Sunteți pe pagina 1din 585

Capitolul III

MECANISMELE GENERALE ALE LOCOMOTIEI

Micarea locomotorie trebuie neleas ca rezultnd din interaciunea forelor interioare ale corpului omenesc (acte de voin, impulsuri nervoase motorii, contracii musculare, prghii osteoarticulare) cu forele exterioare ale mediului de deplasare (gravitaie, presiune atmosferic, inerie, rezistene diverse etc.).

Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transformator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de intervenia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glucidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca fore interioare. Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (mecanic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral. Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase si mobilitatea articular.

Impulsul nervos
Prima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a actelor neurofiziologice care rezult.

Natura impulsului nervos. Micarea biologic se bazeaz pe transmiterea impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervoi si de la centri la periferie. De mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un fenomen asemntor, dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase i fibrele mus culare dispun de un potenial stabil, denumit potenial de repaus sau de echilibru, care are o valoare de 7090 mV. Potenialul fibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un potenial de membran. Dup cum se tie, membranele tuturor celulelor vii dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric, ceea ce atrage insta larea potenialelor de membran, n plus, celulele specializate ale nervilor i muchilor prezint i proprietatea de a fi excitabile. Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec toare a permeabilitii membranei fa de ioni, deci a permeabilitii de memhran i a potenialului de repaus. Dac un asemenea stimul intereseaz terminaia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potenial nu se limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und pe membrana ntregii celule. Modificarea propagat ia numele de impuls, iar manifestarea sa electric, de potenial de aciune. Pentru ca s se produc un impuls, potenialul de membran trebuie s coboare pn la o valoare critic, numit prag. O dat atins acest prag, potenialul de aciune se dezvolt n explozii constante, de o intensitate mereu aceeai. Intensitatea potenialului de 'aciune declanat nu este deci proporional cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminaia nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet, dac stimulul a fost suficient pentru a cobor potenialul de membran pn la valoarea critic a pragului, sau nu rspunde de loc, dac pragul nu a fost atins. Se acioneaz deci conform legii: tot sau nimic". Segmentul neural, n ultim instan, micarea sau deprinderea motorie rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate; este, prin urmare, un act reflex catenar perfecionat, n care sfritul unui reflex constituie stimulul reflexului urmtor. Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea este format din: organele de sim (analizorii), cile de transmitere a sensibi litii, centrii nervoi, cile motorii i placa motorie muscular (fig. 55). Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului exterior i ale celui interior fiind schimbtoare, informaiile privind aceste schimbri trebuie transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat funcional este realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat de I.P. Pavlov, provine din faptul c organele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului extern i intern. Analizorul reprezint un sistem funcional unitar, constituit dintr-un segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, i un segment central, scoara cerebral.
Dup cum receptorii servesc sensibilitatea extern sau intern, primesc numele'de exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n: visceroceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton). Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi i n receptori la distant (telereceptori), cum snt ochii, urechea i organul mirosului.

105

Receptorii la distan ofer organismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni n contact direct cu agenii externi. Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin, cele ale organului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig i presiune. Exteroceptorii au capacitatea de a sesiza diversele modificri de natur fizico-chimic ale mediului ambiant i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase. Fig. 55 Schema unei micri reflexe.

l receptor; 2 r ;let senzitiv. 3 ganglion spinal; 4 corn posterior cu neuron senzitiv; corn anterior; 6motoneuron (neuron alfa); 7 neuron de asociaie; S filet motor; 9 corp muscular efector; 10 plac motorie.

Modul n care intr n aciune un exteroceptor l vom urmri, lund ca exemplu un mecanoreceptor de tip Vater-Paccini, situat n tegumentul plantar, asupra cruia se exercit o presiune oarecare (fig. 56 A). Pe o seciune schematic apare stratul epidermic superficial (1), corionul puternic vascularizat (2 f, care conine dou arborizaii nervoase (3) i mecanoreceptorul Vater-Paccini, alctuit dintr-o serie de lame concentrice, nconjurate de o capsul din care iese o fibr nervoas (4). Dac asupra tegumentului plantar se exercit o presiune (fig. 56 B) receptorul sufer o deformare mecanic, care se propag de la o lam concentric la alta i care genereaz la locul terminaiei nervoase centrale un potenial de aciune. Terminaia nervoas continu s rmn i n interiorul receptorului, n parte acoperit de teaca mielinic cu strangulrile Ranvier, i numai captul ei rmne descoperit (fig. 57). n repaus, terminaia nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa exterioar a membranei, care este ncrcat pozitiv, i suprafaa ei interioar, care este ncrcat negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modific potenialul de repaus i l transform prin intermediul schimburilor de ioni i depolarizarea produs ntr-un potenial de aciune. Un stimul minor declaneaz un potenial de aciune de numai civa milivoli,' care nu se transmite i la nivelul tecii mielinice a terminaiei nervoase (fig. 59), dar'un stimul mai important determin o conducere salta-torie" a potenialului de aciune n lungul terminaiei nervoase mielinizate (fig. 60). Exteroceptorii nregistreaz cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale vibraiilor luminoase i ale undelor sonore. Impresiile tactile snt recepionate de piele, unde se gsesc receptori sub forma unor arborizaii dendritice, libere sau corpus-culare, care provin din neuronii senzitivi unipolari ai ganglionilor rahidieni. Impresiile olfactive snt culese de receptorii dispui printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative snt culese de receptorii din jurul celulelor senzoriale localizate n mugurii gustativi. Impresiile vibraiilor luminoase snt recepionate de organul foto-receptor, retina. Impresiile undelor sonore snt percepute de organul auditiv. Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom referi n special la transmiterea impresiilor tactile de la trunchi i membre. Dup ce snt culese la periferie, excitaiile provenite din domeniul sensibilitii exteroceptive trec prin urmtoarele formaiuni neuronale: a) receptorul senzitiv corespunztor;

106

b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul

senzitiv); c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit: cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; - cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica fieil median; e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps; f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.

107

108

Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, reprezint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchimatoi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N. Cernigovschi). Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente, nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc. Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori, modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori. n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i amplitudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprioreceptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de poziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i realizrii corecte a micrilor. Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul potenialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale cilindraxului. Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura factorului care i stimuleaz. Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI
Stimul Modalitatea sensibilitii Structura receptorului Adaptabilitatea receptorului

Mecanic

Presiune puternic Traciune Amploarea micrii Direcia micrii Unghiul articular

Terminaii nervoase libere (^G) Lent Corpusculi Timofeev Corpusculi Ruffini Fusuri musculare Corpusculi Golgi-Manzoni Corpusculi Vater-Paccini mici Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (A^) Corpusculi Krause Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Vater-Paccini mici Lent Lent Lent Lent Rapid Lent Lent Lent Lent Lent Lent Rapid

Temperatur -

Cldur Frig

Mecanic maxim Variaii pH intraarticular

Durere

109

Calea urmat de excitaiile proprioceptive nu este bine cunoscut. Fibrele care transmit sensibilitatea proprioceptiv snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale mduvei spinrii, celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clarke, apoi este jntlnit n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel /vermis) i de aici ajunge n cortexul somestezic.

Viteza de conduc'ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre 45 75 metri pe secund (J. Bateman, 1962). Forma potenialului de aciune apare remarcabil constant, oricare ar fi natura stimulului. Funciile mduvei. Mduva are dou funcii importante: funcia de transmisie si funcia reflex. Prin funcia de transmisie, mduva servete la transmiterea influxurilor nervoase senzitive de la periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii de la encefal la muchii motori. Prin funcia reflex, mduva joac un rol important n realizarea anumitor micri. Reflexul sau aciunea reflex este o impresie transformat n micare (Rouget), fr intervenia voinei i a contientei (Gley).
Baza material a actului reflex este arcul reflex (fig. 55), alctuit din cel puin doi neuroni, unul senzitiv i unul motor. De obicei, ntre neuronul senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de asociaie (intercalri). Impresia periferic nregistrat de receptori parcurge prelungirile periferice ale neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi trece prin prelungirea central a neuronului senzitiv, care intr n substana cenuie a coarnelor posterioare, unde se articuleaz cu un neuron de asociaie i, prin intermediul acestuia, cu neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei. Prin axonul neuronului motor se transmite comanda motorie la grupele musculare, care intr n contracie. Trebuie reinut ns faptul c excitaia (fig. 61) produs n receptorul musculoten-dinos (R) se transmite la mduva spinrii prin fibra aferent (a) care intr simultan n contact sinaptic cu cel puin doi neuroni intercalri, dintre care unul obligatoriu inhibitor (Ni) i ,altul obligatoriu excitator (N2). Prin acest mecanism concomitent, motoneurpnul MI, care inerveaz grupul muchilor extensori (sj), intr n inhibiie, iar motoneuronul M2, care inerveaz grupul muchilor flexori (sa), intr n excitaie, realizndu-se astfel aciunea antagonist a grupelor musculare. Impulsul produce deci concomitent o excitaie a flexo-rilor i o inhibiie a extensorilor.

Rolul cerebelului (creierul mic) este deosebit de important n activitatea muscular. Dac la un animal de experien se produc leziuni ale cerebelului, contraciile lui musculare se realizeaz mai slab (astenie), muchii i pierd tonusul (atonie) i micrile nu se mai execut organizat, ci haotic (astezie). n urma acestor leziuni apare o grav incoordo-nare muscular (ataxie cercbeloas). Se poate deci conchide c cerebelul are trei funcii importante (Gley): a) funcia stenic, prin care se mrete energia aparatelor neuromusculare; b) funcia tonic, prin care se mrete tonusul muscular; 110

c) funcia stazic, prin care se realizeaz nlnuirea organizat a contraciilor musculare. Prin aceste funcii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale micrilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona colaborarea armonioas a muchilor agoniti cu a celor anagonisti, sinergiti i fixatori. Viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea micrii stau sub controlul creierului mic. Rolul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat de scoar, emisferele cerebrale fiind, n ultim instan, un complex de analizori exteriori i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin cile senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor cerebrale i se transform ntr-un proces psihic. Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Senzaia, ca imagine a proprietilor obiective a corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel natere n scoar, n urma analizei i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senzaiile reprezint formele elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cunotinelor noastre despre lume: Senzaia este o imagine a materiei n micare" (V. I. Lenin). Greierul primete de la organele aparatului locomotor un flux de senzaii n perpetu schimbare, diferitele senzaii fiind sintetizate n exerciii tridimensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie i introspecia influeneaz la rndul lor percepia contient a mediului exterior. Sensibilitatea proprioceptiv ar prezenta deci, dup cum se exprim G. E. Omer (1973), aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a provocat o senzaie. Eficacitatea funcional a releului proprioceptiv este impresionant. O micare pasiv de numai l mm ntr-o articulaie este imediat identificat i individul normal o poate reproduce cu o aproximaie de 2 mm, chiar dac are ochii legai (A. L. Gohen, 1958). Executarea micrilor este posibil prin intrarea n funcie a analizorilor, descriindu-se chiar n scoara cerebral, i anume n circumvoluia frontal ascendent (prerolandic), existena unor aa-zii centri motori, deci analizori motorii (fig. 62). La om, prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine lui R. Doyle i dateaz din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat cu o fractur a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii i tulburri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus; aceste tulburri au disprut dup operaie, prin care a fost nlturat compresiunea. Numeroi autori au studiat, n continuare, relaiile dintre scoar i motricitate, ajungndu-se s se realizeze o hart a centrilor motori corticaii. Schematic, se poate afirma c aceti centri snt aezai ntr-o ordine rsturnat, n treimea superioar a circurnvoluiei se gsesc centrii membrului inferior i ai perineului, n treimea mijlocie se gsesc centrii membrului superior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar se gsesc centrii gtului i laringelui. Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict, dei unii autori au afirmat c n scoar pot fi reprezentai chiar muchi separai (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferina de la Oxford din 1959, consacrat localizrii funciilor scoarei, a tras concluzia c teoria localizrii n mozaic a funciilor motorii este greit, c impulsul

111

motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia, A. M. frevis etc.'). De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra caracterul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion de axoni, n timp ce celulele piramidale motorii din circumvoluia prerolandic (celulele Betz) nu snt dect n numr de 34 000 (N. Cambell). Deci, numai 2% din axonii fasciculelor piramidale provin din celulele Betz, restul provin din celelalte etaje ale creierului. Micri voluntare i micri involuntare. Locomoia uman cunoate dou tipuri de micri, denumite impropriu micri voluntare i micri involuntare. Potrivit acestei clasificri, idealiste, micarea voluntar ar fi micarea care are loc din impulsuri interioare, independent de mediul exterior i deci fr o condiionare aferent, n timp ce micarea involuntar ar constitui-o actele reflexe. Concepia materialist a micrii arat ns, aa cum afirm I. M. Secenov (1868), c toate actele vieii contiente i incontiente n raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe". Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate, de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot acte reflexe necondiionate. Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz. Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat, o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient. Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central. Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului i nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire executarea celui mai important rol al ei".
112

Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz legtura dintre sistemele aferente (sistemele sensibilitii) i sistemele eferente (sistemele motorii). Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Sensibilitatea devine contient. Urmarea poate fi o incitaie motorie, care are drept rezultat producerea unei micri voluntare.
1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider c incitaia motorie pleac din circii in voluia prerolandic, n care se gsesc celulele Betz, cilindracii acestor celule alctuind "fasciculele piramidale. Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt i cellalt din partea sting, strbate prile superioare ale encefalului i n bulb se mparte n cte dou fascicule secundare: fasciculul piramidal ncruciat i -fasciculul piramidal direct Turck. Fasciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui) i descinde n cornul anterior al mduyei, de partea opus. Fasciculul piramidal aa-zis direct nu se ncrucieaz n bulb, ci n comisura alb a mduvei, deci el este, n fond, tot ncruciat. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c nu se ncrucieaz n bulb, ci mai jos. Pe msur ce fasciculul^descinde, numrul de fibre scade i dimensiunea, de asemenea. Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important n desfurarea fenomenelor musculare revine i sistemului extrapiramidal, constituit din toate formaiunile de substan cenuie din interiorul creierului, cu excepia talamusului. Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz aa-zisele micri voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului i al micrilor aa-zise involuntare i automate. El conduce adaptarea tonic a muchilor la diversele atitudini impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii exterioare, comand anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, deglutiia, masticaia, mimica) i unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet, aruncarea, sritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la meninerea armoniei motrice" (Rinbaud). Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei, n afara motoneuronilor alfa exist i ali neuroni motori, denumii motoneuronii gama, aflai n legtur cu fusurile neuromusculare prin aa-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contracia capetelor contractile, poriunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus n tensiune i aceast stare este transmis motoneuronilor alfa pe cile sensibilitii proprioceptive. Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor gama contribuie astfel la mrirea reac tivitii motoneuronilor alfa. Buclele gama snt interesate n toate activitile motorii, fie ele tonice sau fazice. Motoneuronul gama, ca i buclele gama, snt astfel influenate de cile corticoreticuospinale (reticulobulbar, reticuloprotuberanial), de cile striatocorticale i de cile cerebeloreticulospinale. Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz reflexul miostatic, care reprezint suportul tonusului postural (fig. '64). n micrile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit, 1952). Sistemul piramidal acioneaz ntr-un moment asupra motoneuronului gama, ceea ce atrage o mrire a reactivitii motoneuronului alfa i n alt moment acioneaz direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie. 4. Calea final comun (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante rioare ale mduvei iau sfrit nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal i ale sistemului extrapiramidal,' ci i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului vestibulospinal (din nucleii bulbului n legtur cu nervul vestibular al urechii) precum i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa a fost denumit de Sherrington calea final comun". Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. At corpul lui, ct i dendritele, intr n contact sinaptic cu mii de terminaii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.

113

114

Traseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii pornite de la sistemul nervos central, pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali, urmresc trasee nervoase diferite i se adreseaz unor grupe musculare diferite, n raport cu-tipul de micare ce urmeaz s fie executat. Dup cum se tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excepia nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz ntre ele, formnd o serie de plexuri. Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale, care se rspndesc la grupele musculare ale segmentelor aparatului locomotor.

Timpul de reacie se poate reduce prin atenie i prin excitaie, de unde importana repetrii exerciiului n pregtirea fizic.

Toate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile anterioare la nervi i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muchii. Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat a sarcoplasmei musculare, denumit plac motorie. o. Modul de aciune a plcilor motorii, n repaus, n plcile motorii, ca i n lungul traseelor nervoase, exist un potenial de repaus. Suprafaa exterioar a plcii este electropozitiv fa de interiorul plcii, iar pe suprafaa membranei, acetilcolina se gsete sub form inactiv, legat de o protein. Sub influena influxului nervos, acetilcolina'se elibereaz de legtura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p permeabilizare a membranei, o nou distribuie a ionilor i, ca urmare, apariia unei unde de negativi-tate i a contraciei musculare. Dup trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat de colinesteraz, fiind descompus n colin i acid acetic. Sub influena acetilazei, colina se recombin cu acidul acetic, refcndu-se acetilcolina, care se leag iari de protein, revenind la forma inactiv. Placa motorie, refcndu-i stratul dublu de ioni, revine la starea de repaus; excitat, declaneaz contracia muscular. 6. Timpul de reacie. Reacia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost recepionat de scoar, nu are loc dect dup un anumit timp, care poart numele de timp de reacie i care variaz de la individ la individ, n medie, se consider c timpul de reacie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros i 1/5 s pentru vedere.

Tabelul XII red succint nervii mai importani, care pornesc de la plexurile nervoase, muchii pe care i inerveaz si micrile principale care rezult din excitarea acestor muchi.

Contracia muscular
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora de contracie muscular. Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o prezint i n repaus i care i conserv relieful". Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a muchiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic. nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare. 8* 115

Tabelul
Muchii inervai de plexul brahial

Nervul

AAtiuae a

Ramuri colaterale

Mare pectoral Mic pectoral Romb o i d Supraspinos Subspinos Mare rotund Mare dorsal Mare dinat Deltoid

Rotaie intern a braului, proieci umrului nainte Fixeaz i ridic umrul Abducie a braului Rotaie extern a braului Ridic umrul, adducie a braului Adducie a braului Rotaia omoplatului, ridic umrul Inspirator Abducie i ridic braul (Fasc. an rior rotator nainte; fase. potei rotator extern) Supinaia i flexia antebraului Adducie i ridic braul Flexia antebraului Extensia antebraului Flexia, adducia i supinaia antei ului Extensia i adducia manii Extensia minii Extensia degetelor i minii Extensia policelui Abducia policelui Extensia falangei I i adducia polic Pronaia i flexia antebraului Flexia minii i antebraului Flexia minii Flexia falangei II Flexia falangelor II i I ale police] Adducia i opoziia policelui Flexia falangei I i extensia falan; II i III Flexia i adducia minii Flexia degetelor IV i V Flexia degetului mic Abducia degetului mic Adducia degetului mic Flexia falangei I i extensia falan II i III Deprteaz degetele

Circumflex

Musculocutanat

Biceps brahial Coracobrahial Brahial anterior Triceps brahial Lung supinator Primul radial Al doilea radial Extensor comun al degetelor Extensor propriu al policelui Lung abductor al policelui Scurt extensor al policelui

Radial

Median

Rotund pronator Mare palmar Mic palmar Flexor superior al degetelor Lung flexor al policelui Scurt adductor al policelui Lombrical I i II Cubital anterior Flexor profund al degetelor ( IV-V) Scurt flexor deget mic Abductor deget mic Adductor doget mic Lombricali Interosoi dorsali

Cubital

Muchii inervai de plexul lombar


Aciunea

Pectineu Croitor Cvadriceps

Adducia coapsei pe bazin Flexia i adducia coapsei Extensia gambei i flexia coapsei

116

Muchii inervai de plexul sacrat

(prin nervul sciatic)

Nervul

[uorul

Aciunea

Mare sciatic

Biceps crural Semitendinos S emimemb ranos

Floxia gambei i extensia coapsei

Sciatic popliteu Tibial anterior Extensor comun degete Extensor propriu al extern halucelui Lung peronier lateral Scurt peroriier teral Pedios Triceps sural posterior Flexor comun degete Lung flexor propriu al halucelui Tibial posterior Abductor al halucelui Scurt flexor, plantar Abductor al degetului mic Lombrieali

Tibial

Flexia i adducia piciorului Flexia piciorului i extensia degetelor Flexia i adducia piciorului i extensia halucelui Extensia piciorului, susintor al bolii plantare Extensia i abducia piciorului Extensia i adducia falangei I Extensia piciorului Flexia degetelor i extensia piciorului Flexia degetului mare Extensia i adducia piciorului Abducia degetului mare Flexor al falangelor Abductor al degetelor Flexor falanga l

In afara factorului nervos, tonusul mai este influenat i de factorii endo crini. Brbaii au muchii mai tonici dect ai femeilor, datorit aciunii androsteronilor - - hormonii sexuali masculini. Mecanismul schematic al contraciei musculare. Tonusul muscular confer muchiului proprietatea fundamental de a se contracta, ca urmare a impulsu rilor nervoase. Rezultatul ntregii activiti nervoase n ceea ce privete mi carea este contracia muscular. Toat diversitatea infinit a manifestrilor externe ale activitii cerebrale poate fi privit, n ultim instan, ca un singur fenomen, acela al micrii musculare (Secenov). Vzut din acest punct de vedere, muchiul scheletal reprezint mijlocul prin care organismul reac ioneaz fa de mediul ambiant extern" (J. V. Woodbury, 1960). Contracia muscular reprezint o manifestare legat de schimbarea elasticitii musculare. Ea se manifest fie ca o ntrire a muchiului, fie ca o modificare de trie i de form a acestuia, dup cum contracia se face pe loc (contracie izometric) sau antreneaz o scurtare a muchiului i o deplasare a segmentelor osoase (contracia izotonic). Se poate deosebi i un al treilea mod de contracie, contracia n alungire 1 care apare atunci cnd fora ce se opune depete fora muscular i ntinde muchiul. Contraciile izometrice i contraciile izotonice au efecte deosebite asupra dezvoltrii musculare. Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volu mului, a greutii musculare i deci a forei musculare, deoarece determin o cretere a cantitii de sarcoplasm a fibrelor musculare i o redistribuire a nucleilor, care i pierd poziia marginal i devin mai centrali. Contraciile izotonice nu au aceleai efecte; ele determin o cretere minim a cantitii de sarcoplasm, iar nucleii pstreaz dispoziia marginal. Din aceast cauz, n urma contraciilor izotonice, volumul, greutatea i fora de contracie a muchilor cresc foarte puin. n timpul contraciei musculare, filamentele S ale sarconierelor se scurteaz. Dup cum tim, aceste filamente leag filamentele de actin n discurile., ntunecate ale sar117

comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc, filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.

Unitatea motorie. Muchiul striat funcioneaz prin jocul coordonat al unitilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron alfa din cornul anterior al mduvei i cele 120180 de fibre musculare pe care ie inerveaz (Sherrington). La aceasta se adaug ntreaga reea vascular care irig ntreaga unitate motorie. Numrul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz n raport cu grosimea muchilor. La muchii mari, cum snt fesierii, fiecare neuron motor inerveaz 165180 de fibre, pe cnd la muchii degetelor un neuron motor inerveaz mult mai puine fibre. Motoneuronul alfa -- calea final comun" spre care merg toate cile motricitatii - - primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor, i cnd starea de excitaie care rezult din acesta sumatie a atins un prag suficient, neuronul reacioneaz stereotip, trimind un influx motor fibrelor musculare din cnipul su de aciune, n ansamblu fibrele musculare rspund i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz astfel maximum de energie de care este capabil n acest moment. Energia eliberat de o fibr muscular depinde, aadar, de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea ordinului motor, care este mereu aceeai. Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate i acest lucru se explic prin dou mecanisme: n primul rnd, prin frecvena variabil a impulsurilor nervoase, neuronul motor descrcnd o salv de influxuri, iar fibrele musculare rspunznd printr-o succesiune de contracii. Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic variaia de intensitate a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai mare de uniti motorii care intr n aciune. Fora muscular. Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie meninerea unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static, fie realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit cu ;o anumit for. Cum efectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic, fora muscular, chiar izolat de prghia osoas asupra creia acioneaz, ar putea fi, cel puin teoretic, msurat. Dar aceast determinare ntmpin o serie de dificulti, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile morfofuncionale ale muchiului) de la care se pornete pentru aflarea datei necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n diversele formule matematice propuse. 1. Seciunea fiziologic a muchiului. Fora muscular trebuie pus, n primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre musculare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a corpului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic. 118

Cunoscndu-se c un centimetru ptrat de seciune poate exercita la om o fora de traciune de 58 kg, s-a ajuns s se stabileasc, plecndu-se de la studiile clasice fcute de Strasser i Altschuler asupra seciunilor transversale, fora probabil de traciune, exprimat n kilograme. Pentru o parte din muchii piciorului, aceast for ar fi, de exemplu, cea redat n tabelul XIII. Tabelul XIII
Muchii Seciunea transversal n cm2
82

Fora n kg

Triceps sural Flexor comun al degetelor Flexor comun al halucelui Tibial posterior Peronier scurt Peronier lung Tibial anterior Extensor comun al degetelor Extensor propriu al halucelui

420 20 40 86,25 11,20 35 20 18,75 40

4 8 17,25 2,6 7 4 3,75 8

Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare ci i de lungimea lor. 2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^ au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee; s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G = greutatea deplasat; I = nlimea atins.

Rezultatele pe care le d aceast formul nu snt nici ele concludent artnd doar travaliul realizat pe ntreaga amplitudine de micare n condi extreme de alungire. Ceea ce ne intereseaz ns snt forele de care poate dispun muchiul atunci cnd se gsete n anumite poziii de scurtare. ! tie c muchiul nu acioneaz izolat, ci prin intermediul prghiilor osoas 3. Combinarea seciunii fiziologice cu lungimea fibrelor. Deoarece dete minarea forei musculare cu ajutorul seciunii fiziologice sau al lungiri fibrelor, luate izolat, nu d rezultate concludente, s-a apelat la o formi care s cuprind ambele date.
n aceast formul, fora muscular (F), exprimat n kilogrammetri, este egi cu suprafaa n cm 2 a seciunii fiziologice (SF) nmulit cu scurtarea (S) a fibre musculare n timpul contraciei, exprimat n metri i nmulii cu 10: F == SF x S X 10

119

Iat, de exemplu, care este fora muscular a unora dintre flexorii i extensorii genunchiului, determinat de R. Fick cu ajutorul acestei formule (tabelul XIV).
Tabelul XIV
Scurtare (n em) Seciune fiziologic 2 (n cm )

Grupa

Denumirea muchiului

Travaliu (n kgm) 10,248

Flexori

Biceps femural Semimembranos Semitendinos Drept intern

0,053 0,064 0,134 0,075 . 0,070

17,37 26,38 7,27 4,11 3,17

Extensori

Croitor

16,683 13,242 3,082 2,319 45,574

Vast intern i extern Drept femural Tensor fascia lata Total:

. 0,080 0,081 0,010

148,30 28,89 7,56

118,640 23,400 0,756 142,79 6

Dar i aceast formul este departe de a integra toate caracteristicile funcionale ale muchilor, neglijnd printre altele volumul corpului muscular.
4. Greutatea uscat a corpului muscular. Pentru a se obine o valoare mai apropiat de dimensiunile reale (pe trei dimensiuni) ale muchilor, ale cror forme foarte neregulate nu permit calcularea matematic a volumului lor, s-a apelat la o alt soluie, i anume la determinarea greutii lor uscate. Pentru aceasta se izoleaz muchiul,' se extirp, i se secioneaz tendoanele i se deshidrateaz. Dup cum tim, 70'75% din esutul muscular este reprezentat de ap, care trebuie eliminat din calcule. Greutatea uscat a corpului muscular ar reprezenta deci o valoare mai apropiat de dimensiunile volumetrice funcionale ale muchiului. Adugat celorlalte dou caracteristici morfoi'unctionale, adic' seciunii fiziologice i lungimii fibrelor, greutatea uscat a muchiului poate arunca asupra forei musculare o lumin mai apropiat de realitate.

Tabelul XV red valorile pentru flexorii oldului (dup H. Schumacher).


Tabelul XV
Denumirea Seciunea fiziologic (n cm*) Lungimea fibrelor (n cm) Greutatea uscat (n g)

Psoas Iliac Drept anterior Croitor Tensor fascia lata

8,9 10,2 15,5 4,1 3,7 Total:

7,7

14,3 22 5 29,1 24,4 9,7 100,0

10,5 6,1 42,2 10,5

120

Nici aceast rezolvare nu este ns suficient. Muchii nu acioneaz pe baza legilor mecanice stricte si aciunea unuia nu corespunde aciunii altuia, chiar dac au seciunea fiziologic, lungimea fibrelor i greutatea uscat identic. n afar de caracteristicile funcionale specifice fiecrui muchi, mai trebuie avut n vedere i faptul c micarea se realizeaz nu numai prin fora muscular intrinsec, ci prin fora rezultat din aplicarea forei musculare intrinseci asupra prghiilor osoase. Sincronizarea aciunilor musculare, n executarea unei micri nu intervine numai muchiul care execut micarea (muchiul agonisi), ci i alte grupe musculare. Trebuie deosebite urmtoarele grupe musculare participante: 1. Motorul primar este muchiul sau grupul muscular care efectueaz micarea (agonistul). 2. Antagonistul este muchiul sau grupul muscular care controleaz efectuarea continu i gradat a micrii. De exemplu: dac se contract bicepsul brahial cu scopul de a se flecta antebraul pe bra, n acelai timp se contract i tricepsul brahial, care modereaz micarea (legea Sherrington). 3. Muchii de fixare susin segmentul n poziia cea mai util i confer astfel for micrii. O aruncare, de exemplu, nu se poate executa numai cu muchii flexori ai antebraului, ci i cu fixarea cotului i a umrului n poziia cea mai convenabil. 4- Muchii neutralizatori snt antagonitii care suprim micarea secundar a motorului principal. Ei intervin dup terminarea micrii. n afar de aceste grupe musculare mai intervine i un alt factor de mare important, care complic aciunile musculare. Mobilitatea nu se bazeaz pe contracii musculare izolate, ci pe o serie de aciuni armonice sincronizate ale unui lan de grupe musculare. Muchii nu acioneaz izolat, ci n lanuri musculare, dup cum nici o articulaie nu se mic izolat, ci prin intrarea n joc a unui lan articular. Un impuls motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i exist o anumit succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea n ansamblul ei. Aceast succesiune manifestat la exterior corespunde de fapt mecanismului reflex catenar, care st la baza micrilor. De exemplu, dac din poziia de decubit dorsal se flecteaz capul spre nainte, primul care intr n aciune izotonic este muchiul pielos, care tinde s trag de mandibul, masticatorii se contract izometric pentru a nu lsa mandibula s se deprteze de maxilarul superior i numai n ultim instan intervin ca agoniti muchii flexori ventrali ai capului, adic sternocleidomastoidienii, ajutai de scaleni, dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului, lungul gtului i ceilali. Dac ne referim la o micare mai complex, lanurile musculare care intr n aciune i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic. Aruncarea unei pietre, de exemplu, antreneaz toate grupele musculare ale corpului, care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, antagoniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, antagoniste i neutralizatoare la aciunea grupului agonist, depinde de fora, amplitudinea i poziia n care se execut micarea.
121

inind cont de participarea variat a tuturor grupelor musculare din punctul de vedere al momentului interveniei, al intensitii de aciune si al rolului jucat, W. P. Bowen a propus urmtoarea clasificare a micrilor: 1. Micri de tensiune slab (scrisul, micri de finee, micri de ndemnare). 2. Micri de tensiune rapid (micri de for). 3. Micri balistice (aruncri, loviri etc.). 4. Micri de oscilaie (pendulri). Dar aciunea grupelor musculare nu este posibil fr participarea i a prghiilor osoase.

Prghia osoas
A treia for care intervine n realizarea micrilor este reprezentat de aciunea prghiilor osoase. Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii nervoi produc contracii musculare, transformarea energiei nervoase n ener gie muscular realizndu-se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii). La rndul lor. contraciile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase energia muscular transformndu-se astfel n energie mecanic. S ne amin tim definiia dat muchiului de Lapicque: muchiul este un organ dife reniat, care produce, prin contracie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport, la prima vedere, asemntor prghiilor din fizic, n mecanic, o prghie este o main simpl, destinat s echilibreze forele sau s le deplaseze cu ajutorul altor fore. Se recunosc la prghiile mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei (R) i punctul de aplicare al forei motorii (F). Prghia are deci dou puncte n care se aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora motorie F. Raportul dintre aceste puncte poate s varieze i n funcie de acest criteriu prghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F., cu rezistena la mijloc) i de gradul III (S.F.R., cu fora la mijloc). Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru: FI F x l R x r sau Rr n care F = fora, l = braul forei, R rezistena i r = braul rezistenei (fig. 66).

p echiD

Prghiile de gradul I snt prghii de libru, cele de gradul al II-lea snt prghii de for, iar cele de gradul al I II-lea prghii de

Segmentele osoase ca prghii. La prghia osoas sprijinul (S) este reprezentat de axul biomecanic al micrii, de punctul de sprijin pe sol sau de un ap_arat oarecare; rezistena (R) este reprezentat de greutatea corpului sau segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga i greutatea unui material oarecare, iar fora (F) este reprezentat de inseria pe segmentul osos a muchiului care realizeaz micarea, n acest sens se obinuiete s se dea exemple clasice (fig. 67). Capul n echilibru pe coloana vertebral reprezint un exemplu de prghie de gradul I (F.S.R., cu sprijinul la mijloc). Punctul de sprijin corespunde articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezistena este reprezentat prin greutatea capului, care tinde s cad nainte, iar puterea este reprezentat prin muchii cefei, care opresc cderea capului nainte.

Fia 66 - Funcia mecanic a lr 3o

vitez.

122

Un exemplu de prghie de gradul al Il-lea (S.R.F., cu rezistena ia mijloc) ntlnirn atunci cnd individul se ridic pe vrful degetelor: sprijinul corespunde capetelor metatarsienelor, puterea este reprezentat prin fora tricepsului sural, care se aplic pe calcaneu, iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de greutate, care cade pe articulaia gleznei, deci ntre sprijin i putere.

Prghiile de gradul aUIII-lea (S.F.R., cu puterea la mijloc) snt prghii de vitez i permit ca priritr-o fora redus s se imprime braului rezistenei deplasri foarte mari. Astfel, n micarea de flexie a antebraului pe bra, punctul de sprijin corespunde articulaiei cotului. Distanele dintre punctele de aplicare ale rezistenei, forei si sprijinului au o deosebit importan n mecanica prghiilor de gradul al I Il-lea. Cnd fora F funcio neaz la mijlocul distanei dintre punctele de aplicare ale sprijinului S i rezistenei R, prghia acioneaz cu o for i o vitez medie (fig. 68 a). Dac fora este mai apropiat de punctul de sprijin S (fig. 68 b), atunci prghia va aciona cu for sczut, dar cu vitez crescut. Prghiile n care F este mai apropiat de S snt deci prghii de vitez. Dac fora F este mai apropiat de punctul de rezisten R (fig. 68 c), atunci prghia va aciona cu for mrit, dar cu vitez sczut. Prghiile n care F este mai apropiat de R devin deci prghii de for. Este de reinut ns faptul c n corpul omenesc, o aceeai prghie poate sa-i schimbe gradul n raport cu poziia' n care acioneaz segmentele. De exemplu, dac din poziia ortostatic se flecteaz antebraul pe bra, se acioneaz conform unei prghii de gradul al 111-lea1 (S.F.R.), dar n poziia stnd pe mini. w -ghia devine o prghie de gradul I (F.S.R.), punctul de sprijin reprezentat de artich<; laia cotului ajungnd ntre fora reprezentat de inseria tricepsului brahial i rezistena reprezentat de greutatea corpului susinut pe membrele superioare (fig. 69).

123

Descompunerea forelor musculare. Aciunea muscular nu realizeaz numai mobilizarea prgiiilor osoase. Prin tonusul sau prin contracia lor vo luntar, muchii reprezint unul din principalele mijloace de unire i de contenie a segmentelor osoase articulare. De aceea, conform paralelogramului forelor, fora muscular se descompune n dou componente: una osteomuscular i alta articular, de meninere a suprafeelor osoase. Deci, o parte din fora muscular, imposibil de determinat prin formule mate matice, se pierde pentru meninerea n con tact a suprafeelor articulare. Momentul muchiului. Raportul dintre muchi i prghia lui variaz n funcie de faza aciunii, n diferitele lui momente, muchiul poate fi mai mult sau mai puin perpendicular pe prghia pe care acioneaz. Faza n care incidena perpendicular i permite un maximum de aciune poart denumirea de momentul muchiului (Debrierre). Momentul unui muchi poate fi calcu lat-, acesta reprezint produsul dintre fora muscular care acioneaz i braul virtual al prghiei (distana dintre linia de aciune a muchiului i axul biomecanic al articu laiei). De exemplu, braul de prghie vir tual al bicepsului brahial este egal cu per pendiculara care coboar de la articulaia cotului pe lungimea muchiului. Acest bra de prghie virtual se poate mri sau micora, deoarece muchiul n aciune se deprteaz sau se apropie de articulaie (fig. 70). Muchii cu brae de prghie mici, chiar dac snt voluminoi, au un moment mic. Muchii cu braul de prghie Aartual mare, chiar dac snt mai puin voluminoi, au un moment mult mai mare. Astfel, bicepsul i brahialul ante rior, dispui ob\io pe cOiWc/'&, ^yM^g pvitv. flexie s devin perpendiculari pe acesta i s se deprteze de articulaie. Grescnd braul de prghie virtual, va crete i puterea de aciune a acestor muchi, n schimb, n poziie de repaus deltoidul are fasciculele musculare dispuse paralel cu direcia osului humerus, pe a crui impresiune deltoidian se insera. El i menine acest paralelism chiar cnd se contract i duce braul n abducie, la orizontal. Dei este un muchi voluminos, braul lui virtual pe prghie rmne neschimbat, iar mo mentul muchiului rmine mic. Aciunea hipomohlionului. Calculul mecanic al forei cu care acioneaz unele dintre prghiiie osoase se complic i prin intervenia hipomohlionului. Unii muchi prezint aciuni a cror direcie nu corespunde forei de aciune a fasciculelor musculare, deoarece tendoanele lor i schimb direcia. Astfel, fasciculele musculare ale bicepsului brahial, prin orientarea lor, ar trebui s realizeze micarea de adducie a braului. Prin tendonul lui scurt, bicepsul brahial realizeaz ntr-adevr aceast micare. Dar tendonul lung al bicepsului, dup ce iese din culisa bicipital, unde este orientat vertical,
124

se ndreapt nuntru pe extremitatea superioar a humerusului i devine aproape orizontal, ajungnd s se insere pe suprafaa supraglenoidian a omoplatului. Tendonul lung al bicepsului, astfel deviat ca orientare, nu mai realizeaz 'addueia braului, ci abducia lui.

Fig. 70 Braul de prghie virtual al bicepsului brah al O A, ce acioneaz asupra unei prghii de gradul al III-lea.

Un alt exemplu l furnizeaz isehiogambierii (bicepsul crural, semitendinosul, semimembranosul), ale cror fascicule musclare snt orientate n aa fel nct s realizeze flexia gambei pe coaps. Aceti muchi snt ntr-adevr flexorii principali ai gambei pe coaps att timp ct tendoanele lor distale trec napoia condililor femurali i continu direcia fasciculelor musculare. Dar cnd gamba este extins i tendoanele lor distale trec naintea condililor femurali, care le deviaz direcia, devin extensori ai gambei pe coaps. Punctul unde un tendon i schimb direcia ia numele de scripete de reflexie sau hipomohlion. Tendonul lungii poriuni a bicepsului brahial are drept hipomohlion extremitatea superioar a humerusului. Tendoanele ischiogambierilor au drept hipomohlion condilii femurali. Intervenia acestor scripei de reflexie complic calculul matematic al forei de aciune a prghiilor osoase att prin schimbarea direciei de aciune, ct i prin punctele de frecare pe care le ofer.
Calculul forei de aciune a prghiilor. Dac vrem s calculm, de exemplu, fora necesar brahialului anterior pentru a ridica o greutate P, dat fiind c articulaia cotului funcioneaz pe principiul unei balane romane (fig. 70), vom considera: B OA sin a n care R = greutatea; OB = lungimea total a antebraului; OA = distana de"la axul articulaiei la punctul de inserie a brahialului (braul de prghie virtual); a = un ghiul braului de prghie virtual. F=B

125

Conform acestei formule se poate afirma c, n general, muchiul dispune de un maximum de for atunci cnd ajunge n vecintatea lungimii lui mijlocii. Acest fapt are o mare, importan practic, deoarece ne arat c determinarea capacitii funcionale musculare trebuie fcut n poziia n care muchiul se afl la lungimea lui mijlocie. Dar mecanica anatomic devine de-a dreptul iraional i confuz din momentul n care se ncearc calcularea aciunii forelor unui muchi pluriarticular, iar formulele, orict de complexe ar fi ele, dau rezultate relative, deoarece nsi determinarea valorilor aa-zise cunoscute, prin care urmeaz sa se afle valoarea necunoscut a forei musculare, ridic probleme practice

care nu se pot rezolva dect n parte (fig. 71). Astfel, muchii ischiogambieri sar peste dou articulaii. Concretizarea aciunilor musculare ntr-o formul este imposibil, deoarece valorile aa-zise cunoscute snt relative si schimbtoare (Pol le Coeur).
126

Mobilitatea articular
Deplasarea segmentelor osoase angreneaz n lanul mecanismelor motorii i participarea obligatorie a articulaiilor. Articulaiile nu au un simplu rol pasiv n executarea micrilor. Forma lor i gradele de libertate de micare pe care le ofer reprezint factori importani, care conduc direcia i sensul micrilor i care limiteaz amplitudinea lor. De aceea, mobilitatea articular trebuie considerat un factor activ, care particip la realizarea micrilor. De altfel, la unele articulaii, cum ar fi cea a cotului, nsi conducerea direciei micrilor este legat exclusiv de conformaia segmentelor osoase. Muchii efectueaz micarea, dar direcia micrii este imprimat de orientarea anatomic a anului trohleei numerale. Micri pasive si micri active. Prin micare pasiv se nelege micarea executat de o for exterioar, de obicei de mna examinatorului, la care persoana studiat nu particip activ, deci nu i contract muchii. Uneori este necesar ca cercetarea micrii pasive s se fac sub narcoz. Prin micare activ se nelege micarea executat de persoana examinat cu ajutorul propriilor sale grupe musculare. Ea reprezint deci i o metod de determinare a capacitii funcionale musculare, n general, amplitudinea articular a micrilor pasive este mai mare dect a micrilor active. Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una, dou sau trei liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe de micare. Axul de micare reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan, n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul (cum se ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare. Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn obiectiv de o real importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i pentru urmrirea tiinific a rezultatelor terapeutice, a ritmului i a duratei de recuperare. Capitolul de fa se va rezuma la prezentarea tehnicii generale a goniometriei clinice, care poate fi practicat de orice medic, cu un instrumentar obinuit. Laboratoarele de anatomie funcional i biomecanica bine dotate dispun de un numr mare de aparate complexe i folosesc metode mult mai riguroase pentru determinarea ct mai exact a amplitudinilor articulare de micare. Pentru a se putea executa o goniometrie clinic trebuie pornit de ia urmtoarele consideraii de ordin general: 1. Mobilitatea articular se determin inndu-se seama de tipul funcio nal al articulaiei studiate i de numrul gradelor de libertate de care dispune aceasta. Articulaiile plane (artrodiile) i articulaiile cilindroide (troheene i trohoide) au un singur grad de libertate. Articulaiile elipsoide (condiliene) i articulaiile selare au dou grade de libertate, iar articulaiile sferoidale (enartrozele) au trei grade de libertate de micare. 2. Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n jurul cruia se realizeaz micarea. Axele biomecanice snt plasate teoretic n puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografic regiunii cercetate. . 127

3. Amplitudinea de micare se determin plecndu-se de la poziia an tomic a segmentului (picioarele la unghi drept pe gambe, gambele, coapsei trunchiul i capul n linie dreapt, membrele inferioare apropiate, membre superioare apropiate n trunchi, cu mna i degetele extinse, cu palmele privii nainte). Poziia anatomic a segmentului ia numele, n goniometrie, de p ziia zero sau poziia de start. Considerarea poziiei anatomice ca fiind poziia de start n goniometi ni se pare fireasc, fiind din acest punct de vedere de comun acord cu majo: tatea autorilor (F. F. Cave i S. M. Roberts, 1936; G. Chapchal, 1957; H. V. Brunner, 1966, 1968, 1971;' M. E. Miiller i A. Boitzy, 1970 etc.). Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre pozil anatomic, poziia funcional i poziia terapeutic a segmentelor corpuli Astfel, pentru umr, poziia anatomic zero este cea descris anterior, braul lipit de torace. Poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta pozil n care segmentul d maximum de randament i n care este de recomand* atunci cnd este cazul, s se fac artrodezarea) prezint o abducie ntre i 60 i o proiecie nainte de 45. Poziia terapeutic este i ea cu totul aii ele la caz la caz. Astfel, De Palma nelege prin poziia zero a umrului abducl braului la 120, cu proiecia nainte de 45, deoarece n aceast poziie mi culatura este complet relaxat i permite cu mai mult uurin reducer fracturilor regiunii. 4. Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centr cercului fiind nsui axul biomecanic al micrii. In goniometrie punctul fin n care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziie final 5. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia de sta i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal,'prin rpe tare la mediile rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi. Amp tudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglije ns faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de anti nament a indivizilor. Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare snt necesa urmtoarele instrumente:
goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin ui mare pentru articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici); - creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice; - mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins peni examenul oldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.; - msu obinuit i un scaun pentru examenul cotului, antebraului, gtu minii i minii; sticlu cu benzin i vat pentru tergerea urmelor creionului dermatog dup efectuarea goniometriei. Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc (fig. 72). Prezint o b dreapt, un semicerc gradat de la 0180 i un indicator ce se rotete n jurul u ax plasat n mijlocul bazei, indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de micare, afara goniometrului clasic s-au imaginat i numeroase alte tipuri de goniometre, din care reinem, pentru uurina cu care poate fi folosit i pentru exactitatea lui, hidrogor metrul' tip Geigy (fig. 73), reprezentat de un flotor care se deplaseaz ntr-o caps rotund plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.

Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie fa) c determin amplitudinea de micare ntr-un singur plan, n timp ce mic articulare snt combinate i se efectueaz concomitent n mai multe plan 128

7<>_ Goniometrul medical clasic (sus, jos) i alte tipuri de goniometre medicale.

Dac* pentru genunchi, de exemplu (unde micarea de flexie se nsoete i de un grad oarecare de rotaie intern, iar micarea de extensie i de o micare de rotaie extern a gambei), acest dezavantaj poate fi trecut cu vederea'; pentru alte segmente neglijarea rezultantei micrilor combinate n mai multe planuri nu este posibil. Astfel, pentru picior, care prezint micrile de inversiune-eversiune, au fost imaginate goniometre speciale, cum ar fi aparatul Gutsch, pentru msurarea simultan a amplitudinii de micare n trei direcii (fig. 74).

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aaz bolnavul n poziie anatomici i goniometric zero, astfel ca arcul de cerc pe care se execut micarea s fie liber Se repereaz axul biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe tegument, ci ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aaz n acelai plan cu planul micrii cu baza paralel cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaz micarea i cu seini cercul gradat ndreptat spre direcia de micare. Axul n jurul cruia se mic indicatoru se plaseaz exact n dreptul axului biomecanic al micrii, indicatorul suprapunndu-s< axului lung al segmentului care realizeaz micarea.

Notaia cuprinde patru tipuri de valori: 1) poziia de start; 2) poziia final: 3) amplitudinile totale (active i pasive) i 4) diferenele dintre amplitudinile active i pasive. Primele doua tipuri de valori privind poziia de start, poziia final i pozih arcului de cerc pe care se realizeaz micarea pun n eviden existena unor tulburri care limiteaz micarea la capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ' ruptur d% corr ajxtoeW da, msnjsc,, 0,-^ywsia. ^^IsM, ^ <g82NSfc&i!L ^ ^asj, <?&<, ^ARJ&i2& <4 iMf^mr redus la o amplitudine de 120 se efectueaz pe arcul de cerc 15- 135. Exact inver se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur de corn posterior de menise, n care flexia corn plet a genunchiului nu mai este posibil, iar micarea redus se efectueaz tot la < amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120. Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii considerate^ normale, pun n eviden existena fie a unei mobiliti articulare normale fie a unei hipermobiliti articulare (clovnism congenital, sindrom Eciles-Danlos cnele de poliomielit, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaii balane posttrau-

130

matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz", destul de frecvent ntrebuinat n locul redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare parial a micrii, este greit; anchiloza nu poate fi dect total. Al patrulea tip de valori, privind diferenele dintre amplitudinile active i pasive, pune n eviden existena unor tulburri ale capacitii funcionale musculare. O amplitudine pasiv, normal'sau chiar exagerat, nsoit de o amplitudine activ de zero grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.

Cupluri i lanuri motrice


Activitile motorii nu rezult din activitatea izolat a unor muchi, oase sau articulaii, ci din punerea n aciune a cuplurilor i lanurilor motrice. Cupluri de for, n timpul diverselor micri se realizeaz att forele active, ct i cele contrarii, care mpreun alctuiesc cupluri de for. Cuplul de fore este deci format din dou fore paralele, care acioneaz asupra prghiilor n direcii opuse. De exemplu, asupra articulaiei cotului acioneaz concomitent flexorii i extensorii, aciunea ]or inversndu-se. Cnd flexorii snt agonisti, extensorii snt antagoniti, iar prghia acioneaz conform principiului unei prghii de gradul al III-lea, deci ca o prghie de vitez. n extensie, extensorii snt agonisti, flexorii antagoniti, iar prghia acioneaz conform principiului unei prghii de gradul I, deci ca o prghie *de sprijin. Cupluri cinematice. Dou segmente mobile apropiate realizeaz un cuplu cinematic: gamba cu piciorul, antebraul cu mina etc. n mecanic se descriu trei tipuri de cupluri cinematice : de translaie, de rotaie i elicoidale. n biomecanica corpului omenesc nu se. ntlnesc cupluri de translaie, cele elicoidale snt rare (articulaia gleznei), dar, n schimb, cele de rotaie snt numeroase. De altfel, micrile cuplurilor cinematice ale corpului omenesc snt, n general, micri de rotaie. Lanuri cinematice. Cuplurile cinematice se leag ntre ele, realiznd lanurile' cinematice, care pot fi deschise sau nchise. Lanul cinematic deschis se termin liber. In micarea de aruncare, de exemplu,' membrul superior acioneaz ca un lan cinematic deschis; n lovirea unei mingi cu piciorul, membrul inferior acioneaz tot ca un lan cinematic deschis. Lanul cinematic nchis are ambele capete fixate, n poziia atmat sau atrnat cu sprijin, de exemplu, membrul superior acioneaz ca un lan

131

cinematic nchis, n poziia stnd, membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis. Se pot descrie trei tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului omenesc: lanul cinematic al trunchiului, gtului i capului, lanul cinematic al membrului superior i lanul cinematic al membrului inferior. Lanuri musculare. Grupele musculare care deservesc un lan cinematic" realizeaz lanurile musculare. Cum majoritatea micrilor omului snt micri complexe, alctuite din mbinarea aciunilor statice i dinamice, lanurile musculare au traiecte diferite, care se ntretaie, n timpul aciunilor succesive statice i dinamice, lanurile musculare i ndeplinesc activitile statice i dinamice tot n mod succesiv. Nu exist lanuri musculare strict active sau strict pasive, ci numai lanuri care acioneaz fie static, fie dinamic, n orice poziie i n orice micare particip deci toate lanurile muscu1 are care deservesc lanul cinematic n aciune. Lanurile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor micri de mare amplitudine i de mare finee i precizie. La realizarea acestora intr n aciune un numr mare de lanuri musculare, la alctuirea crora intr numai poriuni din anumii muchi. Fenomenul a devenit posibil graie capacitii plastice a scoarei cerebrale de a stabili legturi temporare ntre diferitele zone neuronale. In condiii speciale, lanurile musculare ale membrului superior pot realiza i sprijinul corpului omenesc. Lanurile musculare ale membrelor inferioare ndeplinesc, n principal, funcia de sprijin si de aceea snt deosebit de puternic' dezvoltate. Ceea ce caracterizeaz alctuirea lanurilor musculare ale membrelor inferioare este dispunerea flexorilor i extensorilor sub forma a dou puternice lanuri principale antagoniste. Aceste lanuri snt alctuite din grupele musculare ale celor trei segmente ale membrelor inferioare, motiv pentru care unul a fost numit lanul triplei flexii, iar cellalt lanul triplei extensii. Lanul muscular al triplei flexii este alctuit din flexorii coapsei pe bazin, flexorii gambei pe coaps i flexorii dorsali ai piciorului pe gamb. Lanul muscular al triplei extensii este alctuit din extensorii coapsei pe bazin, extensorii gambei pe coaps i extensorii (flexorii plantari) piciorului pe gamb. Lanul muscular al triplei extensii este cel care menine poziia ortostatic i propulseaz corpul nainte in mers, alergare i sritur. Este mai bine dezvoltat dect lanul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor fiind de 2:1. De remarcat c la membrul superior raportul dintre greutatea lanului flexorilor i lanului extensorilor este de 1:1. Mai snt ns de remarcat i alte deosebiri morfofuncionale ntre lanurile musculare ale membrelor superioare i inferioare. Raportul dintre greutatea scheletului i a musculaturii este de 327,7:1000 pentru membrele superioare i de 519,8:1 000 pentru membrele inferioare, care prezint un schelet mai bine dezvoltat. .Greutatea lanurilor musculare rotatoare nuntru i n afar reprezint, la membrele superioare, o treime din greutatea ntregii lor musculaturi, pe cnd la membrele inferioare numai 1/20 din greutatea ntregii musculaturi a acestora. Grupele musculare ale membrelor inferioare au o suprafa de inserie mult mai mare dect cele ale membrelor superioare. Astfel, suprafaa de inserie a fesierului mare este de 23 ori mai mare dect a deltoidului De aceea, 132

musculatura membrelor inferioare poate s asigure, n primul rnd, stabilitatea, echilibrul, propulsia i amortizarea corpului, iar cea a membrelor superioare poate s asigure fineea, precizia i viteza micrilor.

Bibliografie
BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucureti, 1970. BACIU CL. DEMETER A. Anatomia i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la educaia fizic. Ed. Stadion, Bucureti, 1970. BACIU CL. Tehnica i valoarea goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucureti, 1970 23 6, 31-39 i 7, 37 44. BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62. CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function, J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des Bewegungssysteins, Handbuch der Orthopdie, voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827. CRIAN C. Organele de sim sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 121 138. DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin. Wochenschrift, 1928. DEBRUNNER H.V. Orthopdisches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966. DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthopdie unter Benicksichtigung der internationalen Vorschlge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350. DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Lngenmessung. Umfangmessung, Bulletin O.A. April, 1971. FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197. .FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum amplitude and velocity of joint movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc, din Noile metode i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958. KREINDLER A. Neurologia, Ed. medical, Bucureti, 1951. LACERT PH. i colab. Le systemes qui controlent le mouvement. II. Infhiences descendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772. MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924. MUELLER M.E., BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire. Med et Hyg. ( Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 11-120. PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. I CATHALA H.P. - Le syste mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER G.G.J. Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J. Reactions labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER M.R., KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons, ligaments, periosteum and joint sinovial membrane, Anat. Rec., 1960, 136, 137-148. ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974. SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso, Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3, 12-62. SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv. Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190. STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955. SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin, 1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien, J. Prelat. Paris, 1976.

WELLES K.F. Kinesiology, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1950 i 1963. WILLIAMS M. Biomechanics of human motion, W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1962.

Forele exterioare
Micarea locomotorie se datorete att forelor interioare ale corpului omenesc, ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare. Forele interioare trebuie astfel s nving fora gravitaional, greutatea nsi a corpului sau a segmentelor n micare, presiunea atmosferic, rezistena mediu lui, ineria, forele de acceleraie, fora de reacie a suprafeei de sprijin, forele de frecare si alte forme de rezistent exterioar.

Fora gravitaional
Reprezint cea mai important for exterioar, care acioneaz asupra micrilor. De altfel, aproape toate celelalte fore exterioare care intervin in decursul micrilor eman sau decurg din fora gravitaional, n condiii normale, fora gravitaional atrage continuu spre sol corpul si segmentele acestuia, care nu pot scpa aciunii legilor gravitaiei universale. In tot cursul evoluiei filogenetice a micrilor, fora gravitaional a fost unul din factorii importani care au contribuit la desvrirea micrilor. S-ar putea afirma c micarea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s imobilizeze corpurile la sol. Nu ntmpltor apariia organismelor vii, micrile elementare ale aces tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest mediu corpurile pierd o parte din greutate i astfel micrile se realizeaz mai uor. Transplantate pe uscat, n decursul evoluiei lor filogenetice, organis mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede i abia mai trziu bipede. Aceast nlare de la sol, deci aceast nfrngere par ial a forelor gravitaionale, s-a desvirit n decursul a milioane de ani. Fora gravitaional acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos. mpo triva ei forele interioare cumulate acioneaz exact n sens invers, de jos n sus. Forma superioar de micare care ncearc s nving fora gravitaio nal este sritura, nainte de a face sritura, corpul se adun, i concentreaz forele (predetenta). nvingerea forei gravitaionale, chiar numai pentru cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condiiile mi crilor de imponderabilitate (pentru pregtirea cosmonauilor sau n cosmos), aciunea forei gravitaionale este anihilat i n acest caz contracia muscu lar se realizeaz cu o for care ar putea fi denumit fora absolut de con tracie. Cel mai mic impuls arunc astfel corpul la distane foarte mari.

Greutatea corpului i greutatea segmentelor


Dei snt efecte ale gravitaiei, nu trebuie confundate cu aceasta. Indife rent care ar fi poziia corpului, greutatea acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos asupra centrului de greutate al corpului sau segmentului. Valoa134 -

rea acestei fore exterioare este legat de volumul, lungimea, densitatea segmentului care se deplaseaz sau de numrul segmentelor angajate n micare*. Practic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast for exterioar este legat de masa segmentului care se mic. Masa = volumul X densitatea Conform legii maselor, pentru o aceeai for motrice, viteza micrii este n raport indirect cu masa care se deplaseaz. Cu ct segmentul are un volum mai mic i este mai puin dens, deci cu ct masa este mai mic, cu att viteza de deplasare este mai mare, i cu ct segmentul are un volum mai mare i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic.

Presiunea atmosferic
Indirect este tot o for de aciune a forei gravitaionale. Ea apas asupra corpului cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului omenesc acioneaz, n repaus, o presiune atmosferic de peste 20 000 kg. Calculul se poate face nmulind presiunea barometric (P) cu densitatea mercurului (D) i suprafaa corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m 2 F = P (n cm) x D x S (n cm 2 ) deci: F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg Presiunea atmosferic joac un rol deosebit de important n meninerea n contact a suprafeelor articulare.2 Exemplul clasic ni-1 ofer articulaia coxbfemural, care are o suprafa (S) de 16 cm . Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este vid, presiunea atmosferic acioneaz asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece: F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg. Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst medie este de 910 kg, presiunea atmosferic poate s menin singur capul femural n cavitatea cotiloid, chiar dup secionarea tuturor muchilor periarticulari. Aciunea presiunii atmosferice asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti, care are valori identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interaciunea dintre presiunea atmosferic extern i presiunea intern a marilor caviti atrage i modificri structurale ale corpului. Astfel, la stern, cele dou segmente superioare ale acestuia (manubriul i corpul) se ndoaie unul pe cellalt, formnd un unghi proeminent n afar, unghiul Louis.

Kezistenta mediului
Exerciiile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap. Segmentele corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s nving rezistena opus de acestea. n calculul rezistentei intr urmtorii factori:
R = K X S x V 2 x sin a n care R = rezistena de nvins, exprimat n kilograme; K = coeficientul de rezisten stabilit n raport cu forma corpurilor i densitatea mediului; S = suprafaa celei mai mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu, considerat n raport cu axa de progresie; V = viteza n metri pe secund; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic al unghiului de nclinaie pe orizontal.

135

Pentru un om care se deplaseaz n aer, K = 0,079 (coeficientul rmne valabil pn la o vitez de 42 m/sec.), iar S = 0,75 m 2 . S presupunem c omul merge la pas cu o vitez de 1,5 m/sec, (deci 5,4 km/or) i unghiul de nclinaie a corpului pe orizontal este de 90 (deci a = 90; sin a = 1). Calculul rezistenei ntmpinate din partea aerului ne arat c:
R = 0,079 x 0,75 X 52 X l = 0,133 kg

Dac omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or) va fi mpins napoi:
R = 0,079 X 0,7 5 X 6 2 X l = 2 ,1 3 3 k g

iar dac are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or), poate fi ridicat n aer. Pentru a face fa acestor situaii, omul se apleac nainte, micornd astfel unghiul de atac (a) i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins. Pentru un nottor, valorile formulei calculului rezistenei se schimb. K = 73 (pentru apa de mare), iar S este variabil, n raport cu stilurile adoptate i cu corectitu dinea execuiei, fiind cuprins ntre 0,035 m 2 i 0,14 m 2 . La un bun nottor de craul, care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer deci o suprafa minim), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal). Deci: R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg. Dac nottorul nu are o tehnic corect i ofer o suprafa mai mare, s spunem 0,10 m 2 , i n plus lupt contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s rmn pe loc mpotriva curentului trebuie s nving o rezisten de 20,155 kg: R = 73 X 0,10 X l,66 a X l = 20,155 kg.

Concluzia practic ce se poate deduce din aceste calcule este c rezistena mediului n care se practic exerciiile fizice poate fi diminuat prin micorarea suprafeei de seciune (valoarea s) i a unghiului de atac (a). Folosirea formulei pentru calcularea rezistenei motiveaz i eficacitatea stilului de not fluture" (papillon), fa de clasicul brasse".
n clasicul stil brasse", fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare este mult sczut de mrimea suprafeelor frenatoare oferite de feele lor laterale, suprafee care nsumate se ridic la aproximativ 0,14 m 2. Aceste suprafee nu se opun ns dect o jumtate din timp naintrii, deci vom considera c ofer numai o valoare de 0,07 m 2 . Deci la un nottor, care nainteaz n ap de mare (K 73) cu o vitez de l m/sec. (V = l 2 ) rezult: R = 73 X 0,07 X l 2 X l = 5,11 kg. Cum fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare este de aproximativ 10 kg, mai mult de jumtate este anulat de nsi rezistena pe care membrele inferioare o opune la naintare, nottorul nemaiputnd folosi dect 4,89 kg din fora de propulsie teoretic. Pentru a nainta cu o vitez de 1,5 m/sec., nottorul are nevoie de o for de propulsie de 11,49 kg, deoarece:
R = 73 X 0,07 X 1,52 X l = 11,49 kg

Cele 1.49 kg suplimentare care depesc cele 10 kg oferite de membrele inferioare trebuie suplimentate printr-un efort intensiv al braelor, ceea ce a impus introducerea micrii de fluture" a membrelor superioare, deoarece la acea etap, vechiul regulament impunea meninerea micrii de foarfec a picioarelor. Ulterior, aceast ultim micare nemaifiind compatibil cu mrirea vitezei, s-a introdus stilul fluture" actual, cu renunarea la forfecarea membrelor inferioare.

136

Ineria
Este fora care tinde s prelungeasc i s susin o situaie dat, D atorit interveniei ineriei, un corp aflat n repaus tinde s rmn n repaus (ineria de imobilitate), iar un corp aflat n micare tinde s se deplaseze n continuare (legea vitezei cstigate). n momentul nceperii unei micri, forele interioare trebuie s nving ineria de imobilitate i invers, n momentul terminrii unei micri, forele interioare trebuie s nving ineria de micare ctigat.
.

Fora de reacie a suprafeei de sprijin


Gnd corpul se gsete n aer, ca n plin sritur, forele gravitaionale acioneaz n mod egal asupra tuturor segmentelor lui, pe care le trage n jos, dar cnd corpul se afl susinut pe o suprafa oarecare de sprijin, apare i o for de reacie egal i de sens opus.
Cnd corpul este imobil apare o for de reacie static a suprafeei de sprijin, reacia static (R s ) fiind egal cu greutatea static a corpului (Gs):
RS

GS

Cnd corpul se afl n micare, la greutatea lui adugndu-se i fora de inerie, datorit interveniei acceleraiei se dezvolt o for de reacie dinamic a suprafeei de sprijin, n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical, ca n srituri, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului (G s) plus fora de inerie (Fi):
Rd Gg -f- Fi

n cazul n care subiectul se las n jos spre vertical, ca ntr-o micare de genuflexie, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului minus fora de inerie (Fi), deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de sprijin: R d = Gs - Fi

Fora de frecare
ntr-o serie de exerciii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec pe suprafaa de sprijin, ceea ce atrage apariia forei de frecare (F), care este proporional cu greutatea corpului (G) i coeficientul de frecare (K): F - G x K Coeficientul de frecare (K) este variabil, n funcie de caracteristicile de alunecare ale suprafeelor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear i care alunec pe zpad K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear, K = 0,02, deci este mult micorat.

Rezistentele exterioare diverse


Snt reprezentate de toate obiectele asupra crora intervine corpul omenesc (unelte de lucru, haltere, aparate, greuti de transportat, obiecte care se arunc etc.) i acioneaz asupra corpului din direciile cele mai variate. 137

Toate forele exterioare care intervin n executarea micrilor trebuie nvinse de forte interioare. Acestea trebuie s fie egale sau superioare ca intensitate i s acioneze n direcie identic, dar n sens invers cu forele exterioare (legea repartizrii forelor).

Influenta forelor exterioare n practica schiului


Un exemplu demonstrativ al importantului rol pe care forele exterioare l au n realizarea exerciiilor fizice este dat de practica schiului. Viteza de coborre a schiorului este dependent de urmtoarele fore exterioare: nclinaia pantei; impulsurile verticale n trecerea denivelrilor de teren; rezistena zpezii i rezistena aerului.
nclinaia pantei. Condiiile specifice practicrii schiului fac ca fora exterioar a reaciei suprafeei de sprijin s capete caracteristici aparte, legate de nclinaia pantei de alunecare, n aceste condiii, fora gravitaional de atracie asupra greutii corpului (G) se descompune conform paralelogramului forelor n componenta de alunecare (A), paralel cu nclinaia pantei (alfa) i n componenta presiunii care acioneaz perpendicular asupra solului (P) (fig. 76).

Fig. 76 Descompunerea forelor gravitaionale (G) n fore de alunecare (A) i fore de presiune (P). Mrimea acestor dou fore poate fi calculat din formulele: A = G sin alfa P = G cos alfa Componenta de alunecare (A) crete pe msur ce nclinaia pantei (alfa) este mai mare, dar componenta presiunii (P) scade relativ puin la un schior cu o greutate (G) de 70 kg; mrimea celor dou componente este redat n tabelul XVI. Deci, n timp ce componenta de alunecare (A) crete cu aproape de trei ori, componenta presiunii (P) scade cu mai puin de apte ori.

138

Ta6eCu(
nclinaia pantei Fora alunecare (A) de Fora de presiune

(P)

10 35

70 x sin 10 = 12,16 kg 70 x sin = 35 k g 35

70 x cos 10 = 68,9 kg kg 70 X cos 35 60,62

Greutatea schiorului nu are dect o importan relativ n obinerea forei de alunecare, deoarece cu ct greutatea este mai mare, cu att suprafaa de naintare, ca i celelalte fore de frnare se mresc.

Impulsurile verticale in trecerea denivelrilor de teren. Schimbrile de nclinaie ale pantei (movile, anuri etc.). transform micarea schiorului ntr-o micare cu traiectorie circular, n care apar ca fore contrare i egale, fora centrifug i fora centripet, ultima fiind egal cu fora de reacie a suprafeei de sprijin.
Valoarea forei centrifuge (F (J ) care rezult n trecerea denivelrilor de teren poate fi determinat din formula:

F, =

m V
2

n care m = masa corpului schiorului; V = viteza lui de deplasare (n m/sec.) i r = raza curburii denivelrii (n metri). Fora centrifug este deci proporional cu greutatea schiorului i cu ptratul vitezei i invers proporional cu raza curburii denivelrii. Astfel, pentru un schior cu o greutate de 70 kg, deci cu o mas = ------- = g 9,81 = 7 kg, care coboar cu o vitez de 54 km/or, deci cu 15 m/sec., i care trece printr-o racordare de pant cu raza de 10 m. F = LO

== 157,50 kg

Pentru acest motiv, la trecerea denivelrilor de teren schiorul simte o mpovrare.

Rezistena zpezii- Zpada opune la naintarea schiurilor o rezisten care poate fi descompus n urmtoarele fore componente: frecarea zpezii cu suprafaa de alunecare a schiurilor; deplasarea valului de zpad n faa curburii vrfului schiurilor; rezistena zpezii presat de schiuri i frecarea lateral a schiurilor i bocancilor. Dintre aceste fore componente, frecarea zpezii cu suprafaa de alune care'a schiurilor reprezint aproximativ 90% din ntreaga for de rezisten zpezii, iar celelalte trei numai 10%
Fora de frecare a zpezii cu suprafaa de alunecare a schiurilor (F) se poate
Q

H f r ua in nml

calcula din formula: F = G X cos alfa x K n care G = greutatea schiorului, alfa = unghiul de nclinare a pantei i K = coeficientul de frecare.

Coeficientul de frecare este dependent de numeroi factori, printre care cei mai importani snt starea zpezii (grosime, temperatur, umiditate, forma si vechimea cristalelor etc.), mrimea schiurilor, uniformitatea presiunii

139

exercitat asupra suprafeei de alunecare, calitatea intrinsec a cerii i tehnicii cu care a fost ntins, precum i viteza de alunecare. fH In raport cu starea zpezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul XVII.
Tabelul XVII

Starea zpezii

Coeficient frecare (K)

Zpad ngheat i tare Zpad bttorit, sfrmicioas Zpad lucioas, adnc, cu crust sfrmicioas

0,03 0,06 0,060,1 0,110,2

n cazul unui schior cu o greutate de 70 kg, care coboar o pant cu o nclinaie de 30, n condiiile unui coeficient de frecare de 0,05, rezistena zpezii va fi de: R = 70 x cos 30 x 0,05 = 60 x 0,05 = 3 kg

Rezistena aerului. Aerul opune la naintare o for de rezisten care este dependent de: coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K); suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S); densitatea aerului msurat n kg/s2/m4 (d) i viteza de alunecare (V). Coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K) rezult din forma profilului acestuia, deci din forma seciunii lui n planul sagital. Poziia tipic de coborre cu oldurile, genunchii i gleznele flectate, cu trunchiul aplecat nainte, spatele rotunjit, membrele superioare flectate naintea pieptului i cu minile la nivelul brbiei fac ca schiorul s capete o form compact i ovoid favorabil naintrii, mbrcmintea trebuie s fie i ea corespunztoare, ct mai neted si ct mai lipit de corp. Coeficientul aerodinamic variaz cu poziia schiorului (tabelul XVIII).
Tabelul XVIII
Poziia Coeficient aerodinamic (K)

Poziia nalt Poziia joas Poziia de cutare a vitezei (a patinatorului)

0,750,80 0,650,70 0,55 0,65

Suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S) difer i ea dup poziia adoptat. Pentru un schior de 1,70 m nlime i 70 kg greutate, ea poate s varieze conform tabelului XIX. Tabelul XIX
Poziia Suprafaa pe o seciune frontal (8)

Poziia nalt Poziia intermediar Poziia de vitez normal (a patinatorului) Poziia -de vitez aerodinamic Poziia ghemuit la maximum
140

0,500,60 m2 0,40 m8 0,30 ma 0,272 m2 0,21 m

Densitatea de mas a aerului (d) depinde de presiune i de temperatura lui, variind deci cu altitudinea i condiiile climatice. Pentru o altitudine ntre l 000 i 2 000 m, se poate considera c are o valoare ntre 0,12 i 0,10 kg s a /m 4 . Plecndu-se de la aceti factori, la care se adaug i viteza de alunecare, rezistenta aerului (R) poate fi calculat din urmtoarea formul: d-V2 Calculele efectuate cu ajutorul acestei formule au stabilit ca valori ale rezistenei aerului pe cele redate n tabelul XX.

Tabelul XX
Rezistena aerului (R) In poziiile:

nalt

Intermediar

De cutare a vitezei

18 km/or 36 km/or 72 km/or 90 km/or 120 km/or

1,500 kg 6,750 kg 23,250 kg 36,700 kg 66 kg

1,200 kg 5,400 kg 18,600 kg 29,300 kg 52 kg

0,900 kg 4,050 kg 13,950 kg 22 kg 39 kg

La nceputul alunecrii pe pant, datorit vitezei reduse de naintare, rezistena aerului este nensemnat. Continuarea alunecrii face ca acceleraia (g) s creasc i ca o consecin proporional cu ptratul vitezei crete i rezistena aerului la naintare. De la un anumit moment, datorit creterii rezistenei aerului, acceleraia ncepe s scad i ajunge pn la zero, naintarea schiorului devenind uniform. Ecuaia micrii va fi:
1

A= P= R n care A = fora de alunecare, P = fora de presiune asupra solului, iar R = rezistena aerului. nlocuind pe A i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei) se obine: G-sin alfa = G-cos alfa = K.S. d. Va din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a schiorului pe o anumit pant: V max

Cum pantele prezint ns numeroase variaii de nclinaie, pentru a fi posibil calculul vitezei maxime posibile se va considera c ele prezint o nclinaie medie i constant. Pentru aceasta se vor lua n consideraie lungimea pantei i diferena de nivel, raportndu-se procentual ultima la prima. Astfel, pentru panta Prtia Lupului din Poiana Braov, care msoar aproximativ 3 000 m lungime i prezint o diferen de nivel de 750 m, diferena de nivel reprezint 25% din lungimea prtiei. n aceste condiii, viteza maxim posibil este de 100 km/or, ceea ce, teoretic, ar permite unui schior excepional s o parcurg n l'49". 141

-V

2(G.sin alfa G. cos alfa) K.d.8.

