MEDICINA CONDIŢIILOR EXTREME

◼ Adresată tuturor celor care trăiesc, lucrează sau simulează mediul aerian, marin sau
spaţial
◼ Bazată pe fiziologia clasică, updatată cu cunoştinţe speciale despre comportamentul
organsimului uman în condiţii extreme (dovezi experimentale şi accidentale)
◼ În Romania: atestat de studii complementare în medicina aerospaţială şi în medicina
navală şi hiperbară
◼ Necesită tehnologie medicală specială.

Istoricul medicinei aerospaţiale

◼ 1862 Glaisher şi-a pierdut cunoştinţa pentru 7 minute la 8840 m
◼ 1875 Sivel, Croce Spinelli and Tissandier au murit încercând să atingă 8600 m, datorită
ascensiunii prea rapide
◼ 1879 La Pression Barométrique de Paul Bert. Virtual necunoscută în afara mediilor
academice până la cel de-al doilea război mondial
◼ Studiile experimentale ale prof. ION ATHANASIU (1868-1926), ale lui DIMITRIE
CĂLUGĂREANU (1868-1937), prof.dr. IOAN CANTACUZINO (1863-1934), privind
modificările sanguine în hipoxie, mecanismele reglării şi adaptării diferitelor funcţii ale
organismului în aceste condiţii.
◼ Studiile experimentale şi anticipările geniale privind comportamentul organismului uman
în condiţii de imponderabilitate şi acceleraţii mari ale savantului HERMAN OBERTH
(1894-1989), denumit şi „părinte al zborului spaţial”
o Traian Vuia
o Aurel Vlaicu: La 17 iunie 1910 a avut loc celebrul zbor al lui Aurel Vlaicu, România
devenind a treia ţară din lume, după S.U.A şi Franţa, în care s-a zburat cu un avion de
concepţie şi construcţie proprie
o Henri Coandă
◼ În anii 1900-1912 au luat fiinţă primele şcoli de pilotaj la Chitila, Cotroceni şi Băneasa,
pentru pregătirea piloţilor militari
◼ Liga Aeriană Română, înfiinţată în anul 1912 din iniţiativa lui Gheorghe Valentin
Bibescu (1880-1941) l-a angajat în anul 1912 pe lt.dr. Victor Anastasiu (1886-1972)
pentru a acorda asistenţă medicală celor ce zburau pe aerodromul Băneasa
◼ În 1913 apare legea privind „Organizarea aeronauticii militare”
◼ În 1914 a fost constituită prima comisie medicală pentru examinarea aviatorilor români
◼ În anul 1915 s-a introdus obligativitatea examinării medicale obligatorii a personalului
navigant
◼ În 1916 Lt.dr. Victor Anastasiu obţine brevetul de pilot Nr. 82, fiind primul medic pilot
român şi al doilea din Europa, după medicul francez Raymond
◼ În 1919 Victor Anastasiu a obţinut brevetul de pilot superior Nr. 40
 ◼ În 1917 s-a reuşit organizarea primului spital al aeronauticii la Tecuci, condus de acum
de mr. dr. Victor Anastasiu
◼ La 6 august 1920 prin Decizia Ministerială nr. 466 se înfiinţează „Centrul Medical
Aeronautic”.
◼ În anul 1930, Centrul Medical Aeronautic a fost mutat în alt sediu, mai corespunzător
necesităţilor de funcţionare, pe Aerodromul Militar Pipera
◼ În anul 1936 prin Decretul Lege N:2620 Centrul Medical Aeronautic a devenit Institutul
Central Medical şi de Cercetări Psiho-fizice
◼ La 23 ianuarie 1940 a fost înfiinţată la Bucureşti prima escadrilă sanitară, ce avea în
dotare 5 avioane de diferite tipuri şi ca personal 8 piloţi, 3 medici, subofiţeri sanitari şi
personal tehnic, subordonată iniţial lt. col. dr. Odiseu Apostol
◼ În anul 1950, în contextul scoaterii din armată a unui număr de cadre foarte valoroase,
lipsa de specialişti s-a resimţit şi în Institut, care a fost transformat în Comisie de
expertiză a capacităţii de zbor, cu un număr redus de specialişti
◼ În anul 1954, Comisia de expertiză s-a transformat în Centrul Medical al Aviaţiei
◼ În 1960 Valeriu Ceauşu fondează laboratorul de psihologie
◼ Anul 1977 este un an de referinţă în istoria Centrului Medical Aeronautic. Acesta s-a
mutat într-un local nou, cel de astăzi, şi-a modernizat toată aparatura şi instalaţiile
medico-aeronautice specifice iar denumirea s-a schimbat în Centrul de Medicină
Aeronautică
◼ Un moment important în activitatea Centrului a fost selecţia celor doi cosmonauţi români
Dumitru Prunariu şi Dumitru Dediu, primul efectuând şi zborul în spaţiu în mai 1981
◼ În anul 1994 Centrul de Medicină Aeronautică devine Institutul de Medicină
Aeronautică
◼ Prin Ordonanţa de urgenţă nr.4 din 14.02.2000 când Institutul de Medicină Aeronautică
devine Institutul Naţional de Medicină Aeronautică şi Spaţială “General Doctor Aviator
Victor Anastasiu”
Istoricul medicinei hiperbare
◼ Ing Traian Teodorescu 1880 – proiectul primului submarin românesc, brevetat la Londra
în 1882
◼ Emil Racoviţă 1891 – scufundare la 10 m pe vasul Roland
◼ 1895 – podul de la Cernavodă, prima lucrare tehnică care utilizează scafandri
◼ 1977: nava „Emil Racoviţă” intră în dotarea Centrului de scafandri Constanţa având un
deplasament de 1200 tdw.
◼ 1978: nava Emil Racoviţă a executat mai multe ieşiri pe mare pentru scufundări reale la
mare adâncime cu sistemul „ULISS”.
◼ 1979: intră în dotarea Centrului de scafandri din Constanţa nava „Grigore Antipa” ce are
un deplasament de 1500 tdw. Nava a fost construită la şantierul naval din Mangalia.
◼ 1981: în luna Iulie s-a desfăşurat cu rezultate foarte bune prima scufundare în saturaţie
din România din seria „Pontus”, la adâncimea de 300 m cu amestec respirator Heliox.
 ◼ 1982: în luna Iunie în cadrul Laboratorului Hiperbar a fost executată o scufundare în
saturaţie la 350 metri cu amestec Heliox, după o tehnologie de decompresie elaborată în
Centrul de Scafandri.
◼ 1982: se elaborează Tabelele de decompresie cu aer LH-82, pentru scufundări cu aer până
la 60 m adâncime.
◼ 1983: are loc o nouă premieră naţională când se execută prima scufundare în saturaţie cu
amestecuri azot-oxigen (Nitrox) la adâncimea de 25 m. Această scufundare este urmată la
scurt timp de o altă scufundare la adâncimea de 41 m. Apoi în luna iunie s-a executat
scufundarea „Pontus III” la 450 metri adâncime, cu Heliox.
◼ 1984: în luna Septembrie urmărind obţinerea de noi recorduri naţionale, scafandrii
români efectuează în cadrul Laboratorului Hiperbar al Centrului de Scafandri o
scufundare în saturaţie la 500 m adâncime, cu amestec Heliox
◼ 1989: se elaborează Tabelele de decompresie la suprafaţă LH-89

ZBORUL
◼ Atmosferic
◼ Extraatmosferic
Compoziţia atmosferei
Elemente/Compuşi Volum %

Argon 0,93

Oxigen 20,95

Azot (nitrogen) 78,08

Dioxid de carbon 0,03

Krypton, Xenon, Heliu, Vapori de apă, Iod, Peroxid de

0,01
hidrogen, Ozon, Hidrogen sulfurat, Gaze artificiale
Troposfera
◼ Grosimea reală a troposferei este dependentă de latitudine şi anotimp. La poli, grosimea
troposferei este măsurată până la aproximativ 8 km, iar la ecuator, până la aproximativ 17
km.
◼ Scăderea constantă a temperaturii, proporţional cu înălţimea, cu 6,5 °C la fiecare km;
◼ Prezenţa vaporilor de apă ce determină fenomenele meteorologice: nori, ploaie, zăpadă,
ceaţă, furtuni etc
Stratosfera
◼ Înălţime de până la 80 km
◼ Temperatură constantă până la aprox. 19.800 m
◼ Lipsa vaporilor de apă deci lipsa fenomenelor meteorologice
 ◼ Prezenţa radiaţiilor sub forma unor „furtuni de radiaţii”, cu viteze de până la 103 m/s.
◼ O componentă importantă o constituie ozonul. Concentraţia semnificativă de ozon este
cuprinsă între 12 şi 40 km. Stratul de ozon absorbe majoritatea radiaţiilor ultraviolete
Variaţia presiunii atmosferice
1 atm = nivelul mării
¾ atm = 2500 m (2424 m)
½ atm = 5500 m (5454.5 m)
¼ atm = 10.000 m (10.151.5 m)
La 10500 m cu respirare de oxigen pur, presiunea alveolară a oxigenului este similară cu
cea cu aer în condiţii normale. Respiraţia cu presiune pozitivă este obligatorie de la 13000 m.
Legile gazelor
◼ Legea generală a gazelor – modificări de volum ale gazelor captive şi generate.
◼ Legea Dalton – semnificaţia presiunilor parţiale. Importanţa vaporilor de apă.
◼ Legea Henry – boala de decompresie
Factori care influenţează ascensiunea
• Temperatura
• Presiunea
• Umiditatea
• Condiţiile meteo
• Radiaţia
Împărţirea fiziologică a atmosferei
◼ Zona fiziologică
– este cuprinsă între nivelul mării şi aproximativ 3.000 m
– presiunea atmosferică coborând de la 760 mm Hg până la 523 mm Hg
◼ Zona de deficit fiziologic
– Este cuprinsă între 3 km şi 15 km.
– Scăderea presiunii atmosferice şi deci a presiunii parţiale a oxigenului determină
apariţia manifestărilor de hipoxie hipoxică.
◼ Zona echivalentă spaţială
– Zona se întinde de la 15 km de suprafaţa terestră către spaţiul cosmic.
Supravieţuirea este posibilă numai cu echipamente de protecţie (ex. costum
presurizat şi/sau cabină ermetică).
– Linia Armstrong – la aproximativ 19 km

Măsurarea altitudinii de zbor

◼ Altitudinea (H) este parametrul care defineşte distanţa, măsurată după verticala locului,
dintre centrul de masă al avionului şi punctul corespunzător de pe suprafaţa Pământului.
Aparatele care permit măsurarea acestui parametru se numesc altimetre, valoarea
parametrului fiind exprimată în metri sau picioare (feet)
◼ Absolută (Ha sau ASL) – la nivelul mării
 ◼ Relativă (Hr) – la nivelul aeroportului
◼ Adevărată (Ha sau AGL) – la verticala avionului
Măsurarea altitudinii se realizează prin mai multe metode:
◼ Metoda barometrică se bazează pe dependenţa dintre presiunea atmosferică şi altitudine.
◼ Metoda radiotehnică se bazează pe fenomenul de reflexie a undelor electromagnetice.
◼ Metoda inerţială de măsurare a altitudinii se bazează pe măsurarea componentei verticale
a acceleraţiei avionului.
◼ Metoda ionizării utilizează dependenţa fenomenului de ionizare a atmosferei în funcţie de
distanţa faţă de Pământ.
Hipoxia
◼ Plamanul este tras de gravitatie. Desi fizic plamanul nu se deplaseaza, modificarile au loc
la nivel parenchimatos.
◼ Unitatile apicale functioneaza cam tot timpul deschis, asa incat au o ventilatie mai mica.
◼ In declivitate, unitatile posterioare sunt mai bine ventilate, dar diferenta e mai mica.
◼ Arterele pulmonare sunt strans asociate cu caile aeriene, respectand segmentarea
acestora.
◼ Aceasta ditributie probabil augumenteaza raspunsul vasoconstrictor pulmonar hipoxic
◼ Circulatia pulmonara are un regim de joasa presiune, aa pulmonare fiind mai aproape de
venele sistemice decat de aa. sistemice.
◼ Sangele e mai influentat de gravitatie decat tesutul pulmonar. Daca sistemic TA sistolica
si gradientul venos compenseaza acest lucru, in circulatia pulmonara sangele este la mila
gravitatiei.
◼ Presiunile medii pulmonare sunt sistolica 25mmHg, diastolica 8 mmHg. Perfuzia apicala
e minima, corespunzator cu ventilatia.
◼ La efort, perfuzia creste uniform pe tot teritoriul pulmonar, reducand efectele.
◼ Este evident ca majoritatea schimburilor gazoase au loc in bazele pulmonare. Pentru ca
efectul gravitaiei este mai mare pentru sange, raportul ventilatie perfuzie e maxim in apex
si scade spre baze.
◼ Arterele pulmonare raspund direct la hipoxie, atentie la cea alveolara nu la cea arteriala.
◼ Rolul functional e probabil de a izola ariile pulmonare bolnave.
◼ In modelele experimentale, o vasoconstictie semnificativa incepe de la 70 mm Hg
presiune alveolara a oxigenului. Echivalentul in altitudine este de 2440 m. La om nu se
cunoaste aceasta valoare, dar edemul pulmonar de altitudine apar intotdeauna peste 2500
m, cu un maxim la peste 3000 de metri.
◼ Aria de difuziune este enorma, de 50-100 mp in timp ce grosimea membranei alveolare
este de 0.5 μm. Difuziunea e un proces pasiv, si e direct proportionala cu solubilitatea
gazului si invers proportionala cu radacina patrata a masei moleculare.
◼ Contrar impresiei naturale, chiar cu plamanii afectati, modificarile membranare impiedica
rar difuzia. In conditii normale, echilibrul alveolocapilar este atins intr-o treime din
timpul disponibil, asa incat exista o rezerva fiziologica importanta.
 ◼ Modificari clinice apar la efort, cand viteza fluxului sanguin creste.
◼ In conditii extreme (Everest) difuzia este limitata chiar si la repaus. Tehnicile actuale nu
ne permit sa spunem cat e datorat modificarilor de arie sau grosime si cat diferentei
presionale.
Transportul
◼ La nivelul marii (PaO2 de 100 mm Hg), 100 mL de sange arterial contin numai 0.3 mL
de oxigen.
◼ Ventilatia cu 100% O2, care duce cam la 650mmHg presiune alveolara, ridica continutul
de oxigen la 2mL, ceea ce reprezinta 40% din cantitatea de oxigen consumata in repaus.
◼ La nivelul marii (PaO2 de 100 mm Hg), 100 mL de sange arterial contin numai 0.3 mL
de oxigen.
◼ De fapt, 100mL de oxigen contin, la nivelul marii, 21mL de oxigen, majoritatea legat de
hemoglobina.
◼ Curba de disociere e afectata de temperatura, dioxid de carbon, pH (ionul hidrogen) si
concentraia intracelulara de 2,3 DPG.
◼ 2,3 DPG este un produs al eritrocitului si creste ca rezultat al hipoxiei cronice.
◼ Expunerea la altitudine duce la cresterea 2,3 DPG. (scade afinitatea)
◼ Dar alcaloza respiratorie creste afinitatea si efectul e mai puternic, asa ca afinitatea creste.
◼ Scaderea temperaturii bazale pare a avea si ea un rol.
◼ Efectul Bohr CO2(prin pH) influenteaza afinitatea pentru O2
◼ Efectul Haldane O2 influenteaza afinitatea pentru CO2
Efectul Bohr este dinamic: Afinitatea scade cand CO2 este mult (scade Ph-ul), favorizand
eliberarea oxigenului. Cand e putin, pH creste si favorizeaza fixarea oxigenului.
◼ Eritrocitele cresc compensator (2-3 saptamani) cu expunerea la altitudine, dar revin la
normal cu coborarea la ses.
◼ Efectul compensator e doar pentru populatiile din zona
◼ CaO2 = Hb (g/dl) x 1.34 ml O2/g Hb x SaO2 + PaO2 x (.003 ml O2/mmHg/dl).
Control
◼ Controlul central este localizat in trunchiul cerebral, dar poate fi supracontrolat de
cortexul cerebral
◼ Senzorii sunt chemoreceptori,principali, ajutati de mecanoreceptorii din mm si peretele
toracic.
◼ In conditii normale, dioxidul de carbon e principalul trigger.
◼ Fiziologic, ventilatia are rol primar in asigurarea echilivrului acido-bazic, variatiile in
aportul de oxigen fiind corectate de disocierea hemoglobinei.
◼ Aceasta situatie e valabila pana la 60 mmHg oxigen arterial.
◼ Dincolo de acest prag, scaderea oxigenului duce la cresteri marcate ale frecventei
respiratorii.
Clasificarea hipoxiei
1. Hipoxia hipoxică
◼ Cea mai frecventă cauză a acestui tip de hipoxie este diminuarea presiunii parţiale a O2
în aer, determinând scăderea difuziunii O2 la nivel alveolar. Aceasta se întâmplă în cazul
zborului în cabina nepresurizată şi fără sistem suplimentar de oxigen.
2. Hipoxia hipemică
◼ Este determinată de scăderea cantitativă sau afectarea calitativă a hemoglobinei
eritrocitare, ce conduce în final la diminuarea cantităţii de oxigen transportată de sânge.
Cauzele fizio-patologice sunt:
◼ scăderea numărului de eritrocite sau scăderea concentraţiei de hemoglobină
eritrocitară,
◼ blocarea hemoglobinei prin legarea cu alte substanţe (chiar la un număr normal de
eritrocite cu conţinut optim de Hb). Deosebit de periculoasă este blocarea Hb prin
legătura chimică cu monoxidul de carbon deoarece:
◼ fumatul are un rol nefast în aviaţie, alături de celelalte riscuri, prin reducerea
toleranţei la înălţime. Un fumător mediu are 5-8% HbCO ce determină afectarea
capacităţii de transport a O2 de către Hb. În comparaţie cu un nefumător, toleranţa
fumătorului la altitudine este diminuată cu aproximativ 1.200 m. Astfel, la o
înălţime de 3.000 m., un nefumător se găseşte în zona compensării complete, pe
când fumătorul, în zona de compensare incompletă, necesitând aport suplimentar
de oxigen.
3. Hipoxia de stagnare
◼ O serie de factori pot afecta circulaţia sângelui şi deci scăderea aportului de oxigen către
ţesuturi. Aceştia sunt:
◼ afecţiuni cardio-circulatorii, cum ar fi stopul cardiac, şoc-colapsul, valvulopatiile,
emboliile şi trombozele;
◼ efectele forţelor G de acceleraţie, în special pe direcţia cap-picioare (+Gz), ce
determină o acumulare de sânge în periferie;
◼ arterioconstricţia produsă de expunerea la frig poate fi cauza unei hipoxii locale
de stagnare;
◼ aportul suplimentar de oxigen sub presiune.
4. Hipoxia histotoxică
◼ Este cauzată de afectarea utilizării oxigenului de către celule în pofida gradului normal de
saturare a Hb cu acest gaz. Substanţele ce determină intoxicaţia celulară sunt cianurile şi
alcoolul.
SNC e foarte afectat de hipoxie, in primul rand primar.
◼ Asupra circulatiei cerebrale, hipoxia are un efect vasodilatator direct (direct sau mediat
de NO) de obicei balansat de vasocostrictia hipocapnica.
CO2
◼ In medicina conditiilor extreme, excesul de CO2 poate aparea in mediile controlate cu aer
recirculat, fiind o eroare tehnica. (statia spatiala, scufundare in saturatie) si la scafndri
care nu-si controleaza bine respiratia.
◼ Cresterea CO2 duce la o crestere marcata a frecventei respiratorii si vasodilatatie
cerebrala
◼ Hipocapnia apare doar in hiperventilatie, pentru ca nu poti reduce semnificativ
metabolismul bazal si CO2 aerian e minim.
Hipobarismul
• Gaze captive
• Urechi
• Sinusuri
• Tract gastrointestinal
• Dinţi
• Gaze dinamice
• Boala de decompresie

