipiente - vor fi descrise separat, datorită
anumite regiuni geografice: cancerul gastric este de 10.ori mai frecvent in Japonia faţa :- ·:'prognosticului distinct al fiecărei entităţi:
de ţările occidentale Industrializate: cancerul esofagian afectează predorninant • leziunile premallgne - modificări tisulare cu un risc statistic crescui de
populaţia Asiei cuprinsă intre Belarus şi estul Chinei; cancerul cutanat, în special malignizare, ce apar datorită unor particularităţi celulare congenitale (ex.: xeroderma
melanomul malign şi carcinomul bazo-celular, apar mai frecvent la descendenţii •,:-· pigmentosum) sau dobândite (ex.: keratoza actinică); comportamentul biologic al

182 183

\
 Curs de patologie genera/li - Tumorogenezll. Tumori epiteliale Curs de patologie generata - Tumoroqeneză. Tumori epiteliale
.,ţ ,;1;:, ••
acestor precursori este variabil: unele leziuni malignizează ocazional, după o perioadă· · :j ~Y,+j{romozomial incomplet şi cu valori anormale ale ADN, crescute faţă de celulele
•. ';,l':1, .~
îndelungată ("leziuni precanceroase facultative"), iar altele malignizează frecvent, după .... ;f_:1 diploide.
un interval scurt de timp ("leziuni precanceroase obligatorii"). . 3' .:;'/,:;:.. • Aberaţiile cromozomiale:
Leucoplakia este o leziune premalignă ce constă într-un placard epitelial scuarnos J ?-](.;. 0 primare, implică fie mutaţii ale celulelor germinale, ce interesează embrionul
caracterizat prin hlperkeratoză (îngroşarea stratului cornos, cu prezenţa în exces de · . ,. ,';';"\ ~(prin transmitere ereditară sau prin mutaue apărută de novo în viaţa intrauterină) şi au
scuarne anucleate), parakeratoză (exces de lamele keratinice cu prezervarea ·; ':, :;(<:caracter congenital, fie muta~i ale celulelor somatice, care afectează o singură celulă,
nucleilor), hiperplazia celulelor bazale, inflamaţie limfocitară în stromă; prognosticul : ,\ -. :'.. ce va prolifera haotic;
acestei leziuni este favorabil, însă asocierea cu displazia epitelială constituie condiţie · ~ :if.;,;; 0 secundare, reprezentate fie de deleţia unei gene, fie de translocaţia
precanceroasă. :: {r,:.:_;cromozomială, evenimente ce se soldează cu pierderea genelor supresoare/de
• Neoplazia intraepitelială {displazia) - leziune precanceroasă reversibilă ~: [t?:\diferenţiere şi, în consecinţă, cu proliferare excesivă şi pierderea diferenţierii celulare;
caracterizată prin alterarea diferenţierii, cu controlul proliferării celulare; particularităţile ,. ': 7;:; /} • o terţiare, ce apar în fazele avansate ale tumorilor cu evoluţie rapidă, conduc la
histologice constau într-o variabilitate marcată a formei şi dimensiunilor nucleare ;; .f; ·{ipierderea genelor supresoare ale metastazării şi, consecutiv, la apariţia determinărilor
{pleomorfism), pierderea orientării funcţionale a epiteliului (pierderea polarităm) şi -:: -";;c,,:: secundare.
I. activitate mitotică variabilă; prognosticul este favorabil. ··::/;'°:...
l .' • Carcinomul in situ - atipii severe la nivel lntraepitelial, cu pierderea polarităţii ·;-. \-: ;" · ·,. Angiogeneza tumorală.
celulare, dar cu păstrarea integrităţii membranei bazale; prognosticul este favorabil, ln .~ :1~,.~ . Aportul sangvin la nivel tumoral este asigurat, lnlţial, de reţeaua vasculară existentă
cazul intervenţiei terapeutice precoce. , :·. '>in organul afectat, la care se adaugă, ulterior, neoformarea unui sistem vascular
• Carcinomul microinvaziv - leziune malignă incipientă ce penetrează < :'.;~ :'propriu neoplasmului.
membrana bazală şi invadează stroma în profunzime {maximum 3-5 mm); prognosticul ·· /·;·. _ Factorii tumorali implicaţi în angiogeneză sunt: factori angiogeniei tumorali (factori
este favorabil, dacă terapia este instituită prompt şi adecvat. ' -~\ .de creştere fibroblastici - bFGF, VEGF - ce favorizează atracţia şi proliferarea
, ..
!'
I Caracterele generale ale celulei maligne.
: i_ ·: celulelor endoteliale în focarul tumoral şi modelează reţeaua capilară neoformată) şi
·.:·;_·factori angiogeniei non-tumorali (factorul de necroză tumorală macrofagic - TNF- ce
Modificări celulare.
'I . stimulează dezvoltarea neovaselor).
j I
! • Anaplazia - forme şi dimensiuni variabile (celule mici „în bob de ovăz", celule ·· · Modificările vasculare consecutive acestor evenimente conduc la anumite
] I
gigante tumorale}; celulele maligne sintetizează proteine aberante ale matrlcei J : particularităţi ale vascularizaţiei tumorale:
I extracelulare şi ale adeziunii celulare, ceea ce determină pierderea comunicării
: • reţea vasculară neomogenă - creşterea rapidă a tumorii depăşeşte rata de
normale celulă - celulă şi celulă - substanţă fundamentală; celulele îşi pierd caracterele
1 .. ,,~::-_ dezvoltare a reţelei vasculare tumorale, care este funcţional suprasolicitată, ceea ce
: normale, nu mai formează structuri tisulare coezive şi părăsesc sediul de origine, cu
: ' · determină ca periferia neoplasmului să fie mai bine vascularizată decât centrul
localizare la distanţă;
.,.:" · acestuia;
• Convergenţa biochimică - densitatea organitelor citoplasmatice este redusă în
• variaţii ale diametrului vascular - creşterea tumorală determină distorsionarea
celulele maligne, raportul nucleo--citoplasmatic este inversat în favoarea nucleului; în
, .~= reţelei vasculare şi comprimarea pereţilor vaselor sangvine;
consecinţă, celulele neoplazice tind să-şi simplifice activitatea metabolică, prin
• modificări ale traiectoriei vaselor - reţeaua intratumorală de neovase are un
convertirea la glicoliză anaerobă, ceea ce presupune redobândirea trăsăturilor
- ' ,i · caracter asimetric, cu ramificaţii dezordonate; ramurile vasculare terminale sunt
ultrastructurale şi funcţionale ale celulei embrionare.
Modificări nucleare. <- afectate de necroză şi de prezenţa şunturilor arterio-venoase, ce determină apariţia
·.:,:· circulaţiei sangvine retrograde şi a stazei sangvine.
• Morfologia generală - celulele maligne conţin nuclei de dimensiuni şi forme
variabile (polimorfism}, cu conţinut variabil de cromatină (policromazie), cu nucleoli
Diseminarea tumorală.
evidenţi şi activitate mitotică intensă; uneori, se constată prezenţa de multinucleeri;
Diseminarea tumorilor maligne se bazează pe patru caracteristici ale celulelor
aceste modificări nucleare constituie criterii importante de malignitate şi se datorează
neoplazice:
variaţiilor în conţinutul de ADN şi/sau abera~ilor cromozomiale.
• Variaţiile conţinutului de ADN - tumorile benigne sunt alcătuite din celule • caracterul infiltrativ: celulele tumorale invadează ţesuturile adiacente;
diploide sau, uneori, tetraploide; tumorile maligne sunt formate din celule cu un set • caracterul invaziv: celulele tumorale penetrează vasele limfatice şi sangvine;

184 14
851;.-----
 1.-,· ~'.:·.:>-
"l . .~ţ~/; ~
Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale ·; j.:: .: Curs de patologie generali! - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
·---- ...: ~-
• distrucţia tisulară a ţesuturilor învecinate: reprezintă consecinţa migrărti ln :/ .(::~.' • colonizarea - celulele maligne colonizează anumite organe, deoarece
ţesuturi a celulelor maligne; { ~:" :;·detectează la acest nivel anumite molecule de adeziune specifice, care se ataşează de
metastazarea: colonizarea cu celule neoplazice a organelor situate la distanţă : ',;/trnoleculele proteice coresounzătoara de pe suprafaţa celulelor neoplazice; conform
faţă de tumora primitivă. t::.
.:-_: teoriei "seminţelor şi solului', celulele tumorale ("seminţele") sunt complementare
comportamentul celulelor maligne se datorează următoarelor cauze: . ·.: :!,(/organului fn care se produce metastaza ("solul"); acest fapt explică frecvenţa crescută
• pierderea tigmotaxisului (gr. "tiqmo" - atingere, "tsxis" - mişcare): celulele . :·, :;°:·\ă metastazelor osoase, hepatice, renale şi cerebrale şi interesarea redusă a splinei şi
maligne se deplasează prin intermediul unor proteine ale matricei extracelulare ;:: f/\.a muşchiului scheletic;
(laminlnă, flbronectină) şi se propaga de-a lungul tecilor nervoase şi fibrelor de · .·\ ·r(,. • celulele maligne latente - celule neoplazice izolate pot coloniza un organ sau
colagen; :·· .'. . ' un ţesut, dar rămân in stare latentă pentru 10-20 ani, după care devin active şi
• pierderea inhibiţiei de contact: contactul intre celulele normale are drept -:: :·,_-,_· formează metastaze manifeste clinic (ex., în carcinomul glandei mamare).
rezultat transmiterea unui semnal la nivelul moleculelor de adeziune de pe membrana ·-: \:'/' ·
celulară, care se propagă ulterior la nivelul nucleului, ce deţine controlul proliferarii ··•;:J;- Metastazarea pe cale limfatică.
celulelor; transmiterea defectuoasă a acestui semnal în celulele maligne întrerupe ',i :-;-;::~'"' Definiţie: reprezintă diseminarea celulelor tumorale via sistemul limfatic.
comunicarea intercelulară şi determină o proliferare necontrolată a acestora; ,, : -'!'_ ·· Patogeneza are la bază unul din următoarele mecanisme:
• pierderea coeziunii intercelulare: celulele neoplazice părăsesc masa tumorală ..·. ".f-. •
limfangioza tumorală - celulele neoplazice detaşate de la periferia masei
'
{- din următoarele cauze: respingerea celulară reciprocă, datorată sarcinii electrice _-· ··: 0·tumorale penetrează vasul limfatic lipsit de membrană bazală, migreaza prin peretele
\ negative de pe suprafaţa membranei, generată de grupările carboxil; pierderea : acestuia, iar, când fluxul de limfă este propice, pot chiar să prolifereze intravascular şi
adezivităţii intercelulare, indusă de mutaţia genelor supresoare, ce modifica moleculele • să formeze o masă tisulară de-a lungul peretelui vascular, rn funcţie de neoplazia
de adeziune; . .'. .. primară, se descriu mai multe forme de limfangioză tumorală: carcinomatoasă,
- ..
•';,
• pierderea caracterelor funcţionale normale: celulele tumorale secreta proprllle .. : •. , - sarcomatoasă, blastomatoasă.
proteaze sau stimulează ţesutul gazdă să sintetizeze aceste enzime (cistein-protează, . . . • metastazarea în limfoganglioni - celulele maligne transportate de fluxul limfatic
serin-protează şi metaloproteinaze), ce dizolvă membranele bazale epiteliale şi : ;, _;::pătrund în sinusul marginal al ganglionului, proliferează şi, ulterior, înlocuiesc toate
vasculare favorizând deplasarea celulelor neoplazice, -,=. .·structurile normale limfoganglionare, cu efracţia posibilă a capsulei şi invazia vaselor
!, i ' ·, sangvine din vecinătate;
'! Metastazarea.
Definiţie: diseminarea celulelor neoplazice de la nivelul tumorii primare într-o altă
.. "c:: •
metastaze la distanţă - de la colonizarea iniţială a unui ganglion limfatic,
:·,!;/:: celulele tumorale diseminează în nodulii sltuaţl în aval şi, succesiv, în grupele
regiune a organismului, cu proliferare celulară şi formarea de tumori secunclare
(metastaze). ··_t:
· ·:i/'
ganglionare de la distanţă şi pot pătrunde în fluxul sangvin venos, via canalul toracic.

Patogeneza acestui proces implică interacţiunea mai multor fenomene: Metastazarea pe cale hematogenă.
:.·.: • pierderea genelor supresoare ale metastazării - se produce în stadiile
Definiţie: reprezmtă diseminarea celulelor tumorale pe cale sangvină.
avansate de evoluţie a tumorii maligne; . ,)· Patogeneza constă în trei secvenţe evolutive:
• pierderea coezivităţii celulare - celulele maligne pierd genele ce codifică
' ~: • faza de invazie - în majoritatea cazurilor, celulele tumorale pătrund din
moleculele de adeziune intercelulară şi cu compartimentul interstiţial (integrine);
.y,::···sistemul
, limfatic în torentul sangvin, iar cea mai mare parte este distrusă în primele 24
-· stimularea motilităţii celulare de către factori intrinseci produşi de celula : 'de ore;
malignă;
,.· • faza de embol - în circulaţie, celulele tumorale formează grupuri protejate de o
• intravazarea şi extravazarea - sub influenţa factorilor de creştere, celulele
.-.·,, peliculă de fibrină, cu formarea de emboli neoplazici, ce pătrund în arteriolele
....
tumorale secretă enzime proteolitice, ce degradează matricea extracelulara, fapt ce
-'I\precapltare:
permite celulelor maligne să migreze prin peretele vascular în lumenul acestuia şi,
ulterior, sa părăsească vasul şi să reintre fn ţesut;
; ;t" • faza de implantare - în evoluţie, celulele neoplazice se desprind din masa
: ,·; ·"embolului şi pătrund în venulele postcapilare, unde, sub influenţa unor factori de
• eludarea mecanismelor de protecţie imuna - se realizează prin expresia
. },.-·. adeziune, se ataşează de suprafaţa endotelială a vaselor sangvine, eveniment urmat
redusă a moleculelor HLA de histocompatibilitate pe suprafaţa celulelor neoplazice,
prin acoperirea membranei celulare de către un film de fibrină;
,ji:t
de extravazarea ln ţesuturi, unde celulele proliferează şi formează tumori secundare,
, :-.·::· ce !şi constituie o vascularizaţie proprie.

186
187

Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
Se descriu patru tipuri principale de metastazare hematogenă:
A. Tipul pulmonar. O turnară malignă cu localizare pulmonară diseminează pe calea
venelor pulmonare, celulele neoplazice ajung în cordul stâng şi, de aici, pot interesa
orice organ sau ţesut deservit de circulaţia sistemică.
B. Tipul hepatic. Carcinomul hepatic primitiv rnetastazează pe calea venelor
hepatice, apoi, celulele maligne sunt transportate în cordul drept, plărnăni şi, în final, tn
cordul stănq, de unde pot coloniza organele vascularizate de ramurile arteriale ale
marii circulaţii.
C. Tipul venei cave. Tumorile maligne localizate în teritoriile drenate de vena cavă
superioară sau inferioară {rinichi, os, tiroidă) se extind spre cordul drept şi, ulterior,
interesează pulmonul.
D. Tipul venei porte. Neoplasmele maligne localizate la nivel intestinal diseminează
pe calea venei porte şi determina metastaze în ficat, de unde celulele tumorale pătrund
în circulaţia sangvina a venelor hepatice şi a venei cave şi produc determinări
secundare pulmonare.
Metastazarea pe calea organelor cavitare.
Definiţie: reprezintă invazia de către celulele neoplazice a unei cavităţi naturale a
'I" organismului (pleură, pericard, peritoneu, spaţiul subarahnoidian, spaţiul articular),
!. unde dau naştere tumorilor secundare.
Metastazarea pe cale canaliculară.
Definiţie: reprezintă diseminarea celulelor maligne pe calea duetelor tapetate de
epiteliu.
Exemple:
• carcinomul de glandă mamară metastazează pe calea duetelor galactofore;
I f
• carcinomul veziculei biliare produce metastaze pe calea duetelor biliare;
• carcinomul vezicii urinare metastazează pe cale ureterală.
Metastazele de inoculare.
Procedurile diagnostice şi terapeutice invazive (biopsie, aspirare de exudat) pot
conduce la diseminarea iatrogenă a celulelor maligne de-a lungul traiectului creat de
acul de puncţie.
Regresia tumorală.
Patogeneză. Modificările regresive într-o turnară malignă şi, mai rar, într-o
neoplazie benignă, pot fi atribuite următoarelor mecanisme:
creştere tumorală rapidă:
• vascularizaţie insuficientă;
• intervenţia sistemului imun.
Caracterele morfologice ale regresiei tumorale:
• necroză spontană sau iatrogenă;
hemoragii spontane postnecrotice sau postterapeutice;
Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
. ; '~·.~t,·-t,:·-. \ •
fibroză, ce determină retracţia ţesuturilor adiacente;
:;. /:/ •... • calcificări distrofice, ce constau în grupuri de celule maligne cu depozite de
:; ;~;-:-J ·calciu «corpi psamomatoşi».
·~th)'
. ~ '/ '.... Consecinţele regresiei tumorale.
. , -r:,' . • Remisiunea - tu mora poate regresa sub influenţa chimia- şi/sau radioterapiei.
, ;:;.:. -·. • Remisiunea completă - tratamentul oncologic complex poate distruge în
,1 >·.;::_, totalitate tumora malignă, până la nivelul la care ţesutul neoplazic devine nedetectabil
·; . ·.· , . microscopic.
.,:\·.. ·•· • Remisiunea spontană - reprezintă dispariţia completă a tumorii maligne în
absenţa tratamentului oncologic sau în prezenţa unui tratament a cărui eficacitate
· citostatică nu a fost demonstrată. Cauzele posibile ale acestei auto-vindecări implică
restabilirea proceselor apoptozei sau ale diferenţierii celulare .
• Recurenţa - constă în reapariţia unei tumori după rezecţia integrală sau
. ,. _-·. · remisiunea completă a acesteia. Recurenţa precoce interesează pacienţii
. t.. , imunodeprimaţi, la care tumora reapare după câteva luni, de obicei cu aceeaşi
·' :,. 'localizare ca şi neoplasmul iniţial (recurenţă locală). Recurenţa tardivă afectează
\ :-'_'· · pacienţii imunocompetenţi, după ani de la excizia tumorii inl~ale şi la distanţă de
··= ; aceasta (recurenţă la distanţă).
:. 1-,
Complicaţiile tumorale.
• Complicaţiile locale:
. A Stenoza - expansiunea tumorală comprimă ţesuturile învecinate şi poate
,;;: produce stenoza sau compresiunea extrinsecă a organelor cavitare; complicaţiile
~'·constau Tn disfagie, dificultăţi în micţiune, tulburări ale motilităţii intestinale, creşterea
' presiunii intracraniene; infiltrarea tumorală determină staza secreţiilor în organele
cavitare, acompaniată de dilatarea prestenotică a acestora.
B. Tulburări circulatorii - creşterea tumorală Infiltrează structurile vasculare, cu
consecinţe variate; obstrucţia drenajului venos conduce la dilatare varicoasă şi
tromboză; erodarea structurilor vasculare se poate solda cu hemoragie exteriorizată
prin tuse (hemoptizie), prin vărsături (hematemeză), prin materiile fecale (melenă), prin
·:-;.·· urină (hematurie), sângerări intermenstruale (metroragie) sau revărsate hemoragice.
: . C. Necroza tumorală - apare ca o consecinţă a combinării mai multor factori:
~- · obstrucţe arterială trombotică, compresiune vasculară tumorală, torsionarea axului
_' .' conjunctivo-vascular tumoral, influenţa citokinelor, terapie antitumorală agresivă;
: ·. complicaţiile necrozei tumorale constau în apariţia de ulceraţii ale suprafeţelor cutanate
' .. sau mucoase, perforaţii ale organelor cavitare, fistule.
D. Afectarea funcţiei organelor - se produce mal ales în cazul proliferărilor
neoplazice care alterează atăt structura, căt şi funcţia ţesutului interesat: structurile
.• neurovasculare, tractul urinar, tubul digestiv, sistemul osteo-muscular.
• Complicaţiile sistemice:
189
(.
 Curs de patologie generalii - Tumorogenezii. Tumori epiteliale
r,~,0'.';,
A. Metastazele tumorale - în general, apar în fazele avansate ale bolii, clar
ocazional, pot apărea chiar şi în etapele iniţiale ale acesteia; '
·--- . {:\': _·: Curs de patologie generată - Tumorogenezll Tumort epifefiate

B. Caşexia tumorală - se datorează mai multor factori: deglutiţie dificilă datorită -~- ~:<.
scuamos cu localizare amigdaliană sau linguală; eritema giratum repens (rash cutai

·:: 1:;t :· ·
vecinătăţii tumorii, digestie defectuoasă cauzată de prezenţa neoplasmului, ·.; :.··..:·;.· similar benzilor zebrei) şi hypertrichosis lanuginosa {pilozitate excesivă la nive
·~ ·1 _,,·, 'capului şi trunchiului) apar în numeroase forme de carcinom.
producerea de TNF-a de către macrofagele stimulate de către antigenele tumorale,
producerea de leptină, cu rol în pierderea apetitului {anorexie), reducerea asimilării
·•:·.·--··
'. substanţelor nutritive, scăderea paniculului adipos, stimularea proceselor catabollce.
I.
I.
C. Anemia tumorală - produce aspectul caracteristic "galben ca paiul" al
pacienţilor cu neoplazii maligne; este consecinţa mai multor fenomene; hemoragie
_·;t'i,i ·
Clasificarea tumorilor

c · Metodee act,are de e~smcara tumorar, se bazea,• pe Weofifiearaa orig;,;;'""'"

!' internă/externă; absenţa substanţelor necesare maturării elementelor figurate ale / :·:, ..',.a neoplasmului, a extensiei proliferării (stadiu) şi a gradului tumoral.
' sângelui; anticorpi anti-eritrocitari autoreactivi; înlocuirea măduvei hematogene de
către proliferarea malignă.
D. Sindroamele paraneoplazice }J\:..
St,d/aUza,ea
~-:- -alcătuiesc sistemulneoplasmeJo,
•;"!.•
TNM: maJ;gne se ceaf~ea,, pa baza a r,e eriteril, ,

Definiţie. Grup de manifestări generale patologice determinate de o tunioră • 'T' exprimă creşterea tumorală locală;
.. malignă, ce pot regresa odatâ cu îndepărtarea acesteia. . ·~i:-. _!·:
...
•
o
"N' se refere'.! la invazia limfoganglionilor regionali;
Se descriu mai multe categorii de sindroame paraneoplazice;
"M" cuantifică metastazele la distanţă.
I, o endocrine; se datorează sintezei în celulele tumorale de hormoni ectopici:

..
I
sindromul Cushing apare secundar secreţiei de ACTH la pacienţii cu carcinom
bronho-pulmonar; sindromul carcinoid apare în cazurile de carcinoid bronşic sau ileal,
Utilizarea anumitor prefixe furnizează fnformaţll suplimentare despre neoplasm:
radiologic;
• TNM se referă la stactializarea iniţiala, realizată din punct de vedere clinic şi
i:· datorită sintezei de serotonină şi se caracterizează prin eritem facial, diaree, colici şi
;1.· bronhospasm; sindromul Schwartz-Bartter este cauzat de producerea unor proteine
• pTNM reprezintă stadializarea postoperatorie sau patologică;
•; I
similare ADH, cu efect hiponatremic şi afectează pacienţii cu carcinom pulmonar cu
• yTNM constituie s!adializarea postchimioterapie;
./' celulă mică; sindromul hipercalcemie apare secundar sintezei unei proteine . ,._,.·.
o rTNM se referă la stadializarea carcinomului recurent.
/'' parathormon-like la pacienţii cu carcinom scuamos pulmonar sau cu carcinom renal;
1'
I; o neuro-musculare: au ca substrat destrucţia celulelor nervoase sau a fibrelor
musculare prin procese autoimune sau prin apoptoza indusă tumoral; miastenia gr8Vis Gradarea tumorilor maligne implică evaluarea histologică a gradului de
1···
., însoţeşte tumorile timice; degenerarea cortexului cerebelos se asociază carcinomului similitudine între neoplasm şi ţesutul de origine, a reproducerii de către celulele
I . maligne a unui număr variabil din caracterele morfo-funqionale ale celulei de origine:
I
I·
I·
bronho-pulmonar
ovarian; cu celulă mică, cancerului de glandă mamara sau carclnomului
,r.'i , •
'i; celulei
G1 ~dloâ "" g,ad /nalt de diiereepere şi earaeteH,ea,;; '"mo,;o,
malignitate,
joasă
alcătuite din celule ce păstrează o proporţie importanti!'i din caracterele
de
o vasculare sau hematologice: hemoliza indusă de substanţe citotoxice sau de de origine;
anticorpi autoreactivi produşi de tumoră conduce la anemie hemolitică, în specioi/ la
pacienţii cu limfom Hodgkin sau cu leucemii; proliferarea eritrocitară generată de • G2 reprezintă un grad moderat de diferenţiere şi se referă la tumori de
sinteza neoplazică de eritropoietină are ca efect apariţia poliglobuliei la pacienţii cu •· origine;
·\ maUgnltate medie, în care celulele păstrează doar o parte din trăsăturile celulei de
carcinom renal; pro/iterarea leucocitară este secundară acţiunii substanţelor tumorale
ce stimulează mielopoleza şi conduc la reacţii leucemoide, în cazurlle de cancer ,:','.· • G3 defineşte neoplasmele maligne slab diferenţiate {tumori de malignitate
!naltă), constituite din celule cu caractere histologice vag schiţate ;
gastric sau carcinom bronhopulrnonar cu celulă mare; coagulopatia macroscopică se
caracterizează prin apariţia de trombi în vasele mari, generaţi de substanţele ._ • G4 indică absenţa diferenţierii tumorale {tumori nediferenţiate, anaplazice, în
tromboplastice sintetizate în celulele carcinomului pancreatic sau adenoid; coagularea
intravasculară diseminată apare în cazul Jeucemiilor, datorită producerii de
tromboplastină şi de substanţe cu acţiune fibrinolitică.
•t
-··\.· care nu se mai recunosc elementele distinctive ale tesutului de origine, cu o activitate
m;1o1re,,
· · · . potenţialul
C!as/ffcarea
1,,.,.,, dar eu o rată de,.,,,,,. spoetaoă ~ ~ <adlosenslbllliate semomeae,eJ.
tumorilor se realizează in funcţie de ţesutul de origine şi de
biologic:
o dermatologice: acantosis nigricans (hiperkeraîoz~ şi hiperpigmentare • Tumori epiteliale benigne
cutanată) se asociază cu cancer gastric sau carcinom scuamos bronhopulmonar; · · • Tumori epiteliale maligne
sindromul Bazex (calcificări cutanate la nivelul extremităţilor) însoţeşte carcinomul
• Tumori mezenchimale benigne
190 .. ',. • Tumori mezenchîmale maligne.

191
 :"f{ ·f.?j::~-
i Curs de patologie generam- Tumorogeneză. Tumori epiteliale ,;;ţ Kl'I'}.:,, Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
- .·t-·'''"1-·
I
I
1·.
TUMORILE ŢESUTULUI EPITELIAL: -<~~n J{~i;:-:·. • Papilomul urotelia/ are, de obicei, caracter multifocal la nivelul tractului urinar
r· Tumori benigne
şi,reprezin~ o leziune potenţial premalignă, fiind adesea supusă microtraumatismelor
1· '.:; ;:.::''\[atorită pasajului urinei, ceea ce conduce la microhematurie.
Principalele tipuri tumorale sunt papilomul, polipul şi adenomul, în funcţie de origine .j f::./. . Macroscopic, se pre~intă sub ~orma unei struct~ri exofitice ~ediculate, de culoare
şi de arhitectura papilară sau tubulară a leziunii neoplazice. • ". ::..:·/roz, cu suprafaţa fin papilară, consistenţă scăzută, diametru mediu 3 mm.
Papilomul. · ·i ;;,!-r: Microscopic, se caracterizează printr-o proliferare urotelială alcătuită din papile
Definiţie. Tumoră epitelială benignă alcătuită dintr-un ax conjunctivo-vascular ,, :/...•:,subţiri s~u, mai ~ar, din papile mari cu edem stromal marcat; structura unei papile
ramificat, acoperit de un epiteliu neoplazic. t. :.
·. ,; constă din aproximativ şapte straturi de celule tranziţionale .tipice dispuse pe un ax
Papilomul derivă, în majorîtatea cazurilor, din epiteliul scuamos (piele, mucoasa · .. :,}:iconjunctivo-vascular; stratul superficial de celule umbeliforme este prezent, polaritatea
bucală, faringiană, corzile vocale inferioare, esofag, vulvă, vagin, anus), din epiteliile .."'_ .··:;.';celulară este păstrată; displazia, necroza tumorală, figurile mitotice sunt absente.
cilindra-cubice metaplaziate pavimentos sau din epiteliul tranziţional (uroteliu). ? {/'. : 0
Profil imunohistochimic: reacţie pozitivă la CK20 (celulele superficiale) şi la CD44
Macroscopic, se descriu două variante principale, în funcţie de direcţia · ,, ~-/ :·_(celulele bazale).
..
''
f.' predominantă de creştere: , :: \: ·. · Diagnosticu/ diferenţial se face cu:
• papilomul exofitic - reprezintă forma cea mal frecventă, caracterizată piintr-o · ,· :~, •.. tumora urotelială papilară cu potenţial scăzut de malignitate;
i.''' .. dezvoltare tumorală ce proemină deasupra planului de implantare; ·r< :,-
. ,, hiperplazia urotelială papilară.
~: . ,. • papilomul endofitic - apare mai rar şi prezintă un tip de creştere inversat. sub .'('o;:/ • Papilomul urotefial Inversat, cunoscut şi sub denumirea de adenom
nivelul epiteliului de origine. · ~ ·_,_._._ ~runnian, este o turnară urotelială benignă cu mod de creştere endofitic.
Alte aspecte macroscopice: · \' ,:. :· Macroscopic, apare ca o formaţiune unică, polipoidă, pediculată sau sesilă, cu
• poate fi sesii (bază de Implantare largă, axul tumorii fiind paralel cu suprafaţa :-. ·:.: , suprafaţa netedă şi dimensiuni sub 3 cm, ce interesează, în special, trigonul, colul
1,,.
;•t unde s-a format) sau pediculat {bază de Implantare îngustă, axul tumorii fiind · ·:: vezical sau uretra prostatică.
,,,
F; perpendicular pe suprafaţa unde s-a format);
• unic sau multiplu (papilomatoză);
: :·· ·_,. . Microscopic, suprafaţa leziunii este acoperită de epiteliu tranziţional normal sau
.., '.·:·atrofie, subiacent căruia se observă trabecule anastomozate şi insule alcătuite din
•I,
• suprafaţa poate să fie netedă sau rugoasă. -~ -'.. · ·celule uroteliale care, la periferie, au dispoziţie palisadică; se pot asocia focare de
Microscopic, prezintă următoarele caracteristici: . :'.::.. : metaplazie scuamoasă, de diferenţiere glandulară sau de transformare pseudochistică
• numeroase proiecţii papilare, digitfforme, susţinute de axe conjunctivo- : r}: · cu conţinut secretor eozinofil; activitatea mitotică este absentă/minimă.
vasculare tapetate de un epiteliu pavimentos hiperplazia! cu acantoză (îngroşarea '·. Diagnosticu/ diferen/ial se face cu:
stratului spinos) şi/sau hiperkeratoză (îngroşarea stratului cornos); carcinomul urotelial invaziv în insulele von Brunn;
I:
.1 I
l !
• membrana bazală este continuă şi integră; papilomul urotelial ;
• microtraumatismele determină ulcerarea suprafeţei papilomului şi apariţia unui tumora urotelială papilară cu potenţial scăzut de malignitate.
infiltrat inflamator la nivelul axului conJunctlvo-vascular.
Formele histopatologice de papilom, în funcţie de tipul epiteliului de origine, sunt: Polipul
• Papilomul bazocelular (sin. keratoză seboreică), localizat la vârstnici pe Definiţie. Tumoră benignă epitelială cu origine în epiteliile cilindra-cubice de
trunchi, braţe şi faţă, caracterizat din punct de vedere histopatologic printr-o proliferare .. acoperire.
de celule similare celor ale strat_ului bazal al epidermului, dispuse sub forma unor · -~- Localizare:
proiecţii intradermice, asociate cu hiperkeratoză; • tract gastro-intestinal (stomac, intestin subţire, colon);
• Papilomul mucos poate fi întâlnit la nivelul cavităţii bucale, foselor nazale, • căi respiratorii;
nazofaringelui, laringelui, sub forma unei creşteri papilare a epiteliului cilindric sau • aparat genital feminin (endometru, endocol).
scuamos;
Se descriu două categorii prlncipale de polipi: polipi non-neoplazici şi polipi
• Papilomul duetelor excretorii glandulare interesează glandele exocrine şi neoplazici.
glanda mamară, prezintă un aspect microscopic similar papilomului mucos şi necesltă
confirmare imunohistochimică a prezenţei celulelor mioepiteliale, prin utilizarea A. Polipi non-neopta:zici
anticorpilor anti-actina muşchiului neted; 1. Polipul simplu - interesează, în special, mucoasa respiratorie.

- ·~
 ,. ,\. r, nt~.,.
,fi,.:_'
Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale ~- :·;;~ ~ff:i,_.' Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
. ·,.':'. tt :;_
Macroscopic, se prezintă ca: './ K'?f ., . 4. Polip~! hamarta~atos. . _ _ _
• leziune unică sau multiplă ; . _j. :;..;> : Macroscopic, se prezintă sub forma unui polip sesii acopent de un exudat fibrino-
• suprafaţa netedă ; ; · '.- ~: F( ·purulent. . . . _
• · ten ţ a scazu
cons1s - tă., .. . :;· >:,,;).··
.• . . Mic1oscop1c, se evidenţiază: _ _
• ·
pe secţiune aspect t ransI uc1'd e d ema tos. .//'.
.. .• )r.,.c;,.-' ,.:, • cripte elongate, tortuoase ş1 destinse de mucus;
. . . ' ·., ·::::,.'. ,_. asociază hipertrofia celulelor caliciforme şi prezenţa de tubi cu lumenul stelat;
Microscoprc · ·. t.- : ' f tă 'd tif ă · · I · d ·t fib · I t
• polipul este aleă tui·t d'in ep1-1 e 1·1u c1-1-m d ne
· sau cu b'10; , •;--
,.-~ ·- ·,:,,- • pe supra a , se _I en 1 ,c. _eroziuni_ a e mucoase, cu epozt_ e , nno-puru en e;
• frecvent prezintă metap I az1e • scuamoas ă · ·-..,,· i·-;,i· ,_.': · • la nivelul lamine, propna,
. . . infiltrat inflamator
. cronic activ.
. . _
1
. O st _ . ' ţ;::i\~- ·Sindromul Cowden. Defirnţie OMS. Sindrom cu transmitere autozomal dominanta,
• este _dispus_ pe ~ma laxă, _ _ . . . _ , ;i,ţ_~·car!3cterizat prin asocierea de polipi hamartomatoşi coloniei cu leziuni faciale de
• asociază infiltrat inflamator polimorf (limfocite, plasmocite, eozniofile, -'i {f\vichilemom, keratoză acrală şi papiloame ale mucoasei bucale.
neutrofile). _ _ i ,f\. · Riscul asocierii cu tumori maligne de glandă mamară sau tiroidă este tnait.
2. Polipul angiectatic (angiomatos) - se întâlneşt~ I~ niv~lul cavităţilor nazale şi .~/ ~?,;:,· - 5. Polipuljuvenil - cel mai frecvent polip al copilăriei; de obicei, apare sporadic,
al sinusurilor p~ranazale, endocolului, ureteru_lui, tractulul diqestiv. _ _ _ _ _ ". ( ,:rareori se asociază sindromului polipozei juvenile; în 80% din cazuri este localizat la
Macroscopic, aspectul este de masă gelatinoasă cu suprafaţă lucioasa albăsh uie, - -"-._nivel rectal.
Microscopic, epiteliul de acoperire este cel specific localizării; stroma con~ne o ·· -. ,, _,_. - Macroscopic, leziune pollpoidă pediculată cu diametrul capului de 1-3 cm, suprafaţă
proliferare de vase dilatate, cu pereţi subţiri. '.,; }). granulară sau multichistică.
3. Pol/pul hlperplastlc - leziune mucoasă protruzlvă localizată preponderent la . :;- . ,: Microscopic, este alcătuită dintr-o proliferare de structuri glandulare dilatate chistic
nivelul recto-sigmoidului. .>_ ''.(;~u conţinut intraluminal de mucus, dispuse într-o stromă ct1 edem şi inflamaţie
; : . Macroscopic se prezintă ca:
• leziune unică sau multiplă;
· _:; ~ \)granulomatoasă de corp străin (la prezenţa mucusului eliberat prin ruperea glandelor).
.: /. 6. Polipul Peutz-Jeghers.
i, ..
1:,
__ , • de mici dimensiuni(< 5 mm); ·. ~ :·-- Macroscopic, polip de talie mare, cu suprafaţa lobulată.
I ' • are suprafată neteda şi consistentă scăzută. i,: -·· Microscopic, trăsătura dominantă constă in abundenţa fibrelor musculare netede
1: '!:
I l 1
Mrcroscoptc,
. · c 0 ns , .
' tă ·n· ' · ·•..' arborizate
_ la nivelul axului_ conjunctivo-vascular,
_ . _ _ de "pom de Crăciun";
cu aspect _ _
f
!:! !
' • proliferare de structuri glandulare alungite cu contur stelat, delimitate de celule · ! : ·,:-structunl~ gland~lare proliferate sunt delimitate de eplteliu cu caractere slmllare
· ·
caliciforme sau absor btlve,
· s1·t ua te rn t r-o I amina
· propria· redusă·• -<· -·:.,;:_, mucoasei
_ de vecinătate. __ _ . .. _ . _
'' .
! • rnarqinea ·1n perie este bine · d efi m·t"" 01·top I asma eozino· fii"
I a, po I anitatea nucleară
· :-· ,-:,··· - Sindromul Peutz-Jeghers. . Definitie
• , OMS
. • ş1 _ cntern d1agnost1ce. Afectiune
, cu
•. , II - t t" ( I „ d' · • t ., ea .inferioară . ~ a celulei);
. · ,':.-
:· . . transmitere
. autosomal dominanta , caracterizata prin:
pas ra a nuc eu rspuşi m re~ ' , ·-.: _· a. prezenţa a minimum trei polipi Peutz-Jeghers confirmaţi histopatologic;
• membrana bazală continuă. . . . ; ·:,. b. asocierea polipilor Peutz-Jeghers, indiferent de număr, cu antecedente
Se consideră că potentialul de transformare malignă a acestor polipi este nul sau . ,_... h d t . f .
' . • • ti - ·· , · · . ere o-co I a era 1 e cu aceeaşi a ec11une;
minim, cu excepţia sindromului polipozei hiperplasfica şi a polipilor hiperp 1 as ci :·, c. pigmentare melanotică rnuco-cutsnată caracteristică (buze, mucoasa bucală,
locali~aţi în colon~! as~e~dent. _ _ __ _ _ .. _ _ _ : \ . palme, plante, organe genitale externe).
Smdromul poltpozer htperplasltce. Definiţie OMS ŞI eritem diagnostice. . _ . :·. ,·. Acest sindrom interesează tot tubul digestiv, cu excepţia esofagului şi se asociază
a. minimum 5 polipi hiperplastici localizaţi proxima! faţă de colonul sigmoid, doi ; ,!~ cu tumori maligne extra-gastrointestinale (glandă mamară, pulmon, pancreas, aparat
dintre aceştia cu diametrul >1 cm; · (·. genital feminin şi masculin).
b. polipi hiperplastici localizaţi proxima! faţă de colonul sigmoid, indiferent de . ·.·_,: _ 7. Polipul inflamator - leziune polipoidă regenerativă a mucoasei ce
număr, la pacienţi cu rude de gradul I diagnosticate cu polipoză hiperplastică; _ : :-;:·acompaniază procesele inflamatorii ale căilor respiratorii şi cele ulcerative ale colonului
c. peste 30 polipi hiperplastici de dimensiuni variate distribuiţ' pe toată lungimea • (boala Crohn, colita ulcerativă, amoebiaza, schistosomiaza, patologia gurii de
rectocolonului. ,-.. anastomoză); în general, asimptomatic, poate determina obstrucţie sau hemoragie;
Riscul de transformare malignă a acestor polipi este înalt, fapt ce impune : - .: evoluţie benignă, cu excepţia polipului inflamator din colita ulcerativă, ce poate evolua
a
monitorizarea periodică a pacienţilor şi rudelor acestora. -i' spre neoplazie intraepltelială.
Macroscopic, aspect exofitlc cu suprafaţă netedă şi hiperemică.

194
195
 ,11t;'·:
Curs de patologie genera/li - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
:.}:·: .(;)':~..i;l:..::~·..----------------------------
Curs de patologie genera/11- TumorogenezlJ. Tumori epiteliale

Microscopic, se caracterizează prin eroziuni ale epiteliului mucoasei, glande dilatate :I !t1\i,,• proiecţii ale epiteliului cilindra-cubic hiperplazia!, cu caracter digitiform ("în
chistic, sinuoase, alungite, sau ramificate, abcese în cripte, inflamaţie la nivelul laminei .1;. fţ,{·:deget de mănuşă", "în frunză de ferigă"), susţinute de o stromă conjunctive-vasculară
propria. .S.~ (ţ\·liine reprezentată;
' ~/'I~
B. Polipul I/mfoid. \/,:,. • frecvent, se remarcă neoplazie intraepitelială de grad jos sau înalt;
Macroscopic, leziune exofitică acoperită de mucoasă netedă intactă. ,:";;:..;, • secreţia abundentă de mucus ce caracterizează această formă histopatologică
Microscopic, se Identifică o proliferare de foliculi limfoizi cu centri germinativi }"~
..• .._ se soldează cu dezechilibra hidroelectrolitice ce pot afecta homeostazia organismului;
evidenţi, situaţi în mucoasă sau submucoasă, ce pot distorsiona musculara mucoasei :·,,.\,, • prezintă risc înalt de malignizare.
sau musculara proprie.
/,.,:.- 3. Polipul adeno-vllos reprezinta o asociere a ambelor forme histopatologice de
·1 \;;:polip, cu o participare de minimum 25% a fiecărui tip lezional.
B. Polip/ neoplazici .- . f:?· Profilul imunohistochimic al polipilor neoplazici: reactle pozitivă la bcl2 şi CEA;
1. Polipul adenomatos (adenomul tubular) este localizat cu preponderenţă la ., ,,.., reacţie negativă la p53.
nivelul tractului digestiv. 1
' . ~- _,.
···:·.
Macroscopic, se prezintă ca: ' Adenomul.
• leziune polipoidă pediculată sau sesilă; Definiţie. Turnoră benignă epitelială cu origine la nivelul epiteliului cilindra-cubic de
• diametrul <1 cm. ,~ ·. tip glandular.