Influenta forelor exterioare n practica aviaiei


Un alt exemplu i mai demonstrativ al efectelor forelor exterioare asupra corpului omenesc n micare este dat de practica aviaiei, mai ales cu avioanele cu reacie. Ne vom referi numai la trei aspecte mai importante: a) modificarea ritmului biologic; b) scderea presiunii atmosferice; c) intervenia forelor de acceleraie. Modificarea ritmului biologic, n decursul activitii obinuite pe sol,

organismul omenesc se adapteaz unui anumit ritm legat de succesiunile regulate dintre zi i noapte. Zborurile pe distane lungi atrag o tulburare mai mult sau mai puin grav a acestui ritm. Durata de somn a personalului navigant se modific substanial n cursul unui zbor intercontinental. La ducere se ajunge la perioade de somn de 34% din durata normal de somn din ara de batin, iar la napoiere se doarme numai 28% n prima noapte, 27% n a doua noapte i 25% n a treia noapte. Pentru aceste motive, 20% din personalul navigant folosesc somnifere sau deconectante, 15% ajung s prezinte tulburri dispeptice, 9% diaree i 29% constipaie (J. Lavernhe, 1970). Apar, de asemenea, i alte tulburri vegetative, cum ar fi: modificarea temperaturii rectale, a ritmului cardiac, a ritmului respirator i a sudaiei palmare. Normalizarea acestora se realizeaz dup un numr oarecare de zile, n raport cu direcia n care s-a efectuat zborul. Dup un zbor de la est spre vest, in care ziua se lungete cu 10 ore, revenirea la normal a temperaturii rectale, a ritmului cardiac i a ritmului respirator dureaz 4 zile, iar revenirea la normal a sudaiei palmare dureaz aproximativ 8 zile. Dup un zbor de la vest la est, n care ziua se scurteaz cu apte ore, tulburrile snt mai accentuate, temperatura rectal revine la normal dup 46 zile, iar ritmul cardiac dup 6 8 zile. n zborurile de la nord spre sud sau inves, aceste tulburri nu snt att de accentuate i atunci cnd apar nu se datoresc nerespectrii timpului biologic, ci schimbrilor brute de zone climatice. Toate aceste modificri impun deci, pentru securitatea zborului, perioade de repaus obligatoriu.
L. E. Buley (1970) a propus o interesant formul pentru stabilirea duratei de repaus obligatoriu. Ziua fiind mprit n zecimi (R.P.), formula ine cont de suma orelor de zbor (t), numrul zonelor de timp depite (Z), coeficientul orei de plecare (Kab) i coeficientul orei de sosire (Kan). Coeficientul orei de plecare (Kab) i a celei de sosire (Kan) se consider a fi cel redat n tabelul XXI. Tabelul XXI
Ora de pleeare (timp local) Ora de sosire Kab Kan

08,00 12,00 18,00 22,00 01,00

11,59 17,59 21,59 00,59 07.59

0 1

4 2 0 1

3 4 3

142

Formula propus de Buley este urmtoarea: RP = l + (Z - 4) + Kab + Kan 2 Conform acestei formule, un pasager care pleac din Europa Central ctre S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) i aterizeaz n S.U.A. la orele 21,00 ora local (Kan0), dup 12 ore de zbor (t = 12) i dup ce a depit dou zone de timp (Z = 2) are nevoie de urmtorul timp de odihn, pentru a-i reveni la normal:
12

RP = + (2-4) + 1 + 0 = 2 + 0,50 + l + O - 3,50 6


Deci are nevoie de aproximativ 5/10 pri de somn din zi, adic de 12 ore. Cu att mai mult personalul navigant, de care depinde securitatea zborului, trebuie s respecte aceast indicaie.

Timpul de aciune a acestor fore variaz ntre 310 sec. i efectele lor snt legate de inte'nsitatea, natura i direcia forelor. Cu ct timpul de aciune este mai scurt, cu att organismul tolereaz mai bine forele de acceleraie. Volumul, greutatea i poziia corpului aviatorului au un rol importantAstfel n poziia stnd, g-fora acioneaz mai puternic dect n poziia eznd {fig. 79). Direcia de aciune influenaz diferit. Cnd avionul descrie o curb cu concavitat'ea n sus '(fig. 79 a, b si c) se realizeaz o g-for pozitiv pe direcia cap-picioare. La nceputul curbei, sngele se ndreapt spre picioare; la mijlocul ei, insuficiena circulaiei cerebrale este manifest, iar la sfritul curbei se instaleaz anemia cerebral.

(g-fortej, care pod SSL acioneze fie iVrir<xr-, /re? r<x<2f<x2, &<? ifjvg-kitsl&s' //%- ^^>-

Scderea presiunii atmosferice. Odat cu nlimea scade, dup cum se tie, i presiunea atmosferic. Fa de presiunea iniial, la 5 000 m nlime ea scade la jumtate, la 10 500 m la un sfert i la 15 000 m la a zecea parte, n schimb, presiunea gazelor intracavitare ale organismului crete n raport invers, ceea ce atrage o serie de tulburri. Destinderea gazelor stomacale i intestinale atrage dureri abdominale, ce pot s duc pn la colaps. Cum destinderea se realizeaz n special proximal, funcia respiratorie i cea cardiovascular vor fi i ele tulburate (sindromul complex gastrocardiac). De aceea, nainte de zbor este contraindicat ingerarea de alimente care produc gaze i de buturi ce conin acid carbonic. La bolnavii care sufer de rinite are loc o destindere a gazelor din trompa lui Eustache, caracterizat prin dureri puternice n urechea mijlocie i uneori soldate chiar cu ruperea trompei. i la cariile tratate incorect, unde sau pstrat resturi de aer, pot s apar dureri atroce (aerodontalgia). La nlimi de peste 7 000 m, sngele i umorile corpului ncep s-i piard gazele (O2 i N), care apar sub form de bule n interiorul organelor interne. Bulele de oxigen se resorb rapid, dar cele de N se menin i determin, n special n vecintatea articulaiilor, embolii gazoase. Apariia emboliilor gazoase atrage tulburri grave, pierderea cunotinei, paralizii (cnd emboliile au loc n substana cerebral sau a mduvei spinrii) i chiar moartea (fig. 77). Intervenia forelor de acceleraie. Mai ales n timpul zborurilor curbe, al figurilor artistice i al redresrilor din picaj, asupra avionului i a corpului omenesc intervin importante fore de acceleraie pozitive sau negative

143

se realizeaz o g-for negativ pe direcia picioare-cap. La nceputul curbei sngele ncepe s se ndrepte spre cap i la sfritul curbei presiunea sanguin intracranian atinge maximum. Din tabelul XXII rezult efectele pe care g-forele de diferite tipuri le au asupra organismului zburtorului n raport ca intensitatea de aciune a acestei fore (S. Krefft, 1974).
Tabelul XXII

Intensitatea

g-for pozitiv

g-for negativ

g-for antero-posterioar

2g 3g 3-4 kg

4-5 g

6-8 g 8-12 g

Uoar presiune intracranian ngreunate. Apsare pe Presiune intracranian i intraocular scaun intuire pe scaun Greutate n micarea braelor Accentuarea ngreunrii Cefalee persistent membrelor Tulburri de Senzaie de ngreunare vedere ntunecarea Pierderea controlului vederii (grey out") Limitarea vzului periferic Tulburri de vedere, vede rou (Red out") Pierderea vederii (black Pierderea cunotinei out") Pierderea controlului Acumulare de snge n membrele inferioare Crampe n pulpe Paloarea obrajilor Pierderea cunotinei Fr aciune

Fr aciune

Respiraie dificil Respiraie i mai dificil Apsare pe piept

Din acest tabel rezult modul progresiv n care activeaz g-forele, precum i faptul c g-fora antero-posterioar (care activeaz pe direcia piept-spate) este cel mai uor de suportat de organism, puind s ajung pn la valori de 17 g, fr s determine tulburri grave. De aceea, astronauii la plecarea rachetelor, se aaz n poziia pe spate culcat.

Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" i nu brasse"? (prelucrare dup Marcel Benjean), Gazeta sporturilor, Bucureti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and psychological factors in tlie dark night takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal, Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1964.

145

Deprinderile motorii complexe


Interaciunea forelor interioare proprii organismului animal cu forele exterioare ale mediului n care organismul se deplaseaz are ca rezultat formarea deprinderilor motorii complexe. Dei la baza lor stau actele reflexe catenare transformate n aciuni biomecanice, aa cum, pe bun dreptate, remarc A.D. Novikov, micrile locomotorii nu snt simple deplasri mecanice ale segmentelor n spaiu, ci presupun o aciune efectuat cu un anumit scop, omul aprnd astfel ca o personalitate contient". Deprinderile motorii complexe snt rezultatul unor lungi procese de nsuire i perfecionare, care duc la dezvoltarea calitilor biomotrice native ale organismului.

nsuirea si perfecionarea deprinderilor motorii


nc clin viaa intrauterin ftul dispune de reflexe absolute de micare. Dup natere, nou-nscutul realizeaz, n continuare, o serie de micri dezordonate, bazate tot pe reflexe absolute, n primele sptmni de via, nounscutul prezint chiar o form de mers automatic primar" i dac este susinut de axile, execut o serie de micri alternative cu membrele inferioare. Dar copilul n primele luni ale vieii se afl ntr-o stare de astazie, caracterizat prin absena echilibrului n poziia ortostatic (A. Thomas, 1944; M. Minkovski, 1955). Excitaiile externe (prezena prinilor, sunetele, culorile, micarea, exemplul celor din jur etc.) fac ca treptat copilul s nceap s se trasc, s mearg de-a builea, s se ridice n picioare i s fac primii pai. n primii ani copilul merge avnd o baz mare de susinere i se leagn pentru a-i menine echilibrul, imitnd mersul antropoidelor. Abia ctre vrsta de 35 ani, mersul copilului ncepe s semene cu cel al adultului. Astfel, copilul ncepe s-i formeze reflexele condiionate catenare necesare meninerii poziiei ortostatice i perfecionrii mersului. Aceasta confirm principiul c evoluia ontogenetic a iocomoiei repet evoluia ei filogenetic. Posibilitile copilului de a se susine i de a merge au permis lui G. Tardieu i G. Monfrais (1956) s stabileasc etapele funcionale ale deprinderii mersului (tabelul XXIII).
Tabelul XXIII
48 sptmni
52 sptmni 15 luni 18 luni 5 7 ani 146 Copilul apucat de amndou minile i avanseaz fr sa fie tras nainte Copilul umbl dac este inut de o mn Copilul face civa pai singur, pornete i Nu mai cade dect rar Mersul normal se oprete fr ajutor menine echilibrul i

Posibilitatea apariiei i perfecionrii nu numai a mersului, ci si a unui numr nelimitat de noi deprinderi motorii i a transformm lor n direciile voite se bazeaz pe proprietatea special a scoarei emisferelor cerebrale denumit de I.P. Pavlov plasticitate. Realizarea nlnuirii reflexelor cu scopul formrii reflexelor catenare care stau la baza deprinderilor motorii este posibil, datorit semnalizrilor con tinui pe care le primete scoara de la proprioceptorii din muchi, tendoane i articulaii, de la alte organe interne, de la sensibilitatea tactil (prin jocul de presiuni exercitat asupra exteroceptorilor), de la impresiile vizuale (prin urm rirea deplasrii n raport cu obiectele nconjurtoare) i de la simul orientrii n spaiu jj>rin intervenia canalelor semicirculare). Toate aceste semnalizri se aduna m zona motorie cortficaiif, care cfeme capacitatea vfe a. percepe, analiza i sintetiza excitaiile kinestezice venite din organele aparatului loco motor. Aceasta este, de fapt, baza procesului de coordonare prin care Sadcikov nelege totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central s dirijeze n mod continuu i permanent micrile". A.N. Krestovnikov afirm, n linii mari, c formarea unei deprinderi motrice trece prin patru faze:

a. -

1) n prima faz, scoara se gsete ntr-ostare de excitabilitate, care intereseaz centrii tuturor grupelor musculare, nu numai ai celor care urmeaz s intre n aciune. Acest fapt explic micrile necoordonate ale nceptorului. 2) n a doua faz, prin ciocnirea proceselor de excitaie i de inhibiie are loc aa-numitul proces de difereniere, n care predomin unul dintre aceste dou procese. n timpul micrilor, organismul caut de la nceput s transforme sistemul su cu mai multe grupe lanul de inele Farfel ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid i stngace. 3) n a treia faz, faza de concentrare, procesele de excitaie i de frnare se restrng, se delimiteaz i se sistematizeaz. Prin repetarea exerciiilor se bttoresc cile senzitivomotorii, micarea devine uoar, rapid i precis, disprnd micrile inutile. Corpul nu mai este sub stpnirea forelor externe, ci ncepe s le utilizeze cu profit pentru executarea diferitelor micri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur i un ritm specifice micrii. 4) n ultima faz, dezvoltarea ulterioar a deprinderii motrice se caracterizeaz prin perfecionarea controlului pe care l exercit simul kinestezic i celelalte elemente ale sensibilitii, nsuirea detaliilor micrii duce la apariia stereotipului dinamic n scoara cerebral, adic a unor relaii funcionale complexe, n care procesele de exci taie i de frnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale, determinnd starea de exci taie i fnare a anumitor zone motrice.

Omul ajunge astfel s se integreze total n mediul n care se mic i s considere materialele cu care lucreaz drept prelungiri ale membrelor lui. Sritorul cu prjina va face corp comun cu prjina, iar arunctorul va face corp comun cu sulia, discul, ciocanul sau greutatea. Cunoscuta expresie atletic de a simi" sulia, ciocanul, discul sau greu tatea, ca i expresia nottorului care afirm c simte cum alunec prin ap" se explic prin atingerea acestui nalt grad al dezvoltrii deprinderii motrice. Exact la polul opus se afl, din acest punct de vedere, deficientul loco motor, care datorit unei perioade lungi de imobilizare, cnd dorete s reia micarea, constat c nu o mai poate realiza, afirmnd c a uitat" s o mai execute. Controlul simului kinestezic a fost pierdut, iar stereotipul dinamic cortical s-a ters. Deprinderea motrice rezult deci din formarea lanului de reflexe con diionate catenare. Pentru ca aceasta s fie posibil, este absolut nevoie ca emisferele cerebrale s fie n stare de activitate. Experienele fcute de Pavlov II*

147

i elevii acestuia au artat c formarea noilor legturi, punerea n circuit i stabilirea unor ci nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de veghe. Dac animalul de experien este mai mult sau mai puin somnoros, formarea reflexului se prelungete foarte mult i este ngreuiat sau devine absolut imposibil. De aceea, sportivul care vrea s-i perfecioneze un exerciiu sau bolnavul care vrea s-i recupereze o funcie pierdut trebuie s contribuie activ la toate exerciiile si s execute fiecare micare, controlndu-se permanent. Conexiunile temporare se ntresc prin repetarea exerciiilor, dialectica obinuinei constnd n aceea c acolo unde este dezvoltare, fiecare viitoare micare este mai bun dect cea precedent. Un arunctor cu discul execut cu fiecare aruncare, aparent, acelai numr de micri. In realitate, de fiecare dat situaia este alta i eforturile difer. Ineria, oboseala, sudoarea din palme, gropile fcute n zgura din cerc, toate oblig la o acomodare i o coordonare cu totul diferit de la o aruncare la alta. La fel i un deficient locomotor, care i efectueaz programul de recuperare. El execut, practic, aceleai exerciii, dar este pus s le execute n diferite situaii (liber de aciunea gravitaiei, contra forei gravitaionale, cu rezisten, n ap etc.). Pe msura formrii deprinderii motrice se lrgete i numrul variantelor micrii, n activitatea sportiv, nsuirea unui stil nu este decit repetarea a zeci si sute de diferite variante ale aceleiai micri sau, altfel spus, este impri marea de o manier personal a tehnicii, prin repetarea ndelungat i n situaiile cele mai diferite a aceluiai exerciiu, n totalitate sau fragmentat. La nceput, n faza de excitaie mrit i n faza de difereniere, greelile trebuie nlturate sistematic. Apoi se nsuete o deprindere motrica ce respect din ce n ce mai mult o tehnic avantajoas individului i calitilor sale morfofuncionale. La sfrit se caut s se creeze condiii speciale diferite (materiale, echipamente diverse, lumin variat, temperatur diferit etc.). Astfel, variantele micrii se nmulesc, iar deprinderea se ntrete, rezultatul final fiind pentru sportiv desvlrirea stilului, iar pentru deficientul locomotor, recuperarea funcionl.

Calitate biomotrice
nsuirea i perfecionarea deprinderilor motrice atrag i dezvoltarea unor nsuiri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de caliti biomotrice (caliti fizice, caliti psihofizice, caliti atletice etc.). Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de manifestare ale actului motric ce se desfoar n timp i spaiu. Recunoatem existena a ase caliti biomotrice principale i anume: viteza (V), ndemnarea (I), fora (F), rezistena (R), detenta (D) i supleea (S). Recunoaterea izolat a acestor caliti este convenional, deoarece o anume calitate se poate doar reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al micrii, care se desfoar pe baza tuturor celor ase caliti. O calitate nu poate aciona izolat, n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar i avnd un scop pur didactic de studiu, legat de necesitile practice ale metodologiei exerciiilor fizice. Factorii de baz ai calitilor pot fi mprii n cinci mari categorii: 1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biomecanici; 4) factori tehnici i 5) factori psihici. 148

Prezena acestor factori de baz este obligatorie n cadrul fiecreia dintre caliti. Ceea ce deosebete calitile este rolul mai mult sau mai puin impor tant pe care l au aceti factori, deci ierarhizarea valorilor contribuiei lor.

1. Factorii structurali anatomici: a) integritatea organic a sistemelor i aparatelor care ntrein viaa organovegetativ a organismului; b) integritatea- mcar parial a sistemului nervos somatic i a arcurilor nervoase somatice; c) integritatea mcar parial a lanurilor osteomusculoarticulare. 2. Factorii f iziob io chimici : a) integritatea funcional a sistemelor i aparatelor organismului; b) viteza de reacie (n general) i ecuaia personal (n particular).
a) poziia economic a centrului de greutate a corpului i a centrelor de greutate ale fiecrui segment n parte; b) folosirea la maximum a forelor exterioare (gravitaie, inerie etc.).

4. Factori tehnici n raport cu specificul individual al factorilor anatomici, fiziobiochimici si biomecanici, calitile biomotrice snt dependente i de nivelul de nsuire a tehnicii exerciiului n care ele se manifest. O tehnic corect uureaz manifestarea calitilor, iar una incorect o ngreuiaz. b. Factori psihici Calitile biomotrice snt legate de anumite tipuri de comportament psihic. Se poate vorbi de o psihologie legat de anumite grupe de exerciii fizice i de o serie de caracteristici psihice ale diferiilor sportivi, pe ramuri de sport. Viteza (V) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii n spaiu ntr-un minimum de timp. Se prezint sub trei forme eseniale: viteza de reacie, viteza de execuie i viteza de repetiie. Viteza de reacie, care st de altfel i la baza celorlalte dou forme esen iale ale vitezei, se refer la timpul n care o impresie periferic este recepio nat, transmis i urmat de o reacie motorie (viteza perioadei latente a mi crii). Timpul de reacie variaz de la individ la individ, prezentnd o ecuaie personal i de la analizor la analizor, prezentnd i o ecuaie specific. Astfel, la persoanele neantrenate viteza de reacie la semnalele vizuale este de 0,20 0,35 sec., iar la cele antrenate coboar la 0,15 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de reacie la semnalele sonore (pocnetul pisto lului la start) este de 0,170,27 sec., iar la cele antrenate poate cobor pn la 0,05-0,07 sec. Lanurile musculare prezint viteze de reacie diferite. AstfeJ, lanurile musculare care asigura meninerea poziiilor prezint o vitez de reacie mai mic decit cele care realizeaz micrile (A.K. Korobzov i S.A. Kituni). Viteza de execuie i de repetiie se refer la timpul n care se efectueaz o micare voluntar! Vi'teza de execuie este viteza unei micri separate i se manifest n activitatea sportiv sub forma vitezei de explozie (box, aruncri,
149

start, tenis, ultima faz a detentei etc.). i a vitezei de interceptare (n jocurile sportive). Viteza de repetiie se refer la frecvena unei aceleiai micri n unitatea de timp. n probele atletice de sprint i n ciclism, frecvena maxim de execuie a pailor ajunge la cinci repetri pe secund, n aceste condiii de frecven maxim, muchii intervin numai n zonele externe ale amplitudinilor de micare i timpul lor de aciune devine foarte scurt, astfel c ei nu reuesc s se scurteze evident, regimul de lucru apropiindu-se de un regim izometric. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz calitatea vitez snt receptorii, releele nervoase senzitive, analizorii, releele nervoase motorii, lungimea fibrelor musculare i lungimea braelor de for ale prghiilor osoase. . Din punct de vedere biochimic viteza este dependent de concentraia de acid adenozintrifosforic n muchi (ATP) i de rapiditatea reaciilor de disociere i de resintez ale acestuia. Timpul scurt de desfurare a probelor de vitez impune resintez ATP-ului aproape exclusiv (90%) pe seama mecanismelor anaerobe, ceea ce duce la apariia datoriei de oxigen. Capacitatea de efort a inimii i a plmnilor, ca i metabolismul general nu joac un rol deosebit n cursele sub 60 m, dar intervin progresiv pe msur ce se mrete distana de alergare n regimul maximal de efort, de la 100 m la 600 m. Indemnarea este calitatea care permite desfurarea micrii ntr-un ritm potrivit i cu o eficien maxim pe o anumit traiectorie voluntar sau fortuit prestabilit. Definiia propus de A.B. Novikov consider mdemnarea ca aptitudinea de a stpni coordonarea motric, de a o transforma i de a o comuta de la anumite aciuni precis coordonate spre alte aciuni, n concordan cu cerinele mediului nconjurtor, n continu schimbare. Se bazeaz pe capacitatea de a reaciona eficace ntr-o anume situaie i mediu". Mai este denumit i: precizie, adres, abilitate, coordonare etc. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz ndemnarea snt arcurile i actele neuromusculare. ndemnarea apare ca urmare a dezvoltrii la maximum a proceselor de coordonare neurornuscular, deci a nivelului de funcionalitate a reflexelor condiionate catenare. ndemnarea ajut, ntre altele, la economisirea consumului energetic. Cu ct actele neuromusculare se desfoar mai corect, cu att necesitile metabolice vor fi mai sczute. Supleea (S) este calitatea care permite desfurarea micrii cu maximum de amplitudine eficient i cu minimum de consum de energie fizic i nervoas. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz supleea snt, pe primul plan, elasticitatea muscular i amplitudinea articular de micare i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare. Elasticitatea esuturilor conjunctive este dependent, la rndul ei, de atmosfera general endocrinovegetativ a organismului. De aceea, copilul este mai suplu dect adultul, fetele mai suple dect bieii, negrii mai supli dect albii. Supleea precede, ca moment de apariie n evoluia ontogenetic, ndemnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat cu aceasta. Sub forma ei primitiv, supleea se ntlnete i la micrile ftului n timpul vieii intrauterine, micri care se bazeaz pe reflexe necondiionate, n timp ce ndemnarea se bazeaz pe dezvoltarea reflexelor condiionate catenare. Un trgtor la pistol-vitez poate fi ndemnatic, fr s dispun de o suplee deosebit; n 150

schimb, un sprinter negru poate s fie suplu, fr s dispun de o ndemnare deosebit. Fora (F) este calitatea care permite desfurarea micrii cu un maximum de cantitate de energie eficient. Ea schimb energia de repaus n energie de micare i invers i modific intensitatea energiei de micare n decursul acesteia. Fora exprim mrimea ncrcturii n exerciiul fizic i se msoar n kilogram-for (kg f). Fora se poate manifesta sub trei forme: 1) for de mpingere, cu scurtarea lungimii muchilor ca la aruncri, haltere etc.; 2) for de meninere, fr modificarea lungimii muchilor (regim izometric); 3) for de cedare, cu mrirea lungimii muchilor, ca n faza de predetent a sriturii. n cadrul forei de mpingere se distinge aa-numita for exploziv", care poate fi definit drept capacitatea de a manifesta valori mari de for ntr-o unitate de timp foarte scurt. Relaiile dintre for i vitez apar aici evidente. De exemplu, la smulsul unei haltere de 150 kg, care necesit o valoare maxim a forei de 200 kg, se folosesc numai 4,3 cai putere, n timp ce la aruncarea greutii de 7,257 kg la 18,19 m, care necesit o- valoare maxim de for de numai 61,3 kg, se folosesc 6,9 cai putere (S. Samosfetov). Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz caitateafor snt: numrul lanurilor osteomiisculoarticulare care intr n aciune, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, seciunea transversal a maselor musculare, elasticitatea muscular i frecventa impulsurilor nervoase. Din punct de vedere biochimic, fora contraciei musculare depinde de aciunea reciproc a ATP-ului cu miozina. Dezvoltarea raional a forei contribuie la dezvoltarea i a celorlalte caliti i n special a vitezei, prin dezvoltarea bazelor biochimice ale acestora. Dar dezvoltarea excesiv a forei care atrage o hipertrofie muscular exagerat se face n detrimentul altor caliti i, in primul rnd, al supleei. Rezistena (R) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii un timp ct mai ndelungat. Se consider efort de rezistent sau de durat efortul fizic cu o durat mai mare de trei minute, care presupune participarea a cel puin 1/7 din totalul musculaturii scheletice i la care este angrenat in proporie de cel puin 50% capacitatea de travaliu a aparatului cardiovascular. Calitatea rezisten este legat, pe primul plan, de capacitatea de travaliu a aparatului cardiovascular i a aparatului respirator. Meninerea continuitii i intensitii micrii se datorete, n al doilea rnd, factorilor biochimici, care regleaz procesele de homeostazie n condiiile efortului ndelungat i n al treilea rnd folosirei la maximum a forelor exterioare (gravitaia, ineria etc.), cu scopul economisirii forelor interioare (impulsuri nervoase, contracii musculare etc.), care produc micarea. nainte se considera c tinerii de vrst prepubertar i pubertar nu snt compatibili cu efortul de rezisten, afirmndu-se c ar exista o discrepan ntre creterea organismului, n general, i dezvoltarea morfofuncional a aparatului cardiovascular. Cercetrile mai recente au demonstrat contrariul, 151

c efortul de rezistent este chiar mai bine suportat de tineri dect de aduli dac intensitatea este convenabil. Factorul principal care limiteaz continuarea unui efort de o anumii: intensitate este oboseala. Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezistena general (capacitate* organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat un timj mai ndelungat), rezistena n regim maximal de vitez (100 m 600 m), rezistena n regim maximal de for (haltere, lupte etc.), rezistenta la accelerr (srituri de la trambulin n ap sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reacit sau rachete etc.), rezistena la altitudine etc. Detenta (D) este calitatea biomotric ce permite desfurarea discontinue a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi a unei tensiuni mari (faza lent pregtitoare), urmat de o destindere brusce (faza de explozie). In faza lent pregtitoare, segmentele corpului se flecteaz, adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie, segmentele se destind brusc, ndeprtndu-se de centrul de grutate. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta snt: lungimea fibrelor musculare ale lanului triplei extensii a membrelor inferioare, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, elasticitatea muscular i forma bolii plantare (n faza de explozie), precum i capacitatea de relaxare precontracional (n faza lent pregtitoare). Detenta nu poate fi considerat o calitate secundar a vitezei, o simpla variant a vitezei de explozie, aceasta intrnd n aciune abia n faza a doua. Prima faz, cea lent, de pregtire, este de o importan egal cu cea de explozie. La aceasta se adaug momentul critic" al trecerii brute de la o faza la alta. Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu, din care rezult nsi eficiena ei particular. De aceea, sritorii buni nu dispun de obicei de o vitez remarcabil, dup cum nici sprinterii buni nu dispun de o detent spectacular. Interdependena calitilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric se refer la aspecte diferite ale aciunii i este legat de predominana anumitor factori morfofuncionali. Travaliul dinamic, care rezult din intrarea n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali, se manifest sub forma uneia dintre aceste caliti, dar acestea, ca i factorii, snt interdependente i inseparabile. Ceea ce se modific n diferitele forme de micare este numai ierarhia referitoare la rolul fiecreia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez, ordinea valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu la scrim: I.V.D.S.R.F. n ultim instan, interdependena calitilor biomotrice nu reflect dect interdependena factorilor morfofuncionali, care i ea, la rndul ei, rezult, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor funcionale, de ctre sistemul nervos central. Importana interdependenei factorilor morfofuncionali se constat, de asemenea, n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven mrit poate compensa un fuleu mic, i invers, n fora de aruncare, lipsa unor prghii osoase lungi i a unei mari seciuni transversale musculare poate fi compensat de o vitez de explozie mrit i invers. Sritorul va putea realiza O bun performan fie printr-o prghie plantar mai favorabil i o lungime mai mare a 152

fibrelor musculare, fie printr-o vitez de detent mai mare, i invers. i num rul exemplelor nu se termin aici. Dar interdependena factorilor morfofuncionali se poate uor recunoate i dac ne gndim la structura fiecrui exerciiu n parte: sritura este n fond o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun msur o sri tur, iar alergarea const dintr-o serie de srituri. Aceste fapte nu fac dect s oglindeasc si mai limpede necesitatea de a privi organismul n micare ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma micrii, particip toi factorii morfofuncionali. Organismul omenesc n micare este ca o orchestr alctuit din instrumente (factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central, iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. Chiar dac la un moment dat un grup de factori pot fi prepondereni, toi ceilali continu permanent s-i susin, pentru ca micarea s poat deveni ntr-adevr o micare ar monic". Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai uor s nelegem nsemntatea pregtirii multilaterale. Prin pregtire multilateral, fiecare factor ajunge s dispun de un grad oarecare de dexteritate generalizat att prin dezvoltarea lui individual, ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu ceilali factori. Pregtirea multilateral ntrete factorul morfofuncional att pe dinuntru, ct i pe dinafar, interdependent, n realitate nu se dez volt numai un factor, ci ntregul organism se transform, pregtindu-se pentru realizarea corect a exercitiilor fizice.

Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice, Caiet documentar de medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BRAN E. - Calitile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucureti, 1950. BRATU I. Exerciii pentm dezvoltarea forei sau creterea sarcinii de efort, Referat general (manuscris), 1970. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti, 1950. CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736. CURETON TH .K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York, 1965. DENISIUK L Metoda de apreciere a capacitii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen tare, voi. II, 1968, p. 7. DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu reti, 1958. FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948. FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall, New York, 1965. FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvoltrii cali tilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1964 i ed. a Il-a revzut, 1969. FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvoltai fora i viteza, Ed. U.C.F.S., Bucureti, 1968. GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calitilor psihofizice, Rev. Cultur fiz. i Sport, 1964, 4, 4, 6-20. GURBICI S. Copiii i rezistena, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. IV, 1968, p. 70. HARALAMBIE GH. - Biochimie i sport, Ed. C.N.E.F.., Bucureti, 1966. HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evoluia capacitii de efort a copiilor i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.

153

IONESCU N.A., NICU A., MAZILU V. Creterea anatomofuncional a tinerilor corelat cu dezvoltarea calitilor fizice, Manif. tiinific nr. 2 a Centrului de cercetare

n problemele tineretului, Bucureti, 1969. JURINOVA I. Unele observaii cu privire la calitile motrice ale copiilor, C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. III, 1956, p. 3439. KIRSCH A. Rezistena general la copii i juniori, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucureti, 1969.' KRESTOVNIKOV A.N. nvtura despre activitatea nervoas superioar i unele probleme ale fiziologiei exerciiilor fizice, Raport Plenara Consiliului tiinific al Cons. universal pentru cultur fizic i sport, Moscova, 7 decembrie 1950. KUZNETOVA I.Z. Dezvoltarea calitilor motrice ale elevilor, Ed. Prosvecenie, Moscova, 1967. LUDU V. ndemnarea i metodica dezvoltrii ei, Ed. C.N.E. F.S., Bucureti, 1969. MOTILIANSKAIA E.P. i colab. Rezistena la tinerii sportivi, Ed. Cultur fizic i sport, Moscova, 1969. NICU A., MAZILU V., FOCENEANU A., WILK E. - Potenialul biomotric al populaiei colare din clasele V-VIII, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1970. NOVIKOV A.D. Educaia fizic (Capitolul: Ce este calitatea psiho-fizic), Fizkultura i sport, Leningrad, 1949. OZOLIN N.G. Secretul forei i al rezistenei, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1950. OZOLIN N.G. Educarea calitilor morale i de voin ale sportivului, Ed. U.C.F.S., Bucureti, 1959. THOMAS A. Anatomical and physiological considcralions in the alignement and fiiling of amputation prostheses, J. Bone J. Surg, . 1944, 26, 4, 645660. VICIU E. Fenomenul de detent n viaa sportiv, Educaia fizic, Bucureti, 1933, 11, 5. ZATIORSKI V.M. Calitile fizice ale sportivului, Izdatelstvo Fizkultura i Sport. Moscova, 1966; C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucureti, 1968.

Principii generale de anatomie funcional biomecanica

Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor snt disci pline care fac parte din tiinele exacte. Formularea trebuie ns ne leas ntr-un sens mai larg dect n cazul celorlalte tiine, corpul omenesc, ca orice organism viu, dispunnd de posibiliti complexe de comportare biomecanica i adaptare funcional, posibiliti ce nu pot fi integral in terpretate matematic, Totui, pentru studiul anatomofunctional i biomecanic al diverselor micri snt indispensabile unele jaloane cu aplicati vitate mai larg, deci unele precizri cu caracter mai general, care pot fi ridicate, convenional, la rangul de principii generale". Enunarea acestora va uura munca celor interesai de analiza micrilor din punct de vedere anatomofunctional si biomecanic. 1. Orice micare ncepe fie prin stabilizarea in poziie favorabil, fie prin mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu pumnul. Pentru a se putea realiza aceast micare, centrul de greutate se stabilizeaz prin intrarea n aciune a centurii musculare a trunchiului din imediata apropiere a centrului de greutate principal al corpului. Un alt exemplu l constituie pornirea din ortostatism n mers. Pentru a se putea nvinge ineria static i pentru a putea face primul pas, centrul de greutate este mobilizat pe direcia de deplasare. Trunchiul este 154

aplecat nainte prin intervenia psoasului iliac si a muchilor abdominali. Celelalte micri prin care se realizeaz mersul ncep numai dup ce proiecia centrului de greutate s-a deplasat nainte. 2. Pornind de la centura muscular a centrului de greutate, aciunea mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la centru spre periferie. Exemplu: din poziia stnd, ridicarea braelor lateral. n acest caz, lanurile musculare intr n aciune n urmtoarea ordine: centura muscular a trunchiului stabilizeaz centrul de greutate principal; muchii centurii scapulare stabilizeaz centura la trunchi i ncep s o ridice; muchii abductori ai braului aJbduc forauJ; muchii extensori ai antebraului menin antebraul extins; muchii extensori ai minii i degetelor menin mina i degetele extinse; muchii lombricali i interosoi menin degetele apropiate; muchiul adductor al policelui menine policele lipit de marginea radial a rninii. 3. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cine matice deschise, deci cu extremitatea periferic liber, muchii care intr in aciune i iau punct fix de inserie pe capetele lor centrale si acioneaz asupra segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ridica rea braelor oblic n sus. Pentru realizarea acestei micri, muchii centurii scapulare i iau punct fix pe coloan i trag centura nuntru i n sus; muchii abductori ai braului iau punct fix pe centura scapular i duc braele n abducie; muchii extensori ai antebraului iau punct fix pe bra i menin antebraul n extensie; muchii extensori ai minii i ai degetelor iau punct fix pe antebra i menin extensia acestor ultime segmente. 4. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinema tice nchise, deci prin extremitile lor periferice snt sprijinite sau fixate pe o baz oarecare de susinere, muchii care intr n aciune i iau punct fix pe capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor. Pentru efectuarea acestui exerciiu, muchii extensori ai piciorului pe gamb (tricepsul sural, n special) i iau punct fix pe picior, pentru a nu lsa gam ba s se prbueasc pe picior; extensorii gambei pe coaps (cvadricepsul, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa coapsa s se prbueasc pe gamb; extensorii coapsei pe bazin (ischiogambierii, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa bazinul s se pr bueasc pe coaps. 5. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele mus culare agoniste se contract izotonic i micarea rezult prin apropierea capete lor musculare de inserie. Exemplu: lovirea mingii cu piciorul. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor centrale i se contract izotonic. apropiindu-i capetele de inserie. 6. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele muscu lare agoniste se contract izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme. Exemplu de contracie izotonic: din poziia atrnat, ndoirea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia braelor pe antebrae i adducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie. 155

Exemplu de contracie izometric: din poziia atrnat cu braele ndoite, ntinderea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: extensia braelor pe antebrae i abducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract izometric, deprtndu-i capetele de inserie. Exemplu de contracie succesiv: n alergarea de vitez, atacul solului cu piciorul i apoi extensia piciorului pe gamb, n atacul solului, antepiciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric, controleaz apropierea clciului de sol. n faza urmtoare, de extensie a piciorului pe gamb, antepiciorul continu s fie sprijinit pe sol, dar tricepsul sural se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie, pentru a fi posibil extensia i deci propulsia corpului nainte. 7. Viteza de execuie a micrilor este dependent de raportul invers proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor i antagonitilor. Exemplu: din poziia stnd cu braele lateral, cu palmele n sus, ndoirea coatelor la 90 (fig. 80 a). Pentru realizarea exerciiului intervin ca agoniti muchii flexori ai antebraului pe bra (n special brahialul anterior i bicepsul brahial), care se contract izotonic. Concomitent, intervin ns si muchii antagoniti, deci extensorii antebraului pe bra (n special tricepsul brahial i anconeul), care se contract izometric. n lipsa aciunii antagonitilor, micarea s-ar executa necoordonat i brusc. Pentru realizarea rapid a exerciiului, flexorii se contract puternic, iar extensorii cu o intensitate mai sczut, n timp ce pentru 4 realizarea nceat a micrii, flexorii se contract mai puin intens, iar extensorii opun o rezisten mai mare. Cu ct viteza de execuie este mai mare, deci C
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90 , din poziia stnd, cu membrele su-

a agonitii (B) i iau punctele fixe pe capetele centrale (c), se contract izotonic i acioneaz asupra capetelor periferice (p), n timp ce antagonitii (T) se contract izometric, controlind micarea; b cind se ajunge la 90% antagonitii (T) devin neutralizatori; c meninerea la vertical a antebraului se realizeaz prin egalizarea intensitii de travaliu static dintre fotii antagoniti i fotii agoniti, ce devin mpreun stabilizatori.

perioare ntinse lateral, cu palmele n sus.

intervenia agonitilor este mai mare, cu att intervenia antagonitilor pe parcursul amplitudinii de micare este mai mic. 8. La sfiritul micrii, muchii antagoniti se transform n muchi neutralizatori. Cu ct viteza de execuie este mai mare, cu att intervenia antagonitilor la sfiritul micrii este mai intens. Exemplu: ca i cel de'la
156

principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, muchii extensori intensificndu-i aciunea opresc excursia antebraului n aceast poziie. 9. Meninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de aciune a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n condi ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 i 8 (fig. 80 c). Antebraul ajuns n poziia de flexie la 90 pe bra este meninut la vertical prin ega lizarea intensitii de aciune a flexorilor i extensorilor antebraului pe bra. 10. Folosirea aciunii forelor exterioare (i n special a forelor gravi' tationale) inverseaz rolul grupelor musculare. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor. Exerciiul se realizeaz din urmtoarele micri con comitente: flexia dorsal a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe gambe i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispitii s credem c exerciiul se reali zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei flexii a membrelor inferioare, n realitate ns, exerciiul este controlat i gradat de lanul triplei exten sii, deci de extensorii piciorului pe gamb, ai gambei pe coaps i ai coapsei pe bazin. Toi aceti muchi se contract izometric i nu las segmentele membrelor inferioare s se prbueasc unele pe celelalte sub influena forelor gravitaionale. Dei este vorba de o micare de tripl flexie, agonitii snt deci reprezentai de grupele musculare ale lanului triplei extensii, iar flexorii devin antagoniti. 11. In unele situaii, folosirea forelor exterioare (si in special a forCefor gravitaionale) inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea au declanat micarea. Exemplu: din poziia stnd, aplecarea trunchiului nainte. Micarea este iniiat de muchii abdominali i de flexorii coapsei pe bazin, care acioneaz ca agoniti. n aceast faz a exerciiului, mu chii anurilor vertebrale i extensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta goniti. Dup ce trunchiul a prsit poziia de echilibru, tinde sub aci unea forelor gravitaionale s se prbueasc nainte. Pentru ca mica rea s se poat executa coordonat, controlul ei este preluat de muchii anurilor vertebrale i de extensorii coapsei pe bazin. Dei este vorba de o micare de flexie a trunchiului, dup ce aceasta a fost iniiat de mufiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat i controlat de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7ff& stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, micarea fiind iniiat de extensorii care se contract izotonic i apoi continuat de muchii abdominali i de psoas iliaci, care se contract izometric. 12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I. Exemplu: comportarea prghiei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini (vezi fig. 69). Fora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial se g sete n afar. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremitile articulare numerale i radiocubitale, se gsete la mijloc. Rezistena, repre zentat de proiecia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR -prghie de gradul I. 13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul 157

al III-lea. Exemplu: comportarea aceleiai prghii a articulaiei cotului la aruncarea greutii (vezi fig. 70). Prin flectarea excesiv a cotului, fora, reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial, este plasat ntre punctul de sprijin osos humerocubitoradial i ntre rezistena reprezentat de greutatea de arun cat i greutatea proprie a antebraului i minii. Deci, SFR prghie de gradul al III-lea. 14. Perfecionarea se atinge prin realizarea micrilor cu maximum de eficien, folosindu-se la minimum forele interioare i la maximum forele exterioare. Astfel interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o form superioar a adaptabilitii organismului omenesc la mediu. Exemplu: n alergare, pendularea nainte a gambei membrului inferior anterior. Dei micarea reprezint o extensie incomplet a gambei pe coaps, ea nu se realizeaz prin intrarea n contracie izotonic a muchilor extensori, ci prin inerie (ca un pendul), deci prin folosirea unei fore exterioare. Grupele musculare care intervin snt reprezentate de muchii flexori ai gambei pe coaps, respectiv de muchii ischiogambieri, care la sfritul micrii se contract izometric, oprind pendularea gambei. Un alt exemplu l consti tuie aruncarea mingii la handbal. Pentru ca fora cu care mingea este tras la poart s fie ct mai mare, este fo losit i traiectoria centrului de greu tate al corpului (fig. 81). De asemenea, aruncarea discului sau a ciocanului. Fora exterioar folosit la maximum n aceste exer ciii este fora centrifug. Bineneles c utilizarea la ma ximum a forelor exterioare presu pune o coroborare perfect a acestora cu forele motorii interioare i se ba zeaz, n ultim instan, pe un grad nalt de dezvoltare a proceselor de coordonare. Cunoscnd bine aceste principii", orice antrenor, profesor de educaie fizic, recuperator sau specialist n ergometrie, cu un oarecare bagaj de cunotine de anatomie funcional Fig. 81 -- Traiectoria centrului degreui biomecanica, poate s treac la studiul diverselor micri care l in tereseaz, n scopul perfecionrii lor.

Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie funcional i biomecanica, Cult. Fiz. i Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine Grundlegung, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1941. SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96 103.

158

Capitolul IV CONSIDERAII GENERALE ASUPRA NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE A UNUI DEFICIENT MOTOR

Examenul unui deficient motor respect, n linii mari, normele de examinare a bolnavilor care prezint afeciuni ale celorlalte organe si sisteme.

Anamnez
Anamnez joac un rol deosebit de important si adesea ea singur ne poate conduce la un diagnostic de probabilitate.

Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoate si ea o ierarhie a predominanei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst. Nou-nscutii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitale: anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxaiile congenitale, malformaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipotrofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a unor segmente de membre , tulburri n segmentare i difereniere de tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc. Exist totui unele malformaii congenitale care nu snt evidente de la natere. Astfel, occipitalizarea atlasului, dei congenital, nu se constat dect civa ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific, masele lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 i 5 ani, iar fuziunea lui cu occipitalul se manifest numai ntre 6 i 10 ani. De aceea, dac o diformitate oarecare a gtului s-a observat de la natere, diagnosticul de occipitalizare a atlasului trebuie eliminat. Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe primul plan rmnmd ns fracturile de clavicul, femur i hnmerus. Diferitele manifestri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou159

nscui si sugari. Din aceast categorie de afeciuni snt de reinut periar trita osificant i pseudoparalizia luetic de tip Parrot, caracterizat prii impotena funcional a unui membru, care apare n primele ase luni dupi natere i se datorete unei decolri-fracturi epifizare n cadrul osteocondri tei Wegener. Copilria se nsoete, de asemenea, de un cortegiu caracteristic di afeciuni, cum ar fi: rahitismul, apofizitele, epifizitele i osteocondritele, pre cum i unele boli infecioase ca poliomielita, care i forma ei paralizant las sechele grave ale apa rtului locomotor. Traumatismele la aceast vrst se soldeaz rm rar cu fracturi, deoarece oasele snt mai elastice corpul mai uor i musculatura mai puin dezvoi tat. Cnd au loc fracturi, acestea snt incomplet i apar sub form de inflexiuni sau fracturi n lem verde", deformri n grosime ale osului sau su form de fracturi-decolri epifizare. Cum nucle ososi de osificare apar succesiv, dezlipirea epifizi se face n acest din urm caz fie n ntregime, fi numai n parte, i anume numai dezlipirea prii care au aprut nucleii ososi. La cot, de exempli punctul condilian de osificare apare n al 3-lea ai punctul epitrohlean ctre al 4-lea si cel trohlea ctre al 14-lea an. De aceea, pn la vrst de 4 a] dezlipirile epifizare totale pure snt posibile, di mai trziu au loc n apropierea cartilajului de ere tere, fragmentar i juxtacartilaginos, rupnd i po iuni din metafiz i devenind fracturi-decoli Luxaiile snt, de asemenea, rare la copii, cai beneficiaz de elemente bune de susinere artici Iar. Pubertatea, etap de cretere n care puterea ( rezisten a organismului este diminuat, favoi zeaz apariia bolilor infecioase grave, ca tuberci loza osteoarticulr i osteomielita adolescenilo Pe baza examenului clinic i radiografie, deseo este foarte greu de precizat dac un copil sufe: de osteoartrit tuberculoas de old sau de oste condrit de old, astfel nct factorul vrst a importana lui n stabilirea unui diagnostic care s ncline spre o afeciui sau alta, innd seama c osteoartrit tuberculoas apare n special la p bertate, pe cnd osteocondrita, la copiii de 79 ani. Tulburrile endocrine importante, caracteristice acestei vrste, atr; o diminuare marcat a tonicitii musculare i capsuloligamentare i, consecin, modificri grave ale poziiei segmentelor aparatului locomotc cu apariia scoliozelor, cifozelor denumite ale adolescenei , picioare! plate, genu valgum-M\m etc. Tinereea i maturitatea constituie etape de vrst n care traumatisme se afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani (C. Dob 160

siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc sau prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani (Koslowski), luxaiile ntre 30 i 65 de ani (Malgaigne). Odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile degenerative, de uzur, de tipul artrozelor i periartrozelor. n cadrul tulburrilor de climacteriu pot s apar si afeciuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de genunchi, periartroza de umr etc. La btrni, scheletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale, instalndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport direct proporional cu sedentarismul.

Sexul
Are o importan relativ in afeciunile aparatului locomotor. Unele afeciuni au totui o predilecie ctre un sex sau altul. Bieii snt supui traumatismelor, iar brbaii prezint mai des artroze profesionale. De asemenea, la brbai, osteogeneza mai intens, care favorizeaz formarea oaselor de dimensiuni mai mari dect la femei, determin apariia unor afeciuni caracteristice. C.H.G. Price, (1958) i atrage atenia asupra relaiilor dintre diferenele de dezvoltare osoas ale celor dou sexe i apariia tumorilor osoase, dezvoltarea mai intens constituind un factor favorizant al cancerogenezei. Aparatul locomotor al femeii prezint unele particulariti, care favorizeaz apariia altor afeciuni. Femeia prezint o lordoz mai accentuat, distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare, promontoriul mai ters, excavaia micului bazin mai cilindric, oasele iliace mai joase i mai largi, iar femurele mai deprtate proximal prin micorarea unghiului dintre gtul anatomic i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de susinere i n special musculatura abdominal , care urmeaz s compenseze aceste caracteristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s se adapteze necesitilor sarcinii i travaliului. Centura pelvian s-a dezvoltat foarte mult la om datorit ortostatismului, dar aceast dezvoltare a intrat n conflict cu necesitile sarcinii. Psrile de curte i cele mici nici nu au simfiz pentru a putea expulza oul, iar la foc, simfiz i celelalte articulaii se relaxeaz foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concepional. n timpul naterii, bazinul femeii prezint i el o conformaie special, care nu mai corespunde necesitilor de ortostatism. Este tiut c travaliul se execut cu att mai normal i mai uor, cu ct axul de angajare este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proeminent. Ortostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei, apariiei promontoriului, precum i unei uoare basculri a bazinului, n legtur cu aceasta, Stehle spune: lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a fost obinut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie de simfiz, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent, GU att angajarea i coborrea ftului snt mai ngreuiate. Aceste modificri ale bazinului feminin, care trebuie s fac fa i ortostatismului i travaliului, determin adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c femeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor JgJ

Datorit modificrilor endocrine, la fete apar mai frecvent declt la biei, picioarele plate, scolioza esenial etc. La gravide se constat osteoporoza de coloan vertebral, herniile de disc i discartrozele, iar la femeile aflate la menopauz, artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei. De Seze i Maitre au atras atenia asupra durerilor pelviene posterioare, de origine lombosacrat, care apar dup menopauz, dureri legate de factori compleci endocrinometabolici, mecanici i de static (hiperlordoz).

Profesiunea i condiiile de munc


Anamnez trebuie s aib n vedere nu numai profesiunile prezente, ci i pe cele anterioare, precum i aplicaiile pe care bolnavul le are pentru o profesiune sau alta. Condiiile n care bolnavul i desfoar profesiunea pot explica apariia unor poziii vicioase profesionale (scolioza colarilor, radius curvus al spltoreselor etc.). Suprasolicitarea membrelor inferioare prin stat ndelungat n picioare explic apariia picioarelor plate i a varicelor chelnerilor, farmacitilor etc. Suprasolicitarea membrelor superioare, asupra creia a insistat H. Hublein (1958) explic apariia artrozei pumnului la pianiti i la lucrtorii cu perforatorul pneumatic, a epicondilitei numerale la tenismeni, a tenosinovitelor violonitilor, a crampei scriitorilor etc. Cu ocazia Congresului Internaional de Reumatologie desfurat la Sn Francisco, N. M. Hader (1977) remarc frecvena mult mrit a nodulilor reumatici Heberden pe degetele femeilor care lucreaz n industria textil. Suprasolicitarea coloanei vertebrale poate s atrag dup sine fracturarea apofizelor spinoase osteoporozate n urma microtraumatismelor, adic aa-numita boal a sptorilor". Alte profesiuni favorizeaz apariia unor leziuni accidentale caracteristice. Astfel, minerii, fotbalitii i rugbitii fac rupturi de menise, iar oferii, prin acionarea manivelei, fac fracturi ale extremitii inferioare a radiusului, de tip Pouteau-Colles sau luxaii de old cu fracturi de sprincean, prin lovirea cu genunchiul de tabla de bord a mainii n opririle brute. Lucrtorii din chesoane fac osteonecroze i infarcte osoase. Intoxicaiile profesionale atrag, de asemenea, afeciuni caracteristice-

~L.a xVpogra\ este descris aparV\a paraVizAilor saVuTTxme., \n speciaY a extensorilor ro.iin.ii- la lucrtorii diu industriile \m.de se prelucreax fosforul este descris necroza osoric a maxilarelor-, la cei ce lucreaz n minele de mercur apar paraliziile hidrargirice, iar la radiologi, radionecroza osoas, care intereseaz, n special, maxilarul superior, oasele bolii craniului si osul malar.

'Restructurri scheletice importante (condensri, endostoze i exostoze) au fost, de asemenea, observate la muncitorii care au lucrat perioade mai ndelungate n mediile bogate n fluor, ca n industria ceramicii, industria de prelucrare a aluminiului, industria de ngrminte si unele industrii chimice (J. Franke, 1973). Datele n legtur cu profesiunea bolnavului ne snt neaprat necesare, nu numai pentru punerea unui diagnostic corect, ci i pentru ntocmirea planului terapeutic. Acest plan va trebui s in seama de toate condiiile n care bolnavul i va desfura profesiunea viitoare si de aptitudinile pe care acesta le are pentru noua profesiune, atunci cnd afeciunea cere schimbarea profesiunii actuale. 162

Rasa. Locul naterii, domiciliul i condiiile de viat ale bolnavului


Datorit condiiilor deosebite de via, unele rase snt evident predispuse s sufere anumite boli ale aparatului locomotor. Astfel, luxaia congenital de old, ca si rahitismul, nu se ntlnesc dect la albi, oamenii de culoare nesuferind de aceste afeciuni. La rasa alb unde predomin genu valgum, se ntlnesc mai frecvent leziunile de menise intern, pe cnd la rasa galben, leziunile de menise extern, deoarece la acetia din urm predomin genu varum. Locul de natere ne va da indicaii asupra posibilitii apariiei anumitor afeciuni, cum ar fi tulburrile osteoarticulare ale mixedematoilor. boal legat dup cum se tie de anumite regiuni geografice. Unele regiuni constituie surse mai importante de anomalii congenitale. S-au realizat chiar hri, privind distribuia geografic a unora din malformaiile congenitale (fig. 83). Radioactivitatea terenurilor joac, probabil, un rol important din

Fig. 83 -- Distribuia geografic a luxaiei congenitale de old, n Europa (Guglielmo

de Lucchi).

acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul rural. n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentraia mare de fluor a apelor de but duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone nu se intlnesc, practic, osteoporoze. i mai semnificative din acest punct de vedere snt rezultatele cercetrilor fcute n Dakota de Nord de D.S.
11* 163

Bernstein i colab. (1966) si Leone i colab. (1963). Astfel la locuitorii di Bartlett Country (Texas), unde apa conine 8 ppm (mg/1) fluor, cazurile c osteoporoze snt rare, dar n Pramingham (Mass), unde apa conine numi 0,09 ppm (mg/1) fluor, cazurile de osteoporoze snt frecvente. Domiciliul actual i condiiile de viaa ale bolnavilor ne vor face s n< legem caracteristicile microclimatului n care triesc acetia. Mediul bogf n umiditate va face s ne gndim la posibilitatea unor afeciuni reumatic

Antecedentele eredocolaterale

Aceste antecedente trebuie cercetate pe o ntindere cit mai larg n cadr familiei bolnavului, dat fiind faptul c un mare numr de afeciuni ereditai au un caracter recesiv. Anomaliile morfologice cu caractere ereditare recesive sar peste ur

Tstm^^i^^Vfc^v^^vv.,%avt<wt-ca.tjtttid parte din aceast categorie: brah metapodia (lipsa metacarpienelor sau metatarsienelor), luxaia congenits de old, piciorul plat congenital, hipertrofiile pariale sau totale de membi displazia periostal, poliartrita reumatic deformant, genu varum si ge> valgum, polidactilia, acondroplazia etc. Ca anomalii morfologice cu caractere ereditare dominante snt recunc cute: anchilozele articulaiilor interfalangiene, arahnodactilia etc. Anomaliile morfologice nu se transmit obligatoriu sub aceeai forn Astfel, tatl poate s prezinte o amputaie congenital, iar copilul picior strmbe congenitale; mama poate s prezinte o luxaie congenital de o! iar copilul o amputaie congenital. Prinii unui copil suferind de disostc cleidocTauan i^ot s prezinte o lips parial a claviculelor. Aspectele fi ns din cele mai diferite. Adesea tarele' congenitale snt semnalate nur dup un examen foarte amnunit al ascendenilor. Diformitile de origine neuromuscular pot s aib, de asemen caractere familiale; aa se explic infirmitile motorii cerebrale (Bahnai Paralizia spinal spastic, distrofiile musculare, miotonia congenital Thom i multe alte afeciuni neurologice se transmit de la ascendeni la descendei Unele dismetabolii au, de asemenea, un caracter eredo-congenital1. Astj Giordano i colab. (1961) consider c osteoporoza, osteopoikilia, melor stoza i osteocondrodistrofiile (fig. 84) snt enzimopenii congenitale, n ost psatiroz s-a constatat absena total a succindehidrogenazei i cocarbo lazei (hexozamnosintetaza), precum i scderea [3-glicuronidazei i a f os tazelor alcaline tisulare att la ascendeni, ct i la descendeni. Clinic, asp tele n cadrul unei familii snt cele mai variate. Prinii unui copil suferi de o form grav de boal Lobstein (osteoporoz) pot s prezinte doar o se rotic albstruie. Din grupul bolilor infecioase trebuie s se insiste asupra tubercule i sifilisului. Copilul nu se nate tuberculos, fiindc nu exist o transmit direct prin germeni. Mai posibil pare o contaminare n timpul sarci] din cauza efraciilor produse n placent de contraciile uterine violen Dac mama prezint o bacilemie, n special n tuberculoza cavitar, bac
1 C. Arseni, CI. Baciu, Niculina Rovena Dismetaboliile osoase. Simpozio Dismetaboliile ereditare i ctigate", U.S.S.M., Filiala Oltenia, Tr. Severin, 21.23.V.19

164

pot s treac direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Landouzy recomand legarea imediat a cordonului la nou-nscuii din mame tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S-ar putea, de asemenea, ca rolul ereditii n geneza tuberculozei s se reduc numai la transmiterea unei predispoziii. Aceast predispoziie s-ar datora aciunii produselor

Fig. 84 Discondroplazie unilateral Ollier (caz prezentat de Al. Rdulescu, G. Broteanu i CI. Baciu).

solubile toxice, secretate de bacilul tuberculos, care traversncl placenta ar aciona asupra embrionului si ftului, tulburnd dezvoltarea normal. De aceea, copiii nscui din prini tuberculoi snt de talie mic, slabi simor atrep-sici la cteva sptmni dup natere sau mor n cursul primului an, cteodat cu ocazia nrcatului sau apariiei dinilor, afirmndu-se c au murit de debilitate congenital". Existena unor antecedente luetice trebuie cutat cu atenie. Transmiterea spirochetelor se face prin placenta matern, n care au fost puse n eviden. Acestea trec n spaiile interviloase i apoi n placenta fetal, care le ofer un mediu favorabil de dezvoltare, i prin cordon se rspndesc n tot organismul ftului. Se pare c transmiterea se face dup luna a V-a, cnd stratul de celule globuloase Langhans din epiteliul placentei fetale ncepe s se topeasc i sinciiul acestui epiteliu prezint ochiuri, prin care spirochetele pot s treac la ft. Descoperirea unui caz de cancer n antecedentele eredocolaterale ale bolnavului canceros, trebuie de asemenea consemnat, dei nu cancerul se transmite, ci predispoziia de a-1 face. Este vorba deci si n acest caz, ca si n tuberculoz, mai mult de o ereditate de teren. Cancerul nu se trans-

165

mite direct, ca o malformaie embrionar sau ca o boal familial, factc interni neconstituind dect o stare de predispoziie, la care se adaug, necesitate, factorii exogeni. Consemnarea diferitelor date obinute prin cercetarea antecedente eredocolaterale trebuie fcut n amnunime. In afara aflrii bolilor evide: ale ascendenilor, se va ncerca s se determine existena oricrui alt fac o,9.rQ

ar i\ putut s duc la apariia la descendeni a diferitelor afectiv 'Dintre acestea, se va acorda o importan deosebit iradierilor, n spe< celor suferite de mam n timpul gestaiei, condiiilor de alimentaie a gr; delor, precum i diferitelor viroze, intoxicaii sau traumatisme suferite acestea.

Antecedentele personale
Interogatoriul aprofundat asupra antecedentelor personale este ob toriu nu numai din punctul de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n pul de a se contura cit mai precis prognosticul afeciunii actuale. Interogatoriul trebuie nceput cu atflarea condiiilor n care s-a desf rt naterea bolnavului; apoi vrsta la care s-a nscut (dac a fost sat prematur), al ctelea copil (prima natere este de obicei mai dificil, traum mele obstetricale snt mai frecvente); poziia n care s-a nscut (natere poziie pelvian d cele mai multe paralizii obstetricale), eventualele dif tai intmpinate la manevrele de extragere (manevra Moriceaux greit cutat constituie o cauz frecvent a paraliziilor obstetricale ale umru dac s-a aplicat sau nu forcepsul etc. O serie ntreag de afeciuni ale ap tului locomotor ca: infirmitile motorii cerebrale (paraliziile spasme infantile), datorite hemoragiilor din lobulii paracentrali, torticolisul, n patogenia cruia s-a incriminat hematomul obstetrical sterno-cleidom; idian, luxaia congenital de sold, n etiopatogenia creia s-a incriminat, ] tre altele, i hematomul obstetrical al adductorilor eVc. snit legale de cond n care s-a desfurat naterea. Dezvoltarea ulterioar a bolnavului trebuie, de asemenea, urme consemnndu-se toate datele importante, cum ar fi: vrsta la care a nc s mearg (rahiticii ncep s mearg mai trziu), virsta la care i-au ai dinii (la rahitici apar mai tirziu), aspectul dinilor (a avut sau nu stig dentare de lues congenital), vrsta la care a avut loc menarha (puber precoce se ntlnete in unele boli, ca distrofia fibroas Albright), vrs care au aprut caracterele sexuale secundare, caracteristicile niensti numrul sarcinilor i evoluia lor (avortul spontan poate s indice exii luesului), vrsta la care a nceput menopauza etc. Numai dup epuizarea tuturor antecedentelor fiziologice se va la aflarea antecedentelor patologice. Existena unor tulburri gastroiiV nale cronice va putea explica eventualele osteomalacii careniale de a Antecedentele bacilare (pleurezia serofibrinoas, adenopatia, otita cro fistula perianal, keratita etc.) ne vor ndrepta spre un diagnostic de iune tuberculoas a aparatului locomotor. Bolile anergizante (tuea co: siv, rujeola, scarlatina, febra tifoid etc.) pot s favorizeze, de asenn . 166

dezvoltarea unor afeciuni tuberculoase sau reumatice. Antecedentele luetice (ancru, rozeol, reacii pozitive etc.) preced de regul afeciunile osteoarticulare din cadrul sifilisului ctigat. Numeroase alte boli infecioase se pot complica i ele cu afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, gonoreea se poate complica cu artrite grave, n vechile statistici, n peste 50% din antecedentele bolnavilor cu exostoze calcaneene se ntlnete de asemenea gonoreea, dar constatarea trebuie luat drept o simpl coinciden. Febra tifoid

se poate complica cu spondilita tific, afeciune asemntoare clinic morbului Pott cu abcese reci. n cursul tetanosului pot s apar cifoze sau scolioze. Focarele de infecie vor fi cu grij depistate, cercetndu-se n special dac bolnavul nu sufer de arnigdalit, sinuzit, carii dentare, granuloame, pioree alveolar, prostatit cronic, apendicit, anexit, furunculoz etc., toate acestea putnd constitui punctele de plecare ale afeciunilor reumatice acute sau cronice, ale artritelor sau osteomielitelor. Faptul c bolnavul uzeaz sau nu, i n ce cantiti, de tutun i alcool trebuie, de asemenea, consemnat. Tot n cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care au fost necesare. Unele afeciuni, cum ar fi: nefrita cronic, acidoza cronic prin nefropatie saturnin, diabetul, guta, lupusul eritematos diseminat, poliartrita cronic evolutiv sau hiperparatiroidia secundar i n special bolile la care se practic o hemodializ cronic, favorizeaz apariia rupturilor spontane ale tendoanelor majore, adesea cte dou sau trei sau mai multe tendoane concomitent, de obicei tendoanele cvadricipitale, cele rotuliene i cele ahiliene. Rupturile apar n hiperparatiroidia secundar datorit calcificrilor dismorice ale jonciunii osteotendinoase, provocat de hormonul paratiroidian (F.S. Preston i A. Adicoff, 1962). La insuficienii renali cu acidoze cronice si la cei la care se practic hemodializ timp ndelungat se instaleaz o elastoz a esuturilor conjunctive i o tendo-scleroz cu degenerescent hialin i metaplazie lipoid i calcar, care slbesc considerabil calitile mecanice ale tendoanelor (M. Lotem i colab., 1974; K. J. Murphy i J. Mac Phee, 1956; W.F. Persch i N. Bi'rkner, 1976; A. Fery i colab./1978). Un ultim i deosebit de important capitol al antecedentelor personale l constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai asupra traumatismelor majore, cauze pregnante ale multor afeciuni ale aparatului locomotor (artrozele posttraumatice, cluurile vicios consolidate, pseudoartrozele, osteolizele posttraumatice etc.), ci i asupra aa-numitelor microtraumatisme. n mod corect, prin microtraumatism nu trebuie s se neleag un traumatism eventual major, care afecteaz un segment sau un organ mai puin important din punct de vedere vital; de exemplu, un traumatism al minii nu este un microtraumatism. Caracteristica microtraumatismului este dat de slaba lui intensitate i mai ales de repetarea lui. Astfel, perforatorul pneumatic realizeaz la mineri o serie de traumatisme minore asupra articulaiilor membrului superior, al cror efect nsumndu-se, duce la artroze grave. Acesta este sensul adevrat care trebuie acordat noiunii de microtraumatisme. 167

Istoricul afeciunii prezente


Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistent medical cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicile modului n care a debutat afeciunea; 2) descrierea caracteristicilor moduh n care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precur

si a rezultatelor obinute. Debutul afeciunii este strns legat de natura ei. Afeciunile congenital se observ n marea majoritate a cazurilor chiar de la natere. Dar o bun parte din ele se pun n eviden mult mai trziu, cu ocazia nceperii folosii membrului afectat. Astfel, mersul accentueaz diformitatea n luxaia cong nital de old, aceasta puind s devin evident clinic abia dup un a %Un alt numr de malformaii congenitale, dei prezente de la natere, r devin evidente dect prin mrirea n timp a diformitii. Astfel, un humer\ varus sau un radius curvus pot s se manifeste dup adolescen. Bolile inflamatorii pot s debuteze fie brutal, ca n osteomielita acu sau artrita acut, fie insidios, ca n tuberculoza osteoarticular, luesul oste articular, osteitele tifice etc. n aceste din urm cazuri, un studiu al prodrc melor este obligatoriu, insistndu-se asupra momentului i evoluiei ma tentei, strii subfebrile, transpiraiilor nocturne, strii de oboseal i scade n greutate. Afeciunile traumatice au un debut brutal, ri faa unui traumatis n cadrul istoricului afeciunii, se vor cerceta, n primul rnd, condiiile n ci a avut loc traumatismul; studiul atent al acestor condiii constituie deall si prima etap n lupta pentru prevenirea accidentelor. Aceste cond se refer la: situaia n care a avut loc accidentul; modul n care a avut loc accidentul; restabilirea mecanismelor prin care s-a produs leziunea; intensitatea traumatismului. Situaia in care a avut loc accidentul ofer de la nceput indicaii \ ioase asupra naturii acestuia. Accidentele de circulaie snt de obicei gr si constau n politraumatisme ca: fracturi de bazin, complicate sau nu leziuni ale organelor intrapelviene, fracturi de coloan vertebral sau frac deschise. Accidentele de munc trebuie studiate cu mult atenie si pe ct p bil este necesar s se cunoasc specificul de munc al muncitorilor din c ritele ramuri industriale. Statistica lui W. Nickl (1976), efectuat n R.I pe 177 079 cazuri, arat c accidentele industriale au interesat n ord frecvenei: genunchii, gamba i glezna (20,71%), mina si gtul minii (18,OS antebraul (14,69 %), piciorul (12,88%), oldul i coapsa (7,18%), col< vertebral (5,35%), toracele (3,02%). Ga tipuri de leziuni s-au nregisi fracturi nchise (60,21%), plgi (14,27%), contuzii (10,07%), fracturi chise (5,91%), comoii cerebrale (3,12%). Accidentele agricole au caracteristici deosebite i condiiile n car survenit trebuie, de asemenea, studiate cu mult atenie. O mare \ 168

dintre accidentele agricole grave este reprezentat de fracturile mielice de coloan vertebral, prin cdere din porni n timpul culesului fructelor. Accidentele de sport constituie un alt capitol, cu alte caracteristici. De obicei snt mai puin grave i se adreseaz segmentelor mai solicitate de practica unui anumit sport, cum ar fi genunchiul i glezna la schi, genunchiul la fotbal i rugbi, umrul i centura scapular la clrie etc.

Modul n care s-a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult precizie. Se va descrie astfel poziia, forma, greutatea i viteza corpului contondent care a determinat traumatismul i se va insista asupra poziiei n care a fost surprins segmentul lezat, precum si a poziiilor succesive ce s-au impus segmentului. Deseori, aflarea acestor condiii este suficient pentru a se pune un diagnostic precis, chiar anatomopatologic. Astfel, dac accidentatul cade pe min, tipul de fractur a extremitii inferioare de radius care se produce depinde de poziia minii n acel moment fa de antebra. Dac mna este n flexie palmar, se produce o fractur de tip Goyrand-Smith, cu deplasarea palmar a fragmentului distal. Dac mna este n extensie, se produce o fractur de tip Pouteau-Colles, cu deplasarea dorsal a fragmentului distal. Dac mna este n rectitudine fa de antebra, se produce o fractur prin eclatarea extremitii inferioare a radiusului. Alteori, simpla succesiune de poziii, n afara oricror traume externe, determin producerea leziunii. Astfel, o micare de extensie brusc, nsoit de rotaie, dup o flexie exagerat a genunchiului, poate s duc la o ruptur de menise. La copiii mici, printr-o traciune puternic de mna, cotul fiind n extensie, se produce aa-numita pronaie dureroas a copiilor. Numrul exemplelor de acest gen este foarte mare, deoarece natura tipului de leziune traumatic este legat, n primul rnd, de mecanismul prin care s-a produs leziunea. Un aspect mai particular l rezerv depistarea unui traumatism n istoricul unei afeciuni oarecare, nu obligatoriu cu etiopatogenia traumatic, ntradevr, ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor, cu etiopatogeniile cele mai diferite, traumatismul poate s apar, la prima vedere, ca factor determinant al bolii. Aceast constatare trebuie privit cu mult discernmnt, deoarece adesea trumatismul este intenionat scos n relief i amplificat de bolnav, cu scopul de a nela orientarea diagnosticului ctre o alt afeciune, de etiopatogenie netraumatic. Astfel, n 5% din cazuri, n antecedentele bolnavilor care fac forme paralizante de poliomielit se ntlnete un traumatism accidental, survenit cu cteva zile nainte de apariia paraliziei. Cum paralizia apare, de obicei, n regiunea traumatizat, s-ar putea bnui c traumatismul a acionat asupra unei regiuni bogat inervate, care putea fi sediul unei infecii latente. Osteomielita adolescenilor este precedat n 36% din cazuri de un traumatism n antecedente (Cnepa i Cnepa, 1958). ntr-un procentaj nc i mai mare este incriminat traumatismul ca factor favorabil al producerii tuberculozei osteoarticulare. Max Schuller a fost primul care, prin experiene mecanice simpliste i neconcludente, a ajuns la convingerea c prin traumatism se pot produce localizri ale tuberculozei osteoarticulare. n Rusia, Petrov, n Frana, Lannelongue, iar la noi n ar Victor Babe i Cornii au demonstrat c se poate provoca apariia tuberculozei osteoarticulare la iepuri, / 169

dac n acelai timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz si un traumatism asupra oaselor si articulaiilor. Leriche scria n 1945: Am vzut doua C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin sntate., la oameni tineri urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n regiune* trumatizat. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil< un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei spt

mni dup entors. Reflectnd la aceste cazuri, ne punem ntrebarea dac* ceea ce noi numim tuberculoz traumatic nu este, n fond, o localizare i bacilului, provocat de hiperemia local, exact cum apare o tuberculoz pulmo nar la un tnr, n anumite condiii climaterice congestionante". Relund toate aceste observaii si experiene, Konig, Strumpf, Viggnel, Ra paport si alii ajung la concluzia c trumatismul, n sensul cel mai larg al cu vntului (loviri diverse, rcire cu zpad carbonic etc.), poate s exercit rolul unui factor iritativ local nespecific, dac exist o sensibilizare general ( organismului n perioada aciunii lui. Local, se creeaz o hiperemie histaminic de tip vasoplegic, care poate s determine n cazul bacilemiei o localizri hematogen electiv. Se cer deci urmtoarele elemente: bacilemie tuberculoas stare de sensibilizare (alergie tuberculoas) i un factor iritativ local, trauma tic (vasoplegie nespecific). Aceste condiii snt foarte greu de ntlnit n mo< practic la om. Magnus remarc cu justee c n primul rzboi mondial, de exem piu, la milioane de rnii ce ntruneau o parte din aceste condiii nu s-a putu stabili vreo legtur ntre trumatisme i apariia tuberculozei osteoarticulare Problema stabilirii unei relaii ntre traumatism i apariia tuberculoze osteoarticulare are o deosebit importan nu numai din punct de vedere s cercetrii mecanismului etiopatogenic, ci i din punctul de vedere al exper tizei medicale a capacitii de munc. Zollinger consider c tuberculoz osteoarticular trebuie privit ca o urmare a trumatismului, dac acesta avut loc cu cel puin 46 sptmni i cel mult 6 luni nainte de apariii primelor simptome de certitudine. Juhovchi i Levasnova (1953) consider i ei c traumatismul are o importan incontestabil care nrutete evo luia procesului n focarul existent"; despre o influen direct a trumatismulu putem vorbi numai atunci cnd fenomenele clinice clare se dezvolt dup; 2 3 sptmni de la traumatism, adic dup expirarea termenului necesa pentru a scoate din starea latent bacilii tuberculozei, care se pot afla i mduva osului, fr s dea vreo reacie. Rolul traumatismului n apariia distrofiilor i tumorilor benigne osoas constituie un alt aspect care merit s fie luat n discuie. S-a formulat i acest sens chiar o teorie etiopatogenic, care afirm c distrofiile i tumorii osoase apar pe un focar traumatic, hemoragia determinnd o activare a ele mentelor proliferative osteoblastice. Astfel, De Seze i colab. (1955) afirm c la 50% din cazurile de osteom osteoid, se pare c traumatismul joac un re hotrtor. Goidanich i Battaglia (1958) prezint dou cazuri de fibroam osteogenetice provenite din cluul unor fracturi: unul diacondilian de femui cu 2 ani nainte i unul de femur, n treimea inferioar, cu 5 ani nainte d apariia durerilor. Aceti autori snt de prere c n antecedentele a 20% dintr cazurile de fibroame osteogenetice se ntlnesc traumatisme diverse, n tu moarea cu celule gigantice, Meyerling, Coley i Stewart ntlnesc traumatism n antecedente n 50% din cazuri, iar Geschikter i Copeland, n 42%. Aceast 1-a influenat pe Codman s susin patogenia traumatic a tumorilor cu miele plaxe, care s-ar produce printr-o hiperplazie vascular extensiv, consecutiv 170

unei hemoragii a esutului spongios subcortica. ntr-un caz prezentat de Ponsetti i n altul de Triffaud i colab., tumoarea cu mieloplaxe s-a dezvoltat pe un focar de fractur. Rolul traumatismelor n etiopatogenia tumorilor maligne osteomedulare este, de asemenea, controversat. Astfel, n boala Rustiki-Kahler unii autori (Abignole, 1953; I. Brzu, 1957; R. Goffini, 1952; Marschall i Mallet, 1950)

consider c nu poate fi ntmpltor faptul c n 20% din cazuri apariia tumorii este precedat de un traumatism, pe cnd alii (Geschikter i Copeland, 1928) neag traumatismului orice valoare cauzal. Nici n etiopatogenia reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson) nu s-a putut demonstra valoarea patogenic a trumatismului. Totui, Coley, Higinbotham i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri studiate au gsit incriminat un traumatism, iar Pais i Zanasi n 6 din cele 30 de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a aprut dup 37 ani, pe locul unei vechi fracturi deschise i complicate cu o osteit. Marinescu-Slatina (1927) a semnalat apariia unui sarcom gigantocelular dup un traumatism puternic. i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic, dup care tumoarea s-ar datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare, n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discutabil. Virchow susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii care prezint o predispoziie marcat. Putti i Camurati, Ewing, Heller, Stieber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig i Galeatti consider c traumatismul nu face clect s arate existena unui proces tumoral latent. Meyerling i colab. au artat c, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954) acord o importan i mai mare traumatismului, pe care l ntlnete n 25% din cazuri. Goidanich i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri. n osteosarcom s-au nregistrat urmtoarele frecvene ale traumatismelor n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sabrazes i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag totui rolul traumatismului, iar alii, ca Segoud, consider c este necesar s se ndeplineasc urmtoarele condiii, pentru a se putea stabili din punct de vedere al expertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i sarcom: 1) integritatea anterioar absolut a regiunii traumatizate; 2) un traumatism destul de intens, care s fi lsat urme pe locul de apli care; 3) identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare tumoarea; 4) intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu fie mai mic de 46 sptmni i nici mai mare de 3 ani; 5.) s existe o continuitate n apariia manifestrilor patologice pe locul lezat; 6) n msura posibilitilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s fie confirmat i de un examen anatomopatologic. Dei n majoritatea cazurilor toate aceste condiii snt greu de realizat, ele snt indispensabile pentru a putea afirma existena unei eventuale relaii ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Segoud). 171

Odat stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol al istoricului afeciunii i anume la aflarea modului n care a evoluat acesta. Se va descrie astfel evoluia durerii (treptat progresiv, treptat regresiv, cu exacerbri, cu dispariii pentru o perioad, cum se ntmpl n aa-numitul i n prezent contestatul sindrom Kummel-Verneuil etc.), precum i caracteristicile durerii (localizat sau cu iradieri, lancinant, nsoit de arsuri etc.).

