11.2.

6 Echilibrul binocular

După determinarea monoculară a puterii refractive necesare fiecărui ochi, este

necesar ca optometristul să se asigure că există o corespondenţă corectă între cele două
valori. Obiectivul echilibrului binocular este asigurarea clarităţii simultane a celor două
imagini retiniene pentru aceeaşi stare de acomodare. Pentru aceasta, este necesar să fie
satisfăcute condiţiile de vedere binoculară, altfel spus ochii subiectului trebuie să privească
separat acelaşi test (vedere monoculară simultană). În aceste condiţii, imaginile văzute de
ambii ochi pot fi comparate şi se poate găsi cel mai bun echilibru între ele.

Testarea presupune parcurgerea următorilor paşi:

1) Se disociază vederea celor doi ochi.

Există mai multe metode de disociere a vederii celor doi ochi:

 obturarea alternativă (Cover Test): cea mai simplă metodă, care constă în
acoperirea rapidă a celor doi ochi, unul după celălalt; subiectul va fi întrebat
cu care vede mai bine; trebuie avut grijă ca în niciun moment subiectul să nu
îşi folosească ambii ochi (mai întâi se acoperă un ochi, iar apoi se descoperă
celălalt);
 prin intermediul prismelor: se introduce o lentilă prismatică cu puterea
prismatică de 3Δ bază inferioară (3Δ BD) în faţa unui ochi şi de 3Δ bază
superioară în faţa celuilalt (3Δ BU); subiectul va vedea astfel două imagini şi
le va putea compara; inconvenientul metodei este că se creează condiţii de
vedere artificiale, iar decizia optometristului depinde mult de explicaţiile
subiectului;
 prin intermediul filtrelor polarizate: se utilizează două filtre cu polarizări
încrucişate; este nevoie de teste de acuitate vizuală sau roşu-verde
polarizate; este metoda care se apropie cel mai mult de condiţiile naturale de
vedere.

2) Se înceţoşează cu + 0,50 D fiecare ochi (fig. 11.21 a) şi se compară cele două

imagini; subiectului îi va fi mai uşor să compare imagini neclare.

139
 a)

b)

c)

Fig. 11.21 Testarea echilibrului binocular [Mes08]

140
 3) Se egalizează vederea înceţoşată, prin adăugarea în ramele de probă a unei
lentile de + 0,25 D sau chiar + 0,50 D la ochiul cu care subiectul vede mai puţin
neclar (fig. 10.21 b). Dacă nu se reuşeşte găsirea echilibrului, este important să
fie favorizat ochiul dominant. Dacă vederea binoculară a subiectului nu este
stabilă, este mai bine ca echilibrul să fie căutat folosind obturarea alternativă a
celor doi ochi.

4) Se diminuează corecţia ambilor ochi în trepte de câte – 0,25 D până când se

obţine acuitatea binoculară maximă (fig. 10.21 c).

5) Se verifică echilibrul celor doi ochi; dacă nu este posibil, se favorizează ochiul
dominant.

11.2.7 Verificarea binoculară finală

A) Verificarea binoculară a puterii sferice

În momentul în care sunt determinate puterile refractive pentru cei doi ochi, iar
corecţia este echilibrată, este necesară confirmarea binoculară a valorilor stabilite pentru
puterea sferică. Pe lângă acuitatea vizuală, va fi verificat şi confortul vizual al subiectului.

Se recomandă ca verificarea să fie realizată cu ochelari de probă, în condiţii de

vedere reală. De asemenea, este recomandabil ca subiectul să privească la infinit (eventual
pe fereastră) şi nu la distanţa convenţională până la panoul cu optotipuri (dacă distanţa până
la acestea este de 5 m, corespunzătoare unei vergenţe de 0,20 D, poate fi necesară o
compensare finală de – 0,25 D a puterii sferice pentru ambii ochi).

Se procedează astfel (fig. 11.22):

 subiectului i se propun ochelari de probă cu corecţia stabilită anterior şi este rugat să

privească la infinit;
 se adaugă + 0,25 D la ambii ochi, iar subiectul este întrebat dacă vede mai bine, la fel
sau mai rău; subiectul trebuie să indice momentul în care începe să vadă înceţoşat:
o dacă vede mai rău, puterea refractivă aleasă este corectă (sau cel mult prea
convexă);
o dacă nu se vede nicio schimbare, corecţia aleasă este prea concavă; se
adaugă + 0,25 D la ambii ochi şi se repetă testul;

141
 o dacă subiectul vede mai bine, corecţia aleasă este prea concavă; se adaugă
+ 0,25 D la ambii ochi şi se repetă testul sau se reface examenul
refractometric.

a)

b)

Fig. 11.22 Controlul binocular al puterii sferice [Mes08]: a) la adăugarea a + 0,25 D

performanţele şi confortul vizual trebuie să se înrăutăţească; b) la adăugarea a - 0,25 D
performanţele şi confortul vizual trebuie să rămână practic neschimbate.

