Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Comp-ESC ONLINE PDF
Comp-ESC ONLINE PDF
MEDICIN~ CARDIOVASCULAR~
2022
2022
Toate drepturile editoriale aparţin Societăţii Europene de Cardiologie.
Conţinutul ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz Educaţional
şi personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzisă traducerea sau orice tip de reproducere a
ghidurilor fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută prin aplicarea unei cereri scrise
către ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia,
Antipolis Cedex-France.
Notă: Ghidurile ESC reprezintă punctele de vedere al ESC formate după luarea în considerare şi atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaţiei. Cadrele medicale sunt încurajate să le
ia în considerare în momentul efectuării raţionamentului clinic. Ghidurile nu limitează responsabilitatea
individuală a cadrelor medicale în privinţa luării deciziilor medicale la pacienţi cu caracteristici particulare,
ţinând cont de opţiunea pacientului sau în cazuri speciale de a cea a aparţinătorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifi ca legile şi reglementările referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale în momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicaţi în publicarea acestui document:
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Després, Analist cercetător, Departamentul de Ghiduri Practice
Cyrill Moulin, Director Ştiinţific
Index: Media Med Publicis
E-mail: guidelines@escardio.org
61
Comitetul ESC
de Ghiduri de Practică Medicală
2020-2022
Colin Baigent, FESC, Marea Britanie (Preşedinte)
Magdy Abdelhamid, FESC, Egipt
Victor Aboyans, FESC, Franţa
Elena Arbelo, Spania
Riccardo Asteggiano, FESC, Italia
Andreas Baumbach, FESC, Marea Britanie
Michael Borger, Germania
Jelena Celutkiene, FESC, Lituania
Maja Cikes, Croaţia
Jean-Philippe Collet, FESC, Franţa
Jens Cosedis Nielsen, Danemarca
Volkmar Falk, FESC, Germania
Laurent Fauchier, FESC, Franţa
Christopher Gale, FESC, Marea Britanie
Sigrun Halvorsen, FESC, Norvegia
Bernard Iung, FESC, Franţa
Tiny Jaarsma, FESC, Suedia
Aleksandra Konradi, FESC, Rusia
Konstantinos Koskinas, FESC, Elveţia
Dipak Kotecha, FESC, Marea Britanie
Ulf Landmesser, FESC, Germania
Basil Lewis, FESC, Israel
Ales Linhart, FESC, Cehia
Maja-Lisa Lochen, FESC, Norvegia
Lis Neubeck, FESC, Marea Britanie
Steffen Petersen, FESC, Marea Britanie
Eva Prescott, FESC, Danemarca
Amina Rakisheva, Kazahstan
Marta Sitges, Spania
Rhian Touyz, FESC, Marea Britanie
Adresa de corespondenţă:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Franţa
E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefaţă la a XII-a ediţie în limba română .............................................................................................................................................. VI
1. Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice ................. 1
2. Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă ................................43
3. Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică ............................................89
4. Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor ...............................................................127
Editarea în limba română a celui de-al XII-lea Compendiu Dinamica de actualizare şi de acumulare a noilor informaţii
de ghiduri prescurtate ale Societăţii Europene de Cardio- implică nevoia practicianului de a fi în permanenţă la cu-
logie continuă demersurile societăţii profesionale medica- rent cele mai actuale descoperiri. Tocmai de aceea Com-
le de a asigura educaţia continuă. Acest fapt consolidează pendiul include cele patru ghiduri noi publicate în 2021 pri-
programul nostru de aderare la sistemul Bologna şi de vind diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute
sincronizare a învăţământului românesc cu cel european. şi cronice, stimularea cardiacă şi terapia de resincronizare
cardiacă, prevenţia bolilor cardiovasculare în practica clini-
Ghidurile sunt realizate de Societatea Europeană de Car- că, respectiv managementul valvulopatiilor.
diologie. Prin efortul Comitetului de Ghiduri de Practică,
a aderat la spiritul şi litera lor şi Societatea Română de Sincronismul sistemului de învăţământ românesc cu cele
Cardiologie. mai actuale idei venite din zona de cercetare medicală in-
ternaţională (autorii ghidurilor sunt din diverse tari euro-
Ghidurile succinte (apărute iniţial în format de buzunar) pene) este un lucru bine-venit şi necesar. Tocmai de aceea
care includ un rezumat al recomandărilor fundamentale ale ne dorim ca şi cea de-a XII-a apariţie editorială a Com-
ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni şi contri- pendiului de ghiduri prescurtate ale Societăţii Europene de
buie substanţial la implementarea imediată a recomandă- Cardiologie să fie un produs de succes pe „piaţa educaţiei”
rilor. din România.
Ghidurile prezintă recomandările bazate pe toate dove- sau potenţial conflict de interese. Aceste declaraţii sunt
zile relevante diverselor subiecte, care să vină în sprijinul păstrate în cadrul European Heart House, sediul central al
managementului medical. Scopul este de a ajuta medicii Societăţii Europene de Cardiologie şi pot fi obţinute prin
să opteze pentru cele mai bune strategii terapeutice exis- exprimarea unei solicitări scrise către preşedintele Socie-
tente pentru pacienţi individuali, cu morbidităţi specifice, tăţii. Orice schimbare legată de conflictul de interese care
luând în considerare impactul asupra evoluţiei ulterioare apare în cursul perioadei de întocmire a ghidurilor trebuie
şi raportul risc-beneficii, specific diverselor proceduri de notificată la ESC.
diagnosticare sau terapeutice.
Ghidurile şi recomandările sunt prezentate într-un format
Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluţie mai uşor de interpretat. Aceasta ar trebui să ajute medicii în
bună a pacienţilor în momentul în care au fost aplicate re- luarea deciziilor clinice în practica de zi cu zi, prin descri-
comandările din ghiduri, acestea fiind bazate pe evaluări erea şirului de abordări general acceptate de diagnostic şi
riguroase ale cercetării. tratament. Oricum, raţionamentul final în ceea ce priveşte
îngrijirea fiecărui pacient aparţine medicului curant.
Un număr mare de ghiduri au fost elaborate în ultimii ani
de către Societatea Europeană de Cardiologie şi de alte Comitetul pentru Ghiduri de Practică al Societăţii Europe-
organizaţii sau societăţi similare. Numărul mare al acestor ne de Cardiologie supervizează şi coordonează realizarea
documente ar putea reprezenta un risc pentru autorita- noilor ghiduri de către Grupurile de Lucru. De asemenea,
tea şi credibilitatea ghidurilor, mai ales în cazurile în care Comitetul este responsabil pentru adeziunea Societăţilor
apar discrepanţe la subiecte referitoare la aceeaşi temă, Naţionale a ţârilor membre la aceste ghiduri.
aspect care poate genera confuzii în raţionamentul medi- Odată ce documentul a fost finalizat şi aprobat de către
cal. Pentru a evita aceste capcane, Societatea Europeană toţi experţii Grupului de Lucru, acesta este remis altor
de Cardiologie şi organizaţiile sale au emis recomandări specialişti pentru a fi revizuit. În unele cazuri, documentul
pentru formularea şi crearea ghidurilor. Recomandările poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din
ESC privind realizarea ghidurilor pot fi găsite pe site-ul Europa, specialişti în domeniul respectiv, pentru a fi discu-
ESC (http://www.escardio.org/guidelines). tat şi revizuit. Dacă este necesar, acesta va fi revizuit încă
Astfel, Societatea Europeană de Cardiologie organizează odată, iar în final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
reunirea experţilor în domeniul de interes care să efec- de Practică şi de către membrii selecţionaţi ai conduce-
tueze o recenzie comprehensivă a literaturii specifice în rii Societăţii Europene de Cardiologie, ulterior putând fi
vederea efectuării unei evaluări critice în ceea ce priveşte publicat.
utilizarea procedurilor diagnostice şi terapeutice, respec- După publicare, diseminarea documentului este de o im-
tiv stabilirea raportului risc-beneficiu al conduitelor tera- portanţă crucială. Sunt utile publicarea de rezumate exe-
peutice recomandate pentru managementul şi/sau preven- cutive, producerea versiunilor de buzunar şi a versiunilor
ţia unei anumite condiţii. Unde există date disponibile sunt PDA – care se pot descărca de pe site-ul ESC. Cu toate
incluse şi estimări privind prognosticul. Puterea dovezilor acestea, sondajele efectuate au arătat că adesea utilizatorii
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este vizaţi să pună în practică ghidurile nu sunt la curent cu exis-
analizată cu atenţie, fiind bazată pe scale predefinite în ceea tenţa acestora sau că pur şi simplu nu le aplică. Prin urmare
ce priveşte recomandările şi nivelele de evidenţă, aşa cum programele de implementare sunt necesare şi reprezintă o
vor fi descrise mai jos. componentă importantă a diseminării informaţiei. Societa-
tea Europeană de Cardiologie organizează întruniri la fina-
Membrii Grupurilor de Lucru implicaţi, precum şi cei care lul cărora transmite mesaje către societăţile naţionale ale
revizuiesc documentul, au obligaţia să dea declaraţii des- ţârilor membre şi liderilor de opinie din Europa. Întrunirile
pre toate situaţiile care ar putea fi percepute ca un real care vizează implementarea ghidurilor pot fi susţinute şi la
nivel naţional, din momentul în care ghidurile au fost apro- de ghiduri şi implementarea lor în practica clinică, poate
bate de către societăţile membre ESC şi, eventual, traduse fi completată doar dacă sunt efectuate anchete şi întoc-
în limba autohtonă. mite registre în scopul verificării aplicabilităţii în practica
clinică a recomandărilor din ghiduri. De asemenea, reali-
Sarcina scrierii ghidurilor implică nu doar integrarea celor zarea acestor registre şi anchete face posibilă verificarea
mai recente cercetări, ci presupune şi crearea de metode impactului de implementare strictă a ghidurilor şi evoluţia
educaţionale şi implementarea programelor vizând reco- pacienţilor.
mandările. Caracterul ciclic al cercetării clinice, scrierea
Nivel de evidenţă A Date obţinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date obţinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
Nivel de evidenţă B
nerandomizate.
Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective sau
Nivel de evidenţă C
registre.
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 1
Preşedinţi
Theresa McDonagh
Cardiology Department
King’s College Hospital
Denmark Hill
London, SE5 9RS
United Kingdom
Tel: +44 203 299 325
E-mail: theresa.mcdonagh@kcl.ac.uk
Marco Metra
Institute of Cardiology
ASST Spedali Civili di Brescia and Department of Medical and Surgical Specialties
Radiological Sciences and Public Health
University of Brescia
Brescia, Italy
Tel: +39 303 07221
E-mail: metramarco@libero.it
Membri ai Grupului de Lucru: Marianna Adamo (Italia), Roy S. Gardner (Marea
Britanie), Andreas Baumbach (Marea Britanie), Michael Böhm (Germania), Haran Burri
(Elveţia), Javed Butler (SUA), Jelena Čelutkiene (Lituania), Ovidiu Chioncel (România),
John G.F. Cleland (Marea Britanie), Andrew J.S. Coats (Marea Britanie), Maria G.
Crespo-Leiro (Spania), Dimitrios Farmakis (Grecia), Martine Gilard (Franţa), Stephane
Heymans (Olanda), Arno W. Hoes (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Ewa A. Jankowska
(Polonia), Mitja Lainscak (Slovenia), Carolyn S.P. Lam (Singapore), Alexander R. Lyon
(Marea Britanie), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Alex Mebazaa (Franţa), Richard
Mindham (Marea Britanie), Claudio Muneretto (Italia), Massimo Francesco Piepoli
(Italia), Susanna Price (Marea Britanie), Giuseppe M.C. Rosano (Marea Britanie), Frank
Ruschitzka (Elveţia), Anne Kathrine Skibelund (Danemarca).
2 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart
Journal; 2021 - doi: 10.1093/eurheartj/ehab368).
Traducere realizată sub coordonarea prof. dr. Antoniu Octavian Petriş, de către un colectiv din cadrul GL de
Insuficienţă cardiacă: şef lucrări dr. Vlad Vintilă, dr. Dan Dărăbănţiu, prof. dr. Ciprian Rezuş, dr. Radu Lala, dr. Elena
Laura Antohi, dr. Ana Maria Buburuz, dr. Mihai Trofenciuc, dr. Irina Demşa, dr. Sandra Ancuţa-Lungavel, dr. Daniela
Mocan, dr. Amalia Ţimpău, dr. Diana Roşcăneanu.
Societatea Europeană de Cardiologie nu poate fi făcută responsabilă pentru conţinutul acestui document tradus.
Nivel de evidenţă B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilor sau/şi studii mici, studii retrospective, registre.
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 3
Tabelul 3 Definiţia insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă, fracţie de ejecţie uşor redusă
şi fracţie de ejecţie păstrată
Tipuri de IC IC-FER IC-FEUR IC-FEP
1 Simptome ± Semnea Simptome ± Semnea Simptome ± Semnea
2 FEVS ≤40% FEVS 41-49%b FEVS ≥50%
Criteriul
Suspiciune de IC
Factori de risc
Simptome și/sau semne
ECG anormal
Y
sau dacă IC este puternic suspectată
sau dacă NT-proBNP/BNP nu este disponibil
Ecocardiografie
N Aspecte anormale
IC confirmată
Definiți fenotipul IC
bazat pe măsurarea FEVS
Determinați etiologia și
IC puțin probabilă
începeți tratamentul
A se lua în considerare
alte diagnostice
boală coronariană (CAD), diabet zaharat, abuz de alcool, rii valorilor PN – atât CV cât şi non-CV – care ar putea
boală renală cronică (BRC), chimioterapie cardiotoxică şi reduce acurateţea diagnosticului acestora. Aceste cauze
la cei cu antecedente familiale de cardiomiopatie sau de includ FA, vârsta înaintată şi boala renală acută sau cro-
moarte subită. nică. În schimb, concentraţiile PN pot fi disproporţionat
Concentraţiile plasmatice ale peptidelor natriuretice scăzute la pacienţii obezi.
(PN) sunt recomandate ca teste de diagnostic iniţial la Imagistica cardiacă joacă un rol cheie în diagnosticul IC,
pacienţii cu simptome care sugerează IC pentru a ex- determinând etiologia şi ghidând tratamentul. Următo-
clude acest diagnostic. Concentraţiile crescute susţin rul tabel rezumă indicaţiile clinice pentru modalităţile de
un diagnostic de IC, sunt utile pentru prognostic şi pot evaluare imagistică precum şi indicaţiile pentru investiga-
ghida investigaţiile cardiace ulterioare. Cu toate acestea, ţiile invazive şi pentru alte investigaţii neinvazive.
trebuie remarcat faptul că există multe cauze ale creşte-
Recomandări pentru teste de diagnostic specializate la pacienţii cu ICC selectaţi pentru a detecta
cauzele reversibile/tratabile ale IC
Recomandări Clasa a Nivelb
IRMc
IRMc este recomandat pentru evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la cei cu ferestre acustice slabe/
I C
deficitare pentru ecocardiografie.
IRMc este recomandat pentru caracterizarea ţesutului miocardic în suspiciunea de boală infiltrativă, boală
Fabry, boală infl amatorie (miocardită), necompactarea VS, amiloidoză, sarcoidoză, supraîncărcare cu fier/ I C
hemocromatoză.
IRMc cu LGE ar trebui luat în considerare în CMD pentru a distinge între afectarea miocardică ischemică şi
IIa C
non-ischemică.
Angiografia coronariană invazivă (la cei care sunt consideraţi eligibili pentru o potenţială revascularizare
coronariană)
Angiografia coronariană invazivă este recomandată la pacienţii cu angină, în pofida terapiei farmacologice
I B
sau la cei cu aritmii ventriculare simptomatice.
Angiografia coronariană invazivă poate fi luată în considerare la pacienţii cu IC-FER cu o probabilitate pre-
IIb B
test intermediară până la mare de CAD şi prezenţa ischemiei la testele non-invazive de stres.
Testarea non-invazivă
CTCA ar trebui luată în considerare la pacienţii cu o probabilitate pre-test scăzută până la intermediară de
IIa C
CAD sau la cei cu teste non-invazive de stres echivoce pentru a exclude stenoza arterelor coronare.
Imagistica neinvazivă de stres (IRMc, ecocardiografia de stres, SPECT, PET) poate fi luată în considerare
pentru evaluarea ischemiei miocardice şi a viabilităţii la pacienţii cu CAD consideraţi adecvaţi pentru IIb B
revascularizarea coronariană.
Testarea de efort poate fi luată în considerare pentru a detecta ischemia miocardică reversibilă şi pentru a
IIb C
investiga cauza dispneei.
Testul de efort cardiopulmonar
Testarea de efort cardiopulmonară este recomandată ca parte a evaluării pentru transplantul cardiac şi/sau
I C
SCM.
Testul de efort cardiopulmonar ar trebui să fie luat în considerare pentru a optimiza prescrierea
IIa C
antrenamentului fizic.
6 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Testul de efort cardiopulmonar ar trebui să fie luat în considerare pentru a identifica cauza dispneei şi/sau a
IIa C
intoleranţei la efort inexplicabile.
Cateterismul cardiac drept
Se recomandă cateterismul cardiac drept la pacienţii cu IC severă evaluaţi pentru transplantul de cord sau
I C
MCS.
Cateterismul cardiac drept ar trebui luat în considerare la pacienţii la care se crede că IC s-ar datora
pericarditei constrictive, cardiomiopatiei restrictive, bolilor cardiace congenitale şi a condiţiilor cu debit IIa C
cardiac crescut.
Cateterismul cardiac drept trebuie luat în considerare la pacienţii cu hipertensiune pulmonară probabilă,
evaluată prin ecocardiografie pentru a confirma diagnosticul şi a evalua reversibilitatea acesteia înainte de IIa C
corectarea bolii valvulare/structurale cardiace.
Cateterismul cardiac drept poate fi luat în considerare la pacienţi cu IC-FEP selectaţi pentru a confirma
IIb C
diagnosticul.
Biopsia endomiocardică
Biopsia endomiocardică trebuie luată în considerare la pacienţii cu IC rapid progresivă, în pofida terapiei
standard, atunci când există probabilitatea unui diagnostic specific care poate fi confirmat numai în cadrul IIa C
probelor de ţesut miocardic.
CAD = boala coronariană; IRMc = rezonanţă magnetică cardiacă; CTCA = angiografie coronariană tomografie computerizată; CMD = cardio-
miopatie dilatativă; BEM = biopsie endomiocardică; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FEP = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată;
IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; LGE = intensificare tardivă cu gadoliniu; VS = ventricul stâng; SCM = suport circulator
mecanic; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = tomografie computerizată cu emisie de foton unic.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul dovezilor.
IECA/ARNIa
Beta-blocant
ARM
Dapagliflozin/Empagliflozin
Diuretic de ansă în cazul retenției
de lichide (Clasa I)
Figura 2 Algoritmul terapeutic pentru terapiile cu indicaţii de clasa I în cazul pacientul cu IC-FER.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARNI = inhibitor a receptorilor angiotensinei şi neprilizinei;
CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiacă cu pacing (cardiostimulare);
ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; ARM = antagonist al
receptorilor mineralocorticoizi; QRS = undele Q, R şi S ale unui ECG; RS = ritm sinusal. aCa un înlocuitor pentru IECA. bAcolo
unde este cazul. Clasa I = verde. Clasa IIa = galben.
Alte tratamente farmacologice indicate pacienţilor selectaţi cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA
II-IV, cu fracţie de ejecţie redusă (FEVS ≤40%)
Recomandări Clasă a Nivelb
Diuretice de ansă
Diureticele sunt recomandate pacienţilor cu IC-FER cu semne şi/sau simptome de congestie pentru
I C
ameliorarea simptomelor de IC, îmbunătăţirea capacităţii de efort şi reducerea spitalizărilor pentru IC.
BRA
Un BRAc este recomandat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces CV la pacienţii
simptomatici ce nu pot tolera IECA sau ARNI (pacienţii ar trebui să fie sub tratament cu betablocant şi I B
ARM).
Inhibitorul de canal If
Ivabradina ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu FEVS ≤35%, în RS şi cu o frecvenţă
cardiacă de repaus ≥70 bpm. în pofida tratamentului cu o doză recomandată de betablocant (sau cu o
IIa B
doză maximă tolerată), IECA/(sau ARNI) şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi
decesului CV.
Ivabradina ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu FEVS ≤35%, în RS şi cu o frecvenţă
cardiacă de repaus ≥70 bpm. care nu pot tolera sau care au contraindicaţii pentru betablocante, pentru
IIa C
reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi decesului CV. Pacienţii ar trebui să fie sub tratament cu IECA
(sau ARNI) şi un ARM.
