MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ”FUNDENI”

CALIFICARE PROFESIONALĂ ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
HEPATITĂ SERICĂ TIP B

COORDONATOR:
PROF. TEODORESCU SILVIA GEORGETA

PROF. ȘAMANSCHI ADELA

ABSOLVENT:
ALEXA MARIUS ANDREI

București 2021
CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ
I. INTRODUCERE 3
II.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B 4
II.1.DEFINIREA NOŢIUNILOR. GENERALITĂŢI 4
II.2.ISTORIC 5
II.3.NOȚIUNI DE ANATOMIE 7
II.4.ETIOLOGIE 9
II.5.EPIDEMIOLOGIE 15
II.6.PATOGENIE 18
II.6.1.MODIFICĂRI HISTOPATOGENICE 20
II.7.TABLOUL CLINIC. 21
 II.8.EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII 24
II.9.DIAGNOSTIC DE LABORATOR ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 26
II.10.TRATAMENT 29
II.11.PROFILAXIA 35

II. PARTEA PERSONALĂ

III.STUDII PRIVIND HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B 39

III.1. PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE ÎN HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS
B 39
III.1.1.ÎNGRIJIREA PACIENTULUI.EDUCAȚIA ȘI DIETA 39
III.1.2.ÎNGRIJIREA PACIENTULUI.PROCEDURI DE NURSING 45
III.2.PLANUL DE ÎNGRIJIRE 52
III.2.1.CAZ CLINIC NUMᾸRUL1 53
III.2.2.CAZ CLINIC NUMᾸRUL 2 63
III.2.3.CAZ CLINIC NUMᾸRUL 3 72
III.3.EVALUAREA TRATAMENTULUI LA PACIENŢII CU HEPATITĂ CRONICĂ CU
VIRUS B 83
III.3.1.MOTIVAŢIE/SCOP 83
III.3.2.OBIECTIVELE LUCRᾸRII 84
III.3.3.MATERIAL ŞI METODĂ 85
III.3.4.REZULTATE 86
III.3.5.TRATAMENT 99
III.4.DISCUȚII 100
III.5.CONCLUZII 102
BIBLIOGRAFIE 104

PARTEA GENERALᾸ I. INTRODUCERE

Hepatita virală B este o problemă importantă de sănătate publică prin potențialul de

cronicizare spre ciroză hepatică și carcinom hepatocelular, iar transmiterea este facilitată de
contactul direct cu sângele infectat sau alte fluide biologice, transmiterii perinatale, sexuale si
creșterea prevalenței în rândul consumatorilor de droguri. De mențional este faptul că
trasmiterea acestui virus este de 50-100 de ori mai infecțios decât HIV în caz de înțepătură
accidentală cu ac contaminat, cee ce-l transformă într-un permanent pericol profesional pentru
personalul medical (33).
Numărul cazurilor de infecţie cu virusurile hepatitei B au crescut şi s-a răspândit odată
cu creşterea manevrelor medicale de administrare a unor produse biologice umane (sânge,
plasmă, alte derivate de sânge), precum şi a procedurilor de tip invaziv, dar şi a creşterii
numărului de tratamente stomatologice, tatuaje, piercing efectuate în condiţii improprii. Deşi
numărul de cazuri apărute în urma administrării de produse de sânge a scăzut până aproape de
dispariţie, cazurile de hepatită B acută şi implicit cronică (un procent de aproximativ 10-15%
din acestea) au rămas numeric relativ constante (35).
Datele oficiale subliniază existența aproximativă de 2 miliarde de persoane infectate
cu HVB, 240 milione cu infecția cronică, iar 780.000 mor anual din cauza acestei patologii
(130.000 prin hepatită acută si 650.000 prin ciroză sau cancer hepatic) (36).
Un mare beneficiu, ce probabil se va remarca abia peste 1-2 decenii, îl reprezintă
vaccinarea care va permite la un moment dat atingerea unui nivel minim de morbiditate,
implicit la stoparea apariției evoluției spre cronicizare.

II.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B

II.1.DEFINIREA NOŢIUNILOR. GENERALITĂŢI

Hepatitele cronice se definesc ca inflamaţii cronice ale ficatului iniţiate de factori

etiologici variaţi şi având ca substrat histo-patologic leziuni de necroză şi fibroză cu o
evoluţie de minim 6 luni, fără tendinţă la vindecare (17).
Termenul a fost introdus de Rossle pe baza
puncţiei biopsie hepatică (PBH) care le diferenţiază de
ciroza hepatică prin absenţa regenerării nodulare şi
dezorganizării citoarhitecturii (3).
HVB, determintă de virusul hepatic B, este un
virus ADN din familia Hepadnaviridae, caracterizat
clinic printr-o evoluţie variabilă, adesea severă, cu un
potenţial important de evoluţie spre hepatita cronică,
ciroză sau cancer hepatocelular (3).
Fig.1 proieția ficatului pe suprafața corpului
(sursă:Atlas de anatomie-steaua nordului)
Infecţia cu virus hepatitic B are o extindere
6
alarmantă, interesează peste 350x10 infectaţi cronic, cu un risc de aproximativ 25% de
dezvoltare a cirozei şi cancerului hepatocelular (3).
II.2. ISTORIC
 În 1963, Samuel Blumberg cerceta
sistematic alotipuri (gr. allos – altul; typos – model)
proteice noi, utilizând serul de la pacienţi cu
transfuzii multiple (şi ca urmare, bogate în
anticorpi), pe de o parte, şi seruri de la diverse
populatii umane, pe de alta parte. Îl interesau
markerii genetici ai proteinelor plasmatice şi în
particular alotipurile lipoproteice. În aceste condiṭii
el a observat prin imunofluorescenţă un arc de
precipitare cu totul neobişnuit. Precipitatul a fost
obţinut prin dubla difuziune pe geloză, între un ser
al unui bolnav de hemofilie, care primise transfuzii
multiple şi un ser al unui aborigen australian.
Blumberg nu a ignorat noul arc de precipitare şi
împreună cu colaboratorii săi a încercat depistarea
naturii moleculei necunoscute (34). Fig.2 portret Dr. Baruch
Blumberg în 1999 - de Dominic Hart (NASA)
După o cercetare metodică, el a izolat-o şi a denumit-o antigen Australia (Ag Au),
constatând prezenţa sa în unele boli genetice (mongolism), în leucemii, în lepră, dar îndeosebi
în unele hepatite. Deoarece Ag Au era detectat în diferite boli, rezultă că nu reprezintă un
alotip, ci un factor dobândit. Datorită prezenţei sale frecvente în hepatite, treptat s-a impus
ideea că Ag Au şi hepatita sunt asociate. Această descoperire a generat numeroase cercetări în
domeniul hepatitelor virale, în beneficiul cunoaşterii unui capitol important al patogeniei
infecţioase (34).
În scurt timp, Prince a demonstrat corelaţia certă între hepatita cu virus B şi Ag Au.
De aici, denumirile abreviante ale antigenului HbsAg, AgSH (de la Serum Hepatitis sau Ag
AuSH).
Virusul hepatitei B a fost observat la microscopul electronic sub forma unor particole,
în doua alternative: prima reprezintă particulele lui Dane, în care virusul cu AND, în formă de
cocardă, cu simetrie cubică, prezintă o anvelopă la suprafaţa căreia se afla AgHBs şi a doua,
sub formă sferică sau tubulară, reprezintă doar fragmente din anvelopa virală (34).
În afară de AgHBs (litera “s” semnifică situarea sa la suprafaţă, pe anvelopa virală),
au mai fost identificaţi doi antigeni: antigenul HBc (“c” de la engl. core=nucleu) situate în
centrul particulei Dane şi antigenul Hbe (“e” de la engl. earle=precoce) asociat virusului
complet (34).
Fig. 3 Dr. Baruch Blumberg - de Dominic
Hart (NASA)

Continuând cercetările, Blumberg a

propus termenul de icron (de la iniţialele
Institutului of Cancer Research) pentru a
desemna ansamblul format de un virus şi
constituienţi imprimaţi de la un alt subiect,
care nu posedă antigeni asemănători cu cei pe
care virusul i-a captat la gazda precedentă,
noua gazdă reacţionând violent prin producţia
de anticorpi. Din acest conflict imunologic
rezultă o hepatită acută gravă, a cărei vindecare completă este însoţită de distrugerea
virusului. Dacă, însă, noul subiect posedă antigene identice cu cele fixate pe virus, el nu
reacţionează imunologic şi absenţa reacţiei de apărare imunitară antrenează o infecţie
inaparentă. În fine, dacă există o înrudire antigenică parţială între icron şi gazdă, aceasta
reacţionează producerea de anticorpi umorali şi prin fenomene de imunitate mediate celular.
Ca urmare, celulele imunocompetente invadează ficatul ṣi dezvoltă o hepatită cronică
agresivă (34).
Punerea în evidenţă a antigenului Australia a constituit o descoperire extrem de
importantă. Prin detecţia radioimunologică (Premiul Nobel 1977) a antigenului a devenit
celulele imunocompetente invadează ficatul şi dezvoltă o hepatită cronică activă, posibilă şi
obligatorie detecţia donatorilor de sânge purtători de virus, care pot transmite hepatita B.
Deopotrivă punerea în evidenţă a AgHBs este utilă în studiile epidemiologice. Descoperirea
antigenului se află, de asemenea, la originea unui vaccin antihepatită B (Ph. Maupas, de
Tours, 1975). Importanţa vaccinării a crescut după ce s-a demonstrat că o ciroză consecutivă
hepatitei B poate genera spre un cancer hepatic (34).
 II.3. NOȚIUNI DE ANATOMIE

Ficatul este o glandă anexă a tubului digestiv, deoarece el nu numai că desfășoară

multe funcții esențiale pentru metabolism, dar fabrică și bila, o secreție necesară pentru
digestia grăsimilor, care este depozitată în vezica biliară și este vărsată, după fiecare masă, în
intestinul subțire prin căile biliare (7).
Acesta este situat în
etajul supramezocolic, în
partea dreaptă, sub
diafragmă, deasupra
colonului transvers și a
mezocolului, la dreapta
stomacului. Consistența este
una fermă, având culoarea
brună. Are forma unul ovoid
tăiat oblic, având 28 cm în
sens transveral și 16 cm în
sens antero-lateral. Ficatul
are o față superioară, una
inferioară, o margine
inferioară și o margine
posterioară, mai lată.
Fața superioară
(diafragmatică) este divizată
în doi lobi (stâng-drept) prin
ligamentul falciform, întinsă de la fața superioară a ficatului la diafragmă. Locul stâng este
mai mic decât cel drept.
Fig.4 Ficat-vedere din spate
(sursă:Atlas de anatomie-steaua nordului)
Prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu inima, învelită de pericard și cu
bazele celor doi plămâni, tapetate de pleură.
Fața inferioară (viscerală) este parcursă de trei șanțuri, dintre care două sunt sagitale
(longitudinale), iar al treilea transvers. Șanțul transversal reprezintă hilul ficatului, locul de
intrare și de ieșire al elementelor pediculului hepatic (intră artera hepatică, vena portă, nervii
hepatici, ies limfaticele și căile biliare). Șanțul sagital (longitudinal) stâng, conține în
segmetul anterior, ligamentul rotund provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar în
segmentul posterior cordului fibros Arantius, provenit din obliterarea ductului venos Arantius
(7).
Șanțul sagital (longitudinal) drept prezintă, în segmentul anterior, fosa cistică în care
se găsește vezica biliară, iar în segmentul posterior vena cavă inferioară. Cele trei șanțuri
împart fața viscerală a ficatului in patru lobi: lobul stâng, lobul drept, lobul pătrat și lobul
cadal (7).
Structura ficatului, la exterior acesta este acoperit de peritoneul visceral. De pe fața
superioară a ficatului, peritoneul se răsfrange pe diafragmă, folmându-se ligamentul
falciform. De pe fața inferioară se răsfrânge pe stomac, formându-se micul epiploon
(ligamentul gastro-duodeno-hepatic). Peritoneul de pe fața superioară și inferioară a ficatului
se răsfrânge pe peretele posterior al cavității abdominale, formându-se ligamentul coronar. La
cele două extremități (stânga-dreapta), cele două ale ligamentului coronar se apropie una de
cealaltă, formând ligamentele triunghiulare stâng și drept, care ajung la diafragă (7).
Celulele hepatice sunt dinspuse în spațiu sub forma unor plăci sau lame, formate
dintr-un singur rând de celule. Între lame se delimitează spații în care se găsesc capilare
sinusoidale. În grosimea unei lame, între hepatocitele adiacente, se formează canalicule
biliare intralobulare. Celulele hapatice, hepatocitele, sunt relativ mari, de formă poliedrică și
apar pe secțiuni sub aspect poligonal. Fiecare hepatocit vine în contact cu capilarele
sinusoidale (polul vascular) și cu canaliculul biliar intralobular (polul biliar). Celula hepatică
poate să-și verse secreția fie în canaliculele biliare (secreția exocrină), fie în sinusoidale
(secreția endocrină).
Vascularizația ficatului este dublă, nutritivă și funcțională. Cea nutritivă este
reprezentată de artera hepatică, ramură din trunchiul celiac, care aduce la ficat sânge încărcat
cu oxigen. Vascularizația funcțioală este reprezentată de vena portă, care începe prin capilare
la nivelul tubului digestiv și se sfârșește prin capilare la nivelul ficatului. Vena portă aduce la
ficat sânge încărcat cu substanțe rezultate în urma absorbției intestinale (7).
 Căile biliare sunt conducte prin care bila, secretată continuu de celulele hepatice,
ajunge în duoden doar atunci când aici sunt produșii digestiei gastrice. Căile biliare sunt
reprezentate de două părți: una intrahepatică, alta extrahepatică. Cele intrahepatice sunt
canaliculele biliare intralobulare, colangiolele (canalul Hering), canaliculele perilobulare și
interlobulare. Acestea din urmă formează doua canale hepatice: stâng și drept. Căile biliare
extrahepatice cuprind un canal principal (canalul hepatocoledoc) și un aparat diverticular
(format din vezica biliară și canalul cistic) (7).

II.4.ETIOLOGIE

Virusul hepatitic B (VHB) este un ADN-virus

aparţinând familiei Hepadnaviridae, cu genuri separate pentru
alte virusuri ADN de la mamifere şi păsări, având genomul cel
mai mic (diametrul de 42 mm). Formele lui ultrastructurale
pot fi sferice, filamentoase, conţinând polipeptide ale AgHBs
sau virioni cu anvelopă.
Virionul VHB (particula Dane) este format din:
➢ anvelopa exterioară lipoproteică dublu stratificat (AgHBs);
➢ capsida;
➢ regiunea centrală electrodensă (core, miez sau sâmbure), cu diametrul de 27 mm,
care conţin ADN viral (AgHBc şi AgHBe-subunitatea proteică a miezului),
enzimele virale (ADN- polimeraza, proteinkinaza) şi proteina X (15).
0 0
VHB este inactivat prin autoclavare la 90 – 120 în 20 de minute, este distrus la
0
căldură uscată de 160 în 1 oră, prin fierbere în 60 de minute, sau sub acţiunea hipocloritului
de sodiu 1% sau a oxidului de etilen. VHB este rezistent la acţiunea alcoolului, fenolului, a
0
razelor ultraviolete şi la temperaturi scăzute (îngheţat la -20 C este viabil şi după 15 ani).
VHB poate fi cultivat pe hepatocite umane (linii celulare din hepatom) sau de cimpanzeu
(31).
ADN-VHB este circular, dublu spiralat, foarte compact, cu greutate moleculară de 1,6
– 2,3 x 106 daltoni, lungime de 3200 baze nucleotidice, aşezate în lanţ helicoidal dublu
circular, asimetric şi incomplet. ADN-VHB are 4 gene majore de citire (cadre de lectură)
deschise a informaţiei (ORF), cu structura polipeptidică:
➢ gena S (de suprafaţă sau de anvelopă) codifică un polipeptid (AgHBs) şi are
situsuri de iniţiere S, pre-S1 şi pre-S2. Situsul pre-S1 are rol în recunoaşterea VHB
de către receptorii hepatocitelor şi produce anticorpi neutralizanţi, anti pre-S1.
Domeniul pre- S2 are rol de legare a albuminei umane polimerizate, implicată în
stabilizarea legării VHB la hepatocit anterior endocitozei, precum şi a epitopilor
majori pentru Ly B;
➢ gena C (şi segmentul pre-C) codifică proteinele capsidare HBc şi Hbe. Regiunea
pre-C codifică un polipeptid de export, AgHBe, iar regiunea C codifică o proteină
ce rămâne cantonată în hepatocit, AgHBc şi se autoasamblează în capsidă;
➢ gena P, cea mai mare dintre cele patru, codifică o proteină cu proprietăţi
polimerazice ADN şi ARN dependentă; are rol de reverstranscriptază;
➢ gena X codifică peptidul X, care intervine în replicarea virală, dar şi în
carcinogeneză prin funcţia transactivatoare a informaţiei genetice (HBX).
ARN mesager al genelor conţine 900-3500 nucleotide. Regiunile de lecturare (citire) S
şi C codifică mai multe lanţuri polipeptidice, folosind alternativ diferiţi codoni de iniţiere.
Structural, VHB se aseamănă ca organizare genomică cu retrovirusurile, cu care este înrudit.
ADN-VHB determină infecţiozitate şi este antrenat în replicare. Viremia, confirmată prin
PCR, se asociază citolizei hepatice cu valori ridicate ale transaminazelor serice şi prezenţa de
AgHBs circulant. Antigenele VHB sunt structuri proteice componente ale anvelopei sau
nucleocapsidiei (31).
AgHBs este localizat în anvelopa virală, sintetizat hepatic şi evidenţiat în sângele
circulant ca un component al particolelor Dane sau ca elemente incomplete structurale, libere
de anvelopă, de formă sferică. AgHBs apare primul, la un interval variabil de 1-2 până la 12
săptămâni (cu o medie de 4 săptămâni) de la contaminare. Prezenţa acestui antigen viral
exprimă starea de portaj sau infecţie cu caracter acut sau cronic (8).
AgHBc face parte din structura miezului (core) viral, unde se află asociat cu ADN
viral, AND polimerază (cu activitate reverstranscriptazică) şi proteinkinază. Acest antigen nu
se găseşte liber în sânge, este prezent în hepatocite, dar este component al particulei Dane
circulante (8).
AgHBe apare la câteva zile după AgHBs. Acest antigen cu structura polipeptidică este
derivat din AgHBc, prin proteoliza polipeptidului major din core şi semnifică infecţiozitatea
sângelui, prin replicarea persistentă a VHB. Prezenţa lui după mai mult de 10 săptămâni
indică cronicizarea infecţiei (8).
ADN-polimeraza intervine în replicare şi în infecţiozitatea VHB. Cincizeci la sută din
infecţiile persistente au titruri crescute în sânge (8).
Toate aceste structuri antigenice virale determină apariţia de anticorpi specifici,
definitori pentru infecţia acută sau imunitate.
Anticorpii faţă de AgHBs (anti-HBs) confirmă imunitatea organismului faţă de VHB
şi sunt evidenţiaţi după 3 luni de evoluţie.
Anti-Hbs sunt specifici anti-„a” sau pentru subtipurile existente şi determină dispariţia
AgHBs, persistând ani. Ca şi Ig anti-Hbe, anti-Hbs formează complexe cu antigenul specific
(CIC), în 10-20% din cazuri apărând erupţii sau artrite secundare. Anticorpii faţă de AgHBC
(anti-HBc) de tip IgM au titruri crescute în forme acute de HVB. Apar precoce şi persistă în
infecţiile cronicizate (5-6 ani). Ca şi anti-Hbs, anticorpii IgM diminuaţi după dispariţia
AgHBc sau pot persista maximum 2 ani (8).
Prezenţa de anti-HBc IgG fără AgHBs confirmă persistenţa infecţiei, imposibilitatea
de producere a anti-HBs sau existenţa de complexe immune (care conţin AgHBs şi ADN-
VHB). Replicarea VHB se desfăşoară în ficat sau extrahepatic (monocite, ganglioni limfatici).
Reverstranscriptaza modificată de VHB transcrie ARN intermediar după catena pozitivă a
ADN (cu rol de matriţă), într-o catenă negativă nouă de ADN; transcrierea în catena pozitivă
este făcută de ADN-polimeraza ADN dependentă. Ambele catene vor fi înglobate în virionul
nou format, care depăşeşte celula fără să o distrugă (virus necitopatic). Eliminarea
hepatocitelor infectate şi toată patogenia hepatitei acute cu VHB este determinată de
mecanisme imune activate (înainte de 30 de zile). Limfocitele T anti-pre S şi anti-AgHBs sunt
activate şi apar anticorpi anti-HBc de tip IgM (care caracterizează infecţia acută) (8).
Relaţiile stabilite între VHB şi gazda umană sunt variabile:
➢ reacţiile imune forte ale gazdei determină formele acute şi fulminante de HVB;
➢ reacţiile slabe, dar adecvate , apar în asimptomatice şi în vindecarea HVB;
➢ reacţiile slabe şi inadecvate caracterizează evoluţiile cronice ale hepatitelor, cu
risc de ciroză sau cancer hepatic;
➢ absenţa răspunsului imun duce la starea de purtător cronic de AgHBs (chiar şi 20
de ani) (8).

