CURSUL NR.

INTRODUCERE
Tehnici și metode utilizate în fizioterapie și recuperare medicală

Fizioterapia este cea mai veche dintre disciplinele medicale. Încă de

la începuturile existenţei sale, omul a folosit aerul, soarele şi apa ca factori
de terapeutică medicală
Fizioterapia este ştiinţa care studiază acţiuniea factorilor fizici ( apa,
lumina, căldura, electricitatea, exerciţiul fizic regulat, masajul) asupra
organismului uman.
Din punct de vedere clinic, fizioterapia este tehnica de recuperare
medicală indicată în afecţiunile degenerative ale aparatului neuro-musculo-
artro-kinetic, în artroze, boli articulare, inflamatorii, autoimune, precum şi
în toate patologiile care afectează organismul uman:
1. Oropedie patologia spatelui (cifoze, scolioze, lordoze), post fracturi,
luxaţii, contuzii, întinderi musculare, redori articulare
2. Neurologie - nevralgii, neuromialgii, nevrite;
3. Oncologie - terapia durerii;
4. Cardologie - post infarct
5. Dermatologie – dureri resimţite dupa zona zoster;
6. ORL;
7. Medicina dentară –dureri dentare, nevraligia de trigemen, patologia
artrogenă a aparatului dento-maxilar, patologia musculară, patologia
inflamatoare și traumatică a aparatului dento-maxilar;
8. Ginecologie.
Alterarea, într-o măsură mai mică sau mai mare, a capacităţii de
performare a activităţilor vieţii zilnice reprezintă conceptul de boală.
Actul medical are tocmai rolul de a readuce organismul uman la statusul
care să permită efectuarea activităţilor cotidiene într-o manieră cât mai
obişnuită, mai „normală”.
Un element important al actului medical îl reprezintă şi recuperarea
medicală, ce se adresează tuturor categoriilor de patologie ce afectează
organismul uman.
Fizioterapia se aplică atât în scop: terapeutic, de combatere a
deficitului existent şi de readucere a statusului pacientului la un nivel cât
mai apropiat cu cel premergător bolii, cât şi profilactic la trei nivele:
• profilaxie primară: de prevenire a decompensării organismului în
anumite situaţii previzibile, cele mai cunoscute fiind sindroamele de
1
 dezadaptare, de decondiţionare (sedentarism, obezitate, scăderea
capacităţii de termoreglare la rece)
• profilaxie secundară: prevenirea aparaiţiei unei recidive a bolii de
bază
• profilaxie terţiară: în cazul existenţei unui deficit permanent se
combate agravarea acestuia şi se încearcă menţinerea sa la un nivel
cât mai acceptabil şi se previne efectul negativ al acestuia asupra
altor sisteme şi organe sau funcţii ale organismului.

Pentru realizarea acestor scopuri recuperarea medicală dispune de o serie de

mijloace terapeutice:
• hidrotermoterapia: aplicarea de cald şi/sau rece cu ajutorul
compreselor, afuziunilor, spălărilor, duşurilor ,băilor (simple, cu
bule de diverse gaze, cu ingrediente medicinale)
• electroterapia: foloseşte o serie de stimuli electrici apropiaţi sau
asemănători celor care participă la procesul complex al comenzii şi
transmiterii impulsurilor care au ca rezultat final mişcarea sau au
caracter analgetic endogen, modern în trenuri de impulsuri modulate
şi supramodulate din domeniul joasei, mediei şi înaltei frecvenţe
• masajul: clasic (uscat efectuat de către maseur sau cu ajutorul unor
dispozitive mecanice, umed) şi reflexogen
• (toate acestea fac parte din ceea ce se denumea cu termenul vechi de
fizioterapie)
• kinetoterapia (cunoscută şi sub termenul desuet şi depăşit de
gimnastică medicală, cultură fizică medicală).
Kinetoterapia foloseşte mişcarea sub forma unor:
– metode sau programe complexe standardizate pentru
combaterea deficitului existent;
– terapie ocupaţională în vederea reeducării gesturilor
cotidiene;
– activităţi de edicaţie fizică şi sportivă de recuperare;
– programe minimale de exerciţii ce se aplică la domiciliul
pacienţilor.
• cura balneoclimaterică ce apelează la factorii naturali de cură
(climatul, nămolurile, apele minerale terapeutice pentru cură internă
sau balneaţie).
Există contraindicaţii relative, ce ţin de un status de moment la
evoluţiei afecţiunii, sau absolute, dar numai pentru aumite segmente ale

2
 mijloacelor terapeutice uzitate, neexistând mijloace terapeutice ale
recuperării medicale care, folosite judicios, să nu poată fi aplicate.

TEHNICILE ŞI METODELE RECUPERARE MEDICALĂ:

I. FACTORII NATURALI DE CURĂ

• Clima
• Apele minerale
• Peloidele (nămolurile terapeutice)
• Cura balneoclimaterica

Notiunea de climat include:

 Factorii atmosferici, temperatura aerului, presiunea aerului,
umiditatea aerului, compozitia aerului si curentii de aer;
 Factorii cosmici – radiatiile solare, radiatiile cosmice;
 Factorii telurici sau terestrii , care la randul lor cuprind factori
geografici (altitudine, latitudine, relief, vegetatie), factori geofizici
(radioactivitatea magnetismului terestru) si factori geologici.

Clasificarea climatelor:
1. Climatiul de cruţare
- climatul de ses si de coline, pana la 500 m altitudine. Este indicat in
bolile reumatice, polmonare şi ale sistemului nervos;
- climatul subalpin, intre 500 si 1000 m altitudine, indicat in
tuberculoze, pleurezii, astenii, anemii.
2. Climatul excitant:
- alpin cu temperatura si umiditate scazuta, indicat in anemii, ciroza,
tuberculoza;
- climatul de desert (cald ziua, rece noaptea), indicat in reumatismul
cronic, bronsite, obezitate;
- climatul de stepa, indicat in reumatismul* cronic, diabet zaharat,
obezitate.
3. Climatul stimulant sau intermediar:
- climatul marin. Acest tip de climat creste metabolismul şi tonifica
organismul;

3
 - climatul stepo-marin (litoralul Marii Negre), este indicat in
tuberculoza extrapulmonara (cutanata, articulara), in bolile pulmonare
cronice, reumatismul degenerativ şi în obezitate.
Este contraindicat în tuberculoza pulmonara şi insuficienta renala.

* Reumatismul = orice afecţiune dureroasă acută sau cronică a aparatului locomotor.

Bolile reumatismale pot fi infecţioase, inflamatorii, degeneratice, periarticulare, etc.

NAMOLURILE (PELOIDELE) – pelos = mal

Sunt substante naturale, organice şi se clasifica in sedimente curative si
pamanturi curative.
– Sedimentele curative sunt: namolurile de putrefactie,
semiputrefactie, namoluri groase de mare sau provin din
substante pur minerale;
– Pamanturile curative sunt produse prin dezagregarea rocilor
(argile, luturi).

Sunt indicate în:

- bolile reumatismale;
- afectiunile locomotorii posttraumatice;
- nevralgii
- afectiuni ginecologice.
Modul de aplicare consta in impachetari partiale cu namol cald, la
temperatura de 45 – 50 grade C sau cu namol rece si expunere la soare

II. HIDROTERAPIA (HTT)

Mijloacele şi tehnicile HTT sunt:
1. Compresele
2. Cataplasme
3. Hidrofoarele
4. Fricţiunile
5. Spălările
6. Afuziunile
7. Băile
8. Duşurile
9. Împachetările
10. Aplicaţii speciale
4
 ■ Băile cu vârtej de apă (whirl-pool)
■ Duşul masaj
■ Duşul subacval
■ Terapia cu factori contrastanţi (cura Kneipp)
■ Sauna
■ Crioterapia

III. HIDROTERMOTERAPIA
Reprezinta folosirea apei in scop terapeutic. Factorii care actioneaza in
hidroterapie sunt termici, mecanici si chimici.

 Factorii termici:
Hidrotermoterapia foloseste apa calda sau fierbinte (38° sau 39-40°). Apa
se poate folosi si la temperatura de indiferenta (35-37°), organismul
nerealizand nici senzatia de cald nici de rece. Temperatura de indiferenţă a
apei are efect de sedare si relaxare.
Pentru aer temperatura de indiferenta este de 20-22°.
 Factorii mecanici:
Sunt reprezentati de presiunea hidrostatica exercitata in bazin sau lac asupra
organismului. Presiunea influenteaza circulatia, respiratia si digestia.
In apele sarate forta se exercita de jos in sus – forta de ridicare a unui corp
scufundat in apa. Sunt controindicate sau indicate cu porudenţă la bolnavii
cardiaci, hipertensivi si cei cu probleme pulmonare.
 Factorii chimici sunt reprezentati de substantele introduse sub forma
de decocturi in baie – musetel, frunze de nuc, mustar, hrean, sare,
iod, sulf, namol.

Actiunea fiziologica a hidrotermoterapiei:

Asupra circulatiei periferice:
- vasodilatatie
- vasoconstrictie
Asupra cordului:
- “recele” precordial calmeaza si usureaza munca inimii, iar
procedurile fierbinti obosesc cordul;
Asupra sangelui:
- procedurile calde cresc procesul de coagulare
Asupra respiratiei
Asupra musculaturii:
- procedurile reci au efect stimulant asupra musculaturii netede
5
Asupra sistemului nervos:
- Recele a fost unul dintre mijloacele anestezice folosite din cele mai
vechi timpuri.
- Caldura are efect analgezic in procesele inflamatorii cronice.

IV. ELECTROTERAPIA utilizează curenți diverși curenți electrici în scop

terapeutic, cu diverse efecte și acțiuni:
A. Curenți de joasa frecvenţă
I. Curentul galvanic
II. Curenţii cu impulsuri
1. Curenţii diadinamici
2. Curenţii cu impulsuri, alţii decât curenţii diadinamici
3. Curenţii Träbert – curenţi de ultrastimulare
4. Neurostimularea transcutanată (TENS)
B. Curenți de medie frecvenţă
C. Curenți de înalta frecvenţă
1.Unde electromagnetice (UEM)
Unde scurte (US)
Unde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar)
2. Unde mecanice = Ultrasunetul (ULS)
Magnetoterapia
Fototerapia
I. Radiaţiile ultraviolete( UV-actinoterapia)
II.Radiaţiile infraroşii (RIR-solux)
III. Laserterapia
IV. Fototerapia cu lumină polarizată

V. MASAJUL
A. Masajul occidental
B. Masajul oriental

VI. KINETOTERAPIA are ca scop terapeutic:

1.Relaxarea (intrisecă-metoda Jacobson, extrinsecă)
2.Corectarea posturii şi aliniamentului corpului
3.Creşterea mobilităţii articulare
4.Creşterea forţei musculare
5.Creşterea rezistenţei musculare
6
 6. Coordonarea, controlul, echilibrul
7. Antrenarea la efort
8. Corectarea deficitului respirator
9. Reeducarea sensibilităţii

Tehnici şi metode în kinetoterapie sunt:

 Tehnicile de reeducare neuromusculară (facilitare neuromusculară şi
proprioceptivă-FNP),
 Terapia ocupaţională,
 Activitatea motrică adaptată (conceptul AMA)

Recuperarea medicală poate fi folosită în următoarele tipuri de

patologie:
- boala artrozică;
- lombosacralgie;
- boli autoimune;
- reumatismele inflamatorii;
- sindroamele miofasciale sau fibromialgice;
- accidentele vasculare cerebrale;
-disfunctii ale articulatiilor, inclusiv în disfuncţiile articulatiei temporo-
mandibulare

În medicina dentară evaluarea aparatului dento-maxilar se face prin bilanţ

articular, bilanț muscular și evaluarea sensibilităţii.
Bilantul articular şi muscular pune în evidenţă:
 limitarea amplitudinii mişcarii de deschidere a cavităţii bucale si a
laterotruziei;
 durerea articulară, cracmentele, crepitaţii ale articulaţiei temporo-
mandibulare;
 sensibilitatea la palparea muşchilor maseter si temporal anterior;
 asimetria feţei sau arcadelor dentare.

Evaluarea sensibilitatii urmareste asimetriile de și sensibilitatea de

percepție: anestezia, hipoestezia, parestezia și hiperestezia la nivelul feței.
Medicul atinge faţa pacientului bilateral, fruntea, mandibula. La atingere,
bolnavul trebuie să descrie senzaţii asemanatoare pe ambele părţi
CURSUL NR. 2

MANAGEMENTUL DURERII

7
 De-a lungul evoluţiei societăţii umane, conceptul de durere este
diferit interpretat şi continuu modificat.
La ora actuală, durerea este considerată un proces complex,
distructiv şi primejdios, care generează disconfort organismului în totalitatea
sa, inclusiv în sfera psihoemoţională.
În ultimii 40 de ani terapia durerii cunoaşte o dezvoltare deosebită.
În acest sens, au fost organizate servicii de terapie a durerii acute
postoperatorii şi posttraumatice, precum şi centre de terapie a durerii
cronice.
Astăzi, durerea este considerată o experienţă senzorială, dar si
afectiv-emotională neplacută, asociată cu distrucţie tisulară actuală sau
potenţială, pur subiectivă, dificil de definit şi, adesea, greu de descris sau
interpretat.
Durerea reflecta o suferinta celulară care va determina reactii in lanț.
La orice durere se pot deosebi 2 componente: senzatia de durere, reactia la
durere. Senzația de durere se caracterizează prin localizare spațială și
temporală , prin intensitate, în schimb reacția la durere se face prin
răspuns fiziologic ,psihologic (afectiv) și comportamental ( somato-
motor) , implicând tot sistemul nervos.
Marimea reactiei depinde de factori diversi : senzoriali,
motivationali, cognitivi, psihologici. Astef, durerea se poate manifesta de la
disconfort moderat pana la agonie.
Fibrele nervoase sunt stimulate de factori: mecanici, termici sau
chimici în strânsă relaţie cu agresiunea tisulară şi inflamaţia.
Pragul la care se declanşează durerea depinde de la individ la
individ.
Durerea este provovata de cele mai multe ori de exercitarea
receptorilor(nociceptori)- terminatii nervoase sensibile la stimuli durerosi,
care se gasesc in piele si intr-o mică masură in vase, mucoase, oase,
tendoane. Organele interne contin mai puţini astfel de receptoiri.
Există şi o serie de subtipuri de nociceptori:
- mecanoreceptori – răspund la stimuli mecanici;
- receptori polinodali – răspund la stimuli de natură termică;
- la nivelul arborelui traheobronşic receptorii sunt activaţi mai ales de
factori chimici.
Creierul este lipsit de nociceptori, deci este insensibil la durere. Cefaleea îşi
are originea fie la nivel meningeal, fie vascular.

8
Fiziologia durerii
Mecanismele fundamentale ale durerii cuprind 4 procese:
1. transductia – transformarea stimului dureros in activitate electrica
(impuls);
2. transmisia – propagarea influxului de-a lungul prelungirilor nervoase
senzoriale;
3. modularea durerii – modificarea transmisiei influxului aferent sub
acţiunea a numeroase influenţe neurochimice şi reflexe;
4. percepţia durerii – în această fază transducţia, transmisia şi
modularea sunt dezvoltate în contextul experienţei individuale.

Mecanisme de integrare a durerii = modulare centrala

• spinala: teoria “portii de control” a durerii
• supraspinala: cortex,diencefal, substanta reticulata
• umorala (biochimica): neuropeptide mesager.

Studii efectuate asupra durerii dentare au demonstrat că există limite înguste

ale pragului senzorial : durerea apare la o intensitate a stimulului egală cu de
2-3 ori intensitatea stimulului senzorial.
Pragul de toleranţă la durere are variaţii semnificative legate de
vârstă, sex, nivelul educaţional, stare emoţională, gradul de atenţie.
Există, de asemenea, variaţii ale pragului de toleranţă la acelaşi
individ, dependente de experienţa anterioară, contextul psiho-emoţional şi
ambiental.

Tipurile de durere
• Durere pulsatila
• Durere batanta
• Durere zvacnitoare (in inflamatii)
• Durerea ca un fulger (atingere nervoasa, ex. nevralgia de trigemen)
• Durerea ca o crampa (atingere musculara)
• Durerea colica (viscerala)
• Durerea iradiata
• Durerea după amputaţii (membru fantomă)

Durerea la nivelul aparatului dento-maxilar

9
La nivelul aparatului dento-maxilar durerea se identifica prin anamneza.
Factorii care declanseaza durerea sunt:
– Limitarea si blocarea miscarilor mandibulei
– Oboseala muschilor masticatori
– Zgomotele articulare
– Procesul inflamator

Caracterul durerii.
Când durerea este continuă, progresiva este de natura articulara, în schimb
când durerea este de tip recurent, cu perioade de remisiune, este de natură
musculară sau nervoasă (nevralgia de trigemen).
Localizarea durerii.
Dacă durerea apare pe o regiune mica pacientii prezinta, de regula, durere de
natura articulara, iar dacă durerea se intinde pe o zona mai larga, (cranio-
cervicală), atunci putem vorbi de o durere de natura muscular.

CLASIFICAREA DURERII din punct de vedere fiziopatologic:

a. Prima durere sau durerea provocată de înţepătură sau arsură, este

bine localizată şi nu durează mai mult decât durata stimului. Apare
în urma acţiunii agentului lezional asupra tegumentelor;
b. A doua durere este condusă lent, imprecis localizată şi durează mai
mult decât acţionează stimului nociceptiv. Un exempu tipic este
durerea care apare în fracturi. Prezenţa ei declanşează o serie de
reacţii musculare tonice: spasm, rigiditate, contractură algică;
c. Durerea fiziologică este dată de stimulii cu intensitate suficient de
mare care produc leziuni tisulare;
d. Durerea patologică este provocată de prezenţa fenomenelor
inflamatorii sau de leziuni ale sistemului nervos.

Clasificarea temporală a durerii

Durerea acută  constituie un semnal biologic esenţial pentru prezenţa

unei leziuni. Durează mai puţin de o săptămână și este însoţită de tahicardie,
creşterea tensiunii arteriale, creşterea frecvenţei respiratorii.
Durerea poate fi:
 somatică

10
  viscerală şi referită (ocluzie intestinală)
 neuropata (lezarea sistemului nervos periferic)
 leziuni ale sistemului nervos central
 nociceptia este complesul fenomenelor electrochimice care apar de
la nivelul leziunii tisulare (periferic) pana la perceptia durerii la
nivel central
 durerea inflamatorie
 durerea functionala
 durerea in stomatologie
Alte dureri sunt:
 migrena
 artroza
 durerea lombara
 distrofia simpatică reflexă şi cauzalgia - durerea persistenta,
de tip arsura , dupa lezarea traumatica a unui nerv.

Durerea cronica  durerea care durează mai mult de 6 luni si care se

mentine şi după vindecarea ţesutului lezat. Durerea cronică este imprecis
definită din punct de vedere temporal şi este însoţită de manifestări
vegetative, oboseală, tulburări de somn, scăderea apetitului, scădere
ponderală, afectarea integrării socio-profesionale.
În durerea cronică predomină stările depresive, care în timp pot evolua
spre suicid. Acest tip de durere poate să evolueze pe fondul unei boli
cronice. Factori psihiatrici care predispun la apariţia durerii cronice sunt
tulburarile de somatizare, tulburarile de conversie, ipohondriile şi durerea
psihogenă. Ipohondria este preocuparea excesiva pentru propria sanatate, cu
teama obsesiva de a fi bolnav. De regulă, o întâlnim la pacienţii anxioşi şi
depresivi.
Tratamentul presupune administrarea de sedative usoare, psihoterapie,
relaxare, exercitiu fizic.
Durerea cronica poate fi nonmalignă sau malign.
Durerea cronica devine un sistem extrem de complex de interrelatii intre
etaje, rolul etajului superior creşte cu durata suferintei. Durerea prelungita si
inflamatia cronica determina circuite care nu mai au un rol protector si care
devin patologice.
Tratament fizioterapeutic: >LP

11
12
CURSUL NR. 3

MASOTERAPIA
Originea cuvântului masaj este incertă. Se presupune că derivă fie din
grecescul massein = a frământa, fie din cuvântul mass = a apăsa.
Indiferent de originea sa, cuvântul masaj s-a impus, ca şi tehnica respectivă.
Masajul a fost întotdeauna asociat cu anumite manevre complementare,
ajutătoare. De aceea această ramură medicală a căpătat denumirea de
“Masaj şi tehnici complementare”. Fundamentarea sa ştiinţifică din ce în ce
mai profundă, răspândirea sa tot mai largă şi cuantificarea sa metodologică
şi tehnică justifică câştigarea denumirii de “Masoterapie”, care se impune
tot mai mult şi al cărui adept este şi subsemnatul. Sufixul de “-terapie” arată
locul său alături de celelalte terapii ale recuperării medicale (electroterapie,
hidroterapie, fototerapie, magnetoterapie, kinetoterapie, laseroterapie,
balneoclimatoterapie).
Cea mai potrivită definiţie a sa mi se pare cea oferită de Adrian Ionescu:
“prelucrarea metodică a părţilor moi prin mijloace manuale sau
mecanice, în scop fiziologic, curativo-profilactic sau terapeutic”

CLASIFICARE:
• După persoana care efectuează masajul:
▲masajul efectuat de către o altă persoană;
▲automasajul.

• După regiunea la care se aplică:

▲masaj somatic (asupra părţilor moi superficiale):
◊ general:
extins la întreaga suprafaţă a corpului;
restrâns la părţile mai bogate în ţesuturi moi;
◊ parţial:
regional pe o parte importantă şi bine definită a corpului;
segmentar pe porţiuni anatomice distincte, în special membre;
local pe porţiuni mici de piele şi ţesut subcutanat, pe grupe de muşchi,
pe articulaţii;
▲masajul profund (asupra organelor interne).

13
După origine, tehnica şi metodologia de aplicare:

I. Masajul occidental:
▲masajul uscat:
◊ masajul manual efectuat de către maseur sau automasaj:
■ masajul clasic:
□ tehnici clasice:
□ tehnici speciale
■masajul reflex:
- masajul reflex conjunctiv;
- masajul reflex segmentar;

Masajele reflexe speciale:

-reflexologia vertebrală;
-reflexologia limbii;
-reflexologia endonazală;
-reflexologia auriculară;
-reflexologia irisului;
-reflexologia intestinului gros;
-reflexologia dinţilor;
-reflexologia palmară;
-reflexologia plantară;
-neuralterapia;
◊ automasajul:
- masajul clasic;
- masajul reflex;

◊ masajul mecanic:
■ masajul vibrator:
- diferite tipuri de impulsuri de curent electric şi câmp magnetic din
domeniul joasei, mediei şi înaltei frecvenţe;
- unde mecanice (ultrasunet) în câmp discontinuu şi continuu;
- prin electrozi, ventuze cu vid (vacuum) cu / fără diferite tipuri de
impulsuri electrice;
- fotolii, paturi, mese vibratorii (oscilante);
- aparate vibratorii portabile;
■ masajul nevibrator.

14
▲ masajul umed:
◊ masaj clasic:
- fricţiunile;
- spălările;
- afuziunile;
- băile, cu valuri, cu vârtej de apă (whirl pool), cu masaj, cu bule de
diverse gaze, cu abur;
- duşurile, în general;
◊ masaj special:
- baia cu vârtej de apă;
- duş-masaj;
- duş-subacvatic;
- terapia cu factori contrastanţi;
- masajul cu gheaţă;
II. Masajul oriental:
▲ masajul neenergetic:
◊ osteopresura - masajul periostal;
◊ digitopresura - presopunctura:
- craniopresura;
- rinofaciopresura:
- faciopresura;
- rinopresura;
- auriculopresura;
- mano şi podopresura:
- pe punctele de acupunctură;
- pe sistemul pumn - gleznă;
- presura generală pe punctele de acupunctură ale meridianelor;

◊ touch for health;

◊ metode combinate (cele mai uzitate):
■ chinezeşti:
□ Ngam;
□ Tao-Inn;
■ japoneze:
□ Do-Inn;
□ Shiatsu;

▲ masajul energetic pe punctele de acupunctură, pe puncte speciale şi

pe meridianele energetice.

15
 EFECTELE MASAJULUI:

- directe asupra ţesuturilor (masajul somatic);

- indirecte - profunde asupra organelor interne (masaj profund), pe
membrul opus, la distanţă;
- reflexogene.
- stimulante, excitante;
- calmante, relaxante, liniştitoare.
- parţiale (locale) - calmarea durerii, hiperemie locală, creşterea
circulaţiei locale, îndepărtarea stazelor, accelerarea proceselor de
resorbţie;
- generale - stimularea funcţiilor aparatului respirator şi circulator,
creşterea metabolismului, îmbunătăţirea stării psihice şi a somnului,
îndepărtarea oboselii.
- imediate;
- tardive;
- obiective, ce pot fi monitorizate de către medic prin metode clinice şi
paraclinice;
- subiective, declarate de către bolnav.

◊ Asupra pielii:
- asuplizare, creşterea pragului sensibilităţii cutanate, influenţarea
substanţei fundamentale şi a fibrelor elastice;
- facilitarea secreţiei glandelor sudoripare cu creşterea secreţiei lor,
favorizarea penetraţiei substanţelor grăsoase;
- vasodilataţie activă cu creşterea vitezei de circulaţie, ceea ce determină
menţinerea echilibrului dintre circulaţia profundă şi superficială,
creşterea schimburilor nutritive;
- creşterea pragului de recepţie al terminaţiilor nervoase cu analgezie;
- descuamarea pielii şi creşterea celulelor tinere;
- prin mecanism reflex, ce influenţează circulaţia şi metabolismul,
contribuie la termoreglare;
- creşte schimburile respiratorii la nivelul pielii, ceea ce contribuie la
menţinerea igienei sale;
- influenţează organele profunde prin intermediul zonelor reflexe Head.

16
 ◊ Asupra ţesutului conjunctiv (ţesutului celular subcutanat):
- reface elasticitatea şi supleţea, ceea ce determină favorizarea mişcărilor
corpului, dezvoltarea tonusului şi rezistenţei elementelor cu rol de fixare
şi protecţie a organelor interne;
- favorizează schimburile nutritive prin creşterea aportului de sânge, cu
evacuarea mai eficientă a reziduurilor;
- contribuie la resorbţia şi scăderea depozitelor de grăsime în cazul
prezenţei obezităţii;
- are influenţe reflexe asupra: circulaţiei sângelui şi limfei, schimburilor
metabolice şi excreţiei, funcţiilor hormonale şi reacţiilor neuro-
vegetative, organelor profunde prin intermediul zonelor reflexe Dicke.

◊ Asupra elementelor aparatului locomotor:asupra muşchilor:

- creşte performanţa musculară prin creşterea conductibilităţii, a
excitabilităţii şi a contractibilităţii, prin creşterea elasticităţii muşchilor;
- accelerează refacerea muşchiului obosit prin creşterea schimburilor
vasculare cu aport de substanţe nutritive proaspete şi îndepărtarea
reziduurilor;
- creşte rezistenţa musculara la efort prin hiperemie şi deschiderea de
capilare;
- creşte viteza de refacere după traumatisme, atrofii;
- creşte sau scade tonus şi excitabilitatea, în funcţie de tehnică.

◊ Asupra tendoanelor şi tecilor tendinoase, fasciilor, aponevrozelor:

- creşterea supleţei şi consistenţei;
- activarea circulaţiei locale;
- combaterea stazei sanguine şi limfatice;
- stimularea proprioceptorilor.

◊ Asupra circulaţiei sângelui şi limfei

- la nivelul circulaţiei venoase – creşte viteza de circulaţie şi uşor
presiunea venoasă şi susţine valvulele venoase;
- circulaţia limfatică este augmentată de aproximativ 25 de ori;
- la nivelul circulaţiei capilare există efecte pasive (indirecte) şi active
(directe) cu stimularea vasomotricităţii (deschiderea capilarelor închise),
prin mecanism mecanic, neural şi prin eliberarea de mediatori chimici;
17
- circulaţia arteriolară suferă un proces de adaptare secundar
modificărilor de la punctele anterioare, existând şi un efect direct
mecanic şi ambele determină creşterea fluxului sanguin;
- munca inimii este astfel uşurată existând un efect de ‚’digitalizare’’;
- valorile tensionale pot fi controlate în funcţie de necesităţi (scad la
masajul relaxant şi cresc la cel excitant);
- se constată şi modificarea compoziţiei sanguine – creşte numărul de
hematii şi leucocite şi cantitatea de hemoglobină;
- astfel se realizează mobilizarea masei sanguine, activarea volumelor
sanguine periferice stagnante, accelerarea circulaţiei sanguine şi
vasodilataţie capilară, drenaj şi resorbţie cu ameliorarea secundară a
troficităţii celulare.

◊ Asupra sistemului nervos:

- la nivel local se produce un reflex de axon cu vasodilataţie secundară;
- apar reflexe segmentare (prin interesarea segmentului medular şi a
arcurilor reflexe) la care se asociază efectul reflex nesegmentar realizat
prin acţiunea asupra zonelor Head (cutanate), Dicke (ţesut celular
subcutanat), McKenzie (musculare) şi astfel sunt influenţate viscerele;
- prin mecanism suprasegmentar de transmisie la nivel subcortical şi
cortical apar efecte sedativ-relaxante şi chiar hipnotice.

◊ Asupra ţesutului şi organelor profunde:

- prin masajul peretelui abdominal apar efecte directe mecanice cu
reglarea secreţiei / excreţiei şi motilităţii viscerelor;
- prin masaj reflex de toate tipurile apar în mod indirect aceleaşi efecte.

◊ Efectele masajului general:

- se stimulează în sens reglator circulaţia, procesele endocrine, secreţiile
endocrine, hematopeza, procesele coagulării;
- se intensifică schimburile nutritive cu creşterea temperaturii corpului;
- se produce relaxarea, scăderea sensibilităţii, reducerea tonusului neuro-
muscular sau dimpotrivă creşterea acestora cu stimularea organismului,
în funcţie de tehnica folosită.

18
INDICAŢIILE MASAJULUI:

- pe primul plan se situează, conform statisticilor, sechelele post

traumatice, afecţiunile reumatice şi tulburările neurologice şi trofice.
- optimizarea formei sportive este o indicaţie foarte importantă;
- sindromul de decondiţionare (hipomobilitate = sedentarism, creşterea
în greutate = obezitate, scăderea capacităţii de adaptare a termo-reglării
la rece) devine o arie tot mai largă de aplicare a masajului, în cadrul
profilaxiei primare;
- nu în ultimul rând trebuie menţionat rolul său în cadrul profilaxiei
secundare;
- menţinerea unei stări fiziologice normale şi a formei fizice şi psihice
de zi cu zi sunt de asemenea indicaţii ale masajului care capătă o
audienţă tot mai mare.

CONTRAINDICAŢIILE MASAJULUI:

- definitive (absolute, totale): afecţiuni maligne sau cu potenţial de

malignizare prin masaj;
- temporare care la rândul lor pot fi determinate de:
- afecţiuni cu evoluţie previzibil favorabilă, la care aşteptăm statusul
care ne permite să aplicăm masajul;
-afecţiuni cu evoluţie imprevizibilă, la care ne abţinem până când se
determină statusul care ne permite aplicarea sau nu a masajului.

Dintre contraindicaţiile masajului care se pot încadra într-una din

categoriile de mai sus menţionăm:
• procese inflamatorii în faza acută;
• boli infecto-contagioase;
• hemoragiile;
• boli acute ale organelor interne;
• plăgi şi fracturi, arsuri, eczeme;
• psihopatii majore.

Indicaţiile şi contraindicaţiile trebuie să ţină seama şi de particularităţile

individuale ale pacientului şi ale bolii.

CURSUL NR. 4
19
 ELECTROTERAPIA

Teoria, conform căreia, electricitatea are rol în tratarea diferitelor

boli a luat naştere la începutul secolului al XVIII-lea, când Johan Gottlob
Kruger a iniţiat ideea că electricitatea poate aduce modificări în recuperarea
diferitelor boli ale organismului. În această perioadă electricitatea a fost
folosită doar pentru intensificarea circulaţiei sângelui.
La sfârşitul secolului al IX-lea Electroterapia începe să fie folosită pentru
tratarea diferitelor afecţiuni asociate cu dureri.
Electroterapia constă în folosirea curentului electric pentru
stimularea ţesuturilor, pentru tratarea diverselor afecţiuni şi recuperarea
funcţiilor pierdute ale organismului. Oasele, cartilajele, ligamentele,
tendoanele, muşchii sunt influenţaţi pozitiv de electricitate.
În concluzie, electroterapia poate trata o gamă largă de afecţiuni:
- cefalee, dureri postoperatorii;
- artrită, poliartrită, spondilită;
- hematoame, contuzii, întinderi musculare;
- spondiloză, lombalgie, discopatie;
- celulită;
- constipaţie cronică;
- atrofii musculare, etc.
Electroterapia utilizează proprietăţile terapeutice ale curentului electric,
transformat de aparate speciale în diverşi curenţi stimulatori. Aceştia se
clasifică în curenţi de joasă frecvenţă, curenţi de medie frecvenţă și curenţi
de înaltă frecvenţă

A. CURENŢII DE JOASĂ FRECVENŢĂ

Au valori cuprinse între 0-100 Hz, cei mai frecvent utilizaţi fiind:
 curentul galvanic (continuu) - galvanizare simplă,
galvanoionizările (cu soluţii medicamentoase și băile galvanice,
 curenţii cu impulsuri: curentul diadinamic (CDD)

Curentul galvanic circulă biologic de la polul negativ (-) spre polul pozitiv
(+) producând polarizarea membranei celulare. Stratul superficial al
tegumentului – epiderma, ţesutul carnos, părul sunt considerate foarte rău
conducătoare de electricitate.
20
Ţesutul adipos, glandele sebacee, ţesutul osos sunt mai permeabile electric
şi totuşi rău conducătoare de electricitate. Ţesutul subcutanat, glandele
sudoripare, muşchii striaţi şi netezi, organele interne sunt bune conducătoare
de electricitate. Sângele circulant, limfa, LCR, şi mediile transparente ale
ochiului, mucoasele sunt foarte buni conducători de electricitate.
Deci, conductibilitatea electrică a ţesuturilor depinde de conţinutul de apă şi
electroliţi a acestora.

Efectele biofiziologice ale curentului galvanic sunt:

- efect analgezic – manifestat mai ales la anod, ca urmnare a
acţiunii asupra receptorilor senzitivi;
- efect de stimulare, excitare – manifestat la catod, ca urmare a
acţiunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii;
- efect sedativ – datorat acţiunii asupra SNC, proximal se plasează
anodul (+) şi distal catodul (-);
- efect hiperemiant, vasodilatator, cu vasodialataţie reactivă, mai
ales la polul negativ (catod) producând eritem cutanat şi creşterea
temperaturii locale;
- efect de reglare nespecifica neuro-vegetativă, în cazul aplicării în
regiunea cervicală, având acţiune asupra tonusului vagal şi cel
simpatic.

Indicaţiile curentului galvanic:

- boli reumatismale degenerative
- boli reumatismale inflamatorii
- periartrite, tendinite, bursite, fibromialgii
- patologia postraumatică
- patologia sistemului nervos
- stres, durere somatică
- suferinţe cardiovasculare – HTA, tulburări de circulaţie periferică
- afecţiuni dermatologice – acnee, cicatrici cheloide, sclerodermie.
- nevralgii.

Contraindicaţiile curentului galvanic:

- pacienţi cu intoleranţă la curentul galvanic
- leziuni tegumentare - plăgi, TBC cutanat, afecţiuni
dermatologice suprainfectate;
- alergii la unele soluţii medicamentoase;
- bolnavi febrili;

21
 - pacienţi cu contenţii metalice – tije, plăci cu şuruburi, proteze
articulare metalice (în funcţie de materialul folosit – titanul,
aliajele greu conducătoare de electricitate – electroterapia poate
fi folosită cu moderaţie şi în funcţie de suportbilitatea şi
senzaţiile pcientului), stimulatoare electrice cardiace.

Tipurile clasice de CDD şi efectele lor terapeutice sunt următoarele:

 Monofazat (MF) – efect dinamogen, excitator muscular dând
senzaţia de vibraţie ca un masaj electric muscular
 Difazat (DF) – efect analgetic, ridică pragul de sensibilitate la
durere, îmbunătăţeşte circulaţia arterială zonală prin inhibiţia
sistemului simpatic
 Perioadă scurtă (PS) – efect excitator-tonifiant, vasoconstrictor şi
antiresorbtiv, indicat în edeme profunde, hematoame
 Perioadă lungă (PL) – efect puternic analgezic şi secundar
miorelaxant, cu efect pe durată mai lungă de timp
 Ritm sincopat (RS) – efect puternic excitomotor putând realiza
electrogimnastică musculară cu mobilizare de articulaţii, folosit ca
electroterapie de motilitate şi tonifiere.

Mai există şi alte tipuri de impulsuri diadinamice derivate cum sunt: curent
monomodulat, dimodulat, sfert de undă sau tiratronic, medie perioadă.
Există şi alte tipuri de curenţi cu impulsuri utilizaţi în scop terapeutic: curent
faradic, neofaradic, Träbert, Leduque, trapezoidali sau exponenţiali utilizaţi
în electrostimularea musculaturii parţial denervate, după cercetarea curbei
I/T prin electrodiagnostic.

Curenţii cu impulsuri (joasă frecvenţă)

1. Stimularea musculaturii normoinervate

Impulsurile electrice cele mai fiziologice pentru stimularea musculaturii
normoinervate sunt cele dreptunghiulare, cu frecven>ă între 30 şi 50 Hz, cu
ajutorul cărora se efectuează electrogimnastica.

Indicaţiile terapeutice sunt, de regulă, hipotrofiile musculare de inactivitate

(aparat gipsat, imobilizare prelungită la pat), musculatura hipotrofiată sau
contractată, hipotrofia vârstnicilor și stimularea musculaturii abdominale
flaşte hipotone.
Ideală este asocierea electrogimnasticii cu tehnici de kinetoterapie
22
NU SE INDICǍ în pareze şi paralizii spastice, spasme musculare.

2. Stimularea musculaturii parţial sau total denervate

Lezarea sau întreruperea căii de comandă motorie (nervul periferic) duce la
suferinţă neuro-musculară, cu instalarea rapidă a hipotrofiilor şi atrofiilor
musculare, care încep să apară în primele 72 de ore. Astfel, fibra musculară
nu mai răspunde la stimul electric cu declanşare bruscă (impulsul
dreptunghiular), ci va răspunde la impulsuri cu pantă lentă de creştere –
impulsul exponenţial şi triunghiular.

3. Electrostimularea musculaturii netede

Procedura se adresează musculaturii organelor interne. Fibra musculară
netedă nu reacţionează decât la impulsuri exponenţiale.

4. Electrostimularea musculaturii spastice

Impulsurile utilizate sunt dreptunghiulare cu frecvenţă între 07-1 Hz.
Electrozii se poziţionează pe grupe musculare antagoniste (flexori-extensori,
abductori-adductori). Metoda realizează inhibarea motoneuronului
muşchiului spastic, rezultând relaxarea acestuia.

5. Curenţii Trabert
Sunt curenţi de ultrastimulare.
Impulsurile au formă dreptunghiulară, cu durata de 2 msec şi frecvenţa de
140 Hz.
Au acţiune analgezică şi secundar vasodilatatoare.
Ca metodă de lucru, catodul se aplică pe locul dureros şi anodul la mică
distanţă, aproximativ 5 cm, timp de 15-20 minute, 7 şedinţe zilnic.

6. Neurostimularea transcutanată (TENS)

Este indicată în reducerea sau suprimarea durerii din diverse patologii:
- dureri cronice, postoperatorii
- cefalee;
- nevralgii trigeminale, faciale, intercostale;
- algii dentare
- sindrom cervical;
- zona zoster;
- cauzalgii;
- artrite;
- patologia canceroasă.
23
Înlătură durerea fără a înlătura cauza care o provoacă. Au efecte diferite
asupra unor pacienţi diferiţi.

B. CURENŢII DE MEDIE FRECVENŢĂ

Au valori cuprinse între 1000-100 000 Hz
Curenţi Nemec- au o penetrabilitate mai mare în profunzime, creeând
excitaţie electrică într-o zonă de interferenţă a două circuite electrice
perpendiculare (curenţi interferenţiali)

CURENŢII INTERFERENŢIALI
Creează excitaţii electrice localizate în interiorul unei regiuni din corp, prin
interferenţa care rezultă din încrucişarea a doi curenţi sinusoidali de medie
frecvenţă (3,9 şi 4,0 kHz). Interferenţa celor doi curenţi în ţesut conduce la
fenomenul de bătăi, în care frecvenţa purtătoare este media aritmetică a
frecvenţelor celor două componente (3,95 kHz), iar anvelopa variază în
ritmul diferenţei frecvenţelor celor două componente (100 Hz).
Au efecte analgetice, hiperemiante, decontracturante, trofice şi pe structurile
neurovegetative

C. CURENŢII DE ÎNALTĂ FRECVENŢĂ

Au valori mai mari de 100 kHz
Aparatele generează în urma transformării acestor curenţi energii ce
acţionează terapeutic.
Nu provoacă excitaţie neuromusculară şi nici efecte electrolitice sau
electrochimice.
UNDELE SCURTE- generează energie calorică cu penetrabilitate mare
(endotermie). Sub varsta de 25 de ani sunt indicate cu precauţie şi in doze
mici, deoarece pot distruge cartilajul de crestere.
ULTRASUNETUL- generează energie mecanic-vibratilă prin efectul
piezoelectric inversat.
UNDELE DECIMETRICE, MICROUNDELE ŞI UNDELE RADAR- au
efect caloric puternic. Intensitate intre 300-3000 MHz.
In ORL si Stomatologie sunt folositi electrozi focali si discoidali. Distanta
de aplicare intre 5 si 10 cm fata de tegument.
Indicatii: artroza, artropatii, poliartrita reumatoida, parodontite acute apicale
sau marginale, dureri post extractie.
Intensitatea de lucru este de 3-8 W, cu aplicare de 5-10 minute, distanta 3-
10 cm.
24
 CÂMPURILE ELECTROMAGNETICE- MDF
Magnetodiafliuxul este un dispozitiv electronic care genereaza
campuri electromagnetice de joasa frecventa in regim continuu, trenuri
ritmice si aritmice intre 50 si 100Hz, cu ajutorul bobinelor cervicala si
lombara.
Este indicat in toate tipurile de reumatism, sechele posttraumatice, contuzii,
plagi, hematoame, afectiunile sistemului nervos, algoneurodistrofii.

FOTOTERAPIA

Foloseşte acţiunea energiei luminoase asupra organismului, folosind spectre

diferite în funcţie de lungimea de undă λ
Există astfel:
 radiaţii infraroşii- produc eritem caloric,
 radiaţii ultraviolete- produc eritem actinic de diferite grade biodozate
 lumină polarizată- lampa Bionic,
 fascicolul LASER monocrom cu o singură λ, în spectrul vizibil sau
I.R., efect de biostimulare cu proprietăţi informaţionale

TERAPIA ORIZONTALĂ
Terapia orizontală este o terapie nouă, foarte specializată care utilizează
bioelectricitatea pentru a realiza managementul durerii şi al tulburărilor
circulatorii.
Terapia orizontală pleacă de la premiza că modificările bioelectrice în
ţesuturile vii sunt strict combinate cu modificările biochimice şi vice versa.
Bazându-se pe interdependenţa naturală a acestor caracteristici ale
ţesuturilor vii, terapia orizontală combină simultan efectele biolectrice cu
cele biochimice, realizând o mai bună acţiune la nivel celular şi prin aceasta
o îmbunătăţire a rezultatului tratamentului.
Dr. Achim Hansjürgens a realizat o clasificare (EDT - Electrical
Differentiation in Treatment ) care împarte procedurile de electroterapie în
două clase în funcţie de caracteristicile fizice şi de efectele terapeutice :
Clasa stimulatorie şi Clasa multi-facilitatorie.

Clasa stimulatorie cuprinde toate procedurile de electroterapie care

stimulează la o frecvenţă între 1 – 1000 impulsuri / secundă.

25
La acest nivel de frecvenţă joasă intensitatea este crescută şi scăzută pentru
a obţine efectul dorit, efect considerat bioelectric deoarece creează potenţial
de acţiune în celulă.
În electroterapie potenţialul de acţiune poate fi realizat doar când
intensitatea este crescută suficient pentru a depăşi pragul energetic celular.
Terapiile clasei stimulatorii depăşesc acest prag energetic producând
potenţial de acţiune.

Clasa multi-facilitatorie cuprinde acele proceduri electrice care operează

cu impulsuri cu frecvenţă între 1000 – 100 000 impulsuri / secundă şi care
realizează efecte fără producerea potenţialului de acţiune la nivel celular.
La aceste frecvenţe mari efectele sunt considerate biochimice.
Clasa multi – facilitatorie nu poate produce potenţial de acţiune deoarece în
cazul acestor proceduri electrice intensitatea trebuie menţinută constant şi
potenţialul de acţiune poate fi produs doar prin creşterea şi scăderea
intensităţii în celulă.

Terapia cu curenţi interferenţiali

Prin utilizarea a 4 electrozi, terapia interferenţială utilizează două valori de
frecvenţă ale Clasei multi-facilitatorii care prin interferenţă se anulează
reciproc şi produc efectele Clasei stimulatorii. Ţesuturile vii din centrul ariei
de tratat recepţionează efectele Clasei stimulatorii, în timp ce celelalte zone
din afara punctului de interferenţă recepţionează efectele Clasei multi-
facilitatorie.
Astfel terapia interferenţială produce efectele ambelor clase în aria
de terapie dar în regiuni diferite. Celulele sunt electrice şi biochimice prin
natura lor şi acţionează prin combinarea acestor două caracteristici pentru a
produce efecte.
Bazându-ne pe interdependenţa naturală a acestor două caracteristici
ale ţesuturilor vii se consideră că dezvoltarea unei terapii care combină
ambele efecte bioelectric şi biochimic simultan determină o mai bună
acţiune la nivel celular. Terapia orizontală utilizează o intensitate a
curentului constantă şi un nivel de frecvenţă situat în Clasa multi-
facilitatorie ( mai mare de 1000 Hz).

EFECTELE TERAPIEI ORIZONTALE

Terapia orizontală aduce beneficii majore pacientului care prezintă durere
cronică şi / sau tulburări circulatorii :
1. Stoparea imediată, dar temporară a durerii - prin blocarea ciclului
durerii .
26
 2. Refacerea musculaturii – terapia orizontală poate creşte forţa
musculară la pacienţii cu hipotrofii şi atrofii musculare.
3. Reducerea nivelului de durere a pacientului – câteodată starea
pacientului este aşa severă încât principalul scop al terapiei este de a scădea
durerea la un nivel suportabil. După reducerea nivelului de durere al
pacientului terapia orizontală poate permite începutul altor tratamente care
să ducă la o înbunătăţire a stării pacientului.
4. Reglarea metabolismului celular prin cresterea aportului de
substanţe nutritive şi accelerarea eliminării produşilor de catabolism.
5. Refacerea echilibrului hormonal prin intervenţia la nivelul
biochimic celular.
6. Imbunătăţirea calităţii vieţii pacientului .

INDICAŢIILE TERAPIEI ORIZONTALE:

Terapia orizontală este utilizată în tratarea următoarelor afecţiuni :
- Boala artrozică
- Osteoporoză
- Fibromialgie
- Entorse
- Contuzii
- Rupturi musculare
- Hipotrofii, atrofii musculare
- Edeme articulare
- Fracturi

CONTRAINDICAŢIILE TERAPIEI ORIZONTALE :

-Tromboflebite
-Tromboze manifeste clinic
-Pacemaker cardiac
-Risc crescut de hemoragie
-Tulburări de ritm cardiac
-Tetanie
-Procese inflamatorii acute locale cauzate de infecţii bacteriene sau
virale (furuncul, flegmon, herpes simplex, zona zoster acută )
-Cancer

CURSUL NR. 5

27
 ARTRITELE

Artrita este o afectiune inflamatorie, cronica sau acuta care afecteaza

articulatiile. Se manifestă frecvent printr-un aspect de zonă inflamată,
tumefiată, însoţită de căldură, roşeaţă, durere şi limitarea capacităţii de
mobilizare a articulaţiei. Artrita poate apare secundar unei infecţii sau a unor
traumatisme. Cel mai frecvent este, însă, manifestarea unei boli autoimune.
De nenumărate ori ATM poate fi sediul inițial al simptomatologiei
unei afecțiuni autoimune, pierzându-se timp pentru investigarea afecțiunii în
sfera stomatologică, ORL sau neurologică și de cele mai multe ori fară
rezultate încurajatoare.

Exista mai multe forme:

- Monoartrita = este atinsa o singura articulatie;
- Oligoartrita = sunt atinse 2,3 sau 4 articulatii
- Poliartrita = sunt afectate mai mult de 4 articulatii
- Spondiloartropatiile = artritele membrelor + colana vertebrala si
sacroiliace.

Din punt de vedere clinic, artrita se caracterizeaza prin dureri adesea

nocturne, care pot trezi bolnavul. Dimineata articulaţiile isi găsesc
mobilitatea dupa o perioada de incalzire. Epidermul este rosu, trandafiriu
sau violaceu. Articulatia este umflata din cauza efuziunii lichidului sinovial.
Prelevarea prin artrocenteza (punctionarea articulatiei) permite confirmarea
caracterului inflamator al bolii.

PRINCIPALELE TIPURI DE ARTRITĂ:

- Artrita idiopatică juvenilă
- Poliartrită – formă pozitivă
- Poliartrită – formă negativă
- Spondiloartropatiile seronegative: Artrita reactivă (sindromul
Riter), Spondiloza anchilozantă, Boala Behçet, Artrită psoriazică
- Atrite induse de microcristale – Guta

I. ARTRITA IDIOPATICǍ JUVENILĂ

Artrita idiopatică juvenilă (artrita cronică juvenilă) reprezintă un grup
heterogen de afecţiuni autoimune cu debut în copilărie (sub vârsta de 16
ani), caracterizate prin artrită cronică de tip inflamator de etiologie
neprecizată cu o durată de cel puţin 6 săptămâni şi manifestări sistemice
(Lehman, 2006; Predeţeanu, 2006; Sule, 2006).
28
Artrita idiopatică juvenilă afectează copiii sub 16 ani, predominant sexul
feminin (Lehman, 2006; Predeţeanu, 2006; Sule, 2006).

Etiopatogenie
Etiologia nu este cunoscută, fiind considerată a fi multifactorială:
 factori genetici, asocierea cu unele antigene de histocompatibilitate HLA
de clasa I şi II;
 factori imunologici
o autoanticorpi - factor reumatoid, anticorpi antinucleari,
antihistone, anti-ADN monocatenar,
o alterări în sistemul citokinelor - secreţie crescută de citokine
proinflamatorii,
o răspuns imun alterat la agenţii infecţioşi;
 factori de mediu
o infecţii virale (Predeţeanu, 2006; Cassidy, 2005; Quarta şi
colab, 2005; Thompson, Donn, 2002).

Tablou clinic
Artrita idiopatică juvenilă reprezintă un grup heterogen de afecţiuni, cea mai
utilizată clasificare fiind clasificarea ILAR (International League of
Associations for Rheumatology) (Tabel 1).

Tabel 1. Clasificarea ILAR a artritei idiopatice juvenile (Lehman, 2006;

Predeţeanu, 2006; Sule, 2006; Quarta şi colab, 2005)

Subtip Caracteristici clinice

Oligoartrită Artrită asimetrică a 1-4 articulaţii mari, de cel puţin 6 luni
 persistentă  mai puţin de 4 articulaţii afectate în orice moment al
 extensivă bolii
 mai puţin de 4 articulaţii afectate în primele 6 luni şi
afectarea a mai mult de 4 articulaţii ulterior
 sex feminin < 5ani - anticorpi antinucleari pozitivi -
majoritatea cazurilor - cu risc crescut de iridociclită
 sex masculin > 9 ani

Artrită şi entezită, cu cel puţin două din următoarele

simptome:
Artrită asociată
 durere lombară
entezitei
 redoare la nivelul articulaţiilor sacro-iliace
 HLA-B27

29
  istoric familial de afecţiune asociată cu HLA-
B27
 uveită anterioară simptomatică
 băieţi > 8 ani
Artrită psotiazică sau artrită asociată cu cel puţin două din
următoarele:
Artrită psoriazică  onicoliză psoriazică
 dactilită
 istoric familial de psoziazis
Artrită a mai mult de 4 articulaţii în primele 6 luni
(afectare simetrică a articulaţiilor mici ale mâinilor şi
Poliartrită
picioarelor, a şoldurilor şi coloanei vertebrale), cu factor
seropozitivă
reumatoid prezent
 sex feminin - mai frecvent afectat
Artrită a mai mult de 4 articulaţii în primele 6 luni
Poliartrită
(afectare asimetrică a articulaţiilor mari şi mici), cu factor
seronegativă
reumatoid absent
Artrită asociată cu febră (de cel puţin 2 săptămâni) şi cel
puţin unul din următoarele simptome:
 hepatosplenomegalie
Artrită sistemică  rash tranzitor - pe trunchi şi extremităţi
proximal
 limfadenopatie
 serozită
Artrite care nu pot fi încadrate în categoriile anterioare
Alte artrite sau artrite care prezintă caracteristici din mai multe
subtipuri

Retardul postural este frecvent întâlnit în cazurile cu forme sistemice şi

poliarticulare, dependent de severitatea şi durata puseului inflamator şi de
utilizarea corticoterapiei. Retard de creştere localizat este întâlnit în formele
oligoarticulare de artrită idsiopatică juvenilă (Sule, 2006; Quarta şi colab,
2005).

Teste diagnostice
 Examene de laborator
o anemie, leucocitoză - în perioadele de activitate,
o VSH crescut - în perioadele de activitate,
o factor reumatoid prezent - în formele poliarticulare seropozitive,
o anticorpi antinucleari - în formele oligoarticulare cu uveită,
o examenul lichidului sinovial;
30
 Teste imagistice
o radiografii osteo-articulare - evidenţiază:
 tumefierea părţilor moi periarticulare,
 osteopenie/ osteoporoză periarticulară
 neoformare de os periostal,
 îngustarea uniformă a spaţiului articular,
 anchiloză fibroasî, osoasă,
 deformări articulare,
 fuziunea articulaţiilor interapofizare posterioare cervicale
(Predeţeanu, 2006; Quarta şi colab, 2005; Cassidy, 2005).