.
,,'
Microscopic, prezintă:
• hiperplazie de structuri tubulare delimitate de epiteliu cilindro-cubic, lipsite de
· Localizarea este variată : tub digestiv, glanda mamară, ovar, prostată, ficat, rinichi,
J.,,\;)roidă, paratiroidă, suprarenală, glande sudoripare ecrine şi apocrine, glande sebacee,
' canal excretor (glande de neoformaţie), situate într-un ax conjunctivo-vascular; · ~.. glande salivare.
• suprafaţa leziunii este acoperită de epiteliu cilindra-cubic proliferat; , .~ Macroscopic :
• membrana bazală este prezentă atât la joncţiunea dintre epiteliul de acopenrs ~/ • · • adenomul cu origine la nivelul mucoaselor are aspect exofitic, poate fi
şi axul conjunctiva-vascular, cât şi în jurul glandelor de neotormaţle şi apare indemnă; . :,~;·.pediculat (se inseră prin intermediul unui pedicul cu bază îngustă) sau sesii (bază largă
··:. -':'·cie implantare);
• celulele epiteliale ce alcătuiesc structurile tubulare prezintă nuclei hipercromi,

.
,j-
pseudostratirîcafl, secreţie intracitoplasmatică de mucină redusă cantitativ, activitate
mitotică intensă, grade variabile de neoplazie intraepitelială .
·.: (/- · • adenomul cu origine în organele parenchimatoase are configuraţie nodulară,
.· ;_/'poate fi încapsulat sau pseudoîncapsulat (fără o capsulă proprie, delimitat de ţesutul
·:_· :' adiacent comprimat de creşterea tumorală). ·
Sindromul polipozei colonice familiale. Definiţie OMS şi criterii diagnostice.
Afecţiune cu transmitere autosomal dominantă, determinată de mutaţia genei APC şi ·:J i: Microscopic, adenomul se caracterizează printr-o proliferare de glande de
caracterizată prin: ·.. :::neoformaţie, ce se pot dilata chistic prin acumularea intraluminală de produşi de
·'
,·,.; a. prezenţa a minimum 100 polipi adenomatoşi la nivel colo-rectal; · '. secreţie sau o hiperplazie de structuri epiteliale cu dispoziţie acinară, alveolară,
·· trabeculară sau foliculară.
b. detectarea mutaţiei genei APC;
c. istoric familial de polipoză colonică; Adenoamele pot influenţa ţesuturile adiacente prin efectul compresiv exercitat de
d. asocierea cu chist epidermoid, osteom sau turnară desmoidă. ' creşterea tumorală sau pot induce perturbări sistemice, prin secreţia hormonală ce nu
Debutul afecţiunii este în adolescenţă, iar riscul de transformare malignă este '..,. se supune mecanismelor de feed-back fiziologic: acromegalie sau gigantism
extrem de ridicat (100% progresează spre adenocarcinom), ceea ce impune '.!i· (adenomul hipofizar), hiperaldosteronism, boală Cushing, sindrom adreno-genital
colectomie profilactică la vărsta de 20-25 ani şi monitorizarea permanentă a ': (adenomul de suprarenală); hipertiroidism (adenom tiroidian); sindrom Zollinger-Ellison
pacientului şi a rudelor sale. ··. (gastrinom pancreatic), hipoglicemie (insulinom pancreatic); osteodistrofie fibroasă
2. Polipul vilos (adenomul vilos) are origine în mucoasa intestinală, mai ales în (adenom de paratlroldă),
cea colo-rectala. Variante de adenom, în funcţie de epiteliul de origine:
Macroscopic, se prezintă sub forma unei leziuni exofitice sesile, cu suprafaţa fin 1. Adenomul solid este localizat în special la nivelul glandelor exocrine sau
erborizată. ·_ endocrine, are aspect nodular şi este alcătuit din structuri glandulare dispuse într-o
Microscopic, leziunea prezintă: ·· · slromă conjunctivă, delimitate de o capsulă fibroasă;
2. Adenomul tubular (vezi polipul adenomatos);
3. Adenomul vilos (vezi polipul vilos);

196

-
...~.. .··
 Curs de patologie generală- Tumorogeneză. Tumori epiteliale
::jlf''
: :'.1 :t;..:: ,- Curs de patologie generală T, ă . . .
-------------------------- -,(; f~c':'·:.- - umorogenez . Tumon ep1te/1a/e
::v, >
4. Chistadenomul interesează, în special, ovarul şi glandele salivare şi provine . '1,t !:/
Tumori maligne
din dilatarea chistică a structurilor glandulare neoformate, prin acumularea de procJuşi • '; ;•/_· . . .
de secreţie, datorită absenţei canalelor excretorii; pot fi seroase sau mucinoase, în ;- ;_}:" Turnonle ep1t~hale maligne sunt denumite generic .carcinoame" şi pot avea as ect
funcţie de activitatea secretorie; se disting două forme anatomo-patologice: . ~\>anatomo-~atolog1ce variate, în funcţie de localizare, de tipul de creştere, de tendi~ta :
chistadenomul simplu, ce prezintă suprafaţa internă şi externă netede, acoperite de : ·,f„
necroză ŞI de caracterul stromei: · 1
epiteliu cubic unistratificat şi chistadenomul papilifer, ce prezintă proiecţii exofitice . ~ (/· • Carcinomul nodu/ar apare în organe parenchimatoase sub forma unei mase
dezvoltate pe faţa_ inte~nă şi/sau externă-~ ~eret~lui, alcătuite din epiteliu unistratificat .) t'\{neîncapsulate, i~precis delimitate, ce invadează ţesuturile înconjurătoare; pe
,, dispus pe axe coniunctivo-vasculare subţm ş1 ramificate; .; •.. · suprafaţa de secţiune, ţesutul neoplazic are aspect traslucid, slăninos şi consistent·
5. Fibroadenomul mamar este o turnară benignă mixtă cu componentă clublă: • :.. · :fermă. ,a
epitelială şi conjunctivă; este un neoplasm estrogen-dependent, ce apare mai frecvent .~. • Carcinomul papilar are o configuraţie similară papilomului dar dimen . .
•· · I , . , SIUnJ 1 e
la femei tinere (20-30 de ani). ~: :'•. 1 .: tum~ra e sunt mai man şi, din punct de vedere histopatologic, este alcătuit dintr-o
1
Macroscopic, se prezintă ca: .... prohf~rare d~ ~lule epiteliale atipice dispuse pluristratificat, numărul straturilor fiind
• nodul sferic, alb-sidefiu; ·,: .'· .supenor celui dtn tumora benignă corespunzătoare.
.,,, • consistenţă fermă; ':,_. : . • . C~rcin~mu/ polipold (vegetant) are arhitectură exofitică, conopidiformă,
• bine delimitat; : .. ,<d1mens1uni relativ mari; este situat pe suprafaţa mucoaselor sau tegumentului.
'1-.,. mobil la planurile supra- sau subjacente; • ~ Carcinomul ulcerativ se prezintă sub forma unei lipse de substanţe la nivelul
• dezvoltat frecvent în cadranul supero-extern al glandei mamare. : , _ ~,nei s~prafeţe cutanate sau mucoase, cu versanţi proeminenţi şi cu baza neregulată,
Microscopic: ·: ·"·:::_1nf1llrata, dură.

-~.~: i
• se constată spaţll glandulare tapetate de un epiteliu cubic, delimitate la ·.; i;,f.:': • CarcinomuUnfiltrativ s~ dezvoltă în grosimea peretelui organului afectat (în
periferie de un strat de celule mioepiteliale; . i .;,'.'.~e~~ral, organ ca~itar);. zon~ interesată prezintă aplatizarea pliurilor mucoasei,
f;~~ !1
i .••• • •.• • spaţiul glandular poate fi rotund, oval, regulat, fibrele conjunctive proliferate ·: ?: ngidttate crescută ŞI absenţa mişcărilor peristaltice; în cazul în care întreg organul este
: :T'::afectat, acesta dobândeşte aspectul de .tub de cauciuc: (ex. linita plastică gastrică).
,·; I
'· fiind dispuse concentric în jurul neoformaţiilor tubulare (fibroadenom pericanalicular);
• alteori, lumenul canalicular este comprimat de proliferarea excesivă şi -~ /", . ~ _ Chlstadenocarcinomul apare prin transformarea malignă a chistadenornului
neuniformă a fibrelor conjunctive şi dobândeşte aspect de "coarne de cerb' .:..·•. ş1 difera
. .. de acesta
. · grosimea
pnn · vana · bll"d a peretelui· ctustic,
· · caracterul complex al
(fibroadenom intracanalicular). .' ;/.'pro,ecţul~r ~apilare. şi prin prezenţa de formaţiuni solide, nodurare în cuprinsul
6. Adenomul p/eomorf (tumora mixtă de glandă parotidă) reprezintă 65-80% . ''.:-·pen~telui; microscopic, se caracterizează prin proliferări epiteliale maligne cu dispoziţie
,·•:I• din tumorile glandelor salivare majore; apare cel mai frecvent în decada a 5-a şi a 6-a '· ~apilară, glan~ulara, trabeculară şi masivă, ce invadează stroma.
::,,
de vârstă, cu o uşoară predominanţă feminină. \-:c· •
· Carcinomul schiros este alcătuit preponderent din stromă fibroasă, ceea ce
M acroscop,c:. . conferă o consistenţă
. crescută leziunii .
• tumora este unică sau multiplă; . •. Carcmomu/ m~dular este constituit predominant din ţesut neoplazic, în
• situată uni- sau bilateral; · · detrimentul componente, stromale, ceea ce ii determină o consistenţă scăzută.
\ • fermă sau elastică· ·: • Carc~nomul multi~entric reprezintă o proliferare epitelială malignă cu
J, .• · • ,:.·caracter multifocel într-o anumită regiune a organismului.
• nodulară, net delimitată de o capsulă conjunctivă;
' • pe secţiune, are culoare albă sau cenuşie, cu zone de consistenţă variabllă,
hialine sau translucide. Din punct de vedere microscopic, se disting două entităţi majore: carcinomul in situ
;;: şi carcinomul invaziv.
Microscopic, se caracterizează printr-o proliferare glandulară însoţită de metaplazie
l ,. condroidă, mixoidă sau osteoidă a stromei conjunctive; uneori, elementele epiteliale şi
mioepiteliale formează insule sau plaje celulare.
'' · ,:. Carcinomul in situ reprezintă proliferarea malignă locallzată strict intraepitelial,
;'.;· fără a depăşi membrana bazală.
-, · •!• Carcinomul invaziv este întâlnit în majoritatea cazurilor de carcinom şi este
._.alcătuit dintr-o proliferare de celule epiteliale maligne cu arhitectură diversă, separate
. de o stromă conjunctiva-vasculară dispusă sub formă de septuri alcătuite din celule şi
· fibre conjunctive, vase de neoformaţie şi elemente inflamatorii polimorfe. Proliferarea
198
199
'
 ţf.'•:•
'~;{~j.'.
Curs de patologie generall!J - Tumorogenezl!J. Tumori epiteliale ... :..•;: ;-, Curs de patologie generallJ - Tumorogenezll. Tumori epiteliale
~ ;~ · âJ~i·:. •'
malignă debutează la nivelul epiteliului şi, în evoluţie, depăşeşte membrana bazală şi "'ţ fflfcuprinsul acestor insule neoplazice se remarcă prezenţa unor structuri alcătuite din
invadează ţesuturile subiacente . . ~; ;;-Jtamele de keratină cu dispoziţie concentrica ("perle de keratină"): se disting perle
Căile principale de metastazare a carcinoamelor sunt cea limfatică şi cea ,: j :l.--'ortokeratozlce, .alcătulte din celule alungite, complet keratinizate, lipsite de nucleu şi
hematogenă, mal rar calea tecilor nervoase sau implantarea în cavităţlle seroase. ·{ i{\erle parakeratozice, formate din celule incomplet keratinizate, cu persistenţa de nuclei
Primele metastaze evidente clinic pot apărea fie la nivelul limfoganglionilor loca. ~;- ~·t-~:'micl, picnotlci; stroma tumorală este dispusă în jurul placardelor neoplazice, este
regionali, fle la nivel visceral. .;; ·.'· ·' alcătuită din fibre conjunctive şi vase de neofomnaţie şi prezintă infiltrat inflamator
:': ~l\:ronic.
Carcinomul epidermoid spinocelular (scuamos).
·;; .J/,,.,. • Carcinomul scuamos moderat diferenţiat (G2) este constituit din celule
Definiţie. Turnară epitelială malignă cu origine Tn epiteliul pavimentos stratificat
keratinizat (epiderm) sau nekeratinizat (mucoasa orală, faringe, esofag, exocol) sau în ; ':'l1 •.
'.; t~ ::iumorale cu pleomorfism mai accentuat, în care nucleii sunt mai mari şi mai neregulati, '

organe care au suferit metaplazie scuarnoasă (ex.: bronhii, vezica biliară, endocol).
jf. }::.:ţ;iircitoplasma este mai redusă, cu limite citoplasmatice indistincte; figurile mitotice sunt
··~:' 'r.h' mai numeroase; keratinizarea interesează individual celulele neoplazice, sub forma de
Factorii favorizanţi ai carcinomului scuamos se caracterizează prin heterogenitate:
f'-'
J.•,
• vărsta peste 50 ani;
· t ,\picături de keratină situate intracitoplasmatic (diskeratoză).
., . ,:... • Carcinomul scuamos slab diferenţiat (G3) este constituit din grupuri de celule
• sexul masculin; -~ ''"'-~-ri1aligne cu nuclel mari, ovalari, hipercromi şi citoplasmă Indistinctă; rata mitotică este
tipul caucazian;
· J :t</inaltă, iar ariile de necroză, extinse; unele celule tumorale sunt gigante, bizare, iar
• distribuţia geografică (incidenţa maximă în zonele ecuatoriale); '., · · altele sunt fusiforme.
• istoric de cancer cutanat (non-melanom);
: ~ ':: ..,:...:·. Principalele variante histopatologice ale carcinomului scuamos sunt următoarele:
• expunere anterioară la radiaţiile ultraviolete (expuneri repetate la
soare cu ,_ :o;i.·, • Carcinomul scuamos non-keretinizent este alcătuit din grupuri de celule
efect cumulativ; bronzare artificială; tratamente medicale cu ultraviolete);
: · : similare celor din stratul bazal al epidermului (celule bazaloide), cu citoplasma redusă,
• expunere la carcinogeni chimici (arsenic, gudron); 1
:{ : nuclei uniformi, hipercromi, nucleoli proeminenţi, cromatina granulară, frecvente figuri
• expunere la radiaţii ionizante (radioterapie, iradiere profesională sau .J:"" mitotice; în centrul placardelor tumorale, celulele pot prezenta keratinizare individuală.
accidentală);
. · ~: o Carcinomul verucos se caracterizează printr-o proliferare tumorală de aspect
• imunosupresia cronică;
,· :.:::.: papilar, fără axe conjunctiva-vasculare evidente, constituită dintr-un epiteliu scuamos
• cicatrice postcombustionale, ulcere varicoase;
,i'.:
1
\ cu papilomatoză, acantoză şi parakeratoză, fără atipii şi activitate mitotică; în
• genodermatoze (xeroderma pigmentosa, albinismul oculo-cutanat); . · \::,: profunzime, creşterea epitelială se realizează prin creste epiteliale mari, cu margini
• infecţia cu tipurile oncogene de HPV. _. ~:", -lnflltrative de tip compresiv; leziunea este acompaniată de un infiltrat inflamator cronic
' Macroscopic, carcinomul scuamos este localizat preponderent la nivelul feţei (buză _:. limfo-plasmocitar, iar invazia vasculară este absentă;
inferioară, mucoasa bucală, pavilion auricular, regiune temporală), mai rar la nivelul
~-· • Carcinomul cu celule fusiforme (carcinomul sarcomatoid) este alcătuit dintr-
trunchiului, membrelor sau organelor genitale externe.
o proliferare de celule neoplazice mari, fusiforme, dispuse în fascicule; în stroma
Se poate prezenta sub una din următoarele forme:
,.. · tumorală se constată edem marcat şi reacţie desmoplazică pronunţată, cu depozite
• leziune ulcerată cu margini elevate şi baza fermă, infiltrată;
, : masive de colagen; celulele tumorale prezintă citoplasma veziculară şi pleomorfism
• leziune placardiformă indurată, cu suprafaţa neregulată, uneori erodată; ·'' nuclear marcat, cu nucleoli evidenţi şi activitate mitotică crescută, cu numeroase
• papulă opalescentă;
·· mitoze atipice; la nivelul stromei, se identifică celule mezenchimale mari, bizare, uneori
• leziune vegetantă cu suprafaţa mamelonată şi ulceraţii centrale; - gigante multinucleat.e; tumora are un comportament agresiv, cu un prognostic rezervat.
• leziune nodulară cu suprafaţa verucoasă, cornoasă, de culoare cenuşie; • Carcinomul scuamos adenoid are o configuraţie tubulară, datorită
• pe secţiune, are aspect albicios, translucid, limite imprecise şi consistenţa acantolizei keratinocltelor situate în centrul placardelor tumorale.
fermă.
. ..
, Microscopic, carcinoamele scuamoase evidenţiază aspecte variate, în funcţie de
gradul de diferenţiere:
• Cancroldu/ se caracterizează printr-un proces de keratinizare deosebit de
accentuat, cu prezenţa a numeroase perle de keratlnă de mari dimensiuni.
·,r-,:" • Carcinomul scuamos pigmentat este o formă de carcinom scuamos ce
• Carcinomul scuamos bine diferenţiat (G1) este alcătuit din placarde de celule · :;: asociază depozite de melanină.
mari, poliedrice, cu punţi intercelulare evidente, citoplasmă eozinofilă, nuclel de
·,.· Profil imunohistochimic: reacţie pozitivă la citokeratine cu greutate moleculară mare
dimensiuni şi colorabilitate inegale (similare celor din stratul spinos al epidermulul), în
: (AE1/AE3), EMA, involucrină, p53 (50%); reacţie negativă la Ber-EP4, CK7 şi CK20.

200
 Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
Curs de patologie generală - Tumomgeneză. Tumori epiteliale

Diagnosticul diferenţial se impune, în principal, pentru formele de carcinom • atipiile şi mitozele sunt frecvente;
scuamos bine diferenţiat cu: keratoacantomul, veruca seboreică acantotlcă. hiperplazia
.,. e in mod specific, în jurul insulelor neoplazice se observă retracţia artefactuală a
pseudoepltellornatoasă, papilomatoza floridă orala. Carcinomul scuamos non­ _: ,_;{'_.-stromei.
keratinizant necesita, în unele situaţii, diferenţierea de un melanom malign acromie.
• '. ••f Se descriu mal multe tipuri de carcinom bazocelular.
Carcinomul bazocelular. ·t :t ·.: • tipul nodu/ar-ulcerativ - localizat preponderent la nivelul feţei; leziunea are
Definiţie. Tu moră malignă epitelială dezvoltat din stratul bazal · al epidermului sau - :'. .; ': caracter exofitic şi este alcătuită din complexe de celule tumorale cu aspect solid, ce
din foliculul pilos. . ., -pot Infiltra şi penetra epidermul, cu necroză locală secundară şi ulcerarea
Localizarea exclusivă este la nivel cutanat, mai ales în zonele expuse la soare. . i,;:-tegumentului;
Carcinomul bazocelular are o malignitate redusă, un caracter invaziv local, 0 . ' :k • tipul multicentric - localizarea primitiva este la nivelul trunchiului; modul de
evoluţie lentă şi nu metastazează (turnară semimalignă). Tendinţa la recirJivă · · ~-:'.(creştere este superficial invaziv, cu extensie orizontală discontinuă la nivelul
postexcizie este ridicata. /'. t·.. epidermului;
Factorii favorizanţi sunt următorii: )-' · · • tipul sclerozant - afectează mai ales tegumentele expuse la soare; se
• persoane cu pielea deschisă la culoare; ..'. · caracterizează prin predominanţa stromei tumorale, ce comprimă grupurile de celule
• expunere la radiaţiile ultraviolete; .'._. · neoplazice sub formă de trabecule;
. 1
• expunere la carcinogeni chimici {praf de fibră de sticlă, produşi de curăţare); '· (-:. ~ tipul keratinizant - caracterizat prin insule de celule tumorale, in cuprinsul
• stază venoasă cronică a membrelor inferioare; )\?cărora se identifică miel zone de diferenţiere scuamoasă cu chisturi cornoase;
• cicatrice postvaricelă; .. :; : o tipul clllndromatos - alcătuit din cordoane celulare anastomozate, ce
• tatuaje; ·· '>realizează un aspect reticulat, cu delimitarea de spaţii cu conţinut fin granular,
• cicatrice posttransplant de păr; ·- ' ... :-.eozinofil;
• imunosupresie; ·.. , :: ' " tipul pseudochistlc - constituit din insule de celule maligne în cuprinsul
• asociere cu nevul sebaceu Jadassohn; '.>cărora se delimitează cavităţi chistice cu conţinut necrotic;
• predispoziţie ereditară. ·, 1·-).. , • tipul pigmentat - reprezentat de insule de celule bazaloide asociate cu
Macroscopic, carcinomul bazocelular este localizat cu predilecţie la nivelul feţei · ~. numeroase melanofage la nivel stromal.
:i (supraorbitar, regiunea frontala, pavilion auricular) şi interesează tegumente anterior i ·.· · Profil imunohistochlmlc: reacţie pozitivă la citokeratină, BerEP4, p53, bcl2; reacţie

I· indemne sau cu leziuni preexistente (keratoza solară). Se poate prezenta sub una din · negativă la EMA, CEA, involucrină.
următoarele forme: ;\ Diagnostic diferenţial se face cu:
,. • leziune ulcerată plană sau cu margini elevate de aspect perlat, a cărei ·:IX.: • proliferarlle bazaloide asociate dermatofibroamelor;
ii profunzime creşte progresiv, ceea ce poate afecta ţesutul cartllaglnous sau osos ;·, • keratoza actinică sau boala Bowen;
subiacent (ulcus rodens); • tricoepiteliomul.
• leziune nodulară elevată, cu teleangiectazii, acoperită de cruste, ce poate
evolua spre un aspect vegetant, mamelonat, translucid; .,1;,:~: Carcinomul metatipic (bazo-scuamos).
placard eritematos cu mici ulceraţii acoperite de scuame, de consistenţă Definiţie. Turnară malignă a epiteliului pavimentos caracterizată prin asocierea
fermă; .'\ leziunilor de carcinom bazocelular cu cele de carcinom scuamos.
leziune pigmentată. Macroscopic, aspectele sunt comune celor descrise la carcinomul bazocelular şi
,_ 1 ·~;..••
Microscopic, carcinomul bazocelular este alcătuit din: . •!:- scuamos.
• Insule de celule neoplazice similare celor din stratul bazal al epidermulut ;z( Microscopic, se constată intricarea elementelor histopatologice de carcinom
celule de talie mică, relativ uniforme, alungite sau ovoidale, cu citoplasmă redusă, ·· ::· bazocelular şi de carcinom scuamos in cadrul aceleiaşi insule sau asocierea de arii
bazofilă şi nuclel hlpercroml; ./'.:tumorale cu caractere particulare fiecare! leziuni.
• la periferia insulelor tumorale, celulele au o dispoziţie caracteristică 'ln ,,.
palisadă", perpendiculară pe stroma înconjurătoare; în centru, celulele au o dispo1.i\ie
neregulată şi formă variabilă, datorită compresiunii reciproce exercitate;

202 :,,.,.- 203

._r.,
~fo-1;-~
 .....•....•.
:>t'(,
•_:~I Î:::f~,~,:,
Curs de patologie genera/li - Tumorogenezl1. Tumori epltellale :<,;~ 't:, _;;: Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
--- . :;r ;:;~-~-:
Adenocarcinomul. : 1/j f;:f.:,·,:· 1 Prototipul acestei tumori maligne a epiteliului cilindra-cubic de acoperire şi glandular
Definiţie. Turnară malignă epitelială dezvoltată din epiteliul_ cilindra-cubic de < fZÂ:~;ste adenocarcinomul de colon.
acoperire sau glandular, caracterizată prin formarea de structuri maligne complexe ce · <'. ~; .-;, Factorii favorizanţi constau în:
delimiteaza !umene. . J :ţr,:a· • vârstă avansată (60-70 ani);
Localizările frecvente sunt
. '/ ~.:': ·· :, • obezitate;
• la nivelul tubului digestiv şi al glandelor anexe (glande salivare, ficat, Căi , f:·.,:. ·· • sedentarism;
biliare, pancreas);
·.... ;,\'' •.· • boli inflamatorii ale colonului (boala Crohn, colita ulcerativă, schistosomiaza);
• glandă mamară;
.-:~ ;;: :', · • sindromul polipozei colonice familiale;
• aparat genital feminin (endocol, endometru, ovar);
• aparat genital masculin (prostată);
: .t.~:~ :' • istoric familial de neoplazie colonică;
• glande endocrine; :,: \! i , • dietă bogată în carbohidraţi şi lipide, săracă în fibre şi în vitaminele A, C şi E.
': \·:.. Macroscopic:
mucoasă bronşică.
Se descriu mai multe tipuri histopatologice, în funcţie de gradul de diferenţiera, de
: ·f·. · • leziunile localizate la nivelul colonului ascendent se prezintă preponderent sub
cantitatea de mucină secretată şi de modul dispunerii acesteia: . · '- <tormă polipoidă, vegetantă, ce determină hemoragii oculte cu anemie secundară;
:'. A. Forme de adenocarcinom bine diferenţiat: · . "_ • colonul descendent prezintă, frecvent, forme ulcerativ-stenozante de
• carcinomul acinar - dispoziţia celulelor tumorale este similară celei din acinii , · !"~·:'adenocarcinom, ce determină îngustarea circumferenţială marcată a lumenuiul colic,
glandulari (carcinom pancreatic sau de glandă salivara); ::;, ·,:':cu aspect de "inel de şervet", ce determină fenomene de ocluzie lntesnnală.
" ·';: .. Microscopic, adenocarcinomul de colon se caracterizează prin:
• carcinomul tubular- structurile maligne mimează tubi glandulari dispuşi "spate
în spate" (carcinom de glanda mamară); • structuri glanduliforme lipsite de membrană bazală şi alcătuite din celule
• carcinomul folicular - aranjamentul celulelor maligne • • neoplazice uni- sau pluristratificate, cu pleomorfism variabil, în funcţie de gradul de
s1mu 1 ează structuri . diferenţiere tumorală;
foliculare (carcinom de tiroidă).
B. Forme de adenocarcinom moderat diferenţiat • se asociază desmoplazie stromală marcată, acompaniată de infiltrat
• carcinomul cribriform - celulele epiteliale maligne sunt orientate într-un pattern ·-,~ '.,inflamator;
,.
.I. de "glandă în glandă", ceea ce conferă un aspect de "sită" proliferării neoplazice :.: {/ · • prezenţa caracterului mucosecretant reprezintă factor de prognostic
(carcinom de prostată, carcinom adenoid-chistic de glandă salivară); i: .nefavorabil.
• carcinomul papilar - se caracterizează prin dispunerea celulelor tumorale sub .:·,·, Adenocarcinomul bine diferenţiat (G1) - structuri tubulare similare glandelor
!
forma unor proiecţii papilare susţmute de axe conjunctiva-vasculare (carcinom bronşlc, :{t:nom,ale, deli~i~a~~ de celule ep_iteli~le ~ali~ne ~ispuse pe un singu~ strat, cu
de tiroidă, de ovar). · păstrarea polarităţii nucleare (nuclei uniformi, orientaţi la polul bazal al celulei).
C. Forme de adenocarcinom slab diferenţiat .
1
>· Adenocarcinomul moderat diferenţiat (G2) - structuri glanduliforme complexe
· ·. delimitate de celule maligne dispuse pe mai multe straturi, cu atipii cito-nucleare
• carcinomul solid - reprezentat prin mase celulare coezive în cuprinsul cărora
se identifică celule Izolate cu conţinut citoplasmatic de mucină (carcinom de colon); ·• : ·.:-.semnificative şi cu pierderea polarităţii nucleare; activitate mitotică crescută.
• carcinomul trabecular - caracterizat prin dispoziţia celulelor maligne sub formă :. ' Adenocarcinomu/ slab diferenţiat (G3) - pleomorfism cito-arhitectural marcat,
de cordoane (carcinom de tiroidă). . . caracterizat prin dispoziţie masivă a celulelor maligne, asociată cu un pattem
D. Forme de adenocarcinom mucosecretant ~ trabecular şi cu schiţe glandulare{< 50% din populaţia tumorală).
• chistadenocarcinomu/ mucinos - constă din structuri glanduliforme malign& ce '· Profil imunohistochimic: reacţie pozitivă la CK20, mucină (MUC1 şi MUC3), CEA
se dilata chistic datorita acumulării de mucină (carcinom de ovar); , '(antigen carcino-embrionar), B72.3, p53, P504S; reacţie negativă la CK7, HepPar1,
• carcinomul mucoid - produce acumulări masive de mucină, initial localizate ; : · MUC2, MUC5AC.
intraglandular, ulterior, prin dlstrucţla acinară, apar lacuri de mucină, ce conferă leziunil
un aspect macroscopic translucid (carcinom de colon); Carcinomul urotelial.
• carcinomul cu celulă tn "inet cu pecete" - este un carcinom nediferenţiat Definiţie. Turnară malignă epitelială cu angine la nivelul epiteliului tranziţional
caracterizat prin pierderea coeziunii intercelulare şi prin acumulare de mucină la nivelul ;., · (uroteliu) al căilor urinare (calice, bazinet, ureter, vezică urinară, uretră).
citoplasmei celulelor tumorale, cu deplasarea nucleului la periferie (carcinom gastric). ţ Aceste leziuni prezintă mai multe trăsături distinctive:

204 Q,3-----

·,· ...
, •, ,.•. ~
 _;·1~f.{ ',• ,.'·.
. !~~ ~ţţ~~-
Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale . :'. ·<· ,t. · Curs de patologie generală - Tumorogeneză. Tumori epiteliale
. ;~: ~!:'<'
• multifocalitatea: tumori multiple ce se manifestă simultan sau succesiv, la mai ;; } '.-, ci. Carcinomul urotelial papilar de grad jos (G2)
multe niveluri ale tractului urinar; ·.~ ·:,-:, Definiţie: neoplasm urotelial papilar cu anomalii cito-arhitecturale reduse.
• risc important de recidivă: apariţia unei noi tumori, cu o altă localizare, dar cu \' \:··.; Clinic: hematurie macroscopică, infecţii urinare; localizare preferenţială la nivelul
acelaşi grad şi stadiu ca tumora iniţială; ·'. .. --z· -peretelui vezical posterior.
• risc înalt de progresie: creşterea, în evoluţie, a gradului şi a stadiului tumorii '. (;>" · Macroscopic: turnară exofitică de dimensiuni variabile, alcătuită din papile mai
primare. ·: ţ:'._· · groase şi mal ramificate.
Factori favorizanti: ·· : · Microscopic:
vârsta> 50 ani; .·. -;· . 0
proliferare papilară formată dintr-o populaţie celulară de tip urotelial cu
• sexul masculin· :.:., 'polaritate pierdută;
• fumatul (creşte' riscul de 2-6 ori); ··. '.l · ···: · • celule!~ tumorale prezintă atipii evidente (nuclei rnărlţl de volum, cu
• expunerea profesională la amine aromatice; -'-'_pl~omo:fism discret, membrana nucleară neregulată, cromatină granulară, nucleoli
• expunerea cotidiană la produşii de clorinare ai apei potabile; evidenţi); . ita . . _ . _
. . " ac 1 1v1 tea mitotica este intensa.
• abuzul de medicamente (fenacetlnă);
.1 1. . . . _
p n imun h,·s• h" ·
ro,1,
ţ· -- -
o ,oe 1m1c: reac 1e poz1 1 1va 1 a p 53 .
• ch i:i1 otera_pia cu Clclofosfarnldă: . Diagnosticul diferenţial se face cu:
• radioterapia pentru cancerul de col uterin. o tu mora uroteuaia papilară cu potenţial scăzut de malignitate;

D in punct de vedere clfnic şi histopatologic, se disting două grupe principale de

• carcinomul urotellal papilar de grad înalt;
tumori uroteliale (OMS 2004): · ./ • cistita polfpoidă;
I. Tumori uroteliale neinfiltrative :',''.. • adenomul nefrogen forma papilara.
li. Tumori uroteliale infiltrative. ·. ţ· :. · e. Carcinomul urotelial papilar de grad înalt (G3)
· ,:· Definiţie: neoplasm urotelial papilar cu atipii cito-arhitecturale marcate.
. , , Clinic: hematurie macro-/microscopică, posibil asociată cu simptomatologie
I. Tumorile uroteliale nefnflltrative - includ următoarele categorii lezionale: ;, __ ,·.•.datorată interesării organelor de vecinătate sau a limfoganglionilor regionali.
,. a. Papilomul urotellal (vezi tumori benigne); -{-.: · '. Macroscopic: proliferare exofitică papilara sesilă sau cu caracter conopidiform, cu
I
b. Papilomul inversat (vezi tumori benigne); · ,:' .necroză şi ulceraţii superficiale.
I -: c. Tumora urotellală papilară cu potenţial scăzut de malignitate (G1) ';_·: Microscopic prezintă:
;:
I Definiţie: neoplasm urotelial papilar similar unui papilom, dar cu proliferare celulară • • arhitectură complexă caracterizată prin proiecţii papilare confluente, alcătuite
mai intensă (>7 straturi celulare). :.;:' din celule tumorale cu polaritate celulară şi nucleară pierdută şi cu absenţa coeztvitan
Clinic: hematurie macroscopică. ';·,. Intercelulare, ceea ce determină o descuamare intensă a acestora; '
Macroscopic: tumoră exofitlcă papilară de dimensiuni relativ mici (1-2 cm), alcătută • pleomorfismul cito-nuclear este marcat, cromatina dispusă în agregate
din proiecţii fine. grosolane, conturul nuclear neregulat, nucleolii proeminenţi, mitozele atipice sunt
Microscopic: prezente în toată grosimea epiteliului, inclusiv în straturile superficiale.
• proliferare celulară urotelială cu configuraţie papilară, constituită din celule cu Proîll lmunohistochimic:
aspect monoton, cu nuclei hipercromi, uşor măriţi de volum, cu incizură păstrată; • reacţie pozitivă la CK20, p53, Kl-67, p16;
• cromatina apare uniformă; • reacţie negativă la E-caderină.
• activitatea mitotică este redusă. Diagnosticul diferenţial se face cu:
Diagnosticul difer9nţia/ se face cu: • papilomul urotelial inversat;
• papilomul urotelial; • carcinomul urotelial papilar de grad jos;
• carcinomul urotelial papilar de grad jos; • adenomul nefrogen forma papilară;
• cistita polipoidă. • cistita polipoidă;
extensia intravezicală a unui adenocarcinom prostatic;
• polipul de tip prostatic.

206
207
 '/f'(~;{
Curs de patologie genera/I§ - TumorogenezlJ. Tumori epiteliale ··,d ;J;]~:
·· Curs de patologie generali§ - Tumorogeneză. Tumori epitellale
·.i; iF(.~. Tabel 15- Clasificarea tumorilor germinale.
li. Tumorile uroteliale infiltrative sunt reprezentate de carcinomul uroteliar: . ~ ,~1:1;' ,, .
-;~·.;j Ji\..-"'\":·; Clasic
i~
infiltrativ.
Definiţie: turnară malignă urotelială care, prin penetrarea membranei bazale .;: ·r Seminomul
Cu celule gigante de tip
trofoblastic
invadează lamina propria sau straturile subiacente.
Carclnomul urotellal infiltratlv poate apărea în trei sltua~I:
. )lt·:-;: Tumori germinale
seminomatoase Spermatocitic
·: ;-·1 Disgerminomul
•
•
prin extensia unui carcinom urotelial papilar dincolo de membrana bazală;
dintr-un carcinom urotellal in situ; :;,:t'·' Carcinomul embrionar
Tumora sacului Yolk
• de novo, fără obiectivarea unei leziuni precursoare.
Clinic: hematurie indoloră, infec~i urinare, semne de obstrucţie urinară (în cazul .?'.
leziunilor situate în vecinătatea orificiilor ureterale); tumorile pot fi localizate în orice
~i:~:.
,,;._•'
Tumori germinale
non-seminomatoase
Coriocarcinomul

Teratomul
Matur
Imatur
,,, •..... ·,.
porţiune a vezicii urinare, chiar şi la nivelul diverticulilor vezicali; neoplasm unic sau cu Matur transformat mali!ln
caracter multifocal. Poliembriomul
Macroscopic: aspecte variabile, sub forma unei mase infillrative de mari dimensiuni Gonadoblastomul
Teratocarcinomul
sau a unor leziuni multifocale, cu suprafaţă plană sau papilară.
Microscopic prezintă: . 1~ -;,
.. ,,.'
•• :.-, .• :ţ

• proliferare de celule uroteliale maligne cu dispoziţie lobulară, trabeculară sau ·.· r··:.t.
izolată, separate de o strornă desmoplazică; 1. Tumori germinale seminomatoase
• celulele neoplazice sunt de talie medie, raportul nuclee-citoplasmatic a. Seminomul
supraunitar, nuclell hlpercroml, nucleolii evidenţi, cromatina granulară, citoplasma slab • .,1 • Semlnomul clasic - reprezintă 93% din cazurile de seminom; macroscopic,
;} .. aspectul este caracteristic, sub forma unei leziuni testiculare solide, omogene, de
eozinofilă;
(. .r.. culoare galbenă, cu arii necrotice net circumscrise.
• pot coexista celule gigante tumorale, arii de diferenţiere scuamoasă sau
· . Microscopic, este alcătuit dintr-o proliferare de celule tumorale uniforme, net
l'
glandulară, celule fusiforme cu aspect sarcomatoid, celule clare;
' ; , '. conturate, cu citoplasmă clară (datorită conţinutului ridicat de glicogen), nucleu situat
• caracterul infiltrativ este atestat de întreruperea membranei bazale şi de
'·:'·· central cu cromatină granulară şi nucleol proeminent, elongat, cu contur neregulat;
existenţa la nivelul corionului a insulelor tumorale sau, în stadiile avansate, de
:_ -. .acnvnatea mitotică este variabilă; dispoziţia celulelor neoplazice este în lobuli separaţi
prezenţa celulelor maligne printre fibrele musculare netede ale tunicii musculare.
. '-· de septuri fibroase cu infiltrat inflamator limfo-plasrnocitar şi, uneori, cu reacţie
Profil imunohistochimic: ·. :-.-:_. inflamatorie granulomatoasă, alcătuită din celule gigante mullinucleate şi celule
• reacţie pozitivă la CK7, CK2O, citokeratine cu greutate moleculară mare, · •''.; epitelioide; profilul imunohistochimic: reacţie pozitivă la fosfataza alcalină placentară,
I,
uroplakină, trombomodulină, p53, MUC 1, CEA;
i.: • reacţie negativă la markerii prostatici (PSA, P501S, PSMA, NKX3.1), Wf1,
_,;,...vimentină; reacţie negativă la citokeratină; prognosticul este favorabil, datorită
· .. radiosensibilităţii marcate.
MUC2, MUC5AC. • Semlnomu/ cu celule gigante de tip trofoblastic - rezultă prin diferenţierea
Diagnosticul diterenţlal se face cu: focală a celulelor neoplazice în celule trofoblastice cu dispoziţie izolată sau sincitlală,
• hiperplazia epitelială pseudocarcinomatoasă; responsabile de creşterea nivelelor serice ale HCG (gonadotropina corionică umană).
• invazia intravezicală de adenocarcinom prostatic slab diferenţiat; • Semlnomul spermatocltic - reprezintă 4-7% din totalul seminoamelor şi
• insulele von Brunn; afectează pacienţii vârstnici.
• cistita glandulară. Macroscopic, aspect gelatinos, consistenţă scăzută.
Microscopic, celulele maligne prezintă o variabilitate marcată în dimensiuni,
caracterizată prin asocierea de celule gigante bizare şi celule mici, cu diametru similar
Carclnoame cu origine în celulele embrionare. ._::limfocitelor; citoplasma este densă, eozinofilă, iar nucleii rotunzi.
Definiţie. Neoplasme derivate din celulele germinale.
Localizarea predilectă este la nivelul gonadelor (ovar, testicul), dar este descris şi b. Disgerminomul - este corespondentul ovarian al seminomului; constituie sub
sediul extragonadal (intracranian, bucal, cervical, mediastinal, pelvic), pe baza 5% din tumorile ovariene maligne; afectează, în principal, pacientele tinere (<30 ani);
celulelor restante din timpul embriogenezei. în 5% din cazuri, au originea în ovare cu dlsgenezii gonadale .

208 209
 Curs de patologie generală- Tumorogenezli. Tumori epiteliale

-----­
Macroscopic, se prezintă sub forma unei leziuni nodulare încapsulate, cu suprafaţ<'! Curs de patologie generată - Tumorogenezl1. Tumori epiteliale
externă netedă sau cerebriformă; pe secţiune, aspect solid, cenuşiu, cu focare de
necroză şi hemoragie. Microscopic, se evidenţiază:

Microscopic, caracterele tumorale sunt comune cu cele ale seminomului clasic.
li. Tumori germinale non-seminomatoase.
a. Carcinomul embrionar - apare la pacienţi cu vârsta medie de 15 ani; valorile
serice ale HCG sunt invariabil crescute.
Macroscopic, leziunea are caracter nodular, cu suprafaţa externă netedă şi a8pect
heterogen pe secţiune, datorită existenţei focarelor necrotico-hemoragice.
Microscopic, este definit de prezenţa de:
I·
I • plaje, insule, papile şi structuri pseudoglandulare alcătuite din celule
neoplazice pleomorfe de talie mare, cu aspect epitelioid şi ·anaplastic, cu nucleoli
proeminenţi şi limite celulare indistincte;
• mitoze atipice frecvente;
• asocierea de celule gigante multinucleate cu citoplasmă granulară amfofil.;1.
Profilul tmunohistochimic: reacţie pozitivă la HCG, alfa-fetoproteină, CD30,
fosfataza alcalină placentară; reacţie negativa la EMA şi mucină.
b. Tumora sinusului endodermal (tumora sacului Yoik) - este un neoplasm ce
afectează copiii şi adulţii tineri (vărsta medie 19 ani) şi este însoţit de nivele serice
elevate ale alfa-fetoproteinei.
i:· Macroscopic, tumora are aspect nodular, diametru mediu de 15 cm, suprafaţa
( externă netedă, suprafaţa de secţiune neomogenă, cu zone chistice şi aril extinse de
hemoragie şi necroză.
. • asocierea tipică de celule maligne cu aspect de sinciţiotrofoblast (celule mai
: ,:: t.:.multinucleate, cu citoplasma eozinofilă vacuoiată), citotrofoblast (celule rotunde sai
'. ·: r_:-: poligonale cu limite distincte şi citoplasmă clară) şi trofoblast intermediar, dispuse ir
·.· ~-'-·masive şi grupuri, pe un fond dominat de necroza şi hemoragie;
.'- : -:. ·. • pieomorfism şi hipercrornazie nucleară marcate.
, . :':. Profilul imunohistochimic: reactie pozitivă la HCG, hormon lactogen placentar,
,i. -'f ~MA, citokeratina 7, fosfataza alca11nă placentară (50%) şi CEA (25%).
·', t. d. Teratomul - t,moeă deri,,at• dlo oet,le pl0<lpoteote şi oa,acreazată priotr~
:,, _-:d~osebită heterogenitate histologică. Se descriu mai multe variante:
· · '--' • · • teratomul matur - vezi. Tumori disontogenetice ·
e teratomul imatur - vezi Tumori disontogenetice
-;:--
i_-·: • teratomul matur cu transformare malignă - vezi Tumori disontogenetice
. ,.. · e. PoliembriomuJ - reprezintă o variantă de carcinom embrionar constituit
-'/h. preponderent din corpl embrioizi (structuri similare cavităţii amniotice, ce se continuă
.. _: · cu intestinul primitiv sau cu ţesutul hepatic de tip fetal).
f. Gonadoblastomul - constituie un neoplasm al celulelor germinale asociat cu o
/'\componentă tumorală derivată din mezenchimul cordoanelor sexuale; afectează, de
'.C: .regulă, persoanele cu disgenezii gonadale şi are evoluţie benignă.

L
i-
j•
•
Microscopic, aspectul este variabil:
arii reticulare sau microchistice, alcătuite dintr-o reţea laxă tapetată de celule
'' Macroscopic, leziunea poate fi uni- sau bilaterală, de mici dimensiuni.
Microscopic, se remarca:

/!_
. .
neoplazice cuboidale sau aplatizate, procese pseudopapilare cu vase sangvine situate
central (.,corpi Schiller-Duval"), structuri poliveziculare şi ani solide nediferenţiate;
t
· 'c-,
·1 •
• asocierea de celule germinale primitive şi celule stromale cu origine în
cordoanele sexuale, situate într-o strornă de tip ovarian;

• componenta mezenchimală are caracter pluripotent, prin mixtura de celule

_ - t. • sunt frecvente focarele de hialinizare şi calcificare.
fusiforme cu zone mixoide. intens vascularizate şi elemente heteroJoge (muşchi striat); ;J / g. Neoplasme embrionare mixte {teratocarcinomul) - constituie tumori ale
•
pozitive; intracitoplasmatlc şi extracelular se identifică prezenţa de picături hialine PAS- :1,i/ celulelor germinale caracterizate de asocierea unui teratom cu un coriocarcinom sau
cu un carcinom embrionar.
• o variantă rară constă în forma hepatoldă a leziunii, reprezentată de mase,
cuiburi, pseudoglande şi trabecule formate din celule poliedrice de talie mare cu
numeroşi corpl hialini

Profilul imunohistochimic: reacţie pozitivă la citokeratină, alfa-fetoproteinc'l şi CD·10.

i. c. Coriocarcinomul - este considerat neoplasm al celulelor germinale doar în

varianta sa non-gestaţională, cănd apare excepţional în forma pura, mal frecvent fiind
asociat altor tipuri de tumori ale celulelor germinale (forma mixta); varianta gestaţională
a coriocarcinomului aparţine spectrului bolii trofoblastice.
Macroscopic, se prezintă sub forma unei mase necrotico-hemoragice.
210

211
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

7
j.
TUMORI NON-EPITELIALE
TUMORILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV
·. ,. '
I ,. .
' Tumori benigne

{· :· Or. Mariana Deacu, Dr. Mădălina Boşoteanu. Dr. Mariana Aşchie, Dr. Cătălin Boşoteanu

':;_1,t:_::,. Tumorile benigne ale ţesutului conjunctiv sunt neoplaziile cu frecvenţa cea mai
.·, .··,:,ridicată. Se dezvoltă predominant la nivelul părţilor moi în ţesutul conjunctiv
... :: subcutanat, la nivelul fasciilor, tendoanelor, interstiţiilor musculare, dar şi la nivelul
· '.j/·' oaselor. Mai rar, pot fi identificate la nivelul organelor cavitare sau parenchimatoase.
· ~-- Macroscopic, se prezintă ca leziuni nodulare, unice sau multiple, bine delimitate şi
r. mai rar pot prezenta caracter difuz. ln categoria leziunilor conjunctive benigne sunt
· -·1 :-'., .jncluse şi pseudotumorile de etiologie inflamatorie sau reactivă, al căror diagnostic
·. · ,,diferenţial cu leziunile tumorale este destul de dificil de realizat.
,
( .. .
. ,.
·' -··· . -- -•••- - ._,,,....-,.,...,, ...,,._,..,,11,.flWI '-'VfJJU11'-'U1f.