142
 se adaugă - 0,25 D la ambii ochi; subiectul nu trebuie să simtă diferenţa:
o dacă vede mai bine, puterea refractivă aleasă este prea pozitivă; se adaugă –
0,25 D şi se repetă testul;
o dacă nu se vede nicio schimbare, corecţia este corespunzător aleasă (sau cel
mult prea negativă);
o dacă subiectul vede mai rău, corecţia aleasă este mult prea negativă; se
adaugă + 0,25 D sau mai mult la ambii ochi şi se repetă testul.

Răspunsul urmărit în această etapă este scăderea clarităţii şi a confortului vizual la

adăugarea a + 0,25 D şi absenţa unei diferenţe reale la adăugarea a - 0,25 D. Puterea
sferică trebuie reglată binocular până la obţinerea acestui rezultat.

B) Verificarea vederii binoculare

În această etapă, este important să se verifice dacă subiectul posedă o bună vedere
simultană şi realizează fără dificultate fuziunea imaginilor percepute de cei doi ochi. Pentru
aceasta, este necesar să se disocieze vederea binoculară a subiectului, cu scopul de a
verifica:

 să nu existe supresie/neutralizare totală sau parţială a vederii unui ochi;

subiectul trebuie să vadă permanent două imagini;
 să nu existe deviaţii potenţiale sau forii (dezalinieri ale globurilor oculare)
importante: este necesar ca imaginile să rămână aliniate.

Disocierea vederii binoculare poate fi realizată cu prisme, filtre roşu-verde sau filtre
polarizate, conform următoarelor metode:

 disocierea cu prisme (metoda Von Graefe): procedeul presupune disocierea

vederii prin intermediul unei prisme verticale (fig. 11.23); subiectul trebuie să
privească un rând de litere, mai întâi vertical, iar apoi orizontal; se procedează
astfel:
o se introduce o lentilă prismatică cu 6Δ bază verticală (sau 3Δ bază
inferioară la un ochi şi 3Δ bază superioară la celălalt ochi);
o subiectul este întrebat dacă vede bine ambele imagini; dacă vede doar
o imagine, un ochi este neutralizat;

143
 Fig. 11.23 Disocierea folosind prismele [Mes08]

o se cere subiectului să evalueze deplasarea orizontală a celor două

rânduri verticale; dacă sunt aliniate, există ortoforie; altfel, există
heteroforie orizontală;
o se repetă testul folosind o prismă de 10-15Δ bază internă în faţa unui
ochi; se cere subiectului să privească un rând de litere orizontal, pentru
a evidenţia posibile heteroforii verticale.

Dacă imaginea percepută de ochiul drept se vede la dreapta, iar imaginea percepută
de ochiul stâng se vede la stânga, există esoforie.

Dacă imaginea percepută de ochiul drept se vede la stânga, iar imaginea percepută
de ochiul stâng se vede la dreapta, există exoforie.

În general, heteroforiile nu ridică probleme reale, cu excepţia situaţiei în care

subiectului îi este greu să le compenseze.

 disocierea cu filtre de culoare (testul Schober): procedeul utilizează mire sub

forma unei cruci roşii şi a două cercuri verzi care trebuie privite cu ambii ochi,
printr-un filtru roşu şi unul verde (fig. 11.24); ochiul cu filtrul roşu vede crucea
roşie, iar ochiul cu filtrul verde vede cercurile verzi; se procedează astfel:
o se introduce câte un filtru (roşu şi verde) pentru fiecare ochi al
subiectului;

144
 o dacă subiectul vede crucea şi cercurile, vederea este simultană; dacă
vede doar crucea sau doar cercurile, un ochi este neutralizat;
o dacă crucea este văzută în interiorul cercurilor, există ortoforie; dacă
este descentrată, există heteroforie.

Norma (situaţia considerată normală) este ca subiectul să vadă crucea roşie în

interiorul cercurilor verzi.