Apoi se va descrie evoluia celorlalte simptome, a tumefaciei, impotenei funcionale, febrei, diformitilor etc.; se va ajunge astfel la starea actual, subiectiv, care trebuie, de asemenea, descris pe larg. Ultimul subcapitol al istoricului afeciunii cuprinde relatarea eventualelor tratamente efectuate, precum i a rezultatelor obinute. Cunoaterea diverselor tratamente aplicate ne este util atlt pentru dirijarea planului terapeutic care urmeaz s fie alctuit, ct i pentru determinarea eventualelor complicaii survenite n urma tratamentelor. Astfel, este cunoscut complicaia deosebit de neplcut care poate s apar n cursul tratamentului general cu cortizon sau cu derivai ai acestuia, i anume apariia decalcifierilor intense i a fracturilor consecutive, n 1952, Demartini, Grokoert i Regan au raportat primele 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral la bolnavii tratai intensiv cu cortizon. Aceti autori nu incriminau ns cortizonul n etiopatogenia decalcifierilor, pe care le considerau drept urmri ale menopauzei sau ale afeciunilor reumatice severe pe care le prezentau bolnavii, n. acelai an, Teicher si Nelson raporteaz cazul unei tinere femei, care suferind de pemfigus vulgar a fost tratat timp de trei ani cu cortizon i la care s-a produs o fractur multipl kt; ^^^^^^^^^^^i^^^^^jVix^j. ^^ft&^^aj&fce^^^bi^ c*'>'Hi?i Trajfbiteaz cazul unei alte bolnave, n vrst de 58 de ani, care primise 130 mg corticotropin pe zi, timp de 3 luni, pentru tratamentul lupusului eritematos diseminat pe care l prezenta i care a suferit o fractur consecutiv ntre D12 i L2. In 1953 De Seze, Hubalt i Reiner au consemnat alte ^ cazuri de fracturi n urma tratamentului intens cu cortizon, dintre care 3 fracturi de coloan vertebral i una de col femural, n 1954, Gurtis i colab. prezint alte 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral, aprute toate la bolnavi tratai intensiv cu cortizon si corticotropin, n doze de 100200 mg zilnic, timp de 12 luni. n 1957 am prezentat i noi 2 cazuri.1 Numrul cazurilor de fracturi postcorticozonice a crescut mult n anii urmtori. Dup ce s-au stabilit i tratamentele efectuate n prealabil, cu notarea rezultatelor i a eventualelor complicaii survenite, se trece la examenul general, obiectiv, al bolnavului.

Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbiditii prin malformaii congenitale, Timioara medical, 1967, l, l, 33 40. ARSENI C.,'BACIU CL., ROVENA N. Dismetaboliile osoase, Viaa medical, Bucureti, 1966, 13, 3, 145-156. BACIU CL. Contribuia lui V. Babe la studiul afeciunilor aparatului, locomotor Ortopedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22. BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului locomotor. Viaa Medical, 1978, 23, 12, 533 572 BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor primare. Viaa Medical, 1979, 26, 11, 519-526. CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administrrii de cortizon, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.III.1957.
1

172

BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota", J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504. COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE i colab. L'osteome osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine, J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical,

Bucureti, 1968. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. - Traumatologie sportiv, Ed. tineretului, Bucureti, 1958. FERY A., SOMMELET J., SCHMITT D. LIPP B. - Avulsion bilaterale simultanee des tendons quadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital chez un hemodialyse hyperparahyrodien, Rev. Chir. orthop., 1978, 64, 2, 175 181. FRANKE J. Die Knochenfluorose, Therapiewoche, 1973, 43, 73, 7 10. GIORDANO A., MATTURI L., GUBI E. Aspeti istiochimici della osteogenesi imperfetta nel quadro della enzimopenie ereditarie, Folis hered, path. (Milano), 1961, 10, 2, 123 134. GOIDANICH I.F., VENTURI R. - Primar fibrosarcome del osso, Chir., Organi Mov., 1968, 46, l, 1-90. KONIG F. Die Tuberkulose der Gelenke, Verlag Urban, Schwarzenberg, 1930. LERICHE R. Physiologie pathologique et traitement chirurgical des maladies arterielles de la vaso-motricite, Paris, 1945, p. 109 110. LOTEM M., ROBSON M.D., ROSENFELD J.B. Spontaneous rupture of the tendon in patients on chronic hemodialysis, Ann. rheum. pis., 1974, 33, 5, 428 429. MARIAN I. Manifestri osteoarticulare ale sifilisului ereditar, Ed. Universul, Bucureti, 1933. MARINESCU-SLATINA N. Sarcom gigantocelular manifestat la scurt interval dup un oc traumatic puternic, Spitalul, 1927, 47, l, 22. MILCU T., MAXIMILIAN G. Genetica uman, Ed. tiinific, Bucureti, 1966. MURPHY K.J. MAC PHEE J. Tears of major tendon in chronic acidosis witn elastosis, J. Bone J. Surg., 1965, 47-A. l 253-1 258. NICKE W. Industrieverletzungen. Art und Hufigkeit von Unfallverletzungen, Folia Traumatologica. Geigy, Basel, 1976, 1 10. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris, 1937. . PERSCH W.F., BIRKNER H. Bilaterale traumatische Ruptur der Pattelarsehne bei Renaler Osteopathie, Akt. Traumat, 1976, 6, 51 53. ' PRESTON E.T., ADICOFF A. - Hyperparathyroidism with avulsion of three major tendons, New Engl. J. Med., 1962, 266, 968-971. PRICE K.H.G. Primarily bone-tumors an their relationship with the skeletal development, J. Bone Jt Surg., 1958, 40-B, 3, 574-594. SKRE HAVARD Thalidomide embryopathy and neuropathy. Some correlation with embriology and teratology, Norvegian Universities Press, Bergen, 1963.

Examenul general al bolnavu

lui

Indiferent unde ar fi localizat afeciunea pe care o acuz bolnavul, examenul general i amnunit al acestuia este obligatoriu. Bolnavul va fi dezbrcat n ntregime i dac este copil, va fi aezat pe mas, la acelai nivel cu examinatorul. Examinatorul se va aeza cu spatele la sursa de lumin, astfe ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s ofere condiii optime de examinare. Este corect s se procedeze astfel nu numai pentru a face un bilan general asupra strii bolnavului, dar i pentru a-i distrage atenia. Este greit s se examineze de la nceput regiunea bolnav, deoarece astfel se inspir team bolnavului. 173

Tipul constituional, greutatea si nlimea


Tipul constituional rezult din particularitile de reacie ale individului fa de stimulii venii din mediul nconjurtor. Noiunea de tip constituional nu trebuie privita prea rigid, deoarece nelegnd prin constituie ntregul organism cu proprietile morfologice i funcionale complexe, ereditare si
9

dobndite, este de la sine neles c vor exista attea constituii ci oameni snt. Totui, o serie de caractere comune pot fi sintetizate i din aceasta rezult diferitele clasificri, mai mult sau mai puin utilizate n clinic, propuse de Hipocrate, Viola, Pende, Sigaud, Kretschmer, Bogomole, Pavlov etc. In etiopatogenia afeciunilor aparatului locomotor exist frecvent predispoziii fa de anumite tipuri constituionale. n tuberculoza osteoarticular, ca i n tuberculoz n general, este greu de fcut n mod obiectiv o legtur ntre tipul constituional i frecvena bolii. Totui, s-a afirmat c aceast afeciune ar avea o predilecie special pentru tipul veneian (leptosom), caracterizat printr-un sistem pilos slab dezvoltat, prul rou-vineiu, pielea alb, conjunctivele albstrui, membrele subiri si cutia toracic slab dezvoltat. n poliomielit au fost descrise, de asemenea, unele tipuri constituionale predispuse s fac nu numai boala, dar chiar anumite forme ale ei. Astfel, Draper vorbete de un tip predispus s fac formele tetraplegice, grave, tip care ddea cel mai mare numr de decese n perioada fostelor epidemii semnalate naintea introducerii vaccinului polivalent. Ar fi vorba de persoane gracile, cu pielea fin, brun, cu obrajii i buzele intens roii, cu anomalii de implantare a dinilor i cu ochii de mongoloid. Miller consider c tipul constituional cel mai predispus s contracteze poliomielita ar fi tipul limfatic, iar Hofmeier, c ar fi acela care prezint diverse diateze neuroalergice, cum ar fi: spasmofilia, convulsiile febrile, tendina la meningite i encefalite, enurezis-ul, pavorul nocturn, ticurile nervoase, tulburrile de vedere sau spasmul piloric. Marele capitol al distrofiilor osteocartilaginoase, indiferent de etiopatogenia lor, se manifest clinic prin tulburarea aspectului exterior al ntregulu: organism. Deci, n aceste cazuri, nu este vorba de tipuri constituionale pre dispuse s contracteze anumite boli, ci de potenialul pe care l are boala de crea anumite tipuri constituionale caracteristice. Un exemplu n acest seni l constituie tipul cunoscut al rahiticilor, care snt insuficient dezvoltai i raport cu vrsta, caectici, palizi i cu musculatura flasc, indiferent clac sl besc sau snt obezi. Rahitismul prezint dermatoze, acel status timicolimfati cus" caracteristic, descris de Paltauf, tumefacii sub form de brri j noduli n regiunea epifizar i ngrori costale la locul continurii prile osoase cu cele cartilaginoase (aa-numitele mtnii costale"). Toracele supe rior este strangulat, deformndu-se apoi n jos, iar coloana este cifotic sa scoliotic. La membrele inferioare se mai observ existenta picioarelor plat cu genu valgum sau genu varum. Craniul mrit prezint bosele parietale si ce] frontale accentuate, uneori asimetric, fruntea boltit (fruntea olimpian 174

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixedem, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proemi nent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) si scleroticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din

fig&ft&SS. &2i?2)iti}& <8iJ aspectul unor crnai groi, prezint, tegumentul subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent. n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofiei periostale, ambele esuturi fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori gine mezenchimal. 0 n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans versal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie, din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime tric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai. Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n comparaie cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate. In coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic muchii i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint aceste exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz cubitusul. n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte (mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i pstreaz mrimea lor normaM. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate, capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele supe rioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente. n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, diafizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84). Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixedemul congenital (athyreosis congenitalis) , sugarul este apatic, cu nfiare de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate i prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot tegumentul. Dac 175

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixe-dem, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proeminent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) i scleroticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din

rahitism. Extremitile au aspectul unor crnai groi, prezint tegumentul subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent. n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofici periostale, ambele esuturi fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori gine mezenchimal. 0 n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales transversal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie, din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asimetric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai. Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n comparaie cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate. n coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic muchii i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint aceste exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz cubitusul. n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte (mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i pstreaz mrimea lor normal. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate, capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele superioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente. n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, diafizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84). Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixedemul congenital (athyreosis congenitalis), sugarul este apatic, cu nfiare de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate si prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot tegumentul. Dac 175

supravieuiete ctva timp, copilul nu se dezvolt i ia aspectul unui btrn, ajungndu-se la aa-numita senescen prematur Dieterle. La acromegalici, craniul este anormal dezvoltat, cu masivul facial mrit brbia voluminoas, ca i pomeii, buza inferioar hipertrofiat i czut, cu mucoasa ngroat, cu nasul, urechile i limba mrite. Membrele snt i ele anormal dezvoltate, iar degetele, n special haiucele, snt mai ngroate. Uneori, la acest tablou se adaug o cifoz superioar, cu dubl gibozitate, deviaii

scoliotice, genu varum, genu valgum, picioare plate. i infirmitile motorii cerebrale (fig. 85) creeaz tipuri caracteristice, care se recunosc de la primul examen general al bolnavului. Astfel, unele forme

Fig, $5 _ infirmitate motorie cerebral (N. Robnescu). de infirmiti motorii cerebrale, ca atetoza dubl, se fac de la nceput remarcate la examenul general al bolnavului; acesta prezint micri involuntare, uneori mai discrete, alteori mai pregnante, care se accentueaz atunci cnd bolnavul dorete ceva. Micrile cuprind ntreg corpul, ca micrile tentaculelor de anemone. Muchii feei au, de asemenea, micri atetozice, indiferent de starea afectiv a bolnavului, iar n formele grave, toat musculatura execut un joc grotesc, declanat de cea mai rnic emoie sau intenie, n alte forme de paralizii spastice, ca paralizia pseudobulbar infantil, trsturile feei snt rigide, ceea ce d o expresie de masc, vorbirea este dificil, deglutiie i salivaie abundente. Malformaiile congenitale complexe alctuiesc un alt mare grup de afeciuni, care creeaz tipuri constituionale bine caracterizate. Astfel, amintim redorile articulare congenitale multiple, descrise de Nove-Josserand sau aspectul exact invers, cunoscut sub denumirea de sindromul Echles-Danlos i care const n hiperlaxitate articular generalizat, laxitate tegumentar tegumentul pare de prisos i tumori moluscoide. Iat deci o serie de strnse i variate relaii ntre aa-zisul tip constituional si diferitele afeciuni ale aparatului locomotor. Pe de o parte se ntlnesc afeciuni care prefer anumite tipuri, iar pe de alta, tipuri create de afeciuni. i n acest caz interdependena dintre factorii cauzali ai afeciunilor i terenul asupra cruia acioneaz acetia este evident. 176

Dou date antropometrice care trebuie obligatoriu notate n foaia de ob servaie snt greutatea i nlimea bolnavului. Urmrirea evoluiei greutii are va/oare m afeciunile cronice. Se cunoate importana acestui semn n tuberculoza osteoarticular. nlimea se poate modifica si ea, uneori

impresio nant, ntr-un caz de neurofibromatoz Recklinghausen form cifotic (fig. 86), bolnavul a descrescut n 20 de arii cu peste 20 cm.

Tegumentul
Dup impresia general format asu pra bolnavului se va trece la examenul mai amnunit al tuturor organelor, apa ratelor i sistemelor. Tegumentul va fi primul care va fi cercetat, aspectul lui fiind adesea caracteristic. Se va nota culoarea tegumentului, consistena lui (subire, suplu, neted, aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de umectare (umed, gras, uscat etc.), preum i existena eventualilor pigmeni sau cicatrice. In cazul leziunilor traumatice, se vor nota aspectele contuziilor, escoriaiilor sau plgilor. Diagnosticele se vor redacta astfel; Contuzie a feei (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gamb, coaps etc.) pe o suprafa de .... cm2, cu hematom (neinfectat sau infectat), de mrimea (pumn, cap de ft etc.) sau cu necroz secundar (dac este cazul). Excoriatie (unic sau multipl, linear sau curbilinie, ntrerupt sau con tinu), lung de ... cm, pe faa (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, brae etc.). Plag recent sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin nepare, tiere, zdrobire, mpucare, schije etc., interesnd esuturile (n ordinea profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare), lung de ... cm, profund de ... cm, pe faa (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante bra, picior etc.). Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului lo comotor, de static i de prehensiune, este strns legat de patologia tegumentului. Un numr nsemnat de afeciuni ortopedice se complic cu afeciuni cutanate i invers, un numr nsemnat de afeciuni dermatologice pot s aib repercu siuni importante asupra oaselor i articulaiilor. Boala amniotic Ombredanne se caracterizeaz astfel i prin prezena anurilor congenitale i a stigmatelor cutanate. anurile congenitale se ntlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,
177

cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz vascular. Stigmatele cutanate -se prezint sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s arate uneori malformaii osoase subiacente. Rdulescu a observat existena unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse pariale a peroneului. Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint, de ase-

menea, unele aspecte caracteristice ale tegumentului. Pe tot ntinsul acestuia se pot observa pete pigmentare, cafenii-brune (cafe au lait"), de dimensiuni variabile, precum si o serie de tumorete cutanate sesile, pediculate sau moluscoide, dintre care una, tumoarea regin", este de dimensiuni mai mari, precum i o serie de tumori mai mici, oblungi, nervoase, alungite n sensul direciei nervilor (fig. 86). Neurofibromatoza Recklinghausen se nsoete adesea de resorbii osoase1, induse, fr ndoial, aa cum remarc Rdulescu i Robnescu, de interesarea nervului aa-zis trofic al osului i de tulburrile endocrine care nsoesc afeciunea. Lipsa de dezvoltare a unui segment de membru (agenezia) sau chiar a unui membru ntreg, dar mai ales pseudartroza congenital a tibiei snt considerate c se datoresc, de asemenea, neurofibromatozei. Schintz propune urmtoarea clasificare a leziunilor osoase asociate neurofibromatozei Recklinghausen: 1) atrofii pariale i oprire n dezvoltare; 2) hipertrofii pariale i dezvoltri anormale; 3) eroziuni osoase datorite presiunii tumorilor; 4) osteoporoza i osteomalacii ale oaselor lungi i ale vertebrelor. Printre leziunile osoase se afl cifoscolioza, osteomalacia, pseudartroza i inflexiunile congenitale ale tibiei i peroneului, aspectele chistice izolate, ageneziile [craniofaciale, malare, ale calotei craniene, sternale (descrise de Garriere), vertebrale, realiznd sindromul Klippel-Feil, radiale, cubitale, peroniere etc.] i hipertrofiile. De Moraes consider c i boala a doua Kohler (epifizita metatarsienelor) nu ar fi dect o form osoas frust a neurofibromatozei Recklinghausen de tip Thibierge; la toi bolnavii care prezint epifizite metatarsiene, el a observat pata tegumentar de culoarea cafelei cu lapte, descris de Ducroquet la incurbaiile i pseudoartrozele congenitale ale tibiei.1 i n cadrul simptomatologiei displaziilor fibroase2 se ntlnesc adesea modificri tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis, pielea pstrndu-i o grosime i o suplee normal. Aceste tulburri de pigmentare snt d^sp^se. d<a> v^gxila. de aceeai parte cu leziunile osoase. Prezena lor a permis o ierarhizare clinic a diverselor forme de displazii fibroase. 1) Forma osoas pur, monoostic (boala Jaffe-Lichtenstein tipic); 2) forma osoas asociat cu tulburri de pigmentare; 3) forma osoas asociat cu pubertate precoce; 4) forma osoas asociat i cu tulburri de pigmentare i cu pubertate precoce, care realizeaz deci sindromul Albright.

178

n sindromul Albright, petele snt de obicei plane i numai rareori apar ca nite nevi proemineni pe frunte, ceaf, gt, piept, abdomen i pe membre, respectnd unilateralitatea leziunilor osoase. Sindromul Ehlers-Danlos, caracterizat prin modificri scheletice importante i hipermobilitate articular, se nsoete i de o marcat hiper-

laxitate i hiperfragilitate a tegumentului. Sindromul Hurler, o alt dismetabolie enzimogenic. caracterizat prin tulburri scheletice diafizoepifizare tipice, prezint manifestri cutanate dintre cele mai variate. Vom continua enumerarea corelaiilor patologice, amintind unele afeciuni dermatologice care se nsoesc de manifestri ale organelor aparatului locomotor. n sindromul de ihtioz descuamativ circumscris Degos, erupiei eritemoscuamoas circinat cu evoluie n puseuri recidivante i se asociaz o osteoporoz generalizat. n sindromul de sclerodermie progresiv Thibierge-Weissenbach apar de obicei numeroase calcificri generalizate pe esuturile moi ale ntregului aparat locomotor i excepional se fac remarcate i procese de osteoliz masiv ale coastelor i coloanei cervicale (T.J. Haverbush i colab., 1974). Boala Kaposi (sindromul hemoragie multiplu idiopatic, sarcomatoza multipl hemoragic, maladia angiomatoas, sarcomul idiopatic pigmentos etc.) descris de acest autor nc din anul 1872, prezint n unele cazuri i manifestri osoase1 . Relativa raritate a cazurilor de sarcorn Kaposi (Kessler nu a putut s adune din literatur dect 600 de cazuri) a fcut ca modificrile osoase, ntlnite destul de rar, s fie puin studiate. Leziunile de atrofie osoas pot s reprezinte mai curnd urmrile trofice secundare proceselor angioneurale de vecintate, asemntor tulburrilor neurotrofice din spina bifida neurologic sau sclerodermii. Imaginile radiologice cu leziuni ntinse pot s fie, de asemenea, interpretate (Kessler) ca datorndu-se procesului de angioreticuloz malign, care are o origine multicentric i se dezvolt concomitent n tegument i schelet. n lepr, apar de asemenea, leziuni osoase care au fost semnalate i studiate pentru prima dat de V. Babe. Leziunile snt caracterizate printr-o atrofie osoas i chiar prin resorbia care ncepe la vrful degetelor; de asemenea, se poate constata dispariia complet a unuia sau mai multor oase ale minilor i picioarelor, n afar de aceste leziuni, V. Babe a mai pus n eviden i existena nodulilor leproi ai mduvei oaselor, precum i infiltraia leproas difuz a mduvei oaselor i periostului, cu deschiderea ulceroas a articulaiilor sau cu necroza i amputaia spontan a falangelor, n aceast infiltraie, Babe a observat i descris nite celule particulare foarte mari, un fel de macrofage, care conin globi leproi, hematii i resturi celulare. Micozele prezint adesea nu numai manifestri tegumentare, ci i manifestri osteoarticulare. Aspergiloza, blastomicoza, actinomicoza, sporotricoza etc. pot s dea periostite, gome, abcese intraosoase i osteomielite (fig. 87), cu aspecte clinicoradiologice diferite, care adesea ridic probleme dificile de diagnostic diferenial. De obicei, localizarea osoas sau osteoarticular reprezint doar un epifenomen, dup manifestrile tegumentare. Dar
1 M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu, Gh. Buzescu Asupra sarcomului Kaposi, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 27.11.1962.

12*

179

debutul poate fi si osteoarticular. Periostitele limitate la un singur os, precum i abcesele intraosoase, care atrag ulceraii tegumentare consecutive snt destul de frecvente. Se poate vorbi de o predilecie de localizare osteoarticular a diferite-

lor micoze. Astfel, madurella are predilecie pentru picior, realiznd sindromul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate esuturile, de la tegument i pn la os. i la noi n ar au fost descrise cazuri de picior de Madura, majoritatea din ele necesitnd amputaia. Un al 6-lea caz, prezentat de Pintilie, Gondeescu i Denischi n 19531 a fost rezolvat prin cura focarelor osteitice i prin plastia tegumentar Filatov. Unele cazuri de osteopoikilie se nsoesc de dermatofibroz lenticular diseminat (Busch, Ollendorf, vab, Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegumentului se caracterizeaz prin infiltraii difuze, simetrice i snt localizate atipic pe spate, fese i coapse. Busch le-a gsit n 6 din cele 15 cazuri studiate i a constatat c i modific aspectul, pe msur ce bolnavul nainteaz n vrst, spre deosebire de afirmaia clasic, potrivit creia leziunile cutanate ar rmne staionare. In copilrie s-ar prezenta ca puncte galbene, pn la mrimea unui bob de fasole, infiltrate n tegument, iai dup pubertate devin brune i se acoperii cu pr. O alt distrofic osoas nsoit de leziuni tegumentare este i boala Paget Potrivit prerii lui Gottron i Nikolowski, leziunile apar n specia la sini si la organele genitale sub forma unor plci de diferite mrimi plate, erodate, netede sau uor zgrunuroase, de obicei umede i mai ra acoperite cu o crust. Spre deosebire de eczema vulgar, acestea pre zint o margine neted, circular, de culoare roie, intens i se nsoesc d un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s< observ n banda epidural celule specifice, dar nu conin pigmeni i sn izolate sau grupate, fr s se ajung la o ptrundere invadant a cutisu lui. n strom se observ o infiltraie limfoplasmocitar, ceea ce ne poat face s ne gndim la un carcinom incipient. Dat fiind localizarea frecvent a leziunilor la sn, boala Paget se nsoete destul de frecvent cu caricen; sinului. Carcinoarne ale tegumentului pot s apar ns nu numai dup boal Paget, ci i dup osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
D. Pintilie, M. Condeescu, A. Denischi Tratamentul conservator al picioruli de Madura prin plastie cutanat Filatov, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de chirurgie 16.XII.1953.
1

180

cinom dup o osteomielit cronic de peroneu, consecutiv unei fracturi deschise, survenit cu 40 de ani in urm. Carcinoamele pielii pot s apar i dup grefele tegumentare i mai ales dup cicatricele postcombustionale, care reprezint adevrate stri precanceroase. Dintre afeciunile aparatului Ivcomotor n care snt prezentate i alterri tegumentare mai amintim dermatomiozita, afeciune din grupul polio-

mielitelor primitive; aceste infecii nesupurative de tip inflamator i degenerativ se datoresc probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz ntregii musculaturi 1 . Dermatomiozita se caracterizeaz, dup cum se tie, prin apariia unei stri cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice. Anomaliile vasculare congenitale cutanate, recunoscute global sub denumirea de angiomatoze i care reprezint n fond hamartoame vasculare, se nsoesc adesea de leziuni asociate ale oaselor i articulaiilor. S-au descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare i care se pot mpri n dou mari grupe: 1) angiomatoza cu hipertrofie global a unui membru, ca n sindromul Klippel-Trenaunay, sindromul Rdulescu, sindromul Baciu-Robnescu i sindromul Parker-Weber; 2) angiomatoza cu hipotrofie glo bal a unui membru ca n sindromul Servelle. Sindromul Klippel-Trenaunay se caracterizeaz n forma lui tipic -i complet prin hipertrofie total a unui membru inferior (att a prilor moi, ct i a scheletului), dilataie varicoas profund i existena unui nev varicos, de obicei foarte ntins i de aceeai parte. Sindromul Rdulescu, descris n 1935, se caracterizeaz prin prezena unei hipertrofii, de asemenea, total a unui membru inferior, cu nev vascular (naevus flarnmeiis) foarte ntins, cu osteoscleroz n benzi i n puncte subiacent nevului si cu acrocianoz. Sindromul Baciu-Robnescu, descris n 1957, se caracterizeaz prin hipertrofia total a unui membru inferior, cu osificri heterotopice multiple, pe teren Fig 88 _ sindromul Baciu-Robde angiomatoza (fig. 88). nescu. Hipertrofie total de membru

Sindromul Parker-Weber pstp ase-

inferior, cu osiiicri heterotopice, pe

mnator sindromului Klippel-Trenaunay,

teren de angiomatoza. Aspect radiografic al coapsei.

1 M. lonescu, CI. Baciu, G. Brosteanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10.XI.1959.

181

fiind vorba de un dismorfism scheletic, n sensul alungirii osoase, pe teren angiomatos.

segmente]

Sindromul Servelle, descris n 1947, este de asemenea un sindrom angiomatoz varicoas, dar cu hipotrofie osoas1 . n cazul sindromul Servelle, trunchiurile venoase profunde snt respectate, fiind interesa numai vasele secundare, colaterale, superficiale sau profunde. Diagnos cui localizrii ectaziilor se poate face doar prin flebografie. Asemnar cu sindroamele de angiomatoz cu hipertrofie de membru inferior es nc discutat. Martinet i Toubiana nu fac distincia dintre angiomato varicoas i sindromul Klippel-Trenaunay, socotind c de fapt snt doi manifestri diferite ca form, dar care in de aceleai tulburri ale sistem lui venos. Servelle si Piguet consider ns c este vorba de dou sindroan deosebite. Goidanich i Companaci (1962), studiind 94 de cazuri de angiomato cu diferite rsunete osoase, ajung la concluzia c toate sindroamele d scrise anterior trebuie nglobate n cadrul hamartoamelor vasculare. Hamg toamele vasculare de origine congenital trebuie deosebite de hiperplaziile vascula secundare. Cum afirm aceti autori, h martoamele vasculare se .pot mpri n categorii: 1) hamartoame vasculare, cut nate i subcutanate, localizate; 2) hams toarne vasculare localizate, profunde; 3) h rnartoarne vasculare profunde i extinse; hamartoame vasculare profunde multip] 5) hamartoame vasculare profunde difuz 6) osteohiperplazie infantil angioectatk Toate aceste categorii de hamartoame pot nsoi de alungiri sau scurtri membru (fig. 89). Prezena hipertricozei va fi, de m menea, notat n cadrul examenului teg mentului. Ea poate fi generalizat, ca forma intrauterin a displaziei periosti (osteogeneza imperfect Varolik) sau lo< lizat la nivelul leziunei, ca n spina bifk

esutul celular subcutanat


n continuare, se va nota cantitat de esut celular adipos, precum i con stena acestuia i eventualele formaiuni lipomatoase. n afara lipoame banale care se pot ntlni, esutul celular adipos subcutanat mai po< s prezinte formaiuni cu o deosebit semnificaie n patologie, n acea; categorie intr pernele supraclaviculare Heberden, lipoamele osoase, af
M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu Angiomatoz varicoas cu hipotrofie membru ini'erior, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatolo; 2.VI.1959.
1

182

iune deosebit de rar, precum i sindromul Copeman-Ackerman1, care const n prezena la nivelul articulaiilor sacro-iliace a unor noduli lipomatoi dureroi, care pot s simuleze o sciatic vertebral. Existena eventualilor noduli care se palpeaz sub tegumente constituie semne importante n diagnosticul unor afeciuni. Astfel, nodulii care apar pe partea lateral a articulaiilor interfalangiene ale minii, cunoscui sub denumirea de nodozitile Heberden", indic existena unor procese artrozice. Nodulii de form ovalar, de consisten ferm, fibroas, care ader la tegumentul feei palmare a minii snt caracteristici bolii Dupuytren. Nodulii cu caracteristici asemntoare care se observ n regiunea plantar snt caracteristici bolii Lederhouse, iar cei care se observ pe faa dorsal a penisului snt caracteristici bolii La Peyronie. Nodulii Dupuytren, nodulii Lederhouse si nodulii La Peyronie apar n colagenoze, n cazuri izolate, alctuind o triad patogno-

monic.

Ganglionii
n continuare, se va controla prezena eventualelor adenopatii, notndu-se caracteristicile acestora. Este tiut astfel c o micropoliadenopatie generalizat, ca i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas are, de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.

Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc a examenului general cuprinde examenul gurii i al faringelui. La copii este de preferat s se fac acest examen spre sfrit, deoarece copilul va plinge, nu se va lsa cercetat i va fi apoi agitat n tot cursul examinrii. Examenul gurii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure i palatoschizisul. Cunoscut fiind importana focarelor de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatismale, se vor controla cu atenie amigdalele pentru a se vedea dac bolnavul nu sufer de amigdalit cronic criptic. Studiile efectuate de Zaepin, Meaghi i Kosova au artat c n spondilartrita anchilopoietic, cauza bolii a fost o amigdalit cronic n 70% din cazuri, la toi aceti bolnavi fiind descoperit n faringe prezena streptococului hemolitic. Unele afeciuni ale aparatului locomotor determin tulburri grave laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sindromul Grisel, precum i spondiloza cervical, asupra creia a insistat A. Laskievicz (1958).
1 M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Filipescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom). IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le lombalgies de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie, Liege, 16.V.1969.

183

n cazurile n care se bnuiete un morb Pott suboccipital sau un sin drom Grisel, simpla inspecie a gurii i a faringelui nu este suficient i d< aceea trebuie fcut si un tueu al pereilor faringelui, pentru punerea i eviden a eventualelor abcese reci anterioare sau a infeciei faringiene Pentru efectuarea tueului faringian se va aplica pe indexul palpator ui aprtor metalic special, pentru a-1 feri de muctura involuntar a bol navului (fig. 90). La copii, o tehnic foarte bun este aceea de a-i strng nrile i de a-1 obliga astfel s in gura deschis, pentru a putea respira La nevoie, un examen laringologie de specialitate ne va ajuta la stabilire, diagnosticului. Este de remarcat, de asemenea, existena, din fericire excepionala a unor anchiloze temporomandibulare posttraumatice sau postinflama torii, leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilitile

de anestezie i terapie intensiv la cazurile de deficieni motori, care pre supun indicarea unor interveniuni chirurgicale mai complexe. Examenul aparatului auditiv completeaz investigaiile, deoarece unei boli ale aparatului locomotor se nsoesc de tulburri grave ale aparatul^ auditiv. Astfel, osteopetroza, ca i displazia periostal, se nsoesc frec vent de hipoacuzie, n osteopetroza, hipoacuzia se datorete comprimri

nervului auditiv de ctre stnca temporalului, excesiv condensat, 1 ! ie n displazia periostal, tulburrilor labirintice. Aparatul auditiv la noi nscuii cu displazie periostal prezint alterri de hipoacuzie labirintic i osificare insuficient, melcul este mic i turtit, iar oscioarele foarte ut iate. La bolnavii de tuberculoz osteoarticular, care au fcut anterior trate ment cu streptomicin, pot fi, de asemenea, observate tulburri de au: datorit nevritei nervului auditiv. 184

Examenul stomatologic*
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dentornaxilar: dinii, parodoniul, mucoasa bucal, arcadele alveolare, maxilarele i limba. Se va controla, n primul rnd, apariia dinilor n raport cu vrsta, deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor afeciuni generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disostoza cleidocranian, n acestea din urm observndu-se i incluzii dentare. Aspectul dinilor este, de asemenea, revelator pentru unele afeciuni,

n osteopsatiroza idiopatic Lobstein (forma postnatal a displaziei periosstale), dinii, aa cum remarc Apert, snt galben-cenusii i au culoarea cornului blond", n boala Paget, dinii snt expulzai i maxilarele ngroate. Smalul ptat (pete albe, cretoase de smal) se observ n intoxicaia cronic cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn la vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smalului numai n perioada de formare i mineralizare. Caria circular simetric a dinilor frontali ne determin s ne gndim la existena unui rahitism sever sau a tuberculozei. Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s indice, de asemenea, unele afeciuni, care intereseaz i aparatul locomotor. Existena unor dini n ferstru nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues congenital, dar dac acestor dini li se adaug i celelalte dou simptome ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues congenital. Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n luesul congenital, n care foliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In primele ase luni ale vieii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea ocluzal a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n rahitism, afeciune care acioneaz n special n perioada de vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani. Prezena eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi sistematic semnalat, cunoscut fiind importana acestor focare de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatismale. Anomaliile dento-maxilare pot s aib, de asemenea, corespondene cu unele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis frontal asociat cu hipoplazii ale dinilor frontali permaneni si ale molarului de ase ani are de obicei drept cauz rahitismul primei copilrii. Prognaia mandibular anatomic cu macroglosie reprezint un simptom al acromegaliei juvenile, endognaia superioar apare frecvent n tulburrile respiratorii ale deviaiilor vertebrale, iar retrognaia sau micrognaia superioar se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit inhibrii creterii sincondrozelor bazei craniului. Nu trebuie neglijat, de asemenea, nici patologia tumoral dentomaxilar, foarte asemntoare din punct de vedere histologic cu patologia tumoral osoas. Amintim astfel numai existena mai frecvent a tumorilor cu mieloplaxe n aceast regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.

185

Examenul oftalmologie
i acest examen ne poate orienta ctre im diagnostic. Astfel, n displazia periostal se ntlnete, ca un semn clinic particular, culoarea albas-trcenuie sau albastr nchis a scleroticelor (semnul Edowes i Ammon) clnd aspectul de ochi artificiali, de ppu (semnul Rdulescu). Pentru Haas, aceast culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transparent, efect al displaziei.

Examenul aparatului cardiovascular


n afara importanei majore pe care examenul acestui aparat l are in ntocmirea unei foi de observaie n cadrul oricreia dintre specialitile medicale, mai exist i unele aspecte particulare, legate direct de diversele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n diferitele deformaii grave ale coloanei vertebrale i toracelui (cifoscolioze, torace n plnie etc.), capacitatea funcional a inimii este i ea interesat i deci trebuie neaprat cunoscut, mai ales dac se urmrete corectarea pe cale operatorie a acestor diformiti. 2% din totalul scoliozelor au o origine cardiopatic congenital. J. Beneaux i colab. (1976) mpart cardiopatiile congenitale din punctul de vedere al relaiilor cu scoliozele, n dou mari grupe: cardiopatii necianogene (C.I.A., C.I.V., insuficien mitral, canal arterial, coarctaie aortic, stenoza arterei pulmonare) i cardiopatii cianogene (tetrada Fallot, troncus arteriosus\ canal atrioventricular, atrezie tricuspidian, complexul Eisenmenger, C.I.A. + C.I.V. -j- atrezie tricuspidian). Scoliozele cardiopatiilor congenitale snt de obicei scolioze eseniale i mai rar congenitale sau distrofice, apar sub vrsta de 10 ani, au o evoluie sever i impun rezolvare chirurgical. Cardiopatiile necianogene se ntlnesc de trei ori mai frecvent i nu prezint un risc chirurgical important, dar cele cianogene, care se nsoesc de semne clinice, radiologice i electrocardiografice de insuficien cardiac dreapt, sting sau global sau de semne clinice, radioiogice i hemodinamice de hipertensiune arterial pulmonar, prezint un mare risc chirurgical. n afeciunile reumatismale inflamatorii, examenului aparatului cardiovascular trebuie s i s-e acorde o deosebit importan, cunoscute fiind leziunile cardiace i vasculare care nsoesc aproape de regul leziunile aparatului locomotor. Numeroasele anomalii congenitale ale aparatului locomotor se nsoesc, pe de alt parte, i cu unele anomalii congenitale ale aparatului cardiovascular. Astfel, n dolicostenomielie (arahnodactilie, boala Marfan), n 2 cazuri din 3, malformaiile aparatului locomotor se nsoesc de malformaii cardiace, de obicei sub form de anevrisme aortice, prin leziunea primitiv a mediei. Aceste malformaii provoac adesea o moarte prematur. De aceea, examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie completat uneori cu o electrocardiogram sau chiar cu o cardioangiografie. Neglijarea unei examinri atente i amnunite a aparatului cardiovascular 186

i considerarea afeciunilor aparatului locomotor separat de capacitatea funcional a inimii i vaselor pot s aib urmrile cele mai nefaste pentru bolnav.

Examenul aparatului respirator


Acest examen este, de asemenea, de o importan coviritoare. i aparatul respirator, ca i cel cardiovascular, poate fi profund tulburat de diformitile grave ale coloanei vertebrale i toracelui. Capacitatea vital a

bolnavilor cu aceste diformiti este mult diminuat i dinamica respiratorie modificat. De aceea, spirometria i celelalte teste funcionale respiratorii constituie un mijloc de investigaie obligatoriu al acestor bolnavi. n cazuri mai rare afeciunile grave pleuropulmonare cicatrizate pot s determine apariia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale. Examenul clinic i radiografie al plmnilor va pune n eviden existena unor eventuale leziuni direct legate de unele afeciuni ale aparatului locomotor. Se depisteaz astfel focare de primoinfecie tuberculoas, cicatrizate sau n evoluie, n cadrul tuberculozei osteoarticulare. n manifestrile osteoarticulare ale reumatismului cronic inflamator, infeciile de focar se datoresc adesea abceselor pulmonare, gangrenelor pulmonare, broniectaziilor sau pleureziilor nchistate. Multe din afeciunile aparatului locomotor atrag, la rndul lor, fie datorit tulburrilor vegetative, fie datorit tulburrilor de staz legate de imobilizarea prelungit la pat, apariia unor afeciuni pulmonare secundare, care trebuie cunoscute. Amintim, n primul rnd, complicaiile pulmonare ale fracturilor de coloan vertebral, remarcate de Cornii (hipersecreia bronsitic, edemul "pulmonar acut, congestia pulmonar i bronhopneumonia), care n 92% din cazurile de fracturi mielice constituie cauza morii bolnavului, ca i complicaiile pulmonare ale fracturilor de col femural a btrni.

Examenul aparatului digestiv i al rectului


Relaii asemntoare se ntlnesc i ntre afeciunile aparatului digestiv si ale aparatului locomotor. Aparatul digestiv poate s prezinte nume-roase infecii de focar, care pot determina apariia reumatismului cronic inflamator: colecistita, angiocolita, colita cronic cu mici abcese submucoase, apendicita cronic etc. Osteomalaciile de aport se datoresc tulburrilor gastrointestinale, care nu permit absorbia srurilor minerale. Vindecarea osteomalaciilor de aport nu este posibil fr cunoaterea acestor tulburri gastrointestinale i const, n primul rnd, n vindecarea acestora. La rndul lui, aparatul digestiv poate fi sediul unor leziuni secundare datorit afeciunilor aparatului locomotor. Fracturile de coloan vertebral atrag frecvent datorit tulburrilor vegetative, instalarea unor simptorne brutale, cunoscute sub denumirea de sindromul abdominal acut Cornii sau sindromul pseudoperitoneal acut, descris de Guillain-Barre. 187

Kamieth (1958) atrage atenia asupra displaziilor coloanei vertebn dorsale, ca factor etiologic favorizant al ulcerului gastroduodenal. In cadrul examenului aparatului digestiv, examenul rectului, fie pi tueu, fie prin rectoscopie, capt o deosebit importan. Rectul pof constitui sediul unor infecii de focar capabile s determine apariia reun tismului cronic inflamator. Rectitele, hemoroizii i prostatitele ocup prin loc printre infeciile de focar cu acest sediu. Tueul rectal va da informaii preioase asupra afeciunilor sacrul coccisului i articulaiilor sacroiliace. n coccidodinie, prin deplasarea ] inte a coccisului, vrful acestuia se poate palpa ca o proeminen dur faa

posterioar a rectului, n tuberculoza sacroiliac, tuseul rectal e dureros, n special la copii, deoarece la aduli se poate palpa numai p: la nivelul S/vSy- n schimb, la acetia din urm se poate pune n evidei prezena zonelor infiltrative sau chiar a abceselor reci intrapelviene. Dej tarea abceselor reci intrapelviene prin tueu rectal constituie un simpt att de important, nct Richet l consider semnul principal al osteoartri tuberculoase sacroiliace. Dei n fracturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc excepio (n 0,66% din cazuri) (Firic i colab.), tuseul rectal este obligatoriu, cazul leziunilor de rect provocate de un fragment iliac sau de ischio: fracturat i dislocat, tuseul este destul de demonstrativ, punnd n e den prezena hemoragiei endorectale i a unei bree parietale simple i prin care trec ansele intestinului subire.

Examenul aparatului urogenital


ntre aparatul urogenital i aparatul locomotor exist, de asemenea strns interdependen fiziopatologic. Pielitele, prostatitele, uretritelt cistitele constituie frecvent focare de infecie, care determin apari diferitelor forme ale reumatismului cronic inflamator. Printre complicaiile rare ale infeciilor urinare se enumera, aa cum remarcat Ravautt, Riffer si Lejeune (1958), i osteoartritele vertebrale coxofemurale. Acestea se observ att dup prostatectomiile retropubit sau alte intervenii asupra cilor urinare, ct i dup infeciile urinare p lungite, n afara oricror intervenii. Clinic i radiologie, aceste osteoa rite se aseamn cu cele de alt etiopatogenie, diferind de acestea p condiiile lor particulare de apariie, prin evoluia lor torpid, deoarece dezvolt sub tratamentul cu antibiotice, precum i prin faptul c se n ese frecvent i de osteit pubian. Fracturile de bazin se nsoesc ntr-o proporie de 6,338% de n turi de uretr sau vezic. Cum recomand Firic i colab., n faa u bnuieli de ruptur de uretr, chiar dac globul vezical lipsete, fie c zic era goal n momentul accidentului, fie c exist concomitent : ruptur de vezic, se va ncerca s se fac o singur dat un cateteri explorator, cu o sond moale Nelaton. n caz de reuit, sonda se va li pe loc, cateterismul explorator transformndu-se ntr-un cateterism te peutic. Se mai poate apela, de asemenea, la uretrocistografii cu soli de contrast apoase, care pot preciza sediul rupturii uretrale. Ruptura 188

vezic va fi diagnosticat tot pe baza cateterismului practicat cu sonda moale Nelaton. n acest caz, se recolteaz o cantitate mic de urin. Hematuria de origine vezical nu trebuie confundat cu hematuria uretral sau renal, dependent de un traumatism uretral sau renal concomitent, apendu-se pentru aceasta la proba celor trei pahare. Leziuni renale pot fi observate i n cursul tratamentului diferitelor afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n tuberculoza osteoarticular, datorit imobilizrii i administrrii de PAS, calciuria crete intens, ceea ce atrage la aproximativ 50% dintre bolnavi, aa cum remarc Muckart (1958), apariia leziunilor precalculoase sau a asa-numitelor plci Randall, iar la peste 10% se observ chiar prezena calculilor renali.

Examenul organelor genitale


Organele sexuale pot fi i ele sediul diferitelor infecii de focar, cauz a reumatismului cronic inflamator, n special salpingitele i bartholinitele snt recunoscute drept asemenea focare. Alte afeciuni ale aparatului locomotor pot s coexiste cu unele afeciuni ale organelor sexuale. Astfel, retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren), dar n special aponevrozita plantar (boala Ledderhose-Madelung), se nsoesc de prezenta unor nodoziti la baza penisului, afeciune cunoscut sub numele de boala La Peyronie. Examenul ginecologic este obligatoriu la femeile care sufer de afeciuni sacrolombare sau sacroiliace. Geisendorf a insistat asupra rolului important pe care l joac discartrozele sacrolombare, anomaliile arnierei lombosacrate (lombalizri, sacralizri, vertebre tranziionale etc.) i artrozele sacroiliace n apariia nevralgiei pelviene la femeie, precum i asupra necesitii stabilirii unui diagnostic diferenial cu afeciunile organelor intrapelviene, i aceasta cu att mai mult, cu cit algiile pelviene posterioare de origine scheletic snt influenate de ritmul menstrual. Diagnosticul diferenial al nevralgiilor pelviene este att de strns legat de afeciunile coloanei lombosacrate si ale articulaiilor sacroiliace, nct unii autori vorbesc despre o ortopedie ginecologic". n statistica lui Renaer, din 300 de cazuri de dureri pelviene cronice, n 110 era vorba de dureri de origine pur ginecologic, n 54 de dureri de origine pur ortopedic i n 36 de origine mixt (ginecologic + intestinal, urologic sau ortopedic). Examenul ginecologic va putea pune n eviden afeciuni cu rsunet n regiunea lombosacrat. Dintre acestea, amintim: retroversiunea uterin, endometrioza, dismenoreele, parametrita posterioar, mioamele uterine, uterul hipoplazic, polipii, oule Naboth etc. Durerea lombosacrat n afeciunile ginecologice se produce prin dou mecanisme: unul mecanic, direct, nemijlocit, prin presiuni i traciuni exercitate asupra plexurilor ovariene, hipogastrice sau pelviene, i altul indirect, nervos, prin mduva spinrii. Pars generandi (ovarul) este inervat vegetativ de plexul ovarian, iar pars gestationis (uter, trompe i cele dou treimi superioare din vagin) este inervat tot vegetativ de plexul hipogastric i plexul pelvian. Spre deosebire de acestea, pars copulations (partea inferioar a vaginului i vulva) este inervat ca i regiunea genital (peritoneu, esut 189

celular grsos, oase, tendoane, muchi, articulaii si piele) de nervii somatic i anume de ramurile nervului ruinos. Orice factor de iritaie n teritoriu pelvian va transmite durerea pe cile sensibilitii aferente spre cortex fiind concomitent raportat i la cile senzitive clin segmentele rahidiene ceea ce determin apariia unor zone de hipersensibilitate (zonele Head sau uneori chiar dureri spontane la suprafaa corpului. Sacralgiile constituie un alt simptom ginecologic de prim ordin, putm s fie provocate de orice suferin a ligamentelor i a esuturilor de susi nere ale uterului, aceste elemente fiind n contact direct, aa cum remarci Walthard, cu periostul, muchii i aponevrozele din vecintate. Aa dup cum s-a artat, sarcina atrage modificri importante n sta tica i locomoia femeii, n plus, ea mai atrage modificri endocrine, vascu lare i neuro vegetative cu rsunet profund asupra esutului conjunctr al

tuturor articulaiilor centurii pelviene. Cum recunoate i Metzger, ni exist regiune din corpul femeii *care s nu fie sensibil n cursul sarci nii. Snt cunoscute astfel simfizalgiile (relaxarea dureroas a simfizeloi descris de Budin sau mai bine spus sindromul dureros pelvin", cum i denumesc Lacoomme i Jamain, iar apoi Cotrel), sacralgiile, crampele pulpe piciorului i tarsalgia gravidelor i luzelor (datorit laxitii articulaiilo tarsiene i piciorului plat consecutiv). S-a descris chiar un pseudoreumatisr al sarcinii i luziei, care se manifest prin rahialgii i dureri ale membrele superioare si inferioare. Aa-numita substan activ", descris de Courrier i Marois, car pare s fie relaxina, ar atrage fenomene de relaxare a inelului fibros t discului interpubian i de tumefiere a masei lui centrale, care prezint mare afinitate pentru ap. Modificrile esutului conjunctiv al simfizei i timpul sarcinii au fost remarcate nc din 1599 de Severin Fineau i ape studiate de Cantiii n 1899. Adesea aceste modificri intereseaz i se mentele osoase, lsnd impresia unor osteite pubiene de natur tuberci loas. diagnostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat, mai alt dac se asociaz intmpltor i o bartholinit cronic fistulizat. n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii fenomene aserm ntoare, deoarece discul intervertebral se aseamn cu cel interpubia att prin structura inelului fibros, cit i prin aceea a masei lui centrale, cai prezint, de asemenea, o mare afinitate pentru ap. M. Georgescu, CI. Baci i Luca (1960)1 recunosc trei forme clasice ale discopatiilor ele sarcin: : rahialgia hiperfoliculinic; 2) hernia de disc intra- sau postpartum; 3) dis artroza postpartum. Rahialgiile hiperfoliculinice descrise de Bret i Bardiaux (1951) ap< izolat, n general ntre 25 i 40 de ani, dup o gestaie dus la termen sau ni sub forma unor dureri surde, alteori lancinate, paroxistice, ntre omoplal cu iradieri frecvente intercostale, de obicei unilaterale. Ele se pot nsoi ( o uoar scolioz sau cifoz cu hiperlordoz compensatorie sau spate pla ori de dureri cervicale sau lombare. Dac n aceste condiii de modificare a discului intervertebral gravic face un efort brusc de ridicare sau sufer un traumatism oarecare, chi minim, se poate produce o hernie de disc. Acest fapt atrage n mod log
1 M. Georgescu, CI. Baciu, Cecilia Luca Sarcina i discopatiile, U.S.S.M., Simp zionul Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale", Bucureti, 12.III.1960.

190

necesitatea de a se recomanda cu insisten gravidelor s evite eforturile <ie ridicare. Deci, n apariia herniei discale sarcina joac doar un rol favorizant sau agravant i singur nu poate provoca hernia. Hernia de disc apare n sarcin nu numai datorit influenelor hormonale, ci i dezechilibrului static al arnierei lombosacrate, provocat de mrimea volumului i a greutii abdomenului, de exagerarea lordozei lombare i de hipervascularizaia pelvin. Alajouanine i Thurel (1945) au relatat astfel dou cazuri de lombosciatic n cursul sarcinii. O'Connel (1944), din 38 de leziuni discale la femei, constat c la 7 sim-

ptomele au aprut n cursul sarcinii sau n puerperalitate. M. Georgescu, CI. Baciu i Luca (1959) au publicat dou cazuri de hernii de disc aprute n cursul unor sarcini duse la termen. Sicard si Sureau (1957) au ntreprins n aceast problem o interesant anchet, alegnd la ntinplare 100 de cazuri de hernii de disc operate la femei care au avut srcini n antecedente i au ajuns la concluzia c 25% dintre bolnave au prezentat simptome de hernie de disc n cursul sarcinii i deci nu exist nici un raport ntre gradul de paritate (primipar, secundi- sau multipar) l frecvena herniei. Uneori apar la gravide i forme de sciatic paralizant. O'Connel afirm c sciatica paralizant ar aprea frecvent la gravide, iar Sicard i Sureau c ar aprea foarte rar, acetia nesemnalnd nici o sciatic paralizant n statistica lor. Herniile de disc pot s apar ns nu numai n cursul sarcinii, ci i dup sarcin. Majoritatea autorilor, acceptnd sarcina drept cauz favorizant a herniei de disc, nu se refer la gestaia propriu-zis, cu complexul de modificri endocrine i vasculare de care este legat aceasta, ci la efortul impus de travaliu. n sfrit, un ultim aspect al relaiilor dintre sarcin i discopatie este reprezentat, de discartrozele postpartum. Prin decalcifierile pe care le produce datorit hiperfunciei paratiroidiene, strilor larvate ale osteomalaciei i hipovitaminozei C, precum i prin modificrije asupra discurilor intervertebrale de ctre hiperfoliculinemie, sarcina tulbur profund structura acestora, n apariia acestor discartroze. un rol deosebit l au i particularitile de static i locomoie ale femeii, despre care s-a mai sorbit. Sarcina, cu ntreaga modificare a echilibrului endocrin, vascular i static pe care o provoac, trebuie considerat deci ca un factor important, care particip la mecanismul fiziopatologic al discopatiilor. Cele trei forme clinice, rahialgia hiperfoliculinic, hernia de disc intra- sau postpartum i discartroza postpartum nu snt obligatorii. Cnd acestea apar, se pot succeda, dar nu obligatoriu, putndu-se sri peste faza de hernie de disc intra- sau postpartum. 0 problem deosebit de grav o reprezint infeciile osteoarticulare care survin n urma avorturilor septice, complicate cu septicemii secundare, n special localizrile vertebrale pun probleme dificile att din punctul de vedere al diagnosticului diferenial, cit i din punctul de vedere al terapeuticii1.

Examenul endocrin
Numeroase afeciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi1 CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral ca urmare a avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucureti, 23.XI.1971 .

191

cieniiior sexuali, osteoporozele din mixedem sau boala Cushing, gigantismu sau nanismul etc.). Din punct de vedere endocrin, examenul ct mai comple al bolnavului reprezint deci o necesitate. n osteoza paratiroidian, un semn concludent l constituie palparea i regiunea paratiroidian a uneia sau mai multor tumorete, care pot fi ade noame. Chiar Recklinghausen a notat ntr-unul din cazuri c la polul inferio; al lobului tiroidian drept se gsea o tumoret de mrimea unei nuci. Faptele de observaie permit frecvent stabilirea unei strnse legturi ntre tulburrile endocrine i anumite diformiti locale ale aparatului locomotor Boala Paget i acromegalia se prezint sub aspecte clinice destul de caracteristice, care au fost descrise la tipul constituional.

Cum remarca Al. Rdulescu boala scoliotic" ncepe cu predilecie ntre 10 si 12 ani, printr-un tablou clinic destul de caracteristic:
Copilul crete n lungime ntr-un timp foarte scurt, dei se alimenteaz cu mult mai insuficient dect nainte. Aceti copii snt palizi, iar prin examenul sngelui se pune n eviden anemia hipocrom. Musculatura lor este mai puin tonic, de aceea obosesc repede. Uneori, aceti copii transpir noaptea i se plng de durere fie ntre omoplai, fie vag, fr s poat preciza locul, dar cu oarecare iradiaii spre abdomen. Muli dintre bolnavi au tulburri evidente endocrine i la marea majoritate se observ o hipertrofie mai mult sau mai puin nsemnat a corpului tiroid. Metabolismul bazai este modificat. Unii dintre bolnavi, puini la numr, snt apatici, obosesc repede i ncep s aib de la o vreme o activitate colar de valoare mai sczut; ceilali,, dimpotriv, snt mai iritabili, cu pielea uor umed, aynd din cnd n cnd insomnii. La fete se observ des i tulburri menstruale n acest interval de timp".

Dar nu numai scolioza, ci i alte afeciuni ale aparatului locomotor snt legate de tulburrile endocrine. Aproape o treime dintre bolnavii care prezint coxa vara esenial a adolescenilor snt adipozohipogenitali, prezint o obezitate limitat la trunchi, bazin i rdcinile membrelor, sint voluminoi, au pubis glabru, testicule mici i uneori ectopice. n alte cazuri, aa cum remarc Apert, coxa (-'ara esenial a adolescenilor se observ din contr la adipozohipergenitali, care prezint o dezvoltare genital i menstre precoce. Piciorul plat al adolescenei este legat, ca i scolioza i cifoza, tot de tulburrile endocrine. Al. Rdulescu i N. Robnescu spuneau:
Tinerii palizi, astenici, crescui rapid n ultimul timp, mrturisesc c se simt obosii la eforturi mici i au dureri n spate sau la picioare. Uneori, suferina nu are un corespondent anatomic vizibil, dar totdeauna recunoatem micorarea funcional a muchilor vertebrali, cifoza adolescenilor sau piciorul plat n devenire. Printre alte fenomene patologice pe care avem ocazia s le constatm la aceti copii, snt frecvente afeciunile endocrine: hipo- sau hipertiroidismul, deficiena ovarian, deficiena testicular etc. Pe acest substrat de micorare a rezistenei se dezvolt de la caz la caz: piciorul plat, scolioza, coxa vara, cifozele sau stri anemice, unele infecii acute sau cronice (reumatism, tuberculoz), hipertiroidismul i chiar afeciuni psihice"...

La bolnavii cu anumite endocrinopatii, chiar evoluia simplelor fracturi poate s cunoasc aspecte diferite. Exemplul evoluiei fracturilor la addisonieni este concludent, n primul rnd pentru c aceti bolnavi prezint o rezisten foarte sczut la orice fel de leziune sau chiar la efort. Traumatismul poate s declaneze la un addisonian o agravare a bolii si chiar o criz de hipertensiune, care trebuie recunoscut i tratat cauzal1. In al doilea rnd, pentru c evoluia
1 CI. Baciu Fractur de clavicul la un bolnav de Addison (prezentare de caz), U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. X. 1957.

192

formrii cluului la aceti bolnavi care prezint tulburri digestive (hipo clorhidrie i chiar achilie), diminuarea sediului plasmatic, hiperglicemie i alte rrea strii coloidale a proteinelor tisulare, poate fi influenat n sens favo rabil.

Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c examenul aparatului locomotor ni este niciodat complet, dac nu este nsoit i de un examen neurologic bine condus i sistematic. Examinatorul trebuie s posede cunotine temeinice de neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afeciuni a aparatului

locomotor. Investigaiile elementare neurologice (determinarea sensibilitii sub toate formele ei, luarea reflexelor, examenul mobilitii active i pasive, examenul staticii i mersului etc.) reprezint, n acelai timp, i investigaii elementare ale examenului aparatului locomotor, de static i de prehensiune. Aproape toate afeciunile neurologice se manifest i prin tulburri ale aparatului locomotor i multe din afeciunile aparatului locomotor se nsoesc de manifestri neurologice. Dintre afeciunile neurologice care se manifest prin deformarea aparatului locomotor, amintim boala Friedreich, boala Charcot-Marie, poliomielita anterioar acut, paraliziile spastice infantile (I.M.C.), paraliziile nervilor periferici, cu etiopatogeniile cele mai diferite etc. Dintre afeciunile aparatului locomotor care se pot nsoi de manifestri neurologice amintim sciatica vertebral prin hernie discal, parezele sau paraliziile datorite fracturilor sau luxaiilor. Greze (1958) remarc printre afeciunile aparatului locomotor cu manifestri neurologice, cervicartrozele, care determin prin osteofitoza orificiilor de conjugare i iritarea radicular, o radiculit cervicobrahial; uneori, prin iritarea plexului nervos ascendent i a arterei vertebrale, precum i a fibrelor simpatice apare chiar un sindrom Barre-Lieou. Considernd c metodele clasice de investigaie neurologic fac parte integrant din examenul aparatului locomotor, le vom reda i noi din lucrrile clasice, ncadrndu-le n capitolul privind examenul aparatului locomotor.

Examenul psihic
n prognosticul afeciunilor aparatului locomotor o mare importan o prezint att gradul de inteligen, ct i cel de voin ale bolnavului. Bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului vor furniza date preioase asupra indicaiei sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice. Examenul trebuie fcut cu mult seriozitate, cu att mai mult cu ct nu totdeauna prima impresie este cea real. Astfel, este cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale. Prerea greit c aceti copii, uneori ntrziai psihic sau idioi, nu pot beneficia de nici un tratament trebuie s dispar, deoarece, n majoritatea cazurilor, tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii, astfel nct copiii nu reuesc s-i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive13 Aparatul locomotor, i no

d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea cunoscutei stri de hipertermie postoperatorie", care nu trebuie confundat cu starea febril.

Bibliografie
BACIU CL., ROBNESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre inferieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4, 265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Ed. Stadion, Bucureti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies addissoniens, Acta orthop. belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J i colab. Scolioses et cardiopathies congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.

BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936. COLOIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBANU V., POPESCU S., HATMAN D. Corelaii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colentina, Bucureti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibromatose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248. DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucureti, 1956 , l, 3, 269274. GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842. GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut (Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron i W. Schonfeld, voi. IV, pg 375381 i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1960. GREZE E. Le manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958, 65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A., SCHERBEL A.L. - Osteolysis of the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng., 1958, 67, 3, 292-301. MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1959. PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. RDULESCU AL. Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. RDULESCU AL. (n colab. cu RDULESCU ALICE I BACIU CL.) - Ortopedia chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956.' RDULESCU AL. - Scoliozele, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1952. STOIA L, STROESCU O., STROESCU I. Consideraii pe marginea a trei cazuri de boal Morquio, Med. intern (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZAEPIN T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Examenul aparatului locomotor


Dup ce anamnez i examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att simptomele subiective, ct ,i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosticului clinic al afeciunii. 13* 195

Simptome subiective
Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau mai multe simptome ca: durerea, impotenta funcional, atitudinea vicioas i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz n foaia de observaie la motivele internrii". Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se Intlnesc mult mai rar.

Receptorii sensibilitii tegumentare i ai esutului celular subcutanat provin dintr-o bogat reea de firioare nervoase dintre care o parte se termin n esutul celular subcutanat, alta n epiderm i cele mai multe intradermic. Fibrele nervoase destinate esutului celular subcutanat se termin prin corpusculii Paccini i corpusculii Ruffini. Fibrele destinate dermei se termin prin corpusculii Meissner i altele prin extremiti libere A^C. Filetele irtradermice provin din plexul subcutanat i se termin prin fibrele verticale ascendente, puin moniliforme, cu cte un mic buton terminal n stratul mucos malpighian. Receptorii sensibilitii musculare, aa cum arat I .T. Niculescu, snt constituii din fusurile neuromusculare, adevrate stoloestesiometre, ca i din terminaii fine diseminate n lungul fibrelor musculare, n mod accesoriu, muchii pot s aib i corpusculi senzitivi de tip Vater-Paccini, aezai n esuturile conjunctive i n vecintatea vaselor sanguine. In tendoane exist receptori sub forma corpusculilor din fibre mielinice i se termin n arborizaii fine, ale cror ramuri pot s aib corpusculi Vater-Paccini i GolgiMazzoni. Periostul are plexur nervoase importante fiind dotat de asemenea, cu terminaii incapsulate de tip Vater-Paccini i Ruffini. n articulaii exist fibre nervoase senzitive cu terminaii de tip Vater-Paccini, Krause sau Ruffini, ca i arboraii libere AjC, dispuse n esuturile conjunctive periarticulare. n afar de aceti extero- i proprioceptori, aparatul locomotor posed i interoceptori anexai vaselor i mduvei oaselor. Dispozitivul nervos perivascular organizeaz in adventicea arterelor i vaselor un complex periferic nervos destul de complicat, cu terminaii butonate. n jurul vaselor sanguine au fost gsite i terminaii nervoase senzitive incapsulate, studiate la noi de Rainer i colaboratorii si. Mduva oaselor posed, de asemenea, o inervaie bogat. laroevschi a dovedit prezena interoceptorilor din mduva oaselor, formaiune foarte sensibil la excitaii chimice. Studiind structura i funcia inframicroscopic a substanei conjunctive i raportul dintre structurile colagene, substana fundamental i elementele nervoase, A. Policard a artat c acestea din urma nervi i fibre izolate snt nconjurate de o teac de colagen mai mult sau mai puin groas, n funcie de diametrul elementelor, fibrele colagene ale acestor teci avnd o dispoziie obinuit. Prin faa lor exterioar, aceste teci snt ataate i solidare
196

fibrelor colagene ambiante ale esutului conjunctiv. Cnd volumul substanei fundamentale se mrete, prin absorbia de ap ca n edemele interstiiale ochiurile reelei colagene se dilaj i astfel asupra tecilor fibroase colagene ale elementelor nervoase se exercit traciuni sau presiuni mai mult sau mai puin puternice. Extero- i proprioceptorii snt transformatori specifici ai energiei excitaiilor mecanice; ei transform energia de presiune n impuls dureros nociceptiv, care ia drumul nervilor periferici, prin fibrele A, B sau C. n cazul unui traumatism, n primul moment se transmit senzaii de contact prin fibrele A, apoi senzaiile dureroase prin fibrele C. Fasciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a excitaiilor dureroase de-a lungul mduvei la creier, acesta nefiind, probabil, singura cale. Se pare c majoritatea conductorilor sensibilitii dureroase din esuturile profunde iau aceeai cale cu conductorii din proprioceptori.

Durerea este o senzaie. I.P. Pavlov a artat c excitaia capt nsuiri noi, transformndu-se n senzaie numai la captul cerebral al analizatorului, adic n scoar. Dovad snt experienele lui Erofeeva si Psonic, care au creat reflexe condiionate persistente la durere, precum i posibilitatea pe care o avem de a suprima durerea prin sugestie, adic prin intermediul celui de-al doilea sistem de semnalizare, care reprezint o funcie cortical. Metoda reflexelor condiionate, excitaia i distrugerea scoarei, precum i observaiile clinice au artat c scoara reprezint elementul superior de percepere a durerii. iar cea a lobului parietal superior, n special suprafaa intern, a acestuia se afl n raportul cel mai intim cu durerea. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtorele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea, cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri neptoare", dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare". Durerile pulsatile" rezult din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere. Proiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori,deoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat. n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat. Th. C. Ruch (1963) consider c sciatica vertebral reprezint o astfel de durere patologic proiectat. n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndeprtat fa de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. Tot Th. C. Ruch (1963) consider c majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin astfel de dureri referite (fig. 91). Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac grea. 197

Sensibilitatea structurilor esuturilor este n funcie de gradul de inervare Cel mai sensibil este corpul muscular, urmat n ordine descrescnd de fascii tendoane, capsule fibroase articulare, ligamente i periost (V.T. Inmann J.B. Saunders, 1944). Contracia normal a muchilor n timpul micrilo nu provoac durere dect dac muchiul este ischemic. Durerea care rezult din activitatea muchiului ischemic este cunoscut sub denumirea de claudi caie intermitent".

198

Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidartroz intermitent. Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple

tipice le constituie durerea de genunchi, n cazurile afeciunilor soldului i durerile n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale. n alte cazuri, dimpotriv, durerea lipsete, dei leziunea local are o evoluie grav, cum se ntmpl n artritele tabetice, n artritele siringomielitice sau n analgia congenital. Ultima afeciune, relativ puin cunoscut, dei a fost descris nc din anul 1938 const n determinarea congenital total sau parial a posibilitilor exteroceptive de sesizare a impulsurilor dureroase, organismul fiind astfel lipsit de cel mai important sistem de alarm. Noxele care se adresez tegumentului sau scheletului nu mai provoac apariia durerii, ceea ce permite bolnavilor nu numai s fac veritabile demonstraii de cascadorism" i fachirism", dar n acelai timp, dup cum remarc A. Weber (1976), snt camuflate o serie de afeciuni scheletice, cum ar fi fracturile, infeciile osoase sau osteonecrozele, ngreuind stabilirea precoce a diagnosticului acestor afeciuni. Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru, un membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei funcionale snt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente. Din punctul de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv, staionar sau progresiv, n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd snt interesai i nervii, poate fi definitiv, n forma paralizant a poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiv. O impoten funcional prelungit modific complet psihologia bolnavului, tulburnd ceea ce I.P. Pavlov a denumit reflexul de libertate". Caracterele impotenei funcionale, modul n care a debutat i a evoluat trebuie nregistrate cu o deosebit atenie n foaia de observaie a bolnavului. Atitudinile vicioase si diformitile pot s determine pe b.olnav s se prezinte la medic, chiar dac nu snt nsoite de durere sau de impotent funcio199

nal. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Al. Rdulescu afirm c sub denumirea de diformitate" se nelege o form sau o atitudine anormal, permanent, a unei pri din corpul omenesc. Definiia astfel formulat ne ferete de a confunda diformitatea cu atitudine vicioas trectoare, chiar repetat struitor. Diformitatea este, n general, rezultatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existena creia ntregul organism s-a resimit mai puternic sau mai discret, pn la constituirea sa.

Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz n foaia de observaie la motivele internrii", nu trebuie clasificat dect n raport cu regiunea unde a aprut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical a diformitii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv. Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Toate tulburrile subiective ale sensibilitii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observaie cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulburrilor de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv. Membrul fantoma este o form particular a tulburrilor de sensibilitate la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc. n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c sufer unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s execute anumite micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips acuz dureri importante i rebele la orice tratament. Mecanismul fiziopatologic al acestei senzaii particulare a fost studiat de muli autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte i continund cu Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov i Klikov etc. La noi n ar, problema a fost studiat de D. Grigorescu, CI. Baciu i N. Popescu 1, care au artat c 94% dintre invalizi au prezentat sau au continuat s prezinte senzaiile de membru fantom (89% la membru] inferior i 99% la membrul superior). Senzaia de membru fantom a aprut numai la invalizii care au suferit amputri dup mplinirea vrstei de 9 ani; n 85% din cazuri, imediat dup intervenia chirurgical, n 14% n primele 3 luni, si n 1% ntre a 3-a i a 6-a lun. Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa de cel inferior. Cea mai frecvent fornl de manifestare a membrului fantom la invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senzaia de micri involuntare i furnicturi n degete (n special n haluce), n clci i la bolta extern. Senzaia de fantom este cu att mai complet, cu ct amputaia este mai joas. Durerea apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan1 D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribuii la studiul membrului fantom, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.

200

tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Invalizii i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n carne; unii afirm c degetele snt'fixe, alii c pot s execute anumite micri voluntare cu degetele lips. S-a afirmat c membrul fantom ar avea o origine pur psihic, central, intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic, prin cauze locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru Gronholm, membrul fantom are deopotriv o origine central si periferic. Originea central se datoreste unei stri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul

periferic intereseaz nervii secionai, calea centripet a influxului care rezult este suficient pentru a reda senzaia fantomatic n totalitate. Cnd stimulul nu pleac de la nervii periferici, el poate s porneasc chiar din zona central de hipersensibilitate. Fantoma nu poate fi ns o creaie pur cerebral i dovezile categorice arat contribuia factorilor periferici (neuroglioamele, existena cicatricelor retractile, forma conic a bonturilor, prezena osteofitelor si keratozelor) n fiziopatogenia ei. Fantoma nu poate avea ns nici o origine pur periferic i ea nu s-ar produce dac nu ar exista imprimat n creier ipiaginea corporal de sine". Aceast imagine este n ultim analiz rezultatul, urma care rmne impregnat n scoar prin activitatea reflexelor condiionate. Localizarea proceselor nervoase n diferitele straturi de scoar, stabilizarea raporturilor dintre structura poriunilor superioare ale sistemului nervos central i funciile lor, toate acestea se integreaz n cunoscutul principiu pavlovist al raportrii dinamicii la structur". Impregnarea cortical a imaginii de sine se realizeaz numai dup un timp oarecare. De aceea, invalizii care au fost amputai sub vrsta de 9 ani nu cunosc senzaia de membru fantom, dei prezint toate condiiile periferice necesare producerii ei.

Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Acesta const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic. Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume:
metru de croitorie; goniometre de diferite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor articulare; termometru pentru determinarea temperaturii cutanate; ciocan de reflexe; ac; vat; mese de consultaie i scaune; una sau mai multe surse puternice de lumin; aparat de fotografiat; aparat de filmat; creion dermatografic.