:·,. ·1;/
),
· .....•·
·1.
Caracter tumoral Varianta mlcroscoolcă
·:.·,,
Fasceita nodulară (osifiantă; intravasculară; cranială)
Fasceita proliferativă
Miozita proliferativă
Fascelta ischemică
Cicatricea keloidă
Elastofibromul
Benign
Fibromul de teacă tendinoasă
Fibromul nuca!
Fibromul nazofaringian
Dermatofibromul
Angiomiofibroblastomul
Miofibrobroblastomul
Tumora fibroasă solitară
Hamartomul fibros al copilăriei
Miofibromatoza infantilă
Fibromatosis colli
Fibromatoza hialină iuveniiă
Juvenil
Fibromatoza dloltală infantilă
Fibromatoza Infantilă desmoidă
Fibromatoza i:iingivală
Fibromul aoonevrotic calcifiant
Pseudoturnora fibroasă calcifiantă
Fibromatoza Superficiale lnalmară plantară, oeniană)
Profunde (extra-abdominală, intra-abdominală)
Maligne Fibrosarcom
' .. ),,._
'
,·~ !::
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliala
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

Fibromul. Prin definiţie, reprezintă tumora benignă a ţesutului conjunctiv, care

reuneşte o gamă largă de leziuni tumorale şi pseudotumorale.
Macroscopic, prezintă urrnatoarele caracteristici:
• poate fi unic sau multiplu, are formă nodulară;
• dimensiunile variază de la câţiva milimetri până la diametre > 15 cm;
• este bine delimitat, încapsulat sau pseudotncapsulat;
• pe secţiune are culoare albicioasă sau slab roşcată şi aspect fasciculat;
• consistenţa este scăzută atunci când predomină componenta celulară sau se
asociază edemul şi crescută în cazul în care predomină fibrele de colagen sau se
asociază zone de metaplazie cartilaginoasă şi/sau osoasă;
• poate asocia microhemoragii, transformare chistică, necroză sau calcificări.
Microscopic, se disting următoarele aspecte:
• proliferare neoplazică benignă de fibroblaste, fibrocite, fibre de colagen şi fibre
de reticulină în cantităţi variabile;
• componentele celulară şi fibrilară sunt dispuse în fascicule cu orientări diferite
care conferă macroscopic aspectul de vârtejuri;
• în ce priveşte raportul intre elementele celulare şi fibre, acesta este diferit ele la
';,
o tumoră la alta; din acest punct de vedere există fibroame bogat celulare sau clens
celulare, care impun diagnosticul diferenţial cu fibrosarcomul, după cum pot exista, de
asemenea, forme în care predomină componenta fibrilară, mai uşor de diagnosticat;
.,
• leziunile asociate care pot fi identificate microscopic sunt: edemul, disb·ofia
hialină, calcificările, necroza cu formare de zone pseudo-chistice, metaplazia
cartilaginoasă şi osoasă.
• între fasciculele celulare există fibre de colagen şi reticulină, vase sangvine cu
,.._ pereţi subţiri de tip inflamator, celule inflamatorii mononucleate de tipul limfocitelor,
plasmocitelor, macrofagelor precum şi celule bizare şi celule gigante multlnucleate;
• se pot asocia zone mixoide şi zone de hialinizare.
/munohistochimic, prezmtă:
• reacţie pozitivă pentru Vimentlnă şi SMA (actina muşchiului neted);
• reacţie negativa la Desmlnă şi proteina S-100;
• reacţie variabil pozitivă la CD68.
Forma osifiantă are localizare periosteală şi aspecte reunite de fasceită nodulară şi
.. - n,iozită osifiantă.
·.,,\: Forma intravasculară interesează arterele de calibru mic şi mediu şi prezintă
. . creştere focală sau predominant intravasculară.
,. Fasceita cranială afectează mai ales copiii şi se dezvoltă la nivelul părţilor moi ale
scalpului.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
·.1··;-, • Fibrosarcomul, care este de dimensiuni mult mai mari, are creştere lentă,
localizare profundă; este dens celular, fasciculele tumorale au dispoziţie caracteristică,
asociază zone de necroza, hemoragie şi mitoze atipice frecvente;
• Fibromatoza, care prezintă dimensiuni mai mari, uneori creştere infiltrativă cu
·. interesarea muşchilor scheletici; prezintă aspect fascicular, cantitate crescută de
,,, colagen, fibroblaşti în cantitate redusă şi mitoze puţine;
• Histiocitomul fibros benign, care microscopic ascclază un aspect storifom-
{·
·:·
·pleiomorf şi prezintă reacţie negativă la actină.

Fasceita nodulară. Reprezintă o proliferare fibroblastică reactivă autolimitantă cu

:1 , Fasceita prollferatlvă. Afectează ambele sexe in mod egal, mai frecvent in
I aspect tumoral, care se dezvoltă la nivelul fasciilor superficiale sau profunde. Poate fi
'I
I. ,, 'intervalul de vârstă 40-70 ani.
confundată cu un sarcom.
Clinic, se localizează la nivelul extremităţilor, în special la nivelul antebraţelor.
Clinic, se prezintă în mod caracteristic ca un nodul subcutanat de mici dimensiuni,
!!·.' cu creştere rapidă, dureros, localizat la nivelul extremităţilor şi trunchiului. Interesează
'.: Prezintă creştere rapidă, în jur de 2-3 săptămâni.
·• _!;- . Macroscopic, se descriu următoarele aspecte:
în mod egal ambele sexe.
• masa tumorala subcutanata cu dimensiuni de 1-5 cm;
Macroscopic, are următoarele caracteristici:
• limite Imprecise;
• nodul unic de 3-4 cm bine delimitat, de consistenţă fermă:
• culoare alb-cenuşie.
• alteori, se poate prezenta ca o zonă cu aspect stelat, care se extinde în ţesutul
Microscopic, distingem:
adipos sau muscular de vecinătate;
aspect asemănător fasceltel nodulare;
• pe secţiune are aspect fibros, mlxoid şi poate asocia transformare chistică
centrală. ·'"" • asociază numeroase celule gigante cu citoplasmă bazofilă ganglion-like.
lmunohisfochimic prezintă reacţie negativă la SMA.
Microscopic, putem observa:
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• proliferare de celule alungite de tip miofibroblastic dispuse în fascicule scurte
care se întrepătrund; • Rabdomiosarcomul pleiomorf, care prezintă numeroase atipii citonucleare,
mitoze atipice frecvente şi se localizează rar subcutanat.
• celulele prezintă o cantitate variabilă de citoplasmă, nuclei cu cromatină fin
dispersată, nucleol unic evident şi mitoze tipice frecvente;
Elastofibromul. Este o leziune reactivă distincta, mai rar întâlnită.

214 215
r:
 Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

Clinic, se localizează obişnuit în zona subscapulară, în 10% din cazuri bilateral. • se extinde la nivelul foselor nazale, sinusurilor, orbitei.
Afectează predominant sexul feminin. Se prezintă ca o zonă imprecisă, ataşată de Microscopic, distingem:
1·.' periostul coastelor. Are creştere lentă şi recidivează rar. • proliferare de fibroblaste, fibrocite;
Macroscopic, putem observa: • fibre conjunctive în cantitate variabilă;

i
• leziune cu !imite Imprecise;
• prezenţa de numeroase spaţii vasculare dilatate chistic.
• dimensiuni cuprinse între 5-10 cm; . _ . Se tratează chirurgical şi nu are tendinţă la recidivă. în absenţa tratamentului
,,·.,_::
pe suprafaţa de secţiune prezintă aspect de ţesut fibros dens cu zone gălbui. ·': ,<' chirurgical, regresează spontan după vărsta de 20 ani.

·;
Microscopic, se descriu:
• celule conjunctive şi adipoase dispuse fasciculat;
~i\ ·,~t'·~ ,:
:, ~ °'="-·.: .. · Dermatofibromul. Mai este cunoscut sub denumirea de histiocitom fibros benign
ti·:: • benzi dense neregulate de colagen hialinizat; / ::\\-~au hemangiom sclerozant Se dezvoltă la nivelul părţilor moi, superficial, în ţesutul
L,:
:,.
patognomonic, asociază fibre elastice eozinofile groase, în cantitate mare; .,/ ~-(..;-:,_.
... \;:, ·subcutanat.
• matrice mixoidă în cantitate variabilă. '.\ ~(·.:': Macroscopic, prezintă următoarele caracteristici:
('.
it:. . : -~- t • leziune nodu lară unică sau multiplă, fără capsulă;
:.;, ,•• Fibromul de teacă tendinoasă. Clinic, interesează adulţii cu vârste cuprinse între ·'· ,., · ._.,. • localizat la nivelul dermului superficial sau subcutanat;
'; ..
L.-, 20-50 ani, predominant la sexul masculin (M:F=2:1). Se prezintă ca nodul de . • . dimensiuni de la căţiva mm la 3 cm;
f;,'
,..~,, consistenţă fermă, nedureros, cu creştere lentă, care se dezvoltă cel mai frecvent la a,:t' • creştere lenta;
h-
nivelul tendoanelor mâinilor şi plantelor. în peste 25% din cazuri recidivează <lupă
r-·
t excizia chirurgicală.
':: • nodulii multipli ccnniează şi infiltrează tegumentul şi ţesutul subcutanat
Microscopic, identificam:
Macroscopic, prezintă următoarele caracteristici:
• proliferare de fibroblaste, fibrocite şi histiocite grupate în fascicule;
• nodul circumscris, de consistenţă fermă, ataşat de tendon;
• celulele au nuclei mari, aspect polimorf, cu mitoze reduse numeric;
• culoare albicioasă;
• dispoziţie storiformă a fasciculelor tumorale;
• dimensiuni cuprinse între 1-2 cm.
• vasele din cuprinsul tumorii sunt de calibru redus şi au pereţi proprii;
Microscopic, se remarcă:
• se asociază prezenţa de macrofage încărcate cu pigment hemosiderinic,
. ; • proliferare moderată de fibroblaşti şi miofibroblaşti;
':· ·macrofage cu citoplasmă spumoasă, precum şi celule gigante multinucleate.
• clspozlţia în lobuli a celulelor tumorale; Tratamentul este chirurgical şi obişnuit recidivează după extirpare.
• stromă colagenă densă; .·• Diagnosticul diferenţial se face cu:
• prezenţa în spaţiile interlobulare de fante vasculare cu pereţi subţiri; ', ·. • Dermatofibrosarcomul protuberans, care infiltrează obişnuit lobulii adipoşi
• celularitatea şi mitozele sunt direct proporţionale cu vărsta leziunii. .,'.· subiacenţi, prezintă mitoze atipice frecvente.
Diagnosticu/ diferenţial se face cu: _- • Histiocitomul fibros malign, cu polimorfism citonuclear accentuat, mitoze
• Tumora cu celule gigante de teacă tendinoasă care prezintă celularitate \~ atipice frecvente, zone de necroză şi hemoragie.
densa, hialinizare redusă. · • Fasceita nodulară, care prezintă fascicule fibroblastice cu aranjament lax,
• Fasceita nodulară, care nu interesează tecile tendinoase, este dens celulară. ·,.-.zone dens celulare care alternează cu zone mixoide; are activitate mitotică mai
Fibromatoza sau fibrosarcomul, care nu sunt bine delimitate, iar spaţiile .:. · intensă.
;,
vasculare nu au aspect de fante. • Neurofibromul, care prezintă celule alungite aşezate în fascicule; celulele au
::. nuclei serpentiformi aşezaţi în palisadă.
Fibromul nazofaringian. Este cunoscut şi sub denumirea de angiofibrom juvenil.
Interesează cu precădere sexul masculin în intervalul de vârstă 8-18 ani. Este Fibromul aponevrotic calcifiant. Proliferare fibroblastică cu creştere lentă ce
considerat o reacţie hiperplazică a cărei dezvoltare este favorizată de lnftarnaţllle ·•} interesează aproape exclusiv copii şi adolescenţii, cu frecvenţă mai mare la sexul
cronice locale, dar tn egală măsură recunoaşte şi o componentă hormonala. ' masculin.
Macroscopic, prezintă următoarele trăsături: Macroscopic:
.. •
este localizat în peretele nazofaringian;
se prezintă ca leziune unică, de aspect lobulat;
•
•
leziune nedureroasă cu dimensiuni sub 3 cm;
interesează aponevrozele şi tendoanele mâinii şi piciorului;

216 24-1------
 Curs de patologie genera/li - Tumori non-epiteliale
· .v , , Curs de patologie generală- Tumori no11-eplteliale

•
•
este imprecis delimitată, frecvent prezintă caracter infiltrativ;
recidivează frecvent după extirpare.
/I:?, . • în faza de creştere tardivă asociază fibroblaste cu aspect relativ uniform şi

Microscopic, se caracterizează prin:

'.. · ,,.:t;
margini imprecis delimitate, cu caracter infiltrativ;
• proliferare fibro-conjunctivă care prezintă zone cu aspect desmoid;
• prezenţa de miofibroblaşti cu dispoziţie în cordoane;
zone de calcificare;
• prezenţa de celule gigante tip osteoclaste în jurul zonelor calcificate.
Cicatricea cheloidă. Reprezintă o proliferare fibroasă excesivă care se dezvoltă in
urma unor traume locale sau pe incizii chirurgicale. Afectează mai frecvent rasa
neagră, cu vărste cuprinse între 15-45 ani; poate avea caracter familial. Interesează
orice zonă anatomică, cu frecvenţă mai mare la nivelul extremităţii cefalice.
.I Tratamentul este dificil, iar în 50% din cazuri recidivează.
Macroscopic, se prezintă ca:
:·I • cicatrice groasa. iniţial de culoare violacee;
: .,I • consistenţa mult crescută;
• se însoţeşte de retracţii locale şi mutilări;
l·j
• poate determina tulburări funcţionale importante ale organelor.
'·l Microscopic, distingem:
hialinizare;
· • pot prezenta matrice rnixoidă:
o mitozele sunt prezente obişnuit în faza de creştere timpurie;
mai rar asociază metaplazie cartilaginoasă sau osoasa.
· '/.·, Variante enetomo-ctinice de fibromatozl:i:
• Fibromatoza palmară şi plantarll (contractura Dupuytren) are aspect de
.•,. proliferare nodulară sau difuză localizată la nivelul aponevrozei palmare sau plantare;
:1:(, interesează mai frecvent sexul masculin; este o leziune unilaterala sau bilaterală care
:· : : produce flexia permanentă a degetelor.
· >·, o Fibromatoza peniană (boala Peyronie) afectează bărbaţii cu vărste cuprinse
\:,.·. între 40 - 60 ani care asociază fibromatoză palmară; interesează fasciculele
,\·),superficiale şi septurile fibroase ale corpilor cavernoşi şi corpului spongios al penisului;
\,:ise însoţeşte de durere şi pierderea capacităţii de erecţie; are tratament chirurgical.
·•\.. · • Flbromatosis colii este o leziune care afectează predominant sugarii cu
{. vărste cuprinse între 2 şi 4 săptărnăni şi copilul mic; distribuţia pe sexe este egală; se
' : prezintă sub forma unei projferăn libroconjunctive care se dezvoltă la nivelul
· "muşchiului stemocleldomastoldian, mai frecvent pe partea dreaptă; are caracter difuz,
· infiltrativ şi determină retracţii locale; se poate remite spontan; în 10% din cazuri

L:
• proliferare de ţesut conjunctiv bogat în fibre de colagen dispuse în benzi :t pacienţii prezintă torticolis (poziţie defectuoasă a capului, înclinat de partea
groase, eozinofile, cu contur net, hialinizate; ~ .. fibromatozei).

l
I
i
•
•
benzile au dispoziţie nesistematizată sau pot alcătui noduli;
ocazional pot fi prezente calcificări. Fibromatoze/a profunde sunt reunite sub denumirea de tumoră desmoidă. Este
sporadică, multicentrică şi poate avea caracter familial. Interesează în special adulţii cu
i, Fibromatozele. Sunt neoplazii cu caracter local agresiv, care recidivează frecvent, ~ ... vârste cuprinse intre 25-35 ani, cu un raport bărbaţi/femei de 1/2. Se prezintă sub
1,
i: dar care nu prezintă caracter metastazant. Au fost subîmpărţite în două mari clase: -,.},_ fonna de mase infiltrative de dimensiuni mari, care interesează musculatura profundă.
'
fibromatoze superficiale şi fibromatoze profunde. · .:·· .. Recidiva apare lntr-un procent larg, cuprins intre 25-80%. Tratamentul constă în
· · excizie chirurgicală la care se poate asocia sau nu, după caz, radioterapie.
Fibromatozele superficiale prezintă din punct de vedere clinic următoarele Macroscopic, are următoarele caracteristici:
caracteristici: • leziune cu dimensiuni mai mari de 5 cm;
• proliferări mioflbroblastice benigne de dimensiuni reduse; •I l •
--~ • pe secţiune are aspect fibros, fasciculat şi este alb-cenuşie;
• prezintă creştere lentă; • margini imprecise, cu caracter infiltrativ.
• afectează în special adulţii, iar în 50% din cazuri sunt leziuni simetrice; Microscopic, prezintă:
• interesează fasciile superficiale sau aponevrozele; .. •.. • proliferare de fibroblaste şi miofibroblaste eozinofile;
• determină contracturi; f • celule reduse numeric, grupate în fascicule largi, cu dispoziţie storilormă;
• se asociază cu consumul cronic de etanol, diabetul zaharat, epilepsia; • activitate mitotică scăzută;
• tratamentul constă în excizie locală; poate recidiva. .,,, stromă colagenă care poate prezenta zone mixoide;
Microscopic, prezintă următoarele trăsături: '·· • asociază vase comprimate, alungite, cu pereţi subţiri;
• prezintă celularitate variabilă şi frecvent asociază proliferare de fibre colagene; pot fi prezente agregate limfoide la periferia leziunii;
• în faza de creştere timpurie asociază proliferare mjofibroblastică; • mai rar, asociază zone de metaplazie cartilaginoasă sau osoasă.

218
219
 1·
'
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
:·. ;;-;~~-
Variante anatomo--c/inice:
_ ·::, i:\tcefalice. Afectează adulţii, mai frecvent de sex masculin, cu vârste cuprinse între 20 şi
• Tumora desmoidă extra-abdominală, care se localizează cel mai frecvent la ,. ~;' :;10 ani. într-un procent de 10% din cazuri, recidivează după extirpare.
η nivelul extremităţilor (60% din cazuri). -':· t:," Macroscopic, are următoarele caracteristici:
I'
• Fibromatoza abdominală (tumora desmo/dă) reprezintă 25% din cazun· 'ir ~\r . n?dul p~e~doîncapsulat, bine delimitat;
Interesează muşchii drepţi abdominali, mai frecvent la sexul feminin; se poate dezvolt~
în timpul sau la puţin timp după sarcină; se poate dezvolta şi pe o cicatrice chirurgicaI1i
·. ·: ~·,> • dirnenslunl sub 4 cm;
',: // .. .o pe secţiune, poate prezenta zone de hemoragie şi transformare chistică.
după operaţia cezariană.
·.. , i)), Microscopic, prezintă următoarele:
Fibromatoza intra-abdominală reprezintă 15% din cazuri; se dezvolta la
:;:, '-''." ,.,, • proliferare de fibroblaste grupate în fascicule scurte cu dispoziţie în "spiţă de
nivelul mezenterului după lntervenţll chirurgicale. :~/::. -~--
.·: ·.: .:::.. roata,
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Fasceita nodulară, care prezintă un aranjament lax, cu zone de transformare
.. ~1{ • celulele fibroblastice au citoplasmă eozinofilă şi nuclei alungiţi sau rotunzi, cu
chistică la nivelul stromei, inflamaţie şi hemoragie. .:;,{-,aspect vezicular;
• Neurofibromul dens celular şi tumora malignă de teacă de nerv periferic, cu
i: t:·· 1
• • se asociază histiocite şi inconstant macrofage cu citoplasmă spumoasă,
· _·· .precurn şi celule gigante multinucleate de tip Teuton;
grad jos de malignitate; au nuclei alungiţi, iar lmunohistochimic sunt S100+.
:;'.· • mitozele sunt prezente obişnuit <5/1 O HPF (câmpuri de magnitudine 4DX);
• Fibrosarcomul, care este dens celular. prezintă dispoziţie caracteristică în "os
de peşte" a fasciculelor tumorale şi atipii nucleare. ·-•;!/ • uneori, poate exista un polimorfism celular accentuat;
I<
;rl: • ocazional, se pot observa zone de necroză;
l I -;..':, · • fibrele de colagen sunt în cantitate redusă, în timp ce fibrele de reticulină sunt
}: .· Fibromatoza congenitala. Proliferare miofibroblastică ce poate prezenta caracter
ereditar. Clinic, afectează mai frecvent copiii de sex masculin cu vârsta sub 2 ani. Se · l,)prezente şi înconjoară fiecare celulă;
fi:~:
r :- = prezintă ca leziune unică; în 25% din cazuri poate fi multiplă. Poate interesa pielea, · \::'.· • stroma poate prezenta hialinizări focale sau zone de transformare mixoidă;
'. ţesuturile moi superficiale, oasele sau viscerale. Localizările frecvente sunt la nivelul • vasele sunt numeroase, cu pereţi proprii; pot asocia hialinizare în jur;
r-··· extremităţii cefalice. • frecvent, se identifică hemoragie şi depozite de hemosiderină.
Macroscopic, se prezintă ca: Variante eneiomo-cilnice:
{' • noduli fibromatoşi cu dispoziţie nesistematizată; • Hlstiocitomul fibros anevrismal afectează predominant adultul tânăr;
J:: • dimensiuni sub 3 cm, bine delimitaţi;
L ·•<prezintă creştere rapidă şi poate atinge dimensiuni importante; caracteristica
• suprafaţă cu aspect lobulat; · : microscopică este reprezentată de asocierea la aspectul clasic al histiocitomului fibros
• interesează ţesuturile moi şi viscerale; :'. de numeroase spaţii vasculare cu aspect cavernos, fără pereţi proprii, ocupate de
• pot fi localizaţi superficial sau profund. · . conţinut hematic, precum şi depozite de hemosiderină.
Microscopic, se caracterizează prin: • Histiocitomul fibros atipic, cunoscut şi sub denumirea de dermatofibrom cu
• proliferare de miofibroblaste cu citoplasmă eozinofilă, dispuse în fascicule la .. celule monstruoase; prezintă numeroase celule gigante cu nuclei bizari, hipercromi şi
periferia tumorii; :-histiocite de talie mare cu nuclei veziculoşi.
în zona centrală, tumora are aspect asemănător hemangiopericitomului • Histiocitomul fibros epitelioid se caracterizează microscopic prin prezenţa
determinată de dispunerea celulelor tumorale în jurul unor spaţil vasculare; de celule epitelioide cu citoplasmă abundentă, eozinofilă.
• stroma prezintă zone de hialinizare şi zone rnixoide, în special la periferie; • Histiocitomu/ fibros benign celular reprezintă mai puţin de 5% din cazuri şi
• mitozele sunt tipice, reduse numeric; poate fi confundat cu forma malignă; prezintă celule monomorfe grupate dens în
• necroza este frecventă; fascicule scurte; recldivează în aproximativ 30% din cazuri.
• poate prezenta creştere intravasculară. Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Fasceita nodulară, care prezintă un aranjament mai lax al fasciculelor
Histiocitomul. Este cunoscut şi sub denumirea de fibroxantom sau hlstlocitom ,, \ tumorale.
fibros benign. Se dezvoltă la nivelul ţesuturilor moi, la nivelul muşchilor scheletici sau a • Neurofibromul, cu aspect serpentiform al nucleilor dispuşi în palisadă, fibre de
cavităţii abdominale. În localizarea subcutanată poarta denumirea de dermatofibrom. J . colagen subţirt.
Sediile cel mai frecvent întâlnite sunt la nivelul membrelor inferioare şi extremităţii
_r • Leiomiomul, aranjament fascicular al fibrelor musculare netede tumorale.
220
2
 7J;~
,: :_ş;:/..:·:·
·:,:..
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
. <: ~ţ;i._. Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale
• Dermatofibrosarcomul protuberans, care prezintă caracter infiltrativ, popula~e Macroscopic, prezintă următoarele caracteristici:
celulara cu aspect monomorf, puţine celule gigante, celule Inflamatorii şi celule
xantomatoase; CD34+ şi Factor Xllla -.
···:·,1!·~ . obişnuit, este leziune unică;
·· ·:· ..' • formă rotundă sau lobulată;
• Histiocitomul fibros malign, care este localizat în mod obişnuit profund ·, _;· ~: ,: • poate atinge dimensiuni Importante în localizarea la nivelul ţesuturilor moi
prezintă atipii citologice marcate, polimorfism celular marcat şi numeroase mitoz~ · :;;,·. profunde; în localizarea cardiacă interesează atriul pe care poate ajunge să-l ocupe în
atipice. : :,:; 1ntregime;
·._ '.'~-· • nu are capsulă;
Xantomul. Este considerat o variantă de histiocltom fibros. Reprezintă o proliferare . · Y· . •
·' =a:
prezintă margini infiltrative;
reactivă de histiocite care conţin o cantitate mare de lipide la nivelul citoplasmei. Se
'. '.\; • pe secţiune are aspect edematos, translucid, cu zone de transformare chistică
asociază frecvent cu hiperlipldemia. · :;; : sau zone hemoragice;
Macroscopic:
11
?t • are consistenţă scăzută.
I • se dezvoltă la nivelul tegumentului sau subcutanat; poate interesa tendoanele · ••.. • Microscopic, se poate observa:
I sau sinovialele;
I ?. · • proliferare neoplazică alcătuită din celule rare, de formă stelată sau alungită
I
i•
•
se prezintă ca leziune unică sau multiplă;
are dimensiuni mici, de câţiva milimetri, culoare galbenă sau galben-brună.
·. ':jfL (fuziforme), cu prelungiri lungi, subţiri, care aparent se anastomozează:
: ,:,:,.: • celulele au citoplasmă redusă, clară, cu vacuole fine PAS pozitive;
Microscopic: ; ·. • nucleii sunt de talie mare, de formă rotundă sau ovală, cu reţea cromatiniană,
histiocite de talie mare, cu cantităţi mari de esteri ai colesterolului ln :J: bine conturată;
1
; ·j
citoplasmă, care capătă un aspect spumos; 1{:~_'. " celulele se găsesc într-o substanţă fundamentală amorfă, cu conţinut crescut
:. I • nucleii sunt rotunzi; ,: 'j/ rn mucopolizaharide, în special Tn acid hialuronic, care se poate evidenţia uşor cu
• celulele sunt dispuse în cuiburi; · - '., ,.-: tionină sau albastru de toluidină, datorită coloraţiei metacromatice;
i • printre cuiburile de histiocite există elemente fibroblasto-fibrocitare; f· • substanţa fundamentală poate conţine fibre de reticulină şi fibre de colagen;
se asociază celule gigante. • vasele sunt în număr redus;
,:I·.... • în Jurul vaselor, celulele au dispoziţie densă şi formă rotundă.
Mixomul. Este o turnară de părţi moi încadrată în categoria neoplaziilor care se
dezvoltă din celule mezenchimale nediferenţiate pluripotente. Are aspectul unei mase Tumora cu celule gigante. Face parte din grupul tumorilor care se dezvoltă la
conjunctive mucolde, gelatinoase, tără corespondent în ţesuturile mol. nivelul sinovialelor. Forma localizată interesează teaca tendinoasă, în timp ce forma
Localizările mixomului includ: ţesutul conjunctiv subcutanat, pielea, fasciile '.:. difuză este cunoscută sub denumirea de sinovită vilonodulară pigmentată.
intermusculare, aponevrozele, ţesutul conjunctiv retroperitoneal, oasele, maxilarele, ·} în forma localizată, leziunea se dezvoltă predominant la nivelul tendoanelor
glanda mamară, cordul. ,::. degetelor rnainu. Prezintă creştere lentă, este nedureroasă, fixată ferm la tendonul
.'I{: interesat. Afectează. pacienţii cu vărste cuprinse intre 20-40 ani, cu un raport
Tabel 17- Clasificarea OMS a mixomului. , , bărbati/fernei de 112. lntr-un procent de 10-20% din cazuri recidivează după extirpare.
,,/ M~croscopic:
Varinte de mixom i:'' • leziune multinodulară, lobulată, bine delimitată;
'.•,
··. • localizată la nivelul degetelor rnăinii şi articulaţiei pumnului;
Mixam intramuscular • dimensiuni de 2-3 cm.
Microscopic, se caracterizează prin:
Mixam juxta-articular .,
Chist mixoid cutanat • proliferare de fibroblaste dispuse în insule şi plaje largi;
Mixam mandibular • densitatea celulară şi mitozele sunt în număr variabil;
Mixam cutanat • prezenţa de celule gigante multinucleate;
Mixam ganglionar • histiocite cu citoplasmă spumoasă ce pot conţine granule de hemosiderină;
],;':
• inflamaţie cronică;
Angiomixom agresiv
>; • vasele sunt în număr variabil;

222 ·•.'-. 223

 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

stroma poate prezenta fibre de colagen şi zone hialinizate . • celularitate bogată;

. , • stroma redusă/absentă;
Tumora cu celule granulare. Face parte din grupul tumorilor care se dezvoltă la '·j Îi'.:\,, • vase intratumorale fără pereţi proprii;
nivelul nervilor periferici. Localizările sunt multiple: piele sau ţesut subcutanat, lilnba ' '. Si . ;· • asociază infiltrat hemoragic;
buze, tub digestiv, extremităţi, pereţii trunchiului. Intervalul de vărstă afectat este d~ . · ,.~~ ·,/°':;_'_ • pot prezenta zone de necroză tumorală.
40-70 ani, cu frecvenţă uşor crescuta la sexul feminin. Obişnuit, este o leziune unică şi . -i't: · · Fibrosarcomul. Reprezintă tu mora malignă a ţesutului conjunctiv propriu-zis.
doar în 10% din cazuri multiplă. în majoritatea cazurilor are evoluţie benignă, iar .~:~=:-
·:, · Localizările obişnuite sunt:
recidiva locală este rară. ·· ·: f· • ţesutul subcutanat;
Macroscopic: ;, '[ ;. • părţile moi de la nivelul extremităţilor şi trunchiului;
• nodul unic, cu dimensiuni sub 3 cm; ; {,.: • mezenter·
• pe secţiune, culoare galbenă. ;-f,} • rneoiastin;
•I Microscopic, prezintă: ; '..···· • tendoane fascii periost, oase;
I • proliferare de celule de talie mare, de formă rotundă sau poliedrică; : ~r.··;, • mai rar tn orqanele parenchimatoase şi cavitare.
• citoplasma este abundentă, eozinofilă, cu aspect granular; granulele :.;, '.:·;: · Macroscopic, putem observa:
lntracitoplasmatice sunt PAS +: r,•. '. ··:· . • dimensiuni pănă în 1 O cm diametru;
1.,li
• nucleli sunt uniformi, picnotici, situaţi central; ··<-' · ' • leziune neîncapsulată;
., • celulele sunt dispuse în plaje şi cordoane înconjurate de ţesut conjunctiv care ·'. (-:· • margini aparent bine delimitate sau infiltrative;
;:p conţine vase; · • poate prezenta zone de necroză şi/sau hemoragie.
• polimorfismul nuclear este redus, ca şi mitozele;
• marginile pot prezenta caracter infiltratlv, cu celule tumorale care se
insinuează în ţesutul înconjurător; . --...-...... _,..., ..•....••.... ..,..,,v,v,1uv11.J r''-'''""' 11u1voa1uv111 .
.,
:/
Fibrosarcom
• dacă tumora este situată la nivelul ţesutului subcutanat, atunci epiderrnul .r, ~I

supraiacent poate prezenta hiperplazie pseudoepiteliomatoasă. Grad de diferenţiere Caracteristici

lmunohistochimic, prezintă reacţie pozitivă la S-100, Laminină, NSE (neuron aspect foarte apropiat de cel al
specific enolaza) şi CEA. fibroamelor dens celulare
dispoziţie caracteristică a
Grad jos de malignitate fasciculelor tumorale
Tumori maligne (bine diferenţiat) atipii citonucleare reduse
polimorfism discret
Sunt reunite sub denumirea de sarcoame şi reprezintă neoplazii maligne care se
mitozele atipice reduse/absente
dezvoltă din celulele ţesuturilor conjunctive şi mezenchimale. Pot prezenta orice
metastazare redusă
localizare, inclusiv în organele cavitare şi parenchimatoase, dar cel mai frecvent sunt Grad intermediar de polimorfism celular mai accentuat
întâlnite la nivelul ţesuturilor moi şi oaselor. Deşi afectează toate grupele de vârstă, malignitate atipiile citonucleare mai frecvente
frecvenţa sa este mai mare la adultul tânăr. Majoritatea metastazează pe oale (moderat diferenţiat) mitoze prezente întotdeauna
vasculară, cu excepţia sarcoamelor sinoviale care preferă calea limfatică. polimorfism celular accentuat
Macroscopic, prezintă următoarele trăsături: atipii citonucleare frecvente
• dimensiunile sunt în general mai mari în comparaţie cu carcinoamele; Grad tnett de malignitate mitoze atipice frecvente
• sunt neîncapsulate; (slab diferenţiat) celule monstruoase
• pot fi aparent bine delimitate sau pot prezenta margini infiltrative; fibre de colagen în cantitate redusă
• pe secţiune, au aspect de "carne de peşte"; diagnostic diferenţial dificil cu alte
sarcoame
• prezintă frecvent zone de hemoragie.
Microscopic, identificăm:
Microscopic, are următoarele caracteristici:
proliferare de celule conjunctive cu caractere de malignitate;
• proliferare neoplazică malignă de fibroblaste grupate în fascicule scurte;
224

. i
'el1
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• fasciculele sunt dispuse caracteristic în "os de peşte'; ·· ?·': : · Macroscopic, se prezintă ca:
• fibrele de colagen şi cele de reticulină se găsesc în cantitate variabilă; /~ :;:.: • leziune neîncapsulată;
• mitozele atipice şi polimorfismul citonuclear sunt variabile şi reprezintă · -/~ !}:_' • dimensiuni de ordinul centimetrilor,
indicatori ai gradului de diferenţiere tumorală; ·: ;; ~,;~:"·· • culoare cenuşie-gălbuie;
• spaţii vasculare bine reprezentate, care pe alocuri pot determina aspecte :? f{ > • consistenţă variabilă/crescută;
asemănătoare celor din hemangiopericitom. ._·:,; f: /_. • zone de necroză şi/sau hemoragie.
lmunohistochimic, prezintă: '~: (/r · Microscopic, se caracterizează prin:
• reacţie pozitivă pentru Vimentină şi Colagen I; : 1i,: • celule de tip histiocitar cu atipii citonucleare frecvente;
• reacţie pozitivă focal la Actină; : : ,,··, . • monstruozităţi celulare;
• reacţie negativă la S-100, EMA, citokeratine şi Desmină. '· · ..fi . • mitoze atipice în număr mare;
Histiocitomul malign. Este o tumoră malignă cu origine probabil histiocitară, care : ;i ;· •celule gigante/celule gigante multinucleate;
poate interesa numeroase organe şi ţesuturi, dar cel mai frecvent se dezvoltă la nivelul . : ~\. • celule xantomatoase;
părţilor moi ale extremitătilor. Afectează adulţii, cu frecvenţă mai mare în intervalul de · :/', o
fibre de colagen şi fibre de reticulină în cantitate redusă.
vărată 40 - 70 ani, prezintă o rată de recurenţă locală de 40 - 60%, în 50% din cazuri _;:;-,:-
metastazează cu afectarea predominantă a plămânilor, urmată de interesarea · / Sarcomul cu celule clare. Este denumit şi melanomul malign al părţilor moi. Este
ganglionilor limfatici şi oaselor. . :; .:. · 0 turnară rară, care face parte din grupul sarcoamelor cu origine celulară incertă. Se
Tabel 19 - Variante de histiocltom malign. ·. \f.'dezvoltă ln relaţie cu tendoanele şi aponevrozele în 90% din cazuri la nivelul
Hlstiocitom malign '·' membrelor inferioare, in imediata vecinătate a articulatiilor gleznelor. Interesarea
Variantă Caracteristici microscopice ·,J,.:'.::
;...'.1. extremităţii cefalice este rar întâlnită, iar viscerale, zona retroperitoneată, oasele, nervii
Varianta cea mai frecventă ,1_: · -spinali sunt interesate în mod excepţional. Vârful incidenţei este situat în intervalul 20-

Proliferare de fibroblasti cu caractere maliane ·• '.;,:·.. 40 ani, cu o frecvenţă uşor crescută pentru sexul feminin. Este întâlnită foarte rar sub
Storifom pleiomorf Celule grupate în fascicule scurte \:.-varsta de 10 ani, respectiv peste 50 ani.

~-,
'i

I:
Disoozitie în "scită de roată" a fasciculelor
Celule bizare oolimorfe, cu mitoze atipice "'::'.
\;_ Macroscopic, se caracterizează prin:
• cel mai frecvent prezintă dimensiuni cuprinse intre 2-6 cm; mai rar, poate
'!
,.,
t·1
Grad scăzut de malianitate f. prezenta diametru mai mare de 15 cm;
Afectează în soeclal extremitătile · ·· • are aspect Jobu lat;
(i Arii mixoide întinse, hioocelulare •;,•. culoare alb-cenuşie;
Mixoid Vascularizatie bine reprezentată mai rar, prezintă pe secţiune zone pigmentate;
Zone dens celulare oerivascular
Prezenta de oseudoliooblasti
'J"' · • ocazional, asociază zone de necroză şi zone de transformare chistică.
, if' Microscopic, se identifică:
'
1;
Zone de histiocitom malian tioic
· ~,: • proliferare de celule poligonale şi fuziforme cu citoplasmă abundentă, clară
Aspect multinodular
.;,. sau eozinofilă;
,,• Cu celule gigante Prezintă celule aiaante osteoclast-like
.,;~ · • nucleii sunt veziculari, cu nucleoli evidenţi;
Prezintă zone de histiocitom malian tioic
în localizarea orofundă are oroanostic orost ;;- . • celulele sunt dispuse uniform în insule sau fascicule delimitate de septuri
Variantă mai rar întâlnită k fibroase;
Localizare cu oredilectie retrooeritoneală ··t;. • in 50% din cazuri sunt prezente celule gigante multinucleate;
Grad înalt de malianitate ;,~- • polimorfismul celular şi activitatea mitotică sunt scăzute;
Inflamator Celule xantomatoase mari cu aticii nucleare -~ • prezenţa melaninei poate fi identificată prin coloraţii speciale şi mai rar în
Infiltrat inflamator accentuat, cu predominanţa '. colorant uzuale (Hematoxilină-Eozină).
granulocitelor neutrofile ·• ''i Jmunohistochimic:
Zone de histiocitom malian tioic
• prezintă reacţie intens pozitivă la HM845 şi S-100.

.
I·
' 226
~/ 227
!,;
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
,:
,. Sarcomul alveolar de părţi moi. Este o tumoră malignă rară, care afectează în TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOS
. ,._,: special adolescenţii şi adultul tânăr, cu vârste cuprinse intre 15-35 ani.
Localizările cele mai frecvente sunt: Tabel 20- Clasificarea OMS a tumorilor ţesutului adipos
/·,,
• ţesuturile moi profunde de la nivelul coapsei; Caracter tumoral Variantă
• la copii, se dezvoltă la nivelul extremităţii cefalice, cu afectarea predominantă Licorn
a orbitei şi limbii; Lioornatoză
Lioornatoza nervilor
• foarte rar, poate fi localizat la nivelul tractului genital feminin, mediastinului,
Liooblastomatoza/Liooblastomul
plămânilor, stomacului şi oaselor.
Prezintă creştere lentă, este nedureroasă şi uşor decelabilă. Metastazele precoce
v .. ,... Anaiolioomul

la nivel pulmonar sau cerebral pot fi, de cele mai multe ori, prima manifestare clinică.
. .· ~·1;1.( /.:·:: · Benign Miolioomul
Licornul condroid
Macroscopic, se prezintă ca: :~: :. ·r ·! Anaiolioomul extrarenal
. / ... Mielolioomul extrarenal
• leziune neîncapsulata, imprecis delimitată; ....~.·
• culoare cenuşie palidă sau gălbuie; Lloomul oleiomorflcu celule alunaite
' Hibernomul
' • consistenţă scăzută;
Intermediar Lioosarcom bine diferenţiat
• zone de necroză şi hemoragie, în special în formele cu dimensiuni mari.
•~i:.r.\ Lioosarcom dediferentiat
Microscopic, se poate identifica:
Lloosarcom mixoid
• la obiectiv cu magnificaţie redusă prezintă un aspect organoid sau insular; Mallgn Lioosarcorn cu celule rotunde
,'
• insulele au aspect relativ uniform, dar pot prezenta forme şi dimensiuni ·Jl ~.(.
Lioosarcom oleiomorf
variabile; sunt separate de septuri conjunctive fine care conţin spaţii vasculare tapetate Lioosarcom mixt
de un endoteliu aplatizat;
• aspectul alveolar este determinat de pierderea coezivităţii celulare şi necroza .,,, ..
din centrul insulelor tumorale; Tumori benigne
• celulele tumorale sunt de talie mare, rotunde sau poligonale, cu contur bine ..• ._.._•.;._~
definit care le conferă un aspect epitelioid; Lipomul. Reprezintă tumora benignă a ţesutului adipos adult Este cea mai
• prezintă unul sau doi nuclei veziculari cu nucleoli proeminenţi; > frecventă turnară mezenchimală care afectează în general adulţii cu vârste peste 30
; '
• citoplasma este abundentă, eozinofilă, fin granulară, uneori cu vacuole optic ~:, · ani, indiferent de sex.
goale; Localizare:
• celulele conţin frecvent incluzii de cristale. • oriunde există ţesut conjunctivo-adipos;
lmunohistochimlc: • mai frecvent la nivelul trunchiului şi membrelor superioare;
• reacţie pozitivă la MyoD1, Desmină şi ocazional la S-100. • mai rar intraabdominal, retroperitoneal;
• tumoră unică şi doar rn 2-3% din cazuri multiplă;
• recidivează rar după extirpare.
Macroscopic, se prezintă ca:
• leziune încapsulată sau lobulată;
• bine delimitată;
• dimensiuni variabile, de la câţiva cm până la diametre peste 10 cm;
• pe secţiune are culoare galbenă, consistenţă elastică, aspect de ţesut adipos.
Microscopic, are următoarele caracteristici:
• adipocite mature de mărime inegală, cu nucleu unic, aşezat periferic;
• citoplasma este redusă şi înconjoară o vacuolă lipidică mare;
• celulele sunt dispuse în lobuli separaţi de septuri conjunctive care conţin vase;
 .,,,~!{,!·
·. <·1. ~~;·;
Curs de patologie general~ - Tumori non-epiteliale

•
vacuole pot exista
lipidice mici; lipoblaşti cu citoplasmă abundentă în care există numeroase <!_;:: {_:_.',:;_ , . C~r.s de ~alo/ogie generată - Tumori non-epiteliale
-:! .'.:·.':' o prezintă stroma m1xo1dă abundentă;
• nu există atipii citonucleare sau mitoze atipice;
· ' / ··. , • asociază reţea vasculară plexiformă.
• asocierea altor elemente conjunctive benigne conduce la aspectele de:
''I Diagnosticu/ diferenţia/ se face cu:
'I fibrolipom, angiolipom, miolipom, angiomiolipom şi altele.
Diagnosticu/ diferenţial se face cu: ,,\..· · e Lipomul, care nu asociază liPDblaşti.
' ' • Mixomul, care este hipocelular şi nu conţine ţesut adipos; · ~· ' .-, • Liposarcomu/ mixoid, care nu interesează copiii, prezintă polimorfisr
,!., .:' ' i<.citonuclear,
:1; . mitoze atipice şi celule gigante.
• Hemangiomul intramuscular, care implică proliferare vasculară intramusculară; . ;: ...
• Lipomul atipic, în care există răspândiţi lipoblaşti cu nuclei atipici,
hipercromatici; :: :\ Hibernomul. Mai este denumit şi lipom brun sau lipom lipob/astic. Este o tumor~
· • \.-,, ~ră care afectează obişnuit adultul Umăr. Are creştere lentă şi este nedureros. SE
• Liposarcomul bine diferenţiat, care lntereseaza ţesuturile moi profunde şi t·,vlndecă prin excizie completă,
prezintă lipoblaşti cu atipii cito-nucleare;
''t
t
··>·:· Macroscopic, se descriu următoarele elemente:
• Liposarcomul mixoid, constituit din proliferare de fibroblaşti şi prezenţa unei
reţele capilare plexiforme. · ,:. . ' o localizare subcutanată în zona interscapu/ara, axilă, cervical sau mediastin;
Variante microscopice de lipom. •. -_, o leziune unică, Tncapsulată, aspect lobulat;
· ·.- • dimensiuni de 5-1 O cm;
Lipomul congenital, este o formă particulară de tumoră benignă, unică sau . • culoare brun-gălbuie.
multiplă fn primele luni de viaţă. Se localizează subcutanat, periarticular sau · ·~(: Microscopic, se caracterizează prin:
intracranian. Este bine delimitat, dar poate prezenta şi caracter infiltrativ însoţit de
deformări ale oaselor şi articulaţiilor. Microscopic, este aleătuit dintr-o proliferare de . ~. • celule mari, rotunde sau poligonale, cu nuclei rotunzi situaţi central;
;,,
celule adipoase mature şi imature dispuse uneori într-o stroma mlxoida. .-.-?
· ,.. :· lipocrom;
. • citoplasma este spumoasă, cu granulaţii lipidice mici, brune, bogate In
(. • Lipomul cu celule fuziforme, se prezintă ca leziune unică, bine delimitată,
" nedureroasă, cu creştere lentă, care afectează mai ales sexul masculin cu vârste . .; . • celulele sunt dispuse în lobuli separaţi de septuri conjunctive-vasculare fine;
,.
I'
cuprinse între 45-65 ani. Se dezvoltă la nivelul ţesutului subcutanat din regiunea cefei fa , • " asoc;a,; adlpocite de tar;. m;,, '" c;top~smă
/\grăsimi. care amjoe cao,făj mici de
şi a umerilor şi atinge dimensiuni de 3-5 cm. Microscopic, se caracterizează prin ·~ 1 , Diagnosticul diferenţia/ se face cu:
prezenţa de adipocite mature şi celule fuziforme relativ unifom,e cu dispoziţie intricată.
Stroma este fibroasă sau mucinoasă, conţine fibre de colagen hlalinizate. :'.-. • Rabdomiomu/ adult, care prezintă celule mari bogate în glicogen.
• Lipomul pleiomort, se aseamănă foarte mult, fn ceea ce priveşte aspectul • Tumora cu celule granulare, ale cărei celule nu conţin vacuole lipidice.
macroscopic şi localizarea, cu lipomul cu celule fuziforme, dar se poate dezvolta şi la .... • Liposarcomu/ mixoid şi Liposarcomu/ cu celule rotunde, care prezintă mitoze
·•;;: atipice numeroase şi reţea capilară plexiformă.
nivelul dermului şi submucoase/or. Microscopic, prezintă proliferare de adipocite
mature care asociază un număr variabil de celule gigante multinucleate "fforet-like",
benzi de fibroză, iar uneori zone de aspect mixoid şi inflamaţie cronică. Tumori maligne