Tratament
Tratamentul artritei idiopatice juvenile are ca obiective:
 ameliorarea simptomatologiei,
 prevenirea distrucţiilor osoase,
 prevenirea handicapului fizic,
 menţinerea normală a creşterii,
 ameliorarea calităţii vieţii (Predeţeanu, 2006).

 Tratament medicamentos
o AINS - reduc durerea şi inflamaţia,
o glucocorticoizi - sistemic, local - cu precauţie, pentru că pot cauza
întârzierea creşterii,
o DMARD - metotrexat, leflunomid, ciclosporina A, sulfasalazina,
hidroxiclorochină,
o terapie biologică - anti-TNF- (Etanercept),
o terapie combinată (Lehman, 2006; Predeţeanu, 2006; Sule, 2006;
Quarta şi colab, 2005; Cassidy, 2005; Wilkinson şi colab, 2003).

Tratament de recuperare: >LP

II. SPONDILOARTROPATII SERONEGATIVE

31
Sunt artropatii inflamatorii distincte de poliartrita reumatoidă, factorul
reumatoid fiind absent.

1. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ este o boală inflamatorie cronică,

care afectează preponderent coloana vertebrală, debutând la nivelul
articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendent.
Boala evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza coloanei vertebrale. Este
mai frecventă la bărbaţi, raportul între bărbaţi şi femei fiind de 5/1.

Epidemiologie
Sexul masculin este mai frecvent afectat, raportul barbaţi:femei
afectate fiind de 2-3:1 (Khan, 2002; Sieper şi colab, 2002; Schned, 2006).
Formele de SA dezvoltate de femei sunt mai puţin severe, fiind afectate
predominent articulaţiile periferice (Sieper şi colab, 2002).
Cei mai afectaţi sunt în general adulţii tineri, între 20-40 ani (Calin,
1998; Khan, 2006). În ţările în curs de dezvoltare, sunt tot mai frecvente
cazurile cu debut juvenil, articulaţiile periferice (în special articulaţia
şoldului) fiind cel mai frecvent şi mai sever afectate (Calin, 1998; Sieper şi
colab, 2002).

Etiopatogenie
Etiologia şi mecanismul patogenic al SA nu sunt încă complet
cunoscute, fiind incriminată interacţiunea dintre factorii genetici, factorii de
mediu, cel mai probabil agenţi infecţioşi şi factori imunologici (van der
Linden şi van der Heijde, 2001).
Deşi HLA-B27 este considerat factorul genetic major ce determină
susceptibilitatea pentru SA, doar 2% din indivizii HLA-B27 pozitivi
dezvoltă SA (Cauli şi colab, 2002).
 HLA-B60 creşte riscul apariţei SA atât la indivizii HLA-B27 pozitivi, cât
şi la cei HLA-B27 negativi (van der Linden şi van der Heijde, 2001).
 Istoricul familial pozitiv pentru SA (rude de gradul I) reprezintă un
factor de risc pentru dezvoltarea SA (Calin, 1998; van der Linden şi van
der Heijde, 2001).
 Factorii de mediu, şi în special factorii infecţioşi (bacterii gram-
negative de la nivel intestinal) (Nemeş şi colab, 2000).
 Acţiunea citokinelor în patogeneza SA este controversată (Sieper şi
colab, 2002).
Procesul inflamator din SA afectează

32
  predominant - scheletul axial (articulaţiile sacro-iliace şi coloana
vertebrală) şi structurile paravertebrale;
 articulaţiile periferice, în special articulaţiile mari;
 structuri extraarticulare – tractul uveal anterior, rădăcina aortei şi
valvele aortice, lobul superior pulmonar (Khan, 2002; Sieper şi
colab, 2002).
Sacroileita este prima manifestare a acestui proces, fiind considerată, alături
de entezite, un semn distinctiv pentru spondilita anchilozantă (Khan, 2002).
Procesul inflamator este urmat de fibrozare şi anchiloză, cu evoluţie
ascendentă, afectând toate segmentele coloanei vertebrale.

Tablou clinic:

Manifestările clinice din spondilita anchilozantă se pot clasifica în

manifestări scheletale, entezopatice şi extrascheletale, cele mai frecvente
fiind:
- durerea lombară joasă de tip inflamator, secundară afectării
articulaţiilor sacro-iliace şi a coloanei lombare – cu următoarele
caracteristici:
o debut insidios,
o prezentă de la debutul afecţiunii,
o persistentă şi recidivantă,
o apare de obicei în a doua jumătate a nopţii,
o ameliorată de activitate fizică,
o exacerbată de repausul prelungit,
o poate iradia în fese, regiunea trohanteriană, coapse;
- redoare articulară matinală şi după repaus prelungit;
- dureri toracice:
o posterioare – secundare evoluţiei ascendente a procesului
inflamator,
o intercostale - secundare afectării articulaţiilor costo-
vertebrale costosternale,
o anterioare – secundare afectării articulaşiilor sterno-costale şi
manubrio-sternale,
o pot fi exacerbate de inspir profund, tuse;
- durere cervicală – apare tardiv;
- dureri la nivelul articulaţiilor periferice – cel mai frecvent asimetrice:
o şolduri – sugerează un prognostic negativ şi reprezintă
primele simptome în cazul formelor juvenile,
33
 o genunchi,
o umeri,
o mai rar – articulaţiile temporo-mandibulare, sterno-
claviculare;
- talalgii – prezente de la debutul bolii, sunt secudare afectării fasciei
plantare sau a tendonului lui Achille;
- durere la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare, marelui trohanter,
pubisului, proceselor spinoase, crestei iliace, joncţiunii costosternale;
- manifestări extrascheletale:
o uveită anterioară,
o afectare cardio-vasculară - aortită,insuficienţă aortică,
tulburări de conducere,
o afectare pulmonară - fibroză pulmonară, limitarea mişcărilor
respiratorii,
o afectare renală - glomerulonefrite, amiloidoză,
o afectare neurologică,
o osteoporoză;
o manifestări generale - fatigabilitate, febră, inapetenţă, scădere
ponderală. (Schned, 2006; Elyan, Khan, 2006; Ionescu, 2006;
Sieper şi colab, 2002; van der Linden şi van der Heijde,
2001; Onose şi colab, 2000).

Examenul fizic evidenţiază:

o anteflexia antalgică a trunchiului - cifoză dorsală (Fig 1),
o ştergerea lordozei lombare,
o abdomen protuberant,
o respiraţie abdominală,
o durere la palparea şi percuţia coloanei vertebrale
o durere la compresia directă a articulaţiilor sacro-iliace sau la executarea
unor manevre sau mişcări,
o limitarea mobilităţii coloanei vertebrale în plan sagital şi frontal-
evidenţiată prin teste specifice:testul Schober, măsurarea distanţei indice-
sol, măsurarea expansiunii cutiei toracice, măsurarea distanţei occiput-
perete, măsurarea distanţei menton-stern, măsurarea distanţei tragus-
umăr, măsurarea distanţei dintre medius şi sol, la flexia laterală lombară
maximă. (Schned, 2006; Elyan, Khan, 2006; Ionescu, 2006; Zochling,

34
 Fig 1. Pacient cu spondilită anchilozantă (cifoză dorsală, abdomen
protruzionat) (colecţie personală)

Teste diagnostice
 Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactivă crescute;
o HLA-B27 pozitiv;
o anemie normocromă normocitară;
 Teste imagistice:
o radiografii de bazin pentru articulaţiile sacro-iliace (Fig 2) -
evidenţiază o sacro-ileită bilaterală, simetrică (cel mai
frecvent) cu 5 grade (Tabel 1) ;
o radiografii de profil coloană vertebrală (Fig 3)- evidenţiază:
 rectitudinea coloanei lombare,
 vertebre „pătrate”,
 scleroză marginală a corpilor vertebrali,
 sindesmofite;
o radiografii de faţă coloană vertebrală - evidenţiază:
 „coloana de bambus” - prin unirea sindesmofitelor şi
anchiloză,
 aspect de „şină de tramvai” - prin anchiloză şi
calcificarea ligamenului interspinos,
 osteoporoză;
o radiografii ale altor regiuni osoase afectate, cu evidenţierea
entezitelor sub forma unor spiculi osoşi;
o tomografie computerizată;
o rezonanţă magnetică nucleară;
o scintigrafie osteo-articulară;

35
 Osteodensitometrie. (Schned, 2006; Elyan, Khan, 2006; Ionescu, 2006;
Zochling, Braun , 2005).


Fig 2. Sacroileită bilaterală grad II (colecţie personală)

Tabel 1. Gradarea radiologică a sacroileitei (Ionescu, 2006; Zochling, Braun

, 2005; van der Linden şi van der Heijde, 2001; Onose şi colab, 2000)
Grad 0 Articulaţii sacro-iliace normale
Grad I Suspiciune de sacroileită, cu aspect înceţoşat al articulaţiei
Grad II Sacroileită minimă - pseudolărgirea spaţiului articular prin
eroziuni subcondrale
Grad III Sacroileită moderată - osteocondensare şi îngustarea spaţiului
articular
Grad IV Anchiloză articulară

Fig 3. Radiografie de profil coloană lombară (vertebre pătrate şi

sindesmofite anterioare)

36
Diagnostic pozitiv:
Deşi au fost propuse mai multe seturi de criterii entru diagnosticul
pozitiv al spondilitei anchilozante, în mod curent se folosesc criteriile
modificate New York (1984) (Tabel 2).

Tabel 2. Criteriile modificate New York pentru diagnosticul pozitiv al

spondilitei anchilozante (Elyan, Khan, 2006; Ionescu, 2006; Zochling,
Braun , 2005; van der Linden şi van der Heijde, 2001)
Criterii
 Clinice
o durere lombară joasă şi redoare cu o durată de cel puţin 3 luni, ameliorate
de efort şi nu de repaus
o limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan sagital şi frontal
o limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate
pentru vârstă şi sex
 Radiologice
o sacroileită grad II-IV bilaterală sau
o sacroileită grad III-IV unilaterală

Diagnostic
 SA definită - criteriu radiologic + cel puţin un criteriu clinic
 SA probabilă, dacă:
o sunt îndeplinite 3 criterii clinice, sau
o criteriul radiologic este prezent, în absenţa criteriilor clinice

Tratamentul spondilitei anchilozante are ca scop:

 ameliorarea durerii,
 reducerea inflamţiei,
 menţinerea unei mobilităţi optime a coloanei vertebrale şi
a articulaţiilor periferice,
 prevenirea anchilozelor şi deformărilor,
 menţinerea funcţionalităţii,
 ameliorarea calităţii vieţii (Schned, 2006; Elyan, Khan,
2006; Ionescu, 2006).

 Tratament igieno-dietetic
o măsuri de igienă ortopedică,
o menţinerea unei greutăţi corporale ideale,
o activitate fizică şi repaus - de durată variabilă,
o repaus pe planuri dure, fără perne,

37
 o exerciţii posturale Forestier,
o adoptarea unor posturi corecte în activităţile vieţii zilnice;
 Tratament medicamentos
o AINS,
o glucocorticoizi - eficacitate scăzută, utilizaţi în special în
administrare locală,
o DMARD’s - sulfasalazină, metotrexat, săruri de aur,
azatioprina,
o terapii biologice - anti-TNF (etanercept, infliximab),
o bifosfonaţi;

Tratamentul de reeducare si recuperare :> LP

2. BOALA BEHÇET este o boală multisistemică, cronică, caracterizată

prin ulceraţii recurente orale, genitale şi uveită. La unele persoane apare şi
artrita, probleme ale pielii, inflamaţii ale tractului gastrointestinal.Această
boală afectează mai mult sexul masculin şi sunt incriminaţi factori genetici
şi de mediu.

Cele 5 simptome frecvente ale bolii sunt: ulceraţii bucale, ulceraţii genitale,
probleme ale pielii, afectări oculare și artrită.

Inflamaţia la nivelul mucoasei bucale determină apariţia stomatitei aftoase

la majoritatea bolnavilor (90%). După un interval de timp de existenţă a
unor pete roşii apar ulceraţii multiple cu diametrul de 2-10 mm, dispuse în
grupuri, care au o bază galbenă şi un halou roşiatic. Ele sunt dureroase şi
dispuse pe mucoasa jugală, limbă buze, mai rar pe palatul dur şi pe faringe.
Leziunile se vindecăîntre 3 şi 30 de zile fără a lăsa cicatrici. Stomatita
aftoasă este prima manifestare a bolii.

Ulceraţii gentitale sunt prezente în 80% din cazuri, interesează vulva şi

vaginul la femei şi penisul şi scrotul la bărbaţi. Leziunile vulvare sunt
dureroase şi lasă cicatrici la vindecare, cele vaginale sunt indolore. La
bărbat ulceraţiile genitale sunt dureroase.

La 2/3 dintre bolnavi se produc atacuri de uveită anterioară şi posterioară.

Uveita posterioară este cauza principală a pierderii vederii.

38
Sinovita este asimetrică şi afectează mai ales articulaţiile genunchiului şi
gleznei. Pot apărea şi leziuni cutanate ca urmare a vasculitei – noduli,
papule, pustule.

Manifestările articulare sunt reprezentate de artrită și oligoartrită, iar

manifestările neurologice de meningo-encefalo-mielite.

TRATAMENT
Scopul tratamentului este de a reduce durerea şi de a prevenii complicaţiile
grave. Se administrează:
- Corticosteroizi (reduc durerea şi inflamaţia);
- Imunosupresoare (controlează sistemul imun);
- Anticoagulante
- Repaus fizic în timpul reactivărilor.

Tratamentul de recuperare :> LP

3. ARTRITA REACTICVA SERONEGATIVA (Sindromul Riter)

Este o artropatie inflamatoare, ca urmare a unei infecţii enterale
(Salmonelle) sau urogenitale (Clamydia)

Tablou clinic
- manifestările clinice apar după 1-3 săptămâni de la infecţie;
- febră, anorexie, scădere ponderală;
- sindrom articular – sunt afectaţi genunchii, gleznele, degetele de
la picior, pumnul. Articulaţia este roşie, caldă, dureroasă. Apar
dureri lombosacrate sau fesiere. Sunt afectate insercţiile
tendoanelor pe os la nivelul falangelor mâinii şi degetelor de la
picior.
- Sindrom extraarticular: diaree, uretrită, cervicită
- leziuni mucoase: ulceraţii bucale nedureroase;
- leziuni cutanate şi unghiale
- conjunctivită bilaterală;
- manifestări cardiace;
- manifestări renale
În concluzie, combinaţia: uretrită, artrită şi conjunctivită = sindrom Riter.

39
Explorări paraclinice
- VSH crescut
- Examenul lichidului sinovial relevă prezenţa crescută a
leucocitelor;
- Radiologic: - tumefacţia părţilor moi în jurul articulaţiilor
afectate, pensări ale spaţiilor articulare, producţii osoase
paravertebrale, pinteni calcaneeni;
- HLA B27 prezent la 60-80% dintre bolnavi.

Tratament
- antiinflamatoare nesteroidiene;
- antibiotice (derivati de tetraciclină);
- metotrexat – în formele grave şi prelungite

4. ARTRITA PSORIAZICĂ
Artrita psoriazică este o artrită cronică inflamatorie din grupul
spondilartropatiilor seronegative, asociată cu psoriazisul.

Epidemiologie
Prevalenţa exactă a artritei psoriazice în rândul populaţiei nu este cunoscut
cu exactitate, fiind afectate în mod egal ambele sexe (Efthimiou,
Markenson, 2006; Gladman, 2005).

Etiopatogenie
Etiologia artritei psoriazice nu este complet cunoscută, fiind incriminaţi:
 factori genetici:
o agregarea familială, predispoziţia genetică,
o antigenele de histocompatibilitate HLA-B27, HLA-DR4 -
frecvent asociate;
 factori imunologici:
o citokine proinflamatorii - TNF, IL-1, IL-6, IL-8,
o predominanţa limfocitelor T CD8 pozitive,
o neoangiogeneza - factori de creştere vasculară;
 factori de mediu - cu rol de factori declanşatori:
o factori infecţioşi,
o traumatisme,
o stress psihologic (Efthimiou, Markenson, 2006;
Constantinescu, 2006; Gladman, 2005).
40
Tabloul clinic
În majoritatea cazurilor, artrita psoriazică devine manifestă după
aproximativ 10 ani de la debutul psoriazisului (Gladman şi colab, 2005).
Există însă cazuri în care cele două afecţiuni debutează concomitent, sau în
care leziunile cutanate de psoriazis apar după un timp de la afectarea
articulară (Constantinescu, 2006; Gladman şi colab, 2005).
Debutul artritei psoriazice este insidios, având un caracter rapid eroziv şi
distructiv (Constantinescu, 2006).
Au fost descrise cinci modele de manifestare a artritei psoriazice:
 oligoartrita asimetrică - cea mai frecventă - afectează mai puţin de 5
articulaţii, în special articulaţiile mici ale mâinii şi picioarelor, genunchii,
gleznele. Se asociază frecvent cu dactilita cu aspect de „deget în cârnat”;
 artrita interfalangiană distală - este asimetrică, rară, asociată frecvent
cu leziuni psoriazice unghiale;
 artrita mutilantă - este rezultatul eroziunii severe, în special de la
nivelul articulaţiilor IFD, determinând telescoparea degetelor;
 poliartrita simetrică - frecventă la femei - afectează articulaţiile mici ale
mâinii, cu intensitate mai mare articulaţia IFD, cu posibilă deformare a
degetelor în gheară;
 spondilartropatia psoriazică - mai frecventă la sexul masculin - poate
afecta orice segment al coloanei vertebrale, predominant cel cervical.
Afectarea axială din artrita psoriazică se caracterizează prin sacroileită
unilaterală (uneori poate lipsi) şi prezenţa de sindesmofite non-marginale
şi asimetrice. (Efthimiou, Markenson, 2006; Constantinescu, 2006;
Gladman, 2005; Helliwell, Taylor, 2005).

Manifestările extraarticulare sunt reprezentate de:

 leziuni cutanate de psoriazis,
 leziuni unghiale - hipercheratoză, striaţii unghiale, depresiuni
punctiforme, onicoliză,
 uveită anterioară,
 afectare cardiacă (Efthimiou, Markenson, 2006; Constantinescu, 2006;
Gladman, 2005).

Teste diagnostice:
 Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactivă crescute;
41
 o anemie normocromă, normocitară;
o absenţa factorului reumatoid;
o absenţa anticorpilor antinucleari;
o hiperuricemie - uneori;
 Teste imagistice:
o radiografii articulaţii periferice - pot evidenţia:
 afectarea predominantă a articulaţiilor interfalangiene
distale, asimetric,
 eroziuni ale extremităţilor distale ale falangelor,
 lărgirea „în cupă” a extremităţii proximale a
falangelor,
 resorbţia falangelor distale,
 anchiloză osoasă,
 lipsa osteoporozei juxtaarticulare;
o radiografii coloană vertebrală - pot evidenţia:
 sindesmofite marginale şi non-marginale, asimetrice,
 sacroileită asimetrică,
 osificări paravertebrale;
o rezonanţă magnetică nucleară (Efthimiou, Markenson, 2006;
Constantinescu, 2006; Gladman, 2005; Helliwell, Taylor,
2005).

Tratament
Tratamentul are ca obiective ameliorarea durerii, limitarea procesului
inflamator, menţinerea mobilităţii şi funcţionalităţii articulare, prevenirea
deformărilor (Elyan, Khan, 2006).

Tratament medicamentos
o AINS,
o glucocorticoizi - intraarticular şi local, rar oral,
o DMARD’s -metotrexat, ciclosporina A, sulfasalazina,
azatioprina, leflunomid,
o terapii biologice:
 anti-TNF - etanercept, infliximab, adalimumab
 alefacept, efalizumab;

42
III. ARTRITELE INDUSE DE MICROCRISTALE

1. GUTA face parte din grupul artritelor induse de microcristale, fiind o

artrită de tip inflamator cauzată de depunerea de acid uric la nivelul
articulaţiilor, la nivelul ţesuturilor moi şi la nivelul rinichilor. Principalele
carecteristici ale gutei sunt următoarele:
 hiperuricemie,
 episoade recurente de artrită acută - cu prezenţa cristalelor de urat de
sodiu monohidrat în lichidul sinovial,
 cristale de urat de sodiu monohidrat în ţesuturile periarticulare,
 boală renală,
 litiază renală urică (Fields, 2006; Predeţeanu, 2006; Wortmann,
Kelley, 2005).

Epidemiologie
Guta are o prevalenţă de 1-2%, în creştere, afectând predominant sexul
masculin cu vârsta peste 50-65 de ani (Abeles şi colab, 2006; Zhang şi
colab, 2006; Luk, Simkin, 2005).

Etiopatogenie
Guta este rezultatul unei alterări în metabolismul purinelor, fie prin
hiperproducţie de urat, fie prin hipoexcreţie de urat (Predeţeanu, 2006).
Factorii de ris pentru dezvoltarea gutei sunt:
 hiperuricemia > 7mg/dl - riscul de a dezvolta gută fiind direct
proporţional cu gradul hiperuricemiei;
 medicamente care cresc nivelul seric de urat - tiazide, doze mici de
aspirină, ciclosporina A, antituberculoase;
 transplantul de organe;
 factori nutriţionali - consumul crescut de purine (carne roşie, fructe de
mare) şi alcool (bere), fructoza;
 obezitatea;
 sindromul metabolic;
 hipertensiunea;
 afecţiuni cardiovasculare (Saag, Choi, 2006; Fields, 2006; Luk, Simkin,
2005).

43
Tabloul clinic
În evoluţie, guta cunoaşte 4 stadii clinice:
 hiperuricemia asimptomatică,
 artrita acută gutoasă - atacul acut de gută - declanşat de o masă bogată în
purine, consum crescut de alcool, traumatisme, medicamente, intervenţii
chirurgicale.
o artrită monoarticulară - articulaţia metatarsofalangiană a
halucelui, dar şi la nivelul altor articulaţii (gleznă, faţa
dorsală a piciorului, pumn, degetele mâinii);
o durere, tumefiere articulară, eritem local - apărute îm special
noaptea, uneori precedate de semne minore, cum ar fi
senzaţii de arsură, durere, parestezii;
o febră - uneori;
o simptomatologia cedează în câteva zile - o săptămână, chiar
şi în lipsa tratamentului;
o un al doilea atac poate apare după mai muţi ani;
 perioada intercritică - reprezintă perioada asimptomatică dintre atacurile
de gută;
 guta cronică tofacee - se caracterizează prin:
o artrită cronică,
o tofi gutoşi - formaţiuni nedureroase, cu consistenţă elastică,
localizaţi cel mai frecvent la nivelul helixului şi antehelixului
urechii, l apicioare, degetele mâinii, la nivelul cotului,
gleznei,
o atacuri de gută de intensitate moderată,
o boală renală parenchimatoasă - nefropatie urică, nefrolitiază
urică (Fields, 2006; Predeţeanu, 2006; Abeles şi colab, 2006;
Wortmann, Kelley, 2005; Suresh, 2005).

Teste diagnostice
Examenele de laborator pun în evidență:
 sindrom inflamator - în atacul acut de gută,
 leucocitoză - în atacul acut de gută,
 trombocitoză - în atacul acut de gută,
 nivelul seric al uratului,
 nivelul urinar al uratului,
 alte determinări pentru depistarea afectării renale şi a altor organe,
 examenul lichidului sinovial, al tofilor - evidenţierea cristalelor de urat;

Teste imagistice: Radiografiile osteo-articulare - pot evidenţia:
44
  tumefacţia ţesuturilor moi periarticulare,
 opacităţi excentrice periarticulare,
 eroziuni asimetrice,
 calcificări la nivelul tofilor,deformări articulare - în stadii avansate
(Fields, 2006; Predeţeanu, 2006; Wortmann, Kelley, 2005; Suresh,
2005).

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al gutei poate fi stabilit pe baza unor criterii, ce permit
diferenţierea acesteia de poliartrita reumatoidă, pseudogută, artrite
infecţioase (Tabel 1).

Tabel 1. Criterii de diagnostic pentru gută (Fields, 2006; Wortmann, Kelley,

2005; www.medicalcriteria.com)

Un criteriu major este suficient:

 Prezenţa cristalelor de urat la nivel articular
sau
 Prezenţa unui tof gutos - care conţine cristale de urat

Prezenţa a 6 din următoarele 12 criterii minore:

 Mai mult de un atac acut de gută
 Dezvoltare procesului inflamator maxim în cursul unei zile
 Atac de artrită monoarticulară
 Eritem local la nivelul unei articulaţii
 Durere sau tumefierea primei articulaţii metatarsofalagiene
 Atac de artrită unilaterală ce afectează prima articulaţe
metatarsofalagienă
 Atac de artrită unilaterală ce afectează articulaţiile tarsiene
 Tof suspectat
 Hiperuricemie
 Tumefierea unei articulaţii evidenţiată radiologic
 Chiste subcorticale fără eroziuni - evidenţiate radiologic
 Culturi negative din lichidul sinovial în cursul unui atac acut de artrită
inflamatorie

Tratament
45
Tratamentul gutei are ca obiective:
 tratamentul hiperuricemiei,
 tratamentul atacului acut,
 prevenirea recurenţei atacurilor acute,
 tratamentul afectării renale,
 tratamentul afecţiunilor asociate (Predeţeanu, 2006).
 Tratament igieno-dietetic
o dietă săracă în purine,
o reducerea consumului de alcool,
o menţinerea unei greutăţi ideale,
o educarea pacientului,
o evitarea factorilor de risc;
 Tratamentul hiperuricemiei
- măsuri igieno-dietetice,
- medicamente hipouricemiante:
- probenecid, sulfinpirazona,
- allopurinol;
 Tratamentul atacului acut de gută
- AINS - simptomatic şi reducerea procesului inflamator,
- glucocorticoizi local - reducerea procesului inflamator,
- colchicină,
- repaus articular,
- crioterapie;
 Prevenirea atacurilor acute de gută:
- măsuri igieno-dietetice,
- colchicină
- medicamente hipouricemiante (Fields, 2006; Predeţeanu, 2006;
Saag, Choi, 2006; Wortmann, Kelley, 2005; Suresh, 2005).

46
 ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARA

Evaluarea clinică a articulației temporo-mandibulare evidențiază aspectul

și simptomatologia fiecărui tip de reumatism inflamator autoimun, descris în
capitolul anterior, având caracterul specific de durere inflamatorie, nocturnă,
care cedează la mișcare și se accentuează în repaus, tumefacție articulară cu
căldură locală, roșeață și scădere a mobilității articulare, cu impotență
funcțională.

TIPURI DE ARTRITE

1. Artrite nespecifice acute

Apar ca urmare a patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara.
Germenii pot patrunde in cavitatea articulara pe mai multe căi: direct, in
urma unor traumatisme deschise sau indirect, din vecinatate, prin extinderea
unor procese infectioase.
Procesul inflamator intereseaza la inceput sinoviala, apoi meniscul articular
si, in unele forme, cartilajul articular si chiar osul.

Clinic se caracterizeaza prin: durere, limitarea miscarilor mandibulei, semne

de inflamatie acuta.
Durerile sunt localizate in regiunea articulatiei bolnave sunt spontane,
intense, pulsatile, iradiaza in ureche, regiunea temporala si regiunea
geniana.

47
Durerile sunt exacerbate la tentativele de miscare a mandibulei. Miscarile in
articulatia temporomandibulara sunt la inceput reduse, apoi devin
imposibile, datorita durerilor si trismusului.
Masticatia este imposibila, salivatia este abundenta şi pot apărea probleme
în deglutitie. Palparea in conductul auditiv extern este dureroasa.

Formele usoare sunt reversibile si vindecarea se face in 10-15 zile.

Netratată la timp, artrita poate duce la cronicizare şi la anchiloză
temporomandibulară.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor locale si generale caracteristice.
Radiologic nu se observa modificari caracteristice, cel mult o largire a
spatiului articular ca urmare procesului inflamator.
In stadiile mai avansate, însă, apar eroziuni ale conturului condililor
mandibulari .

2. Artritele specifice
Sunt artritele din cadrul reumatismului poliarticular acut.
Se caracterizeaza prin coexistenta si la nivelul altor articulatii a fenomenelor
patologice locale si a celorlalte semne clinice generale patologice.
Acest tip de artrite cedeaza la tratamentul antireumatic specific sau al bolilor
reumatismale autoimune.

3. Artritele cronice
Aceste afectiuni debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artrite
subacute nespecifice si care ulterior se cronicizeaza.
Cauzele incriminate in artritele cronice sunt destul de complexe, cum ar fi
microtraumatismele continue ale articulatiilor temporomandibulare prin
dezechilibrul ocluzo-articular produs de:
 edentatii totale neprotezate sau protezate incorect,
 edentatii partiale incrucisate,
 malpozitii dentare, migrari ale dintilor,
 obturatii defectuoase care produc contacte premature ale dintilor.
Tabloul clinic este dominat de durere, cracmente si tulburari in mecanică
articulară.
Durerea este adesea simptomul major si se caracterizeaza printr-o varietate
de localizari si intensitate.

48
Durerea poate fi situata numai in regiunea articulatiei, declansata de
miscarile mandibulei sau poate imbraca aspectul de nevralgie faciala, fara
localizare precisa, aparand neregulat si cu iradieri diferite.
Uneori, durerea iradiaza in ureche, tampla, frunte, regiunea suborbitara, sau
gât.
Cracmentul apare cel mai frecvent la miscarile de deschidere a gurii.
In momentul producerii cracmentului pacientul simte durere si senzatia de
deplasare a condilului mandibular.
Pe langa aceste semne specifice, bolnavii mai pot prezenta:
 semne neurologice (cefalee, migrena, hemispasm facial, tulburari ale
senzatiilor gustative);
 semne sinusale (senzatie de nas infundat, dureri infraorbitare);
 semne auriculare (otalgii, vajaituri in urechi,
 semne salivare.
Radiografia articulatiilor temporomandibulare se face cu gura inchisa si cu
gura deschisa, pentru a vedea atat modificarile morfologice ale condililor
temporali si mandibulari, cat si gradul de mobilitate al condililor
mandibulari.
Se pot observa ingrosari sau subtieri ale meniscului, evidentiate prin largiri,
pensari ale spatiului articular.

49
 CURSUL NR. 6

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă (PR) este o afecţiune sistemică autoimună cu

caracter inflamator şi evoluţie severă, progresiv agravantă, generând un
handicap funcţional, scăderea calităţii vieţii şi reducerea speranţei de viaţă.

Epidemiologie
Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1% din populaţia
generală, cu un raport femei:bărbaţi de 3:1, raport ce tinde să se egalizeze
după vârsta de 50 de ani. Este mai frecventă la indivizii cu vârsta între 40 şi
60 de ani (Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz, Moreland, 2006; Bălănescu,
2006).

Etiopatogenie
Etiologia PR nu este complet cunoscută, considerându-se a fi
multifactorială:
 factori genetici - creează susceptibilitatea
o ereditatea - studii familiale,
o complexul major de histocompatibilitate - HLA-DR4, HLA-
DR1;
 factori de mediu:
o infecţioşi - virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, retrovirusuri,
bacterii, micobacterii, micoplasme;
 autoimunitatea:
o imunitatea celulară - predomină limfocitele T CD4+, care
iniţiază cascada imună,
o citokine proinflamatorii şi mediatori solubili - TNF-, IL-1,
IL-6, IL-5, factori de creştere celulară, chemokine,
metaloproteinaze,
o incapacitatea citokinelor anti-inflamatorii (IL-4, IL-10, TGF-)
şi a altor factori supresivi (antagonistul receptorului de IL-1)
de a echilibra efectele citokinelor pro-inflamatorii,
o autoanticorpi:
 factorul reumatoid - anticorp de tip IgM îndreptat
împotriva porţiunii Fc a unei imunoglobuline de tip

50
 IgG, prezent la aproximativ 75-80% din pacienţii cu
PR,
 anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat - autoanticorpi
specifici PR, factor de diagnostic şi prognostic
(Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz, Moreland, 2006;
Bălănescu, 2006; Weissmann, 2006; Costenbader,
Karlson, 2006; Firestein, 2005).

Procesul patogenic al PR are la bază o sinovită infiltrativ-proliferativă

(panus), proces iniţiat de complexele imune şi complement, perpetuat de
citokine şi realizat de metaloproteinaze, determinănd distrucţii
cartilaginoase, osoase şi tendinoase (Weissmann, 2006; Bălănescu, 2006;
Tassiulas, Paget, 2006).

Anatomie patologica
Principala leziune este inflamatia sinovialei articulatiilor diartroidale.
La inceput sinovita este de tip edematos, cu interesare mai ales in zonele de
la marginea cartilajului articular. Apoi apare o perioada infiltrativa, in care
cantitatea si calitatea celulelor se modifica in timp.
Polinuclearere sunt inlocuite de limfocite, in special de cele de tip T helper.
Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste progresiv. Simultan apar
suferinte la nivelul vaselor mici, obstructii capilare, tromboze si chiar
hemoragii perivasculare.
In acelasi timp, sinoviala se ingrosa si se extinde in suprafata, putand avea
loc detasari mici de fragmente in cavitatea articulara.

51
 POLIARTRITA REUMATOIDĂ - progresia bolii
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.

Poliartrita reumatoidă Articulaţie normală - genunchi

Os
Cartilaj
Capsul
Neutrofile
Membrana
Membrana sinovială
sinovială
hiperplaziată Sinoviocite

Formare de capilare Poliartrita reumatoidă stabilizată

Sinoviocite
hipertrofice Celule T Celule B Neutrofile
Celule plasmatice

Vili sinoviali
Angiogeneză
extensivă
Pa n u
Os erodat

Leziuni extraarticulare
• Noduli reumatioizi;
• Afectare vasculara de tip inflamator, vasculite;
• Modificari musculare prin atrofii, ca urmare a afectarii miofibrilelor;
• Pericardita;
• Afectare pulmonara, mai rar nodulii reumatoizi pot apare in
parenchimul pulmonar si in pleura.

52
Tablou clinic
Cel mai frecvent, debutul PR este insidios, cu simptome sistemice
nespecifice şi afectare articulară în decursul a câtorva săptămâni-luni.
Debutul acut şi cel subacut se caracterizează prin afectare articulară în
câteva zile (Bălănescu, 2006; King, 2006; Turkiewicz, Moreland, 2006;
Harris Jr, 2005).

Afectarea articulară
PR se caracterizează prin prezenţa unei artrite inflamatorii, ce
afectează articulaţiile diartrodiale şi cel mai frecvent articulaţiile mici ale
mâinii - articulaţiile metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale
(IFP) şi radiocubitocarpiene (RCC), dar şi de la nivelul piciorului.
Articulaţiile mari - genunchi, cot, şold, umeri, temporo-mandibulare,
coloana cervicală - sunt mai tardiv afectate (Tassiulas, Paget, 2006;
Turkiewicz, Moreland, 2006; Bălănescu, 2006). Afectarea articulară este în
majoritatea cazurilor simetrică, cu caracter aditiv.

Principalele manifestări clinice ale afectării musculo-scheletale sunt

reprezentate de:
 durere articulară de tip inflamator - prezentă la mişcări pasive sau la
palparea articulaţiei (semn Gaensslen pozitiv - durere la comprimatrea
laterală a MCF, MTF),
 redoare articulară matinală - cel puţin 1 oră, dar poate apare şi după
perioade mai lungi de inactivitate,
 tumefacţie (articulară sau periarticulară),
 căldură locală,
 scăderea forţei musculare,
 hipotrofia musculaturii din vecinătatea articulaţiilor afectate,
 afectarea forţei de prehensiune,
 contracturi în flexie,
 deformări articulare (Fig 1-5):
o deviaţie ulnară/ peronieră a degetelor,
o degete fusiforme - prin tumefierea articulaţiilor IFP,
o ştergerea proeminenţelor osoase date de capetele proximale
ale metacarpienelor la strângerea pumnului - datorată
tumefierii MCF,
o tumefieri ale MTF, perimaleolare,
o durioane plantare,

53
 o degete în „gât de lebădă” - rezultate prin flexia IFD şi MCF
şi hiperextensia IFP,
o degete „în butonieră” - rezultate prin flexia IFP şi
hiperextensia IFD,
o police în „Z” - rezulatt prin subluxaţia palmară a primei
falange şi hiperextensia celei distale,
o adducţia primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF,
o degete „în ciocan” - rezultate prin fixarea în flexie a IFP,
o hallux valgus,
o pierderea lordozei occipito-cervicale - în luxaţia atlanto-
axoidiană,
 tenosinovite - ale flexorilor şi extensorilor degetelor,
 limitarea mobilităţii articulare,
 tulburări de mers,
 compresia nervului median (sindromul de canal carpian), nervului ulnar,
nervului tibial posterior,
 chiste (chistul popliteu Baker),
 dureri cervicale cu iradiere pe traiectele nervoase corespunzătoare,
 dureri la masticaţie şi tilburări ale masticaţiei - în afectarea articulaţiilor
temporo-mandibulare (Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz, Moreland,
2006; Bălănescu, 2006; King, 2006; Gupta şi colab, 2006; Harris Jr,
2005; Boloşiu, 1999).

Fig 1. Mâna reumatoidă (colecţie personală)

Fig 2. Mâna reumatoidă (colecţie personală)

54
 Fig 3. Mâna reumatoidă - deviaţie ulnară a degetelor (colecţie personală)

Fig 4. Picior reumatoid - stadii avansate (colecţie personală)

Fig 5. Cot fixat în flexie la un pacient cu PR (colecţie personală)

Afectare extraarticulară
 Manifestări sistemice nespecifice - astenie, fatigabilitate, inapetenţă,
scădere ponderală, subfebrilităţi, depresie;
 Afectare cutanată
o noduli reumatoizi - localizaţi la nivelul suprafeţelor de
extensie şi presiune,
o eritem palmar,
55
 o fenomene Raynaud,
o vasculite;
 Afectare oculară
o keratoconjunctivita sicca,
o sclerită, episclerită,
o scleromalacia perforans;
 Afectare pulmonară
o pleurezie,
o noduli pulmonari,
o fibroză pulmonară interstiţială,
o bronşiolită,
o obstrucţii ale tractului respirator superior;
 Afectare cardiacă
o pericardită,
o miocardită,
o endocardită
o tulburări de ritm,
o vasculite;
 Afectare neurologică
o compresii nervoase,
o vasculite de vasa nervorum;
 Amioloidoză secundară
 Sindrom Felty - asocierea Pr cu splenomegalia şi neutropenia;
 Afectarea osoasă
o osteopenie juxtaaarticulară,
o osteoporoză generalizată,
o eroziuni subcondrale. (Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz,
Moreland, 2006; Bălănescu, 2006; King, 2006; Gupta şi
colab, 2006; Harris Jr, 2005; Boloşiu, 1999).

Teste diagnostice
 Examene de laborator
o sindrom inflamator - creşterea reactanţilor de fază acută,
o anemie normocromă normocitară (frecventă), hemolitică
autoimună (rară),
o trombocitoză,
o modificări imunologice
 factor reumatoid prezent - 75% din cazuri,
 Ac anti peptid ciclic citrulinat,
56
 Examenul lichidului sinovial - exudat cu celularitate bogată (75%
polimorfonucleare), ragocite, factor reumatoid prezent, testul cheagului
de mucină negativ,
 Biopsie sinovială
 Teste imagistice:
o radiografii ale articulaţiilor afectate (Fig 6-7) - evidenţiază:
 tumefacţia părţilor moi periarticulare,
 îngustarea spaţiilor articulare,
 osteopenie, osteoporoză juxtaarticulară şi
generalizată,
 eroziuni marginale şi centrale (geoge, microgeode),
 deformări articulare,
 anchiloze;
o rezonanţa magnetică nucleară,
o ecografie articulară,
o osteodensitometrie. (Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz,
Moreland, 2006; Bălănescu, 2006; King, 2006; Gupta şi
colab, 2006).

Fig 6. Aspecte radiologice ale mâinii reumatoide (colecţie personală)

Fig 7. Aspecte radiologice ale piciorului reumatoid (colecţie personală)

57
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al PR se stabileşte pe baza criteriilor stabilite de
Colegiul American de Reumatologie (Tabel 1).

Tabel 1. Criteriile de diagnostic pozitiv pentru PR stabilite de Colegiul

American de Reumatologie (Tassiulas, Paget, 2006; Turkiewicz, Moreland,
2006; Bălănescu, 2006; www.rheumatology.org)
1. Redoare articulară matinală - minim 1 oră, de cel puţin 6 săptămâni
2. Artrită simultană la cel puţin 3 arii articulare - de cel puţin 6 săptămâni,
obiectivată de medic
3. Artrita articulaţiilor mâinii - articulaţiile RCC, MCF, IFP, de cel puţin 6
săptămâni
4. Artrită simetrică - de cel puţin 6 săptămâni
5. Prezenţa nodulilor reumatoizi - obiectivată de medic
6. Factor reumatoid prezent
7. Modificări radiologice tipice - la nivelul oaselor mâinii

Diagnostic pozitiv de PR - îndeplinirea acel puţin 4 din cele 7 criterii

Stadializarea PR în funcţie de starea anatomică stabilită de Colegiul
American de Reumatologie este redată în Tabelul 2.

Tabelul 2. Stadializarea PR (Bălănescu, 2006; www.rheumatology.org)

Stadiul I
 Aspect radiologic normal, cu posibilă osteoporoză
(precoce)
 Osteoporoză evidenţiată radiologic, cu sau fără distrucţii
osoase, şi cu posibilă deteriorare a cartilajului
 Absenţa deformărilor articulare
Stadiul II
 Limitarea mobilităţii articulare
(moderat)
 Atrofie musculară
 Posibile leziuni de părţi moi - noduli reumatoizi,
tenosinovite
 Osteoporoză şi distrucţii osoase şi cartilaginoase
evidenţiate radiologic
 Deformare articulară - subluxaţii, deviere ulnară sau
Stadiul III (sever)
hiperextensii, fără fibroze şi anchiloze
 Atrofie musculară extinsă
 Leziuni de părţi moi - noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul IV  Criteriile prezente în stadiul III
(terminal)  Fibroză sau anchiloză articulară

58
 Clasificarea clinico-funcţională a PR stabilită de Colegiul American
de Reumatologie este redată în Tabelul 3.

Tabel 3. Clasificarea clinico-funcţională a PR stabilită de Colegiul

American de Reumatologie (Bălănescu, 2006; www.rheumatology.org)

Clasa I  Capacitate nealterată de efectuare a activităţilor vieţii zilnice

 Capacitatea de a efectua activităţile vieţii zilnice, dar cu
Clasa II
durere şi reducerea mobilităţii articulare
Clasa III  Capacitate de autoîngrijire
 Limitarea/ imposibilitatea capacităţii de autoîngrijire,
Clasa IV
imobilizare în pat, scaun cu rotile

Tratament
Tratamentul complex al PR are ca obiective:
 ameliorarea durerii,
 ameliorarea sindromului inflamator
 prevenirea şi stoparea procesului distructiv articular,
 prevenirea deformărilor articulare,
 prevenirea pierderii funcţionalităţii articulare,
 prevenirea handicapului fizic,
 asigurarea unei bune calităţi a vieţii acestor pacienţi (Turkiewicz,
Moreland, 2006; Bălănescu, 2006).

 Tratament igieno-dietetic
o repaus segmentar în perioadele de activitate ale PR,
o menţinerea unei greutăţi ideale,
o educarea pacientului,
o educarea pacientului;

 Tratament medicamentos
o simptomatic
 AINS,
 corticoterapie - locală, sistemică;
o terapie de fond - DMARD
 metotrexat,
59
  leflunomid,
 sulfasalazină,
 hidroxiclorochina,
 ciclofosfamida,
 azatioprina;
o terapie biologică
 anti-TNF- - infliximab, etanercept, adalimumab,
 antagonist de receptori IL-1 - anakinra;
o terapie combinată

Fiind o boală sistemică și afectând segmentul superior al coloanei cervicale

artrita temporo-mandibulara este prezentă la 20% - 50% dintre pacienții cu
poliartrită reumatoidă.
La nivelul articulației temporo-mandibulare apare infiltrat limfocitar, edem,
hiperemie, durere.
În timp, duce la distrugerea cartilajului și osului.
Manifestările clinice sunt reprezentate de oboseală, stări subfebrile, dureri
articulare, redoare articulară, crepitații, atrofie musculară (m. master,
temporal, pterigoidianul extern),malpoziții mandibulo-craniene și tulburări
ocluzale.
Afectarea este bilaterala.

Manifestari in cavitatea orala: modificari ale secretiei salivare: hiposialie,

asialie, inflamatie si durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare și
modificari odontale:
• dintii se distrug cu usurinta
• dificultati de deglutitie
• marirea in volum a parotidelor si a glandelor
submaxilare si sublinguale.

Criteriile de diagnostic și admitere in programul de recuperare ale

artritei temporomandibulare

- Durere la nivelul nivelul articulației temporomandibulare,

- Semne de inflamație,
- redoare articulara,
- hiposialie,
- infecții orale, carii dentare
- Crepitații,

60
- Scaderea fortei musculare,
- dificultate în masticație și deglutiție,
- anchiloza temporară a artriculației temporomandibulare

Investigatii necesare
- examenul clinic obiectiv al articulației temporomandibulare,
- examenul functional al articulației temporomandibulare,
- bilanțul articular și muscular,
- examen radiologic,
- examene de laborator specifice.

Componența Echipei de Diagnostic și Tratament

 medicul dentist,
 medicul reumatolog,
 medicul specializat in Recuperare medicala, Medicina fizica si
Balneologie (intocmire, supraveghere si evaluare program terapeutic
global)
 asistent de fizioterapie (pentru aplicarea electro / hidro /
termoterapiei)
 kinetoterapeut (pentru programul de kinetoterapie si
kinetoprofilaxie)
 colaborare permanenta între medicul dentist, reumatolog și medicul
specialist în recuperare medicală.

Tratament fizioterapeutic: >LP

CURSUL NR. 7
61
 SINDROMUL SJOGREN

Se caracterizeaza printr-o inflamatie cronica a glandelor salivare si

lacrimale prin prezenta unui infiltrat limfoplasmocitar, ce duce la o scadere
a secretiei exocrine a acestor glande.
Este o afectiune care asociaza o uscaciune oculara cu o uscaciune
bucala. Jumatate dintre bolnavii cu sindrom Sjogren au poliartrita
reumatoida si 10-15% dintre bolnavii cu poliartrita reumatoida dezvolta
sindrom Sjogren.
Bola afecteaza in special femeile (90%) in jurul varstei de 50 de ani
și este o afecţiune cronică, sistemică, autoimună cu disfuncţii ale glandelor
exocrine.
Sindromul Sjogren poate fi primar, izolat sau secundar unor afecţiuni ca
poliartrita reumatoida, LES, sclerodermia, sau ca urmare a unei afectiuni
autoimune – tiroida, hepatita cronica activa.
Din punct de vedere a etiopatogeniei, terenul genetic este predispozant.
De asemenea, factorii imunologici:
-Ac anti-SS-A ), anti-SS-B ;
-Ac anti-organ specifici
-Ac anti-organ nespecifici
-Ac antinucleari (ANCA),
-factorul reumatoid
Dintre factori de mediu amintim: infecţiile virale , radiaţiile ultraviolete.

Tabloul clinic
Sindromul Sjogren afectează glande lacrimale, glande salivare, precum şi
alte glande exocrine.
Manifestările extraglandulare sunt:
- gastro-intestinale
- respiratorii
- renale
- neurologice
- utanate
- musculo-scheletale
- maligne.

XEROFTALMIA se carcterizează prin:

62
 - scăderea progresivă a secreţiei lacrimale fiziologice;
- senzaţie de uscăciune a ochilor;
- senzaţie de corpi străini intraoculari;
- imposibilitatea purtării lentilelor de contact;
- incapacitatea de a plânge;
- fotofobie
Simptomele se accentueaza in mediu cu umiditate scazuta, aer conditionat,
fum de tigara, vant. Corneea este fara luciu si prezinta eroziuni si ulceratii,
care sun inconjurate de edem , dand aspectul de keratina punctata.
Aceste modificari se pot intalni si la purtatorii de lentile de contact, post
interventii chirurgicale intraoculare, la pacientii cu diabet zaharat.

XEROSTOMIA se carcterizează prin:

- senzaţie de gură uscată, de arsură la nivelul cavităţii bucale;
- necesitatea de a bea lichide în timpul mesei;
- dificultatea de a mesteca şi de deglutiţie;
- disfagie pentru solide şi alimente uscate;
- dificultatea de a vorbi timp îndelungat;
- modificarea sau pierderea gustului;
- halenă, carii dentare, infecţii la nivelul cavităţii bucale
- candidoza orala
- marirea in volum a glandelor parotide, care la palpare sunt ferme,
neregulate si posibil dureroase;
- febra;
- atrofii ale papilelor linguale;
- fisuri orale, mai ales la colturile gurii.

Afectarea altor glande exocrine

• tract digestiv
• aparat respirator
• cutanate
• vaginale

Manifestările gastro-intestinale sunt reprezentate de:

• disfagie, dispepsie
• stenoză esofagiană
• gastrită cronică atrofică

63
 • pancreatită
• afectare hepatică - hepatită cronică, ciroză biliară primară

Tabel 1 – Afectarea altor organe şi sisteme

Manifestări respiratorii
• dispnee
• xerotrahee
• bronşită cronică, traheobronşite recurente
• boală pulmonară cronică obstructivă
• pneumonie interstiţială limfocitară
• alveolită fibrotică

Manifestări renale:
• acidoză tubulară predominant distală
• nefrită tubulo-interstiţială
• glomerulonefrită
64
Manifestări neurologice:
• neuropatie periferică senzorială, motorie - membre inferioare
• mononeuropatii - nervii cranieni (trigemen, optic)
• afectarea sistemului nervos central.

Manifestări cutanate şi vasculare:

• uscăciune tegumentară cu prurit şi hipercheratoză
• purpură hiperglobulinemică
• fenomen Raynaud
• vasculite - purpură palpabilă, leziuni ulcero-necrotice, eritem
nodos.

Manifestări musculo-scheletale:
• miozite
• mialgii
• artralgii – simetrice, artic mici + redoare matinală
• artrite erozive
• sinovite

Manifestări maligne:
• limfom malign non Hodgkin

Manifestari in cavitatea orala

Manifestarile orale sunt reprezentate de:
- infectii recurente ale gatului;
- ulceratii ale mucoasei orale;
- infectii cu virus herpetic;
- candidoza orala;
- gingivite grave;
- carii explozive.
Cu toate ca aceste manifestari orale nu sunt grave in raport cu manifestarile
sistemice ale bolii, ele sunt de mare ajutor in diagnosticul precoce al bolii.
Boala carioasa, fiind provocata de bacteriile din placa dentara este
influentata de diversele imunodeficiente.

1 Modificari orale prin scaderea secretiei salvare:

65
 – Senzatie de gura uscata
– Dificultate in inghitirea alimentelor solide.
2 Clinic se remarca:
– buze subtiri, inguste, care se usuca si se descuameaza;
– limba eritematoasa, cu fisuri adanci, atrofii ale papilelor;
– gingii cu depozit albicios prin prezenta celulelor descuamate;
– dintii prezinta carii la nivelul marginii incizale ale molarilor
superiori si inferiori, devin friabili, sfaramiciosi si se rup
usor;
– afectarea glandelor salivare, cel mai des fiind afectate
glandele parotide, ducand la hipertrofie, urmata de atrofie si
scleroza.

Tabelul 2. Criteriile de diagnostic ale SS - Consensul Americano-european,

2002
1. Simptome ale ochilor uscaţi - cel puţin un răspuns pozitiv:
 Aţi avut senzaţia zilnică, persistentă de ochi uscaţi pt cel puţin 3
luni?
 Aveţi senzaţia de corp străin intraocular?
 Folosiţi lacrimi artificiale mai des de 3 ori pe zi?
2. Semne ale ochilor uscaţi – cel puţin un rezultat pozitiv
– Testul Schirmer
– Testul roz bengal
3. Simptome ale gurii uscate - cel puţin un răspuns pozitiv:
– Aţi avut senzaţia zilnică de gură uscată pentru cel puţin 3 luni?
– Aţi avut glandele salivare tumefiate persistent sau recurent la
vârsta adultă?
– Beţi frecvent lichide pentru a uşura deglutiţia alimentelor uscate?

4. Teste  pt  secreţiei salivare - cel puţin un rezultat pozitiv

– Determinarea debitului salivar total (<1,5 ml în 5 minute)
– Sialografia glandei parotide
– Scintigrafia glandelor salivare

5. Biopsia glandelor salivare minore (scor focus >1)

66
 6. Autoanticorpi prezenţi în ser
– Ac anti SS-A
– Ac anti SS-B

4 criterii îndeplinite, dintre care unul trebuie să fie obligatoriu criteriu V

sau VI.

Tratament
 Igieno-dietetic
o educaţia pacientului
o igiena cavităţii bucale
o evitarea deshidratării prin aport de lichide
o folosirea pastelor de dinţi, a gumelor de mestecat şi
bomboanelor speciale (fără sucroză)
o evitarea alimentelor uscate
o evitarea expunerii la factori poluanţi şi la frig
o evitarea administrării de medicamente antispastice,
antidepresive triciclice, antihistaminice, , -blocante,
simpatomimetice, etc (Kassan, 2006; Opriş, 2006).

 Tratamentul xerooftalmiei:
Are ca scop reducerea inflamaţiei glandelor lacrimare şi
îmbunătăţirea funcţiei acestora, reducerea inflamaţiei de la nivelul
suprafeşelor oculare, precum şi asigurarea unui film lacrimal permanent.
Opţiunile terapeutice constau în:
o administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fără
conservanţi;
o utilizarea experimentală a Bromhexinului s-a dovedit eficace,
cu stimularea secreţiei lacrimale;
o utilizarea experimentală a Ciclosporinei A local (Theander,
Manthorpe, 1999);
o tratamentul corespunzător al infecţiilor locale (Kassan, 2006;
Opriş, 2006; Carsons, 2005).

 Tratamentul xerostomiei
Are ca scop reducerea uscăciunii bucale, prevenirea cariilor dentare şi a
infecţiilor orale. Opţiunile terapeutice sunt reprezentate de:
o administrarea de agenţi muscarinici - pilocarpina
o substituenţi artificiali ai salivei
o tratamentul infecţiilor orale (candidoza orală)
67
 o tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau
chirurgical în cazul tumefacţiilor glandelor salivare (Kassan,
2006; Opriş, 2006; Carsons, 2005).

