DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU

DERMATITA ALERGICA DE CONTACT, CAUZA NESPECIFICATA L23.9

Editia I/Rev.0 – 24.04.2019

Elementele
privind Nume și Prenume Funcția Data Semnătura
responsabilii:

Elaborat: Dr. Delia Urdea-Rotaru Medic specialist

Sef.Lucrări
Verificat: Dr.Liliana Vereș Medic Șef Secție
Clinică

Verificat: Dr. Daniel Vasile Timofte Director Medical

Verificat
pentru SMCSM
conformitate:
Dr. Ec. Ioan Bârliba Manager
Aprobat:

Ediția/ Componenta Modalitatea reviziei Data la care se aplică

revizia revizie prevederile ediției/reviziei
Ediția I Ediția inițială 24.04.2019
Ediția II
Revizia 1
Revizia 2
Revizia 3

Revizia acestui protocol se face ținând cont de rezultatele implementării, indicatorilor de

monitorizare de structură, de proces, rezultatale obținute, modificările legislative, modificări de
circuite, reorganizări interne, etc.
Revizia nu este obligatorie decât dacă se îndeplinesc cel puțin unul dintre criteriile sus
menționate.
 CUPRINS

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ......................................................................................4

A.1. Diagnosticul............................................................................................................4

A.2. Codul bolii ..............................................................................................................4

A.3. Utilizatorii................................................................................................................4

A.4. Scopurile
protocolului.....................................................................................................................4

A.5. Definiţiile și prescurtările folosite în protocol..........................................................4

A.6. Informaţie epidemiologică....................................................................................... 4

B. PARTEA GENERALĂ................................................................................................4

B.1. Nivelul consultativ specializat (Ambulatoriu integrat)..............................................5

B.2. Nivelul consultativ specializat (Secții clinice)............................................................5

C. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ..................................................................................5

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ..............................7

C.2.1.Clasificarea .............................................................................................................7

C.2.2.Etiologia ..................................................................................................................7

C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................7

C.2.4. Conduita pacientului..............................................................................................8

C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................8

C.2.4.2.Examenul fizic........................................................................................................8

C.2.4.3.Investigatii paraclinice..........................................................................................9

C.2.4.4.Criterii de spitalizare.............................................................................................9

C.2.4.5.Tratament.............................................................................................................9

C.2.4.6.Evolutia.................................................................................................................10

C.2.4.7.Supravegherea pacientilor....................................................... ............................10

C.2.5. Riscuri.................................................................................................................10

C.2.6. Complicatii..........................................................................................................10

D.RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE REALIZĂRII PROTOCOLULUI...............10

E.INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ȘI INDICATORI DE

EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE A PROTOCOLULUI...........................................................10

F.BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................12
 STRUCTURA PROTOCOL PRACTICA
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Dermatita alergica de contact, cauza nespecificata

A.2. Codul bolii (CIM 10): L23.9

A.3. Utilizatorii: Sectia si Ambulatoriul Imunologie Clinica si Alergologie

A.4. Scopurile protocolului :

- respectarea procedurilor de diagnostic si tratament in concordanta cu ghidurile existente,
resursele umane si tehnice
- cresterea calitatiiactului medical
- cresterea gradului de educatie medicala a pacientilor

A.5. Definiţiile și prescurtările folosite în document

Dermatita de contact este o afectiune inflamatorie cutanata, cauzata de contactul tegumentului
cu un agent chimic, extern, cu potential iritant sau sensibilizant.

Ac= anticorpi
Ac anti ADNdc = anticorpi anti ADN dublu catenari
Ag= antigen
ANA= anticorpi anti-nucleari
ASLO= anticorpi anti-streptolizina O
CRP= proteina C reactiva
DC= dermatita de contact
DMS= durata medie de spitalizare
HLG= hemoleucograma
ICD = dermatita de contact iritativa
Ig = imunoglobulina
VSH= viteza de sedimentare a hematiilor