Fig. 11.24 Testul Schober [Mes08]

 disocierea cu teste polarizate (testul crucii polarizate) (fig. 11.25): se

procedează astfel:
o filtrele polarizate se introduc în faţa celor doi ochi;
o subiectul este întrebat dacă vede bine ambele braţe ale crucii; dacă da,
vederea este simultană; dacă nu, un ochi este neutralizat;
o dacă ambele braţe ale crucii sunt centrate, există ortoforie; altfel, există
heteroforie.

145
 Fig. 11.25 Testul crucii polarizate [Mes08]

În continuare se evaluează vederea stereoscopică a subiectului, prin intermediul unui

test stereoscopic. Acesta conţine două imagini discordante (identice, dar uşor deplasate
una faţă de cealaltă). Acestea, o dată fuzionate, creează senzaţia de imagine în relief
(vedere tridimensională). Disocierea imaginilor este realizată prin intermediul filtrelor de
culoare (testul inelelor lui Brock – fig. 11.26) sau al filtrelor polarizate (testul barelor
polarizate – fig. 11.27). Subiectul trebuie să vadă cum se îndepărtează şi se apropie o parte
din test. Principiul metodei este următorul:

 dacă cei doi ochi fuzionează o imagine a ochiului drept uşor deplasată la
dreapta cu o imagine a ochiului stâng uşor deplasată la stânga, planul testului
lasă impresia că se îndepărtează de privitor;
 invers dacă cei doi ochi fuzionează o imagine a ochiului drept uşor deplasată
la stânga cu o imagine a ochiului stâng uşor deplasată la dreapta, planul
testului lasă impresia că se apropie de privitor.

Existenţa percepţiei stereoscopice este un indicator al vederii binoculare normale.

Dacă optometristul detectează o anomalie a vederii binoculare, este necesar să se realizeze
o testare mai amănunţită a acesteia.

146
Fig. 11.26 Testul inelelor lui Brock [Mes08]

Fig. 11.27 Testul barelor polarizate [Mes08]

147
 11.3. Refractometria subiectivă pentru vederea aproape

11.3.1 Determinarea adiţiei necesare subiectului presbiop

Adiţia prescrisă subiectului trebuie să ofere acestuia confort vizual. Determinarea

acesteia se bazează pe evaluarea amplitudinii de acomodare rămase, care poate fi făcută
prin mai multe metode:

A) Metoda rezervei de acomodare

Metoda presupune parcurgerea următorilor paşi:

 se măsoară amplitudinea de acomodare rămasă, prin intermediul unui test de lectură

fix sau mobil (fig. 11.28):

Fig. 11.28 Determinarea amplitudinii de acomodare a unui presbiop cu ajutorul testului de

lectură [Mes08]

o dacă se foloseşte un test de lectură mobil, se caută poziţia punctului

proxim apropiind testul până când subiectul nu îl mai poate citi;
amplitudinea maximă de acomodare este inversa acestei distanţe; de
exemplu, dacă distanţa este de 50 cm, amplitudinea de acomodare
este de 2,00 D;
o dacă se foloseşte un test de lectură fix, acesta se amplasează la 40
cm, iar subiectul este rugat să citească cel mai mărunt rând pe care îl
vede:
 dacă subiectul nu poate citi cel mai mărunt rând din structura
testului, se adaugă treptat lentile de + 0,25 D, + 0,50 D... până
când îl va putea citi;
148
  dacă subiectul îl poate citi, se adaugă treptat lentile de - 0,25 D,
- 0,50 D... până când nu va mai reuşi să îl citească;
 amplitudinea maximă de acomodare este dată de relaţia:

𝐴𝑎 𝑚𝑎𝑥 = 2,50𝐷 − 𝑃𝑎𝑑 (11.1)

unde Pad reprezintă puterea adăugată.

 se determină valoarea adiţiei prescrise, stabilită ca fiind valoarea care permite
subiectului să îşi utilizeze maximum 2/3 din amplitudinea de acomodare la distanţa sa
normală de lectură DL (criteriul Percival). Restul de 1/3 din valoarea amplitudinii de
acomodare va fi păstrat ca rezervă, de aici provenind şi numele metodei. În consecinţă,
valoarea adiţiei Add prescrise va fi:

𝐴𝑑𝑑 = − ∙ 𝐴𝑎 𝑚𝑎𝑥 (11.2)

Pentru distanţe de lectură de 50, 40, 33 şi 25 cm pot fi folosite valorile recomandate

în tabelul 11.2.

