CA PI TO L UL

B ol il e ar te re lo r pe ri fe ri ce
, 41
..... ..... ..... . 860
relo r infe - Tro mba nge ita obli tera nta ..... ..... .....
Boa la arte rial a per ifer ica a me mb Tul bur ari vas cul are fun cfio nal
e (bo ala
..... ..... ..... .... 845
rioa re ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 855 Ray nau d, acr ocia noz a, Jive do reti cuJ aris ) ..... 861
acu ta
Sind ro mul de isch emi e arte rial a 858 Bib liog rafi e . . ... . .. ... .. . ... . . . ... . .. . ..... ... . ... . . . ...... . .. . . 362
are ...... ...
Bolile arte relo r me mb relo r sup erio

alu are a gen e-

inta afec - poa te fi des cop eri ta fort uit la e\
Bol ile arte relo r per ifer ice rep rez rala a unu i pac ien t asim pto mat ic
sau cu afe c-
r mem bre lor tori u arte na:
tare a de oric e etio log ie a arte relo tare ATS man ifes ta 1ntr -un alt teri
actu ale uti- ani ( ~ 3°.m ).
infe rioa re ~i sup erio are . Gh idu rile Pre val ent a este red usa sub 50 de
ifer ica pen tru astf el inc.:i~
lize aza not iun ea de arte ra per dar cre~ te exp one ntia l cu \ arst a.
r cor ona re ~i o la ~0 de
oric e teri tori u cu exc ept ia arte relo ajun ge la o rata de apr oxi mat i, 20°
ea de bol i- . pre , .:i le::-na
aort ei. De ace ea, pen tru dife ren tier ani. La pac ien tii cu fact ori de rise
stic se pre ci- ,i. in m0 d
le arte relo r me mb relo r, in dia gno poa te atin ge pro cen tul de 29° 0. De:;
relo r car otid e, clas ic, se afir ma ca boa la este mai
free , C!'t 3
zea za arte ra afe cta ta (bo ala arte
tru arte rele sc atcnue..1:_9:1
boa la arte relo r ren ale etc .)l, 2_ Pen la bar bati , difr rcn ta din tre sc:\.e
rial a face re- ·d.l l" Jc-.·-
mem bre lor, term enu l de boa la arte la var stni ci. iar 111 rar ik med rn ~3ll
dep arte cea e .n .1n,.1tc-
fe rire la cau za ate ros cle roti ca, de vol tate prcd omi nii la frm ei. Sta dttl
{.1 r1..'du~.1 Jc
mai frec ven ta. dc isch cmi c cro nid au o pre , akn
(),4 °0 , Cll O inct c.kn tn .:.111
u,1lii tk 5l)l) i ()()l) \.',l-
'11.k111.1 ,mu ,1-
1/ Uri noi I mil ion de locu ttl)t 1 l111..
..' I ::'O ~1 "'llO
BO AL A AR TE RI AL .A 15 a amp utat 1ilo r ma.1orc 1..'st1..' 111111
PERIFERICA. A ME MB RE LO R cn/ uri I mil ion ck lncu ttl,1 1 '
w1 t'rq ,h.'. ,l\ .'ind 111 , ..-ck
lmp nrtn nta pn) bkn
IN FE RI OA RE re l'OL''\ist..•11(,1 .1rt' ct.'1111 .1111.-11.llc
111 altc tent (1-
trn hn~ll.1 ..·'-1
11i . Rl: l,1(1.1 t'Sfl' 111.11 n 1dt·111:1 pt'n
, E , EP
DE FIN ITI ID EM IO LO GlE 1011 ,ll 1:111,1 , l',lll ' l'~k dt·
-t lHI 111;1i rn.'l '\ l'llL 1
_"'I

l':11ot1dc ~l'
Est e afe qiu nea car actc riza lii prin
'ingtiSlil - la acq t1 pnc1t·1111 Hn,ll.1 ;1rtc1cll)t"
~1 csk m~Hk.l.'r
nsoc 1:t/n 111 1.i l t> o din t·,v un
11
ar !;ii cnn sc
rea pro gre siva a lum cnu lui vas·cul I 1 ,1 rtcn: 101 IL'll lttl l'll H. \P
curiv a flux ulu i san gui n la 111vc u • tk prn g no sl1C lll'r:1, nr.1btl' P.tC
p,ll.'It.'nt , ul11c-
a 111c111hrclor i11f'l-no:11c L'Sk un
mem bre lor infe rioa rc. !lit, dc~rn.- i::1bil ca 1L\ co111p:1r~1ll\ l'll pnp ut.q i,1 gcn
cral 5.
Pre val ent a bol ii cstc grc u de stab
ic. Ho,tl.i 845
rece incl ude un stad iu asim pto mat
 ----------- ----------- --
are rise de 6 ori mai mare de deces in urma-
torii 10 ani. de 4 ori mai mare de infarct mio-
degenerativa - proces progresiv d
dere a integritatii structurale cu formae pier-
.
. re de
cardic acut fatal si de 2-3 ori mai mare de megaart~re, a_nev~1sme sau disectie;
accident vascular cerebral (AVC), iar rata eve- - d1splazia f1bromusculara, care , la n1ve·
. e: . e: ~ . 1
nimentelor combinate cardiovasculare (CV) pen1enc, a1ecteaza . ma1 frecvent arterele ·1
1 ·
1ace;
este de 4-5°,o an3. 4_ . - va_scuhta - proces complex, dominat de
Asocierea este explicata de factorii de rise mflamat1e,
. .
care conduce la modificari obl"tI e_
comuni pentru ATS. Pentru BAP a mernbrelor ratlve §1 tr~m~oze ~rteriale. Prototipul pentru
inferioare. cei mai importanti factori de rise boala . artenala
~
penferica este trombange·tI a
CY raman fumatul si diabetul zaharat 4 . La fu- o bl 1teranta;
matori. riscul de a dezvolta BAP este de 2-6 - boli ale tesutului conj unctiv: sindromul
Marfan, Ehler-Danlos, necroza medio-chistica etc·
ori mai mare comparativ cu populatia generala.
- afectarea primara protrombotica: '
Peste 80° o din pacientii cu BAP sunt/ au fost
o anomalii primare de coagulare (deficit
fumatori. Riscul este proportional cu numarul
de proteina S, C, antitrombina III, rnuta-
de tigarete zi (nivel critic > 15 tigarete/zi) ~i tii ale factorului V Leiden, hiperhomo-
cu numarul de ani-fumat. Diabetul zaharat cre§te cisteinemie etc.);
riscul BAP de 2-4 ori. Riscul de aparitie a o sindrom antifosfolipidic (anticoagulant
bolii este proportional cu durata ~i severitatea lupic sau Ac anticardiolipina);
diabetului zaharat. o status protrombotic secundar altor
Dislipidemia este asociata cu rise crescut afectiuni (neoplazii, boli inflamatorii).
e afectare arteriala. Cei mai importanti pre- - afectarea tromboembolica - la nivelul
dictori sunt raportul colesterol/ HDL-colesterol vaselor mari (macroembolii) sau mici (micro-
si lipoproteina A 3. ernbolii). Conform definitiei actuale include doar
Pentru hipertensiunea arteriala, riscul de emboliile cu sursa arteriala ( de exemplu, ane-
aparitie a claudicatiei intermitente este pro- vrisme trombozate, embolii cu cristale de
ponional cu varsta ~i cu tensiunea arteriala colesterol);
sistolica (TAS). care este eel mai important - alte cauze: posttraumatica, postradiotera-
pie, chist adventiceal, sindrom de comparti-
predictor pentru evolutie. Alti factori de rise,
ca hiperhomocisteinemia, markerii de inflama- mentare.
tie. statusul de hipercoagulabilitate ~i hipervas-
cozitate (hematocrit crescut) sunt, de asemenea, MORFOPATOLOGIE
asociati cu aparitia si progresia afectiunii, dar
Leziunea elementara estc placa de atcrom:
relatia cauzala este mai putin clar stabilita. 3 .
care apare si se dezvolta la nivclul intimci
BAP are morbi-mortalitate crescuta ~i afec- ~ · · ' AP
arterelor de calibru mare ~1 mcdw. ln ~ ·
teaza calitatea vietii. in plus, BAP ramane o afectarea ATS se caracterizcaza prin locn!Izare
problema majora de sanatate publica, deoarece predorninanta pc artcrclc 1miri, frccvcnt la
doar I 0-50% dintre pacientii simptomatici con- bifurcatii. Localizarilc de clcc\ic sunt artcrclc
sulta un medic ~i doar 25% din cei diagnos- femura lc ~i poplitcc. ~ .· ·, . ro-
ticati urmeaza tratamcnt adecvatl, 2 Elcmcntc lc declan~atoarc 111 apa11t1c1 $1 P
. 1~ · stn:-
grcsia ATS sunt disfunc\ia cndotc Ita a ~1 ·
ETIOPATOGENIE sul oxidati, . n
. . - ,-.··
Evolut1a nccompltcata a p ac11 cc i' utcro1
• · toinclor
Substratul etiopatogenic cstc, in pcs tc 90°,o cstc rcsponsabila de progrcsia ~1111 !1
. . . I
.,
. t . c , s t t n ft na1,
din cazuri. ateroscleroza. Alte cauze de afcc- pnn apant1a (Stcnozc or en I L:) , ,
tare arteriala periferica sunt: oblitcrarcn lumcnotoi.