Fig. 6 Virusul hepatic B (de Jocelyn Newark)

Mutantele virusului hepatitei B

Mutaţiile spontane virale modifică caracteristicile acestora la generaţiile următoare

apărute prin replicare şi sunt induse de factori fizico-chimici (radiaţii, substanţe chimice
mutagene) sau de celule gazdă. Heterogenitatea secvenţelor nucleotidice a VHB rezultă din
erorile de replicare (15).
VHB are o reverstranscriptază, care replică ARN în ADN, constituind surse de erori în
substituţia, deleţia, inserţia de nucleotide (1/1.000-1/10.000 pentru un nucleotid şi un ciclu
8
replicativ) şi transcriere cu apariţia de mutante virale (1-10 mutaţii de ADN celular).
Frecvenţa mutaţiilor este de 1-3 pentru infecţii anual, pentru un anumit nucleotid. Mutaţiile de
la nivelul ORF (open reading frame sau regiuni deschise de citire) generează variante
genomice. Prin modificările structurale de aminoacizi şi secvenţe genomice , mutantele scapă
de răspunsul imun natural sau vaccinal (escape mutants), se produc modificări de patogenitate
şi tropism celular şi creşte rezistenţa, favorizând persistenţa infecţiei. Mutaţiile au loc la
nivelul regiunilor pre-core şi core , regiunea de suprafaţă sau a polimerazei virale. Se produc
substituenṭi, deletări (ṣtergeri), duplicări, înserări şi rearanjări de nucleotide virale (13).
Gena pre-core se transcrie în AgHBc şi AgHBe (proteina din ser şi de pe suprafaţă
hepatocitelor). Afectarea codonilor terminali, cu apariţia codonilor-stop în pozitia 1896, are
loc în timpul transformării AgHBs în anti-Hbe şi duce la prelungirea infecţiei cu VHB, cu
infectarea de noi hepatocite. Este explicabilă astfel existenţa unor hepatite cronice active B
fără AgHBe, dar cu ADN-VHB. Replicarea virală persistă, iar anti-Hbe sunt pozitivi,
determinanţii imuni principali fiind comuni cu cei ai AgHBc (13).
Mutaţiile pre-core determină hepatite progresive, cu viremie crescută, fără AgHBS, prin
efectul citopatic al mutantelor sau prin existenţa de epitopi şi pentru alte proteine. Mutaţia
1896 este cea mai frecventă; codonul stop este situat la nucleotidul 28 prin înlocuirea adeninei
cu guanozina în nucleotidul 83. Mutaţiile cu codon-stop pre-core au fost detectate la purtătorii
cronici cu seroconversie a AgHBe, ca şi forme uşoare de hepatite (13).
AgHBe circulant imunomodulator pentru hepatocitele infectate, iar anti-Hbe indică un
răspuns imun crescut sau lipsa AgHBe. Mutantele pre-core dau forme fulminante după
citostatice şi scad raspunsul la α-IFN (interferon). Reducând clearence-ul se favorizează
portajul asimptomatic de AgHBs (13).
Mutantele nu au virulenţa crescută şi se replică mai lent decât virusurile sălbatice. În
cazurile cu AgHBe prezent, în sânge circulă virusuri sălbatice şi puţin mutante, fiind
favorizată eliminarea AgHBe.
Gena core are 2 codoni de iniţiere. Primul codon transcrie polipeptidele AgHBe, derivate
din pre-core, iar cel de-al doilea transcrie AcHBc. Mutaţiile la acest nivel interesează 36
perechi de baze între nucleotidele de la extremitatea regiunii C, anulează epitopii imuni ai
AgHBc (în absenţa anti-HBc), cu persistenţa AgHBe. Mutaţiile în regiunea pre-core a genei C
induc un codon-stop, care inhiba producerea AgHBe. Este semnalată şi prezenţa AgHBs în
lipsa anti-HBc (13).
Deletările din regiunea de codificare core (la aminoacizi 81-114) se produc în hepatite
cronice active cu AgHBc pozitiv, nu şi în hepatitele cronice active sau persistente fără
AgHBc. Defectele imune fac posibile hepatite B fără formarea de AgHBc şi anti-HBc (13).
Mutaţiile regiunilor codante ale proteinelor de suprafaţă (pre-S şi S) sunt rare şi pot să
apară la pacienţii cu AgHBs şi anti-HBc. Presiunile imune induse de medicamente sau
vaccinuri determină translaţia determinantului antigenic major a (localizat pe unul din codonii
ORF de suprafaţă), cu formarea regiunii pre-S, cu care VHB se fixează pe hepatocite.
Anticorpii specifici determinantului asigură imunitatea naturală sau postvaccinală (15).
Mutaţiile „de scăpare” se produc la nivelul determinantului major a şi au fost
semnalate la:
➢ persoanele cu transplant hepatic pentru ciroză hepatică, trataţi profilactic cu
anticorpi monoclonali;
➢ copiii născuţi din mame infectate, care au fost vaccinate, dar au dezvoltat hepatite
cronice, eşecul seroprofilaxiei şi vaccinării specifice fiind consecinţe ale mutaţiei,
cu substituirea unui aminoacid (145) la nivelul determinantului a.
Mutantele pre-S apar în hepatite cronice, fiind evidenţiate în ser, ficat şi mononuclearele
periferice (15).
Mutanţii genei P (polimeraza) favorizează evoluţia fulminantă (ADN-VHB în ficat,
anti-Hbc şi anti-HBs pozitivi), afectând funcţiile acesteia. Selectarea acestor mutanţi a fost
observată după tratamente antivirale cu analogi nucleotidici (lamivudina, famciclovir).
Mutaţiile genei P impun modificări ale vaccinurilor şi reconsiderarea semnificaţiei AgHBe
pentru diagnosticul infecţiei.
Mutaţiile genei X (proteina transactivatoare HBX) nu au semnificaţie clară şi necesită
studii aprofundate.
Multiple genotipuri (cvasispecii) pot coexista în celulele infectate, ca şi mai multe
mutaţii intr-un singur genom viral (15).
Diagnosticarea mutantelor VHB necesită testarea cu anticorpi policlonali, anticorpii
monoclonali fiind ineficienţi.
Consecinţele mutanţilor constau în:
- evoluţii clinice severe şi rapide, cu titruri crescute ale transaminazelor şi constituirea de
ciroze hepatice, ca şi necesitatea preparării de vaccinuri conţinând mutante virale;
- alterarea replicărilor virale, chiar dacă nu modifică evoluţia clinică;
- răspuns slab şi mai puţin eficient la terapia cu α-IFN, deşi replicarea virală este stopată în
2/3 din cazuri, cu riscul de recidive frecvente (când formele mutante depăşesc 20%) (25).
 II.4. EPIDEMIOLOGIE

Sursa de infecţie este umană (bolnav sau purtător de HVB). La unele primate
(cimpanzei, urangutani, giboni) se poate reproduce experimental infecţia. Virusuri similare au
fost izolate de la ciocănitoare (SUA), veveriţe de sol (California), raţe (China) şi de la alte
gazde (păsări, rozătoare) (2).
VHB este prezent în sânge
şi în multe produse biologice
(lacrimi, salivă, lichid pleural,
bilă, sucuri pancreatice, ascită,
LCR, spermă, lapte matern) de la
pacienţi cu replicare virală
prezentă; sângele este înalt
infectiv, un donator în perioada
6
de replicare virală având 10
Fig. 7 VHB-(Sursă:
Shutterstock)
virioni/ml, iar screening-ul
serologic pentru infecţia VHB nu
poate decela donatorii infectivi
de tip „low level carriers” (anti HBc pozitiv, AgHBs negativ) sau donatori din perioada de
incubaţie/convalescenţă precoce a unei hepatite acute B (când sunt AgHBs negativ, ADN
VHB pozitiv) (24).
Receptivitatea la infecţia cu VHB este generală, exceptând persoanele imune (imunitate
postinfecţioasă sau indusă prin vaccinare anti-VHB).
Modul de contaminare este parenteral, sexual, familial/colectivitate, perinatal:
➢ transmiterea parenterală (transfuzii de sânge, de plasmă sau de derivate de sânge,
hemodializa, tratamente stomatologice, instrumentar contaminat, ace sau seringi
folosite în comun, tatuaje, acupunctură, manichiură, pedichiură). Viremia înaltă
8
(10 /ml ser) determină infecţia;
➢ transmiterea sexuală (homo sau heterosexuali), VHB fiind prezent în spermă şi în
secreţiile vaginale;
➢ transmiterea verticală, de la mama infectată la copil (infectarea intrauterină a
fătului, în timpul travaliului, prin ingestia de sânge matern, sau după naştere, prin
alăptare). VHB trece greu prin placentă, infecţia fiind rară în primele luni de
sarcină. Mamele cu AgHBe pozitiv transmit infecţia la 90% din copii cu viremii
confirmate după 2 luni de la naştere şi stare de portaj după 2-3 luni de viaţă. Aceşti
copii pot rămâne asimptomatici, cu riscul dezvoltării ulterioare de hepatite acute
sau cronice;
➢ transmiterea la consumatorii de droguri injectabile i.v., prin folosirea seringii şi
acului la mai mulţi toxicomani;
➢ transmiterea profesională a VHB (personal din secţii de hemodializă, laboratoare,
chirurgie, stomatologie, oncologie, ş.a.). Această modalitate este de 5 ori mai
frecventă decât la alte profesii. Infecţia se poate produce şi accidental prin leziuni
cutanate şi ale mucoaselor;
➢ infecţii nosocomiale cu VHB, prin infectarea pacienţilor de către personalul
medico-sanitar purtător sănătos sau bolnav (stomatologi, ginecologi, asistente
medicale, ş.a.);
➢ transmiterea VHB în familii sau colectivităţi, prin contact cu un purtător de
AgHBs, prin folosirea comună a instrumentelor de bărbierit, periuţa de dinţi,
leziuni cutanate, sexual, etc;
➢ transmiterea prin vectori hematofagi (tânţari, ploşniţe), mai ales în zonele
tropicale (4).
Grupe populaţionale de risc pentru infecţia HVB:
• hemofilici
• pacienţi oncologici
• hemodializaţi
• pacienţi cu transplant
• homosexuali
• toxicomani
 • personal medical şi paramedical
• contacţi familiali ai purtătorilor de AgHBs
• persoane instituţionalizate
• nou-născuţi ai mamelor infectate VHB
• călători în zonele hiperendemice sau imigranţii din aceste zone (4).
Contagiozitatea este determinată de prezenţa AgHBs, care apare după 6 zile de la
infectare, persistă 1-2 luni în formele acute, sau se permanentizează la purtători.
Structura AgHBs este complexă cu 5 determinanţi specifici antigenici şi
anume: determinantul major a şi subdeterminanţii d, y, w, r. Din combinarea lor rezultă
fenotipurile adw, adr, ayw şi ayr, cu importanţă epidemiologică. Determinantul d este frecvent
în Europa de Nord, SUA şi Asia, determinantul r în Extremul Orient (Japonia, China).
Determinantul major a conferă protecţie imună după boală sau vaccinare (4).
Pentru infecţia sau portajul de VHB sunt cunoscute 3 zone de endemicitate:
➢ zona de endemie redusă, cu portaj VHB de 0,5-1% şi anti-HBs de 3-5%, cuprinde
Europa de Vest, America de Nord şi Australia, unde starea economică şi socială se
situează la cote ridicate;
➢ zona de endemicitate medie, cu portaj VHB de 2-7% şi anti-HBs de 20-50%,
cuprinde ţările mediteraneene, Europa de Est, Orientul Mijlociu şi America de
Sud. În această zonă se află şi România;
➢ zona de endemicitate foarte crescută cu 8-20% purtători şi 70-90% anti-HBs se
extinde în Africa subsahariană şi Asia. De remarcat prevalenţa foarte ridicată la
copii din această arie cu implicaţii severe (dezvoltarea mai frecventă a cirozei şi
cancerului hepatocelular la vârsta adultului tânăr).
Din infecţiile cu VHB, 0,7-2% au evoluţie fulminantă letală, 10-15% cronicizează şi
85% se vindecă, după o evoluţie medie de 6 luni.
Imunitatea este solidă şi durabilă. Fiind specifică, nu protejează de celelalte virusuri
hepatitice. Anticorpii anti-AgHBs sunt anticorpi protectori care asigură imunitatea (19).
II.6. PATOGENIE

Replicarea virusului hepatic B are la bază imunotoleranţa organismului la virus.

Toleranţa imună este dependentă de natură, concentraţia, calea de pătrundere, persistenţa Ag,
specificitatea determinanţilor antigenici şi gradul de imunocompetenţă. Baza celulară a
inducţie toleranţei imune este reprezentată de LyB sau/şi LyT (12).
Sediul primar de replicare a VHB
este ficatul şi secundar monocitele,
limfocitele, fibroblastii, epiteliul biliar,
celulele splenice, celulele musculare
netede, acinii pancreatici, ganglionii
limfatici, ţesutul renal, glanda tiroida ş.a.
Viremia apare din săptămâna a 6-a de la
infectare, iar activarea mecanismelor
imune umorale şi celulare se face înainte
de producerea leziunilor hepatocitare (cu
30 de zile).
Fig.5 VHB
Fig.8 (de Zakia Ahmed)
Proteinele din anvelopa virală se fixează de receptorii specifici ai hepatocitelor (sau a altor
celule), infecţia evoluând în două faze: faza replicativă (permisivă), precoce, cu replicare
activă, citoliza hepatocitară prin necroză, ADN-VHB extracromozomial sau epizomal şi faza
nereplicativă (de integrare), care corespunde integrării ADN-VHB în genomul celular al
gazdei. Peptidele virale sunt procesate în hepatocite şi etalate pe membrana hepatocitară în
conjuncţie cu Ag clasei I CMH. Cel mai imunogen peptid al AgHBc este reprezentat de
aminoacidul 18-27, care se cooptează perfect identării HLA-A2. Faza integrativă a infecţiei
cronice VHB începe odată cu scăderea hepatocitelor infectate viral, la finele unei
imunoeliminari cvasieficiente. AgHBe devine nedecelabil şi se notează apariţia anti-Hbe.
ADN VHB scade drastic, deşi se mai menţin niveluri reduse evidenţiabile prin PCR. Nivelul
ALAT se normalizează. Leziunile necroinflamatorii involuează/se remit. Pacienţii rămân
AgHBs pozitiv datorită integrării genei S în genomul hepatocitului gazdă. Pacienţii cu
seroconversie „s” trec în stadiul următor, devenind imuni la VHB (12).
Infecţia devine manifestă când sistemul imunitar, recunoscând celulele infectate,
influenţează mecanismele de apărare celulară. „Toleranţa imună” întârzie eliminarea VHB şi
accentuează citoliza hepatocitară. Activarea limfocitelor NK creşte secreţia de γ-INF, fiind
activate mononuclearele periferice, ceea ce dovedeşte că hepatita începe cu 30-70 de zile
înainte de debutul clinic.
Simptomatologia prodromală din hepatita acută cu VHB este indusă de secreţia de IFN
(prin mecanism de apărare). Ea este asemănatoare cu cea din boala serului, cu existenţa de
complexe imune circulante (CIC), apariţia de erupţii, edeme şi artrite alergice. Complexele
imune, formate din AgHBs în exces, VHB şi cantităţi mici de anticorpi-HBs (IgM, IgG, IgA)
determină activarea şi scăderea complementului seric (22).
Aceste complexe explică manifestările extrahepatice din VHB, estimate la 10-20% din
cazuri şi anume: glomerunonefrite membranoase, cu depunere de CIC pe membrana
glomerulară şi C3 în glomerul, poliartrite nodoase, acrodermatite papiloase infantile,
crioglobulinemie, anemie aplastică. Acestea dispar odată cu vindecarea bolii. Manifestările
extrahepatice ale infecţiei cu VHB sunt dovada multiplicărilor virale în alte situsuri
(mononucleare circulante, inclusiv monocite, LyT-CD4 şi CD8, neutrofile, măduva osoasă , la
purtătorii de AgHBs, celule pancreatice, tegumente ş.a.), dar nu se confirmă şi declanşarea
infecţiei. În structura ficatului infectat cu VHB se găseşte ADN-VHB episomal sau integrat în
ADN-ul hepatocitelor, AgHBc şi AgHBs (22).
Imunitatea umorală intervine prin sintetizarea de anticorpi antivirali (anti-Hbe, anti-HBc,
limitând producerea leziunilor hepatice şi extrahepatice).
Lezarea hepatocitelor este consecinţa mai multor mecanisme:
➢ răspunsul LyT citotoxice, corelat cu HLA clasa I, faţă de AgHBc şi AgHBe;
➢ acţiunea citopatică directă a AgHBc;
➢ efecte cumulative ale AgHBs în celule hepatice;
➢ coinfecţia cu virusul hepatitei D (VHD), cu forme fulminante sau severe de
hepatite acute B (22).
Evoluţia este influenţată de vârstă, intensitatea viremiei şi starea imunitară. Infecţia
acută VHB este autolimitată în 70% din cazuri cu AgHBs decelabil, iar 23% hepatita
subclinică, fără AgHBs decelabil, dar confirmată de răspunsul anticorpic (anti-HBc prezenţi,
anti-HBs prezenţi); anticorpii anti-HBc apar în titruri joase, după 4-12 săptămâni de la
infecţie. Infecţia cronică survine la 2-10% din adulţi şi aproximativ 90% din copii infectaţi
perinatal; 25-50% din infectaţii cronici sunt viremici. În perioadele de imunoeliminare,
infecţia evoluează cu leziuni hepatice de grade şi expresii clinice variabile. Infecţia este
latentă la 0,5-1,5% din pacienṭi, iar la 5-10% din pacienṭi este trădată doar de prezenṭa anti-
HB+, AgHBs fiind sub pragulde sensibilitate al testelor diagnostic comerciale (‘low- level
carrers”) (22).
Remisiile naturale la 10-17% din cazuri apar secundar seroconversiei „e”.
Ciroza hepatică survine la 15-20% dintre adulţi, respectiv 40% copii infectaţi perinatal
în decurs de 5-20 de ani de la contagiune. Rata de progresie anuală către ciroză este de 1,5-
2,5%. Carcinomul hepatocelular survine în evoluţia infecţiei după decenii de la contagiune,
asociat de regulă unei ciroze; infecţia cu VHB creşte de 100-200 de ori riscul producerii de
carcinoame hepatocelulare, după vârsta de 35 de ani (22).

II.6.1. MODIFICĂRI HISTOPATOGENICE

Prelevatele histologice de la pacienţii cu hepatită cronică B relevă aspect de

inflamaţie portală, periportală (cu activitate uşoară/medie) şi lobulară, aceasta din urmă mai
ales în perioadele de exacerbare, corelate cu vârfuri ALAT şi seroconversie în sistemul „e”.
Marca histologică a infecţiei cronice VHB este prezenţa hepatocitelor „în sticlă mată”
(„ground-glass”). Numărul celulelor „ground-glass” este invers proporţional cu gradul
activităţii inflamatorii. În infecţia VHB replicativă, necroinflamaţia hepatică este slab
reprezentată, ea având aspect de hepatită portală sau periportală cu activitate minoră.
Hepatocitele „ground-glass” exprimând AgHBs citoplasmatic/membranar şi abundent AgHBc
nuclear în nucleu şi citoplasmă, au distribuţie focală. În perioada următoare seroconversiei,
celulele „ground-glass” sunt intens pozitive pentru AgHBs, iar AgHBc este nedecelabil.
Activitatea inflamatorie este de grad mic sau absent (6).

II.7. TABLOUL CLINIC

Simptomatologia este de obicei polimorfă în perioada preicterică (prodomală) ṣi se

instalează relativ treptat. De obicei perioada preicterică durează 15-30 zile. Sunt aproape
nelipsite manifestările digestive (inapetenṭa, greaṭa, vărsăturile, jena epigastrică, hepatalgii) ṣi
astenia. Deseori se asociază cu febră moderată, care durează căteva zile, însoṭită de dureri
articulare ṣi musculare. Mai rar, apar erupṭiile cutanate, de obicei de tip urticarian. În hepatita
tip B, s-a observat mai frecvent un prodom astenic - artralgic, însoṭit de manifestări alergice
cutanate (expresie a viremiei persistente) (11).
Simptomatologia prodomală poate fi dominată de unele manifestări, realizând
diferite moduri de debut: pseudogripal (febră, algii, catar respirator), pseudoreumatismal
(febră si artralgii), nervos (astenie, cefalee, iritabilitate, insomnie ori somnolenṭă, agitaṭie ori
prostraṭie), dureros - abdominal (simulănd o colică biliară ori apendiculară).
Perioada de stare sau perioada icterică este dominată de apariṭia unui sindrom
icteric de tip hepatocelular, adevăratul semnal optic al afectării virale a ficatului. El se
instalează de obicei în câteva zile, începând cu faṭa ṣi mucoasa conjuctivală unde fondul alb al
sclerei permite observarea precoce a coloraṭiei galbene, care apoi se generalizează pe trunchi
si membre. Icterul poate fi discret, moderat, intens sau foarte intens, cu prurit sau fără prurit
(11).
În cadrul sindromului icteric, pe lăngă culoarea galbenă, se poate nota ṣi
hipercromia urinilor (care de obicei precede cu căteva zile apariṭia pigmentării cutanate) ṣi
decolorarea fecalelor (parṭial sau totală) (11).
Pe lânga sindromul icteric, în hepatita virală se evidenṭiază mărirea ficatului,
care depaṣeṣte rebordul costal cu câṭiva centimetri, fiind de consistenṭă moale si dureros la
palpare, cu marginea ascuṭită, bine delimitat. Urmărirea dimensiunii ficatului se face zilnic,
mai ales în perioada de intensificare a icterului, pentru a surprinde din timp tendinṭa de
micṣorare, expresie a necrozei masive, care anunṭă insuficienṭa hepatica (11).
Caile biliare, stomacul si duodenul, pancreasul sunt implicate în procesul
infecṭios, afectarea lor manifestindu-se prin diverse tulburări: dureri, constipaṭie, flatulenṭă,
balonări, pirozis etc. Splina este moderat mărită (11).
Perioada de convalescenṭă este fie lungă, fie treptată. Bolnavul devine
anicteric, ficatul revine la normal morfofuncṭional.
Evoluṭia hepatitei B poate îmbraca din cele mai diverse forme. Hepatita cu virus B
poate avea o evoluṭie simptomatică sau asimptomatică (11).
1. Hepatita acută simptomatică
Această formă se clasifică la randul ei în: anicterică ṣi icterică. Icterul este prezent
doar la circa 25% din adulṭii cu infecṭie VHB simptomatica ṣi 10 % din pacienṭi au un
prodom cu durata de > 4 săptămâni. Debutul este de regulă insidios cu:
- simptome gastrointestinal - anorexie, greṭuri, vărsături, dureri abdominale;
- simptome pseudogripale - febră moderată, mialgii;
- astenie;
-sindrom boala-serului-like: poliartrită, periartertă nodoasă, urticarie, glomerulonefrită
(hematurie, proteinurie), sindromul Gianotti-Crosti (erupṭie maculopapuloasă, eritematoasă,
nepruriginoasă pe faṭă ṣi extremităṭi).
Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu câteva zile pâna la 4 săptămâni
sau pot fi unica manifestare a VHB. Icterul este precedat de apariṭia urinilor hipercrome ṣi a
scaunelor decolorate (26).
2. Hepatita asimptomatică
Această evoluṭie este tipică nou-născuṭilor ṣi copiilor mici ṣi poate fi: subclinică sau
inaparentă. Infecṭia subclinică se caracterizează prin absenṭa simptomelor ṣi a icterului, dar
prin prezenṭa unor anomalii biochimice ṣi serologice. Infecṭia inaparentă se defineṣte prin
absenṭa simptomelor sau a anomaliilor biochimice putănd fi identificată pe bază de
investigaṭii serologice.
Hepatita colestatică este atunci când persistă icterul - pană la 3 luni - în condiṭiile
normalizării ALAT.
Hepatita prelungită: durata > 6 luni. Factorii predispozanṭi sunt: colastaza, spasmul
sfincterului Oddi, suprainfecṭia bacteriană, girdiaza.
În hepatita cronică manifestările clinice pot fi moderate ṣi nespecifice: fatigabilitate,
discomfort abdominal, greṭuri, scădere în greutate, icter intermitent, la care se pot asocia, în
situaṭia unei replicări virale masive, ṣi mialgii, artralgii, rash, febră (26).

A. Hepatita cronică persistentă (HCP)

Din punct de vedere histologic se caracterizează prin prezenṭa infiltratului inflamator
în spatiile porte ( fară a depăṣi lama limitantă). Avem doua situaṭii în funcṭie de replicarea
virală:
1. HCP fără marker de replicare virală detectabili, cu antiHBe prezenṭi;
2. HCP asociată replicării virale, care evoluează spre hepatita cronică activă ṣi ciroză
(26).

B. Hepatita cronică activă

 Diagnosticul histologic se bazează pe asocierea infiltratelor inflamatorii, iar
diagnosticul serologic se bazează pe prezenṭa markerilor de replicare activă (26).

C. Reactivarea unei infecṭii cronice se poate produce spontan sau în cursul

perioadelor de imunosupresie ṣi se caracterizează prin: reapariṭia AgHBe, iar VHB si IgM
antiHBc revin detectabili (26).

II.8. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII

Evoluţia este dependentă de vârsta la care a survenit infecţia, de statusul imun al

pacientului, ca şi de tulpina virală (sălbatică sau mutantă) incriminată în infecţia cronică.
Evoluţia favorabilă naturală este rară, seroconversiile „e” sau „s’ survenind cu o rată anuală
de 10 respectiv 1-2% (30).

Infecṭia cu VHB poate fi

considerată ca evoluând în 4
stadii, primele două
reprezentând faza replicativă,
iar urmatoarele două - faza
integrativă:

Stadiul 1. Este caracterizat prin fenomenul de toleranṭă imună.

Corespunde perioadei de incubaṭie sau se poate prelungi indefinit la cei cu replicare
virală activă dar cu forme infraclinice.
În ser sunt prezenṭi AgHBs/HBe ṣi AND VHB în cantităṭi mari.
Stadiul 2. Are o durata de 3-4 săptămăni în hepatita acută ṣi de >10 ani la cei cu hepatită
cronică. Încărcătura virala (ADN VHB) se diminuează, dar în ser se constată prezenṭa
AgHBs/HBe,ADN-ul VHB ṣi a anticorpilor HBc.
Stadiul 3. Corespunde încetării replicării virale ṣi normalizării ALAT. Se decelează în ser
prezenṭa anticorpilor HBe concomitent cu cea a AgHBs.
Stadiul 4. Acest stadiu defineṣte starea de imunitate naturală caracterizată prin apariṭia
anticorpilor HBs ṣi HBc, reinfecṭia sau reactivarea VHB este puṭin probabilă din acest
moment (30).
La pacienţii trataţi există informaţii doar în legatură cu scăderea sau anularea
infectivităţii (seroconversiei parţiale sau complete), la un procentaj de 50 respectiv 25%
trataţi. Nu se ştie încă în ce măsură tratamentul antiviral reduce sau întrerupe progresia la
ciroză, sau dacă poate scădea procentajul de cancere hepato-celulare (30).

