Atelier de instruire in resuscitarea

cardiopulmonara si cerebrala la adult

Suport de curs I
Material pregatit in conformitate cu protocoalele de resuscitare
cardiopulmonara si cerebrala elaborate de ILCOR si ERC 2005 si in
conformitate cu prevederile Consiliului National Roman de Resuscitare

Autori: Dr.Cristina Vecerdi m.p. med.urg.

Dr.Cristian Stanescu meg.urg.
As. Med.pr.Ioan Motoasca
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Brasov
 Brasov 2007
OAMMR Brasov 2007

CUPRINS

1 PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL URGENŢEI CRITICE...............................................5

2 PROTOCOALE DE RESUSCITARE .........................................................................................................7

2.1 SIGURANŢA SALVATORULUI SI A VICTIMEI..............................................................................9

2.2 EVALUAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ...........................................................................................10
2.3 EVALUAREA CĂII AERIENE.
ASIGURAREA CAII AERIENE.................................................................................................................................12
2.4 EVALUAREA RESPIRAŢIEI.................................................................................................................14
2.5 EVALUAREA CIRCULAŢIEI................................................................................................................15

3 MANAGEMENTUL CĂII AERIENE..........................................................................................................18

3.1 RECUNOASTEREA CAUZELOR DE OBSTRUCTIE..........................................................................................18

3.2 RECUNOASTEREA OBSTRUCTIEI................................................................................................................19
3.3 MIJLOACE SI TEHNICI DE BAZA PENTRU DESCHIDEREA CAILOR AERIENE.................................................20
3.3.1 Calea orofaringiana........................................................................................................................22
3.3.2 Calea nazofaringiana......................................................................................................................23
3.3.3 Mijloace avansate............................................................................................................................26
3.3.4 Intubatia traheala:...........................................................................................................................29
3.3.5 Intubatia nazotraheala – INT.........................................................................................................37

4 MANAGEMENTUL VENTILATIEI...........................................................................................................40

4.1 VENTILATIA CU MASCA DE BUZUNAR: ....................................................................................................45

4.2 VENTILATIA CU BALON SI MASCA FACIALA – CU REZERVOR DE OXIGEN.................................................46
4.3 VENTILATIA PE SONDA DE INTUBATIE OROTRAHEALA CU BALON...........................................................49
4.4 VENTILATIA PE SONDA SAU ACUL DE CRICOTOMIE CU BALON.................................................................52

5 MANAGEMENTUL CIRCULAŢIEI...........................................................................................................53
 5.1 ABORDUL VASCULAR................................................................................................................................53
5.2 ABORDUL VENOS CENTAL.........................................................................................................................57

6 DEFIBRILAREA............................................................................................................................................64

7 MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC...........................................................................................71

7.1 MONITORIZAREA RESPIRAŢIEI..................................................................................................................71

7.2 MONITORIZAREA CIRCULAŢIEI..................................................................................................................73
7.3 MONITORIZAREA STATUSULUI NEUROLOGIC...........................................................................................74
7.4 MONITORIZAREA TEMPERATURII.............................................................................................................75

7.5 MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII ELECTRICE A CORDULUI...........................................................................77

7.6 MONITORIZAREA RESPIRAŢIEI TISULARE..................................................................................................80
7.7 MONITORIZAREA CONSTANTELOR BIOLOGICE UZUALE ...........................................................................82

8 STOPUL CARDIO – RESPIRATOR ........................................................................................................83

8.1 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR...............................................................................84

8.1.1 Cauzele stopului cardio-respirator ................................................................................................84
8.2 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT....................................................................................89
Obiectivele B.L.S. ...................................................................................................................................90
8.2.1 ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL DE BAZĂ LA ADULT.................................................92
8.2.2 Resuscitarea cu doi salvatori .........................................................................................................96
8.2.3 Poziţia de siguranţă.........................................................................................................................98
8.2.4 Suportul vital de bază în obstrucţia căilor aeriene.........................................................................99
8.3 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT.....................................................................................104
Când se solicită ajutor?.........................................................................................................................110
 INTRODUCERE

Medicina de urgenţă este o specialitate relativ nouă , apărută în Europa în

urmă cu aproximativ 30 de ani iar în S.U.A. în urmă cu 25 de ani , din dorinţa de a
promova acţiuni unitare standardizate , protocolizate la un nivel de profesionalism
superior , pentru pacienţii aflaţi în situaţii critice în special , dar şi pentru celelalte
categorii de urgenţe.
În România această specialitate s-a născut în 1993, în prezent dispunând de
echipe tinere de medici şi asistenţi cu experienţă, cu stagii de pregătire comună,în
ţară şi peste hotare care realizează cu succes intervenţii de mare complexitate , cu
rezultate comparabile cu standardele de performanţă internaţională.
Pentru personalul ce nu lucrează în mod curent în urgenţă , întâlnirea cu o
astfel de situaţie reprezintă ″ momentul adevărului″ , în care se poate proba
experienţa de viaţă şi orientarea de moment ; pentru profesioniştii acestei
specialităţi însă , activitatea de urgenţă reprezintă a 2-a natură , modelul familiar în
care îşi desfăşoară activitatea , stres-ul fiecărei acţiuni , emoţiile fiecărui caz în
parte, momentele de încordare extremă în situaţiile critice , riscurile la care se
expun pentru a salva o viaţă şi nu în ultimul rând bucuria indescriptibilă faţă de
orice reuşită , faţă de fiecare pacient revenit la viaţă .
Adresăm această lucrare asistenţilor medicali ce se află în mod nemijlocit în
prima linie a luptei , câteodată inegale, cu moartea , având convingerea că aceştia
au un rol extrem de mare şi vital în echipele ce pot însemna diferenţa dintre eşec şi
victorie .
Utilitatea tehnicilor şi principiilor practice de lucru ce vor fi descrise în
lucrare credem că pot fi utile şi cadrelor medicale cu pregătire superioară, nu prin
enumerarea acestora ci prin înţelegerea rolului şi locului asistentului specialist în
urgenţe în cadrul echipelor de lucru ce se subordonează aceluiaşi nobil scop :
VIAŢA UMANĂ ! ! !
 1 PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL
URGENŢEI CRITICE

Medicina de urgenţă este considerată „medicina orei de aur”

manifestându-se ca avanpostul spitalului în prespital pentru pacienţii critici . Totodată
medicina de urgenţă , şi cu atât mai mult cea prespitalicească , constituie apanajul
exclusiv al muncii în echipă .

Obiectivele intervenţiei medicale de urgenţă sunt mereu aceleaşi şi

vizează :
 identificarea rapidă a detresei funcţiilor vitale
 restabilirea şi susţinerea acestora
 identificarea , ierarhizarea şi managementul leziunilor fără risc vital imediat
 transportul şi predarea la spital a unui pacient stabil

Nu se urmăreşte în cadrul intervenţiei de urgenţă :

 precizarea cu orice preţ a diagnosticului complet

 tratamentul definitiv al bolii
 transferul cât mai rapid , în orice condiţii al pacientului către spital

Pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a definit şi manifestat o serie de

tendinţe fundamentale ce au reprezentat de fapt , conceptele primare de dezvoltare ale
acestei specialităţi .
Aceste concepte dezvoltate pe parcursul timpului , au fost în ordine
cronologică , următoarele :
 SCOOP AND RUN – scoaterea cât mai rapidă a pacientului din mediul critic
şi transportul cât mai rapid la spital ; doctrină bazată pe optimizarea factorului TIMP,
care este întotdeauna presant în intervenţia de urgenţă dar condiţiona prognosticul
vital al pacientului ;
Rezultatul: pacienţii continuau să ajungă la spital cu leziuni grave , uneori
ireversibile .
Aceste observaţii au dus la modificarea în timp a conduitei de acţiune în
medicina de urgenţă , conturându-se cu din ce în ce mai multă forţă în anii 1980-1990
conceptul :

STAY AND PLAY – concept care a revoluţionat medicina de urgenţă , a

definit-o ca pe o extensie profesională a spitalului cu toate calităţile sale de dotare şi
performanţă în prespital .
Acest concept a fundamentat ideea de a lucra pe pacientul din prespital la
standardele spitalului , cu echipament şi echipe antrenate în aşa fel încât să ajungă la
spital un pacient mai stabil decât s-a preluat sau , prin intervenţia completă ce se
efectuează , să se împiedice apariţia şi dezvoltarea unor complicaţii sau agravări ale
stării pacientului .
Astfel s-a schimbat ideea că pacientul critic trebuie să ajungă cât mai repede la
spital , ceea ce nu este întotdeauna posibil în timp util, făcându-se ca spitalul să
sosească la pacient şi sa-i acorde maximum de îngrijiri chiar la locul intervenţiei .
RUN AND PLAY – cel mai nou concept în medicina de urgenţă ce
reprezintă , pe deoparte viziunea integrativă a celor 2 concepte anterioare , cât şi
expresia perfecţionării şi introducerii pe scară largă în medicina de urgenţă a
mijloacelor de transport aeriene încadrate la standarde de performanţă deosebite cu
rolul de a comprima spaţiul şi timpul în beneficiul pacientului,în condiţii de tratament
concomitent energic şi complex .
 2 PROTOCOALE DE RESUSCITARE

Suportul funcţiilor vitale reprezintă procedee şi tehnici complexe prin care se

resuscitează , stabilizează şi menţin funcţiile vitale ale pacienţilor critici de către
echipe specializate şi antrenate , dispunând de tot echipamentul de reanimare cerut de
standardele de performanţă în domeniul urgenţei prespitalicesc şi spitalicesc.
Având în vedere complexitatea deosebită a urgenţelor de tip 0 şi 1 , aşa
numitele urgenţe majore , şi tipul de situaţie în care se află pacientul ,suportul vital
prezintă specificaţii particulare ce reflectă aceste adaptări la situaţii .

Astfel discutăm despre:

B.L.S. ( Basic Life Support) – suportul de bază al vieţii
A.C.L.S. ( Advanced Cardiac Life Support ) – suport cardiac avansat al vieţii
A.T.L.S. ( Advanced Trauma Life Suport ) – suport avansat în traumă
P.A.L.S. (Pediatric Advanced Life Suport )- suport pediatric avansat al vieţii
Fiind vorba de gesturi şi măsuri terapeutice de mare urgenţă la pacienţi aflaţi în
situaţii extrem de grave ce determină risc vital major şi imediat , uneori în
perspectiva a 1-2 minute , şi fiind totodată vorba despre intervenţia concomitentă ,
sincronizată a unei echipe şi a unui echipament sofisticat , complex şi specific ,
întreaga acţiune a devenit pe parcursul ultimilor 15-20 de ani PROTOCOLIZATĂ .

Protocoalele reprezintă direcţii şi gesturi de urmat , atât în

evaluarea cât şi în managementul pacientului critic , făcute să elimine
eventuala dezordine în lucru şi eventualele acţiuni aventuriste , dirijând
acţiunea medicală pe baza unor studii statistice retrospective complexe
şi unanim recunoscute .
 AVANTAJELE PROTOCOALELOR

 fac acţiunea medicală uşor de urmărit şi de reevaluat în dinamică

 oferă criterii valabile şi sensibile de comparaţie
 permit ca acţiunea medicală să se desfăşoare simultan , centrată pe mai multe
direcţii de acţiune
 scurtează considerabil timpii de intervenţie
 obţin rezultate incomparabil mai bune decât alte tipuri de acţiuni medicale .
În ceea ce priveşte protocoalele de suport avansat acestea sunt elaborate şi
revizuite periodic de către Consiliul European de Resuscitare ( E.R.C.) , la care
România a aderat în 1998 prin Consiliul Naţional Român de Resuscitare .
La rândul lor E.R.C. , American Heart Association , The Australian
Resuscitation Council , The New Zeeland Resuscitation Council şi The Resuscitation
Council of Southern Africa , cele 5 asociaţii care elaborează în lume protocoale de
lucru în A.C.L.S. au realizat INTERNATIONAL LIESON COMITEE – ILCOR ,
astfel că în lume protocoalele de lucru admise în acest domeniu sunt identice .

Ultima revizuire a protocoalelor a avut loc în anul 2003 , în funcţie de mai

mulţi parametrii aceste protocoale conţinând toate specificaţiile necesare la direcţiile
obligatorii de acţiune , fără a prezenta detalii despre modul de lucru sau tehnica de
efectuare a fiecărei manevre în parte . În acest capitol vom prezenta doar protocoalele
de lucru , urmând ca tehnicile şi manevrele cuprinse în aceste protocoale să fie
rezentate separat .
EVALUAREA PRIMARĂ A PACIENTULUI

Printre numeroasele diferenţe existente între medicina de urgenţă şi

celelalte specialităţi medicale se regăseşte şi aceea a abordării pacientului. Dacă în
cazul altor specialităţi există un algoritm referitor la anamneză, examen obiectiv, în
medicina de urgenţa priorităţile sunt oarecum altele. Bolnavul critic nu oferă
confortul unei anamneze amănunţite, a unui examen obiectiv standard, sau a unui set
de investigaţii mai extins. Prioritare la acest tip de pacient sunt identificarea rapidă a
elementelor de detresă a funcţiilor vitale, măsurile terapeutice ce trebuie instituite
imediat, care vizează resuscitarea şi stabilizarea funcţiilor, urmate de restul
examenului obiectiv şi aflarea datelor de anamneză, privind îndeosebi episodul
actual.
Astfel, în cadrul examinării bolnavului critic se disting:
 Evaluarea primară
 Evaluarea secundară

EVALUAREA PRIMARĂ

Reprezintă prima etapă în managementul oricărui pacient cu funcţii vitale

instabile şi trebuie parcursă in maxim 30 de secunde. Ea presupune:
1. Siguranţa salvatorului şi a victimei
2. Evaluarea stării de conştienţă
3. Asigurarea libertăţii căilor aeriene
4. Evaluarea respiraţiei
5. Evaluarea circulaţiei

2.1 SIGURANŢA SALVATORULUI SI A VICTIMEI

 De cele mai multe ori,echipa medicală este confruntată cu situaţii aparte, care
i-ar putea pune viaţa in pericol. În anumite situaţii victima se poate afla în medii
ostile ce implică riscuri majore:
 Risc de explozie
 Risc de prăbuşire
 Risc de electrocuţie
 Risc de înec
 Mediu toxic
 Trafic intens
 Incendiu

Salvatorul nu va intra în aceste medii, decât în urma unor măsuri de siguranţă

şi precedat şi ajutat de forţe care conlucrează în misiunea de salvare (pompieri,
poliţie, etc.).
La rândul ei, victima trebuie scoasă cât mai repede din acest mediu, pentru a
nu adăuga leziuni suplimentare celor pe care le are deja. In ceea ce priveşte echipa
medicală, siguranţa se referă la folosirea echipamentului de protecţie (mănuşi, mască,
ochelari, halat de protecţie, etc.).

2.2 EVALUAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ

Se face rapid, în cadrul evaluării primare, urmărind schema AVPU, care oferă
premisele unei orientări rapide asupra situaţiei.
A – pacient alert
V – răspuns la stimul verbal
P – răspuns la stimul dureros (pain)
U – nu răspunde la nici un fel de stimul (unresponsive).

Tehnica evaluării:
 Salvatorul se poziţionează în genunchi lângă victimă. Cu ambele mâini,
victima este cuprinsă de umeri este scuturată uşor şi se adresează o întrebare: „vă
simţiţi bine?”, „ce s-a întâmplat?”

Daca victima nu răspunde, se solicită imediat ajutor.

In urma acestei evaluări, salvatorul îşi poate face deja o primă orientare
asupra gravităţii cazului.
 2.3 EVALUAREA CĂII AERIENE.
ASIGURAREA CAII AERIENE.

Se face imediat după evaluarea stării de conştienţă.

Calea aeriană poate fi obstruată din diverse motive, după cum se va relua şi la
managementul avansat al căii aeriene, dintre care cele mai importante sunt:

Pentru calea aeriana superioara:

 Limba
 Secreţii
 Sânge
 Edem
 Vomismente
 Corp străin
 Compresiune externă

Pentru calea aeriană inferioară:

 Secreţii
 Sânge
 Edem
 Vomismente
 Bronhospasm

Cea mai frecventă cauză de obstrucţie a căii aeriene rămâne totuşi căderea
limbii spre posterior în hipofaringe ca urmare a scăderii tonusului musculaturii
planşeului bucal la bolnavul inconştient.
 Pentru a elibera calea aeriană, se realizează iniţial manevre simple dar foarte
eficiente, cea mai cunoscută fiind tripla manevră Saffar, care de altfel, este şi prima
manevră efectuată în tentativa de eliberare a căii aeriene. Aceasta constă în:

 Hiperextensia capului
 Deplasarea anterioară a mandibulei (subluxaţia anterioară) şi
ridicarea acesteia
 Deschiderea gurii

Scopul acestor manevre este de ridica baza limbii,realizând dezobstruarea căii

aeriene. Acest lucru este posibil, deoarece limba este ataşată mandibulei, iar prin
hiperextensia capului, întinderea structurilor anatomice ale gâtului, va duce de
asemenea, la ridicarea limbii şi dezobstruarea hipofaringelui.
În practică se folosesc des şi următoarele metode de dezobstrucţie manuală a
căii aeriene:

Hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei :

 Plasând palma stângă pe fruntea victimei se imprimă o mişcare de extensie a
capului, ridicând în acelaşi timp bărbia cu două degete de la mâna dreaptă, plasate
pe menton.
Manevra este folosită în cadrul BLS pentru deschiderea căii aeriene, dar şi în
cadrul reevaluărilor ulterioare ale respiraţiei. Este de menţionat că la pacientul
traumatizat nu se face hiperextensia capului !