201

n afara acestor instrumente folosite pentru toate reg iunile corpului, unele regiuni se examineaz cu ajutorul unor instrumente speciale, cum ar fi: scoliozometrele, podometrele, aparatul Gutsch(fig. 74) etc., care vor fi descrise la capitolele respective de semiologie din partea special. Examinarea trebuie fcut ntr-o camer mare, spaioas, prevzut cu un covor, de preferat din material plastic, pe care bolnavul s poat sta i umbla cu picioarele goale. Pentru examenul complet al staticii i mersului, n aceast camer trebuie s existe diverse aparate pentru msurat inegalitile membrelor inferioare (aparatul Rumianeva), planuri nclinate, scri cu trepte

de diferite nlimi, crje, bastoane Rostock etc. Pentru examenul prehensiunii trebuie s avem la dispoziie obiecte si instrumente de munc ct mai variate ca form i dimensiune. Examinarea clinic obiectiv a unui deficient motor trebuie fcut siste matic, apelnd la toate mijloacele de investigaie de care dispunem. Inspecia

Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice, n parte artate la des crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului. Deoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a fost descris la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui. Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului si la partea inferointern a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie ca nite traiecte albstrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregu late, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Cum remarc i P. Brnzeu (1953), pe un acelai segment de membru se pot ntni aspecte evolutive din cele mai diferite. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac teristic l constituie degenerscena unui segment din safen i a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safen extern. Ambele reele ve noase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape totdeauna la gamb, pe faa ei anterointern. Variabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pachete, pre cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le nconjur, duc la o mul titudine de aspecte clinice, care individualizeaz fiecare caz n parte. Dac un numr mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul princi pal, ele se pot ntretia n toate sensurile, datorit flexibilitii i se ajunge la aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz. Relieful varicelor este legat i de poziia bolnavului; diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism,. cnd bolnavul tuete sau face un efort oarecare. Aproape de vrsare, safen intern prezint uneori o dilataie sacciform, de volum variabil, care atunci cnd este mare poate fi confundat cu o hernie crural, deoarece dispare n decubit. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. 202

Manevra Kelly const n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mn i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt. Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie imediat sub plic inghinal. Manevra'Schwartz const n

lovirea prii superioare a safenelor interne, n cazul n care venele si n special vena safen intern'prezint insuficiene valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele gambei, putnd fi percepute i cu degetele celeilalte mini (fig. 92). Asemntoare este i manevra Sicard, n care se cere bolnavului s tueasc, observn- du-se, de asemenea, apariia unei unde descendente pe traiectul va selor. Att semnul Schwartz, ct si semnul Sicard, apar n insuficiena valvular a safenei, nsoit de in suficiena sau absena valvulelor, pe femurala comun si pe iliac. Cea mai demonstrativ este ns manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne tot culcat i i ridic un membru inferior, ramnnd astfel pn ce se golesc toa te venele dilatate. In acest moment se aplic policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de vr sarea ei, obliterndu-se astfel vena (fig. 93 a); se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nce teaz compresiunea, cnd varicele Fi ncep s se umple brusc, de sus n S- 92 - Manevra Schwartz pozitiv. jos, ceea ce arata prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv) (fig. 93 b). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular func ioneaz satisfctor (semn Trendelenburg negativ) (fig. 93 c). Manevra descris de Delbet i Mosquot const n aplicarea unui garou la rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra (fig. 94 a), punnd bolnavul s mearg repede i s fac i genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profuncj. este defi citar (fig. 94 b). Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial. 203

204

Din contra, dac sistemul venos profund este intact, varicele se descongestioneaz i expulzeaz sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c). Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistmului comunicantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior si i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a). Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider c venele comunicante snt suficiente i c nu exist reflux din profunzime (fig. 95 b) _ n sfirit, o ultim manevr este proba celor trei garouri: bolnavului n decubit dorsal, dup golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al doilea deasupra genunchiului i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se

cere apoi bolnavului s se ridice n picioare. Dac varicele gambei se umplu n mai puin de 30 de secunde, este vorba de un reflux din profunzime. Ridicarea garoului de sub genunchi permite refluxul prin crosa safenei externe, cnd exist o insuficien valvular la acest nivel. Ridicarea garoului de deasupra genunchiului atrage umplerea rapid a venelor, cnd exist o insuficien a comunicantei care leag sistemul superficial de cel profund la nivelul coapsei.
205

Ridicarea i a ultimului garou de la rdcina coapsei permite i refluxul prin

jonciunea safenofemural. Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine; cele mai utile rmn: manevra Trendelenburg-Troianov i proba celor trei garouri. Adesea manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator. Reeaua venoas subcutanat poate s ias n relief i n alte afeciuni ale aparatului locomotor. Apariia ei se observ de obicei la locul unei tumef acii, cum ar fi aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas, dar mai ales de o tumoare osoas malign, n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au aspectul varicelor, ci apar ca o reea albstruie, regulat. Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc. Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza sau, din contra, roseaa tegumentului. Traumatismele provoac tulburri 'vasomotorii felurite, n funcie de intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului i locul unde a acionat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o bogat inervaie. R. Trial i A. Rescanieres consider c reaciile circulatorii reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale: 1) tipul palid, datorit vasoconstriciei arteriale, cu conservarea tonicitii capilarelor i a venelor, n care segmentul apare palid i rece. Modificarea dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist excepional numai la indivi zii cu sistem nervos central labil; 2) tipul de congestie activ urmeaz primului si se datorete vasodilataiei active arteriolare i capilare. Amplitudinea oscilaiilor crete, viteza curen tului sanguin se mrete, capilarele devin hiperpermeabile i las s treac proteinele i lichidele n esuturile interstiiale. Membrul devine rou, cald, edemaiat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre regresie n cteva zile, fie spre permanen, n care caz produce alterri tisulare, edeme persistente, sinovite i osteoporoze, fie, n sfrit, spre tipul de congestie pasiv; 3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv care urmeaz congestiei ac tive i se datorete vasoconstriciei arterile, vasodilataiei, hiperpermeabilitii capilare i micorrii calibrului venelor. Oscilaiile arteriale snt dimi nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit i se ajunge astfel la o ischemie paril, manifestat clinic prin edem dur, prin cianozarea si rcirea regiunii i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor i de imobilizarea prea ndelungat n poziie nefiziologic. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Mecanismul de producere a edemelor este complex i difer de la caz la caz. Cum remarc i C. Mihai (1959); poate s predomine fie dezechilibrul osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabilitatea capilar sau incapacitatea funcional limfatic... fie modificrile clinice i de structur ale esutului conjunctiv interstiial. Chiar diferenele de edemaiere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintrun dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea legturilor biofile ale esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta 206

vrem s accentum c nu se poate vorbi despre un singur lichid extracelular,

ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup cum este vorba de os, de tendon, de muchi, de deraia...". Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic. a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare gene ral bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove). b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este mai puin nvelit n esuturi moi. In treimea inferioar a gambei i a antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii premeabilitii capilarelor, precum i a interveniei a nume roi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea, la apariia edemului. La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizrii, celulele emigrate transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat transformndu-se n colagen. Exhemia se oprete automat, la un moment dat, sub presiunea esuturilor destinse, ntr-o faz urmtoare edemul ncepe s se re soarb. Persistena edemelor este duntoare, putnd s duc la hiperplazii sau atrofii tisulare importante. De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat i prin apariia trombozelor venoase (Leger i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate condiiile favorabile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi i apariia hematoamelor fac ca o cantitate important de lichide tisulare bogate n tromboplastin, s fie resorbite progresiv (Gopley i Stefko). Imo bilizarea i perturbarea metabolismului local i general constituie alte cauze adjuncte, care mresc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care staza venoas este mult mrit, deoarece trunchiurile venoase profunde nu asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent. c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datorete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. Adugndu-se i durerea, se realizeaz aa-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor patru simptome cardinale ale inflamaiei, simptome grupate de Celsus n for mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et dolore". d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor vasculari. e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorit stazei limfatice i insu ficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid con ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa 207

nevoilor circulatorii. Edemul de fereastr, care apare la nivelul ferestrelor

aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz. Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomotorii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele si complicaia lor major, ulcerul trofic. Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcer eliptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roii si sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pigmentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul sifilitic. Fistula. Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de existena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rou sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor purulente trenante. In descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum si caracterul secreiilor care se scurg prin orificiu. Ca origine, poate fi vorba de o fistul a unui proces inflamator cronic cu germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei leziuni micotice. Punctul de plecare a fistulelor l constituie marea majoritate a esuturilor i organelor aparatului locomotor. Se poate afirma c ele provin fie din procesele distructive cronice ale esuturilor moi, fie din afeciuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular. Din prima categorie fac parte fistulele flegmoanelor sau abceselor banale trenante i fistulele bursitelor tuberculoase. A doua categorie asupra creia vom insista, poate, de asemenea s aib origini diferite, aspectele deosebindu-se de la caz la caz. n general, orice fistul situat n vecintatea unui os trebuie bnuit a fi de origine osoas sau osteoarticular. Totui, destul de frecvent, orificiul fistulei se gsete la distan de osul interesat. Fistula osteomielitic are marginile nete, tiate drept, este rotund sau uor ovoid i prin ea se evacueaz puroi i sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Procesele distructive sap de obicei forme ce dau acestor sechestre aspectul motivelor de pe monumentele gotice, de unde i numele ce li se dau de sechestre gotice". Fistula tuberculoas are margini subiri, violacee, decolorate i ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos i foarte rar se evacueaz sechestre, care snt parcelare i pulverulente. Fistula din osteita sifilitic este delimitat net i adesea policiclic. Prin ea se scurge un lichid vscos, filant i excepional se evacueaz sechestre. Prin fistula micotic se scurge un lichid care conine frecvent grune galbene, caracteristice (fig. 87). n fistulele rectilinii, traiectul poate fi urmrit cu un stilet introdus cu delicatee pn la os. La cea mai mic rezisten, urmrirea traiectului cu stiletul va fi prsit pentru a nu se crea ci false, ce vor ngreuia citirea 208

fistulografiei. Acesta rmne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia

nu numai traiectul, dar si punctul de plecare al coleciei abcedate. naintea fistulografiei, un examen bacteriologic al secieiei, eventual o inoculare la cobai, va indica natura germenilor, care au determinat apariia leziunilor abcedate. Hipotrofia i atrofia muscular. Simptome capitale, hipotrofia si atrofia muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura si mai ales grupele musculare, mari, cum snt cvadricepsul i deltoidul se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin apariia atrofiei musculare. De obicei, atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De aceea, este necesar s tim s ne orientm si n atrofiile musculare de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie nevritic, fie distrofic1. Dintre atrofiile musculare de origine mielopatic menionm: - atrofia muscular progresiv (boala Aran-Duchenne si poliomielita cronic anterioar), care intereseaz in special membrele superioare, evolu eaz de la mn spre umr sau invers, nu prezint redori sau dureri muscu lare spontane sau la palpare i apare de obicei la aduli; siringomielia i scleroza amiotrofic, care pot s prezinte, de aseme nea, atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simptome caracteristice faci liteaz diagnosticul diferenial; poliomielita anterioar acut, care apare dup un an de via, de obi-' cei printr-un debut brutal, nu se nsoete de redori i nu prezint n faza de sechele dureri musculare; - boala Werding-Hoffman, care apare n copilrie si n care atrofiile musculare nu au caracter familial, ncep la rdcina membrului, evolueaz rapid, pentru a se ntinde spre extremiti. n al doilea rnd, trebuie s facem diagnosticul diferenial al atrofiilor musculare de origine nevritic: - polinevrita, radiculita, poliradiculonevrita, care prezint atrofii mus culare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiec tiv; apar mai rar la copii dup un episod febril. Cea mai frecvent este poli nevrita difteric, ce se nsoete si de paralizia vlului palatului; amiotrofia Charcot-Marie, care prezint atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare varus echin cons-ecutive) i superioare i reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au ns un caracter ereditar i familial, ncep n extremitatea distal a membrelor i se nsoesc i de tul burri de sensibilitate. - nevrite interstiiale Dejerine-Sottas, care prezint atrofii musculare ce ncep de la extremitatea distal, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, ngroarea trunchiurilor nervoase i n special a cubitalului, ceea ce se poate observa i prin palpare.
1 M. lonescu, CI. Baciu, G. Broleanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. XI. 1959.

14

209

Tot dintre nevritele interstiiale hipertrofice familiale trebuie nlturate

atrofia Marie-Boveri, cu caractere asemntoare celei de tip Dejerine-Sottas, i sindromul Marinescu, care const dintr-o amiotrofie muscular familial progresiv a tuturor muchilor membrelor i trunchiului, cu lordoz consecutiv, precedat i nsoit de dureri musculoarticulare i de diminuarea excitabilitii faradice i galvanice, n acest din urm caz, boala debuteaz mai mult sau mai puin brusc, n jurul vrstei de 1416 ani i se nsoete i de tulburri ale diferitelor forme de sensibilitate i n special ale sensibilitii vibratorii. Trebuie s ne gndim, n continuare i la un diagnostic diferenial cu distro^ fiile musculare primitive: n primul rnd cu miopatia primitiv progresiv, la. care atrofiile mus culare au un caracter simetric i reflexele osteotendinoase snt diminuate. Miopatia primitiv progresiv se poate prezenta sub forme diferite, fie de tip coxofemural Leyden-Moebius, de tip scapulohumeral ERB, de tip facioscapulohumeral Landouzy-Dejerine, de timp toracoabdominal Zimmerlin, fie de tip abdominal Davidenkov, iar n majoritatea cazurilor are un caracter fami lial i ereditar; - miopatia infantil pseudohipertrofic Duchenne, nainte de a ajunge n faza atrofic, trece prin faza hipertrofic caracteristic, cu fora muscular diminuat i cu ridicarea caracteristic din decubit n picioare, prin crare pe propriile coapse i genunchi; miopatia atrofic Steinert, ereditar, apare ntre 20 i 25 de ani i prezint drept reper principal decontracia muchilor contractai fie volun tar, fie mecanic, prin percutare sau excitare electric; miotonia congenital Thomsen, boal ereditar i familial, caracteris tic printr-o redoare muscular sau apariia de crcei la prima sau a doua micare, dup care micarea devine normal; miotonia Oppenheim apare imediat dup natere i se caracterizeaz printr-o flacciditate muscular, care d impresia unui sindrom paralitic grav, se nsoete de laxitatea tuturor articulaiilor, care transform bolna vul ntr-un adevrat om arpe"; nu este progresiv , ci, din contr, se amelio reaz adesea spontan. Excluznd pe rnd toate aceste afeciuni, nu ne mai rmne dect s ne orientm spre grupul poliomiozitelor primitive, infeci nesupurative de tip inflamator i degenerativ, datorate probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz ntregii musculaturi, sub cele trei forme recunoscute drept clasice: - poliomiozita simpl, care debuteaz brusc, cu un episod febril i stare general alterat; dermatomiozita, caracteristic prin apariia unei erupii cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice; neuromiozita, care prezint rar erupii cutanate; tabloului clinic al miozitei (prezena esutului celular subcutanat edemaiat, care d senzaia de infiltrat dur i durere la presiune) i se adaug paraliziile musculare, dure210

rile spontane i la presiune, diminuarea reflexelor osteotendinoase, aspectul

uscat i descuamat al tegumentului, hipoexcitabilitatea neuromuscular marcat, V.S.H. crescut i reacia Waaler-Rose pozitiv (fig. 97). Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic, nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular este mult sczut fa de cel normal. Astfel, n miopatia pseudohipertrofic de tip Duchenne se observ o hipertrofie a maselor musculare, dar bolnavul are o for muscular sczut, umbl greu (mers de ra, cu mrirea bazei de susinere), cade uor i se ridic cu mare greutate, crndu-se" pe el

nsui. Ca s se poat scula, bolnavul culcat n decubit dorsal, se ridic nti n patru labe, apoi n genunchi, apoi i ridic fiecare picior i, aplecndu-se mult de partea opus, se sprijin bine cu mna pe genunchi i reuete astfel cu greu s intre n ortostatism. n miotonia congenital (boala Thomsen), hipertrofia muscular este nc i mai accentuat, bolnavul ajungnd la aspecte atletice. i n aceast boal fora muscular este diminuat, fiind aproape n raport invers cu volumul muchilor. Tumoarea i pseudotumoarea. Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaii tumorale sau pseudotumorale, de forme i dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei snt unice. Formaiunile tumorale benigne i cele pseudotumorale, chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul, n categoria acestora intr tenosinovitele umede, de obicei de form oblong pe traiectul tendoanelor, chisturile sinoviale, de obicei de form rotund, situate la nterliniile articulare, bursitele de form uor ovoid, situate deasupra unor proeminene osoase, ca rotula, olecranul etc. Tumorile benigne unice (condroame, fibroame, lipoame etc.) au aspecte asemntoare; mai rar formaiunile benigne multiple. Astfel, n boala osteogenetic Ombredanne .pot s apar exostoze multiple, situate la metafize. Atitudinile vicioase i diformitile snt descoperite tot de inspecie i trebuie etichetate n mod corect, n general, denumirea diformitilor se face n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune. 14* 211

n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara

sau nuntrul axului lung al segmentului supradiacent. Dac devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dac devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. De exemplu, gamba deviat nuntru fa de coaps realizeaz un genu varum, iar cea deviat n afar, un genu valgum; halucele deviat nuntru fa de axa piciorului ia numele de halliix vams, iar cel deviat n afar, hallux valgus etc. (fig. 98). Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul micrii de flexie, fie n sensul micrii de extensie. Devierea n sensul micrii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul micrii de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom ntlni astfel diformiti ca genu flexum sau genu recurvatum, hallux flexus sau hallux extensus etc. Piciorul, luat n totalitate, prezint diformiti cu denumiri deosebite din acest punct de vedere, deoarece criteriile de nomenclatur se refer la modul n care se face sprijinul pe sol. Dac piciorul este deviat n extensie i sprijinul se face cu antepiciorul, diformitatea ia numele de echinus, iar dac piciorul este deviat n flexie dorsal i sprijinul se face exclusiv cu clciul, diformitatea ia numele de talus. n general, diformitile se produc rar ntr-un singur plan i deci denumirea lor trebuie completat, pentru a se preciza deviaia n cit mai multe planuri. Vom vorbi astfel, de exemplu, de un genu valgum-recurvatum sau de un hallux valgus-extensus. Pentru picior se va aduga i devierea n plan transversal, adic n plat sau n cav (scobit), diformitile puind s poarte denumiri complexe; picior talusvalgusp\&t sau picior echinusvaruscavus etc. Coloana vertebral are un regim aparte din punctul de vedere al denumirii sensurilor]} i al deviaiilor. Devierea n flexie
212

ventral ia numele de cifoz, cea n flexie dorsal de lordoz, iar cea late-

ral de scolioz. Adesea bolnavii pot s prezinte diformiti complexe, care intereseaz mai multe segmente (fig. 99, 100 i 101). Tot n cadrul diformitilor se includ i eventualele mutilaii congenitale sau dobndite. Acestea nu vor fi notate n foaia de observaie sub denumirea

Fig. 101 Cicatrice postcombustional, parial

retuat prin plastie cutanat liber banu).

(t. Doro-

213

de amputaie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea prin lips. Notarea se face corect prin formula: Lips a... (menii la nivelul... (nivelul amputaiei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputaia co drepte la unirea treimii medii cu cea inferioar", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea treimii medii cu treimea inferioar a coapsei".
Palparea

Dup ce s-au obinut prin inspecie toate datele clinice amintite, se la palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum si a segmer nvecinate. Caracterul tegumentului. Elasticitatea tegumentului trebuie i ea trolat. Uneori, tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin tic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate, cum se \)b n edemul cronic Meige; alteori, apar n plus i infiltraii, ca n elefanii congenital, iar cteodat poate s fie excesiv de elastic. Hiperlaxitatea mentar, care d impresia de tegument de prisos, asociat prezenei turn moluscoide i hiperlaxitii articulare generalizate, constituie sindi Echlers-Danlos. Modificrile reelei venoase subcutanate, n caz de varice, trunct venoase se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. \ varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la prei numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor vari< peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul, mai ales tegumentul este mai subire la acest nivel, n vecintatea cordoanele pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale. De multe ori, se perce palpare, o induraie mai mult sau mai puin ntins, datorit celulit mijlocul creia venele apar ca nite anuri de calibru neregulat. (P. Brii Mai rar, din loc n loc se depisteaz unele induraii de mobilitate var ale pereilor venoi, datorite prezenei fleboliilor. Dac exist dilataia sacciform de la vrsarea safenei interne, cnd bolnavul fiind n ortostatism este pus s tueasc, aceasta prezi caracteristic palpatorie, cunoscut sub numele de semnul Cruveillier, const n nregistrarea unui freamt vibrator, ca i cum un jet de ^v ar umple dilataia. Celelalte manevre au fost descrise la capitolul Inspecia". Hipotonia i atonia muscular. Dac hipotrofia i atrofia mus( snt semne ce se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular s-e pun den prin palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al proble de diagnostic diferenial ele snt ns strns legate i considerm c < prezentate la hipotrofie i atrofie snt suficiente. Hipertonia muscular. Muchii hipertrofiai funcional au un tonus crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care snt mai flasci. n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o ie antalgic, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular scopul de a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de di provocate de micarea lui. Depistarea acestei contracturi musculare ; gice reflexe are o mare valoare practic i este de ajutor nsemnat n s1 214

rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evoluie, sau a herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital. Unele afeciuni, cum ar fi poliomielita, se manifest n faza acut prin spasme musculare, datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. Rdulescu i CI. Baciu au propus si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit. Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al cii piramidale sau extrapiramidale, in clinic recunoscndu-se din acest punct de vedere dou tipuri distincte de contracturi, i anume: contractura piramidal i contractar extrapiramidal. Contractura piramidal este intenional; apare sau se exagereaz mai ales cu ocazia micrilor,, imprim segmentelor anumite atitudini particulare i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski. O ntlnim n special n infirmitile motorii cerebrale (paralizii spastice infantile). Gontractura extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca de cear, conservnd micrile imprimate segmentului i nu se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski, ci cu exagerarea reflexelor de postur. Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general, cum ar fi miotonia congenital (boala Thomsen). Aceast boal se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul unei micri voluntare. Dac bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s-1 desfac dect dup cteva secunde i decontracia se face foarte lent. nceputul mersului este, de asemenea, greoi i uneori chiar penibil. Dac n timpul mersului bolnavul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare rapid, brusc, sau dac este victima unui oc emotiv, atunci apare brusc un spasm tonic, o nepenire n toat musculatura, bolnavul rmne nepenit pe loc i adesea cade ca un butean (Grgorescu i Punescu-Podeanu). Retracia tendinomuscular, spre deosebire de contracia sau spasmul muscular, reprezint manifestarea clinic a unor leziuni musculotendinoase cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop, dup instalarea n faza acut a spasmelor musculare, dac acestea nu snt corect tratate n faza de sechele, se instaleaz retracia tendinomuscular, datorit fibrozrii corpului muscular i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important, deoarece spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retracia nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale. Temperatura local. Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual (i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) i comparativ fa de segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea opus, fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termometrul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac valorile obinute difer de la autor la autor pentru o aceeai regiune; datorit folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum i condiiilor de microclimat, de oboseal, de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au demonstrat n mod categoric existena unei topografii anumite a temperaturii cutanate. 215

Valorille temperaturii cutanate obinute de diferii autori snt redate n tabelul XXIV.
Tabelul XXIV
Zona pe care s-a fcut nregistrarea Davy Alvarenga Gassot Bedard i Steward

Trunchi Epigastru Hipogastru Fa Jumtatea anterioar a braului Jumtatea posterioar a braului Palm Coaps Treimea superioar a tibiei Jumtatea gambei Jumtatea plantei

34,26 -

36 36 36 35,86 33,52

35,25 34,5 23

33,20 34,7 23 34,4 34 31 . 30,6

_______
31,89 32,22

_______

_______

___

De aceea, Bergonie a mprit suprafaa cutanat a corpului n:


regiuni calde, cu o temperatur peste 35,5 cum snt: fruntea, axila, plic cotului i regiunea inghinal; regiuni cldue, cu o temperatur ntre 33,5 i 35,5, cum snt: partea inferioar a toracelui, flancurile, faa intern a coapselor i a braelor; regiuni reci, cu o temperatur sub 33,5.

Prima schem complet a topografiei temperaturii cutanate normale o datorm lui D.E. Paulian (1922). Concluziile la care a ajuns acesta snt urmtoarele: 1) temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa corpului; 2) temperatura local este influenat de prezena organelor subiacente tegumentului; nu att de mrimea maselor musculare, ct de o circulaie regional mai bogat, cum se ntlnete n plic cotului, regiunea poplitee, regiunea palmar, regiunea plantar etc.; 3) organele vasculare (ficatul, plmnul etc.) apropiate de tegument ridic temperatura regional; 4) n ceea ce privete membrele, acestea prezint o temperatur care descrete de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2 i 32,1 pentru membrele superioare i ntre 27 si 32 pentru cele inferioare. Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patologice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz calus, cldura local se menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii i existenei hiperemiei postfracturare. Dup cum susine Henschen, temperatura poate s ajung pn la 42,5, reprezentnd deci o reacie fiziologic a organismului n urma traumatismului suferit. De aceea, este cazul s reproducem ntrebarea plastic i sugestiv folosit de Apostoleanu i Vlduiu (1935): Nu este oare posibil ca n urma unei fracturi natura s procedeze asemenea unui fierar, care nclzete cele dou capete metalice, nainte de a le suda?". Orice proces inflamator se nsoete tot datorit reaciilor vasomotorii de creterea cldurii locale, unul din cele patru semne cardinale ale cvadri216

laterului Celsus. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Astfel, n osteoblastom, potrivit determinrilor de termometrie electronic iniiate de Goidanich i Battaglia, temperatura local crete cu 0,43. n tumorile osoase maligne, hipertermia local reprezint , de asemenea, un semn important, cunoscut dealtfel i sub numele de semnul Estlander-Verneuil i descris nc din 1877. Temperatura local se modific ntr-un mare numr de afeciuni ale sistemului nervos central i periferic, afeciuni n care termometria gsete un cmp vast de aplicare. Paulian i Brauner au atras de mult atenia asupra valorii termometriei ca metod de investigaie n aceste afeciuni. La noi n ar s-au efectuat cercetri interesante n acest domeniu: Xantopol n tabes, Mayer n paraplegii, Tisu n parkinsonismul postencefalic, Marinescu i mai apoi Dimof n hemiplegie, Marcu n polinevrite i lonescu n amiotrofii au stabilit caracteristicile modificrilor de topotermometrie legate de fiecare boal. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic crete spre extremitatea membrelor, n timp ce n seciunile pariale se observ o uoar hipotermie (Guillain i Barre, 1921) iar n tabes o hipertermie a articulaiei interesate (Marinescu i Paulian). Studiind modificrile de topotermometrie cutanat n paraliziile poliomielitice, am ajuns la concluzia c se poate nregistra o hipotermie de 2 a membrelor interesate i c modificarea temperaturii cutanate este direct legat de gravitatea paraliziilor. Paralizia parial a unui corp muscular, chiar de volumul cvadricepsului, nu atrage modificri ale temperaturii cutanate, n paraliziile ntinse ale unui membru, care are i cteva grupe musculare cu paralizii pariale, apar scderi de 01 (fig. 102). n monoplegiile cu paralizia total a tuturor grupelor musculare, temperatura local scade cu i2 (fig. 103). Deosebirile cele mai mari de temperatur (2) se nregistreaz la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei i la antepicior. Modificrile de temperatur ale microclimatului atrag modificri de temperatur cutanat pe ntreaga suprafa a corpul ir. Trunchiul este cel mai puin interesat, n schimb, membrele, chiar cele sntoase, prezint diferene mari de temperatur local. Temperatura membrelor bolnave este mai intens modificat de schimbrile de temperatur ale microclimatului, ajungndu-se pn la diferena de 5 la antepiciorul poliomielitic. Edemul i mpstarea. La palpare, edemul poate s aib caracteristici diferite, de la edemul moale pn la edemul dur Secretan. mpstarea reprezint o senzaie tactil de coc dens a esuturilor moi, ntlnit de obicei n tuberculoza osteoarticular. Const n dispariia elasticitii normale, ngroarea plicii cutanate i lipsa ei de elasticitate, cnd este prins ntre arttor i police. Constituie n tuberculoza osteoarticular asa-numitul semn Aleksandrov. Hemohidartroza. Un simptom particular, care este pus n eviden prin palparea articulaiilor, l constituie hemohidartroza. n unele afeciuni revrsarea lichidian intraarticular se datorete rupturii vaselor sinoviale i ia numele de hemartroz. Dup unele traumatisme revrsarea de lichid poate 217

s apar la cteva ore de la accident, n acest caz este vorba, de obicei, di leziuni ale vaselor capilare sinoviale i de o revrsare de snge n articulaie Funcia evacuatoare extrage uneori cantiti impresionante de snge roi curat, ceea ce arat c avem de-a face cu o hemartroz posttraumatic Hemartroza posttraumatic evolueaz spre hidartroz, trecnd prin faz* de hemohidartroz i se resoarbe dup o perioad variabil de timp.

Sngele revrsat n cavitatea articular nu se coaguleaz dect dac o larg ruptur a capsulei l pune n contact cu esuturile vecine, n interiorul cavitii articulare, ca i n interiorul cavitii pleurae, sngele extravazat nu sufer procesul de coagulare. Cauzele acestei incoagulabilitti nu snt nc cunoscute. S-a afirmat c lichidele fiziologice ale cavitilor organice ar dispune de o mare putere de fibrinoliz, iar ali autori consider c se distruge fibrinogenul. R. Fontaine si coab. (1951) afirm c sngele nu s-ar coagula ntr-o cavitate articular, deoarece nu mai conine nici fibrinogen nici protrom218

bina, acestea fiind distruse de fermenii proteolitici sanguini i tisulari. Sngele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i chiar antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existenei unei substane anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evoluia hemartrozei spre hidartroz i mai apoi spre resorbie, fr formare de fibrin si fr prezen de cheaguri, care, prin organizare ulterioar, ar stnjeni activitatea articulaiei. n alte afeciuni este vorba de o revrsare lichidian datorit rupturii echilibrului osmotic i hiperpermeabilitii capilare capsulosinoviale, spaiul articular reacionnd ca un spaiu conjunctiv-lacunar, n continuitate hidric i molecular cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt origine din imediata vecintate a articulaiei. Funcia evacuatoare pune n eviden un lichid glbui, siropos. Se vorbete n acest caz de o hidartroz. Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden prin manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articulaie n parte. Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O modificare a acestor raporturi este caracteristic unor afeciuni. Astfel, la cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul i olecranul alctuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac acest triunghi dispare i se reduce la o linie sau se inverseaz i ajunge s fie situat cu vrful n sus, este vorba, probabil, de o luxaie posterioar de cot. Formaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare", n practica chirurgical se nelege o formaiune anormal, care se reliefeaz sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Cum remarc Yves Bourde, termenul este comod, prin nsi imprecizia sa". Din punctul de vedere clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c el nu corespunde totdeauna nelesului anatomopatologic al tumorii". De aceea preferm folosirea n semiologie a termenilor de formaiune tumoral sau de formaiune pseudotumoral, termeni cu o sfer larg, cu care se pot eticheta marea majoritate a formaiunilor anormale. Aceste, formaiuni pot s aib consistena i forma cea mai variat. Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij, diagnosticul prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup examenul clinic. Formaiunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denumete Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la esuturile moi nconjurtoare si nu duc la modificri ale tegumentului clect dac snt de volum deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se subiaz i i modific aspectul, sub el aprnd o reea venoas evident, albstruie, denotnd existena circulaiei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s apar i ulceraii tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan, cu fond aton sau supurat, nconjurnd o piele subire i albstruie. Contururile tumorii apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat pe planurile profunde, uneori poate fi prins ntre dou degete i rulat ca o bil. Consistena difer; de la moale, ca n lipoame, pn ia dur, ca n osteoame. 219

Numrul formaiunilor pseudotumorale este foarte mare. Schematic, acestea pot fi mprite n ase categorii:
1) chistrri superficiale (sebacee) sau profunde (dermoide, seroase, sinoviale, hidatic e e tc .), u o r d e re c u n o sc u t p rin fo rm a lo r re g u la t , sfe ric sa u o v o id i p rin c o n in u tu l lo r lic h id , c a re le d e te rm in c a ra c te ru l d e flu c tu e n sa u d e re n ite n ' ; 2) tumorile esutului grsos (lipoame), de form lobulat, de consisten moale i c u lim ite m a i g re u de p re ciza t; 3) tumo rile esutulu i conjunctiv (fib roa me), cu consisten mai ferm , elastice i cu c o n tu ru rile ne te ; 4) tumori osoase (exostoze, osteoame, condroame, osificri heterotopice etc.). Exostozele snt pediculate. Osteomul, condromul, osteomul osteoid, granulomul eozinofil, oste o b la sto m u l e tc . de stin d d e o b ic ei o su l, c are prez in t vo lu m m rit la ac est n iv el. Osificrile heterotopice apar ca nite formaiuni dure, situate de obicei n corpii musculari; 5) tumo ri vasculare (angioam ele); acestea snt m oi, parial reductibile la presiune, de co loraie alb struie i cu co ntur u; flo 6) tumori ale parenchimului glandular (adenoame sau fibroadenoame) la sn, corpul tiro id, glande salivare, prostat etc.

n faza de debut formaiunile tumorale maligne nu prezint nimic caracteristic, dar dup un timp oarecare de evoluie, tegumentul apare destins, infiltrat, i uneori se ulcereaz. Fundul ulceraiei este format din muguri slninoi, uneori foarte vascularizati, friabili i sngeroi, iar marginile ulceraiei snt groase, invadate de muguri neregulai i care le depesc. Circulaia colateral este evident i reeaua venoas subcutanat apare de regul. Tumoarea nu are limite precise, masa ei continundu-se cu a esuturilor nvecinate, fr linie net de demarcaie. Consistena poate fi diferit. Tumoarea nu este mobilizat .sau este foarte greu mobilizat pe esuturile nconjurtoare i apare fixat, ca i cnd ar avea rdcini (ceea ce autorii englezi numesc roots"). Clasificarea stadial a tumorilor maligne osoase (Sistemul TNM). Comitetul Internaional pentru Clasificarea Cancerelor a introdus o mprire a cazurilor de cancer n grupe sau categorii stadiale, n acord cu anumite criterii prestabilite. Clasificarea pe stadii clinice nu se aplic dect tumorilor primare netratate i se face pe baza rezultatelor examenului clinic, radiologie i al instrumentelor curente folosite pentru diagnosticul clinic. ncadrarea stadial are drept scop stabilirea mai obiectiv a fazei dinaintea nceperii tratamentului, care urmeaz s fie comparat cu stadiul postterapeutic de evoluie timp de cinci ani, n vederea urmririi eficienei terapeutice.
Se insist, n special, asupra urmtoarelor elemente: a) tumoare primar (T); b) adenopatie regional (N); c) metastaze la distan (M), constituindu-se aa-nurnitul sistem TNM. Criteriul T se refer la extensia local a tumorii i se noteaz conform urmtoarelor trepte: T ! tumoare de talie relativ mic, interesnd strict organul de origine. T 2 = tumoare de talie relativ mare, interesnd strict organul de origine. T 3 = tumoare de larg infiltraie, atingnd i organele vecine. T 4 = tumoare care nglobeaz i intereseaz i organele vecine. Criteriul N se refer la caracteristicile adenopatiei regionale i se noteaz conform urmtoarelor trepte: N0 = fr adenopatie regional palpabil. NI = adenopatie regional palpabil i mobil. N2 adenopatie regional parial sau complet fixat.

220

una din imaginile precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai mult< spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi stal, sau - prezena apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, fr pri zena imaginilor lacunare. T 2 aspectele de la TI plus o fractur la acelai nivel, sau

- imagine lacunar, central sau periferic, interesnd n lime pn la dou treimi din diai'iza unui os lung, sau - imagine lacunar, central sau periferic, interesnd pn la dou treimi din limea i lungimea unui os, lat, sau - imagine lacunar central sau periferic, interesnd pn la dou treimi dmtr-un os scurt, sau una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endostal. T 3 aspecte de la T 2 plus o fractur la acelai nivel, sau imagine lacunar interesnd peste dou treimi din ntreaga suprafa a seg mentului osos, fr spargerea corticalei, sau

222

spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invazia esue turilor moi vecine, apreciabil clinic i radiografie, sau - una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena spiculilor periostali, a apoziiilor periostale sau a imaginilor de opacifiere endostal i periostal. T 4 aspectele de la T 3 plus o fractur la acelai nivel, sau resorbia masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar, cu spargerea corticalei, fr invazia esuturilor moi vecine, apreciabil clinic i radiologie, sau spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de dimensiunile tumorii, sau unul din aspectele precedente, la care se adaug multipli spiculi periostali, multiple apoziii periostale, cu multiple imagini de opacifiere endostal, periostal i parostal, sau ulceraii tegument are prin invazie.

Diferenierea categoriilor de M se face dup cum urineaz:


Mo fr metastaze la distan. metastaze la distan, interesnd alt segment osos sau alt os. M2 metastaze la distan, interesnd alte organe sau formaii anatomice, inclusiv ganglionii limfatici.
MI

Clasificarea pe stadii clinice se va nota astfel:


Stadiul I aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile segmentului osos (T), sau prezena unui sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stratificate, sau a imaginilor de opacifiere endostal, fr prezena imaginii lacunare (T!}. Fr metastaze la distan (M 0). Se noteaz TiM 0 (fig. 104 a). Stadiul II aspect tumoral limitat la dou treimi din dimensiunile segmentului osos (T2), sau aspect tumoral ca n stadiul I cu fracturi la acelai nivel (T2). Fr metastaze la distan. Se noteaz T 2M 0 (fig. 104 b). Stadiul III aspect tumoral ntins la peste dou treimi din dimensiunile segmentului osos, sau spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invadarea esuturilor moi vecine (T), sau aspect tumoral ca n stadiul II, cu fractur patologic la acelai nivel (T 3 ). Fr metastaz la distan (M 0 ). Se noteaz T 3 M 0 (fig. 104 c). Stadiul IV A resorbie masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar, cu spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine (T 4 ), sau spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de ntinderea tumorii (T4), sau aspect tumoral ca n stadiul III, cu fractur patologic la acelai nivel (T 4). Fr metastaze la distan (M0). Se noteaz T4M0 (fig. 104 d). Stadiul IV B prezena metastazelor osoase (Mj) oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz n raport cu extensia TI T 4 Mj (fig. 104 e). Stadiul IV C prezena metastazelor n alte organe sau formaiuni anatomice (M 2 ), oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz TI - T 4 M 2 (fig. 104 f).

Fluctuena. Semn patognomonic al prezenei unei colecii lichidiene, fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. Manevra prin care se pune n eviden fluctuena este urmtoarea: dou sau trei degete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii tumefactiei (mna activ), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte mini (mna pasiv) controleaz efectul produs de apsrile minii active. Dac exist fluctuena, degetele minii pasive percep o senzaie special, ca un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lichid. Manevra se poate executa i n sens contrar, mna pasiv devenind activ i. invers. Aceast balansare poate fi obinut la infinit, dac lichidul nu se revars ntr-o pung mai profund a coleciei Manevra numai ntr-o singur direcie nu este ns edificatoare. Pentru a avea certitudinea existenei fluctuenei, manevra se va efectua i pe o di223

recie perpendicular pe prima, deoarece mai ales n regiunile bogate n mase musculare (regiunea fesier, coapse etc.) palparea ntr-o singur direcie, i anume n direcia perpendicular pe axa fibrelor musculare, poate lsa impresia fals a existenei fluctuenei. Fluctuena poate s aib n unele cazuri si unele caractere particulare. In coleciile lichidiene sub mare tensiune, ea se transform n reniten (ca n unele chisturi). In coleciile sub mic tensiune, se obine o veritabil senzaie, de flotare, ca n abcesele reci. Alteori, se percepe o adevrat senzaie de tremurare a unei mase gelatinoase, ca n revrsrile superficiale ntinse, subtegumentare, prin decolarea esutului celular al regiunii lombare (revrsrile gelatinoase Morel-Lavallee). n abcesele n bisac, comprimate ntr-un punct de o formaiune anatomic, fluctuena se transmite de la un sac la altul, ca n tenosinovitele gtului minii (fig. 105). n semiologia aparatului locomotor fluctuena indic existena unei colecii lichidiene. Poate s apar n urmtoarele situaii: 1. ntr-o cavitate anatomic: articulaie (hemartroz sau hidartroz); burs (bursit sau higrom); teac sinovial (tenosinovit ume d); meninge (meningocel). 2. ntr-o formaiune tumoral sau pseudotumoral: chisturile sinoviale, hidatice etc.; anevrismele, unde la fluctuena se mai adaug i pulsaii expansive; ectaziile venoase (varice, hemoroizi). 3. n oricare alt punct al corpului, co lecia putnd fi constituit de: puroi (abcese calde, abcese reci); - snge (hematoame); alte produse organice. Faptul c o colecie conine diferite tipuri de lichid arat importana punciei exploratoare n precizarea diagnosticului. Durerea provocat. Palparea unei regiuni, n anumite puncte, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas, adesea caracteristic anumitor afeciuni. Astfel, n rupturile de menise, apsarea este dureroas la interlinia articular anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur, n osteoartrita tuberculoas a genunchiului Al. Rdulescu a descris existena pulsului tuberculozei genunchiului", adic a unei dureri vii la palpare, ntr-un punct fix, situat pe marginea intern a platoului tibial. Durerea mai poate fi provocat i printr-o serie de manevre. Astfel, mobilizarea unui focar de fractur este dureroas. Pentru un mare numr de
224

afeciuni s-au descris, dealtfel, numeroase manevre de provocare a durerii, manevre care ne pot conduce pe calea unui diagnostic. Aceste manevre vor fi descrise la semiologia pe regiuni a aparatului locomotor. Mobilitatea osoas anormal. Semn de certitudine a fracturilor complete i a pseudartrozelor flotante, mobilitatea anormal prin ntreruperea continuitii osului poate s atrag deformarea regiunii i unghiularea ei. Mai poate fi remarcat i fortuit, n urma unei micri intempestive a accidentatului. Atunci cnd se bnuiete existenta unei fracturi, nu este indicat s se caute acest semn. Se va ncerca cel mult s se ridice uor partea de jos a membrului, pentru a se vedea dac se produce o flexie anormal la nivelul fracturii. Imprimarea micrilor de lateralitate provoac dureri mari i poate s atrag deplasri ale fragmentelor. Crepitaia. Un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu este crepitaia, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi, fie a unor afeciuni osoase. n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o cavitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o colecie lichidian. Astfel, n unele forme de sinovite, palparea pune n eviden existena unei crepitaii att de important, nct afeciunea nsi a luat denumirea de sinovit crepitant. n trohanterita tuberculoas, n care este prezent o bursit cu grune riziforme, Alice Rdulescu a insistat asupra semnului crepitaiei aspre de mers. ntr-adevr, dac se palpeaz regiunea trohanterian cnd bolnavul merge, se simte foarte bine aceast crepitaie. O alt form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia gazoas, care apare atunci cnd aerul se rspndeste sub tegument n ochiurile reelei esutului celular subcutanat i apare emfizemul subcutanat, ca n unele traumatisme toracice sau dup pneumoartrografii. n gangreriele gazoase, datorit gazelor fetide produse de microbii anaerobi apare, de asemenea, crepitaia gazoas, n toate aceste cazuri se percepe la palparea suprafeei cutanate senzaia de bule mici ce par c explodeaz sub degete. O ultim form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin, care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare. Ea se datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei pe care o nregistrm cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad. Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este de obicei foarte aspr i este cu att mai net, cu ct fragmentele snt mai numeroase i ajunge n fracturile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci (crepitation en sac a noix). n fractura cominutiv a extremitii superioare a humerusului, datorit vecintii cavitii toracice, crepitaia osoas capt o tonalitate aparte, cunoscut sub numele de tonalitatea Trelat. n fracturile cu decolri, la copii, crepitaia este mai dulce i mai moale i ia denumirea de crepitaie cartilaginoas. Ga i mobilitatea anormal, crepitaia reprezint un semn de certitudine al fracturii, dar nu se recomand s fie pus n eviden. O form special de crepitaie osoas este i crepitaia pergamentoas, descris de Dupuytren, care apare n tumorile osoase maligne. La palparea unei astfel de tumori se percepe o senzaie special la degete, ca i cnd s-ar sparge o coaj de ou sau s-ar mototoli un pergament.
15 Aparatul locomotor

225

Anscultaia Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; totui unele afeciun se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute. Astfel, n dilataia sacciform a varicelor safenei interne, la nivelul vrs rii acesteia, la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc, n afara semnulu palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur mur dulce, caracteristic. n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s apar n cursul micrilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p mna aplicat pe genunchi, iar Bircher, ca i A. G. Efimova, utilizeaz chia un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie xie i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii. Manevre diverse Dup epuizarea datelor furnizate de inspecie, palpare i auscultaie investigaia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc s pun m bine n eviden punctele dureroase, altele s controleze gradul de ireducti bilitate al diformitilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe cial pentru fiecare segment n parte. Sensibilitatea n clinic, la bolnavii cu afeciuni ale aparatului locomotor, se controlea za totdeauna sensibilitatea superficial (tactil, dureroas i termic), sensibili tatea profund (articular i vibratorie) i sensibilitatea stereognozic. Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat, ci care se atinge uor tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL zone care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie. Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu ajutorul unui ac steril, nepn du-se uor tegumentul diferitelor regiuni. i n acest fel se pot delimita zom care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie. Sensibilitatea termic se cerceteaz cu ajutorul a dou eprubete, una ci ap clflu i una cu ap rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si rece. n lipsa celor dou eprubete se poate folosi i atingerea alternativ, ci mna i cu coada metalic, mai rece, a ciocanului de reflexe. Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz cu ajutorul unui ac ste ril, care se introduce profund pn n masa muscular. Manevra poate s dej unele indicaii deosebit de preioase, mai ales n fracturile mielice de coloani vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superfici ala este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune totali de mduv. Sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul unui diapa zon, fcut s vibreze i aezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor. Sensibilitatea stereognozic, legat de activitatea proprioceptorilor arti culari, se cerceteaz cerndu-i bolnavului, care st cu ochii nchii, s specific poziia n care se pun pasiv diferitele segmente. Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie fcut cu muli atenie i trebuie repetat de mai multe ori, la interval de cteva zile. 226

Tulburrile de sensibilitate snt semne importante ale multor afeciuni si adesea snt caracteristice afeciunii. Astfel, n siringomielie se pierde sensibilitatea termic i dureroas, conservndu-se sensibilitatea tactil i profund (disociaia siringomielic). n tabes este alterat frecvent sensibilitatea profund si tactil, dar se conserv sensibilitatea termic i dureroas (disociaia tabetic). n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilitatea profund, cea superficial fiind conservat (fig. 106).

Localizarea diferitelor tulburri de sensibilitate constituie un indiciu preios asupra nivelului leziunilor att pentru membrele superioare, ct si pentru'cele inferioare (fig. 107, 108 i 109). n herniile de disc de deasupra discului L4 pot s apar hipoestezii ntinse pe faa anterioar i interri a coapsei i gambei, n herniile de disc L 4 poate s apar o zon de anestezie, circumscriind maleola extern, iar in herniile de disc L5, hipoestezii difuze posterioare. De asemenea, n fracturile mielice de
15*

227

coloan vertebral sau n morbul Pott cu para- sau tetrapJegie, nivelul pn h care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii preioase asupra localizri: afeciunii (fig. 106). n general, aa cum remarc Grigorescu i Punescu-Pocteanu, tulburrile de .sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topografice si anume:
- tipul cortical, predominiid la extremitile distale, ca n sindroamele parietale; - tipul hemiplegie, anestezia interesnd toate formele de sensibilitate .n toat jumtatea cor pului, ca n sindroamele capsulotalamice; tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul posterior, de la o anumit limit n jos; - tipul radicular, n band, cu distribuia radicular; - tipul periferic, interesnd teritoriul de distribuie al unui nerv; - tipul insular, cu zone diseminate, ca n zona Zoster; - tipul isteric, cu o distribuie paradoxal a tulburrilor de sensibilitate, care nu corespund formaiunilor i topografiei anatomice; exist la un membru i se termin n linie transversal.

Testul cu ninhidrin. Un test de laborator de mare utilitate practic, recomandat de E. Moberg (1958) i introdus de noi1 n ar n 1964, este testul cu ninhidrin. Testul folosete la determinarea obiectiv a sensibilitii cutanate, deci a gnozisului tactil i se bazeaz pe constatarea anatomofiziologic potrivit creia inervaia glandelor sudoripare de ctre sistemul nervos simpatic urmeaz exact cile nervoase somatice, de la plexul brahial i pn la periferie. Orice ntrerupere n continuitatea cilor nervoase somatice atrage deci, concomitent, cu tulburarea gnozisului tactil, i tulburarea funciilor sudoripare iar secreia sudorific poate fi n mod obiectiv studiat printr-un procedeu de amprent.
Pentru efectuarea practic a testului se iau amprentele yrfului degetelor minii pe o hrtie special sau, aa cum procedm noi, pe o hrtie de filtru de calitate superioar i perfect neatins. Din cutia de carton, hrtia de filtru se scoate cu dou pense, se taie n raport cu dimensiunile necesare i pe benzile obinute se apas cu vrful degetelor ambelor mini, unul dup altul. Conturul vrfului degetelor se deseneaz cu creion negru obinuit. Pentru a se nregistra i partea lateral a degetelor, se ruleaz hrtia peste deget. Aceast manevr este necesar, n special n studiul sensibilitii policelui, ale crui suprafee laterale snt inervate de nervul radial. Se pot lua i amprentele plantare, pentru care se aaz bolnavul pe un scaun; i se pun sub plante hrtiile de filtru i i se cere s apese uor pe ele, fr s se ridice n picioare (fig. 110). Benzile de hrtie de filtru pe care se iau amprentele trebuie s fie perfect curate deci neatinse de alte mini sau de minile examinatorului i amprentele degetelor trebuie s fie luate succesiv, printr-o apsare de intensitate identic, n unele cazuri este necesar s se mreasc funcia sudorific, cerndu-se bolnavului s fac naintea testrii un efort fizic oarecare, sau un efort psihic de concentrare, sau i se va administra per os o tablet de acid salicilic. n alte cazuri trebuie sczut cantitatea de transpiraie de pe suprafeele ce urmeaz s fie cercetate, prin splarea acestora cu alcool sau eter.
1 Gl. Baciu, Gh. Panait, I. Petreanu Dou metode de investigaie n examinarea afeciunilor minii. U.S.S.M. Soc. Ortop. Traum., Bucureti, 11 mai 1965

228

Benzile de hrtie de filtru cu amprentele astfel nregistrate snt trecute printr-un cristalizor, care conine o soluie de l g ninhidrin cu 100 g aceton i cu un adaos de cteva picturi de acid acetic; apoi snt luate (tot cu pensele) i developate timp de 5 minute la 110 (cldur uscat) ntr-un sterilizator obinuit.

Amprentele apar astfel vizibile, ntr-o coloraie roiatic. Cnd nu exist tulburri ale funciei sudoripare i deci ale gnozisului tactil, orificiile canalelor glandelor sudoripare apar ca mici puncte nu prea slab, dar nici prea intens co-

lorate. Coloraia se datorete calitii pe care o are ninhidrin de a pune n evimw^"":'"T^^^mmijjjS^.. den aminoacizii sudorifici impregnai |;| -x''' p^M pe hrtia de filtru, chiar la cantitile II x^ ^* homeopatice n care se gsesc acetia. n mod normal, amprentele apar de intensitate identic la ambele extremiti. Trebuie reinut faptul c aspectul amprentelor trebuie s fie punctiform. Dac ntreaga amprent a aprut sub forma unor pete mari, difuze, testul va fi refcut. n cazurile n care exist tulburri ale funciei sudoripare n anumite teritorii, acestea se menin albe pe amprent, mprejurul acestor teritorii albe se observ adesea o zon de hiperseereie. Teritoriile albe ale amprentelor indic lips a funciilor sudoripare i deci o lips a gnozisului tactil. Ele corespund, de obicei, teritoriilor cutanate de inervare clasic (fig. 111). Marea valoare a testului cu ninhdrin const n faptul c permite o evaluare mai precis a prognosticului, chiar n cazurile n care, clinic, funcia motorie i cea senzitiv trebuie considerate pierdute, n asemenea cazuri, dac pe

cea mai mare parte a suprafeei amprentei apar puncte izolate, atunci exist ansa de regenerare spontan.
Amprentele astfel nregistrate se degradeaz dup un timp oarecare; de aceea, este necesar ca ele s fie fixate. Fixarea se poate obine ntr-o soluie de 1% nitrat

229

de cupru n aceton, cu un adaos de 5 ml ap distilat i 5 picturi de acid azotic concentrat.

Executat corect, proba cu ninhidrin este de mare folos att n stabilirea diagnosticului multora dintre afeciunile extremitilor, ct i n stabilirea prognosticului acestor afeciuni. Proba permite nu numai obiectivarea examenului sensibilitii cutanate, ci i examinarea n situaii speciale, la copii simulani sau bolnavi cu gnozis tactil nedezvoltat, n aceste situaii speciale testu] cu ninhidrin este singurul care permite cercetarea obiectiv a leziunilor nervoase. Proba este deosebit de util nu numai n clinic, ci i n expertiza capacitii de munc. Exist totui situaii n care testul nu este revelator i anume, dup neurorafii. n aceste cazuri pot s apar amprente normale, cu toate c regiunii interesate i lipsete nc gnozisul tactil, deoarece inervaia vegetativ a glandelor sudoripare regenereaz mai repede dect cile nervoase somatice. De aceea, amprentele pozitive dup neurorafie nu au valoare n studierea tipului de leziune i n stabilirea prognosticului.

Reflexele
O manevr neurologic deosebit de important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate (fig. 112). Pentru aceasta se asaz bolnavul ntr-o poziie cit mai comod, de preferat n decubit dorsal. Pentru membrele inferioare, cu scopul de a se distrage atenia bolnavului, acesta este pus s se trag de mini n sens contrar, cu degetele acrosate (manevra Jandrassik) sau s respire adnc (manevra Drgnescu). Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului, provocndu-sa flexia antebraului pe bra (C 5 ). Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (G 6 ) i flexia degetelor (G 8 ). Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia antebraului pe bra (G 7 ). 230

Reflexul cubitopronator: se percuteaz captu dista cubital, provocndu-se o> micare de pronaie (C8). Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie..

Coapsele fiind uor flectate pe bazin, se provoac o contracie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D 10 L 2 ). Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi sau cu genunchiul uor flectat i susinut cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian, provocndu-se extensia genunchiului (L3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n poziie eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului. Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar rotaie extern i cu genunchiul uor flectat; n timp ce cu o mn se susine planta, se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si). Se mai poate lua, solicitnd bolnavului s stea n genunchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator i cu picioarele atrnnd n gol; de asemenea, bolnavul va fi aezat n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, n timp ce cu o mn se apas pe plant. Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si S2). Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a degetelor. Dac are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv. Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie plantar a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv. Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere, precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal, n momentul eliberrii degetelor se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski.

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni totale de mduv n prima faz, tabes, polinevrite, miopatii etc. Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul neuronului motor central (fasciculul piramidal), ca n sindroamele de compresie medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general, mielita luetic ERB etc. Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdominal i se provoac contracia musculaturii abdominale (D6 D7). Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etaju abdominal mijlociu (D8 D9). Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal inferior (Djo, DU i DI ? ). Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei,, provocndu-se retracia testiculului de partea cercetat (Li).

Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloan vertebral cu seciune total d mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a. arcului superior cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia plantar a degetelor piciorului. Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal, n aceste cazuri snt pozitive de obicei i reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nsoete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.

231

Clonusul apare ca un fenomen analog i paralel cu exagerarea reflect vitii tendinoase i const n apariia unor zvcniri ritmice n urma alungir brute a cvadricepsului la rotul i a tricepsului la picior.

Clonusul rotulei: bolnavul fiind n decubit dorsal cu membrul inferiori xtensie, se imprim o micare vie, ritmic a rotulei n jos. Clonusul piciorului: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu genunchiul usc ndoit i susinut cu o mn, cu cealalt min se imprim piciorului o micar vie, dar nu brutal, de flexie dorsal, provocndu-se micri ritmice de flexi plantar.

Msurtori
Msurtorile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact j atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru preci zarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confecionarea aparatele ortopedice i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic metric de croitorie Tehnica msurtorilor speciale variaz de la segment la segment i va f descris la semiologia special. Msurtorile trebuie' fcute fr greeli trebuie interpretate exact. Ii La acest capitol de generaliti vom descrie numai tehnicile de msurri global a lungimii membrelor inferioare i superioare. Pentru" membrele inferioare, bolnavul este culcat pe o mas dur ele exa minare, n decubit dorsal. Se controleaz cu mna spaiul dintre coloana lom bar i planul mesei, pentru ca, printr-o lordozare excesiv, s nu se fac msu rtori eronate. Se palpeaz spinele iliace anterosuperioare i se noteaz ci dou mici semne trasate cu creionul dermatografic. Se aaz bolnavul ntr-( ct mai corect poziie de rectitudine, astfel ca linia bispinoas s cad perfeci perpendicular pe planul mediosagital i s; fie paralel cu planul mesei, iai membrele inferioare s fie (pe ct posibil) parale planului mediosagital, fri ca'poziia spinelor iliace anterosuperioare i a coloanei lombare fa de planu mesei s se modifice. Se repereaz vrfurile marilor trohantere, interliniile articulare extern* si interne ale genunchilor, precum i vrful maleolelor externe i interne al< gleznelor i se noteaz i aceste repere cu creionul dermatografic. Notarea cu creionul dermatografic a spinelor iliace anterosuperioare, g vrfurilor marilor trohaiitere. interliniilor articulare ale genunchilor i a vrfu rilor maleolelor externe i interne are un caracter pur informativ, deoarec* tegumentul alunec pe proeminenele osoase i reperele se pot deplasa. Msu ratorile propriu-zise, cu metrul de croitorie, se vor efectua palpnd din nou prin banda metric, reperele osoase. Vom msura astfel comparativ urmtoarele lungimi:
1) lungimea sp'm iliac anterosuperioar interlinia articular extern a genun chiului; 2) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleola extern; 3) lungimea vrf trohanter interlinia articular externa genunchi; 4) lungimea vrf mare trohantei vrf maleol extern; 5) lungimea interlinie extern genunchi vrf maleol extern 6) lungimea spin iliac anterosuperioar interlinie articular intern genunchi: 7) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleol intern; 8) interlinie articular^ intern genunchi 'vrf maleol intern.

232

O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - vrf maleol extern, cu meninerea unei lungimi vrf mare trohanter - vrf maleol extern normal, indic o afeciune la nivelul soldului (luxaie coxofemuralT

fractur de col femural, epifizioliz, necroz aseptic de cap femural) sau o nclinare vicioas a bazinului (scolioz). O micorare comparativ a lungimii spin iliac anterosuperioar vrf maleol extern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern indic un genu valgum i invers, o micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol extern indic un genu varum. O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - interlinie articular genunchi, nsoit de o micorare a lungimii vrf mare trohanter interlinie articular genunchi, indic o afeciune a coapsei (fractur de femur, pseudartroz de femur, aplazie de femur). O micorare a lungimii interlinie articular genunchi - - vrf maleol indic o afeciune a gambei (fractur a gambei, pseudartroz a gambei, aplazie a gambei). O micorare a lungimii interlinie articular intern genunchi - vrf maleol intern, cu meninerea aproximativ normal a lungimii interlinie articular extern genunchi vrf maleol extern, indic o tibia vara (boala Bloimt). 0 micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleoly nsoit de micorri ale lungimii spin iliac anterosuperioar -- interlinie? articular genunchi i a lungimii interlinie articular genunchi vrf maleol, indic o hipotrofie global de membru inferior (aplazii congenitale sindro mul Servelle, discondroplazia unilateral Ollier1 etc. (fig. 84). Mriri ale lungimilor globale ale membrului inferior se ntlnesc n hipertrofiile congenitale (sindroamele Klippel-Trenaunay, Rdulescu, Mafucci, Baciu-Robnescu etc. (fig. 88 i fig. 113). Nu snt ns.rare cazurile n care, din cauza lipsei unor alte stigmate care s ne orienteze n diagnosticul afeciunii, dei exist o inegalitate evident de lungime a membrelor inferioare, nu putem preciza dac este vorba de o> hipertrofie a unuia sau'O hipotrofie a celuilalt. Pentru membrele superioare, msurtorile se fac aeznd bolnavul n ortostatism i cu toate segmentele extinse, dup care se repereaz i se noteaz cu creionul dermatografic marginea extern a acromioanelor, interliniile radionumerale, vrful stiloidelor radiale i vrful pulpelor mediusului.
Se va msura comparativ: 1) lungimea marginea extern acromion vrf pulp medius; 2) lungimea marginea extern acromion interlinia radiohumeral; 3) lungimea interlinia radiohumeral vrf stiloid radial; 4) vrf stiloid radial pulp medius.

Ca i pentru membrul inferior, i pentru membrul superior micorrile sau mririle lungimilor diferitelor segmente sau ale membrului n totalitate, ne pot orienta ctre un diagnostic. Msurtorile centimetrice clinice ale lungimii membrelor, orict de corect ar fi efectuate, trebuie totui considerate ca avnd un coeficient de eroare
1 Al. Rdulescu, G. Broteanu, CI. Baciu Consideraii pe marginea discondro-plaziei unilaterale, U.S.S.M.,' Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,, 14.1.1952.

23&

De aceea, este de preferat ca ele s fie coroborate cu msurtori simil efectuate pe radiografii realizate n condiii standard, pe filme lungi, car cuprind membrele n totalitatea lor.

Msurtorile centimetrice ale distanelor dintre proeminenele os< ne ajut s stabilim scurtarea sau alungirea real a membrelor. Scurtarea sau alungirea aparent, care se observ nc de la inspeci< datoresc .atitudinilor vicioase., care trebuie nlturate..

Adesea, pentru o msurare corect este necesar s aezm bolnavi: ortostatism, completnd cu scndurele de diferite nlimi lipsa de lungiri membrului inferior mai scurt, pn n momentul cnd bazinul se echilibre

Micrile involuntare
Dac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul execut micri ii luntare (diskinezii), cum ar fi: tremurturile, micrile coreice, atetozele, ] cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm, frecven, amplitudine, influena emoiilor, corelaia cu micrile ac etc.), precum i segmentele interesate.

Bibliografie
APOSTOLBANU I VLDUTIU Recherches experimantales sur le traitement fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. medical, Bucureti, l

234

BACIUCL. Anatomia funcional a aparatului locomotor, ed. a IlI-a, Ed. Sport-turismv

Bucureti, 1977. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Ed. stadion, Bucureti, 1972. BACIU CL. Termometria cutanat a urmrilor poliomielitei, Ortopedia (Buc.), 1957, 2, l, 5465. BACIUCL. i eolab. Fistulografia, element diagnostic n afeciunile osoase supurate nespecifice, Produse farmaceutice, Bucureti, 1962, 2, 3 21. BACIU CL., ROVENA N., GORAN N. Le kyste anevrysmal de l'os. Acta orthop, belg 1969, 35, 2, 487 505. BACIU CL., TEFNESCU EM., BROTEANU G. Valoarea substanelor de contrast hidrosolubile n precizarea diagnosticului afeciunilor aparatului locomotor, Produs farmaceutice, Bucureti, 1962, 3, 12 25. BACIU CL. Le role du reseau vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 56 5, 675-699. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal, Rev. frnt. Endocr. clin., 1962, 3, \, 31; 37. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. Considerations sur deux ca, d'osteoblastome, Acta orthop. belg., 1961, 27, 2, 189 196. BACIU CL., PANAIT GH., PETREANU I. - Valoarea testului cu ninhidrin n cercetarea sensibilitii tactile, Neurologia (Buc.), 1966, 11, 3, 205 210. BACIU CL., STNCIULESCU P., BROTEANU G., RADU GH., RDULESCU M.. Adamantion na dlgite kosti, Hirurghia, Sofia, 1958, 11, 3, 215 218. BACIU CL. Contribuia lui Gh. Marinescu la studiul diformitilor aparatului locomotor, BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963, 54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie, Sem. med. (Paris), 1901, 14.5. BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946. BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUNKE O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O., SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic, Ed. medical, Bucureti, 1963. DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv, Ed. tineretului, 1958. DUPUYTREN citat de J. Sabrazes i colab., pag. 214. EFIMOVA A.G. Auscultaia articulaiei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirurghia, Moskva, 1961, 56. ESTLANDER I VERNEUIL - citai de J. Sabrezes i colab., pg. 212 214. FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - Eude sur l'incoagulabilitdes epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59> 46, 973 1974. FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Iessione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10. HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967. HUBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173. HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans es rapports la phisiologie et la pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157. INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660. IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., DNICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. t. med. si Inst. de oncologie, Bucureti, 1959, p. 117-121.
Chirurgia (Buc.), 1964, 13, l, 153-157.

235

KAPPERT A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie, Ed. Huber, Berne-Stuttgart-Wiei 1969. KORNEV P.G. Kostno-sustavnoi tuberculs, Ed. Medghiz. Moskva, 1951. KREINDLER A. Neurologia, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1957. LUPULESGU L, ARGADIU P. Un caz de nevrit hipertrofic progresiv tip Dejerim Sottas, Stud. Cercel. Fiziol., 1955, 6, 1 2, 205 207. MANDACHE FL., PRODESGU V., CONSTANTINESCU S., LUTE8CU L, MATEE SCUD. Semeiologie i clinic chirurgical, Ed. didactic i pedagogic, Buci; reti, 1956. MRIE P. Forme speciale de nevrite interstitielle, Rev. neurol., 1966, 557. MIHAI C. Capilarul Fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R. Bucureti, 1959. MOBERG E. Objective rnethod for determining the funcional value of sensitivity i the hand, /. 'Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 3, 454 476. MOBERG E., RATHKE F.W. - Dringliche Handchirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuf tgart, 1964. MUGKART R.D. Pre-calculus renal lesions in bone and joint tuberculosis, /. roy. Col Surg., Edinb., 1958, 4, l, 63 70. NICULESCU T.I. Sistemul nervos (din Histologie" voi. II), Ed. medical, Bucureti 1955. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson Paris, 1937. PAULIAN D.E. La topothermometrie, Physiol. Pathol. Gen., 1922, 20, 3, 396 403. PAULIAN D.E., BRAUNER R. Cercetri asupra temperaturii locale n strile normal( i patologice (topotermometrie). Spitalul, 1922, 17, 7 8, 198 200. PAVLOV I.P. Prelegeri despre activitatea emisferelor cerebrale, Rev. Stiin. med., 1950 2, 12, 885 891 i 1951, 3, l i 2, 9 15 i 8 14. POLIGARD A. Sur la structure e t le fonctionnement infra-microscopique de la substance conjonctive, Presse med., 1951, 59, 65, l 341 1 344. PRICE G.H.G. Primary bone-forming tumours and their relationship to skeletal growth, /. Bone J. Surg., 1958, 40-B, 3, .574 593. RADULESCTJ AL. Fracturi i luxaii, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1962. RDULESGU AL., BAGIU CL. Boala Heine-Medin (Viroza miomielitic paralizant), Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESGU AL. , RDULESGU ALICE, BACIU CL. - Ortopedia chirurgical, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1956 1957. RDULESGU AL., BAL.ENTY P .V., BAGIU CL. - Probleme de ortopedie i traumatologie n lumina concepiei pavloviste, Rev. Stiin. med., 1951, 3, 7, 31 37. RDULESGU AL., BACIU CL., BROTEANU G., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de patologie a osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., ARSENI C., BACIU CL., POPESCU V., SIMIONESCU M., TROIANESGU O. Traumatismele osteoarticulare, voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967. RDULESCU AL., BAGIU CL., ROBNESCU N. - Traumatismele osteoarticulare, voi. II, Ed. Acfad. R.S.R., Bucureti, 1968. RUCH TH.G.Fiziopatologia durerii, n Th. Ruch i J. Fulton: Fiziopatologie medical i biofizic, Ed. medical, Bucureti, 1963. RUMEANEVA A.A. Contribuii la tehnica examinrii unui bolnav cu o afeciune ortopedic, Ortop. Travm. Protez. Moskva, 1960, 12, 51 53. SABRAZES J., JEANNENEY G., MATHEY-GORNAT R. - Le tumeurs des os, Ed. Masson, Paris, 1932. SIMMENEL B.I. O issledovanii zviazocinovo apparata Kolenovo in polojenii zvobotnovo svinasaiuscei Kolecinosti, Ortop. Travm. Protez., Moskva, 1961, 10, 59 61. TERNOVSCHI D.S. Chirurgia infantil. Ed.de stat pt. literatur tiinific, Bucureti, 1953. TRIAL R., RESCANIERES A. La physiotherapie des traumatismes articulaires et de leurs sequelles, J. Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 305 326. * * * __ Tuberculoza osteoarticular (sub. red Gh. Clin), Ed. medical, Bucureti, 1956. WEBER A. Kongenitale Analgie, Ciba Revue, Formen des Schmerzes, Bale, 1976, p. 6. ZAPEIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1952.

236

Determinarea clinic a capacitii funcionale de micare *


Determinarea capacitii funcionale de micare reprezint im capitol deosebit de important al semiologiei aparatului locomotor.

Dinaniometria
Dinamometria este msurarea capacitii ele micare, cu ajutorul dinamometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare, este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup, nu este

exact i este condiionat de tria schimbtoare a arcului metalic. In plus, acest fel de msurare este aproape imposibil de aplicat la copiii mici. Rmne ns util la determinarea forei de prehensiune.

Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte aparate speciale pentru fiecare articulaie n parte nu este concludent pentru determinarea capacitii funcionale musculare dect sub anumite aspecte i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu rbdare i competen, cu tehnica descris la capitolul Mobilitatea articular", aplicndu-se axul raportului exact pe axele de micare articular, ceea ce presupune, bineneles, o bun cunoatere a acestora din urm, studiul amplitudinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea capacitii funcionale musculare. Una din insuficienele acestei metode const n faptul c amplitudinea unei micri poate fi la fel de mare, indiferent de numrul mai mic sau mai
237

mare al unitilor motorii care intr in aciune, fiind legat mai mult d

lungimea fibrelor, n timp ce fora este legat mai mult de numrul unitile motorii active. Dar insuficiena major a goniometriei clinice clasice const n aceea c s refer fr discernmnt la o amplitudine global ideal, n realitate, valoare funcional pentru viaa de zi cu zi a amplitudinilor articulare se refer nunu la anume sectoare utile" din cadrul amplitudinii globale ideale. De exempli o limitare de 1020 a flexiei i extensiei cotului fie n sectorul de lng pe ziia goniometric de start, fie n sectorul final al amplitudinii globale, permit o utilizare excelent a membrului superior pentru actele obinuite de via; schimb, o limitare de numai cteva grade n sectorul util constituie o veritabil infirmitate. Cum evaluarea obiectiv, fie la primul consult al bolnavului, fie la cor troalele rezultatelor obinute prin recuperare funcional (incluzmd n aceast i interveniile ortopedice-chirurgicale) trebuie s se raporteze cu precdere l obinerea unor mbuntiri a amplitudinilor n sectoarele utile, Ch. Roche (1974) a conceput o metod bazat pe coeficieni funcionali de mobilitat atribuii diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale, n stabilire acestor coeficieni s-a inut seama, pentru fiecare articulaie important, d sectorul util cel mai nsemnat pentru gesturile uzuale ale vieii cotidien (fig. 115). Pentru a se obine coeficientul total de mobilitate funcional (C.F.M.] la bolnavii care prezint o suficient capacitate funcional muscular se fa determinri goniometrice asupra amplitudinilor micrilor pasive. Valorile s nmulesc cu coeficienii lor, iar rezultatele tuturor micrilor se adun.
S presupunem c un old prezint: 30 flexie n sectorul 045, 20 abducie 10 rotaie intern, 5 extensie, 0 adducie i 15 rotaie extern. Unghiul de flexie de 30 situat n sectorul 045 se nmulete cu coeficieni 0,6, deci: 30 X 0,6 = 18. Unghiul de adducie de 0, indiferent de sector, se nmulete cu coeficientu 0,2, deci: CIX 0,2 = 0. Unghiul de rotaie intern de 10, indiferent de sector, se nmulete cu coeficieni 0,2, deci: 10 x 0,2 = 2. Unghiul de extensie de 5, indiferent de sector, se nmulete tot cu coeficienii 0,2, deci: 5 x 0,2 = 1. Unghiul de abducie de 20, situat n sectorul 1 15 i 1530 se calculeaz astfel: 15 x 0,6 = 9, iar 5 x 0,4 = 2, deci: 9 + 2 = 11. Unghiul de rotaie extern de 15, situat n sectorul 3080 se nmulete ci coeficientul 0,1 deci: 15 x 0,1 = 1,5. Coeficientul total care rezult este: 18 + O + 2 + 11 -j- 1,5 = 32,5. Coeficientul total ideal i maxim al tuturor articulaiilor fiind 100, rezult c li cazul prezentat, coeficientul funcional este deci de numai 32,5.

EJectrodiagnosticul de stimulare1
Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale ner vilor, muchilor i chiar ale centrilor nervoi, fa de excitantul electric. Este dup cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog nostic i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi boli generale".
1

Capitol redactat de dr. C. lordnescu. 238

Fig. 115 Tabelul coeficienilor funcionali de mobilitate a articulaiilor

mari (Ch. Rocher). Dispunem de dou metode principale pentru a studia reaciile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular: 1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ, ndeobte cunoscut sub denumirea de electrodiagnostic clasic.
239

2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: cronaxia, climaliza, indicele cronaxic i curbele de intensitate-durat. Electrodiagnosticul de stimulare (clasic) este un examen rapid i care cere un aprata] simplu, n cteva minute, fr s provoace nici un traumatism aparent i cu preul unei dureri minime, ne permite s explorm numeroase teritorii nervoase, s stabilim un bilan topografic complet al anomaliilor reaciilor electrice, s precizm natura lor central sau periferic si s stabilim un prognostic. In ceea ce privete electrodiagnosticul de stimulare cantitativ: msurtorile de cronaxie, ale capacitii (pantei) de eliminare (climaliza), stabilirea curbelor de intensitatedurat, acestea cer celui care le practic, pe lng cunotine electrofiziologice aprofundate mult timp, o lung ucenicie, ndelungat practic i un antrenament special. Dintre aceste metode, cronaxia a fost cel mai mult studiat pn acum. Fr a mai considera lumina pe care a adus-o n funcionarea sistemului neuromuscular, atunci cnd este vorba s studiem sindroamele centrale, s obiectivm repercusiunile senzitiv-motorii, aportul cronaxiei este decisiv i capt o importan din ce n ce mai* mare, tiinific i practic. De aceea, vom insista n special asupra electrodiagnosticului de stimulare calitativ (electrodiagnosticul'clasic) i asupra cronaxiei, n care coala romn de neurologie de la Colentina prof. Gh. Marinescu i colab. a adus multe i foarte preioase contribuii. Orice electrodiagnostic de detecie (EMG), care nu este precedat de im examen clinic precis i de un studiu aprofundat al reaciilor calitative clasice poate foarte probabil s treac alturi de leziune i s induc n eroare pe clinician, deoarece nu exploreaz dect un numr redus de uniti motorii. Electrodiagnosticul de detecie ntrebuineaz i el stimulaia (voluntar sau electric telecomandat) fie direct pe muchi, fie indirect prin nerv , aa nct aceast metod ar constitui un electrodiagnostic de stimulodetecie. Clinica trebuie s dirijeze electrodiagnosticul de stimulare, electrodiagnosticul calitativ precedndu-1 i cluzindu-1 pe cel cantitativ.
Electrodiagnosticul de stimulare calitativ se efectueaz cu ajutorul variaiilor brute de intensitate ale curentului faradic i galvanic (voltaic), conform legilor enunate de Du Bois Raymond. Pentru aceasta este nevoie de un aparat care s procure simultan cele dou feluri de curent, putnd s treac de la unul la cellalt prin manevre simple. La acest aparat se utilizeaz un dispozitiv special, care s ntrerup brusc curentul i s schimbe rapid polaritatea lui. Acest dispozitiv este o dubl cheie Morse (cheia Courtade), care trebuie s poat fi manevrat uor cu o mn, n timp ce cu cealalt se exploreaz muchii i nervii. Electrozii exploratori (activi), cu diametrul de 3 5 cm i forme diferite (circulari, ovalari sau n baston), snt formai de cele mai multe ori din crbune de retort sau metalici, acoperii cu strat gros de esut hidrofil de preferat vat pentru a evita electroliza la intensiti mai mari de curent galvanic. Se menin mereu umezi, nmuin-duse ntr-o soluie de NaCl (pentru o mai 4 bun conductibilitate). Se adapteaz pe mnere izolante, drepte sau curbe i se pun n legtur printr-un cablu suplu cu polul' negativ al sursei de curent. Dimensiunea electrozilor exploratori va fi proporional cu dimensiunea muchiului de examinat. La nivelul lui, intensitatea curentului explorator fiind aceeai ca pe electrodul indiferent, dar suprafaa mult mi mic, densitatea lui este cu mult mai mare. Ca electrod indiferent se ntrebuineaz un electrod plat, spongios, de form ptrat sau dreptunghiular, cu o suprafa de 200400 cm 2 , format dintr-o plac metalic nvelit n straturi groase de esuturi hidrofile; se umezete bine cu ap cldu, se stoarce i se aaz de obicei fie n regiunea interscapular, fie n regiunea lombar. Acest

240

electrod este pus n legtur cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a crui

grosime (dealtfel ca i aceea a electrodului activ) s nu introduc o rezisten n plus. Metoda de investigaie care ntrebuineaz un electrod indiferent i altul explorator se numete monopolar, iar dac se ntrebuineaz doi electrozi exploratori (aezai de obicei n lungimea muchiului) metoda se numete bipolar. Fiind mult mai comod, se ntrebuineaz metoda monopolar, care este destul de precis. Singurul inconvenient provine din faptul c pielea, alunecnd pe planurile profunde, face s se deplaseze electrodul diferenial i astfel obinem contracia unui muchi alturat. Dar cu timpul i cu experiena cptat, cunoscnd anatomia nervilor i muchilor i fiziologia micrilor produse prin excitaia acestora, inconvenientul poate fi nlturat destul de uor, ca i acela determinat de difuziunea curentului. Metoda bipolar se ntrebuineaz atunci cnd denervarea muchiului este foarte avansat i totui mai rmne p oarecare excitabilitate muscular. Citeva noiuni anatomofiziologice. De la o celul a coarnelor anterioare pleac o fibr nervoas motorie, care i pierde teaca de mielin cnd ptrunde n muchi, unde prezint o arboraie terminal, cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca Schwann. Fiecare'din aceste fibre nervoase inerveaz o fibr muscular sau miorn. Prin aceste arborizaii, mai mult sau mai puin stufoase, neuronul motor periferic ia n sarcin un numr mai mic sau mai mare de fibre musculare. Acestui ansamblu, Sherrington i-a dat numele de unitate motorie" iar Lapicque de ciorchine mioneuronic". Cercetrile lui Bourguignon, efectuate pe iepure, au artat c punctele de excitaie maxim ale unui muchi numite puncte motorii snt situate chiar la arborizaia terminal a fibrei nervoase, existnd o perfect concordan ntre punctul motor de piele i cel de pe muchiul denudat. Ce se ntmpl sub influena unui stimul electric aplicat pe acest punct motor? Starea de repaus a elementelor excitabile se modific rapid i progresiv, pn ajunge la o stare critic. Aceste modificri statice privesc permeabilitatea membranelor i a schimburilor ionice care se efectueaz ntre testul excitat i mediul exterior. Cnd s-a ajuns la o faz critic urmeaz o faz dinamic. Plecnd de la punctul excitat, o und de depolarizare se propag n dou sensuri n lungul elementului excitabil, sfrind la cortex, n cazul fibrelor nervoase senzitive, unde va da natere la o senzaie. In ceea ce privete fibrele musculare, unda centrifug de depolarizare trece de placa motorie i conin s se propage' n lungul fibrelor musculare n care declaneaz un fenomen secundar, de natur mecanic contracia muscular traducere mecanic a fenomenelor bioelectrice. Electrodiagnosticul de stimulare, avnd ca date de referin apariia contraciei musculare sau a senzaiei, studiaz parametrii care trebuie dai stimulului electric, pentru a declana excitaia. Studiul raporturilor care unesc diferiii parametri ai stimulului liminar (prag, reobaz) a permis stabilirea legilor de excitaie i efectuarea de msurtori mai mult sau mai puin precise ale acestei excitabiliti. Pragul de excitaie (liminar sau reobaza) care s dea natere la o contracie minim se caut att pe nerv, ct i pe muchi. Nervii snt accesibili la excitantul electric pe cale percutan n punctele unde snt mai apropiai de suprafaa pielii sau acolo unde se degajeaz din masele musculare. Proprietatea'nervului de a asigura transmiterea excitabilitii sau condu ctibilitii este complet distinct de excitabilitate. Viteza de conducere a nervului se poate msura prin electrodiagnosticul de detecie. Ct despre muchi, s-a amintit mai nainte de punctele de excitaie maxim, numite puncte motorii (puncte de elecie sau zone motorii). Exist o sum de tablouri care ne dau topografia acestor puncte, mai ales pentru electrodiagnosticul (E D) de stimulare calitativ i tablourile clasice ale lui Bourguignon pentru cronaxie. Se nelege c aceste puncte nu au o precizie matematic, difer de la individ la individ, iar diferenele fiind minime, gsirea lor nu constituie nici o problem.

Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ, face parte integrant din examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, uneori chiar indispensabile pentru diagnostic. De aceea, este nevoie ca un electrolog s aib totdeauna cultur neurologic sau mai bine zis experien clinic neurologic. Problemele care se pun cnd se face un consult electrologic snt urmtoarele r Exist sau nu o atingere a neuronului motor periferic? Dac este vorba de o paralizie central sau periferic, trebuie cutat asocierea unei atingeri centrale i periferice (ca n boala Charcot sau S.L.A. 16 241

pur?

Exist o leziune de neuron motor periferic sau o atingere muscular

Natura leziunii fiind determinat, trebuie precizat topografia ei trebuie s se orienteze diagnosticul etiologic si s se fac prognosticuri. - Posibilitatea lurii celor mai potrivite msuri terapeutice.
Tehnica de explorare. Se obinuiete s se caute excitabilitatea electric a nervulu i apoi a muchilor din teritoriul acestuia, nti la curent faradic i apoi la cel galvanic Pstrarea excitabilitii faradice sau pierderea ei permite de multe ori o diferenier< rapid a nervului sau muchiului sntos de cel lezat. Examinarea excitabilitii gal vanice, care urmeaz celei faradice, arat gradul de degenerescent neuromuscular. Cercetarea excitabilitii faradice se face cu ajutorul curentului faradic tetanizan ntrerupt (cu ajutorul cheii Courtade) i se arat, prin comparaie cu muchiul si nervul analog, dac pragul de excitaie este sczut (hiperexcitabilitate) sau crescu (hipoexcitabilitate) sau dac nervul sau muchiul nu mai rspunde (inexcitabilitate si lips de rspuns) la cea mai mare intensitate de curent ce poate fi suportat, n cazuriL de lips de rspuns, pe lng metoda bipolar este bine s se aplice ntreruperi faradici rare i dese voltaje mari i mici (bobine secundare cu fir subire sau gros) nainte de i se afirma o inexcitabilitate faradic. Dispariia excitabilitii faradice i pstrarea cele galvanice se explic prin faptul c durata stimulului electric dintre cele dou procedei este diferit. Excitaia faradic dureaz o miime de secund (a sigma sau ms) este o constant a aparatului care produce curentul (bobin de inducie, descrcare d< condensatori etc.). Stimulul faradic depinde de operatorul care manipuleaz cheia Cour tade, deoarece apsarea pe cheie poate dura cel puin 3/1 0005/1 000 i ajunge pn; la 10/1 000 dintr-o secund. Inexcitabilitatea faradic a muchiului este cum afirmi unii autori relativ, deoarece acesta ar putea fi excitat cu un voltaj foarte .mare imposibil ns de suportat. Ceea ce intereseaz n ED este mai mult disocierea pragulu faradic i galvanic dect valoarea absolut, fapt denumit de Fischgold indice cronaxic Acesta a artat c, n mod normal, raportul dintre intensitatea pragului faradic i inten sitatea pragului galvanic este egal cu 2. Cercetarea excitabilitii galvanice se face ca i pentru excitabilitatea faradic, li punctele motorii i la pragul de excitaie. Rezultatele obinute snt de dou feluri: can titative i calitative.

Alteraiile cantitative pot fi: hiperexcitabilitate, hipoexcitabilitate s extrem de rar inexcitabilitate, dup cum reobaza este sczut, mrit si exist o lips de rspuns. n aprecierea modificrilor cantitative ale excitabilitii electrice pol interveni erori datorite constituiei individului i mai ales modificrilor d< rezisten a pielii. La indivizii cu panicul adipos nedezvoltat, muchii snt m apropiai de piele, deci mai excitabili la o intensitate mai mic dect la ce grai. Uneori exist anomalii n topografia nervilor, care snt mai superficiali Deoarece explorarea electric se face prin piele, aceasta se comport ca c rezisten pe liniile de flux ale curentului si are o influen apreciabil cnc este vorba de modificrile cantitative. Conductibilitatea pielii, mai mare si mai mic, poate micora sau mri reobaza. Astfel, starea de umiditate, sub ierea stratului cornos, scderea panicului adipos, ca i toate mprejurrii* care apropie distana dintre electrod i muchi sau nervi fac ca reobaza st scad. Din contra, o piele hiperkeratozic, cu tulburri vasomotorii (edem deshidratare etc.) sau cu sclerodermie ori hipotermie, mrete reobaza. Unel< substane lubrefiante utilizate la masaj (vaselin, talc etc.) au acelai efect De aceea, este greu s se aprecieze modificrile cantitative mai uoare ale reO' bazei. Conform legii lui Du Bois Raymond, de care s-a inut seama mult vreme atunci cnd se cunoate valoarea intensitii se cunoate si mrimea excitabilitii. 242

Cercetrile fcute de o seam de autori (Remak, Erb) au artat c, n

cazuri patologice, trebuie luate n seam i modificrile felului contraciei musculare. Modificri calitative. Rspunsul muchiului sntos la excitaia prin curent galvanic este reprezentat de o contracie vie, rapid i brusc; decon^ tracia apare la prag i este imediat, orict timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ (de aceea electrodul activ este totdeauna n legtur cu polul negativ al sursei de curent), la nchiderea curentului si la pragul de excitaie.
I. I n v e r s i u n e a polar. Pfliiger a studiat experimental legile fiziologice ale contraciei liminare la excitaiile prin curent galvanic. Datele obinute au fost confirmate i la om, pe cale percutan i prin metoda monppolar. n stare normal, pe nerv i pe muchi, prima contracie apare la polul negativ la nchiderea curentului (N. L). Apariia de contracie liminar i la polul pozitiv (P. I.) cere o intensitate mai mare dect cea necesar apariiei contraciei la polul negativ. n stare patologic, acest raport poate fi modificat; contracia la polul pozitiv este obinut cu aceeai intensitate ca i contracia N. I. sau chiar cu o intensitate mai mic. n aceste cazuri exist fie egalitate polar, fie inversiune polar sau reacie Erb. La deschiderea curentului cu intensiti mai mari dect cele ale reobazei, prima contracie apare la polul pozitiv (P. D.) i apoi la polul negativ (N. D.). i aici, ca i la nchiderea curentului, se poate gsi o egalitate P. D. = N.D. sau inversiune ntre N.D. i P.D. n practic, nu se caut dect excepional contraciile produse la deschiderea curentului, care necesit intensiti greu de suportat. Modificrile care apar la nchiderea curentului snt suficiente pentru a arta c exist o inversiune polar. Legile Pfltiger se noteaz astfel: N.I. > P.I. > P.D. > N.D. sau prag la N.I, < prag N.I. < prag la P.D. < prag N.D. Bourguignon a dat o explicaie foarte ingenioas acestor fenomene: excitaia fcndu-se prin piele, adic la distan de muchi, se formeaz n acetia electrozi virtuali, activi (Helmholtz). n vecintatea electrodului instrumental,, aezat pe punctul motor, ia natere o zon polar de excitaie de acelai semn, care coincide cu arborizaiile nervului n muchi. La distan de electrod i de corpul muscular apar cel puin dou zone peripolare de semn contrar electrodului instrumental. Pe muchiul normal, atunci cnd electrodul este negativ zona polar fiind de acelai semn se produce o contracie vie la nchiderea curentului. Schimbnd polaritatea electrodului, zonele peripolare' devin acum negative i determin contracia muscular. La nivelul lor ns, densitatea curentului este mic i deci va fi nevoie de o densitate mai mare pentru a produce contracia. Pentru excitaia la deschiderea curentului, fenomenele se petrec la fel, dar atunci polul pozitiv este activ. Cnd fibra nervoas degenereaz, excitabilitatea muchiului este maxim n zonele peripolare. Dac electrodul activ este pozitiv, aceste zone peripolare fiind negative vor produce contracia la o intensitate mai mic dect atunci cnd electrodul este negativ, de unde inversiunea polar. Cele mai frecvente cauze de erori se datoresc: unei intensiti mai mari dect cea a reobazei; - poziiei defectuoase a electrodului activ, aplicat n afara punctului motor, sau cnd dimensiunea electrodului este prea mare n raport cu volumul muchiului; formarea de poli virtuali explic acest fenomen; unor substane toxice sau chimice (srurile de K); explorrilor fcute fr ajutorul cheii Courtade, care pot s dea natere la inversiuni polare artificiale. Deci nu se va conchide asupra unei inversiuni polare dect dup un numr oarecare de nchideri ale curentului, pe rnd cu fiecare pol. II. C o n t r a c i a l e n t (reacia Remak). n loc ca muchiul s se contracteze rapid i viu, el rspunde la excitantul electric printr-o contracie lene, trgnat, uneori ca o micare vermicular. Este reacia cea mai constant, spre deosebire de inversiunea formulei (care uneori poate s lipseasc) i apare totdeauna cnd muchiul este denervat. Erori: contracia lent este greu de apreciat atunci cnd este mai puin evident, mai ales pentru cei mai puin experimentai; n cazuri mai delicate trebuie comparat cu aceea a muchiului omolog sntos. O cauz frecvent a contraciilor lente o constituie temperatura sczut a camerei unde se face examenul, ca i tulburrile vasomotorii

16*

243

ale extremitilor, n unele boli caectizante (diabet, cancer, icter, tuberculoz), se poate gsi o contracie lent fr nici o semnificaie diagnostic. Uneori se poate

observa o contracie lent si la excitaia faradic. III. C o n t r a c i a g a l v a n o t o n i c (galvanotonus) este o contracie care se prelungete tot timpul trecerii curentului, dar nceteaz la ntreruperea acestuia. Cum aceast contracie tonic se poate produce cu cureni galvanici inteni, nu se con sider ca patologic dect galvanotonusul obinut la pragul de excitaie sau la o inten sitate mai mic dect dublul reobazei. IV. R e a c i a l o n g i t u d i n a l , n cazul unor muchi atini de un oarecare grad de degenerescent, excitnd muchiul ctre tendonul de inserie, n afara punctului motor, se constat c intensitatea necesar pentru a produce contracia este mai mic, deci exist o hiperexcitabilitate longitudinal relativ. Chiar atunci cnd excitabilitatea la punctul motor a sczut foarte mult sau a disprut, rspunsul muscular la excitaia' pe inseria tendonului se mai poate produce ctva vreme. Aceast reacie, considerat ca o manifestare tardiv sau ultim a degenerrii musculare, apare devreme i atunci cnd este nsoit i de o contracie galvanotonic constituie o reacie elementar important i precoce. Ordinea apariiei contraciilor este cea normal (N.I. > P.I. ) ; rar se ntlnete o inversiune. Caracteristice snt contracia lent i galvanotonusul precoce. Aceast reacie a mai fost denumit i deplasarea punctului motor" sau R.D. la distan". Reaciile pe care le vom descrie snt reacii elementare, care urmeaz leziunilor musculare pure. 1. Reacia miotonic apare atunci cnd contracia muscular se prelungete i dup deschiderea curentului i constituie indiciul unei afeciuni primitive a muchiului (miopatie, boala Thomsen). 2. Reacia miototic este foarte rar i se caracterizeaz printr-o hipoexcitabilitate faradic i galvanic extrem de mare. Sve gsete n miotonia congenital (boala Oppenheim). 3. Reacia miastenic (Jolly) pune n eviden epuizarea rapid a contraciei mus culare. Sub aciunea unui curent faradic tetanizant, muchiul striat normal se -poate menine n stare de tetanos fiziologic foarte mult vreme (o jumtate de or i chiar mai mult), n unele afeciuni ale sistemului nervos (miastenia Erb-Goldflam), tetanosul muscular slbete dup 2 3 minute i dispare. Dac muchiul este lsat n repaus puin vreme sau dac se mrete intensitatea curentului, contracia muscular tetanic apare din nou, dar nu dureaz mult. Aceast reacie caracteristic pentru miastenie nu este constant, nici patognomonic. Reaciile elementare care apar la excitaia electric pe nerv i muchi nu se gsesc izolat, ci grupate, n funcie de modul n care se face aceast grupare, ntlnim: a) o conservare a excitabilitii normale; b) o modificare a pragului excitabilitii (modificare cantitativ); c) pe lnga modificri cantitative i alterri ale calitii contraciei musculare (lent, longitudinal, inversiune). Aceste rezultate ale electrodiagnosticului le-am rezumat ntr-un tablou sinoptic (tabelul XXV).

Reacii normale se gsesc n afeciuni grave ale encefalului i mduvei spinrii (epilepsie, coree, scleroz n plci, tabes, comoie cerebral etc.), n care exist o atingere numai a neuronului motor central, n afeciuni foarte uoare ale neuronului motor periferic i n afeciuni neuromusculare funcionale (pitiatice). Hiperexcitabilitatea electric (scderea reobazei) se ntlnete, n general, n afeciunile nsoite de o exagerare a reflexelor tendinoase, n paraliziile cerebrale organice recente, dar mai ales cnd snt ntovrite de contract ur, n unele mielite, n tabesul incipient, I.M.G., crampele profesionale i n contraciile reflexe. Hipoexcitabilitatea electric (scderea amplitudinii rspunsului) este de obicei mai marcat pe nerv dect pe muchi. Se gsete n paraliziile cerebrale vechi, hematomielie, n atrofiile reflexe prin inactivitate funcional, n 244

Tabelul XXV

Rezultatele electrodiagnosticulai Nervul i muchiul prezint: Cantitativ: hipo- sau hiperexcitabi- Nu exist reacie de litate faradic i galvanic degenerescent Calitativ: nici o modificare; contracia rmme vie (brusc i rapid) Nervul prezint: Muchiul prezint: Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic i galvanic Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic, Reacie de degenereshiperi apoi hipoexcitabilitate cent parial galvanic Calitativ: contracie lent, galvanotonus, reacie longitudinal; inconstant: egalitate sau inversiune polar Nervul prezint: Muchiul prezint: Cantitativ: inexcitabilitate faradic, i galvanic Cantitativ: inexcitabilitate faradic. Reacia de degenerescent total hipoexcitabilitate galvanic Calitativ: contracie lent, galvanotonus, reacie longitudinal, inversiune sau egalitate polar Pe nerv i pe muchi: Inexcitabilitate (lips de rspuns) Reacie de degeneresfaradic i galvanic Inexcitabilifcate cent complet faradic i galvanic la punctul motor Inexcitabilitate pe tendon (lipsa reaciei longitudinale)

miopatii, n cele mai multe paralizii periferice uoare (a frigore) sau prin compresiune mic i tranzitorie si n nevritele toxice i infecioase. Semnificaia reaciilor de degenerescent. Reacia de degenerescent total este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre muchi i centrul trofic al acestuia. O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor periferic nu va da niciodat o reacie de degenerescent (leziuni cerebrale, afeciuni primitive ale muchilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cordoanele posterioare). Reacia de degenerescent total arat: o secionare complet a nervului; - o compresiune puternic a nervului; degenerarea nervului printr-un proces interstiial de "scleroz con junctiv (nevroame, nevrit hipertrofic interstiial); 245

o alterare a extremitilor periferice n urma unor infecii sau into xicaii grave (polinevrite difterice tipice, etilice, saturnism i, n general, toate

nevritele periferice toxice, infecioase etc.); suspendarea funciei centrului motor trofic sau bulbar printr-o lezi une a celulelor motorii din coarnele anterioare sau din nucleii motori. n rezumat, reacia de degenerescent total indic o alterare profund a neuronului motor periferic. Reacia de degenerescent parial nu este att de grav; fiind oform de tranziie, poate s evolueze ctre vindecare sau ctre o reacie de degenerescent total. Uneori, este ceea ce rmne dintr-o reacie de degenerescent total care a evoluat favorabil. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ ne arat, n aceste cazuri, oatingere neurogen. Cronaxia atinge rapid valori de 10--20 de ori mai mari dect valoarea normal, ajungnd pn la 30 ms (milisecunde) n atingerile globale. Climaliza d date foarte utile, mai ales n cazurile de degenerescent muscular eterogen; ea contribuie la precizarea limitei inferioare, foarte util de cunoscut i pe care cronaxia nu o poate oferi. Indicele cronaximetric depete cifra 2. Traseul curbelor de intensitate-durat arat o derivaie ctre dreapta. Evoluia reaciei de degenerescent. Dup o faz de instalare brusc sau lent urmeaz o perioad de stare mai mult sau mai puin lung , urmat de o faz terminal n care apar modificri progresive sau regresive, n funcie de natura afeciunii cauzale. Urmrind mersul progresiv al R.D. se observ, n primele zile, o scdere a reobazei (pentru ambele feluri de curent), fapt constatat n urma secionrii experimentale a unui nerv motor. Excitaia faradic scade, apoi dispare, nti pe nerv i apoi pe muchi, pe cnd excitabilitatea galvanic crete. Aceast scdere a reobazei, durabil numai n paraliziile faciale, este de scurt durat n celelalte paralizii. Dup 23 sptmni nervul nu mai este excitabil nici la curentul galvanic j pe muchi apare contracie lent, reacie longitudinal si inconstant egalitate sau inversiune polar, care se nsoete de o hipoexcitabilitate galvanic. Ulterior, reobaza scade i mai mult, se obine o contracie lent numai la punctul de inserie a muchiului, n stadiul final, inexcitabilitatea galvanic este complet. Aceast evoluie este foarte lung, durnd luni i ani. De multe ori R.D. se oprete din evoluie sau regreseaz. Modificrile regresive se traduc prin reacii care apar nti pe nerv i apoi pe muchi, tinznd s se apropie de cele normale. Nervul ncepe s fie excitabil prin curent galvanic, n timp ce reobaza muchiului scade, acesta putnd fi excitat mai uor la punctul motor dect la inserie. Inversiunea polar, dup ce trece prin egalitate polar, ajunge la formula normal. Excitabilitatea faradic se restabilete mult mai trziu, uneori chiar dup ce a revenit contracia voluntar; ctva timp persist o hipoexcitabilitate faradic. Dup cum se vede, electrodiagnosticu clasic succede revenirilor clinice r dar nu le precede si de multe ori rmne n urma lor. Evoluia R.D. poate fi: acut nervii i muchii ajung la R.D. total numai n cteva zile, trecnd rapid prin toate fazele (secionri de nerv, poliomielit anterioar acut).
246

subacut care corespunde unei compresiuni permanente sau pro gresive, unei alteraii toxice, infecioase sau unei discrazii progresive;

- cronic - - datorit fie unei compresiuni progresive si durabile a trunchiurilor nervoase (esuturi cicatriceale, cluuri etc.), fie unor afeciuni cronice ale mduvei spinrii care comprim rdcinile sau altereaz ncetul cu ncetul nucleii motori (poliomielite cronice, scleroza lateral amiotrofic, arahnoidite, meningomielite cronice). Din cele expuse reiese c degenerescenta nu este, de cele mai multe ori, un sindrom durabil i definitiv, ci o stare tranzitorie. De aceea, pentru a ne da seama de cauza leziunii i de mersul ei evolutiv-progresiv este nevoie neaprat de examene repetate. In cazurile favorabile de regresiune a unui sindrom neurogen periferic, electrodiagnosticui de stimulare cantitativ arat urmtoarele reacii: cronaxia scade pn la valori normale; apar fenomene de repercuie; indicele cronaximetric scade si tinde si el spre normal; - climaliza arat o diminuare a capacitii de eliminare; curbele de intensitate-durat permit o analiz mai fin a regenerrii, fascicul cu fascicul; atingerea i evoluia lor nu nt asemntoare. Ele permit s decelm eterogenitatea atingerii musculare. Faptul c se gsete o reacie de degenerescent aduce un element de certitudine, cci permite eliminarea de la nceput a unei serii ntregi de afeciuni i limitarea numai la cele al cror sediu corespunde topografiei. Ea nu poate fi considerat ca un criteriu al strii nervului. Lipsa unei reacii de degenerescent nu trebuie s elimine cu totul o atingere a neuronului motor periferic. Cnd ntr-un muchi snt atinse numai puine fascicule, stimulul electric producnd o contracie global a acestuia i elementele sntoase fiind preponderente, amplitudinea rspunsului poate fi normal sau puin micorat. De multe ori reacia de degenerescent poate s ajung la localizarea regiunii n care a fost atins neuronul motor periferic (mduv, rdcini, plex, trunchi, terminaii). n ceea ce privete prognosticul, indicaiile R.D. clasic snt relative. Desigur c intensitatea (total, parial, modificri cantitative) sau evoluia ei (acut, subacut, cronic, progresiv sau regresiv) dau indicaii preioase asupra gravitii leziunii. Aceste indicaii prognostice snt ns subordonate formei, naturii i condiiilor etiologice ale afeciunii n care se gsete R.D. Indicaiile date de R.D. clasic, nainte de 23 sptmni snt minime i de cele mai multe ori nu permit punerea unui diagnostic precis. Semiologia electric apare abia dup acest interval. Reaciile electrice trebuie s fie urmrite ndeaproape prin examene succesive i asociate cu electrodiagnosticui de stimulare cantitativ i coroborate cu cele pe care le d electrodiagnosticui de detecie. Electrodiagnosticui de stimulare cantitativ cuprinde: cronaxia, climaliza, indicele cronaxic i curba de intensitate-durat, examene destul de dificile, care necesit o aparatur mai complicat, cer mult timp i cunotine aprofundate. Cronaxia. Cercetrile efectuate de Hoorweg i Weiss asupra rolului timpului n excitaia electric s-au bucurat de importana cuvenit atunci cnd Lapicque (1903) a artat relaia strns ntre viteza de contracie i ceea ce el a numit la nceput viteza de excitabilitate", n 1909, Lapicque, dind defi247

niia cronaxiei. a putut s o msoare cu precizie la animale (pe muchii i nervii denudai). A trecut ns mult vreme pn ce aceast metod experi-

menjal s poat fi aplicat la om din cauza interpunerii tegumentului ntre electrodul explorator i esuturile excitabile. Experienele i cercetrile meticuloase i ndelungate ntreprinse de Bourguignon au pus bazele solide ale cronaxiei la om. coala de neurologie de la Spitalul Colentiria, prin cercetrile efectuate de G. Marinescu i colab. a adus n acest domeniu noi i preioase contribuii. Lapicque consider c excitabilitatea este n funcie de doi parametri: unul de intensitate -- reobaza -- adic intensitatea care d pragul cu o nchidere brusc de curent continuu, cu o durat destul de mare, pentru ca ea s rmn aceeai, oricare ar fi timpul de trecere a curentului, adic pragul galvanic clasic; cellalt, de vitez de excitabilitate -- cronaxia -- care este timpul de trecere a curentului pentru a obine pragul de contracie cu o intensitate ct dublul reobazei.
Tehnica cronaxiei. Examenul cronaximetric se face prin metoda monopolar, ca la electrodiagnosticul clasic, cu unele precauii n plus. Electrozii trebuie s fie impolarizabili, formai dintr-o plac de argint acoperit cu un strat de clorur de argint depus electrolitic. Bourguignon ntrebuineaz 4 mrimi de electrozi n raport cu dimensiunea muchiului de examinat; ei snt montai pe minere izolante, drepte sau curbe, i legtura la cablu se face prin captul mnerului, aa nct s nu existe nici o parte metalic aparent. Electrodul indiferent, de asemenea fcut impolarizabil, are dimensiuni mai mici dect cel ntrebuinat n electrodiagnosticul clasic (40 60 cm) i se aplic pe regiunea presternal. Electrodul activ trebuie aezat fix i riguros pe punctul motor. Cum ns pielea alunec mereu, electrodul este greu de fixat i de aceea trebuie controlat n fiecare moment dac contraciile provocate apar n aceleai fascicule musculare. Dac pe muchii sntoi cronaxiile snt mai uor de gsit, n leziunile neuronului periferic, n care - dup cum am vzut punctul motor se deplaseaz (reacia de degenerescent longitudinal), cercetrile snt foarte dificile. De aceea, se cer cunotine aprofundate i foarte precise referitoare la anatomia i fiziologia micrilor. Aparatele care se ntrebuineaz pentru aflarea cronaxiei, n afar de cele clasice, snt: egesimetrul Strohl (care ntrebuineaz unde rectangulare), aparatul cu condensator Bourguignon (cu unde descrescnde). Iniial, destul de complicate, datorit tuburilor electronice (diode, triode), au devenit n prezent foarte simple i valorile cronaximetrice pot fi citite imediat. Cronaxiile normale. Cronaxiile au o valoare foarte mic (miimi de secund), notat cu litera greceasc (a) sau ms (milisecunde). Lapicque a artat c cronaxia este aceeai pentru fibrele musculare i pentru cele nervoase care le inerveaz. Acest izocronism neuromuscular 1-a fcut s considere c exist totdeauna un sistem fibr nervoas-fibr muscular, pe care 1-a numit plastic ciorchine mioneuronic". La omul normal, Bourguignon a gsit valabil legea Lapicque. Valorile constatate la omul normal pe muchii striai snt de trei feluri: - mici, ntre 0,06 i 0,14 o; - mijlocii, cuprinse ntre 0,16 i 0,32 c; mari, cu valori ntre 0,40 i 0.70 a. Aceste cronaxii snt repartizate conform unor legi bine determinate i snt aceleai pentru toate regiunile omoloage, adic pentru segmentele proximale (cap, trunchi, umeri, coapse, olduri) i distale (cap, fa, antebrae, mini, gambe, picioare). Fiecare segment este mprit de un plan frontal n dou regiuni: anterioar i posterioar, i n fiecare segment cronaxia muchilor posteriori are o valoare dubl dect a celor anteriori. Pe aceeai fa, cronaxia segmentelor distale este de dou ori mai mare dect a segmentelor proximale. Rezult de aici c cronaxia muchilor anteriori ai segmentelor distale fiind dubl fa de aceea a muchilor anteriori ai segmentelor proximale este aceeai cu cronaxia

248

muchilor posteriori ai segmentelor proximale; de aceea, nu se gsesc dect trei cronaxii n loc de patru. Muchii anteriori agoniti, cei mai rapizi i utili, au o singur cronaxie, pe cnd muchii posteriori, mai compleci au o cronaxie dubl. Fasciculele acestor muchi, agoniti ai micrii opuse celei a muchilor anteriori, au o cronaxie de dou ori mai mare dect a acestora, pe cnd cele care se contract mpreun cu muchii anteriori, deci sinergici, au aceeai cronaxie cu acetia. Cei mai muli muchi posteriori posed doua puncte motorii i deci dou cronaxii. n sfrit, numai la segmentele proximale ale membrelor se gsete un al treilea grup de fascicule, care asigur sinergia segmentului distal i a celui proximal i au aceeai cronaxie ca a muchilor posteriori ai segmentului distal.

Din aceste date rezult c exist dou feluri de cronaxii, unele fundamentale, care caracterizeaz regiunile, i altele de asociaie, care asigur sinergia a dou regiuni vecine i c toi muchii sau fasciculele musculare care se contract n acelai timp, pentru ca s produc aceeai micare, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c pe suprafaa pielii snt puncte n care excitaia electric d fie o senzaie de oc, fie de furnictur sau o senzaie de cldur, dup cum snt excitate diferitele organe ale sensibilitii superficiale, tactile sau dureroase. Cronaxiile corespunztoare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic fiind de oc (sensibilitatea tactil); aceasta este cronaxia senzitiv de baz, egal cu cronaxia fundamental a regiunii. Exist deci, aa cum au artat Bourguignon i Radovici, un izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de oc, care explic localizarea reflexelor i se poate spune c orice reflex normal sau patologic este rspunsul muchilor cu o cronaxie identic a nervilor sensibilitii tactile excitai. Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o excitaie rspund numai muchii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat ca aceast funcie se poate ndeplini, dei mai greu, atta vreme ct valoarea raportului dintre cronaxia fibrelor nervoase i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se obine un rspuns al muchilor din regiunea vecin i are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.

Semnul Babinski este traducerea n clinic a unui izocronism anormal ntre nervii senzitivi plantari i extensorii degetelor. El poate fi de origine motorie, senzitiv-motorie sau senzitiv, n ultimul caz nu exist o leziune piramidal. La omul normal, reflexul n flexiune este condiionat de izocronismul dintre nervii senzitivi plantari i fiexorii degetelor. n ceea ce privete reflexele osteotendinoase, legea conform creia se produc este aceeai lege a izocronismului senzitivo-motor, care face s se contracte toi muchii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat. Adiadococinezia apare ca o rezultant a ruperii echilibrului dintre cronaxile pronatorilor i ale muchilor supinatori.
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari. Astfel, Bourguignon a gsit n retin o cronaxie de 2,2 3 a pentru fibrele conurilor i de 1 2 CT pentru cele ale bastonaelor. Pentru nervul vestibular, cronaxiile variaz cu diversele rspunsuri pe care le d excitaia nervului. Astfel, reflexul de nclinare a capului corespunde la o valoare de 1214 a, pentru rotaia capului de 3,1 5,6 o i de 610 o pentru micarea capului (Bourguignon). Marinescu i Kreindler, studiind reflexul vestibulospinal (nclinarea capului) i reflexul vestibulovegetativ (vasoconstricie la bra), au gsit pentru primul, o cronaxie de 0,5 1,5 cr i pentru cel de-al doilea de 0,9 1,75 a. Pentru ameeala provocat, valorile snt mai mari (49 a). Gersuni, Voloknov i Andreev au obinut cronaxii auditive (cohleare) de 0,10 CT, care cresc la 0,23 0,35 o n leziunile urechii mijlocii, ca s ajung la 0,55 0,62 a n cele ale urechii interne.

249

A. i B. Chauchard au studiat cronaxiile gustative: 1,5 cr pentru papilele vrfului limbii i 0,40 o pentru cele din V-ul lingual.

Cronaxiile de postur. Valorile cronaximetrice variaz si cu postura mem brelor. Aceast variaie este n raport de l :2, dup cum muchiul este ntins sau relaxat i nu apare dect pe muchii care-i pstreaz conexiunile cu centrii nervoi. Cronaxiile n stri patologice. Prin variaiile ei, cronaxia traduce alter rile anatomofiziologice ale sistemului neuromuscular i chiar ale mediului interior. Variaiile patologice ale cronaxiei snt legate mai ales de variaiile funcionale, ceea ce explic de ce chiar o tulburare pur fizico-chimic se mani fest ca i cea produs de o tulburare anatomic. Toate organele snt ntr-o interdependen reciproc, fiind coordonate de sistemul nervos central; orice tulburare funcional ntr-o parte a organismului va avea rsunet asupra celor lalte pri care snt n raport funcional cu partea tulburat. Un muchi nu poate s aib o cronaxie normal dect atunci cnd toi neuronii centrali, periferici, senzitivi i motorii, n raport funcional cu el snt normali i muchiul nu prezint alterri de structur. Acest fapt a fost exprimat de Lapicque r care a artat c un esut care i pstreaz toate relaiile nervoase are dou cronaxii: o cronaxie de constituie, care depinde de protoplasma esutului studiat i o cronaxie de subordonare, tributar centrilor. ntr-o serie de cercetri experimentale i clinice, Marinescu, Sager i Kreindler (1930) au artat c cronaxia de subordonare este rezultanta unor impulsuri nervoase diferite (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase), care influeneaz celulele coarnelor anterioare ale mduvei i c pentru o funcio nare normal a sistemului motor este nevoie de o constan a cronaxiei de subordonare a acestor celule. ntrerupnd influxul nervos care vine de la centri printr-o injecie cu novocain fcut n nervul motor, Marinescu i Kreindler au putut s deter mine cronaxia de constituie a muchiului n conexiune cu centrii nervoi. Ea este de dou ori mai mare. Marinescu, Sager, Kreindler i colab. au studiat rolul subordonrii prin telencefal, diencefal, cerebel, ca i influenta labirintului i a factorilor umorali, n tetanos, acetia au gsit o scdere a cronaxiei, mai ales pe muchii cu cronaxia mare, aa nct se pare c s-ar realiza o egalizare a cronaxiilor. Cronaxia este mult mrit n tetania spontan, ca i n cea prin hiperpnee sau postoperatorie. Contractura secundar unei paralizii faciale periferice prezint, ca i celelalte contracturi piramidale, cronaxii sczute de partea bolnav i crescute de partea sntoas. Prin novocainizarea trunchiului nervului facial, Marinescu, Kreindler i lordnescu au artat c are loc o cretere important a cronaxiilor musculare, prin nlturarea fibrelor cu excitabilitate mai mare. De aceea r autorii consider c contractura facial poate fi conceput ca un fenomen de bara j muscular, legat de prezena, n acelai muchi, a dou excitabiliti diferite. Ca i intoxicaiile generale, frigul face s creasc cronaxiile pn la; 10 or, dar n mod trector. Cronaxiile n reacia de degenerescent parial si total. Muchiul nu ma rspunde excitaiei prin nerv atunci cnd cronaxia lui este de dou ori mai mare dect aceea a nervului; n schimb, rspunde la punctul motor i prin excitaia longitudinal. Contracia este lent i valoarea cronaxiei poate s ajung plnJa 1030?, excepional la 40 or, n caz de reacie de degenerescent total. 250

n reacia de degenerescent parial, izocronismul neuromuscular fiind nc pstrat, muchiul rspunde la excitaia nervului, deoarece pe lng fibrele

degenerate mai exist i fibre sntoase, n acest caz, prin excitaia nervului vom gsi cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult ,sau mai puin sntoase. La punctul motor se gsesc reacii variate: cronaxii cu contracie vie i cronaxii mari, cu contracie lent.
Bourguignon afirm c un muchi chiar cnd nu este excitabil prin nerv prezint o reacie de degenerescent parial atunci cnd cronaxia la punctul motor este mai mic de 10 a (ntre 5 i 8 c) i cu o valoare mai mic la excitaia longitudinal. Urmrind evoluia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz secionrii unui nerv, se observ pentru foarte puin timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din valoarea ei. n prima decad muchiul prezint cronaxii duble, care se reduc apoi la una singur, cnd toate fibrele au ajuns la acelai grad de degenerare. Pe msur ce degenerescenta se accentueaz i apare galvanotonusul, cronaxia crete, ajungnd la valori de 10 50 de ori mai mari (pn la 40 o la a doua lun). Dac nu intervine regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la excitantul electric (nici chiar la excitaia longitudinal). Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excitaia longitudinal i apoi la punctul motor; apariia izocronismului neuromuscular arat c regenerarea s-a ndeplinit. Bourguignon insist asupra indicaiilor, extraordinar de fine pe care le dau fenomenele de repercuie. Acest fenomen rezult din excitaia firioarelor senzitive, tiut fiind c un adevrat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone i c nn exist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de degenerescent sau regenerare. La nceput, repercuia arat evoluia degenerrii i dac ea persist 3 4 sptmni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup 20 de zile dac exist un proces de regenerare dup o sutur nervoas. Urmrind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas, n cursul creia cronaxia se mrete, precum i curba regenerrii, n care cronaxia diminueaz, ca i fenomenul de repercuie, se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor iperiferic i se poate stabili un prognostic ferm.

Fenomenele de repercuie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s aib rsunet pe nervii motori i pe muchii cu aceeai cronaxie, nu numai de aceeai parte, ci chiar i de partea opus. Astfel se ntmpl n crizele tabetice, n nevralgii, n zona Zoster, n leziunile nervilor periferici i n amiotrofiile reflexe de origine articular sau osoas. Variaiile cronaxiei, care ating de dou pn la zece ori valoarea normal de partea bolnav, se mresc o dat i jumtate pn la de trei ori de partea opus. Repercuia se face totdeauna n sensul propagrii influxului nervos, .adic de la nervul senzitiv ctre nervul motor. Unii autori susin c aceste variaii ale cronaxiei ar depinde nu de o repercuie reflex, ci de o modificare umoral determinat de leziune. n bolile musculare primitive, oronaxia are, ca i n R.D. parial, valori diferite: mari sau mici, n funcie de gradul de degenerare a fibrelor musculare. Prezena unei contracii miotonice sau a unei cronaxii de 4050 c constituie semn sigur de afeciune muscular idiopatic. In aceste cazuri, rolul cronaxiei este mai ters. Din cele expuse se poate deduce importana considerabil a cronaxiei n clinic. Exactitatea i fineea expresiei ei numerice, variaiile ei chiar de la nceputul unui proces patologic, ca i curbele cronaximetrice permit studierea cu precizie a evoluiei unei serii ntregi de afeciuni neurologice. Din nenorocire, dei aparatura s-a simplificat, determinarea msurtorilor cronaxice cere mult timp, mai ales c pe lng valorile adevrate se gsesc multe cronaxii false", care trebuie eliminate. Electrodiagnosticul clasic, 251

metod de analiz rapid i grosolan n comparaie cu cronaxia, satisface nc suficient nevoile clinice curente.

Climaliza. O alt metod de electrodiagnostic de stimulare o constituie climaliza. Cu aceast metod nu se caut ca n metodele precedente pragul de excitaie (reobaza), ci dispariia contraciei liminare, cu ajutorul curenilor progresivi introdui de Lapicque. Ea este panta maxim de stabilire, care face s dispar rspunsul muscular la un curent cu durat de trecere superioar timpului util i o intensitate egal cu reobaza. La reobaza egal, fibrele musculare degenerate rspund la cureni a cror pant de stabilire este mult mai mic dect aceea a fibrelor normale, aa c atunci cnd se alege o pant de stabilire convenabil, se excit efectiv fibrele denervate, cu condiia ns ca reobaza acestor fibre s fie inferioar sau cel mult egal cu cea a fibrelor sntoase. Duhem a studiat climaliza, punnd n paralel cu circuitul de utilizare capaciti de diferite mrimi (3, 4, 10 sau 15 microfarazi), dar a cror rezisten este variabil. De aceea, panta nu se poate msura i trebuie exprimat n microfarazi, ceea ce nu constituie (matematic vorbind) o msur pentru o pant. n prezent, cu ajutorul unor reotomi electronici cu intensitate constant" (adic a cror intensitate este n larg msur independent de circuitul de utilizare), se ia n considerare timpul de stabilire a pantei, msurat n milisecunde (ms). Este ns greu de definit panta de eliminare, care este o funcie exponenial i aceea care intervine n fenomenul de climaliza. Totui, climaliza contribuie la precizarea limitei inferioare a excitabilitii electrice a muchilor degenerai, n rnod selectiv, lucru foarte folositor pentru clinician i pe care cronaxia nu o poate face totdeauna n rnod riguros.
Curbele de intensilate-durat se determin cu ajutorul unor impulsuri rectangulare, cu metoda bipolar (pentru a evita difuziunea curentului) i cu ajutorul unor electrozi cu diametrul de l cm, aezai la o distant variabil, cu mrimea muchiului. Presiunea electrozilor pe tegumentul nclzit n prealabil prin unde scurte sau raze infraroii trebuie s fie minim. Prin evoluia lor, curbele de intensitate-durat detecteaz sensul, gradul i rapiditatea de evoluie a procesului patologic degenerativ. Atunci cnd evoluia spre traseul normal este rapid, ele ne arat o recuperare, de asemenea, rapid. Din contr, cnd aceast recuperare este slab i incomplet, evoluia curbei este nceat i incomplet i ea, aa nct nu ajunge niciodat la un traseu normal, ci la o curb intermediar. Ca prognostic, snt valabile numai variaiile rapide ale curbelor de intensitatedurat. Ele preced cu cteva sptmni ameliorrile clinice i pe cele ale elecrodiagnosticului de detectare. Metoda curbei de intensitate-durat nu a intrat n practic, att din cauza dificultilor tehnice, ct i pentru faptul c rezultatele pot fi falsificate de temperatura pielii i a mediului; o contribuie o are, de asemenea, i modul de lucru.

Indicele cronaximetric (Fischgold) reprezint raportul dintre intensitatea pragului faradic i *a celui galvanic
pragul faradic pragul galvanic

Se determin uor, iar n sindroamele neurogene este mai mare dect 2 (cifra normal). Diagnosticul afeciunilor musculare primitive. Numai n cazurile foarte evoluate, electrodiagnosticul de stimulare poate s determine originea miogen sau neurogen a tulburrilor observate i numai o juxtapunere a semnelor constatate prin electrodiagnosticul de stimulare (calitativ i cantitativ) i cel de detecie poate s ajute n clinic. 252

Cu ajutorul electrodiagnosticului calitativ" se gsete, extrem de rar, o reacie miotonic chiar pentru stimularea bipolar; mai frecvent apare n boala Thomsen sau Steinert. Mult vreme s-a socotit c miopatiile nu dau nici o modificare calitativ a reaciilor electrice. Galvanotonusul, atunci cnd l gsim la o intensitate cu o valoare sub dublul pragului reobazei, nu este patognomonic i, dup cum am vzut, se gsete i n atingerea neuronului periferic, dar este nsoit de o contracie lent. Lipsete n 80% din cazuri (Mathieu). De mai mare importan rmne deci depistarea scderii amplitudinii contraciei (hipoexcitabilitate relativ) prin stimulare galvanic, fr lehtoare, i care la examene succesive arat o agravare; n acest caz, o atingere neuro^en este exclus. Electrodiagnosticul cantitativ nu procur nici el prea multe date. Bourguignon a insistat asupra diferenelor care exist ntre cele mai mari cronaxii constatate n leziunile neuronului periferic (3040cr) i cea mai mic cronaxie din procesele miogene (4050cr), gsind cele mai mari cronaxii n boala Thomsen (SOa). De aceea, snt necesare serioase precauii tehnice.

Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv valorificare a forei musculare restante, n diferitele afeciuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre 6 i 5, dup cum urmeaz: 0 = degenerescent total; nu mai exist nici urm de contractibilitate; 1 = degenerescent parial; 2 = degenerescent parial, cu contractibilitate slab; 3 = degenerescent parial, cu contractibilitate favorabil; 4 = contractibilitaloa corespunde unui muchi practic normal; 5 sau X = muchi normal. Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns, din acest punct de vedere,, insuficient, n poliomielit, de exemplu, leziunea muscular este, aa cum a remarcat Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind alturate fibrelor rmase intacte. Reacia electric va fi variabil pentru acelai muchi, fiind foarte greu de precizat dac o reacie mai bun se datorete faptului c electrodul s-a aezat ntmpltor n zona motorie, pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc intacte. Electrodul aezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o aciune electiv, deoarece pune n micare ntregul grup muscular, tributar ca inervaie nervului corespunztor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic precede vindecarea electric, nftt la examenul electric muchiul poate s prezinte, n continuare, o reacie de degenerescent total, pe cnd la examenul clinic poate s schieze micarea care-i este caracteristic.

Electromiografia
Avnd la baz analiza biocurenilor generai de fibrele musculare active n condiii normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz cu o aparatur special (fig. 116). Electrozii pot fi aplicai fie la suprafaa tegumentului, fie introdui n muchi. Electrozii de suprafa (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice i se aplic dup ce tegumentul a fost uns cu o past special (gelatina EGG) pentru asigurarea unui contact mai bun. Electrozii, sub form de ace, au lungimi, diametre i forme diferite (fig. 117 a); ei snt alctuii dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al crui vrf rmne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate, ca cele propuse de Bronk, conin doi electrozi. Electrozii sub form de ac nregistreaz potenialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecintate a vrfului liber al acului, deci ale unei uniti motorii. Potenialele normale ale unei uniti motorii normale apar sub forma unei unde. creia i se recunosc dou sau trei faze, care variaz ntre 2 i 10 milisecunde ca durata i 100 2000 microvoli ca amph'tudine (fig. 118)

253

Natura contraciei, izometric sau izotonic, influeneaz asupra activitii musculare. Contraciile izometrice dezvolt o activitate electric

proporional cu fora de contracie. Contraciile izotonice snt supuse ns la factori de variaie (lucru mecanic, acceleraie tangenial, viteza unghiular a micrii la ptrat etc.). Superioritatea metodei electromiografice asupra electrodiagnosticului clasic de stimulare i asupra cronaximetriei const n faptul c informeaz nu numai asupra strii funcionale a fibrelor

254

musculare din componenta unitii

motorii i deci a muchiului, dar, n aceeai msur, i asupra activitii neuro-

nului motor din cornul anterior al mduvei. Electromiografia ncepe s aib o aplicare din ce n ce mai larg n studiul afeciunilor aparatului locomotor, n evaluarea leziunilor nervilor periferici, ea uureaz precizarea diagnosticului topografic i de ntindere a leziunii (Clippinger i Goldner, 1962), permind din a 2-a a 3-a sptmn diferenierea

Fig. 118 Reprezentarea diagnostic a potenialelor unei uniti motorii normale.

unei seciuni complete de o ntrerupere temporar a conductibilitii nervoase(Monnier, 1960). Dup neurorafie, electromiografia prevede revenirea micrilor (Marinescu) cu l7 luni nainte de prima contracie vizibil clinic. Dac examenul electromiografic nu pune n eviden niciun semn de reinervare (Denischi, Baciu, Panait i Cotrobescu, 1964), atunci se poate pune problema unei reintervenii chirurgicale. n sechelele de poliomielit, electromiografia ajut la evaluarea ntinderii ca suprafa a procesului patologic. Prin analiza auscultatorie a biocurenilor musculari, culei cu electrozi de suprafa i transmii unui difuzor, se poate urmri auditiv evoluia diferitelor micri (M. Weiss i J. Wirski). Tot cu ajutorul electromiografiei s-a demonstrat c un procentaj important, i anume 1250% dn scoliozele aa-zise idiopatice au, n fond, o etiopatogenie poliomielitic (Harrington, 1962; Zuck, 1960; Hemssge, 1962 etc.). Electromiografia poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare etc. Metoda stabilete anumite limite inferioare i superioare ale compresiunii, pe baza inervaiei segmentare motorii a musculaturii. Astfel, herniile discale cu localizare Lj determin modificri electromiografice n muchiul vast lateral, cele cu localizare L2L3L4, n muchiul tibial anterior i lungul extensor al halucelui, cele cu localizare L5, n lungul extensor al halucelui i n muchiul pedios, iar cele cu localizare Sl5 n nivelul bicepsului femural i scurtul peronier lateral (Mendelsohn i Solar, 1958; Dumoulin i Angramanne. 1959). 255

Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferenierea adevratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric sau premeditat, precum si n diagnosticul altor afeciuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular (Chadwick i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch i Jesel, 1963), artrogripoz (Edwin i colab., 1963) etc.

T e stele clin ic e O 5
Practic, rmn cele mai utile teste care pot s ajute n clinica la determinarea capacitii funcionale piusculare. Meritul de a fi fcut prima tentativ mai serioas n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schiat urmtoarea scar, de la O la 5, prin care valoarea funcional a unui muchi se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;

1= 2= 3= 4= 5=

for for for for for

decelabil, dar inutil pentru funcie; util, dar insuficient; suficient pentru o funcie uzual; normal, dar care se epuizeaz uor; normal.

Scara are defectul c este prea lapidar i prea vag. ncadrarea unui muchi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil si de aceea, de cele mai multe ori, nu poate fi fcut dect cu valori intermediare (12, 23, 34), ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei scri. O scar mai practic i n care valorificarea capacitii funcionale musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus de Fundaia Naional pentru Paralizia Infantil (The National Foundation for Infantile Paralysis):
0 = fr contracie 1 = contracie modest, fr executarea micrii 2 = micare posibil numai prin eliminarea gravitaiei i rezistenei 3 = micare posibil contra gravitaiei, dar fr opunere de rezisten 4 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten medie 5 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten puternic
= 0% 10% = 25% == 50% = 75% =100%

La rndul lui, examenul clinic izolat are i el unele deficiene. Uneori, bolnavii, dei ar putea s execute o micare dat, nu o pot executa, afirmnd c nu mai cunosc micarea" sau c nu-i mai amintesc de ea". Aceti bolnavi au pierdut doar noiunea micrii prin atingerea lanului de reflexe catenare, dar nu i capacitatea muscular de a executa micarea. La copiii mici, cu toat tehnica folosit de Spitzy, adic neparea cu vrful unui ac pe partea segmentului opus direciei pe care vrem s producem micarea, examenul clinic este foarte dificil. De asemenea, examenul clinic nu poate s pun singur diagnosticul categoric de paralizie total. Notarea cu valoarea O a unui muchi numai pe baza examenului clinic este relativ.

Scara clinic electric O5 (lordnescuBaciu)


Gunoscnd, pe de o parte, deficienele examenului electric, iar pe de alta, deficienele examenului clinic fcute izolat, lordnescu i Baciu au alctuit o scar mixt, clinic si electric, n care valorificarea capacitii funcionale musculare se noteaz tot cu valori ntre O i 5 (tabelul XXVI). 256

Tabelul XXVI
Clinic Electric

1
2

3 4

Paralizie total; la palparea corpului muscular nu se simte nici o fibr muscular care se contract; nu se execut nici o micare. Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se contract; se simte reliefarea uoar a tendonului; nu se execut micarea. Se palpeaz o mas mai important de fibre musculare; se execut o micare cu o for i o amplitudine util, dar insuficient pentru funcie. Corpul muscular se contract n mas; tendonul se reliefeaz sub tegument; micarea rezultat are for i o amplitudine suficiente pentru funcie, fr s fie ns normal; micarea se poate executa contra gravitaiei. Corpul muscular se contract n mas; tendonul se reliefeaz sub tegument; micarea rezultat are o amplitudine i o for aparent normale pentru funcie, dar dup- un timp scurt de activitate, fora i amplitudinea descresc; micarea se poate executa contra gravitaiei, plus o rezisten mic sau chiar mai mare, dar dup un timp oarecare muchiul cedeaz. Muchi normal

Reacie de degenerescent total. Prag galvanic de excitabilitate mare (peste 17 m A). Reacie de degenerescent total. Prag galvanic de excitabilitate mai mic (peste 10 m A). Reacie de degenerescent parial. Prag faradic de excitabilitate maxim. Reacie de degenerescent parial. Prag faradic de excitabilitate mai sczut.

Reacie de degenerescent parial. Pragul de excitabilitate aproape normal, dar contracie lent.

Normal

Scara clinic i electric 05 prezint unele avantaje fa de alte metode, mbinarea examenului clinic cu examenul electric permite o valorificare mai judicioas, un examen controlnd pe cellalt. Ea permite, de asemenea, studiul capacitii funcionale musculare n raport cu funcia principal la care particip muchiul: mersul, pentru membrele inferioare, prehensiunea i susinerea n bastoane sau crje pentru membrele superioare.

Evaluarea capacitii funcionale musculare n infirmitatea motorie central


Aa cum remarc Robnescu (1968), metodele analitice expuse pn acum capt un caracter cu totul relativ atunci cnd infirmitatea motorie are o origine central. Aceste metode nu iau i nu pot s ia n consideraie coordonarea muscular, dup cum nu in seama de faptul c n cazul leziunilor centrale contracia muscular este foarte variabil, n funcie de numeroase date: starea de oboseal, emoie, fric, poziia capului i a celorlalte segmente ale corpului. Un test corect ar trebui s ia n consideraie tulburrile senzoriale, gradul i calitatea micrii, utilitatea ei funcional, comportamentul intelectual i social al copilului. De aceea, o serie de teste i-au propus s se refere la micri complexe cu scop utilitar, cum ar fi locomoia. Gonstantinescu (1963) a imaginat o schem de testare a infirmitii motorii centrale, n funcie de posibilitile de mers ale bolnavului:
l = mersul se face cu piciorul echin; 2=mersul se face cu reducerea echinuliii, dar bolnavul nu pune, n mers, clciul pe sol;
n Aparatul locomotor 257

3 = mersul se face pe toat planta; piciorul se dezlipete greu de sol, mersul fiind trit;

4 = mersul n care se schieaz o uoar flexie din genunchi; 5 = mersul normal.

Un test american, aplicabil n special n expertiza medical-social, propune urmtoarea schem:


0 = nu poate s mearg fr sprijin; 1 = poate s ad neajutat pe scaunul cu roate, dar nu se poate mobiliza singur; 2 se poate mica independent n scaunul cu roate, fr ajutorul altei persoane; 3 = poate s mearg asistat de cineva; 4 = poate s mearg cu ajutorul asistenei mecanice; 5 = poate s mearg cu baston sau crje; 6 = poate s mearg singur, fr nici un ajutor; 7 = poate s mearg singur, fr ajutor, parcurgnd 15,24 m (50 de picioare) n 45 de secunde.

Dar i aceste scri au dezavantaje mari, deoarece nu au aplicaii pentru membrele superioare i nu exprim calitatea i precizia micrilor. Bobath a propus o scar ce se refer la diferitele posturi, care se capt treptat n evoluia filogenetic. Scara trebuie deci judecat n funcie de vrsta bolnavului. Amplitudinea i calitatea micrii se noteaz n cadrul fiecrei posturi (poziia-test), care apare n cursul dezvoltrii motorii normale a copilului:
O = postura nu poate fi obinut nici pasiv, nici activ, spasticitatea fiind prea puternic, chiar pentru a aeza copilul n poziia dorit; \ = copilul poate fi aezat n poziia-test dorit, dar nu poate s-i menin singur aceast poziie; 2 = copilul poate s-i menin singur poziia-test, dup ce a fost aezat pasiv n ea; 3 = copilul poate s se mite fr ajutor n poziia-test, dar o face cu vicii de micare (se vor nota); 4 = copilul se poate aeza singur n poziia-test, dar micarea este imperfect ntr-un detaliu minor (se va nota); 5 = micarea activ normal.

Problema testrii deficienilor motori rmne ns deschis. Capitolul ne dezvluie o realitate: nu numai n terapeutic, ci chiar i n semiotic exist multe probleme care rnim nerezolvate.

Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960. BACIU CL.Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare n paraliziile poliomielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucureti, 1957. BARINIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania pozvonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The multiple angle testing method for the evaluation of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M. G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des membres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 107, 223. CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968. CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of the electromyogram in evaluating upperextremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060. CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul funcional al copilului spastic, Simpozion, Tg. Mure, 1963.

258

DANIELS L, MARIAN W., WORTHIRGHAM G. - Evaluation de la fonction musculaire, Ed. Maloine, Paris, 1958. DENISGHI A., BACIU CL., PANAIT GH., GOTROBESGU I. - Correlations electromyographiques et cliniques dans l'evolution des lesions traumatiques des nerfs peripheriques, Electromyography, Bruxelles, 1964, 6, 277 287. DRECHSLER B. Elektromyographie, VEB Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin-Jena, 1965. DUMOULIN J., ANGRAMANNE C.-Precis d'electromyographie, Ed. Maloine, Paris,1959. EDWIN M. i colab. Lower motor neuron deficit in arthrogriposis, An. EMG study, Arch. Neurol., 1963, 8, 97 100. EMMRIGH R., SGHWARZ J. - Joint mobility in relation to aging, Z. Alternsforsch., 1964, 16, 297-303. GHERASIMOVA N.A. Metodika izmenenia dvijenii v sustavah verhnei i nijnei konecinostei, Tatizdat, Kazan, 1951. GOODGOLD J., EBERSTEIN A. Electrodiagnosis of neuromuscular diseases, William and Wilkins Co., Baltimore, 1972. IORDNESGU G., BACIU GL. Scar clinic i electric pentru determinarea capacitii funcionale musculare n urmrile poliomielitei, Neurologia (Buc.), 1956, l, 3, 51 56. ISGH T.M.G., ISCH F., JESEL M. Donnees electromyographiques dans le syndrome de Volkmann, Rev. neurol., 1963, 108, 221 222. IVANKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului uman (n: Metode i tehnici, studiu morfologic, Ed. Medghiz, Moskva, 1959). LIGHT S. Electrodiagnosis and electromyography, 2-nd ed. Elisabeth, Licht, New Haven, 1961. MARINAGGI A.A. Clinical electromyography, Sn Lucas Press, Los Angeles, 1955. MARINESGU G., KREINDLER A. Tonus musculaire e t excitabilit neuro-musculaire, C.R. Congr. Intern. Neurologie, Berne, 1931. MARINESGU G., KREINDLER A. Sur la chronaxie de constitution des muscles squelettiques de l'homme normal, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 54, 184. MARINESCU G., KREINDLER A. Le modifications des chronaxies musculaires normales et pathologiques produites pardesinjections de novocane sur le point moteur du muscle, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 57, 488. MARINESCU G., SAGER O., KREINDLER A. La chronaxie neuro-musculaire dans le tabes, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 55, 50. MARX V.O. Issledovanie bolnh s povrejdemiami i zabolevaniami organov opor i dvijenia, Medizdat, U.S.S.R., Kiev, 1940. MURALEEDHARA M., MATHEW H.M.L. Glinical electromyography, J. Indian med. < Ass., 1969, 52, 8, 369 375. MENELL J. The science and art of joint manipulation, J. and A. Ghurchill, London, 1949. MENDELSOHN R.A., SOLA A. Electromyography in herniated lumbar disks, Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.), 1958, 79, 142 145. RU E. Das Elektromyogramm als Hilfsmittel bei der Indikationsstellung zum therapeutischen Eingriff in der Orthopdie, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 657 668. RIDEAU Y. Analyse de la fonction musculaire par electromyographie. Une nouvelle technique: l'electromyocartographie, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 5, 389 400. ROBNESCU N. Recuperarea neuro-motorie, Ed. medical, Bucureti, 1968. ROCHER GH., RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974. STEINBRECHER W.-Elektromyographie in Klinik und Praxis, G. Thieme yerlag, 1965. WEISS M., WIRSKI K. La place de l'electromyographie dans la rehabilitation en poliomyelite, Europ. Ass. Poliomyelite et maladies associees, 1962, 10, 519 526. ZUCK T. Etiology and pathology of idiopathic scoliosis after electromyographyc investigations, Europ. EMG Symposion, Strassbourg , 1960.

Explorarea endoscopic (artroscopia)


n scopul de a se controla mai bine leziunile interne ale diverselor articulaii i n special ale genunchiului, autorii japonezi Masaki Watanabe i Sakae Takeda au iniiat examenul endoscopic. Tehnica relativ simpl const n intro17* 259

ducere unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare n locul unde semnele clinice au indicat existena probabil a leziunilor. Este de remarcat faptul c Watanabe a efectuat pn n 1972 peste l 000 artroscopii i a propus 23 de modele ameliorate de artroscoape. Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artroscopiilor, dar experienele lui s-au rezumat numai la observaii pe cadavre. Hurter din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a fcut endoscopii de genunchi i la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter este mai comod, fiind alctuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul propriu-zis sau chiar o lung i delicat pens optic. Pe ling ocular se gsete un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplic i el metoda, la nceput cu ajutorul unui pleuroscop obinuit, iar mai trziu, adopt artroscopul Hurter. Artroscopul se pstreaz n formol i, nainte de folosire, se spal cu grij i se trece printr-o soluie antiseptic (de exemplu, desogen). Dup sterilizarea regiunii, se face o anestezie n buton la nivelul unghiului superoextern al rotulei i printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin uoare micri de nvrtire. Se insufl aer urmrindu-se deprtarea sinovialei. Sinoviala normal apare de culoare roz i are un aspect regulat i neted. Vascularizatia fin din zona subsinovial se vede n toate detaliile. Se observ, de asemenea, forma i aspectul suprafeelor articulare. Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare n reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson i colab., 1970; H. Dorfmann i colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson i I. Abe, 1972 etc.). B. Outters (1976) arat c metoda este interesant, n special n diagnosticul afeciunilor reumatismale (artrit reumatoid, sinovite reumatice, condromalacie i artroze femuropatelare). In cazul afeciunilor traumatice intraarticulare, metoda ar fi permis susine autorul evitarea interveniei ntr-o proporie de 16% din cazuri. Chiar susintorii metodei recunosc trei dificulti principale n aplicarea ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse; 2) existena unor franjuri sinoviale hipertrofice i 3) existena unor revrsri articulare tulburi, care nu permit o bun vizibilitate. Marea majoritate a ortopeditilor i traumatologilor nu consider metoda ca fiind util. Noi o considerm nu numai insuficient, ci i riscant, din cauza pericolului grav al infeciei. Dac tot este necesar o artrotomie, preferm s o facem mai larg, pentru ca leziunile s se poat observa mai bine direct fr artroscop.

Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289. DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthroscopie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450. IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855. JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322. OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B. L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M., DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med., 1970, 78, 2 467-2 471.

260

Capitolul V

ANATOMIA FUNCIONAL, BIOMECANICA I SEMIOLOGIA SEGMENTELOR APARATULUI LOCOMOTOR


Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomofuncionale i biomecanice, ceea ce explic diversitatea aspectelor semiotice pe care le mbrac afeciunile fie ele primitive sau secundare, odat localizate pe un segment sau altul. De aceea, n capitolele care urmeaz, vor fi descrise, n ordine, caracteristicile anatomofuncionale, biomecanice si semiotice ale fiecrui segment. Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, n general, conform normelor descrise la capitolul IV, respectndu-se o anumit ordine n folosirea mijloacelor de investigaie de care dispunem si ncercnd s se dea o interpretare corect faptelor de observaie nregistrate. Pe baza acestui examen se stabilete diagnosticul clinic al afeciunii, care urmeaz apoi s fie confruntat cu diagnosticul de laborator i cu cel radiologie, n vederea stabilirii diagnosticului definitiv.

Coloana vertebral
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor. De ea snt legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i ncepe astfel prefaa la monografia lui R. J. Frangois Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral ne difereniaz pe noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai puin dominante, cum ar fi viespile, viermii i grgriele. Coloana vertebral ne confer simetria corpului i direcia de micare. Ea nconjur i protejeaz sistemele roastre de comunicare i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea noastr, datorit suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigur ansa s stpnim i s dominm att pmntul, ct i cerul".

Segment complex, de o mare importan funcional, coloana vertebral - aa dup cum arat sinteza statistic a lui Reinberg este alctuit din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafee articulare, 24 de discuri inter261

vertebrale i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserie. Asupra coloanei vertebrale acioneaz nu mai puin de 730 de muchi cu aciune direct, la toate acestea trebuind adugate formaiunile nervoase (somatice i vegetative), vasculare, etc.

Scheletul
Coloana vertebral este alctuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denumit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119). Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee (superioar i inferioar) i o circumferin. Cele dou fee ale corpului vertebral snt alctuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac terminal. Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte dou apofize articulare (n total, patru apofize articulare dispuse vertical), ntre apofiz spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Poriunile care leag arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Coloana vertebral se mparte n patru regiuni, fiecare din ele fiind alctuit, n mod normal, dintr-un numr fix de vertebre: regiunea cervical: 7 vertebre: regiunea dorsal: 12 vertebre; regiunea lombar: 5 vertebre; regiunea sacrococcigian; 910 vertebre. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncionale legate de ndeplinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale umane: funcia de a suporta greutatea capului, trunchiului i a membrelor superioare i funcia de a asigura o mobilitate suficient. Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta, forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni de a realiza micrile de flexie i extensie (Cotescu, 1940; Rainer i Cotescu, 1945). Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare i triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate, iar cele transversale prezint la baza lor un orificiu pentru artera vertebral. Prima vertebr cervical (atlasul) este alctuit din dou mase laterale, unite ntre ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe faa superioar a maselor laterale se gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condilii occipitalului. Pe faa inferioar a maselor se gsete, de asemenea, cte o faet articular pentru apofizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct i pe cel posterior se gsete cte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior. A doua vertebr cervical (axisul) se caracterizeaz prin corpul alungit transversal; pe faa ei superioar se afl apofiz odontoid; aceasta are 12 16 mm nlime i reprezint un pivot cilindric n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie ale capului. A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung, de unde i denumirea ce i se mai d, de vertebr proeminent. Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale, apar naintea formrii pereilor canalelor osoase, care le vor gzdui ulterior. Materialul sclero-

262

tomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural i vascular preexistent, ca o mas de lav.

Traiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare, rdcinile posterioare cu ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i posterioare. Toate aceste formaiuni nervoase snt acoperite de nveliuri meningeale, lng care se afl i artera vertebral. Att traiectele nervoase, ct i artera vertebral snt nconjurate de plexuri venoase bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- i microscopic, adevrate

Fig. 121 Prima vertebr atlas, vzut de sus.


l orificiul vahidian; 2 arc anterior; 3 faeta articular pentru apofiza odontoicl; 4 cavitate glenoid pentru comiilii occipitali; 5 mas lateral; fi orificiul arterei verte brale; 7 apofiza transvers; 8 arc posterior; S tubercul posterior.

Fig. 120 , Vertebrele C5, D^ i L5 privite de sus (G. Veleanu i colab.)

O axa transversal; d diametrul anteroposterior; d' diametrul transversal; D braul de prghie al corpului vertebral reprezentnd distana de la axa transversal de micare i marginea anterioar a corpului vertebral.

sinusuri venoase periradiculare i periarteriale. Sinusurile comunic larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Aa cum remarc C. Veleanu (1976), reelele venoase periradiculare joac un rol important n protecia traseelor nervoase i a arterelor vertebrale, n timpul micrilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale. Apofizeie transverse ale coloanei cervicale de la C2 la C7 servesc nu numai pentru inseria muchilor, ci i pentru a stabiliza coloana, printr-un mecanism de zvorre" (locking action). Sub ele se ntind apofizele articulare, care snt orientate, fa de apofizele transverse, sub un unghi de 5090 (unghiul transversoarticular C. Veleanu), n care ptrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente, n micarea de extensie, nclinare lateral i rotaie a vrfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor subiacente, acestea se blocheaz n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente (fig. 122). Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ngust i circular, apofizele spinoase mult nclinate napoi. Apofizele transverse prezint la vrful lor, pe faa anterioar, o faet articular pentru tuberozitatea coastei corespunztoare (fig. 123 i 124).

263

264

Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul uor lit transversal, apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar. Cuningham a stabilit un indice lombar" dup formula: nlimea corpului napoi Indice lombar = = 100 nlimea corpului nainte Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre 97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100). Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a lordozei lombare. Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n numr de 910, fuzioneaz ntre ele; primele 5 formeaz sacrul, iar ultimele 45 alctuiesc coccisul. Asupra sacrului i coccisului vom reveni la descrierea bazinului.

In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i diferenieri morfo funcionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a lungul evoluiei filogenetice.

Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n: articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulaiile apofizelor articulare, articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i articulaiile apofizelor transverse. Articulaiile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte. Suprafeele articulare sntj[date de feele superioare i inferioare, uor concave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile intervertebrale. Discurile intervertebrale snt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros -- i una central -- nucleul pulpos. Discul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de la embrionul de 40 mm. esutul mezenchimatos care formeaz vertebrele se difereniaz la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o poriune periferic fibroblastic, din care va proveni inelul fibros (annulus) i o poriune central cartilaginoas, care degenereaz i din care va proveni nucleul pulpos (G. Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles i V. S. Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjunctive, care se insera profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele snt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Lamele de fibre snt unite ntre ele printr-o substan denumit ciment. Snt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea devine mai paralel. De asemenea, i cimentul interlamelar la partea posterioar se gsete n cantitate mai mic, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral, n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns, nct deosebirea dintre inelul fibros i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate. Experienele efectuate de Galante au demonstrat c rezistena la traciune a inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse i celor mai mari eforturi snt i cele mai solide.

265

Vzute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un anumit unghi (fig. 125 a). Cnd discul este ncrcat, unghiul se micoreaz, discul diminua n nlime i se lete (fig. 125 b). Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos, este oval ca o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75 90%), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord. Celulele notocordale, puine dealtfel, degenereaz i snt nconjurate n centrul nucleului

de o diafragm, care mparte orizontal nucleul n dou. Astfel se poate explica aspectul n potcoav, care apare n urma injeciilor efectuate cu substane de contrast n nucleui ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd >cul substanei fundamentale i ajungnd s dispar complet, de obicei ctre 55 de ani. Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular, n care mai snt nglobate i puine fibre colagene slab difereniate, fiecare din ele acoperite de un complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-

sulfai, prin grupele hidroxil pe care le conine, ofer nucleului capacitatea de a capta i menine apa. Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminua fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se echilibreaz.
266

Nucleul pulpos are o mare for de imbibiie, care se poate asemna cu aceea a unei laminarii pus n ap. Experimental, pus ntr-o soluie fiziologic, nucleul pulpos proaspt dezvolt o for de imbibiie care ajunge (Charnley) pn la 250 mmHg. O coloan vertebral proaspt, creia i se secioneaz toate ligamentele longitudinale, se alungete cu civa centimetri, ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase.

n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioar, iar n regiunea cervical ceva mai nainte, chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac considerm aparatul vertebral n totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei vertebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o micare perfect de bascul (fig. 128). Situaia nu este ns fix, nucleul pulpos mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia snt posibile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl astfel nr-o permanent presiune i este uor de neles de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur permite hernierea lui. Limita superioar i inferioar a discurilor este alctuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excesive. A^ascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n esutul discului interverebral superior i inferior ptrund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se obsrueaz odat cu vrsta, astfel c la terminarea creterii, discul nu mai este vascularizat. Prezena vaselor n discul adult este posibil numai n condiii patologice. Nutriia cartilajului se face prin imbibiiej prin lamele terminale ale suprafeelor articulare vertebrale. Inervaia discurilor este srac. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).

Fig. 129 Inervaia discurilor lombare.


LI

rdcin L,; L t rdcin L,; l nerv sinuvertebral; 2 i 3 discuri lombare.

267

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei si d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n cursul micrilor sau eforturilor.

Simpla trecere de la poziia culcat la vertical provoac o suprapresiune de 45,500 kg asupra nucleului pulpos al discurilor lombare, n timpul micrii de redresare dup o flexie nainte a corpului, suprapresiunea suportat de nucleul pulpos se mrete la 90 135 kg (Petter). n cursul diferitelor poziii i micri, discurile intervertebrale snt supuse unor eforturi i mai considerabile, care pot fi calculate. Pentru realizarea acestor calcule, A. Leonardi i colab. (1968) pornesc de la greutatea diferitelor segmente ale corpului omenesc. Greutile segmentelor (procentual i n kg) pentru un om de 80 kg snt redate n tabelul XXVII. n poziia stnd (ortostatic), asupra discului G;?G7 va apsa o greutate de 3 kg; asupra discului D4D5, o greutate de 17 kg i asupra discului L4L5, o greutate de 47 kg (fig. 130). 268

Segmentul /

Greutatea n kg

Cap i gt Membre superioare Trunchi Membre inferioare Total

3,7 17,7 37,6 41,0 100,0

3 14 30 33 80

Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urmtoarea formul:
F = (P! X 3) + (P a X 2) + (P 3 X 3)

n care, PI = greutatea capului, gtului i membrelor superioare; P 2 = greutatea trunchiului i P 3 = greutatea de ridicat. Rezult c: F = 51 + 60 + 30 = 141 kg Aceeai greutate de 10 kg ridicat de la sol cu genunchii extini presupune o for de traciune asupra apofizelor spinoase lombare de 255 kg (fig. 132) i dac greutatea este dus nainte, de 363 kg (fig. 133), deoarece n prima situaie:
F = ( P i X 5 ) + ( P a X 4 ) + ( P 3 X 5 ) deci:

F = 85 + 120 + 50 = 225 kg Iar n a doua situaie:


F = (Pi X 9) + (P 2 X 4) + (P 3 X 9)

deci: F = 153 + 120 + 90 = 363 kg.


n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint punctul de sprijin al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele, putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134). La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experienele pe corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de l 000 kg'(Boigey). Calculele anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le atenua, dintre care cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular abdominotoracal. n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exerci tat este absorbit de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti, contracia simultan a muchilor abdo minali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil pres muscular cu coninut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin, descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135).

289

270

Pentru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu aceast tehnic de A. Nachemson (1960) au demonstrat c asupra celui de-al treilea disc lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n decubit lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat

nainte la 45 de 150 kg, iar n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 45 i cu o greutate de 20 kg n mini se exercit o presiune de 210 kg (fig. 136). Menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitrile inerente reprezint o obligativitate fa de nsui corpul nostru i trebuie urmrit pn i n cursul lurii celor mai banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Gnd speteaza este nclinat napoi, lordoza lombar normal dispare, articulaia coxofemural se extinde i solicitarea discurilor intervertebrale este mai important (fig. 137 a), n mod corect se sade astfel nct lordoza lombar s se menin, ceea ce atrage o mai bun echilibrare a coloanei vertebrale (fig. 137 b).

Desigur, studiile se complic n timpul efecturii micrilor, dar menajarea discurilor intervertebrale rmne indispensabil. Tehnica unui exerciiu fizic este cu att mai corect, cu ct respect mai mult legile biomecanice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale. Un exemplu demonstrativ ni-1 ofer tehnica corect de ridicare a halterelor, n cadrul creia succesiunea poziiilor se conformeaz necesitilor funcionale de menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-i coloana i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde capul i i redreseaz cifoza, pentru ca s fie rectilinie coloana. Din aceast poziie iniial se flecteaz uor coatele i se extind, concomitent, gleznele, genunchii i oldurile, Coloana se menine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup ce haltera a depit nlimea genun271

chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage

haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz genunchii i se arunc haltera deasupra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i se menine haltera ridicat (fig. 138 k).