ACCELERAŢIILE
◼ Piloţii civili şi militari sunt supuşi în permanenţă efectelor forţelor de acceleraţie pe care
le presupune îndeplinirea misiunii de zbor
◼ Aviaţia militară în special, dar şi cea de acrobaţie folosesc aeronave performante în care
stresul G asupra pilotului poate deveni maxim
◼ Astăzi, datorită tehnicilor de proiectare avansate şi materialelor superioare, există
posibilitatea creării unor aeronave cu performanţe uimitoare
◼ F16 max 9.5 G
◼ Semnificativ pentru ACM
◼ Factorul uman rămâne veriga slabă
Tipuri de acceleraţii
◼ lineară (în linie dreaptă), definită ca modificarea vitezei unui corp în unitatea de timp,
fără modificarea direcţiei de deplasare
◼ radială (curbă), ce apare la modificarea direcţiei de deplasare a corpului în jurul unei axe
de rotaţie (acceleraţia centripetă, centrifugă)
◼ rotatorie, ce constă în modificarea vitezei de rotaţie a unui corp în unitatea de timp, în
jurul unei axe
◼ unghiulară, ce este o formă specială a acceleraţiei rotatorii care apare în cazul modificării
simultane a direcţiei de mişcare, a vitezei de zbor şi a vitezei unghiulare în jurul unei axe
de rotaţie
Axele acceleraţiilor
◼ 1961 - terminologia standard privind direcţia acceleraţiei: trei axe ce trec prin corpul
uman (X, Y, Z)
– axa X este perpendiculară pe coloana vertebrală în plan sagital, dinspre anterior
spre posterior
– axa Y este perpendiculară pe coloana vertebrală, prin axul umerilor, de la dreapta
spre stânga
– axa Z cade paralel cu coloana vertebrală, pe direcţia cap-picioare
Direcţiile acceleraţiilor
◼ +Gz = corpul este accelerat în direcţia capului.
◼ -Gz = corpul accelerat în direcţia picioarelor.
◼ +Gx = corpul accelerat din spate către piept.
◼ -Gx = corpul accelerat din faţă către spate.
◼ +Gy = acceleraţie către dreapta
◼ -Gy = acceleraţie către stânga
◼ RULIU axa X
◼ TANGAJ axa Y
◼ GIRAŢIE axa Z
Efectele acceleraţiilor
◼ Efectele cu impact maxim asupra performanţei se resimt în axa Z, în corelaţie cu
mărimea acceleraţiei, rata de creştere a acceleraţiei şi alţi factori ca:
– diferenţa individuală
– antrenamentul fizic
– deshidratarea
– nutriţia
– periodicitatea expunerilor
– starea de sănătate
– experienţa
◼ Cardiovascular:
– La nivele mici, cresterea FC compensator
– FC creste si datorita AGSM, stress
– Un grad de ischemie miocardica
– Aritmii: tahiaritmie sinusala, bradicardie sinusala, batai ectopice.
◼ Pulmonar:
– Alterarea raportului ventilatie perfuzie
– Cresterea gradientului presiune alveolara-presiune capilara atat pentru aer cat si
pentru 100% oxigen
◼ Efecte generale stress
◼ SNC: DETALIU LP
◼ Renal: reducerea perfuziei renale
Modificari cronice
◼ Musculoscheletal
◼ Atelectazie
◼ Durere cronica la periferia membrelor superioare
◼ Insuficienta venoasa periferica
AFECTAREA SENZORIALĂ ÎN ZBOR
◼ În zbor principala problemă derivă din inadaptabilitatea sistemului senzorial uman la
zbor, ceea ce conduce la apariţia fenomenului de dezorientare spaţială.
◼ Omul are o evoluţie acvatico-terestră, nicidecum aeriană
◼ La păsări informaţiile privind viteza şi direcţia de deplasare se primesc predominant pe
cale somestezică, prin intermediul penelor
◼ Supraîncărcarea vestibulară este cauza apariţiei fenomenelor de dezorientare spaţială şi
de altfel a răului de mişcare.
◼ Dezorientarea spaţială în zbor este lipsa unei percepţii corecte a poziţiei, vectorului de
mişcare sau atitudinii unei aeronave în raport cu un sistem de referinţă fix furnizat de
suprafaţa solului şi axa gravitaţiei.
◼ Vizual 80%
◼ Vestibular 15%
◼ Rest 5%
Analizatorul vizual
◼ Vedere focală
– 2-3 grade
– Recunoaşterea obiectului, discriminarea vizuală fină,
– Orientarea spaţială sintetică.
– Procesare conştientă şi mai lentă.
◼ Vedere ambientală
– 150 de grade
– Orientarea spaţială naturală
– Cunoaşterea vizuală grosieră
– Procesare semiconştientă şi rapidă
◼ Vederea focală
– defocalizarea
– integrarea formelor şi a mărimilor
– erori privind percepţia culorilor.
◼ Vederea ambientală
– iluzia de tip vectorial
– alterarea cadrului de referinţă (ca autopoziţionarea)
– gradiente luminoase
Aparatul vestibular
◼ Mecanismul de bază al iluziilor este dat de adaptarea receptorului vestibular la viteză
unghiulară constantă
◼ Fiziologic, vestibularul uman nu e pregătit să facă faţă unor acceleraţii de lungă durată,
fenomen mai accentuat la canalele semicirculare

◼ În privinţa acceleraţiilor liniare, mecanismul producerii iluziilor este compunerea

vectorială
Alte organe senzoriale
◼ La om terminaţiile senzoriale (aparat tendinos Golgi, corpuscul neuromuscular, terminaţii
nervoase libere, corpusculi Pacini) sunt puţin implicate în orientarea spaţială.

ZGOMOTUL
◼ Activităţile din condiţii extreme conferă multiple surse de vibraţii şi zgomote
◼ Expunerea:
◼ Accidentală
◼ De lungă durată
◼ Sunetul este definit ca o schimbare periodică de densitate şi presiune într-un mediu
elastic definit, de regulă aerul
◼ Capacitate de transmitere în toate cele trei medii:
◼ Gazos
◼ Lichid
◼ Solid
Caracteristici fizice
◼ Presiune
◼ Putere
◼ Intensitate
Limite de percepţie
◼ Limitele percepute de receptorii acustici ai omului sunt între 15 şi 20.000 Hz.
◼ Cu vârsta, limita superioară a auzului poate scade până la circa 5.000 Hz
◼ Banda de sensibilitate maximă este cuprinsă între 500 şi 4.000 Hz.
◼ Vocea umană realizează frecvenţe cuprinse între 200 şi 3.500 Hz
Scara Lehmann
◼ Gradul I
– zgomote cu intensităţi cuprinse între 30 şi 65 dB, mai ales în condiţii de ambianţă
sonoră scăzută
– Perturbarea atenţiei şi a concentrării, oboseală accentuată, tulburări de somn
◼ Gradul II
– Intensitatea zgomotului 65-90 dB
– Diminuarea peristaltismului şi a secreţiei salivare
– Intensificarea catabolismului
– Vasoconstricţie periferică
– Creşterea TA, în special a celei diastolice
◼ Gradul III
– Intensitatea zgomotului între 90 şi 120 dB
– Surzenie temporară:
◼ leziuni ce preced surzenia permanantă, reversibile, datorate oboselii
metabolice a celulelor senzoriale
– Surzenie permanantă:
◼ Datorată expunerii la zgomot pe perioade lungi sau expunerii de scurtă
durată la zgomote puternice cu frecvenţă peste 4000 Hz
◼ Distrugerea celulelor auditive
◼ Gradul IV
– Peste 120 dB
– Caracteristic pentru turboreactore, rachete
– Disfuncţii ale sistemului nervos central (ameţeli, tulburări de mişcare);
– Tulburări ale aparatului digestiv (greaţa, vomă, inapetenţă)
Măsuri de protecţie
◼ Căşti antifonice
◼ Obturatoare conduct auditiv extern
◼ Reducerea şi repartiţia judicioasă a timpului de expunere la zgomote intense.
Vibraţiile
◼ Modificări reversibile de formă pentru corpurile solide şi de densitate şi presiune pentru
gaze şi lichide
◼ O problemă mai mult tehnică decât medicală
Tipuri de vibraţii
◼ Periodice
– Armonice simple
– Complexe
◼ Aperiodice
– Frecvent întâlnite în aviaţie (zonă cu turbulenţe)
Caracteristici
◼ Frecvenţă
◼ Amplitudine
◼ Sistemul de axe (X,Y,Z)
◼ Viteza de rotaţie
◼ Rx (roll)
◼ Ry (pitch)
◼ Rz (yaw)
◼ Durată
Surse de vibraţii
◼ Suprafeţele avionului (sincronizarea turaţiei motorului)
◼ Vibraţiile la elicoptere (cele mai importante)
◼ Cauze mecanice
◼ Cauze atmosferice
◼ Vibraţiile avioanelor de cursă lungă la peste 10.000 m
◼ Zborul de mare viteză la joasă înălţime
Efectele vibraţiilor
◼ Rezonanţa ţesuturilor şi organelor în funcţie de frecvenţă, intensitatea şi direcţia
vibraţiilor, durata expunerii, variaţii individuale şi alţi factori asociaţi ce se dezvoltă
simultan.
◼ În primul rând sunt afectate activitatea musculară, metabolismul energetic, funcţia
circulatorie şi respiratorie, sistemul nervos vegetativ
Rezonanţa corpului uman
◼ Orice sistem elastic (vibrator) are una sau mai multe frecvenţe caracteristice la care
vibraţiile vor primi un răspuns maxim sau amplificat. Se spune că sistemul rezonant la
frecvenţa respectivă.
◼ Corpul uman poate fi considerat un sistem complex vibrator cu un număr de subsisteme
ce au rezonanţe caracteristice diferite
Subsistemul 4-6 Hz
◼ Toate organele interne toracice şi abdominale sunt influenţate de această frecvenţă
 ◼ Rezonanţa acestei regiuni mari a organismului uman reprezintă factorul cel mai limitant
al toleranţei faţă de vibraţii (4 Hz)
◼ Peste 4 Hz începe afectarea toracelui şi umerilor cu dureri toracice, dispnee, disconfort
abdominal şi dureri scrotale
Subsistemul 8-12 Hz
◼ Compresia axială a trunchiului şi a musculaturii paravertebrale
Protecţia împotriva vibraţiilor
◼ Măsurile de protecţie au trei scopuri majore:
– modificări şi/sau limitări ale surselor
– reducerea transmiterii vibraţiilor de la sursă la restul aeronavei
– diminuarea efectelor asupra organismului uman
Mijloace tehnice
◼ Folosirea unor noi materiale de construcţie, elastice ce amortizează propagarea vibraţiilor
◼ Montarea instrumentelor de bord pe suporţi speciali cu rol de amortizare;
◼ Fixarea pernelor de la scaune pe un sistem elastic
◼ Poziţie ergonomică a pilotului
◼ Antrenamentul fizic

