CAPITOLUL 1

SINDROAM E C A R D IN A LE
ÎN G INECO LO G IE

Există trei sin d ro am e cardinale în ginecologie: hem oragia, leu co reea

şi d u re re a pelvină.
H E M O R A G IA
D e fin iţie
H em oragia, în ginecologie, re p re z in tă p ie rd e re a d e s â n g e p e cale
vaginală. La fetiţă, m e n a rh a s e in sta le a z ă în jurul v ârstei d e 13 ani.
P u b ertate a este c o n sid erată p re c o c e d a c ă se in stalează d u p ă vârsta de
8 ani şi tardivă d a c ă a p a re în jurul vârstei d e 18 ani.

I. T u lb u ră rile ciclu lu i m e n s tru a l

A. T ulburări în e x c e s
1. Ciclurile m enstruale foarte frecvente (polim enoree) sunt determ inate
d e o disfuncţie ovaro-hipofizară (insuficienţă Iutea lă ). A ceasta trebuie
in v estig ată, d e te rm in â n d u -s e c u rb a te rm ic ă şi e fe c tu â n d u -s e frotiul
citohorm onal şi biopsia d e en d o m etru .
2. Cicluri m e n stru a le foarte a b u n d e n te se n u m e s c hiperm enoree.
M enoragia reprezintă ciclul m en stru al regulat, d ar prelungit c a durată.
H ip erm en o reea p o ate fi:
a ) p rim ară - d eterm in a tă d e tulburări d e c a uză san g u in ă;
b ) secu n d a ră - d e te rm in a tă fie d e o d e sc u a m a re n ereg u lată a e n d o
m etrului ca u rm are a unei tulburări funcţionale ovariene, insuficienţă
ov arian ă, fie c a u rm are a unei leziuni organice intrauterine (hipe rplazie
d e e n d o m etru, polipi, fibroam e endocavitare).
 E. Tulburări în m in u s
1. M enstrele rare (oligom enoree, sp a n io m en o re e) au drept cauză o
in su ficien ţă h o rm o n a lă şi p o t d e te rm in a sterilita te (s p a n io m e n o re e
anovulatorie). O lig o m en o reea reprezintă sân g e rare a m en stru ală ce apare
la un interval m ai m a re d e 35 de zile.
2. M enstre cu reflux red u s se n u m e sc hipom enoree.
H ip o m en o reea p o a te fi:
a ) p rim ară - d eterm in a tă d e o hipoplazie uterină sau d e insuficienţă
ovariană;
b ) secu n d a ră - p o stab o rtu m sau postpartum sau g en e rată d e stres.
3. A bsenţa m en stru aţiei (a m e n o reea )
a) a m en o reea p rim a ră reprezintă a b se n ţa m enstruaţiei p â n ă la vârsta
d e 16 ani şi este d e te rm in a tă în g e n e ra l d e m alform aţii genitale, cu m ar fi
agenezie uterină sau ovariană, im perforaţie h im en ală (în care m en struaţia
are loc, d ar sân g ele se ac u m u le ază în vagin c a u rm are a im perforaţiei
him en ale).
A ceastă en titate n e c e sită investigaţii m ultiple:
- din an a m n e z ă se reţin vârsta, a n te c e d e n te le p erso n ale, dezvoltarea
p sih o so m atică, p e rio a d a d e c re şte re a sânilor, d a c ă există sa u nu
sem n ele periodice d e însoţire a m enstrei (crize d ureroase abdom inale);
- la ex am en u l clinic se u rm ăreşte existenţa sau a b se n ţa caracterelo r
sexuale sec u n d are , iar exam enul organelor genitale trebuie făcut cu
m a re ate n ţie , a tâ t e x a m e n u l o rg a n e lo r g en itale e x te rn e , cât şi al
organelor genitale interne;
- dintre e x a m e n e le p araclin ice trebuie obligatoriu d e te rm in a tă cu rb a
term ică, e fectu at frotiul citovaginal. biopsia d e e n d o m e tru , histero-
salpingografia, histe ro scopia şi eventual celioscopia.
De a se m e n e a , treb u ie făcute dozări h o rm onale, d eterm in a rea FSH-
ului orientându-se a su p ra originii am en o reei;
- FSH norm al - a m e n o re e d e origine uterină;
- FSH crescu t - a m e n o re e d e origine ovariană;
- FSH scăzut - a m e n o re e d e origine hipotalam ohipofizară.
Pot fi în cercate şi teste terap eu tice cu c re a re a unui ciclu artificial.
b ) a m e n o re e a se c u n d a ră co n stă în a b s e n ţa m en stru aţiei p en tru o
p erio a d ă d e 6 luni şi a re d rep t cauză:
b .1. factori uterini:
- sinechii cervicoistm ice;
- atrofii en d o m etriale;
- tu berculoză genitală.
b.2) factori ovarieni:
- ablaţie chirurgicală;
- iradiere;

6
 - hipoplazie ovariană;
- ovarită sclerochistică;
- tu m o ri s e c re ta n te o v a rie n e ce b lo c h e a z ă siste m u l h ip o talam o -
hipofizar,
b.3) factori hipotalam ohipofizari:
- leziuni organice - n ecro za hipofizară postpartum (sindrom S heehan);
- sin d ro a m e en d o c rin o m e ta b o lic e - sindrom Cushing, insuficienţă
tiroidiană, obezitate;
- a m e n o re e a d e stres.
D iagn ostic
Este im portant să se stab ilească ce organ este disfuncţional în cadrul
axului hipotalam ohipofizar şi să se identifice cau za exactă a am en o reei.

În an u m ite situaţii, alături d e a m e n o re e este p re zen tă şi galactoreea.

Schema de diagnostic în cazul amenoreei primare.

7
G a la c to re e a re p re z in tă se c re ţia la c ta tă n e p u e rp e ra lă şi se d a to re a z ă
h iperprolactinem iei mici. S ecreţia lactată se p oate m anifesta sp o n tan sau
în m o m en tu l exprim ării sânului.
Pentru a fi siguri d e calitatea secreţiei şi pentru a d e te rm in a prezenţa
laptelui, se p o ate p re p ara un frotiu şi exam in a la m icroscop.

dozare TSH

Schema de diagnostic în cazul bolnavelor

cu am enoree-galactoree -hiperprolactinemie.

Diagnostic diferenţial
D upă ce am stabilit c a re e ste organul disfuncţional, e ste n e c e sa ră
identificarea cauzei. Vom p re zen ta în continuare su ccin t câ te v a dintre
e lem e n te le d e diagnostic diferenţial al a m en o reei prim are şi sec u n d are .

A m enoree prim ară

G onada n ediferenţiată a fătului m asculin sec retă M1F (factorul inhibitor
m u llerian) şi testosteron. MIF favorizează regresia structurilor m u lleriene,
iar testosteronul şi dihidrotestosteronului d eterm ină diferenţierea organelor
genitale ex terne şi interne m asculine.

8
 Schema de diagnostic în cazul
amenoreei secundare.

1. Testiculul fem inizant - to ate structurile derivate din canalul Mu ller

sunt ab sen te, iar fenotipul este fem inin, d a r fără uter şi vagin şi cu o secreţie
m inim ă d e estrogeni.
2. D isg en ezia g o n a d a lă p u ră - c e lu le le g erm in a tiv e prim itive NU
m ig rează că tre c re a s ta genitală, fenotipul e s te fem inin cu organe genitale
in tern e şi ex tern e n orm ale (p en tru c ă NU se se c re tă MIF sa u androgeni),
d ar fără secreţie d e estrogeni.
3. D efecte enzim atice - testiculul c u deficite enzim atice va produce
MIF, d ar nu va p ro d u c e testosteron, astfel că organele genitale externe
fem inine su n t p rezen te, d ar nu su n t p re zen te structurile m u lleriene.
4. Insuficienţa ovariană p o ate fi p rim ară (gonadotropi crescuţi şi estra-
diol scăzut - hip ogonadism hipergonadotropic) sau se c u n d a ră (datorată
disfuncţiei h ip o ta la m ic e cu gonadotropi norm ali şi estradiol scăzut).
Diagnosticul diferenţial al insuficienţei gonadale prim are (hipogonadism
hipergonadotropic).
- idiopatică;
- d efecte en zim atice în steroidogeneză;
- sindrom d e regresiune testiculară;
- herm afroditism ;

9
 - disgenezii g o n ad a le (pură, sindrom Turner);
- sindrom ul ovarelor rezistente;
- postinfecţioasă;
- postiradiere.
Diagnosticul diferenţial al insuficienţei gonadale se c u n d a re (hipogo-
n ad ism hip o g o n adotropic) se face cu cau zele d e disfuncţie h ipotalam ică
severă:
- sindrom Kellm ann;
- tum ori ale hipotalam usului;
- anorexia nervoasă;
-- stresul accen tu at;
- sc ă d e re p o n d erală severă;
- efort fizic accen tu at.
Diagnosticul diferenţial în cadrul sindrom ului am en o ree-g alacto ree se
face cu:
- tum ori hipofizare;
- hipotiroidism ;
- hip erp ro lactinem ie idiopatică:
- hip erp ro lactinem ie m ed ica m e n to a să;
- stim ulare n erv o asă periferică (stim ularea nervilor periferici toracici,
stim ularea m am elonului, leziuni ale m ăduvei spinării, leziuni ale sistem ului
nervos central).

A m en o ree s e c u n d a ră
D iagnosticul diferenţial în cazul bolnavelor cu a m e n o re e se c u n d a ră şi
test la p ro g estero n pozitiv se face cu:
a) disfuncţii h ip o talam ice uşoare:
-s tre s ;
- tulburări psihice;
- obezitate;
- idiopatie;
- efort fizic.
b ) hirsutism-virilism:
- SOPC;
- tu m o ră ovariană;
- tu m o ră corticosuprarenaliană;
- sin d ro m Cushing.
c) boli sistem ice:
- hipotiroidism ;
- hipertiroidism ;
- boală Adisson;
- sindrom Cushing.

10
 II. S â n g e ră ri în a f a r a ciclului m e n s tru a l
A. Sângerări în prelungirea ciclului m en stru al (m enoragii);
B. Sângerări între m en stre (m etroragii).
Sângeră rile în afara ciclului m en stru al pot fi funcţionale (cicluri anovu-
latorii, insuficienţă ovariană) sau lezionale, d eterm in a te d e tum ori, infla-
m aţii sau d e sarcină.
M ecanism p a to g e n ic
Existenţa m ai m ultor foliculi persistenţi are m ai m ulte consecinţe:
- b lo carea ovulaţiei, cu b lo carea axului hipotalam ohipofizar, care are
d rep t co n se cin ţe clinice p erioade d e a m en o ree;
- apariţia ovarelor polichistice, cu foliculi atretici chistici, cu hipoplazia
tecii interne, lu teinizarea granuloasei şi fo rm area unui corp galben chistic;
- hiperplazia endom etrului, d e la hiperplazie sim plă p ân ă la c a n c e r in
situ, cu m aturaţie şi d escu am aţie neregulată a acestu ia şi apariţia m etropa-
tiei h em oragice.
M etropatia h em o rag ică este uneori legată d e prezenţa unei tum ori d e
g ran u lo asă sau tecale.
Form e clinice
a ) la fetiţă - m e n o m etroragii juvenile;
b ) la fe m e ia în a in te d e m e n o p a u z ă - g e n e ra te în prin cip al d e o
hiperplazie endom etrială;
c) în m e n o p a u z ă - cauzate în principal d e o leziune n eo p lazică uterină
sau d e tum ori d e granuloasă sau tecale.
D ia g n o sticu l etio lo g ic a l m e tro ra g ie i
a ) m etroragia la fetiţă este cau zată de:
- corpi străini intravaginali ocazionali;
- vulvită;
- tum ori ovariene.
b ) m etroragia la a d o lesc en te şi la fem eile adulte p o ate fi:
- vaginală - hem oragia d e desvirginare;
- rupturi postcoitum ;
- corpi străini intravaginali introduşi în scop d e m asturbare.
- cervicală - disp lazii cervicale;
- n eo p lasm d e col.
- uterină - d e cauză endom etrială (hiperplazie d e en d o m etru , n eo -
plasm de e n d o m e tru );
- noduli fibrom atoşi, în special cei endocervicali;
- avort;
- sarcin a ectopică.
- ovariană - tum ori sec retan te ovariene.

11
 c) m etro rag ia în m en o p a u z ă su g ereaz ă în prim ul rând posibilitatea
existenţei unui c a n c e r genital, vaginal, cervical sau d e e n d o m e tru , d ar
p o ate să fie şi o m etroragie estrogenoprivă.

III. S in d r o a m e le g a te d e ciclul m e n s tru a l

A. S in d ro m u l p r e m e n stru a l
Apare cu 3-5 zile înainte d e m enstruaţie, întâlnindu-se la 36-40% dintre
fem ei, fiind m ai frecvent între 18-35 ani.
S im p to m a to lo g ie
a ) m anifestări congestive:
- sânii se m ăre sc ş i devin d u rero ş i;
- a p a re o reten ţie d e apă, cu e d e m e .
b ) m anifestări nervoase:
- iritabilitate;
- nervozitate ;
- anxietate;
-in s o m n ie ;
- cefalee, m igrene.
c) m anifestări viscerale - apar p e m ici leziuni organice preexistente:
- aparatul digestiv-dispepsie, dischinezie biliară, colici hepatobiliare;
- ap aratul respirator - crize d e astrn, laringite;
- sistem ul o steoarticular - cervicalgii;
- m ai a p a r alergii cu tan a te, urticarie, h e rp e s (h erp es catam enial).
T ratam en t
- diuretice (spironolactonă);
- tratam en t ho rm onal - contraceptive orale co m b in ate confiscate sau
progestative d e sinteză;
- sedative.
A so cierea d e sedativ cu un diuretic şi p ro g e ste ro n se g ăse şte în p re p a -
ratul Precyclan, ca re se ad m in istreaz ă c â te 2 co m p rim ate p e zi, tim p d e
10 zile.
B. S in d ro m u l in te rm e n stru a l
1. Sindrom ul in te rm e n strual funcţional (sindrom ul de ziua a 15-a) se
m an ifestă clinic prin d u re re hipogastrică cu iradiere spre an u s şi spre
lom be, care ap are în zilele 13-14 ale ciclului m enstrual. Intensitatea durerii
e s te variabilă. Uneori d u re re a e s te atât d e atro c e în cât sim u le ază un
a b d o m e n acut, fiind citate laparotom ii alb e p en tru ac easta. H em oragia în
g en eral este re d u să cantitativ, m im ân d o m ică m enstră, dar uneori p o ate
să fie ab u n d en tă.
A cest sindrom este d eterm in at d e p o n ta ovulară şi nu există în ciclurile
anovulatorii:

12
 2. S in d ro m u l in te rm e n s tru a l le z io n a l a r e d r e p t ca u ze:
- infecţii a c u te sau cronice;
- polipi cervicali;
- leziuni displazice cervicale;
- retroversia uterină;
- fibroam e su b m u c o a se ;
- ovarită sclero ch istică;
- hiperplazie d e e n d o m e tru .
C. D ism en o reea reprezintă p rezen ţa d e m en stre du rero ase. Ea poate
fi p rim ară (d e la m e n a rh ă ) sau se c u n d a ră (postabortum ). Va fi tratată la
„D urerea pelvină".

LEUCOREEA
D efiniţie
F em eia p re z in tă o sc u rg e re vaginală fiziologică, cu origine dublă,
vaginală şi cervicală. C reşterea cantitativă a ac e ste ia sau m odificarea ei
calitativă d efin esc leu co reea .
Et io logie
1. Factori endocrini:
- h ip ersecreţia glandelor cervicale;
- hiperestrogenia.
2. Factori infecţioşi:
- vaginit e trichom oniazice, candidozice, m icro b ien e etc.;
- cervicite infecţioase, leziuni displazice cervicale.
3. Factori re acţio n ali:
- leu co ree d e te rm in a tă d e iritaţia m u co ase i la dezinfectanţi, cosm etice
şi lubrifianţi vaginali.
Vaginul se a p ă ră d e agenţii infecţioşi externi prin d e sc u a m a re vaginală
continuă, prin p re zen ţa bacililor D oderlein şi prin pH-ul vaginal care este
acid.
Din a n a m n e z ă reţin em m o m en tu l apariţiei leucoreei, in ce p erio a d ă a
ciclului m en stru al ap are, d a c ă este sau nu legată d e o an u m ită p erioadă a
ciclului m e n stru a l, d a c ă a p a re d u p ă c o n ta c tu l sex u al sa u d a c ă e ste
episodică. De a se m e n e a , constatăm d ac ă există sau nu sim ptom e asociate:
prurit vulvar, arsuri vaginale, dispareunie, polakiurie, disurie sau dureri
pelvine.
La ex a m en u l local se explorează cu atenţie vulva şi regiunea perivulvară,
în v e d e re a d iag n o sticării unei vulvovaginite; se e x p lo re ază vaginul şi
se c re ţia vaginală, colul uterin, e fe c tu â n d u -se şi co lp o sc o p ia în c a zul
existenţei u n o r leziuni su sp e c te p e col şi, în final, se e fectu ea ză tactul
vaginal, p en tru ex p lo rarea uterului şi anexelor.

13
 Se reco ltează sec reţia vaginală în v ed e rea exam enului bacteriologic,
care co n stă în exam enul frotiului, p re cu m şi în în săm ân ţarea pentru culturi
cu efectu area antibiogram ei. Trebuie efectu ate obligatoriu culturi pentru
Chlamdia. D acă se suspicionează o infecţie cu N eisseria gonorrhoeae,
atunci trebuie recoltată secreţie şi din uretră şi glandele S kene în v ed erea
exam enului bacteriologic.
Diagnostic diferenţial (false leucorei)
Diagnosticul diferenţial a l leucoreei se face în sp ec ial cu piom etria,
in co n tin en ţa d e urină, fistule uretro- vaginale sau vezico-vaginale.
F orm e clin ice

I. L eu coreea la fem eia a d u ltă

1. L eu c o ree a gen erată d e leziuni cervicale:
A. leziuni cervicale cronice - toate leziunile cervicale, d e la cele m ai
sim ple (ecto p ia) p â n ă ia carcinom ul in situ, se pot m anifesta clinic prin
leu co ree. A ceasta m ai poate fi d eterm in a tă şi d e endocervicite cronice,
ca şi d e h ip ersecreţia glandelor cervicale.
B. leziuni cervicale ac u te - infecţii m icrobiene cervicale cu germ eni
banali, cu N eisseria gonorrhoeae ele.
2. L eu c o ree a g en e rată d e leziuni vaginale:
A - vaginita trichom oniazică se p o ate p re zen ta su b m ai m u lte form e:
- form a latentă;
- form a su b acu tă;
- form a acută;
- form a recidivantă.
L eu co reea e s te verzui cenuşie, sp u m o asă, urât m irositoare.
B - m oniliaza vaginală este d e te rm in a tă d e C andida a lbicans.
În general, se prezintă sub o form ă discretă, uşoară, d a r se p o ate asocia
şi cu Trichom onas şi este frecvent recidivantă.
L e u c o re e a e s te alb icio asă , g ru n jo a să şi b râ n z o a s ă su b fo rm ă d e
depozite.
C - vaginitele m icrobiene -cu colibacili, enterococ, stafilococ, gonococ;
D - vaginite reacţio n ale la corpi străini intravaginali introduşi în scop
d e m astu rb are sau la soluţii dezinfectante vaginale, lubrifianţi vaginali sau
an ticoncepţionale.
II.L eu coreea la fem e ia g ra v id ă
Există o h id roree fiziologică d e sarcină. Fem eia gravidă este p re d isp u să
!a infecţii vaginale, în special ce a candidozică şi cea parazitară.
III. L eu coreea la fe tiţă este g en e rată de:
1. Vulvovaginite c u g erm e n i ban ali c a re a p a r în g en e ral prin c o n -
tam in are d e la părinţi, din cauza folosirii aceloraşi o b iecte d e igienă şi a
aceleiaşi lenjerii.

14
 2. în p erio ad a p re p u b ertară p o ate a p ă re a o leu co ree ac cen tu ată.
IV. L eu co re ea la fe m e ia în m e n o p a u z ă
H ip o estro g en ia c e c a ra c te riz e a z ă m e n o p a u z a d e te rm in ă involuţia
epiteliului vaginal cu atrofia m ucoasei, c e e a ce p red isp u n e la infecţie.
T ra ta m en t
T ratam en tu l le u c o re e i se face în fu n c ţie d e c a u z ă (vezi capitolul
„Patologia b en ig n ă a vulvei şi vaginului").
În cazul vulvovaginitelor tratam entul e ste în general local şi co n stă în
spălături vaginale şi aplicaţii locale d e ovule, crem e, în funcţie d e agentul
etiologic. În cazuri grave este n e c e s a r şi tratam en t sistem ic.

D U R E R E A PELVIN Ă Şl A B D O M IN A L Ă
D urerea pelvină şi d u re rea ab d o m in ală sunt ce le m ai co m u n e acuze
în p ractica ginecologică şi evaluarea lor este a d e s e a dificilă. G reutatea
stabilirii diagnosticului se d ato rează atât n u m e ro a se lo r entităţi patologice
şi tulburări fu n c ţio n a le ce d au a c e s t ta b lo u clinic, câ t şi răsp u n su lu i
individual diferit la durere.
D urerea pelvină şi în etajul abdom inal inferior este descrisă ca o senzaţie
n ep lăcută, care p o ate sau nu să aib ă c a substrat leziuni tisulare actuale
sau potenţiale, şi se în so ţeşte d e fe n o m e n e subiective în grade variate.
D urerea p o ate fi d esc risă în a b se n ţa u n o r m odificări tisulare, adeseori
d ato rân d u -se u n o r c a u ze d e ordin psihosocial.
D eoarece d u re rea pelvină este d e obicei dificil d e descris, trebuie să
se fa că u n istoric m eticu lo s. T rebuie aflat d eb u tu l (a c u t s a u cronic),
localizarea, d u ra ta (c o n sta n tă sau ciclică) şi severitatea, c a şi sim ptom ele
asociate, cu m a r fi febră, frisoane, anorexie, greaţă, vărsături sau sângerare.
M edicul trebuie, d e a se m e n e a , să stab ileasc ă d a c ă d u re re a este asociată
ciclului m en stru al, d a c ă n e c e s ită te ra p ie intensivă sa u e s te a so c ia tă
procesului reproductiv.
C ara cteristicile g en era le a le d u re rii
D ebutul p o a te fi b ru s c sa u progresiv. D ebutul b ru sc su g e re a z ă u n
ev en im en t p eritoneal acut, cum ar fi perforaţia, hem oragia, ruptura sau
to rsiu n e a . Sim ilar, se p o a te p re z e n ta o co lic ă a tra c tu lu i u rin a r s a u
gastrointestinal. Debutul progresiv su g ereaz ă inflam aţia, obstrucţia sau un
p ro ces cu evoluţie lentă.
Localizarea. D u re rea a b d o m in a lă g e n e ra liz a tă s u g e re a z ă o iritaţie
peritoneală extensivă. D urerea epigastrică sugerează afecţiuni în structurile
inervate d e T6-T8: stom ac, d uoden, p a n c re a s, ficat, vezica biliară. D urerea
p erio m b ilicală s u g e re a z ă afecţiuni a le v is c e re lo r in erv a te d e T9-T10:
intestin subţire, a p e n d ic e, ovare, u re te r superior. D urerea hipogastrică sau

15
 su p rap u b ian ă o rien tează asu p ra afecţiunilor organelor inervate d e T 11 -
T 12: colon, vezica urinară, u re te r inferior, uter. D urerea pelvină a p a re în
afecţiuni ale structurilor inervate d e S2, S3 şi S4 (col) sau T10-T12 (ovar,
tro m p e uterine). D urerea în u m ăr p o ate re p rezen ta o d u re re p ro iectată
prin iritaţie diafragm atică.
Caracterul. D urerea ritmică, colicativă, sugerează Fie contracţii m usculare
ale unui organ cavitar, fie o presiu n e intralum inală a unui organ cavitar.
D u rerea co n stan tă su g erează u n p ro c es inflam ator, su p rad isten sia unui
organ solid sau co m p ro m itere a irigaţiei sanguine a organului. D urerea
in term iten tă d ar p u tern ic ă se p o ate d a to ra unei torsiuni parţiale a unei
form aţiuni tum orale. D urerea poziţională su g erează o m a să pelvină m obilă
sim p to m atică într-o an u m ită poziţie. D urerea su rd ă a p a re în p ro c esele
inflam atorii.
Durata şi recurenţa ep iso ad elo r d u re ro ase n e ajută să stabilim d a c ă
p ro b lem a este ac u tă sau cronică, iar d a c ă p ac ie n ta a avut o d u re re sim ilară
în a n te c e d e n te sa u p en tru o p e rio a d ă lungă se exclude o p ro b lem ă acută.
A tacurile a c u te d e d u re re p e p erio a d e lungi d e m inim 48 d e ore şi care
su n t re cu re n te pot fi se c u n d a re u n o r afecţiuni cronice.
S im p to m e asociate. S ân g erarea vaginală a so c ia tă durerii pelvine în
g en eral indică o patologie genitală. F ebra şi frisoanele indică o infecţie
pelvină ce s-a extins sistem ic. Anorexia, greaţa, vărsăturile, deşi nespecifice,
in d ică o patologie a tractului intestinal, neoplazie pelvină sa u u n a c cid en t
pelvic acut.
Sincopa, colapsul vascular şi şocul indică o hem oragie intraperitonea lă.
Polakiuria, disuria, d u re re a în flanc sau h em atu ria su g erează o patologie a
tractului urinar.
D urerea în u m ăr indică iritaţia feţei an terio are a diafragm ului p ro d u să
d e sânge, întâlnită în ru p tu ra unei sarcini ecto p ice, a unui chist ovarian
s a u a splinei.
E xa m en u l fizic. Exam enul general p resu p u n e u rm ărirea sem n elo r vitale
(p resiu n ea sanguină, puls, respiraţia, tem p eratu ra), asp e ctu l general al
bolnavei (relaxată, anxioasă, agitată, septică, rigidă, nivelul conştienţei),
ex a m e n u l fizic al aparatului cardiovascular, respirator, digestiv etc.
E xam enul ab d o m en u lu i trebuie să fie m eticulos şi m ed icu l treb u ie să
in sp e c te z e a b d o m e n u l p en tru a ev alu a distensia, conturul şi p en tru a
d eterm in a localizarea durerii. Auscultaţia trebuie realizată cu atenţie pentru
a ev alua zgom otele intestinale hipoactive sa u hiperactive. P ercuţia ajută
la lo calizarea zonei d e sen sib ilitate şi la e v a lu a rea ascitei, distensiei,
tum orilor şi dim ensiunilor organelor. P alparea trebuie să fie blândă, p en tru
a v e d e a ex a ct zo n e le d e sen sib ilitate m a x im ă şi lo caliza rea m a se lo r
tu m o rale, p re c u m şi a p ă rarea şi rigiditatea abdom enului.
E xam inarea p acientei se finalizează prin ex a m e n genital com plet, care
o rien te ază şi m ai exact asu p ra sursei genitale a durerii.

16
 E xa m e n u l d e laborator: d ate p e n tru stab ilirea diagnosticului pot fi
obţinute şi prin u rm ăto a rele teste d e laborator:
• h em o le u c o g ra m ă şi frotiu: o c re şte re a num ărului leu co citelo r şi în
special cu d eviere la stân g a a form ulei leucocitare indică u n proces
infecţios; s c ă d e re a num ărului d e h em atii indică o p ierd ere d e sânge;
• analiza urinii (e x a m e n su m a r d e urină şi urocultură): p re zen ţa bacterii-
lor, leu co citelo r sau a hem atiilor su g e re a z ă originea u rinară a durerii;
• testul d e sarcină, efectuat prin d o zarea HCG, este im portant în evaluarea
pacientei ce p o ate fi gravidă. Un test negativ exclude a c e a stă posibilitate,
în tim p c e u n te st pozitiv tre b u ie să fie u rm ă rit prin d e te rm in ă ri
succesive;
• culturile cervicale p en tru g o n o co c şi C hlam ydia sunt indicate d ac ă
in fecţia p elv in ă e s te su s p e c ta tă ; d a c ă se s u s p e c te a z ă o b o a lă cu
tran sm itere sex uală trebuie făcut testul HIV;
» p u n cţia fundului d e sac Douglas p o a te fi utilă în stabilirea p rezen ţei de
sân g e sau lichid liber în fundul d e sa c posterior;
• radiografia ab d o m in ală în clinostatism , supinaţie şi d ecubit lateral poate
arăta: obstrucţie intestinală, a e r liber sub diafragm , sugerând perforarea
unui organ plin cu aer, lichid liber, su g erân d hem oragie, chist rupt sau
calcificări (calculi renali, calculi biliari, m io am e calcificate, chisturi
d e rm o id e).
• ecografia este folositoare în particular la evaluarea pelvisului în v ed e rea
stabilirii diagnosticului, m ai ales în sa rc in a intrauterină la începutul
evoluţiei, sarcin a e c to p ic ă sau m a s e anexiale.
• lap aro sco p ia este folositoare în diagnosticul durerii pelvine cronice,
d e o a re c e p erm ite vizualizarea d irec tă a structurilor pelvine şi uneori
trata rea afecţiunii; a c e st p ro c e d e u este contraindicat la p ac ie n tele cu
şo c hipovolem ic sau obstrucţie gastrointestinală.
În co n tin u are, vom d etalia câteva a s p e c te legate d e cele m ai frecvente
afecţiuni ca re d a u d u re re pelvină şi în a b d o m e n u l inferior.

A bdom enu l acut

A bdom enul ac u t p o a te fi generat d e u n n u m ă r m are d e afecţiuni ale
viscerelor abdom inale, între care şi d e ordin ginecologic. Sindrom ul include
d u re re a acu tă, în g e n e ra l cu d eb u t brusc, a p ă ra re m usculară şi dim inuarea
sa u a b s e n ţa p e ristaltism u lu i in testin a l. D u re re a p o a te fi p ro d u s ă d e
h em o rag ie, infecţie, infarcte tisulare sa u obstrucţii intestinale, în a c e st caz
peristaltism ul intestinal p u tân d fi accen tu at. Dintre afecţiunile ginecologice
care pot. g e n e ra cel m ai frecvent sim ptom atologie d e tip a b d o m e n acut
sunt d e reţinut : salpingitele, ab c e se le tubooovariene, sarcina ectopică,
torsiu n ea an ex ială sa u ru p tu ra unui chist ovarian. Ele trebuie avute în
v e d e re p en tru diagnosticul diferenţial al altor afecţiuni chirurgicale ce
g en e re a z ă a b d o m e n acrit, cu m ar fi ap e n d ic ita acută, lim fadenitele sau
infarctul m ezen teric, colecistita acută, ulcerul perforat, p an creatita acută,
infarctul sau ru p tu ra sp len ică etc.

17
 Pentru p recizarea exactă a cauzei este im portant d e ştiut sediu! durerii,
care în afecţiunile ginecologice este în etajul abdom inal inferior - mai
frecvent - şi caracteru l acesteia. În afecţiunile salpingiene, ca şi în cele
ale intestinului sau vezicii urinare, d u re re a este m ai m ult colicativă, cu
p erio ad e paroxistice, între care există intervale n ed u rero ase. În afecţiunile
inflamatorii ale ovarului d u re rea este continuă, ad eseo ri foarte intensă şi
c u carac te r pulsatil.
D iferenţierea afecţiunilor ginecologice ac u te d e ap e n d ic ită a c u tă este
u n a dintre cele m ai frecvente p ro b lem e cu care se confruntă m edicul în
condiţii de urgenţă, m ai ales ia fem eile tinere şi ad o lesc en te. A pendicita
d eb u tea ză cu d u re re paraom bilicală sau epigastrică, c a re apoi se loca-
lizează în fosa iliacă d re a p tă şt s e în so ţeşte d e anorexie, g re aţa şi vărsături.
În s a lpingite febra tinde să fie m ai înaltă, iar d u re rea d e intensitate m ai
m are. Aceste asp e cte sunt strict orientative, întrucât în realitate diagnosticul
diferenţial este a d e s e a im posibil la o prim ă exam inare.
A b d o m en u l a c u t la fem eile m ai în v ârstă su g e re a z ă m ai d eg rab ă
to rsiu n ea sa u ru p tu ra u nei tum ori an ex iale, c o lec istita a c u tă , ulcerul
perforat. Afecţiunile inflam atorii în sfera genitală sunt m ai puţin frecvente
la a c e ste fem ei; uneori sunt posibile dureri la fem ei cu ligaturi tubare în
an tec ed en te .

D u rerea pelvină acută

D urerea a c u tă d e ca u ză g in eco lo g ică e ste p re z e n tă a tâ t ca d u rere
pelvină, cât şi c a d u re re în etajul ab d o m in al inferior, d a r există şi alte
afecţiuni d e d u re re la a c e s t nivel.
Avortul în curs, in co m p let efectuat, a m en in ţarea sau im in en ţa d e avort
se înso ţesc d e d u re re p e linia m e d ia n ă sau în a m b e le părţi ale a b d o m e -
nului şi este d e obicei colicativă. Se însoţeşte d e sân g erare vaginală, iar
cân d ap are infecţia (avort septic) a p a r şi febra, frisoanele, alterarea stării
g en erale, aso ciate cu leucocitoză şi cre şte re a VSH. Testele serologice de
sarcin ă efectu ate în a c e s t m o m e n t su n t pozitive şi confirm ă diagnosticul.
Sarcina extra u terin ă se a so c ia z ă în g e n e ra l cu d u re re unilaterală,
continuă, deşi uneori p o ate fi bilaterală sau colicativă. M ecanism ul durerii
co n stă în distensia trom pei uterine d ate d e creştere a sarcinii sau d e iritaţia
p erito n eală d ată d e sân g ele din peritoneu, în cazul ruperii trom pei sau al
avortului tubar. În m ajo ritatea cazurilor a p a re şi sân g erare vaginală, iar
a n a m n e z a d e c e le a z ă în tâ rz ie re a sa u a b s e n ţa m e n stru a ţie i. C reşterea
tem peraturii p o ate fi prezentă, d ar cu valori mici, d ar num ărul d e Ieucocite
şi VSH-ul sunt norm ale. Nivelul seric al HCG este crescut, iar exam enul
e c o g ra fic a ju tă la p u n e r e a d ia g n o s tic u lu i p rin v iz u a liz a re a sac u lu i
gestaţional în zona anexială sau prin ex c lu d e rea p rezen ţei sale în cavitatea
uterină. Exam enul fizic relevă p re zen ţa unei m ase anexiale, iar prezenţa
sângelui în cavitatea pelvină se p o a te o b ie c ta prin p u n cţia vaginală a
fundului d e sac Douglas. P acienta p o ate d escrie presiune rectală şi senzaţie
d e defecaţie în cazul acum ulării d e sân g e în fundul d e sac posterior.

18
 Cervicitele acute, cel m ai frecvent p ro d u se d e Neisseria G onorrhoeae
sau d e C hlam ydia Trachomatis, se pot aso cia frecvent cu d u re re pelvină
a c u tă care iradiază în regiunea lom bară sau în m em b re le inferioare. Se
în so ţe sc d e le u c o re e a b u n d e n tă caracteristică, febră în grade diferite,
le u c o c ito z ă şi c re ş te re a VSH. D iagnosticul c e rt e s te p u s p e culturile
reco ltate din secreţiile patologice, iar tratam entul se b az eaz ă p e acest
rezultat.
E ndom etritele sunt inflamaţii ale endom etrului p ro d u se în general de
N eisseria sau C hlam ydia. D u rerea e ste în general p e linia m e d ia n ă în
reg iu n ea pelvină sau etajul abdom inal inferior, se p oate însoţi d e sângerare
şi e s te m ai frecvent su rd ă şi constantă. Tratam entul d ep in d e d e agentul
etiologic im plicat.
Fibroamele uterine degenerate sunt o cauză frecventă d e d u rere intensă
s a u s u rd ă în re g iu n e a h ip o g a s tr ic ă . D ia g n o stic u l e s te fa c ilita t d e
d e sc o p e rire a la ex am en u l fizic al unui u te r m ărit ca volum şi neregulat,
ferm la p alp are. Se p o a te însoţi d e u şo a ră Ieucocitoză, d a r în general
param etrii d e laborator sunt în limite n o rm ale în lipsa u n o r alte com plicaţii
ale fibrom ului.
E n d o m etrioza se în so ţeşte d e d u re re cu ca rac te r foarte variat, care
d e p in d e d e lo caliza rea ţesu tu lu i e c to p ic şi se p o a te m a n ife sta d e la
d ism en o ree şi dispareunie p ân ă la disconfort pelvic continuu şi generalizat.
Torsiunea a n exială în p re zen ţa sau n u a unei tum ori chistice ovariene
se p o ate m an ifesta prin d u rere acu tă, colicativă sa u continuă, care a fost
discu tată în cadrul ab d o m en u lu i acut. Se confundă u şor c u apendicita
a c u tă sau cu b o ala inflam atorie pelvină. Uneori, torsiunea unei hidatide
Morgany p o ate d a o sim ptom atologie ase m ă n ăto are .
Ruptura u n u i chist ovarian se în so ţeşte d e d urere p u tern ică cu instalare
bru scă. Ecla tarea unui chist lu teinic ap are, în general, la m ijlocul ciclului
m en stru al şi d a c ă este p e p a rte a d re a p tă confuzia c e a m ai frecventă este
cu ap en d icita acută.
Sindrom ul de hiperstim ulare ova ria n ă este o entitate rară, care apare
Ia fem ei ce au făcut tratam en t d e stim ulare a ovulaţiei. O varele sunt m ult
m ărite d e volum , cu n u m e ro a se chiste foliculare, u n chist m are al corpului
g alben şi e d e m strom al. În cazurile u şo a re a p a re o u şo a ră creştere în
greu tate, d isten sie a b d o m in ală şi d u re re ab d o m in ală în etajul inferior,
co n stan tă şi d e intensitate m ed ie. Cazurile severe pot include şi ascită,
lichid pleural, hipovolem ie, oligurie, tulburări electrolitice, dispnee. Terapia
p re su p u n e spitalizare, m onitorizare a te n tă (m ai ales că a c e ste fem ei sunt
a d e s e a gravide), re p a u s la p a t şi reechilibrare hidroelectrolitică.
D eg en erarea u nei tum ori anexiale prin în treru p erea aportului sangvin
la nivelul tum orii p o a te să p ro v o ace d u re re a c u tă în etajul abdom inal
inferior.
D urerea din afecţiunile ginecologice, dintre care am e n u m e ra t câteva,
trebuie diferenţiată d e d u rerea d ată d e cau ze neginecologice. Ne-am referit

19
d e ja la câteva dintre a c estea, p e prim ul loc fiind d esigur ap e n d ic ita acută.
Fem eile tinere suferind d e un sindrom funcţional intestinal prezintă a d e s e a
d u re ri c o lic a tiv e în fo sa ilia c ă s tâ n g ă s a u g e n e ra liz a te şi c a re se
a c c e n tu e a z ă în condiţii d e stres sau ten siu n e em o ţio n ală. Cistitele se
în so ţesc d e d u rere în etajul abdom inal inferior care este în g en e ral,însoţită
d e disurie. Litiaza re n ală d ă du rere intensă, colicativă, la nivel lom bar, cu
iradiere p e traiectul ureteral în fosa iliacă d e ac eea şi parte, d a r uneori
chiar în întreg ab d o m en u l.

D u rerea pelvină cronică

Durerea p elvin ă cronică şi recurentă este u n a dintre ce le m ai frecvente
p ro b le m e cu c a re se co n fru n tă m ed icu l ginecolog. C au zele frecvent
întâlnite su n t infecţiile pelvine tratate in co rect sau incom plet, infecţiile
pelvine re cu ren te, en d o m etrioza, ad e re n ţe le postoperatorii, afecţiunile
vezicii urinare sa u afecţiunile intestinale. În m ulte cazuri, în ciu d a acuzelor
subiective, n u se p o ate d e c e la substratul durerii pelvine (chiar în condiţiile
efectuării laparoscopiei diagnostice). M ajoritatea autorilor su n t d e aco rd
că, d a c ă d u re rea cro n ică p ersistă m in im u m şase luni, există u n substrat
patologic.
Pentru ev alu area c o re c tă a unei p ac ie n te cu d u re re pelvină cronică
e ste n e c e sa ră o a n a m n e z ă riguroasă, care să cuprindă d e sc riere a detaliată
a d u re rii şi a c irc u m s ta n ţe lo r d e a p a riţie (în tim p u l m e n s tru a ţie i,
interm itentă, continuă, legată d e p erio a d e d e stres etc.); p re zen ţa durerii
şi la nivelul altor organe (dureri d e cap, dureri d e spate etc.); caracteristicile
ciclului m en stru al (interval d e apariţie, flux m enstrual, durată); p re zen ţa
dispaureniei; a sp e c te p sihosociale şi legate d e activitatea profesională;
afecţiuni asociate (ale tractului urinar, intestinal); a n te c e d e n te obstetricale
şi ginecologice (infecţii pelvine, intervenţii chirurgicale, naşteri, avorturi).
E xam enul fizic treb u ie să fie co m p let şi în m u lte cazuri e s te in d icată
laparo sco p ia diagnostică. Este im portant p en tru m ed ic să d e te rm in e nu
n u m ai natura p recisă a durerii, d ar şi a sp e c te le m entale, psihice şi statusul
social, p en tru a d e d u c e c e factori influenţează sim ptom atologia com plexă.
Din punctul d e v ed e re paraclinic, în afara investigaţiilor uzuale sunt
n ec e sa re recoltarea culturilor din col (a d esea sunt im plicate infecţii cronice
c u G o n o co c s a u C h la m y d ia ), e x a m e n u l B ab eş P a p a n ic o la u , VDRL,
ex am en u l su m ar d e u rină şi urocultură. În u n ele cazuri, câ n d asp e ctele
clinice su n t sugestive, se fac investigaţii com plexe ale tractului urinar şi
intestinal.
Mult tim p s-a co n sid erat că c e a m ai frecventă ca u ză a durerii pelvine
cronice sunt aderenţele postoperatorii, diagnosticate cert prin laparoscopie,
d a r în p rezen t a c e st lucru nu m ai este valabil. După investigarea co m p letă
şi co rectă a acesto r fem ei, adeseori m edicul nu p oate d ec ela cau za durerii,
În trecu t s-a oferit u n m are n u m ăr d e explicaţii, in lipsa unui diagnostic
precis, cu m ar fi: poziţii an o rm ale ale uterului, leziuni ale sistem ului d e
fixare a uterului sau congestia vasculară pelvină. Totuşi, m ulte dintre ac este

20
p ac ie n te au în realitate afecţiuni p sih o so m a tic e şi n e c e sită tratam en t în
a c e s t sens.
Retroversia uterină a fost incrim inată în m ulte cazuri d e d u re re pelvină
cronică, d ar se p are c ă circa 20% dintre to ate fem eile a u retroversie sau
retroflexie uterină. Rareori a c e a stă condiţie este patologică şi în m ajoritatea
cazurilor uterul p o a le fi m obilizat din poziţia sa p o sterio ară în poziţie
an terio ară prin p alp are b im an u ală şi cu fem eia în poziţie genupectorală.
D acă s-a realizat a c e st lucru şi d u re re a ce d e a z ă , m ed icu l p o ate insera în
vagin u n p esa r care să susţină uterul în a c e a s tă poziţie sau se p o ate recurge
la p ro c e d e e chirurgicale. În m a jo ritatea cazurilor, m o d ificarea poziţiei
durerii n u c u p e a z ă d u rerea. În cazuri rare uterul este fixat posterior în
p elv is p rin a d e r e n ţ e p o s to p e r a to r ii s a u p o s tin fla m a to rii s a u p rin
en d o m etrio ză şi în a c e s te cazuri b o a la d e b az ă este c e a ca re d eterm in ă
durerea.
Sindrom ul M asters-A llen a r fi o altă ca u ză a durerii cronice. Cei doi au
em is ipoteza c ă în cursul trau m atism elo r obstetricale se p ro d u c leziuni
ale foiţei p o sterio are a ligam entului larg, iar uterul c a p ă tă o m obilitate
e x a g e ra tă , p u tâ n d u -s e roti liber. Mulţi m e d ic i e u în c e r c a t să rezolve
chirurgical a c e s te cazuri, leziunile fiind vizibile la lap a ro sco p ie, d ar totuşi
e s te dificil d e a d em o n stra o relaţie c e rtă d e tip cauză-efect, am elio rarea
d ato rân d u -se un eo ri unui efect p laceb o .
Congestia vasculară p elvin ă s-a observat în m ulte cazuri, m anifestându-
se prin d u rere şi sen zaţie d e p re siu n e în p e lvis, care în c e p e dim ineaţa şi
se a c c e n tu e a z ă p e parcursul zilei. La e x a m in a rea lap aro sco p ică uterul
a p a re u şo r violaceu, c u varicozităţi la nivelul vaselor ligam entului larg. Nu
în să to ate fem eile la c a re s-au d e sc o p e rit a c e ste m odificări ac u z ă durere
şi este dificil d e stabilit d a c ă într-adevăr a c e a sta este c a u z a durerii.
In fla m a ţiile gen itale po t d e te rm in a d u re re pelvină cro n ic ă cu m ase
inflam atorii rezid u ale, d a r a d e se o ri d u re re a n u c e d e a z ă nici d u p ă un
tratam en t co rect şi susţinut. Sunt foarte d u re ro ase param etritele cronice,
d u re re a fiind continuă, surdă, d ar u neori are paroxism e, este a c cen tu ată
d e ortostatism şi s e p o a te însoţi d e disp areu n ie. D urerea e ste accen tu ată
d e m obilizarea colului şi a corpului uterin în tim pul exam en u lu i genital.
E n d o m etrio ză este o cau ză c o m u n ă d e d u re re cronică, ce îm b rac ă
asp e ctu l d ism en o ree i ca re se ag rav ează în cursul vieţii fem eii şi în cursul
m en stru aţiei d e la o zi la alta. A socierea cu sterilitatea o rien te ază asu p ra
diagnosticului.
Afecţiunile m u scu lo sch eletice se în so ţesc, d e a se m e n e a , d e durere
pelvină. R ecen t s-a evidenţiat existenţa u n o r p u n cte „trigger" la palparea
p eretelu i a b d o m in a l a n te rio r a regiunii lo m b are sau la tactul vaginal;
stim u larea lor p ro d u c e d u re re a d e ca re se plânge pacientul, iar infiltrarea
ia a c e st nivel a unui an e ste zic d u ce la dispariţia durerii p e o p erioadă de
tim p m ai m a re d e c â t a c ţiu n e a anestezicului local. A ceste observaţii au
co n d u s la ipo teza potrivit căreia, în u n ele cazuri, d u re re a pelvină acută

21
d ar m ai ales cro n ică este p ro d u să prin reflexe neurologice ca re pot fi
î n t r e r u p t e p rin a c e s t e m a n e v r e t e r a p e u t i c e . I r ita r e a s is te m u lu i
rn u scu lo sch eletic sau leziuni la a c e st nivel pot pro d u ce dureri cu caracter
visceral. D urerea d e la nivel uterin (ca în dism en o ree, ad e n o m io z ă) sa u
c e a d ată d e afecţiuni anexiale iradiază în general pe faţa an terio ară a
co ap sei, în tim p ce d u rerea care iradiază pe faţa posterioară a coapsei
este în general d a tă d e iritarea nervului sciatic şi a p are a d e s e a în c a n c e rele
d e col uterin în stadii avansate. În general, d u re rea care se lim itează doar
la reg iu n ea lo m b ară fără a in teresa ab d o m en u l inferior este d e origine
m u sc u lo sch eletică, m ai degrabă d e c â t ginecologică.
Multe p ac ie n te care ac u ză d u re re cronică pelvină suferă d e disfuncţii
psihosomatice, în cadrul cărora d u re re a este d o ar un sim ptom . Multe dintre
a c e s te a suferă d e depresii, stres, anxietate, d ar ad eseo ri este foarte dificil
d e tras concluzii ce rte în ac est sens. De ac e e a , m edicul trebuie să evalueze
a c e s te cazuri din to a te p u n c te le d e v e d e re p e n tru a oferi p a c ie n te i
posibilitatea d e a beneficia d e o terapie m u ltidisciplinară. În trecut, în cazul
în ca re nu se evidenţia nici o condiţie patologică care să explice durerea,
m edicii ap elau ia histerectom ia totală cu anexectom ie bilaterală. Nu există
în să nici o d o v ad ă că a c e st tratam en t rezolvă d u re rea şi reapariţia ei p oate
d u c e la frustrare.

D ism enoreea
D ism enoreea este un sim p to m c a re afectează m ulte dintre fem eile de
vârstă reproductivă şi este definită ca senzaţia d e cram p ă d u re ro asă la
nivelul ab d o m en u lu i inferior, însoţită d e alte sim ptom e cu m a r fi d u rerea
d e cap, tah icardia, greaţa, vărsăturile, trem urăturile sau d iareea, toate
a c e s te a ap ărân d puţin tim p în ain tea sau în tim pul m enstruaţiei.
D ism enoreea p o ate fi prim ară şi sec u n d ară . Dismenoreea prim ară se
înregistrează în g eneral la fete tinere (sub 20 d e ani) şi a p a re im ediat d u p ă
m en arh ă, fără a fi însoţită d e condiţii patologice; d ism en o ree a a p a re d o ar
în ciclurile ovulatorii. D ism en o re ea se c u n d a ră a p a re m ai târziu, fiind
d eterm in ată d e condiţii patologice care d au d u rere în cursul m enstruaţiei.
Incidenţa d ism en o reei în populaţia fem inină g en erală variază în limite
foarte largi, în funcţie d e studiile realizate (3-90%). O m ai b u n ă estim are
a r fi că d ism en o ree a prim ară se în tâln eşte la 75% dintre tinerele sub 20 d e
ani şi aproxim ativ 35% dintre fem ei afirm ă sim ptom e m en stru ale, dintre
care 15% n ecesită analgezie. Studiile efectu ate arată o frecvenţă m ai m are
la fem eile care au n ăscut p e cale vaginală şi la fum ătoare, în tim p ce sarcina
ca re nu este u rm a tă d e n aştere (sarcin a ectopică, avortul) nu a re legătură
cu d ism en o ree a. C ontraceptivele orale re d u c sem nificativ dism en o reea,
atât ca prevalenţă (cu p este 10%), cât şi ca severitate. Dispozitivul intrau-
terin nu afectea ză p revalenta sau severitatea dism enoreei.
D ism en o reea p a re a fi m ai frecventă la m am ele şi surorile fem eilor cu
d ism en o ree .

22
 S e v e rita te a d is m e n o re e i p rim a re se c o re le a z ă d ire c t cu d u r a ta
m enstruaţiei, fluxul m enstrual şi vârsta m enarhei, d ar nu are legătură cu
d u ra ta ciclului m enstrual.

D ism en oreea prim ară

În d is m e n o re e a prim ară d u re re a este sp a sm o d ic ă şi pulsatorie, cu
Iocalizare în ab d o m en u l inferior, şi d e obicei iradiază posteroinferior şi p e
faţa an terio ară a coapselor. Debutul ei este o d ată cu d eb u tu l m enstruaţiei
şi d u re ază 1-3 zile. S im ptom ele aso c ia te includ: dureri dorsale, greaţă,
vărsături, diaree, cefalee şi fatigabilitate.
P atogen ie
Deşi pato g enia d ism enoreei nu este p e deplin cu n o scu tă, este cert că
există o relaţie d ire c tă între nivelurile c re sc u te al PgF2alfa şi PgE2 din
e n d o m e tr u l s e c r e te lo r şi s im p to m e le d is m e n o re e i, in clu siv h ip er-
c o n tra c tilita te a u te rin ă c a re d e te rm in ă c ra m p e le . Deşi d is m e n o re e a
p rim ară p o ate av ea şi o c o m p o n en tă psihologică, se co n sid eră că nivelul
scăzut d e p ro g estero n la sfârşitul ciclului m enstrual p ro d u c e o eliberare
d e fosfolipază A2 din celu lele e n d o m e tria le , ca re a c ţio n e a z ă a su p ra
stratului lipidic m em branar, form ând acid arahidonic şi prostaglandinele
P gF2alfa şi PgE2. E fectul sp e c ific al a c e s to r a g e n ţi e s te re d u c e r e a
contractilităţii uterine m ăsu ra tă prin re d u c e re a presiunii intrauterine.
T ratam en t
Inhibitorii sintezei d e prostaglandine am elio rează a c e ste sim ptom e.
A c e s te a s u n t s u b s ta n ţe a n tiin fla m a to rii n e s te r o id ie n e , c a a sp irin a ,
ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul, indom etacinul şi fenam aţii (acid
m efen am ic). Studiile arată că p este 72% dintre fem eile cu d ism en o ree
relatează am elio ra rea sim ptom atologiei d u p ă ac est tratam ent. Cele m ai
e fic ie n te s u n t în s ă an tiin flam ato riile n e s te ro id ie n e d e tipul ac id u lu i
m e fe n a m ic , c a re a m e lio re a z ă d u re re a în tr-u n p ro c e n t m ai m a re ca
ib u p ro fen u l şi k eto p ro fen u l şi cu reacţii ad v e rse m u lt m ai re d u se ca
indom etacinul (asupra sistem ului nervos şi gastrointestinal). Adm inistrarea
se în c e p e cu 48 d e o re înainte d e d ebutul m enstruaţiei şi tim p d e 1-3 zile
în cursul m en struaţiei. Inhibitorii d e prostaglandine nu trebuie prescrişi
p ac ie n telo r c a re a u dovedit hipersensibilitate la a c e ste m e d ic a m e n te ,
p a c ie n te lo r c u b ro n h o s p a s m , p o lip i n a z a li s a u a n g io e d e m . S u n t
co n train d icate şi la p ac ien tele cu istoric d e ulcer sau afecţiuni inflam atorii
ale tractului gastrointestinal sau în afecţiuni renale cronice.
Deşi tratam entul standard al d ism en o ree i se face cu antiinflam atori
n e s teroidieni, există şi terapii alternative. C ontraceptivele orale am elio-
rează sim ptom atologia în circa 90% dintre cazuri. Efectul s-ar p u te a datora
fie unui rol m o d u lato r asu p ra hipotalam usului, fie reducerii endom etrului
la ac este fem ei. P entru p acien tele c a re solicită şi contracepţie, a c esta este

23
tratam entul d e elecţie. A nalgezia p o ate fi n e c e s a ră în tratam entul ac esto r
p a c ie n te , d a r tre b u ie u tiliza tă d o a r c a re z e rv ă în c o n d iţiile în c a re
tratam en tu l pato g en ic n u d ă rezultatele sco n tate. În prezent, în cazurile
re b e le la trata m e n tu l m e d ic a m e n to s se p o a te p ra c tic a p e ca le la p a
rosco p ică ablaţia d e ligam ent utero sacrat sa u ab laţia d e n erv presacrat.

D is m e n o re e a s e c u n d a r ă
D ism enoreea secu n d a ră este legată d e alte condiţii aso ciate cu a c e a stă
sim ptom atologie şi p o a te a p ă re a la orice vârstă, în m ajoritatea cazurilor
d u re re a fiind se c u n d a ră unui pro ces patologic. A ceste afecţiuni includ:
sten o ze cervicale, ţesu t endom etrial ectopic, inflamaţii pelvine, congestie
pelvină şi stres.
a. S ten o zele cervicale
Îng u starea sev eră a canalului cervical, m ai ales la nivelul orificiului in-
tern, p o a te je n a s c u rg e re a sângelui m en stru al, d e te rm in â n d c re şte re a
presiunii intracavitare. În plus, se p o a te p ro d u c e reflu area sângelui în
cavitatea perito n eală prin orificiile tubare. S tenozele strânse se asociază
a d e s e a cu en d o m etrio ză pelvină. Etiologia lor p o ate fi congenitală sau
d o b ân d ită în u rm a u n o r leziuni cervicale, c u m a r fi electrocauterizarea,
criocau terizarea sa u intervenţiile chirurgicale (conizaţiile). S tenozele pot
a p ă re a şi în u rm a u n o r p ro c e s e inflam atorii p ro d u se d e infecţii sau prin
ap lica rea unor su b stan ţe caustice, în g u starea d ato rân d u -se form ării de
ţesu t conjunctiv cicatricial.
Posibilitatea existenţei u nei sten o ze cervicale trebuie lu ată în co n sid e-
rare d a c ă fluxul m en stru al e ste foarte redus, iar cram p ele sev ere continuă
în tot cursul m enstruaţiei.
Diagnosticul se su sp icio n ează d a c ă orificiul extern este cicatricial sau
este im posibil d e introdus o so n d ă uterină la nivelul orificiului cervical
intern în cursul fazei proliferative a ciclului m enstrual. Diagnosticul este
c o n firm a t d e h iste ro sc o p ie , d ila ta re a ca n alu lu i ce rv ical fiind foarte
d u re ro a să şi n ec esitân d an estezie.
Tratam entul co n stă în d ilatarea canalului cervical folosind dilatatoare
d e dim ensiuni crescă to a re sau lam inarii sa u prin sec ţio n a rea bridelor p e
cale histeroscopică. Din p ăcate, stenozele recidivează a d e s e a d u p ă terapie,
n ec esitân d re p etare a procedurii.
b . E n dom etrioza
Existenţa en d o m etrio zei sau aden o m io zei trebuie luată în co n sid erare
atunci cân d există u n istoric d e d ism en o ree cu dureri ca re a u devenit m ai
in ten se în cursul tim pului. A deseori se în so ţeşte d e disp areu n ie şi inferti
litate. Un ex a m e n fizic am ăn u n ţit p o ate identifica noduli endom etriozici
la nivelul ligam entului u te ro sa c ra t sau ta nivelul vaginului sa u colului.
Diagnosticul specific se face prin vizualizarea directă prin laparoscopie,

24
la p a ra to m ie s a u b io p sie d ire c tă d e la nivelul leziunilor vaginale sau
c e rv ic a le . T ra ta m en tu l e s te sp ec ific a c e s te i a fe c ţiu n i c u o c o n d u ită
d estin ată n ecesităţilor fiecărui p ac ie n t în parte.
c. Inflam aţia p elvin ă
Infecţiile pelvine d a to ra te gonococului, C hlam ydiei sa u oricărui agent
infecţios im plicat po t d e te rm in a inflam aţie pelvină sa u a b c e s e pelvine al
că ro r tratam en t p o ate lăsa în u rm ă bride ad eren ţiale, care po t fi cauza
d u rerii şi a d e se o ri a c e s te d ureri su n t m ai a c c e n tu a te la m en stru aţie,
d e te rm in â n d d ism e n o re e a . A celeaşi m odificări patologice le po t crea şi
in fec ţiile s e c u n d a r e a p e n d ic ite i s a u folosirii DIU. D u re re a p o a te fi
s e c u n d a ră congestiei şi ed e m u lu i care a p a r în m o d fiziologic în cursul
m en stru aţiei, d ar care su n t agravate d e zonele inflam atorii şi aderenţiale.
d. S in drom ul d e congestie p e lv in ă
S indrom ul d e c o n g e stie pelvină se d a to re a z ă vasodilataţiei vaselor
pelvine. D u rerea se p e rc e p e în g en e ral c a o arsu ră sa u av ân d n atu ră
pulsatilă, m ai a c c e n tu a tă n o a p te a şi d u p ă o p e rio a d ă în d elu n g ată d e stat
în p icio are. E x am enul fizic local ev id en ţiaz ă vasoc& ngestie la nivelul
vaginului şi colului, cu o u şo a ră m ărire d e volum a corpului uterin, care
are şi o co n sisten ţă m ai ferm ă. Diagnosticul se b az eaz ă p e ex am en u l fizic
şi p e lap aro sco p ie, ca re a d e s e a nu ex clude şi alte condiţii patologice ce
p ro v o acă d ism en o ree a, d a r d e m o n stre a z ă co ngestia u terin ă şi dilatarea
sau varicozităţi la nivelul ligam entului larg şi al vaselor p eretelu i lateral
pelvin.
Fiziopatologia sindrom ului d e co ngestie pelvină se referă probabil la
c re şte re a presiunii şi la p ro b lem e psih o so m atice. Este n e c e sa r un istoric
a te n t şi d etaliat al bolii, d a r şi ai situaţiei sociale p re zen te şi trecu te a
bolnavului, a d e s e a fiind utilă psihoterapia. Cazurile severe d e congestie
pelvină aso ciată cu d ism en o ree , c a re n u c e d e a z ă la trata m e n te le conven-
ţio n ale (a n alg etice, an tiinflam atorii), p o t n e c e s ita h iste re c to m ie , deşi
a c e a s tă variantă trebuie co n sid erată o ultim ă soluţie.
e. Stresul
D ism en o reea c a re se d a to re a z ă stresului şi tensiunii a re un istoric de
instalare gradată, iar d u re re a este în general m ai in ten să în perio ad ele cu
stre s m ai a c c e n tu a t. F iziopatologia e s te m ai dificil d e în ţeles, d ar se
d ato re ază - se p are - acţiunii co m b in ate a prostaglandinelor şi congestiei
v asculare. T ratam entul treb u ie să în c e rc e elim in area stresului, incluzând
ed u caţia, înv ăţarea unor tehnici d e relaxare şi, în cazuri rare, folosirea de
an tidepresive sau tranchilizante p en tru p e rio a d e scu rte d e timp.
f. A lte ca u ze
Uneori d ism e n o re e a se p o ate d ato ra u n o r condiţii patologice rare.
L eio m io am ele sau polipii dezvoltaţi la nivelul orificiului cervical intern
sau al seg m en tu lui inferior pot d e te rm in a d ism e n o re e printr-o acţiune

25
 sim ilară unei valve, în cursul m enstruaţiei, d eterm in â n d ac u m u la rea de
sân g e în uter, cu distensie sec u n d ară . Adeseori, fibroam ele uterine sau
polipii se co n gestionează sau devin ed e m a to ase în cursul m enstruaţiei,
a c c e n tu â n d a c e a s tă p ro b lem ă. Diagnosticul se b a z e a z ă în g e n e ra l p e
istoric, exam enul fizic, histerosalpingografie sau histeroscopie. Tratam entul
co n stă în excizia ţesutului patologic, în cazul m io am elo r fiind n ec esară
uneori histerectom ia.
A nom aliile co n g en itale p o t d e te rm in a o b stru c ţie cu îm p ie d ic a re a
scurgerii sângelui m enstrual, rezultând h e m a to m etrie sau h e m atocolpos.
H im enul im perforat sau cornul uterin n eco m u n ican t d ă astfel de situaţii
în ex isten ţa un u i ţe su t rezidual ovarian d u p ă ovarie c to m ie bilaterală.
P acientele se prezintă cu o m a să pelvină, durere pelvină sau în flanc. Acest
diagnostic trebuie luat în co n sid erare la orice fem eie cu d u rere ciclică
du p ă extirparea chirurgicală a ovarelor.

26
 CAPITOLUL 2

C O N T R A C E P ŢIA 9

Controlul voluntar al fertilităţii este o p ro b lem ă extrem d e im portantă a

societăţii m o d ern e. Fiecare fem eie care d o reşte să aibă unul sau doi copii
îşi p e tre c e cei m ai m ulţi ani ai vârstei reproductive în cercân d să evite o
sarcină. Dintr-o perspectivă m ai largă, creşterea rapidă a populaţiei în acest
secol am en in ţă supravieţuirea. La rata prezentă d e creştere, populaţia lumii
se va d u b la în urm ătorii 40 d e ani (în ţările în curs d e dezvoltare chiar în
m ai puţin d e 20 d e a n i). De a c e e a , p en tru individ, c a şi p en tru planetă,
să n ă ta te a reproductivă n ec esită folosirea a ten tă a unor m e to d e eficiente
c a re să prevină atât sarcinile nedorite, cât şi bolile transm isibile sexual.