Subluxaţia anterioară a mandibulei

Cu palmele de o parte şi de alta a capului victimei, se tracţionează mandibula,

de la nivelul gonionului spre anterior, în acelaşi timp putând deschide gura cu
ajutorul policelor. Manevra se foloseşte în cazuri de traumă cervicală, neincluzând
extensia capului.

2.4 EVALUAREA RESPIRAŢIEI.

Menţinând libertatea căii aeriene prin manevrele deja descrise, se trece la

evaluarea respiraţiei.
 Tehnica evaluării:

Poziţionat în genunchi lângă victimă, la nivelul umerilor acesteia, cu obrazul

apropiat de gura şi nasul victimei şi cu privirea orientată spre toracele ei, salvatorul
va încerca să :
 Privească mişcarea cutiei toracice
 Asculte zgomotele respiratorii
 Simtă fluxul de aer expirat.
Evaluarea respiraţiei nu trebuie să depăşească zece secunde.

2.5 EVALUAREA CIRCULAŢIEI

Se realizează prin căutarea pulsului central timp de zece secunde. La adulţi se

preferă pulsul carotidian, iar la copil, cel brahial.

Tehnica evaluării:
 Pentru palparea pulsului carotidian se aşează două degete în spaţiul dintre
trahee şi musculatura laterală a gâtului (muşchiul sternocleidomastoidian), iar
pulsul brahial se poate simţi la nivelul şanţului bicipital, în regiunea anterointernă a
braţului.

Se va acorda o atenţie mărită căutării pulsului la carotidă :

 nu se caută pulsul în acelaşi timp la ambele artere carotide – risc de a jena
circulaţia cerebrală sau a induce o sincopă carotidiană ! !
 la hipotermici timpul de evaluare a circulaţiei poate ajunge până la 40 – 60
secunde ! ! !

Urmărind acest protocol, la finalul evaluării, care nu va depăşi 20 de secunde,

se va putea aprecia gradul de detresă a funcţiilor vitale ale pacientului şi se va putea
acţiona în consecinţă, cât mai rapid şi adecvat posibil.
De remarcat este faptul că evaluarea primară, având rolul de a descoperi
elemente patologice, ce pun în pericol viaţa pacientului în următoarele secunde sau
minute, include obligatoriu gesturi elementare de prim ajutor, cu scopul de a preveni
deteriorarea funcţiilor vitale, astfel încât, practic, se va trece la următoarea secvenţă
de evaluare numai după ce se iau măsurile adecvate de resuscitare depistate deja.
Evaluarea primară este secondată de o examinare „din cap până în picioare” a
pacientului, cu rezerva că nu se va pierde timp în prespital cu acest lucru, dacă
funcţiile vitale ale pacientului sunt puse în pericol. Vorbim astfel despre evaluarea
secundară ca fiind de fapt, al doilea pas în stabilirea bilanţului lezional complet al
pacientului critic, realizat după evaluarea iniţială şi stabilizarea funcţiilor vitale.
 3 MANAGEMENTUL CĂII AERIENE

Eliberarea şi protecţia căii aeriene reprezintă primul obiectiv în managementul

oricărui pacient critic, aceasta deschizînd etapa resuscitării şi stabilizării functiilor
vitale ceea ce face ca acest complex de gesturi terapeutice sa se incadreze in punctual
“A” (airway) in ABC-ul resuscitarii, sugerand o data in plus primordialitatea acestor
manevre terapeutice fata de oricare altele.
Principalele obiective ce trebuie urmarite in realizarea managementului
complet si sigur al caii aeriene sunt:
1. Recunoasterea cauzelor obstructiilor
2. Recunoasterea obstructiei
3. Cunoasterea si utilizarea tehnicilor si mijloacelor de baza de deschidere
a cailor aeriene
4. Realizarea intubatiei traheale
5. Cunoasterea alternativelor la intubatia orotraheala
6. Realizarea caii aeriene chirurgicale

3.1 Recunoasterea cauzelor de obstructie

Reprezinta primul pas in managementul caii aeriene. Cauzele

obstructiei pot fi reprezentate de:
 Abolirea starii de constienta
 Traumatismul facial
 Corp strain (inclusiv fragmente dentare)
 Secretii
 Sange
  Produsi de varsatura
 Edem glotic / laringospasm
 Tumori laringiene
 Arsurile cailor aeriene
 Emfizemul subcutanat al gatului
 Hematomul sufocant al gatului
 Traumatisme ale gatului cu fracturi de cartilaje cricoit sau
tiroit

3.2 Recunoasterea obstructiei

Este important de realizat ca obstructia cailor aeriene poate fi de doua

tipuri, cu simptomatologie si semen clinice diferite in mare parte, ceea ce
poate induce in eroare pe cadru medical neexperimentat in asistarea caii
aeriene, si poate amana sau chiac compromite sansa pacientului la un
tratament adecvat. Astfel obstructia poate fi: completa sau
incompleta(partiala).
Elementele de diagnostic care definesc obstructia completa sau partiala
a caii aeriene trebuie identificate la evaluarea primara si odata descoperite
trebuie tratate imediat - intr-o secventa standard cu reevaluare dupa fiecare
etapa. Aceste elemente sunt reprezentate in obstructia incompleta de :

 Cianoza
 Transpiratii
 Agitatie, anxietate
 Alterarea starii de constienta(confuzie pana la coma)
  Cresterea travaliului respirator
 Inspir prelungit
 Muschi inspiratori accesorii in activatate
 Tiraj / cornaj
 Tahipnee +/- ortopnee
 Tahicardie
 Tuse chintoasa, seaca
 Stridor
 Respiratie stertoroasa(ca un sforait sau galgait)
 Mecanica respiratiei modificata

Obstructia completa a caii aeriene se evidentiaza prin:

 Apnee
 Cianoza
 Transpiratii
 Abolirea starii de constienta
 Tahicardie urmata de bradicardie, tulburari de ritm cardiac
 Oprire cardiaca in disociatie electro mecanica cel mai frecvent
urmata de asistolie.

3.3 Mijloace si tehnici de baza pentru deschiderea cailor aeriene

De îndată ce obstrucţia caii aeriene a fost recunoscuta, mijloacele si

tehnicile de baza sunt întotdeauna primele puse in practica, ele reprezentând
prima etapa in managementul complet al caii aeriene. Ordinea in care se
succed aceste gesturi este următoarea:
1. Tripla manevra Saffar (descrisa in capitolul “Evaluarea primară”)
2. Adjuvanţii cailor aeriene
3. Aspiraţia
4. Calea orofaringiană
5. Calea nazofaringiana
6. Pensa Magill
7. Aspiratia cailor
respiratorii superioare
 Obligatorie dupa deschiderea cailor aeriene inainte si dupa
insertia pipei sau ori de cate ori este necesara
 Se practica cu canula rigidă Yankauer
 Se realizeaza de la comisuri spre mijlocul cavitatii bucale
La pacientul semiconstient poate produce reflex de varsatura, ceea ce
poate face necesara anestezia locala a mucoasei cavitatii bucale cu xilina
 3.3.1 Calea orofaringiana

Este reprezentată de pipa Gueddel

Are rolul de a se plasa intre baza limbii si peretele posterior al
faringelui, mentinand libertatea caii aeriene obtinuta prin manevra Saffar
Are marimi diferite (1-4) adecvate fiecarui pacient, o pipă prea mica
fiind ineficienta, iar o pipa prea mare accentuand obstructia
Realizata din plastic rigid, cu orificiul central care permite fluxul de aer
si aspiratia secretiilor
Masurare:
 De la unghiul mandibulei la incisivul medial superior
 De la tragus la incisivul medial superior

Mod de insertie:
La adult se introduce in cavitatea bucala cu concavitatea in sus, se
avanseaza pana ce mijlocul concavitatii pipei ajunge la ninelul incisivilor
superiori, se intoarce pipa in asa fel incat sa se incarce limba si se
avanseaza pana la pozitia finala.
La nou – nascut si copilul mic pipa se introduce in cavitatea bucala in
pozitie fiziologica (invers ca la adult) numai sub control visual strict
datorita riscului de producere a leziunilor cerebrale grave, dat fiind palatul
moale.
Dupa insertia pipei se reevalueaza pacientul, se aspira calea aeriana si
se administreaza oxigen.
Nu se indica plasarea pipei la pacientul constient , la pacientul
semiconstient se recomanda anestezia locala de contact a mucoasei cavitatii
bucale, pentru a impiedica refluxul de varsatura.
Complicatii:
 Varsatura +/- aspiratie in caile aeriene
 Laringospasm
 Leziuni de parti moi
 Leziuni ale dintilor date de manevre intempestive la pacientii cu
trismus nesedati
 Impingerea limbii spre posterior cu accentuarea obstructiei daca se
introduce pipa in pozitie necorespunzatoare
 Ineficienta pipei sau accentuarea obstructiei daca se foloseste o pipa
de dimensiune neadecvata

3.3.2 Calea nazofaringiana

 Este reprezentata de sonda nazofaringiana

 Efect echivalent cu pipa Gueddel
 Este confectionata din plastiv moale
 Lungimea si diametrul sunt acordate taliilor pacientilor
 Este mai bine tolerata la semiconstienti si constienti
Poate fi o solutie salvatoare la pacientii cu trismus la care pipa nu se
poate plasa in interval scurt de timp

Masurare:
 Lungime tragus – peretele lateral narinar
 Diametrul – echivalent cu al degetului mic

Contraindicatii:
  Trauma craniana grava cu fractura cu baza de craniu
 Trauma faciala grava cu deschidere de sinusuri sau disjunctie cranio
faciala, in ambele situatii exista risc de leziune cerebrala directa prin
patrunderea sondei in neurocraniu.
 Sindroame hemoragipare

Insertie:
Se lubrifiaza sonda, se efectueaza anestezia locala a mucoasei nazale,
se abordeaza perpendicular pe planseul fosei nazale(prima tentative pe
dreapta).
Dupa plasarea in pozitie sonda urmeaza a fi fixata stabil.

Complicatii
 Epistaxis
 Provocarea reflexului de varsatura cu risc de aspiratie sau cresterea
presiunii intracraniene
 Leziune cerebrala daca nu se respecta contraindicatiile
Dupa insertie pacientul se reevalueaza si se administreaza oxigen

Pensa Magill
Este o pensa speciala, metalica, curba
Este destinata extragerii corpilor strini daca acestia se gasesc in
cavitatea bucala pana la nivelul corzilor vocale si care indeplinesc doua
conditii:
1. Solizi
2. Vizibili
 Nu este folosita niciodata ca unica tehnica de eliberare
 Nu se foloseste la noul nascut sau copilul mic din motivele precizate
anterior
 3.3.3 Mijloace avansate

 Masca larigiana
 Combitubul

Masca laringiana: este un tub gol terminat cu un mulaj prevazut cu un

balonas marginal care corespunde reliefului laringeal.
Ofera protectie superioara a caii aeriene contra refluxului gastric, dar
nu completa.

Avantaje:
 Usor si rapid de inserat
 Tehnica simpla care nu necesita laringoscopie, nici
specializare deosebita
 Poate si folosita si in ATI
 Permite ventilatia eficienta
 Limiteaza inflatia gastrica data de hiperventilatie
 Se poate resteriliza
Dezavantaje:
 Nu protejaza suta la suta calea aeriana
 Se poate deplasa
 La pacientul semicinstient poate produce laringospasm
 Nu permite aspiratia cailor aeriene inferioare
Masurare:
Nr.3 – adult mic – 20 ml
Nr.4 – adult normal – 30 ml
 Nr.5 – adult mare – 40 ml
Insertie:
Se alege marimea potrivita, se mentine balonul dezumflat, masca se
lubrifiaza pe fata opusa perforatiilor, se pozitioneaza pacientul in decubit
dorsal cu calea aeriana deschisa prin tehnici de baza. Se tine masca ca pe
creion, se introduce in gura cu perforatiile spre caudal, se aleneca masca cu
varful spre laringe si cu fata superioara in contact cu palatul. Se preseaza
ferm spre posterior si inferior in hipofaringe. Daca pozitionara este certa se
umfla balonasul.
Daca pozitia este corecta tubul va ascensiona 1-2 cm si laringele va fi
impins inainte.
Dupa insertie:
Se verifica ventilatia, se fixeaza tubul, se reevalueaza pacientul si se
administreaza oxigen.

Combitubul: este denumit si obturator esofagian cu cale aeriana.

Destinat obtinerii unei cai aeriene in situatii dificile. Este reprezentat de un
tub cu dublu lumen, introdus orb.

Alcatuire:
 Tub cu doua lumene
 Orificii laterale
 Orificiu terminal
 Doua balonase, unul mare( 100 ml), unul mic (10 ml)

Avantaje:
  Introducere facila, orb fara a fi nevoie de trusa de
laringoscopie sau trainng specializat
 Nu produce inflatie gastrica, permite aspiratia gastrica in cazul
in care nu se reuseste intubatia orotraheala, permite scaderea
distensiei gastrice si a riscului de regurgitare. Creste eficienta
ventilatiei.
 Ofera protectie inalta a cailor aeriene superioare
Dezavantaje:
 Cost ridicat
 Nu permite aspiratia traheobronsica daca intubatia orotraheala
a esuat
 Nu ofera protectie suta la suta a cailor aeriene superioare

Insertie:
Pacient in decubit dorsal, se deschide calea aeriana prin tehnici de
baza, se introduce bland combitubul in cavitatea bucala si se avanseaza in
directia hipofaringelui.
Cand linia arcadei dentare ajunge intre cele doua repere marcate pe
tub se opreste progresiunea.
Se umfla mai intai balonul mare( 100 ml aer )- balonul bleu
Se umfla apoi balonul mic (10-15 ml aer)- balonul alb
Se ventileaza mai intai pe tubul bleu. Daca se aude murmur vezicular
= plasare esofagiana, se continua ventilatia, iar pe celalat tub se face
aspiratia stomacului.
Daca nu se aude murmur vezicular intubatia este reusita – se
ventileaza.
 Dupa insertie se fixeaza tubul, se reevalueaza pacientul si se
administreaza oxigen.

