MINISTERUL EDUCAȚIEI

Școala Postliceală Sanitară “Carol Davila”

Localitatea Tg-Jiu Județul Gorj

PROIECT DE CERTIFICARE

CALIFICAREA PROFESIONALĂ

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR
PROF. DR. HORTOPAN RAMONA CRISTINA
ÎNDRUMATOR
AS. MED. PUZDREA MARIA - MĂDĂLINA

ABSOLVENT
UNGUREANU ANDREEA CRISTINA

2022
 MINISTERUL EDUCAȚIEI
Școala Postliceală Sanitară “ Carol Davila“
Localitatea Tg-Jiu Județul Gorj

NURSINGUL PACIENTULUI CU PLEUREZIE

COORDONATOR
PROF. DR. HORTOPAN RAMONA CRISTINA
ÎNDRUMATOR
AS. MED. PUZDREA MARIA - MĂDĂLINA

ABSOLVENT
UNGUREANU ANDREEA CRISTINA

2022
MOTTO

“ IUBEȘTE-ȚI PROFESIA ȘI SOCOTEȘTE-O CEA MAI

FRUMOASĂ DINTRE TOATE , ASTFEL , IZBÂNDA VA FI
DEPLINĂ “

VICTOR BABEȘ

3
 CUPRINS

ARGUMENT…........................................................................................................................................5
ISTORIC.................................................................................................................................................8
CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR 9
1. Anatomia aparatului respirator…..........................................................................................9
2. Fiziologia aparatului respirator….......................................................................................22
3. Anatomia și fiziologia plămânului......................................................................................25
CAPITOLUL II. PLEUREZIA...........................................................................................................29
1. Definiție.Clasificare............................................................................................................29
2. Etiologie..............................................................................................................................30
3. Patologie..............................................................................................................................31
4. Diagnostic clinic ( simptomatologia )….............................................................................32
5. Diagnostic paraclinic...........................................................................................................34
6. Diagnostic diferențial..........................................................................................................40
7. Evoluție . Prognostic...........................................................................................................41
8. Tratament............................................................................................................................43
CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIFICE…................................................................................................46
3.1. Îngrijirea pacientului cu pleurezie.....................................................................................46
3.2. Cazuri clinice.....................................................................................................................49
Cazul 1….....................................................................................................................49
Cazul 2….....................................................................................................................61
Cazul 3….....................................................................................................................75
CONCLUZII........................................................................................................................................88
BIBLIOGRAFIE….............................................................................................................................90

4
 ARGUMENT

Introducerea în practica medicală curentă a unor instalații , aparatură şi

instrumentar de înaltă tehnicitate, extinderea automatizării și complexarea proceselor
tehnologice, cerințele conducerii și organizării științifice a muncii impun în mod
obiectiv creșterea continua a nivelului de pregătire, de formare şi informare a tuturor
cadrelor. Dar nu poate fi constructor al societății noastre și nici beneficiar al efortului
colectiv decât cel care îmbină armonios setea de cunoaștere cu receptivitatea pentru nou
și valențele morale , într-un cuvânt știința cu conștiința . În acest spirit trebuie înţelese
rolul şi poziția cadrelor medii. Cadrele cu tehnicitate ridicată, situate pe cea mai înaltă
treaptă de pregătire a personalului sanitar, au menirea să umple golul dintre examenul
medical propriu-zis și îngrijirea bolnavului , înțeleasa în toată complexitatea sa .
Este cunoscut faptul că examenul medical – actul prestart de medic – nu
epuizează imensul volum de practiciși acțiuni care constituie îngrijirea bolnavului . “
Medicul trece , asistenta rămâne. Medicul prescrie , asistenta execută “ – iată de ce
îndeplinirea obligațiilor care-i revin, la un nivel superior de înțelegere şi interpretare , ca
urmare a pregătirii sale de bază și tehnico-profesional , constituie aportul remarcabil al
asistenţei medicale.
Pregătirea de bază a asistentelor medicale, nivelul lor ridicat de cultura generală
le permit, pe de o parte, însușirea mai profundă și mai rapidă a unor cunoștințe și
practici de specialitate și mai multă receptivitate față de știință și față de nou, iar pe de
altă part , un orizont mai larg, o orientare mai rapidă la patul bolnavului. Asistenta
medicală generalistă, a cărei sarcină de bază este asigurarea condițiilor optime de
îngrijire a bolnavilor, are atribuțiuni: de îngrijire medicală propriu-zisă , igienico-
sanitare ,organizatorice, educative şi gospodăreşti. Locul său de munca poate fi
spitalul , policlinica sau circumscripția medico- sanitara . Este lesne de înţeles că ,
pentru a-și duce activitatea în bune condiții , trebuie să cunoască bine instituția în care
lucrează , sub toate raporturile. În cadrul policlinicii sau al circumscripției medicale,
asistenta medicală generalistă are sarcina de a aplica toate cunoștiințele dobândite în
anii de studiu pentru îngrijirea bolnavilor ambulatori, de a executa toate tehnicile și
5
actele medicale care se pot efectua ambulatoriu în unitatea sanitară respectivă sau la
domiciliul bolnavului , de a contribui la acțiunile de depistare a bolilor , la

6
acţiunile profilactice și de educaţie sanitară , pe scurt , de a contribui cu toate
posibilitățile sale la vindecarea bolnavilor, la îmbunătățirea stării de sănătate a
populației. Aportul său devine mai important decât dacă-și însușește cunoștințele și
tehnicile care sunt de copetența sa din domeniul transfuziei, terapiei intensive,
electocardiografiei, oftalmologiei, otorinoloringologiei etc. Spitalul rămâne însa
locul unde toate valențele asistentelor medicale generaliste pot fi valorificate pe deplin
şi unde aportul și rolul lor sunt de neînlocuit . Aici sunt permanent în serviciul
bolnavului – de la internarea acestuia şi până la externare . Ele asigură toate îngrijirile
prescrise , participă la examinarea bolnavului , la supravegherea lui , prelevează
produse biologice și patologice, pregătesc bolnavii pentru examinările radiologice ,
endoscopice , asigură tratamentul, păstrează și întreţin mobilierul, veselă, aparatura,
instrumentarul, conferind totodată bolnavilor cele mai bune condiții de igiena și de
confort.
Având obligația de a supraveghea bolnavii și de a urmării toate complicațiile și
accidentele afecțiunilor și tratamentelor aplicate , trebuie să le știe bine și să le
recunoască la nevoie. Iată de ce trebuie să aibă temeinice cunoștințe de patologie și
terapie , să cunoască semnele și simptomele bolilor , contraindicațiile medicamentelor.
Dacă asistenta nu are rolul de a recomanda tratamente , în schimb are obligația să
semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului. Asistenta medicală
generalistă trebuie să-și cunoască bine atribuțiile , să- și îndeplineascăobligațiile
planificat şi organizat , pentru că timpul de muncă să fie pe deplin folosit. Organizarea
rațională a muncii sale asigură un randament mai mare , o economie de forțe , de timp
şi de materiale. Există totuși un sector de activitate în care factorul timp nu are
importanță : liniștirea bolnavilor. Atenția acordată de către asistentă este foate
importantă , dacă ne gândim că patul constituie univeresul restrâns al bolnavului, timp
de zile și uneori săptămâni . Bolnavul care solicită asistență medicală își încredințează
sănătatea și uneori viața , în mâinile celor care îl îngrijesc . Această încredere presupune
multe responsabilități , multe calități. Este locul de aceea , să prezentăm aptitudinile ,
trăsăturile morale , obligațiile și răspunderile unei bune asistente medicale generaliste .
Rezistența fizică și nervoasă și unele aptitudini pentru profesiune . Activitatea
7
medicală este continuă, intensă, cu permanentă solicitare fizică și nervoasă. Câteodată
, prin

8
natura atribuțiilor , asistenta trebuie să nu doarmă , fiind necesar ca după o noapte albă ,
să-și păstreze bunăvoința , concentrarea , abilitatea manual și mai ales calmul .
Devotamentul , mai presus de toate acestea , asistenta medicală trebuie să fie
devotată
, să aibă curaj și tărie . Devotamentul trebuie să se manifeste egal față de toți bolnavii ,
grijile personale , necazurile vieții sale particulare nu trebuie să-i influențeze atitudinea .
O bună asistentă medicală trebuie să aibă un nivel intelectual și de instruire superior .
Atitudinea corecta , când ne referim la atitudine prin aceasta înțelegem
comportamentul asistenţei medicale față de bolnav și față de celelalte categorii de
personal sau vizitatori și bineînţeles , comportamentul său etic general . Se știe că
pacientul are pe toată durata bolii un moral și o psihologie deformate . Unii bolnavii
apreciază îngrijirile , sunt binevoitorii cooperanți , în timp ce alții sunt deprimați ,
anxioși , preocupați de problemele affective , familial , sociale , neliniștiți de boală , de
perspective .
Ținuta asistentelor medicale, face parte din condițiile de confort ale bolnavilor
și nu trebuie să se uite că ea este și un permanent exemplu pentru bolnav . Este
dezagreabilă și uneori chiar demoralizată pentru bolnav prezența unui cadru medical cu
ținută neglijentă , dezordonată , cu halatul rupt sau plin de pete . Asistenta medical
trebuie să poarte totdeauna echipamentul de protecție curat , călcat , bine întreținut
iar igiena să personal mai ales corporal , trebuie să fie bine întreținută .
Secretul profesional , constituie o altă obligație fundamentală a asistente
medicale , tot ceea ce se află despre bolnav sau despre boala să de la medic , bolnav ,
familie ori din documentele medicale , costituie secretul profesional , care nu trebuie
discutat cu nimeni.
Responsabilitatea , este în primul rând morală , cu alte cuvinte de actele sale
răspunde mai întâi față de ea însuși . Responsabilitatea reprezintă obligația de a
răspunde de actele săvârșite în fața autorității competente, întrucât exista o legătură între
acțiuni chiar nedorite și neprevăzute și consecințelor acestora.

9
 ISTORIC

Prima şcoală de îngrijire a bolnavului a fost înfiinţată în 1860 de către Florence

Nightingale. Atunci a început istoria acestei profesiuni. Sora avea rolul de a susţine
moral şi prin îngrijiri minime medicale individul suferind. Lipsea însă la acea dată o
bază ştiinţifică pentru actul medical.Începe acum procesul de instruire şi formare a
surorilor cu scop medical, dar cu toate acestea ,competenţa lor era destul de limitată.
La început nursingul nu a fost recunoscut ca o disciplină , ca biologia sau chimia,
în schimb a fost întocmită o bază de cunoştinţe şi principii, care, în realitate reprezentau
recomandările medicului , ce trebuiau îndeplinite de către asistentul medical. Odată cu
progresele medicinei şi în special al chirurgiei, începând cu anul 1930, medicii au
transferat o parte din sarcinile lor , surorilor medicale. Bolnavul, care până atunci fusese
în centrul preocupărilor, a trecut în planul doi, în primul plansituându-se aspectele
tehnico-medicale.În timp, nursingul a fost recunoscut ca o disciplină separată şi inclus în
cadrul universităţilor. În programele de învăţământ au fost incluse şi alte discipline
ştiinţifice, dând posibilitatea nurselor să-şi însuşescă cunoştinţe avansate într-o varietate
de ştiinţe bio - psiho - sociale.
Astăzi , nursingul este denumit ca o ştiinţă aplicativă, iar profesionalismul în
nursing rămâne încă o problemă deschisă. În anul 1970, Virginia Henderson descrie cele
14 nevoi fundamentale ale omului ca bază a îngrijirilor. Conform teoriei sale,
problemele derivă din incapacitatea individului de a îndeplini aceste nevoi: respiraţie
normală; alimentaţie şi ingerare de lichide adecvată; eliminarea reziduurilor din
organism; mişcare şi menţinerea posturii dorite; somn şi odihnă; alegerea îmbrăcămintei
corespunzătoare – îmbrăcarea şi dezbrăcarea; menţinerea temperaturii normale a
corpului prin modificarea îmbrăcămintei şi a mediului înconjurător; păstrarea curăţeniei
şi protecţia tegumentelor; evitarea pericolelor din mediu înconjurător şi lezării altor
persoane; comunicarea şi exprimarea emoţiilor, nevoilor, temerilor şi a
opiniilor;acţiune conform convingerii religioase şi a sistemului de valori; acţiune
în 10
direcţia auto-realizării; recreerea;învăţarea, satisfacerea curiozităţii, care conduce la o
dezvoltare normală şi la dobândirea uneistări bune de sănătate şi la utilizarea facilităţilor
derivate din această stare.

11
 CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.1. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Este alcătuit din două părti distincte:

a) Căile respiratorii extrapulmonare, alcătuite din:
- Nas cu cavitatea nazală
- Faringe
- Laringe
- Trahee
- Bronhii principale : dreaptă , stângă
b) Plămânii și arborele bronșic

a) Căile respiratorii extrapulmonare

Căile nazale sau nasul extern are forma unei piramide triunghiular, cu o muchie
anterioară – dosul nasului – care se întinde de la rădăcina nasului, situată la punctul
numit nasion, până la vârful nasului și care desparte cele două fețe anterolaterale
ale piramidei nazale, întinse până la șanțurile nazogeniene și nazopalpebrale, ce
constituie celelalte două margini ale piramidei. Latura a treia a piramidei nazale este
profundă și se continuă cu fosele nazale . Baza piramidei este străbătută de cele două
nări ( nares ) . I se descriu o suprafață

12
externă și o suprafață internă cutaneomucoasă , în continuarea mucoasei respiratorii a
foselor nazale .
Între aceste suprafețe se găsesc dispuse celelalte planuri ale regiunii :
- țesut conjunctivogrăsos subcutanat
- planul muscular
- scheletele osteocartilaginos
Nasul este proeminent și prezintă o mare variabilitate ca formă și dimensiuni .
Partea inferioară a fețelor anterolaterale este mobilă formând aripile nasului . De la
vârful nasului merge posterior un pliu cutanat . Septul nazal împreună cu marginile
libere ale aripilor nasului delimitează cele două orificii , narinele ( nares ) , părțile cele
mai laterale ale nărilor formează punctele alare .
Înălțimea nasului se măsoară între nasion și punctum subnasale , iar lățimea între
cele doup puncte alare . Raportul dintre lungimea și lățimea nasului dă indicele nazal , a
cărui distribuție pe glob are caracter adoptativ și conform legii lui Thomson – Buxton ,
crește dinspre zonele reci spre cele calde .
Structura nasului :
a ) pielea , subțire și mobilă în partea superioară , devine groasă și aderentă în
partea inferioară a regiunii . Este bine vascularizată și prezintă numeroase glande
sebacee . În porțiunea superioară se desprinde cu ușurință , în jumătatea inferioară aderă
strâns de planul fibro-cartilaginos subiacent .
b ) țesutul conjuctivogrăsos subcutanat este slab reprezentat , găsindu-se mai ales
spre partea superioară a regiunii și lipsind la nivelul aripilor și vârful nasului .
c ) planul muscular este format din patru mușchi pieloși :

mușchiul procerus ( sau piramidal al nasului ) se inseră pe cartilajele laterale ale
aripii nasului și pe oasele nazale și se termină pe tegumentul regiunii
interspâncenoase

mușchiul nazal ( m. nasalis ) este format din două porțiuni : pars transversa
sau
mușchiul transvers al nasului și pars alaris sau mușchiul dilatator al nărilor . Pars
transversa se inseră pe aponevroza dorsală a nasului și se termină pe fața
profundă a 13
 șanțului nazogenian . Pars alaris are originea pe fața profundă a șanțului nazogenian
și se termină în tegumentele marginii inferioare a narinelor .

mușchiul ridicător al buzei superioare și al aripii nasului ( m.levator labii
superioris et
alaque nasi ) se inseră pe fața laterală a procesului frontal al maxilarului și pe
procesul nazal al frontalului ( apofiza orbitară internă ) și se distribuie tegumentului
aripii nasului și al buzei superioare

mușchiul depresor al septului ( m.mirtiformis ) se desprinde din fosa
mirtiformă a
maxilarului și de pe fosa canină și se inseră în tegimentul părții mobile a septului
nazal . d ) scheletul osteocartilaginos , nasul este susținut de un schelet
osteocartilaginos :

porțiunea osoasă a acestuia este formată de procesele frontale ale oaselor maxilare
, de
oasele nazale proprii , spina nazală anterioară și proceselor palatine ale maxilarelor
care circumsciu apertura piriformă .

scheletul jumătății inferioare a nasului este cartilaginos , format de cartilajele
nazale
laterale ( cartilago nasi lateralis ) , două lame triunghiulare situate de o parte și se
alta a liniei mediane pe fețele laterale ale nasului , între oasele proprii și aripile
nasului

cartilajele alare ( cartilago alaris major ) în număr de două , situate inferior
de
cartilajele laterale , încadrază ca o potcoavă orificiile nărilor , ramura medială luând
parte la formarea septului mobil , iar ramura laterala la alcătuirea scheletului aripii
nasului .
Spațiul rămas între aceste cartilaje este întregit de o membrană fibroasă , în
grosimea căreia se poate găsi un număr variabil de noduli cartilaginoși : cartilajele
nazale accesorii , cartilajele alare mici , sesamoide și cartilajele vomeriene . Această
membrană continuă periostul și pericondrul regional .
La forma nasului contribuie și unghiul de contact dintre porțiunea osoasă și cea
fibrocartilaginoasă .
14
f ) stratul cutaneomucos – la nivelul orificiilor narienelor , pielea se răsfânge
înăuntru , înspre fosele nazale , iar la nivelul marginii inferioare a cartilajelor laterale ea
se continuă cu mucoasa respiratorie , aici pielea aderă strâns de pericondru , fapt ce
explică durerile intense date de furunculele din această regiune .