M E T O D E N A TU R A LE
DE P L A N IF IC A R E FA M IL IA LĂ
A ceste m e to d e se b a z e a z ă p e ev id en ţierea ovulaţiei şi p e evitarea
co n tactelo r sexuale în a c e a s tă perioadă.
În m o d tradiţional se descriu p atru m eto d e:
1. M etoda calendarului (Ogino-Knaus);
2. M etoda tem peraturii bazale;
3. M etoda ovulaţiei (m e to d a Billing, a m u c usului cervical);
4. M etodele sim ptoterm ale.
M eto d a ca len d a ru lu i
Ţ inând co n t c ă ovulul are o ra tă d e supravieţuire d e 24-48 d e ore, iar
sp erm a to z o id u l d e 5 zile, se fo lo seşte u rm ă to a re a fo rm u lă p en tru a
d e te rm in a în cep u tul şi sfârşitul fazei fertile:

27
 - se d eterm in ă cel m ai scurt şi cel m ai lung ciclu din ultim ele 6 sau 12
luni;
- prim a zi a fazei fertile se află scăzân d 19 din ciclul cel m ai scurt;
- ultim a zi a fazei fertile se află scăzân d 11 din ciclul cel m ai lung.
Cel m ai m are dezavantaj al ac estei m e to d e derivă din faptul că uneori
d u ra ta ciclurilor variază destul d e m ult, iar calculul d e m ai su s face faza
fertilă să se prelungească.
M etoda tem p e ra tu rii b a za le
P rogesteronul p ro d u s d e corpul g alb en d u p ă ovulaţie d e te rm in ă o
creştere a tem peraturii bazale. M ăsurarea tem peraturii b azale (cei m ai
b in e d im in eaţa la trezire, la ac eea şi oră, înainte d e a coborî din pat) p o ate
să indice sfârşitul fazei fertile şi instalarea infertilităţii postovulatorii (aceasta
în c e p e în d im in eaţa celei de-a 3-a zi d e la saltul tem peraturii).
M eto d a o v u la ţie i
C onstă în re c u n o a şte re a m odificărilor m ucusului cervical sub influenţa
estrogenilor şi progesteronului în diferitele m o m en te ale ciclului m enstrual.
S ub influenţa estrogenilor m ucusul creşte în cantitate şi devine progresiv
m ai clar, alu n ecos, d e co n sisten ţa albuşului d e ou, p â n ă câ n d ajunge la o
sec reţie m axim ă, apoi devine opac, lipicios şi sca d e în cantitate su b influ-
e n ţa progesteronului p â n ă la u rm ă to a re a m enstră.
Actul sexual e ste p erm is în zilele u sca te care u rm ează m enstruaţiei,
iar ab stin en ţa va în c e p e Ia apariţia prim ei cantităţi d e m u cu s şi va d u ra
p â n ă în a 4-a zi d u p ă ziua cu volum m axim d e m ucus.
M etodele sim p to te r m a le
A ceste m e to d e c o m b in ă câţiva indici clinici ai funcţiei ovariene p en tru
a d e te rm in a cu m ax im u m d e precizie p erio a d a de fertilitate m axim ă.
Începutul fazei fertile p o a te fi d etec tat prin m e to d a calendarului şi prin
ziua apariţiei m ucusului; oricare dintre cei doi indicatori a p a re primul,
a c ela m arc h eaz ă începutul fazei fertile.
Sfârşitul fazei fertile se d eterm in ă prin saltul tem peraturii bazale (a 3-a
d im in eaţă d e Ia c reştere a tem peraturii bazale) sau prin ziua cu cantitate
m ax im ă d e m u cus (p e rio ad a d e infertilitate în cep e la 4 zile d u p ă aceasta);
o ricare dintre cei doi indicatori ap are ultim ul, a c ela indică sfârşitul p erio a-
dei fertile.
E ficien ţa m e to d e lo r d e a b stin e n ţă p e r io d ic ă
Riscul apariţiei la cuplurile care folosesc m eto d a ovulaţiei (d u p ă Trussel
şi G ru m m er-S traw n) e ste d e 3,1% şi d e 86,4% pentru restul cuplurilor.
D eo arece sperm atozoizii po t supravieţui m ai m ulte zile în tractul genital
fem inin, nici chiar o ab stin en ţă d e 7 zile în jurul m om entului ovulaţiei nu
p o a te să ofere o p ro tecţie co m p letă îm potriva sarcinii. De a s e m e n e a ,
infecţiile vaginale pot m odifica aspectul m ucusului cervical şi pot com plica
utilizarea m etodei.

28
 A v a n ta je m e to d e lo r n a tu ra le :
a ) n u au efecte sec u n d are ;
b ) nu este afectată funcţionalitatea organism ului;
c) su n t ac cep tab ile în orice societate;
d ) cuplul are control exclusiv asu p ra propriei fertilităţi;
e) d a c ă sunt folosite corect, n u este nevoie d e control ulterior.
D e z a v a n ta je le m e to d e lo r n a tu r a le :
a), p en tru utilizarea cu su c c e s su n t n e c e sa ri instructori com petenţi;
b ) n e c e sită m o d ificarea co m p o rtam en tu lu i sexual;
c) este n e c e sa ră o p e rio a d ă d e tim p în care fem eia să înveţe să observe
şi să in terp reteze se m n e le şi sim p to m ele m etodelor;
d ) eficien ţă red u să.
Pentru creşterea eficienţei m etodelor este în studiu o serie d e dispozitive
c a re să c o m b in e un te rm o m e tru elec tro n ic c e are în co rp o rat u n m ic
co m p u ter p en tru c re şte re a acurateţii determ inării tem peraturii bazale. De
a s e m e n e a , se m ai în c e a rc ă m e to d e d e m onitorizare a estrogenilor şi
d e te rm in a re a co n centraţiei a c e sto ra în salivă, care însă nu a u fost încă
p u se la punct.
A te n ţie ! Sarcinile ca re a p a r în u rm a abstinenţei periodice a u un risc
m ai m are d e avort d e c â t cele obţinute prin fe cu n d aţie la m ijlocul ciclului.

C O IT U L ÎN T R E R U P T
C oitul în treru p t co n stă în re tra g e re a p enisului din vagin în ain te d e
ejacu lare, astfel în cât lichidul sp erm atic să n u atingă organele genitale ale
fem eii. M etoda are m ultiple avantaje: nu costă, n u are efecte adverse,
e s te sim plă şi a c c e p ta tă în general. Teoretic, riscul transm iterii bolilor
v en erice este red u s, d ar nu există nici un studiu în a c e st sens.
Principalul dezavantaj co n stă în eficienţa m o d e ra tă a m etodei, studiul
Oxford rap ortând o in cid en ţă a sarcinii d e 6,7 la 100 d e fem ei. Eficienţa
d ep in d e d e abilitatea bărbatului d e a retrage penisul înainte d e ejaculare,
lichidul p reejacu lato r co n ţin ân d sperm atozoizi fertiliza n ţi.
Coitul în treru p t nu d u c e în tim p la m odificări ale com portam entului
sexual.

A L Ă P T A R E A CA M E T O D Ă C O N T R A C E P T IV Ă
În tim pul alăptării, ovulaţia e ste inhibată. Suptul copilului determ ină
c re şte re a nivelului d e prolactină şi s c a d e nivelul GnRH, scăzân d astfel
elib erarea LH-ului, astfel în c â t este inhibată m atu ra rea foliculară.
D urata supresiei este variabilă şi este influenţată d e o serie d e factori:
- frecvenţa şi d u ra ta alăptării;

29
 - tim pul scurs de ia naştere;
- statusul nutriţional ai m am ei.
Chiar d a c ă alăp tarea la sân continuă, ovulaţia p o a te să apară, d ar nu
înainte de 6 luni, m ai ales d a c ă fem eia este a m e n o re ic ă şi d a c ă h ră n eşte
copilul exclusiv la sân. D acă nu se d o re şte o no u ă sarcină, atunci trebuie
folosită şi o altă m e to d ă contraceptivă d u p ă 6 luni d e la n aştere, sau d a c ă
reap are m en stru aţia sau s-a în cep u t diversificarea alim entaţiei copilului.
C ontraceptivele orale co m b in ate nu sunt indicate în timpul lactaţiei
d e o a re c e red u c d urata lactaţiei. C ontraceptivele horm onale fără estrogeni
pot fi utilizate d e o a re c e nu scad p roducţia d e lapte. Dintre a c e ste a pot fi
folosite progesteron-only pills, Norplant, Depo-provera. M etodele d e barieră
şi DIU nu au influenţe negative asu p ra lactaţiei. A bstinenţa p erio d ică nu
oferă siguranţă.

M E T O D E C O N T R A C E P T IV E DE B A R IE R Ă

M etodele contraceptive d e b arieră sunt rep rezen tate d e ac ele tehnici

prin ca re se îm p ied ică p ă tru n d e re a sperm atozoizilor în vagin sau col.
A ceasta se realizează prin m e to d e m eca n ice, chim ice sau com binate.
M etodele d e barieră sunt:
1. Prezervativul m asculin;
2. Prezervativul feminin;
3. Diafragma;
4. C upola cervicală;
5. Sperm icide.
P r e z e r v a tiv u l m ascu lin
Prezervativul este o m e m b ra n ă d e cauciuc, care are rolul d e a colecta
şi reţine lichidul sem inal, prevenind astfel depozitarea ac estu ia în vagin
(figura 1).
M ajoritatea sunt confecţionate din cau ciu c natural, dar m ai există şi
u n ele făcute din intestin anim al.
Prezervativele im pregnate cu sperm icide (ex. nonoxynol-9) sunt m ai
eficiente d ec ât cele fără sperm icide. Riscul ruperii prezervativului este d e
aproxim ativ 3% şi se d ato re ază fricţiunii.
• Avantaje:
- pro tecţie îm potriva bolilor transm isibile sexual,
- n u are efecte adverse;
- eficienţă m are, d a c ă este folosit corect.
• D ezavantaje:
- interferă actul sexual;
- re d u c sensibilitatea penisului, vaginului şi colului.

30
 Figura 1. PREZERVATIVUL MASCULIN.

Eficienţa prezervativului d ep in d e de:

- vârsta cuplului;
- calitatea prezervativului;
- gradul d e instruire.
Rata eşecului este d e 5-15% fem ei p e an.
Prezervativul feminin
Prezervativul fem inin este o m e m b ra n ă din poliuretan d e form a unui
sac, cu un inel exterior şi unul interior, ce se introduce în vagin înaintea
actului sexual, îm p ied icân d intrarea sperm atozoizilor în vagin.
Iniţial, rata eşecului a fost d e 15% în 6 luni, d ar studii m ai noi arată că
utilizate co rect rata sarcinii este d e 2,6%, fiind com parabilă cu rata eşecului
în cazul utilizării diafragm ei, cupolei cervicale sau a celorlalte m e to d e de
barieră.
Studii co lp o scopice efectu ate la fem eile utilizatoare d e prezervative
fem inine nu a ra tă se m n e d e traum ă, iar flora bacterian ă vaginală nu suferă
m odificări.
D iafragm a
Diafragm a reprezintă o cu p ă d e c a u ciu c în form ă d e d om , cu o m argine
flexibilă. A cţionează ca o barieră între lichidul sperm atic şi colul uterin,
dom ul diafragm ei aco p erin d colul uterin. Poate fi folosită în com binaţie

31
 cu sperm icide, d ar utilizarea a c e sto ra din u rm ă nu creşte eficacitatea
contraceptivă a diafragm ei (figura 2).

Medicul trebuie să g ă se a sc ă diafragm a potrivită fiecărei fem ei, să o

înveţe cu m să o in sereze şi să verifice d a c ă e a a inserat-o corect.
Diafragm a p o ate fi introdusă cu m ai m u lte ore în ain tea contactului
sexual şi trebuie lăsată cel puţin 6 ore (d ar n u m ai m ult d e 24 d e ore d e la
in serţie) d u p ă ultim ul c o n ta c t sexual, p e n tru a p e rm ite im o b ilizarea
sperm atozoizilor. Se în d ep ărteaz ă apoi, se sp ală cu a p ă ca ld ă şi săp u n şi
se u su că. Nu trebuie d ată cu talc, din ca u za riscului d e c a n c e r ovarian pe
care o a re e x p u n e rea organelor genitale la talc.
• Avantaje:
- protecţie îm potriva bolilor transm isibile sexual;
- p rotecţie îm potriva cancerului d e col uterin;
- n u re d u c sensibilitate uterină.
• D ezavantaje:
- nu se aplică la fem eile suferinde d e cistocel şi prolaps;
- n e c esită un grad d e instruire superior al pacientelor;
- utilizarea prelungită în cursul m ai m ultor ac te sexuale pare să c reasc ă
riscul d e infecţie urinară. A ceasta p o ate s ă ap ară nu num ai din cauza
acţiunii m e c a n ic e a diafragm ei, ci şi din ca u z a perturbării florei vaginale
prin sperm icide.
S chim barea mărimii diafragm ei este reco m an d ată după o naştere, du p ă
o intervenţie p e cale vaginală sau la c re şte re a sau sc ă d e re a p o n d erală cu
m ai m ult d e 3 kg.
R ata eşecului este d e 2,1-18,6% p e an.

32
 C u pola c e rvica lă
C upola cervicală este u n dispozitiv în form ă d e clopot, m ult m ai m ic
d e c â t diafragm a, c a re se ap lică d o a r p e colul uterin. P oate fi folosită
îm p reu n ă cu sp erm icide, d ar contribuţia sp erm icid elo r la creştere a efica-
cităţii cupolei cervicale este n ec u n o sc u tă (figura 3).

Figura 3. CUPOLA CERVICALĂ.

Există 3 tipuri d e cupole cervicale:

1. C apişoane cervicale - a u form ă d e degetar, cu 4 d iam etre diferite
ale inelului superior, co resp u n ză to r m ărim ii colului;
2. C upele Duman-Voult - au form ă d e cupă. Există 5 m ărim i, între 55-
75 m m ;
3. Cupole Virnule - au form ă d e clopot. Există 3 m ărim i cu diam etrul
în tre 45-51 m m .
Rata eşecului este d e 8-27% fem ei p e an. Rata sarcinii creşte atunci
cân d cu p o la este folosită m ai m ult de 72 d e ore o dată. R ata eşecului este
m ai m are la m ultipare.
S p erm icid ele
S perm icidele c o m b in ă o serie d e su b stan ţe chim ice, care inactivează
şi distrug sperm atozoizii (nonoxynoI-9, octoxynol) cu un suport reprezentat
d e crem e, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau bureţi
vaginali.
S p erm icid ele sin g u re p a r să fie m ai p u ţin eficien te d e c â t utilizate
îm p reu n ă cu prezervative sa u diafragm e.
 Nonoxynolui-9 nu se ab so arb e din vagin, este toxic pentru lac tobacilii
care colonizează vaginul şi creşte colonizarea vaginului cu E. Coli.
S perm icidele trebuie introduse cât m ai ad â n c în cavitatea vaginală, cu
5-15 m inute înainte d e contactul sexual. Rata eşecului este de 8-38% femei
p e an.
Toate m e to d e le d e barieră contraceptivă vaginală pot d a sindrom ul
toxico-septic, m an ifestat prin:
- febră;
- o boseală, slăb iciu n e;
- greaţă, vom ă, diaree;
- eritem cutanat.
În ac est ca z , p ac ie n ta trebuie să se prezinte la m edic.

D IS P O Z IT IV E L E IN T R A U T E R IN E
Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt o b iecte p ro d u se dintr-un m aterial
solid, care sunt in tro d u se în cavitatea uterină în scopul prevenirii unei
sarcini. Există 3 tipuri d e DIU: inerte, din cu p ru (ex. C o p p er T380) şi
elib eratoare d e h o rm o n i (ex. Pro g estasert) (figura 4).
M ecan ism u l d e a cţiu n e
Efectele inserţiei DIU asupra tractului genital:
- to ate tipurile d e DIU d eterm in ă c re şte re a num ărului leucocitelor, atât
în e n d o m e tru , cât şi în lichidul uterin şi tubar;
- DIU inerte şi din cupru p ar să c re a sc ă num ărul prostaglandinelor;
- ionii d e Cu d e te rm in ă m odificări biochim ice în e n d o m e tru , la nivel
enzim atic şi d e h o rm oni receptori; d e a se m e n e a , a u efect toxic asupra
sperm atozoizilor şi blastocistului;
- DIU elib erato are d e progesteron alterează histologia endom etrului,
d e te rm in â n d o re a c ţie d e c id u a lă şi atro fie g lan d u lară, şi b lo c h e a z ă
receptorii d e estrogeni şi progesteron; d e ase m e n ea, re d u c penetrabilitatea
sperm atozoizilor în m u cusul cervical.
Principalul m o d d e acţiu n e a DIU este d e blo care a fertilizării. Celulele
inflam atorii din lichidul tractului genital îm p ied ică transportul sp e rm a -
tozoizilor şi fe cu n d aţia; ce rce tă rile m ai noi a u a rătat că a c e s te a a r fi
im plicate şi în fagocitoza sperm atozoizilor.
O altă m o d alitate d e acţiune ar fi prin in terferarea transportului oului,
îm p ied icân d astfel ovoim plantaţia.
DIU elib eratoare d e progesteron sca d p enetrabilitatea sperm atozoizilor
în m ucusul cervical şi inhibă ovulaţia.
A va n ta jele DIU
• M etoda co n traceptivă cu DIU este foarte eficientă;
• Nu se cu n o sc efecte adverse sistem ice;

34
 F ig u ra 4. DISPOZITIVE INTRAUTERINE.

• Este ap ro ap e în to td e a u n a reversibilă;
• Nu interferă actul sexual;
• Nu n ecesită o acţiu n e zilnică;
® Este uşor d e a c c e p ta t şi ieftin;
• Nu influenţează volum ul sau com poziţia laptelui;
• Este sub controlul fem eii.
 In dicaţiile in se ră rii DIU
DIU p oate fi folosit ca m eto d ă contraceptivă la orice fem eie, cu. excepţia
celor Ia care se aplică contraindicaţiile absolute sau d a c ă contraindicaţiile
relative nu sunt a c c e p ta te d e femei.
DIU nu este prim a m e to d ă contraceptivă d e alegere p en tru nulipare.
Pentru m ultipare, DIU este o m e to d ă contraceptivă excelentă. Ea poate
fi utilizată p ân ă la 1 a n înainte d e m en o p au ză.
C ontrain dicaţii a b so lu te tem p o ra re a le in serării DIU
- sângerare pe cale vaginală nediagnosticată. S ângerarea trebuie întâi
diagnosticată, din cau za riscului de a atribui a c e a stă sân g erare DIU, când
de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum ar fi carcinom ul
d e en d o m etru ;
- suspiciune d e sarcină;
- boală inflam atorie pelvină în faza acută, durere pelvină sau dispa
reu n ie ;
- expunere re cen tă Ia o boală transm isibilă sexual sau leu co ree puru-
lentă;
- terapie im unosupresivă.
C on tra in d icaţii a b so lu te p e rm a n e n te ale in se ră rii DIU
- istoric d e sa rc in ă e c to p ic ă la nulipare. De a s e m e n e a , istoric de
intervenţii chirurgicale p e trom pă sau risc m are d e sarcină ecto p ică la
fem ei care îşi d o resc copii;
- cavitate u terină neregulată;
- alergie la constituenţi;
- infecţie cu HIV sa u SIDA;
- b oala W ilson;
- istoric d e e n d o c ard ită b ac te rian ă sau infecţie pelvină severă la femei
cu leziuni cardiace; p urtătoare d e p ro teză valvulară.
C o n tra in d ica ţii r e la tiv e ale in se ră rii DIU
- b oală valvulară card iacă fără trecut d e en d o card ită bacteriană;
- orice proteză care p o ate fi afectată d e infecţie (ex- proteza d e şold);
- istoric d e b o ală inflam atorie pelvină;
- m o d d e viaţă ce pred isp u n e la boli transm isibile sexual;
- nuliparitate şi vârstă tânără, în special sub 20 d e ani, din c a u za riscului
crescu t d e infecţie;
- diab et (dar DIU este d e obicei accep tat);
- fibroam e sau m alform aţii congenitale care deform ează m ult cavitatea
uterină;
- cicatrice severe ale uterului (ex. d u p ă m io m e cto m ie);
- sten o ză cervicală severă;
- p o lim en o ree înainte d e inserţie;
- d ism en o ree severă;

36
 - en d o m etrio ză. Unul dintre m eca n ism e le d e p ro d u cere a endometriozei
este m en stru aţia retro g rad ă şi d e a c e e a este d e preferat să nu
creştem riscul acesteia;
- totuşi, un DIU cu p rogesteron p o ate fi ideal;
- tratam en t cu penicilam ină, din ca u za interferării a c esteia cu acţiunea
co ntraceptivă a cuprului;
- d u p ă ablaţia d e e n d o m e tru .
In serţia DIU
În ain tea inserţiei DIU se va face un ex a m e n clinic aten t p en tru dep is-
tarea situaţiilor în care DIU este contraindicat. De a se m e n ea, sunt necesare
şi câtev a ex a m e n e suplim entare: exam enul secreţiei vaginale, citologie şi
c o lp o scopie. În m o m en tu l inserţiei trebuie p ăstrată asep sia şi antisepsia,
fiind vorba d e un act chirurgical.
M om entul in serţiei DIU p o a te fi im e d ia t p o stm en stru al, d e o a re c e
sarcin a p o ate fi exclusă, colul este desch is şi p o ate fi m ai uşor depăşit, iar
fem eia a c c e p tă m ai u şo r pierderile d e sânge. Un alt m o m e n t a r fi la 6-8
săp tăm ân i d u p ă n aştere sau la prim a m en stru aţie d u p ă avort. Inserţia DIU
cu Cu în prim ele 5 zile d u p ă un co n tact sexual nep ro tejat asigură protecţie
atât cât este lăsat în cavitatea uterină (figura 5).

37
 D upă m o n ta re a unui ste rile t prim ul co n tro l tre b u ie e fe c tu a t la 6
săp tăm ân i d e la inserţie, apoi restul vizitelor m ed icale se vor su c c e d a ia
intervale d e 3 luni, 6 luni şi apoi la 1 an.
C o m p lica ţiile post in serţiei DIU
1. Sarcina intrauterină reprezintă un eşe c al m eto d ei contraceptive,
e ş e c ce se p o a te d atora expulziei in ap aren te a DIU sau u nei perforaţii.
DIU trebuie extras cât m ai re p e d e posibil pen tru a preveni avortul septic,
ruptura p re m a tu ră a m em b ra n elo r sau n aşterea p rem atură. D acă firul DIU
nu este vizibil atu n ci se efectu ează o ecografie pentru a localiza DIU sau
p en tru a v ed e a d a c ă nu cum va s-a produs expulzia lui. D acă DIU este
prezent, atunci există trei posibilităţi:
- avortul terapeutic;
- extracţia DIU ghidată ecografic;
m e n ţin e re a sarcinii cu DIU ră m a s în uter. În a c est caz, la prim ul sem n
d e infecţie se ad m in istrează antibiotice şi se e v a cu ea ză sarcina.
2. Sarcina extrauterină - d a c ă sarcina ap are la pu rtăto arele d e DIU,
atunci In 5% dintre cazuri a c e a s ta va fi ectopică, d e o a re c e trom pele sunt
m ai puţin p ro tejate d ec ât uterul.
3 . E xp u lzia DIU e ste in flu en ţată d e ca rac te ristic ile fem eii (vârstă,
paritate, fo rm a uterului), d e m o m e n tu l inserţiei (cel m ai d e s expulzia
survine în tim pul m enstrelor, în special la prim a sau a 2-a m enstruaţie
d u p ă inserţie), d e m ărim ea şi tipul dispozitivului (a c e sta trebuie să se
p o trivească cu cav itatea u terină), d ar m ai ales d e c o m p e te n ţa şi în d e m â -
n a re a m edicului c a re inserează DIU.
4. Perforaţia e ste o com plicaţie destul d e rară, care a p a re în m om entul
inserţiei, m ai ales d a c ă a c e a s ta se face d u p ă o naştere. C onsecinţele perfo-
raţiei sunt:
- sarcina;
- d ac ă DIU este bioactiv p o ate d eterm in a form area d e a d e re n ţe sau
p o a te p e n e tra în p e retele vezicii urinare sau a l intestinului.
5. P oziţionarea incorectă a DIU p o ate d u c e la apariţia unei sarcini, la
m etroragii sau d u re re pelvină.
6. B oala inflam atorie p elvin ă - 2% dintre fem ei pot dezvolta boală
inflam atorie pelvină în cursul prim ului an d e utilizare a unui DIU. Alte studii
au arătat c ă rata bolii inflam atorii pelvine este d e 1,6/1000 fem ei p e an,
ac eea şi ca în p o p u laţia generală. E xpunerea la bolile transm isibile sexual
e ste un factor d eterm in a n t m ai im portant d ec ât DIU. Potrivit “W om en's
H ealth Study" (1997) fem eile ca re sunt m ăritate sau au avut un singur
p a rte n e r în ultim ele 6 luni nu a u un risc crescut d e boală inflam atorie
pelvină.
Cel m ai frecvent infecţia se p ro d u c e asc en d en t, în tim pul inserţiei DIU,
m ai ales d a c ă nu su nt păstrate regulile d e asep sie şi antisepsie.

38
 Singura infecţie pelvină care este corelată d e inserţia DIU este infecţia
cu Actinom yces israeli. A ceasta dep in d e d e d urata utilizării DIU, g erm enele
nefiind izolat în a b se n ţa DIU.
Din to ate a c e s te co n siderente fem eile care folosesc DIU trebuie să-şi
m enţină o igienă genitală m ai a te n tă şi să facă periodic controale pentru
d esc o p erire a im ed iată a unui d eb u t d e PID, d e m ulte ori a c e a sta evoluând
oligosim p tom atic sau a sim p to m atic . O dată diagnosticul pus, DIU trebuie
scos, treb u ie lu ate culturi p en tru id en tificarea g erm e n u lu i p ato g en şi
instituit tratam en t antibiotic cu spectru larg.
7. D urerea p e lv in ă şi sângerările a p a r frecvent du p ă inserţie. Dacă
sângerările sunt ab u n d en te, se aso ciază cu dureri p ersisten te şi d ep ă şe sc
8 - 10 săp tăm ân i d e la inserţie, constituie o indicaţie de extracţie a DIU.
E fica cita tea
M etoda contraceptivă cu DIU este u n a dintre cele m ai eficiente, rata
apariţiei sarcinii fiind d e 0,3-2 la 100 d e fem ei p e an.
Factorii care in flu e n ţe a ză eficacitatea
- co m p ete n ţa celui care a inserat DIU;
- vârsta la care a fost inserat DIU, p este 35 d e ani rata eşecului fiind
foarte re d u să (0,1-0,3/100 fem ei p e an);
- durata utilizării; d urata m ax im ă a utilizării este: p en tru DIU inerte -
tim p nelim itat, p en tru DIU cu Cu 4-5 ani, p en tru DIU cu progestativ - 1 an.

C O N T R A C E P Ţ IA H O R M O N A L Ă
C ontracepţia ho rm onală reprezintă folosirea steroizilor sexuali feminini
cu scopul d e a inhiba funcţia d e rep ro d u cere. A ceştia pot fi adm inistraţi
p e cale orală, injectabilă sau sub form ă d e im planturi su b d erm ale. După
com poziţia chim ică se îm part în estro-progestative şi progestative singure.

C O N TR A C E P ŢIA O R A LĂ H O R M O N A LĂ
C ontraceptivele orale sunt d e d o u ă tipuri:
1. C o n tracep tiv e o ra le co m b in a te (COC) care asociază o co m p o n en tă
estrogenică şi u n a progesteronică. La rândul lor, a c e ste a pot fi: m onofazice
(având a c e e a ş i d o ză d e estrogen şi p rogesteron adm inistrată zilnic) şi
m ultifazice (la ca re d o za d e estro g en şi pro g estero n variază cu fazele
ciclului m en stru al).
În funcţie d e c a n titatea d e estro g e n p e care o conţin se îm part în:
m acro d o zate, n o rm o d o zate şi m icrodozate - a c e s te a fiind singurele care
se m ai folosesc în p re zen t şi care conţin între 20-40 m cg estrogeni/pilula.
2. C o n tra c e p tiv e o ra le c a re c o n ţin d o a r c o m p o n e n ta p ro g e s ta tiv ă
(minipills, progestin-only pills) - se folosesc în cazurile care contraindică
folosirea d e estrogeni.

39
 C o m p o ziţia CO
E stro g e n i - se folosesc doi estrogeni d e sinteză: m estranol (care este
convertit în etinilestradiol Ia nivel hep atic) şi etinilestradiol.
P ro g e sta tiv e d e s in te z ă - se folosesc derivaţii de 19-nortestosteron:
norethindron, Ievonorgestrel, norethinodrel etc. Derivaţii m ai noi (norges
tim ate, d esogestrel şi g esto d en e ) nu au efecte an d ro g en ice la dozele la
care inhibă ovulaţia. A cest lucru reprezintă un beneficiu, d e o a re c e dispar
efectele nefavorabile d e tip an d ro g en asu p ra m etabolism ului Iipidic şi
glucidic.

C o n tra c e p tiv e le o ra le c o m b in a te

M ecanism d e acţiu n e
D upă adm inistrare CO sunt absorbite în intestinul subţire şi p e cale
p o rta lă aju n g la fica t u n d e s u n t m e ta b o liz a ţi h e p a tic (p rin sulfo şi
glu co ro n o co n ju g are). Se elim ină prin bilă la nivel intestinal, u n d e sub
ac ţiu n e a florei intestinale se re d u c grupările sulfo şi glucorono, iar EE este
reab so rb it ca ag ent activ.
COC inhibă ovulaţia prin inhibiţia secreţiei d e FSH şi LH. O varele sunt
p u s e în repaus, foliculii ovarieni nu se m atu rează, nu există vârful d e LH la
m ijlocul ciclului, iar sec reţia en d o crin ă e ste practic nulă. În plus, g lera
cerv icală este m odificată prin a c ţiu n e a progestativel or, devenind o p a c ă şi
im p erm eab ilă la sperm atozoizi, iar receptivitatea endom etrului la blastocit
e ste scăzută, a c e s te d o u ă m e c a n ism e co m p letân d efectul principal la
nivelul ovarelor. M enstruaţia care a p are reprezintă o hem oragie d e privaţie,
prin n ec ro za h em o rag ică a endom etrului lipsit d e aportul horm onal.
E fica cita tea COC
Pilula este u n a dintre m e to d e le reversibile co n tracep tiv e ce le m ai
eficiente. Fabricate conform standardelor, stocate, distribuite şi utilizate
c o rect su n t sigure 100%. În funcţie d e re sp e c ta re a a c esto r condiţii, rata d e
e şe c este d e 0,1-0,2% fem ei/an. Fem eile cu o stare de săn ă ta te b u n ă pot
utiliza pilula mulţi ani, în treru p e rea p erio d ică a COC nefiind justificată.
E fecte ben efice n o n c o n tra c e p tiv e
1. Previne can cerul d e ovar şi e n d o m e tru - efectul p ro iecto r al COC
este direct legat d e d u ra ta utilizării şi d e vârsta la care a în cep u t fem eia
utilizarea COC. Efectul este m ai p uternic în cazul nuliparelor şi se p a re că
p ersistă m ult tim p d u p ă oprirea pilulelor.
2. S căd e rea riscului faţă d e tum orile ben ig n e ale sânului —pilula nu
p are a av ea totuşi rol p ro tecto r faţă d e atipia d u ctală, care este co n sid erată
o stare prem alignă.
3. Prevenirea sarcinii ectopice - COC previn apariţia unei sarcini, inclusiv
a celei cu localizare extrauterină.

40
 4. S c a d e in c id e n ţa ch istu rilo r o v a rie n e fu n c ţio n a le prin b lo c a re a
ovulaţiei.
5. R educ fibroam ele uterine.
6. S cad in ten sitatea dism en o reei şi elim in ă sindrom ul interm enstrual;
scad, d e a s e m e n e a , intensitatea sim p to m elo r sindrom ului prem enstrual.
7. S cad d u ra ta şi c a n titatea sân g erării m e n stru a le , sc ă z â n d astfel
posibilitatea apariţiei an e m ie i feriprive.
8. Protecţie faţă d e BIP prin s c ă d e re a cantităţii d e sânge m enstrual,
prin m o d ificarea m ucusului cervical şi prin s c ă d e re a intensităţii co n trac-
ţiilor uterine.
9. A m eliorarea cazurilor d e a c n e e şi su p resia secreţiei d e androgeni
ovarieni în cazul fem eilor cu hirsutism .
10. Alte e fe c te m ai p u ţin b in e stab ilite: p re v e n ire a o steo p o ro z ei,
p rev en irea şi tra ta m e n tu l en d o m etrio z ei, p re v en irea a tero sclero z ei şi
s c ă d e re a incidenţei poliartritei reu m ato id e.
Efecte a d v e rse
A pariţia co m p licaţiilo r e s te foarte ra ră, d a r gravitatea u n o ra dintre
a c e s te a treb u ie să im p u n ă o selecţie a te n tă a candidatelor p en tru COC.
1. T rom boza v e n o a să - studii m ai vechi a rătau că COC d u c la trom boza
v en o a să şi tr o m b o em b o lism pulm onar, ac c id e n te vasculare ce reb rale şi
infarcte d e m iocard. Studii re c e n te a ra tă u n risc m ult m ai scăzut şi este
legat d e p re zen ţa u n o r factori favorizanţi ai trom bozei, c a re constituie
contraindicaţii ale utilizării COC: trom boza în an teced en te, b o ala vasculară,
cardiopatie isch em ică, leu ce m ie şi cancer.
La cele m ai m ulte fem ei estrogenii c re sc atât fibrinoliza, cât şi co agu-
larea, m en ţin ân d astfel echilibrul coagulării la un nivel crescut al producţiei
şi d istru cţiei fib rinogenului. Pilulele m in id o z a te re d u c riscul apariţiei
trornbernbolism ului în co m p araţie cu pilulele cu doze m ari d e estrogeni.
Echilibrul coagulării este afectat, în special la fum ătoare, la care se constată
sc ă d e re a tim pului d e protrom bină, c re ş te re a fibrinogenului şi sc ă d e re a
a n titrom binei III, p re cu m şi Ia fem ei cu d eficienţă familială d e antitrom bină
III şi d e p ro tein ă S.
2. Boli cardiovasculare - apariţia lor e ste m ai probabilă în prezenţa
urm ătorilor factori d e risc:
- fum atul;
- sed en tarism ul;
- obezitatea;
- vârsta p este 50 ani;
- HTA, DZ sau a n te c e d e n te p erso n ale d e boli cardiovasculare.
D eo arece pilulele m inidozate au un efect m inim p e TA, a te ro g en eză şi
coagulare, bolile cardiovasculare sunt rare la utilizatoarele d e COC.
3. HTA a fost a so c ia tă cu a m b ele c o m p o n e n te ale COC, d ar este rară în
cazul utilizării COC m inidozate. Totuşi TA trebuie u rm ată la fem eile ce
folosesc COC p en tru a evita o reacţie d e tip idiosincrazie.
 4. M etabolism ul lipidic - estrogenii c re s c HDL şi sc a d LDL, având un
efect protectiv asu p ra aterogenezei. Androgenii şi derivaţii d e 19-nortes
to ste ro n c re s c LDL şi sc a d HDL, a n ta g o n iz â n d e fectu l estrogenilor.
Estrogenii c re s c nivelul TG. Noile form ule cu m inid o ze d e estrogeni şi
progestative d e sinteză cu efect an d rogenic m inim d eterm in ă cre şte re a
HDL şi s c ă d e re a LDL.
5. M eta b o lism ul glucidic - estrogenii nu a u efect p e m etab o lism u l
glucidic, d ar progestativele d eterm in ă cre şte re a rezistenţei periferice la
insulină . Actual se co n sid eră că m etabolism ul glucidic nu e ste afectat
sem nificativ la m a re a m ajoritate d e COC m inidozate.
6. Afecţiuni h ep a tice - riscul d e ad e n o m h ep a to c elu lar este m ai m are
la utilizatoarele d e COC. De a se m e n e a , po t favoriza apariţia unui icter
colestatic idiopatic.
7. Efecte endocrine - cresc secreţia d e insulina, STH, prolactină, steroizi
su p rare n a lieni.
8. COC şi cancerul - COC reduc riscul d e c a n c e r ovarian şi en d o m etrial.
- folosirea COC nu are efect asu p ra riscului global p e term e n lung de
c a n c e r m a m ar; p e d e altă parte, folosirea COC p o ate a c c e le ra o neoplazie
preexistentă;
- COC a r p u te a fi u n cofactor în etiologia cancerului cervical, pu tân d
ac celera m odificările, d ar fără a fi principalul ag en t carcinogen; d e a c e e a ,
e ste n e c e s a ră efe c tu a re a unui e x a m e n citologic periodic la c o n su m a -
toarele d e COC;
- există p o sibilitatea asocierii utilizării COC cu carcinom ul h e p a to -
celular.
Efecte sec u n d a re a le estro g en ilo r:
- greaţă, b alo n are, vărsături;
- reten ţie lichidiană;
- m astodinie şi m ărirea sânilor;
- p ig m en tarea feţei;
- cre şte re a cantităţii m ucusului cervical;
- cefalee p ersistentă, a c c e n tu a re a m igrenelor;
- c reştere a TA şi hipocoagulabilitate;
- a c cid en te cerebrovasculare, com plicaţii tro m b o em b o lice;
- a c c e n tu a re a hiperplaziei m iom etria le;
- creştere a ratei cancerului estrogen d ep en d en t;
- deficienţe m etabolice;
- s c ă d e re a pragului convulsivant;
- creştere a in cid en ţei tum orilor h ep a tic e b en ig n e şi a bolilor veziculei
biliare.
E fecte secu n d a re a le p ro g e s ta tiv e lo r :
- a c n e e şi c re şte re a secreţiei d e sebum ;
- apetit crescut;

42
 - creştere a pilozităţii;
- ob o seală, d epresie;
- scă d ere a l ibidoului;
- m odificarea toleranţei la glucide, a lterarea m etabolism ului lipidic.
F ertilitatea d u p ă u tiliza rea COC
Fertilitatea viitoare nu este afectată; p o a te exista d o ar o întârziere în
restabilirea ciclurilor ovulatorii. Fem eile c a re prezintă a m e n o re e m ai m ult
d e 6 luni d u p ă în treru p e rea COC trebuie investigate com plet, în v ed e rea
descoperirii unei tum ori hipofizare se c re to a re de prolactină. Riscul d e
apariţie a acesto r tum ori nu este legat d e utilizarea COC, ci d e posibilitatea
existenţei lor înainte de în cep erea utilizării COC, neregularităţile m enstruale
pro d u se d e a c e s te a p u tân d d eterm in a fe m e ia să aleag ă COC c a mijloc
contraceptiv.
COC ş i sa rcin a
Nu există u n risc crescu t d e anom alii fetale sau avorturi sp o n tan e la
fem eile la care a p a re sarcina în tim pul utilizării COC.
In teracţiun i m ed ica m en to a se
A num ite m e d ic a m e n te sca d eficacitatea COC: rifam picina, anticonvul
sivantele, barbituricele, hipnoticele, p re cu m şi u n ele antibiotice cu spectru
larg: am picilina, tetraciclină, V itam ina C şi acetam inofenul c resc nivelurile
p lasm atice ale etinilestradiolului.
La rân d u l lor, COC sca d a c ţiu n e a anxiolitică a d ia z e p a m u lui, sca d
a c ţiu n e a antihipertensivelor, a n tico a g u la n te lo r şi an tid iab etice lo r prin
creştere a elim inării acestora.
C o n tra in d ica ţii a b s o lu te ale u tiliz ă rii COC
-b o li cardiovasculare p rezen te sau în a n te c e d e n te (tro m b o za arterială
sau venoasă, cardiom iopatie, cardiopatie ischem ică, factori d e risc pentru
boli arteriale, an o m alii d e co a g u la re, dislipidem ii, ata c u ri isc h e m ic e
tranzitorii, h em o ragii ce reb rale, boli valvulare card iace , h ip erten siu n e
p u lm onară);
- boli ale ficatului (boli h e p a tic e active, istoric d e ic te r colestatic,
a d e n o a m e sau carcin o m hepatic, porfirie);
- asocierea utilizării COC cu sin d ro m hem olitic, h e rp e s gestaţional,
co ree, porfirie, p an c rea tita acută, sindrom S teven-Johnson;
- sarcină;
- sângerări g enitale nediagnosticate;
- n e o p la sm e estro gen-dependente;
- a n teced en te d e m olă, corioepiteliom .
C o n tra in d ica ţii re la tiv e
- p rezen ta unui singur factor d e risc p en tru bolile cardiovasculare (ex.
HTA etc.);

43
 - im obilizare parţială îndelungată (paralizia co m p letă a m em b relo r
inferioare este văzută d e u n ii a u to r i ca o c o n tra in d ica ţie a b so lu tă );
- can cere d e p e n d e n te d e sexosteroizi, aflate în rem isie;
- oligoam enoreea;
- hiperprolactinem ia;
- dep resia severă;
- bolile cronice sistem ice;
- bolile care n ecesită tratam ent îndelungat cu m e d ic a m e n te ce produc
inducţie enzim atică (în special tuberculoza şi epilepsia);
- insuficienţa ren ală cronică;
- sindrom ul d e m alabsorbţie;
- diabetul zaharat;
- alăptarea;
- m igrena cu d eb u t d u p ă iniţierea COC.
M o d d e a d m in istra re
COC în cep să se adm inistreze în prim ele 5 zile ale m en stru aţiei, fie din
p rim a zi, fie din a 5-a zi. Se adm inistrează câ te o pilulă zilnic, la aceeaşi
oră, fără altern an ţe d im in eaţa/seara.
După term in area foliei, în cazul d e 21 d e pastile, se face o p au ză d e 7
zile, d u p ă care se în c e p e o n o u ă folie; în cazul foliei ca re conţine 28 de
pilule se în cep e im ediat u rm ă to a re a folie (p au za h o rm o n ală este tot d e 7
zile, ultim ele 7 pilule n e c o n ţin â n d horm oni). H em oragia d e privaţie ap are
în să p tă m â n a d e p au z ă (folia cu 21 d e pilule) sau p e p erio ad a ultim elor 7
pilule inactive (folie d e 28 pilule).

Contraceptive care conţin doar componenta progestativă (minipills,

progestin-only-pills POP)
Pilulele progestative conţin d o ar un progestativ d e sinteză, într-o doză
m ult m ai m ică. Principalii produşi folosiţi sunt: norethisteronul, levonor
gestrelul, n o rethisteron acetat, linestrenolul şi ethinodiolul acetat.
M ecanism d e a cţiu n e
M ecanism ul principal d e acţiune este la nivelul glerei cervicale, căreia
îi creşte vâscozitatea, făcând-o im p erm eab ilă p en tru sperm atozoizi.
La nivelul end o m etrului d eterm in ă m odificări variabile, îm piedicând
nidaţia.
Efectul asu p ra ovulaţiei este diferit în funcţie d e doză. La doze mici
(0,3 m g norethindronă), 40% dintre cicluri sunt ovulatorii, 25% au insuficienţă
Iuteală, 18% au m aturaţie foliculară fără ovulaţie, iar 18% prezintă supresie
to ta lă a s u p ra d ezv oltării fo licu lare. În cazu l nivelurilor c r e s c u te d e
progesteron nivelul FSH-ului este redus, activitatea foliculară este redusă,
producţia de estradiol este red u să şi lipseşte vârful m ediociclic de LH.

44
 E fica cita tea POP
E ficacitatea pilulelor progestative este m ai m ică d e c â t a COC. Utilizate
p erfect, eficacitatea lor creşte d e 99,5%. Pentru fem eile care alăptează
eficienţa este de 100%; eficienţa este m ai crescu tă la fem eile m ai în vârstă.
E fecte ben efice n o n c o n tra c e p tiv e
- s c ă d e re a intensităţii sindrom ului prem en stru al şi a celui in term en
strual;
- sc ă d e re a incidenţei anem iei;
- s c ă d e re a riscului d e dezvoltare a cancerului endom etrial şi ovarian;
- s c ă d e re a in cidenţei BIP.
E fecte secu n d a re
Principalele efecte ad v erse le reprezintă tulburările m en stru ale, care
rezu ltă din a c ţiu n e a pilulelor a su p ra en d o m etru lu i şi a su p ra ovulaţiei.
A cestea sunt re p rez en tate de a m e n o re e prin anovulaţie, oligom enoree,
sângerări in term en stru ale m inim e şi foarte rar m etroragii adevărate.
Un alt efect advers p o a te fi cefaleea.
E fecte a d v e rse
1. D acă în tim pul folosirii pilulelor progestative a p a re o sarcin ă ac easta
este m ai frecvent ectopică.
2. Chisturile ovariene funcţionale p ar să fie m ai frecvente la co n su m a-
to arele d e POP.
3. Pilula progestativă nu creşte probabil riscul d e cancer.
In d ica ţii
- fem ei la care co n tra cep ţia estroprogestativă este contraindicată;
- fem ei p este 35 d e ani;
- fem ei care alăptează;
- fem ei cu d iab et zaharat;
- fem ei hipertensive;
- fem ei obeze;
- fem ei cu d rep an o cito ză ;
- fem ei care suferă d e m igrene.
C o n tra in d ica ţii
î . Condiţii care im pun ab ţin erea d e ia prescrierea POP:
a) sarcina;
b ) tum ori trofoblastice;
c) c a n c e r m a m a r diagnosticat sau puternic suspicionat.
2. Condiţii care im puri p ru d e n ţă şi m onitorizarea efectelo r adverse:
a) sângerări genitale n e d ia g nostica te;
b ) boli h ep a tic e acute;
c) chisturi funcţionale ovariene;
d ) SEU în a n te c e d e n te ;
e) ad e n o m h e p a to c e lu lar.

45
 M od d e a d m in istra re
Pilulele progestative se adm inistrează din prim a zi a m enstruaţiei, câte
o pilulă pe zi, la a c e e a şi oră (d e p ăşirea cu m ai m ult d e 3 ore a orei d e
adm inistrare im p u n e utilizarea şi a unei alte m e to d e contraceptive p entru
urm ăto arele 48 d e o re). Efectul contraceptiv se instalează d u p ă 48 d e ore.
Se prezintă sub fo rm ă d e folii d e 30 d e pilule, adm inistrarea a c esto ra fiind
continuă.

C O N T R A C E P Ţ IA H O R M O N A L Ă IN J E C T A B IL Ă
C ontraceptivele horm onale injectabile conţin un progestativ d e sinteză,
cele m ai folosite fiind:
rnedroxiprogesteronul a c e ta t d epozit (D epo-provera). Se adm inis-
trează 150 m g la 3 luni;
• n o reth istero n en a n ta t (N oristerat) - se adm inistrează 200 m g ia 2 -
3 luni.
În u n ele ţări su n t folosite contraceptive injectabile estroprogestative,
p en tru a re d u ce neregularităţile m en stru ale: Cyclofem (25 m g m edroxi
progesteron a c e ta t şi 5 m g estradiol cypiont) şi M esigyna (50 m g nore-
hindron en an tat şi 5 m g estradiol valerate). A cestea se adm inistrează lunar.
M ecanism d e a cţiu n e
Doza relativ m a re d e progesteron din a c e ste p re p ara te d eterm in ă în
prim ul rând su p rim area ovulaţiei. Efectul contraceptiv este crescu t prin
acţiu n ea asu p ra glerei cervicale căreia îi m ă re şte vâscozitatea, făcând-o
im p erm eab ilă p e n tru sperm atozoizi şi prin acţiu n ea asu p ra endom etrului
pe care îl atrofiază progresiv.
E ficacitatea c o n tra c e p tiv e lo r h o rm o n a le in jecta b ile
Eficacitatea a c e sto ra este m ai m are d ec ât la COC, d e o a re c e m odul d e
adm inistrare este in d ep en d e n t d e m em o ria fem eii şi se în d epărtează astfel
riscul d e a se uita ad m inistrarea pilulei. Rata d e e şe c este d e 0 -1/100 fem ei
p e an p en tru Depo-Provera. După oprirea adm inistrării, revenirea fecu n -
dităţii se face m ai tardiv d ec ât p en tru alte m eto d e. Datorită dozei crescute
d e progestativ, eficacitatea viu este re d u să d e adm inistrarea altor m ed i-
c a m e n te şi nu e s te d e p e n d e n tă d e g re u ta tea pacientei.
E fecte benefice n o n c o n tra ce p tiv e
- re d u c e re a sân g erărilor p â n ă la a m e n o re e , ca re p o a te fi ben efică
pen tru unele p acien te;
- re d u cerea anem iilor;
- dispariţia d ism enoreei;
- re d u c e re a sim ptom atologiei sindrom ului prem en stru al (nu în toate
cazurile);

46
 - re d u c e re a riscului d e BIP;
- re d u cerea riscului d e sarcină ectopică;
- sc ă d e re a chisturilor ovariene funcţionale;
- prin atrofia en d o m etru lu i are efect benefic în endom etrioză;
- pro tecţie îm potriva cancerului endom etrial.
E fecte secu n d a re
Principalul efect se c u n d a r este re p rez en tat d e neregularităţile m e n s-
truale. La începutul administrării, fem eile po t prezenta sângerări la intervale
n eregulate, care dispar p e p arcursul tratam entului. La aproxim ativ 50%
d in tre fem ei a p a re a m e n o r e e a în cu rsu l prim ului a n d e tra ta m e n t.
Sângerările n ereg u late persistente se pot trata prin ad m in istrarea tem -
p o rară a unei d oze scăzu te d e estrogeni, 1,25 m g/zi, tim p d e 10-21 zile.
E fecte a d ve rse
- m eto d a este ireversibilă p en tru cel puţin 2-3 luni;
- sc ă d e re a densităţii o soase, din ca u z a ab sen ţei estrogenilor; cu toate
ac estea, nu s-a sem n ala t o creştere a incidenţei fracturilor;
- p o ate să a p a ră c re şte re a nivelului LDL şi sc ă d e re a nivelului HDL,
p re cu m şi o s c ă d e re a toleranţei la glucoză şi hiperinsulinism ;
- creştere în greutate;
- posibile efecte ad v erse asu p ra fătului;
- galactoree;
- efecte an d ro g en ice m edii;
- enuresis (la fem eile care au p re z e n ta t enurezis în ad o lescen ţă);
- depresii, s c ă d e re a libidoului;
- sc ă d e re a nivelului antitrom binei III;
- riscul apariţiei cancerului d e sân în cursul prim ilor 4 ani d e utilizare
p a re să fie u şo r crescut, d a r nu există nici o relaţie între utilizarea înde-
lungată şi can cerul d e sân.
In d ica ţii
- fem ei care alăptează;
- fem ei care su n t în ultimii ani ai vieţii reproductive, care au nevoie de
contraceptive d o ar p en tru câtev a luni;
- fem ei cu a n te c e d e n te d e an em ie falcipară sau care folosesc m ed ica-
m en te ind u cto are enzim atice hep atice;
- fem ei ca re p referă m ed icaţie injectabilă.
C o n tra in d ica ţii a b so lu te
- a n te c e d e n te d e boli arteriale sev ere sau risc actual extrem d e m are
p en tru o b oală arterială;
- b oala trofoblastică recentă;
- sângerări genitale nediagnosticate;
- sarcina p re z e n tă sau posibilă.

47
 C o n tra in d ic a ţii re la tiv e
- p rezen ţa u n o r factori d e risc p en tru boli arteriale (ex. HTA);
- ca n c e re d e p e n d e n te horm onal;
- b o ala h ep atică activă;
- obezitate;
- depresii en d o g e n e sev ere în an te c e d e n te ;
- fem ei care d o re sc o sarcină în viitorul apropiat.
M o d d e a d m in is tra r e
Doza iniţială se in jectează i.m. profund d e preferat în prim ele 7 zile ale
ciclului m enstrual. Efectul contraceptiv se instalează în u rm ăto arele 5 zile.
Nu se m a sea ză zo n a injectării. Doza u rm ăto are se face la 3 luni pentru
Depo-Provera şi la d o u ă luni p en tru Noristerat. Se a c c e p tă o întârziere de
m ax im u m d o u ă săp tăm âni.

IM P L A N T E L E H O R M O N A L E S U B D E R M A L E
Im plantul cu Ievonorgestrel (Norplantul) reprezintă o m e to d ă contra-
ceptivă h o rm o n ală cu acţiu n e prelungită, reversibilă care conţine 36 m g
d e levonorgestrel. D upă inserare, se elib erează aproxim ativ 80 u g/zi în
prim ele 6 luni. Rata d e eliberare sca d e apoi progresiv la 30-35 ug/zi. Nivelul
plasm atic al steroidului este d e 0,35 ng/m l la 6 luni şi răm ân e d e 0,25ng/ml
p en tru 5 ani. Nivele p lasm atice m ai m ici d e 0,20 ng/m l sunt co relate cu o
rată m are a sarcinii. Norplantul are o eficacitate foarte m are, nu m ăru l total
d e sarcini în 5 ani fiind d e 1 la 100 fem ei. Progestativul b lo ch ea ză vârful
preovulator de LH, astfel în cât în 5 ani d o ar o treim e dintre cicluri sunt
ovulatorii. Glera cervicală devine m ai v âsco asă şi groasă, fiind im p e rm e a -
bilă la sperm atozoizi, iar en d o m etru l se atrofiază.
N orplantul p ro d u c e m odificări ale ciclului m en stru al, d e la sim ple
neregularităţi m en stru ale , la spotting frecvent şi sân g e rare zilnică sau
a m e n o re e . M odelul d e sân g e rare se m odifică cu tim pul şi tinde să devină
apro p iat d e cel norm al. Fem eile care prezintă sângerări lunare au m ai
frecvent cicluri ovulatorii şi, d e ac eea , trebuie investigate în v e d e re a unei
sarcini d a c ă devin a m e n o r e ic e . Sângerările neregulate se po t ra ta cu
doze scăzu te orale d e estrogeni, levonorgestrel sau cu ibuprofen.
N orplantul nu influenţează lactaţia şi de a c e e a poate fi folosit la fem eile
care alăptează.
E fectele lui sunt im ed iat reversibile d u p ă în d ep ărtarea im plantului şi
reven irea fertilităţii este prom ptă.
E fec te m e ta b o lic e - im plantele nu alterează m etabolism ul glucidic şi
d e te rm in ă m odificări m inim e pe m etabolism ul lipidic: sca d colesterolul
şi TG şi nu p ar m odificări sau d o ar o scă d ere m inim ă al nivelului HDL. De

48
ac e e a , este foarte puţin probabil ca im plantele să favorizeze dezvoltarea
aterosclerozei.
E fecte a d v e rse
-sâ n g e ră rile n ereg ulate şi c efaleea sunt principalele m otive d e extracţie
a Norplantului;
- a c n e e , creştere în greutate;
- m astodinii, depresii, m odificări ale dispoziţiei;
- h ip erpigm entare, hirsutism , galactoree;
- pot a p ă re a chisturi ovariene funcţionale, care, d e obicei, se vindecă
spontan;
- d ac ă a p a re sarcina, posibilitatea c a a c e a s ta să fie ecto p ică este mai
m are d e c â t la alte fem ei.
in d ic a ţii
- fem ei care d o re sc o co n tracep ţie continuă, o spaţiere m are a n a ş te -
rilor;
- fem ei care p referă m e to d a a c e a sta altor m eto d e, care au n u m ă r dorit
d e copii, d ar care nu d o re sc o legare a trom pelor uterine;
- fem ei care nu pot folosi contraceptive c a re conţin estrogeni sa u alte
tipuri d e horm oni.
C o n tra in d ica ţii
- sarcină;
- sângerări genitale d i a g n o s t i c a t e ;
- patologie h ep a tic ă activă;
- fem ei su b tratam ent anticoagulant, ca re a u în a n te c e d e n te o diateză
h e m o ra g ic ă , o trom boflebită, patologie d e tip isch em ic c a rd ia c ă sau
cereb rală;
- patologie tu m orală b en ig n ă sau m alignă m am ară;
- epilepsie;
- d ep resie psihică.
In serţie ş i ex tra cţie
C apsulele sunt introduse strict s u b d e rm ic, printr-o incizie m in im ă care
n u n e c e sită sutura, po stm en stru al. Extracţia im plantului se p o ate face
oricând, nefiind condiţionată d e m enstruaţie. Atât inserţia, c â t şi extracţia
trebuie făcute d e personal calificat.
Im p la n te n o i
Primul im plant care a urm at Norplantului şi este ase m ă n ăto r acestuia
este Norplant II. Este constituit din d o u ă b ag h e te d e Silastic în c a re este
înfundat o m o g en levonorgestrelul. Este m ai uşor d e im plantat şi d e extras
d ecât Norplantul şi are o eficacitate contraceptivă de p ân ă la 5. ani.

49
 Im p la n o n u l este constituit dintr-o singură b ag h e tă d e Silastic, care
elib erează 3 mg/zi d e progestin 3-ketodesogestrel. El pare să fie eficient 2-
3 ani şi inhibă ovulaţia m ai d es d ec ât o face levonorgestrelul la aceleaşi
cantităţi eliberate.
Capronor 2 este o capsulă dintr-un polim er cap ro lacto n at um plut cu
18 m g d e levonorgestrel (sunt n e c e sa re 2 capsule), iar Capronor 3 este o
c a p s u lă fo rm a tă dintr-un copolimer ( a m e s te c d e c aprolactonă cu
trim etilencarbonat) u m plută cu 32 m g d e levonorgestrel.A cestea suni încă
în studiu.

C O N T R A C E P Ţ IA DE U R G E N Ţ Ă
C ontracepţia d e u rg e n ţă sau co n tracep ţia p o stc oitală include m eto d e
contraceptive d e u rg en ţă şi nu d e rutină, care se folosesc d u p ă un contact
sexual n ep rotejat, av ând ca sco p prevenirea unei sarcini nedorite. Acest
lucru este posibil, d e o a re c e im p lan tarea oului are Ioc aproxim ativ a 6-a zi
d e la fertilizare. Există m ai m ulte m eto d e:
1. Inserţia p o stc oitală a unui DIU c u cupru;
2. M etode h o rm o nale:
a) m e to d a Yuzpe;
b ) estrogeni în d o ze mari;
c) p rep arate c a re conţin num ai progestative.
3. Antiprogestative - Mifepristo n e (RU 486).
In se rţia p o s tco ita lă a DIU
Inserţia p o stc oitală a DIU este indicată cel târziu la 5-6 zile d u p ă actul
sex u a l n e p ro te ja t. D a că a c tu l sex u a l a avut loc în a in te d e ovulaţie,
m o m en tu l inserţiei p o a te fi extins calculându-se 5 zile d e la d ata ovulaţiei.
Este m eto d a ce a m ai eficientă, d ar este folosită limitat din cauza riscului
d e BIP m ai ales la nulipare.
M ecanism ul d e a c ţiu n e co n stă în m odificările p ro d u se d e DIU la nivelul
en d o m etrului ca re îm p ie d ic ă nidaţia oului. În p lus, Cu este toxic pentru
em brion.
Metode hormonale
M eto d ele h o rm o n a le p o s tc o ita le a c ţio n e a z ă p â n ă în m o m e n tu l
im plantării oului, tra ta m e n tu l fiind in efic ace d a c ă n id aţia a avut loc.
T ratam entul este ad m inistrat în prim ele 72 d e ore d e la contactul sexual
neprotejat, d e o a re c e p re p ara te le ho rm o n ale n ec esită cel puţin do u ă zile
p en tru a-şi exercita efectul.
1. Metoda Yuzpe este m e to d a c e a m ai folosită şi utilizează p rep arate
co m b in ate estroprogestative în m odul urm ător: 200 u g etinilestradiol (EE)

50
şi 1 m g d e levonorgestrel adm inistrate în 2 doze egale la 12 ore, tratam entul
fiind iniţiat în prim ele 72 d e ore de la co ntactul sexual neprotejat.
R ata de eşe c este de 0,3-2,3%, iar efectele secu n d are (greţuri, vărsături,
tulburări ale ciclului m enstrual) au o incidenţă m ai scăzuta d ec ât estrogenii
în d o ze m ari.
2. E s tro g e n i in d o z e m a ri - se ad m in istreaz ă EE 5 m g/zi - 5 zile.
iniţierea tratam entului trebuie făcută în prim ele 72 d e ore d u p ă actul sexual
n ep ro tejat indicele d e e şe c este d e 1,6% iar efectele se c u n d a re sunt foarte
frecvente şi n ecesită adm inistrarea unui antiem etic. M ecanism ul d e acţiune
co n stă în alterarea m otilităţii tubare, interferă funcţia corpului luteal prin
interm ediul PG şi d e te rm in ă m odificări la nivelul endom etrului.
3. P re p a ra te c a re c o n ţin n u m a i p ro g e s ta tiv e - cel m ai eficient p are
să fie ad m in istrarea d e levonorgestrel 0,75 mg, î n prim ele 48 d e ore d e la
co ntactul sexual n ep ro tejat doza re p etân d u -se la 12 ore.
Mife p riso a n e (RU 486)
Mifeprisonul este u n antiprogestativ d e sinteză care se fixează pe re cep -
torii de progesteron, inhibând dezvoltarea endom etrului secretant, favorabil
n id aţiei. De a s e m e n e a , b lo c h e a z ă o v u laţia şi c re ş te c o n tra c tilita te a
m iom etrului, nidaţia nem aifiind astfel posibilă. Se a d m in is tre a z ă 200 mg
în d o ză u n ică în prim ele 5 ore du p ă actul sexual neprotejat. Nu s-a observat
nici o sarcin ă p â n ă în p re zen t d u p ă ad m in istrarea postcoitală a RU 486, iar
efectele se c u n d a re su n t m inim e.
D a n a z o lu l a fost utilizat şi el p en tru c o n tra cep ţia d e urgenţă. Rata
sarcinii este d e 2%.

S T E R IL IZ A R E A F E M IN IN Ă
Sterilizarea chirurgicală fem inină reprezintă su p rim are a chirurgicală a
capacităţii d e rep ro d u cere, fără a m odifica funcţia sexuală şi endocrină.
A ctualm ente se folosesc patru m e to d e d e sterilizare chirurgicală:
1. Sterilizarea tubară efectuată cu ocazia laparotom iei pentru cezariană
sau altă intervenţie chirurgicală ab d o m in ală;
2. M inilaparatom ia postpartum , im ed iat d u p ă n aştere p e cale vaginală;
3. M inilaparatom ia la interval;
4. L aparoscopia.
Tipuri d e in te rv e n ţii
Sterilizarea chirurgicală trebuie să realizeze o bstruarea lum enului tubar.
A ceasta se p o ate realiza prin ligatura sim plă sau aso ciată cu secţionare,
rezecţie parţială sau prin co m p re siu n e a p e rm a n e n tă cu clipsuri sau inele.
Salpingectom ia sau h isterecto m ia nu su n t ac cep tab ile d e c â t d ac ă există
patologie genitală care să le facă acceptabile.
1. Sterilizarea chirurgicală în m o m en tu l naşterii prin operaţie cezariană
nu c re ş te riscu rile a c e s te ia , ci d o a r p re lu n g e şte cu foarte puţin tim pul

51
 FIGURA 6. MINILAPAROTOMIA LA INTERVAL.
Figura 7. MINILAPAROTOMIA POSTPARTUM.
Figura 8. LAPAROSCOPIA.

operator. Decizia d e sterilizare tubară trebuie însă luată d e cuplu cu m ult

înainte d e intervenţia chirurgicală şi d e în c e p e re a travaliului p en tru a nu fi
influenţată d e stare a particulară în care se află fem eia în a c e ste m o m en te.
2. Im ediat po stpartum uterul este m ărit ca volum , iar trom pele se află
la nivelul abd o m enului m ijlociu fiind foarte accesibile unei incizii m ici de
2 -3 c m su b o m b ilic a lă . M om entul o p tim e s te în p rim e le 48 d e o re
po stp artu m , dar intervenţia se poate efectu a şi p â n ă la 7 zile d u p ă naştere.
D acă se d e p ă şe sc 7 zile, intervenţia trebuie a m â n a tă cel puţin 4 săptăm âni
(de p referat 6).
3. Sterilizarea chirurgicală la interval se n u m eşte sterilizarea practicată
oricând m ai târziu d e 4 săp tăm ân i de la n aştere sau avort. Minilaparotom ia
co n stă într-o incizie transversală m ai m ică d e 5 cm efectu ată la 1-2 degete
su p rap u b ian . Pentru m obilizarea uterului se in troduce un m anipulator
uterin în cavitate cu care uterul p o ate fi adus la nivelul inciziei.
A ceste intervenţii pot fi efectuate cu anestezie locală, asociată cu sedare
uşo ară, dar d ac ă există posibilitatea an estezia generală intraven o a să este
d e preferat.

52
 4. L aparo scopia se efe c tu e a z ă d u p ă distensia cavităţii ab d o m in ale
prin insuflare de CO2. Deşi se p o ate e fectu a cu anestezie locală, este de
p referat an estezia generală. O bstrucţia tu b ară se poate realiza prin electro
co ag u lare bipolară, aplicaţie d e inele sau clipsuri. Există m ai m ulte tipuri
d e inele şi clipsuri, cele m ai cu n o sc u te fiind clipsurile Hulka şi Filshie.
C o m p lica ţiile in te r v e n ţiilo r de steriliza re :
- hem oragii intraperitoneale;
- infecţii;
- leziuni ale o rganelor d e vecinătate;
- em bolii;
- sângerări, h e m a to a m e , infecţii ale plăgii operatorii.
S e c h e le ale s te riliză rii tu b a r e
Unele studii au co m u n icat o c reştere a iregularităţilor m en stru ale şi a
d ism en o reei d u p ă sterilizare chirurgicală. C ercetările re c e n te au arătat
p re zen ţa ac esto r se c h e le doar în cazul în care se aplică sterilizare prin
electro co ag u lare unipolară.
A v a n ta je le ste riliz ă r ii ch iru rg ica le:
- eficienţa m are - ra ta d e e şe c d e 0,1%;
- n u p rezintă reacţii adverse;
- n u n ecesită controale periodice;
- nu interferă cu actul sexual.
În afară d e faptul c ă re p rez in tă o m e to d ă co n tracep tiv ă excelentă,
ligatura tu b ară este aso c ia tă cu re d u c e re a riscului d e c a n c e r ovarian care
p ersistă 20 de ani d u p ă intervenţia chirurgicală.
D e za v a n ta je
Principalul dezavantaj al m eto d ei este legat d e caracterul ei ireversibil.
In d ica ţii
- cupluri stabile ca re şi-au co m p letat familia;
- fem ei care au copii şi care reprezintă p roblem e d e săn ătate care
co n train d ică folosirea altor m e to d e contraceptive sau sarcina.
C o n tra in d ic a ţii te m p o ra re :
- sarcina;
- infecţii acu te pelvine;
- infecţii acu te siste m ic e;
- infecţii ale zonei p e care urm ează să se ex ecu te procedura.
C o n tra in d ica ţii a b s o lu te a le ste r iliză rii p o s tp a r tu m :
- infecţii p u e rperale;
- m em b ra n e rupte d e p e ste 24 d e ore;
- hem oragii care au dus ia a n e m ie severă;
- stare a de săn ătate a copilului incertă;
- psihoza postpartum .

