11.2.

Refractometria subiectivă pentru vederea la distanţă

Examinarea refractometrică subiectivă porneşte de regulă de la o compensare

iniţială: fie rezultatul furnizat de autorefractometru, fie compensarea anterioară (existentă) a
subiectului. Examinarea presupune determinarea puterii sferice, a axei şi a puterii cilindrului
corector.

11.2.1 Determinarea puterii sferice

Pentru determinarea puterii sferice se utilizează metoda ceţii (fig. 11.9). Această
metodă presupune transformarea subiectului în miop prin intermediul unei puteri convexe.
Pentru aceasta, în faţa ochiului se introduce o lentilă de putere pozitivă pentru a deplasa
imaginea retiniană în faţa retinei. Se reduce progresiv valoarea lentilei până când imaginea
revine pe retină. Metoda urmăreşte să împiedice subiectul să acomodeze (dacă încearcă
să acomodeze, imaginea se vede şi mai înceţoşată).

Determinarea puterii sferice se face separat pentru fiecare ochi, începând cu ochiul
care nu este dominant. Metoda presupune parcurgerea următorilor paşi:

 subiectul poartă corecţia iniţială (determinată cu ajutorul autorefractometrului sau a

prescripţiei anterioare); se măsoară acuitatea vizuală;
 se adaugă +1,50 D la corecţia iniţială pentru a reduce acuitatea vizuală; aceasta ar trebui
să scadă cu 1/6 (respectiv 0,16 sau 0,8 pe scara LogMAR);
 dacă acuitatea este superioară valorii de 1/6, corecţia iniţială nu era suficient de convexă;
în această situaţie se adaugă +0,50 D (1,50 D + 0,50 D = 2,00 D);
 dacă acuitatea este inferioară valorii de 1/6, corecţia iniţială nu era suficient de concavă;
în această situaţie se poate începe reducerea dioptriei lentilei adăugate;
 se scade progresiv valoarea lentilei cu paşi de 0,25 D şi se verifică dacă acuitatea creşte;
teoretic, la fiecare pas corecţia ar trebui să crească cu un nivel, conform tabelului 11.1;
 dacă, în urma schimbării lentilei, acuitatea subiectului nu se modifică, înseamnă că
subiectul a acomodat şi trebuie aşteptat câteva secunde să se relaxeze;
 se continuă procedeul până când acuitatea vizuală îşi atinge maximul (se ajunge la un
„platou” pe graficul acuităţii vizuale – figura 11.10);
 se alege cea mai mare putere sferică pozitivă cu care subiectul obţine acuitate vizuală
maximă, pentru a evita ca imaginea retiniană să treacă dincolo de retină, iar restul
examenului să aibă loc în starea de acomodare a subiectului.

120
 a)

b)

c)

Fig. 11.9 Metoda ceţii [Mes08]: a) înceţoşare de +1,50 D; b) înceţoşare de +0,75 D; c) cu

compensare iniţială.

121
 Tab. 11.1 Ametropia estimată prin metoda ceţii [Mes08]

Dioptria lentilei Acuitatea

Acuitatea
folosite pentru exprimată Ametropia estimată
exprimată zecimal
înceţoşare fracţionar

+ 1,50D 1/6 0,16 SF -1,50 D

+1,25D 1/5 0,2 SF -1,25 D

+ 1,00D 1/4 0,25 SF -1,00 D

+0,75D 1/3 0,33 SF -0,75 D

+ 0,50D 1/2 0,5 SF -0,50 D

+0,25D 1/1 1,0 SF -0,25 D

Fig. 11.10 Reducerea înceţoşării şi acuitatea vizuală [Mes08]

122
 Tabelul 11.1 reflectă aşa-numita regulă a lui Swaine. Aceasta spune că acuitatea
vizuală se diminuează cu câte un nivel pe scara inversă (1/1, 1/2, 1/3, 1/4 etc.) pentru
fiecare 0,25 D de ametropie sferică. Astfel, un miop cu – 0,50 D va avea o acuitate vizuală
de aproximativ 1/2 (sau 0,5), un miop cu – 0,75 D o acuitate de 1/3 etc.

11.2.2 Determinarea puterii cilindrice

În continuare trebuie determinată puterea cilindrică. Se poate porni de la corecţia

existentă sau de la zero. În această etapă este necesar să se determine atât orientarea axei
cilindrului (meridianul de putere minimă), cât şi valoarea puterii dioptrice a acestuia.

Determinarea puterii cilindrice se face cu ajutorul unui instrument numit cilindru în

cruce/încrucişat sau cilindru Jackson (fig. 11.11).

Metoda testează astigmatismul subiectului prin introducerea în faţa ochiului a unei

lentile cilindrice a cărei componentă sferică echivalentă este plană (”cilindrul în cruce”) şi
studierea variaţiilor de acuitate vizuală pentru diferite poziţii ale cilindrului.