Tab. 11.2 Valori recomandate pentru adiţie [Mes08]

AA MAX Acomodare Adiţie pentru Adiţie pentru Adiţie pentru Adiţie pentru
disponibilă 50 cm (2,00D- 40 cm (2,50D- 33 cm (3,00D- 25 cm (4,00D-
(<2/3·AA MAX) 2/3· AA MAX) 2/3· AA MAX) 2/3· AA MAX) 2/3· AA MAX)

3,00 2,00 0,50 1,00 2,00

2,75 1,83 / 1,75 0,75 1,25 2,25

2,50 1,66 / 1,50 0,50 1,00 1,50 2,50

2,25 1,50 0,50 1,00 1,50 2,50

2,00 1,33 / 1,25 0,75 1,25 1,75 2,75

1,75 1,16 / 1,00 1,00 1,50 2,00 3,00

1,50 1,00 1,00 1,50 2,00 3,00

1,25 0,83 / 0,75 1,25 1,75 2,25 3,25

1,00 0,66 / 0,50 1,50 2,00 2,50 3,50

0,75 0,50 1,50 2,00 2,50 3,50

0,50 0,33 / 0,25 1,75 2,25 2,75 3,75

149
 se evaluează confortul subiectului la vederea aproape, cu ajutorul testului de lectură;
subiectul trebuie să poarte compensarea pentru vederea la distanţă plus adiţia.

Valoarea adiţiei trebuie adaptată în funcţie de distanţa obişnuită de lectură a

subiectului şi de necesităţile sale vizuale.

B) Metoda adiţiei minime (sau metoda punctului proxim fix)

Această metodă presupune ca presbiopului să i se ofere o acomodare aparentă de

3,50 D (acomodarea necesară pentru activităţile obişnuite în viaţa cotidiană). Pentru
aceasta, punctul său proxim trebuie deplasat la distanţa de 28 cm (= 1 / 3,50 D). Pentru
aceasta, se poate determina adiţia minimă necesară pentru ca subiectul presbiop să poată
citi la 40 cm (aproximativ 2,50 D), iar apoi se adaugă între + 0,75 D şi + 1,00 D pentru a
repoziţiona punctul proxim la distanţa de 28 cm (fig. 11.29).

Fig. 11.29 Principiul metodei adiţiei minime [Mes08]

Aplicarea metodei presupune parcurgerea următorilor paşi:

 ametropia existentă a subiectului se corectează cu lentila de cea mai mare

putere convexă posibilă, pentru a evita subcorectarea hipermetropiei sau
supracorectarea miopiei; ambele situaţii ar presupune creşterea adiţiei pentru
vederea aproape;

150
  determinarea valorii adiţiei minime, cu ajutorul unui test de lectură la 40 cm;
dacă subiectul nu poate citi caracterele cele mai mărunte, se adaugă
binocular + 0,25 D, + 0,50 D... până când le va putea ghici; valoarea adăugată
reprezintă adiţia minimă; dacă subiectul este un tânăr presbiop, se introduc
succesiv lentile de - 0,25 D, - 0,50 D... până când cele mai mărunte caractere
nu vor mai putea fi citite;
 la adiţia minimă se adaugă între + 0,75 D şi + 1,00 D pentru a determina
valoarea cea mai confortabilă a adiţiei.

În continuare se testează confortul vizual al subiectului cu adiţia astfel găsită.

Subiectul este rugat să apropie testul până când nu mai poate citi cele mai mici caractere.
Această distanţă ar trebui să fie de aproximativ 25 cm faţă de ochi. Dacă este mai mare de
30 cm, adiţia este insuficientă. Dacă este mai mică de 20 cm, adiţia propusă este excesivă.

Valoarea adiţiei trebuie ajustată în funcţie de distanţa uzuală de lucru. Dacă această
distanţă este mai mare de 40 cm, adiţia trebuie redusă cu 0,25 D...0,50 D. Invers, dacă
distanţa este mai mică, adiţia trebuie mărită cu 0,25 D...0,50 D.

C) Metoda cilindrilor încrucişaţi ficşi

Metoda presupune amplasarea în faţa ochilor subiectului a unui cilindru în cruce ±

0,50 D cu axă negativă la 90˚. Subiectul trebuie să privească, de exemplu de la 40 cm, o
cruce compusă din linii orizontale şi verticale (fig. 11.30).

Din cauza imposibilităţii acomodării, subiectul presbiop vede mai clar liniile orizontale
decât pe cele verticale. Introducerea progresivă a unor lentile convexe, în paşi de câte +
0,25 D binocular, permite în final vederea liniilor verticale la fel de clare (de negre) ca pe
cele orizontale. Se obţine astfel direct valoarea adiţiei.