53
 În a c este cazuri, intervenţia se a m â n ă cei puţin 4 săptăm âni.
C o n tra in d ica ţii r e la tiv e
C ontraindicaţiile relative sunt legate d e orice condiţii care pot c re şte
riscurile legate d e sterilizarea chirurgicală, cum ar fi boli cardiace, respi-
ratorii, HTSA, diabet, discrazii sangvine etc.
E şecu l m e to d e i
Cele m ai m u lte eşecuri ale m eto d ei a p a r în p rim a lună d u p ă laparoscopie
şi sunt rezultatul unei sarcini deja p re zen te în m om entul în care
s-a efectuat lap aro sco pia. Alte ca u ze d e e şe c sunt legate d e greşeli de
teh n ica sau d e anom alii anatom ice.
R e v e rsib ilita te a m e to d e i
În principiu, m e to d a trebuie co n sid e ra tă p e rm a n e n tă . Totuşi există
po sib ilitatea reversibilităţii, ca re este m ai m a re în cazul tehnicilor de
obstrucţie m e ca n ică d e c â t d u p ă electro co ag u lare, d e o a re c e ac easta din
u rm ă distruge m ai m ult din trom pă. Cu noile tehnici d e m ic rochirurgie şi
an a sto m oză istm o -istm ică, sarcina a p a re în 75% dintre cazuri. Riscul de
sarcină ecto p ică e ste m are d u p ă reversibilitate.

S T E R IL IZ A R E A C H IR U R G IC A L Ă M A S C U L IN Ă
Sterilizarea chirurgicală m ascu lin ă se realizează prin v asec tom ie, care
re p re z in tă ex cizia u n e i p o rţiu n i din c a n a lu l d e fe re n t. P ro c e d u ra se
realizează cu an e ste zie locală şi nu n e c e sită spitalizare. M etoda nu sca d e
p erfo rm an ţele sexuale.
În teh n ica clasică se re p e re a z ă canalul deferent prin p alp area scrotului
şi se prinde între d e g e te sau cu o p e n să atrau m atică . Se face o m ică incizie
la nivelul canalului şi se a d u c e o an să din deferen t la nivelul inciziei. Se
excizează o p o rţiu n e şi se asigură h e m ostaza.
Complicaţiile p re c o c e ale vasectom iei sunt reprezentate d e hem atoam e
scrotale, epididim ite (c a re n ecesită tratam ent), p re cu m şi de uşoare dureri
la nivelul scrotului şi ech im o ze care nu n e c esită tratam en t şi trec în scurt
timp.
Com plicaţiile tardive sunt re p rez en tate d e infecţia secu n d ară, granu
lom ul, o rh iepididim ita şi fistula.
Se precizează că su nt n e c e s a re cel puţin 12 ejaculări şi cel m ult 20
înainte d e verificarea eficacităţii. Trebuie să se obţină d o u ă m ostre de
sp e rm ă fără sp erm atozoizi d u p ă o v a se c tom ie, pen tru a se p u tea afirm a
că o peraţia este eficace.
V asectom ia treb u ia privită ca o m e to d ă p e rm a n e n tă d e sterilizare. Cu
to ate a c e s te a se p o a te restabili fe c u n d ita te a unui b ă rb a t prin tehnici
m icrochirurgicale cu o b ţin ere a unei sarcini în 50% dintre cazuri. Factorii
c a re p o t re d u c e ra ta eficacităţii o p e ra ţie i (în afară d e e x p e rie n ţa şi
m an u alitatea o p eratorului) sunt: intervalul lung d e la p racticarea v asec-
tom iei, p re zen ţa anticorpilor antisperm atozoizi, vârsta în aintată a femeii.

54
 C A PITO LU L 3

PATOLO GIA BE N IG N Ă
A V AG IN U LU I SI VULVEI 9

PATOLOGIA BEN IG N Ă A VA G INU LUI

LEZIUNI EPITELIALE (A DEN O ZA VAGINALĂ)
D efiniţie

A denoza vaginală reprezintă apariţia u n o r insule ecto p ice d e ţesut glan-

d ular cilindric Ia nivelul vaginului.
P a togen ie
Sunt d o u ă teorii cu privire la fo rm area vaginului:
A. Prima su g erează c ă treim ea superioară a vaginului este form ată din
p o rţiu n ea term inală a d u c telor p aram ezonefrotice, iar treim ea inferioară
îşi a re originea în sinusul urogenital (Suell - 1975).
B. A d o u a su g erează că vaginul provine în totalitate din sinusul urogeni-
tal (M oore - 1977).
. Expunerea vaginului în form are !a acţiu n ea exogenă a estrogenilor (cum
a r fi d ie tilstilbestrol) p o ate d eterm in a apariţia adenozei.
A denoza p o a te a p ă re a la adulţi, în cadrul sindrom ului Stevens Johnson
(eritem m ultiform caracterizat prin leziuni cu ta n e o m u c o a se şi sistem ice)
sa u aso ciată terapiei vaginale locale cu 5-fluorouracil p en tru neoplasm ul
vaginal intraepitelial şi condilom atoză acum inată.
D ia g n o stic
Nu există sim p to m e sugestive p en tru a c e a s tă a fecţiu n e. Uneori, o
secreţie m u co asă a b u n d e n tă p o ate fi singurul sim ptom .

55
 Diagnosticul se p u n e în u rm a exam enului bioptic care p u n e în evidenţă
zonele d e ţesut glandular şi exclude to to d ată o leziune neoplazică.
În m a jo ritatea cazurilor, epiteliul cilindric este id en tic cu epiteliul
endocolului, d ar în alte cazuri celulele cilindrice au asp e ctu l celulelor
en d o m etriale sau al celulelor d e la nivelul trom pei. C olposcopia nu p oate
face diferenţierea între aceste d o u ă tipuri d e ad enoza vaginală, motiv pentru
care term en u l d e „m odificări epiteliale vaginale" p o ate fi folosit p en tru a
d escrie am b ele tipuri d e adenoză.
O d ată cu în ain tarea în vârstă, a d e n o z a vaginală va dispărea. Procesul
prin care a c e a sta disp are este m etaplazia scu a m o a să.
C o m p lica ţii
Este dovedit potenţialul transform ării n eoplazice a a d e n ozei vaginale în
u rm a expunerii „in u te ro “ la estrogeni. Epiteliul glandular al aden o zei
vaginale reprezintă ţesutul în care ap are ad en o carcin o m u l c u celule clare
al vaginului. Nu se cu n o aşte în că potenţialul neoplazic al adenozei vaginale
n e a so ciate cu e x p u n e rea „in u te ro “ la estrogeni.
T ratam en t
Tratam entul în a d e n o z a vaginală nu este necesar.

LE Z IU N I P IG M E N T A R E (M E L A N O ZA )
M elanoza vaginului este o afecţiune rară, num ai 10 cazuri fiind raportate
p â n ă în p rezen t (Jackson).
D ia g n o stic
E xam enul obiectiv evidenţiază leziuni m aro închis sau negre la nivelul
vaginului şi vulvei. Sunt leziuni m acu lare h ip erpigm entate, localizate în 1/3
inferioară a vaginului, p e faţa internă a labiei m ari, a labiei mici, la nivelul
clitorisului.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu nevul atipic şi m elan o m u l malign.
B iopsia şi ex am en u l histopatologic vor tran şa diagnosticul, evidenţiind
creştere a cantităţii d e m elan in ă în stratul b az al.
T ratam en t
D upă c o n firm a re a h isto lo g ic ă a leziunii, nu e s te n e c e s a r nici un
tratam ent.

F O R M A Ţ IU N IL E T U M O R A L E C H IS T IC E
A. Chistul ductului Gartner
Chistul d u c tului G artner este o form aţiune tum orală d e obicei asim p to
m atică şi care este d esco p erită la u n e x a m e n ginecologic d e utină.
 A n a to m ie p a to lo g ic ă
A ceastă form aţiune îşi are originea în celulele d u ctului Wolf şi este
form ată din celule cu b ice epiteliale neciliate. Cu toate că se co n sid eră
originea w olfiană a a c e sto r chisturi, u n ele dintre ele prezintă în structura
lor celu le ciliate, c e e a ce su g erează o altă origine d e c â t d u c tul Wolf.
D ia g n o stic
E x am en u l o biectiv ev id en ţiaz ă p re z e n ţa unei form aţiuni tu m o rale
c h istic e d e d im en siu n i re d u s e (3 -4 c m în d ia m e tru ), ra reo ri chistul
ex teriorizându-se prin orificiul vaginal.
De obicei, chistul este localizat p e p e re te le anterolateral al vaginului,
este n ed u rero s şi bine delim itat faţă d e pereţii vaginali. Uneori, p o a te fi
localizat la nivelul fornixului vaginal.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu chistul duetului glandelor Skene, care
este localizat în ap ro p ie rea m eatului uretral distal.
T ra ta m en t
Excizia chirurgicală re p rez in tă singurul tra ta m e n t eficace, drenajul
sim plu al chistului d eterm in â n d recidiva.

B. Chistul duetului glandelor Skene

G landele S kene sunt localizate în epiteliul vaginal, în ap ro p ierea m e a -
tului uretral distal, obstrucţia duetului a c e sto r glande d eterm in â n d apariţia
chistului sau a abcesului.
D ia g n o stic
Tulburările m icţionale şi d u rerea sunt sim ptom e pe care bolnava le poate
ac u za în cazul chisturilor volum inoase.
Exam enul obiectiv p u n e în evidenţă o form aţiune tum orală chistică, bine
delim itată, d e dim ensiuni m ici (2-3 cm în diam etru), localizată p e p eretele
an terio r vaginal, în im ed iata v ecinătate a m eatului uretral.
D iag n o sticu l d ife re n ţia l se fa ce cu ch istu l d u etu lu i G a rtn e r şi cu
diverticulul uretral. U retroscopia şi cistouretrogram a m icţională su n t utile
pen tru d iferen ţierea d e diverticul uretral.

C. Chisturile de incluzie
Chisturile d e incluzie sunt form aţiuni tum orale chistice d e dim ensiuni
reduse, localizate d e obicei la nivelul peretelui posterior al vaginului şi care
provin din incluzia m u co ase i vaginale sub suprafaţa epiteliului vaginal în
u rm a laceraţiilor p e rin e a le sau suturii n ec o resp u n z ăto are a epiziotom iei.
A ceste chisturi p rezintă u n epiteliu stratificat scu a m o s şi au u n conţinut
brânzos.
Singura atitudine eficientă o reprezintă excizia chirurgicală a chisturilor.

57
 D.Chistul endometriozic
Chistul en d om etriozic este localizat la nivelul fundului d e sac vaginal
posterior.
D ia g n o stic
Pacienta p o ate acu za o senzaţie d u re ro asă pre- şi intram enstrual, când
fo rm aţiunea se m ăreşte. Exam enul local evidenţiază unul sau m ai m ulte
formaţiuni chistice violacee, care se m ă re s c p rem enstrual şi devin m ai dure
din cau za congestiei şi tensiunii locale. Diagnosticul pozitiv se p u n e în u rm a
ex am en u lu i bioptic.
Diagnosticul diferenţial se face cu un neoplasm vaginal şi cu o m etastază
se c u n d a ră unui coriocarcinom .
T ratam en t
A titudinea eficientă o reprezintă excizia chirurgicală, com pletată cu
tratam entul m ed ical al endom etriozei.

IN F L A M A Ţ IILE V U L V O V A G INALE
LA FE M E IA A D U LTĂ

D efiniţie
Inflamaţiile vulvei sunt, în m ajoritatea cazurilor, acom paniate d e vaginite
şi a u a c e e a şi etiologie. Din a c e s t m otiv le vom prezen ta îm p reu n ă în a c e st
capitol.
Tractul genital fem inin (vulva, vaginul, colul, uterul, trom pele) reprezintă
ca le a a sc e n d e n tă a infecţiei către cavitatea peritoneală . Barierele naturale
în faţa infecţiei sunt:
- apoziţia pereţilor vaginali;
- pH-ul vaginal scăzut;
- m u cusul cervical.
Susceptibilitatea infecţiilor vulvovaginale este proporţională cu grosim ea
ep iteliului va ginal, c a n titatea d e glicoge n p re z e n tă, n um ărul lacto -b acililor
prezenţi şi v alo area pH-ului. Totodată, p re zen ţa sau ab se n ţa sim ptom elor
infecţiilor vulvo-cervicovaginale este d e p e n d e n tă d e inervaţia senzitivă a
zonei afectate, vulva având m ai m ulte term inaţii nervoase senzitive; în
m a re a m ajoritate a cazurilor infecţia vulvară va fi sim ptom atică. În cazul
vaginitei p ure, din c a u z a inervaţiei senzitive m ai puţin ab u n d en te, a c e a sta
p o a te fi asim ptom atică, singurul sem n p rezen t fiind leucoreea.
E tiologie
Agenţii etiologici im plicaţi sunt:
1) vulvovaginite b ac te rien e - d eterm in a te de G ardenerella vagin alis,
Neisseria gonorrhoeae, Chlam ydia, M ycoplasm a hom inis, U reaplasm a
urealyticum , bacilul Koch, T repponem a palidum ;

58
 2) vulvovaginite virale - viruşii ADN care afectează vulva şi vaginul fac
parte dintre tipurile: h erp es, pox şi papova; cel m ai frecvent întâlnite sunt
virusul herpes-sim plex, virusul varicelei, virusul herpes zoster şi cito m e
galoviru sul;
3) vulvovaginita trichom oniazică - d e te rm in a tă de Trichom onas v a g i
nalis, care este u n protozor flagelat unicelu lar, c e p o ate infesta şi tractul
urinar inferior;
4) vulvovaginita m ic o tic ă - dintre speciile d e Candida, Candida albicans
este c e a m ai frecvent întâlnită, aceasta având ca p acitatea d e a form a spori;
5 ) d e rm a titele vulvare - foliculite, furunculoza vulvară, hidrosadenită,
e c z e m e d eterm in a te d e stafilococ, streptococ;
6) corpi străini;
7 ) E n ta m o eb a histolytica, Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei su n t agenţi
care d eterm in ă rar infecţii vulvovaginale.
D ia g n o stic
1 . V ulvovaginita b a c te ria n ă
a . Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ, care afectează
la fem eia ad u ltă vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale şi
anusul. S im ptom ele infecţiei gonococice în form ă ac u tă sunt severe, d ar la
85% dintre fem ei afecţiu n ea este asim ptom atică. E lem entele de diagnos-
tic clinic şi paraclinic vor fi p rezen tate la capitolul „Bolile cu transm itere
sexuală".
b . M yco p la sm a h o m in is şi U rea p la sm a u realyticum fac p a rte din
categoria m icroorganism elor ubicuitare ca re se găsesc frecvent în tractul
genital feminin. Infecţia vulvovaginală este nespecifică, iar rolul lor ca agenţi
patogeni cu tran sm itere sexuală este controversat.
c. G ardenerella vaginalis este c a u z a c e a m ai frecv en tă a vaginitei
b a c te rie n e l a fe m e ia d e vârstă reproductivă. Ac e a stă afecţiune, num ită în
trecu t vaginită n e sp e c ific ă , se datorează unui raport disproporţionat între
lactobacili, ca re su n t în n u m ăr redus, şi flora an a ero b ă care este n u m e -
roasă .
Sim ptom ul principal este prezenţa unei secreţii vulvovaginale a b u n -
d en te, neiritante, d e culoare gri, u râ t mirosito a re şi om ogenă.
M icroorganism ul G. vaginalis (în trec u t n u m it Hem ophilus vaginalis)
sau C orynebacterium vaginale p o ate fi p u s în evidenţă în u rm a colorării
Gram a secreţiei vaginale, co n statân d u -se puţine Ieucocite şi lactobacili,
celulele „clue“, c a re su n t celule epiteliale d e sc u a m a te cu bacterii ataşate
d e m e m b r a n a celulară, p re c u m şi G. vaginalis n e a d e re n te d e celulele
epiteliale. pH-ul vaginal este cuprins între 5 şi 6. D acă se aplică o picătu ră
d e KO H p este se c re ţia vaginală, se va elib era un m iros caracteristic „de
p e ş te “, dato rat ab u n d e n ţe i florei an aero b e.
Pentru certitu d in ea diagnosticului p araclinic p o t fi n e c e s a re culturi din
secreţia vaginală.

59
 d. V ulvovaginita cu C hlam ydia va fi p rezen tată în capitolul „Bolile cu
transm itere sexuală".
2. Vulvovaginitele virale
Virusurile ADN care afectea ză tractul genital inferior d eterm in ă infecţii
sim ptom atice, în prim ul rând din cauza im plicării tegum entului vulvar.
a. V u lv o v a g in ita h erp e tic ă - h e rp e s u l genital e s te o a fe c ţiu n e cu
transm itere sexuală, d eterm in a tă de herp es sim plex tip 1 sau tip 2 (VHS tip
1-2). 85% dintre cazurile d e herpes genital se d ato rează VHS d e tip II, grupa
d e v ârstă 15-29 d e ani fiind c e a m ai frecvent afectată . Vulvovaginita
h erp etică este o afecţiune recurentă, iar re cu re n ţa este d e 3-4 ori m ai
frecventă d u p ă infecţia cu VHS tip 2.
Din p u nct d e v ed ere clinic, herpesul genital p o ate a p ă rea sub trei form e
clinice distincte: prim ul episod d e h erp es prim ar, prim ul episod d e h erp es
no n-prim ar şi herpesul recurent.
Primul episod d e h erp es prim ar co n stă în infecţia iniţială la o fem eie
fără anticorpi circulanţi faţă d e VHS tip 1 sau 2. P erioada d e incubaţie este
d e 3-10 zile. S im ptom ele p e care Ie acu ză bolnava sunt: febră, dureri in-
ten se vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Exam enul
obiectiv p u n e în evidenţă:
- vezicule vulvovaginale şi cervicale cu conţinut clar;
- uneori pot ap ă rea ulceraţii superficiale vaginale sau formaţiuni exofitice
cervicale;
- leu co ree ab u n d en tă;
- eritem vulvovaginal;
- leziunile p rim are p e rs istă 2-6 să p tă m â n i, d u p ă c a re d isp ar fără
cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic co n stă în izolarea virusului p e culturi d e ţesuturi,
m aterialul reco ltat provenind din ulceraţii sau vezicule, iar rezultatele sunt
obţinute în 48-72 d e ore. Exam enul citologic Papanicolau p u n e în evidenţă
p rezen ţa celulelor gigante m ultinucleate cu incluzii intranucleare, a c e sta
d o ar su g erân d diagnosticul.
M etodele indirecte d e diagnostic, testul ELISA şi colorarea cu im u n o
peroxidoză, nu su nt specifice şi nu sunt re c o m a n d a te pentru diagnostic.
Primul episod d e h e rp e s non-prim ar co n stă în infecţia genitală ap ă ru tă
la fem ei cu anticorpi circulanţi faţă d e VHS tip 1 şi 2. Manifestările clinice şi
evoluţia sunt a se m ă n ă to a re herpesului recurent. Sim ptom atologia locală
este m o d erată în intensitate, d u re rea şi pruritul m en ţin ân d u -se câteva zile,
sp re d e o s e b ire d e infecţia p rim ară c â n d p e rsistă 7-14 zile. N um ărul
veziculelor este redus, iar m anifestările sistem ice (febră, cefalee etc.) sunt
ab sen te.
F em eia cu h erp es genital este co ntagioasă în prim ele 24 -36 d e ore
din ain tea ruperii veziculelor şi în prim ele câtev a zile cân d veziculele sunt
prezente.

60
 b. V ulvovaginita cu papilom avirus
Papilom avirusul d e te rm in ă uneori ap ariţia condilom atozei vulvova-
ginale, care este o boală cu transm itere sexuală, destul de frecvenţă la
fem eile tinere şi care afectea ză am bii p arteneri. Acest virus are o singură
m o leculă d e ADN, existând p este 50 d e tipuri d e papilom avirus identificate,
dintre a c e s te a tipul 16 şi 18 având potenţial oncogenic.
S im p to m ele a c u z a te d e bolnavă n u su n t specifice: prurit, usturim i,
dispareunie.
Exam enul obiectiv p u n e în evidenţă p rezen ţa condiloam elor ac u m inate
(vegetaţiilor veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii
p eria n ale şi perineului.
Sunt m u lte tipuri d e condiloam e:
-e x o fitic e (p ap ilo m ato ase);
- plate;
- inversate;
- „cu ţep i“ - „spiked".
C ondilo am ele exofitice se prezintă sub fo rm ă d e m ici papiloam e, m ul-
tiple, care se pot co n g lo m era şi pot d a asp ectu l u n o r form aţiuni tum orale
volum inoase conopidiform e.
Celelalte trei form e se vizualizează în u rm a exam enului co lp o sco p ic.
C o n d ilo am ele p la te a p a r c a o leziu n e a lb ă cu o su p ra faţă gran u lată.
C ondiloam ele „spiked" se prezintă ca o leziune hiperkera tozică cu capilare
p ro em inente Ia suprafaţă. C ondiloam ele inversate cresc la nivelul glandelor
colului, fără a fi identificate la nivelul vaginului sau vulvei.
Diagnosticul paraclinic are la bază exam enul citologic Papanicolau, care
p u n e în ev id en ţă p re zen ţa „koilocitelor". A cestea su n t celule superficiale
sau in term ed iare, carac te rizate printr-un h alo u p erin u cle a r care nu se
colorează, m u ltinucleate. Este obligatorie biopsia sub ghidaj colposcopic
p en tru a ex clu d e n eo p laz ia intraepitelială vaginală/cerv icală (în cazul
displaziei m odificările displazice în aintează d e la m e m b ra n a bazală către
su p ra fa ţă , în tim p c e în ca zu l c o n d ilo a m e lo r, m o d ificările c e lu la re
p ro g resează d e la su p rafaţa epiteliului către m e m b ra n a bazală). P ân ă în
prezent nu s-a putut cultiva ac e st virus.
3. V ulvovaginita tric h o m o n ia z ic ă
Vulvovaginita trichom oniazică este p ro d u să d e un parazit flagelat - Trichom
onas
vaginalis, care este un protozoar a n a e ro b transm is p e cale
sexuală.
S im ptom ele p e care bolnava le acuză sunt:
- o leu co ree persistentă, urât m irositoare, gălbuie sa u galben-verzuie,
sp u m o asă, a b u n d e n tă (a c e sta este principalul sim ptom );
prurit;
- u sturimi;
- d ispaurenie;
-d is u rie .

61
 În infecţiile cro nice le u c o re e a nu este ab u n d e n tă , iar culoarea este gri-
gălbuie. pH-ul vaginal e ste m ai m a re d e 5.
E xam enul obiectiv evidenţiază:
- hiperem ia vestibulului şi labiilor mici, iar în cazul prezenţei unei secreţii
a b u n d e n te inflam aţia cu p rin d e şi labiile m ari, perineul şi teg u m en tele
ad iacen te;
-- ed e m u l şi sensibilitatea labiilor mici;
- p re zen ţa la nivelul m u co ase i vaginale şi al ex o co lului a unor leziuni
punctiform e roşii d eterm in a te de hem oragii subepiteliale (a ceste leziuni
sunt p re zen te la 5% dintre fem eile cu trichom oniază);
- h ip erem ia m u co ase i vaginale şi cervicale.
Diagnosticul paraclinic se confirm ă prin exam en u l m icroscopic direct,
care p u n e în ev id en ţă parazitul flagelat. Totodată, c e a m ai sigură m e to d ă
d e diagnostic e s te cultivarea T vaginalis, d a r a c e a s tă m e to d ă nu este
p ra c tic ă d e o a re c e n e c e s ită m edii sp e c ia le . T. vaginalis m ai p o a te fi
identificat în u rm a ex am en u lu i citologic Papanicolau, d ar a c e a sta nu este
o m e to d ă la fel d e sensibilă ca exam en u l m icroscopic direct sau culturile
p e m edii.

4. Vulvovaginita micotică
Una dintre cele m ai frecvente infecţii vulvovaginale este c e a m icotică.
M ajoritatea vulvovaginitelor fungice sunt cau zate d e genul Candida, iar în
c a d ru l acestuia, C andida albicans e ste resp o n sab ilă de 60-90% dintre
cazuri. P ân ă în p rezen t au fost identificate p este 200 d e tipuri d e Candida
albicans în flora vaginală, cap ab ile să p ro d u c ă vulvovaginită. Can dida se
g ăse şte în fibra sap rofită vaginală, iar transform area într-o fo rm ă p ato g en ă
activă este favorizată d e unele m odificări biochim ice locale: scă d ere a florei
saprofite Doderlein, s c ă d e re a pH-ului vaginal e tc . O serie d e factori d e risc
favorizează apariţia vulvovaginitei candidozice: utilizarea re cen tă a antibio
terapiei, sarcină, agenţii im unosupresori.
Factorii virulenţi ai tulpinilor d e C andida sunt:
- cap acitatea d e a d e re n ţă la epiteliul vaginal;
- colonizarea epiteliului vaginal;
- g erm in area m icroorganism ului care favorizează colonizarea;
- cap acitatea m icroorganism ului d e a-şi m odifica tipul coloniei.
Speciile d e C andida se p o t transmite şi pe cale sexuală.
S im ptom ele acuzate d e bolnavă sunt:
pru rit intens (sim ptom ul principal);
- leu co ree albicioasă, b râ n z o a să , ad e ren tă;
- d isp au ren ie;
- disurie.
Examenul obiectiv local constată:
- excoriaţii ale tegum entului labiei m ari se c u n d a re scărpinatului;
-e rite m u l şi ed e m u l labiei mici;

62
 - sim ptom atologia subiectivă şi sen in ele obiective sunt m ai in ten se în
apro p ierea m en stru a ţiei.
Diagnosticul paraclinic p u n e în evidenţă p re zen ţa n u cleilor d e C andida
la ex am en u l m icro sco p ic. P entru a p u n e în ev id en ţă m ai bine m icro -
organism ele, se p u n e o picătură d e KOH 10%, c a re distruge toate celulele
cu excepţia fungilor (p en tru c ă peretele fungilor este rezistent la substanţele
alcaline). Pe lângă exam en u l m icroscopic, c e a m ai sigură m eto d ă d e diag-
nostic este prin realizarea d e culturi p e m ediul Saubo u rand sau N ickerson.
În tabelul d e m ai jos su n t p rezen tate su cc in t e lem e n te le d e diagnostic
ale infecţiilor vulvovaginale.
Tabelul I. Diagnosticul infecţiilor vulvovaginale
T ipul infecţiei Sim ptom e Sem ne Diagnostic
paraclinic
G onoreea - leucoree - leucoree purulentă; - coloraţie Gram;
abundentă - disurie, polakiurie; - culturi pe medii
- hiperemia mucoasei
vulvovaginale

Chlam ydia - leucoree - leucoree mucopurulentă - culturi pe medii

trach o m atis - eroziune cervicală
G ardenerella - leucoree; - leucoree de culoare gri, filantă; - examen
vaginalis - miros „de peşte" - pH 5,0-5,5 microscopic;
- aplicare de KOH
C a n d idozică - prurit - leucoree albicioasă, brânzoasă, - examen
aderentă; microscopic;
- pH 4 ,0 -5 ,0 - culturi pe medii
T richom oniazică - leucoree urât - leucoree galbe n-verzuie, - exam en
m irositoare; abundentă, spu m o asă , aerată; m icroscopic
- prurit - pH 5 ,0 -7 ,0
H erp es genital - durere - vezicule; - culturi celulare
- ulceraţii

C o m p lica ţii
Vulvovaginita cu G. vaginalis p o ate fi în so ţită d e sim ptom e ac u te , dar
n u d eterm in ă apariţia com plicaţiilor. În d o u ă situaţii G. vaginalis p o ate con-
d u c e la com plicaţii severe: în postpartum şi d u p ă histerectom ia totală p e
cale ab dom inală. În a c e s te situaţii pot a p ă re a en d o m etrita p u erp era lă sau
septicem ia.
Infecţia gonococică vulvovaginală se p o a te transm ite p e cale a sc e n -
d en tă, d eterm in â n d salpingita, abcesul tuboovarian, peritonită.
Vulvovaginita cu C hlam ydia trachom atis p o a te d eterm in a urm ătoarele
com plicaţii:
- cervicită p u ru lentă;
- salpingită (p e ste 50% dintre infecţiile salpingiene sunt d eterm in ate d e
p re zen ţa C hlam ydiei);
- infertilitate (s e c u n d a ră obstrucţiei tubare).
Infecţia cu M ycoplasm a p o ate fi u rm ată de:

63
 - infertilitate;
- avorturi sp o ntane;
- stare febrilă în postpartum ;
- salpingită;
- a b c e s pelvin.
Vulvovaginita herpetică este o afecţiune care p o ate determ ina:
- recurenţe;
- infecţia nou-născutului.
Com plicaţiile vulvovaginitei cu papilom avirus au fost evidenţiate în
ultimii câţiva ani. A cestea pot fi:
-re c u re n ţă ;
- displazii cervicale;
- n eo p lasm al tractului genital;
- infecţia n o u -n ăscu tu lu i.
Vulvovaginitele candidozice a u tendinţa la recurenţă, ele fiind d e m ulte
ori in terpretate ca vulvovaginite cronice refractare. A fecţiunea este dificil
d e tratat în tim pul sarcinii sau în cazul asocierii diabetului.
Vulvovaginitele trichom oniazice pot fi u rm ate d e infecţii în po stp artu m
şi d e m odificări ale epiteliului cervical.
T ratam ent
A. M ăsu ri g en erale
În oricare dintre infecţiile vulvovaginale este bine să fie luate urm ătoarele
m ăsuri:
- evitarea contactului sexual p â n ă când are loc v indecarea procesului
infecţios (eventual p o a te fi folosit prezervativul);
- tratarea partenerului;
- ap licarea locală d e corticosteroizi în cazul pruritului vulvar;
- asig u ra rea u n ei to alete locale vulvovaginale co re sp u n z ă to a re p e
p arcu rsu l tratam entului şi d u p ă ac eea ;
- evitarea lenjeriei sintetice;
- to aleta locală cu su b stan ţe antiseptice (C loram ina).

B. M ăsu ri sp ecifice
M ăsurile specifice co n stau în:
- tratam entul infecţiei cu antibiotice specifice;
- d isco n tin u area m edicaţiei d a c ă ap ar reacţii adverse;
-v e rific a re a eficacităţii tratam entului prin teste paraclinice.

1. V ulvovaginitele b a c te rie n e
a . N eisseria gonorrhoeae. Tratam entul acestei afecţiuni va fi prezentat
la capitolul „Boli cu transm itere sexuală".
b . Gardenerella vaginalis. Tratam entul se va ad resa atât G. vaginalis,
cât şi germ enilor anaerobi, iar m edicam entul de elecţie este Metronidazolul

64
oral. Se ad m in istrează 7 zile, în doze d e 250 m g d e 4 ori p e zi (1 cp. d e 4 ori
p e zi). Se re c o m a n d ă şi tratam entul partenerului, cu toate c ă nu este clar
d a c ă astfel are loc o sc ă d e re a incidenţei re cu re n ţe lo r sau d a c ă are loc o
prelungire a intervalului dintre recurenţe. La tratam entul oral se p oate
a d ă u g a şi tratam entul local cu Tricom icon ovule, câte un ovul pe zi timp d e
6 -7 zile.
C ontraindicaţiile adm inistrării M etronidazolului su n t:
- afecţiuni h em atologice;
- b o li ale SNC;
- sarcină;
- lactaţia.
Se m ai p o ate adm inistra, în locul m etronidazolului, am picilină sau o
cefalosporină, 250 m g d e 4 ori p e zi tim p d e 5-7 zile, tratam en t indicat în
cazul sarcinii.
c. C h la m yd ia tr a c h o m a tis . Va fi p r e z e n ta tă la c a p ito lu l „Boli cu
tran sm itere sexuală".

2. V ulvovaginitele v ira le
*

a. V u lvo va g in ita h e r p e tic ă . T ra ta m e n tu l s im p to m a tic c o n s tă în

d im in u a rea durerii prin ad m in istrarea orală d e analgetice. A dm inistrarea
lo cală d e analgetice e ste contraindicată, p en tru c ă po t p ro d u c e d erm atite
d e contact.
În cazul infecţiei prim are, in tern a rea în spital e ste obligatorie în situaţia
în care bo ln av a prezintă:
- stare febrilă (> 38,5° C);
- reten ţie urinară;
- cefalee severă;
- n u m ăru l foarte m are al leziunilor.
T ra ta m en tu l d e e le c ţie al in fecţiei p rim a re a re la b a z ă u tiliza rea
Acyclovirului. A cesta este un inhibitor com petitiv al ADN polim erazei, care
interferează rep licarea virală.
Se adm in istrează în cazul prim ului ep iso d clinic Acyclovir oral 200 mg
d e 5 ori p e zi, tim p d e 7-10 zile, tratam entul fiind în cep u t în prim ele 6 zile
d e la apariţia leziunilor (preparatul se n u m e şte Zovirax şi sunt tablete de
200, 400 sau 800 m g). Se m ai po t adm inistra şi 400 m g d e 2 ori p e zi. Acest
trata m e n t scu rte ază d u ra ta prim ului ep iso d infecţios la 3-5 zile. D acă
leziunile sunt extinse şi sim ptom atologia este severă, se p o ate adm inistra
intravenos 5 mg/kg corp tim p d e 5 zile (1 flacon are 500 m g Acyclovir).
Alături d e tratam entul cu Acyclovir oral, se p o a te adm inistra şi local -
u n g u en t - timp d e 5-7 zile, aplicat d e 5-7 ori p e zi.
T ratam entul h erpesului recu ren t genital se va ad re sa bolnavelor cu o
sim ptom atologie severă şi d a c ă se v a p u te a în c e p e tratam entul la debutul
prodrom ului sau în p rim ele 2 zile d e la apariţia leziunilor. Se adm inistrează
Acyclovir 200 m g oral, d e 5 ori p e zi. A cest tratam en t re d u ce frecvenţa
recurenţelor.

65
 Tratam entul d e rutină al partenerului n u este indicat. Dacă partenerul a
avut herpes genital sau nu a fost infectat p ână în prezent în urm a expunerilor
rep eta te este foarte puţin probabil să contacteze boala. Dacă partenerul
nu p rezintă anticorpi, va contacta infecţia. Dacă partenerul prezintă în
a n te c e d e n te o infecţie h erp etică genitală, este suficientă folosirea unei
crem e contraceptive u rm ate d e spălare cu ap ă şi săpun.
b. Vulvovaginita cu papilom avirus
A titudinea terap eu tică d ep in d e d e dim ensiunile leziunilor. La m ai puţin
d e 6 c o n d ilo am e p rezen te la nivelul vulvei, tratam entul în a b se n ţa sarcinii
co n stă în:
- ad m in istrarea d e podofilină 25% sau 10% exact la nivelul leziunii,
evitând tegum entul norm al, iar d u p ă 2-4 ore d e la aplicare se în d epărtează
efectu ân d toaleta locală a regiunii cu apă; se realizează o aplicaţie d e
podofilină p e săp tăm ân ă;
- folosirea crioterapiei.
În locul podofilinei se p o ate folosi acid tricloracetic. Bolnava îşi poate
aplica singură substanţa. Condylinul (podofilotoxina este com ponentul cel
m ai activ al podofilinei) acţio n ează m ai rapid şi se adm inistrează d e 2 ori
p e zi tim p d e 3 -4 zile.
În cazul leziunilor vulvare extinse, tratam entul co n stă în excizia chirur-
gicală cu electro cau teru l sau laserul.
D acă se co n stată şi co n d ilo am e vaginale sa u cervicale, se va utiliza 5-
fluorouracil, acidul triclo racetic sau crioterapia. Nu se foloseşte podofilin ă
la nivelul leziunilor vaginale sau cervicale.

3. Vulvovaginita candidozică
P reparatele m e d ic a m e n to a se se vor folosi în aplicaţii locale. U rm ătoa-
rele m ed ica m e n te sunt eficiente în tratam entul vulvovaginitei candidozice:
a . Clotrimazol, ca re se p o ate adm inistra sub form ă de:
- c rem ă - o aplicaţie p e zi (5 g) tim p d e 7 zile, putându-se prelungi p ân ă
Ia 14 zile în cazurile refractare la tratam ent; c rem a se va aplica atât intra
vaginal, d ar şi p e teg u m entul vulvei d e 3-4 ori p e zi;
- ovule vaginale - u n ovul p e zi tim p d e 7 zile sau 2 ovule p e zi tim p d e
3 zile sau o d o ză u n ică - u n ovul (500 m g) p e z i .
Preparate: C an esten (pudră, soluţie, spray);
• G y n o canesten (ovule);
* Clotrim azol (crem ă, ovule).
b . M iconazol, su b form ă de:
- c rem ă - o aplicaţie p e zi intravaginal, tim p d e 7 zile;;
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 5-7 zile.
Preparate: * Miconazol sau Daktur sau Gynodaktarin (ovule d e 150 m g );
• Gynozol (ovule d e 200 sau 400 m g).

66
 c. K etoconazol, un derivat d e im idazol sub form ă de:
- ovule - un ovul p e zi intravaginal tim p d e 5 zile;
- o ral - o cap su lă p e zi tim p d e 5 zile.
P reparate: Nizoral (ovule sau tablete).
Preparatul oral are avantajul c ă el contribuie la distrugerea rezervorului
d e C andida din tractul gastrointestinal.
d . N istatin su b form ă de:
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 7-14 zile;
- o r a l.
În general, vulvita candidozică ră sp u n d e la adm inistrarea d e crem e, în
tim p ce p en tru vaginita candidozică este preferabilă adm inistrarea d e ovule
intravaginal.
Bolnavele cu vulvovaginite re cu re n te sunt greu d e tratat. Infecţiile re c u -
re n te sunt rezultatul:
- scăderii imunităţii;
-rein fec ţie i.
Nu există o s c h e m ă terap eu tică fixă p en tru infecţiile recu ren te. Unele
studii au sugerat n e c e sita te a tratam entului oral p en tru a distruge Candida
albicans d e la nivelul tractului digestiv, scăzând astfel incidenţa recurenţelor.
În principiu, în cazul vulvovaginitelor candidozice re cu re n te se re co -
m andă:
- terap ie locală im ediat înainte d e m enstruaţie, 2 cicluri succesive;
- Nistatin oral sau K etoconazol oral;
- terapie lo cală cu unul dintre p re p ara te le respective tim p d e 7-14 zile;
- acidificarea vaginului;
- tratam en tu l p artenerului cu aplicaţii locale d e crem e d e 1-2 ori p e zi.
Alte p reparate:
•P im a fu c in (natam icină):
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 6 zile;
- oral - o tab letă d e 4 ori p e zi tim p d e 10-20 zile.
În infecţiile re cu re n te se asociază tratam entul local cu tratam entul oral.
• Gyno-Trovogen (Izoconazol) - ovul; se adm inistrează un ovul, în doză
unică.

4. Vulvovaginita trichomoniazică
A cidificarea vaginului sau folosirea unui antiseptic u şor sau a B etadi
n u lu i s u n t e fic ie n te p e n tru d im in u a re a sim p to m ato lo g iei, d a r n u în
tratam entul curativ.
Tratam entul se va ad resa sim ultan am bilor parteneri, iar contactul sexual
p e parcursul tratam entului este interzis.
M edicam entul d e elecţie folosit e s te M etronidazolul, c a re se poate
adm inistra astfel:
- o cap su lă d e 4 ori p e zi, tim p d e 7 zile (250 mg d e 4 ori p e zi);
- d oză u n ică 2 g.

67
 Se m ai p o ate adm inistra Fasigyn, în doză unică d e 2 g (4 capsule).
Avantajele tratam entului în d o ză u nică sunt:
- este m ai uşor d e adm inistrat;
- e ste m ai puţin costisitor;
- este m ai uşor a c c e p ta t d e bolnavă.
Persistă şi în p rezent unele controverse cu privire la posibilul rol terato
genic al M etronidazolului. Cu toate că nu există p ân ă în prezent studii care
să su sţin ă rolul teratogenic a l M etronidazolului, nu se re c o m a n d ă ad m i-
n istrarea lui în prim ul trim estru d e sarcină, ci se foloseşte Clotrimazolul.
În situaţia în care există tulpini d e Trichom onas vaginalis rezistente la
M etronidazol, se re c o m a n d ă ad m in istrare a d e 2-4 g p e zi, tim p d e 2
săptăm âni.
In fla m a ţiile v u lv e i la fe tiţă
Vulvitele întâlnite la fetiţă se clasifică în vulvite banale, vulvite rare şi
vulvite excepţionale, în funcţie d e incidenţa lor:
a) vulvitele b an ale pot fi a c u te sau cronice. Se m anifestă prin durere,
leu co ree şi tulburări urinare. Tratam entul este local şi general, în funcţie de
agentul etiologic, la a c esta adăugându-se şi tratam entul sim ptom atic pentru
am elio ra rea sim ptom atologiei;
b ) vulvitele rare su n t Ia rândul lor îm părţite în: vulvită gonococică,
h erp etică, im petiginoasă, alergică, foliculită şi furunculoză vulvară;
c) vulvitele excepţionale sunt zona Zoster vulvară, lichenul scleroatrofic
şi şan cru l vulvar.

PATOLOGIA B EN IG N A A VULVEI

S T Ă R IL E S C L E R O A T R O F ICE
Stările scleroatrofice sunt m odificări patologice d o m in ate d e scleroză,
sp re d eo se b ire d e leziunile senile în care m odificarea caracteristică este
atrofia fără scleroză . Se îm part în: lichenul scleroatrofic şi kraurozisul vul-
var pur.
A. Lichenul scleroatrofic

A pare la m e n o p a u z ă în 85% dintre cazuri, fiind o cau ză m ajo ră d e prurit

vulvar. Leziunile sunt localizate la nivelul perineului, d ar pot fi localizate şi
ex tra p erineal, având potenţial d e m alignizare.
E tio lo g ie

Boala poate apărea şi la fetiţe de 5-8ani,finddeterm inatădeoactivitate

horm o n ală deficitară şi favorizatădeunanumitterenpsihoafectiv.Principalacauzăoreprezintădeficitulestrogeniccaracteristicmenopauzei.
 D ia g n o stic
Lichenul scleroatrofic se m anifestă prin prurit vulvar, dispareunie şi dureri
sp o n tan e (pseudocistalgii).
Boala d e b u te a z ă extraorificial, d ar relativ re p e d e curpinde vestibulul
vulvar, d eterm in â n d în ultim a fază sten o za vestibulului vulvar.
1. L eziunile vulvare sunt:
a) lichenul scleroatrofic p u r - leziunile sunt localizate la în cep u t p e faţa
internă a labiilor mari, având o culoare alb m urdară. Apoi, invadează labiile
m ici, d u c â n d la sim fiza şi atrofia lor. O altă m o d alita te d e evoluţie o
rep rezin tă hipertrofia labiilor cu rigiditate consecutivă;
b ) lichenul scleroatrofic m ixt (lichenul craurozic) - d eterm in ă sten o za
orificială şi şterg erea form aţiunilor an ato m ice vulvare prin scleroză. Labiile
m ari se atrofiază, iar m u c o a sa devine rigidă, alb-gălbuie, uscată.
2. Leziunile extravulvare sunt:
a ) lichenul scleroatrofic perineal - se localizează pe rafeul perineal;
b ) lichenul scleroatrofic perianal - a p a re ca un placard lucios, p apira
ceu, fiind sau nu însoţit d e m icro m acu le peripapilare a lb e ;
c) lichenul scleroatrofic genitocrural - leziuni mici albicioase, plate sau
papuloase; d a c ă se în so ţesc d e leziuni vulvare şi an ale se constituie varie-
tatea clinică d en u m ită intertrigo scleroatrofic în opt sau în floare d e lotus;
d ) lichenul scleroatrofic cu tan a t - a p a re p e m e m b re sau p e trunchi.
3. L eziu n i vulvare şi perivulvare,asociate (supraadăugate):
a ) sufuziuni hem oragice;
b ) striuri d e grataj;
c) leucokeratoza - foarte frecvent este în pânză, fiind localizată p e zonele
de grataj;
d ) leu coplazia (leziune p re can c ero a să );
e ) inflam aţii su p raad ău g ate - au a sp e c t d e intertrigo banal. Uneori pot
fi p red o m in an te.
Diagnosticul p o zitiv - cu p rin d e diagnosticul de stare scleroatrofică şi
ulterior p e ac ela d e lichen scleroatrofic.
1. Diagnosticul d e stare scleroatrofică se p u n e p e leziunea caracteris-
tică: leziune d e cu loare alb-ivorie, lucioasă, d eterm in a tă d e scleroza inter
stiţială şi atrofia derm ică.
2. O dată d iag n o sticată sta re a scleroatrofică, diagnosticul d e lichen
scleroatrofic se p u n e p e existenţa unor leziuni vulvare im portante, a c e ste
leziuni d ep ăşin d vulva şi extinzându-se la p erineu, la pliurile genitocrurale
şi p e piele la distanţă.
Leziunea histologică este caracteristică:
a ) l a n iv elu l d e rmului se constată o bandă subepitelială de colagen nediferenţiat, însoţită de edem,
tulburări tinctoriale şi raritate celulară;
 b ) la nivelul h ipoderm ului se co n stată o b an d ă orizontală d e infiltrat
lim fohistioci tar, ce invadează epiteliul la periferia leziunii. Leziunea este
continuă, d ar lim itată la spaţiile perivasculare;
c) la nivelul epiderm ului se co n stată atrofie şi keratoză.
Diagnosticul diferenţial - se face cu:
1. Atrofia vulvară fiziologică, care n u este invazivă şi nu este scleroasă.
Se m anifestă ca o atrofie palidă a vulvei însoţită d e alopecia labiilor.
2. Intertrigo b an al m icrobian sau candidozic, care poate m asca lichenul
scleroatrofic, d e m u lte ori leziunile fiind asociate.
3. Lichenul plan vulvar, care se prezintă sub form a unor papule infectate
şi eroziuni m u c o a se fără scleroză.
4. Kraurozisul vulvar pur, care nu ap are Ia copii, ci apare la fem eile tinere
în zo n a orificială v estib u lară, fiind o leziune sten o za n tă, d a r c a re nu
d e p ă şe şte teritoriul vulvar.
F orm e clinice
1. Lichenul scleroatrofic cu tulburări d e pigm entaţie - se n u m eşte şi
lichen scleroatrofic vitiligoid, leziunile caracteristice însoţindu-se d e o
depig m en taţie totală.
2. Lichenul scleroatrofic infantil - a fost întâlnit la fetiţe d e 5-8 ani şi
d eterm in ă pruritul vulvar al fetiţei.
Nu ajunge n icio d ată la sten o ză k raurozică sau cancerizare.
T ratam ent
Tratam entul e ste prelungit, am eliorările obţinându-se cu dificultate şi
tardiv. Tratam entul co n stă în:
1. A ntiseptice locale şi corticoterapie locală;
2. T ratam ent a n tipruriginos (antihistam inic).
Se folosesc băi d e şezut cu soluţii d e 1/20.000 d e perm anganat d e potasiu,
badijonări cu flu o rescein ă 0,10 g% şi m asaj local cu cre m e cu corticoizi.
Tratam entul h o rm onal, atât cel general, cât. şi cel local, este ineficient.
Estriolul p o ate d a totuşi am eliorări p asag ere.
T ratam entul chirurgical e ste lim itat. Se p o a te p ractica vulvectom ie
(foarte rar) sau exereze chirurgicale lim itate (pentru stenoze). Mai frecvent
se fo lo seşte e le c tro c o a g u la re a su p erficială şi terap ia cu laser. Pentru
a te n u a re a sim ptom atologiei se p o ate p ractica operaţia Burger, care constă
în efectu area u n o r incizii m ari cu tan ate perineale anteroposterioare pentru
secţio n area nervilor senzitivi periferici.

B. Kraurozisul vulvar
Apare la vârste tinere şi se m anifestă m ai frecvent prin dispareunie decât
prin prurit. L eziu n ea d e b u te a z ă la nivelul orificiilor vulvare, p e care le
sten o zează în to td eau n a. De a se m e n e a , se caracterizează prin a b se n ţa
leziunilor p erineale.

70
 E tio lo g ie
Kraurozisul vulvar nu ap are niciodată la copii. Ca incidenţă p red o m in ă
la m en o p au ză, d ar m ai are un vârf de frecvenţă între 35-40 d e ani. Dozările
de horm oni a u arătat la fem eile cu kraurozis vulvar o insuficienţă foliculo-
luteinică cu o hipofuncţie estrogenică.
Tulburările p sih oafective sunt întâlnite m ai frecvent d e c â t în cazul
lichenului scleroatrofic.
D ia g n o stic
Boala d eb u tează în regiunea centrovulvară, la nivelul orificiului vulvovagi
nal, şi se m an ifestă prin dispareunie, prurit vulvar, sensibilitate vulvară sau
iritaţie p u b ian ă catam enială.
La ex am en u l cu valve se observă m u c o a sa atrofică, palidă, uscată,
uneori alb strălucitoare. În plus, se co n stată atrofia labiilor mici.
Kraurozisul vulvar se p o ate însoţi d e o serie d e leziuni su p raadăugate:
a ) vulvită inflam atorie eritem atoasă;
b ) sufuziuni h em oragice;
c) eroziuni şi fisuri;
d ) leucokeratoză;
e) c a n c e r vulvar - foarte rar. A pare p e leziunile d e grataj şi leziunile
p recan c ero a se .
L eziunea este foarte a se m ă n ăto are , din punctul d e v ed e re h isto p a
tologic, cu c e a din lichenul scleroatrofic şi co n stă în:
a) scleroza subepitelială, care este m ai o m o g en ă decât c e a din lichenul
scleroatrofic;
b ) infiltrat inflam ator dispus în b an d ă orizontală;
c) v ase şi chorion congestiv;
d ) arterioscleroză;
e) epiteliu atrofic .
T ratam en t
Ca u rm are a pato g eniei horm onale, s-a în cercat h o rm o n o terap ia cu
estrogeni (Estriol) sau androgeni sau progestative.
În p re zen t se utilizează u n tratam ent a se m ă n ă to r celui din lichenul
scleroatrofic:
- băi d e şezut cu p erm a n g an at d e potasiu;
- badijonă ri locale cu fluoresceină;
- p o m e z i cu corticoizi;
- antihistam inice.
Sub tratam en t pruritul dispare primul, iar ţesuturile vulvare se suplizează.
În cazul sten o zelo r se p ractică dilataţia diaterm ică, care p oate fi însoţită d e
intervenţie chirurgicală şi grefă cu tan ată. În cazul leziunilor întinse se
p ractică vulvectom ia.
În caz d e m alignizare sau d e aso ciere cu c a n c e r vulvar se practică
tratam en tu l obişnuit al ac estu ia din urm ă.

71
 T U M O R IL E B E N IG N E VULVARE
Tum orile vulvei se clasifică în funcţie d e localizare în: tum orile labiei
m ari, tum orile labiei m ici, tum orile regiunii vestibulare şi tum orile regiunii
uretrale.
I. Tum orile la b ie i m a ri se îm part la rândul lor, în funcţie d e consistenţă,
în: tum ori chistice şi tum ori solide.
A. Tumorile chistice sunt rep rezen tate de:
1. Chistul glandei Bartholin, localizat în treim ea posterioară a labiei mari;
2. Chistul glandelor sudoripare (hidroadenom ul);
3. Chist s e b a c e u (epiderm oid);
4. Chist d erm o id (d e incluzie);
5. Chist h em atic ;
6. Chistul canalului Nuck şi chistul canalului Wolff.
E tiologie
1. Chistul glandei Bartholin se fo rm ează c a u rm are a obstrucţiei c a n a -
lului d e drenaj.
2. Chistul s e b a c e u a p a re c a u rm are a obstrucţiei d u c tului glandei s e b a -
ce e, rezultând a c u m u la re a m aterialului seb a ceu .
3. Chistul g landelor sudoripare (h id ra d en o m u l) a p a re c a u rm are a
obstrucţiei d u c tului a c e sto r glande. O bstrucţia ac esto r d u c te d eterm in ă
apariţia unei afecţiuni caracterizate d e prurit şi m icrochisturi, n um ită boala
Fox Fordyce.
4. Chistul d e incluzie apare secundar epiziorafiilor sau plastiilor perineale,
c a u rm are a includerii fragm entelor d e teg u m en t sau a obstrucţiei duetului
pilosebaceu.
5. Chistul canalului a p a re c a u rm are a ocluziei procesului vaginal
p ersisten t (canalul Nü ck). Chistul canalului Wolff a p a re se c u n d a r dilataţiei
vestigiului d u c tului p aram ezonefric (Wolff).
D ia g n o stic
1. Chistul glandei Bartholin nu p ro d u c e tulburări când este m ic, d ar
atu n ci câ n d este volum inos d eterm in ă jen ă şi dispareunie.
E xam enul obiectiv pu n e în evidenţă prezen ţa unei form aţiuni tum orale,
localizate că tre co m isu ra vulvară p o sterio ară, nedur e ro asă, fluctuentă,
chistică, m obilă. Conţinutul chistului este d e obicei clar şi steril,
2. Chistul s e b a c e u este localizat la nivelul labiei m ari şi se prezintă d e
cele m ai m ulte ori c a formaţiuni m ultiple. A cestea sunt asim ptom atice d ac ă
n u se suprainfectează.
3. Chistul g landelor sudoripare este localizat la nivelul labiei m ari, în
ţesutul subcu tanat.
4. Chistul d e incluzie este un chist d e origine ep iderm ică, fiind tap etat
cu epiteliu scu am o s; este d e obicei solitar, m ic şi asim ptom atic. Devine
sim ptom atic d a c ă se suprainfectează.

72
 5. Chistul canalului Nü ck este localizat în treim ea su p erio ară a labiei
m ari, p u tân d u -se co n fu n d a cu o hernie inghinală. Chistul d u c tului Wolff se
p rezin tă c a form aţii ch istice m ici, tran slu cid e , c a re sunt m ai frecvent
localizate la nivelul vaginului, rareori fiind localizate p e labiile m ici sau pe
him en.
C o m p lic a ţiile a c e s to r fo rm aţiu n i c h is tic e su n t: s u p ra in fe c ta re a ,
fistulizarea şi, rar, m alignizarea (în cazul h id rad en o m u lu i).
T ratam en t
În to ate a c e ste cazuri tratam entul este chirurgical şi co n stă în excizia
chistului.
B. Tumorile solide se îm part, la rândul lor, în funcţie d e ţesutul d e prove-
n ien ţă în:
1. Tumori epiteliale:
a ) pap ilo am e u n ice sau m ultiple;
b ) co n d ilo am e a c u m in a te ;
c) nevi m elanici.
2. Tumori conjunctive:
a ) fibroam e superficiale sau profunde;
b ) lipoam e;
c) n ev ro am e (m o lu scu lu m p en d u lu m );
d ) an g io am e superficiale sau profunde.
3. Tumori cu incluzii d e ţesut străin:
a) en d o m etrio z a vulvară;
b ) p rezen ţa unei glande m a m are a b e ran te.
Vom d escrie asp e ctu l clinic şi tratam entul celor m ai frecvente tum ori
solide.
D ia g n o stic
1. C ondiloam ele a c u m in a te (sau vegetaţiile v en erien e) sunt form aţiuni
d eterm in a te d e papilom avirusul um an. A fecţiunea - condilom ato za geni-
tală - este o b o ală cu transm itere sex u ală şi va fi p rezen tată la capitolul
„Boli cu tran sm itere sex u a lă".
2. Papilom ul vulvar e ste o tum oră m ică, localizată frecvent p e labiile
m ari, asim p to m atică, aco p erită d e tegum ent.
3. Nevii m elanici s u n t localizaţi la nivelul tegum entului labiei m ari, sunt
d e obicei plaţi sau u şo r proem inenţi, iar uneori pot fi p e d ic u laţi. A ceste
leziuni p ig m e n ta re tre b u ie ex cizate s a u b io p sia te , p e n tru a ex c lu d e
m elan o m u l vulvar (c are reprezintă 1-3% dintre ca n cerele vulvare).
4. Fibromul vulvar se form ează din e lem e n te le conjunctive şi se prezintă
c a o tu m o ră d e d im ensiuni variabile, sesilă sau pediculată, nedureroasă,
m obilă. D im ensiunile variază d e la m ici noduli subcutanaţi la form aţiuni
m ari polipoide.
5. L ipoam ele su n t form ate din celule ad ip o ase m ature şi celule co n -
junctive şi se prezintă ca formaţiuni tum orale unice, d e dimensiuni variabile.

73
 m o b ile la planurile profunde, ned u rero a se. Pot fi co n fu n d a te cu chistul
canalului Nüc k şi hernia inghinală.
6. Hem angiom ul vulvar, când este superficial, se prezintă ca o formaţiune
de culoare roşie-albăstruie, bine conturată, nedureroasă. D acă este localizat
profund, este situat p e corpii cavernoşi clitoridieni.
Tratamentul form aţiunilor tum orale solide ale labiei mari este chirurgical,
excizia u rm ată d e ex am en u l histopatologic fiind necesară.
II. Tum orile la b ie i m ici se îm part şi ele, în funcţie d e conţinut, în tum ori
chistice şi solide.
1. Tumorile solide su n t re p rezen tate în principal d e fibroam ele şi h idra
d en o a m e le labiei mici.
2. Tumorile chistice su n t rep rezen tate de:
a ) chistul se b a c e u ;
b ) chistul m u c o s , c a re p o a te fi ch ist m u c o s e m b rio n a r sa u chist
m u co s m etap lazic .
III. T um orile re g iu n ii v e s tib u la re sunt re p rez en tate de:
1. Chisturile h im e n a le;
2. Tumorile clito ridiene, care pot fi ac o m p a n iate d e distrofia fibroasă a
clitorisului. Tumorile clitorisului pot fi chistice, derm o id e, glandulare sau
hem atice.
IV. T um orile re g iu n ii u re tr a le sunt re p rez en tate d e chisturile p eriu re
trale şi d e polipii uretrali.

74
 C A PITO LU L 4

PATO LO G IA BENIG NĂ A C O LU LU I

A N O M A LIILE CONGENITALE ALE COLULUI

C lasificare
O d ată cu înţelegerea embriologiei aparatului genitourinar, c e a m ai m are
p a rte a anom aliilor uterovaginale su n t explicate în funcţie d e ac easta.
C lasificarea anom aliilor con g en itale ale ap aratu lu i genital p ro p u sa d e
S ocietatea A m ericană d e Fertilitate se b azează p e gradul diferit în care poate
fi afectată dezvoltarea n o rm ală a aparatului genital, iar uterul este pivotul
central al acestei clasificări.
C lasificarea S o c ie tă ţii A m erican e d e F ertilitate

CLASIFICARE MALFORMAŢIA
C lasa I A genezia/hipoplazia m ülleriană
A. vaginală
B. cervicală
C. fundică
D. tu b a ră
E. c o m b in a tă
C lasa 2 U ter unicorn
A. c o m u n ic a n t
B. n e c o m u n ic a n t
C. fără cavitate
C lasa 3 U ter didelf
C lasa 4 U ter b icorn
A. c o m p le t
B. parţial
C lasa 5 U ter se p ta t
A. c o m p le t
B. parţial
C lasa 6 U ter a rc u a t
Clasa 7 M alformaţii g e n e ra te d e dietilstilbestrol

75
 O clasificare a m alform aţiilor tractului genital nu se p o ate ax a num ai în
jurul uterului, p en tru că de m ulte ori su n t im plicate atât vaginul, cât şi
trom pele sau ovarele. Din ac e st motiv, R ock (1992) prezintă o clasificare
care are la b ază consideraţii em briologice:
C lasificarea R o c k (1992)
CLASIFICARE MALFORMAŢIA
Clasa 1 Disgenezia duc telor M ü ller
Clasa 2 Tulburări ale fuziunii verticale a d u c telor M ü ller
A. sept vaginal transvers
B. agenezie cervicală
Clasa 3 Tulburări ale fuziunii laterale a duc telor M ü ller
A. a n o m a lii asim etrice obstruclive ale uterului
sau vaginului: uter unicorn, obstrucţie unila-
terală a unei cavităţi a uterului dublu, obstrucţie
vaginală unilaterală a unui uter dublu
B. anom alii sim etrice nonobstructive: uter didelf,
ute r septat, u te r bicorn, uter unicorn
Clasa 4 C onfiguraţii rare ale defectelor de fuziune a
d u c telor M ülle r

Colul se form ează în u rm a fuziunii celor d o u ă d u c te m ülleriene, u rm ată

d e reso rb ţia sep tu lu i m e d ia n rezultat în u rm a fuziunii. A nom aliile d e
dezvoltare a colului ap a r în urm a:
- aplaziei u n o r porţiuni din canalele Mü ller sau a canalelor Mü lle r în
totalitate;
- deficienţe în pro cesul d e fuziune al can alelo r Mü ller;
- deficienţe în pro cesul d e resorbţie al septului m edian.

F ig u ra 1. FUZIUNEA DUCTELOR MULLER.

a ) d u c t M uller; b ) sept m edian; c) col;
d ) placă vaginală; e ) sinus urogenital.

76
 1. Aplazia
A nom aliile cervicale congenitale din p u n c t d e v ed ere an ato m ic pot fi
îm părţite în trei tipuri:
- tipul 1- a b se n ţa totală a colului uterin;
- tipul 2 - p re zen ţa unor m ici incluzii d e ţesu t endocervical într-un ţesut
conjunctiv;
- tipul 3 - a b s e n ţa canalului endocervical, d ar cu prezen ţa strom ei
colului, fără c a a c e a s ta să fie ca n alizată şi fără ex isten ţa orificiilor interne
si ex tern e ale colului.
Rezultatul dezvoltării in co m p lete a unuia dintre cele d o u ă d u cte Mü ller
este apariţia unui corn rudim entar, funcţiona! sa u nefuncţional, care c o m u -
n ică sau n u cu cavitatea uterină (ce provine d e la celălalt d u ct Mü ller), d ar
fără a se co n tin u a cu col, a c e s ta fiind ab sen t.

În sindrom ul R okitanski-M ayer-K ustner-H auser, atât colul cât şi vaginul

su n t a b se n te co n g en ital. În ac e st caz d u c tele Mü ller se dezvoltă norm al la
o fe m e ie cu un cario tip n orm al num ai p â n ă la nivelul formării trom pelor.
D ezvoltarea ovariană este norm ală, d ar nu există un corp. col sau vagin
funcţional.
Aplazia cervicală se p o ate întâlni în ciuda dezvoltării n orm ale a corpului
uterin şi a trom pelor. Se în tâln eşte rar, la fete tinere cu a m e n o re e prim ară,
dureri a b d o m in ale periodice, aplazie vaginală. Riscul m ajor a l aplaziei
cervicale este rep rezen tat d e en d o m etrio za pelvină, ce p o ate a p ă re a ca
u rm are a m en stru aţiei retrograde.

77
 2. Anomalii de fuziune
Deficitul com plet d e fuziune a d u c telor Müller determ ină apariţia uterului
didelf, cu două co arn e uterine separate, fiecare continuându-se cu propriul
c o l. Totodată, există un sep t vaginal longitudinal. De cele m ai m ulte ori una
dintre cele d o u ă ju m ătăţi p red o m in ă faţă d e cealaltă.
O variantă a m alform aţiei d e m ai sus este uterul didelf, în care al doilea
vagin se term ină o rb, ad ică nu are orificiu d e deschidere la nivelul perineului.
Ca u rm are, o d ată cu instalarea pubertăţii are loc a c u m u la rea sângelui în
vaginul respectiv (h e m ato co lp o s), în corpul uterin ipsilateral (h e m a to m e -
trie) şi în tro m p ă (h em ato salpinx).

3. A n om alii d e resorbţie
R esorbţia septului m e d ia n ap ă ru t în u rm a fuziunii celo r d o u ă d ucte
m üllerie n e în c e p e în m o d n o rm a l la nivelul orificiului cervical intern şi
pro g resează atât în se n s caudal, cât şi în sen s cranial.
D acă a c e st sept m ed ian nu se reso arb e, atât colul, cât şi corpul vor fi
îm părţite d e u n sep t m e d ia n longitudinal, form ându-se uterul com plet
septat. În a c e s t caz, septul m e d ia n este un ţesut fibros avascular, spre
d eo se b ire d e septul m ed ian găsit la un u te r bicorn, care este un ţesut
fibrom uscular vascular (septul m ed ian d e la un uter bicorn ap are ca urm are
a unui deficit parţial d e fuziune a ca n alelo r Mü ller). O prirea procesului d e
resorbţie a septului în sen s cranial d eterm in ă grade, variate d e sep tare a
corpului uterin d e a su p ra orificiului intern al colului.

78
 D ia g n o stic
Diagnosticul ab senţei congenitale a colului (ageneziei sau disgeneziei)
este foarte dificil şi s e p o ate face d e obicei o d a tă cu apariţia m en arh ei. De
o bicei, p ac ien tele cu aplazie cervicală şi cu un corp uterin funcţional au şi
aplazie a 2/3 inferioare ale vaginului, c e e a ce g en e rea ză sim p to m e ca:
a m e n o re e , dureri ab d o m in ale p erio d ice (s e c u n d a re h e m a to m e trie i şi
fluxului sanguin retrograd în ab d o m en ).
Diagnosticul deficitului d e fuziune a d u c telor Müller sau al deficitului d e
resorbţie a septului m ed ian se face fie în u rm a unei sarcini com plicate

79
 (avorturi habituale, cezariană, extracţie m an u ală a p lacentei), fie în cursul
investigaţiilor p en tru infertilitate. Exam enul clinic p o ate evidenţia prezen ţa
a d o u ă coluri şi a septului vaginal longitudinal în cazul uterului didelf.
Ecografia şi rezo n anţa m agnetică n u clea ră pot contribui la identificarea
ab se n ţe i congenitale a colului.
Histerosalpingografia, ecografia, laparoscopia, histeroscopia sunt utile
în identificarea anom aliilor secundare deficitului d e fuziune sau d e resorbţie
a septului m edian.
C o m p lica ţii
Com plicaţiile ce pot a p ă re a sec u n d a r ac esto r anom alii ale colului se
p o t re p erc u ta asu p ra unei sarcini sau p o t a p ă re a în a b se n ţa unei sarcini.
A bsenţa con g en itală a colului, d eterm in â n d h em ato m etrie, h e m a to
salpinx şi fluxul retrograd d e sânge în cavitatea peritoneală, p o ate favoriza
apariţia unei en d o m etrio ze extensive ab d o m in ale. Totodată, po t a p ă re a
sim ptom ele şi sem n ele unui ab d o m en acu t chirurgical, generat d e existenţa
sângelui în cavitatea abdom inală. Infecţii pelvine severe recu ren te se pot
întâlni frecvent în cazul ageneziei colului.
Anom aliile legate d e defectul d e fuziune sa u d e resorbţie a septului
m ed ian pot d eterm in a: avorturi habituale, hipotrofie fetală, p rem aturitate.
Anom aliile u terin e su n t responsabile într-un p ro cen t d e 15% d e avorturile
habituale. Este surprinzător în să faptul c ă u n ele anom alii, c a uterul didelf,
care este o m alform aţie m ajoră, au un risc m ai m ic (43%) d e c â t alte m al-
form aţii m ai puţin severe, c a uterul septat, care are un risc d e 70-88%.
T ratam en t
C ând colul este a b se n t congenital şi corpul uterin este funcţional, este
dificil d e realizat u n traiect fistulos care să persiste şi s ă d u c ă la elim inarea
sângelui m enstrual în exterior. Ca urm are, este reco m an d ată histerectom ia
cu conservarea ovarelor, astfel elim inându-se riscul endom etriozei, precum
şi al infecţiilor pelvine repetate.
Tratamentul în cazul anomaliilor cervicale generate d e deficitul de fuziune
sau d e resorbţie a septului m edian este chirurgical, se aplică în funcţie d e
an o m alia rep ectiv ă şi variază d e la re zec ţia h istero sco p ic ă a septului
cervicouterin p â n ă la corectarea prin laparatom ie a unui uter bicorn.