Stimulatorul guanilat-ciclazei solubile
Vericiguatul poate fi luat în considerare la pacienţii în clasă NYHA II-IV care au avut IC agravată în pofida
tratamentului cu IECA (sau ARNI), betablocant şi un ARM pentru reducerea riscului de mortalitate CV sau IIb B
spitalizare pentru IC.
Hidralazina şi isosorbid dinitratul
Hidralazina şi isosorbid dinitratul ar trebui luate în consideraţie la pacienţii de rasă neagră cu FEVS ≤35%
sau FEVS <45% şi ventricul stâng dilatat, afl aţi în clasa NYHA III-IV în pofida tratamentului cu IECA (sau IIa B
ARNI), betablocant şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces.
Hidralazina şi isosorbid dinitratul ar putea fi luate în consideraţie la pacienţii simptomatici cu IC-FER care
nu pot tolera niciunul dintre IECA, BRA sau ARNI (sau acestea sunt contraindicate) pentru reducerea IIb B
riscului de deces.
Digoxin
Digoxinul ar putea fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FER simptomatică în ritm sinusal în pofida
tratamentului cu IECA (sau ARNI), betablocant şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare (atât de IIb B
orice cauză, cât şi pentru IC).
IECA = inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; ARNI = inhibitor a receptorilor angiotensi-
nei şi neprilizinei; bpm = batăi pe minut; CV = cardiovascular; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă;
FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association;
RS = ritm sinusal.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
c
BRA cu dovezi în IC-FER sunt candesartan, losartan şi valsartan.
Tratamentul IC-FER
Reducerea mortalității - pentru toți pacienții
Suprasolicitare de volum
Diuretice
Reducerea nivelului de spitalizare cauzat de IC și îmbunătățirea calității vieții pentru toți pacienții
Figura 3 Privire de ansamblu al strategiilor de management al insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă în funcţie de
fenotip.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; ARNI = inhibitor a
receptorilor angiotensinei şi neprilizinei; BB = betablocant; bpm = batăi pe minut; BTC = bridge to candidacy (punte către
candidatură); BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); CABG = bypass aorto-coronarian; CRT-P/D = terapie de
resincronizare cardiacă cu cardiostimulator/ defibrilator; TD = terapie de destinaţie; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insu-
ficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; ISDN = isosorbid dinitrat; BRS = bloc
de ram stâng; MCS = suport circulator mecanic; ARM = antagonist al receptorului de mineralocorticoid; VM = valva mitrală;
PVI = izolare de vene pulmonare; QOL = calitatea vieţii; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice; iSGLT2 = inhibitorul de
cotransportor 2 sodiu-glucoză; RS = ritm sinusal; TAVI = înlocuire transcateter a valvei aortice; ETE = transcatheter edge to edge.
Cod de culori pentru clasele de recomandări: Verde – Clasa I de recomandări; Galben – Clasa IIa de recomandări (vezi Tabelul 1
pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandări). Figura arată managementul cu privire la recomandările de Clasa I sau
IIa. Vezi tabelele specifice pentru recomandările de Clasa IIb.
10 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Pacienţii cu IC, chiar dacă simptomele sunt bine contro- diografia ar trebui repetată dacă a apărut o deteriorare
late şi stabile, necesită monitorizare pentru asigurarea a statusului clinic. Se recomandă efectuarea unei ecocar-
optimizării continue a tratamentului, detecţia progresi- diografii după 3-6 luni după optimizarea tratamentului
ei asimptomatice a bolii sau a comorbidităţilor şi luarea standard al ICF-FER pentru a evalua necesarul de a adău-
în considerare a eventualelor progrese privind îngrijirea ga noi agenţi terapeutici farmacologici sau de implantare
acestei boli. Ghidul actual recomandă controlul la inter- de dispozitive.
vale mai scurte de 6 luni pentru evaluarea simptomelor, Telemonitorizarea oferă posibilitatea pacienţilor să tri-
frecvenţei şi ritmului cardiac, TA, hemoleucogramei, mită de la distanţă informaţii digitale referitoare la sta-
electroliţilor şi a funcţiei renale. Pacienţii recent exter- rea lor de sănătate, pentru a sprijini şi optimiza îngrijirea
naţi din spital sau cei cărora le este necesară titrarea acestora. Telemonitorizarea la domiciliu (HTM) poate
dozelor de medicamente ar trebui să aibă un ritm mai ajuta la menţinerea calităţii îngrijirii medicale, facilitează
frecvent al controalelor. accesul rapid la îngrijire atunci când acesta devine nece-
ECG ar trebui efectuată anual pentru a se detecta lărgi- sară, reduce cheltuielile de transport ale pacientului şi
rea complexului QRS deoarece aceşti pacienţi ar putea reduce frecvenţa prezentărilor la spital. Recomandările
deveni candidaţi pentru CRT. Efectuarea de ecocardio- pentru telemonitorizare sunt rezumate în tabelul următor.
grafii seriate nu este necesară în mod uzual, dar ecocar-
14 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
9. Insuficienţa cardiacă
avansată
Criteriile actualizate ale HFA-ESC 2018 pentru definirea
IC avansate sunt redate în Tabelul 4.
Un algoritm pentru managementul pacienţilor cu IC
avansată este prezentat în Figura 4.
Persistența
leziunii Recuperat
cerebrale severe Recuperat neurologic și
și a disfuncției cardiac, multi-organic, Contraindicații
neurologic și D Risc înaltb
severe DAR cardiac pentru TC
ireversibile multi-organic nerecuperat
de organ
D N N
Potențial
N
reversibil
LVAD-BTC
Clasa IIa
Contraindicație
inversată
Înscrierea
pe lista de TC Trimis pentru
Reducere N D sau scoaterea tratamentul
Retragere
necesar LVAD-TC sa de pe listă cu IC avansate
(withdrawal)
(waning) (Clasa IIa) monitorizarea (TC/LVAD)
de pe SCM
de SCM atentă în caz Monitorizare
de ameliorare foarte atentă
(Clasa I)
Triajul pacienților cu insuficiență cardiacă avansată și timpul potrivit pentru adresare către centre specializate
N D
Figura 5 Triajul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă avansată şi timpul optim de adresare a acestora către centre specializate.
ARNI = inhibitor al receptorilor angiotensinei şi neprilizinei; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; IC = insuficienţă cardiacă;
TC = transplant cardiac; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; SCM-TL = suport mecanic circulator pe termen lung;
FEVS = fracţie de ejecţie a VS; NYHA = New York Heart Association; iSRA = inhibitori ai sistemului renină-angitensină; VD = ven-
tricul drept; TAS = teniunea arterială sistolică; QOL = calitatea vieţii. aSperanţa de viaţă redusă se poate datora comorbidităţilor
majore cum ar fi cancerul, demenţa, disfuncţia severă de organ; alte condiţii care pot afecta monitorizarea sau înrăutăţi prognosticul
post-tratament includ fragilitatea, disfuncţia cognitivă ireversibilă, tulburările psihice sau problemele psihosociale.
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 17
Terapia inotropă poate îmbunătăţi parametrii hemodina- lung sau transplant de urgenţă (Figura 4). Atunci când te-
mici şi să ajute la stabilizarea pacientului. Totuşi, medi- rapia medicamentoasă este insuficientă sau când SCM pe
camentele inotrope tradiţionale pot induce apariţia is- termen scurt nu a condus la recuperarea cardiacă sau la
chemiei miocardice şi/sau tahiaritmiilor, cu înrăutăţirea ameliorarea clinică, SCM pe termen lung poate fi luat în
stării clinice. Pacienţii care nu răspund favorabil la dozele considerare ca punte punte către transplant (BTT) sau
lor uzuale de diuretice de ansă pot beneficia de dublarea pentru anularea contraindicaţiilor pentru transplantul
acestor doze. Administrarea concomitentă a diuretice- cardiac (punte către candidatură, BTC) sau ca terapie
lor tiazidice sau metolazonei poate fi luată în considerare definitivă (TD).
dacă răspunsul este inadecvat. La pacienţii care nu răs- SCM pe termen lung ar trebui luat în considerare la paci-
pund la strategiile bazate pe diuretice ar trebui luate în enţii cu profiluri INTERMACS 2 şi 4
considerare terapiile de substituţie renală. Caracteristicile pacienţilor potenţial eligibili pentru im-
Suportul circulator mecanic (MCS) pe termen scurt tre- plantul dispozitivelor de asistare a ventriculului stâng
buie utilizat la pacienţii cu profilurile INTERMACS 1 sau LVAD sunt prezentate în Tabelul 5.
2 ca punte către decizie (BTD), punte către recuperare Principalele indicaţii şi contraindicaţii pentru transplantul
(BTR), punte către punte (BTB) pentru MCS pe termen de cord sunt enumerate în Tabelul 6.
Tabelul 5 Pacienţi potenţial eligibili pentru implantul unui dispozitiv de asistare ventriculară stângă
Pacienţii cu persistenţa simptomatologiei severe în pofida tratamentului medical optimal şi a dispozitivelor medicale, în absenţa
disfuncţiei ventriculare dreapte severe şi/sau a RT severe, cu un status psihologic stabil şi absenţa contraindicaţiilor majore* şi
care prezintă cel cel puţin unul dintre următoarele:
FEVS <25% şi nu pot efectua teste de efort pentru IC sau, în cazul în care pot efectua teste de efort cardiopulmonar, prezintă
un VO2 maxim <12 mL/kg/min şi /sau <50% din valoarea prezisă.
≥3 internări pentru IC în ultimele 12 luni fără o cauză precipitantă evidentă.
Dependenţa de terapia inotropă i.v. sau de SCM temporar.
Disfuncţie organică progresivă (alterarea funcţiei renale şi/sau hepatice, hipertensiunea pulmonară tip II, caşexia cardiacă)
datorită perfuziei reduse cât şi datorită presiunii inadecvate de umplere ventriculară (PCWP ≥20 mmHg şi TAS ≤90 mmHg
sau indexul cardiac ≤2 L/min/m2).
IC = insuficienţa cardiacă; i.v. = intravenos; LVAD = dispozitiv de asistare ventriculară a VS; FEVS = fracţie de ejecţie a VS; SCM = suport circulator
mecanic; PCWP = presiune în capilarul pulmonar blocat; TAS = tensiune arteriala sistolică; RT = regurgitare tricuspidiană; VO 2 = consumul de
oxigen
*Statusul psihosocial stabil include întelegerea tehnologiei şi locuirea împreună cu pacientul a unui îngrijitor care îl va ajuta pe acesta la nevoie (i.e.
condiţiile izolate de locuit sau climatul psihosocial nesigur sunt contraindicaţii pentru LVAD). Contraindicaţiile majore includ tratamentul anticoa-
gulant oral pe termen lung, infecţia, disfuncţia renală severă, aritmiile ventriculare.
Tabelul 7 Pacienţi cu insuficienţă cardiacă la care trebuie luată în considerare îngrijirea paliativă
terminală
Declinul progresiv al funcţiilor (fizice şi mentale) şi dependenţa de alţii în cazul majorităţii activităţiilor sale zilnice.
Simptomatologie severă de insuficienţă cardiacă cu calitatea vieţii scăzută, în pofida tratamentului farmacologic şi non-
farmacologic optim.
Internări frecvente în spital sau alte episoade grave de decompensare în pofida tratamentului optim.
Excluderea posibilităţii de transplant şi de SCM.
Caşexie de etiologie cardiacă.
Persoane care din punct de vedere clinic sunt aproape de finalul vieţii
SCM = suport circulator mecanic; QOL = calitatea vieţii.
10. Insuficienţa cardiacă acută ICA poate fi prima manifestare a IC (de novo) sau, mai
frecvent, se datorează unei decompensări acute a IC cro-
ICA se referă la apariţia rapidă sau treptată a simptome- nice.
lor şi/sau semnelor de IC, suficient de severe pentru ca Procesul de diagnostic al ICA este prezentat în Figura 6.
pacientul să solicite asistenţă medicală urgentă, rezultând
o internare în spital sau o prezentare neplanificată în de-
partamentul de urgenţe.
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 19
Electrocardiogramă
Pulsoximetrie
Ecocardiografie
Investigații uzuale de laboratora
Radiografie toracică
Ultrasonografie pulmonară
Alte investigații specificeb
Ecocardiografie completă
Congestie/suprasarcină de volum
N Hipoperfuzie D
Hipoperfuzie și
Îndepartarea congestiei D D
îndepartarea congestiei
N N
N
D D
Terapia de substituție a
SCM (Clasa IIa)
funcției renale
(Clasa IIa)
SAU ȘI/SAU
De luat în considerare
îngrijirea paleativă
Nu
Semne de hipoperfuzie Nu
Da
Nu Ameliorarea congestiei Da
De luat în considerare
îngrijirea paleativă
Optimizarea
Terapii specifice
statusului volemic
Congestie importantă Nu
Da
Hipoperfuzie periferică/
Nu
hipotensiune persistentă
Da
Vasopresoare și/sau
agenți inotropi
(Clasa IIb)
Da Nu
Supraveghere
RVAD
ȘI/SAU
Terapie de
substituție renală
SAU
De luat în considerare
îngrijirea paleativă
Îmbunătățirea hipoperfuziei
Da Nu
și a disfuncției de organ
Sevrarea inotropilor/
vasopresoarelor SCM
și/sau a SCM (Clasa IIa)
ȘI/SAU
De continuat tratamentul
etiologic, dacă este necesar Terapia de substituție
și de optimizat terapia renală (Clasa IIa)
medicamentoasă (Clasa I)
SAU
De luat în considerare
îngrijirea paleativă
Recomandări pentru folosirea suportului circulator mecanic de scurtă durată la pacienţii cu şoc
cardiogen
Recomandări Clasă a Nivelb
SCM temporar trebuie luat în considerare la pacienţii cu şoc cardiogen ca BTB, BTD, BTR. Indicaţiile
IIa C
ulterioare includ tratarea cauzei de şoc cardiogen, SCM de lungă durată şi transplantul cardiac.
IABP poate fi luată în considerare la pacienţii cu şoc cardiogen ca BTB, BTD, BTR, incluzând tratarea
cauzei de şoc cardiogen (ex. complicaţia mecanică a infarctului miocardic) sau SCM pe termen lung sau IIb C
transplantul cardiac.
IABP nu este recomandată de rutină pentru şocul cardiogen apărut după IM. III B
BTB = bridge to bridge (punte către punte); BTD = bridge to decision (punte către decizie); BTR = bridge to recovery (punte către recuperare);
IABP = balon de contrapulsaţie intra-aortic; SCM = suport circulator mecanic; IM = infarct miocardic.
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă.
Suport farmacologic
Nu
SCM
Nu
Tratamentul ulteriorb
Recomandări privind urmărirea pacienţilor spitalizaţi pentru insuficienţă cardiacă acută înainte de
externare şi precoce după externare
Recomandări Clasă a Nivelb
Este recomandat ca pacienţii spitalizaţi pentru IC să fie atent evaluaţi înainte de externare pentru a exclude
I C
semne persistente de congestie şi pentru a optimiza tratmentul oral.
Este recomandat ca tratamentul medical oral bazat pe dovezi să se administreze înainte de externare. I C
O vizită de reevaluare precoce la 1-2 săptămâni de la externare este recomandată pentru a evalua semnele
I C
de congestie, toleranţa la medicaţie şi pentru iniţierea/ creşterea dozelor terapiei bazate pe dovezi.
Carboximaltoza ferică trebuie luată în considerare pentru corectarea deficitului de fier, definit ca feritina
serică <100 ng/mL sau feritina serică între 100-299 ng/mL cu TSAT <20%, pentru a ameliora simptomele şi IIa B
pentru a reduce respitalizările.
IC = insuficienţă cardiacă; TSAT = saturaţia transferinei.
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 27
Instabilitate
hemodinamică
Da Nu
CVE Beta-blocante
(Clasa I) (Clasa IIa)
SAU
Digoxină/digitoxină
Ritm sinusal Nu (Clasa IIa)
SAU
Amiodaronă i.v.
(Clasa IIa)
Da
Ameliorarea
Da
simptomelor
Nu Supraveghere
Ablația VP Ablația VP
(Clasa IIa) (Clasa IIb)
SAU SAU
Amiodaronă Amiodaronă
(Clasa IIb) (Clasa IIb)
SAU
CVE
(Clasa IIb)
Controlul frecvenței
Ablația NAV
(Clasa IIb)
Nu Ritm sinusal Da
Figura 12 Managementul fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă.
FA = fibrilaţie atrială; NAV = nod atrioventricular; CVE = cardioversie electrică; IC = insuficienţă cardiacă; i.v. = intravenos;
VP = vene pulmonare. Codul culorilor pentru clasele de recomandare; Verde pentru Clasa de recomandare I; Galben pentru clasa
de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb; Roşu pentru clasa de recomandare III (vezi Tabelul 1 pentru mai
multe detalii despre clasele de recomandare).
28 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Cauzele potenţiale sau factorii precipitanţi, ca de exem- vizează o mai reducere mai importantă a frecvenţei car-
plu hipertiroidismul, dezechilibrele hidroelectrolitice, diace poate fi necesar dacă persistentă simptomele sau
hipertensiunea arterială necontrolată, boala valvulară disfuncţia cardiacă asociată tahicardiei.
mitrală şi infecţia, ar trebui identificate şi corectate. Nu există dovezi suficiente care să favorizeze controlul
Dacă nu este contraindicată, anticoagularea orală de lun- ritmului cu antiaritmice vs controlul frecvenţei la pacien-
gă durată este recomandată la toţi pacienţii cu IC şi FA ţii cu IC şi FA. Rezultate studiilor randomizate cu ablaţie
paroxistică, persistentă sau permanentă. prin cateter vs TM au arătat o îmbunătăţire consistentă
Datele legate de controlul frecvenţei cardiace sunt ne- a simptomelor. Totuşi, datele referitoare la efectele pe
concludente pentru pacienţii cu FA şi IC. mortalitate şi spitalizare nu au putut conduce la concluzii
Controlul limitat al frecvenţei cardiace este o abordare definitive, având în vedere numărul mic de evenimente
iniţială acceptabilă. Cu toate acestea, tratamentul care înregistrate.
Beta-blocante
(Clasa I)
Persistența
simptomelor SCC
Trimetazidina Ranolazina
(Clasa IIb) SAU (Clasa IIb)
În absența
Ivabradina ameliorării Nicorandil Nitrați
SAU
(Clasa IIa) (Clasa IIb) (Clasa IIb)
Felodipina Amlodipina
SAU
(Clasa IIb) (Clasa IIb)
Figura 13 Utilizarea medicaţiei antianginoase la pacienţii cu sindrom coronarian cronic şi insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
redusă.
CCS = sindrom coronarian cronic; IC-FER = insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; FC = frecvenţa cardiacă. Cod de
culoare pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu
pentru clasa de recomandare IIb; Roşu pentru clasa de recomandare III (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele
de recomandare).
30 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă și suspiciune de stenoză aortică strânsă (low flow low gradient)a
FEVS ≤50%
Da Nu
Nu
Scor de calciu
Rezervă de fluxc crescutd la CT
Da
SA severă
e low flow low gradient f
Nu Da Da Da Nu
f
Da
Optimizarea Echipa Inimiia Echipa Inimiia
tratamentului
medicamentos (Heart Team) (Heart Team) Supraveghere
(Clasa I) (Clasa I) (Clasa I)
SAVR SAVR
(Clasa I) (Clasa IIa)
SAU SAU
TAVI TAVI
(Clasa I) (Clasa IIa)
Figura 14 Managementul pacienţilor cu stenoză aortică severă cu “debit scăzut -gradient scăzut” şi insuficienţă cardiacă.
SA = stenoza aortică; CT = tomografie computerizată; EuroSCORE II = Sistemul European de Evaluare a Riscului Operator Cardiac
II; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; OTM = terapie medicală optimă; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice;
STS-PROM = Riscul prezis de mortalitate a Societăţii Chirurgilor Toracici; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice.
a
Aria valvulara ≤1 cm², viteza maximă <4,0 m/s, gradient mediu <40 mmHg; indicele volumului bataie ≤35 ml/m2 . bVârsta >70 de ani,
simptome tipice fără alte explicaţii, hipertrofie ventriculară stângă sau funcţie longitudinală redusă a ventriculului stâng, gradient
mediu 30-40 mmHg, aria valvei ≤0,8 cm2 , indice al volumului sistolic ≤35 ml/m2 , evaluat prin alte tehnici decât Doppler standard.
c
Rezerva de debit este definită ca fiind creşterea indicelui volumului bătaie >20%. dStenoza aortică este foarte probabilă dacă scorul
de calciu este ≥3000 la bărbaţi şi ≥1600 la femei. SA este probabilă dacă scorul de calciu este ≥2000 la bărbaţi şi ≥1200 la femei.