846
 •
f-:,v oltqi,1 c o1nplic;tf• ;1 c;n, 11.; 1,. 11 /( .,,1/,1. r, 1a{:a ltl -
- . • .• • •
. Un subg rur part icul ar incl ude paci enti cu
~tab ila, v11lm: 1,1bt..l,1. S 1Jln,. lr ;J1rd 1 <.;) 1n,1, ,
1r ccvi. ;r,t cauz a
• HI·. 1~ avan sat;; . dar fara simp tr;m e, din
c~ tc r11pturn• plac11 ; 1 o c 1:1Ui "'·, 111 rn, c, 11 1icrn,,1~ - ~~1.ra:n_,'ilii de cfor t !imi tate ( de cxem plu, 1n
g j e I•t1 p Iii C ,l' Ii C. l ti; I I') l I I rm r iC f ,ii .
• •
l II I I • epti ei
) rlr)J . sra1:,rn
c du ce la in s qfa.: icnta card iaca , AVCJ sau a perc
artc nal _e tc I orrn;~r<.;a tm11 1bilc 1r rc,at fcric a.
) J c~ I L:
alt!.!ratc ,1 durc rii prin neur opat ie peri
c,i)
oh..;_tru~:tr: <.;O J~~lc.; ta (ocl1 1/a· frqrn bc,ti Acc st suhg rup cstc ctich etat ca ,.BA P
mas cata "
ck c.:mb ,>11 / ;n .... ,1 ·1 ..._.,,,.," 1:-r1 r
v,11r..1h,I • 111• s ol1!a <1nsc- tti arc ri se crcs cut de cvol utic catr isch emie
c
1•

- •
l1111 ca c.:stc (1:-,c hcrn iaJ ,,rtc riala cn,n ica'.
c i 111 a c oc.;!1 1/1:1 criti ca
acut ci . Stab ili/c 1 1c:1 pliic11 de :t1cr
o1n cstc.: unna t~ A namn c;.,a cste impr 1rtan ta pent ru
scre e-
tere in atic.
de orga n uar e rrecc >ce. o nou;:; crc~ ning -uJ activ aJ bolii 'in stad iuJ asim ptom
drar ea
vo l um, apar J! ia de ca lc 1f1<.,ari. La paci enpi simp tom atici . pent ru inca
t,t~ man da
Dc/ voJt arca rJ;ic ii ck ater rnn c:-.tc inso co rec ta a acu7 clor subi ecti ve, se reco
c11 scop ul nbu rgh,
de p1oc<.:st1I de n.:modclc1rc vasc ulan 1: utili ;:arc a de ches tion arc vali date (Edi 4
mcn tinc rii con slan tc a dim cnsi unii
lumc nulu 1. W IO Wal king fmp airc mcn t Oue stion nair e) .
a
lnip al , <.;e prod uc e dila tarc a rrog rcsi
va a pcn.:- Tabl oul c linic este stan dard izat pe baza
tclui arte ri a l sa n a to s opu s lc / 1uni i A'I
S. Lum c- doua clas ifica ri (Tab el uJ 1).
este
nul arte r ial n'hn anc initi al con stan t ca
dim cn- C laud icati a inte rmit enta (stad iul II)
ita com - s irnp tomu l cara cter istic 5i se man ifes ta in mod
siun i , d e c1c<.:cc1 rcrn o<k lare a ec.;lc num la efor t,
pens a lori c sa u f)01/itiva . f: tapa sc
in~o tc~k de tipic prin cram pa mus cuJara care apar e
1n repa us dupa
R cduc crca cl ia- cu scd1u in mol et, 5i disp are
i 11 /hi nm ti <.: , n pl aca de a tcro m . ca poat e
lc/1 unil c apro xirn ativ 10 minu te . Clau dica tia atipi
111cl I ului lum inal apar<.: tard ,v, d111d ~old ,
clap a dc fi Joca fo-at a la coap sa, regi unea fesie ra,
ATS s unl s labi liza (c ~i cara ctcr r / c~v,t u aort o-ili ace
1Jra1c. in obst ruct iile ilio- fem ural e sa
rcm o dc larc 11e..:ga tiva , num ita :jl d<.: m1 q (,.cl audi capc inal ta") sau are sedi u plan
tar 1n
Parl i c ular itc1p lc rcm odc larii in HAf ' ..,unt dica tia
artc riog cno a. afcc tarca arter clor gam bei. Frec vent , clau
de n ngio gcn c / a ~; , amo rteli ,
/'cno mc nclc
al de atip ica estc desc risa ca pare stez ii
ca re tind sfi com pcn sc/c dc.:fic.:itul initi brul ui
s<.:n / a\ie de ,,pic ior greu ", riice ala a mem
l larc, 1 circ. :ula\ ici cola tcra lc cli- utile ches tion a-
17ux prin dczv o inf'c rior. Jn aces te situa tii sunt
ic di-
c ic.:ntc 1. rclc <.,ta ndar dizat e ~i se imp une diag nost
neur o-
fore ntial cu clau dica 6a veno asa sau
etc.
Jogi ci, sind rom ul de ~om part imen tare
DIA GN OS T IC C LIN IC Dur erea de repa us (stad iul III) tapar e.c t ta
cand
f · t· I - a1ec a
0 pro1Jor{ic scm n i rica ti\ a
<le P_ ac_ icnti sunt pres i unea de per uz1e 1su ara es e

asim ptom ~1tic:i sau au sim ptom c at1p

1cc. bi ectiv seve rit_:itea
Cla s ifica rea Ruth erfo rd _apr ec! azii o (r epro dus dupa 1)
t ~i TA la glezn a dupa efort
1:IBH !, U/, I C lasif i car ca clini ca a BA P. ru
1
an
tul d e cfor t la co vor
clau d icafi ci i n f un c( ic de tc s
rea Rutherford
Clas ifica
Clus ,ific area Fon tain e
I fl ,
Asimptomatic
f

Clau dica tie u~oara

\ simp toma tic
--11-
___ _
I
·• nta-
Cl.iu <l icati c intcr mt c
2 Clau dicat,ie mod erata

- --f-== j3= =j ·cJa!ti~e~

iCtl~alud~1t s e~vg·e~r ca.~ ~~~ ==7
A .200 1;~1~-~ --= ---===;-+ ==- -* JI = ftD~u~ r~er~e ~is=c~h~e~m~i~c~a~d~e~r~e~pra~a=u;s ~~~
JJl.~-l r -~= 4t= Pi ered ere ti sular a mino
- H
111 -L I ~~~
200 ·rnischcmic
1 Durm a de~~ ~~
repa us =+= --+ 5 1

Pi eredere ti sulara majo ra (dea su-

--- -- .
(ulcc ralii . III
6
pra metatarsului)
~ IV Tu lh urft ri troti c c
847
gang rcn[i )

- I
11
1t R:c I' (
11:t!:Jtf t·\Wt0:Il2f'Hf·-
seYer. Durerea se insote~te in evolutie de pier-
dere tisulara ttulburari trofice) ~i infectii care
caracterizeaza stadiul IV de boala. Cand pa-
cientul se prezinta initial in stadiile III-IV, este
sugesriYa asocierea neuropatiei, mecanismului
rromboembolic. trombozelor multisegmentare. Du-
rerea de repaus poate preta la diagnostic dife-
renfial cu afectiuni articulare sau neuro-muscu-
lare.
Stadiile III ~i IV sunt reunite sub terme-
nul de ischemie cronica amenintatoare pentru
membrul inferior (ICA) 1. Diagnosticul clinic
P.resupune afectare certa ATS si evolutie > l4
' ~
nle.
~ Examenul fizic include obligatoriu exame-
nul arterelor periferice, examenul local al mem-
brului inferior ~i examenul clinic general. La
examenul local pot aparea modificari ale tegu-
mentelor, care devin palide sau marmorate,
reci, apar tulburari trofice (pilozitate redusa,
unghii friabile, i n ~ , pete§ii, livedo reti-
cularis, ulcere ischemj c.e, gangren - ta sau
umeda), atrofie muscnlara, edeme de staza.
lilcerul ischemic este dureros, localizat la ante-
picior/pretibial, cu margini neregulate. Necesita
diferentierea de ulcerele venoase, neurotrofice
sau cutanate cu mecanism ateroembolic sau
imun. Examenul clinic ge~l depiste:,zii sem-
ne de ATS sau afectare@: fo alteeri tor~
Figura 1. A. - Stenoza de ~rtera femurala cornuna sugerata de t b I \· ~ 11
1· t vitezei fl 1 • ~ 0
~ ere~ erea uxu ui rn oppler spectral. B. Aspect 'in segment arterial Iara stcnoZ.-1.
848
Lllllllllll
EXPLOR ,lRl PAR Al ' 1.1NH 'H
1. ,\frtodl•/1..' ,/1..' r ·in1,1 !inl,· ~u nt 111dh·ck
1
glez n5-bra( ~i ultr:1so1h.,g1·n t'in d11ph,, .1~1s1. 11 ,1
color 1,2 •
lndlcc/i...> gli!.:.llcl bra( (l<.1H) l'~ k l't' t11rnl kst
utiliznt pcntru diagnostk. lUH t\'('rc.-int:1 1; 1
portul tntre valoaren ccn mni 1nHtt· .1 !'.\~ 1; 1
glezna (masurntn la nrkrn pcdilHl~!I ~i tiht.lla
posterioara) $i valonren t'l'n nud tll :ll\' :1 L\s
brahinle. tvlasurnrl~n TA la gk.-u :i :-;t' l':h-l' dt·
preferat cu o sonda Doppl1..'r dt' .) t O l\ 1111 .
Valoaren normala cstc de l - 1A.
1\tletoda estc noinvazivt1~ 1·npidi'1, it•t'tit1:1,
reproductibila, de occN1 ponil' t'i t\,lu~it :1 111
scop de screening.
IGB aprcciaza sevcri taton ~i t'\'()\u(i:1 :1ft·c-
tiunii (1GB patologic <0,9~ t' ntrt' 0.5 O,~ st·
coreleaza cu s imptomclc~ ,0,5 l:{1..'1111li fir:1 is -
chemie cronica amenintatonrc) ~i art' , alnart·
prognostic a.
Limita metodei este intcrprctnr~:1 v:ilorilnr
intre 0,9-1 ~i a celor fals crcs cult"' (' l ,40). lln
IGB normal sau cu valori limirn 1w cxrludt'
boala daca exista suspiciunc cl in id, dt't):m.·ct·
poate semnifica leziuni 'i'trnltr ilio- lcmurak
care dau posibilitatea dezvo lt5rii u1wi rirrula(ii
colaterale eficiente. 1GB > l ,40 l.)S(c rau'./ at tk
compresiunea incompleta. a arterelor rigid~, caki-
. (tll<lzaic d~ culori)
ur u en a 111 ux co 1or
-~---
ficate , ~i apare la diabetici, varstnici. din l in q i.
In aceste situatii, sc pontc rccurgc ln tcstc
diagnostice alternative en indicclc ha lucc-bra (
(patologic < 0, 7 ) ~i testu l de cfort pc covor
rulant (scaderea TAS la glezna ' 30 mmHg sau
a IGB > 20% ) 3 , 6 .
Ultrasonografia duplex asistatii color cstc
o metoda imagistica de prima linic pcntru
screening ~i diagnostic (Figura l ). E stc, de
asemenea, utila pentru evaluarea venelor utili-
irndicrl'tl ~i :ill'1 g iu /t H•l1np rdi 11 111d1u1t1 dt 1,1d,
s tu n{a dl' l.! 011 t n1 HI iod :d 11 / 111: hi;;/'a I trt Ii' Al N
cstc s11pt:riouru 111 v 11.1111li J' llll'l 1 p rd1d111 11,j1·,11d
dis tn I, d a r t II u 11 s11 ", h I 11 1, t I t • 11 It' 1 o 11 1d d t; , i1 f/1
supul'ionri, a11giog1·u l'it'i ( 'T, S11p1 lll'll l 11111 •11 :t:ft /'.I II •
dut skm1 zui , uu pm,tl: v 1·1. 1111li 1.:1 1~:ilt IIH r11 iii·
urtcriult..} , nu Ht' pot uvulun Hlt·11l11,ik , A,,, d1· 1.11
vuutujul d , 1n1 pnulu ri utili:;,,1d11 111 p lH i<;Ht1 , 11
d ispo z i ti ve 1111.:ltd ic1..' ( purt-11111 kL•r, <I L· I ti II tl i tl rn .
skntud, ulll' lipuri de pr·otL·1.~· 111<;l1ilic t·) , dl' , 1 1

zate ca grafturi 111 revascularizarea chirurgical5
~i pentru urmarirea patentei artcriale/grafturilor
dupa revascularizare. Furnizeaza informat.ii cx-
tinse morfologice ~i hemodinamice, caracteri -
zeaza leziunile topografic ~i ca severitatc, dar
0xista cchip tlll1 Ullll: CHl'l' Ult dl•p11 ~it { I( l' h l Ill( ()JI
vcniunt 1,1. EHt1.; r1.; znvutu p11t'i 1.; 11\do1 c· 11 :11!-, -
gid11ofropa t io i 11duH it dt' HII h1-1 t1u1 (11 dl' c·oril, ;i :,I
iodntii suu IH pacicn~ii cu ho11l:1 t'lOl1i<, 11 de;
rinichi u~ond'i ~i motkrnl:i (Figurn ?. ).