15
 Posterior , regiunea nazală externă , de o parte și de alta a septului nazal , se
prelungește cu partea cea mai anterioară a foselor nazale . Segmentul inferior ,
căptușit de piele , are forma unui canal lung de 15 mm ( vestibulul nazal ) . Peretele său
lateral răspunde aripii nasului . iar peretele medial , septului nazal . Deschiderea
inferioară constituie orificiile nărilor . Orificiul superior este situat la nivelul pragului
nazal ( limen nasi ), deci la trecerea dintre porțiunea cutanată a vestibulului și mucoasa
nazală, are forma unei despicături triunghiular . În partea anterioară , marginea
inferioară a aripii nasului este recurbată posterior, delimitând o cavitate mică numită
recesul vârufului. În partea inferioară a vestibului nazal , tegumentul prezintă numeroase
glande sebacee și peri mai lungi și aspri la vârstnici .
Aripile nasului îndreaptă aerul spre mucoasa olfactivă , lipsa lor determină
diminuarea simțului olfactiv. Pentru a explora partea anterioară a foselor nazale folosim
narinoscopia și rinoscopia anterioară .
Vascularizația și inervația – arterele regiunii nazale sunt : artera dorsală a
nasului, ramura terminală a arterei oftalmice care este ramură colaterală a arterei faciale
.
Venele drenează sângele spre vena facială prin vena aripii nasului și vena
angulară . Sistem venos facial se anastomozează, la nivelul unghiului intern al ochiului,
cu vena oltalmică superioară, venă aferentă sinusului cavernos, explicând pericolul
tromboflebitei acestui sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazală .
Limfaticele regiunii nazale sunt grupate in :
- grupul superior, aferent limfonodulilor parotidieni superiori și preauriculari
- grupul mijlociu, aferent limfonodulilor parotidieni inferiori
- grupul inferior , aferent limfonodulilor
submandibulari Inervația motorie este asigurată de
nervul facial .
Inervația senzitivă este dată de nervul trigemen prin: nervul infratrohlear (nervul
nazal extern), nevul infraorbitar (nervul suborbitor), ramura nazală externă (nervul
nazolobar ) , ramura din nervul etmoidal anterior ( nervul nazal intern ) , care este
ramură terminală a nervului nazociliar , iar aceasta ramura terminală a nervului olfactiv .
16
Fosele nazale costituie un sistem de cavități anfractuoase, ocupând centrul
masivului facial, împărțit în două jumătăți printr-un sept median. Ele comunică cu
cavitățile pneumatice

17
sau sinusurile paranazale ( sinus paranasales ): frontale , maxilare , afenoidale și celulele
etmoidale .
Anterior se deschid la exterior prin două orificii : nările sau narinele . Posterior
comunică cu nazofarigele prin două orificii mari numite coane . Fosele nazale sunt
sediul mirosului , prin tavanul lor constituind porțiunea superioară a căilor respiratorii .
Au patru pereții :

peretele medial ( septum nasi ) este construit de un schelet osteocartilaginos ,
compus din lama perpendiculară a etmoidului ( superior ) , de vomer ( posterior și
inferior ) și de cartilajul septal ( anterior )

septul este acoperit de o mucoasă decolorabilă . La 1,5 cm de la marginea
posterioară a
nării se găsește câteodată micul orificiu al organului vomeronazal lacobson , mic canal
vestigial, căptușit de o mucoasă pe o lungime de câțiva mm . În partea inferioară a
septului , mucoasa prezintă ” pata vasculară ” , o zonă foarte bogat vascularizată , fiind
sursa epistaxisului

peretele superior, arcada foselor nazale, este un jgheab antero-posterior, concav
inferior
și larg de numai câțiva milimetri . Este format , dinainte-înapoi , de rădăcina oaselor
nazale, spina nazală a frontalului, lama ciuruită a edmoidului și corpul osului sfenoid.
Acest perete separă fosele nazale de caitatea craniană și constituie un punct fragil ,
supus fracturării , datorită subțirimii lamei ciuruite .

peretele inferior , podeaua foselor nazale , are de asemenea forma unui jgheab ,
dar mai
larg și mai scurt decât ceș al tavanului , el dsparte cavitatea nazală de cavitatea bucală .
Este format de procesul palatin al maxilarului , în cele 3/4 anterioare și de lama
orizontală a palatinului , în 1/4 posterioară . Mucoasa care îl acoperă închide canalul
inclusiv sau canalul palatin anterior

peretele lateral al foselor nazale este constituit de fața medială a maxilarului și a
lamei
mediale a procesului pterigoid , pe care se articulează pe rând : osul lacrimal , lama
perpendiculară a osului palatin , labirintul etmoidal , cornetul inferior

18
 Etmoidul este elementul principal în constituirea peretelui lateral al foselor
nazale , el fiind ” osul nazal prin excelență ” ( Guerran ) . Aplicându-se unul pe celălalt ,
aceste oase delimitează două conducte și un orificiu :

canalul nazolacrimal cuprins între maxilă , lateral , osul lacrimal și procesul
lacrimal al
cornetului inferior , medial , el face să comunice orbita cu fosele nazale și conduce
lacrimile în meatul nazal inferior

canalul palatin mare , sau cananul palatin posterior , este cuprins între maxilă și
osul
palatin , el este izolat de fosa nazală și se deschide în bolta palatină

gaura sfenopalatină este delimitată de o incizură cu același nume și de osul
sfenoid , ea face comunicarea dintre fosa pterigopalatină și cavitatea nazală și conține
hilul vasculonervos al foselor nazale .
Cornetele – peretele lateral al foselor nazale are formă neregulată prin prezența
cornetelor . Acestea sunt lame osoase , convexe înspre lumenul foselor și alungite
dinainte- înapoi :

cornetul inferior este un os independent , este cel mai lung dintre cornete , el
întretaie
orificiul sinusului maxilar astupându-l la partea inferioară și se articulează cu crestele
turinale ale oaselor maxilar și palatin și cu osul lacrimal .

cornetul superior și cel mijlociu sunt etmoide , ele sunt fixate prin marginea
lor
superioară la peretele intern al labirintului etmoidal

cornetul mijlociu formează o proeminență medială , de forma unei valve de
scoică , se aproprie de sept și împarte fosa nazală în două etaje , unul superior –
olfactiv , iar altul inferior – respirator . El depășește etmoidul anterior și posterior și se
fixează pe creștele etmoidale ale maxilei și ale palatinului , Cornetul superior este mai
mic , având însă aceeași formă cu precedentul
Meaturile :

meatul superior puțin dezvoltat și situat în partea mai posterioară a fosei nazale
respective , prezintă cele două sau trei orificii ale celulelor etmoidale posterioare care
se deschid de el
19

meatul mijlociu prezintă , în peretele său lateral , numeroase formațiuni :
 - bula etmoidală formată dintr-o celulă etmoidală în formă de cuib de rândunică ,
al cărei perete superior se confundă cu lama de origine a cornetului mijlociu
- unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare și mijlocii ,
dedesubtul și înaintea bulei
- atrium sau orificiul dintre meaturi
- hiatul semilunar sau șanțul uncibular , delimitat prin bula etmoidală și procesul
unciform
- infundibulum etmoidal sau canalul frontonazal prelungește hiatul semilunar ,
traversând labirintul etmoidal

meatul inferior prezintă anterior , de-a lungul marginii superioare , orificiul
inferior al
canalului nazolacrimal
Mucoasa nazală are două regiuni : respiratorie și olfactivă . Regiunea
respiratorie are un epiteliu bistratificat cilindric cu cili vibratili , ce au mișcări
coordonate înspre faringe și răspândesc mucusul produs de celulele mucoase și micile
glande nazale , mucus ce oprește pătrunderea prafului și impurităților , fixându-le și
umidifică aerul . În această mucoasă există vene ce formează , la nivelul pereților
cornetelor , corpi cavenoși care , prin umflarea lor , pot face ca mucoasa să ajungă până
la o grosime de 5 mm , obliterând cavitatea nazală . Regiunea olfactivă are un epiteliu
format din celule senzoriale și de susținere . În profunzimea mucoasei sunt glandele
olfactive ( Bowman ) seroase și fibrele amielinice ale nervilor olfactivi , care se
grupează în fascicule și străbat lama ciuruită a etmoidului ajungând în bulbul olfactiv .
Sinusurile paranazale sunt cavități pneumatice anexate foselor nazale , în care își
au originea și din care primesc aer . Ele sunt repartizate în patru grupuri :
1 ) Celulele etmoidale – în număr de 8-10 celule , ele costituie un sistem
anfractuos cuprins în grosimea maselor laterale ale osului etmoid . Aceste celule se
deschid medial , în meaturile superior și mijlociu ale foselor nazale și sunt bine limitate
lateral prin lama orbitară a etmoidului
2 ) Sinusul frontal – în formă de piramidă triunghiulară , apare în copilărie și are
o dezvoltare variabilă . Peretele său anterior , îngroșat , răspunde regiunii sprâncenelor
20
 3 ) Sinusul sfenoidal – situat în jumătatea laterală a corpului osului sfenoid , este
despărțit de sinusul pereche printr-un perete subțire . Este în raport superior cu sella
turcica ( șaua turcească ) , în care este adăpostită glanda hipofiză , posterior cu clivus ,
lateral cu sinusul cavernos , care conține artera carotidă internă și nervii cranieni III ,
IV , V , VI și inferior cu faringele .
4 ) Sinusul maxilar – este o cavitate săpată în corpul osului maxilar având pereții
reduși la o simplă lamă osoasă , forma sinusului este cea a corpului maxilei de piramidă
cu baza medială .
Faringele -este un organ comun al aparatelor respirator și digestiv , în care calea
aeriană se încrucișează cu cea digestivă , iar distribuția curentului erian și a alimentelor
este realizată printr-un proces complex : deglutiția . Părțile posterioare ale foselor nazale
și cavității bucale sunt separate prin vălul palatin . Faringele conține în submucoasă
numeroase insule de țesut limfoid ( amigdala faringiană , tonsila palatină ) barieră pentru
germenii ce pot pătrunde în organism . Tot la acest nivel se deschide tuba lui Eustachio
ce face comunicația cu urechea medie .
Laringele – este organul fonației , așezat inferior de osul hioid , de care e
suspendat prin membrana hiotiroidiană și superior de primul inel traheal , de care se
leagă prin membrana cricotraheală . Laringele este situat în spațiul visceral al gâtului
care se continuă cu spațiile conjuctive ale capului și toracelui . Situația viscerelor gâtului
variază în funcție de poziția capului și gâtului , deplasându-se unele în raport cu altele .
În deglutiție de exemplu , laringele se ridică 2-3 cm , într-un ax longitudinal , de
asemenea în fonație , în respirația profundă , în ridicarea capului , în flexia capului și
gâtului laringele coboară . Amplitudinea acestor mițcări este de maximum 4 cm .
Laringele este acoperit anterior de foița superficială a fasciei cervicale , fiind
situat la câțiva milimetri sub piele , putându-se palpa proeminentia larinhea ( mărul lui
Adam ) , cartilajul cricoid și ligamentul cricotiroidian . Scheletul larigelui este alcătuit
din cartilaje și ligamente , prezintă mușchi inserați la nivelul cartilajelor și este tapetat în
interior de o mucoasă .

21
 Cartilajele principale sunt : cartilajul tiroid , cartilajul cricoid , cele două cartilaje
aritenoide și cartilajul epiglotic .
Aparatul ligamentar al laringelui – părțile anterioare ale osului hioid , ale
cartilajiilor tiroid și cricoid sunt unite prin membrane , care suspendă scheletul laringelui
de osul hioid . Aparatul ligamentar care leagă laringele de organe vecine este format de :
membrana hiotiroidiană , membrana hioepiglotică , ligamentele glosoepiglotice ,
ligamentele faringoeplicotice și tiroepliglotic și ligamentul sau membrana criocotraheală
.
Articulațiile laringelui – unele cartilaje se articulează liber , ceea ce le permite să
se miște liber în cursul producerii vocii , există două perchi de articulații sinoviale în
laringe : articulația cricoaritenoidiană si articulația cricotiroidiană .
Mușchii laringelui sunt următorii : mușchiul cricotiroidian , mușchiul
cricoaritenoidian posterior , mușchiul cricoaritenoidian lateral , mușchiul
tiroaritenoidian , mușchiul aritenoidian .
Mucoasa – scheletul cartilaginos , ligamentele și mușchii larigelui sunt acoperiți
în cea mai mare parte de o mucoasă , care formează diferitele plici . De la rădăcina
limbii la fețele anterioară și superioară ale epiglotei se formează trei plici
( glosoepliglotice ) ce delimitează două jghiaburi .
Glota - se înțelege prin glotă totalitatea struncturilor care produc vorbirea
articulată respectiv struncturile ce limitează fanta glotică , desplicătura glotică este
limitată în cele 2/3 anterioare de corzile vocale , iar în 1/3 posterioară de procesele
vocale ale cartilajelor aritenoide . Ea are o lungime de 2 – 2,4 cm și o lățime de 0,5 cm ,
în timpul unei respirații obijnuite și de 1,4 cm , într-o respirație intenă . Dimensiunile
sunt mai mici la femeie și la copil . Atunci se produce fonația , vocea , fanta glotică
este închisă , iar corzile vocale întinse , ea se deschide iar corzile vibrează la trecerea
aerului , provocându-se astfel undele sonare . Intensitatea sunetului depinde de forța
curentului de aer , înălțimea și timbrul depinde de frecvenșa și amplitudinea vibrațiilor .
Traheea - este un tub elastic de 10- 12 cm lungime , interpus între laringe și
bronhii . Pereții anterior și lateral se compun din 16 – 20 cartilaje hialine în formă de
potcoavă , unite
22
prin ligamentele anulare . Peretele posterior membranos unește extremitățile poaterioare
ale cartilajelor prin țesut conjunctiv și muscular .
Bifrucația traheală în bronhiile principale dreaptă și stângă formează un unghi
între 50
-90 de grade . Bronhia dreaptă continuă aproape traiectul traheii , în timp ce cea stângă
se îndreaptă mai lateral , fapt ce explică de ce corpii străinii aspirați pătrund mai des în
bronhia dreaptă . La locul de siviziune al traheii se găsește , în interior, o proeminență
sagitală, carena . Carena în mod normal , se află în planul median și are o margiine
destul de net definită .
Peretele traheii se compune din trei tunici : o tunică medie fibrocartilaginoasă ,
constituită din cartilajele traheale și ligamentele alveolare , interior și lateral , iar
posterior , din țesut conjunctiv și mușchi traheali cu dispoziție transversală ce pot , prin
contracție , micșora lumenul traheal ; o tunică externă conjunctivă laxă , adventicea , ce
permite deplasarea traheii în raport cu organele vecine ; o tunică internă mucoasă ,
aderentă de pericondrul , dar putând glisa la nivelul peretelui membranos , alcătuit dintr-
un epiteliu cilindric bistraficat cu cili .
Bronhii principale - se împart în bronhii lobare , trei în dreapta , două în stânga
care , la rândul lor se ramifică pentru fiecare plămân în 10 bronhii segmentare .
Bronhiile segmentare asigură ventilația segmentelor pulmonare care se consideră că
prezintă o individualitate și de irigație , drenaj limfatic și inervație , ceea ce justifică
importanța lor chirurgicală , prin faptul că în unele afecțiuni limitate , se pot practica
segmentectomii .