SA este puţin probabil dacă scorul de calciu este <1600 la bărbaţi şi <800 la femei. eCreşterea ariei valvulare la >1,0 cm2 ca răspuns
la creşterea debitului (rezerva de debit) în timpul ecografiei de stres la dobutamina. fCreşterea gradientului mediu la cel puţin 40
mmHg fără modificare semnificativă a ariei valvulare ca răspuns la creşterea debitului (rezerva de debit) în timpul ecografiei cu
dobutamină. gSAVR este recomandat la pacienţii cu vârsta <75 ani şi cu risc chirurgical scăzut (scor STS-PROM sau EuroSCORE
II <4%), în timp ce TAVI la cei cu vârsta >75 de ani sau cu risc chirurgical ridicat/prohibitiv (scor STS-PROM sau EuroSCORE II
>8%). În toate celelalte cazuri, alegerea dintre TAVI şi SAVR este recomandată să fie decisă de Heart Team, cântărind avantajele şi
dezavantajele fiecărei proceduri, în funcţie de vârstă, speranţa de viaţă, preferinţa individuală a pacientului şi caracteristicile acestuia,
inclusiv aspectele clinice şi anatomice. Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I;
Galben pentru clasa de recomandare IIa (a se vedea Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandare).
32 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Da Nu Da Nu
Da Nu
Persistența simptomelora de
IC și RMS semnificativăb
Da Nu
Echipa Inimii
(Heart Team) Supraveghere
(Clasa I)
Da Nu
Figura 15 Managementul regurgitării mitrale secundare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă.
BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); CABG = bypass aorto-coronarian; CRT = terapie de resincronizare
cardiacă; EROA = aria efectivă a orificiului regurgitant; EE = cuspă la cuspă; IC = insuficienţă cardiacă; LVAD = dispozitiv de asistare
ventriculară stângă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; DTSVS = diametrul telesistolic al ventriculului stâng; SCM =
suport circulator mecanic; TM = terapie medicamentoasă; NYHA = New York Heart Association; TMO = terapie medicamentoasă
optimală; PCI = intervenţie coronariană percutană; RMS = regurgitare mitrală secundară; TC = transplant cardiac; RT = regurgitare
tricuspidiană.
a
NYHA clasa II-IV. bModerat-severă sau severă (EROA ≥30 mm2). cToate criteriile următoare trebuie îndeplinite: FEVS 20-50%,
DTSVS <70 mm, presiune pulmonară sistolică <70 mmHg, absenţa disfuncţiei moderate sau severe a ventriculului drept sau RT
severă, absenţa instabilităţii hemodinamice. Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru Clasa de recomandare
I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare
despre clasele de recomandare).
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 33
Tratamentul medical al pacienţilor cu IC şi insuficienţă amlodipina şi felodipina s-au dovedit a fi sigure în IC-FER
tricuspidiană include diuretice şi antagonişti neurohor- şi pot fi luate în considerare. BCC non-dihidropiridinice
monali. Terapia transcateter şi intervenţia chirurgicală (diltiazem şi verapamil) şi agenţii cu acţiune centrală, pre-
pot fi luate în considerare în cazuri selectate. Pentru cum moxonidina, sunt contraindicate. Alfa-blocantele nu
evaluare şi planificare a tratamentului ar trebui luată în sunt indicate. Strategia de tratament folosită în IC-FER ar
considerare o echipă cardiacă multidisciplinară, inclusiv trebui avută în vedere şi în IC-FEP.
specialişti în IC.
11.5 Accidentul vascular cerebral
11.4 Hipertensiunea arterială Nu există date care să susţină strategia de anticoagulare
Tratamentul IC-FER este similar la pacienţii hipertensivi de rutină la pacienţii cu IC-FER şi RS ce nu au istoric
şi normotensivi. Medicaţia recomandată, inclusiv anta- de FA paroxistică. Totuşi, rivaroxabanul în doză scăzută
goniştii neurohormonali şi diureticele, scade totodată şi poate fi luat în considerare la pacienţii ce asociază SCC
TA. Tensiunea arterială necontrolată la pacienţii cu IC- sau boală arterială periferică şi risc crescut de AVC, fără
FER este rară. Dacă este necesară scăderea suplimen- a avea risc hemoragic major.
tară a TA, în absenţa semnelor de încărcare volemică,
Înainte de
tratamentul
cardiotoxica Evaluarea inițială a riscului, inclusiv
evaluarea clinică, ECG, ecocardiogramă de repaus
și biomarkeri cardiaci (PN, troponină)
În timpul
terapiei
cardiotoxicea
Creștereab monitorizării cu
ECG și biomarkeri cardiaci Supraveghere standardd
pe parcursul tratamentului
După terapia
cardiotoxicăa
12.11 Infecţiile FEVS <45%, care apare la sfârşitul sarcinii (al treilea tri-
mestru) sau în lunile următoare naşterii, fără o altă cauză
Vaccinarea antigripală şi pneumococică, precum şi vac-
identificabilă.
cinarea anti COVID-19 ar trebui luate în considerare la
Evaluarea şi gestionarea situaţiei pacientelor gravide care
pacienţii cu IC.
se prezintă cu IC depind de starea clinică şi de gradul de
severitate al acestora la momentul prezentării. Pe lângă
tratamentul IC, în cazurile severe trebuie luată în consi-
13. Condiţii speciale derare naşterea de urgenţă prin cezariană (indiferent de
vârsta de gestaţie).
În timpul sarcinii
Reevaluare la începutul
Reevaluare la
celui de-al doilea trimestru,
20 de săptămâni
ex.: 20 de săptămâni
13.3 Miocardita
Tratament IC
BEM în caz de
Stabilizare clinică Nu
diagnostic incert
Da
Considerare terapie
Menținerea tratamentului IC De luat în considerare SCM
imunosupresivă/antiinfecțioasă
13.4 Amiloidoza
Diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu IC şi amiloido-
ză cardiacă sunt prezentate în Figura 19.
Analize sanguine
Analize sanguine Analize sanguine
modificate
Ambele anormale normale normale Toate normale
Fără captare
Captare grad 1 Captare grad 2-3
miocardică
Amiloidoză ATTR
cardiacă la RMC
Tafamidis
Confirmare (Clasa I)
Confirmare
Amiloidoză histologică a De luat în Amiloidoză
histologică
puțin diagnosticului considerare puțin
a subtipului patisiran sau
probabilă (cardiacă/ probabilă
(de obicei cardiac)b inotersen în caz de
extra-cardiacă)c
ATTR ereditară și
polineuropatie
Recomandările pentru tratamentul amiloidozei de tip transtiretină - amiloidozei cardiace sunt raportate în tabelul de
mai jos.
Recomandări pentru tratamentul amiloidozei cardiace de tip transtiretină
Recomandări Clasa a Nivelb
Tafamidis este recomandat la pacienţii cu hTTR-CA ereditară dovedită prin testarea genetică şi simptome
I B
clasa NYHA I sau II pentru a reduce simptomele, spitalizarea de cauză CV şi mortalitatea.
Tafamidis este recomandat la pacienţii cu wtTTR-CA şi simptome clasa NYHA I sau II pentru a reduce
I B
simptomele, spitalizarea de cauză CV şi mortalitatea.
AC = amiloidoză cardiacă; CMP = cardiomiopatie; CV = cardiovascular; hTTR = transtiretină ereditară; NYHA = New York Heart Association;
wtTTR = transtiretină wild-type.
a
Clasa de recomandare. bNivel de evidenţă.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 43
Preşedinţi
Michael Glikson
Centrul de Cardiologie Integrată Jesselson, Centrul Medical Shaare Zedek şi
Facultatea de medicină a Universităţii Ebraice din Ierusalim, Israel
Tel: +972 2 6555975
E-mail: mglikson@szmc.org.il
Jens Cosedis Nielsen
Departamentul de Medicină Clinică, Universitatea Aarhus
Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Aarhus, Danemarca
Tel: +45 78 45 20 39
E-mail: jenniels@rm.dk
Autori/Membrii grupului de lucru: Michael Glikson (Preşedinte) (Israel), Jens
Cosedis Nieles (Preşedinte) (Danemarca), Mads Brix Kronborg (Coordonatorul
grupului de lucru) (Danemarca), Yoav Michowitz (Coordonatorul grupului de lucru)
(Israel), Angelo Auricchio (Elveţia), Israel Moshe Barbash (Israel), José A. Barrabés
(Spania), Giuseppe Boriani (Italia), Frieder Braunschweig (Suedia), Michele Brignole
(Italia), Haran Burri (Elveţia), Andrew J.S. Coats (Marea Britanie), Jean-Claude Deharo
(Franţa), Victoria Delgado (Olanda), Gerhard-Paul Dillier (Germania), Carsten W.
Israel (Germania), Andre Keren (Israel), Reinoud E. Knops (Olanda), Dipak Kotecha
(Marea Britanie), Cristophe Leclerq (Franţa), Bela Merkely (Ungaria), Cristoph Starck
(Germania), Ingela Thylen (Suedia), José Maria Tolosana (Spania),
Grupul documentelor ştiinţifice al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)
Grupuri de Lucru: Adult Congenital Heart Disease, Cardiac Cellular Electrophysiology, Cardiovascular Regenerative
and Reparative Medicine, Cardiovascular Surgery, e-Cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases.
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, European Heart Journal;
2021, doi: org/10.1093/eurheartj/ehab364
Traducere realizată sub coordonarea conf. dr. Ştefan Bogdan şi dr. Flavius Nicolae de către un colectiv din cadrul
Grupului de Lucru de Aritmii, Electrofiziologie şi Dispozitive Implantabile: dr. Elena Ceapă (Căpăţână), dr. Gabriela
Mărăscu, dr. Alexandru Moraru, dr. Diana Muşina, dr. Oana Năstăsie, dr. Laura Peneoaşu, dr. Laura Stănciulescu, dr.
Mălina Turlacu, dr. Denisa Vintilă.
Societatea Europeană de Cardiologie nu poate fi făcută responsabilă pentru conţinutul acestui document tradus.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 45
Nivel de evidenţă B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilor sau/şi studii mici, studii retrospective, registre.
Introducere
Indicaţiile de stimulare şi modalităţile de stimulare au
evoluat semnificativ în ultimii ani, prin urmare, un nou
set de orientări a fost considerat a fi oportun şi necesar.
Pacingul la pacienții
Indicațiile pentru CRT
cu indicație de TAVI
Figura 1 Privind stimularea cardiacă şi CRT prezintă recomandări noi şi actualizate pentru aceste tratamente la populaţiile relevante
de pacienţi.
46 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
DA Bradicardie persistentă
Aritmie documentată
(ECG/Holter/monitor)
DA NU
(suspectat)
Intrinsecă
Bloc de ramură
Bloc AV paroxistic
Bloc sino-atrial cu pauze sinusalea
Sincopă refleză
Fibrilație atrială cu conducere ventriculară scăzută
Sinus carotidian
Extrinsecă (funcțională) Indusă de testul Tilt
Pauze sinusale sau bloc AV induse vagal
Hipersensibilitate la adenozinăb
Bloc AV idiopatic Sincopă inexplicabilă
Evaluarea inițială a pacienților cu simptome sugestive pentru bradicardie (SND sau bloc AV)
Risc cardiovascular
Istoric complet axat
pe simptomatologie
Istoric familial
Tratament
medicamentos
Bortezomib + + Toxoplasmoză - +
Capecitabina + - Boli cardiace congenitale + +
Cisplatin + - Chirurgia cardiacă
Ciclofosfamida + + Bypass coronarian + +
Doxorubicina + - Chirurgie valvulara (inclusiv
Epirubicina + - îlocuirea transcateter a + +
valvei aortice)
5-fluorouradil + +
Operaţia Maze + -
Ifosfamida + -
Transplant cardiac + +
Interleukin-2 + -
Radioterapie + +
Methotrexat + -
BAV indus deliberat sau
Mitroxantona + + - +
iatrogen
Paclitaxel + - Ablaţie în tahicardie sinusală + -
Rituximab + + Extrinseci
Talidomida + + Antrenament fizic (sporturi) + +
Antraciclinele - + Reflex vagal + +
Taxani - + Efecte medicamentoase + +
BAV = bloc antrioventricular.
BAV paroxistic idiopatic - +
Tulburări electrolitice
necunocută, compatibile cu mecanismul reflex sau cu simptome legate de presiune / manipularea zonei I B
sinusului carotidian
MSC = masajul sinusului carotidian.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
c
MSC nu ar trebui facut la pacienţii cu atac ischemic tranzitor în antecedente, AVC, stenoză carotidiană cunoscută. Auscultaţia
carotidiană ar trebui făcută înainte de MSC. În cazul în care este prezent un suflu carotidian, ar trebui să se efectueze o
ecografie carotidiană pentru a exclude prezenţa bolii de carotide.
Electrocardiograma
Împreună cu istoricul şi examenul fizic, ECG-ul de repaus
este o componentă esenţială a evaluării iniţiale a pacienţi-
lor cu bradicardie documentată sau suspectată. Un ECG
cu 12 derivaţii sau o singură derivaţie folosită în timpul
episodului simptomatic oferă un diagnostic definitiv.
Evaluarea non-invazivă
Monitorizare electrocardiografică ambulatorie
Natura intermitentă a majorităţii bradicardiei simpto-
matice secundare bolii sistemului de conducere necesită
adesea o monitorizare ECG ambulatorie prelungită pen-
tru a corela tulburările de ritm cu simptomele.
Testul de efort
Imagistică
La pacienţii cu bradicardie simptomatică suspectată sau
documentată, se recomandă utilizarea imagisticii cardia-
ce pentru a evalua prezenţa unei afecţiuni cardiace struc-
turale, pentru a determina funcţia sistolică a VS şi pentru
diagnosticarea cauzelor potenţial reversibile ale tulbură-
rilor de conducere.
Teste de laborator
Testele de laborator, inclusiv hemogramele complete,
timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină,
funcţia renală şi măsurătorile electroliţilor, sunt parte a
planificării preprocedurale pentru implantarea stimulato-
rului cardiac.
cu suspiciune clinică pentru cauze potenţiale care stau la baza bradicardiei reversibile (de exemplu, testele
I C
funcţiei tiroidiene, titrul Lyme, nivelul digitalelor, potasiul, calciul şi pH-ul) pentru diagnosticarea şi
tratarea acestor afecţiuni.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă
c
Hemoleucogramă completă, timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială, creatinină serică şi electroliţi.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 51
Testare genetică
Boala de conducere cardiacă progresivă cu debut pre-
coce, fie izolată, fie cu boală cardiacă structurală conco-
mitentă, ar trebui să determine luarea în considerare a
testelor genetice, în special la pacienţii cu antecedente
familiale pozitive de anomalii de conducere, implanturi de
stimulator cardiac sau moarte subită.
Evaluarea somnului
Pacienţii cu sindrom de apnee în somn (SAS) au o pre-
valenţă mai mare a bradicardiei legate de somn (atât si-
nusală cât şi legată de sistemul de conducere) în timpul
episoadelor apneice. Tratamentul cu presiune pozitivă
continuă în căile respiratorii (CPAP) ameliorează simpto-
mele legate de apneea obstructivă în somn şi îmbunătă-
ţeşte performanţa cardiovasculară. Tratamentul adecvat
reduce episoadele de bradicardie, iar probabilitatea ca
pacienţii să dezvolte bradicardie simptomatică la urmări-
rea pe termen lung este mică.
Dispozitive de monitorizare
implantabile
Studiul electrofiziologic
Eficacitatea unui SEF în diagnosticarea sincopei este mai
mare la pacienţii cu bradicardie sinusală, bloc bifascicular
şi la cei la care se suspecteaza tahicardia, iar eficacitatea
este mai mică la cei cu sincopă, traseu ECG normal, la cei
fără boli structutrale cardiace şi fără palpitaţii.
Boală
progresivă
Bradicardie Suspiciune Suspiciune de
de conducere Suspiciune Simptome
sau perturbări clinică cardiomiopatie Sincopă
cu debut de sincopă induse de
de conducere a unei cauze cu substrat sau bloc
precoce sau reflexă activitate
în timpul potențiale cicatricial bifascicular
istoric familial recurentă fizică
somnului de bradicardie sau infiltrativă
de boli genetice
de conducere
Bloc AV indus
la studiul
electrofiziologic
Poli- Evaluare sau la testul Masaj
somnografie/ Testare Analize imagistică de efort sau de sinus
implantare Diagnostic
analiza genetică de laborator (IRM, CT, carotidian,
somnului PET etc) empirică la test Tilt
pacienții
vârstnici
sau fragili
Diagnostic
DA NU (non-diagnostic)
Monitorizare Simptome
SND Bloc AV ECG în <1 pe ILR
(vezi secțiunea 5.1) (Vezi secțiunea 5.2) ambulator lună
CCD
Sincopă reflexă
fără bloc AV
(vezi secțiunea 5.4) Non- Urmărire
(vezi secțiunea 5.3) diagnostic clinică
SND Bloc AV
Persistent Persistent
sau paroxistic sau paroxistic
Incompetență
cronotropă?
Ritm sinusal:
Opțiunea DDDr DDD DDD(R)a a
DDD + AVM
principală + AVM + AVM DDD(R) DDD VVIR
+ AVM AF:VVI
+ histerezis
Figura 5 Algoritm pentru selecţia modului optim de stimulare în boala de nod sinusal şi blocul atrioventricular.
AF = fibrilaţie atrială; AV = atrioventricular; AVM = management atrioventricular [i.e. Programare cu întârziere a conducerii AV
(evitând valorile >230 ms) sau algoritmi specifici pentru a evita/reduce stimularea ventriculară inutilă; CRT = terapie de resincroni-
zare cardiacă; SND = boală de nod sinusal.
a
(R) indică faptul că este preferată programarea unui astfel de mod de stimulare numai în cazul incompetenţei cronotrope. bMotivele
pentru a evita implantul de două sonde includ vârsta fragedă şi accesul venos limitat.
Notă: la pacienţii care sunt candidaţi pentru un stimulator cardiac VVI/VDD, poate fi luat în considerare un stimulator cardiac leadless
(vezi secţiunea 7). Pentru indicaţii combinate CRT, vezi secţiunea 6. Adaptat de la Brignole et al.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 55
Blocul atrio-ventricular grad 2 tip I (Mobitz I sau Blocul atrio-ventricular asociat cu fibrilaţia atrială
Wenckebach) permanentă
Indicaţia de stimulare este furnizată în tabelul de mai jos. În absenţa unei cauze potenţial reversibile, bradicardia
sau incompetenţa cronotropă (din cauza unui BAV inter-
Blocul atrio-ventricular grad 2 tip II, 2:1 şi blocul mitent sau complet) asociate/corelate cu prezenţa simp-
atrio-ventricular complet (bloc atrio-ventricular tomatologiei sunt o indicaţie pentru stimularea cardiacă.
de grad înalt, când rata de conducere P:QRS este Prezenţa unui BAV de grad înalt sau BAV infrahisian este
3:1 sau mai înaltă), blocul atrio-ventricular grad 3 de asemenea o indicaţie de stimulare, chiar şi în absenţa
În absenţa unei cauze reversibile, din cauza riscului de simptomelor
apariţie a simptomelor severe şi/sau posibilităţii progre-
56 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
Bloc fascicular
Da FEVS ≤35%
Nu
Nu
EPS/CSM
ILR
Da
Sindrom de sinus
Da Test Tilt pozitiv Nu
carotidian cardioinhibitor
Nu Da
Nu
Pacingul nu este indicat
(Clasa III)
Indicaţii de stimulare
Cardiostimularea este recomandată la pacienţii selectaţi
cu sincopă reflexă (i.e. pacienţii cu vârsta >40 de ani cu
episoade sincopale severe, recurente, impredictibile când
a fost dovedită asistola, indusă fie de masaj carotidian sau
de testul mesei înclinate, sau înregistrate pe un traseu
ECG/ILR/telemetrie).
Nu
Da
CI-CSS.
Pacing indicat
(Clasa I)
Extrinseci (funcționale)
mediate vagal sau Test Tilt cu asistolă. Sincopă nedocumentată.
sensibile la adenozină.
Pacing indicat Pacingul nu este indicat
Pacing indicat (Clasa I) (Clasa III)
(Clasa I)
Bloc AV >10 sec
indus de adenozină.
Pacing indicat
(Clasa IIb)
Figura 8 Rezumatul indicaţiilor de stimulare la pacienţii cu vârsta >40 de ani cu sincopă reflexă.
CI-CSS = sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor.
Notă: pauză asistolă spontană = 3s simptomatică sau de 6s asimptomatică.
Adaptat după Brignole et al.