Tehnica de ridicare respect integral urmtoarele deziderate biomecanice i funcionale: 1. Distanta de la halter la corp rmne totdeauna minim, cu excep ia fazei finale, cnd haltera este aruncat i susinut pe vertical, n con tinuarea coloanei. Aceasta face ca braul de prghie al rezistenei s fie foarte redus, iar solicitarea coloanei vertebrale, de asemenea. 2. Lordoz lombar se menine chiar n fazele de ridicare deasupra capului, la valorile ei normale. 3. Restul coloanei vertebrale se menine n poziie rectilinie, deci discurile intervertebrale suport o ncrcare uniform repartizat. 4. Coloana vertebral se fixeaz prin contracia ntregului corset mus cular, ceea ce pune n funciune presa muscular a trunchiului. Respectndu-se aceste condiii biomecanice i funcionale, cu toat solicitarea maximal a coloanei vertebrale n timpul ridicm halterelor se prerin accidentele de herniere ale discurilor intervertebrale. Aparatul ligamentar este alctuit din dou ligamente (ligamentul verte" bral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.
1. Ligamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn la nivelul lamelor terminale i trece n punte peste discurile intervertebrale. ntre ligament, marginea vertebrei i disc exist un spaiu umplut cu esut conjunctiv lax, dotat cu o

272

vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamentului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are n limitarea micrii de extensie.
e f 9
h

Fig. 138 n tehnica corect a ridicrii halterelor se respect legile biomecanice de menajare a discurilor intervertebrale.
a poziia de prindere; b ridicarea de pe sol; c ridicarea deasupra genunchilor; d pregtirea pentru aducerea halterelor la nivelul umerilor; e aducerea halterelor la nivelul umerilor; y.pregtirea pentru ridicarea deasupra capului; g ridicarea deasupra capului; h meninerea halterelor deasupra capului, n toate fazele, coloana se menine rectilinie.

2. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispoziie contrar, i anume se leag intim de discurile intervertebrale i trece n punct peste corpurile vertebrale. El este pus m tensiune n micarea de flexie a coloanei, micare pe care o limiteaz.

Ligamentele vertebrale, i n special cel anterior, dispun de o inervaie alctuit din trunchiuri nervoase amielinice i terminaii nervoase. De aceea, atitudinea de flexie este cea mai comun n majoritatea afeciunilor coloanei, pentru c n aceast poziie, ligamentele se destind.

Articulaiile apofizelor articulare snt plane si permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt (fig. 139).
a) Suprafeele articulare snt date de apofizele articulare. Suprafeele articulare ale corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi, iar cele ale corpului vertebral supraiacent privesc oblic n jos i nainte. Fig. 139 Rolul articulaiilor apofizelor articulare.

a In repaus; b n micarea do flexie a coloanei, faetele articulare alunec una pe cealalt; c n micarea de extensie a coloanei are loo o ndeprtare a faetelor articulare la partea lor superioar si o apropiere la partea lor inferioar, pn la blocarea micrii (de LuccM).

b) Aparatul capsuloligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas subire, ntrit in regiunea dorsal i lombar printr-un ligament posterior. c) Sinoviala este foarte lax i prezint i unele prelungiri.

Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor, n poziia stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral. Dar, n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din ncrctura vertebral, lsnd ntreaga sarcin exclusiv discurilor intervertebrale (N. Nachemson). Articulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii. Totui, ele snt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea si ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta. Articulaiile apofizelor spinoase. Ga i lamele vertebrale, apofizele spinoase snt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele inter -spinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei vertebrale, n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se insera pe protuberanta occipital extern; el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s menin pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte. Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin ligamentele intertransverse. Articulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian. a) Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc de jos, nainte i n afar i au o form convex n toate sensurile. Suprafeele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou caviti glenoide, ce privesc n sus^nainte i nuntru i au o form concav
274

n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt acoperite de un strat subire de cartilaj hialin. b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire? ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior.

Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se afl ceea ce Schmorl a denumit segmentul motor", alctuit din discul intervertebral si ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i apofizele spinoase cu ligamentele lor (fig. 140). Segmentul motor poate fi mprit ritr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie elementul principal de susinere mecanic pasiv a coloanei. Stlpul posterior Figm 140 _ Reprezentarea schematic a prezint numeroase inserii musculare segmentului motor". Diferitele elemente si reprezint elementul principal moconstitutive snt trasate mai gros, stlpul anterior este haurat n ptrele, iar cel tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.

Vascuarizatia mduvei spinrii


Irigaia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte si cunoaterea ei este indispensabil nelegerii sindroamelor ischemice cu deficitele lor neurologice grave, care pot s survin n urma diverselor afeciuni (fig. 141). Mduva cervical este irigat de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si posterioare (ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei cerebeloase posterioare). Mduva lombar este irigat de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar mduva dorsal este irigat de arterele cervicale i lombare.. Zona vascular cea mai critic se gsete (D. Tonnis, 1964) la nivelul D4, la limita celor dou teritorii vasculare, sau (G. F. Domisse, 1974) ntre D5D9, imediat deasupra locului de ptrundere a arterei Adamkiewicz (A. radicularis magna); la acest nivel, canalul rahidian are diametrul cel mai redus.
Fig. 141 Schema irigaiei mduvei spinrii dectre arterele radiculare anterioare.
18*

275

Muchii

Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muchi, care se insera fie pe coloan, fie la distan de ea, cum snt unii muchi ai gtului i muchii abdominali.
Muchii gtului. Dintre muchii gtului amintim: a) Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte i dinafar-nuntru. Proximal, muchiul se insera pe apofiza mastoid a osului temporal, iar distal se insera prin dou capete: unul pe 1 manubriul sternal captul sternal i cellalt pe ptrimea intern a claviculei captul clavicular. Lund punct fix de inserie pe capetele centrale, Sternocleidomastoidianul flecteaz capul pe coloan, l nclin pe partea lui i l roteaz, ndreptnd brbia de partea opus. b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele dou coaste. Snt trei muchi scaleni: anterior, mijlociu i posterior. Cnd iau punct fix de inserie pe capetele centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervical; cnd iau punct fix de inserie pe capetele periferice, devin muchi inspiratori. Muchii prevertebrali snt n numr de trei i se gsesc pe faa anterioar a coloanei vertebrale. a) Dreptul anterior al capului se insera proximal pe osul occipital, naintea gurii occipitale; el se mparte n patru fascicule i se insera distal pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 i 6. Muchiul este un flexor al capului pe coloana cervical i al primelor verte bre cervicale pe celelalte. b) Micul drept anterior al capului este situat imediat napoia precedentului i se insera proximal pe osul occipi tal, naintea gurii occipitale, iar distal, pe masele late rale i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz capul pe coloana vertebral. c) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale; este flexor i rotator al coloanei vertebrale cervicale. Muchii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal nainte i pe laturi i au un rol deosebit de important n statica i din unica coloanei vertebrale, aducnd o valoroas contribuie la realizarea presei musculare''''. Se descriu: un muchi lung marele drept al abdomenului i trei muchi lai: marele oblic, micul oblic i transversal (fig. 143). a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144) i prezint proximal trei langhete: extern, mijlocie i intern. Langheta extern se insera pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a, iar cea intern pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian i uneori chiar pe apendicele xifoid. Aceste trei langhete se unesc i formeaz corpul muchiului, care este aplatizat i ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice inter seciunile aponevrotice. Distal, muchiul se insera pe marginea superioar a corpului pubisului prin intermediul unui tendon larg de 2 3 cm. Cnd i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar coastele (este un muchi expirator) i flecteaz toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei vertebrale). Cnd i ia punct fix pe coaste, flecteaz bazinul pe torace. Marele drept este

276

deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora (miciune, defecaie, vrsturi etc.). b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii, care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se

Fig. 144 Muchiul mare drept abdominal.


l osul iii ac; 2 simfiza pubian; .apendicele xifoid; 4 corpi musculari; 5 linie alb; 6 ~ ombilic; 7 interstiii aponevrotice; 8 corpi musculari.

ncrucieaz ca dou degete cu digitaiile corespunztoare ale muchiului mare dinat i ale marelui dorsal. De la inseriile superioare costale, marele oblic abdominal se rspndete ca un mare evantai, ndreptndu-se n jos, nainte i nuntru. Are trei grupe de fascicule: posterioare, dispuse vertical; mijlocii, dispuse oblic i anterioare, dispuse aproape orizontal. Fasciculele posterioare, care pornesc de la ultimele coaste, coboar spre bazin i se insera distal pe marginea extern a crestei iliace. Fasciculele mijlocii i anterioare se continu cu o aponevroz larg aponevroza marelui oblic i se insera distal pe spina iliac anterosuperioar, pe marginea anterioar a osului coxal, pe pubis i pe linia alb. Inseria marelui oblic pe linia alb se face dup ce aponevroza trece prin faa marelui drept abdominal. La nivelul liniei albe, fibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncrucieaz cu cele ale muchiului omolog de partea opus. Dealtfel, linia alb nu este altceva dect o band conjunctiv rezistent (rafeu fibros), care se ntinde pe linia median de la pubis la apendicele xifoid i rezult din ncruciarea aponevrozelor muchilor largi ai abdomenului. Gnd i ia punct fix pe bazin i se contract de ambele pri, marele oblic abdominal coboar coastele (este deci un muchi expirator), flecteaz toracele pe bazin (este deci i un flexor al coloanei vertebrale) i comprim viscerele abdominale, ca i marele drept. Cnd se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpilor vertebrali de partea opus muchiului care se contract.

277

Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominaf este un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul care se contract.

Fig. 145Aciunea dreptului anterior abdominal n aruncarea suliei.

Fig. 14fi Muchiul marele oblic abdominal.


/ coasta a 5-a; 2 creasta iliac; 3 pubis; d marele oblic; 5 aponevroza marelui oblic.

c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrale i ale ultimelor vertebre lombare. ue pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt n [sus, nainte i nuntru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare, mijlocii i anterioare. Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe -rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe pubis. Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract. d) Transversul abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148). Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o' apone vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip. Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana vertebral. [Secundar, acioneaz ca muchi expirator.

278

Muchii lomboiliaci snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid

posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul iliac i snt In numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.

Fig. 147 - Muchiul micul oblic abdominal.

Fig. 148 Muchiul trans-. vers al abdomenului.


l creasta iliac; 2 aponevroza anterioar a transversului; 3 coasta a 12-a; 4 muchiul transvers; 5 marele drept abdominal; 6 aponevroza lombar.

l creasta iliac; 2 coasta a 12-a; 3 masa sacrospinal; 4 micul oblic; 5 aponevroza anterioar a micului oblic.

a) Ptratul lombelor este un muchi plat, de form ptrat, situat pe laturile coloanei lombare (fig. 149-a). Este alctuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale i costolransversale. Fasciculele iliocostale, situate cel mai lateral, snt verticale i se ntind de la coasta a 12-a la creasta iliac. Fasciculele iliotransyersale snt oblic ascendente i se ntind de la creasta iliac la apofizele transyerse ale primelor dou sau trei vertebre lombare. Fasciculele costotransversale snt oblic descendente i se ntind de la coasta a 12-a la apofizele transverse ale ultimelor dou sau trei vertebre lombare. Gnd ia punct fix pe creasta iliac, ptratul lombelor este un cobortor al ultimei coaste (este deci un muchi expirator) i nclin coloana lateral, de partea muchiului care se contract. Cnd ia punct fix pe torace, nclin bazinul lateral pe torace. b) Psoasul iliac, situat n partea posterioar a abdomenului, n fosa iliac intern ,i n partea anterioar a coloanei, este alctuit din dou poriuni: psoasul i iliacul (fig. 149-1, 4 i 9). Psoasui este fuziform i se insera proximal pe suprafeele osoase ale unghiului alctuit din faa lateral a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse. Corpul lui se ndreapt n jos i n afar i se unete cu tendonul comun format att din psoas, ct i din iliac. Iliacul este dispus ca un evantai desfurat n fosa iliac intern, pe care se insera proximal. Corpul lui se ngusteaz din ce n ce i se insera distal pe tendonul comun, format din psoas i iliac. Ambele poriuni ale psoasului iliac se insera prin acest tendon pe micul trohanter al extremitilor superioare ale femurului.

279

Psoasul iliac are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund punct fix pe inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim coapsei i o uoar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe inseria periferic, flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un flexor al coloanei); In sfrit, cnd se contract de o singur parte, este tot flexor al trunchiului pe bazin, dar, n acelai timp, imprim coloanei vertebrale o micare de nclinare lateral de partea Fig. 149 Muchii lomboiliaci.

te

l m icul psoa s; 2 p tratu l lo mbar; 3 creasta iliac; 4, muchiul iliac; 5 muchiul obturator extern; 6 muchiul piramidal al bazinului; 7 micul trohan-ter; 8 - marele trohanter 9 marele psoas. Fig. 150 - Muchii spatelui. 7 muchiul suhscapular; 2 muchiul trapez; 3 proeminena i ligamentul cervical; 4 muchiul deltoid; 5 muchiul romboidal; 6 muchiul rotund mare; 7 muchiul dorsal mare; 8 muchiul oblic mare abdominal.

muchiului care se contract i o micare de rotaie de partea opus (este deci i nclinator i rotator al coloanei). Cele dou poriuni ale psoaului iliac au aciuni diferite, iliacul conferind fora de aciune, iar psoasul amplitudinea de aciune. Psoasul iliac este unul din cei mai importani muchi n statica i dinamica trunchiului, mpreun cu muchii abdominali, cu muchii spatelui i cu muchii ischiogambieri, psoasul iliac asigur echilibrul trunchiului pe coaps. Muchii posteriori snt reprezentai de numeroi muchi, de forme foarte variate (fig. 150). Ne vom limita s descriem numai pe cei mai importani. a) Trapezul, cel mai superficial dintre muchii spatelui, este lat i are o form triunghiular (fig. 150-2). Prin baza lui se insera pe linia median, de la protuberanta occipital extern, pe ligamentul cervical posterior i pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare i ale vertebrelor dorsale. Corpul muchiului prezint trei grupe de .fascicule: superioare (oblice n jos i n afar), mijlocii (transversale) i inferioare (oblice n sus i n afar). Prin vrful lui, trapezul se insera pe cele dou oase ale centurii scapulare. Fasciculele superioare se insera pe faa superioar i marginea posterioar a claviculei; fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioar a acromionului i a spinei omoplatului; fasciculele inferioare se insera pe partea intern a spinei omoplatului. Aciunea trapezului, dat fiind structura lui, este complex. Cnd ia punct fix pe inseria vertebral, mobilizeaz centura scapular i umrul, ridicndu-le i apropiind omo280

platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite, n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea muchiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul de aceeai parte. b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar-prin baza lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151). Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7). Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare (verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superioar a acestuia, n fundul culisei bicipitale. Cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare). c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla tului.

Fig. 151 Cei doi muchi mari dorsali (M.D.) i apone-' vroza lombar (A.L.). Cnd ia punct fix pe coloan, romboidul trage omoplatul nuntru i l basculeaz, apropiind vrful omoplatului de coloan, iar cnd ia punct fix pe omoplat, trage coloana spre omoplat. d) Unghiularul are o form triunghiular i este situat pe partea lateral a cefei. Se insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal pe unghiul superointern al omoplatului.

281

Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n> sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui. e) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid. Se insera proximal pe apofizele spinoase C5D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera) distal pe coastele 2 5. Este un muchi inspirator. f) Micul dinat posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele' DU LS , se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este tot un muchi inspirator. g) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex, micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al gtului, marele oblic i micul oblic posterior al gtului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea, micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului. Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lungimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat posterosuperior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical* posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt n sus i 1 n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera pe occipital i pe apofiza mastoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin voluminoas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului). Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa. n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este antagonist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus.n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din principalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor. h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i coaste. Snt n numr de trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul) i alctuiesc, la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt muchi extensori' ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale. Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor spinali. i) Muchii inlertransversali i muchii interspinosi snt muchi mici, subiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclincoloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.

Statica
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu; un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O deficien a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catargului. Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are o direcie vertical i o form uor sinuoas, mai ales pe plan s agit al. n. fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezisten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie. Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin, uurnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei. Aceast atitudine i aceast forma se menin graie jocului tonicitii musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum si datorit mbinrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra fee articulare. Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur, clar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut, 282

coloana vertebral rmnnd n ntregime flectat nainte n plan sagital, masele muchilor lombari acionnd nc insuficient.

Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul ncepe s umble si cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped se instaleaz curbura lom-.bar cu convexitatea nainte (lordoza compensatorie).

.b

Fig. 152 Proiecia firului cu plumb, a din spato; 6 din profil.

Echilibrul intrinsec. La adult, n staiune vertical, linia gravitii trece prin tragus, deci naintea articulaiei atlantooccipitale, prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa de ,o linie care ar uni cele dou capete femurale, prin mijlocul feei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui tibio-tarsian (fig. 152). Datorit curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de greutate al corpului. De aceea, aciunea gravitii determin de la o vertebr la alta, solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prbui. Forele care se opun solicitrilor rotaionale snt ligamentele. La coloana dorsal proiecia centrului de greutate a corpului trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prbui nainte dac nu ar interveni fora ligamentului comun vertebral posterior, a ligamentelor interspinoase i a ligamentelor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i cervical; proiecia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forele care se opun prbuirii snt reprezentate de rezistena ligamentului comun vertebral anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o bun parte din solicitri. Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitrile snt discurile intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune, ntre aceste dou categorii de elemente anatomice, ligamentele de o parte si discurile de alta, supuse unor fore contrare, se stabilete o anumit
283

stare de echilibru, denumit de ctre Steindler: echilibru intrinsec. Relaiile dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:

Rezistena elastic la tensiune a ligamentelor

Existena acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan vertebral, chiar dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigid i continu s-i pstreze curburile. Dar dac se separ, printr-o lung seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor i discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare), aceast ultim parte se va prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat. Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune -dup cum am vzut de un mare numr de grupe musculare, care prin tenacitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular. Tipurile de inut. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz n acelai mod la toi indivizii normali. Aceasta face ca inuta coloanei vertebrale s difere de la individ la individ i ea trebuie pus n legtur cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca urmare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153). F. Staffel deosebete astfel cinci tipuri generale de inut: 1) spatelenormal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si 5) spatele concav-rotund.

a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concavplat; e spate concav rotund.

Fig. 153 - Tipurile de inut (Stafiei).

1) Spatele normal este tipul de inut n care curburile vertebrale n sens anteroposterior prezint o arcuire normal (fig. 153 a). Este inuta de drepi osteasc" sau de drepi din gimnastic", n care nclinarea bazinului este normal. In profil, verticala care pleac din punctul cel mai nalt
284

A. Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum i A. J. Bonne f!

969) au fcut determinri radiografice, stabilind n profil unghiul format de marginea anterioar a celei de a 5-a vertebre lombare i a celei de a 12-a vertebre toracale cu orizontala i observnd modificri practic nensemnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur. S-a con-

Fig. 154 Pelvic carriage" Appleton. a neutru; b proiectat nainte; c proiectat napoi.

chis astfel c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate funcional si c fiecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la anumite condiii deosebite de static si biodinamic.

Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul. Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare normale (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Micrile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei adevrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale i de corsetul muscular al acesteia. Prin tensiunea lichidului care se afl ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie286

AAtai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate -efectele

duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntro atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos posterior, n exten-

Fig. 155 Proiecia forelor gravitaionale n raport cu curburile coloanei. Rolul nucleului pulpos.

sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucrrile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile coloanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune. Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n totalitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivaniki).
Tabelul XXVIII
Segmentul

Flexia 70

Extensia

nclinarea

Rotaia

Cervical Dorsal Lombar Total

50 40 160

60 55 30 145

30 100 35 165

75 40 6 120

Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz

287

s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care strnge lateral subiectul. Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i urmrete flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va urmri articulaia atlantooccipital. nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical. Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor spinoase. Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu creionul dermatografic. Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie i aprecierile comport un coeficient important de relativitate. De aceea, preferm hidrogoniometrul Geigy (fig. 156). Micarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se reali zeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor (fig. 157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri combinate l reprezint msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele degetelor i podea (DPD) sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmen tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.). Utile i simple ni se par, de aseme nea, manierele de nregistrare propuse de Schober i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiz spinoas Sj i msoar proximal zece centimetri, marcnd un al doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, msoar din nou distana dintre cele dou repere, care n mod normal se alungete, ajungnd la aproxi mativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott marcheaz n ortostatism, apofiz spinoas C 7 i msoar caudal un al doilea reper la 30 cm distan. Dup ce bolnavul face flexia, distana se alungete, ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm. Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n ntregime o micare de flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai msur. Am plitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz n regiunea cervical i n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultime lor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare. Arcul cu concavitatea anterioar pe care-1 formeaz coloana n ntregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume:
288

a flexia coloanei cervicale; 6 extensia coloanei cervicale; o flexia coloanei dorsale; d flexia coloanei lombare.

Fig. 156 Goniometria coloanei vertebrale.

unul cu raza mai mic, pe care l formeaz coloana cervical, unul cu raza mai mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit, unul cu raza mic, al regiunii lombare, n micarea de flexie maxim linia transversal care prelungete planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160 (fig. 159).
19 Aparatul locomoto

289

Fig. 158 Msurtoarea Schober. o In ortostatism; b In flexie.

Fig. 157 Aplecarea trunchiului nainte se realizeaz nu numai prin mobilizarea coloanei vertebrale, ci i a oldului.

O poziia ortostaic; S amplitudinea ce revine oldului; T amplitudinea ce revine coloanei vertebrale. D.P.D. distana degetepodea.

Fig. 159 Amplitudinea micrilor i flexieextensie ale coloanei vertebrale

290

n micarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui snt pui sub tensiune. n poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie snt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat micarea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale.
Tabelul XXIX

Micarea de extensie, n poziia ortostatic, n extensie, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, deci muchii extensori, snt cei care iniiaz micarea, apoi micarea este controlat de grupul anterior. Dac ns micarea de extensie se realizeaz n poziia de decubit ventral, extensorii vor continua s susin micarea. n regiunea lombar, extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal pn la 55 i n cea cervical pn la 60. N. Diaconescu i C. Veleanu (1966) au artat c n regiunea dorsal amplitudinea de extensie este difereniat n diversele ei poriuni, n regiunea aflat ntre Dj i D 5, nclinaia apofizelor spinoase permite o extensie ntre 6 i 11, n regiunea D5D6 o extensie de 2,5, apoi amplitudinea scade pn la vertebra D8, unde este de numai 1 sau chiar mai puin; ncepnd de la D9D10 amplitudinea crete de la l2, ajungnd la nivelul D12 la valori de 12. n micarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact a apofizelor articulare (fig. 139 c) i n ultim instan i a apofizelor spinoase. 19* 291

Micarea de nclinare lateral este de aproximativ 16,6, cu maximum de amplitudine n segmentul dorsal. Cnd are loc i un oarecare grad de rsucire a coloanei, atunci trunchiul se nclin i mai mult lateral. Muchii care fac nclinarea lateral snt: ptratul lombar, psoasul, intertransversalii i dreptul lateral al capului, mpreun produc o micare de nclinare lateral pur. Contracia unilateral a grupului flexor poate provoca, de asemenea, micarea. Mai pot interveni i muchii anurilor vertebrale i n special sistemul transversospinos.

Intertransversal i 292
Muchii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ) Talelul XXXI

Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge

75. Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral, n coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Gnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece condilii vertebrelor snt aezai vertical n articulaii i opresc micarea; din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral a segmentului lombar. Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei snt ajutai de sistemul spinotransvers al muchilor anurilor vertebrale. Rsucirea de aceeai parte se datorete marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului si oblicului mic abdominal, n timp ce rsucirea de partea opus se datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal.

Biomecanica articulaiei atlantoaxoidiene. Micrile care se realizeaz ntre atlas i axis prezint unele particulariti, deoarece ntre aceste dou vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd corp vertebral. Atlasul nu prezint nici apofize articulare inferioare, care snt reduse la simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale maselor lui laterale, mpreun cu acestea, apofizele articulare superioare ale axisului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale, articulaii plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre. Exist ns n plus o articulaie atlantoaxoidian median de partea axisului realizat de apofiza lui odontoid, iar de partea atlasului de un inel 29 3
293

osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atlasului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar o mic suprafa articular i napoi de un ligament transvers ce se ntinde ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlantoaxoidian median este o articulaie trohoid. n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al apofizei odontoide. n timpul micrilor de rotaie a capului; apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rotete n jurul ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, .a crei jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlantoid sting alunec nainte pe faa articular axoidian sting, acoperindu-i jumtatea anterioar. Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este de numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente. Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlantoidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral a capului, dar nu permite micri de rotaie. Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloan ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscular (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greutatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67). Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea amplitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor subiacente. Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul lateral al capului. Muchii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i micul drept posterior al capului. Micarea de nclinare laterala este limitat la numai 15 n articulaia occipitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori: trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul lateral al gtului.

Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular, osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei priviri unitare

294

trebuie considerate i relaiile viscerale, precum i modul particular de reacie individual. De asemenea, trebuie relevat faptul c unele afeciuni vertebrale cronice se instaleaz treptat, n ani si zeci de ani, cu o evoluie lung, de cele mai multe ori tcut, ceea ce sugereaz ideea unei adaptri funcionale, a unei forme compensatoare, de echilibru, ntlnit i la alte organe. Acest fapt explic de ce muli dintre purttorii unor alterri radiologice importante nu prezint nici un semn de boal, sau de ce manifestri clinice zgomotoase snt nsoite de alterri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care i n semilologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint importan. Bogata inervaie somatic i vegetativ a coloanei vertebrale justific n mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n afeciunile vertebrale, ntr-adevr, unii dintre aceti bolnavi pot s apar la examinarea clinic ca bolnavi psihici, secundar afeciunii vertebrale, prin dereglarea dinamicii sistemului nervos central n urma excitaiilor ascendente. Mai rar poate fi vorba de simulani sau de manifestri funcionale ntlnite n nevroze i psihonevroze. Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum i relaiile neuroreflexe cu viscerele, complic examenul clinic, fiind necesar o privire unitar, analitic, cu investigarea atent a tuturor aparatelor i sistemelor, aa cum s-a artat pe larg la partea general. De asemenea, unitatea funcional dintre coloan i bazin face ca examinarea clinic s includ i examenul centurii pelviene.

Fig.

160 Schema

corelaiilor anatomoclinice n afeciunile coloanei vertebrale (E. de Doncker i J. Delchef).

Rahialgiile. Simptomul dominant al afeciunilor coloanei vertebrale este durerea, element pur subiectiv, a crui analiz detaliat poate s releve unele nuane att de particulare, nct poate s ndrepte atenia examinatorului spre suferina mai accentuat a unei anumite structuri morfologice (fig. 160). 295

nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, trebuie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall, 1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasoconstricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice provocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze. B. Pomme i colab. (1964) atrag si ei atenia asupra algiilor |cervico-nucale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contrarietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor declanri de cureni electrici.
Tabelul XXXIII
Originea i caracterul algiilor vertebrale
Originea durerii Caractere clinice particulare

Osoas

Exacerbare a vibraiilor diapazonului

Articular Radicular Medular Dural Vegetativ Muscular

Exacerbare la micare sub influena greutii Topografie radicular caracteristic Caracter fulgurant, neprecizat topografic Topografie pluriradicular bilateral Zone de hiperestezie, arcuri dureroase, fr precizare topografic, puncte dureroase abdominale, sternale sau toracice Dureri laterospinoase la punctele de inserie a musculaturii pe sacru, coaste, occipital sau scapule; dureri n plin mas muscular, difuze n cadrul tulburrilor venoase de staz sau al varicelor plexurilor venoase rahidiene; dureri cu caracter nocturn, suprimate de micare, exacerbate la femei n perioada menstrual, la pletorici dup un prnz copios, sau la cei ce concomitent fac un puseu aemoroidal sau prestaie Proiectare metameric a unei suferine colecistice, gastrice, cardiace, pleuropulmonare, genitale etc. (vezi Examenul general") Declanare, actualizare sau potenare a durerii prin factori neuropsihici, pe un fond de leziune minim sau chiar fr substrat lezional: dureri cu caracter de greutate, cu exacerbri n discordan cu examenul obiectiv, caracter de arsur pulsatil, cu topografie neprecis, iradieri pe traiecte anatomice inexistente

Vascular

Visceral Cortical

296

Din punctul de vedere al localizrii lor, rahialgiile pot fi mprite conform urmtoarei scheme:

la o anumit vertebr la un anumit segment generaliz ae

Desigur c aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoarece n multe cazuri originea durerii si localizarea ei nu snt concordante, ceea ce confer rahialgiilor un caracter polimorf, determinat i de conexiunile viscerosomatice i corticoviscerosomatice.

Dac n urma investigaiilor complexe efectuate se constat c algia vertehral nu este legat de o leziune obiectiv, ne putem afla aa cum afirm Lance n faa a trei posibiliti: cauza local exist, dar a scpat investigaiilor clinice, radiologice i de laborator; este vorba de o algie care intr n cadrul cenestopatiilor; este vorba de o sinistroz, adic de o exploatare fie contient, fie subcontient a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale crei con secine propriu-zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur rile funcionale pe care le acuz bolnavul. Sub termenul de cenestopatie rahidian se nelege orice senzaie dureroas sau cel puin penibil, care nu poate fi raportat la nici un substrat organic lezional, nici la imaginaie, nici la voina bolnavului de a mistifica" (Coste i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat o topografie net, precis, corespunztoare unui teritoriu neurologic bine delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de la manifestrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (Berard). Tratamentele antalgice clasice (cu excepia opiaceelor) nu au nici un efect asupra elementului dureros. Rotes Querol si colab. consider c sindromul simpatic cervical posterior descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c este vorba de un asistent chinez al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut i sub denumirea de migren cervical, sindrom de compresiune a arterei vertebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Egorova, sindrom algic occipitocervical Fason i Constantinescu etc. poate s declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism patogenic relativ bine precizat. D. Grigorescu i I. Cantacuzino (1960) snt de prere c sindromul s-ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare procesele de osteofitoz cervical (fig. 161). Aceste procese irit rdcina, care este n legtur cu nervul vertebral, iar iritaia nervului vertebral tulbur debitul arterei vertebrale, i mai departe, prin trunchiul bazilar, circulaia din arterele care irig partea lateral a bulbului. La acest nivel, prin modificarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a activitii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene 297

de tip astenic (contiin obtuz, slbire a percepiilor, astenie, adinamie, anxietate, multiple fenomene vegetative etc.). Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat i dorsalgia benign, descris i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficiena dorsal dureroas, dorsalgia benign a nevropailor, nevralgia spinal, morbul Pott

FENOMENE DE OSTEOFITOZ

Fig.

161 Mecanismul patogenic al sindromului Barre-Liou (Grigorescu i Cantacuzino).

isteric etc. Este vorba de o durere, o senzaie de greutate, de curent electric, arsur sau scurgere de ap rece, localizat interscapular, care apare de obicei la femei ntre 11 i 35 de ani. Algia rahidian din sinistroz apare de obicei n regiunea lombar, n urma unui efort de munc, n ciuda absenei oricrui semn obiectiv (cu excepia unei contracii lombare, impresionant uneori), bolnavul continu i dup cteva zile s acuze aceleai dureri excesive, continue, care 11 in imobilizat. Simptomatologia funcional variaz n raport cu nivelul mintal al bolnavului,
298

eu cunotinele sale medicale, cu interpretarea personal a imaginilor radiografice etc. Aa cum remarc Brissaud, trebuie deosebit sinistroza isteric sau pitiatic", unde bolnavul necesit asistena unui psihiatru, de sinistroza simulat" unde este vorba de o simulare voluntar.

Strns legat de aceast problem este depistarea simulanilor, care, acuznd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de competent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate dovezi de miestrie clinic. Primele indicaii care ne pot pune pe urmele unei afeciuni vertebrale simulate snt anomaliile funcionale sau contrastele inexplicabile observate n timpul examinrilor n ortostatism, poziie eznd sau clinostatism, precum si n timpul trecerilor de la o poziie la alta. n experiena clasic, Tusseau citeaz semne obiective care pot sa ajute la depistarea simulanilor:
Semnul retragerii reflexe: apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon ntins, revenindu-se de mai multe ori, pe neateptate, n punctul dureros. Semnul iretului: se ncearc distragerea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atrage atenia c are iretul dezlegat la pantofi i i se cere s i-1 lege. Dac este sntos, se va apleca cu uurin. Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la distan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului, ceea ce la simulani nu se observ. Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat printr-o curb sfigmografic. Dac compresiunea se prelungete, curba scade i pulsul revine la normal. La simulani curba nu se observ. Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim nu atrage nici o reacie dac zona este normal, dar dac se aplic asupra unui punct dureros, provoac contracia i vasodilataia.

Depistarea simulanilor care acuz rahialgii este adesea dificil. Gosset afirm, pe bun dreptate: a stabili partea real de contribuie a etiologiei nevrotice i a etiologiei organice nu este una dintre cele mai nensemnate dificulti ale acestor cazuri, n care nici psihoterapia, nici simpla reechilibrare vertebral, folosite separat, nu duc la ameliorare". Poziia bolnavului. Indiferent de tipul i de localizarea algiei vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul clinic trebuie fcut asupra ntregii coloane, bolnavul fiind complet dezbrcat. n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu bolnavul n ortostatism, n poziie de drepi, cu clciiele lipite si membrele superioare lng trunchi. Examinarea se face din spate, din fa i din fiecare parte. Se aaz apoi bolnavul pe un scaun fr speteaz, cu coapsele la 90 fa de trunchi i gambe, investigndu-1, de asemenea, din cele patru pri, dup care bolnavul este culcat n decubit ventral, dorsal si lateral. Aceast ordine de examinare este preferabil, permind de la nceput o vedere de ansamblu. Bazinul trebuie s fie perfect echilibrat cu spinele iliace anterosupenoare i crestele iliace la acelai nivel, condiii n care coloana vertebral trebuie s fie i ea echilibrat. Firul cu plumb trebuie s treac prin protuberanta occipital extern, proeminena celei de a 7-a vertebre cervicale i anul interfesier. n profil, firul cu plumb trebuie s treac prin tragus si mijlocul feei externe a trohanterului (fig. 152). , 299

Pentru realizarea unei examinri corecte este necesar s se noteze, cu ajutorul creionului dermatograf, vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, spinele i vrful omoplatului. Astfel, orice nclinare anormal a coloanei vertebrale este uor de pus n eviden; de

asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apofizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului acestor apofize ntre indexul i mediusul minii stingi, care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt ine creionul dermatograf i noteaz reperele (fig. 162). Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe pete pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate sesile, pediculate sau moluscoide, care ndrum diagnosticul spre neurofibromatoza Recklinghausen. n displazia fibroas, tegumentul poate fi pigmentat, de culoarea cafelei cu lapte, fr modificri de grosime i suplee. De asemenea, inspecia tegumentului poate s consemneze prezena sau absena escarelor, fistulelor, cicatricelor, eczemelor etc. In afeciunile traumatice sau n osteomielita arcului posterior se poate observa un edem regional, limitat la apofizele spinoase interesate. Echimoza se observ numai n fracturile apofizelor spinoase sau n contuziile prilor moi. Distribuia prului poate s ofere, de asemenea, elemente de diagnostic; astfel, implantarea prului mai jos pe ceaf, nsoita de un gt scurt, diform, reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezena hipertricozei lombosacrate de obicei pune si ea n eviden existena unei anomalii vertebrale congenitale a regiunii (sacralizare, lombalizare, spina bifida). Pernele supraclaviculare. n regiunea anterioar, inspecia poate s pun n eviden prezena pernelor supraclaviculare" (celulita supraclavicular din cervicartroze) sau bombarea unilateral sau bilateral a foselor supraclaviculare, cu ngroarea bazei gtului, n prezena coastelor cervicale (fig. 163). Diformitile si atitudinile vicioase. Dup cum s-a artat, atitudinea normal a coloanei nu este aceeai n diferite etape de vrst. Abia spre ' vrsta de 7 ani coloana vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce privete curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se poate
300

vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul vertical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, lima ce unete ambele articulaii coxofemurale i mijlocul piciorului. 'Totui, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii si numai pl'ecnd de la tipurile de inut descrise de Staffel, vor putea fi luate n

considerare accenturile patologice ale curburilor coloanei vertebrale (fig.164). nclinarea coloanei n plan sagital, n plan frontal sau n plan orizontal, si adesea n mai multe planuri deodat, atrage apariia cifozelor, lordozelor sau scoliozelor patologice, termeni introdui n vocabularul medical de Galen, n secolul al II-lea e.n.
C ifoza cea m frecvent deviaie a coloanei vertebrale, este determ ai inata

de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un mare numr de afeciuni (tabelul XXXIV). Clinic se disting dou tipuri mari de cifoza: cifoza unghiulara (cu raza mic de curbur) si cifoza arcuat (cu raz mare de curbur). Gifoza unghiular apare n afeciunile care distrugnd unul sau mai multe corpuri vertebrale duc la o tasare a acestora, aa cum se ntmpl n fracturile de corp verte-

bral morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebral, osteoporozele primare postinenopauz etc. Vrful unghiului, reprezentat de o apofiz spinoasa care proemin, corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate. Cifoza arcuat apare n afeciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare, aa cum se ntmpl in insuficiena vertebral, osteoporozele primare presemlf i' senile, spondilita anchilopoietic, epifizita vertebral etc. 301

Tabelul XXX f V
Clasificarea eifozelor

Congenitale i ereditare

Platisporidilia Putti Brahispondilia Platibrahispondilia Agenezia discului, blocul vertebral Microspondilia Displazia condrospondiloepifizar Morquio Acondroplazia Boala Schuller-Christian Osteopsatiroza

Traumatice

Fractura i fractura-luxaie Hernia discal Cifoza tetanic Cifoza medicamentoas Aa-zisul sindrom Kummell-Verneuil Cifoza eredotraumatic Bechterev Morbul Pott (fig. 165) Spondilita tifoparatific Spondilita melitococic Osteomielita vertebral Spondilite micotice Spondilartrita anchilopoietic (forma cifotic Bechterev fig. 166) Keumatism cronic deformant Primitive (angiocondrosarcom) Secundare Osteoporoza din sindromul Cushing Osteoporoza postmenopauz (fig. 167) Osteoporoza hipertiroidienilor Rahitism Osteomalacie Osteoporoza dureroas a digestivilor Osteocondrita vertebral Calve Epifizita vertebral Scheuermann Cifoza senil sau presenil Cifoza prin insuficien musculoligamentar distrofic Schanz-Denuce" n cadrul cenestopatiilor sau sinistrozelor Sindromul Atlas Cifoza histerotraumatic (camptocromia Souques) Profesionale (croitorese, cizmari etc.) n piciorul plat

Infecioase

Reumatismale Tumorale Endocrine Careniale Distrofice

Neuropsihice De postur

Cifoza patologic se poate instala fie prin accentuarea cifozei fiziologice (atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea dorsal), fie prin tergerea unei lordoze fiziologice (atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea cervical sau lombar). Cifoza reprezint, n esen, atitudinea sau diformitatea n care coloana vertebral ia poziia cea mai convenabil, n vederea ameliorrii durerilor, cunoscut fiind faptul c ligamentul vertebral anterior i faa anterioar a coloanei snt cel mai bogat inervate (Jung i Brunschwig). O categorie aparte de cifoze este alctuit de surprile corpurilor vertebrale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizate. Diagnosticul 302

Fig. 167 Cifoza unghiular cervicodorsal caracteristic osteoporozei de climax. Fig. 166 Cifoza dorsal superioar n spondilartrita anchilopoielic.

diferenial al acestora nu este posibil dect pe baza examenului radiografie si al examenelor de laborator. M.A. Dambscher i colab. (1973) au propus, n acest sens, urmtorul tabel diferenial (tabelul XXXV).
Tabelul XXXV
Ex. laborator
Afeciunea Ex. radiologie. Osteoporoz + Ca Ph APh

Metastaze adenocarcinoma-toase (sn, bronhii, uter, tiroid, rinichi) Plasmo-citom Osteoporoza adolescenilor Osteoporoza juvenila Osteomalacie i osteodistro-fie renala

Zone osteolitice

N+ N+ NN N N N

-f- sau + + N

Structur transparent strlucitoare cu ntrirea plcilor corpurilor vertebrale; vertebre n coad de pete sau mosor Modificri anarhice (structur tip Renoir, eventual zone Looser, resorbii subperiostale, metastaze condensante etc.)

N + + sau ---------------------

N = normal; N + = norma] sau uor crescut; N = normal sau uor sczut; + = crescut; + + = foarte crescut; = sczut; = foarte sczut.

La osteoporoza adolescenilor fosfatazemia alcalin (APh) creste numai n cazul fracturilor recente. Gravitatea cifozei se poate msura i obiectiviza cu ajutorul diverselor kifometre realizate de H. Neugebauer'(1970), H.U. De Brunner (1971) etc.
303

Kifometrele snt goniometre cu bra, mobile; se aplic cu un picior pe spinoasa D 2D3 i cu cellalt pe spinoasa D 12Lj (fig. 168-a). Bolnavul este pus si flecteze la maximum trunchiul (fig. 168 b) i apoi s i-1 extind (fig. 168^). Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale, pe care bolnavul o poate, eventual, diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n

Fig. 168 Obiectivizarea gradului de cifoz cu ajutorul kilometrului De Brunner. o In ortostatism; b In flexie; c In extensie.

Fig. 169 Scolioz poliomielitic dorsal dreapt i lombar sting compensat de gradul I. 304

sens invers. Denumirea scoliozei se face n funcie de partea convexiti, de localizarea ei i de numrul de curburi pe care le realizeaz (fig. 169): cu o curbur, care poate fi total sau cu raz mic i cu mai multe curburi, dubl sau tripl (fig. 170). Scoliozele cu o singur curbur cu raz mic snt de obicei congenitale sau traumatice. Scoliozele cu o curbur unic total snt mai frecvent poliomielitice sau rahitice. Scoliozele pot avea etiopatogenii multiple (tabelul XXXVI).
Tabelul XXXVI
Etiopatogenia scoliozelor Congenitale Anomalii numerice (sindrom Klippel-Feil) Anomalii morfologice (liemivertebr cuneiform, sudura unilateral C3 C4, agenezia discului) Anomalii de difereniere regional: occipitalizare unilateral a atlasului, coaste cervicale stern alizate. sacralizare L6, dorsalizare C7 Anomalii complexe Disostoza cleidocranian Aplazia sau sudura coastelor

Prin boli de sistem

Boala Morquio Discondroplazia Sindrom Ehlers-Danlos Artrogripoz (fig. 171)

De cauz necunoscut

lombar 24% dorsal 22% Idiopatice sau eseniale (90%) dorsolombar 10% cervicodorsal 1% combinate 37%

Idiopatice infantile (Scott i Moran) De cauz cunoscut Traumatice f fracturi-luxaii | hernii discale ( scolioze tetanice (Zaepin) Infecioase toracopulmonare Careniale f spondilite [ afeciuni rahitism poliomielit tabes siringomielie neurofibromatoz Posturale / tulburri de vedere i auz j poziii vicioase profesionale
x

torticolis ridicare congenital de omoplat diformiti de bazin, old sau umr inegaliti ale membrelor inferioare

20

305

Dup determinarea formei, localizrii si etiopatogenezei scoliozei, este necesar s se precizeze dac scolioza este compensat sau decompensat. O scolioz este compensat cnd firul cu plumb, plasat n dreptul protuberantei occipitale externe, trece prin pliul interfesier, indiferent de mrimea curbu-

Fig. 170 Cifoscolioz esenial ireductibil de gradul I l J .

rilor scoliotice. O scolioz este dezaxat atunci cnd firul cu plumb trece n afara pliului fesier, msurndu-se (n cm) distana dintre firul cu plumb si plic interfesier.
306

Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele eseniale sau poliomielitice, este reductibilitatea diformitii. Din acest punct de vedere Zaepin i Mokov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare i fixate. Rdulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist posibiliti de corecie, dar numai cu anumite mijloace, i forme ireductibile.

Fig. 171 Scolioz n cadrul artrogripozei (caz prezentat de N. Robnescu).

Rdulescu remarc faptul c o scolioz de gradul al II-lea, cu dou deviaii n sens contrar, nu se poate ndrepta prin apsri laterale, fcute n locurile unde se afl devierile, ci prin derotarea rahisului i ndoirea lateral n hiperextensie (cnd este vorba de rahisul lombar) i n uoar flexie, atunci cnd este vorba de cel toracic. Prin suspendarea bolnavului cu un cpstru Glisson, Friedland (Moscova) mparte scoliozele n trei grade: -gradul I: scolioz reductibil la atrnare; gradul al II-lea: scolioz fixat, care se poate corecta; gradul al III-lea: scolioz fixat osos.
n lipsa cadrului cu cpstru Glisson, se poate apela la manevra Mennell: bolnavul este aezat pe scaun i examinatorul fiind n partea sting a acestuia, i aaz piciorul drept pe scaun, n spatele bolnavului, cotul drept pe genunchiul drept i prinde cu mna dreapt regiunea occipital iar cu cea stng regiunea mentonier; extinznd glezna dreapt i flectnd cotul, trage n sus capul bolnavului.

U n carac ter p a rticu lar l p rez in t a titu d in e a s co io tic ce ap are c a u n sim p to m al h ern ie i d is ca le (fig . 1 7 2 ). E a se in stale a z b ru sc, d e o b icei d u p u n efo rt d e rid icare, este u n ic, n eco m p en sat, ired u ctib il, ad esea fo arte a c c e n t u a t i p o a t e s a i b c o n v e x i t a t e a n d r e p t a t f i e d e p a riee a ^ h e r n t i, f ie d e p a r t e a o p u s . P o tr iv it in te r p r e t r ii m o d e r n e a lu i D e iS e z e , v e r if ic a t i in trao p era to r, sco lio z a an ta lg ic es te co n sec in a n eces itii d e a d ep rta r d c in a c o m p rim a t i in f la m a t d e p r o tru z ia d is c a l . D e a c e e a , c n d h e r n ia 20* 3 07

este nuntruFrdcinii (la subsoara acesteia), cum se ntmpl de obicei la

discul L5 Sn pentru eliberarea rdcinii i deprtarea ei de hernie este necesar o nclinare de partea bolnav, care provoac o scolioz direct. Atunci cnd hernia este n afara rdcinii, cum se ntmpl de obicei la nivelul discului L4L5, pentru eliberarea ei se face o translaie de partea sntoas, care deprteaz rdcina de hernie i provoac o scolioz ncruciat (fig. 173).

Fig. 172 Hernie de disc la un copil de 13 ani.

Fig. 173Atitudinea scoliotic antalgic este condiionat de poziia herniei discalt

a hernie n subsuoar" provoac o nclinai a coloanei de partea herniei; 6hernie n afai rdcinii provoac o nclinare a coloanei de pa: tea opus.

Remarcm c termenii de scolioz direct i ncruciat au o utilizai oarecum nepotrivit, deoarece sensul scoliozei se denumete, n mod clasii n funcie de sensul convexitii. Dac ar fi s respectm aceast terminok gie, scolioza cu convexitatea de partea herniei ar fi cea direct, iar ce cu convexitatea de partea opus herniei ar fi cea ncruciat. Trebuie se in seama deci de nomenclatura utilizat, pentru a nu se ajunge la confi zii. Acest fapt 1-a determinat pe Forestier s propun nlocuirea termenuli de scolioz ncruciat cu cel de inflexiune vertebral ncruciat, adic c partea opus herniei, iar termenul de scolioz direct cu acela de inflexiur vertebral direct, adic de partea herniei. Lordoza reprezint a treia deviaie important a coloanei vertebrale este caracterizat prin accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale. S diul principal este regiunea lombar i cervical, dar se poate ntinde i :
308

regiunea dorsal si unetri poate s cuprind spatele n totalitate (miopatii, platispondilie generalizat). n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n picioare, dar care se terg n decubit. Ele snt rezultatul unei adaptri a nclinaiilor statice sau a unei asinergii dinamice (fig. 174). Prin nclinaie static nelegem compensarea de la nivelul articulaiilor i discurilor lombare, pentru ca nclinarea normal a bazinului s nu produc deformarea spatelui, care astfel se redreseaz la baza lui. Ea se ntlnete la femeile care poart tocuri nalte sau n lu-xaiile congenitale bilaterale. Lqrdozele rin dezechilibru dinamic corespund unui compromis ntre muchii extensori ai trunchiului si flexo-rii lui, fiind rezultatul unei atonii a musculaturii peretelui abdominal (rahitism, insuficien muscular, obezitate) sau distensiei coninutului abdominal prin: tumori, enterop- Fig. 174 Manevra pentru controlul lordozei reale. toz, sarcin etc. n unele cazuri pot fi ntlnite lordoze fixate osos (lombalizare, spondilolistezis). n aceste cazuri, dei lordoza este foarte accentuat, regiunile fesiere nu ies n eviden (ca n luxaia congenital de old), ci rmn turtite, iar toracele pare c se nfund n bazin, esuturile moi de deasupra oaselor co-xale prezentnd anuri mai mult sau mai puin accentuate. Adincirea lordozei se apreciaz cu ajutorul firului cu plumb, msurn-duse distana care separ firul cu plumb de vrful spinoasei celei mai ndeprtate. Bazinul normal este nclinat cu 12 fa de axul membrelor inferioare, tinznd ctre vertical i hiperlordoz. Dac diformitatea este reductibil, n poziia eznd i prin aplecarea nainte se observ cum musculatura lombar se destinde i scobitura median se umple; dac nu este reductibil, flexiunea se face din trunchi i solduri, n timp ce regiunea lombar se n-3lin ca un bloc, pstrndu-se scobitura. n timp, hiperlordoz duce la suferina apofizelor spinoase, unde apar leziuni de uzur dureroase (sindrom Baastrup). Lordozele au cauze multiple (tabelul XXXVII). n unele afeciuni se poate ntlni tergerea lordozei fiziologice cervicale iau lombare. Acest simptom poate fi un semn de suferin discal (spatele Irept Malmros n hernia de disc), de fractur-luxaie sau de spondilit. tergerea lordozei nu are un caracter specific dect n raport cu inuta normal a )olnavului (tabelele Staffel). Torticolisul reprezint o alt deviaie a coloanei vertebrale, caracterizat irin nclinarea de o parte a capului, cu uoar rotaie i brbia ntoars de artea opus leziunii. anul median al cefei este nclinat fa de vertical, ir linia biauricular devine, din orizontal, oblic. Linia orizontal a ochilor 309

Talelul XXXVII

Clasificarea lordozelor

De compensaie static

Purtarea greutilor pe cap Purtarea pantofilor cu toc nalt Profesionale De compensare a cifozelor Secundare: luxaii congenitale bilaterale ale oldurilor, rahitismu]
.l l c tO l I

Neurologice

Paralitice { ~ Paralizia extensorilor gtului 1 paralizia musculaturii abdominale Displazia lordotic Oppenheim (postencefalitic) Siringomielie Inegalitate de tonus ntre grupele musculare extensoare i flexoar< Manrea volumului organelor intraabdominale (tumoare, enterontoza, sarcin) Traumatice Lombalizare Sj Spondilolistezis

Prin dezechilibru abdominal Osoase (fixe)

se menine prin ridicarea umrului de partea bolnav, cu nclinarea coloanei care formeaz curburi compensatoare, instalndu-se iniial o atitudine scolio tica i apoi o diformitate scoliotic (fig. 175 i 176).

Fig. 175 - Torticolis prin anomalii numerice.

Fig. 176 Torticolis prin retracia ste: nocleidomastoidianului. '

Torticolisul are, de asemenea, cauze multiple (tabelul XXXVIII). La copilul nou-nscut cu torticolis zis congenital, diformitatea se in'stf eaza dup cteva sptmni de la natere, existnd nainte o mic tumoret la nivelul sternocleidomastoidianului, sub unghiul mandibulei. La copih 310

Tabelul XXXVIII
Clasificarea tortieolisului Prin diformiti genitale osoase conOccipitalizare unilateral a atlasului Atrofia condililor occipitali Hemivertebra cervicala Anomalii numerice (fig. 175) Retractia sternocleidomastoidianului (torticolis zis congenital) (fig. 176) Contractar trapezului

Prin retracie muscular

Dobndit

Cicatrice retractile ale gtului Morbul Pott cervical sau suboccipital Reumatism (miozite acute sau subacute, nevralgii) Infecii ale faringelui (sindrom Grisel) Traumatisme (fracturiluxaii, luxaie odontoid Gurdon, fractura stiloid temporar (sindrom Duchet-Piolan) Discopatii (hernie de disc, cervicartroz) Deficiene oculare sau auditive Posturi anormale (colare, profesionale, sportive) Afeciuni neurologice (paralitice sau spastice) Afeciuni psihice (isterie)

mare i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus nclinrii si apare i o asimetrie facial, constnd dintr-o atrofie i o neregularitate a dinilor de partea nclinrii. Alte atitudini particulare pot fi prezentate n unele afeciuni ale coloanei vertebrale. Astfel, n fracturile coloanei cervicale i n morbul Pott cervical sau suboccipital, ceafa este rigid, bolnavul inndu-i uneori capul cu mna. n fracturile-luxaii de coloan cervical se mai poate observa scurtarea gtului (semnul Fauquell). Capul nfundat ntre umeri mai poate fi observat n occipitalizarea unilateral a atlasului (fig. 177) sau n anomaliile numerice. In nevralgia cervicobrahial din cervicartroze sau hernii discale exist uneori o atitudine caracteristic, cu umrul ridicat, braul n abducie, antebraul flectat, sprijinit pe mna sntoas, capul nclinat de partea dureroas. De asemenea, n fracturile- G 7 antebraul este n flexie, cu braul n abducie, adducia acestuia fiind imposibil, aspect cunoscut sub numele de semnul Jolly. n forma rectilinie a spondilitei anchilopoietice descris de Strumpell, toate curburile coloanei snt terse. Torsiuni. Echilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai frontal i sagital, ci i n plan orizontal, pentru a se putea pune n eviden existena eventualelor torsiuni, care se ntlnesc n special n scoliozele eseniale. Pentru aceasta bolnavul trebuie privit de sus. n mod normal, diametrul bia-cromial trebuie s fie paralel sau chiar s se suprapun cu diametrul bitrohan-terian. n cazul existenei anumitor torsiuni, aceste diametre formeaz ntre ele un unghi. Unghiul de torsiune poate fi nregistrat cu ajutorul unor aparate speciale, aa cum este cel descris de Huc, un aparat inspirat de goniometrul de torsiune Galeazzi. Aspectul membrelor superioare i inferioare. Inspecia poate s pun n eviden modificri ale aspectului membrelor inferioare i superioare n legtur cu afeciunile coloanei vertebrale. Astfel, n coastele cervicale, sindromul 31 1

scalenic, cluurile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulburri circulatorii ale membrelor superioare, cu paloare i cianoz, determinate de iritaia simpaticului cervical, n sindromul umr-mn, n afara acestor tulburri se mai poate observa i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pielea extremitilor este palid, cianozat, umed. De asemenea, se pot observa

Fig. 177 Scurtarea gtului prin occipitalizarea unilateral a atlasului.

tulburri trofice ale pielii i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei afeciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor fi descrise n capitolele corespunztoare. nregistrarea deviaiilor i atitudinilor, n scopul nregistrrii mai obiective i a pstrrii unor documente iconografice s-au imaginat metode i aparate, dintre care astzi nu se folosesc dect foarte puine. Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spatele unui cadru cu fire metalice paralele i echidistante. Un asemenea aparat a fost imaginat la noi n ar de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spaiu, este acela al efecturii unor mulaje gipsate. Alice Rdulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime, completate cu unele orizontale, pariale sau circulare, acolo unde diformitatea costal era mai mare. Zaepin (1926) folosea n loc de fei gipsate, nururi fcute din fei. Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor aparate complexe, care funcioneaz pe principiul pantografului. Un indicator urmrete curburile vertebrale i ale trunchiului i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor nregistreaz pe hrtie graficul deviaiilor la o scar determinat. Amintim, din aceast categorie,aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz, pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck etc. Unele din aceste aparate obin nscrieri grafice concomitente n trei planuri.

n mod practic, nregistrarea obiectiv trebuie fcut dinamic, prin fotografii seriate, n diferite poziii i la diferite intervale de timp, bolnavul avnd reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermatograf. 312

Palparea. Prin palparea coloanei pot fi puse n evident o serie de semne, referitoare la urmtoarele date: Raportul reperelor osoase si forma lor. Dup cum s-a artat sila inspecie, principalele puncte de reper osoase snt constituite de apofizele spinoase vertebrale, vrful omoplailor, spinele i marginea intern a omoplailor, spinele iliace posterosuperioare, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, unghiul costal i tuberozitatea occipital extern.
n mod normal, examenul spinoaselor vertebrale de sus n jos arat: spinoasa atlasului retras, cea a axisului uor mai proeminent, spinoasele 3, 4, 5 retrase, spinoasele 6 i 7 proeminente, n special ultima, care reprezint un reper important. Prima spinoas dorsal este i ea proeminent, dar mai retras dect a 7-a cervical. De aici, spinoasele snt din ce n ce mai puin proeminente din cauza oblicitii lor, pn la spinoasele dorsale 10 i 11, care snt mai perceptibile, n contrast cu a 12-a, care prezint adesea o spinoas scurt sau chiar absent. Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz bine; primele dou largi, lite, sau chiar bifide, spinoasa vertebrei a 5-a lombar este mai retras n raport cu precedenta i cu spinoasa primei sacrate. Linia care unete spinele iliace posterosuperioare trece de obicei prin vrful spinoasei primei sacrate. La adult, linia care unete punctele cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vrful spinoasei celei de a 4-a vertebr lombar, iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare 4 i 5. Omoplatul este situat ntre a 2-a i a 8-a coast. Linia care unete vrfurile inferioare ale omoplatului trece prin vrful spinoasei celei de a 9-a dorsal, iar linia care unete punctele de emergen ale spinelor omoplatelor trece prin vrful spinoasei celei de a 3-a dorsal.

n cazuri patologice, aceste aspecte normale pot fi modificate. Astfel, n morbul Pott, dac se trece de sus n jos cu policele peste apofizele spinoase, acestea apar mai proeminente la nivelul focarului (semnul treptei de scar Menard). n spondilolistezis se poate palpa, de asemenea, o denivelare localizat, datorit alunecrii vertebrei, n fracturile apofizelor spinoase, la locul fracturii, spinoasa se poate mobiliza lateral, n sindromul Baastrup palparea pune n eviden ngroarea spinoaselor lombare, care la oamenii mai slabi se simt mrite i neregulate, dureroase la marginile superioare i inferioare, n spina bifida, n locul spinoasei se palpeaz o depresiune n care degetul se nfund sau se simte existena a dou proeminene osoase, care delimiteaz o soluie de continuitate. Puncte dureroase, n continuare, prin apsarea sistematic cu policele a fiecrei apofize spinoase n parte se caut nivelul durerilor, n morbul Pott, aa cum remarc Rdulescu, durerea se provoac prin apsarea palmei pe zona de deasupra i de dedesubtul focarului, ceea ce provoac durere prin mobilizarea segmentului interesat. Dup ce s-a palpat irul apofizelor spinoase, se palpeaz cu pulpa policelui spaiile paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spaiului interlamelar. Apariia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn patognomonic, n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei) este'declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct si pe traiectul rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentun-du-se simptomatologia dureroas acuzat de bolnav. O variant a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de Robecchi, care const n producerea unei dureri vii la locul herniei, cu iradiere radicular, nu prin presiune,'ci prin excitaia electric a zonei paraspinoase. Varianta are aceeai valoare ca i semnul sonetei. Semnul sonetei are o deosebit valoare diagnostic localizatoare n hernia discal, spre deosebire de du313

rerea provocat prin presiunea sau percuia apofizelor spinoase, pe care unii autori o considerau caracteristic si electiv (Petit Dutaillis si De Seze), dar care nu este constant.
Semnul sonetei poate fi considerat drept evidenierea primului punct dureros din seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic. Iniial, Valleix nu s-a referit la aceast form, ci la toate nevralgiile n general, enunnd patru legi referitoare la locurile unde se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elecie erau urmtoarele: 1) locul de emergen al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz muchii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele; 4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia sciatic de origine discal, aceste puncte snt urmtoarele, n ordine descendent: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe faa posteroexern a treimii inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medioplantar,

Sciatalgia discal se nsoete numai de prezenta ctorva din aceste puncte: de obicei, punctul fesier, punctele femurale, punctul peronier, punctul ahilian i punctul medio-plantar. De cele mai multe ori unele puncte snt srite, ca i cnd sciaticul nu ar fi interesat la acest nivel. Aceste fapte de observaie curent confirm afirmaiile lui Tliurel, care consider c durerea provocat prin presiunea asupra punctelor dureroase Valleix nu trebuie atribuit compresiunii nervului i ramurilor acestuia pe planul osos subacut, ci compresiunii esuturilor perineurale, sediul unei hiperplazii determinate de hiperexcitabilitatea simpaticului parasciatic. n afara semnului sonetei, de o real importan, celelalte puncte dureroase au o valoare relativ, nefiind utilizate n mod curent n hernia discal. Durerea la apsarea adductorior, descris de Barre n hernia discal, nu prezint nici o valoare diagnostic, nefiind prezent dect n mod excepional. n schimb, durerea la apsarea arterei iliace, semn descris de Borelini, este ntlnit n peste 80% la bolnavii suferind de hernie discal. Prezena acestui semn are o semnificaie asemntoare punctelor dureroase i se datorete hiperexcitabilitii simpaticului perivascular. n cervicartroze sau herniile de disc cervicale, palparea apofizelor articulare C5Dj este dureroas de partea bolnav. De asemenea, se pot pune n eviden puncte dureroase scapulohumerale, un lat de deget n afara vrfului apofizei coracoide, sau la marginea superioar a trapezului sau n primul spaiu intermetacarpian. n cervicooccipitalgie exist o sensibilitate vie la emergena nervului Arnold. n unele afeciuni ale coloanei, compresiunea lateral a toracelui, cu mobilizarea coastelor, poate fi dureroas. Acest semn, cunoscut sub denumirea de manevra Meaghi, este pozitiv n spondilita anchilopoietic, n care executarea manevrei determin dureri din cauza proceselor inflamatorii ale articulaiilor costovertebrale. Tendomiozele. Un sindrom creat de reumatologi i a crei denumire este practic nefolosit de ortopedist! i traumatologi este aceea de miogeloz sau de tendomioz. Sindromul apare n cadrul reumatismelor cronice degenerative ale coloanei vertebrale i bazinului i se manifest sub forma unor hipertonii ale 314

anumitor grupe musculare, nsoit de o celulita subcutanat. Hipertoniile snt dureroase la palparea corpului muscular, dar n special a zonelor de inserie a tendoanelor pe suprafeele osoase i a teritoriului periostal nconjurtor. Aceste zone capt semnificaia unor zone de iritaie reflex i pot s ajute la stabilirea localizrii leziunilor degenerative vertebrale, n special n segmentul cervical al coloanei (fig. 178). Astfel, segmentul C7 i are zona reflex dureroas pe vrful apofizei mastoide, C6 pe zona imediat medial si aa mai departe. Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare, n grupa mare a lombalgiilor snt incluse numeroase afeciuni, a cror etiopatogenie i localizare este uneori greu de diagnosticat clinic. C. C. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) recomand, n aceste cazuri, folosirea testului de depistare a punctelor motorii dureroase ale musculaturii membrelor inferioare. Muchii membrelor inferioare prezint, dup cum se tie, o inervaie segmentar. Astfel, miotomul L4 include Fig. 178 Zonele de iradiaie din caPalparea urmtorii muchi: tibial anterior, drul spondilozei cervicale. occipitale dureroas a anumitor zone reinervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul flect existena leziunilor degenerative peronier profund; tensorul fasciei lata, ale segmentelor cervicale corespunzinervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul toare (G. Kaganasl. fesier superior i cvadri-cepsul crural, inervat de rdcinile L2, L Iul XXXIX 3 i L4 prin nervul femural, n tabesegmentar a miotomelor. redm schematic inervatia
Tabelul XXXIX
Neurotomul predominant Muchii inervai Nervul periferic

I*

Croitorul (L2, L3) Pectineul (L2, L3) Lungul adductor (L2, L3) Cvadrieepsul (L2, L3, L4) Cvadricepsul (L2, L3, L4) Tensorul fascia lata (L4, L5) Tibialul anterior (L4, L5) Fesierul mijlociu (L 4 , S^ Semimembranosul (L4, Sj) Extensorul lung haluce (L 4, S x) Semitendinosul (L 4 , S^

Femural Obturator Obturator Femural Femural Fesier superior Peronier Fesier superior Sciatic Peronier profund Sciatic

L3 L*

I*

315

Tabelul XXXIX (continuare)


Neurotomul predominant Muchii inervai Nervul periferic

S,

Fesierul mare (L4, S2) Bicepsul femural, cap scurt (L5 , S2 ) Semitendinosul (L4, Sj) Gastrocnemianul intern (S l S 2 ) Solearul (S S 2) Bicepsul femural, cap lung (S^ S 2 ) Gastrocnemianul extern (Slt S2) Solearul (Sj, S2)

Fesier inferior Sciatic Sciatic Tibial Tibial

q "g

Sciatic Tibial Tibial

Este necesar ca n afara acestor puncte s se examineze i muchii para-spinali, inervai de ramurile posterioare ale rdcinilor. Pentru examinarea sensibilitii punctelor motorii ale membrelor inferioare (fig. 179) se examineaz bolnavul n decubit ventral i dorsal, prin ap-

Fig. 179 Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare.


a pa faa posterioar; b pe faa anterioar.

sarea ferm, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care dealtfel reprezint zona Frazer, adic hilul neurovascular cu placa motorie a muchiului. Apsarea va fi cu att mai puternic, cu ct bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare i mijlociu).
316

Bolnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii ale muchilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median), apoi pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s prezinte dou puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung i capul scurt), ale semitendinosului i semimembranosului. Bolnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor, dreptului femural, vastului intern, vastului extern i tibialului anterior. Se flecteaz coapsa i gamba la 60 i se ncercuiete cu mna gamba bolnavului, apsndu-se pe punctele motorii ale capetelor gastrocnemienilor i ale solearului. Situaia bolnavului poate fi ncadrat n urmtoarea scar: Gradul 0: nu acuz dureri la presiune ferm. Gradul 1: acuz o jen, dar nu o durere neplcut. Gradul 2: acuz o durere neplcut, dar moderat. Gradul 3: acuz o durere acut i reacioneaz.

Apsarea sistematic pe toate punctele motorii poate duce la determinarea nivelului leziunii care a produs lombalgia. Deoarece numrul de fibre nervoase provenite de la fiecare segment spinal este diferit pentru fiecare muchi, durerea nu va fi produs n mod egal n toi muchii aceluiai miotom; dar cunoaterea inervaiei segmentare i a neurotomului predominant va indica sediul exact al leziunii. O jen la apsarea punctelor motorii se ntlnete la indivizii care acuz lombalgii tranzitorii i fr gravitate i la care pe radiografii pot fi observate modificri minore degenerative ale coloanei vertebrale. Durerea moderat sau acut la apsarea punctelor motorii se ntlnete n leziunile discurilor vertebrale. Testul are valoare nu numai pentru precizarea localizrii leziunii, ci i ca indicator al prognosticului. G. G. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) au remarcat astfel c lombalgiile fr puncte dureroase au cedat n aproximativ 7 sptmni, cele cu puncte motorii dureroase n aproximativ 20 de sptmni, iar cele cu semne de compresiune radicular n aproximativ 26 de sptmni. Tonicitatea muscular, n continuare se determin gradul de contractur antalgic ale maselor musculare paravertebrale, ce nsoete de regul afeciunile vertebrale dobndite. Astfel, o redoare i o contractur paravertebral lombar la un bolnav cu o stare general bun indic o malformaie congenital (sacralizare L5), iar una constatat la un bolnav cu stare general alterat indic o afeciune inflamatorie (osteomielit, morb Pott etc.) sau un cancer vertebral. La bolnavii care se gsesc n decubit dorsal i care nu se pot mobiliza, palparea coloanei se va face conform datelor clasice, recomandate de Menard. Se strecoar mna ntre bolnav i planul patului, cu palma spre bolnav, pin ce degetele ating spinoasele. Lundu-se drept sprijin dosul minii pe planul patului, se apas cu pulpa degetelor apofizele spinoase de jos n sus, ceea ce imprim n segmentele normale ale coloanei o uoar arcuire a acesteia i, aa cum descrie Huc, coloana mobil se ndoaie sub vrful degetelor ca o lam metalic articular pe axa unei balane, n segmentul afectat coloana nu se arcuiete i bolnavul acuz dureri. Adesea, n alte afeciuni ale coloanei, cum ar fi poliomielita, se constat o atonie a musculaturii paravertebrale. n fracturile apofizelor transverse lombare se poate palpa prin masa muscular paravertebral o consisten profund, rezistent. n coasta cervical, la palparea regiunii supraclaviculare aceasta se simte mai plin i mai consistent. Uneori se simte chiar coasta anormal, peste care se percep pulsaiile arterei subclaviculare, situat mai superficial dect 317

n mod normal, n cazurile de coast cervical sternalizat, arcul coastei supranumerare se palpeaz n ntregime, existnd asociat i o deformare scoliotic. Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut existena eventualelor abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical superioar, acestea se vor cuta prin tueu faringian, dup cocainizare velofaringian prealabil. Tueul faringian mai poate pune n eviden un sindrom Grisel, o fractur de atlas sau axis sau sindromul Gurdon (luxaia odontoid). Pentru coloana cervical inferioar, abcesele se vor cuta pe feele laterale ale gtului, n spaiul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicular. Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului, care-i ine gtul relaxat i nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sternocleidomastoidian i trapez; n mod normal, sus se pot simi tuberculul lateral al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac i vrful apofizei transverse C6. Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz diferit. Cele ale primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular, cele ale dorsalelor D2D10 se exteriorizeaz rar n spaiile intercostale, iar cele ale ultimelor dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar. Pentru coloana lombar, abcesele se vor cuta fie n fosa iliac intern, bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n faa intern a coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din fosa iliac intern se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s respire linitit, cu gura deschis, pentru

Fig. 180 Migratiunea abceselor coloanei lombare.

a nu-i contracta musculatura abdominal. Cu pulpele degetelor unei mini se palpeaz, n timp ce cu cealalt mn se apas asupra primei, n acest fel mna care este n contact cu peretele abdominal poate percepe' mai bine caracterele coleciei purulente abdominale. Pentru coloana lombosacrat i cea sacrat, abcesele trebuie cutate n regiunile fesiere la nivelul scobiturii
318

sciatice, sub marele fesier, iar n regiunile trohanteriene dedesubtul fesierului mijlociu, precum i prin tueu rectal. Palparea mai poate pune n eviden prezena nodulilor sclerolipomatoi lombosacrai i sacroiliaci (sindromul Copeman-Ackerman). Complicaiile vasculare ale afeciunilor vertebrale. Reprezentnd un capitol de excepie n patologia coloanei vertebrale, complicaiile vasculare pot fi totui prezente i de aceea trebuie cunoscute. Astfel, coastele cervicale pot provoca unele tulburri vasculare la membrele superioare. P. Wertheimer i G. Allegre (1950) au remarcat trombozri ale humeralei. Cum remarc M. Servelle i colab. (1962), extremitatea anterioar a coastei poate irita pereii arterei subclaviculare i poate s provoace tulburri de vasoconstricie n trunchiurile arteriale din aval i n special n arteriolele terminale ale degetelor, ntr-o faz i mai avansat, poate chiar s lezeze pereii arterei subclaviculare, rezultatul fiind o trombozare ce se extinde n aval sau poate chiar s dea embolii, provocnd complicaii cerebrale. Tulburrile de sensibilitate, n toate afeciunile vertebromedulare trebuie cutate cu mult atenie tulburrile de sensibilitate, cu ajutorul metodelor clasice descrise la partea general. n fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul Pott cu parasau tetraplegie, nivelul pn la care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii asupra localizrii afeciunii, iar caracterul si evoluia tulburrilor de sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii. Hipoesteziile pe faa anterointern a coapsei i gambei se pot ntlni n herniile de disc L3L4 sau deasupra lor. n herniile de disc L4L5 apar adesea zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe faa anterioar a piciorului, iar n hernia de disc L5Sipot aprea hipoestezii difuze ale clciului i ale marginii plantare externe a piciorului spre degetul mic. Hiperesteziile apar mai rar n herniile discale, avnd n aceste cazuri o topografie asemntoare celor amintite, n sciatica paralizant anestezia se asociaz de obicei cu abolirea reflexului gambier anterior, n atingerea rdcinii L5 i a reflexului ahilian, n atingerea rdcinii Sj (fig. 181). Uneori, se pune n eviden pe teritoriul radicular interesat o hiperexcitabilitate vibratorie osteoperiostic (semnul diapazonului Zervopulos). Coastele cervicale dau, de ase- Fig. 181 -- Tulburrile de reflectivitate i menea, tulburri de sensibilitate i de sensibilitate n herniile discale L4 L6 i L 5 - Sj. mai ales anestezie n domeniul fibrelor derivate din prima rdcin dorsal. Cnd ntregul plex brahial este comprimat, se instaleaz o anestezie complet a rainii i antebraului, ca n cazul prezentat de P. Costescu (1946). H. Roger a lsat o memorabil descriere a tulburrilor de sensibilitate determinate de coastele cervicale: .Snt paraestezii superficiale, nsoite uneori de 319

furnicturi ce urc de la min la umr si alteori senzaia de ngreuiare sau de crampe ce pot simula crampa scriitorilor. Ele pot s apar numai n anumite poziii ale membrului: adducia membrului, purtarea unei greuti pe umr, bretele prea strnse, rotaia brusc a capului, desclarea etc. Apsarea n spaiul supraclavicular trezete durerea periferic". n nevralgiile cervicobrahiale din cervicartroze, aprute prin iritarea radicular la orificiile de conjugare, exist de asemenea tulburri de sensibilitate. Aproximativ 5% dintre scoliozele eseniale de gradulal III-lea se nsoesc de astfel de tulburri de sensibilitate. Tulburrile de reflectivitate. Reflexele trebuie cutate sistematic, prin tehnica i conform indicaiilor descrise la partea general. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centrifug ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, leziuni medulare n prima faz, tabes, polinevrite etc. Exagerarea reflexelor osteotendinoase relev compresiunea fasciculului piramidal, ca n sindroamele de compresiune medular (morb Pott, fractur mielic a coloanei vertebrale, tumoare vertebromedular etc.). Paraplegia spastic, care a evoluat mult timp sub form discret incomplet, caracterizat mai mult printr-o impoten dureroas dect printr-o paralizie adevrat, nsoit mai des de hiperestezii dect de anestezii, indic de obicei existena unui cancer vertebral. Abolirea reflexelor cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemiplegie). In forma paralizant a herniei de disc L5Ll5 reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit (fig. 181). Modificrile de mobilitate. Unele manevre speciale i examenul goniometric pot s pun n eviden date legate de modificrile mobilitii pasive sau active ale coloanei vertebrale. Modificrile mobilitii pasive se pun n eviden printr-o serie de manevre speciale, care prin producerea unei dureri elective au i scopul de a localiza nivelul leziunii. Manevrele mai des folosite se efectueaz n decubit, n poziie eznc i n ortostatism. n decubit, manevrele snt urmtoarele:
Dispariia hiperextensiei pasive vertebrale: bolnavului culcat n decubit ventral i se ridic coapsele de pe planul patului, ceea ce antreneaz n mod normal hiperextensia pasiv a coapselor pe bazin i hiperlordozarea- coloanei, n cazul unei suferine dureroase, cu contractur muscular, coloana lombar nu se mai lordozeaz, ci devine rigid, ca o scndur, cnd bolnavul se ridic. Semnul are valoare n special la copii cu morbul Pott i este cunoscut sub numele de semnul Rdulescu (fig. 182). Localizarea durerii n segmentul afectat n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto-Hall): bolnavul se afl n decubit dorsal; se flecteaz coloana vertebral din regiunea cervical n jos. Dac bolnavul acuz o durere violent la nivelul leziunii, semnul este pozitiv*. Acest semn nu poate fi folosit dect n afeciunile cronice ale coloanei. Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe coaps, n caz de suferin a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz o durere lombar vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast manevr, psoasul trage puternic coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitiv bilateral n morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea nucleului pulpos pe rdcin i esuturile nconjurtoare.

