Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SECTIUNI:
Inima (cordul)
Sistemul venos
Sângele
Sistemul arterial
Sistemul circulator este cel ce realizează mişcarea sângelui prin ȋntreg organismul. Inima şi vasele sanguine sunt
cele mai improtante componente ale sistemului circulator. Fiecare bătaie ȋmpinge sângele ȋn vasele de sânge ce
transportă: oxigen şi nutrimente către ţesuturi prin intermediul sistemului arterial şi produşi de degradare şi metaboliţi
de la nivel tisular către cord prin intermediul sistemului venos. Sistemul limfatic este cea de- a treia componentă a
sistemului circulator, iar mecanismul său de funcţionare va fi detaliat ulterior.
Structura vaselor sanguine este una generală reprezentată de cele trei straturi: intima, media şi adventicea, la care
se adaugă diferite modificări şi adaptări specifice fiecărui sistem.
Inervaţia vaselor se realizează prin intermediul unei reţele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poartă
denumirea şi de nervi vasomotori şi formează nervi vascularis. Fibrele nervoase sunt mai numeroase la nivelul
venelor decâ la nivelul arterelor.
Terminaţiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica ȋn baroreceptori şi chemoreceptori.
• Corpusculului aortic, ce este localizat ȋntre subclaviculară şi carotida dreaptă, pe dreapta şi ȋn apropierea
subclavicularei stângi pe stânga.
A. Arterele
sunt vasele eferente de la nivelul cordului, adică toate vasele ce pleacă de la acest nivel. Au formă tubulară,
asemenea unor conducte, şi pe traiectul lor se bifurcă şi se subţiază totodată, toată circulaţia arterială având aspect
arborescent.
Dimensiunile lor sunt diferite, acestea putând fi clasificate ȋn funcţie de acest criteriu:
• Arterele de mari dimenisuni sau arterele elastice sunt reprezentate de: aorta, ramurile sale mari, subclaviculara,
carotida comună, artera iliacă şi arterele pulmonare.
• Arterele medii sau musculare ce mai sunt denumite şi artere de distribuţie sunt reprezentate de arterele ce
realizează vascularizaţia viscerelor.
• Arterele de mici dimensiuni sau arteriole ce se clasifică la rândul lor ȋn arteriole mari şi mici.
Structura arterelor mari este reprezentată de cele trei tunici elementare: intima, media şi adventicea la care se
adaugă periadventicea, ce are drept scop poziţionarea arterei pe traiectul său.
Media este alcătuită din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub formă de spirale,
şi sunt conectate prin punţi. Printre lamele elastice pot fi identificate şi fibre musculare netede.
Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se găseşte şi vasa vasorum ȋmpreună cu terminaţii
nervoase şi are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei.
Structura arterelor medii şi mici este reprezentată tot de cele trei component de bază: intima, media şi adventica,
ȋnsă cu anumite modificări specifice faţă de arterele de mari dimensiuni.
Intima este de astă dată aclătuită din endoteliu şi din ţesut endotelial, acesta din urmă putând fi chiar absent la nivelul
arteriolelor. Membrana limitantă elastică internă are un aspect crenelat pentru arteriole şi pentru arterele medii.
Media este alcătuită din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, ȋn 10-38 de straturi concentrice. Pe lângă
miocitele contractile se pot identifica şi miocite secretorii ce sintetizează matricea extracelulară alături de
prostacicline, factori de creştere şi factori chemotactici. La nivelul mediei poate apărea şi metaplazia fibroelastică din
cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica şi membrana elastică limitantă
externă.
Adventicea este alcătuită din ţesut conjunctiv lax, ce este bogat ȋn colagen de tip I. Vasa vasorum este prezentă până
la nivelul membranei elastice limitante externe, alături de terminaţiile nervoase. Terminaţiile nervoase de origine
simpatică determină pe musculatura arterială vasoconstricţie (numai la nivelul coronarelor determină vasodilataţie),
iar parasimpaticul determină vasodilataţie.
Arteriola are o structură asemănătoare arterelor musculare la care doar membrana elastică limitantă internă este
vizibilă. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistenţa vasculară periferică, apărând astfel tensiunea arterială
diastolică. De la nivelul arteriolei vor lua naştere 2-3 metarteriole ce prezintă un diametru mai redus şi sunt lipsite de
adventice.