3.3.4 Intubatia traheala:

Reprezinta cea mai sigura metoda de eliberare a caii aeriene

Cea mai performanta in asigurarea caii aeriene contra refluxului din
calea digestiva
Permite si apiratia cailor aeriene inferioare
Permite ventilatia cu orice parametrii si in orice mod
Ca si posibilitati tehnice in functie de situatia clinica a pacientului se
poate realiza intubatia orotraheala sau intubatia nazotraheala

Intubatia orotraheala - IOT

Particularitati:
 se poate tenta la orice pacient cu indicatie generica de IOT
 ideala la pacientii cu stare de constienta abolita, cu respiratie
spontana pastrata sau in apnee
 se realizeaza prin laringoscopie
 se folosesc sonde cu balonas

Indicatiile – IOT
 stop cardio respirator – in sustinerea avansata a functiilor vitale
 stari de coma de orice etiologie cu Glaskgow Coma Score( GCS)</=8
 stari de coma cu alterarea GCS in dinamica mai mult de: 2 puncte/ora
 pacienti cu traumatisme craniene severe, ce necesita hiperventilatie
pentru combaterea edemului cerebral chiar daca acestia au GCS > 8
 stari de coma cu control alterat al deglutitiei, la pacienti care necesita
transfer interclinic, sau transport la investigatii si mobilizari repetate
 pacienti cu traumatisme faciale complexe ce compromit anatomia fetei
putand genera prabusirea masivului facial peste calea aeriana, cu
obstructie de cale aeriana accentuata de hemoragie importanta
 pacienti ce necesita anestezie generala in urgenta, cu risc pentru
libertatea caii aeriene
 pacienti ce necesita instituirea ventilatiei mecanice avansate( PEEP )
 anticiparea necesitatii de ventilatie prelungita, stiut fiind ca ventilatia
prelungita cu balon si masca induce hiperinflatie gastrica
 pacienti hipoxici, indifferent de cauza care nu-si pot mentine saturatia
in oxigen a sangelui arterial peste 75 % respirand oxigen pe masca in
debit maxim
 pacienti la care travaliul respirator este crescut disarmonic fata de
beneficii, iar frecventa respiratory este de peste 30 resp/min sau sub 10
resp/min cu effect asupra oxigenarii
 stabilizarea pneumatica interna a voletelor toracice complexe,socante
 pacienti in soc hipovolemic la care este nevoie de suplimentare pe
aceasta cale a aportului de oxigen
 pacienti cu intoxicatii grave cu monoxid de carbon pentru care
hiperoxigenarea corecta reprezinta antidotul
  alti pacienti la care indifferent de cauza reflexele de protectie ale caii
aeriene sunt alterate predispunand la aspiratie troheobronsica in caz de
varsatura
 intubatia precoce a arsurilor de cale aeriana a edemului glotic sau a
epiblotitelor la debut inainte ca obstructia sa devina infransisabila
( totala )

Materiale necesare

Laringoscop:
 cu lama curba pentru adult (in general dar nu exclusiv )
 cu lama dreapta pentru copil dar nu obligatoriu
Lama curba are avantajul de a fi mai lata si de a sustine mai bine limba,
in timp ce lama dreapta fiind mai ingusta nu incarca atat de bine limba, dar
asigura o vizualizare mai buna a orificiului glotic datorita faptului ca ea
incarca si epiglota.
 Lame de mai multe marimi
Baterii incarcate
Becuri functionale
Sonde de IOT:
 la adult barbat 8-9 mm diametru si 23-26 cm lungime
 La adult femeie 7-8 mm diametru si 20-22 cm lungime
 La copil diametru varsta (ani) 4+4 si lungime de varsta/2+12
cm
 Prematur- varsta sarcinii (saptamani) /10
In general diametrul trebuie sa fie cu grosimea degetului mic al
copilului
Aspirator pregatit si in functiune – canule de aspiratie
Seringi
Gel si spray cu xilina
Pensa Magiil
Stetoscop
Leocoplast
Balon si masca de oxigen cu oxigen 100%

Tehnica IOT
Pacient in decubit dorsal cu gatul usor flectat (perna sub cap), capul
in extensie, calea aeriana deschisa prin tehnici de baza
Medicul la capul pacientului, asistentul in dreapta sa
Echipamentul in imediata apropiere in stare de functionare verificat
Se extrag protezele mobile din cavitatea bucala
Preoxigenare prin ventilatie cu masca si balon – oxigen 100%, 2-3 min
 Se deschide gura pacientului, se scoate sau sonda nazofaringiana, se
introduce lama laringoscopului in cavitatea bucala prin comisura bucala
dreapta incarcand limba, tinand manerul laringoscopului cu mana stanga si
protejand cu mana dreapta partile moi ale vestibulului cavitatii bucale
Se progreseaza spre baza limbii deplasand limba spre stanga, se
indentifica epiglota pe linia mediana a campului vizual
Se plaseaza varful lamei in repliul glosoepiglotic, daca se lucreaza cu
lama curba sau se incarca si epiglota cu lama daca se foloseste lama
dreapta
Se tractioneaza manerul laringoscopului in unghi de 45grade anterior
si in sus, ridicand epiglota, fara a se sprijini lama laringoscopului pe arcada
dentara superioara
Se indentifica orificiul glotic prin vizualizarea corzilor vocale, alb-
sidefii, paralele verticale
Anestezie cu xilina a corzilor vocale
Se patrunde cu o sonda de intubatie adecvata printre corzile vocale
sub control vizual strict
Se urmareste sonda pana cand balonasul a trecut sub corzile vocale
Se verifica pozitia sondei:
 vizualizare directa prin laringoscopie
 aburirea sondei in expir
 auscultatia toracelui in 7 puncte-apex bilateral,axial bilateral,
baze bilateral, epigastru
 end-tidal CO2>0 (capnografie)
Se umfla balonasul sondei
Se fixeaza sonda la comisura bucala cu banda adeziva trecuta in jurul
sondei si apoi se fixeaza la mentn si obraz
 Aspiratie traheo bronhica max 10 sec
Se repuna pipa Guedel
Dupa insertie se reevalueaza si se administreaza oxigen
Daca nu se reuseste IOT in 30 min pacientul trebuie reoxigenat 2-3
min dupa care se incearca din nou intubatia, aceasta fiind absolut
obligatorie deoarece pacientul este hipoxic in tot acest timp

Intubatia poate fi facilitata in situatii dificile cu ajutorul manevrei

“Selick”.

Manevra Selick

Aceasta reprezinta comprimarea si impingerea posterior a cartilajului

cricoid cu contra presiune pe coloana cervicala, pentru prevenirea
sindromului Mendelson in timpul intubatiei, (obiectiv care se realizeaza prin
inchiderea esofagului) sau destinata coborarii orificiului glotic in campul
vizual. Presiunea exercitata nu va fi ridicata decat dupa realizarea IOT,
verificarea pozitiei sondei si umflarea balonasului.
 Manevra Selick este indicata in timpul intubatiei la urmatoarele
categorii de pacienti:
 Intubatia la pacienti cu stomac plin
 Intubatia la gravida
 Intubatia la pacient inecat
 Intubatia la pacienti cu risc mare de varsatura (hipertensiune
intracraniana)
 Intubatia la pacient cu suspiciune de traumatism de coloana
cervicala
 Intubatia la pacienti cu anatomie particulara a caii aeriene sau
afectiuni a coloanei cervicale care impiedica vizualizarea orificiului
glotic determinand astfel dificultati in realizarea IOT

Accidente si complicatii ale IOT

Se produc de cele mai multe ori datorita viciilor de tehnica, manevrelor
brutale sau sedarii si relaxarii insuficiente ale pacientului, constau in:
 Leziuni ale partilor moi ale cavitatii bucale
 Leziuni ale dintilor
 Leziuni ale coloanei cervicale
 Leziuni ale epiglotei
 Hematoame constituite in baza limbii
 Leziuni ale corzilor vocale
 Hemoragii / epistaxis
 Edem / spasm glotic
 Intubatie esofagiana
 Intubatia selective a bronhiei drepte
 Accentuarea hipoxiei
 Declansarea reflexului de varsatura
 Aspiratia traheobronsica a produsilor de varsatura
 Obstructia traheobronsica prin corp strain in cazul dislocarilor dentare
sau a fragmentelor de proteze care aluneca in caile aeriene inferioare
 Producerea sau agravarea leziunilor neurologice in fracturile de baza de
craniu sau de coloana cervicala daca nu se efectueaza correct fixarea
capului in timpul IOT, realizandu-se extensia capului, care este contra
indicata in aceste situatii
 Agravarea hipertensiunii intracraniene, data de hipoxia si hipercapnia
prelungite, consecutive tentativelor prelungite de intubatie sau
eforturilor de varsatura la un pacient cu inductie anestezica defectuoasa
 Apnee
 Tulburari de ritm cardiac
 Oprire cardiaca
 Convulsii
  Nereusita IOT sau detubarea accidentala

Solutii complementare in intubatia dificila constau in :

 Folosirea mandrenului
 Diferite tipuri de lame, inclusive lame articulate sau
trachumlight (intubatie fibra optica)
 Diferite tipuri de sonde

Particularitatile caii aeriene la copil;fac ca manevrele de eliberare a caii

aeriene sa aiba la randul lor particularitati, acestea sunt:
 Deschiderea manuala a cailor aeriene se face doar prin plasarea in
pozitie indiferenta a capului, cu occiputul pe planul patului si
ridicarea usoara a mentonului
 Hiperextensia capului accentueaza obstructia
 Sublucxatia mandibulei inchide calea aeriana
 Intubatia se realizeaza cu lama dreapta
 Intubatia se realizeaza cu sonde fara balonas
Intubatia se realizeaza prin plasarea varfului lamei in valecula, deci se
incarca epiglota pentru a se vizualiza corzile vocale
Intubatia se realizeaza ca la adult
Calea aeriana chirurgicala este dificil de realizat si se recomanda a fi
evitata

3.3.5 Intubatia nazotraheala – INT

Particularitati:
  indicata mai ales la pacient semiconstient in conditii de
respiratie spontana
 se realizeaza fara laringoscopie cu capul in flexie
 se folosesc sonde fara balonas
 in absenta contraindicatiilor aceleas ca si sonda nazofaringiala

Tehnica INT
 pregatirea pacientului si a meterialelor specifice
 anestezie cu xilina 1 % a mucoasei nazale si a faringelui
 pozitionarea cu occiputul ridicat la aprox. 7 cm fata de plan, realizand
flexia coloanei cervicale
 tinand tubul cu mana dreapta se insera tubul prin narina incet, dar ferm
pana in orofaringe, efectuand eventual usoare miscari de rotatie pentru a
ajuta progresiunea
 se incearca alinierea tubului cu orificiul blotic prin ascultarea zgomotului
produs de aerul expirat la trecerea prin tub, cand zgomotul produs isi
schimba tonalitatea, devenind muzical, resonant, si trecerea prin sonda a
aerului expirat prin orificiul glotic, indeamna ca sonda se afla pozitionata
in fata orificiului glotic si ea va fi impinsa usor in inspir, printre corzile
vocale inca 4 cm ascultand continuu. Patrunderea tubului prin glota este
anuntata deun acces de tuse, dupa care pacientul va inspira, moment in
care sonda va fi avansata in trahee.
 Se umfla balonasul sondei
 Se verifica prin ascultatie plasarea sondei
 Se fixeaza sonda
 Se reevalueaza pacientul
 Se administreaza oxigen

Aspiratia traheobronsica se efectueaza cu sonde flexibile, sterile pe

sonda de intubatie prin miscari de rotatie nu mai mult de 10 sec intrucat
poate provaca hipoxie si cresterea hipertensiunii intracraniene.
Atunci cand intubatia orotraheala nu este indicata sau exista o
obstructie majora a caii aeriene se recurge la calea aeriana chirurgicala,
cricotiroidotomie pe ac sau cricotiroidotomie chirurgicala.

Concluzii:
Asigurarea caii aeriene este prima veriga in managementului
pacientului critic, deschiderea si protectia cailor aeriene nu reprezinta un tel
in sine ci este indispensabila obtinerii unei bunu oxigenari a pacientului
Dezobstruarea caii aeriene incepe cu tehnicile de baza, respectand o
anumita secventa de evaluare si tratament
IOT ramane cea mai buna metoda de eliberare si asigurare a caii
aeriene cu conditia ca cel care efectueaza tehnica sa fie experimentat,
pregatit, si antrenat
Tehnicile avansate de eliberare a caii aeriene ca masca laringiana si
combitubul, pot fi executate usor dar au anumite limite in anumite situatii.
Reevaluarea frecventa este esentială
 4 MANAGEMENTUL VENTILATIEI
Definitie: ventilatia reprezinta capacitatea plamanilor de a mentine
adecvata homeostazia gazelor sanguine (O2 si CO2)
Oxigenoterapia – are drept scop combaterea hipoxemiei si scaderea
efortului respirator si cardiac necesare pentru asigurarea unei anumite
presiuni parţiale de oxigen (PaO 2). De aceea la bolnavii incapabili se mentina
o oxigenare adecvata satisfacatoare prin respiratie spontana sau artificiala a
aerului, administrarea oxigenului este obligatorie.

Modul de administrare a oxigenului:

 Cale pulmonara in respiratie spontana sau respiratie controlata

 Cale extracorporeala in cazurile de insuficienta respiratorie acuta cu PAO 2
<35 mmHg, refractara la VM cu O2 100%

Terapia cu oxigen poate fi:

 De scurta durata – in afectiuni acute
 De lunga durata – in afectiuni hipoxemiante cornice

Materiale necesare:
Surse de oxigen:
 statii proprii de oxigen cu rezervoare de oxigen lichid si
sisteme de distributie acolo unde este necesar
 in prespital butelii de metal cu oxigen comprimat la 150
atmosfere si distribiut cu ajutorul unui reductor la o presiune
de 1-2 atmosfere
 Mijloace de administrare a oxigenului
 sisteme de administrare a oxigenului cu flux de gaze
crescut;care functioneaza pe baza antrenarii aerului intr-un jet
care traverseaza cu viteza un orificiu mic. Fluxul de aer este de
3 ori mai mare decât debitul ventilator al pacientului, se
folosesc FIO2 de 0.24 – 0.35
 Sisteme cu flux rapid
Masca Venturi: utilizează un flux scăzut de oxigen pentru
antrenarea unei cantitaţi mari de aer; rezulta o economisire a oxigenului,
iar livrarea acestuia intr-un flux constant permite egalizarea FIO 2 din trahee
cu cel din masca. Exista mai multe tipuri de măsti care cu un flux total de
gaze >30l/min pot furniza concentraţii de 24, 28, 35, 40 sau 60%.
Masca cu Aerosoli: asigura administrarea unui amestec de aer –
oxigen saturat cu vapori de apa la temperatura corpului, utilizând un flux de
gaze ridicat ce asigura un FIO2 constant la nivelul traheei.
Cortul de oxigen: rar folosit, in special in cazurile in care alte
metode sunt impracticabile:nou născuţi sau copii mici care nu tolereaza
masca sau cateterul nazal. Se pot obtine concentratii in oxigen in aerul
inspirat de 21 si 60%.
sisteme de administrare a oxigenului cu flux redus de gaze; au un debit
inferior debitului ventilator al pacientului, asigura un FIO 2 de 21-80 %, iar
pentru a creste FIO2 > 0,6 este necesara atasarea unui rezervor de oxigen
(sistem de inhalare partiala).
Sisteme cu flux lent
Tubul nazofaringian: confectionat din cauciuc moale de diferite
marimi, inserat prin nariana pana in rinofaringe dupa ce a fost lubrefiat cu
gel anestezic (xilina 4 %), se fixeaza cu benzi de leucoplast. Un flux de 1–6
l / min furnizeaza concentratii de oxigen intre 24 – 50 %. Nu se foloseste in
traumatismul craniofacial cu disjunctie craniofaciala sau fractura de baza
de craniu. Se foloseste la pacient constient care nu tolereaza pipa.
Masca simpla de oxigen: confectionata din material plastic flexibil
care are forma anatomica si se muleaza in jurul nasului cu ajutorul unei
benzi de metal. Fluxul de oxigen se ajusteaza la un debit de cel putin 5 l /
min astfel se realizeaza o concentratie de oxigen de aprox. 35 – 50 % O2 in
aerul inspirat.
Masca cu balon rezervor: este compusa dintr-o masca simpla la care
este adptat un balon de cauciuc sau material plastic care comunica liber cu
masca (masca cu balon de reinhalare partiala) sau prin I termediul unei
valve uni didectionale (masca cu balon fara reinhalare). Ambele tipuri
furnizeaza un FIO2 ridicat (>0,5 la un flux de oxigen redus).
Mai poate fi utilizat cateterul transtraheal; se utilizeaza catetere cu
diametru interior de 2,7 mm, inserate in trahee cu ajutorul unui ac gros (14G
cricostomia pe ac, sau mai subtiri 18G utilizand tehnica Seldinger).

Indicatiile oxigenoterapiei:
 Hipoxemia acuta de origine pulmonara
 Hipoxia anemica: utilizarea unui FIO2 crescut este o masura eficienta dar
 temporara; tratamentul definitive al hipoxiei anemice este transfuzia de
sange.
 Hipoxia stagnanta sau de flux sagvin insuficient (hipovolemie, debit
cardiac scazut,
 soc)
 Hipoxia histotoxica (incapacitatea tesutului de a utiliza oxigenul)
 Bronhopneunopatiile cronice obstructive; unde se practica oxigenoterapie
continua (12 – 24 H), pe cateter nazal cu debit mic 1 – 4 l / min, creste
rata de supravietuire, reduce hipertensiunea pulmonara, scade
poliicitemia si amelioreaza performantele psihomotorii.

Avantaje:
 Metoda simpla, confortabiala si ieftina de combatere a hipoxemiei
 Oxigenoterapia pe tubul nazifaringian permite administrarea oxigenului in
timpul hidratarii sau al alimentatiei.