Lipoblastomul. Este tumora benignă a ţesutului adipos care afectează copii cu
vârste sub 3 ani, cu un raport băieţi/fete de 2/1.
Macroscopic, are următoarele trăsături:
'' ·.
• leziune localizată superficial, bine delimitată, cu creştere lentă;
• dimensiuni până rn 5 cm;
• este localizat la nivelul extremităţilor;
• forma profundă, are dimensiuni mari şi caracter infrltrativ - llpob/astomatoztl
Microscopic, prezintă: _
• amestec Tn cantitate variabilă de celule adipoase mature şi imature;
• celulele sunt dispuse în lobuli separaţi de septuri conjunctive;
230
_ Liposarcomul. Reprezintă tumora malignă a ţesutului adipos care se dezvoltă din
,;: celulele adipoase sau celulele mezenchimale mult/potente. Afectează adulţii, mai ales
, de sex masculin, cu frecventă mai mare în intervalul de vârstă 40-60 ani.
Macroscopic, prezintă: '
• localizare frecventă la nivelul extremităţilor, trunchiului, retroperitoneal;
• mai rar se dezvoltă fn mediastin, glanda mamară sau meninge;
• este leziune unică;
• aspect nodular sau multilobulat;
• aparent bine delimitată;
• caracter lnflltratlv;
dimensiuni de la căliva cm pănă la forme gigante;
• culoare alb-gălbuie cu zone roşcate, zone de aspect cărnos, zone gelatinoase;

231
 Curs de patologie generală - Tumori nan-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• asociază leziuni de necroză, hemoragie şi transformare chistică. Tumori benigne

Microscopic, prezinte"! mai multe aspecte în funcţie de gradul de diferenţiere. ',ţ' :/ ::

Elementele comune sunt: . ,:\ _ Condromul. Este tumora benignă a ţesutului cartilaginos de tip adult. Se poate
• proliferare de adipocite şi lipoblaşti cu forme şi dimensiuni variabile; · · .;,. !\ dezvolta din condrocite, celule periostale, fibroblaşti şi incluzii ectopice cartilaginoase.
• atipii citonucleare şi mitoze atipice; · ·_; (/Este fntâlnit frecvent în intervalul de vârstă 10-50 ani, cu excepţia condromatozei
• septuri fibroase în cantitate variabilă şi zone mixoide la nivelul stromei. · .,_ .',f~,nultiple care apare la vârste sub 10 ani.
Variante microscopice de liposarcom: .:":·. /;~.· Localizările obişnuite sunt
• Formele bine diferenţiate (cu grad jos de malignitate) se dezvoltă mai ales la ../. "i-;,,,. • falangele mainil şi piciorului;
nivelul coapsei, retroperitoneal şi paratesticular şi se apropie mult ca aspect :t "::-;.- • oasele metacarpiene şi metatarsiene;
microscopic de cel al lipomulu. Adipocitele adulte conţin lipide în citoplasmă, iar pe '. i ~! • coastele, vertebrele;
alocuri, se asociază prezenţa de celule mici, rotunde sau alungite, cu conţinut redus de , .. • oasele lungi ale membrelor în regiunea metafizei;
lipide, nuclei mari polimorfi. Mitozele atipice sunt rare. • extraosos, se dezvoltă la nivelul plămânului.
• Formele slab diferenţiate (cu grad înalt de malignitate) prezintă polimorfism Macroscopic, prezinte"! urrnătoarela caracteristici:
celular accentuat, cu predominanţa celulelor nediferenţiate sau cu diferenţiere scăzută, •
se dezvoltă intraosos - encondrom sau la suprafaţa osului - eccondrom;
cu citoplasmă abundenta, spumoasă, cu granulaţii şi vacuolizărl. Nucleil sunt polimorfi •
leziune unică, nodulară:
şi prezintă mitoze atipice frecvente. în aceasta categorie sunt incluse forma cu celule
rotunde şi forma pleomorfă. în cuprinsul proliferării tumorale pot să apară zone de
.-,r-..o formă rotundă sau lobulată:
0
bine delimitat, capsula este prezenta lnconstant
diferenţiere mixoidă, cu aspect de fibrosarcom, condrosarcom, osteosarcom, • dimensiuni 3-5 cm;
rniosarcom sau angiosarcom. Evoluţia liposarcomului este in funcţie de gradul de .n/· o consistenţă ferma;
malignitate sau diferenţiere. Formele cu grad jos de malignitate prezintă creştere lentă,
• pe secţiune, aspect sticlos-albăstrui;
după extirpare au tendinţa la recidivă locală, iar capacitatea lor de metastazare este
• ocazional, zone de hemoragie şi transformare chistică.
redusă şi tardivă. Formele cu grad înalt de malignitate recidivează precoce, iar
Microscopic, se poate identifica:
metastazele sunt frecvente şi rapide.
Diagnosticu/ diferenţial se face cu: • cartilaj de tip hialin dispus sub formă de lobuli;
• Histiocitomul fibros malign are aspect storifom, nu include lipoblaşti. • lobulii sunt separaţi incomplet de septuri conjunctive care conţin vase
;· numeroase;
• Mixomul intramuscular nu include lipoblaşti şi prezintă vascularizaţie redusă.
• în centrul lobulilor predomină substanţa fundamentală hialina sau fibrohialină,
• Mixofibrosarcomul, cu polimorfism nuclear marcat.
. iar celulele sunt reduse numeric, in timp ce la periferie celularitatea este mai bogată;
• celulele tumorale au dimensiuni mai mari şi forme neregulate în comparaţie cu
TUMORILE ŢESUTULUI CARTILAGINOS
~ cele din cartilajul normal şi sunt grupate 2-3 într-o capsulă;
• citoplasma este eozinofilă şi conţine vacuole, glicogen şi lipide;
Tabel 21 - Clasificarea OMS a tumorilor cartilaginoase.
Caracter tumoral • se pot asocia zone mixoide în care celulele au aspect stelat, cu prelungiri, iar
Variantă mlcroscooică
substanţa fundamentală este laxă şi vacuolizată;
Osteocondrom
Benign Condrom • pot fi prezente calcificări, zone osoase sau fibromatoase.
Condroblastom Diagnosticul diferenţial se face cu:
Fibrom condromixoid • Condrosarcomul juxtacortical.
Central • Osteosarcomul periosteal.
Periferic
.• ,•\· Malign Condrosarcom Dediferenţiat Condroblastomul benign. Cunoscut şi sub denumirea de tu moră cu celule gigante
Mezenchimal ,':· calciflantă, este o formă particulara de turnară benignă cartilaginoasă care se dezvoltă
Cu celule clare . la nivelul epifizelor. Reprezintă mai puţin de 1% din tumorile care se dezvoltă la nivelul
oaselor. Afectează subiecţtl cu vărste cuprinse Intre 10 şi 25 ani, predominant de sex

233
 Curs de patologie genera/11 - Tumori non-epiteliale
Curs de patologie generală - Tumori non-epi/efiale

masculin. La adulţi, intervalul de vârstă este 40-50 ani, se dezvoltă la nivelul cutiei ·· · "l'i, '· Tumori maligne
craniene, .. ··r~..,.
,.,.
Localizarea interesează: : · }:. Condrosarcomul. Este tumora malignă a cartilajului hialin care afectează în
• zonele distală şi proximală ale femurului; :. ;~:\· special adulţii, vârful incidenţei fiind situat ln intervalul de vărstă 50-60 ani. în 90% din
• zona proximală a tibiei; : , '\c.·icazuri se prezintă ca turnară primară, care se dezvoltă de novo, în timp ce in 10% ia
• zona proximală a humerusului; , \):.naştere din leziuni cartilaginoase benigne, cazuri în care este turnară secundară.
• mai rar, oasele centurii peivine, mâinii, piciorului. · _ .: f' .- Localizare:

Radiologic, se prezintă ca leziune litică ce are un contur geografic, localizată in • .- :: { ,: • oasele lungi ale membrelor, respectiv zonele proximale ale femurului şi
porţiunile centrale ale epifizelor care se pot extinde şi la nivelul metafizelor. · .,,·: ·.=:>-~umerusului şi distal la nivelul femurului;
Macroscopic, se descrie ca: . : r:. . • coaste;
leziune bine delimitată; ·j :.it • oasele centurii pelviene;
• culoare albicioasă; ; ::_;.. • oasele centurii scapulare.
• consistenţă crescută; ~~.. în ceea ce priveşte dezvoltarea la nivelul osului, condrosarcomul poate fi central,
• poate prezenta zone de transformare chistică. ·. :t,periferic sau juxtacortical. Are evoluţie îndelungată şi se însoţeşte de tumefacţie locală
: './,;:şi durere .
Microscopic, se caracterizează prin:
r '..:..,. Macroscopic, se prezintă ca:
• proliferare neoplazică benignă uniformă de condroblaste rotunde sau
., :./ • leziune aparent bine delimitată, cu aspect lobulat;
poligonale, cu contur celular net, citoplasmă palidă sau clară;
. L,:_;· . • pseudoîncapsulată, uneori încapsulată;
• nucleii sunt ovali sau rotunzi, incizaţi, cu unul sau mai mulţi nucleoli vizibili;
., ·'· \:'· • dimensiuni variabile, de ordinul centimetrilor;
• celulele sunt grupate în pseudo-lobuli;
/·.·, • culoare albă sau cenuşiu-albăstruie;
• mitozele sunt rare;
• pe secţiune, prezintă zone cartilaginoase, zone mixoide, calcificări şi zone de
• se asociază celule gigante multinucleate izolate sau fn grupuri; · 1t~osificare;
• substanţa fundamentală este redusă;
t,,: . • poate asocia transformare chistică şi leziuni de necroză;
'I
• condroblastele sunt înconjurate individual de fibre de reticulină, care pot fi .. • consistenţa este variabilă.
evidenţiate prin coloraţii speciale;
Microscopic, aspectul este diferit în funcţie de gradul de diferenţiere al tumorii.
• se pot asocia zone de condrom, zone mixoide, necroză şi calcificări focale. Condrosarcomu/ grad I:
lmunohistochimic, prezintă:
·•·.'··" • aspect asemănător condroamelor, dar cu cetu laritate mai bogată;
• reacţie pozitivă la Vimentină şi S-100; • celulele tumorale sunt dispuse în lacune;
• pot exprima NSE şi keratine cu greutate moleculară mică. • frecvent condroblaste multinucleate, cu nuclei voluminoşi, hipercromi;
Diagnosticul diferenţial se face cu: • atipiile cilonucleare sunt moderate;
• tumora cu celule gigante; • mitozele atipice sunt rare;
• condrosarcomul cu celule clare. • are evoluţie lentă, recidivează local, iar capacitatea de metastazare este
în evoluţia sa poate determina: ::· scăzută.
• fracturi pe os patologic; ·· Condrosarcomul grad li:
• compresiuni ale structurilor vasculare, nervoase şi tendinoase; • celularitate mai bogată;
• metastaze ca urmare a creşterii intravasculare; acest tip de metastaze de • respectă structura condroidă;
regulă involuează spontan; • atipii citonucleare frecvente;
• evoluţia către transformarea malignă. • mitoze atipice numeroase;
• evoluţie mai agresivă;
• Invadează ţesuturile învecinate;
• recidivează la intervale mai scurte de la ablaţia chirurgicală;
l • capacitate mai ridicată de metastazare.
~''..:. 234
235
,:
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

Condrosarcomu/ grad III:

TUMORILE ŢESUTULUI OSOS
• celularitate mai bogată şi mai densă;
• aspect condroid schiţat; Tabel 22 - C/asifii -· OMSa t1
- --~ -.::,-···--·
-

• polimorfism citonuclear, mostruozităţi celulare, celule gigante; Caracter tumoral Varianta microscopică
• mitoze atipice în număr ridicat, uşor detectabile; Osteom osteoid
Benign Osteoblastom
• substanţa fundamentală în cantitate redusă; ·
Osteoclastom
evoluţie agresivă;
Conventional
• marginile tumorale infiltrează şi distrug ţesuturile învecinate; Teleanciectatlc
• metastazează precoce; Cu celule mici
• prognostic prost. Malign Osteosarcom Central de grad ios
!I Diagnosticul diferenţial se face cu: Secundar
• osteosarcomul condroblastic, în cuprinsul căruia se identifică zone de osteoid Parosteal
I malign; · Periosteal
.!·
I • tofii pseudogutoşi, care se însoţesc de reacţie inflamatorie granulomatoasă şi
De suprafată (grad înalt)

cristale care pot fi identificate în lumina polarizată.

Ca variante microscopice de condrosarcom se descriu: ,,:.,.
• Condrosarcomul dediferenţlat are grad înalt de malignitate determinat de
i aspectul slab oirerennat. Include zone sarcomatoase asemănătoare osteosarcomului,
'i histiocitomului fibros malign, rabdomlosarcomului.
'i
• Condrosarcomu/ cu celule clare prezintă condrocite maligne cu margini · : ,.:. ·· Localizare:
;j.,
distincte, citoplasmă abundentă, clară, cu aspect de "sticlă pisată". Ccnţine matrice
intercelulară dispersată în care pot fi identificate trabecule oasoase mici. Impune
diagnosticul diferenţial cu condroblastomul şi osteoblastomul.
,;, . lungi.
• Condrosarcomul mezenchimal afectează adultul tânăr şi se localizează
predominant la nivelul maxilarelor sau coastelor. Prezintă drept caracteristică zone
compacte alcătuite din celule nediferenţiate de talie mică, fuziforme sau poliedrice, cu
citoplasmă clară şi nuclei mici hipercromi. Include zone cu aspect condroid şi uneori
arii mici de osteoid. Are prognostic bun.
• Condrosarcomul mixoid interesează oasele sau părţile moi. Prezintă celule
de formă cubică dispuse fn cordoane separate de matrice mixoidă. Se aseamănă
microscopic foarte mult cu chordomul spre deosebire de care nu prezintă reacţie
irnunohistochimică la citokeratine, ci doar la proteina S-100 şi Vimentină.
• Condrosarcomu/ periosteal se dezvoltă la suprafaţa oaselor centurii pelviene
şi centurii scapulare. Are grad scăzut de malignitate. Este alcătuit din ţesut cartilaginos
bine diferenţiat cu matrice rnixoldă şi zone de osificare encondrală.
Tumori benigne
···.,·. Osteomul. Reprezintă tumora benignă a ţesutului osos compact sau spongios,
:1:7:_. caracterizată prin hiperproducţie tisulară. Afectează în mod obişnuit copiii şi
, ':•.. adolescenţi! şi, mai rar, adul~i. Predomină la sexul masculin.
~:,_ • cel mai frecvent la nivelul oaselor craniului (sinusul frontal, orbită);
mai rar la nivelul vertebrelor, omoplatului, oaselor centurii pelviene şi oaselor
Localizările extraosoase interesează ţesuturile moi şi plămanii şi nu sunt
considerate tumori, ci fenomene reacţionale, post-traumatice sau postinflamatoril,
,:,. însoţite de metaplazie osoasă dezvoltată pe componenta conjunctivă.
,:. Macroscopic, se prezintă ca:
• leziune unică sau multiplă cu caracter de exostoză sau endostoză;
• dimensiuni mici;
t: · • formă rotundă sau ovalară;
• suprafaţă netedă;
• consistenţă osoasă;
• în localizarea la nivelul oaselor craniului este de tip compact, iar la nivelul
oaselor lungi este de tip spongios.
Microscopic, aspectul este diferit:
• tipul compact este alcătuit din lamele osoase concentrice, cu structură
haversiană şi dispoziţie paralelă cu suprafaţa osului; aranjamentul este neregulat; este
acoperit de periost sau ţesut cartilaginos;
• tiptil spongios este alcătuit din trabecule osoase de forma şi grosimi variabile,
cu structură haversiană, care delimitează spaţii largi în care poate fi identificat ţesut
. . conjunctiv bine vascularizat;

236
 ':;~;1~\ .
j
I
•
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

pot fi prezente zone condroide sau fibromatoase, ceea ce conduce la forme

·- ;I,_\;_
· =~ .

,·, f}".
Curs de patolog,e generală- Tumori non-epiteliale

Radiologic, se prezintă ca zonă transparentă pseudochistică rotundă sau ova lară,

I. microscopice ca: osteocondromul, osteofibromul, osteocondrofibromul;
; ·t:. bine delimitată de un chenar subţire de ţesut osos neoformat spre periost şi o zonă
! · :: • se pot asocia zone de distrofie mixoidă. '· subţire de osteoscleroză spre os.

'.:· Variante anatomo-c/inice. .·; Macroscopic, se prezinte'! ca:

II'.;_·_,
Osteomul osteoid. Cunoscut şi sub denumirea de tumora Jaffe, este o tu111oră
benignă însoţită de hiperproducţie osoasă. Afectează subiecţii cu vârste cuprinse inlre •
• leziune unică, endostotică, uneori respectă corticala osoasă;
dimensiuni cuprinse între 3 şi 10 cm sau mai mult;
·,;!·, 5 şi 24 ani, mai frecvent de sex masculin. ,-· ~-· • formă rotundă sau ovală;
Localizarea interesează diafiza tibiei şi femurului. ~ friabilă, cu zone calcificate;
;I
·;.,i Clinic, se însoţeşte de durere, care ini~al are caracter intermitent cu exacerbare ·,.. , • culoare roşietică;
nocturnă, apoi devine permanentă. Se asociază tumefacţia locală, in zona \'.. • consistenţă variabilă;
-;.
.. 't corespunzătoare tumorii şi uneori roşeaţă. Localizările din imediata vecinătate a ::-. • poate prezenta zone de transformare chistică.
I· :r articulaţiilor se pot însoţi de artrită reactivă sau inflamatorie. Microscopic, se caracterizează prin:
,,:-: • aspect asemănător osteomului osteoid;
ilj - I
Radiologic, se prezintă ca nidus transparent situat cortical sau subperiostal, rotund
sau oval, înconjurat de o zonă de hiperostoză.
. .... • trabecule de osteoid cu calcificări în grade variabile, dispuse ordonat;
:l Macroscopic, se prezintă ca: • osteoblaste şi osteoclaste numeroase;
I
leziune unică, nodulară, cu dimensiuni 0,3 - 1 cm; • strornă fibroasă bogat vascularizată;
\.:!1
;'t
• culoare roşietlcă; • polimorfism cltonuclear absent;
• bine delimitată de o zonă de scleroză osoasă. atipii citonucleare şi mitoze atipice absente.
\!· Microscopic, se pot identifica:
:1, •
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• o zona centrală formată din trabecule osoase cu dispoziţie neregulată şi inegal • Osteomul osteoid.
calcificate; Osteosarcomul cu grad jos de malignitate.
prezenţa de osteoblaste şi osteoclaste; c. Osteoclastomul. Este cunoscut şi sub denumirea de tumoră cu celule gigante a
• ţesut conjunctiv bine vascularizat; :; osului sau tumora cu mieloplaxe. Reprezintă aproximativ 5% din totalul tumorilor
• la periferie, zona de ţesut osos compact reactiv. , osoase primare şi aproximativ 20% din tumorile osoase primare benigne. îşi are
Tratamentul este chirurgical. Are prognostic bun şi recidivează rar după extirpare. :_,: originea la nivelul celulelor mezenchimale ale stromei conjunctive medulare din care se
Diagnosticul diferenţial se face cu: \' diferenţiază fibroblaşti şi osteoclaste. Afectează mai frecvent femeile cu vârste
• osteoblastomul, care are dimensiuni peste 2 cm;
1
1: · cuprinse între 20 şi 45 ani.
• osteosarcomul, care prezintă pleomorfism şi atipii citonucleare, mitoze atipice Localizarea interesează:
şi caracter infiltrativ. extremitatea distală a femurului şi radiusului;
Osteoblastomul. Denumit şi osteom osteoid gigant, este o turnară benignă rară, • extremitatea proximală a tibiei şi humerusului;
osteoformatoare, care afectează persoanele cu vărste cuprinse Intre 10 şi 25 ani, n\ră • osul sacru şi, mai rar, vertebrele;
predilecţle de sex. • mai puţin de 5% interesează oasele măinli şi piciorului.
Localizarea interesează: . Clinic, poate avea evoluţie insidioasă sau se poate însoţi de durere, tumefacţie,
:1-.,,.
• arcurile şi apofizele vertebrale; ,~ impotenţă funcţională sau fractura pe os patologic.
• diafiza sau metafiza oaselor lungi; ".' Radiologic, se prezintă ca zonă transparentă situată la nivelul epifizei central sau
• mai rar, oasele piciorului (talusul şi calcaneul). ,'. lateral, care se întinde către cavitatea articulară pe care însă nu o depăşeşte. Marginile
Clinic, simptomatologia diferă în funcţie de localizare: ·, pot fi bine delimitale, cu scleroză perilezională, ca în tipul 1 denumit şi "liniştit' sau fără
• osteoblastomul vertebrelor se însoţeşte de durere, scolioză şi compresiune pe ,· scleroză, ca în tipul 2 "activ' sau pot pot fi imprecis delimltate însoţite de distrucţie
,.: osoasă, aşa cum se întâmplă în tipul 3 "agresiv".
!(_'.; rădăcinile nervoase;
!/~:· Macroscopic, leziunea descrisă pe piesa de amputaţie prezintă:
• osteoblastomul maxilarelor se însoţeşte de tumefacţie locală şi durere dentară.
r~·~::; •
•
margini bine delimitate de un ţesut osos subţire şi capsulă fibroasă;
culoare roşcată sau brună cu zone gălbui-albicioase;
!:
238
!
i' 239
(,·
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
Curs de patologie generalii - Tumori non-epiteliale

• aspect cărnos;
atrofie musculară;
• consistenţă scăzută;
• tegumente destinse, atrofice, cu desen vascular superficial accentuat;
• zone de necroză şi hemoragie;
· · ·-'·"' ;·. • fracturi pe os patologic în 5-10% din cazuri;
• zone de transformare chistică cu conţinut hemoragic;
::.\: ~~_;;,;. • creşterea marcată a nivelului seric al fosfatazei alcaline.
• respectă cartilajul articular.
. :" ·: ~:ţ,'.'.'.i Radiologic, se prezintă ca o zonă lacunară situată central, cu contur neregulat. in
Microscopic, se caracterizează prin:
,~ ~.~;''imediata vecinătate se evidenţiază osificare periostală cu aspect de "spicuii" sau "raze
• proliferare de celule fibroblastice, de formă rotundă sau alungită; au dispoziţie
storiformă şi pot prezenta mitoze numeroase;
'·~: :(?\:te soare" cu dispoziţie perpendiculară pe corticală. în zona periferică, periostul apare
'->.~'. tl.::' ,dezlipit, cu aspect de 'pinten" de neoformaţie.
• celule gigante, denumite mieloplaxe, cu nuclei multipli situaţi central, cu ._.' .\ f•:.:,. Macroscopic, pe piesa de amputaţie se prezintă ca:
citoplasmă intens eozinofilă cu aspect granular; sunt numeroase şi prezintă distribuţie
nesistematizată;
:r:,. \'.,.::. ,· • leziune cu dimensiuni peste 5 cm;
: ::" fi···..,.., • interesează zona centrală a metafizei osoase;
.;.1 •
•
spaţii vasculare larg!, cu pereţi proprii şi conţinut hematic;
zone de hemoragie apărute prin ruperea pereţilor vasculari.
;;_ ;.-:~-:,, •
.,-'""•
perforează corticala·
I

,· · " ;/,. '-: • aspect neomogen, cu zone de culoare roşie care alternează cu zone
Pot recidiva după extirpare. Malignizează în aproximativ 1/3 din cazuri.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
' .Y ·aiblcloase şi cenuşii;
, i:,,,. ·· • consistenţă variabila;
• Granulomul reparator cu celule gigante, în care celulele gigante au tendinţa la ·1~:-._. , • zone de hemoragie;
' , ..
grupare în jurul zonelor de hemoragie, prezintă strornă fibroasă cu depozite de 1
hemosiderină şi focare de ţesut osos reactiv. • ·-:- :;: ' • articulaţia de vecinătate de regulă nu este interesată; propagarea proliferării
• Fibromul non-osifiant, care prezintă celule stromale alungite, fibroză stromală
;' (t 'tumorale maligne la acest nivel se poate produce totuşi prin intermediul ţesuturilor moi.
şi macrofage cu citoplasmă spumoasă. ·;: ·;::· Microscopic, aspectul osteosarcomului variază în funcţie de tipul tumorii, în sensul
•
•
Histiocitomul fibros benign.
Chistul osos anevrismal, care nu se localizează la nivelul epifizelor.
·,+·r~:~·.-·. producţiei de ţesut osos: osteocondensant sau osteolitic. Din punct de vedere
histogenetic, ost_eosa~o~ul derivă din celulele .conjunctive ale_endostului şi periostului,
·· .,.,.- _care se pot diferenţia m celule osteoblastlcs, osteoclastice, sarcomatoase sau
• Osteosarcomul cu celule gigante, în care producţia osoasă este redusă, există
atipii citonucleare marcate şi mitoze atipice.
;~J: cartilaginoase.
· ·'~( - Forma ostsocondensantă, cea mai frecventă, se caracterizează prin
• Carcinomul metastatic.
,,. hiperproducţie de ţesut osos; se dezvoltă în zona centrală a metafizel sau la periferia
osului sub formă de manşon în jurul diafizei.
Tumori maligne
·•:•.. Forma osteo/itică se caracterizează prin predominanţa procesului de liză osoasă;
. ·.. · se dezvoltă în zona centrală şi se însoţeşte obişnuit de deformare osoasă sau se
Osteosarcomul clasic (osteogen, comun). Este cea mal frecventă tumoră malignă
osoasă primară producătoare de osteoid. Afectează predominant bărbatul tănăr cu J ;' poate dezvolta periferic subperiostal cu distrugerea rapidă a corticalei şi invazia
·, · precoce a ţesuturilor învecinate.
vârste cuprinse între 15 şi 25 ani. După vârsta de 40 ani, apariţia sa este precedată de
boala Paget. Dezvoltarea sa este favorizată de traumatisme şi radiaţiile ionizante. Elementele microscopice comune sunt
Localizarea interesează: ,,, • proliferare de fibroblaştl cu formă alungită, ovală sau poliedrică, cu nuclei
• extremitatea distală a femurului; hipercromi, cu prezenţa de mitoze atipice şi monstruozităţi citonucleare; pot căpăta un
• extremitatea proximală a tibiei şi humerusului; aspect epitelioid sau aspect de celule gigante cu formă neregulată şi număr redus de
• mai rar, oasele centurii scapulare şi pelvine, mandibula sau altele; nuclei în comparaţie cu tumora cu mieloplaxe;
• peste 91% din cazuri interesează metafizele. • proliferare de osteoblaşti în număr variabil, care se grupează dezordonat în
Clinic, se însoţeşte de: jurul lamelelor osoase de neoformaţie sau sunt înglobaţi în acestea;
• tumefacţia extremităţii interesate; • travee osoase neregulate, cu osificare directă;
• durere; • osteoclaste Jn număr variabil care determină liza ţesutului osos neoformat sau
• limitarea mişcărilor în articulaţia învecinată; a celui de origine; ·
• hemohidartroză; • inconstant, se evidenţiază zone condroide şi zone mixomatoase;

240
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• vasele intratumorale sunt în număr variabil; uneori, au aspect de lc1cune · Macroscopic:

vasculare fără pereţi proprii. masă lobulată de dimensiuni mari, ataşata la porţiunea osoasă interesată;
În osteosarcomul osteocondensant predomină zonele osteogene cu can1itate • pe suprafaţa de secţiune poate prezenta zone cartilaginoase;
crescută de matrice osoasă şi calcificări în grade variabile. • consistenţa este crescută în cuprinsul tumorii şi scăzută la periferie;
În osteosarcomul osteolitic predomină plajele de celule sarcomatoase care
• în stadii avansate, poate fi observată invazia periosoasă în zona medulară.
infiltrează şi distrug osul.
Microscopic:
Variante de osteosarcom osteogen:
; :~;, • trabecule subţiri, lungi sau aril de osteoid imprecis delimitate, incluse în stroma
I
I
• Osteosarcomul teleangiectatic, denumit şi anevrism osos malign, reprezin(ii ·,~. ;,.::,.fibroasă·,
.,.< -.;:,•. I
sub 4% din totalul osteosarcoamelor; interesează cel mai frecvent metafiza distală a _; · ,,:::,:, • trabeculele pot prezenta zone mature cu formare de lamele osoase;
femurului şi mai rar zona superioară a tibiei, z:ona proximală a humerusului sau alte
I. oase (coaste, cutie craniană, sacru, mandibulă). Are manifestări clinice comune
.')-: i{t· o spatiile dintre trabecule sunt ocupate de fibroblaste alungite care prezintă atipii
':\ .,.•~i}'
. ..
. C·1tologice minime·'
osteosarcomului clasic. Macroscopic, prezintă pe suprafaţa de secţiune numeroase
·.' \/ o cel mai frecvent, leziunea este gradul I (bine diferenţiată);
chisturi ocupate de conţinut hematic. Microscopic, se caracterizează prin spaţii goale
. '.::.'... • la periferie, în zonele invazive, pot fi observate atipii citonucleare şi mitoze
sau ocupate de hematii, delimitate de septuri conjunctive subţiri care conţin un număr
· ' .··::..atipice frecvente.
mare de celule gigante multinucleate. Cantitatea de osteoid este variabilă. <'li}!
• Osteosarcomu/ cu celule mici este o tumoră malignă osoasă rară care se
Osteosarcomul periosteal. Este o turnară osoasă cu grad intermediar de
aseamănă foarte mult cu sarcomul Ewing. Interesează metafiza oaselor lungi. Aspectul
macroscopic este asemănător osteosarcomului clasic. Microscopic, se caracterizează
· -. ,\?;
:· ;.,, .
maligni~ate, cunoscu_! şi sub den~rnirea de osteosarcom condroblasti~ juxta~ortical.
Reprezinta mal putin de 2% dm totalul osteosarcoamelor. Este dragnostrcat în
prin proliferare neoplazică maligna de celule de talie mică, de formă rotundă sau uşor
!:_:, decadele 2 şi 3 de viaţă, cu uşoară predominanţa la sexul masculin.
alungită, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu cromatină dispusă în grămezi şi mitoze atipice Localizare:
frecvente. Se asociază producţie de osteoid în cantităţi variabile.
• interesează cu predilecţie diafizele sau zona diafizo-metafizară a oaselor lungi,
• Osteosarcomul central cu grad Jos de malignitate este o tumoră malignă tibia şi femurul;
osoasă rară care se dezvoltă din porţiunea medulară a zonei distale a femurului şi .·.;J..;.
·\ · > • pe locul doi ca frecvenţă, humerusul;
zonei proximale a tibiei. Microscopic, este alcătuit din strornă fibroblastică hipocelulară
• se dezvoltă la suprafaţa osului.
sau cu cantitate moderată de celule, care asociază producţie de osteoid în grade
Clinic, se prezintă ca tumefacţie, fără altă simptomatologie pentru ca, în timp, să se
variabile. Nucleii sunt de dimensiuni mari, hipercromi, în timp ce mitozele atipice sunt
instaleze durerea şi senzaţia de tensiune.
rare.
Radiologic, la suprafaţa osului se Identifică zonă neomogenă, cu calcificări care au
aspect de spicuii cu dispozltie perpendiculară pe cortex. Densitatea leziunii scade
Osteosarcomul parosteal. Se mai numeşte şi osteosarcom juxtacortical sau
't dinspre corticală spre suprafaţă, unde leziunea apare relativ bine delimitată. Cortexul
sarcom parosteal osifiant. Se dezvoltă la suprafaţa osului. Reprezintă aproximativ 4%
.,(: are un aspect îngroşat ca urmare a hiperproducţiei de matrice osoasă.
din totalul osteosarcoamelor. Afectează adulţii tineri în decada a 3-a de vârsta, cu /:: Macroscopic:
predominanţă uşoară pentru sexul feminin.
• se dezvoltă la suprafaţa osului şi interesează o porţiune sau toată
Localizare:
circumferinţa;
• zona posterioară a porţiunii distale a femurului;
• prezintă zone solide, calcificate, în imediata vecinătate a cortexului şi zone de
• porţiunea proximală a tibiei şi humerusului;
consistenţă scăzută la periferie;
• oasele late sunt afectate foarte rar.
Clinic, pacienţii pot acuza tumefacţie nedureroasa, imposibilitatea flexiei în '.i:: •
•
are culoare cenuşie şi aspect lucios;
marginile sunt aparent bine delimitate, pseudoîncapsulate sau încapsulate;
articulaţia imediat învecinată procesului tumoral sau tumefacţie dureroasă.
• periostul este îngroşat
Radiologic, leziunea se prezintă ca masa densa cu aspect de manşon în jurul
Microscopic:
metafizei osului interesat. La periferia zonei tumorale densitatea este scăzută.
• are aspect de osteosarcom cu zone condroblastice, moderat diferenţiate sau
Examenul CT este util în stabilirea invaziei medulare. Pintenele periostal este bine
slab diferenţiate, întinse;
conturat, iar osul îngroşat.

242 243

I' ~.
 , ţi::':
Cum cle patologie generală - Tumori non-epiteliale :, -<:- f{'. . Curs de patologie genera/l'J - Tumori non-epiteliale
~i:~ ~t~:.,.
• zonele de osificare iau naştere de la nivelul cortexului de care tumora este·::;/,;~ 1\!:hnalign, iar dacă este reprezentată de fibrele musculare striate, se numeşte rabdomiom
:-: :'_': -~/sau rabdomiosarcom.
strâns legată.
'I ~~:~·,.
,
. ...
J:/:_,;.~
Osteosarcomul din boala Paget. Este o turnară malignă osoasă care se dezvoltă_.·."} t.,_,,;:·
secundar bolii Paget. Este foarte rar. Afectează predominant sexul masculin (M/F=2!1) :'._..· i~. ,,;V;:,· . -- -·--···--· ......•.• a .•.••• , •..•,,,_, ""..., ....,.._.,._., .-1,uouvu,01 111;;;;.,vv•
cu vărsta medie de 64 ani.
Caracterul tumorii Varianta microscop_ică
Localizare:
Lelomlom ouar
se poate dezvolta la nivelul oricărui os interesat de boala Paget; Leiomiorn_genital
• in 2/3 din cazuri sunt interesate femurul, humerusul şi tibia; Leiomiom Leiomiom profund
• in 1/3 cazuri sunt interesate oasele late (centura pelvină, scapula şi cutia Benign Angiomiom
craniană); Leiomiom epitelioid
• la nivelul osului, cele mai multe osteosarcoame sunt localizate central; Leiomiomatoza intravenoasă
• caracterul multifocal este prezent în 17% din cazuri. Leiomiomatoza peritoneală
Miofibroblastomul ganglionului limfatic
Clinic, apariţia sa este semnalată de modificarea simptomatologiei bolii Paget cu
Leiomiosarcom intraabdominal
accentuarea durerii, apariţia tumefacţiei şi eventual, fracturi pe os patologic. Nivelurile
Leiomiosarcom subcutanat
fosfatazei alcaline serice cresc peste cele înregistrate în cursul afecţiunli de bază. Malign Leiomiosarcom Leiomiosarcom cutanat
Radiologic, tumora are de cele mai multe ori un caracter litic, invaziv, cu afectarea •.l··•i· Lelomiosarcom vascular
corticalei şi a ţesuturilor moi de vecinătate. Leiomiosarcom epitelioid
Macroscopic: . ,
• aspectul este variabil, de multe ori asemănător osteosarcomului clasic;
'.\ .

• osul din imediata vecinătate a tumorii prezintă trabecule şi corticală îngroşate. . ---· - . _,_...,.,., ...•.• , ....•.• u,.,,.,...,,,,...,, uv u..;)ut 1111,1,;,vu1ar .:>u1a,.
Microscopic, se caracterizează prin: Caracterul tumorii Varianta microsco2.ică
• grad înalt de malignitate; Hamartom mezenchimal
Cardiac
• proliferare tumorală de osteoblaste şi fibroblaste cu atipii citonucleare; Benign Rabdomiom Adult
prezenţa unui număr mare de celule gigante tip osteoclaste.
Fetal
lnwnohistochimic, osteosarcoamele prezintă:
Genital
• reacţie intens pozitivă la Vimentină;
Embrionar
• inconstant, reacţie pozitivă pentru SMA (actina muşchiului neted) şi Desmină; Malign Rabdomiosarcom Alveolar
reacţie pozitivă la proteina S-100 în focarele cu diferenţiere condroidă. Pleiomorf
Celulele osteosarcomului conţin osteonectină, proteina morfogenică a osului şi
proteina GLA a osului, care pot fi utile în diagnosticul diferenţial.
Osteosarcoarnele extraosoase sunt foarte rare, iar diagnosticul pozitiv este unul de Tumorile benigne
excludere a originii osoase.
Leiomiomul. Este tumora benignă a fibrelor musculare netede şi are de departe
TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR cea mal mare frecvenţă dintre tumorile musculare.
Localizarea Interesează orice organ care conţine fibre musculare netede:
Tumorile benigne ale ţesutului muscular sunt reunite generic sub denumirea de • mlometru, esofag, stomac, Intestin, prostată, vezica urinară, ovar, plămân;
mioame, iar cele maligne miosarcoame. Ele se dezvoltă oriunde există ţesut muscular:
• părţile moi, unde îşi are originea în fjbrele musculare netede din pereţii vaselor
părţi moi, organe interne, vase, muşchi scheletici. şi din hipoderm.
Dacă originea tumorii este reprezentată de fibrele musculare netede, atunci
Clinic, evoluţia nu este însoţită de simptomatologie. Atunci cănd aceasta este
denumirea este de leiorniom sau leiomiosarcom, in functie de caracterul benign sau · _. prezentă, este determinată, în general, de modificările de volum ale tumorii care
• '' determină compresiuni şi diferă în funcţie de localizare.
244

Î:.;
 . \i!·t~t ~{':·
·'.5;.. ~\f.
f;;; 1~---.
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
·- - - ;:~:''
: ..;. };!
ţ·~ ' Curs de patologie generală - Tumori non-epitellale
..;,_ _
în interesarea uterină, se poate însoţi de meno-metroragii, avort spontan, torsiune ·; ·r_. • Lelom/omu/ profund se prezintă ca nodul bine delimitat, cu dimensiuni care
cu manifestări clinice de abdomen acut. - -:, •. ţ:':pot depăşi 5 cm, localizat la nivelul extremităţilor, cavităţii abdominale sau
Localizarea la nivelul tubului digestiv poate determina tulburări de tranzit, inclusiv · . ~ l{ re1roperitoneal; prezintă creştere lenta, este nedureros şi interesează adulţii de vârstă
ocluzie intestinală. Formele voluminoase determină compresiuni pe diverse organe. .· _··, ~-~:- medie.
Instalarea complicaţiilor impune intervenţia chirurgicală cu îndepărtarea tumorii, a
porţiunii din organ care Include tumora sau a organului în întregime.
tr,
_.. _..,.. o Angloleiomiomul se prezintă ca nodul unic subcutanat, dureros, care se
~'-:::,-dezvoltă în special la nivelul membrelor inferioare; are dimensiuni sub 3 cm şi este
Este o tumoră care, în general, nu malignizează. Există, totuşi, cazuri raportate în >_.:_ bine delimitat; afectează predominant femeile cu vârste cuprinse intre 40-60 ani;
literatura de specialitate, de leiomioame rnetastazante în care localizarea uterină a fos1 ·· >::··microscopic, se caracterizează prin proliferare de fibre musculare netede mature care
asociată prezenţei concomitente a tumorii la nivel pulmonar. Mecanismul nu a fost pe :;irnconjoară vase de sânge ce prezintă pereţi îngroşaţi şi absenţa laminei elastice.
deplin elucidat. Este posibil să fie vorba totuşi de o dezvoltare concomitentă a .2
leiomiomului în mai multe organe. l(: : .
Leiomlomul epitelioid. Este cunoscut şi sub denumirea de leiomioblastom.
Macroscopic, prezintă următoarele caracteristici: ~~1;,Reprezintă o formă particulară de leiomiom, care se dezvoltă în special la nivelul
• poate fi unic sau multiplu (lelornlornatoză): i:( iubului digestiv şi mai rar la nivelul bronhiilor, mezenterului, epiploonului.
• dimensiuni variabile de la 1 cm la forme gigante (localizarea uterină); . ::·,.. Macroscopic, prezintă aspect asemănător leiomiomului clasic.
• caracter nodular, bine delimitat; ., 'i/ Microscopic. se caracterizează prin:
• poate fi pediculat; .;','···· • proliferare de celule musculare netede de talie mică, cu formă rotundă,
• încapsulat sau pseudoîncapsulat; . '.i;:' potledrlcă sau care pot îmbrăca un aspect epitelioid;
• pe secţiune culoare alb-gălbuie sau alb rozată; _ · :,. _- • dispoziţia celulelor este în plaje compacte;
• aspect "în vârtejuri"; . · \ .· • citoplasma este clară sau slab eozinofilă;
• consistenţa, în general, crescută; este scăzuta în cazul instalării edemului; ·•. • nucleii sunt rotunzi, situaţi central sau la periferie;
• poate asocia calcificări, zone de transformare chistică, zone de necroza, · ·''.'.,, • evidenţierea miofilamentelor este utila în stabilirea originii tumorale;
hemoragie şi hialinizări. :: · • stroma este slab reprezentată de septurl conjunctivo-vasculare subţiri;
Microscopic, pot fi identificate următoarele: ,, . i • fibrele de reticulină delimitează trabecule şi cuiburi de celule tumorale.
• proliferare de fibre musculare netede cu dimensiuni variabile, dispuse în η · lmunohistochlmic, leiomioamele prezintă:
fascicule orientate diferit; '·::.:- • reacţie pozitivă pentru SMA, Desmină şi Vimentină.
• celulele sunt fuziforme;
• nucleii sunt alungiţi, cu capete rotunjite şi pot prezenta dispoziţie palisadică; Rabdornlomul. Este tumora benignă a ţesutului muscular striat. lncadrarea sa ca
• atipiile citonucleare sunt absente; ·.':' leziune tumorală este contestată, fiind considerat mai mult o rnaltormaţie congenitală,
• densitatea celulară este variabilă: poate fi scăzută, atunci când se asociază .J'· cu excepţia localizării la nivelul limbii.
edemul şi hlallnlzarea sau poate fi crescută, densă, caz în care impune diagnosticul Localizarea stă la baza clasificării OMS a rabdomioamelor în:
diferenţial cu leiomiosarcomul; • cardiacă;
• inflamaţia este prezentă în formele în care există necroză; • mai rar, extracardiacă: plămân, limbă, alte organe.
• se asociază cantităţi variabile de fibre colagene cu orientare paralela cu cea a Macroscopic:
...
'-·
fibrelor musculare; atunci când predomină proliferarea conjunctivă, aspectul este de • se prezintă ca leziune unică, nodulară;
fibroleiomiom, iar când predomină cea musculară, /eiomiofibrom. • bine delimitată;
Variante de /eiomiom. • dimensiuni 1-2 cm;
• Leiomiomul pi/ar se prezintă ca noduli cutanaţi multipli asociaţi foliculilor .•. • consistenţă variabilă.
plloşi, au creştere lentă, sunt dureroşi; interesează extremităţile sau trunchiul şi Microscopic:
prezintă margini Imprecis delimitate. • proliferare tumorală de fibre musculare striate;
• Leiomiomul genital interesează papila mamară, vulva şi scrotul; Tn ,. • celulele au dimensiuni mai mari comparativ cu fibrele musculare striate
localizarea la nivelul papilei mamare este asemănător formei pilare; la nivelul vulvei se \ normale, aspect tumefiat şi sunt anastomozate intre ele.
prezintă ca nodul bine delimitat, care asociază zone de distrofie mixoidă şi hialină. ·, Variante anatomo-clinice:

246 247
r„
 ':-.?~:: ţ1/·
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale ,:: /' ?.&:/ Curs de patologie genera//j - Tumori non-epiteliale
---· ~~:·.~i· ~r
• Hamartomul mezenchimal rabdomiomatos este extrem de rar Tntalnit. se·:'.·-~}.; ~ii~),. leziune nodulară, aparent bine delimitată, excepţie făcând localizarea cutanată
dezvoltă sub formă de noduli in structurile musculare striate de la nivelul capului şi:. _ :\( t.i-tşi cea retroperitoneală, in care marginile au aspect infiltrativ;
gâtului. Afectează nou-născuţii şi copiii mici. ·.;, °'.l/ ttţ·{ • dimensiunile sunt variabile, de la câţiva cm până la forme gigante (localizarea
• Rabdomiomul cardiac este diagnosticat obişnuit in prima decadă de viaţă şi :\~{ ?~iretroperitoneală);
în majoritatea cazurilor este congenital. Se asociază, de regulă, cu scleroza tuberoasă ·:., · ~:; • culoare cenuşie, aspect de "came de peşte";
sau cu malformaţii cardiace. Se prezintă ca leziune nodu lară unică sau multiplă, de·.::;; :}f:.;:-· • asociază frecvent zone de necroză şi zone de hemoragie;
culoare aibă, consistenţă fermă, bine delimitata. Interesează cel mai frecvent _'. t if i·' • consistenţa este variabilă.
ventriculul stâng sau septul lnterventricular. Microscopic, celulele tumorale prezintă ·c ·(U; Microscopic, se caracterizează prin:
prelungiri citoplasmatice care le conferă aspect de "păianjen". . ·-:·· ,,. -;~,::.,
.. • proliferare neoplazică malignă de celule fuziforme, rotunde sau poliedrice
• Rabdomiomul tip adult este . rar şi se prezintă ca leziune nodu lară :·: - t:aşezate în fascicule cu orientare întâmplătoare, care se întrepătrund;
încapsulată cu dimensiuni sub 5 cm, cu creştere lentă, care se dezvoltă la nivelul ' . :.:_ fr, • nucleii sunt alungiţi, veziculari, cu capete rotunjite, aspect de· "trabuc";
capului şi gâtului. În 10% din cazuri este multiplu. Afectează predominant adulţii de sex ~ }):~· • prezintă atipii citonucleare şi mitoze atipice în număr variabil, în funcţie de
masculin cu vârstă medie. Microscopic, este alcătuit din celule tumorale de talie mare, . :'. {gradul de diferenţiere al tumorii; ··
formă poliedrică, cu citoplasmă eozinofilă, granulară sau vacuolată, in care se ' · }J. • formele bine diferen~ate (cu grad Jos de malignitate) au un aspect microscopic
identifică striaţii; nucleii sunt mici, dispuşi periferic. }.''.foarte asemănător leiomioamelor dens celulare, de care se diferenţiază pe baza
• Rabdomiomul tip fetal este o entitate rară considerată mai mult un · /i prezenţei mitozelor atipice şi a caracterului invaziv;
hamartom. Este diagnosticat la vârste sub 3 ani. Are aspectul unui nodul unic, cu : . ~: - •• formele slab diferenţiate (cu grad înalt de malignitate), se caracterizează
dimensiuni sub 5 cm, care se dezvoltă submucos sau subcutanat la nivelul capului şi ~ :i.(microscopic prin plaje compacte de celule sarcomatoase polimorfe, cu atipii
gatului, în special retroauricular. Microscopic, are un aspect zonal, fiind alcătuit în zona · ;\;:·ctitonucleare marcate, monstruozltăţi celulare, celule gigante multinucleate tumorale şi
centrală din celule fuziforme primitive dispuse lntr-o matrice mixoidă; la periferie pot fi :: r:;-, mitoze atipice numeroase.
identificate celule rabdomioblastice cu grad mai ridicat de maturare. Dispoziţia celulelor '."' Variante anatomo-c/lnice:
este fasciculară. Nu se asociază atipii nucleare sau mitoze atipice. . • Leiomlosarcomul intraabdominal se dezvoltă la nivelul mezenterului,
• Rabdomiomul genital se dezvoltă la nivelul vaginului, vulvei sau cervixului . t amentului sau retroperitoneal, sub forma unei leziuni nodulare cu margini imprecise şi
sub forma unei leziuni unice cu aspect polipoid, cu dimensiuni sub 3 cm, creştere · 'i1~ dimensiuni variabile, de la câţiva cm la forme gigante care fac imposibilă excizia
lentă. Afectează femeile tinere şi de vârstă medie şi este asimptomatic. Microscopic, ·: '· chirurgicală. Afectează mai frecvent sexul feminin cu vârste cuprinse între 50 şi 70 ani.
se caracterizează prin proliferare submucoasă de rabdomioblaste de formă alungită, '.,: Determină metastaze pulmonare şi hepatice. Rata supravieţuirii la 5 ani este cuprinsă
cu citoplasmă eozinofilă, în care pot fi observate striaţii transversale. Mitozele sunt . ·,:. intre 20 şi 30%.
absente. Impune diagnosticul diferenţial cu rabdomiosarcomul botrioid. · ·•. · • Leiomiosarcomul subcutanat se dezvoltă la nivelul ţesuturilor moi profunde,
·. · cel mai frecvent în regiunea coapsei. Afectează adulţii cu vârste cuprinse intre 50 şi 70
Tumori maligne '•·ani, cu o predominanţă uşoară pentru sexul masculin. În 50% din cazuri metastazează,
iar rata supravieţuirii la 5 ani este de aproximativ 60%.
Leiomiosarcomul. Reprezintă tumora malignă a ţesutului muscular neted, mult mai • Leiomiosarcomul cutanat se dezvoltă la nivelul extrernităţllor, în special la
rar întâlnită în comparaţie cu forma benignă. Se dezvoltă ca neoplasm malign de novo ... nivelul piciorului sub forma unui nodul dureros imprecis delimitat. Afectează adultul
şi foarte rar prin transformarea malignă a unui leiomiom. .,. tânăr, cu predilecţie pentru sexul masculin. Excizia locală este urmată frecvent de
Localizt:lrile Interesează: recidivă. Metastazează rar.
• uterul, cel mai frecvent; • Le/omiomu/ vascular ia naştere din peretele venei cave inferioare sau din
• tubul digestiv; pereţii venelor mari de la nivelul membrelor inferioare. Afectează obişnuit vârstnicii.
• părule moi; Determină frecvent metastaze la nivelul ficatului, ganglionilor limfatici şi plămânilor.
• pereţii vaselor. Supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 20% şi depinde foarte mult de localizare şi
Clinic, poate prezenta evoluţie insidioasă, fără manifestări caracteristice. Atunci de poslbllltatea exciziei chirurgicale cât mai complete.
când se instalează, simptomatologia este variabilă, in funcţie de localizare. • Lelomlosarcomul epltelioid este o variantă care se dezvoltă în special la
Macroscopic, se prezintă ca: nivelul organelor tubului digestiv şi este încadrata în grupul GIST (tumori strornale

248 249
 Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale

-
gastro-intestinale). Afectează adulţii din decadele 5 şi 7 de viaţă. Se însoţeşte de
tulburări digestive, tn funcţie de localizare.
Se prezintă ca leziune nodulară unică, bine delimitată, dimensiuni variabile, de
consistenţă crescută. Pe secţiune are aspect lobulat şi poate prezenta focare de
•
•
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

capul (orbita, pleoapele, canalul auditiv extern, orofaringele);

gâtul;
hemoragie şi necroză.
• aparatul genito-urinar (zona paratesticulară, vezica urinară, prostata).
Microscopic, se caracterizează prin proliferare tumorală de celule conjunctive cu
aspect epitelioid. Diagnosticul în general este unul de excludere şi impune utilizarea
··-·J/·
>·.' · determinate
Clinic, manifestările
de turnară. sunt în principal rezultatul compresiunii şi obstrucţi,

examenului imunohistochimic: NSE, S-100, CD34, Desmirn!l, Actină. Potenţialul malign ',\. Macroscopic, aspectul este de "ciorchine de strugure".
al tumorii este determinat de dimensiuni, numărul mltozelor atipice şi leziunile asociate 1;,,:. · Microscopic, se caracterizează prin:
(necroză, hemoragie, invazie). .
i',
,,
•
proliferare de celule mezenchimele în diferite stadii evolutive, de la forrm
primitive păM la celule diferenţiate muscular;
lmunohistochlmic, leiomiosarcoamele prezintă reacţie pozitivă pentru MSA (aclina
musculară specifică), SMA, Desmină, proteina S-100, Laminină şi Colagen IV; au, de
}~ • pot fi identificaţi rabdomioblaşti cu nuclei ovali situaţi central, citoplasmi
asemenea, reacţie inconstantă +/- pentru anumite tipuri de keratine şi EMA. {·· eozinofilă, fibrilară şi prelungiri citoplasmatice (aspect de "păianjen");
Diagnosticu/ diferenţial se face cu:

• Leiomiomul dens celular, în care polimorfismul citonuclear şi mitozele atipice

Jit\ • proliferare de celule mezenchimale nediferenţiate, fuziforme sau rotunde;
sunt absente, la fel şi caracterul invaziv. r.- • celulele sunt dispuse in zone dense, care alternează cu zone de aspect lax;
. :"... • stroma conţine o cantitate redusă de colagen şi matrice mixoidă;
• Nodulii miofibroblastici reactivi, care apar obişnuit postoperator; prezintă un
. J ·.,. • strlap,, lraos,eraale iotracitop~smatloo pot fi ideoOficare to 30-60% oln rawci;
aranjament celular dezordonat, citoplasmă bazofilă şi pierderea striaţiilor liniare
intracitoplasmatice. ;·:,i · • polimorfismul nuclear este prezent în grad variabil.
f· Rabdomiosarcomu/ alveolar. Poate afecta pacienfii de orice vărstă, dar este
• Tumora malignă de teacă de nerv periferic, în care nucleii sunt asimetrici, ·• . , · diagnosticat mai frecvent la adolescent şi adultul tânăr.
ondulaţi; au reacţie+ pentru proteina S-100 şi reacţie- pentru Actină şi Desmină.
..,- : Localizarea interesează:
• Fibrosarcomul, absenţa glicogenului, reacţie negativă la Actină şi Desmină. • extremităţile, cel mai frecvent;
• mai rar, zonele paravertebrală, perineală şi sinusurile paranazale .
Rabdomiosarcomul. Este tumora malignă a ţesutului muscular striat care prezintă
o frecvenţă uşor crescută în comparaţie cu leiomiosarcomul. Clinic, simptomatologia este determinată de localizare. La nivelul extremităţilor, se
Localizare: ;:~·· însoţeşte de masă tumorală cu creştere rapidă. în localizările paranazale, determină
• cel mai frecvent la nivelul musculaturii striate; l·~: deficite consecutiv compresiunii nervilor cranieni. în localizarea paravertebrală,
· '.-'.. conduce la compresiuni ale rădăcinilor nervilor spinali, însoţite de parestezie,
• în organe sau regiuni unde nu există fibre musculare striate: vezica urinară, .,?:.· hipoestezie sau pareze. Dezvoltarea pararectală se însoţeşte de constipaţie.
prostată, uretră, vagin, col uterin, bronhii, nazofaringe şi altele. Macroscopic, se prezintă ca:
Clinic, manifestc'lrile variază în funcţie de localizare. Prezintă rn general creştere • masă tumorală cu dimensiuni variabile;
leziuneaiar
rapidă, simptomatologia este consecutivă compresiunii şi obstrucţiei determinate ele
tumorală. • margini infiltrative;
Macroscopic, se prezintă ca: • aspect cărnos,
• culoare cenuşie;
• leziune nodulară, neîncapsulată;
• margini cu caracter infillrativ; • consistenţă crescută.

• dimensiunile variază de la câţiva cm pănă la forme importante; Microscopic, există trei subtipuri de rabdomiosarcom alveolar şi anume: subtipul
• aspect compact, culoare cenuşiu-palidă; clasic, subtipul solid şi subtipul mixt, care asociază aspectele alveolar şi embrionar.
• consistenţă variabilă. • toate subtipurile prezintă celule mezenchimale rotunde, cu diferenţiere primară
Variante anatomo-clinice de rabdomiosarcom. mioblastică, ce se aseamănă foarte mult cu celulele limfoide;

Rabdomlosarcomur embrionar, afectează predominant copili de sex masculin, cu • aspectul morfologic variază în funcţie de prezenţa sau absenţa stromei
un vârf al incidenţei în Jurul vârstei de 4 ani. fibroase şi a elementelor embrionare;

F Localizările interesează: •· • • subtipul clasic conţine septuri conjunctiva-vasculare care separă celulele
tumorale în insule de dimensiuni mici; în centrul acestor insule celulele sunt dispuse în
250
grupuri, în timp ce ia periferia lor se poate observa pierderea coeziunii intercelulare,
,. ..

']::·- 251
 Curs da patologia generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

precum şi dispunerea ordonată a celulelor de-a lungul septurilor conjunctive; există Şi Fasceita proliferativă.
celule gigante multinucleate cu diferenţiere rabdomioblastică;
• Pseudotumora inflamatorie.
• subtipul solid se caracterizează prin absenţa stromei fibro-vasculare şi Tumora cu celule granulare si mixomul.
prezenţa de celule rotunde cu diferenţiere rabdomioblastică în grade variabile, dispuse
ln insule de dimensiuni variabile;
TUMORI VASCULARE
• subtipul mixt asociază zone de aspect embrionar, stromă mixoidă şi zone cu
aspect alveolar. ,- .l~tr~.­ Tumori benigne
Rabdomiosarcomul pleiomorf. Este o variantă foarte rară de rabdomiosarcom cu ~~f{\:1
grad înalt de malignitate, care afectează aproape în exclusivitate adulţii. {:." Tumorile benigne vasculare sunt reunite sub denumirea de angioame. Atunci când
Localizarea interesează: ._ "':t< originea tumorală este reprezentată de vasele de sânge vorbim despre hemangioame,
• ţesuturile moi profunde de la nivelul membrelor inferioare. .t;,. iar când sunt implicate vasele limfatice - limfangioame.
:;-~ -.
Clinic, se însoţeşte de tumefacţia dureroasă rapidă a zonei interesate. _:,._... ,

Macroscopic, se prezintă ca: tt·

: ~i;
. ~-- - ·--··· -·-- ••• - - ~-·· ••.••• u ••.• , --··-·-~ .•• - •.••••••••••.•••••••••••••

• leziune nodulară bine delimitată, pseudoincapsulată; Tip tumoral Varianta microscopică

• dimensiunile variază intre 5 şi 15 cm; Capilar
• pe secţiune are culoare albicioasă; Cavernos
Hemangioame superficiale Arteriovenos
• consistenţa este fermă;
Venos
• poate prezenta zone de necroză şi hemoragie.
Epitelioid
Microscopic, se caracterizează prin:
Intramuscular
proliferare de celule nediferenţiate rotunde sau alungite, cu dispoziţie
-:
;,, .. . ~- Sinovial
nesistematizată; Hemangioame profunde De nerv periferic
• rabdomioblaşti de talie mare, de formă alungită sau polimorfi, cu dispoziţie Ganalionar
nesistematizată; Angiomatoza
• stromă colagenă în cantitate variabilă; Hemangioendoteliomul cu celule
• striaţiile transversale intracitoplasmatice sunt prezente rar; fuziforme
• margini cu caracter infiltrativ. ~--
lmunohistochimic, rabdomiosarcoamele prezintă urmatoarele caracteristici:
Hemangiomul. Este o leziune vasculară prezentă încă de la naştere, motiv pentru
• reacţie + pentru Mioglobină, Miozină, MyoO1 (la gheaţă), Desmină şi MSA; ..... care este considerată o malformaţie. Se poate asocia cu alte malformaţii. Se consideră
• reacţia inconstantă+/- la proteina S-100, Citokeratină; ' • că poate să apară în unul din cele două stadii de dezvoltare a vaselor sangvine: stadiul
• în 15% din cazuri, reacţie pozitivă pentru CD99 (MIC-2). '.·,· plexiform, în care există vase capilare intercomunicante şi în care ia naştere forma
Diagnosticul diferenţial implică de cele mai multe ori utilizarea reacţiilor capilară: stadiul retiform, în care există vase tubulare cu tendinţă la coalescenţă şi
imunohistochimice şi se face cu:
formare de de vase mari, în care pot lua naştere tipurile cavernos şi arteriovenos.
• Sarcomul Ewing, care prezintă reacţie + la CD99. Localizarea interesează:
• Neuroblastomul, reacţie + la Cromogranină şi Sinaptofizină. • pielea;
• Angiosarcomul, care prezintă CD31+ şi Factor VIII+. • ţesuturile moi;
• Sarcornul sinovial, cu Citokeratină + şi EMA-1-. • organele interne;
• Melanomul malign, HMB45+ şi S-100+. • oasele şi altele.
• Limfomul malign, cu CD45+. Macroscopic, se prezintă ca:
• Carcinomul cu celulă mică Cam 5.2 +. • leziune neîncapsulată, imprecis delimitată;
• Tumora rabdoidă, cu citokeratină +, Desmină -, Mioglobină-. • dimensiuni variabile de la 1 la mai mul~ cm;
• Sarcomul alveolar de părţi moi. • culoarea este determinată de tipul de sănge conţinut arterial sau venos;
252
 /~~~)[11...
.,: ~~~\.fl(t~-
'....
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
i:::·:-' · Curs de patologie genera/li - Tumori non-epiteliale

• consistenţa elastica; -·:; (::.' -•infiltrativ. Se asociază cu teleangiectazia congenitală, sindromul Sturge-Weber şi alte
• proemină pe suprafaţa organului sau respecta forma acestuia. · ; :; , afectiuni malformative .
Microscopic, se descriu următoarele variante: · . ; •' Hemanglendoteflomul cu celule fuziforme a fost considerat mult timp o
• Hemangiomu/ capilar se caracterizează prin prezenţa de numeroase vase de .: .;;\,1umoră vasculară cu grad jos de malignitate. Afectează obişnuit adolescenţii şi tinerii,
tip capilar anastomozate intre ele, cu !umenele rotunde sau alungite, dilatate sau · _:\ .· fără predilecţie de sex. Se prezintă ca leziune nodulară, unică sau multiplă, care se
colabate, ocupate sau nu de conţinut hematic; spaţiile vasculare sunt tapetate de :, ~-\ dezvoltă frecvent la nivelul rnălnilor. Microscopic, are aspect de hemangiom cavernos
celule endoteliale cubice sau alungite; stroma conjunctivă este redusă şi are aspect · ·. ~: · .cu spaţii căptuşite de celule endoteliale aplatizate, care conţin frecvent trombi
lax; atunci când ţesutul conjunctiv stromal este în cantitate mare, leziunea capătă ;: '. organizaţi; la nivelul stromei există zone solide alcătuite din celule fuziforme cu
aspect de angiofibrom. , /:,.: citoplasmă eozinofilă şi celule endoteliale cu vacuole intracitoplasrnatice, care
• Hemangiomul cavernos este alcătuit din vase numeroase anastomozate reprezintă lumene vasculare secundare.
intre ele, cu !umenele mult dilatate, cu aspect cavernos, care prezintă conţinut hematic
în cantitate variabilă; pereţii vaselor sunt alcătuiţi din ţesut conjunctiv în care pot fi Tumori maligne
identificate uneori fibre de tip muscular neted, iar la nivelul feţei interne pot fi observate
celulele endoteliale. ·•:···.
• 'J·
Caracwr tumoral
Tabel 26 - C/asifi,
'"
I,'
Varianta microscopica
-- ----·-· -·
'.k.
• Hemangiomu/ racemos este constituit microscopic dintr-o mixtură de vase de (' .. Hemangioendoteliorn eoitelioid
tip arterial şi vase de tip venos, în care, în afara conţinutului hematic, pot fi Identificaţi Hemangioendoteliom Kaposiform
uneori trombi. Grad jos de malignitate Angioendoteliomul papilar intravascular
• Hemangiomul venos este format dintr-un număr mare de vase de tip venos Sarcom Kaposi
cu pereţi îngroşaţi şi lumene de dimensiuni variabile, unele dilatate; lamina elastică Superficial idiopatic
Asociat cu limfedem
internă este absentă; frecvent, la nivelul spaţiilor vasculare sunt prezenţi trombi; Grad inalt de malignitate Angiosarcom Al glandei mamare
stroma conjunctivă este bine reprezentată şi Include fibre musculare netede şi celule
Indus de iradiere
adipoase. De părf moi
• Angiokeratomu/ este din punct de vedere microscopic o combinaţie de
hemagiom cavernos şi papilom; componenta hemangiomatoasă, reprezentată de spaţll
vasculare comunicante, largi, este situată la nivelul dermului papilar; epidennul , ., Hemangloendoteliomul epiteliold. Este o turnară vasculară cu grad Jos de
supraiacent, care vine în imediat contact cu leziunea vasculară, prezintă acantoză şi b malignitate, care poate interesa absolut orice organ. Afectează în special adulţii, fără
hiperkeratoză; hiperpigmentarea consecutivă trombozelor vasculare poate preta la . . predilecţie de sex.
confuzii cu un melanom malign. ·:=: Localizarea interesează:
• Hemangiomul Intramuscular se dezvoltă mai ales la nivelul piciorului sub '· • părţile mol superficiale sau profunde ale extremităţilor, unde se prezintă
• · obişnuit ca leziune unică;
formă de nodul cu creştere lentă, însoţit uneori de durere; microscopic, se
caracterizează prin prezenţa de vase de tip capilar care disociază celulele componente • în aproximativ ½ din cazuri îşi are originea la nivelul pereţilor vaselor venoase
::·· de calibru mic;
ale muşchiului în care se dezvoltă; are limite imprecise.
• Anglolelomlomul se prezintă sub forma unui nodul de dimensiuni reduse, • excepţional, se pot dezvolta din pereţii venelor mari sau arterelor, situaţii în
care prezintă creştere intravasculară cu ocuparea lumenului în întregime.
care se dezvoltă în special la nivelul articulaţiei mâinii şi gleznei; se caracterizează
Clinic, se însoţeşte obişnuit de durere, edem şi fenomene de tromboflebită. în
microscopic printr-o proliferare de vase cu pereţi groşi lipsiţi de fibre elastice,
localizările profunde suferă calcificări care fac detectabilă tumora la examenul
înconjurate de fibre musculare netede bine reprezentate, cu originea în pereţii vaselor.
radiologic.
• Angiomatoza este cunoscută şi sub denumirea de hemangiom difuz. Este o
Macroscopic, se prezintă ca:
leziune tumorală rară, cu componentă genetică. Afectează copii şi adolescenţii. Se
• leziune nodulară unică;
caracterizează prin apariţia de hemangioame cu localizări multiple care interesează
• aspect de masă fuziformă localizată intravascular, care imită trombul organizat
ţesuturile moi şi vlscerele. Microscopic, este alcătuit din spaţn vasculare de tip venos şi conjunctiv;
capilar cu aspect cavernos, care dezvoltă frecvent tromboze. Leziunea are caracter
poate prezenta margini infiltrative;

254 25S
!,.
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
. 'Jtlj}f:-.
ir,. .}/ \/ Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
• consistenţă variabilă.
..
'r
!.-1 Microscopic, se caracterizează prin: ·· :_-'.Jrr·· •
Tn localizarea retroperitoneală, se prezintă ca leziune nodulară cu dimensiuni
· ~, ,. variabile, margini infiltrative, caracter compresiv, culoare violacea, consistenţă
• proliferare de celule endoteliale cu aspect epitelioid şi dispoziţie insulară şi ··· variabilă;
trabeculară;
• în localizarea cutanată, ia. aspect de plăci de culoare violacea, cu margini
• au citoplasma eozinofilă şi nuclei veziculari;
neregulate .
• prezintă vacuole intracitoplasmatice care conţin eritrocite;
1<· Microscopic, se caracterizează prin:
• stroma tumorală este bine reprezentată, cu aspect mixoid şi zone hialinizate;
·.·~
• aspect de hemangiom capilar cu dispoziţie lobulară;
• se pot asocia zone de metaplazie osoasă;
• prezenţa de spaţii vasculare capilare cu aspect de fante, în care se identifică
• caracterele de malignitate sunt reprezentate de: atipia nucleară marcată, trombi de fibrină şi eritrocite; ''- ·
mitozele atipice >1/10 HPF (câmpuri cu magnlficaţie mare}, aspectul alungit al
• depozite de hemosiderină şi hialinizi:lri.
celulelor, prezenţa necrozei tumorale.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
lmunohistochimic, prezintă:
• Sarcomul Kaposi, care afectează rar copiii, are caracter multicentric şi
• reacţie pozitivă la CD31, factorVlll;
-,·..-· asociază un infiltrat inflamator accentuat.
• reacţie pozitivă în 50% din cazuri pentru Citokeratine;
• Hemangiomul capilar, care prezintă proliferare capilară cu dispoziţie nodulară
• reacţie negativă la EMA.
şi nu asociază celule fuziforme.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Metastaza de carcinom, care prezintă atipii citonucleare marcate şi mitoze Sarcomul Kaposi. Este o tu moră malignă care îşi are originea la nivelul vaseior de
,, atipice frecvente, reacţie negativă la CD31 şi pozitivă la EMA.
sânge. Se asociază frecvent cu SIDA, al doilea neoplasm aşa cum sunt leucemia,
:~,
I
• Melanomul malign, care prezintă mitoze -atipice frecvente, atipii citonucleare
marcate, reacţie pozitivă pentru HMB 45 şi S-100 şi negativă pentru CD31.
t: limfomul, mielomul multiplu sau cu alterări imunitare de tipul anemiei hemolitice
'",,1! • Angiosarcomul epitelioid, care asociază prezenţa de canale vasculare
'· autoimune sau aplaziei medulare. Afectează adulţii din decadele 6 şi 7 de viaţa. dintre
,. anastomozate.
care 90% de sex masculin.
!: Localizarea interesează:
,' • Sarcomul epitelloid, care afectează obişnuit tinerii, se dezvoltă la nivelul • pielea, cel mai frecvent;
;:'
extremităţilor, are aspect de nodul cu zonă centrală de necroză; microscopic, prezintă • mucoasele;
·, o stromă colagenă densă în care se identifică celule cu aspect epitelioid. • ganglionii limfatici;
După extirpare, recidivează local în mai mult de 15% din cazuri. Rata ele • viscerale.
~'.i metastazare este peste 30% şi interesează ganglionii limfatici, plămânii, ficatul şi
oasele. Clinic, forma clasică a afecţiunii se caracterizează prin apariţia la nivel cutanat de
:, macule de culoare violacea sau brun-închis, plăci sau noduli care evoluează către
r ulcerare. Acestea sunt nedureroase. interesează obişnuit porţiunile distale ale
Hemangloendotellomul Kaposîform. Este o turnară vasculară imatură cu membrelor inferioare şi pot fi însoţite de limfedem.
potenţial agresiv local, care asociază microscopic zone cu arhitectură asemănătoare Macroscopic:
celei din sarcomul Kaposi. Este o turnară rară, care afectează în special copiii în prima
• una sau mal multe leziuni nodulare situate subcutanat;
j. decadă de viaţă şi mai rar adul~i. Se asociază obişnuit cu coagulopatie de consum
• dimensiuni sub 2 cm;
(sindromul Kasabach-Merritt).
Localizarea interesează: • leziunile cresc rapid, evoluează spre ulcerare şi interesează structurile
profunde;
• regiunea retroperitoneală;
metastazele apar în stadiul de boală generalizată şi afectează ganglionii
• pielea; limfatici.
• mai rar capul şi gâtul, mediastinul, ţesuturile moi profunde ale trunchiului şi Microscopic, se caracterizează prin:
extremităţilor.
• proliferare la nivelul dermulul mijlociu sau profund de capilare numeroase;
Clinic, Tn localizarea retroperltoneală se prezintă ca masă tumorală acompaniata de
• celulele endoteliale au aspect tumefiat;
ascită, fenomene de compresie la nivelul intestinelor şi Icter.
Macroscopic: • proliferare de celule fuziforme grupate în fascicule în jurul capilarelor
. ,. neoformate;
256
257
i';
t
 Curs de patologie generalii - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumoti non-epiteliale

• infiltrat inflamator polimorf intens; • asociază zone solide fără arhitectură vasculară;
• extravazare de hematii; • marginile au caracter infiltrativ;
• depozite de hemosiderina;
• mitozele atipice sunt în număr variabil;
• în leziunile vechi există o creştere a celularităţll şi reducerea componentei • pot fi prezente zone de necroză.
inflamatorii; zonele alcătuite din celule fuziforme au aspect de fibrosarcom, Iar zonele /munohistochimic, prezintă:
angiomatoase sunt formate din vase cu celule endoteliale evidente, înconjurate de
• reacţie pozitivă la CD31 şi CD34;
celule asemănătoare fibroblastelor.
1"··~
. •.:., .. • reacţie inconstantă pentru Factorul VIII.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
:~) Diagnosticul diferenţial se face cu:
Hemangiopericitosarcomul, alcătuit prin proliferarea de celule asemănătoare
pericitelor, grupate în jurul unor vase de sânge cu celule endoteliale evidente sau în . ., ~:. • Hemangiomul.
• Angiomatoza.
jurul unor lacune vasculare; asociază atipii citonucleare şi mitoze atipice frecvente,
zone de necroză şi zone de hemoragie. • Angiolipomul.
• Anglosarcomul, care are drept caracteristică spaţii vasculare cu forme şi • Angiomatoza bacilară.
dimensiuni variate care formează o reţea anastomotică de tip sinusoidal; vasele sunt • Sarcomul epitelioid.
acoperite la interior de celule endoteliale aplatizate, cu nuclei mari hipercmmi; este o .... ;" • Melanomul malign.
leziune cu caracter infiltrativ. • Sarcomul cu celule alungite.

Angiosarcornul. Este cunoscut şi sub denumirile de hemagioendoteliosarcom şi TUMORI PERIVASCULARE

hemangioendoteliom malign. Îşi are originea la nivelul endoteliului vascular. Afectează
obişnuit adulţii. . ---· -· -•--•'fi, --·--· • ·••-•••-• ,--••r ___,..,...,, •.•,...,,
Localizarea interesează: !-·'.I
Tip tumoral Variantă microscopică
• ţesuturile moi profunde ale membrelor inferioare în 40% din cazuri; Tumora glomică Glomangiosarcom
• mâini, trunchi, cap şi gât; .•...... - Glomanglomiom
• glandă mamară, organe genitale, viscere; ;·~·
Hemangiopericitom
~:·
vase mari de tipul venei cave inferioare, arterei pulmonare, aortă.
::,. Tumora glomică. Este o turnară mezenchimală, alcătuită din celule foarte
Clinic, leziunea este asimptomatică sau se însoţeşte de durere. În localizarea
subcutanată, se poate însoţi de ulcerarea tegumentului. Se poate asocia cu
'.t..
asemănătoare celulelor musculare netede modificate care intră în alcătuirea
·/: corpusculului glomic. Reprezintă mai puţin de 2% din totalul tumorilor de părţi moi.
coagulopatie de consum, anemie, hematom persistent.
· Afectează cel mai frecvent adultul tânăr.
Macroscopic:
Localizarea interesează:
• leziune nodulară, unică sau multiplă;
• formă variată; • cel mai frecvent, subunghial la nivelul degetelor mâinii, fata palmară a vârfului
\.:;~ degetelor; '
•
•
dimensiuni de la 1 la mai mulţi cm;
pe secţiune aspect hemoragic;
:,r • degetele picioarelor;

• consistenţă variabilă; • mai rar, la nivelul stomacului, mediastinului, penisului, oaselor şi plămănului,
Clinic, leziunea are evoluţie îndelungată şi se însoţeşte de durere vie spontan, la
• caracter infiltrativ.
palpare şi la frig.
Microscopic; se caracterizează prin:
Macroscopic, se prezintă ca:
• spaţii vasculare de forme şi dimensiuni diferite;
• leziune unică, nodulară, cu diametrul sub 1 cm;
• vasele formează o reţea anastomotică de tip sinusoidal;
!I' • culoare albastru-roşietică;
• celulele endoteliale sunt aplatizate, cu .nuclei mari, tahicromatici;
• consistenţă variabilă.
• intraluminal, pot fi prezente structuri papilare tipice alcătuite din celule
Microscopic, se caracterizează prin:
endoteliale;
• asociază zone cu aspect limfoid şi depozite de hemosiderină; • localizare la nivelul dermului profund sau subcutanat;

258 259
 jf;;: "ă<;

•
Curs de patologia generală - Tumori non-epi/aliale

proliferare de celule glornice de talie mică, rotunde, uniforme, cu nuclei

veziculari rotunzi situaţi central şi citoplasmă eozinofilă;
• dispoziţia celulelor este sub formă de cuiburi;
- ·_;.: ~i: •
·: ~-'. ft/··
·. \ '. ~:'.·_. •
Curs da patologie generală - Tumori non-epiteliale

celulele sunt dispuse concentric pe mai multe rânduri în jurul vaselor;

impregnarea argentlcă evidenţiază prezenţa de numeroase fibre de reticulină
• fiecare celulă este înconjurată de fibre de colagen care pot fi evidenţiate cu
5(.care rnconjoară pericltele şi delimitează spaţiile vasculare de celulele tumorale;
ajutorul coloraţiei speciale Colagen IV; membrana celulară poate fi evidenţiată cu /· ,;J: ,. • se asociază prezenţa de zone solide alcătuite din celule asemănătoare
. ltpericitelor, cu dispoziţie palisadică focală;
ajutorul coloraţiei PAS sau albastru de toluidină, datorită prezenţei laminei bazale în
jurul fiecarei celule; · ;: :f:- • informele benigne mitozele atipice sunt <3/câmp;
• se asociază vase de tip capilar cu aspect spiralat, dispuse într-o stromă . \ ~;i~:·· • formele maligne histologic se caracterizează prin polimorfism citonuclear,
mixoidă sau hialinizată; .. '/.' 'mitoze atipice >4/câmp, zone de necroză şi zone de hemoragie.
• in cuprinsul tumorii există fibre nervoase în cantitate variabilă şi mastocite; .,; }\. Jmunohistochimic prezintă:
• se poate asocia metaplazia condroidă la nivelul stromei. : . j) · • reacţie pozitivă pentru Vimentină şi CD34;
fmunohistochimic, prezintă: '.•. ·~: .' • reacţie pozitivă la HLA-DR;
"'
• reacţie pozitivă pentru Miozină, Vimentină, Actină şi componente ale · -f~- •reacţie pozitivă focal pentru Actină, Desmină şi proteina S-100;
membranei bazale; · "'..{: ·• reacţie negativă pentru CD31 şi Factor VIII în celulele tumorale şi pozitivă la
• reacţie pozitivă la CD31; . :J': ::, nivelul celulelor endoteliale.
• reacţie negativă pentru Desmlnă. ::f./0 Diagnosticu/ diferenţial se face cu:
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Angioleiomiomul. . :j:\i\ · • Histiocitomul fibros benign, care prezintă localizare mai profundă şi un
.aranţament celular storiform.
• Tumorile epiteliale derivate din anexele tegumentului. . ~ · • Hemangioamele dens celulare .
• Nevul intradermic. tt-, • Tumora glomică, alcătuită din celule rotunde cu citoplasma eozinofilă şi nucleu
veziculos rotund, dispuse în cuiburi.
Hemangioperîcitomul. Este o turnară determinată de proliferare de pericite care "" • Leiomiomul, alcătuit dintr-o proliferare de celule musculare netede grupate in
intră în structura capilarelor şi venulelor şi formează un strat discontinuu între celulele .,1'.'.-!.'. fascicule care se întrepătrund .
endoteliale şi adventice. Afectează adultul de vârstă medie.
Localizarea interesează:
:.~\
·.1.-:,-
TUMORILE SISTEMULUI APUD
• ţesutul subcutanat de la nivelul extremităţilor;
• coapsa şi regiunea inghinală. Sunt cunoscute sub denumirea de apudoame şi îşi au originea în celulele
Clinic, se prezintă ca nodul cu creştere lentă, nedureros sau Jnsoţit de durere \ sistemului APUD. Termenul de celule APUD a fost introdus în 1968 de Pearse pentru
uşoară. :.'., a denumi o familie de celule neurosecretorfi, cu răspândire largă la nivelul
Macroscopic, se prezintă ca: \:· organismului. Acestea deriva embriologic din ectodermul neural şi au proprietatea de a
• leziune nodulară sau lobulată; ·' ·: capta şi decarboxila o parte din precursorii aminici (Amine Precursor Uptake-
• aparent bine delimitată; Decarboxylation), de unde şi denumirea lor.
uneori prezintă parţial o capsulă conjunctivă subţire; Localizarea interesează:
dimensiuni cuprinse între 4 şi 8 cm; ··.. • sistemul neuroendocrin central şi periferic, de la hipotalamus şi hipofiza
• pe secţiune are culoare cenuşie-albicioasă, cu zone roşietice; ,;·~ anterioară, până la ganglionii periferici autonomi şi suprarenală;
• prezintă spaţii vasculare ectaziate; · • tubul digestiv, de la faringe până la anus;
• asociază zone de hemoragie; • mucoasa bronşică.
• prezenţa necrozei este un indicator al malignităţii. Funcţia celulelor APUD este de reglare neuroendocrină a mecanismelor de
Microscopic, se caracterizează prin: menţinere a homeostaziei, inclusiv a tonusului vascular, metabolismului carbohidraţilor,
• numeroase vase de tip capilar dispuse rntr-o retea ramificată; • calciului şi echilibrului electrolitic. Fiecare celulă a acestui sistem sintetizează,
• proliferare tumorală relativ monomorfă de pericite rotunde sau alungite, cu stochează şi secreta o singură substanţă cu proprietăţi similare hormonilor, amină sau
citoplasmă redusă, eozinofilă şi nucleu voluminos; polipeptidă.

260
261
;:.;
 ~'.]t t4f
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale ,:.~· . ' t.·:_:,- · Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
... '':; ?f. -·------------------------
-- .. -· - - ---__.,_ -- --·-·-·- --· . -·,. t· ~- Celulele sistemului APUD conţin la nivelul citoplasmei granulaţii fine ce pot fi
Tip_ hormonal Subtip .. ·':!\'. i;ii'., observate electrono-microscopic. În funcţie de comportamentul histochimic şi
Epinefrină ·, ·- r,: . 1ocalizare au fost clasificate în categoriile menţionate în tabelul 29.
Catecolamine Noerpinefrină
Dopamină
:· : ;t i}/:,· Cele mai multe APUD-oame au caracter histologic benign. Formele maligne sunt
Amine Serotonină
. ··i·:; ;".::?rare şi obişnuit prezintă evoluţie agresivă.
Histamine
: ·::} :?--'·: Aceste tipuri de tumori se însoţesc de tulburări locale sau generale datorită
Tiroxina : :; ·: fi{ proprietăţilor secretorii ale celulelor care intră în alcătuirea lor:
Acetilcolina ·) )'' • hipoglicemie;
ACTH
-~. ./t"
·,... sindromul determinat de secreţia de glucagon;
Hormoni tropici Prolactina sindromulZotllnqen-Ellison:
hipotalamici şi Hormon de creştere • sindromul Verner-Morrison;
ai hipofizei MSH
anterioare • sindromul WDHA (diaree apoasă, hipokaliemie, aclorhidrie);
TSH
Somatostatina ...
. .: I.!:
:::-: • sindromul Cushing;
sindromul carcinoid;
Calcitonina
sindromul somatostatină;
Polipeptide Hormon paratiroidian
Gastrina • sindromul celulelor D pancreatice;
Secretina sindromul MEN .
Colecistokinina
Pe_p_tida inhibitorie qastrică ,, ': · Carcinoidul. Sub această denumire sunt reunite tumorile care îşi au originea în
Substanta P .: celule cu proprietăţi endocrine. Acestea conţin la nivelul citoplasmei granulaţii care, în
Hormoni gastro- Insulina :::\ funcţie de comportamentul faţă de sărurile de argint, au fost subîmpărţite în:
pancreatici Glucagon !. , . predominant argirofile, argentafine sau areactive.
Somatostatina ·•.;· · · Localizarea interesează:
Polipeptida umană
• tubul digestiv, de la stomac până la rect, mai frecvent la nivelul apendicelui şi
pancreatică
Polipeptida intestinală :;;' intestinului subţire;
vasoactivă .> • bronşiile;
• foarte rar, în teratoamele ovariene şi colecist
Tabel 29 - Clasificarea celulelor sistemului APUD Clinic, se manifestă prin sindromul carcinoid prezent în special în localizarea tumorii
Tip histochfmic Localizare Tumora la nivelul intestinului subţire, simptomatologie determinată de prezenţa serotoninei la
Medulosuorarenală Feocromocitom nivelul celulelor tumorale.
Celule cromafine Asociate plexurilor Paragangliom Macroscopic, se prezlntă ca:
paravertebrale • leziune nodulară, bine delimitată, mai rar cu caracter infiltrativ;
Glomus carotidian, Chemodectoma
• pseudoîncapsulată;
Celule non-cromafine clomus lucutar
• dimensiuni cuprinse între 1 şi 5 cm;
Tub dlqestiv Carcinoid/qastrinom
Celule argentafine Pancreas Adenom/carcinom • situată obişnuit în submucoasă;
Mucoasa bronşică • culoare alb-cenuşie;
Carcinoid
Pancreas lnsulinom • consistenţă variabilă.
Alte celule Tiroida Carcinom medular Microscopic, se caracterizează prin:
neuroendocrine Paratiroide Adenom • proliferare monomorfă de celule de talie mică, poligonale;
Hipofiza anterioara Adenom bazofil/cromofob • citoplasma este clară sau slab eozinofilă;
Ggl periferici autonomi Paragangliom • nucleii sunt mici, de formă ovală sau rotundă, hipercromi;

262 263
 ·{,;~~f

:·./~ f\,.
Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale ·. -<•' .:...~' €(:
:~t., .
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• la nivelul citoplasmei există granula~i fine: argentafine, care de regulă sunt ···: '{ ii'..'·
Localizarea interesează în majoritatea cazurilor medulosuprarenala, uni- sau
corelate cu conţinutul în 5-hidroxitriptamina (serotonină); argitollle, determinate de _··:)} ~t,bHateral şi mai rar poate fi identificat în alte ţesuturi:
prezenţa 5-hidroxilriptofan (precursor al serotoninei); areactive la sărurile de argint. .. · _'.;}, 'Jj{; · • ţesutul suprarenalian ectopic;
Dispoziţia arhitecturală a celulelor tumorale este foarte diferită: : <..:- ;·,,,~, • organul Zuckerkland;
• cuiburi compacte cu cordoane infiltrative la periferie; : · \ ]'';- • mediastlnul;
• trabecule sau cordoane; · .... ",.. M: ,. •
corpusculul carotidian;
• acini sau rozete: :: '.'.i ~r;; •
vezica urinară.
structu~ slab difere~ţiată; . : ··.: ifI:~ . Clinic,. pacienţii prezintă sim_ptomatologie deter~inată ~e secreţia de ~tecola~!ne:
• forme mixte, determinate de asocierea aspectelor enumerate mai sus; · t· ;t-0• hipertensiune arterială care se instalează de regula la schimbarea posturu, tulburan de
• stroma este redusă cantitativ, cu vascularizaţie bine reprezentată. ,· fk ritm cardiac, transpiraţii profuze.
Particularităţile carcinoidului diferă în funcţie de localizare: :- r., .. Macroscopic, se prezintă ca:
• în interesarea organelor derivate din porţiunea superioară a tubului intestinal ;· !,; • leziune nodulară încapsulată;
primitiv şi anume: plămâni, stomac, porţiunea superioară a duodenului, pancreas, • :> • dimensiuni cuprinse între 3 ŞI 5 cm şi greutate <100 g;
tumora prezintă microscopic arhitectură trabeculară şi este alcătuită predominant din . · ;;,,,: • culoare cenuşle-rozată;
celule argirofile; granulele prezente la nivelul citoplasmei sunt de talie mică, uniforme, f
:; 1:".,· • consistenţa scăzută;
cu densitate mare; tumorile sunt cel mai frecvent asimptomatice şi foarte rar se : . ;::1. • formele cu dimensiuni mari asociază zone de hemoragie şi zone de
,, asociază cu sindrom carcinoid; hipersecreţia de histamină sau gastrină se poate însoţi · ~:;:... transformare chistică.
'· de ulceraţii la nivelul mucoasei gastrice, în timp ce secreţia de insulina şi glucagon ::,_. Microscopic, se caracterizează prin:
;in influenţează glicemia; ··- • prezenţa la nivelul medularei suprarenaliene a unei proliferări tumorale de
i' • în localizarea la nivelul organelor derivate din porţiunea mijlocie a tubului \ celule poligonale dispuse în cordoane sau grupuri (zellballen - 'mingi celulare"),
intestinal primitiv, aşa cum sunt: intestinul subţire, apendicele, colonul ascendent şi cel :: · separate de septuri conjunctivo-vasculare fine;
transvers, celulele tumorale sunt dispuse în cuiburi compacte cu cordoane infiltrative la :··/ • mai rar, pot fi prezente celule fuziforme;
periferie, în timp ce la nivelul citoplasmei sunt prezenţe granule argentafine, alungite, /' • în> 60% din cazuri, la nivelul citoplasmei există globule de hialin PAS+;
cu dimensiuni variabile şi dispozlţle uniformă; se asociază cu sindrom carcinoid; în , ). • nucleii sunt rotunzi sau ovali, cu contur uşor neregulat, cu nucleol unic, mic;
localizarea apendiculară sunt frecvent asimptomatice şi diagnosticate întâmplător; · :.- • cromatina nucleară este dispusă în grămezi mici care conferă nucleilor
• carcinoidele dezvoltate în organele derivate din porţiunee inferioară a tubului aspectul de 'sare şi piper";
intestinal primitiv ca: porţiunea descendentă a colonului şi rectul, prezintă microscopic ·,. • poate fi prezent polimorfismul nuclear moderat;
,.
l. un aspect slab diferenţiat, caracter infiltrativ; celulele tumorale prezintă la nivelul • mitozele pot fi prezente, iar atunci când există, sunt rare;
citoplasmei granule areactive de formă rotundă, de dimensiuni mici, cu densitate • existenţa de celule sustentaculare care formează o "mantie" în jurul cuiburilor
variabilă; determină tulburări mecanice. de celule tumorale.
lmunohistochimic, prezintă: tmunohistochimic, prezintă următoarele caracteristici:
• reacţie pozitivă pentru Cromogranină, Sinaptofizină, NSE (enolaza specific • reacţie pozitivă la Cromogranină, Sinaptofizină, Neurofilamente;
neuronală) şi Citokeratine; ' • reacţie pozitivă la S-100 a celulelor sustentaculare şi nu a celulelor tumorale;
• reacţie pozitivă la EMA {antigen carcinoembrlonar) a celulelor cilindrice înalte. -t • reacţie negativă ia Citokeratine şi Vimentină.
Varianta malignă a feocromocitomulul prezintă:
Feocromocitomul. Denumit şi paragangliom cromatin, este o turnară benignă care
• frecvenţa cuprinsă între 5 şi 10% din totalul cazurilor;
poate să prezinte în unele cazuri evoluţie malignă. Afectează cel mai frecvent adulţii în
• afectează predominant sexul feminin;
decadele 4 şi 5 de viaţă şi doar în 10% din cazuri este întâlnit la copii. În 10-20% clin
cazuri se poate asocia cu sindroame familiale, aşa cum sunt MEN 2A sau 28, boala • criterile microscopice sugestive pentru malignitate sunt: dimensiunile mari ale
von Hippel-Lindau, boala Recklinghausen şi sindromul Sturge-Weber. tumorii, invazia strucurilor înconjurătoare, invazia vasculară, confluenţa zonelor de
·a; necroză;
• supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 50%.
r.
.i] --~-
265
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Adenomul adrenocortical, care prezintă dimensiuni cuprinse între 3 şi s cm
culoare galbena sau brună; ţesutul adiacent tumorii este atrofiat; imunohistochirnic'
şi
prezintă reacţie pentru Vimentină şi rar pentru Sinaptoflzlnă, în timp ce pentru S-·1 oo
,;
Cromogranină reacţiile sunt negative.
• Carcinomul adrenocortical, care prezintă un polimorfism citonuclear marcat
mitoze atipice numeroase; imunohistochimic, prezintă reacţie pozitivă la VimenUnă şi
mai rar la S-100 (dar nu în celulele sustentaculare), Neurofilamente sau Sinaptofizină.
• Carcinomul metastatic, care include localizările la nivelul plămânilor, glandei
mamare, tubului digestiv, tiroidei şi rinichilor. ·~11·~,· '
• Melanomul malign, care prezintă aspect microscopic caracteristic, cu prezenţa
de pigment melanic intracitoplasmatic şi reacţie imunohistochimică pozitivă la Hl'vlB-45 ·.'.· ;lj,t .
şi S-100.
Paraganglioamele. Sub această denumire sunt reunite tumorile sistemului
paragangllonar care include şi suprarenala. Se împart în paraganglioame adrenale, din
care face parte şi feocromocitomul şi paraganglioame extra-adrenale. -_~'.1~f.~
.. r.\·.sincope.
· ·f:L
Fig. 11 - Schema clasificării paraganglioamelor.
Paraganglioamele extra-adrenale diferă între ele în funcţie de localizarea anatomică
şi produşii de secreţie (Fig. 11) şi mai puţin sub aspectul arhitecturii microscopice.
Paraganglioamele simpatice sunt localizate în zona axială a trunchiului, respectiv în
zonele prevertebrale şi paravertebrale, precum şi în ţesutul conjunctiv din imediata
vecinătate a organelor situate in pelvis. Paraganglioamele parasimpa'tice sunt
localizate aproape în exclusivitate la nivelul capului şi gâtului de-a lungul ramurilor
nervoase ale nervilor glosofaringian şi vag; sunt cunoscute sub denumirea ele
chemodectoma (Tabel 29).
266
C(lrs de patologie genera/fj - Tumori non-epiteliale
arasimpatice.
·':/'.. PARAGANGLIOAME PARASIMPATICE
/{;
·~, ..
,I ,t • ~
T'
:":fr'
Clinic, simptomatologia diferă în funcţie de localizare:
• Chemodectoma g/omusulul carotidian se prezintă ca masă tumorală
/:.'asimptomatică, cu creştere lentă, care poate fi observată şi palpată la nivelul marginii
·. ).{.~anterioare a muşchiului sterno-cleido-mastoidian, pană în apropierea unghiului
. · ;. mandibulei, mobilă în plan lateral; este obişnuit unilaterală; formele cu dimensiuni
i~portante se pot însoţi de durere, disfonie, disfagie, sindrom Homer, migrenă,
'. t: • Chemodectoma jugulotimpanic are aspectul unei leziuni nodulare de
' _:·'·.,_dimensiuni mici, culoare roşietică datorită vascularizaţiei puternice, situată in imediata
vecinătate a membranei timpanice care este intactă; se poate asocia cu scăderea
· L. pană la pierderea auzului urechii interesate, otalgie, pareză facială de partea
.•....
. ;-/ respectivă, otoragii.
-
:;, • Chemodectoma vaga/ se prezintă ca masă tumorală asimptomatică, cu
·· creştere lentă la nivelul unghiului anterior al mandibulei şi care proemină către peretele
f"', orofaringian; creşterea importantă în dimensiuni poate conduce la deficit motor pentru
/s nervii IX, X, XI, XII; pacientul poate prezenta disfonie, disfagie, atrofia limbii, senzaţie
.y,· de slăbiciune la nivelul umerilor şi sindrom Homer.
~;t:, • Chemodectoma laringeal poate determina disfonie, disfagie, dispnee, stridor,
· ;, hemoptizie, tuse, senzaţie de corp străin şi greutate la inspir.
În toate localizările, formele funcţionale sunt foarte rare şi se însoţesc de HTA şi
tulburări cardiace .
Macroscopic, se prezintă ca:
• leziune nodulară sau lobulată;
• dimensiuni cuprinse între 2 şi 6 cm, mai rar depăşeşte 1 O cm;
• uneori prezintă capsulă conjunctivă îngroşată;
• pe secţiune are aspect solid;
• culoarea este variabilă, gălbui-roşietică sau brună;
• poate prezenta arii de fibroză şi zone de hemoragie.
Microscopic, se caracterizează prin prezenţa a două tipuri celulare:
• celule tip I, principale sau tumorale. cu aspect epitelioid, care prezintă
citoplasmă eozinofilă sau clara, uneori cu aspect vacuola! şi nuclei mari, hipercromi;
,1,.:
267
 .,;•,'.,":;0'*,i ~;'I&"-.:
Curs de patologie generală- Tumori nan-epiteliale . :}\: ~.:\· Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• celule tip 11, sustentaculare;

•
~," .
(\J.'•,

,..,;_ :~:. ;, • leziune nodulară care interesează capătul proxima! al nervului lezat;
• celulele tumorale au dispoziţie alveolară, separate de travee conjunctivo.
vasculare fine; fa periferia grupurilor de celule tumorale sunt prezente celule
<J fh; • ···• ,,;.,
este bine delimitat;
I lb .
sustentaculare, cu rol de suport;
. . , '•î i<:~1 ..: • cu oare a -cenuşie;
• mitozele atipice sunt rare sau absente;
../ Ş;,· • consistenţă fermă.
··; /1 Microscopic, se caracterizează prin:
• invazia vasculară şi cea perineurală suni rare şi nu au
prognostică. semnificaţie .. _:.·} r;::. o protiferare dezordonată de axoni mielinizaţi, celule Schwann.şi fibroblaste;
lmunohistochirnic, prezintă: ,:,. ~; }' : • structurile menţionate sunt dispuse în fascicule;
·. :· t l'" · • stroma colagenă este în cantitate variabilă şi poate prezenta aspect mixoid.
•
•
reacţie pozitivă la Sinaptofizină, Cromogranină şi NSE în celulele tumorale;
reacţie negativă în celulele tumorale la Citokeratină, CEA, S-100 şi calcitonină;
: .' :; ,:L , Variante de nevrom:

• reacţie pozitivă în celulele sustentaculare pentru S-100 şi Neurofilemente.