Reţeaua capilară este realizată prin intermediul ramificării arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultând un capilar
preferenţial, iar din acesta formându-se reţeaua capilară, ce se concentrează pe capilarul preferenţial ce drenează la
nivelul venulei postcapilare.
Capilarele sanguine sunt formaţiuni tubulare cu dimensiuni foarte mici, cu un diametru de aproximativ 4-14 um şi cu o
lungime mai mica de 1 mm. Sunt alcătuită ȋn cea mai mare parte din endoteliu, iar la nivelul membranei bazale se pot
identifica numeroase pericite sau celule Rouget. La nivelul locului de emergenţă din capilarul preferenţial se găseşte
sfincterul precapilar, ce este prezent şi la nivelul capilarului preferenţial, relaxarea unuia determinând contracţia
celuilalt.
Structurile de tip glomus pot fi identificate la nivelul extermităţilor precum vârful degetelor, la nivelul urechilor, la
nivelul lor vena fiind situată ȋn continuarea arterei, membrana limitantă elastică internă dispărând.
Venula postcapilară are un diametru cuprins ȋntre 10 şi 100 um şi prezintă numeroase pericite şi colectează la
nivelul venulei colectoare, ce drenează la rândul ei la nivelul venei musculare.
B. Venele
sunt formaţiuni tubulare, vase de capacitanţă şi pot fi de asemnea clasificate astfel:
• Vene mari: vena cava superioară, vena cava inferioară, venele pulmonare;
• Vene medii şi mici: vena jugulară externă, vena jugulară internă;
• Venule.
Venele prezintă aceeiaşi structură generală reprezentată de intima, medie şi adventice, ȋnsă la fel ca şi ȋn cazul
arterelor, acestea prezintă anumite specificităţi.
Intima este alcătuită din endoteliu şi ţesut endotelial, ȋnsă membrana limitantă elastică internă lipseşte.
Media este alcătuită din ţesut muscular, fibros şi elastic, ȋnsă ȋn cantitate mai mică decât la nivelul arterei omonime.
Adventicea este de această data mai groasă decât la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogată şi cu numeroase
terminaţii nervoase.
La nivelul porţiunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formează prin plierea intimei,
fragmentând astfel coloana de sânge, scăzând presiunea de la nivel parietal şi deteminând o singură direcţie de
circulaţie a fluxului sanguin.
C. Vasele limfatice
Vasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ȋntrerupte din loc ȋn loc de
porţiuni ȋngustate, traiectul lor având aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezenţa valvelor, ȋn mod
similar venelor. Ȋn ceea ce priveşte structura parietală, aceasta este similară venelor (intimă, medie, adventice)
pentru vasele limfatice mari.
Intima este subţire, transparentă, uşor elastică şi este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale ce este susţinut de
o membrană elastică.
Media este alcătuită dintr-un strat muscular neted şi fibre elastice distribuite transversal.
Adventicea este alcătuită din fibre musculare netede cu dispoziţie longitudinală sau oblică ce se ȋntrepătrund cu fibre
conjunctive de la nivelul ţesuturilor ȋnconjurătoare.
Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alcătuite din ţesut fibros ȋmbrăcat de ţesut endotelial. Ȋn ceea ce priveşte
forma, valvele sunt semilunare şi sunt ataşate prin intermediul marginii convexe la nivel parietal, marginile concave
fiind libere şi poziţionate ȋn sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub formă de perechi, una ȋn faţa
celeilalte, ȋnsa uneori se pot identifica şi anomalii, ȋn special ȋn apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice,
spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numărul lor creşte ȋn apropierea organelor
limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale şi ale membrelor superioare.
Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol ȋn filtrarea limfei şi ȋmbogăţirea acesteia cu
limfocite.
Circulaţia arterială
Arterele ȋndeplinesc două funcţii majore şi anume:
• Funcţia de rezervor amortizor de contracţie cardiacă;
• Funcţia de canale conductoare ce realizează pomparea sângelui de la nivelul cordului la periferie pentru a
transporta oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi.
Sângele circulă la nivel arterial sub o presiune ce poartă denumirea de presiune arterială. Datorită distensibilităţii
arterelor, contracţia ritmică a cordului este pulsatilă şi fluctuantă deoarece presiunea din timpul sistolei este mai mare
decât cea din timpul diastolei.