Complicatii:
Fizice
 Explozii si incendii provocate de manipularea neadecvata a sursei de
oxigen, contactul cu substante uleioase, sursa de flacara
 Traumatismul mucoasei nazale – prin utilizarea unor catetere prea
rigide
 Necroze de cornee provocate de masca aplicata prea etans, sau
enfizem fubcutanat al regiunii periorbitale daca se utilizeaza debite
prea mari
 Distensie gastrica urmata de varsatura si aspiratie pulmonara
 Uscaciunea mucoaselor, datorita unei umidificari neadecvate a
aerului

Functionale
 Retentie de CO2 prin anularea stimularii centrilor respiratori pe
calea chemoreceptiei periferice (anularea stimularii hipoxice)
  Inhibarea eritropoezei
 Vasodilatatie pulmonara si vasoconstrictie periferica
 Iritatie acuta a cailor respiratorii de tip traheobronsita
 Atelectazie de absortie, cauzate de absenta gazului inert in alveole,
“spalat” de concentratiile mari de oxigen
 Citotoxice – toxicitatea oxigenului depinde mai mult de presiunea
gazului decat de concentratia acestuia
 Toxicitatea parenchimala a oxigenului care da aspect de plaman de
soc, prin expunerea la concentratii crescute de oxigen (se produce
congestia capilarelor, urmata de edem interstitial si alveolar)
 Efecte asupra sistemului nervos central: convulsii, paralizii
 Efecte la nivelul globilor oculari (retinopatie, miopie, fibroplazie sau
fibroplazie retrolenticulara la nou nascutul imatur)

Tipuri de ventilatie
Ventilatia gura la gura sau gura la nas: se foloseste in prima faza a
resuscitarii, cand nu se dispune de echipamente speciale. Tehnica descrisa
in “Suportul vital de baza”
Cunoscute fiind riscurile majore la care se expune salvatorul (vor fi
descrise intr-un capitol special), la nivel mondial a fost conceputa si
recomandata de catre ERC si ILCOR cu titlu de oligativitate;
 4.1 Ventilatia cu masca de buzunar:

Adjuvant identic cu masca faciala de anestezie si permite ventilatia

gura la gura si nas fara a exista un contact direct cu pacientul.
Este transparenta si are o valva unidirectionala care dirijaza aerul
expirator al pacientului in afara gurii pacientului. Unele variante permit
atasarea la o sursa de oxigen pentru a marii concentratia de oxigen insuflat.

Tehnica ventilatiei:
Urmarind protocolul BLS se aplica masca pe fata victimei astfel incat
aceasta sa acopere bine gura si nasul pacientului se plaseaza ambele maini
astfel: aratatorul apasa masca in fata orificiului de insuflatie iar policele
apasa masca in fata orificiului de insuflatie restul degetelor se plaseaza pe
ramura mandibulei, mentinand deschisa calea aeriana
 Se efectueazăa insuflatii progressive timp de 1 sec. urmarind ridicarea
toracelui, dupa care se lasa aerul sa iasa pasiv si toracele sa revină la
pozitia anterioara

Dezavantaje; complicatii:
 ineficienta daca nu este deschisa correct calea aeriana
 distensie gastrica – se poate evita prin manevra Selick si prin
folosirea unei presiuni de max 20 – 25 cm H2O
 regurgitatie si aspiratie pumonara in caz de stomac plin
Ventilatia gura la gura sau gura la masca s-a dovedit eficienta, desi
concentratia de oxigen exirator al salvatorului este de doar 16 %. Se mai
poate efectua respiratia Gura la orificiul de traheostoma in cazul in care
pacientului I s-a facut o traheostomie.

4.2 Ventilatia cu balon si masca faciala – cu rezervor de oxigen

 Utilizata atat in primele faze cat si in fazele avansate ale resuscitarii
 Este usor de efectuat daca personalul a fost instruit corespunzator
 Asigura un FIO2 de 50 % , fara utilizarea rezervorului si de 90 % in
cazul utilizarii balonului cu rezervor
 Permite ventilatia atat in prespital cat si pe durata transportului sau in
camerele de reanimare
 Tehnica de lucru:

personal necesar: medic, asistent sau paramedic cu pregatire

corespunzatoare
materiale necesare:
 balon Ruben
 masti din cauciuc sau material plastic, de diferite de preferat
cu margini gonflabile (etanseitate buna)
 tubulatura si sursa de oxigen care se ataseaza la balonul
Ruben
 pipe Guedel de diferite dimensiuni
mod de lucru:
 pacient in decubit dorsal, se curata orofaringele de secretii si
eventuali corpi straini, se indeparteaza protezele mobile
 se deschide calea aeriana, se introduce pipa Guedel
 se aplica etans masca pe gura si nasul pacientului mentinad-
o cu mana stanga
 cu mana dreapta se comprima balonul atasat la masca
 daca ventilatia este realizata de doi reanimatori unul aplica
masca cu ambele maini pe gura si nasul pacientului, iar celalalt
comprima balonul

Indicatii:
 ventilatie artificiala de urgenta in stopul cardiorespirator (BLS-ACLS)
 in perioadele de inductie ale anesteziei generale
 la pacientii care necesita IOT

Contraindicatii:
 stomacul plin (contraindicatie relativa, nu se tine cont de ea in stopul
cardio - respirator)
Complicatii:
 distensie gastrica prin introducerea aerului in stomac datorita deschiderii
incorecte a cailor eariene sau datorita folosirii unei presiuni excesive de
insuflatie
 varsatura si/sau aspiratia continutului gastric
 ventilatie ineficienta prin deschiderea incorecta a cailor aeriene sau a
lipsei de etanseitate
 leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de catre o masca de
dimensiuni prea mari
 pneumotorax la copii, consecinta a insuflarii de volume excesive de aer
Precautii:
 echipamentul se verifica obligatoriu inainte de utilizare, de obicei la
inceputul perioadei de lucru
 se alege o masca de dimensiuni potrivite care acopera gura si nasul
pacientului
 se deschide corect calea aeriana pentru a prevenii inflatia gastrica si riscul
de aspiratie
 se aspira in prealabil continutul gastric la pacientii cu stomac plin, atunci
cand este posibil, pentru a diminua riscul de varsatura si aspiratie
pulmonara

4.3 Ventilatia pe sonda de intubatie orotraheala cu balon

Este foarte eficienta permitand aspiratia periodica a cailor aeriene
Se poate efectua atat in prespital cat si pe durata transportului sau in
sala de reanimare
Asigura FIO2 de aproapa 100 % in cazul in care se foloseste balonul cu
rezervor
 Tehnica ventilatiei:
dupa ce s-a realizat intubatia orotraheala,s-a verificat pozitia sondei,
se conecteaza balonul cu orificiul valvei la sonda, iar in cealalta parte la
sursa de oxigen. Se ventileaza cu presiuni adecvate si volume de aer de 400
– 600 ml insuflatie la adult si 15 ml/kg corp la copil

Indicatii:
 ventilatia adecvata a pacientilor in stop cardiorespirator
 asigurarea unei respiratii eficiente la pacientii cu insuficienta respiratorie
acuta

Contraindicatii:
 prezenta de corp strain in caile aeriene superioare

Complicatii:
 complicatiile specifice intubatiei orotraheale
 barotrauma pulmonara
 pneumotorax, pneumomediastin

Precautii:
 se folosesc sonde endotraheale de dimensiuni corespunzatoare
 la pacienti cu stomac plin se efectueaza manevra Sellick

Ca ultima metoda de ventilatie, in cazul in care celelalte metode de

dezobstructie au esuat se poate efectua:
 4.4 Ventilatia pe sonda sau acul de cricotomie cu balon

 este relativ greu de efectuat fiind o manevra invaziva si necesitand

experienta
 este o metoda ce se foloseste temporar deoarece poate aigura o ventilatie
eficienta timp de 20 minute, pana la dezobstructia cailor aeriene
superioare sau efectuarea unei traheostomii
Ventilatia mecanica: este indicata la bolnavii cu insuficienta
respiratorie acuta, care ventiland constant aer atmosferic sunt incapabili sa-
si mentina la valori normale concentratiile partiale ale O 2 si CO2.
 5 Managementul circulaţiei

5.1 Abordul vascular

Managementul circulaţiei reprezintă cea de-a treia verigă din cadrul

resuscitării şi stabilizării funcţiilor vitale la pacienţii critici şi acesta cuprinde:
 oprirea hemoragiilor
 abord vascular
 refacerea volemiei
 refacerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic
 droguri
 suport circulator artificial
 masaj cardiac extern sau intern
 balon aortic de contrapulsie
 controlul ritmului şi al frecvenţei cardiace
Abordul vascular este folosit de regulă pentru realizarea unuia sau de cele mai
multe ori a mai multe dintre următoarele obiective.
 recoltare de probe biologice
 reumplere volemică
 reecchilibrare electrolitică şi acidobazică
 administrare droguri
 reâncălzire
 măsuri invazive de presiuni
 manevre invazive ( pace-ing iv )
 epurare extrarenală

Abordul vascular poate fi:

 venos
  arterial
Abordul venos se poate face:
 percutant
 chirurgical
Abordul venos se poate realiza la nivel :
 periferic
 central
Abordul venos periferic se poate realiza la următoarele nivele de abord:
 venele feţei dorsale a mainii
 vena medio cefalică
 vena medio bazilică
 venele de la plica cotului
 venele cefalică şi bazilică la nivelul braţului
 vena jugulară externă
 vena safena internă

Materiale necesare abordului venos percutan:

 catetere cu mandren
 catetere tip trocar
 ace de puncţie venoasă
 garou
 leucoplast / sisteme de fixare
 perfuzor / soluţii perfuzabile
 soluţie antiseptică
 mănuşi sterile sau de consultaţie
Cel mai recomandat însă în locul acelor obişnuite de puncţie venoasă este
cateterul flexibil (branula) care are următoarele avantaje:
 plasare facilă
  stabilitate
 absenţa riscului de extravazare
 prezenţa căii unisons pentru droguri
 confort sporit pentru pacient, care se poate mobiliza
 posibilitatea de a fi menţinute 24-36 ore, ceea ce implică un potenţial de
menajare a capitalului venos, iar cateterele siliconate pot rămane in pozitie
3-4 zile sau chiar mai mult

Tehnica puncţiei venoase periferice:

 se inspectează patul venos superficial periferic
 se reperează vizual vena
 se plasează garoul
 se dezinfectează zona
 se palpează traiectul venos
 se abordează vena tangenţial avansand progresiv în profunzime pe traiectul
venos
 se urmăreşte camera flexurii
 cand apare sange se mai avansează 2 –3 mm
 se avansează progresiv cateterul retragăgand concomitent mandrenul
 se desface garoul
 se racordează perfuzorul cu soluţia perfuzabilă
 se fixează stabil cu benzi de leucoplast trecute în “x” pe sub cateter şi peste
acesta sau cu benzi de leucoplast separate
!!! O dată retras mandrenul, acesta nu se va mai introcduce inapoi –risc de
perforare a cateterului şi totodată a endovenei, inclusive risc de fragmentare a
cateterului
 cateterul deplasat nu se mai reintroduce în venă. În caz contrar riscul de
contaminare a endovenei cu germeni de pe suprafaţa tegumentului se măreşte
semnificativ
 dacă cateterul de plastic se degradează la trecerea prin piele, acesta se va
arunca imediat, fără a se incerca folosirea sa în continuare. În caz contrar
acesta va sfaşia vena la pătrunderea prin peretele acesteia
 dacă la deschiderea perfuziei se constată extravazare de soluţie în ţesuturi
se scoate cateterul, se realizează compresiune locală 2 – 3 min şi se va
face o nouă tentativă de puncţie la alt nivel
 este ideal să se încerce iniţial montarea cateterului cat mai periferic,
pentru a nu risca compromiterea traiectului venos într-o zonă mai
proximală la prima tentativă de puncţionare, ca urmare a perforării venei.
Acest lucru rămane valabil mai ales în situaţia montării de catetere
venoase percutale la pacienţii cu capital venos deja compromis, menajarea
fiind esnţială în perspectiva tratamentului. La pacienţii politraumatizaţi
unde se impune de la început realizarea unui acces venos sigur, stabil,
multiplu şi pe vene cu lumen mare se vor aborda de la început vene mai
proximale sau vene centrale, pregătirea şi experinţa eliminand astfel
eventualele eşecuri

ATENTIE! Nu se vor plasa catetere venoase în aval de focarele de fractură

datorită riscului de extravazare a soluţiei perfuzabile în focarul de fractură,
ceea ce determină pe de-o parte ineficienţa în tentativa de umplere a patului
vascular, iar pe de altă parte, mărirea importantă a hematomului
perifracturar care poate deveni o importantă cauză de ireductibilitate a
fracturii.
 5.2 Abordul venos cental
Se realizaeză atat în serviciile de urgenţă spitaliceşti cat şi în cele din
prespital în mod obişnuit fiind abordate urmatoarele vene
 vena jugulară internă
 vena femurală
 vena subclavie
Fiind o manevră cu riscuri importante pentru pacient, care necesită
cunoştinţe, antrenament şi echipament speciale, abordul venos central se
indică în situaţii deosebite de lucru pe pacienţi a căror condiţie necesită de
urgenţă
 umplere vasculare rapidă
 monitorizarea PVC, debit cardiac
 pace-ing transvenos
 reîncălzire rapidă
 administrare de droguri în bolus rapid
 epurare extrarenală
Abordul venos central se efectuează în general pe partea dreaptă, unde
topografia vasculară şi rapoartele anatomice cu elementele vecine sunt
favorabile.
La pacientul cu traumatism toracic sever, abordul venos central se va
efectua pe partea traumatismului datorită riscului unor accidente ce pot
determina repercursiuni asupra ventilaţiei.
Pentru realizarea acestui tip de abord venos este necesară cunoaşterea
elementelor de anatomie a sistemului venos central.

Materiale necesare pentru abordul venos central:

  trusă de abord venos central, tip Sendinger sau variante ale acesteia
de tip Cavafix sau Certofix (mai usor manevrablile în prespital
deoarece nu necesită campuri sterile, cateterul propriu – zis fiind
învelit într-un manşon de plastic transparent care se detaşază la
sfarşitul manevrei
 campuri sterile
 mănuşi sterile
 iod
 trusă de mică chirurgie
 materiale şi soluţii de perfuzat
 materile necesare măsurării PVC sau celorlalte manevre ulterioare
realizate pe această cale

Tehnica de abord a venei jugulare interne

 tehnica anterioară pe marginea anterioară a muşchiului

sternocleidomastoidian
 tehnica posterioara
 tehnica centrală printre faciculele muschiului sternocleidomastoidian

Tehnica de inserţie cea mai utilizată în serviciile de urgenţă este următoarea:

 poziţionarea pacientului
 decubit dorsal
 Trendelemburg
 capul întors spre stanga
  sac cu nisip sub umărul omolateral puncţiei
 dezinfecţia regiunii
 eter iodat
 tinctură de iod
 alcool
 camp steril
 reper
varful triunghiului format de cele doua capete sternal şi clavicular al
muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă, la unirea a 2 / 3 inferioare cu cea
superioară a bisectoarei unghiului dintre acestea
 puncţia
 unghi de 30 – 40 grade la tegument
 direcţia posterior, inferior şi spre mamelonul de aceeaşi parte
 în profunzime la 3 –4 cm se realizaeză punţionarea venei

La scoaterea mandrenului sunt necesare o serie de precauţii în vederea protejării

pacientului de riscul enboliei gazoase prin aspirarea de aer în vena puncţionată, deci
se va astupa imediat canula şi nu se va mai ventila pacientul, pană la racordarea
perfuziei sau după caz, sau se va închide imediat întrerupătorul cateterului.

Tehnica de abord a venei subclavii

Are două variante:

1. abordul subclavicular
2. abordul superior, prin continuarea direcţiei de abord a venei jugulare interne

1. Tehnica de abord subclavicular

 poziţionarea pacientului-descrisă la abordul venei jugulare interne
 dezinfecţia regiunii - aceeaşi
 reper
 unirea a 2 / 3 interne cu 1 / 3 externă a claviculei, la 1 cm sub claviculă
 puncţia
 unghi de 15 grade la tegumente
 direcţia posterior, uşor superior
 se ţinteşte mentonul pacientului sau furculiţa sternală

Precauţii
 Aceleaşi ca la puncţia venei jugulare

 Tehnica de abord a venei femurale
 poziţionarea pacientului
 decubit dorsal
 membrul inferior în:uşoară flexie, rotaţie externă, abducţie
 dezinfecţia regiunii
 aceeaşi ca la vena jugulară
 reper
 mijlocul arcadei inghinale, la 1 cm intern de artera femurală
 puncţia
 unghi de 45 grade la tegumente
 direcţia posterior, uşor lateral

Accidentele abordului venos

Accidente comune:
 perforaţia venei cu hematom la locul puncţiei
 extravazarea fluidului
 fragmentarea cateterului şi dislocarea cateterului
Accidente specifice abordului central
 puncţia arterială cu hemoragie masivă intratoracică
 leziuni nervoase
 puncţia canalului toracic
 puncţia apexului pulmonar cu pneumotorax
 embolia gazoasă masivă
 leziuni de valve sau pereţi cardiaci
 tulburări de ritm cardiac
 tamponada cardiacă
 puncţia balonaşului sondei de intubaţie
 fistula arteriovenoasă
 hematomul sufocant al gatului

Complicaţiile abordului venos percutant

 flebita de cateter
 necrozele de părţi moi
 hemoragiile intratoracice prin leziune de arteră subclavie
 pneumotoraxul
 aritmii
 hematomul masiv al gâtului

Am prezentat tehnicile abordului venos central datorită importanţei lor

majore în managementul circulaţiei, rolul asistentului medical în participarea
la aceste puncţii în general, fiind acela de a asista medicul - acesta executand
tehnicile în majoritatea cazurilor. Astfel cunoaşterea acestor tehnici, a
materialelor necesare şi a paşilor în succesiunea lor nu pot duce decat la
efectuarea rapidă şi eficientă a tuturor manevrelor şi implicit a creşterii
şansei de supravieţuire a pacientului.