23
 b) Plamanii
Reprezintă organele la nivelul cărora se realizează schimbul de gaze, O2 și
CO2. Sunt în numar de doi , drept și stâng , fiind așezați în cavitatea toracică de o parte
și de alta a mediastinului.
Culoarea plămânilor variază cu vârsta și cu substanțele care sunt inhalate:
- la fumători și la cei care lucrează în medii cu pulberi , au o culoare
cenușie
-negricioasă
- la copii , culoarea plămânilor este roz
Forma plămânilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

24
 Configurația externă
Plămânul drept este format din 3 lobi: superior , mijlociu și
inferior. Plămânul stâng este format din 2 lobi : superior și
inferior.
Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci – scizuri – în care pătrunde pleura
viscerală.
Fiecărui plămân i se descriu:
➢
2 fețe : costală , în raport direct cu peretele toracic ; mediastinală , la nivelul
căruia se afla hilul pulmonar
➢
3 margini : anterioară , posterioară și inferioară
➢
bază sau fața diafragmatică , în raport cu diafragmul și prin el cu lobul hepatic
drept în dreapta și fundul stomacului în stanga
➢
vârful , care are forma rotunjită , vine în raport cu coastele unu și doi ,
corespunde
regiunii de la baza gâtului
Structura plămânului -plămânii sunt alcătuiți dintr-un sistem de canale rezultat
din ramificarea bronhiei principale – arbore bronșic și un sistem de saci , în care se
termină arborele bronșic – lobuli pulmonari.
Arborele bronșic reprezintă totalitatea ramificațiilor intrapulmonare ale bronhiei
principale : bronhie principală bronhii lobare ( 3 pentru plămânul drept și 2 pentru cel
stâng)
 bronhii segmentare ( câte 10 pentru fiecare plămân – câte una pentru fiecare segment
pulmonar)  bronhii interlobulare  bronhiole terminale  bronhiole respiratorii 
canale alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au formă cilindrică , regulată . Pe masură ce bronhiile
se ramifică , fibrele musculare netede devin din ce în ce mai numeroase , astfel încat
bronhiolele respiratorii și terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos , dar prezintă
un strat muscular foarte dezvoltat , care intervine activ în modificarea lumenului
bronhiolelor și astfel în reglarea circulației aerului în căile pulmonare.
Arborele bronșic poate prezenta dilatații patologice sub formă de saci , în
25
care se strâng secreții, puroi – bronșiectazii.
 Lobulul pulmonar continuă ultimele ramificații ale arborelui bronșic.
Lobulul pulmonar reprezintă unitatea morfologică și functională a plămânului , la
nivelul căruia se face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din:
bronhiola respiratorie  canale alveolare  alveole pulmonare , împreună cu vase de
sânge, limfatice , fibre motorii nervoase și senzitive.
Alveola pulmonara- peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se
gaseste o bogată rețea capilară , care provine din ramificațiile arterei pulmonare ( ce
aduc sânge venos din ventriculul drept).
Epiteliul alveolar formează cu epiteliul capilarelor alveolare o structură
funcțională comună - membrana alveolocapilară . La nivelul acesteia au loc schimburile
gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole , a cărui compoziție este menținută
constantă prin ventilația pulmonara și sânge.
Suprafața epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid –
surfactant.
Distrugerea pereților alveolari determină emfizemul.
Mai multi lobuli se grupează în unități morfologice și funcționale mai mari –
segmente pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologică și funcțională , caracterizată prin
teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho- vascular propriu și aspecte
patologice speciale.
Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu același nume ,
fiecare plămân având câte 10 segmente . Segmentele se grupează la rândul lor , formând
lobii pulmonari.
Vascularizația plămânului
La nivelul plămânului există două circulații sanguine:
a) funcțională
b) nutritivă
a) Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care ia nastere din
ventriculul drept și se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare . Circulația
funcționala de întoarcere este asigurată de venele pulmonare , care se varsă în atriul
stâng. Se incheie 26
 astfel, circulația mică , în care artera pulmonară continând sânge neoxigenată , cu
CO2; se încarcă cu O2 și se întoarce prin venele pulmonare care conțin sânge
oxigenat , roșu , la atriul stâng.
b) Circulația nutritivă face parte din marea circulație și aduce plămânului sânge
încarcă cu substanțe nutritive și oxigen . Este asigurată de arterele bronșice, ramuri
ale aortei toracice , ele iriga arborele bronșic . O parte din sânge se întoarce în
venele bronșice , care se varsă în venele azygos și acestea în vena cavă superioară și
atriul drept , o altă parte din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng.
Circulația limfatică este tributară ganglionilor hilari și ganglionilor
traheobronșici . De aici se varsă în final , în canalul toracic.
Inervația plămânului
Inervația plămânilor este:
a) motorie, asigurată de simpatic (fibre opstganglionare) și parasimpatic (nervul
vag).
 simpaticul are acțiune:
- bronhodilatatoare și vasodilatatoare
- relaxează musculatura bronșică
 parasimpaticul are acțiune:
- bronhoconstrictorie
- vasoconstrictorie
- hipersecreție de mucus
b) senzitivă , anexată simpaticului și parasimpaticului , cele mai multe fibre
senzitive sunt în legatură cu nervul vag.
Capacitatea plămânului : volumul de aer pe care il conține este de4500-5000
cm3.
Pleura - plămânii sunt înveliți de o foiță seroasă numită pleură . Ea are rolul de
a ușura mișcările plămânilor prin alunecare.
Fiecare plămân este învelit de o pleură . Pleura, la randul ei , este formată din
două foițe , una în continuarea celeilalte: pleura viscerală care acopera plămânul și
pleura parietală care acoperă pereții cavității toracice.
27
 Între cele două pleure , există o cavitate închisa - cavitatea pleurală , care în
mod normal este virtuala și care conține o cantitate infimă de lichid, care favorizează
alunecarea.
În condițiile patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală, putând fi umplută
cu:
- puroi (pleurezie )
- sânge (hemotorax )
- aer (pneumotorax )
Când cantitatea de lichid sau aer este mare , plămânul respectiv apare turtit
spre hil (colabat ) și funcția sa respiratorie este nulă .

Mediastinul - toracele este împărțit, din punct de vedere topografic:

- într-o regiune mediană - mediastin;
- 2 regiuni laterale – pleuro-pulmonare.
Mestinuldia reprezintă regiunea mediana care desparte cele două regiuni pleuro-
pulmonare.
El corespunde:
- în sens antero-posterior spațiului dintre stern și coloana vertebrală
- în sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui și diafragmului
Mediastinul conține organe aparținând aparatului respirator , cardio-vascular și
digestiv, dar trebuie privit ca o unitate , datorită relațiilor strânse între aceste organe
prevenind simptomatologia comună a acestora în cursul unor boli.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte și de alta a mediastinului și
conțin plămânul și pleura respectivă .

1. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respirația reprezintă un proces vital în care au loc aportul de O2 la țesuturi și

eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului.

Respirația cuprinde următoarele etape:

28 prin căile respiratorii în alveolele
1. Etapa pulmonară când aerul pătrunde
pulmonare;
 2. Etapa sanguină reprezentată de schimbul de gaze dintre alveolele
pulmonare și sângele din capilarele sanguine
3. Etapa circulatorie când are loc transportul de O2 la țesuturi și CO2 la alveole
4. Etapa tisulară când se face schimbul de gaz la nivelul țesuturilor se primește
O2 și se eliberează CO2 în sistemul venos

Procesul de respirație este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea
celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O 2, iar acumularea CO2 este
toxică pentru celule.
Ventilația pulmonară
Aerul atmosferic este introdus în plămâni prin procesul de ventilație pulmonară ,
prin care se menține constantă compoziția aerului alveolar.
a) Mecanica respirației - schimburile gazoase la nivelul plămânului se
realizează datorită succesiunii ritmice a două procese: inspirația și expirația.
1. Inspirația reprezintă un proces activ, realizat prin efort muscular , când aerul
pătrunde în plămâni încarcat cu O2.

Principalii mușchi inspiratori sunt:

- mușchii intercostali
- mușchii supracostali
- diafragma
Prin acțiunea acestor mușchi , cutia toracică iși mărește volumul . Prin mărirea
volumului pulmonar, presiunea aerului scade în plămâni, față de cea atmosferică .
2. Expirația reprezintă un proces pasiv , prin care se elimină aerul din
plămâni , încărcat cu CO2.În timpul expirației , cutia toracică revine pasiv la
dimensiunile avute anterior.

Tipuri de respirație:
 Tip costal superior – întâlnit la femeie , când cutia toracică se dilată antero-
posterior
 Tip costal inferior – întâlnit la barbat , când cutia toracica se dilata transversal
 Tip abdominal – întâlnit la copii și bătrâni, când dilatarea este mai mult
verticală
29
b) Volumele respiratorii - în timpul celor două mișcări în plămâni sunt
vehiculate o serie de volume respiratorii:

30
 ▪ la o inspirație normală este introdus un volum de 500 cm 3 de aer (volum
inspirator curent) – V.I.C.;

▪ la o inspirație forțată este introdus încă 1500 cm 3 de aer (volum inspirator de

rezerva) – V.I.R.;

▪ la o expirație forțată este expulzat 1500 cm 3 de aer (volum expirator de rezerva)

– V.E.R.;

▪ capacitatea vitală - C.V/CP reprezintă volumul maxim de aer care poate fi

eliminat din plămâni printr-o exprație maximă după o inspiraţie maximă şi
reprezintă suma a trei volume - 3500 cm3 de aer , măsurată cu un aparat numit
spirometru.
C.P. este o cifrăaproximativă și diferă de la un individ la altul , fiind influentată
de efortul fizic.

Transportul gazelor. Este realizat de sânge.

a) Transportul O2. – o cantitate mică de O2 este dizolvată în plasma sanguină ,
iar cea mai mare parte este transportată prin formarea unui compus instabil
cu hemoglobina din sange
Hb + O2 Oxihemoglobina

țesuturi plămân
Se formează când sângele este la plămâni , ajunge la țesuturi și are loc
descompunerea oxihemoglobinei.
b) Transportul CO2( se formează în urma arderilor celulare) :
1. dizolvare în plasmă ( cantitate mică )
2. formarea unui compus cu hemoglobina
Hb + CO2

Carbohemoglobina

Plămân

țesuturi 31
3. prin formarea unor săruri acid ( carbonat acid de sodiu și potasiu).
Cu unele gaze , hemoglobina formează compuși stabili care blochează Hb
a)
CO2 (monoxidul de carbon ) se formează acolo unde se produc arderi
incomplete

32
 b)
oxigenul în stare atomică , care poate fi eliberat de substanțe puternic oxidante
Respirația tisulară
În cadrul respirației tisulare are loc arderea substanțelor cu eliberarea energie
prin ardere de glucoza.
enzime
C6H12O6 + 6O2 6H2O + 6CO2I + E
respiratorii
E = 675 Kcal
Organismul transformă energia chimică în alte forme de energie:
- energie de contracție musculară
- energie calorică
- energie electrică

3. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PLĂMÂNULUI

Plămânii sunt organele principale ale respirației , sunt in număr de doi :

plămânui drept și plămânul stâng . Între ei au loc schimburile de gaze dintre
organism și mediul ambient.
Ei sunt așezați în cavitatea toracică , de o parte și de alta a mediastinului .
Plămânii cântăresc aproximativ 700 g fiecare , cel drept fiind puțin mai greu
decât cel stâng .Capacitatea totala a plămânilor este de aproximativ 5000 cm3 de aer .
Consistența acestora este elastică iar fața lor externă este convexă și vine în contact
cu coastele pe când fața internă este plană și vine în contact cu organele din mediastin .
Mediastinul
Este un sept ( perete ) sagial , delimitat anterior de peretele sternocostal ,
posterior de coloana vertebrală și lateral de fețele meiale ale celor doi plămâni, iar inferior
de diafragma. În

33
acest sept se gasesc inima și vasele mari , esofagul , aorta , nervii vagi , canalul toracic
, gangionii limfatici și traheea .
Configurația externă
Forma plămânilor este asemănătoare cu aceea a unui trunchi de con care prezintă :

Baza plămânului sau fața diafragmatică are forma unei suprafețe triunghiulare
concave . Ea privește în jos , mulându-se pe bolta diafragmului .

Vârful plămânului de forma unei bolte rotunjite se întinde de la coasta a doua în
sus ,
depașind orificiul superior al cutiei toracice .

Fața costală este convexă ți se mulează pe peretele thoracic . Pe acestă față se
găsește un
șanț adânc care împarte plămânul în lobi , numit scizura sau fisura interlobară .
Plămânul stâng are o singură scizură care îl împarte în doi lobi , unul superior și
altul inferior .
Plămânul drept are două scizuri scizura mare , interlombară , numită și oblică ,
comună celor doi plămâni și scizura accesorie sau orizontală . Plămânul drept are trei
lobi unul superior , unul mijlociu și altul inferior .

Fața medială este concavă și se mulează pe formațiunile care se găsesc în mediastin
. Pe
acestă față se află hilul plămânului și niște drpresiuni date de organelle cu care
acestea vine în contact .
Hilul plămânului reprezintă locul pe unde ies și intră elementele anatomice care
alcătuiesc pedicul pulmonar bronchia , artera și venele pulmonare . El are forma
unei rachete de tenis cu coada în jos , fiind așezat la jumătatea distanței dintre vârful
și baza plămânului și la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a
feței mediastinale .

Marginea anterioară este convexă pe dreapta și concavă pe stânga , din cauza
incizurii
cardiac .

Marginea posterioară rotunjită se mulează pe șanțul costovertebral .

Marginea inferioară este reprezentată de circumferința bazei plămânului .

34
Plămânul este alcătuit din două categorii de formațiuni anatomice :
- Un sistem de canale aeriene intrapulmonare , numit arborele bronșic

35
- Un sistem de saci in care se termină ramurile arborelui bronșic și care poartă
numele de alveole pulmonare .
La acestea se adaugă țesutul conjunctiv .
Aceste formațiuni sunt organizate în lobo pulmonari , segmente pulmonare ,
lobulii pulmonarii și acini pulmonarii .
Arborele bronșic - reprezintă totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezultă
din ramificarea bronhiilor extreapulmonare .
Bronhia principală dreaptă se împarte mai întâi în bronhia lobară superioară ,
care merge la lobul superior și în trunchiul bronșic intermediar .
Bronhia principală stângă se împarte în bronhia lobară superioară și bronhia
lobară inferioară care se distribuie la cei doi lobi pulmonari .
Bronhiile lobare se divid , la rândul lor în bronhiile segmentare ce se distribuie la
segmentele pulmonare . Acestea din urma reprezintă unitățiile anatomice și funcționale
din care sunt formași lobii pulmonarii .
Lobul pulmonar – reprezintă unitatea struncturală și funcțională a segmentelor
pulmonare , respectiv a plămânului . Mai mulți lobi formează un segment pulmonar care
are o aerație și vascularizație proprie .
Văzut în spațiu , lobul pulmonar se prezintă sub forma unei piramide , în vârful
căreia se află bronhiola intralobulară . Baza acestei piramide , îndreptată către suprafața
externă a plămânului ( pleura viscerala ) formează figuri neregulate , poligoanele care se
văd cu ochiul liber .
Alveolele pulmonare – sunt in număr foare mare , de aproximativ 200 de
milioane , pentru ambii plămâni , care reprezintă suprafața de schimb a gazelor la nivelul
plămânului , totalizând 150 – 200 m.p.O alveolă pulmonară este o formațiune
veziculoasă care seamană cu un sac mic , globulos și care prezintă un orificiu care
se deschide în canalul sau ductul alveolar.
Țesutul conjunctiv – spațiile dintre lobulii plumonari sunt umplute cu țesut
conjunctiv lax , format din fibre colagene și elastice în care se găsesc elemente celulare ,
vase sangvine care alcătuiesc circulația sangvină funcțională și nutritivă , limfatice
pulmonare și terminatii
36
nervoase .Bogăția de fibre elastice , ca și dispoziția acestora conferă plămânului mare
elasticitate , fapt care are un rol deosebit în mișcările respiratorii ale plămânului .
RAPORTURILE PLĂMÂNILOR
Fața costală – are raporturi cu coastele , spațiile intercostale ( mușchii
intercostali , manunchiurile vaso-nervoase intercostale ) , fascia endotoracică , pleura
parietala .
Fața mediastinală :
a) Plămânul drept :
- Prehilar : cordul , vena cavă superioară , vena brahiocefalică dreaptă , trunchiul
brahiocefalic , nervul frenic drept , vena cavă inferioară
- Suprahilar: crosa venei azigos , treaheea
- Retrohilar : vena azigos , esofagul , nervul vag drept
- Infrahilar : ligamentul pulmonar drept
b) Plămânul stâng :
- Prehilar : cordul , aorta ascedentă , nervul frenic stâng , vena brahiocefalică stângă
- Suprahilar : corsa aortei , artera subclaviculară stângă , artera carotidă comună
stângă , traheea
- Retrohilar : aorta descendentă , esofagul , nervul vag stâng
- Infrahilar : ligamentul pulmonar stâng
Fața diafragmatică vine în raport cu diafragmul ți prin acesta cu următoarele
structuri:
- Plămânul drept : lobul drept al ficatului
- Plămânul stâng : lobul stâng al ficatului , fundul stomacului și splina
Vârful plămânului prezintă următoarele raporturi :

Posterior : ganglionul stelat , ramura vertrală a nervului spinal T1 , artera
intercostală supremă

Anterior :
- Planul osteomuscular : clavicula , capetele de origine ale mușchiului
sternocleidomastodian
- Planul venos : vena subclaviculară , vărsarea venei jugulare externe
37
 - Planul nervos : nervul vag , ansa subclavie , nervul frenic
- Planul arterial : artera subclavie

Medial :
- Dreapta : trunchiul brahiocefalic , vena brahilocefalică dreaptă , trahee
- Stângă : artera subclavie stângă , vena brahiocefalică stângă , trahee

38
 CAPITOL
UL II
PLEUREZ
IA

2.1. DEFINIȚIE. CLASIFICARE.

39
 Pleurezia este o afecțiune de natură inflamatorie cantonată la nivelul pleurei ,
manifestată prin acumularea de lichid inflamator ( exudat ) în cavitatea pleurală .
Pleurita este inflamația pleurei , fără exudat , fiind prima fază a pleureziei .
Clasificarea pleureziei :
1. Pleurita uscată
2. Pleureziile serofibrinoase :

Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă

Plureziile serofibrinoase netuberculoase :
- Pleurezia neoplazică
- Pleureziile virale
- Pleureziile bacteriene
- Pleureziile parazitare
- Pleureziile reumatismale
3. Pleureziile purulente :
- Pleurezii purulente tuberculoase
- Pleurezii purulente netuberculoase
- Pleurezii purulente streptococice
- Pleurezii purulente pneumococice
- Pleurezii purulente stafilococice
4. Pleurezii hemoragige :
- Pleurezii hemoragige canceroase
- Pleurezii hemoragice necanceroase

2.2. ETIOLOGIE
Pleureziile sunt afecțiuni caracterizate prin dezvoltarea unui exudat în cantitate
variată, liber sau înghistat , în cavitatea pleurală . Ele se împart clasic în pleureziile
turbeculoase și pleurezii netuberculoase , fiecare din ele ridicând probleme diagnostice ,
evolutive și terapeutice deosebite .