Fig. 11.11 Cilindrul în cruce Jackson [Mes08]

Cilindrul în cruce este de fapt o lentilă formată din combinarea a două lentile
planocilindrice de puteri identice, însă de semne contrare şi axe perpendiculare între ele.
Lentila este montată într-un suport al cărui mâner poate fi rotit pentru a modifica orientarea
axelor.
123
 În faţa unui ochi astigmatic, puterea cilindrului se combină cu astigmatismul ochiului,
accentuându-l sau reducându-l.

A) Verificarea compensării cilindrice existente

A.1) Verificarea axei cilindrului

Se reaminteşte că o lentilă cilindrică se caracterizează printr-un meridian de putere

maximă şi un meridian de putere minimă, situate la 90°. Cele două meridiane poartă numele
de meridiane principale.

Meridianul de putere minimă reprezintă axa cilindrului. Acesta defineşte poziţia în

care va fi montată lentila.

Pentru verificarea axei cilindrului se utilizează cilindrul în cruce de ± 0,50 D şi, dacă
se consideră oportun, un test de acuitate sau un test cu puncte. Se parcurg următorii paşi
(fig. 11.12):

 se fixează axa cilindrului în cruce pe direcţia axei cilindrului compensării existente.

Acest lucru duce la o scădere a acuităţii vizuale (fig.11.12 a);
 se cere subiectului să fixeze un rând de litere de dimensiune medie sau un test cu
puncte; se modifică rapid direcţia axei cilindrului în cruce şi se cere subiectului să
indice poziţia în care vede mai bine: mai puţin înceţoşat sau punctele ceva mai negre
(fig. 11.12 b);
 se roteşte axa cilindrului corector negativ cu 5˚ în direcţia axei negative a cilindrului
în cruce indicat de către subiect (fig.11.12 c);
 se repetă operaţia până când subiectul nu mai simte nicio diferenţă (fig. 11.12 d);
orientarea finală a mânerului cilindrului indică orientarea axei astigmatismului.

A.2) Verificarea puterii cilindrice a compensării existente

Se utilizează cilindrul în cruce de ± 0,25 D şi un test de acuitate. Se parcurg următorii

paşi (fig. 11.13):

 se poziţionează axa negativă a cilindrului în cruce pe direcţia cilindrului negativ al

compensării (fig. 11.13 a);

124
  se cere subiectului să indice un rând scris cu caractere mici pe care să îl poată citi
fluent; se roteşte cilindrul în cruce, iar subiectul este întrebat ce poziţie preferă (fig.
11.13 b);
 se adaugă – 0,25 D la cilindrul corector dacă subiectul preferă poziţia cu axa minus
a cilindrului în cruce orientată după axa negativă a soluţiei de compensare (fig.
11.13 c); se înlătură -0,25 D în caz contrar;
 se repetă operaţia până când subiectul nu mai simte nicio diferenţă sau situaţia se
inversează (fig. 11.13 d);
 se reţine cea mai mică valoare a puterii cilindrice care oferă acuitatea vizuală
maximă.

Pentru fiecare – 0,50 D de putere cilindrică se creşte puterea sferică cu + 0,25 D şi

se verifică dacă subiectul îşi menţine acuitatea vizuală maximă.

125
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.12 Verificarea axei compensării cilindrice existente [Mes08]

126
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.13 Verificarea puterii cilindrice a compensării existente [Mes08]

127
 B) Investigaţia completă, în absenţa unei corecţii cilindrice iniţiale

B.1) Determinarea axei cilindrului

Determinarea axei cilindrului presupune mai întâi localizarea acesteia (fig. 11.14),
apoi stabilirea cu precizie a poziţiei acesteia (fig. 11.15).

Pentru localizarea axei cilindrului (fig. 11.14) trebuie parcurşi următorii paşi:

 se poziţionează mânerul cilindrului în cruce pe direcţie orizontală (meridianele 45˚

şi 135˚); se cere subiectului să privească un rând de litere sau un test cu puncte;
se roteşte cilindrul în cruce, iar subiectul este întrebat ce poziţie preferă (fig. 11.14
a şi b);
o dacă preferă axa la - 45˚, axul cilindrului corector este cuprins între 0˚
şi 90˚;
o dacă preferă axa la - 135˚, axul cilindrului corector este cuprins între
90˚ şi 180˚;
o se reţine cadranul preferat de către subiect (0˚ - 90˚ sau 90˚ - 180˚);
 se roteşte mânerul cilindrului în cruce cu 45˚ (meridianele 0˚ şi 90˚); se cere
subiectului să privească un rând de litere sau un test cu puncte; se roteşte cilindrul
în cruce, iar subiectul este întrebat ce poziţie preferă (fig. 11.14 c şi d);
o dacă preferă axa la - 90˚, axul cilindrului corector este cuprins între 45˚
şi 135˚;
o dacă preferă axa la 0˚, axul cilindrului corector este cuprins între -45˚
(sau 225˚) şi +45˚;
o se reţine cadranul preferat de către subiect (45˚-135˚ sau -45˚- 45˚);
 din combinarea celor două informaţii se determină localizarea axei cilindrului într-
un sector de 45˚.