Arteriolele reprezintă rezistenţa vasculară periferică şi determină scăderea cu 50% a presiunii sanguine.
Circulaţia venoasă
Venele prezintă pereţi subţiri ce sunt capabili să ȋşi modifie forma ȋn funcţie de volumul de sânge circulant. Volumul
de sânge este direct proportional cu presiunea venoasă. Când presiune venoasă este scăzută, volumul de sânge din
interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiune venoasă creşte, pereţii venelor se
expandează la fel ca pereţii unui balon.
Ȋntoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze ȋntoarcerea sângelui de la nivel periferic
la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de muscuatura picioarelor, repsonsabilă de cea mai mare parte a
ȋntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăseşte o reţea venoasă ce funcţionează tot ca o pompă, având un rol
secundar, după cea anterior menţionată. Cu fiecare pas făcut, piciorul şi muşchii gambei se contract şi pompează
sângele prin sistemul venos ȋmpotriva gravitaţiei, spre partea drepată a inimii, ce conţine sânge venos.
Pentru realizarea unui flux unidirecţional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcţionarea
corespunzătoare a valvelor este necesară şi pentru realizarea unei ȋntoarcerii venoase normale. Valvele de la nivelul
sistemului venos funcţionează asemănător treptelor unei scări, susţinând coloana de sânge până cand aceasta
ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii.
Prin intermediul sângelui venos sunt transportaţi metaboliţi de la nivel tisular şi sânge ȋncărcat cu dioxid de carbon
către camerele drepte ale cordului, iniţial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioară, respectiv
inferioară. Din atriul drept sângele venos ajunge la nivelul ventriculului drept şi de aici ȋn artera pulmonară ce ȋl
transportă la nivelul plămânilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie şi este ȋnlocuit cu oxigen,
sângele oxigenat ȋntorcându-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stâng, ventriculului
stâng şi ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulţia arterială.
Circulaţia limfatică
Aceasta realizează drenajul lichidului interstiţial, reglând presiunea interstiţială şi recuperând totodată proteinele,
menţinând astfel o concentraţie scăzută ȋn interstiţiu a proteinelor. Funcţia principală a sistemului limfatic este de a
readuce ȋn circulaţie excesul de lichid interstitial şi de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiţiu ȋn
sânge.
Ȋn ceea ce priveşte sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joacă un rol esenţial ȋn
absorbţia nutrimentelor, ȋn special al lipidelor. De fapt, cele două funcţii pricipale şi anume drenarea lichidului
interstiţial şi recuperarea proteinelor se ȋntrepătrund, o presiune oncotică scăzută ȋn intestiţiu limitând fluidul ȋn exces
filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui să ajungă tot la nivelul circulaţiei sanguine prin sistemul
limfatic.
Claudicaţia intermitentă este durerea ce se instalează consecutiv ischemiei musculare ce apare ȋn urma efortului.
Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de crampă constrictivă, şi uneori poate fi ȋnsoţită şi de senzaţia de
greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, ȋn funcţie de localizarea teritoriului ischemic. Apariţia claudicaţiei
intermitente obligă bolnavul să se oprească din mers şi durerea dispare la ȋncetarea efortului, rămânând doar o
senzaţie de greutate ȋnsoţită de parestezii.
Ȋn cazul patologiei venoase, durerea este localizată la nivelul teritoriului venos afectat şi se prezintă sub formă de
greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate.
Eritemalgia este durerea ce se instalează ȋn criză ȋn condiţiile unei temperaturi crescute a mediului ȋnconjurător şi
caracterul ei este de arsură, ȋnsoţită de eritem şi edem.
Durerea localizată la nivel retrosternal ce iradiază la nivelul regiunii scapulare stângi, la nivelul umărului, la nivelul
braţului stâng şi a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aortă.
Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante şi se caracterizează prin parestezii, senzaţie de racire a
segmentului repsectiv, anestezie sau hipoestezie.
Tulburările trofice afectează de obicei tegumentele, fanerele şi ţesutul celular subcutanat determinând tegumente
uscate, eritematoase, lucioase, dispariţia pilozităţii, ȋncetinirea creşterii patului ungheal ce capătă un aspect de
gheară.