40
 În pleureziile netuberculoase procesul patologic care duce la constituirea
exsudatului pleural poate fi urmarea unei afectări concomitente pulmonare și pleurale ,
unui proces , strict pleural sau unei boli multisistemice sau generale . Indiferent de
etiologie , exudatul pleural rezultă din creșterea permeabilității pleurei prin inflamație ,
infecție , infarctizare , neoplazie sau prin obstrucție limfatică .
Etiologia pleureziilor netuberculoase este extrem de variată , cele mai frecvente
sunt pleureziile neoplazice , parapneumonice și cele din tromboembolismul pulmonar
( TEP ). Celelalte tipuri etiologice sunt mai rare , precizarea diagnosticului etiologic
necesitând examenul clinic , radiologic , explorari biologice diverse , examenul complex
al lichidului pleural și frecvent biopsie pleurală .
Clasificarea etiologică a pleureziilor :

Cauze infecțioase :
- Infecții bacteriene
- Tuberculoză
- Infecții virale(gripă, adenovirusuri, mononucleoza infecțioasă, hepatita virală )
- Mycoplasme , Ricketsii
- Infecții parazitare ( Echinoccocus , Entamoeba histolică )

Pleurezii neoplazice

Embolism pulmonar

Pleurezii în boli colagen-vasculare ( Lupus Eritematos Sistemic , artrita
reumatoidă , limfadenopatie imunoblastică , granulomatoza Wegener , sindromul
Sjogren )

Sindromul postcardiotomie

Pleurezii de cauză subdiafragmatică :
- Pancreatită
- Perforație esofagiană
- Supurație subdiafragmatică
- După chirurgie abdominală
- Scleroterapia varicelor esofagiene
- Transplant hepatic
41

Alte cauze de revărsate pleurale exudative :
- Uremie
- Sarcoidoză
- Reacție la medicamente ( nitrofuratoin , bromcriptina , procriptina , amiodarone )
- Postiradiere
- Revărsat benign azbestozic
- Pleumotorax spontan
- Chilotorax
- Febra mediteraneană familială
- Sindomul Meig’s

3. PATOLOGIE

În mod normal, lichidul pleural provine din următoarele surse: capilarele pleurei
parietale, spaţiul interstiţial pulmonar via pleura visceral sau din cavitatea peritoneală
prin micile orificii ale diafragmului .
Drenajul lichidului pleural are loc în întregime în pleura parietalăși este iniţiat în
spaţiile limfatice submezoteliale. În acest mod, spaţiul pleural este analog oricărui spaţiu
interstiţial al corpului . Acest turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balanţa
dintre presiunile hidrostaticăși coloidosmotică, ci și de permeabilitatea capilarelor și a
membranei mezoteliale.
Absorbţia conţinutului cavităţii pleurale în sistemul limfatic al pleurei parietale
este întotdeauna mai mare decât filtrarea , limfaticele având o capacitate de a absorbi de
20 de ori mai mult lichid decât se formează. Astfel că, în condiţii fiziologice, cavitatea
pleuralăeste un spaţiu potenţial ocupat de o cantitate minimăde lichid .
Drept urmare , revărsatul pleural se formeazăfie când existăun exces de
formare a sa ( din spaţiile interstiţiale pulmonare, din pleura parietală, sau din cavitatea
peritoneală) , fie când scade capacitatea de absorbţie a limfaticelor .

42
 Pentru a determina originea revărsatelor pleurale, se utilizează încă diferenţierea
clasică între transudate și exsudate .
Transudatele se formează prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere
intacte ca urmare acreșterii presiunii hidrostatice sau descreșterii presiunii oncotice la
nivelul acestor bariere . În cadrul transudatelor factorii sistemici care influenţează
formarea și absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi .
Exsudatele se formează prin scurgerea lichidelor și proteinelor la nivelul unor
bariere anormale cu creșterea permeabilităţii acestora . Exsudatele iau naștere când
factorii locali care influenţează formarea și absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi
( lezarea patului capilar , atât la nivelul pleurei , cât și al plămânului sau ţesuturilor
subiacente ) . Lezarea pleurei datorată inflamaţiei , infecţiei sau bolilor maligne .

4. DIAGNOSTIC CLINIC ( SIMPTOMATOLOGIA )

Examenul fizic – include inspecția generală și examenul toracelui

Inspecția generală – poate decela semen utile pentru diagnosticul și prognosticul
afecțiunilor pleuropulmonare .
Semnificative în acest sens :

poziția bolnavului – este antidispneică într-o serie de afecțiuni respiratorii grave

faciesul – hectic ”supt” , palid , cu ochii încercănați și pomeții roșii

examenul tegumentelor și al mucoaselor - paloarea tegumentelor însoțită adesea de
scăderea ponderală , subfebrilitate , transpirații nocturne ; cianoza tegumentelor și a
mucoaselor reprezintă un semn important , prezent atât în boli cornice , cât și în
acute respiratorii

examenul fanerelor
Examenul toracelui - inspecția evidențiază modificări de formă al toracelui
devenind torace astenic .
Modificări ale tegumentelor supraiacente :

43
 - Zona Zoster poate determina intense dureri toracice , care pretează la
confuzii de diagnostic cu afecțiuni pleuropulmonare
- Pitiriazisul versicolor poate sugera , într-un context clinic adecvat , o
tuberculoză pulmonară , întrucât micoza se dezvoltă mai ales la cei ce transpiră
- Edemul parietal unilateral sugerează posibilitatea unei pleurezii purulente
, mai ales dacă bolnavul este febril , are dureri locale , iar zona este mată la
percuție
- Venectaziile situate la nivelul unui hemitorace sugerează un process
scleros în profunzime

Modificări apărute la examenul clinic :


Simptome și semne generale :
- În pleurită acută : dureri toracice , tuse , febră
- În pleurezie serofibrinoasă : tuse iritativă , jenă toracică , febră , stare general
alterată
- În pleurezie purulentă : tuse iritativă , durere toracică , febră înaltă de tip
septic , alterarea stării generale

Inspecție :
- În pleurezie serofibrinoasă : ampliații toracice reduse pe partea afectată
- În pleurezie purulentă : eventual un usor edem de perete

Palpare :
- În pleurezie serofibrinoasă : vibrații vocale diminuate sau abolite
- În pleurezie purulentă : vibrații vocale abolite , eventual durere la palpare

Percuție :
- În pleurezie serofibrinoasă : matitate cu limită superioară elipsoidală ,
variabilă cu poziția bolnavului
- În pleurezie purulentă : matitate bazală cu limita superioară vag elipsoidală puțin
variabilă cu poziția

Ascultație :
- În pleurezie acută : frecături pleurale

44
 - În pleurezie serofibrionoasă : murmur vezicular abolit ; la limita superioară a
matității, suflu pleuretic , egofonie , pectorilocvie afonă
- În pleurezie purulentă : murmur vesicular abolit , nu se percepe suflu pleuric ,
egofonie

5. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Examenul radiologic cuprinde urmatoarele etape :

- Examenul clasic radioscopic și radiografie
- Tomografie
- Rezonanța magnetic nucleară
- Bronhografia
- Anginografia
- Fluroscopia
Examenul radiologic se evidențiază următoarele aspecte ale plămânilor:
opacitate omogenă, de intensitate cu atât mai mare cu cât cantitatea de lichid este mai
mare, delimitează net și care ocupă sinusul costo-diafragmatic. În Trendelenburg ,
cantitatea mică de lichid de la bază migrează între foițele pleurale și opacifiază vârful
pulmonului respective, această manevră putând să facă diagnosticul diferențial între o
pleurezie minimă și o îngroșare pleural sechelară
Radiologic : - opacitate de intensitate supracostală (mascând desenul
bromhovascular )
- Omogenă , cu limita superioară concavă în sus și înăuntru, difuz conturată
superior cu împingerea mediastinului controlateral în acumulările masive
- Cantitățile mici devin vizibile pe radiografia de față când depășesc 300 ml
Aspect Computer Tomograf ( C.T. ) evidențiază următoarele aspecte :
pleurezia liberă în cavitate se vizualizează în regiunile postero-bazale și formează o
colecție semilunară ce urmărește peretele toracic. Pleureziile închistate pot fi localizate
oriunde în cavitatea pleural, septurile fibrinoase neputând însă fi vizualizate prin C.T.
. Colecțiile pleurale 45
interlobare au o formă caracteristică biconvex, iar nivel hidroaeric poate apărea în urma
formării unei comunicări cu bronhie sau în urma tentativelor de evacuare prin
puncționare .
Pleurezia cu cantitate medie de lichid apare la o cantitate de lichid de 1000-1500
ml care va opacifia complet baza hemitoracelui, cu tendința de a urca anterior, lateral și
posterior spre jumătatea acestuia. Acumularea pe fața mediastinală este mai redusă decât
la nivelul convexității pentru că și reculul elastic este mai redus ca urmare a fixării
plămânului la fil și la ligamentul triunghiular. În incidența posteroanterioară,
avem opacitate triunghiulară ( triunghiul lui Leobardi ) cu latură pe diaphragm, una la
peretele axilar al toracelui și a treia spre transparența pulmonară . Această latură are
aspect curb , cu concavitatea în sus și înăuntru
– curba Damoiseau-Ellis-Kimbock .
În multe cazuri, curba lui Damoiseau se prelungește de-a lungul peretelui lateral
al toracelui cu o opacitate de lichid lamelară care urcă până la claviculă și care poate să
înconjoare vârful ( curba vârfului Chaumet ) .
Opacitatea dată de pleurezie este omogenă, de intensitate costală ce nu permite
vizualizarea desenului pulmonar fie din cauză că plămânul este împlins de lichid, fie
pentru că lichidul este în strat gros și nu permite vizualizarea desenului pulmonar .
Rezonanța magnetic nucleară – este mai sensibilă decât tomografia
computerizată în depistarea struncturilor nonvasculare din regiunile hilare și din
porțiunile central ale plămânilor. Poate detecta trombi în circulația pulmonară, poate
evidenția malformații vasculare pulmonare .
Bronhografia - este o metodă radiologică de vizualizare a arborelui bronșic, prin
inntroducerea unei substanțe de contrast . Se efectuează întotdeauna după bronhoscopie,
dacă aceasta indică existența unor procese patologice care necesită investigații mai
detaliate. Tehnica metodei constă în introducerea unei sonde în arboreal bronșic, până la
nivelul dorit, prin care se injectează o substanță liposolubilă ( Lipiodol ) sau
hidrosolubilă ( Ioduron , Hytrast ). Substanța de contrast poate opacifia întregul arbore
bronșic sau poate fi ”dirijată” spre un anumit teritoriu .
Anginografia pulmonară – este o metodă radiologică de explorare a circulației
46
pulmonare cu ajutorul unor substanțe de contrast iodate ( Odiston , Ultravist ). Prin
acestă

47
metodă se pot evidenția: arborele vascular al micii circulații, o arteră pulmonară lobară
sau segmentară, aorta cu ramurile ei .
Tehnica metodei – substanța de constrast este introdusă cu ajutorul unui cateter
în cavitățile drepte ale cordului, într-o arteră pulmonară ( anginopneumografie ) sau
în aortă ( aortografie ) până la nivelul crosei sau al unui ram aortic care trebuie
investigat, după care se efectuează o serie de radiografii pentru a urmări modul ,
progresează substanța de contrast în vasele în care a fost introdusă .
Fluoroscopia – este o tehnică radiologică ce permite vizualizarea conținutului
toracic în dinamică și oferă o gamă largă de incidențe . Indică dacă o leziune este
pulsatilă , care este localizarea ei precisă , dacă diafragmul se mișcă corect și cum se
comportă diferitele regiuni din plămân , în inspir și în expir .
Ecografia pulmonară – permite diferențierea dintre o formațiune solidă
( tumorală ) și una lichidiană ( chistică ). Se pot depista, astfel, chisturi bronhogene și
revărsate pleurale, în special cele mici, care nu pot fi detectate radiologic .
Este utilă pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperajul locului de puncție .
Examenul sputei – recoltarea sputei se poate face prin mai multe metode,
fiecare cu avantajele și dezavantajele ei .
Recoltarea clasică – în vas transparent, a sputei eliminate de bolnav în 24 h este
procedeul de elecție pentru examenul macroscopic al sputei, respectiv pentru examenul
citologic ( pentru celule neoplazice ) :
- Eșantionul de spută matinal, recoltat imediat după trezirea bolnavului, este ideal
pentru depistarea bacililor Koch ( pe frotiu sau în culturi ) și a florei bacteriene
aerobe responsabile de unele infecții respiratorii
- Dezavantajul metodei constă în posibilitatea contaminării sputei cu floră din oro-
și nazofaringe și din cavitatea bucală
Puncția transtraheală :
- Se efectuează la nivelul membranei cricotiroidiene
- Este indicată pentru a se depista microorganismele aerobe și mai ales cele
anaerobe , incriminate în infecții bronho-pulmonare

48
 - Are dezavantajul că este mai greu acceptată de bolnav
Aspiratul bronșic :
- Este o metodă de recoltare a secrețiilor bronșice cu ajutorul bronhoscopului
- Realizează o reducere a contaminării sputei cu floră orofaringiană , dar nu
împiedică total această contaminare , întrucât bronhoscopul vine inițial în contact cu
regiunea supraglotică , putându-se infesta cu floră locală . Acest dezavantaj este
eliminat prin aspiratul ” protejat ” , care se realizează cu catetere fibrobronhoscopice
special proiectate pentru a evita contactul cu flora orofaringiană în momentul
introducerii bronhoscopului .
Lavajul bronhoalveolar – se obține prin introducerea de ser fiziologic în
bronhiile periferice, cu ajutorul fibrobronhoscopului. Lichidul obținut ulterior permite
examenul citologic, bacteriologic și biochimic al secrețiilor alveolare și din bronhiile
mici, permițînd diagnosticarea unor afecțiuni pulmonare difuze: fibroze interstițiale,
sarcoidoză, alveolite alergice .
Brasajul bronhoaleolar – obținut prin fibrobronhoscopie, are avantajul, față de
că permite recoltarea țintită a sputei, chiar de la locul leziunii .
Examinarea lichidului pleural este primul pas în orientarea diagnosticului, ea permite
încadrarea în una din categoriile :
- Lichide pleurale sero-citrice și sero-hemoragige ( evaluare similară )
- Lichide purulente ( TBC , supurație pleurală )
- Hemotoraxul ( Ht > 50%, Ht sanguine, traumatisme, rupture de anevrism aortic ,
diateze hemoragice , supradozaj de anticoagulante )
- Lichide pleurale lactescente ( chilotoraxul – revărsare intrapleurală de limfă –
bogat în trigliceride > 110 mg/dl , lichid chiliform – bogat în lipide și colesterol > 1
g/l
Aspectul și analiza lichidului pleural :
Lichidul clar – caractere de diferențiere a exudatului de transsudat

TRANSSUDAT EXSUDAT
Rivalta negativă Pozitivă
49
Proteine (g/dl) <3 >3
 Proteine pleurale / proteine serice <0,5 >0,5
Densitate < 1015 > 1015
LDH (UI/1) <200 >200
LDH pleural/ LDH seric <0,5 >0,6
GA/mmc < 1000 > 1000
PMN < 50% > 50% în inflamaţiile
acute
GR/mm3 < 5000 > 10.000
Biopsia pleurală Nu e necesară necesară în caz de
exsudatcronic sau subacut
neelucidat

Cauze de exudat și de trassudat

TRANSSUDAT EXSUDAT
insuficienţă cardiacă pleurezie tuberculoasă
ciroză hepatică pleurezie virală
Caşexie pleurezie parapneumonică
nefrite, nefroze pleurezie neoplazică
compresiuni mediastinale Mezoteliom
Pericardita Pancreatite
Mixedem lupus eritematos sistemic
tumora benign de ovar poliartrită reumatoidă

Lichidele sero-citrine beneficiază de o evaluare mai amănunțită :

1 ) criteriile Light de diferențiere trassudat/exudat ( PT , PT pleurale / PT serice, LDH
pleural , LDH pl/LDH seric )

50
2 ) glicopleuria – N= 0,60-0.80 g/l . Valori scăzute : pleureziea TBC , pleurezia din
ploiartrita reumatoidă , pleurezia parapneumonică și cea malignă . Valori <0,4 g/l în
pleureziile parapneumonice –risc de empiem
3) adenosin dezaminaza – valori >30 UI/l sunt sugestive pentru diagnosticul de pleurezie
TBC
4 ) acidul hialuronic – valori peste 0,8 – 1 mg/ml în lichidul pleural au fost găsite în
mezoteliomul pleural
5 ) amilaza pleurală – valori mult crescute în pleurezii ce însoțesc o pancreatită ,
rupturi esofagiene cu fistula pleurală , creștere moderată în pleurezii maligne
6 ) pH-ul pleural – valori sub 7,20 arată risc crescut de evoluție spre empiem
7 ) factorul reumatoid – valori > 1 : 320 sugestive pentru artrita reumatoidă ,
valori mai scăzute în pleurezii maligne sau parapneumonice
8 ) celulele lupice : în pleureziile din LES
9 ) anticorpii antincleari : au fost găsiți în lichidele pleurale din LES
10 ) lizozimul pleural : valorile nu sunt diagnostice , nu are utilitate clinică , este
întâlnit în pleureziile TBC , maligne
11 ) comportamentul și complexele imune , complementul total și fracțiunile sale sunt
scăzute în artrita reumatoidă și LES , se uitilizează când celelalte mijloace de diagnostic
sunt epuizate 12 ) markeri tumorali – prezenți în pleureziile maligne dar și în alte
pleurezii , nu au valoare diagnostică
13 ) examene diverse – imunelectroforeza : identifică antigeni bacterieni – rezervat
laboratoarele de vărf în cercetare
14 ) celularitatea :
a) Hematii sub 50.000 – 100.000/mmc – nu dă indicație diagnostică sau
prognostică, util determinarea valorii Ht pleural ( 20% sau > 50% Ht sanguin )
b) Celulele seriei albe – trassudatele de obicei au < 1000 cel/mmc
Cele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice , empimele , pleureziile asociate
emboliei pulmonare sau secundare unei patologii subdiafragmatice .
Formula leucocitară este utilă în orientarea diagnosticării pleureziilor cu lichid clar :