Evoluṭia posibilă a infecṭiei cu

hepatită virală B poate fi către:
1. Vindecare completă -
poate fi afirmată atunci când ALAT
ajung la valori normale sau
cvasinormale ṣi AgHBs dispare din
ser;
2. Insuficienṭă hepatică
acută;
3. Viremie persistent asimptomatică;
4. Purtător cronic sănatos de AgHBs, cu genom VHB latent care prin reactivare ar
putea conduce la hepatită cronică sau viremie persistentă asimptomatică;
5. Hepatita cronică, ciroză, carcinom hepatocelular.
 Complicaṭiile hepatitei
sunt apariṭia infecṭiilor biliare
(favorizate de dischinezia
posthepatică), a infecṭiilor
intercurente bacteriene sau
virale, complicaṭii nervoase
postinfecṭioase, cu patogenie
imună (polinevrite,
poliradiculonevrite de tip
Guillain-Barre, mielite) ṣi au fost descrise ṣi complicaṭii hematologice ca anemia hemolitica
ṣi foarte rar anemie aplastică, cu pancitopenie prin aplazie medulară (25).
Hepatita cronică survine într-o proporṭie de aproximativ 10% după hepatita B. Există
două forme de hepatită cronică: persistentă ṣi agresivă, diferenṭiată clinic, biochimic ṣi
histologic. O parte din hepatitele persistente se pot ,,activa” trecând în forma agresivă, după
cum (sub tratament antiinflamator), hepatita agresivă poate fi transformată în hepatită
persistentă (deseori instabilă). Evoluṭia hepatitei agresive se poate face spre ciroză, în
aproximativ 20% din cazuri, ceea ce reprezintă 0,5-3% din totalitatea cazurilor de hepatită
acută de tip B (25).
Nu toate cazurile de hepatită cronică ṣi de ciroză sunt urmarea infecṭiei cu virus
hepatic B; relaṭia cu aceasta variază mult, în funcṭie de zona geografică. În ṭara noastră se
apreciază la 40-70% în hepatită cronică (mai mult în forma agresivă) ṣi la 20-30% în ciroză.
Hepatomul sau cancerul primar hepatic reprezintă ultimul stadiu evolutiv în infecṭia
persistentă cu virus hepatic B, începută ca hepatită acută, trecută sau nu prin cea cronică ṣi/
sau ciroză. Aceasta demonstrează rolul oncogen al virusului hepatic B (25).

II.9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul de laborator cuprinde 3 grupuri de analize: examene curente

(hemoleucograma și VSH au mare valoare în a indica etiologia virală a hepatitei), examene
patogenice (stabilesc prezenṭa unei suferinṭe hepatocelulare cu citoliza marcată ṣi prezenṭa
unui icter hepatocelular în formele icterice) ṣi examene specifice (evidenṭiază agentul viral ṣi /
sau antigenele lui ṣi creṣterea anticorpilor respectivi) (16).
Numărul de leucocite este normal sau scăzut, iar formula leucocitară arată
limfomonocitoză ṣi uṣoară eozinofilie, ca în majoritatea virozelor, iar VSH este normal sau
scăzut (16).
Sindromul de citoliză hepatică este deosebit de exprimat în hepatita virală. Dintre
multiplele enzime cu origine hepatică are mare valoare de diagnostic alaninamnotransferaza
(ALAT) denumită de obicei transaminaza glutamic piruvica (TGP) care, în hepatita virală
acută creṣte în sânge de 20-100 de ori peste valorile normale.
Examenele biochimice atestă afectarea hepatică (teste de disproteinemie,
electroforeză, teste de coagulare) ṣi icterul hepatocelular (bilirubina directă ṣi indirectă,
deopotrivă crescute în sânge, pigmenṭii biliari prezenṭi ṣi urobilinogenul crescut în urină).
Determinarea imunoglobulinelor ajută la cunoaṣterea profilului imun al bolnavului ṣi într-o
măsură sugerează etiologia (IgG este crescut în hepatita de tip B) (25).
FibroTest este un test diagnostic neinvaziv, care evaluează stadiul fibrozei hepatice ṣi
este echivalent cu o biopsie de 25 mm. FibroMax (FibroTest+ SteatoTest+ NashTest) este un
alt test diagnostic neinvaziv care combină zece markeri serici ṣi îi ajustează cu vârsta, sexul,
greutatea ṣi înălṭimea pacientului (25).
Testele specific sunt cele care permit elucidarea diagnosticului etiologic. Evidenṭierea
AgHBs în sânge se face prin diferite metode (imunodifuzia simplă, contraimunelectroforeza,
testul radioimun, testul imunoenzimatic). Markerii prezenṭei particulei Dane, adică unei
intense replicări virale, deci a infecṭiozităṭii sângelui sunt: AgHBe, un titru mare de anticorpi
anti-HBc ṣi AND-polimeraza, care pot fi evidenṭiate prin tehnici corespunzătoare (25).
Evoluţia afecţiunii se desfăşoară (după Davis, 1996) în trei faze (care explică dinamica
markerilor virali):

I. Faza intens replicativă:

➢ biochimic: TGP mult crescute;
➢ histologic: inflamaţie acută;
 ➢ imunologic: AgHBe, AgHBs, creşterea ADN-polimerazei şi a ADN-HVB;
➢ epidemiologic: contagiozitate înaltă (25).

II. Faza slab replicativă (de latenţă):

➢ biochimic: TGP scade (până la normalizare);
➢ histologic: inflamaţie diminuată;
➢ imunologic: are loc seroconversia (fereastra imunologică): markerii virali dispar
(persistă doar ADN-VHB prin PCR);
➢ epidemiologic: contagiozitate redusă (25).
III. Faza non-replicativă (convalescenţă):
➢ imunologic: apariţia AcHBs, AcHBc şi dispariţia tuturor markerilor virali (inclusiv
ADN-HVB la PCR).
AgHBs şi anti-HBs:
• AgHBs marchează infecţia cu VHB; apar în 1-10 săptămâni după infecţia acută şi
înaintea semnelor clinice sau a creşterii nivelului TGP. AgHBs devine negativ 4-6
luni mai tărziu, odată cu apariţia Ac;
• anti-HBs apar odată cu dispariţia AgHBs şi în majoritatea cazurilor anti-HBs
persistă şi conferă imunitate. În 25% din cazuri titrul anticorpilor anti-HBs nu este
suficient de crescut pentru a neutraliza virionii circulanţi şi atunci AgHBs şi anti-
HBs coexistă. Persoane cu această combinaţie sunt considerate purtătoare.
AgHBc şi anti-HBc:
• AgHBc este un antigen intercelular şi nu este detectat în ser;
• anti-HBc apar de la începutul infecţiei şi ei pot fi detectaţi în ser; în faza acută apar
IgM, iar la pacienţii care se restabilesc anti-HBc devin IgG şi rămân detectabili
împreună cu anti-HBs. Pot fi detectaţi şi la pacienţii cu HB cronică activă, împreună
cu AgHBs. IgM anti-HBc pot fi detectaţi în timpul exacerbării HBV.
AgHBe şi anti-HBe
• AgHBe este un marker al replicării active HBV şi al infecţiozităţii; se asociază, de
obicei, cu niveluri crescute de ADN-HVB, boală hepatică activă;
• Seroconversia de la AgHBe la anti-Hbe este asociat cu recuperarea şi dispariţia din ser
a ADN-HVB; deşi rar, unii pacienţi au o mutaţie la nivelul regiunii pre-core ce
întârzie expresia AgHBe; aceşti pacienţi prezintă semne de boală hepatică şi ADN-
HVB în ser, dar AGHBe este negativ (25).
Prezenţa în ser a ADN-HVB este specific replicării virale. Prin hibridizare se pot detecta
5 6
nivele de 10 -10 virioni/ml, iar prin PCR (polomerse chain reaction) detectăm nivele de
10²-10³ virioni/ml şi poate rămâne pozitiv mulţi ani (datorită persistenţei unui număr mic de
virioni) (32).
Determinarea ADN-HVB se foloseşte pentru diagnosticarea pacienţilor cu HVB cronică
activă, pentru tratament şi evaluarea răspunsului la terapie.
IgM anti-HBc reprezinta cel mai sensibil test pentru infectia acuta: persista 4-8 luni
de la infecţia acută (32).
Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele virale mixte (B +D sau B + C) la care tabloul
clinic mai bogat, alterările mai evidente ale TFH şi modificări histologice mai severe se
corelează cu pozitivitatea markerilor virali ai infecţiilor asociate (anti-HD total şi IgM
pozitivi, respectiv anti-HVC pozitiv) (32).

Tabelul nr.I Semnificaṭia markerilor serologici VHB.(27)

Markeri serologici
1.AgHBs+, IgMantiHBc+, antiHBs- 1.Hepatită acută/ Reactivarea unei Hepatite cr.
2.AgHBs+, antiHBc+, antiHBs-
3.AgHBs-, antiHBc+, antiHBs-
4.AgHBs-, antiHBc+, antiHBs+
5.AgHBs-, antiHBc-, antiHBs+
6.AgHBe+, antiHBe-, AND+
7.AgHBe-, antiHBe+, AND-
8.AgHBe-, antiHBe+, AND+
Semnificaṭie clinică
B
2.Purtător cronic de VHB
3.Hepatita ac. (fereastră serologică)
4.Imunizare naturală cu VHB
5.Imunizare prin vaccinare
6.Replicare activă/ infecṭiozitate mare
7.Absenṭa replicării virale/ infecṭiozitate
scăzută
8.Infecṭie cu o mutantă precore
 II.10. TRATAMENT

Măsuri terapeutice cu caracter general:

➢ Se impune restricţia activităţii fizice la pacienţii cu forme severe de boală, dar
repaosul la pat este indicat în toate cazurile pentru că această poziṭie favorizează
reducerea consumului de O2 ṣi a circulaṭiei.
➢ Restricţii alimentare pentru afecţiuni morbide asociate. Principiile regimului
dietetic în hepatite nu mai sunt atât de restrictive ca în trecut ṣi presupune o dietă
largă, nutriṭie completă variată, având puṭine alimente contraindicate: alimente
afumate, alimente flatulente, alimente grase, greu digerabile ṣi alcoolul.
➢ Se impune restricţia consumului de etanol.
➢ Instruirea pacienţilor asupra modalităţilor de transmitere a infecţiei virale în
anturaj, familiile vor fi instruite să se testeze şi să recurgă la vaccinarea
antihepatită B (23).
Tratamentul etiopatogenic este cel antiviral, având ca scop clearance-ul viral sau
reducerea ALAT şi inflamaţiei hepatice, scăderea infecţiozităţii, prevenirea progresiei la
ciroză şi carcinom hepatocelular şi ameliorarea supravieţuirii.
Este reprezentat de Interferon (IFN) şi analogi nucleozidici.
IFN reprezintă un grup de glicoproteine produse de celule nucleate stimulate viral sau
prin inductori ce aparţin clasei citokinelor; cu proprietăţi:
• Antivirale;
• Imunoreglatorii;
• Antiproliferative.
α-IFN este produs de leucocite, limfocite B, fibroblaşti induşi viral.
În vivo α-IFN:
• inhibă creşterea celulelor tumorale;
• stimulează activitatea celulelor tumorale;
• are efecte antivirale, antibacteriene şi antiparazitare;
• blochează resorbţia osoasă.
Se utilizează în terapia leucemiei cu „celule păroase”, leucemie granulocitară cronică,
sarcomul Kaposi, cancerelor renale şi colonice, infecţiilor virale (hepatită, rhino-, herpes-,
papiloma-viroze) şi artritelor (29).
Interferonul pegilat (180 microg/săptămănă) poate fi administrat într-o singură
Virusul Hepatitei B
injecṭie săptămănală ṣi determină o rată de raspuns combinat (negativarea AgHBe, supresia
replicării virale, normalizarea ALT) de circa 2 ori mai mare comparativ cu interferonul
standard (28% vizavi de 12%).
Este recomandat de primo intenṭie în terapia hepatitei cronice VHB, în următoarele
situaṭii: Ficat
-aspect histologic de hepatită cronică;
-prezenṭa markerilor serologici: AgHBs,AgHBe sau Ac anti-HBe;
-AND-VHB (>10 000 copii/ml);
-valori ale ALT > 2 ori valoarea normal.
Schema de tratament: 180microg/săptamănă 48 săptămăni (la cei AgHBe negativ) ṣi
24 săptamăni (la cei cu AgHBe prezent).
Finalul tratamentului este reprezentat de dispariṭia markerilor de replicare, eventual
seroconversia în sistemul HBs.
Factorii preductivi pentru răspunsul favorabil la IFN sunt valorile crescute ale ALT ṣi
nivelele scăzute de AND-VHB.
Tratamentul cu IFN este urmat de clearance-ul AgHBe în 33% cazuri ṣi al AND-VHB
(29).

Efectele adverse ale tratamentului cu IFN sunt:

➢ pseudogripale (apar la 6-8 ore după injecţie, se ameliorează la administrarea cu
 paracetamol, dispar sau se ameliorează semnificativ după primele 2-4 săptămâni
de tratament): astenie, cefalee, mialgii, artralgii, frisoane, febră;
➢ neuropsihice: depresie, anxietate, tentativă de suicid, insomnie, iritabilitate,
tulburări de concentrare, delir, crize comiţiale;
➢ dermatologice: prurit, rash cutanat, alopecie;
➢ respiratorii: tuse, dispnee;
➢ hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie;
➢ cardio-vasculare: tulburări de ritm, cardiomiopatie;
➢ autoimune: tiroidită (hiper-sau hipotiroidism);
➢ diverse: faringită, rinoree, surditate, proteinurie uşoară, creşterea concentraţiei de
trigliceride, diabet zaharat, sarcoidoză, retinopatie, neuropatie periferică (29).

Contraindicaţiile tratamentului antiviral:

➢ ciroza decompensată sau asociată cu adenocarcinom, sau orice altă afecţiune
hepatică;
➢ pacienţi cu transplant renal, hepatic, cardiac (favorizează rejetul);
➢ IRC avansată;
➢ sarcină;
➢ depresia severă;
➢ infecţia HIV asociată cu depleţia limfocitară;
➢ citopenii severe;
➢ afecţiuni imun-mediate (tiroidă, colagenoză, etc.);
➢ cardiopatii severe;
➢ epilepsie greu de controlat (29).

Analogii nucleozidici sunt compuşi chimic asemănător cu cei ce iau parte în mod
natural la biosinteza acizilor nucleici (AN) şi/sau proteinelor. Ei se substituie compuşilor
naturali, fie în structura acestora, fie în cea a substraturilor unor enzime implicate în aceste
biosinteze. Virusul nu mai poate îndeplini funcţiile, deoarece analogii blochează replicare prin
inhibare AND-VHB polimerazei.
Analogii nucleozidici sunt clasificaṭi în trei clase:
1. L-nucleozide: Lamivudina, Telbivudina, Emtricitabina;
2. Analogi de deoxiguanozină: Entecavir;
3. Fosfonaṭi aciclici: Adefovir, Tenofovir (28).
.
Lamivudina este cel mai bine studiat, eficace şi bine tolerat prin administrare orală.
Este recomandat în următoarele situaṭii:
• hepatita cronică dovedită histologic, cu hepatocitoliză importantă, replicare virală
atestată şi AgHBe pozitivi (inclusiv pacienţii care nu răspund sau au
contraindicaţii pentru IFN);
• profilaxia recidivei HVB la pacienţii cu transplant hepatic;
• glomerulonefrita membrano-proliferativă cu AgHBs present (28).
Dieustag J.L., Schif E.R., Wright T.L. – 1999 recomandă doza 100mg/zi p.o. timp de 1
an; s-a obţinut seroconversia AgHBe la 17% din pacienţi, dispariţia AgHBe în 32% din
cazuri, normalizarea nivelului ALAT în 41% din cazuri şi îmbunătăţirea histologică la 52%
din persoane. Răspunsul la terapie se menţine pentru aproximativ 2 ani. Se recomandă ca
tratamentul cu Lamivudina sa fie oprit la 2 luni după dispariţia AgHBe sau seroconversie.
Pacienţii vor fi monitorizati timp de 1 an sau 2, 3 ani în funcṭie de răspunsul la terapie (24).
În caz de infecţie HIV asociată, doza creşte la 150 mg/zi, iar în caz de IRC cu FG <50
ml se scade la 50 mg/zi. Se face control lunar: TGP/TGO, ADN-HVB, AgHBe, AcHBe.
Eficienţa pare a fi superioară IFN- ului (18).
Finalul tratamentului o constituie seroconversia în sistemul HBe (dispariṭia AgHBe ṣi
evidenṭierea anti-HBe) ṣi absenṭa detectării în ser a AND-VHB. Aceste puncte finale se
asociază cu o normalizare a ALAT ṣi cu scăderea activităṭii histologice.
Efectele secundare pot fi:
➢ astenie;
 ➢ rezistenţă scăzută la infecţii;
➢ jenă abdominală, tulburări de tranzit;
➢ pancreatită acută (la pacienţii care s-a observat rezistenţă la terapia cu lamivudina,
la pacienţii cu mutaţii YMDD la nivelul genei ce codifică formarea polimerazei,
infecţie HIV asociată).
O problemă majoră a tratamentului cu lamivudină este reprezentat de dezvoltarea
mutantelor rezistente la acest antiviral. S-a observat rezistenţă la terapia cu lamivudina la
pacienţii cu mutaţii YMDD la nivelul genei ce codifică formarea polimerazei. Genotipul
rezistent a fost raportat la 15-25% din pacienṭii care au primit lamivudină 1 an ṣi la 49 din cei
trataṭi 3 ani (14).
.
Terapia asociată: IFN şi Lamivudina
Întrucât Lamivudina scade viremia, iar Interferonul este mai eficient la valori mai
joase ale viremiei, s-a propus terapia în două trepte (secvenţială):
I. Lamivudina 100 mg/zi × 8 săptămâni, apoi
II. Lamivudina 100 mg/zi + Interferon 3 mil.U × 3/ săptămână.
Într-un studiu aleatoriu efectuat pe un eşantion de 230 de pacienţi s-a observat o rată
de seroconversie a AgHBe de 29% la cei trataţi cu terapie combinată, 19 % la cei trataţi doar
cu IFN şi 18 % cei trataţi cu Lamivudina (25).
Entecavirul este analog de ciclopentil guanosină ṣi inhibă selectiv ADN polimeraza
virală. Prin intermediul kinazelor celulare este fosforilat în trifosfat, ce reprezintă forma
activă. Este activ atât asupra VHB sălbatic căt ṣi asupra mutantelor rezistente la lamivudină ṣi
conform studiilor recente (Studiul ETV-048 prof. Hugo Cheinquer, 1 noiembrie 2009, Bristol-
Myers Squibb) ṣi-a demonstrat eficacitate antivirală superioară în comparație cu Adefovir.
Baraclude este indicat pentru tratamentul adulţilor cu hepatita cronică B, cu afecţiune hepatică
compensată şi dovezi de replicare virală activă, cu dovezi de creştere persistentă a nivelului
de aminotransferaze din sânge şi cu boală hepatică active (25).
Schema de tratament este de 0,5 mg/zi timp de 1 an, sau 1mg/zi dacă a fost pretratat
cu Lamivudină (25).
Adefovir esta un analog de adenosine monofosfat care inhibă AND polimeraza virală
ṣi care acṭionează ca un inhibitor competitive cu deoxiadenosina 5trifosfat. Este activ asupra
tulpinilor VHB rezistente la Lamivudină, emtricitabină ṣi famciclovir. Rata apariṭiei
rezistenṭei este foarte mica (25).
Unul din avantaje fiind faptul că nu determină dezvoltarea YMDD indusă de
Lamivudina; iar administrarea ca monoterapie sau în asociere cu Lamivudina ramâne o
problemă de rezolvat. Schema de tratament este de 10 mg/zi timp de 1an. În doze crescute
(30mg/zi) este toxic renal (10).

Criteriile de includere în tratamentul HEPATITEI ACUTE CU VHB sunt:

Biochimic: valori ale ALT de 5 ori valoarea normal.
Virusologic: AgHBs pozitiv; IgM antiHBc pozitiv; AgHBe pozitiv sau negativ;
IgG anti VHD negative; AND- VHB pozitiv (21).

Schema de tratament
Entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea AND-VHB la 12 săptămâni precum ṣi
urmărirea seroconversiei Ag/Ac HBs.
Dacă Ac HBs nu apar pană la 6 luni de zile de terapie, atunci pacientul se va evalua ca
pentru o hepatită cronică (9).
Criteriile de includere în tratamentul HEPATITEI CRONICE CU VHB sunt:
Biochimic: ALT de 2 ori valoarea normală;
Virusologie: AgHBs pozitiv; AND- HVB 20 000 UI/ml (dacă AgHBe pozitiv ṣi anti
HBe negativ) ṣi ADN- VHB 2 000 ui/ml (dacă AgHBe negativ ṣi antiHBe pozitiv), IgG
antiHVD negativ;
Evaluarea fibrozei ṣi a activităṭii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax.
Nu necesită evaluarea fibrozei ṣi a activităṭii necroinflamatorii pacienṭii care respectă
criteriile de mai sus, dar la cei cu ALT <2xN ṣi vârsta >40 ani, se efectuează puncṭie biopsie
hepatică sau Fibromax ṣi se tratează dacă este boală semnificativă (28).
Indicaṭiile terapeutice în funcṭie de vârstă sunt:
- la pacienṭii 50 de ani se recomandă tratament cu Entecavir, adefovir sau Interferon pegylat;
- la pacienṭii tineri cu valori moderate ale ALT ṣi ale viremiei se recomandă interferonul
pegylat;
- la pacienṭii >50 de ani, dar <65 de ani este de preferat tratamentul cu analogi nucleotidici/
nucleozidici;
- la pacienṭii >65 de ani de preferat tratamentul cu lamivudine (26).
Schema de tratament
Entecavir 0,5mg/zi timp de >1 an sau 1mg/zi dacă a fost pretratat cu lamivudină sau
Adefovir 10mg/zi timp de >1 an
sau
Lamivudină 100mg/zi timp de 1 an
sau
Interferon pegylat-2a 180mcg/săptămănă timp de 48 de săptămăni.
Evaluarea raspunsului la tratament cu entecavir, adefovir sau lamivudină:
• Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
o ALT;
o ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră
rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul.
• Ulterior se vor verifica periodic, la interval de şase luni:
o ALT;
o Seroconversia pe HBs;
o Seroconversia pe HBe;
o ADN-VHB.
• În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va
putea continua până la 5 ani.
• Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei,
iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns
terapeutic.
• Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi
decizii terapeutice.
Apariţia Ac anti HBs impune oprirea terapiei (26).

II.11. PROFILAXIA

Profilaxia generală constă în evitarea căilor de infecţie cu VHB.

• controlul donatorilor de sânge, de organe pentru transplant (AgHBS, anticorpi
HBc);
• limitarea transfuziilor de sânge şi derivate pentru situaţii de strictă necesitate şi
folosirea autotransfuziilor, evitarea injecţiilor i.v., evitarea înţepăturilor accidentale
cu ace contaminate;
• evitarea contaminării obiectelor personale (periuţa de dinţi, aparat de ras, jucării,
biberoane, echipament medical) cât şi a infectării mucoaselor;
• respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical, stricta
folosire a acelor şi seringilor de unică folosinţă;
• respectarea măsurilor de protecţie a muncii; în instituţiile de hemodializă se impune
decontaminarea instrumentarului, separarea pacienţilor cu AgHBs de cei fără acest
antigen şi folosirea de camere separate;
• dezinfecţia prin fierbere 60 minute la 100º C, autoclavare 15 minute la 120ºC,
căldură umedă (160ºC) 2 ore, formol 16 % timp de 12 ore, hipoclorit de sodiu 0,5-
1 % timp de 30 de minute, detergent (16).