Abordul chirurgical al venelor periferice

Reprezintă o soluţie alterenativă de realizare a abordului venos

periferic, în condiţiile în care într-un interval de cateva minute la un pacient
ce necesită abord vascular, nu s-a reuşit obţinerea acestuia prin tehnica
percutană şi nici a abordului venos cental. Acesta se poate realiza prin
denudarea venelor de la plica cotului sau denudarea venei safene interne .

Abordul intraosos
Reprezintă o tehnică de abord vascular care se poate aplica la copii
pană la 6 – 8 ani, dar poate fi utilă la copilul mic(1 – 3 ani şi mai ales la
copilul sub 1 an), aflat în coniţie hemodinamică gravă şi la care nu s-a
obţinut acces vascular periferic stabil şi suficient în 90 sec. Linia intraosoasă
are o serie de avantaje de necontestat care o recomandă pentru utilizarea în
urgenţă imediată, cu atat mai mult cu cat pacientul este mai instabil
hemodinamic şi de varstă mai mică.
Aceste avantaje sunt::
 este echivalentul unei căi venoase periferice mari
 este uşor de realizat, sigură
 permite recoltare de probe de sange pentru laborator
 este utilizabillă 24 ore
  rata complicaţiilor este mică
De asemenea pot fi administrate pe cale intraosoasă: toate drogurile
resuscitării, soluţii ca sange, plasmă, soluţii perfuzabile hipo sau
normotone. Nu se administrează calciu, bicarbonat de sodiu, tosilat de
bretiliu, soluţii hipertone, medicaţie cu efect sclerozant.

Accesul arterial
Reprezintă una din tehnicile curent folosite în urgenţă şi este utilizat
pentru:
 recoltare de sange arterial în vederea determinării gazelor arteriale,
ASTRUP, ionograme, etc
 linie arterială pentru monitorizarea tensiunii arteriale pe cale
invazivă
 linie arterială pentru stabilirea circulaţiei extracorporeale
Accesul arterial se realizează de regulă prin puncţie arterială la nivel
femural sau radial .
 6 DEFIBRILAREA

Definirea generală a manevrei: defibrilarea este o manevră de terapie electrică,

ce se aplică în cadrul resuscitării cardio respiratorie la bolnavii cu oprire cardiacă prin
fibrilaţie ventriculară sau tahicardie vantriculară fară puls.
Aplicarea şocului electric direct pe torace (defibrilare externă) sau pe cord
(defibrilare internă) suprimă activitatea multiplilor centrii ectopici ventriculari,
aducand toate fibrele miocardului la acelaşi nivel de polarizare.

Materiale necesare:
defibrilatorul: manual, semiautomat şi automat

Toate defibrilatoarele sunt alcatuite din următoarele componente:

 sursă – generează current direct sau oscilant; predomină defibrilatoarele
care produc curentul oscilant sub forma unei unde sinusoide amortizate
 capacitorul
 electrozii - padele
 pot fi plani sau concavi pentru defibrilarea internă şi în formă de
paletă sau dreptunghiulari pentru defibrilarea externă
 pot fi de două dimeniuni (pentru adulţi şi pentru copii)
 sunt prevăzuţi cu manere izolate care au butoane ce declanşază
încărcarea şi descărcarea aparatului
 echipamentul de monitorizare ECG,este de obicei înglobat în
defibrillator pemitand înregistrarea scopică şi grafică a activităţii
electrice. Aspectul monitorizării a fost descries în capitolul
“Monitorizarea pacientului crtic”.
Înainte de a pune în contact padelele defibrilatorului pe de o parte şi toracele
pacientului pe de altă parte se aplică un gel special care conduce foarte bine
curentul electric

Tipuri de defibrilatoare

Defibrilatorul manual
 operatorul trebuie să aibă cunoştinţele necesare pentru a recunoaşte
ritmurile de pe monitorul ECG care necesită şoc electric
 operatorul ataşază electrozii
 operatorul încarcă defibrilatorul la energia dorită şi descarcă şocul electric
 înregistrarea pe hartie a rimurilor cardiace se face automat la descărcarea
primul şoc electric
 scala de energie a defibrilatorului este de 2 în 2 J pana la 10 J, apoi din 20
în 20 J avand notate cu cifre vizibile 100, 200, 360 J,

Defibrilatorul extern automat

 operatorul atasează electrozii
 aparatul oferă operatorului toate instrucţiunile de folosire prin comandă
vocală
 monitorizarea ECG şi interpretarea se realizează automat, deci nu sunt
necesare cunoştinţr de interpretare ECG
 aparatul se încarcă automat şi dacă detectează un ritm ce necesită şoc
electric atunci comanda vocală informează operatorul cand trebuie
declanşat şocul electri extern
 persoanele care utilizează acest tip de defibrillator necesită o pregătire
minimă (paramedici de clasă I sau II conform ghidurilor actuale ERC şi
ILCOR 2005)
 ERC şi ILCOR au elaborat protocolul BLS – AED (defibrilare automată
externă în cadrul suportului vital de bază la adult şi copil)

Tehnica defibrilării
Personalul necesar
 medic şi / sau asistent cu pregătire corespunzătoare
 pregătirea şi poziţionarea pacientului
 în general nu există timp pentru pregătire specială
 pacientul în decubit dorsal pe plan dur, uscat să nu fie conductibil
 cand oprirea cardiacă se produce prin FV, SEE este primul gest al
resuscitării
Mod de lucru
 defibrilatorul este conectat la o sursă de energie sau funcţionează prin
acumulatorul propriu
 reuşita defibrilării depinde de trecerea unui curect adecvat care
depolarizaeză miocardul şi care depinde de :
 poziţia electrozilor
 impedanţa transtoracică
 talie
 energia eliberată
 pentru ca energia să ajungă la bolnav trebuie redusă impedanţa
transtoracică care depinde de:
  mărimea electrozilor (suprafaţă de 12 – 14 cm la adult, 8 cm diam la
copil şi 4,5 cm la sugar)
 mediul dintre electrozi şi piele:se folosesc patchuri speciale cu gel; gel
pe electrozi aplicat direct;în lipsă comprese înmuiate în ser fiziologic
 contactul ferm al electrozilor cu toracele pacientului: torace uscat la
nevoie ras
 faza expiratorie finală a ventilaţiei mecanice

 se poziţionează padelele pe toracele pacientului: electrodul negativ latero-

sternal drept şi cel pozitiv în dreptul apexului pe linia axilară anterioară
 se diagnostichează ritmul de oprire cardiacă ce necesită şoc electric
 se selectează nivelul de energie necesar
 se face încărcarea aparatului apăsand butonul de încarcare de pe padela
corespunzătoare. Încărcarea se face cu padelele pe toracele pacientului sau
cu ele în aparat. Pe ecranul monitorului apare un indice numetic care
creşte progresiv pana la valoarea de energie dorită. Cand este atinsă aceată
valoare aparatul semanlizează sonor şi operatorul trebuie să fie gata să
 administreze SEE. Descărcarea SEE se face prin apăsarea simultană a
butoanelor de pe padele
 energia care trebuie administrată este de 360J adult şi 4J/Kg corp la copil
 înainte de adminstrarea şocurilor este obligatorie verificarea ritmului
cardiac. Când defibrilatorul este încărcat se vor lua trei măsuri de
precauţie pentru a evita eventualele accidente. Practic,operatorul
procedează răspunzând la trei întrebări privind siguranţa proprie, a echipei
şi a privitorilor după cum urmează
“Voi aplica şoc electric extern. Sunt în siguranţă?”- operatorul se
asigură că nu este în contact cu pacientul, cu targa sau cu echipamentul de
resuscitare şi anunţă cu voce tare atât încărcarea aparatului cât şi intenţia
eliberării şocului, spunând : “Atenţie ! Încarc 360J; Atenţie şoc electric 360J
feriţi pacientul”
“Echipa este în siguranţă?”- operatorul se asigură că nici un membru
al echipei sau altă persoană nu este în contact cu pacientul, targa sau cu
echipamentul de resuscitare; atenţie în special la cel care realizează ventilaţia
mecanică
“Toată lumea este în siguranţă? “ – operatorul mai verifică o dată
siguranţa celor prezenţt înainte de a apăsa butonul de descărcare
 reîncărcarea defibrilatorului se face cu padelele pe toracele pacientului; în
situaţia în care timpul de reâncărcare este lung padelele se aşază în aparat
între şocuri
 după primul şoc se continuă cu 2 min de RCP dupa care se va verifica
pulsul central
 daca in timpul celor 2 min de RCP pe monitor apare un ritm compatibil cu
circulatia manevrele nu vor fi intrerupte.
 la pacientul purtător de pacemaker padelele defibrilatorului (electrozii) se
plasează la cel puţin 12 cm faţă de aparat. Funcţia pacemaker-ului se
verifică imediat după defibrilare şi la două luni

Indicaţii:
Fibrilaţie ventriculară şi tahicardie vantriculară fără puls

Contraindicaţii:
 pacienţii cu boli incurabile, în stadiu terminal la care s-a luat decizia
de a nu resuscita
 pacienţii cu aritmii ventriculare cu puls central present; aplicarea
unui SEE asincron poate declanşa FV
 folosirea unui echipament defect care ar putea pune în pericol viaţa
pacientului şi a reanimatorului

Incidente, accidente, limite.

Siguranţa defibrilării
 defibrilatoarele sunt potenţial periculoase, este necesară verificarea
aparatului la intrarea în serviciu şi înainte de aplicarea SEE
 nu este permis contactul direct cu pacientul şi nici indirect prin
suprafeţe metalice sau linii de perfuzie în timpul defibrilării
 se va avea grijă la suprafeţele şi hainele ude (bune conducătoare de
electricitate) precum şi la manipularea electrozilor şi a gelului
 Accidente
 arsuri ale tegumentului şi miocardului când contactul electrozilor cu
tegumentul este neadecvat
 electrocutarea operatorului sau a membrilor echipei de resuscitare
prin utilizarea defectuoasă a defibrilatorului sau prin neatenţionarea
cu voce tare a tuturor persoanelor aflate în apropiere

Evaluare, interpretare
 defibrilarea este unnica modalitate de resuscitare în cazul opririi
cardiace prin FV sau TV fără puls
 metoda permite monitorizarea ECG prin padelele defibrilatorului
 defibrilarea poate fi efectuată şi de personal nemedical (paramedici)
în cazul utilizării defibrilatoarelor automate

Concluzie
Competenţa profesională şi programele avansate de training în săli de
demonstraţie moderne dotate cu simulatoare de ritmuri cardiace, manechine
performante de antrenament în susţinerea avansată a funcţiilor vitale, inclusiv
manechine de defibrilare fac ca această tehnică să nu fie imposibilă asistentului
medical , ba chiar accesibilă , necesară şi care nu depăşeşte atribuţiunile şi
cunoştinţele acumulate prin şcoală sau programe de training corespunzătoare şi
autorizate de factorii competenţi în domeniu.
 7 MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC
Monitorizarea reprezintă măsurarea, urmărirea, compararea şi eventual
înregistrarea parametrilor clinici şi paraclinici ai pacientului, ea reprezentand baza
principiului fundamental de lucru în medicina de urgenţă şi anume evaluarea şi
reevaluarea sistematică a pacientului.

Parametrii care se monitorizează

 funcţiile vitale - respiraţie, circulaţie
 funcţia neurologică
 temperatura
 activitatea electrică cardiacă
 respiraţia tisulară
 constante bilogice
 aspiratul digestiv
 diureza
 cantitatea de produşi biologici pirduţi prin tuburile de dren sau vărsături
 greutate corporală

7.1 Monitorizarea respiraţiei

Se instituie de primă intenţie de la primul contact cu pacientul şi se menţine pe
tot parcursul tratamentului, supravegherii sau atransportului.
Dacă scopul primului obiectiv al examinării primare este de evidenţia prezenţa
respiraţiei spontane şi a circulaţiei, în urma evaluării primare post-constatare că
pacientul respiră spontan, elementele care se vor monitoriza în continuare clinic vor
fi legate de calitatea şi de eficienţa respiraţiei, astfel se poate decide asupra
oportunităţii unor gesturi terapeutice.
 Această monitorizare va urmării metodic următoarele aspecte ale respiraţiei, pe
tot parcursul evoluţiei sale în urgenţă, înainte şi după efectuarea oricărei manevre
terapeutice.
frecvenţa respiratorie
 29
 30
 <10
efort respirator
 normal
 greu / absent
mecanica toracelui
 egal
 simetric
 normal
starea de conştienţă a pacientului (alterată ca urmare a hipoxiei)
 agitaţie uneori extrmă
 confuzie, stupor
 uneori comă
poziţia traheei
 devierea traheei din poziţie centrală, vizibilă în regiunea anterioară a
gatului, denotă o compresiune majoră intratoracică
aspectul general al tegumentelor
 palide
 cianotice
 reci
 transpirate
 apariţia şi evoluţia enfizemulu cutanat
 7.2 Monitorizarea circulaţiei
Urmaeză întotdeauna monitorizării respiraţiei şi se bazează pe urmărirea
dinamică a următorilor parametrii:
prezenţa pulsului central
prezenţa pulsului periferic
calitatea pulsului
 ritm
 frecvenţă – tahicardia este cel mai sensibil indicator pentru calitatea
circulaţiei
 amplitudine
starea de conştienţă (semnele de hipoperfuzie cerebrală)
 obnulilare, confuzie
 dezorientare temporospaţială
 agitaţie

Măsurarea TA- neinvaziv (oferă informţii relative datorită mecanismelor de

compensare şi a necunoaşterii, de cele mai multe ori a TA obişnuită a pacientului). În
mod obişnuit clasele de încadrare sunt:
 > 90 mm Hg
 76 – 89 mm Hg
 50 – 75 mm Hg
 < 50 mm Hg
aspectul tegumentelor
 palide
 reci
 transpirate

reumplerea capilară – normal 2 secunde

 prelungită / absentă (hemoragie sau hipotermie)
  prezenţa hemoragiilor
 calitate
 cantitate
 ritmul sangerării
 presiunea venoasă centrală
 oferă relaţie asupra funcţiei ventriculului drept şi a volumului intravascular,
precum şi a calitaţii caompensării hemodinamice terapeutice
diureza
 ca semn al calităţii perfuziei renale – minim 50 ml / oră

7.3 Monitorizarea statusului neurologic

Se face urmărindu-se
starea de conştienţă
Se poate aprecia rapir şi sumar prin schema AVPU, sau mai complet prin
calcularea scorului Glasgow – GLASGOW COMA SCORE (GCS)
A – alert
V – verbal
P – durere
U – nu răspunde

GLASGOW COMA SCORE

Răspuns ocular
spontan 4 pct
la stimul verbal 3 pct
la stimul dureros 2 pct
nu deschide ochii 1 pct
Răspuns verbal
orientat 5 pct
confuz 4 pct
 neadecvat 3 pct
zgomote 2 pct
nu răspunde 1 pct
Răspuns motor
mişcă spontan 6 pct
localizează durerea 5 pct
flexie la durere 4 pct
decorticare 3 pct
decerebrare 2 pct
nu răspunde 1 pct
GCS poate avea în total 15 puncte şi minim 3 puncte.
GCS < 8 – indicaţie generică de IOT ca şi la alterarea GCS cu >2 pct/oră
 mărimea şi reacţia pupilară
 semnele de focar
 semnele de lateralitate
 semnele menigeene
 reflexele

7.4 Monitorizarea temperaturii

Face parte dintre primele măsurători care se realizează. Temperatuta sepoate
măsura şi implicit se monitirizază cu ajutorul a mai multor categorii de disăpozitive
cum sunt::
termisoarele – rezultate bune, probleme de calibrare şi de cost
senzori în infraroşu – rezultate rapide (cateva secunde) permit doar evaluări
intermitente şi dau rezultate varibile
cristal lichid – dispozitiv simplu dar nu se coreleză cu temperatura timpanică
termocuplele – obţiunea ideală, permit determinări rapide şi de acurateţre
deosebită
Atat temperatura periferică cat şi cea centrală se pot determina astfel:
temperatura centrală
intrarectală
 este în mod tradiţional cel mai frecvent folosită
 rezultat influenţat de lavajul peritoneal şi cistescopie
intraesofagiană
 necesită plasarea senzorului la 24 cm sub nivelul laringelui
 rezultatul poate fi afectat de gazelle anestezice sau chirurgia toracică
 sonda poate fi introdusă accindental în trahee (la pacient neintubat)
la nivelul timpanului
 aproape de hipotalamus prin artera carotidă internă
 risc de perforare al timpanului la pacienţi agitaţi
 risc de sangerare la pacienţi heparinizaţi
nasofaringian
 cel mai aproape de hipotalamus prin artera carotidă internă
 variaţii mici date de curentul de aer inspirat
la nivelul vezicii urinare
 prin cateter urinar
 rezultate afectate de lavajul peritoneal, cistoscopie sau fluxul urinar
la nivelul venei cave superioare
 temperatura venoasă mixtă
 rezultat afectat de adminstrarea soluţiilor intravenoase
la nivelul arterei pulmonare
 temperatura venoasă mixtă
 rezultat afectat de chirurgia toracică şi de administrarea soluţiilor
intravenoase
oral
  acceptabilă la pacienţi linistiţi, cooperanţi
 inutilizabilă în caz de anestezie generală
 temperatura periferică
axilară
 necesită minim 2 – 3 min pentru stabilizarea temperaturii
 rezultat afectat de tranpiraţii, administrarea fluidelor intravenoase sau
 dislocarea senzoului
pe piele
 aplicată frecvent la copii, mai ales pe frunte
 rezultate influenţate de tranpiraţie, vasoconstriţie,temperatura medilui
exterior,
 inacceptabilă în cazul hipertermiei maligne care se asociază cu
 vasoconstricţie periferică
Dacă temperatura centrală oscilează cu mai mult de 1 grad de la normal,
relultatele paraclinice trebuie corectate şi schemele de hidratare trebuie revizuite.