51
 - Neutrofilele sunt frecvente în pleurezii parapneumonice , pancreatite , abces
subfrenic embolie pulmonară , pleurezie TBC la debut
- Limfocitoza pleurală > 50% în pleureziile TBC și cele maligne , predomină
și în limfoame și leucemii limfatice cronice
- Eozinofilele pot fi întâlnite în pleurezii de cauza parazitară , fungice ,
actinomicoza , medicamentoase uneori în limfoame
c) Celulele mezoteliale sunt prezente în mod normal în LP , uneori pot fi
confundate cu celulele neoplazice
d) Celulele tumorale – acuratețea examenului depinde de prelucrare , tipul
histologic al tumorii , experiența citologistului , este util de examinat cel puțin
trei probe de la recoltările separate
15 ) investigațiile bacteriologice : frotiu Gram , cultura pentru germeni piogeni , frotiu
Ziehl Nielsen , cultura pentru micobacterii

6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1. Pleurezia neoplazică ( principala cauză de pleurezie la adulții peste 60 de ani ) :

- evoluează cu lichid în cantitate mai mare și cu tendință de refacere rapidă
dupa evacuare
- aspect adesea hemoragie
- citologic ( maximum 3 examene diferite ! )
- proba terapeutică la tuberculostatice este negativă
- evoluție cu agarvare progresivă
În general citologia lichidului este mai frecvent utilă decât biopsia, însă în
caz de citologie normală sau dubioasă și prezumție clinică , biopsia poate tranșa
diagnosticul .
52
2. Pleurezia parapneumonică :
- Este de obicei unilaterală
- Predominanța PMN în lichidul pleural
- Tendință la inchistare
3. Pleurezia virală :
- Este de obicei unilaterală
- Lichid în cantitate redusă , cu predominanță mononuclearelor
- ± infiltrat pulmonar; ± adenopatie hilară
4. Pleurezia din mezoteliomul pleural :
- Persoane peste 60 de ani , adesea expuse cronic la pulberi de azbest
- Lichid abundent , unilateral cu predominanță mononuclearelor , prezența
celulelor maligne poate preta la confuzie cu adenocarcinomul
- CT : pleura viscerală cu îngroșări neregulate ( boseluri )
- Biopsia pleurală ( deschisă sau ghidată videoendoscopic ) cu examen
histopatologic , imunohistochimic și electronomicroscopic tranșează diagnosticul
5. Pleurezia reumatoidă :
- Apariție la vârstnici
- Lichid în cantitate redusă , fugace , unilateral , cu celularitate redusă ( PMN ) ,
glucoză scăzută ( < 40 mg/dl ) , LDL crescute ( > 7000 UI/l ) și pH < 7,2
- Factor reumatoid seric cu titru ridicat ( > 1/320 )
6. Pleurezia din pancreatite ( 10% din cazuri ) :
- Simptomatologie abdominală ( reacție pancreatică )
- Dureri ” în bară ” , febră , greață , vărsături , diaree
- Lichid de obicei unilateral , tulbure sau hemoragie , bogat în PMN , cu nivel
crescut al amilazelor ( peste nivelul seric )
7. Pleurezia lupică :
- Survine atât în LES , cât și în lupusul medicamentos
- Caracterele exudatului : - glucoza >80 mg/dl , pH >7,35 , LDH <500 UI/l
a) Raport ANA pleural / seric > 1

53
 b) Ac anti-nucleari > 1/320
c) Ac anti-histone și Ac anti-ADN monocatenar sunt crescuți doar în
lupusul medicamentos
8. Pleurezia medicamentoasă : asociată adesea infiltrate pulmonare și eozinofilie
sanguina, droguri cauzatoare în administrările cronice prelungite: Nitrofurantoin
, bromocriptina , aminodarona
9. Pleurezia cardiacă ( de însoțire ) este de obicei în cantitate mică, sensibilă la
AINS și corticoterapie, circumstanțe: post-IMA ( de obicei pleuro-pericardită ),
post- cardiotomie , după implantare de peace-maker

7. EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC

Evoluția :
1 Evoluţia în pleurezia parapneumonică este de obicei favorabilă, vindecându-se
fără sechele pleurale, odată cu pneumonia. Uneori se poate constitui o pleurezie
închistată, de obicei trenantă sau un empiem pleural. În cazul evoluţiei prelungite a
pleureziei, este necesară repetarea toracentezei şi examenului citologic al lichidului
pleural , pentru surprinderea unei eventuale evoluţii spre empiem .
2 Evoluţia pleureziei din TEP sau pleurezia postembolică este bună, cu regresia
sau dispariţia revărsatului pleural în 7 - 14 zile. Revărsatul pleural care progresează sub
terapie corectă, trebuie evaluat pentru embolism recurent, infarct infectat, hemotorax
secundar tratamentului cu aticoagulante sau pentru un diagnostic alternativ. Când
pleurezia apare într un context de insuficienţă cardiacă congestivă sau de TEP recurent ,
revărsatul pleural poate avea evoluţie prelungită cu posibila constituire a unei
pahipleurite consecutive .
3. Evoluţia pleureziilor neuplazice este gravă, cu refacerea rapidă a revărsatului
pleural după toracocenteză şi cu fenomene de restricţie respiratorie progresivă . În
majoritatea cazurilor, extensia pericardică, mediastinală, pulmonară sau extratoracică
a neoplaziei reprezintă factorul principal al evoluţiei .

54
 4. Evoluţia pleureziei lupice este favorabilă, cu dispariţia exudatului pleural în
câteva săptămâni . Sechelele pleurale sunt limitate .
5. Evoluţia pleureziei reumatoide este prelungită, uneori pe câteva luni, chiar sub
tratament corect .
6. Evoluţia pleureziei din pancreatita cronică este în general favorabilă, cu resorbţia
lichidului în câteva săptămâni odată cu rezolvarea pancreatitei. Persistenţa
revărsatului pleural sugerează un abces pancreatic .
7. Evoluţia pleureziei tuberculoase poate evolua spontan favorabil, de obicei lăsând
sechele de tipul simfizelor sau pahipleuritelor fibrinoase sau fibrocalcare . Uneori
sechelele sunt descoperite cu ocazia unui control radiologic, fără ca pacientul să
poată semnala antecedente pleurale. Sub tratamentul tuberculostatic evoluţia este în
general favorabilă cu resorbţia totală a lichidului în 2-3 săptămâni dar sechelele chiar
în aceste condiţii nu sunt deloc neglijabile. Transformarea purulentă a lichidului
pleural rară în condiţiile unui tratament corect, era frecventă în epoca preantibiotică.
Pleurezia tuberculoasă netratată sau tratată incorect chiar dacă evoluează favorabil
prezintă un risc ftiziogen remarcabil, 25 - 30 % din pacienţi făcând o tuberculoză
pulmonară în următorii 2 anii .

Prognosticul pleureziilor :
- Pleureziile maligne au un prognostic slab. Pacienții cu cancer pulmonar , de
stomac sau de ovar supraviețuiesc în ceneral doar câteva luni din momenul punerii
diagnosticului de pleurezie neoplazică . În schimb , pacienții cu cancer mamar pot
supraviețui mai multe luni sau ani în funcție de răspunsul la chimioterapie . Pacianții
cu pleurezie malignă apărută în cadrul limfoamelor tind să aibă o supraviețuire
intermediară între cancerul de sân și celelalte carcinoame .
- Pleurezia tuberculoasă are prognosticul imediat în general bun , dar cel îndepărtat
este rezervat, deoarece tuberculoza apare destul de frecvent, în special în primii 3
ani după boală . Iată de ce tratamentul trebuie să fie corect , coplet și îndelungat .

55
 8. TRATAMENT

A ) Tratament igieno-dietetic:
Cuprinde repausul complet la pat în tot timpul perioadei febrile , cu reluarea
activității noarmale după cel puțin 6 luni de afebrilitate .
Camera trebuie sa fie încălzită potrivit și bine aerisită .
Regimul alimentar va fi bogat în calorii și vitamine, la început hidrozaharat și
apoi progresiv îmbunătățit .
Se va asigura igiena bucală , a plielii ( la bolnavii care transpiră mult ) .
B ) Tratament medical :
Tratamentul pleureziei parapneumonice se face cu antibiotice de elecție,
corespunzătoare tipului etiologic al pneumoniei . Pot fi necesare de asemenea :
antitusive ( codeină ) , analgezice , medicație antiinflamatoare ( aspirină , indometacin ,
diclofenac ) și eventual evacuarea lichidului , în caz de evoluție prelungită sau tendință
la închistare . Necesitatea unui drenaj pleural se stabilește mai puțin pe cale clinică , ci
mai mult pe rezultatele analizelor lichidului pleural . Drenajul sub toracostomie se
instituie în caz de revărsat parapneumonic complicat sau de empiem franc .
Tratamentul pleureziei postembolice este simliar cu cel al TEP . Se va
administra medicație anticoagulantă – inițial cu heparină , apoi cu ativitamine K –
minimum 3 luni, în raport cu evoluția bolii tromboembolice și persistența factorilor de
risc trombogeni. Dacă revărsatul pleural crește sub tratament anticoagulant corect ,
trebuie luat în considerare hipocoagularea terapeutică și constituirea unui hemotorax
sau recidiva emboliei pulmonare. De regulă nu este necesar tratament antibiotic, cu
excepția situațiilor când se bănuiește un tromboembolism septic .
Tratamentul unei pleurezii neoplazice poate fi urgent, în cazul insuficienței
respiratorii produse de un revărsat masiv :
1. Evacuarea a 1000 – 1200 ml lichid pleural prin toracocenteză poate aduce o
ameliorare spectaculoasă, dacă revărsatul pleural este cauza renală a insuficienței
respiratorii. Toracocenteza se poate repeta în zilele următoare. La mai puțini de 10
% din
56
 bolnavi, refacerea revărsatului pleural se face foarte lent. La majoritatea cazurilor,
însă ritmul de refacere a pleureziei este rapid, obligând la căutarea altor soluții:
chimioterapie pe cale generală, iradiere, pleurodesis ( realizarea unei simfize
pleurale visceroparietală ) .
2. Chimioterapia sistematică cu diverse scheme de tratament, poate fi eficace în
pleureziile neoplazice din tumorile chimiosensibile ( limfom , carcinom de ovar sau
mamar ) . Rezultatele sunt mai bine, când tumora primară este puțin extinsă și
nu în stadiile tardive , când se instalează rezistența la chimioterapie .
3. Iradiarea în special pe regiunea mediastinală , poate da rezultate în pleureziile din
limfoame sau din tumorile care afectează mediastinul , precum și în chilotoraxul
produs prin infiltrarea tumorală a canalului toracic .
4. Revărsatele pleurale maligne care nu răspund la polichimioterapie și se refac
rapid după toracocenteze repetate, trebuie trasate prin drenaj pleural ( cu toracotomie
și inserație de tub de drenaj ) urmat de instilarea intrapleurală de agenți sclerozanți
pentru realizarea unei simfize pleurale iatrogene ( pleurodesis ). Se poate încerca
acestă metodă extremă la bolnavii care întrunesc următoarele condiții: dispneea
bolnavului este produsă de revărsatul pleural și nu de limfagită sau metastazele
nodulare pulmonare , revărsatul pleural are citologie pozitivă și nu există mase
mediastinale ganglionare la TC sau tomografie convențională , speranța de viață a
bolnavului este mai mare de câteva luni .
5. Administrarea intrapleurală de agenți sclerozanți trebuie efectuată numai după
evacuarea cât mai completă a lichidului și când s-a obținut apoziția suprafațelor
pleurale . Se pot administra intrapleural : tetraciclină ( 500 – 1000 mg ) , thio-tepa
( 15 – 30 mg ) , fluorouracil ( 750 – 1000 mg ) , bleomicină ( 15 – 30 unități ) .
Rezultatele drenajului pleural și instilării de agenți iritanți sclerozanți sunt medii și
sunt uneori grevate de complicatii: închistarea revărsatului pleural , pneumotorax ,
febră prin medicamente sau complicații pulmonare , empiem pleural .
Prezența unui revărsat pleural la un bolnav cu neoplasm broșic nu exclude
posibilitatea unei intervenții chirurgicale , cu rezecția tumorii primare , deoarece
nu toate revărsatele pleurale sunt rezultatul afectării neoplazice a pleurei și
57
mediastinului . Dacă citologia este
repetat negativă și sunt îndeplinite criteriile bronhoscopice și radilogice de rezecabilitate
a tumorii , atunci se poate încerca o toracotomie exploratorie , urmată de rezecția tumorii
.
Tratamentul pleureziei în boli de colagen sau lupusul eritematos sistemic
( LES ) este cel comun al bolii lupice , dacă manifestarea pleurală este pe primul plan ,
se va începe cu aspirină ( 4 – 6 g/zi ) sau alte antiinflamatoare nonsteroidiene . Medicația
cu corticosteroizi , mai activă , nu are indicații decât în lipsa de răspuns la medicația
antiinflamatoarie , în caz de exudat pleural abundent sau în condițiile unui LES cu
manifestări generale semnificative sau determinări viscerale , evoluând concomitent cu
pleurezia .
Tratamentul poliartrita reumatoidă ( PR ) – administrarea de corticosteroizi ,
în doze medii , pe cale generală , trebuie încercată totdeauna , deși rezultatele sunt
modeste . Corticoterapia poate crește riscul de empiem pleural . Evacuarea lichidului
pleural este necesară în caz de revărsat abundent sau în absența răspunsului la tratament .
Repetarea toracocentezei poate evita pahipleurita și decorticarea pulmonară .
Tratamentul pleureziei de cauză subdiafragmatică – aceste tipuri de pleurezii
vizează în primul rând tratamentul specific al afecțiunilor subdiafragmatice ( tratament
antibiotic , drenaj , rezolvare chirurgicală radicală ) . Este adesea necesară adăugarea
unei medicații antiinflamatorii și evacuarea exudatului prin toracocenteză . Când
evoluția exudatului este prelungită , în caz de micropurulență , chiar aseptică sau dacă
lichidul pleural are pH-ul sub 7,20 și glucoza sub 60 mg/dl , este indicată pleurotomia și
drenajul pleural .
C ) Tratament chirurgical :

În caz de eșec după 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax :
pleurotomie a minima + drenaj aspirativ continuu

În caz de eșec ( la 4 săptămâni ) : pleurotomie largă + drenajul cavității
închistate ,
tomografia computerizată este importantă preoperatorie dar și postoperatorie
( pentru decelelarea cavităților reziduale )

Decorticarea cu toracoplastie .

58
 CAPITOLUL
III
ÎNGRIJIRI

SPECIFICE

3.1. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PLEUREZIE

Pleureziile sunt afecțiuni caracterizate prin existența lichidului intrapleural , cu
caracter de exsudat , secundare unui proces inflamator la nivelul foițelor pleurale .
Circumstanțe de apariție :
- În cursul unor afecțiuni : pneumopatii bacteriene sau virotice , cancer pulmonar ,
infecție T.B.C. , reumatism articular acut
- Posttraumatice
- Secundare unor abcese de vecinătate ( abces
hepatic ) Manifestări de dependență :
a ) pleurezia serofibrinoasă T.B.C. :
- Frison
- Febră
- Transpirații , indeosebi noaptea
- Inapetență
- Slăbiciune , oboseală
- Durere toracică accentuată la mișcarea toracelui
- Scăderea ponderală
- Dispnee : apare când exsudatul este masiv și comprimă plămânul
- Tuse
- 59
La examenul fizic se observă : bombarea toracelui , limitarea mișcărilor în
timpul respirației la nivelul hemitoracelui afectat
 b ) pleurezii
purulente :
- Frisoane
repetate
- Febră remitentă
- Durere toracică
- Tahicardie
- Paloare
- Hipertensiune arterială
- Alterarea stării generale
- Semne locale la nivelul toracelui

Examinări paraclinice :
- Examenul lichidului pleural
- Biopsie pleurală
- Radiografie toracică
- I.D.R. la P.P.D.