A.6. Informaţie epidemiologică

În Europa, aproximativ 20% din populația generală suferă de alergie de contact la cel puţin un
alergen.
Studiile epidemiologice efectuate raporteaza o incidenta a dermatitei de contact pe grupurile
populationale selectate determinata în functie de sex, vârsta, mediu, ocupatie, arie geografica,
obiceiuri, etc. În general, alergenii comuni sunt asemanatori de la o tara la alta, diferente
aparând referitor la ordinea frecventei lor de aparitie.
Cele mai frecvente sunt alergii la nichel, parfumuri și conservanți. Reacțiile alergice la crom și la
p-fenilendiamină (PPD) sunt în general mai puțin frecvente, dar apar adesea în cazul expunerii
profesionale. Dermatita alergică de contact apare de două ori mai frecvent la femei ca la
bărbaţi şi de multe ori începe la vârste mici, mai ales la copiii cu dermatită atopică, având o
prevalență de 15% la vârste între 12 și 16 ani.
O problemă majoră este dermatita de contact ocupaţională, care se situează pe primul loc între
bolile profesionale în multe țări, rata anuală raportată pentru această afecţiune fiind de 0,5-
1,9‰, iar incidența este probabil subestimată. Profesiile cele mai afectate sunt lucrătorii din
saloane de coafură şi cosmetică, lucrătorii din sănătate, angajații din industria alimentară,
muncitorii din construcții și zugravii.

B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul consultativ specializat (Ambulatoriu integrat)
- examinarea activa a pacientilor
- anamneza amanuntita
- examen clinic
- stabilirea investigatiilor paraclinice
- stabilirea masurilor igieno- dietetice si terapeutice
- evaluarea criteriilor de spitalizare
B.2. Nivelul consultativ specializat (Secții clinice)
- planul de investigatii
- stabilirea conduitei terapeutice
- monitorizare.

C. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

I. Primul pas in diagnostic este istoricul aprofundat.

II. Al doilea pas pentru diagnostic este examinarea fizica.

Poate aparea oriunde pe corp (ex. locurile cele mai frecvente pentru alergia la Nichel sunt pe
abdomen datorita nasturilor, fermoarelor de la pantaloni, la incheieturile mainilor si lobul
urechilor de la bijuterii).

Se manifesta prin papule eritematoase, edem si vezicule cu prurit extrem, leziunile putandu-se
intinde peste aria de contact initiala. Ca urmare, dermatita cronica va prezenta lichenificare si
posibil hiperpigmentare; dermatita mainilor e comuna, prezenta la 20-35% din cazurile de
dermatita ,potand aparea fisuri ale pielii mainilor si este, de obicei, bilaterala.
Aceste reactii se dezvolta, de obicei, dupa 12-48 ore

Reactiile fotoalergice si fototoxice apar in partile corpului expuse la soare precum fata,
portiunea V a gatului, mainile si bratele, reactiile fototoxice luand forma unei arsuri solare
exagerate cu eritem si veziculare.

Reactiile fotoalergice tipice au un aspect eczematos cu papule eritematoase, edem si vezicule,

care in evolutia cronica vor da lichenificare si hiperpigmentare.

III. Investigatii : HLG, VSH, CRP, IgE, ASLO, ANA, Ac anti ADNdc, IgM si IgG anti Herpes
simplex si varicelo-zosterian, examen bacteriologic, fungic, micologic leziuni, examen
coproparazitologic, Ag Giardia din materii fecale, Ag H.pylori din materii fecale,
examen bacteriologic si fungic secretii nazale, exudat faringian si secretii
conjunctivale.

TESTUL PATCH
Conditii de efectuare:
 Pacientul trebuie sa fie dispus sa ramana la 3 vizite si sa se abtina de la spalarea zonei
sau de la exercitii fizice majore atata timp cat are patch-urile
 La momentul testarii, dermatita pacientului trebuie sa se afle intr-un control clinic
excelent: dermatita nu trebuie sa fie severa sau acuta, deaoarece poate duce la
rezultate „fals pozitive” precum reactia „spate nervos” („angry back”), in care sunt
multiple reactii puternic pozitive care nu mai apar la o repetare ulterioara a testului
Patch.
 Este de preferat ca pacientii:
o Sa nu ia doze mari de corticosteroizi sistemici (o doza scazuta de pana la 10-20
mg/zi poate fi acceptata)
o Sa evite aplicarea de corticosteroizi topici potenti pe spate, la locul unde se va
efectua testul patch, pentru ca acestia pot cauza rezultate fals-negative