Profilaxia specifică pasivă se obţine prin administrarea de imunoglobuline umane

specifice hiperimune anti-HVB, cu titruri de anticorpi, anti-HBs1/100.000 din plasmă unor
donatori selectaţi. În doze de 0,05-0,08 ml/kg(max.5ml) se asigură protecţie anti-HVB de 4-5
săptămâni.
Ig umane standard, cu concentraţii 1/16-1/1000 pot fi uneori protectoare , eficienţa fiind
mai mare în primele 3 zile de la infecţie. Ambele tipuri de Ig sunt eficiente în prevenirea
infecţiei cu VHB înainte de expunere la infecţie sau după un contact infectant; la
imunodeprimaţi şi la persoanele cu agamaglobulimie este necesară instituirea profilaxiei
înaintea contactului infectat.
Profilaxia după expunerea la infecţie se face cu Ig umane specifice hiperimune anti-
HVB, în primele 7 zile (sau după 48 ore, în cazul înţepării cu un ac contaminat), cu o doză de
0,07 ml/kg. Aceste imunoglobuline în doze de 0,06ml/kg (max.5 ml) protejează în primele 14
zile, după un contact sexual cu un partener AgHBs pozitiv. Nou-născuţii din mame cu AgHBe
prezent pot fi protejati cu Ig umane specifice vaccin anti-HVB i.m. simultan sau după 7 zile
de viaţă. Următoarele 2 doze se administrează la 1-6 luni. Din nou-născuţi, 100 % au
seroconversie cu producerea de anticorpi specifici (5).

Profilaxia specifică activă

Vaccinarea pentru HVB previne apariţia hepatitei, a cirozei şi a cancerului hepatic; s-a
introdus în practică din 1980.
La adult doza este de 10 mg
administrat de 3 ori( la 0 luni, 1-2 luni şi
6 luni). Titrurile seroprotectoare (>
10mUI.ml) apar la 95% din persoanele
ce au făcut programul administrării
complet (cele 3 administrări periodice),
iar anti-HBs apar în procent de 100 %.
Imunitatea durează ≥10 ani, dar se poate
menţine şi după dispariţia anticorpilor
anti-HBs (15).

Fig.12-profilaxia specifică
(Sursă:MonitorulCj)
Vaccinul este indicat la orice copil sub 18 ani, iar la adulţi la cei din grupul de risc
(personalul medico-sanitar, homosexuali, sau heterosexuali, hemofilici şi politransfuzaţi,
hemodializaţi, personalul din serviciile de psihiatrie, deţinuţi şi personal de supraveghere). La
persoanele cu hemodializă sau cu ficat transplantat se administrează 4 doze de vaccin (0, 1, 2,
6-12 luni) în asociere cu imunoglobuline standard. Copiii născuţi din mame pozitive trebuie şi
ei vaccinaţi (20).
Nu trebuie vaccinaţi cei care au anticorpi anti-HBS, AgHBs sau anticorpi anti-HBc. La
persoanele vaccinate serologia arată doar anticorpi anti-HBs (20).
Vaccinarea reduce cu 90-95 % incidenţa HVB, seroconversia producându-se după a doua
doză. Răspunsul imun post vaccinal este influenţat de doza, numărul inoculărilor, calea de
administrare şi condiţiile de păstrare ale vaccinului (20).
Vaccinurile de studiu conţin antigene S, pre-S¹ şi pre-S² şi sunt eficiente şi la vârstnici şi la
cei care nu răspund la vaccinurile clasice. Se încearcă prepararea de vaccinuri cu VHB viu,
prin inserţia AgHBs în genomurile virusului vaccinal sau a adenovirusurilor, cu administrare
în monodoză. Se preconizează, de asemenea, vaccinuri cu polipeptide sau peptide sintetice de
Ag HBs (20).
Vaccinurile plasmatice introduse în practică din 1980 sunt obţinute din plasma
purtătorilor de AgHBs. Conţin particule purificate de AgHBs inactivate prin căldură, care
determină apariţia de anticorpi specifici anti-HBs (conversie). Utilizarea lor este limitată la
imunodeprimaţi, hemodializaţi, alergici la drojdia de bere (20).
Vaccinurile recombinate (Engerix B, Recombivax) sunt produse prin inginerie genetică
prin inserarea AgHBs, absorbite de hidroxid de aluminiu şi conservate cu thiomersal (20).
La noi în ţară se foloşeste Engerix B cu 10 µg AgHBs/0,5 ml (doza pediatrică) şi 20
µg/1 ml (doză de adult). Ritmul de administrare este de 3 doze la 1 lună interval, cu rapel
după 1 şi 5 ani , sau 3 doze la 0,1 şi 6 luni, cu rapel la 5 ani. Dozele de 2-5 µg injectate i.d.
dau seroconversii egale cu dozele de 20-40µg injectate i.m. (în regiunea deltoidiană, partea
anterolaterală a coapsei la sugari, sau subcutanat în caz de diateze hemoragice) (32).
Efectele adverse ale vaccinării sunt rare: durere locală, alergie la drojdia de bere şi
foarte rar sindrom Guillain-barre. Seroconversia este mai bună la copii şi tineri şi mai scăzută
la vârstnici, imunodeprimaţi, obezi sau fumători (32).
Vaccinarea anti-HVB nu are contraindicaţii. La ora actuală se efectuează obligator după
naştere, la câteva zile (32).
 PARTEA PERSONALᾸ
III. STUDII PRIVIND HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B
III.1.PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE ÎN HEPATITA CRONICĂ CU
VIRUS B

Fig.9 Evoluție-ficat sănătos la ciroză hepatică

(Sursă-Romedic)
În ciuda faptului că există un vaccin eficient disponibil de peste 20 de ani ṣi a
progreselor terapeutice înregistrate în ultimul deceniu, hepatita cronică cu virus B este o
problemă de sănătate globală, incidenṭa anuală a infecṭiei cronice este în continuă creṣtere ṣi
din totalul celor infectaṭi cronic, 30% dezvoltă complicaṭii.
Din momentul în care pacientul este informat asupra bolii, se declanṣează o serie de
reacṭii emoṭionale, psihosociale ṣi fizice, care, dacă nu beneficiază de o asistenṭă competentă
din partea asistentei medicale ṣi a medicului, pot influenṭa negativ evoluṭia sa ulterioară.
Din această perspectivă se disting 3 perioade în care asistenta medicală are un rol
esenṭial în îngrijirea pacientului, acestea fiind în perioada de prespitalizare, spitalizare ṣi
postspitalizare. Asistenta medicală este persoana care acordă îngrijiri calificate cu
devotament, având cunoṣtinṭe tehnice necesare ṣi având un simṭ al responsabilităṭii foarte bine
dezvoltat.
Funcṭiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a
căror stare de sănătate o necesită, ṭinând cont de nevoile afective, spirituale, fizice ṣi în
observarea ṣi comunicarea către ceilalṭi membri ai echipei de îngrijire a condiṭiilor ce
exercită un efect important asupra sănătăṭii pacientului.

III.1.1. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI. EDUCAȚIE ȘI DIETĂ

Îngrijirea presupune nu numai recoltarea pentru analize de laborator ci ṣi controlul

zilnic al evoluṭiei bolii în urmărirea procesului de îngrijire, asistarea la unele proceduri de
investigaṭie, aplicarea tratamentului, controlul igienei ṣi al alimentaṭiei bolnavului, asigurarea
unui climat corespunzător de confort atât material cât ṣi psihic ṣi cu înlăturarea altor noxe,
pentru bolnavii aflaṭi în îngrijire (31). Fig.10 Ficat normal,ficat ciroză
(Sursă-Romedic)
Igiena corectă a camerei în care se află pacientul presupune aerisirea, dezinfecṭia ṣi
curăṭarea suprafeṭelor, temperaturi corespunzătoare, liniṣte, ambianṭă placută.
Observaṭia continuă ṣi discuṭia zilnică permite asistentei medicale sesizarea din timp a
unor elemente noi apărute în evoluṭia bolii (ca manifestare a acesteia sau ca reacṭii adverse ale
medicamentelor). Activitatea curentă zilnică la patul bolnavului cuprinde: termometrizarea,
măsurarea pulsului, TA, frecvenṭei respiratorii, a greutăṭii, eventual ṣi alte observaṭii
(numărul, cantitatea, aspectul macroscopic al urinei ṣi al scaunului) ṣi trecerea datelor în foaia
de observaṭie (31).
Îngrijirea igienică se referă la curăṭirea corporală, pe care ṣi-o face singur pacientul,
când este posibil, sau o face infirmiera sub controlul asistentei medicale, prin spălarea
tegumentelor cu apă ṣi săpun zilnic și ori de câteva ori este nevoie, precum ṣi pudrate apoi cu
talc; menṭinerea umidităṭii ṣi curăṭeniei mucoasei ṣi de asemenea fanerele primesc ṣi ele
îngrijirile cuvenite (31).
Dieta este o parte componentă indispensabilă terapiei pacienṭilor cu hepatită cronică.
“Apetitul” este un factor deosebit de important, de control al funcṭiei hepatice ṣi de apreciere
g.11 Ficat-evoluție tumoră
a evoluṭiei procesului inflamator hepatic, iar scopurile regimului dietetic sunt următoarele:
ursă-Romedic) reducerea necrozei, prevenirea apariṭiei cirozei, malnutriṭiei ṣi a steatozei (1).
Pentru convalescentul de hepatită virală, respectarea regimului alimetar, alături de
odihnă fizică dar și psihică, grăbesc restabilirea funcțiilor organismului, refacerea ficatului și
vindecarea bolii (1).
Principiile regimului dietetic nu mai sunt atât de restrictive precum în trecut ṣi
presupune o dietă largă, nutriṭie completă, variată, având puṭine alimente contraindicate:
alimente afumate, alimente flatulente, alimente grase, greu digerabile ṣi alcoolul (1).

Condițiile regimului alimentar presupun:

➢ Alimentele alese trebuie să fie ușor de digerat, să nu încarce stomacul sau să
aducă un efort din partea ficatului
➢ Regimul să fie unul variat
 ➢ Alimentele să fie mereu proaspete, cu gust și aspect plăcut
➢ Să conțină elemente nutrivite, și factori protectori (vitamine, colină) și care se
găsesc mai ales în brânza de vaci, fructe, sfeclă (1).
Alimentele permise sunt:
Lactate: lapte de vacă, dulce și bătut, precum și derivatele sale: cașul și urda dulce,
telemea, brânză de vaci dulce ( cantitatea de brânză de vaci-300-400g/zi).
Făinoase și dulciuri: biscuiți, mămăligă, pâine, orez, griș și preparate în lapte sau
amestecate cu brână de vaci, în suc de roșii sau bulion. De asemenea făinoasele mai pot fi
consumate și sub formă de papanași cu brânză de vaci, budincă de macaroane sau griș, supe
cu tăiței sau găluște.
Dulciurile și produsele zaharoase: miere de albine, marmeladă, magiun, gem de
fructe, dulceață, șerbet, gelatină sau spumă de fructe cu albuș, creme de lapte și albuș, cremă
de zahăr ars, prăjituri preparate din aluat uscat, cu brânză de vaci, cu fructe sau marmeladă,
bezele, tarte cu fructe, spumă de albuș bătut cu zahăr, cornulețe cu marmeladă, plăcinte cu
mere, brânză de vaci.
Vegetale: spanac, țelină, pătrunjel, marole, ridichi de lună, morcovi, mazăre verde,
ceapă, usturoi, ardei gras, sfeclă roșie fiartă, dovlecei, cartofi, fasole păstăi. Acestea pot fi
consumate crude sau fierte, sub formă de salată, piure sau cremă de legume, supe, borșuri,
îngroșate cu făinoase.
Fructe: mere, pere, struguri, cireșe, vișine, caise, lămai, pepene verde, portocale,
grepfrut, zarzăre, prune, acestea fiind consumate crude, sub formă de sucuri sau compot.
Carne și mâncăruri din carne: este permisă carnea de pui și de găină, carne slabă de
vită sau porc, doar fiartă sau friptură la grătar. De asemenea carnea poate fi preparată și tocată
(fară a adăuga ceapă prajită sau condiment), sub formă de sărmăluțe cu frunză de viță fierte în
borș, perișoare. Alte alimente permise sunt reprezentate de șunca presată slabă fără grăsimi și
peștele alb.
Grăsimi: se permit grăsimile vegetale (untdelemn), untul proaspăt de vacă, frișcă
(dintre grăsimile animale), servite crude. De precizat un aspect important, este ca acestea să
nu depășească cantitatea zilnică de 50g la adult.
Supe și ciorbe: pe lângă supele de făinoase și cele cu zarzavaturi, sunt permise și cele
de pasăre și vacă degresate și ciorbe preparate cu borș. Se poate consuma și ciorba sau supa
de oase, dar fără măduvă.
Ouăle: fierte moi sau ochiuri românești, ele fiind interzise doar celor care suferă de
colecistită sau litiază biliară în antecedente.
Sosurile: sunt permise doar acele sosuri preparate dietetic, cu un conținut de grăsimi
în cantități reduse, preparate doar în untdelemn sau unt proaspăt, fără ceapă prăjită sau
condimente (sub formă de sosuri albe, de roșii sau zarzavaturi).
Băuturile: pe lângă sucurile din fructe sau compot, se adaugă ceaiurile de mentă, tei,
cozi de cireșe, citronade.
Diverse: pentru a îmbunătăți grustul mâncării servite, se poate adăuga sucul de lămaie,
oțet slab, diluat, de preferat de fructe. Condimentele permise sunt: leuștean, mărar, pătrunjel,
tarhon, foi de dafin, cimbru, chimen, țelină. Pentru deserturi se poate folosi coaja de la lămâie
sau portocale și vanilie.
Sarea este permisă, în schimb se vor evita alimentele conservate, importantă fiind
împiedicare constipației.
Alimentele nu se vor consuma prea calde sau prea reci, mesele fiind reduse din punct
de vedere cantitativ și dese ( 5-6 mese/zi).
Pacientul mănâncă în liniște, fără grabă și mestecând foate bine (în mod special
carnea).
Alimentele interzise: mâncarea prăjită, alcoolul, grăsime, sos rîntaș, untură,
conservele de carne sau pește.
Dieta trebuie să asigure un raport caloric crescut, necesarul caloric trebuie să rezulte în
special din aportul crescut de glucide (fructe, legume, făinoase, dulciuri), lipidele în cantitate
scăzută, fiind greu digerabile (margarină, ulei, unt) ṣi să nu se omită proteinele (carnea de pui
sau de vită, peṣtele, lapte) ṣi necesarul de vitamine, la care se adaugă necesarul de apă ṣi
electroliṭi (1).
Repaosul zilnic la pacienṭii cu hepatită cronică trebuie să însumeze 10-12 ore pe zi.
Repaosul la pat nu mai este necesar decât în condiṭii de oboseală marcantă, pacientul putând
duce o viaṭă normală din punct de vedere social. Rolul repaosului timp îndelungat, dogma în
tratamentul hepatopatiilor este astăzi controversată. Majoritatea autorilor afirmă că procesul
morbid nu este practic influenṭat de repaosul la pat, regim ṣi că modificările radicale ale
modului de viaṭă al bolnavului pot antrena tulburări psihice care sunt mai mari, punând
diferite probleme terapeutice. Se vor evita interdicṭiile rigide, ṭinându-se seama de gravitatea
bolii ṣi personalitatea bolnavului. Se va interzice efortul fizic important, recomandându-se în
funcṭie de caz, repaosul la pat de mai multe ori pe zi (31).
Regimul de muncă este indicat de către medic, în urma vizitelor repetate și a
rezultatelor analizelor de laborator, acesta hotărând daca ați devenit apt pentru muncă sau
daca este necesară schimbarea locului de muncă, potrivit cu starea de sănătate prezentă.
Începerea lucrului și a activităților obișnuite se pot relua cu avizul medicului (31).
Reluarea lucrului se face treptat, evitând pentu început eforturile mari și prelungite,
serviciul de noapte. De asemenea se evită efortul peste programul de muncă stabilit.
Se evită surmenajul, folosind pauzele din timpul lucrului pentru odihnă și alimetație.
Dupa întoarcerea de la serviciu vă veți odihni 1-2 ore, de preferat este să dormiți.
Se urmărește folosirea cât mai rațională a timpului liber și ziua săptămânală de odihnă,
sub forma unor distracții ușoare, recreative, plimbări în aer liber (31).

Educaṭia constă în cunoaṣterea restricṭiilor dietetice impuse de etiologia ṣi stadiul

evolutiv al bolii; schimbarea stilului de viaṭă (repaos în clinostatism, dietă, pensionare);
cunoaṣterea riscului infecṭios; respectarea programului terapeutic individual: medicaṭie,
vizite, dispensarizare; obṭinerea complianṭei individuale ṣi familială faṭă de programul
terapeutic stabilit (31).
De menționat încă un aspect important, este faptul că convalescenții și foștii bolnavi,
pot să mai aibă virusul bolii în sânge, urină, salivă și în alte secreții timp de luni sau ani după
vindecare, ei putând transmite virusul, astfel impunându-se anumite restricții:
➢ Nu are voie să fie donator tot restul vieții;
➢ Membrii familiei și cei apropiați nu au voie să fie donatori timp de 6 luni din
momentul depistătii îmbolavirii pacienetului;
➢ Să informeze personalul medical, că a fost bolnav de hepatită, ori de câte ori i
se face o injecție (vaccinare), operații chirurgicale, transfuzii, tratamente în
sfera stomatologică, extracții dentare, pentru ca să se ia măsurile
corespunzătoare;
➢ Să îi informeze pe membrii familiei, cei apropiați, asupra metodelor de
protecție, precum și asupra simpotomelor. În cazul apariție simptomelor sunt
sfătuiți să consulte un medic;
➢ Vasele de bucătarie, farfuriile și tacâmurile sunt doar personale și se vor fierbe
timp de 20 de minute după utilizare;
➢ Se dezinfectează baia după fiecare îmbăiere, precum și closetul, vasele de
spută, vasele de urină prin turnarea laptetului de var sau soluții de clorură de
var 5-10%. Materiile fecale nu vor fi depozitate în curte, grădină sau câmp,
deoarece reprezintă risc de contaminare prin muște, apă, sol (31).

Totodată trebuie ca pacientul să observe orice început de îmbolnăvire la persoanele cu

care intră in contact: greață, vărsături, lipsa poftei de mâncare, oboseală, dureri în parte
superioară abdominală. Cu aceste semne bolnavul este îndrumat să se adreseze medicului
imediat (31).
Pentru a se putea preciza momentul vindecării convalescentului de hepatită virală,
trebuie să fie controlat și să respecte analizele cerute, prezentarea fiind cu regularitate la
medic. Pentru orice schimbare sesizată de pacient în ceea ce privește starea de sănatate, acesta
se prezintă imediat la medic. Pacientul astfel învață să-și inspecteze pielea (recolorarea chiar
ușoară a pielii), a albului ochiului, să fie atent la reapariția durerii de ficat, să-și monitorizeze
temperatură, să observe oboseala nejustificată și a lipsei poftei de mâncare.
Indiferent de starea clinică pacientul este informat cu privire la prezentarea obligatorie
la medicul de circumscripție pentru examenul medical, la o lună, 3 luni și 6 luni după
externare și la același interval la spitalul de boli infecțioase teritorial (31).
Cele de mai sus subliniază îndeajuns rolul asistentei medicale, dar pentru stabilirea
diagnosticului de îngrijire sunt necesare nu numai acestea, ci ṣi anamneza ṣi observaṭia
permanentă ṣi amănunṭită a pacientului, stabilirea obiectivelor de îngrijire precum ṣi
precizarea intervenṭiilor de îngrijire necesare pe acṭiuni autonome ṣi delegate ale asistentei,
evoluṭia aṣteptată din partea pacientului sub îngrijirile acordate ṣi nu în ultimul rând evaluarea
rezultatelor îngrijirii comparate cu evoluṭia; contribuie toate de fapt, la planul de îngrijire al
pacientului. Calitatea diagnosticului de îngrijire formulat reprezintă “premisa ṣi garanṭia
calităṭii actului de îngrijire oferit” (31).

III.1.2. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI.PROCEDURI DE NURSING

Un rol foarte important în procesul de îngrijire al pacientului ce este diagonsticat cu

hepatită B cronică, îi revine asistentei medicale, care prin intervenții autonome şi delegate
participă activ la diagnosticarea, tratarea şi evitarea recurențelor. Astfel în vederea realizării
explorărilor, asistenul participă activ la proceduri atât invazive cât și noninvazive.
 A. PUNCŢIA VENOASĂ
Obiectivele procedurii
Crearea accesului la o venă pentru:
• recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator ;
• extragerea unei cantităţi de sânge;
• introducerea medicamentelor în circulaţia venoasă.
Pregătirea materialelor: Garou, mănuşi de unică folosinţă, seringi, ace, o canulă Buterfly
(fluturaş), sistem vacutainer (după scop), tampon, alcool, muşama, aleză, etichetă, eprubete,
bandă adezivă non alergică, formulare pentru laborator, alte materiale în funcţie de obiectivul
urmărit, tăviţa renală, recipient pentru colectarea materialelor.
Pregătirea pacientului
Verificaţi indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase
a) psihică:
- Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii ;
- Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură, anuntaţi-l că e puţin dureroasă;
- Explică pacientului că urmează să i se recolteze sânge sau că i se administrează
medicamente
- Incurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea;
- Intrebaţi-l dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată, dacă a simţit leşin, transpiraţie, stare de
greaţă, vărsătură ;
-se verifică dacă a respectat condiţiile impuse de recoltare: persoana nu a mâncat şi n-a băut
cel puţin 8 ore dacă examenul le necesită sau a întrerupt administrarea medicamentelor la
recomandarea medicului;
- Obţineţi consimţămantul informat.

b) fizică:
- Asiguraţi poziţia corespunzătoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul şi locul
puncţiei (decubit dorsal sau mai rar şezand)
- Examinaţi calitatea şi starea venelor şi alegeţi locul.
Efectuarea procedurii:
- Identificaţi pacientul
- Spălaţi mâinile şi puneţi mănuşile pentru a preveni contaminarea
- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele
de pe faţa dorsală a mâinii
- Puneţi muşamaua sub braţul pacientului
- Aplicaţi garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele garoului fiind direcţionate
departe de zona de puncţie, palpaţi vena,verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
- Montaţi seringa şi ataşaţi acul
- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul
- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare incercaţi următoarea tehnică:
a) Rugaţi pacientul să inchidă şi să deschidă pumnul
b) Daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se
umple venele, apoi reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe venă pentru a deveni mai vizibilă
c) Inlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'
- aseptizarea tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind mişcări circulare
de la centru în afară cu câţiva cm, pentru a evita introducerea potenţialei flore de pe piele în
interiorul vaselor pe perioada efectuării procedurii
- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele se intinde pielea
dreaptă pe venă
- Ţineţi acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi introduceţi-l la un unghi de 10-30°, de
deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziţie oblică
- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se intoarce prin lumenul acului avansaţi cu acul în
venă 1-2 cm
- În cazul recoltării continuaţi puncţia conform obiectivului: se alege primul tub şi se împinge
în holder apăsând cu degetele mijlociu şi arătător pe marginea holderului până ce partea
acului dublu dinspre tub străpunge diafragma de cauciuc a capacului tubului (acul trebuie să
înţepe zona centrală a capacului); vacuumul din tub extrage din venă cantitatea de sânge
prestabilită; se îndepărtează garoul (nu se lasă mai mult de 1 minut); când primul tub este plin
şi sângele nu mai curge, se scoate din holder şi din ac (apăsând cu degetul mare bordura
holderului); se umplu cu sânge celelalte tuburi conform recomandării şi respectând schema de
recoltare; tuburile cu anticoagulant se răstoarnă cu mişcări lente pentru a realiza un amestec
omogen
- Plasaţi un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor retrageţi acul cu seringa
- Aplicaţi o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei 2-3' sau până se opreşte
sângerarea; aceasta previne extravazarea în ţesuturile din jur, cu cauzarea hematomului
- După oprirea sângerării aplicaţi o bandă adezivă peste tampon
- Aplicaţi etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele bolnavului, proba recoltată,
secţia care trimite proba de sânge la laborator.
Îngrijirea pacientului :
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă
- Observaţi faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi măsuraţi pulsul
- Întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă
- Verificați locul puncției venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom
- Sfătuiţi pacientul să nu flecteze antebraţul pe braţ
Reorganizarea locului de muncă :
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale
- Îndepărtaţi manuşile, spălaţi mâinile
Notarea procedurii:
-Notaţi procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
- Notaţi data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la laborator
- Notaţi orice observaţie legat de starea şi reacţia pacientului
- Notaţi dacă puncţia a fost facută pentru recoltarea analizelor şi specificaţi ce probe aţi
recoltat, când au fost trimise la laborator
Evaluarea eficacităţii procedurii: Rezultate aşteptate/dorite:Pacientul are tegumente şi
mucoase normal colorate; semnele vitale sunt normale; pacientul a înţeles scopul puncţiei
venoase; pacientul nu a prezentat leşin, stare de greaţă, vomă, hematom.
Rezultate nedorite :leşinul, starea de greaţă sau vomă -anunţaţi medicul ; anxietatea -
discutaţi cu pacientul şi incurajaţi-l ; refuzul pacientului privind puncţia venoasă -anunţaţi
medicul ; extravazarea sângelui în ţesuturile din jur-hematomul-comprimaţi locul cu un
tampon steril- nu repetaţi înţepătura în aceeaşi zonă-aplicaţi compresă rece-aplicaţi unguente
care favorizează resorbţia ; hemoliza sângelui recoltat-repetaţi recoltarea cu acordul
pacientului ; recoltarea nu s-a făcut în condiţii corespunzătoare-infecţia- evitarea prin
efectuarea procedurii in siguranţă (37).