60 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
Da Nu
FEVS <40%
FEVS <40%
FEVS <50%
(HfrEF)
(HfmrEF)
CRT
(Clasa IIb)
OR
HBP HBP
(Clasa IIb) (Clasa IIb)
Ablație
Fără ablație Ablație
de NAV
de NAV de NAV
(Clasa IIa)
Figura 9 Indicaţia pentru ablaţia joncţiunii atrioventriculare la pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă simptomatică sau fibrilaţie atrială
persistentă inadecvată care nu se pretează pentru ablaţie.
AF = fibrilaţie atrială; BiV = biventricular; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ESC = Societatea Europeană de Cardiologie;
HBP = pacing Hissian; HFmrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă; HFrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
redusă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; RV = ventricul drept.
a
Datorită unuirăspuns ventricular rapid.
Notă: cifra se bazează pe recomandările din Ghidurile ESC privind FA.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 63
Beneficiul adăugării defibrilatorului mai degrabă decât CRT-P, în special studiile efectuate la
pacienţii la cu IC clasa NYHA II. Mai mult, mai multe
cardiac implantabil la pacienţii studii observaţionale au demonstrat un avantaj pe supra-
cu indicaţie pentru terapie de vieţuire al CRT-D faţă de CRT-P, în special la pacienţii
cu cardiomiopatie ischemică. Se recomandă utilizarea co-
resincronizare cardiacă mună a procesului decizional în această situaţie şi luarea
Nu există studii randomizate care să compare CRT-P cu în considerare a caracteristicilor multiple ale pacientului,
CRT-D. Deşi este clar că CRT în sine reduce mortalita- aşa cum este detaliat în Figura 10.
tea, cele mai multe studii au cuprins implantul de CRT-D
+
+ CRT-P
Pacient cu
Age Cardiomiopatie
indicație de CRT non-ischemică
Speranță de viață
scăzută
Comorbidități majore
Luarea deciziei în comun Funcție renală scăzută
Alegerea pacientului
- CRT-D
Figura 10 Caracteristicile clinice ale pacientului şi preferinţele acestuia care trebuiesc luate în considerare pentru luarea deciziilor la
momentul implantului stimulatorului cardiac/terapiei de resincronizare cardiac sau implantul de defibrilator.
Stimularea cardiacă fără sondă obstrucţie cronică a VCS), complicaţii la nivelul buzuna-
rului (ex în caz de caşexie sau demenţă) sau în special un
(stimularea leadless) risc crescut de infecţie (în cazul dializei sau al implantului
Stimularea cardiaca fără sonde intracavitare s-a dezvoltat unui dispozitiv cardiac implantabil în trecut). În prezent,
pentru a folosi limitelor legate de buzunarul generatoru- nu există date din studii care să documenteze siguranţa
lui de puls şi a sondelor transvenoase a stimulatoarelor şi eficacitatea pe termen lung a stimulatoarelor cardiace
clasice. Indicaţiile pentru această metodă de stimulare in- fără sondă de stimulare faţă de cele standard şi, prin ur-
clude obstrucţia căii venoase utilizată pentru stimularea mare, indicaţia pentru un stimulator cardiac fără sonde
standard (sindromul de apertura toraciă bilaterală, sau trebuie luată în considerare cu atenţie de la caz la caz.
Indicaţii de stimulare în
condiţii specifice
Stimularea după implantarea care a fost identificat ca cel mai consecvent şi puternic
predictor pentru implantarea de stimulator permanent,
transcateter a valvei aortice ar trebui inclus în planificarea procedurii ce presupune
Ratele de implantare a unui stimulator permanent după selectarea valvelor cardiace implantate prin transcateter,
TAVI variază în studiile randomizate şi registrele mari în- înălţimea implantării şi umflarea balonului. O abordare
tre 3,4% şi 25,9%. Predictorii pentru stimularea perma- recomandată pentru gestionarea anomaliilor de condu-
nentă (Tabel 10 şi tabel suplimentar 14), în special BRD, cere după TAVI este detaliată în Figura 11.
Tabelul 7 Predictori pentru stimularea permanentă după înlocuirea transcateter a valvei aortice
Caracteristici
ECG
Bloc de ramură dreaptă
Prelungire de interval PR
Hemibloc stâng antero-superior
Pacient
Vârstă înaintată (pentru fiecare creşterea de câte 1 an)
Sexul masculin
Indice de masă corporală crescut (pentru fiecare creştele de câte 1 unitate)
Autonomi
Calcificare severă de inel mitral
Calcificări ale tractului de ejecţie VS
Lungimea septului membranos
Aorta de porţelan
Gradient valvular aortic mediu crescut
Procedurali
Valvă auto-expandabilă
Implantare mai profundă a valvei
Raport crescut între diametrul protezei versus diametrul anular sau al tractului de ejecţie VS
Post-dilatarea cu balon
TAVI în valvă-în-valvă vs. procedură pe valvă nativă
VS = ventricul stâng; TAVI = implantare de valvă aortică transcateter.
70 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
SAU SAU
Implant
Implant EPSe EPSe
pacemaker
pacemaker
permanent
(Clasa IIa) (Clasa IIa) (Clasa IIb)
(Clasa I)
Parametrii de stimulare ar trebui să fie optimizaţi pen- răspund la terapia beta-blocante sau cu aritmie ventricu-
tru a obţine preexcitarea maximă a apexului VD cu un lară dependentă de pauză, conform ghidurilor ICD actu-
compromis minim al umplerii VS (obţinut de obicei cu un ale la care ne referim.
interval AV detectat de repaus de 100 ± 30 ms).
Boli neuromusculare
Stimularea în bolile rare Mai multe boli neuromusculare cresc riscul de cardiomi-
opatie, aritmii şi tulburări de conducere. Aceste reco-
mandări prezintă îndrumări în cazurile în care indicaţiile
pentru stimulare diferă de cele utilizate pentru alţi paci-
Sindromul de QT lung enţi cu bradicardie. Ori de câte ori stimularea este indi-
Rolul actual al implantului de cardiostimulator în sindro- cată în bolile neuromusculare, indicaţiile CRT şi ICD tre-
mul QT lung este foarte limitat. Un ICD (cu stimulare buie luate în considerare conform ghidurilor relevante.
activă) este de preferat la pacienţii cu simptome care nu
Consideraţii de management
Managementul integrat al pacienţilor cu stimulator car-
diac şi CRT, furnizat de o echipă interdisciplinară în par-
teneriat cu pacientul şi familia, ar trebui adoptat pentru
a oferi un tratament cuprinzător pe întregul continuu al
asistenţei medicale şi este prezentat în Figura 12.
Realizați o stimulare
Urmărire structurată cu programare personalizată a dispozitivului
cât mai fiziologică și
implantat (monitorizare de la distanță și la cabinet)
controlul simptomelor
Strategii pentru
Educarea pacienților cu privire la ce să se aștepte de la dispozitiv
aderența la
și de la tratamentul medical folosinf tehnologiile disponibile
sistemul de sănătate
Comunicare clară
Inclusiv discuții la momentul oportun
între sistemul primar
despre sfârșitul vieții
și secundar de sănătate
Nu
Nu
Da Nu Da Nu
Prezența de
sonde abandonate
Nu
Da
Figura 14 Diagramă pentru evaluarea imagistică prin rezonanţă magnetică la pacienţii cu stimulator cardiac.
IRM = imagistica prin rezonanţă magnetică; SAR = rata de absorbpţie specifică.
a
Luaţi în considerare numai dacă nu există o alternativă imagistică şi rezultatul testului este crucial pentru aplicarea terapiilor salvatoare
de viaţă pentru pacient.
80 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
Radioterapia la pacienţii cu
stimulator
Un număr tot mai mare de pacienţi cu cardiostmulator
au indicaţie de radioterapie, ceea ce ar putea cauza erori
software şi hardware. Luarea deciziilor adecvate este su-
gerată în Figura 14.
Tratament cu emisie
de neutroni (>10 MV)
Da Nu
Stimularea temporară
Stimularea temporară poate fi de ajutor pacienţilor cu
bradicardie ameninţătoare de viaţă, sau poate fi ultilizată
profilactic când se anticipează necesitatea stimulării (ex:
după intervenţii chirurgicale cardiace). Modalităţile de
stimulare temporară includ abordul transvenos, epicar-
dic sau transcutan.
Definiți și explicați problema de sănătate și comunicați că există o alegere. Discutați posibile opțiuni
alternative de tratament, inclusiv faptul că pacienții cu capacitate de luare a deciziilor au dreptul de a
refuza terapia PM/CRT, chiar dacă pacientul este dependent de stimulator cardiac.
Consultarea ar trebui să fie discutată într-un mod care să poată fi înțeles de toți cei implicați în
discuție.
Încurajați pacientul să se implice în consultație și invitați familia să participe.
Oferiți o privire de ansamblu asupra procesului de implantare și abordați toate aspectele legate de
modul în care funcționează dispozitivul și afecțiunile pe care le tratează.
Discutați beneficiile și riscurile cu fiecare opțiune, inclusiv complicațiile potențiale și refuzul
tratamentului.
Faceți recomandări bazate pe dovezi, luând în considerare raportul risc-beneficiu individual ale fiecărei
opțiuni, asigurându-vă în același timp că sunt luate în considerare convingerile, așteptările, valorile,
obiectivele și preferințele pacientului.
Decideți împreună cea mai bună opțiune disponibilă.
Figura 15 Exemplu de luare a deciziilor în comun la pacienţii luaţi în considerare pentru implantul de stimulator cardiac/CRT.
Adaptat de la principiile SHARE de abordare.
CRT = Terapia de resincronizare cardiacă.
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 85
Preşedinţi
Frank LJ Visseren
Departamentul de Medicină Vasculară Centrul Medical Universitar Utrecht,
Heidelberglaan
100 3584 CX Utrecht Olanda
Tel: +31 (0)88 7557324
E-mail: F.L.J.Visseren@umcutrecht.nl
François Mach
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar din Geneva
Perret-Gentil 4
1211 Geneva, Elveţia
Tel: +41 (0)22 372 71 92
E-mail: francois.mach@hcuge.ch
Membrii Grupului de Lucru: Yvo M. Smulders (Coordonator al Grupului de Lucru)
(Olanda), David Carballo (Coordonator al Grupului de Lucru) (Elveţia), Konstantinos
C. Koskinas (Elveţia), Maria Bäck (Suedia), Athanase Benetos (Franţa), Alessandro Biffi
(Italia), José-Manuel Boavida (Portugalia), Davide Capodanno (Italia), Bernard Cosyns
(Belgia), Carolyn Crawford (Irlanda de Nord), Constantinos H. Davos (Grecia), Ileana
Desormais (Franţa), Emanuele Di Angelantonio (Marea Britanie), Oscar H. Franco
(Elveţia), Sigrun Halvorsen (Norvegia), F. D. Richard Hobbs (Marea Britanie), Monika
Hollander (Olanda), Ewa A. Jankowska (Polonia), Matthias Michal (Germania), Simona
Sacco (Italia), Naveed Sattar (Marea Britanie), Lale Tokgozoglu (Turcia), Serena Tonstad
(Norvegia), Konstantinos P. Tsioufis (Grecia), Ineke van Dis (Olanda), Isabelle C. van
Gelder (Olanda), Christoph Wanner (Germania), Bryan Williams (Marea Britanie),
Grupul ESC pentru Documente Ştiinţifice
Grupuri de Lucru: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Atherosclerosis and Vascular Biology, Cardiovascular
Pharmacotherapy.
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, (European Heart Journal;
2021 - doi: 10.1093/eurheartj/ehab484).
Traducere realizată sub coordonarea dr. Iulia Kulcsar, preşedinte al Grupului de Lucru de Cardiologie Preventivă şi
Recuperare Cardiovasculară, efectuată de dr. Mădălina Georgiana Brutaru.
Societatea Europeană de Cardiologie nu poate fi făcută responsabilă pentru conţinutul acestui document tradus.
1. Prefaţă
Tabelul 1 Clase de recomandări
Clasele de Termeni sugeraţi pentru
Definiţie
recomandare a fi utilizaţi
Dovezi şi/sau acord general potrivit cărora un tratament sau o procedură Este recomandat sau este
Clasa I
este benefic(ă), util(ă), eficient(ă). indicat
Clasa II Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de opinie privind utilitatea/eficacitatea unui tratament sau procedură
Clasa IIa Analizarea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eficacităţii Ar trebui luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puţin stabilită de dovezi/opinii Ar putea fi luat în considerare
Dovezi sau acord general potrivit căruia un anume tratament sau o Nu este recomandat
Clasa III
procedură nu este utilă/eficace, şi în anumite situaţii, poate fi dăunătoare.
2. Introducere varianta din 2016 a acestui ghid includ utilizarea unor sco-
ruri noi de calculare a riscului şi adaptarea riscului pentru
Ratele de incidenţă ale bolii cardiovasculare (BCV) ate- persoanele tinere şi vârstnice, dar şi pentru pacienţii cu
rosclerotice sunt în scădere, dar încă reprezintă o cauză BCV aterosclerotică stabilită. Alte elemente noi includ
majoră de morbiditate şi mortalitate. Principala metodă estimarea beneficiilor pe termen lung pentru a oferi in-
de prevenţie a BCV aterosclerotice este de a promova formaţii suplimentare în cadrul procedului decizional şi o
un stil de viaţă sănătos pe tot parcursul vieţii, în principal abordare etapizată privind intensificarea tratamentului.
absenţa fumatului. Tratamente eficiente şi sigure pentru Unele recomandări, mai ales privind medicamentele noi,
combaterea factorilor de risc au fost dezvoltate, iar ma- pot avea implicaţii financiare importante asupra siste-
joritatea medicamentelor sunt acum generice şi dispo- melor de sănătate. Implementarea acestor recomandări
nibile la preţuri mici. Ghidul actual oferă recomandări necesită evaluarea raportului cost-beneficiu în context
privind prevenţia BCV aterosclerotice pentru a susţine naţional sau regional.
procesul decizional comun cu pacientul. Noutăţi faţă de
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 91
Risc CV la 10 ani
Risc CV rezidual
Decizii personalizate
de tratament
Aspecte privind
cost-eficiența
Măsuri la nivel
Măsuri la nivel
individual și obiective
populațional
ale tratamentului
Tabelul 3 Cele mai importante recomandări noi şi concepte noi sau revizuite (fără recomandări
specifice anumitor grupuri populaţionale sau boli)
Recomandări Clasă a
Este recomandat să se realizeze o intensificare treptată a terapiei ţintită pe tratamentul intensiv al factorilor de risc
la pacienţii aparent sănătoşi care prezintă risc CV înalt sau foarte înalt, dar şi la pacienţii cu BCV aterosclerotică
I
stabilită şi/sau DZ, luând în considerare riscul CV, beneficiul tratamentului, modificatorii de risc, comorbidităţile şi
preferinţele pacienţilor
Tratamentul factorilor de risc asociaţi BCV aterosclerotice este recomandat la pacienţii aparent sănătoşi fără DZ,
BCR, boli genetice/boli rare ale metabolismului lipidic sau ale TA, care prezintă risc CV foarte înalt (SCORE2 ≥7,5%
I
pentru vârsta de sub 50 de ani; SCORE2 ≥10% la vârsta de 50-69 de ani; SCORE2-OP≥15% pentru vârsta de ≥70 de
ani).
La pacienţii aparent sănătoşi, după estimarea riscului CV de evenimente fatale şi non-fatale la 10 ani ar trebui luate
în considerare riscul pe termen lung, beneficiile tratamentului, modificatorii de risc, fragilitatea, polipragmazia şi IIa
preferinţele pacientului
Se recomandă adoptarea unei diete mediteraneene sau similară acesteia pentru scăderea riscului CV I
La pacienţii cu BCV aterosclerotică documentată se recomandă tratament hipolipemiant cu ţintă finală a LDL-C
I
<1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială
La pacienţii cu DZ tip 2 cu risc foarte înalt (BCV aterosclerotică stabilită şi/sau AOT severă) se recomandă
tratament hipolipemiant intensiv, cu o ţintă finală de reducere a LDL-C ≥50% şi nivel seric al LDL-C <1.4 mmol/L I
(<55 mg/dL)
La pacienţii cu DZ tip 2 >40 ani cu risc înalt, se recomandă tratament hipolipemiant cu o ţintă finală de reducere a
I
LDL-C ≥50% şi nivel seric al LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Se recomandă ca primul obiectiv al tratamentului să fie scăderea TA <140/90 mmHg la toţi pacienţii, iar obiectivele
I
ulterioare să fie adaptate vârstei şi comorbidităţilor specifice
La pacienţii cu vârste între 18-69 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie într-un final redusă la un interval
I
ţintă între 120-130 mmHg la majoritatea pacienţilor
La pacienţii cu vârstă ≥70 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie în general scăzută <140 mmHg până la
I
130 mmHg, în funcţie de toleranţă
În cazul persoanelor cu DZ tip 2 şi BCV aterosclerotică, utilizarea agoniştilor receptorului GLP-1 sau a inhibitorilor
SGLT2 cu beneficii dovedite este recomandată pentru reducerea evenimentelor CV şi/sau cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi BCR, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 este recomandată pentru prevenirea
I
evenimentelor CV şi/sau cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi IC cu fracţie de ejecţie redusă, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 cu beneficii
I
dovedite este recomandată pentru a scădea spitalizările datorate IC şi decesele de cauză CV
Chirurgia bariatrică pentru pacienţii obezi cu risc înalt ar trebui luată în considerare când modificările stilului de
IIa
viaţă nu sunt suficiente pentru menţinerea scăderii în greutate
O ţintă finală a LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar trebui luate
IIa
în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc foarte înalt
O ţintă finală a LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar trebui luate
IIa
în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc înalt
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi AOT, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 sau a unui agonist al receptorului GLP-1 cu
IIb
beneficii dovedite ar putea fi luată în considerare pentru reducerea mortalităţii CV şi totale
Pentru prevenţie primară la pacienţii cu risc foarte înalt dar fără HF, dacă LDL-C ţintă nu este obţinut cu doza
maximă de statină tolerată şi ezetimib, poate fi luată în considerare terapia combinată care să includă un inhibitor IIb
PCSK9
Iniţierea tratamentului cu statine pentru prevenţie primară la persoane în vârstă ≥70 ani poate fi luată în
IIb
considerare, dacă au risc înalt sau mai mare
Tratamentul cu statină poate fi luat în considerare la persoane cu vârstă ≤40 ani cu DZ tip 1 sau 2 cu dovezi de AOT
IIb
şi/sau nivel seric al LDL-C >2,6 mmol/L (100 mg/dl), atâta timp cât nu este planificată o sarcină
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 93
PASUL 1
Obiective de prevenție Obiective de prevenție Obiective de prevenție
pentru toți pentru toți pentru toți
Estimează
riscul CV la 10 ani
Consideră modificatori
ai riscului, riscul CV pe
termen lung, beneficiile
tratamentului și
preferințele pacientului Măsuri de prevenție ale
Obiective de prevenție factorilor de risc și
în funcție de prezența obiective ale tratamentului
BCV aterosclerotice specifice în funcție
și/sau AOT severe de categoriile de risc
Obiective de prevenție
PASUL 2
Intensificarea măsurilor Intensificarea măsurilor Intensificarea măsurilor
și țintelor terapeutice în și țintelor terapeutice în și țintelor terapeutice în
funcție de: funcție de: funcție de:
Riscul CV la 10 ani Riscul CV la 10 ani Riscul CV la 10 ani
Riscul CV pe termen Riscul CV pe termen Riscul CV pe termen
lung și beneficiile lung și beneficiile lung și beneficiile
tratamentului tratamentului tratamentului
Comorbidități Comorbidități Comorbidități
Preferințele pacientului Preferințele pacientului Preferințele pacientului
3.3 Estimarea riscului la persoanele ie iniţial identificat graficul corespunzător ţării, respectiv
riscul asociat sexului, statusului de fumător şi vârstei. Ul-
aparent sănătoase terior, în cadrul acelui tabel trebuie găsită valoarea cea
Algoritmul SCORE actualizat- SCORE 2- ce este utilizat mai apropiată corespunzătoare TA şi nivelului non-HDL
în acest ghid (vezi Figura 3), estimează riscul de eveni- colesterolului . Estimarea riscului trebuie apoi să fie ajus-
mente CV fatale şi non-fatale (infarct miocardic, accident tată în sens ascendent pe măsură ce vârsta pacientului se
vascular cerebral) la 10 ani la persoane aparent sănătoase apropie de următoarea categorie de vârstă.