.f

A
,~'f
Figura 2. - Tromboza de aorta abdominala vizualizata comparativ prin angio g rafia c u s uh s trac \ic d 1g1 ..
tala (stanga) ~i angiografie RM (dreapta). Reumplerca artcrelor fcmuralc comunc prin c irc ula\ ic col a tcral:'i
(sage ti) este mai bine vizualizata prin angiografia RM. B. Aspect angio -CT de m:lu z ic de art c rfi iliacfi cx tcr-
na stanga (1) cu vizualizare slaba a trunchiurilor tibio-peronicrc (2) . C. An g iog raric CT c u rcc o ns trucpc
tridimen sionala la un caz de tromboza a aortei abdominale .

nu realizeaza o imagine de ansamblu asupra Angiografi.a c u s ubs tra c (i e d ig 11a!d cstc

arborelui arterial 1, 7.
2. Metode imagistice pentru deciz ia de
revascularizare
Angiografia CT este considerata rnetoda
optima pentru leziunile aorto-iliace ~i femuro-
poplitee. Are avantajul vizualizarii calcificari-
lor, stenturilor, grafturilor ~i anevrisrnelor aso-
ciatel , 3 (Figura 2). Dezavantajul major ramanc
mctoda standard folo s ila 111 pra c ti ca in c HL: uri
le adrcsatc rcvasculari za ri i ( Figu rn 1 ). A rt;
acclca~i dczavantajc ca an g iog ra fia CT ~i es tc
o mctoda invaz iva.
3. Teste pe11tm c ua111U7carea ischemiei cm
nice a111e11i11/r'itoare p entru m emhrul inferior
Sunt utili zatc ma s urarca TA S IH ha lu cc,
de term i narca ind icclu i hal ucc- bru i ~i mas urn rca

849

Figura 3. - .-\n~102r;1fie cu subsrractie dii:zitala a
br:'erel0r memt-rel1.."'r - inferi1.."'are. A. Ocl~zie d~ artera
r'em'Jr JJj superfi.:-iala ~i poplitee st:inga cu reum-
lere rrin .:-ir.:-uL.ltie colateral:1 a anerei interosoa-
B. Stenoz:i .:-ritic:i pe artera femurala super-
a sringa (ima.ginea din st:inga). stenoze multi-
etajate. urmate de ocluzie scurta (imaginea din
apta).
presiunii rramcmanate a oxigenului (TcPO 2 ).
\-a:orile cut-off <50 mmHg pentru TAS la
glezna. <30 mmHg pentru TAS la haluce si <
30 mmHg pentru TcPO 2 confirm.a diagnosticul
clinic. TcPO 2 este utilizata si pentru eYaluarea
capacitatii de Yindecare dupa amputatie6.
1 . Tesre pentru e1·a/uarea facwrilor de rise
er·
Sunt necesare pentru e,·aluarea si contro-
lul factorilor de rise: glicemie a jeu~. test de
toleranta la glucoza oral. HbAl c (la glicemie
> IO 1 mg%). lipidograma. functie renala. Sunt
utile ~i hemoleucograma. parametrii de coaou-
0
lare.
EVOLUTIE,
, PROGNOSTIC
Evolutia naturala ~i prognosticul sunt deter-
minate de afectarea ATS 1n alte teritorii ~i de
afectarea locala 1- 3 . Registrul REACH (Reduc-
850
rion of Atherothrombosis for Continued Health)
arara ca aproximativ 65 % din pacientii cu BAP
simptomarica au manifestari clinice de boala
aneriala ~i in alte teritorii 2 . Pacientul cu BAP
are exces de morbiditate ~i mortalitate CV,
care esre in relatie directa ~i cu severitatea
afectarii arteriale locale. Astfel, In ischemia
critica amenintatoare, riscul de evenimente CV
majore este triplu comparativ cu riscul
pacientilor in stadiul de claudicatie 5, 6. Morta-
litatea este de 2,5 ori mai mare comparativ cu
populatia ge-nerala ~i cre~te semnificativ 1n
stadiile avansate de boala. La 2 ani, 25-50%
dintre paci-entii cu amputatie decedeaza2.
STRATEGIE TERAPEUTICA.
J.Jasurile de prevenfie se refera la depista-
rea ~i tratamentul factorilor de rise la pacien-
tii cu diagnostic stabilit de BAP pentru redu-
cerea riscului CV global. Masurile sunt cele
recomandate de ghidul de preventie ESC din
2016 (citat de 1) ~i se aplica indiferent de sta-
diul de boala.
intreruperea obligatorie a Jumatului este
cea mai eficienta metoda pentru ameliorarea
evolutiei. Pacientii beneficiaza de programe de
consiliere ~i de asocierea medicatiei specifice
(bupropion, vareniclina, substituenji nicotinici).
Masurile trebuie sa vizeze ~i fumatul pasiv,
utilizarea tigarilor electronice.
Tratamentul dislipidemiei cu statine este
indicat pentru toti pacientii cu BAP a mem-
brelor inferioare. Tintele sunt LDL-colesterol <
70 mg% sau scaderea cu eel putin 50% daca
nivelul initial este fotre 70-135 mg%. Combi-
narea statinei cu ezetimibe poate fi utila. Aso-
cierea la statine a evolocumab (Ac monoclo-
nal care inhiba proprotein convertaza subtili-
sin/kexin tip 9) ar putea reduce suplimentar
rata evenimentelor majore CVI, 3_
Tratamentul HTA este esenjial pentru redu-
cerea riscului CV. Tinta tensionala initiala este
< 140/ 90 mmHg. Daca tratamentul ;ste bine
tolerat, tinta pentru TAS este 120-129 mmHg
la pacientii <6 5 ani ~i 130-139 mmHg >65