B.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

PUNCŢIEI BIOPSICE

Puncţia biopsică reprezintă introducerea unui ac special în ţesutul hepatic pentru

extragerea unui fragment.
Puncţia este de compentenţa medicului.
Scop/indicaţii
Stabilirea diagnosticului în:
- hepatomegalie de etiologie necunoscută;
- enzime hepatice crescute;
- suspiciune de tumori, metastaze;
- icter de etiologie necunoscută;
- suspiciune de hepatită.
Când se urmăreşte obţinerea unui fragment dintr-o anumită zonă se poate folosi ghidaj CT sau
RMN.
Materiale necesare:ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm), flacon cu lichid
conservant, gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau
2%), ace pentru injecţii subcutanate, seringa de 20 ml, mănuşi sterile pentru medic, mănuşi de
unică folosinţă pentru ajutor, câmp cu deschidere steril, câmp pentru tava de materiale,
materiale de dezinfecţie, materiale pentru pansament, tavă pentru materiale, tăviţă renală,
container pentru ace, colector pentru celelalte materiale.
Pentru supraveghere: aparat de tensiune automatic, puls-oximetru, cărucior pentru urgenţe,
posibilitate de oxigenoterapie.
Pregătirea pacientului:
- se face în prealabil un bilanţ al coagulării: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin
Rh, plachete sangvine;
- se verifică eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare - Medicul
poate efectua în prealabil o echografie abdominală pentru depistarea unor contra indicaţii
(ascită, leziuni vasculare);
- se linişteşte pacientul explicându-i derularea examenului şi modul de colaborare;
- se obtine consimţământul;
- pacientul nu mănâncă 12 ore;
- pentru combaterea anxietăţii se administrează un calmat cu 30 minute înainte de procedură;
- se informează pacientul că procedura durează aproximativ 15 minute.
Participarea asistentului medical la procedură:
- pacientul este aşezat în decubit dorsal sau în decubit lateral stâng;
- se face aseptizarea tegumentului;
- se protejează zona cu câmpul steril;
- medicul face anestezie locală;
- pacientul este pus să respire amplu, apoi este rugat să respire forţat şi să rămână în apnee;
- în expir blocat medicul introduce acul în spaţiul interconstal şi chiar mai jos în caz de
hepatomegalie importantă;
- se retrage acul şi pe locul puncției se aplică un pansament compresiv steril;
- fragmentul colectat este transferat din lumenul acului în flaconul cu lichid conservant şi
trimis la laborator.
Îngrijirea pacientului după puncţie:
- pacientul este instruit să rămână în repaos, 2 ore în decubit lateral drept pentru a reduce
riscurile hemoragiei şi ale scurgerii bilei, 4 ore în decubit dorsal;
- se supraveghează funcţiile vitale TA, P, R, T şi prezenţa durerii la intervale de 15 minute
apoi 30 şi o oră;
- dacă există risc de hemoragie, se pune o pungă cu gheaţă la locul puncţiei în hipocondrul
drept;
- se anunţă medicul dacă acuză: durere, greutate în expiraţie, cianoză deoarece pot apărea:
hemoragie, peritonită chimică;
- pacientul poate mânca după 2 ore de la efectuarea procedurii;
- la recomandarea medicului se pot administra hemostatice;
- la ieşire este sfătuit să evite efortul fizic (ridicarea greutăţilor) cel puţin o săptămână (37).

C. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL CU

ULTRASUNETE (ECHOGRAFICE)

Asistentul medical are rolul de a informa pacienții cu privire la modul desfășurării

procedurii, implicit asupra regulilor de pregătire pentru realizarea acestei investigații, dat fiind
faptul că un abdomen nedilatat de gaze si o vezică urinară plină, permit o bună vizualizare.
Este o metodă neinvazivă (fără riscuri) de vizualizare a organelor interne (ficat,
pancreas, veziculă biliară, splină, rinichi, vezică urinară, prostata la bărbat, uterul, ovarele si
trompele uterine la femeie) precum și a vaselor sangvine importante.
Rugăm pacientul să respecte următoarele reguli:
✓ Cu o zi înainte și în ziua echografiei nu consumați:
▪ alimente care vă balonează (fasole, varză, mazăre etc.)
▪ băuturi acidulate/carbogazoase (ex: apa minerală, sucuri acidulate) și
administrarea preparatelor ce absorb gazele intestinale (ex: cărbune
medicinal 2cpx3/zi)
✓ Cu 7-8 ore înainte de echografie nu mai mâncați. Puteți consuma doar apă plată.
✓ Cu 2 ore înainte obligatoriu consumati minim 500 ml apa plata (2 cani sau 3 pahare).
nu urinați (pentru a avea vezica urinară plină) (37).

D.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EFECTUAREA

EXAMENELOR CU IZOTOPI RADIOACTIVI (SCINTIGRAFIE)

Este examinarea cu radionuclizi care emit radiaţii gamma, care se pot pune în evidenţă
cantitativ şi calitativ cu ajutorul detectoarelor.
Radionuclizii prezintă afinitate pentru anumite organe, pentru ţesuturi, în care se
fixează.
Scop/indicaţii:
- detectarea modificărilor structurale ale unor organe bazată pe existenţa unor diferenţe de
concentraţie a materialului radioactiv în țesuturile normale şi anormale în ariile studiate;
- vizualizarea unor organe şi regiuni care nu pot fi văzute radiologic;
- depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor;
- diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne;
- monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a raspunsurilor la tratamente (iradiere, chimioterapie).

Se folosesc:
- substanţele marcate cu izotopi recomandate pentru un anumit tip de examen;
- substanţe care limitează fixarea izotopilor în alte organe (daca este cazul);
- materiale necesare administrării trasorilor (radionuclizilor);
- materiale de protecţie specifice serviciilor de medicină nucleară.
Pregătirea pacientului:
- se explică pacientului riscurile şi beneficiile;
- Beneficii:
- eliminarea substanţei radioactive se face relativ repede prin urină şi fecale;
- technetiu, cel mai utilizat trasor, se reduce dupa 6 ore şi dispare dupa 24 ore;
- metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte;
- iradierea este mai mică decât în cazul examinării radiologice
- Riscuri:
- un pericol radioactiv există dar este minim deoarece se folosesc doze foarte mici;
- uneori localizarea tumorilor este foarte dificilă, apar contururi neclare deoarece ţesutul
normal din jur absoarbe radionuclidul;
- se evaluează starea pacientului pentru a se stabili dacă:
- se poate deplasa singur sau are nevoie de fotoliu rulant;
- prezintă constrangeri fizice: sonda, pungi de colectare a urinii, linie venoasă, sonda
nazogastrică şi necesită precauţii;
- este diabetic și trebuie să ia medicamente;
- necesită alte examene scintigafrice pentru a stabili ordinea executării (scintigrafa se face
înaintea altor examene radiologice cu substanţe pe baza de iod);
- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;
- se îndepartează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare;
- la femeile de vârstă fertilă se face examenul ginecologic;
- dacă pacienta alăptează se apreciază riscurile și beneficiile. Când examenul se
impune, pacienta nu va alăpta 2-3 zile (37).

III.2.PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Planul de îngrijire este un document medical completat de către asistentul medical și

care nu este parte din foaia de observație a pacientului, dar care se alatură foii de observație
clinică generală. Se utilizează doar în cadrul spitalizării continue. Planul de îngrijire este
formă tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și care poate să fie în forme diferite, dar să
cuprindă 4 categorii de informații: diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de
dependență, obiectivele de îngrijire, intervențiile și evaluarea.

Astfel, planul de îngrijire reflectă procesul de îngrijire după teoria V. Henderson, ce

cuprinde cele 14 nevoi ale individului.

Nevoia fundamentală
1. A respira și a avea o bună circulație
2. A comunica
3. A se alimenta și hidrata
4. A elimina
5. A se mișca și a avea o bună postură
6. A dormi și a se odihni
7. A se îmbrăca și dezbrăca
8. A-ți menține temperatura corpului în limite normale
9. A fi curat, îngrijit, a-ți proteja tegumentele și mucoasele
10. A evita pericolele
11. A-ți practica religia
12. A fi util (a fi preocupat în vederea realizărilor)
13. A se recrea
 14. A învăța să-și gestioneze sănătatea

Beneficiarii direcți sunt pacienții, prin timpul mărit acordat evaluării lor și prin îngrijirile
personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire.

Problema de îngrijire se definește ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament

sau o atitudine nefavorabilă sănătății sau satisfacerii nevoilor sale.
III.2.1.CAZ CLINIC NUMᾸRUL 1

Pacient - F.E.
Sex – F.
Vârstă - 42 ani.
Domiciliu – IAṢI.
Ocupaṭie – coafeză.

DATE GENERALE LA INTERNARE

Data internării - 6.01.2020 Ora – 9:00

Talie - 165 cm.
Greutate - 60 kg.
Temperatura - 36,7.
TA - 120/70 mmHg.
Puls - 80/minut.
Dieta obiṣnuită - nu o respectă riguros, aport redus de grăsimi.
Alergii - nu se ṣtie.
Antecedente heredo- colaterale – nesemnificative.
Antecedente personale fiziologice – PM= 12 ani, S= 2, NN= 2.
Antecedente personale patologice – colon iritabil, 2015- hepatită virală B.

Motivele internării:
- astenie fizică ṣi psihică;
- inapetenṭă;
- greaṭă, vărsături;
- pierdere în greutate;
- balonări postprandiale;
- dureri epigastrice ṣi în hipocondrul drept;
- gingivoragii, epistaxis;
- constipaṭie habituală;

Istoricul bolii:

Pacientă în vârstă de 42 ani, acuză de câteva zile dureri în hipocondrul drept, lipsa
poftei de mâncare, greaṭă, vărsături, pierdere în greutate. Prezenṭa sindromului hemoragipar ṣi
astenia marcată o determină să se interneze în clinica de boli infecṭioase pentru precizare
investigaṭii ṣi tratament.

Medicamente folosite - ocazional Algocalmin pentru dureri.

Observaṭii asupra stării de sănătate actuale a pacientului:

➢ Starea generală - influenṭată, astenie fizică ṣi psihică;
➢ Starea de nutriṭie - apetit scăzut, a scăzut în greutate ~5 kg într-o lună;
➢ Status ganglionar - ganglioni superficiali nepalpabili;
➢ Status muscular- muṣchi normotoni, normokinetici;
➢ Status osteo-articular - aparent integru;
 ➢ Status respirator - respiraṭie liniṣtită, fără efort. FR=16r/ minut;
➢ Status cardio-vascular - zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=120/70mmHg,
PP= 78p/ minut;
➢ Status gastro-intestinal - greaṭă, vărsături, abdomen meteorizat, dureri epigastrice,
hepatomegalie;
➢ Status uro-genital - micṭiuni fiziologice, urini de aspect normal;
➢ Status neurologic - orientat temporo-spatial faṭă de propria persoană ṣi cei din jur,
fără deficiețe senzoriale.

Obiceiuri:
➢ Igienice - duṣ în fiecare dimineaṭă, periajul dinṭilor dimineaṭa ṣi seara;
➢ Odihnă ṣi somn - doarme 6 ore/noapte cu treziri repetate;
➢ Alimentaṭia - inapetenṭă, orar neregulat, mănâncă una sau două mese
principale pe zi;
➢ Statusul activităṭii fizice - independentă, activitate fizică în limita efortului
tolerat;
➢ Eliminare fecală - tranzit intestinal încetinit, are scaun la 2-3 zile;
➢ Eliminare urinara - de 4-5 ori pe zi;
➢ Deprinderi pentru menṭinerea stării de sănătate:
➢ Control medical la medicul de familie;
➢ Nu fumează;
➢ Nu consumă alcool.

Condiṭii de viaṭă ṣi de muncă: activă, programul de lucru încărcat cu orar neregulat.

Este coafeză la un centru privat, locuieṣte împreună cu soṭul ṣi cele două fiice într-un
apartament cu două camere, ducând o viaṭă modestă din punct de vedere financiar.

Programul de activitate zilnică: este impredictibil, în funcṭie de numărul de clienṭi,

activităṭile casnice ṣi familiale dificil de planificat anticipat.

Status mental ṣi emoṭional: este în general o persoană calmă, dar în ultimul timp se
simte stresată împărṭindu-se greu între sarcinile de serviciu ṣi activitătile casnice ṣi familiale.

Dificultăṭi de învăṭare - nici una.

Planificarea externării: spitalizare estimată la 7 zile cu dispensarizarea în ambulator

de către medicul de familie ṣi medicul specialist de boli infecṭioase, necesită supraveghere
ulterioară pentru folosirea complianṭei faṭă de regimul igieno-dietetic ṣi medicamentos, se
recomandă evitarea efortului fizic ṣi a poziṭiei ortostatice prelungite, evitarea stresului fizic ṣi
emoṭional.

Sursa informaṭiilor: pacientă.

DIAGNOSTIC MEDICAL: HEPATITᾸ CRONICᾸ CU VIRUS B

EXPLORᾸRI:

Echografie abdominală:
Ficat moderat mărit hiperecogen, CBIH si CBEH nedilatate, vezica biliară nedilatată
fără calculi; rinichi, splină, pancreas normale.

Analize de laborator:
➢ Hematii=4020000/mmc;
➢ Hb=13,8g/dl;
➢ Ht=40%;
➢ Leucocite=5600/mmc;
➢ Formula leucocitară:
➢ PN=40%;
➢ E=4%;
➢ L=49%;
➢ M=7% ;
➢ Trombocite= 120000/mmc;
➢ I.Quick=75%;
➢ Fibrinogen=1,80;
➢ Colesterol=193mg%;
➢ FA=275ui/l;
➢ GGT=8u/l;
➢ TGP=76ui;
➢ TGO=58ui;
➢ Bilirubină=27mg;
➢ Proteine totale=60,3%o;
➢ Serine=40,3; α1=5; α2=12; β=13; µ=21,7;
➢ Glicemia=0,66mg%;
➢ uree=32mg%;
➢ Ca=9,04mg%;
➢ Mg=2,16mg%;
➢ RA=21,7mEq/l;
➢ K=4,2mEq/l;
➢ AgHBs=pozitiv;
➢ Ac.totali anti HBc=pozitivi.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
✓ Entecavir: 0,5 mg pe zi;
✓ hepatoprotectoare: Silimarină tb.III ; Liv52 tb.III administrate p.o. câte un
comprimat de 3 ori pe zi;
✓ tryenzime tb. III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ coleretice: Colebil tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ Piafen administrate p.o. câte un comprimat la nevoie pentru dureri;
✓ hepatotrofice: Arginina fl I (250ml) administrată în perfuzie;
 ✓ Aspatofort f II (20ml) administrate în perfuzie cu glucoză 10% 500ml;
✓ vit.B1 f.I (2ml), vit.B6 f.I (2ml), vit.C f.I (5ml) administrate în perfuzie;
✓ Metoclopramid f.I (2ml) administrată în perfuzie;
✓ Fitomenadion f.I (2ml), etamsilat f.I (2ml) administrate în perfuzie;
✓ Luminal 0,10 tb.I cu 30 minute înainte de culcare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
1. Alterarea stării de Ameliorarea stării -administrarea de lichide Restabilirea toleranṭei
nutriṭie cauzată de de nutriṭie cu reci (ceaiuri, compoturi), digestive cu reluarea
suferinṭa hepatică revenirea poftei de acidifiate cu lămăie progresivă a
manifestată prin mâncare prin: pentru stimularea alimentaṭiei în 24 de
inapetenṭă, scădere în ~asigurarea unui apetitului ṣi combaterea ore.
greutate ṣi tulburări aport caloric ṣi greṭii. Revenirea la normal a
gastro-intestinale. nutritiv suficient pe -asigurarea unei diete stării de nutriṭie în 48
24 de ore (1500- complete ṣi echilibrată în de ore.
2000 calorii) principii alimentare cu
~asigurarea unui suplimente vitaminice.
aport hidric (2000- -mesele vor fi frecvente(
2500ml) suficient 5-6 pe zi), reduse
pentru a evita cantitativ, aranjate estetic
eventualele ṣi preparate în mod
dezechilibre. dietetic.
Planificarea -supravegherea pacietei:
împreună cu orarul meselor, regimul Starea de greaṭa ṣi
pacienta a dietei ce dietetic, greutatea vărsăturile s-au
trebuie respectate corporal. diminuat până la
pe durata -ajutarea pacientei în dispariṭie.
spitalizării. timpul vărsăturii prin
protejarea cu muṣama ṣi
aleză, poziṭionarea
capului într-o parte, A înṭeles restricṭiile
sprijinirea ei în timpul dietetice pentru
vărsăturii, educarea menṭinerea unei bune
Obṭinerea pentru confort psihic stări de nutriṭie ṣi a
complianṭei faṭă de sugerăndu-i să inspire stării de bine în
regimul dietetic profund, oprirea aportului general.
hepatic, schimbarea p.o. pănă la revenirea la
stilului de viaṭă prin starea iniṭială.
respectarea - aplic tratamentul
restricṭiilor medicamentos antiemetic
dietetice, reducerea recomandat de medic;
stresului fizic ṣi - administrez vitamine la
emoṭional. indicaţia medicului (B1,
B6,C)
2. Alterarea integrităṭii Ameliorarea -se supravegheză aspectul Remisiunea
mucoasei orale ṣi sindromului ṣi integritatea mucoaselor epistaxisului în 5
nazale cauzată de hemoragipar prin ṣi se notează în foaia de minute.
suferinṭa hepatică prin remisiunea observaṭie a apariṭiei
tulburări de coagulare epitaxisului în sângerărilor gingivale ṣi Pacienta îṣi continuă
manifestată prin câteva minute ṣi nazale. toaleta mucoasei cu
gingivoragii ṣi prevenirea -încurajează comunicarea respectarea măsurilor
epistaxis. gingivoragiilor prin pacientei pentru a afla preventive.
evitarea periajului cauza ṣi a-i asigura un
prea dur. climat de calm, înṭelegere
Dialogul cu ṣi siguranṭă.
pacienta prin -se recomandă pacientei
explicarea adecvată suflarea blândă a nasului,
ṣi adaptată a cauzei compresiunea narinei 5-
bolii, evoluṭiei ei ṣi 10 minute pănă la
complicaṭiilor remisiunea epistaxisului;
posibile. eventual aplicarea locală
de

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
de hemostatice.
-se explică necesitatea de
a-ṣi efectua toaleta orală
cu o periuṭă de dinṭi
moale prin periaj blând.

-recoltarea de sânge
venos pentru analize de
laborator.
-administrarea medicaṭiei
conform indicaṭiilor.

-se informează pacienta

despre cauzele cele mai
frecvente ṣi inofensive ce
pot determina sângerări
cu uṣurinṭă.
3. Alterarea Asigurarea -se asigura confortul prin Pacienta declară
confortului fizic confortului fizic repaos ameliorarea durerii.
cauzată de prezenṭa pentru scăderea în la pat într-o poziṭie cât
hepatomegaliei intensitate a durerii mai comodă timp de 10-
manifestată prin dureri ṣi ameliorarea 12 ore pe zi.
în hipocondrul drept. disconfortului. -se observă, notează ṣi se
urmăreṣte durerea funcṭie
de sediu, iradiere,
intensitate.
-se urmăreṣte regimului
de cruṭare a ficatului.
-manifestă înțelegere faṭă
de suferinṭa pacientei ṣi
se încearcă distragerea
atenṭiei pacientei în alte
direcṭii pentru diminuarea Cunoaṣte ṣi aplică
Pacienta să durerii. corect tehnicile de
cunoască tehnici -reduce intensitatea relaxare.
noninvazive de durerii prin tehnici de Pacienta resimte
ameliorare a relaxare care reduc ṣi starea de confort.
durerii. starea de anxietate.
-se explică necesitatea
alternării unui program de
activitate, cu evitarea
stresului ṣi efortului fizic A înṭeles necesitatea
intens, cu cel de odihnă. respectării repaosului
Dialogul cu -favorizează comunicarea ṣi reducerea stresului.
pacienta ṣi cu pacienta pentru
necesitatea de a exprimarea durerii ṣi îi
respecta programul furnizează informaṭii
terapeutic pentru a necesare pentru evitarea
evita disconfortul factorilor agravanṭi.
produs de durere. -se asigură condiṭii de
 mediu necesare pentru
confort: reducerea
zgomotelor, evitarea
discuṭiilor cu voce tare,
trântitul uṣilor, adoptarea
poziṭii comode pe saltele

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
confortabile.
-se administrează
analgezicul la indicaṭia
medicului.
4. Alterarea somnului Ameliorarea stării -asistenta observă orarul Dispariṭia oboselii.
cauzată de afecṭiunea de somn prin de somn, calitatea lui ṣi Pacienta se simte
hepatică ṣi schimbarea crearea de condiṭii întocmeṣte un program de odihnită după 8 ore
mediului manifestată favorabile pentru ca odihnă pentru pacientă. de somn.
prin insomnie, pacienta să aibă un
oboseală. somn normal în -se crează condiṭii
următoarele 24 de favorabile odihnei printr-
ore un mediu
confortabil:reducerea
zgomotelor, aerisirea
salonului, se asigură
confortul prin igiena
corporală
corespunzătoare ṣi
lenjerie curată,
temperatură adecvată în
salon, saltele confortabile.

-se înlocuieṣte somnul de

zi al pacientei cu activităṭi
liniṣtite, citit.

-se învaṭă pacienta tehnici

de relaxare, exerciṭii
respiratorii care să
favorizeze ritualul
adormirii.
-se învaṭă pacienta dacă
se trezeṣte în timpul
nopṭii sau prea devreme
să se ridice din pat, să
asculte muzică sau să
citească, după care să se Prezintă o stare de
Realizarea culce din nou, fără să se confort fizic ṣi psihic.
împreună cu streseze în acele moment
pacienta a unui ca nu mai are somn.
program de -pacienta este ajutata să
activităṭi ṣi de îṣi planifice activitătiile
odihnă cotidiene pentru a-ṣi face
timp ṣi pentru odihnă.
-se explică necesitatea de
a avea perioade de Pacienta a înṭeles
destindere ṣi de relaxare. necesitatea respectării
-recomandă stimularea odihnei ṣi aplică
Educarea pacientei non medicamentoasă a tehnici favorabile
pentru respectarea somnului de noapte cu o adormirii.
orarului de somn, baie caldă, lapte cald.
evitarea consumului -educă pacienta în sensul
de alcool, a menṭinerii unei vieṭi
drogurilor hipnotice ordonate prin stabilirea
 . unui orar de odihnă ṣi
somn, trezirea zilnică

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
la aceeaṣi oră ṣi evitarea
somnului prelungit în
zilele libere; mese
regulate ṣi seara să evite
mesele copioase; să evite
alcoolul ṣi cofeina; să
evite stresul ṣi oboseala.
-la indicaṭia medicului
administrează
fenobarbital 0,10 tb.I.