IN F E C Ţ IIL E C O LU LU I
D efiniţie
Infecţia cervicală (cervicita) ac u tă sau cronică este probabil c e a mâi
frecventă afecţiune ginecologică, întâlnindu-se la m ai m ult d e 50% din
totalitatea fem eilor într-un anum it m o m en t în cursul vieţii. Epiteliul scuam os
al exocolului, continuându-se cu epiteliul vaginal, va fi supus acţiunii directe

80
a g erm enilor vaginali (viruşi, bacterii, spirochete, fungi, paraziţi), care vor
d eterm in a inflam aţia acestuia.
E tio lo g ie
Factorii cauzali principali sunt reprezentaţi d e C hlam ydia trachom atis,
Neisseria g o n o rrhoeae şi virusul H erpes sim plex. La ac eştia se mai ad au g ă
Trichom onas vaginalis şi C andida albicans. Cu toate c ă nu p ro d u ce direct
cerv icită, p a p ilo m a v iru su l (HPV), ag e n tu l etio lo g ic al co n d ilo a m e lo r
ac u m in a te vulvare, vaginale sau perineale, p o a te d e te rm in a şi infecţia
colului, ju cân d to to d ată un rol im portant în etiologia cancerului cervical.
C hlam ydia tra chom atis este transm isă sexual şi invadează epiteliul
cilindric al endocolului. Se poate transm ite la făt în cursul naşterii sau poate
ajunge p e cale a s c e n d e n tă în cavitatea u terin ă şi m ai d ep arte se poate
localiza la nivelul m u co ase i tubare, d e te rm in â n d salpingită, p re cu m şi
peritonite pelvine.
Neisseria g o n o rrhoeae se localizează tot la nivelul epiteliului cilindric al
en d o c o lu lu i, ep iteliul p a v im e n to s s c u a m o s al exocolului şi vaginului
îm piedicând localizarea germ enului. Ca şi în cazul Chlamydiei, şi gonococul
p o ate a sc e n sio n a către cavitatea en d o m etria lă şi m u c o a să tubară.
Virusul h erpes sim p lex p o ate p ro d u ce leziuni cervicale a se m ă n ăto are
cu cele localizate la nivel vulvar. La început, leziu n ea e ste veziculară, apoi
devine ulcerativă. U lceraţia se p oate cicatriza, d ar leziunile sunt recurente.
Virusul herp es sim plex tip 2 (VHS-2) este agentul etiologic responsabil d e
90% dintre infecţiile genitale herpetice, restul datorându-se tipului 1 (VHS-1).
După ce a avut loc cicatrizarea infecţiei iniţiale, virusul va ră m â n e localizat
în celulele epiteliale cervicale. Infectarea nou-născutului în cursul naşterii
e ste posibilă.
Leziunile cervicale d eterm in ate d e papilom avirus, ce se transm it sexual,
sunt diferite d e c o n d ilo am ele ac u m in a te tipice cu localizare vulvară şi
p erian ală, în sen su l c ă su n t plate şi uneori nu se po t evidenţia decât
colposcopic, d u p ă ap licarea unei soluţii d e acid ac etic diluat (epiteliul
acetoalb ). Mai m ult d e 65 d e tipuri d e papilom avirus au fost identificate,
d ar resp o n sab ile p en tru leziunile cervicale benigne sunt tipurile 6 şi 11.
A proape o treim e dintre fem eile care prezintă infecţie cu papilom avirus au
şi alţi g erm en i im plicaţi în existenţa procesului inflam ator cervical.
Rareori, colul poate fi afectat de: sifilis, tuberculoză, granulom ul inghinal,
actin o m ico za . E n tero co cu l, stafilococul şi stre p to c o c u l su n t m ic ro o r-
ganism e care se g ăsesc în flora vaginală saprofită şi pot fi responsabile de
apariţia infecţiilor pe/vine p o s t p a r t u m .
Factorii favorizanţi ai infecţiilor cervicale sunt num eroşi şi de foarte m ulte
ori sunt asociaţi. A ceştia p o t fi:
- rap o rtul sexual prin traum atism ul local lezează m u co asa cervicală;
- dispozitivele intrauterine;

81
 - m e n s tru a ţia şi to rşo an ele endovaginale folosite necorespunzător;
- m an ev re diagnostice şi terapeutice: chiuretajul, histeroscopia;
- leziuni trau m atice se c u n d a re naşterii;
- hipertrofia colului.
D ia g n o stic
1. Cervicita acută
Leucoreea - sim ptom ul principal şi constant al cervicitei ac u te este
leu co reea. Aspectul ac e ste ia e ste diferit în funcţie d e agentul etiologic
im plicat, d ar în g eneral a c e a s ta este m u copurulentă, d e culoare galbenă
sau verzuie. Uneori, le u c o re e a p o ate avea striuri sanguinole n te.
Durerea - d u re re a ab d o m in ală este a b se n tă în cervic itele acute, dar
d a c ă inflam aţia colului este însoţită d e o param etrită sau salpingită, ac easta
p o ate fi p rezen tă.
D isconfort pelviperineal —frecvent le u c o re e a este însoţită d e usturim e
şi p ru rit vulvar şi p o a te fi a c u z a tă o se n z a ţie d e u m id itate. C ervicita
gonococică p o ate fi aco m paniată d e disurie, polakiurie, expresia inflamaţiei
uretrei.
Disfuncţii sexu a le - uneori, bolnava p o ate acu za dispareunie, d ar de
cele m ai m u lte ori d isp areu n ia este g en e rată d e o p aram etrită asociată.
In fe r tilita te a - le u c o r e e a g ro a s ă , a d e r e n tă , a c id ă p o a te a f e c ta
sperm atozoizii, îm p ied icân d fertilizarea.
E xam enul obiectiv local evidenţiază:
- colul ed e m a to s, hiperem ic, d e cu lo are roşie;
- zone congestive, granulate, confluente.

2. Cervicita cronică
În cervicita cronică sim ptom ul principal este le u c o re e a care, chiar d ac ă
nu e s te a tâ t d e a b u n d e n tă c a în c e rv ic ita a c u tă , d e te r m in ă iritaţie
vulvovaginală. S ecreţia este purulentă, cu lo area variază, p u tân d prezen ta
şi striuri sanguinolente.
Durerile lo m b o sacrate, d ism e n o re e a şi disp areu n ia pot ap ă re a ocazio -
n al şi sunt leg ate d e o p aram etrită asociată.
Infertilitatea s e d a to re a z ă inflam aţiei c a re d e te rm in ă apariţia u n o r
m odificări ale m u cusului cervical, ce po t afecta sperm atozoizii.
Polakiuria, disuria se d a to re a z ă unei limfagite subvezicale şi n u unei
cistite asociate.
Exam enul obiectiv local evidenţiază form e variate:
- zone erozive izolate, însoţite de zone granulare roşii sau d e un eritem
p erio rificial lo caliza t (e x p re sia m e ta p la z ie i s c u a m o a s e a ep iteliu lu i
endocervical);
- chisturi N aboth la nivelul zonei d e transform are a colului, expresia
glandelor obstru ate;

82
 - c o lul p o ate fi d eform at, boselat, tapiroid (cervicită hipertrofică);
- colul p o ate fi m ic, cu m u c o a sa palidă, cu zone d e m u c o a să s â n g e -
rân d ă (cervicită atrofică);
- colul p o ate fi deform at, u lcerovegetant (a sp ect p seu d o tu m o ra l).
Diagnostic paraclinic
1. C o lp o sc o p ia , în c a z u l c e rv ic ite i a c u te , e v id e n ţia z ă a lte r a re a
rnicroangioarhitecturii, cu c reştere a m a rc a tă a capilarelor d e la suprafaţa
ex o co lu lu i, c a re d au a sp e c tu l c a rac te ristic d e „ p u n c tu a ţie ". A spectul
capilarelor în inflam aţie nu trebuie confundat cu ac ela din neoplazie. Într-un
p ro c e s in flam ato r a sp e c tu l co lp o sco p ic e s te difuz, cu m arginile slab
d elim ita te , în c o n tra st cu m o d ificările v a sc u la re lo caliza te , a so c ia te
neoplaziei intraepiteliale.
Exam enul co lp o scopic p erm ite să se diferenţieze o inflam aţie cronică
d e m odificările displazice d e la nivelul exocolului şi d e leziuni distrofice
(e c to p ia , rem an ierea).
2. E xa m en u l citologic P apanicolau re flectă m odificările patologice
celulare din infecţiile cervicale. Im ediat d u p ă m enstruaţie se găsesc în m od
n o rm al în frotiu câ te v a celule inflam atorii. În cervicita a c u tă se constată
p re zen ţa unui n u m ăr crescu t d e leucocite p olim orfonucleare şi histiocite.
Totodată, m odificările celulelor epiteliale cervicale sunt: c reştere a în di-
m ensiuni a celulei şi nucleului, hipercrom atismul, p roem inenţa nucleolului,
eozinofilia citoplasm atică. Toate a c e s te m odificări sunt nespecifice unui
ag e n t etiologic. Destul d e frecvent este posibilă identificarea agentului
etiologic, fie direct prin identificarea acestuia, fie prin m odificările celulare
caracteristice unui an u m it ag en t etiologic.
3. E xa m en u l bacteriologic al secreţiei identifică agentul sau agenţii
etiologici responsabili d e apariţia cervicitei. Z ece sau m ai m ulte leucocite
p e un câm p m icro sco p ic într-un frotiu cervical colorat G ram confirm ă
inflam aţia colului. În să m â n ţa re a m aterialului recoltat d e la nivelul colului
p e m edii d e cu ltură - m ed iu l D iam ond (p en tru Trichom onas), m ediul
Sabouraud (pentru m icoze), m ed iu l Thayer Martin (pentru gonococ), m ediu
d e ţesuturi (p en tru C hlam ydia) - contribuie la stabilirea diagnosticului.
4. Studiul m ucusului cervical la pacientele investigate pentru infertilitate,
la ca re se efectu ea ză un test postcoital (test Sims H uhner), evidenţiază
sperm atozoizi în n u m ă r redus, cu m otilitate scăzută.
Diagnosticul diferenţial
L eu co reea p re zen tă în cervicite trebuie diferenţiată d e m ucusul cervi-
cal, care este o secreţie fiziologică, m ai a b u n d e n tă în p re ajm a ovulaţiei, o
secreţie clară, cu rare leucocite prezen te la e x am in area m icroscopică.
Cervicită trebuie d e o se b ită d e ev ersiu n ea cervicală. A ceasta este un
p ro c e s fiziologic c a re a p a re atunci c â n d factorii horm onali d eterm in ă
h ip e rtro fia e n d o c e rv ic a lă şi h ip e rp la z ie , astfel c ă ep iteliu l cilindric
en docervical în lo cu ieşte epiteliul sc u a m o s la nivelul exocolului. Epiteliul

83
cilindric nu este a tâ t d e rezistent la traum atism e sau la agenţi patogeni ca
epiteliul scuam os, astfel c ă eversiunea p oate contribui la apariţia cervicitei.
Cervicita trebuie diferenţiată d e leziunile neoplazice şi preneoplazice.
A ceasta este destul d e dificil de realizat num ai p e baza ex a m e n elo r clinic
şi citologic, d e o a re c e condiţiile inflam atorii pot altera structura celulelor
epiteliale. C olposcopia şi biopsia sunt utile în diferenţierea unei cervicite
cronice d e un n eo p lasm incipient.
Leziunile inflam atorii cervicale trebuie diferenţiate şi de:
- leziunile sifilitice;
- şancrul m oale (d at d e Hem ophilus ducreyi);
- ulceraţiile g ran u lo m ato ase din granulom ul inghinal (dat d e Klebsiella
donovani);
- ulceraţiile g ran u lo m ato ase din tuberculoza.
Form e clinice
1. Cervicita gonococică
C ervicita g o n o c o c ic ă p rezin tă o le u c o re e verzuie, m u co p u ru le n tă ,
în so ţită d e d isu rie. E x am en u l local ev id en ţiaz ă le u c o r e e a p u ru le n tă
c re m o a să , verzuie, a b u n d e n tă , colul e d e m a ţia t, h ip ere m ic , m u c o a sa
ex o c erv ica lă fiind friabilă, u n eo ri p u tâ n d p re z e n ta z o n e sâ n g e râ n d e .
Exsudatui cervical recoltat şi colorat G ram evidenţiază aspectul tipic al
gonococului, în form ă d e b o a b e d e cafea, p erech e , G ram negativ. Acest
asp e ct trebuie diferenţiat de diplococii nepatogeni care se pot găsi în tractul
genital. În form ele cronice ale cervicitei gonococice este n e c e sa ră cultura
p e m ediul Thayler-M artin. Cultura p e a c e st m ediu d e te c te a z ă gonococul
în p ro c e n t d e 90-93% dintre cazuri. D acă se a d a u g ă şi în să m â n ţa re a
m aterialului obţinut din canalul anal, a c e a sta creşte sensibilitatea diagnos-
ticului cu 6-10%.

2. Cervicita cu Chlamydia trachomatis

C hlam ydia trachom atis este un parazit obligatoriu intracelular, care se
tran sm ite pe cale sexuală, iar colul reprezintă localizarea p rim ară c e a mai
frecventă. În prezen t este agentul cel m ai frecvent im plicat în Inflamaţiile
colului. C hlam ydia trachom atis şi Neisseria g o norrhoeae su n t frecvent
co a g en ţi în etiologia cerv icite i a c u te sa u cro n ice. Clinic, cerv icita cu
Chlam ydia se m anifestă printr-o leucoree n ecaracteristică, uneori cu aspect
m u co p u ru len t, care se elim ină prin orificiul extern al colului. Colul este
h iperem ic, ed em aţiat. Chlamydia, fiind un m icroorganism intracelular, nu
va p u te a fi cultivat p e m edii artificiale, ci num ai pe m edii tisulare. Cultura
p e a c e s te m edii este c e a m ai sensibilă m eto d ă de diagnostic. Totodată, se
folosesc m eto d e d e im unofluorescenţă, testul d e p u n ere în evidenţă a
anticorpilor m onoclonali (m arcaţi fluorescent) şi un test im unoenzim atic
(p u n e re a în evidenţă a anticorpilor conjugaţi cu enzim e), cu ajutorul cărora
se d ep istează infecţia în 75-98% dintre cazuri.

84
 3. Cervicită cu Gardnerella vaginalis
G a rd n e re lla vaginalis (H em ophilus vaginalis), în p re zen t clasificat şi
d en u m it Corynebacterium vaginale, poate d eterm in a o vaginită nespecifică
(vaginoză bacteriană), cu posibilitatea de can to n are a germ enului la nivelul
c o lului. Este un g erm e n ca re se transm ite sexual. L eu c o ree a e ste fluidă,
o m o g en ă, neiritantă, d e cu lo are gri, urât m irositoare, cu un pH d e 5,0-5,5,
asim p to m atică. E xam inarea m icro sco p ică d u p ă co lo rarea G ram eviden-
ţiază p re d o m in a n ţa celulelor epiteliale sc u a m o a se , fără a se evidenţia
p o lim o rfo n u cleare. A d eren ţa parazitului la celulele epiteliale m odifică
asp e ctu l acesto ra, dându-le fo rm a d e „fir“ (clue cell)- D acă G a rd n e re lla
vaginalis este prezentă, aplicarea d e hidroxid de potasiu p e frotiu generează
u n m iros a se m ă n ă to r celui d e p eşte. H erm an G ardner afirm ă că, dacă
p a c ie n ta are o le u co ree cu u n m iros a se m ă n ă to r celui d e p e şte , cu un pH
d e 5,0-5,5 şi nu este prezent Trichom onas p e frotiu, atunci în m o d invariabil
este vorba d e o infecţie cu Gardenerella.

4. Cervicită cu Candida
A proape a p ătrim e dintre Inflamaţiile colului se d ato re ază diferitelor
specii d e Candida. Cel m ai frecvent este izolată Candida albicans. A ceasta
se g ăse şte în m od norm al în flo ra intestinală şi vaginală, d ar creştere a
n u m eric ă a acestui fung se d ato re ază u n o r c a u ze favorizante ca: sarcina,
utilizarea antico n cepţionalelor, antibioticele, m e d ic a m e n te le im u n o su
presive, diabetul. L e u c o ree a este albicioasă, brânzoasă, a d e re n tă şi este
în soţită d e un prurit intens. P u n erea în ev id en ţă a C andidei se face cu
u şu rin ţă prin e x a m e n m icroscopic; ap licân d p e u n frotiu u sca t o picătură
d e hidroxid d e potasiu 10%, se va evidenţia fo rm a filam e n to a să a Candidei
albicans. Cultivarea p e m ediul S abouraud sau N ickerson p o ate contribui,
d e a se m e n e a , la diagnosticul pozitiv.

5. Cervicită cu Mycoplasma
Mycoplasrn ele sunt ce le m ai m ici m icroorganism e cap ab ile d e a se
rep ro d u ce singure. S u n t pleom orfe, p u tân d lua aspectul d e granule, d e inel,
d e filam ent, datorită faptului c ă nu p o s e d ă u n p erete celular rigid, ci o
m e m b ra n ă elastică . M ycoplasm a h o m in is şi U reaplasm a urealyticum sunt
p rincipalele specii izolate din tractul g en ito u rin ar la om . La exam enul
m icroscopic, M ycoplasm a horninis fo rm ează colonii d e aproxim ativ 100-
150 u m în diam etru, cu o densitate centrală sem nificativă şi o zonă periferică
în ca re germ enii sunt m ai rari. U reaplasm a urealyticum form ează colonii
g ranulare d e dim ensiuni m ici (25 u m ), fă ră zo n ă periferică d e creştere. S-
a u p u s la p u n c t şi te h n ic i s e ro lo g ic e d e d e p is ta re : te st in d ire c t d e
h em ag lu tin are, test d e im u n o flu o rescen ţă (p en tru M ycoplasm a h o m inis)
şi testul ELISA p en tru Ureaplasrna urealyticum .
 6. C ervicita trichomoniazică
Trichomonas vaginalis este un protozoar care se localizează rar la nivelul
endocolului. L eu co reea este alb-verzuie sau galben-verzuie, sp u m o asă,
aerată, însoţită d e prurit, h ip erem ia colului, m u c o a sa exocolului putând
sân g era la atingere sau spontan, dispareunie. Diagnosticul se p o ate pune
p e ex am en u l m icroscopic al frotiului u scat sau colorat G iem sa, care p u n e
în evidenţă germ enul. La pacientele la care pe frotiul u scat apare un n u m ăr
red u s d e germ eni, p en tru siguranţa diagnosticului po t fi făcute culturi p e
m e d iu l D iam ond.

7. C erv icita cu virusul herpetic

Cervicita cu virusul h erp etic tip 2 a p a re în u rm a contactului sexual. Din
punctul d e v ed e re clinic, leziunile prim are a p a r sub form a u nor p a p u le , cu
vezicule şi m ici ulceraţii la nivelul colului. Uneori, leziunile se pot uni
form ând bule şi ulceraţii d e dim ensiuni m ari. După ce veziculele se sparg,
leziunile ap ar c a nişte ulceraţii cu o are o lă roşie în jur. Frecvent, faza d e
veziculaţie nu este depistată. Diagnosticul se p o ate p u n e prin cultivarea p e
u n m ed iu tisular (fibroblaste u m ane), d ar n ecesită tim p îndelungat. Testele
serologice cu p u n e re a în evidenţă a anticorpilor m onoclonali fluorescenţi
su n t m ai rapide şi sunt folosite p en tru stabilirea diagnosticului d e leziune
p rim ară herpetică.

8. C erv icita c u p a p ilo m a v iru s

Leziunile inflam atorii ale colului su n t d eterm in a te d e tipurile 6 şi 11.
A proape o treim e d intre fem eile cu infecţie d eterm in a ta d e papilom avirus
a u şi cervicita c a u zată şi d e alt m icroorganism . Papilom avirusul d eterm in ă
apariţia co n d ilo am elor ac u m in a te (veruci genitale sau vegetaţii genitale),
care se pot localiza la nivel vulvar, perianal, p re cu m şi la nivelul exocolului.
Leziunile la nivelul exocolului sunt plate şi u m e d e ( C ondilom a p la n u m ).
Exam enul citologic în ac e st caz se caracterizează prin p re zen ţa d e celule
sc u a m o a se epiteliale m ărite, multinucleate şi cu u n halou p erin u clear care
d ă aspectul d e „celule b a lo n a te ". A cest tip d e celule e ste patognom onic
p en tru in fectarea cu papilom avirus. S-au pus la p u n ct o serie d e teste
serologice care pot identifica virusul.
C o m p lica ţii
Com plicaţiile inflam aţiilor colului sunt:
- sten o za cervicală u rm a tă d e infertilitate;
- salpingita: este o com plicaţie frecventă d u p ă cervicita gonococică şi
c e a cu Chlamydia, p u tân d fi u rm ată d e infertilitate;
-- infecţii cronice ale tractului u rin ar inferior şi superior;
- can ceru l d e col: infecţia cro n ică a colului nu este o cau ză d eterm i-
n a n tă a neoplasm ului, dar p o a te favoriza apariţia acestuia.

86
 T ratam en t
T ratam entul inflam aţiilor colului d ep in d e de: vârsta pacien tei, agentul
etiologic, severitatea afecţiunii, p re zen ţa com plicaţiilor (salpingita).

1.Cervicită acută
C ând cervicită a c u tă se asociază cu vaginita acu tă şi este d eterm in a tă
d e u n an u m it ag en t patologic, tratam en tu l va fi ţintit spre agentul etiologic
respectiv.
În cervicita trich o m o n ia zică se va adm inistra M etronidazol (Flagyl,
Fasygin) în d oză unică, 2 g o ral sau 250 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7-10
zile. C oncom itent, se vor aplica intravaginal Tricom icon sau Clotrimazol
ovule, câte un ovul p e zi, seara înainte d e culcare, timp d e 7 zile. Tratam entul
partenerului este obligatoriu şi constă în Metronidazol oral, 2 g în doză unică.
M etronidazolul este contraindicat în prim ul trim estru d e sarcină.
În cervicita candidozică, d o u ă clase d e m e d ic a m e n te su n t utilizate
frecvent pentru tratam ent: imidazolii şi polienele. Unele studii dem onstrează
c ă im idazolii au o eficacitate m ai m are. lată câteva sc h e m e terapeutice:
• M iconazol sau Clotrimazol, u n ovul p e zi, sea ra la culcare, tim p d e 7
zile; se p o a te intro duce intravaginal şi c re m ă d e Clotrim azol c u ajutorul
unui aplicator, d e 2-3 ori p e zi, tim p d e 3 -4 săptăm âni;
• M iconazol sau Clotrimazol, 2 ovule p e zi, tim p d e 3 zile;
• Gyno C an esten , ovul d e 500 m g în adm inistrare u n ic ă , u n ovul seara,
înainte d e culcare;
• Nistatin (Stamicin) (din grupa polienelor) ovule (un ovul are 150.000 u.i.),
1-2 ovule p e zi, tim p d e 14-20 d e zile;
• acţiu n ea locală a violetului d e genţiană soluţie 1-5% aplicat local s-a
d ovedit eficace;
• pentru a preveni posibila reinfectare prin interm ediul fungilor conţinuţi
în m ateriile fecale, unii autori re c o m a n d ă adm inistrarea o rală d e Nistatin
(drajeuri d e 500.000 u.i.), 3 drajeuri p e zi, tim p d e 10 zile, co n co m iten t cu
tratam entul local;
• tratam en tu l partenerului se face n u m ai d a c ă este sim ptom atic şi în
cazul balanitei candidozice; ap licarea lo cală d e c rem e este eficace.
În cervicita cu G ardenerella, a d m in istra re a orală d e M etronidazol 500
m g, d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, este eficientă. În cazurile rezistente sau
recidivelor se p o ate adm inistra Ampicilină 500 mg d e 4 ori pe zi, oral, sau
A ugm entin (am oxicilină şi acid clavulanic), câ te u n com prim at d e 3 ori pe
zi sau Cefalexin 500 m g d e 4 ori pe zi, tim p de 6 zile. Tratam entul purtătorilor
a sim p to m a tic i d e G ardenerella n u e s te re c o m a n d a t, iar trata m e n tu l
p artenerilor n u re d u c e riscul recurenţei infecţiei.
În cervicita cu Chlamydia se adm inistrează Doxicilină, o capsulă (100 mg)
d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, sau Eritrom icină, o capsulă d e 4 ori p e zi, timp

87
 d e 7 zile. Sulfona m id e le sunt, d e a s e m e n e a , eficiente faţă d e Chlam ydia,
p u tân d u -se adm inistra Sulfam etin (500 m g p e com prim at) în d o ză iniţială
d e 2 g, urm at apoi d e u n com prim at o d ată p e zi, timp d e 10 zile. Tratam entul
p arten erilo r este indicat.
În cervicita cu M ycoplasm e, tratam entul cu Tetraciclină sau Eritrom icină
este eficace.
În cervicita h erpetică, a titu d in e a te ra p e u tic ă va fi o rie n ta tă c ă tre
dim in u area sim p to m elor subiective. Singurul agent eficace p en tru infecţia
h e rp e tic ă e s te A cyclovirul (Zovirax), c a re a c ţio n e a z ă in h ib â n d ADN
po lim eraza. Acyclovirul se ad m in istreaz ă local, ca u n g u en t, sau oral.
S im ptom ele subiective pot fi dim inuate cu ajutorul spălăturilor cu soluţia
Burov. A dm inistrarea locală a unui unguent cu antibiotic (B acitracină) este
utilă, p en tru că îm p ied ică su prainfectarea locală.
În cervicita cu p a p ilom avirus, ad m in istrarea locală a unguentului cu 5-
fluorouracil este eficientă. Totodată, electrocauterizarea sau crioterapia
p o a te fi eficientă în an u m ite form e clinice. Nu se utilizează adm inistrarea
locală d e podofilină în cazul condiloam elor cervicale.
Tratam entul cervicitei gonococice va fi prezentat la capitolul afecţiunilor
cu tran sm itere sexuală.

2. C erv icita c ro n ic ă
Cervicita cronică la o p a c ie n tă asim p to m atică se m an ifestă printr-o
le u co ree p u ru len tă sau m u co p u ru le n tă co n statată m acro sco p ic sau d ac ă
Ia ex am en u l m icro sco p ic se constată 10 sau m ai m ulte polim orfonucleare
pe câm pul m icroscopic. În ab sen ţa identificării gonococului sau a altui agent
etio lo g ic e s te in d ic a t tra ta m e n tu l p e n tru C h la m yd ia tra c h o m a tis cu
D o x icilin ă. Din cau za coexistenţei frecvente a gonococului cu Chlamydia,
în c a zu l id en tificării g o n o c o c u lu i e s te in d ic a tă şi a d m in is tra re a d e
D o x ic ilin ă , d e o a re c e C hlam ydia n u ră sp u n d e la antibioticele utilizate
p en tru tratam entul gonoreei.
a . T ratam entul m ed ica l
D upă e fectu area secreţiei cervicale, a antibiogram ei şi a exam enului
cervical, tratam entul m edical local şi oral (d a c ă este cazul) va fi indicat în
cazul unui col care nu prezintă d e c â t m odificările carac te ristice cervicitei
şi se va face în funcţie d e agentul etiologic depistat. D acă d u p ă d o u ă luni
d e la tratam en tu l m ed ical n u se co n stata dispariţia sim ptom elor, atunci
este ind icat tratam entul chirurgical.
b. Tratam entul chirurgical
Tratam entul chirurgical al cervicitelor nu trebuie efectuat prem enstrual,
din ca u z a pericolului infecţiei a s c e n d e n te şi al infecţiei postoperatorii
im ed iate. Tratam entul chirurgical al cervicitei cronice include: e lec tro -
c a u te riz a re a s a u e le c tro c o a g u la re a cu e le c tro d u l rn o n o p o la r. Prin

88
electro co ag u lare este posibilă atât incizia, cât şi coagularea, iar p e n e trare a
căldurii şi distru g erea ţesutului glandular sunt uniform e.
D acă cervicită cronică e ste însoţită şi d e ectropionul m u co asei e n d o
cerv icale (ev ersiu n e), atu n ci atitu d in ea te ra p e u tic ă indicată co n stă în
distrucţia ţesutului prin electrocauterizare, crioterapie, terapie cu laser sau
excizie cu a n sa diaterm ică:
- e lec tro ca u te rizarea se e fe c tu e a z ă la c â te v a zile d e la te rm in a re a
m enstruaţiei, fără anestezie locală (datorită faptului că terminaţiile nervoase
la nivelul colului suni extrem d e puţine), num ai du p ă efectuarea exam enului
citologic şi eventual biopsie (p en tru ex clu d erea unui n eo p lasm incipient)
şi n icio d ată d a c ă este o inflam aţie a c u tă a colului (din cauza pericolului
răspândirii inflam aţiei în ţesutul param etrial);
- crioterapia distruge ţesutul prin îngheţare, utilizându-se dioxid d e
carbon, freon, nitrogen, to ate în stare lichidă; dezavantajul m etodei co n stă
în faptul că d istrugerea ţesutului se face p e o ad â n c im e d e 3-4 m m ;
- terap ia cu laser este c e a m ai m o d ern ă , d eterm in â n d vaporizarea
celulelor fără existenţa unei n ecroze tisulare şi fără a fi u rm ată d e o secreţie
ab u n d en ta;
- excizia cu a n s a d ia te rm ic ă - a re av antajul în d ep ărtării zo n ei d e
transform are şi realizării biopsiei.
Scopul tuturor a c e sto r m e to d e d e trata m e n t este distrugerea ţesutului
infectat, a c easta fiind urm ată d e o proliferare fibroblastică şi de reepitelizare.
Cicatrizarea com pletă se încheie du p ă 5-6 săptăm âni, rareori fiind n ec esară
co m p letarea cauterizării. D acă totuşi a c e st lucru e ste necesar, se va face Ia
1-2 luni d e la prim a p ro ced u ră.
Com plicaţiile ce pot a p ă re a d u p ă cauterizare sunt puţine: reactivarea
unui p ro c es inflam ator anexial, sten o za canalului cervical sau întârzierea
depistării unui n eo p lasm incipient.
În cazuri rare se im pune refac erea unui col cicatricial sau în d ep ărtarea
unui focar infecţios profund d e la nivelul endocolului. A ceasta se p o ate
face prin:
- excizie cu a n s a (lo op excision);
- conizaţie;
- am p u taţie d e col.

IN F E C Ţ IIL E G R A N U L O M ATO A SE
Ş l IN F E C Ţ IIL E R A R E A L E C O LU LU I
Infecţiile g ran u lo m ato a.se a le colului su n t: tu b erc u lo za, sifilisul şi
granulom ul inghinal. Infecţiile rare ale colului sunt: şancrul m oale, actino-
m ico za cervicală şi schizostom iaza cervicală.
Leziunile granuiornatoase se prezintă sub form ă d e noduli, ulceraţii sau
ţesut d e granuiaţie, p u tân d u -se confunda cu leziuni neoplazice. Se p o ate

89
 identifica u n exsudaf inflam ator cronic, form at din limfocite, histiocite şi
celule gigante. în acest capitol se va prezenta num ai tuberculoza cervicală,
urm ân d c a sifilisul şi granulom ul inghinal să fie prezentate în capitolul „Boii
cu tran sm itere sexuală".

1. Cervicita tuberculoasă
T u b e rc u lo z a g e n ito u rin a ră e s te în to td e a u n a s e c u n d a ră infecţiei
lo calizate în altă p a rte a org an ism u lu i, d e obicei la nivel pulm onar.
D isem inarea vasculară e s te responsabilă d e localizarea la nivel salpirigiars
şi la nivel endom etrial. A fectarea colului este secundară localizării la nivelul
end o m etru lu i şi e ste rară (în 1% dintre cazuri).
P rin cip alele m a n ife sta ţi clin ice ale cerv icitei tu b e rc u lo a se su n t o
leu co ree a b u n d e n tă urât m irositoare şi sân g erarea în urm a contactului
sexual. Colul p o a te fi hipertrofiat şi la e x am en u l cu valvele se p o t constata
leziuni uicerative sau papilare (vegetaţii d e culoare cenuşiu-roşcată care
sunt friabile), a se m ă n ă to a re leziunilor neoplazice.
D iagnosticul d e tu b ercu lo ză cervicală se stabileşte num ai în u rm a
biopsiei. Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte leziuni granulom atoase,
cu can ceru l d e col şi cu en d o m etrio ză cervicală.
T ratam en tu l e s te tu b e rc u lo sta tic , a s e m ă n ă to r ce lo rlalte iocalizari
genitale. în u n e le cazuri, la p acien tele c a re riu răspund bine la tratam entul
tu b ercu lo static, p o a te fi indicată h isterec to m ia totală cu ariexectom ie
bilaterală.

2. Infecţiile rare aie coiului

Infecţiile rare a ’e colului sunt: şancrul m oale, actinom icoza cervicală şi
schizostom iaza cervicală.
A ctinom icoza cervicala a p are în u rm a contam inării instrum entelor sau
a dispozitivelor in trau terin e . L eziunile c e rv icale pot fi: n o d u la re sa u
uicerative, a s e m ă n ă to a re leziunilor neoplazice.
S c h iz o s to m ia z a c e rv ic a lă a p a r e in u rm a in fe stă rii c u p a r a z itu l
Schistosom a h aem atobium . Leziunile cervicale sunt vegetante, sângerează
la contact, sim ulând can ceru l cervical. Diagnosticul se stabileşte p u n ân d
parazitul în ev id en ţă în urină sau în m ateriile fecale.
Şancrul m o aie va fi prezentat în capitolul „Boli cu transm itere sex u a lă11.

T U M O R IL E B E N IG N E A LE C O LU LU I
1. Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicale
Hiperplazia m icroglandulară (a d e n o m a to a să ) a endocolului a p a re
sec u n d a r adm inistrării d e contraceptive orale sau inflamaţiei.
E xam enul obiectiv p o ate p u n e în evidenţă un ţesu t granular care se
exteriorizează prin orificiul extern al colului. Alte ori, câ n d se dezvoltă

90
predom inant endocervical, eolu! apare m ărit d e volum şi deform at !a tactul
vaginal.
Diagnosticai pozitiv este pus în u rm a biopsiei. M icroscopic se constată
un ansam blu d e spaţii chistice delim itate d e un ţesut epiteliai cilindric.
Diagnosticul diferenţial se face cu neoplasm ul d e col şi cu fibromul d e col.

2. Polipii cervicali
D efin iţie
Polipii cervicali sim t tum ori benigne, ped icu îate sau sesile, mici, care îşi
au originea la nivelul endocolului. Rareori polipii îşi au originea la nivelul
exocoluiui (polipi ectocervicali). Sunt frecvent întâlniţi la m ultipare p este
20 de ani şi su n t foarte rar întâlniţi înainte d e m enarhă.
Polipii ap ar în u rm a hiperplaziei focale la nivelul endocolului, d ar n u s-
a stabilit în c ă d a c ă a c e a stă hiperplazie se d ato re ază inflam aţiei cronice,
unui răsp u n s local anorm al la stim ularea h o rm o n ală sau unei congestii
locale vasculare a vaselor cervicale.
D iagn ostic
De c e le m ai m u lte ori polipii su n t asim ptom atici, fiind d esco p eriţi
întâm plător cu ocazia unui ex a m e n d e rutină. S im ptom ele c a re pot fi
p rezen te sunt u rm ătoarele:
- sângerări în u rm a contactului sexual;
~ h ip erm e n o ree sau m etroragii;
- leu co ree sero asă sau seropurutentă.
Exam enul obiectiv pu n e diagnosticul cu uşurinţă, la exam enul cu valvele
consiatându-se:
- d a c ă polipul este endocervical şi se exteriorizează prin orificiul extern,
se co n stată o form aţiune (um orala, alungită, roşie, care variază în d im en -
siuni d e la câţiva m ilim etri d iam etru şi lungim e la 2-3 cm în diam etru şi
câţiva c m în lungim e; d e obicei, au u n pedicul îngust, d ar uneori pediculul
p o ate av ea b aza largă d e im plantare;
- d a c ă polipul e ste ectocervicai, se co n stată o form aţiune tum orală
n eted ă, ro tu n d ă sau alungită, palidă, cu b a z ă largă d e im plantare.
Tactul vaginal nu a d u c e relaţii în plus, d ar este util pen tru identificarea
bazei d e im plantare şi p en tru diferenţierea d e fibrom ul cervical.
H istero salp in g o grafia e fe c tu a tă în cazu î u n ei infertilităţi d e c a u ză
nep recizată p o ate p u n e în evidenţă un d efect d e u m plere endocervical,
c a re p o a te fi s e c u n d a r un u i polip localizat în p o rţiu n ea su p e rio a ră a
canalului cervical şi ca re n u s-a exteriorizat prin orificiul extern.
Histeroscopia p o ate identifica cu uşurinţă un polip endocervical localizat
în p o rţiu n ea su p erio a ră a canalului cervical.
Diagnostic diferenţial
Diagnostidul diferenţial se face cu:
- ad en o carcin o m u l d e endornetru sau sarcom ul endom etrial;

91
 -p o lip i endom etriali;
- fibrom submucos pedicuJat;
- sac ovular (deciduă);
- carcinom ul cervical polipoid;
-s a rc o m u l botrioid;
- con d iioam ele cervicale.
C o m p licaţii
A proape toţi polipii cervicali sunt infectaţi, fiind expuşi acţiunii florei
vaginaie. Inflam aţia polipului u rm ată d e n ecro za vârfului acestu ia este
frecvent întâlnită. Ca urm are, pot ap ă re a o serie d e com plicaţii infecţioase:
cervicita, anexite, endom etrită.
T ran sfo rm area m etap laz ic ă a epiteliului cilindric este m ai frecvent
întâlnită, d ar este posibilă şi transform area m alignă a polipului (în 1% dintre
cazuri).
T ratam ent
Din cau za faptului că polipii sunt focare potenţiale d e transform are
neoplazică, este obligatorie în d ep ărtarea lor. A ceasta se realizează relativ
u şo r în cazul polipilor pediculaţi cu bază îngustă, prin torsionarea acesto ra
cu o p e n să şi c h iu retarea bazei d e im plantare. D acă polipul este m ai m are
şi este sesil, excizia se face cu electrocauterui. în cazul în care polipul este
volum inos şi d estin d e canalul cervical, chiuretajul bioptic fracţionat (aî
canalului cervical şi al cavităţii uterine) este obligatoriu.

3.Papiloamele cervicale
D efiniţie
Papiloam ele cervicale sunt tumori benigne care sunt localizate ia nivelul
exocolului. Există d o u ă tipuri:
î . P ap iloam e u n ic e fo rm a te dintr-o zo n ă c e n tra lă d e ţesu t fihros,
aco p erită d e epiteliu stratificat scuam os; cau za apariţiei acestui tip este
n ecu n o scu tă.
2. C ondilom ul cervical, care se p o ate p rezen ta în form e variate, d e la
zone p lan e la nivelul exocolului ce ap ar albe d u p ă ap licarea d e acid acetic
p â n ă la co ndiioam ele ac u m in a te tipice; a c e ste form aţiuni sunt d e obicei
m ultiple şi sunt cau zate d e infecţia cu papilornavirus.
D ia g n o stic
Papiloam ele cervicale nu prezintă sim ptom e caracteristice, ele fiind d e
m u lte ori d esc o p erite în tâm p lăto r la exam enul clinic sau la exam enul
colposcopic.
E xam enul citologic p u n e în ev id en ţă p re z e n ţa koilociielor (celu le
scu a m o a se cu un halou p erin u c lear clar), c e e a ce su gerează prezenţa
papilom avi rusului.

92
 Biopsia form aţiunii e ste obligatorie p en tru ex clu d erea transform ării
neopîazice.
C o m p lica ţii
Prezenţa co ndiloarnelor la nivelul exocolului creşte riscul carcinom ului
cu celule scu a m o a se.
T ratam en t
Papiloam ele solitare trebuie excizate şi su p u se exam enului bioptic.
C ondiioam ele p late vor fi în d ep ărtate în v e d e re a exam enului histopa-
to iogicprin electro cau terizare, crioterapie sau excizie cu ansa.
Aplicarea locală d e 5-fluorouracil este utilă în tratam entul condiloarnelor
cervicalc.

4. Fibromul cervical
D efiniţie
Existenţii unui n u m ăr redus de fibre m u scu lare n eted e la nivelul strom ei
cervicale face c a apariţia leiom ioam elor la nivei cervical să fie foarte rară.
Cu to ate c ă fibroarneie corpului uterin sunt m ultiple, cele ale colului sunt
u nice d e cele m ai m u lte ori, p u tându-se dezvolta fie in porţiunea intra-
vaginală, fie în c e a extravaginală.
D ia g n o stic
F ibroarneie cervicale su n t d e cele m ai m ulte ori asim ptom atice. Atunci
când sunt suficient d e m ari, d efo rm ează colul şi com prim ă organele vecine
- vezica, rectul, p aram etreJe - sau o b stru ea ză canalul cervical.
S im ptom ele care. p o t a p ă re a sunt: polakiuria, disuria, retenţia urinară,
hern ato m etria. D acă dezvoltarea fibrom ului se face lateral, poale ap ă re a
hidronefroză. C om prim area rectului d eterm in ă constipaţie, iar dispareunia
este expresia dezvoltării intravaginale a fibrom ului.
La ex am en u l cu valvele, în căzui localizării fibrom ului în p o rţiunea
intravaginală a colului, se constată colu! m ărit d e volum , deform at la nivelul
u neia dintre buze sau al am b elo r buze. Când este localizat ia nivelul porţiunii
su p ravaginale, tactul vaginal diferen ţiază u n eo ri cu g ie u ta ie fibrom ul
cervical d e fibrom ul uterin cu dezvoltare intraligam entară sau d e fibromul
inc.la.vat (în Douglas).
Diagnosticul diferenţial
- hiperplazia a d e n o m a lo a să a endocolufui;
- fibrom ul uterin s u b m u c o s a c u ş a tîn vagin;
- can ceru l cervical.
T ratam en t
D acă este un fibrom m ic, cu localizare intravaginală, se p o ate en u ciea
p e ca le vaginală. De o b icei în să, tum orile cerv icale su n t aso c ia te cu

93
 fibroam e uterine, astfel că ab o rd area chirurgicală prin laparatom ie este
indicatei, p u tăn d u -se efectua fie o m io rn ecto m ie m ultipla, fie o histerec-
tom ie totală.

5. Formaţiuni chistice. Ia nivelul colului

a. C histu ri N a b o th
Dacă se realizează obstrucţia spaţiilor dintre celulele epiteliale cilindrice
en d o cervicaie, fie printr-un pro ces inflam ator, fie ca u rm are a rnetaplaziei
scu a m o a se, secreţiile m u c o a se răm ân ca n to n a te şi d eterm in ă form area
unui chist d e dim ensiuni m ici. A ceste chisturi au im p o rtan ţă clinică atunci
cân d sunt foarte n u m ero a se, p ro d u cân d m ărirea de. volum a cotului din
cau za retenţiei d e m u cus.
Prezenţa lor la nivelul exocoluiui sem nifică că la nivelul acestuia a existat
un epiteîiu cilindric ectopic care a fost înlocuit d e un epiteliu scuam os.
b. C histu ri w d lffien e
Resturi m icroscopice ale duetului W olff se pot localiza profund la nivelul
strom ei cervicale. A ceste resturi se pot transform a în chisturi de p ân ă la
2,5 m m d iam etru .
c. C histu ri en d o m e trio zic e
E n d o m etrio za lo calizată cervical d e te rm in ă ap ariţia u n o r structuri
chistice d e cu lo are roşie-m aronie, cu un diam etru d e la câţiva m m p ân ă la
1 cm .
Sângerarea p o steoitum sau interm enstruală, d ism en o reea, dispareunia
su n t sim p to m e ca re se pot aso cia chisturilor en d o m etrio zice cervicale
D iag n o sticu l s e p u n e n u m a i în u rm a e x a m e n u lu i b io p tic , c a re
evidenţiază g lan d e en d o m etriale şi strom ă.
T ratam en tu l c o n s tă în c a u te riz a re a leziu n ilo r m ici sau ex tirp a rea
leziunilor mari.

94
 C A PITO LU L 5

PATOLOGIA BENIGNA
A CO RPULUI UTERIN

POLIPUL ENDOMETRIAL
D efiniţie
Poli pui endom etria! reprezintă o ex crescen ţă p ersisten tă p ed icu iată a
en d o m etrului. Alte varietăţi d e polipi su n t polipii fibroşi, ca re reprezintă
d e fapt fibroam e su b m u c o a se pediculate.

Figura 1. POLIPUL ENDOMETRIAL.

 Fotogenie
Polipii endom etriali îşi au originea fie într-o hiperplazie polipoidă de
en d o rn etru din care se constituie un m ugure pedic.ulat ce nu se m ai des-
c u a m e ază cu restul endom etrului, fie se dezvoltă localizat, fără hiperplazie
difuză prealabilă. D upă m en stru aţie răm ân zone re sta n te d e en d o rn etru
care nu se elim ină, a c e s te zone rep rez en tân d situsul viitorului polip.
D ia g n o stic
In cele m ai m ulte cazuri polipul endom etrial este asim ptom atic şi se
d e s c o p e ră întâm plător, cu o ca zia efectuării unei histerosalpingografii
p e n tru sterilitate. Se p o a te m a n ife sta clinic prin sâ n g e ră ri sp o n tan e,
p rem en stru ale, in term en stru ale, sau prin sângerări provocate d e raportul
sexual. Alteori, se m an ifestă d o a r printr-o m en stru aţie rnai prelungită,
p en tru c ă vârful polipului este prim a zo n ă care d eg e n e re a z ă şi ultim a care
este ac o p erită d e epiteliu d e refacere.
E xam enul clinic genital este d e cele m ai m ulte ori negativ, d o ar în cazul
polipului endocervical sau al polipului acuşat putându-se p u n e diagnosticul
pozitiv la exam enul cu valve.
Investigaţii paraclinice
1. Histerosalpingografia - p en tru a se obţine o im agine d e calitate,
treb u ie avut grijă să nu se injecteze bule d e aer, iar uterul să fie bine etalat.
Se efectu ează trei clişee, prim ul film d u p ă in jectarea a 1 ml d e substanţă
d e contrast, al doilea d u p ă in jectarea totală, iar al treilea d u p ă evacuare.
Pe filme se observă im agini lacunare, iar p e im aginea d e sem iprofil se
o b serv ă şi pediculii d e im plantare.
2. Histeroscopia stabileşte diagnosticul d e certitudine şi diferenţiază
polipul m ucos, care se d estin d e şi m u lează cavitatea, d e polipul fibros, ce
co b o a ră din u ter şi din locul d e form are.
Pediculul polipului en d o m etrial p o a te fi lung sau scurt şi este alcătuit
din ţesu t conjunctiv dens, având axe vasculare volum inoase cu pereţii
scleroşi. Aspectul m acro sco p ic al polipului este a c ela al unei form aţiuni
ovoidale cu suprafaţă n e te d ă , roşiatică sau m aronie, cu b ază largă sau
în g u stă d e im plantare, cu dim ensiuni d e la câţiva m m la câţiva cm.
Polipii endom etriali pot fi funcţionali şi nefuncţionali.
I. Polipii funcţionali se caracterizează prin p re zen ţa d e fubi glandulari
cu s tru c tu ră c o re sp u n z ă to a re zilei d e la m e n stră , însoţiţi d e stro m ă
sc le ro a sâ (fibroblaşti alungiţi în fascicule paralele, limitaţi d e fibre d e
colagen) şi vase sanguine. Suprafaţa polipului este ac o p erită d e un strat
d e endornetru.
Polipul creşte Ia periferie, iar p arte a distală se d e sc u a m e a z ă la fiecare
m enstruaţie. R egenerarea polipului este însă rapidă; cu fiecare ciclu polipul
se alungeşte, iar în final ajunge în canalul cervical. C om presiunea exercitată

96
de pereţii canalului cervical asu p ra polipului d u ce la infarctizarea şi necroza
a c estu ia, cu sclero ză co n se cu tiv ă. M alignizarea e s te posibilă în căzui
polipului funcţional.
2. Polipii nefuncţionali su n t scleroatrofîci sau sclerochistici, cu epiteliu
cubic inactiv. M alignizarea este excepţional d e rară, d ar frecvent coexistă
cu can ceru l d e en d o m etru .
D iagnosticul diferenţial
La fem eia în p erio ad a genitală activă diagnosticul diferenţial trebuie
făcut eu:
1. Fibromul uterin m anifestat prin m enom etroragii. Exam enul local (uter
dur, m ărit d e volum , neregulat), eventual exam enul ecografic, îl diferenţiază
d e polip. Uneori, pot coexista şi atunci chiuretajul uterin, histerografia şi,
m ai ales, histero sco pia evidenţiază polipul.
2. A d en o rn io za - are o sim p to m ato lo g ie m ai zg o m otoasă, în care
durerea, rnai ales m enstruală, şi uterul în ac o rd eo n sugerează diagnosticul.
3. Hiperplaziile en d o m etria le po t fi diferenţiate d e polipul endom etrial
prin hislerosalpingografie, h isteroscopie, d a r m ai ales în u rm a exam enului
histopatologic.
4. Polipul cervical - un ex a m e n clinic local a te n t p o ate preciza diag-
nosticul.
La fem eia aflată în p re m e n o p au ză sau în m en o p au z ă trebuie diferenţiat
d e alte cau ze d e sân g erate, dintre c a re cele m ai im portante sunt:
1. C ancerul d e en d o m etru - d e obicei, a c e ste a sunt fem ei care prezintă
sângerări re cu re n te sau persisten te, obeze, hipertensive şi cu anovulaţie
cronică. Exam enul clinic, citologic, histerom etria, histerosalpingografla,
histeroscopia, dar m ai ales exam enul histopatologic, stabilesc diagnosticul.
2. Atrofia en d o m etrului - fem eia este, de obicei, de cel puţin 10 ani în
m en o p au ză. Exam enul locai co n stată un n e te le vaginal subţire, friabil, iar
d u p ă biopsie nu m ai ap are sân g erarea.
3. H iperplazia en d o m etru lu i - trebuie d e te rm in a tă şi sursa excesului
d e estrogeni: obezitate, tum ori ovariene secreta n te d e esîrogeni.
4. Terapia d e su b stitu ţie estrogenicâ - p o a te d e te rm in a sân g e rate.
A ceasta trebuie u rm ărită prin biopsii re p etate d e en d o m etru .
T ratam en t
în cazul polipului m u co s, a c e sta este ev acu at cu o cazia chiuretajului
uterin, în a c e s t caz chiuretajul uterin fiind făcut în scop terapeutic.
în cazul polipului ac.uşat se în c e a rc ă extracţia ac estu ia cu p en sa Donay,
u rm ată d e chiuretaj uterin h em o static şi bioptic. Pentru polipii m ari, scle-
roşi, inlravacitari. fibroşi, se p ractică intervenţia chirurgicală, fie p e cale

97
histeroscopică, fie pe cale abdom inală. H isteroscopia reprezintă în p re -
zent m e to d a d e elecţie atât p en tru diagnosticul, cât şi p en tru tratam entul
polipilor. Fxamem.il bioptic al polipului este obligatoriu. H isterectom ia
p o ate fi lu ată în co n sid erare în cazul unei fem ei la p re m e n o p a u z ă cu
sângerări p ersisten te d u p ă în d e p ă rta re a unui polip benign.

3INECHIILE UTERINE
Definiţie
Sinechia uterină reprezintă existenţa d e ad eren ţe intrauterine constituite
prin c o a le sc e n ţă , ce u n e sc cei doi p ereţi ai cavităţii uterine prin fibre
fib ro co n ju n ctîv e sa u fib ro m u scu la re. Mai p o a rtă n u m e le d e sin d ro m
A sherm an, d a c ă a p a re d u p ă chiuretajul uterin. Sinechiile uterine p o t fs
corp o reaie sau cervicoistm ice.
E tiologie
F recvenţa sinechiilor uterine este foarte m are, ele fiind d e c e le rnai
m ulte ori asim p to m atice. C auzele cele m ai frecvente ale sinechiilor sunt
rep rez en tate de:
- e v a c u a re ;t uterului: sin e c h ia d u p ă ch iu retaju l p o stp a rtu m are o
frecvenţă crescu tă, cele p o stab o rtu m sunt m ai puţin grave, dar m ult m ai
frecvente;
- m iornectom ie;
- agresiuni ch im ice sau fizice;
- sinechii sp o n tane, care în g en eral sunt tu b ercu lo ase şi pot fi totale
(însoţite d e a m e n o re e prim ară) sau parţiale (se m anifestă prin hipom e-
n o ree). Au d re p t u rm are sterilitatea, care p o ate fi definitivă.
A n a to m ie p a tologică - sinechiile totale sunt extrem d e rare. Sinechiile
co rp o reaie su n t foarte frecvente, având întindere şi localizare variabile şi
p u tân d fi u n ice sa u m ultiple. P redom ină la nivelul co arn elo r uterine şi în
regiunea supraistm ică. C onsistenţa este variabilă, d e ia o sim plă coaies -
cen ţă la texturi fibroase sau fibrom usculare. Sinechia totală poate prezenta
şi m ici insule d e en d o rn etru înglobate.
Forme ariatom o-patologice:
- sin ech iile c e rv ic o istm ic e p o sta b o rtu m se lo c a liz e a z ă la nivelul
orificiului intern şi câţiva m m d easu p ra. Cavitatea uterină este liberă sau
există h em ato m etrie;
- sinechiile cervicoistm ice ap ă ru te în u rm a chiuretajului endocervical
se localizează la nivelul orificiului extern şi d e te rm in ă h em ato m etrie şi
hernatocervix;
- sinechiile corporeaie.
Fiziopatologie
în cazul sinechiei p o sttrau m atice, în u rm a îndepărtării stratului bazai
al endom etrului se red u ce procesul d e regenerare epitelială, fiind favorizată
cicatrizarea vicioasă.

98
 A m en o reea aso ciată sinechiei u eo b literan te are origine reflexă, un re-
flex care inhibă m odificările vasculare ce co n d iţio n ează elim in area endo-
rnetruhu.
în cazul obliterării istm ice a p a r h e m a to m e tria şi hem ato salp in x u l,
situaţii care favorizează p ro d u c e re a endom etriozei.
D ia g n o s tic
M anifestările clinice ale sinechiilor sunt variate şi diferite c a intensitate.
Principalele sim p to m e sunt:
- a m en o reea totală, care la rândul ei p oate fi prim ară (de origine tubercu-
loasă) sau sec u n d ară (de origine traum atică). A m enoreea este rezistentă la
cicluri artificiale rep etate şi se însoţeşte d e fen o m en e dureroase în pelvis;
- h ip o m en o re e m arcată, care p o ate fi p rim ară sau secundară;
- d ism en o reea, care se m anifestă prin dureri în p e rio a d a cân d a r trebui
să a p a ră m enstruaţia, chiar fără instalarea acesteia;
- sterilitatea, care e ste frecventă în sinechiile p o sttrau m atice şi are
m eca n ism e d e p ro d u c ere diferite:
• baraj cervicoistm ic pentru a sc e n siu n e a sperm atozoizilor;
• o b strucţia orificiilor tubare, favorizată d e leziuni tubare asociate;
• sterilitatea reflexă;
• prin scleroză en d o m etrială oul m o a re p reco ce, intrând în sinechii;
- avortul cu repetiţie - ap are m ai ales în sinechiile posttraum atice.
Avortul se p ro d u ce prin o c u p a re a locului d e dezvoltare al oului d e către
sinechie şi anom alii d e placentaţie;
>- n a şte re a p re m a tu ră - se în tâln eşte frecvent în p re zen ţa sinechiilor şi
p o ate fi a c o m p a n iată d e m o arte a a n te p a rtu m sa u intrapartum a fătului;
- ac cid en te la n a ş te re a la term e n - prezentaţii vicioase;
- ac cid en te d e delivrenţă - sunt m ai frecvente şi m ai grave: p lacen ta
acreta, p lace n ta p raevia etc.;
- s-a co n statat c ă sinechiile d eterm in ă m alform aţii m ultiple şi grave,
dintre care am p u taţia şi sindactilia sunt c e le m ai frecvente.
Investigaţii paraclinice
Din a n a m n e z ă re ţin e m m o m en tu l apariţiei sim ptom eior (d a c ă sunt
legate d e e fectu area unui chiuretaj etc.) şi felul acestora.
E xam enul clinic genital arată u n u ter n orm al sau u şor m ărit d e volum .
Explorarea cu histerom etrul m etalic este n e c e s a ră pentru ac ro şare a n etă
a sinechiilor centro-cavitare prin m işcări d e lateralitate.
Pe histerosalpingografie se observă im agini sugestive p e to ate clişeele:
la c u n e m arginale, la c u n e în plină cavitate, im agini variate cu diferite
localizări.
După aspectul histerosalpingografie, Toaff şi K rochikîn 1963 a u clasificat
sinechiile in traco rp o reaie în 4 grade:
- gradul I - o singură sinechie m ică, intracavitară, contur uterin nor-
m al;
- gradu! II - o singură sinechie m a re sa u 2-3 mici, intracavitare, fără
d efo rm aţie netă;

99
 - gradul III - u n a sau m ai m ulte lacune într-o cavitate uterină cu d e -
form ări fără sinechii m arginale.
- gradul IV - lacu n e o cu p â n d m ajoritatea ariei uterine.
Palm er, în 1963, a a d ă u g a t stadiul 0 p en tru sin ech ia ce d isp are la
histerosalpingografie su b presiune.
H isteroscopia p o ate fi utilizată atât p en tru diagnosticul sinechiei, c â t şi
p en tru rezecţia ei.
Diagnosticul d e certitudine al sinechiei se p o ate face num ai cu ajutorul
histeroscopiei, histerosalpingografia evidenţiind num ai p rezenţa defectului
de u m plere. Totodată, extensia sinechiei p o ate fi ap reciată foarte exact
prin h istero sco p ie. P entru a p u te a c o m p a ra rezultatele tratam entului,
S ocietatea E u ro p ean ă d e E ndoscopie G inecologică a clasificat sinechia
intrauterină din p u n ctele d e v ed ere histeroscopic şi histerosalpingografic
astfel:
gradul 1 - a d e re n ţe subţiri, laxe;
- a d e re n ţe ce se p o t ru p e cu histeroscopul;
- zonele coarnelor cu a sp e c t norm al.
gradul 2- a d e re n ţă unică, d en să, care leagă zone separate aie cavi -
tăţii uterine;
- a m b e le orificii tubare se vizualizează;
- n u se pot ru p e cu histeroscopul.
gradul 2a - a d e re n ţa este în ap ro p ie rea orificiului intern;
- restul cavităţii uterine este norm al.
gradul 3 - a d e re n ţe m ultiple d en se , care leagă zone sep a rate ale
cavităţii uterine;
- obliterarea unilaterală a orificiului tubar.
gradul 4 - a d e re n ţe extinse d en se , cu obstrucţia parţială a cavităţii
uterine;
- a m b e le orificii tubare parţial obstruate.
gradul 5a - fibroza extinsă a endom etrului asociată cu gradul 1 sau 2;
gradul 5b - fibroza extinsă a endom etrului asociată cu gradul 3 sau 4.
Cu ajutorul h isteroscopiei se p o ate ap recia a şa d a r gradul severităţii
acesteia, co n statân d u -se extensia, localizarea şi aspectul histologic.
Diagnosticul diferenţial al sinechiei uterine trebuie făcut cu:
1. Alte cau ze d e a m e n o re e (sarcina, lactaţia, im perforaţia him enaiă,
sindrom ul Rokitansky, p ro lactin o am e etc.). A nam neza (instalarea arne-
noreei d u p ă u n chiuretaj uterin), exam en u l clinic local, existenţa ovulaţiei
(d e te rm in a tă prin c re ş te re a tem peraturii bazale), valorile norm ale ale
estrogenilor, progesteronului, FSH-ului şi LH-ului stabilesc diagnosticul.
Uneori, sân g e rare a c a re a n ec esitat chiuretajul uterin p o ate p ro d u ce şi
un sindrom S h eeh an cu instalarea unei insuficienţe hipofizare şi astfel apar
dificultăţi d e diagnostic. Alteori, sinechia p o ate coexista cu un prolactinom ,
nivelurile prolactinei serice fiind astfel crescu te. H isterosalpingografia şi
histeroscopia evidenţiază sinechia şi p u n diagnosticul.

100
 2. Alte ca u ze d e sterilitate se c u n d a ră sau d e avorturi repetate (m alfor-
m aţii u terine, fibroam e su b m u co ase , infecţii cronice m atern e, anom alii
cro m o zo m iale etc.).
Instalarea infertilităţii sau a unei sterilităţi d u p ă o n aştere la care s-a
efectuat, un control in strum ental sau d u p ă un avort cu chiuretaje re p etate
trebuie să su g ereze posibilitatea sinechiei u terine, iar HSG şi histeroscopia
stab ilesc diagnosticul.
T ra ta m e n t
L A derentele cervicoorificiale se tratează prin dilataţii succesive p ân ă
la H egar 12 sau prin in tro d u ce rea unui tutore p e canalul cervical (tubul
P alm er s a u tubul D’F iriborne) tim p d e 12 zile; se m ai p o a te p ra c tic a
sec ţiu n e a b icom isurală cu bisturiul electric. La a c e ste a se ad a u g ă trata-
m entul cu estrogeni şi antibiotice.
II. A derenţele cervicoistm ice
T ratam entul chirurgical co n stă in re p e ra re a direcţiei canalului cervical
şi fo rarea zonei istm ice sim fizate cu Hegarul sau histerţ>metrul. Se p o ate
c o n sta ta o h e m a to rn e trie discretă. în a c e s t caz se m ă so a ră lungim ea
cavităţii. D acă a c e a s ta este d e 7-8 cm , se e fectu ea ză dilataţii cervicale
p â n ă la 8 m m . Pot fi folosite lam inarii sau bujiile Donay şi Palmer. M anevra
se re p e tă p e s te 7 -8 zile. D acă h e m a to m e tria e s te m a re , a c e a s ta se
ev a cu ea ză şi apoi se e fectu ea ză dilataţiile cervicale. Uneori, este n e c e sa r
şi u n control celioscopic. în p re zen t se realizează tratam entul histeroscopic
al sinechiei cervicoistm ice.
HI. Sinechiile co rp o reaie
In cazul sinechiilor corporeaie se practică sirnfizioliza (sau sinechioliza),
care se p o ate efectua:
1. Pe cale joasă: - c u bujie m etalică;
- cu histeroscopul;
- cu lam inarii;
- cu foarfecele;
- cu p e n s a p en tru biopsie su b control celioscopic;
- cu bisturiul Servelle cu Iarnă dreaptă.
2. Pe cale ab d o m in ală - A scherm an a introdus în 1910 o so n d ă Petzer
intrauterină d u p ă h isterotoinie şi a refăcut uterul în d o u ă planuri. Bs el, în
1966, d u p ă h is te ro to rn ie sa g ita lă şi in tro d u c e re a u n e i so n d e P etzer
intrauterină, p ractică sirnfizioliza şi reface uterul în 3 planuri.
3. Pe ca le co m b in ată, cu constituirea a d o u ă ech ip e, din c a re ce a
p e rin e a lă în c e p e liza a d e re n ţe lo r, iar c e a a b d o m in a lă e fe c tu e a z ă o
histerotoinie fundică interligam entară; în final se practică drenajul cervi-
cal (M usset I). O p eraţia M usset II re p rez in tă a c e e a şi tehnică, d ar fără
histerotornie. Com plicaţia c e a m ai frecvent întâlnită este perforaţia uteririă.
C onduita ulterioară im plică prevenirea readerenţelor.