Şi de această dată trebuie evaluat confortul vizual al subiectului, iar adiţia astfel găsită
trebuie ajustată în funcţie de distanţa normală de lucru sau de lectură.

151
 Fig. 11.30 Testul cilindrilor încrucişaţi ficşi [Mes08]

11.3.2 Consecinţele hipercorectării adiţiei subiectului presbiop

Se poate întâmpla ca prescrierea unei puteri convexe mai mari decât cea necesară
să inducă subiectului presbiop o senzaţie de aparent confort. O adiţie prea mare duce însă
la reducerea parcursului aparent de acomodare. Pe măsură ce presbiopia evoluează,
creşterea adiţiei şi scăderea amplitudinii de acomodare rămase vor conduce la reducerea
parcursului de acomodare pentru vederea de aproape.

152
 Spre exemplificare, se consideră cazul unui tânăr presbiop cu compensare de +1,50
D, pentru care s-a determinat o amplitudine maximă de acomodare de 2,00 D. În consecinţă,
parcursul său de acomodare pentru vederea la distanţă se întinde de la 50 cm la infinit, iar
pentru vederea aproape de la 67 cm (= 1 / 1,50 D) la 28 cm (= 1 / 3,50 D – metoda adiţiei
minime).

Dacă i se prescrie o adiţie de 2,00 D în loc de 1,50 D, parcursul său de acomodare

la vederea aproape se va modifica şi va fi cuprins între 50 cm (= 1 / 2,00 D) şi 25 cm (= 1 /
4,00 D). Rezultă că se pierd 17 cm în zona intermediară şi se câştigă 3 cm în zona proximă
ochilor.

Se presupune că, în timp, amplitudinea de acomodare a subiectului va deveni egală

doar cu 1,00 D, iar conform metodei adiţiei minime va avea nevoie de o adiţie de 2,50 D. În
mod firesc, parcursul său de acomodare la vederea aproape se va reduce şi va fi cuprins
între 40 cm (= 1 / 2,50 D) la 28 cm (= 1 / 3,50 D).

Dacă şi de această dată i se hipercorectează adiţia şi i se prescrie o valoare de 3,00

D în loc de 2,50 D, parcursul său de acomodare la vederea aproape va deveni cuprins între
33 cm (= 1 / 3,00 D) şi 25 cm (= 1 / 4,00 D). Se pierd astfel 7 cm de câmp vizual în zona
intermediară şi se câştigă doar 3 cm în zona proximă.

Dacă, în plus, subiectul poartă lentile progresive, creşterea adiţiei duce la diminuarea
câmpului vizual nu doar în profunzime, ci şi în lărgime. Se reduce astfel zona centrală
utilizabilă a lentilei şi cresc aberaţiile laterale şi efectele deformaţiilor la periferia lentilei.

Optometristul trebuie să acţioneze profesionist şi să convingă subiectul că o valoare

moderată, precis determinată a adiţiei reprezintă întotdeauna cea mai bună soluţie.

11.3.3 Testarea echilibrului binocular la vederea aproape

Este important ca echilibrul binocular al subiectului să fie evaluat inclusiv la vederea

aproape, întrucât poate fi afectat de procesele de acomodare şi convergenţă (modificarea
axelor celor doi ochi pentru a privi în aceeaşi direcţie). În special presbiopii sunt afectaţi de
aceste fenomene, deoarece sunt mult mai sensibili la problemele de funcţionare simultană
a ochilor la vederea aproape.

Pentru aceasta, trebuie disociată vederea binoculară de aproape, cu privirea

îndreptată în jos. Vederea poate fi disociată cu ajutorul filtrelor polarizante roşu-verde sau
cu ajutorul unor dispozitive speciale.

153
 Dacă există diferenţe între imaginile percepute de cei doi ochi, se va adăuga o lentilă
de +0,25 D la ochiul care vede mai slab sau o lentilă de -0,25 D la ochiul care vede mai
bine. De regulă, nu este nevoie de o ajustare mai mare de 0,50 D. Se reaminteşte că, dacă
este imposibil să se obţină echilibrul, trebuie favorizat ochiul dominant.