5. Scăderea toleranṭei Ameliorarea stării -se asigură pacientei o Diminuarea până la

la efort cauzată de fizice ṣi a dietă bogată în proteine ṣi dispariṭie a
suferinṭa hepatică sindromului astenic glucide, cu suplimente sindromului astenic
manifestată prin prin asigurarea unei vitaminice (vit.A, B, C,K, după 48 de ore.
astenie fizică ṣi diete adecvate ṣi Ac. folic) conform Pacienta resimte o
psihică. limitarea efortului indicaṭiilor. stare de bine atât
fizic. -se asigură un repaos fizică cât ṣi psihică.
Planificarea postprandial ṣi condiṭiide Pacienta ṣi-a restabilit
împreună cu mediu necesare. toleranṭa la efort.
pacienta a unui -se recomandă odihnă în
program echilibrat clinostatism 10-12 ore pe
cu respectarea zi.
orarului de mese ṣi -se explică necesitatea
A înṭeles necesitatea
de somn. alternării perioadelor de
respectării dietei ṣi
activitate cu cele de
repaosului.
Obṭinerea odihnă prin stabilirea
complianṭei unui orar ce trebuie
pacientei pentru un respectat.
regim de viaṭă care -se recomandă creṣterea
să permită progresivă a duratei ṣi
menṭinerea unei intensităṭii efortului în
stări de sănătate limita toleranṭei.
optime.

6. Risc crescut pentru Identificarea -recoltarea de analize ṣi Diminuarea

sângerări ṣi leziuni riscurilor potenṭiale tratament medicamentos sindromului
cutanate cauzate de care pot determina conform recomandărilor. hemoragipar.
suferinṭa hepatică apariṭia sângerărilor -se supraveghează Are complianṭă
manifestate prin mucoselor ṣi aspectul ṣi integritatea pentru regimul igienic
tulburări ale leziunilor cutanate. tegumentelor ṣi se ṣi terapeutic.
coagulării. notează apariṭia sângerării
mucoaselor ṣi a
echimozelor în foaie.
-se asigură toaleta orală
cu o perie de dinṭi moale,
prin periaj blând.
-se recomandă suflarea
blândă a nasului,
compresiunea narinei 4-
10 minute, eventual se
aplică local hemostatice.
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
0 1 2 3
7. Risc crescut pentru Combaterea -se recomandă un regim Normalizarea
constipaṭie cauzată de constipaṭie ṣi adecvat ce conṭine: fibre tranzitului intestinal.
reducerea peristalticii reluarea tranzitului alimentare, miere de A prezentat scaun în
intestinale, inactivităṭii intestinal în albine cu apă ṣi o următoarele 24 de
fizice, schimbarea următoarele 24 de cantitate suficientă de ore.
mediului. ore. lichide.
-se recomandă
combaterea
sedentarismului prin
stabilirea unui program
de exerciṭii fizice.
Stabilirea unui -asistenta stabileṣte un
program regulat de program regulat de
eliminare. eliminare (în special
Respectarea dimineaṭa la trezire),
recomandărilor urmăreṣte ṣi noteza în
privind dieta ṣi foaia de observaṭie
măsurile de igienă scaunul.
pe perioada -administrare de laxative
postspitalizării. la indicaṭia medicului:
supozitoare cu glicerină,
dulcolax tb.II seara,
eventual clismă
evacuatoare.

8. Posibilă menṭinere Dialogul cu -educarea pacientei Învăṭarea restricṭiilor

nesatisfăcătore a stării pacienta ṣi pentru menṭinerea stării dietetic, necesitatea
de sănătate cauzată de explicarea adecvată de sănătate cu privire la respectării odihnei,
cunoaṣterea a cauzei bolii, restricṭiile dietetice: evitarea stresului.
insuficientă a bolii, evoluṭiei procesului evitarea alimentelor Interes cu privire la
activităṭii fizice hepatic, importanṭa codimentate, flatulente, îmbunătăṭirea stării de
premise, a dietei ṣi a dietei, a repaosului grase sănătate prin
medicaṭiei. ṣi terapie -recomandă pacientei să schimbarea stilului de
farmacologice ṣi respecte orele de viaṭă.
învăṭarea masă,acestea fiind cât
restricṭiilor dietetic mai frecvente, dar reduse
ṣi fizice. cantitativ ṣi repaosul
Aderenṭa la regimul postprandial.
dietetic ṣi evitarea -pacienta să respecte un
automedicaṭiei. orar regulat de viaṭă cu
Schimbarea stilului reducerea stresului fizic
de viaṭă: repaos, ṣi emoṭional ṣi limitarea
dietă, reducerea activităṭii fizice ṣi să
stresului fizic ṣi evite automedicaṭia ṣi alte Obṭinerea complianṭei
pacientei pentru
emoṭional. erori terapeutice la
regimul terapeutic pe
domiciliu.
durata spitalizării ṣi
-respectarea programului
după externare.
terapeutic individual:
medicaṭie, vizite,
dispensarizare pentru
controlul funcṭiei
hepatice.

III.2.2.CAZ CLINIC NUMᾸRUL 2

Pacient - M.V.
Sex – M.
Vârsta - 37 ani.
Domiciliu - TG. NEAMṬ.
Ocupaṭie – muncitor.

DATE GENERALE LA INTERNARE

Data internării - 02.06.2020 Ora- 15.30.

Talie - 178 cm.
Greutate - 85 kg.
Temperatura - 36,8°C.
TA - 120/80 mmHg.
Puls - 90/minut.
Alergii - nu se ṣtie.
Antecedente heredo-colaterale – tatăl 62 ani cu HTA, mama 60 ani cu HTA.
Antecedente personale fiziologice ṣi patologice – la 6 ani apendicectomie.
01. 01.2017- hepatita cronică cu virus B.

Motivele internării:
- astenie fizică ṣi psihică;
- fatigabilitate;
- greaṭă, vărsături;
- hepatalgii;
- balonări postprandiale, pirozis;
- dureri epigastrice ṣi în hipocondrul drept.

Istoricul bolii:
Pacient în vârstă de 37 ani, fără antecedente patologice semnificative până în ianuarie
2017, când la un control periodic se detectează valori crescute ale transaminazelor ṣi este
diagnosticat la I.G.H. cu Hepatită cronică cu virus B. Se prezintă pentru hepatalgii, astenie,
inapetenṭă, acuză dureri la nivelul hipocondrului drept ṣi pentru valori mari ale
transaminazelor (TGP=778ui/l, TGO=378ui/l, GGT=163ui/l) detectate la Tg. Neamṭ.
Spitalizări anterioare - 2 spitalizări:
- 1986 pentru apendicectomie;
- 2017 pentru hepatită cronică cu virus B.
Medicamente folosite – Liv 52 tb.III/zi Silimarină tb.III/zi.

Observaṭii asupra stării de sănatate actuale a pacientului:

➢ Starea generală - satisfăcătoare, astenie fizică ṣi psihică;
➢ Starea de nutriṭie – bună;
➢ Status ganglionar - ganglioni superficiali nepalpabili;
➢ Starea tegumentelor ṣi mucoaselor- palide, subicter sclera;
➢ Status muscular - muṣchi nomotoni, normokinetici;
➢ Status osteo-articular - aparent integru;
➢ Status respirator - respiraṭie liniṣtită, fără efort, FR=18r/ minut;
➢ Status cardio-vascular - zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=120/80mmHg,
PP= 90p/ minut;
➢ Status gastro-intestinal - pirozis, abdomen meteorizat, dureri epigastrice ṣi în
hipocondrul drept, hepatomegalie;
➢ Status uro-genital - micṭiuni fiziologice, urini de aspect normal;
➢ Status neurologic - orientat temporo-spaṭial, faṭă de propria persoană ṣi cei din jur,
fără deficite senzoriale.

Obiceiuri:
➢ Igienice - duṣ în fiecare dimineaṭă, periajul dinṭilor dimineaṭa ṣi seara;
➢ Odihnă ṣi somn - insomnii, doarme căteva ore pe noapte;
 ➢ Alimentaṭia - mănâncă condimentat ṣi preferă mâncărurile cu aport crescut de
grăsimi, consumă ocazional alcool ṣi cafea, fumător ~ 10 ṭigări/zi;
➢ Statusul activităṭii fizice - independent, activitate fizică în limita efortului
tolerat;
➢ Eliminare fecală - tranzit intestinal, are 1 scaun pe zi;
➢ Eliminare urinară - de 4-5 ori pe zi, aspectul normal al urinii.

Deprinderi pentru menṭinerea stării de sănătate:

Control medical la medicul de familie.

Condiṭii de viaṭă ṣi de muncă: activ, programul de lucru încărcat cu orar neregulat,

lucrează ca muncitor la CFS - Tg. Neamṭ cu răṣini sintetice, locuieṣte împreună cu soṭia ṣi
cele două fiice într-un apartament cu patru camere.

Programul de activitate zilnică: este 8 ore de muncă la serviciu, activităṭile casnice

ṣi familiale dificil de planificat.

Status mental ṣi emoṭional: este în general o persoană calmă, dar în ultimul timp se
simte stresată împărṭindu-se greu între sarcinile de serviciu ṣi activitătile casnice ṣi familiale.

Dificultăṭi de învăṭare - nici una.

Planificarea externării: spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator

de către medicul de familie ṣi medicul specialist de boli infecṭioase, necesită supraveghere
ulterioară pentru folosirea complianṭei faṭă de regimul igieno - dietetic ṣi medicamentos, se
recomandă evitarea efortului fizic ṣi a poziṭiei ortostatice prelungite, evitarea stresului fizic ṣi
emoṭional.

Sursa informaṭiilor: pacientul.

DIAGNOSTIC MEDICAL: HEPATITᾸ CRONICᾸ CU VIRUS B

EXPLORᾸRI:

Echografie abdominală:
Ficat hiperreflectiv difuz, CBIH si CBEH nedilatate, vezica biliara nedilatată fără
calculi, colecist alungit fără pereṭi îngroṣaṭi, rinichi, splină, pancreas normale. Absenṭa
lichidului de ascită.
Analize de laborator:
➢ Hematii=4320000/mmc;
➢ Hb=14,5g/dl;
➢ Ht=42%,
➢ Leucocite=4600/mmc;
➢ Formula leucocitară:
➢ PN=40%,
➢ E=4%, L=48%;
➢ M=8% ;
➢ Trombocite= 105000/mmc;
➢ I.Quick=75%
➢ Fibrinogen=180mg%;
➢ Colesterol=197mg%;
➢ FA=277ui/l;
➢ GGT=98u/l;
➢ TGP=276ui;
➢ TGO=168ui;
➢ Bilirubină=28mg;
➢ Proteine totale=79,50%o;
➢ Serine=40,8; α1=5; α2=12; β=10; µ=22,7;
➢ Glicemia=0,76mg%;
➢ uree=30mg%;
➢ Ca=9,04mg%;
➢ Mg=2,16mg%;
➢ RA=21,7mEq/l;
➢ K=4,2mEq/l;
➢ AgHBs=pozitiv;
➢ Ac.totali anti HBc=pozitivi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
✓ Entecavir: 0,5 mg pe zi;
✓ hepatoprotectoare: Silimarină tb.III ; Liv52 tb.III administrate p.o. câte un
comprimat de 3 ori pe zi;
✓ tryenzime tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ coleretice: Colebil tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ Piafen administrate p.o. câte un comprimat la nevoie pentru dureri;
✓ hepatotrofice: Arginina fl I (250ml) administrată în perfuzie;
✓ Aspatofort f II (20ml) administrate în perfuzie cu glucoză 10% 500ml;
✓ vit.B1 f.I (2ml), vit.B6 f.I (2ml), vit.C f.I (5ml) administrate în perfuzie;
✓ antispastic: Scobutil tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ Luminal 0,10 tb.I cu 30 minute înainte de culcare. PLAN DE
ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
0 1 2 3
1. Alterarea stării de Ameliorarea -administrarea de lichide Restabilirea
nutriṭie cauzată de statusului reci (ceaiuri, compoturi), toleranṭei digestive
suferinṭa hepatică nutriṭional. acidifiate cu lămăie cu reluarea
manifestată prin pentru stimularea progresivă a
tulburări gastro- apetitului. alimentaṭiei în 24 de
intestinale. -asigurarea unei diete, ore.
Planificarea completă ṣi echilibrată în Revenirea la normal
împreună cu principii alimentare cu a stării de nutriṭie în
pacientul a dietei suplimente vitaminice. 48 de ore.
ce trebuie -mesele vor fi frecvente(
respectate pe durata 5-6 pe zi), reduse
spitalizării. cantitativ, aranjate
estetic ṣi preparate în
mod dietetic.
-supravegherea A înṭeles restricṭiile
Obṭinerea pacientului: orarul dietetice pentru
complianṭei faṭă de meselor, regimul menṭinerea unei bune
regimul dietetic dietetic, greutatea stări de nutriṭie ṣi a
hepatic, schimbarea corporal. stării de bine în
stilului de viaṭă - aplic tratamentul general.
prin respectarea medicamentos
restricṭiilor dietetic, antiemetic recomandat
reducerea stresului de medic;
fizic ṣi emoṭional. - administrez vitamine la
indicaţia medicului (B1,
B6,C)
2. Alterarea confortului Asigurarea -sfătuirea pacientului să Pacientul declară
fizic cauzată de prezenṭa confortului fizic stea în repaos în timpul ameliorarea durerii.
hepatomegaliei pentru scăderea în durerilor abdominal.
manifestată prin dureri intensitate a durerii -se asigură confortul prin Pacientul resimte
în hipocondrul drept. ṣi ameliorarea repaos la pat într-o starea de confort.
disconfortului. poziṭie cât mai comodă
timp de 10-12 ore pe zi.
-se observă, notează ṣi se
urmăreṣte durerea
funcṭie de sediu,
iradiere, intensitate.
-se administrează
antispastice la
recomandarea
Pacientul să medicului. Cunoaṣte ṣi aplică
cunoască tehnici -se urmăreṣte regimului corect tehnicile de
noninvazive de de cruṭare a ficatului. relaxare.
ameliorare a -manifestă întelegere
durerii. faṭă de suferinṭa
pacientului ṣi se încearcă
distragerea atenṭiei
pacientului în alte
direcṭii pentru
diminuarea durerii.
-reduce intensitatea
durerii prin tehnici de
relaxare care reduc ṣi
starea de anxietate.
-se explică necesitatea A înṭeles necesitatea
Dialogul cu alternării unui program respectării repaosului
pacientul ṣi de activitate, cu evitarea ṣi reducerea
necesitatea de a stresului ṣi efortului fizic stresului.
respecta programul intens, cu cel de odihnă.
-favorizează
comunicarea cu
pacientul pentru
exprimarea durerii ṣi îi
furnizează
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
0 1 2 3
terapeutic pentru a informaṭii necesare
evita disconfortul pentru evitarea factorilor
produs de durere. agravanṭi.
-se asigură condiṭii de
mediu necesare pentru
confort: reducerea
 zgomotelor, evitarea
discuṭiilor cu voce tare,
trăntitul uṣilor, adoptarea
poziṭii comode pe saltele
confortabile.
-se administrează
analgezicul la indicaṭia
medicului.
3. Alterarea somnului Ameliorarea stării -asistenta observă orarul Pacientul se simte
cauzată de afecṭiunea de somn prin de somn, calitatea lui ṣi odihnită după 8 ore
hepatică ṣi schimbarea crearea de condiṭii întocmeṣte un program de somn.
mediului manifestată favorabile pentru de odihnă pentru
prin insomnie. ca pacientul să aibă pacient.
un somn normal în -se crează condiṭii
următoarele 24 de favorabile odihnei printr-
ore. un mediu confortabil:
reducerea zgomotelor,
aerisirea salonului, se
asigură confortul prin
igiena corporală
corespunzătoare ṣi
lenjerie curată,
temperatură adecvată în
salon, saltele
confortabile.
-se înlocuieṣte somnul
de zi al pacientului cu
activităṭi liniṣtite, citit.
-se învaṭă pacientul
tehnici de relaxare,
exerciṭii respiratorii care
să favorizeze ritualul
adormirii.
-se învaṭă pacientul dacă
se trezeṣte în timpul
nopṭii sau prea devreme
să se ridice din pat, să
asculte muzică sau să Pacientul a înṭeles
Realizarea citească, după care să se necesitatea
împreună cu culce din nou, fără să se respectării odihnei ṣi
pacientul a unui streseze în acele aplică tehnici
program de momente că nu mai are favorabile adormirii.
activităṭi ṣi de somn.
odihnă. -pacientul este ajutat să
îṣi planifice activitătiile
cotidiene pentru a-ṣi face
timp ṣi pentru odihnă.
-se explică necesitatea
de a avea perioade de
destindere ṣi de relaxare.
-recomandă stimularea
non medicamentoasă a
somnului de noapte cu o
baie caldă, lapte cald.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
Educarea -educă pacientul în Prezintă o stare de
pacientului pentru sensul menṭinerii unei confort fizic ṣi
respectarea orarului vieṭi ordonate prin psihic.
de somn, evitarea stabilirea unui orar de
consumului de odihnă ṣi somn, trezirea
alcool. zilnică la aceeaṣi oră ṣi
evitarea somnului
 prelungit în zilele libere;
mese regulate ṣi seara să
evite mesele copioase; să
evite alcoolul ṣi cofeina;
să evite stresul ṣi
oboseala.
-la indicaṭia medicului
administrează
fenobarbital 0,10 tb.I.
4. Scăderea toleranṭei la Ameliorarea stării -se asigură pacientului o Diminuarea până la
efort cauzată de suferinṭa fizice ṣi a dietă bogată în proteine dispariṭie a
hepatică manifestată prin sindromului astenic ṣi glucide, cu suplimente sindromului astenic
astenie fizică ṣi psihică. prin asigurarea unei vitaminice (vit.A, B, după 48 de ore.
diete adecvate ṣi C,K, Ac. folic) conform
limitarea efortului indicaṭiilor.
fizic. -se asigură un repaos Pacientul resimte o
Planificarea postprandial ṣi condiṭii stare de bine atât
împreună cu de mediu necesare. fizică cât ṣi psihică.
pacientul a unui -se recomandă odihnă în Pacientul ṣi- a
program echilibrat clinostatism 10-12 ore restabilit toleranṭa la
cu respectarea pe zi. efort.
orarului de mese ṣi -se explică necesitatea A înṭeles necesitatea
desomn. alternării perioadelor de respectării dietei ṣi
Obṭinerea activitate cu cele de repaosului.
complianṭei odihnă prin stabilirea
pacientului pentru unui orar ce trebuie
un regim de viaṭă respectat.
care să permită -se recomandă creṣterea
menṭinerea unei progresivă a duratei ṣi
stări de sănătate intensităṭii efortului în
optime. limita toleranṭei.

5. Posibilă menṭinere Dialogul cu -educarea pacientului Învăṭarea restricṭiilor

nesatifăcătoare a stării pacientul ṣi pentru menṭinerea stării dietetice, necesitatea
de sănătate cauzată de explicarea adecvată de sănătate cu privire la respectării odihnei,
cunoaṣterea insuficientă a cauzei bolii, restricṭiile dietetice: evitarea stresului.
a bolii, activităṭii fizice evoluṭiei procesului evitarea alimentelor
premise, a dietei ṣi a hepatic, importanṭa codimentate, flatulente,
medicaṭiei. dietei, a repaosului grase, evitarea modului
ṣi terapie de pregătire nasanogen. Obṭinerea
farmacologice ṣi -recomandă pacientului complianṭei
învăṭarea să respecte orele de pacientului pentru
restricṭiilor dietetic masă, acestea fiind cât regimul terapeutic pe
ṣi fizice. mai frecvente, dar durata spitalizării ṣi
Aderenṭa la reduse cantitativ ṣi după externare.
regimul dietetic ṣi repaosul postprandial.
evitarea -întreruperea fumatului,
automedicaṭiei. evitarea consumului de
alcool.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
Schimbarea stilului -pacientul să respecte un Interes cu privire la
de viaṭă: repaos orar regulat de viaṭă cu îmbunătăṭirea stării
dietă, reducerea reducerea stresului fizic de sănătate prin
stresului fizic ṣi ṣi emoṭional ṣi limitarea schimbarea stilului
emoṭional. activităṭii fizice ṣi să de viaṭă.
evite automedicaṭia ṣi
alte erori terapeutice la
domiciliu.
-respectarea programului
 terapeutic individual:
medicaṭie, vizite,
dispensarizare pentru
controlul funcṭiei
hepatice.

6. Risc de infecṭie Pacientul să nu fie -se iau măsuri de În urma îngrijirilor

datorită hepatitei cronice sursă de infecṭie. evitarea transmiterii acordate, pacientul
manifestată prin Ag HBs infecṭie prin izolarea nu mai prezintă sursă
prezent, astenie, greaṭă, pacientului, respectarea de infecṭie.
vărsături. circuitelor, măsuri de
igienă spitalicească
(microclimate,
alimentaṭie, sterilizare,
curăṭenie, dezinfecṭie).
-urmăresc potenṭialul
infecṭios ṣi se va aplica
măsurile de izolare a
surselor de infecṭie.
-pregătirea psihică ṣi
Pacientul să fie fizică a pacientului Pacient echilibrat
echilibrat psihic. pentru examenele clinice psihic.
ṣi para- clinice.
-administrarea
medicaṭiei prescrise
respectând doza ṣi ritmul
de administrare.
III.2.3.CAZ CLINIC NUMᾸRUL 3

Pacient - R.M.
Sex – F.
Vârsta - 66 ani.
Domiciliu – IAṢI.
Ocupaṭie – pensionară.

DATE GENERALE LA INTERNARE

Data internării - 09.02.2020 Ora- 9:20.

Talie - 168 cm.
Greutate - 72 kg.
Temperatura - 36,9°C.
TA - 150/80 mmHg.
Puls - 78/minut.
Alergii - nu se ṣtie.
Antecedente heredo-colaterale – mama decedată la 52 de ani de Septicemie, tatăl la 61 de ani
de Neoplasm gastric
Antecedente personale fiziologice – PM= 12 ani, S= 21, NN= 2, AV=19
Antecedente personale patologice –1980- apendicectomie, 2001- hepatită virală acută, 2004-
infecṭie urinară, 2005- hepatită cronică cu virus B, 2012- HTA std.I

Motivele internării:
- astenie fizică ṣi psihică;
- inapetenṭă;
- greaṭă, vărsături;
- balonări postprandiale;
- dureri epigastrice ṣi în hipocondrul drept;
- gingivoragii, epistaxis;
- constipaṭie habituală.

Istoricul bolii:
 Pacientă în vârstă de 66 ani, cunoscută în antecedente cu hepatită cronică cu virus B
(2005), prezintă în urmă cu o lună icter important ṣi stare generală alterată. După ce revine în
România, bolnava fiind plecată în Italia, starea generală se menṭine influenṭată ṣi se adresează
pentru dureri în hipocondrul drept, inapetenṭă, greaṭă, astenie.