101
 Sinech iile centrocavitare d e g rad u / i şi II se trate ază prin dilataţii
cervicale u rm a te d e rezecţia histeroscopică, cu electro cau teru l rezec-
toscopului sau cu foarfecele, şi d e in tro d u cerea unui dispozitiv intrauterin
timp de .3 Juni pentru prevenirea recidivelor,
Sinechiile m arginale şi cele d e gradul IU—IV se tratează întâi p e cale
joasă, efectu ân d u -se debridare histero sco p ică cu foarfecele sau rezec-
toscopu!, iar în caz d e e ş e c se utilizează c a le a c o m b in a tă ab d o m in o -
vaginală.
P reven irea reacieren ţelor
Pentru p revenirea readevenţeîor se folosesc d o u ă categorii d e m ijloace:
1. Mijloace m ecanice:
- b alo n et intrauterin;
- dispozitiv intrauterin;
- so n d e vezicale Petzer sau Foley;
- balonet d e sin ech ie Musset şi Eynard, care este un balonet gonfiabil
cu o ro n d e lă c e se prinde d e col.
2. Mijloace biologice - se utilizează 5-8 zile sa u m ai mult:
- antibiotice;
-- estrogeni tim p d e "26 d e zile, la care se ad a u g ă între a 16-a şi a 26-a zi
progestative;
- corticoterapie - instilaţii cu hidrocortizon şi antibiotice.
D upă c e a d e a H-a m enstruaţie se p ractică o histerosalpingografie d e
control.
D acă p ac ie n ta ră m â n e gravidă, sarcina este co n sid erată cu risc obste-
trieal crescut. Se practică cerclaj al colului uterin Ia 10 săptăm âni d e sarcină
şi se ad m in istrează Alilestrenoi sau Gravibinon p e tot parcursul sarcinii.

• FIBROMUL UTERIN
Definiţie
Fibromul uterin este o tum oră benignă ce se dezvoltă dintr-un ţesut a n a -
log m uşchiului uterin, fiind o leziune distrofică şi nu o tum oră în sens o n co -
logic. Fibromul uterin are un plan d e clivaj ce perm ite enucieerea, distroiia
in teresând ţesutul m uscular şi ţesutul conjunctiv în proporţii variabile.
E tiologie
După vârsta d e 35 d e ani, 20% dintre fem ei sunt purtătoare de fibrom
uterin, a c e s ta având incidenţa m ax im ă între 40-50 d e ani. Sunt foarte rare
în ain te d e p u b erta te şi involuează în m e n o p a u z ă p â n ă la dispariţie. Există
o serie d e factori favorizanţi:
a ) p aritatea - fibrom ul uterin este m ai frecvent la nulipare;
b ) factorul rasial - fibrom ul uterin este m ai frecvent la negri;
c) factorul horm onal, cel m ai im portant - fibrom ul uterin este favorizat
d e h ip erestrogenie, fapt dovedit şi d e studii p e anim ale la ca re injectarea

102
cie estrogeni a du s la apariţia de tum ori fibrom atoase subperitoneale în
pelvis, iar injectarea d e antitiroidiene a stagnat dezvoltarea fibromului.
Practic, există un teren care favorizează apariţia fibrom ului: a c esta este
re p re z e n ta t d e o b ezitate, h ip erte n siu n e arterială, distrofie m a m a ră şi
sem n e histologice şi biologice d e hiperestrogenie. D ezvoltarea fibrom ului
n ec esită o cantitate, crescu tă de estrogeni, fapt dovedit d e dezvoltarea
excesivă a fibrom ului în sarcină şi d e reg resia ac estu ia în postpartum ,
m en o p au z ă sau în tratam entul cu progestative, d ar hiperestrogenia re p re -
zintă o condiţie n ec esară, d ar nu suficientă p en tru a d u ce la fibrom atoză.
în c e e a ce p riv eşte h istogeneza, a u existat m ai m u lte teorii, u n e le
su g erân d c ă p u n ctu l d e p lecare al fibrom ului a r fi tunica m ed ie a vaselor,
alte teorii - gonocitele prim ordiale.
P ra c tic , fibromul se dezvoltă din celulele tinere slab diferenţiate, care
rep rezin tă „un e le m e n t d e rezervă" d e m aterial d e cre şte re în tim pul
sarcinii, iar d estinaţia lor n o rm ală este influenţată d e factori horm onali.
Anatomie patologică
M acroscopic, tu m ora p o ate fi u n ic ă sa u m ultiplă, rotundă, lobulară,
albicios rozată, ferm ă. Prezintă o p seu d o c ap su lă, c e e a ce p erm ite enucle-
e rea. De regulă, tu m o ra e s te puţin v ascularizată, m odificări vasculare
ap ă rân d în graviditate şi d u c â n d la tulburări funcţionale în fibrom , c e e a ce
favorizează apariţia com plicaţiilor. V enele plexiform e se dezvoltă anorm al
şi se p o t ru p e. V ascularizaţia p elv ig en itală se dezv o ltă an o rm a l, a tâ t
pediculul ovarian, cât şi pediculul uteroanexial.
M icroscopic, se co n stată justapoziţia ţesutului m iom atos, cu dispunere
d e spirale co n c en trice cu celule m u scu lare lizate. în c reştere a b ru sc ă a
fibromului se co n stată nuclei celulari cu m itoze şi d e a c e e a trebuie efectuat
diagnosticul diferenţial cu m iosarcom ui. De a se m e n e a , se m ai co n stată
p re zen ţa d e ţesu t fibros, celule conjunctive, fuziform e, banale.
Leziuni asociate
1. La nivelul m iom ului se p o ate aso c ia endom etrioza, constituindu-se
aden o m io m u l.
2. La nivelul uterului se p o ate asocia hipertrofia m iom etrului. C avitatea
u terin ă este d efo rm ată, iar m u c o a sa p o a te fi n o rm ală sau cu ulceraţii. Se
p o ate aso cia hiperplazia en d o m etrială sim plă sau glandulochistică.
3. La nivelul an ex elo r se pot asocia anexite inflam atorii sau distrofice.
4. La nivelul ap aratului urinar se po t a so c ia co m p re siu n e a ureterului
cu uterohidronefroză se c u n d a ră şi rinichi m u t urografic. De a se m e n e a , se
m ai pot aso cia hipertrofia ventriculară stân g ă şi atrofia b ru n ă d e m iocard.
A socierea cu trei situaţii patologice are im portanţă, şi anum e: asocierea
cu en d o m etrio za şi ca n ceru l uterin (de a c e e a sunt obligatorii exam enul
citologic şi chiuretajul biopsie p reo p erato r), c a şi m a sc a re a prolapsului
genital.

103
 Figura 2. LOCALIZAREA FIBROMULUI UTERIN.
a) pediculat; b) subseros; c) intramural; d) submucos pediculat;
e) submucos sesil; f) submucos acuşat în vagin; g) intraligamentar; h) cervical.

Diagnostic
1. Sim ptom atologie
Principala m anifestare a fibromului uterin o reprezintă m enom etroragia.
Pacienta prezintă m enstruaţii ab u n d e n te , care d u re ază 10-15 ziie, p recu m
şi sângerări între m enstruaţii norm ale, în a c e s t caz p u n ân d u -se p ro b lem a
diagnosticului diferenţial cu cancerul d e coip uterin. S ângerarea prelungita
p o a te d u c e la a n e m ie cronică (în special în varietăţile su b m u case ).
H em oragia se p ro d u ce prin hiperplazia endom etrului, prin aplazie cu
fragilitatea ch o rio n u lu i en d o m e tria l sa u prin a s o c ie re a a c e s to r d o u ă
tulburări sau prin factori m ecan ici (polipi fibroşi, ulceraţii „în cocardă").
Un alt sim ptom îl reprezintă leu co reea, m ai ales h idroreea în fibroarneie
cu d e g e n e re sc e n ţă chistică. Existenţa unui polip sfacelat p o ate d eterm in a
piornetrie sau pioree.
D urerea se explică prin leziunile asociate: distrofic ovariană, e n d o m e -
trioză, lom balgie d e origine urologică sau rahidiană.
Alte m anifestări sunt: creştere a în volum a abdom enului, varice, ed e m e
a le m e m b re lo r in fe rio a re , tu lb u ră ri u rin a re (p o iak iu rie , tulburări d e

104
ev acu are vezicală, in co n tin en ţă urinară) şi tulburări digestive (constipaţie,
te n e sm e rectale).
La ex a m e n u l ab d o m en u lu i se p o ate p alp a o tu m o ră în hipogastru (dar
a c e a s ta n u m ai d u p ă ce fibrom ul a c rescu t în dim ensiuni). E xam enul cu
valve p o a te evidenţia o scu rg ere prin colul uterin, iar tactul vaginal evi-
d en ţiază tu m ora, care este dură, boselată, solidarizata cu colul sau corpul
uterului. A cesta este m ărit în totalitate, dur, neregulat. De ase m e n ea, trebuie
efectu at şi tactul rectal, p re c u m şi exam en u l a te n t al perineului, p en tru că
fibrom ul p o ate m a sc a prolapsul genital.
2. Investigaţii pataclinice
- H isterom etria ~ p en tru d e te rm in a re a m ărim ii cavităţii uterine;
- H isterosalpingografia - în localizarea su b m u c o a să , im aginea este
lacunară, fibroam ele interstiţiale d efo rm eaz ă cavitatea uterină, iar în cazul
m io am eio r su b sero a se cav itatea uterină p o a te fi norm ală;
- Ecografia —ecografia transvaginală sa u tran sa b d o m in a lă p u n e în
evidenţă p re zen ţa fibrom ului, p recu m şi localizarea acestuia, fiind deo seb it
d e utilă în cazul bolnavelor o b ez e şi în cazul asocierii sarcinii;
- Urografia - p oate evidenţia deviaţia ureterului, com presiunea acestuia
(m ai ale s în cazul localizării in tralig am en tare) şi ev entualele anom alii
urinare;
- Histeroscopia - identifică fibroam ele su b m u co ase ;
- C hiuretajul uterin biopsie - evidenţiază m odificările en dom etrului şi
exclude a d e n o carcin o m u l endom etrial;
- L aparoscopia - stabileşte localizarea e x a ctă a fibrom ului şi uneori
diferenţiază fibroam ele p ed icu la te d e g e n e ra te e d e m a to s d e form aţiunile
tu m orale anexiale;
- Radiografia a b d o m in a lă sim p lă - p o a te evidenţia p re zen ţa calcifică-
rilor la nivelul fibroam eior;
- C olposcopia şi e x a m e n u l citologic P apanicolau - surit obligatorii m ai
ales în cazul asocierii u n o r leziuni cervicale.
Diagnosticul diferenţial
Cei m ai frecvent, diagnosticul diferenţial a! fibromului uterin se face cu:
1. Sarcina intrauterină, m ai ales la o fem eie d e 40-45 de ani cu înm uiere
insuficientă a corpului uterin, p o ate fi co n sid e ra tă c a fibrom atoză uterină
difuză. în cazul u terelor m alfo rm ate (ex. u te r bicorn sau didelf), cornul
negravid p o ate fi confundat cu un fibrom uterin. Un hem atocel pelvin vechi,
organizat, p o ate fi co n fu n d at cu un fibrom al peretelui posterior. Uneori,
fibrom ul p o ate să coexiste cu sarcina şi în m u ie rea acestuia creează dificul-
tăţi d e diagnostic. De cele m ai m ulte ori, o a n a m n e z ă corectă, exam enul
loca), o reacţie imunoSogică d e sarcină şi m ai ales exam enul ecografic
stabilesc diagnosticul d e sarcină.
2. Tumorile d e o va r - sunt m ai frecvent d e co n sisten ţă inegală, solidă
si chistică; uterul p o ate fi identificat alături d e m a sa turnorală ovariană şi

105
 există un şanţ de delimitare între acesta şi tumoră. Ecografia poate clarifica
d ia gn o sticu l.
3. A clenom ioza se aso ciază frecvent cu fibrom ul, d a r are un tablou
sim p to m atic m ai a ccentuat: d ism e n o re e a şi uterul „în a c o rd e o n “ pot
sugera diagnosticul, p e eare-l pot confirm a h istero sco p ia şi exam enul
histopatologic postoperator. L aparoscopia p oate su g era indirect p rezen ţa
ad enom iozei, evidenţiind en d o m etrio ză pelvină.
4. Infecţiile anexiale cronice cu form aţiuni tum orale anexiale, cu pereţii
groşi şi a d e re n te la uter, p o t fi c o n fu n d a te c u un fibrom . A nam neza,
ex am en u l local, ex a m e n ele d e laborator şi m ai ales ecografia po t preciza
diagnosticul.
5. M alform aţiile uterine pot fi d eo se b ite d e fibrom prin ecografie, HSG
sau laparoscopie.
6. C ancerul d e corp uterin p o a te p ro d u c e o mărire, a organului şi
m etroragii. A socierea cu fibromul este frecventă şi d e a c e e a este obligatorie
e fectu area unui chiuretaj biopsie fracţionat înainte d e stabilirea conduitei
terap eu tice.
7. Cancerul endocervical m anifestat prin m etroragii, c a şi fibromul,
tre b u ie id e n tific a t p e n tru a n u g e n e ra o e ro a re g rav ă d e c o n d u ită.
C oexistenţa cancerului d e coi cu fibrom ul im pune investigaţii d e rutină
pentru d ep istarea acestu ia, m ai ales la o fem eie tân ără !a ca re fibromul ar
justifica o intervenţie sa u u n tratam en t conservativ.
8. Rinichiul ectopic pelvin p o a te fi confundat cu un fibrom . Exam enul
urografic sau ecografic stabileşte diagnosticul.
9. Tumorile tro m p ei pot fi co n fu n d ate cu un fibrom su b sero s pediculat.
Forme clinice
I. In raport cu uterul:
1. Fibrom ul d e col se p o ate dezvolta intravaginal sau supravaginal, în
lig a m e n tu l larg d e te r m in â n d m o d ific a re a tra ie c tu lu i şi c o m p re s ia
ureterului.
2. Fibrom ul d e istm este rar şi evoluează spre ligam entul larg.
3. Fibromul d e corp uterin este întâlnit în 96% dintre cazuri, este localizat
d e obicei p e feţele uterului şi a n tre n e a z a tulburări d e poziţie ale uterului.
Mult tim p ele sunt silenţioase clinic.
4. Fibromul angular se dezvoltă la nivelul co arnelor uterine şi g enerează
sterilitate tu b ară prin co m p re sie . în a c e a s tă localizare este m ai dificil
tratam en tu l chirurgical.
II. în raport cu diferitele tunici ale uterului:
1. Fibrom ul su b sero s sau subperitoneal p o a te fi p ediculat sau sesil. Se
com p lică frecvent cu torsiune, rupturi vasculare şi hem oragie.
2. Fibromul interstiţial sau intraparietal se dezvoltă în m iom etru. Prezintă
o creştere lentă în volum însoţită d e hipertrofia peretelui m uscular, c e e a
c e d u c e la d efo rm area cavităţii. Pot fi localizate oriunde p e uter.

100
 3. Fibromul su b m u co s d efo rm ează cavitatea uterină, endornetru! se
ulcerează şi ap are hem oragia.
I. Forrne clinice topografice:
1. Fibrom petvin. A cesta p oate fi cu dezvoltare anterioară, intricându-se
cu sim ptom atologia urinară, c u dezvoltare posterioară, d â n d constipaţie
şi te n e sm e rcctale, cu dezvoltare în ligam entul larg, d eterm in â n d uretero-
hidronefroză prin co m p re sia ureterului, sau cu dezvoltare laterală suprava-
ginaiâ.
2. Fibrom abdom inal, care p u n e p ro b lem a diagnosticului diferenţial
cu sarcin a sau cu o tum oră d e ovar.
lî. Form e clinice an ato m ice:
Din punctul d e v e d e re anatom ic, fibrom ul p o ate fi unic sau m ultiplu,
su bsero s, intrarnural sau su b m u co s.
III. Form e clinice sim ptom atice:
în c e e a ce priveşte m anifestările clinice, m ajoritatea fibroam elor sunt
mult. tim p asim p to m aiice. Cele cu cre şte re rap id ă d e te rm in ă frecvent
neCrobioză.
IV. Fibrom u terin aso c ia t cu c a n c e r genital.
V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital.
Complicaţii
I. Complicaţiile locale sunt re p rez en tate de:
1. H em oragia prin tulburări h o rm o n ale şi hiperplazia endom etrială;
2. Infecţia - anexite a c u te sau cronice, endom etrite. Infectarea fibro-
m ului (n ecro za septică) p o ate d u c e la g an g ren a ac estu ia sau supuraţia
fibromului.
3. Complicaţiile m e ca n ice sunt d e te rm in a te de:
a ) c o m p re sia u re te ra lă , v ez ic ală, re ctală. în cazul fib ro am elo r
gigante, ca u rm are a ascensiunii diafragm ului, pot a p ă re a tulburări
respiratorii şi cardiace;
b ) to rsiunea a c u tă sau cronică în cazul fibroam elor pediculate;
c) ocluzia intestinală;
d ) inundaţia peritoneală.
4. Complicaţiile vasculare sunt:
a ) telangectazii, ed em ;
b ) necro b ioză aseptică.
5. D egenerescenta:
a ) d e g e n e re sc e n tă e d e m a to a să , grasă şi pseudochistică;
b ) fibrom calcifiat;
c.) d e g e n e re sc e n tă m alignă sarco m ato asă.
6. A socierea cu ca n ceru l d e col sau d e corp uterin.

107
 II. Complicaţii generale - obezitate, tulburări cardiovasculare (d isp n ee
d e efort, HTA), tulburări nervoase, tulburări ren ale şi d e crază sanghină
(hipercoagulare).
III. Complicaţii obstetricale:
In tim pul sarcinii fibrom ul se dezvoltă, putân d u -se hipertrofia, necro-
bioza sau torsiona. A socierea fibromului cu sarcina creşte frecvenţa in ser-
ţiilor vicioase d e p lacentă, a prezentaţiilor anorm ale, a avortului sau naşterii
p rem atu re. în tim pul travaliului localizarea istm ică a fibrom ului constituie
un obstacol în p ro g resiu n ea m obilului feta! (fibrom praevia).
în p o stp artu m ul im ediat p o t a p ă re a com plicaţii: hem oragii prin inerţia
uterină, ca u rm are a tulburărilor d e retractilitate g en e rată d e p rezen ţa
fibrom ului, hem oragii în delivrenţă, torsiunea fibrom ului şi supuraţia a c e s -
tuia, n ec ro ză sep tică sa u trom boflebită pelvină.
T ratam en t
Indicaţia terap eu tică în fibrom ul uterin este d o m in ată d e caracterul
b en ig n al tumorii. Atât tim p cât fibrom ul nu d ă com plicaţii, n e ab ţin em d e
la orice tratam en t. Intervenţia chirurgicală este indicată în com plicaţii ale
fibrom ului, co m p resie, ca u rm are a volum ului m are, hem oragie, d e g e n e -
rescen tă.
I. Tratam entul m edical nu se adresează fibromului în sine, ci tulburărilor
ce în so ţesc p rezen ţa fibrom ului.
Se folosesc tonice venoase, vasoconsirictoare (ergom et, oxistin), p re -
cu m şi terapie h o rm o n ală cu progesteron, ia care se pot ad ău g a androgeni.
Tratam entul h o rm o n al este indicat în caz d e hem oragie. Tratam entul d e
u rg en ţă în caz d e h em o rag ie co n stă în:
1. U terotonice - Oxistin, Ergom et;
2. Estrogeni - p en tru c re a re a unui ciclu artificial;
3. A ndrogeni - d ozele m ari, câ te 150 m g în 2 zile, au efect hem ostatic;
4. Chiuretaj h em ostatic.
în cadrul tratam entului m edical un ro! im portant îl a u şi ftgoniştii d e
Gn-Rh (g o n ad o tro p in releasing h o rm o n e). A dm inistraţi co ntinuu p e o
p erio a d ă d e 2-3 luni, d eterm in ă într-o prim ă fază stim ularea secreţiei de
h o rm oni gonadotropi, u rm ân d c a în a d o u a fază, prin desensibilizarea
receptorilor, să d im inueze secreţia d e FSH şi LH. Rezultatul final este o
scă d ere m arcată a nivelului estradiolului. Situaţiile clinice cârtd pot fi adm i-
nistraţi sunt: -
- controlul sângerării în p regătirea preoperatorie;
- fibroam e m ari, p en tru a le m icşora şi a facilita intervenţia p e cale
vaginală sau laparoscopic;
- în v ed e rea unei intervenţii conservatoare, cei m ai frecvenţi agonişti
GnRh sunt: b u serelin a a c e ta t (Zoladex), leuprolin (SynarelJ, goserelin
(Lucrin).

108
 II. Tratam entul prin agenţi fizici este astăzi practic abandonat, deoarece
acţiu n e a pe volum şi m a să este foarte in constantă şi limitată. Este o terapie
m utilantă (se obţine castrare) şi nu există posibilitatea redresării unei erori.
Se fo lo sea ra d io te rap ia sa u g a m a te ra p ia în v e d e re a obţinerii castrării
„uscate" şi p en tru citoliză, cu scleroză consecutivă şi dispariţia m etroragiei.
C urieterapia se folosea în cazul eşecului radioterapiei.
III. Tratam entul chirurgical
în ain tea intervenţiei chirurgicale este obligatorie e fectu area ch iu re-
tajului biopsie fracţionat (endocol - e n d o rn etru ) p en tru o b ţin erea unor
inform aţii suplim entare: hislerornetria, aspectul cavităţii uterine, recoltarea
d e m aterial în v e d e re a exam enului histopatologic (p en tru a exclude un
c a n c e r d e corp uterin sau endocarvical).
T ratam entul chirurgical, iniţial este indicat în caz d e certitudine d e di-
agnostic, volurn m are, co m p re sie pe organele vecine, dezvoltare laterală
cu în g lo b area ureteruîui, polipi intracavitari cu piornetrie, durere.
T ratam entul chirurgical sec u n d a r se indică în cazul persistenţei h e m o -
ragiei d u p ă 3 luni d e tratam ent, în cazul creşterii bruşte«a volumului tumorii
sau d a c ă ap ar tulburări asociate.
Indicaţiile tratam entului chirurgical trebuie să ţină cont şi d e contextul
social psihologic, c a şi d e vârstă, d u p ă m e n o p a u z ă fibrom ul involuând
foarte m ult. T ratam entul chirurgical al fibrom ului este indicat şi p en tru a
trata o infertilitate.
Tehnici ch iru rgicale
L Intervenţii p e cale abdom inală:
1. M iom ectom ia p o a te fi u n ică sau m ultiplă. Are d rept inconveniente
in cidenţa crescu tă a com plicaţiilor pre şi postoperatorii (hem oragie, herna-
tom , fiebită), p re cu m şi posibilitatea d e recidivă.
M iom ectom ia are d rept contraindicaţii absolute cancerul genital asociat
şi p o stm en o p au z a, iar d rep t contraindicaţii relative ex istenţa leziunilor
inflam atorii aso ciate, en d o m etrio ză şi p rem en o p au za.
M iom ectom ia este in d icată în cazul fem eilor tinere care do resc p ăstra-
re a funcţiei fertile. Ea se p o ate realiza:
- histeroscopic - în cazul fibroam elor su b m u co ase , d e dim ensiuni mici,
unice;
-- lap aro sco p ie - în cazul fibroam elor s u b s e ro a s e sa u intram urale,
p ed icu la te sau sesile, m ai m ici de 6 cm şi m ai puţin d e 3 fibroam e;
- prin laparatom ie.
2. M io m etreclo m ia c o n stă în în d e p ă rta re a m iom ului îm p re u n ă cu
porţiuni largi din m iornetru şi d esc h id e obligatoriu cavitatea uterină. .
3. H isterectom ia a re drept indicaţii tum orile volum inoase, fibroam e
aso ciate cu m etri te sau endom etrioză, leziuni anexiale bilaterale şi vârsta
p este 45 d e ani.

Î0 9
 H isterectom ia su b to talâ evită in co n v en ie n te le h isterectom iei totale
(d isp areu n ie, cicatrici d u re ro a se , atrezie vaginală etc.). Tehnica este
simplă, rapidă, cu secu ritate pen tru hem osiază, iar d elab rare a pelvină este
nulă.
H isterectom ia totală a re un risc m ult rnai m are d e com plicaţii septice
şi hem o rag ice. Poate m odifica statica pelvină.
H isterectom ia p o a te fi însoţită d e a n e x ecto m ie sau d e co n serv area
anexelor. C o n serv area anexelor este justificată prin evitarea tulburărilor
d eterm in ate d e în d e p ă rta re a lor chirurgicală: tulburări trofice, m etabolice
(osteoporoza); hipofizare (bufeuri), hip erten siu n e arterială, obezitate. în
general, an ex ele sunt co n serv ate înainte d e 45 d e ani şi d ac ă nu prezintă
leziuni asociate.
11. Intervenţie p e caîe jo asă (vaginală):
Cazurile care au indicaţie d e intervenţie p e cale vaginală trebuie bine
selecţio n ate în funcţie d e starea g en erală a bolnavei, exereza polipului
fibros ac u şat şi dim en siunile uterului.
Complicaţii postoperatorii
Com plicaţiile postoperatorii sunt:
1. Frecvente - trom boflebită consecutiv unei infecţii prin endom etrită
cronică, stazei v en o ase, obezităţii, tulburări d e crază sanghină.
2. Rare - peritonită, ocluzie intestinală.
3. Speciale - granulom ul cicatricii vaginale (care s e tratează prin nifra-
tare ); co m p licaţii u rin a re (fistule vezico-vaginale, u re te ra le , sten o ze
uretrale).
Prognostic
Prognosticul fibrom ului uterin este în general benign în c e e a ce priveşte
evoluţia tum orii, d a r p o a te fi agravat d e com plicaţiile care pot să survină.

110
 C A PITO LU L 6

PATOLOGIA BENIGNĂ A OVARULUI

SI TROMPEI s

Definiţie
în timpul perioadei reproductive la fem ei, proporţia c e a m ai m are a
tum orilor pelvine aparţine anexelor. 2/3 din totalul tum orilor ovariene se
dezvoltă în timpul perioadei reproductive, iar dintre a c e ste a p e ste 85%
su n t b enigne. P robabilitatea ca o fem eie su b 45 ani să aib ă o tum oră
ovariană m alignă este d e 1/15.
C lasificare
I. Chisturi ovariene funcţionale:
- chisturi luteinice şi foliculare;
- ovare polichistice (sindrom S tein-L eventhal).
II. Tumori ovariene m ezoteliale şi strom ale:
a ) Tumori m ezoteliale (prim ar epiteliale):
- chist seros;
- chist m ucinos;
- chist endom etrioid.
b ) Tumori m ezoteliale (prim ar strom ale):
- fibroadenom ;
- chistadenofibrom ;
- tu m ora B renner;
- tu m ora cu celule granuloase;
- tum ora cu celule Sertoli-Leydig.
c) Tumori strom ale:
- fibrom ;
- fibrom iom ;

111
 - fibrotecom ;
- tecom .
III. Tumori ovariene cu celule germ inative:
- disgerm inom ;
- teratom .
Diagnostic
De cele m ai m ulte ori, este dificil d e diferenţiat n um ai p e b az a ex a m e -
nului clinic o form aţiune tum orală ovariană de o form aţiune tum orală a
trom pei, d ar în m ajo ritatea cazurilor avem de-a face cu o tum oră ovariană.
Din a c e s t m otiv vom p rezen ta în cele ce u rm ea ză diagnosticul tum orilor
ovariene benigne.
Tumorile ovariene sunt în general asim ptom atice, sim p to m ele pu tân d
a p ă re a n u m ai în cazul u n o r tum ori d e dim en siu n i m ari sa u în cazul
com plicaţiilor acesţo ra. S im ptom ele p e care le p o ate p rezen ta o bolnavă
cu o tu m o ră ovariană sunt:
- d u re re a pelvină;
- tulburări d e m en stru aţie: am e n o re e , m enom etroragii;
- tulburări urinare: polakiurie, disurie;
- tulburări digestive: constipaţie, balonări postprandiale, senzaţie d e
plenitudine.
E xam enul clinic cu p rin de exam enul abdom inal, tactul vaginal, tactul
rectal şi un eo ri tactul co m b in at vaginorectal.
P alparea ab d o m en u lu i nu d ecelează tum orile d e ovar d e c â t în cazul în
care ele d e p ă ş e s c m arg in ea su p erio ară a simfizei p u b ien e. în a c e a s tă
situaţie o b ţin em inform aţii cu privire la:
- localizarea tum orii: fosa iliacă d re a p tă sau stângă;
- co n sisten ţa tum orii: chistică, renitentă, dură;
- m obilitatea;
- sensibilitatea.
Uneori, în cazul tum orilor ovariene d e dim ensiuni m ari, cu evoluţie
către hipogastru, este dificil d e stabilit num ai prin palp are a p a rte n e n ţa
form aţiunii la u ter sau la anexe.
Ascita este de obicei p re zen tă în tum orile ovariene m aligne, singura
excepţie rep rezentând-o fibromul ovarian (tum oră benignă), care prezintă,
alături d e ascită, şi hidrotorax drept (sindrom D em on-M eigs). Asciîa este
id e n tific a tă p rin p e rc u ţie (m a tita te cu c o n c a v ita te a în sus, m a tita te
d eplasab ilă etc.).
Tactul vaginal stabileşte originea anexială a tum orii. Sediul anexial este
stabilit în funcţie d e u rm ăto arele caractere:
- î n t r e m arg in ea uterului şi tum oră există un şan ţ d e delim itare;
- câ n d m obilizăm uterul n u are loc şi m obilizarea form aţiunii tum orale
anexiale.

112
 E lem entele p e care trebuie să le p recizăm la tactul vaginal sunt:
- unilateralitatea sau bilateralitatea; d e obicei, tum orile benigne sunt
unilaterale;
- dim ensiunile - d e obicei, tum orile ben ig n e au sediul intrapelvian,
d ar a c e a s ta nu este o reg u lă p en tru c ă pot exista chisturi s e ro a s e d e
dim ensiuni foarte m ari d ep ă şin d sim fiza p ubiană;
- c o n sisten ţa chistică a unei tum ori cu dim ensiuni m ai mici d e 7-8 cm
se d a to re a z ă unui chist ovarian funcţional; d im en siu n ile m ai m ari d e 7 -
8 crn ale unui chist ovarian sunt expresia unei form aţiuni tum orale organice;
co n sisten ţa chistică o întâlnim şi în cazul unui liidrosalpinx sau al unui
chist paraovarian; co n sisten ţa d u ră p led ea ză p en tru u n fibrom ovarian;
- m o b ilitatea - tum orile b en ig n e o variene sunt m obile; m obilitatea
p o ate fi re d u să în cazul chisturilor parao v arien e dezvoltate în ligam entul
larg, prezen ţei ad erenţelor, coexistenţei endornetriozei;
- sensibilitatea - tum orile ovariene b en ig n e sunt n ed u rero ase, d u re rea
ap ărân d sec u n d ar unei com plicaţii: torsiune, necroză, h em oragie intra-
chistică, ec la tare a în cavitatea pelvină.
E lem entele ce su g erează caracterul ben ig n al tum orii sunt: unilatera-
litatea, m obilitatea, caracteru l chistic, su p rafaţa netedă,"lipsa aderenţelor.
Tum orile chistice sunt d e obicei ro tu n d e sa u ovoide, a u co n sisten ţă
elastică şi pereţii netezi.
Tum orile pelviabdom inale gigante pot să m odifice form a abdom enului
şi să d eterm in e m ărirea acestu ia, uneori prin p re zen ţa ascitei. De cele
m ai m u lte ori tu m orile o v arie n e, in d iferen t d e d im e n siu n e a lor, su n t
n ed u rero a se , apariţia durerii su gerând p re zen ţa com plicaţiilor.
La m en o p au z ă, chisturile e stro g e n o secretan te induc reapariţia m en-
strelor. Tum orile a n d ro g en o sec retan te induc dispariţia m enstrelor şi apari-
ţia c a rac te relo r sexuale se c u n d a re m ascu lin e (hipertricoză, îugroşarea
vocii).
Tum orile pelviabdom inale volum inoase pot p ro d u c e fen o m en e subo-
cluzive, varice ale m em brelor inferioare, circulaţie colaterală (prin tulburări
d e com p resie).
De cele m ai m ulte ori sim ptom atologia este an o stă, d esc o p erire a lor
făcân d u -se întâm plător, cu o cazia unor consultaţii ginecologice solicitate
p en tru alie cauze, ecografii, laparotornii p en tru a b d o m e n acu t chirurgical
d e ca u ză n ep reciza tă sau p en tru com plicaţii ale lor (torsiune, ruptură,
suprainfecţie).
D iagnosticul diferenţial clinic ai unei form aţiuni tu m o rale anexiale
trebuie să cuprindă:
- p recizarea originii anexiale sau extragenitale a tumorii;
- p recizarea originii anexiale sau uterine a tum orii;
- p recizarea naturii organice sau funcţionale a tumorii;
- p re cizarea p rezenţei caracterelo r ca re su g ereaz ă benignitatea sau
m alignitatea.
Totodată, în cadrul diagnosticului pozitiv şi diferenţial al tumorii anexiale
trebuie să ţinem cont de:

113
 - v â rs ta b o ln a v e i;
- d im ensiunile şi persisten ţa formaţiunii;
- p rezen ţa secreţiei horm onale;
- unilateralitatea sau bilateralitatea.
Diagnosticului diferenţial al unei form aţiuni tum orale benigne anexiale
se tac e cu:
- n eo p lasm u l d e ovar - pentru a c e s ta p led ează unele elem en te, d im en -
siunile u n eo ri p e s te 10 cm , bilaieraiitatea, co n sisten ţa dură, suprafaţa
neregulată, u n eo ri du rero asa, m obilitatea redusa. Ecografia şi TC vin în
sprijinul diagnosticului, urm ând ca exam enul histopatologic extem poraneu
să stab ilească cu certitudine diagnosticul:
- neo p lasm u l tu b ar - este o tum oră rară care, d e cele m ai m ulte ori, nu
p o ate fi d eo se b ită clinic şi paraclinic d e cancerul d e ovar;
- sarcin a ecto p ic ă - p en tru care p led ea ză a m e n o re e a sau tulburările
d e m en stru aţie, TIS pozitiv, ecografia;
- ab cesu l tuboovarian, piosalpinxuî ~ pentru care pledează tablou! clinic
cu febră, frisoane, leucocitoză, VSH crescut, iaparoscopia sau laparotonriia
fiind uneori singurele care stabilesc diagnosticul;
- h em ato c el închistat - în Douglas sau peritubar;
- sarcin a - TIS pozitiv şi ecografia tran şează diagnosticul;
- fibrom ul uterin subseros pediculat sau intraligam entar - ecografia şi
Iaparoscopia stab ilesc diagnosticul;
- m alform aţiile uterine (u ter b ico rn ) - Iaparoscopia certifică diagnos-
ticul;
- can ceru l rectosigm oidian - rectoragiile, altern an ţa constipaţie-diaree
şi irigografia stab ilesc diagnosticul;
- plastronul ap endicular sau m ucocelul apendicular - greu d e diferenţiat
d e o tu m o ră ovariană, uneori num ai lap aro to m ia stabilind diagnosticul;
- can ceru l d e c e c - irigografia stabileşte diagnosticul;
- rinichiul ecto p ic - urografia şi ecografia pot stabili diagnosticul;
- tu b ercu lo za peritoneală.
Investigaţii paraclinice
- ecografia - m e to d ă d e elecţie ce conferă inform aţii asupra d im en -
siunii, caracterului chistic, prezenţei septurilor intraehistice, vegetaţiilor
intrachistice, p rezen ţei ascifei;
- TC şi RMN - co n feră inform aţii suplim entare asu p ra conţinutului tu-
m oral şi invaziei în ţesuturile învecinate;
- radiografia ab dom inală p e gol p u n e în evidenţă în interiorul chisturilor
d erm o id e p re zen ţa d e ţesuturi ra d io o p aee (oase, dinţî);
- celioscopia perm ite vizualizarea anexelor şi aprecierea m acroscopică
a caracterului benign-m align al form aţiunii.
F o rm e clin ice
A. Tumori funcţionale ovariene:
Chistul ovarian este frecvent întâlnit în perioada cuprinsă între pubertate
şi m en o p au ză. D acă chistul persistă m ai m ult d e 60 d e zile (în condiţiile

114
unui ciclu m en strual norm al), atunci a c e sta e s te considerat un chist or-
ganic. D acă tu m o ra chistică dispare în a c e a s tă p erio ad ă, cu sau fără
tratam en t m edical, atunci este un chist funcţionat.
Chisturile funcţionale sunt chisturi foliculare şi chisturi luteinice. Ele
sunt structuri tranzitorii, expresia unor anom alii d e ovulaţie.
1. Chistul folicuiar.
Chistui foiieular este frecvent întâlnit. Are dim ensiuni cuprinse Intre 3
şi 8 crn. Se d ato re ază faptului <;ă lichidul foliculilor incom plet dezvoltaţi
nu se re a b s o a rb e şi se a c u m u le a z ă . C histul folicuiar e ste în so ţit d e
u rm ăto arele m anifestări clinice:
- prelungirea intervalului dintre m enstruaţii;
- dureri pelvine (chisturile d e dim ensiuni m ari);
- dispareunie;
- m enom etroragii.
M ajoritatea chisturilor foliculare d isp ar sp o n tan , fără trata m e n t, în
decurs d e 2 Juni. A dm inistrarea contraceptivelor orale ajută la stabilirea
unui ritm ovulator norm al. Dacă chistul persistă m ai m ult d e 60 d e zile,
probabil este un chist organic şi se indică realizarea laparoscopiei.
2. Chistul luteinic:
Există d o u ă tipuri d e chisturi luteinice: chisturi granuloase şi chisturi
tecale.
a ) Chisturi luteinice granuloase: se d ato re ază acum ulării sângelui în
cavitatea centrală răm asă d u p ă ovulaţie, care este tapetată d e celule luteale
(co rp u s h em o rag icum ). .Resorbţia sângelui d eterm in ă apariţia chistului
luteinic.
b ) Chisturi luteinice tecale: sunt d e obicei bilaterale şi sunt pline cu un
lichid clar. Se în tâln esc frecvent asociate cu m ola hidatiform ă, coriocar-
cinom ul, terapia cu Clomifen.
3. Sindrom ul ovarelor polichistice (S tein-L eventhal):
Sindrom ul ovarelor polichistice se caracterizează prin p re zen ţa u rm ă-
to arelor elem en te:
- a m e n o re e sau oligom enoree;
- infertilitate;
- ovare polichistice bilaterale.
Hirsutismul şi o b ez ita te a sunt prezen te ia p este 50% dintre fem ei.
A pariţia a c e ste i afecţiuni se d a to re a z ă u n ei disfuncţii hipotalam o-
hipofizare care este u rm ată d e anovulaţie.
Diagnosticul se stabileşte p e baza ele m e n te lo r clinice m en ţio n ate a n -
terior, la care se adaugă:
- 17-cetosteroizii urinari crescuţi;
- LH-ul crescut;
- d elta-an d ro stenedionul crescut;
- tem p eratu ra b azală şi biopsia d e en d o rn etru confirm ă anovulaţia;
- ecografia şi laparoscopia confirm ă diagnosticul.

115
 B. Tumori organice ovariene:
1. Tumori epiteliale:
Tumorile epiteliale reprezintă 60-80% dintre tum orile ovariene organice
şi su n t rep rez en tate de:
- tum ori seroase;
- tum ori m u cin o ase;
- tum ori endom etrioide;
- tu m o ra B renner;
- tum ori cu celule clare.
Tumorile sero a se se caracterizează prin proliferarea epiteliului unistra-
tificat ase m ă n ă to r epiteliului tubar. A ceste tum ori sunt chistice, uniloculate
(cel m ai frecvent) şi conţin un lichid clar gălbui. Uneori are loc proliferarea
focală a strom ei, c e e a ce form ează p ro e m in e n ţe papilare intrachistice
(chistadenofibrom ul seros).
Tumorile m u cin o a se -re p re z in tă 10-20% dintre toate tum orile epiteliale,
su n t d e obicei m ultiloculate, cu septuri subţiri şi cu m u cu s în interior. Sunt
m ai vo lu m in o ase d e c â t tum orile seroase.
Tumorile endom etrioide sau chisturile endom etriozice - ap ar ca urm are
a invaginării cortexului ovarian, u rm ată d e m etaplazia acestuia.
T um ora B re n n e r - re p re z in tă a d e n o fib ro a m e în c a re p ro liferare a
elem entului epitelial are aspectul unor celule d e tranziţie. Sunt d e obicei
unilaterale, a u dim ensiuni d e p ân ă la 8-10 cm , iar p e secţiune sunt de
cu lo are gălbui-albicioasă.
Tum ora cu celule clare - este un adenofibrom cu o proliferare a strom ei
nespecifice.
C. Tumori b en ig n e ale trom pei:
Leziunile b en ig n e tubare sunt asim p to m atice şi d e cele m ai m ulte ori
sun t d esco p erite întâm plător, în cursul intervenţiilor chirurgicale.
Tumorile epiteliale ale trom pei sunt foarte rare. Tumorile aden o m ato id e
su n t cele m ai frecvente tum ori ben ig n e ale trom pei, ele rep rezen tân d un
rnezoteliom benign. Sunt d esco p erite d e obicei întâm plător, atunci când
an e x a este în d ep ărtată pen tru alte motive.
C o m p lica ţii
Evoluţia tum orilor ovariene este îndelungată şi frecvent asitnptom atică.
Com plicaţiile pot fi uneori grave şi d e m ulte ori cau za ab d om enului acu t
chirurgical este genitală.
Torsiunea d e a n e x ă d eb u tea ză cu du rere vie, balonări sindrom suboclu-
ziv, stare d e şoc. Sim ptom atologia este m ai an o stă în form ele subacute.
Ruptura este însoţită de du rere vie, lipotimii, stare d e şoc. R uperea
un u i c h ist d e rm o id p o a te p ro d u c e p e rito n ită difuză. R u p e re a unui
c h is ta d e n o m tn u c in o s p ro d u c e p erito n ită g elatin o asă . R u p erea unui
ch istad en o m seros nu este gravă d a c ă nu ap a r com plicaţii hem oragice;
conţinutul său este resorbit şi tum ora dispare.

116
 H em oragia intrachistică survine in u rm a torsiunii, puncţiei sau unui
traum atism . C ând este m asivă, tum ora creşte rapid în volum, devine dură
şi extrem d e sensibilă.
Suprainfectarea tum orilor ovariene d eb u tea ză d e regulă brusc, cu febră,
frison, a p ă ra re m usculară, dureri ab d o m in ale şi alterarea stării generale.
La tactul rectal tum ora cu n o scu tă anterior ap are înconjurată de o îm păstare
e d e m a to a să .
Este posibilă p e n e tra re a în organele vecine (cei m ai frecvent îrt vezica
urinară), care se în tâln eşte la chisturile derrnoide.
D egenerarea m a lig n ă a tum orilor ben ig n e nu este dem onstrată.
T otuşi, a c e a s tă v a r ia n tă n u tre b u ie e x c lu s ă , în s p e c ia l în c a zu l
terato am elo r benigne, iar im posibilitatea prognosticării caracterului be-
nign-m align d o ar prin ex a m e n u l clinic im p u n e extirparea lor chirurgicală.
C oexistenţa tu m o ră ovariană -sa rc in ă nu e ste rară.
în sarcin ă şi în leh u zie c re şte riscul d e to rsiu n e, rnai ales în cazul
tum orilor p ed icu la te . Uneori, chisturile v o lu m in o a se po t funcţiona ca
tum ori praevia.
Tulburările d e tranzit intestinal, m erg ân d p â n ă la sindrom ul subocluziv
şi tulburări m icţionale, su n t specifice chisturilor volum inoase, in clav ateîn
pelvis sau cu evoluţie în ligam entul larg.
T ratam en t
C aracterele clinice en u n ţa te anterior şi asp ectu l lor ecografic arată de
m ulte ori caracterul benign al tumorii.
Totuşi, diagnosticul do certitudine este dat d o a r d e exam enul anatom o-
patologic.
D acă tu m o ra e ste benignă, la o fem eie tân ără se optează p en tru o
intervenţie co n serv ato are (chisteetom ie, rezecţie parţială de ovar etc.),
cân d este posibil, sa u p en tru anexectom ie, d a c ă dezvoltarea tum orii nu
perm ite p ăstra rea ovarului.
La fem eile care au d e p ă şit 45 d e ani se p ra ctică h isterec to m ie cu
an ex ecto m ie bilaterală.
C elioscopia - m e to d ă larg uzitată astăzi - se a d re se a z ă chisturilor func-
ţionale, tum orilor ovariene chistice sau tum orilor chistice ale trom pei fără
se m n e clinice sau ecografice d e m alignitate şi care n u d ep ă şe sc 10 cm în
diam etru.

117
 C A P IT O L U L 7

BOLILE CU TRANSM ITERE

SEXUALĂ

D e fin iţie
T erm enul d e boii cu transm itere sexuală se referă !a ac ele afecţiuni
care se ră sp â n d e sc în prim ul rând prin co n tact sexual. M icroorganism ele
c a re su n t re sp o n sa b ile d e tran sm itere a a c e sto r afecţiuni sunt: virusul
citom egaîic; virusul h e rp e s sim plex; C hlam ydia; strep to co cu l grup B;
virusul m o lu scu m contagiosum ; virusul h epatic; T reponem a p a U k kim ;
virusul im u n odeficienţei u m a n e (HIV).

m
GONOREEA
Neisseria g o n o rrhoeae este un dipiococ G ram negativ, care form ează
colonii oxidazo-pozitive şi care ferm entează glucoza. G erm enele p o ate fi
reco ltat d e la lu m in a soarelui, că ld u ră şi din m ajo ritatea su b stan ţelo r
d ezinfectante. Epiteliul cilindric şi d e tranziţie al tractului urogenital este
principalul loc d e invazie al ac estu i g erm en. D upă e x p u n e re a faţă d e
p arten eru l infectat, ap ro ap e 20-50% dintre bărbaţi şi 70-90% dintre fem ei
devin infectaţi. Destul d e frecvent fem eile cu gonoree au şi alţi germ eni,
cu m ar fi C hlam ydia şi T reponem a pallidum . La fem ei, principala afecţiune
d eterm in a tă d e ac e st g e rm e n e este salpingita.
Diagnostic
M ajoritatea fem eilor cu g o n o ree sunt asim ptom atice. S im ptom ele care
ap ar im plică tractul urogenital şi consiau în:
- leu co ree ab u n d en tă;

118
 - prurit vaginal;
- senzaţie d e arsură;
- polakiurie;
i- disurie.
Inflam aţia ah o rectală se m anifesta prin dureri, înţepături anale sau mici
sângerări şi se d a to re a z ă transm iterii infecţiei ca u rm are a răspândirii
perin eale a secreţiilor vaginaie. Perioada d e incubaţie a infecţiei este de
3-5 zile.
Exam enul obiectiv evidenţiază: inflam aţia locală a vulvei, vaginului,
colului, leu co ree a b u n d e n tă d e culoare gri. C o m p resiu n ea uretrei d e te r-
m in ă apariţia unui ex su d at purulent. Uneori, se p o ate co n stata inflam aţia
u n ilaterală a glandei Bartholin. în infecţiile re c e n te co m p re sia glandei
evidenţiază apariţia u n ei secreţii p u ru len te la nivelul duetului glandei
Bartholin. în cazul localizării faringiene, se co n stată sem n ele unei faringite
ac u te sau tonsilite a c u te , iar în cazul u nei localizări ocu lare se p o ate
co n stata o conjunctivită a c u tă care, d e obicei, este se c u n d a ră autoinocu-
,'ării. Rareori, purtătorii asim ptom atici po t p re zen ta caracterele unei infecţii
sistem ice: poliartralgii, tenosinovite, d erm a tită sau artrită purulentă fără
derm atită. Âu fost d escrise cazuri d e en d o card ită şi m eningită gonococică.
Diagnosticul paraclinic se b azează p e ex a m in a rea la m icroscop a p re -
paratelor colorate G ram şi p e identificarea coloniilor d e diplococi în m ediile
d e cultură. Secreţiile o bţinute d e la nivelul colului, uretrei sau canalului
anal sunt colorate G ram şi se pun în evidenţă diplococii Gram-negativi.
Totodată, cultivarea p e m edii selective, cu m a r fi Thayer-M artin sau M artin-
Lester, este obligatorie. Identificarea g onococului în a c e s te secreţii ne
obligă la identificarea C hlam ydiei (reacţia ELISA sau im unofluorescenţa)
şi a T reponem ei (reacţia RBW sau VDRL), a so c ie re a ac esto ra fiind destul
de frecventă.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu vulvovaginitele, în care sunt
im plicaţi alţi agenţi patogeni:
- vulvovaginita candidozică;
- vulvovaginita trichom oniazică;
- vulvovaginitele b a c te rie n e (Cardenerella vaginalis, Chlamydia, Myco-
p la sm a hom inis, U reaplasm a urealyticum )\
- vulvovaginitele virale.
C o m p lica ţii
Principala com plicaţie a infecţiei joase a tractului genital cu Neisseria
o constituie salpingita şi com plicaţiile acesteia:
- piosalpinxul;
- ab cesu l tubdovarian;
- pelviperitonita;
- infertilitatea;
- p r e z e n ţa u n o r localizări sistem ice (articulare, cardiace, m eningiene).

119
 T ratam en t
Tratam entul profilactic co n stă în d ep istarea purtătorilor asim ptom atici
şi tratam entul contacţilor. R eexam inarea d u p ă trâta m e n t este n ecesară,
p en tru a exclude reinfecţia sau eşecul terapiei. Folosirea prezervativelor
ră m â n e u na dintre m e to d e le cele m ai sigure d e protecţie faţă d-e toate
bolile cu tran sm itere sexuală.
T ratam entul curativ al gonoreei trebuie să ţină cont d e urm ătoarele
a sp ecte:
- frecvenţa c re sc u tă a coexistenţei infecţiei gon o co cice cu infecţia cu
C hlam ydia;
- com plicaţiile sev ere ale infecţiei cu Neisseria şi cu Chlamydia-, .
- dificultatea diagnosticului infecţiei cu Chlam ydia\
~ creştere a in cidenţei infecţiei gonococice din ca u z a existenţei unor
tulpini d e Neisseria p ro d u c ăto are d e penicilinază.
S ch em ele tera p eu tice care pot fi folosite sunt u rm ătoarele:
• Ceftriaxonă, doză unică 1 g intram uscular, u rm ată d e Doxicielină timp
d e 7 zile, câ te o ca p su lă d e 2 ori p e zi;
• C iprofloxacină o c a p su lă (500 m g), d o ză u n ic ă oral, u rm a tă d e
Doxiciclină timp d e 7 zile, câte o cap su lă de 2 ori p e zi.
Ca s c h e m e alternative se pot folosi:
• Am oxicilină 3 g oral, în doză unică, u rm ată d e Doxiciclină în aceeaşi
d oză ca m ai sus, tim p d e 7 zile.
• Cefoxitin lg intram uscular, doză unică, sau C efotelan 1 g intram us-
cular, d o ză unică, u rm at d e Doxiciclină tim p d e 7 zile, în ac e e a şi doză ca
m ai sus.
în cazul bolnavelor la care tetraciclinele sunt co ntraindicate sau au pot
fi tolerate, se p o ate adm inistra Eritrom icină 500 m g d e 4 ori p e zi. timp de
7 zile. Totodată, în cazul bolnavelor alergice la peniciline şi cefalosporine,
tratam entul va co n sta în Tetraciclină 500 m g de 4 ori p e zi, tim p de 7 zile,
sau Doxiciclină o ca p su lă d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile.
P arten erii c a re a u fost ex p u şi la in fec ţia g o n o c o c ic â vor fi trataţi
profilactic cu unul dintre regim urile m en ţio n ate m ai sus, care aco p eră
atât infecţia gon ococicâ, cât şi c e a cu C hlam ydia.
După term in area tratam entului este n e c e sa ră la 5-7 zile efectu area
u n e i coloraţii G ram şi e f e c tu a re a d e culturi p e m ed ii din p ro d u se le
recoltate, p en tru a evidenţia eficacitatea terapiei instituite. Totodată, unii
autori re c o m a n d ă în m o d obligatoriu culturi din canalul anal, chiar d a c ă
nu a fost vorba d e go n o ree cu localizare rectală.
D acă infecţia go n o co cicâ persistă d u p ă term in area tratam entului, se
re c o m a n d ă C eftriaxonă 2 g intram uscular, doză unică, sau S pectinom icină
2 g d oză unică. De obicei, infecţia g o n ococicâ re ap ăru tă d u p ă term in area
terapiei se d ato re ază reinfecţiei şi nu eşecului tratam entului.
Unele p re p ara te NU m ai su n t re c o m a n d a te în tratam en tu l infecţiei
gonococice: Penicilina G, Penicilina V, Cloxacilina, Cefalotinul, Ccfazolinul,
Cefclor, Cefalexinul.

120
 T ratam entul infecţiei gon o co cice în tim pul sarcinii are la bază u rm ă-
to arele sc h e m e terapeutice:
• Arnoxiciliriă Cep. d e 250 sau 500 m g) 3 g p e zi oral, d o ză unică, u rm ată
d e Eritrom icină 500 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
• C eftriaxonă 1 g, d o ză unică, intram uscular, u rm a tă d e Eritrom icină în
a c e e a şi dozei ca m ai sus.
T ra ta m e n tu l in fec ţie i g o n o c o c ic e s is te m ic e n e c e s ită sp italiz are .
S ch em ele terap eu tice ce po t fi folosite sunt:
♦ Ceftriaxonă i g in tram u scu lar sau intravenos p e zi, tim p d e 7 zile;
* Cefotaxirn 3 g p e zi c â te 1 g la 8 ore, tim p d e 7 zile.
La a c e a s ta se m ai a d a u g ă p en tru o p e rio a d ă d e 7 zile Tetraciclină,
Doxiciclină sau Eritrom icină.
P ro g n o stic
Prognosticul bolnavelor cu gonoree este bun, d ar infertilitatea p oate
a p ă re a chiar şi n um ai d u p ă u n episod infecţios tratat corespunzător.

S IF IL IS U L
Sifilisul este o afecţiune ca re este p ro d u să d e T reponem a pallidurn, o
s p iro c h e tă a n a e ro b ă , m o b ilă, c a re se tra n sm ite prin c o n ta c t se x u a l,
invadând m u coasele. T reponem ele trec prin m em b ra n a intactă a m ucoasei
sau prin soluţiile d e continuitate tegum entare. La 10-90 d e zile d e la intrarea
trep o n e m eio r ap are o leziune p rim ară (şancrul). Şancrul persistă tim p de
i -5 săp tăm ân i, d u p ă care se cicatrizează spontan, p u tân d p ersista în să
se m n e ale infecţiei se c u n d a re . Testele serologice d e d ep istare a sifilisului
su n t d e obicei nereactive cân d a p a re iniţial şancrul, d a r devin reactive la
1-4 săp tăm ân i d e la apariţia acestuia. La 2 p â n ă la 6 luni d e la apariţia
leziunii p rim a re (în m e d ie d e 6 s ă p tă m â n i) a p a re e ru p ţia c u ta n a tă
generalizată, caracteristică sifilisului secundar. Leziunile cu tan a te dispar
în 2 -6 săptăm âni, iar p e toată d urata perioadei se c u n d a re testele serologice
su n t in tens pozitive. în 1/3 dintre cazurile n etra tate vor a p ă re a leziunile
caracteristice sifilisului terţiar, a c e s ta rnanifestându-se la 4-20 d e ani d e la
dispariţia leziunii prim are.
D ia g n o stic
Sifilisul primar
Şancrul sifilitic este o leziune dură, ferm ă, n ed u rero asă, care se prezintă
sub fo rm a linei p a p u le sa u ulceraţii c u m arg inile ridica te . Ganglionii
limfatici inghinali sunt m ăriţi, ferm i, nedureroşi. Şancrul p o ate fi localizat
la nivelul vulvei, vaginului, colului. în cazul unei leziuni su sp ecte, testele
serologice trebuie efectu ate în fiecare să p tă m â n ă tim p d e 6 săptăm âni,
p â n ă câ n d se pozitivează.

121
 Sifilisul secundar
După ce au pătruns In organism ul urnan, sp iro ch ete/e se răsp ân d esc
p e cale h em a to g e n ă , apărând s e m n e le sifilisului secundar. Dermatita
sifilitică se caracterizează prin leziuni p ap u Jo scu am o ase care interesează
iniţial p a lm e le şi p lantele, fiind bilaterale, difuze, sim etrice. Ulterior,
leziunile se răspândesc la nivelul trunchiuiui şi pot Fi: m aculare, rnacuio-
pustu/oase, p ap u lare sau sub form ă d e pustiile. Lim fadenopatia este difuză
şi e ste însoţită d e greaţă, cefaiee, stare generală m odificată. Alte manifestări
sistem ice sunt: a lo p e d a segm entară, hepatita, nefrifa. Uneori, leziunile
p a p u lo m a to a se p o t fi o b serv ate în reg iu n ea p e rin e a iă (a se m ă n ă to a re
leziunilor co n d ilo m ato ase). Testele serologice în a c e a stă p erioadă sunt
pozitive.
Sifilisul la te n t şi te rţia r
Sifilisul latent, p o ate u rm a sifilisului sec u n d ar şi p o ate d u ra toată viaţa
sa u p o ate ap ă rea sifilisul terţiar. Sifilisul latent p re c o c e se caracterizează
prin faptul că afecţiu n ea are o d u rată m ai m ică d e 1 an. Sifilisul latent
tardiv se caracterizează prin faptul că infecţia are o d u ra tă m ai m are d e 1
an. Sifilisul terţiar se caracterizează prin apariţia u n o r leziuni distructive:
g o m ele teg u m en tare sau o so a se (leziuni n ee ro îice), leziuni cardiovas-
culare (anevrism aortic, insuficienţă aortică), leziuni ale sistem ului nervos
(m eningită, tab es dorsalis, pareze).
S ifilisu l ş i sa rcin a
Evoluţia sifilisului nu este m odificată d e sarcină, d a r uneori se poate
o m ite diagnosticul ac estei afecţiuni în cursul sarcinii. Şancrul p o ate să nu
fie rem arcat la exam enul local sau poate fi confundat cu o leziune herpetică
sau condilom atoasă. Efectul sifilisului asu p ra sarcinii este im portant, riscul
infecţiei fetale depinzând d e gradul d e invazie h e m a to g e n ă a spirochetelor
(m ai m are în stadiul sec u n d ar) şi d e vârsta gestaţională a fătului (d u p ă 18
săp tăm ân i leziunile tisulare fetale sunt sigure).
Diagnosticul paraclinic se b azează p e evidenţierea m icroorganism ului
la m icroscopul optic cu c âm p în tu n ecat sau cu ajutorul testelor serologice.
a . Identificarea m icroorganism ului - T reponem a pallidurn p o a te fi
identificată la m icroscopul optic cu c â m p în tu n ecat. Se m ai utilizează în
pre zen t şi o teh n ică d e im unofluorescenţă, în cazul pro d u selo r recoltate
uscate, sau coloraţia cu argint care se p oate folosi în cazurile dificil d e
diagnosticat.
b . Testele serologice - devin pozitive la câteva săp tăm ân i d e la apariţia
leziunii prim are. Sunt d o u ă tipuri d e teste: teste n o n trep o n e m ic e şi teste
d e anticorpi treponem ici.
Din categoria testelor n o n trep o n e m ic e fac parte: testul VDRL, testul
rapid la reagină, testul au to m at la reagină. A ceste teste identifică anticorpii
re a g in id cu ajutorul antigenelor purificate lecitină-cardiolipină. Sunt teste

122
rapide, necostisitoare, c a re su n t foiosite în special în screening, d ar şi
pentru diagnostic, având o specificitate acceptabilă, d ar nu absolută. Testul
VDRL este cel m ai utilizat şi se pozitivează la 3-6 săptăm âni de la infecţie
sau la 2-3 săp tăm âni d e la apariţia leziunii prim are. Există posibilitatea
unor reacţii fals-pozitive ale acestu i test în urm ăto arele cazuri: boli de
coiagen, rnononucleoză, m alarie, vaccinări re cen te, d e p e n d e n ţă d e dro-
guri, vârstă înaintată. S căd e rea de 4 ori a titrului VDRL d u p ă tratam ent
indică un rezultat bun a! tratam entului.
T e ste le d e a n tic o rp i tre p o n e m ic i id e n tific ă a n tic o rp ii îm p o triv a
T reponem ei pallidum şi sunt: testul d e absorbţie a fluoresceinei d e către
anticorpi şi testul d e rnicrohem aglutinare. A m bele teste sunt rnult mai
sensibile şi specifice d e c â t testele din prim a categorie. Dezavantajul lor
principal este ac ela că ră m â n pozitive şi d u p ă terapie, astfel că n u se pot
folosi în m onitorizarea tratam entului. Totodată sunt foarte costisitoare.
Diagnosticul diferenţial al sifilisului prim ar se face cu:
~ şan cru l m oale;
- granulom ul inghinal;
- lim fogranulom atoza veneriană;
- h erp esu l genital;
- carcinom ul vaginal, cervical;
- traum atism e;
- lichenul plan;
- psoriazisul;
- infecţii rnicotice;
- sindrom ul Reiter;
- b o ala Bowen.
Diagnosticul diferenţial al sifilisului se c u n d a r se face cu:
- psoriazis;
- lichenul plan;
- pitiriazis;
- infecţii parazitare;
- neuroretinite;
- co n d iio am e acu m in ate;
- m o n o n u cleoză;
-r- alopecie;
- sarcoidoză.
T ratam en t
D acă este c u n o sc u t faptul că p ac ie n ta a fost ex p u să la infecţia cu
Treponem a, nu se va a ştep ta deru larea bolii şi se va institui terapia im ediat.
C o n tactu l sex u a l p ro te ja t e s te u n a d in tre m e to d e le d e p re v e n ire a
răspândirii acestei afecţiuni. în căzui unei p erso a n e cu o leziune prim ară,
toţi contacţii trebuie identificaţi, testaţi serologic şi trataţi. Diagnosticul
pren atal la to ate fem eile însărcinate, d ar m ai ales la cele provenind din

123
gru p u ri cu un sta tu t s o c io e c o n o m ic scăzu t, e s te e se n ţia l. La p rim a
consultaţie p ren atală efe c tu a re a testului VDRL, iar re p e ta re a lui între 28 şi
32 d e săp tăm ân i d e gestaţie, este obligatorie.
T ratam en tu l curativ se a d re s e a z ă am b ilo r p arte n eri şi a re la b ază
u rm ăto arele sc h e m e terapeutice:
1. Sifilisul prim ar, s e c u n d a r şi latent, cu d urată m ai m ică de 1 .an:
• Penicilină G 2,4 m ilioane d e unităţi intram uscular, d o ză unică;
• Tetraciclină 500 m g d e 4 ori p e zi oral, timp d e ’14 zile, sau Doxiciclină
100 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 14 zile, în cazul bolnavelor alergice la
penicilină;
• Eritrom icină 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p de 15 zile, în cazul alergici la
penicilină şi în cazul în care tetraciclină este contraindicată.
2. Sifilisul latent cu d u ra tă m ai m are d e 1 an (ex cep tân d neurosifilisul):
• Penicilină G 2,4 m ilioane d e unităţi intram uscular, d o ză unică, tim p
d e 3 săp tăm ân i succesiv;
• T etraciclină 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p d e 14 zile, sau Doxiciclină
100 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 14 zile, în cazul bolnavelor alergice la
penicilină.
O reacţie febrilă (reacţia Jarisch-H erxheim er) p oate a p ă re a la jum ătate
dintre bolnavele cu sifilis tratate cu penicilină. A ceasta a p a re la 4-12 ore
d e la in jectarea penicilinei şi se d ato rează eliberării produşiior toxici ai
trep o n e m elo r în organism .

IN F E C Ţ IA CU C H L A M Y D IA

E tio lo g ie
Infecţia g en itală c u C hlam ydia trachom atis este c e a m ai frecventă
afecţiu n e genitală c u transm itere sexuală la fem eie. C hlam ydia este un
parazit intracelular al cărui p e re te celular este a se m ă n ă to r g erm enilor
Gram -negativi. C onţine atât ADN, cât şi ARN, iar ca şi viruşii cresc num ai
intracelular. Cu ex cep ţia serotipului L, Chlamydiile se fixează p e celulele
epiteliale cilindrice fără invazia în profunzim e a ţesuturilor. Din cau za
a c e s te i p ro p rie tă ţi, in fe c ţia clin ică p o a te fi c o m p le t asirn p to m a tic ă .
Infecţiile cu C hlam ydia su n t u rm ate d e sech ele im portante, din ca u za
m odificărilor inflam atorii cronice şi a fibrozei.
în pato g en ia infecţiei cu Chlam ydia trachom atis se pare că este implica?
un ră sp u n s im unitar. O serie d e factori contribuie la infecţia cu ac est
g erm e n e:
- fem eile su b 20 d e ani active sexual au o incidenţă a infecţiei d e 2-3
ori m ai m are d e c â t fem eile m ai în vârstă;
- n u m ăru l crescu t al partenerilor sexuali;
- nivelul so cio ec o n o m ic scăzut.