ani, iar pentru TA diastolica < 80 mmHg. IECA
~i sartanii sunt drogurile de prima linie pentru
preventia secundara. Betablocantele sunt sigure
~i nu agraveaza claudicatia; pot fi utilizate
atunci cand exista indicatii specifice. Nebivo-
lolul este superior metoprololului 1 _
Trata mentul diabetului z aharat include
edu catia pacientului referitor la masurile stric-
te de igiena locala a piciorului ~i controlul gli-
cemic optim cu mentinerea HbAlc <7%.
Tra tam entul antitrombotic se refera la anti-
agregarea plachetara ~i anticoagulare.
Tra tam entul antiagregant plachetar este in-
dicat pe termen lung la pacientii cu BAP sim-
ptomatica ~i postrevascularizare (interventionala
~i by -pass infrainghinal) . Aspirina In doze mici
(7 5-100 mg) este eficienta In preventia eveni-
mentelor CV majore . Superioritatea clopidogrel
versus aspirina este discutabila (indicatie de
clasa IIB , nivel de evidenta B) 1 . Terapia duala
antiplachetara (DAPT) - aspirina ~i clopidogrel
este indicata dupa procedurile endovasculare
eel putin 1 luna, indiferent de tipul de stent
utilizat. Poate fi recomandata ~i dupa by-pass
cu graft protetic infrapopliteal.
Anticoagularea poate fi recomandata po-
strevascularizare chirurgicala cu graft venos
au-tolog infrainghinal.
Pentru pacientii cu BAP care asociaza
patologie CV, administrarea DAPT sau/ ~i anti-
coagulantelor va respecta indicatiile generale
ale ghidurilor in vigoare . Asocierea anticoagu-
larii cu tratamentul antiagregant plachetar ar
trebui mentinuta minim 1 luna. Asocierea pe
termen lun'g se face in situatii speciale , la
pacienti cu rise inalt ischemic , leziuni com-
plexe cu rise inalt trombotic, antecedente de
is chemie acuta sub anticoagulant oral , stentare
infrapopliteala.
Tratamentul claudica/iei intermitente
Masurile de prevenfie sunt obligatorii. Sta-
tinele au indicatie de clasa I, nivel de evidenta
A, deoarece a~ beneficii asupra riscului CV
1 2
global ~i amelioreaza capacitatea functionala _' -
R eabilitarea prin exercifht fiz ic s up erv~z at
este o veriga cheie (indicatie de clasa I, rnvel
Bolile arterclor periferice
de evidenta A)l ,2 _ Exercitiul fi zic amelioreaza
disfunqia endoteliala ~i m etab o lismu] energe-
tic, reduce inflamatia locala, stim ul eaza angi o-
geneza ~i are efecte benefice supli mentare asu-
pra factorilor de rise CV. Se recomanda
exercitiul fizic prin includerea In programe de
reabilitare dupa evaluare atenta a statusu]ui
cardiovascular. Majoritatea programelor durea-
za minim 3 luni , cu antrenament de minim 3
ore/saptamana, pentru atingerea tintei de mers
:fara claudicatie 45-60 de minute ~i cre~terea
progres1va a perimetrului de m ers. B eneficiul
pe termen lung dep inde de complianta fiecarui
pacient.
Tratam entul farm acologic are scopul de a
cre~te distanta maxima de m ers ~i distanta de
mers pana la apari tia claudicatiei. Masurile
specifice de prev entie contribuie la atingerea
acestui obiectiv. Prostaglandinele vasodilata-
toare (derivati de prostaglandina E2 ~i prosta-
ciclina) pot fi, de asemenea, utile. B eneficiul
altor tipuri de agenti farmacol ogici este dove-
dit variabil de studii.
Cilostazol este un inhibitor de fosfodieste -
raza III care are ca efect cre~terea AMP c ~i a
adenozinei 1n celulele tinta (cardiomiocit, celu-
le musculare netede v asculare, tromb ocit). Gra -
tie mecanismului particular de aqiune, are efec-
te benefice vasodilatatoare ~i p leiotrop e (sti-
mulare a angiogenezei , ameliorarea disfunctiei
endoteliale ~i a stresului ox idati v, efect anti-
proliferativ, inhibarea activarii ~i agregarii pla-
chetare, aqiune asupra sintezei de trigliceride
~i de cre~tere a HD L-colestero l) . D oza reco-
mandata este de 100 mg x 2/zi. Are multiple
efecte secundare ( cefalee , p alp itatii, tulburari
de ritm , scaderea TA, diaree etc.), necesita pre-
cautie la asocierea cu m edica ti a antitromboti-
ca , 'este contraindicat 1n in su fi~icnta cardiaca 1.
Afirmarea efec tului bcnefic nccesita eel putin
3 luni de tratam ent. Ex ista do, czi rccente asu-
pra reduc crii rat c i de rcs tenoza du pa tcrapie
cndova scul ara I , 3 . Ghidul ESC nu incl ude cilos-
ta z ol 1n rccomand ari le s tandardi za te 1, 111 timp
cc ghidul ACC/AII A m cntinc reco mandarea de
cla sa I, ni vcl de cv id enta A 2
851
 Manual de cardiologie
Alte droguri vasodilatntoun.: ulilizutc 111 prnc
tica clinica, ca pcntoxirilin rt.:tard ~i nartidro -
furil nu sun! incluse 111 rccomu11tlttrik stnmlur-
1 1
diza~c ale ghidurilor ESC ~i /\CC/ /\11/\ • .
Ghidul SYS mentinc recomundnrcu de udmi ,
nistrarc a pentoxifilinului 400 mg '< J /zi la
pacientii care nu tolcrca,di ciloslnzo1 7 . Existu
semnale asupra bencficiilor suplimcntan..: ale
pentoxifilinului t'n rcduccrcu protcinurici In
pacientii diabctici ~i scadcrca mortaliti'i\ii de
toate cauzele in insuficien{a cardiaca 7 .
Tratamentul de revascu/ari-::arC' cstc rcco-
mandat doar pacien~ilor cu control adccvat al
factorilor de rise, care nu t'~i amcl ioreaza capa -
citatea functionala dupa minim 3 luni de cxcr-
citiu fizic supervizat sau care au simptome
severe ce impiedicii activitatca fizica zilnica 1, 2 .
De~i revascularizarea are cfectc benefice irnc-
·ate funcfionale ~i asupra calitapi vicpi, pc
en lung nu exista difcrente scrnnificativc
omparativ cu tratamentul conservator 1, 6.
Alegerea tipului de revascularizare estc
individualizata, in functie de anatomia locala,
tipul de leziune, comorbiditati, rise operator,
varsta pacientului 1-3, 6. Orice procedura de
revascularizare implica utilizarea terapiei anti-
trombotice conform recomandarilor.
Revascularizarea endovasculara are ca in-
dicatii de electie leziuni le stenotice/ocluzivc
aorto-iliace <5 cm ~i femuro-popliteale <2 5
cm 1,2 . Rata de restenoza a leziunilor tratate
endovascular ramane mare 1n BAP a membrc-
lor inferioare. De aceea, angioplastia cu balon
este completatii frecvent cu implantare de
stent. Plasarea de stenturi trcbuie evitata 111
zonele potential utilizate pentru by-pass ~i 111
zonele de flcxie acccntuata. Utilizarca stcn -
turilor ~i a baloanelor farmacologic active, pre-
cum ~i a stenturilor autocxpandabilc ncxibilc
(nitinol) a redus incidenta rcstcnozci la I an
~i a crescut posibiliHitilc de rcvascularizarc a
leziunil or infrapopliteale 1- 3. Tchnici ca atcrcc-
tomia ~i angioplastia subintimala sunt uti I izatc
:in situatii particulare, 111 funcpc de anatomia
locala.
852 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ll':;,i1111ik dl' nor(:i i111'r:t1L'llilln SHII Cll t.;X-
lrnsiu sprr hi l\1rcn(iL; lw11d'iduz:i ck rccon -
strurlit.: e11clovnsl'.11lnrn cu pro(L;1,l) spccialc, cu
n.:z1iltt1ll' 1H.: lunm:11 11111g compnrnhilL; cu chi-
rurgiu dr by -puss .
Pri11eipnl11l clcznv:111t:ij al proccc.Jurilor cndo-
vusc11lart.: ru111:'111c pntcnia pc tcrmcn lung ~i
dur:ihilitutea s(L;11turilor pcntru lcziunilc fcmu-
ro poplil<.:c11c 7.
Re11a,,·<·11/uri;oreu ('/1ir11rgicalr'i 1, 2, 57 cstc fo-
losita de pri111r1 i11tc11~ic in ocluziilc aorto-ilia-
cc, ocluziilc de aorta cu cxtcnsic sprc artcrclc
rcnalc ~i ocluziilc ·25 cm de artcra fcrnurala
supcrriciala. Frccvcnt cslc utilizala 111 cadrul
stratcgici hibrid (by-pass/cndartcrcctornie fcrnu-
rala ~i stcntarc iliaca).
Rcvascularizarca sc face cu material vcnos
autolog (rnarca safcna) 111 lcziunilc infrain-
ghinalc ~i cu grafturi protcticc (policstcr sau
pol itetra fl uorocti lcn) 111 lezi uni le suprainghina-
lc. La pacicntii fara altc alternative de rcvas-
cularizarc sc utilizcaza by-pass-ul extra-anato-
mic axilo-fcrnural sau fen1Uro-fcrnural. In cazuri
sclcctionatc sc pot uliliza grafturi biologicc
tratatc din pcricard ovin sau bovin3. Sintcza
stratcgici de rcvascularizare cstc rcdata in
Tabclul 2.
Tratamentul ischemiei cronice amenin(a-
toare pentru membrul inferior
Tcrrncnul de ischemic cronica amcninta-
toarc pcntru mcmbrul in fcrior ([CA) cstc prc-
fcrat celui de ischcmic critica cronica, dcoa-
rccc cvolupa sprc amputa~ic/salvarca mcmbru-
lui afcctat poatc fi influcntata ~i de compo-
ncnta ncuro -ischcrnica ~i de infccpc 1 •
Severi la tea ischem ici ~i strati ficarea riscu-
1u i de amputalic sc bazca za pc o clasificarc
noua (Wlfl) care include lcziunilc troficc (W),
ischcrnia (l) ~i infcqia piciorului (0)8 (Tabc-
lul 3). Clasificarca se aplica pacicnp!or care
uu dovczi de ischcmic scvcra (de excmplu,
IGH <0,4) sau picrdcri tisularc care nu s-au
vindccat t'n ullirnclc 14 zilc 1• Ficcarc dintrc cci
3 factori sunt grada\i 111 patru eatcgorii: 0
fara, I u~oara, 2 modcrata, 3 scvera.
 WdPlt11MPW#®UMDVI

:,. 11 111 1•~\ ll' I 11d1 1 \II I 1tl111 I dt 111111 1'1 llil l ll!Jt Ill 11 1 111111 111 11111 \!1 ,,r,11 l ~, I ,, II

~ ll l lh'f 11' 1•11tl11\ l l ◄ 1 • 1tl 1 11 t, k 1 111 111 1/1 11111 ,q, L Ill I, / 111111 l1111p1 / l,d11l1 11d1 III )!fl' ,. J 'I I I 11 11 ,l H
1
,, ,
11 1111li11l1I qt •,,, 1• 1 1 •
l11qd 1111t.111' ll 1111111 11d1 ii,· ,,11• 111 I 1, 11,.1 1111 1l1 •11t111
I Iti
( ' lttllll f ll' ii, i., ,, 11., (1111111 (111)11 •111111 111 111 p l H ,, ,q, lf11 l1 I 1,11111,111,I,, ·'!" ,,, 111111
t • 1, 111, 1f I r• d 1" " It 11 •.1 1, , 11, I 1, 1 , , d ,• 11 " 11 1 , 11 , " 1,• , , 111 , • rq 11, • 111 1, 1, I , 1, 11 rd 1 II II
II\ I' :'~" 1' '1111 1 1111{111111111 Ill til1 1J1• 1q 11 11111,1 ·.,,l1q11 p1 •11l111 l' '\i/111 1 1,1 11111 1111 Ill,
l' 1111•1•d1111 h1li11d Ill 111 •11 11 11 11111 l1 •111111 1il1 · I I !1

- - - ~==,-....... ~=-===-'. --.-~.-------:::--:---

Leilunl r, muro-poplltealt fJclu1.l n
~ 11. 1I 1' f I l' 1·1 11ln \l ll•i ' lll !11 fi d1• p11111 fi 11111·11111· Ill 11· 1111111 ,,, 1111, v • Jj l 11111 )'1 ',,,,

l 11qd.111l t111·n 11 11111 :11 fi ,k i.111' 111 111 11l.'11111 111,11a 111 r t1ll' , 1d1 ·1.111 • 111 J, 1111111 ,,, l1111 v•• '· ' 1111• I I:, I
lt, il11:111ck/ •.fl• 11l111 i ii· l'.1111i:H 11l111•i1• :11 •11 v ,· I"" 11 111111, · 111 , 1,w.1d1•,:11, · 111 I, 1111111 11, /1u1.;, r,, 111 fl; 111, 1,/ H
l\; iln,111,•lt- l:11111.1111l11r11· .1111,1· p11I 11 111 ,ll c Ill 1•1,11 1,j d, ·1.111 · Ill ,, •p:, 11 •111,1;1 11111 :1 "' "' II I, H
~ 11 ,11qii11 , ,11IP\ ., .... l 1iln1.1 1111.111· I 1 111.,111 i,1 1•11111.itl,·1111 ,, 111 k111111ilc l111w1 z', , ,,, ,,, , .,1 ,/1 I 11,
~11 11t1 :1i111l11 .1(11 pl'11l111 l'l1i1111r1t..: ·.,1 cl111 •i1 1•x11,lo1 ,:, l1qw ,· ,q w111,w11f 1t11 •
( ' lti11t1)~i1· d1 Ii, p.1 :-,•. 111 l1· z 111111 111111_•1 ,!'i 1·111 d:11 a 1· .'<it1l. 1 v1• 11,1 :r11l11l,,;,!i ad, •, v;d!i ,,, d111 :it:, H
d,· \ 1,q,1 d1·pi1 :-.1·•., k 1
:11,i
(i 1;tl'tt1I :11 1f11l1> f', ,k \'l'll,1 \,: tk11fi t..:hll' di; t..: 11·1 (11· I\
in i1liN1·1q:i g 1nll11l111 \'l'lltl', .11,1111111•. 11d1·1·va1, ; 11 1,d,11i 111:tl!l 111 ~,,,11,id 1..: 1:11 c 1,1,Jf/,11 1•:, ;.11:dl11 IJ :, A
l11i prnll'lir