320

Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol, n mina examinatorului, care execut micri de flexie-extensie i lateraKtate; se pot declana dureri, cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor. Manevra pune n eviden suferina coloanei cervicale, fiind constant pozitiv n herniile de disc cervicale i cervicartroze. Alte manevre se execut n poziie eznd. Semnul Neri: bolnavul se afl n poziie eznd, cu membrele inferioare extinse; se ftecteaz trunchiul pe bazin, ceea ce provoac o durere n regiunea lombar, care poate fi evitat spontan de bolnav, prin flectarea genunchiului de partea bolnav. Acest semn este prezent n majoritatea afeciunilor coloanei lombare i sacrolombare, dar poate fi pozitiv i n afeciunile sacroiliace. Manevra Spurling: bolnavul fiind n poziie eznd, examinatorul exercit o presiune axial pe vertex. Semnul este pozitiv dac apar dureri n coloana vertebral, cu sau fr iradieri n membrele superioare, dar nu are un caracter patognomonic, fiind comun multor afeciuni. Presiunea axial poate declana dureri i n alte zone, n caz de suferin a vertebrelor dorsale sau lombare. Fig. 182 Semnul Rdulescu. a

Manevrele care se efectueaz n ortostatism snt:

copilul normal n decubit ventral, ridicat i accentueaz lordoza; 6 in caz de morb Pott lombar, copilul este ridicat ca o sclndur.

Semnul casurii (fringerii" ) apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz i are o valoare deosebit pentru diagnostic. El const n posibilitatea de a nclina lateral i armonic coloana de partea concav, n timp ce nclinarea de partea convex este mult limitat, fcndu-se printr-o curbur dizarmonic. Segmentul distal al coloanei rmne fixat i nclinrile se fac numai deasupra acestuia.

Manevrele pentru elongaia rdcinilor rahidiene sau a sacului durai urmresc punerea n evident a suferinelor rdcinilor sau sacului durai n afec iunile coloanei vertebrale, printr-o serie de mobilizri pasive ale membrelor inferioare, membrelor superioare sau ale trunchiului.
Manevra Kernig const n flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe membrele inferioare, acestea fiind meninute pe planul patului. Bolnavul poate s acuze o rahialgie, uneori electiv, i n suferinele unilaterale i flecteaz membrul inferior de partea bolnava. Semnul este n general greu de cercetat, bolnavul evitnd s-i mobilizeze trunchiul. Nu are caracter patognomonic, fiind comun tuturor iritaiilor nveliurilor medulare. Manevra Leri este o variant a precedentei, executndu-se cu bolnavul n ortostatism i flectarea ventral a trunchiului, genunchii fiind n extensie. Semnul este pozitiv la apariia durerii i la blocarea flexiei ventrale. Prin analogie, acest semn este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue n picioare. Manevra Lassegue direct se poate executa n dou maniere, n cea clasic, bolnavului n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt natur, acuz o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract musculatura posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul flectat, manevra este negativ. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 60 i din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra clasic, fie prin manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului. Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular sau troncular, iar n herniile de disc nu este constant.
21 Aparatul locomotor, o^*

321

Semnul Lassegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante, basculante. Manevra Sicard este o variant a semnului Lassegue direct i const n provocarea unei dureri iradiate pe nervul sciatic, n special pe sciaticul popliteu extern, prin flexia dorsal a labei piciorului, genunchiul fiind n extensie, iar coapsa n uoar flexie. Manevra Bechterev provoac dureri i contractur prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior sntos. Ea mai este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue controlateral i poate aprea uneori n cazurile de hernii discale mediane i duble. O variant a acestei manevre a fost descris de Fenerstein: manevra se realizeaz punnd bolnavul n poziie ortostatic; se ridic brusc, la orizontal, membrul inferior sntos, n timp ce bolnavul se sprijin pe membrul inferior afectat. Metoda nu este indicat, fiind brutal. Existena de necontestat a semnului Bechterev-Fenerstein ridic problema mecanismului de producere a durerii i a contracturii reflexe prin manevra Lassegue. Deoarece durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior bolnav, ci i prin ridicarea celui sntos, nseamn aa cum remarc Thurel, c nu numai elongaia nervului bolnav le provoac, ci c orice traciune exercitat asupra rdcinilor, prin mobilizarea sacului durai, poate s aib rsunet asupra rdcinii bolnave. De Seze consider c sciatalgiile discale cu scolioz antalgic ncruciat, n care rdcina trece nuntrul herniei, manevra Lassegue direct va fi pozitiv, rdcina fiind tras n jos i n afar, ceea ce face s vin n contact cu marginea intern a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi negativ, deoarece prin ridicarea membrului inferior sntos, rdcina bolnav se deprteaz de hernie, n sciatalgiile discale cu scolioz antalgic direct, n care hernia este la subsuoara rdcinii, manevra Lassegue direct este negativ dac hernia este mic i emergenta rdcinii situat sus, deoarece rdcina se deplaseaz n afar, cleprtndu-se de hernie, sau poate fi pozitiv, dac hernia este mare i emergena rdcinii situat mai jos, deoarece ntreaga axil radicular coboar, n acest caz, peste marginea superioar a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi i ea pozitiv n aceste cazuri, dac membrul inferior se ridic peste 70, deoarece rdcina bolnav este tras nuntru, deci spre hernie. Dac acestea snt explicaiile care se dau semnului Lassegue direct i contralateral n herniile discale, n celelalte forme de sciatic interpretarea este mai obscur. Manevra Sonet se execut n decubit dorsal, prin flectarea gambei de coaps i a coapsei pe bazin, cu adductia i rotaia intern a coapsei. Dac apar dureri lombare, fesiere sau sciatice, semnul este pozitiv. Manevra nu are valoare practic, fiind pozitiv i n afeciunile sacroiliace i coxofemurale, dar trebuie remarcat c ea reprezint una dintre manevrele osteopatice de reducere a herniilor discale. Manevra Gowers-Malkievici se realizeaz prin extensia coapsei pe bazin, bolnavul fiind n decubit ventral. Dac bolnavul acuz dureri i ridic bazinul de pe planul patului, ncercnd s treac din extensia coapsei n flexie, semnul este pozitiv. Semnul are o oarecare valoare diagnostic n herniile lombare nalte, cu compresiune asupra rdcinilor plexului lombar, dar poate fi pozitiv i n alte afeciuni vertebrale. Manevra Nachless se practic aeznd bolnavul n decTibit ventral, coapsa la marginea patului, iar examinatorul execut traciuni ale coapsei n jos. Semnul poate fi pozitiv n hernia de disc, fr s fie patognomonic, deoarece apare i n alte afeciuni lombosacrate i lomboiliace. Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilqr radiculare sau durale n regiunea cervical se realizeaz prin dou manevre, care prin similitudine au cptat denumirea de semnul Lassegue al braului: n prima manevr se aaz braul n abducie de 90, cu retropulsie i antebraul n supinaie forat. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiate n umr, bra i mn; a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retropulsia braului i apoi extensia brusc a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozi tive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc. Manevre pentru punerea sub tensiune a sacului durai: nu numai traciunea sacului durai sau a rdcinilor determin dureri vertebrale iradiate ntr-un teritoriu anumit, ci i simpla punere sub tensiune, prin mrirea presiunii lichidului cefalorahidian. Strnutul, tuea i apsarea jugularelor mresc presiunea lichidului cefalorahidian i pun n tensiune regiunea bolnav, avnd n felul acesta o valoare diagnostic de localizare. Efectuarea acestor manevre constituie semnul strnutului Crouzet, semnul tusei Dejerin i semnul compresiunii jugularelor descris de Nuffzigher. Modificrile de mobilitate activ. Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, n aceast poziie el este pus s se arcuiasc i s

322

se sprijine singur numai pe cap i pe clcie. Dac realizarea acestei micri nu este posibil, exist indicaii pentru o suferin vertebral, n morbul Pott, semnul poart numele de semnul Anghelescu. Apoi bolnavul este invitat s coboare singur din pat i se urmrete cu atenie modul n care execut micarea. Dac bolnavul, vrnd s treac din poziia de decubit dorsal n cea eznd se sprijin pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asemntor este semnul tripodului, care se ntlnete n faza

Nu se simt contraciile = O; se simt contracii, dar nu se execut extensia = I; se schieaz micarea = 2; se execut amplu = 3; micarea se execut mpotriva unei rezistene mici = 4; mpotriva unei rezistene mari = 5.

Fig. 183 Muchii anurilor vertebrale.

acut a poliomielitei; dac bolnavul este ridicat n poziie eznd, el i curbeaz spatele n hiperextensie i duce membrele superioare napoi, pentru a se susine pe mini. n continuare, bolnavul fiind n ortostatism este invitat s se ncline nainte. Dac face acest lucru cu coloana rectilinie i foarte rigid, ne vom gndi la un proces distructiv vertebral i n special la morbul Pott; dac se nclin ca dificultate i prin nurubare, inndu-se cu mna de spate, ne vom gndi la o lombosciatic datorit, de obicei, unei compresiuni discale. Unele cifoze costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate n aceast poziie de nclinare nainte. Apoi, bolnavul este invitat s se ncline napoi; de obicei, aceast micare este mai uor de executat. Pentru controlul micrilor de rotaie este mai corect s aezm bolnavul pe un scaun i s-i fixm crestele iliace cu ambele palme, n aceast poziie, bolnavul este pus s-i roteze umerii i capul spre sting i spre dreapta; pentru a urmri mai bine amplitudinea micrilor de rotaie, l punem s stea cu palmele pe ceaf. Cnd micrile active de rotaie ale capului snt aproape nule, iar cele pasive foarte reduse, bolnavul uitndu-se napoi (ca lupii, prin ntoarcerea ntregului corp), dac exist i scurtarea gtului, cu nfundarea capului n torace (omul fr git.) ne aflm n faa unui sindrom Klippel-Feil, iar dac nu exist aceast scurtare, n faa unei spondilite. n afara amplitudinii de micare exist posibilitatea de a determina cu scara O5 i capacitatea funcional a musculaturii anurilor vertebrale i a musculaturii abdominale, care susin coloana. Pentru muchii anurilor vertebrale, bolnavul este aezat n decubit ventral i este invitat s-i ridice trunchiul de pe planul mesei, n timp ce examinatorul palpeaz (fig. 183). Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea de extensie, cu l; dac se schieaz micarea, se noteaz cu 2; dac se execut mai amplu, cu 3; dac se execut chiar mpotriva unei rezistene mici, cu 4;] iar cu 5 n cazul nvingerii unei rezistene mai mari. Musculatura abdominal se poate explora n feluri diferite. Un prim semn al paraliziei abdominale grave este faptul c ombilicul este tras de partea mai puin lezat (semnul Beevor) (fig. 184) i uneori se poate constata i aanumita pseudohernie central Baracz", adic o tumefacie sonor la Fig. 184 Paralizia muchilor abdominali. Ombilicul este tras de partea mai puin lezat (semnul Beevor).
21*

323

percuie i reductibil, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele abdominal slab dintre marginea extern a masei sacrolombare, rebordui costai, creasta iliac i ombilic. Pentru drepii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal, i se cere s fac flexia trunchiului pe bazin, fr s se ajute de brae, n timp ce examinatorul palpeaz drepii cu o mn, iar cu cealalt fixeaz genunchii la'planul mesei (fig. 185). Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu 1; dac se schieaz micarea, cu 2: dac se execut amplu, cu 3; mpotriva unei rezistene uoare se noteaz cu 4 i mpotriva unei rezistene mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul c atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit aciunii drepilor abdominali, trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos i se menine cifotic. Dac flexia se ncepe cu lordozarea coloanei lombare, micarea se execut n special prin intervenia psoailor iliaci (fig. 186). Examinarea izolat a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n poziie oblic dorsal, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind aezat pe planul patului (fig. 187). Se cere bolnavului s-i ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz deasupra i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz astfel: O dac nu se simt contracii; l dac se simt, dar nu se schieaz micarea; 2 dac se schieaz micarea; 3 dac se execut o micare ampl; 4 dac se realizeaz micarea mpotriva unei rezistene mici i 5 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari. Pentru a examina izolat micul oblic, se culc bolnavul n poziie oblic ventral, cu membrul inferior de partea bolnav n flexie i genunchiul aezat pe planul patului. Se cere bolnavului s ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz deasupra i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca i pentru oblicul mare. Pentru muchiul transvers, care are o mare importan n expiraie, se va ncerca semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tuea poate s provoace o expansiune de partea paralizat. Un semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet existena unei insuficiene a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit parial de ceilali muchi abdominali. n unele cazuri, afeciunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulburrile de mobilitate activ ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L5, deosebit de valoros este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la 90 pe bazin, flecteaz cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic prin faptul c, n aceast poziie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz cu uurin iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii. De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart numele de semnul Demianoff. n hernia de disc lombar, tulburrile de motilitate constau, n funcie de nivelul conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s umble pe clcie (semnul clctiului Allajouanine i Thurel) se poate bnui o hernie L4-L5. Diminuarea forei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin radicular. n cazurile, excepional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s stea pe vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate bnui o hernie L 5-Si. Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s atrag i ele n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adevrate sindroame brahiale superioare, inferioare sau mixte.

Examenul electromiografic. n unele din afeciunile coloanei vertebrale i mai ales n scolioze, este necesar s se efectueze i un examen electromiografic, pentru a determina deosebirile dintre muchii de pe partea concavitii i cei de pe partea convexitii. Astfel, Hertle i Jentschura (1958) au constatat o uoar cretere a potenialelor de aciune muscular pe convexitatea curburilor, n cazurile reductibile, iar n cazurile ireductibile, aceast asimetrie nu mai este prezent. Din contr, n scoliozele poliomielitice se poate observa creterea potenialelor de aciune muscular de partea concav a curburilor.
324

Nu se simt contracii = O; se simt dar nu se execut flexia == l; se schieaz micarea = 2; micarea de flexie se execut amplu = 3; mpotriva unei rezistene uoare = 4; mpotriva unei rezistene rnari = 5.

Fig. 185 Drepii abdominali.

Fig. ISfi Dac flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, micarea se execut datorita muchilor psoasiliad.

Fig. 187 - - Determinarea capacitii funcionale a oblicului mare i a oblicului mic.

325

Diagnosticul diferenial al parezelor i plegiilor


Strns legat de examenul coloanei vertebrale este examenul parezelor i aJ plegiilor membrelor. Denumirea de parez sau plegie este legat de intensitatea tulburrilor de motilitate pe care le prezint membrul afectat, pareza fiind caracterizat prin existena unor tulburri pariale, iar plegia prin abolirea complet a motilitii. Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl, tulburrile de motili tate puind s apar fie n cadrul unor afeciuni vertebromedulare, fie n cadrui unor afeciuni ale cutiei craniene, fie n cadrul unor afeciuni sau leziuni proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Diagnosticul lor diferenial comport deci cunotine largi de neurologie. Parezele i plegiile membrelor se pot prezenta sub forme clinice deosebite, n funcie de origine, localizare i aspectul lor. Ca origine, parezele sau plegiile membrelor pot fi: periferice, medulare (cel mai frecvent), bulbare, protuberaniale sau encefalice. Ga localizare, parezele sau plegiile membrelor pot fi: monoplegii, hemi plegii directe sau ncruciate, paraplegii i tetraplegii. Ga aspect, parezele sau plegiile pot fi: flasce sau spastice. Diagnosticul de localizare. Nivelul la care se afl cauza producerii unei pareze sau plegii se poate determina prin examen clinic i electromiografic. n cazul parezelor sau plegiilor de origine vertebromedular, se va aduga manometria i eventual medulografia. Examenul clinic se bazeaz pe studierea tulburrilor de sensibilitate superficial (tactil, dureroas, termic i vibratorie) i de reflectivitate, cu tehnicile artate la partea general. Cunoscndu-se schemele de topografie radicular a sensibilitii (fig. 188 i fig. 106109) i sediul centrilor refleci medulari (fig. 112), se poate stabili nivelul conflictului vertebromedular sau vertebroradicular. Babinski a mbuntit tehnica diagnosticului de localizare; el afirm ca limita superioar a compresiunii este dat de limita superioar a tulburrilor de sensibilitate, iar cea inferioar de limita superioar a reflexelor de aprare, luate prin ciupit. Nu trebuie totui neglijat faptul c adesea limitele tulburrilor de sensi bilitate i de reflectivitate nu traduc exact nivelul conflictului vertebromedular, datorit edemului medular, care prinde i centrii supraiaceni. Manometria cu proba Queckensted-Stookey, de apsare a jugularelor, va arta la ce nivel nu mai urc tensiunea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticu lui de localizare. Electromiografia segmentar prin tehnica Shea este recomandat de Giovine (1958) ca fiind o metod care trebuie aplicat naintea mielografiei. Cu ajutorul acestor mijloace de investigaie se poate preciza relativ cu uurin nivelul conflictului vertebro-medular, n special n cazul paraplegiilor i tetraplegiilor. Plegiile flasce, n mecanismul de producere a plegiilor flasce apare, n mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic: - fie n coarnele anterioare ale mduvei, ca n poliomielita Heine-Medin sau n poliomielita acut a adultului, n grip, turbare, pneumococii etc.; fie n rdcinile anterioare, ca n radiculitele de natur infecioas sau toxic; 326

fie n nervii periferici, ca n seciunile sau compresiunile nervilor sau n unele nevrite sau polinevrite toxice (alcoolice, saturnine) sau infecioase. Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce snt pierderea de obicei total a motilitii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibi-

Fig. 188 -

Topografia radicular a sensibilitii.

litate, abolirea reflexelor osteotendinoase si apariia unor importante tulburri trofice. n cazul para- sau tetraplegiilor, vor exista n plus incontinena de urin i de materii fecale, reflexul plantar indiferent, Bdbinski pozitiv i apariia uneori a reflexelor de aprare. Monoplegia flasc a membrului superior poate s apar n: fracturile de coloan cervical, hernia de disc cervical, paralizia obstetrical, coasta cervical, luxaia scapulohumeral1, elongaia sau seciunea plexului brahial, poliomielit etc. Clinic, monoplegia flasc de membru superior se poate prezenta sub trei forme : - forma superioar de tip Erb-Duchenne, cnd snt interesate rdcinile L< L si C
1 CI. Baciu, Gh. Radu Dou cazuri de paralizii tip Deje>ine-Klumpke dup iuxaii scapulohumerale, U. S. S. M.. Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 19.111.1957.

327

forma inferioar de tip Dejerine-Klumpke, cnd snt interesate rd cinile C7, C8 i Dt; forma mixt de tip Prissman, cnd este interesat ntreg membrul su perior. Monoplegia flasc a membrului inferior poate s apar n: poliomielit, malformaii complexe ale arnierei lombosacrate, hernia de disc lombar, leziunile nervului sciatic prin plgi, luxaii coxofemurale, reduceri pe cale sngernd de luxaii congenitale de old etc. Remarcm n special greala de diagnostic care se poate face din acest punct de vedere, ntre sechelele de poliomielit i paraliziile prin malformaii congenitale ale arnierei lombosacrate. n poliomielit paraliziile nu se nsoesc de tulburri de sensibilitate ci snt stabilizate, pe cnd n malformaiile congenitale vertebromedulare paraliziile se nsoesc obligatoriu de tulburri de sensibilitate i snt progresive. Greala de diagnostic provine din neglijarea aspectului clinico-radiografic al arnierei lombosacrate i nedepistarea tulburrilor de sensibilitate n ciorap" pe care le prezint bolnavul, n cazul n care se iau atitudini terapeutice necorespunztoare, cum ar fi efectuarea unor intervenii ele transplantri musculare, deoarece paralizia este progresiv i ascendent, acestea se vor solda cu eecuri. O form mai deosebit de monoplegie a membrului inferior se ntlnete n sindromul Brown-Sequard din hemiseciunea mduvei dorsale. Acest sindrom se poate prezenta sub forme foarte variate, dintre care cea mai comun este paralizia de tip piramidal, cu anestezie profund de partea leziunii i anestezie superficial, adesea de tip siringomielie de partea opus leziunii. Uneori, exist deasupra ambelor zone cte o band de hiperestezie. n cadrul monoplegiei flasce a membrelor, diagnosticul diferenial este relativ uor i se bazeaz pe datele de anamnez i ale examenului neurologic. Hemiplegia flasc este excepional ntlnit n cadrul sindromului BrownSequard din hemiseciunile mduvei cervicale. Paraplegia flasc reprezint un sindrom neurologic complex, a crui caracteristic principal o reprezint paralizia membrelor inferioare, n funcie de intensitatea acestei paralizii deosebim o form mai grea, paraplegia propriu-zis, n care bolnavul nu mai poate s mearg i parapareza, n care mersul este posibil.- Aceti termeni nu se respect ns totdeauna i adesea sub denumirea de paraplegie se nelege ambele forme. Paraplegiile flasce pot avea cauze multiple (tabelul XL).

Cauzele paraptogiilor flasce

Paraplegii flasce

L De origine vertebral

Fractur de coloan, vertebral, Hernia de disc Morbul Pott Cancer vertebro medular

II. De origine medular

Hematomielie Poliomielit Mielite trans verse

328

I. Paraplegiile flasce, de origine vertebral se datoresc fracturilor de )loan vertebral, herniei de disc sau morbului Pott. n fracturile de coloan vertebral, paraplegia flasc se instaleaz n prilele zile i n final revine n faza terminal, dup ce ntre aceste perioade s-a istalat o faz de parapiegie spastic. Ca manifestri neurologice mai deosebite ale acestor paraplegii flasce ebuie amintite: - paraplegia prin fractur D12L1? i care fiind interesate i rdcinile >nD12 apare o zon hiperalgica supraus anesteziei, consecutiv leziunilor raiculare (fig. 189); - paraplegia prin fractur LjL2, rin lezarea cornului terminal medular, are se manifest prin tulburri motorii le membrelor inferioare, anestezia perinal n a i tulburri sfincteriene, dar n care nu apar tulburri de reflectiviate la membrele inferioare i nici tulburi genitale; - paraplegia prin fractur sub L2 au sindromul cozii de cal, cu fenomene adiculare manifestate prin dureri iraSiate n fese i membrele inferioare, prin ibolirea reflexelor i apariia tulburrilor le sensibilitate pelvian n a, a tulburilor sfincteriene i a tulburrilor gelitale. n hernia de disc1, paraplegia se instaleaz pe fondul unei lombalgii crolice, dup un efort de ridicare sau dup o rahianestezie fcut n scop teraeutic i cunoate un mecanism de producere vascular, pus n eviden de Guilaume i colab. Dup cum se tie, irigarea rdcinilor cozii de cal se f ace prin /ase ce iau natere din ramurile trunchiului posterior al hipogastricei i circul n lungul rdcinilor lombosacrate, le irig i apoi se divid n dou ramuri, iintre care cea mai important ntovrete rdcina motorie, dup care r ie c se epuizeaz, fie c ajung n corpul terminal, contribuind la irigarea ultimelor segmente medulare, n cazul unor tulburri vasculare, tulburrile moLorii vor fi izolate sau se vor nsoi de tulburri ale reflexelor vasomotorii i de bonicitate muscular, dup cum artera nutrete fie numai rdcina, fie i segmentele metamerice nvecinate ale conului terminal. II. ParaplegiUe flasce de origine medular se datoresc hematomieliei, poliomielitei i mielitelor transverse. n hematomielie, paraplegia flasc se instaleaz rapid, din primele zile, cu abolirea reflexelor i apariia tulburrilor de sensibilitate i sfincteriene. Poate s apar dup un trumatism sau din cauza presiunii la scafandri sau chiar spontan, n unele mielite. Hemoragia intramedular se ntinde n sub1 /. Oprescu, CI. Baciu Dou cazuri de parapiegie prin hernii discale, Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 14.1.1958.

329

stana cenuie periependimar i numai pe cteva segmente, dar secundar pol comprimate i fasciculele substanei albe i, n acest caz, simptomatologia aseamn adesea cu cea a siringomieliei: apar dureri de tip radicular i disoc] ie siringomielic. n poliomielit, paraplegia flasc nu prezint tulburri de sensibilitate nu se nsoete de tulburri trofice. n mielitele transverse se instaleaz o paraplegie total cu tulburri m de sensibilitate att superficiale, ct i profunde, cu tulburri sfincteriene in portante i cu tulburri trofice grave, care evolueaz rapid. Tetraplegia flasca se poate instala n fracturile de coloan cervical c luxatie i compresiune medular. Situate deasupra lui C 5, aceste fracturi da un mare procentaj de cazuri mortale prin tulburri cardiorespiratorii pe car le provoac. Plegiile spastice rezult prin lezarea neuronului motor central al c corticospinale motorii, deci a fasciculului piramidal si se poate prezenta clini fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor leziuni medulare de cauze diferite fie fcnd parte ca o component din tabloul unei boli mult mai complexe Leziunea neuronului central poate fi situat: fie n lobulii paracentrali, ca n encefalopatiile infantile, cerebroscleroz etc.; fie n fasciculul piramidal, n traiectul lui medular, ca n traumatismele medulare, compresiunile medulare, siringomielie, sifilis medular i sclerozele medulare primitive sau secundare; - fie n ntregul nevrax, ca n scleroza n plci i scleroza lateral amiotrofic. Segmentele interesate prezint o hipertonie muscular de diferite intensiti, ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece motilitatea propriu-zis nu este total abolit. Reflexele osteotendinoase snt vii, exagerate, iar cele cutanate plantare (Babinski, Rossolimo, Oppenheim, Grigorescu) snt prezente i apare i clonusul piciorului i al rotulei. Tulburrile trofice snt practic inexistente n plegiile spastice. Monoplegia spastic este o raritate clinic i apare n cadrul infirmitilor motorii cerebrale. Hemiplegia spastic se ntlnete mult mai frecvent i reprezint tot un aspect clinic al infirmitilor motorii cerebrale. La aduli, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemiplegia prin hemoragie cerebral. Paraplegia spastic poate avea cauze multiple (tabelul XLI). I. Paraplegiile spastice de origine vertebral se datoresc mai ales fracturilor de coloan vertebral, morbului Pott, echinococozei vertebromedulare i tumorilor vertebrale. n fracturile de coloan vertebral, faza de automatism medular care urmeaz paraplegiei flasce i care d impresia de revenire a mobilitii voluntare apare la 12 luni dup accident, sensibilitatea rmnnd alterat, iar tulburrile sfincteriene meninndu-se n intensiti variabile. n morbul Pott, antecedentele eredocolaterale i personale, cifoza unghiular, contractura muchilor para vertebrali, aspectul radiografie, starea general a bolnavului, evoluia ndelungat a bolii, prezena abceselor reci, valorile V.S.E. i ale hemogramei snt caracteristice.
330

Tabelul XLI

Clasificarea cauzelor paraplegiilor spastice

I. De origine vertebral

Fractura de coloan vertebral Spondiloza discartroza Scolioza Morbul Pott Echinococoza vertebromedular Tumorile vertebrale Anevrism al aortei rupt n canalul vertebral Tumori ale spaiului vertebrodurmerian Pahimeniugitele Pahimeningita cervical hipertrofic Arahnoiditele chistice 1. La nivelul ntregului/ Scleroza n plci nevrax [Scleroza lateral amiotrofic 2. La nivelul lobulilor i Paraliziile spasmodice infantile (I.M.C.) paracentrali < Ateroscleroza cerebral a btrnilor l Tumorile regiunii paravertebrale 3. La nivelul fascicu- Hematomielie lului piramidal n Siringomielie traiectul lui medular Oftalmoneuromielita Tumorile medulare Sclerozele medulare primitive familiale (boala Friedreich, eredoataxia cerebeloas, paraplegia spasmodic familial) Sclerozele medulare secundare prin: a) sindroame careniale degenerative (sindrom neuroanemic, scleroza com binat pelagroas, latirism); b) sindroame toxice degenerative (alcoo lism) ; c) sindroame infecioase degenerative (paralizia tip Erb)

II. De origine vertebrodurmerian III. De origine meningeal

IV. De origine primitiv a neuronului superior (corticospinal)

Echinococoza vertebromedular se ntlnete n 2,28% din totalul compresi unilor medulare (Horwath si Sandor) i n 2,50% (Kadin). Debuteaz insidios ntre 2 luni i 24 de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive n localizrile toracale i prin lombalgii sau lombosciatice uni- sau bilaterale n localizrile lombosacrate. Anamnez arat i alte localizri ale hidatidozei. Nu exist contracturi paravertebrale, iar radiografie apar zone de resorbie bine delimitate ale corpurilor vertebrale, care se i taseaz, si apar ca semn patognomonic - - zone de resorbie ale coastelor. Eozinofilia este de obicei crescut si frecvent reacia Weinberg-Prvu-Cassoni este pozitiv. n tumorile vertebrale (sarcom, angiom etc.), aspectul radiografie este caracteristic, V.S.E. este foarte crescut i adesea apare i barajul, ca n tu morile medulare. II. Paraplegiile spastice de origine vertebrodurmerian snt rar ntilnite. Ruperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evoluie dramatic, iar dintre tumorile spaiului vertebrodurmerian merit s fie citat doar cordomul. 331

III. Dintre paraplegiile spastice de origine meningeal, primele care p fi discutate snt pahimeningitele i n special pahimeningitele cervicale hipertr fice Charcot-J offroy. Boala debuteaz cu dureri cervicale i cervicoscapul numerale, se nsoete de tulburri de sensibilitate i atrofii, mai ales ale mu chilor inervai de median, cu conservarea relativ a celor inervai de radial poate s dea mtna de predicator", n aceast boal, paraplegia spastic, ns< it de tulburri sfincteriene, se instalez numai dup 45 luni. Paraplegiile spastice prin arahnoidite, aprute dup injectarea intrarah dian a diferitelor substane medicamentoase (streptomicin) sau dup intn ducerea substanelor de contrast, snt nsoite de dureri accentuate. Tumorile meningeale de tipul meningiomului apar la nivelul ligamentuli dinat, deci numai deasupra lui L r IV. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului superic (corticospinal) se pot produce la niveluri diferite: 1. Dintre paraplegiile care rezult din interesarea ntregului nevrax po fi incriminate cele datorite sclerozei n plci i sclerozei laterale amiotrofict Scleroza n plci debuteaz insidios, cu oboseal, uoar ataxie, incoor donare, uoare tulburri senzitive, vizuale i sfincteriene i are aspectul une parapareze spastice, nsoit de nistagmus, pentru ca ntr-o faz tardiv s; ia forma clasicei tetrade Charcot: paraplegie spasmodic, cu mers cerebelo spasmodic caracteristic, cu tremurtur intenional, asociat cu adiadocoki nezie, asinergie i dismetrie, cu tulburri de vorbire i nistagmus. n scleroza lateral amiotrofic (boala Charcot), paraplegiei i se asociaz atrofia muchilor mici ai minii de tip Aran-Duchenne, care duce la mm simian" (ca o ghear) i mai trziu la paralizia labioglosolaringian. 2. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului corticospinal datorite leziunilor din lobulii paracentrali, se ntlnesc n paraliziile spasmodica infantile, n ateroscleroza cerebral a btrnilor sau n tumorile regiunii para centrale. Paraliziile spasmodice infantile (infirmitile motorii cerebrale) de forma asa-zisei boli Little apar de la natere, prezint un tablou clinic caracteristic staionar sau chiar regresiv, mersul se efectueaz n foarfece; se nsoesc frecvent de tulburri intelectuale. Paraplegia prin arterioscleroz cerebral apare mai ales la btrni, cu semne pseudobulbare (plns spasmodic, tulburri de deglutiie) i cu tulburri psihice; n antecedente se depisteaz existena unor mici ictusuri. Tumorile regiunii paracentrale se manifest prin crize jacksoniene, motorii sau senzitive. 3. Paraplegiile spastice de origine primitiv a neuronului corticospinal, datorite leziunilor fasciculului piramidal n traiectul lui medular, snt cele mai frecvente. Dintre procesele inflamatorii, oftalmoneuromielita se caracterizeaz prin constatarea unei paraplegii spastice, creia i se asociaz tulburri de vedere (amauroz). La examenul fundului de ochi se constat o atrofie papilar bilateral. Boala debuteaz de obicei prin stare febril i dup aproximativ 30 de zile ncepe s regreseze, ajungndu-se la o revenire complet i fr recidive. n cadrul hematomieliei, paraplegia spastic apare n a doua etap evolutiv a afeciunii, dup cteva zile, cnd reflexele revin i doar disociaia de tip siringomielic continu s se manifeste.
332

Siringomielia, n localizarea ei dorsal, se prezint ca o paraplegie spastic, dar se nsoete de tulburri importante (artropatii indolore, fracturi spontane, cifoscolioz cu deformarea toracelui en bteau", descris de PierreMarie etc.) i, ceea ce este caracteristic, de tulburri de sensibilitate cu caracter special, descrise de Gharcot sub numele de disociaie siringomielic a sensibilitii" (pierderea sensibilitii termice i dureroase, cu conservarea sensibilitii tactile). Tumorile medulare (tuberculom, angiom medular etc.) realizeaz de obicei un baraj subarahnoidian complet sau incomplet, cu un etaj supralezional i unul sublezional, care constituie o cavitate nchis. Proba de apsare a jugularelor Queckensted-Stookey nu arat o ridicare a tensiunii iniiale a lichidului cefalorahidian. Sublezional apare sindromul de disociaie albuminocitologica a lichidului cefalorahidian, caracterizat prin hiperalbuminoz pn la 1% (reaciile Nonne-Appelt i Pandy intens pozitive), dar limfocitele rmn n limitele normale: l2/mm3. Gind alburnina depete 1,50 g%, lichidul devine galben, xantocromic, se coaguleaz spontan (sindromul de xantocromie i coagulare masiv Froin-Nonne). Medulografia arat net barajul. Sclerozele medulare combinate, primitive, familiale constituie un capitol mai important de diagnostic diferenial. Din cadrul acestor scleroze amintim eredoataxia cerebeloasa i paraplegia spasmodic familial. Eredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie, afeciune rar, apare ctre vrsta de 20 de ani i se manifest prin incoordonare motorie n executarea micrilor banale, tremurturi intenionale progresive, mers titubant, cu picioarele n hiperextensie, reflexe osteotendinoase exagerate, clonus la rotul i picior i reflex Babinski pozitiv. Paraplegia spasmodic familial Striimpell-Lorrain apare, de asemenea, la virst tnr, 815 ani, nu prezint tulburri de sensibilitate, nici tulburri sfincteriene; prezint ns reflexe exagerate si se nsoete frecvent cu alte fenomene cerebeloase, bulbare i cu atrofii musculare importante. Paraplegia spasmodic familial poate s prezinte n plus, aa cum au artat Marinescu, Drgnescu, Grigorescu i Chiser (1932), n afara fenomenelor piramidale, i tulburri extrapiramidale (facies tipic, hiperzonie, sialoree, tremurturi parkinsoniene, rs i plns spasmodic) i chiar alienaie mintal. Sclerozele medulare combinate, secundare, manifestate prin parapareze spastice cu etiopatogenii diverse, careniale, toxice sau infecioase: a) sindroamele careniale degenerative (sindromul neuroanemic n faza incipient, scleroza combinat pelagroas n faza incipient, care se manifest prin parapareze spastice, atunci cnd degenerarea intereseaz i fasciculele piramidale); b) sindroamele toxice degenerative datorite alcoolismului; c) paraplegia de tip Erb, este o meningomielie sifilitic cronic, cu aspect de degenerare sistematizat1. Se instaleaz lent, dup o serie de fenomene premonitorii (parestezii) i dureri in membrele inferioare, rahialgii, tulburri genitale, oboseal crescut la mers, cu aspect uneori de claudicaie intermi tent. Odat instalat, paraplegia are un caracter spamodic progresiv, tulbu rrile senzitive rmn minime, n 1892, Erb caracteriza astfel ansamblul simp tomatic al paraliziei spinale sifilitice: Depistarea lent i insidioas muli ani dup infecia sifilitic a unei paralizii spasmodice a extremitilor infe1 D. Grigorescu, CI. B ac iu, P. Niculescu, A. Gromm Pe marginea unui caz de paraplegie Erb, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 22.XII.1950.

333

rioare, mers spasmodic, paralizia motorie propriu-zis minim, contracturi musculare minime, exagerarea reflexelor tendinoase, tulburri de sensibilitate minime sau lips, slbiciune vezical. n schimb, membrele superioare snt normale, de asemenea inteligena, emotivitatea i pereii cranieni". Lichidul cefalorahidian arat frecvent rezultate negative, cum remarc Nonne. Chatelin distinge i el raritatea seroreaciei pozitive a lichidului cefalorahidian: n imensa majoritate a cazurilor, n plin dezvoltare a ansamblului simptomatic, lichidul rmne de obicei normal, sau se observ doar o uoar hiperalbuminoz". Cnd mielita Erb se asociaz cu o atrofie de nerv optic, care atrage scderea rapid a vederii, ca ntr-un caz descris de Marinescu i Grigorescu n 1931, se poate confunda cu oftalmoneuromielita. Evoluia i examenul lichidului cefalorahidian clarific n aceste cazuri sindromul de pseudooftalmoneuromielit n cursul unui neurolues. Tetraplegia spastic se datorete, de obicei, fie paraliziilor spastice infantile, fie siringomieliei. n infirmitile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic. Adesea acesta rmne un mare infirm, care i petrece viaa ntr-un crucior ortopedic. n siringomielie este vorba, n special, de o tetraparez cu amiotrofii, mai ales ale membrelor superioare, cu disociaie siringomielic, tulburri trofice i multiple diformiti ale aparatului locomotor.

Bibliografie
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J. biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST., ANDREOIU C.C. - Sindromul de coast cervical, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB T. Sciatica vertebral, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K. Form and function of the errect human spine, Clin. Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the human spine, Acta orthop. scand.
39-B, 339-345. ANDRIOCCHI TH., SCHULTZ A., BELYTSCHKO T., GALANTE J. - A model for

ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957

1960, 29, 276-290.

BACIUCL., GROM A..NICULESCUP. - Diagnosticul diferenial al paraplegiilor spastice, Viaa med., 1963, 19, 3, 181-184. BACIU CL., RUSSU N.A., POPOVICI N. Examenul clinic al coloanei vertebrale, Viaa med., 1964, 11, 22, l 523-1 549. BACIU CL., ILIESCU V., POPESCU C. Hernie discale chez un enfant de 13 ans, Acta orthop. belg., 1963, 29, 6, 855 858. BACIU CL., FILIPESCU GH., BRAZD AL. Bolestny lumbaln skerolipom, Acta
Chir. orthop. Traum. cech., 1968, 33, 5, 429432.

BACIU CL., STNCIULESCU P., FILIPESCU GH. - Contributions l'etiopathogenie du spondylolisthesis, Acta orthop. belg., 1965, 21, l, 86 91. BACIU CL. Le lombo-sciatalgies du type Copeman-Ackerman, Acta orthop. belg., 1969 35, 3-4, 697-702. BACIU CL., TUDOR AL., ROGOZ L, DOBRE I. Osteomielita vertebral, complicaie a avortului septic, Obstet. fi Ginec., 1972, 20, 4, 439 444. BAKKE Rontgenologische Beobachtungen u'ber die Bewegungen der Wirbelsule BARRE J. Le syndrome cervical posterieur, Rev. neurol., 1926, 6, l 247. BARTELNIK D.L. The role of abdominal pressure in releaving the pressure on the lumbar intervertebral discs, J. Bone Jt. Surg., 1957, 39-B, 718725. 334

Acta radiol. (Stockh.), Suppl. XIII, 1931.

BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH., SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the human spine: computaional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35, 3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale localisees entre D4D7 dans le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und ihre Differentialdiagnose, G. Thieme, Stuttgart, 1966. CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962. GOSTEGU P. Coast cervical supranumerar cu leziuni de plex brahial. Operaie, vindecare, Soc. medico-militar, Bucureti, 3 iunie, 1976. COTESGU I. Contribuie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de dizertaie, Bucureti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von Storungen der Wirbelsulenstatik, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. Kyphosen bei generalisierten Skeletterkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T., ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10t 6, 937-944. DANIS A. Une cue rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse travers du ligament interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G., Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26. DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april, 1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le lombalgies et Ies lombosciatalgies, Acta orthop. belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas sulla colonna vertebrale, Chir. Organi Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als formbildender Faktor, Acta anat. (Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribuii la studiul morfofuncional al coloanei vertebrale toracale. Timioara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225 232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der Haustiere, Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic occipitocervical, Med. interna (Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite ankylosante, Editions Arscia S.A., Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n cursul unor sarcini duse la termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.), 1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione dell'ernia discale (Electromiografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W. Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958, 65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribuii la problema paogeniei tulburrilor nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l, 23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna dorso-lombar, GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.

335

ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil. Edit. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1952 ZAEPIN T.S., MEAGHI I.S., KOS8OVA D.K. - Ankiloziruscii spondilartrit i evo lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Bazinul osos
Formaiune anatomic complex, bazinul face legtura dintre coloana vertebral si membrele inferioare. Datorit poziiei lui de intermediar i prin analogie cu centura scapular a membrului superior, bazinul se mai numete i centura pelvin. Spre deosebire ns de centura scapular, care este deosebit de mobil, centura pelvin este rigid. Rolul ei nu este de a permite micri de mare amplitudine, ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i de a susine viscerele abdominale. Are deci un rol static prin excelen.

Scheletul
Scheletul bazinului este alctuit din dou oase coxale, reunite anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz strns (fig. 190). Osul coxal este un os plat, de form patrulater, alctuit din trei piese: iliacul, situat n sus i n afar, pubisul, situat nainte i ischionul situat n jos. Toate aceste trei 3 g piese converg ctre centrul osului 5 , f4//fiP l rcoxal, care prezint pe faa lui extern cavitatea cotiloid.
Osul coxal are dou fee extern i intern i patru margini superioar, anterioar, inferioar i posterioar. Faa extern a osului coxal prezint n centrul ei cavitatea cotiloid (ace-tabulum), de form sferoid, delimitat de o margine sau sprincean cotiloidian. Cavitatea cotiloid este suprafaa articular oferit de osul coxal articulaiei cu capul femurului. Deasupra cavitii cotiloide se ntinde fosa iliac extern, pe care se insera muchii fesieri, n zona ei Fig. 190 Scheletul bazinului: anterioar se insera fesierul mic, n lsacru; 2 gurile sacrate anterioare; 3 zona mijlocie, fesierul mijlociu i n suprafaa articular pentru L 5 ; 4 apqfi/a zona posterioar, fesierul mare. articular sacrat; 5 creast iliac; 6 spin iliac pos-tero-superioar; 7 spina iliac Dedesubtul cavitii cotiloide se gantero-superioar; S fos iliac intern; 9 sete gaura obturatoare sau ischio pubian, cavitatea cotiloid; 10 tuberozitatea ischiatic; 11 gaura obturatoare ; 12 de form aproximativ triunghiular, forsimfiz pubian. mat de ramura orizontal a pubisului, corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a ischionului i corpul ischionului. Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia nenu-mit, ndreptat oblic in jos i nainte. 338

Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac intern de form triunghiular i escavat, pe care se insera poriunea iliac a muchiului psoasiliac. Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos, ntlnim tuberozitatea iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auricular a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru) i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe). Marginea superioar a osului coxal, numit creasta iliac, are forma unui S italic. Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, micul oblic abdominal, iar pe buza ei intern, transyersul abdomenului. Marginea superioar se termin anterior cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensorul fasciei lata. Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i prezint o scobitur nenumit, o spina iliac anteroinferioar, pe care se insera tendonul direct al dreptului anterior al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec psoasul iliac, o eminen iliopectinee, o suprafa pectineal pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar a osului coxal. Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischionului i este format din ramura descendent a pubisului i din cea ascendenta a ischionului. 'Prezint dinainte-napoi, o faet pubian, de form ovalar, pentru articulaia cu cellalt os coxal i suprafaa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit i marea tuberozitate ischiatic. Acestea reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural). Marginea poserioar a osului coxal este vertical i ncepe de la uberoziatea ischiatic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic (pe care se insera micul ligament sacrosciatic i muchiul gemen superior), marea scobitur sciatic (prin care ies din bazin muchiul piramidal, vase i nervi, printre care i nervul sciatic) i spina iliac posteroinferioar. Marginea poserioar se termin cu spina iliac posterosuperioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.

Sacrul este un os median i simetric, format din sudura celor cinci vertebre sacrate. Aezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou oase coxale, el nchide partea poserioar a bazinului. Este ndreptat oblic n jos i napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi care proemin anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiulare i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, poserioar i dou laterale).
Faa anterioar este concav i prezint 4 linii transversale, care indic nivelurile de sudur ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte i de alta, se gsesc gurile sacrate anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai. Faa poserioar este convex i prezint n partea superioar, pe linia median, o creast sacral i n partea inferioar un canal sacral. De o parte i de alta a liniei mediane se gsesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai. Feele laterale prezint fiecare cte o faet auricular pentru articulaia cu faetele auriculare corespunztoare ale oaselor coxale: Baza sacrului, n poziie ortostatic, privete n sus i puin nainte i prezint median o suprafa articular plan, ovalar, pentru articulaia cu faa inferioar a corpului celei de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl orificiul superior al canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare. Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou mici coarne coarnele sacrului. 22* 339

Coccisul este situat sub sacru, a crui direcie o continu i rezult din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza n sus.

Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian i napoi prin articulaiile sacro -iliace. In plus, posterior mai exist si articulaia sacrococcigian, Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.
a) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat oblic n jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin. b) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter psos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon jur articulaia ca un manon transversal.

Articulaiile sacroiliace snt tot articulaii semimobile.


a) Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se gsesc pe faa n tern a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare i pe feele laterale ale sacrului. Feele auriculare ale sacrului i cele ale coxalului corespund exact ca form i dimensiuni. b) Mijloacele de unire care solidarizeaz faetele auriculare ale sacrului cu ale coxaluui snt reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un ligament. Ligamentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi, dintre care cel mai important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care unete creasta osului iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul. n afara acestor ligamente proprii articulaiilor sacroiliace, sacrul mai este legat de oasele coxale i prin alte ligamente puternice extrinseci, numite ligamente sacrosciatice, care se ntind de la faa posterioar a articulaiilor sacroiliace la tuberozitatea ischiatic (marele ligament sacrosdatic) i la spina sciatic (micul ligament sacrosciatic). Un alt ligament extrinsec deosebit de puternic, ligamentul iliolombar, se ntinde deasupra articulaiei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta iliac. Ligamentul iliolombar, pe larg descris de R. Robescu, se mparte n trei fascicule. Un prim fascicul orizontal iliotransversal pleac de la apofiza transvers L 5 i ajunge pe creasta iliac. Un al doilea fascicul, situat ceva mai posterior, pleac tot de pe apofiza transvers L5 i ajunge pe spina iliac posterosuperioar. Al treilea fascicul, dispus mai oblic, pleac de pe apofiza spinoas L4 i ajunge la creasta iliac. Datorit suprasolicitrilor, fasciculele ligamentului iliolombar se osific fie la captul lor iliac, fie la captul lor vertebral.

Articulaia sacrococcigian este o artrodie fr importan funcional.

Conformaia general a bazinului osos


Astfel, constituit, bazinul are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus. Inelul, format anterior de marginea superioar a simfizei pubiene, lateral de liniile nenumite de pe faa intern a coxalelor i posterior de promotoriu, mparte bazinul n doua etaje: marele bazin, situat proxima!, i micul bazin, situat distal. Acest inel de demarcaie dintre marele bazin
340

i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita inferioar a micului bazin se numete strimtoarea inferioar. Diametrele lor transversale, oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfurarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliac mai mari) i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal, iar scobitura sciatic este mai larg deschis. n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810 ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Cerif (1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint dansatoarele profesioniste, care i-au nceput pregtirea din copilrie. Studiind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint de regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul anteroposterior se mrete. Strimtoarea superioar a bazinului devine astfel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinului osos pe cale de structurare. Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru meninerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i tensorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transversal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal. n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii) care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificultilor obstetricale este mult mrit faa de restul femeilor.

Statica
Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase coxale. In momentul aplicrii forelor de greutate, el este reinut s se prbueasc n micul bazin, datorit conformaiei articulaiilor sacroiliace i puternicelor ligamente intrinseci si extrinseci ale acestor articulaii. La nivelul sacrului, forele se descompun n fore care acioneaz pe toat grosimea lui anteroposterioar.
Forele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta articulaiilor sacroiliace, oaselor coxale, articulaiilor coxofemurale i extremitilor superioare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz conform direciilor de aciune ale acestor fore, n osul iliac s-au dezvoltat doua sisteme trabeculare, unul superior (fig. 191 3) i unul inferior (fig. 1911) i dou zone de condensare marginale (fig. 191 2). Sistemul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar a cavitii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt de la creasta iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispoziii ogivale, care confer osului o mare rezisten. La capetele inferioare, ambele sisteme

341

ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin. De la cavitatea cotiloid, forele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremitii superioare a femurului. La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar, care corespunde liniei nenumite, se ndreapt n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se rspndete n toat tuberozitatea ischiatic, formndu-se ca o necesitate funcional impus de poziia eznd.

sistemul trabecular inferior al coxalului; 2 zona de con densare; 3 sistemul trabecular superior al coxalului; 4 zona neutr; 5 fasciculul ischiatic; 6 fasciculul arciform cotiloid; 7 fasciculul cefalic al femurului; 8 cheia de bolt DalbetBasset; 9 fasciculul trohanterian; 10 fasciculul arcuat; II sistemul arciform; IZ triunghiul "Ward; 13 arcul Adams.

Fig. 191 Arhitectonica funcional a trabeculelor osoase ale coxalului i extremitii superioare a femurului.

Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mic concomitent cu sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n realitate ns, chiar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nivelul articulaiilor sacroiliace, aceste micri fiind mai accentuate la tineri. Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar a osului. Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor fi deci mai puin ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului acestuia.
a) Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare, strmtoarea superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca o pan ntre cele dou oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului.

342

Cnd se trece de la poziia culcat la poziia n picioare, sacrul este apsat de coloana vertebral i baza lui coboar cu civa milimetri (Schubert, Weisl). b) Micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt n jos i nainte. Prin aceast micare se mrete strmtoarea superioar, n timp ce strmtoarea inferioar se micoreaz. Ea se realizeaz n poziia culcat sau cnd se execut micarea de hiperextensie a trunchiului, n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul naterii, datorit unui hormon de tip special, denumit relaxina, aparatele capsuloligamentare ale tuturor articulaiilor corpului se mbib cu lichid interstiial i se relaxeaz. Relaxarea aparatelor capsuloligamentare se soldeaz cu efecte imediate, n special la nivelul coloanei vertebrale i bazinului. La nivelul coloanei pot s apar rahialgiile gravidelor i adesea hernii de disc. La nivelul bazinului, relaxarea capsuloligamentar are ca rezultat mrirea amplitudinilor de micare ale articulaiilor sacroiliace i ale simfizei pubiene, ceea ce uureaz desfurarea normal a naterii.

Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie fcut n strns legtur cu examenul clinic al oldului i al coloanei vertebrale. Acest examen este practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesai n special de pelvime-tria extern i intern si de datele privind conformaia interioar a bazinului. Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii diagnosticului diverselor afeciuni ale acestui segment, este deosebit de important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a cror influen nefast, n special asupra gravidelor, este astzi unanim acceptat.
Poziia bazinului se determin ae-zndu-se bolnavul n ortostatism i stu-diindu-se bazinul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, bazinul normal se prezint cu punctele principale de reper (spine iliace i creste iliace) dispuse simetric. Unindu-se aceste repere, se obin linii care se menin paralel cu planul solului. Aprecierea se poate face mai corect cu ajutorul unor aparate speciale, cum ar fi aparatul Lance sau aparatul Schultess. Aparatul Lance este alctuit dintr-o tij vertical, montat la un postament, pe care se culiseaz n sus i n jos o alt tij perpendicular, pe care, de asemenea, culiseaz lateral dou piese ce pot repera spinele iliace anterosuperioare. Tijele snt gradate n centimetri i milimetri (fig. 192). Aparatul Schultess este un compas cu braele mobile, prevzut la mijloc cu un fel de pendul, ce se menine mereu vertical. Pendulul se termin cu o sgeat, care indic pe un cadran gradat unghiul -,. J Q _ . D a r a . de nclinare (fig. 193). nclinarea bazinu- tul ' La nce p e ntru lui ntr-o parte sau alta atrage o deplasare determinarea pozia cadranului, care n mod normal se iei bazinului n aaz cu valoarea 0 n dreptul sgeii. plan frontal. 343

n plan sagital trebuie controlat ceea ce Piollet denumete regula celor trei planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac anterosuperioar (A), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (C) snt sensibil echidistante. Unghiul normal format de linia care unete spina iliac anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar de aceeai parte i'a de orizontal este n medie de 12 15 (fig. 194). Msurarea denive-

Fig. 194 Regula celor trei planuri descris de J. Piollet.

Fig. 195 - - Determinarea poziiei bazinului n plan sagital, cu ajutorul aparatului Schultess.

Fig. 196 a n caz de lordoz, cele trei planuri nu mai snt echidistante i unghiul este de 25; 6 n caz de cifoz cele trei planuri se reduc la dou i unghiul dispare. larii dintre spina iliac anterosuperioar i spina iliac posterosuperioar se poate face i cu compasul Schultess, cu care la bazinul normal se obine de asemenea un unghi de aproximativ 1215, deschis nainte (fig. 195). Bascularea bazinului nainte sau napoi|face s varieze dispoziia celor trei planuri i a unghiului descris (fig. 196).

344

Determinarea ct mai exact a meninerii paralelismului planurilor bazinului se impune nu numai n afeciunile bazinului, ci i n afeciunile unilaterale ale membrelor inferioare. Aa cum observ M. Kamieth (1958), n aceste afeciuni elementele capsuloligamentare care menin stabilitatea articulaiilor centurii pelviene slbesc, ceea ce atrage modificri ortostatice ale coloanei vertebrale i exagerarea curburilor ei. Odat determinat poziia bazinului, se aaz bolnavul n decubit pe o mas de consultaie sau pe un pat dur i se ncepe inspecia.

Inspecia. Centura pelvian va fi observat de jur mprejurul ei, ncepndu-se cu regiunea pubian i continundu-se cu regiunea oldului de o parte, regiunea fesier de aceeai parte, regiunea lombosacrococcigian. regiunea fesier de partea opus, regiunea oldului de partea opus, revenindu-se astfel la regiunea pubian. Diformitile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate s rmn normal, dar n fracturile cu deplasare important apar deformri mai mult sau mai puin caracteristice. Astfel, creasta iliac i spina iliac anterosuperioar se pot apropia de linia median sau se pot ridica deasupra nivelului normal. In primul caz este vorba, probabil, de o fractur de tip Malgaigne (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene i posterior de aripa iliac, cu traiect vertical, puin n afara articulaiei sacroiliace), iar in al doilea, de o fractur de tip Volleimier (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene si posterior de sacru, cu traiect vertical, la nivelul liniei gurilor sacrate). Membrul inferior este adesea n rotaie extern sau pare mai scurt. Alteori, regiunea trobanterian apare aplatizat, ca n fracturile de cavitate cotiloid, cu luxaie intercotiloid a capului femural, semn care poart denumirea de semnul Roux. Echimozele apar n fracturile centurii pelviene i au uneori o topografie caracteristic. Trebuie cutate la scrot, perineu, hipogastru i regiunea inghinal, deasupra ligamentului Poupart. Echimoza numular, care apare pe partea decliv a scrotului, capt, n fracturile cavitii cotiloide, denumirea de semnul Destot. Scurtarea aparent. In unele afeciuni ale articulaiei sacroiliace, din cauza atidudinii vicioase antalgice a bazinului, membrul inferior de partea bolnav prezint o scurtare aparent. Acest simptom este cunoscut in sacrocoxalgie ca semnul Ingelbrans. Contractura. n spondilolistezis, bolnavii prezint o puternic contractur a maselor lombosacrate, lordoza este foarte accentuat, dar regiunile fesiere nu ies n eviden, ci snt turtite. Hipertricoza. In spina bifida ocult i mai rar n rahischizalgia lombosacrat se poate observa o hipertricoz mai mult sau mai puin accentuat a regiunii lombosacrate. In celelalte afeciuni dobndite ale centurii pelviene, aspectul rmne de obicei neschimbat i numai palparea poate s pun n eviden primele indicaii clinice obiective asupra naturii afeciunii. Palparea ajut s constatm: modificrile de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, locul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena. Modificrile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr hipotonia nsoesc de obicei afeciunile centurii pelviene. Hipertonia, n special a musculaturii paravertebrale lombare, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Hipotonia fesierilor este mai
345

frecvent ntlnit i face parte din simptomele obligatorii ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale centurii pelviene. Raporturile reperelor osoase. Palparea reperelor osoase i stabilirea raporturilor existente ntre ele dau relaii att asupra reperelor osoase, ct i asupra modificrilor raporturilor dintre ele. Trebuie stabilite urmtoarele repere osoase mai importante: crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, spinele iliace posterosuperioare, aflate n dreptul unor mici depresiuni cutanate la nivelul apofizelor spinoase S2 (fosetele lombare), vr-ful spinoasei L5, vrful plicii interfesiere, care corespunde vrfului sacrului, vrfurile marilor trohantere, tuberozitile celor dou ischioane i centurile simfizei pubiene. n spondilolistezis, dac se urmrete cu degetul irul apofizelor spinoase, se simte o denivelare n dreptul apofizei spinoase L4 sau L5. n disjunciile pubiene, vrful degetului care palpeaz se poate opri n anul dintre cele dou pubisuri. Uneori, se constat c una din spinele pubiene este mai ridicat dect congenera ei. Pe faa posterioar a bazinului putem delimita dou formaiuni geometrice de mare utilitate clinic: paralelogramul NeugebauerRibemont i rombul Michaelis. Paralelogramul Neugebauer-Ribemont este format de orizontala care unete crestele iliace n punctul lor cel mai nalt i orizontala care unete vrfurile marilor trohantere; se modific n unele afeciuni ale bazinului, ca spondilolistezis sau luxaia congenital de old (fig. 197). Rombul Michaelis (fig. 198) este cuprins ntre urmtoarele patrii puncte: n sus, apofiza spinoas a celei de a 5-a vertebre lombare, jos, vrful sacrului la unirea lui cu coccisul, iar la dreapta i la sting spinele iliace posterosuperioare. El apare evident numai la femei i constituie un semn caracteristic sexului feminin, deoarece la brbai axul longitudinal ntrece cu mult axul transversal. Din aceast cauz, n mod normal, la femeie rombul Michaelis are forma unui ptrat mai mult sau mai puin perfect, pe cnd la brbat apare ca un triunghi ascuit, cu baza n sus. Dimensiunile normale ale rombului la femei snt cele redate n tabelul XLII (n paranteze snt trecute mediile).
Tabelul XLII
Dimensiunile normale ale rombului Michaelis la femei
Dimensiunile Marina Georgescu MichaeJis Au to rii Fabre Gheorghiu Bouvier

Diagonala vertical Diagonala transversal

1017 cm (1215) cm 813 cm

10,5 cm 9,2 cm 9,5 cm 810 cm

1017 cm 1011 cm

La bazinele normale, cele dou segmente ale diagonalei orizontale ar trebui totdeauna s fie egale i deci ariile celor dou triunghiuri laterale, drept i stng, s fie echivalente. Exist ns aproape totdeauna n practic o diferen ntre ele, diferen care dac

depete 0.05 nu mai este neglijabil, deoarece denot o asimetrie a centurii pelviene.
346

Diagonala vertical are si ea caracteristicile ei, iar segmentul superior interseciei cu diagonala orizontal este mai scurt dect cel inferior, de unde rezult c i aria triunghiului superior lombosacrat este mai mic

Fig. 197 - - Modificrile paralelogramului NeugebauerRibemont.


G

normal; 6 In spondilolistezis; c in luxaia congenitala bilateral de old.

Fig. 198 Rombul Michaelis.

dect a triunghiului inferior sacrat. Aa-numitul romb Michaelis se prezint deci rar ca un romb perfect i numai atunci cnd cele dou segmente ale diagonalei verticale au dimensiuni aproape egale. Cu totul excepional, dia-

347

gonalele snt egale i atunci forma este a unui ptrat. Din aceste motive, Rouvier consider, pe bun dreptate, c numele de romb este impropriu si propune denumirea de patrulater obstetrical. n diformitile bazinului, forma rombului se modific putndu-se afir ma c aceast modificare este direct proporional cu gradul diformitii. n diferitele afeciuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor, modificrile apar oarecum caracteristice. Astfel, n scolioz, rombul apare asimetric, triunghiul lateral de partea convexitii rahidiene fiind mai mic, (Thevenot). In lordoz, triunghiul superior se deformeaz i devine obtuz prin coborrea apofizei spinoase L 5. n spondilolistezis, triunghiul superior se inverseaz, iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, triunghiul lateral de partea afectat este strimtat. n luxaia congenital de old unilateral, rombul este nclinat lateral i triunghiul lateral de partea luxaiei este mai mic (bazin iliofemural simplu), iar n luxaia bilateral, triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio femural dublu), n sechelele de poliomielit rombul devine, de asemenea, asimetric i se oblicizeaz. Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n evidena existena eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se controleaz n primul rnd simfiza pubian, apoi ramurile ischio- si iliopubiene, creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei, articula iile sacroiliace, sacrul i coccisul. O durere din ce n ce mai accentuat la palpare, cu ct ne apropiem de simfiza pubian, se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene sau iliopubiene, unei disjuncii traumatice a simfizei, unei disjuncii dure roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac se aaz bolnavul cu coapsele flectate i se imprim acestora o micare de abducie, n aceste afeciuni apare o durere accentuat n regiunea simfizei. Durerile din regiu nea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor. In meralgia parestezic a femurocutanatului. apsarea n regiunea imediat de sub spina iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe faa anteroextern a coapsei. Interlinia articulaiei sacroiliace poate fi explorat la persoanele slabe si pe faa ei anterioar, prin peretele abdominal, n fosa iliac, la mijlocul distanei dintre punctul Mac Burney i ombilic, Baer a descris un punct dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc. Articulaia sacroiliac, interesat n majoritatea afeciunilor inflama torii sau degenerative poate s rmn tcut la palpare. Astfel, chiar n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alteraiilor ei patologice (osteomielit, infecii sifilitice, echinococoz, tumori etc.), palparea pe faa posterioar provoac numai rar durere, mai ales n partea inferioar a articulaiei. Pentru a se pune n eviden existena unei afeciuni dureroase a articulaiei sacroiliace, trebuie s apelm la o serie de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz gamba de partea suspect pe coaps; n cazul unei afeciuni a articulaiei sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul

Elly). Acest semn nu este ns patognomic pentru articulaia sacroiliac, deoarece poate fi pozitiv i n hernia de disc lombar. Dac numai simpla hiperextensie a coapsei pe bazin provoac durere n articulaia sacroiliac,
348

manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre marginea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se fac cteva traciuni ale coapsei n jos. Durerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast manevr constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit dorsal i apsat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac acuz durere n articulaia sacroiliac, semnul Erichsen este pozitiv. Provocarea durerii printr-o manevr invers, de traciune a crestelor iliace n afar, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se face, n aceast poziie, hiperextensia oldului de partea bolnav, n timp ce genunchiul opus se flecteaz peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articulaia sacroiliac prin aceast manevr poart numele de semnul Gaenslen i este cea mai valoroas dintre toate. mpstarea si fluctuena. Odat cu palparea punctelor dureroase de jur mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden i existena zonelor de mpstare i de fluctuena, semne ale prezenei unor procese inflamatorii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul articulaiei sacroiliace. Depistarea mpstrii este de o deosebit importan, deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc diagnosticul diferenial dintre o tuberculoz de pubis i o disjuncie simfizar post-partum, cu att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asemntoare n ambele afeciuni. Temperatura cutanat, n continuare, prin palparea cu faa dorsal a degetelor se va constata i existena eventualelor modificri ale temperaturii cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferenele de temperatur vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita tuberculoas sacroiliac, temperatura cutanat crete, n sechelele de poliomielit, ea scade. Formaiunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococcigian, se pot pune n eviden unele formaiuni tumorale, de obicei congenitale, lichide sau solide (tumori cu esuturi multiple, teratoame foarte voluminoase etc.). Tueul rectal i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene, examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat i prin explorri endopelviene, adic prin tueul rectal i vaginal. Tueul rectal este obligatoriu, mai ales cnd se bnuiete o afeciune sacroiliac sau coccigian. In 'osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden, prin tueul rectal, existena unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian, ceea ce ar constitui semnul principal al afeciunii, semnul Richet. Tot prin tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase de old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminena din protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) i se poate pune n eviden mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza pubisului, tueul vaginal poate da indicaii utile. Modificrile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu disjuncie, mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla clinic, ci numai prin investigaii radiologice complexe. n unele afeciuni ale bazinului, anumite micri provoac durere. Astfel, n fracturile de bazin abducia membrului inferior este foarte dureroas (abductie dureroas sau semnul Gosselin). O jen mai puin impor349

tant, acuzat n micarea de abducie a coapsei de copiii ntre 6 10 ani, poate fi rezultatul unei osteocondrite ischiopubiene (boala Van Neck-Odelberg-Voltancoli). Alte afeciuni ale bazinului limiteaz micrile unor articulaii la distant, limitare aparent clinic. Astfel, n sacralizare, cel mai preios semn clinic este cel descris de Nove-Josserand i Rendu, care const n dificultatea de a flecta genunchii dincolo de unghiul drept, cnd bolnavul se gsete n decubit lateral si i flecteaz coapsele pe abdomen. Semnul nu este patognomonic,] putnd s fie pozitiv i n unele afeciuni ale coloanei vertebrale. Examenul n poziie eznd. n cazul afeciunilor cronice, dup ce a a fost efectuat examenul la pat al bolnavului, acesta se aaz pe un scaun fr speteaz, pentru a i se putea observa diferitele atitudini vicioase si nclinri ale bazinului. Dac n aceast poziie apsarea bolnavului pe umr provoac durere n articulaiile sacroiliace, se pune n eviden semnul Larrey din osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Tot ca un semn Larrey n aceast afeciune este descris i provocarea durerii prin ridicarea bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la loc. Acest al doilea semn este brutal i nerecomandat. Tot n aceast afeciune este cunoscut i semnul Campbell, care const din imobilizarea antalgic a bazinului, ce nu basculeaz atunci cnd bolnavul este pus s fac micri de flexie ventral i flexie dorsal a coloanei. Dificultatea pe care o are bolnavul de a-i ncrucia gamba de partea bolnav pe gamba de partea sntoas reprezint semnul Graber-Duvernay, iar determinarea unei dureri vii n articulaia sacroiliac atunci cnd se face flexie brutal a capului nainte reprezint semnul Leri. Examenul n picioare. Inspecia bolnavului n ortostatism va preciza noi amnunte privind atitudinile vicioase sau deformitile bazinului. In plus, ca i examenul bolnavului n poziie eznd poate s aduc noi date de investigaie. Astfel, n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, dac bolnavul este invitat s se aplece, el poate s execute foarte bine aceast micare pn la un punct, ceea ce exclude o leziune lombar, dar dac micarea continu, atunci bolnavul este silit s-i ndoaie genunchii. Semnul Campbell poate fi controlat nu numai n poziie eznd, ci i n ortostatism. In plus, se va controla i semnul Mennel, semn revelator al osteoartritei tuberculoase sacroiliace, care const n provocarea durerilor n articulaia sacroiliac prin efectuarea unor micri de rsucire a trunchiului n jurul axei sale. n disjunciile vechi de bazin poate s apar o denivelare evident i alternativ a pubisului n timpul sprijinului unilateral. Dac n timpul sprijinului unilateral pe membrul inferior de partea sntoas bolnavul nu poate s fac micarea complet de flexie a coapsei dect dac se sprijin cu mna pe un obiect din jur, semnul indic posibilitatea unei osteoartrite tuberculoase sacroiliace (manevra Graber-Duvernay). Se continu cu examenul mersului. Tulburrile de miciune. n cazurile de spin bifid lombosacrat sau numai sacrat, bolnavii prezint de regul nc din copilrie o polakiurie, n special nocturn, care se poate menine i la vrsta adult. 350

Dac nu este vorba de o malformaie de sarnier lombosacrat, polakiuria rmne un element patognomonic, n special pentru existena unui sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc J. P. Pantin i J. Videau (1958), reflect o alunecare a bazinului, datorit unei insuficiene a pereilor abdominali, i aciunii muchilor flexori ai trunchiului pe coaps, n special a muchiului fascia lata.

Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltancoli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL. Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL., SGARBUR L, BRAZD A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5, 231 236. BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle massive du bassini Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL., SGARBUR I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferina naional de ortopedie. Iai, 1969. BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P. Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla articulazione sacro-iliaca, M inerva ortop., 1963, 14, 8, 424-430. CIUREL M. Consideraii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88. CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285. COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumbaler oder glutaler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E., THYES A., VAN GAVER P. - L'articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.

FIRIC TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., RDOI P.- Traumatismele bazinului, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154. FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962, 18, 243 252. GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.) 1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic a bazinului, Obstet. i Ginec., 1963, W, 4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed. Cartea Romneasc, Bucureti, 1930. INGELBRANS M. Le arthrites sacro-iliaques chroniques non tuberculeuses, Lillg chir., 1950, 26, 45 47. KAMIETH M. Uber die Schwche des Beckens, rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558. LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974, 56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris, 1937. PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145. RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G., MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys., Sport, 1978, 52, 5, 21-281. SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacroiliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.

351

oldul
Centura pelvin se continu cu membrul inferior prin intermediul oldului, care reprezint segmentul intermediar plasat ntre importanta mas a trunchiului i masa membrului inferior. oldul este astfel structurat, nct s permit membrului inferior ndeplinirea celor dou funcii contradictorii: oscilaia n faza de pendulare i stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii sau sriturii.

Scheletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou segmente osoase: osul coxal i femural.. Osul coxal a fost descris la oasele bazinului. Femurul este un os lung, pereche i nesimetric, care alctuiete scheletul

coapsei. Prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar (fig. 199).


Extremitatea superioar a femurului este format de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt voluminoase, deoarece pe ele se insera muchi puternici. Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput mrimea forelor care acioneaz asupra oldului. Capul articular prezint 2/3 dinr-o sfer, este perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru. Puin sub centrul lui se gsete fosela ligamentului rotund. Gtul femurului unete capul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul format lund numele de unghi de nclinaie (fig. 200). Datorit faptului c este orientat nu numai de jos n sus, ci i dinapoi-nainte i dinuntru-n afar face cu planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul de declinaie. Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului. Lrgirea bazinului, o caracteristic strict a staiunii bipede, a atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul femural, mrndu-se astfel concomitent cu braul de prghie i fora de aciune. Pentru a aciona ca prghie cu o aceeai for, un gt mai scurt ar fi necesitat o for muscular mult mai mare. Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminen patrulater, care continu n sus corpul osului. Pe faa extern prezint o creast pentru inFig. 199 Femurul vzut din spate.

a capul femural; 2 gtul femural; 3 marele trohanter; 4 micul trohanter; S linia aspr; 6 creasta extern a liniei aspre; 7 creasta mij^cie a liniei aspre; 8 creasta intern a liniei aspre; 9 condilul intern; 10 condilul extern; 11 scobitura intercondilian.

352

seria fesierului mijlociu, iar pe faa intern, o cavitate pentru inseria obturatorului extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea inferioar, vastul extern, pe marginea anterioar, fesierul mic i pe marginea posterioar, ptratul femural. Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului i d inseria psoasiliacului. Extremitatea superioar a femurului prezint ca i osul coxal o arhitecturare interioar a sistemelor trabeculare, care demonstreaz cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat pe 0 seciune frontal prezint o dispoziie caracteri stic (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele trohan ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale ale corpului femural. Lama cortical intern este mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul Adams (fig. 191-13). Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de'presiune i de traciune deosebit de puternice, fasciculele trabeculare snt bine individualizate. Ele snt n numr de trei, din care unul fasciculul cefalic (fig. 191-7)

-corespunde forelor de presiune, iar celelalte dou, fasciculul trohanterian i fasciculul arcuat (fasciculul arciform Gallois i Bosquette), corespund forelor de traciune (fig. 191-9 i 10). Fasciculul cefalic pornete din partea superointern a capului i se ndreapt n jos i n afar Fie. 200 Unghiul de nclinaie spre arcul Adams. Are form de evantai desfucefalo-cervico-diafizar. rat cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile, trabeculele lui snt rectilinii. Fasciculul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se ndreapt arcuat n jos i nuntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului femurului. Fasciculul arcuat pornete de la baza marelui trohanter, din cortical extern, i se ndreapt n sus i nuntru, pentru a se termina la partea inferointern a capului. Ultimele dou fascicule se ntretaie ntre ele la 90 i alctuiesc un veritabil sistem arciform (fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon triunghiular, fr travee, care ia numele de triunghiul W ARD i reprezint un loc de minim rezisten a extremitii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la btrnii sedentari, la care procesele de resorbie osoas au diminuat rezistena fasciculelor trabeculare ale extremitii superioare a femurului. Reproducerea n condiii experimentale, de ctre I. Sgarbur a eforturilor care se exercit asupra extremitii superioare a femurului a confirmat strnsa corelaie dintre direcia acestor fore i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid a coxalului,' ca i extremitatea superioar a femurului, se realizeaz n mrime natural dintr-un material plastic de tipul aralditului, omogen i fr defecte de fabricaie. Se interpune i E araldit ntre cele dou piese un tub de cauciuc care joac rolul cartilajului articular l = 1 0001 166) i se apas asupra ntregului sistem cu o for de 90 kg, ceea ce revine la 18.2 kg pe cm 2 de suprafee n contact. Dinamica structurrii i orientrii sistemelor trabeculare poate fi urmrit cu ajutorul fotoelasticittii (fig. 201). Rezultatele snt superpozabile celor obinute n condiii biologice. Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos i din afar nuntru. Axul lung poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac de la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea central a extremitii inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig. 202). Corpul femural are o form prismatic-triunghiular i prezint trei fee (anterioar, intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern).
33 Aparatul locomotor

353

Pe faa anterioara se insera superior muchiul crural (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faa intern, vastul intern al cvadricepsului. Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buza ei extern se insera vastul extern, pe buza intern, vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii, cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului -femural, n partea ei superioar,

B\

,A

P = 90 kg; izocromate = 7; C (constanta fotoelastic) = 18,3 kg/cm2 (I. Sgarbur).

Fig. 201 Model fotoelastic al unei articulaii coxofemurale experimentale, reprodus n mrime natural din araldit. Cartilajul articular este nlocuit cu un tub de cauciuc.

Fig. 202 - Raporturile dintre axa anatomic A C i axa biomecanica BC ale femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi alfa de 69, deschis n sus.

linia aspr se trifurc n: o creast extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pcctineului i o creast intern (spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.

Extremitatea inferioar a femurului va fi prezentat la studiul genunchiului.