TEMPERATURA
◼ Importanța homeotermiei este dată de dependența proceselor biologice de o temepratură
constantă (hemoglobina, metabolismul celular, contracția musculară).
◼ Temperatura centrală variază între 36 (etapă a somnului) și 37,5 ºC, cu o medie de 36,7 la
37 ºC. Exercițiul poate crește temperatura până la 40 ºC
◼ Hipotalamusul controlează temperatura, atât la cald cât și la frig. Receptorii centrali au
prioritate.
◼ Aria anterioară și cea posterioară sunt cuplate printr-un feedback negativ.
◼ O schimbare de 0,01 ºC a temperaturii sangvine poate declanșa o reacție
Mecanismele fizice ale deperdiţiei de căldură
◼ Iradierea
◼ Conducţia
◼ Convecţia
◼ Evaporarea apei
În cazul adaptării la căldură, exercițiul suplimentar duce la creșteri de 0.2°C/min și poate
provoca stres termic în 15-20 minute
◼ Răspunsul la căldură: vasodilatație cu creșterea sudației, inhibarea activității musculare și
reducerea metabolismului
◼ Răspunsul la frig: Frison, Creșterea metabolismului
◼ Răspunsul la frig, provocat în special de receptorii periferici duce la vasoconstricție
periferică și stimularea metabolismului, plus frison.
 ◼ Stimularea hipotalamusului posterior duce și la eliberarea de adrenalină și noradrenalină,
ca și de TSH.
Alti factori
◼ Micrometeoriti
◼ Descarcări electrice
◼ RADIAŢII – la capitolul de medicină spaţială

Medicina hiperbară
◼ Mediul marin este de aproximativ 60 de ori mai vâscos, de peste 800 de ori mai dens şi
cu o conductibilitate termică de 25 de ori mai mare decât a aerului
◼ Respiraţia devine un proces activ
◼ Apare un nou echilibru între frecvenţa respiratorie şi volumul curent
◼ 10 m apa înseamnă 1 atm (2 ATA)
◼ 20 m – 3 ATA
◼ 30 m – 4 ATA
◼ Ajustarea ventilaţiei la efort este similară pe o plajă largă de presiuni.
◼ Densitatea gazului creşte pe măsura creşterii presiunii. Practic, pe măsură ce presiunea
creşte, volumul de gaz ce trebuie livrat creşte.
◼ Efortul respirator la repaus e mai mare, datorită densităţii crescute a gazului.
◼ În mod normal, CO2 nu este de interes (n-are ce căuta în sursa de aer, iar faptul că
presiunea parţială în aerul expirat este până la 1 zecime mai mică nu a fost însoţită de
semnificaţii fiziologice)
◼ Din păcate în practică, acest deziderat e rar îndeplinit, chiar şi cu circuite deschise
◼ Hipoxia nu e uzual o problemă, dar există modalităţi tehnice de scufundare cu aer sărăcit
în oxigen, care necesită antrenament (rezervat scafandrilor tehnici)
◼ La presiuni mari, peste 40 ATA, densitatea aerului poate să nu asigure pAO2 necesară
teoretic.
◼ Efortul respirator mărit duce la hipoventilaţie la majoritatea scafandrilor
◼ Creşterea CO2 e clinic semnificativă înaintea hipoxiei, probabil cu excepţia presiunilor
mari.
◼ Studiile arată că peste 40 ATA, dispneea poate deveni semnificativă chiar şi la subiecţi
antrenaţi
◼ Limitările fiziologice umane sunt bine studiate. Limitările aparaturii sunt în corelaţie cu
aceste limite, dar se pare că devin semnificative la efort.
◼ Pentru îmbunătăţirea performanţelor la presiuni ridicate, s-a discutat posibilitatea
utilizării hidrogenului în locul heliului (vedem mai târziu de ce azotul nu are ce căuta).
◼ Rezultate controversate: risc operaţional, rapoarte de efecte fiziologice, undeva între
narcoza azotului şi heliu-tremor
Hiperventilaţia e rară: antrenament şi cere efort prea mare, aşa că se autolimitează.
◼ Hipercapnia însă e des întâlnită.
– Confuzie
– Letargie
– Fasciculaţii
– Extrasistole
◼ Mecanismul poate fi tehnic sau datorat unei desensibilizări a centrului respirator (un
stadiu uşor al narcozei)
◼ E specifică unor anumiţi indivizi.
◼ Augumentează restul problemelor: narcoza, hiperoxia acută.
◼ Efortul e principalul factor declanşator.
◼ Efectele presiunii asupra corpului (altele decât respirator)
◼ Imponderabilitate relativă (redistribuţie sangvină)
◼ Alterarea raportului ventilaţie perfuzie
◼ Efectele directe ale presiunii: Deprimarea activităţii sinaptice , în special la nivel
presinaptic
◼ Răspunsul cardiovascular la scufundare:
– Bradicardie, unii spun că e mai prezentă la rece
◼ Pierdere marcată de căldură

HIPEROXIA ACUTĂ (NEUROTOXICITATEA)

◼ Efect Paul Bert
◼ Persiune parţială a oxigenului între 1,7 şi 2 atm
◼ Variabilitate înaltă chiar şi la acelaşi individ
◼ Faza preconvulsivă, prodromală (de alarmă), are o durată de câteva secunde-minute şi
este caracterizată prin unele tulburări nespecifice. Dintre aceste prodroame inconstante,
un semn oarecum fidel, îl reprezintă apariţia tahicardiei.Examenul obiectiv efectuat în
timpul acestei perioade, releva existenţa unor mioclonii şi spasme, în special ale
muşchilor feţei
◼ Faza convulsivă, ce apare după perioada prodromală sau chiar direct, se caracteriazează
prin apariţia unor convulsii tonico-clonice asemănătoare crizei de grand mal: faza tonică,
cu o durată de 10-60 secunde, caracterizată prin contracţii generalizate, adesea în
extensie, urmată de faza clonică, cu o durată de 2-3 minute. Odată declanşată, criza nu
mai poate fi oprită (chiar dacă se revine la un amestec respirator normal
◼ Faza postconvulsivă (terminală), începe după terminarea cloniilor şi se caracterizează
printr-o stare comatoasă, somnolenta sau confuză, cu revenirea treptată a conştientei şi cu
amnezia crizei.
Limite de securitate dupa US Navy Manual
◼ 7 ore la 7 m
◼ 3 ore la 8 m
◼ 10 minute la 25 m
◼ 50 de minute la 10 m
Limiteaza la maximum 66 metri scufundarea cu aer normoxic (7,6 ATA *21%=1,6 ATA O2).
◼ Tratament: schimbarea sursei de aer
◼ Prevenție: Respectă limitele. Expunere alternantă
HIPEROXIA CRONICĂ (TOXICITATEA PULMONARĂ)
◼ Efect Lorrain Smith
◼ 50% oxigen normobar pe termen lung
◼ Pneumopatie hiperoxică
◼ Iritaţie faringo-traheală, care apoi este urmată de o traheobronşită, cu rinită sau
conjunctivită. În timp, apare o durere intensă (arsură) retrosternală, mai ales la inspiraţie
şi care apoi devine difuză, cuprinzând întreg toracele, însoţită de tuse persistentă şi
necontrolabilă
◼ Dacă expunerea nu înceteză, apar leziuni fibrotice pulmonare, ireversibile
◼ Tratament/Profilaxie: Administrarea de AOX: vit E, Betacaroten, SOD

SINDROMUL NARCOTIC
◼ Scufundare cu aer la 5-6 atm
◼ Dizolvarea azotului în membranele neuronale (mecanism similar anestezicelor gazoase)
◼ Valabile şi pentru alte gaze, mai puţin heliul şi parţial hidrogenul
◼ Acţionează asupra componentei postsinaptice (aditiv cu efectul direct al presiunii)
o 2-3 atm - diminuarea capacităţii de execuţie, chiar a unor sarcini uşoare şi euforie
o 4 atm - modificări ale capacităţii de raţionament, memoriei imediate şi timpului de reacţie
(întârzieri) la stimuli vizuali, auditivi
o 4-6 atm - ilaritate, logoree, idei fixe, intensificarea dialogului interior, deteriorarea
testelor aritmetice
o 6 atm - somnolenţă, halucinaţii, modificarea capacităţii de judecată şi raţionament
o 6-8 atm - instabilitate timică (angoasă sau râs „isteric”);
o 8 atm - deteriorarea marcată a capacităţii intelectuale şi în măsură mai mică a dexterităţii
manuale;
o 8-10 atm - confuzie mentală;
o 10 atm - tulburări de memorie, hiperexcitabilitate corticală, euforie, halucinaţii şi chiar
pierderea conştientei.
SINDROMUL NERVOS DATORAT PRESIUNILOR CRESCUTE (SNPC)
◼ Scufundări peste 300 m (31 atm), care au utilizat helioxul
◼ Simptomul caracteristic este reprezentat de tremor (denumit şi "helium tremor"), care
apare pe la 150-200 m, iniţial la membrele superioare şi în cursul mişcărilor (tremor
dinamic), cu o frecventă de 8-12 Hz.
Teoria decompresiei
◼ Gazele se dizolvă în sânge şi lichidele intercelulare conform legii Henry, în funcţie de
presiune
◼ Fiecărui ţesut i se descrie o perioadă de saturaţie, în care jumătate din gaz se dizolvă în
lichid.
◼ Perioadele de saturaţie diferă de la un ţesut la altul. În practică se folosesc 5 ţesuturi
standard
◼ Dizolvarea depinde de presiunea parţială şi coeficientul de solubilitate. Dintre gazele
respiratorii azotul este cel mai solubil.
◼ Oxigenul are o ecuaţie de dizolvare neliniară, datorită hemoglobinei şi metabolismului
tisular.
◼ Există o “fereastră a oxigenului”, în care organismul poate suporta diferenţe presionale
fără formarea bulelor. De aceea la scufundarea cu oxigen pur, riscul de boală de
decompresie este practic nul.
◼ Tesuturile lente controlează timpul, cele rapide adâncimea
❖ Tabelele de azi folosesc şi 20 de compartimente
❖ Compartimentele sunt unităţi teoretice!
❖ Timpi de înjumătăţire reali:
o Măduva spinării 12.5 min
o Piele, muşchi 37 – 79 min
o Ureche internă 146 – 238 min
o Articulaţii, oase 304 – 635 min
❖ Bule
o Număr critic
o Volum critic
o Modele loglogistice
Fiziopatologia decompresiei
◼ Efecte locale:
– Formarea bulelor detremină mecanic fenomene de compresie şi dilacerare
– Formarea intravasculară duce la leziuni endoteliale cu ischemie consecutivă
◼ Efecte la distanţă
– Emboli gazoşi
◼ Pulmonari
◼ Sistemici – cerebrali, testiculari
– Hipoxie, acidoză – alterează metabolismul şi împiedică degazarea
Clinica decompresiei
◼ Forma benignă (tip I)
– Afectări cutanat-senzoriale: motling, puces, rash
– Afectări osteo-tendinoase: bends (peste 90% din accidente)
◼ Forma malignă (tip II)
– BD pulmonară (chokes)
– Accidente cohleo-vestibulare
– Accidente neurologice
◼ Accidente cerebrale
◼ Accidente medulare
Tratament profilactic
◼ Respectarea tabelelor de decompresie
◼ Pentru scufundările ce nu necesită decompresie, un palier de siguranţă 3 minute la 5
metri, ascensiune maxim 18 metri pe minut (6 metri pe minut recomandat)
◼ Efort fizic minim pe perioada decompresiei
Tratament curativ
◼ Recompresie
◼ Oxigenoterapie hiperbară
Complicaţii pe termen lung
◼ Osteonecroza disbarică
– Apare după decompresii multiple, chiar şi asimptomatice
– Oasele lungi
– Extremităţile distale şi proximale ale femurului
– Extremitatea proximală a humerusului
– Extremitatea distală a tibiei
Boala de decompresie în mediu aeronautic
◼ 79 % din cazuri apar la altitudini de peste 9000 m
◼ Limita de securitate 6200 m
◼ Apare la expuneri de durată lungă sau la decompresie bruscă
◼ Zborul după scufundare - 24h
◼ Prevenire: administrare 100% O2
ORL
◼ Barotraumă accentuată
◼ Barosinuzită accentuată
◼ Vertij alternobaric
◼ Paralizie facială alternobarică
◼ Efect Tullio
◼ Rău de mişcare datorită imponderabilităţii relative
◼ Zgomotul este o problemă majoră (se transmite foarte bine energia prin apă)
Vederea în mediul hiperbar
◼ Vederea directă în mediul acvatic este extrem de redusă (apa modifică refracţia, reflexia
şi radiaţia), reducerea variind în funcţie de compoziţia şi adâncimea apei
◼ 60 m în Oceanul Pacific
◼ 40 m în Marea Mediterană
◼ 40 m în Marea Neagră
◼ Absorbţia diferită a radiaţiilor monocromatice de către apă, maximă pentru roşu (ceea ce
face ca acesta să dispară la adâncimi de peste 10-20 m) şi mai mică pentru celelalte culori
(peste 30 m adâncime persistă doar verdele, albastrul dispărând ultimul) va determina o
denaturare a percepţiei culorilor în mediul acvatic
Oxigenoterapia hiperbară
MONOLOC
◼ Max 3 ATA
◼ Operare computerizata
◼ Presurizare aer sau oxigen
◼ Standarde de protectie
◼ Monitorizare: ECG, TA.
MULTILOC
◼ Comprimate cu aer
◼ Oxigen livrat pe masca, gluga, etc. Mod flux continuu sau la cerere.
◼ Sas de acces
◼ Penetrari
◼ Monitorizare
◼ Sistem de stingere a incendiului
◼ Max 6 ATA medical, mult mai mult la scufundari in saturatie
◼ Operator intern (scafandru dpdv medical)
Monoloc vs MULTILOC
◼ Spatiu
◼ Cost
◼ Cost de operare
◼ Personal
◼ Siguranta
◼ Comfort
Protocoale tipice
◼ Necesitatea pauzei de aer
◼ 30:10, 30:5, 25:5, 20:5
◼ 3 perioade sunt de regula suficiente
◼ Presiuni de la 2.0 la 3.0 ATA
Problema BD la operatorul intern
◼ Tabelele de cheson nu sunt adecvate
 ◼ Denitogenare 20 min la adancime + 10 min urcare
◼ Riscul cronic e necuantificat
◼ 24 ore PFSI
Baza fiziologica
◼ Bradicardie
◼ Cresterea rezistentei vasculare periferice ca urmare a vasoconstrictiei hipoxice
(mecanism necunoscut, probabil mediat de antagonizarea productiei NO)
◼ Oboseala respiratorie datorita densitatii crescute a gazului
ROLUL HBOT in sindromul ischemie reperfuzie
◼ Scade formarea de specii reactive
◼ Inhiba adezivitatea PMN
◼ Reduce expresia ICAM-1 la nivel endotelial
– Rolul NO
EVIDENTA CLINICA
◼ Creier NU peste 2 ATA. Mild HBOT necesita studii suplimentare
◼ Inima contoversat. Mai eficient instituit rapid dar cu riscuri vitale mari
◼ Muschi – e indicatie
◼ Transplant – e indicatie
Mecanismele vindecarii ranilor in HBOT
◼ Cresterea rezistentei la infectie (superoxidul)
◼ Activarea fibroblastelor
◼ Stimularea sintezei de colagen
◼ Neovascularizatie (HIF-->VEGF)
◼ Antiedematos:
– Antiinflamator
– Vasoconstrictor
– Osmotic
◼ Epitelizare
◼ Osteogeneza