Metoda testarii:
1. Se explica pacientului in ce consta testarea
2. Alergenele incriminate sunt plasate in camere de metal (Finn chambers) si fixate pe
spatele pacientului cu o banda adeziva.
3. Banda este mentinuta pe loc pentru 48 ore si pacientul se intoarce pentru citirea initiala,
cat si dupa 96 ore pentru citirea finala.
4. Fiecare zona, ce corespunde unui alergen diferit, este citita astfel:
+/- reactia are doar eritem macular
+ reactia consta din eritem si edem
++ reactia consta din papule
 +++ reactia consta din vezicule si bule
- reactia nu are nicio modificare cutanata
5. Exista cateva serii standard (Europeana, Nord americana), dar si serii speciale precum
metale, dentare, de parfum sau de mediu.

Exemplu: daca un pacient se prezinta cu dermatita faciala, de scalp si linia parului si are o
reactie pozitiva la parafenilendiamina (PPD), aceasta ar fi relevanta deoarece PPD este un
component al vopselelor de par permanente si este cunoscuta ca si cauza a dermatitei de
contact  pacientul ar trebui intrebat despre expunerea la alte produse ce contin PPD,
precum tatuajele henna negre
TESTUL FOTO-PATCH: fiecare substanta trebuie sa fie aplicata pe 2 locuri simetrice pe spate,
ca in procedura clasica a testului Patch. Un set din duplicatele patch va fi iradiat cu lumina
UVA, in timp ce setul neiradiat serveste ca si control.
TESTARE PRICK AEROALERGENE SI ALERGENE ALIMENTARE

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Dermatita de contact alergica implica un mecanism de hipersensibilitate de tip întârziat.
DC alergica acuta
DC alergica subacuta
DC alergica cronica/ recurenta

C.2.2. Etiologia
Identificarea factorilor implicati în aparitia dermatitei de contact este uneori dificila, deoarece
reactia poate fi simultan alergica si iritativa. Este important de mentionat rolul factorilor
mecanici (frecarea) si factorilor de mediu. Traumatismele repetate, munca în mediu umed pot fi
factori predispozanti sau agravanti. Istoricul de sensibilizare la metale poate sugera posibilitatea
dezvoltarii unei dermatite de contact a mâinilor. Iritantii frecvent incriminati sunt: apa,
produsele de curatare, detergentii, solventii, acizii si bazele, agenti biologici etc. Alergenii pot fi
identificati numai prin testele cutanate. În jur de 50% din alergeni sunt neidentificati daca nu se
realizeaza teste cutanate pentru bateriile standard si pentru alergenii relevanti din mediu
casnic, personal sau de la locul de munca.

C.2.3. Profilaxia
Preventia primara: se axeaza pe sensibilizarea de contact si controlul expunerii la agenti
sensibilizanti si include toate masurile (colective si individuale) ce sunt luate înaintea aparitiei
oricarui semn al sensibilizarilor de contact observat la muncitori/ populatia generala. Aceste
masuri sunt strâns legate de cunoasterea factorilor de risc potentiali prezenti în mediul
înconjurator.
Preventia secundara: se aplica din momentul aparitiei primelor semne clinice ale dermatitei de
contact alergice si se axeaza pe un semnal bine evidentiat: manifestarile timpurii ale puseului
acut al dermatitei de contact.
Preventia tertiara: cuprinde toate masurile aplicate atunci când dermatita de contact s-a
instalat si determina un disconfort clar si modificarea calitatii vietii pacientului în cauza. Este
foarte dificil de aplicat si controlat si extrem de importanta în domeniul medicinii ocupationale.

C.2.4. Conduita pacientului

Identificarea si evitarea agentului etiologic pentru dermatita, cu informarea pacientului despre
produsele care contin alergenele, cat si produsele alternative care sunt fara alergene. CEL MAI
IMPORTANT ASPECT AL TRATAMENTULUI ESTE CONSILIEREA IN PRIVINTA EVITARII ALERGENICE.
Atunci când se suspecteaza o afectiune profesionala, este obligatorie vizita la locul de munca si
efectuarea testelor corespunzatoare.