124
 D ia g n o stic
în general, infecţia cu C hlam ydia este asim ptom atică. Singura m an i-
festare clinică p o ate fi o le u c c re e m u co p u ru le n tă ab u n d e n tă , ce însoţeşte
o infîam aţie cervicală hipertrofică a colului. Uneori, se poate co n stata o
sec reţie u retrală ce în so ţe şte sim p to m ato lo g ia subiectivă nespecifică,
disurie şi polakiurie.
Diagnosticul infecţiei cu C hlam ydia este bazat în exclusivitate p e tesle
paraclinice. Avem la dispoziţie trei m odalităţi d e diagnostic paraclinic:
1. C oloraţia G iem sa a ex su d atu lu i din sec reţiile genitale, u retrale;
a c e a s tă m e to d ă nu are o specificitate foarte m are, num ai în 40% dintre
cazuri stabilind u n diagnostic exact;
2. izolarea germ enului p e m edii celulare are c e a m ai m are specificitate
(100% ), d a r co stu rile su n t e x tre m d e rid ica te , im p u n â n d to to d a tă o
întârziere d e 3-7 zile p â n ă la stabilirea diagnosticului;
3. Testele serologice, fie testul d e fixare a com plem entului, fie testul
d e m icroim u n o flu o rescenţă, nu a u o a c u ra te ţe foarte bună, p en tru c ă 20~
40% dintre fem eile active sexual au anticorpi faţă d e C hlam ydiile n o n -
genitale (C hlam ydia p n e u m o n ia e şi C hlam ydia psittacQ; specificitatea
m ică a testelo r serologice se d ato re ază tocm ai existenţei ac esto r anticorpi.
S-a pus la p u n ct un test serologic capabil să d e o s e b e a sc ă anticorpii
faţă d e C hlam ydia tra ch o m a tis d e anticorpii faţă d e C hlam ydiile nori-
genitale. Este vorba de testul d e im u n o flu o rescen ţă directă, care n e c esita
un m icro sco p fluorescent şi cu ajutorul căruia se pot evidenţia anticorpii
specifici faţă d e C hlam ydia trachom atis prezenţi în m aterialele recoltate.
Are o specificitate d e 98%, n ec esită o d u ra tă d e aproxim ativ 30-40 m inute
şi un m icroscopist experim entat, c e e a ce face din a c e st test unul dintre
cele m ai p ro m iţăto are teste în d ep istare a ac estei afecţiuni.
L eu c o ree a m u co p u ru len tă caracteristică infecţiei cu Chlam ydia se m ai
în tâln eşte şi în g o n o ree, în 20-40% dintre cazuri cei doi germ eni fiind
asociaţi.
C o m p lica ţii
Principalele com plicaţii ale ac estei afecţiuni sunt: infertilitatea (se c u n -
d ară obstrucţiei tu b are) şi sarcin a ectopică. Fem eile gravide, care prezintă
C hlam ydia pot transm ite infecţia la nou-născut, a c e s ta p u tâ n d prezenta:
conjunctivita, otită m edie, p n eu m o n ie.
T ratam en t
T ratam entul profilactic are la b az ă folosirea m eto d elo r contraceptive
d e bariera.
Pentru e rad icarea infecţiei cu C hlam ydia trachom atis tratam entul se
a d re se a z ă am b ilo r p arten eri şi se p o a te folosi u n a dintre u rm ăto a rele
sch e m e terap eu tice:
• Tetraciclină oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, m in im um 7 zile;
■■V ibram icină 2 cap su le p e zi, m inim um 7 zile,

125
 * d a c ă tetracidinele sunt. contraindicate sau nu sunt tolerate, se poa
adm inistra Eritromicină oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, m in im u m 7 zile;
‘ în loc d e Eritromicină se p o a te adm inistra AmoxicUină oral, 500 m
d e 3 o ii p e zi, p e o dura tă d e 7- / O zile.
S e m a i p o a te adm inistra O floxacinui (singura quinolonă eficace) oral,
300 rn» d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, sau d o ze m ari d e Ampicilina.
A proape 5% dintre fe m e ile gravide şi 15% dintre fe m e ile negraiide
active sexu a l au o coloniza re a sim p to m a tică a tractului genital cu Chlamy-
d ia trachom atis. Nu se ştie p â n ă fn p re zen t d a c ă încercările d e eradicare
a infecţiei asim ptom aticc previn cervicita, sa/pingiia sau infecţia neonatală
cu Chlamydia. La trei săp tăm ân i d e Ja Terminarea tratam entului este n e c e -
sară re p etare a diagnosticului paracJinic. în cazul unei culturi pozitive după
tratam en t este foarte probabil să fie vorba d e n eresp ec ta rea terapiei de
către bolnavă sau d e către p a rte n e r sau d e o reinfecţie.

LIM F O G R A N U L Q M A T O Z A VENER1ANĂ
E tiologic
L im fogranulom atoza v en e rian ă e s te o b o a lă ven erică p ro v o cată de
Chlamydia trachom atis serotipuriie L -l, L-2 şi L-3. Se întâlneşte m ai frecvent
în zo nele tropicale şi subtropicale ale Africii şi Astei. Bărbaţii sunt m ai
frecvent afectaţi d ecât fem eile (raportul este d e 6/1). P erioada d e incubaţie
este d e 7-21 zile.
D ia g n o stic
La în c e p u tu l afecţiunii b o ln a v a a c u z ă o d u re re in te n să în tim pul
m ersului sa u în poziţia şezut.
Exam enul obiectiv evidenţiază iniţial o erupţie vezieulopustuloasă la
nivelul vulvei şi peYineului, ca re se transfom ră ulterior în ulceraţii vulvare,
p erin eale şi inghinale, însoţite d e lim federn şi a d e n o p atie inghinală. Plică
inghinală este ed em aţiată şi deosebit d e dureroasă, uneori constatându-se
la p alp are o induraţie roşiatică sa u roşie-albăstruie. Totodată, p acien ta
acu ză dureri la defecaţie, iar scau n u l prezintă striuri sanguinolente. Toate
ac este se m n e şi sim p to m e a p a r la 10-30 d e zile d e la ex p u n e rea faţă d e
agentul patogen.
Mai târziu ulceraţiile încep să se cicatrizeze, iar instalarea stricturilor
rectale fac ca d efecaţia să fie im posibilă sau foarte dureroasă. Stricturile
la nivelul vaginului pot d e te rm in a dispareunie.
S im ptom ele sistem ice, febra, vărsăturile, cefaleea, artraigiile, frisoa-
n ele şi cram p ele abd o m in ale apar tardiv.
D iagnosticul paradinic este cel ca re stabileşte cu certitudine etiologia
afecţiunii prin izolarea germ enului şi identificarea serotipului. Testul d e
fixare a c o m p le m e n tu lu i a re sp ec ific ita te d e grup, p u tâ n d stabili cu
certitudine serotipul.

126
 Diagnosticul diferenţial al acestei afecţiuni cuprinde:
- leziunile cu tan ate trebuie d eo seb ite d e cele din sifilis, granulom ul
inghinal, tuberculoză, şancrul m oale;
-sim p to m e le sistem ice trebuie d eosebite d e cele din m eningită, artrită,
piei irezie, periionită;
- în cazul leziunilor rectale este n e c e sa r ex am en u l bioptic p en tru a
excli ide o ev en tu ală leziune neoplazică.
C om p lica ţii
C icatrizarea p erin eală şi stricturile an o rectale sunt com plicaţii tardive,
aceste stricturi pu tân d uneori să im plice întreg rectosigm oidul. Uneori,
poate a p ă re a elefantiazisul vulvar sec u n d ar lim fedem ului m arcat.
T ratam en t
T ratam en tu l curativ c o n s tă în folosirea u rm ă to a re lo r sc h e m e te ra -
peutice:
• Vibram icină, 2 cap su le p e zi, tim p d e 21 d e zile;
* Eritrom icină sau Sulfisoxazol oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p d e 21
d e zile.
Uneori, e ste n e c e s a r şi u n tratam en t local care co n stă în: dilataţii anale,
colostom ie tem p o rară, rareori vulvectom ie.

S A N C R U L M O A LE
9

E tiologie
Şancrul m o ale este o b o ală cu transm itere sexuală, care se ca ra c te -
rizează prin p rezen ţa unei ulceraţii genitale d u rero ase şi care este g enerată
d e bacilul H aem ophilus ducreyi. A fecţiunea este m ai frecvent întâlnită în
zonele tropicale şi subtropicale. Perioada d e incubaţie este scurtă, leziunile
ap ă rân d la 3-5 zile d e la contact. A proape 10% dintre bolnavii cu şan cru
m o ale au şi infecţii aso ciate cu HIV sau virusul herpetic.
D ia g n o stic
S im ptom atologia subiectivă este m a rc a tă de: d urere intensă la nivelul
v u lvei, v ag in u lu i, s p o n ta n ă s a u p ro v o c a tă , d is p a re u n ie , le u c o r e e
m irositoare.
E xam enul o biectiv evid en ţiază iniţial o leziune vezicu lo p u stu lo asă
localizată la nivelul vulvei, vaginului sau colului. Mai târziu, a c e a stă leziune
se tran sfo rm ă într-o ulceraţie, cu baza d e culoare gri, cu m argini p ro e -
m inente, circum scrisă d e o reacţie inflam atorie, foarte sensibilă la atingere
şi care p ro d u c e o le u co ree ab u n d en tă, u râ t m irositoare. Pot a p ă re a m ai
m ulte ulceraţii. L im fadenopatia inghinală e ste foarte d ureroasă şi poate
deveni necrotică, cu zorie d e fluctuenţă.

127
 D iagnosticul paraclinic are la b ază coloraţia Gram, culturi p e m edii
specifice şi biopsia, d ar în general este greu de izolat a c e st germ en e.
D iagnosticul diferenţial include o serie de afecţiuni a căror m anifestare
clinică este u lceraţia sau veziculele:
- sifilisul;
- granulom ul inghinal;
- lim fogranulom atoza veneriană;
- herpesul.
T ratam en t
Tratam entul profilactic are la b ază folosirea m eto d elo r contraceptive
locale d e b arieră şi o igienă corespunzătoare.
P entru trata m e n tu l curativ p u te m a p e la la u n a dintre u rm ă to a re le
sc h e m e terap eu tice:
• C eftriaxonă d oză unică, 1 g intram uscular;
• Eritrom icină 500 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
• A m oxicilină 500 m g d e 3 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
• Ciprofloxacin 500 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 3 zile.
Prognosticul afecţiunii tratate este favorabil, dar fără tratam ent ulceraţiile
se vor cicatriza p e o sup rafaţă întinsă şi în profunzim e.

G R A N U L O M U L IN G H IN A L

E tiologie
G ra n u lo m u l in g h in a l e s te o a f e c ţiu n e c ro n ic ă g ra n u lo m a to a s ă ,
ulcerativă, care d e obicei este localizată la nivelul vulvei, perineului şi
regiunii inghinale. Este frecvent în tâlnită în India, Brazilia, o p arte din
A ustralia şi C hina. G e rm e n u l re sp o n sa b il e s te C ly m m a to h a c te riu m
granulom atis (corpii D onovan), care este o b acterie ce se localizează în
leucocitele m o n o n u cleare. Boala se transm ite num ai prin co n tact sexual,
iar p erio a d a d e in cubaţie este d e 8-12 săptăm âni.
D ia g n o stic
Sim ptom atologia subiectivă este nespecifică şi săracă, bolnava acuzând
uneori n um ai o leu co ree ab u n d en tă.
G ranulom ul inghinal afectează frecvent tegum entul şi ţesutul su b cu ta-
nat al vulvei, regiunii inghinale, m ai rar fiind im plicat colul sau vaginul.
L eziunea iniţială este o p apulă însoţită d e o leu co ree urât m irositoare.
Papula se transform ă într-o ulceraţie, a c e a stă ulceraţie fiind caracterizată
printr-o bază d e culoare roşie, iar m arginile sunt bine delim itate, neregulate.
Ulceraţia nu este d u rero asă. Există tendinţa ca m ai m ulte ulceraţii m ici să
se u n ea scă, iar pro cesu l d e cicatrizate aî acesto ra va îl lent. Ulceraţiile se
pot suprainfecta, iar fibroza, cicatrizarea şi d ep ig m en tarea ulterioară pot

128
d eterm in a form area unui ţesut d e fibroză bine reprezentat. Lim fadenopatia
inghinală este frecventă.
Rareori, granulom ul inghinal se m an ifestă c a o leziune cervicală cro-
nică. A ceste leziuni se prezintă fie sub form a unei ulceraţii cervicale, fie
sub fo rm a unui ţesu t d e granulaţie. D acă afecţiu n ea se cronicizează, pot fi
im p licate u re tra şi can alu l anal. O b stru c ţia lim fatică d u c e la ap ariţia
elefantiazisului. C ontactul sexual devine im posibil, din ca u za cicatrizării
vaginale.
D ia gnosticul p a raclinic u rm ă re ş te p u n e r e a în e v id e n ţă a co rp ilo r
Donovan. A ceasta se p o ate realiza fie prin coloraţia G iem sa sau W right a
produşilor recoltaţi şi vizualizarea la m icroscop, fie prin biopsie.
E xam enul m icroscopic evidenţiază bacilii Gram -negativi, mici particule
ro tu n d e sa u su b fo rm ă d e b a sto n a ş, în in terio ru l leu co c ite lo r m orio-
nucleare.
Exam enul bioptic evidenţiază ţesui d e granulaţie, p lasm ocite şi m acro-
fage volum inoase.
T ratam en t •
Tetraciclină este m edicam entul de elecţie. Se adm inistrează oral, 500 mg
d e 4 ori p e zi, tim p d e 3 săp tăm ân i. în locul Tetraciciinei se m ai p o ate
admini.sirii. Eritrom icină 500 irig d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 3 săptăm âni.

IN FEC ŢIA CU V IR U S U L IM UN O D EFIC IEN ŢEI

UMANE (HIV)

E tiologîe
Infecţia cu virusul HIV este p re p o n d e re n tă în populaţia gen erală la:
b ărb aţii h e te ro s e x u a li, h o m o se x u a li, la cei c a re fo lo se sc droguri şi
hemofilici. A proape 11% dintre cazurile d e SIDA în SUA în anul 1989 erau
întâlnite la fem ei. Fem eile cu risc crescu t d e a dezvolta boala sunt:
- cele care folosesc droguri intravenos;
- cele cu co n iac ţi printre bărbaţii din categoriile cu risc crescut;
- cele care p ractică transfuzii re p etate necontroiate;
- prostituate.
Peste 80% dintre cazurile d e SIDA ap ar la fem eile d e vârstă reproductivă.
M ajoritatea infecţiilor se d a to re a z ă virusului HIV-1. Virusul HIV-2 e ste
frecvent întâlnit în Africa d e Vest, Franţa, Portugalia.
T ransm iterea virusului HIV se face în trei feluri:
1. în prim ul rân d prin co n tact sexual, d e la b ă rb a t la bărbat, d e la bărba
la fem eie, d e la fem eie Ia fem eie; riscul cel m ai m a re p are să fie pen tru
p arte n era fem inină a unui b ărb at purtător d e SIDA, iar alţi factori care cresc

129
riscul transm iterii h etero sex u aie sunt num ărul crescu t de expuneri faţă
d e partenerii b ărbaţi cu risc crescut, infecţiile aso ciate cu alţi germ eni ce
se transm it prin c o n ta c t sexual (sifilis, şan cru m oaie, herpes, condiio-
m atoză).
2. Transm itere parenterală.
3. M aterno-fetaiă.
Clinica in fecţiei
Nu se cu n o a şte ca re este probabilitatea d e a co n tac ta infecţia în urm a
unui rap o rt sex u al. N um ărul d e cazuri in fe c ta te în u rm a co n tactu lu i
heterosexuaJ este m ai m are îa fem ei d e c â t ia bărbaţi, probabil din cau za
faptului că tran sm itere a virusului se p o ate face m ai uşor de la bărbat. la
fem eie. A cest a s p e c t îşi are explicaţia în u rm ă to a re le : p e d e o p arte
co n cen traţia d e viruşi HIV este m ai m are In lichidul semin.'ti, iar pe d e altă
p arte contactul sexual c reea ză rnai m ulte soluţii d e continuitate la nivelul
m u co asei vaginaie d e c â t la nivelul tegum entului penisului.
Evoluţia n atu rală a infecţiei cu virusul HIV este m ai b'tne în ţe le a să în
prezent. Virusul HIV e ste un retrovirus ARN, care a d e ră d e receptorul CD4
al lim fo ciielo r şi s e in te g re a z ă în g e n o m u l gazd ei. D upă infecţie, ia
aproxim ativ 12 săp tăm âni d e la expunere, se constată prezenţa de anticorpi
anti-HIV în prim ele luni d e Ia infecţie p este 50% dintre bolnave prezintă
sim p to m e a s e m ă n ă to a re m o n o n u c le o z e i. s c ă d e re p o n d e ra lă , febră,
tran sp iraţii n o c tu rn e , faringită, lim fa d e n o p a tie , e ru p ţie e rite m a to a să
m acu io pap u lară teg u m entară. Acest sindrom se rem ite d e obicei în câteva
săptăm âni, iar bolnava devine asim ptom atică.
în final, infecţia ev oluează către irnunosupresiaV sevcră şi im plicarea
sistem ică, in stalân d u -se SIDA. A ceasta se defineşte ca fiind infecţia cu
virusul HIV aso c ia tă cu alte infecţii (p n e u m o n ia cu Pnearnocystis carinni,
toxoplasm oza sistem ului nervos central etc.), neoplazii (sarcom ui Kaposi),
en cefalo p atie sa u lim focite CD4 m ai puţine d e 200/m m 3. Probabilitatea
ca o bolnavă să d ev in ă sim p to m atică d u p ă ce este dep istată seropozitivă
pen tru HIV e ste d e 54% în decu rs d e 10 ani.
T ransm iterea m aterno-fetaiă a infecţiei cu HIV se p o ate face t.ranspla-
centar, înainte d e n aştere, perip artu m sau p o stp artu m (prin interm ediu!
laptelui m a te rn ). Din p u n c t d e v e d e re clinic, evoluţia d e la o infecţie
asim p to m atică la SIDA este rară în cursul sarcinii. Cu toate acestea, 50-
75% dintre fem eile ca re au n ă sc u t u n copil HIV pozitiv, la 2-3 ani d e la
naştere vor p rezen ta sim ptom ele infecţiei cu a c est virus. Diagnosticul tardiv
al infecţiei cu HIV în sarcin ă este ad eseo ri întâlnit, ţinând cont că unele
sim ptom e ale infecţiei p re c o c e cu HIV pot să fie confundate cu sim ptom ele
unei sarcini d e prim trim estru. Totodată, fem eia gravidă n u poate prim i
tratam en tu l specific p en tru c ă m ulte dintre m e d ic a m e n te le utilizate în
terap ia infecţiei cu HIV su n t teratogene.

130
 Diagnosticul paraclinic a! infecţiei cu virusul HIV are la bază evidenţierea
anticorpilor anti-HIV. T estarea serologică p en tru virusul HIV se face în
urm ătoarele situaţii:
- fem ei care au folosit droguri cu adm inistrare intravenoasă;
- prostituate;
- fem ei ai căt ov p arte n er este HIV pozitiv sau ca re prezintă un risc m ajor
pentru infecţia cu HIV;
- fem ei care au a n te c e d e n te d e boli cu transm itere sexuală;
- fem ei care su n t n ă sc u te în ţări în ca re p rev alen ţa infecţiei cu virusul
HIV printre fem ei este foarte ridicată;
-- fem ei care a u prim it transfuzii d e sânge în ain tea introducerii testării
acestuia p en tru virusul HIV;
- fem ei care prezintă s e m n e şi sim ptom e sugestive p en tru infecţia cu
virusul HIV.
Pentru diagnosticul infecţiei se face testare a d e rutină pentru virusul
HIV-1. T estarea d e rutină p en tru virusul HIV-2 e s te re co m an d ată d o a r d a c ă
b olnava p rezintă un risc p en tru infecţia cu virusul HIV-2 sau d a c ă prezintă
sirnplom e şi sem n e caracteristice infecţiei, d a r este HIV-1 negativă.
Testul ELISA este un test d e screening faţă d e ex p u n e rea la virusul HIV.
M ajoritatea fem eilor ex p u se ia virusul HIV prezintă niveluri d etectab ile d e
anticorpi faţă d e virus Ia 12 săptăm âni d e la expunere. Prezenţa anticorpilor
indică o infecţie p rezen tă, c u toate c ă fem eia p o ate fi asim p to m atică o
p erio a d ă d e câţiva ani. Sensibilitatea şi specificitatea reacţiei ELISA este
d e 99%. D acă reacţia ELISA e ste nereactivă, atunci testul p en tru anticorpii
anti-HIV este co n sid erat negativ. Singura situ aţie în c a re e ste posibilă
ex isten ţa unui test fals-negativ este cazul în ca re te sta re a se face m ult
p re a re p e d e d e la e x p u n e re , astfel în c â t nu e s te po sib ilă d e te c ta re a
anticorpilor. D acă reacţia ELISA este reactivă, atunci testul p en tru anticorpi
HIV este pozitiv.
P ro fila x ia in fecţiei
Pentru a sc ă d e a riscul transm iterii bolii prin contact sexual e ste necesar:
- re d u c e re a n u m ărului partenerilor sexuali;
- folosirea m eto d elo r contraceptive d e barieră şi în special a prezervati-
velor cu sau fără sperm icid;
Infecţia HIV Ia fem ei este frecvent întâlnită la cele care utilizează droguri,
p re c u m şi la cele care' a u parteneri din categoria celor cu risc crescut.
M ăsurile care trebuie luate faţă d e fem eile seropozitive sunt:
- să .nu d o n ez e sânge, p lasm ă etc.;
- să aib ă o relaţie sex u ală m onogam ă;
- să fo lo sească prezervative cu sperm icide;
- să evite sarcina.

131
 IN F E C Ţ IA CU T R IC H O M O N A S V A G IN A LIS
Este p rezen tată la capitolul „Patologia benignă a vulvei şi vaginului".

IN F E C Ţ IA CU H ER P ES S IM P L E X

Este p rezen tată la capitolul „Patologia b enignă a vulvei şi vaginului".

IN F E C Ţ IA CU P A P ILO M A V IR U S

Este p rezen tată la capitolul „Patologia ben ig n ă a vulvei şi vaginului".

INFECŢIA CU CORYNEBATERIUM VAGINALE

Este p rezen tată la capitolul „Patologia benignă a vulvei şi vaginului".

132
 C A P IT O L U L 8

INFECŢIILE APARATULUI GENITAL

9

E tio p a to g en ie
în determ inism ul infecţiilor aparatului genital sunt im plicaţi o serie d e
factori determ in an ţi şi alţii favorizanţi.
I. Factorii d eterm inanţi su n t reprezentaţi d e agenţii patogeni. A ceştia
pot fi:
1. Bacterii: - sap iofke (streptococ, stafilococ, colibacil);
- p ato g en e (gonococ, proteus, Clostridiurn perfringens);
2. Chlamydia, M ycoplasm e\
3. Paraziţi - Trichom onas vaginalis',
4. Fungi - Candida atbicans;
5. Virusuri - papilom avirusuri, HIV.
Ino cu larea agenţilor patogeni se face prin deficit d e igienă, co n tact
sexual, avorturi provocate, explorări ginecologice, naşteri sau intervenţii
chirurgicale.
Căile d e a c ces sunt reprezentate de calea sanguină, limfatică, m u co asă
sau prin contiguitate.
II. Factorii favorizanţi sunt factori interni şi factori externi.
A. Factorii interni sunt reprezentaţi d e existenţa anum itor stări patologice:
- d iab et zaharat;
- boli infecţioase.
B. Factorii externi sunt:
- n atu ra şi virulenţa agentului patogen;
- condiţiile d e dezvoltare;
- - receptivitatea şi p u tere a d e ap ă rare a organism ului;
- trau m atism ele vaginaie, raportul sexual, m asturbarea;
- uterul p o ate Fi un focar d e infecţie;

133
 - tro m p a uterină, care e s te u n ca n a l c e c o m u n ic ă c u cavitatea
p e rito n e a lă .

ANEXITA
D efiniţie
Anexita reprezintă atât infiam aîia trom pei, cât şi a ovarului. Term enul
d e boală inflam atorie pelvină este un term en general folosit atât pentru
infecţia acută, cronică, su b acu tă sau recu ren tă a trom pei şi ovarului, cât
şi a structurilor ad iac en te (care nu au legătură cu sarcina sau cu intervenţia
chirurgicală). A cest term en este vag şi cred em că trebuie înlocuit cu o
term inologie specifică, care să includă identificarea organului lezat, stadiul
infecţiei, p recu m şi - d a c ă este posibil - agentul cauzal.
Etiopatogenie
Infecţiile pelvine se d a to re a z ă în ce le m ai m u lte cazuri u nei flore
m icro b ien e m ixte: germ eni an aero b i şi aerobi. în an u m ite situaţii sunt
izolaţi n u m ai germ enii aerobi, în tim p ce în cazuri m ai avansate (abcesul
tuboovarian) p red o m in ă germ enii an aero b i faţă d e cei aerobi. M ajoritatea
g erm e n ilo r im plicaţi su n t m em b ri ai florei n o rm a le vaginale şi en d o -
cervicale: strep to co c grup B, stafilococ, coci anaerobi (peptostreptococi),
B acteroides, E. Coli. Alături d e a c e ştia sunt im plicaţi şi alţi germ eni c u m ar
fi: C. trachom atis (se pare că a c e a sta este responsabilă d e 20-35% dintre
afecţiunile pelvine), N. gonorrhoeae, rar M ycoplasm a horninis şi Actino-
m y ces israeli.
Există trei căi d e d isem inare a m icroorganism elor în infecţiile pelvine:
1. D isem inarea lim fatică: frecvent întâlnită în posfpartum sau posta-
bortum ;
2. D isem inarea prin contiguitate: flora vaginală - en d o m etru - m u co asa
salpingiană - peritoneu; a c e a sta esîe c e a m ai frecvenlă form ă prin care
g erm enii p ătru n d şi se localizează ia nivelul m u co asei salpingierte sau
uterine, d eterm in â n d inflam aţia p u ru len tă a trom pelor, a endom etrului
sau a peritoneului;
3. D isem inarea h em ato g en ă: e s te m ai rară (ex. tuberculoza).
R ecu n o a şte rea cât m ai p re c o c e a infecţiilor pelvine şi a tratam entului
eficient al a c esto ra este n e c e sa ră p en tru a îm piedica a fectarea ireversibilă
a sistem ului reproductiv. Infecţiile a c u te (anexitele) pot fi ex a cerb ate d e o
serie d e factori: m enstruaţia, contactul sexual, exam inările clinice repetate,
în p erio ad a m en stru ală se p are c ă are loc o ruptură a barierei antibac-
teriene rep rezen tate d e m ucusul cervical, c e e a ce favorizează transm iterea
a sc e n d e n tă a agenţilor infecţioşi. Totodată, agenţii infecţioşi se p o t fixa d e
sp erm a to z o izi, a ju n g â n d astfel în tractu l genital superior. O situ aţie
p articulară e ste re p rez en tată d e tran sm iterea infecţiei localizate la nivelul
en d o m etrului, se c u n d a re unui D1U către m u co asa salpingiană.

134
A nexita a c u tă

D ia g n o stic
Diagnosticul d e anexiiă este frecvent întâlnit în practica ginecologică,
dar d e m ulte o d este folosit necorespunzător. S im ptom ele p e ca re )e acu ză
bolnava sunt:
- d u re re în etajul ab d om inal inferior, pred o m in an t în u n a dintre fosele
iliace sau în am b ele fose iliace (în cazul anexitei b ilaterale), cu iradiere
pe faţa in tern ă a coapsei, cu d eb u t brusc, uneori im ediat după m enstruaţie,
cu c a ra c te r coiicativ iniţial, iar apoi cu ca rac te r p erm an en t;
- febră, d e obicei m ai rn are d e 38°C;
- greaţă, uneori însoţită d e vărsături;
-- cefaiee.
E xa m en u l obiectiu al bolnavei p u n e în evidenţă starea febrilă însoţită
de tahicardie şi tensiune arterială norm ală. Palparea abdom enului constată
sensibilitate ab d o m in ală în cele d o u ă fose iliace (în cazul anexitei bila-
terale) sau în u n a dintre ele (în cazul celei unilaterale), fără a se p alp a o
form aţiune tum oraiă. Uneori, ab d o m en u l p o ate fi destins d e volum din
cau za p arezei intestinale tem porare.
E xa m en u l local evidenţiază o leu co ree a b u n d e n tă c e în so ţeşte infla-
m aţia glandelor parau retrale Skene şi uneori a glandelor Bartholin. Tactul
vaginal ev id en ţiază o sen sib ilitate d u re ro a să în m o m en tu l m obilizării
colului şi a uterului, p re c u m şi sensibilitate la p alp area celor d o u ă anexe
(în cazul anexitei bilaterale), care pot fi uşor palpabile, cu m obilitate redusă,
dar fără a se p alp a o form aţiune tum oraiă anexială.
Investigaţiile parăclinice pot veni în sprijinul diagnosticului şi exclud
to to d ată alte ctfecţiuni cu o sim ptom atologie ase m ă n ăto are . H em ogram a
evidenţiază o Ieucocitoză im portantă care a te stă form a acută. Viteza d e
s e d im e n ta re a h em atiilo r e s te c re sc u tă . S um arul d e u rin ă în so ţit d e
uro cu ltu ră este n e c e s a r p en tru a exclude o infecţie urinară. Exam enul
bacteriologic a! leucoreei p oate pune în evidenţă unii dintre agenţii specifici
(Neisseria gonorrhoeae) sau germ enii saprofiţi. C uldocenteza obţine lichid
peritoneal, tulbure, care d a c ă este supus coloraţiei şi exam enului m icro-
scopic p o ate evidenţia p re zen ţa leucocitelor cu sau fără gonoc.oci sau alţi
g erm en i. Culturile din lichidul peritoneal sunt obligatorii.
în ese n ţă , p u tem sp u n e c ă urm ătoarele trei criterii stau la b aza diag-
nosticului d e anexiţă acută:
- d u re re în etajul ab dom inal inferior;
- sensibilitate la m obilizarea colului;
- sensibilitate la p alp area anexelor.
La a c ele trei criterii trebuie să se a d au g e cel puţin unul dintre u rm ăto a-
rele criterii:
- cre şte re a VSH-ului;
- Ieucocitoză;

135
 - leu co ree purulentă;
- lichid p eritoneal purulent obţinut la culdocenteză;
- stare febrilă > 38° C.
Diagnosticul d e certitudine în să se p o ate realiza num ai prin laparosco-
pie sau lap aratom ie.
D iagnosticul diferenţial al anexitei a c u te cuprinde afecţiuni genitale şi
extragenitale:
- sarcin a e c to p ic ă - a m e n o re e a , sim p to m ele subiective, testul im u-
nologic d e sarcin ă pozitiv şi ecografia p o t stabili diagnosticul;
- chist luteal cu h em o p erito n eu sau chist ovarian rupt - uneori num ai
lap aro sco p ia sau lap arato m ia po t tran şa diagnosticul, d ar a b se n ţa febrei,
a leucocitozei p o a te orienta diagnosticul;
- chistul d e ovar torsionat - ex am en u l clinic şi ecografia po t tranşa
diagnosticul;
- piosalpinxul, ab c esu l tuboovarian, ab c esu l D ouglasului - a n te c e -
d e n te le in fec ţio a se, sim p to m ato lo g ia şi e x a m e n u l o b iectiv m u lt m ai
zg o m otoase, ecografia pot veni în sprijinul diagnosticului;
- avortul sep tic - a m e n o re e a , ex am en u l obiectiv şi eventual ecografia
po t su sţin e diagnosticul;
-e n d o m e trio z ă -la p a ro s c o p ia sau lap arato m ia este singura care p oate
stabili diagnosticul d e certitudine;
- n ec ro za sep tică a unui fibrom su b sero s - exam enul obiectiv (Ia tactul
vaginal se p alp ează o form aţiune care face corp co m u n cu uterul, sensibilă,
d e co n sisten ţă dim inuată), investigaţiile paraclinice şi exam enui ecografic
p o t su g era diagnosticul;
-in fe c ţia tractului u rin ar-sim p to m ato lo g ia urinară (polakiurie, disurie),
sum aru l d e urină şi urocultura pozitivă susţin diagnosticul;
- en terita regională sau colita ulcerativă - sim ptom atologia digestivă
este p e prim ul plan.
C o m p lica ţii
D acă pro cesul infecţios continuă fără a se institui tratam entul antibiotic
.corespunzător, organele pelvine în c e a rc ă să lim iteze p ro cesu l infecţios şi
se vor form a a d e ren ţe între ac estea, cu desfiinţarea planurilor între ţesuturi.
U neori, e s te foarte dificil s ă se identifice tro m p ele şi ovarele. în m a sa
inflam atorie în care su n t incluse a n se le intestinale şi m are le epiplon.
P ro g resiu n ea în co n tin u are a afecţiunii c o n d u c e la n e c ro z a tisulară şi
fo rm area d e a b c e s e (a b ces tuboovarian, a b c e se pelvine). în continuare
este posibilă fistuiizarea conţinutului purulent al abcesului cu co n tam in area
pelvisuluî. Deci, com plicaţiile anexitei a c u te sunt:
- pelviperitonita;
- ab cesu l tuboovarian;
- peritonita generalizată;
- celulita pelvină severă cu trom boflebită;
- artrita g o n o co cică şi şocul septic su n t com plicaţii rare.

136
 T ra ta m en t
T ratam entul profilactic ?il anexitei a c u te co n stă în diagnosticul p re co ce
şi tratam en tu l oricărei afecţiuni sim p to m atice a tractului genital inferior:
cervicită, vaginitâ, uretrită.
M ajoritatea bolnavelor cu anexită a c u tă se p rezintă la m ed ic cu o form ă
clinica u şo ară-rn o d e rată, c a re ră sp u n d e b ine la terap ia antibiotică. în
form ele u şo are tratam en tu l se p o ate realiza am buiator, nefiind n e c e sa ră
spitalizarea. Spitalizarea bolnavelor cu anexită a c u tă este obligatorie dacă:
- diagnosticul n u este sigur;
- nu p o t fi excluse u n ele afecţiuni ca: sarcin a ectopică, apendicita;
- este aso c ia tă sEircina;
- bolnava nu p o a te u rm a terap ia am bulatorie;
- terap ia am b ulatorie nu a dat rezultatele scontate.
T ratam entul curativ al anexitei a c u te are la b az ă aso c ie rea a cel puţin
d o u ă antibiotice, d e o a re c e un singur antibiotic nu este activ p e întreg
spectrul m icrobian. Diversele com binaţii d e antibiotice asigură un spectru
larg d e activitate îm potriva m ajorităţii g erm en ilo r patogeni.
a. Terapia a m b u la to rie
T erapia am b u latorie a bolnavelor cu an ex ită a c u tă se ad resea ză acelo ra
ia c a re 1ex am en u l clinic constată: stare febrilă m ai m ică de 39° C, durerile
în etajul ab d o m in al inferior su n t m inim e, bolnava p o ate lua antibioticele
p e cale orală.
T ratam entul constă, alături d e antibioterapie, şi în adm inistrarea de:
analgetice, antiinO am atoare, rep au s la pat, eventual în d ep ărtarea D1U d a c ă
este cazul. U rm ătoarele asocieri d e antibiotice su n t reco m an d ate:
• Cefoxitină 2 g d o ză u n ică in tram u scu lar (sa u orice altă cefalosporină
d e g en eraţia a Il-a sau a lli-a), urm ată d e Doxiciclină 14 zile, 200 m g p e zi,
oral;
• Arnoxicilină 3 g p e zi orai, aso ciată cu Doxiciclină 200 m g p e zi, tim p
d e 10—14 zile;
• Arnpicilină 2-4 g p e zi oral, aso c ia tă cu Doxiciclină în aceleaşi doze,
tim p d e 10-14 zile;
• Eriirom icina în d o ză d e 500 m g d e 4 ori p e zi, timp d e 7 zile, poate
înlocui Tetraciclină la bolnavele cu alergie sa u contraindicaţii ia tetraciclină.
b. T erapia în s p ita l
A ntibioterapia în spital e ste indicată în cazul în care exam enul clinic
evidenţiază: stare febrilă d e cel puţin 39°C, sensibilitate intensă sau apărare
m u scu lară la p alp are în h ipogastru. U rm ăto arele m ăsuri trebuie luate
im ediat d u p ă in te rn a re a bolnavei:
- re p au s la pat;
~ în c e ta re a alim entaţiei orale;
- reechilibrarea hidroelecrolitică şi adm inistrarea de giucoză în perfuzie
intravenoasă;

137
 - nu exisUî o antibioferapie standard, dar po a te fi recom andată una
dintre următoarele asocieri antibiotice:
* o ce fa !o spori na ele generaţia a U-a sau a IJI-a (cefoxitin, ceftriaxonă)
4-8 g p e zi intravenos, îim p de 2 zile, aso ciată cu M etronidazol soluţie
perfuzabilă, 2-3 flaco an e p e zi, tim p d e 2 zile, u rm ate d u p ă îm b u n ătăţirea
stării g en erale a bolnavei d e Doxiciclină 200 m g p e zi, timp d e 14 zile;
* C lindam icină 900 m g intravenos d e 3 ori pe zi, aso ciată cu G enta-
m icină 2 m g/kg co rp p e zi intravenos, tim p d e 2-3 zile, u rm ate apoi d e
Doxiciclină 200 m g p e zi, timp d e 10-14 zile.
In cid en ţa infertiîiiăţii d u p ă prim ul ep iso d d e anexitei este d e 12%.
A ntibioterapia cu sp ectru larg va re d u c e in cid en ţa com plicaţiilor, m ai ales
d ac ă ţinem cont că infertîlitatea creşte cu cât procesul inflam ator este
m ai intens.
P ro g n o sticul fu n cţio n al e s te favorabil d a c ă te ra p ia e s te instituită
p recoce. în general, anexiteie n egonococice determ ină m ai frecvent sarcini
ectopice. Infertîlitatea a p a re în 12-18% dintre cazurile cu un episod d e
anexită acu tă. Dintre ac estea, ocluzia ţubară a fost d em o n strată la num ai
10% dintre bolnave.

Anexită cro n ică

D efiniţie
Infecţia cro n ică anexială im plică m odificări inflam atorii cronice aie
trom pei, ovarelor şi uneori ale param etrelor. Prezenţa ad e ren ţelo r dintre
anexă şi o rganele înconjurătoare, p re c u m şi m odificările d e fibroză ale
lum enului ţubar, sunt prezente. în m o d uzual. Leziunile inflamatorii cronice
su n t d e o b ic e i s e c u n d a re m o d ific ă rilo r in d u s e d e in flam aţia a c u tă
salpingiană iniţială.
E tiologie
U nele anexite a c u te au o evoluţie paucisim ptom atică, nefiind id e n -
tific a te şi tr a ta te c o r e s p u n z ă to r, ia r m e c a n is m e le d e a p ă r a r e a le
o rg an ism u lu i n u p o t să v in d e c e c o m p le t p ro c e su l infecţios, a c e s te a
d ev en in d inflam aţii cronice. Alte p ro c e se inflam atorii anexiale evoluează
în p u s e e re p etate, m ai ales în cazul u n o r tratam en te incom plete. Utilizarea
DIU şi m e n ţin e re a lor o perio ad ă în d elu n g ată d eterm in ă instalarea unui
p ro ces inflam ator cronic.
D ia g n o stic
Diagnosticul anexitei cronice este dificil d e precizat num ai p e baza
exam enului clinic, d e m ulte ori fiind etich etată ca anexită cronică orice
d u rere cronică pelvină.
Din an a m n e ză reiese, în m ajoritatea cazurilor, că bolnavele au prezentat
a n te c e d e n te d e inflam aţii ac u te anexiale uni- sau bilaterale, p re cu m şi
unii factori favorizanţi cu m a r fi: chiuretaje rep etate, aplicaţia d e DIU.
B olnavele acuză:

138
 - d u re re uni- sau bilaterală, de intensitate variabilă, a c c e n tu a tă d e frig,
contact sexual, m enstruaţie, cu iradiere p e faţa internă a coapsei sau în
reg iu n ea lom bară;
- dispareunie:
- le u c o re e a este p u ru len tă sau m ucopurulentă;
- infertilitatea d e ca u ză tubară reprezintă d e m ulte ori m otivul p en tru
care se prezintă bolnava la m edic.
E xa m en u l obiectiv constată: prezenţa le u c o re e i, sensibilitatea du rero a-
să la m obilizarea colului şi uterului, uterul este m ărit d e volum şi poate fi
îaterodeviat d a c ă inffam aţia cronică anexiaiă se asociază cu o param etrită,
tro m p a afectată este îngroşată, dură, sensibilă, cu o m obilitate redusă, iar
în cazul asocierii p aram etritei se p o ate p alp a în g ro şarea param etrului şi
a p a re sensibilitate la paipare. Uneori, exam en u l obiectiv este negativ.
Investigaţiile paraclinice pun în evidenţă leucocitoză m o d erată, d a c ă
infecţia activă se su p ra p u n e p e infecţia cronică, iar VSH-ui p oate fi norm al.
Deci, diagnosticul pozitiv al anexitei cronice se p o ate stabili p e baza:
episo ad elo r re p etate d e anexite acu te sa u re c u re n ţe ale unei salpingite
ac u te la m ai puţin d e 6 săptăm âni d u p ă tratam entul antibiotic, exam enului
clinic obiectiv, a so c ie re a infertilităţii.
Diagnosticul diferenţial ai anexitei cronice cuprinde:
- sarcin a e c to p ic ă - p e n tru ca re p le d e a z ă a m e n o re e a , tulburările
m en stru ale, TIS pozitiv, exam enul ecografic uneori sugestiv;
- e n d o m etrio z a - p en tru care p le d e a z ă d ism e n o re e a , dispareunia,
ex am in area lap aro sco p ică tranşând diagnosticul;
- cViistul ovarian - p en tru care p led ea ză exam en u l clinic, tulburările
m en stru ale, iar ex am en u l ecografic certifică diagnosticul;
- fibrom ul s u b s e ro s p e d ic u la t - e x a m e n u l e c o g ra fic sa u u n e o ri
Iaparoscopia pot tran şa diagnosticul;
- ap e n d ic ita , d iverticulita sau colita ulcerativ ă - Ia p aro sco p ia sau
lap aro to m ia pot tran şa diagnosticul.
C o m p lica ţii *
C om plicaţiile anexitei cro n ice sau a le infecţiilor re c u re n te pelvine
co n stau In:
- hidrosalpinxul - este co n secin ţa obstruării am b elo r orificii tubare,
atât a celui pavilionar, cât şi a celui uterin;
- piosalpinxui şi ab c e su l tuboovarian - a p a r ca u rm a re a necrozei
tisulare extensive;
- infertilitate - se c u n d a ră obstrucţiei tubare;
- d u rere cro n ică pelvină.
T ratam en t
Tratam entul profilactic are la bază terapia co rectă şi com pletă a oricărei
form e d e infecţie pelvină acută. Se re c o m a n d ă p e parcursul tratam entului
evitarea efortului fizic intens, a ortostatism ului prelungit, a frigului, spaţierea
co n tactelo r sexuale, în d ep ărtarea DIU d a c ă e s te cazul.

139
 a. T ratam en tu l m e d ic a l
A d m in istrarea a n tib io tic e lo r p e tim p în d e lu n g a t are u n b en eficiu
îndoielnic, dar trebuie aplicată în cazuJ bolnavelor tinere cu paritate scăzută
care m ai d o re sc copii. P u n erea în evidenţă a florei p a to g en e cervicale
este utilă p en tru a aplica un tratam en t antibiotic ţintit, d ar d e regulă se
preferă antibiotice cu sp ec tru larg d e acţiune: tetraciclină (sau Ampicilină
sau o cefalosporină) în d o ze d e 500 m g d e 4 ori p e săp tăm â n ă şi în perioada
m enstruaţiei. A cestea pot av ea uneori o acţiu n e benefică. Tratam entul
antibiotic se poate adm inistra în cură continuă (10-12 zile) sau interm itente
(4-5 zile pe săp tăm â n ă) sa u în p erio ad a m enstruală. La terapia antibiotică
se p o a te a d ă u g a a d m in is tr a re a a n tiin fla m a to a r e lo r n e s te r o id ie n e
(Ind o m etacin , F enilbutazonă sau D iclofenac) şi a analgeticelor. Adm i-
n is tra re a d e g lu co co rtic o iz i n u şi-a d o v e d it b en e fic iu l faţă d e anti-
inflam atoarele n estero id ie n e. Totodată, im u n o terap ia (Polidin 1-2 fiole
intram uscular) este re c o m a n d a tă în form ele cronice. Curele b aln eo clim a-
terice pot avea un efect benefic prin: îm bunătăţirea m etabolism ului general
al organism ului, îm b u n ătăţirea circulaţiei sanguine, activarea receptorilor
genitali cu îm b u n ătăţirea tulburărilor locale h o rm o n ale, îm b u n ătăţirea
psihicului bolnavelor, d im in u area durerilor. Sunt re co m an d ate ap ele sărate
d e la Techirghiol, A m ara, Lacul Sărat, Sovata, Govora, Pucioasa.
b. T ratam en tu l ch iru rg ica l
Tratam entul chirurgical depinde d e vârsta bolnavei şi de dorinţa acesteia
d e a m ai av ea copii. La fem eile tinere care do resc o sarcin ă ulterioară,
tratam entul chirurgical se aplică n um ai d u p ă ce to ate posibilităţile de
tratam en t m edical a u fost epuizate. P ro ce d eele chirurgicale co n stau în
salpingoliză, salpingoneostom ie sau rezecţii segm entare tubare. La fem eile
m ai în vârstă care n u m ai do resc copii se p o a te p ractica an exectom ie
unilaterală sau, d a c ă este aso ciată şi o patologie uterină, se p o a te practica
histerecto m ie totală cu an ex ecto m ie bilaterală.

PIOSALPINXUL Şl ABCESUL TUBOOVARIAN

D efiniţie
O b struarea orificiului abdom inal al trom pei, urm ată d e ac u m u la rea
unui exsudat purulent în interiorul trom pei, se n u m eşte piosalpinx. Abcesul
tuboovarian co n stă în a c u m u la re a exsudatului p u ru len t atât la nivelul
trom pei, cât şi la nivelul ovarului.
E tio p a to g en ie
Factorii etiologici ai piosalpinxului şi ai ab cesu lu i tuboovarian sunt
ac eea şi ca în cazul anexitelor acute, fiind im plicată o floră polim icrobiană.
Piosalpinxul se p o ate form a !a prim ul p u se u al unei salpingite acute,
dar d e obicei ap are d u p ă salpingite rep etate care au determ inat aglutinarea
fimbriilor pavilionului tubar. Chiar d acă procesul inflam ator iniţial se rezolvă

140
in u rm a terapiei antibiotice, pot ră m â n e se c h e le cu n i ar fi; a d e ren ţe între
tro m p ă şi ovar sau uter, ob stru cţia parţiala, a m u co ase i tubare. Ca u rm are
a aderen ţei trom pei d e ovar, exsudatul purulent tubar p o ate afecta şi ovarul,
situsul ovulaţiei re p re z e n tâ n d p o a rta lo cală d e e x te n sie a infecţiei şi
favorizând fo rm area unui a b c e s tuboovarian.
A cu m u larea exsudatului pu ru len t p o ate d e te rm in a c reştere a presiunii
ex ercitate d e a c e s ta a su p ra pereţilor anexiali, d u c â n d la ru p erea ac esto ra
şi in stalarea peritonitei pelvine.
A lteori, e x su d a tu l p u ru le n t an ex ial se sc u rg e p rogresiv în spaţiul
rectovaginal, d eterm in â n d fo rm area unor a d e re n ţe epiploice, intestinale,
c a re au rolul d e a lim ita ex ten sia infecţiei către cavitatea p eritoneală,
fo rm ăn d u -se o colecţie în spaţiul rectovaginal, respectiv un ab c es al Dou-
glasului. Atunci când infecţia cuprinde a m b ele anexe - peritoneul re cto -
vaginal, p e rito n e u l vezicouterin, cât şi p erito n e u l lig am en telo r largi -
fo rrn â n d u -se a d e re n ţe în tin se e p ip lo ic e şi in te stin a le , se in sta le a z ă
pelvi peritonită.
A bcesele tuboovariene a p a r frecvent aso ciate cu folosirea D1U sau în
p re z e n ţa unei inflam aţii granulom atoa.se (tu b ercu lo ză, actinom icoză).
A ctinom yces israetii reprezintă o floră a n a e ro b ă co rn en su ală a tractului
gastrointestinal care este identificată la’8-20% ciintre fem eile cu D1U.
Factorii d e risc pen tru apariţia piosalpinxului şi ab cesu l tuboovarian
sunt: bolile cu tran sm itere sexuală, m anevrele iatrogene terapeutice, DIU,
avorturi rep etate.
D ia g n o stic
Tabloul clinic al abcesului tuboovarian variază d e la a b se n ţa co m p letă
a sirnptom elor la o fem eie care se prezintă p en tru un e x a m e n ginecologic
d e rutină, la care se co n stată prezen ţa unei form aţiuni tum orale anexiale,
p â n ă la o bolnavă cu o stare g en erală alterată, cu sem nele, unui a b d o m e n
acu t şi şoc septic.
în m ajo ritatea cazurilor bolnava este tânără, cu paritate scăzută, iar în
a n te c e d e n te p rezin tă e p is o a d e re p e ta te d e infecţii an ex iale. S im pto-
m atologia d e b u te a z ă în u rm ă cu 6-7 zile, uneori ia 2 săp tăm â n i d e la
m en stru aţie, sp re d eo se b ire d e salpingitele a c u te necorriplicate, la care
sim ptom atologia apcire im ed iat d u p ă în ceta rea m enstruaţie!. S im ptom ele
p e ca re le ac u ză bolnava sunt:
- d u r e r e localizată în u n a dintre cele d o u ă fose iliace (de p artea leziunii)
sau în întreg etajul abdom inal inferior, d ac ă leziunile sunt bilaterale, intensă,
cu irad iere p e faţa in tern ă a coapselor, în lom be, care nu c e d e a z ă la
analgetice;
- febră p ersistentă sau in term iten tă, 38,5-39" C, cu ascensiuni vesperale;
- frisoane; .
- g re aţă şi vărsături.
E xa m en u l obiectiv se d esfăşo ară d e m u ite ori cu dificultate, p u n ân d în
evidenţă:

141
 - b alo n are ab d o m inaiă:
- sen sib ilitate a b d o m in a lă m arc ată, în special în etajul ab d o m in al
inferior, însoţită d e a p ă ra re m usculară;
- exam enul c u valvele p u n e în evidenţă prezenţa unei leueorei cu asp ect
variabil, iar tactul vaginal p u n e in evidenţă o form aţiune tum oraiă uni- sau
bilaterală, iniţial greu delim itată, apoi m ai bine delim itată (d u p â 24—43 de
o re d e tratam en t), cu pereţii groşi şi extrem d e .sensibilă; uneori putem
co n stata p re zen ţa d e zone tVuctuente;
- tahicardie.
Sim ptom ele şi sem n ele unui a b c es tuboovarian rupt sunt asem ăn ăto are
abd o m en u lu i acu t şi pot fi însoţite d e sem n ele şocului septic: febră (uneori
h ip o term ie), frisoane, tahicardie, dezorientare ternporospaţială, hipoten-
siune, oligurie.
Investigaţiile d e laborator nu au o valoare clinică foarte rnare. De obicei,
se co n stată o Ieucocitoză m arcată, cu creştere a VSH-ului şi a proteinei C
reactive.
Ecografia este utilă atât în c e e a ce priveşte diagnosticul, evidenţiind
form aţiunile tum orale anexiale, cât şi în c e e a ce priveşte evoluţia abcesului
(p rogresiunea sau reg resiu n ea infecţiei, ruptura etc.)
C u ldocenteza p racticată în cazul unui a b c e s tuboovarian în evoluţie
(n e ru p t) o b ţin e u n lichid tu lb u re, a s e m ă n ă to r celu i o b ţin u t în cazul
anexitelor acute. în cazul unui ab c es tuboovarian rupt se constată prezenţa
unui m aterial p urulent, în cantitate crescută.
Diagnosticul diferenţial al ab cesu lu i tuboovarian n eru p t şi ai piosalpin-
xului se face cu afecţiuni genitale şi extragenitale:
- chistul ovarian;
- sarcin a ecto p ic ă în evoluţie;
- hidrosalpinxul;
- fibrom ul pedicfulat necrobiozat;
- ap e n d ic ita acu tă;
- afecţiu n i s iste m ic e c a re d e te rm in ă d ureri a b d o m in a le : porfiria,
ceto a cid o za diabetică.
în cazul unui ab c es tuboovarian rupt diagnosticul diferenţial cuprinde:
- ap en d icita a c u tă perforată;
- plastronul ap endicular;
- diverticulul M eckel perforat;
- ulcerul perforat.
C o m p lica ţii
în cursul evoluţiei abcesului tuboovarian şi al piosalpinxului, d a c ă nu
se instituie tratam entul antibiotic co resp u n zăto r în tim p util, po t ap ă rea
u rm ăto arele com plicaţii:
- ru p e re a a b c e su lu i tubo o v arian sau a piosalpinxului şi in stalare a
pelviperitonitei;

142
 - ocluzia intestinală;
- infertilitate;
- fistulizarea în organele învecinate (intestin, rect).
D acă ab cesu l tuboovarian s-a ru p t în pelvis, e ste posibilă instalarea
şocului septic şi a a b c e se lo r ab d o m in ale (subfrenic, su bhepatic), p recu m
şi em b o lizarea sep tică la nivel renal, p u lm o n ar sau cerebral.
T ratam en t
Tratam entul abcesului tuboovarian şi al piosalpinxului e ste diferenţiat
în funcţie d e form a clinică, d a c ă abcesul este rupt sau n u în cavitatea
pelvină.
a„ Abcesul şi piosalpinxul nerupt
T ratam entul abcesului tuboovarian n eru p t asim ptom atic este sim ilar
cu al anexitei acute: antibioterapie cu sp ectru larg p e o d u rată d e 10-14
zile (vezi tratam en tul anexitei a c u te ), adm inistrată intram uscular, anti-
înflamatorii, analgetice. D acă form aţiunea tum orală anexială nu regresează
în d ec u rs d e 15-20 d e zile sa u creşte în dim ensiuni, se im p u n e intervenţia
ch irurgicală. A titudinea ch iru rg icală d e p in d e d e v ârsta bolnavei şi d e
dorinţa a c esteia d e a m ai av ea copii. D acă bolnava nu m ai d o re şte să aibă
copii, vârsta fiind p este 45 d e ani, se p o ate lua în considerare histerectom ia
totală cu an ex ecto m ie bilaterală. Sub 45 d e ani este in d icată an ex ecto m ia
unilaterală. D acă bolnava e s te tâ n ă ră şi m ai d o reşte să aibă copii, este
in d ic a tă s a lp in g o s to m ia s a u s a lp in g e c to m ia u n ila te r a lă (în c a z u l
piosalpinxului) sau a n e x e c to m ia u n ilatera lă (în cazul ab c esu lu i tu b o -
ovarian), u rm ată d e irigarea şi d e drenajul cavităţii pelvine.
T ratam entul ab cesu lu i tuboovarian sa u a piosalpinxului n e ru p t dar
sim p to m atic n e c e s ită un eo ri, p e lângă spitalizare şi re p a u s la pat, şi:
m o n ito rizarea s e m n e lo r vitale (T.A., puls, diureză), so n d ă nazogastrică
(d a c ă este cazul), reechilibrare hidroelectrolitică. A ntibioterapia trebuie
să a c o p e re u n sp ectru cât m ai larg, iar ad m in istrarea în prim ele 3 -4 zile se
face pe cale intravenoasă: Penicilină G + C loram fenicol, A m picilină sau
G entam icină + M etronidazol, C efalqsporină + M etronidazol. L aparotom ia
se im p u n e în orice situaţie în care se su sp e c te a z ă ec la tare a abcesului în
cav itatea pelvină, c a d e altfel şi în cazurile care nu răsp u n d la tratam entul
m ed ical aplicat în prim ele zile. D acă terap ia iniţială cu antibiotice ad m i-
n is tra te in tra v e n o s e s te în c u n u n a tă d e s u c c e s (s ta r e a g e n e ra lă se
îm b u n ătăţeşte, sem n ele ab d o m in ale se rem it, stare a febrilă dispare), se
p o ate co n tin u a antibioterapia p e cale orală (Doxiciclină + M etronidazol
sau A m picilină + M etronidazol) p e o d u ra tă d e m in im u m 14 zile, p erio a d ă
în ca re se vor face exam inări ecografice rep etate. D acă ab cesu l persistă,
c e e a c e se în tâ m p lă d estu l d e frecvent, in terv e n ţia ch iru rg icală e ste
n ec esară.

143
 b. Abcesul şi piosalpinxul rupt
A bcesul tub o ovarian ru p t e s te o u rg en ţă chirurgicală ca re n ec esită
tratam en t chirurgical asociat cu tratam entul m edical. Pe lângă m ăsurile
precizate anterior, m ai sunt n ec esare:
-m o n ito rizarea debitului urinar;
- m o nitorizarea presiunii v en o a se centrale;
- sân g e (pe lângă reechilibrarea hidroelectrolitică cu soluţii Ringer şi
d e glucoză), p en tru a m en ţin e T.A. stabilă şi un debit urinar d e 30 m l/oră.
Intervenţia chirurgicală d e urg en ţă este obligatorie. Se p o ate practica
h isterecto m ie totală sau subtotală cu an ex ecto m ie bilaterală sau, d ac ă
p acien ta este tânără, anexectom ie unilaterală, cu drenaj m ultiplu al cavităţii
pelvine şi uneori a spaţiilor parietocolice.
Prognosticul bolnavei cu a b c e s tuboovarian sau piosalpinx n eru p t este
bun. Terapia m ed ica lă u rm ată d e un tratam ent judicios chirurgical are
rezultate foarte bu n e. în c e e a ce priveşte fertilitatea ulterioară, ac e a sta
este m ult dim inuată. Riscul reinfecţiei trebuie luat în co n sid erare d a c ă nu
s-a aplicat un tratam ent chirurgical definitiv. Prognosticul bolnavei cu ab ces
tuboovarian rupt e ste d e a s e m e n e a bun, rata m ortalităţii fiind m ai m ică
d e 5%.

TUBERCULOZA GENITALĂ
T uberculoza genitală se m an ifestă foarte rar în form a acută; d e obicei
e s te c ro n ic ă , d e te rm in â n d sterilita te, o ca zie cu c a re in v estig aţiile'o
d e c e le a z ă d e cele m ai m ulte ori.
Se întâln eşte cu o frecvenţă d e 4-5%, incidenţa crescâ n d d e d o u ă ori
în grupul fem eilor sterile (11%).
In c id e n ţa m ax im ă e ste între 25-30 d e ani, d ar se o b se rv ă şi d u p ă
m e n o p a u z ă sau în postpartum . în a n te c e d e n te le fem eii există o prim ă
infecţie tu b erc u lo asă, p re c u m şi o tu b ercu lo ză se c u n d a ră pulm onară,
renală, o soasă, ganglionară, apen d icu lară, peritoneală (a c e a sta p o ate să
fie şi tu b ercu lo ză primitivă).
Difuziunea bacilului Koch (agentul etiologic al tuberculozei) se face
p e cale h em ato g e n ă, lim fatică sau prin contiguitate.
L o c a liz a re
I. Localizarea tubară
1. T uberculoza se localizează la nivelul trom pei, este bilaterală şi cU
co lec ţie in tratu b ară. C olecţia p o a te fi p u ru le n tă (piosalpinx), .seroasă
(hidrosalpinx) sa u sanguină (hem atosalpinx).
2. E x ten sia in fecţiei la p e rito n e u l pelvin d efin e şte , p elv ip erito n ita
tu b ercu lo asă. Se descriu d o u ă form e d e pelviperitonita TBC:

144
 a) fo rm a u lcero caz eo asă sau fibrocazeoasă, cu p u n ct d e p lecare la
nivelul celor trei tunici ale trom pei. Trom pele sunt aglutinate, fixate
în ad eren ţe, cu p eretele congestiv, roşu, cu franjuri cartonate, rigide şi
n u m ero a se nodozităţi. La com presia trom pelor se scurge o serozitate
sau se p o ate întâlni aspectul d e piosalpinx, care poate fi şi fistulizat în
v isc e re le v ecin e. P erito n eu l e s te gros, c a rto n a t, cu n u m e ro a s e
granulaţii pe suprafaţa sa;
b ) form a miliară, care p o a te fi u scată sau cu ascită.
3. Există şi form e discrete d e tuberculoză tubară, cu sten o ze istm ice
sau m ed io am p u lare.
H. Localizare uterină
85% dintre cazurile d e tuberculoză tubară se în so ţesc şi d e en d o m etrită
tub ercu lo asă. Se m anifestă sub form a u n o r m icro a b cese fistuiizate, cu
a sp e ct pseudodiverticular. C ând este afectat şi chorionul subiacent, se
c o n stitu ie sin e c h ia tu b e rc u lo a s ă . M usculatura u te rin ă e ste foarte rar
interesată.
III. L ocalizarea ovariană
Ovarul e s te excepţional in te re sa t în p ro c esu l tu b ercu lo s. A fectarea
o v a ria n ă e s te în to td e a u n a b ila te ra lă şi s e c u n d a r ă leziu n ii tu b a re .
Tuberculozei o v a ria n ă e s te n o d u la ră , nodulii c a z e o ş i d e v e n in d apoi
flu c tu e n ţi şi a ju n g â n d u -s e în final la s c le ro z ă c o rtic a lă o v a ria n ă şi
d e g e n e re s c e n tă chistică ovariană.
IV. L ocalizarea cervicală e ste foarte rară, întâlnindu-se d o ar câteva
cazuri. Tuberculoza cervicala a re un a sp e c t vegetant, pseu d o n eo p lazic
miliar. Se d iscu tă posibilitatea inoculării infecţiei tu b erculoase posteoitum .
V. L ocalizarea vulvovaginală este excepţională şi se m anifestă prin
leziuni u lc e r o a s e c a re tre b u ie d ife re n ţia te d e şa n c ru l lu etic s a u d e
neoplazie.
D ia g n o s tic
T uberculoza genitală a p a re d e obicei la fem eia tân ără şi are sim p to m a-
tologia clasică d e p rim ă infecţie sau d e tuberculoză secu n d ară.
I. La p u b ertate, foarte rar pot a p ă re a form e a c u te care se m anifestă
prin d ism en o ree, am e n o re e , m etroragii şi o d iscretă ascită insoţilă sau nu
d e h ep a to m e g alie . D iagnosticul se p u n e p e 1DR pozitivă sa u existenţa
coiîtactului cu un bolnav TBC. Exam enul lichidului extras prin puncţie arată
că a c e s ta e ste bogat în alb u m in e şi lim focite. Bacilul Koch se izolează
fo arte ra r şi treb u ie făcu t d iag n o sticu l d iferen ţial cu c a rc in o m a to z a
p erito n eală sau ovariană.
2. In m ajo ritatea cazurilor tuberculoza genitală se prezintă sub form ă
cronică.
, 3. Form ele atipice şi cronice se m anifestă cu o sim ptom atologie pseudo-
ap en d icu lară, a tifobacilozei (dureri abdom inale, diaree, subfebrilitate)
sau cu d ism e n o re e şi am e n o re e .

145
 Investigaţii p a m clinice
în cazul suspiciunii infecţiei TBC sunt utile:
a ) Radiografia pulm onară;
b ) IDR la tuberculină;
c ) cu rb a term ică m onofazicâ, cu asp ect d e insuficienţa Iuţeală, d ar
cu te m p e ra tu ra bazată d e 37-37,5° C şi febră în tim pul m enstruaţiei;
d ) lirnfocitoză, VSH crescut, hipergam aglobulinem ie;
e ) biopsia d e en d o m etru se face cu 3 zile înainte d e m enstruaţie,
E ndom etrul se recoltează prin chiuretaj uterin sau cu so n d ă Novack.
La exam enul histopatologic se o bservă foîicuiii tubevculoşi, iar bacilul Koch
se d e s c o p e ră prin inoculare la cobai;
f) izolarea bacilului Koch din celulele vaginale;
g) izolarea bacilului Koch din sângele m enstrual;
h ) histerosalpingografia evidenţiază calcificări ganglionare, a b c e se
ovariene şi m icrocalcificări în m icul bazin.
La nivelul cervixului se c o n sta tă p re z e n ţa ev en tu ală d e sinechie
en d o cerv icală şi injectarea vasculară. La nivelul cavităţii uterine se
re m a rc ă hiperplazia en doinetrială, p re zen ţa d e sinechie, diverticuli
fundici sau fistule. Se c o n s ta tă a b s e n ţa injectării tro m p elo r sau
am p u taţii ale porţiunilor ex tern e tubare, m icrofîstule parietale sau
rigiditate tubară;
j ) h istero sco p ia - vizualizează leziunile en d o m etria le şi p erm ite
b io p sierea acestora;
0 celioscopia.
în fo rm e le m iliare se c o n s ta tă granulaţii p e rito n e a le . în fo rm e le
nodulare se co n stată prezen ţa d e noduli p e trom pă, în form ele salpingitice
există un a sp e c t d e salpingită banală, iarîn form ele aderenţiale se constată
uterul retroversat şi a d e ren ţe fibroase. Se p o ate efectu a şi biopsia tubară
p ercelio sco p ică. *
Diagnosticul se p u n e pe:
- vârsta tânără;
. - prim oinfecţie re c e n tă sa u c o n ta c t TBC în familie;
- lipsa răspunsului la tratam entul antibiotic;
- bio p sia endom etrului;
- culturi de sân g e m enstrual;
- histerosalpingografia;
- histero sco p ia şi celioscopia.
E xam enul histopatologic p u n e diagnosticul pozitiv. Pentru diagnostic
este n e c e sa r să se evidenţieze foliculul tuberculos. A cesta este un folicul
giganto- epitelial şi se însoţeşte d e hipertrofia reacîională a m ucoasei tubare
şi uterine.
Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu foliculi c e p o t a p ă re a d u p ă
injecţii cu lipiodol, sarcoidoză (B esn ier-B o eck -S ch au m an ) sau m oniliază.