Examene de laborator :
- Sânge : hiperleucocitoză cu neutrofilie ( în pleurezia
purulentă ) Problemele pacientului :
- Disconfort
- Alterarea respirației
- Potențial de alterare a nutriției
- Intoleranță
la efort
Obiective :
- Îmbunătățirea respirației , a schimburilor gazoase
- Favorizarea expansiunii toracice
- Combaterea infecției cauzale
- Diminuarea manifestărilor clinice
- Prevenirea
complicațiilor
60
Intervenții :
- Asigurarea repausului la pat în perioadele febrile

61
- Alimentație ușor digerabilă , bogată în vitamine
- Asigurarea poziției care diminuează durerea și facilitează o ventilație maximă
- Administrarea tratamentului medicamentos :
- Simptomatic : de combatere a transpirațiilor , a tusei , a durerii
- Etiologic : tuberculostatice , antibiotice
- Patogenic : corticoterapie
- Pregătirea pacientului pentru examinări paraclinice
- Recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator
- Învățarea pacientului să efectueze gimnastică respiratorie
- Observarea semnelor și simptomelor de complicații
- Educația pacientului :
- Administrarea tratamentului la domiciliu
- Necesitatea continuării exercițiilor respiratorii
- Importanța expectorării sputei

62
 3.2. CAZURI
CLINICE CAZUL 1

NUMELE

V
PRENUMELE C
Sexul M
Data naşterii: zi 03 lună 05 an 1981
Domiciliul legal: judeţul Gorj , Com. Drăguțești
Data internării: 10. 03. 2022 Data externării: 25.03.2022
Cetăţenie: Român
Ocupaţia: instalator
Locul de muncă societate
privată Nivel de instruire:
şcoală profesională Statut
asigurat: Asigurat CNAS Categ.
asig. CNAS: salariat
Tipul internării: urgenţă
Criteriu internare: urgenţă
Diagnosticul la internare: pleurezie stângă serofibrinoasă
Examenul subiectiv :
- Bărbat în vârsta de 41 de ani , muncitor
63 , căsătorit , consumă alcool
ocazional , lucrează în aer liber( tractorist ) , nu respectă orele de masă
 - Cu câtva timp în urmă a stat ud câteva ore , neavând posibilitatea de a-și
schimba lenjeria dupa o ploaie torențială
- Bolnavul declară că are febră de trei zile , nu poate respira , are frisoane
intermitente , transpiră abundent , are junghiuri în partea stânga , transpiră mai mult
noaptea
- Din datele bolnavului aflăm că tatăl său a avut TBC pulmonar
Examenul obiectiv :
- Tegumente și mucoase palide
- Transpirații
- țesut celulo-adipos : normal reprezentat
- torace cu absența mișcărilor costale
- matitatea în jumătatea inferioară a hemitoracelui cu absența murmurului
vezicular în regiunea respectivă

T.A. = 140 / 70 mm Hg
P = 78 bătăi / minut
Aparat digestiv = în limite normale
S.N. = bolnavul este orientat temo-spațial
Aparat cardio-vascular = în limite normale

Examenul radiologic : radioscopia pulmonară evidențiază o opacitate lichidiană ce

ocupă 2/3 inferioară din hemitoracele stâng , cu tendințe la pleurezie latero-bazală stângă
Examenul de laborator :
- examenul urinei evidențiază glucoza absentă , cilindri hialini și granuloși
- VSH crescut
Puncția pleurală : arată prezența unui lichid serocitrin în cavitatea pleurală cu reacția
Rivalta slab pozitivă, proteine 5,68 g% , glucoză 71 mg%.
Examenul bacteriologic al lichidului pleural evidențiază stafilococul
patogen . Celularitatea :
- Limfocite = 13%
64
 - Polimorfonucleare = 4%
- Mezotelii = 3%

Recoltări de produse Valori normale Valori ale bolnavuilui

biologice și patologice
V.S.H 1 h 4-6 mm 1 h 90 mm
2 h 5-10 mm 2 h 120 mm
Heomoglobină 14-18 g% 10 g%
Hematocrit 45 ±9% 30,1%
Leucocite 4-8 mil/ mm3 13 mil/mm3
Glicemie 70-120 mg% 94 mg%
T.G.O. 2-46 u/l 18 u/l
T.G.P. 2-49 u/l 9 u/l
Fibrinogen 200-400 mg 325 mg
Ex.sputei negativ Negativ
Ex.lichidului pleural pozitiv Pozitiv
Glicopleuria 70-110 mg/dl 47 mg/dl
Proteinopleuria 6,2-8 g/dl 5,7 g/dl
Amilaze pleurale 24-99 U/l 62 U/l
LDH pleural 230-460 U/l 1735 U/l

Administrarea medicamentelor

Denumire Calea Doza

Izoniazidă oral 1x300 mg/zi/7 zile
Rifampicină oral 1x600 mg/zi/7 zile
Pirazinamidă oral 1x1500 mg/zi/7 zile
Prednison oral 1x25 mg/zi/7 zile
Augmentin oral 3x625 mg/zi/7 zile

65
Paracetamol oral 3x500 mg/zi/7zile
Diclofenac oral 2x25 mg/zi/7zile
Dicarbocalm oral 1x6 mg/zi/7zile
Codenal oral 3x20 mg/zi/7zile

Epicriză : Pacient în vârstă de 41 de ani, internat la data de 10.03.2022 cu

următoarele simptome: junghi în regiunea hemitoracelui stâng, febră neregulată, tuse
seacă, scădere ponderală. A fost investicat paraclinic: examen radiologic, toracocenteza,
examen lichid pleural, sumar urină și de laborator: V.S.H., Hb, Ht, TGO, TGP, glicemie,
uree, creatinină, acid uric, formulându-se diagnosticul de pleurezie serofibrinoasă
stângă. Pe perioada internării urmând tratament cu: tuberculostatice ( Izoniazidă 300mg,
Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă 1500 mg), antibiotic ( Augmentin 625
mg,),corticoterapie (Prednison 25 mg), antiinflamatoare( Diclofenac 6 mg),
antipirelice(Paracetamol 500 mg), antitusiv( Codenal 20 mg ).
Starea pacientului ameliorându-se sub
tratament. Se externează cu următoarele
recomandări:
- regim alimentar hiposodat, cu conținut de proteine și glucide
- evitarea frigului, umezelii, tutunului, alcoolului
- respectarea tratamentului prescris de
medic Tratament recomandat:
- antibiotic: Augmentin 1g 1/12h/7 zile
- antitusive: Tusin 20 mg 2/zi / 10 zile
- bronhodilatator: Theo SR 25 mg 1/zi / 7 zile
Se revine la control la 10 zile pentru efectuarea unui Rx pulmonar .

66
Nevoia Proble Diagnos Obiectiv Intervenție autonome și Evaluare
afectat ma t i c e l e delegate
Nevoia -dispne - -pacientu -asigur repaos la pat - pacientul
de a e alterarea l s ă -așez pacientul în poziție prezintă tuse
respira - respirați prezinte semișezând pentru ai favoriza i r i t a t i v ă ,
și de-a alterare e i o b u n ă respirația dispneea încă
avea o a vocii datorită respirație -aerisesc salonul persistă, iar
b u n ă -durere dispneei ș i c ă i - combaterea frisonului și a cefaleea s-a
circulaț -tuse și tusei respirator febrei mai diminuat
ie i i - a d m i n i s t r a r e a d e -am notat
permeabi m e d i c a m e n e t e c o n f o r m v a l o r i l e î
n
le prescripției medicului de f o a i a d e
-combate specialitate temperatură:
r e a -supraveghez pacientul pentru T.A.=140/70
durerii a observa caracteristicile tusei mmHg
-recoltez produse biologice AV=80 puls/
pentru examene de laborator, min
la recomandarea medicului: R= 25 resp/
sânge pentru Ht, Hb, VSH, min

67
Nevoia - f e b r F e b r ă -pacientu -urmăresc curba termică cu - p a c i e n t u l
de a-și ă moderat l s ă înregistrări de mai multe ori coopereză cu
mențin modera ă prezinte pe zi și notez valorile în foaia c a d r e l e
e tă temperat de temperatură : D 37,2 grade medicale
temper -frison u r a C , S 37,8 grade C -curba
a t u r a -transpi corpului -aplic pacientului comprese t e r m i c ă se
corpulu rație în limite reci pe frunte mențineî
i în normale -educ pacientul sa schimbe n
limite -administ lenjeria de pat și de corp, ori subfebrilitate
normal rarea de de câte ori este nevoie T = 37,8
grade C
Nevoia -neliniș - s o m n -pacientu -asigur un mediu ambian - s o m n u l
d e a te neodihn l s ă c o r e s p u n z ă t o r , c a r e pacientului
dormi i t o r beneficie s ă favorizeze odihna este a g i t a t
și a se datorită ze de un pacientului: semiobscuritate d a t o r i t ă
odihni tusei și s o m n și liniște perfectă factorilor
dispneei odihnitor -asigur un climat confortabil perturbaori:
-aerisesc salonul, asigur c e f a l e e ,
temperatura și umiditatea dispnee
acestuia -factorii
Nevoia -igienă -igienă -păstrare -schimbarea lenjeriei de pat și -pacientul are
de a fi deficita deficitar a de corp o igienă
curat și ră ă tegument - c a l m a r e a d u r e r i i ș i a corporală

68
 Nevoia -postur -oboseal - stabilește împreuna cu - în urma
de a se ă ă -pacientu pacientul nevoile de exercițiu programului
mi ș ca inadecv muscula l să aibă fizic de exerciții
și a ată ră o poziție - planifică un program de moderate
avea o -poziții adecvată exerciții moderate, adaptat pacientul
bună inadecv capacității fizice ale adoptă o
postură ate date pacientului postură mai
de boală - învață pacientul să adecvată
A doua zi de la internare

Nevoia Proble Diagno Obiective Intervenții autonome și Evaluare

afectat ma s t i c l e delegate
Nevoia -dispne - -pacientul -asigur repaos la pat - pacientul
de a e alterare s ă -așez pacientul în poziție prezintă tuse
respira - a prezinte o semișezând pentru ai favoriza iritativă,
și de-a alterare respiraț b u n ă respirația dispneea încă
avea o a vocii i e i respirație -aerisesc salonul persistă, iar
b u n ă -durere datorită ș i c ă i - combaterea frisonului și a cefaleea s-a
circulaț -tuse dispnee respiratori febrei mai diminuat
ie i și i - administrarea d e -am notat
tusei permeabil m e d i c a m e n e t e c o n f o r m valorile în
e prescripției medicului de foaia de
-combater specialitate temperatură

69
Nevoia - f e b r F e b r ă -pacientul -urmăresc curba termică cu - p a c i e n t u l
de a-și ă modera s ă înregistrări de mai multe ori pe coopereză cu
mențin modera tă p r e z i n t e zi și notez valorile în foaia de c a d r e l e
e tă temperatu temperatură: D 37 grade C, S medicale
temper -frison r a 37,2 grade C -curba
a t u r a -transpi corpului -aplic pacientului comprese t e r m i c ă se
corpul rație în limite reci pe frunte menține în
u i î n normale -educ pacientul sa schimbe subfebrilitate
limite -administr lenjeria de pat și de corp, ori T = 3 7 , 8
normal a r e a de de câte ori este nevoie grade C
Nevoia -neliniș - s o m -pacientul -asigur un mediu ambian - s o m n u l
d e a te n s ă c o r e s p u n z ă t o r , c a r e s pacientului
dormi neodih beneficiez ă favorizeze odihna este a g i t a t
și a se n i t o r e de un pacientului: semiobscuritate d a t o r i t ă
odihni datorită s o m n și liniște perfectă factorilor
tusei și odihnitor -asigur un climat confortabil perturbaori:
dispnee - aerisesc salonul, asigur c e f a l e e ,
i temperatura și umiditatea dispnee
acestuia -factorii
Nevoia -igiena -igienă -păstrarea -schimbarea lenjeriei de pat și -pacientul are
de a fi deficita deficita tegument de corp o igienă
curat și re ră e l o r - c a l m a r e a d u r e r i i ș i a corporală mai

70
 Nevoia -postur -obosea - stabilește împreuna cu - în urma
de a se ă l ă -pacientul pacientul nevoile de exercițiu programului
mi ș ca inadecv muscul să aibă o fizic de exerciții
și a ată ară p o z i ț i e - planifică un program de moderate
avea o -poziții adecvată exerciții moderate, adaptat pacientul
bună inadecv capacității fizice ale adoptă o
postură ate date pacientului postură mai
de - învață pacientul să folosească adecvată
boală tehnici de destindere și
-dificul relaxare
A treia zi de la internare

Nevoia Proble Diagno Obiective Intervenții autonome și Evaluare

afectat ma s t i c l e delegate
Nevoia -dispne - -pacientul -asigur repaos la pat - pacientu
l
de a e alterare s ă -așez pacientul în poziție prezintă tuse
respira - a prezinte o semișezând pentru ai favoriza i r i t a t i v ă ,
și de-a alterare respiraț b u n ă respirația dispneea încă
avea o a vocii i e i respirație -aerisesc salonul persistă, iar
b u n ă -durere datorită ș i c ă i - combaterea frisonului și a cefaleea s-a
circulaț -tuse dispnee respiratori febrei mai diminuat
ie i și i - administrarea de -am notat
tusei permeabil m e d i c a m e n e t e c o n f o r m v a l o r i l e î
n
e prescripției medicului de f o a i a de

71
Nevoia - f e b r F e b r ă -pacientul -urmăresc curba termică cu - p a c i e n t u l
de a-și ă modera s ă înregistrări de mai multe ori coopereză cu
mențin modera tă p r e z i n t e pe zi și notez valorile în foaia c a d r e l e
e tă temperatu de temperatură: D 37,4 grade medicale
temper -frison r a C, S 37,8 grade C -curba termică
a t u r a -transpi corpului -aplic pacientului comprese se menține în
corpul rație în limite reci pe frunte subfebrilitate
u i î n normale -educ pacientul sa schimbe T = 37,8 grade
limite -administr lenjeria de pat și de corp, ori C
normal a r e a de de câte ori este nevoie
Nevoia -neliniș - s o m -pacientul -asigur un mediu ambian - s o m n u l
d e a te n s ă c o r e s p u n z ă t o r , c a r e pacientului
dormi neodih beneficiez s ă favorizeze odihna e s t e agitat
și a se n i t o r e de un pacientului: semiobscuritate d a t o r i t ă
odihni datorită s o m n și liniște perfectă factorilor
tusei și odihnitor -asigur un climat confortabil perturbaori :
dispnee -aerisesc salonul, asigur c e f a l e e ,
i temperatura și umiditatea dispnee
acestuia -factorii
Nevoia -igienă -igienă -păstrarea -schimbarea lenjeriei de pat și -pacientul are
de a fi deficita deficita tegument de corp o igienă
curat și ră ră e l o r - c a l m a r e a d u r e r i i ș i a corporală mai

72
Nevoia -postur -obosea - stabilește împreuna cu - î n u r m a
de a se ă l ă -pacientul pacientul nevoile de exercițiu programului
mi ș ca inadecv muscul să aibă o fizic de exerciții
și a ată ară p o z i ț i e - planifică un program de m o d e r a t e
avea o -poziții adecvată exerciții moderate, adaptat p a c i e n t u l
bună inadecv c a p a c i t ăț ii f i z i c e a l e a d o p t ă o
postură ate date pacientului postură mai
de - î n v a ț ă p a c i e n t u l s adecvată
ă
boală
f o l o s e a s c ă t e h n i c i de

73
74
CAZUL 2

CULEGEREA DATELOR
Date fixe: Numele şi prenumele:
A.C. Vârsta: 37 ani
Data naşterii: 3.02.1985
Înălţime:
1.72m
Greutate:
57kg
Religie:
ortodox
Sex:
masculin
Ocupaţia: contabil
Echipa de susţinere: familia
Condiţii de viaţă: corespunzătoare
Antecedente heredo-colaterale: neagă T.B.C.
Antecedente patologice- personale:
- bolile infectocontagioase ale copilăriei
- amigdalite acute repetate
Anamneză bolnavului: Bolnavul acuză dureri toracice, febră 38-39°C, tuse
iritativă, scădere ponderală, apetit scăzut. Se prezintă la medic care îi pune
diagnosticul de pleurezie serofibrinoasă a marii cavităţi stângi şi este internat la
spitalul de Pneumoftiziologie T.VLADIMIRESCU DOBRITA-RUNCU pentru
confirmarea diagnosticului şi tratament.
Motivele internării:
75
- junghi în regiunea hemitoracelui stâng
 - febră neregulată
- tuse seacă
- scădere ponderală
Probelemele pacientului:
- durere
- febră, frison

76
 - scădere ponderală
- anxietate
Diagnostic de internare: Pleurezie serofibrinoasă a marii cavităţi de etiologie T.B.C.
Data internării: 06.04.2022 Data externării: 12.05.2022

Recoltări de produse Valori normale Valori ale bolnavuilui

biologice și patologice
V.S.H 1 h 4-6 mm 1 h 95 mm
2 h 5-10 mm 2 h 135 mm
Heomoglobină 14-18 g% 16 g%
Hematocrit 45 ±9% 45%
Leucocite 4-8 mil/ mm3 16 mil/mm3
Glicemie 70-120 mg% 82 mg%
TGO 2-46 u/l 16 u/l
TGP 2-49 u/l 9 u/l
Fibrinogen 200-400 mg 285mg
Ex.sputei negativ negativ
Ex.lichidului pleural pozitiv pozitiv
Glicopleuria 70-110 mg/dl 56 mg/dl
Proteinopleuria 6,2-8 g/dl 6,8 g/dl
Amilaze pleurale 24-99 U/l 78 U/l
LDH pleural 230-460 U/l 1849 U/l

Administrarea medicamentelor

Denumire Calea Doza

Izoniazidă oral 1x300 mg/zi/7 zile
Rifampicină oral 1x600 mg/zi/7 zile
Pirazinamidă oral 1x1500 mg/zi/7 zile

77
 Prednison oral 1x25 mg/zi/7 zile
Augmentin oral 3x625 mg/zi/7 zile
Paracetamol oral 3x500 mg/zi/ 7 zile
Diclofenac oral 2x50 mg/zi/7 zile
Dicarbocalm oral 1x6 mg/zi / 7 zile
Codenal oral 3x20 mg/zi/7 zile

Epicriză : Pacient în vârstă de 37 de ani, internat la data de 06.04.2022 cu

următoarele simptome: junghit în regiunea hemitoracelui stâng, febră neregulată, tuse
seacă, scădere ponderală. A fost investicat paraclinic: examen radiologic, toracocenteza,
examen lichid pleural, sumar urină și de laborator: V.S.H., Hb, Ht, TGO, TGP, glicemie,
uree, creatinină, acid uric, formulându-se diagnosticul de pleurezie serofibrinoasă a
marii cavitații de etiologie TBC. Pe perioada internării urmând tratament cu:
tuberculostatice ( Izoniazidă 300mg, Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă 1500 mg),
antibiotic ( Augmentin 625 mg,), corticoterapie (Prednison 25 mg), antiinflamatoare
( Diclofenac 6 mg), antipirelice (Paracetamol 500 mg), antitusiv( Codenal 20 mg ).
Starea pacientului ameliorându-se sub
tratament. Se externează cu următoarele
recomandări:
- regim alimentar hiposodat, cu conținut de proteine și glucide
- evitarea frigului, umezelii, tutunului, alcoolului
- respectarea tratamentului prescris de
medic Tratament recomandat:
- antibiotic: Augmentin 1g 1/12h/7 zile
- antitusive: Tusin 20 mg 2/zi / 10 zile
- bronhodilatator: Theo SR 300 mg 1/zi / 7 zile
Se revine la control la 10 zile pentru efectuarea unui Rx pulmonar .