I'll/F l ll l 3. (' l11sifkun•11 Win fH·11lt'11 1•val11an11 ,·l'i rnlui de· ampul:i(fr (:1d:1pt.:11 d11pfl i1)
Cii'ntp_t_mcutn Scor l>cHcrlcn·
" (h-.1:i1111t• Croflcil) l)111l·r1_: de ll'JlllllN , l:ir!'i 11lcvr
tJlt;1·1 111ic , i.,1qH·rl1l'i:tl, •, i11ial d1 •, f:tl/l:1 pi(1111 , f?i,:, g:1t11'.1 1·1,.1
tJll'l'I p101'1111d c:11 l'XJH1111,;re11 11 •, 1rl111 , a1fi(, 1d:ijwi ·,:,u l 1 •JJd,,111il111 ,,;1111111•11!i

li1111fala la dcgi:k
l Jln·r prnf1111d exti11:, , a/i.:clcad1 c al1.::1i11l ,,:1111•1 <·11n (;: 1k:11w :,11:'i /cx Ii 11 1;:i
J
I (h d1,•111h•) l<,H 'IA vll-111r. (111111111•) 'IA l1:tl11<1 · <11,11ill;•J
~o.x -100 r,, J
()

o.,, o. ](} 70 I (JO

,1,, ,,,,
I
')() 70 HJ 11,
0.4 0,5 1>
0,4 . ~() HJ
J
n (infrt·f h1 plclorulul) () I· 111 n sc1111H.:f:.d111plorm: de i11 lcc.:tie
lnkclk local:'\ cillanal:i Ii ' la 11ivcl11! lct, 11l1il11i. t.:1:l11l;11• 1, 1111<.! II l :111 ;1I
I
lrtkr(il.· lornl,i 111 ai pwl1111d:i dccflt 111 1•:if c1 •1111:i 2
2
J l11ll:i111ap11 i.i!-..lc111ic:i pre1c11tli

h Hft..;. 11 t •CCb 111' f1nla111 (.: 11f11J /1t.;. <:1rui c rJlll(HJ •

. 111 runqie dl.: H(;Yl'ri !.tll'H ll-:1,i1111ilor ' 110/i(; (.;
iJ L: 111 <.; (F1g11r:1 4) , iai ~1l,qn ln1 1.., :1 p1 t;Ji 11p1111 (..;
~ I a is1.:l11.: 111iL·i , po:tll' fj (·Hli 111:if ,i sc ul ck HIii
putu1l il! 1·1 I un . L:c.; ldp :1 1111dt1clit-:c; ip lin:11·(1 .
,
 PT"! - ■

Cow:ultd J::rmi ~ C...~ ck rue. L"Ua.~ knumloc ~,fk,c

t~~n::l

I'-,_-_- _- _- - ~--~---;- --.----;_-::_-::_-::_-::_::_ _-,

I &.;,-~~

~~wt 1-----1 (k,_._ I

I I
l I
·1
F!:'lG\'S
~~

E.cdol..nc-alu
. - --
G\ -S..,,_.,_..,
- , , fM M e ~

By-,~ ~

L ;; 'TC ;Uz.i F~
:.~:ma.: ~.on il'iC
h::.~:i ~ ~ ' l l
~--cs:;i.:~1~ Rrm:m'C'U;~ Re-l:.:«-.-i:~x 1pnn
ax-~ (Do.1o\~,\ driruri~ des.i..-tuu
~hiturpc (k-.,,dw.1 ~~

~ ~'"d&(,:

: o~ I

I~: l
t"oulJ\~ ch~
fugriJ U'l't plJ.#i
.\ 1'.,:uicmcol Cacron
ft,(

.Figura 4. - Strategia terapeutica in ischemia cronicii amenintiitoare pentru rnernbrul inferior (adaptat dupa
I). G VS grefon de vena safena.

Jndi catia ~i tipul de revascularizare trebuie
J uate 1n dis cutie la orice pacient. Ambele
metodc de revascularizare pot fi eficiente, dar
chirurgja deschisa are beneficii superioare pe
tcrmen lung. Terapia endovasculara este in-
dicata pcntru Jeziunil e stenotice/ocluzive scur-
tc1. 1n lezjuni , indicatia de electie este by-
pass-ul scurt cu grefon de vena safena (clasa
1, ni vel de evidenta A).
Deoarece cu aceste strategii rata de am-
putatje ramane crescuta, este avansat concep-
854
tul de revascularizare bazata pe angiosom. Aces-
ta propune revascularizarea directa a ar terei
implicate in perfuzia segmentului de membru
afectat 9 .
Dupa revascularizare, trebuie aplicata o stra-
tegie completa de vindecare a tulburarilor tro-
fice , care poate lua in discutie compresia inter-
mitenta pneumatica cu dispozitive speciale sau
terapia cu oxigen hiperbaric 2 .
Pentru pacientii cu ICA la care nu exista
posibilitatea de revascularizare, sunt prop use
 Bolilc artc rclo r pcr ifcr ice
me tod e alte rna tiv e ca stim ula
rea spi nal a, ang10- Sur sel e de em bol i c cx tra car
gen eza ter ape uti ca (pr in inj dia ca c.,un 1 anc -
ect are a de cel ule vri sm ele aor tic c sau art cri
ste m aut olo ge sau fac tor i a lc pcri fcr icc c_om ·
de cre $te re, ter api e pli cat c cu tro mb oza , p1acil
gen ica ) sau adm ini str are a int e d e at c rom , s1~ tc-
rav eno asa de pro - mu l ven os pro fun d (c mb oli
sta gla ndi ne vas odi lat ato are i par ado xal c ) .
1n cur e rep eta te. Oc luz ia tro mb oti ca sc pro duc .
Me tod ele nu au ind ica tie e p c vas na ti v
de ghi d ~i nec esi ta cu lez iun i ATS sau cu anc
val ida re 1n tria lur i. vri s m a rte r ial , pe,
gra ftu ri sau 1n sta ri de
hip crc oag ula bil ita tc
(tro mb ofi lie , sin dro m ant ifo
s fol ipi di c, n e opl a-
SI ND RO M UL DE IS CH EM zi i).
IE Scv cri tat ea $i evo lu\ ia dep
AR TE RI AL A. AC UT A ind d e :
- etio log ic: em bol ia pro duc
e ocl uzi c bru s-
CO NS ID ER AT II GE NE RA ca, sev era , deo are ce apa rc
LE frc cvc nt pc un pat
art eri al nor ma l sau cu lez
iun i mi nim c AT S ,
Isc hem ia art eri ala acu ta far a cir cul ati e col atc ral a.
(IA A) est e o Di mp otr iva , ocl uzi a
urg ent a me dic o-c hir urg ica la tro mb oti ca int erv ine la pac
deo are ce are evo - ien \i cu isto ric d e
lut ie cli nic a rap ida , pot ent BA P, car e dez vol ta cir cul a\i
ial cre scu t de ire - e col ate ral a;
ver sib ilit ate $i mo rbi -m ort ali - sed iul ocl uzi ei: cu cat fA
tat e cre scu te. A est e ma i s us
IA A poa te fi pri ma ma nif est situ ata , cu ata t est e ma i pro
are clin ica la st tol cra ta, dco arc cc
un pac ien t asi mp tom ati c sau est e sco s din cir cul ati e un
est e un eve nim ent ter ito riu art eri al ma i
acu t la un pac ien t cu dia ex tin s;
gno stic ant eri or de - ext ens ia ocl uzi ei tro mb oti
BA P a me mb rel or inf eri oar ce 1n a val ;
e. - gra dul de dez vol tar e al
cir cul a\i ei col a-
ter ale car e est e fac tor ul cru
DE FI NI TI E, ET IO PA TO GE cia l.
NI E, CL AS I- Co nse cin ta dir ect a a cm bol
FI CA RE ici sau tro mb o-
zei est e isc her nia loc ala
cu tre cer ca de la
me tab oli sm ul aer ob la eel
IA A rep rez int a int rer upe rea ana cro b . fsc hem ia
rap ida sau ire ver sib ila apa re eel ma i
bru sca a per fuz iei art eri ale , rap id in ner vi $i
car e am eni nta via - mu $ch i (6- 8 ore ) ~i mu lt
bil ita tea tisu lar a. ma i tar div 1n teg u-
me nt.
Ca uze le pri nci pal e de IA A Isc hem ia pre lun git a loc ala
sun t em bol ia $i po atc com pro -
ocl uzi a tro mb oti ca. mit e res tab ilir ea flu xul ui san
Em bol iile au ori gin e car dia gui n du pa rcv as-
ca in 80- 90% cul ari zar e (fe nom en de ,,n
o-r cfl ow "). De a s c-
din caz uri sau ext rac ard iac a me nea , se pro duc e suf eri nta
(5- 10% ). Ex ista un loc ala vcn oas a
pro cen t de 5-1 0% de em bol car e fav ori zea za tro mb oza pro
ii far a cau za cun os- fun da, cu ris e d~
cut a, num ite cri pto gen etic e. em bol ie pul mo nar a.
Em bol iza rea se pro -
duc e eel ma i fre cve nt la niv Din cau za isc hcm iei mu scu
elu l bif urc atii lor , lar e , c s tc cli -
pe art era fem ura la com una ber ata 'in cir cul atie mi ogl obi
, urm ata de art era na, car e prc cip ita
pop lite e. in tub ii rcn ali $i poa te ind
uce ins ufi cic n\a rc -
Su rse le de em bol ie car dia ca nal a acu ta. Sta rca de ana
sun t fib rila tia ero bio za 1ns cam na
atr iala ( eel ma i fre cve nt) , pro duc ere de rad ica li lib eri
val vul opa tii mit ral e de oxi gcn , hip cr-
com pli cat e cu tro mb oze atr iale kal iem ie, a~i doz a, cu ~o_nsc
/fib rila tie atr iala , cin \c fat ale asu pra
ins ufi cie nta car dia ca, pro tez org ane lor v1talc (tu lbu ran gra
ele val vul are , end o- ve de ritm , isc hc-
car dit a inf ect ioa sa, tum ori mie mio car dic a, dcp rcs ic
car dia ce (fre cve nt, car dio -rc spi rat ori c
com a).
mi xom ), inf arc t mi oca rdi c '
int rac avi tar sau ane vri sm de
ant eri or cu tro rnb In fun ctic de scv cri tate ~i cvo lut ic, lA
VS . c\a sifi ca 111 rev ers ibil a ~i ire A s c
ver sib ilii
Manual de cardiologic
DIAGNOSTI C
Tabl o u cli ni c
in lAA aparc o asocicrc sugcsti, a de sim-
ptome ~i semnc, cuno~cuta ca ,,tabloul celor 6
P": durere 111tcnsa, pcrsistcntn (pa in), absenta
pulsului (pulselcss), paloarea _tcgum~nlt~lui (palor).
tegumente e,trem de rec1 (pcnsh1ng cold),
pa~·cstczii (par:iesthesia), impotcn\a func\ionala
(paresis paralysis).
Semncle clmicc apar 1ntotdeauna sub nive-
lul obstruqiei.
Douj elcmcntc sunt cscn\ialc pcntru dia-
gnost1cul clinic: abscnta pulsulrn ~i dcbutul
bru"c urmat de c, olu\ic rapid progrcsiva.
Semnele eek mai prccocc de ischemic irc-
versibila sunt pierdcrea sensibilitatii vibratorii
.,si tulburarile de motilitate a halucelui.
TABELUL .: Elemente de difere n tierc i ntre cau za
embolica si trombotica a isc hemi ci a rte rial e
acute
Sur:-.a emboliei + - evaluare imagistica in funqie de c::nego-
lstoric BA P afcc tarc ATS
facton rise
Embol ii in alte teri tori i +/-
Puls controla teral + o ca tegoria II - se efectueaz:'i dupa re, as-
Tip obc;truqie Completa
(frecvent)
f AA depa~ita este definita clinic prin dis-
paritia sensibilitatii tactile (anestezie), impo-
tcnta functional a completa (para! izie, rigor),
modificari cutanate sugcstivc (tegumentc mar-
morate, cu pete eritro-cianotice, delimitarea cia-
nozei cu aspect ,.in ~oseta"). IAA depa~ita este
o urgenta chirurgicala.
Di ag no stic etiolo gic
Stabilirea etiologiei este importanta pernru
diferentierea emboliei de ochcia tromboticii
(Tabelul 4). Prezentarea precoce (ore) a pacien-
tului cu IAA este inalt sugesti,·a pentru meca-
nismul embolic.
Diagnostic de ')e\"eritaie
Este esential pentru decizia terapeutica ~1
se bazeaza pe incadrarea simptomelor si sem-
ne lor in categoriile de nsc Rutherford l Tabe-
lul 5) 1•
Explorarile paraclinice includ:
- im en tar rapid al factorilor de rise. bilan~
cardioYascular minim (ECG. ecocardiografie 1.
teste de coagulare, functie renala:
- aprecierea , iabilitati1 prin eYaluarea sem-
nalului arterial ~i Yenos cu aJutorut sondei
Doppler creion de 7-U ~1Hz. Daca esre d1s -
ponibila in urgenta, ecografia Doppler poate
preciza mai exact sediul obstruqie1 si es,e
utila la pacientii cu by-pass:
+
ria R utherford (Figura 5):
o categoria I - se efectueaza anterior deci -
ziei de revascularizare:
Partial a cularizare urgenta daca exista deficit neurolo-
gic (Ilb ). Angiografia cu substraqie digitalJ
dirijeaza procedurile endoYasculare de re, ascu-
larizare $i evidentiaza leziunile restante .-\TS:
o categoria Ill nu necesitJ e, plorare 1ma-
gistica deoarece urgenta este amputati:i.