 Tratamentul manifestărilor extraglandulare

o tratament stabilit de medicii specialişti
o tratament antiinflamator, corticoterapie de scurtă durată,
antimalarice de sinteză (hidroxiclorochina)
o în studiu - terapia biologică (Kassan, 2006; Opriş, 2006).

TRATAMENT: > LP

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

68
 Este o boala inflamatorie de origine autoimuna, caracterizata printr-
un proces inflamator ce afecteaza un mare numar de organe (piele,
articulatii, sistem nervos, seroase).
Boală de cauză necunoscută în care ţesuturile şi celulele sunt distruse de
autoanticorpii patogeni (anticelulari sunt cei mai reprezentativi) şi
complexele imune. 90% din cazurile de boala sunt la femei, de obicei la
vârsta procreaţiei (intre 20 si 30 ani), dar pot fi afectaţi de asemenea copiii,
bărbaţii şi vârstnicii.
Aceasta afectiune este cauzata de mai multi factori: genetici, hormonali,
imunologici si de mediu. Terenul genetic este cel mai important.

Etiopatogenie
Etiologia LES nu este complet cunoscută, fiind implicaţi:
 factori genetici:
o agregare familială,
o antigenele de histocompatibilitate HLA clasa a II-a şi a III-a
o gene non-HLA;
 factori hormonali:
o estrogenii,
o prolactina;
 imunitatea:
o umorală - hipergamaglobulinemie, auto-anticorpi, complexe
imune circulante,
o celulară - hiperactivitatea limfocitelor T şi B, dereglarea
fagocitării şi a reglării proceselor imune,
o defecte ale apoptozei,
o citokine;
 factori de mediu:
o razele ultraviolete,
o infecţiile - retrovirusuri, virusul Epstein-Barr, superantigene,
o stress-ul fizic sau emoţional,
o medicamente - anticonvulsivante, antihipertensive,
antibiotice, antiaritmice, blocanţi -adrenergici,
contraceptive orale, tiazide, anti-TNF-, etc,
o dieta bogată în grăsimi saturate (Salmon, Kimberly, 2006;
Petri, 2006; Ionescu, 2006; Hahn, Karpouzas, 2005; Mok,
Lau, 2003).

69
Tablou clinic:
LES este o afecţiune multisistemică, predominând afectarea musculo-
scheletală, cutanată, renală şi hematologică (Petri, 2006).

Afectarea musculo-scheletală este reprezentată de:

 artrită simetrică neerozivă - afectează articulaţiile mici şi mari, fără
afectarea coloanei vertebrale. Deformaţiile articulare sunt secundare
afectării capsulo-ligamentare - artropatia Jaccoud. Redoarea
articulară este prezentă matinal, dar şi după imobilizare prelungită;
 sinovită exudativă;
 osteonecroză;
 miozită de tip inflamator sau secundară tratamentului (Salmon,
Kimberly, 2006; Petri, 2006; Ionescu, 2006; D’Cruz, 2006;
Edworthy, 2005).

Afectarea cutanată este reprezentată de:

 eritem facial „în fluture” (Fig 1) - afectează eminenţele malare şi
piramida nazală, cu respectarea şanţului nazo-labial;
 dermatită foto-sensibilă la nivelul zonelor expuse la soare;
 erupţie eritemo-maculo-papuloasă;
 leziuni discoide;
 fenomen Raynaud;
 vasculite;
 alopecie;
 leziuni la nivelul mucoaselor orale şi la nivelul septului nazal -
peteşii, ulceraţii;
 purpură şi echimoze (Salmon, Kimberly, 2006; Petri, 2006; Ionescu,
2006; D’Cruz, 2006; Bartels, Hildebrand, 2006; Lamont, Lai, 2006;
Edworthy, 2005).

Fig 1. Eritem facial „în fluture” (colecţie personală)

70
Afectare renală
Afectarea renală se manifestă clinic prin prezenţa proteinuriei şi a
hematuriei. Pentru clasificarea afectării renale (tipul I nefrită mezangială
minimă, tipul II nefrită proliferativă mezangială, tipul III nefrită lupică
focală, tipul IV glomerulonefrită difuză proliferativă, tipul V
glomerulonefrită membranoasă, tipul VI scleroză glomerulară) este necesară
efectuarea unei biopsii (Salmon, Kimberly, 2006; Petri, 2006; Ionescu,
2006; Edworthy, 2005).

Afectarea pulmonară este reprezentată de:

 pleurezie;
 pneumonie acută/ cronică;
 hemoptizii;
 hipertensiune pulmonară (Salmon, Kimberly, 2006; Petri, 2006;
Ionescu, 2006; Bartels, Hildebrand, 2006; Edworthy, 2005).

Afectarea cardiacă este reprezentată de:

 pericardită - cel mai frecvent întâlnită;
 miocardită - cu tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă;
 endocardită verucoasă (Libman-Sacks) - afectează în special valva
mitrală şi aortică;
 ateroscleroză accelerată;
 hipertensiune arterială secundară afectării renale;
 vasculită;
 tromboflebită (Salmon, Kimberly, 2006; Petri, 2006; Ionescu, 2006;
Bartels, Hildebrand, 2006; Edworthy, 2005).

Afectarea sistemului nervos este reprezentată de:

 encefalopatie,
 comă,
 meningită,
 accident vascular cerebral,
 coree,
 mielită,
 neuropatii periferice şi craniene,
 psihoze,

71
  tulburările funcţiilor intelectuale (Petri, 2006; Ionescu, 2006;
Bartels, Hildebrand, 2006; Edworthy, 2005).

Afectare gastrointestinală este reprezentată de:

 peritonită aseptică,
 pancreatită,
 hepatomegalie,
 splenomegalie (Salmon, Kimberly, 2006; Ionescu, 2006; Bartels,
Hildebrand, 2006; Edworthy, 2005).

Manifestări sistemice nespecifice:

 fatigabilitate,
 astenie,
 febră,
 scădere ponderală.

Manifestari in cavitatea orala:

Majoritatea pacientiolor cu LES prezinta leziuni patologice ale mucoasei
bucale sau histo-patologice, in absenta unor manifestari clinice.
Debutul mucoasei lupice este adesea concomitent cu eritemul facial.
Hiposialia este urmata de arsura sau usturime ce se accentueaza pe fondul
unui pH acid si nu permite bolnavilor decat ingestia de lichide.
Mucoasa este rosie, luciasa, congestionata, edematiata, presarata cu macule
hemoragice de culoare intensa.
Dupa 2,3 zile de la debut in locul maculelor apar ulceratii. Acestea sunt mici
si superficiale. Uneori ulceratiile cuprind intreaga mucoasa buco-faringiana.
Leziuni asemanatoare pot fi intalnite si in alte maladii. Exista insa elemente
particulare clinice: simetricitatea leziunilor, ocolirea parodontiului marginal.
Mai apar si leucokeratoze ca urmarea scaderii imunitatii.
Xerostomia insoteste perioadele de activitate ale bolii, ca apoi sa dispara.
Hiperkeratoza limbii merge spre foliculii pielosi dand aspect de “limba de
pisica”, gingivite , fisuri mici in smalt, cu zone de dentina decalcificata.

72
Teste diagnostice
 Examene de laborator pun în evidență:
o anemie normocromă normocitară (50% din pacienţi) sau
anemie hemolitică autoimună (10% din pacienţi);
o leucopenie cu limfopenie sau neutropenie;
o trombocitopenie;
o prelungirea timpului parţial de tromboplastină;
o VSH crescut în perioadele de activitate ale bolii;
o VDRL fals pozitiv;
o teste pentru depistarea afectărilor renale, hepatice;
o autoanticorpi
 anticorpi antinucleari - anti-ADN dublu catenar cu
mare specificitate pentru LES;
 anticorpi anti-Sm (antigenul Smith) cu specificitate
mare pentru LES;
 anticorpi anti Ro (SS-A), anti-La (SS-B);
 anticorpi anti-RNP;
 anticorpi anti-histone;
 anticorpi anti-cardiolipină;
 anticorpi anti-limfocitari, anti-neutrofile, anti-
trombocite;
o hipocomplementemie;
o hipergamaglobulinemie (Salmon, Kimberly, 2006; Ionescu,
2006; Bartels, Hildebrand, 2006; Lamont, Lai, 2006;
Edworthy, 2005).

73
 Teste imagistice specifice
o radiografii pulmonare, articulare;
o tomografie computerizată;
o rezonanţă magnetică nucleară;
o ecocardiografie (Salmon, Kimberly, 2006; Bartels,
Hildebrand, 2006; Lamont, Lai, 2006).

Diagnosticul pozitiv al LES se stabileşte pe baza unor criterii stabilite şi

revizuite ale Colegiului American de Reumatologie (Tabel 1).

Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie

pentru diagnosticul LES
1. Rash malar Eritem facial fix, la nivelul eminenţelor malare
Plăci eritematoase ciclice cu cruste cheratozice
2. Leziuni discoide
aderente şi posibile cicatrici atrofice
Expunerea la razele ultraviolete determină apariţia
3. Fotosensibilitate
rashului cutanat
4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale şi naso-faringiene
Artrită neerozivă a 2 sau mai multe articulaţii
5. Artrită
periferice, cu durere, tumefacţie şi exudat
 Pleurită
sau
6. Serozită  pericardită, evidenţiate pe ECG, prin frecătură
pleurală/ pericardică sau prin evidenţierea lichidului
pleural/ pericardic
 Proteinurie > 0,5g/dl sau > 3+ (dacă nu se poate
determina cantitativ)
7. Afectare renală
sau
 Cilindrii celulari
 Convulsii
8. Afectare neurologică sau
 Psihoză, fără alte cauze
 Anemie hemolitică
sau
9. Afectare  Leucopenie < 4000/mmc la 2 sau mai multe
hematologică determinări
sau
 Limfopenie < 1500/mmc la 2 sau mai multe
74
 determinări
sau
 Trombocitopenie <100000/mmc, în absenţa
administrări unor medicamente ce pot induce astfel
de modificări hematologice
 Anticorpi anti ADN dublu catenar
sau
 Anticorpi anti-Sm
10. Anomalii
sau
imunologice
 Anticorpi antifosfolipide - anticorpi anti-
cardiolipină, test pozitiv pentru anticoagulant lupic,
test fals pozitiv pentru sifilis
 Determinaţi prin imunofluorescenţă sau altă tehnică
11. Anticorpi
echivalentă în absenţa medicamentelor ce pot
antinucleari
determina apariţia acestor anticorpi

Pentru diagnosticul LES sunt necesare 4 criterii din cele 11.

Boala trebuie suspicionata cand la o femeie tanara apare febra, purpura,

splenomegalie, artrita, eruptie cutanata, nefrita.
Prezenta anticorpilor antinucleari este esentiala pentru diagnosticul LES.

Tratamentul trebuie individualizat, având ca obiective încetinirea şi

stoparea procesului patogenic și evitarea factorilor de risc (Ionescu, 2006).
 Tratament igieno-dietetic
o evitarea expunerii la soare sau raze ultraviolete,
o protecţie solară,
o evitarea medicamentelor care cresc sensibilitatea pielii -
tetracicline,
o tratamentul focarelor infecţioase,
o educarea pacientului;
 Tratament medicamentos
o AINS,
o antimalarice de sinteză - în cazul afectării articulare,
cutanate,
o corticosteroizi,
o imunosupresoare - azatioprina, metotrexat, ciclofosfamida,
micofenolat mofetil,
o imunoglobuline intravenos,

75
 o terapie hormonală - androgeni pentru contracararea
hiperestrogenismului,
o terapie anticoagulantă,
o tratamentul afectării organelor şi sistemelor (Salmon,
Kimberly, 2006; Ionescu, 2006; Bartels, Hildebrand, 2006;
D’Cruz, 2006; Hahn, 2005).

Program de recuperare: >L.P.

CURSUL NR. 8

SCLERODERMIA
76
Etimologic sclerodermia inseamna “piele dura” (sclero=dur si derma=piele)
In realitate, este o boala autoimuna, cronica, caracterizata printr-o scleroza
progresiva a dermului si in unele cazuri a viscerelor.
Este o boală a ţesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută, manifestandu-
se prin minduraţia şi îngroşarea pielii, anomalii vasculare, anomalii
imunologice și modificări degenerative fibrotice.

Etiologie
Este o afecţiune rară, femeile fiind mai afectate decât bărbaţii raportul fiind
de 4:1, manifestându-se între 30 şi 50 ani.
Cauza bolii este necunoscuta, la producerea ei concurand mai multi factori:
- factori nervosi, boala apare frecvent dupa stari emotionale intense,
stress;
- factori imunologici, prin prezenta anticorpilor antinucleari, cresterea
activitatii limfocitelor T helper (CD4+) si scaderea activitatii
celulelor T supresor (CD8+);
- factori toxici;
- factori genetici - la 90% dintre bolnavi se intalnesc malformatii
cromozomiale, precum si tipul HLA B8

Sclerodermia prezinta doua forme clinice de manifestare:

I. Sclerodermia localizată, fără interesare sistemică:
– morfea în plăci, formeaza placi cutanate, numite morfee;
– sclerodermia lineară – sclerodermia în bandă, formeaza benzi
bine limitate de tesut scleros, tare si indurat, de un alb sidefiu
limitat de o margine liliachie la nivelul membrelor, fetei si pe
pielea capului;
– sclerodermia in picătură – elemente rotunjite de un alb
sidefiu, care afecteaza ceafa, gatul, umerii si partea de sus a
toracelui.

Fig 1. Morfea în plăci

77
 mgPrev.chm::/image_overview.htm

I. Sclerodermia sistemică – asociază manifestări ale sclerodermiei

(Fenomen Reynaud , disfuncţie esofagiană) cu manifestări clinice şi
serologice ale LES, Poliartritei reumatoide şi Polimiozitei.
1. forma cutanată limitată – Sindromul Raynaud ( pe vreme rece
vasele sanguine se contracta brusc, degetele devin albe ca
marmura, apoi violete), cu sclerodactilie (sclerodermia
degetelor). Pielea devine neteda, rigida, degete rigide, in flexie
ireductibila. Apar telangiectazii (dilatari ale micilor vase
sanguine), atingerea motorie a esofagului, care duce la disfagie;
2. forma cutanată difuză – se caracterizeaza prin extinderea
sclerodermiei la plamani, la unul sau mai multe viscere, in
principal rinichi, la tubul digestiv (esofagita si malabsortia
alimentelor);
3. scleroza sine scleroderma;
4. sindroame de suprapunere „overlap”

Simptome şi semne de diagnostic:

Sclerodermia generalizată are severitate şi evoluţie variabilă, de la
îngroşarea cutanată generalizată (scleroza sistemică), cu afectare viscerală
progresivă şi frecvent fatală, până la o formă caracterizată prin interesarea
localizată a pielii (numai la degete şi la faţă) şi cu evoluţie prelungită, timp
de zeci de ani, înainte de afectarea organelor interne. Această formă este
este denumită Sindromul CREST:
Calcinoză, fenomen Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie, Telangiectazie.
Există şi sindroame suprapuse: slerodermatomiozita (îngroşare cutanată şi
slăbiciune musculară).
Cele mai frecvente manifestări de debut în sclerodermia generalizată sunt
Fenomenul Raynaud şi edemul insidios al extremităţilor distale ale
membrelor, cu îngroşarea progresivă a pielii degetelor.
Polialtralgiile sunt, de asemenea, un simptom important. Tulburările
digestive sau respiratorii reprezintă uneori prima manifestare a bolii.

Modificări tegumentare
Induraţia este simetrică şi poate fi limitată la degete (sclrodactilie) şi la
porţiunile distale ale extremităţilor superioare, sau poate afecta tot corpul.
Pe măsură ce boala progresează, pielea devine întinsă, lucioasă şi
78
hiperpigmentată, faţa ia aspect de mască (aspect de icoană bizantină).
Telangiectaziile apar pe degete, torace, faţă, buze şi limbă. Calcificările
subcutanate apar, de obicei, pe vârfurile degetelor (pulpe) şi la nivelul
proeminenţelor osoase.
În concluzie, modificările tegumentare se produc în 3 faze:
- faza edematoasă
- faza indurativă
- faza atrofică
- mobilitatea articulaţiei interfalangiene ale mâinii scade  aspect de
gheară.
Faţa are aspect imobil, aspect de „icoană bizantină”, cu ştergerea pliurilor
cutanate de pe frunte, nas este subţiat, buzele se strâng, ceea ce împiedică
deschiderea largă a gurii şi apar pliuri radiale în jurul buzelor.

Fig 1. Aspectul feţei în sclerodermie (colecţie personală)

Alte modificări tegumentare care apar de-a lungul evoluţiei bolii sunt:
- anomalii ale pigmentării
- taleangiectazii
- calcificări subcutanate
- ulceraţii
zone de necroză –scurtarea falangelor distale.

Sistemul osteo-muscular
Apar creptitaţii la nivelul articulaţiilor (în special la genunchi), la nivelul
tecilor tendinoase (tendinită) şi burselor mari, din cauza depunerilor de
fibrină pe suprafeţele sinoviale.
Contracturile în flexie a degetelor, încheieturii pumnului şi coatelor sunt
rezultatul fibrozei sinoviale, periarticulare şi tegumentare.

79
Ulcerele trofice sunt frecvente, în special la pulpa degetelor, deasupra
articulaţiei interfalangiene sau deasupra nodulilor calcificaţi
La nivelul musculaturii se remarcă astenie musculară, dureri și fibroza
tendoanelor – contracturi

Tubul digestiv
Disfuncţia esofagiană este cea mai frecventă manifestare viscerală, care în
final apare la maritatea pacienţilor şi este însoţită de:
- disfagie pentru solide
- pirozis
- vărsături accentuate în decubit
- reflux gastro-esofagian

Afectarea stomacului, duodenului se manifestă prin dureri epigastrice,

senzaţie de plenitudine, greaţă și sângerări la niv mucoasei.

Afectarea intestinului subţire şi intestinului gros:

- sindrom de malabsorbţie;
- dureri abdominale;
- meteorism, încetinirea tranzitului

Afectarea pulmonară – princ cauză de mortalitate !!! Fibroza pulmonară,

manifestată prin dispnee de efort, provoacă o alterare precoce a schimburilor
de gaze. Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă ca urmare a fibrozei
interstiţiale şi peribronhice de lungă durată.

Afectare renală – criza renală sclerodermică.

Insuficienţa renală dacă nu este tratată progresează rapid, devine ireversibilă
şi este letală în câteva luni.

Afectare cardiacă prin aritmii, tulburări de conducere, extrasistole

ventriculare (67%), ceea ce creşte riscul de moarte subită.

Manifestările genito-urinare : - disfuncţii erectile la bărbaţi şi dispareunie

la femei ( secreţiilor vaginale)

Manifestarile de la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare

 atralgii;
 artropatii;
80
 vasoconstrictie;
 atrofie gingivala;
 facies cu buze subtiri, rigide, cu riduri disparute, orificiul bucal
redus;
 retractia buzelor , incisivii superiori sunt dezveliti in permanenta
 microstomia;
 xerostomie;
 telangiectazii

Fig.2 Ţesut fibros în partea inferioară a buzei Fig.3 Constricţie tisulară orală.

Fig.4 Leziuni parodontale şi retractie Fig.5 Resorbţie osoasă

gingivală

Investigatii paraclinice
Examenele de laborator pun în evidenţă:
- sindromul inflamator;
- anemie;
- hipergamaglobulinemie – IgG;

81
 - factorul reumatoid este pozitiv la 33% dintre pacienţii cu
sclerodermie generalizată;
- anticorpi antinucleari în 90% din cazuri;
- anticorpi anticentromer

Imagistică
- calcificări subcutanate
- osteoliza şi resorbţia falangiană distală
- artrita erozivă
- biopsie cutanată
- manometrie esofagiană
- probe funcţionale respiratorii
- EKG, ecocardiografie

Fig 6. Calcificări subcutanate

Forme clinice
În funcţie de extinderea afectării tegumentare, se pot distinge forme
sistemice de sclerodermie şi forme localizate (Tabel 1).

Tabel 1. Formele clinice de sclerodermie (Spiera, 2006; Ionescu, 2006;

Seibold, 2005; Takehara, Sato, 2005)
Sclerodermia sistemică
 cu afectare cutanată difuză
- formă severă, cu afectări sistemice multiple
 cu afectare cutanată limitată
- sindrom CREST (Calcinoză, fenomen Raynaud, disfuncţie
Esofagiană, Sclerodactilie, Teleangiectazii)
 scleroza sine scleroderma
- fără afectare tegumentară
82
  sindroame de suprapunere „overlap”
Sclerodermia localizată
 morfea
- plăci sclerotice circumscrise
 sclerodermia liniară
- benzi de fibroză la nivelul feţei şi membrelor
 morfea generalizată
- plăci sclerotice multiple hiperpigmentate şi indurate

Diagnostic pozitiv
Criteriile pentru diagnosticul pozitiv al sclerodermiei sunt cele
stabilite de ACR în 1980 (Tabel 2).

Tabel 2. Criteriile ACR pentru diagnosticul sclerodermiei (Ionescu, 2006)

Criterii majore
 Scleredem proximal de articulaţiile metacarpofalangiene /
metatarsofalangiene
Criterii minore
 Sclerodactilie
 Cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
 Fibroză pulmonară bibazală

Tratament:
Nu există un tratament care să care să modifice cursul acestei afecţiuni,
tratamentele instituite urmărind prevenirea afectării organelor interne,
oprirea evoluţiei bolii şi afectării organelor interne, precum şi ameliorarea
funcţiei acestor organe, prin corectarea anomaliilor vasculare, imunologice,
precum şi a fibrozei excesive, (Ionescu, 2006; Seibold, 2005).

Deoarece sclerodermia afecteaza foarte multe organe, in controlul ei sunt

implicati foarte multi specialisti: un reumatolog, dermatolog, nefrolog,
cardiolog, gastroenterolog, pneumophiziolog, stomatolog și un fizioteraput.

Tratament igieno-dietetic:
- repaus prelungit
- evitarea frigului - protecţia extremităţilor
- evitarea introducerii mâinilor în apă rece
- mese mici la intervale frecvente în esofagita de reflux
83
Tratament medicamentos:
- Tratament antifibrotic:
Fibroza este procesul patologic cel mai evident în sclerodermie, odată
constituită ea este practic imposibil de combătut, actualmente neexistând
modalităţi terapeutice de a îndepărta excesul de colagen tisular, fără a
leza structura ţesuturilor. D-penicilamina este agentul antifibrozant cel
mai utilizat în sclerodermia sistemică. Alţi agenţi antifibrozanţi:
interferon, relaxina (ameliorarea afectării cutanate), colchicina.
- corticosteroizi – miozită, sinovită
- metotrexat – în cazuri de sclerodermie generalizată,
- Nifedipin – în sindromul Raynaud ;
- Antibiotice – inhibă proliferarea florei intestinale;
Nici un medicament nu a influenţat semnificativ evoluţia naturală a
sclerodermiei generalizate.
Tratament vasodilatator – blocante de canale de calciu, Nifedipină
retard
- Tratamentul pneumopatiei interstiţiale fibrozante – Ciclofosfamida +
doze mici de glucocorticoizi
- Tratamentul disfuncţiei esofagiene
Cel mai adesea este implicat esofagul inferior (80%). Se recomandă
utilizarea antiacidelor şi Omeprozol pentru vindecarea esofagitei de
reflux.
- Tratamentul malabsorbţiei
Telangiectaziile mucoasei gastrice(„stomac pepene roşu”) pot determina
microhemoragii repetate cu anemie feriprivă. Ele pot fi tratate prin
fotocoagulare cu laser.
- Tratamentul crizei renale sclerodermice – glucocorticoizi +
stabilizarea tensiunii arteriale
- Tratamentul afectării cardiace

Tratament fizioterapeutic: L.P.

DERMATOMIOZITA
POLIMIOZITA

84
 Sunt boli sistemice ale ţesutului conjunctiv, caracterizate prin
modificări inflamatorii şi degenerative în muşchi (polimiozita) şi frecvent şi
în tegument (dermatomiozita), ducând la slăbiciune musculară simetrică şi
la un grad de atrofie musculară, în special la centurile membrelor.
Dermatomiozita şi polimiozita fac parte, alături de alte afecţiuni din
grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice.
Aceste afecţiuni se caracterizează prin scăderea progresivă a forţei
musculare, cu afectarea musculaturii scheletice şi incapacitate funcţională
musculo-articulară secundară, precum şi prezenţa unor manifestări
extramusculare .

Clasificarea miopatiilor inflamatorii :

Miopatii inflamatorii idiopatice
– Polimiozita (PM)
– Dermatomiozita (DM)
– Dermatomiozita juvenilă
– Miozita asociată cu vasculite/ colagenoze
– Miozita asociată cu neoplazii
– Miozita cu corpi de incluziune
Alte forme de miopatii inflamatorii
– Miozita eozinofilică
– Miozita osifiantă
– Miozita localizată sau focală
– Miozita cu celule gigante
Miopatii de cauză infecţioasă
Miopatii induse medicamentos

Incidenţă
Polimiozita şi Dermatomiozita afectează toate grupele de vârstă, dar cel
mai frecvent cele cuprinse între 5 şi 15 ani şi cele între 40 şi 60 ani.
Rata femei:bărbaţi este de aproximativ 2:1

85
 Etiopatogenie
Etiopatogenia PM şi DM este incomplet cunoscută.
Terenul genetic este predispozant. Pare să existe o corelaţie între aceste
afecţiuni şi HLA-B8, DR3.
Factorii de mediu (factori infecţioşi, medicamentoşi, toxici) sunt suspectaţi a
avea rol de trigger la persoanele predispuse genetic.
Factorii imunologici. Există depozite de IgM, IgG şi fracţiunea C3 a
complementului în peretele vaselor sanguine ale muşchilor scheletici. -- -
Autoanticorpi specifici
Infiltrat inflamator limfocitar. Din acest punct de vedere, în PM se
presupune existenţa unui mecanism imun mediat predominent celular. În
DM este incriminat un mecanism imun mediat predominant umoral.

POLIMIOZITA

Manifestări clinice

Debutul bolii poate fi acut sau insidios. De regulă, la copii debutul este acut,
iar la adult insidios.
Sensibilitatea şi durerea musculară sunt, de obicei, mai puţin dramatice
decât slăbiciunea musculară
Slăbiciunea musculară poate evolua brusc, sau evoluează în săptămâni sau
luni. Pentru ca slăbiciunea să devină manifestă este necesară o distrucţie de
peste 50% din fibrele musculare, ceea ce înseamnă că oboseala musculară
indică o miozită avansată.
Pacienţii pot avea dificultăţi în ridicarea braţelor deasupra umerilor, la
urcarea scărilor şi la ridicarea din poziţie şezândă. Flexorii gâtului pot fi
sever afectaţi, determinând incapacitatea de ridicare a capului de pe pernă.
Slăbiciunea musculară laringiană poate provoca disfonie.
Interesarea musculaturii striate a faringelui şi a porţiunii superioare a
esofagului duce la disfagie şi regurgitaţii.
Pe lângă aceste manifestări mai apare atrofie musculară, poliartrită
neerozivă, calcinoză.

Manifestări generale:
- Febră;
- Inapetenţă;
- Scădere ponderală;
86
 - Fenomen Raynaud;
- Poliartralgii, însoţite de tumefiere articulară, revărsat intraarticular,
artrită neerozivă.
- Pneumonia interstiţială (manifestată prin dispnee şi tuse) poate
apărea şi domina tabloul clinic.
- Afectare cardiacă pri aritmii, tulburări de conducere şi intervale
sistolice anormale.

DERMATOMIOZITA

Manifestări clinice
- rash cutanat – heliotrop, în V
- fotosensibilitate
manifestări generale
- febră,
- inapetenţă, scădere ponderală,
- fenomen Raynaud
- neoplasme oculte
- slăbiciune musculară, atrofie musculară
- disfagie
- poliartrită neerozivă
- alcinoză
- fibroză pulmonare, pneumonii secundare
- miocardită
Afectarea musculaturii este progresivă, simetrică, debutând la nivelul
centurilor. Pot fi afectaţi în evoluţie şi muşchii flexori ai gâtului, muşchii
implicaţi în deglutiţie, muşchii limbii. Musculatura distală este rar afectată
în DM, iar musculatura inervată de nervii cranieini nu este afectată.
Leziunile tegumentare din dermatomiozită sunt reprezentate de:
- rash heliotrop - liliachiu, localizat periorbitar şi asociat cu edemul
pleoapei superioare;
- rash papular, semnul lui Gottron - erupţii maculo-papuloase
localizate simetric pe faţa dorsală a mâinii şi a articulaţiilor mâinii, la
nivelul coatelor, genunchilor, gleznelor;
- rash macular la nivelul umerilor şi gâtului (semnul şalului),
decolteului („eritem în V”), feţei;
- telangiectazii periunghiale;
- erupţie de tip exfoliativ pe faţa palmară a degetelor mâinii - „mâna
de mecanic” .
87
 Figura 1. „Mâna de mecanic” (www.meded.ucsd.edu)

Erupţia cutanată precede în majoritatea cazurilor afectarea musculară din

Dermatomiozită, intervalul de timp fiind variabil. Atâta timp cât pacienţii
prezintă doar leziuni tegumentare, fără implicare musculară, diagnosticul
este de Dermatomiozită amiopatică.

Teste diagnostice:
 Testarea clinică a rezistenţei musculare.
 Teste de laborator
o reactanţi de fază acută - VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, 2-
globulina - crescuţi în fazele de activitate;
o enzime musculare eliberate în ser prin leziunea musculară:
 creatin-kinaza;
 aspartat-amino-transferaza (ASAT), alanin-amino-
transferaza (ALAT);
 aldolaza A;
 lacticodehidrogenaza (LDH);
o mioglobina serică - crescută;
o creatinina urinară - crescută;
o autoanticorpi specifici miozitei.
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - permite detectarea modificărilor
de la nivel muscular, alegerea locului pentru biopsie.
 Ultrasonografia musculară - detectează atrofia musculară; permite
alegerea locului pentru biopsie.
 Biopsie musculară, biopsie tegumentară (principalele caracteristici sunt
prezentate în tabelul 2).
 Electromiografie (EMG) - traseu de tip miopatic.

88
 Alte investigaţii pentru depistarea manifestărilor extramusculare.
(Efthimiou, Kaegen, 2006; Christopher-Stine, 2006; Predeţeanu, 2006;
Wortmann, 2005).
Au fost elaborate criterii de diagnostic pentru PM şi DM (Tabel 3),
dar stabilirea diagnosticului cert de miopatie inflamatorie se face pe baza
bipsiei musculare (Christopher-Stine, 2006).

Tabel 3. Criterii de diagnostic pentru miopatii inflamatorii idiopatice

(Christopher-Stine, 2006).
Criteriile lui Bohan şi Criteriile propuse de Criteriile propuse de
Peter Targoff Tanimoto
1. slăbiciune musculară 1. slăbiciune musculară 1. slăbiciune musculară
proximală simetrică proximală simetrică proximală simetrică
2. creşterea nivelului 2. creşterea nivelului 2. creşterea nivelului
seric al enzimelor seric al enzimelor seric al enzimelor
musculaturii musculaturii scheletice musculaturii
scheletice 3. traseu EMG modificat scheletice
3. traseu EMG 4. anomalii la biopsia 3. traseu EMG modificat
modificat musculară 4. anomalii la biopsia
4. anomalii la biopsia 5. rash cutanat tipic musculară
musculară pentru DM 5. rash cutanat tipic
5. rash cutanat tipic 6. prezenţa a cel puţin un pentru DM
pentru DM tip de anticorpi 6. durere musculară
specifici miozitei 7. Ac anti-Jo-1 pozitiv
7. modificările RMN pot 8. artrită neerozivă/
substitui criteriile 1 sau artralgie
2 9. semne inflamatorii
sistemice - febră,
reactanţi de fază acută

Criteriile Bohan şi Peter: PM posibilă - 2 din cele 4 criterii; DM posibilă - criteriul

5+alte 2 criterii; PM probabilă - 3 din cele 4 criterii; DM probabilă - criteriul
5+alte 3 criterii; PM certă - toate cele 4 criterii; DM certă - criteriul 5+ celelalte
4 criterii.
Criteriile propuse de Targoff: miopatie inflamatorie idiopatică posibilă - oricare 2
criterii; miopatie inflamatorie idiopatică probabilă - oricare 3 criterii; miopatie
inflamatorie idiopatică certă - oricare 4 criterii.
Criteriile propuse de Tanimoto: PM - 4 din cele 9 criterii, cu excepţia rashului
cutanat; DM - rash + cel puţin 4 din celelalte 8 criterii.

89
Manifestari la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si a cavitatii
orale
 durere şi sensibilitate la palpare;
 reducerea amplitudinii si vitezei de miscare a mandibulei;
 modificari de masticatie datorate oboselii musculare accentuate;
 edem al fetei in jurul malarelor si al cavitatilor orbitare, cu eritem de
“portelan”;
 pe mucoasa gingivala se pot gasi pete punctiforme sau retea
orborescenta;
 edemul poate infiltra limba, faringele si laringele, provocand
dispnee.

Tratament

Scopul tratamentului este de a reduce procesul inflamator la nivel muscular,

cu prevenirea distrugerilor musculare marcate (Efthimiou, Kaegen, 2006;
Predeţeanu, 2006; Wortmann, 2005).
 Tratament igieno-dietetic:
o repaus la pat în perioadele de activitate;
o purtarea unei minerve în cazul afectării muşchilor flexori ai
gâtului
o reeducarea deglutiţiei în caz de afectare digestivă.
(Wortmann, 2005)
 Tratament medicamentos:
o Corticoterapia - reprezintă medicaţia de primă intenţie în PM
şi DM. Trebuie avut în vedere faptul că dozele mari de
corticosteroizi pot determina o miopatie secundară
(Efthimiou, Kaegen, 2006; Christopher-Stine, 2006;
Wortmann, 2005).
o Imunosupresoarele - azatioprină, metotrexat, ciclofosfamida,
ciclosporina - sunt utilizate fie în combinaţie cu
corticosteroizii (Efthimiou, Kaegen, 2006; Wortmann, 2005),
fie în cazurile refractare la corticoterapie (Wortmann, 2005).
o Imunoglobuline administrate intravenos.
o Hidroxiclorochina (Efthimiou, Kaegen, 2006)
o Terapia biologică - sunt în desfăşurare studii clinice
(Christopher-Stine, 2006).

Tratament fizioterapeutic> LP
90
CURSUL NR. 9
OSTEOPOROZA

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică caracterizată prin

scăderea masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, având
drept consecinţă creşterea fragilităţii osoase şi, implicit, a riscului de
fractură. Osteoporoza reprezintă o problemă de sănătate publică de
actualitate, cu un impact major asupra calităţii vieţii.
91
 Tabel 1. Definiţia osteoporozei (OMS) (Brown, Josse, 2002; National
Osteoporosis Society, 2002)
Stadiile
BMD (g/cm2) scorul T Fracturi
osteoporozei
(+ 2,5) DS  (- 1)
Normal > 833 g/cm2 absente
DS
833 - 648 (- 1) DS  (- 2,5)
Osteopenie absente
g/cm2 DS
Osteoporoză < 648 g/cm2 < (- 2,5) DS absente
Osteoporoză una sau mai multe
< 648 g/cm2 < (- 2,5) DS
severă fracturi

Scorul T - reprezintă numărul de deviaţii standard (DS) cu care BMD-ul

unui individ variază faţă de valoarea medie normală a BMD unui adult tânăr
sănătos

Factori de risc în osteoporoză:

o factori genetici: ereditate,etnie, polimorfism genetic;
o factori fiziologici: vârsta >50 ani, sexul feminin, date
antropometrice;
o factori hormonali: hipogonadism, hipertiroidism;
o alţi factori:
o medicamente,
o afecţiuni digestive, metabolice, neoplazice,
o imobilizare prelungită,
o istoric de fracturi pe os patologic.

CLASIFICARE

Osteoporoze primare

92
 - Osteoporoza idiopatica juvenilă este mai rar intalnita. Afecteaza
ambele sexe in perioada de pubertate (8 – 14 ani), cu evolutie
zgomotoasa dupa 2-4 ani.
- Osteoporoza idiopatica a adultului tanar – incidenta mai mica,
manifestandu-se mai ales prin fracturi vertebrale.
- Osteoporoza adultului :
- tip I, postmenopauzală (50 – 60 ani), la un interval de
10 – 15 ani de la instalarea menopauzei;
- tip II, de involuţie, senilă – peste 70 de ani

Osteoporoze secundare pot fi întâlnite în următoarele boli

– Bolilor endocrine
– Afecţiunilor gastro-intestinale
– Bolilor ereditare ale ţesutului conjunctiv
– Medicamentoase şi toxice
– Transplantului de organe
– Imobilizării
– Altor cauze
Osteoporoza idiopatica este cea mai frecventa, 75% din totalitatea
cazurilor de osteoporoza, sexul feminin fiind mai predispus.
Dintre osteoporozele secundare, pe primul loc se situeaza
osteoporoza bolilor endocrine.
Masa osoasa a corpului uman creste continu de la nastere pana la
varsta adulta, atingand in jurul varstei de 30-35 de ani un maxim, denumit
varf al masei osoase (peak bone mass: PBM). Masa osoasa a persoanelor de
sex feminin este la toate varstele mai mica (1 Kg calciu) decat a celor de
sex masculin (1,5 Kg calciu). Dupa ce masa osoasa atinge acest maxim, ea
incepe sa scada cu 0.3-0.5 % pe an. Dupa menopauza rata pierderii osoase
creste de aproximativ de 10 ori.
Aparitia osteoporozei depinde, printre altele, de nivelul maxim al masei
osoase. Factorii de mediu sunt reprezentati de alimentatie, exercitiul fizic,
fumat, consumul de alcool si utilizarea unor medicamente.
Exercitiul fizic practicat timp indelungat favorizeaza cresterea masei osoase,
in schimb imobilizarea duce la pierdere osoasa. Masa osoasa si musculara
sunt corelate reciproc.
Fumatul este asociat cu o reducere a masei osoase maxime, scade
concentratia serica de estrogeni biologic activi.
Hormonii glucocorticoizi, metotrexatul folositi timp indelungat duc la
scaderea masei osoase. Proteinele alimentare consumate in exces determina
93
cresterea excretiei urinare a calciului, ducand la pieredera de os. De
asemenea, mezelurile, carnea, dulciurile, Cola consumate in exces
contribuie la spolierea calciului.
Diminuarea activitatii fizice constituie unul din factorii patogenici ai
osteoporozei, producandu-se atrofia musculaturii cu scaderea consecutiva a
masei osoase.

Manifestări clinice
Osteoporoza are o perioada subclinica lunga, subiectii sunt de obicei
asimptomatici, sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza in
ortostatism prelungit, sau ca urmare a unor solicitari fizice mai intense, care
se atenueaza prin repaus in decubit dorsal.
Osteoporoza vertebrala devine simptomatica adata cu aparitia
tasarilor vertebrale. Cel mai des tasarea vertebrala se exprima prin dureri in
regiunea dorsala inferioara sau in regiunea lombara , care se instaleza brusc
dupa un mic efort de ridicare sau tractiune. La unii bolnavi, osteoporoza
insotita de tasari vertebrale poate fi complet asimptomatica, fiind
identificata cu prilejul unui examen radiologic intamplator.
Tasarile vertebrale multiple determina:
- Diminuarea inaltimii
- Apropierea rebordului costal de crestele iliace;
- Cifoza cu proiectia anterioara a capului.
Oteoporoza se poate manifesta clinic si prin complicatii, cum sunt fracturile
membrelor, care pot aparea spontan sau ca urmare a unor traumatisme
minime:
- la nivelul colului femural
- extremitatea distala a radiusului
- extremitatea superioara a radiusului

Fig. 1 Cele mai frecvente localizări ale fracturilor

Teste diagnostice:
94
 Teste imagistice şi de determinare a densităţii minerale osoase (Tabel 3)

Tabel 3. Metode de determinare a densităţii minerale osoase (Brunader,

Shelton, 2002)
Metode ionizante
Radiologice - radiografia osoasă simplă
- absorţiometria cu fascicul unic de raze X (SXA)
- absorţiometria cu fascicul dual de raze X (DXA)
- tomografia computerizată cantitativă (QCT)
- radiogrammetrie
Metode ce utilizează radiaţiile γ - absorbţiometria monofotonică (SPA)
- absorbţiometria bifotonică (DPA)
- analiza activării cu neutroni
Metode neionizante
Ultrasonometria osoasă
Rezonanţa magnetică cantitativă
Scintigrafia osoasă

 Examene de laborator:
o markerii turnover-ului osos - markerii formării osoase
(fosfataza alcalină totală şi osoasă, osteocalcina, propeptidele
N şi C-terminale ale colagenului tip I), markerii rezorbţiei
osoase (fosfataza acidă tartrat rezistentă, piridolina,
deoxipiridolina liberă, telopeptidele N şi C-terminale ale
colagenului de tip I, calciu urinar, hidroxiprolina urinară
totală);
o dozări hormonale;
o calciu seric;
o 1,25-dihidroxi-colecalciferol, 25 hidroxi-calciferol;
 Biopsie osoasă şi analiză histomorfometrică (Krawiecki şi colab, 2006;
Maricic, 2006; Predeţeanu, 2006; Dumitrache, 2002).

Tratamentul osteoporozei vizează următoarele obiective:

 atingerea unui vârf al masei osoase maximal în adolescenţă - vârsta
adultă tânăr
 prevenirea apariţiei complicaţiilor osteoporotice - fracturi;
 stabilizarea sau creşterea masei osoase;
 ameliorarea simptomatologiei determinate de complicaţiile
osteoporozei;
 tratamentul afecţiunilor cauzatoare de osteoporoză secundară;

95
  ameliorarea funcţiei fizice şi a calităţii vieţii pacienţilor cu
osteoporoză

Tratament igieno-dietetic
Alimentaţie echilibrată, bogată în lactate, fără excese proteice.
Regimurile de slabire scad continutul de estrogeni ai corpului, reduc aportul
de calciu si pot duce la osteoporoza. Aportul alimentar de calciu in tipul
perioadei de crestere si consolidare influenteaza masa osoasa maxima.
Expunere normală la soare. Exercitiul fizic are o foarte mare importanta,
cresterea masei musculare stimuland formarea osului. Adolescentii si
adultii trebuie sa faca exercitii fizice, si sa practice diferite sporturi (alergari,
ciclism, inot). Se recomanda exercitii adaptate varstei.
Schimbarea stilului de viaţă - renunţare la fumat, alcool.
Scăderea riscului de cădere.
Corsete de susţinere .
Tratament ortopedico-chirurgical (Krawiecki şi colab, 2006; Maricic, 2006;
Predeţeanu, 2006; Dumitrache, 2002).

Tabel 4. Tratamentul medicamentos al osteoporozei (Krawiecki şi colab, 2006; Maricic,

2006; Predeţeanu, 2006; Dumitrache, 2002).
Medicaţie antiresorbtivă
Calciu şi vitamina D3
Estrogeni
Bifosfonaţi
Calcitonina
Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni
Anticorpi anti-RANKL
Medicaţie osteoformatoare
Fluoruri
Parathormon
Factori de creştere
Medicaţie osteoformatoare şi antiresorbtivă
Ranelat de stronţiu
Alte substanţe medicamentoase antiosteoporotice
Tibolon
Diuretice tiazidice
Statine

Tratament de recuperare - are ca obiective:

- ameliorarea durerii,

96
 - prevenirea/ corecţia modificărilor posturale (cifoză),
- ameliorare funcţională:
creşterea forţei musculare,
creşterea mobilităţii articulare.

Tratament fizioterapeutic: > L.P.

BOALA PAGET A OSULUI (osteitis deformans)

97
 Este e o afecţiune metabolică osoasă cronică apartinand
osteodistrofiilor, fiind caracterizata prin productia anarhică de ţesut osos de
structură grosolană, dens si mai putin rezistent.
Se caracterizează prin creşterea ratei turnover-ului osos, resorbţie excesivă,
urmată de formare de os nou, dezorganizat tructural şi slab funcţional.

Epidemiologie
Boala Paget afectează aproximativ 2-3% din populaţia cu vârsta peste 50
ani, cu o uşoară predominanţă a sexului masculin (raport bărbaţi:femei de
3:2) (Healey, Piccioli, 2006; Predeţeanu, 2006; Lane, Leboff, 2005;
Carbone, Barrow, 2006).

Etiologie
Exista insa mai multe ipoteze:
 Ipoteza inflamatorie, potrivit căreia boala este un proces inflamator
cronic, nespecific, localizat, produs de o infectie cu virus lent;
 Ipoteza ereditară. Predispozitia la boala este innascută, fie de o gena
autosomal dominantă, fie de o gena legata de sex, asociata cu defect
innascut de sinteză a colagenului;
 Ipoteza neoplazică. Fiind considerată o leziune neoplazică, cu rate
variate de progresie, unele forme ramânând localizate si benigne, in
timp ce altele devin sarcomatoase;
 Ipoteza traumatică, datorată stresului mecanic sau posttraumatic.

Patogenie
Boala se caracterizează prin resorbţie osoasă excesivă, urmată de formarea
exesivă de os nou, anormal structurat si resorbit de osteoclastele hiperactive,
având ca rezultat un turn-over osos crescut. Perioada activă a bolii se
caracterizează prin creşterea activitătii osteoclastelor, osteoblastelor si a
turn-over-ului osos, afectând faza minerală, cât şi matricea proteică a osului.
Perioada inactivă a bolii se caracterizează prin scăderea osteoclastelor si
osteoblastelor.
Cele mai frecvente localizări sunt la: pelvis, coloana lombară, femur, craniu,
stern, sacru, coloana toracală, tibie şi humerus.

98
Figura 1. Cele mai frecvente localizări (www.elipetromed.ro.kinetoterapie)

Tablou clinic
Manifestarile clinice sunt extrem de variate, in functie de segmentul osos
afectat.
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici (80%). Cand apar primele
simptome, manifestarile clinice sunt determinate de complicatiile bolii.

Cele mai comune manifestari clinice sunt:

- Apatia, letargia, fatigabilitatea apar cand localizarea bolii este
predominant la craniu;
- Durerea este unul dintre cele mai comune simptome, fiind
profunda, sfredelitoare si se accentueaza nocturn. Durerea este localizata la
nivelul segmentului osos afectat si se datoreaza:
- presiunii intramedulare;
- distorsionarii faţetelor osoase, cu posibilă dezvoltare a artrozei
secundare si afectarea mecanicii articulare;
- compresiunii rădăcinilor nervoase.
- Deformarea osoasa. Afecteaza oasele lungi, bazinul, vertebrele,
craniul si mai putin scapulele, coastele, claviculele si oasele faciale.
Craniul afectat se mareşte si se ingroaşa, are aspect triunghiular, cu baza la
calotă si dilatarea venelor scalpului. Apoar modificari neurologice, sub
numele de neuropaget.
In compresia mecanica sunt afectati nervii cranieni II, VIII, VII, V si I,
manifestandu-se prin edem papilar , atrofie optica, surditate (VIII);
Scaderea rezistentei osoase si interferenţa cu vasele sanguine afectează
baza craniului si duce la insuficienţa vertebrobazilară, compresia
creierului, hidrocefalie interna si compresia nervilor cranieni (IX, X,XI,
XII);

99
Prin infiltrarea structurilor invecinate si afectarea maduvei spinării apare
parapareza si tetrapareza;
Deformarea facială este mai rar intalnită, manifestandu-se prin proeminenţa
unui obraz cu aspect “leonin”, ca urmare a afectarii oaselor maxilarului.
Afectarea oaselor maxilarului duce la afectarea vorbirii, a masticaţiei si a
dentiţiei.

Clinic se remarcă:
- durere osteo-articulară cu caracter inflamator şi mecanic
- deformări faciale si craniene;
- pulpită acută, fară carii dentare;
- deformări osoase asimetrice , în stadiile avansate: tibie în „lamă de
sabie”, lărgirea craniului, cu aspect triunghiular, cu baza la calotă;
- pierderea lordozei lombare;
- fracturi patologice;
- artroza articulaţiilor adiacente;
- degenerare sarcomatoasă ;
- complicaţii neurologice;
- complicaţii cardiace.

Teste diagnostice
 Examene de laborator
o fosfataza alcalină - marker al formării osoase - se corelează
cu activitatea bolii;
o markeri ai resorbţiei osoase - telopeptidele N şi C-terminale
ale colagenului de tip I, hidroxiprolinuria, piridinoluria;
o hipercalcemie - în cazul imobilizărilor prelungite sau a
fracturilor (Whyte, 2006; Healey, Piccioli, 2006; Predeţeanu,
2006; Lane, Leboff, 2005)
 Radiografii osoase:
o osteoporosis circumscripta - zonă de osteoliză la nivel fronto-
parietal, bine delimitată;
o zone de osteocondensare şi zone de osteoliză la nivelul
calotei craniene, cu îngroşarea acesteia;
o platibazilie;
o la nivelul oaselor lungi - zonă de osteoliză în „V”
o la nivelul oaselor lungi - încurbare, îngroşarea corticalei,
zone de osteocondensare şi osteoliză;

100
 o la nivelul bazinului - accentuarea liniei ilio-pectinee, cu
prezenţa zonelor de osteocondesare şi osteoliză (Healey,
Piccioli, 2006; Predeţeanu, 2006; Carbone, Barrow, 2006);
 Scintigrafie osoasă - este utilizată pentru stabilirea extensiei bolii Paget
(Predeţeanu, 2006; Carbone, Barrow, 2006),
 Biopsie osoasă - rareori utilizată în scop diagnostic (Carbone, Barrow,
2006);
 Tomografie cu emisie de pozitroni - pentru diagnosticarea sarcoamelor
(Healey, Piccioli, 2006; Whyte, 2006).

Diagnosticul pozitiv al bolii Paget se stabileşte pe baza tabloului clinic şi a

modificărilor radiologice caracteristice (Predeţeanu, 2006),care pune in
evidentă deformarile osoase carcteristice, cu zone neregulate de osteoliză şi
osteocondensare, la care se adauga niveluri crescute de fosfatază alcalină
serică şi excreţie urinară crescută de hidroxiprolină.

Tratamentul medicamentos specific - inhibă resorbţia osoasă (Tabel 1):

o bifosfonaţi - terapia de primă linie;
o calcitonină;
o asocierea bifosfonaţi (doze mici) şi calcitonină (Healey, Piccioli,
2006; Whyte, 2006; Predeţeanu, 2006; Lane, Leboff, 2005).

Tabel 1. Recomandări pentru tratamentul bolii Paget a osului (Whyte, 2006; Predeţeanu,
2006)
 Prezenţa simptomelor bolii - durere osteo-articulară, afectarea craniului
cu cefalee, algii vertebrale prin implicare
radiculară sau artrozică, alte complicaţii
neurologice, fracturi;
 În scop profilactic, chiar şi în cazurile asimptomatice, în care localizarea
leziunilor prezintă un risc crescut pentru
apariţia complicaţiilor şi evoluţia bolii;
 Pregătirea pentru intervenţii chirurgicale;
 Hipercalcemie secundară imobilizării prelungite.

101
 Tratament medicamentos nespecific - simptomatic:
o AINS,
o glucocorticoizi, pentru perioade scurte (Predeţeanu, 2006;
Popescu, Predeţeanu, 1999).

 Tratament ortopedico-chirurgical - pentru tratarea fracturilor, corectarea

deformărilor osoase, artroplastii, laminectomii în caul stenozelor spinale,
implante cohleare (Whyte, 2006; Predeţeanu, 2006; Carbone, Barrow,
2006).

Tratament fizioterapeutic: L.P.

102
CURSUL NR. 10

BOALA ARTROZICĂ

Definiţie - “…un grup heterogen de afecţiuni care evoluează cu manifestări

articulare datorate alterării integrităţii cartilajului şi modificării consecutive
a osului subcondral”
Artrozele afecteaza in special, articulatiile periferice sau vertebrale,
caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerative ale cartilajului hialin,
cu interesarea osului subcondral, a sinovialei si a ţesuturilor moi
periarticulare. Clinic se manifesta prin dureri, deformari si limitarea
miscarilor articulatiei.

Epidemiologie: dupa varsta de 35 de ani aproximativ 50% din populatie

prezintă leziuni artrozice, iar dupa 55 de ani 80% din populatie.

Etiopatogenie:
Etiologia bolii artrozice nu este complet cunoscută, fiind incriminaţi factori
sistemici şi locali (Tabel 1) (Di Cesare, Abramson, 2005).

Tabel 1. Factorii implicaţi în etiologia multifactorială a bolii artrozice (Bălănescu, 2006;

Beary, Luggen, 2006; Di Cesare, Abramson, 2005; Lohmander, 2000; Dieppe,1995)

Factori sistemici Factori locali

 factori genetici  suprasolicitări repetate

o ereditatea  obezitate
o mutaţii genice  traumatisme articulare
 vârsta  anomalii de statică şi dezvoltare -
 sexul congenitale sau post-traumatice
 caracteristici rasiale  afectarea musculaturii
 densitatea minerală osoasă periarticulare
 terapie estrogenică
 factori nutriţionali
 hipermobilitatea

103
CLASIFICARE
Artroze primare:
– Generalizate sau difuze (poliartroze)
– Localizate (cu variante topografice)

Artroze secundare:
– Traumatisme
– Inflamatii (poliartrita reumatoida)
– Tulburari de dezvoltare
– Boli hematologice
– Boli endocrine
– Boli neurologice
– Depuneri de cristale de hidroxiapatita

Factori de risc pentru artroză:

• Generali: Ereditatea, Nutriţia, Statusul hormonal şi densitatea
osoasă, Metabolismul cartilajului şi osului.
• Locali (biomecanici): Obezitatea, Mediul mecanic al articulaţiei,
Încărcarea cartilajului, Traumatismul şi deformarea articulară,
Solicitarea profesională, Activităţile sportive intense, Slăbirea
musculaturii.

1. Ereditatea
Anumite forme de artroza au o componenta ereditară:
Artroza generalizata primara, caracterizata prin degenerarea prematura a
cartilajului, nodulii Heberden si Bouchard;
Artroza prin depunere de cristale de hidroxiapatita in cartilajul articular
Dispalziile epifizare, cu tulburari de crestere a epifizelor
Genele candidate sunt receptori ai vitaminei D,colagen tip II, insulin-like
growth factor I,HLA.