7.5 Monitorizarea activităţii electrice a cordului

Reprezintă un aspect curent, cvasipermanent în cadrul monitorizării
pacientului critic. Astfel echipele medicale care lucrează în aceste condiţii consideră
de neconceput absenţa acestei facilităţi.
Posibilităţile de monitorizare electrică a activităţii cardiace sunt multe,
fiecare cu avantajele, dezavantajele şi implicit indicaţiile sale, care trebuie cunoscute
pentru a putea fi aplicate adecvat. Aceste posibilităţi sunt reprezentate de monitozarea
cu electrozi autostatici, prin padele şi în 12 derivaţii.

Monitorizarea cu electrozi autostatici

Avantaje:
 rapidă
  simplă
 stabilă
 uşor de efectuat
 oferă baza recunoaşterii ritmului electri cardiac
 fiabilă şi sensibilă pentru recunoaşterea aritmiilor
 utilă şi în oprirea cardiacă
 nu necesită oprirea manevrelor de resuscitare petru interpretare
Dezavantaje:
 uneori se impune raderea părului pentru un contact mai bun
 necesită suprafaţă de contact uscată
 uneori se produc artefacte date de contrcţiile musculare
 nu se pot analiza decat derivaţiile standard D1,D2,D3

Plasarea electrozilor:
 mai degrabă pe os decat pe muşchi
 roşu pe umărul drept
 galben pe umărul stang
 verde pe abdomen
 Citirea:
 preferabil în D2 întrucat se disting bine toate elementele complexului
qRS
 în caz de dubiu se impun:
 schimbarea derivaţiei
 verificarea conrxiunilor pacient – aparat
 creşterea amplitudinii undei
Surse de eroare:
 artefacte
 desprinderea unui electrod
 cablu de conexiune defect
 complexe microvoltate

Observaţie:
Înainte de toate se tratează pacientul şi monitorul, aceasta însemnand că în
situaţia în care se constată neconcordanţe, atat pacientul cat şi sistemul de
monitorizare trebuie reevaluate.

Monitorizarea prin padele

Avantaje:
 foarte rapidă
 soluţie temporară dar de scurtă durată
 poate fi folosită la debutul resuscitării
 utilă pentru recunoaşterea ritmului de oprire cardiacă
 poate oferii şansa defribilării rapide
Dezavantaje:
  nu este stabilă
 artefracte numeroase
 necesită un operator care să menţină padelele în poziţie
 necesită oprirea resuscitării pentru interpretarea ritmului

Monitorizarea prin padele poate fi de mare ajutor dacă se face prin

electrozi – padele, cum sunt cei ai defibrilatorului semiautomat sau autoamat,
autostatici.

Monitorizarea în 12 derivaţi:
 este electrocardiograma clasică
 poate fi înregistrată pe hartie la intervalele dorite
 poate fi urmărită pemanent pe ecranul unui monitor de funcţii vitale
 poate fi descărcată direct într-un calculator
 nu se face la pacientul în stop cardiorespirator
 este singura care oferă date complexe asupra activităţii electrice cardiace

7.6 Monitorizarea respiraţiei tisulare

Face parte din monitorizarea invazivă de care beneficiază pacienţii instabili
sau cu mare potenţial de instabilitate. Din punt de verdere al funcţiilor vitale.
Parametrii care se monitorizează curent sunt:
 PaO2 – normal 98 – 100 mmHg
 PaCO2 – normal 40 – 45 mmHg
 SaO2 – normal 97 – 100 mg / ml = 97 – 100 %
 ASTRUP – bicarbonatul actual, deficitul de baze, etc
 end tidal – gradientul alveolocapilar

Saturaţia periferică în oxigen – SaO2

  se măsoară prin pulsoximetrie
 se poate calcula matematic prin determinarea gazelor sangvine
 principiul metodei este colorimetric
 transductorul se fixează pe deget la adult, iar la copii se plasează pe lobul
urechii sau pe degetele de la picioare
Surse de eroare la determinarea SaO2:
 pielea insuficient degresată sau curăţată, ori este foarte grasă
 unghii colorate
 periferie închisă din cauza frigului sau a şocului
 jena circulatorie exercitată de senzor dacă este menţinut mult timp pe
acelaşi deget determină scăderea SaO2 (periodic senzorul se mută de pe un
deget pe altul)

SaO2 oferă date asupra saturaţiei în oxigen a hemoglobinei normale şi deci nu

va oferii date relevante în prezenţa unor hemoglobine patologice

PaO2 şi PaCo2 exprimă presiunile parţiale ale gazelor respectice,

deci se referă la gazele dizolvate în sange şi prin aceasta exprimă mai exact
calitatea ventilaţiei decat a saturaţiei
 se măsoară în sangele arterial sau venos
 se determină împreună cu parametrii echilibrului acidobazic
 sunt relevanţi pentru calitatea ventilaţiei
 valorile lor sunt importante în adaptarea parametrilor ventilaţiei în
resuscitarea cerebrală a pacienţilor critici
 7.7 Monitorizarea constantelor biologice uzuale
Se realizează la toţi pacienţii admişi în urgenţă, iar la o serie de pacienţi se
monitorizează şi o serie de date de laborator specifice afecţiunilor de bază sau
asociate.
Constantele care se urmăresc obligatoriu sunt :
 glicemie
 hemoglobină, hematocrit
 uree
 electroliţi
 echilibru acidobazic
 toxicologice

Concluzii:
Monitorizarea pacientului nu este şi nu trebuie considerată un scop în sine. Ea
este o operaţiune complexă, capitală pentru stabilirea diagnosticului , a cauzei
instabilităţii funcţiilor vitale, a dezordinilor colaterale agravante precum şi pentru
orientarea managementului în direcţia stabilirii homeostaziei, evaluarea
managementului şi mai ales pentru reevaluarea în dinamica pacientului, iar datele
obţinute trebuie întotdeuna interpretate în contextual general al pacientului.
Pentru asistentul medical, cunostinţele dobandite, experienţa ,abilitatea şi
corectitudinea cu care efectuează diferite tehnici şi manevre medicale alături de un
buna management al echipei din care face parte , din partea medicului coordonator
al echipei , sau chiar a lui personal , dacă situaţia o impune , precum şi dorinţa de a
se subordona total scopului enunţat la începutul acestei lucrări – respectiv VIAŢA
UMANĂ - sunt puncte cheie în managementul pacientului critic ce duc de cele mai
multe ori la o reuşită totală în această nobilă , complexă dar extraordinar de
frumoasă şi dificilă specialitate : medicina de urgenţă !
 8 STOPUL CARDIO – RESPIRATOR

Reprezintă urgenţa medicală majoră ce trebuie rezolvată de echipe de medici,

asistenţi medicali, paramedici şi alte categorii de personal antrenate şi autorizate în
acest scop .
Evenimentul este frecvent neaşteptat, pentru a fi rezolvat cu succes, pregătirea
şi antrenamentul în domeniul susţinerii de bază şi a susţinerii avansate a funcţiilor
vitale sunt esenţiale.
Fără o pregătire temeinică şi susţinută, adesea, resuscitarea cardio-pulmonară
este practicată ineficient. Studii efectuate pe diverse categorii profesionale medicale,
în mod repetat în întreaga lume, au arătat mari deficienţe cu privire la practicarea
resuscitării cardio-pulmonare .
Scopul acestei lucrări este să furnizeze cunoştinţe teoretice şi mai ales practice,
înfăţişând diverse scenarii legate de producerea stopului cardio-respirator .
În acest scop vom descrie tehnici şi manevre utile , adecvate şi de ultimă
actualitate , de natură a arunca o rază de lumină consistentă şi cu urmări benefice
pentru cei ce doresc completarea sau ridicarea nivelului lor de cunoştinţe şi pregătire
profesională .
De asemenea vom proceda la descrierea aparaturii specifice necesare în
resuscitarea avansată a patologiei abordate acum .
 8.1 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Obiective :
1. cauzele stopului cardio-respirator la adulţi
2. identificarea pacienţilor cu risc
3. tratamentul iniţial al pacienţilor cu risc de stop cardio-respirator

Definiţie : stopul cardio-respirator se defineşte prin oprirea respiraţiei

( apnee), stopul cardiac reprezintă oprirea contracţiilor miocardului şi a pompării
sângelui. Dacă pacientul nu este resuscitat fiecare din stopuri este urmat de celălalt .

8.1.1 Cauzele stopului cardio-respirator .

 afecţiuni primare ale căilor respiratorii

 afecţiuni primare ale respiraţiei
 afecţiuni primare cardio-vasculare

Multe afecţiuni cu prognostic vital grav pot compromite secundar funcţiile

respiratorii sau cardiovasculare cu producerea stopului cardio-respirator .
Adesea activitatea respiratorie şi cardiovasculară interacţionează – de
exemplu :
 hipoxemia poate produce ischemie miocardică
 boli severe pot creşte consumul de oxigen şi travaliul respirator
 insuficienţa cardiacă poate fi secundară insuficienţei respiratorii şi
viceversa
Obstrucţia căilor aeriene - poate fi: parţială sau completă . Obstrucţia
completă duce rapid la stop cardio-respirator . Obstrucţia parţială precede adesea
obstrucţia completă dar poate produce edem cerebral sau edem pulmonar , alterarea
stării generale , apnee secundară , leziuni hipoxice cerebrale şi stop cardio-respirator .
Vom prezenta cauzele obstrucţiei căilor aeriene în capitolul Evaluarea primară
a pacientului critic .

Respiraţia ineficientă - poate fi acută sau cronică , continuă sau intermitentă .

Poate fi atât de severă încât să producă apnee , care, rapid, să treacă în stop
cardio-respirator.
O respiraţie ineficientă , nu foarte gravă , produce , totuşi , o diminuare a
rezervei respiratorii , care în prezenţa unor agravări ulterioare poate creşte riscul de
apariţie a stopului cardio-respirator .
Stopul cardio-respirator se poate produce adesea printr-o combinaţie de
factori , cum ar fi :
- cazul unui pacient cu insuficienţă respiratorie cronică la care infecţia
pulmonară , fracturile costale sau oboseala musculară pot duce la epuizarea rezervei
respiratorii cu depresia centrilor respiratori ; dacă funcţia respiratorie este ineficientă
şi nu reuşeşte să furnizeze destul sânge , poate apărea stopul cardio-respirator .

Centrii respiratori - depresia sistemului nervos central poate inhiba sau chiar
opri activitatea centrilor respiratori.
Cauzele sunt aceleaşi ce produc şi pierderea controlului asupra căilor aeriene .
Efortul respirator - principalii muşchi respiratori sunt : diafragmul şi muşchii
intercostali .Aceştia din urmă sunt inervaţi de nervul intercostal de la nivelul coastei
adiacente şi pot fi paralizaţi prin secţionarea măduvei spinării deasupra acestui nivel .
Diafragmul este inervat de la nivelul vertebrelor cervicale C3 – C4 – C5. O
secţiune a măduvei spinării deasupra acestui nivel face imposibilă respiraţia spontană
.
Insuficienţa respiratorie datorată scăderii contractibilităţii musculare sau
afecţiunilor neurologice se întâlneşte în afecţiuni ca :
 miastenia gravis
  scleroză multiplă
 poliomielită
 distrofie musculară
 Sindromul Guillan- Barre
 boala neuronului motor
La scăderea forţei musculare mai pot contribui carenţele alimentare cronice,
boli cronice severe , afecţiuni restrictive (cifoscolioza) sau durerea cauzată de fracturi
costale sau sternale care poate împiedica inspirul profund sau tusea.

Afecţiuni pulmonare - funcţia pulmonară şi schimburile gazoase pot fi afectate

de următoarele afecţiuni :
 pneumotorax
 hemotorax
 infecţii
 aspiraţia secreţiilor sau cea gastrică
 acutizări BPOC
 astm bronşic
 embolie pulmonară
 traumatisme toraco-pulmonare
 sindromul detresei respiratorii acute
 edem pulmonar acut

Afecţiunile cardiace - pot fi primare sau secundare . La unele stopuri cardio-

respiratorii nu se găseşte nici o acuză cardiacă ; inima se poate opri brusc sau poate
produce un debit cardiac scăzut înainte de a se opri .

Cauze cardiace primare .

O cauză cardiacă primară este aceea care implică în mod direct inima .
 Cea mai frecventă cauză a stopului cardiac este FIBRILAŢIA
VENTRICULARĂ (F.V.), datorată ischemiei miocardice : un infarct miocardic
poate cauza fibrilaţie ventriculară sau asistolie .
Alte cauze ale fibrilaţiei ventriculare :
 electrocutare
 medicamente ( chinidină , digoxin , fenotiazină , antidepresive triciclice)
 abuz de alcool ( asociat cu cardiomiopatia)
 acidoza
 tulburări electrolitice .
Iminenţa de stop cardiac poate fi datorată şi de anumite tulburări de ritm sau de
conducere cardiacă:
 tahicardia ventriculară T.V.
 tahicardia paroxistică supra-ventriculară T.P.S.V.
 blocul atrio-ventricular B.A.V. gr. III
 extrasistolele ventriculare în salve cu tendinţă la sistematizare
(bigeminism şi/sau trigeminism)
 bradicardii extreme
Aritmiile acute se datorează unor defecte de conducere sau creşterii
excitabilităţii musculare care la rândul lor sunt date de tulburări de irigaţie ale
miocardului, hipoxii de altă natură, tulburări electrolitice sau intoxicaţii endogene sau
exogene.
Stopul cardiac poate surveni şi în urma acţiunii narcoticelor în afecţiuni ca :
valvulopatiile , insuficienţa cardiacă şi miocarditele.

Cauze cardiace secundare.

Sunt acelea în care cordul este afectat de o patologie extracardiacă. Efectul

asupra inimii poate fi acut sau cronic . Stopul cardiac se poate produce secundar
apneei, pierderii severe acute de sânge sau anoxiei alveolare din edemul pulmonar
acut sau cauze similare .

Alte afecţiuni trebuie să acţioneze în timp mai îndelungat pentru a afecta inima
. Printre acestea enumerăm :
 hipoxemia severă
 anemia
 hipotermia
 stadiile finale ale şocului septic
 8.2 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Suportul vital de bază – B.L.S. – este definit ca un ansamblu de măsuri de

resuscitare asupra unui pacient aflat în stop cardiorespirator . În ultimii ani însă ,
există tendinţa introducerii unor echipamente în cadrul B.L.S. cum ar fi :
defibrilatorul automat şi unii adjuvanţi ai căii aeriene .
Pentru o mai bună înţelegere a rolului B.L.S. în anul 2005 E.R.C. a definit
conceptul de lanţ al supravieţuirii , constând în şansa oferită unui pacient aflat în stop
cardiorespirator de a fii resuscitat în spital sau în afara acestuia .Acesta este alcătuit
din 4 verigi care îndeplinite corect şi rapid cresc procentul supravieţuirii :
1. recunoasterea rapida a urgentei si alarmarea precoce
2. suport vital de bază
3. defibrilare precoce
4. suport vital avansat

1. Recunoasterea rapida . – se referă la promptitudinea declanşării sistemului

de urgenţă în cazul constatării unui stop cardiorespirator .Acesta trebuie să fie rapid ,
uşor de realizat şi necondiţionat (apel gratuit). În ţara noastră se realizează apelând
112 – numere gratuite ale serviciilor integrate de urgenţă . Constatăm cu regret că la
ora actuală în unităţile spitaliceşti nu s-au dezvoltat încă sisteme de alarmare internă
şi de reacţie rapidă şi eficientă în cazul acesta , Ex. : interfoane , sisteme de alarmare
prin pagere, etc.