Radiaţia atmosferică
◼ radiaţii ionizante
– radiaţiile X
– Gamma
– Protonii
– Neutronii
– particulele alfa
◼ radiaţii neionizante
– infraroşii
– ultraviolete
 ◼ Radiaţii cosmice
◼ Radiaţii terestre
◼ Radiaţii endogene
Radiația cosmică:
◼ Radiația solară de bază (vântul solar)
◼ Emisă de exploziile solare
◼ Emisă de supernove
◼ Extraatmosferic, radiația este compusă 85% din protoni (nucleu H), 12% din particule
alfa (nucleu He) și 1,5% ioni grei HZE.
◼ Radiația solară de bază 95% protoni
◼ Radiație secundară, rezultată din impactul radiației de fond cu materia
◼ Limitele dozimetrice sunt stabilite pentru radiații cu transfer energetic slab low LET.
◼ Radiațiile corpusculare cu high LET au aplicat un factor QF. De exemplu pentru
neutronii dintr-un reactor nuclear QF este 10.
◼ Aplicarea dozimetriei clasice la spațiu este dificilă.
◼ Limite NASA, pentru protecția organelor formatoare de elemente figurate sunt 0,25 Sv
pentru 30 de zile, 0,5 Sv pentru un an și 1-4 Sv pentru carieră
Efecte acute
◼ 0,1-0,5 Sv modificări minore ale formulei sanguine
◼ 0,1-1 Sv 5-10% dintre subiecți greață și vomă. Modificări mici ale formulei leucocitare
◼ 1-2 Sv Greață 25-50% dintre subiecți. Leucocite marcat reduse
◼ 2-3,5 Sv Greață 75-100%, vărsături, febră, anorexie, diaree, hemoragii. 75% reducere la
toate elementele sangvine. 5-50% decese
◼ 3,5 – 5,5 Sv 100% greață, vărsături, anorexie, diaree hemoragică. 50-90% mortalitate la 6
săptămâni. Supraviețuitorii se refac după 6 luni
◼ 5,5-7,5 Sv Greață și vărăsturi severe în primele 4 ore. Mortalitate 80-100%
◼ 7,5-10 Sv Vărsături incoercibile 3 zile. Moarte în 2,5 săptămâni.
◼ 10-20 Sv Mortalitate 100% în 2 săptămâni
◼ 45 Sv Incapacitare totală în ore. Moarte 100% în maxim 7 zile
Efecte cronice:
◼ Cancer: medular, tiroidian, pulmonar, stomac, colon, vezică urinară
◼ Anomalii genetice, transmisibile generațiilor ulterioare
◼ La nivel celular, leziunile ADN monocatenare pot fi reparate, dar nu și cele bicatenare.
◼ Particulele de înaltă energie produc cu mare eficieneță leziuni bicatenare.
◼ Doze mici de radiație au fost legate de stimularea reparării ADN.
◼ Experimentele arată că radiațiile în spațiu sunt mai nocive decât dozele echivalente
terestre, ca și cum mediul spațial (cel mai probabil microgravitația) ar duce la inhibarea
reparării ADN
◼ O excursie pe Marte dus-întors 0,6 Sv. Misiunea planetară ar adăuga 0,4 Sv. Doza
maximă acceptată de NASA este de 1-3 Sv pe tot parcursul carierei.
Contramăsuri
◼ Prevenție:
– Limitarea expunerii
– Bancă de elemente medulare
– Bancă de elemente reproductive
– Selecție genetică
◼ Monitorizare:
– Dozimetrie pasivă de mediu
– Sistem de avertizare a exploziilor solare
◼ Tratament:
– Promovarea reparării DNA – SF, în prezent se aplică principiile oncologice
◼ Scut:
o Alfa și beta pot fi oprite cu câțiva cm de material
o Ionii de înaltă energie necesită metri.
o Soluție: câmp magnetic similar celui terestru.
◼ Flashurile: 20/oră, crește la peste 150/oră în zona anomaliei Atlanticului de Sud
◼ Cauze posibile:
o Radiație fotonică secundară – Cernenkov
o Ionizarea fluidelor ochiului
o Efect retinian direct Pinsky
◼ A.L.A.R.A.

Medicina spaţială
Scop:
◼ Dezvoltarea unor metode pentru a permite supraviețuirea umană în spațiu pe timp
îndelungat
◼ Biologie celulară și fiziologie umană
◼ Protejarea sănătății
◼ Dezvoltare de tehnologii
Factori de mediu:
◼ Microgravitație
– Zbor parabolic 1/100 G
– Laborator spațial 1/100000 G (datorită forței centifuge)
– Microgravitație reală de 17 ori distanța Pământ Lună
◼ Radiație
◼ Izolare
◼ Alterarea ritmului circadian
◼ Impact
Costumul spatial
◼ Presiunea mai joasă de 1atm (cam 0,25 atm, in viitor se preconizeaza 0,5 atm) datorită
limitarilor tehnice. DENITROGENARE peste noapte sau 4-5 ore cu activitate fizică
intensă
◼ Surse O2
◼ Temperatura
◼ Protecţie radiaţii
◼ Protecţie micrometeoriţi
Cabinele etanşe
◼ Standarde actuale 634 – 885 mmHg (cam 0,8 – 1,1 atm)
◼ Control toxicologic (CO, O3, NH3, H2S, hidrazină)
◼ Control bacteriologic (microfiltre, UV, filtre catalitice (Ag))
Menţinerea atmosferei
◼ Neregenerativ:
– O2 gazos
– Generare chimica
– Electroliza apei
– Eliminarea CO2: absorbţia, difuzia, concentarea electrochimică, LiOH (1,25
kg/om/zi), KO2 (cogenerare O2)
◼ Regenerativ
– Reactia Sabatier 1Kg CO2 + 0,1 Kg H20-> 0,74 Kg O2 + 0, 37 Kg CH4
– Reactia Bosch CO2 + H2 -> C + H20. Apa se electrolizează
– Metode electrolitice
– Regenerarea biologică: alge, sere, bacterii, sisteme ecologice
◼ Celule umane în spațiu:
– Dezvoltare întârziată a celulelor osoase
– 10-20% atrofie celulară musculară
– Limfocitele răspund mai greu la agenții de stimulare
◼ Viață pe Marte?
– Aproape sigur, dusă de probele umane.
◼ Streptococcus mitis a supraviețuit 2,5 ani pe Lună
◼ Experimente microbiologice în spațiu:
– Dublarea suprafeței de cultură față de controlul terestru
– Creșterea rezistenței stafilococului auriu la antibiotice
Modificări fiziologice în microgravitaţie
◼ Modificări ale patului vascular
◼ Modificarea forţelor osteo-musculare
◼ Modificarea percepţiei receptorilor vestibulari, proprioceptivi şi tactili
– Scăderea numărului de eritrocite (?)
– Alterarea sistemului imunitar
 – Tulburări metabolice
Modificări ale patului vascular
◼ Redistribuţia sângelui din sistemul venos al membrelor inferioare
◼ Creşterea presiunii arteriale deasupra inimii şi scăderea acesteia sub nivelul inimii
◼ Scăderea presiunii capilare în sistemul splanhnic
◼ Per total se redistribuie cam 1500-2000 ml sânge şi lichid interstiţial
◼ Clinic:
– Edem facial, în special periorbital
– Turgescenţa venelor extremităţii cefalice
– Congestie nazală (lipsa gustului)
– Senzaţie de cap greu
– Picioare de pui de găină
◼ Nu adaptarea la spaţiu supară foarte tare, ci readaptarea la mediul terestru, datorită
scăderii volemiei şi a reflexelor posturale
◼ La zborurile de lungă durată, readaptarea la ortostatism poate lua pânî la 3 săptămâni
◼ 83% dintre astronauți sunt afectați

Efectele lipsei gravitaţiei asupra muşchilor şi tendoanelor

◼ Decalcifiere osoasă
◼ Scade osteosinteza
◼ Creşte osteoliza
◼ Mecanism probabil celular (hormonii sunt în limite normale)
◼ Excreție calciu. Risc de litiază renală
◼ Contramăsuri: costum cu benzi elastice
o Este osteoliza limitată în timp?
o Se poate recupera 100%?
o Riscul de fractură?
o Factori predispozanți, factori agravanți?
o Medicație?
o Monitorizarea afectării în spațiu?

Afectarea sistemului osteo-muscular

◼ Predominenta tonusului muschilor flexori
◼ Atrofii musculare 100-400 ml
◼ Diminuarea lordozei lombare
◼ Lombalgii care dispar la încordarea musculaturii paravertebrale
◼ Uşoară (2 cm) creştere în înălţime
 Contramăsuri:
◼ Selecţie
◼ Antrenament pre zbor
◼ Costum pinguin
◼ Hiperhidratare şi salinizare înainte de aterizare
◼ Costume anti G după aterizare
◼ Gravitaţia artificială

Efecte pe sistemul imunitar

◼ Creşterea PMN
◼ Scăderea limfocitelor
◼ Scăderea reactivităţii limfocitelor T
◼ Bacterii: creşterea patogenicităţii, creşterea rezistenţei la AB

◼ Poziția de lansare
◼ 3-4 Gx
◼ Încărcare volemică cardiacă temporară, cu acumulare rapidă de urină.
◼ Psihologie:
o Selecție
o Suport
o pre misiune
o în timpul misiunii
o post misiune
o Terapie
o Asistență
Probleme minore
◼ Alimentaţie
◼ Excreţia
◼ Igiena personala
Somnul şi veghea
◼ Răsărit-apus 90 minute pentru orbitele circumterestre
◼ Dificultatea de a adormi în lipsa stimulilor tactili
◼ Pe lungă durată, somnul poate fi adecvat, cu scurtarea perioadelor de REM

Raul de spatiu
◼ Hipersensibilitate la acceleraţiile angulare, mai ales în absenţa stimulilor vizuali
◼ OTTR – otholit tilt translation reinterpretation. Mecanism similar a fost descris la
marinari. Consecință rău terestru la revenirea din spațiu
◼ Unii autori au descris hiperreactivitate vestibulară la experimentele pe animale
◼ Iritabilitate, senzaţie de rău, lipsa de iniţiativă
 ◼ Greaţă, disconfort epigastric
◼ Mecanism: lipsa vectorului gravitaţional dă naştere la neconcordanţe între stimuli
Contramăsuri
◼ Selecţia are un rol relativ
◼ Antrenamentul
◼ Medicaţia preventivă, dimethidrinat cel mai utilizat (la rusi), scopolamină cu
dextroamfetamină, apoi antihistaminice (la americani)
Vizual
◼ Acuitatea vizuală la distantă e raportat îmbunătăţită
◼ Demonstrată e doar reducerea sensibilității de contrast, însă în limite tolerabile
operațional
◼ Acuitatea la aproape e scazută la 25-40% din subiecți.
◼ Edem de disc optic, posibil asociat edemului cerebral la 20% dintre astronauți. Creșterea
CO2, microgravitație, alt factor?
◼ Flashuri (probabil prin actiunea radiatiilor) sunt mai frecvente în zona anomaliei
Atlanticului de Sud
◼ Lipsa coordonării ochi mână (prin perturbarea reflexului vestibulo-ocular; se adaptează)
◼ O adaptare treptată a analizatorului vizual ca unic în orientarea spaţială (durează câteva
zile)
Auz – sunt puține studii. Nu știm încă impactul pe termen lung al zgomotului de bord.
Modificări proprioceptive și posturale

Probleme medicale
◼ Rău de spatiu 85
◼ IACRS 19
◼ Iritaţii locale 15
◼ Aerocolie 7
◼ Bends (disbarism) 5
◼ Traumatisme minore 5
◼ Stomatite 3
◼ Aritmii 3
◼ Infecţii urogenitale 3
◼ Probleme dentare 2
◼ Infecţtii cutanate 2
◼ Barotraumă otică 1