146
if

Probleme particulare
1. Tuberculoza şi sarcina
în g en e rai, tu b e rc u lo z a g en itală d e te rm in ă sterilita tea. A so cierea
tu b ercu lo zei c u sarcin a c re şte in c id e n ţa avortului spontan, a naşterii
p rem atu re şi a en d om etritei postpartum .
2. T u b e rc u lo z a p o s ta b o rtu m se m a n ife s tă p rin tr-o s ta re fe b rilă
postab o rtu m , rezistentă la antibiotice.
3. Tuberculoza p ostpartum evoluează c a o infecţie urinară, în care febra
nu s c a d e )a antibiotice. Este obligatorie radioscopia p u lm o n ară la lehuze,
p en tru câ la a c e s te a este posibilă reactivarea unui proces tuberculos.
4. Tuberculoza d u p ă m en o p a u z ă este foarte rară şi se m anifestă prin
m etroragii în p o stm en o p au z ă - şi alteori ca o piom etrie.
5. T uberculoza recidivantă postoperator.
Tratam entul chirurgical trebuie făcut sub tuberculostatice. Postoperator,
tu b ercu lo za se p o a te m an ife sta ca. o su p u ra ţie cro n ic ă la c a re n u se
reintervine, ci se ad m in istrează antibiotice specifice.
T ra ta m en t
Se instituie un trata m e n t tuberculostatic în form ele clinice evolutive, în
form ele laten te cu p ro b e pozitive histologice sau bacteriologice şi în for-
m ele c a re se aso c ia ză c u probe certe histerosalpingografice sau celiosco-
pice. Tratam entul se face sub controlul stării generale şi al VSH-ului. După
6 luni d e trata m e n t se p ractică o ceîioscopie d e control. C hiuretajul uterin
verifică sterilizarea sau rezistenţa la tratam ent.
S ch e m a terapeutică
în p erio ad a de. a ta c se adm inistrează trei m ed ica m e n te :
• Rim fapicină 600 mg/zi;
• Izoniazidă 10-15 m g/kg corp/zi;
• Etarnbutol 20-25 mg/kg/zi.
în p erio ad a d e în treţin ere se ad m in istrează d o u ă m ed ica m e n te , de
obicei R ifam picină şi Izoniazidă.
T ratam entul trebuie făcut timp îndelungat (18 luni) şi în doze suficiente
p en tru a asigura o co n cen traţie sanghină m ai m are d ec ât d o za m inim ă
inhibitorie.
P ro b lem a tratam en tu lu i chirurgical se p u n e d o ar în cazul leziunilor
organice grosiere (ex. piosalpinx tuberculos).
Evoluţie şi prognostic
în trecut, evoluţia tuberculozei genitale e ra gravă. în prezent, evoluţia
este favorabilă su b trata m e n t antituberculos. Form ele cronice evoluează
sp re salpingită cro n ică cu p u see febrile, tulburări d e ciclu m enstrual şi
sterilitate. Form ele laten te evoluează c u sterilitate, fen o m en e d ureroase
şi tulburări d e ciclu fără cau ze locale d e c e la te la exam enul genital.

147
 INFLAMAŢIILE CORPULUI UTERIN

Definiţie
Afecţiunile d e origine irifecţioasă ale corpului uterin se n u m esc m etrite.
Endom etritele surit inflamaţii ale m ucoasei corpului uterin; dacă'infecţia
afectează m uşchiul uterin, este vorba d esp re m iom etrite, iar cân d in tere-
sează atât en d o m etru l, cât şi m iom etrul, se n u m e sc en d o m etriîe (uzual,
m etrite). Perirnetrita este localizarea infecţiei d o ar la peritoneul uterin
(localizarea la nivelul peritoneului uterin este d e obicei însoţită d e infecţia
en d o m etru lu i şi a m io m etrului), iar p aram etrita este infecţia ţesutului
conjunctiv pelvisubperitoneal.
E lio p a to g en ie
L ocalizarea procesului infecţios la nivelul uterului a p a re în m om entul
în care ag resiv itatea o rganism elor p a to g e n e d e p ă şe şte ca p a c ita te a d e
ap ă rare g en erală şi locală. Uterul este un organ cavitar care co m u n ică cu
exteriorul prin interm ediul vaginului şi d e a c e e a este înzestrat cu m ultiple
m e ca n ism e lo c a le d e ap ă rare antim icrobiană: p re zen ţa d e anticorpi m ai
ales d e tip IgA, p re zen ţa d e su b stan ţe b actericid e (lizozim, lactoferina),
b io c e n o z a v ag in ală s p e c ia lă (bacilui D o d erlein ), pH-ul vaginal acid,
p rezen ţa glerei cervicale cu rol de barieră m ecanică. La a c e ste a se ad augă
im u n itatea g en e rală a organism ului, um orală şi celulară.
G erm enii pot aju n g e la nivelul corpului uterin pe m ai m u lte căi:
- sanguină, d e la un focar septic d e la distanţă, explicând iocalizarea
genitală In cadrul infecţiilor generale a c u te sau cronice; este m odalitatea
uzuală d e d isem in are a bacilului Koch;
- limfatică, p e ca le a lim faticelor pelvisubperitoneale;
- can alicu lară, a s c e n d e n tă d e la nivelul virginului sau endocolului,
aju n g ân d la en d o m etru , apoi la m io m etru şi în final la salpinge şi ovar;
- prin contiguitate d e Ia nivelul intestinului şi apendicelui sau ţesutului
celular pelvisubperitoneali
- inoculare d irectă - m anevre instrum entale, corpi străini.
Pentru a învinge sistem ele locale d e a p ă ra re antiinfecţioasâ sunt n e c e -
sari anum iţi factori favorizanţi ca:
- congestia pelvină m enstruală;
~ n a ş te re a sa u avortul;
- raportul sexual;
- explorările instru m entale şi intervenţiile ginecologice: histerom eiria,
HSG, ch iuretajele uterine, intervenţiile chirurgicale etc.;
- boli consum ptive, denutriţie, trata m e n te im unosupresive, deficienţe
en d o crin e, boli infecţioase ac u te sau cronice;
- lipsa d e igienă locală, utilizarea anticoncepţionciielor locale, D1U etc.;
- factori favorizanţi din m ediul extern: frigul, u m eze ala, o b oseala,
subnutriţia;

148
 - contraceptivele orale a u rol protector.
Spectrul etiologic al a c e sto r afecţiuni a variat în timp, iar în prezent se
c o n s id e ră că p e p rim ul loc sunt. C hlam ydia tra c h o m a tis (c are d ă şi
m ajoritatea form elor cronice) şi Neisseria gonorrhoeae. Mai sunt implicaţi:
stre p to c o c u l, stafilo co cu l, colibacilul, bacilii a n a e ro b i, T richom onas
vaginalis, bacilul Koch, p re c u m şi virusuri (citom egalovirusuri şi herpes
sim plex virus).
C lasificare
Infecţiile corpului uterin se clasifică d u p ă evoluţie în:
- infecţii ac u te - en d o m etrita acută;
- m io m etrita acutâ;
- ab cesu l uterin;
- gan g ren a uterină;
- infarctul uterin.
- infecţii cronice - en d o m etrita cronică.

ENDOMETRITA AC U TĂ*
Definiţie
E ndom etrita a c u tă este inflam aţia acută a en d o m etru lu i, care p o ate fi
co n se cin ţa unei agresiuni m icro b ien e sau p o a te fi p ro d u să d e agenţi fizici
(sterilei) sau chim ici.
Etiopatogenie
Ceie m ai frecvente condiţii d e apariţie su n t en d o m etritele postpartum
sau p ostabortum favorizate d e m en ţin erea în cavitate a unor resturi ovulare.
E ndom etritele ginecologice ap a r m ai frecvent în cadrul infecţiei aso -
ciate a saîpingeior şi ovarelor (m etrb an ex ite). De a s e m e n e a , sunt d es
întâlnite en d o m etritele iatrogene, între care ce le m ai cunoscute, sunt cele
ap ă ru te d u p ă inserţia unui DIU.
D ia g n o stic
M anifestările clinice sunt d o m in ate d e triada sim ptom atică:
- febră - de intensitate variabilă, a d e s e a cu frison;
- d u re re - d e la o d u re re surdă în etajul ab d o m in al inferior p ân ă la
dureri d e intensitate m are, lancilante, colicative, care pun p roblem e de
diagnostic diferenţial; p o a te iradia sacral, iom bar, crural etc.;
- scurgeri san g u in o len te sau seropurulente.
La ex a m en u l obiectiv se constată sân g erarea şi se pot vedea eventualele
leziuni a s o c ia te ale colului. Uterul e ste m o aie, dureros la p a lp a /e şi
m obilizare, p re cu m şi la m obilizarea colului. A deseori, anexele sunt cu -
prinse în p rocesul inflam ator, fiind îm pâstate şi sensibile la palpare.

149
 Ca form e clinice particulare m erita o atenţie deosebită:
î . Endorneîrita p u erp era lâ - este form a clinica ce a m ai frecventă, care
d eb u tea ză la 3-4 zile d e ia n aştere prin frison, febră înaltă, puls accelerat,
eefatee, tulburări digestive, stare g en erală alterată. Local, uterul este m ărit .
d e volum , subinvoluat, are consistenţă inegală, e ste dureros; iohiiie sunt
cărăm izii, fetid e, iar prin coiul d e s c h is se p o t sirriţi restu ri ovulare..
Sim ptom atologia se rem ite în 3 -4 zile în condiţiile unui tratam en t corect,
2. E n d o m etrita g o n o co c ic â - ev o lu ează cu febră m o d e ra tă sa u cu
afebriîitate. Secreţiile uterine sunt ab u n d e n te , galben-verzui, nefetide, iar
exam en u l bacteriologic evidenţiază diplococu! Gram negativ. Participarea
anexială e ste foarte frecventă. Evoluţia sub tratam en t este favorabilă.
3. Endom etrita prin DIU este c e a m ai frecventă en d o m etrita d e cauză,
iatrogenă. In tro d u cerea DIU în u te r pro d u ce o reacţie inflam atorie locală
cu invazie d e leucocite. în p lasm ă şi lichidul uterin cresc IgG, se activează
s iste m u l c o m p le m e n t, k in in a -k a lic re in a , d u c â n d la a c e a s tă re a c ţie
in fla m a to rie c ro n ică (c u ro) îri e fe c tu l c o n tra c e p tiv ) şi fără invazia
m icroorganism elor p ato g en e d a c ă a u fost re sp e c ta te indicaţiile inserţiei
DIU. D acă DIU a fost inserat fără re sp e c ta re a regulilor d e ase p sie sau în
p rezen ţa u n o r infecţii cervicale sau vaginale, Ia circa d o u ă săptăm âni de
la inserţie DIU este pop u lat cu germ eni. Iritaţia m e c a n ic ă en douterină
sc a d e cc\pacitatea d e a p ă rare locală, m ai ales că a d e s e a a p a r şi leziuni de
decubit provocate d e sferilet. Din punctul d e v ed e re clinic, m anifestările
co n stau în dureri pelvine, m enom etroragii, subfebrilitate sau chiar febră,
le u co ree a b u n d e n tă , în contextul unei p u rtăto are d e DIU. Tratam entul
co n stă în antibioterapie şi extragerea DIU.
Investigaţii paraclinice
E xam enul d e laborator d ec eleaz ă leucocitoza cu devierea la stânga a
form ulei leucocitare, VSH crescut, an em ie. Din secreţiile vaginale se p oate
preleva m aterial patofogic pen tru frotiuri colorate G ram şi culturi p e m e -
dii ae ro b e, a n a e ro b e şi speciale şi antibiogram ă. C onfirm area diagnos-
ticului se face prin biopsia endom etrială, prin chiuretaj uterin sub protecţie
anîibiotică (şi în p e rio a d ă d e afebriîitate) sau prin biopsie aspirativă.
Exam enul radiologie poate d ec ela prezenţa unui corp străin necunoscut
(d e exem plu DIU). H isteroscopia este co ntraindicată în form ele acute.
E x a m e n u l e c o g ra fic a ju tă la d ia g n o s tic u l d ife re n ţia l şi s ta b ile ş te
p articip area anexială.
Din pu n ctu l d e v e d e re m acro sco p ie, uterul a p a re m ărit d e volum ,
m o ale, p ă sto s, a d e s e a cu a s p e c t congestiv. M icroscopic, in flam aţia
en d o m etrială se trad u ce prin apariţia d e infiltrate leucocitare, cu tendinţa
de a form a m icro a b cese şi zone d e necroză. A spectul p o ate fi diferit, în
strânsă legătură şi c u agentul etiologic:
- en d o m etrita cata rală - în general gonococicâ;
- en d o m etrita p se u d o m e m b ra n o a să - din infecţiile puerperale;

150
 ~ en d o m etrita p u rulentă -m a i frecvent stafilococicâ;
-.e n d o m e trita putridă - cu anaerobi.
T ra ta m en t
E n d o m e trite le a c u te n e c e s ită re p a u s la p at, p u n g ă cu g h e a ţă şi
antibioterapie, iniţial d e sp ectru larg şi apoi d u p ă rezultatul antibiogram ei.
Se p referă aso c ie rea unei peniciline cu un am inoglicozid (G entam icina,
K anarnicina) şi cu antibiotice active p e an aero b i (C lindam icina, Metro-
nidazol). Esie utilă a so c ie re a antiinfiarnatoarelor nesteroidiene. De a s e -
m e n e a , este im p o rtantă d e c e la re a cauzei favorizante şt în d ep ărtarea ei.
în en d o m etrita p o stp artu m şi p ostabortum trebuie în d ep ărtate resturile
ovulare din cavitatea uterină, prin chiuretaj uterin sub protecţie antibioticâ
şi în condiţiile m enţinerii tonicităţii uterine (cu Ergom et, Metergin).
în en d o m etrita prin DIU, d u p ă câteva zile d e antibioterapie se extrage
steriletui, d e p referat în tim pul m enstruaţiei, câ n d colul este deschis.
O a te n ţie p a rtic u la ră tre b u ie a c o rd a tă e n d o m e trite i tu b e rc u lo a se
p ro d u se prin c a n to n a re a bacilului Koch la a c e st nivel, cel mai frecvent p e
calp h em ato g en ă, co n c o m iten t cu în să m â n ţa re a tubară, în condiţiile u n o r
factori favorizanţi ai infecţiei tuberculoase. E ndom etrita tuberculoasă este
p e ăl doilea loc între afecţiunile tu b ercu lo ase genitale (d u p ă salpingită).

METRI+A ACUTĂ

D efiniţie
M etrita a c u tă e ste infecţia a c u tă a e n d o m etru lu i şi a m iom etrului.
Infecţia izolată a m iom etrului fără p articip area endom etrului este extrem
d e rară (trau m atism e ale peretelui uterin, perforaţii uterine cu inoculare
d irectă). în general este greu d e stabilit clinic în ce m o m en t infecţia a
d ep ăşit end o m etrul, d a r e ste cert că în m o m en tu l agravării evoluţiei unui
p ro c es inflam ator ca re a d e b u ta t c a o en d o m etrita a c u tă n e aflăm în faţa
u n ei m etrite totale.
D ia g n o stic
Pacienta prezintă o sta re g en erală alterată, facies palid, subicter, lim ba
u scată, febră ridicată cu oscilaţii term ice şi frisoane.
A cuză dureri în ab d o m en u l inferior (m ai a c c e n tu a te ca în endom etrita
acu tă), cu m en o m etroragii d e gravitate variabilă şi leu co ree abundentă.
E xa m e n u l g en ita l ev id en ţiază Ia tactul bim an u al un u te r cu volum
c re sc u t, sen sib il la p a lp a re şi m o b ilizare, c u c o n siste n ţa dim in u ată.
A deseori se d e sc o p e ră co in teresare a anexială.

151
 Investigaţii parad'm ice
Sunt p re zen te s e m n e le inflam aţiei a c u te cu Ieucocitoză cu devierea îâ
stân g a a form ulei leu eocitare, anem ie, VSH crescut, p ro tein a C reactivă
p rezen tă.
Din secreţiile cervicovaginale sau recoltate din cav itatea uterină se
prelevează p ro d u se patologice p en tru frotiuri sau culturi.
M acroscopic, uterul a p a re m ărit d e volum , violaceu, p ăstos, edem aţiat,
friabil, cu m u c o a sa roşie ac o p erită d e secreţie fetidă p u ru len tă sau false
m em b ra n e.
Microscopic, se o b servă o infiltraţie leucocitară m asivă a endom etrului,
a spaţiilor conjunctive interstiţiale şi a fibrelor m u scu lare cu fe n o m e n e de
trom boflebită su p u ra tă şi m icroabcese.
Tratament
T ratam entul este sim ilar cu cel al endom etritei acu te, d ar d e durată
m ai m are.

ABCESUL UTERIN
A bcesul u terin e s te o infecţie a c u tă a corpului uterin, ca racterizată
printr-o colecţie p u ru len tă închistată în p arenchim ul uterin şi care este
consecutivă unei en d o m etrite, m etrite sau prin inoculare directă cu un
in stru m en t abortiv. C olecţia p u rulentă p o ate fi unică sau m ultiplă.
S im ptom atologia este co m u n ă cu a m etritei ac u te , în cursul căreia
survine cel m ai frecvent, şi ad eseo ri existenţa abcesului uterin ră m â n e
n ec u n o scu tă. C aracteristic şi sugestiv p en tru d iagnostic.este tum efacţia
uterină localizată şi foarte d u re ro asă (boseluri unice sau m ultiple) şi faptul
c ă sim ptom atologia nu se resim te în ciuda instituirii unui trata m e n t corect.
A bcesul se p o ate d esc h id e în cavitatea p eritoneală, în c e a uterină, în
rect sau în vezica urinară. Tratam entul este identic cu al m etritei, uneori
însă im p u n ân d u -se tratam entul chirurgical.

INFARCTUL UTERIN
Infarctul u te rin a p a re m ai aie s d u p ă m a n e v re ab o rtiv e (in jec ta re
intrauterină d e a p ă cu săpun, diverse agresiuni m eca n ice) său în condiţiile
unui ag en t pato g en foarte virulent şi unui teren im unbsupresat.
Din punctul d e v ed ere m acroscopic, uterul apare d e volum crescut,
edem aţiat, violaceu cu peteşii. Adeseori, ac est p roces cuprinde şi anexele,
ligam entele şi pediculii vasculari.
E tio lo g ie
Este d o m in ată d e asocieri plurim icrobiene, în care se includ în to td ea-
u n a anaerobi) (clostridii, streptococ an aero b , bacilul f'ragiiis etc.).

152
 Diagnostic
S im ptom atologia clasică a fost d escrisă d e M ondor:
- d u re re in ten să în etajul abdom inal inferior;
- stare ele şoc;
- subfebrilitate sau valori n o rm ale aîe tem peraturii.
E xa m en u l fizic evidenţiază confractura a b d o m in ală în etajul suborn-
bilical, d a r uneori p o ate lipsi sa u p o a te a p ă re a chiar h alo n are. Exam enul
genital d e s c o p e ră o scu rg ere sanguinoJentă neg ricio asă, iar la nivelul
colului se p o ate v edea zona d e infarct. Uterul este m o ale, păstos, m ărit d e
volum, foarte du reros la pal p a re şi m obilizare, iar fundurile d e sac laterale
sunt îm p ăsîate şi d ureroase. Evoluţia este rapidă sp re gangrena uterină.
Diagnosticul se bazează p e se m n e le clinice într-un context an am n estic
sugestiv.
E xa m en u l c/e laborator evidenţiază: leucocitoza ( d a r n u se exclud valori
n o rm a le s a u c h ia r le u c o p e n ie ), VSH c re s c u t, a n e m ie , tu lb u rări ale
coaguiograinei, tro m bocitopenie, valori crescu te ale ureei şi creatininei.
D iagnosticul diferenţial se face cu:
- peritonită acută;
- pelviperitonita d e alte cauze;
- sarcin a extrauterină ruptă;
- torsiunea d e organ;
- tum ori ab d o m inale;
- perforaţia uterină.
C o m p lic a ţii
în condiţiile unui diagnostic tardiv, evoluţia este sp re şo c septic, p eri-
tonită generalizată, insuficienţă renală.
T ra ta m e n t - tra ta m e n tu l infarctului u te rin e s te id e n tic cu cel al.,
g angrenei uterine.

GANGRENA UTERINĂ
G an g ren a uterină este c e a m ai gravă infecţie a uterului, care a p a re cel
m ai frecvent în u rm a avortului provocat, d ar şi d u p ă infecţii am niotice,
operaţii cezarien e, infecţii a n a e ro b e ale tum orilor uterine, d u p ă perforaţii
uterine sau co m plicând p re zen ţa corpilor străini intrauterini.
Agenţii pato g eni cel m ai d e s im plicaţi sunt asociaţiile d e aerobi şi
an aero b i (Clostridiam perfringens, streptococi anaerobi, bacilul fragilis),
ac eştia d eterm in â n d distrugeri tisulare întinse cu fe n o m e n e d e putrefacţie
şi c h iar g an g ren a g az o asă (clostridiile). C alea d e p ro d u c e re c e a m ai
frecventă este in o cularea directă.

153
 D ia g n o s tic
Sem nele clinice generale sunt dom inate d e starea d e şoc cu febră înaltă,
frison, stare g en erală alterată, cianoza extrem ităţilor, prostraţie, dispnee,
ten d in ţă la colaps, icter.
E xam enul loca! poate descoperi plăgi vulvovaginale sau la nivelul colului
(sugestive p en tru etiologie), leziuni n ecro tice ale colului; din cavitatea
uterină se exteriorizează secreţii brun fetide şi ţesuturi necrozante, din
care se reco ltează pentru frotiuri, culturi p e m edii aero b e, a n a e ro h e şi
medii speciale. Tactul bim anual d esc o p eră colul întredeschis, uterul m oale,
greu delim itabil, foarte d u rero s, fundurile d e sac vaginaie îm p ăstate,
d u re ro a se . în căzu! g angrenei g az o ase este c a rac te ristic ă sen z aţia d e
crepiitaţie la palpare.
Investigaţiile paraclinice identifică anem ie, hiperhilirubinem ie d e tip
hem olitic., tro m b o eito p e.n ie, în stad ii tard iv e tablou! h e m a to lo g ic al
coagulării intravasculare disem inate, c reştere a transam 'm azeior, alterarea
testelor d e disproteinem ie, cre şte re a ureei şi creatininei, oligurie, hiperna-
trem ie şi hiperpotasem ie, cilindrii hem atiei în sedim entul urinar.
La ex am en u l m acro sco p ic se constată: uterul m ărit, m oaie, friabil,
galben-cenuşiu, cu asp ect clasic d e frunză veştedă. Leziunile gangrenoase
c u distrucţii tisulare a u întindere variată, d e la zone d e n ecroză p â n ă ia
elim inări d e porţiuni m ari d e ţesut uterin, cu p ro d u c ere lo cală d e gaze şi
sen zaţie d e crepitaţie ia ap ă sare (gangrena gazoasă).
Tratament
Evoluţia este rapidă şi în 50% dintre cazuri survine d ecesul. Tratam entul
g an g ren ei u te rin e şi al infarctului u te rin e s te chirurgical, a so c ia t cu
an tib io te rap ie m asjvă, cu s p e c tru larg, şi d u p ă o ec h ilib ra re c o re c tă
hidroelectrolitică şi hem atologică. Se p ractică h isterecto m ia totală cu sau
fără an ex ecto m ie şi drenaj obligatoriu. A ntibioterapia este m asivă de la
în cep u t, cu asocieri d e antibiotice c a re să ac o p e re u n spectru cât m ai
larg; se preferă în p rezen t a so c ie re a unei cefalosporine cu un antibiotic
activ pe an aero bi (M etronidazoî, Lincom icina, C îindam idna). în gangrena
g azo asă se p ractică oxigenoterapia hiperbară.

ENDOMETRITA CRONICĂ
Definiţie
E ndom etrita cronică este u n p ro c es inflam ator cronic, care ap are ca
u rm a re a unei endom etrite acu te insuficient tratate sau care se reînnoieşte
m e re u prin ex tensia d e la focare salpingiene, cervicite sa u ca u rm are a
existenţei u n o r tum ori sau corpi străini uterini.

154
 E tio p a to g e n ie
Cel m ai frecvent este o infecţie asc en d en tă cu punct de plecare cervical
Infecţia se extinde şi spre endosalpinx. M icroorganism ele im plicate sunt
m ai frecvent: C hlamydia trachom atis, Neisseria gonon-hoeae, Streptococus
galactice, virusul citom egalic, virusul h erp es sim plex, m ycoplasm e.
Diagnostic
Multe fem ei c u en d o m etrită cro n ică sunt asim ptom atice. D acă infla-
m aţia coexistă cu leziuni ale anexelor, este greu d e stabilit d a c ă d u re rea
este d a tâ d e inflam aţia anexială sau d e c e a endom etrială.
Simptovraitologia clasică e ste sân g e rare a in îerm en stru ală sau even-
tuale scurgeri seropurulente. U nele fem ei relatează sângerare postcoitală
sau m enoragie. Altele au d o a r d u re re cronică surdă în ab d o m en u l inferior.
E ndom etrita cronică este o ca u ză rară d e infertilitate.
E xa m en u l local d e c e le a z ă scurgerile patologice şi o uşo ară m ărire d e
volum a uterului. E ndom etritele cronice hipertrofice ap a r m ai frecvent în
p re m e n o p a u z ă şi se a s o c ia z ă a d e s e a cu polipi m u co şi sau fibroam e
s u b m u c o a s e , c a re în treţin inflam aţia. E n d o m etritele atro fice a p a r în
p o stm en o p au z ă şi se aso ciază cu zone d e m etaplazie pavim entoasă.
P iom etria a p a re d e obicei c a u rm a re a unei stenoze cervicale şi se
m an ifestă prin durere, febră sau subfebrilitate, sângerare m inim ă, scurgeri
p u ru len te fetide-, uneori interm itente, în debacluri. Uterul este mărit, m oale,
sensibil, iar la explorarea en d o u terin â se exteriorizează debaclu! purulent.
A deseori este su p ra ad ău g a tă unui c a n c e r d e en dom etru.
D iagnosticul p ozitiv este sugerat d e tabloul clinic, dar certitu d in ea o
d a u b io p sia d e e n d o m e tru şi culturile din p ro d u se le patologice. Diag-
nosticul cert histopatologic este d at d e descoperirea unei reacţii inflamatorii
cu m o n o cite şi p lasm o cite în stro m a endom etrială. Nu există o corelaţie
între p re zen ţa PMN şi diagnosticul d e en d o m etrită cronică.
E n d o m etrita c ro n ic ă se c a ra c te riz e a z ă printr-un infiltrat lim foplas-
m o citar ai corionului citogen, asociat cu infiltrate lim îoide.
E n d o m etrita c ro n ic ă h ip ertro fică p re zin tă u n e n d o m e tru îngroşat,
ed em a ţia t. E n d o m etrita atrofică se carac te rizea ză prin: m u c o a s a e ste
subţire, atrofică, iar corionul este redus. Endom etrita senilă p oate fi atrofică
sau hipertrofică.
P iom etria este o e n d o m e trită cro n ic ă purulentă, în ca re puroiul se
ac u m u le a z ă în cavitate din cau za deficitului d e drenaj (sinechii, atrofie
cerv icală senilă, leziuni b en ig n e sa u m aligne ale colului sa u corpului
uterin). Uterul este m o ale, m ărit d e volum , cu leziuni inflam atorii cronice.
Citoîogia şi histerosalpingografia po t co m p leta diagnosticul. Exam enul
histeroscopic vizualizează asp ectele caracteristice eridom etritei şi perm ite
re co ltarea d e m aterial patologic.

155
 T ra ta m en t
Tratam entul antibiotic este indicat în toate cazurile, în prezent d e elecţie
fiind Tetraciclină 2 g la 24 d e ore p er os sau Vibram icina 100 m g d e 2 ori pe
zi, tim p d e 10 zile, d e o a re c e agentul p ato g en pred o m in an t este C hlam ydia
trachom atis.
Chiuretajul uterin a d u c e şi m aterial p en tru biopsie şi elim ină a d e se a
cau za întreţinerii infecţiei (polip, rest ovular, corp străin). Tratam entul
c o n c o m ite n t al cerv icitelo r c a re în tre ţin in fecţia e s te o bligatoriu. în
p iom etrie este obligatorie, alături d e antibioterapie, d ilatarea canalului
cervical p e n tru d re n a re a puroiului, iar ulterior se p ra ctică chiuretajul
biopsie. în cazurile reb ele la tratam en t se indică histerectom ia.

CELULITELE PELVINE
D efiniţie
Celulitele pelvine (param etritele) sunt inflamaţii ale ţesutului conjunctiv
p elv isu b p erito n eal (dintre perito n eu l pelvin şi m u sc u la tu ra pianşeului
pelvin). A cest ţesut conjunctiv lax are şi zone d e co n d en sare: ligam entele
u ter o şi pubovezicale (în sens anteroposterior), lig am entele u tero sacrate
(posterior) şi ligam entele cardinale (lateral).
E tio p a to g en ie
Infecţia spaţiului pelvisubperitoneal p o ate a p ă re a în trei m oduri dis-
tincte:
1. Extensie p e cale lim fatică sau sanguină a unei infecţii d e la nivelul
colului (n e o p la sm d e coi, exocervicite, biopsii, conizaţii cauterizări) sau
corpului u terin (n a şte re, avort, intervenţii chirurgicale). U nele leziuni
vaginaie sau p erin eale pot d e te rm in a celulite pelvine, d ar m ai frecvent în
a c e s te cazuri infecţia se lim itează la ţesutui conjunctiv perivaginal, rar
extinzându-se a d â n c în pelvis.
2. Extensie directă prin contiguitate, d e ia o leziune inflam atorie a colului
sau corpului uterin la ţesutul conjunctiv d e la baza ligam entelor largi. A cesta
e ste m ecan ism u l cel m ai frecvent întâlnit în cazul avorturilor provocate,
cân d se p ro d u c soluţii d e continuitate la nivelul colului şi al ţesutului
conjunctiv paracervical.
3. Celulita pelvină p o ate fi se c u n d a ră unei trom boflebile pelvine care
este în to td e au n a aso ciată cu grade variate d e celulita. D acă trom busul se
su p rain fectează, p eretele venos se p o aţe n ec ro za şi m icroorganism ele
p ato g en e ajung în ac est m od în ţesutul conjunctiv înconjurător.
D ezvoltarea infecţiei în ac est spaţiu este favorizată d e bogăţia reţelei
limfatice şi vasculare d e la ac est nivel şi d e o ap ărare antiniicrobiană.locaiă
red u să. în plus, este a d e s e a vorba d esp re o im unitate gen erală su p resaiâ
în cazul celulitelor postoperatorii, d u p ă n aştere sad avort, la neoplazici
sau d u p ă trata m e n te im unosupresive.

156
 Agenţii patogeni im plicaţi cel m ai frecvent sunt streptococul şi m ai rar
stcifilococul sau coiibacilii. în infecţiile postoperatorii, după n aştere sau
avort, etiologia este plurim icrobiană, iar anaerobii sunt întotdeauna prezenţi
(clostridii, p ep to strep to co cu s, bacilui fragilis).
C lasificare
1. Form e anatom oclinice:
- p aram etri te anterioare;
- p aram etrite posterioare - la nivelul ligam entelor u terosacrate;
- p aram etrite laterale - in tere se ază ligam entele cardinale;
- flegm onul d e teacă hipogastrică - inflam aţia se extinde d e la nivelul
ligam entelor cardinale în teac a hipogastrică;
- c e lu lita p elv in ă d ifu ză - c u p rin d e sp aţiu l p elv isu b p e rito n e a l în
totalitate.
2. Form e evolutive:
- ceiulite pelvine ac u te - su n t inflamaţii a c u te exsudativ-flegm onoase,
care cuprind întreg spaţiul pelvisubperitoneal;
- ceiulite pelvine cronice - pot u rm a unei infecţii ac u te sau pot a p ă re a
insidios, consecutiv unei infecţii aten u ate.
Din p u n ct d e v ed e re an atom oclinic celulitele se po t clasifica în:
1. Param etrite anterioare şi posterioare
în form ele ac u te există un pro ces ex suci a tiv şi infiltrativ (cu sau fără
a b c e d a re ) la nivelul p aram etrelo r an terio are (cu tendinţă d e extensie spre
spaţiul Retzius) sau p aram etrelo r posterioare (cu tendinţă d e extensie spre
spaţiul rectovaginal şi pararectal).
în p arain etrilele cronice, ligam entele p u b o u terin e şi u tero sacrate au
ten d in ţa la re tracţie şi sc u rta re prin a fe c ta re a fibrelor conjunctive; în
localizarea an terio ară sim ptom atologia d u re ro a să urinară este frecventă,
icir în c e a p o sterio ară d u re re a in ten să se explică prin lezarea ganglionilor
hipogastrici,
2. Pararnetriiele laterale
în form ele a c u te exsudatul inflam ator se p o a te extinde spre:
- teac a vaselor hipogastrice, constituind flegm onul tecii hipogastrice,
care. e ste c e a m ai frecventă form ă d u p ă leziuni p o stab o rtu m sau postpar-
tum ale coiului;
-in tre foiţele ligam entului larg, constituind flegm onul ligam entului larg;
- sp re p eretele pelvin, d eterm in â n d flegm onul pelviparietal (m ai rar);
- în tot spaţiu! pelvisubperitoneal, realizând celulita pelvină difuză.
Acesfe colecţii pot difuza variat şi imprevizibil şi pot flstuliza în regiunea
d e u n d e au m igrat sau, m ai rar, în cavitatea peritoneală.
în form ele cronice reacţia inflam atorie este o infiltraţie dură parauterină,
palpabilă ca o co a id ă foarte d u re ro asă şi c are tracţioneazâ uterul d e partea
afectată. O form ă particulară d e celulita cro n ic ă este fîbroza retroperi-

157 i
M
fi
-1
r!
.‘'■1
't
 ■toneală idiopaîică, cu induraţii şi tum efacţii ale ţesutului peivisubperitoneai,
c e p o ate d eterm in a obstrucţie ureterală şi hidronefroză.
D ia g n o stic
I . C'elulite pelvine acute (fîe.gm oane p e lv in e ):
A ceste inflam aţii a p a r cel m ai fre c v e n t în condiţiile un ei infecţii
uteroanexiaJe, având se m n e funcţionale gen erale şi iocaie co m u n e cu
aie infecţiei a c u te genitale, iar form ele an atom oclînice sunt a d e se a g reu
d e diferenţiat.
~ d u re rea este un sim ptom constant; e ste vie, iancilanlâ, profundă, cu
iradiere lom bară, sacrată, în m e m b re le inferioare;
- leu co reea este foarte abundentă, fetidă şi este, d e ase m e n ea, un sem n
frecvent;
- scu rg erile sa n g u in o le n te su n t un s e m n in c o n sta n t şi sem n ifică
participarea en d o m etru lu i la procesul inflam ator pelvin;
- s e m n e le g en e rale su n t în to td e a u n a p re zen te - febră înaltă, puls
accelerat, frisoane, stare g en e rală m odificată;
- co in teresare a organelor vecine este întâlnită în m ulte cazuri, punând
p ro b lem e d e diagnostic diferenţial - disurie, poiakiuric, retenţie d e urină
(in parametritele an terio are), corvstipaţie, meteorism abdom inal, greţuri,
vărsături.
E xa m en u l genital p o a te orienta asu p ra localizării inflam aţiei:
- în flegm onul d e teac ă hipogastrică se p alp ează o tum efacţie latero-
u terin ă jo asă în c o n ta c t cu fundul d e sac vaginal şi care se întinde p â n ă la
p eretele pelvin, d e care nu se p oate delim ita. Este caracteristic faptul că
fundul d e sac Douglas este liber. Palparea este foarte dureroasă, iar în
tim p infiltratul devine dur, lem nos;
- flegm onul ligam entului larg - p a lp a re a d e c e le a z ă o tum efacţie ca re
ev o lu ează în re g iu n e a cornului uterin şi nu ia co n tac t cu p eretele pelvin
sau cu fundurile de. sac vaginaie. Uterul este cuprins în ac e st infiltrat care,
la p a lp a re a b im a n u a lă (vaginală şi tran sa b d o m in a lă ), $e d o v ed e şte a
d ep ăşi planul strârntorii superioare, sugerând u n plastron;
- î n flegm onul pelviparietal u terul e ste m obil, fundurile d e sac vaginaie
sunt suple, iar infiltratul inflam ator se palpează p e p e re te le pelvin, bine
delim itat d e uter şi anexe;
- în p aram etrita an terio ară infiltratul îm pinge colul înapoi (situându-se
în spaţiul vezicouterin), iar fundurile d e sac an terio are bom bează;
- î n celulita pelvină difuză uterul este înglobat într-un infiltrat difuz, care
cuprinde şi b aza vezicii şi rectul, a d e se a form ându-se un bloc rigid tu m o ra!
O aten ţie d eo se b ită trebuie aco rd ată celulitelor pelvine acu te care ap a r
c a o com plicaţie postoperatorie. Frecvenţa lor este re d u să în prezent prin
folosirea antibioterapiei profilactice şi ap a r m ai aies d u p ă histerectom ii
totale lărgite cu delabrări tisulare întinse, favorizate d e terenul im unosu-
p resat neoplazic (a d e s e a şi iradiat p re o p era to r cervicouterin şi profund).

158
Ţesuturile anoxice reprezintă u n m ediu optim dezvoltării infecţiei, favorizat
de faptul c ă în prim eie 72 d e ore p o sto p era to r la locul h isterectom iei
extravazează circa 40 m l d e lichid serosanguinolent/24 ore. Flora vaginală
en d o g en ă colonizează a c e st lichid p e cale asc e n d e n tă . H em ostaza defici-
tară d u c e ia h e m a to a m e pelvine care, p e a c e e a şi cale, se suprainfectează.
Siifiptom ele infecţiei postoperatorii ap ar în zilele 3-5 postoperator, cu
febră în altă şi d u re re în etajul abdom inal inferior. E xam enul local arată o
induraţie d u re ro asă pelvină, care trebuie diferenţiată d e u şo ara indurare
locală care ap are în m o d norm al postoperator. Uneori, d e la nivelul bontului
vaginal, se exteriorizează în vagin o secreţie purulent-sanguinolentă cu
m iros fetid.
2. Ceiulite pelvine cronice:
- d u re re a este sim ptom ul cel m ai constant, av ân d sediul pelvin. Ea
este p erm a n en tă, cu exacerbări, şi iradiază lom bar, sacrat, crural, inghinal;
- tulburările urinare (disurie, polakiurie) şi digestive sunt m ai frecvente
c a în form ele acute;
- a d e s e o ri a p a r tulburări n eu ro v eg etativ e im p o rtan te (nervozitate,
nelinişte, fatigabilitate).
Tactul vaginal şi p alp area b im an u ală ad eseo ri n u d e c e le a z ă m odificări
co resp u n zăto are im portanţei tabloului sim ptom atologie. în param etritele
an terio are uterul este în antepoziţie m arcată, iar spaţiul vezicouterin este
dur, infiltrat; retropulsia uterului este du rero asă. în param etritele laterale,
la nivelul fundului d e sac lateral se p alp ea ză o infiltraţie dură, iar colul
este d ep lasat p e p arte a afectata. în param etritele posterioare, ligam entele
u te ro s a c ra te su n t în g ro şa te şi re tra c ta te , iar m o b ilizarea a n te rio a ră a
uterului este foarte dureroasă. Celulitele pelvine difuze cronice sunt a d e s e a
sec h elare unui proces ac u t repetat, iar infiltratul inflam ator, dur, cuprinde
întreg pelvisul şi face corp c o m u n c u p eretele escavaţiei. A spectul p o ate fi
d e „pelvis îngheţat".
D iagnosticul p o zitiv a re la b az ă ex a m e n u l clinic, c a re a d e s e a este
singurul mijloc d e diagnostic. A nam neza a ra tă d ebutul brutal în form ele
p u erp era le sau insidios în cele ginecologice şi p o ate evidenţia condiţii
etiologice particulare (n aştere, avort, intervenţii chirurgicale, traum atism e
sexuale). Sim ptom atologia, sem n ele funcţionale g en e rale şi exam enul
clinic general şi local în treg e sc tabloul.
E xa m en u l paraclinic şi d e laborator:
- leucocitoza variabilă cu deviere la stânga a form ulei leucocitare; există
cazuri cu n u m ăr n orm al d e leucocite (form ele cronice d e exem plu) sau
chiar red u s (im u n osupresie);
- VSH crescu t ;
- p ro tein a C reactivă p re zen tă (> 2 mg%);
- num ărul d e trom bocite şi testele coagulării sanguine sunt utile pentru
d e c e la re a apariţiei coagularii in tram u scu lare d isem in ate sau în cazul
trom bofîebitelor infecţioase;

159
 - ex am en u l bacteriologic din pro d u sele biologice reco ltate (secreţia
cervicovaginaJă, p u n cţia pelvină transvaginaiă, recoltările celioscopice);
se realizează frotiuri colorate Gram. culturi p e m edii a e ro b e şi an a ero b e
şi antibiogram a;
- exam en u l radiologie: radiografia ab d o m in ală p e gol p oate d ecela
imagini h idroaerice în form ele ocluzive, corpi străini nec.unoscuţi (DIU),
colecţii p erito neale localizate, im agini gazoase în m icul bazin în infecţiile
cu anaerobi. în form ele cronice este utilă irigografia şi urografia;
- exam enul ecografic p o ate d e c e la colecţiile din m icul bazin sau unele
form aţiuni tum orale;
~ lap aro sco pia diagnostică p erm ite vizualizarea d irectă a leziunilor şi
prelevarea d e secreţii patologice pentru exam enul bacteriologic. Este foarte
utilă în diagnosticul p aram etritelor cronice cu sindrom d u rero s im portant,
fără su bstrat la exam en u l fizic local;
- în cazuri d e diag n o stic in cert se m ai p o a te folosi ex a m e n u l TC,
scintigrafia etc.
Diagnostic diferenţial
1. P aram etritele a c u te trebuie diferenţiate de:
- ab cesu l tuboovarian;
- ab cesu l fundului d e sac DougSas;
- pelviperitonita - 1a tactul vaginal procesul inflam ator ocupă fundul
d e sac posterior, în tim p ce în celulitele pelvine Douglasul este liber;
- anexite şi m etroanexite - au sediu posterior şi au un şanţ d e delim itare
faţă d e uter; în realitate, a c e ste infecţii sunt a d e s e a aso ciate şi este im por-
tan tă n u atât diferenţierea lor, cât indicaţia terapeutică;
- end o m etrioză spaţiului vezicoistirnic sau a ligam entelor utet osacrate.
2. Param etritele cronice cu tum efacţii dure, fibroase, pot p u n e problem e
dificile d e diagnostic diferenţial cu:
- fibrom ul uterin;
- tum ori ovariene fixate prin a d e re n ţe inflamatorii;
- n eo p lasm e în stadii avansate şi a sp e ct d e pelvis îngheţat; diagnosticul
diferenţial este foarte greu şi un rol im portant îl are p u n cţia biopsică, dar
ad e seo ri d o ar evoluţia clinică tran şează diagnosticul; ,
- retroversia uterină;
- pto za ovarelor d eg e n e ra te m icropolichistic.
C o m p lica ţii
Flegm onul pelvin p o ate evolua spre:
1. S epticopioem ie - c u ’d e c e s rapid în câteva zile.
2. Supuraţie - durerile devin rnai vii, stare a generală se alterează, tum e-
facţia devine m ai fluctuentă, a p a re ed e m u l p eretelui vaginal (sem nul
Konig).

160
 Flegm onul se p o ate d e sc h id e în:
- cav itatea peritoneală, d u c â n d ia peritonită generalizată;
- rect, vagin, vezică urinară, piele.
Rareori, Fistulizarea sp o n ta n ă d u c e la vindecare, d ar cu sec h ele fibro-
cicatriceale locale.
3. V indecare co m p letă - în condiţiile unui trata m e n t co rect şi prom pt
extrem d e rar v in d eca rea fiind sp o n tan ă.
4. Cronicizare —fe n o m e n e le a c u te se rem it treptat, d ar local răm ân
m a se d u re şi relracţii sclero ase ale ţesutului pelvisubperitoneal, cu tabloul
clinic al celulitei cronice.
Tratament
1. Tratam entul profilactic p re su p u n e:
- c o m b a te re a m odalităţilor d e infecţie ex o g en ă şi en d o g en ă;
- c o m b a te re a factorilor favorizanţi.
a. C o m b atere a m odalităţilor d e infecţie ex o g en ă co n stă în prevenirea
infecţiilor ven erien e şi tratam entul corect al tuturor pacienţilor diagnosticaţi
cu b o ala activă sau d o a r purtători, c o m b a te re a infecţiilor postparturn şi
p o stab o rtu m , m ăsuri riguroase d e ase p sie şi an tisep sie în cursul m icilor
intervenţii ginecologice (HSG, biopsie, electro co ag u lare ) etc.
b . C o m b aterea factorilor favorizanţi p resu p u n e tratarea vulvovaginitelor,
barthoiînitelor, cervicitelor, endom etritelor, trata rea anem iei, diabetului,
bolilor h e p a tic e şi e lim in a re a o ric ă ro r condiţii c a re s c a d im u n ita te a
g enerală a organism ului. A ntibioterapia profilactică se indică în intervenţiile
chirurgicale laborioase, m ai ales în condiţiile unor terenuri tarate; este
indicată ad m in istrarea d e cefaiosporine în doză unică sau re p etată d e 3
ori, p rim a d o z ă fiind a d m in is tra tă c u 30 d e m in u te p re o p e ra to r, iar
u rm ăto arele la 3 şi 6 ore postoperator. De a se m e n e a , extin d erea operaţiei
cezarien e a d u s la c re şte re a com plicaţiilor infecţioase d e a c e st tip, infecţia
ap ă rân d p e cale en d o g e n ă, prin a sc e n siu n e a g erm enilor patogeni aerobi
şi an a ero b i din en d o eot.
2. T ratam entul curativ
A. Ceîuliteîc pelvine acute:
Tratam entul ac e sto r afecţiuni re s p e c tă regulile gen erale d e tratam ent
al unei infecţii ac u te grave:
a ) re p a u s la pat;
b ) p u n g ă cu g h ea ţă ab d o m in ală;
c) antibioterapie; ad m in istrarea antibioticului treb u ie să se facă d u p ă
re co ltarea d e p ro d u se patologice (prin m eto d ele am intite). Este ideală
ad m inistrarea ţintită a antibioticului conform antibiogram ei, dar acest lucru
nu este posibil d e la început. Se în c e p e printr-o antibioterapie com binată,
care să a c o p e re un sp ectru cât m ai larg, ţinând cont că etiologia este ce)
m ai frecvent p lurim icrobiană şi aerobii sunt a d e s e a im plicaţi. Este utilă
aso c ie rea unui am inogîicozid cu un antibiotic activ p e flora anaerobă; de

161
 I , g ore sau Metronidazoî. O a lte rn a tiv ă e s te folosi/ea unei cefalosponn?
d e g e n e ra ţia a Z7/-a în /o c t (/ am inoglicozidului, având spectru antknirrobian
m a i larg, dar toxicitate renală redusă. Antibioterapia trebuie continuata'
p â n ă la 24-48 ore d e afebrilitate.
d) Drenajul chirurgical ai colecţiilor constituie un principiu de bara
care trebuie întotdeauna respectat. S e p o ate practica puncţia colecţiilor
p u rulente cu scop atât evacuator, cât şi d e administrare locală d e antibiotic.
Colpotornia este utilă în colecţiile care iau contact cu fundurile de sac
laterale şi trebuie urm ată d e un drenaj eficient. Drenajul flegrnoanelor <1e
ligam ent larg se face prin a bo rd trans sau extraperitoneal. PeritoniteJe
generalizate n ecesită taparâtom ie cu evacuare, Java] şi drenaj.
In p a ra m etritele a c u te postoperatorii cu exteriorizare d e secreţie
p u ru len tă prin vagin sau cu m a sa fiu em erită foarte im portantă ia nivelul
apexului vaginal, este necesară deschiderea, bontului vaginal pen tru drenaj
liber sau cu p lasarea unui tub d e dren p â n ă ce fe n o m e n e le gen erate şi
locale se rernit.
D acă în 48 d e ore d e la în c e p e re a tratam entului antibiotic co rect şi în
condiţiile unui drenaj eficient fe n o m e n e le generale nu se rem it (febra este
cel m ai b u n indicator), trebuie lu ată în co n sid erare co m p licarea cu o
trom boflebită pelvină. D acă a c e a s tă suspiciune se confirm ă, se va institui
h ep arin o terap ia intravenoasă tim p d e m inim um 48 d e ore.
e. Terapia antiinflam atorie; folosirea antiinflam atoarelor steroidiene este
discutabilă, efectul benefic antiinflam ator şi d e îm p ied icare a proliferării
ţesutului conjunctiv (responsabil a d e s e a d e sec h ele funcţionale im por-
tan te) fiind c o n tra carat d e efectu l negativ im unosupresiv. Antiinflarna-
to arele n esterio id ien e (F enilbutazona, Indom etacin, Ibuprofen, Nifluran)
se in d ică în to ate cazurile, ţinând cont d e contraindicaţii (ulcer gastroduo-
d en al, afecţiuni h ep a tic e acu te, afecţiuni ren ale grave, leu co p en ie etc.).
f. Im unoterapia şi terapia antiinfecţioasă nespecifică pot fi utile p en tru
c reştere a rezistenţei generale a organism ului.
B. C elu litele p e lv in e c ro n ic e ;
T ratam entul co rect al form elor a c u te pelvine previne apariţia leziunilor
cro n ice care n e c e sită o terap ie d e lungă d u rată şi cu rezultate nesatisfă-
căto are.
Se re c o m a n d ă un regim ig ien o d ietetic prelungit, cu re p a u s relativ,
evitarea efortului fizic, a frigului şi um ezelii.
T ratam entele locale cu irigaţii vaginaie calde, clism ele m e d ic a m e n -
to ase, ovulele vaginaie, infiltraţiile an e ste zice locale au valoare red u să.
M edicaţia antiinflam atorie (antiinflam atoarele n estero id ien e şi corti-
zonul) n u şi-a dovedit eficienţa, iar efectele adverse p e te rm e n lung sunt
im portante. O valoare tera p eu tică m ai m are o au kinetoterapia şi fi'/io-
te rap ia cu e fecte antiinflam atoare locale.
 Antibioterapia este utilă în form ele cronice în p u s e u acut, în aso ciere
tu antiinfiamatoarele n esteroidiene sau cortizon sau în adm inistrare locală
împreună cu enzim e proteolitice (hialuronidaza), care îi cresc difuzibilita-
iea local.
Tratam entul chirurgical e s te o so lu ţie finală în condiţiile e şe c u lu i
celorlalte m etode. Se p ractică d esfacerea aderen ţelo r intestinale, d re n are a
unor colecţii vechi în c h is ta te , c o re c ta re a u n o r tulburări d e sta tic ă a
organelor pelvine. Adeseori, realizarea unei h isterectom ii subtotale la o
femeie tân ără (m ai ales d a c ă există patologie aso c ia tă), la ca re to ate
m etodele tera p eu tice a u fost ineficace, d u c e la rşm isia sp e c ta c u lo a să a
fenom enelor inflam atorii. R ezecţia nervului p re sacra t (o p eraţia C otte) n u
se m ai p ractică astăzi.

PELVIPERITONITĂ

D e fin iţie
Inflarnaţia sero asei peritoneale care a c o p e ră organele m icului bazin
p o artă n u m ele d e pelviperitonită. R eacţia p erito n eală lim itată periuterină
p o artă n u m ele d e p erim etrită şi lim itarea inflam aţiei num ai la peritoneul
o rg a n e lo r g en ita le in te rn e s e n u m e ş te p e rim e tro a n e x ită . Inflarnaţia
peritoneului ligam entului larg şi a ţesutului celular dintre foiţele ligam en-
tului larg p o artă n u m ele d e param etrită.
Pelviperitonită este o boală a ferneii active sexual, rareori întâlnindu-se
la fem eia în vârstă sau la fetiţă.
E tio p a to g en ie
Cel m ai frecvent, pelviperitonitele se p ro d u c prin boli transm isibile
sexual şi prin m an ev re iatrogene. în ţările în curs d e dezvoltare se p ro d u c
m ai frecvent p o stab o rtu m sau postpartum . în plus, pelviperitonitele m ai
po t a p ă re a prin p ro p a g are a infecţiei d e la organele vecine.
M odalităţile d e în săm ân ţare a peritoneului sunt rep rez en tate de:
1. Difuziunea infecţiei tu b are iniţia! la peritoneul perianexial şi apoi
e x tin d erea ac e ste ia în tot m icul bazin, prin scu rg erea exsudatului endo-
tu b ar prin ostium ul ab d om inal şi prin p ro p ag are p e cale limfatică.
Exsudatul se p o ate ac u m u la in Douglas şi se p o ate constitui astfel un
a b c e s al acestuia.
2. M igrarea florei intestinale p e cale lim fatică, c a u rm are a tulburărilor
d e p erm eab ilitate ale p eretelu i intestinal.
3. Inflarnaţia peritoneului din v ecin ătatea unui a b c e s tuboovarian sau
a un u i piosalpinx, care se p o ate extinde şi in tere sa tot peritoneul pelvin;
4. R uptura u n ei p io an ex e în condiţiile blocării strâm torii superioare de
către epiplon şi an se intestinale.
. 5. S uprainfecţia unui h em ato cel pelvin.
6. Inflarnaţia unui ap e n d ic e pelvin.

163
 7. Difuziunea d e Ia o infecţie endom etrială, în tim pul m enstruaţiei, prin
reflux u te ro tu b a r (a p a n a ju l in fecţiei g o n o c o c ic e ) sa u prin d ifuziune
limfatică.
8. M anevre ia tro g e n e . P eiviperitonitele ia tro g e n e su n t c o n s e c in ţa
inoculării d irecte prin in stru m en te nesterile sau prin a n tre n a re a florei
en d o c erv ica le prin u te r şi tro m p e in perito n eu l pelvin. N e resp ec tarea
regulilor d e asep sie la efectu area insdlaţiilor uterotubare, avortului m edical,
histero sco p iei, ch iu retajelo r b io p sice p o t fi u rm a te d e pelviperitonite.
Dispozitivul in trau terin p o a te favoriza apariţia unei en d o m etrite, b oală
inflam atorie pelvină sau pelviperitoneală.
Peiviperitonitele p u erp erale a p a r m ai frecvent d u p ă operaţia cezariană
d ec ât d u p ă n a şte re a pe cale vaginală. Riscul este în raport,cu num ărul d e
ore d e m e m b ra n e rupte, num ărul d e exam inări vaginale, d e o serie de
detalii d e tehnică, d e toaleta corectă a cavităţii p eritoneale şi d e instituirea
drenajului (d acă este n ecesar).
Peiviperitonitele p o stab o rtu m ap a r cel m ai frecvent din cauza avortului
p ro v o c at p rin in tro d u c e re a u n o r su b s ta n ţe în c a v ita te a uterină, c a re
d eterm in ă o reacţie inflam atorie chim ică acu tă, cu fen o m en e du rero ase
şi chiar stare d e şo c şi în săm ân ţarea co n c o m iten tă cu germ eni exogeni
sau cu floră a n tre n a tă din en d o c o l, cel m ai a d e s e a m ixtă (a e ro b ă şi
an aero b ă).
Pelviperitonită fem eii în vârstă are d rep t cauză difuziunea retrocani-
cuiară sau lim fatică d e la o piom etrie, dintr-o en d o m etrită senilă sau un
carcinom endom etrial. La fetiţă are o cauză extragenitală: apendicita acută,
diverticulita.
G erm enii incrim inaţi sunt cei întâlniţi în infecţiile genitale: Neisseria
gonorrhoeae, C hlam ydia trachom atis, m ycoplasrne, streptococi aerobi şi
an a e ro b i, stafilo co cu l auriu, g erm e n i G ram negativ (£'. Coli, Proteus,
Klebsiella etc.), B acteroides fragilis etc. Flora este d e obicei polim orfă.
D iagn o stic
D iagnosticul clinic al pelv ip erito n ilei e s te su g e ra t d e u rm ă to a re le
elem en te:
1. D urere cu sediul în ju m ă ta te a inferioară a ab d om enului, intensă,
a c c e n tu a tă d e m işcări care solicită m u scu latu ra abdom inală.
2. Tulburări digestive variate:, care cuprind greaţă, vărsături, m eteorism ,
constipalie sau, m ai frecvent, ten esm e rectale cu 2-3 scau n e diareice pe zi.
3. Tulburări urinare: poiakiurie, disurie, reten ţie d e urină (m ai ales în
formele, postoperatorii).
4. A lterarea stării g en erale cu febră cu valori ridicate.
5. Exam enul ab d o m en u lu i evidenţiază m eteorism , m âi ales subom -
bilical. A bdom enul este m obil cu m işcările respiratorii, p alp area etajului
inferior este foarte d u rero asă şi p ro d u ce ap ă rare voluntară (foarte rar este
pre zen tă contractura). Zgom otele h idroaerice sunt m ai rare, d ar prezente.
6. E xam enul cu valve p o ate evidenţia o scurgere vaginală serosan-
guinolentă sau p re zen ţa unei leucoreei m u co p u ru len te.

164
 7. Tactul vaginal este foarte dureros şi evidenţiază îm păstarea fundurilor
de sac vaginaie şi un eori fluctuenţă d u re ro asă în Douglas. Uterul este greu
de delim itat din ca u za apărării m u scu lare voluntare, iar zonele anexiale
su n t foarte d u re ro a se , îm p ă sta te şi conţin u n eo ri form aţiuni tum orale
inflamatorii.
Investigaţiile paraclinice cuprind:
1. E xam enele d e laborator p u n în evidenţă o Ieucocitoză cu neutrofilie,
creşterea VSH-ului, creşterea proteinei C reactive !a valori de p este 2 mg/dl.
2. E xam enul ecografic p oate stabili sediul şi m ărim ea colecţiilor şi poate
ghida o p u n cţie tran sabdom inală.
3. Tomografia com puterizată şi rezonanţa m ag n etică nucleară pot stabili
rnai exact sediul şi dim ensiunile colecţiilor, dc\r su n t investigaţii extrem d e
costisitoare.
Diagnosticul bacteriologic are d rept scop identificarea agenţilor patogeni
ai pe Ivi peri toni tei, care d e obicei sunt g erm eni asociaţi aerobi şi anaerobi.
Id en tificarea g e rm e n ilo r se face din pro d u su l reco ltat prin p u n cţie în
Douglas sa u ţintită în colecţiile anexiale transvaginal sa u transabdorninal
su b ghidaj ecografic. în p elv ip erito n itele p o sta b o rtu m şi p o stp artu m ,
id en tificarea g erm en ilo r se face şi din conţinutul uterin. Identificarea
germ enilor se face prin ex am in area produsului recoltat între lam ă şi lam ela
şi prin m sărn ân ţarea p e m edii d e cultură (în săm ân ţa rea se face şi p e m edii
de cultură an aero b e, din ca u za frecvenţei întâlnirii germ enilor anaerobi în
etiologia pelviperitonitelor). O d ată cu identificarea germ enilor se testează
şi sensibilitatea a c esto ra la antibiotice (antibiogram a).

Diagnosticul diferenţial
1. D iagnosticul d iferenţial în fo rm ele in cip ien te se facc cu: b o a la
inflam atorie pelvină, m etrite şi param etrite ac u te , care produc frecvent şi
o reacţie lim itată d e vecinătate a peritoneului.
2. C ongestia pelvină intensă p o a te fi co n fundată cu o pelviperitonită.
3. S arcina e c to p ic ă cu h ern aio cel pelvin se p o a te m anifesta clinic c a o
pelviperitonită.
4. Torsiunea a c u tă anexială p o ate m im a tabloul unei peiviperîtonite.
5. Peritonila a c u tă trebuie diferenţiată d e o pelviperitonită de la început,
pentru că a m â n a re a intervenţiei în cazul peritonitei generalizate poate
d u ce la exitusul bolnavei.
C o m p lic a ţii
Evoluţia favorabilă spre vindecare integrală este posibilă d o ar in cazul
form elor a c u te d e peritonită se ro a să identificată im ediat şi tratată prom pt
cu doze m ari d e antibiotice.
Cei m ai frecvent, evoluţia este sp re cronicizare, cu form are de a d e ren ţe
şi m icrocolecţii latente. Colecţiile purulente pot fistulizaîn vagin; rect, vezica
urinară. Se p ro d u c a d e ren ţe întinse între organele m icului bazin, deviaţii

165
 a/e u te r u lu i, distrofii chistice ovariene, d ism en o re e intensă, intre aderenţe
s e fo r m e a z ă n o i a b c e s e , c e p r o d u c r e c id iv e şi aglutinarea anselor
intestinale; acestea p o t ti o cauză d e ocluzie intestinală. S echelele tardive
cuprind durerea cronică pelvină, tulburări d e ciclu m enstrual, dispareunie,
sterilitate şi tulburări a/e organelor d e vecinătate (urinare, digestive).
Evoluţia cea m ai gravă este d e difuziune spre m area cavitate peritoneală
şi constituirea unei peritonlte generalizate.
Tratament
Tratam entul pelviperitonitei se face cu internare obligatorie în spital,
repaus la p at şi pungă cu g h ea tă p e ab d o m en u l inferior.
Tratam entul m ed icam en to s d e b ază este antibioterapia cu spectru larg,
d e o a re c e infecţia peritoneului este cel m ai frecvent cu o pluralitate de
g erm eni aerobi şi anaerobi. P ân ă la identificarea germ enilor şi obţinerea
antibiogiam ei, tratam entul se face prin a so c ie rea u nor doze m ari d e peni-
ciline (2-5 m ilioane d e u.i. Ia 4-6 ore) cu un am inoglicozid (G entam icină
80 m g la 8 sau 12 ore) şi M etronidazol (7,5 m g/kg corp la 6-8 ore).
Alte asocieri cuprind Elindam ycin 600 m g la 8 ore şi G entam icină 80
m g la 8 ore. Datorită spectrului larg d e acţiune p e o m ultitudine d e germ eni,
se folosesc cefalosporinele din g en eraţia I (cefazolin, cefalotin, cefalexin)
cu am inogiicozide şi M etronidazol sau d e g en e raţia a Il-a (cefotodxin,
m o x alactam ) în doze m ari (1-2 g la 6-8 ore i.v.), eventual în asociere cu
C lin d am y cin ă s a u M etronidazol. C efalo sp o rin ele d e g e n e ra ţia a Ili-a
(cefotaxim , rocephin, cefo tetan ) în doze d e 1-2 g la 8-12 ore p a r să fie
cele m ai eficiente.
Se asociază la tratam entul antibiotic antim icotice p e r os şi intravaginal.
în funcţia d e gravitatea cazului se aplică şi u n tratam en t general d e
su sţinere sau reechilibrare hidroelectrolitîcă şi sanguină.
Evoluţia favorabilă co n stă în re d u c e re a febrei şi a durerii, sc ă d e re a
leucocitozei, a VSH-ului şi s c ă d e re a la exam enul local a sensibilităţii şi
îm păstării locale d u p ă 4-6 zile d e tratam ent.
In form ele co lectate se p oate asocia colpotom ia cu drenaj p en tru un
ab c es al Douglasului.
în form ele colectate d u p ă tratam entul antibiotic d e a tac se re c o m a n d ă
lap aro to m ia cu rezolvarea focarului septic şi drenaj m ultiplu abdom inal.
Intervenţia chirurgicală d e u rg en ţă se im p u n e d o ar în cazul difuziunii spre
m are a cavitate peritoneală sau în cazul unui avort septic cu focar intrauterin
şi pelviperitonită.
în raport cu im portanţa leziunilor se poate face o intervenţie co n se r-
vativă p en tru funcţia m en stru ală la fem eile tinere sau num ai co n serv area
unui ovar sau a am belor. La fem eile p este 35 d e ani, care au d eja copii, se
re c o m a n d ă histerectom ia cu an ex ecto m ie uni- sau bilaterală, visceroliză
şi drenaj m ultiplu.