128
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.14 Localizarea axei cilindrului [Mes08]

129
 Se trece în continuare la stabilirea cu precizie a axei cilindrului (fig. 11.15). Pentru
aceasta se parcurg următorii paşi:

 se orientează cilindrul în cruce după bisectoarea sectorului identificat (sau

mai aproape de axa preferată de subiect); se cere subiectului să privească un
rând de litere sau un test cu puncte, se roteşte cilindrul, iar subiectul este
întrebat ce poziţie preferă (fig. 11.15 a şi b);
 se roteşte axa cilindrului corector negativ cu 5˚ în direcţia axei negative
preferate a cilindrului în cruce (fig. 11.15 c);
 se repetă operaţia până când subiectul nu mai simte diferenţa; poziţia
mânerului cilindrului în cruce indică orientarea axei cilindrului necesar
subiectului.

O variantă a acestei tehnici este ilustrată în figura 11.16. Ea presupune parcurgerea

următorilor paşi:

 se introduce un prim cilindru corector cu puterea – 0,50 D la jumătatea

sectorului unghiular de 45˚ identificat anterior;
 se poziţionează mânerul cilindrului în cruce după axa cilindrului introdus (fig.
11.16 a); se roteşte (fig. 11.16 b); subiectul este întrebat ce poziţie preferă şi
se roteşte mânerul cu 5˚ în direcţia axei negative a cilindrului în cruce în
poziţia preferată;
 se repetă operaţia până când subiectul nu mai simte diferenţa (fig. 11.16 c şi
d); poziţia mânerului cilindrului în cruce indică orientarea axului cilindrului
subiectului.

130
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.15 Stabilirea cu precizie a axei cilindrului [Mes08]

131
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.16 Variantă de stabilire cu precizie a axei cilindrului [Mes08]

132
 B.2) Determinarea puterii cilindrice

Pentru determinarea puterii cilindrice (fig. 11.17) se foloseşte un cilindru în cruce de

± 0,25 D şi se procedează astfel:

 se cere subiectului să privească un panou cu optotipuri, crescând progresiv

puterea cilindrică în paşi de – 0,25 D pe axa determinată anterior, până când
subiectul percepe o îmbunătăţire a acuităţii;
 se poziţionează axa negativă a cilindrului în cruce în direcţia cilindrului negativ
corector (fig. 11.17 a); se cere subiectului să privească un rând de caractere
mărunte, se roteşte cilindrul în cruce, iar subiectul este întrebat ce poziţie
preferă (fig. 11.17 b);
 se adaugă câte – 0,25 D la valoarea cilindrului corector dacă subiectul preferă
poziţia cu axa negativă a cilindrului în cruce orientată după axa negativă a
cilindrului corector; în caz contrar se înlătură câte – 0,25 D (fig. 11.17 c);
 se repetă operaţia până când subiectul nu mai simte diferenţa sau până când
situaţia se inversează (fig. 11.17 d).

Se reţine cea mai mică valoare a puterii cilindrice pentru care acuitatea vizuală este
maximă.

Se introduce noţiunea de echivalent sferic, egal cu suma între valoarea puterii sferice
şi jumătate din valoarea puterii cilindrice a unei lentile. Se poate considera că echivalentul
sferic defineşte media puterilor refractive oferite de lentilă pe diferitele meridiane. În
consecinţă, echivalentul sferic al unei lentile trebuie să rămână constant, indiferent de forma
sub care se prezintă prescripţia.

Ca să se respecte această condiţie, este necesar ca pentru fiecare – 0,50 D de putere

cilindrică adăugată să se crească puterea sferică cu + 0,25 D şi să se verifice dacă subiectul
îşi menţine acuitatea vizuală maximă.

133
 a)

b)

c)

d)

Fig. 11.17 Determinarea puterii cilindrice [Mes08]

134
 11.2.3 Stabilirea valorii finale a puterii sferice

După stabilirea orientării şi puterii cilindrului corector, se testează monocular puterea

sferică folosind lentile sferice de + 0,25 D şi – 0,25 D. Testarea are rolul de a stabili dacă
valoarea dioptriei sferice alese reprezintă valoarea maximă convexă care asigură cea mai
bună acuitate vizuală. Astfel:

 dacă se adaugă + 0,25 D, acuitatea ar trebui să scadă puţin; altfel se adaugă

+ 0,25 D şi se reia verificarea (fig. 11.18 a);
 dacă se adaugă - 0,25 D, acuitatea nu ar trebui să se modifice (fig. 11.18 b).

a) b)

Fig. 11.18 Testarea monoculară finală a puterii sferice [Mes08]: la adăugarea unei lentile
de +0,25 D, acuitatea vizuală ar trebui să scadă puţin; b) la adăugarea unei lentile de -
0,25 D, acuitatea vizuală ar trebui să rămână nemodificată.