o Telemedicina
o Chirurgie asistata
CARDIOLOGIE
◼ Valvulopatiile ARITMII
– Iniţial: inaptitudine
– Dobândit pe parcursul carierei:
◼ Explorări în condiţii hipobarism şi suprasrcină
◼ Monitorizare Holter
◼ Aptitudine sau inaptitudine în contextul clinic
◼ Valvulopatiile operate nu, risc de tulburări de ritm
◼ HTA: AVC HEMORAGIC
◼ La selecţie:
– Militar inapt
– Civil apt sub tratament
◼ În cursul carierei:
– Aptitudine cu tratament adecvat
◼ Diuretice
◼ Betablocante
◼ IEC
◼ Blocante Ca
◼ Atenţie la abilitatea de a tolera suprasarcina sub tratament
◼ Boala coronariană
– Stabilirea riscului cardiovascular
◼ Controlul factorilor de risc: HTA, fumat, dislipidemie
– Test de efort în dubiu. Dacă e pozitiv: coronarografie.
◼ În lipsa leziunilor se poate decide aptitudinea.
◼ La noi, intervenţia coronariană presupune inaptitudine. La alţii se
explorează suplimentar
– Infarctul - inaptitudine
◼ Aritmiile RISC DE AGRAVARE
– Extrasistolele atriale – fără probleme. Atenţie la hipobarism
– Fibrilaţia atrială
◼ Accident izolat dovedit de studii electofizologice, aptitudine. Atenţie
hipobarism
◼ Episoade permanente şi recurente, chiar cu reconversie, inaptitudine. La
fel pentru flutter şi tahicardia sinusală
◼ Extrasistole ventriculare
– Iniţială se dă inaptitudine
– În carieră
◼ Excluderea oricărei anomalii morfologice
◼ Test de efort
◼ Monitorizare Holter
 ◼ Testare barocameră şi centrifugă (dacă e cazul)
◼ Tahicardia paroxistică ventriculară:
– Inapt. Se poate discuta sdr. Parkinson Papp, dar complexitatea şi costurile
explorărilor decid de obicei inaptitudinea
◼ Blocurile sino-atriale.
– Greu de detectat
– Manevre vagale
– Test de efort
– Teste barocameră, centrifugă
◼ Blocurile atrio-ventriculare
– Gr I şi Gr II Wenckebach (Mobitz I)
◼ Iniţială: 20 ms limita maximă. Până la 24ms, se poate discuta dacă este un
vagoton, dacă se normalizează la atropină sau efort.
◼ În carieră
◼ Originea vagală e foarte greu de suspicionat la cei vârstnici.
◼ Explorare intracavitară. Suprahisienele se pot accepta.
◼ Gr II Mobitz II sau Gr. III RISC DE SINCOPĂ ÎN ZBOR
– Inaptitudine
◼ Blocurile intraventriculare
– Hemibloc stâng de orice tip – fără probleme
– Blocurile complete drepte sau stângi inaptitudine iniţială
– În carieră:
◼ Bloc drept izolat, fără alte leziuni morfologice (test de efort, eco)
aptitudine
◼ Bloc stâng izolat fără alte leziuni morfologice (test de efort, eco,
coronarografie) aptitudine, inapt pentru misiuni extreme
◼ Bloc trifascicular - risc crescut de transformare în BAV. Aptitudinea e de
obicei excepţie, numai după explorări electrofiziologice
◼ Sindroamele de preexcitaţie: RISC DE TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA CU
TRANSMITERE 1:1 ŞI LA EXTREM FIBRILAŢIE VENTRICULARĂ
WPW:
◼ Iniţial inapt
◼ În carieră:
◼ Monitorizare Holter pentru excluderea episoadelor tahicardice.
◼ Monitorizare Holter în misiune
Sindromul PR scurt
◼ Iniţial inapt cu accese tahicardice
◼ Carieră
◼ Monitorizare Holter pentru excluderea episoadelor tahicardice.
◼ Monitorizare Holter în misiune
 ◼ precizarea traseului prin studii electrofiziologice – poate păstra aptitudinea pentru misiuni
extreme
Tulburările de repolarizare primare:
– Test de efort
– ECO
– Decizie de la caz la caz
– De novo se consideră normal
– Dobândit duce la investigaţii suplimentare
◼ Sarcoidoza
– Afectare oculară
– Afectare cardiacă
– Iniţială: inapt
– În carieră: apt la asimptomatic (la noi gr II şi III), cu reevaluare la 6 luni
◼ Pneumotoraxul spontan
– Pentru majoritatea piloţilor inaptitudine temporară 3-6 luni, urmată de aptitudine
în condiţiile probelor respiratorii, CT, Barocameră fără probleme.
– Supersonişti numai după corectarea chirurgicală a defectului
– Orice recidivă duce la inaptitudine
◼ Astmul bronsic
– Iniţial inaptitudine
– În carieră cele sezoniere, alergice, cu crize rare îşi pot păstra aptitudinea, cu
condiţia să nu fie cortico-dependente (nu la supersonişti)
◼ TBC
– Iniţial , la antecedente fără sechele apt (nu la noi)
– În carieră inaptitudine temporară, reevaluare după vindecare
◼ BPOC (Emfizem) RISC DE PNEUMOTORAX
– Inapt
◼ Ulcer gastro-duodenal. Risc de perforaţie
– Inapt pentru supersonişti (nu la noi)
– La restul, inapt temporar, urmat de teste de specialitate şi barocameră. Operaţie
obligatorie în caz de sângerare.
◼ Litiaza biliară
– Pun probleme de risc în special calculii mici, multipli care pot migra. Inaptitudine
până după operaţie
◼ Neurologic
– Cam toate inaptitudine, se mai discută nevralgiile şi paraliziile periferice
idiopatice
◼ Epilepsia: la noi inapt, fie pe comemorative, fie pe EEG. La alţii în comemorative unice
fără modificări EEG se dă aptitudine.
◼ ORL
 – Audiograma norme
◼ Stabilirea deficienţei funcţionale auditive se face astfel: se calculează
media aritmetică la fiecare ureche pe curba aeriană a audiogramei tonale
pentru frecvenţele conversaţionale (500, 1000, 2000, 4000 Hz), după
care se înmulţeşte cu 7 deficitul la urechea cea mai bună şi la produs se
adaugă deficitul de la urechea cea mai slabă, totalul împărţindu-se la 8.
Astfel rezultă deficienţa funcţională auditivă:
◼ între 0 – 25 db pierdere auditivă, fără deficienţă;
◼ între 26 – 35 db pierdere auditivă, deficienţă uşoară;
◼ între 36 – 70 db pierdere auditivă, deficienţă medie;
◼ între 71 – 80 db pierdere auditivă, deficienţă accentuată;
◼ peste 81 db pierdere auditivă, deficienţă gravă.
◼ Vertijul
– Iniţial inaptitudine (oricum probabil pică giroscaunul)
– În carieră recurent inaptitudine
◼ Otită medie cronică
– Iniţial inapt
– În carieră apt dacă trece barocamera, în probă de barofuncţie şi nu e hipoacuzic
◼ Sechele de sinuzită cronică
– Bilanţ lezional
– Barofuncţie
Stomatologia
◼ Examinarea dentala de preferat la 6 luni
◼ Igiena dentara adecvata
◼ Orice cauze de durere facială se opresc de la zbor până la confirmare
◼ Cauza cea mai comună sunt cariile
◼ Alte cauze: sinuzita maxilară, litiaza salivară, disfuncţia temporo-mandibulară, iradierile
submandibulare (gastrice, cardiace)
◼ Pulpita simplă apare de obicei pe dinţii trataţi, fără leziuni evidente. Dacă după încetarea
stimului (cald sau rece uzual) durerea dispare, se poate prescrie un tratament AB si AI cu
oprire temporară de la zbor. Simptomele dispar de obicei în câteva ore.
◼ Pulpita ireversibila: durerea persistă chiar ore, se agravează decliv. Necesită intervenţie
pe canal. Dreptul la zbor se restituie numai după încetarea completă a simptomatologiei.
Complicaţii tardive pot apare, din care de risc maxim este edemul facial
❖ Barodontalgia – durere severă declaşată de schimbările presionale. Dispare la sol.
❖ Este mai comună la ascensiune decât la coborâre
❖ 70% din subiecţi au o pulpită cronică post tratament stomatologic
❖ Nu este o boală, ci un simptom al exacerbării unei leziuni subclinice prexisitente, care
trebuie identificată.
 ❖ După un episod de barodontalgie, consultul unui stomatolog e obligatoriu, cu oprire de la
zbor până la confirmarea diagnosticului
❖ Poate fi indicată o ortopantomografie de control la 5 ani
o Durerea peridontală
o Gingivite
o Abcese peridontale
o Fără leziuni asociate, durerea poate apare la până 6 ore de la o intervenţie pe canal.
Pilotul nu poate zbura în acest interval.
o Tratament AB şi AI, cu oprire de la zbor până la recuperarea deplină. AB recomandate:
amoxicilină cu acid clavulanic, metronidazol, tetraciclină. AI preferat ibuprofen
◼ Extracţia dentară
◼ 24-48 de ore oprire de la zbor, cu excepţia măselei de minte pentru care se recomandă 72
de ore.
◼ Implant: Restricţie 72 ore după implantul simplu
◼ Adiţie osoasă sinusală – minim 2 săptămâni, evaluare ORL pentru confirmarea
comunicării aeriene cu sinusul respectiv.
❖ Trismusul şi disfagia de orice cauze presupun oprirea de la zbor până la diagnostic şi
tratament.
❖ Tratamentul cariei simple: fără restricţii, timp necesare să treacă efectele anesteziei
❖ Ţinând seama de discuţii de la tratamentul de canal, este bine să recomandaţi 6 ore de
restricţie de la zbor după orice intervenţie stomatologică sub anestezie

Dermatologia
◼ În general nu pune probleme, majoritatea leziunilo rezolvându-se cu medicaţie topică,
compatibilă cu zborul.
◼ Se descalifică de la zbor: bolile care necesită imunomodulatoare, acneea chistică sau alte
leziuni care previn etanşarea măştii şi portul echipamentului.
◼ Psoriazisul
o Risc crescut de AVC, boală cardiovasculară, depresie
o Datorită variabilităţii formelor şi a răspunsului la tratament, decizia se face pe bază
individuală.
◼ Acneea
o Medicaţia topică e acceptată, ca şi antibioticoterapia
o Isotretionoinul e incompatibil cu zborul, datorită scăderii vederii nocturne
o Acneea chistică pune probleme la etanşarea măştii
◼ Lichenul plan
o Discalificarea poate fi necesară, datorită caracterului intens pruriginos al leziunilor, al
lipsei de răspuns la tratamen şi al riscului semnificativ de recidivă.
◼ Urticaria
o Trat cu anihistaminice de generaţie 2 sau 3
 o Restricţia de la zbor fie nu e necesară fie, pentru siguranţă la aviatorii de înaltă
performanţă câteva zile.
o Atenţie la dermatita de contact cu echipamentele specifice
◼ Dermatita atopică
o Calificare în funcţie de tratamant, deoarece tratamentul e cronic. Leziunile care răspund
bine la tratament topic şi nu sunt în locaţii care să deranjeze activitatea de zbor pot fi
certificate

Genitourinar
◼ Calculii renali
o Condiţii de risc particulare în mediul aviatic: imobilizare, lipsa posibilităţii de a urina la
dorinţă, vibraţii, deshidratare
o Majoritatea aviatorilor au calculi de calciu sau magneziu
o În caz de colică, prima atitudine e conservatoare, dacă nu exsistă indicii că piatra are
peste 10 mm.
o Oprire de la zbor, hiperhidratare, antispastice, antialgice.
o Revenirea la zbor după trecerea episodului, cu controlul ecografic care atestă dispariţia
pietrei şi dovada normalizării creatininei şi a sumarului de urină
o Îndepărtarea pietrei urologic:
o Litotriţie extracorporeală sau endoscopică – revine la zbor după 2-4 săptămâni. Puncte de
atenţie: sângerarea restantă, calculii reziduali
o Nefrocalcinoza – poate fi certficată, dacă e zero risc de migrare în sistemul colector
o Litiaza restantă presupune de obicei descalificare, chiar dacă e asimptomatică
o Litiaza recurentă e un caz de “aţi zbura cu acest pilot?”
◼ Prostatita: Acută bacteriană/Cronică bacteriană
o Sindrom inflamator pelvin cronic
o Prostatită inflamatorie asimptomatică
o În mediul aeronautic avem factori agravanţi ca microtraumele, poziţia şezândă
prelungită, vibraţiile
o Restricţie de la zbor pentru faza acută.
o Cei cronici pot primi certificare, cu atenţie la efectelşe adverse ale trimetroprim-
sulfametoxazolului (digestive, alergice) şi la riscul de hipotensiune la alfablocante
◼ Rinichiul în potcoavă
o Risc crescut de afecţiuni, la selecţie e bine de exclus.
o La expertiză, apt dacă e asimptomatic.
o Simptomatic se aplică algoritmul de la afecţiunea specifică.
◼ Rinichiul polichistic
o La tineri poate fi asimptomatic, boala manifestându-se fie în copilărie, unde
prognosticul e prost, fie în decadele 3-4 de viaţă
o Până la 60 de ani 45% dezvoltă insuficienţă renală
 o Asociere aproape 1 la 1 cu hipertensiunea
o Hipertensiunea apărută răspunde prost la tratament, iar riscul de evenimente
hemoragice vasculare e semnificativ
o Selecţie: discalificat
o Expertiză: funcţie de simptomatologie
◼ Rinichiul unic:
o Baremul nostru presupune inaptitudine
o E de discutat, există cazuri de piloţi care zboară cu rinichi unic
◼ Proteinuria.
o Aptitudine numai pentru proteinuriile ortostatice, cu excluderea anomaliilor
mofologice
◼ Hematuria microscopică
o Inaptitudine
◼ Litiaza renală ACCENTURAEA MARCATĂ A RISCULUI DE COLICĂ RENALĂ ÎN
ZBOR, prin deshidratare şi acceleraţii
o Inaptitudine până la rezolvarea problemei
o Aptitudine consecutivă numai dacă nu are alterări morfologice şi nu există riscul
recidivei
◼ Sarcina
o Nu avem date
o La noi e inapt odata cu depistarea
o La civili se permite pana la 28 de saptamani
◼ Dismenorea
o Investigarea cauzelor
o Asigurarea compatibilităţii medicaţiei cu zborul
◼ Endometrioza
o Operaţie – fără probleme
o Tratament – atenţie la preparatele hormonale, multe nu sunt compatibile cu zborul
datorita RA
◼ Sindromul premenstrual
o Atenţie la preparatele naturiste sau la combinatii, multe au sedative
◼ Diabetul
o La piloţi, 95% din cazuri tip II. Dieta şi sportul fac minuni de obicei.
o La nevoie medicaţie orală:
❖ Sulfonilureice
❖ Biguanide
❖ Meglitidine
❖ Tiazolidindione
❖ Incretine
o Poate fi certificare, cu conditia riscului demonstrat de hipoglicemie minim
 o În mod cert, cei cu control deficitar al glicemie trebuie descalificati
o Atentie la militare, care au alt regim decât civilii, trebuie să fim mai stricti
o Insulinodependentul e la noi inapt, datorita riscului de hipoglicemie.
Ghid de certificare al insulinodependentului:
o Nu există episoade de hipoglicemie
o Nu există complicaţii
o Nivelul glicemiei e bine controlat
o Pacientul întelege în detaliu situaţia
o Monitorizare clinica intensivă
o Automonitorizare glicemică
o Complianţă exemplară
◼ Hipertiroidism, hipotiroidism pot fi certificati în absenta simptomelor, cu demonstrarea
eficacităţii tratamentului cel puţin pe termen mediu
o Pentru aviatorii de înaltă performanţă, numai la hipotiroidism foarte bine controlat
terapeutic

Toxicologia
Stiința care studiază: otrăvurile – clasic; efectele agenților fizico-chimici asupra organismului
uman - modern
◼ Doză – răspuns
◼ Risc=factor de risc*probabilitatea (gradul de expunere)
◼ Variabilitatea individuală
◼ Parcelsus: Toate substanțele sunt otrăvuri. Nu există vreuna să nu fie otrăvitoare. Doza
diferențiază remediul de otravă
◼ Alcoolul: FAS (fetal alcohol syndrome) FAE (fetal alcohol effect)
◼ Plumbul: absorbție în locul calciului. Copii sunt de 5 ori mai predispuși ca adulții
◼ DL50 (mg/kg) – doza administrată (altfel decât inhalator) care ucide 50% dintre subiecții
de test
◼ DC50 (mg/ml) – doza din atmosferă care inhalată ucide 50% dintre subiecții de test
Căi de absorbție
◼ Transcutanat
◼ Inhalare
◼ Ingestie
– Injectare
Expunere
◼ Din mediu
◼ Ocupațională
◼ Terapeutică
◼ Dietară
 ◼ Accidentală
◼ Deliberată
Frecvența expunerii
4 beri în o jumătate de oră
4 beri într-o săptămână
Durata expunerii
◼ Acută – mușcătura de viperă
◼ Subacută
◼ Cronică - fumatul
Distribuția
◼ Teritoriu de distribuție
– Ficat – flux sanguin mare, reacții oxidative
– Renal – flux sanguin mare, concentrează toxinele
– Pulmon –flux sanguin mare, expunere directă
– Neuroni – depndenți de oxigen, leziuni ireversibile
– Măduva osoasă, tract digestiv – diviziuni rapide
◼ Teritoriu de acumulare
◼ oase: plumb, stronțiu
Metabolizarea
◼ Modul de detoxifiere
◼ Viteza de reacție
◼ Metaboliți reziduali activi
Mecansimele toleranței
◼ De disponibilitate: cantități mai mici de substanță ajung la celula-țintă.
◼ De răspuns: răspunsul celular la substanță este diminuat.
Mecanisme celulare
Plante