2. Factori nutriţionali (protectori)

- Micronutrientele antioxidante
- Vitamina C
- Vitamina D
- Beta-carotenul
- Vitamina A

104
3.Obezitatea (efectul de încărcare)

4. Mediul mecanic al articulaţiei (efectul de încărcare selectivă)

- Displaziile: coxa plana – necroza capului femural ce se manifesta prin
dureri, schiopatare si limitarea miscarii
- Laxitatea şi malalinierile: genu varum, genu valgum, genu
recurvatum,,coxa valga – devierea membrului inferior in usoara flexie,
abductie si rotatie externa, cu limitarea rotatiei interne.

5. Traumatismele : leziuni meniscale, fracturi intraarticulare, rupturi

ligamentare

MANIFESTǍRI CLINICE:
SIMPTOME
– Durerea articulara
– Redoarea articulara de inactivitate < 30’
– Reducerea mobilitatii (antalgică, osteofite, atrofii, anchiloze)
– Impotenta functionala de diferite grade de instabilitate

CAUZELE DURERII ÎN ARTROZĂ:

Neinflamatoare:
– Osoase (de repaus, 50%; nocturnă, 30%), ca urmare a stazei
venoase şi a creşterii presiunii în osul subcondral sau a
ridicării periostului de către condrocite şi osteofite;
– Musculare;
– Raportate;
– Centrale.
Inflamatoare (de mişcare, 50-70%)
– Sinovita (puseul de activare)
– Bursită
– Tenosinovită

La examinarea pacientului artrozic, se pot constata următoarele:

 mărirea de volum a articulaţiilor afectate,
 tumefacţia părţilor moi,
 noduli Bouchard, Heberden - în artroza mâinii,
 deformări articulare - în stadii avansate,
 sensibilitate la palpare,

105
 cracmente şi crepitaţii la mobilizarea articulaţiilor,
 limitarea mişcărilor active şi pasive,
 blocaj articular,
 hipotrofie, hipotonie musculară,
 instabilitate articulară,
 modificări ale mersului (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006; Ling,
Rudolph, 2006; Hinton şi colab, 2002).

Teste diagnostice
Investigaţiile uilizate pentru diagnosticul bolii artrozice sunt următoarele:
 Examene de laborator:
o teste biologice de rutină - nemodificate,
o teste specifice pentru diagnosticarea formelor speciale,
o examenul lichidului sinovial,
o determinarea markerilor metabolismului cartilajului;
 Examenul radiologic (Fig 1, 2, 3) - poate evidenţia:
o îngustarea neuniformă a spaţiului articular,
o scleroza osoasă subcondrală,
o prezenţa osteofitelor,
o chiste osoase subcondrale,
o osteoporoză,
o deformări articulare,
o anchiloză;
 Alte teste imagistice:
o tomografie computerizată,
o rezonanţă magnetică nucleară,
o scintigrafie osoasă (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006;
Ling, Rudolph, 2006).

Fig 1. Modificări radiologice de coxartroză (colecţie personală)

106
 Fig 2. Modificări radiologice de gonartroză (colecţie personală)

Fog 3. Modificări radiologice de de spondiloză lombară (colecţie personală)

Forme clinice

A. COXARTROZA
Durerea articulară este exacerbată de mers, urcatul şi coborâtul
scărilor. Mişcările active şi pasive sunt limitate, cel mai precoce fiind
afectată rotaţia internă. Membrul afectat este în flexie, adducţie şi rotaţie
externă, iar în stadiile avansate acest membru poate fi scurtat prin
bascularea în sus a bazinului, scolioză lombară şi hiperlordoză secundară
compensatorie. (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006; Ling, Rudolph,
2006).

107
Teste pozitive în coxartroză:
 „semnul pantofului” (Duverney) - pacientul nu poate realiza
flexia-rotaţia necesare sprijinirii piciorului de partea afectată
pe coapsa opusă pentru încălţarea pantofului,
 „semnul cifrei 4” - pacientul în decubit dorsal, cu bazinul
fixat, coapsa în abducţie, genunchi flectat şi călcâiul sprijinit
pe genunchiul opus - se va măsura distanţa dintre genunchiul
flectat şi planul patului, care în cazul prezenţei modificărilor
artrozice este mai mare de 20 cm (Stroescu, 1999),

Modificările artrozice pot fi localizate polar superior (cel mai frecvent),

medial sau concentric (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006; Ling,
Rudolph, 2006; Dougados, 2005).
Criteriile de diagnostic pozitiv al coxartrozei stabilite de Colegiul
American de reumatologie (ACR) sunt următoarele:
 durere la nivelul articulaţiei coxo-femurale
 şi cel puţin 2 din următoarele criterii:
o VSH < 20mm/1h
o prezenţa osteofitelor (radiologic)
o îngustarea spaţiului articular (radiologic) (Dougados,
2005).

B. GONARTROZA
Cei mai frecvenţi factori de risc întâlniţi în etiologia gonartrozei sunt
obezitatea, deviaţiile axiale şi traumatismele. Cel mai frecvent este afectat
compartimentul medial şi mai rar cel lateral. Articulaţia femuro-patelară este
şi destul de frecvent afectată de procesul artrozic (Beary, Luggen, 2006;
Bălănescu, 2006).
Durerea este exacerbată de mers, urcatul şi coborâtul scărilor, sprijin
unipodal. Examenul clinic evidenţiază tumefiere, deformări articulare,
limitarea progresivă a mişcărilor, cracmente şi crepitaţii, instabilităţi
articulare, hipotrofie musculară (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006;
Ling, Rudolph, 2006).
Criteriile de diagnostic stabilite de ACR pentru gonartroză sunt reprezentate
de:
 durere la nivelul articulaţiei genunchiului
 cel puţin unul din următoarele criterii:
o vârsta > 50 ani
o redoare matinală < 30 minute
108
 o crepitaţii
 şi prezenţa osteofitelor (radiologic) (Dougados, 2005).

C. SPONDILOZA
Sunt afectate de procesul artrozic articulaţiile disco-vertebrale şi
interapofizare, cu lezări şi hernieri ale discului intervertebral, dezvoltarea
osteofitelor anterioare şi posterioare, stenozări ale găurilor de conjugare şi
compresiuni nervoase, stenozări ale canalului spinal, alunecarea corpilor
vertebrali (Bălănescu, 2006; Ling, Rudolph, 2006).
Durerea locală poate fi însoţită de simptome de compresie a rădăcinilor
nervoase sau de compresie medulară, contractura musculaturii
paravertebrale (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006; Dougados, 2005).
Cele mai importante cauze ale spondilozei cervicale sunt :
– Procesul de uzura
– Tulburarile de statica
– Malformatiile congenitale
– Surmenajul profesional si sportiv
– Afectiunile inflamatorii

FORME CLINICE

1. Cervicalgia cronica:
– Cefalica – in leziunea coloanei cervicale superioare;
– Interscapulara , brahiala – cand leziunea intereseaza
segmentul inferior;

2. Cervicalgie acuta si torticolis acut:

Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial.
Torticolisul acut se defineste printr-o inclinare laterala a capului,
involuntara, dureroasa, cu aparitie brutala, cu blocarea miscarilor de rotatie
si lateroflexie. Se manifesta printr-o contractura a muschilor gatului
(sternocleidomastoidian si trapez) unilaterala. Durerea impiedica orice
deplasare a capului si dureaza cateva zile.

109
3. Cefalea cervicala:
– Forma occipitala – nevralgia Arnold (la nivelul radacinii C2
si C3);
– Forma occipitotemporomandibulara. Durerea apare in
regiunea parietala, auriculara si la nivelul unghiului inferior
al mandibulei (la nivelul ramului anterior al nervului (C2,
C3)
– Forma suborbitara (cea mai frecventa - 67%). Durerea este
episodica sau continua. Aparitia acestui tup de durere
priveste conexiunile nervului trigemen cu maduva cervicala
(filetele C1, C2, C3);

4. Migrena cervicala:
Se caracterizeaza prin cefalee, greturi, varaturi, tulburari oculare si
neurovegetative.

5. Sindromul cervical:
Este datorat osteofitelor vertebrale si cuprinde cervicalgii, cefalee occipitala,
vertije, acufene, parestezii, greturi, varsaturi, sindroame nevrotice.
Simptomatologia se accentueaza la miscarile de lateralitate ale capului si
este frecventa la perosanele de sex feminin cu o structura labila.

6. Nevralgia cervico-brahiala
Reprezinta durerea cervicala si a membrului superior, ca urmare a iritatiei si
compresiunii unui ram nervos intre nivelul C5 – C8. Durerea se manifesta
cervical, interscapular, precordial si brahial.
Durerea se accentueaza nocturn, la mobilizari , la efort si poate fi insotita
de parestezii distale.

D. ARTROZA MÂINII
Cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile interfalangiene distale, dar şi
proximale, precum şi prima articulaţie carpo-metacarpiană (rizartroza sau
artroza policelui). Clinic se evidenţiază nodulii Bouchard (la nivelul
articulaţiilr interfalangiene proximale) şi Heberden (la nivelul articulaţiei
interfalangiene distale) (Fig 4), deformări articulare, subluxaţii (mai
frecvent ale primului metacarpian) (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006;
Ling, Rudolph, 2006).

110
 Fig 4. Mână artrozică (colecţie personală)

Substratul morfologic al semnelor radiologice estenţiale în artroze

Aspectul Substratul morfologic

Îngustarea spaţiului articular Pierdere de cartilaj

(subţiere, ulcerare, dispariţie);

Scleroză subcondrală Îngroşare osoasă

reparativă

Osteofitoză marginală Proliferare

cartilaginoasă şi
osoasă
Pseudochisturi sau geode Microfracturi subcondrale

Tratament
Tratamentul bolii artrozice are ca scop:
 ameliorarea durerii,
 creşterea mobilităţii articulaţiilor afectate şi a funcţionalităţii,
 prevenirea handicapului fizic,
 îmbunătăţirea calităţii vieţii (Bălănescu, 2006; Ling,
Rudolph, 2006).

 Tratament igieno-dietetic:
o educarea pacientului,
o combaterea şi tratarea factorilor de risc - obezitate, anomalii
de statică, schimbarea locului de muncă (dacă este cazul),
etc.
o protejarea articulaţiilor afectate, cu evitarea supraîncărcării şi
suprasolicitării articulaţiilor (mijloace ajutătoare pentru mers)
o evitarea ortostatismului şi mersului prelungit,

111
 o alternarea ortostatismului şi mersului cu perioade de repaus.

 Tratament medicamentos:
o analgetice - oral şi local,
o AINS - oral şi local,
o corticoizi - intra-articular,
o hialuronat - intra-articular,
o condroprotectoare.

 Tratament de recuperare - are ca obiective:

o combaterea durerii,
o menţinerea/ creşterea mobilităţii articulaţiilor afectate,
o creşterea stabilităţii articulare,
o creşterea forţei şi rezistenţei musculare,
o ameliorarea coordonării, echilibrului şi mersului.

 Tratament chirurgical - în cazul eşecului terapiei conservatoare,

corectarea deformaţiilor preartrozice. ((Beary, Luggen, 2006; Bălănescu,
2006; Ling, Rudolph, 2006; Lozada, 2005).

 Tratament fizioterapeutic> LP

Disfunctiile temporo-mandibulare artrogene

Printre disfunctiile temporo-mandibulare artrogene se numara:

– Durerea la nivelul articulartiei;
– Limitarea sau mobilitatea asimetrica a mandibulei;
– Anomalii ale ocluziei dentare;
– Zgomotele articulare;
– Leziuni ale discului articular –disfunctia ansamblului condil-
disc;
– Inflamatia tesuturilor articulare.

Factorii de risc:
– varsta peste 35 de ani
– Malocluziile
– Spondiloza cervicală
•
112
 Examenul clinic pune în evidență:
– durerea la nivelul articulartiei, (localizată sau difuză,
asemenea nevralgiei faciale),
– limitarea sau mobilitatea asimetrică a mandibulei;
– anomalii ale ocluziei dentare;
– cracmente articulare;
– inflamatia tesuturilor periarticulare,
– dureri la nivelul muschilor masticatori.

Tratament fizioterapeutic> LP

113
 DUREREA LOMBARĂ JOASĂ

Durerea lombară joasă este definită ca fiind durerea şi disconfortul

resimţite de pacienţi la nivel lombar, cu sau fără durere la nivelul membrelor
inferioare (Burton şi colab, 2004).

Epidemiologie

Durerea lombară joasă reprezintă o problemă de sănătate publică,

fiind o cauză frecventă de incapacitate de muncă la adulţii tineri şi de vârstă
medie, aproximativ 80-85% din populaţie dezvoltând cel puţin un episod de
durere lombară joasă într-un moment al vieţii (Hallett Whitman şi colab,
2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006; Datta şi colab, 2005).

Etiopatogenie

Etiopatogenia este complexă, toate structurile de la acest nivel

putând declanşa durerea lombară joasă (Tabel 1).

Tabel 1. Principalele cauze ale durerii lombare joase (Hallett Whitman şi

colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006; Borenstein, 2006; Datta şi colab,
2005; Speed, 2004)
Degenerative şi mecanice (foarte frecvente)
 Boala artrozică
 Alterări degenerative ale discului intervertebral
(protruzie, prolaps)
 Anomalii posturale - cifoză, scolioză
 Spondiloliza, spondilolistezis
 Stenoză lombară
 Sacroileită
 Sindrom de hipermobilitate
Iinflamatorii
 Spondilartropatii - spondilita anchilozantă
 Sacroileită
Infecţioase (rare)
 Discită
 Osteomielită
 Abcese paraspinale
114
 Osoase (frecvente)
 Fracturi vertebrale osteoporotice
 Boala Paget
 Osteomalacie
Neoplazice (rare)
 Metastaze
 Mielom multiplu
Viscerale (durere referită)
 Afecţiuni genito-urinare
 Afecţiuni retroperitoneale
 Anevrisme aortice

Pentru apariţia durerii lombare joase, principalii factori de risc sunt

consideraţi a fi:
 istoric de durere lombară joasă;
 munca fizică grea;
 acţiuni frecvente de flexie, ridicare greutăţi, împingere/ tragere
obiecte grele;
 acţiuni repetitive;
 vibraţii;
 menţinerea unei poziţii timp îndelungat;
 tulburări de statică;
 sedentarismul;
 sarcina;
 obezitatea;
 fumatul;
 stress emoţional şi mental;
 anxietate;
 depresia (Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills,
2006; Burton şi colab, 2004).

Tablou clinic

Durerea lombară joasă este considerată:

 acută, dacă episodul dureros durează mai puţin de 6 săptămâni,
 sub-acută, dacă episodul dureros durează între 6 şi 12 săptămâni, şi
 cronică, dacă durează mai mult de 12 săptămâni (Burton şi colab, 2004).

115
 O anamneză amănunţită este utilă pentru a obţine informaţii despre
debutul, localizarea, tipul şi posibila iradiere a durerii, despre simptomele
asociate, toate acestea orientând medicul spre posibila cauză a durerii
lombare joase:
 durerea lombară joasă de cauză mecanică şi degenerativă are un caracter
acut la debut, fiind ameliorată de repaus şi accentuată de mişcare, în timp
ce durerea lombară joasă de cauză nemecanică este prezentă şi în repaus;
 durerea lombară joasă de cauză inflamatorie este accentuată în timpul
nopţii, fiind asociată cu redoare matinală şi ameliorată de mişcare;
 în cazul prezenţei febrei trebuie suspicionată o cauză infecţioasă;
 în cazul asocierii cu scădere ponderală, tuse cronică, modificări ale
tranzitului intestinal, durere nocturnă, vârstă peste 55 ani fără istoric de
durere lombară joasă, cauzele maligne trebuie suspectate;
 afecţiunile osoase pot determina o durere lombară joasă severă, rebelă la
tratament, localizată;
 dureri lombare joase cu caracter episodic sau colicativ sugerează o durere
referită de la nivel abdominal sau pelvin (Hallett Whitman şi colab, 2006;
Karnath, 2003).

Compresiunea rădăcinilor nervoase de la nivel lombar determină

iradierea durerii pe membrele inferioare (unilateral sau bilateral), pe
traiectul nervului sciatic (L4, L5, S1) (Tabel 2) sau pe traiectul nervului
femural (L1, L2, L3). La indivizii sub 50 ani, afectarea rădăcinilor nervoase
de la nivel lombar se datorează cel mai frevent hernierii nucleului pulpos,
iar la indivizii peste 60 ani, cauza cea mai frecventă este stenoză lombară
(Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Borenstein , 2006; Karnath,
2003).

116
 Tabel 2. Apecte neurologice în durerea lombară joasă cu afectarea
rădăcinilor nervoase (Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills,
2006; Karnath, 2003)

Rădăcină Modificări
Tulburări de Tulburări
nervoasă Iradierea durerii ale
sensibilitate motorii
afectată reflexelor
 faţa externă a  faţa medială  adductorii  reflex
şoldului, a gambei şoldului rotulian
 faţa antero-  extensorii
externă a genunchiului
coapsei
L4  faţa anterioară
a genunchiului
 faţa antero-
internă a
gambei până la
nivelul gleznei
 fese  faţa externă a  abductorii
 faţa postero- gambei şoldului
externă a  faţa dorsală a  dorsiflexia
coapsei piciorului piciorului
L5  faţa externă a  haluce  eversia
gambei piciorului
 faţa dorsală a  extensorii
piciorului halucelui
 haluce
 fese  călcâi  extensorii  reflex
 faţa posterioară  plantă şoldului achilian
a coapsei  marginea  flexia
 faţa posterioară externă a plantară a
a gambei piciorului piciorului
S1  călcâi până la  flexorii
 plantă degetul V halucelui
 marginea
externă a
piciorului până
la degetul V

Examenul fizic al pacientului cu durere lombară joasă poate decela:

 anomalii posturale;
 contractura musculaturii paravertebrale;
 mers cu tendinţă la anteflexie, cu sprijin pe partea neafectată;
 dificultate la mersul pe vârfuri - în afectarea S1;

117
 dificultate la mersul pe călcâie - în afectarea L5;
 durere la percuţia apofizelor spinoase lombare şi musculaturii
paravertebrale;
 limitarea flexiei anterioare a trunchiului;
 limitarea dureroasă a extensiei coloanei lombare;
 tulburări de sensibilitate;
 tulburări motorii;
 diminuarea/ abolirea reflexelor rotulian şi/sau achilian (Hallett Whitman
şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006; Datta şi colab, 2005; Speed,
2004; Karnath, 2003).

Teste diagnostice:

 Radiografia de coloană lombară

Corelaţia slaba dintre tabloul clinic şi imaginile radiologice nu
justifică efectuarea radiografiei de coloană lombară în primele 7 zile ale
unui episod de durere lombară joasă, cu excepţia situaţiilor în care există
deficite neurologice (Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills,
2006).
Radiografiile de coloană lombară pot evidenţia modificări
degenerative discale, modificări artrozice, defecte congenitale şi de creştere,
modificări specifice spondilartropatiilor, tumori, modificări caracteristice
afecţiunilor metabolice (Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006;
Datta şi colab, 2005).

 Scintigrafia osoasă
 Tomografia computerizată
 Rezonanţa magnetică nucleară
Este considerată metoda de primă intenţie pentru decelarea
modificărilor patologice de la nivelul coloanei vertebrale (Hallett Whitman
şi colab, 2006; Bojincă, 2006).

 Mielografia
 Discografia lombară
 Electromiografia
 Infiltrarea rădăcinii nervoase, blocarea faţetară, termografia.

118
Tratamentul durerii lombare joase constă în:
 Educarea pacientului
 Repausul la pat - maxim 1-2 zile, cu revenirea progresivă şi cât mai
precoce la activităţile vieţii zilnice;
 Tratamentul medicamentos :
o AINS;
o analgezice;
o miorelaxante;
o corticosteroizi în infiltraţii locale paravertebrale;
o sedative;
o antidepresive triciclice;
 Tratament chirurgical - în cazul ineficienţei tratamentului conservator
timp de aproximativ 2 luni sau în cazul recurenţelor frecvente şi
îndelungate. (Hallett Whitman şi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006;
Datta şi colab, 2005; Kiss, 2004).

 Tratamentul fizioterapeutic: LP

119
CURSUL NR. 11

FIBROMIALGIA
Mialgie = durere;
Fibro = fibra musculara

Fibromialgia este un sindrom caracterizat prin:

- existenta mai multor zone dureroase profunde (puncte dureroase);
- dureri difuze cu durata mai mare de 3 luni;
- tulburari ale somnnului.

Fibromialgia are stranse legaturi cu sindromul durerii miofasciale si cu

sindromul oboselii cronice.
Este una dintre cele mai frecvente forme de reumatism justarticular,
afectand populatia tanara (20-50 ani), cu predominanta sexului feminin.
Punctele trigger/tender sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate
si durere specifica, intinderea pasiva sau activa a muschiului afectat
crescand in mod constant durerea. Muschiul din imediata vecinatate este
incordat ca o franghie sau avand o banda palpabila.

Etiopatogenie:
Etiologia este necunoscuta. In patologia bolii fiind incriminati mai multi
factori:
1. Leziunile locale;
2. Fenomenele reflexe. Durerea persistentă, indiferent de originea ei,
induce unele modificări reflexe de “protectie” – spasm muscular, inhibiţia
mişcărilor voluntare, creşterea aportului sanguin, hiperestezie superficială si
profundă. Din cauza impreciziei durerii profunde, modificările reflexe pot fi
situate la distantă de sediul procesului patologic. Astfel, bolnavul cu
suferinţe ale coloanei cervicale poate avea, atât o durere profundă – situată
in regiunea cervicala inferioara, cât si o durere referită, - situata in zonele
neafectate (muschiul trapez mijlociu, muschii spinali);
3. Factorii psihogeni. Intervenţia factorilor psihici se caracterizează
prin trăsăturile personalitaţii bolnavului, care favorizează apariţia
simptomelor acestei boli. Aceşti bolnavi au tendinţă marcată spre
perfectiune, muncesc mult până la suprasolicitare;
4. Tulburările somnului au rol in apariţia fibromialgiei. La acesti
bolnavi s-a observat tulburări de somn si a stării de oboseală. Prin studii

120
electroencefalografice s-a demonstrat că apar modificări in ceea ce priveste
reducerea somnului profund;
5. Perturbarea mecanismelor modulatoare ale durerii. In cazul
bolnavilor cu fibromialgie se produc dureri profunde, insoţite de fenomene
reflexe. Aceste dureri se accentuează din cauza tulburărilor de somn, care
genereaza diminuarea secreţiei de serotonină, ceea ce se reflectă printr-o
diminuare a mecanismelor modulatoare ale durerii.

Tablou clinic:
Fibromialgia , desi frecventă, este rar diagnosticată, din cauza confuziei cu
alte suferinţe reumatice (reumatismul psihogen)
Simptomele principale ale afecţiunii sunt:
- Durerea, care este difuză, rău circumscrisă, intinsa si profunda,
fiind referită la muşchi sau proeminenţele osoase. Uneori are caracter de
arsură, alteori de amorteală, insotită de redoare si senzaţie de “umflatură”.
Poate fi diagnosticată prin palpare.
- Redoarea se manifestă prin senzaţia de ţesuturi sub tensiune si
dificultatea de a efectua un efort muscular. Aceste simptome sunt mai
supărătoare dimineata, fiind insotite de senzatia de oboseală. Durerile si
redoarea sunt accentuate de expunerile la frig, de oboseala fizică sau psihică
si sunt uşurate de caldură, masaj, relaxare si mai putin de analgetice;
- Starea de astenie este insotita de senzatia de istovire, prezentă
dimineata la sculare dupa un somn neodihnitor. Multi pacienti afirmă că se
trezesc dimineata mai obositi decat la culcare.

Simptome asociate:
– scaderea memoriei, cefalee, ameteala
– fenomen Raynaud
– diminuarea capacitatii de concentrare, confuzie
– retentie lichidiana, picioare nelinistite
– iritatie vezicala, colon spastic
– parestezii

121
 Evaluare:
NUMARULUI DE PUNCTE DUREROASE TRIGGER/TENDER

Fig. 1. Punctele sensibile la palpare în fibromialgie:

1 - cervical inferior (2); 2 - coasta a II-a (2); 3 - epicondilul lateral (2); 4 -
genunchi (2); 5 - occiput (2); 6 - trapez (2); 7 - supraspinos (2); 8 - gluteal
(2); 9 - marele trohanter (2) (www.efibro.com).

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE FIBROMIALGIEI

Diagnosticul fibromialgiei se stabileşte pe baza criteriilor ACR din
1990:
1. Istoric de durere generalizată de cel puţin 3 luni, cu durere axială
scheletală asociată.
2. Durere la palparea digitală (cu o forţă de aproximativ 4 kg) în 11 din cele
18 puncte sensibile (Fig 1) (Clauw, Beary, 2006; Bojincă, 2006;
www.nfra.net).

CRITERII MINORE:
- modificari ale simptomelor in functie de activitate;
- modificari ale simptomelor in functie de vreme;
- modificari ale simptomelor in functie de anxietate si stres;
- somn neodihnitor, oboseala generala;
- anxietate, cefalee;
- colon iritabil;
- parestezii neradiculare.
122
Diagnosticul pozitiv se pune prin prezenta criteriului major (5 puncte
dureroase tipice) si cel putin 3 criterii minore.
Examen de laborator:
– In faza primara toate investigatiile curente de laborator sunt
normale.

Tratamentul punctelor dureroase trigger/tender:

I. .Metode ce intrerup ciclul durerii

Agenti farmacologici;
1.Analgezice nonopioide pentru durerea usoara si moderata
2.Analgezice opioide pentru durerea moderata: codeine, meperidine
3.Analgezice opioide pentru durerea severa: hydromorphone, morphine,
oxymorphone
4.Analgezice adjuvante
 Antidepresive triciclice: amitriptyline,
 Anticonvulsivante: carbamazepine
 Neuroleptice: haloperidol
 Antihistaminice: hydroxyzin

II.Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului:

1. miorelaxante cu actiune complexa
2. terapie de relaxare si tehnicii de presopunctura urmate de un program
regulat si de lunga durata de stretching
3. corectarea biomecanici corporale, a stresului si rutinei zilnice
- Infiltratii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender
( diprophos – 0.5-1 ml in amestec cu xilina 1% 5-10 ml)
- Injectii cu toxina botulinica tip A
- Spray-uri criogene

Tratamentul de recuperare medicală: L.P

Sindromul fibromialgic in medicina dentara

Zonele trigger miofasciale creaza durere referita la nivel dentar
• La nivelul m.temporal -> dintii maxilari, frontali sau laterali
• La nivelul maseterului -> dintii laterali, maxilari si mandibulari
• La nivelul digastricului -> frontalii inferiori

123
Fig. 1 şi 2 – muşchiul pterigoidian, buccinator şi temporal
www.monografias.com/trabajos904/fibromialgia

Examenul clinic se face prin palparea punctelor dureroase intrabucale de la

nivelul musculaturii pterigoidiene si compresia m. buccinator si maseter.
Multi bolnavi prezinta durere la palpare la nivelul musculaturii maseterului
si temporalului, senzatia de iritabilitate in regiunea aponevrozei de la
nivelul m. temporal.

Diagnosticul diferential se face cu:

– Sindrome ale disfunctiei articulatiei temporomandibulare
– Bruxism

Se impune diagnosticul si tratamentul functiilor masticatorii pentru a

preveni malocluziile si malpozitiile dentare, precum alterarea functiei
masticatorii.

Tratamentde recuperare> LP

124
125
CURSUL NR. 12

PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

Este o afectiune caracterizata prin dureri provocate de o inflamatie a

tesuturilor din vecinatatea articulatiei umarului

Forme clinice:
-Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor)
- Tendinita bicipitală calcificantă
- Bursita subacromială

Clinic se manifestă prin:

– Durere
– Limitare marcată a mişcărilor
– Puncte dureroase ale umărului

Radiologic apar calcificări periarticulare

Faze evolutive:
– Umăr dureros simplu – mişcări limitate
– Umăr dureros mixt – limitare
– Umăr blocat – capsulită adezivă, „umăr blocat”
– Umăr pseudoparalitic – ruptură

1)Umarul dureros simplu

Este o formă clinică particulară, cunoscută si sub numele de periartrita
dureroasă simplă neanchilozantă. Aceasta formă de periartrită este
consecinţa leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor
celei de-a doua articulaţii, mai ales tendoanele supraspinosului şi
bicepsului.
Este forma clinică cea mai frecventa. Bolnavul acuză dureri moderate in
umăr când se imbracă, se piaptănă, sau când solicită membrul superior
respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stânjeni bolnavul in
timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
126
Evoluţia umărului dureros simplu este in general favorabilă trecând din
stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea
se produce in cateva săptămâni (cel mult câteva luni), fie spontan, fie in
urma tratamentului.
Uneori insa durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind
umăr dureros acut hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau
o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana.
Umărul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce şi
o impotenţă totală a membrului superior, alteori această formă clinică
este continuarea evoluţiei unui umăr dureros simplu.
Durerile sunt violente, insuportabile, ele se intensifică noaptea
impiedicând bolnavul sa se odihnească. De asemenea, durerea se
intensifică la orice tentativă de mobilizare a umarului, limitarea
mobilitatii nefiind deci mecanică ci antalgică.
Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales
pe marginea laterală a membrului superior, catre mână.

3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă şi o limitare
a mobilitatii umărului prin contractura antalgică la rotatorii, flexorii sau /
si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umărul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in
formele precedente, ci şi unei redori reale structurale, care nu dispare
nici sub anestezie totala.

4) Umarul blocat
Este o suferinţă frecvent intâlnită, care debutează cu dureri moderate ale
umărului, exarcerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros
simplu.
In timp insă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilitaţii
umărului realizând aşa numitul « umăr ingheţat ».
Durera, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scazută, sau
poate să dispară si să reapară periodic pe parcursul bolii.

127
5) Umarul pseudoparalitic
Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani)
dupa traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui
traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoză intinsă pe
faţa anterioară a braţului.

EVOLUTIA BOLII

Evolutia umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea

producându-se in cateva săptămâni sau cel mai mult in câteva luni fie
spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insă durerea se poate agrava,
umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontană spre vindecare necesită 1-2 ani. La umarul
blocat evolutia este indelungată; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umărului poate persista cateva luni; cu timpul insă, uneori dupa 6 luni,
umărul incepe sa se elibereze si majoritatea bolnavilor isi recuperează in
intregime mobilitatea.

Tratament:

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze

durerea, să combată inflamatia si tendinta, sa amelioreze mobilitatea
articulară. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma
clinică a bolii. Astfel, in umărul dureros simplu acut se recomandă
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfă). La
umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in
toate fazele de PSH tratamentul se imparte in: igieno-dietetic, evolutia
starii psihice, medicamentos, balneofizical, electroterapie, masaj,
kinetoterapie, terapie ocupatională şi cura balneoclimatică.

128
Tratamentul igieno-dietetic:
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat.
In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinându-l in adductie.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul medicamentos :
Acesta este util din faza acută si va consta in antalgice, vitamine,
infiltraţii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicaţie
se indică aspirină, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa
cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administrează fenilbutazona
sau indometacinul. De asemenea, se fac miscari pentru a se evita
anchilooza. Deci, atât in umărul dureros simplu cât mai ales in umărul
dureros acut, mobilizarea (activă si pasivă) va fi prudenta şi treptata.

Tratament fizioterapeutic:> L.P.

129
 BURSITELE

Burtsita = inflamaţia acuta sau cronica a unei burse seroase.

Bursele sunt formatiuni anatomice care faciliteaza miscarile. Se gasesc
situate in zone in care tendoanele si muschii trec in dreptul unor
proeminente osoase.

Fig. 1. Bursa
www.your-soul.com/archives/2004_

Ele usureaza alunecarea si faciliteaza miscarile. De fiecare parte a

corpului exista 80 de burse.
Durere poate fi spontană sau declansata la mişcare.

Cauzele bursitelor sunt:

• microtraumatismele,
• presiunile excesive şi îndelungate,
• mişcările repetitive,
• pot fi secundare altor afecţiuni reumatologice
Un grup heterogen il constituie bursitele septice, frecvente la bolnavii
imunodeprimati (bolnavii tratati cu cortizon si alcoolicii).
Infectia bursei poate fi data de stafilococ sau de streptococ si duce la
inflamatie acuta si cresterea numarului de leucocite in lichidul bursal.

Tablou clinic:
Simptomul principal este durerea in zona afectata, cu iradiere, uneori, in
membrul respectiv.
Uneori se observa eritem al tegumentelor supraiacente.
Din cauza inflamatiei burselor apare redoare si limitarea miscarilor
respectivelor articulatii.

130
Durerea se accentueaza la miscare datorita presiunilor exercitate la
nivelul burselor afectate.

Examene de laborator:
• Examernul hematologic si VSH sunt normale, cu exeptia bursitelor
acute .
• In bursitele septice creste numarul leucocitelor si VSH.
• Examenul radiologic pune in evidenta calcificarile burselor

Forme clinice:
Bursita acuta:
În bursita acută durerea este spontana, se accentueaza la miscare si la
palpare. Este însoţită de limitarea limitarea mişcărilor şi tumefactia
zonei afectate.

Bursita cronica
Poate apare dupa mai multe forme de bursita acuta sau dupa
traumatisme repetate. Perertii bursei se ingroasa, stratul de celule
endoteliale degenereaza in interiorul bursei, apar aderente, vilozitati si
calcificari.

Membru inferior
– şold: bursita ischio-gluteală; bursita ilio-pectinee; bursita
trohanteriană
sindromul piriform
– genunchi: bursita prepatelară; bursita infrapatelară; bursita
anserină chist popliteu (Baker); sindromul de plică mediană.
– picior: bursita retrocalcaneană ; bursita calcaneană; fasciita
plantară
bursita achileană subcutană

Membru superior
– umăr: bursita subacromială; bursita subdeltoidiană
– cot: bursita olecraniană

131
 Fig. 2,3, 4, 5 Localizarile burselor

Teste diagnostice

Investigaţiile imagistice nu sunt utile în stabilirea diagnosticului, ci

doar pentru a exclude alte cauze de durere şi tumefacţie locală.
În cazul afectării burselor superficiale, se poate realiza analiza
lichidului bursal extras prin puncţie, pentru diferenţierea unei bursite septice
de una aseptică (Sarraf şi Reginato, 2006; Chang, Talbot-Stern, 2006).

Tratament

Tratamentul bursitelor are ca scop:

o ameliorarea durerii,
o reducerea procesului inflamator,
o prevenirea recurenţelor,
o educarea pacientului în sensul evitării factorilor de risc.

 Repaus - imobilizarea zonei pentru 7-10 zile, cu evitarea mişcărilor care

agravează simptomatologia.

 Tratament medicamentos antiinflamator:

o AINS,
o corticosteroizi local.

 Tratament antibiotic - în cazul bursitelor septice, conform

antibiogramei.

132
 Aspiraţii repetate ale lichidului bursal - la nevoie.

 Tratament chirurgical - în cazul ineficienţei tratamentului conservator.

(Pellicci, McCormack, 2006; Sarraf şi Reginato, 2006; Chang, Talbot-
Stern, 2006).

 Tratament fizioterapeutic> LP

Sinovita si capsulita articulatiei temporo-mandibulare

Poate fi cauzata de:
– infectii intraarticulare,
– LES,
– poliartrita reumatoida
– in urma unor microtraumatisme
Sinoviala fiind bogat inervata articulatia este foarte dureroasa.

Tratament:> LP

133
 TENDINITE – TENOSINOVITE
Tendinita = inflamatia tendonului si a tecilor sinoviale

Tendonul reprezinta o prelungire a muschiului pana la os, prin care

acesta se insera si isi exercita actiunea mecanica, mobilizand
articulatiile.
Tendonul poseda proprietati elastice, care ii permit sa moduleze
activitatea musculara si care diminua riscul de ruptura in caz de
contractii violente rapide musculare.
Tendinita reprezinta, de fapt, ruptura partiala a unor fibre tendinoase,
insotita de edem local.

Cauze :
- traumatisme,
- mişcări repetative, în exces,
- afecţiuni inflamatorii sistemice
- sport – înot, tenis, golf, baseball, fotbal, dans, basketball
- meserii

Tablou clinic:
- Dureri pe traiectul tendonului respectiv. Durerea se accentueaza la
miscare si poate apare un nodul sensibil la palpare;
- Redoare;
- Tumefiere, roşeaţă locală;
In unele cazuri tenosinovita poate evolua spre retractie cicatriceala, cu
stenoza tecii sinoviale, care impiedica alunecarea si miscarea
tendonului, ducand la reducerea miscarilor.

Diagnostic:
Diagnosticul tendinitei se bazeaza pe:
- Caracteristicile durerii;
- Examenul clinic – durere la palparea tendonului;
- Examene complementare
- Radiografia pune in evidenta ingrosarea tendonului, calcificari
tendinoase
- Ecografia pune in evidenta nodulul tendinitei, examen RMN.

134
 Forme clinice:
Membru superior
- mâna:
• Tenosinovita flexorilor şi extensorilor mâinii
• Tenosinovita flexorilor degetelor şi a degetului mare
• Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal carpian este o afectiune ce se manifesta la

nivelul incheieturii maini. Este determinata de compresia nervului
median la acest nivel.
Simptomatologia este reprezentata de senzatia de furnicaturi si
amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2, si 3, mai ales in timpul
noptii.
Solutia terapeutica este data de injectii cu preparate cortizonice
pentru a atenua simptomatologia.
Canalul carpian contine cea mai mare parte din tendoanele degetelor
si nervul median.
Orice inflamatie care apare la acest nivel poate produce compresia
celorlalte structuri constituente. Astfel se explica compresia nervului
median cu aparitia sindromului de canal carpian.

Fig.1 Aria de sensibilitate a nervului median

http://www.carezone.ro

Membru superior
– cot: Epicondilita laterala ; Epicondilita mediala ;Tendinita
inserţiei musculo-tendinoase a bicepsului
– umăr:Tendinita mansetei rotatorilor; Ruptura manşetei
rotatorilor Tendinita bicipitală; Tendinita calcifianta;
Capsulita adezivă

135
 Membru inferior
– picior: Tendinita achiliana; tendinita tibială posterioară;
Sindromul de tunel tarsian
– genunchi: Tendinita patelara ; Tendinita anserină; Tendinita
poplitee

Obiectivele tratamentului:
– ameliorarea durerii
– evitarea mişcărilor repetitive
– evitarea activităţilor ce provoacă durere
– prevenirea recurenţelor

Tratament medicamentos antiinflamator:

o AINS,
o corticosteroizi local.

 Tratament antibiotic - în cazul formelor septice.

 Tratament chirurgical - în cazul ineficienţei tratamentului conservator,

precum şi în formele retractile sau stenozante. (Sarraf, Reginato, 2006;
Pellicci, McCormack, 2006; Steele, Norvell, 2006).

 Tratament de recuperare:> LP

Tendinita temporala:
Apare ca urmare a activitatii continue si prelungite a muschiului
temporal, a stresului emotional sau a unei dureri profunde.
Clinic se remarca:
– Durere in regiunea tamplei si la nivelul globului ocular;
– Durere la contractia m. temporal;
– Limitarea deschiderii cavitatii bucale;
– Inflamatia ligamentului stilo-mandibular, care produce
durere la nivelul muschiului temporal
– Tratament de recuperare:> LP

136
137
CURSUL NR. 13

NEVRALGIA TRIGEMINALA

NEVRALGIA este durerea provocata de iritatia sau leziunea unui

nerv senzitiv.
Nervul trigemen este un nerv mixt, avand functie senzitiva si
motorie.
Prin fibrele sale senzitive asigura inervatia tegumentelor fetei si a
portiunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale,
dintilor si a unei suprafete din dura mater. Are 3 teritorii – teritoriul nervului
oftalmic, a nervului maxilar si mandibular.
Prin functia motorie trigemenul inerveaza muschii masticatori, ce
imprima mandibulei miscarile de ridicare, retropulsie si lateralitate.
Functia neurovegetativa este reprezentata de functia secretorie,
vasomotorie, sudorala si trofica.

Nevralgia de trigemen este dominata de sindromul durere si se

caracterizeaza prin:
– durere intensa, insuportabila, copmarabila cu o descarcare
electrica foarte scurta, dar cu caracter repetitiv;
– Are cu caracter paroxistic, are durata de cateva secunde si se
produce la intervale variabile, mai ales ziua si mai rar
noaptea, pe perioade de mai multe saptamani;
– Produce tresariri si spasme ale muschilor fetei;
– Durerile pot fi declansate de stimularea zonei trigger, care
stimulata prin atingere, vorbit, masticatie, spalarea dintilor,
duce la aparitia durerii paroxistice;
– Este declansata mai des de stimuli tactili, decat durerosi sau
termici.

Nevraligia trigeminala primara se manifesta in teritoriul ramurilor

maxilara si mandibulara a trigemenului si nu se insoteste de tulburari
obiective de sensibilitate in zona afectata. Reflexul cornean ests pastrat.
Afectarea zonei oftalmicului este mai rar intalnita
In nevralgia trigeminala secundara exista semne de suferinta
organica a nervului.
138
 Forma simptomatica apare pe fondul unei boli: scleroza multipla,
neurinom de acustic sau trigemen, afectiuni dentare, meningite, sinuzite.
In forma simptomatica exista tulburari de sensibilitate obiectiva la
nivelul hemifetei afectate si diminuarea sau abolirea reflexului cornean.

Fig.1 - Suferinţa nervului trgemen din cauza compresiei vasculare

www.umanitoba.ca

Fig.2 - Distrucţia nervului trigemen din cauza existenţei unei tumori

www.umanitoba.ca

In sindromul dureros trigeminal durerea nu este identica celei din

nevralgia trigeminala. Sindromul trigeminal este dominat de o suferinta
organica a nervului trigemen (ex. – tumorile de baza de craniu, afectiunile
dento-parodontale, sinusale, tumorale, traumatice).

Caracteristicile clinice ale nevralgiei primare sau esentiale sunt:

– Durerea este limitata intotdeauna la teritoriul ramurilor
trigemenului. Rareori durerea iradiaza la nivelul regiunii
cervicale, occipitale sau auriculare;

139
 – Durerea apare in crize. Crizele incep brusc si dispar brusc,
fiind urmate de perioade de liniste totala;
– Durerea este descrisa in mod diferit de catre bolnavi (sub
forma de intepatura de cutit, ca o fulgerare, sub forma de
apasare sau arsura);
– Durerea este declansata de factori tactili, mecanici (vorbire,
masticatie, atingere, spalat pe dinti, suflatul nasului);
– Criza dureroasa este insotita de fenomene motorii si
vegetative;
– Crizele dureroase nu apar in timpul noptii sau apar mai rar,
fiind declansate de atingeri involuntare
– Durerile au caracter recidivant;
– Unii bolnavi prezinta tulburari psihice.

TRATAMENT:
Durerea in nevralgia trigeminala nu cedeaza la antalgice obisnuite!
Tratament medicamentos consta in vasodilatatoare, antispastice,
carbamazepina.

Tratament fizioterapeutic: >LP

140
141
 MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis este o tulburare autoimună, neurologica.

Anticorpii se fixeaza pe placa motorie, ducand la scăderea numărului
receptorilor postsinaptici de acetilcolină, blocând transmisia sinaptică.
Se caracterizeaza prin slăbiciune musculară crescuta la efort si
scazuta în repaus. Interesează frecvent musculatura feţei şi cea oculară
70% dintre pacienti prezintă hiperplazie timică, observându-se
diferite afectiuni ale timusului (anomalie, tumora).
Poate fi asociata cu alte boli autoimune: tiroidită autoimună, LES,
artrită reumatoidă.

Cauze:
• idiopatică la majoritatea pacienţilor
• D-Penicilamina induce diferite afecţiuni autoimune inclusiv MG
• Medicamente ce exacerbează MG:
- Antibiotice
- Agenţi beta blocanţi (propranolol)
- Litiu
- Magneziu
-Prednison

Simptomatologie şi Semne clinice:

Fluctuaţii ale slăbiciunii musculare: ↑cu efortul şi spre seara, ↓cu
repausul sau injectare de Miostin (prostigmin)
Fără afectare senzitivă, fără afectare sfincteriană, psihic normal
Se descriu 2 forme:

Forma superioară (cefalică):

- Debut cu oftalmoplegie parţială extrinsecă cu ptoză palpebrală,
bilaterală, inegală, alternantă
- Sprâncene ridicate pentru a compensa ptoza . Pacienţii îşi
încreţesc fruntea utilizând muşchii frontali; privirea în sus, timp
îndelungat accentuează ptoza, închiderea ochilor pentru câteva
minute ameliorează
pareze de oculomotor cu strabism şi diplopie
- Muşchii feţei: pareză facială bilaterală, facies imobil, cu şanţuri
şterse
- Extinderea la musculatura maseterină, faringo-laringo-
velopalatină şi linguală, ducand la tulburări de masticaţie,
142
 căderea mandibulei (adesea pacienţii se sprijină cu mâna pentru a
nu rămâne cu gura deschisă), disfagie pentru lichide şi solide
- Slăbiciune a musculaturii palatului provoaca vorbire nazală şi
refulare nazală a lichidelor.

Forma inferioară (spinală) este mai rară

Interesează musculatura membrelor, cefei (cap balant), dificultăţi
la mers, la urcarea scărilor, transport de greutăţi, eforturi fizice
ce necesită repetarea mişcărilor.

Manifestări clinice:
- Slăbiciune la nivelul musculaturii flexoare gâtului (dificultate la
ridicarea capului de pe perină);
-Slăbiciune musculară proximală uneori asemănătoare cu cea a
miopatiilor;
- Mai frecvent afectează membrele superioare si inferioare;
- Afectarea prizelor mâinii;
- Flexorii şoldului, cvadriceps, ischiogambieri sunt mai puţin afectaţi;
- Pacienţii progresează de la forme medii la forme severe în câteva
săptămâni şi luni
- Fazele avansate necesită imobilizare la pat;
- Slăbiciunea musculaturii intercostale şi diafragmei duce la
hipoventilatie;
- Slăbiciunea musculaturii orofaringiene  obstrucţie a căilor
ventilatorii superioare;
- Poate produce insuficienţă respiratorie acută, ceea ce necesita intubare
imediată.

Tratament:
- Regim igieno- dietetic: se evită alimentele care pot produce disfagie
(pacientul poate avea probleme de masticaţie sau înghiţire, lichidele
trebuie să fie groase pentru a nu reflua nazal)
- Anticolinesterazice cu ½ oră înaintea meselor:
- Corticoterapie
- Imunosupresoare
- Timectomia duce frecvent la remisiunea bolii
Se evită: căldura excesivă, alcoolul, antibioticele, stresul psihic,
emoţional
Tratament de recuperare:> LP

143
CURSUL NR. 14

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA

Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni si cuprinde fibre

motorii, senzitive si vegetative.
Functia cea mai importanta a nervului facial este cea motorie, prin
fibrele sale asigurand tonusul muscular si miscarile active care
realizeaza mimica fetei.

Fig. 1 – Anatomia nervului facial

www.aafp.org/afp/20071001/997.html

Etiologie:
Sunt incriminate mai multe cauze:
 Infectioase – bacteriene, virusuri gripale, virusul herpes zoster,
meningoencefalite
 Traumatice si chirurgicale – fractura de baza de craniu, fracturi ale
osului temporal, ale procesului mastoidian
 Tumorale – benigne – meningioame, tumori parotidiene
 maligne – carcinoame, metastaze
 Boli sistemice – diabet zaharat, HTA, ateroscleroza, arterioscleroza,
leucemii

Clinic se remarcă:
– Paralizia faciala periferica este de aceeasi parte cu leziunea;
– Asimetrie faciala, cu modificari pe hemifata afectata;
– Disparitia ridurilor fruntii;
– Coborarea sprancenei;

144
 – Abolirea clipitului;
– Hipotonia musculaturii obrazului, cu umflarea lui la fiecare
expir;
– Caderea aripioarei nasului;
– Coborarea comisurii bucale;
– Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt
diminuate sau abolite;

La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii

aceasta apare deviata spre partea bolnava;
La aratarea dintilor hemiarcadele dentare pe partea afectata raman
mult acoperite;
Vorbirea si rasul accentueaza asimetria fetei;
Pacientul nu poate sufla si fluiera din cauza paraliziei muschiului
orbicular al buzelor;
Pot aparea hipo/anestezie pe hemifata afectata, tulburari de gust ,
mai ales pe cele doua treimi ale limbii, hiposecretie salivara.

Tratament fizioterapeutic:>LP

145
 PARALIZIA FACIALA DE TIP CENTRAL

Sediul leziunii este fascicolul geniculat corticofacial.

Paralizia este situata pe partea opusa leziunii, interesand portiunea
inferioara a hemifetei;
Deficitul motor care ar fi trebuit sa existe in portiunea superioara a
hemmifetei este compensat de catre fascicolul geniculat de aceeasi parte si
care corecteaza doar portiunea superioara a nucleului facialului.

Clinic se remarcă:
– Stergerea santului nasogenian;
– Comisura bucala este cazuta;
– Imposibilitatea efectuarii abductiei comisurii bucale;
– Pacientul poate incretii fruntea si poate face ocluzie
palpebrala bilateral;
– Asimetria faciala dispare in timpul mimicii emotionale –
plans, ras, datorita formatiunilor extrapiramidale , care
conecteaza nucleul facial, fascicul geniculat nefiind o cale
motorie unica;
– Cand pacientul vorbeste asimetria se accentueaza (motilitate
voluntara).

Etiologie: leziuni geniculate variate: vasculare, tumorale, infectioase,

paralitice

Sincineziile estentiale sunt:

– gura/ochi – mobilizarea orbicularului gurii induce
concomitent inchiderea ochiului;
– ochi/gura – mobilizarea voluntara sau spontana a
orbicularului induce deviatia comisurii labiale in sus si in
afara.
Sincineziile emotionale pot fi prezente sau absente

Tratament fizioterapeutic:>LP

146
147
CURSUL NR. 15

ASPECTE PATOLOGICE ALE ARTICULATIEI TEMPORO-

MANDIBULARE

Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare constituie o subgrupa a

sindroamelor dureroase, care intereseaza articulatia temporo-
mandibulara, muschii masticatori si muschii gatului.
Cele mai frecvente simptome ale tulburarilor atm sunt durerea,
limitarea sau mobilitatea asimetrica a mandibulei, anomalii ale ocluziei
dentare si zgomote articulare.
Durerea este localizata la nivelul oaselor maxilare, articulatiei
temporo-mandibulare si/sau muschii capului si gatului, la care se pot
asocia cefaleea si ameteli.
Tulburarile atm se produc mai ales la varsta adulta (intre 20 si 50
ani), fiind mai frecvent intalnite la femei decat la barbati.
Rezultatele cercetarilor de biomecanica, fiziologie neuromusculara si
reumatologie, ale mecanismelor durerii si ale patologiei musculo-
scheletale au aratat ca tulburarile de atm sunt considerate a fi de natura
musculo-scheletala, la fel ca orice tip de tulburare musculo-scheletala de
la nivelul oricarei parte a corpului uman.

În evaluarea pacientului se urmareste:

– Simptomul principal
– Antecedente medicale
– Tratamente chirurgicale
– Istoric psihosocial
– Antecedente in familie
– Traumatisme
– Medicatie curenta

Istoricul durerii urmăreşte:

– Localizarea
– Raspandirea durerii
– Durata
– Caracterele durerii

148
 – Intensitatea
– Cauzele care o exacerbeaza
– Mijloace de ameliorare
– Tulburari neurologice asociate (senzitive sau motorii).

Examnenul clinic urmareste:

- Palparea muschilor (m.maseter, m.temporal, pterigoidian intern si
extern);
- Palparea musculaturii cervicale;
- Examinarea miscarilor mandibulei (inchidere-deschidere, lateralitate,
de protruzie);
- Acultarea atm;
- Examinarea cavitatii orale
- Examenul clinic neurologic al n.trigemen
- Aspectul general al pacientului
- Status psihic.

Examinari comlementare:
- examinari Radiologice, .C.T, RMN, scintigrafie, ecografia regiunii
oromaxilofaciale
- electromiografii.

Clasificarea tulburarilor articulatiei temporo-mandibulare:

1. Tulburari articulare temporo-mandibulare:
– Congenitale si/sau de dezvoltare: aplazia, hipoplazia,
neoplazia
– Leziuni ale discului articular
– Luxatia
– Anchiloza
– Fractura
 Reumatismul inflamator articular
 Reumatismul ţesutului conjunctiv

149
 Fig. 1 Articulaţia temporo-mandibulară
www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of

2. Tulburari ale musculaturii articulare:

– Fibromialgie
– Sinovite, Capsulite;
– Tendinita temporală
– Miospasm;
– Mialgia locala
– Contractura miofibrotica
– Neoplazia

Fig.2 –Muşchiul temporal şi originea maseterului

www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of...

150
Fig.3 – Aspectul intern al muşchiului pterigoidian medial
www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of...

Manifestari clinice:
Spasmul muscular al muschilor masticatori sau sindromul dureros,
disfunctie miofaciala este cel mai obisnuit dintre tulburarile atm.

Semne clinice:
– Reducerea amplitudinii miscarilor mandibulare;
– Deteriorarea functiei mandibulare (devieri, zgomote
articulare, blocaje, miscari dificile);
– Dureri la palparea muschilor masticatori;
– Dureri în atm sau la miscarile mandibulei.

Simptome:
– Zgomote articulare;
– Dureri la nivelul fetei sau maxilarului ;
– Dureri la deschiderea exagerata a arcadelor dentare;
– Senzatia de amorteala la nivelul maxilarului;
– Blocaj manbdibular;

Obiectivele tratamentului vizează:

- Incurajarea pacientului
- Tratament medicamentos
- Fizioterapie
Gutiere
- Psihoterapie

151
TRAUMATISMELE ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Contuziile articulatiei temporo-mandibulare se pot produce in cursul

fracturilor de mandibula si mai ales in cazul fracturilor de condil.
Articulatia devine dureroasa, miscarile mandibulei sunt limitate datorita
durerii si spasmului muscular. Tratamentul in simptomatologia acuta
consta din repaus articular, caldura locala, medicatie antiinflamatorie
nesteroidiana, masaj usor si electroterapie analgezica si relaxanta
impotriva spasmului muscular persistent.

In elongarile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar dureri si

limitarea miscarilor mandibulare.

In luxatia unilaterala pacientul prezinta ocluzie prematura de partea

bolnava si devierea mabndibulei. Se recomanda mobilizare 10 zile,
urmata de fizioterapie pentru reabilitarea functionala.

In traumatismele mai importante se poate produce hematom

intraarticular, cu posibile leziuni ale capsulei si meniscului.