· ·· ;t-' · • Nevromul Morton. Este o variantă de nevrom posttraumatic. Afectează adultli,
. !.L, predominant de sex feminin. Interesează în mod caracteristic nervul plantar interdigital
TUMORILE NERVILOR PERIFERICI · .,. "':" dintre degetele trei şi patru. Microscopic, prezintă margini neregulate, fibroză
· •:· f)•, -perine urală marcată, cu dispoziţie concentrică, ce distorsionează nervul, fibroză
• . ,.,.,..,I -..1, - v,ci~u,t..ia1t:1a ,u111ur,1or nervuor J)enrenc,. · \ ··extensivă la nivelul ţesutului conjunctivo-adipos învecinat şi la nivelul pereţilor
Caracter tumoral Ti/J histoloaic 'f vasculari. Vasele de tip arteriolar au pereţii îngroşaţi şi pot prezenta tromboze
Nevromul oosttraumatic
··:·J intraluminale.
Nevrom
Nevromul Morton t • Nevromul Tncapsulat palisadic. Este o leziune nodulară nedureroasă, cu
Nevrom oacinian di!:litaf -•;\;: evoluţie lentă, dimensiuni mici de ordinul milimetrilor. Este localizat obişnuit la nivelul
Nevromul mucoaselor ;:- feţei şi afectează adulţii cu vârste cuprinse între 50 şi 80 ani. Microscopic, este
Tumora Triton benlqna :¾"' localizat la nivelul derrnului, este bine delimitat, alcătuit din celule fuziforme cu nuclei
Nevromul încapsulat oalisadic ·· mici; celulele sunt dispuse în fascicule incluse într-o stromă fibroasă; nucleii nu
Celular
Benign Schwannom . prezintă dispoziţie palisadică. La periferia leziunii există o capsulă fibroasă.
Plexiform
,·· Jmunohistochimic, nevromul prezintă următoarele caracteristici:
Melanotic osamomatos
Solitar • reacţie pozitivă pentru S-100 în celulele Schwann;
Paccinian • reacţie pozitivă la Neurofilamente în axoni;
Neurofibrom Epitelloid • reacţie pozitivă la EMA tn celulele capsulei fibroase.
Picmentat
Cu celule aranulare Schwannomuf. Denumit şi neutllemom, este o leziune tumorală benignă care îşi
Perineurinom
·,~ are originea în teaca nervului, fără a-l include. Afectează adulţii cu vărste cuprinse
Mixomul tecii nervoase ·• · între 20 şi 50 ani, fără predilecţie de sex.
Tumora malignă de Eoitelioidă Localizarea interesează:
teacă de nerv periferic Piamentată
Malign • capul şi gâtul;
Tumora Triton maiinnă
Neuroblastomul suprafeţele flexoare ale extremităţilor superioare;
Sarcomul cu celule clare • mediastinul;
Ependlrnomut extraspinal • retroperitoneul;
• rădăcinile spinale posterioare;
Nevromul posttraumatic. Reprezintă o leziune non-tumorală, cu caracter • unghiul cerebelopontin.
reparator, care se dezvoltă la nivelul nervilor periferici consecutiv unor traumatisme
Clinic, se însoţeşte rar de simptomatologie neurologică sau durere.
sau amputaţii chlrurgicale.
Macroscopic, se prezintă ca:
Clinic, se prezintă ca nodul dureros la nivelul părţilor moi, care poate prezenta orice • leziune nodulară unică, încapsulată;
localizare.
dimensiunile sunt < 5 cm;
Macroscopic, se prezintă ca:
• culoare alb-rozată sau gălbuie;
268
269
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generala - Tumori non-epiteliale

• aspect compact; . • bine delimitată, neîncapsulată;

• în formele cu dimensiuni mari pot sa existe zone de transformare chistlcă. • culoare alb-cenuşie;
Micmscopic, se caracterizează prin celularitate variabilă, aspect fasciculat şi tn • aspect compact;
vârtejuri, cu prezenţa a două zone tumorale: Antoni A şi Antoni B. . • consistenţă variabilă, dar mai scăzută în comparaţie cu Schwannomul.
• Zonele Antoni A sunt compuse dintr-o proliferare compactă de celule fuziforme Microscopic, se caracterizează prin:
monomorfe, cu citoplasmă eozinofilă, nuclei contorsionaţi, uneori cu vacuole • proliferare de celule fuziforme cu nuclei hipercromi serpentiformi;
intranucleare; celulele sunt dispuse sub formă de fascicule care se întrepătrund, în • celulele sunt dispuse in fascicule separate de fibre de colagen;
timp ce nucleii prezintă dispoziţie caracteristică în palisadă (la acelasl nivel}; se • stroma are aspect fibromixoid şi este în cantitate variabilă;
asociază existenţa de noduli denşi de colagen cu margini neregulate, denumiţi corpl • sunt prezente fibre nervoase;
Verocay; dispoziţia nucleilor celulari în Jurul acestor noduli sugerează aspectul de • mitozele sunt absente;
rozetă. • pot fi prezente zone de hialinizare;
• Zonele Antoni B sunt hipocelulare, alcătuite dintr-o proliferare de celule /i ·. • la nivelul stromei se poate asocia prezenţa de celule xantomaloase, mastocite
rotunde sau ovale dispuse într-o strornă laxă care asociază formarea de microchislurl; . :'.;.,. .şl celule limfocitare.
• mitozele sunt tipice, reduse numeric; · ::.:::• Variante de neurofibrom:
• nucleii sunt hipercromatici şi prezintă polimorfism redus; -:--'. :{ ·; • Neurofibromul epitelfold, care se caracterizează prin celule tumorale
• se pot asocia zone de hialinizare şi infiltrat hemoragic; · ;":; rotunde, de talie mică, ce prezintă dispoziţie în cuiburi sau cordoane scurte; matricea
• vasele sunt de talie mare, au lumene sinuoase, pereţi groşi şi pot conţine · ;~:- colagenă este în cantitate redusă şi prezintă zone mlxolde.
trombi în diferite stadii evolutive;
•
•
poate fi prezent infiltratul inflamator la nivelul stromel;
formele vechi de schwannom asociază calcificări, macrofage încărcate cu
:I;/ ~::_,:

,, ·
• Neurofibromul pigmentat prezintă în mod caracteristic pigment melanic în
cantitate variabila.
• Neurofibromul Paccinian include structuri asemănătoare cu corpusculii
pigment hemosiderinic şi zone de hialinizare. '. \;'. Paccini în componenţa cărora intra celule Schwann cu aspect lamelar sau rotund
lmunohistochimic, prezintă: : 'i? dispuse în cuiburi sau care pot prezenta dispoziţie în lamele separate de fibre subţiri
• reacţie intens pozitivă şi uniforma pentru proteina S-100; ' ·· de colagen.
• reacţie pozitivă pentru Laminina şi Colagen IV; • Neurofibromul cu celule granulare este alcătuit din celule cu citoplasmă
• reacţie pozitivă inconstant la GFAP (proteina acidă fibrilară glială). eozinofilă granulară; celulele sunt grupate în fascicule cu dispoziţie densă.
Diagnosticul diferenţiai se face cu: lmunohistochimic, prezintă:
Neurofibromul, care nu este încapsulat şi nu prezintă cele două zone tumorale reacţie pozitivă, variabila la S-100, CD57, p75 NTR;
descrise la Schwannom. ·-:~ • reacţie pozitivă la CD34;
Leiomiosarcomul, la care în coloraţia tricromă Masson poate fi evidenţiată mai rar, pozitivare la GFAP.
prezenţa striurilor longitudinale la nivelul citoplasmei, caracteristice fibrelor musculare
netede. Perineurlnomul. Este cunoscut şi sub denumirea de fibrom perineurial storiform şi
• Melanomul acromie cu celule fuziforme, care prezintă reacţie reprezintă o turnară benignă alcătuită dintr-o proliferare de celule perineuriale.
lmunohlstochlmlcă pozitivă la HMB45. ';,- Afectează adulţi!_ de vărstă medie, cu un raport M/F= 4/1.
Localfzarea interesează ţesutul subcutanat de la nivelul trunchiului şi extremităţilor.
Neurofibromul. Este o turnară benignă caracterizată prin proliferarea tuturor Macroscopic, se prezintă ca:
elementelor care intră în alcătuirea nervului. Nu se asociază cu neurofibromatoza • leziune nodulară, rotundă sau ovalară;
Recklinghausen. Afectează adulţii cu vârste cuprinse între 20 şi 30 ani. margini bine delimitate;
Localizarea interesează obişnuit dermul şi .ţesutul subcutanat la orice nivel. • dimensiunile variază de la 1,5 la 20 cm;
Tumorile situate profund pot evolua către transformarea malignă. • culoare alb-cenuşie, aspect compact;
Macroscopfc, se prezintă ca: 1,-.•
• consistenţă variabilă.
• leziune nodulară, unică sau multiplă; Microscopic, se caracterizează prin:
• dimensiuni mici, de ordinul milimetrilor; • proliferare de celule mult alungite, grupate în fascicule;

270 271
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
'?i~ îr
..' . ,: :. ~\.
~r.; Curs de patologie general!J - Tumori non-epiteliale

• fasciculele tumorale pot prezenta dispoziţie paralela asernănătoars celei

identificate ln neurofibrom sau dispoziţie storiformă;
': / Jc_',: Tumora malignă de teacă de nerv periferic. Se mai numeşte Schwannom malign
• sunt prezente spaţii artefactuale;
: .: ,¾;' sau neurofibrosarcom şi reprezintă cea mai frecventa tumoră malignă de nerv periferic.
• nucleii prezintă hipercromazie uşoară;
. -": 1/': Se prezintă sub două forme: sporadică şi asociată cu neurofibromatoza
·, ,_{, Recklinghausen în 30-50% din cazuri. Vârful incidenţei este înregistrat în intervalul de
• nu se asociază atipii citonucleare; ': Y,: ; vârstă 20-50 ani. Forma sporadică afectează ambele sexe în mod egal, în timp ce
• mitozele sunt rare;
· ;:·.. forma asociată neurofibromatozei Recklinghausen afectează predominant bărbaţii, cu
• ocazional, pot fi observate zone mixoide la nivelul stromei conjunctive. ~t · un raport M/F::: 4/1.
lmunohistochimic, prezintă:
:.(t Localizarea interesează obişnuit extremităţile şi trunchiul. Afectează cu predilecţie
• reacţie pozitivă pentru E;MA la nivelul membranelor celulare; .;( · regiunile marilor trunchiuri nervoase: sciatic, sacrat, plex brahial.
• reacţie pozitivă pentru S-100 la nivelul axonilor şi celulelor Schwann; '.'.} Clinic, se însoţeşte de durere care creşte în intensitate progresiv, odată cu
• reacţie pozitivă pentru Neurofilamente în axoni şi celulele Schwann. . .,. creşterea masei tumorale, parestezii şi scăderea forţei musculare.
' ·- Macroscopic, se prezintă ca:
Tumora benignă mixoidă de teacă nervoasă. Mai poartă denumirea de • leziune fuziformă situată central sau excentric la nivelul unui trunchi nervos;
neurotekeoma şi reprezintă un mixom de teacă de nerv. Afectează copiii şi tinerii, cu • dimensiuni mari, cuprinse între 5 şi 1 O cm sau mai mult;
predilecţie pentru sexul feminin. • culoare albicioasă;
Localizarea interesează dermul şi ţesutul subcutanat de la nivelul feţei, braţelor şi • asociază zone de necroză şi zone de hemoragie;
umerilor.
• consistenţă scăzută.
Macroscopic, se prezintă ca:
Microscopic, se caracterizează prin:
• leziune unică, de aspect lobulat;
, • proliferare tumorală malignă de celule alungite cu contur neregulat, citoplasmă
• margini circumscrise; r palid eozinofilă;
• dimensiuni cuprinse între 0,5 şi 3 cm;
nucleii au aspect ondulat, cu polimorfism uşor şi prezenţa de mitoze atipice;
• culoare alb-cenuşie;
• celulele au dispoziţie fasciculată, asemănătoare celei din fibrosarcom;
• consistenţă variabilă.
• se observă alternanţa de zone dens celulare cu zone hipocelulare;
Microscopic, se caracterizează prin:
• stroma prezintă aspect fibros sau mixoid;
• proliferare de celule rotunde şi fuziforme cu citoplasmă amfofilă, cuprinse într-
a stromă mixoidă, prezentă în cantitate variabilă; / • pot fi prezente zone de diferenţlere rabdcldă, angiosarcomatoasă, glandulară
sau zone cu aspect de osteosarcom sau condrosarcom;
• uneori, celulele tumorale pot avea aspect epitelioid;
• necroza tumorală, atunci când este prezentă, are aspect geografic.
• dispoziţia celulelor este sub formă de lobuli separaţi de ţesut conjunctiv fibros; lmunohistochimic, prezintă: ·
• frecvent, se pot asocia celule gigante;
• reacţie pozitivă în 40-80% din cazuri la S-100;
• mitozele sunt prezente în număr variabil.
• reacţie pozitivă la Vimentină, NSE;
lmunohistochimic, prezintă:
• ocazional, reacţie pozitivă la Neurofilamente.
• reacţie pozitivă pentru S-100 şi PGP 9.5 (proteine gene product 9.5);
Diagnosticu/ diferenţial se face cu:
• reacţie pozitivă la Vimentină şi Colagen IV;
• reacţie +/- la EMA. • Fibrosarcomul, alcătuit din celule fibroblastice maligne cu dispoziţie fasciculară
uniformă.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Leiomiosarcomul, alcătuit dintr-o proliferare de celule cu citoplasmă eozinofilă,
• Mucinoza focală, care este bine delimitată, are aspect lobulat, cu celularitate
diferită faţă de cea din neurotekeoma. nuclei cu capete rotunjite situaţi centrai, cu vacuole perinucleare; la nivelul citoplasmei
pot fi identificate, cu ajutorul coloraţiilor speciale, striaţii longitudinale caracteristice.
• Histiocitomul fibros malign, care prezintă localizare profundă, arhitectură
storiforma, infiltrat inflamator polimorf. • Neurofibromul celular benign, care se diferenţiază prin numărul de mitoze .
• Schwannomul celular, care diferă prin localizare, prezenţa zonelor Antoni A şi
• Neurofibromul mixoid, care prezintă celule tumorale dispuse în fascicule
separate prin fibre de colagen. Antoni B, hialinizarea perivasculară, încapsulare şi reacţia intens pozitivă şi difuză la
proteina S-100.
272
273
L
 Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

• fasciculele tumorale pot prezenta dispozifie paralela asemănătoars celei

identificate în neurofibrom sau dispoziţie storiformă;
{ lt':.: Tumora malignă de teacă de nerv periferic. Se mai numeşte Schwannom malign
• sunt prezente spaţii artefactuale;
: , : -t: sau neurofibrosarcom şi reprezintă cea mai frecventă turnară malignă de nerv periferic.
• nucleii prezintă hipercromazie uşoară;
· ,: r~:~ Se prezintă sub două forme: sporadică şi asociată cu neurofibromatoza
• nu se asociază atipii citonucleare;
·. ,it, Recklinghausen în 30-50% din cazuri. Vârful incidenţei este înregistrat în intervalul de
· :, i · vârstă 20-50 ani. Forma sporadică afectează ambele sexe în mod egal, în timp ce
• mitozele sunt rare;
· · :;:~. forma asociată neurofibromatozei Recklinghausen afectează predominant bărbaţii, cu
• ocazional, pot fi observate zone mixoide la nivelul stromel conjunctive. ·{ii un raport M/F= 4/1.
lmunohistochimic, prezintă: . °;~~; Localizarea interesează obişnuit extremităţile şi trunchiul. Afectează cu predtlecţie
• reacţie pozitivă pentru ~MA la nivelul membranelor celulare; .-1,!. _ regiunile marilor trunchiuri nervoase: sciatic, sacrat, plex brahial.
• reacţie pozitivă pentru S-100 la nivelul axonilor şi celulelor Schwann; ,.? Clinic, se însoţeşte de durere care creşte în intensitate progresiv, odată cu
11
• reacţie pozitivă pentru Neurofilamente în axoni şi celulele Schwann. creşterea masei tumorale, parestezii şi scăderea forţei musculare.
, Macroscopic, se prezintă ca:
Tumora benignă mixoidă de teacă nervoasă. Mai poartă denumirea de :f;i:' • leziune fuziformă situată central sau excentric la nivelul unui trunchi nervos;
neurotekeoma şi reprezintă un mixom de teacă de nerv. Afectează copiii şi tinerii, cu • dimensiuni mari, cuprinse între 5 şi 1 O cm sau mai mult;
predilecţie pentru sexul feminin. • culoare albicioasă;
_;: ...
Localizarea interesează dermul şi ţesutul subcutanat de la nivelul feţei, braţelor şi • asociază zone de necroză şi zone de hemoragie;
umerilor. ., • consistentă scăzută
Macroscopic, se prezintă ca:
Microscopic, se caracterizează prin:
• leziune unică, de aspect lobulat;
• proliferare tumorală malignă de celule alungite cu contur neregulat, citoplasmă
• margini circumscrise; palid eozinofilă;
• dimensiuni cuprinse intre 0,5 şi 3 cm;
• nucleii au aspect ondulat, cu polimorfism uşor şi prezenţa de mitoze atipice;
• culoare alb-cenuşie;
• celulele au dispoziţie fasciculată, asemănătoare celei din fibrosarcom;
• consistenţă variabilă.
• se observă alternanţa de zone dens celulare cu zone hipocelulare;
Microscopic, se caracterizează prin:
• stroma prezintă aspect fibros sau mixoid;
• proliferare de celule rotunde şi fuziforme cu citoplasmă amfofilă, cuprinse într-
e stromă mixoidă, prezentă în cantitate variabilă; • pot fi prezente zone de diferenţiere rabdoidă, angiosarcomatoasă, glandulară
sau zone cu aspect de osteosarcom sau condrosarcom;
• uneori, celulele tumorale pot avea aspect epitelioid;
• necroza tumorală, atunci când este prezentă, are aspect geografic.
• dispoziţia celulelor este sub formă de lobuli separaţi de ţesut conjunctiv fibros; lmunohistochimic, prezintă: ·
• frecvent, se pot asocia celule gigante;
• reacţie pozitivă în 40-80% din cazuri la S-100;
• mitozele sunt prezente în număr variabil.
• reacţie pozitivă la Vimentină, NSE;
lmunohistochimic, prezintă:
• ocazional, reacţie pozitivă la Neurofilamente.
• reacţie pozitivă pentru S-100 şi PGP 9.5 (proteine gene product 9.5);
Diagnosticu/ diferenţial se face cu:
• reacţie pozitivă la Vimentină şi Colagen IV;
• reacţie +/- la EMA. • Fibrosarcomul, alcătuit din celule fibroblastice maligne cu dispoziţie fasciculară
uniformă.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• Leiomiosarcomul, alcătuit dintr-o proliferare de celule cu citoplasmă eozinofilă,
Mucinoza focală, care este bine delimitată, are aspect lobulat, cu celularitate
diferită faţă de cea din neurotekeoma. nuclei cu capete rotunjite situaţi central, cu vacuole perinucleare; la nivelul citoplasmei
pot fi identificate, cu ajutorul coloraţiilor speciale, striaţii longitudinale caracteristice.
• Histiocitomul fibros malign, care prezintă localizare profundă, arhitectură
storiformă, infiltrat inflamator polimorf. • Neurofibromul celular benign, care se diferenţiază prin numărul de mitoze.
• Schwannomul celular, care diferă prin localizare, prezenţa zonelor Anioni A şi
• Neuroflbromul mixon. care prezintă celule tumorale dispuse în fascicule
separate prin fibre de colagen. Anioni B, hialinizarea perivasculară, încapsulare şi reacţia intens pozitivă şi difuză la
proteina S-100.
272
273
 L 't, :('1::s+~ ~J~~
":' i!·i* ~-~·-}
>-'};;;:; ~~,t::·
Curs de patologie genera/li - Tumori non-ep/lefia/e .'
0
.:

·. :~·
(.

·ţ,.
f;".
~i··.~,
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale

TUMORJLE MEZOTELIALE ·..: ))_ f\:1 ·. · • afectarea peritoneului determină durere abdominală difuză, ascită sero-
·. '.: i: .'hemoragică în cantitate variabilă şi fenomene de hipoglicemie.
Sunt cunoscute şi sub denumirea de mezotelioame. Se dezvoltă la nivelul
cavităţilor seroase ale organismului din structurile histologice care intră în alcătuirea
· .,,: r·· Macroscopic, se prezintă ca:
·-~ {:· • leziune difuză, care determină îngroşarea seroasei interesate pe porţiuni de
pleurei, pericardului şi peritoneului. ·. l' întindere variabilă;
Se prezintă sub formă localizată sau sub formă difuză. În ceea ce .priveşte · f • are suprafaţă neregulată, mamelonată;
caracterul acestor tumori, acesta poate fi benign sau malign. Oe regulă, formele ·--,: ~; a consistenţa este, în general, crescută;
localizate se asociază cu un caracter histopatologic benign, în timp ce formele difuze · · r? • poate prezenta zone de transformare chistică;
sunt maligne, atât ca aspect microscopic, cât şi ca evoluţie.
:ifi{, • asociază zone de necroză şi hemoragie.
Se însoţesc de regulă de revărsate cu caracter de exsudat la nivelul cavilăţilor
·:·, Microscopic, are caracter dual, fiind alcătuit din:
afectate.
. i + .· •·.• :,
o componentă de tip epitelial care alcătuieşte !umene cu aspect tubular şi
proliferări pa pilifere, ambele delimitate de celule mezoteliale cubice sau poliedrice cu
Mezoteliomul localizat. Este o leziune benignă, considerată mai degrabă o le;:iune
hiperplazică.
·_ J~;:·:: atipii cito-nucleare marcate şi mitoze atipice frecvente; poate fi prezentă şi dispoziţia
:··:·, insulară a celulelor tumorale;
Cli11ic, prezintă evoluţie insidioasă. Simptomatologia este determinată, în general,
o componentă fibroblastică cu aspect sarcomatos, alcătuită din celule alungite
t-.
._0 •
de compresiunea produsă de leziune şi revărsat sero-citrin. Examenul citologic al
cu dispoziţie compactă sau în fascicule;
revărsatului pune în evidenţă prezenţa de celule tumorale cu aspect caracteristic.
· • structurile epiteliale sunt incluse în componenta conjunctivă care poate
Macroscopic, se prezintă ca:
prezenta zone cu aspect mucoid bogate în acid hialuronic, pus în evidenţă cu ajutorul
• leziune nodulară, proeminentă;
,,:. coloraţlei speciale Albastru Alcian sau prin metode imunohistochimice;
• sesilă sau pediculată;
se poate asocia prezenţa de celule gigante multinucleate;
• dimensiuni variabile;
• există zone de necroză şi hemoragie.
• bine delimitată;
Jmunohistochimic, prezintă:
• culoare alb-cenuşie;
• reacţie pozitivă pentru Citokeratine, Calretinină, CAM5.2;
• consistenţă în general crescută.
• reacţie+/- la Vimentină, EMA, S-100;
Microscopic, se caracterizează prin:
• reacţie negativă la CEA, Leu-M1;
• ţesut conjunctiv fibros în cuprinsul căruia se identifică spaţii tapetate de celule
• reacţie pozitivă la p53 în 50% din cazuri.
mezoteliale cubice sau poliedrice;
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• pot fi prezente uneori struct:uri papilifere acoperite de celule rnezoteliale; !I,' • Hiperplazia mezotelială, în care atipiile citonucleare sunt rare, nu prezintă
• atipiile citonucleare sunt reduse;
necroză, caracterul invaziv este absent.
• mitozele atipice sunt absente/rare;
• Metastaza de adenocarcinom, cu aspect microscopic caracteristic.
• există forme microscopice în care predomină proliferarea conjunctivă, în timp
• Carcinomul seros primitiv, în special în localizarea peritoneală; aspectul
ce structurile mezoteliale sunt prezente doar la periferie.
microscopic este asemănător celui din carcinomul ovarian.
Jmunohistochimic, prezintă:
Mezoteliomul malign prezintă, în general, evoluţie gravă datorită caracterului
• reacţie pozitivă pentru Calretinină şi CAM5.2 în celulele mezoteliale.
puternic invaziv, precum şi a metastazelor la distanţă. Excizia chirurgicală este dificilă,
urmată, de regulă, de recidivă precoce.
Mezotellomul difuz. Este o leziune tumorală malignă care se dezvoltă la nivelul
seroaselor.
Clinic, simptomatologia diferă în funcţie de localizare.
• interesarea pleurală se însoţeşte, de regulă, de durere toracică, tuse iniţial
seacă, apoi productivă, însoţită de striuri hemoragice, dispnee, revărsat pleural sero­
hemoragic;
I
r,"

274 275
(I-
 Curs de pata/agie generală - Tumori non-epiteliale
-~} !;'f:?
.-: .• ;/ · Curs de patologie genera/li - Tumori non-epiteliale

TUMORILE SINOVIALE
.• :-\~ t:..:
. ,· ţf-_. • evolutie agresivă, cu recidivă în aproximativ 40-50% din cazuri după
,: ~·: ff tratamentul chirurgical.
Denumite sinovioame, au fost considerate mult timp leziuni pseudotumorale de tip
hiperplazie care se dezvoltă consecutiv unor procese inflamatorii. Natura lor tumorală a =~-~r,r
. , _: f:t· Sinoviomul malign. Este denumit şi sarcom sinovial. Se dezvoltă la nivelul
fost argumentată prin capacitatea de recidivă, precum şi prin reproducerea
microscopică a unor structuri sinoviale dezvoltate chiar şi în absenţa leziunilor : ' it sinovialelor din ţesutul mezenchimal cu capacitate dublă de diferenţiere, epitelială şi
inflamaiorii premonitorii. · :: -~;:-_·conjunctivă. Se poate dezvolta la orice vârstă, dar cel mai frecvent afectează
. :;;r.. persoanele tinere cu vârste cuprinse între 10 şi 35 ani, cu predominanţă uşoară pentru
· ::, ~;,.) sexul masculin.
Tabel 32 - Clasificarea tumorilor sinoviale.
Caracter tumoral Tip microscooic ·. ~;:-_ Clinic, este o turnară cu creştere lentă, se dezvoltă în imediata vecinătate a
Benign Turnora cu I Forma localizată .: ':}·'.·: articulaţiilor mari şi este dureroasa după un repaus prelungit.
celule gigante I Forma difuză ' ),'•, · Localizarea intersează în special membrele inferioare, dar se poate dezvolta şi la
Malian Sarcom sinovial : '!~·:: nivelul abdomenului, capului şi gâtului. în aproximativ 20% din cazuri interesează şi
: · _:_ · oasele, iar într-o proporţie de 30% se însoţeşte de calcificări.
Macroscopic, prezintă următoarele caracteristici:
Sinoviomul benign. Este cunoscut şi sub denumirea de turnară benignă sinovială • leziune polilobată, pseudoîncapsulată;
cu celule gigante şi reprezintă o leziune frecvent întalnită. Afectează persoanele cu • bine delimitată;
vârste cuprinse între 20 şi 40 ani, cu un raport M/F = 1/:z. în aproximativ 50% din cazuri dimensiuni variabile;
recidivează după extirparea chirurgicală.
Clinic, se prezintă ca masă tumorală nedureroasă care prezintă creştere lentă.
• consistenţa variabilă;
Localizarea interesează: • culoare cenuşie sau brună;
• tendoanele degetelor mâinii şi piciorului; --'. • asociază zone de hemoragie, zone de necroză şi zone de transformare
chistică.
• tendoanele de la nivelul gleznei;
• alte articulaţii, burse şi tendoane. ';;. Microscopic, poate prezenta caracter monofazic sau caracter bifazic care implică
Macroscopic, se prezintă ca: .; '. existenţa unei componente sarcomatoase şi a unei componente epiteliale.
·.. .-. Sinoviomul malign monofazic prezintă:
• leziune nodulară cu aspect lobulat;
• dimensiuni 2-3 cm; • proliferare monomorfă de celule fuziforme dispuse in fascicule sau în rozete;
• densitate celulară crescută;
• bine delimitata;
• raport nucleo-ciloplasmatic crescut;
• consistenţă crescută.
Microscopic, se caracterizează prin: • mitoze atipice în număr variabil;
• strornă colagena prezentă în grad variabil;
• insule sau grupuri alcătuite din celule stromale mononucleate, de fonnă
rotundă; ,1 •••• • focare de calcificări şi metaplazie osoasă la nivelul stromei;
• prezenţa de celule gigante multinucleate; • componentă vasculară ramificată, cu zone asemănătoare celor din
hemangiopericitom.
prezenţa de histiocite cu citoplasmă spumoasă;
• depuneri de pigment hemosiderinic; Slnoviomul malign bifazic prezintă în mod caracteristic două componente:
• infiltrat inflamator cronic; • componenta sarcomatoasă, alcătuită din celule fibroblaslice fuziforme cu
• stromă fibrocolagenă cu zone hialinizate; caractere de malignitate dispuse ln plaje, fascicule, rozete sau cordoane ordonate;
• mitoze prezente în număr variabil; ·1··~- densitatea celulară este crescută, mitozele atipice numeroase, iar reţeaua de reticulină
, ··· înconjoară celulele tumorale individual;
• celularitate variabilă.
Forma difuză, denumită şi sinoviUI vi/onodulară pigmentată: , . • componenta epitelială este alcătuită din celule cubice sau poliedrice, care
• este mai rar întâlnita; .· delimitează fante sau spaţii de dimensiuni variabile, la nivelul cărora prezintă dispoziţie
unistratificata sau pluristratiflcată; se pot dispune, de asemenea, sub formă de
• are limite imprecise;
cordoane, Insule compacte sau structuri pseudoglanduliforme asemănătoare
• caracter inflltrativ;
adenocarcinomului; celulele epiteliale prezintă numeroşi desmozomi;
27.6.
{ 277
'
I. .
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale Curs de patologie generală - Tumori non-epitefiale

• între cele două componente descrise, există zone de tranziţie; • forme nepigmentate sau acromice, în care la nivelul celulelor tumorale nu are
• se pot asocia celule stelate, celule gigante multinucleate, zone mixoicle şi ;·.{.loc sinteza de melanină, ci conţin doar premelanozomi;
t:,~ .•
prezenţa de granule de pigment hemosiderinic în citoplasma celulelor tumorale. ·-•.-:: •.
lmunohistochimic, prezintă: Tabel 33 - Clasificarea tumorilor melanice
• reacţie pozitivă la Citokeratină; Caracter tumoral Tip microscoo/c
• reacţie pozitivă la EMA. Pata monaoliană
Diagnosticul diferenţial se face cu: Nevul Ito si nevul Ota
Nevul albastru
• Sarcomul epiteliciid, care interesează obişnuit membrele superioare, se
Lentiao solar
dezvoltă superficial, are caracter rnultlnodular şi prezintă zona centrată de necroză. C !;- .. l.entioo simplu
• Sarcomul cu celule clare, ln care celulele sunt dispuse în culoun, au Benign Nevii melanocitari comuni
citoplasmă cu conţinut crescut în glicogen şi nuclei palizi cu nucleoli de talie mare; Nevul dlsplazic
prezintă imunohistochimic reacţie negativă pentru Citokeratină şi reacţie pozitivă la Nevul Soitz
proteina S-100. Nevul conoenital
• Tumora malignă de teacă de nerv periferic, care interesează cel mai frecvent Nevul oenetrant profund
Nevul cu halou
nervii mari sau se asociază cu neurofibromul.
Superficial
• Fibrosarcomul, care nu se dezvoltă în vecinătatea articulaţiilor, nu prezintă
Nodular
caracter polilobat, calcificări. '·. Lentigo malign
• Carcinoamele cu origine la nivelul anexelor pielii. Aerai lentiginos
• Carcinosarcomul, care prezintă componente cu grad înalt de malignitate. · Malign Melanom Desmoplastic
Evoluţia sa se caracterizează prin: malign Dezvoltat pe nev albastru
• recidivă tardivă; Dezvoltat pe nev conqenltal
Al copilăriei
• metastaze la nivelul plămânilor, ganglionilor limfatici sau măduvei osoase;
Nevoid
• rata supravieţuirii la 5 ani este de 50%; Persistent
• prognosticul bun este determinat de dimensiunile mai mici de 5 cm, stadiul
clinic incipient şi vârsta scăzută a pacientului, respectiv sub 10 ani. • au în general dimensiuni mici, sub 1 cm;
• bine delimitaţi, margini regulate;
TUMORILE MELANOCTTARE • consistenţă variabilă.
Microscopic, se caracterizează prin:
Sunt cunoscute sub denumirea de melanoame şi au origine neuroectodermală. în • proliferare de celule nevice grupate în cuiburi, cu dispoziţie simetrică;
funcţie de aspectul microscopic, evoluţie şi prognostic, se împart în benigne şi maligne. • la nivelul porţiunii inferioare a epidermului şi la nivelul dermului superficial,
Majoritatea se dezvoltă la nivelul pielii şi sunt congenitale sau dobândite. celulele tumorale au aspect epitelioid, cu nucleu rotund sau oval, citoplasmă omogenă
Nevii melanocitari comuni. Sunt proliferări tumorale nevocitare benigne care ~ cu conţinut de pigment melanic;
dezvoltă obişnuit la copii şi adolescenţi. Mai rar sunt congenitali. • în demul mijlociu, celulele nevice sunt asemănătoare celor limfoide şi foarte rar
Localizarea interesează tegumentul; foarte rar se pot dezvolta la nivelul palmelor, prezintă pigment melanic;
plantelor, scalpului, organelor genitale. Formele· extrategumentare interesează • la nivelul dermului profund, celulele nevice sunt alungite, cu nucleu fuziform şi
conjunctiva, canalul auditiv extern, meningele, mucoasa nazofaringiană, mucoasa cantitate redusă de pigment melanic; sunt asemănătoare fibroblastelor sau celulelor
bucală, laringele. esofagul, vulva, vaginul. Schwann;
Macroscopic, se pot prezenta ca: • în funcţie de dispoziţia celulelor tumorale se descriu: nevul joncţional, nevul
• macule, papule, leziuni nodulare sau leziuni cu aspect papilomatos; intradermic, nevul compus.
• forme pigmentate, de culoare brună, în care celulele tumorale prezintă Nevul joncţional, poate interesa orice regiune a tegumentului; excepţional se
melanozomi şi melanină; dezvolta la nivelul palmelor şi plantelor.

278 279
li.

Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
-------------------------------
Macroscopic, se prezintă ca papulă cu diametru care variază intre 1 şi 4 mm, de
culoare brună, consistenţă scăzută.
Microscopic, prezintă:
• caracter circumscris;
• prezenţa la nivelul [oncţiunil dermo-epidermice de cuiburi uniforme, relativ
egale, alcătuite din celule nevice, situate în special în vârful crestelor epidermice; spre
periferia leziunii cuiburile capătă dimensiuni mici;
• celulele nevice sunt uniforme, de formă cuboidală, mai rar fuziforme sau cu
aspect epitelioid;
• nucleii celulelor sunt rotunzi, situaţi central, cu cromatină fină;
• la nivelul citoplasmei există pigment melanic în cantitate variabilă;
• epidermul supraiacent are aspect normal;
• la nivelul dermului pot exista melanofage şi infiltrat inflamator cu
mononucleare.
Nevul intradermic, reprezintă cea mai frecventă formă histopatologică. Este
întalnlt la orice vărstă.
Macroscopic, poate fi sesii sau pediculat, cu dimensiuni cuprinse Intre 2 mm şi 7
mm, suprafaţă netedă sau verucoasă, culoare bruna sau roşietică şi pot conţine fire de
păr. Sunt localizaţi frecvent la nivelul capului, gâtului şi trunchiului.
Microscopic, se caracterizează prin:
• proliferare tumorală benignă de celule melanice, localizată strict la nivelul
dermului;
• în porţiunea superioară a dermului celulele nevice sunt dispuse în grupuri, în
zona mijlocie sub formă de cordoane, iar în porţiunea inferioară arhitectura este de tip
neural;
• celulele tumorale prezintă diferite grade de senescenţă;
• epidermul supraiacent poate prezenta aspect papilomatos şi hipercheratoză.
Nevul mixt, este întâlnit mai frecvent în perioada adolescenţei.
Macroscopic, are aspectul unei papule uşor în reliefate, bine delimitată, de culoare
brun-cafenie, consistenţă scăzută şi dimensiuni cuprinse între 2 mm şi 8 mm.
Microscopic, reuneşte aspecte de nev joncţional şi nev intradermic:
• la nivelul joncţiunii dermo-epidermice există celule melanocitare de formă
cubică, cu cantitate variabilă de pigment melanic la nivelul citoplasmei;
• la nivelul dermulul superficial există celule nevice de tip A cu aspect epltelioid,
cu nucleu mic rotund, cromatină dispersată şi nucleol mic, în timp ce la nivelul
citoplasmei se evidenţiază granule grosolane de melanină; în porţiunea mijlocie
prezintă celule nevice de tip B asemănătoare limfocitelor, de formă cubică sau ovalară,
nuclei mari rotunzi cu aspect vezicular şi granule fine de melanină la nivelul
citoplasmei; în porţiunea profundă există celule nevice de tip C cu aspect neural,
fuziforme, cu limite imprecise, nuclei alungiţi şi citoplasmă omogenă lipsită de granule
de melanină.
280
i:fc:··
1,i':·
' -~:-~:: r--~;(
Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliale
...• : (,,::;,- · Melanomul malign. Reprezintă tumora malignă cu origine în celulele sistemului
,:/:: ~.~ melanocitar. Datorită potenţlannu: malign ridicat, evoluţiei rapide şi imprevizibile, este
' &1 ';° considerat cel mai agresiv cancer al pielii. Afectează cel mai frecvent adultii cu vârste
·. ·, t'!: cuprinse între 40-60 ani, în special rasa albă. Printre factorii care cresc riscul
. ,: !it dezvoltării melanomulul malign se numără: expunerea la radiaţiile ultraviolete, nevii
.\;7 preexistenţi, ereditatea, traumatismele nevilor deja existenţi, diverse substanţe chimice
?r: cu efect carcinogen asupa tegumentului.
._.,. • Localizarea interesează:
• tegumentul extremităţii cefalice, membrelor inferioare, membrelor superioare şi
trunchiului;
• mucoasele bucală, genitală, a foselor nazale, esofagiană;
• ochii;
• meningele;
• sistemul nervos central.
Modificările apărute pe nevii preexistenţi, care pot semnala malignizarea sunt:
• creşterea rapidă;
• ulcerarea;
• sângerarea spontană;
• coloraţia neuniformă;
• conturul neregulat;
• nodulii pigmentari apăruţi Tn vecinătatea nevilor.
Anatomo-cllnlc, exista:
• Melanomul malign tn faza de creştere radia/li, care se dezvoltă la nivelul
:,·. epidermului prin extensia centrifugă a celulelor tumorale; această formă include ca
subtipuri microscopice: melanomul pagetoid, lentigo malign, melanomul lentiginos.
• Melanomul Tn faza de creştere verticală, care se caracterizează prin invazia în
grade variabile a dermului de către celulele tumorale; această formă include mai multe
subtipuri histopatologice, dintre care amintim: melanomul malign nodular, melanomul
desmoplazic, cu celule mici, cu celule balonizate, nevul albastru malign şi altele.
Microscopic, melanomul malign poate prezenta o gamă largă de aspecte. Se
caracterizează, în principal, prin prezenţa a două tipuri de celule:
• epitelioide, de formă rotundă sau poliedrică, talie mare, citoplasmă eozinofilă
cu conţinut în cantitate vartabllă de pigment melanic, nuclei rotunzi, bazofili, cu atipii şi
mitoze atipice în număr variabil; acest tip de celule au, în general, dispoziţie de tip
carcinomatos cu formarea de cuiburi, insule şi cordoane;
• fuziforme, de formă alungită, cu dispoziţie de tip sarcomatos în sensul formării
de vârtejuri sau fascicule care se întrepătrund;
• histopatologic, poate predomina unul din tipurile celulare amintite sau pot fi
prezente ambele;
• celulele tumorale nu mai prezintă maturare în profunzime;
• atipiile citonucleare şi mitozele atipice sunt prezente în mod constant, în număr
variabil;

Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
• cantitatea de pigment în citoplasma celulelor tumorale poate fi variabilă, caz în
care se poate evidenţia cu ajutorul coloraţiilor speciale (Fontana-Masson) sau poate fi
prezent în cantitate foarte redusă, nedetectabilă, caz în care melanoamele sunt
· denumite acrome;
• insulele de celule tumorale variază ca dimensiuni şi distribuţie, iar arhitectura
este asimetrică;
• poate fi prezentă invazia anexelor pielii, vaselor limfatice sau structurilor
nervoase;
• stroma tumorii este de tip fibro-colagen, conţine fibroblaste, celule inflamatorii
şi melanofage.
lmunohistochimic, prezintă următoarele caracteristici:
• Reacţie pozitivă +++ la HMB45.
• Reacţie pozitivă +++ la Melan A.
• Reacţie pozitivă++ la proteina S100.
Prognosticul melanomului malign este determinat de:
• gradul invaziei tumorale, de departe cel mai important factor, şi care se
stabileşte prin nivelul Clark (structurile histologice ale tegumentului interesate ele
proliferarea tumorală) şi grosimea tumorii, Breslow, măsurată în mm;
• prezenţa ulceraţiei la nivelul epidermului supraiacent;
• prezenţa embolilor tumorali în spaţiile limfatice;
localizarea primară a tumorii;
• prezenţa semnelor de regresie;
sexul;
• vârsta.
Tratamentul este complex şi impune, în afară de excizia chirurgicală cu limite ele
siguranţa, radio- şi chimioterapie.
Evoluţia este imprevizibilă în sensul că, la unii pacienţi se poate întinde pe
parcursul mai multor ani, în timp ce la alţii poate f extrem de rapidă, de ordinul lunilor.
TUMORILE DISONTOGENETICE
Definiţie. Neoplasme derivate din ţesut embrionar heterotopic dislocat clin
localizarea originală în cursul embriogenezei, eveniment ce a sistat dezvoltarea sa
ulterioară.
Hamartomul.
Definiţie. Leziune malformativă focală cu caractere de neoplasm benign, alcătuită
din ţesuturi proprii organului în care apare, dar cu pattem de creştere anarhic.
• Hamartomul pulmonar - constituie cea mal frecventă localizare a acestei
tumori cu caractere malformatlve; macroscopic, leziunea este nodulară, circumscrisă,
cu suprafaţa de secţiune neomogenă; microscopic, se caracterizează prin proliferarea
în proporţii variate de ţesut conjunctiv, adipos şi cartilaginos; evoluţia acestui neoplasm
282
------------------------------------------~--------------------·--------------·-----------------
'/·
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
.,
este benignă, însă efectul compresiv exercitat asupra ţesuturilor adiacente poate
agrava prognosticul.
• Hamartomul cardiac - reprezintă tumora cardiacă cu incidenţă maximă la
copii şi tineri, în special asociat sclerozei tuberoase (hamartoame ale sistemului nervos
central, renale şi cutanate); microscopic, este constituit din agregate de miocardocite
proliferate, cu vacuolizări citoplasmatice şi conţinut de glicogen.
• Hamartomul hipotalamic - are evoluţie nefavorabilă datorită localizării şi
afectează profund starea pacientului, prin alterare neurologică progresivă şi afectarea
nervului optic.
• Sindromul Cowden - afecţiune genetică manifestată prin prezenţa de
hamartoame multiple la nivel cutanat, tiroidian, gastro-intestinal, osos, nervos, ocular şi
genito-urinar; caracteristica acestei entităţi clinico-patologice o constituie asocierea sa
cu tumori maligne la nivelul glandei mamare sau tiroidei.
Coristo mul.
Definiţie. Neoplasm benign constituit din ţesut normal cu localizare heterotopică.
.l
Se descriu numeroase leziuni încadrate în această categorie: mielolipomul
suprarenalei; osteomul coroidei, heterotopia mucoasei gastrice la nivel esofagian;
prezenţa ţesutului pancreatic la nivel gastric; cortstom glial otomastoldian,
osteocondrom lingual.
Teratomul.
Definiţie. Turnoră disontogenetică alcătuită dintr-o asociere multiplă de ţesuturi
mature sau imature cu localizare heterotopică.
Originea acestora rezidă din celulele multlpotente migrate aberant în cursul vieţii
embrionare, ce dau naştere unor neoplasme prezente la naştere sau cu dezvoltare
ulterioară în cursul vieţii.
,, Criteriul ce se află la baza clasificării teratoamelor este reprezentat de gradul de
diferenţiere a ţesuturilor constituente.
Teratoamele Imature reprezintă tumori maligne alcătuite dintr-o asociere de
ţesuturi embrionare şi adulte, derivate din cele trei foiţe embrionare (ectoderm,
mezoderm şi endoderm), ce afectează copiii şi adolescenţii.
Localizarea frecventa este la nivelul gonadelor (mal ales al testiculului), dar s-au
raportat cazuri de teratom imatur mediastinal, inlracranian sau retroperitoneal.
Macroscopic, aspectul poate fi:
• nodular, chistic sau mixt;
• suprafaţa de secţiune neomogenă, datorită alternanţei de zone solide, focare
cartilaginoase, chisturi cu conţinut variabil (seros, mucinos, sebum), arii de necroză şi
hemoragie.
Microscopic:
• poate fi prezent orice tip de ţesut embrionar sau adult;
283
 Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
• componenta principală este cea neuroectodermică (reacţie pozitivă la GFAP-
proteina acidă fibrilară glială).
Prognosticul leziunii este rezervat Evaluarea teratoamelor imature se bazează pe
sistemul de gradare al lui Norris:
Gradul I - predominanţa ţesuturilor mature intricate cu ţesut mezenchimal lax cu
activitate mitotică redusă, ţesut cartilaginos imatur şi structuri dentare.
Gradul li - componenta tisulară matură mai slab reprezentată, focare
neuroectodermice rare, activitate mitotică < 4 mitoze /cămp microscopic.
Gradul III - ţesuturi mature absente sau minim reprezentate, elemente
neuroectodermice numeroase, situate într-o stromă celulară, ce ocupă peste 4 c/lrnpuri
microscopice.
Teratoamele mature se clasifică în funcţie de originea ţesuturilor componente:
Teratoame histioide - alcătuite din ţesuturi adulte derivate dintr-o singură foiţă
embrionară:
• Chistul epidermoid (chistul de incluzie epidermică) - reprezintă cea mai
frecventă leziune chistică a pielii şi constituie rezultatul lmplantărll de elemente
epidermice la nivelul dermului, în porţiunile mediane ale trunchiului (regiune sacrată,
perete abdominal sau toracic); macroscopic, se prezintă ca o formaţiune chistică cu
conţinut amorf; microscopic, peretele chistic este tapetat de epiteliu scuamos, iar
interiorul conţine lamele de keratină, detritusuri celulare sau o masă acelulară;
perichistic, se poate evidenţia reacţie inflamatorie granulomatoasă de corp străin
(keratină), dezvoltată în urma efracţiei chistului; leziunile vechi pot asocia calcificări.
• Cordomu/ - se dezvoltă din resturile de notocord şi este localizat la nivelul
coloanei vertebrale, în special la baza craniului sau în regiunea sacro-coccigiană;
macroscopic, apare ca o leziune circumscrisă, neîncapsulată, cu suprafaţa de secţiune
alb-cenuşie, mucoidă; microscopic, se caracterizează prin cuiburi şi cordoane de
celule poligonale cu vacuole citoplasmatice mici şi nuclei hipercromi cu nucleol
proeminent (celule fisaliforme), cu activitate mitotică intensă, dispuse într-o stromă cu
aspect mixo-condroid.
Teratoame organoide - constituite din ţesuturi mature derivate din două foiţe
embrionare.
• Chistul branhial - defect de dezvoltare cu originea în fantele (fisurile)
branhiale; macroscopic, formaţiune chistică uni- sau multiloculară, cu septare internă şi
conţinut lichidian vâscos sau tulbure; microscopic, chistul este tapetat de un epiteliu
cilindric pseudostratificat de tip respirator, cu/fără proiecţii papilare şi metaplazie
scuamoasă, subiacent căruia se identifică ţesut conjunctiv fibros, foliculi limfoizi, fibre
musculare netede şi, uneori, insule de ţesut cartilaginos matur.
• Chistul enterogen - anomalie de dezvoltare a septului traheo-esofagian, cu
_ localizare mediastinală; macroscopic, formaţiune chistică cu diametrul de 2-10 cm, uni­
sau multiloculară, cu suprafaţa internă netedă şi conţinut mucoid; microscopic, peretele
284
•·. ~ Curs de patologie generalii- Tumori non-epiteliale
.,:./: t:: cl1istic fibro-muscular este delimitat de epiteliu scuamos, cilindric simplu,
: ~ -''::,: pseudostratificat sau mixt, cu focare de mucoasă gastrică .
\ ;_. i(: · • Chistul de canal tireoglos - leziune congenitală cervicală chistică, datorată
- t ;~\ .Y1., persistenţei ductului tireoglos; macroscopic, leziune chistică cu diametrul de 1-4 cm, cu
., - .- ::,ft conţinut fluid vâscos brun; microscopic, chistul este tapetat de epiteliu scuamos sau de
- · ,.: ~\.:: tip respirator, subiacent căruia se constată prezenţa de foliculi tiroidieni, de structuri
'L. glandulare mucoase şi de Intens infiltrat inflamator limfocitar.
f. • Ame/oblastomur {adamantinomu/) - tu mora epiteliului odontogenie, situată la
J:: nivel mandibular sau al maxilarului superior; evoluţia este lentă, cu potenţial distructiv
{/·. local, tendinţă la recurenţă, dar fără apariţia de metastaze; clinic, se caracterizează
·• ~ · prin deformare maxilară şi facială marcată, iar radiologic, prin aspect chistic
f multilocular cu contur net; microscopic, se descriu mai multe variante de
·"'" ameloblastom:
o tipul folicular - insule sau trabecule separate de o stromă fibroasă; la periferia
insulelor epiteliale se remarcă un strat de celule ameloblastice de formă
cilindrică, ai căror nuclei sunt situaţi la polul opus membranei bazale
(polarizare inversă); în centrul insulelor, celulele au aspect stelat sau poligonal;
o tipul acantomatos - variantă a tipului folicular, caracterizată prin fenomene de
metaplazie scuamoasă a celulelor din centrul insulelor epiteliale;
o tipul plexiform - trabecule anastomozate sub formă de reţele celulare fără
polarizare inversă;
o tipul desmoplazic - strornă conjunctivă fibroasă abundentă, în cuprinsul căreia
se identifică rare insule epiteliale alcătuite din celule cubice hipercrome.
• Chistul dermoid - este o turnoră benignă alcătuită din ţesuturi adulte;
,. localizarea predominantă este la nivelul gonadelor (mai ales al ovarului), dar poate
·· apărea şi în mediastin, pelvis, retroperitoneu; macroscopic, are aspect chistic uni- sau
multiloculat, cu conţinut cremos seboreic, în cuprinsul căruia se identifică fire de păr,
unghii, dinţi, structuri osoase sau cartilaginoase; suprafaţa internă este netedă, cu o
c· zonă proeminentă - protuberanţa Rokitansky - la nivelul căreia complexitatea
structurală este maximă, fapt ce impune prelevarea obligatorie de fragmente de la
acest nivel, în vederea examenului histopatologic; microscopic, se caracterizează prin
prezenţa de ţesuturi derivate din două sau, în unele cazuri, din toate cele trei foiţe
embrionare, situaţie în care este încadrat în categoria teratoamelor organismolde; în
:,~- majoritatea cazurilor, se Identifică epiteliu pavimentos stratificat cu keratinizare,
structuri anexe cutanate, ţesut nervos, cartilaj, epiteliu de tip bronşic sau
gastrointestinal, ţesut tiroidian, hipofizar, prostatic, pancreatic.
Teratoame organismoide - compuse din ţesuturi adulte dezvoltate din toate cele
trei foiţe embrionare.
Macroscopic, au caractere comune tuturor teratoamelor.
Microscopic, constau din asocieri variabile de ţesuturi derivate din cele trei foiţe
embrionare, ce pot alcătui schiţe de organe.
285
,.
 Curs de patologie gemuală - Tumori non-epiteliale
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- ·1·'-.-.
Teratoamele mature cu transformare malignă reprezintă consecinţa evoluţiei
spre malignizare a uneia dintre componentele tisulare adulte de la nivelul unul teratom.
Cele mai frecvente leziuni maligne dezvoltate la nivelul unui teratom matur sunt, în
ordinea descrescătoare a frecvenţei: carcinomul scuamos, carcinomul neuroendocrin
şi adenocarcinomul; mai rar, se pot asocia melanomul malign, boala Paget, sarcoinul,
carclnosarcomul şi neuroblastomul.
PATOLOGIA TUMORALĂ A PLACENTEI T''
Boala trofoblastică gestaţională reprezintă un spectru de afecţiuni tumorale
caracterizate de o proliferare şi o maturare trofoblastică anormală.
Clasificare:
• mola hidatiformă;
tumora trofoblastlcă a sltusulul placentar;
• coriocarcinomul.
Mola hidatiformă.
Definiţie. Anomalie de dezvoltare a placentei, manifestată printr-o tumefiere
marcată a vilozităţilor coriale prin edem stromal central şi vase sangvine anormale,
hiperplazie trofoblastică şi nivele serice crescute de beta-HCG.
Incidenţa este de 1: 1000-2000 sarcini.
Factori de risc:
• vărsta < 15 ani sau> 40 ani;
• etnie asiatică;
antecedente personale de molă hidatiformă;
dietă deficitară în precursori ai vitaminei A.
Diagnosticul se bazează pe:
• date clinice (uter mărit de volum faţă de vârsta gestaQonală);
• nivele serice elevate ale beta-HCG;
• explorare echografică (aspect de .furtună de zăpadă");
• examinare microscopică a specimenului bioptic.
Se descriu următoarele forme de molă hidatiformă:
• Mola completă - macroscopic, aspectul este de ciorchine de struguri, ce
ocupă şi destinde cavitatea uterină (volum de cca. 500 ml}, fără a se evidenţia
prezenţa embrionului, a cordonului ombilical şi a membranelor placentare;
microscopic, se evidenţiază o proliferare trofobiastică difuză, circumferenţlală, alcătuită
din citotrofoblast, sinciţiotrofoblast şi trofoblast intermediar, cu atipii cito-nucleare
(creştere în volum a celulelor şi nucleilor, contur nuclear neregulat, hipercromazie);
edem marcat al tuturor vilozităţilor placentare cu cisterne centrale (spaţii acelulare
pline cu fluid, separate de suprafaţa vililor prin ţesut mezenchimal}; vilozităţile sunt
avasculare, cu necroză şi calcificări variabile; profil imunohfstochimic: reacţie intens
pozitivă la HCG şi p53.
286
Curs de patologie generală - Tumori non-epiteliale
...• ~.
. • Mofa parţială - macroscopic, ţesutul tumoral are volum mai redus faţă de
/ mola completă (cca. 200 ml} şi poate obiectiva prezenţa unut produs de concepţie
:·' malformat; microscopic, se caracterizează printr-o asociere de vilozităţi normale şi
<· edemaţiate (similare celor din mola completă}, cu hiperplazie trofoblastică minimă,
> circumferenţială, ce poate invagina în stroma vllozltară: în centrul vililor, se pot observa
:-: cisterne şi vase cu hematii fetale (nucleate); profil imunohistochimic: reacţie pozitivă la
p57 şi p53.
• Mola invazivă (corioadenoma destruens) - reprezintă expresia unei proliferări
· ~: · trofoblastice exagerate, cu capacitate invazivă la nivelul peretelui uterin, parametrelor,
? ligamentelor largi şi vaselor sangvine, de unde pot migra la distanţă, fără a produce
:·. metastaze, deoarece determinările secundare regresează spontan; se caracterizează
prin persistenţa nivelelor crescute de HCG după evacuarea unei mole; macroscopic,
se prezintă sub forma unei leziuni hemoragice neregulate penetrante intramiometrial;
microscopic, aspectul este de molă completă cu vilozităţi caracteristice, ce disecă
fibrele musculare netede ale miometrului.
·~-,,.
1'·'
Tumora trofoblastică a situsulul placentar.
a(• Definiţie. Neoplasm derivat din trofoblastul intermediar de la nivelul situsului de
Implantare al placentei.
Macroscopic, leziunea se prezintă ca:
• masă tumorală uterină localizată lntracavitar sau intramural;
• imprecis delimitată;
• cu focare de necroză şi hemoragie, ce poate determina perforare uterină.
J.t..,•.
Microscopic, se obiectivează:
• mase confluente de trofoblast intermediar ce penetrează miometrul;
• celulele neoplazice au aspect poliedric, fusiform sau caractere de celule
i· multinucleate cu citoplasma vacuolizată;
• nu se evidenţiază prezenţa citotrofoblastului sau a vilozităţilor coriale;
• arii extinse de distrofie fibrinoidă;
• prezenţa de emboli tumorali în lumenul structurilor vasculare.
/munohistochimic, are următoarele caracteristici:
• reacţie pozitivă la HCG (în celulele multinucleate), HLA-G, hormon lactogen
placentar, cltokeralină, Kl-67, Mel-CAM;
• reacţie negativă la PLAP.
Coriocarcinomul.
Definiţie. Carcinom derivat din trofoblastul intermediar (forma gestaţionalil) sau din
celule embrionare (forma non-gestaţionalil}.
Reprezintă forma de maximă agresivitate a bolii trofoblastice gestaţlonale.
Factori de risc:
• grup sangvin A la ambii părinţi;
287
 Curs de patologie generală- Tumori non-epiteliala
::11..
'f.. Curs do polo/ogie genera" -Ancmo/1/ genefrco ş; do dezvoîtere
.· .•\_, Y·;,~, , --------------'------------'------------
• antecedente de molă hidatiformă (50%), avort (25%), sarcină la termen ,,. •: · ....
(22%), sarcină ectopică sau teratom (3%).
Clinic, se caracterizează prin nivele extrem de ridicate ale 1-!CG seric (>18000) şi
?\· 8
ft., ANOMALII GENETICE ŞI DE DEZVOLTARE
potenţial crescut de metastazare la nivel pulmonar, cerebral, hepatic, renal, intestinal. •' ~-··
Macroscopic, aspectul neoplasmului este de masă cărnoasă, alb-gălbuie, moale, cu
arii necrotico-hemoragice. Dr. Mariana Deecu, Dr. Mădălina Boşoteanu
··}. 9
Microscopic, se observă:
Afecţiunile diagnosticate fn perioada perinatală pot fi determinate de intervenţia
• proliferare malignă de citotrofoblast, sinciţiotrofoblast şi trofoblast intermediar ,, -~ unor factori diverşi care induc perturbări în dezvoltarea fătului, de anomalii genetice
cu pleomorfism cito-nuclear marcat, hipercromazie şi nucleoli evidenţi; ~;· sau de acţiunea combinată a defectelor genetice şi factorilor de mediu.
• vilozităţile coriale sunt absente; ;f.,

• invazia tumorală se produce perpendicular pe fibrele musculare netede şi

interesează vasele sangvine; r-:,

• se asociază necroză extensivă. :j_

; .•..
tmunohistochimic, prezintă:
• reacţie pozitiva la citokeratină, CEA (toate celulele neoplazice), HLA-G,
hormon lactogen · placentar, Mel-CAM (trofoblastul Intermediar), HCG
(sinciţiotrofoblast), Ki-67;
Produsul de concepţie poate fi afectat, de asemenea, de traumatisme produse fn
• reacţie negativă la PLAP.
cursul vieţii intrauterine sau în timpul parturiţiei.

DEFECTE DE MORFOGENEZĂ

Anomaliile de morfogeneză reprezintă modificări morfologice ale unui organ, ale

':': unei părţi dintr-un organ sau regiuni anatomice, determinate de tulburări de dezvoltare
prenatală prezente la naştere, evidente sau nu în această perioadă.

Tabel 35- Principiile generate ale teratologiei.

Principiu Caracteristici
vulnerabilitatea produsului de concepţie la
Susceptibilitatea la teratogeni este factorii teratogeni este variabilă - intluenţa
variabilă. consumului de substanţe toxice de către
mamă (alcool) este diferită
Susceptibilitatea la teratogeni este perioada de sensibilitate maximă la acţiunea
specifică fiecărui stadiu de teratogenilor este fn primele 8 săptămănl de
dezvoltare. sarcină
fiecare teratogen are acţiune specifică:
Mecanismul este specific fiecărui virusurile afectează creierul şi inima.
tereioaen. medicamentele inhibă activitatea unor enzime
fiecare teratogen are o doză prag până la
Teratogeneza este dependentă de care nu produce efecte şi care nu poate fi
doză. orevăzută centru fiecare femeie rn carte
Rezultatul acţiunii teratogenilor este malformată, retard de creştere, deficit in
diferit. funcţia unor oraane, moarte fetală.

288
289
 ,. ~;~ţ,,_.
Curs de patologie general/!, - Anomalii genetice şi de dezvoltam
.''i:lp G= de peto/ogffi g,merat• -Aoom""J g-b ,; de de,,.,.,,
Pe baza studiilor experimentale au fost formulate principii care explică influenţa
factorilor teratogeni f12ici, chimici sau biologici asupra dezvoltării produsului de
:i: :· morfogeneză. Dacă în primul trimestru de sarcină are loc constituirea morfologică a
concepţie.
lii- organelor, în trimestrele doi şi trei de viaţă intrauterină au loc restructurarea şi
t,"· . maturarea funcţională a organelor, importante pentru viabilitatea produsului de
Rezultatul acţiunii teratogenilor se concretizează in anomalii de dezvoltare, după
cum urmează:
:L-: concepţie după expulzia acestuia la termen. Acţiunea factorilor teratogeni externi în
• ;; , ultimele două trimestre de sarcină se pot solda cu efecte, in special de natură
• Agenezia, care constă în absenţa completă a primordiului unui organ şi care
se poate prezenta ca: absenţa completă a unul organ (agenezie renală), absenţa unei
t, · func~onală asupra fătului.
-, , Deformarea, este definita ca anomalie de formă sau poziţie a unei părţi a
părţi dintr-un organ (agenezia corpului calos) sau absenţa unor ţesuturi sau celule
dintr-un organ (absenţa celulelor germinale primordiale în infertilitatea congenitală). .,;_,.· organismului produsă prin compresia şi deformarea unei regiuni cu structură
• Aplazia reprezintă existenţa unar rudimente dintr-un organ care nu se dezvoltă '~T morfologică normală. tnteresează în mod obişnuit scheletul şi muşchii şi se însoţeşte
niciodată (aplazia pulmonară care constă într-o bronhie principală care se termină într­ ;·'./ de pierderea simetriei, alterarea alinierii, distorsionarea configuraţiei şi poziţia
un ţesut rudimentar sau ţesut conjunctiv). .;;.'.: anormală a unor structuri. Recunoaşte drept cauză principală factori mecanici care pot
• Hipoplazia implică dimensiuni reduse ale unui organ prin dezvoltare .~'. fi de natură intrinsecă (hlpomobilitatea fătului determinată de injurii asupra sistemului
incompletă (microcefalia). • nervos central sau afecţiuni musculare) sau extrinsecă (limitarea spaţiului uterin).
• Displazia se concretizează în organizarea anormală a celulelor în ţesuturi ~­
~·i..
(scleroza tuberoasă, cu prezenţa în creier de agregate celulare cu aspect de tubercull). Tabel 36- Clasificarea ma/forma/ii/or.
Tip malformaţie Caracteristici
Atrezia este un defect care constă în formarea incompletă a unui lumen la
nivelul unui organ cavitar (atrezia esofagiană). dedublare cu doi indivizi normali (gemeni
• Ectopia/heterotopia se referă la localizarea unui organ într-o altă regiune liberi monovitelinl\
anatomică decât cea normală (inima localizată extratoracic; insule de ţesut pancreatic Monştri dubli dedublare cu malformaţie (un copil normal şi
un holoacardian acefal)
prezente în peretele gastric).
simetrici: incomplet (dicefal) sau complet
• Distopia este definita ca retenţia unui organ in poziţia Iniţială în cursul (craniooaaus toracooaaus)
uniţi
dezvoltării embriologice (testicul reţinut in canalul Inghinal). asimetrici: autozit şi parazit
• Disrafia reprezintă un defect determinat de lipsa de fuziune a unor structuri lnhiblfta creşterii: aolazie, atrezie, rinichi polichistic
apoziţionale (spina bifida). exces de creştere: hiperplazie, organe supranumerare,
• Involuţia insuficient[J constă în persistenţa unor structuri embrionare care în duolicatie
mod normal ar trebui să involueze în cursul dezvoltării fetale (persistenţa canalului Malfonnaţii aderente fuziuni (rlnlchi în potcoavă)
tireoglos). simple aberaţii de anomalii de rotaţie şi formă (situs inversus,
• Diviziunea insuficientă constă în clivarea Incompletă a unor ţesuturi localizare transoozltie de vase maril
embrionare prin deficit de apoptoză (sindactllia). heterotooie /hamartoame)
Defectele de morfogeneză sunt determinate de interferenţa cu stadiile dezvoltării oersistenta de structuri fetale: canal arterial, diverticul Meckel
morfologice şi pot fi:
Defecte ale tubului neural.
• politopice, cu interesarea majoră şi simultană a mai multor organe;
• monotopice, în care este interesat un singur organ; • Anencefalia reprezintă un defect de închidere a polului anterior al tubului
• secvenţele sunt anomalii congenitale multiple în care o anomalie primară neural; se concretizează prin absenţa encefalului, meningelui, calotei craniene şi a
determină în cascadă anomalii secundare. pielii capului. Se asociază cu anomalii faciale şi auriculare. Este letală înainte sau
Existenţa acestor anomalii explica: imediat după naştere.
• sindromul de dezvoltare, care Include anomalii ale mai multor organe cu • Spina bifida reprezintă un defect de fuziune a arcurilor vertebrale produs cel
mecanism patogenic comun (efectul politopic); · mai frecvent la nivelul regiunii lombare. Prezintă grade diferite de severitate: ocultă
• sintropia, care reprezintă asocierea de malformaţii ale mal multor organe, dar (interesează numai arcurile vertebrale), aperta (deschisă, care asociază meningocel),
care recunosc mecanisme patogenice diferite. mlelornenongocelul.
După luna a III-a de viaţă intrauterină, expunerea produsului de concepţie la • Meningocelul, semnifică protruzia meningelui printr-un defect existent la nivelul
acţiunea unor factori teratogeni se soldează foarte rar cu defecte majore de coloanei vertebrale.

290 291
ll"
ll,
 Curs de patologie generală -Anomalii genetice şi de dezvoltare
• Mielomeningoce/ul reprezintă protruzia meningelui la nivelul unul defect de
închidere a coloanei vertebrale, însoţita de hernierea măduvei spinării la acelaşi nivel.
Hidrocefalia.
Recunoaşte o incidenţă de O, 7%o nou născuţi şi reprezintă o acumulare excesivă de
lichid cefalo-rahidian în ventriculii cerebrali însoţită de creşterea presiunii intracraniene.
Este determinată de tulburări în producerea sau/şi circulaţia lichidului cefalo­
rahidian determinate de cauze diverse: spina bifida, hemoragii intracraniene, infecţii
fetale, factori genetici.
Clinic, se caracterizează prin:
• mărirea de volum a creierului, disproporţionată în comparaţie cu dimensiunile
faciale şi corporale;
fontanele mult lărgite şi dehiscenţa oaselor craniene;
• privire în "apus de soare";
• circulaţie colaterală la nivelul calotei craniene;
• atrofia nervului optic şi retard psiho-rnotor accentuat.
Despicături labiale şi despicături palatine.
Despicăturile labiale uni sau bilaterale, însoţite sau nu de despicătură palatină,
reprezintă malformaţii congenitale cu o incidenţă de aproximativ 1%o de nou născuţi. în
mod obişnuit se produc în ziua 35 de viaţă intrauterină datorită unui defect de fuziune a
mugurelui frontal cu mugurii axilari.
Despicăturile palatine rezultă în urma unui defect de fuziune a lamelor palatine ale
oaselor maxilare. Se prezintă ca malformaţii izolate sau se pot asocia cu alte anomalii
congenitale.
Anomalii congenitale izolate;
• Stenoza pilorică hipertroficf!l infantilă, este o boală poligenică multifactorială, cu
o incidenţă de 1/200 pentru sexul masculin şi 1/1000 pentru sexul feminin.
• Luxaţia congenitală de şold, reprezintă deplasarea capului femural în afara
acetabulei, produsă înaintea sau în timpul naşterii. Are o incidenţă cuprinsa între 4-7%0
de nou născuţi. Distribuţia pe sexe recunoaşte un raport F/M = 6/1. Factorul
determinant este cel genetic, care controlează conformaţia acetabulei şi laxitatea
articulară. Factorii de risc sunt poziţia intrauterină, prezentaţia pelvină, primiparitatea,
sexul feminin.
• Piciorul strâmb congenital, este o malforma~e congenitală cu o incidenţă de ·1-
3%0 de nou născuţi. Poate fi izolat sau poate să apară ca o componentă a mai multor
sindroame cu afectare nervoasă sau a ţesutului conjunctiv. Există trei entităţi: piciorul
equinovarus (abducţia şi flexia plantară a labei piciorului), piciorul calcaneovarus (flexia
dorsală a labei piciorului; suprafaţa plantară priveşte lateral), metatarus varus
(adducţla şi inversia labei piciorului).
292
Curs de patologie genera/li -Anomalii genetice şi de dezvoltare
Defecte de morfogeneză induse de substanţe chimice.
t,:
t• •• • Ma/formaţii determinate de ta/idomidă. Sunt malformaţii congenitale rare, cu o
incidenţă de 1/5000 nou născuţi vii, induse de talidomldă, care este un derivat de acid
glutamic folosit ca sedativ. Consumată de femeia gravidă între zilele 28-50 de sarcină,
induce fătului deformări la nivelul scheletului, precum şi malformaţii la nivelul altor
{ organe: focomiefie, care constă în membre superioare scurte asemănătoare cu
l,S · înotătoarele care pot fi observate la focă; amie/ie, absenţa membrelor superioare;
· :;L_ microţie, tradusă prin urechi mici; anoţie, care constă în absenţa urechilor; malformaţii
·
(r:' cardiace. Obişnuit, la aceşti copil sistemul nervos centrat nu este afectat, astfel încât
,.,,, capacitatea intelectuală este indemnă.
• Malformaţii determinate de fenitoină. Tratamentul femeilor însărcinate
-~} epileptice cu hidantoină induce apariţia la făt de malformaţii la nivelul feţei, hipoplazia
degetelor şi a unghiilor, precum şi diverse anomalii congenitale cardiace. Consumul de
-~· . hidantoină de către femeile gravide determină la produsul de concepţie nivele scăzute
-·~_;•,
de enzlrne microzomale care au rol în detoxifierea acestui medicament astfel încât,
produşii de metabolism ai acestuia se acumulează şi induc anomaliile morfologice
amintite.
• Malformaţii determinate de alcool. Consumul unor cantităţi mari de băuturi
alcoolice tari de către femeile gravide în primul trimestru de sarcină se reflectă asupra
produsului de concepţie prin: retard mintal, disfunc~i ale sistemului nervos central,
tulburări de creştere şi dismorfism facial in sensul microcefaliei, micrognaziei, fisuri
palpebrale scurte, pliuri epicantice.
Defecte de morfogenezii Induse de agenţi biologici.
Se referă la sindromul TORCH care reprezintă un complex de semne şi simptome
determinate de infecţia fătului în.timpul vieţii intrauterinae cu Toxoplasma (T), Virusul
rubeolei (R), Citomegalvirus (C), Virusul Herpes simplex (H) şi infecţii cu alte
1·:.·:··' microorganisme (O).
-:', . Leziunile care caracterizează acest sindrom se referă la:
• Afectarea cerebrală, ilustrată fn principal de encefalită, acompaniată de
1
1·.·
F
necroză focală şi calcificări cerebrale focale cu distribuţie nesistematizată. Alte leziuni
care se pot dezvolta la acest nivel sunt microcefalia, hidrocefalia, porencefalia, lipsa
bulbului olfactiv. Manifestările clinice sunt ilustrate în principal de crize epileptice,
deficite neurologice motorii şi retard mintal.
• Pierderea auzului, datorită afectării structurilor componente de la nivelul
urechii interne.
·: -
• Afectarea oculara cu microftalmie, retinita pigmentară,_ glaucom şi cataractă,
determinată de infecţia cu virusul rubeotei. Infecţia cu toxoplasma determină la acest
nivel corioretinită, în timp ce infecţia cu virusul herpetic conduce la keratoconjunctivită.
I
• Afectarea hepatici§ se traduce prin hepatomegalie, calcificări
. intraparenchimatoase şi icter.
'
J
Afectarea sistemului hematopoietic se concretizează prin anemie hemolitică,
trombocitopenie şi splenomegalie.
;,J.
293
 Curs de patologie genera/li - Anomalii genetice şi de dezvoltare Curs de patologie generală -Anomalii genetice şi de dezvoltare

Afectarea pielii şi m ucoaselor se reflectă în prezenta de leziuni veziculare şi ANOMALII CROMOZOMIALE

ulcerative, peteşii şi echimoze. .· ~ .,..
• Afectarea aparatelor cardiovascular şi pulmonar presupune persistenţa ,. Reprezintă modificări genetice produse prin mecanisme specifice care constau în
canalului arterial, defecte septale, stenoza arterei pulmonare, prezenţa pneumoniei '·. alterări cromozomiale vizibile: segregare anormală a cromozomilor în meioză sau în
sau miocarditei. .\ mitoza. recombinare lntercromozomială aberantă sau reparare greşită a rupturilor
~: cromozomiale.
Sifilisul congenital.
Treponema pallidum, agentul cauzal al sifilisului, este transmisă produsului de Tabel 38- Clasificarea anomaliilor cromozomiale.
concepţie în urma infectării mamei în timpul sarcinii. Aceasta poate interesa fătul Criteriu Anomalie
indiferent de vârsta gestaţiei. Infecţia timpurie determină de regulă avort spontan.
Constitutională
Anomaliile induse de Treponema devin însă vizibile macroscopic dacă fătul a fost Momentul apariţiei Dobăndltă
infectat după săptămâna a 16-a de viaţă intrauterină. poliploidii
Numerică aneuploidii
Tabel 37 - Leziuni caracteristice sifilisului congenital.
11::•
Modul de afectare echilibrate
Localizare Caracteristici Structurală neechilibrate
Dlsomie uniparentală
Mucoasă edematiată cu tendintă la ulceratii şi epistaxis
Omogenă
Nas Rinită muco-purulentă Număr celule afectate ln mozaic
Nas "în şa" Autozornală
Eruotie maculo-paoulară inclusiv a palmelor si plantelor Tip cromozom afectat Gonozomală
·-
Piele Raqade la nivelul qurii, anusului, vulvei Somatică
Condilom plan la nivelul anusului sau organelor genitale Tip de celule afectate Germinală
externe
Pneumonie albă 1 ). ln ceea ce priveşte momentul apariţiei, anomaliile cromozomiale pot fi:
Viscere Hepatosplenorneqalia, anemie
• Constituţionale, prezen1e de la naştere şi au originea în cursul gametogenezei
Limfadenooatie
unuia dintre părinţi sau în primele etape ale embriogenezei
Dentltie Dinti 'în fierăstrău"

.,
• OoMndite, care apar ulterior în cursul vieţii sub forma unor clone celulare
Ochi Keratita interstitială cu opacifiere corneeană
anormale.
Meninqită cu convulsii, hidrocefalie uşoară şi retard mintal
Sistem nervos 2). Referitor la modul de afectare a ma1erialului gene1ic, se împart în:
Sifilis menlnqovascular cu surditate, retard mintal parestezii

Oase·
Triada Hutchinson: surditate, keratită interstiţială, leziuni
dentare.
lnflamatia periostului tnsotită de neoformare osoasă
Deformări osoase {tibie "în iataqan")
Nou născuţii cu sifilis congenital pot prezenta iniţial un aspect normal sau pot să
prezinte afecţiuni similare celor din sindromul TORCH.
Leziunile timpurii sunt determinate de prezenţa spirochetelor în diverse organe. Se
caracterizează prin prezenţa de Infiltrate inflamatorii · perivasculare alcătuite din
limfocite şi plasmocite şi gome. în general, semnele şi simptomele caracteristice
infecţiei luetice devin manifeste în primii ani de viaţă. Simptomele tardive ale sifilisului
congenital se dezvoltă târziu în timp şi reflectă afectarea lentă a organelor prin procese
de distrucţie şi reparare.
!
~ "·
,.
li'..
• Anomalii cromozomiale numerice, care sunt modificări ale numărului · de
cromozomi în raport cu numărul normal diploid 2n=46; pot fi poliploidii, cu prezenţa în
plus a unuia sau mai multor seturi haploide complete de cromozomi sau pot fi
anet1ploidii, care se caracterizează prin prezenţa în plus sau absenţa unuia sau mai
multor cromozomi.
• Anomalii cromozomiale de structură, caracterizate prin modificarea structurii
normale a cromozomilor şi pot fi echilibrate şi neechilibrate. Cele echilibrate,
reprezentate de translocaţii şi inversii, se caracterizează printr-o modificare a poziţiei
unuia sau mai multor seqrnente cromozomiale, fără afectarea cantităţii totale de
.,,·.. material genetic şi implicit, fără afectarea feno1ipului. Formele neechilibrate, care
constau în deleţii, duplicaţii, cromozomi inelari, cromozomi dicen1rici şi izocromozomi,
se caracterizează prin prezenţa suplimentară (trisomie) sau absenţa (monosemie) unor
părţi din cromozom ori asocierea dintre surplusul şi lipsa unuia sau mai multor
segmente cromozomiale.

294

I 295
 ::·:::t;:,~\'

•
Curs de patologie generală - Anomalii genetice şi de dezvoltare

-
Anomalii cromozomiale funcţionale se caracterizează prin prezenţa la acelaşi
individ a unei perechi de cromozomi care provin de la acelaşi genitor.
;: ~-,

;\:·
··,:.b:,
Curs de pa/o/agie generală - Anomalii genetice ş; de dezvoltare

Din punctul de vedere al consecinţelor fenotipice, anomaliile de structură

cromozomială sunt de două tipuri:
3). Dacă avem în vedere numărul celulelor afectate, anomaliile cromozomiale sunt
_, ţIL • echilibrate, când nu se produce pierdere sau câştig de material cromozomial,
•
•
Omogene, în care anomalia este prezentă în toate celulele individului afectat;
ln mozaic, prezenţa a două sau mai multor linii celulare care diferă prin
> J:.· iar fenotipul este de regulă normal;
numărul de cromozomi, dar derivă din acelaşi zigot.
.' k;.
d.y
• neechilibrate, cănd există plus sau minus de material cromozomial, care
4). în ceea ce priveşte tipul cromozomului afectat, anomaliile cromozomiale sunt ,,i; :'.o" conduc la un fenotip anormal.

• Autozomale, în care sunt interesaţi unul sau mai mulţi autozomi; • · °ii\'••
': ,;~ ..ANOMALII CROMOZOMIALE DE NUMĂR.
• Gonozomale, care interesează cromozomii" X sau Y; ,.:·n Se referă la anomaliile numerice care pot afecta cromozomii somatici sau
• Mixte, când sunt implicaţi cel puţin un autozom şi un gonozom. . cromozomii sexuali.
· 5). fn funcţie de tipul celulei afectate, se descriu:
Anomalii somatice, care Implică modificarea fenotipului individului afectat;
t· A). Anomalii ale cromozomilor somatici.
Sindromul Down sau trisomia 21.
• Anomalii germinale, care nu modifică fenotipul, dar se poate transmite prin Este cea mai frecventă anomalie cromozomială descrisă de John Langdon Down în
gameţi la descendenţi.
1866. Prezintă o incidenţă de 1 /800 nou născuţi vii şi este mai frecventa la sexul
y masculin. Gravidele cu vârste peste 40 ani comportă un risc de 1-5 ori mai mare în
ANOMALII DE STRUCTURĂ CROMOZOMIALĂ. .... comparaţie cu cele tinere de a da naştere unor copii cu acest sindrom.
Patogenia include următoarele mecanisme:
Tabel 39 - Mecanisme ale anomaliilor de structură cromozomială • trisomie 21 liberă şi omogenă întâlnită în 92-95% din cazuri, care se produce
Nr. cromozomi afectati Mecanism Caracteristici prin non-disjuncţie meiotică frecvent maternă, în timpul primei diviziuni;
Deleţie Pierderea unui fragment cromozomial • trisomie 21 liberii şi tn mozaic cromozomial (tip 47/46) în 2-3% prin non-
Conformaţia circulară produsă în disjuncţie mitotică sau prin pierderea unui cromozom 21 în celulele care derivă dintr-un
urma ruperii unui cromozom în două zigot trisomie;
Cromozom puncte localizate pe brate diferite,
inelar urmată de pierderea fragmentelor • trisomie 21 prin translocaţie, între cromozomul 21 şi un alt cromozom
termmale şi unirea capetelor acrocentric; reprezintă aproximativ 5% din cazuri;
fraamentului centric • trisomie 21 parţialii, întâlnită în mal pu~n de 1 % din cazuri prin segregarea
Anomalie caracterizată prin prezenţa rneiotică a cromozomilor derivativi formaţi printr-o translocaţie reciprocă echilibrată.
Un singur cromozom Duplicaţie pe unul dintre cromozomi a unui
Clinic, aspectul somatic şi statusul mintal diferă în funcţie de vârstă.
segment în dublu exernolar, Nou-născutul cu trisomie 21 prezintă:
Ruperea cromozomului în două
Inversie puncte urmată de rotirea fragmentului • talie şi greutate mai mici decât parametrii vârstei gestaţionale;
la 180° şi reunirea framentelor. • hipotonie musculară;
lzocromozomi Cromozomi care prezintă unul dintre, • hiperextensibilitate şi reflexe comportamentale reduse;
brate rn dublu exemplar. • brahicefalie, cu occipit turtit şi fontanele largi;
Cromozomi Cromozomi foarte mici, cu origine • faţa rotundă, cu epicantus, fante palpebrale oblice în sus şi în afară, nas mic
marker dificil de stabilit.
cu rădăcina turtită, narine mici anteverse;
Translocaţii Transfer de segmente cromozomiale
• urechi jos implantate şi prost rulate;
între dol cromozomi.
Doi cromozomi Cromozomi Ruperea ln câte un punct a doi • gura deschisă şi protruzie linguală;
dicentrici cromozomi şi unirea fragmentelor • gât scurt, cu exces de piele pe ceafă;
centrice într-un cromozom derivativ şi • mâini scurte şi late cu brahidadilie, clinodactilie, pliu palmar simian;
pierderea fracrnentelor acentrice. • malformaţii viscerale prezente inconstant.
Sugarul şi copilul cu sindrom Down prezintă:
Sunt denumite mutaţii cromozomiale şi se produc în mod obişnuit prin ruperea
talie şi greutate sub media vârstei;
cromozomilor şi reunirea anormală a capetelor cromozomilor rupţi.
hipotonie musculară şi hlporeflexie nervoasă;
296

i 297

''"
______C_u_~_
s_d_
e_p_a_
to~
logie generall!J -Anomalii genetice şi de dezvoltare •·:.;·~1-1· c= de p,tolog> ge~mlii -A=.J; geoo6~ ,; de d•'"""""
• microcefalie cu facies mongoloid şi hipoplazia etajului mijlociu al feţei; :-
..'; ..