78
79
Nevoia P r o b l e Diagnosti Obiectivel Intervenție autonome și Evaluare
afectat ma c pozitiv e îngrijirii delegate
Nevoia Dispnee Respirație - -asigurarea repausului la pat Pacientul
de a Tuse inadecvata îmbunătăți -asigurarea poziției care prezintă o
respira Respiraț manifestat r e a diminueaz ă durerea ș i s t a r e
si de-a i e ă prin : respirației facilitează o ventilație generală
avea o dificilă - dispnee și a maximă mai bună
b u n a pe nas datorită schimburil -oxigenoterapie la bolnavii cu decât la
circulați exudatului or gazoase dispnee accentuată venire
e masiv care -pentru combaterea dispneei
comprimă este necesară toracocenteza
plămânul de către medic
- junghi în -informez pacientul cu privire
regiunea la scopul puncției li poziția în
hemitorac care va sta în timpul puncției
elui stâng -la indicația medicului
administrez o f iolă de
atropină cu 30 de minute
înaintea puncției pentru a
prevenii accidentele
( atropina scade
excitabilitatea generală și a
nervului pneumogastric )

80
Nevoia -hiperter - p r o c e s Bolnavul -asigur repaos la pat Datorita
d e a mie inflamator s ă - ș i -aerisesc încăperea mai ales repaosulu
menține - s t a r e pulmonar m e n ț in dimineața i la pat și
tempera generală , ă -asigur lenjerie curată de corp a
t u r a alterată - frisoane temperatur și de pat pe care o schimb ori tratament
copului - - febră a corpului de câte ori este nevoie u l u i
î n transpir în limite -asigur aportul de lichide medicam
l i m i t e ații fiziologice -aplic comprese reci pe frunte e n t o s

Nevoia -aliment -alimentaț Bolnavul - a s i g u r un c l i m a t Bolnavul

de a bea a ț i e i e să se poată corespunzător și un anturaj respectă
și a inadecv inadecvat a l i m e n t a corespunzător vârstei regimul
mânca ată ă corespunz -aerisesc bine salonul înaintea alimentar
manifestat ător fiecărei mese ș i
ă prin : -educ bolnavul în ceea ce prezintă
a p e t i t p r i v e ș t e i m p o r t a n ț a poftă de
scăzut, respectării tratamentului mâncare
sc ă d e r e medicamentos și a regimului
ponderală alimentar
-a d m i n i s t a r e a
medicamentelor în funcție de
orarul mesei
-asigur un regim alimentar
care va constitui un aport
suficient de proteine, glucide

81
Nevoia -confuzi Comunica - - preiau pacientul din Pacientul
d e a e re la nivel pacientul momentul internării şi mă se simte
comuni -singură a f e c t i v s ă prezint cu numele,funcţia şi în
ca tate inadecvată comunice rolul meu în echipa de siguranţă
-izolare din cauza cel puţin îngrijire deoarece
socială a l t e r ă r i i non-verbal - realizez un climat de sunt
profunde a cu echipa l i n i ş t e , c a l m , a s i g u r â prezentă
stării de îngrijire n d pacientul de întreaga mea în
generale, pe t o a t ă disponibilitate în acordarea permane
manifestat p e r i o a d a îngrijirilor nță
ă prin: spitalizării - mă adresez calm pacientului lângă
Nevoia -crampe A b s e n ţ pacientul - se administrează multe Pacientul
d e a -anorexi a să prezinte lichide prezintă
elimina e peristaltis un tranzit - se recomandă mişcare un tranzit
- m u l u i intestinal - se administrează intestinal
iritabilit intestinal normal supozitoare cu glicerină sau normal
manifestat
Nevoia -postură -oboseală -pacientul - stabilește împreuna cu - în urma
de a se inadecv musculară să aibă o pacientul nevoile de exercițiu programu
mișca și ată - p o z i ț i i p o z i ț i e fizic lui de
a avea o inadecvate adecvată - planifică un program de exerciții
b u n ă date de exerciții moderate, adaptat moderate
postură boală c a p a c i t ăț ii f i z i c e a l e pacientul
-dificultate pacientului adoptă o
î n - î n v a ț ă p a c i e n t u l s postur ă
ă
schimbare m a i
f o l o s e a s c ă t e h n i c i de
a poziției adecvată
destindere și relaxare
A doua zi de internare

82
Nevoia P r o b l e Diagnosti Obiectivel Intervenție autonome și Evaluare
afectat ma c pozitiv e îngrijirii delegate
Nevoia Dispnee Respirație - -asigurarea repausului la pat Pacientul
d e a Tuse inadecvata îmbunătăți -asigurarea poziției care prezintă o
respira Respiraț manifestat r e a diminueaz ă durerea ș i s t a r e
si de-a i e ă prin : respirației facilitează o ventilație generală
avea o dificilă - dispnee și a maximă mai bună
b u n a pe nas datorită schimburil -oxigenoterapie la bolnavii cu decât la
circulați exudatului or gazoase dispnee accentuată venire
e masiv care -pentru combaterea dispneei
comprimă este necesară toracocenteza
plămânul de către medic
- junghi în -pentru combaterea durerii la
Nevoia -hiperter - p r o c e s Bolnavul -asigur repaos la pat Datorita
d e a mie inflamator s ă - ș i -aerisesc încăperea mai ales repaosulu
menține - s t a r e pulmonar m e n ț in dimineața i la pat și
tempera generală , ă -asigur lenjerie curată de corp a
t u r a alterată - frisoane temperatur și de pat pe care o schimb ori tratament
copului - - febră a corpului de câte ori este nevoie u l u i
î n transpir în limite -asigur aportul de lichide medicam
l i m i t e ații fiziologice -aplic comprese reci pe frunte e n t o s

83
Nevoia -aliment -alimentaț Bolnavul - a s i g u r u n c l i m a t Bolnavul
de a bea a ț i e i e să se poată corespunzător și un anturaj respectă
și a inadecv inadecvat a l i m e n t a corespunzător vârstei regimul
mânca ată ă corespunz -aerisesc bine salonul înaintea alimentar
manifestat ător fiecărei mese ș i
ă prin : -educ bolnavul în ceea ce prezintă
a p e t i t p r i v e ș t e i m p o r t a n ț a poftă de
scăzut, respectării tratamentului mâncare
sc ă d e r e medicamentos și a regimului
ponderală alimentar
- a d m i n i s t a r e a
medicamentelor în funcție de
orarul mesei
-asigur un regim alimentar
care va constitui un aport
suficient de proteine, glucide

Nevoia -confuzi Comunica - - preiau pacientul din Pacientul

d e a e re la nivel pacientul momentul internării şi mă se simte
comuni -singură afectiv s ă prezint cu numele,funcţia şi în
ca tate inadecvată comunice rolul meu în echipa de siguranţă
-izolare din cauza cel puţin îngrijire deoarece
socială alterării non-verbal - realizez un climat de sunt
profunde a cu echipa l i n i ş t e , c a l m , a s i g u r â prezentă
stării de îngrijire n d pacientul de întreaga mea în
generale, pe t o a t ă disponibilitate în acordarea permane
manifestat p e r i o a d a îngrijirilor nță
ă prin: spitalizării - mă adresez calm pacientului lângă

84
 Nevoia -crampe A b s e n ţ pacientul - se administrează multe Pacientul
d e a -anorexi a să prezinte lichide prezintă
elimina e peristaltis un tranzit - se recomandă mişcare un tranzit
- m u l u i intestinal - se administrează intestinal
iritabilit intestinal normal supozitoare cu glicerină sau normal
manifestat
Nevoia -postură -oboseală -pacientul - stabilește împreuna cu - în urma
de a se inadecv musculară să aibă o pacientul nevoile de exercițiu programu
mișca și ată - p o z i ț i i p o z i ț i e fizic lui de
de a inadecvate adecvată - planifică un program de exerciții
avea o date de exerciții moderate, adaptat moderate
b u n ă boală c a p a c i t ăț ii f i z i c e a l e pacientul
postură -dificultate pacientului adoptă o
î n - î n v a ț ă p a c i e n t u l s postură
ă
A treia zi de internare

Nevoia P r o b l e Diagnosti Obiectivel Intervenție autonome și Evaluare

afectat ma c pozitiv e îngrijirii delegate
Nevoia Dispnee Respirație - -asigurarea repausului la pat Pacientul
d e a Tuse inadecvata îmbunătăți -asigurarea poziției care prezintă o
respira Respiraț manifestat r e a diminueaz ă durerea ș i s t a r e
si de-a i e ă prin : respirației facilitează o ventilație generală
avea o dificilă - dispnee și a maximă mai bună
b u n a pe nas datorită schimburil -oxigenoterapie la bolnavii cu decât la
circulați exudatului or gazoase dispnee accentuată venire
e masiv care -pentru combaterea dispneei
comprimă este necesară toracocenteza
plămânul de către medic
- junghi în -supraveghez funcțiile vitale,
regiunea culoarea tegumentel
or
85
Nevoia -hiperter - p r o c e s Bolnavul -asigur repaos la pat Datorita
d e a mie inflamator s ă - ș i -aerisesc încăperea mai ales repaosulu
menține - s t a r e pulmonar m e n ț in dimineața i la pat și
tempera generală , ă -asigur lenjerie curată de corp a
t u r a alterată - frisoane temperatur și de pat pe care o schimb ori tratament
copului - - febră a corpului de câte ori este nevoie u l u i
î n transpir în limite -asigur aportul de lichide medicam
l i m i t e ații fiziologice -aplic comprese reci pe frunte e n t o s

Nevoia -aliment -alimentaț Bolnavul - a s i g u r u n c l i m a t Bolnavul

de a bea a ț i e i e să se poată corespunzător și un anturaj respectă
și a inadecv inadecvat a l i m e n t a corespunzător vârstei regimul
mânca ată ă corespunz -aerisesc bine salonul înaintea alimentar
manifestat ător fiecărei mese ș i
ă prin : -educ bolnavul în ceea ce prezintă
a p e t i t p r i v e ș t e i m p o r t a n ț a poftă de
scăzut, respectării tratamentului mâncare
sc ă d e r e medicamentos și a regimului
ponderală alimentar
- a d m i n i s t a r e a
medicamentelor în funcție de
orarul mesei
-asigur un regim alimentar
care va constitui un aport
suficient de proteine, glucide

86
Nevoia -confuzi Comunica - - preiau pacientul din Pacientul
d e a e re la nivel pacientul momentul internării şi mă se simte
comuni -singură a f e c t i v s ă prezint cu numele,funcţia şi în
ca tate inadecvată comunice rolul meu în echipa de siguranţă
-izolare din cauza cel puţin îngrijire deoarece
socială a l t e r ă r i i non-verbal - realizez un climat de sunt
profunde a cu echipa l i n i ş t e , c a l m , a s i g u r â prezentă
stării de îngrijire n d pacientul de întreaga mea în
generale, pe t o a t ă disponibilitate în acordarea permane
manifestat p e r i o a d a îngrijirilor nță
ă prin: spitalizării - mă adresez calm pacientului lângă
Nevoia -crampe A b s e n ţ pacientul - se administrează multe Pacientul
d e a -anorexi a să prezinte lichide prezintă
elimina e peristaltis un tranzit - se recomandă mişcare un tranzit
- m u l u i intestinal - se administrează intestinal
iritabilit intestinal normal supozitoare cu glicerină sau normal
manifestat
Nevoia -postură -oboseală -pacientul - stabilește împreuna cu - în urma
de a se inadecv musculară să aibă o pacientul nevoile de exercițiu programu
mișca și ată - p o z i ț i i p o z i ț i e fizic lui de
a avea o inadecvate adecvată - planifică un program de exerciții
b u n ă date de exerciții moderate, adaptat moderate
postură boală c a p a c i t ăț ii f i z i c e a l e pacientul
-dificultate pacientului adoptă o
î n - î n v a ț ă p a c i e n t u l s postur ă
ă
schimbare m a i
f o l o s e a s c ă t e h n i c i de

87
88
CAZUL 3

CULEGEREA DATELOR
Date fixe: Numele și prenumele: M.A.
Vârsta: 35 ani
Data nașterii: 3.11.1987
Înalțime:
1.72m
Greutate:
57kg Religie:
ortodoxa Sex:
feminin
Ocupația: profesor
Echipa de susținere: familia
Conditii de viata: corespunzatoare
Antecedente heredo-colaterale: - neaga T.B.C.
Antecedente patologice - personale: - bolile
infectocontagioase ale
copilariei
Anamneza bolnavului:
Doamna M.A. se prezintă la medic acuzând durere toracică, dispnee, febră, frisoane,
transpirații, îndeosebi noaptea. La indicația medicului de familie, a urmat un tratament
injectabil cu Ampicilină 2x500 mg. Starea pacientei se agraveaza, necesitând spitalizare
și tratament de specialitate.
Motivele internarii:
- durere toracică
- febră, frisoane
- transpirații
- scadere ponderală
Probelemele pacientului:
89
- durere
- febră, frison, transpirații
- inapetenta, scadere ponderală
- anxietate, insomnie, somn neliniștit
Diagnostic de internare: Pleurezie serofibrinoasă de etiologie T.B.C.
Data internarii: 10.03.2022
Data externarii: 10.04.2022

Recoltări de produse Valori normale Valori ale bolnavuilui

biologice și patologice
V.S.H 1 h 4-6 mm 1 h 120 mm
2 h 5-10 mm 2 h 210 mm
Heomoglobină 14-18 g% 17 g%
Hematocrit 45 ±9% 47%
Leucocite 4-8 mil/ mm3 19 mil/mm3
Glicemie 70-120 mg% 85 mg%
TGO 2-46 u/l 16 u/l
TGP 2-49 u/l 17 u/l
Fibrinogen 200-400 mg 285mg
Ex.sputei negativ negativ
Ex.lichidului pleural pozitiv pozitiv
Glicopleuria 70-110 mg/dl 53mg/dl
Proteinopleuria 6,2-8 g/dl 7,3 g/dl
Amilaze pleurale 24-99 U/l 58 U/l
LDH pleural 230-460 U/l 1063 U/l

Administrarea medicamentelor:

Denumire Calea Doza

Izoniazidă oral 1x300 mg/zi/7 zile

90
Rifampicină oral 1x600 mg/zi/7 zile
Pirazinamidă oral 1x1500 mg/zi/ 7 zile
Prednison oral 2x25 mg/zi/7 zile
Augmentin oral 3x625 mg/zi/7 zile
Paracetamol oral 2x500 mg/zi/7 zile
Diclofenac rectal 2x1 sup/zi/7 zile
Dicarbocalm oral 3x6 mg/zi/7 zile
Condenal oral 3x20 mg/zi/7 zile

Epicriză : Pacient în vârstă de 35 de ani, internat la data de 10.03.2022 cu

următoarele simptome: durere toracică, febră, frison, transpirații, scădere ponderală. A
fost investicat paraclinic: examen radiologic, toracocenteza, examen lichid pleural,
sumar urină și de laborator: V.S.H., Hb, Ht, TGO, TGP, glicemie, uree, creatinină, acid
uric, formulându-se diagnosticul de pleurezie serofibrinoasă a marii cavitații de
etiologie TBC. Pe perioada internării urmând tratament cu: tuberculostatice ( Izoniazidă
300mg, Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă 1500 mg), antibiotic ( Augmentin 625 mg,),
corticoterapie (Prednison 25 mg), antiinflamatoare( Diclofenac 6 mg), antipirelice
(Paracetamol 500 mg), antitusiv ( Codenal 20 mg ).
Starea pacientului ameliorându-se sub
tratament. Se externează cu următoarele
recomandări:
- regim alimentar hiposodat, cu conținut de proteine și glucide
- evitarea frigului, umezelii, tutunului, alcoolului
- respectarea tratamentului prescris de
medic Tratament recomandat:
- antibiotic: Augmentin 1g 1/12h/7 zile
- antitusive: Tusin 20 mg 2/zi / 10 zile
- bronhodilatator: Theo SR 25 mg 1/zi / 7 zile
Se revine la control la 10 zile pentru efectuarea unui Rx pulmonar .