Amanita phalloides Alfa-amanitină Inhibă ARN polimeraza

Digitalis lanata digoxină/digitoxină Inhibă Na+/K+ ATPaza

Atropine belladonna atropină Blocant receptori muscarinici

Bacterii

Clostridium botulinum toxina botulinică Inhibă o proteină sinaptică

Cholera vibrio toxina holerică Inactivează proteinele Gas
Bordetella pertussis toxina pertussis Inactivează proteinele Gai/o
 Animale
Mamba verde dendrotoxină Blochează canalele de potasiu

Tarantula SNX-482 Blochează canalele de calciu

Peștele balon tetrodotoxin Blochează canalele de sodiu

Mecanisme enzimatice
◼ Organofosforicele – blochează acetilcolinesteraza
Mecanism biochimic
◼ CO deplasează oxigenul din hemoglobină
◼ Cianura blochează citocrom C oxidaza
Toxicitate directă de organ
◼ Ficat – paracetamol, alcool
◼ Rinichi - AINS
Alte mecanisme
◼ Carcinogeneză:
– Activarea protooncogenelor
– Inhibarea genelor supresoare
◼ Teratogenie
– Talidomida, alcoolul

MEDICINA DE CĂLĂTORIE
◼ Scopurile medicinei de călătorie:
◼ Prevenirea rănirii și îmbolnăvirii călătorului
◼ Rezolvarea problemelor de sănătate la călătorii reîntorși
◼ Studiază și optimizează relația turism-sănătate
◼ Medicina migrațională – în creștere
◼ Regula de aur este realizarea prevenției fără costuri sau inconveniente nejustificate
◼ Informații
◼ Educație
◼ Experiență
◼ Documentare
◼ Călători
Surse de informații
◼ Cărți
◼ WEB
– http://wwwnc.cdc.gov/travel
– http://www.who.int/ith/en/
◼ Ghiduri de practică
 ◼ Alerte oficiale
◼ Colegi
Vaccinări:
◼ Obligatorii: schema națională
◼ Frecvent: antihepatitic A
◼ Ocazional: encefalita virală, febra galbenă, meningococ, pneumococ, antigripal,
antipapiloma, antirabic
Sfaturi practice:
◼ Măsuri de igienă: surse de apă, contact, precauțiuni universale sau extinse, măsuri
antiinsecte (plase, repelante)
◼ Boli cu transmisie sexuală
◼ Accidente, terorism
◼ Alte riscuri (boli parazitare)
◼ Asigurări medicale
Medicație:
◼ Uzuală, cu ajustarea dozelor pentru diabet spre exemplu
◼ Trusa de urgență
◼ Chimioprofilaxie
◼ Antidiareică
◼ Prezervative
Consult
◼ Anamneză
◼ Plan de călătorie
◼ Managementul riscului
◼ Intervenție
◼ Documentație
◼ Urmărire
Puncte de atenție
◼ Alergii
◼ Astm – precipitanți atmosferici. Eventuale vaccinări: gripă, pneumococ
◼ Diabet – ajustarea dozelor. Atenție mărită la insulino-dependenți
◼ Ulcer tratat – antiacidele predispun la diareea călătorului
◼ Psoriazis – accentuat de unele antimalarice
◼ Artită – limitarea mobilității
◼ Hipertensiune – unele antimalarice accentuează hipertensiunea
◼ Imunosupresați: vaccin ineficient sau periculos
BIOTERORISMUL
◼ Motivaţie:
– Politică
– Religioasă
 – Naţionalistă
◼ Se respinge ideea de viaţă, demnitate şi moralitate
◼ 11 septembrie 2001 şi 11 martie 2004 au dus la schimbări majore în percepţia şi
înţelegerea fenomenului

Antraxul
◼ Antraxul sau cărbunele este o boală produsă de Bacillus anthracis, transmisă omului pe
cale cutanată, mai rar respiratorie sau digestivă de la animalele ierbivore cu o rată de
mortalitate ridicată.
◼ B. anthracis este un bacil grampozitiv aerobsensibil la căldură şi la agenţii chimici.
Dezvoltă spori, însă numai în prezenţă de oxigen sau expunere la aer care sunt extrem de
rezistenţi, rămânând în organismul animal sau în pământ timp de ani de zile, mai ales
dacă sunt feriţi de lumină
◼ Antraxul pulmonar sau gastrointestinal nu se transmite de la o persoană la alta.
Forme clinice
◼ Antraxul pulmonar
◼ Infecţia se face pe cale respiratorie
◼ Incubaţia este de obicei mai scurtă de o săptămână, dar se poate prelungi la 2 luni
◼ Simptomatologie: subfebrilitate, tuse iritativă, oboseală, mialgii, transpiraţii profuze,
disconfort toracic
◼ La radioscopia toracică se observă o lărgire mediastinală deseori efuzie pleurală, mai rar
infiltrate pulmonare
◼ Această fază poate fi urmată de o perioadă de 1-3 zile de ameliorare clinică, pentru ca
ulterior, la 1-5 zile de la debutul simptomelor iniţiale, starea generală să se agraveze
brusc cu pneumonie severă, tuse cu expectoraţie abundentă hemoptoică, dispnee, cianoză,
stridor, şoc şi moarte în 2-3 zile
◼ Diagnosticul de laborator se pune pe probe de sânge, lichid pleural sau LCR
o Antraxul gastrointestinal
o Antraxul cutanat
o Antraxul orofaringian
Managementul antraxului
◼ Ancheta epidemiologică
– Persoanele cu risc crescut
– Circumstanţele expunerii
– Suspiciunea clinică înaltă şi administrarea rapidă a terapiei antimicrobiene
◼ Iniţial ciprofloxacină cu doxiciclină
◼ Rifampicină, vancomicină, imipenem, penicilină, ampicilină, claritromicină
◼ NU! Cefalosporine sau biseptol
◼ Corticosteroizi
◼ Persoanele cu formă cutanată tratate 60 zile
 ◼ Vaccin
Terapia antraxului pulmonar
Adulti:
Terapie initiala (IV): Ciprofloxacină 400mg/12h sau Doxiciclină 100mg/12h şi Unul sau două
antimicrobiene adiţionale (rifampicină, vancomicină, penicilină, ampicilină, imipenem,
clindamicină, claritromicină), apoi, în funcţie de starea clinică, terapie orală: Ciprofloxacină
500mg/12h sau Doxiciclină 100mg/12h; Terapie iv şi orală 60 zile
Terapia antraxului cutanat
Ciprofloxacină 500mg/12h*
Adulti- terapie
sau 60 zile
initiala orala
Doxiciclină 100mg/12h
Botulismul
◼ Intoxicaţie alimentară ce detarmină paralizii musculare cauzată de Clostridium
Botilinicum. Toxina botulinică este cea mai letală. Moarte în primele 24 de ore.
◼ Clostridium botulinicum este un bacil anaerob, gram pozitiv, care produce spori extrem
de rezistenţi la factori chimici şi fizici, răspândit în sol, pe legume, zarzavaturi, fructe.
Secrteă toxine termolabile, de 6 tipuri antigenice diferite, de la A la E
◼ 1 mg de toxină reprezintă 20.000.000 doze letale pentru şoarece
◼ Incubaţie 12-36 h
◼ Dureri abdominale, greaţă, vărsături, diaree, ameţeli, astenie, uscăciunea mucoaselor
◼ Dupa 1-2 zile apar paralizii oclualre, faringo-laringiene şi periferice
◼ Evoluţie severă
◼ Diagnosticul se pune pe baza datelor epidemiologice şi clinice
◼ Tratamentul se face cu ser antibotulinic polivalent A,B,E
◼ Vaccinarea nu este recomandată
PROBLEME LEGISLATIVE
➢ Organizaţiile aero-medicale trebuie să fie conştiente de posibilitatea răspunderii penale
pentru activitatea prestată
➢ Organele de conducere trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru selecţia, instruirea şi
supravegherea personalului, pentru documentaţia medicală, calitatea asistenţei şi
reevaluarea periodică a protocoalelor şi liniilor directoare medicale utilizate
➢ În evacuarea aero-medicală se utilizează standarde de asistenţă, atribuţii, confidenţialitate
şi linii directoare (guidelines) de management clinic
Standarde de îngrijire medicală
✓ relaţia medic-pacient este o relaţie specială, diferită în condiţii normale şi în situaţii de
urgenţă
✓ odată ce medicul din echipa de salvare s-a angajat să trateze un pacient, el se obligă să
„onoreze” un contract, chiar în absenţa oricărui consens mutual
✓ responsabilitatea legală apare atunci când un medic nu întruneşte standardele acceptate de
îngrijire medicală
 ✓ de ex. ignorarea pericolului potenţial al expansiunii gazoase la altitudine nu este permisă
unui medic angajat în echipa de transport aero-medical, dar poate fi permisă unui medic,
în calitate de pasager, care acordă asistenţă medicală de urgenţă
Consensul
✓ atingerea intenţională şi nepermisă a unei persoane este considerată un act de agresiune
✓ acordarea îngrijirilor medicale în lipsa consensului pacientului poate fi considerată un act
de agresiune
✓ legea permite (presupune consensul) acordarea asistenţei medicale în situaţiile
ameninţătoare de viaţă
✓ nu se intervine medical dacă se cunoaşte existenţa unor documente care se referă la
persoanele care nu doresc să fie resuscitate sau să fie menţinute artificial în viaţă în cazul
unor injurii severe fără şanse de recuperare
Documentaţia
✓ transportul aero-medical trebuie privit ca o etapă în strânsă legătură cu fazele pre -
şi postspitaliceşti ale evacuării aero-medicale
✓ personalul medical trebuie să întocmească şi să păstreze o documentaţie corespunzătoare,
clară, concisă, notând toate tratamentele, incidentele, intervenţiile şi interacţiunile
semnificative cu pacientul
✓ fiecare adnotare trebuie să fie precedată de dată şi oră (locală şi ora GMT în zborurile
internaţionale)
✓ modificările înregistrărilor trebuie să fie semnate şi precedate de dată şi oră, precum şi de
motivul modificării clar menţionat multe servicii de ambulanţă aeriană au formulare
tipizate
✓ la locul de destinaţie se transferă toate documentele medicale şi rezumatul transportului
aero-medical
✓ pacienţii au dreptul legal de acces la propriile documente medicale, inclusiv cele din
timpul evacuării aero-medicale
Confidenţialitatea
✓ atunci când medicii consideră în interesul pacientului dezvăluirea informaţiei, fără
acordul acestuia, trebuie să fie pregătiţi pentru a se justifica ulterior
✓ de exemplu, căpitanul ambulanţei aeriene este de obicei informat despre condiţia generală
a pacientului deoarece pot fi necesare unele limitări în operarea aeronavei
Ghidurile de management clinic
✓ oferă informaţii utile, sintetizate şi în acelaşi timp oferă protecţie în cazul
răspunderii penale
✓ subiectele controversate: momentul încetării resuscitării sau dacă aceasta trebuia
aplicată
✓ criteriile morţii cerebrale sunt bine stabilite într-o unitate de terapie intensivă, nu însă şi
în faza prespitalicească sau de transport a evacuării aero-medicale
 ✓ cel mai bun criteriu de încetare a eforturilor de resuscitare este probabil areactivitatea
cardiacă
Jurisdicţia
✓ jurisdicţia este definită ca puterea sau dreptul de a administra justiţia şi de a aplica legile
✓ jurisdicţia poate aparţine ţării de origine a aeronavei/ companiei aeriene/ţării în care
aeronava este înregistrată
✓ personalul medical implicat în evacuarea aero-medicală trebuie să fie acreditat
profesional în ţara de unde este preluat pacientul şi în ţara unde este transferat
✓ asigurarea de malpraxis trebuie să acopere şi teritoriile în care se efectuează evacuarea
aero-medicală
Importul şi exportul de medicamente
✓ majoritatea ţărilor interzic importul şi exportul de medicamente dacă nu sunt
necesare tratamentului persoanelor transportate sau dacă nu au fost autorizate
anterior
✓ este preferabil să existe o listă cu medicamentele transportate şi cu cele folosite în timpul
transportului
✓ cu toate acestea, pot exista probleme deoarece unele medicamente folosite în unele ţări
pot fi interzise în altele.
Regulamentele internaţionale de sănătate
✓ cele mai multe ţări sunt semnatare ale regulamentelor O.M.S.
✓ în cazul evacuării aero-medicale, acestea se referă în primul rând la împiedicarea
răspândirii unor boli
✓ fiecare ţară are o listă de boli supuse strict regulamentelor şi boli sub observaţie medicală
✓ regulamentele includ şi măsurile necesare pentru împiedicarea îmbarcării unei persoane
cu una dintre bolile respective sau izolarea acesteia dacă simptomele debutează în timpul
transportului
✓ în general sunt refuzate cererile de transportare a unor pacienţi cu boli infecţioase active
şi periculoase
✓ uneori poate fi transportat un pacient cu risc înalt dacă sunt asigurate condiţii de izolare
strictă în timpul evacuării aero-medicale.
Naşterea şi decesul în timpul zborului
◼ Cele mai multe companii aeriene refuză transportul unor pacienţi în stadii terminale de
boală. Uneori, singura soluţie este ambulanţa aeriană privată. Totuşi, dacă decesul
survine neaşteptat, apar probleme de jurisdicţie. Echipa medicală şi personalul însoţitor
au mai multe opţiuni, iar decizia aparţine căpitanului aeronavei. Astfel, evenimentul
poate fi comunicat celui mai apropiat serviciu de control al traficului aerian şi efectuată
aterizarea în locul desemnat. Decesul poate fi înregistrat ca timp şi poziţie geografică iar
aeronava se poate întoarce sau poate continua cursa până la destinaţie şi apoi sunt
anunţate autorităţile. O altă opţiune este continuarea resuscitării până la intrarea în spaţiul
aerian destinatar sau al unei ţări „prietene” (cu legislaţie asemănătoare) şi apoi notificarea
 autorităţilor. Această ultimă opţiune este posibilă deoarece în timpul transportului nu este
posibilă diagnosticarea morţii cerebrale.
◼ Naşterea în timpul transportului ridică mai puţine probleme. Deşi majoritatea companiilor
aeriene refuză transportul oricărei femei însărcinate ci vârsta sarcinii peste 35 săptămâni,
naşterea poate fi prematură sau femeia se poate îmbarca neobservată. Singurul aspect
legal este cel al înregistrării naţionalităţii şi al locului de naştere al noului născut, deci
probleme de jurisdicţie.

PROCEDURI OPERATIONALE
➢ Profilul misiunii
✓ Răspunsul primar - evacuarea se produce la locul incidentului şi de obicei este de scurtă
durată
✓ Răspunsul secundar - evacuarea aero-medicală a pacienţilor din serviciile medicale de
urgenţă către o altă unitate medicală, specializată
✓ Răspunsul terţiar - aeronava medicală transportă un pacient de la un spital la altul sau
efectuează repatrierea unor pacienţi.