C.2.4.1. Anamneza
Anamneza si istoricul medical realizate atent si selectiv sunt deosebit de importante pentru
identificarea agentului etiologic si necesita cunostinte vaste din partea medicului dermatolog.
Pacientul trebuie chestionat cu privire la locul initial de aparitie a leziunilor, stiut fiind faptul ca
în dermatita de contact locul de origine a contactului cu alergenul responsabil reprezinta un
detaliu semnificativ. Leziunea cutanata primara furnizeaza întotdeauna elementele esentiale
pentru diagnostic, de multe ori fiind omisa de catre pacientul care se adreseaza medicului
deranjat de aparitia diseminarilor. Dupa identificarea datei de debut si a ariei initiale a
leziunilor, este necesara stabilirea comportamentului afectiunii: daca aceasta s-a raspândit si în
ce zone, daca este intermitenta sau are caracter persistent, daca exista factori predispozanti.
Medicul trebuie sa acorde atentie sporita detaliilor legate de profesia pacientului sau, hobby-
urile acestuia si modalitatilor în care îsi petrece timpul liber Sunt importante intrebarile puse
despre anumite parfumuri, cosmetice sau accesorii metalice pe care pacientul le-ar putea
utiliza, la fel existenta unor animale de companie din preajma acestuia. Istoricul medical
anterior poate fi semnificativ, reamintirea unor episoade anterioare similare de eczema,
aparute chiar cu ani în urma pot fi deosebit de utile (alergia la bijuteriile din nichel care poate
precede cu ani de zile aparitia dermatitei de contact a mâinilor). Istoricul pozitiv pentru o
eczema flexurala în copilarie, episoade de astm, rinita sau conjunctivita acute pot conduce catre
stabilirea unui status atopic al pacientului.

C.2.4.2. Examenul fizic

Papule eritematoase, edem si vezicule cu prurit extrem, leziunile putandu-se intinde
peste aria de contact initiala. Ca urmare, dermatita cronica va prezenta lichenificare si posibil
hiperpigmentare; dermatita mainilor e comuna, prezenta la 20-35% din cazurile de dermatita si
se manifesta prin fisuri ale pielii mainilor, de obicei bilateral.
Reactiile fotoalergice si fototoxice apar in partile corpului expuse la soare precum fata,
portiunea V a gatului, mainile si bratele, reactiile fototoxice luand forma unei arsuri solare
exagerate cu eritem si veziculare.

Reactiile fotoalergice tipice au un aspect eczematos cu papule eritematoase, edem si vezicule,

care in evolutia cronica vor da lichenificare si hiperpigmentare.

C.2.4.3. Investigații paraclinice

HLG, VSH, CRP, IgE, ASLO, ANA, Ac anti ADNdc, IgM si IgG anti Herpes simplex si varicelo-
zosterian, examen bacteriologic, fungic, micologic leziuni, examen coproparazitologic, Ag
Giardia din materii fecale, Ag H.pylori din materii fecale, examen bacteriologic si fungic secretii
nazale, exudat faringian si secretii conjunctivale.

C.2.4.4. Diagnosticul diferențial

Dermatita de contact iritativa este rezultatul injuriei directe asupra tegumentului, printr-un
efect toxic direct.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Alterarea starii generale cu simptomatologie rezistenta la tratament.

C.2.4.6. Tratamentul
1. Identificarea si evitarea agentului etiologic pentru dermatita, cu informarea pacientului
despre produsele care contin alergenele, cat si produsele alternative care sunt fara
alergene. CEL MAI IMPORTANT ASPECT AL TRATAMENTULUI ESTE CONSILIEREA IN
PRIVINTA EVITARII ALERGENICE.
2. Daca e suspectata Dermatita de contact iritativa (ICD) se pot folosi pentru a minimiza
dermatita:
- creme bogate in lipide
- manusi de bumbac sub manusi ocluzive
- tesaturi moi
3. Corticosteroizii topici - sunt cei mai folositi agenti pentru a trata Dermatita de contact.
Se aplica de doua ori/zi, variind de la cel mai slab la superpotent, depinzand de locatia
eruptiei si de varsta pacientului.
4. Corticosteroizii sistemici - in formele severe se foloseste PDN 0.5 – 1 mg/kg corp/zi.
Terapia trebuie sa fie redusa trept intr-un interval de timp suficient (2-3 saptamani),
pentru a minimiza riscul unui episod de recadere (rebound).
 5. Terapie adjuvanta:
a. Solutiile lui Burow si Domeboro
b. Bai cu solutii de contin fulgi de ovaz (oatmeal bath)
c. Antihistaminice
d. Creme cu protectie solara pentru reactiile fotoalergice si fototoxice
6. Inhibitori topici de calcineurina in special la nivelul fetei.