11.3.4 Testarea vederii de aproape în cazul pacienţilor care nu sunt presbiopi

În cazul pacienţilor care nu suferă de presbiopie, examinarea vederii de aproape este

necesară doar dacă există plângeri din partea acestora sau dacă testele anterioare au
depistat vreo anomalie. Principala plângere în acest caz este oboseala vizuală după
folosirea îndelungată a vederii aproape. Cauzele pot fi diverse, printre acestea numărându-
se ametropia necorectată, tulburări ale vederii binoculare sau oboseala acomodativă.

 Ametropia necorectată

Hipermetropia necorectată în vederea la distanţă face ca subiectul să acomodeze

permanent, provocându-i acestuia oboseală. Astigmatismul necorectat presupune un efort
de acomodare care poate provoca dureri de cap.

Un caz particular este cel al subiectului pre-presbiop care începe să nu mai poată
compensa o hipermetropie latentă. Aceasta se poate dezvolta mai rapid decât presbiopia în
sine. În acest caz trebuie corectată integral vederea la distanţă. Aceşti pacienţi pot fi
depistaţi prin faptul că folosesc din ce în ce mai mult compensarea pentru vederea aproape
inclusiv pentru vederea la distanţă.

 Tulburări ale vederii binoculare

Principalele astfel de probleme sunt lipsa convergenţei sau dificultatea de a

compensa o heteroforie puternică.

Lipsa de convergenţă se depistează cu ajutorul testelor preliminare şi necesită în

primul rând terapie ortoptică. Dacă aceasta nu se dovedeşte eficace, se va apela la o
compensare prismatică.

Heteroforia puternică este provocată sau accentuată de coborârea privirii. Poate fi

detectată la vederea aproape cu ajutorul testului obturării unilaterale (Cover Test unilateral).

 Oboseala acomodativă

Oboseala (astenopia) acomodativă se manifestă prin menţinerea cu dificultate a

focalizării în vederea aproape. După o perioadă îndelungată de muncă, subiectul se plânge
de oboseală şi vedere neclară.

154
 În această situaţie, este necesară în primul rând evaluarea amplitudinii de acomodare
a subiectului. Aceasta va fi comparată cu valorile statistice corespunzătoare vârstei şi
profilului acestuia. De regulă, aceşti pacienţi au o amplitudine de acomodare inferioară
mediei.

În continuare, se va evalua flexibilitatea acomodativă. Pentru aceasta subiectul,

purtând soluţia de compensare, va fixa un cuvânt de mici dimensiuni situat la 40 cm. Cu
ajutorul unui flipper binocular cu lentile de + 2,00 D şi - 2,00 D (fig. 11.31) se va evalua
numărul ciclurilor de acomodare pe care subiectul le poate realiza într-un minut. Se vor
poziţiona în faţa ochilor mai întâi lentilele de + 2,00 D, pentru a relaxa acomodarea, şi se va
cere subiectului să indice momentul când vede cuvântul cu claritate. Se va roti rapid
flipperul, aducând în faţa ochilor subiectului lentilele de putere negativă (- 2,00 D), pentru a
stimula acomodarea. Subiectului i se va cere din nou să specifice momentul în care vede
cuvântul cu claritate. Operaţia se va repeta pe durata unui minut. O valoare normală se
situează în jurul a 13 cicluri.

De regulă, efectele flexibilităţii acomodative reduse pot fi diminuate prin prescrierea

unei lentile convexe de putere mică pentru vederea aproape, atât timp cât nu există
contraindicaţii binoculare.

Fig. 11.31 Evaluarea flexibilităţii acomodative [Mes08]

155
 12. ELABORAREA PRESCRIPŢIEI

12.1. Stabilirea valorii finale a compensării

Prescrierea valorii finale a compensării trebuie să ţină seama de toate informaţiile

dobândite de către optometrist pe parcursul examinării subiectului.

Nu există reguli universale pentru stabilirea valorii finale, experienţa optometristului

jucând un rol important. Cu toate acestea, există un set de principii de care este important
să se ţină seama la elaborarea prescripţiei:

 În general, se încearcă prioritizarea confortului vizual în relaţie cu acuitatea vizuală;