ANCHILOZA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Anchiloza atm este imposibilitatea permanenta a deschiderii arcadelor

dentare. Infectiile, traumatismele sunt cauzele principale ale anchilozei
mandibulare reale, ducând la limitarea severa (imposibilitatea)
deschiderii arcadelor dentare.

Anchiloza falsa poate fi cauzata de mai multe categorii patologice:

- miogenice (contractura m. msticatori);
- neurogenice (tetanos, distonie)
- osteogenice (hipertrofia apofizei coronoide)
- histogenice (dupa interventii chirurgicale )
- tumorale (tumori nasofaringiene).

Examinarile radiologice pun in evidenta distructii ale suprafetelor

articulare, disparitia spatiului articular, osificarea atm (anchiloza
adevarata).
152
 OSTEOARTRITELE

Cauzele cele mai frecvente ale osteoartritelor sunt:

– Traumatismele acute sau cronice;
– Boli reumatismale inflamatorii;
– Infectii;
– Boli metabolice;
– Interventii chirurgicale pe atm.

Simptome:
- dureri la miscarile mandibulare;
- limitarea miscarilor mandibulare cu deviere spre partea bolnava
- tumefactie periarticulara;
- zgomote articulare (scrasnet, frecatura), dar nu sub forma de
pocnituri articulare.

Imaginile radiologice obiectiveaza modificarile degenerative.

Un numar redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. Remisia
poate fi spantana sau dupa cateva luni.
Artrita reumatoida poate interesa atm-ul la orice varsta, in timp ducand
la anchiloza temporo-mandibulara.

Tratament fizioterapeutic:>LP

153
BIBLIOGRAFIE:

1. Nemeş I.D.A., 1998,Curs de masoterapie (masaj şi tehnici

complementare), Lito UMF, Timişoara
2. Nemeş I.D.A., Suru Paula, Niţă Andreea, Corina Cristea 2004,2006, Curs
de educaţie fizică şi sportivă de recuperare, Cursul disciplinei, format
electronic , Timişoara 2004, 2006
3. Nemeş I.D.A., 2005,Curs de tehnici de kinetoterapie pentru forţă si
rezistenţă musculară, Cursul disciplinei, format electronic , Timişoara
2005Nemeş I.D.A., 2005, Metode de explorare şi evaluare în
kinetoterapie, Cursul disciplinei, format electronic , Timişoara 2005
4. Dan Nemeş ,Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Niţă, Merima
Jurici, Elena Amăricăi, Virgil Luca, Cristina Cristea, Oana Bereteu,
Roxana Onofrei, Corina Dobrescu, 2005, 2006,Curs de recuperare,
medicină fizică şi balneologie, Cursul disciplinei,format electronic,
Timişoara 2005;2006
5. Nemeş I.D.A., Elena Amaricai., 2006, Terapie manuala, Cursul
disciplinei, format electronic , Timişoara 2006
6. Nemeş I.D.A., Gogulescu A., 2006, Kinesiologie functionala, Cursul
disciplinei, format electronic , Timişoara 2006
7. Dan Nemeş, Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Niţă, Merima
Jurici, Elena Amăricăi, Virgil Luca, Oana Bereteu, Roxana Onofrei,
Daniel Popa, 2006, Tehnici in kinetoterapie, Cursul disciplinei, format
electronic , Timişoara 2006
8. Ion Cristea, coord.: Areziana Florescu, Terapia durerii/ Ed. A 2-a,
Bucuresti, Celsius, 2006.
9. Dan Nemeş, Roxana Onofrei, 2006, Reumatologie-patologie si
recuperare, Cursul disciplinei, format electronic , Timişoara
10. Sule Sangeta. Pediatric Rheumatic Diseases, in Bartlett J Susan et all
(editors), Clinical Care in the Rheumatic Diseases, Association of
Rheumatology Health Professionals, a Division of the American College
of Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 141-144.
11. Nemeş I D A, Drăgoi M, Pătru Reghina, Vasilie D.
Spondilartropatiile seronegative. Ghid de diagnostic şi tratament. Editura
Orizonturi Universitare, Timişoara, 2000.
12. Calin A. Ankylosing spondylitis, in Isenberg D (editor), et all,
Oxford textbook of rheumatology 2nd Ed, Oxford University Press, 1998.
13. Ionescu Ruxandra. Spondilita anchilozantă, în Ionescu R (coord),
Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 281-292.

154
14. Constantinescu C L. Artrita psoriazică; Artrita reactivă, în Ionescu R
(coord), Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006:
300-307, 293-299.
15. Helliwell P S, Taylor W J. Classification and diagnostic criteria for
psoriathic arthritis. Ann Rheum Dis, 2005; 64 (Suppl. II): ii3-ii8.
16. Bălănescu Andra. Poliartrita reumatoidă, în Ionescu R (coord),
Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 214-251.
17. Boloşiu H D. Poliartrita reumatoidă, în Păun R, Tratat de medicină
internă. Reumatologie, vol I. Editura Medicală Bucureşti, 1999: 688-773.
18. www.rheumatology.org
19. Opriş Daniela, Sindromul Sjögren, în Ionescu R (coord), Esenţialul
în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 270-280.
20. Eriksson P. Renal disease in primary Sjögren’s syndrome, 1999.
http://www.sjogrensyndrome.se.
21. Ionescu Ruxandra. Lupusul eritematos sistemic, în Ionescu R
(coord), Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006:
348-371.
22. www.medicalcriteria.com
23. Ionescu Ruxandra. Sclerodermia, în Ionescu R (coord), Esenţialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 382-398.
24. Person A D. Systemic Sclerosis. 2006. www.emedicine.com.
25. Predeţeanu Denisa. Boli inflamatorii musculare, în Ionescu R
(coord), Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006:
399-417.
26. Predeţeanu Denisa. Osteoporoza, în Ionescu R (coord), Esenţialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 501-524.
27. South-Paul Jeannette E. Osteoporosis: Part I. Evaluation and
Assessment. American Family Physician. 2001.
28. Dumitrache C. Osteoporoza endocrină, în Dumitrache C,
Endocrinologie clinică, ediţia a II-a. Grupul Editorial Naţional Bucureşti,
2002: 444-461.
29. Predeţeanu Denisa. Boala Paget a osului, în Ionescu R (coord),
Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 533-541.
30. Popescu E, Predeţeanu Denisa. Boala paget a osului, în Păun R,
Tratat de medicină internă. Reumatologie, vol II. Editura Medicală
Bucureşti, 1999: 1400-1410.
31. Bălănescu Andra. Artroza, în Ionescu R (coord), Esenţialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 462-481.
32. Bojincă Violeta. Durerea lombară joasă, în Ionescu R (coord),
Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006: 542-557.
155
33. Hills E C. Mechanical Low Back Pain, 2006. www.emedicine.com.
34. Kiss I. Tratamentul fizical-kinetic şi recuperarea medicală în
sindromul algo-funcţional lombo-sacrat, în Kiss I, Fiziokinetoterapia şi
recuperarea medicală în afecţiunile aparatului loco-motor, Editura
Medicală Bucureşti, 2004: 102-127.
35. Bojincă Violeta, Fibromialgia şi sindromul miofascial, în Ionescu R
(coord), Esenţialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 2006:
576-582.
36. www.efibro.com.
37. Steele M, Norvell J F. Tendonitis, 2006. www.emedicine.com.
38. Scrivani JS, Ueith DA: Temporo-mandibular disorders.
DENTISTRY TODAY: 78-87, July 2000 www.medicalxxl.com

156
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.1

INTRODUCERE IN FIZIOTERAPIE

Fizioterapia este útiimĠa care studiaza acĠiunea factorilor fizici (apa,

lumina, căldura, electricitatea, examenul fizic regulat, masajul) asupra
organismului uman. Ca urmare, fizioterapia rste tehnoica de recuperare
medicală indicată în afecĠiunile degenerative ale aparatului neuro-musculo-
artro-kinetice, în artroze, în bolile articulare, inflamatorii, autoimune,
precum úi în toate patologiile care afectează organismul uman.
Orice tratament de recuperare medicală trebuie să fie precedat de un
examen clinic complet, de investigaĠii paraclinice, precum ăi de unele
evaluări necesare stabilirii gradului de afectare a funcĠiei unei structuri ale
aparatului locomotor, articulaĠii, muúchi, nervi.
De asemenea, examenele clinice trebuie să pună în evidenĠă natura
patologiei:
- dacă este un proces inflamator, degenerativ sau mecanic;
- dacă procesul patologic este în faza acută, de activare sau
remisiune;
- numărul de articulaĠii interesate, dacă avem o singură articulaĠie
afectată vorbim de interesare monoarticulară, între 2 úi 5
articulaĠii vorbim de interesare oligoarticulară, iar mai mult de 5
articulaĠii afectate avem afectare poliarticulară;
- alte organe afectate.
Prin urmare, înainte de stabilirea unui tratament de recuperare,
indiferent de patologie, trebuie făcută anamneza úi stabilit istoricul bolii.

Sindromul inflamator se caracterizează prin:

- tumefacĠie;
- căldură locală;
- roúeaĠă;
- durere;
- redoare articulară matinală.

1
 Patologia de tip mecanic se caracterizează prin:
- durere ameliorată prin punerea în repaus a articulaĠiei;
- durere intensificată prin încărcare articulară;
- redoare articulară de scurtă durată (aproximativ 10 minute).

METODELE DE EVALUARE ÎN FIZIOTERAPIE

Evaluări speciale:
- una care se referă direct la funcĠionalitatea aparatului NMAK
(electrodiagnosticul) úi
- una care apreciază indirect “capacităĠile” aceluiaúi aparat
(electronografia).

Evaluări analitice:
A. BilanĠul (testing) articular úi muscular
B. Evaluarea sensibilităĠii

Evaluări semianalitice:
A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate în
tracĠiuni (manipulări) úi / sau elongaĠii
B. Evaluarea posturii úi aliniamentului corpului

Evaluări semiglobale:
A. Evaluarea echilibrului
B. Evaluarea mersului

Evaluarea aparatului dento-maxilar:

Bilantul articular urmareste:
– limitarea amplitudinii miscarii de deschidere a cavitatii
bucale si a laterotruziei;
– Durerea articulara, cracmentele, crepitatiiale articulaĠiei
temporo-mandibulare;
– Muschii maseter si temporal anterior sunt sensibili la palpare;
– Asimetria fetei sau a arcadelor dentare.

2
Evaluare sensibilitatii urmareste asimetriile de perceptie:
- anestezie
- hipoestezie
- parestezie
- hiperestezie
Medicul atinge fata pacientului bilateral, fruntea, mandibula. Bolnavul
trebuie sa descrie senzatii asemanatoare pe ambele parti.

Examenul clinic al articulaĠiei temporo-mandibulare ne permite să

facem următoarele constatări:
- durerea la nivelul articulaĠiei temporo-mandibulare o întâlnim în
artrite, poliartrite, artroze;
- incapacitatea de a deschide complet gura o întâlnim în
microstomia din sclerodermia sistemică;
- ulceraĠiile dureroase ale mucoasei bucale în lupusul eritematos
sistemic, sindromul Behcet;
- ulceraĠiile nedureroase la niveluul mucoasei bucale în sindromul
Reiter;
- în reducerea salivaĠiei suspectăm sindromul Sjogren;
- oboseală musculară în miozite, dermatomiozite, etc.

Principii de evaluare:

Patologia umană afectează organismul:

- la nivel de organ sau aparat-infirmitate (impairment)
- la nivelul individului ca întreg-disfuncĠie, o incapacitate (disability)
- la nivelul integrării sociale a individului- handicap

OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii (OMS)-clasificare internaĠională a

bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps):
a) 9 categorii mari de infirmităĠi
b) 9 categorii mari de incapacităĠi
c) 7 categorii mari de handicap

3
 TEHNICILE ùI METODELE RECUPERĂRII MEDICALE

I. FACTORII NATURALI DE CURĂ

• Clima
• Apele minerale
• Peloidele (nămolurile terapeutice)
• Cura balneoclimaterica

II. HIDROTERMOTERAPIA
Termoreglarea
Mijloacele úi tehnicile hidrotermoterapiei:
1. Compresele
2. Cataplasme
3. Hidrofoarele
4. FricĠiunile
5. Spălările
6. Afuziunile
7. Băile
8. Duúurile
9. Împachetările
10. AplicaĠii speciale
- Băile cu vârtej de apă (whirl-pool)
- Duúul masaj
- Duúul subacval
- Terapia cu factori contrastanĠi (cura Kneipp)
- Sauna
-Crioterapia

Mijloacele si tehnicile hidrotermoterapiei:

Compresele se aplica cu o bucata de panza inmuiata in apa. Pot fi:

– Reci – efect antalgic, vasoconstrictor, antihemoragic. Pot fi
aplicate in orice proces inflamator;
– Calde – actiune relaxanta, de sedare, antiinflamatoare,
indicata in procesele inflamatorii cronice.

4
Cataplasmele se aplica cu ajutorul unor substante umede – mustar, hrean,
musetel, namol. Mustarul are efect decongestionant.
- Se aplica in mialgii , nevralgii.

Frictiunile sunt proceduri reci, folosindu-se bucati de panza umede cu

ajutorul carora se efectueaza frictiuni, apoi se fac frictiuni cu palmele pana
acestea se incalzesc. Refiunea frictionata se sterge si se acopera.
- sunt indicate in fracturi, traumatisme

Afuziunile sunt aplicari de apa fara presiune (dusurile)

Baile sunt cele mai solicitate proceduri din fizioterapie. Pot fi:
– medicamentoase, cu difertite substante – iod, sare, sulf;
– Indiferente (35-37°) au efect sedativ, relaxant, indicate in
bolile aparatului locomotor, nevroze;
– Calde, indicate in afectiunile cronice, ortopedice, sechele,
pareze, reumatismul cronic;
– Kinetoterapeutice – se adauga miscarile pasive sau active. Se
executa 5 minute miscare, urmata de 5 minute pauza, timp de
20 de minute. Sunt indicate in redori musculare si articulare;
– Reci generale, sunt drastice si folosite mai rar. Au efect
stimulant. Nu sunt recomandate cardiacilor;
– Ascendente – se creste progresiv temperatura de la 37 la 40°.
Sunt indicate in crizele de astm bronsic, crizele anginose.
– Partiale.

Impachetarile pot fi uscate, aplicate dupa anumite proceduri sau umede cu

namol, parafina. Au efect vasodilatator, antiinflamator, antalgic, relaxant.
Sunt indicate in artrite, artroze, nevralgii, redori.

III. ELECTROTERAPIA
1. Curentul galvanic
2. CurenĠii cu impulsuri
- CurenĠii diadinamici
- CurenĠii cu impulsuri, alĠii decât curenĠii diadinamici
- CurenĠii Träbert – curenĠi de ultrastimulare
- Neurostimularea transcutanată (TENS)
3. Media frecvenĠă
4. Înalta frecvenĠă
5
Unde electromagnetice (UEM)
hUnde scurte (US)
hUnde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar)
Unde mecanice = Ultrasunetul (ULS)
Magnetoterapie
Fototerapia
- RadiaĠiile ultraviolete( UV-actinoterapia)
-RadiaĠiile infraroúii (RIR-solux)
- Laserterapia
- Fototerapia cu lumină polarizată

IV. MASAJUL
A. Masajul occidental
B. Masajul oriental

V. KINETOTERAPIA
1.Relaxarea (intrisecă-metoda Jacobson, extrinsecă)
2.Corectarea posturii úi aliniamentului corpului
3.Creúterea mobilităĠii articulare
4.Creúterea forĠei musculare
5.Creúterea rezistenĠei musculare
6.Coordonarea, controlul, echilibrul
7. Antrenarea la efort
8. Corectarea deficitului respirator
9. Reeducarea sensibilităĠii
- Tehnici úi metode în kinetoterapie
- Tehnicile de reeducare neuromusculară (facilitare neuromusculară
úi proprioceptivă-FNP)
- Terapia ocupaĠională
- Activitatea motrică adaptată (conceptul AMA)

6
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.2

FIZIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL DURERII

Durerea este experienta senzoriala, dar si afectiv- emotionala

neplacuta, asociata cu distructie tisulara actuala sau potentiala, pur
subiectiva, dificil de definit úi, adesea, greu de descris sau interpretat

Terapia durerii poate fi realizată prin mijloace farmacologice úi/sau

nonfarmacologice úi anestezice.
O abordare modernă úi obiectivă a tratamentului durerii presupune o
abordare multimodală, de asociere a diferitelor metode úi tehnici.
Durerea se poate manifesta de la disconfort moderat pana la agonie.

CUM TRATӼM DUREREA ?

Terapia durerii necesită o abordare multidisciplinară, datorită

complexităĠii etiopatogenice.
Spre deosebire de durerea acută, care are o funcĠie de semnalizare a
leziunii tisulare, durerea cronică este lipsită de această caracteristică úi
generează un sindrom complex de tulburări fizice úi psihice.
Metodele fizioterapeutice utilizate în terapia durerii sunt multiple,
dar pentru ca terapia să fie eficientă este necesară stabilirea unui diagnostic
precoce úi corect. Analiza durerii prin anamneză este obligatorie.
Aúadar, trebuie să Ġinem cont de:

Tipurile de durere:
- durere pulsatila
- durere batanta
- durere zvacnitoare (in inflamatii)
- durerea ca un fulger (atingere nervoasa, ex. nevralgia de trigemen)
- durerea ca o crampa (atingere musculara)
- durerea colica (viscerala)
- durerea iradiata
- durerea după amputaĠii (membru fantomă)
- durerea tip arsură
7
- durerea generalizată
- durerea meteodependentă
- durerea nocturnă
- durerea în repaus

Localizarea durerii:
– daca durerea apare pe o regiune mica pacientii prezinta, de
regula, durere de natura articulara;
– aca durerea se intinde pe o zona mai larga, (cranio-cervicală),
atunci putem vorbi de o durere de natura muscularăú
– trebuie stabilit dacă durerea este provocată local sau este
proiectată.

Caracterul durerii:
- dacă durerea este continuă, progresiva (de natura articulara);
- dacă durerea estede tip recurent, cu perioade de remisiune (de
natura musculară sau nervoasă – nevralgia de trigemen).

Modul de declanúare al durerii:

- în durerea lombară acută durerea este declanúată, de obicei, de
miúcări bruúte, ridicarea de greutăĠi, etc.;
- momentul apariĠiei úi dispariĠiei durerii;
- manifestări însoĠitoare;
- modul de percepĠie al durerii.
Intensitatea durerii este descrisă variabil, în funcĠie de personalitatea
îi gradul de cultură al pacientului.

Evaluarea clinica a durerii se face cu scala analoga vizuala a durerii:

8
 Scala de evaluare a efectelor terapiei asupra durerii

Durerea la nivelul aparatului dento-maxilar

La nivelul aparatului dento-maxilar durerea se identifica prin anamneza.
Factorii care declanseaza durerea sunt:
– Limitarea si blocarea miscarilor mandibulei
– Oboseala muschilor masticatori
– Zgomotele articulare
– Procesul inflamator

METODE FIZIOTERAPEUTICE FOLOSITE ÎN TERAPIA DURERII

Mijloacele folosite în terapia durerii variază în funcĠie de substratul

fiziopatologic al durerii:

1. Electroterapia
A. Curentul galvanic:
- reduce spasmele musculare;
- are efect analgezic la polul pozitiv;
- creúte excitabilitatea celulară.

9
 B. CurenĠii diadinamici cu valori cuprinse între 500 úi 50 Hz, aplicaĠi
între 20 îi 30 de minute au efect antalgic.
C. Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS):
- stimulare cu intensitate scăzută úi frecvenĠă mare (58Hz)
poate fi folosită în durerea acută;
- stimulare cu intensitate crescută úi frecvenĠă scăzută, unde
intensitatea curentului trebuie să fie mai mare sau cel puĠin
egală cu pragul dureros pentru a fi eficientă analgetic;
- stimularea cu intensitate crescută úi frecvenĠă crescută –
produce tetanie musculară;
- stimularea cu intensitate scăzută úi frecvenĠă scăzută nu
produce analgezie.
Depăúirea pragului durerii prin intensitatea curentului determină eliberarea
opioizilor endogeni.
Metoda este indicată în terapia durerii acute, dar mai ales a celei cronice.
Avantajele pe care le oferă stimularea electrică transcutanată (TENS) sunt
reducerea durerii, sedare úi vasodilataĠie locală.
Se recomandă ca introducerea TENS în programul terapeutic să fie precoce
pentru a se obĠine rezultate optime. Nu s-au descris efecte secundare.
TENS suprimă temporar simptomatologia dureroasă úi este indicată atunci
când produce parestezie în zona afectată, ceea ce o recomandă în durerea
superficială – tegumente, muúchi, nervi periferici.
În concluzie, TENS este indicată în:
- durerea acută – posttraumatică, postoperatorie
- durerea cronică- provocată de nevrom, spasm muscular,
puncte trigger, dureri cervicale, toracale, lombare, dureri
dentare, nevralgia de trigemen.

D. Ultrasunetele au efecte antalgice úi posibilitatea de a transporta dincolo

de bariera cutanată unele substanĠe farmacodinamic active.

10
 2. Kinetoterapia - terapia prin miúcare.
În cazul leziunilor articulare pot fi folosite tehnicile anakinetice de
imobilizare (imobilizări de punere în repaus, imobilizîri de contenîie îi
corecîie) úi posturare (corective úi de facilitare).
Tehnicile kinetice pot fi statice sau dinamice. Tot în cadrul
kinetoterapiei se foloseúte ca úi tehnică terapeutică exerciîiul fizic
terapeutic.

3. Masoterapia
În tratamentul durerii masoterapia foloseúte toate tehnicile úi metodele
de relaxare, decontracturare úi de facilitare a miúcării.
4. Laseroterapia
5. Acupunctura este o metodă terapeutică analgetică descoperită în
China Antică cu aproximatic 1000 de ani î.e.n. Conform statisticilor din
1988 peste 2 milioane de intervenĠii chirurgicale au fost efectuate sub
acupunctură. În Europa este introdusă ca metodă analgetică în anul 1972
de către medicul vienez Benzer.
Medicina tradiĠională Chineză descrie 14 meridiane úi 361 de puncte
implicate în efectuarea acupuncturii. Din cele 50-90 de tipuri de ace
speciale, la ora actuală sunt folosite aproximativ 5 variante.
Studiile experimentale arată că prin acupunctură se eliberează
opioizi endogeni.
Conform recomandărilor OMS acupunctura este acceptată ca metodă
terapeutică în anumite tipuri de durere cronică úi poate fi o terapie adjuvantă
fizioterapiei.
6. Ortezarea rigidă sau elastică folosită în distrucĠii osoase sau
fracturi.
7. Terapia ocupaĠională.

11
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.3

MASOTERAPIA

“Masoterapia este prelucrarea metodică a părĠilor moi prin mijloace

manuale sau mecanice, în scop fiziologic, curativo-profilactic sau
terapeutic”

CLASIFICAREA MASAJULUI:

• După persoana care efectuează masajul:

Ÿmasajul efectuat de către o altă persoană;
Ÿautomasajul.

• După regiunea la care se aplică:

Ÿmasaj somatic (asupra părĠilor moi superficiale):
¸ general:
extins la întreaga suprafaĠă a corpului;
restrâns la părĠile mai bogate în Ġesuturi moi;
¸ parĠial:
regional pe o parte importantă úi bine definită a corpului;
segmentar pe porĠiuni anatomice distincte, în special membre;
local pe porĠiuni mici de piele úi Ġesut subcutanat, pe grupe de muúchi,
pe articulaĠii;
Ÿmasajul profund (asupra organelor interne).

După origine, tehnica úi metodologia de aplicare

I. Masajul occidental:
Ÿmasajul uscat:
¸ masajul manual efectuat de către maseur sau automasaj:
Ŷ masajul clasic:
Ƒ TEHNICI CLASICE::
- principale: netezirea; fricĠiunea; frământarea; baterea; vibraĠia

12
 Fig. 1 Netezirea Fig. 2FricĠiunea

Fig.3, 4 Frământatul masei musculare

Fig.5 VibraĠia Fig.6 Baterea

- TEHNICI COMPLEMENTARE::
- cernutul úi rulatul muscular;
- presiunile úi tensiunile;
- tracĠiunile, scuturăturile, elongaĠiile;

13
Fig.7 Cernutul úi rulatul masei musculare Fig.8 TracĠiunile

Fig.9 Presiunile úi tensiunile Fig. 10 ElongaĠii manuale ale

coloanei cervicale

ALTE TEHNICI FOLOSITE ÎN SCOPUL CREùTERII

EXCITABILITĂğII LOCALE:

- ciupirile tegumentului úi Ġesutului celular subcutanat;

- pensările porĠiunilor musculare ale membrelor,
- ridicărilor muúchilor;
- stoarcerile.

Fig.11 Ciupirile” tegumentului úi Fig.12 Pensările” porĠiunilor

Ġesutului celular subcutanat musculare ale membrelor

14
Fig.13 Stoarcerile

Ƒ Tehnici Speciale:

Pentru piele:
- kineplastia Morice reprezintă un frământat al pielii úi al Ġesutului
conjunctiv sub forma unui ''malaxaj'' epidermo-dermic centripet, realizat
cu una sau ambele mâini, în acelaúi sens sau în sens contrar; are rol în
stimularea circulaĠiei locale, în special a celei veno-limfaticeúi în
menĠinerea sau creúterea troficităĠii locale.
- petrisajul Jaquet & Leroy;
- masajul trofic Glerant;
- metoda “palpare-rulare” Wetterwald

Fig.14 Kineplastia Morice

Pentru muúchi, tendoane, ligamente:

-masajul manipulativ Terrier-Benz - constă într-un contact manual
minimal al terapeutului cu zona afectată (de obicei pulpar úi mai rar prin
marginea radială sau cubitală a mâinii, articulaĠia metacarpofalangiană a
indexului, priza “în brăĠară”), iar mâna aplicată pe zona de tratat nu se
miúcă, masajul realizându-se prin miúcarea indusă zonei / segmentuluide
către mobilizarea sa pasivă, prin balansarea corpului
terapeutului;adresându-se de fapt tuturor structurilor aparatului NMAK,
dar cu predilecĠie celor mai sus menĠionate, se indică în afectările
posttraumatice úi reumatismale ale acestora.
- masajul asociat cu contracĠia musculară

15
Fig.15 Masajul manipulativ Terrier-Benz

Pentru fascii:
- masajul manipulativ Rabe
- metode californiene de fasciterapie:
metoda Lehner
metoda Rolf

Pentru capsula articulară:

- masajul profund Cyriax -: cu două sau trei degete se pătrunde
profund înzona articulară úi periarticulară, realizându-se fricĠiuni
transversale úispiralate ale capsulei articulare úi inserĠiilor
ligamentare; are ca efectmenĠinerea “funcĠionalităĠii” acestor
structuri relativ slab vascularizate úicu o reacĠie negativă rapidă la
stimuli defavorabili interni úi externi.

Fig.16 Masajul profund Cyriax

Pentru segmente:
masajul de apel al toracelui, pentru membrul superior;
masajul de apel al abdomenului, pentru membrul inferior;

Pentru afecĠiunile veno - limfatice:

- drenajul manual limfatic Leduc & Godard
- metoda van der Mohlen reprezintă varianta mecanică a drenajului
limfatic ce se foloseúte după aplicarea celei manuale úi constă în
exprimarea mecanică a edemului restant cu ajutorul unui tub de cauciuc
înfăúurat sub tensiune úi spire de la degete spre rădăcina membrului
16
afectat; astfel după stimularea limfaticelor cu migrarea moleculelor
spaĠiului interstiĠial în colectoarelelimfatice prin aplicarea iniĠială a
variantei manuale Leduc & Godard, se accentuează efectul acesteia úi se
menĠine pentru o perioadă mai îndelungată “stoarcerea” membrului.
- masajul tălpii venoase Lejars;

Fig.17 Drenajul manual limfatic

Leduc & Godard

Pentru organele profunde:

- metoda Grossi
Bazându-se pe existenĠa legăturilor viscero-cutanate în care un stimul
aplicat pe suprafaĠa cutanată a peretelui abdominal acĠionează asupra
musculaturii netede a stomacului úi intestinului (fiind, de fapt, o metodă
reflexoterapică specială), se adresează ptozelor gastrice úi intestinale, a
dereglărilor secretorii determinate de acestea, de origini diverse (inclusiv
posttraumatice úi chirurgicale, exclusiv tumorile neoplazice) úi se
realizează succesiv astfel:
• pacientul în decubit dorsal úi relaxat, terapeutul reperează zonele
reflexe cutanate hiperestezice;
• terapeutul execută efloraje uúoare úi lente pe toate zonele úi se repetă
acestea pe zonele cele mai sensibile, durata úedinĠei nedepăúind 20-
25 de minute; eficienĠa tratamentului se urmăreúte prin aprecierea
modificărilor zgomotelor intestinale la ascultaĠia abdominală
(practic, terapeutul aúezat lateral faĠă de pacient, cu o mână execută
masajul úi cu cealaltă deplasează stetoscopul).

Fig.18 Metoda Grossi

17
 - pentru efecte combinate:
metoda Knap
metoda Vogler

Masajul general
Prin masaj general se înĠelege o combinare a tuturor masajelor parĠiale
în maniera prezentată mai jos.
Este indicat ca masajul general să înceapă cu regiunea spatelui,
pentru că este o regiune întinsă, puĠin dureroasă, care permite diferite
manipulaĠii. ManipulaĠiile care se fac sunt netezirea, frământatul, baterea úi,
rar, fricĠiunea. Maseurul se aúează de partea dreaptă a bolnavului când
bolnavul este cu faĠa în sus úi de partea stângă când este cu faĠa în jos. La
masarea spatelui nu se dă o atenĠie specială regiunii lombo-sacrate, ci se
consideră ca parte integrantă în masajul spatelui.
Se masează apoi membrul inferior pe partea posterioară, începând de
la călcâi până la regiunea fesieră; apoi bolnavul se întoarce úi se masează
membrele inferioare pe partea anterioară, dând atenĠie cuvenită labei.
Se trece la membrul superior, la torace, la gât úi se termină de obicei
cu masajul abdominal, limitându-se la masajul peretelui abdominal (Ġesut
adipos úi fascii) úi nu la interiorul abdomenului.
Masajul general se completează cu exerciĠii de gimnastică uúoară, în
special cu gimnastică respiratorie.
Durata masajului poate să varieze de la 1-2 ore, însă în cazul când este
indicat în scop terapeutic, nu este bine să depăúească 30-40 minute,
deoarece pe de o parte, produce reacĠii prea intense datorită acĠiunii
prelungite asupra receptorilor cutanaĠi úi tisulari, iar pe de altă parte
cataboliĠii tisulari eliberaĠi în mare cantitate úi pătrunúi în circulaĠia generală
pot provoca efecte nedorite.
Masajul diverselor organe úi aparate:
1. Masajul Ġesuturilor corpului
Pielea úi Ġesuturile conjunctive subiacente realizează bariera dintre
organism úi mediu, ce are un rol complex: atât de structură fizică propriu-zisă
cu rol în protecĠie, apărare, nutriĠie, termoreglare, cât úi de interfaĠă pentru
schimburile informaĠionale dintre sistemul viu, reprezentat de organismul
uman, úi variaĠiile mediului extern. Indiferent de modalităĠile de acĠiune asupra
acestei bariere se realizează o stimulare, mai mare sau mai mică, a
sistemului viu.
18
 Astfel, folosind tehnicile clasice principale, complementare úi speciale
prezentate anterior, se obĠine un efect direct, cu o “profunzime de acĠiune”
dependentă de intensitatea stimulării. Prin conexiuni directe din această zonă
sau prin feed back-uri se realizează cuplajul informaĠional úi cu structurile
superioare de control informaĠional, care la rândul lor reacĠionează.
Aplicarea tehnicilor de masaj reflex face apel direct la aceste structuri,
ca úi la organele interne, cu rol în “economia” organismului.

2. Masajul aparatului locomotor

Datorită structurilor sale complexe, interconexiunilor sale vaste úi
rolului său primordial în realizarea miúcării aparatului locomotor i se acordă
o nouă încadrare, aceea de aparat neuro-musculo-artro-kinetic, care arată
mult mai bine legătura dintre structura úi funcĠiile sale.
Acest aparat este foarte sensibil la toate tipurile de masaj, indiferent că
acesta este aplicat diferenĠiat structurilor sale componente (muúchi,
articulaĠii, structuri periarticulare, periost) sau per ansamblu. Profunzimea
manevrelor este mai mare decât cea a masajului pielii úi Ġesutului conjunctiv,
iar intensitatea, durata úi frecvenĠa variază în funcĠie de efectul pe care
dorim să-l obĠinem: calmant-relaxant sau tonifiant-excitant.
Tehnicile úi metodologia sunt expuse la capitolele respective.

3. Masajul aparatului cardio-vascular

Acest masaj a fost aplicat timpuriu pentru activarea circulaĠiei periferice
úi în special a celei veno-limfatice centripete. Astfel circulaĠia arterială îúi
poate desfăúura activitatea în condiĠii mai bune. În acest mod se îmbună-
tăĠeúte circulaĠia întregului organism úi de aceea masajului i se mai spune úi
“inima periferică”. În cadrul tehnicilor speciale úi al masajului mecanic sunt
detaliate tehnicile specifice, cele clasice principale úi complementare putând
fi aplicate în orice condiĠii de diagnostic úi dozaj corect. Procedeele de masaj,
pe lângă acĠiunea directă asupra sistemului vascular, influenĠează úi nervii
vasculari (care reglează la rândul lor úi circulaĠia organelor profunde) úi la
care se adaugă eliberarea din Ġesuturi de substanĠe vaso-motoare cu acĠiune de
lungă durată.
Masajul modificat al regiunii precordiale are efecte asupra cordului
prin intermediul sistemului nervos, putând fi aplicat precoce după intervenĠiile
pe cord pentru îmbunătăĠirea irigaĠiei úi funcĠiilor cordului (vezi masajul
organelor toracice).
Aplicarea masajului reflex reglează funcĠionalitatea aparatului cardio-
vascular în întregul său ansamblu.
19
4. Masajul capului
Pentru a putea avea acces liber asupra acestei structuri complexe
pacientul stă pe un scaun scund úi îúi fixează bărbia în propriile mâini sau pe
un suport special, iar terapeutul stă în picioare sau pe un scaun înalt astfel
încât să lucreze cu mâinile sub nivelul umerilor săi. El îúi mută poziĠia în
faĠa, în spatele úi în lateral faĠă de bolnav în funcĠie de necesităĠi.
Masajul se poate execută cu ambele mâini sau numai cu una (cealaltă
mână sprijină partea opusă a capului). Se masează în ordine fruntea úi partea
anterioară a capului, creútetul, porĠiunea occipitală úi ceafa, părĠile laterale
ale capului. Pacientul îúi schimbă unghiul de înclinare a capului în funcĠie
de necesităĠi, iar sprijinul este realizat fie de o mână a terapeutului, fie de
suporturi, fie de toracele terapeutului. Se folosesc de obicei neteziri, fricĠiuni,
vibraĠii, bateri uúoare úi ritmice pentru a influenĠa pielea feĠei úi cea păroasă,
vasele, nervii cranieni úi cervicali, muúchii laĠi úi subĠiri.

Fig. 19 Masajul capului

Fig.20, 21- Masajul feĠei

Masajul feĠei este o formă specială de masaj, care foloseúte tehnicile

cunoscute adaptate la particularităĠile morfo-funcĠionale ale regiunii, în
următoarele scopuri:
‹ cosmetic:
Ÿ păstrarea sau refacerea aspectului estetic;
Ÿ corectarea unor defecte minore;
Ÿ prevenirea úi tratarea ridurilor;
‹ terapeutic:
Ÿ tratamentul unor cicatrice, aderenĠe, pareze.

20
 În aplicaĠie reflexă zonală sau de la distanĠă sunt influenĠate funcĠiile
structurilor anatomice conĠinute de cutia craniană.
5. Masajul organelor toracice
Toracele conĠine structurile anatomice principale ale aparatului cardio-
vascular (cordul úi vasele mari) úi ale aparatului respirator (plămâni, pleure
úi căile respiratorii).
Masajul acestora foloseúte fie variatele tehnici de masaj reflex sau
oriental, fie tehnicile clasice adaptate particularităĠilor anatomo-funcĠionale.
š Masajul regiunii precordiale
Pacientul stă în decubit dorsal cu capul úi trunchiul uúor ridicate, iar
membrele uúor flectate. Din dreapta sa terapeutul execută manevre în
scop:
‹ calmant-relaxant (scade úi reglează ritmul cardiac, scade tensiunea
arterială):
Ÿ neteziri cu palma întinsă, ce este condusă din cot, lent úi uúor
dinspre zona epigastric㠑 pe partea anterioară a sternului ‘ zona
costală stâng㠑 vârful cordului;
Ÿ urmează fricĠiunea, în acelaúi sens, executată de asemenea lent úi
uúor pentru piele úi Ġesutul celular subcutanat;
Ÿ apoi se execută un tapotament rar, lent úi uúor cu degetele
îndepărtate sau cu palma căuú;
Ÿ în final se execută vibraĠii uúoare pe stern úi coaste, din aproape în
aproape, în sens circular;

Fig. 22 Masajul regiunii precordiale

‹ tonifiant-excitant (creúte ritmul cardiac úi tensiunea arterială):

Ÿ se aplică aceleaúi manevre, în aceeaúi ordine úi după aceeaúi
tehnică, dar cu miúcări mai vii, mai rapide úi mai energice, între
care se intercalează fricĠiuni circulare energice.

21
š Masajul organelor respiratorii
Este utilizat în insuficienĠele respiratorii de diverse cauze, având
drept scop creúterea circulaĠiei funcĠionale úi a schimburilor gazoase,
degajarea căilor respiratorii.
Din poziĠie identică cu cea pentru masajul precordial se respiră
profund, ritmic úi rar. În inspir terapeutul pătrunde cu ambele mâini sub
torace, cu degetele orientate înspre coloana vertebrală, iar spre sfârúitul
inspirului úi în pauza postinspiratorie ridică uúor toracele úi aplică
trepidaĠii uúoare. În expir mâinile alunecă încet spre partea antero-
inferioară a coastelor. Spre sfârúitul expirului úi în pauza postexpiratorie
se efectuează presiuni uúoare, vibraĠii úi trepidaĠii.

Fig. 23 Masajul organelor respiratorii

6. Masajul organelor abdominale
š Masajul colonului
După manipulaĠiile prezentate anterior se trece la frământarea
colonului, care se face în felul următor: se apasă cu vârful celor patru
degete ale unei mâini asupra părĠii inferioare a cecului, comprimând în
acelaúi timp cu degetele celorlalte mâini partea dorsală a mâinii care
acĠionează direct asupra cecului úi influenĠarea musculaturii organelor din
interiorul abdomenului. în acest scop.

Fig. 24 masajul colonului

Se fac miúcări de flexie din falangele a II-a úi a III-a a mâinii care
vine în contact cu peretele abdominal, după care se întind degetele
acĠionând în direcĠia colonului ascendent în acelaúi ritm de flexie úi
extensie de-a lungul colonului întreg până în partea inferioară a sigmoidului.
FricĠiunea se face cu vârful degetelor mâinii stângi, peste care se apasă
22
 degetele celeilalte mâini pentru a putea pătrunde mai bine în profunzime,
progresând de la cec, de-a lungul colonului ascendent, transvers,
descendent úi sigmoid. La aceste fricĠiuni se poate adăuga a treia
manipulaĠie, fricĠiunea combinată cu vibraĠia în aceeaúi direcĠie, căutând
să se acĠioneze mai intens asupra musculaturii netede a intestinelor.
Baterea se face cu vârful degetelor sau cu partea dorsală a degetelor
flectate din prima articulaĠie interfalangiană sau, în sfârúit, cu palma flectată.
între flectarea dintre manipulaĠii se aplică netezirea circulară profundă.
š Masajul intestinului subĠire
Se face în toate direcĠiile având în vedere topografia regiunii úi
întrebuinĠând manipulaĠiile de introducere menĠionate mai sus. FricĠiunea
se face cu vârful degetelor, având rădăcina mâinii îndreptată în toate
direcĠiile. Se face apoi frământarea periombilicală cu rădăcina mâinii, cu
vârfurile degetelor, sau cu rădăcina cubitală a mâinii Ġinută în supinaĠie.
Mai departe se aplică tocatul cu vârful úi pulpa degetelor úi scuturătura
laterală, prinzând peretele abdominal între police úi celelalte patru degete,
scuturând orizontal. Se încheie cu o netezire circulară.
š Masajul stomacului
Are scopul de a întări musculatura acestuia úi de a uúura evacuarea
conĠinutului acestuia. Pentru a întări musculatura, masajul se va face
înainte de mâncare, iar în vederea evacuării se va face la 1-2 ore după
mâncare. Tehnica masajului constă din:
Ÿ netezirea de-a lungul curburii mari (de la stânga la dreapta) până la
ombilic, apoi vertical în sus, în regiunea epigastrică;
Ÿ frământarea în aceeaúi direcĠie, cu partea cubitală a mâinii, executând
miúcări de întoarcere de la pronaĠie úi supinaĠie;
Ÿ în masajul stomacului are mare rol vibraĠia care se poate combina, atât
cu netezirea, cât úi cu frământarea.
š Masajul ficatului úi vezicii biliare
Constă din netezire, frământare úi mai ales din vibraĠie. Mâna stângă a
maseurului se fixează în spatele bolnavului, iar cu mâna dreaptă (cu
rădăcina mâinii) maseurul face miúcări de masaj pe hipocondrul drept
cerând bolnavului să inspire adânc. Miúcările se vor face în direcĠia
mersului acelor de ceas. VibraĠia se face, fie cu vârful degetelor, căutând
a se intra sub marginea inferioară a coastelor din hipocondrul drept, fie
vibrând cu palma deasupra coastelor. Înainte de a termina se face o
vibraĠie bilaterală a arcului costal drept, aplicând mâna stângă la spatele
bolnavului în regiunea coastelor a VI-a - a IX-a, iar mâna dreaptă pe

23
 partea antero-inferioară a toracelui. Se execută astfel vibraĠii bilateral,
atât în cursul inspiraĠiei, cât úi în cursul expiraĠiei.
š Masajul rinichilor
Se face asupra polului inferior, executând vibraĠii profunde în timpul
expiraĠiei, cu palma úi cu vârful degetelor, de jos în sus. De asemenea se
poate aplica asupra regiunii renale úi vibraĠia cu palma, punând bolnavul
culcat pe abdomen. Masajul acestei regiuni se aplică în caz de rinichi
ptozat, dacă acesta nu a devenit încă mobil.
š Masajul vezicii urinare
Se execută iniĠial alunecări lente în jurul úanĠurilor iliace, de sus în
jos. Apoi se efectuează presiuni vibrate în zona suprapubiană.

Ŷ MASAJUL REFLEX:
- masajul reflex conjunctiv:

A fost descoperit de Dicke úi perfecĠionat de Kohlrausch úi Leube.

Constă în frământări úi în special fricĠiuni puternice cu vârful a unul sau
două sau trei degete pe anumite zone reflexe. Aceste zone sunt împăstate úi
sensibile spontan úi la palpare atunci când organul corespunzător este bolnav.
1 - vezică urinară;
2 - constipaĠia;
3 - menstruaĠia; 4 - intestin;
5 - sistemul venos úi limfatic;
6 - hepatobiliara; 7 - inimă;
8 - stomac;
9 - sistemul arterial al
membrelor inferioare;
10 - hipomenoreea;
11 - cap; 12 - braĠe.
Fig. 25 Masajul reflex conjunctiv

;
Masajul reflex segmentar
Reprezintă influenĠarea Ġesuturilor úi organelor profunde prin
mecanism reflex datorită acĠiunii asupra unui dermatomiotom,
corespunzător unui segment vertebral. Arcurile reflexe prezintă o

24
specificitate homolaterală úi segmentară: fenomenele algice úi reflexe apar
pe partea corpului unde se găseúte organul sau Ġesutul lezat úi acestea pot fi
influenĠate prin acĠiune pe zona metamerică corespunzătoare :
Ÿ Plămâni úi bronhii: C3-C4, D3-D9;
Ÿ Esofag: D3-D5 bilateral;
Ÿ Intestin subĠire D3-D4;
Ÿ Apendice: C3-C4, D11-D12 dreapta;
Ÿ Rect: C3-C4, D11-D12, L1-L2;
Ÿ Pancreas: C3-C4, D7-D9 stinga;
Ÿ Ureter: D10-L2;
Ÿ Uter: D10-L3 bilateral;
Ÿ Testicol úi epididim: D12-L5;
Ÿ Cord úi aorta descendentă: C3-C4 stâng;
Ÿ Stomac: C3-C4 úi D5-D9 stâng;
Ÿ Colon ascendent: D9-L1;
Ÿ Colon descendent: C3-C4;
Ÿ Ficat úi vezica biliară: D6-D10 dreapta;
Ÿ Rinichi: C4;
Ÿ Vezica urinară: D4-L3, S2-S4;
Ÿ Ovar úi anexe: D10-L3 bilateral.

Fig. 26 Masajul reflex segmentar

Masajele reflexe speciale:

-reflexologia vertebrală;
-reflexologia limbii;
-reflexologia endonazală;
-reflexologia auriculară;
-reflexologia irisului;
25
 -reflexologia intestinului gros;
-reflexologia dinĠilor;
-reflexologia palmară;
-reflexologia plantară;
-neuralterapia;

š Reflexologia auriculară: ca úi pe scoarĠa cerebrală, există úi pe ureche o

proiecĠie a unui homunculus cu capul în jos úi partea posterioară pe
pavilionul urechii. Majoritatea acestor “zone reflexe occidentale” corespund
cu “cu punctele auriculare orientale” folosite în auriculo-punctură úi
presură. Stimularea acestor zone se poate realiza cu pulpa auricularului,
cu unghia, cu o baghetă specială, cu electrozi punctiformi, cu câmpuri
magnetice localizate prin dispozitive speciale pe punct sau cu dispozitive
speciale de forma homunculusului care se fixează pe pavilion úi în
porĠiunea iniĠială a conductului auditiv extern.

Fig.26 Principalele puncte reflexe auriculare

1 - ochi; 2 - miros; 3 - maxilar; 4 - plămâni; 5 - auz; 6 - stomac; 7 - gât;
8 - gonade; 9 - splină, pancreas; 10 - inimă; 11 - vezica biliară; 12 - rect;
13 - nerv sciatic; 14 - genunchi; 15 - rinichi; 16 - nerv trigemen; 17 - agresivitate; 18 - tragus; 19 - piele; 20
- umăr; 21 - punct zero; 22 - membru inferior;
23 - membru superior; 24 - alergie; 25 - punct Darwin; 26 - punct de sinteză; 27 - punct cerebral; 28 -
punct occipital; 29 - punct genital; 30 - punct medular.

š Reflexologia palmară: palmele prezintă de asemenea foarte multe zone

reflexogene, utilizate în scopuri diagnostice úi mai ales terapeutice. După
detectarea punctelor sensibile la palpare se realizează masajul lor timp de
câteva minute, până la dispariĠia împăstării sau durerii locale, cu vârful
unui deget sau cu instrumente speciale cu capul rotunjit.

26
 Fig. 27 Zonele reflexogene palmare
1 - sinusuri; 2 - plămâni; 3 - umăr; 4 - ficat; 5 - pancreas; 6 - veziculă biliară; 7 - apendice; 8 - colon;
9 - vezică; 10 - úold; 11 - ovare; testicule; 12 - ureche; 13 - plex solar; 14 - suprarenală; 15 - rinichi;
16 - hipofiză; 17 - zona cerebrală; 18 - glanda pineală; 19 - cap; 20 - gât; 21 - stomac; 22 - tiroidă; 23
- coloana vertebrală; 24 - intestin subĠire; 25 - uter, prostată, penis; 26 - inimă; 27 - splină.

š Reflexologia plantară: dacă reflexologia palmară nu este atât de folosită

pe cât s-ar părea la prima vedere, datorită faptului că membrele
superioare sunt uzitate în activităĠile cotidiene, cea plantară continuă să-úi
menĠină locul de frunte în reflexologie, atât datorită posibilităĠii de abord,
cât úi intensităĠii úi persistenĠei efectelor.
Tehnica de diagnostic úi tratament este identică cu cea palmară.

Fig. 28 Reflexologia plantară

27
š Reflexologia dinĠilor: Orsatelli, folosind scrieri vechi ale medicinei chineze, a
realizat o cartografiere a zonelor reflexe de pe dinĠi, care dacă sunt trataĠi
din punct de vedere stomatologic sau sunt stimulaĠi prin percuĠii uúoare
cu baghete speciale, ameliorează funcĠia unor organe interne.

I - inimă; S - stomac;
VB - vezica biliară;
IG - intestin gros; P - plămân;
F - ficat; SP - splină-pancreas;
R - rinichi.

Fig.29 CorespondenĠa dinĠilor cu meridianele de acupunctură ce

controlează funcĠia organelor interne

¸ Automasajul:
- masajul clasic;
- masajul reflex;

¸ Masajul mecanic:
Ŷ masajul vibrator:
- diferite tipuri de impulsuri de curent electric úi câmp magnetic din
domeniul joasei, mediei úi înaltei frecvenĠe;
- unde mecanice (ultrasunet) în câmp discontinuu úi continuu;
- prin electrozi, ventuze cu vid (vacuum) cu / fără diferite tipuri de
impulsuri electrice;
- fotolii, paturi, mese vibratorii (oscilante);
- aparate vibratorii portabile;

28
Fig.30 Masajul vibrator

Ŷ Masajul nevibrator.
Ÿ masajul umed:
¸ masaj clasic:
- fricĠiunile;
- spălările;
- afuziunile;
- băile, cu valuri, cu vârtej de apă (whirl pool), cu masaj, cu bule de
diverse gaze, cu abur;
- duúurile, în general;

¸ Masaj special:
- baia cu vârtej de apă;
- duú-masaj;
- duú-subacvatic;
- terapia cu factori contrastanĠi;
- masajul cu gheaĠă;

II. MASAJUL ORIENTAl:

Ÿ masajul neenergetic:
¸ osteopresura - masajul periostal;
¸ digitopresura - presopunctura:
- craniopresura;
- rinofaciopresura:
- faciopresura;
- rinopresura;
- auriculopresura;
- mano úi podopresura:
- pe punctele de acupunctură;
- pe sistemul pumn - gleznă;
- presura generală pe punctele de acupunctură ale meridianelor;
¸ touch for health;

29
Digitopresura (presopunctura)
Stimularea punctelor de acupunctură prin presiune digitală (alături de
instrumente speciale sau improvizate, cum ar fi beĠigaúe de lemn, capătul
rotunjit al unui instrument de scris) mai poartă denumirea improprie de
acupresură. Punctele se masează cu pulpa degetului sau cu unghia, prin
miúcări circulare intermitente, uúoare úi rapide, timp de 1-2 minute în
suferinĠele acute sau rare, respectiv puternice, timp de 5-10 minute, în
suferinĠele cronice. Terapia se realizează pe bolnavul în decubit úi acesta
rămâne culcat încă 20 minute după terminarea úedinĠei.
Ea este indicată în special în afecĠiunile aparatului neuro-musculo-artro-
kinetic de tip Yin (în care domină sindromul algic) úi în afecĠiunile psihosomatice.
Mecanismul de acĠiune se bazează pe principiile acupuncturii úi în
special pe relaĠia Yin-Yang. Neurofiziologii occidentali leagă mecanismul
de acĠiune de zdrobirea Ġesuturilor subiacente tegumentului, cu eliberarea
unor mediatori chimici locali ce realizează zone de hiperemie úi a unui
potenĠial electric de leziune. Ele declanúează reflexe locale úi la distanĠă.
Locul de aplicare este foarte variat: punctele de acupunctură localizate pe corp
úi cele din microsisteme. Prezentăm în continuare principalele metodologii de
aplicare.
Craniopresura

Fig. 31 ProiecĠia zonelor active úi a corpului uman

Fig. 32 ProiecĠiile motorii, vasomotorii úi senzoriale

30
Faciopresura

1 - craniu úi faĠă; 2 - gât; 3 - plămân; 4 - cord; 5 - ficat; 6 -

splină; 7 - uter; veziculă;
8 - vezica biliară; 9 - stomac; 10 - sân;
11 - coapsă; 12 - intestin subĠire; 13 - intestin gros; 14 - umăr;
15 - braĠ; 16 - mână;
17 - rinichi; 18 - ombilic; 19 – lombe;
20 - coapsă; 21 - genunchi; 22 – rotulă;
23 - gambă; 24 - picior.

Fig.33 Cele 24 de puncte faciale

Rinopresura (nazopresura)

1 - craniu úi faĠă; 2 - gât; 3 - plămân; 4 - cord;

5 - ficat; 6 - splină; 7 - rinichi; 8 - organe
genitale externe; 9 - ovar sau testicol;
10 - vezicula biliară; 11 - stomac; 12 - intestin subĠire; 13 - intestin
gros; 14 - vezică;
15 - ureche; 16 - piept; 17 - sân; 18 - ceafă úi spate; 19 - lombe; 20
- membru superior;
21 - úold úi coapsă; 22 - genunchi úi gambă;
23 - picior úi degete.
Fig. 34. Cele 23 de puncte de proiecĠie nazală

¸ metode combinate (cele mai uzitate):

Ŷ chinezeúti:
Ƒ Ngam;
Ƒ Tao-Inn;
Ŷ japoneze:
Ƒ Do-Inn;
Ƒ Shiatsu;

Ÿ masajul energetic pe punctele de acupunctură, pe puncte speciale úi

pe meridianele energetice.

INDICAğIILE MASAJULUI:
- pe primul plan se situează, conform statisticilor, sechelele post
traumatice, afecĠiunile reumatice úi tulburările neurologice úi trofice.
- optimizarea formei sportive este o indicaĠie foarte importantă;
31
 - sindromul de decondiĠionare (hipomobilitate = sedentarism, creúterea
în greutate = obezitate, scăderea capacităĠii de adaptare a termo-reglării
la rece) devine o arie tot mai largă de aplicare a masajului, în cadrul
profilaxiei primare;
- nu în ultimul rând trebuie menĠionat rolul său în cadrul profilaxiei
secundare;
- menĠinerea unei stări fiziologice normale úi a formei fizice úi psihice
de zi cu zi sunt de asemenea indicaĠii ale masajului care capătă o
audienĠă tot mai mare.