cu vârstă între 40-69 ani cu factori de risc netrataţi sau Ţările cu risc scăzut: Belgia, Danemarca, Franţa, Israel,
care au fost stabili pentru mai mulţi ani. Luxemburg, Norvegia, Spania, Elveţia, Olanda şi UK
Algoritmul SCORE2-OP estimează riscul apariţiei eveni- Ţările cu risc moderat: Austria, Cipru, Finlanda, Germa-
mentelor CV fatale şi non-fatale la 5 şi 10 ani (infarct nia, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, San
miocardic, accident vascular cerebral), ajustat la riscurile Marino, Slovenia şi Suedia
concurente la persoane aparent sănătoase ≥70 ani. Ţările cu risc înalt: Albania, Bosnia şi Herţegovina, Cro-
Există 4 variante ale SCORE2 şi SCORE2-OP, adaptate aţia, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Polo-
riscului cardiovascular al diferitelor ţări (scăzut, mode- nia, Slovacia şi Turcia
rat, înalt şi foarte înalt, vezi Figura 4). Ţările cu risc foarte înalt: Algeria, Armenia, Azerbaijan,
Graficele SCORE2 nu se aplică pacienţilor cu BCV do- Belarus, Bulgaria, Egipt, Georgia, Kârgâzstan, Letonia,
cumentată sau cu alţi factori de risc înalţi cum ar fi DZ, Liban, Lituania, Muntenegru, Maroc, Republica Moldova,
HF sau alte afecţiuni rare sau genetice ale lipidelor sau România, Federaţia Rusă, Serbia, Siria, Macedonia, Tuni-
TA, BCR sau femeilor însărcinate. Pentru a estima riscul sia, Ucraina şi Uzbekistan
total de evenimente CV la 10 ani al unei persoane, trebu-
98 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
Tensiunea arterială
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 28 29 30 31 31 32 33 34 Vârsta 29 35 42 49 29 35 42 49
(ani)
140-159 26 27 28 29 29 30 31 32 28 33 40 47 27 33 40 47
85-89
120-139 24 25 26 27 27 28 29 30 26 32 38 45 26 32 38 45
100-119 23 24 25 26 25 26 27 28 25 30 36 43 25 30 36 43
160-179 20 21 22 23 25 26 28 29 23 27 32 37 26 31 36 41
140-159 18 19 20 21 23 24 25 26 21 25 29 34 24 28 33 38
80-84
120-139 16 17 18 19 20 21 22 23 19 22 26 31 22 25 30 34
100-119 15 15 16 17 18 19 20 21 17 20 24 28 19 23 27 31
160-179 15 15 16 17 21 22 23 24 19 21 24 27 24 27 31 34
140-159 13 13 14 15 18 19 20 21 16 18 21 23 21 23 26 30
75-79
120-139 11 11 12 13 15 16 17 18 14 15 18 20 18 20 23 26
100-119 9 10 10 11 13 14 15 15 12 13 15 17 15 17 19 22
160-179 10 11 12 12 17 18 19 20 15 16 18 19 22 24 26 28
140-159 9 9 10 10 14 15 16 16 12 13 14 16 18 19 21 23
70-74
120-139 7 7 8 8 11 12 13 14 10 11 12 13 14 16 17 19
100-119 6 6 6 7 9 10 10 11 8 8 9 10 12 13 14 15
SCORE2
160-179 8 8 9 9 12 12 13 13 11 12 12 13 15 16 17 19
140-159 7 7 7 7 10 10 11 11 9 10 11 11 13 14 15 16
65-69
120-139 5 6 6 6 8 9 9 9 8 8 9 10 11 12 13 13
100-119 5 5 5 5 7 7 7 8 6 7 7 8 9 10 11 11
160-179 6 6 7 7 10 10 11 11 8 9 10 11 13 14 15 17
140-159 5 5 5 6 8 8 9 9 7 8 8 9 10 11 13 14
60-64
120-139 4 4 4 5 6 7 7 8 6 6 7 8 9 10 10 11
100-119 3 3 4 4 5 6 6 6 5 5 6 6 7 8 9 10
160-179 4 5 5 5 8 8 9 10 7 7 8 9 10 12 13 15
140-159 3 4 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 12
55-59
120-139 3 3 3 3 5 6 6 6 4 5 5 6 7 8 9 10
100-119 2 2 3 3 4 4 5 5 4 4 4 5 6 6 7 8
160-179 3 4 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13
140-159 3 3 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 9 10
50-54
120-139 2 2 2 3 4 4 5 5 3 4 4 5 6 6 7 8
100-119 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 3 4 4 5 6 7
160-179 2 3 3 3 5 5 6 7 4 5 6 6 7 8 10 11
140-159 2 2 2 3 4 4 5 5 3 4 4 5 6 7 8 9
45-49
120-139 1 2 2 2 3 3 4 4 2 3 3 4 4 5 6 7
100-119 1 1 1 1 2 2 3 3 2 2 3 3 3 4 5 5
160-179 2 2 2 3 4 4 5 6 3 4 5 5 6 7 8 10
140-159 1 2 2 2 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 6 8
40-44
120-139 1 1 1 1 2 3 3 3 2 2 3 3 3 4 5 6
100-119 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 3 3 4 5
Figura 3A Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV scăzut.
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 99
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
Tensiunea arterială
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 37 39 40 42 41 43 44 46 Vârsta 37 45 53 62 37 45 53 61
(ani)
140-159 35 36 38 39 39 40 42 43 36 43 51 59 35 43 51 59
85-89
120-139 32 34 35 37 36 38 39 41 34 41 49 57 34 41 48 57
100-119 30 32 33 34 34 35 37 38 32 39 47 55 32 39 46 55
160-179 27 28 30 31 34 35 37 39 30 35 41 47 34 40 46 53
140-159 24 25 27 28 30 32 33 35 27 32 37 43 31 36 42 48
80-84
120-139 21 22 24 25 27 28 30 31 25 29 34 40 28 33 38 44
100-119 19 20 21 22 24 25 27 28 22 26 31 36 25 30 35 40
160-179 19 20 21 23 27 29 30 32 24 27 31 35 31 35 39 44
140-159 16 17 18 19 24 25 26 28 21 23 27 30 27 30 34 38
75-79
120-139 14 15 15 16 20 21 22 24 17 20 23 26 23 26 29 33
100-119 12 12 13 14 17 18 19 20 15 17 19 22 19 22 25 29
160-179 13 14 15 16 22 23 25 26 19 21 23 25 28 31 34 36
140-159 11 11 12 13 18 19 20 22 15 17 18 20 23 25 28 30
70-74
120-139 9 9 10 11 15 16 17 18 12 13 15 16 19 20 22 24
100-119 7 7 8 8 12 13 13 14 10 11 12 13 15 16 18 20
SCORE2
160-179 10 10 11 12 15 16 17 18 14 15 17 18 20 22 23 25
140-159 8 9 9 9 13 13 14 15 12 13 14 15 17 18 20 21
65-69
120-139 7 7 7 8 10 11 12 12 10 11 12 13 14 15 17 18
100-119 5 6 6 6 9 9 9 10 8 9 10 10 12 13 14 15
160-179 7 8 8 9 12 13 14 15 11 12 13 15 17 18 20 22
140-159 6 6 7 7 10 11 11 12 9 10 11 12 14 15 17 18
60-64
120-139 5 5 5 6 8 9 9 10 7 8 9 10 11 13 14 15
100-119 4 4 4 5 6 7 7 8 6 7 7 8 9 10 11 12
160-179 5 6 6 7 10 11 11 12 9 10 11 12 14 16 17 20
140-159 4 4 5 5 8 8 9 10 7 8 9 10 11 13 14 16
55-59
120-139 3 3 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13
100-119 3 3 3 3 5 5 6 6 4 5 6 6 7 8 9 10
160-179 4 4 5 5 8 8 9 10 7 8 9 10 11 13 15 17
140-159 3 3 4 4 6 6 7 8 5 6 7 8 9 10 12 14
50-54
120-139 2 2 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 9 11
100-119 2 2 2 2 3 4 4 5 3 4 4 5 5 6 7 8
160-179 3 3 3 4 6 7 8 9 5 6 7 8 9 11 13 15
140-159 2 2 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 10 12
45-49
120-139 2 2 2 2 3 4 4 5 3 4 4 5 5 7 8 9
100-119 1 1 1 2 3 3 3 4 2 3 3 4 4 5 6 7
160-179 2 2 3 3 5 5 6 7 4 5 6 7 8 9 11 13
140-159 1 2 2 2 3 4 5 5 3 4 4 5 6 7 8 10
40-44
120-139 1 1 1 2 3 3 3 4 2 3 3 4 4 5 6 8
100-119 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 4 5 6
Figura 3B Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident vascular
cerebral) pentru populaţiile cu risc CV moderat.
100 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
Tensiunea arterială
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 53 55 57 58 58 59 61 63 Vârsta 42 49 57 65 41 49 56 65
(ani)
140-159 50 52 54 55 55 56 58 60 40 47 55 63 40 47 54 62
85-89
120-139 47 49 51 52 52 53 55 57 38 45 53 61 38 45 52 60
100-119 44 46 48 50 49 51 52 54 36 43 51 58 36 43 50 58
160-179 40 42 44 45 49 51 53 55 34 40 45 51 38 44 50 56
140-159 36 38 39 41 44 46 48 50 31 36 42 47 35 40 46 52
80-84
120-139 32 34 36 37 40 42 44 46 29 33 38 44 32 37 42 48
100-119 29 31 32 34 36 38 40 41 26 30 35 40 29 34 39 44
160-179 29 31 32 34 41 43 45 47 28 32 35 39 35 39 44 48
140-159 25 27 28 29 35 37 39 41 24 27 31 34 31 34 38 43
75-79
120-139 22 23 24 25 31 32 34 36 21 24 27 30 27 30 34 37
100-119 18 19 20 22 26 28 29 31 18 20 23 26 23 26 29 33
160-179 21 22 24 25 33 35 37 39 23 25 27 29 33 35 38 41
140-159 17 18 19 20 28 29 31 33 19 20 22 24 27 29 32 34
70-74
120-139 14 15 16 17 23 24 26 27 15 17 18 20 22 24 26 28
100-119 11 12 13 14 19 20 21 22 12 14 15 16 18 20 22 23
SCORE2
160-179 15 16 17 18 26 27 29 30 17 18 20 22 25 28 30 32
140-159 12 13 14 14 21 22 23 24 14 15 16 18 21 23 25 27
65-69
120-139 10 10 11 11 16 17 18 19 11 12 13 15 17 19 20 22
100-119 8 8 8 9 13 14 14 15 9 10 11 12 14 15 17 18
160-179 11 11 12 13 20 21 23 25 13 13 16 18 20 23 25 28
140-159 8 9 9 10 15 16 18 19 10 11 13 14 16 18 20 23
60-64
120-139 6 7 7 8 12 13 14 15 8 9 10 11 13 15 16 18
100-119 5 5 6 6 9 10 11 11 6 7 8 9 10 12 13 15
160-179 7 8 9 10 15 16 18 20 9 11 12 14 16 19 21 24
140-159 5 6 7 7 11 12 14 15 7 8 10 11 13 15 17 19
55-59
120-139 4 4 5 5 8 9 10 11 6 6 7 9 10 11 13 15
100-119 3 3 4 4 6 7 8 8 4 5 6 7 8 9 10 12
160-179 5 5 6 7 11 13 14 16 7 8 10 11 13 15 18 21
140-159 3 4 4 5 8 9 10 12 5 6 7 9 10 12 14 16
50-54
120-139 3 3 3 4 6 7 8 9 4 5 5 6 7 9 10 12
100-119 2 2 2 3 4 5 6 6 3 3 4 5 6 7 8 9
160-179 3 4 4 5 8 10 11 13 5 6 8 9 10 13 15 18
140-159 2 3 3 4 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 11 14
45-49
120-139 2 2 2 2 4 5 6 6 3 3 4 5 6 7 8 10
100-119 1 1 2 2 3 3 4 5 2 2 3 4 4 5 6 7
160-179 2 2 3 4 6 7 9 10 4 5 6 7 8 10 13 16
140-159 1 2 2 2 4 5 6 7 3 3 4 5 6 7 9 11
40-44
120-139 1 1 1 2 3 4 4 5 2 2 3 4 4 5 7 8
100-119 1 1 1 1 2 2 3 3 1 2 2 3 3 4 5 6
Figura 3C Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV înalt.
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 101
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
Tensiunea arterială mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 62 63 64 65 65 66 67 68 Vârsta 49 54 59 64 49 54 59 64
(ani)
140-159 60 61 62 63 63 64 65 66 48 53 58 63 48 53 58 63
85-89
120-139 58 59 60 61 61 62 63 65 47 52 56 61 47 52 56 61
100-119 56 57 58 60 59 60 61 63 46 50 55 60 46 50 55 60
160-179 53 54 55 57 59 60 62 63 44 48 52 56 47 51 55 59
140-159 50 51 52 54 56 57 59 60 42 46 49 53 45 49 52 56
80-84
120-139 47 48 49 51 53 54 56 57 40 43 47 51 43 46 50 54
100-119 44 45 47 48 50 51 53 54 38 41 45 48 40 44 48 51
160-179 44 46 47 48 53 55 56 58 40 42 45 48 45 48 51 54
140-159 41 42 43 45 49 51 52 53 37 39 42 44 42 44 47 50
75-79
120-139 37 39 40 41 46 47 48 49 34 36 39 41 39 41 44 47
100-119 34 35 36 37 42 43 44 46 31 33 36 38 36 38 41 43
160-179 37 38 39 41 48 49 51 52 35 37 39 40 43 45 47 49
140-159 33 34 35 36 43 44 46 47 32 33 35 36 39 41 42 44
70-74
120-139 29 30 31 32 39 40 41 43 28 30 31 33 35 36 38 40
100-119 26 27 28 29 34 36 37 38 25 26 28 29 31 33 34 36
SCORE2
160-179 27 28 30 31 41 42 44 46 26 28 30 32 36 39 42 44
140-159 22 23 24 26 34 36 37 39 22 24 26 27 31 33 36 38
65-69
120-139 18 19 20 21 28 30 31 33 18 20 21 23 26 28 30 33
100-119 15 16 16 17 23 24 26 27 15 17 18 19 22 24 26 28
160-179 20 21 22 24 33 35 37 39 20 23 25 27 31 33 36 40
140-159 16 17 18 19 27 29 30 32 17 19 20 22 25 28 31 33
60-64
120-139 12 13 14 15 22 23 25 26 14 15 17 18 21 23 25 28
100-119 10 11 11 12 17 18 20 21 11 12 14 15 17 19 21 23
160-179 14 15 17 18 26 28 31 33 16 18 20 23 25 28 32 35
140-159 11 12 13 14 21 23 24 26 13 14 16 18 21 23 26 29
55-59
120-139 8 9 10 11 16 18 19 21 10 11 13 15 17 19 21 24
100-119 7 7 8 9 13 14 15 16 8 9 10 12 13 15 17 19
160-179 10 11 12 14 21 23 25 28 12 14 16 19 21 24 28 31
140-159 8 9 9 11 16 18 19 22 10 11 13 15 17 19 22 25
50-54
120-139 6 6 7 8 12 13 15 17 7 9 10 12 13 15 17 20
100-119 4 5 5 6 9 10 11 13 6 7 8 9 10 12 14 16
160-179 7 8 9 10 16 18 21 23 9 11 13 16 17 20 24 28
140-159 5 6 7 8 12 14 15 17 7 8 10 12 13 16 18 22
45-49
120-139 4 4 5 6 9 10 12 13 5 6 8 9 10 12 14 17
100-119 3 3 4 4 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 11 13
160-179 5 6 7 8 13 15 17 19 7 9 11 13 14 17 20 24
140-159 4 4 5 6 9 11 12 14 5 6 8 10 11 13 16 19
40-44
120-139 3 3 3 4 7 8 9 10 4 5 6 7 8 10 12 14
100-119 2 2 2 3 5 6 6 7 3 4 4 5 6 7 9 11
Figura 3D Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV foarte înalt.
102 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Figura 4 Riscul CV corespunzător regiunilor geografice conform ratelor de mortalitate cardiovasculară ale OMS.
Riscul CV la 10 ani
25
22,5
20
17,5
15
12,5
10
7,5
5
2,5
30 40 50 60 70 80 90
<50 50-69 ≥70
Risc CV înalt
Risc CV moderat-scăzut
Figura 5 Reprezentare schematică a creşterii pragurilor de risc CV la 10 ani în diferitele categorii de vârstă.
104 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
ETAPA 1
Oprirea fumatului, recomandări privind stilul de viață și menținerea TAS <160 mmHg (Clasa I)
<2,5% 2,5 - <7,5% ≥7,5% <5% 5 - <10% ≥10% <7,5% 7,5 - <15% ≥15%
ETAPA 2 ETAPA 2
Intensificarea tratamentului în funcție de:
Riscul CV la 10 ani (SCORE 2)
Riscul CV pe termen lung și beneficiile tratamentuluib
Comorbidități, fragilitate
Preferințele pacientului Pentru managementul specific
al factorilor de risc la pacienți ≥70 ani,
vă rugăm să consultați secțiunea 4
LDL-C (Clasa IIb)
TAS <130 mmHg
dacă este Risc înalt Risc foarte înalt
ŞI
tolerată <1,8 mmol/L <1,4 mmol/L
(Clasa I) (<70 mg/dl) (<55 mg/dl)
Figura 6 Graficul privind evaluarea riscului cardiovascular şi tratarea factorilor de risc la persoane aparent sănătoase.
Liniile continue reprezintă opţiunea standard pentru majoritatea persoanelor. Liniile punctate reprezintă variante alternative pentru
unele persoane, în funcţie de caracteristicile şi condiţiile specifice ale pacienţilor, indicate în rubrici. Ţintele finale ale tratamentului
pentru TAS (<130 mmHg) şi LDL-c (în concordanţă cu nivelul de risc) trebuie să fie aplicate conform indicaţiilor. Abordarea
etapizată trebuie să fie aplicată ca un întreg: după ETAPA 1 este obligatoriu să se ia în considerare intensificarea tratamentului
conform ETAPEI 2. Scorurile de risc sunt disponibile în aplicaţia pentru telefoane mobile the ESC CVD Risk Calculator (https://
www.escardio.org/Education/ESCPrevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) şi pe website
cum ar fi https://www.u-prevent.com. aNu include pacienţi cu boală cardiovasculară, diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau
hipercolesterolemie familială. bModelul LIFE-CVD pentru estimarea riscului CV pe termen lung şi beneficiile tratamentului este
calibrat pentru regiunile cu risc scăzut şi moderat (vezi Rubrica 1).
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 105
3.5 Estimarea riscului şi viaţă sănătos şi tratamentul factorilor de risc (ETAPA 1).
Intensificarea tratamentului factorilor de risc cu ţinte
tratamentul factorilor de risc la inferioare (ETAPA 2) este benefică la majoritatea paci-
pacienţii cu boală cardiovasculară enţilor şi trebuie luată în considerare, ţinând cont de
riscul CV la 10 ani, comorbidităţi, riscul pe termen lung
aterosclerotică stabilită şi beneficiile tratamentului (vezi Rubrica 1), fragilitate şi
Tuturor pacienţilor cu BCV aterosclerotică stabilită clinic preferinţele pacientului, în cadrul unui proces decizional
li se recomandă oprirea fumatului, adoptarea unui stil de comun (vezi Figura 7).
ETAPA 1b
ȘI
Reducerea LDL-C
Terapie
≥50% și <1,8 mmol/L
antitrombotică
(<70 mg/dL)
(Clasa I)
(Clasa I)
ETAPA 2
DAPT, DPI,
TAS LDL-C
intervenții
<130 mmHg dacă <1,4 mmol/L
ȘI ȘI terapeutice noi
este tolerată (<55 mg/dL)
(e.g. colchicina, EPA)
(Clasa I) (Clasa I)
(Clasa IIb)
Figura 7 Graficul privind riscul cardiovascular şi tratamentul factorilor de risc la pacienţii cu boală aterosclerotică stabilită.
Ţintele finale ale tratamentului pentru TAS (<130 mmHg) şi LDL-C (în concordanţă cu nivelul de risc) din ghidurile ESC
corespunzătoare trebuie urmărite conform indicaţiilor. Abordarea etapizată trebuie să fie aplicată ca un întreg: după ETAPA 1 este
obligatoriu să se ia în considerare intensificarea tratamentului conform ETAPEI 2. Scorurile de risc sunt disponibile pe aplicaţia
ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-
risk-calculation-app) şi pe site-ul https://www.u-prevent.com. aPentru pacienţii cu DZ vezi graficul pentru DZ (Figura 8). bPentru
pacienţii cu SCA recent aceste ţinte de prevenţie fac parte din programul de RC (Clasa IA). cLa pacienţii ≥70 de ani, un risc CV înalt
la 10 ani poate fi asociat cu un beneficiu absolut pe termen lung mai redus al tratamentului din cauza unei speranţe de viaţă scăzută.
d
Beneficiul tratamentului pe termen lung este exprimat în ani liberi de evenimente CV dobândiţi fie printr-o intervenţie terapeutică,
fie prin intensificarea tratamentului.