confortul vizual este influenţat nu doar de acuitatea vizuală, ci şi de alţi factori, cum
ar fi percepţia periferică a formelor sau a mişcărilor. Din acest motiv, subiectul este
întotdeauna rugat să testeze prescripţia cu ajutorul ochelarilor de probă, în situaţii de
viaţă reală (în afara cabinetului, dacă este posibil). Poate fi necesar să se sacrifice
corectarea totală şi să se opteze pentru o uşoară subcorectare.
 Unul dintre primele elemente de care trebuie să se ţină seama este modificarea pe
care o percepe subiectul la adoptarea noii valori a compensării. Este important să se
evite modificările de valori prea mari. Dacă este necesar, se poate ajunge la corecţia
totală în etape. Se consideră că o modificare importantă este orice diferenţă între
prescripţii care depăşeşte 0,75 D pentru puterea sferică, 0,50 D pentru puterea
cilindrică, 10˚ la axa cilindrului sau 0,75 D pentru adiţie. Dacă apare o modificare
importantă, subiectul trebuie informat că se va confrunta cu dificultăţi de adaptare la
noua compensare şi că va trebui să treacă printr-un nou proces de învăţare pentru a
se obişnui cu ea.
 Lentilele sunt fabricate în trepte de 0,25 D. Cu toate acestea, ochiul poate avea
nevoie de o valoare intermediară. În aceste condiţii, este recomandabil să se
respecte regula „maximum plus, mimimum minus”, sau „cea mai mare lentilă plus,
cea mai mică lentilă minus”. În cazul lentilelor cilindrice, se recomandă alegerea celei
mai mici valori care asigură calitatea vederii.
 Un subiect miop are nevoie de o compensare care să îi permită să vadă bine la
distanţă. Dacă este tânăr şi dispune încă de suficientă amplitudine de acomodare,
este posibil să prefere o supracorectare pentru a se bucura de un contrast mai bun.
156
 În asemenea cazuri, poate fi acceptată o supracorectare de maximum 0,25 D. În
rest, supracorectarea miopului trebuie evitată din motive de confort acomodativ şi
pentru că supracorectarea poate accelera evoluţia miopiei, mai ales când soluţiile de
compensare sunt purtate şi în vederea aproape. Se poate întâmpla ca, dimpotrivă,
unii miopi să se obişnuiască cu vederea neclară şi să prefere o uşoară subcorectare.
 Corecţia subiectului hipermetrop poate fi mai complicată, întrucât aceşti pacienţi sunt
obişnuiţi să acomodeze şi este greu să li se determine dimensiunea exactă a
ametropiei pe durata testării. Dimpotrivă, hipermetropii sunt mai sensibili la excesul
de compensare. În aceste cazuri li se va propune valoarea maximă a puterii convexe
(pozitive) pe care o pot accepta fără a diminua performanţele vederii la distanţă.
 Optometristul trebuie să se asigure că prescripţiile pentru cei doi ochi sunt echilibrate.
Dacă este necesar, se va admite un uşor dezechilibru care va favoriza ochiul
dominant. De asemenea, axele cilindrilor trebuie să fie aproximativ simetrice faţă de
axa verticală; în caz contrar, subiectul va fi avertizat că are nevoie de o perioadă de
adaptare cu noua compensare, întrucât poate apărea anizeikonie.
 În cazul pacienţilor astigmatici nu trebuie prescrise dioptrii cilindrice, mai ales cu axă
oblică, decât dacă acestea aduc o ameliorare a acuităţii vizuale, din cauza deformării
imaginii provocate de compensare. Nu trebuie corectat astigmatismul cu valori
inferioare a 0,50 D decât dacă se obţine o îmbunătăţire clară a confortului vizual al
subiectului. Orice subcompensare trebuie însoţită de o ajustare a puterii sferice
corespunzătoare, astfel încât valoarea echivalentului sferic (suma între valoarea
puterii sferice şi jumătate din valoarea puterii cilindrice) să rămână aceeaşi. De
exemplu, dacă prescripţia iniţială are forma + 6,00 / - 4,00 x 90, iar pentru puterea
cilindrică se adoptă în final valoarea de – 3,00 DC, valoarea puterii sferice trebuie
ajustată astfel încât echivalentul sferic să rămână la valoarea 6,00 + (-4,00) / 2 =
4,00. Rezultă valoarea finală a prescripţiei: + 5,50 / - 3,00 x 90.
 Trebuie să se ţină seama de distanţa la care s-a făcut testarea refractometrică
subiectivă. De exemplu, dacă testarea a fost făcută la distanţa de 5 m, apare o
compensare de putere refractivă de 0,20 D (1 / 5 m), de aceea trebuie înlăturate
- 0,25 D sau adăugate + 0,25 D. Acest lucru este foarte important mai ales când
testarea se desfăşoară la distanţe semnificativ mai mici, de exemplu la 3 m, unde
corecţia de putere depăşeşte 0,25 D.
 În cazul subiectului presbiop, se va calcula valoarea exactă a compensării pentru
vederea la distanţă, evitând supracorectarea miopului sau subcorectarea
hipermetropului, deoarece ambele situaţii pot creşte valoarea necesară a adiţiei. În
157
 cazul lentilelor progresive, se va evita prescrierea unei puteri pozitive de valoare mai
mare decât este cazul pentru vederea la distanţă, întrucât aceasta poate provoca
neclaritate la distanţă în zonele periferice, sau subcorectări ale astigmatismului care
se combină cu dioptriile cilindrice ale suprafeţei lentilei. Mai ales în cazul presbiopilor,
echilibrul binocular trebuie testat atât la vederea la distanţă cât şi la vederea aproape.
 Pentru vederea aproape se va prescrie valoarea minimă necesară şi suficientă a
adiţiei, evitând supracorectarea solicitată de unii pacienţi (care apreciază mărirea
imaginii provocată de supracorectare).
 Pacienţii cu un grad ridicat de astigmatism pot necesita uneori corecţii diferite pentru
vederea la distanţă şi pentru vederea aproape.
 În afară de situaţii excepţionale, valoarea adiţiei pentru cei doi ochi trebuie să fie
aceeaşi.
 Nu trebuie să se supracorecteze niciodată adiţia dacă subiectul optează pentru lentile
progresive, întrucât acest lucru reduce suprafaţa utilă (destinată vederii) şi
accentuează deformaţiile periferice.
 Pentru corecţii de valori mai mari de ± 4,00 D, schimbările de distanţă vertex devin
semnificative. Dacă determinările s-au făcut la o altă distanţă vertex decât cea pe
care o va folosi subiectul, prescripţia trebuie ajustată. Acest lucru poate fi evitat dacă
testarea se face la o distanţă vertex de 12-14 mm care va fi respectată întrutotul la
configurarea soluţiei de compensare.
 Alegerea prescripţiei finale trebuie să ţină seama nu doar de considerente optice, ci
şi ergonomice şi practice: nevoile vizuale ale subiectului, tipul de activitate, mediul de
lucru etc. Este foarte important ca subiectul să înţeleagă că diferite tipuri de activităţi
pot necesita diferite tipuri de soluţii de compensare.