SECURITATEA MISIUNII
✓ când procedurile de îngrijire medicală şi măsurile de securitate sunt în conflict,
securitatea trebuie să aibă prioritate
✓ operaţiile de zbor efectuate în condiţii de siguranţă scăzută echivalează cu o slabă
îngrijire medicală a pacientului
✓ Aspecte esenţiale ale cooperării între echipajul de bord şi cel medical într-un sistem de
transport aero-medical:
❑ separarea deciziilor de zbor
❑ responsabilitatea tuturor membrilor aeronavei de a fi participanţi activi în
programul de securitate
❑ capacitatea oricărui membru al aeronavei de a înceta o activitate dacă este
percepută o situaţie riscantă
❑ importanţa procedurilor de operare standard şi a protocoalelor legate de
securitatea zborului
❑ motive serioase de încălcare a acestor proceduri şi protocoale
❑ aderenţa strictă la regulamentele privind consumul de alcool şi medicamente.
✓ Elementele care trebuie luate în consideraţie pentru indeplinirea cu succes a misiunilor în
evacuarea aero-medicală sunt:
❑ numărul total al victimelor
❑ numărul victimelor în fiecare grup de triaj
❑ posibile întârzieri în acordarea primului ajutor (încarcerări, îngropări etc.)
❑ posibilitatea creşterii numărului victimelor
❑ cantitatea şi calitatea dotărilor medicale la locul incidentului
 ❑ existenţa personalului medical la locul incidentului
❑ accesul la locul incidentului şi mijloacele de transport disponibile
SELECTIA
◼ Pacienţii în stadiul infecţios al unor boli transmisibile severe; dacă sunt transportaţi
trebuie luate măsurile de precauţie corespunzătoare
◼ Pacienţii bolnavi şi răniţi care este puţin probabil să supravieţuiască zborului
◼ Pacienţii care au maxilarul superior şi inferior imobilizate; aceştia necesită o
supraveghere permanentă pentru prevenirea aspirării lichidului de vărsătură în căile
respiratorii
◼ Pacientele însărcinate cu vârsta sarcinii peste 250 de zile pot fi transportate numai la
decizia unei autorităţi medicale competente
◼ Persoanele cu comportament agresiv care nu pot fi sedate
◼ Pacienţii cu condiţii critice, medicale sau chirurgicale (de exemplu leziuni penetrante ale
toracelui sau abdomenului) trebuie stabilizaţi înaintea evacuării aero-medicale. Pacienţii
instabili sau recent stabilizaţi trebuie însoţiţi de un medic, cel mai bine specialist.
Consideraţii speciale
◼ Pacienţii cu una dintre următoarele condiţii necesită consideraţii suplimentare pentru
selecţie, mai ales când sunt transportaţi cu avioane nepresurizate:
a. Insuficienţa respiratorie; pacienţii a căror capacitate vitală este mai mică de 900 ml trebuie
transportaţi doar cu ventilaţie mecanică
b. Insuficienţa cardiacă sau faza precoce post infarct miocardic
c. Anemie severă (sub 2,5 milioane RBC/mm3 sau Hb < 7 g/dl) estimată nu mai mult de 72
ore înaintea zborului
d. Aer reţinut în oricare din cavităţile organismului, de exemplu pneumotorax, obstrucţie
intestinală sau sinuzită acută. După laparotomie sau toracotomie pacienţii pot fi transportaţi
la 10 zile, cu excepţia avioanelor presurizate
e. Pacienţii cu condiţii psihiatrice necesită o evaluare specială înaintea transportului, cu
durată suficientă pentru a stabili dacă pot fi sau nu transportaţi aero-medical
◼ Pacienţii cu condiţii critice, medicale sau chirurgicale (de exemplu leziuni penetrante ale
toracelui sau abdomenului) trebuie stabilizaţi înaintea evacuării aero-medicale. Pacienţii
instabili sau recent stabilizaţi trebuie însoţiţi de un medic, cel mai bine specialist.

Clasificari
a. Prioritate 1 / Urgent
b. Prioritate 2 / Prioritar
c. Prioritate 3 / Obişnuit
a. Dependenţă 1 / Înalt dependent
b. Dependenţă 2 / Mediu dependent
c. Dependenţă 3 / Puţin dependent
d. Dependenţă 4 / Minim dependent
 Clasa 1 – Pacienţii psihiatrici:
Clasa 1A – Pacienţii cu afecţiuni psihiatrice severe, care necesita restrictionare, de obicei pe
o targa
Clasa 1B – Pacienţii cu afecţiuni psihiatrice de severitate intermediară. Pacientii sunt de
obicei sedati. Nu se aplica restrictionare, dar personalul de insotire trebuie sa fie pregatit
Clasa 1C – Pacienţii cu afecţiuni psihiatrice uşoare, cooperanti.
Clasa 2 – Pacienţii transportaţi pe targă (alţii decât cei psihiatrici)
Clasa 2A – Pacienţii imobili
Clasa 2B – Pacienţii mobili (care se pot deplasa în cazul unei urgenţe)
Clasa 3 – Pacienţii transportaţi în poziţie şezândă (alţii decât cei psihiatrici)
Clasa 3A – Pacienţii care necesită supraveghere minima
Clasa 3B – Pacienţii in recuperare
Clasa 3C – Pacienti dependenti de alcool/droguri care necesita urmarire speciala
Clasa 4 - Copii
Clasa 5 - Ambulatori
Clasa 6 - Insotitori

Necesar uman/echipamente
1) Echipajul aero-medical constă în asistente medicale / însoţitori de bord special pregătiţi, ofiţeri
medici
2) Numărul minim recomandat pentru membrii echipei aero-medicale în cazul pacienţilor cu
grad 4 de dependenţă este:
✓ 1-10 pacienţi – 1 membru
✓ 11- 20 pacienţi – 2 membri (dacă e posibil, o asistentă)
✓ 21- 40 pacienţi – 3 membri (cel puţin o asistentă)
✓ 41- 60 pacienţi – 4 membri (cel puţin 2 asistente)
3) Personal adiţional:
a. Pacienţii cu grad 1 de dependenţă:
✓ 1-2 pacienţi: 1 medic cu pregătire în terapie intensivă şi medicină aeronautică;
✓ 3-4 pacienţi: 1 medic cu pregătire în terapie intensivă şi un alt medic, cel puţin unul cu
pregătire în medicină aeronautică;
✓ pentru fiecare pacient: o asistentă cu pregătire în terapie intensivă;
✓ un tehnician pentru întreţinerea echipamentului de susţinere a vieţii;
b. Pentru pacienţii cu grad 2 de dependenţă:
✓ 1 medic cu pregătire în medicină aeronautică;
✓ 1-10 pacienţi: o asistentă şi un însoţitor de bord cu pregătire specifică;
c. Pentru pacienţii cu grad 3 de dependenţă echipajul va include o asistentă.
4) Atunci când condiţia oricărui pacient impune, se va asigura personal medical adiţional,
pregătit corespunzător.
Cerinţe tehnice
1) Tărgile din echipamentul aeronavei şi sistemele de suport trebuie să întrunească următoarele
cerinţe:
– Sistemele de suport pentru tărgi să fie uşor de manevrat, de fixat;
– Fiecare targă trebuie prevăzută cu un sistem eficient de siguranţă a pacientului;
– Instalarea tărgilor trebuie să permită un spaţiu suficient pentru îngrijirea fiecărui
pacient.
2) Aeronava medicală va fi prevăzută cu:
– iluminare adecvată şi sarcină electrică suficientă pentru operarea echipamentului
medical electric;
– rezerve de oxigen suficiente atât pentru terapie cât şi pentru situaţii de urgenţă.
3) Întregul echipament medical electric utilizat în evacuarea aero-medicală trebuie să fie aprobat
de către autoritatea naţională relevantă pentru tipul de aeronavă unde este folosit.
4) Inspecţia echipamentului aero-medical înaintea zborului:
◼ Pentru operarea avionului în evacuarea aero-medicală, următoarele verificări trebuie
efectuate, corespunzătoare tipului aeronavei:
– Integritatea tărgilor;
– Întregul echipament este verificat în scopul unei bune funcţionări şi al securităţii
în condiţii de turbulenţă aeriană şi mediu hipobar;
– Îmbarcarea pacienţilor, a echipamentului de supravieţuire, etc. se va face în
conformitate cu măsurile de securitate şi instrucţiunile existente pentru fiecare
aeronavă;
– Atentie perfuzii (prefer injectomat), sisteme imobilizare
– Atentie recipiente cu aer
– Pacienţii transportaţi pe targă vor fi asiguraţi cu sistemele de siguranţă (centuri,
chingi, etc.);
– Orice alt echipament medical este verificat şi securizat;
– Imediat înaintea decolării se verifică starea de funcţionare a sistemelor de
comunicaţie;
– Echipamentul medical electric trebuie testat pentru compatibilitatea
electromagnetică şi aprobat pentru tipul de avion unde este folosit.
5) Dezinfecţia aeronavei:
◼ Proceduri corespunzătoare de dezinfecţie trebuie aplicate interiorului aeronavei şi
obiectelor de echipament după transportul unor pacienţi cu boli infecţioase.
6) Dezinsecţia aeronavei:
◼ Dezinsecţia aeronavei este necesară în anumite condiţii
INDICAŢII MEDEVAC
Pacientii traumatizati
➢ trebuie să fie evacuaţi aero-medical cât mai repede posibil, de către cea mai
experimentată echipă medicală, spre cea mai apropiată unitate medicală specializată
1. coliziunea dintre un pieton şi un autovehicul care circula cu peste 10 km/h
2. decesul unui alt ocupant al aceluiaşi autovehicul
3. căderi de la peste 4,5 m
4. şoferul unei motociclete aruncat din vehicul la peste 20 Km/h
5. timp de descarcerare peste 20 de minute
6. leziuni penetrante acute ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului sau pelvisului
7. scor al traumatismelor 12 sau mai mic
8. scor revizuit al traumatismelor 10 sau mai mic
9. scor Glasgow al comei mai mic de 8
10. pacienţii intubaţiTA sistolică sub 90 mm Hg după resuscitarea iniţială
11. pacient pediatric cu traumatisme multiple.

Pacientii netraumatizati
1) Pacienţii intubaţi
2) Pacienţii care necesită oxigen 100% cu presiune pozitivă continuă sau la sfârşitul expirului
3) Transportul de la o unitate de terapie intensivă la alta care, cu o ambulanţă terestră,
depăşeşte o oră
4) Pacienţii cardiaci care necesită o intervenţie acută (tromboliză, angioplastie etc.)
5) Pacienţii care necesită un pacemaker temporar
6) Pacienţii la mai puţin de 48 de ore după stop cardiac
7) Edem cerebral sau insuficienţă cardiacă congestivă care necesită diureză activă
8) Hipotermia care necesită terapie activă
9) Scor Glasgow al comei sub 8
10) Pacienţii cu catetere arteriale Swan-Ganz sau monitoare ale presiunii intracraniene
11) Boala de decompresie
12) Pacienţii cu suspiciune de anevrism disecant de aortă
13) Pacienţii cu balon intraaortic
14) Pacienţii cu TA sistolică sub 90 mmHg cu semne de perfuzie tisulară scăzută sau TAS peste
200 mmHg cu complicaţii în organele ţintă
15) pH arterial sub 7,20 cu tratament
16) Pacienţii sub tratament vasoactiv pentru menţinerea unei TAS adecvate
17) Pacienţii care necesită transport urgent pentru salvarea unui organ
18) Pacienţii care necesită proceduri urgente cardio-toracice, vasculare sau neurochirurgicale
indisponibile la instituţia medicală iniţială.
 ➢ Parametrii paraclinici necesari în timpul transportului aero-medical:
✓ Puls-oximetria
✓ Hb şi Ht
✓ Cauza anemiei (hemocult)
✓ O2 când Hb < 10 mg/dL şi Ht < 30%
✓ ECG
✓ Uree, creatinină
✓ Echilibru acido-bazic – sânge arterial
CAI AERIENE
✓ Pacienţii care trebuie intubaţi înaintea transportului aero-medical:
✓ pacienţii obnubilaţi (cu leziuni craniene, comă medicală sau sedaţi)
✓ pacienţii care necesită ventilaţie artificială
✓ pacienţii cu obstrucţie evidentă a căilor respiratorii superioare (leziuni maxilo-
faciale sau epiglotită)
✓ pacienţii cu probabilitate de compromitere imediată a căilor aeriene (arsuri ale
tractului respirator).
COLOANA CERVICALA
✓ toţi pacienţii traumatizaţi, indiferent de prezenţa/absenţa deficitelor neurologice,
trebuie consideraţi ca având o leziune a coloanei cervicale instabilă până la
infirmare
✓ toţi pacienţii traumatizaţi trebuie imobilizaţi cervical şi cefalic
✓ pacienţii cu suspiciune înaltă de leziune a coloanei cervicale pot fi intubaţi
orotraheal sau nazotraheal
✓ paralizia muşchilor intercostali şi a diafragmului afectează ventilaţia şi conduce la
hipoxemie
✓ este necesară o evaluare respiratorie a acestor pacienţi
✓ monitorizarea oximetriei
✓ aspiraţia constantă a căilor respiratorii
✓ intubaţia orotraheală sau realizarea unei traheotomii
✓ când este afectat lanţul simpatic la nivel toracic sau cervical hipotensiune şi bradicardie
RESPIRATIA
✓ aceşti pacienţi trebuie identificaţi şi evaluaţi atent înaintea transportului aero-medical
✓ zborul trebuie planificat cu grijă în ceea ce priveşte presiunea aerului din cabină,
cantitatea de oxigen transportată
✓ utilizând tabele speciale (nomograme) poate fi calculat fluxul de oxigen (Fl O2) necesar
la altitudinea estimată pentru a menţine o presiune parţială alveolară (PA O2) de 100
mmHg
➢ Pneumotoraxul spontan, iatrogenic sau secundar:
✓ poate fi agravat dacă nu este drenat corespunzător
 ✓ în cazul îndepărtării recente a unui dren de toracostomă transportul ar trebui amânat până
la expansiunea totală a plămânului, evidenţiată radiologic
✓ dacă nu se poate efectua examinarea Rx sau nu se poate amâna transportul, se menţine
tubul de dren şi în timpul zborului
✓ drenarea fluidelor poate deveni mai rapidă la altitudine dacă există aer liber în cavitatea
pleurală
❖ Plasarea unui dren toracic în timpul transportului aero-medical este controversată
✓ un dren corect plasat poate elibera aerul şi fluidul reţinute în cavitatea pleurală
✓ totuşi, poate îndepărta şi orice efect de tamponadă pe care masa de sânge şi aer îl exercită
în cazul unei sângerări interne toracice
✓ hemotoraxul (dacă nu e masiv) nu pune viaţa în pericol
✓ pneumotoraxul în tensiune ameninţă viaţa
✓ diagnosticarea unui pneumotorax în tensiune şi tratarea acestuia prin plasarea unui ac în
cavitatea pleurală

✓ orice afecţiune care creşte rata metabolismului bazal va creşte şi nevoia de oxigen
✓ pacienţii cu tireotoxicoză, hiperpirexie, expunere recentă la temperaturi extreme, arsuri
semnificative (inclusiv arsurile electrice care au determinat leziuni interne majore)
trebuie să primească oxigen suplimentar în timpul zborului
✓ cea mai bună metodă de evaluare a necesităţii de oxigen este măsurarea gazelor sanguine
arteriale
✓ o metodă eficientă este puls oximetria (cu limitele ei)
Puls oximetria - rezultate fals crescute în:
✓ Stările cu debit cardiac crescut
- septicemie
- tahiaritmii
✓ Stările cu debit cardiac scăzut
- infarct miocardic acut
- insuficienţă cardiacă
✓ Anemie
✓ Hipovolemie
Cardiovascular
❖ Pacientul cardiac este expus riscului reducerii PaO2 în timpul transportului aero-
medical, dar poate fi de asemenea afectat de către stresul zborului, traversarea unor fusuri
orare, distensia gastrică, spaţiul redus din cabina avionului
➢ Pacienţii fumători au un procent crescut de carboxi-hemoglobină
➢ Toţi pacienţii cardiaci au nevoie de oxigen suplimentar în timpul zborului şi de o atentă
monitorizare
➢ “Tratarea pacientului” = evaluarea şi monitorizarea parametrilor fiziologici:
➢ Examen clinic
 ➢ Parametri paraclinici (Hb, albumină, creatinină, echilibru acido-bazic, ECG, echo)
➢ O2 (min 4 l /min)
➢ Restricţia altitudinii din cabină (nu e întotdeauna necesară)
➢ Consideraţii ale îngrijirii pacientului:
➢ Beta blocante, nitraţi, heparină
➢ Acces iv, ventilaţie mecanică, monitorizare ECG