': • microcefalie cu suluri larg deschise, aplazie cutanată în regiunea vertexului

• la nivelul membrelor, rnodtâcărlle menţionate sunt accentuate; sau occiputului, frunte teşită;
• malformaţii cardiace: defecte septale atrio-ventriculare, ventriculare, atriale; ;;:-· • microftalmie/anoftalmie, colobom irian, despicături oro-faciale, urechi
malformaţii digestive: atrezii sau stenoze duodenale, megacolon;
··:,. malformate;
• retard mintal: nivel de cunoştinţe maxim comparabil cu cel al unui copil normal
în vârstă de 6-8 ani; este incapabil de o viaţă independentă; în cursul vie~i, IQ scade
progresiv de la 70 la 30 în aproximativ 1 O ani, au personalitate stereotipă, sunt
1. 1'·
•
•
pumn străns cu degete încălecate, polidactilie la mâini şi picioare;
malformaţii SNC: arhinencefalie, holoprosencefalie;
• malformaţii cardiace, urogenitale.
afectuoşi şi ataşaţi, de regulă, de persoane cunoscute. . .. -:.:- Speranţa de viaţă:
Speranţa de viaţă:
• peste 50% din copii decedează în prima lună de viaţă;
• 75% avort spontan în primul trimestru de viaţă;
• 3% supravieţuiesc peste un an, dar prezintă retard mintal accentuat
• dacă se nasc vii şi trăiesc, 80% ating vârsta de 30 ani.
B). Anomalii ale cromozom/lor sexuali.
Sindromul Edwards sau trisomia 18. Sindromul Turner sau monosomia X.
Are o incidenţă de 1/5000 - 8000 de naşteri. În 80% din cazuri este afectat sexul Este determinat de monosomia completă sau parţială a cromozomului X şi
feminin. Incidenţa la concepţie este mult mai mare, însă aproximativ 95% dintre reprezintă singura monosomie viabilă la specia umană. Are o incidenţă de aproximativ
embrionii care prezintă trisomie 18 sunt avortaţi. 1/2.500 - 3.000 nou născuţi şi interesează sexul feminin.
Patogenia trisomiei 18 recunoaşte următorul mecanism: Patogenie:
• cromozomul adiţional rezultă prin non-disjuncţie maternă în faza a li-a a ..
!,:.
:~ • cauzele care determină lipsa unui cromozom nu se cunosc;
meiozei.
:I< • in 50-70% din cazuri originea este paternă şi se datorează unei non-disjuncţii
Statusu/ somatic şi psihomotor al nou-născutului include: sau întârzieri anafazice în meioză.
• greutate mai mică in comparaţie cu vârsta gestaţlonală; Clinic, include următoarele:
• hipertonie; hipostatura, semnul cardinal al acestui sindrom; înălţimea pacientelor se
• dismorfism facial: cap alungit, cu occiput proeminent, frunte teşită, încadrează în intervalul 130-150 cm;
microretrognatism, urechi jos implantate şi hipoplazice ("urechi de faun"); • amenoree primară şi deficit de sexualizare prin disgenezie ovariană, însoţite
• degetele mâinii sunt strâns flectate în mod caracteristic: degetele 2 şi 5 de sterilitate primara şi definitivă;
acoperă degetele 3 şi 4; unghiile sunt hipoplazice, dermatoglifele anormale, cu exces • absenţa secreţiei hormonilor sexuali feminini determină amenoree primară,
de arcuri şi pliu simian; dezvoltarea insuficientă a caracterelor sexuale secundare feminine şi creşterea FSH şi
• stern scurt; LH; organele genitale externe au aspect infantil, uterul este hipoplazie;
• picior cu aspect de "piolet", haluce scurt; • dismorfism cranio-faciai necaracteristic: facies triunghiular, cu aspect matur,
• hernii, omfalocel; epicantus, fante palpebrale antimongoloide, palat înalt, anomalii dentare, urechi
• malformaţii congenitale cardiace, renale, cerebrale, vertebrale. proeminente;
Speranţa de viaţl!J: • diametru biacromial mai mare decât cel bitrohanterian, torace plat cu distanţa
• este foarte mică, 90% din nou născuţi decedează în primele 6 luni de viaţă; intermamelonară crescută. cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV, unghii
• doar 5% supravieţuiesc peste vârsta de 1 an, însă prezintă întârziere severă în convexe hipoplazice, numeroşi nevi pigmentari;
dezvoltarea psihomotorie. • 30-40% din cazuri prezintă malformaţii cardiace: coarctaţie de aortă, prolaps
de valvă mitrală, bicuspidie aortică sau malformaţii renale;
Sindromul Patau sau trisomia 13. ~ .: • dermatoglife anormale;
Este foarte rar, cu o incidenţă de 1/10.000 - 20.000 naşteri. • inteligenţa este normală sau la limita inferioară a normalului;
Patogenia explică prezenţa unui cromozom 13 suplimentar prin: deficit de auz datorită unor anomalii ale urechii interne.
• non-disjuncţie maternă produsă în prima fază a meiozei.

.~
Evoluţie şi prognostic:
Statusul somatic al noului născut include: • sunt bune sub tratament cu estrogeni şi hormoni de creştere;
• întârziere de creştere; • pot să prezinte tiroidite autoimune, HTA, obezitate, diabet zaharat;

298

I '
'
. 299
 ?J?!·
Curs de petologio generală -Anomoli/ genetice şi de dezvoltare

inserţia socială este bună, viaţa de familie este posibilă.

~'·Jt: 1;
Curs de patologie generală -Anomalii genetice şi de dezvoltare

;,r::: • tulburări menstruale: menstre neregulate, menopauză precoce;

r\;·= • tulburări de reproducere: sterilitate, avorturi spontane repetate.
Sindromul Klinefelter sau trisomia XXY.
Mai este cunoscut şi sub denumirea de disgenezie testiculară şi este consecinţa
fenotipica a trisomiei gonozomale XXV. Are o incidenţă de 1/1.000 nou născuţi de sex •"-. Sindromul supermascu/ sau trisomia XYY (47, XYY).
masculin. Multe dintre cazuri nu sunt diagnosticate datorită modlficărllor fenotipice -~/.:.._: Este o anomalie cromozomială cu o incidenţă de 111.000 nou născuţi de sex
reduse. masculin.
Patogenia este explicată prin: Patogenie:
prezenţa de cromozomi X suplimentari recunoaşte în 60% din cazuri origine • prezenţa cromozomului suplimentar Y este rezultatul unei non-disjuncţii în faza
patemă prin non-disjuncţie în prima fază a meiozei; . a doua a meiozei şi are origine paternă; testul cromatinei Y este pozitiv, cu prezenţa de
• în 40% din cazuri are origine maternă prin non-disjuncţie în meioza I sau
0
;::, doi corpusculi F.
meioza li. ,...,. Fenotipul subiecţilor prezintă:
..
Clinic, diagnosticul este posibil postpubertar: • talie înaltă;
• statură înaltă, aspect gracil; • dezvoltare intelectuală normală;
• testiculele de dimensiuni mici, ferme, nedureroase la palpare; patologic, tubli • coeficient de inteligenţă cu 10-15 puncte mai jos decât al persoanelor înrudite;
seminiferi sunt hialinizaţi, cu fibroză peritubulară, celulele Sertoli şi celulele germinale • întârzieri în dezvoltarea limbajului, dificultăţi în învăţare;
sunt absente, celulele Leydig sunt hiperplaziate, dar nefuncţionale; • probleme educaţlonale:
• nivelul testosteronului este scăzut, în timp ce nivelele de FSH şi LH sunt • hiperactivitate şi impulsivitate;
crescute;
• fertilitate normală.
• caracterele sexuale secundare sunt slab dezvoltate: pilozitate facială, axilară şi
tronculară, absentă; pllozitate pubiană redusă, corp cu conformaţie de tip feminin,
ANOMALII GENICE SINGULARE
vocea este înalta, adipozitatea are dispoziţie de tip ginoid; penisul se dezvoltă normat,
iar funcţia sexuală este normală;
• sterilitatea este primară şi definitivă; Sunt cunoscute şi sub denumirea de boli monogenice sau boli mendeliene şi se
referă la afecţiuni rezultate în urma rnutaţiilor produse la nivelul unei singure gene.
• coeficientul intelectual este la limita inferioară a normalului sau peste aceasta.
Evoluţie şi prognostic: Cele mai multe devin manifeste clinic în perioada neonatală sau în copilărie.
• speranţa de viaţă este normală; Legile mendeliene care stau la baza explicării acestor afecţiuni sunt:
• tulburări de comportament şi probleme de adaptare socială. • caracterul mendelian, determinat de două copil ale aceleiaşi gene, numite
alele, localizate pe acelaşi locus la nivelul a doi cromozomi omologi;
Sindromul superteme/ă sau trisomia XXX (47, XXX). • genele autosomale, care se referă la cele localizate la nivelul cromozomilor
Este o anomalie numerică a cromozomilor sexuali cu o incidenţă de 1/1.000 nou somatici;
născuţi de sex feminin. Nu se însoţeşte de modificări majore caracteristice. • caracterul sex-linkat este codificat de locusuri existente la nivelul
Patogenie: cromozomului X;
• cromozomul suplimentar X este rezultatul unei non-disjuncţii în prima fază a • caracterul fenotipic dominant necesită prezenţa unei singure alele la nivelul
meiozei, de origine maternă; se asociază frecvent cu vârsta crescută a mamei în unei perechi omologa; cu alte cuvinte, afectează atât indivizii homozigoţi, cât şi pe cei
momentul concepţiei; cromatina X este pozitivă şi pot fi prezente celule cu unul sau doi heterozigoţi;
corpusculi Barr.
• caracterul fenotipic recesiv exprimă ambele alele; afectează homozigoţii;
Clinic, modificările care pot fi observate sunt:
• codominanta caracterizează situaţia în care ambele alele ale unei perechi sunt
• talie superioară mediei; exprimate.
coeficient de inteligenţă la limita inferioară a normalului, grevat de tulburări de
vorbire, dificultăţi de învăţare, probleme educaţionale; J:
• dismorfism facial necaracteristic: facies rotund, fante palpebrale oblice în sus
şi în afară;

300
301
 ·:.i~:r·
Cur.s de patologie generală - Anomalii genetice §Î de dezvoltare

Tabel 40- Clasificarea bOlilor mende/lene.

']r C= de paro/ogie generală -Anomali geoe/ke Ş de de,,roit,ra

proteinei să fie obligatoriu modificată. Este efectul care explică printre altele
Autosomal dominante dezvoltarea unora dintre neoplazii.
Boli monogenice Autosomal recesive • Mutaţii asociate cu expresia heterocronică sau ectopicl1. în mod normal,
Sex-linkate dominante :1::: controlul expresiei multor gene se desfăşoară astfel încât să aibă loc într-un moment
Sex-linkate recesive
·f: bine determinat al dezvoltării ontogenice şi în anumite ţesuturi. Mutaţiile la nivelul

l
regiunilor reglatoare determină expresia anormală din punct de vedere temporal sau
Prin mutaţie se înţelege orice modificare în secvenţa sau aranjarea nucleotidelor spaţial.
din ADN, accidentală, permanentă şi ereditară.
,, ·.
I '. , BOU AUTOSOMAL DOMINANTE

Denumire
Tabel 41- Tipuri majore de mutaţii.
Caracteristici
f'
Sunt determinate de mutaţii care interesează o singură genă, se manifestă clinic la
Sinonime, codonul mutant codifică aceeaşi proteină heterozigoţi şi prezintă următoarele trăsături:
Mutaţii Mis-sens, codonul mutant codifică altă proteină • ambele sexe sunt afectate în mod egal;
punctiforme '·;°'. • se transmit descendenţilor;
Non-sens, codonul mutant este de tip "terminator"
Mutaţii cadru Alterează trama normală de lectură a unei secvenţe ADN • membrii familiei care nu sunt afectaţi nu transmit boala;
Deleţii întinse O secvenţă extinsă din ADN este pierdută • proporţiile descendenţilor bolnavi şi normali sunt relativ egale.
Mutaţii dinamice Expansiuni de secvenţe repetitive trinucleolidice instabile
Tabel 42 - Clasificarea bolilor autosomal dominante.
Mutaţiile suferite de o singură genă pot avea consecinţe funcţionale diverse: Hipercotesterolemia familială
• parcurgerea incompletă a unei clli metabolice, caracterizată prin aceea Că Boala von Willebrand
produsul final este absent, în lipsa unei enzime implicate în sinteza lui; Sferocitoza ereditară
• acumularea de produşi nemetabolizaţi, care presupune ca produsul iniţial care Eliptocitoza ereditară
trebuie metabolizat se acumulează ca urmare a lipsei unei enzime implicata în Osteogeneza imperfectă
degradarea acestuia; Sindromul Ehlers-Danlos
• depozitarea unor produşi intermediari, care se referă la acumularea acestora Sindromul Marfan
in lipsa unei enzime necesară degradării lor; Afeqţiune Neurofibromatoza tip I
• formarea de produşi finali anormali, care are loc atunci când este codificată o Coreea Hunlington
proteină anormală. Retinoblastomul
Toate aceste consecinţe funcţionale se exprimă la subiecţii afectaţi sub formă de Tumora Wilms
afecţiuni congenitale permanente, transmisibile. · Polipoza familială
Efectele mutaţiilor asupra funcţiei proteinelor codificate includ: Porfiria
• Mutaţii cu pierderea funcţiei. Este cea mai frecventă modalitate prin care o Amiloidoza ereditară
modificare genetică determină o afecţiune. Se realizează prin deleţii sau Inserţii care Rinichiul polichistic
produc schimbarea cadrului de lectură, mutaţii non-sens din care rezultă sinteza unei
proteine trunchiate, mutaţii cu sens greşit, care substituie un aminoacid esenţial, t,lt·,
mutaţii la nivelul regiunilor reglatoare ale unei gene. Se asociază obişnuit cu Sindromul Matfan.

..
transmiterea recesivă. Este o afecţiune a ţesutului conjunctiv transmisă autosomal dominant, care prezintă
Mutaţii cu câştig de funcţie. Afectează fenotipul clinic prin reducerea sau expresivitate variabilă şi se manifestă prin anomalii oculare, articulare şi
pierderea funcţiei, dar şi prin accentuarea funcţiei unor proteine. Modul de transmitere
este dominant. I'
·:
cardiovasculare. Are o incidenţă de 1/10.000 nou născuţi.
Patogenie.
• Mutaţii cu doMndirea de funcţii noi. Modificarea unui singur aminoacid din
structura unei proteine poate determina dobândirea de calităţi noi, fără ca funcţia
t • Este determinat de mutaţie punctiformă de tip rnis-sens la nivelul genei FBN1
de pe cromozomul 15q, care codifică fibrilina. Fibrilina este o glicoproteină

302

r 303
 :';)-~;Jlf:·
Curs de patologie generalii - Anomalii genelice şi de dezvoltare
extracelulară care intră în componenţa microfibrilelor din ţesutul conjunctiv ce
alcătuiesc o reţea pe care se depune elastina în timpul embriogenezei şi se fom1ează
astfel ţesutul conjunctiv elastic.
Clinic, include:
anomalii scheletice: talie înaltă disproporţionată, dolicocefalie cu eminenţe
frontale proeminente, arahnodactilie, deformări ale sternului (pectus carinatus sau
excavatus), deformări ale coloanei vertebrale (scolioză, cifoză), laxitate şi
·ir
hipermobilitate articulară;
• anomalii oculare: miopie, subluxaţie de cristalin, cornee plată, hipoplazie
lrlană;
• anomalii cardiovasculare: prolaps de valvă mitrală, insuficienţă aortieă,
anevrisme de aorta, ruperea aortei ascendente.
Prognostic:
• rezervat, datorită afecţiunilor cardiovasculare.
Sindromul Ehlers-Danlos.
Reuneşte un grup heterogen de boli genetice care au drept cauză comună defecte
de structură, sinteză, secreţie şi degradare a colagenului. Are o incidenţă care variază
de la 1/5.000 la 1/50.000 de subiecţi. Structural. fibrele de colagen au lungimi mai mari
decat normalul şi sunt dispuse în fascicule mici. în funcţie de modificările biochimice şi
manifestările clinice, există 10 tipuri de sindrom Ehlers-Danlos. Cel mai frecvent sunt
interesate tipurile I şi III de colagen. t[·,~
Clinic, include:
• manifestări cutanate: extensibilitate cutanată (cutis laxa), cu textură moale,
escare atrofice şi echimoze;
• manifestări articulare: hipermobilitate articulară, dislocaţii de şold (în tipul III),
artrocalazie (în tipurile VIIA si VIIB), cifoscolioză.
• manifestări oculare: keratoconusul, sclere albastre, subluxaţie de cristalin,
dezlipire retiniană.
• altele: ruptură prematură de membrane la gravide, hemoragiile pre- şi
postpartum, rupturi spontane de artere mari, intestin sau ruptură uterină.
Osteogeneza imperfecta.
Reuneşte un grup de boli cu transmitere autosomal dominantă, care au drept cauză
mutaţii la nivelul colagenului tip I, principala proteină structurală de la nivelul osului şi a
altor ţesuturi de natură fibro-conjunctivă şi care se manifestă prin deformări osoase şi
fracturi care apar după traumatisme minore. Recunoaşte o incidenţă de 1/10.000.
Patogeneza implică două tipuri majore de mutaţii:
• mutaţii care determină scăderea producţiei de colagen tip I;
• mutaţii care determină sinteza unor molecule anormale din punct de vedere
structural.
Clinic, există patru tipuri majore de boală:
r•·
Curs de patologie generală - Anomalii genetice şi de dezvoltare
• Tipul I sau forma uşoară: asociază fragilitate osoasă, sclere albastre, uneori şi
surditate presenilă; deformările oaselor lipsesc.
• Tipul li, sever. este letal în perioada neonatală şi asociază fracturi ale oaselor,
deformări scheletice, sclere de culoare închisă.
• Tipul III: asociază fracturi prezente de la naştere, deformări osoase progresive,
hlpostatură, sclere albastre, deformări ale dentiţiei; surditate.
• Tipu/ IV: sclere cu aspect normal, deformări osoase uşoare sau moderate,
susceptibilitate ridicată la fracturi, surditate şi anomalii ale dentiţiei.
Neurofibromatoza.
Este o boală genetica ce se caracterizează prin predispoziţia pacienţilor de a
dezvolta tumori benigne cu origine în celulele Schwan de la nivelul nervilor periferici.
Include două tipuri distincte de boli autosomal dominante.
Tipul I, cunoscută şi sub denumirea de neurofibromatoza von Reoklinghausen.
Implică mutaţii la nivelul genei NF1 localizată pe cromozomul 17q11.2, care în mod
normal codifică o proteină cu activitate GTP-azică numită neurofibromină care are rol
de proteină supresoare tumorală. Are o incidenţă de 1/3.000 de subiecţi ln populaţia
generală. Acest tip include:
• neurofibroame multiple, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm, cu distribuţie
nesistematizată la nivelul tegumentului sub formă de leziuni pediculate sau leziuni
nodulare subcutanate;
• pigmentări brune la nivelul pielii "cafe au lait";
• leziuni pigmentare la nivelul irisului, noduli Llsch;
• displazla aripilor sfenoidului;
• Tncurbarea sau subţierea oaselor lungi;
• risc de dezvoltare a unor tumori cum sunt: neurofibrosarcomul,
feocromocitomul, carcinoid localizat duodenal, neurablastom, ependimam,
rabdomiosarcom, tumora Wilms;
• risc de a dezvolta leucemie mieloidă şi mielodisplazie.
Tipul li, denumită şi neurofibromatoza centrală, este determinat de mutaţii la nivelul
genei NF2 localizată pe cromozomul 22q12.2, care codifică o proteină numită merlină,
cu funcţie supresoare tumorală prin asigurarea menţinerii normale a structurii
citoscheletului şi reducerea capacităţilor de motilitate şi adeziune celulară. Are o
incidenţă de 1/35.000 de subiecţi în populaţia generală şi include:
• neurofibroame acustice bilaterale;
• unul sau mai multe glioame;
• unul sau mai multe meningioame.
305
 Curs de patologie generală - Anomalii genetice şf de dezvoltare Curs de patologie generalii - Anomalii genetice şi de dezvoltare

BOLI AUTOSOMAL RECESIVE Consecinţa acestor mutaţii este prezenţa de mucus vâscos la nivelul cailor aeriene,
duetelor pancreatice şi biliare, intestinului fetal.
Majoritatea bolilor metabolice genetice sunt autosomal recesive. Pacienţii cu aceste Morfologic, organele cele mai afectate sunt plămânul şi pancreasul.
afec\iuni sunt homozigoţi, ln timp ce heterozlgo~I sunt purtători asimptomatici. Interesarea pulmonară include:
Recunosc următoarele caracteristici generale: • mucus vâscos la nivelul bronşiolelor care asociază leziuni inflamatorii la nivelul
• ambii părinţi sunt heterozigoti asimptomatici; pereţilor acestora;
.,
,·
• manifestările clinice apar la ¼ din descendenţi; • hiperplazia şi hipertrofia glandelor submucoase;
• sunt afectate în mod egal ambele sexe; 11/ • distensla marcată a căilor aeriene prin acumulare de mucus;
• sunt frecvent rezultatul căsătoriilor consangvine; • infecţii recurente cu Stafilococ auriu şi Pseudomonas aeruginosa;
\··
• variabilitatea manifestărilor clinice este determinată de activitatea rezidual8 a • abcese pulmonare, bronşita cronică, bronşiectazii, cord pulmonar cronic
unei enzime afectate. consecutiv hipertensiunii pulmonare.
i~.h Interesarea pancreasului se caracterizează prin:
Tabel 43 - Clusificarea bolilor autosomal recesive. • material amorf eozinofil în duetele pancreatice;
Fibroza chistică • dilatarea chistică a duetelor pancreatice;
a Talasemia
~ Talasemia
Deficitul de mieloperoxidază
I: •
•
atrofia acinilor pancreatici;
sclerolipomatoza pancreatică;
pancreatita cronică.

Afecţiune
Fenilcetonuria
Boala Gaucher
Boala Tay-Sachs
Sindromul Hurler
Boala von Gierke
if
)·~·
f

''
.

L."
Afecţiunea mai include:
• ciroza biliară secundară cu obstrucţie de duete biliare intrahepatice, inflamaţie
cronică la nivelul spaţiilor porte şi fibroză;
•
•
ileus meconial;
atrofia şi fibroza veziculelor seminale, ductului deferent şi epididimului.
Boala Wilson Diagnosticul pozitiv de fibroză chistică se pune pe:
Hemocromatoza ereditară • demonstrarea creşterii concentraţiei clorului în sudoare;
Deficitul de a1 antitripsină • evidenţierea Pseudomonas aeruginosa Tn culturi realizate din secreţii bronşice
Albinismul ale copiilor suspicionaţi de fibroză chistică;
Alcaptonuria • afecţiuni pulmonare de tipul: bronşită cronică, bronhopneumonii recurente
însoţite de spută purulentă abundentă.
Leucodistrofia metacromatica
Siclemia
Fenllcetonurla.
Se defineşte ca boală autosomal recesivă detenminată de mutaţii la nivelul genei
Flbroza chistică.
PAH localizată pe cromozomul 12q24.1, ce codifica fenll-alanin hidroxilaza. enzima
Cunoscută şi sub denumirea de mucoviscidoză, este cea mal frecventă atecnune
care transformă fenilalanina în tirozină. Are o incidenţă de 1/15.000 nou-născuţi vii.
genetică transmisă autosomal recesiv, care se manifestă la populaţia caucaziană. Are
Patogenie. Mutaţia la nivelul genei PAH are drept rezultat Incapacitatea
o prevalenţă de 1/2.500. Afectează excepţional rasa neagră şi niclodată asiaticii. transformării fenifalaninei în tirozină, cu acumularea secundară a acesteia şi a unor
Patogenia include mutaţii la nivelul genei FC localizată pe cromozomul 7q31 cam
metaboliţi ca acidul fenilpiruvic şi fenillactic, care conduc la instalarea de leziuni ale
codifică proteina reglatoare a canalelor de clor (CFTR) existente la nivelul sistemului nervos central rn copilărie.
membranelor celulelor epiteliale: Clinic, prezintă următoarele caracteristici:
• lipsa sintezei CFTR; nou-născutul este indemn clinic, cu excepţia pigmentaţiei reduse asociată cu
• lipsa transportului CFTR la nivelul membranei celulare; părul blond şi ochii albaştri, determinată de deficitul de tirozină care este un precursor
• lipsa legării ATP la CFTR; al melaninei;
• excreţia deficitară a clorului prin CFTR mutant. • manifestările clinice se instalează în primul trimestru de viaţă;

306 307
 Curs de patologie generală - Anomalii genetice şi de dezvoltare
Curs de patologie generală -Anomalii genetice şi de dezvoltam
•<
• tulburări neurologice;
• retard somatic; • toţi descendenţii de sex feminin al bărbaţilor afectaţi sunt purtători
asimptomatici, în timp ce descendenţii de sex masculin sănătoşi sau asimptomatici nu
• retard mintal; iL transmit afecţiunea;
• urină cu miros particular, de "hambar" sau de "şoarece"; !j.·
• boala 'sare" generaţii.
• dermatita cronică descuamativă. Dintre afecţiunile care se încadrează în această categorie, fac parte:
Diagnosticul de certitudine implică: • distrofia musculară Duchenne;
• fenilalanina plasmatică >20mg/dl; • hemofilia;
• tirozina plasmatică normală; • cecitatea pentru culori;
• urină cu cantităţi crescute de acid fenil-piruvic şi acid orto-hidroxi-fenil acetic. • deficienţa de G6PD (glucozo-6-fosfat-dehidrogenază).

BOLI X-L/NKA TE DOMINANTE ,. , Distrofia musculară Duchenne

Este o afecţiune transmisă genetic legat de cromozomul X, cu o incidenţă de
Manifestările clinice în cazul bolilor clinice X-linkate este diferită pentru cele două 1/3500 nou-născuţi de sex masculin.
sexe. Astfel, în cazul sexului feminin, care posedă doi cromozomi X, subiecţii cu acest Patogenie:
'I:,(

tip de afecţiunt pot fi homozigoţi sau heteroziqoţl, în cazul subiecţilor de sex masculin,
denumiţi şi hemizigoţi, atributul principal este acela că tatăl nu va transmite niciodată
descendentul ul de sex masculin afecţiunea, ci doar fetelor sale.
Formele dominante ale bolilor X-linkate interesează numai sexul feminin.
Principalele caracteristici ale acestor forme sunt următoarele:
• femeile sunt afectate într-o proporţie de două ori mal mare ln comparaţie cu
bărbaţii;
• femeile heterozigote transmit afecţiunea în mod egal descendenţilor de sex
feminin sau masculin;
• bărbaţii cu acest tip de afecţiune transmit boala numai descendenţilor de sex
feminin;
• manifestările clinice sunt mai puţin severe la femeile heterozigote în
comparaţie cu bărbaţii hemizigoţi;
• părinţii sănătoşi vor avea copii sănătoşi, deci nu există purtători asimptomatici.
Afecţiunile care se încadrează în această categorie sunt:
• rahitismul hipofosfatemic, rezistent la vitamina D;
condrodisplazia punctată;
• incontinenţia pigment;
• sindromul Goltz;
• sindromul Rett.
BOLILE X-LINKATE RECESIVE
în cazul acestor forme, se descriu următoarele caracteristici:
• bolnavii sunt de regulă numai subiecţii de sex masculin;
• descendenţii de sex masculin din femei heterozigote, au şanse de 50% de a
dezvolta boala;
308
• în 60% din cazuri implică deleţie la nivelul genei DMD de pe cromozomul Xp,
cea mai mare genă umană;
• în 40% din cazuri este rezultatul unei mutaţii punctiforme la nivelul DMD CzXp;
• DMD codifică o proteină numită distrofină, care intră în alcătuirea
citoscheletului şi include a-actina şi spectrina;
• rolul distrofinei este de menţinere a proprietăţilor mecanice ale muşchilor în
timpul contracţiei;
• absenţa distrofinei are ca rezultat distrugerea sarcolemei în timpul contracţiei
şi apariţia leziunilor de necroză la nivelul fibrelor musculare.
Manifestări clinice:
se instalează după vârsta de 3-5 ani;
hipotrofie/distrofie musculară;
• hipotonie musculară care debutează la nivelul membrelor inferioare şi
evoluează ascendent;
• treptat este interesată musculatura respiratorie, miocardul;
• se asociază retardul mintal;
• media de viaţă 20 ani;
• decesul este determinat, de regulă, de insuficienţa respiratorie.
Hemofilia.
Hemofilia A este o tulburare de coagulare transmisă legat de cromozomul X care
implică deficit de Factor VIII plasmatic. Are o incidenţă de 1/5.000 - 10.000 nou­
născuţl de sex masculin.
Patogenia implică:
• mutaţii la nivelul genei FSC localizată la nivelul cromozomului Xq28;
• mutaţiile sunt variate şi includ: deleţii, inserţii, inversii şi mutaţii punctiforme.
Clinic, se manifestă prin:
• hemoragii la traumatisme minime, care pot persista ore sau zile;
309
 C urs de patologie generală - A nom alii genetice şi de dezvoltare Curs de patologie generală - Anomalii genetice şi de dezvoltare

• formarea de hematoame la nivelul ţesuturilor moi şi la nivelul muşchilor;
• hemoragii intraarticulare, care evoluează către artroză;
• hemoragii la nivelul organelor interne;
• hemoragie cerebrală;
• rupturi de vase mari;
• formele severe de boală sunt diagnosticate în perioada neonatală.
Diagnosticul implică măsurarea activităţii FVIII al coagulării.
• Neuropatie, ataxie, retinită pigmentară (NARP), boala Lelgh cu
transmitere maternă include: întârzierea creşterii postnatale, detresa respiratorie cu
crize de apnee, slăbiciune la nivelul muşchilor membrelor, neuropatii senzoriale cu
amauroză şi surditate, ataxie, convulsii, retinită pigmentară.
• Neuropatla optică ereditară Leber debutează cu nevrită retrobulbară
nedureroasă acută sau subacută; pierderea vederii se instalează brusc şi în 50% din
cazuri este unilaterală; vârsta medie de debut este 23 ani; are caracter progresiv.

BOLILE MITOCONDRIALE

Reprezintă un tip particular de boli monogenice determinate de mutaţii produse în

genomul mitocondrial {ADNm). care au drept consecinţă afectarea producerii do
energie la nivelul muşchilor şi nervilor. Au un rol important în îmbălrănirea celulară.
Până în prezent au fost identificate şi descrise aproximativ 60 de afecţiuni care se
încadrează în această categorie, majoritatea lor rare. Mutaţiile produse în genele
mitocondrlale se transmit exclusiv pe linie maternă.
Elementele care sugerează alterarea funcţiei mitocondriale în etiopatogenia unei
boli sunt:
asocierea cu caracter incoerent de semne şi simptome clinice;
• debut precoce şi evoluţia rapid-progresivă;
• afectarea concomitentă a cel puţin trei organe diferite ca origine ernbrioloqlcă
şi funcţie biologică;
• modificări recurente apărute în tabloul clinic cu ocazia unor procese
inflamatorii;
• marcarea tabloului clinic prin combinaţii de trăsături atipice care nu pot ti
explicate.
Semnele de debut pot fi prezente în orice moment al ontogenezei, din perioadei
antenatală până la vârsta adultă. Afecţiunile dezvoltate ca urmare a mutaţiilor produse
la nivelul genelor mitocondriale afectează în special inima, creierul, muşchii scheletici.
Din punct de vedere funcţional, aceste afecţiuni se traduc prin fosforilare oxidativă
Inadecvată.
Principalele categorii de afecţiuni încadrate în acest tip de boli. sunt:
• Oftalmoplegia externă cronică progresivă, caracterizată prin ptoză
palpebrală, oftalmoplegie, tulburări la nivelul musculaturii membrelor.
• Sindromu( MELAS (miopatie mitocondrială. encefalopatie, acidoză lactică,
ictus) este o afecţiune multisistemică care include în afara manifestărilor propriu-zise
hipostatură, surditate, episoade de vomă, convulsii generalizate; accidentele vasculare
conduc la hemiplegii, hemianopsii, amauroză centrală.
• Epilepsia mioclonică cu fibre musculare roşii tn /ambouri (MERFF) include
mioclonie intensă, ataxie progresivă, slăbiciune musculară, crize de convulsii
generalizate, surditate, demenţă, acidoză lactică, accidente vasculare cerebrale
repetitive.

310 311

----------------------------------------------------------------····- .
 ~
I
l

L
/l~,. BIBLIOGRAFIE
Curs de patologie generală - Bibliografie

r AICHER A, et al. - Mobilizing endothelial progenitor cells. Hypertension 45:321,

1
.. ~
2005.
ALLEN C. DEREK
nd
- Histopathology reporting, Guidelines for surgical cancer,
2 Edition, Springer 2006.
ANTONARAKIS SE, et al. - Chromosome 21 and Down syndrome: frorn
genomics to pathophysiology. Nat Rev Genet 5:725, 2004.
ANTSHEL KM, et al: 22q11.2 deletion syndrome: genetics, neuroanatomy, and
cognitive behavioral features. Child Neuropsychol 11 :5, 2005.
ARDELEANU C., COMĂNESCU V., ZAHARIA B. - lmunohistochimie, Editura
Sitech, 1999.
ARMULIK L, el al. - Endothelial/pericyte interactlons. Circ Res 97:512, 2005.
AŞCHIE MARIANA, BEJAN LUMINIŢA, BOŞOTEANU MĂDĂLINA, DEACU
MARIANA,- Morfopatologie practică, Voi. li - Morfopatologie
specială, Editura MUNTENIA&Editura LEDA, Constanţa 2000.
AŞCHIE MARIANA, BEJAN LUMINIŢA, BOŞOTEANU MĂDĂLINA, DEACU
MARIANA - Clinica! morphopathology Voi.li, Editura
MUNTENIA&LEDA, Constanţa 2001.
AŞCHIE MARIANA, BEJAN LUMINIŢA, DEACU MARIANA, "BOŞOTEANU
MĂDĂLINA - Morfopatologie practică, Voi. I - Morfopatologie
generală, Editura MUNTENIA&Edltura LEDA, Constanţa 2000.
AŞCHIE MARIANA. BEJAN LUMINIŢA, DEACU MARIANA, BOŞOTEANU
MĂDĂLINA - Clinica! morphopathology Voi.I, Editura
MUNTENIA&LEDA, Constanţa 2001.
BJERKNES M, CHENG H. - Gastrointestinal stern cells. li Intestinal stern cens.
Am J Physlol Gastrolntest Liver Physiol 289:G381, 2005.
BLUME-JENSEN P, HUNTER T - Oncogenic klnase slgnaling. Nature 411:355,
2001.
BORDA ANGELA, BERGER NICOLE, VIEILLEFOND C. - Ghid de diagnostic în
patologia urologică, University Press, Târgu Mureş 2006.
BURSTEIN HJ, et al. - Duelai carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med
350:1430, 2004.
BYRNE AM, et al. - Angiogenie and cell survival functions of vascular
endothelial growth factor (VEGF). J Cell Mol Med 9:777, 2005.
CHENG LIANG, BOSTWICK G. DAVID - Essentials of Anatomic Pathology,
H.umana Press Inc. , New Jersey 2002
CHENG LIANG, BOSTWICK G. DAVID - Essentials of anatomoc palhology,
Humana Press, 2002.
COOK-MILLS JM, DEEM TL - Active participation of endothelial cells in
infiammation. J Leuk Bio! 77:487, 2005.
COTRAN RS, MAYADAS TN - Endothellal adhesion molecules in health and
disease. Pathol Biol 46: 164, 1998.
COUGHLIN SR • Thrombin signallng and protease-activated receptors. Nature
407:258, 2000.
COVIC M., ŞTEFĂNESCU D., SANDOVICI I. - Genetica Medicala, Editura
Polirom, laşi, 2004.

313
 Curs de patologie generală - Bibliografie
CRUM CP.- Contemporary theories of cervical carcinogenesis: the virus, the
host and the stern cell. Mod Pathol 13:243, 2000.
DABBS DAVID - Diagnostic immunohistochemistry, 2nd Edition, Churchill
Livingstone, 2006.
DEBNATH J, BAEHRECKE EH, KROEMER G. - Does autophagy contribute to
cell death? Autophagy 1 :66, 2005.
DICRISTOFANO A, ELLENSON LH. - Endometrial carcinoma. Annual Review
of Pathology: Mechanisms of Disease, Voi. 2:57, 2007.
DOULL IJM - Recent advances in cystic fibrosis. Arch Dis Child 85:62, 2001.
EBLE N. JOHN, SAUTER GUIDO, EPSTEIN I. JONATHAN, SESTERHENN A.
ISABELL - WHO Classiffication Pathology and Genetics of the
Urinary System and Male Genital Organs, IARC Press 2004.
ELDER E. DAVID, ELENITSAS ROSALIE, JOHNSON L. BARNETT Jr.,
MURPHY F. GEORGE, XU XIAOMEI - Lever's histopathology of
the skin, 101h Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2009.
ESWARAKUMAR VP, et al. - Cellular signaling by fibroblast growth factor
receptors. Cytokine Growth Factor Rev 16:139, 2005.
FALANGA V. - Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet
366:1736, 2005.
FAUSTO N. - Liver regeneration and repair: hepatocytes, progenilor cells and
stern cells. Hepatology 39:1477, 2004.
FEINBERG AP: The epigenetics of cancer etiology. Semin Cancer Biol 14:427,
2004.
FINCH PW, RUBIN JS - Keratinocyte growth factor/fibroblast growth factor 7, a
homeostatic factor with therapeutic potential for epithelial protection
and repair. · 118:265, 2005.
111
FLETCHER C.D. - Diagnostic histopathology of tumors, 3 Edition, Churchill
Livingstone, 2007.
FLETCHER D.M. CRISTOPHER, UNI KRISHNAN K., MERTENS FREDRIK -
WHO Ciassiffication Pathology and Genetics of Tumours of Soft
Tissue and Bone, IARC Press 2002.
FUNK CD - Prostaglandins and leukotrienes: advances in eicosanoid biology.
Science294:1871, 2001.
GABAY C, KUSHNER I. - Acute-phase protelns and other systemic responses
to inflammation. N Engl J Med 30:448, 1999.
GRAHAM DJ - COX-2 inhibitors, other NSAIDs and cardiovascular risk. The
seduction of common sense. JAMA 296: published online Sep. 12,
2006.
GUO RF, WARD PA - Role of C5a in inflammatory responses. Annu Rev
lmmunol 23:821, 2005.
HĂLĂLĂU FLORIN, ARDELEANU CARMEN - Anatomie Patologică Voi.I, parte
generală, Editura Medicală, Bucureşti 2003.
HAMILTON R. STANLEY, AALTONEN A LAURI - WHO Classlficatlon
Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, IARC
Press 2000.
HANAHAN D, WEINBERG RA-The hallmarks of cancer. Cell 100:57, 2000.
314
Curs de patologie generală - Bibliografie
HEENAN PJ, ELDER DE, SOBIN LH. - Histologica! typing of skin tumours.
Berlin: Springer-Verlag, 1996.
HENRY G, GARNER WL - lnflammatory mediators în wound healing. Surg Clin
North Am 83:483, 2003.
HUI P, et al.- Gestational trophoblastic diseases: recent advances in
histopathologic diagnosis and related genetic aspects. Adv Anat
Pathol 12:116, 2005.
JAESCHKE H, SMITH CW - Mechanisms of neutrophil-induced parenchymal
injury. J Leukoc Biol 61:647, 1997.
JOHNSTON B, BUTCHER EC - Chemokines în rapid leukocyte adhesion
triggering and migration Semin lmmunol 14:83, 2002.
KAUFMANN SHE, et al. - lmmunology of lnfectious Diseases. Washington, DC,
ASM Press, 2002.
KUMAR V., ABBAS A., FAUSTO N. - Robbins and Cotran Pathologic
Basis of Disease. 7th Ed., Elsevier Saunders, Philadelphia,
2004.
KUMAR V., ABBAS A., FAUSTO N., MITCHELL R. - Robbins Basic
Pathology. 8th Ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007.
KUMAR VINAY, FAUSTO NELSO, ABBAS ABUL - Robblns&Cotran Pathologic
Basis of Disease J1h edition, Elsevier 2009.
KUSTOK JL, WANG F. - The spectrum of Epstein-Barr associated disease.
Annu Rev Pathol Mech Dis 1:375, 2006.
LAROUX FS, et al - Role of nitric oxide in inflammation. Acta Physlol Scand
173:113, 2001.
LAVRIK I, GOLKS A, KRAMMER PH. - Death receptor signaling. J Cell Sci
LeBOIT PHILIP, BURG GUNTER, WEEDON DAVID, SARASIN ALAIN - WHO
Classiffication Skin Tumours, IARC Press 2006.
LENTSCH AB, WARD PA - Regulation of lnflammatory vascular damage. J
Pathol 190:343, 2000.
LITTLE JB - Radiation carcinogenesis. Carcinogenesis 21 :397, 2000.
LLEWELYN M, COHEN J - New insights into !he pathogenesis and therapy of
sepsis and septic shock. Current Clinical Topics in lnfectious
Diseases 21: 148-171, 2001.
LOEB LA, et al. - Multiple mutations and cancer. Proc Natl Acad Sci USA
199:776, 2003.
LOWE SW, et al. - lntrinsic tumour suppression. Nature 432:307, 2004.
LUSTER AD, ALON R, von ANDRIAN UH - lmmune cell migration în
inflammation: presen! and future therapeutlc targets. Nat lmmunol
6:1182, 2005.
MARTIN P, LEIBOVICH SJ - lnflammatory cells during wound repair: the good,
the bad, and !he ugly. Trends Cell Biol 15:599, 2005.
MASSAGUE J. - G1 cell-cycle control and cancer. Nature 432:298, 2004.
MICHIELS C. - Endothelial cell functions. J Cell Physiol 196:430, 2003.
315
 ;-1: -·.;~·
·r.=.··
Curs de patologie genera/li - Bibliografie
,.. ., Curs de patologie generală - Bibliografie

MIMS CA - The Pathogenesis of lnfectious Disease, 5th ed. San Diego, CA, . /r'·
Academic Press, 2001.
MITCHELL S, GORMAN D - The pathophysiology of cerebral arterial gas
embolism. Journal of Extra Corporeal Technology 34: 18-23, 2002.
r.
{"

MORARU ION - Anatomie Patologică, Voi. I, Editura Medicala, Bucureşi 1980.
MORARU ION -Anatomie Patologică, Voi. li, Editura Medicală, Bucureşi 1980.
MORARU ION-Anatomie Patologică, Voi. III, Editura Medicală, Bucureşi 1980.
MULLER WA - Leukocyte-endothelial cel! interaclions in the inflammatory
response. Lab Invest 82:521, 2002.
MOLLER-HERMELINK HK, KAISERLING E, SONNTAG HG. - Modulation of
epithelioid cell granuloma formation to apathogenic mycobacteria
by cyclosporin A- Pathol Res Pract. 1982 Oct;175(1):80-96
MUNFORD RS - Severe sepsls and septlc shock; the role of Gram-negative
bacteremia. Annual Review of Pa!hology: Mechanisms of Disease
1:467, 2006.
MUNFORD RS- Severe sepsis and septic shock: the role of gram-negative
bacteremia. Annu Rev Pathol 1 :467-496, 2006.
PARIS! OM, et al. - Fa! embolism syndrome. Am J Orthop 31:507, 2002.
PEEK RM JR, CRABTREE JE - He/icobacter infection and gastric neoplasia. J
Pathol 208:233, 2006.
PEROZ.ZI KJ, ENGLERT NC - Amniotic fluid embolism: an obstetric emergency.
Crit Care Nurse 24:54, 2004.
RAHIMTOOLA A, BERGIN JO - Acute pulmonary embolism: an update on
diagnosis and management. Curr Probi Cardial 30:61, 2005.
RANKE MB, SAENGER P - Turner syndrome. Lancet 358:309, 2001
RAVICHANDRAN KS - "Recruitment signals" from apoptotic cells: invitation to a
quiet mea!. Cell 113:817, 2003.
RIEDE U.-N., WERNER M. - Color Atlas of Pathology: Pathologic
Principles, Associated Diseases, Sequelae, First edition,
Thieme 2004.
RUBIN RAPHAEL, STRAYER S. DAVID, RUBIN EMANUEL et al - Rubin's
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5111 edition,
Lippincott Wiliams&Wilkins 2008. •.j·
RUMBAUT RE, et al - Microvascular thrombosis models in venules and ~ 26:1317, 2005.
arterioles ln vivo. Mlcrocirculation 12:259, 2005.
SAHARINEN P, et al. - Lymphatic vasculature: development, molecular
regulation, and role in tumor metastasis and inflammation. Trends
lmmunol 25:387, 2004.
SALLUSTO F, MACKAY CR - Chemokines and their receptors in homeostasis
and inflammation. Curr Opin lmmunol 16:724, 2004.
SEGAL AW- How neutrophlls kill microbes. Annu Rev lmmunol 23:197, 2005. i
-1
SERHAN CN, SAVILL J. - Resolution of lnflammation: the beginning programs !
;,
the end. Nat lmmunol 6:1191, 2005.
SHAH PK - Pathophysiology of coronary thrombosis: role of plaque rupture and
plaque erosion. Progress in Cardiovascular Disease 44: 357-368, 2002.
l
·1
i
r;:.
SINGER AJ, CLARK RA - Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341 :738,
1999.
SMYTH CM, BREMMER WJ - Kleinfelter syndrome. Arch Intern Med 158:1309,
1998.
STANICEANU FLORICA- Histopatologie practica, Editura Cerma SRL, 1999.
STEWART C - Disseminated intravascular coagulation (DIC). Australasian
Criticai Care 14: 71-75, 2001.
STOICESCU !RINA, FLORESCU MARIA, SIMIONESCU CRISTIANA,
GEORGESCU CLAUDIA, MĂRGĂRITESCU CLAUDIU
Dermatohistopatologie practică, Editura Universitaria, Craiova
2006.
STOLNICU SIMONA, EGYED IMRE, JUNG JANOS, POSTELNICU CICERONE
- Compendiu de patologie mamară, Casa de Editură "Mureşul", Tg.
Mureş 2000.
,
j.:..· STOLNICU SIMONA, RĂDULESCU DOINIŢA, MOCAN SIMONA, PUŞCAŞIU
LUCIAN - Patologia colului şi a corpului uterin, Editura POLIROM, laşi 2003.
J
~\ SZABO C. - Mechanisms of cell necrosis. Crit Care Med 33:S530, 2005.
f
J TLSTY T,
COUSSENS LM - Tumor stroma and regulation of cancer
>L development. Annu Rev Pathol Mech Dis 1:119, 2006.
TOMASEK JJ, et al. - Myofibroblasts and mechano-regulatlon of connective
tissue remodeling. Nat Rev Mol Cell Biol 3:349, 2002.
TURCIOS NL - Cystic fibrosis-an overview. J Clin Gastroenterol 39:307, 2005.
UNDERHILL OM, OZINSKY A. - Phagocytosis of microbes: complexity în action.
Annu Rev lmmunol 20:825, 2002.
WEISS SHARON, GOLDBLUM JOHN - Enzinger and Weiss's soft tissue
tumors, 5th Edition, 2007.
WILLIAMS GM - Mechanisms of chemical carcinogenesis and applicatlon to
human cancer risk assessmenl Toxicology 166:3, 2001.
www.pathologyoutlines.com
YEE KS, VOUSDEN KH - Complicating the complexity of p53. Carcinogenesis.
ZIEGLER U, GROSCURTH P. - Morphological features of cel! death. News
Physiol Sci 19:124, 2004.
ZLOTNIK A. - Chemokines and cancer. lnt J Cancer 119:2026, 2006.
317

ll..