2. Suportul vital de bază . – realizat corect şi precoce , a salvat numeroase vieţi

, comparativ cu situaţiile în care pacienţii nu au beneficiat de B.L.S. până la sosirea
echipelor de resuscitare . Un B.L.S. realizat precoce creşte şansa reuşitei defibrilării
şi contribuie la păstrarea funcţionalităţii cordului şi creierului o perioadă mai
îndelungată , oferind astfel premizele unei resuscitări fără sechele .

3. Defibrilarea precoce – s-a impus ca o necesitate în managementul stopului

cardiorespirator, ca urmare a incidenţei mari a fibrilaţiei ventriculare , în aceste cazuri
, ştiind că unicul tratament eficient al acestei tulburări de ritm este defibrilarea .
S-a constatat că o defibrilare efectuată imediat ( sub 1 minut) are şansă de
reuşită în 85% din cazuri în timp ce întârzierea duce la instalare fibrilaţiei
ventriculare cu unde mici , puţin susceptibilă la defibrilare , şi apoi la asistolie .

4. Suportul vital avansat – trebuie realizat de asemenea cât mai repede ,

cunoscută fiind importanţa deosebită a tehnicilor de terapie intensivă şi administrarea
de medicamente în terapia pacientului critic , mai ales a celui aflat în stop
cardiorespirator .
Timpul optim pentru începerea suportului avansat nu trebuie să depăşească 7-8
minute , în condiţiile în care pacientul a beneficiat deja de suportul vital de bază .
NOTA BENE ! ! ! ORICE RUPTURĂ CE AR PUTEA APĂREA ÎN
CADRUL ACESTUI LANŢ AL SUPRAVIEŢUIRII DIMINUEAZĂ
CONSIDERABIL ŞANSELE DE REUŞITĂ ALE ACŢIUNII , ŞI IMPLICIT
ALE PACIENTULUI ! ! !

 Obiectivele B.L.S.
 recunoaşterea promptă a infarctului miocardic şi a accidentului vascular
cerebral , în scopul de a preveni instalarea stopului cardiorespirator
 asigurarea ventilaţiei la pacienţii aflaţi în stop respirator
 asigurarea ventilaţiei şi efectuarea compresiilor toracice la pacienţii
aflaţi în stop cardiorespirator
 efectuare defibrilării la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară F.V. sau cu
tahicardie ventriculară fără puls T.V. cu ajutorul defibrilatorului automat A.E.D.
 recunoaşterea şi tratarea obstrucţiei acute a căilor aeriene cu corpi străini

Secvenţele de aplicare a B.L.S. sunt :

1. evaluare primară
2. asigurarea libertăţii căilor aeriene
3. respiraţia artificială
4. compresiunile toracice externe
 8.2.1 ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL DE
BAZĂ LA ADULT

1. se asigură securitatea salvatorului şi a victimei

2. se evaluează starea de conştienţă a victimei
3A .- dacă victima răspunde verbal sau prin mişcare :
 se lasă în poziţia în care a fost găsită ( cu condiţia să fie în siguranţă) , se
evaluează starea victimei , la nevoie se caută ajutor .
 se trimite o persoană după ajutor sau dacă salvatorul este singur lasă
victima şi se duce chiar el după ajutor
3B - dacă victima nu răspunde :
 salvatorul trebuie să strige după ajutor
 dacă poziţia victimei nu permite evaluarea , poziţionează victima în
decubit dorsal
 evaluează libertatea căilor aeriene
 îndepărtează orice obstrucţie vizibilă din cavitatea bucală (inclusiv
dantură dislocată)
 deschide căile aeriene

4. menţinând căile aeriene deschise , evaluează dacă victima respiră normal

( se exclud mişcările ventilatorii ineficiente „gasp-urile”)
5. A . dacă victima respiră normal :
 se pune în poziţie laterală de siguranţă P.L.S.
 salvatorul va trimite pe cineva după ajutor , dacă este singur , lasă
victima şi se duce după ajutor
 reevaluează respiraţia
5.B - dacă victima nu respiră sau prezintă mişcări respiratorii ineficiente,
sau gasp-uri ocazionale :
  salvatorul trimite pe cineva după ajutor , dacă este singur va lăsa victima
şi se va duce singur după ajutor , la întoarcere va începe ventilarea
victimei după cum urmează :
 salvatorul ingenuncheaza langa victima
 se plaseaza podul palmei pe centrul toracelui victimei
 podul palmei celeilaltei maini se plaseaza peste mana care se afla pe
torace si se intrepatrund degetele mainilor evitand astfel compresia pe
coaste
 pozitia mainilor trebuie sa fie astfel incat sa nu exercite presiune pe
regiunea epigastrica sau pe apendicele xifoid
 salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui victimei si cu
coatele intinse va efectua compresia sternului 4-5 cm
 dupa fiecare compresie toracele trebuie sa revina la normal fara a pierde
contactul minilor cu sternul; compresiile se continua cu o frecventa de
100/min si trebuie sa fie egale ca interval de timp

6.Combinarea compresiilor toracice cu ventilarea

Dupa 30 de compresiuni se redeschid caile aeriene prin inpingrea capului si

ridicarea mandibulei

Tehnica respiraţiei artificiale „gură la gură”:

 se menţine calea aeriană liberă prin hiperextensia capului şi ridicarea

bărbiei ;
 cu policele şi indexul mâinii care împinge capul se pensează părţile moi ale
nasului
 se deschide puţin cavitatea bucală , menţinând însă bărbia ridicată
  salvatorul inspiră profund , şi aplică etanş buzele pe buzele victimei
 insuflă progresiv circa 2 secunde o cantitate de aer suficientă pentru
expansionarea toracelui ( aprox. 700-1000 ml.) ; în timpul insuflaţiei
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări
menţinerea ridicată a acestuia timp de 2 secunde ca într-o respiraţie normală
menţinând extensia capului şi ridicarea bărbiei, salvatorul îndepărtează gura
de victimă şi aşteaptă producerea pasivă a expirului
 urmează un nou inspir profund pentru administrarea celei de-a doua
ventilaţie
dacă există dificultăţi în administrarea unei ventilaţii eficiente:
 se verifică din nou cavitatea bucală a victimei şi se îndepărtează orice
obstrucţie
 se verifică din nou extensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corect efectuate
 se continua efectuarea compresiilor toracice si a ventilatiei in raport de 30 :
2
 6A. Resuscitarea doar cu compresii toracice
 daca salvatorul nu poate sa nu doreste sa administreze ventilatii gura la
gura atunci va efectua doar compresii toracice
 in acest caz compresiile toracice trebuiesc efectuate continuu cu o
frecventa de 100 / min
 resuscitarea va fi oprita pentru reevaluare doar daca victima incepe sa
respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie intrerupta

7. Resuscitarea continuă:
 până la sosirea ajutorului calificat – SVA – care va prelua resuscitarea
 până când victima prezintă semne de reluare a funcţiilor vitale
 până la extenuarea fizică a salvatorului
Vom prezenta protocolul suportului vital de bază la adult în schema
urmatoare:
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT
NU

RĂSPUNDE? STRIGI DUPA

AJUTOR
DESCHIZI CALEA

AERIANA
NU RESPIRĂ

NORMAL_
SUN

Ă LA 112
30 COMPRESIUNI

TORACICE
2 VENTILAŢII ŞI

30COMPRESIUNI

8.2.2 Resuscitarea cu doi salvatori

Deşi este mai puţin solicitantă, este important ca ambii resuscitatori să
cunoască algoritmul şi să fie bine antrenaţi, de aceea se recomandă ca această tehnică
să fie rezervată acelor salvatori care fac parte din grupuri antrenate sau specialişti.
Sunt de făcut următoarele sublinieri
 chemarea ajutorului este o prioritate; astfel un salvator începe singur resuscitarea
iar celălalt pleacă după ajutor
 se recomandă ca salvatorii să stea de-o parte şi de alta a victimei
 se utilizaeză un raport de 30 compresii la două ventilaţii - 30 :2 la finalul fiecărei
serii de 30 compresiuni salvatorul respectiv va fi pregătit să administreze cele
două ventilaţii pentru o mai bună coordonare cel care face compresiunile poate
bumăra cu voce tare
 căile aeriene vor fi menţinute libere tot timpul; fiecare ventilaţie va dura 1 sec
timp în care compresiile toracice se întrerup
 după a doua ventilaţie se reiau imediat compresiunile toracice
 dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri – de obicei cel care efectuează
comresiunile toracice oboseşte – acesta trebuie să se facă cât mai rapid
 8.2.3 Poziţia de siguranţă
Se foloseşte doar în cazul pacienţilor inconştienţi, dar cu funcţii vitale
stabile în scopul de a prevenii refluxul şi aspirarea conţinutului gastric în căile
aeriene.
Dacă este necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de
timp, după 30 min victima va fi ăntoarsă pe partea opusă.

Există diverse poziţii de siguranţă, fiecare având avantaje şi dezavantaje.

Consiliul Naţional Român de Resuscitare recomandă următoarea secvenţă de
manevre:
 dacă este cazul se îndepărtează ochelarii victimei
 salvatorul îngenunchează lateral de victima în decubit dorsal menţinându-I
membrele inferioare întinse
 braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul
fiind îndoit şi palma orientată în sus
 braţul de partea opusă se aduce peste torace şi se poziţionează cu palma în
contact cu obrazul de aceeaşi parte cu salvatorul
 salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra
genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu pământul
(o flectare incompletă a coapsei pe abdomen)
  mentinând mâna victimei sub obraz se trage membrul inferior de partea
opusă şi se întoarce victima pe o parte spre salvator
 se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi
genunchiul să fie flectate în unghi drept
 se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea
căilor aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii
de sub obraz
 se verifică respiraţia la intervale regulate
În ciuda dificultăţilor ce pot apărea atât la antrenamente cât şi în situaţii reale
rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de
siguranţă poate fi un gest salvator de viaţă.

8.2.4 Suportul vital de bază în obstrucţia căilor aeriene

Aspirarea de corp străin

Dacă obstrucţia este parţială victima de obicei, poate să îndepărteze
obstacolul prin tuse, dar dacă obstrucţia este completă atunci îndepărtarea sa prin tuse
este puţin probabilă.
Diagnostic
 este posibil ca victima să fi fost văzută mâncând sau dacă este copil
introducând un obiect în gură
 victimă care se sufocă, adese ori îşi prinde gâtul cu mâinile
 dacă obstrucţia de cale aeriană este parţială victima este agitată şi
tuşeşte; poate exista şi un zgomot respirator, un sunet muzical în inspir
 dacă obstrucţia de cale aeriană este completă, victima nu poate vorbi,
respira, sau tuşi, în scurt timp îşi pierde starea de conştientă
 Algoritmul resuscitării

1. dacă victima respiră trebuie încurajată să tuşească; salvatorul nu va

lua alte măsuri
2. dacă victima dă semne de epuizare, nu mai respiră sau se opreşte din
tuşit, i se vor administra lovituri interscapulo-vertebrale:
 se îndepărtează proteze dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea
bucală
 salvatorul se aşează lateral şi uşor în spatele victimei
 se sprijină cu o mână pieptul victimei şi se înclină spre faţă, astfel
încât atunci când obiectul este dislocat să se deplaseze mai degrabă
spre cavitatea bucală decât să alunece mai jos în căile aeriene
inferioare
 se aplică până la 5 lovituri bruşte între omoplaţi; scopul este ca
fiecare din cele 5 lovituri să fie capabilă să disloce corpul străin
  dacă loviturile interscapulo – vertebrale sunt ineficiente se incep
compresiile abdominale – manevra HEIMLICH

Manevra HEIMLICH:
 salvatorul se plasează în spatele victimei în contact cu ea
 se asigură că victima este aplecată înspre faţă astfel încât atunci când
corpul străin este dislocat acesta să se deplaseze spre cavitatea bucală şi
nu mai jos în căile aeriene
 se cuprinde trunchiul pacientului trecând braţele pe sub braţele victimei

 strânge un pumn şi îl amplasează între ombilic şi apendicele xifoid,

prinzând pumnul cu palma celeilalte mâini
 trage uşor spre posterior şi superior cu scopul de a realiza o presiune
abdominală capabilă să ridice diafragmul şi să realizeze o creştere
suficient de brutaă a presiunii în căile aeriene în scopul de a disloca
obstacolul (copul străin)
 dacă obstrucţia persistă verifică gura pentru obiecte care pot fi
îndepărtate cu degetul şi continuă alternanţa de 5 lovituri interscapulo-
vertebrale cu 5 compresii abdominale
4. dacă victima devine inconştientă:
Salvatorul trebuie să urmeze următoarea secvenţă de suport vital:
 activează sistemul de urgenţă
 se incepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice.personalul medical
antrenat si cu experienta in detectarea pulsului carotidian va incepe aplicarea
compresiilor toracice chiar daca pulsul este prezent
:Vom prezenta protocolul suportului vital de bază în caz de obstrucţie a căilor aeriene
în schema următoare:
EVALUAREA SEVERITĂŢII

OBSTRUCŢIE SEVERĂ OBSTRUCŢIE UŞOARĂ

(tuse ineficientă) (tuse eficientă)

INCONŞTIENT CONŞTIENT

5 LOVITURI
ÎNCURAJAREA
RCP INTERSCAPULARE
TUSEI
5 COMPRIMĂRI
ABDOMINALE
 8.3 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT

1. Se aplică o lovitură precordială (dacă este necesar)

Dacă stopul cardiac a fost asistat sau monitorizat poate fi aplicată lovitura
precordiala înaitea de ataşarea defibrilatorului. După mai mult de 30 sec de oprire
cardiacă este puţin probabil ca aceată manevră să fie încununată de succes.
2. Se începe suportul de bază (dacă este necesar)
Se practică manevrele de bază ale suportului vital dacă obţinerea unui
defibrilator nu trebuie să determine întârzierea defibrilării. Este prioritară evitarea
oricărei întârzieri între instalarea stopuli cardiac şi încercarea de defibrilare.
Dacă este posibil se vor folosi dispozitive pentru menţinerea căilor aeriene
libere şi pentru ventilarea cu presiune pozitivă cu o concentraţie mare de oxigen,
preferabil 100%.

3. Se ataşează defibrilator-monitorul
Se monitorizează ritmul cardiac:
 plasarea padelelor defibrilatorului conform descrierii
 plasarea electrozilor de monitorizare la distanţă de locul defibrilării.
Ritmul iniţial poate fi evaluat direct prin padele, dar există posibilitatea ca după
administrarea primului şoc să fie afişată o falsă asistolă dacă monitorizarea se face în
continuare prin padele. În acest caz se impune ataşarea electrozilor.
 4. Se evaluează ritmul (cu sau fără palparea pulsului)
Se verifică semnele de circulaţie sangvină prezentă, dar numai dacă aspectul
ritmului ECG este compatibil cu existenţa unui debit cardiac. Evaluarea ritmului
electric trebuie să cochidă dacă se pretează administrarea şocului electric extern:
fibrilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls, sau nu: asistolă sau
disociaţie electromecanică.