Medicamente folosite - Enap 5mg/zi, Silimarină tb.III/zi

Observaṭii asupra stării de sănătate actuale a pacientului:

➢ Starea generală - influenṭată, astenie fizică ṣi psihică;
➢ Starea de nutriṭie - apetit scăzut;
➢ Starea tegumentelor ṣi mucoaselor - icter scleral ṣi tegumentar, prezintă eritroză
palmară, circulaṭie venoasă colaterală superficial evident;
➢ Status ganglionar - ganglioni superficiali nepalpabili;
➢ Status muscular - muṣchi normotoni, normokinetici;
➢ Status osteo-articular - aparent integru;
➢ Status respirator - respiraṭie liniṣtită, fără efort. FR=16r/ minut;
➢ Status cardio-vascular - zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=150/80mmHg,
PP= 80p/ minut;
➢ Status gastro-intestinal - greṭuri intermitente, vărsături, abdomen meteorizat,
hepatomegalie, tranzit intestinal încetinit;
➢ Status uro-genital - micṭiuni fiziologice, urini hipercrome;
➢ Status neurologic - orientată temporo-spatial, faṭă de propria persoană ṣi cei din jur,
fără deficite senzoriale;

Obiceiuri:
➢ Igienice - duṣ în fiecare dimineaṭă, periajul dinṭilor dimineaṭa ṣi seara;
➢ Odihnă ṣi somn - doarme 6 ore/noapte cu treziri repetate, somn cu multe vise;
➢ Alimentaṭia - inapetenṭă, orar neregulat, consumatoarea unei ceṣti de cafea zilnic,
fumează 2-3 ṭigări la cafea, consumă alcool ocazional;
➢ Statusul activităṭii fizice - independent, activitate fizică în limita efortului tolerat;
➢ Eliminare fecală - tranzit intestinal încetinit, are scaun la 2-3 zile;
➢ Eliminare urinara - de 4-5 ori pe zi.

Deprinderi pentru menṭinerea stării de sănătate: control medical periodic la medicul

de familie.

Stilul de viaṭă: activ, pensionară, locuieṣte cu soṭul într-un apartament cu două camere.

Programul de activitate zilnică: activităṭile casnice ṣi familiale dificil de planificat

anticipat.

Status mental ṣi emoṭional: calmă.

Dificultăṭi de învăṭare - nici una.

Planificarea externării: spitalizare estimată la 7 zile cu dispensarizarea în ambulator

de către medicul de familie ṣi medicul specialist de boli infecṭioase, necesită supraveghere
ulterioară pentru folosirea complianṭei faṭă de regimul igieno-dietetic ṣi medicamentos, se
recomandă evitarea efortului fizic ṣi a poziṭiei ortostatice prelungite, evitarea stresului fizic ṣi
emoṭional.
Sursa informaṭiilor: pacientă.
DIAGNOSTIC MEDICAL: HEPATITᾸ CRONICᾸ CU VIRUS B

EXPLORᾸRI:

Echografie abdominală:
Ficat moderat mărit hiperecogen, difuz; splină gradul I; VP 15,6; rinichi, pancreas
normale.

Analize de laborator:
➢ Hematii=3700000/mmc;
➢ Hb=12,1g/dl;
➢ Ht=38%,
➢ Leucocite=7200/mmc;
➢ Formula leucocitară:
➢ PN=58%;
➢ E=4%;
➢ L=53%;
➢ M=5%;
➢ E=2% ;
➢ Trombocite= 75000/mmc;
➢ I.Quick=60%;
➢ Fibrinogen=140mg%;
➢ VSH=10mm/1h;
➢ Colesterol=148mg%;
➢ FA=23ui/l;
➢ GGT=60u/l;
➢ TGP=54ui;
➢ TGO=51ui;
➢ Bilirubină=28mg;
 ➢ Proteine totale=70,5%o;
➢ Serine=29,5; α1=5; α2=6; β=8; µ=22;
➢ Glicemia=0,81mg%;
➢ uree=15mg%;
➢ creatinina= 0,92mg/%;
➢ RA=23,2mEq/l;
➢ Na= 140mEq/l;
➢ K=4,2mEq/l;
➢ AgHBs=pozitiv;
➢ Ac.totali anti HBc=pozitivi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
✓ Entecavir: 0,5 mg pe zi
✓ hepatoprotectoare: Silimarină tb.III ; Liv52 tb.III administrate p.o. câte un
comprimat de 3 ori pe zi;
✓ tryenzime tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ coleretice: Colebil tb.III administrate p.o. câte un comprimat de 3 ori pe zi;
✓ Piafen administrate p.o. câte un comprimat la nevoie pentru dureri;
✓ hepatotrofice: Arginina fl I (250ml) administrată în perfuzie;
✓ Aspatofort f II (20ml) administrate în perfuzie cu glucoză 10% 500ml;
✓ vit.B1 f.I (2ml), vit.B6 f.I (2ml), vit.C f.I (5ml) administrate în perfuzie;
✓ Metoclopramid f.I (2ml) administrată în perfuzie;
✓ Fitomenadion f.I (2ml), Etamsilat f.I (2ml) administrate în perfuzie;
✓ Luminal 0,10 tb.I cu 30 minute înainte de culcare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
0 1 2 3
1. Alterarea stării de Ameliorarea stării -administrarea de lichide Restabilirea toleranṭei
nutriṭie cauzată de de nutriṭie cu reci (ceaiuri, compoturi), digestive cu reluarea
suferinṭa hepatică revenirea poftei de acidifiate cu lămăie progresivă a
manifestată prin mâncare prin: pentru stimularea alimentaṭiei în 24 de
tulburări gastro- ~ asigurarea unui apetitului ṣi combaterea ore.
intestinale aport caloric ṣi greṭii. Revenirea la normal a
nutritiv suficient pe -asigurarea unei diete, stării de nutriṭie în 48
24 de ore (1500- completă ṣi echilibrată în de ore.
2000 calorii) principii alimentare cu Starea de greaṭă ṣi
~asigurarea unui suplimente vitaminice. vărsăturile s-au
aport hidric(2000- -mesele vor fi frecvente( diminuat până la
2500ml) suficient 5-6 pe zi), reduse dispariṭie.
pentru a evita cantitativ, aranjate estetic
eventualele ṣi preparate în mod
dezechilibre. dietetic.
Planificarea -supravegherea pacientei:
împreună cu orarul meselor, regimul
pacienta a dietei ce dietetic, greutatea A înṭeles restricṭiile
trebuie respectate corporal. dietetice pentru
pe durata -ajutarea pacientei în menṭinerea unei bune
spitalizării. timpul vărsăturii prin stări de nutriṭie ṣi a
Obṭinerea protejarea cu muṣama ṣi stării de bine în
complianṭei faṭă de aleză, poziṭionarea general.
regimul dietetic capului într-o parte,
 hepatic, schimbarea sprijinirea ei în timpul
stilului de viaṭă prin vărsăturii, educarea
respectarea pentru confort psihic
restricṭiilor dietetic, sugerăndu-i să inspire
reducerea stresului profund, oprirea aportului
fizic ṣi emoṭional. p.o. pănă la revenirea la
starea iniṭială.
-recoltarea de sânge
venos pentru analize.
- aplic tratamentul
medicamentos antiemetic
recomandat de medic;
- administrez vitamine la
indicaţia medicului (B1,
B6,C)
2. Alterarea integrităṭii Ameliorarea -se supravegheză aspectul Remisiunea
mucoasei orale ṣi sindromului ṣi integritatea mucoaselor epistaxisului în 5
nazale cauzată de hemoragipar prin ṣi se notează în foaia de minute.
suferinṭa hepatică prin remisiunea observaṭie a apariṭiei Pacienta îṣi continuă
tulburări de coagulare epitaxisului în sângerărilor gingivale ṣi toaleta mucoasei cu
manifestată prin câteva minute ṣi nazale. respectarea măsurilor
gingivoragii ṣi prevenirea -încurajează comunicarea preventive.
epistaxis. gingivoragiilor prin pacientei pentru a afla
evitarea periajului cauza ṣi a-i asigura un
prea dur. climat de calm, înṭelegere
Dialogul cu ṣi siguranṭă.
pacienta prin -se recomandă pacientei
explicarea adecvată suflarea blândă a nasului,
ṣi adaptată a cauzei compresiunea narinei 5-
bolii, evoluṭiei ei ṣi 10 minute pănă la
complicaṭiilor remisiunea epistaxisului;
posibile. eventual aplicarea locală
de hemostatice.
-se explică necesitatea de
a-ṣi

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
efectua toaleta orală cu o
periuṭă de dinṭi moale
prin periaj blând.

-recoltarea de sânge
venos pentru analize de
laborator.
-administrarea medicaṭiei
conform indicaṭiilor.
-se informează pacienta
despre cauzele cele mai
frecvente ṣi inofensive ce
pot determina sângerări
cu uṣurinṭă.

3. Alterarea integrităṭii Ameliorarea stării -se monitorizează Prezintă o uṣoară

cutanate favorizată de de somn prin intensitatea icterului. agitaṭie datorită
retenṭia biliară crearea de condiṭii -se asigură pacientei prezenṭei icterului.
manifestată prin icter favorabile pentru ca igiena riguroasă ṣi Dispariṭia icterului.
ṣi prurit. pacienta să aibă un frecventă a tegumentelor,
somn normal în cu evitarea săpunului dur
următoarele 24 de ṣi a soluṭiilor alcoolizate,
ore. se tamponează
Realizarea tegumentele cu talc
împreună cu mentolat.
pacienta a unui -se recomandă tăierea
 program de scurtă a unghiilor pentru
activităṭi ṣi de evitarea leziunilor de
odihnă. grataj datorită pruritului.
Educarea pacientei -se asigură pacientei
pentru a respecta condiṭii optime de mediu:
orarul de somn. liniṣte, relaxare, ambianṭă
plăcută.

4. Alterarea Asigurarea -se asigură confortul prin Pacienta declară

confortului fizic confortului fizic repaos ameliorarea durerii.
cauzată de prezenṭa pentru scăderea în la pat într-o poziṭie cât
hepatomegaliei intensitate a durerii mai comodă timp de 10- Pacienta resimte
manifestată prin dureri ṣi ameliorarea 12 ore pe zi. starea de confort.
în hipocondrul drept. disconfortului. -se observă, notează ṣi se
urmăreṣte durerea funcṭie
de sediu, iradiere,
intensitate.
-se urmăreṣte regimului
de cruṭare a ficatului.
-manifestă înțelegere faṭă
de suferinṭa pacientei ṣi
se încearcă distragerea
atenṭiei pacientei în alte
direcṭii pentru diminuarea
durerii.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
Pacienta să -reduce intensitatea Cunoaṣte ṣi aplică
cunoască tehnici durerii prin tehnici de corect tehnicile de
noninvazive de relaxare care reduc ṣi relaxare.
ameliorare a starea de anxietate.
durerii. -se explică necesitatea
alternării unui program de
activitate, cu evitarea
stresului ṣi efortului fizic
intens, cu cel de odihnă.
-favorizează comunicarea
cu pacienta pentru
exprimarea durerii ṣi îi
furnizează informaṭii
necesare pentru evitarea A înṭeles necesitatea
factorilor agravanṭi.
respectării repaosului
-se asigură condiṭii de
ṣi reducerea stresului.
mediu necesare pentru
confort: reducerea
zgomotelor, evitarea
discuṭiilor cu voce tare,
trăntitul uṣilor, adoptarea
poziṭii comode pe saltele
confortabile.
-se administrează
analgezicul la indicaṭia
medicului.

5. Alterarea somnului Ameliorarea stării -asistenta observă orarul Dispariṭia oboselii.

cauzată de afecṭiunea de somn prin de somn, calitatea lui ṣi Pacienta se simte
hepatică ṣi schimbarea crearea de condiṭii întocmeṣte un program de odihnită după 8 ore
mediului manifestată favorabile pentru ca odihnă pentru pacientă. de somn.
prin insomnie, pacienta să aibă un -se crează condiṭii
oboseală. somn normal în favorabile odihnei printr-
următoarele 24 de un mediu
ore. confortabil:reducerea
zgomotelor, aerisirea
salonului, se asigură
confortul prin igiena
corporală
corespunzătoare ṣi
lenjerie curată,
temperatură adecvată în
salon, saltele confortabile.
ade
lenjerie curată,
temperatură adecvată în
salon, saltele confortabile.
-se înlocuieṣte somnul de
zi al pacientei cu activităṭi
liniṣtite, citit.
-se învaṭă pacienta tehnici
de relaxare, exerciṭii
respiratorii care să
favorizeze ritualul
adormirii.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
Realizarea -se învaṭă pacienta dacă Pacienta a înṭeles
împreună cu se trezeṣte în timpul necesitatea respectării
pacienta a unui nopṭii sau prea devreme odihnei ṣi aplică
program de să se ridice din pat, să tehnici favorabile
activităṭi ṣi de asculte muzică sau să adormirii.
odihnă. citească, după care să se
culce din nou, fără să se
streseze în acele moment
ca nu mai are somn.
-pacienta este ajutata să
îṣi planifice activitătiile
cotidiene pentru a-ṣi face
timp ṣi pentru odihnă.
-se explică necesitatea de
a avea perioade de
destindere ṣi de relaxare.
-recomandă stimularea
non medicamentoasă a
somnului de noapte cu o
baie caldă, lapte cald.
-educă pacienta în sensul Prezintă o stare de
Educarea pacientei menṭinerii unei vieṭi confort fizic ṣi psihic.
pentru respectarea ordonate prin stabilirea
orarului de somn, unui orar de odihnă ṣi
evitarea somn, trezirea zilnică la
consumului de aceeaṣi oră ṣi evitarea
alcool. somnului prelungit în
zilele libere; mese
regulate ṣi seara să evite
mesele copioase; să evite
alcoolul ṣi cofeina; să
evite stresul ṣi oboseala.
-la indicaṭia medicului
administrează
fenobarbital 0,10 tb.I.

6. Scăderea tolerenṭei Ameliorarea stării -se asigură pacientei o Diminuarea până la

la efort cauzată de fizice ṣi a dietă bogată în proteine ṣi dispariṭie a
suferinṭa hepatică sindromului astenic glucide, cu suplimente sindromului astenic
manifestată prin prin asigurarea unei vitaminice (vit.A, B, C,K, după 48 de ore.
astenie fizică ṣi diete adecvate ṣi Ac. folic) conform Pacienta resimte o
psihică. limitarea efortului indicaṭiilor. stare de bine atât
fizic. -se asigură un repaos fizică căt ṣi psihică.
Planificarea postprandial ṣi condiṭiide Pacienta ṣi-a restabilit
împreună cu mediu necesare. toleranṭa la efort.
pacienta a unui -se recomandă odihnă în
program echilibrat clinostatism 10-12 ore pe
cu respectarea zi.
orarului de mese ṣi -se explică necesitatea A înṭeles necesitatea
de somn. alternării perioadelor de respectării dietei ṣi
Obṭinerea activitate cu cele de repaosului.
complianṭei odihnă prin stabilirea
pacientei pentru un unui orar ce trebuie
regim de viaṭă care respectat.
să permită
menṭinerea unei
stări de sănătate
optime.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
-se recomandă creṣterea
progresivă a duratei ṣi
intensităṭii efortului în
limita toleranṭei.
7. Risc crescut pentru Identificarea -recoltarea de analize ṣi Diminuarea
sângerări ṣi leziuni riscurilor potenṭiale tratament medicamentos sindromului
cutanate cauzate de care pot determina conform recomandărilor. hemoragipar.
suferinṭa hepatică apariṭia sângerărilor -se supraveghează Are complianṭă
manifestate prin mucoselor ṣi aspectul ṣi integritatea pentru regimul igienic
tulburări ale leziunilor cutanate. tegumentelor ṣi se ṣi terapeutic.
coagulării. notează apariṭia sângerării
mucoaselor ṣi a
echimozelor în foaie.
-se asigură toaleta orală
cu o perie de dinṭi moale,
prin periaj blând.
-se recomandă suflarea
blândă a nasului,
compresiunea narinei 4-
10 minute, eventual se
aplică local hemostatice.
8. Risc crescut pentru Combaterea -se recomandă un regim A prezentat scaun în
constipaṭie cauzată de constipaṭiei ṣi adecvat ce conṭine: fibre următoarele 24 de
reducerea peristalticii reluarea tranzitului alimentare, miere de ore.
intestinale, inactivităṭii intestinal în albine cu apă ṣi o
fizice, schimbarea următoarele 24 de cantitate suficientă de
mediului. ore. lichide.
-se recomandă
combaterea
sedentarismului prin Normalizarea
stabilirea unui program tranzitului intestinal.
de exerciṭii fizice.
Stabilirea unui -asistenta stabileṣte un
program regulat de program regulat de
eliminare. eliminare (în special
Respectarea dimineaṭa la trezire),
recomandărilor urmăreṣte ṣi noteză în
privind dieta ṣi foaia de observaṭie
măsurile de igienă scaunul.
pe perioada -administrare de laxative
 postspitalizării. la indicaṭia
medicului:supozitoare cu
glicerină, dulcolax tb.II
seara, eventual clismă
evacuatoare.
9. Posibilă menṭinere Dialogul cu -educarea pacientei Învăṭarea restricṭiilor
nesatisfăcătore a stării pacienta ṣi pentru menṭinerea stării dietetic, necesitatea
de sănătate cauzată de explicarea adecvată de sănătate cu pivire la respectării odihnei,
cunoaṣterea a cauzei bolii, restricṭiile dietetice: evitarea stresului.
insuficientă a bolii, evoluṭiei procesului evitarea alimentelor Interes cu privire la
activităṭii fizice hepatic, importanṭa codimentate, flatulente, îmbunătăṭirea stării
premise, a dietei ṣi a dietei, a repaosului grase, evitarea modului de sănătate prin
medicaṭiei. ṣi terapie de pregatire nasanogen. schimbarea stilului de
farmacologice ṣi -recomandă pacientei să viaṭă.
învăṭarea respecte orele de
restricṭiilor dietetic masă,acestea fiind cât mai
ṣi fizice. frecvente, dar reduse
Aderenṭa la regimul cantitativ ṣi repaosul
dietetic ṣi evitarea postprandial.
automedicaṭiei.

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
0 1 2 3
Schimbarea stilului -pacienta să respecte un Obṭinerea complianṭei
de viaṭă: repaos orar regulat de viaṭă cu pacientei pentru
dietă, reducerea reducerea stresului fizic ṣi regimul terapeutic pe
stresului fizic ṣi emoṭional ṣi limitarea durata spitalizării ṣi
emoṭional. activităṭii fizice ṣi să evite după externare.
automedicaṭia ṣi alte erori
terapeutice la domiciliu.
-respectarea programului
terapeutic individual:
medicaṭie, vizite,
dispensarizare pentru
controlul funcṭiei
hepatice.

III.3. EVALUAREA TRATAMENTULUI LA PACIENŢII CU HEPATITĂ

CRONICĂ CU VIRUS B
III.3.1. MOTIVAŢIE/SCOP

În alegerea temei pentru realizarea lucrării de licenṭă am fost motivat de următoarele

caracteristici privind infecṭia cronică cu virusul hepatitei B:
1. Frecvenṭa crescută a hepatitei cronice virale tip B. La nivelul întregii populaṭii din
România aproximativ 680.000 de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei B, ceea ce
reprezintă un izvor imens de pacienṭi.
După Albania și Belarus, România are cea mai ridicată prevalență a HBV din Europa ṣi în
ciuda programelor de screening ṣi profilaxie, incindenṭa anuală a infecṭiei cronice este în
continuă creṣtere.
2. Evaluarea rezultatelor privind terapia hepatitei cronice virale tip B.
3. Hepatita cronică cu virus B afectează persoane tinere apte de muncă, ceea ce ridică
noi probleme; aceasta va duce la scăderea capacitaṭii de muncă ṣi implicit a standardului de
viaṭă.
4. Evoluṭia spre ciroză hepatică ṣi cancer hepatocelular dacă nu este descoperită ṣi
tratată la timp.
 III.3.2. OBIECTIVELE LUCRᾸRII

Obiectivul principal al acestei lucrări este de a urmări evoluţia clinică, biologică şi

unde a fost posibil, histopatologică a pacienţilor cu hepatită B cronică, trataţi cu Entecavir sau
alți analogii nucleozidici.
Obiectivele secundare ale lucrării:
- Prevalenṭa hepatitei cronice cu virus B în populaṭia spitalizată.
- Influenṭa vârstei, sexului ṣi provenienṭa asupra hepatitei cronice cu virus B.
- Modul de infectare, simptomatologia ṣi durata spitalizării hepatitei cronice
cu virus B.
III.3.3. MATERIAL ŞI METODĂ

Dintr-un număr total de 278 pacienți diagnosticați cu infecția cronică cu virus hepatic
B, internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Sf. Parascheva Iași, în perioada 01.01.2013 –
31.12.2017, materialul studiat din punct de vedere al posibilei surse de infecție,
simptomatologie, investigații de laborator, este reprezentat din 70 de cazuri din cei 5 ani,
respectiv 25% de cazuri din fiecare an.
În acest grup sunt incluși pacienți care au beneficiat de tratamentul cu Entecavir sau
alți analogi nucleozidici minin 6 luni, cu vârste cuprinse între 15 ani și 80 de ani, de sex
masculin și feminin, care au fost spitalizați în medie 21 de zile, cu limite cuprinse între 12 si
79 zile, unii pacienți avânt internări repetate.
Pentru analiza celor 70 de cazuri au.fost utilizate următoarele metode:
a) Examene de laborator:
- determinarea hemoleucogramei;
- determinarea bilirubinemiei;
- determinarea transaminazei glutam piruvică (TGP/ALAT)
- dozarea colesterolului;
- determinarea timpului Quick (timp de protrombină);
- valorile VSH-ului şi fibrinogenului;
- determinarea fosfatazei alcaline;
- determinarea ureei şi creatininei;
- determinarea glicemiei;
- determinarea electroforezei proteinelor serului;
- determinarea AgHBs, anticorpilor anti-HBs, AgHBe;
- valorile viremiei plasmatice.
b) Echografia abdominală: s-a efectuat la aproape toţi pacienţii din lotul
studiat.
 c) Scintigrama hepatică: a.fost efectuată la 8 pacienţi.
d) Puncţia biopsie hepatică (PBH): au.fost efectuate 5 PBH, 3 pacienţi
refuzând efectuarea acesteia.
e) Fibromax: a fost efectuat de 62 pacienti.

III.3.4. REZULTATE
III.3.4.1. Incidența anuală și repartiția pe sexe
Studiul a fost realizat luând în considerare pacienții diagnosticați cu infecția
cronică cu virus hepatic B, internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Sf. Parascheva Iași,
în perioada 01.01.2013 – 31.12.2017. Astfel dintr-un număr total de 278 de pacienți
diagnosticați cu HVB (cronic), s-a remarcat o incidență de 133 cazuri la sexul masculin (Tab.
II), iar la sexul feminin apare o incidență mai mare comparativ cu sexul masculin, rezultatul
fiind de 145 de cazuri (Tab.II). De asemena cea mai mare incindență (indicată de cifre și
grafic) se observă in anul 2013 (Fig. 13).

Tabel II - Repartiția incidenței anuale și reparțitia pe sexe

Masculin Feminin
Număr pacienţi Număr pacienţi
An Număr pacienţi Număr pacienţi
(%) (%)
2013 45 33.83% 39 26.90%
2014 19 14.29% 18 12.41%
2015 17 12.78% 27 18.62%
2016 25 18.80% 32 22.07%
2017 27 20.30% 29 20.00%
Total 133 145

Fig.13. Distribuția
pe sexe și ani

III.3.4.2.Mediul de proveniență
Distribuția pacienților diagnosticați cu HVB (cronic), incluși în studiul în funcție de
mediul de proveniență (Fig.14), arată afectarea unui număr mai mare de persoane din mediul
rural (n=154) (Tab.III), comparativ cu cei din mediul urban (n=124) (Tab.III). Această
diferență s-ar putea datora prin numărul redus de informații asupra bolii, manifestărilor
acesteia, precum și a modalității de transmitere, la pacienții din mediul rural.

Tabel III - Repartiția îmbolnăvirilor în funcție de mediul de proveniență

Urban Rural
Număr Număr Număr Număr
An
pacienţi pacienţi (%) pacienţi pacienţi (%)
2013 37 29.84% 47 30.52%
2014 16 12.90% 21 13.64%
2015 20 16.13% 24 15.58%
2016 24 19.35% 33 21.43%
2017 27 21.77% 29 18.83%
Total 124 154

Fig.14 -
Distribuția
pacienților în funcție de mediul de proveniență

III.3.4.3.Repartiția pe grupe de vârstă

Distribuția pacienților diagnosticați cu HVB (cronic) incluși în studiu în funcție de
grupele de vârstă sunt reprezentate în tabelul IV și figura nr.15, de unde se poate observa o
incidență crescută la grupa de vârstă cuprinsă între 50-59 de ani, reprezentând un procent de
apoximativ 40%.