106 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
ETAPA 1
Oprirea fumatului și recomandări privind stilul de viață (Clasă I) ȘI HbA1c: <53 mmol/mol (<7,0%) (Clasa I)
Risc
Moderatb Înaltb
ETAPA 2
Alţi modificatori potenţiali ai riscului relevanţi risc ai BCV aterosclerotice, însă poate declanşa o
Fragilitatea este un factor de risc pentru evoluţie ne- evaluare cuprinzătoare a riscului la persoanele cu an-
favorabilă, fiind asociată cu creşterea morbidităţii şi tecedente familiale de BCV aterosclerotică la vârste
mortalităţii CV şi non-CV. Nu recomandăm ca evalu- tinere.
area fragilităţii să fie integrată în calcularea formală a Greutatea corporală: IMC, circumferinţa taliei şi
riscului CV, însă subliniem faptul că fragilitatea poate raportul talie-şold nu îmbunătăţesc predicţia riscu-
influenţa tratamentul. Persoanele fragile au cel mai lui CV, însă ar trebui luată în considerare o evaluare
adesea comorbidităţi, polipragmazie şi pot fi mai sus- comprehensivă a riscului CV la persoanele cu o greu-
ceptibile la efectele adverse ale medicamentelor. tate necorespunzătoare.
Istoricul familial îmbunătăţeşte doar marginal predic- Factori de mediu
ţia riscului CV dincolo de factorii convenţionali de
108 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Afecţiune
Recomandări Clasă a Nivelb
clinică
BCR Este recomandat screeningul BVC aterosclerotice şi al progresiei bolii renale, inclusiv
I C
monitorizarea modificărilor albuminuriei, la toţi pacienţii cu BCR, cu sau fără DZ
Cancer Este recomandată monitorizarea disfuncţiei cardiace utilizând tehnici imagistice şi
I B
biomarkeri înainte, în timpul şi după tratamentul cancerului
Poate fi luată în considerare cardioprotecţia pentru prevenirea disfuncţiei de VS la
pacienţii cu risc înalt (cei care primesc doze cumulate mari sau scheme combinate cu IIb B
radioterapie) ce urmează tratament chimioterapic cu antracicline
Este recomandat screeningul factorilor de risc ai BCV aterosclerotice şi optimizarea
I C
profilului de risc CV la pacienţii afl aţi în tratament oncologic
BPOC Este recomandat ca toţi pacienţii cu BPOC să fie evaluaţi în vederea diagnosticării
I C
BCV aterosclerotice şi pentru identificarea factorilor de risc CV
Boli infl amatorii Ar putea fi luată în considerare evaluarea riscului total CV la pacienţii cu adulţi cu boli
IIb B
infl amatorii cronice
Ar trebui luată în considerare multiplicarea riscului cardiovascular total calculat cu 1,5
IIa B
la pacienţii cu artrită reumatoidă
Migrena Ar trebui luată în considerare prezenţa migrenei cu aură în cadrul evaluării riscului CV IIa B
Evitarea contraceptivelor orale combinate poate fi considerată la pacientele cu
IIb B
migrenă cu aură
Afecţiuni ale La pacienţii cu BCV aterosclerotică, obezitate şi hipertensiune, screening-ul regulat
somnului şi SASO pentru somnul neodihnitor este indicat (de exemplu prin întrebarea: „de câte ori aveţi I C
dificultăţi în a adormi sau a menţine somnul, sau dormiţi prea mult?”)
Dacă este identificată o problemă semnificativă a somnului care nu răspunde la măsuri
I C
de igienă a somnului în 4 săptămâni, este recomandată evaluarea de către un specialist
Boli mentale Este recomandat ca afecţiunile psihice asociate fie cu disfuncţie funcţională severă,
fie cu acces limitat la serviciile de sănătate, să fie considerate drept factor cu impact I C
asupra riscului CV total
Afecţiuni Ar trebui luat în considerare screening-ul periodic pentru hipertensiune şi DZ la
IIa B
specifice sexelor femeile cu istoric de preeclampsie şi/sau istoric de hipertensiune indusă de sarcină
Ar trebui luat în considerare screening-ul periodic pentru DZ la femeile cu istoric de
sindrom de ovare polichistice sau DZ gestaţional IIa B
Ar putea fi luat în considerare screening-ul periodic pentru hipertensiune şi DZ la
IIb B
femeile cu istoric de naşteri premature sau naşterea unui făt neviabil
Ar trebui luată în considerare evaluarea riscului CV la pacienţii cu DE IIa C
a
Clasa de recomandare; bNivel de evidenţă.
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 109
Remodelarea AS
Reversibilă Ireversibilă
Electrică Fibroza
Biochimică Cicatrizare
Inflamația Dilatare
Reducerea mortalității și
Consecințele FA morbidității
Îmbunătățirea
Deces simptomatologiei
AVC/ Tromboembolism sistemic Prevenția secundară a FA
Simptome și calitatea vieții
Insuficiență cardiacă
Demență
Infarct miocardic
Spitalizări și creșterea costurilor sistemelor de
sănătate
Boala ficatului gras non-alcoolic creşte riscul CV în urmarea tratamentului, iar cei cu risc moderat-scăzut
principal prin intermediul factorilor de risc tradiţi- pot opta pentru adoptarea unor măsuri preventive. Pen-
onali. Pacienţii cu boala ficatului gras non-alcoolic ar tru niciun pacient recomandările nu sunt „obligatorii” la
trebui să aibă calculat riscul CV şi să fie evaluaţi peri- cei cu risc (foarte) înalt, dar nici „contraindicate” pentru
odic pentru DZ. cei cu risc scăzut. Deciziile terapeutice ar trebui luate în
comun cu pacientul. Creşterea motivaţiei şi stimularea
aderenţei sunt esenţiale pentru toate măsurile terape-
4. Factorii de risc şi utice.
Figura 10 Beneficiul pe termen lung al întreruperii fumatului asupra bolii cardiovasculare aterosclerotice la persoane aparent
sănătoase.
Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă de viaţă medie fără infarct miocardic sau AVC” obţinuţi prin renunţarea
la fumat. Beneficiul pe termen lung se calculează prin estimarea riscului CV pe termen lung utilizând modelul LIFE-CVD şi înmulţirea
cu HR comparat cu menţinerea fumatului (0,60) dintr-o meta-analiză de studii cu privire la riscul CV determinat de fumat şi înmulţit
cu HR (0,73) pentru mortalitatea non-CV. Pentru estimări individualizate ale beneficiului termen lung, poate fi utilizat acest tabel
sau varianta electronică a LIFE-CVD, care poate fi accesată prin aplicaţia riscul de BCV ESC sau pe https://u-prevent.com/. Acest
model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 113
Modelul LIFE-CVD
Timp câștigat fără BCV prin întreruperea fumatului (exprimat în ani)
<0,5 ani 0,5-0,9 ani 1,0-1,4 ani 1,5-2,0 ani ≥2,0 ani
Femei Bărbați
Tensiunea arterială sistolică Colesterol non-HDL
(mmHg) mmol/L
9
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
150 200 250 mg/dL 150 200 250
160-179 0.8 0.8 0.9 0.9 Age 0.5 0.5 0.5 0.6
(y)
140-159 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.5 0.6 0.6
90+
120-139 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.6 0.6 0.7
100-119 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.7 0.7 0.7
160-179 1.6 1.7 1.9 1.9 0.7 0.9 0.9 1.0
140-159 1.7 1.8 1.9 1.9 0.8 0.9 1.0 1.0
85-89
120-139 1.8 1.8 1.8 1.8 0.8 0.9 1.0 1.1
100-119 1.7 1.7 1.8 1.8 0.8 1.0 1.0 1.1
160-179 2.0 2.3 2.4 2.4 1.2 1.3 1.4 1.4
140-159 2.2 2.3 2.4 2.5 1.2 1.3 1.4 1.4
80-84
120-139 2.2 2.3 2.5 2.5 1.2 1.3 1.4 1.5
100-119 2.2 2.4 2.5 2.5 1.2 1.3 1.4 1.5
160-179 2.6 2.8 2.8 2.9 1.6 1.7 1.9 1.9
140-159 2.6 2.7 2.9 3.0 1.7 1.8 1.9 1.9
75-79
120-139 2.6 2.7 2.9 3.0 1.6 1.8 1.9 2.0
100-119 2.6 2.7 2.9 3.0 1.7 1.8 1.9 1.9
160-179 3.0 3.2 3.4 3.4 2.1 2.3 2.4 2.5
140-159 3.1 3.2 3.3 3.4 2.1 2.2 2.4 2.4
70-74
120-139 3.0 3.1 3.3 3.4 2.0 2.2 2.3 2.4
100-119 3.0 3.1 3.2 3.3 2.1 2.2 2.3 2.3
160-179 3.4 3.6 3.8 3.9 2.6 2.7 2.9 2.9
140-159 3.4 3.6 3.7 3.8 2.5 2.7 2.8 2.8
65-69
120-139 3.3 3.5 3.6 3.7 2.4 2.6 2.7 2.7
100-119 3.6 3.6 3.8 3.9 2.7 2.7 2.9 2.9
160-179 3.7 4.0 4.1 4.3 3.0 3.1 3.3 3.4
140-159 3.7 3.9 4.1 4.2 2.9 3.0 3.2 3.3
60-64
120-139 3.6 3.7 4.0 4.0 2.8 2.9 3.0 3.1
100-119 3.6 3.6 3.8 3.9 2.7 2.7 2.9 2.9
160-179 4.1 4.3 4.5 4.6 3.3 3.5 3.7 3.8
140-159 4.0 4.2 4.4 4.5 3.1 3.2 3.5 3.6
55-59
120-139 3.9 4.0 4.3 4.3 2.9 3.1 3.3 3.4
100-119 3.8 3.9 4.0 4.1 2.8 3.0 3.1 3.2
160-179 4.3 4.5 4.8 4.9 3.5 3.7 3.9 4.2
140-159 4.2 4.4 4.6 4.7 3.3 3.5 3.7 3.9
50-54
120-139 4.1 4.3 4.4 4.5 3.1 3.3 3.4 3.6
140-159 3.9 4.0 4.2 4.3 2.9 3.1 3.2 3.3
100-119 4.5 4.7 5.0 5.1 3.7 3.9 4.2 4.4
120-139 4.4 4.5 4.8 4.9 3.4 3.7 3.9 4.1
45-49
160-179 4.2 4.4 4.6 4.7 3.3 3.4 3.6 3.7
100-119 4.1 4.2 4.4 4.5 3.1 3.2 3.3 3.5
160-179 4.5 4.8 5.1 5.2 3.7 4.0 4.3 4.5
140-159 4.4 4.6 4.9 5.0 3.5 3.7 4.0 4.2
40-44
120-139 4.3 4.5 4.6 4.8 3.3 3.5 3.7 3.9
100-119 4.1 4.3 4.5 4.5 3.2 3.3 3.4 3.6
Figura 11 Medie a anilor fără boală cardiovasculară câştigaţi prin reducerea LDL-colesterolului cu 1 mmol/L (40 mg/dl) la persoane
aparent sănătoase.
Beneficiul pe termen lung al reducerii LDL-C cu 1 mmol/L la persoane aparent sănătoase în funcţie de următorii factori de risc:
vârstă, sex, status de fumător, TAS şi non-HDL-C. Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă medie de viaţă fără
infarct miocardic sau AVC” câştigaţi prin reducerea LDL-C cu 1 mmol/L. Pentru reducerea LDL-C cu 2 mmol/L, efectul mediu
este aproape de două ori mai mare, etc. Beneficiul pe termen lung este calculat prin estimarea riscului CV global folosind modelul
LIFE-CVD şi multiplicat cu HR (0,78) derivat dintr-o meta-analiză privind efectul scăderii lipidelor. Pentru estimări individualizate
ale beneficiului pe termen lung poate fi utilizat acest tabel sau versiunea electronică a LIFE-CVD ce poate fi accesată în aplicaţia ESC
CVD risk sau pe https://u-prevent.com/. Acest model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
114 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Deşi ţigările electronice pot ajuta la oprirea fumatului, similară cu cele a jeun. La pacienţii cu sindrom meta-
efectul lor asupra sănătăţii CV şi pulmonare necesită mai bolic, DZ sau hipertrigliceridemie, calcularea LDL-C
multă cercetare. Ţigările care „încălzesc şi nu ard“ conţin din probe recoltate fără repaus alimentar ar trebui
tutun şi ar trebui evitate. interpretate cu precauţie.
Non-HDL colesterolul este obiectiv alternativ rezo-
nabil al tratamentului pentru toţi pacienţii, mai ales în
Managementul dislipidemiilor cazul celor cu hipertrigliceridemie sau DZ
Recoltarea probelor pentru dozarea lipidelor fără re- Informaţia furnizată de dozarea apolipoproteinei B
paus alimentar este recomandată pentru screeningul este similară cu cea a LDL-C calculat (Tabel 9).
general al riscului, întrucât are valoare prognostică
Beneficiul pe termen lung al reducerii nivelului seric al mite medicamente). În plus, optimizarea stilului de viaţă
lipidelor poate ajuta la stabilirea deciziilor terapeutice şi este crucială pentru toţi pacienţii cu nivel seric al lipide-
este ilustrat în Figura 11. lor mai mare decât cel optim.
Înaintea iniţierii tratamentului dislipidemiei trebuie exclu- Reducerea estimată a LDL-C a diferitelor scheme tera-
se cauzele secundare (hipotiroidismul, abuzul de alcool, peutice este ilustrată în Figura 12 şi poate varia foarte
DZ, sindromul Cushing, boli ale ficatului şi rinichilor, anu- mult între pacienţi.
Medicamentele utilizate pentru reducerea lipide- Inhibitorii PCSK9 reduc LDL-c cu până la 60% şi sunt
lor serice eficienţi la pacienţii cu risc CV înalt sau foarte înalt, in-
Statinele sunt medicamentele de primă intenţie la paci- clusiv cei cu DZ, ducând la o reducere semnificativă a
enţii cu risc crescut pentru BCV aterosclerotică. Miopa- evenimentelor asociate BCV aterosclerotice. Inhibitorii
tia poate apărea însă este rar întâlnită, iar în majoritatea PCSK9 sunt costisitori iar raportul cost-beneficiu, sigu-
cazurilor mialgia nu este determinată de statine. ranţa pe termen lung şi efectele privind prevenţia prima-
Ezetimibul ajută la reducerea LDL-c şi ar trebui con- ră nu sunt încă cunoscute.
siderat terapie de linia 2, asociat statinelor atunci când Fibraţii sunt utilizaţi în principal pentru reducerea tri-
ţintele terapeutice nu sunt atinse sau atunci când acestea gliceridelor, iar utilizarea de rutină în prevenţia BCV ate-
nu pot fi prescrise. rosclerotice nu este recomandată.
116 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
plus microalbuminurie, proteinurie, prezenţa bolii microvasculare în cel puţin 3 teritorii diferite (albuminurie plus neuropatie plus retinopatie).
Vezi Tabelul 4 pentru detalii. dO abordare etapizată a ţintelor LDL-C este recomandată. Vezi capitolul 3 şi Figura 8.
Tabelul 11 Definiţii ale HTA conform valorilor din cabinet, ambulator şi de la domiciliu
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA în cabinet a
≥140 şi/sau ≥90
TA în ambulator
Media diurnă ≥135 şi/sau ≥85
Media nocturnă ≥120 şi/sau ≥70
Media pe 24 ore ≥130 şi/sau ≥80
Media TA la domiciliu ≥135 şi/sau ≥85
a
Se referă mai degrabă la măsurarea convenţională a TA în cabinet decât măsurarea nesupravegheată.
Tabelul 12 Indicaţii clinice pentru monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu sau în ambulator
Situaţii în care hipertensiunea de halat alb este mai frecventă, de exemplu:
Hipertensiune arterială grad 1 la măsurarea TA în cabinetul medical
Creşterea importantă a TA în cabinetul medical fără AOTMH
Situaţii în care hipertensiunea mascată este mai frecventă, de exemplu
TA normală-înaltă măsurată în cabinetul medical
TA normală în cabinet la indivizi cu AOTMH sau cu risc CV total înalt
Hipotensiune posturală şi post-prandială la pacienţii netrataţi şi trataţi
Evaluarea hipertensiunii rezistente
Evaluarea controlului TA, în special la pacienţii trataţi cu risc crescut
Răspuns tensional exagerat la efort
În cazurile în care există o variabilitate semnificativă la determinarea TA în cabinetul medical
Evaluarea simptomelor concordante cu hipotensiunea în timpul tratamentului
Indicaţii specifice mai degrabă pentru MATA decât pentru MDTA:
Evaluarea valorilor TA nocturne şi a status-ului dipping (exp. suspiciune de HTA nocturnă, cum ar fi în sindromul de apnee în
somn, BCR, diabetul zaharat, HTA de cauză endocrină sau disfuncţia autonomă)
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 119
Consideră
HTA
mascată
Tabelul 14 Caracteristici ale pacienţilor care ar trebui sa ridice suspiciunea de hipertensiune arte-
rială secundară
Caracteristici
Pacienţi tineri (<40 ani) cu hipertensiune grad 2 sau debut în copilărie al hipertensiunii de orice grad
Agravare acută a hipertensiunii la pacienţi cu normotensiune stabilă cronică documentată în antecedente
Hipertensiune rezistentă (TA necontrolată în ciuda tratamentului optim sau cu doze maxim tolerate a trei sau mai multe
medicamente inclusiv un diuretic, confirmată prin MATA sau MDTA)
Hipertensiune severă (grad 3) sau o urgenţă hipertensivă
Prezenţa de AOTMH extensivă
Elemente clinice sau biochimice sugestive pentru o cauză endocrină a hipertensiunii sau BCR
Elemente clinice sugestive pentru apnee obstructivă în somn
Simptome sugestive de feocromocitom sau istoric familial de feocromocitom.
Tabelul 15 Recomandări privind valorile ţintă ale tensiunii arteriale sistolice măsurate în cabinet.
Prima etapă la toate categoriile de pacienţi este reducerea tensiunii arteriale sistolice
<140 mmHg. Ţintele ulterioare sunt enunţate mai sus
Valorile ţintă ale tensiunii arteriale sistolice măsurate în cabinet
Grupă de
vârstă +Boală
Hipertensiune arterială + DZ + BCR +AVC/AIT
coronariană
18- 69 ani 120-130 120-130 <140-130 120-130 120-130
Valori mai scăzute ale TAS sunt acceptate în funcţie de toleranţă
<140 mmHg, până la 130 mmHg dacă tolerat
≥ 70 ani
Valori mai scăzute ale TAS sunt acceptate în funcţie de toleranţă
Ţintele TAD
< 80 pentru toţi pacienţii trataţi
(mmHg)
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 121
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
mmol/L
4, 9
5, 9
6, 9
9
Tensiunea arterială
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
sistolică (mmHg)
150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 0.3 0.3 0.4 0.4 0.1 0.1 0.2 0.2 Vârsta 0.2 0.2 0.3 0.3 0.1 0.0 0.0 0.1
(ani)
140-159 0.3 0.3 0.3 0.3 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 0.0
90+
120-139 0.2 0.3 0.3 0.3 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 0.1
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 0.7 0.8 0.8 0.8 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.1 0.1 0.1 0.2
140-159 0.6 0.6 0.7 0.8 0.1 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.5 0.1 0.1 0.1 0.1
85-89
120-139 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.0 0.0 0.1 0.1
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 0.9 1.0 1.1 1.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.1 0.2 0.2 0.2
140-159 0.8 0.9 1.0 1.0 0.2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.1 0.2 0.1
80-84
120-139 0.6 0.7 0.8 0.9 0.2 0.1 0.3 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.0 0.1 0.1 0.1
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.1 1.2 1.3 1.3 0.3 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.2 0.2 0.3 0.3
140-159 0.9 1.1 1.2 1.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.2 0.2 0.3 0.3
75-79
120-139 0.7 0.9 1.0 1.1 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.2 0.2 0.2
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.2 1.3 1.4 1.5 0.4 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 1.0 1.0 0.3 0.4 0.5 0.5
140-159 1.0 1.3 1.4 1.5 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.9 0.9 0.2 0.3 0.4 0.4
70-74
120-139 0.8 1.0 1.1 1.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.4 0.6 0.7 0.8 0.1 0.2 0.3 0.3
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.2 1.3 1.5 1.5 0.5 0.7 0.8 0.9 0.8 1.0 1.1 1.1 0.5 0.5 0.7 0.6
140-159 1.0 1.3 1.4 1.5 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.9 0.9 1.0 0.3 0.5 0.5 0.5
65-69
120-139 0.9 1.1 1.2 1.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.7 0.8 0.9 0.2 0.4 0.4 0.4
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.3 1.4 1.5 1.6 0.6 0.7 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3 0.6 0.7 0.8 0.8
140-159 1.2 1.3 1.4 1.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.1 1.1 0.5 0.5 0.7 0.7
60-64
120-139 1.0 1.1 1.3 1.4 0.4 0.4 0.6 0.6 0.7 0.7 0.9 1.0 0.4 0.4 0.5 0.5
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.3 1.5 1.6 1.7 0.7 0.9 1.0 1.1 1.0 1.2 1.3 1.4 0.7 0.9 0.9 1.0
140-159 1.1 1.4 1.6 1.6 0.6 0.7 0.8 1.0 0.8 1.0 1.2 1.2 0.5 0.6 0.8 0.9
55-59
120-139 1.0 1.2 1.4 1.5 0.4 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 1.0 1.0 0.4 0.5 0.6 0.7
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.3 1.5 1.7 1.7 0.8 1.0 1.1 1.2 1.0 1.3 1.4 1.5 0.8 0.9 1.0 1.2
140-159 1.3 1.4 1.6 1.7 0.6 0.8 1.0 1.0 0.9 1.1 1.2 1.3 0.7 0.7 0.8 1.0
50-54
120-139 1.1 1.2 1.4 1.5 0.5 06 0.7 0.8 0.7 0.9 1.0 1.1 0.5 0.6 0.7 0.7
140-159 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
100-119 1.3 1.6 1.7 1.8 0.8 1.0 1.2 1.3 1.1 1.3 1.5 1.5 0.8 1.0 1.2 1.3
120-139 1.3 1.4 1.6 1.6 0.7 0.8 1.0 1.1 0.9 1.1 1.3 1.3 0.7 0.8 1.0 1.1
45-49
160-179 1.1 1.2 1.4 1.5 0.5 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 1.0 1.2 0.6 0.7 0.8 0.8
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 1.4 1.6 1.7 1.8 0.8 1.0 1.2 1.3 1.1 1.3 1.4 1.6 0.9 1.1 1.3 1.4
140-159 1.3 1.4 1.6 1.7 0.7 0.8 1.0 1.1 0.9 1.1 1.3 1.4 0.7 0.9 1.0 1.2
40-44
120-139 1.1 1.3 1.4 1.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.7 0.9 1.0 1.2 0.6 0.7 0.8 0.9
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
Figura 14 Beneficiul pe termen lung al scăderii tensiunii arteriale sistolice cu 10 mmHg la persoane aparent sănătoase.
Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă de viaţă medie fără infarct miocardic sau AVC“ obţinuţi prin scăderea
TAS cu 10 mmHg. Beneficiul pe termen lung este calculat prin estimarea riscului CV global folosind modelul LIFE-CVD multiplicat
cu HR (0,80) derivat dintr-o meta-analiză privind efectul scăderii tensiunii arteriale. Pentru scăderea TAS cu 20 mmHg, efectul
mediu este aproape de două ori mai mare etc. Pentru estimări individualizate ale beneficiului pe termen lung poate fi utilizat acest
tabel sau versiunea electronică a LIFE-CVD ce poate fi accesată în aplicaţia ESC CVD risk sau pe https://u-prevent.com/. Acest
model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
122 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
1 pastilă Pasul 2
Triplă terapie
IECA sau BRA + BCC + diuretic
2 pastile Pasul 3
Triplă terapie +
Hipertensiune rezistentă
spironolactonă Adaugă spironolactona (25-50 mg/zi) sau
sau alt medicament alt diuretic, alfa-blocant sau beta-blocant
Beta-blocantele
Ai în vedere beta-blocantele la oricare etapă în terapia hipertensiunii arteriale dacă există indicație
specifică pentru utilizarea lor, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina, post-IM, fibrilație atrială
sau femei tinere însărcinate sau care planifică o sarcină
Figura 15 Algoritmul terapeutic de bază al hipertensiunii arteriale. Algoritmul se poate aplica şi majorităţii pacienţilor cu AOTMH,
boală cerebrovasculară, diabet sau BAP.
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 123
5. Intervenţii legislative la
nivel de populaţie
Legislaţia şi abordarea la nivel populaţional privind ac-
tivitatea fizică, dieta, fumatul şi consumul de tutun ori
consumul de alcool în cadrul restricţiilor guvernamenta-
le, mandatelor, media şi educaţiei, etichetării şi informă-
rii, iniţiativelor economice, şcolilor, mediului de lucru şi
reglementărilor la nivel de comunitate urmează diferite
niveluri de recomandare (vezi tabelele corespunzătoare
în cadrul materialelor suplimentare).
6. Managementul riscurilor
bolilor cardiovasculare
specifice
Vezi versiunea completă a ghidului.
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 127
*Adaptat după 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (European Heart Journal; 2021 -
doi: 10.1093/eurheartj/ehab395 and European Journal of Cardio-Thoracic Surgery; 2021 - doi: 10.1093/ejcts/ezab389).
Traducere realizată sub coordonarea dr. Andreea Călin, de către dr. Claudia Irina Niţu, dr. Bogdana Fetecău şi
dr. Diana Matei.
Societatea Europeană de Cardiologie nu poate fi făcută responsabilă pentru conţinutul acestui document tradus.
1. Clase de recomandare şi
niveluri de evidenţă ESC
Nivel de evidenţă B Date care provin dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate
Nivel de evidenţă C Consens al opiniei experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registre
Simptome legate de
Evaluare Evaluare clinică, biomarkeri,
prezenţa valvulopatiei
clinică și testare de stres la pacienții asimptomatici
imagistică
Etiologie, leziunea
și mecanismele Ecocardiografie (ETT și ETE), CT cardiac
valvulopatiei
Opţiuni
de tratament Factori procedurali și anatomici individuali
După evaluarea clinică adecvată, ecografia cardiacă re- La extrema spectrului de risc, lipsa beneficiului interven-
prezintă tehnica cheie utilizată pentru a confirma dia- ţiei ar trebui evitată.
gnosticul valvulopatiei, pentru a evalua etiologia, meca- Prevalenţa crescută a comorbidităţilor în rândul vârstni-
nismul, gradul disfuncţiei valvulare, dar şi prognosticul. cilor face ca evaluarea raportului risc-beneficiu al inter-
Alte investigaţii (testarea de stres, RM cardiac, CT cardi- venţiilor să fie mai dificilă, aşadar rolul Heart Team este
ac şi biomarkerii) sunt complementare. Indicaţiile pentru esenţial în această populaţie specifică de pacienţi (Tabel
angiografia coronariană pre-operatorie sunt sumarizate suplimentar 5 al ghidului principal).
în tabelul de recomandări pentru managementul bolii
coronariene la pacienţii cu valvulopatii. Alte investigaţii
invazive ar trebui restricţionate la cazurile la care evalua- 3.4 Aspecte legate de pacient
rea non-invazivă este neconcludentă. Speranţa de viaţă a pacientului şi calitatea anticipată a
vieţii ar trebui să fie luate în considerare. Pacientul şi fa-
milia acestuia ar trebui informaţi şi asistaţi în luarea deci-
3.3 Stratificarea riscului ziei pentru alegerea celei mai bune opţiuni de tratament.
Stratificarea riscului este necesară pentru a cântări ris- Când beneficiul de ameliorare a simptomatologiei se su-
cul intervenţiei faţă de evoluţia naturală a valvulopatiilor prapune cu dorinţele pacientului, strategia de tratament
şi pentru alegerea tipului de intervenţie. Cea mai mare nu este considerată lipsită de beneficiu. În schimb, terapia
experienţă există în cazul chirurgiei şi a procedurii de este considerată lipsită de beneficiu atunci când nu se an-
implantare transcateter a valvei aortice (TAVI). ticipează prelungirea speranţei de viaţă sau ameliorarea
Urmăreşte o abordare integrată a mai multor parametri: simptomatologiei.
Scorurile de risc chirurgical: The Society of Thoracic
Surgeons (STS) predicted risk of mortality (PROM)
score (STS-PROM; http://riskcalc.sts.org/stswe- 3.5 Resurse locale
briskcalc/calculate) şi European System for Cardiac Chiar dacă se doreşte ca Centrele de evaluare şi trata-
Operative Risk Evaluation II – (Euroscore II; http:// ment al valvulopatiilor să fie capabile să ofere un spectru
www.euroscore.org/calc.html). Scorurile chirurgicale larg de proceduri atât de tip chirurgical cât şi transcateter,
prezintă limitări majore pentru aplicare în cazul pa- specializarea şi expertiza în anumite domenii vor varia şi
cienţilor supuşi intervenţiilor transcateter, deoarece trebuie să se ţină cont de acest lucru pentru orientarea
acestea nu includ factori de risc majori cum ar fi fra- pacientului în cazuri specifice: repararea valvulară chirur-
gilitatea, dar nici factori anatomici cu impact asupra gicală în situaţii complexe sau intervenţii transcateter.
procedurii chirurgicale sau transcateter (aortă de
porţelan, iradiere toracică anterioară, calcificare de
inel mitral). 3.6 Managementul patologiilor
Fragilitatea asociate
Malnutriţia Recomandările pentru managementul bolii coronariene
Disfuncţia cognitivă ischemice şi a fibrilaţiei atriale sunt enumerate în tabelele
Alte disfuncţii majore de organe care urmează.
Aspecte anatomice ce pot afecta performanţa proce-
durilor (Tabel 5)
132 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
3.8 Profilaxia reumatismului reprezintă cele mai frecvente etiologii întâlnite în ţările
dezvoltate. Alte cauze includ endocardita infecţioasă şi
articular acut post-reumatismală. Regurgitarea aortică severă acută
De preferat este ca prevenţia bolii cardiace reumatismale este cel mai frecvent cauzată de endocardita infecţioasă
să ţintească primul atac al reumatismului articular. Che- şi, mai puţin frecvent, de disecţia de aortă.
ia prevenţiei primare este reprezentată de tratamentul
antibiotic al infecţiei faringiene cu Streptococul de grup
A. Screening-ul ecocardiografic în combinaţie cu profi- 4.1 Evaluarea
laxia antibiotică secundară în cazul copiilor cu evidenţe Ecografia cardiacă reprezintă examinarea cheie utilizată
de boală cardiacă reumatismală latentă este, în prezent, pentru descrierea anatomiei valvulare, cuantificarea re-
investigată cu scopul de a reduce prevalenţa bolii în re- gurgitării aortice, evaluarea mecanismului, definirea mor-
giunile endemice. În cazul pacienţilor cu boală cardiacă fologiei aortei şi pentru determinarea fezabilităţii inter-
reumatismală instalată, se recomandă profilaxie secun- venţiei chirurgicale cu păstrarea valvei aortice sau pentru
dară pe termen lung împotriva reumatismului articular: repararea valvei. Identificarea mecanismului urmăreşte
Benzatin-penicilină 1,2 MUI la fiecare 3-4 săptămâni pen- acelaşi principiu ca pentru regurgitarea mitrală: cuspe
tru 10 ani. Profilaxia pentru toată viaţa ar trebui luată în normale, dar cu coaptare insuficientă din cauza dilatării
considerare în cazul pacienţilor consideraţi cu risc cres- rădăcinii aortice cu jet central (tip 1), prolaps al cuspei cu
cut în funcţie de severitatea valvulopatiei şi a expunerii la jet excentric (tip 2) sau retracţie cu calitate deficitară a
Streptococul de grup A. ţesutului cuspei şi jet larg central sau jet excentric (tip 3).
Cuantificarea regurgitării aortice urmăreşte o abordare
integrată (Tabel 4).
4. Regurgitarea aortică Măsurarea rădăcinii aortice şi aortei ascendente în eco-
grafie 2D se efectuează la 4 niveluri: inel, sinusuri Val-
Regurgitarea aortică poate fi cauzată de afectarea prima- salva, joncţiunea sino-tubulară şi aorta ascendentă tubu-
ră a cuspelor valvei aortice şi/sau de anomalii ale geome- lară. Măsurătorile se efectuează în ax lung parasternal,
triei rădăcinii aortice sau a aortei ascendente. Degene- la sfârşitul diastolei prin tehnica ”leading edge to leading
rarea unei valve aortice tricuspide şi bicuspidia aortică edge”, cu excepţia inelului aortic, care se măsoară în me-
134 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
zo-sistolă. Este important să se diferenţieze 3 fenotipuri chirurgicală la nivelul rădăcinii aortei cu păstrarea val-
ale aortei ascendente: anevrisme de rădăcină aortică vei aortice, ar trebui să se efectueze ETE preoperatorie
(sinusuri Valsalva >45 mm), anevrism tubular de aortă pentru a oferi informaţii despre anatomia cuspelor valvei
ascendentă (sinusuri Valsalva <40-45 mm) şi regurgita- aortice şi eligibilitatea pentru reparare valvulară. Evalua-
re aortică izolată (toate diametrele aortei <40 mm). Ra- rea intraoperatorie prin ETE a rezultatelor intervenţiei
portarea valorilor la suprafaţa corporală este sugerată chirurgicale este obligatorie în cazul pacienţilor supuşi
în special în cazul pacienţilor de statură mică. Dacă se unei intervenţii de reparare sau dacă se optează pentru
ia în considerare repararea valvei aortice sau intervenţia păstrarea valvei aortice.
Nu
Da
Simptome Da
Nu
şi în cazul celor cu diametru VS sau FEVS care se modifică ascendente, pacienţii cu sindrom Marfan rămân cu risc
semnificativ la evaluarea seriată sau care se apropie de crescut de disecţie a aortei reziduale şi necesită evaluare
valorile prag pentru intervenţia chirurgicală, urmărirea multidisciplinară regulată pentru toată viaţa într-un cen-
ar trebui efectuată la intervale cuprinse între 3-6 luni. tru cu experienţă.
Intervenţia chirurgicală ar putea fi luată în considerare în
cazul pacienţilor asimptomatici cu dilatare semnificativă
a VS (DTDVS >65 mm) şi cu dilatare progresivă a VS sau 4.5 Grupuri speciale de pacienţi
cu scădere progresivă a FEVS pe parcursul urmăririi. Ni- Dacă regurgitare aortică ce necesită intervenţie chirur-
velul BNP seric poate fi util pentru urmărirea pacienţilor gicală este asociată cu regurgitare mitrală severă primară
asimptomatici. Pacienţii cu regurgitare aortică uşoară - sau secundară, ambele valvulopatii ar trebui tratate în
moderată pot fi urmăriţi clinic la interval de 1 an şi eco- timpul aceleiaşi intervenţii.
cardiografic la interval de 2 ani. În cazul pacienţilor cu regurgitare aortică moderată care
Dacă aorta ascendentă este dilatată (>40 mm), se reco- sunt planificaţi pentru intervenţie chirurgicală la nive-
mandă efectuarea sistematică a unui CT sau RM. Evalu- lul valvei mitrale sau pentru by-pass aorto-coronarian,
area periodică a dimensiunilor aortei ar trebui efectuată decizia de a interveni la nivelul valvei aortice este con-
utilizând ecocardiografia şi/sau RM. Orice creştere >3 troversată, având în vedere că datele din literatură ara-
mm ar trebui validată prin angiografie CT sau RM şi com- tă faptul că progresia regurgitării aortice moderate este
parată cu examinarea de bază. După repararea aortei foarte lentă în cazul pacienţilor care nu asociază dilatare
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 137
de aortă. Decizia Heart Team ar trebui să se bazeze pe Stenoză aortică cu debit normal, gradient scăzut
etiologia regurgitării aortice, pe alţi factori clinici, pe spe- şi fracţie de ejecţie păstrată (gradient mediu <40
ranţa de viaţă estimată a pacientului şi pe riscul operator mmHg, aria valvei ≤1 cm2 , FEVS ≥50%, SVi >35 mL/
al acestuia. m2).
În absenţa dovezilor din studii, nivelul de activitate fizică Parametrii adiţionali de diagnostic şi de prognostic:
şi sportivă în prezenţa dilatării de aortă rămâne o pro- Peptidele natriuretice pot prezice supravieţuirea
blemă de judecată clinică. Ghidurile în vigoare sunt foarte fără simptome şi prognosticul pacienţilor cu stenoză
restrictive, în mod particular în ceea ce priveşte exerci- aortică severă cu debit normal sau scăzut. În cazul
ţiul de tip izometric. Această abordare este justificată în pacienţilor cu mai multe cauze posibile ale simpto-
prezenţa bolilor de ţesut conjunctiv, dar o abordare mai matologiei, acestea pot fi folosite în scopul orientării
liberală poate fi preferată în cazul altor pacienţi. sursei simptomatologiei, dar şi pentru identificarea
Având în vedere riscul familial de anevrisme de aortă to- pacienţilor cu stenoză aortică asimptomatică cu risc
racică, screening-ul şi îndrumarea spre testare genetică crescut care ar putea beneficia de intervenţie preco-
a rudelor de gradul întâi, cu evaluare imagistică adecvată ce (tabel de recomandări ale indicaţiei de intervenţie
sunt recomandate în cazul pacienţilor cu boală de ţesut in SA simptomatică şi asimptomatică şi modalitatea
conjunctiv. Pentru pacienţii cu bicuspidie aortică, se con- recomandată de intervenţie şi Figura 3).
sideră oportun screening-ul ecocardiografic al rudelor de Testarea de efort poate demasca simptomele şi este
gradul întâi. recomandată pentru stratificarea riscului pacienţilor
asimptomatici cu stenoză aortică severă. Ecocardio-
grafia de efort oferă informaţii prognostice adiţionale.
5. Stenoza aortică Imagistica prin CT cardiac multislice oferă informaţii
despre anatomia rădăcinii aortice şi despre aorta as-
Stenoza aortică este cea mai frecventă valvulopatie pri- cendentă, despre extensia şi distribuţia calcificărilor
mară care necesită intervenţie chirurgicală sau transca- valvulare şi vasculare şi despre fezabilitatea accesului
teter. Prevalenţa acesteia creşte rapid, ca o consecinţă a vascular.
îmbătrânirii populaţiei. Fibroza miocardică poate fi detectată şi cuantifica-
tă folosind imagistica prin RM cardiac. Când există
suspiciunea clinică de amiloidoză cardiacă, bazată pe
5.1 Evaluare simptome şi pe datele hematologice, ar trebui luată în
Ecografia cardiacă reprezintă investigaţia cheie pentru considerare efectuarea scintigrafiei cu bifosfonaţi şi/
confirmarea diagnosticului şi a severităţii stenozei aorti- sau a RM cardiac.
ce, pentru evaluarea calcificărilor valvulare, a funcţiei şi
a grosimii pereţilor VS, pentru detecţia altor valvulopatii Algoritmul de diagnostic înaintea procedurii
sau a patologiei de aortă ascendentă şi pentru obţine- TAVI
rea de informaţii cu rol prognostic. Evaluarea ar trebui Înainte de procedura TAVI, angioCT cardiac multislice
efectuată în condiţii de control bun al tensiunii arteriale reprezintă instrumentul imagistic preferat pentru a eva-
(TA) pentru a evita efectele creşterii post-sarcinii asupra lua: 1) anatomia valvei aortice, 2) dimensiunea şi forma
fluxului transvalvular. Noi parametri ecocardiografici, inelului aortic, 3) extensia şi distribuţia calcificărilor val-
imagistica de stres şi evaluarea prin angioCT multislice vulare şi vasculare, 4) riscul de obstrucţie a ostiumului
oferă informaţii complementare importante atunci când arterelor coronare, 5) dimensiunea rădăcinii aortice, 6)
severitatea stenozei este incertă (Figura 3). evaluarea secţiunilor fluoroscopice optime folosite pen-
Recomandările internaţionale curente pentru evaluarea tru implantarea valvei, 7) fezabilitatea accesului vascular.
ecocardiografică a pacienţilor cu stenoză aortică depind Parametrii anatomici nefavorabili pot sugera că SAVR
de măsurarea gradientului mediu transvalvular aortic (cel este o opţiune mai bună de tratament (Tabel 5).
mai robust parametru), a vitezei maxime transvalvulare
(Vmax) şi a ariei valvei aortice.
Se pot defini patru categorii: 5.2 Indicaţii de intervenţie (SAVR
Stenoza aortică cu gradient crescut [gradient mediu sau TAVI)
≥40 mmHg, velocitate maximă ≥4 m/s, aria valvei Indicaţiile sunt sumarizate în tabelul de recomandări re-
aortice ≤1 cm2 (sau ≤0,6 cm2/m2)]. feritoare la indicaţiile pentru intervenţie la pacienţi cu
Stenoza aortică cu debit scăzut, gradient scăzut şi stenoză aortică simptomatică şi asimptomatică şi alege-
fracţie de ejecţie redusă (gradient mediu <40 mmHg, rea modalităţii de intervenţie şi în Figura 4.
aria valvei aortice ≤1 cm2 , FEVS <50%, SVi ≤35 mL/m2).
Stenoză aortică cu debit scăzut, gradient scă-
zut şi fracţie de ejecţie păstrată (gradient mediu
<40 mmHg, aria valvei aortice ≤1 cm2 , FEVS ≥50%,
SVi ≤35 mL/m2).