'f'ABELU!., .' ( atcgorii clinice de isc h c mi e art c riala a cu t a (adaptat dupa l)

Grad Cafcgorie Progno,.tlc l\1odil'lci\1'i Sl'II• l\lodifidri Senmal Doppler
:r.orlnk moto.-ii arkriallnnos
amcnintan; .\udihtl \ulh1'1l
-,l - ~ ~ c ~ ~ - - - -

Ila Am cnin\at l'oat c Ii sal vat prin trafillllL'lll -/ I (halurc) jtn.rnd1h1l \ulhhil
potential (u ~or) prompt
-
Jib Amcnin\at vital l'oall' f1 sal val prin rcvase11 - Pi11l' sk11i Part' Z:I 11~,,.1,;1 llh' - •..1n.n1d1htl \ -~-.t-iih1~l-
(imccJiat) larl/ar c rm cdiat ii I >met c n·pau~ ,dn.1ta
111 lrcvcrsibil J>rcrdcrc ,wqota ~' dl'flllit1v :1 1\t)l..'S(l'li1; P.1i;lli 1it' ptl,t'tmd:1 ln;Htdihtl lnaud1-
di; \i;suturi p1 nt 1111d.1 (t t!!lll) lbll
Amputa\1c nt:cc 'i ara

856
 -
Boli le arte relor peri feric e
STH . •\TH (~ 1H TER A PEU TIC ' A
~i /sau end arte rect omj e, tehn ici de
rep arar e
l'1n~:11i1t'i\t .ul 1.'~t1..·. ,, lll'U,t'll\[1 i'n culc gori arte riala .
ilc l[ Dac a exis ta defi cit neu rolo gic, reva scul
~i I 11 hl 1t~11.-~·l 11 r1_I. Stl\(1.'/.ll tilJMcEirii lcra ari-
1.·~ k n·1.l.,t :1 111 l•11 t1ru "
pcut ice zare a treb uie sa fie urge nta. Se opte
1
aza pen -
\liis ttl'il ,· 11, ,i.:.:: 11£1 ' ;,,; 1m• spila l sunt calm tru trom bect omi e perc utan a/ch irur
a- gica la sau
1'1-'ll d\l,H 'l' I\ _l t'r1.'1._'\ cnt cu trom boas pira tie.
opi: iccc ), asig urar ca Tro mbo liza diri jata pe cate ter est e a dres
p1. 1 1(11.•1 1.h.•1.-11\'1.' :1 1111.'mbrnlui al'cc tat ata
~i a tc111- doar cazu rilo r fara defi cit neu rolo gic.
Aso cie-
h~ Ill MU ,\Rll Rl,\ L,\ Ar. ITT.\

1
<.xm->l ul <lul\'ru ~ li.:-1,,u11101c-r.1pu.-

\l\l\1 1 l .\R.\1 11\ll Ir

.. 1
\'I \Bil • <'lJ DU !CIT
'-l I R1)l IX,11. ~"EVIAIBtl .
,. l ROI O<, I("
" • lC'f; 11"l l\ (ca!C£0f'l::t nn
(\. ,IIC1,,11f1' lli
_l_ _ _ _ _ _
DI \l.•' l'' I 11.' 1\t \1.,h l I<'
1,11t AI
,\~IPlJ' lj.\ T(E

Rc, os.:,lbru::u-.· ror1dl (~) h;1~ u lanmc

I h•m\\.,hlll lh•mb<'.,_1"'mc- l>) - , ascul,ui\?
p.1s,

.---,-,'\"-l"<:./ /
A?7 ~i,._.:.._\~- ~,-u-. -
--
..Tl
- '..-:
-~'°'
- h_i_
11 _,:-_
t1".._lt.,-\1'_-i;.:
::,.1 ....,u
, h1rvr1t1c
_.'\_1.,-I('(
- .- ..--,ra-1;,-11)(_0_._t-
,mc--d1-,·a-J-~•-
um1-1nr1: loi • •
l
Figu •·~, 5 . - 1\ tana gcm cntu I isch cmic
i artc rialc acut e (ada ptat dupa l)
pl'rt\ (Urii 1._,ptimc (.nu ::il' apli dl nici oda
ta cald ura rea trom boli zei pe cate ter cu trom
l\.)ctil :1). tHHi~1.)agulnrl.'a cu hcp::irin bec tom i a
a nefr ac- perc utan a mec anic a scad e con side rabi
lin11 nttL l risc ul
de amp utat ie pe term en med iu.
Mcisttri dl' r n 1ft1l lll' llf 111 sp;r at 1 Tro mbo liza este urm ata de ang iopl asti
.\nt k on g ulnr l'a cu hcpn rinil ncfr ac\i ona e cu
ta 'in bato n ~i imp lant are de sten t sau
P1.' r l't1i il' intr a\ t.·n1..1~1stl cnntinu:'t cs tc gcs chir uro ie
tul tera - desc hisa tn func tie de tipu l de lezi une
Pt'ut ie L'Sl'n\inl. ~c :1pl idi tn cntc gori rest a~ta
ilc l ~i 11 doc ume ntat a ang iogr afic .
pi1 n:1 lu dl'\.'t:i,1 d.1.' rc\'~ lscu lari t:ar~ . Teh nici le end ova scul are sun t pref erat
T rnla tnl'l \t\ll tk re, n~l·ulnri,rnrc cup e la
rind c paci enti i cu com orbi dita ti ~i nsc ope
11\)t nbt, li ·n ghid atf1 pl' c1tc tcr, trom rato r cres -
bcct omi c cul.
lHl'1.·nnk u iwn..·ut:r nil snn trnm hon ~pir u\ic Rcv ascu lariz area chir urgi cala este opti
, trnm - ma
bcct~)\\\tl' ehir urgk :il:\ , chir nrgi c de 'in pri mcl c 6 ore de la deb ut. Dac a
by-p ass etio looi a
0

857
 Manual de cardiologie
embolica este evidenta, se practica trombem-
bolectomi e cu sonda Fogarty. in caz contrar,
timpul $i tipul de chirurgie sunt dirijate din
nou de categoria Rutherford. Nu se utilizeaza
pentru graftare venele segmentul ui afectat care
pot fi lezate din cauza ischemiei locale pre-
lungite.
Dupa revascular izare, se continua tratamen-
tul anticoagu lant oral 1n functie de cauza IAA
~i afectiunile asociate.
Daca membrul este viabil dar revascular i-
zarea nu este posibila, singura op1iune este
stabilizare cu tratament medical (anticoagu lare,
prostanoiz i in categoria Ilb ).
in categoria III, amputatia este singura op-
tiune terapeutic a.
PROGN OSTIC
Evolutia este rapid progresiva , dependent a
cauza ~i de starea circulatiei colaterale .
ntervalul de timp intre momentul debutului ~i
diagnostic este decisiv pentru prognosti cul
functional.
Evolutia naturala este spre gangrena, com-
plicatii sistemice (sepsis, insuficien ta multipla
de organ), deces.
Prognosti cul este rezervat pentru ca, de
obicei, sunt asociate afectiuni cardiovas culare.
Supravietu irea la 5 ani nu depa~e~te 45% 1.
SINDRO MUL DEGET ULUI ALBAS -
TRU
Este o entitate clinica particular a care con-
sta fo cianoza brusca a unuia sau mai multor
degete fosotita de durere. Cauza este ateroem-
bolica, cu punct de plecare in placile de ate-
rom din segmente arteriale supraiacen te. Frec-
vent, leziunile sunt multiple ~i este dificila sta-
bi lirea leziunii responsab ile. Consecint a este
ischemia 'intr-un teritoriu arteriolar dist~l limi-
tat 1, 3 .
Atitudine a terapeutic a optima riimane con-
troversata . Principiul terapeutic este stabiliza-
858
·
rea sau 1ndeparta rea sursei. Stabilizar ca poate
fi realizata prin angioplast ie cu balon $i sten-
tare asociata cu terapie antiagrega nta. Anticoa-
gularea nu este indicata deoarece are efect per
se ateroembo lic. Tratament ul chirurgica l 1nde-
parteaza sursa de embolie prin endarterec tomie
sau by-pass.
Atitudinea terapeutic a trebuie sa fie agre-
siva deoarece exista rise crescut de microem-
bolii repetate care se soldeaza cu pierdere ti-
sulara ~i amputatie pana la 45% din cazuri 1, 3.
BOLILE ARTER ELOR MEMB RE-
LOR SUPER IOARE
Sunt mai putin frecvente decat BAP a
membrelo r inferioare sau subdiagno sticate.
Spre deosebire de BAP a membrelor infe-
noare, etiologia ATS este mai frecve nta la
nivelul arterelor subclavii, axilare ~i a trun-
chiului brahiocef alic, in timp ce arterele dis-
tale au leziuni nonATS (Tabelul 6) 3 .
Tabloul clinic este variabil 'in funct ie de
localizare ~i de cauza. In leziunile proximale,
apar diferenta de TA intre brate, diminuarea
sau absenta pulsurilor , sufluri cervicale sau
subclavicu lare. In cazuri severe, apar simptome
~i semne neuro logice . Leziunile distale se
manifesta. prin durere de repaus ~i, ma i rar,
tulbura.ri trofice (necroze, gangrena) .
Cand sunt suspicion ate clinic, este necesar
examen fizic complet general ~i vascu lar. Pen-
tru leziunile de artera radiala, se va efectua
testul Allen, mai ales la pacientii care vor fi
adresati revascula rizarii coronarien e.
Afectarea arteriala poate fi complet eva-
luata imagistic noninvazi v ~i invaziv. Ultraso-
nografia Duplex este utila pentru localizaril e
proximale . Angiogra fia CT este utila pentru
leziunile supraaorti ce ~i evaluarea sindromul ui
de defileu toracic. Angiogra fia RM furnizeaza
informatii morfologi ce ~i functiona le valoroa-
se, estimeaza. corect severitate a stenozelor .
Angiograf ia cu substracti e digitala este rezer-
vata cazurilor adresate pentru revascula rizare
 Bo lile art ere )or per ifer ice
in tc~ve nti ona l a._ To m og r afi a
cu em isie de po zi- int ern e pen tru rcv asc ula riz
tro ni es te de mt crcs parti are a mi oc ard ica ch i-
rea vas cu li tel or I. cul ar pcn tru eva lua -
rur gic ala .
Cli nic , po ate fi asi rnp tor
TA BE LU L 6. Eti olo gia afe nat ica , iar sus -
cta pic iun ea por ne~ te de la evi
bre lor sup eri oa. -e (rc pro du rii art e ria l e a me m- den \ie rea un ei di-
s dup a 3) fer ent e de TA 2:1 0-1 5 mm
Ca u za Hg fot re bra te sau a
-·...= unu i suf lu sis tol ic sub cla vic
Ca nd est e sim pto ma tic a, se
ula r 1•