91
92
Prima zi de internare

Nevo Probl Diagnostic Obiecti Intervenții autonome și delegate Evaluare

i a ema pozitiv v e l e

Nevo -dispn R e s p i r a ț ie Îmbunăt - asigurarea repausului la pat Pacientul

ia de ee inadecvată ă ț i r e a - asigurarea poziției care prezintă o
a -obstr manifestata respirați diminueaza durerea și facilitează stare
respir uc ț ia prin: ei și a o ventilație maxima generală
a și a căilor - dispnee schimbu - ajut pacientul să adopte o mai bună
a v e a respira datorită exu r i l o r poziție antalgica, pe partea decât la
o torii d a t u l u i gazoase bolnavă, pentru a reduce mișcările venire
bună -tuse masiv care costale
circul comprima - oxigenoterapie la bolnavii cu
ație plămânul dispnee accentuată
- dureri - pentru combaterea dispneei este
toracice necesară efectuarea
i n i ț i a l toracocentezei de către medic
puternic - informez pacientul cu privire la
e , accentuate scopul puncției și poziția în care
la m i ș va sta în timpul puncției
carea - la indicația medicului
toracelui și administrez o fiola de atropina cu
diminuate 30 de minute înaintea puncției
odata cu pentru a preveni accidentele
acumularea (atropina scade excitabilitatea
de lichid generala și a nervului
pneumogastric)

93
Nevo -piele Hipertermie asigurar - asigurarea repausului la pat în Pacientul
ia de umedă d i n c a u z a ea unei perioadele febrile î ș i
a , caldă p r o c e s u l u i tempera - asigur condiții de confort men ț i ne
menți -frisoa infecțios la t u r i termic în salon temperatu
n e ne n i v e l u l normale - asigur lenjerie adecvata pe care r a î n
temp p l e u r e i o schimb dupa fiecare val de l i m i t e l e
eratu manifestat transpirații normale
r a prin: - șterg tegumentele pacientului
corpu - frisoane dupa fiecare val de transpirații și
lui la - diaforeza ori de câte ori este nevoie
limit - febră „in - învat pacientul să poarte șosete
e platou' (39- de bumbac absorbante și să le

Nevo -inape Alimentație pacient - asigur un climat corespunzator Pacientul

ia de tență inadecvată ul să se și un anturaj corespunzator vârstei respectă
a t e -dificu manifestată p o a t ă - aerisesc bine salonul înaintea r e g i m u l
alime l a t e a prin: alimenta fiecărei mese alimentar
nta și de a se - corespu - educ bolnavul în ceea ce și prezint
hidra alimen inapetență nzător privește importanța respectării ă p o f t ă
ta t a ș i - scădere în tratamentului medicamentos și a d e
hidrat greutate regimului alimentar mâncare
a - astenie - administrarea medicamentelor
fizică în funcție de orarul mesei
- asigur un regim alimentar care
va constitui un aport suficient de
proteine, glucide și multe lichide
pentru hidratarea organismului.
- prezint meniul atractiv pe o

94
Nevo - i n s o Dificultate - - asigur liniștea nocturnă și Pacientul
ia de mnii î n a s e pacie condiții de confort termic s e
a -obose odihni manif ntul să - aerisesc încăperea înaintea poate odi
dorm lă estată prin: aiba un somnului nocturn h n i
i și a -nelini - treziri s o m n - p l a n i f i c î n g r i j i r i i l e normal.
și
s e ște frecvente liniștit,
interventiile delegate, astfel încat
Nevo -postu - o b o s e a l ă - stabilește împreuna cu pacientul - în urma
ia de r ă musculară -pacient nevoile de exercițiu fizic programu
a s e inadec - p o z i ț i i u l s ă - planifică un program de exerciții l u i d e
mi ș vată inadecvate a i b ă o moderate, adaptat capacității exerciții
c a date de boală poziție fizice ale pacientului moderate
și -dificultate adecvat - învață pacientul să folosească pacientul
de a î n ă tehnici de destindere și relaxare adoptă o
avea schimbarea - educă pacientul să evite postur ă
o

A doua zi de internare

Nevo Probl Diagnostic Obiecti Intervenții autonome și delegate Evaluar

i a ema pozitiv v e l e e

95
Nevo -dispn R e s p i r a ț ie Îmbunăt - asigurarea repausului la pat Pacientu
ia de ee inadecvată ă ț i r e a - asigurarea poziției care l
a -obstr manifestata respirați diminueaza durerea și facilitează o prezintă
respir uc ț ia prin: ei și a ventilație maxima o stare
a și a căilor - dispnee schimbu - ajut pacientul să adopte o generală
a v e a respira datorită exu r i l o r poziție antalgica, pe partea bolnavă, mai
o torii d a t u l u i gazoase pentru a reduce mișcările costale bună
bună -tuse masiv care - oxigenoterapie la bolnavii cu decât la
circul comprima dispnee accentuată venire
ație plămânul - pentru combaterea dispneei este
- dureri necesară efectuarea toracocentezei
toracice de către medic
i n i ț i a l - supraveghez funcțiile vitale,
puternice culoarea tegumentelor periodic
,
Nevo -piele Hipertermie asigurar - asigurarea repausului la pat în Pacientu
ia de umedă d i n c a u z a ea unei perioadele febrile l î ș i
a , caldă p r o c e s u l u i tempera - asigur condiții de confort termic menține
menți -frisoa infecțios la t u r i în salon tempera
n e ne n i v e l u l normale - asigur lenjerie adecvata pe care tura în
temp p l e u r e i o schimb dupa fiecare val de limitele
eratu manifestat transpirații normale
r a prin: - șterg tegumentele pacientului
corpu - frisoane dupa fiecare val de transpirații și ori
lui la - diaforeza de câte ori este nevoie
limit - febră „in - învat pacientul să poarte șosete de
e platou' (39- bumbac absorbante și să le schimbe

96
Nevo -inape Alimentație pacient - asigur un climat corespunzator și Pacient
ia de tență inadecvată ul să se un anturaj corespunzator vârstei ul
a t e -dificu manifestată p o a t ă - aerisesc bine salonul înaintea respect
alime l a t e a prin: alimenta fiecărei mese ă
nta și de a se - corespu - educ bolnavul în ceea ce regimul
hidra alimen inapetență nzător privește importanța respectării aliment
ta t a ș i - scădere în tratamentului medicamentos și a ar
hidrat greutate regimului alimentar și prezi
a - astenie - administrarea medicamentelor în ntă
fizică funcție de orarul mesei poftă
- asigur un regim alimentar care de
va constitui un aport suficient de mâncar

Nevo - i n s o Dificultate - - asigur liniștea nocturnă și condiții Pacientu

ia de mnii î n a s e pacie de confort termic l se
a -obose odihni manif ntul să - aerisesc încăperea înaintea poate od
dorm lă estată prin: aiba un somnului nocturn i h n i
i și a -nelini - treziri s o m n - p l a n i f i c î n g r i j i r i i l e ș i normal.
s e ște frecvente liniștit, interventiile delegate, astfel încat să
Nevo -postu - o b o s e a l ă - stabilește împreuna cu pacientul - în
ia de r ă musculară -pacient nevoile de exercițiu fizic urma
a s e inadec - p o z i ț i i u l s ă - planifică un program de exerciții program
mi ș vată inadecvate a i b ă o moderate, adaptat capacității fizice ului de
c a date de boală poziție ale pacientului exerciții
și -dificultate adecvat - învață pacientul să folosească moderat
de a î n ă tehnici de destindere și relaxare e
avea schimbarea - educă pacientul să evite pacientu
o poziției tabagismul, mesele copioase, l adoptă
bună

97
A treia zi de internare

Nevo Probl Diagnostic Obiecti Intervenții autonome și delegate Evaluar

i a ema pozitiv v e l e e

Nevo -dispn R e s p i r a ț ie Îmbunăt - asigurarea repausului la pat Pacientu

ia de ee inadecvată ă ț i r e a - asigurarea poziției care l
a -obstr manifestata respirați diminueaza durerea și facilitează o prezintă
respir uc ț ia prin: ei și a ventilație maxima o stare
a și a căilor - dispnee schimbu - ajut pacientul să adopte o generală
a v e a respira datorită exu r i l o r poziție antalgica, pe partea bolnavă, mai
o torii d a t u l u i gazoase pentru a reduce mișcările costale bună
bună -tuse masiv care - oxigenoterapie la bolnavii cu decât la
circul comprima dispnee accentuată venire
ație plămânul - pentru combaterea dispneei este
- dureri necesară efectuarea toracocentezei
toracice de către medic
i n i ț i a l - supraveghez funcțiile vitale,
puternice culoarea tegumentelor periodic
,

98
Nevo -piele Hipertermie asigurar - asigurarea repausului la pat în Pacientu
ia de umedă d i n c a u z a ea unei perioadele febrile l î ș i
a , caldă p r o c e s u l u i tempera - asigur condiții de confort termic menține
menți -frisoa infecțios la t u r i în salon tempera
n e ne n i v e l u l normale - asigur lenjerie adecvata pe care tura în
temp p l e u r e i o schimb dupa fiecare val de limitele
eratu manifestat transpirații normale
r a prin: - șterg tegumentele pacientului
corpu - frisoane dupa fiecare val de transpirații și ori
lui la - diaforeza de câte ori este nevoie
limit - febră „in - învat pacientul să poarte șosete de
e platou' (39- bumbac absorbante și să le schimbe

Nevo -inape Alimentație pacient - asigur un climat corespunzator și Pacient

ia de tență inadecvată ul să se un anturaj corespunzator vârstei ul
a t e -dificu manifestată p o a t ă - aerisesc bine salonul înaintea respect
alime l a t e a prin: alimenta fiecărei mese ă
nta și de a se - corespu - educ bolnavul în ceea ce regimul
hidra alimen inapetență nzător privește importanța respectării aliment
ta t a ș i - scădere în tratamentului medicamentos și a ar
hidrat greutate regimului alimentar și prezi
a - astenie - administrarea medicamentelor în ntă
fizică funcție de orarul mesei poftă
- asigur un regim alimentar care de
va constitui un aport suficient de mâncar

99
Nevo - i n s o Dificultate - - asigur liniștea nocturnă și condiții Pacientu
ia de mnii î n a s e pacie de confort termic l se
a -obose odihni manif ntul să - aerisesc încăperea înaintea poate od
dorm lă estată prin: aiba un somnului nocturn i h n i
i și a -nelini - treziri s o m n - p l a n i f i c î n g r i j i r i i l e ș i normal.
s e ște frecvente liniștit, interventiile delegate, astfel încat să
Nevo -postu - o b o s e a l ă - stabilește împreuna cu pacientul - în
ia de r ă musculară -pacient nevoile de exercițiu fizic urma
a se inadec - p o z i ț i i u l s ă - planifică un program de exerciții program
mișc vată inadecvate a i b ă o moderate, adaptat capacității fizice ului de
a și date de boală poziție ale pacientului exerciții
de a -dificultate adecvat - învață pacientul să folosească moderat
avea î n ă tehnici de destindere și relaxare e
o schimbarea - educă pacientul să evite pacientu
bună poziției tabagismul, mesele copioase, l adoptă

10
0
10
1
 CONCLUZII

1. Definiție: Pleurezia este o afecțiune de natură inflamatorie cantonată

la nivelul pleurei , manifestată prin acumularea de lichid inflamator ( exudat
) în cavitatea pleurală . Pleurita este inflamația pleurei , fără exudat , fiind
prima fază a pleureziei.
2. Clasificarea pleureziilor:
a ) pleurezia serofibrinoasă T.B.C. :
b ) pleurezii purulente :
3. Tratamentul medicamentos din pleurezie se poate face cu:
antibiotice corespunzătoare tipului etiologic al pleureziei, pot fi necesare de
asemenea și antitusive, analgezice, antiinflamatoare, antitermice,
antipirelice. În unele pleurezii se mai pot administra si anticoagulante cu
heparină.
Chimioterapia poate fi eficace în pleureziile neoplazice cu tumori
4. În cazul 1 este vorba de un pacient V.C., în vârstă de 41 de ani, timp
de 9 zile și am constatat o îmbunătățire a stării generale a acestuia. Bolnavul
se internează în stare gravă, i se efectuează examene radiologice și de
laborator care relevă unele modificări ale valorilor normale ale analizelor de
sânge, iar radiografia toracică ne arată prezența lichidului în partea stângă a
plămânilor. Îngrijirile acordate și tratamentul efectuat au dus la
îmbunătățirea stării bolnavului și a nevoilor deficitare. Tratamentul a
constat în administrarea de: tuberculostatice ( Izoniazidă 300mg,
Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă 1500 mg), antibiotic ( A u g m e n t i
n 625 mg,),corticoterapie (Prednison 25 mg),
antiinflamatoare( Diclofenac 6 mg), antipirelice(Paracetamol 500 mg),
antitusiv( Codenal 20 mg ). Tratamentul medicamentos este benefic pe
perioada spitalizării.
5. În cazul 2 este vorba de un pacient A.C., în vârstă de 37 ani,
timp de 7 zile și am constatat o rapidă îmbunătățire a stării generale a
10
acestuia.Bolnavul se internează în 2stare gravă, i se efectuează examene
radiologice și de

10
3
laborator care relevă unele modificării ale valorilor normale ale analizelor
de sânge, iar radiografia toracică ne arată prezența lichidului în partea
stângă a plamanilor. Îngrijirile acordate și tratamentul efectuat au dus la
îmbunătățirea stării bolnavului și a nevoilor deficitare. Nevoia de a respira
și de a avea o bună circulație este parțial satisfăcută după efectuarea
puncției. Bolnavul nu mai acuză durerii după efectuarea puncției, febra
începe să scadă după administararea antipireticelor. Bolnavul se
alimentează corespunzator și-a recăpătat pofta de mâncare și consumă multe
lichide pentru a compensa pierderile suferite în perioada
febrilă.Tratamentul a constat în administarea de: tuberculostatice (
Izoniazidă 300mg, Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă 1500 mg),
antibiotic ( Augmentin 625 mg,),corticoterapie (Prednison 25 mg),
antiinflamatoare ( Diclofenac 6 mg), antipirelice(Paracetamol 500 mg),
antitusiv ( Codenal 20 mg ), vitamine din complexul B. Tratamentul
medicamentos este benefic pe perioada spitalizării.
6. În cazul 3 am urmărit pacienta M.A. în vârstă de 35 de ani, timp de
8 zile și am constatat o îmbunătățire a stării generale a bolnavei. Bolnavei i
s-a recoltat sânge pentru efectuarea analizelor biologice,
sânge pentru
V.S.H.,hemoleucograma, glicemie, transaminaze, fibrinogen. Valorile
examenelor biologice sunt usor modificate, însa V.S.H.-ul este foarte
ridicat. S-a recoltat urina pentru sumar de urina, ale cărui rezultate sunt
bune. De asemenea s- a recoltat sputa și lichid pleural pentru determinarea
bacteriei care a produs infecția. Sputa a ieșit negativa, însă în lichidul
pleural s-a evidențiat prezența bacilului Koch. Bolnava a fost supusă unei
radiografii toracice care arată prezența lichidului pleural în cavitatea
pleurala. La internare bolnava prezintă temperatură crescută 39.9°C care se
menține în platou câteva zile, pulsul a fost puțin crescut, T.A. normală și
respirația este deficitară. Tratamentul prescris de medic constâd în:
tuberculostatice ( Izoniazidă 300mg, Rifampicină 600 mg, Pirazinamidă
10
1500 mg), antibiotic ( Augmentin 4625 mg,),corticoterapie (Prednison 25
mg), antiinflamatoare ( Diclofenac 6 mg), antipirelice (Paracetamol

10
5
500 mg), antitusiv ( Codenal 20 mg ) și vitamine din complexul B.
Tratamentul a fost urmat corespunzator, efectele sale fiind benefice. Dupa
efectuarea puncției pleurale (toracocentezei) bolnava urmează un regim
alimentar hiposodat, cu conținut crescut de proteine și glucide. Nevoile
deficitare sunt satisfăcute în momentul externării.

10
6
 BIBLIOGRAFIE

1. Compendiu de anatomie
2. Victor Papillian – Anatomia omului, vol.2, Ed.Didactică și Pedagocică,
București 1979
3. Harrison – Principiile medicinei interne ediția a XIV-a ,vol 1,2 ,Ed.Teora
4. Dumitru C.Gh. – Tratat de medicină internă, Ed.Medicală, București 1978
5. Păun Radu – Tratat de medicină internă, Ed.Mediclă, București 1985-1988
6. Păun Radu – Tratat de medicină internă, vol.2, Aparatul
respirator,Ed.Medicală, București 1989
7. Ion Brunckner – Medicină internă vol.1
8. L.Gherasim – Medicină internă,Vol. I, Ed. A II-A București 2003
9. M.Popescu, I.P.Stoicescu, C.Didilescu – Pneumologie Clinică,
Ed.Universității ” Lucian Blaga” Sibiu 1999
10. Roxana Maria Albu – Anatomia și fiziologia omului, Ed.1996
11. Georgeta Baltă – Tehnica îngrijirii bolnavului, vol.I,II, Ed.1978
12. Borundel Corneliu – Manual de medicină internp pentru cadre medii ,Ed.a
IV-a , rev. București 2009
13. Lucreția Titircă – Ghid de nursing , Ed.1995
14. Ștefan Suteanu – Diagnosticul și tratamentul bolilor interne, vol.1,
Ed.Medicală București
15. Virginia Henderson – Principii de bază ale îngrijirii persoanei sănătoase și
bolnave

10
7