Necroza are diferite aspecte ȋn funcţie de patologia asociată. Ȋn cazul bolii Raynaud, necroza este simetrică,
localizată la nivelul pulpei degetului, ȋn urma ei rămânând cicatrici deprimate, iar ultima falangă fiind deformată. Ȋn
cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimbă, aceasta localizându-se la nivelul degetelor, unghiilor,
pliurilor de flexie şi se extinde, afectând ţesuturile zonei adiacente ȋn profunzime.
Gangrena apare ȋn stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive şi poate fi umedă sau uscată.
Gangrena umedă este dureroasă, tegumentele căpătând un aspect roşu-vineţiu, la care se adaugă edemul,
ulceraţiile şi limfedemul.
Gangrena uscată spre deosebire de cea umedă, nu este dureroasă, se localizează la nivelul unuia sau mai multor
degete ce capătă un aspect mumifiat, de culoare neagră.
Edemul apare de obicei ȋn arteriopatia obliterantă, dar ȋn stadia avansate, şi poate fi identificat la nivelul feţei dorsale
a piciorului şi este alb sau roşu.
Hipotrofia musculară apare ȋn urma ischemiei periferice cronice şi afectează uneori şi ţesutul celular subcutanat.
Livedo reticularis apare datorită unei tulburări de tip vasospastic ȋn ceea ce priveşte circulaţia, ce se accentuează
prin expunere la frig, regiunea respectivă având un aspect cianozat, marmorat, temperatura locală este scăzută, iar
tegumentele sunt umede.
Patologie asociată
Patologia vasculară arterială
poate fi clasificată astfel:
4. Vasculitele sunt inflamaţii ale peretelui vascular ce afectează orice tip de vas de la nivelul ţesuturilor şi organelor.
Acestea se clasifică astfel:
• Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporală), arterita Takayasu;
• Vasculite ale vaselor de mărime medie: panarterita nodoasă, boala Kawasaki;
• Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopică, pupura
Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenţială, angeita leucocitoclazică cutanată.
1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creşterii presiunii
intraluminale datorită scăderii rezistenţei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor
inferioare.
2. Tomboflebita şi flebotromboza.
Evaluare clinică
La evaluarea clinică, elementele patologice asociate ce pot fi identificate se pot ȋmpărţi ȋn funcţie de sistemul afectat:
sistemul arterial, cel venos sau cel limfatic.
La asculţie
vom identifica pentru patologia arterială prezenţa suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de
artere, a trilurilor, iar ȋn patologia venoasă ascultaţia poate aduce informaţii ȋn cadrul sindroamelor hiperkinetice
(anemii severe), putându-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sistolo-diastolic continuu.
Evaluare paraclinică
Pentru patologia arterială
se vor face următoarele explorări paraclinice:
1. Radiografia simplă ce va permite analiza cordului, a marelor vase, a circulaţiei de la nivel pulmonar, a fleboliţilor.
2. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene şi gastrice.
3. Flebografia se obţine prin introducerea substanţei de contrast la nivelul venei corespunzătoare teritoriului studiat.
4. Echografia –cea bidimensională poate evidenţia trombozele, cea Doppler evidenţiază refluxul venos şi viteza de
circulaţie a sângelui.
• Ecografia abdominală şi pelvină pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de
neoplasme diverse;
• Limfangiografia se realizează prin cateterizarea unui vas limfatic distal şi injectarea unei substanţe de contrast;
Limfoscintigrafia se realizează prin injectarea unei substanţe ce conţine tehneţiu marcat radioactiv la nivelul ţesutului
celular subcutanat de la nivelul extremităţii afectate;
• Hemoleucograma;
• Electroforeza proteinelor;
• Reactanţii de fază acută reprezentaţi de: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen;
• IDR la tuberculină;
• ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV;
• Radiografie toracică;
• Investigaţii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate;
• Echografie abdominală;
• Computer tomograf abdominal;
• Puncţie medulară sau ganglionară;
• Biopsie ganglionară ȋn momentul ȋn care nu se poate identifica etiologia prin investigaţiile uzuale.
Examene complementare
1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcări caracteristice din embolia pulmonară sau hipertensiunea
pulmonară.
2. Examenul fundului de ochi ce poate identifca staza venoasă de la acest nivel.
3. Endoscopia digestivă superioară ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice.
4. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii şi alte dilataţii venoase de la acest nivel.
5. Laparoscopia ce poate identifica circulaţia venoasă colaterală de la nivel peritoneal.
6. Biopsia venoasă.