- .c ma nif est a pri n

,i:,s

·== sin dro mu l de fur t sub cla

QI
vic ula r, cau zat de
~
·;;:: =
= ,i:,se inv ers are a flu xu lui in art era
= ... -= ... ...
,i:,s
] ~
lat era la pen tru asi gu rar ea
ver teb ral a ho mo -
... -
c:i QI

= < =
.Q
Cl:;
=
~
·;; . -...
< <
QI ~
afe cta t. Pa cie ntu l are cla
de efo rt sau sim pto rne
per fuz iei me mb rul ui
ud ica tie int erm ite nta
Sin dro m de def i leu tor aci
X ·- -- -- - ne uro log ice car e se
c agr ave aza la efo rt (tu lbu rar
X i de ved ere , ata xie .
Art cri ta cu ccl ulc gig ant e ver tij, diz art rie , tul bu rar i
X sen zo ria le fac ial e,
Bo ala Tak aya su sincopa.) 10.
X X
F ibr oza pos tira die re La pac ien tii cu by -pa s
X X ao rto -co ron ari an
Em bol ie efe ctu at cu art era ma rna ra
X X X
int ern a, ste no za pro -
Di spl azi e fib rom usc ula ra X xim ala de art era sub cla vie
X du ce la an gin a pe c-
Bo ala Bu erg er X tor ala sau tul bu rar i de
ritm , pre cip ita te de
Erg oti sm X X isc hem ia mi oca rdi ca ind usa
de efo rtu l me m-
Bo li de tes ut con jun ctiv X X bru lui ho mo lat era l 1O.
Dro gur i cito tox ice X X Tra tam ent ul con ser vat or est
e adr esa t fac to-
Inj eqi i int rar ter iale X rilo r de ris e. Su nt uti le sta
tin ele $i tra tam en -
Diabet zah ara t X tul ant iag reg ant pla ch eta rl.
Sin dro m mi elo pro life rat iv X R eva scu lar iza rea va fi efe ctu
ata la pac ien tii
X cu sim pto me sev ere , cu
Sta tus de hip erc oag ula bil itat
e
com pli cat ii (si nd rom
X de for t sub cla vic ula r, ata
Cri o glo bul ine mie c isc he mi c tra nz i-
X tor / AV C, ma nif est ari de isc
Tra urn atis me rep eta te hem ie mi oc ard ica )
X sau la p aci ent i asi mp tom ati
Ex pun ere la clorura de vin ci, pla nif ica ti pe n-
il X tru by -pa ss aor to- cor on ari an
Lez mni iatrogene cu art era ma ma ra
X X X X X int ern a sau car e au fis tul e
ho mo lat era le pe ntr u
dia liz a.
Tra tam ent ul est e dir ij at 'in
fun cti e de ca- Te rap ia int erv ent ion ala est
uza . Pe ntru lez iun ile AT S e de pri ma in-
asi mp tom ati ce , est e ten ti e ata t pen tru lez iun i ste
nec esa r con tro lul fac tor ilo no tic e, cat $i oc lu-
r de ris e ~i opt im i- ziv e, cu rez ult ate exc ele nte
zar ea tra tam ent ulu i me dic pe ter me n lun g.
al. Le ziu nil e sim pto - Re vas cul ari zar ea chi rur gic ala
ma tic e sau co mp lic ate nec est e rez en ata
esi ta rev asc ula riz are. pac ienti lor cu e$eC al ter api
Tip ul de rev asc ula riz are est ei in ten en tio na le.
e ada pta t lez iun ii ~i Sc pre fcr a tra nsp ozi tia art
ris cul ui as oci at al pac ien tul ere i sub cla , icu lar e
ui. catrc car oti d a ho mo lat era la.
Al te opt iun 1 sun t
by- pas s-ul car oti do -su bcl avi
AFEC TA RE A AR TE RE I SU cul ar cu gra ft pro -
BC LA VI I teti c, pre fcr at 'in lez iun ile
c,t cn si, c ~1 in caz
de rco clu zie dup a stc nta rc.
Es te de im po rta n\a par tic Pro ced uri le de b) _
ula ra, ava nd 'in pas s ex tra-a nat om ic en ma
ved ere uti liz are a fre cv ent ter ial pro tet ic sub -
a a art crc i ma ma rc cut ana t rcpre11 nt n o ::-olutic
de rc7 crv al. 3

859
 Manu al de cardio logie
TRO MBA NGE ITA OBL ITE RAN -
T.A (BO ALA BUE RGE R)
DAT E GEN ERA LE
Repre zinta afecta rea arteria l ii peri ferica a
memb relor de cauza inflam atorie , soldat ii cu
obstru qia artere lor ~i vencl or de calibr u mic
~i mijloc iu.
Preva lellta Ill ultima decad a a scazu t (2,6-
20 cazuri , 100.000 locuit ori) din cauza miisur i-
lor de comba tere a fumat ului, dar ~i a diag-
nostic ului preco ce 11 .
Cauza nu este cunos cutii, dar este incrim i-
nat fumat ul ca factor determ inant. Se discut ii
rolul predis poziti ei genet ice, deoar ece preva -
Jenta variaz ii in divers e popul atii ~i este mai
frecve ntii la pacien ti cu Ag de histoc ompa tibi-
·rate HLA- A9, HLA- A54 ~i HLA- B5. Sunt
ri minat e, de aseme nea, disfu nqia endote lialii
modif iciiri imuno -infla mator ii ca hipers ensi-
ilitate la injeq ii intrad ermic e cu extrac te de
tutun, la colage nul de tip I ~i III, preze n!a de
1
Ac antice lule endot eliale I .
Modif iciiril e vascu lare au caract ere specif i-
11
ce care o difere ntiazii de BAP ateros clerot icii :
- afecta rea predo minan tii a artere lor mici
~i medii ale memb relor inferi oare, 111 timp ce
artere le mari sunt, de obice i, indem ne;
- asocie rea afecti irii venoa se de acela~ i
calibr u;
- leziun ea eleme ntarii este de tip inflam a-
tor, intere seaza toate tunici le vasulu i, nu se
insote ~te de necro zii (spre deose bire de alte
vascu lite), evolu eazii cu obstru ctie prin trom-
bozii intens celula rizatii .
Conse cinta modif iciiril or morfo logice este
obstru ctia vascu larii asocia ta cu spasm arteria l.
Progr esia bolii ~i locali zarea pe vase lc mici
1mpie dicii dczvo ltarea circul atiei colatc ra Je cfi-
ciente ~i dcterm ina rapid necro za tisu Iara.
TAB LOU CLIN IC
Se caract erizca za prin claud icapc inlcrm i-
tentii sau durere de repau s noclu rna cu lo ca li -
zare distal a.
860
ACcctarca mcmb rclor supcri oarc cstc rrcc-
vcnta, de obicci asi mptom atica sau man i fcsta
prin sindro m Rayna ud $i nccroz c/ ulccra pi durc-
roasc ale falang elor distalc .
Obiec tiv, pulsur ilc sunt prczcn tc la artcrc -
le mari (femu rale, poplit cc, brahia lc), abscn tc
la vasele distale .
Frccv ent aparc tromb oflcbi tii supcrf iciala
cu caract er migra tor, locali zata, de obicci , la
gambe .
EXPLORA.RI PAR ACL INIC E
Angio grafia cu substa nta de contra st obiec-
tiveaz a, 1n mod caract eristic , artere gracil e, cu
1ngus tare progr esiva ~i pereti netezi ; artere
mari norma le. Existi i zone de artera norrna la
altern and cu tromb oze segme ntare, iar circul a-
11
tia colate rala are aspec t ti pie ,,111 tirbu~ on" .
Este neces ara explo rare extins a biochi mica
~i imuno logica pentru difere ntiere a de alte
cauze ale tablou lui clinic .
Ecoca rdiogr afia exclu de sursel e cardia ce de
embol ie.
DIAG NOS TIC
Se bazea za pe criter iile lui Olin ( citat de
11): biirba t tanar fumat or, cu manif estari de
ischem ie arteri ala distal a ~i aspec t angio grafic
suges tiv, la care s-au exclu s alte cauze de vas-
culita , diabe tul zahar at, starile de hiperc oa-
gulab ilitate ~i sursel e de ateroe mboli i.
EVO LUT IE, PRO GNO STIC
I
Leziu nile instal ate sunt rareor i re, ersibi le
$i cvoJu caza tll pusee de activi tate care alter-
ncaza cu pcrioa de asimp tomat ice. Conse cinra
cstc npari~ ia rapida a tulbur arilor trofic c hrni-
tatc, locali zale distal. Evolu tia cstc, 111 mod clar,
dctcrm inata de contin unrca fumat ului sau opri-
rca sa (evita rca ampu tapilo r in 94°-'o din
cazuri ). Pcstc vflrsta de 40-50 de ani, se aso-
ciaza nu111ircst11ri de ATS care fac dificil ding-
no sticul ~i agrnvcnza cvolu (ia.
 Bolil e arter elor perif erice