138 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
Se evaluează
velocitatea/gradientul
Da Da Nu
Da Nu
Se evaluează debitul cardiaca
SA severă improbabilă
Nu
Da
Da
CT cardiac Reevaluare
SA severă SA pseudo-severăd pentru evaluarea în condiții de SA severă
calcificării VAoe debit normal
D) Intervenţie chirurgicală asupra valvei aortice concomitent cu altă intervenţie chirurgicală cardiacă sau la
nivelul aortei ascendente
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) este recomandată pacienţilor cu stenoză aortică severă
supuşi unei intervenţii de bypass aorto-coronarian sau unei intervenţii chirurgicale la nivelul aortei I C
ascendente sau a unei alte valve.
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) ar trebui considerată la pacienţii cu stenoză aortică
moderatăh supuşi unei intervenţii de bypass aorto-coronarian sau unei intervenţii chirurgicale la nivelul IIa C
aortei ascendente sau a unei alte valve, după decizia Heart Team.
BNP = B-type natriuretic peptide (peptid natriuretic tip B); CT= tomografie computerizată; EuroSCORE = European System for Cardiac Opera-
tive Risk Evaluation (Sistemul European de evaluare a Riscului Operator Cardiac); VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului
stâng; SAVR = surgical aortic valve replacement (înlocuirea valvei aortice pe cale chirurgicală); STS-PROM = Society of Thoracic Surgeons – pre-
dicted risk of mortality (Societatea Chirurgilor Toracici – riscul prezis de mortalitate); TAVI = transcatheter aortic valve implantation (implanta-
rea valvei aortice pe cale transcateter); Vmax = viteza maximă transvalvulară.
a
SAVR sau TAVI.
b
Clasă de recomandare.
c
Nivel de evidenţă.
d
Alte explicaţii pentru o arie valvulară mică dar cu gradient scăzut în ciuda unei FEVS păstrate (în afară de stenoza aortică severă) sunt frecvente
şi trebuie excluse cu atenţie (Figura 3).
e
STS-PROM: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate, EuroSCORE II: http://www.euroscore.org/calc.html
f
Dacă este potrivit pentru chirurgie (vezi Tabel 5).
g
Dacă este potrivit pentru TAVI cu abord transfemural (vezi Tabel 5).
h
Stenoza aortică moderată este definită ca aria valvei aortice cu valoare cuprinsă între 1,0-1,5 cm2 (sau gradient mediu transvalvular între
25-40 mmHg) în condiţii normale de flux – evaluarea clinică este esenţială pentru a determina dacă SAVR este potrivită pentru un anumit pacient.
Nu Da Da Nu
Nu Test de efort
Nu
Indicatori de prognostic
nefavorabild și risc Da Evaluare de către Heart Teamc
procedural scăzut
Nu
≥
Pacienți <75 ani cu Pacienți ≥75 ani
risc chirurgical scăzut pentru SAU
SAVR (STS-PROM/ neeligibili /cu risc chirurgical
EuroSCORE II <4%)e crescut pentru SAVR
Toți ceilalți pacienți (STS-PROM/
SAU EuroSCORE II >8%)e
operabili și neeligibili ȘI
pentru TAVI cu abord eligibili pentru TAVI cu
transfemural abord transfemural
Educarea pacientului și
reevaluare la 6 luni SAVRf
SAVRf sau TAVIf
(sau cât mai rapid dacă
apar simptome) TAVIf
SAVR sau TAVI în funcţie de caracteristicile individuale. cazul prezenţei dilatării semnificative de inel mitral şi a
Severitatea regurgitării mitrale ce însoţeşte stenoza aor- dilatării marcate a VS. În cazul pacienţilor inoperabili sau
tică severă poate fi supraestimată ca rezultat al presiu- cu risc chirurgical crescut cu stenoză aortică severă şi
nilor crescute din VS, fiind astfel necesară cuantificarea regurgitare mitrală severă, ar putea fi fezabilă intervenţia
cu atenţie a acesteia. În cazul pacienţilor cu regurgitare combinată (sau mai frecvent secvenţială) de TAVI şi TEER
mitrală primară severă, intervenţia chirurgicală asupra (repararea valvei prin tehnica edge to edge), dar nu exis-
valvei mitrale este necesară în momentul SAVR. În ca- tă experienţă suficientă pentru a permite recomandări
zul pacienţilor cu regurgitare mitrală secundară severă, ferme în acest sens. În cazul pacienţilor cu regurgitare
intervenţia chirurgicală ar putea fi luată în considerare în mitrală primară severă, ar trebui luată în considerare
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 143
efectuarea precoce a TEER dacă pacientul rămâne simp- 6.1 Regurgitarea mitrală primară
tomatic şi regurgitarea mitrală este severă după efec-
Leziunea primară a uneia sau mai multor componente
tuarea TAVI. În cazul pacienţilor cu regurgitare mitrală
ale aparatului valvular mitral caracterizează regurgitarea
secundară severă, TAVI ar trebui urmată de reevaluare
mitrală primară. Etiologia degenerativă (deficienţa fibro-
atentă clinică şi ecocardiografică pentru a determina dacă
elastică şi boala Barlow) este cel mai frecvent întâlnită în
intervenţia asupra valvei mitrale mai este necesară.
ţările occidentale. În ţările în curs de dezvoltare, etiolo-
Secţiunea 4 oferă recomandări pentru managementul
gia reumatismală este cea mai frecventă cauză a regur-
anevrismului/dilatării de aortă ascendentă care însoţeşte
gitării mitrale. Endocardita poate determina regurgitare
stenoza aortică. Evaluarea şi managementul stenozei aor-
mitrală primară, fiind abordată în Ghidurile ESC dedicate.
tice congenitale este abordată în Ghidurile ESC de boli
cardiace congenitale ale adultului.
Evaluarea
Ecocardiografia este tehnica imagistică de primă alegere
folosită pentru a evalua severitatea regurgitării mitrale
6. Regurgitarea mitrală primare (Tabel 6). Este recomandată o abordare integra-
tă. Evaluarea leziunii specifice care determină regurgita-
Regurgitarea mitrală este a doua cea mai frecventă val- rea mitrală are implicaţii prognostice şi este fundamentală
vulopatie din Europa. Mecanismul care stă la baza apari- pentru a determina fezabilitatea intervenţiei chirurgicale
ţiei regurgitării mitrale (primar sau secundar) determină şi reparării valvulare transcateter (Figura suplimentară 1
abordarea terapeutică.
a ghidului principal). ETE tridimensională oferă o vedere Dimensiunile VS şi fracţia de ejecţie VS sunt luate în
„en face” a foiţelor mitrale asemănătoare cu inspecţia considerare pentru a ghida managementul pacienţilor
chirurgicală a valvei. În plus, ecocardiografia 3D a demon- cu regurgitare mitrală primară severă. Cu toate acestea,
strat o concordanţă mai bună cu RM cardiacă în cuan- există dovezi cumulative care arată că deformarea longi-
tificarea volumului regurgitant faţă de ecocardiografia tudinală globală a VS are valoare prognostică adiţională la
2D, în special în cazul jeturilor regurgitante excentrice, pacienţii trataţi prin reparare chirurgicală.
multiple şi telesistolice. Când diverşi parametri ecocardi-
ografici utilizaţi pentru a grada regurgitarea mitrală sunt Indicaţiile pentru intervenţie
discordanţi, RM cardiacă este o alternativă validă pentru Intervenţia chirurgicală de urgenţă este indicată la paci-
cuantificarea volumului regurgitant şi este standardul de enţii cu regurgitare mitrală acută severă. În cazul rupturii
referinţă pentru cuantificarea volumelor VS şi AS. muşchiului papilar ca mecanism al regurgitării, înlocuirea
Ecocardiografia de efort este deosebit de utilă la pacien- valvei este în general necesară.
ţii cu simptome discordante faţă de gradul regurgitării în Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală în regurgitarea
repaus. La pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală mitrală primară cronică severă sunt prezentate în urmă-
primară severă şi cavităţi stângi nedilatate, valorile scăzu- torul tabel de recomandări şi în Figura 5.
te ale BNP seric sunt asociate cu mortalitate scăzută şi
pot fi utile pe parcursul urmăririi.
Simptome
Nu Da
Riscul operator
FEVS ≤60% sau
evaluat de către
DTSVS ≥40 mm
Heart Team
Nu
Da
Inoperabil sau Risc crescut ca
FiA nou apărută sau
Da cu risc chirurgical intervenția să fie
PAPs >50 mmHg
crescut lipsită de beneficiu
Nu
Nu Da
urmăriţi anual şi ecocardiografia ar trebui efectuată la fi- de o adresare tardivă către intervenţie şi o boală mai
ecare 1-2 ani. După intervenţie, urmărirea seriată se con- avansată în comparaţie cu bărbaţii.
centrează pe evaluarea statusului simptomatic, prezenţa
evenimentelor aritmice, evaluarea funcţiei valvulare, şi
reapariţia regurgitării mitrale. Centrele cu volum mare 6.2 Regurgitarea mitrală secundară
au raportat o durabilitate bună după intervenţia chirurgi- În cazul regurgitării mitrale secundare, cuspele valvula-
cală de reparare a valvei mitrale. După repararea trans- re şi cordajele sunt structural normale şi regurgitarea
cateter a valvei mitrale, urmărirea prin ecocardiografie mitrală apare din cauza dezechilibrului dintre forţele de
anuală este adecvată. închidere şi cele de tracţionare asupra valvei, secundar
alterării geometriei VS si AS. Regurgitarea mitrală secun-
Populaţii speciale dară poate să apară şi ca o consecinţă a dilatării AS şi
Femeile cu insuficienţă mitrală primară asociază mai frec- a inelului mitral la pacienţii cu fibrilaţie atrială cronică,
vent insuficienţă cardiacă postoperatorie, probabil legată la care FEVS este de obicei normală şi dilatarea VS mai
146 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
Nu
Da Nu
Da Nu
Nu Da
Da Da Nu
TEER în cazuri
CABG sau altă selectate sau altă
intervenție terapie valvulară
chirugicală transcateter dacă
cardiacă este posibilă
Transplant
(pentru Chirurgie a Urmărire
ȘI cardiac/LVAD TEER ameliorarea valvei mitraleb atentă
Îngrijire paliativă simptomelor),
Chirurgie a după
valvei mitrale evaluarea pentru
transplant
cardiac/LVAD
Recomandări privind indicaţiile pentru CMP şi intervenţie chirurgicală în cazul stenozei mitrale
clinic semnificative (moderată sau severă) (aria valvei mitrale ≤1,5 cm2)
Recomandări Clasă a Nivelb
CMP este indicată la pacienţii simptomatici fără caracteristicic nefavorabile pentru procedură. I B
CMP este indicată în cazul oricărui pacient simptomatic care prezintă contraindicaţii pentru chirurgie sau
I C
un risc chirurgical crescut.
Intervenţia chirurgicală este indicată în cazul pacienţilor simptomatici care nu sunt eligibili pentru CMP, în
I C
absenţa inutilităţii procedurii.
CMP ar trebui luată în considerare ca prim tratament la pacienţii simptomatici cu anatomie suboptimală,
IIa C
dar fără caracteristici clinice nefavorabile pentru procedură.c
CMP ar trebui luată în considerare în cazul pacienţilor asimptomatici fără caracteristici clinice şi anatomice
nefavorabile c pentru procedură şi care prezintă:
risc tromboembolic crescut (antecedente de embolie sistemică, contrast spontan dens la nivelul AS, FiA
IIa C
cu debut recent sau paroxistică) şi/sau
risc crescut de decompensare hemodinamică (presiune sistolică pulmonară >50 mmHg în repaus,
necesitate de intervenţie chirurgicală non-cardiacă majoră, dorinţa de a rămâne însărcinată).
AS = atriul stâng; CMP = comisurotomie mitrală percutană; FiA = fibrilaţie atrială.
a
Clasă de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
c
Caracteristicile nefavorabile pentru CMP pot fi definite prin prezenţa uneia sau mai multora dintre următoarele caracteristici: Caracteristici
clinice: vârsta înaintată, antecedente de comisurotomie, clasă IV New York Heart Association, FiA permanentă, hipertensiune pulmonară severă.
Caracteristici anatomice: scor ecocardiografic >8, scor Cormier 3 (calcificare a valvei mitrale evidenţiată prin fluoroscopie), AVM foarte mică,
regurgitare tricuspidiană severă. Pentru definiţia scorurilor vezi Tabelul Suplimentar 8 al ghidului principal.
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 149
Simptome
Nu Da
Nu
Nu Da
Intervenție
chirurgicală
Testare de efort Da Da
contraindicată sau
cu risc crescut
Simptome Nu
Da
Da
Contraindicație sau Caracteristici
Nu caracteristici anatomice
nefavorabile pentru CMP favorabilec
Nu
Caracteristici
Nu Da clinice Da
favorabilec
Nu
Figura 7 Managementul stenozei mitrale reumatismale semnificative clinic (MVA ≤1,5 cm2).
AVM = aria valvei mitrale; FiA = fibrilaţie atrială; CMP = comisurotomie mitrală percutană.
a
Risc tromboembolic înalt: istoric de embolie sistemică, contrast spontan dens în atriul stâng, FiA nou apărută. Risc înalt de
decompensare hemodinamică: presiune sistolică pulmonară >50 mmHg în repaus, necesitate de intervenţie chirurgicală majoră
non-cardiacă, dorinţă de a avea o sarcină. bComisurotomia chirurgicală poate fi luată în considerare de către echipele chirurgicale
cu experienţă la pacienţii cu contraindicaţie pentru CMP. cReferinţă la recomandările indicaţiilor pentru CMP şi chirurgie a valvei
mitrale în stenoza mitrală semnificativă clinic. dChirurgie dacă simptomatologia apare la efort cu prag mic şi dacă riscul operator
este scăzut.
150 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
Recent, o nouă schemă de estimare a severităţii a fost Este important de menţionat că estimarea presiunii pul-
propusă, cu două grade suplimentare („masiv” şi „toren- monare folosind gradientul Doppler poate fi imposibilă
ţial”), fiind utilizată în studiile clinice privind intervenţiile sau ar putea subestima severitatea hipertensiunii pulmo-
transcateter. În mod alternativ, ar putea fi util calculul nare în prezenţa regurgitării tricuspidiene severe, fiind
volumului regurgitant tricuspidian prin RM cardiacă folo- astfel justificat cateterismul cardiac pentru evaluarea re-
sind volumetria VD. zistenţelor vasculare pulmonare.
Nu
Necesitatea unei intervenții Da
chirurgicale la nivelul cordului stâng
Severitatea/etiologia RT Severitatea/etiologia RT
RT severă primară
RT secundară severă RT primară severă RT ușoară-moderată
sau secundară
Fără chirurgie
Da concomitentă a
valvei tricuspide
Simptomatic Da Simptomatic Da
Nu Nu
Dilatare VD Dilatare VD Da
Nu Da Nu
Terapie medicală
Eligibil pentru
chirurgie conform Da
Heart Team
Nu
9.1 Evaluare
Ecocardiografia aduce cele mai utile informaţii. Stenoza
9.3 Tratamentul medical
tricuspidiană este deseori trecută cu vederea şi necesită Diureticele sunt utile în prezenţa fenomenelor de insufi-
o evaluare atentă. Evaluarea ecocardiografică a anatomiei cienţă cardiacă, dar au eficienţă limitată pe termen lung.
valvei şi a aparatului subvalvular sunt importante pentru
Proteze mecanice
Managementul anticoagulării după intervenţia chirurgicală
La pacienţii fără o indicaţie iniţială de ACO, trebuie luată în considerare aspirina în doză mică (75-100 mg/
IIa B
zi) sau ACO cu AVK pentru primele 3 luni după implantarea chirurgicală a unei bioproteze aortice.
La pacienţii fără o indicaţie iniţială de ACO, trebuie luată în considerare anticoagularea orală cu AVK
IIa B
pentru primele 3 luni după implantarea unei bioproteze mitrale sau tricuspidiene.
Adăugarea aspirinei în doză mică (75-100 mg/zi) la AVK poate fi luată în considerare la pacienţi selecţionaţi
IIb C
cu proteză mecanică, în cazul în care se suprapune boala aterosclerotică, cu un risc hemoragic scăzut.
Adăugarea aspirinei în doză mică (75-100 mg/zi) la AVK trebuie luată în considerare după un eveniment
IIa C
tromboembolic în ciuda unor valori adecvate ale INR-ului.
NOAC pot fi luate în considerare în defavoarea AVK în primele 3 luni după implantarea chirurgicală a unei
IIb C
bioproteze în poziţie mitrală la pacienţi cu FiA.
NOAC nu sunt recomandate la pacienţi cu proteză mecanică. III B
Plastia valvulară chirurgicală
Anticoagularea orală cu AVK trebuie luată în considerare în primele 3 luni de la plastia mitrală şi cea
IIa C
tricuspidiană.
Monoterapia antiagregantă plachetară cu AAS în doză mică (75-100 mg/zi) trebuie luată în considerare
pentru primele 3 luni de la intervenţia chirurgicală aortică cu cruţarea valvei, atunci când nu există alte IIa C
indicaţii pentru ACO.
Implantarea transcateter de valvă aortică
Anticoagularea orală este recomandată permanent la pacienţii cu TAVI care au alte indicaţii de ACO.f I B
Monoterapia antiagregantă plachetară permanentă este recomandată după TAVI la pacienţii fără altă
I A
indicaţie de ACO.
Utilizarea de rutină a ACO nu este recomandată post-TAVI la pacienţii fără altă indicaţie de anticoagulare. III B
ARC-HBR = Academic Research Consortium – risc înalt de sângerare; AAS= acid acetilsalicilic; AVK = antagonist de vitamină K; DAPT= terapie
dublă antiagregantă; FiA=fibrilaţie atrială; INR = raport internaţional normalizat; HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; HNF = heparină
nefracţionată; NOAC = anticoagulant non-antivitamină K; PCI = angioplastie coronariană; SCA = sindrom coronarian acut; TAVI = implantare
transcateter de valvă aortică; VS = ventricul stâng.
a
Clasă de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
c
≤5 zile de warfarina şi ≤3 zile de acenocumarol.
d
CHA2DS2-VASc, insuficienţă cardiacă, hipertensiune, vârsta peste 75(2 puncte), diabet, accident vascular cerebral în antecedente (2 puncte) –
boală vasculară, vârsta 65=74 ani, sexul (feminin)
e
Tromb apical VS, deficit de antitrombină 2 şi deficit de proteină C şi/sau S.
f
Fibrilaţie atrială, trombembolism venos, status hipercoagulant sau, cu un nivel mai scăzut de dovezi, disfuncţia sistolică severă de VS (fracţie de
ejecţie <35%).
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 159
Nu Da Nu Da Nu Da
La pacienți selectați cu
ACO pe ACO pe ACO pe
risc scăzut de sângerare
termen lung termen lung termen lung
se poate adăuga ASA
(clasă I) (clasă I) (clasă I)
în doză mică (Clasă IIb)
Bridging al anticoagulării cu HNF sau ACO pentru SAPT sau ACO SAPT pe
cu HGMM (nu este necesar pentru intervențiile 3 luni pentru 3 luni termen lung
chirurgicale minore) (Clasă I) (Clasă IIa) (Clasă IIa) (clasă I)
Suspiciune de tromboză
Nu Da Nu Da Nu Da
EȘEC SUCCES
Optimizarea
anticoagulării
Risc chirurgical
înalt
Nu Persistența Da
trombului sau TE
Dispariția
sau micșorarea Persistența
trombului trombului
Semne de TE
Nu Da
Chirurgie (sau
fibrinoliză dacă
Chirurgie Fibrinoliză Urmărire Urmărire
riscul chirurgical
este înalt)
efectua activităţi în viaţa de zi cu zi. Decizia de manage- 12.2 Leziuni valvulare specifice
ment trebuie luată după o discuţie multidisciplinară care
Stenoza aortică
implică cardiologi, chirurgi şi anestezişti cardiaci, precum
Recomandările de management al pacienţilor cu SA se-
şi echipa ce va fi responsabilă de intervenţia chirurgicală
veră care necesită intervenţie chirurgcială non-cardiacă
non-cardiacă.
sunt sumarizate în Figura 11.
Pacienţii cu tratatment anticoagulant trebuie gestionaţi
conform celor menţionate în secţiunea 11.
URGENȚĂ ELECTIVĂ
Nu Simptome
Da
Riscul chirurgiei non-cardiace Riscul chirurgiei non-cardiace
ÎNALT
Riscul pacientului
ÎNALT SCĂZUT-MODERAT pentru procedura VAo
(TAVI/SAVR)
ÎNALT SCĂZUT