CONTRAINDICAğIILE MASAJULUI:
- definitive (absolute, totale): afecĠiuni maligne sau cu potenĠial de
malignizare prin masaj;
- temporare care la rândul lor pot fi determinate de:
- afecĠiuni cu evoluĠie previzibil favorabilă, la care aúteptăm statusul
care ne permite să aplicăm masajul;
-afecĠiuni cu evoluĠie imprevizibilă, la care ne abĠinem până când se
determină statusul care ne permite aplicarea sau nu a masajului.

Dintre contraindicaĠiile masajului care se pot încadra într-una din

categoriile de mai sus menĠionăm:
• procese inflamatorii în faza acută;
• boli infecto-contagioase;
• hemoragiile;
• boli acute ale organelor interne;
• plăgi úi fracturi, arsuri, eczeme;
• psihopatii majore.
IndicaĠiile úi contraindicaĠiile trebuie să Ġină seama úi de
particularităĠile individuale ale pacientului úi ale bolii.

32
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.4

ELECTROTERAPIA

Electroterapia constă în folosirea curentului electric pentru

stimularea Ġesuturilor, pentru tratarea diverselor afecĠiuni úi recuperarea
funcĠiilor pierdute ale organismului. Oasele, cartilajele, ligamentele,
tendoanele, muúchii sunt influenĠaĠi pozitiv de electricitate.

În concluzie, electroterapia poate trata o gamă largă de afecĠiuni:

- cefalee, dureri postoperatorii;
- artrită, poliartrită, spondilită;
- hematoame, contuzii, întinderi musculare;
- spondiloză, lombalgie, discopatie;
- celulită;
- constipaĠie cronică;
- atrofii musculare, etc.

Electroterapia utilizează proprietăĠile terapeutice ale curentului

electric, transformat de aparate speciale în diverúi curenĠi stimulatori.
Aceútia se clasifică în: - curenĠi de joasă frecvenĠă
- curenĠi de medie frecvenĠă
- curenĠi de înaltă frecvenĠă

A. CURENğII DE JOASĂ FRECVENğĂ

Au valori cuprinse între 0-100 Hz, cei mai frecvent utilizaĠi fiind:
- curentul galvanic (continuu):
galvanizare simplă
galvanoionizări (cu soluĠii medicamentoase)
băi galvanice
- curenĠii cu impulsuri: curentul diadinamic (CDD)

Curentul galvanic circulă biologic de la polul negativ (-) spre polul pozitiv
(+) producând polarizarea membranei celulare.
Stratul superficial al tegumentului – epiderma, Ġesutul carnos, părul
sunt considerate foarte rău conducătoare de electricitate.

33
 ğesutul adipos, glandele sebacee, Ġesutul osos sunt mai permeabile
electric úi totuúi rău conducătoare de electricitate.
ğesutul subcutanat, glandele sudoripare, muúchii striaĠi úi netezi,
organele interne sunt bune conducătoare de electricitate.
Sângele circulant, limfa, LCR, úi mediile transparente ale ochiului,
mucoasele sunt foarte buni conducători de electricitate.
Deci, conductibilitatea electrică a Ġesuturilor depinde de conĠinutul
de apă úi electroliĠi a acestora.
Între electrozi úi tegument se întrepune un strat protector, bun
conducător de electricitate, numit strat hidrofil, alcătuit din straturi
suprapuse de tifon de1,5 cm, umezit cu soluĠie slab alcalină (apă distilată).
Se pot pune soluĠii alcaline la anod úi acide la catod pentru a îmbunătăĠi
conductibilitatea tisulară.

Galvanizarea constă în aplicarea a doi electrozi metalici sau din cauciuc pe

tegumentul regiunii de tratat, prin intermediul stratului hidrofil.
Electrozii pot fi plasaĠi “faĠă în faĠă”, de o parte úi de alta a regiunii de tratat
(ex.: latero-lateral la articulaĠia genunchiului sau antero-posterior la cea a
umărului). PoziĠionarea longitudinală se poate aplica la segmentele lungi –
anodul proximal úi catodul distal. Cu cât distanĠa dintre electrozi este mai
mare, cu atât eficienĠa metodei scade.
Reguli de aplicare:
- electrozii trebuie să fie perfect netezi, de dimensiuni potrivite
zonei de tratat. Se recomandă folosirea de soluĠii de protecĠie
pentru a scădea riscul de leziune tegumentară;
- orice leziune a tegumentului este contraindicată în aplicarea
curentului electric pe acea zonă. După aplicaĠie tegumentul va
prezenta un eritem local în zona de aplicare a catodului, eritem
care normal va dispare. Orice obiect metalic se îndepărtează din
zona de tratat;
- durata tratamentului / úedinĠă este de minim 30 minute, numărul
úi periodicitatea úedinĠelor fiind în funcĠie de diagnostic. În
stările acute se prescriu 8-10 úedinĠe / cură, iar în afecĠiunile
cronice se pot prescrie la 2 zile până la 14-16 úedinĠe, repetabile
la 4-6 luni.

Băile galvanice reprezintă o tehnică terapeutică în care membrele

superioare úi inferioare ale pacientului sunt dispuse în 4 vane de faianĠă sau
din material plastic polimerizat, armat cu fibre de sticlă (baie galvanică

34
quadricelulară – Schnee). Există úi posilbilitatea introducerii pacientului cu
întregul corp în vană (baie totală – Stagner).
Baia galvanică quadricelulară este prevăzută cu un stimulator
electric, care furnizează tensiune continuă necesară alimentării celor 4 vane.
În fiecare vană este amplasat câte un electrod. Electrozii au formă
dreptunghiulară, având o grosime de cca 10 mm, lăĠime de 60mm úi
lungime 200mm (pentru mâini) úi 400 mm (pentru picioare).
Dacă la ambele mâini se aplică potenĠial (+) úi la picioare potenĠial (-
) se realizează o baie descendentă, iar dacă la mâini se aplică potenĠial (-) úi
la picioare (+) se realizează o baie ascendentă.
Curentul de lucru utilizat nu depăúeúte valoarea de 30mA.
Stimulatorul electric furnizerază o tensiune de maxim 100V. Durata úedinĠei
este de 10 – 15 minute.
Baia galvanica este indicata in:
- afectiuni inflamatorii ale extremitatilor;
- efect analgezic si antiinflamator;
- tulburari ale circulatiei periferice;
- HTA moderata, cu aplicatie descendenta

Fig.1 Baia galvanică quadricelulară

Galvanoionizarea (denumită ionoforeză sau ionizare) este o metodă

terapeutică bazată pe proprietatea curentului galvanic de a ioniza substanĠele
farmacologic active, aflate într-o soluĠie slab concentrată de până la 3% úi
de a favoriza trecerea acestor ioni prin migrare spre polul opus.
SoluĠiile medicamentoase se plasează pe stratul hidrofil al
electrodului cu aceeaúi polaritate cu ionul principal activ terapeutic.
Electrozii folosiĠi nu sunt de dimensiuni egale, electrodul al cărui
strat hidrofil este impregnat cu soluĠie medicamentoasă va fi de dimensiuni
mai mici decât celălalt, devenind astfel mai activ úi focalizat pe regiunea de
tratat.

35
 Fig.2 Exemple de galvanoionizari

Tabelul nr.1 Exemple de galvanoionizări

SoluĠii ConcentraĠia Polaritatea Intensitatea Durata Patologie

úedinĠei
Hidrocortizon 3 – 25 + (anod) 5-10mA 10-15 minute InflamaĠii
mg/úedinĠă
Iodură de Na 1-3% - (catod) 5mA 5-20 minute Nevralgii
trigeminale
Nevralgii sciatice
Sclerodermie
Sulfat de 2-10% + (anod) 2-3 mA 15-20 minute Negi
magneziu Hipertensiune
Salicilat de 2-4% - (catod) 5 mA 5-10 minute Artrite
sodiu Periartrite
Neuromialgii

Efectele biofiziologice ale curentului galvanic:

- efect analgezic – manifestat mai ales la anod, ca urmnare a
acĠiunii asupra receptorilor senzitivi;
- efect de stimulare, excitare – manifestat la catod, ca urmare a
acĠiunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii;
- efect sedativ – datorat acĠiunii asupra SNC, proximal se plasează
anodul (+) úi distal catodul (-);

36
 - efect hiperemiant, vasodilatator, cu vasodialataĠie reactivă, mai
ales la polul negativ (catod) producând eritem cutanat úi creúterea
temperaturii locale;
- efect de reglare nespecifica neuro-vegetativă, în cazul aplicării în
regiunea cervicală, având acĠiune asupra tonusului vagal úi cel
simpatic.

IndicaĠii:
- boli reumatismale degenerative
- boli reumatismale inflamatorii
- periartrite, tendinite, bursite, fibromialgii
- patologia postraumatică
- patologia sistemului nervos
- stres, durere somatică
- suferinĠe cardiovasculare – HTA, tulburări de circulaĠie periferică
- afecĠiuni dermatologice – acnee, cicatrici cheloide, sclerodermie.
- nevralgii.

ContraindicaĠii:
- pacienĠi cu intoleranĠă la curentul galvanic
- leziuni tegumentare - plăgi, TBC cutanat, afecĠiuni
dermatologice suprainfectate;
- alergii la unele soluĠii medicamentoase;
- bolnavi febrili;
- pacienĠi cu contenĠii metalice – tije, plăci cu úuruburi, proteze
articulare metalice (în funcĠie de materialul folosit – titanul,
aliajele greu conducătoare de electricitate – electroterapia poate
fi folosită cu moderaĠie úi în funcĠie de suportbilitatea úi
senzaĠiile pcientului), stimulatoare electrice cardiace.

Tipurile clasice de CDD úi efectele lor terapeutice sunt următoarele:

– Monofazat (MF) – efect dinamogen, excitator muscular dând
senzaĠia de vibraĠie ca un masaj electric muscular
– Difazat (DF) – efect analgetic, ridică pragul de sensibilitate
la durere, îmbunătăĠeúte circulaĠia arterială zonală prin
inhibiĠia sistemului simpatic
– Perioadă scurtă (PS) – efect excitator-tonifiant,
vasoconstrictor úi antiresorbtiv, indicat în edeme profunde,
hematoame

37
 – Perioadă lungă (PL) – efect puternic analgezic úi secundar
miorelaxant, cu efect pe durată mai lungă de timp
– Ritm sincopat (RS) – efect puternic excitomotor putând
realiza electrogimnastică musculară cu mobilizare de
articulaĠii, folosit ca electroterapie de motilitate úi tonifiere

Mai există úi alte tipuri de impulsuri diadinamice derivate cum sunt:

curent monomodulat, dimodulat, sfert de undă sau tiratronic, medie
perioadă
Există úi alte tipuri de curenĠi cu impulsuri utilizaĠi în scop terapeutic: curent
faradic, neofaradic, Träbert, Leduque, trapezoidali sau exponenĠiali utilizaĠi
în electrostimularea musculaturii parĠial denervate, după cercetarea curbei
I/T prin electrodiagnostic.
Există contraindicaĠii în utilizarea acestor tipologii de impulsuri electrice
mai ales bolnavii cu stimulatoare cardiace pacemaker.

CurenĠii cu impulsuri (joasă frecvenĠă)

1. Stimularea musculaturii normoinervate
Impulsurile electrice cele mai fiziologice pentru stimularea musculaturii
normoinervate sunt cele dreptunghiulare, cu frecven>ă între 30 úi 50 Hz,
cu ajutorul cărora se efectuează electrogimnastica.
IndicaĠii terapeutice:
- intensitatea de lucru între 90-100 Hz
- hipotrofii musculare de inactivitate (aparat gipsat, imobilizare
prelungită la pat);
- musculatură hipotrofiată sau contractată;
- hipotrofia vârstnicilor
- stimularea musculaturii abdominale flaúte hipotone.
Ideală este asocierea electrogimnasticii cu tehnici de kinetoterapie.

Tehnică:
Catodul se aplică întotdeauna pe punctul motor al muúchiului, iar
anodul cât mai aproape.

Efecte:
- Efect antalgic – în entorse, contuzii;
- Efect vasomotor – în profilaxia trombozelor periferice;
- Efect trofic – în rdiculopatii, parestezii, nevralgi, neuropatii
periferice
NU SE INDICӼ în pareze úi paralizii spastice, spasme musculare.
38
 2. Stimularea musculaturii parĠial sau total denervate
Lezarea sau întreruperea căii de comandă motorie (nervul periferic) duce la
suferinĠă neuro-musculară, cu instalarea rapidă a hipotrofiilor úi atrofiilor
musculare, care încep să apară în primele 72 de ore. Astfel, fibra musculară
nu mai răspunde la stimul electric cu declanúare bruscă (impulsul
dreptunghiular), ci va răspunde la impulsuri cu pantă lentă de creútere –
impulsul exponenĠial úi triunghiular.

3. Electrostimularea musculaturii netede

Procedura se adresează musculaturii organelor interne. Fibra musculară
netedă nu reacĠionează decât la impulsuri exponenĠiale.
IndicaĠii: - constipaĠii cronice
- vezică urinară atonă

4. Electrostimularea musculaturii spastice

Impulsurile utilizate sunt dreptunghiulare cu frecvenĠă între 07-1 Hz.
Electrozii se poziĠionează pe grupe musculare antagoniste (flexori-
extensori, abductori-adductori). Metoda realizează inhibarea
motoneuronului muúchiului spastic, rezultând relaxarea acestuia.

5. CurenĠii Trabert
Sunt curenĠi de ultrastimulare.
Impulsurile au formă dreptunghiulară, cu durata de 2 msec úi frecvenĠa
de 140 Hz.
Au acĠiune analgezică úi secundar vasodilatatoare.
Catodul se aplică pe locul dureros úi anodul la mică distanĠă,
aproximativ 5 cm, timp de 15-20 minute, 7 úedinĠe zilnic.

6. Neurostimularea transcutanată (TENS)

Este indicată în reducerea sau suprimarea durerii din diverse patologii:
- dureri cronice, postoperatorii
- cefalee;
- nevralgii trifeminale, faciale, intercostale;
- algii dentare
- sindrom cervical;
- zona zoster;
- cauzalgii;
- artrite;
- patologia canceroasă.

39
Fig.3 Aparat TENS

ModalităĠi de aplicare a electrozilor în domeniul joasei úi mediei frecvenĠe:

(fig. 4 si fig.5)

Fig. 4 Fig.5

B. CURENğII DE MEDIE FRECVENğĂ

Au valori cuprinse între 1000-100 000 Hz
CurenĠi Nemec- au o penetrabilitate mai mare în profunzime, creeând
excitaĠie electrică într-o zonă de interferenĠă a două circuite electrice
perpendiculare (curenĠi interferenĠiali)

Fig.6. ModalităĠi terapeutice în domeniul mediei frecvenĠe

40
 CURENğII INTERFERENğIALI
Creează excitaĠii electrice localizate în interiorul unei regiuni din corp,
prin interferenĠa care rezultă din încruciúarea a doi curenĠi sinusoidali
de medie frecvenĠă (3,9 úi 4,0 kHz). InterferenĠa celor doi curenĠi în
Ġesut conduce la fenomenul de bătăi, în care frecvenĠa purtătoare este
media aritmetică a frecvenĠelor celor două componente (3,95 kHz), iar
anvelopa variază în ritmul diferenĠei frecvenĠelor celor două
componente (100 Hz).
Au efecte analgetice, hiperemiante, decontracturante, trofice úi pe
structurile neurovegetative

Fig.7 Pareză facială stângă mixtă post neurinom ponto-cerebelos

stâng operat: ELITE pe hemicraniul stâng

C. CURENğII DE ÎNALTĂ FRECVENğĂ

Au valori mai mari de 100 kHz
Aparatele generează în urma transformării acestor curenĠi energii ce
acĠionează terapeutic.
Nu provoacă excitaĠie neuromusculară úi nici efecte electrolitice sau
electrochimice
UNDELE SCURTE- generează energie calorică cu penetrabilitate mare
(endotermie). Sub varsta de 25 de ani sunt indicate cu precauĠie úi in
doze mici, deoarece poat distruge cartilajul de crestere.

41
Fig.8 Aparat de terapie cu unde scurte Fig.9 Aparat de terapie cu ultrasunet

ULTRASUNETUL- generează energie mecanic-vibratilă prin efectul

piezoelectric inversat

UNDELE DECIMETRICE, MICROUNDELE ùI UNDELE RADAR-

efect caloric puternic. Intensitate intre 300-3000 MHz. In ORL si
Stomatologie sunt folositi electrozi focali si discoidali. Distanta de
aplicare intre 5 si 10 cm fata de tegument.
Indicatii: artroza, artropatii, poliartrita reumatoida, parodontite acute
apicale sau marginale, dureri post extractie.
Intensitate: 3-8 W, aplicare 5-10 minute, distanta 3-10 cm.

CÂMPURILE ELECTROMAGNETICE- MDF

Magnetodiafliuxul este un dispozitiv electronic care genereaza
campuri electromagnetice de joasa frecventa in regim continuu, trenuri
ritmice si aritmice intre 50 si 100Hz, cu ajutorul bobinelor cervicala si
lombara.
Este indicat in toate tipurile de reumatism, sechele posttraumatice,
contuzii, plagi, hematoame, afectiunile sistemului nervos,
algoneurodistrofii.

42
Fig.10 Aparat de terapie Magnetodiaflux

FOTOTERAPIA
Foloseúte acĠiunea energiei luminoase asupra organismului, folosind
spectre diferite în funcĠie de lungimea de undă Ȝ
Există astfel:
• radiaĠii infraroúii- produc eritem caloric
• radiaĠii ultraviolete- produc eritem actinic de diferite
grade biodozate
• lumină polarizată- lampa Bionic
• fascicolul LASER monocrom cu o singură Ȝ, în
spectrul vizibil sau I.R., efect de biostimulare cu
proprietăĠi informaĠionale

TERAPIA ORIZONTALĂ, O NOUĂ ERĂ ÎN ELECTROMEDICINĂ

Terapia orizontală este o terapie nouă, foarte specializată care utilizează
bioelectricitatea pentru a realiza managementul durerii úi al tulburărilor
circulatorii.
Terapia orizontală pleacă de la premiza că modificările bioelectrice în
Ġesuturile vii sunt strict combinate cu modificările biochimice úi vice
versa.
Bazându-se pe interdependenĠa naturală a acestor caracteristici ale
Ġesuturilor vii, terapia orizontală combină simultan efectele biolectrice cu
cele biochimice, realizând o mai bună acĠiune la nivel celular úi prin
aceasta o îmbunătăĠire a rezultatului tratamentului.

43
Clasa stimulatorie
Cuprinde toate procedurile de electroterapie care stimulează la o
frecvenĠă între 1 – 1000 impulsuri / secundă.
La acest nivel de frecvenĠă joasă intensitatea este crescută úi scăzută
pentru a obĠine efectul dorit, efect considerat bioelectric deoarece
creează potenĠial de acĠiune în celulă.
În electroterapie potenĠialul de acĠiune poate fi realizat doar când
intensitatea este crescută suficient pentru a depăúi pragul energetic
celular.
Terapiile clasei stimulatorii depăúesc acest prag energetic producând
potenĠial de acĠiune.

Clasa multi-facilitatorie
Cuprinde acele proceduri electrice care operează cu impulsuri cu
frecvenĠă între 1000 – 100 000 impulsuri / secundă úi care realizează
efecte fără producerea potenĠialului de acĠiune la nivel celular.
La aceste frecvenĠe mari efectele sunt considerate biochimice.
Clasa multi – facilitatorie nu poate produce potenĠial de acĠiune
deoarece în cazul acestor proceduri electrice intensitatea trebuie
menĠinută constant úi potenĠialul de acĠiune poate fi produs doar prin
creúterea úi scăderea intensităĠii în celulă.

Terapia cu curenĠi interferenĠiali

Utilizând 4 electrozi, terapia interferenĠială utilizează două valori de
frecvenĠă ale Clasei multi-facilitatorii care prin interferenĠă se anulează
reciproc úi produc efectele Clasei stimulatorii.ğesuturile vii din centrul ariei
de tratat recepĠionează efectele Clasei stimulatorii, în timp ce celelalte zone
din afara punctului de interferenĠă recepĠionează efectele Clasei multi-
facilitatorie.
Astfel terapia interferenĠială produce efectele ambelor clase în aria
de terapie dar în regiuni diferite.
Celulele sunt electrice úi biochimice prin natura lor úi acĠionează prin
combinarea acestor două caracteristici pentru a produce efecte.
Bazându-ne pe interdependenĠa naturală a acestor două caracteristici
ale Ġesuturilor vii se consideră că dezvoltarea unei terapii care combină
ambele efecte bioelectric úi biochimic simultan determină o mai bună
acĠiune la nivel celular.
Terapia orizontală utilizează o intensitate a curentului constantă úi un
nivel de frecvenĠă situat în Clasa multi-facilitatorie ( mai mare de 1000 Hz).
44
 EFECTELE TERAPIEI ORIZONTALE
Terapia orizontală aduce beneficii majore pacientului care prezintă durere
cronică úi / sau tulburări circulatorii :
1. Stoparea imediată, dar temporară a durerii - prin blocarea ciclului
durerii .
2. Refacerea musculaturii – terapia orizontală poate creúte forĠa
musculară la pacienĠii cu hipotrofii úi atrofii musculare.
3. Reducerea nivelului de durere a pacientului – câteodată starea
pacientului este aúa severă încât principalul scop al terapiei este de a scădea
durerea la un nivel suportabil. După reducerea nivelului de durere al
pacientului terapia orizontală poate permite începutul altor tratamente care
să ducă la o înbunătăĠire a stării pacientului.
4. Reglarea metabolismului celular prin cresterea aportului de
substanĠe nutritive úi accelerarea eliminării produúilor de catabolism.
5. Refacerea echilibrului hormonal prin intervenĠia la nivelul
biochimic celular.
6. ImbunătăĠirea calităĠii vieĠii pacientului .

Fig.11 ModalităĠi de tratament cu ajutorul terapiei orizontale

INDICAğIILE TERAPIEI ORIZONTALE

Terapia orizontală este utilizată în tratarea următoarelor afecĠiuni :
Boala artrozică
Osteoporoză
Fibromialgie
Entorse
Contuzii
Rupturi musculare
Hipotrofii, atrofii musculare
Edeme articulare
Fracturi
45
CONTRAINDICAğIILE TERAPIEI ORIZONTALE
Tromboflebite
Tromboze manifeste clinic
Pacemaker cardiac
Risc crescut de hemoragie
Tulburări de ritm cardiac
Tetanie
Procese inflamatorii acute locale cauzate de infecĠii bacteriene sau virale
(furuncul, flegmon, herpes simplex, zona zoster acută )
Cancer

46
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.5

ARTRITELE

Artrita este o afectiune inflamatorie, cronica sau acuta care afecteaza

articulatiile. Se manifestă frecvent printr-un aspect de zonă inflamată,
tumefiată, însoĠită de căldură, roúeaĠă, durere úi limitarea capacităĠii de
mobilizare a articulaĠiei.
Artrita poate apare secundar unei infecĠii sau a unor traumatisme.
Cel mai frecvent este, însă, manifestarea unei boli autoimune.
Din punt de vedere clinic, artrita se caracterizeaza prin dureri adesea
nocturne, care pot trezi bolnavul. Dimineata articulaĠiile isi găsesc
mobilitatea dupa o perioada de incalzire. Epidermul este rosu, trandafiriu
sau violaceu. Articulatia este umflata din cauza efuziunii lichidului sinovial.
Prelevarea prin artrocenteza (punctionarea articulatiei) permite
confirmarea caracterului inflamator al bolii.

TIPURI DE ARTRITA
- Artrita reumatoidă juvenilă – apare la tineri sub 16, 17 ani
- Poliartrită – formă pozitivă
- Poliartrită – formă negativă
- Spondiloartropatiile seronegative: Artrita reactivă (sindromul
Riter), Spondiloza anchilozantă, Boala Behçet, Artrită psoriazică
- Atrite induse de microcristale – Guta

I. ARTRITA REUMATOIDӼ JUVENILĂ = boală autoimună

Este o boală inflamatoare articulară cronică ce interesează una sau mai
multe articulaĠii úi apare la tineri sub vârsta de 16-17 ani.
Are 3 forme de debut:
– Debut sistemic (boala Still)
– Debut poliarticula
– Debut oligoarticular .

Radiologic observăm:
- tumefieri ale părĠilor moi;
- osteoporoză;
- închiderea prematură a epifizelor;
- deteriorări ale cartilajului;
47
 - îngustări ale spaĠiului articular;
- modificări erozive ale coloanei cervicale.

TRATAMENT
- AINS – I linie
• acid acetilsalicilic
• nesalicilice – naproxen, ibuprofen, diclofenac, etc
• COX 2 selective – meloxicam,
• COX 2 specifice – celecoxib
- Corticoterapie
- Terapie de fond
– Săruri de aur
– Ciclosporina A
– Sulfasalazină
– Transplant autolog de celule stem hematopoetice
– Kinetoterapie pentru menĠinerea úi creúterea forĠei musculare
– Masaj dupa retragerea procesului inflamator
– Înot, gimnastica medicala in bazin pentru menĠinerea mobilităĠii
articulare;
repaus articular – 8-10 ore somn nocturn + 1-3 ore ziua – pe plan dur, cu
evitarea imobilizărilor prelungite

II. SPONDILOARTROPATII SERONEGATIVE

Sunt artropatii inflamatorii distincte de poliartrita reumatoidă, factorul
reumatoid fiind absent.

1. Spondilita anchilozantă = boală inflamatorie cronică, care afectează

preponderent coloana vertebrală, debutând la nivelul articulaĠiilor
sacroiliace úi progresând ascendent.
Boala evoluează spre fibroză, osificare úi anchiloza coloanei vertebrale. Este
mai frecventă la bărbaĠi, raportul între bărbaĠi úi femei fiind de 5/1.

Anatomie patologică:
- proces inflamator cronic, cu infiltrare de limfocite, plasmocite,
macrofage;
- Ġesut de granulaĠie subcondral, care duce la erodarea cartilajului
iliac úi apoi a celui sacrat;

48
 - ulterior, se produce înlocuirea Ġesutului de granulaĠie cu
fibrocartilaj de regenerare úi apoi apare osificarea articulaĠiei
sacroiliace;
- erodarea marginii anterioare a corpului vertebral úi apariĠia
vertebrelor „pătrate”;
- ligamentul intervertebral inflamat se fibrozează úi apoi se
calcifică, ducând la apariĠia unor spicului osoúi (entezită);
- în afara articulaĠiilor procesul inflamator poate afecta tractul
uveal anterior. Uveita acută anterioară apare la 20% din pacienĠi.
Tablou clinic:
- durerea lombară sau fesieră apare la majoritatea pacienĠilor sub
40 de ani, în proporĠie de 80%, debutează insidios, este
persistentă, cu o durată de cel puĠin 3 luni úi este recidivantă.
Durerea apare în partea a 2-a a nopĠii úi este însoĠită de redoare
matinală, se ameliorează după exerciĠiu úi se agravează după
repaus prelungit.
- raduiculoalgie sciatică cu iradiere până în spaĠiul popliteu;
- afectarea bilaterală a articulaĠiei úoldului;
- hidartroză la genunchi;
- entesite;
- semne generale: anorexie, febră, scădere ponderală, transpiraĠii
nocturne.

Examen fizic:
La examenul fizic apare contractură paravertebrală, limitarea
anteflexiei lombare. Se execută manevra Schober – se marchează două
repere, una la apofiza spinoasă L5 úi una la 10 cm mai sus. Normal această
distanĠă creúte cu minim 5 cm în timpul flexiei úi este sub 4 cm la bolnavul
cu spondilită anchilozantă.
O dată cu progresia bolii, coloana se rigidizează, iar lordoza lombară
se úterge.
În mod normal, între expirul forĠat úi inspirul forĠat se produce o
expansiune a cutiei toracice cu 5 cm. În spondilita anchilozantă aceasta
scade sub 5 cm. Bolnavii au o respiraĠie de tip abdominal, iar abdomenul
este protuberant.
Afectarea coloanei cervicale face ca, în final, capul să aibe o poziĠie
flectată, cu privirea îndreptată în pământ.

49
Manifestări extraarticulare:
- Afectări oculare – uveită, se întâlneúte în majoritatea cazurilor cu
HLA B27 pozitiv;
- Afectare pulmonară – fibroză pulmonară, mai ales a lobului
superior;
- Manifestări neurologice – ca urmare a fracturilor de la nivelul
coloanei cervicale.

TRATAMENT:
Obiectivele urmarite in tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea in
evolutie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea
deformărilor de coloana vertebrala si a anchilozei; reintegrarea in munca a
bolnavului, deci recuperarea functionala.

- Tratamentul medicamentos
Tratamente; injectii locale cu hidrocortizon artritele periferice (uneori);
sarurile de aur (rareori), tot in formele periferice. Tratamentul de baza este
fenilbutazona sau derivatii sai, indometacinul si medicatia decontracturanta
(Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil).

- Tratamentul de reeducare si recuperare (kinetoterapia) vizeaza corijarea

cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si
corectarea deformarilor articulare.

- Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt

necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna. Repausul
la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute,
dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica
úederea prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora
pe zi. Bolnavul trebuie sa faca miúcari cat mai frecvente. Supradozarea
efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un tratament de
lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat.
Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict,
fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 – 4 cure de repaus de 5 -10 minute de
decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie,
de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept,
calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele.

50
- Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism,
decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa
insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea
musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare.

- Gimnastica respiratorie
- Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de
mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si
scripeti.
In unele cazuri se recomanda hidrokinetoterapie (miscari in apa),
practicarea inotului.

- Masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii)

š În stadiul de debut:
Ÿ masaj manual uscat, umed, vibrator electric cu caracter sedativ;
Ÿ masaj toracic úi al organelor toracice.
š În perioada de stare:
Ÿ masaj toraco-rahidian;
Ÿ duúuri;
Ÿ masaj úi electroterapie antalgice;
Ÿ cura Kneipp.
š În perioada puseelor evolutive:
Ÿ masaj umed sedativ;
Ÿ masaj uscat úi electric antalgic;
Ÿ masaj toraco-rahidian sedativ;
Ÿ masaj cu gheaĠă.
š În stadiul final:
Ÿ masaj uscat, umed, vibrator electric cu caracter excitator;
Ÿ masaj toraco-rahidian tonifiant;
Ÿ tracĠiuni, manipulări, elongaĠii.

- Hihidroterapie, termoterapie, balneoterapie.

- Electroterapie pentru managementul durerii, cu efect antalgic úi

antiinflamator, pentru musculatura paravertebrală, cu efect decontracturant;

51
 Program de recuperare în Spondilita anchilozantă:

a. În stadiul de debut:
1. posturări nocturne pe pat dur
2. exerciĠii de conútientizare úi corectare posturală
3. tehnici úi metode de relaxare ĺmobilizarea activă relaxantă a
articulaĠiilor vertebrotoracice, úoldurilor, genunchilor úi gleznelor
4. gimnastică respiratorie cu accent pe expansiunea toracică
5. tonifierea musculaturii fixatoare a omoplaĠilor, dorsală úi abdominală
6. tonifieri musculare generale progresive
7. activitate fizică moderată, întretăiată de posturi de repaus úi efectuată în
poziĠii funcĠionale corectate, care să prevină apariĠia deformărilor
articulare
8. hidrokinetoterapie úi înot terapeutic

b. În perioada de stare:
1. posturări cu efect sedativ úi corectivĺ tehnici úi metode de relaxare
musculară globală;
2. metoda Klapp úi Cotrel în poziĠii lordozante
3. tonifierea musculaturii paravertebrale
4. gimnastică respiratorie cu accent pe respiraĠia toracică maximă úi
educarea respiraĠiei toraco-abdominale;
5. exerciĠii de conútienzare úi corectare posturală, în special în activităĠile
vieĠii zilniceĺ metoda “ùcoala spatelui”;
6. hidrokinetoterapei úi terapie ocupaĠională în poziĠii corijate
7. cura Kneipp.

c. În perioada puseelor evolutive:

1. posturări în extensie ale trunchiului úi membrelor;
2. gimnastică respiratorie cu insistenĠă pe tonifierea musculaturii
principale úi accesorii, din poziĠii corijate;
3. contracĠii izometrice ale musculaturii centurilorĺ asuplizarea
centurilor din patrupedie;
4. ± corset ortopedic cu fereastră pentru respiraĠie.

d. În stadiul final:
1. tracĠiuni, manipulări, elongaĠii, progresiv úi cu prudenĠă
2. gimnastică respiratorie cu insistenĠă pe respiraĠia abdominală
3. hidrokinetoterapie
4. readaptare funcĠională socio-profesională.
52
2. Boala Behçet este o boală multisistemică, cronică, caracterizată prin
ulceraĠii recurente orale, genitale úi uveită. Această boală afectează mai mult
sexul masculin úi sunt incriminaĠi factori genetici úi de mediu.

Cele 5 simptome frecvente ale bolii sunt:

1. ulceraĠii bucale
2. ulceraĠii genitale
3. probleme ale pielii;
4. afectări oculare
5. artrită

Fig.1 UlceraĠii bucale(www. vasculitis.med) Fig.2 Stomatita aftoasă

InflamaĠia la nivelul mucoasei bucale determină apariĠia stomatitei

aftoase la majoritatea bolnavilor (90%). După un interval de timp de
existenĠă a unor pete roúii apar ulceraĠii multiple cu diametrul de 2-10 mm,
dispuse în grupuri, care au o bază galbenă úi un halou roúiatic. Ele sunt
dureroase úi dispuse pe mucoasa jugală, limbă buze, mai rar pe palatul dur úi
pe faringe. Leziunile se vindecăîntre 3 úi 30 de zile fără a lăsa cicatrici.
Stomatita aftoasă este prima manifestare a bolii.

UlceraĠii gentitale – sunt prezente în 80% din cazuri, interesează

vulva úi vaginul la femei úi penisul úi scrotul la bărbaĠi. Leziunile vulvare
sunt dureroase úi lasă cicatrici la vindecare, cele vaginale sunt indolore. La
bărbat ulceraĠiile genitale sunt dureroase. La 2/3 dintre bolnavi se produc
atacuri de uveită anterioară úi posterioară. Uveita posterioară este cauza
principală a pierderii vederii.
53
Fig.3 Uveită (www.fortunecity.com)

Sinovita este asimetrică úi afectează mai ales articulaĠiile

genunchiului úi gleznei. Pot apărea úi leziuni cutanate ca urmare a vasculitei
– noduli, papule, pustule;

Manifestări articulare – artrită, oligoartrită.

Manifestări neurologice – meningo-encefalo-mielite

TRATAMENT:
Scopul tratamentului este de a reduce durerea úi de a prevenii complicaĠiile
grave.
Se administrează:
- Corticosteroizi (reduc durerea úi inflamaĠia);
- Imunosupresoare (controlează sistemul imun);
- Anticoagulante
- Repaus fizic în timpul reactivărilor;
- ExerciĠii fizice – înotul, mersul pe jos – în perioada de remisiune
a bolii.

1. Artrita reactivă seronegativă (Sindromul Riter)

Este o artropatie inflamatoare, ca urmare a unei infecĠii enterale
(Salmonelle) sau urogenitale (Clamydia)

Tablou clinic:
- manifestările clinice apar după 1-3 săptămâni de la infecĠie;
- febră, anorexie, scădere ponderală;
- sindrom articular – sunt afectaĠi genunchii, gleznele, degetele de
la picior, pumnul. ArticulaĠia este roúie, caldă, dureroasă. Apar
dureri lombosacrate sau fesiere. Sunt afectate insercĠiile
54
 tendoanelor pe os la nivelul falangelor mâinii úi degetelor de la
picior.
- Sindrom extraarticular: diaree, uretrită, cervicită
- leziuni mucoase: ulceraĠii bucale nedureroase;
- leziuni cutanate úi unghiale
- conjunctivită bilaterală;
- manifestări cardiace;
- manifestări renale
În concluzie, combinaĠia: uretrită, artrită úi conjunctivită = sindrom Riter.

Tratament:
- antiinflamatoare nesteroidiene;
- antibiotice (derivati de tetraciclină);
- metotrexat – în formele grave úi prelungite

ARTRITA PSORIAZICĂ
- artrită + psoriazis
- artrită + istoric familial de psoriazis + dactilită / modificări
unghiale
- dactilită
- Femeile sunt mai prediscuse la boală decât bărbaĠii
- artrită inflamatoare cronică asimetrică
o artic mari + mici (degete mână/picior)
- erupĠie cutanată psoriaziformă
- unghii – mici depresiuni
- ” uveită

Fig.4 Artrita psoriazică

Tratament:
AINS, corticoterapie intraarticular, medicaĠie de fond, kinetoterapie,
fizioterapie
55
III. ARTRITELE INDUSE DE MICROCRISTALE

1. Guta = boală determinată de tulburarile metabolismului

nucleoproteidelor. Se caracterizează prin exces de saruri de acid
uric in sange (hiperuricemie) si urina (hiperuricurie) si depunerea
lor in cartilajele, membranele úi sinoviale ale articulatiilor mici ale
mainilor si picioarelor, articulatiei tibio-tarsiene si a genunchiului.

Fig. 5 Pacient diagnosticat cu gută - tumefierea articulaĠiei metatarsofalagiene

Diagnostic:

- monoartrită cu debut brusc – articulaĠia metatarsofalangiană a

halucelui;
- de regulă apare la bărbaĠi sau la femei după menopauză;
- febră
- declanúarea la exces alimentar sau băuturi alcoolice, stres;
- prezenĠa de tofi sau calculi renali.

Examene sanguine: - hiperuricemie;

Examen de urină: - sedimentul poate prezenta cristale de acid uric;

Examenul lichidului sinovial: - lichidul este gălbui, vâscozitate scăzută úi

leucocite crescute.

Examenul radiologic este negativ la începutul suferinĠei, leziunile osoase

apar mai târziu, dar înainte de apariĠia tofilor subcutanaĠi. Apare erodarea

cartilajului, îngustarea spaĠiului interarticular, osteofiză marginală.

56
Tratament:

1. Tratamentul atacului de gută, prin evacuarea lichidului articular

încărcat cu cristale de acid uric úi punerea în repaus a articulaĠiei;
2. Tratament medicamentos: - colchicină, indometacin, fenilbutazonă;
3. Tratamentul hiperuricemiei úi al condiĠiilor asociate:

- tratamentul artritei acute

- suprimarea aportului de alcool;
- reducerea aportului de purine;
- scădere ponderală;
- controlul hipertensiunii arteriale.

Artrita temporo-mandibulara este o inflamatie a ligamentului alveolar.

Provoaca comprimarea terminatiilor nervoase ale ligamentului dintre osul
alveolar si radacina dintelui.
De asemenea, provoaca mobilitatea dintelui, cu senzatia de contact
prematur cu antagonistii (impresia de dinte lung)
Tratamentul artritei temporo-mandibulare constă din administrarea de
antiinflamatoare + tratament fizioterapeutic:
- în puseul acut al bolii se evită miúcările ample ale articulaĠiei úi
masaj cu gheaĠă;
- masaj miorelaxant;
- Electroterapie - curenti de joasa frecventa (diadinamici) cu efect
analgezic si miorelaxant, catodul pe locul dureros si anodul cat mai
aproape;
- TENS
- Ultrasunete in doze mici, aplicate local, intre 5 si 10 minute – 5- 10
sedinte;
- Acupunctura;
- Laseroterapie.

57
 METODE DE RECUPERARE ÎN ARTRITĂ

AfecĠiunile reumatice articulare duc la:

- scăderea mobilităĠii articulare;
- scăderea forĠei musculare;
- efuziuni articulare;
- dureri;
- instabilitate articulară;
- reducerea capacităĠii de muncă úi autoîngrijire.
De aceea tratamentul trebuie iniĠiat cât mai devreme úi focalizat pe
ameliorarea úi tratarea manifestărilor de mai sus.
Kinetoterapia este principala formă de refacere a funcĠiilor diminuate în
bolile reumatismale úi trebuie să completeze tratamentul medicamentos.
În puseele de activare inflamatorie articulară se procedează prin
imobilizare úi aplicarea de rece local.
Obiectivele programului kinetoterapeutic ,sunt:
a. În faza acută úi subacută:
1. scăderea durerii úi inflamaĠiei;
2. menĠinerea mobilităĠii articulare;
3. menĠinerea forĠei úi rezistenĠei musculare;
4. menĠinerea troficităĠii úi supleĠei structurilor capsulo-ligamentare úi
tendinoase.
b. În faza cronică activă: la cele anterioare se adaugă úi combaterea
inflamaĠiei úi tendinitei distructive.
c. În faza cronică inactivă: în plus se urmăreúte corectarea posturilor
vicioase prin masaj insistent, profund urmat, în ordine, de multiple
tehnici de mobilizare post masaj ĺ posturări funcĠionaleĺ
kinetoterapie ĺ posturări funcĠionale
Indiferent de etiologie, procesul inflamator este cantonat în membrana
sinovială, capsula articulară, tecile úi bursa tendonală úi / sau în masa musculară.
Acesta determină unul sau mai multe efecte: lichid sinovial în exces, îngroúarea
membranei sinoviale, presiune intraarticulară crescută, “rigidizarea” tendoanelor,
scăderea forĠei úi / sau a masei musculare. Astfel apare “tensionarea” structurilor
ce participă la contracĠie úi la miúcarea aparatului neuro-musculo-artro-
kinetic. Progresiv se instalează posturi vicioase úi dereglarea axelor de miúcare. În
timp structurile devin din ce în ce mai “rigide” cu permanentizarea
defectelor axiale úi scăderea progresivă a capacităĠii de miúcare.
Electroterapia foloseúte cuenĠi de joasă úi medie frecvenĠă pentru
combaterea durerii úi a inflamaĠiei.
58
 Obiectivele programului de masaj, asociat obligatoriu celui fizic úi
kinetoterapeutic, sunt:
a) În faza acută úi subacută:
Ÿ scăderea durerii úi inflamaĠiei;
Ÿ menĠinerea mobilităĠii articulare;
Ÿ menĠinerea forĠei úi rezistenĠei musculare;
Ÿ menĠinerea troficităĠii úi supleĠei structurilor capsulo-ligamentare úi
tendinoase.
b) În faza cronică activă: la cele anterioare se adaugă úi combaterea
inflamaĠiei úi tendinitei distructive.
c) În faza cronică inactivă: în plus se urmăreúte corectarea posturilor vicioase
prin masaj insistent, profund urmat, în ordine, de multiple tehnici de
mobilizare post masaj ‘ posturări funcĠionale ‘ kinetoterapie ‘ posturări
funcĠionale.

59
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.6

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-

ploriferativa a sinovialei articulare. Se exprima clinic prin artrita la mai
multe articulatii.
Debuteaza intre 30,40 si 60 ani. Afecteaza indeosebi articulatiile
membrelor. Femeile sunt mai predispuse de 2-3 ori mai des decat
barbatii.
Articulatiile sunt umflate, intepenite, deformate, dureroase, mai ales
noaptea si dimineata.
Dupa cativa ani de evolutie poate atinge tendoanele, pielea (noduli
subcutanati), pericardul, plamanii. Se asociaza adesea cu sindromul
Sjogren (ochi uscati, gura uscata).
De cauza necunoscuta, ea face parte din bolile autoimune, in curscul
carora organismul produce anticorpi (factor reumatoid) indreptat
impotriva propriilor tesuturi.
In suferinta din poliartrita reumatoida se deosebesc trei momente
evolutive:
– sinovita inflamatorie
– distructia cartilajului
– fibroza.

Leziuni extraarticulare:
• Noduli reumatioizi;
• Afectare vasculara de tip inflamator, vasculite;
• Modificari musculare prin atrofii, ca urmare a afectarii miofibrilelor;
• Pericardita;
• Afectare pulmonara, mai rar nodulii reumatoizi pot apare in
parenchimul pulmonar si in pleura.

Manifestari clinice:
Cel mai adesea elementul declansator al suferintei il reprezinta
stresul emotional, expunerile la frig, traumatismele.
Suferinta incepe la o articulatie, iar la scurt timp se extinde si la alte
articulatii.

60
 Simptome de debut sunt:
– Redoare articulara matinala prelungita;
– Poliartralgii episodice;
– Tumefieri articulare;
– Mialgii, slabiciune musculara in special la umeri;
– Oboseala;
– Pierdere ponderala;
– Stare de disconfort.
O mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare!
La mana semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene
proximale. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-
palmara.

Fig.1úi 2 Aspecte clinice în poliartrită

Neuropatia compresiva a nervului median (sindromul canalului carpian)

este consecinta artritei pumnului si a tenosinovitei flexorilor.
Sinovita cotului este intalinta mai frecvent, iar din cauza exudatului
articular miscarea de extensie este mult limitata.
La artrita umarului semnele apar mult mai tarziu, artrita este bilaterala,
artrita glenohumerala.
La genunchi eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt de intensitate
mai mica. Sunt afectate articulatiile femurotibiala si femuropatelara.
Extensia devine din ce in ce mai limitata, pana cand se instaleaza un
flexum permanent.
La nivelul coloanei vertebrale segmentul cervical sufera cel mai des.,
prin subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana.

Artrita temporo-mandibulara este frecventa in 50-60% din cazuri, dar

rareori este grava impiedicand alimentarea. Clinic se manifesta prin
dureri, limitarea deschiderii gurii, crepitatii, modificari la nivelul
contactelor ocluzale. Afectarea este bilaterala.

61
 Manifestari in cavitatea orala:
– aspectul fetei modificat, cu facies de “pasare”;
– modificari ale secretiei salivare: hiposialie, asialie
- nflamatie si durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare
– modificari odontale:
• dintii se distrug cu usurinta
• dificultati de deglutitie
• marirea in volum a parotidelor si a glandelor
submaxilare si sublinguale.

POLIARTRITA REUMATOIDĂ diagnostic:

I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în
categoria PR
B. PacienĠii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluúi
II. Criterii*
A. Redoare matinală
B. Artrită la • 3 regiuni articualre
C. Artrită a articulaĠiilor mâinii
D. Artrită simetrică
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid în ser
G. Modificări radiografice
* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puĠin 6
săptămâni.

Fig. 3 úi 4 Aspecte radiologice

62
TRATAMENT
Scopul tratamentului este:
ƒ îndepărtarea durerii
ƒ reducerea inflamaĠiei
ƒ protejarea structurilor articulare
ƒ menĠinerea funcĠionalităĠii
ƒ controlul implicaĠiilor sistemice.

Strategii terapeutice:
ƒ In perioada de activare a bolii, în puseul acut este indicat repausul
pentru a reduce inflamaĠia úi durerea articularăú
ƒ Kinetoterapia, prin exerciĠii pentru menĠinerea forĠei musculare úi a
mobilităĠii articulare, fără exacerbarea inflamaĠiei.
ƒ Pentru managementul durerii sunt indicate proceduri de masaj,
stimulare electrică transcutană, acupunctură, etc.
ƒ Imobilizarea articulară este indicată în perioadele de acticvare a
bolii, pentru a evita miúcările nedorite ale articulaĠiilor inflamate úi
eventuale deformări.
ƒ Orteze úi mecanisme adaptative
ƒ Educarea pacientului úi a familiei acestuia.
ƒ Modificarea stilului de viaĠă.

Fig. 5,6,7 Exemple de exerciĠii pentru menĠinerea forĠei musculare úi a mobilităĠii

63
Fig. 8 Exemple de ortezare pentru prevenirea deformarilor osoase

64
Fig. 9 Exemple de mijloace necesare adaptate activităĠilor zilnice

Terapia medicamentoasă
Antiinflamatare nesteroidiene:
– aspirina (in doze mai mari de 3gr la 24 de ore) folosita in
asociere cu preparate pentru protectie gastrica;
– indometacinul;
– ibubrofen, ketoprofen, etc
Corticoterapia este indicata in:
- prezenta vasculitei;
- ca terpie in legatura cu AINS;
- prepratele cele mai des folosite sunt prednisonul si prednisolonul.
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales cand sunt administrate la
inceputul bolii, ameliorarea observandu-se dupa aproximativ doua luni de
tratament.
65
 Terapia imunosupresiva este indicata in cazul in care valoarea factorului
reumatoid este foarte mare si a existentei poliadenopatiilor:
– ciclofosfamida;
– metotrexatul
– ciclosporina
Administrare locala intraarticular de preparate cu cortizon

Terapie chirurgicală
ƒ Sinovectomie = ablatie chirurgicala, partiala sau totala a sinovialei
ƒ artroplastie = interventie chirurgicala constand in creerea unui nou
spatiu articular pentru restabilirea mobilitatii articulatiei
ƒ tenoplastie = repararea chirurgicala a unui tendon
ƒ protezare articulară

Fig.10 Exemplu de terapie chirurgicală

Program de recuperare în Poliartrita reumatoidă:

Hidrotermoterapi:
În procesele inflamatorii acute este indicată crioterapia úi repausul,
pentru a preveni distrucĠiile osoase.
În artritele cronice sunt indicate băile calde, cu temperaturi cuprinse
între 36 -37 de grade celsius (temperatura de indiferenĠă) pentru a reduce
durerile úi redorile articulare.
Electroterapie:
Terapia cu unde scurte úi microunde este total interzisă în artritele
acute pentru că duce la încălzirea intensă a Ġesutului sinovial.
Sunt indicate galvanoionizări, băi galvanice, TENS-uri, curenĠi
diadinamici.
66
Masaj:
š În perioada inflamatorie:
Ÿ masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaĠiilor
afectate;
Ÿ masaj cu gheaĠă pe articulaĠiile afectate.
š În perioada subacută:
Ÿ media frecvenĠă;
Ÿ Diapuls;
Ÿ masaj sedativ-relaxant local .
š În perioada de remisiune:
Ÿ masaj umed cu apă;
Ÿ masaj muscular tonifiant;
Ÿ tracĠiuni, elongaĠii;
Ÿ masaj Cyriax.
Kinetoterapie:
a. În perioada inflamatorie:
1. imobilizare sau repaus simplu în poziĠii antalgiceĺ posturări simple în
poziĠii funcĠionaleĺposturări extreme alternante
2. periajul/masaj cu gheaĠă pe articulaĠiile afectate ĺtracĠiuni uúoare în
ax
3. mobilizări pasiveĺauto-pasiveĺpasivo-active, blânde
4. exerciĠii de mobilizare activă amplă controlaterală úi axio-periferice
homolaterale, progresiv
5. ± exerciĠii izometrice

b. În perioada subacută:
1. imobilizare sau repaus sau posturări simple în poziĠii
funcĠionaleĺposturări extreme alternante
2. periajul/masaj cu gheaĠă pe articulaĠiile afectate ĺtracĠiuni uúoare în
ax
3. mobilizări pasiveĺauto-pasiveĺpasivo-active
4. exerciĠii de mobilizare activă amplă controlaterală úi axio-periferice
homolaterale
5. exerciĠii izometrice cu prudenĠă úi progresiv
6. mobilizare din suspendare
7. scripetoterapie
8. hidrokinetoterapie
9. posturări chiar forĠate până la limita de toleranĠă a durerii
10. miúcări active cu rezistenĠă realizată de kinetoterapeut
11. terapie ocupaĠională fără încărcare intensă
67
c. În perioada de remisiune sau cronică-activă:
1. posturări în poziĠii fiziologice, funcĠionale
2. utilizarea unor echipamente protective ajutătoare
3. realizarea unui raport favorabil între activitate úi repausul articular
4. mobilizări articulare pasiveĺ pasivo-active ĺ active
5. exerciĠii izometrice úi dinamice cu rezistenĠă progresivă
6. terapie ocupaĠională

68
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.7

SINDROMUL SJOGREN

Se caracterizeaza printr-o inflamatie cronica a glandelor salivare si

lacrimale prin prezenta unui infiltrat limfoplasmocitar, ce duce la o scadere
a secretiei exocrine a acestor glande.
Este o afectiune care asociaza o uscaciune oculara cu o uscaciune
bucala.
Sindromul Sjogren poate fi primar, izolat sau secundar unor afecĠiuni ca
poliartrita reumatoida, LES, sclerodermia, sau ca urmare a unei afectiuni
autoimune – tiroida, hepatita cronica activa.

Tablou clinic:
Sindromul Sjogren afectează glande lacrimale, glande salivare,
precum úi alte glande exocrine.

Fig. 1 Afectarea glandelor salicare în Sindromul Sjogren

XEROFTALMIA se carcterizează prin:

- scăderea progresivă a secreĠiei lacrimale fiziologice
- senzaĠie de uscăciune a ochilor;
- senzaĠie de corpi străini intraoculari;
- imposibilitatea purtării lentilelor de contact;
- incapacitatea de a plânge;
- fotofobie
Simptomele se accentueaza in mediu cu umiditate scazuta, aer
conditionat, fum de tigara, vant.

69
 Corneea este fara luciu si prezinta eroziuni si ulceratii, care sun
inconjurate de edem , dand aspectul de keratina punctata.

XEROSTOMIA se carcterizează prin:

– senzaĠie de gură uscată, de arsură la nivelul cavităĠii bucale;
– necesitatea de a bea lichide în timpul mesei;
– dificultatea de a mesteca úi de deglutiĠie;
– disfagie pentru solide úi alimente uscate;
– dificultatea de a vorbi timp îndelungat;
– modificarea sau pierderea gustului;
– halenă, carii dentare, infecĠii la nivelul cavităĠii bucale
– candidoza orala
– marirea in volum a glandelor parotide, care la palpare sunt
ferme, neregulate si posibil dureroase;
– Febra;
– Atrofii ale papilelor linguale;
– Fisuri orale, mai ales la colturile gurii.

Manifestari in cavitatea orala

Manifestarile orale sunt reprezentate de:
- infectii recurente ale gatului;
- ulceratii ale mucoasei orale;
- infectii cu virus herpetic;
- candidoza orala;
- gingivite grave;
- carii explozive.

Fig. 2,3 Carii dentare explozive în xerostomie Fig. 4 Condidoza

70
 Cu toate ca aceste manifestari orale nu sunt grave in raport cu
manifestarile sistemice ale bolii, ele sunt de mare ajutor in diagnosticul
precoce al bolii. Boala carioasa, fiind provocata de bacteriile din placa
dentara este influentata de diversele imunodeficiente.

1 Modificari orale prin scaderea secretiei salvare:

ದ senzatie de gura uscata;
ದ dificultate in inghitirea alimentelor solide;
ದ modificări de gust;
ದ senzaĠie de arsură;
ದ incapacitatea de a vorbi mai mult decât câteva minute.
2 Clinic se remarca:
ದ buze subtiri, inguste, care se usuca si se descuameaza;
ದ limba eritematoasa, cu fisuri adanci, atrofii ale papilelor;
ದ gingii cu depozit albicios prin prezenta celulelor descuamate;
ದ dintii prezinta carii la nivelul marginii incizale ale molarilor
superiori si inferiori, devin friabili, sfaramiciosi si se rup
usor;
ದ afectarea glandelor salivare, cel mai des fiind afectate
glandele parotide, ducand la hipertrofie, urmata de atrofie si
scleroza.