Doar practica va permite optometristului să stăpânească tehnica refracţiei şi să îşi

dezvolte intuiţia necesară pentru a alege prescripţia adecvată.

12.2. Reguli de completare a prescripţiei

Există un set de reguli formale de care trebuie să se ţină seama la completarea unei
prescripţii. Dintre acestea, cele mai importante sunt următoarele:

 Prescripţia (Rx) se prezintă de regulă sub forma unui tabel (Tab. 12.1).
 Se utilizează următoarele abrevieri:
o OD – ochiul drept (Oculus Dexter);

158
 o OS – ochiul stâng (Oculus Sinister);
o OU (sau AO) – ambii ochi (Oculi Uterque); se foloseşte atunci când informaţia
corespunde ambilor ochi;
o SF (sau SPH, DS) – puterea sferică prescrisă;
o CIL (sau CYL, DC) – puterea cilindrică prescrisă;
o AXĂ – axa cilindrului;
o PRISMĂ – valoarea deviaţiei prismatice şi orientarea acesteia;
o ADD – valoarea adiţiei.

Tab. 12.1 Exemplu de prezentare tabelară a prescripţiei

Ochi SF CIL AXĂ PRISMĂ ADD

OD - 4,00 + 2,50

OS - 2,50 - 0.50 135 + 2,50

 Puterea cilindrică şi cea sferică se prescriu în general în paşi de 1 / 4 D = 0,25 D. În

mod excepţional, pot fi acceptaţi paşi de 1 / 8 D, caz în care se renunţă la a treia
zecimală, iar valoarea pasului se scrie 0,12 D.
 Puterea sferică şi puterea cilindrică se scriu ambele cu câte două zecimale şi
minimum o cifră semnificativă. Este corect să se scrie 0,50 D, nu 0,5 D sau .5 D.
 Semnele plus şi minus se scriu întotdeauna în faţa valorii puterii dioptrice; nu se
subînţeleg.
 Semnele puterilor cilindrice trebuie să fie identice. Dacă nu, este necesară
transpoziţia înainte de întocmirea prescripţiei.
 Axa cilindrului are în general valoarea cuprinsă între 1 şi 180 grade şi se exprimă în
valori întregi (fără zecimale). Se renunţă la simbolul gradului (˚), întrucât poate fi
confundat cu cifra 0.
 Adiţia este întotdeauna pozitivă.

159