TRATAM EN T
miti va, afcc li uni endo crin e ( acro meg alie
, mix e-
intre rupe rca com plet a a fum atulu i este dcm fcoc rom ocit om) diab et zaha rat,
sin- boa l_a
gura m~~oda efic ie nta de p_reve nire a Fabr'y, afec tiun i hem atol' og1c· e (ane ·· h moh -
m11 _e
prog re- .
siei boh1. Trat ame ntul med ical este limi · 1ca
ti ce, hem oglo binu ri e paro x1st · - noc turn.a en o-
tat ~i ,
fara dove zi conc lude nte . Sun t nece sare fibri noge nem ie) , dive rse neop lazi i , med
men - 1cam en-
tiner ea igie nei loca le ~i trata men t agre te (con trace ptiv e, brom ocri ptin a, be_t ablo
siv ~i can: te ,
prec oce al . ~ezi unilo r tr~fi ~e~ 2 _ . inter fero n-al fa, chim iote rapi e, c1cl ospo _nna
Ana logu de pros tac1 clrn a (ilop rost) 1n
mini strar e intra veno asa, 4-8 sapt ama ni,
ad-
etc.) , boli infe qioa se (hep atite vira~ e
infe ctia cu Myc opla sma ), com pres rnm
!3 ~ 1 C,

sunt loca le
bene fici ~i au rezu ltate supe rioa re com (sind rom de tune l carp ian, sind rom de
para tiv defi l~~
cu BAP a mem brel or infe rioa re. tora cic) , boli prof esi onal e (exp uner e la
vibr atu,
Alte clas e de med icam ente ca trom boli subs tante chim ice ca poli clor ura de vini
ti- l, tolu -
ce, anti infla mato are nest eroi dien e, bloc ante en, acet ona sau meta le grel e, dege ratu 13
ale ri) . .
cana lelor de calc iu, anta goni ~ti de rece ptor Feno men ul Ray naud poat e prec ede cu
i de lurn
endo telin a, pent oxif ilin, trata men tul antia ~i chia r ani apar itia boli i cauz ale.
gre- . .
gant ~i anti coag ulan t sunt inef icien te. Boa la Ray naud pred omi na la feme 1 tme
Met ode re
prom itato are fo stud ii clin ice sau expe rime fotre 15-3 0 ani ~i nu poat e fi excl usa
nta- o com -
le sunt angi ogen eza tera peut ica (tera pie pone nta ered itara . Fum atul ~i con sum ul
geni ca de co-
cu facto r de cre~ tere sau inje ctar ea de fein a prec ipita criz ele de vaso spas m. Mig
prog e- rene le
~i angi na pect oral a sunt mai frec vent e la
nitori deri vati din celu le auto loge med ular ace~ ti
e 1n paci enti.
segm entu l isch emi at) ~i tera pia cu
oxig en Tabl oul clin ic este cara cter istic ~i se man
hipe rbar 12 . festa la mem brel e supe rioa re in 3 etap
i-
Rev ascu lariz area chir urgi cala poat e fi e suc-
ten- cesi ve13:
tata doar fo situ atia asoc ierii de leziu ni - faza sinc opal a, trad usa prin palo area dure
prox i-
male ATS. Sim pate ctom ia lom bara , stim -
ular ea roas a a dege telo r care , de obic ei, resp ecta
spin ala, adm inist rare a intra arte riala de poli -
reze rpi- cele , dar poat e afec ta toat e deg etel e
na rama n cont rove rsate . Amp utat ia limi tata mai nii ;
este puls ul radi al este prez ent, tegu men tele
adre sata cazu rilor refr acta re la trata men deg ete-
t. lor afec tate sunt reci ; uneo ri, acel ea~i
man i-
festa ri apar ~i la nas ~i lobi i urec hilo
r;
TU LB UR A.RI VA SC UL AR E - faza asfix ica In care apar e cian oza
prin
FU NC TIO N AL E desa tura rea Hb la nive l capi lar;
' - faza hipe rem ica, de vaso dila tatie para
li-
tica dete rmin ata de hipo xie, in care tegu
BOA LA SI
, SIN DR OM UL RA YN AU D tele revi n la culo area norm ala; se poa
men -
te inso ti
Rep rezi nta o afec tiun e cara cter izata prin de hipe rsud orat ie, senz atia de furn icat uri,
fot~ -
~pis oade paro xisti ce d~ spas m arte rial patu ri.
dista l, Exis ta ~i form e inco mpl ete ale afec tiun
indus lil mod cara cter istic de frig sau ii.
stari Can d este unil ater al, sind rom ul Ray nau
e?1otiona le, cu redu cere a flux ului sang uin d este
1
loca l secu ndar unei cauz e loca le vasc ular e. Epis
~ isch emie . Hip erre acti vita tea simp atica odu l
1mpli cata. este poat e fi repr odus prin exp une rea la
aer rece
sau imer sia main ilor In apa cu ghea ta.
Can d nu se depi stea za o cauz a, afec tiun
ea Exp lora rile p~ra clin ice sunt exte nsiv
e st e inca drat a ca boal a Ray naud . orie ntate spre dep1 stare a cauz ei. e ~i
Sind rom u l/fen ome nul Ray naud este foto
t- Trat ame ntul eel mai efic ient este inde
deau na secu ndar unei alte afec tiun i. Cau par-
sunt . zele tarea cauz ei. Este imp orta na evit area exp
extr em de dive rse: cola geno' ze, HTP pn- · la facto ri prec ipita nti. une rii

861
 Manu al de cardio logie
Pot fi utile vasod ilatato arcle (dihid ropiri di-
ne cu eliber are lenta, alfa bloca nte, JECA ,
losart an). Ungu entele locale cu nitrog liceri na
1-2% pot preve ni crizel e 1n cazul expun erii la
frig. Ilopro st ~i inhibi torii de fosfod iester aza-5
(silde nafil, tadala fil) pot fi utiliza ti In sindro -
mul Rayna ud asocia t HTP primi tive, iar anta-
aonist ii de recep tori endot elinic i (bose ntan) Jn
;cler~ dermi e. Exista date asupr a eficie ntei inhi-
bitori lor select ivi ai recap tarii seroto ninei (flu-
oxetin e, sertra line, escita lopram ) ~i toxine i bo-
tulinic e. Antia grega ntele plach etare nu sunt efi-
ciente .
In cazuri le de ischem ie digita la critica , este
neces ar tratam ent agres iv care cupri nde plasa-
rea 111 ambie nt cald, aneste zie locala cu xili-
na, analo gi de prosta ciclin a ~i hepar ina.
Simpa tectom ia endos copic a toraci ca ~i chi-
rurgia micro vascu lara sunt metod e utiliz ate ca
ultima resurs a terape utica. In cazur i extrem e,
se recurg e la ampu tatie .
13
ACR OCIA NOZ A
Este o afecti une vascu lara funct ionala
carac teriza ta prin ciano za persis tenta a tegu-
mente lor extrem itatilo r. Etiop atoge nia este ne-
clara, eel mai proba bil apare hiperr eactiv itate
simpa tica care determ ina vasos pasm ~i staza
venoc apilar a cu desatu rare in oxige n.
Acroc ianoz a poate fi secun dara unor cola-
genoze, neopl azii, infect ii, toxice , criogl obuli-
emiei, sindro mului antifo sfolip idic. In forma
imara, este intaln ita frecve nt la femei tinere ,
indice de masa corpo rala scazu t ~i antec e-
te famili ale de acroc ianoz a.
Apare predo minan t la maini , mai rar la
r ~i fata. Ciano za este nedur eroas a, tegu-
le sunt rcci ~i umed e, este precip itata de
se ameli oreaz a la cald, pulsu rile perifo ri-
t norma le. Neces ita difcre npere a de alte
ari functi onale , ca sindro mul Rayna ucl ,
omelalgia, sindro mul dcget ului albast ru.
De cele mai multe ori , estc o condi pe
a, de natura esteti ca, care nu trebui e tra -
in cazurilc care impun tratam cnt, s unt
utile bloca ntele de canal c de calciu (nifed ipin,
diltiaz em) ~i bloca ntelc alfa-a drene rgice. rorma
seve ra, numit a acroc ianoz a necro tizant a inter-
miten ta, neces ita asoci erea de pento xifilin ~i
bloca nte de canal e de calciu , sau aplica re loca-
Ja de deriva ti nicoti nici sa u de minox idill4_
LIVE DO RET ICUL ARIS
Este o afecti une vascu lara functi onala care
realiz eaza un aspec t marm orat, dante lat, fo
,,pJas a de pe~te " al tegum entelo r abdom enulu i
inferi or, fe se lor ~i coaps elor.
Aspec tul este determ inat de dilata rea venu-
leJor secun dara obstru ctiei capila re cu tromb i.
Este accen tuat de frig , se ameli oreaz a la cald.
Se poate fosoti de pares tezii 1n terito riile afec-
tate.
Este neces ara identi ficare a cauze i, deoare -
ce existii forme secun dare colag enoze lor, neo-
plazii lor, bolilo r autoim une, divers elor substan-
te chimi ce, defici entelo r nutrit ionale sau altor
condi tii care determ ina obstr uqie capila ra.
Form a prima ra poate fi conge nitala sau
apare 1n cadru l sindro mului Snedd on (asociere cu
afecta re vascu lara sistem ica, de exem plu AVC).
Se impu ne tratam entul cauze i 1n forme le
secun dare. in cazur ile refrac tare, poate fi uti-
lizata simpa tectom ia region ala. Form ele prirna5-
re se ameli oreaz a 111 urma expun erii la cald 1 .
BIBLIOGRAFIE
1. Aboya ns V, Ricco JB , Bartel ink ML, et al.
2017 ESC Guide lines on the Diagnosis and
Treatm ent of Periph eral Arterial Diseases, in
collab oratio n with the Europ ean Society for
Vascular Surgery (ESVS): Docum ent covering
athero sclero tic diseas e of extrac ranial carotid
and verteb ral, mesen teric, renal, upper and
lower extrem ity arterie s. Endorsed by: the
European Stroke Organization (ESO). The Task
Force for the Diagn osis and Treatment of
Peripheral Arterial Disea ses of the European
Society of Cardio logy (ESC) and of the Euro-
pean Societ y for Va sc ular Surgery (ESVS). Eur
If cart J 20 I 8;39:7 63-82 1.