Teste diagnostice specifice

- Testul Schirmer I
hârtie de filtru lată de 5 mm introdusă la nivelul sacului
conjunctival, cu măsurarea distanĠei umezite după 5 minute (daca
hartia se umezeste sub 8 mm testul este considerat pozitiv). In
mod normal hartia se umezeste in acest interval intre 8 - 15 mm.
- Determinarea debitului salivar
- Scintigrafia glandelor salivare cu Tc99
- Sialografia

71
 Fig. 4 Testul Schirmer

Biopsie
• glande salivare minore
• glande parotide
• glande lacrimale

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic ale SS - Consensul Americano-european, 2002

1. Simptome ale ochilor uscaĠi - cel puĠin un răspuns pozitiv:
ƒ AĠi avut senzaĠia zilnică, persistentă de ochi uscaĠi pt cel puĠin 3 luni?
ƒ AveĠi senzaĠia de corp străin intraocular?
ƒ FolosiĠi lacrimi artificiale mai des de 3 ori pe zi?
2. Semne ale ochilor uscaĠi – cel puĠin un rezultat pozitiv
– Testul Schirmer
– Testul roz bengal
3. Simptome ale gurii uscate - cel puĠin un răspuns pozitiv:
– AĠi avut senzaĠia zilnică de gură uscată pentru cel puĠin 3 luni?
– AĠi avut glandele salivare tumefiate persistent sau recurent la vârsta adultă?
– BeĠi frecvent lichide pentru a uúura deglutiĠia alimentelor uscate?
4. Teste ¨ pt ’ secreĠiei salivare - cel puĠin un rezultat pozitiv
– Determinarea debitului salivar total (<1,5 ml în 5 minute)
– Sialografia glandei parotide
– Scintigrafia glandelor salivare
5. Biopsia glandelor salivare minore (scor focus >1)

6. Autoanticorpi prezenĠi în ser

– Ac anti SS-A
– Ac anti SS-B
4 criterii îndeplinite, dintre care unul trebuie să fie obligatoriu criteriu V
sau VI.

72
 TRATAMENT:
Tratamentul necesita interventie interdisciplinara intre medicul dentist,
oftalmolog, reumatolog si internist
Tratament Igieno-dietetic:
– educaĠia pacientului
– igiena cavităĠii bucale
– evitarea deshidratării prin aport de lichide
– evitarea alimentelor uscate
– evitarea expunerii la factori poluanĠi úi la frig
– evitarea administrării de medicamente antispastice,
antidepresive triciclice, antihistaminice, D, E-blocante,
simpatomimetice

Tratamentul xeroftalmiei
– reducerea inflamaĠiei glandelor lacrimare úi îmbunătăĠirea
funcĠiei acestora,
– reducerea inflamaĠiei de la nivelul suprafeĠelor oculare
– asigurarea unui film lacrimal permanent
– administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fără
conservanĠi
– tratamentul infecĠiilor locale

Tratamentul xerostomiei
– folosirea de paste de dinti si geluri orale cu fluor;
- reducerea uscăciunii bucale ;
- preveniraea si tratarea cariilor dentare úi a infecĠiilor orale
– stimularea secretiei salivare – pilocarpina;
– substituenĠi artificiali ai salivei;
– tratamentul infecĠiilor orale – candidoza orală
– tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau
chirurgical în cazul tumefacĠiilor glandelor salivare .
Medicul stomatolog trebuie sa previna si sa trateze caria dentara,
tratamentul candidozei si stimularea fluxului salivar.

Tratament profilactic:
La pacientii cu sindrom Sjögern se vor practica aplicatii frecvente cu
fluor, pe langa folosirea unor substante fluoride. Datorita sensibilitatii
73
 mucoasei orale, se recomanda o pasta de dinti fara prea multe
componente alergenice.

Tratament curativ
Cariile explozive se vor trata in functie de situatia clinica, prin restaurari
coronare sau reconstructii protetice clasice sau moderne.

Tratamentul manifestărilor extraglandulare:

- tratamentul mialgiei si asteniei fizice si artralgiilor:
- tratament medicamentos antiinflamatoar;
- tratament de recuperare fizioterapeutic:
- managementul durerii prin proceduri de electroterapie antalgica si
masaj miorelaxant;
- kinetoterapie pentru mentinerea structurilor articulare si cresterea
fortei musculare
Tratamentul manifestarilor sistemice presupune corticoterapie de scurtă
durată.
Sindromul Sjögren este o boala inflamatorie a glandelor exocrine cu
impact considerabil la nivelul cavitatii orale. De aceea, medicul stomatolog
este primul care poate depista semnele primare ale acestei boli; se impune
astfel familiarizarea cu manifestarile acestei afectiuni si pregatirea necesara
unei interventii precoce active in diagnosticarea si tratarea sindromului
Sjögren.
Tratarea leziunilor de la nivelul cavitatii orale are efect
PROFILACTIC, dar si TERAPEUTIC , astfel ca medicul stomatolog are un
rol major in cadrul echipei multidisciplinare.

74
 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Este o boala inflamatorie de origine autoimuna, caracterizata printr-

un proces inflamator ce afecteaza un mare numar de organe – piele,
articulatii, sistem nervos, seroase).
Boală de cauză necunoscută în care Ġesuturile úi celulele sunt distruse
de autoanticorpii patogeni (anticelulari sunt cei mai reprezentativi) úi
complexele imune.

Tablou clinic:
1. Semne generale:
- febra, ca urmare a procesului inflamator;
- pierderea poftei de mancare;
- scadere in greutate;
- astenie, anorexie;

2. Manifestari oste-articulare si musculare:

- dureri articulare la 90% dintre bolnavi – artralgii si artrite. Artrita este
frecvent simetrica, afecteaza in special articulatiile mici si este adesea
reversibila si fara deformari. Nu se intalnesc eroziuni articulare, deoarece
procesul inflamator este exudativ si nu ploriferativ ca in poliartrita
reumatoida.

3. Manifestari cutanate:
- eritem al fetei in forma de aripi de fluture (vespertilio) ce cuprinde
eminentele malare si piramida nazala, respectand santul nazo-labial.
Eritemul se poate extinde si pe alte zone, in special cele expuse la soare
(frunte, barbie, regiunea decolteului);
- urticareie, sensibilitate la lumina;
- parul este uscat, fara luciu si se rupe usor de la emergenta.
Alopecia poate fi permanenta cand sunt leziuni discoide;
- leziuni de tip degeratura (sindrom Raynaud);
- leziuni ale mucoaselor nedureroase, constand in ulceratii ale
mucoasei palatului dur si moale;

75
Fig. 1 - Eritem al fetei in forma de aripi de fluture (vespertilio)

4. Atingere renala:
5. Manifestari neuropsihice :
6. Manifestari cardiovasculare:
7. Manifestari pulmonare:
8. Manifestari digestive:

9. Manifestari in cavitatea orala:

Majoritatea pacientiolor cu LES prezinta leziuni patologice ale mucoasei
bucale sau histo-patologice, in absenta unor manifestari clinice.

Fig. 2 Mucoasa lupica

Debutul mucoasei lupice este adesea concomitent cu eritemul facial.

Hiposialia este urmata de arsura sau usturime ce se accentueaza pe
fondul unui pH acid si nu permite bolnavilor decat ingestia de lichide.
Mucoasa este rosie, luciasa, congestionata, edematiata, presarata cu
macule hemoragice de culoare intensa.
Dupa 2,3 zile de la debut in locul maculelor apar ulceratii. Acestea sunt
mici si superficiale. Uneori ulceratiile cuprind intreaga mucoasa buco-
faringiana.
Leziuni asemanatoare pot fi intalnite si in alte maladii. Exista insa
elemente particulare clinice: simetricitatea leziunilor, ocolirea
parodontiului marginal. Mai apar si leucokeratoze ca urmarea scaderii
imunitatii.
76
 - Xerostomia insoteste perioadele de activitate ale bolii, ca apoi sa
dispara.
- Hiperkeratoza limbii merge spre foliculii pielosi dand aspect de “limba
de pisica”;
- Gingivite ;
- Fisuri mici in smalt, cu zone de dentina decalcificata.

Fig. 3 Gingivite

Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie

pentru diagnosticul LES
1. Rash malar Eritem facial fix, la nivelul eminenĠelor malare
Plăci eritematoase ciclice cu cruste cheratozice
2. Leziuni discoide
aderente úi posibile cicatrici atrofice
Expunerea la razele ultraviolete determină apariĠia
3. Fotosensibilitate
rashului cutanat
4. UlceraĠii orale UlceraĠii orale úi naso-faringiene
Artrită neerozivă a 2 sau mai multe articulaĠii
5. Artrită
periferice, cu durere, tumefacĠie úi exudat
ƒ Pleurită sau
ƒ pericardită, evidenĠiate pe ECG, prin frecătură
6. Serozită
pleurală/ pericardică sau prin evidenĠierea lichidului
pleural/ pericardic
ƒ Proteinurie > 0,5g/dl sau > 3+ (dacă nu se poate
7. Afectare renală determina cantitativ)sau
ƒ Cilindrii celulari
ƒ Convulsiisau
8. Afectare neurologică
ƒ Psihoză, fără alte cauze
ƒ Anemie hemoliticăsau
ƒ Leucopenie < 4000/mmc la 2 sau mai multe
determinărisau
9. Afectare ƒ Limfopenie < 1500/mmc la 2 sau mai multe
hematologică determinărisau
ƒ Trombocitopenie <100000/mmc, în absenĠa
administrări unor medicamente ce pot induce astfel
de modificări hematologice

77
 ƒ Anticorpi anti ADN dublu catenarsau
ƒ Anticorpi anti-Smsau
10. Anomalii
ƒ Anticorpi antifosfolipide - anticorpi anti-
imunologice
cardiolipină, test pozitiv pentru anticoagulant lupic,
test fals pozitiv pentru sifilis
ƒ DeterminaĠi prin imunofluorescenĠă sau altă tehnică
11. Anticorpi
echivalentă în absenĠa medicamentelor ce pot
antinucleari
determina apariĠia acestor anticorpi

Pentru diagnosticul LES sunt necesare 4 criterii din cele 11.

Boala trebuie suspicionata cand la o femeie tanara apare febra, purpura,

splenomegalie, artrita, eruptie cutanata, nefrita.
Prezenta anticorpilor antinucleari este esentiala pentru diagnosticul LES.

Tratament medicamentos:
Tratamentul include o serie de masuri generale asociate cu
tratamentul patogenic adaptat gravitatii bolii.
Astfel, se interzic expunerile la soare si raze ultraviolete;
Se va evita administrarea unor medicamente care ar putea induce sau
agrava boala, precum si transfuziile de sange;
Sarcina este permisa doar dupa o perioada de liniste a bolii de 3 ani.
DAproximativ 25% dintre bolnavii de LES prezintă forme uúoare de
boală,fără manifestări care să le pună viaĠa în percol.Aceútia trebuie trataĠi
fără glucocorticoizi.
Medicamentele cele mai folosite in LES includ:
– Antiinflamatoare nesteroidiene indicate in formele usoare cu
febra si manifestari osteo-articulare;
– Antimalaricele de sinteza, indicate in manifestarile cutanate
si articulare;
– Corticosteroizi; - au proprietati antiinflamatoare si
imunosupresive Prednison, Metilprednisolon);
– Ciclofosfamida este cel mai eficient imunosupresor, dar si cel
mai toxic
- Dermatitele,astenia ,artritele pot răspunde la antimalarice.

78
Program de recuperare generala:
Durerile úi oboseala impun măsuri fizicale antalgice úi de conservare a
energiei: repaus, controlul durerilor prin aplicarea de căldură, masaj
sedativ, electroterapie antalgică TENS, băi galvanice.
Fenomenul Raynaud poate fi redus prin proceduri de încălzire a mâinilor –
băi calde, împachetări cu parafină.

Terapie fizicală:
– ExerciĠiile aerobice pot îmbunătăĠii capacitatea aerobică la
pacienĠii cu LES formă moderată.
– ExerciĠii izometrice pentru pacienĠii cu inflamaĠii articulare
– ExerciĠii izotonice pot fi utilizate când inflamaĠia este absentă
sau redusă.
– ExerciĠii de creútere a forĠei sunt iniĠiate când este cazul.
Oboseala poate împiedica progresul unor pacienĠi.
– Dacă durerea este prelungită peste 1-1,5 ore după activitate
exerciĠiile trebuiesc reduse în intensitate úi/sau durată.
– Ultrasunetul (US) este o modalitate frecvent utilizată pentru a
produce endotermie unei articulaĠii afectate, dar nu trebuie utilizat în
prezenĠa inflamaĠiei. Când US este utilizat pentru creúterea amplitudinii
de miúcare , articulaĠia trebuie miúcată simultan cu aplicarea de US.
– Termoterapie úi US sunt indicate în durerea articulară cu caracter
cronic, în timp ce gheaĠa este modalitatea preferată pentru articulaĠiile
inflamate.
– Piscina (bazinul), când este disponibilă, este un excelent mediu
pentru efectuarea exerciĠiilor la nivelul articulaĠiilor inflamate.

Terapie ocupaĠională:
Rolul terapiei ocupaĠionale (TO) este de a ajuta pacienĠii să-úi recapete
independenĠa funcĠională la maximum posibil în ciuda problemelor
cauzate de boală.
Principiile terapiei ocupaĠionale la pacienĠii cu LES includ următoarele:
– ActivităĠile zilnice (ADL) sunt încurajate úi pot necesita
antrenament cu echipament, tehnici úi proceduri speciale.
ActivităĠile ADL includ hrănirea, îmbrăcatul, îmbăierea,
îngrijire úi gospodărire.

79
Tratamentul in cadrul manifestarilor din cavitatea orala:
In primul rand medicul dentist trebuie sa aiba in vedere modalitatea
de abordare a pacientilor cu LES din punct de vedere terapeutic, astfel
incat sa minimalizeze infectiile orale si interactiunea cu alte
medicamente.
Concomitent cu tratamentul medicamentos specific pentru LES se va
recomanda fizioterapie de recuperare.
Pentru ameliorare durerii si inflamatiei se recomanda:
- masaj usor relaxant la nivelul fetei,
- ultrasunetul pentru a produce endotermie la nivelul articulatiei
afectate, dar nu in prezenta inflamatiei. Poate fi aplicat cu un
strat de gel antiinflamator, parafina sau glicerina.
- Exercitii izometrice pentru cresterea movilitatii articulare,
exercitii de mimica si contra rezistentei opuse de kinetoterapeut
pentru cresterea fortei musculare.
- Logopedie:
Logopedul poate interveni când pacientul prezintă o vorbire neclară,
dificultate în înĠelegerea limbajului, sau când prezintă dificultăĠi în a
vorbi adecvat.
Indivizii cu probleme de înghiĠire pot fi deasemenea evaluaĠi úi
trataĠi de logoped.

80
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.8

SCLERODERMIA

Este o boală a Ġesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută,

manifestandu-se prin:
- induraĠia úi îngroúarea pielii
- anomalii vasculare
- anomalii imunologice
- modificări degenerative fibrotice

I. Sclerodermia localizată, fără interesare sistemică:

– morfea în plăci, formeaza placi cutanate, numite morfee;

Fig 1. Morfea în plăci

www.overview.htm

– sclerodermia lineară – sclerodermia în bandă, formeaza benzi

bine limitate de tesut scleros, tare si indurat, de un alb sidefiu
limitat de o margine liliachie la nivelul membrelor, fetei si pe
pielea capului;

– sclerodermia in picătură – elemente rotunjite de un alb

sidefiu, care afecteaza ceafa, gatul, umerii si partea de sus a
toracelui.

II. Sclerodermia sistemică – asociază manifestări ale sclerodermiei

(Fenomen Reynaud , disfuncĠie esofagiană) cu manifestări clinice úi
serologice ale LES, Poliartritei reumatoide úi Polimiozitei.
1. forma cutanată limitată – Sindromul Raynaud ( pe vreme rece
vasele sanguine se contracta brusc, degetele devin albe ca
marmura, apoi violete), cu sclerodactilie (sclerodermia
degetelor). Pielea devine neteda, rigida, degete rigide, in flexie

81
 ireductibila. Apar telangiectazii (dilatari ale micilor vase
sanguine), atingerea motorie a esofagului, care duce la disfagie;
2. forma cutanată difuză – se caracterizeaza prin extinderea
sclerodermiei la plamani, la unul sau mai multe viscere, in
principal rinichi, la tubul digestiv (esofagita si malabsortia
alimentelor);
3. scleroza sine scleroderma;
4. sindroame de suprapunere „overlap”

Fig.3 Sindrom Raynaud

Simptome úi semne de diagnostic:

Sclerodermia generalizată are severitate úi evoluĠie variabilă, de la
îngroúarea cutanată generalizată (scleroza sistemică), cu afectare viscerală
progresivă úi frecvent fatală, până la o formă caracterizată prin interesarea
localizată a pielii (numai la degete úi la faĠă) úi cu evoluĠie prelungită, timp
de zeci de ani, înainte de afectarea organelor interne. Această formă este
este denumită Sindromul CREST:
Calcinoză, fenomen Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie, Telangiectazie.
Există úi sindroame suprapuse: slerodermatomiozita (îngroúare cutanată úi
slăbiciune musculară).
Cele mai frecvente manifestări de debut în sclerodermia generalizată
sunt Fenomenul Raynaud úi edemul insidios al extremităĠilor distale ale
membrelor, cu îngroúarea progresivă a pielii degetelor.
Polialtralgiile sunt, de asemenea, un simptom important. Tulburările
digestive sau respiratorii reprezintă uneori prima manifestare a bolii.
FaĠa are aspect imobil, aspect de „icoană bizantină”, cu útergerea pliurilor
cutanate de pe frunte, nas este subĠiat, buzele se strâng, ceea ce împiedică
deschiderea largă a gurii úi apar pliuri radiale în jurul buzelor.

82
 Fig. 4 Pacient diagnosticat cu sclerodermie, imposibilitate de a
deschide larg gura

Fig. 5 Exemplu de calcificări subcutanate

Manifestarile de la nivelul articulaĠiei temporo-mandibulare:

- atralgii;
- artropatii;
- vasoconstrictie;
- atrofie gingivala;
- facies cu buze subtiri, rigide, cu riduri disparute, orificiul bucal redus;
- retractia buzelor , incisivii superiori sunt dezveliti in permanenta
- microstomia;
- xerostomie;
- telangiectazii

Diagnostic pozitiv se stabileúte pe baza criteriilor majore úi minore:

Majore: Scleredem proximal de artic MCF sau MTF
Minore: Sclerodactilie
Cicatrici stelate la niv pulpei degetelor
Fibroză pulmonară bibazală
Diagnostic: 1 M + 2 m

Tratamentul presupune corectarea anomaliilor vasculare, anomaliilor imune

úi fibrozei excesive.

83
Tratament igieno-dietetic:
- repaus prelungit
- evitarea frigului - protecĠia extremităĠilor
- evitarea introducerii mâinilor în apă rece
- mese mici la intervale frecvente în esofagita de reflux

Tratament medicamentos:
- Tratament antifibrotic:
Fibroza este procesul patologic cel mai evident în sclerodermie, odată
constituită ea este practic imposibil de combătut, actualmente neexistând
modalităĠi terapeutice de a îndepărta excesul de colagen tisular, fără a
leza structura Ġesuturilor. D-penicilamina este agentul antifibrozant cel
mai utilizat în sclerodermia sistemică. AlĠi agenĠi antifibrozanĠi:
interferon, relaxina (ameliorarea afectării cutanate), colchicina.
- corticosteroizi – miozită, sinovită
- metotrexat – în cazuri de sclerodermie generalizată,
- Nifedipin – în sindromul Raynaud ;
- Antibiotice – inhibă proliferarea florei intestinale;
Nici un medicament nu a influenĠat semnificativ evoluĠia naturală a
sclerodermiei generalizate.
Tratament vasodilatator – blocante de canale de calciu, Nifedipină
retard
- Tratamentul pneumopatiei interstiĠiale fibrozante – Ciclofosfamida +
doze mici de glucocorticoizi
- Tratamentul disfuncĠiei esofagiene
Cel mai adesea este implicat esofagul inferior (80%). Se recomandă
utilizarea antiacidelor úi Omeprozol pentru vindecarea esofagitei de
reflux.
- Tratamentul malabsorbĠiei
Telangiectaziile mucoasei gastrice(„stomac pepene roúu”) pot determina
microhemoragii repetate cu anemie feriprivă. Ele pot fi tratate prin
fotocoagulare cu laser.
- Tratamentul crizei renale sclerodermice – glucocorticoizi +
stabilizarea tensiunii arteriale
- Tratamentul afectării cardiace

84
Programul de recuperare are ca obiective menĠinerea mobilităĠii articulare úi
creúterea elasticităĠii pielii.
Tratament fiziokinetoterapeutic presupune:
- reducerea contracturilor
- menĠinerea mobilităĠii articulare
- prevenirea deformaĠiilor
- tonifierea musculaturii.
ExerciĠiile de mobilizare sunt esenĠiale úi se aplică de 2 ori pe zi.
Putem folosi căldura prin împachetări cu parafină, căldură umedă,
ultrasunete.
În sclerodermie bolnavul trebuie trebuie evaluat periodic, iar
metodologia de recuperare trebuie adaptată în funcĠie de modificările
constatate.

Fig. 6 Terapie cu ultrasunete

In cadrul manifestarilor de la nivelul articulaĠiei temporo-mandibulare se

recomanda tratamentul atraligiilor, artropatiilor, vasoconstrictiei:
- Profilactic – evitarea expunerii la frig;
- Comprese calde la nivelul fetei timp de 5 minute– scade
durerea si contractia musculara;
- Comprese cu parafina – efect hiperemiant, vasodilatator;
- Masaj relaxant manual si electric in spectrul infrarosu cu efect
de endotermie;
- Ultrasunete (efect caloric), o data pe zi, 5,- 10 zile;
- Galvanoionizari cu sare iodata;
- Vitamina E, uleiuri vegetale.

85
 DERMATOMIOZITA ùI POLIMIOZITA

Sunt boli sistemice ale Ġesutului conjunctiv, caracterizate prin

modificări inflamatorii úi degenerative în muúchi (polimiozita) úi frecvent úi
în tegument (dermatomiozita), ducând la slăbiciune musculară simetrică úi
la un grad de atrofie musculară, în special la centurile membrelor.
Dermatomiozita úi polimiozita fac parte, alături de alte afecĠiuni din
grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice.
Aceste afecĠiuni se caracterizează prin scăderea progresivă a forĠei
musculare, cu afectarea musculaturii scheletice úi incapacitate funcĠională
musculo-articulară secundară, precum úi prezenĠa unor manifestări
extramusculare .

Polimiozita - Manifestări clinice:

Debutul bolii poate fi acut sau insidios. De regulă, la copii debutul

este acut, iar la adult insidios.
Sensibilitatea úi durerea musculară sunt, de obicei, mai puĠin
dramatice decât slăbiciunea musculară
Slăbiciunea musculară poate evolua brusc, sau evoluează în
săptămâni sau luni. Pentru ca slăbiciunea să devină manifestă este
necesară o distrucĠie de peste 50% din fibrele musculare, ceea ce
înseamnă că oboseala musculară indică o miozită avansată.
PacienĠii pot avea dificultăĠi în ridicarea braĠelor deasupra umerilor,
la urcarea scărilor úi la ridicarea din poziĠie úezândă. Flexorii gâtului pot
fi sever afectaĠi, determinând incapacitatea de ridicare a capului de pe
pernă. Slăbiciunea musculară laringeană poate provoca disfonie.
Interesarea musculaturii striate a faringelui úi a porĠiunii superioare a
esofagului duce la disfagie úi regurgitaĠii.
Pe lângă aceste manifestări mai apare atrofie musculară, poliartrită
neerozivă, calcinoză.

Dermatomiozita – Manifestări clinice:

- rash cutanat – heliotrop, în V

- fotosensibilitate
Afectarea musculaturii este progresivă, simetrică, debutând la nivelul
centurilor. Pot fi afectaĠi în evoluĠie úi muúchii flexori ai gâtului, muúchii
86
 implicaĠi în deglutiĠie, muúchii limbii. Musculatura distală este rar
afectată în DM, iar musculatura inervată de nervii cranieini nu este
afectată.
Leziunile tegumentare din dermatomiozită sunt reprezentate de:
- rash heliotrop - liliachiu, localizat periorbitar úi asociat cu edemul
pleoapei superioare;

Fig.1 Rash heliotrop periorbitar

- rash papular, semnul lui Gottron - erupĠii maculo-papuloase

localizate simetric pe faĠa dorsală a mâinii úi a articulaĠiilor mâinii, la
nivelul coatelor, genunchilor, gleznelor;

Fig. 2 Semnul lui Gottron

- rash macular la nivelul umerilor úi gâtului (semnul úalului),

decolteului („eritem în V”), feĠei;
- telangiectazii periunghiale;
- erupĠie de tip exfoliativ pe faĠa palmară a degetelor mâinii - „mâna
de mecanic” .

Fig.3 ErupĠie de tip exfoliativ pe faĠa palmară a degetelor mâinii - „mâna de mecanic”

ErupĠia cutanată precede în majoritatea cazurilor afectarea musculară

din Dermatomiozită, intervalul de timp fiind variabil. Atâta timp cât
pacienĠii prezintă doar leziuni tegumentare, fără implicare musculară,
diagnosticul este de Dermatomiozită amiopatică.

87
Teste diagnostice:
- Testarea clinică a rezistenĠei musculare.
- Teste de laborator:
- RezonanĠa magnetică nucleară (RMN) - permite detectarea
modificărilor de la nivel muscular, alegerea locului pentru biopsie.
- Ultrasonografia musculară - detectează atrofia musculară; permite
alegerea locului pentru biopsie;
- Biopsie musculară
- Electromiografie (EMG) - traseu de tip miopatic.

Criteriile lui Bohan úi Peter de diagnostic:

1. slăbiciune musculară proximală simetrică
2. creúterea nivelului seric al enzimelor musculaturii scheletice
3. traseu EMG modificat
4. anomalii la biopsia musculară
5.rash cutanat tipic pentru Dermatomiozită

Tratament medicamentos:
- Corticoterapia
- Imunosupresoarele
- Imunoglobuline administrate intravenos.

TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC:

Programele de recuperare includ tratamente fizicale, terapie

ocupaĠională, ortezare, tratament logopedic úi suport psihosocial.
BineînĠeles, principalul scop a fiecărui program terapeutic este de a
păstra úi dacă este posibil, a îmbunătăĠii funcĠia musculară existentă, de
a preveni atrofia care poate apărea cu inactivitatea asociată cu miozită ,
de a prevenii contracturile rezultate din limitarea mobilităĠii articulare úi
vindecarea fibroasă a musculaturii inflamate, de a restaura capacitatea
aerobică a indivizilor cronici.
Deci cele trei deficienĠe fizice cărora trebuie să se adreseze
programul cuprind slăbiciune musculară, scăderea mobilităĠii articulare
úi oboseala.
AnumiĠi pacienĠi prezintă slăbiciune musculară moderată care
răspunde prompt la medicaĠie cu sau fără terapie fizicală, în timp ce alĠii
sunt imobilizaĠi la pat úi prezintă slăbiciune musculară severă, acută.

88
 În faza acută a bolii, durerile musculo-articulare pot fi tratate cu
căldură sau hidrotermoterapie, temperaturi cuprinse între 36,5 úi 38 de
grade celsius , timp de 20-30 de minute úi masaj sedativ periarticular.
Acest tratament este indicat înainte de exerciĠiile pentru musculatura
acut inflamată.
Cănd tensiunea musculară sau tendinoasă limitează extensia maximă
fiziokinetoterapeutul trebuie sa întindă uúor muúchiul până la punctul de
discomfort mediu úi să menĠină această poziĠie pentru 12-18 secunde.
Când forĠa musculară este 2/5 sau mai puĠin (incapacitate de a se
opune gravităĠii) trebuie realizate întinderi pe toată amplitudinea de
miúcare dar pe măsură ce forĠa musculară se apropie de 3/5 trebuie
instituit un program activ, asistat. Aceasta implică o combinaĠie de
exerciĠii izotonice úi izometrice cu ajutorul curelelor elastice cu
rezistenĠe diferite.
Pe măsură ce forĠa musculară se apropie de 4/5 (forĠă musculară
aproape normală ) trebuie utilizată o abordare mai agresivă cu greutăĠii
sau aparate rezistive.
Mobilitatea redusă a articulaĠiilor poate fi cauzată de o artropatie
inflamatorie sau contractură tendinoasă sau a Ġesuturilor moi. Căldura
este contraindicată pacienĠilor cu artrite acute úi recele este indicat la
aceúti pacienĠi.
PacienĠii cu miopatie acută sau cronică, deseori prezintă tensiune la
nivelul tendoanelor úi capsulelor cât úi la nivelul muúchilor din jurul
articulaĠiilor. În această circumstanĠă, căldura ar trebui aplicată pentru a
creúte mobilitatea, înaintea instituirii unui program de creútere a
amplitudinii de miúcare úi forĠei musculare, la pacienĠii cu artrite acute.
Pe măsură ce evoluĠia pacientului se îmbunătăĠeúte, trebuie
implementat un program de condiĠionare, aerobic care se adresează
oboselii.
La bolnavii cu tulburări respiratorii se pot iniĠia tehnici de drenaj
postural úi terapie manuală toracică.
De asementea, trebuie făcută o evaluare úi management printr-un
logoped specializat în disfagie.
Un fizioterapeut úi un terapeut ocupaĠional pot consilia pacientul
asupra poziĠiei, tehnicilor de poziĠionare úi posturilor cât úi asupra unor
manevre speciale de reeducare a înghiĠirii pentru a prevenii aspirarea.

89
Manifestari la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si a cavitatii
orale:
 durere úi sensibilitate la palpare;
 reducerea amplitudinii si vitezei de miscare a mandibulei;
 modificari de masticatie datorate oboselii musculare accentuate;
 edem al fetei in jurul malarelor si al cavitatilor orbitare, cu eritem de
“portelan”;
 pe mucoasa gingivala se pot gasi pete punctiforme sau retea
orborescenta;
 edemul poate infiltra limba, faringele si laringele, provocand
dispnee.
Tratament
- Antiinflamatoare nesteroidiene;
- Repaus in perioada de activare a bolii;
- Purtarea unui guler (minerve) in cazul afectiunii muschilor flexori ai
gatului;
- Corticoterapie
- Reeducarea deglutitiei;
- Masaj de tonifiere a musculaturii atrofiate
- ExerciĠii de mimică
- Electroterapie stimulatorie.

90
 LUCRAREA PRACTICĂ NR.9

OSTEOPOROZA

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică caracterizată prin

scăderea masei osoase úi deteriorarea microarhitecturii Ġesutului osos, având
drept consecinĠă creúterea fragilităĠii osoase úi, implicit, a riscului de
fractură.
Osteoporoza reprezintă o problemă de sănătate publică de actualitate,
cu un impact major asupra calităĠii vieĠii.

Factori de risc:
– factori genetici: ereditate,etnie, polimorfism genetic;
– factori fiziologici: vârsta >50 ani, sexul feminin, date
antropometrice;
– factori hormonali:hipogonadism, hipertiroidism;
– alĠi factori:
• medicamente,
• afecĠiuni digestive, metabolice, neoplazice,
• imobilizare prelungită,
• istoric de fracturi pe os patologic.
Osteoporoza idiopatica este cea mai frecventa, 75% din totalitatea
cazurilor de osteoporoza, sexul feminin fiind mai predispus.

Manifestări clinice:

Osteoporoza are o perioada subclinica lunga, subiectii sunt de obicei

asimptomatici, sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza in
ortostatism prelungit, sau ca urmare a unor solicitari fizice mai intense, care
se atenueaza prin repaus in decubit dorsal.
Osteoporoza vertebrala devine simptomatica adata cu aparitia
tasarilor vertebrale. Cel mai des tasarea vertebrala se exprima prin dureri in
regiunea dorsala inferioara sau in regiunea lombara , care se instaleza brusc
dupa un mic efort de ridicare sau tractiune.
La unii bolnavi, osteoporoza insotita de tasari vertebrale poate fi
complet asimptomatica, fiind identificata cu prilejul unui examen radiologic
intamplator.
91
Tasarile vertebrale multiple determina:
- Diminuarea inaltimii
- Apropierea rebordului costal de crestele iliace;
- Cifoza cu proiectia anterioara a capului.

Fig.1 Deformarea progresivă a reliefului coloanei vertebrale úi scăderea în înălĠime

secundare tasărilor vertebrale

Tratamentul osteoporozei vizează următoarele obiective:

– atingerea unui vârf al masei osoase maximal în adolescenĠă -
vârsta adultă tânără;
– prevenirea apariĠiei complicaĠiilor osteoporotice - fracturi;
– stabilizarea sau creúterea masei osoase;
– ameliorarea simptomatologiei determinate de complicaĠiile
osteoporozei;
– tratamentul afecĠiunilor cauzatoare de osteoporoză
secundară;
– ameliorarea funcĠiei fizice úi a calităĠii vieĠii pacienĠilor cu
osteoporoză

Tratament igieno-dietetic:

- AlimentaĠie echilibrată, bogată în lactate, fără excese proteice.

Regimurile de slabire scad continutul de estrogeni ai corpului, reduc aportul
de calciu si pot duce la osteoporoza. Aportul alimentar de calciu in tipul
perioadei de crestere si consolidare influenteaza masa osoasa maxima.
- Expunere normală la soare.
- Exercitiul fizic are o foarte mare importanta, cresterea masei
musculare stimuland formarea osului. Adolescentii si adultii trebuie sa faca
exercitii fizice, si sa practice diferite sporturi (alergari, ciclism, inot). Se
recomanda exercitii adaptate varstei.
92
 – Schimbarea stilului de viaĠă - renunĠare la fumat, alcool;
– Scăderea riscului de cădere
– Corsete de susĠinere .

Tratament medicamentos antiosteoporotic:

MedicaĠie antiresorbtivă:
– Calciu úi vitamina D3
– Estrogeni
– BifosfonaĠi – alendronat (Fosamax), risendronat (Actonel),
ibandronat (Bonviva)
– Calcitonina
– Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni
MedicaĠie osteoformatoare:
– Fluoruri
– Parathormon – teriparatide (Forteo)
– Factori de creútere, steroizi anabolizanĠi – nandrolon
decanoat (Decanofort)
MedicaĠie osteoformatoare úi antiresorbtivă
– Ranelat de stronĠiu (Osseor)

Tratament de recuperare - are ca obiective:

- ameliorarea durerii,
- prevenirea/ corecĠia modificărilor posturale (cifoză),
- ameliorare funcĠională prin creúterea forĠei musculare úi a
mobilităĠii articulare.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE:

Fizioterapia urmareste tratamentul durerilor vertebrale cronice,

ameliorarea functionala a celorlalte segmente si cresterea fortei musculare.
Tratamentul durerii:
Se recomanda masaj pentru ameliorarea starii musculare si pentru
stimularea circulatiei;
Electroterapia actioneaza analgezic si este indicata in suferintele
segmentare ale coloanei vertebrale. Sunt indicate proceduri de electroterapie
cu unde scurte, terapie cu ultrasunete, curenti diadinamici;
Termoterapie – impachetari cu parafina si namol;
Hidroterapie – bai calde, bai cu sare in concentratie de 3%;

93
 Kinetoterapia este unul dintre cei mai importanti factori ai
tratamentului insuficentei musculare in osteoporoza. Ea trebuie practicata
zilnic dupa un program stabilit de catre kinetoterapeut – exercitii pentru
cresterea fortei musculare, exercitii izometrice, stretching.
Rezultatele studiilor sustin ipoteza ca persoanele cu osteoporoza pot
prezenta un risc crescut de manifestare a osteoporozei orale.
Densitometria radiografica a mandibulei a demonstrat modificari in
grosimea corticale mandibulre.
Printre afectiunile cauzatoare de osateoporoza seundara se numara
fracturile, lucxatiile de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare.
In tratamentul acestor afectiuni se recomanda:
- Electroterapie cu:
- unde scurte billateral;
- ultrasunete la nivelul mandibulei si articulatiei temporo-
mandibulare;
- curenti de joasa jrecventa (50 – 100Hz) cu efect antalgic ;
- curenti diadinamici;
- Masaj;
- Aplicatii locale cu parafină;
- Exercitii pentru cresterea fortei musculare si a mobilitatii articulare;

Densitometria radiografica a mandibulei se efectueaza prin

intermediul radiografiilor retroalveolare si a celor panoramice.
Se masoara grosimea corticalei mandibulare la ambele unghiuri ale
mandibulei. Ea are valoare clinica in diagnosticul osteoporozei, in
implantologie si ortodontie.

Fig.1. Imagine normală a Fig. 2 Osteoporoză moderată (stânga)

cordticalei mandibulare Osteoporoză severă (dreapta)
www.scielo.cl.com www.scielo.cl.com

94
 BOALA PAGET A OSULUI

Este o boala osoasa apartinand osteodistrofiilor, fiind caracterizata

prin productia anarhică de Ġesut osos de structură grosolană, dens si mai
putin rezistent.
Se caracterizează prin:
- creúterea ratei turnover-ului osos
- resorbĠie excesivă, urmată de formare de os nou, dezorganizat
structural úi slab funcĠional.

Cele mai frecvente localizări sunt la: pelvis, coloana lombară, femur,
craniu, stern, sacru, coloana toracală, tibie úi humerus.

Figura 1. Cele mai frecvente localizări (www.elipetromed.ro.kinetoterapie)

Tablou clinic:
Manifestarile clinice sunt extrem de variate, in functie de segmentul
osos afectat.
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici (80%). Cand apar primele
simptome, manifestarile clinice sunt determinate de complicatiile bolii.

95
Clinic se remarcă:

- durere osteo-articulară cu caracter inflamator úi mecanic

- deformări faciale si craniene;
- pulpită acută, fară carii dentare;
- deformări osoase asimetrice , în stadiile avansate: tibie în „lamă de
sabie”, lărgirea craniului, cu aspect triunghiular, cu baza la calotă;
- pierderea lordozei lombare;
- fracturi patologice;
- artroza articulaĠiilor adiacente;
- degenerare sarcomatoasă ;
- complicaĠii neurologice;
- complicaĠii cardiace.

Fig.2 Pacieentă diagnosticată cu boala Paget

úi care prezintă deformări osoase maxilare
www.dent.ucla.edu.

Fig.3 Aceasta este o imagine intraorala a pacientului din Fig.2.

Observati cresterea in dimensiune a osului alveolar
maxilar si deplasarea dintilor.
www.dent.ucla.edu.

96
 Radiografii osoase:
– zone de osteocondensare úi zone de osteoliză la nivelul
calotei craniene, cu îngroúarea acesteia;
– la nivelul oaselor lungi - zonă de hipertransparenĠă bine
delimitată, în „V”

Fig.5 Radiografie laterală cu zone de osteocondensare úi zone de osteoliză

www.imaging.consult.com

Fig.6 zonă de hipertransparenĠă bine delimitată, în „V”

www.elipetromed.ro

Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic, care pune in evidentă

deformarile osoase carcteristice, cu zone neregulate de osteoliză úi
osteocondensare, la care se adauga niveluri crescute de fosfatază alcalină
serică úi excreĠie urinară crescută de hidroxiprolină.

97
Tratament

Multi pacienti nu necesita tratament pentru boala Paget, dar este necesara
monitorizarea pentru tot restul vietii datorita riscului crescut de complicatii,
cum ar fi inflamatiile articulare (artrite), rupturile osoase (fracturi) si
tulburarile nervoase. Daca boala este activa, este necesar consultul medical
la fiecare 3 luni.

Ca si tratament initial al bolii Paget, medicul prescrie, de obicei, un

medicament numit Bifosfonat, care reduce distructia tesutului osos, ajuta la
controlul simptomelor de tipul durere osoasa si poate preveni complicatiile
osteoartritice si tulburarile sistemului nervos. In cazul intolerantei la
Bifosfonat, medicul poate prescrie un alt medicament, numit Calcitonina.
Bifosfonatii, aproape intotdeauna, inactiveaza boala Paget, uneori timp de
ani sau decenii. Totusi la unii pacienti, boala se reactiveaza, deci este nevoie
de reluarea si stoparea tratamentului pe durata intregii vieti.
Daca durerea osoasa nu cedeaza in timpul tratamentului de incetinire a
distructiei osoase, poate fi nevoie de Aspirina, Ibuprofen sau alt anti-
inflamator nesteroidian (AINS).

Tratament de intretinere

Poate fi necesara continuarea tratamentului cu Bifosfonat sau Calcitonina

pentru boala Paget, in cazul in care aceasta este activa in ciuda tratamentului
medicamentos. Daca aceste medicamente nu sunt eficiente, medicul poate
prescrie Plicamicina, care se administreaza intravenos.
Daca boala devine inactiva, medicul sau asistentul va monitoriza starea
pacientului prin teste de laborator. Recomandarile acestor teste variaza,
medicul poate solicita testarea la fiecare 3 luni-1 an. Verificarile pot
continua, probabil, pe toata perioada vietii. Daca durerea revine sau testele
de laborator arata ca boala este activa, este necesara reinceperea
tratamentului medicamentos. Medicul va cauta, de asemenea, complicatiile
(tulburarile sistemului nervos).
Bifosfonatii, aproape intotdeauna, inactiveaza boala Paget, uneori timp de
ani sau decenii. Totusi la unii pacienti, boala se reactiveaza, deci este nevoie
de reluarea si stoparea tratamentului pe durata intregii vieti.
Metodele suportive pentru oasele afectate, ca atelele sau protezele, trebuie
luate in considerare sau folosite in continuare cu conditia sa fie corect
adaptate.
98
Trebuie avute in vedere si bastoanele, carjele si cadrele ce pot ajuta la mers
si scad riscul caderilor. Se va solicita un antrenament pentru folosirea
corecta a acestor dispozitive. De asemenea, instructiunile de folosire ajuta la
utilizarea corecta si in siguranta a acestora.
Fizioterapia poate ajuta la imbunatatirea fortei si rezistentei musculare si la
mentinerea echilibrului.
Ingrijirea specializata la domiciliu (nursing) poate fi necesara daca se
administreaza medicamente intra-venos si poate, de asemenea, sa previna
accidentarile prin cadere.
Acupunctura si tehnicile de relaxare (tehnici de bio-feedback si de
reprezentari mentale controlate) pot ajuta la diminuarea durerii la unii
pacienti.

Tratament in cazul agravarii bolii

Daca boala Paget se agraveaza, pot aparea complicatii, ca osteoartrita. In

unele cazuri, va fi necesara inlocuirea chirurgicala a articulatiei. Uneori,
medicii recomanda tratamentul chirurgical pentru a elimina presiunea
exercitata pe nerv (nervul este prins intre oasele coloanei vertebrale) sau
pentru a corecta deformarile osoase (arcuirea membrelor inferioare).
Optiunile chirurgicale includ:
- inlocuirea totala a articulatiei soldului sau genunchiului
- osteotomia, care ajuta la intarzierea sau la evitarea inlocuirii chirurgicale a
articulatiei.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Auto-ingrijirea, invatarea despre boala, evitarea stresului inutil asupra

oaselor si efectuarea periodica de exercitii fizice, poate ajuta pacientii cu
boala Paget.
De exemplu:
- invatarea tehnicilor de acomodare cu durerea, inclusiv un “jurnal al
durerii”
- luarea masurilor de precautie pentru a evita caderea (mentinerea podelelor
curate si uscate, indepartarea covoarelor mici si evitarea dezordinii)
- practicarea exercitiilor de mentinere a greutatii corporale (plimbari,
jogging, urcatul scarilor, dans sau ridicarea de greutati pentru intarirea
oaselor); cu toate acestea, nu trebuie creata tensiune pe oasele afectate de
boala Paget; trebuie discutat cu medicul sau fizioterapeutul despre un
program de exercitii fizice individualizat
99
- alcatuirea unei diete echilibrate care sa contina 1000-1500 mg de calciu si
400 UI de vitamina D pe zi; persoanele cu riscuri de a dezvolta calculi renali
trebuie sa dicute cu medicul inaintea adaugarii acestor nutrienti in dieta
- folosirea aparatelor auditive in cazul pierderii auzului sau folosirea unei
masini de “zgomot alb” sau fundal muzical in cazul tiuiturilor.

Fizioterapia poate ajuta la imbunatatirea fortei si rezistentei musculare si la

mentinerea echilibrului
Îingrijirea specializata la domiciliu (nursing) poate fi necesara daca se
administreaza medicamente intra-venos si poate, de asemenea, sa previna
accidentarile prin cadere
Terapii alternative: acupunctura si tehnicile de relaxare (tehnici de bio-
feedback si de reprezentari mentale controlate) pot ajuta la diminuarea
durerii la unii pacienti.(www.elipetromed.ro.kinetoterapie)

Cazurile asimptomatice nu necesită tratament medicamentos specific.În

cazurile simptomatice obiectivele principale ale tratamentului sunt:

• controlul activităĠii bolii,

• prevenirea progresiei bolii,
• reducerea complicaĠiilor.
Tratamentul medicamentos specific este cel care inhibă resorbĠia
osoasă:
– BifosfonaĠi. Tratameentul cu bifosfanati trebuie asociat cu
suplimente de calciu si vitamina D;
– Calcitonină – inhibitor puternic al resorbtiei osoase,
actionand direct pe osteoclaste;
– asocierea bifosfonaĠi (doze mici) úi calcitonină.

Tratamentul medicamentos nespecific:

- AINS – in vederea diminuarii simptomatologiei algice;
- glucocorticoizi, pentru perioade scurte

Tratament ortopedico-chirurgical :
– tratarea fracturilor,
– corectarea deformărilor osoase,
– artroplastii

100
Tratament kinetoterapeutic:
- Masuri de igiena ortopedica a articulatiilor;
- Exercitii progresive de mentinere a mobilitatii articulare, a tonusului
muscular si a capacitatii circulatorii;
- Hidrokinetoterapie
Masaj:
- electroterapie cu impulsuri antalgice;
- masaj uscat decontracturant úi trofic;
- masaj umed cu apă.

101
LUCRAREA PRACTICĂ NR. 10

BOALA ARTROZICA

DefiniĠie - “…un grup heterogen de afecĠiuni care evoluează cu manifestări

articulare datorate alterării integrităĠii cartilajului úi modificării consecutive
a osului subcondral”
Artrozele afecteaza in special, articulatiile periferice sau vertebrale,
caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerative ale cartilajului hialin,
cu interesarea osului subcondral, a sinovialei si a Ġesuturilor moi
periarticulare. Clinic se manifesta prin dureri, deformari si limitarea
miscarilor articulatiei.

Clasificare: Artrozele se calsifică în:

Artroze primare:
– Generalizate sau difuze (poliartroze)
– Localizate (cu variante topografice)
Artroze secundare:
– Traumatisme
– Inflamatii (poliartrita reumatoida)
– Tulburari de dezvoltare
– Boli hematologice
– Boli endocrine
– Boli neurologice
– Depuneri de cristale de hidroxiapatita

Factori de risc pentru artroză:

• Generali: Ereditatea, NutriĠia, Statusul hormonal úi densitatea
osoasă, Metabolismul cartilajului úi osului.
• Locali (biomecanici): Obezitatea, Mediul mecanic al articulaĠiei,
Încărcarea cartilajului, Traumatismul úi deformarea articulară,
Solicitarea profesională, ActivităĠile sportive intense, Slăbirea
musculaturii.

102
Fig 1. Genum varum deviere in plan frontal a gambei, Fig.2 Genu valgum –
inauntru fata de axa femurului deformatie a
genunchiului in paln frontal
cu devierea gambei in lateral
fata de axa femurului

Fig.3 Genu recurvatum

MANIFESTӼRI CLINICE:
– Durerea articulara
– Redoarea articulara de inactivitate < 30’
– Reducerea mobilitatii (antalgică, osteofite, atrofii, anchiloze)
– Impotenta functionala de diferite grade de instabilitate

EXAMENUL RADIOLOGIC pune în evidenĠă:

– îngustarea spaĠiului articular;
– scleroză subcondrală, chiste subcondrale;
– osteofite marginale;
– +/-deformări, subluxaĠii, anchiloze.

103
 Substratul morfologic al semnelor radiologice estenĠiale în artroze:

Aspectul Substratul morfologic

Îngustarea spaĠiului articular Pierdere de cartilaj
(subĠiere, ulcerare, dispariĠie);

Scleroză subcondrală Îngroúare osoasă

reparativă

Osteofitoză marginală Proliferare osoasă úi

cartilaginoasă

Pseudochisturi sau geode Microfracturi

subcondrale

Forme clinice după topografie: artroza mâinii

NODULII HEBERDEN RIZARTROZA

Fig.4 Artic. Interfalangiană disatlă Fig. 5 micúorarea spatiului articular

Hipertrofie osoasa Osteofitoza
Reactie inflamatoare Scleroza subcondrala
• Subluxatie

G
trozeleù
Gonartrozele pot fi primare sau secundare.
Durerea este exacerbată de mers, urcatul úi coborâtul scărilor, sprijin
unipodal. Examenul clinic evidenĠiază tumefiere, deformări articulare,
limitarea progresivă a miúcărilor, cracmente úi crepitaĠii, instabilităĠi

104
articulare, hipotrofie musculară (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006;
Ling, Rudolph, 2006).
Gonartrozele secundare pot fi cauzate de: raumatisme – fracturi, luxatii,
entorse, leziuni de menisc;xatieGg33hjjkjkkJk

Fig. 6 Modificări patologice în gonartroza ( www.romania.durolane.co.)

Genunchi sanatos:

š 1.Cartilajul normal asigura o suprafata neteda asa incat oasele pot

aluneca usor unele pe celelalte
š 2.Acidul hialuronic cu concentratie mare din lichidul sinovial
asigura o perna protectoare de fluid precum si lubrifierea articulatiei
š 3.Os normal

Genunchi artrozic:

š 4.Cartilajul erodat este complet disparut, oasele se pot atinge dureros

in timpul miscarilor
š 5.Acidul hialuronic cu concentratie mai mica din lichidul sinovial
protejeaza mai putin articulatia
š 6.Osteofite (“ciocuri” osoase)

Coxartroza:
Durerea articulară este exacerbată de mers, urcatul úi coborâtul
scărilor. Miúcările active úi pasive sunt limitate, cel mai precoce fiind
afectată rotaĠia internă. Membrul afectat este în flexie, adducĠie úi rotaĠie
105
externă, iar în stadiile avansate acest membru poate fi scurtat prin
bascularea în sus a bazinului, scolioză lombară úi hiperlordoză secundară
compensatorie. (Beary, Luggen, 2006; Bălănescu, 2006; Ling, Rudolph,
2006).

Fig.7 Imagine radiologică în coxartroză

Reducerea spaĠiului articular úi osteofite
www.scritube.com

Trtatamentul de recuperare în gonartroze úi coxartroze:

Tratamentul consta obligatoriu in sedinte de fizioterapie efectuate de 2
ori pe an si asociate, daca este cazul, cu masaj terapeutic, la care se
adauga lunar, daca este posibil, programul de kinetoterapie. Acesta
creste mobilitatea osteoarticulara, tonusul muscular, tonifica insertiile si
creste nutritia cartilajului.
Acest tratament este alcatuit dintr-un program de exercitii pasive, active,
active cu rezistenta, program elaborat in functie de evolutia bolii si de
stadiul acesteia, de catre un kinetoterapeut. In nici un caz sedintele de
kinetoterapie nu se pot desfasura la domiciliul pacientului fara
supravegherea medicala a unui kinetoterapeut.

Cele mai importante cauze ale spondilozei cervicale sunt :

– Procesul de uzura
– Tulburarile de statica
– Malformatiile congenitale
– Surmenajul profesional si sportiv
– Afectiunile inflamatorii

106
 Tablou clinic:

1. Cervicalgia cronica:
– Cefalica – in leziunea coloanei cervicale superioare;
– Interscapulara , brahiala – cand leziunea intereseaza
segmentul inferior;

2. Cervicalgie acuta si torticolis acut:

- Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial.
Torticolisul acut se defineste printr-o inclinare laterala a capului,
involuntara, dureroasa, cu aparitie brutala, cu blocarea miscarilor de rotatie
si lateroflexie. Se manifesta printr-o contractura a muschilor gatului
(sternocleidomastoidian si trapez) unilaterala.
Durerea impiedica orice deplasare a capului si dureaza cateva zile.

3. Cefalea cervicala:
– Forma occipitala – nevralgia Arnold (la nivelul radacinii C2
si C3);
– Forma occipitotemporomandibulara. Durerea apare in
regiunea parietala, auriculara si la nivelul unghiului inferior
al mandibulei (la nivelul ramului anterior al nervului (C2,
C3)
– Forma suborbitara (cea mai frecventa - 67%). Durerea este
episodica sau continua. Aparitia acestui tup de durere
priveste conexiunile nervului trigemen cu maduva cervicala
(filetele C1, C2, C3);

4. Migrena cervicala:
Se caracterizeaza prin cefalee, greturi, varaturi, tulburari oculare si
neurovegetative.

5. Sindromul cervical:
Este datorat osteofitelor vertebrale si cuprinde cervicalgii, cefalee
occipitala, vertije, acufene, parestezii, greturi, varsaturi, sindroame
nevrotice.
Simptomatologia se accentueaza la miscarile de lateralitate ale capului si
este frecventa la perosanele de sex feminin cu o structura labila.

107
 1. Nevralgia cervico-brahiala
Reprezinta durerea cervicala si a membrului superior, ca urmare a
iritatiei si compresiunii unui ram nervos intre nivelul C5 – C8. Durerea
se manifesta cervical, interscapular, precordial si brahial.
Durerea se accentueaza nocturn, la mobilizari , la efort si poate fi
insotita de parestezii distale.