C.2.4.7. Evoluția

De obicei, evolutia pacientilor este favorabila sub terapie specifica.

C.2.4.8. Supravegherea pacienților

Control post-terapie

C.2.6. Complicații

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI
D.1. Ambulatoriu integrat
- medic specialist, asisitent medical
- dotare standard a cabinetului
- kit-uri pentru testare cutanata patch (trusa standard europeana, medicamente, alimente,
materiale stomatologice).
D.2. Secţie clinică specializată / Secție clinică de profil general (după caz)
- medici primari, medici specialisti, asistenti medicali, infirmiere, ingrijitoare, registartor medical
- aparatura medicala, substante medicamentoase

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

INDICATORI CANTITATIVI
Număr de pacienți
INDICATORI DE PROCES
Număr pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului
Nr pacienți la care s-a aplicat protocolul/ nr pacienți externați cu diagnosticul respectiv
(verificare in foile externărilor din perioada analizată)
Număr pacienți care au dezvoltat complicații
Număr pacienți care au dezvoltat alergii
Număr pacienți care au refuzat tratamentul
Depășirea competentelor identificate
Abateri de la protocol identificate
Modificări tehnice/materiale intervenite
INDICATORI DE REZULTAT
Număr pacienți externați ameliorați
Număr pacienți externați vindecați
Număr pacienți externați staționar
Număr pacienți externați la cerere
Număr pacienți externați fără sfaturi medicale/ rețete
Număr pacienți transferați in spital
Număr pacienți transferați din spital
Număr pacienţi cu infecţii asociate activității medicale
Număr pacienţi cu recidive
INDICATORI DE EFICACITATE A PROTOCOLULUI
Număr zile spitalizare pentru diagnosticul respectiv/ nr pacienți externați cu diagnosticul
respectiv
Număr cazuri care au dezvoltat o complicație acuta
DMS pentru cazurile care au dezvoltat o complicație acută
Număr cazuri care au dezvoltat două complicații acute
DMS pentru cazurile care au dezvoltat două complicații acute
Număr cazuri care au dezvoltat mai mult de două complicații acute
DMS pentru cazurile care au dezvoltat mai mult de două complicații acute
Nr. decese pacienți cu diagnosticul tratat de acest protocol
DMS/patologie
Număr cazuri care au depășit DMS/patologie
Număr pacienți cu complicații/ nr pacienți cu diagnosticul respectiv
INDICATORI DE EFICIENȚĂ
Cost mediu per pacient
Cost mediu direct al cazurilor decedate
Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat complicații acute
Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat o complicației acută
Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat două complicații acute
Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat mai mult de două complicații acute
Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat complicații acute și comorbidități
Cost total al pacienților cu diagnosticul respective/nr pacienți externați cu diagnosticul
respectiv.

BIBLIOGRAFIE:

Laura Statescu, Consideratii privind managementul dermatitei de contact, Referat general,

DermatoVenerol. (Buc.), 2010, 55: 419-427
Maria Magdalena Constantin, Dermatita de contact alergica: consideratii generale, conditii
predispozante si aspecte clinice. DermatoVenerol. (Buc.), 2011, 56: 281-292
Andreea Popescu, Dermatita alergica de contact, Supliment Dermatologie (medic-ro), 8.10.2016
Kohl L. Allergic contact dermatitis from cosmetics. Retrospective analysis of 819 patch-tested
patients. Dermatology. 2002;204(4):334–337.
Johansen JD. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing -
recommendations on best practice. Contact Dermatitis. 2015.
Thyssen JP. The association between contact sensitization and atopic disease by linkage of a
clinical database and a nationwide patient registry. Allergy 2012;67:1157-1164.
Britton, J.E. The British standard series of contact dermatitis allergens: validation in clinical
practice and value for clinical governance. Br J Dermatol. 2003;148:259–264 (III).
Usmani, N., Allergic skin disease: investigation of both immediate- and delayed-type
hypersensitivity is essential. Clin Exp Allergy. 2007;37:1541-1546 (III).
Devos, S.A. Epicutaneous patch testing. Eur J Dermatol. 2002;12:506–513 (IV).