Restricţiile altitudinii pentru pacienţii cu afecţiuni cardio-pulmonare fără oxigen

suplimentar
◼ Limita altitudinii// Condiţia clinică a pacientului
10.000 feet (~ 3000 m):
✓ Boală cardio-pulmonară suspectă sau cu simptome uşoare
8.000 feet (~ 2400 m):
✓ Boală cardio-pulmonară cu simptome moderate
✓ Restricţie ventilatorie marcată
6.000 feet (~ 1800 m):
✓ Infarct miocardic (> 8 săptămâni)
✓ Angină pectorală
✓ Anemie sickle cell
✓ Cianoză
✓ Cord pulmonar cronic
✓ Acidoză respiratorie
4.000 feet (~ 1200 m):
✓ Boală cardiacă severă cu cianoză sau decompensare recentă
✓ Pacienţi cu 2 elemente dintre:
- cianoză
- cord pulmonar
- acidoză respiratorie
2.000 feet (~ 600 m):
✓ Insuficienţă cardiacă congestivă
✓ Infarct miocardic (< 8 săptămâni)
✓ Cord pulmonar cu acidoză respiratorie şi cianoză
✓ Boala de decompresie

➢ Înainte de efectuarea unei defibrilări sau cardioversii sincronizate este obligatorie

anunţarea echipajului de zbor datorită posibilităţii interferării câmpurilor electrice ale
aeronavei
➢ Insuficienţă cardiacă congestivă
❑ evaluarea clinică pulmonară a unui asemenea pacient poate fi dificilă în timpul
transportului
 ❑ elementele de suspiciune: creşterea pulsului şi a ratei respiraţiilor, distensia
jugulară, pulsul alternant, expectoraţia de spută sanguinolentă
➢ Sindroame coronariene acute (exceptând IMA):
❑ O2 4 LPM
❑ acces iv
❑ monitorizarea parametrilor fiziologici
❑ nitraţi, beta blocanţi, heparină
❑ Infarctul miocardic acut:
❑ aceleaşi consideraţii
❑ evaluarea potenţialului pentru insuficienţă cardiacă acută, aritmii, moarte subită
➢ Ideal, toţi pacienţii transportaţi aero-medical trebuie să aibă hematocritul stabil, minim
35% şi hemoglobina minim 7,5 g/dl. În caz contrar, pacienţilor trebuie să li se asigure
aportul continuu de oxigen suplimentar şi uneori transfuzii de sânge
➢ Pacienţii cu anemie sickle cell pot prezenta crize de siclizare în timpul transportului
cauzate de hipoxie şi staza circulatorie

Neuropsihiatria
➢ orice pacient evident psihotic trebuie să fie sedat înaintea zborului şi uneori chiar
imobilizat în timpul transportului aero-medical
➢ o importanţă deosebită o constituie consilierea psihologică a pacienţilor cu fobie de zbor,
fobie de echipamentul medical din cabina avionului
➢ Elemente esenţiale în evaluarea pacienţilor neuro-psihiatrici:
➢ Clasificarea pacienţilor (1A, 1B, 1C)
➢ Evaluarea comportamentului pacienţilor
➢ Stabilirea planului de îngrijire
➢ Excluderea unui abuz de substanţe
➢ Securitatea zborului
➢ Evaluarea utilizării unor metode de contenţie chimică sau fizică (indicaţii, măsuri
administrative)
➢ Evaluarea existenţei unor afecţiuni medicale (tumori cerebrale, disfuncţii
tiroidiene, etc)

Urgenţe psihiatrice
agitaţia acuta; psihoza; ideaţia suicidară
Medicaţia:
❑ Poate deprima respiraţia
❑ Poate împiedica evacuarea aeronavei de urgenţă
❑ Lorazepam – de elecţie (1 – 2 mg p.o.) – asociat cu Haldol (5 mg i.m. sau p.o.)
✓ Diazepam, Clonazepam
✓ Droperidol (2,5 - 5 mg i.m. sau i.v.)
 ➢ Consideraţiile majore pentru pacienţii neurologici:
➢ prevenirea leziunilor secundare hipoxei cerebrale şi compresiei cerebrale datorate
➢ presiunii intracraniene crescânde, mai ales la rănile pentrante
➢ expansiunii gazelor din cutia craniană sau sistemul ventricular la rănile penetrante
✓ scorul Glasgow al comei trebuie înregistrat înaintea zborului, împreună cu data şi ora
examinării
✓ o scădere a scorului cu mai mult de 3 puncte este înalt sugestivă de o deteriorare
neurologică serioasă şi constituie o urgenţă neurochirurgicală
✓ Pacienţii care prezintă convulsii în timpul transportului:
✓ diazepam, midazolam, fenitoin sau fenobarbital
✓ trebuie să li se asigure patenţa căilor aeriene (aparate de aspiraţie)
✓ O2 100% 4 LPM
✓ menţinuţi la căldură
✓ Pacienţii care prezintă scurgeri de LCR la nivelul urechilor sau nasului, sugerând
o fractură a bazei craniului, nu trebuie evacuaţi aero-medical imediat deoarece
drenajul LCR poate fi accentuat la altitudine

Ortopedie
Managementul durerii:
✓ medicaţia se iniţiază cu 60 min înaintea transportului
✓ benzodiazepinele împreună cu opioidele cresc eficacitatea controlului durerii în timpul
transportului
✓ anxioliticele cresc pragul durerii, reducând doza de opioide
✓ regimurile curente cuprind:
✓ anxiolitic – lorazepam 1 – 2 mg po/im sau
– diazepam 5 mg po/im
✓ opioid – fentanil patch sau phenergan
Pacienţii cu fracturi:
✓ se evită aparatele aparate gipsate care conţin pungi cu aer, aparatele gipsate
circulare (se decupează o fereastră)
✓ se preferă aparatele bivalve
✓ Se folosesc sisteme de tracţiune închise şi nu cu greutăţi atârnând liber
Pacienţii cu fracturi multiple ale oaselor lungi pot suferi o embolie grăsoasă:
✓ suspiciune clinică: dispnee şi confuzie cu debut brusc, convulsii, febră, erupţie
peteşială
✓ tratamentul iniţial constă în administrarea O2 în concentraţie mare şi
managementul stării de şoc care poate surveni
✓ Măsuri de profilaxie a trombozei venoase profunde la pacienţii imobilizaţi
(heparină CGMM)
Gastrointestinale
➢ Principala consideraţie - se referă la expansiunea gazelor din tubul digestiv şi
consecinţele acesteia (hemoragie, dehiscenţa unor suturi, agravarea unor leziuni etc.)
➢ Pacienţii care au suferit leziuni sau intervenţii în sfera digestivă şi necesită transportul
aero-medical imediat, vor fi intubaţi orogastric, nazogastric sau la nivel rectal
➢ în timpul zborului vor fi atent monitorizaţi şi eventual vor primi O2 şi perfuzii
Endocrino-metabolice
❖ în timpul transportului aero-medical al pacienţilor cu afecţiuni endocrine, multe
potenţiale probleme pot fi evitate dacă se respectă managementul pacientului conform
orei locale
✓ ajustarea gradată a medicaţiei la ora de destinaţie se va face sub supravegherea atentă a
unităţii medicale care primeşte pacientul
Oftalmologie
➢ Pacienţii care au suferit leziuni penetrante ale ochiului:
➢ trebuie să li se asigure în cabină o presiune echivalentă cu cea de la nivelul mării
➢ vibraţiile, acceleraţiile, expansiunea gazoasă pot determina scurgeri ale lichidului
vitros la pacienţii cu leziuni penetrante ale globilor oculari.
Boli infectioase
✓ Majoritatea pacienţilor cu boli infecţioase necesită transportul cu o ambulanţă aeriană
specială
✓ în funcţie de boala infecţioasă trebuie luate măsurile de precauţie specifice
✓ este importantă purtarea echipamentului de protecţie de către membrii echipei medicale
✓ trebuie respectate metodele specifice de dezinfecţie a echipamentului şi aeronavei
✓ sunt recomandate unele vaccinări ale personalului medical înaintea transportului şi chiar
administrarea profilactică a unor medicamente
Boala de decompresie
➢ Validarea transportului - constituie o categorie aparte de urgenţă
➢ Pregătirea pacientului:
✓ transport pe targă
✓ Linie iv
✓ O2 100% - pe mască bine fixată
➢ În timpul zborului:
✓ restricţia altitudinii din cabină
✓ prevenirea / tratarea:
✓ convulsiilor
✓ complicaţiilor pulmonare
✓ statusului mental alterat
Arsi
➢ pacientul ars reprezintă o provocare a echipei de evacuare aero-medicală
➢ arsurile minore < 15% suprafaţă corporală nu ar trebui să determine apariţia de tulburări
fiziologice în timpul zborului
➢ pacienţii cu arsuri majore necesită aplicarea algoritmului de îngrijire în urgenţă
➢ 10-15 l pe zi
➢ obstrucţia căilor respiratorii poate fi determinată de edemul laringian şi trebuie luată în
considerare la pacienţii arşi în primele 12 ore de la incident
➢ Monitorizarea permanentă a pacientului presupune:
➢ determinarea PVC-ului, diureza (1 ml/kg/h);
➢ monitorizarea EKG;
➢ ionograma serică;
➢ echilibrul acido-bazic;
➢ determinarea Hb (>7,5 g/dl) şi Ht – 35%
➢ Vindecarea pacientului cu arsuri necesită un aport proteic ridicat, care va fi asigurat în
timpul călătoriei.
Concluzii
❖ Toţi pacienţii transportaţi aero-medical, fie de la locul incidentului, fie de la un spital la
altul, trebuie să aibă semnele vitale stabile, să fie hidrataţi adecvat şi să nu aibă
hemoragie activă
❑ Orice pacient cu durere acută trebuie să primească înaintea zborului medicaţia analgezică
adecvată leziunii şi duratei zborului
❑ Orice pacient poate fi transportat la 24 de ore după intervenţii chirurgicale majore şi la 12
ore după cele minore
❑ La sfârşitul transportului se completează o fişă medicală detaliată de către echipa
medicală care a supravegheat pacientul.

SUPRAVIEŢUIREA
Psihologia supravieţuirii
◼ Subiect de discuţie evitat
◼ Presupune o pregătire mentală corespunzătoare, care poate face diferenţa între
supravieţuire şi eşec
◼ Complex de factori stresanţi prin şocul introducerii într-un mediu nefamiliar şi ostil
Strategia supravieţuirii
◼ Tratarea cu obiectivitate şi onestitate a situaţiei nou create, plecând de la ideea că energia
este vitală şi trebuie folosită cu maximă eficienţă
◼ Procurarea de hrană şi apă, constuirea unui adăpost şi identificarea mijloacelor necesare
pentru supravieţuire
Scopul supravieţuirii
◼ Rămânere în viaţă până la salvare, cu gestionarea strictă a resurselor diponibile şi greşeli
minime.
◼ Supravieţuitorul este cel care trebuie să preţuiască şi mai mult viaţa
Priorităţile supravieţuirii
◼ Viaţă fără aer 3 minute
◼ Viaţă fără odihnă 30 ore
◼ Viaţă fără apă 3 zile
◼ Viaţă fără hrană 30 zile
Inamicii supravieţuirii
◼ Durerea – împiedică procurarea de mâncare şi băutură
◼ Frigul – “paralizează” corpul şi reduce voinţa de a supravieţui
◼ Setea – deshidratare
◼ Oboseala – reducerea capacităţilor mentale
◼ Plictiseala si Singurătatea - elemente periculoase care apar fără avertisment şi aduc frică,
depresie, slăbiciune
Factori intrinseci care influenţează supravieţuirea
Cultură Inventivitate şi improvizaţie Adaptabilitate Stăpânire de sine Răbdare Calm Intuiţie
Putere de a îndura Putere de a evolua Speranţa în Divinitate Milă Dragoste
Supravieţuirea în condiţii extreme => Vointa
Supravieţuirea în apă
◼ Este cea mai dificilă şi depinde de voinţă, stare fizică, echipament, ingeniozitate dar şi de
condiţiile geoclimatice specifice
Măsuri vitale
◼ Evacuarea rapidă
◼ Vesta de salvare
◼ Barcă pneumatică cu trusa de prim ajutor, rezerva de apă potabilă şi rezerva de alimente
◼ În cazul mai multor suprevieţuitori unul rămâne obligatoriu în barcă
Primul ajutor
◼ Răul de mişcare
– Restricţie la mâncare şi apă
– Culcarea pacientului
◼ Apa de mare produce vezicule/pustule
◼ Inflamaţii oculare cauzate de soare, apa de mare, transpiraţie, fum, foc, substanţe iritante
◼ Constipaţia
◼ Temperatura scăzută
– Costum de protecţie
– Improvizarea unui adăpost
– Uscarea bărcii
◼ Temperatura ridicată
 – Improvizarea unui acoperiş
– Haine subţiri care să acopere toată suprafaţa corpului
– Creme de protecţie
– Ochelari de soare
– Umezirea hainelor pe timpul zilei
– Limitarea activităţii fizice
◼ Apă
◼ Alimentaţie
Mijloace de semnalizare
◼ Semnalizatorul de urgenţă şi antena din gulerul vestei de salvare
◼ Semnalizare: Pirotehnică, Acustică, Vopsea, Oglindă
Detectarea uscatului
◼ Cele mai multe păsări zboară dimineaţa uscat -> mare şi seara înapoi
◼ La topice apele lagunare arată verzui
◼ Apele din apropierea uscatului au culori mai deschise
Supravieţuirea în munţi
◼ Eveniment rar în aviaţie deoarece de obicei impactul e catastrofal
◼ Se au în vedere:
– În zonele tropicale cu înălţimi peste 2000 m temperatura nocturnă coboară până la
0 grade
– Existenţa culoarelor de zbor – se va părăsi epava numai în caz de pericol
– Echipament – cuţit, busolă, hartă
– Adăpostul
– Surse de foc, apă, hrană
Supravieţuirea în deşert
◼ Condiţii restrictive:
– Lipsa precipitaţiilor
– Lipsa surselor de apă
– Radiaţie solară puternică
– Lipsa vegetaţiei
– Furtuni de nisip
– Teren dificil
– Animale periculoase
◼ Părăsirea aeronavei numai dacă este strict necesar
Supravieţuirea în junglă
◼ Mediu profund ostil, plin de precipitaţii şi umiditate, animale şi plante periculoase
◼ Temperaturi ridicate
◼ Furtuni violente