Fig. 8 Spondiloza cervicală

Rectitudinea coloanei cervicale
Ingustarea spatiului C5-C6
Osteofitoza anterioara si posterioara

Tratamentul de recuperare al cervicalgiilor:

1. posturare diurnă în minervă-guler úi nocturnă pe pernă cervicală úi pat

dur
2. tehnici úi metode de relaxare
3. masaj clasic úi special (masaj reflex al Ġesutului conjunctiv, masaj
profund al Ġesutului conjunctiv pe punctele de miogeloză, masaj
Cyriax, masaj reflex oriental ) ĺ manipulări úi elongaĠii ale coloanei
cervicaleĺmobilizări postmasaj
4. reeducare posturală a rahisului cervical úi a centurii scapulare
5. mobilizări pasive úi active ale coloanei cervicale în toate axele, la
limita de mobilitate úi fără a provoca durere
6. contracĠii izometrice ale musculaturii paravertebrale
7. tonifieri musculare
š analitice ale musculaturii cervicale úi dorsale
š globale ale musculaturii cervicale, dorsale úi scapulare: tehnici úi
metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă, reflexologia
posturală, metodele Klapp úi Cotrel, exerciĠii autorezistive
108
 8. hidrokinetoterapie, înot, exrciĠii sportive adaptate
9. conútientizarea posturii úi aliniamentului corect în timpul activităĠii
fizice
a. Psihosomatice: tehnici de relaxare urmate de masaj sedativ al
musculaturii zonale úi apoi de mobilizări progresive.

Fig.9 Spondiloza lombară

Osteofite voluminoase (mai accentuate pe dreapta)
Scleroza marginala
Ingustarea spatiului iv

Tratamentul de recuperare al dorsalgiilor:

a)Datorate deficienĠelor de statică vertebrală:
š masaj decontracturant úi conjunctiv profund pe punctele de miogeloză,
precedat de termoterapie;
š electroterapie antalgică pe punctele dureroase;
š manipulări în special în sindroamele interapofizare;
š masaj reflex;
š masaj umed;
š kinetoterapie specifică de reechilibrare musculară.
b) Benigne ale tinerelor femei:
š masaj decontracturant dorso-lombar precedat de termoterapie;
š electroterapie locală antalgică;
š masaj sedativ urmat de tehnici de relaxare;
š eventual tracĠiuni dorsale uúoare.
c) Psihosomatice: ca la cele cervicale.
d) Prin perturbări ale mecanicii articulare: manipulări úi/sau elongaĠii
precedate de termoterapie, la care se asociază masaj decontracturant
local.

109
 Tratamentul de recuperare al lombalgiilor:
a) În faza acută:
š masaj cu gheaĠă pe emergenĠele rahidiene, pe punctele Valleix;
š masaj manual lombo-fesier, relaxant;
š electroterapie analgetică: curenĠi cu impulsuri, magnetodiaflux, unde
scurte;
š manipulări úi / sau tracĠiuni lombare în lumbago nehiperalgic.
b) În faza subacută: se execută elementele fazei acute + introducerea
progresivă a elementelor fazei cronice.
c) În faza cronică + lombalgiile de origine dorso-lombară, lombalgiile
psohosomatice:
š electroterapie cu impulsuri cu caracter analgetic- excitomotor, unde
scurte radarterapie
š masaj decontracturant muscular lombar + antalgic local, masaj
pentru combaterea dezechilibrului muscular paravertebral;
š masaj reflex conjunctiv;
š masaj Cyriax în tulburările ligamentare;
š manipulări úi / sau elongaĠii;
š masaj vascular al membrului inferior în cazul purtării unui lombostat.
Sciatica vertebrală comună, sciatalgiile:
a) În faza acută:
š tracĠiuni continue sau intermitente la pat;
š masaj cu gheaĠă;
š electroterapie antalgică radiculară: în special media frecvenĠă spectru;
š masaj lombar decontracturant + masajul feselor úi al membrului inferior.
b) În faza subacută: ca la lombalgii.

Fig.10 Model de corset lombosacrat

Tratamentul non-farmacologic al artozelor presupune:

- Educarea pacientului;
- Scadere ponderala in caz de obezitate;
- Un principiu important in tratamentul artrozei este miscarea fara
suprasolicitare;

110
 - ExerciĠii efectuate in bazine cu apa;
- Kinetoterapie (exerciĠii de mobilitate úi de întărire musculară);
- Terapie ocupaĠională;
- Protezare articulară (orteze);
Tratamentul medicamentos:
Oral: Analgezice, inhibitori specifici ai Cox-2, antiinflamatoare
nesteroidiene neselective, SalicilaĠi neacetilaĠi, alte analgezice pure
(tramadol, opiacee)
Intraarticular: glucocorticoizi, Hialuronan

TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC:
Obiectivul principal al recuperării medicale în artroze este reducerea,
calmarea durerii úi relaxarea musculară.
În artrozele dureroase, decompensate se obĠin rezultate foarte bune
cu masaj clasic, exerciĠii izometrice, curenĠi de joasă frecvenĠă.

Plan general de recuperare în artroze:

- Electroterapie – galvanoionizari, bai hidroelectrice. Aceste proceduri
amelioreaza durerea , cresc hiperemiai si scad tonusul muscular;
- Curenti diadinamici (CDD);
- Unde scurte;
- Ultrasunete – aplicatii locale;
- Termoterapie – aplicarea de caldura locala pentru cresterea circulatiei
locale si ameliorarea mobilitatii articulare. In stadiul acut aplicatiile reci
sunt mult mai utile;
- Masaj – masaj usor relaxant, urmat de tehnici spaciale si coplementare, in
functie articulatia si zona de tratat;
- Masaj circulator úi relaxant,superficial úi profund (regiunea cervicală +
trapez + zona dorsală):
Ÿ clasic;
Ÿ special: masaj reflex al Ġesutului conjunctiv, masaj profund al
Ġesutului conjunctiv pe punctele de miogeloză, masaj Cyriax,
masaj reflex oriental;
- Manipulări úi elongaĠii ale coloanei cervicale;
- Mobilizări postmasaj;
- Balneoterapie;
- Kinetoterapie – exercitiile practicate in boala artrozica sunt prescrise in
functie de gradul afectarii articulare. In artrozele active, cu distructii osoase
mari nu sunt indicate exercitiile cu solicitari mari. In acest stadiu se indica
111
exercitiile efectuate in apa pentru a nu solicita mediul mecanic al
articulatiei;
- Exercitii pentru cresterea mobilitatii articulare si musculare;

Disfunctiile temporo-mandibulare artrogene

Printre disfunctiile temporo-mandibulare artrogene se numara:
– Durerea la nivelul articulartiei;
– Limitarea sau mobilitatea asimetrica a mandibulei;
– Anomalii ale ocluziei dentare;
– Zgomotele articulare;
– Leziuni ale discului articular –disfunctia ansamblului condil-
disc;
– Inflamatia tesuturilor articulare;
Tratamnent
- Antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene;
– Intraarticular – glucocorticoizi;
– Terapie ocluzala: gutiere interocluzale pentru ameliorarea
disfunctiei articulare si protectia dintilor
Tratament fizioterapeutic:
- Repausul miscarilor mandibulare – se va evita deschiderea
exagerata a arcadelor dentare (mestecatul gumei, cascat);
- Terapia stresului;
- Termoterapie – aplicatii de coprese calde la nivelul articulatiei
pentru ameliorarea durerii, scaderea tonusului muscular si activarea
circulatiei;
- Crioterapie – aplicarea de comprese reci sau gheata in cazul
puseului inflamator
- Electriterapie cu ultrasunete aplicata cu gel antiinflamator intre 5 si
10 sedinte, aplicatii de 10 minute
- Unde scurte cu electrozi pozitionati paralel la 1 cm de zona de
tratat;
- Masaj usor la nivelul articulatiei cu efect relaxant si pentru
stimularea circulatiei;
- Kinetoterapie pentru muschii masticatori si a celor incriminati in
tulburarile functionale ale articulatiei temporo-mandibulare.

112
 DUREREA LOMBARĂ JOASĂ

Durerea lombară joasă este definită ca fiind durerea úi disconfortul resimĠite

de pacienĠi la nivel lombar, cu sau fără durere la nivelul membrelor
inferioare (Burton úi colab, 2004).

Tabel 1. Principalele cauze ale durerii lombare joase (Hallett Whitman úi

colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006; Borenstein, 2006; Datta úi colab,
2005; Speed, 2004)
Degenerative úi mecanice (foarte frecvente)
ƒ Boala artrozică
ƒ Alterări degenerative ale discului intervertebral
(protruzie, prolaps)
ƒ Anomalii posturale - cifoză, scolioză
ƒ Spondiloliza, spondilolistezis
ƒ Stenoză lombară
ƒ Sacroileită
ƒ Sindrom de hipermobilitate
Iinflamatorii
ƒ Spondilartropatii - spondilita anchilozantă
ƒ Sacroileită
InfecĠioase (rare)
ƒ Discită
ƒ Osteomielită
ƒ Abcese paraspinale
Osoase (frecvente)
ƒ Fracturi vertebrale osteoporotice
ƒ Boala Paget
ƒ Osteomalacie
Neoplazice (rare)
ƒ Metastaze
ƒ Mielom multiplu
Viscerale (durere referită)
ƒ AfecĠiuni genito-urinare
ƒ AfecĠiuni retroperitoneale
ƒ Anevrisme aortice

113
Tablou clinic

Durerea lombară joasă este considerată:

ƒ acută, dacă episodul dureros durează mai puĠin de 6 săptămâni,
ƒ sub-acută, dacă episodul dureros durează între 6 úi 12 săptămâni, úi
ƒ cronică, dacă durează mai mult de 12 săptămâni (Burton úi colab, 2004).

Tratamentul de recuperare:

ƒ Tratamentul fizical
o electroterapie cu scop antalgic úi decontracturant;
o termoterapie locală ;
o masaj - superficial în faza acută;
o hidroterapie;
ƒ Kinetoterapia, care are ca obiective:
o corectarea posturii úi conútientizarea poziĠiei corecte a
coloanei lombare,
o zăvorârea coloanei lombare în timpul efortului,
o refacerea úi menĠinerea mobilităĠii articulare,
o tonifierea musculaturii,
o creúterea forĠei úi rezistenĠei musculare,
o reeducarea coordonării,
o asuplizarea trunchiului inferior - programul Williams;
ƒ Tratament balnear - în perioadele de remisiune - Mangalia,
Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud, Amara, băile Herculane, Felix;
ƒ Tratament chirurgical - în cazul ineficienĠei tratamentului conservator
timp de aproximativ 2 luni sau în cazul recurenĠelor frecvente úi
îndelungate. (Hallett Whitman úi colab, 2006; Bojincă, 2006; Hills, 2006;
Datta úi colab, 2005; Kiss, 2004).

114
LUCRAREA PRACTICA NR. 11

FIBROMIALGIA

Fibromialgia este un sindrom caracterizat prin:

- existenta mai multor zone dureroase profunde (puncte dureroase);
- dureri difuze cu durata mai mare de 3 luni;
- tulburari ale somnnului.
Fibromialgia are stranse legaturi cu sindromul durerii miofasciale si
cu sindromul oboselii cronice.
Punctele trigger/tender sunt de obicei zone bine circumscrise de
sensibilitate si durere specifica, intinderea pasiva sau activa a
muschiului afectat crescand in mod constant durerea. Muschiul din
imediata vecinatate este incordat ca o franghie sau avand o banda
palpabila.
Fibromialgia , desi frecventă, este rar diagnosticată, din cauza
confuziei cu alte suferinĠe reumatice (reumatismul psihogen)

Evaluare: NUMARULUI DE PUNCTE DUREROASE

TRIGGER/TENDER
– Mijlocul frunĠii
– Occiputul
– Trapezul – punctul mijlociu al marginii superioare
– Supraspinosul – deasupra marginii interne a spinei scapulei
– M. fesier
– Epicondilul lateral
– Regiunea dorsala a antebratului
– Policele
– Conturul extern al marelui trohanter
– Condilul intern al femurului

115
 Fig. 1. Punctele sensibile la palpare în fibromialgie:
1 - cervical inferior (2); 2 - coasta a II-a (2); 3 - epicondilul lateral (2); 4 -
genunchi (2); 5 - occiput (2); 6 - trapez (2); 7 - supraspinos (2); 8 - gluteal
(2); 9 - marele trohanter (2) (www.efibro.com).

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE FIBROMIALGIEI:

CRITERII OBLIGATORII:
1. durere difuza si redoare in cel putin 3 sedii anatomice, cu durata
de cel putin 3 luni;
2. absenta unor boli prin evaluarea diagnostica (leziuni traumatice,
boli reumatice si absenta testelor de laborator anormale)
CRITERIU MAJOR:
– 5 sau mai multe “puncte dureroase” tipice

CRITERII MINORE:
- modificari ale simptomelor in functie de activitate;
- modificari ale simptomelor in functie de vreme;
- modificari ale simptomelor in functie de anxietate si stres;
- somn neodihnitor, oboseala generala;
- anxietate, cefalee;
- colon iritabil;
- parestezii neradiculare.
Diagnosticul pozitiv se pune prin prezenta criteriului major (5 puncte
dureroase tipice) si cel putin 3 criterii minore.

116
 Tratamentul punctelor dureroase trigger/tender
I.Metode ce intrerup ciclul durerii
Agenti farmacologici;
1.Analgezice nonopioide pentru durerea usoara si moderata
2.Analgezice opioide pentru durerea moderata: codeine, meperidine
3.Analgezice opioide pentru durerea severa: hydromorphone, morphine,
oxymorphone
4.Analgezice adjuvante
 Antidepresive triciclice: amitriptyline,
 Anticonvulsivante: carbamazepine
 Neuroleptice: haloperidol
 Antihistaminice: hydroxyzin

II.Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului:

1. miorelaxante cu actiune complexa
2. terapie de relaxare si tehnicii de presopunctura urmate de un program
regulat si de lunga durata de stretching
3. corectarea biomecanici corporale, a stresului si rutinei zilnice
- Infiltratii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender (
diprophos – 0.5-1 ml in amestec cu xilina 1% 5-10 ml)
- Injectii cu toxina botulinica tip A
- Spray-uri criogene

Tratamentul de recuperare medicală

Activitate fizica :
 plimbari in aer liber,
 exercitii aerobe (alergare, bicicleta ergonomica)
 kinetoterapie in bazine cu apa calda sau la temperatura de indiferenta
(37ÛC) sub indrumarea specialistului
 tracĠiuni cervicale in ax si exercitii de relaxare
Asistenta psihologica:
- Recomandari privind odihna pentru refacerea neuropsihica;
- Recomandari privind managementul activitatilor zilnice
(perfectionoism, tendinta exaderata de a muncii);
- Masuri pentru evitarea stresului mecanic la nivelul coloanei
cervicale si lombare:

117
 -Folosirea unei perne tip rulou situata in concavitatea coloanei
cervicale;
Electroterapie antalgica si miorelaxanta:
 Curenti diadinamici (CDD)
 Curenti galvanici
 Stimulare nervoasa transcutanata (TENS)
 Ultrasunete
Masaj sedativ si decontracturant general, cu uleiuri speciale relaxante
Aplicatii cu parafina
Terapia laser

Fig. 2 Metoda Jacobson de relaxare Fig.3 Presopunctură

Fig. 4,5,6 ExerciĠii de strething

Sindromul fibromialgic in medicina dentara

Zonele trigger miofasciale creaza durere referita la nivel dentar
• La nivelul m.temporal -> dintii maxilari, frontali sau laterali
• La nivelul maseterului -> dintii laterali, maxilari si mandibulari
• La nivelul digastricului -> frontalii inferiori

118
Fig. 7 úi 8 – muúchiul pterigoidian, buccinator úi temporal
www.monografias.com/

Examenul clinic se face prin palparea punctelor dureroase intrabucale de

la nivelul musculaturii pterigoidiene si compresia m. buccinator si
maseter.
Multi bolnavi prezinta durere la palpare la nivelul musculaturii
maseterului si temporalului, senzatia de iritabilitate in regiunea
aponevrozei de la nivelul m. temporal.

Fig.9 Examenul clinic prin palparea

punctelor dureroase intrabucale
www.monografias.com

Diagnosticul diferential se face cu:

– Sindrome ale disfunctiei articulatiei temporomandibulare
– Bruxism
Se impune diagnosticul si tratamentul functiilor masticatorii pentru a
preveni malocluziile si malpozitiile dentare, precum alterarea functiei
masticatorii.
Tratament:
- Terapie de reducere a stresului emotional;
- Miorelaxante – seara inainte de culcare;
- Reducerea miscarilor mandibulare;
- Masaj relaxant si presopunctura pe puntele dureroase;
- Acupunctura;

119
- Injectarea punctelor dureroase cu solutie anestezica sau toxina
boltulinica
- Terapie cu ultrasuntete - 10 zile, 10 -15 minute;
- Laseroterapie;
- Terapie ocluzala si ortodontica

120
LUCRAREA PRACTICA NR. 12

PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

Este o afectiune caracterizata prin dureri provocate de o inflamatie a

tesuturilor din vecinatatea articulatiei umarului

Forme clinice
-Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor)
- Tendinita bicipitală calcificantă
- Bursita subacromială

Clinic se manifestă prin:

– Durere
– Limitare marcată a miúcărilor
– Puncte dureroase ale umărului

EVOLUTIA BOLII
Evolutia umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea
producându-se in cateva săptămâni sau cel mai mult in câteva luni fie
spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insă durerea se poate agrava,
umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontană spre vindecare necesită 1-2 ani. La umarul
blocat evolutia este indelungată; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umărului poate persista cateva luni; cu timpul insă, uneori dupa 6 luni,
umărul incepe sa se elibereze si majoritatea bolnavilor isi recuperează in
intregime mobilitatea.

Tratament
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze
durerea, să combată inflamatia si tendinta, sa amelioreze mobilitatea
articulară. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma
clinică a bolii. Astfel, in umărul dureros simplu acut se recomendă
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfă). La
umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in
toate fazele de PSH tratamentul se imparte in: igieno-dietetic, evolutia
starii psihice, medicamentos, balneofizical, electroterapie, masaj,
kinetoterapie, terapie ocupatională úi cura balneoclimatică.

121
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat.
In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinându-l in adductie.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acută si va consta in antalgice, vitamine,
infiltraĠii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicaĠie
se indică aspirină, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa
cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administrează fenilbutazona
sau indometacinul. De asemenea, se fac miscari pentru a se evita
anchilooza. Deci, atât in umărul dureros simplu cât mai ales in umărul
dureros acut, mobilizarea (activă si pasivă) va fi prudenta, treptata.

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in această boală

curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia
medicamentoasă (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare,
ultraviolete in doză eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
• bai de lumina partiala 10-15 minute
• diatermia cu unde scurte in doze medii
• ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de
evolutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umăr dureros utilizăm o aplicare transversală cu
doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului
va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de
oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acută.
Curentul diadinamic:
In mod obisnuit, se începe cu tipul de curent difazat de 100, timp de
15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea
electrica a tegumentului ajunge la un maxim;
Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent monofazat
de 50, timp de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat

122
se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza
de adaptare a sensibilitatii.
La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulat cu lunga
perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita
intensitatii curentului.

Diatermia cu unde scurte cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.

DistanĠa de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de
cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe suprafata
tegumentului.
Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute,
media fiind intre 10 si 15 minute.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt: - comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°,
pe loc dureros,.
– baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;
– impachetarile cu parafina sau namol;
– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;
Masaj;
Kinetoterapia:
Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la inceput prin
miscari pasive.
Dupa miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le
executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu rezistenta in
care kinetoterapeutul opune rezistenta iar pacientul incearca sa execute
miscarile.

123
Fig.1, 2, 3 Testarea mobilităĠii úi a durerii umărului

Fig. 4, 5 Caz clinic de umăr blocat, înainte de tratament

Fig. 5, 6 Caz clinic de umăr blocat, după tratament

124
 BURSITELE
Burtsita = inflamaĠia acuta sau cronica a unei burse seroase.

Bursele sunt formatiuni anatomice care faciliteaza miscarile. Se

gasesc situate in zone in care tendoanele si muschii trec in dreptul unor
proeminente osoase.

Fig. 1. Bursa
www.your-soul.com

Ele usureaza alunecarea si faciliteaza miscarile. De fiecare parte a

corpului exista 80 de burse.
Durere poate fi spontană sau declansata la miúcare.
Cauzele bursitelor sunt:
• microtraumatismele,
• presiunile excesive úi îndelungate,
• miúcările repetitive,
• pot fi secundare altor afecĠiuni reumatologice

Tablou clinic:
Simptomul principal este durerea in zona afectata, cu iradiere, uneori, in
membrul respectiv.
Uneori se observa eritem al tegumentelor supraiacente.
Din cauza inflamatiei burselor apare redoare si limitarea miscarilor
respectivelor articulatii.
Durerea se accentueaza la miscare datorita presiunilor exercitate la
nivelul burselor afectate.

125
Fig. 2,3, 4, 5 Localizarile burselor

Tratament:
Obiectivele tratamentului sunt:
– ameliorarea durerii
– diminuarea procesului inflamator
– evitarea factorilor de risc – traumtisme repetate, artroze
– prevenirea recurenĠelor
Repausul constituie o masura necesara in tratamentul bursitelor,
indiferent de localizarea lor.
In bursitele acute se indica o imobilizare de 7-10 zile si evitarea
activitatilor solicitante timp de 1, 2 saptamani.
Aplicatiile reci (comprese reci sau pungi de gheata) in bursitele acute
usureaza durerea si reduc tumefactiile.
MedicaĠie antiinflamatoare
– AINS
– infiltraĠii locale cu glucocorticoizi.
In puseul acut al bursitelor, cand este prezenta durerea si redoarea se
poate recomanda ortezarea articulatiei afectate.
Masajul trebuie efectuat la inceput cu gheata, urmat de un masaj usor
cu geluri si creme antiinlamatoare;
Kinetoterapia este recomandata dupa retractia puseului acut si
contsta din miscari pasive, urmate de miscari active efectuate pe toata
amplitudinea de miscare.
Evitarea menĠinerii aceleiaúi poziĠii, a miúcărilor repetitive.
Electroterapia antalgica este recomandata la inceputul tratametului:
curentul galvanic, TENS, urmata de terapie cu ultrasunete, aplicata local
pe zonele dureroase.
126
 Acupunctura;
Laseroterapie;
In bursitele superficiale este indicata punctia si aspiratia lichidului
bursal;
Antibioterapie în cazul infecĠiilor.
Tratamentul chirurgical este indicat doar in cazurile in care celelalte
tratamente au dat gres.

Sinovita si capsulita articulatiei temporo-mandibulare

Poate fi cauzata de:
– infectii intraarticulare,
– LES,
– poliartrita reumatoida
– in urma unor microtraumatisme
Sinoviala fiind bogat inervata articulatia este foarte dureroasa.

Fig. 6 ArticulaĠia temporo+mandibulară

3.bp.blogspot.com

Tratament:
- Repausul articulatiei si miscari cat mai putine in puseele acute;
– Antiinflamatoare nesteroidiene;
– Aplicatii reci, crioterapie;
– Masaj cu cu creme antiinflamatoare;
– In cazul microtraumatismelor – injectii intraarticulare cu
corticosteroizi;
– Electroterapie cu ultrasunete in doze mici si medii intre 0.05 si 0.5
W/cm2 intre 2 siu 10 minute, sediinte de 6-12 zile.
– Laseroterapie.

127
 TENDINITE – TENOSINOVITE
Tendinita = inflamatia tendonului si a tecilor sinoviale

Tendonul reprezinta o prelungire a muschiului pana la os, prin care

acesta se insera si isi exercita actiunea mecanica, mobilizand
articulatiile.
Tendonul poseda proprietati elastice, care ii permit sa moduleze
activitatea musculara si care diminua riscul de ruptura in caz de
contractii violente rapide musculare.
Tendinita reprezinta, de fapt, ruptura partiala a unor fibre tendinoase,
insotita de edem local.

Cauze :
- traumatisme,
- miúcări repetative, în exces,
- afecĠiuni inflamatorii sistemice
- sport – înot, tenis, golf, baseball, fotbal, dans, basketball
- meserii

Tablou clinic:
- Dureri pe traiectul tendonului respectiv. Durerea se accentueaza la
miscare si poate apare un nodul sensibil la palpare;
- Redoare;
- Tumefiere, roúeaĠă locală;
In unele cazuri tenosinovita poate evolua spre retractie cicatriceala, cu
stenoza tecii sinoviale, care impiedica alunecarea si miscarea
tendonului, ducand la reducerea miscarilor.

Forme clinice:

Membru superior
– mâna:
• Tenosinovita flexorilor úi extensorilor mâinii
• Tenosinovita flexorilor degetelor úi a degetului mare
• Sindromul de canal carpian

128
 Fig.1 Zona afectată de compresia nervului median
www.mymed.ro

– cot: Epicondilita laterala ; Epicondilita mediala ;Tendinita

inserĠiei musculo-tendinoase a bicepsului
– umăr:Tendinita mansetei rotatorilor; Ruptura manúetei
rotatorilor Tendinita bicipitală; Tendinita calcifianta;
Capsulita adezivă

Membru inferior
– picior: Tendinita achiliana; tendinita tibială posterioară;
Sindromul de tunel tarsian
– genunchi: Tendinita patelara ; Tendinita anserină; Tendinita
poplitee

Obiectivele tratamentului:
– ameliorarea durerii
– evitarea miúcărilor repetitive
– evitarea activităĠilor ce provoacă durere
– prevenirea recurenĠelor

Tratament antiinflamator
– AINS
– infiltraĠiii locale cu glucocorticoizi, anestezice

Tratament de recuperare consta in:

– Imobilizare
– masaj
– kinetoterapie
In formele acute se recomanda repaus postural. Apoi se recomandă
fizioterapie antalgica, contractii izometrice, mobilizari pasive lente si
blande, pe amplitudinea care nu provoaca durere.

129
 – In formele cronice:
- Masaj local profund cu substante uleioase, masaj Cyriax,
efectuandu-se frictiuni perpendiculare pe directia fibrelor
musculare sau ligamentare timp de 10 minute.
- Masajul transversal profund inlatura aderentele fibroase si
reface muschiul si tendonul.
- Tensionari, scuturaturi, tractiuni, elongatii.

Tendinita temporala:
Apare ca urmare a activitatii continue si prelungite a muschiului
temporal, a stresului emotional sau a unei dureri profunde.
Clinic se remarca:
– Durere in regiunea tamplei si la nivelul globului ocular;
– Durere la contractia m. temporal;
– Limitarea deschiderii cavitatii bucale;
– Inflamatia ligamentului stilo-mandibular, care produce
durere la nivelul muschiului temporal

Tratament: In formele acute:

– AINS + anestezice;
– Evitarea pe cat posibil a miscarilor;
– Masaj cu gheata
– Electroterapie antalgica (TENS, ultrsunete la nivelul m.
temporal si pe zonele dureroase)
– Laseroterapie

Dupa puseul acut se indica:

- mobilizarea articulatiei pe amplitudinea care nu provoaca durere
- masaj relaxant cu creme antiinflamatoare, la nivelul muschiului
temporal.

130
LUCRAREA PRACTICA NR. 13

NEVRALGIA TRIGEMINALA
NEVRALGIA este durerea provocata de iritatia sau leziunea unui nerv
senzitiv.
Nervul trigemen este un nerv mixt, avand functie senzitiva si motorie.
Prin fibrele sale senzitive asigura inervatia tegumentelor fetei si a
portiunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale,
dintilor si a unei suprafete din dura mater. Are 3 teritorii – teritoriul nervului
oftalmic, a nervului maxilar si mandibular.
Prin functia motorie trigemenul inerveaza muschii masticatori, ce
imprima mandibulei miscarile de ridicare, retropulsie si lateralitate.
Functia neurovegetativa este reprezentata de functia secretorie,
vasomotorie, sudorala si trofica.

Fig.1 Ramurile nervului trigemen

www.mayoclinic.com

Caracteristicile clinice ale nevralgiei primare sau esentiale sunt:

– Durerea este limitata intotdeauna la teritoriul ramurilor
trigemenului. Rareori durerea iradiaza la nivelul regiunii
cervicale, occipitale sau auriculare;
– Durerea apare in crize. Crizele incep brusc si dispar brusc,
fiind urmate de perioade de liniste totala;
– Durerea este descrisa in mod diferit de catre bolnavi (sub
forma de intepatura de cutit, ca o fulgerare, sub forma de
apasare sau arsura);
– Durerea este declansata de factori tactili, mecanici (vorbire,
masticatie, atingere, spalat pe dinti, suflatul nasului);
131
 – Criza dureroasa este insotita de fenomene motorii si
vegetative;
– Crizele dureroase nu apar in timpul noptii sau apar mai rar,
fiind declansate de atingeri involuntare
– Durerile au caracter recidivant;
– Unii bolnavi prezinta tulburari psihice.

TRATAMENT DE RECUPERARE:

Durerea in nevralgia trigeminala nu cedeaza la antalgice obisnuite!

Tratament medicamentos consta in vasodilatatoare, antispastice,
carbamazepina.
Tratament fizioterapeutic consta in aplicarea procedurilor antalgice:
 Masaj relaxant cu unguente antiinflamatoare;
 Exercitii de gimnastica faciala si presopunctura;
 Acupunctura
 Electroterapie cu curenti de joasa frecventa:
Tipul de curent – difazat – aplicat in sedinte de 2 minute,
anodul pozitionat mastoidian;
Tipul de curent – perioada lunga – aplicat in sedinte de 4
minute, catodul pozitionat pe punctele dureroase ale
nervului;
 Terapie cu ultrasunete - aplicatii locale, cu o intensitate de 3 pana la
1w/cm2 in camp mobil , cu o durata de 5 – 10 minute / sedinta. Se
fectueaza intre 5 si 10 sedinte.
 Unde ultrascurte (UUS) cu localizatori focali – doza 6-8 w, aplicate
in sedinte de 6-8 minute, de la o distanta de 5 cm.
 TENS = Stimulare Nervoasa Electrica Transcutanata (scade durerea,
produce sadare si vasodilatatie locala) pe punctele duroroase.

132
 MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis este o tulburare autoimună, neurologica.

Anticorpii se fixeaza pe placa motorie, ducand la scăderea numărului
receptorilor postsinaptici de acetilcolină, blocând transmisia sinaptică.
Se caracterizeaza prin slăbiciune musculară crescuta la efort si
scazuta în repaus. Interesează frecvent musculatura feĠei úi cea oculară
70% dintre pacienti prezintă hiperplazie timică, observându-se
diferite afectiuni ale timusului (anomalie, tumora).
Poate fi asociata cu alte boli autoimune: tiroidită autoimună, LES,
artrită reumatoidă.

Forma superioară (cefalică):

- Debut cu oftalmoplegie parĠială extrinsecă cu ptoză palpebrală,
bilaterală, inegală, alternantă
- Sprâncene ridicate pentru a compensa ptoza . PacienĠii îúi
încreĠesc fruntea utilizând muúchii frontali; privirea în sus, timp
îndelungat accentuează ptoza, închiderea ochilor pentru câteva
minute ameliorează
pareze de oculomotor cu strabism úi diplopie
- Muúchii feĠei: pareză facială bilaterală, facies imobil, cu úanĠuri
úterse
- Extinderea la musculatura maseterină, faringo-laringo-
velopalatină úi linguală, ducand la tulburări de masticaĠie,
căderea mandibulei (adesea pacienĠii se sprijină cu mâna pentru a
nu rămâne cu gura deschisă), disfagie pentru lichide úi solide
- Slăbiciune a musculaturii palatului provoaca vorbire nazală úi
refulare nazală a lichidelor.

Forma inferioară (spinală) este mai rară

Interesează musculatura membrelor, cefei (cap balant), dificultăĠi
la mers, la urcarea scărilor, transport de greutăĠi, eforturi fizice
ce necesită repetarea miúcărilor.

Manifestări clinice:
– Slăbiciune la nivelul musculaturii flexoare gâtului (dificultate
la ridicarea capului de pe perină);
– Slăbiciune musculară proximală uneori asemănătoare cu cea
a miopatiilor;
133
 – Mai frecvent afectează membrele superioare si inferioare;
– Afectarea prizelor mâinii;
– Flexorii úoldului, cvadriceps, ischiogambieri sunt mai puĠin
afectaĠi;
– PacienĠii progresează de la forme medii la forme severe în
câteva săptămâni úi luni
– Fazele avansate necesită imobilizare la pat;
– Slăbiciunea musculaturii intercostale úi diafragmei duce la
hipoventilatie;
– Slăbiciunea musculaturii orofaringiene ‘ obstrucĠie a căilor
ventilatorii superioare
– Poate produce insuficienĠă respiratorie acută, ceea ce necesita
intubare imediată

Fig.1,2,3 Pacient diagnosticat cu miastenia gravis - prezintă

ptoză palpebrală, bilaterală, inegală, alternantă

Tratament:
Regim igieno- dietetic: se evită alimentele care pot produce disfagie
(pacientul poate avea probleme de masticaĠie sau înghiĠire, lichidele
trebuie să fie groase pentru a nu reflua nazal)
Anticolinesterazice cu ½ oră înaintea meselor:
Corticoterapie
Imunosupresoare
Timectomia duce frecvent la remisiunea bolii
Se evită: căldura excesivă, alcoolul, antibioticele, stresul psihic,
emoĠional
Se recomandă: odihnă la intervale regulate, evitare eforturi fizice
deosebite

134
 Tratament de recuperare:
Evitarea stresului: relaxare, exerciĠii regulate, repaus la intervale
regulate.
Tratamentul slăbiciunii musculare:
– ExerciĠii de mobilitate úi streching pentru prevenirea
contracturilor musculare
– exerciĠii cu rezistenĠă submaximală, cu grijă la oboseala
musculară
– exerciĠii aerobice
– Masaj tonifiant
– Electrostimulări cu impulsuri rectangulare
– Ultrasunet reflex (T6-T8, L2-L4)
Tratamentul durerii lombare, gâtului sau umerale (posturare, ortezare,
minerve, braĠe, gât)
Reeducare respiratorie

Tratamentul Disfagiei:
- tehnici compensatorii, tehnica indirectă de tonifiere musculatură ce
ajută la înghiĠire, directă: exerciĠii efectuate în timpul înghiĠirii:
- Se posturează capul în flexie, cu bărbia în piept pentru
evitarea aspiraĠiei
- ğinerea respiraĠiei în timpul înghiĠirii scade riscul de
aspiraĠie
- Lichide groase pentru scăderea riscului de aspiraĠie
Tratamentul Dizartriei:
În formele uúoare logopedul educă pacientul să vorbească încet.
În Faze avansate: dispozitive cu software cu sintetizator de voci úi
imprimare.

135
LUCRAREA PRACTICA NR. 14

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA

Functia cea mai importanta a nervului facial este cea motorie, prin
fibrele sale asigurand tonusul muscular si miscarile active care
realizeaza mimica fetei.

Clinic se remarcă:
– Paralizia faciala periferica este de aceeasi parte cu leziunea;
– Asimetrie faciala, cu modificari pe hemifata afectata;
– Disparitia ridurilor fruntii;
– Coborarea sprancenei;
– Abolirea clipitului;
– Hipotonia musculaturii obrazului, cu umflarea lui la fiecare
expir;
– Caderea aripioarei nasului;
– Coborarea comisurii bucale;
– Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt
diminuate sau abolite.

Fig.1 Semne clinice în paralizia facială periferică:

www.mdconsult.com

La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii

aceasta apare deviata spre partea bolnava;
La aratarea dintilor hemiarcadele dentare pe partea afectata raman mult
acoperite;
Vorbirea si rasul accentueaza asimetria fetei;
Pacientul nu poate sufla si fluiera din cauza paraliziei muschiului
orbicular al buzelor;
Pot aparea hipo/anestezie pe hemifata afectata, tulburari de gust , mai
ales pe cele doua treimi ale limbii, hiposecretie salivara.
136
Obiectivele kinetice vizează:
 Stoparea instalarii degenerescentei neuro-musculare
 Intensificarea si stimularea circulatiei sangelui si a limfei,
pentru prevenirea sau tratarea edemului
 Reeducare musculara;
 Tonifiere musculara;
 Reeducarea mimicii si expresivitatii faciale.
 Daca paralizia este partiala, starea pacientului se amelioreaza
complet in urma tratamentului, fara sechele;
 Daca paralizia este totala se admninistreaza corticosteroizi.
Peste 50% dintre bolnavi prezinta hemispasm facial si
sindromul “lacrimilor de crocodil” (emisie necontrolata a
lacrimilor).

Principii fundamentale de tratament:

Pacientul trebuie invatat miscarile la nivelul fetei, pe care trebuie sa le
constientizeze. Pentru aceasta ne folosim de cat mai multi stimuli cu
care facilitam contractia musculata: contactul manual, strech-reflexul,
periaj, ciupituri, vibratii, tapotament cu gheata.
Se va anula actiunea musculaturii hemifetei sanatoase deoarece
activitatea acestora plaseaza musculatura hemifetei paralizate in pozitie
de intindere maxima.
Oglinda are un rol extrem de important in recuperare, deoarece in
recuperare totul trebuie realizat voluntar, constient.
Inainte de inceperea tratamentului kinetic este utila folosirea tehnicilor
de masaj facial extrabucal;
In stadiul initial, cand musculatura este flasca (valoarea de testare 0 – 2)
pozitia de lucru este in decubit dorsal si se folosesc urmatorele mijloace
terapeutice:
 Masajul local cu sau fara gheata
 Intinderile repetate
 Periaj, vibratii
 Contractii musculare active
 Electroterapie pentru stimularea musculaturii denervate

137
 PARALIZIA FACIALA DE TIP CENTRAL

Sediul leziunii este fascicolul geniculat corticofacial.

Paralizia este situata pe partea opusa leziunii, interesand portiunea inferioara
a hemifetei.

Clinic se remarcă:
– Stergerea santului nasogenian;
– Comisura bucala este cazuta;
– Imposibilitatea efectuarii abductiei comisurii bucale;
– Pacientul poate incretii fruntea si poate face ocluzie
palpebrala bilateral;
– Asimetria faciala dispare in timpul mimicii emotionale –
plans, ras, datorita formatiunilor extrapiramidale , care
conecteaza nucleul facial, fascicul geniculat nefiind o cale
motorie unica;
– Cand pacientul vorbeste asimetria se accentueaza (motilitate
voluntara).

Principii de tratament:
Tratament paraliziilor faciale este medical, chirurgical si
fiziokinetoterapeutic.
Inaintea inceperii unui program de recuperare functionala se vor efectua
urmatoarele evaluari:
– Testarea musculara (tonus, forta de contractie)
– Examene electrice
– Examene necesare stabilirii topografiei
leziunii
Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte:
– 0 = tonus muscular normal;
– 1= hipotonie musculara;
– 2 = muschi aton
Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa o scala de 0-4
urmarind intensitatea contracĠei realizate, numarul de repetitii posibile,
amplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea musculaturii
sanatoase.

138
Bilantul sechelelor urmareste:
– Hipertonia musculaturii
– Sincineziile musculare
– Hemispasmul facial
Hipertonia musculara se evidentiaza prin intinderea intrabucala a
muschilor si prezinta urmatoarele modificari:
– Ridicarea anormala a sprancenei;
– Exagerarea fosetei sprancenose;
– Exagerarea santului naso-genian
– Zbarcirea mentonului;
– Hipertonia muschiului pielos al gatului.
Inaintea inceprii programului de recuperare trebuie sa se analizeze o
fotografie anterioara paraliziei faciale pentru a depista eventualele
asimetrii preexistente.
De la tratamentul fiziokinetic se exclud cazurile la care s-a instalat
spasmul facial.

Tratament fizioterapeutic:

TERMOTERAPIA
Este o metota de pregatire a programelor de kinetoterapie si masaj.
Termoterampia produce analgezie, hiperemie, hipertermia locala,
reducerea tonusului muscular si cresterea elasticitatii tesutului
conjunctiv.
In paralizia faciala, incalzirea hemifetei se face cu lampa Solux, plasata
la distanta de metru, timp de 10 minute.
Cataplasmele actioneaza prin factorul termic si au efect hiperemiant ,
antispastic si antialgic. La cataplasmele cu plante se adauga si efectul
chimic.
Schema terapeutic-recuperatorie eficienta in paralizia faciala consta in
succesiunea urmatoarelor metode de terapie: caldura locala, masaj si
kinetoterapie.

ELECTROTERAPIA are urmatoarele efecte:

– Stimularea electrica a muschilor denervati;
– Stimularea muchilor cu inervatie pastrata pentru cresterea
fortei de contractie;

139
 – Stimularea cu frecvente adecvate pentru modularea durerilor
acute si cronice;
– Stimularea in parametrii adecvati a musculaturii netede;
– Efecte termice obtinute cu unde electromagnetice de inalta
frecventa (unde scurte si microunde).
Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu
curenti exponentiali de joasa frecventa ( 10-200 Hz). Stimularea se
realizeaza cu stimuli apropiati de cei electrofiziologici, cu panta
progresiva (triunghiulari, trapezoidali, exponenetiali).

Contraindicatiile electroterapiei:
– leziuni iritative la nivelul pielii
– Regiuni inflamate
– Aparate electronice sau endoproteze implantate (pacemaker)
– Sarcina

Baia galvanica combina actiunea curentului galvanic cu efectul termic al

apei. Se folosesc intensitati reduse ale curentului pentru evitarea
arsurilor.
In cazul paraliziei de nerv facial se aplica baia celulara, intre 10 si 30
minute, zilnic sau la doua zile.
Ultrasunetul se aplica fie prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se
ca strat intermediar gel, fie prin contact indirect (in apa), cand se
interpune intre emitator si tegument apa.

KINETOTERAPIA
Este mijlocul terapeutic indispensabil recuperarii fizice si psihice a
bolnavului, fiind procedura cea mai agreata pentru recuperarea
functionala a paraliziilor faciale.
Reguli: - Trebuie sa se anuleze actiunea muschilor hemifetei sanatoase,
deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hemifetei paralizate
in pozitie de intindere maxima.
Exercitiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea
maxima a unitatii motorii.
Se va evita activarea muschilor din jumatatea inferioara a fetei cand se
lucreaza muschii din jumatatea superioara si invers.
Se va evita recuperarea globala a musculaturii hemifetei paralizate ,
deoarece acest gen de activitate duce la dezechilibre de forta dintre
muschii “dilatatori” si “constrictori”.
140
 MASAJUL
In paralizia faciala o atentie speciala trebuie acordata muschilor fetei
si ai pleoapelor.
Masajul se poate efectua extra si intrabucal.
Masajul extern trebuie sa fie bland, manevrele folosite constand in
frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic. La nivelul fetei
se efectuaeza miscari de glisare a tegumentului , iar la nivelul tamplelor
si in regiunea temporo-mandibulara manevra de masaj “in 8”.
Masajul endobucal poate evidentia eventualele tetanizari ale
muschiului zigomatic, canin, buccinator si pielos al gatului. Daca
aceasta tetanizare este prezenta se va efectua masaj intrabucal si se va
continua cu intinderi progresive ale obrazului, in jos si in afara fata de
axa de simetrie a fetei

Contraindicatiile masajului:
– Boli dermatologice, infectioase, hematologice
– Traumatisme ale fetei.

Program de tratament în paralizia facială

1. stimularea tegumentului úi a musculaturii faciale
ƒcu obiect bont úi neted-aspru-ascuĠit
ƒ prin bătăi uúoare úi rare-din ce în ce mai profunde úi mai frecvente,cu
pulpa degetului
2. exerciĠii de masticaĠie-de muúcat
3. rezistenĠa opusă la tracĠiunile efecuate în toate axele de către
fiziokinetoterapeut printr-un inel de cauciuc Ġinut în gură
4. exerciĠiide suflat:spirometru,baloane,jucării de suflat,borcane Pesher, cu
gura închisă úi nările pensate
5. exerciĠiide fluierat
6. exerciĠii de vorbit (care să conĠină vocale úi consoane ce stimulează
musculatura facială=h,m,n,o,p,s,t): propoziĠii scurte úi simple-fraze lungi úi
din ce în ce mai complicate

141
LUCRAREA PRACTICA NR. 15

ASPECTE PATOLOGICE ALE ARTICULATIEI TEMPORO-

MANDIBULARE

Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare constituie o subgrupa a

sindroamelor dureroase, care intereseaza articulatia temporo-
mandibulara, muschii masticatori si muschii gatului.

Fig.1 Articulatia temporomandibulară

www.aldrichdental.com

În evaluarea pacientului se urmareste:

– Simptomul principal
– Antecedente medicale
– Tratamente chirurgicale
– Istoric psihosocial
– Antecedente in familie
– Traumatisme
– Medicatie curenta

Examnenul clinic urmareste:

- Palparea muschilor (m.maseter, m.temporal, pterigoidian intern si
extern);
- Palparea musculaturii cervicale;
- Examinarea miscarilor mandibulei (inchidere-deschidere, lateralitate,
de protruzie);

142
 - Acultarea atm;
- Examinarea cavitatii orale
- Examenul clinic neurologic al n.trigemen
- Aspectul general al pacientului
- Status psihic.

Fig.2, 3 Examenul clinic al articulaĠiei temporomandibulare

Examinari comlementare:
- examinari Radiologice, .C.T, RMN, scintigrafie, ecografia regiunii
oromaxilofaciale
- electromiografii.

Clasificarea tulburarilor articulatiei temporo-mandibulare:

1. Tulburari articulare temporo-mandibulare:
2. Tulburari ale musculaturii articulare:

Obiectivele tratamentului vizează:

- Incurajarea pacientului
- Tratament medicamentos
- Fizioterapie
Gutiere
- Psihoterapie

TRATAMENT:
- Tratament ortodontic;
- Repausul miscarilor mandibulare. Se vor evita deschiderile exagerate
ale arcadelor dentare (ras, cascat, rosul unghiilor, agumei de mestecat,
inclestarea maxilarelor);
- Caldura (comprese calde) reduce spasmul muscular;
- Tratament fizioterapeutic cu ultrascurte (diametria) sau cu ultrasunete
pe zonele dureroase;
143
 - Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistata o cauza
psihologica a tulburarilor functionale a atm si cand este asociata cu alte
dureri musculare si simptome ale depresiei;
- Miorelaxante.
-Terapie ocluzala cu gutiere interocluzale pentru ameliorarea disfunctiei
articulare, ameliorarea sistemului masticator motor, protectia dintilor.
- Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important folosind
tehnici de relaxare, terapia stresului si alte mijloace de studiu ale
comportamentului.
- Kinetoterapia reconditioneaza si recupereaza aparatul muscular. Aceste
tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor care sunt
incriminati in tulburarile functionale ale atm.

TRAUMATISMELE ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Contuziile articulatiei temporo-mandibulare se pot produce in cursul
fracturilor de mandibula si mai ales in cazul fracturilor de condil.
Articulatia devine dureroasa, miscarile mandibulei sunt limitate datorita
durerii si spasmului muscular. Tratamentul in simptomatologia acuta
consta din repaus articular, caldura locala, medicatie antiinflamatorie
nesteroidiana, masaj usor si electroterapie analgezica si relaxanta
impotriva spasmului muscular persistent.
In elongarile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar dureri si
limitarea miscarilor mandibulare.
In luxatia unilaterala pacientul prezinta ocluzie prematura de partea
bolnava si devierea mabndibulei. Se recomanda mobilizare 10 zile,
urmata de fizioterapie pentru reabilitarea functionala.
In traumatismele mai importante se poate produce hematom
intraarticular, cu posibile leziuni ale capsulei si meniscului.
Mecanoterapia este indicata pentru refacerea amplitudinii deschiderii
arcadelor dentare si prevenirea anchilozei.

ANCHILOZA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Anchiloza atm este imposibilitatea permanenta a deschiderii arcadelor
dentare. Infectiile, traumatismele sunt cauzele principale ale anchilozei
mandibulare reale, ducând la limitarea severa (imposibilitatea)
deschiderii arcadelor dentare.

144
 Examinarile radiologice pun in evidenta distructii ale suprafetelor
articulare, disparitia spatiului articular, osificarea atm (anchiloza
adevarata).
Tratamentul anchilozei atm se realizeaza prin kinetoterapie activa,
electroterapie si masaj. Anchilozele fibroase si calcificante intraartuculare
sunt foarte greu de tratat.

OSTEOARTRITELE
Simptome:
- dureri la miscarile mandibulare;
- limitarea miscarilor mandibulare cu deviere spre partea bolnava
- tumefactie periarticulara;
- zgomote articulare (scrasnet, frecatura), dar nu sub forma de
pocnituri articulare.
Imaginile radiologice obiectiveaza modificarile degenerative.
Un numar redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. Remisia
poate fi spantana sau dupa cateva luni.
Prin fizioterapie se pot obtine amerliorari semnificative , uneori sunt
necesare infiltratii la pacientii in varsta. Artrita reumatoida poate
interesa atm-ul la orice varsta, in timp ducand la anchiloza temporo-
mandibulara.

145
BIBLIOGRAFIE:

1. Nemeú I.D.A., 1998,Curs de masoterapie (masaj úi tehnici

complementare), Lito UMF, Timiúoara
2. Nemeú I.D.A., Suru Paula, NiĠă Andreea, Corina Cristea 2004,2006, Curs
de educaĠie fizică úi sportivă de recuperare, Cursul disciplinei, format
electronic , Timiúoara 2004, 2006
3. Nemeú I.D.A., 2005,Curs de tehnici de kinetoterapie pentru forĠă si
rezistenĠă musculară, Cursul disciplinei, format electronic , Timiúoara
2005Nemeú I.D.A., 2005, Metode de explorare úi evaluare în
kinetoterapie, Cursul disciplinei, format electronic , Timiúoara 2005
4. Dan Nemeú ,Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea NiĠă, Merima
Jurici, Elena Amăricăi, Virgil Luca, Cristina Cristea, Oana Bereteu,
Roxana Onofrei, Corina Dobrescu, 2005, 2006,Curs de recuperare,
medicină fizică úi balneologie, Cursul disciplinei,format electronic,
Timiúoara 2005;2006
5. Nemeú I.D.A., Elena Amaricai., 2006, Terapie manuala, Cursul
disciplinei, format electronic , Timiúoara 2006
6. Nemeú I.D.A., Gogulescu A., 2006, Kinesiologie functionala, Cursul
disciplinei, format electronic , Timiúoara 2006
7. Dan Nemeú, Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea NiĠă, Merima
Jurici, Elena Amăricăi, Virgil Luca, Oana Bereteu, Roxana Onofrei,
Daniel Popa, 2006, Tehnici in kinetoterapie, Cursul disciplinei, format
electronic , Timiúoara 2006
8. Ion Cristea, coord.: Areziana Florescu, Terapia durerii/ Ed. A 2-a,
Bucuresti, Celsius, 2006.
9. Dan Nemeú, Roxana Onofrei, 2006, Reumatologie-patologie si
recuperare, Cursul disciplinei, format electronic , Timiúoara
10. Sule Sangeta. Pediatric Rheumatic Diseases, in Bartlett J Susan et all
(editors), Clinical Care in the Rheumatic Diseases, Association of
Rheumatology Health Professionals, a Division of the American College
of Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 141-144.
11. Nemeú I D A, Drăgoi M, Pătru Reghina, Vasilie D.
Spondilartropatiile seronegative. Ghid de diagnostic úi tratament. Editura
Orizonturi Universitare, Timiúoara, 2000.
12. Calin A. Ankylosing spondylitis, in Isenberg D (editor), et all,
Oxford textbook of rheumatology 2nd Ed, Oxford University Press, 1998.
13. Ionescu Ruxandra. Spondilita anchilozantă, în Ionescu R (coord),
EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 281-292.
146
14. Constantinescu C L. Artrita psoriazică; Artrita reactivă, în Ionescu R
(coord), EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006:
300-307, 293-299.
15. Helliwell P S, Taylor W J. Classification and diagnostic criteria for
psoriathic arthritis. Ann Rheum Dis, 2005; 64 (Suppl. II): ii3-ii8.
16. Bălănescu Andra. Poliartrita reumatoidă, în Ionescu R (coord),
EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 214-251.
17. Boloúiu H D. Poliartrita reumatoidă, în Păun R, Tratat de medicină
internă. Reumatologie, vol I. Editura Medicală Bucureúti, 1999: 688-773.
18. www.rheumatology.org
19. Opriú Daniela, Sindromul Sjögren, în Ionescu R (coord), EsenĠialul
în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 270-280.
20. Eriksson P. Renal disease in primary Sjögren’s syndrome, 1999.
http://www.sjogrensyndrome.se.
21. Ionescu Ruxandra. Lupusul eritematos sistemic, în Ionescu R
(coord), EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006:
348-371.
22. www.medicalcriteria.com
23. Ionescu Ruxandra. Sclerodermia, în Ionescu R (coord), EsenĠialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 382-398.
24. Person A D. Systemic Sclerosis. 2006. www.emedicine.com.
25. PredeĠeanu Denisa. Boli inflamatorii musculare, în Ionescu R
(coord), EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006:
399-417.
26. PredeĠeanu Denisa. Osteoporoza, în Ionescu R (coord), EsenĠialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 501-524.
27. South-Paul Jeannette E. Osteoporosis: Part I. Evaluation and
Assessment. American Family Physician. 2001.
28. Dumitrache C. Osteoporoza endocrină, în Dumitrache C,
Endocrinologie clinică, ediĠia a II-a. Grupul Editorial NaĠional Bucureúti,
2002: 444-461.
29. PredeĠeanu Denisa. Boala Paget a osului, în Ionescu R (coord),
EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 533-541.
30. Popescu E, PredeĠeanu Denisa. Boala paget a osului, în Păun R,
Tratat de medicină internă. Reumatologie, vol II. Editura Medicală
Bucureúti, 1999: 1400-1410.
31. Bălănescu Andra. Artroza, în Ionescu R (coord), EsenĠialul în
reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 462-481.
32. Bojincă Violeta. Durerea lombară joasă, în Ionescu R (coord),
EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006: 542-557.
147
33. Hills E C. Mechanical Low Back Pain, 2006. www.emedicine.com.
34. Kiss I. Tratamentul fizical-kinetic úi recuperarea medicală în
sindromul algo-funcĠional lombo-sacrat, în Kiss I, Fiziokinetoterapia úi
recuperarea medicală în afecĠiunile aparatului loco-motor, Editura
Medicală Bucureúti, 2004: 102-127.
35. Bojincă Violeta, Fibromialgia úi sindromul miofascial, în Ionescu R
(coord), EsenĠialul în reumatologie, Editura Amaltea, Bucureúti, 2006:
576-582.
36. www.efibro.com.
37. Steele M, Norvell J F. Tendonitis, 2006. www.emedicine.com.
38. Scrivani JS, Ueith DA: Temporo-mandibular disorders.
DENTISTRY TODAY: 78-87, July 2000 www.medicalxxl.com

148