5.A. Fibrilaţie ventriculară (FV) sau tahicardie ventriculară fără puls

a. Se efectuează defibrilarea cu administrarea de 1 şoc electric de 360J cu
defilibratorul monofazic
b. dacă FV/TV persistă se face 2 minute de resuscitare cardiopulmonar
(30 : 2); dupa 2 minute se verifica prezenta pulsului central.
c. în timpul RCP: se i-au în considerare şi se corectează cauzele potenţial
reversibile. Dacă nu s-a făcut deja:
 se verifică electrozii, poziţia padelelor şi contactul acestora
 se securizează şi se verifică calea aeriană
 se administrează oxigen
 se obţine acces IV
 se administrează 1 mg adrenalină I.V.
Dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se vor administra 3 mg adrenalină,
soluţie 1:10000 prin tubul endotraheal.
d. se reevaluează ritmul electric pe monitor
Se verifică semnele de circulaţie, numai dacă aspectul ritmului ECG este
compatibil cu existenţa unui debit cardiac.
e. dacă ritmul nu este FV / TV se efectuează RCP 2 min
f. dacă FV / TV persistă:
 Se poate administra Amiodaronă având în vedere că este o FV / TV
refractară la şoc
  Se încearcă din nou defibrilarea: 360 Jouli cu defibrilator monofazic sau
energie echivalentă pentru defibrilatorul bifazic.
 se administrează 1 mg adrenalină I.V.
Procesul de reevaluare a ritmului, administrarea a 1 şoc electric şi 2 min de
RCP durează circa 2 – 3 min, rezultă că 1 mg de adrenalină va fi administrat la
fiecare trei min (la fiecare reluare a ciclului)
Se repetă ciclul soc electric şi 2 min de RCP până se obţine defibrilarea.
g. fiecare perioadă de 2 min de RCP oferă ocazia de a verifica din nou
pozitia electrozilor, contactul electrozilor / padelelor, de a verifica şi securiza calea
aeriană, de a obţine un acces iv, dacă acestea nu s-au făcut deja.
 se ia în considerare utilizarea altor medicamente (soluţii tampon)

5. B. Non FV / TV – asistolă, disociaţie electro mecanică

a. se verifică existenţa semnelor de circulaţie sagvină (puls carotidian)
b. dacă pacientul este în stop cardiac se efectuează RCP
c. în timpul RCP:
Se i-au în considerare şi se corectează cauze, potenţial reversibile.
Dacă nu s-au făcut deja:
 se verifică poziţia şi contactul electrozilor şi padelelor
 se securizează, se verifică libertatea căii aeriene
 se administrează oxigen
 se încearcă obţinerea de acces intravenos
 Se administrează un mg adrenalină I.V. Dacă accesul venos nu a fost
realizat încă se vor administra 3 mg adrenalină soluţie 1:10000 prin tubul
endotraheal.
d. după 2 min de RCP se reevaluează ritmul
Se verifică semnele de circulaţie inclusiv pulsul carotidian si dacă aspectul
ritmului ECG este compatibil cu existenţa unui debit cardiac.
e. dacă ritmul este FV / TV
  se efectuează din nou defibrilarea
f. dacă persistă ritmul de non FT / TV
 se administrază 1mg adrenalină I.V.
Cum procedeul durează circa 2-3 min, 1 mg adrenalină va fi administrat la
fiecare reluare a ciclului.
g. fiecare perioadă de 2 min de RCP oferă ocazia de a verifica din nou
pozitia electrozilor, contactul electrozilor / padelelor, dea verifica şi securiza calea
aeriană, de a obţine un acces I.V., dacă acestea nu s-au făcut deja.
f. se ia în considerare utilizarea altor droguri (soluţii tampon atropină) şi a
pacing-ului.

6. Alte măsuri (droguri-pacing)

a. Antiaritmice
Datele existente nu permit o recomandare fermă în utilizarea vreunui
medicament antiarirmic.
Amiodarona este drogul de primă opţiune la pacienţii cu FV / TV refractară la
şocurile electrice iniţiale.Doza iniţială este de 300 mg diluate în 20 ml glucoză 5%
administrtă în bolus I.V. În caz de FV / TV refractară se pot administra încă 150 mg
amiodaronă urmat de 1 mg/min timp de 6 ore şi apoi 0,5mg/min pâna la o doză totală
de 2g.
Utilizarea aminodaronei se va face după primele trei şocuri dar nu trebuie să
întârzie utilizarea defibrilatorului.
Xilina sau procainamida sunt alternazive la aminodarona dacă aceasta nu este
disponibilă, dar nu se vor asocia împreună cu aceasta.
Procainamida se administrează 30 mg/min până la o doză totală de 17
mg/kgcorp. Ritmul lent de administrare o face mai puţin dezirabilă. Nu se recomandă
administrarea tosilatului de bretiliu.
Sulfatul de magneziu ( 8 mmol Mg) este recomandat în FV refractară dacă se
suspectează hipomagnezemie ( ex: în tratament îndelungat cu diuretice de ansă).
 b. Soluţii tampon
Se ia în considerare administrarea de bicarbonat de sodiu (50ml de soluţie 8,4
%) sau altă soluţie tampon pentru a corecta o acidoză metabolică severă (pH < 7,1).
Când analiza pH sangvin nu este posibilă se poate lua în considerare utilizarea unei
soluţii tampon după 20 – 25 min de la oprirea cordului.
c. Atropina
O doză unică de 3 mg atropină, administrată în bolus I.V., va fi luată în
considerare în caz de asistolă sau disociaţie electro – mecanică, (la o frecvenţă < 60 /
min).
d. Pacing
Poate fi indicat la pacienţii cu bradicardii severe, dar valoarea sa în caz de
asistolă nu a fost stabilită, excentând cazurile de bloc trifascicular cu unde P prezente.
e. Adrenalina
Adrenalina, deşi nu s-a dovedit îmbunătăţirea prognosticului se administrează
în doze de 1 mg I.V. direct intervalul dintre doze fiind de 3 min sau
3 mg pe tubul endotraheal diluat in 10-20 ml ser fiziologic; nu se recomandă
administrarea în doze mari.

f. Vasopresina
În caz de FV/TV fără puls refractară la defibrilare ( după trei şocuri electrice
externe –SEE ) se propune administrarea în loc de adrenalină, a 40 unităţi de
vasopresină doză unică, neputându-se face o recomandare fermă.

7. Tratarea cauzelor potenţial reversibile

La orice pacient cu oprire cardiacă, trebuie luate în considerare cauzele
precipitante / declanşatoare la care există un tratament specific:
 Hipoxia
 Hipovolemia
 Hiper / hipokalemia
 Hipotermia
  Pneumotorax în tensiune
 Tamponada cardiacă
 Toxice
 Tromboembolism pulmonar
8. Manevre de suport avansat al vieţii
A. Asigurarea unei căi aeriene definitive
 intubaţia traheală rămâne manevra optimă, dacă este efectuată de personal
experimentat
 alternativele acceptabile ale intubaţiei traheale; masca laringiană sau
combitub dacă personalul medical nu are experienţă în intubaţie dar are
antrenament în folosirea acestora
B. Ventilaţia
 plămânii vor fi ventilaţi cu oxigen 100 % folosind un balon autogonflabil cu
rezervor sau ventilator automat.
C. Stabilirea accesului vascular
 venele centrale reprezintă calea optimă.
 cateterizarea venoasă periferică este de obicei mai rapidă, mai uşoară, mai
sigură
 administrarea medicamentelor pe această cale trebuie să fie urmată de
administrarea unui bolus de 10 – 20 ml ser fiziologic
Dacă accesul venos nu este disponibil medicamentele (doar adrenalina,
atropina, xilina) pot fi administrate pe tubul endotraheal. În acest caz vor fi folosite
doze mai mari (de 3 ori diluate în 10 ml apă sterilă)
D. Tehnici de suport circulator
 compresii – decompresii active
 RCP cu compresii abdominale interpuse
 RCP cu vestă pneumatică
 RCP mecanică (cu piston)
 Masaj cardiac direct
  RCP cu valvă de impedanţă
Vom prezenta protocolul de susţinere vitală avansată la adult în schema următoare:

Stopul Cardiac
Lovituri precordiale dacă este cazul

Algoritmul Algoritmul BLS dacă este cazul

Universal ALS Conectarea Monitorului Defib

Determinaţi
ritmul

+/- Verificaţi pulsul

FV/TV Non-FV/TV
În timpul RCP
Corectaţi cauzele reversibile
Defibrilaţi 360j •Verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi a
contactului
dacă este necesar •Asiguraţi calea aeriană şi accesul i.v.
Administraţi adrenalina la fiecare 3 min
Luaţi în considerare şi:
amiodarona, atropina, magneziu, agenţi RCP 2 min*
RCP 2 min alcalini

Cauze potenţial reversibile:

•Hipoxia
•Hipovolemia
•Hipo/hiperkalemia şi dezechilibrele metabolice
•Hipotermia
•Pneumotoraxul
•Tamponada cardiacă
•Toxice
•Tromboză coronariană/ pulmonară

Când se solicită ajutor?

 când lângă victimă se află mai mult de un salvator, unul începe resuscitarea şi
celălalt pleacă după ajutor imediat după ce sa stabilit că victima nu respiră
 dacă există un singur salvator victima fiind un adult, salvatorul pleacă de la
premiza că cea mai probabilă cauză a pierderii conştienţei este o problemă
cardiacă şi imediat ce a constatat că victima nu respiră trebuie să meargă după
ajutor, această decizie poate fi influenţată de disponibilitatea unui serviciu medical
de urgenţă
 totuşi dacă cea mai probabilă cauză a pierderii conştienţei este o problemă
respiratorie, cum se poate întâmpla în traumatism, înec, aspirare de corp străin,
intoxicaţie cu droguri, alcool sau victima este un copil, atunci salvatorul trebuie să
facă resuscitare timp de un min. şi apoi să plece după ajutor

Noile ghiduri de Resuscitare

Cardio Respiratorie (RCR)
 RCR - Surse bibliografice principale

1. European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 20051
2. International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR): 2005 International Consensus Conference
on Cardiopulmonary Resuscitation2

1. Resuscitation 2005; 67S1: S1-S189

2. Resuscitation 2005; 67: 1-341

Epidemiologie

 Stop cardiac: 60% din decesele pacientilor cu

cardiopatie ischemica
Etiologie SCR %
Cardiopatie 82,4
Boli respiratorii 4,3
Trauma 3,1
Boli cerebrovasculare 2,2
Asfixie 2,2
Intoxicatii medicamentoase 1,9
Alte tentative suicid 0,9

Saravanan P et al. A survey of resuscitation training needs of senior

anesthetists. Resuscitation 2005; 64: 93-6
 Epidemiologie

 Stopul cardio-respirator (SCR)

 ~ 460.000/an SUA1
 ~ 700.000/an Europa2
 2/3: tentativa de RCR
 Supravietuirea dupa RCR
 5-10% (15% dupa Fibrilatie Ventriculara – FV)
 RCR cu Defibrilare in primele 3-5 minute: supravietuire
pina la 49-75% !
 Fiecare minut: ↓ 7-10% supravietuirea !
1. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Uptodate
2. Saus S et al. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality
and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48

RCR – Formula lui Safar

A. - Airway
B. - Breathing
C. - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1)
D. - Drugs
E. - EKG
F. - Fibrilation
G. - Gauging (Evaluare)
H. - Human Mentation
I. - Intensive Care
Resuscitarea: Lantul Supravietuirii
(Chain of Survival)

1. Recunoasterea imediata a urgentei si apel pentru

ajutor calificat (112)
2. Start RCR
3. Defibrilare rapida in SCR – FV; fiecare minut
intarziere: ↓ 10-15% sansa de supravietuire
4. Terapia intensiva post-resuscitare

Noile ghiduri de RCR – principalele

modificari

1. Diagnosticul de Stop CR: pacient ce nu raspunde

la stimuli si nu respira normal , NU prin cautare
puls !
2. Masajul cardiac
a. Inceput imediat si mentinut continuu
b. Mainile resuscitatorului: in mijlocul pieptului
c. Frecventa 100 / min
d. Raport compresii toracice / respiratie: 30/2
Noile ghiduri de RCR – principalele
modificari

3. Defibrilarea:
 In FV cat mai precoce
 360 J din start la defibrilatoarele unipolare
 1 singur soc
4. Droguri:
 Renuntare la Adrenalina doze mari
 Amiodarona …
5. Hipotermia moderata postresuscitare

RCR bazala la adult

(Adult basic life support)
RCR – Bazal

1. Verifica siguranta
mediului/locului
2. Verifica daca victima
raspunde:
 zgaltaire umeri
 “sunteti bine /
totul e in regula?”

RCR – Bazal

3. a. Pacientul raspunde
 urmarire

3. b. Pacientul nu raspunde
 Striga dupa ajutor
 Pozitionare - decubit dorsal
 Eliberare cai aeriene
RCR – Bazal

4. Verifica daca pacientul

respira:
 priveste
 asculta
 simte

RCR – Bazal

5a. Pacientul respira normal

 pozitia de siguranta
 apel ambulanta
 supraveghere
RCR – Bazal

RCR – Bazal

5. b. Pacientul nu respira normal

 trimite sau cheama ambulanta
 Masaj cardiac
 in centrul toracelui
 100 / min (1/1)
 4-5 cm
 RCR – Bazal

6. a. Combina masajul cardiac

cu respiratia artificiala

30 : 2

RCR – bazal: aspecte particulare

 RCR fara respiratie gura la gura

 acceptabila
 comparabila cu RCR standard1
 Respiratie artificiala initiala
 Ventilatia
 evitarea hiperventilatiei
 500-600 ml (6-7 ml/kg) volum curent2

1. Kern KB et al. Circulation 2002; 105:645-9

2. Baskett P et al. Resuscitation 1996; 31: 231-4
 RCR – Defibrilarea electrica
automata(AED) e

RCR – Defibrilarea

FV – faze:
1. Electrica (~ 4 minute)
2. Circulatorie (min. 4-10)
a) epuizare energetica miocardica
b) defibrilarea directa neeficienta
c) masaj cardiac: ↑ sansele defibrilarii1
3. Metabolica – supravietuirea improbabila2

RCR inainte de defibrilare (daca socul se administreaza la > 5 minute

dupa SCR)3

1. Ewy GA et al. In: 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, J.L. Vincent (subred),
Springer, Brussels; 316-327
2. Kim F et al. Circulation 2005; 112: 715-719
3. Langhelle A, Nolan JP. Resuscitation 2005; 66: 271-83
 RCR avansata

RCR avansata – Droguri

1. Adrenalina (f 1mg/ml)
 1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml)
2. Amiodarona(f 150 mg)
 Indicatii
 FV refractara la 3 socuri
 Doza: 300 mg i.v. (diluat in glucoza 5% pana la 20 ml) →
± repetare 150 mg → perfuzie 900 mg/24h
 Reactii adverse: bradicardie, hipotensiune
3. Atropina(f 1mg/ml)
 Indicatii: - asistolie, DEM cu AV < 60/min
 Doza: 3 mg i.v.
RCR avansata – Droguri

4. Lidocaina (f 2%-20 mg/ml ,4%-40 mg/ml )

 Indicatii: FV si TV refractare (linia a 2-a dupa
Amiodarona)
 Doza: 1-1,5 mg/kg ±50 mg (maxim 3 mg/kg prima ora)
5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%)
 Indicatii:
 FV refractara cu hipoMg
 Tahiaritmii ventriculare + hipoMg
 Torsades des pointes
 Toxicitate digitalica
 Doza: 2 g i.v. (4ml sol 50%) in 1-2 min ± repetare la 10-15
min

RCR avansata – Droguri

6. Bicarbonat de Na(sol 8,4%-1mEq/ml)

 Indicatii:
 SCR cu hiperpotasemie
 Intoxicatie cu antidepresive triciclice
 ± pH ≤ 7,1
 Doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v.
7.
Calciu (sol 10%)
•Indicatii : DEM cu – hiperpotasemie
- hipocalcemie
- supradozare blocanti de Ca
•Doza : 10 ml i.v. +/-repetat
RCR la copii

 Frica de RCR la copii – nejustificata !

 Protocolul RCR adult – aplicabil la copil
Particularitati
 Start cu 5 respiratii
 RCR 1 minut inainte de a cauta ajutor
 Compresiuni toracice: 15/2 ,1/3 din diametru
 cu 2 degete: copii < 1 an
 1/2 maini: > 1 an

RCR la copii
RCR la copii

RCR la copii
RCR la copii

 Defibrilarea:4 J/Kg
 > 8 ani – similar cu adultii
 1-8 ani
 padele pediatrice (daca sunt disponibile)
 padele tip adult
 < 1 an – contraindicat
RCR la copii
Podus Dilutia Doza i.v./p.e.v
Adrenalina 1mg/10ml 10µg/kg
(f 1mg/ml) (100µg/ml) (1ml/10kg)
Atropina 1mg/10ml 20-40µg/kg
(f 1mg/ml) (100µg/ml) 2-4ml/10kg
Bicarbonat de 1mEg/kg
Na 8,4%
(1mEg/ml)
Xilina (f 1%, 2%) 10 mg/ml 1mg/kg

RCR - Concluzii
1. Elemetul esential- MCE
-Precoce
-100/min
-Neintrerupt
-Raport compresii /respiratii: 30/2

2. Defibrilarea (socul electric)-

esential in FV si TV fara puls
-soc unic, repetat la nevoie dupa minimum 2
minute de resuscitare
-360 J
RCR - Concluzii
3. Adrenalina 1 mg la 3 min

4. Tratamentul de prima linie al

aritmiilor ventriculare –amiodarona

5. RCR la copii – dupa schema de la

adult cu mici modificari