Tabelul IV - Repartiția pe grupe de vârstă a îmbolnăvirilor cu HVB - cronic

Număr
Vârstă Număr
pacienţi
(ani) pacienţi
(%)
< 20 1 0.36%
20-29 33 11.87%
30-39 33 11.87%
40-49 51 18.35%
50-59 110 39.57%
60-69 38 13.67%
70-79 11 3.96%
> 80 1 0.36%
Total 278 -
 Fig.15
–Fig.15.Repartiția
pe grupe de vârstă
a pacientilor
diagnosticați cu
HVB - cronic

III.3.4.4.Incidenţa anuală

În ceea ce priveşte repartiţia anuală (cazuri tratate cu Entecavir), aceasta a. fost:

Tabel V - Repartiţia pe ani a cazurilor tratate cu Entecavir

Anul 2013 2014 2015 2016 2017 Total

Nr. cazuri 21 10 11 14 14 70
% 30 14.28 15.71 20 20 100
 Fig.16 - Repartiția pe ani a cazurilor tratate cu Entecavir

III.3.4.5.Posibila sursă de infecţie

Precizarea etiologiei în cele 70 de cazuri s-a efectuat pe baza punerii în evidenţă a

markerilor virali specifici (AgHBs, Ac anti HBs, AgHBe, IgG anti HBc, viremiei), pe baza
datelor epidemiologice, clinice şi a examenelor de laborator.
Anamnestic, posibila sursă de infecţie este:

Tabel VI - Posibilă sursă de infecție

Sursa Număr cazuri %

Posttransfuzional 6 8.57%
Postoperator 5 7.14%
Stomatologic 2 2.86%
Tatuaje 4 5.71%
Pierceing 4 5.71%
Sexual (probabil) 13 18.57%
Neprecizat 36 51.43%
Total 70 100.00%

Fig.17 -
Posibilă sursă a infecţiei
III.3.4.6.Simptomatologia / examen clinic

Cel mai frecvent simptom a fost astenia, ce a apărut la aproximativ toți

pacienții(94,29%) (Tab.VII), urmat de hepatomegalie (88,57%).

Simptom Nr.cazuri %
Astenie 66 94.29%

Hepatomegalie 62 88.57%

Splenomegalie 53 75.71%

Meteorism abdominal 54 77.14%

Greaţă/vărsături 48 68.57%

Icter/urini hipercrome 39 55.71%

Sdr.hemoragipar 27 38.57%

Tabel VII - Simptomatologia

Fig.18 - Distribuție simptome

III.3.4.7.Investigaţii de laborator

Dintre investigaţiile de laborator sugestive efectuate pentru evolutivitatea unei hepatite

B, menţionăm următoarele:
- Valorile citolizei hepatice la debutul tratamentului au fost cuprinse între 30-650 UI
Tabel VIII - Valorile citolizei

ALAT/TGP 30-50 UI 50-100 UI 100-250 UI >250 UI

Nr. cazuri 13 20 29 8

% 18.57% 28.57% 41.43% 11.43%

 Fig.19 - Valorile citolizei

De menţionat este faptul că la 3 luni de la începerea tratamentului cu Entecavir,

valorile enzimelor hepatice se normalizează în 33 de cazuri (47,14%), la 6 luni în 49 de cazuri
(70%) şi la 1 an în 64 de cazuri (la acestea s-a decis şi oprirea tratamentului). În cele 6 cazuri
în care citoliza s-a menţinut crescută, a.fost continuată terapia încă 6 luni, reuşindu-se
normalizarea biologică încă în 2 cazuri, restul de 4 putând fi considerate eşecuri terapeutice
(deṣi s-a administrată Entecavir 3 ani), probabil prin apariţia unor mutante ale virusului B.

Tabel IX - Normalizarea valorile enzimelor hepatice

Perioada de tratament cu Entecavir 3 luni 6 luni 1 an

Nr. cazuri 33 49 64

% 47.14% 70.00% 91.43%

Valorile enzimelor hepatice s-au normalizat după 6 luni de tratament la 70% dintre
pacienți, iar în următoarele 6 luni rata de normalizare a valorilor a crescut la peste 90% (Tab.
IX).

Fig.20 - Reprezentare valorile enzimelor hepatice

-Bilirubinemia în momentul iniţierii terapiei a avut următoarele valori:

Tabel X - Valorile bilirubinemiei

Valoare Normală 12-40 mg%o 40-100 mg%o 100-150 mg%o

Nr. cazuri 23 30 11 6

% 32.86% 42.86% 15.71% 8.57%

Valorile bilirubinei în momentul inițierii tratamentului au fost modificate peste limita

normală, la 67,14% dintre pacienții cuprinși în lotul studiat.

Fig. 21 - Reprezentare valori bilirubinemie

Modificări ale hemoleucogramei

Tabel XI - Modificări ale hemoleucogramei

Anemie Neutropenie Trombocitopenie Bicitopenie

(moderat-aseveră) (moderată-severă) (<150000)

Nr. cazuri
24 18 23 5
% 34.29% 25.71% 32.86% 7.14%

În urma investigației hematologice s-a evidențiat scăderea sub valoarea normală a Hb

și a trombocitelor la mai mult de 30% din lotul studiat (Tab. XI).

Fig.22 - Reprezentare modificări ale hemoleucogramei

- Valorile colesterolului au fost crescute în 19 cazuri (27,14 %).

- Protein electroforeza a fost modificată în sensul scăderii raportului
albumine/globuline prin creşterea în special a gama-globulinelor în 58 cazuri (82,85%).
- Fosfataza alcalină a avut valori > 150 UI in 43 cazuri (în 18 cazuri > 300 UI).
- Indicele de protrombină (Quick) a fost scăzut în 49 cazuri, din care valori 25-40% în
11 cazuri, de altfel în care sindromul hemoragipar era important.

În ceea ce priveşte investigaţiile serologice în principal acestea s-au axat pe evidenţierea:

Tabel XII - Investigaţii serologice

AgHBs+ AgHBe- Ac totali HBc+ Ac anti Hbe+
Nr. cazuri 59 32 28 8
% 84.29% 45.71% 40.00% 11.43%

Fig.23 - Reprezentare investigații serologice

În ceea ce priveşte valorile viremiei, valorile fiind cuprinse între 1500 şi 320000
UI/ml. De altfel, acesta este şi principalul martor al beneficiului terapiei antivirale, pe lângă
normalizarea citolizei hepatice şi a simptomatologiei.
Idealul în conducerea terapiei ar fi efectuarea unui profil serologic complet (+ viremie
plasmatică) la începutul tratamentului, la 6 luni şi 1 an, în paralel cu examene biologice
(ALAT, hemoleucograma, protein electroforeza) la maxim 2 luni interval.
Echografia abdominală: au apărut modificări la aproape toate cazurile.
PBH a fost efectuată doar la 5 pacienţi, 3 refuzând această manoperă.
Scintigrama hepatică a fost efectuată la 8 pacienţi, relevând modificări sugestive
pentru o suferinţă cronică (hepato-splenomegalie cu hiperfixare a substanţei radioimune).
Fibromax a fost efectuat de 62 pacienṭi. Scorul KNODELL a fost pentru 41 pacienṭi F2,
pentru 17 pacienṭi, F3 ṣi F4 pentru 4 pacienṭi.
III.3.4.8.Durata spitalizării

Spitalizarea bolnavilor a fost de 12-79 zile, cu o medie de 21 de zile. Unii pacienţi au

avut spitalizări repetate, însă aşa cum am menţionat nu a fost luată în calcul decât una dintre
internări.

Tabel XIII - Durata spitalizării

Nr. Zile internare 7-27 28-49 50-79

Nr. cazuri 54 11 5
 Fig.24 Reprezentare număr zile de internare

S-au înregistrat spitalizări prelungite sau repetate, în special la cazurile cu citopenie

(trombocitopenie sau bicitopenie), sdr.hemoragipar, icter persistent. De menţionat este
faptul că intervale mai lungi de spitalizare au necesitat pacienţii la care evoluţia infecţiei cu
virus B era de mai lungă durată, în cazul celorlalţi (lucru care se observă în special în ultimii 2
ani) iniţierea tratamentului făcându-se după intervale mai scurte de timp.

III.3.4.9.Evoluţia

După cum am menţionat, evoluţia a fost favorabilă complet în 64 cazuri la 1 an, 2

cazuri la 1,5 ani şi se pot lua în calcul 4 eşecuri terapeutice.

Tabel XIV - Evoluţie

Evoluţie favorabilă în: Eşecuri terapeutice
1 an 1,5 ani 3 ani
Nr.cazuri 64 2 4
% 91.43% 2.86% 5.71%

Fig.25 Reprezentarea evoluției cazurilor

 III.3.5. Tratament

Tratamentul a fost simptomatic, igieno-dietetic şi patogenic şi a avut drept scop:

- eliminarea infecţiozităţii şi prevenirea transmisibilităţii infecţiei;
- stoparea evoluţiei bolii clinice şi histologic;
- prevenirea evoluţiei spre ciroză.
a) Regim igieno-dietetic
Dieta a fost echilibrată în factori nutritivi şi totodată variată şi agreabilă pentru bolnav,
cu solicitarea minimă a funcţiei hepatice (prin produse rezultate din metabolismul
intermediar); s-a asigurat o cantitate suficientă de glucide (pentru menţinerea unui conţinut
optim în glicogen hepatic) şi un aport suficient în aminoacizi necesari reglării celulare.
Pacienţii au evitat eforturile fizice mari.
b) Regim simptomatic şi hepatoprotector
- În cazul anemiilor şi a trombocitopeniilor s-a administrat sânge integral ṣi
concentrat trombocitar.
- Hepatotrofice: Silimarină, soluţii perfuzabile (glucoză, aminoacizi), vitamina B1,
B2, B6, B12, K.
c) Tratament patogenic
Pacienţii cu hepatită virală B au fost trataţi cu Entecavir pe toată durata internarii în
doze de 1 tabletă/zi (1 tb = 0,5 mg), cu o evoluţie favorabilă.
În 3 dintre cazuri s-a utilizat şi tratament cu Interferon, însă a fost abandonat relativ
rapid, mergându-se pe ideea unei monoterapii.
Eficienţa terapiei antivirale cuantificate, în special la 6 luni şi 1 an de la iniţiere
(tratamentul se face în ambulator), a evidenţiat clare beneficii (normalizarea transaminazei,
apariţia Ac anti HBs şi anti HBe, normalizarea hemoleucogramei, factorilor de coagulare,
beneficii clinice prin ameliorarea/remiterea simptomelor, beneficii histopatologice exprimate
echo/scintigrafic, viremii adeseori sub valoarea de detecţie) în 85-90% din cazuri, ceea ce
reprezintă într-adevăr un mare salt calitativ în tratamentul hepatitei cronice B.

III.4.DISCUȚII

Morbiditatea prin Hepatiă cronică cu virus B afectează starea de sănătate a populației

actuale dar și a următoarelor generațiilor. Prevalența infecției cu VHB poate să difere
semnificativ în funcţie de caracteristicile populaţiei, condiţiile de mediu şi socio-economice,
estimările fiind dificile datorită numărului mare de infecții asimptomatice și creșterii ratei de
migrație a populației.
O problemă prezentă în rândul populației tinere este legată de frica infectării. Dar în
condițiile unei igiene personale adecvate, nu ar mai exista un motiv pentru care purtătorii de
VHB să nu poată munci în condiţii normale în orice domeniu. Cunoştinţele insuficiente şi
frica de contaminare pot duce la izolarea indivizilor purtători de VHB. Nu există nicio dovadă
că virusul se poate transmite prin inhalarea de picături Flügge, iar riscul de infectare cu alte
secreţii este incert.(38)
Un program activ de vaccinare poate rezolva multe probleme. De asemenea
vaccinarea partenerilor va îndepărta problema psihologică şi inhibarea vieţii sexuale. Cei mai
mulţi pacienţi cu infecţie cronică cu VHB sunt asimptomatici şi nu sunt conştienti de prezenţa
virusului, iar cei care realizează că au fost infectaţi nu îşi informeaza tot timpul partenerii. Cu
privire la cea din urmă afirmație, educația convalescenților este esențială, atât cu privire la
informarea contacților cât și cu privire la modalitatea de transmitere a virusului. Nu trebuie
negrijată nici observarea posibilelor simptome ce pot să apară la membrii familiei sau la
persoanele cu care pacientul a intrat în contact, iar în cazul apariției simptomelor, aceștia să
fie îndrumați pentru un consult medical. Toți cei care sunt susceptibili de a fi infectaţi, ar
trebui vaccinaţi.(38)
De asemenea participarea populației la programale organizate de D.S.P.-uri sau
unitățile spitalicești în vederea depistării precoce a bolilor, a evidențierii lor într-un stadiu
incipient, este utilă pentru determinarea stării de sănătate.
Conform OMS, există aproximativ 2 miliarde de persoane infectate cu HBV, 240
milioane cu infecţie cronică iar 780.000 mor anual din cauza acestei patologii (130.000 prin
hepatită acută şi 650.000 prin ciroză sau cancer). Prevalenţa hepatitei virale tip B este mai
mare în Africa sub-Sahariană, Asia de Sud-Est, regiunea Amazoniană şi sudul Europei estice,
cu o rată a portajului de HBV între 5-20%.(36) În ceea ce privește studiul realizat, am observat
creșterea numărului de cazuri în anul 2013, reprezentând 30,22% din totalul pacienților
internați și diagnosticați cu infecție cronică cu VHB în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Sf.
Parascheva Iași între anii 2013-2017.
Este recunoscut faptul că 10% dintre adulții cu hepatită acuta B și 90% din copiii
infectați perinatal, vor dezvolta forma cronică a infecției cu virusul hepatic B. Nou-născutul
sau sugarul cu hepatită B transmisă perinatal poate fi asimptomatic sau poate prezenta o gamă
largă de manifestari clinice, inclusiv hepatita fulminantă. Astfel, nou-nascuții din mame
AgHBs pozitive și AgHBe pozitiv ± Ac anti-HBe pozitivi ar trebui să primeasca HIGB
(Imunoglobulina umana specifica anti-VHB) în primele 12 ore după naștere.(33)
Personalul sanitar reprezintă o categorie direct expusă posibilității de infecție, datorită
faptului că activitatea sa presupune intrarea în contact cu pacienții, cu sângele sau fluide ale
acestora, în unități sanitare, cabinete medicale, laboratoare sau alte servicii de sănatate
publică. Accidentele post-expunere la personaul sanitar și auxiliar sunt cele din timpul
programului de lucru și în cadrul atribuțiilor de serviciu, iar expunerea este înfăptuită prin
înțeparea sau tăierea tegumentului cu obiecte posibil contaminate (ace, bisturie, alte
tăietoare), prin contactul mucoasei sau al pielii non-intacte cu fluide, țesuturi sau alte
elemente potențial infecțioase. Materiile fecale, secreţiile nazale, saliva, sputa, sudoarea,
lacrimile, urina, conținutul de vărsătură nu sunt considerate ca potenţial infecţioase, cu
excepţia cazului în care conţin sânge. Orice posibil contact direct (contact fără barieră de
protecţie) cu VHB necesită o evaluare clinică.(33)
De subliniat este faptul că prima metodă de combatere a îmbolnăvirilor este prevenția,
materializandu-se printr-o bună informare asupra modului în care ne putem feri de VHB și
cunoscând implicit căile de transmitere. Să nu uităm că astenia și manifestările digestive
(inapetență, greață, vărsături, jenă epigastrică, hepatalgii) sunt simptome aproape nelipsite în
perioada prodromală, simptome cu o însemnatate marcată, dar care pot fi ușor trecute cu
vederea.
Nu în ultimul rând, fară a ne gâdi daca facem parte dintr-un grup de risc (parteneri
sexuali multipli/bolnavi de hepatita B, persoane cu HIV, personal sanitar, persoana pre-
dializă/ dializă peritoneală/ hemodializă, persoane dornice de tatuaje/ piercing, persoane ce
urmează un tratament stomatogic sau care frecventează saloanele de înfrumusețare-
manichiură), vaccinul există și ar trebui adminsitrat, ținând cont de faptul că zilnic am putea fi
expuși riscului de a ne infecta, într-o lume în care siguranța a devenit o incertitudine.

III.5.CONCLUZII

1. Cazurile de hepatită cronică B sunt mai frecvent depistate, diagnosticate corect şi tratate în
ultimii ani. În perioada 2013-2017 în Clinica de Boli Infecţioase s-a iniţiat terapie cu
Entacavir sau alți analogi nucleozidici la 278 pacienţi.
2. Sunt mai.frecvente la sexul feminin (în lotul studiat) şi predomină în mediul rural la
persoane în special între 50 şi 59 ani.
3. Calea de transmitere este parenterală, sexuală, tratamente stomatologice, tatuaje, pierceing,
tratamente cosmetice, putând fi stabilită cu precizie într -un număr relativ mic de cazuri, în
special la acei pacienţi care pot localiza în timp o hepatită acută B. La toți urmăriții cea mai
frecventă cale de trasmitere cunoscută a fost cea pe cale sexuală.
4. Se tinde la ora actuală spre o scădere a numărului de zile de spitalizare, iniţierea
tratamentului antiviral , făcându-se imediat după stabilirea exactă a diagnosticului.
5. Acesta a fost pus prin efectuarea probelor de citoliza hepatică, hemoleucogramă,
investigarea colestazei, proteinelectroforezei, modificările acestora, împreună cu obiectivarea
prezenţei unor markeri serologici (AgHBs, AgHBe, Ac totali anti HBc), viremia plasmatică şi
investigaţii paraclinice determinând decizia de începere a terapiei.
6. Aceasta s-a facut la pacienţii cu diagnostic bine stabilit de hepatită cronică B, în special cu
Entecavir, în doze de 0,5 mg/zi pe o perioadă mai mare de un an, uneori ajungând până la 7
ani.
7. Evoluţia a fost urmărită periodic la 2-3 luni, constatându-se că la sfârşitul unui an de
tratament neîntrerupt beneficiile clinico-biologice au fost întâlnite în 64 cazuri (91,43%).
8. Patru cazuri pot fi considerate eşecuri terapeutice, probabil prin apariţia unor mutante ale
virusului B (lucru de altfel cunoscut in literatură).
9. Nu trebuie neglijat faptul că în paralel cu terapia antivirală pacientul trebuie să păstreze şi
un regim igieno-dietetic adecvat.
10. Beneficiile obţinute prin terapia antivirală sunt cu atât mai mari cu cât evoluţia cronică a
infecţiei cu VHB este de mai scurtă durată, ca atare momentul deciziei începerii
tratamentului, a duratei şi a dozei nu trebuie mult amânate.
11. Urmărirea evoluţiei parametrilor biologici ar trebui făcută mult mai riguros (ex. viremia),
însă adeseori din motive financiare acest lucru nu se întâmplă, rezultând şi posibile eşecuri
sau continuări nejustificate ale terapiei (ineficienţă).
12. Vaccinarea obligatorie anti hepatită B reprezintă însă un pas important în combaterea
acestei infecţii, probabil peste câteva zeci de ani aceasta fiind cu totul excepţională de
domeniul, de ce nu, al "istoriei " bolilor infecţioase.

BIBLIOGRAFIE

1. Antoniu Ocnavian Petriș, Irina Costache, Viviana Aursulesei - Medicină internă și

principii de îngrijire calificată, Editura PIM Iași, 2016.
2. Aurel Ivan, Doina Azoicăi, Raluca Filimon - Epidemiologie, Tipografia UMF
"Gr.T.Popa", Iasi, 1997.
3. Aursulesei Viviana - Noțiuni elemantare de medicină internă, Volumul II, Editura PIM
Iasi, 2012, 33-45.
4. Bocșan I.S. - Epidemiologie practică pentru medicii de familie - Editura Medicală
Universitară, Cluj-Napoca, 1999.
5. Bouvet E., Tarantola A. - Protection des personnels hospitaliers contre les d'accidents
exposant au sang. Rev.Prat., 1998: 48.
6. Buligescu L. - Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului. Editura Med., Bucuresti,
-
1981. 355-501.
7. Cârmaciu Radu, Ciornei C.,Niculescu Cezar Th., Niță C,Sălăvăscu C. Voiculescu Bogdan
- Anatomia și fiziologia omului: compendiu,Editura Corint, București, 2017, 291-296.
8. Cernescu C. - Tratat de virusologie medicală, Editura .Med.Bucureşti, 1998.
9. Covic Adrian, Ungureanu Gabriel - Terapeutica medicală, Editura Polirom, 2002.
10. Chan H.L.Y., Lok A.S.F. - Hepatitis B in adults - a clinical perspective. Chin Liver Dis.,
1999; 3: 291-307.
11. Chiotan M. - Boli infecţioase, Editura National, Bucureşti, 1998.
12. Chisari F.V.,Ferrari C.- Hepatitis B virus immunopathogenesis -Annu. Rev.
Immunol.1995, 13:29-60.
13. Cojal N. - Tratat de virusologie medicală,Editura Medicală Bucureşti, 1995.
14. Dienstag J.L., Schiffer E.R., Wright T.L. et al. - Lamivudine as initial treatment for
chronic hepatitis B in the United States. N.Engl.Med., 1999; 341: 1256-1263.
15. Dorobăț Carmen Mihaela, Hurmuzache Mihnea, Leca Daniela, Luca Mihaela, Manciuc
Carnen Doina, Miftode Egidia Gabriela - Boli Infecțioase, Curs pentru studenți și studii
postuniversitare, Editura Tehnopress Iași, 2011, 181-198.
16. Dorobăt C.M. - Curs de boli infectioase - pentru studenții facultăṭilor de medicină
dentară. Editura Tehnopress, 2007.
17. Gherasim L. - Medicina internă vol.III, Editura Medicală București, 2002.
18. Hoofnagle J.H., Di Bisceglie A. M. - The treatment of chronic viral hepatitis.
N.Engl.J.Med., 1997; 336: 347-356.
19. Ivan A.Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom Iaṣi, 2002.
20. Ivan A.,Azoicăi D. - Vaccinologie, Editura Polirom Iaṣi, 2002.
21. Keeffe EB, Dieterich DT, Han S - H, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER. et al. A
treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the
United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87–106
22. Lau Jyn,Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet
1993:342: 1335-40
23. Le Popi - Maladies Infectieuses Guide de Treatment, APPIT, Montmorencey, 1997.
24. Lee W.M. - Hepatitis B virus infection. N.Engl.JMed., 1997; 337: 1733 -1745.
25. Luca Mihaela Cătălina - Boli infecṭioase pentru studenṭii de medicină generală, Editura
Tehnopress, 2007.
26. Luca Mihaela Cătălina - Boli infecţioase, Editura Cermi, Iaşi, 2003.
27. Murray K. - The core antigen of hepatitis B virus as a carrier ,for immunogenic
peptides. Biol. Chem., 1999.
28. Miftode Edgidia - Boli Infecțioase, Editura Junimea, 2008.
29. Perrillo R. - Interferon therapy of hepatitis B. Clin.Liver Dis., 1999; 3: 363-387.
30. Rebedea I. - Boli infecţioase, Editura Medicală, 2000.
31. Streinu Cercel Adrian –Totul despre hepatite ṣi virusurile hepatice, Hepatitele A B C D
E-Editura Coreus, 2009.
32. Voiculescu Gh.Marin - Boli infecţioase, Editura Medicală, Bucureşti, 1990; 2: 344-420.
Resurse web:
33. https://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatite-virale-b-si-c/627-metodologia-de-
supraveghere-a-hepatitelor-virale-tip-b-si-c-actualizare-30-01-2017/file
34. https://en.wikipedia.org/wiki/Baruch_Samuel_Blumberg
35. http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hepatitis/data-and-
statistics
36. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/01/Analiza-de-situatie-hepatita-
2016.pdf
37. https://www.oamr.ro/wp-content/uploads/2013/11/Proceduri-de-practica-pentru-
Asistentii-Medicali-Generalisti_788_1560.pdf
38.
http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat%20ZL
ATE%20GABRIELA.pdf
2