166
 C A PITO LU L 9

ENDO M ETRIO ZA SI
f ADENO M IO ZA

ENDOMETRIOZA
D efiniţie
c E ndom etrioza este o afecţiune care se caracterizează prin p rezen ta
unui ţesu t a s e m ănător structural cu ţesutul e n d o m etrial. în afara cavităţii
en d o m etriale. Ţesutul ab e ran t p o ate avea diverse localizări: suprafeţele
p e rito n e a le ale o rg a n elo r pelvine şi structurilor a d ia c e n te pelvisuiui,
ovarele, intestinul subţire, vezica urinară, u reter, p lă m â n i, creier. D im en-
siunile leziuniloF pof varia d e la câţiva m m la câţiva z e c id e c m , putând
ero d a dive rsele orga n e ad iacen te.
E ndom etrioza seTînTITneşfe âproape în exclusivitate la fem eile d e vârstă
re p ro d u c tiv ă, p re v a le n ţa e x a c tă a leziunii n efiind c u n o sc u tă , d a r se
ap reciază că este prezen tă la 10% dintre fem eile d e vârstă reproductivă.
c A denom ioza sau en d o m etrio za internă co n stă în p re zen ţa glandelor
en d o m etriale şl a strom ei la nivelul m iom etrului. A ceastă entitate nu se
a s e a m a n a cu en d o m etrio za din punctuTBe v ed ere histologic, iar tabloul
clinic este d e a s e m e n e a diferit d e a c ela al endom etriozei.
E tio p a to g en ie
C auzele apariţiei endom etriozei nu sunt cu n o scu te. Mai m ulte teorii
au în c e rc a t să explice apariţia acestei afecţiuni, d a r nici u n a dintre a c e ste a
nu p o ate explica satisfăcător toate asp e ctele legate d e endom etrioză.
f ,0 p rim ă teorie (teoria m en stru aţiei retrograde) în c e a rc ă să explice
apariţia endom etriozei c a u rm are afiuxuiui"retrograd prin trom pe al frag-
m en telo r endom etriale în m om entul m enstruaţiei. O dată ajuns în cavitatea
pelvină, ac est ţesut se va im planta p e suprafeţele peritoneale şi va g enera

167
 ' /■■ H u rtrA -S : f<‘ \ ■Ve. .';^ 7 y ■■/■■■
/»' t, . ' V / K . ' ,.. ■■• 'J A -

'■!{-,< A'
leziunile en d o m etriozice. A ceastă teorie sim plă, atractivă, explică d e ce
e n d o m etrio ză este m ai frecvent localizată la nivelul ovarelor, suprafeţelor
peritoneale ale vezicii, fundului d e sac vezicouterin, inciziei d e epiziotom ie,
d a r n u explică d e c e en d o m etrio ză n u a p a re la toate fem eile şi n u explică
fo rm ele rare d e en d o m etrio ză cu localizare pulm onară, c e reb rală etc.
( L. O a d o u a teorie p ro p u n e ca m e c a n ism d e apariţie a leziunilor en d o m e-
ţriozice transportul ţesutului en d o m etrial p e cale h e m a to g e n ă si limfatică,
f . î A treia teorie (teoria m etaplaziei celo m ice) susţine c a celule epiteliale
d e la nivelul p eritoneului vo r suferi un p ro c es d e rnetaplazie, transfor-
mându-se iu ţesut endom ^tnal. Stimulul care ar d eterm in a ac easta transfor-
m a re este variat: fluidul m enstrual, horm onii ovarieni etc.
î / A p atra teorie susţine rojul sistem ului im unitarin apariţia endom etriozei.
Apariţia ei s-ar d ato ra deficienţei sistem ului im unitar celular, c e e a ce a r
pennite implantarea şi dezvoltarea ţesutului endom etrial m enstrual. ^
în ultim a p e rio a d ă d e tim p se vi hi jlea?a şi teoria originii genetice
en d o m etrio z ei, provenind din c o n sta ta re a că 9-10% dintre fem eile cu
a c e a s tă afecţiu n e sunt ru d e d e gradul_1ale unor p i l k n te diagnosticate cu
en d o m etrio ză.
M ecanism ele fiziopatologice prin care endom etrioză d eterm in ă apariţia
c e lo r d o u ă sim p to m e esenţiale, jd u re re a pelvină şi Jn fertilitateaj n u sunt
p e deplin elucidate. D urerea în en d o m etrio ză a p a re p rem en stru al. Ea se
d ato rează:
• stim ulării estroprogesteronice c a re d eterm in ă c re şte re a ţesutului din
îm plânte, p re c u m şi sân g e rare a acestuia;
• presiunii şi inflam aţiei din interiorul şi din jurul im plantelor e n d o -
m etriozice;
• tracţiunii asu p ra a d e ren ţelo r care se asociază leziunii;
• n u m ărului im plantelor şi vecinătăţii ac esto ra cu term inaţii nervoase;
• com presiunii exercitate d e form aţiuni volum inoase.
R elaţia dintre en d o m etrio ză şi infertilitate a fost stu d iată am ănunţit.
Aparitiajn.fertjnţăţii a r avea m ai m ulte cauze:
- en d o m etrio z ă severă şi m o d e ra tă se caracterizează prin p re zen ţa de
a d e re n ţe c a re m o d ifică ra p o rtu l d in tre t r o m p ă ,şi ovar, îm p ie d ic â n d
c a p ta re a ovulului;
- im p lan tele ovariene sau tubare distrug ţesuturile respective;
- volum ul fluidului peritoneal, concentraţia diferiţilor horm oni pot afecta
ovulaţia, p re lu a rea ovulului, funcţia trom pei;
- cre şte re a nivelului prostaglandinelor în lichidul peritoneal, p rostaglan-
dine p ro d u se d e leziunile en d om etriozice, alterează ovulaţia, m oţi li lalea
tubară, nidaţia;
- tulburări ale ovogenezei;
- deficit d e fază Iuţeală;
- fe n o m e n e im unologice cu m ar fi: sc ă d e re a com plem entului seric,
anticorpi serici faţă d e leziunile endometriozice şi faţă d e endometrul
norm al, anom alii ale im unităţii celulare; -

163
 - sindrom ul foliculului n eru p t luteinizat (LUFS - luteinized unruptured
follicle syndrom e).
D ia g n o stic
Diagnosticul d e en d o m etrio ză este dificil d e pus, p en tru că o treim e
dintre cazuri su n t asim p to m atice, nu există o corelaţie între extinderea
leziunii şi şim ptprnatoipgie (leziuni m in im e po t g en e ra o sim ptom atologie
zg o m o to asă şi invers), iar sim ptom atologia p o ate varia în funcţie d e loca-
lizarea a n a to m ică a leziunilor.
Simptomele principale p e c a re le ac u z ă bolnava sunt: d u rere pelvină,
infe iii tate, sângerări an o rm ale.
| b i cr^'ipelvinâ}este unul dintre sim ptom ele principale, ale endom etrio-
zei. s e caracterizează prin faptul că:
- e ste o d u rere cronică, co n stan tă, localizată în e tajul abdom inal infe-
rior sau la nivelul regiunii io m b o sacrate;
- este unilaterală sau bilaterală, p u tân d iradia către coapş_e;
- a p a re cu 24-48 de ore înainte de menstruaţie şi scade In intensitate,
im e d ia td u p ă i iîs talare a m enstruaţiei, d ar (uneori p o ate să persiste p e to ată
d u rata m en struaţiei;
- d a c ă o c o m p a ră m c u d is m e n o re e a p rim a ră , d u re re a e s te m ai
c o n stan tă şi este m ai frecvent localizată în ce le d o u ă fose iliace;
- d isp areu n ia p o ate fi prezentă.
— Sim p to m e le g astro in testin ale pot. a p ă re a indiferent d a c ă la nivelul
in testin u lu i e x istă s a u n u îm p lâ n te e n d o m e trio z ic e : d u reri c ro n ic e
abdom inale, constipaţie cronică, d iare e, m eien ă în p e rioada p erim enstuală.
- ^ S im p to m e le urinare c a re pot a p ă re a sunt: disurie, h e m aturie p erim en-
stru ală.
—S> S im ptom e rare care pot fi întâlnite în ca z ul localizărilor ce reb rale sau
p u lm o n are sunt: convulsii şi hemoţqrax sau hematemeză.
f IrJeUihluiea ieste al doilea sim ptom principal a! endom etriozei. în g e n e -
ral, endoiru <1este su sp e c ta tă în fiecare caz de infertilitate feminină.
i Săngerâriîe anorrnaie{nedetevm inate «. u ovulaţie. a p a r în 20% dintre
cazurile d e en d o m etrioză. S ân g erarea pi n i îstryaiă sau n ien o ra g ia pot
a p ă re a în a c e a s tă a fe c ţiu n e . S ân g erar t n tim pul sau im ed iat d u p ă
cc ut t u sexual a p a re în cazul localizării im planieior la nivel vaginal sau
Cfi v c 1
In tn n e subliniat faptul că m ulte bolnave nu prezintă nici u n fel d e
sim p to m s a u au d o a r in fe rtilita te a c a u n ic sim p to m , iar e x tin d e re a
endom etriozei' nu ne co releaz ă cu sev eritatea sim ptom elor.
E xa m en u l obiectiv p o a te evidenţia u rm ăto a rele asp ecte:
- la ex am en ul cu valvele se co n stată sm planţele endoinetriozice d e
dimerisiuni variabile localizate la nivel vaginal sau cervical; uneori, chiar
de la inspecţie se pot o bserva a c e ste îm plânte, localizate la nivelul cicatricei
d e epiziotom ie sau d u p ă cezariană;
 - ( 1:' li

- facji 1 i0 i ral evidenţiază nqdiULş.eoşibili la nivelul fo m ix u lu ivaginal

sau la ni 11 il h ja m e n te lo r utero sacrate; ufom l » s»e fix,,jeţroy;ersat (din
cau za a rin tţ lor), iar o.varele sunt m ărite o c \ olum uni- sau bilateral,
sensibile, cu m obilitate re d u să (în cazul localizării im plantelor Ja nivelul
ovarelor).
E lem entele patologice constatate la exam enul obiectiv nu sunt specifice
endom etriozei, iar m ulte dintre bolnavele cu a c e a stă afecţiune nu prezintă
nici un e lem e n t patologic la exam enul ciinie.
Investigaţii paraclinice
Diagnosticul d e certitudine al e n d o i: îetrio zei se p u n e iri urm a vizualizării
directe a im plantelor prin lap aio sro p îo sau laparatom ie. Aspectul m acro-
sco p ic al leziunUD J^estaxam cteiW ic şi consfâ în:
- -le z iu n ile p re co ce sunt roşii, peteşiale, localizate în genera! p e suprafe-
ţele peritoneale (leziuni active);
-■'leziunile tardive sunt m aro n iu închis, albastru închis sau negre, iar
peritoneul din jurul leziunii e ste îngroşat, cicatricial (leziuni inactive);
^ le z iu n ile d e la nivelul ovarului sunt chistice, atingând câţiva cm , şi se
n u m e sc en d o rn etrio arn e sau chisturi „şocolatii“;
■'-^prezenţei ad e ren ţelo r între diferitele organe pelvine este frecventă;
-v e z ic u le clare, nodu li albicioşt sa u gălbui; a c e ste a s p e c te sunt extrem
d e rare.
BiQjR§ia.,umiată d e exam en u l histopatologic leziunii certifică diag-
nosticul, p u n ân d în evidenţă glandele endorpetriale, strom a şi m acrofagele
în cărcate cu hcyrioşiderină.
Ecografia şi tom ografia a u o utilitate scăzută în stabilirea diagnosticului.
Urografia, cistoscopia, irigografia sunt utile în cazul în care se suspicionează
localizarea vezicală, ureterală sau intestinală a im plantelor endom etriozice.
O serie d e clasificări au fost utilizate pen tru d e sc rie re a leziunilor a n a -
to m ice şi a severităţii endom etriozei. Dintre a c e ste a , c e a m ai utilizată este
clasificarea revizuită*a Societăţii A m ericane d e Infertilitate, ca re cuantifică
severitatea..boliiJn funcţie d e :
- c a rac te rele leziunii;
- p re zen ţa ad eren ţelo r;
chisturile ovariene;
—fixarea structurilor pelvine;
- o b literarea fundului d e sac rectouterin.
Stadializarea endom etriozei în a c e a stă clasificare este urm ătoare:
- Stadiul 1 (form ă m inim ă) sco r 1-5;
- Stadiul 2 (form ă u şo ară) sco r 6-15;
- Stadiul 3 (form ă m o d erată) sco r 16-40;
- Stadiul 4 (form ă severă) sco r > 40.
Diagnostic diferenţial
D iagnosticul diferenţial al en d o m etrio z ei e ste d e fapt diagnosticul
d if e r e n t^ al.durerii şi infertilităţii. în diagnosticul diferenţial sunt incluse:

170
î
I /i ; v- 't-X l 4V(f i C

• -ctism enoreea pnm ara;

b o ala ir;f>drr'atorie pelvină cronică;
®tibrom u! necrobiozat;
®tum orile ovariene;
• sarcina ectopică;
•' can ceru l de colon sau rect;
• dlverticuiita.

ENDOMETRIOZA < 1 cm 1-3 c m > 3 cm

P erifo n eu
• superficiai 1 2 4
* p ro fu n d 2 4 6
O var
• superficial 1 2 4
» p rofund 4 16 20
ADERENŢE < 1/3 o b literat 1/3-2/3 > 2 /3
O var
» lax e 1 2 4
• dense 4 8 !8
T ro m p a
* lax e 1 . 2
4 8
416
• dense
OBUTERAREA DOUGLASULU! P arţială - 4 C o m p letă - 40
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI (d u p ă S o c ie ta te a A m e ric a n ă d e F ertilitate)

C o m p lica ţii ... V, .:.t; s,.:,

Com plicaţiile endom etriozei sunt puţine. Im piantele vezicale, ureterale
sa u in testinale p o t d e te rm in a apariţia ocluziei intestinale şi a u re te ro -
hidronefrozei, urmaJejje.afeîltâCga.funcţiei renafe.
Chisturile endom etriozice se pot torsiona sau se pot rupe, conţinutul
a c esto ra ajuns în cavitatea pelvină d eterm in â n d apariţia unei peritonite
chim ice.
Leziunile avansate pot ero d a o rganele la nivelul căro ra su n t localizate,
d eterm in â n d o serie d e sim ptom e, în funcţie d e organele afectate.
T ratam en t
- T ratam entul en d o m etrio z ei n e c e s ită diagnosticul d e certitu d in e al
afecţiu n ii (p e n tru a fi siguri c ă sim p to m ato lo g ia se d a to re a z ă num ai
en d o m etrio zei) şi stabilirea stadiului afecţiunii.
Opţiunile terapeutice p e c a re îe avem la dispoziţie sunt d eterm inate de:
• severitatea sim ptom elor;
« stadiul endom etriozei,-
• dorinţa unei sarcini ulterioare;
• vârsta pacientei.

a. Urmărirea
U rm ărirea evoluţiei sim ptom elor şi exam enul ginecologic la intervale
regulate d e timp sunt indicate ia:

Î71
 - fem eile asim ptom atice;
- fem e ile infertile cu en d o m etrio ză m inim ă sau u şo ară (stadiul 1 şi 2).
Cu to ate c ă en d o m etrio za este o afecţiune progresivă, nu s-a constatat
p â n ă în p r e z e n t c ă tra ta m e n tu l u n e i fe m e i cu e n d o m e tr io z ă d a r
asirnptom atică va preveni sau am eliora instalarea ulterioară a sim ptom elor.

b. Terapia analgezică
Tratam entul cu analgetice co n stă în adm inistrarea d e antjinflam atoare
n estero id ien e şi inhibitori d e prostaglandinrSiDLtetază. A ceastă terapie este
indicată ca u n ică m eto d ă în cazul în care p acien ta în d ep lin eşte u rm ă-
toarele criterii:
-^endom etrioză m in im ă cu dureri p rem en stru ale d e intensitate m ică;
exam enul obiectiv este norm al;
- j iu do reşte în viitorul apropiat o sarcină;
Se pot adm inistra:
• In d o m etacin 1-2 supozitoare/zi, p e o p erio a d ă d e 7 zile, p e perio ad a
m enstruaţiei;
• Fenilbutazonă .1-2 supozitoare/zi sau D iclofenac 1-2 supozitoare/zi.

c. Terapia endocrină
Irnplantele en d o m etrio zice ră sp u n d la variaţiile d e co n c en traţie ale
steroizilor gonadaii Ia fel ca endom etrul uterin. S-a co n statat câ leziunile
endom etriozice recresea z ă în cuigul sarcinii. A ceasta a determ inat folosirea
unei terapii h o rm o n ale ca re să g en ereze nivelul horm onal din sarcină.
Scopul acestei terapii este d e a crea un nivel co n stan t c re scu t d e proges-
teron, care va d eterm in a atrofia en d o m etru lu i şi va inhiba dezvoltarea
impi.anţelor. Se ad m in istrează continuu, zilnic, 12-2 \ de luni, Progesteron
(m ed ro x ip ro g esteron 10-30 mg/zi) sau conţi cn_eptive oi ale (1 tabletă p e
zi. tară perio ad a d e p auză de la sfârşitul Fiecărui ciclu). In principiu, ac eastă
terap ie este rezervată fem eilor cu en d o m etrio ză în form ă u şo ară (stadiul
2), care nu d o resc o sarcină în viitorul im ediat.
C o n statarea că endom etrioza regresează d u p ă anexectornie bilaterală
stă Ia baza terapiei d e „p seu d o m en o p au ză", ad ică a d m in istrare a unei
m edicaţii care să red u că nivelul en d o g e n d e progesteron şi estrogeni la o
valoare m inim ă. A ceastă terapie reprezintă tratam entul m ed ical d e elecţie
în cazul endom etriozei şi constă în adm inistrarea de DanazoJ şi a agonişlilor
d e gonadotrofin releasing horm oni (GnRH).
Danazoiul este un androgen slab, derivat de 17-alfa-eilniltestosîeron, care
acţionează prin u rm ătoarele m ecan ism e în tratam entul endom etriozei:
- Ia nivel hipotalanm mliilvi ehbei^rea fie 'jonadotropină, scăzând astfel
p ro d u cţia d e horm oni ovaricni şi îm piedicând ovulaţia;
- se fixează d e recep to m oi »<li omeniei d e la nivelul. im p lan telo r endo-
rnetriozi ce, irihibâ j j d diicct creştere a acesto ra;
- se fixează de globulina ce transportă horm onii sex u ali, d ep lasân d
testosteronul d e p e a c e a sta şi favorizând acţiu n e a ac estu ia direct asupra
im plantelor;

172
 - in hibă enzim ele siergidogenezei în ovar.
Doza u zu ală este d e 800 m g/zi (4 cp/zi), fracţionată în 4 doze, tirnp de 6
luni. R eacţiile adverse a p ă ru te la Danazol sunt: a c n e ea. îngroşarea. vocii,
c re şte re a în greutate, ed ern e, am eţeli, tulburări gastrointestinale, hirsut-
ism . M ajoritatea reacţiilor ad v erse sunt reversibile. în d o za m en ţio n ată
an terio r D anazol al are şi e fe c t contraceptiv, astfel c ă nu se m ai pune
p ro b lem a virilizării produsului d e co n c ep ţie în cazul în care p acien ta ar
ră m â n e gravidă p e parcursul tratam entului. T ratam entul cu Danazol este
eficient îrt d im in u area sindrom ului algic, iar în c e e a ce priveşte.fertilitatea
rezultatele depind în m are m ă s u ră d e stadiul afecţiunii. El este indicat în
stadiile. 2 şi.3 ale endom etriozei.
Agoniştii d e g o nadotropin releasing h o rm o n i (GnRH) su p rim ă axul
hipotalam ohipofizar, d e te rm in â n d u n nivel extrem d e scăzut d e FSH şi
LH, p re c u m şi d e estrogeni şi progesteron. A dm inistrarea agoniştilor se
face su b cu tan a t sau intranazal.
A cţiunea lor este reversibilă, agoniştii d e te rm in â n d o castrare „clinică"
pe p erio a d a cât sunt adm inistraţi.
în en d o m etrio ză se ad m in istrează prelungit (4-6 luni, uneori şi m ai
m ull), fie zilnic (sub form ă d e injecţii su b cu tan a te sau sprayuri nazale),
fie lu n ar (p rep arate d ep o t şi im planturi su b cu tan a te). C âteva dintre a c este
p rep arate sunt:
- B userelia a c e ta t (Zoladex) - soluţie n azală p en tru pulverizări sau
soluţie injectabilă p en tru adm inistrare subcutanată;
- G oserelin ac etat (Lucrîn) - soluţie injectabilă p en tru adm inistrare
subcutanatei;
- Leuprolin (Synarel) - soluţie injectabilă p en tru adm inistrare su b cu -
tanată.

d.Terapia chirurgicală
T ratam entul chirurgical este d e elecţie în. cazul:
--■■jifem eilor cu form e sev ere d e en d o m etrio z ă (stadiu! 4);
^ fe m e ilo r ia cave sii ui i i 13rnin 3.nl.eş.ţe inferliiitatea,
—fem eilor care sun i i
La a c e s ta se rnai a d u » iu ttoarele indicaţii:
—iru p tu ra chistului endom etriozic;
--^obstrucţia u reterală sau intestinală;
-.'dureri intense care n u su n t influenţate d e tratam entul m edical.
Există d o u ă opţiuni terap eu tice: chirurgie co n serv ato are sau radicală.
T ratam entul chirurgical co n serv ato r este indicat in cazul în care se
u rm ăreşte"m e n ţin e rea fum ţiei n productive a bolnavei. Scopul acestei
m eto d e co n stă în jn d e p a n a m u im plantelor m aero sco p ice d e en d o m e-
. trioză, desfiinţarea a«lcu*r>teior, restabilirea anatom iei norm ale. N eurec-
tornia presac.rată şi ablaţia hgam en telo i u tu ro ?a cra tc p en tru a n u larea
sim ptom atologiei d u rero ase sunt proceduri case se po t p ractica în cazuri

173
selecţionate. Chirurgia co n serv ato are se realizează prin iaparoscopie în
prezent. R ezultatele d u p ă intervenţiile co n serv ato are în c e e a ce priveşte
fertilitatea variază invers proporţional cu severitatea bolii. în cazul form elor
u şo are rata sarcinilor este d e 75%, în form ele m o d e ra te este d e 50-60%,
iar în form ele severe este d e 30-40%.
T ratam entul radical este indicat la p ac ien tele c a re n u d o re sc o sarcină
ulterioară, p re cu m şi în cazul form elor severe. Se practică hişterectom ie
totală cu anexectoriiie, b ilaterală prioJapa^atornie. Dacă vârsta pacientei
este d e p ân ă la 4U de.an», p ăstra rea cel puţin a unui ovar - în m ăsura
p o sib ilităţjîq r-este indicată. în cazul unor focare restante d e endom etrioză
du p ă intervenţia cm rurgicaiă este indicată terapia m edicala postoperatorie,
unii autori re c o m a n d â n d d e regulă terapia cu rnedroxiprogesierori sau
contraceptive oraie cel puţin 1 an.

e. Reproducerea asistată
Folosirea u n e ia dintre diferitele tehnici de re p ro d u ce re asistată p o ate
fi b en efică în cazul fem eilor în vârstă la care aite form e de tratam ent şi-au
dovedit ineficacitatea.

ADEN O M IO ZA
D efiniţie
A denom ioza p o a te fi definită c a prezen ţa glandelor en d o m etriale şi a
strom ei în interiorul m iom etrului. Cauza apariţiei adenom iozei nu este
cu n o scu tă, d ar s-a co n statat c ă a p a re m ai frecvent !a m iiltipare, p este 30
d e ani. A fecţiunea re g re se a z ă d u p ă m en o p au z ă. în 30% dintre cazuri
sim ptom atologia e s te at>senţ£r“ '"'~*'"'''
D ia g n o stic
Principalele sifnptom e p e care le acuză bolnava sunt: h lp erm e n o re e a
şi d is m e n o re e a sev e ră. De o b ic e i, unul d in tre c e le d o u ă sifn p to m e
p red o m in ă în tabloul clinic, d a r în 20% dintre cazurile d e ad en o m io za sunt
p re zen te a m b e le sim ptom e.
H ip e rm e n o re e a se d a to re a z ă localizării ir s lek e n d o m e tria le în
m iom etru, a c e a sta îm p ied icân d co n tracţia n orm ala n a t ştuia.
D ism en oreea este d e p e n d e n tă d e gradul de jenetrai în m iom etru a
insulelor en dom etriale şi este probabil generată d e contracţiile m iom etriaie
şi d e sân g e rare a m en stru ală la nivelul insulelor endom etriale.
E xa m en u l obiecţii) evidenţiază uterul m ărit d e volum , d e consistenţă
d im in u ata (d a că ex a m in a rea se face p rem en stru aj) sau n orm ală şi cu
sensibilitate u şor crescu tă la palpare.
Ecografia nu este utilă în stabilirea diagnosticului preoperator, din cauza
naturii difuze a leziunilor în m a re a m ajo ritate a cazurilor. R ezonanţa
m a g n e tic ă ja u c le a ră e s te utilă în stabilirea diagnosticului, d ar costurile
procedurii sunt p re a m ari p en tru folosirea ei d e rutină.

174
 H isteroscopia p o ate evidenţia uneori prezen ţa im plantelor.
Diagnosticul corect p re o p era to r se stabileşte în m ai puţin d e o treim e
dintre cazuri, ac easta din ca u za faptului că d e cele m ai m ulte ori nu n e
g ân d im la ac est diagnostic, p re cu m şi din cauza coexistenţei u n o r alte
leziuni (m io am e, polipi endom etriali, hiperplazje endom etrială, carcinom
endom etria!) care pot m a sc a sim ptom atologia caractensîica adenqm ipzei.
-/D iagnosticul pozitiv se p u n e n um ai în u rm a exam enului histopatologic
efectu at p e p iesa d e histerectom ie.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu:
sarcina;
ieiom ioam ele su b m u co ase : a c e s te a pot fi p rezen te în 50-60% dintre
cazurile d e ad enom ioză, cele d o u ă afecţiuni pu tân d coexista, d ar în cazul
le io m io a m e lo r su n t c a ra c te ris tic e rn e n o ra g ia şi d u re re a în a b s e n ţa
m en stru aţiei. uterul tiind ferm , n edureros, chiar şi în tim pul.m enstruaţiei;
diagnosticul se p u n e in u rm a chiuretajului biopsie;
^ c a n c e ru l le e 1k m etru: chiuretajul biopsie tranşează diagnosticul;
-Ş, en d o m etrioză pelvină: laparoscopia stabileşte diagnosticul.
C o m p lica ţii
A n em ia se v e ră p o a te a p ă re a în u rm a h ip e rm e n o re e i p e rsiste n te .
Apariţia ad en q carcinom ului prim ar în insulele a b e ran te d e endom etrioză
d e la nivelul m iom etrului este foarte rară.
T ratam en t
A titudinea terap eu tică indicată este intervenţia ch iru rg icală,h isterec-
tom ia totală fiind tratam e n tu l definitiv în cazul acestei afecţiuni. Totodată,
h isterecto m ia este singura m e to d ă d e stabilire eu certitudine.a diagnosti-
cului.

175
 C A PITO LU L 10

P R O LA P S U L G ENITAL

D efiniţie
Există d o u ă tipuri d e prolaps genital:
1. Prolaps vaginal;
2. Prolaps uterin.
Prolapsul pereţilor vaginali reprezintă a lu n ec are a pereţilor vaiginali prin
hiatusul urogenital. în cursul descen su lu i pereţilor vaginali sunt an tren ate
şi organele d e vecinătate: vezica urinară, rectul, uretra. Prolapsul vaginal
p o a te exista d e sine stătător sau p o ate fi însoţit d e prolapsul, uterin.
Prolapsul uterin co n stă în co b o râ re a prin hiatusul urogenital a uterului
şi este m ai corect denum it prolaps uterovagina!, d eo a rec e este întotdeauna
însoţit de prolapsul pereţilor vaginali.

1. Prolapsul vaginal
Există m ai m ulte tipuri d e prolaps vaginal. Prolapsul peretelui vaginal
an terior p o ate a p ă re a sub form a:
- cistocelului;
- uretrocelului;
- cistouretrocelului.
C istocelul re p re z in tă h e rn ie re a bazei vezicii u rin a re în p o rţiu n e a
superioară a peretelui vaginal anterior (figura 1 şi figura 2). L'retrocelul
rep rezin tă h e rn ie re a peretelui posterior al uretrei în ultimii 1,5-4 cm ai
peretelui vaginal anterior. C istouretrocelul repreziniă hern ierea întregului
perete vaginal anterior.
Prolapsul p eretelui vaginal p o sterio r p o ate a p ă re a sub form a recto-
celului şi/sau enterocelului. R ectocelul repreziniă hern ierea peretelui ante-

176
 F ig u ra 1. CISTOCEL.

n o r al rectului în vagin, d e obicei în ju m ătatea inferioară sau în cele 2/3

inTerioaveTâle p eretelui vaginal posterior (figura 3 şi 4). E nterocelul re p re-
zintă h e rn ia fundului d e sac Douglas, sacul h ern iar co nţinând a n s e intesti-
nale şi insinuându-se între ligam entele uterosacrate. Prolapsul vaginal după
h isiereetu m ie cuprinde co b o râre a boitei vaginului şi a pereţilor vaginali.

C istocelul şi u retro celu l

E tiologic
Factorii ca re sunt responsabili d e apariţia prolapsului vaginal anterior
sunt:
- sarcin a - distensia excesivă a ligam entelor şi a m uşchilor în tirnpul
naşterii, p re cu m şi p ro d u c e re a d e p ro g estero n şi cortizol în cursul sarcinii
d e te rm in ă „înm uierea" elem e n te lo r d e susţinere fascială;

177
 F ig u ra 3. RECTOCEL.

Flgura 4. RECTOCEL.
- m en o p au z a - atrofia din m en o p a u z ă a elem e n te lo r d e suport fa sd al
şi m u scu lar reprezintă un factor foarte im portant;
- factori diverşi - boli cronice pulm onare, constipaţie cronică, ridicarea
d e greutăţi, tum ori ovariene sa u uterine, tracţiuni excesive p e col în timpul
chiuretajului uterin;
- congenital - ia nulipare apariţia cistouretrocelului se d ato rează unui
d e fe c t co n g e n ita l în s tru c tu ra fa sciei e n d o p e lv in e s a u a fasciilor şi
m usculaturii planşeuiui perineal.
M ecanism ul d e p ro d u c ere a cistoceluiui se d ato re ază distensiei sau
dilacerării fasciei p ubovezicocervicale p ro d u se în cursul naşterii, m ai ales
a fasciei pubocervicale. Fascia pubovezicocervicaiă e ste o c o n d e n sare a
fasciei viscerale en d o p e lv in e în jurul vaginului, uretrei şi bazei vezicii
u rin are. P e re ie le vaginal a n te rio r e s te su sţin u t în principal d e fascia
pubocervicaîă. Septul rectovagînal reprezintă, d e a se m e n e a , o condensare

178
a fascie; en d o p elv ine viscerale între rect şi vagin, tn treim ea inferioară,
acolo u n d e cele d o u ă organe vin în contact.
Uretrocelui este d e regulă însoţit d e cistocel, d ar p o ate a p ă re a şi de
sine stătător, şi se d ato rează alungirii sau dilacerării fasciei pubocervicale
frecvent ap ă ru te în cursul com presiunii craniului fetal asu p ra uretrei şi
m ijloacelor sale d e susţinere în cursul naşterii.
D ia g n o stic
Dacă cistouretrocelu! este d e dim ensiuni red u se, bolnava nu acu ză
nici u n sim ptom . D acă cistouretrocelu! este d e dim ensiuni m ari, bolnava
p o ate acuza:
- sen zaţie d e g reutate sau plenitudine în pelvis;
- senzaţia că „ceva c a d e afară“ sau „că stă p e o m inge";
- iritaţia introitului vaginal;
- d u re re la contactul sexual.
Toate a c e ste sim ptom e sunt înrăutăţite d e poziţia ortostatică prelungită,
tuse, străn u i şi su n t d im in u ate d e poziţia d e clinostatism . Un cistocel
volum inos este responsabil d e p re zen ţa urinei reziduale, iar bolnavele vor
p u te a să-şi g o lească vezica d u p ă câteva m in u te d e la p rim a m icţiune sau
în u rm a reducerii m an u ale a cistocelului.
S im ptom ele specifice prolapsului p eretelu i vaginal anterior sunt cele
caracteristice cistitei, incontinenţei urinare d e efort sau obstrucţiei urinare.
Cu to ate că in co n tinenţa urinară d e efort este sim ptom ul cel m ai frecvent
asociat cistocelului, cistocelul ca atare nu d eterm in ă incontinenţă, a c e a sta
fiind rezultatul;relaxării sistem ului d e susţinere m usculofascial al uretrei.
E xa m en u l obiectiv evidenţiază în cazul cistocelului vulva în tred esch isă
şi p ro e m in e n ţa p eretelui vaginal anterior prin introit, iar la efort se observă
ac c e n tu a re a deschiderii vulvare şi prin a c e a sta cu m b o m b eaz ă p eretele
vaginal anterior. La ex am en u l c u valvele, d ep rim ân d u -se p eretele vaginal
posterior, se ap reciază exact dim ensiunile cistocelului.
Tactul vaginal ev id e n ţia z ă p re z e n ţa u n ei form aţiuni tu m o ra le , d e
co n sisten ţă m oale, elastică, reductibilă, n ed u rero asă, la nivelul peretelui
vaginal anterior.
în cazul uretrocelului exam enul local evidenţiază prezenţa incontinenţei
urinare d e efort şi a hernierii uretrei în jos şi înainte spre p eretele vaginal
anterior.
Nu su n t n e c e s a r e investigaţii p a ra c lin ic e p e n tru d ia g n o stic u l d e
certitudine al cistouretrocelului, a c e ste a fiind n e c e sa re pentru evidenţierea
infecţiei urinare (su m a r urină, urofcultură), a incontinenţei urinare d e efort
(vezi capitolul „Incontinenţa urinară"), d iferen ţierea d e alte form aţiuni
tu m o rale vezicale sau uretrale (cistoscopie, uretrocistoscopie).
Diagnosticul diferenţial al cistocelului cuprinde:
- tum orile u retrale sau vezicale, care sunt m ai d ure şi fixe în com paraţie
cu cistocelul;

179
 - diverticulul uretral volum inos - e ste situat lateral, este sensibil la
palpare, iar c o m p re siu n e a p o ate d e te rm in a elim inarea unui matericil p u -
rulent prin m eatu l uretral;
- diverticulul vezical - este rar în reg iu n ea trigonală a vezicii şi num ai
cistoscopia p o ate să-l diferenţieze de u n cistocel;
- entero celu l p eretelui vaginal an terio r - este foarte rar, p o ate ap ă rea
la bolnavele cu histerectornie în an tec ed en te , p oate fi diferenţiat d e cistocel
d a c ă in tro d u cem o canulă (sondei vezicală) în vezică, d u p ă care palpăm
vârful a c esteia prin vagin şi co n statăm p eretele vaginal anterior neobişnuit
d e gros (din cau za ansei intestinale) şi, eventual, crepitaţii intestinale.
C o m p lica ţii
Un cistocel volum inos p o ate d eterm in a apariţia retenţiei a c u te d e urină
u rm a tă d e infecţia urinară. Infecţii urinare recu ren te ap a r la bolnavele la
ca re golirea vezicii urinare este incom pletă.
T ratam en t

a. P ro filax ie '
M etodele profilactice care po t fi realizate în scopul dim inuării riscului
aparifiei prolapsului vaginal sunt:
- exerciţiile p erin eale postnatale;
- folosirea epiziotorniei;
- su tu rarea c o re c tă a soluţiilor d e continuitate perineale;
- terap ia estro g en ică locală la m en o p au ză.
b. T ra ta m e n tu l cu rativ
Tratam entul curativ p o ate fi m edical sau chirurgical. Tratainentul m ed i-
cal nu v in d ecă cistouretrocelul, ci reprezintă doar o m e to d ă tem porară
utilizată p â n ă cân d bolnava p o ate su p o rta intervenţia chirurgicală.
în cadrul tratam entului m edical p u tem folosi: pesarele, exerciţiile fizice,
terap ia estrogenică.
Pesarele vaginale asigură suportul tem p o rar al vezicii u rinare şi uretrei,
p re cu m şi controlul m icţiunii, şi su n t indicate la bolnavele în vârstă c.-u
afecţiuni m ed icale aso ciate şi cu un risc op erato r sem nificativ p en tru o
perio adă lim itată d e timp, p ân ă când stare a generală va perm ite intervenţia
chirurgicală. Utilizarea p e term en îndelungat a pesarelor nu e ste indicată
d e o a re c e d e te rm in ă n ecroză şi ulceraţie locală.
Exerciţiile fizice p en tru întărirea m u şch ilo r pubococcigieni sunt indi-
ca te la bolnavele m ai tinere pentru o p e rio a d ă de G--12 luni.
Terapia estrogenică este indicată ia bolnavele la m en opauză cu o durată
d e câtev a luni p e an, d eterm in â n d îm b u n ătăţirea tonusului, calităţii şi
vascularizaţiei aparatului m usculofascial, fără însă a anula sim ptom atologia
cistouretrocelului.

180
 T ratam entul chirurgical este tratam entul d e elecţie al uretrodstocelului.
Este indicat în cazul cistocelului volum inos, responsabil d e retenţia urinară,
de infecţiile re c u re n te ale vezicii u rinare sa u d e in co n tin en ţă urinară.
T ratam entul chirurgical al cistouretrocelului e ste colporafia an terio ară (pe
cale vaginală), c e co n stă în plicaturarea fasciei pubocervicale şi excizia
excesului d e m u c o a să vaginală. A cest p ro c ed eu este, d e regulă, com binat
cu co lp o p erin eo rafia p o sterio ară, p e n tru că d e obicei cistouretrocelul
rep rezin tă n um ai o com ponentei a relaxării aparatului m usculofascial uro-
genital. Este posibil şi tratam entul transabdom inal ai cistocelului în cadrul
u n o r operaţii m ai com plexe, atunci cân d ab o rd u l transabdom inal este
n e c e s a r p en tru alte e le m e n te d e patologie pelvină.
P ro g n o stic
Prognosticul d u p ă colporafia an terio ară este foarte b u n în a b se n ţa unei
sarcini ulterioare sau a u n o r condiţii cu m ar fi: obezitatea, tum ori pelvine
v o lum inoase, constipaţie, bronşită etc. R ecurenţa cistouretrocelului d u p ă
colporafie an terio ară este frecventă atunci c â n d nu s-a lucit în co n sid erare
o relaxare g en eralizată a elem e n te lo r d e su sţin ere pelvină.
9
Rectocelul şi enterocelul

E tiologie
R ectocelul se d ato re ază ruperii fasciei rectovaginale. C auzele apariţiei
ac estu ia su n t identice cu ale uretrocistocelului. Pe lângă cele m enţionate,
un rol im p o rtan t îl a re şi eonstipaţia cronică, care p o ate favoriza sau agrava
p re zen ţa rectocelului.
E n tero c elu l p o a te fi co n g e n ita l s a u d o b â n d it. F o rm a c o n g e n ita lă
g en e rea ză rareori sim ptom e. Form a d o b ân d ită a p a re la m arile m ultipare,
la m en o p a u z ă şi p o stm e n o p a u z â şi este frecvent aso ciată cu alte m ani-
festări clinice, cu m ar fi prolapsul uterin, cistocelul şi rectocelul. C auzele
apariţiei entero celu lui d o b ân d it su n t identice cu cele ale celorlalte form e
clinice, ale afectării sistem ului d e suspensie ale aparatului genital. Prolapsul
uterin este în to td e au n a însoţit d e un grad d e en tero cel, iar pe m ă su ră ce
prolapsul pro g resează d im en siu n ea sacului h erniar creşte. Prolapsul boitei
vaginaie d u p ă h isterecto m ie se d ato re ază în m are m ăsu ră unui en tero cel
care nu a {ost c o rectat în m o m en tu l histerectom iei.
D ia g n o stic
R ectocelul d e dim ensiuni re d u se n u d e te rm in ă acuze din p arte a bolna-
vei. în sch im b , u n rectocei volum inos g en e rea ză: o senzaţie d e presiune
vaginală, d istensie rectală şi ev a c u a re a in co m p letă a rectului.
E u teroce'ul n u g en e re a z ă sim p to m e specifice.
E xa m en u l obiectiv pune. în evidenţă în cazul rectocelului:
- la in sp ecţie, vulva d eh iscen tă, prin interm ediul peretelui vaginal p o s-
terior b o m b e a z ă o form aţiune tu m o raiă care la efort se m ăre şte c o n sid e -
rabil;

181
 - tactul vaginal com binat cu tactul rectaJ evidenţiază septul rectovaginal
subţire, m o a le , care p ro e m in ă in vagin; fo rm a ţiu n ea tum orală care
p ro em in ă în vagin este rectul, iar uneori se p o a te constata prin apoziţia
degetului din rect şi a po/iceiui că întreg corpul perinea! este redus doar la
piele şi a n se intestinale;
- în cazul asocierii unui enterocel, acesta se p u n e în evidenţă intro-
d u când o valvă în fundul d e sac vagina! posterior care se coboară progresiv,
iar cu d eg etu l exam inator în re ct se evidenţiază (imita superioară a recto-
ceJului, du p ă care .se invită bolnava să se scream ă; dacă este un enterocel
asociat se p o a te observa bom barea peretelui vaginal posterior d ea su p ra
valvei şi a degetului rectul explorator
Diagnosticul diferenţial ai rectocelului se tace cu:
» en lerocelul: am b eie afecţiuni p o t coexista;
• tum ori aie septului rectovaginal (Hpoam e, sarco am e, fîbroam e) -
a c e s te a sunt m ai fixe şi nereductibile;
• la fem eile o beze co b o rârea grăsim ii perirectale şi a rectosigrnoidului
poate a p ă re a m im ân d u n enterocel.
Pe lângă investigaţiile paraelinice uzuale e ste obligatorie urocultura
p en tru ev idenţierea unei infecţii urinare asociate.
T ratam en t
T ratam entul m edical a! rectocelului şi al enterocelului reprezintă d o ar
o m ăsu ră tem porară, p â n ă când intervenţia chirurgicală se p o ate realiza.
T ratam entul chirurgical al rectocelului (fără a fi aso ciat cu alte tulburări
de statică a organelor pelvine) e ste indicat în cazul în care: rectocelul este
volum inos, a p a re disconfort, iar e v a c u a re a m ateriilor fecale este parţială.
T ratam entul d e eleeiie e s te co lp o p erin eo ratla posterioară. în cazul
existenţei unui enterocel, tratam entul p e cale vaginală al acestuia are la
b ază principiile tratam entului unei hernii, ad ică re d u c e re a conţinutului,
ligatura sacului peritoneal, ap ro p ierea m uşchilor levatori şi a ligam entelor
u terosacrate. în a c e a stă situaţie este n e c e sa ră extinderea disecţiei septului
rectovaginal d ea su p ra nivelului fornixuiui vaginal posterior. Este posibilă
co rectarea enterocelului şi pe cale abdom inală, sacul herniar fiind obliterat
şi ligam entele apropiate prin realizarea u n o r burse co n c en trice la nivelul
fundului d e s a c Douglas. Ţ inând co n t d e faptul că în m ajoritatea cazurilor
enterocelul se aso ciază cu alte form e d e d e sc e n s ale organelor pelvine
(cistocel, rectocel), abordul transvaginal este cel m ai bun.

2. P ro la p su l u terin
E tiologic
Prolapsul uterin îşi datorează apariţia m ai m ultor factori:
- n a şte re a - d eterm in ă leziuni ale fasciei viscerale endopelvine şi ale
co n d en sărilo r a c e ste ia (ligam entele u tero sacrate, ligam entele cardinale),

182
precum şi aîe m usculaturii planşeului pelvin, în special ale m uşchilor leva-
tor ani şi ale corpului perineal;
- sarcina - d eterm in ă în m u ie rea şi relax area aparatului ligam entar;
- factori sistem ici - obezitatea, astm ul bronşic, bronşita cronică;
- factori locali - tu m oră d e ovar, tum oră uterină, traum atism e m edulare
S1-S4, n eu ro p atie diabetică, tum ori p resacrate;
- m en o p au z a - deficitul estrogenic p o ate contribui !a d escen su l uterin;
- congenital - o form ă rară d e prolaps uterin congenital este întâlnită
la copiii nou-născuţi, la nulipare (chiar la virgine cu un hiatus genital îngust)
şi se d ato re şte un u i deficit structural la nivelul fasciei endopelvine şi al
m ijloacelor d e su sţinere a uterului.
C o m p o n en tele p rincipale ale aparatului d e susţinere al uterului sunt
rep rezen tate de: o ase le pelvine, fascia endopeivină, m uşchii perineului şi
m uşchii levator ani. Toate ac este structuri m enţin poziţia norm ală a uterului,
chiar şi în cazul creşterii presiunii intrabdom inale care a p a re în cazul tusei,
ridicării greutăţilor etc. Hiatusul urogenital reprezintă o zonă de rezistenţă
m inim a.
A ten u area porţiunilor p u b o co c cig ien e şi p u b o re c ta le ale m uşchilor
ridicători anali, fie c a rezultat al naşterilor traum atice, fie al involuţiei d e la
m e n o p a u z ă , d e te r m in ă lă rg ire a s p a ţiu lu i d in tre m u ş c h ii le v a to r şi
transform ă o zonă virtuală d e m inim ă rezisten ţă într-o zonă reală. Dacă
există şi o lezare co n co m iten tă a fasciei endopelvine, respectiv ligam entele
uterosacrate,,cardinale, fascia rectovagirială, fasciapubocervicală, va avea
loc b a sc u la re a în jos a corpului uterin în jurul unui pu n ct fix ce se află la
nivelul istmului, uterul coborând întocm ai unui piston într-un cilindru. D acă
integritatea fasciei endopelvine şi a condensărilor a c esteia su n t păstrate,
atunci ap are n u m ai o elongaţie a colului.
Uterul în poziţie d e retroversie este su p u s prolapsului m ai frecvent,
corpul uterin g ăsindu-se în lungul axului vaginului, astfel c ă în m om entul
creşterii presiunii in traabdom inale are îoc co b o râre a uterului. Cistocelul
şi rectocelul în so ţesc în to td e a u n a prolapsul uterin, cistocelul fiind m ai
frecvent asociat, din c a u z a faptului c ă vezica u rinară este an tre n ată m ai
u şo r în m işcare a d e d e sc e n s d e c â t rectul.
D ia g n o stic
P rolapsul u te rin a re trei g rade, în fu n cţie d e a m p lo a re a coborârii
organului în rap o rt cu introitul vaginal:
- gradul 1 - c o b o râ re a colului sub planul spinelor sciatice fără a ajunge
la nivelul introitului vaginal;
- gradul 2 - co b o râre a colului la nivelul orificiului vulvar şi exteriorizarea
lui n u m ai în m o m en tu l efortului;
- gradul 3 - exteriorizarea com pletă a uterului care d ep ăşeşte introitul.
S im p to m ato lo g ia prolapsului e s te d e te rm in a tă d e gradul acestu ia.
S im ptom ele specifice prolapsului uterin sunt sân g e rare a se c u n d a ră unei

183
eroziuni cervicale d e d ecubit şi p alp area colului d e către p acien tă la nivelul
introitului.
Prolapsul d e gradul 1 p o ate prezenta:
- in co n tin en ţă u rinară uşoară;
- senzaţie d e greu tate în m icul bazin;
- dureri sacrate;
- leu co ree;
- d e cele m ai m ulte ori este însă asim ptom atică.
Prolapsul d e gradul 2 p o ate prezenta:
- stază urinară şi infecţie urinară;
- hipertrofierea colului din cau za stazei sanguine şi lim fatice;
- leucoree;
- sen zaţie d e greu tate în m icul bazin sau d e d u rere abdom inală;
- coristipaţie, defecaţii d u rero ase, d ato rate com presiunii exercitate la
nivelul rectului.
Prolapsul d e gradul 3 p o ate prezenta:
- leu co ree p ersistentă, purulentă, urât m irositoare;
- sân g erare d eterm in a tă d e ulceraţiile de decubit;
- stază vezicală, polakiurie, disurie.
La ex a m e n u l obiectiv se constată, în cazul prolapsului d e gradul I, coiul
hipertrofie cu un d e s c e n s la efort p â n ă în treim ea inferioară a vaginului, ia
prolapsul d e gradul 2 se co n stată colul ia nivelul introitului şi exteriorizarea
lui la efort, uneori co n statân d u -se zone d e ulceraţie pe buzele colului, iar
în prolapsul d e gradul 3 se co n stată c o b o râ re a în totalitate a uterului prin
introitul vaginal. Pe m ă su ră ce u teru l p ro g re se a z ă în m işc a re a sa d e
d escen s, a p a re un grad d e cistocel şi recto cel care în so ţeşte în to td e au n a
prolapsul uterin. Uneori p o ate fi p rezen t şi enterocelul, care se află în spate
şi inferior faţă d e colul uterin, d ar în faţa rectocelului.
D iferenţierea dintre prolapsul d e gradul 3 şi prolapsul d e gradul 2 cu
hipertrofie d e col se p o ate face astfel: se a p u c ă baza tum orii prolabate
(col-corp) între m ed iu s şi index anterior şi police posterior, im ediat sub
introitul vaginal, d eg e te le întâinindu-se prin grosim ea pereţilor vaginali şi,
p alp ân d în jos, se p e rc e p e uterul în cazul prolapsului de gradul 3, iar în
prolapsul d e gradul 2 cu hipertrofie d e col d eg etele ex am in ato are n u se
întâlnesc.
D iferenţierea dintre prolapsul uterin d e gradele 1 şi 2 şi hipertrofia de
col este esenţială, p en tru că histerectom ia pe cale vaginală care se practică
în m o d uzuai p en tru prolapsul vaginal e ste dificilă în cazul hipertrofiei de
col. în cazul hipertrofiei d e col, la ex am en u l obiectiv se co n stată fundurile
d e sa c vaginale laterale, an terio r şi p o sterio r n e c o b o râte, cistocelul şi
recto celu l a b se n te sau m inim e, iar corpul uterin cu o poziţie înaltă.

184
 Tumorile cervicale, leiom iom ul pediculat a c u ş a t prin col şi polipul e n -
dom etrial p o t fi co n fu n d ate cu prolapsul uterin d e gradul 1 sau 2.
C o m p lica ţii
Com plicaţiile care pot a p ă re a p e parcursul evoluţiei afecţiunii sunt:
- ulceraţii cervicale d e d ec u b it care po t fi însoţite d e sângerări;
- infecţii ale tractului urinar;
- obstrucţie u re te rală u rm a tă d e hidronefroză;
- hem oroizi secu n d ari constipaţiei;
- ocluzie in testinală în cazul asocierii enterocelului.
T ratam en t
Profilaxia apariţiei prolapsului uterin are la b ază utilizarea a d e cv ată a
epiziotom iei, evitarea traum atism ului m atern la n aştere şi folosirea terapiei
estro g en ice la m en o p au ză.
Tratam entul m edical, ce co n stă în folosirea p esarului vaginal, p o ate fi
folosii fie c a m e to d ă paliativă în cazul în ca re intervenţia chirurgicală este
contraindicată, fie c a m eto d ă tem porară îri prolapsul d e gradele 1 şi 2, p ân ă
în m o m entul în care intervenţia chirurgicală se p o ate desfăşura. R educerea
d escensului uterin şi tratam entul local al ulceraţiilor d e decubit cu estrogeni
In aplicaţii locale sunt n e c e s a re în ain tea intervenţiei chirurgicale.
La fem eile aliate la m en o p au z ă, a d m in istra re a lo cală d e estrogeni
(Ovestin, Ovestrol) e ste n ec esară, d e o a re c e îm b u n ă tă ţe şte tonusul tisular,
c o re c tâ n d vaginita atro fică şi u lceraţiile c e rv icale d e d ec u b it. Totuşi,
bio p sierea ulceraţiilor cervicale este n e c e s a ră p en tru ex clu d erea n eo p las-
m ului cervical. Urocuitura, alături d e celelalte investigaţii, e ste obligatorie
p en tru identificarea infecţiei urinare.
T ratam entul chirurgical ră m â n e trata m e n tu l d e elec ţie . S e le c ta re a
tipului d e intervenţie chirurgicală d ep in d e de:
- vârsta bolnavei;
- sta re a g en erală a bolnavei;
- gradul prolapsului;
- p rezen ţa u n o r leziuni aso c ia te (cistocel, rectocel, enterocel).
M ajoritatea bolnavelor cu prolaps uterin au şi alte e lem e n te d e patologie
aso ciată (cistocel, rectocel, enterocel, incontinenţă urinară d e efort), astfel
că p en tru rezolvarea în condiţii o p tim e a a c e s to r cazuri s e im p u n e o
intervenţie chirurgicală co m p u să.
Tehnicile chirurgicale p e ca re le avem la dispoziţie în cazul prolapsului
uterin su n t u rm ăto arele:
- h is te re c to m ie vaginală, co lp o rafie a n te rio a ră , co lp o p erin eo rafie
posterioară;
- histerectom ie vaginală, re d u cerea enterocelului, colporafie anterioară,
colpoperineorafie posterioară;

185
 - h isterecto m ie p e cale abdom inală aso ciată cu coiporafie anterioară
şi posterioară;
- colpocleizis;
- tripla operaţie d e la M anchester;
- s u sp e n d a re a uterului.
în a c e s te situaţii, alătu ri d e h iste re c to m ia to tală p e cale vaginală
(o p eraţia d e elecţie în prolapsul vaginal d e gradele 1, 2, 3), se ad a u g ă şi
colporafîa an terio ară (p en tru cistocel şi incontinenţă urinară d e efori) şi
colpoperineorafia posterioară (pentru rectocel).
Tripla o p eraţie d e la M anchester, care co n stă în arnputaţia colului,
colporafîa anterioară şi colpoperineorafia posterioară, este indicată în cazul
asocierii hipertrofiei colului la prolapsul d e gradele 1 şi 2.
în căzui prolapsului avansat la o fem eie cu o stare generală care nu
p erm ite o intervenţie d e am p lo are, e ste indicat colpocleizisnl (sutura
lam bouriior d e m u c o a să vaginală anterior şi posterior, astfel încât colul să
fie susţinut d ea su p ra suturii ac esto r lam bouri). în ultimul timp, s-a renunţat
la p ro c e d e e le d e ventrofixaţie a uterului, a c e s te a fiind ineficiente.
La b oln av ele tinere, intervenţia chirurgicală este a m â n a tă p â n ă la
p rem en o p au ză.

INCONTINENŢA URINARĂ

N o ţiu n i d e a n a to m ie fu n cţio n a lă
Structurile anatom ice care pot influenţa m ecanism ul continenţei urinare
sunt m ultiple. A ceste structuri pot fi grupate în d o u ă sistem e diferite:
- u n sistem responsabil p en tru suportul norm al al tractului urinar;
- al doilea sistem responsabil p en tru în ch id erea uretreî.
Problem ele care im plică sistem ul responsabil p en tru în ch id erea uretrei
pot fi îm părţite în: p ro b lem e care im plică sflncterul intern (proxim a!) la
nivelul gâtului vezicii şi p ro b lem e care im plică sflncterul extern a! uretrei.
în tab elu l d e m ai jo s su n t re d a te stru ctu rile a n a to m ic e im p licate în
m ecan ism ul continenţei.
M ecanism ul sfincterian intern al uretrei se află localizat în regiunea unde
lu m en u l u re tral tra v e rse a z ă p e re te le vezical, re g iu n e c u n o s c u tă sub
d en u m ire a d e gâtul vezicii urinare, fiind form at din:
- m uşchiul inelar trigonal;
- a n s a detrusorului (figura 5).
M uşchiul trigonului vezical este un m uşchi n e te d specializat, localizat
la nivelul bazei vezicii şi gâtului vezical, cu extindere către uretră, fiind
îm părţit în trei porţiuni: trigonul urinar, inelul trigonal şi p laca trigonală.

186
 Figura 5. MECANISMUL SF1NCTERIAN AL URETREI.
a) trigonuî urinar; b) inelul trigonal; c) ansa detrusorului; d) sfincterul uretrei;
e) sfincterul uretrovaginal; f) compresorul uretrei; g) simfiza pubiană.

M uşchiul trigonului vezical d e p ă şe şte vezica u rinară form ând u n ine),

m uşchiul inelar trigonal, care înconjoară lum enul uretral la nivelul gâtului
vezical.
în re g iu n e a gâtului vezicii ex istă d o u ă b en zi d e fibre m u s c u la re
provenite din m uşchiul d etru so r vezical, îr» form ă d e „U“; c e a m ai bine
rep rezen tată trece anterior d e m eatul urinar intern şi se term in ă posterior,
pu rtân d n u m ele d e a n sa detrusorului.
M ecanism ul sfincterian extern (distal) este. siîuat sub gâtul vezical, se
p o ate con tracta voluntar şi este rep rezen tat de:
- sfincterul striat urogenital;
—m uscu latu ră n e te d ă a uretrei.
Sfincterul urogenital striat este form at din d o u ă porţiuni: o porţiune
sfincteriană su perioară şi o porţiune inferioară, form ată din d o u ă benzi

187
m usculare. P orţiunea sfincteriană su p erio ară este cjrculară şi o c u p ă 2/3
superioare, în co njurând Jum enul uretral în proporţie d e 20-60%. Porţiunea
sfincteriană inferioară o cu p ă treim ea inferioară şi este form ată din do u ă
benzi d e fibre m u scu lare striate ce trec în forrnă d e arc d e cerc p este faţa
ventrală a uretrei. Una dintre a c e ste benzi se n u m eşte sflncterul uretro-
vaginal, iar cealaltă b a n d ă p oartă n u m ele d e com presorul uretrei. A ceste
benzi se su p rap u n p e faţa ventrală a uretrei, d ar sunt structuri sep a rate în
ex trem itatea laterală (figura 5 şi figura 6).

Figura 6. SFINTERUL. UROGENI TAL (STRIAT).

a) vezica urinară; bj sfineterul uretavl; c) sflncterul uretrovagirial;
d) compresorii! uretrei; e) uretra.

M usculatura n e te d ă a uretrei nu reprezintă num ai o extiftdere în ios a

fibrelor m uşchiului detrusor, ci are caracteristicile sale proprii. Există d o u ă
straturi distincte d e fibre n e te d e la nivelul uretrei. Stratul extern, cu fibre
m u scu lare circulare, este slab diferenţiat şi dificil d e identificat. Stratul
intern, cu fibre m u scu lare longitudinale, este bine rep rezen tat şi se p are
c ă rolul lui este d e a scu rta uretra în tim pul m icţiunii.
C um fun cţio n ează m ecan ism u l continenţei urinare ? (tabelul l).

188
 TABELUL 1

m uşchiul levator ani co n tracţia a c e s tu ia m e n ţin e poziţia înaltă a

arcul ten d in o s al m uşchiului
levator ani
m ecan ism u l stincterian intern
m ecan ism u l sfincterian extern
gâtului vezicii, iar co n tracţia lui în tim pul tusei
cre şte suportul gâtului vezicii
lim itează excursia în jos a gâtului vezicii urinare
aluitf'-i cân d m uşchiul levator este relaxat
m en ţin e închis gâtul vezicii u rinare în rep au s şi
e s te n e c e s a r în m e n ţin e re a co n tin en ţei în tim pul
tusei
tonusul d e re p a u s ai m uşchiului contribuie Ia
p re siu n e a uretrală d e re p a u s şi contracţia lui
p revine apariţia inco n tin en ţei atunci câ n d
celelalte m e c a n ism e su n t deficitare

La femeici no rm ală, lurnenui uretra! este m en ţin u t închis la nivelul

gâtului vezicii urinare d e către m uşchiul inelar trigonal şi «visa detrusorului
(m ecan ism u l sfinclerian intern). Aceşti m u şch i su n t controlaţi d e către
siste m u l n erv o s sim p atic, c e a c ţio n e a z ă p e re c e p to rii cx-adrenergici
iocalizaţi la a c e s t nivel.
Distal d e gâtul vezical, sfincterul striat urogenital şi m usculatura circulară
n e te d a p roprie a uretrei (m ec an ism u l sfincterian extern) m en ţin închisă
u re tra în re p a u s . C o n tracţia sfin c le ru lu i stria t u ro g e n ita l d e te rm in ă
în ch id erea porţiunii su p erio are a lurnenului uretral şi co m p rim ă treim ea
inferioară a p eretelui ventral uretra]. A cesta funcţionează în prim ul rând
ca un m eca n ism d e rezervă în cadrul m eca n ism u lu i continenţei, pu tân d
m en ţin e în ch isă u retra în c iu d a deficienţei vezicale sa u în circum stanţe
acu te, cân d nevoia d e a urina e ste im p erio asă şi n u se p o ate realiza. Acest
m uşchi însă n u este suficient p en tru a m e n ţin e co n tin en ţa atunci când
gâtu! vezical este su p u s creşterii presiunii inîraabdorninale.
în tim pul creşterii presiunii Intrabdom inale, în tim pul strănutului, tusei,
m anevrei Valsalva), uretra trebuie să stea închisă, m enţinându-se presiunea
intrauretraiă m ai m are d e c â t p re siu n e a intravezicală, altfel p ierd e rea d e
urină va a p ă rea . Acest p ro ces n e c e sită fun cţio n area n o rm ală atât a gâtului
vezicii urinare, cât şi a elem e n te lo r d e suport uretral (m u scu lare şi c o n -
junctive).
Uretra p o ate fi m en ţin u tă în ch isă în tim pul creşterii presiunii intraab-
d om inale, d atorită conexiunilor strân se p e c a re fascia su buretralâ le are
cu arc ui ten d in o s al fasciei pelvine şi cu m uşchiul ridicător anal. Muşchiul
ridicător an al asigură o platform ă stabilă faţă d e care lurnenui uretrei poate
fi com prim at.
A cest m ecan ism d e în ch id ere a uretrei n u va fi eficient d ec ât d acă
gâtul vezical m enţine, uretra p roxim ală închisă. D acă gâtul vezical m enţine
uretra d eschisă, atunci urina va d epăşi u re tra proxim ală înainte ca a c e a sta
 să fie com prim ată Sflncterul striat se contractă pentru a întârzia trecerea
urinii, dar a ce st /ap t nu este suficient în cazul creşterii presiunii intraab-
dom inale.
Mulţi autori atribuie creşterea bruscă ă presiunii intrauretrale transmiterii
presiunii ab d o m in a le la p o rţiu n ea „intraabom inalâ" a uretrei. Dar s-a
co n statat că n u există o sep a rare a n a to m ică clară între uretra ab d o m in ală
şi cea extraabdom inală. Nu există nici o structură an ato m ică pe care uretra
trebuie să o străb a tă p en tru a ieşi din ab d o m en .
D a că.tran sm ite rea pasivă a presiunii intraabdorninaie la uretra a r fi
singurul facto r im plicat în m e c a n ism u l c o n tin en ţei, atu n ci p re siu n e a
înregistrată în tim pul tusei a r trebui să fie m axim ă în uretra proxim ală, d ar
d eterm inările clinice au evidenţiat că c e a m ai m are valoare a presiunii
este în ure-tra distală, a c e a sta din ca u za m uşchiului sfm cter uretrovaginaî
şi co m p re so r al uretrei, c a re are un rol activ în creştere a presiunii intrai x-
terale. La a c e a s ta se ad a u g ă faptul c ă în tim pul tusei c re şte re a presiunii
intrauretrale e s te m ai m are d ec ât c reştere a presiunii intravezicale, c e e a
c e în s e a m n ă că alţi ta cto ri d e c â t tr a n s m ite r e a p a s iv ă a p re siu n ii
funcţionează. Totodată, c reştere a presiunii intrauretrale p re c e d e c reşterea
p re siu n ii in tra a b d o rn in a ie , s u g e râ n d astfel rolul p e c a re c o n tra c ţia
m uşch ilor p lanşeului pelvin îl are în m e n ţin e re a co ntinenţei în tim pul
creşterii presiunii intraabdorninaie.
E tiologie ş i cla sifica re
Incontinenţa urinară reprezintă p ierd e rea involuntară d e urină. A ceasta
reprezintă un sim ptom cu m ultiple cau ze posibile şî nu este un diagnostic
propriu-zis. Mulţi practicieni au im presia greşită că toate incontinenţele
urinare sunt in co n tin en ţe d e efort, c e e a ce este fals. Incontinenţa urinară
la fem eie are m ultiple cauze. Cu to ate c ă incontinenţa urinară d e efort
este c e a m ai frecvent întâlnită, n u toate incontinenţele sunt d e acest fel.
Etiologia incontinenţei urinare este urm ătoarea:
1. In co n tin en ţa extrauretrală
A. C ongenitală:
a ’) u re te r ectopic.
B. C âştigată (fistule):
a ) ureter;
b ) vezicală;
c) uretralâ.
2. In continenţă transuretrală
A. In continenţă d e efort:
a ) d e p la sa re a gâtului vezicii;
b ) disfuncţie sfincteriană intrinsecă;
c) com binată.
B. H iperreactivitatea detrusorului:
a ) instabilitatea detrusorului:
b ) in co n tin en ţa ncurogenă reflexă.

190
 C. R etenţie u rin ară şi incontinenţă prin „prea plin“;
D. Diverticui uretra);
E. A nom alii congenitale uretrale;
F. Incontinenţă funcţională sau tranzitorie (delir, infecţii, vaginită atro-
fică, cauze farm acologice şi psihologice, producţie excesivă d e urină,
cu m a r fi în diabet, hipercalcem ie).
în concluzie, se p o ate afirm a c ă incontinenţa urinară se d ato reşte uneia
dintre u rm ăto arele cauze, Re d e sine stătătoare, fie în asociaţie:
- sc ă d e re a presiunii intrauretraîe;
-• contracţiile detrusorului;
- tran sm iterea selectivă a presiunii intraabdom inale vezicii urinare;
- creştere a pasivă a presiunii intravezicale c a u rm are a distensiei vezicii
urinare p este lim itele elastice ale acesteia;
- by-pass-ul m ecanism ului d e continenţă.
In co ntinenţa urinară poate fi interm itentă sau p erm an en tă.
in co n tin en ţa u rinară in term iten tă se p o a te clasifica din punctul de
v ed ere an ato m o clinic astfel:
- in co n tin en ţa u rinară im perioasă - se carac te rizea ză prin senzaţia
im p erio asă d e a urina m tim pul contracţiei detrusorului, iar m ecanism ul
sfincterian ineficient n u p o a te stopa fluxul urinar;
- in c o n tin e n ţa u rin ară d e efort - se c a ra c te riz e a z ă prin p ie rd e re a
involuntară d e urină o d a tă cu cre şte re a presiunii intraabdom inale (tuse,
strănut, alergat, ridicat greutăţi);
- in co n tin en ţa m ixtă - se referă a tât la p re zen ţa incontinenţei d e efort,
cât şi a incontinenţei im perioase;
- in co n tin en ţa u rinară prin „prea-plin“- a p a re cân d vezica urinară este
plină Ia sau p este ca p acitatea m axim ă; p resiu n ea intravezicală creşte foarte
mult, d ep ăşin d p re siu n e a intrauretrală d e repaus.
In c o n tin e n ţa u rin a ră p e r m a n e n tă s a u to ta lă a p a r e a tu n c i c â n d
p resiu n ea intrauretrală este atât d e scăzută, în cât nu m ai există nici u n fel
d e rezistenţă Ia tre c e re a urinii, vezica nu e ste capabila să sto ch eze urina,
iar in co n tin en ţa e s te continuă. Fistulele vezicovaginaie, fistulele uretro-
vaginale şi ureteru l ecto p ic congenital se caracterizează prin incontinenţă
urinară totala.
Disfuncţia detrusorului (hiperactivitatea sau instabilitatea detrusorului)
se caracterizează prin contracţii anorm ale ale detrusorului. Atâta timp cât
m ecanism ul sfincterian uretral este intact, incontinenţa nu se produce. Poate
ap ă rea sec u n d ar infîamaţiilor uretrovezicaîe, carcinornului in situ vezical,
cistitei rădice, cistitei chim ice (ciclofosfam idă) sau p o ate fi idiopatică.

1. Incontinenţa urinară d e efort

F izio p a to lo g ie
De ce a p a re in co n tin en ţa u rinară la fem ei ? Există o serie d e factori d e
risc care favorizează apariţia incontinenţei urinare d e efort:

191