Anexa nr. 7 de modificare și înlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

| |
| |
Timp necesar pentru completarea formularului
| | Minim : 2’00’’
(nr. şi data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primeşte Maxim : 5’00’’
cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria numărul data

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie):

prenumele numele anterior fiul/fiica lui LAZAR şi
născut(ă) în anul luna ziua în.
judeţul (sectorul) cu domiciliul în. judeţul (sectorul) VRANCEA
str. nr. , bl. , ap. .
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
Posed actul de identitate seria VN nr. CNP ||||||||||||||
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru.

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării
Semnătura,
Data

1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier
judiciar și a unor situații statistice.