11.2.4 Testul roşu-verde

Testul roşu-verde se foloseşte pentru verificarea alegerii corecte a puterii dioptrice

sferice. La baza lui stă aberaţia cromatică longitudinală a ochiului, care face ca imaginea
retiniană să se descompună într-o succesiune de imagini corespunzătoare fiecărei culori a
spectrului luminos. Lungimile de undă mai mari (roşu) se refractă mai puţin decât lungimile
de undă mai mici (verde). În particular, imaginea roşie se formează posterior celei verzi.
Ochiul focalizează corect atunci când punctul central (corespunzător radiaţiei galbene) este
poziţionat pe retină. Testul presupune observarea unor caractere pe fond roşu şi verde (fig.
11.19), iar interpretarea sa este următoarea:

 dacă imaginea se formează înainte de retină, ochiul vede mai bine caracterele
pe fond roşu (fig. 11.19 a);

135
 dacă imaginea se formează după retină, ochiul vede mai bine caracterele pe
fond verde (fig. 11.19 b); cu toate acestea, imaginea poate fi focalizată pe
retină datorită capacităţii de acomodare a ochiului;
 dacă imaginea este focalizată exact pe retină, subiectul nu are preferinţă
pentru niciuna dintre culori (fig. 11.19 c).

a)

b)

c)

Fig. 11.19 Testul roşu-verde [Mes08]

136
 Cu ajutorul testului roşu-verde poate fi testată vederea la distanţă:

 monocular, pentru a verifica puterea sferică;

 binocular, pentru a echilibra corecţiile pentru cei doi ochi şi a verifica
prescripţia finală.

Cu soluţia de compensare pe ochi, se cere subiectului să compare caracterele pe

fond roşu şi pe fond verde şi să indice dacă le vede la fel de clare/de negre în ambele situaţii
sau există vreo situaţie în care le vede mai clare (pe roşu sau pe verde). Răspunsul acestuia
trebuie interpretat astfel:

 dacă subiectul preferă caracterele pe fond roşu, înseamnă că punctul central

de focalizare se situează înainte de retină, deci este nevoie de o lentilă
negativă suplimentară (o miopie insuficient corectată sau o hipermetropie
supracorectată);
 dacă subiectul preferă caracterele pe fond verde, punctul central de focalizare
este posterior retinei, deci este nevoie de o lentilă pozitivă suplimentară sau
ca subiectul să acomodeze (o miopie insuficient corectată sau o miopie
supracorectată);
 dacă nu există preferinţă, corecţia este aleasă corespunzător.

Pentru a înlătura efectele nedorite ale acomodării, care pot conduce la o preferinţă
pentru caracterele pe fond roşu, există două variante: fie subiectul priveşte mai întâi fundalul
verde, fie se adaugă + 0,50 D pentru a favoriza preferinţa pentru roşu, iar apoi corecţia este
retrasă treptat până se obţine echilibrul între roşu şi verde.

Testul poate fi realizat şi pentru vederea de aproape, pentru a evalua comportamentul

acomodativ al subiectului sau pentru a verifica adiţia presbiopului.

11.2.5 Diafragma stenopică (Pinhole)

Diafragma stenopică este de fapt un disc negru care are în centru un orificiu cu
diametru de 2 mm. Dacă este poziţionată în faţa ochiului (fig. 11.20), are rolul de a reduce
dimensiunea cercului de difuzie creat pe retină de o imagine înceţoşată. Diafragma permite
evaluarea calităţii compensării optice atunci când acuitatea vizuală este scăzută. Avantajul
său major este faptul că permite să se distingă între refracţia imprecisă şi ambliopie.

137
 Metoda presupune introducerea diafragmei în faţa ochiului subiectului purtător de
compensare optică, bine centrată faţă de pupilă. Se măsoară acuitatea vizuală. Dacă
aceasta creşte cu ajutorul diafragmei, optometristul se confruntă cu o eroare de refracţie
necorectată sau prost corectată. În consecinţă, poate fi stabilită o soluţie de compensare
corectă. Dacă rezultatul nu se îmbunătăţeşte, poate fi suspectată ambliopia.

Fig. 11.20 Principiul diafragmei stenopice (Pinhole) [Mes08]

138