Aceste întrebări sunt despre experiența dumneavoastră în legătură cu pierderea recentă a
persoanei iubite, al cărei nume este în acestea 1. Experimentați imagini cu evenimentele din jurul morții lui X? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 2. Îți vin în minte gânduri despre __________ indiferent dacă vrei sau nu? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 3. Gândurile la ______________te fac să te simți stresat? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 4. Te gândești la ___________________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 5. Imaginile cu __________________ te fac să te simți stresat? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 6. Te trezești preocupat de imagini sau amintiri cu __________________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 7. Te trezești cu gândul la reîntâlnirea cu _______________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 8. Te trezești că îți lipsește __________________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 9. Îți amintesc obiectele familiare (fotografii, haine, camera etc) de __________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 10. Te trezești tânjind după ______________________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 11. Te trezești căutându-l pe _________________ în locuri familiare? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 12. Simți suferință/durere dacă din orice motiv te confrunți cu realitatea că __________ nu se mai întoarce? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 13. Amintiri despre _______________, cum ar fi fotografii, situații, muzică, locuri etc., vă fac să simți dor pentru ___________________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 14. Amintiri despre _______________, cum ar fi fotografiile, situațiile, muzica, locurile etc. vă fac să vă simțiți singură? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 15. Amintiri despre _______________,cum ar fi fotografii, situații, muzică, locuri etc. vă fac să plângeți pentru __________? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 16. Amintiri despre _______________,cum ar fi fotografiile, situațiile, muzica, locurile etc. vă provoacă să simți tristețe? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată 17. Amintiri despre _______________,, cum ar fi fotografiile, situațiile, muzica, locurile etc. vă fac să simți pierderea plăcerii? □ Continuu □ Destul de puțin timp □ Uneori □ Niciodată CRITERII DE NOTARE: Răspunsurile pentru toate itemii vor fi punctate folosind formatul: [3] Continuu Mereu De multe ori [2] O parte din timp [1] O mică parte din timp [0] Niciodată • Elementele de la 1 la 17 sunt adăugate împreună pentru a forma un scor total pentru CBI (Interval 0-51, alfa = 0,91). • Elementele de la 1 la 7 sunt adăugate împreună pentru a forma Subscala Imagini și Gânduri (Interval 0-21, alfa = 0,74). • Elementele de la 8 la 12 sunt adăugate împreună pentru a forma subscala de separare acută (Interval 0-15, alfa = 0,77). • Elementele de la 13 la 17 sunt adăugate împreună pentru a forma subscala Grief (Interval 0- 15, alfa = 0,86).