Articulaia
n regiunea oldului se gsete articulaia coxofemural, o enartroz cu trei grade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie, construit n aa fel nct s ofere, n acelai timp, maximum de stabilitate i de mobilitate.
354

cartea sa de popularizare a medici- femural cu 9" bandeleta subpubian; 10 spina pubelui; nii (pag. 67) F. HAHN d urmto- 11 bursa psoasiliacului; 12 capsula articular. rul exemplu rmas n istorie: Cnd regicidul RAVAILLAC 1-a njunghiat pe Henric al IV-lea la Paris, cu ocazia celebrrii cstoriei, el a fost torturat i n ultimele clipe ale vieii a fost legat de patru cai, cu scopul de a fi rupt n patru. oldurile au rezistat ns i membrele inferioare nu au putut fi desprite de trunchi, dect cu ajutorul topoarelor". Fibrele superficiale ale capsulei formeaz urmtoarele ligamente: 1) Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3) are forma unui evantai cu vrful sub spina iliac anteroinferioar i cu baza pe linia intertrohanterian anterioar. Prezint dou fascicule: unul iliopretrohanterian, care limiteaz extensia, rotaia extern iabducia i altul iliopretrohantinian, care limiteaz extensia. Este deosebit de puternic i rezist la o traciune de 350600 kg. Ligamentul iliofemural joac un rol deosebit n meninerea poziiei ortostatice, opunndu-se cderii corpului napoi, n aceast poziie oldul se extinde i cele dou fascicule ale ligamentului, puse sub tensiune, stranguleaz gt'ul femurului, apsnd capul femurului n cavitatea cotiloid, de unde denumirea de ligament al poziiei n picioare". 2) Ligamentul pubofemural se ntinde de la eminena iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului la micul trohanter. Limiteaz abducia i rotaia .extern i mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului iliofemural formeaz un N majuscul (fig. 203-9).! 3) Ligamentul ischiofemural pornete de pe ramura superioar a ischionului, scobitura subcotiloid i poriunea ischiatic a spfncenei cotiloide i se ndreapt n afar prin dou fascicule: unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) i altul spre zona orbicular (fasciculul ischiozonular). Limiteaz rotaia intern i adducia. 4) Fibrele circulare profunde ale capsulei formaaz zona orbicular, ca un j inel care nconjur colul, susinndu-1.
23*

Suprafeele articulare snt reprezentate de capul femurului i cavitatea cotiloid a coxalului, studiate anterior. Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrit de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-riunghiular, cu baza aderent de sprinceana cotiloid. Trecnd peste scobitura puboischiatic, bureletul cotiloid formeaz ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulogrsos i cteva arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal. Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact prin bureletul glenoidian i capsul. Prin marginea lui extern liber, bureletul glenoidian strnge capul ca un inel. Capsula fibroas are forma unui sac conoid, cu baza cotiloid. Inseria cotiloid se face pe faa extern a bureletului i periferia sprncenei. Inseria pe col se face anterior pe linia intertrohanterian, iar posterior, la un lat de deget nuntrul crestei intertrohanteriene posterioare. Capsula puternic i rezistent este format din dou feluri de fibre: unele superficiale, longitudinale i altele profunde, circulare. Fibrele se grupeaz, formnd ligamentele. Ligamentele articulare au rol de ntrire a capsulei, asigurnd Fig, 203 Articulaia coxofemural vzut din soliditatea extremitilor articulare fa. n timpul staiunii verticale, n tim- l splna iliac antero-inferioar; 2 tendonul secionat pul mersului, alergrii i sriturii al dreptului anterior,- 3 ligamentul Bertin-Bigelow, cu 3' fasciculul iliopretrohanterian i 3" fasciculul iliopretro(fig. 203). muchiul fesier mic secionat In legtur cu rezistena la hantinian; 4 trohanter; 6 micul trohanter; 7 i .ridicat; 5 marele ischiotraciune a ligamentelor oldului, n nul; 8 membrana obturatoare; 9 ligamentul pubq-

355

Grosimea capsulei este maxim la nivelul ligamentului iliopretrohanterian, unde msoar 1013 cm i minim n poriunea dintre ligamentul iliopretrohantinian i ligamentul pubofemural, unde msoar numai 2 3 mm. La acest nivel, ntre capsul i muchiul psoasul iliac se gsete o burs care comunic uneori cu sinoviala. 5) Ligamentul rotund este intraarticular i se ntinde din partea anterosuperioar a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid i regiunile de cadru nvecinate; conine vase importante n timpul perioadei de cretere, vase care se oblitereaz cu vrsta. Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica oldului.

n schimb, presiunea atmosferic joac un rol deosebit n meninerea suprafeelor articulare. Cum suprafaa articulaiei coxofemurale msoar 16 cm2 i reprezint un spaiu virtual, asupra ei acioneaz o presiune atmosferic de 16,537 kg. Calculul se face astfel: 16 (suprafaa) X 76 (presiunea barometric) X 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru inferior este de 910 kg, presiunea atmosferic singur poate s menin capul n cavitate, chiar dup seciunea tuturor prilor moi. Sinoviala tapeteaz faa interioar a capsulei, reflectndu-se pe poriunea intraarticular a colului i pe faa extern a cadrului cotiloid. Este ridicat de plicile capsulare i prezint un singur fund de sac, sub ligamentul ischiofemural.

Vascularizatia extremitii superioare a femurului


Studii vaste asupra vaseularizaiei extremitii superioare a femurului au fost efectuate de J.Trueta (1957), J. Lagrange i J. Dunoyer (1962). H. W. Crock (1965), J. A. Ogden (1974), J. Lauritzen (1974) i S. M. K. Chung (1976). n prezentarea de fa ne vom baza, n special, pe studiile lui Crock i ale lui Chung. care au efectuat analize tridimensionale i au folosit o terminologie standard. H. V. Crock susine c sistemul arterial al extremitii superioare a femurului este alctuit din trei compartimente:
1) Arcul arterial extracapsular al gtului femural, format n marea lui majoritate de ramuri care pornesc din arterele circumflexe femurale. 2) Ramurile ascendente cervicala, care pornesc din arcul arterial extracapsular i care se divid apoi n ramuri metafizare i ramuri epifizare. n funcie de situaia lor, ramurile ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale i mediale.
Datorm ns lui S. M. K. Chung o descriere mai complet. Din artera femural pornete, ocolind psoasul iliac spre napoi i n afar, artera circumflex femural medial, care trimite spre zona posteroin tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale i spre zona posteroextern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare. Din artera femural profund pornete artera circumflex femural lateral, care trimite spre zona anterioar a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare. Artera circumflex femural anterioar mpreun cu artera circumflex femural posterioar alctuiesc arcul arterial extracapsular i se anastomozeaz n spaiul dintre marele trohanter i faa superioar a bazei colului femural, la nivelul fosei trohanteriene posterioare. De la aceast anastomoz pornete spre zona superoextern a capsulei articulare artera cervical ascendent lateral, care prezint sursa cea mai important de vascularizaie a gtului i colului femural. Cum la copii spaiul dintre marele trohanter i capsul este foarte strimt, compresiunile devin posibile. Arterele cervicale ascendente anterioare mediale, posterioare i laterale perforeaz capsula articular n apropierea inseriei capsulare la baza gtului femural i realizeaz subsinovial reeaua arterial intercapsular, care apare mai bogat medial i lateral dect
3) Arterele ligamentului rotund.

356

anterior i posterior i mai bogat la femei decit la brbai, ceea ce poate explica predispoziia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes. Din reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare. La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cretere i ptrund n pericondrul capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe msur ce cartilajul de cretere dispare, numrul lor scade. Ramurile metafizare snt mai scurte i de calibru mai mic, constituind o bogat reea intraosoas. n zona lateral a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului- i apoi unele se ndreapt lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele metafizare descendente Crock). Reeaua arterial intraosoas a extremitii superioare a femurului se modific odat cu naintarea n vrst. nainte de apariia centrului secundar de osificare pentru capul femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz cartilajul capului i se termin printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat cu apariia centrului de osificare se formeaz o veritabil reea anastoinotic n jurul acestuia. Ct timp exist cartilajul de cretere, acesta reprezint o veritabil barier ntre reeaua capului i reeaua colului femural, dar dup dispariia cartilajului de cretere, reeaua intraosoas epifizar se anastomozeaz cu cea metafizar. Metafizar, ea este alctuit din trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s fie mai slab irigat dect colul, ceea ce explic predispoziia lui spre necroze. Tot, aceast dispoziie poate explica zona cuneiform de necroz, care apare de regul chiar dup osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul cuiului i se datorete leziunii locului de emergen a arteriolelor terminale care irig capul. Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare i ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vascularizaia acestuia, dar rolul important revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera nu este prezent sau, i mai frecvent, chiar dac este prezent nu ajunge pn In capul femural. Pn n prezent, rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei ligamentului rotund n funcie de vrst, de sex sau chiar de rSs. nu snt concludente.

M uchii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n: muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci au fost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine direct asupra oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest muchi se suprapune cu direcia axului biomecanic al membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se continu fictiv n jos, proiecia atinge spaiul intercondilian. Datorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component de rotaie instabil, n aceste condiii, psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90. De aceea, valoarea lui funcional se determin, aezndu-se subiectul pe un scaun i punndu-1 s fac flexia coapsei pe bazin. Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoasul iliac este rotator extern; cnd coapsa este extins pe bazin, psoasul iliac este rotator intern. Psoasul iliac joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd, nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi. n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare (R. K. KEAGY i colab., 1966).

357

Muchii bazinului snt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior i ptratul femural (fig. 204).

Fig. 204 Muchii motori ai oldului.


A vedere din spate: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mic; 3 fesierul mare (secionat); 4 piramidalul; 5 ligamentul sacrosciatic; 6 obturatorul intern i gemenii; 7 ptratul femural; 8 obturatorul extern. B vedere din fa; l fesierul mic i mijlociu; 2 piramidalul-; 3 ptratul femural; 4 pectineul; 5 adductorul mic; 6 adductorul mijlociu; 7 adductorul mare; 8 dreptul intern. C vedere din profil: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mare; 3 psoasul; 4 croitorul; 5 dreptul anterior; 6 ischiogambierii.

1) Fesierul mare, cel mai voluminos muchi al bazinului, se insera proximal pe poriu nea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter (fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar al coapsei. Este, de asemenea, un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat. 2) Fesierul mijlociu are o form triunghiular i, prin baza lui, se insera proximal pe poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i, prin vrful lui, se insera distal pe faa extern a marii uberoziti (fig. 204, A 1). Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin este abductor i rotator nuntru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin lateral bazinul. Se poate con tracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz numa^ abducia, iar prin fasciculele lui poste rioare, abducia i rotaia n afar a coapsei. Datorit dispoziiei lui, ca un echer cu unghiul spre nuntru (fig. 206-7), apas pe faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid; este principalul stabilizator lateral al oldului. 3) Fesierul mic are tot o form triunghiular. Prin baza lui se insera proximal pe poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i, prin vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 2). Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator nuntru i adductor al coapsei; cnd ia punct fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus. 4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic, se ndreapt n afar, se unete cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe ca vitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este rotator n afar al coapsei (fig. 204, A 6). 5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt n afar i se unete cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar al coapsei.

358

6) Obturatorul intern se insera medial pe faa intern a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos; trece apoi prin mica scobitur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se ndreapt n afar i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 6). Este,

Fig. 206 Muchiul fesier mare

7 spina iliac postero-superioar; 2 creasta iliac;

Fig. 206 Chingile musculare stabilizatoare ale oldului (vzute pe seciune transversal).
/ muchiul piramidal; 2 muchiul obturator intern; 3 muchiul obturator extern,- 4 muchiul psoas iliac; 5 tensorul fasciei lata; 6 muchiul fesier mic; 7 muchiul fesier mijlociu. De remarcat forma n echer a fesierului mijlociu (7) care este stabilizatorul lateral principal i direcia celor doi stabilizatori posteriori, piramidalul (1) i obturatorul (2).

3 spina iliac anterosuperiqar; 4 tensorul jtesej a lata; 6


fesierul

mare.

ca i cei doi gemeni, rotator n afar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-2), 7) Obturatorul extern se insera medial pe faa extern a membranei obturatoare i pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe cavi tatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca i gemenii i obtu ratorul intern, tot rotator n afar al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural, sub care se gsete situat, ca un veritabil hamac, este un adevrat coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al oldului (fig. 206-3). 8) Ptratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n afar, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe marginea posterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca i gemenii i obturatorii, tot un rotator n afar al coapsei. 9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe faa anterioar a sacrului, n jurul gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur sciatic i se insera lateral pe marginea superioar a marelui trohanter (fig. 204, A 4). Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n afar, fiind un sinergist al gemenilor i obturatorilor. Dac coapsa este f le ct a, este abductor al acesteia, n plus, ca i obturatorul intern, este un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-1). Muchii coapsei, n numr de 12, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern a coapsei snt 4 muchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i cvadricepsului femural (fig. 204, C 4 i 5). Restul de 8 muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semimembranosul .i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 i 8). 1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu pubisului i .distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit laba de gsc", pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte

359

i tendoanele distae ale semitendinosului i croitorului. Deci,, aceti trei. muchi au o inserie distal comun (fig. 207). Gnd captul lui central este luat ca punct fix de inserie, este flexor i adductor al coapsei. 2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B 4). Gnd ia ca punct fix captul lui central, este adductor si rotator n afar al coapsei. 3) Adductorul mare se insera proxima J pe ramura ischiopubian i tuberozitatea ischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femu rului (fig. 204, B 7). Gnd ia ca punct fix captul lui central, deter min adducia coapsei. 4} Adductorul mijlociu se insera proxima J pe unghiu . pubfsului, se ndreapt n afar si n jos i se insera distal pe zona mij locie a liniei aspre a femurului (fig. 204, B 6). Gnd ia ca punct fix captul lui central, este adductor al coapsei. 5) Adductorul mic se insera proxima! pe unghiul pubisului i distal pe creasta intern a trifurcatiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B o). Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix captul lui central. Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n afar i n jos i snt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin direcia lor vertical, devin ajuttori ai psoasului n rolul .acestuia de a impacta capul femural n cavitatea cotiloid. n afara rolului de adductori, toi cei trei adductori, i mai ales cel mijlociu, mai Fig. 207 Laba de au i rol de flexori ai coapsei, n sprijinul uniped, ei acioneaz gsc i muchii care ca stabilizatori ai bazinului n plan antero-posterior, nelsndu-1 s se ncline napoi, n aceast situaie, ei i iau ca punct fix de inserie o formeaz: / captul periferic si se contract izometric. croitorul; 2 dreptul intern; n micarea de sfoar lateral (pagatul mrie), care const 3 semitendinosul. din abductia simetric a coapselor si coborrea trunchiului spre sol, prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol, adductorii lund punct fix de inserie pe capetele lor periferice i contracndu-se izometric se opun forelor gra vitaionale i gradeaz abductia coapselor, devenind deci abductori. n micarea de reve nire la poziia ortostatic, prin adducia simetric a coapselor, adductorii i iau ca punct fix de inserie capetele lor centrale, se contract izotonic i redevin adductori. 6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga poriune a bicepsului femural i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar a feei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6). Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor -i rotator nuntru ai gambei pa coapsa i extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb, este extensor al bazinului pe D coaps si flexor al coapsei pa gamb pn la 1() , dup care devine extensor. 7) Semimembranosul se insera proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndeplinete aceeai aciune ca i semi tendinosul. 8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou cap3te, care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se insera pa tuberozitatea ischiatic, mpreun cu semitendinosul,'iar scurta poriune se insera pe baza extern a liniei aspre a femurului. Gele dou poriuni se unesc i se insera distal, printr-un tendon comun, pa capul peroneului. Gnd ia punct fix pa inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps si flexor al coapsei pe gamb pn la 10, dup care devine extensor. Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupulmuchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinzind coapsa pe bazin. Asupra gambei au o aciune caracteristic: snt flexori ai gambei pe coaps de la 10 la -155, dar devin extensori ai gambei pe coaps cu amplitudinea ntr 0 si 10. Modificarea de aciune se datorete interveniei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali (extern i intern).
360

Fora.'de aciune a ischiogaroJbierilor variaz intre 31 i 4S kg n funcie de poziia oldului. Genunchiul fiind extins, fora lor este maxim n poziia de extensie a oldului i scade pe msur ce oldul se flecteaz (R.L. Waters i colab., 1974). Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori, i anume de: tensorul fasciei lata, croitorul, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului. 9) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anieroextern a coapsei (fig. 206-9). Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza externa a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea anterosuperioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se insera distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy). n poriunea lui extern, muchiul, n totalitatea lui, se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat. Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotatcr n afar al coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijinul unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde gamba pe coaps, n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic, deci inseria lui pe tuber culul Gerdy. 10) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei (fig. 208-4). Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar-nuntru. Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin inter mediul labei de gsc (la formarea creia particip mpreun cu ten doanele distale ale dreptului intern i semitendinosului) (fig. 207). Cnd ia ca punct fix inseria central, este flexor al gambei pe coaps i flexor; abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin,realiznd astfel poziia de lucru a vechilor croitori, de unde i numele muchiului. 11) Cvadricepsul, un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei (fig. 208), este alctuit din patrii fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul mediali femuralul (crurarul). Inseriile proximale ale acestor patru poriuni snt diferite. Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliac anteroini'erioar i unul reflectat pe sprnceana coiloid. Celelalte trei poriuni se insera pe femur. Vastul lateral se insera pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza ex tern a liniei aspre. Vastul medial se insera pe buza intern a liniei aspre. Femuralul, situat ntre cei doi vati, se insera pe par tea inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale corpului femural. Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula. iar n jos se continu cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero zitatea anterioar a tibiei. Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul este extensor' al gambei pe coaps, i accesoriu, prin dreptul ante Fig. 208 - Muchii rior, este flexor al coapsei pe bazin. anteriori ai coapsei: Valoarea funcional a diferitelor pri componente ale cva 1 dreptul anterior; dricepsului a fost mult discutat. I.S. Smillie (1949) considera c 2 vastul extern ,vastul medial este cheia genunchiului" (the hey Io the knee")si c el 5 vas 111J intern; singur ar realiza extensia activ a gambei pe coaps, pe ulti mele ei 4 croitorul; 5 laba de gsc; tensorul grade de amplitudine. Bazndu-se pe aceast afirmaie,un mare fanda lata. numr de terapeui i-au axat programele de recuperare pe exerciii ce urmreau ntrirea acestui fascicul. D.A. Brewerton (1955), G.S. Pocock (1963) i L.G. Halien i O. Lindahl (1967) au artat ns c vastul medial nu are nici o aciune selectiv, ci nsumeaz numai fora lui la fora celorlalte fascicule. F.J. Lieb i J. Perry (1968) au demonstrat c toate cele patru fascicule (vastul lateral, femuralul, vastul medial i dreptul femural), chiar dac acioneaz izolat, realizeaz extensia complet a genunchiului. Aceti ultimi autori remarc

361

ns faptul c vastul medial prezint practic dou poriuni: un vast medial lung, care acioneaz concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului i un vast medial obli'c, care nu acioneaz ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direciei de deplasare a rotulei. Tot F. J. Lieb i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au artat c dei aciunea vastului medial nu este selectiv, fora cu care acesta particip la extensia genunchiului este aproximativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei poriuni ale cvadricepsului. Ei au mai artat, de asemenea, c pe ultimele grade de amplitudine fora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere extensia complet a genunchiului reprezint o postur ineficient n programele de recuperare. ntr-adevr, dup cum s-a artat mai nainte, pe ultimele grade ale micrii, fora de extensie revine ischiogambierilor. 1. Muchiul tensor al sinovialei genunchiului se gsate situat sub dreptul femural. Se insera proximal pe treimea inferioar a feei anterioare a femurului i distal.p-8 fundul de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului. Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag n sus fundul de sac i a nu-1 lsa s fie prins ntre femur i rotul n micrile de extensie ale gambei pe coaps.

Statica
n ortostatism, soldul este extins si n poziie indiferent att din punctul de vedere al abduciei-adduciei, ct i al rotaiei. Extensia oldului este limitat de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3), ale crui fascicule snt puse n tensiune i stranguleaz gtul femural, apsnd capul femurului n cavitatea cotiloid. Datorit importanei pe care acest ligament o are n stabilizarea soldului i s-a mai dat i denumirea de ligament al poziiei n picioare". Membrele inferioare acionnd ca lanuri cinematice nchise, oldurile funcioneaz ca prghii de gradul I, cu sprijinul freprezentat de axele biomecanice articulare, plasate la mijloc. Grupele musculare stabilizatoare ale articulaiei i iau ca puncte fixe inseriile lor periferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale, fixnd capul n cotii. Conform legilor prghiilor de gradul I, braul forei de la capul femurului la marele trohanter (pe care se insera puternicii muchi abductori) este de trei ori mai mic dect braul rezistenei (fig. 209). n sprijinul unilateral, pentru meninerea orizontalitii bazinului, abductorii vor trebui deci s exer7\ cite o aciune egal cu de trei ori greutatea corpoII raia. Astfel, de exemplu, asupra membrului inferior I de sprijin se exercit n loc de o for s zicem de Q 60 kg, una de 240 kg.
Fig. 209In sprijinul unipodal, asupra capului femural acioneaz o for egal cu de patru ori greutatea corpului.

Biomecanica

Articulaia coxofemural este o enartroz, are deci trei grade de libertate i permite efectuarea micrilor de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i

362

circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie. Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt redate n tabelul XLIII.
Tabelul XLIII
Flexia
Extensia Abducia adducia Rotaia extern Rotaia intern

Activ Pasiv Diferena

90120 110150

30 50 20

6070 7080 10

35 40 5

15 20 5

2030

n tabel, amplitudinile medii normale ale micrilor oldului snt redate cu genunchiul n extensie, dar ele variaz i cu poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 2030).
Flexia-extensa se execut n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reperai axului biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter. Goniometrul se aaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, n dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, bolnavul este aezat n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei n decubit ventral (fig. 210). Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale. Goniometrul se'aaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi a coapsei. Rotaia intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor bolnavul este culcat n decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit, suprapunndu-se axului lung al gambei (fig. 211).

Micarea de flexie i extensie. Dac micarea de flexie-extensie ar fi pur, ar trebui s se fac n jurul unui ax transversal, care ar trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund (fig. 212). Acest ax (B) ar corespunde deci axului anatomic al colului i capului. Cum ns micarea de flexie se nsoete i de o*micare de rotaie nuntru, iar micarea de extensie se nsoete de o micare de rotaie n afar, adevratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic (B), nici planului frontal (D), ci axului G, care reprezint axul central al cavitii cotiloide. Amplitudinea total de flexie-extensie activ este" de 90120 i este legat de poziia n care se gsete genunchiul. Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90, prin punerea sub tensiune a muchilor posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este ndoit, flexia oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei
363

364

i ligamentul iliofemural, micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei. Flexorii principali snt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn la orizontala intervin i adductorii si dreptul intern,

Fig. 211 Msurarea goniometric a amplitudinii de rotaie intern i extern n decubit ventral:
a poziia de start; b poziia final n micarea de rotaie extern; c poziia final tn micarea de rotaie intern.

365

iar de la orizontal n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori snt n totalitate mai puternici dect muchii extensori. ' Flexia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou segmente. i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato mic (JB), planul frontal i axa bio(D) mecanica (C), n micrile de flexie i ex tensie a oldului.

Tabelul XLIV

T ab el recap itu lativ al lexorilor old u lu i


In s e r i a Denumirea Froximal Distal

Drept anterior al cvadricep- Spina iliac anteroinferioar; Tendon cvadricipal, prin rotul la tuberozitatea ante sului sprinceana cotiloid rioar a tibieiMicul Corpi vertebrali i apofize trohanter Psoas-iliac transverse lombare; fosa iliac intern Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea T ensor fascia lata extern a extremitii superioare a ti biei (tuberculul Gerdy) Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea Croitor intern a tibiei (laba de gsc) Tuberozitatea ischiatic i Linia aspr; condilul intern unghiul pubisuluiUnghiul femural pubisului Tuberozitatea intern a ti Drept intern biei (laba de gsc) Marele Fesier mijlociu (fasciculul an Fosa iliac extern (1/3 mij trohanter locie) terior) Adductorii

Extensorii principali snt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural. Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul iliofemural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare. In aceast poziie ligamentele iliopubian i ischiofemural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate.
366

Tabelul XLV
Tabel recapitulativ al extensorilor oldului
Denumirea Proximal Inseria Distal

Semimembranos Semitendinos Biceps femural Fesier mijlociu (fasciculele posterioare) Fesier mic

Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic ; linia aspr a femurului (buza extern) Fosa iliac (1/3 mijlocie) Fosa iliac extern (1/3 anterioar)

Ambii condili tibiali Condil tibial intern (laba de gsc) Capul peroneului Marele trohanter Marele trohanter

Adductorii Drept intern Obturator extern Ptrat femural Fesier mare

Tuberozitatea ischiatic i unghiul pubisului Unghiul pubisului Membrana obturatoare Tuberozitatea ischiatic Fosa iliac extern (1/3 posterioar)

Linia aspr; condil intern al femurului Laba de gsc Marele trohanter Marele trohanter Creasta extern de trifurcaie a liniei aspre

Micarea de abductie i adductie se face n jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul capului femural. Se nsoete de micri de rotaie ale coapsei. Gnd coapsele snt extinse, amplitudinea maxim de abductie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele capete formndu-se un unghi de 140. Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si croitor.
Tabelul XLVI
Tabel recapitulativ al abductorilor oldului
Inseria Denumirea Proximal Distal

Tensor fascia lata Fesier mijlociu Croitor

Spina iliac anterosuperioar Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Spina iliac anterosuperioar

Tuberozitatea extremitii superioare a tibiei Marele trohanter (faa extern) Condil tibial intern (laba de gsc)

367

Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muchii adductori. La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori. semitendinosul i semimembranosul. Amplitudinea adduciei este de 30 (fig. 213). Amplitudinea abduciei i adduciei coapselor poate fi mrit prin micrile de compensare ale bazinului i ale coloanei lombare, n micarea de sfoar lateral" (pagat lateral), abducia real a coapsei pe bazin nu depete 70 de fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii bazinului nainte i unei lordoze acFig. 213 Amplitudinea micrilor de abducie i adducie ale coapsei. centuate, ceea ce face ca abducia s se transforme n micare de flexie. Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor oldului
Inseria Denumirea Proximal Distal

Psoas-iliac Fesier mic Drept intern Pectineu Adductor mare Adductor mijlociu Adductor mic Semitendinos Semimembranos

Corpi vertebrali i apofize transverse lombare. Fosa iliac intern Fosa iliac externa (poriunea anterioar) Unghiul pubisului Spina pubisului Tuberozitatea ischiatic; ramura ischiopubian Unghiul pubisului Unghiul pubisului Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic

Micul trohanter Marele trohanter (marginea anterioar) Condil tibial intern (laba de gsc) Creasta mijlocie de trifurcaie a liniei aspre Condilul intern al femurului (tuberculul marelui adductor) Linia aspr a femurului Creasta intern de trifurcaie a liniei aspre Condilul tibial intern (laba de gsc) Ambii condili tibiali

Micarea de rotaie extern si rotaie intern se face n jurul unui ax vertical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de
368

35, iar a rotaiei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie i abducie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (interne i externe) atinge 100. Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai oldului
I n s e r t i Denumirea Proximal Distal

Fesier mijlociu (fasciculele posterioare) Fesier mare Gemen superior Gemen inferior Obturator extern Obturator intern Ptrat femural Pectineu Drept intern Croitor

Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Fosa iliac extern (poriunea posterioar) Spina sciatic Tuberozitatea ischionului Membrana obturatoare (faa intern) Membrana obturatoare Tuberozitatea ischiatic Spina pubisului Unghiul pubisului Spina iliac anterosuperioar

Marele trohanter (faa extern) Creasta extern de trifurcaie a liniei aspre Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (marginea posterioar) Creasta mijlocie de trifurcaie a liniei aspre Laba de gsc Laba de gsc

Micarea de rotaie extern este limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i de ligamentul rotund. Muchii rotatori externi snt mai puternici i mai numeroi dect muchii rotatori interni. Rotatorii interni srit: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul.
Tabelul XLIX
Tabel recapitulativ al rotatorilor interni ai oldului
I n s o r i Denumirea Proxima) Distal

Fesier mijlociu (fasciculele an terioare) Fesier mic Semitendinos Semimembranos

Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Fosa iliac extern (poriunea anterioar) Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic

Marele trohanter (faa extern) Marele trohanter (marginea anterioar) Condilul tibial intern (laba de gsc) Ambii condili tibiali

369

Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural. Micarea de circumducie rezult din trecerea coapsei prin toate poziiile descrise anterior, n realizarea ei intervin toate grupele musculare ale oldului. In timpul micrii de circumducie, capul femural se nvrtete, in cavitatea cotiloid, epifiza distal a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului un con. Micarea de deprtare. Alctuirea articulaiei permite ca printr-o traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare (Gray). Aceast micare este ns pasiv i nu are importan n static i locomoie.
Caracteristicile morofuncionaJe ale muchilor oldului*

(H. Schumacher, K. Neumann, I. Ladrick)


Grupa Denumirea Lungimea fibrelor Seciunea fiziologic

Tabelul L
Greutatea

Flexori

Psoas Iliac Drept anterior Croitor Tensor fascia lata Total: Fesier mare Biceps crural Semitendinos Semimembranos Total: Pectineu Adductor mijlociu Adductor mic Adductor mare Drept intern Total: Fesier mijlociu Fesier mic Total: Piramidal Obturator intern Gemen superior Ptrat femural Obturator extern Total:

7,7 (5,511,5) 10,5 (8,416,0) 6,1 (5,36,4) 42,2 (39,644,0) 10,5 (812) 137 10,6 (7,515,9) 8,1 (6,110,5) 6,5 (5,07,0) 5,5 (4,47,0) 30,7 10,6 (10,411,8) 11,8 (11,212,8) 10,9 (10,511,2) 13,6 (6,818,6) 25,0 (13,835,7) 71,9 6,2 (4,67,7) 4,0 (3,14,9) 10,2 5,8 (5,06,3) 5,3 (3,87,5) 5,7 (5,26,0) 5,4 (5,05,9) 5,1 (4,06,5) 27,3

0,9 10,2 15,5 4,1 3,7 42,7 28,2

14,3 22,5 29,1 24,4 9,7 100,0 104,6

Extensori

Adductori

50,0 3,3 4,9 4,2 22,8 2,3 37,5 29,0 9,2 38,2 4,0 6,4 0,5 2,9 6,3 20,1

115,0 10,6 14,2 13,6 81,4 14,6 134,4 46,0 10,7 56,7 7,3 6,6 0,5 6,5 6,7 27,6

Abductori

Eotatori i

* Caracteristicile morfofuacjiioiiale se refer la lua^i i In parantez valoarea minim i valoarea mixim), U corpului muscular uscat (n g).

fibrelor (se redau suooesiv, n era, nurlia aritmetic iunaa fiziol3tc transversal (n om 8 ) i la greutatea

Cum rezult din studierea tabelului L, extensorii dein nthetatea ca ntindere a seciunii lor transversale totale, avnd fa de flexori o superioritate de aproximativ 8%. Abductorii i adductorii snt

aproximativ egali din punctul de vedere al seciunii lor transversale totale.


370

Studiul comparativ al greutilor uscate ale corpurilor musculare ne indic, de asemenea, o preponderen cu aproximativ 15% a extensorilor fa de flexori. n contrast cu datele care se obin prin studiul seciunilor transversale, greutatea uscat a adductorilor depete cu mult pe aceea a abductorilor i chiar valorile extensorilor. Studiul comparativ al lungimilor fibrelor musculare ne arat c flexorii au traseele cele mai lungi, urmai fiind de adductori. Se poate deci conchide c flexorii snt muchi lungi si puternici; extensorii, muchi scuri si puternici; adductorii, relativ lungi, dar foarte puternici; abductorii, scuri si relativ puternici, iar rotatorii, scuri si relativ slabi. Vom reveni asupra biomecanicii oldului la studiul poziiei ortostatice.

Semiologia
Examinarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de consultaie sau pe un pat dur. Coloana lombar se afl n repaus pe planul mesei, membrele inferioare snt ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast poziie membrele inferioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde planului mediosagital, care ncepe de la furculia sternal, trece prin apendicele xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul de contact dintre cele dou maleole interne. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele vor fi paralele (fig. 214). n multe din afeciunile oldului, aceast poziie nu poate fi ns obinut, n aceste cazuri bolnavul se aaz n aa fel ca tot restul corpului, cu excepia membrului inferior bolnav, s corespund poziiei ideale. Coloana lombar se lipete de planul mesei, bazinul se orienteaz n aa fel nct linia dintre cele dou spine iliace anterosu-perioare s cad perpendicular pe planul mediosagital i s fie perfect orizontal pe planul patului, iar membrul inferior sntos se aaz paralel cu acest plan. n aceste condiii, membrul inferior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real, impus de afeciunea oldului.
Fig. 214 oldul normal.
a linia celor dou spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian; c linia biro-tulian; d linia bimaleolar.

Inspecia. Primul mijloc de investigaie, inspecia, poate s furnizeze elemente deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului n toate cele trei mari categorii de afeciuni: diformiti congenitale, diformiti dobndite sau traumatisme. Diformitile congenitale pot s aib aspecte variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat direct la bazin, pn la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai puin marcate la extremitatea superioar. Anomaliile congenitale ale acestei regiuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara congenital i luxaia congenital de old.
24*

371

n general, toate apar la inspecie sub o form asemntoare: coapsa mai scurt, cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, n flexie, abducie i uoar rotaie extern. La aceasta se adaug aspectele modificate ale celorlalte segmente, care snt, de regul, i ele sediul altor anomalii. n luxaia congenital de sold, la copilul care nu a mers, snt descrise semne prin care se poate pune n eviden nc de la inspecie scurtarea membrului inferior, i anume: semnul Ombredanne, semnul Peter Bade i semnul Lance. Semnul Ombredanne const n faptul c punnd o scndur deasupra genunchilor ndoii, aceasta se nclin de partea oldului luxat. Semnul Peter Bade const n faptul c plicile tegumentare de pe faa anterointern a coapsei luxate snt situate mai sus dect cele de pe coapsa sntoas, iar semnul Lance se refer la direcia fantei vulvare, care este nclinat de partea oldului luxat. Diformitile dobindite se prezint sub aspecte mai variate. Inspecia poate s remarce urmtoarele simptome mai importante n cadrul acestor diformiti: atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior, atrofie muscular, contractur muscular, existena tumefaciilor anormale, modificri ale tegumentului. Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate. Flexia se ntlnete de regul, dar se nsoete fie de abducie i rotaie extern, fie de adducie i rotaie intern. Atitudinile vicioase ale oldului atrag n mod obligatoriu modificri compensatorii ale bazinului i coloanei vertebrale i de aceea, dac bolnavul nu este aezat n poziia de examinare descris, ele pot scpa inspeciei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiecie nainte a spinei iliace anterosuperioare i n fazele mai avansate o lordoz lombar, care este cu atit mai accentuat, cu ct gradul de flexie este mai mare. Cnd membrul inferior bolnav este ntins pe planul patul'ui, lordoz se accentueaz i coloana lombar se arcuiete, dar pe msur ce coapsa se flecteaz, lordoz dispare. Abducia determin o coborre a crestei iliace si a spinei iliace anterosuperioare de partea interesat i o scolioz lombar cu convexitatea de aceeai parte, iar adducia determin o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace anterosuperioare i o scolioz cu concavitatea de partea bolnav. Rotaiile, la rndul lor, snt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei vertebrale. Atitudinea vicioas de flexie pur, cu coapsa la 90, se ntlnete foarte rar i poate fi semnul unei psoite (semnul Motte). Atitudinea vicioas de uoar flexie, abducie si rotaie extern se ntlnete n artritele acute de old, n prima faz a osteoartritei tuberculoase de old, n oldul poliomielitic (fig. 215) i n coxa-valga a adolescenilor. Atitudinea vicioas de flexie, abducie si rotaie intern se ntlnete n faza a doua a osteoartritei tuberculoase de old (atitudinea inversat Kirmisson) si n coxa-vara a adultului (fig. 216). Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase i pot fi reale sau aparente. Scurtri reale ntlnim n luxaiile oldului i n distruciile ntinse ale extremitii superioare a femurului din artritele acute, osteoartrita tuberculoas, diverse atrofii sau tumori etc. Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infeciilor latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de cretre*. Scurtrile sau alungirile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase. Adducia, care se compenseaz dup cum am vzut printr-o ridicare a crestei iliace de partea bolnav, se nsoete i de o scurtare aparent, iar ab~ 372

ducia este compensat de o coborre a crestei iliace de partea bolnav si se nsoete i de o alungire aparent. Atrofia muscular, n special a regiunii fesiere, cu tergerea plicii fesiere i a coapsei, nsoete de regul afeciunile oldului (osteoartrita tuberculoas, osteocondrita, coxa vara, luxaia congenital de old la copilul care a umblat,

Fig. 216 Coxa vara dreapt a adultului.

sechele de poliomielit etc.). Ea este cu att mai marcat, cu ct afeciunea este mai veche, n sechelele de poliomielit, atrofia este att de mare, nct aproape toate reliefurile musculare snt disprute (fig. 215). n locul reliefurilor musculare normale apar astfel mult mai evidente reliefurile osoase i n special relieful marelui trohanter. n osteoartrita tuberculoas trohanterul proemin extern i posterior, la aceasta adugndu-se i infiltraia esuturilor periarticulare posterioare. Cum remarc Climescu, aceste caractere pot deosebi la simpla inspecie osteoartrita tuberculoas de alte afeciuni ale oldului, n coxi vara trohanterul este proeminent pe faa extern a coapsei, din cauza inflexiunii gtului femural, n coxa volga oldul interesat este ters i mai puin proeminent dect cel de partea sntoas. n subluxatie proeminena este mai puin marcat i n caz de leziune bilate-' raia se remarc doar o lrgire a bazinului la nivelul liniei bitrohanteriene. n luxaii (cel mai des posterioare) oldul proemin posterior i mai rar nainte i n afar, n osteocondrita de old (boala Legg-Calve-Perthes) marele trohanter apare situat mai sus i mai proeminent, fosa este lit, cu anul fesier mai ters, iar coapsa este, de asemenea, atrofiat.
373

Contractura muscular, n special a adductorilor, apare n artritele acute, iar retraciile musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de poliomielit. Tumefacia regiunii poate fi rezultatul: - infiltrrii esuturilor rnoi (osteOartrit tuberculoas, staz de decubit etc.); - unui abces rece (osteoartrit tuberculoas); - unei higrome a burselor seroase (higroma bursei psoasului la baza triunghiului Scarpa, bursita trohanterian tuberculoas etc.); - unui proces tumoral. Aspectul tegumentului se modific i el n aceste cazuri, n inflamaiile acute tegumentul este rou; deasupra abceselor reci i a higromelor neinfectate apare destins i alb, iar n cazul proceselor tumorale capt o coloraie glbuie, caracteristic, iar reeaua venoas apare bine evideniat. Existena fistulelor ne va arta c este vorba de un proces inflamator sau micotic. Leziunile traumatice se manifest i ele prin simptome evidente de la simpla inspecie. Atitudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se nsoete de scurtarea sau alungirea membrului inferior. Caracteristic apar atitudinile din luxaia coxofemurala traumatic, n luxaia posterioar nalt (iliac) coapsa se afl n adducie i rotaie intern, iar membrul inferior este scurtat (fig. 217). n luxaia obturatoare coapsa se afl n abducie, flexie i rotaie extern, iar membrul inferior pare alungit, n luxaia pubian coapsa se afl n extensie, abducie i rotaie extern, iar n luxaia ischiatic coapsa apare n flexie, adducie i rotaie intern.

Fig. 217 - - Luxaie iliac posttraumatic de old. Y. Bourde propune urmtorul procedeu mnemotehnic, pentru a se reine mai uoratitudinile vicioase din oldul luxat: a) .Flexie = luxaie joas (Obturatoare, /schiatic); b) extensie = luxaie nalt (/liac, Pubian); c) rotaie /ntern = luxaie posterioar (/liac, /schiatic); d) rotaie extern = luxaie anterioar (Obturatoare, Pubian). Remarcai majusculele subliniate (cu litere mari groase) i reinei: FOI S (din. rndul a) i cei 3 I (din rndul c). Diagnosticul de varietate de luxaie se pune prin eliminare., 374

n faa unei coapse n flexie este vorba de o luxaie obturatoare sau ischiatic. Dac exist i o rotaie intern, aplicm cei 3 I (Intern, /liac sau /schiatic), deci nu poate fi vorba dect de o luxaie ischiatic. Daca exist o rotaie extern, cei 3 I nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie obturatoare. n faa unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic, deci va fi vorba de luxaie iliac sau pubian. Dac exist o rotaie intern aplicm cei 3 I, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie iliac. Dac exist o rotaie extern cei 3 I nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie pubian.

n fracturile extremitii superioare a femurului se remarc de obicei existena unei rotaii externe mai mult sau mai puin accentuat, n fracturile mediocervicale rotaia este mai mic (din cauza capsulei anterioare), dar n cele cervicotrohanteriene rotaia este mare i marginea extern a piciorului st n repaus pe planul patului. Aceast rotaie extern se nsoete de o scurtare apreciabil a membului inferior i de o adducie moderat a copasei. Mai rar se observ o atitudine de extensie, adducie i rotaie intern, ca n fracturile marelui trohanter sau o atitudine de extensie, abducie i rotaie extern, ca n fracturile subtrohanteriene, n care caz partea superioar a coapsei se deformeaz. Echimozele sau plgile situate in anumite zone snt caracteristice. Astfel, n fractura cavitii cotiloide apare o echimoz numular pe partea decliv a scrotului (semnul Destot). Situarea plgilor n anumite zone ne poate da indicaii preioase privind diagnosticul de plag articular, care are un prognostic mult mai sumbru dect o plag obinuit. Aceste zone dispuse frontal pe faa anterioar a oldului snt cunoscute sub numele de patrulaterul Delorme i triunghiul Langenbeck (fig. 218). Patrulaterul Delorme este format din linia in-tertrohanterian anterioar, unit prin dou linii cu treimea mijlocie a arcadei femurale. Triunghiul Langenbeck este format dintr-o linie spinoischiatic, o linie spinotrohanterian tangent n marele trohanter i o linie orizontal, paralel cu ischionul. Orice orificiu de intrare, ieire sau traiect al vreunei plgi prin proiectil, situat n aceste zone, trebuie considerat ca fiind n legtur cu o plag articular eoxofemural. Depresiunea regiunii poate, de asemenea, s apar n anumite condiii. Astfel, n fracturile cavitii cotiloide se poate observa o depresiune mai mult sau mai puin Fig. 218 Triunghiul Lanmarcat a regiunii trohanteriene, genbeck (n dreapta) i patrucunoscut sub numele de semnul Roux. laterul Delorme (n stnga). Palparea permite s constatm modificrile de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena. Modificrile tonusului muscular fie n sensul hipertoniei, fie al hipotoniei, nsoesc, de regul, afeciunile oldului. Hipertonia muscular, n special a adductorilor, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas, osteocondrita de old etc. Nu trebuie confundat hipertonia
375

cu retracia muscular a adductorilor, care se ntlnete n luxaia congenital de old. Hipotonia muscular este mai frecvent ntlnit i face parte, obligatoriu, din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale soldului. Uneori, hipotonia anumitor muchi are valoare de semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lata capt numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei, de semnul Langoria. Raporturile i formele reperelor osoase. Deosebit de importante snt, din acest punct de vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter; linia Nelaton-Roser, linia Schoemacher, triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter i semnul Schwartz.

d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.

Linia Nelaton-Roser (fig. 219 a) unete ischionul cu spina iliac anterosuperioar, trecnd prin vrful marelui trohanter, bolnavul fiind n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapsa flectat la unghi drept. Dac aceast linie este depit de vrful marelui trohanter, este vorba de o scurtare a membrului inferior.
376

Linia spinotrohanterian Schoemachcr unete vrful marelui trohanter cu spina iliac anterosuperioar, prelungindu-se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus, foarte aproape de el (fig. 219 b). Dac marele trohanter este Deplasat n sus, linia va trece sub ombilic, distana dintre linie i reper reprezentnd scurtarea. Triunghiul ilio femural Ogston-Bryant este format de orizontala trecut prin vrful marelui trohanter, verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste puncte, bolnavul fiind n decubit dorsal (fig. 219 c), n mod normal este un triunghi isoscel; dac marele trohanter este ascensionat, triunghiul se deformeaz i laturile lui nu mai snt egale. Linia bitrohanterian (simfizar superioar) Mathieu Peter unete vrfurile marilor trohantere, trece pe marginea superioar a simfizei pubiene i este paralel cu linia care unete spinele iliace anterosuperioare (fig. 214). Aceste linii nu vor mai fi paralele dac unul din trohantere este deplasat n sus sau n jos. Semnul Schwartz const n palparea distanei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se aaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu indicele se caut vrfurile marilor trohantere, comparativ. Semnele de ascensiune ale marelui trohanter snt pozitive n luxaiile sau subluxaiile de old, indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau ~pseudartroza de col femural i n coxa-vara, Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina poziia, este capul femurului. Acesta se palpeaz la baza triunghiului Scarpa. al crui plan dur l formeaz, centrul lui fiind situat aproximativ la l cm extern fa de artera femural. Cnd marele trohanter este ascensioaat, dar capul rmne pe loc, avem de-a face, probabil, cu o coxa-vara, iar cnd marele trohanter este ascensionat i capul femural nu se mai palpeaz la baza triunghiului Scarpa, avem de-a face cu o luxaie coxofemural. n aceste cazuri, folosindu-ne de uoare micri de rotaie, se va cuta s se palpeze capul femural n fosa iliac extern, sub musculatura fesier, pe care o ridic pe clu, n fracturile de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas dur, datorit bontului colic care se dirijeaz anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut sub numele de seninul Laugier. n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lrgit; semnul Guerin Kerguistel.

Puncte dureroase, n continuare vor fi cutate punctele dureroase ale regiunii, palpndu-se pe rnd fiecare zon. Durerile la nivelul capului femural, accentuate la uoara flexie, adducie sau apsare pe trohanter se pun de obicei n eviden n afeciunile oldului i n special n osteoartrita tuberculoas i n fracturile de col femural. Unele manevre mai brutale, cum ar fi lovirea cu pumnul a trohanterului sau a clciului nu sint de recomandat. Durerea provocat la baza triunghiului Scarpa este cunoscut sub numele de durerea inghinal Duvernay, iar durerea la presiune pe faa intern a coapsei, imediat sub ramura ischiopubian, sub numele de semnul Lannelongue. n coxartroz, presiunea provoac durere n anumite puncte fixe. i anume: anterior (inghinal), posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (punctul Merklen), n lungul nervilor crural sciatic i obturator i la ciupirea adduct or i l or. mpstarea. Rezistena mpslrii regiunii se ccntrolez prin tehnica Rdulescu, apucndu-se oldurile comparativ cu ambele miini astfel ca policele s cad pe Capul femural, iar palma i celelalte degete s cuprind masa fesier, mpstarea articulaiei coxofemurale constituie un semn major al osteoartritei tuberculoase, n faza de debut a osteoartritei tuberculoase a soldului la copil, dac se prinde ntre dou degete pielea de la rdcina coapsei bolnave, se constat c pliu! este mai voluminos decfc cel de partea opus (semnul Aleksandrov), Cind mpstarea apare evident n regiunea trohanterian, ne gndim la o trohanterit tuberculoas.
377

n cazurile n care articulaia prezint o hemartroz sau o hidartroz masiv, artera femural bate mai puternic de partea bolnav, fiind proiectat nainte de capsula destins (seninul Langenbeck). Temperatura cutanat crete n osteoartritele oldului i n fracturile extremitii superioare de femur i scade n sechelele de poliomielit. Creterea temperaturii locale n regiunea trohanterian indic fie o trohanterit tuberculoas, fie o bursit infectat. Fluctuenla o ntlnim n abcesele reci din osteoartrita tuberculoas de old i n trohanterit tuberculoas. Aceste abcese trebuie bine deosebite de abcesele n bisac, cu punct de plecare vertebral (fig. 220). Semne la distant. Tot prin palpare se controleaz existena altor semne care nsoesc la distan afeciunile oldului. Adenopatia iliac intern se pune n a eviden, bolnavul fiind n decubit Fig. 220 Locurile de apariie clinic dorsal, cu coapsele flectate. Pentru a se relaxa musculatura abdominal, a abceselor reci n osteoartrita tuberculoas bolnavul trebuie s stea cu gura des coxol'emural. o vedere chis i s respire linitit. Cu degetele minii drepte ntinse se deprim pere tele abdominal deasupra arcadei crurale i se palpeaz fosa iliac intern; mna sting apas asupra minii drepte (fig. 221). Ganglionii iliaci apar mrii n osteoartrita tuberculoas de old, cu o vechime de peste ase luni.

Fig. 221 -- Cutarea adenopatiei iliace interne.

Totodat trebuie cutat i adenopatia din triunghiul Scarpa, care apare att n osteoartrita tuberculoas de old, ct i n trohanterit tubercu loas.
378

Durerile provocate i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afeciunile soldului (osteoartrita tuberculoas de old, fracturi de col femural, coxartroza etc.)., care debuteaz frecvent printr-o suferin la genunchi. S-a ncercat ex plicarea n mai multe feluri a acestui rsunet la distan a afeciunilor oldului. Pentru Gangolphe, aceste semne la distan ar reprezenta o localizare reflex, deoarece s-a observat i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier i Dusec consider c se datoresc nevritei cruralului (femuralului); Richet crede c este vorba de o medulit, iar Gilbert, de manifestri nevralgice de origine periostal. n osteoartritele tuberculoase de old ar putea fi vorba de leziuni tuberculoase discrete i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi expli caia, aceste semne la distana nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpre tate pentru a nu se comite erori de diagnostic. n sfrit, tot ca o metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis nici tueul rectal, obligatoriu n examenul clinic al oldului. Tueul rectal per mite cercetarea fundului cotilului, care devine dureros n osteoartrita tubercu loas i n fracturile de cavitate cotiloid. n aceste fracturi pot fi palpate uneori chiar fragmentele deplasate. Msurtori. Dup ce prin inspecie i palpare au fost culese semnele enu merate anterior, se trece la efectuarea msurtorilor membrului inferior. Aces tea nu snt totdeauna uor de efectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coap sei; de aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi aparatul lui Pierre Delbet, alctuit dintr-o tij metalic gradat, pe care alunec dou lame metalice subiri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama trans versal superioar se aplica pe cele dou spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical trece printre haluce, lama perpendicular inferioar ajungnd la nivelul maleolelor, n aceleai puncte. Cea mai mic diferen de nivel se citete pe gradaie. Dac spina iliac este cobort, tija longitudinal deviaz de partea opus. Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane com parativ : distana spinomaleolar, de la spina iliac anterosuperioar la vrfiil maleolei externe sau interne; distana spinotrohanterian, de la spina iliac anterosuperioar la vrful marelui trohanter; lungimea femurului, de la virfui marelui trohanter la interlinia articula iei externe a genunchiului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroextern, genunchiul se flecteaz la 5060); lungimea real a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter la vrful maleolei externe. n acest fel ne putem da seama dac scurtarea sau alungirea membrului inferior este legat de o afeciune a articulaiei oldului sau a restului membrului inferior. Se mai msoar, de asemenea, circumferina coapselor comparativ, pen tru nregistrarea obiectiv a eventualei atrofii a musculaturii de partea bolnav. La copiii mici, care nu au umblat, aceste msurtori nu snt totdeauna posibile, i n acest caz apelm, mai ales cnd bnuim existena unei luxaii congenitale de old, la semnul scindurii (semnul Ombredanne) care a fost descris la inspecie, sau la semnul Savariaud: la trecerea bolnavului din decubit dorsal n poziie eznd, diferena de lungime dintre membrele infe rioare se mrete.

379

Membrul inferior de partea opus oldului bolnav poate fi gsit mai lung n osteoartrita tuberculoas de old n faza de debut (prin iritarea cartilajului de cretere) i n coxa-valga. Poate fi gsit mai scurt n osteoartrita tuberculoas de old, n fazele avansate, cnd capul femural este distrus; n coxa-vara, luxaia congenital de old, fractura i pseudoartroza de col femural. Modificrile de mobilitate. Urmtoarea etap de investigaie clinic o constituie evaluarea gradului de mobilitate a articulaiei coxofemurale. Bolnavul este aezat in decubit dorsal; cu o mn se fixeaz bazinul fie pe spina iliac, fie pe simfiza pubian, iar cu cealalt se fac micri lente de flexie, abducie, adducie, rotaie intern i extern, pn cnd simim c este antrenat n micare i bazinul. Pentru fiecare direcie de micare se pleac totdeauna de la poziia iniial. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral i se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului, pentru a se controla amplitudinea de extensie. n timpul micrilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor i senzaiilor dureroase provocate, cracmente, senzaii de resort, blocaje (n coxartroz acestea au fost descrise de Duvernay) sau chiar luxaii de cap femural, ca n oldul balant poliomielitic. Dac dup un traumatism, la rotaia membrului inferior, marele trohanter nu se mai deplaseaz pe un arc nainte i napoi, ci vrful lui se roteaz pe loc, ne aflm n faa unei fracturi intracapsulare de col femural i avem de-a face cu semnul Desault. Cu ajutorul acestor manevre putem constata existena eventualelor limitri de micri sau, dimpotriv, a unor amplitudini exagerate de micare. Mobilitatea pasiv. Limitarea anumitor micri pasive este caracteristic anumitor afeciuni. Extensia se limiteaz n osteocondrit, coxa-vara bilateral fixat n flexie, osteoartrita tuberculoas de old n prima faz sau n coxartroz (semnul Leri i Longjumeau). n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit ventral nu extinde oldul, dar intr n lordoz accentuat. Adducia se limiteaz n osteoartrita tuberculoas de old n a doua faz de evoluie (semnul Verneuil), precum i n coxartroze (semnul Leri). Pentru punerea n eviden a acestor semne, bolnavul se aaz n decubit dorsal, cu genunchii flectai la maximum. Abducia se limiteaz n coxa-vara i n luxaia congenital de old (semnul Zaepin) la copilul care nu a umblat nc. La copilul care a umblat, limitrii abduciei i se adaug i o limitare a extensiei i rotaiei externe. Flexia se limiteaz n artritele acute sau subacute. Cnd flexia coapsei cu genunchiul extins este posibil, dei adducia este limitat, trebuie s ne gndim la o coxartroz (semnul Francois Frangon i Merklen s'au semnul invers nedureros Lassegue. n acest caz ns, dac unei flexiuni exagerate cu genunchiul flectat i se adaug o micare de adducie, ncercnd s se duc genunchiul spre regiunea pectoral opus, se pune n eviden semnul Graber-Duvernay, care const n limitarea micrii genupectorale ncruciate i se datorete traciunii dureroase asupra ligamentului rotund, cunoscut fiind c n coxartroz apar leziuni ale fovei capitis. Conservarea relativ a flexiei constituie, pentru Duvernay, un semn de mare valoare n coxartroze, flexia fiind ultimum movens al acestei afeciuni. Rotaia intern se limiteaz n osteoartrita tuberculoas n faza a doua i n coxa-vara. Att rotaia intern, cit i cea extern snt limitate n coxartroz. Dac bolnavului n decubit dorsal; cu membrul inferior extins, i se fac
380

micri de rotaie ale piciorului nuntru sau n afar, pivotndu-1 pe clci, care rmne fix n planul patului, se constat comparativ cu cel sntos c ele snt mai reduse (semnul rulmentului, descris de Joyaux.) Acelai semn se observ i aeznd bolnavul n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i imprimndu-se gambei micri transversale n arc de cerc (ca la determinarea goniometriei), crid rularea este ngreuiat, limitat, dureroas i chiar gripat" (semnul rulmentului cu bile Forestier). Anumite micri pasive pot cpta n unele afeciuni amplitudini exagerate. Astfel, n luxaia congenital de old, la copilul care a umblat, se pot pune n eviden aa-numitele semne de relaxare capsular: semnul MarxOrtolani, semnul Coleman, semnul Damany-Sneiderov, semnul Dupuytren, semnul Rdulescu, semnul Gourdon i semnul Nove-Josserand.
Semnul DamanySneiderov const n senzaia de sritiir caracteristic, nsoit uneori de zgomot n timpul manevrei de reducere, iar semnul Coleman const n reluxarea capului prin adducia coapsei. Foarte asemntor este semnul alunecrii, M ar xO r tolni, care const n alunecarea capului n cavitatea cotiolid, n timpul milcrii de abducie i alunecarea napoi, afar din cavitate, n timpul micrii de adducie. Semnul Dupuytren se pune n eviden, n special la copiii foarte mici, prin traciuni i relaxri n axul longitudinal al coapsei. Dac la aceste traciuni i relaxri se adaug i micri de rotaie nuntru i n afar, relaxarea capsular e pune i mai bine n eviden (semnul Rdulescu). Pentru aceasta, se apuc piciorul copilului cu palma pe fata dorsal, cuprinzndu-se glezna ntre index i medius. Semnul GourdonLance indic laxitatea capsular n sens transversal i se pune n eviden prin micri exagerate de abducie i adducie a coapsei, bolnavul fiind n decubit dorsal,' cu coapsa la 90 flexie pe bazin i gamba la 90 pe coaps. Semnul Nove Josserand const n posibilitatea de a duce coapsa pe plic iinghinal opus; poate fi pozitiv i n coxa-valga.

T.G. Barlow (1962) a avut meritul de a preciza importante amnunte de manevr pentru punerea n eviden a laxitii capsulare. Testul recomandat de el se compune din doi timpi: n primul timp, copilul este culcat pe spate cu picioarele spre examinator, cu oldurile flectate la unghi drept si genunchii complet flectai. Degetul mijlociu al fiecrei mini este plasat pe marele trohanter i policele n plic inghinal (deci palma cuprinde faa posterioar a coapsei pe sub genunchiul flectat). Coapsele snt duse n abducie mijlocie, presndu-se cu degetele mijlocii asupra trohanterelor, dinapoi-nainte. Dac oldul prezint o luxaie congenital, capul va sri nainte, n acetabul. n acest caz, se trece la timpul doi al manevrei i se apas cu policele dinaintenapoi, ncercndu-se s se reproduc luxaia. In caz de dubiu, cu o mn se fixeaz bazinul, cu cealalt se procedeaz ca mai nainte asupra' oldului suspect. Semnele de laxitate capsular au valoare deosebit n raport cu vrsta copiilor. Controlnd timp de un an (1963) toi nou-nscuii din maternitatea Spitalului Brncovenesc", am rmas surprini la nceput de faptul c peste 20% dintre copii prezentau n prima zi dup naterea semne de laxitate capsular pozitive, dar dup 7 zile procentajul scdea brusc. Faptul este explicabil datorit atmosferei hormonale materne. Semnele devin deci valoroase n diagnosticul precoce al luxaiei congenitale abia dup 710 zile. Semnele de laxitate se negativeaz, de asemenea, spontan n cazul luxaiilor inveterate dup vrsta de 45 ani, dei celelalte semne de luxaie rmn evidente. i n alte afeciuni ale soldului pot s apar semne de pistonare a marelui trohanter, care s nu fie integral legate de relaxarea capsular, ci de ntreruperea continuitii osoase. In fracturile transcervicale fr angrenare, dac se 381

trage de membrul inferior, scurtarea se reduce, dar odat traciunea ncetat, ea revine (seninul saltului Delbet). n pseudartrozele strnse de col femural, dac bolnavul se culc n decubit dorsal pe marginea patului, cu membrul inferior flectat din old si genunchi i dac cu o mn se execut micri de traciune i mpingere, iar cu cealalt se imobilizeaz bazinul i se controleaz poziia.marelui trohanter, se obine, de asemenea, o pistonare a acestuia din urm (semnul pistonului Dujarier, semnul sertarului Delbet). Mobilitatea activ. Dup stabilirea gradului, condiiilor si caracteristicilor micrilor pasive, se trece la examenul mobilitii active, n unele afeciuni, datorit durerilor provocate de anumite micri active, bolnavul recurge la micri neobinuite pentru ndeplinirea actelor uzuale. Astfel, bolnavii cu coxartroz se ncal pe la spate, prin flectarea genunchiului, ceea ce capt denumirea de semnul pantofului Duvernay. La bolnavii prezentnd afeciunea denumit old n resort sau boala PeerinPerroton, n timpul unei anumite micri active de obicei de uoar flexie, rotaie intern i adducie se simte i se aude chiar un zgomot de alunecare a unui fascicul muscular peste marele trohanter. Aceast alunecare caracteristic nu poate fi produs prin micri pasive, ci numai printr-o anumit micare activ. Diagnosticul diferenial al oldului n resort trebuie fcut cu o afeciune deosebit de rar, i anume cu luxaia recurenta (uneori voluntar) a oldului (H.E.S. Heikkinen i M. Sulamaa, 1971; P. J. Haddad i D. Drez, 1974). Tot n cadrul mobilitii active se va determina, n cazul sechelelor de poliomielit, i capacitatea funcional muscular a grupurilor musculare mai importante ale oldului, dup scara 05.
Pentru fesierul mare, bolnavului, fiind n decubit ventral, cu membrele inferioare atrnnd la marginea mesei, i se cere s contracte muchiul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular (fig. 222). Dac nu se simte nici o contracie, valoarea funcional este O; dac

Fig. 222 Fesierul mare. Nu se simt contracii = O; se simt contracii = 1.

se simte o contracie = l; dac ncepe s fac extensia coapsei = 2; dac reuete s nving gravitaia = 3; plus o rezisten uoar exercitat pe gamb = 4; iar dac reuete s-i menin hiperextensia sub o apsare aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului = = 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c fesierul mare este studiat numai n calitatea lui de menintor al poziiei de hiperextensie i nu ca un extensor al oldului.

382

Pentru fesierul mijlociu, bolnavul este aezat n decubit dorsal cu genunchii ndoii i rotulele la zenit (fig. 224), n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular. Dac la cererea de a-i duce coapsele n abducie nu se simt contraciile musculare, se noteaz cu O; dac se simt contraciile, dar nu se execut nici o micare = l; dac coapsele cad lateral pe planul patului 2. Se ndeprteaz picioarele i se apropie geminchii, cerndu-se

Fig. 223 Fesierul mare ncepe extensia coapsei = 2; menine coapsa n hiperextensie = 3; n hiperextensie, plus o rezisten uoar = 4 sau 5; Dac amplitudinea extensiei atinge 45, bolnavul poate s umble fr s chiopteze i dac atinge 90 poate s urce o scar. bolnavului s execute aceeai micare contra gravitaiei. Dac reuete, valoarea funcional a fesierului mijlociu este notat cu 3. Se prind n palm genunchii bolnavului i dac izbutete s rup strnsoafea, se noteaz cu 4 (fig. 225). Se aaz bolnavul n ortostatism, n poziie de sprijin unilateral (fig. 226), cutndu-se semnul Trendelenburg. Dac bazinul

Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se execut afoducia = 1; se execut aMucia = 2; nvinge gravitaia = 3.

Fig. 224 Fesierul mijlociu.

Fig. 225 -- Fesierul mijlociu.


nvinge gravitaia i rupe i strnsoarea exercitat de examinator = 4.

se menine la orizontal i nu cade de partea membrului inferior ridicat, fesierul mijlociu are o valoare funcional de 4 sau 5.

Pentru fesierul mic, determinarea capacitii funcionale se face aeznd bolnavului decubit dorsal. Bolnavul este invitat s-i roteze membrul inferior nuntru; dac reuete 383

se noteaz cu 2. Se culc bolnavul n decubit lateral de partea fesierului mic care se cerceteaz i este pus s execute aceeai micare; dac reuete, se noteaz cu 3; dac nvinge o rezisten mic, cu 4, iar dac nvinge o rezisten mare, cu 5. Pentru adductori se aaz bolnavul n aceeai poziie ca pentru fesierul mijlociu, cu genunchii ndoii i uor deprtai (fig. 227), cerndu-i-se s-i apropie genunchii, n timp ce examinatorul palpeaz muchii. Dac nu se simte nici o contracie, se noteaz cu 0;

F i g.226 Fesierul mijlociu.

Semnul Trendelenbnrjr nu se pozitiveaz ca n figur = 4 sau 5.

F i g . 2 2 7 - A d d u c t o r i i . Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se executa adducia = 1; se apropie genunchii = 2.

dac se simte contracie, dar nu se execut nici o micare = l; dac genunchii se apropie = 2; se deprteaz i mai mult genunchii i dac se nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 228), iar dac se nvinge i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 229). Psoasul i tensorul fasciei lata, care au o aciune simultan, se exploreaz mpreun. Bolnavul este culcat n decubit dorsal i i se cere s ridice genunchiul de pe planul patului, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular al tensorului. Se noteaz astfel: dac nu se simte nici o contracie = O; dac se simte, dar nu se execut nici o Fig. 228 micare = 1; dac se schieaz micarea de Adductorii. nving ridicare de pe planul mesei = 2; dac genunchiul se ridic cu uurin = 3 (fig. 231); dac poziia se menine chiar sub e apsare uoar pe genunchi ,4 (fig. 232). Se ntinde membrul inferior i se prinde puternic gamba, fixndu-se pe planul mesei (fig.

233). Se cere bolnavului ca, avnd minile la ceaf i cellalt membru interior suspendat n aer, s-i flecteze trunchiul pe coaps. Dac reuete, valoarea funcional a psoasului i tensorului fasciei lata este egal cu 5. 384

Fig. 229 Adductorii. nying gravitaia, plus o rezisten uoar

Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se execut flexia coapsei = 1; Se schieaz micarea de ridicare de pe planul mesei a genunchiului = 2.

Fig. 230 Psoasul i tensorul fasciei latav

Fig, 231 Psoasul i tensorul fasciei lata. Genunchiul se ridic cu uurin 3.

Fig. 232 Psoasul i tensorul fasciei lata. Genunchiul se menine ndoit sub o apsare uoar = 4. 25 Aparatul locomotor

385

Odat determinat i mobilitatea activ a soldului, se trece, atunci cnd acest lucru este posibil, la examinarea bolnavului n genunchi, n poziie seznd, n picioare i n mers. Vom insista asupra examenului n primele dou

Fig. 233 Psoasul i tensorul fasciei lata. Bolnavul poate s flecteze trunchiul pe coaps = 5.

poziii, urmnd s revenim pe larg asupra examenului n picioare i n mers, n capitolul VI al lucrrii. Examenul n genunchi poate s dea indicaii asupra diformitilor de la old. Astfel, n coxa-vara a adolescentului, aezat n genunchi, gamba ncrucieaz coapsa opus (semnul Hoffmeister). Examenul n poziie eznd poate s dea indicaii asupra unor leziuni traumatice ale extremitii superioare a femurului. Astfel, n smulgerile micului trohanter, bolnavul stnd pe scaun nu poate s flecteze coapsa pe trunchi (semnul Ludloff). De asemenea, n coxa-vara esenial, bolnavul nu poate s stea pe scaun dect dac i ncrucieaz gambele, iar membrele inferioare se roteaz extern. Examenul bolnavului n picioare. Prin examenul bolnavului n picioare, n sprijin bilateral, se confirm atitudinile vicioase ale coapsei, cu devierile compensatorii de bazin i de coloan (coborrea sau ridicarea crestei iliace, lordoza, scolioza i scurtarea sau alungirea aparent a membrului inferior). Astfel, n luxaia congenital de old, apariia atitudinii scoliotice, datorit inegalitii membrelor, constituie seninul Galleazzi. Din spate se remarc bine eventuala atrofie a marelui fesier, tergerea plicii fesiere i proeminena marelui trohanter. Msurarea n ortostatism a lungimii membrelor inferioare poate s aduc precizri importante. Astfel, n luxaia congenital unilateral a oldului, distana de la spina iliac anterosuperioar la rotul i la maleola intern este mai mic de partea afectat (semnul Beaunis). n sprijinul unilateral pe membrul inferior bolnav se pune n eviden semnul Trendelenburg, care apare n deficiena fesierului mijlociu din luxaia congenital de old, coxa-valga, paralizia de fesier mijlociu, osteocondrita de old avansat, sacrocoxalgie etc. Bazinul nu mai este meninut la orizontal, ci sau cade de partea sntoas (semnul Trendelenburg direct), sau este tras deasupra orizontalei de aciunea abdominalilor (semnul Trendelenburg inversat). Coborrea sau ridicarea bazinului de partea sntoas se nsoete i de

nclinarea umerilor de partea sntoas (semnul Duchenne direct) sau de partea bolnav (semnul Duchenne inversat).
386

Cotaia cifric a funciei soldului. Rezultatele examenului clinic al oldului pot fi obiectivizate cu ajutorul unor cotaii cifrice, care ncearc s nglobeze trei dintre parametrii eseniali legai de satisfacerea necesitilor uzuale ale bolnavilor. Aceti trei parametri snt: 1) existena i intensitatea durerilor acuzate de bolnav (D); 2) mobilitatea global a oldului determinat gtmio-metric i rezultat din totalizarea datelor obinute prin nsumarea amplitudinilor de flexie-extensie, abducieadducie i rotaie intern i extern (Mo) si 3) caracteristicile posibilitilor de mers ale bolnavului (Me). Am reinut dintre numeroasele cotaii cifrice pe aceea propus de R. Merle d'Aubigne i R. Jude, pe care o redm n tabelul LI.
Tabelul LI
Nr. 1 Durere (D) Mobilitate (Mo)
Mers (Me)

Dureri accentuate, care m- Goniometric 0 ati- Nu se poate deplasa dect civa metri, sprijinit de crje tudine vicioas piedic mersul normal sau de dou bastoane Dureri mari la mers, mpiedi- Goniometric 0 atitudine funcional cnd orice activitate Dureri vii, dar tolerabile, cu activitate limitat Dureri numai la oboseal. Dispar rapid n repaus Dureri foarte uoare i intermitente. Dureri numai la primii pai. Activitate normal Indolen complet
0 70 70 140

Durat i distan f. limitate, cu sau fr bastoane Limitat (mai puin de o or) cu baston. Greu fr baston Prelungit, cu baston. Limitat fr baston. Poate s stea mult n picioare Mers fr chioptare baston.

3 4

140 200

200 300

Mers normal

Cotaia, dei pasibil de unele critici, permite evaluarea efectelor diferitelor intervenii fie recuperatorii, fie chirurgicale asupra durerii, mobilitii i mersului, ceea ce duce la o mai just apreciere a valorii

diferitelor intervenii att asupra fiecreia dintre aceste simptome n parte, ct i asupra rezultatului global. n funcie de rezultatele obinute din anamnez, goniometrie i din studiul mersului, notaia se face, de exemplu, astfel:
D = 3 + Mo = 2 + Me=2 = global 10.

Se poate considera c un rezultat global ntre 36 este nesatisfctor, ntre 712 satisfctor, ntre 1315 bun, i ntre 16 18 foarte bun.

Bibliografie
BACIU GL., BROTEANU G., SGARBUR I. - La luxation coxo-femorale bilaterale traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteoliz esenial masiv de bazin, Viaa med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR AL., OLARU L, RUSSU A. L'allongement du femur comme moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop. belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR I. Traumatic bilateral coxo-femural dislocation, Med. Dig.

(U.S.A.), 1965, 11, 9, 109.

BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G. Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip, J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4, 398-410. BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965. BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958,132,127-132. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta orthop. betg., 1968, 34, 5, 665-844. BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed. G. Doin, Paris, 1946. CLIN GH. Tuberculoza coxofemural (din Tuberculoza osteo-articular), Ed. Medical, Bucureti, 1956, p. 489 570. CHUNG S.M.K. The arterial suply of the developing proximal end of the human femur, J. Bone Jt Surg., 1976, 58-A, l, 961 970. CLIMESCU V. Tratamentul chirurgical al osteitelor tuberculoase juxtaarticulare, Chirurgia (Buc.), iunie, 1927. CROCK H.V. A revision of the anatomy of the arteries supplyng the upper end of the human femur, /. Anat. (Lond.), 1965, 99, 77 88. DENHAM R.A. - Hip mechanics, J. Bone Jt Surg., 1959, 41-B, 3, 550-557. FERRAND J. CHITOUR S. i colab. Apercus biomecaniques et cinetiques sur Ies fractures sous-trohanteriennes, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 7, 625640. FOUCHET J. A propos des mouvements de l'articulation coxofemurale, Sem. Hop. Paris, 1953, 50-51, 2 519. HADDAD P.J., PREZ D. Voluntary recurrent anterior dislocation of the hip, /. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, 2, 419-422. HARRIS L.E., LIPSCOMB P.R., HOGSTON J.R. - Early diagnosis of congenital dysplasia and dislocation of the hip. Value of an abduction test, J. Amer. med. Ass., 1960, 173, 229-233. HEIKKINEN E.S., SULAMAA M. Recurrent dislocation of the hip, Acta orthop. scand., 1971, 42, l, 58-62. INMAN V.T. Funcional Aspects of the abductor muscle of the hip, J. Bone Jt Surg., 1947, 29, 607 619. JOSEPH J., WILLIAMS P.L. Electromyography of certain hip muscles, /. anat. (Lond.), 1957, 91, 286-294. KAPLANE.B. The ilio-tibial tract. His clinical and morphological significance, ./. Bone Jt Surg., 1958, 40-A, 4, 817-832. KEAGY R.D., BRUMLIK J., BERGAN J.J. Direct electromyography of the psoas major-muscle in mn, J. Bone Jt Surg., 1966, 49-A, 7, l 377 1 382. LAGRANGE J., DUNOYER J. La vascularisatlon de Ia tete femurale de l'enfant, Rev. Chir. orthop., 1962, 48, 123-137. LAURITZEN J. The arterial supply to the femoral head in children, Acta orthop. scand.,

1974, 45, 724-736.

388

LE DAMANY P. La luxation congenitale de la hanche, Ed. Flammarion, Paris, 1963. MERLE D'AUBIGNE M. Cotaion chifree de la fonction de la hanche, Rev. Chir. orthop., 1970, 56, 5, 481-486. MG CARROL R.H. Diagnosis and treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip in infancy, J. Bone Jt Surg., 1965, 47-A, 3, 512 618. NICULESCU GH. Bazele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corecie n tratamentul chirurgical al coxartrozei, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1973, 76, 5, 555 562. OGDEN J.A. Changing patterns of proximal femoral vascularity, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, 941 950. OMBREDANNE L. La hanche pendant la station et pendant la marche (din Trite de chirurgie orthopedique, tome IV, Hanche, Ed. Masson, Paris, 1937, p. 3 007 -3025). ORTOLANI M. La lussazione congenita dell'anca. Nuovi criteria diagnostici e prof illattico-correctivi, Cappelli, Bologna, 1948. PERKINS G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip, Lancet, 1928, l, 648650. POULIQUEN J.G. i colab. Hip pain in children, Docutn. Geigy. Folia Rheum., Basle, 1977. PRODESGU V., BACIU CL. - Examenul clinic al oldului, Viaa med., 1962, ,9, 17, 995 1 001. RABISGHONG P., AVRIL J. Approche biomecanique du probleme des osteotomies femurales, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 3, 233 250. ROMPE G. Kriterien der traumatischen Verursachung der schnappenden Hiifte, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 594-598. ROSEN S. (von) Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in the newborn, /. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 84-291. SGARBUR I. Osteotomiile varizante i valgizante ale extremitii proximale a femurului, Tez doctorat n tiine medicale, Bucureti, 1968. TRUETA J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth, /. Bone Jt Surg., 1957, 39-B, 358 394. VVATERS R.L., PERRY J., MG DANIELS J.M., HOUSE K. - The action - force of hamstrings during the extension of the hip, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, l 592. ZWEYMULLER K., FIRBAS W. - Das Hiiftgelenk der Strausse als biologisches Modell fiir orthopdische Probleme, Z. Orthop., 1970, 107, l, 1620.

Coapsa
Reprezint segmentul superior rigid al membrului inferior, care leaga oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie.

Scheletul
Scheletul coapsei este alctuit dintr-un os unic, femurul, cel mai voluminos Os al corpului, ceea ce indic de la nceput valoarea forelor care acioneaz asupra lui. Structura exterioar a extremitii superioare i cea a diafizei femurului au fost descrise la scheletul oldului, iar cea a extremitii lui inferioare va fi descris la scheletul genunchiului. 389

Apariia curburilor femurului a fost explicat de Steindler prin aplicarea teoriei coloanelor", enunat de Euler. Curbura cu concavitatea intern situat n plan frontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat excentric, coloan care este mobil n partea ei superioar i fixat n partea inferioar (fig. 234 a), iar curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sagital i care cuprinde ntreaga lungime a osului a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar, ct i n partea inferioar (fig. 234 b). Studiind structura interioar a diafizei femurale, P. Blaimont (1968) a demonstrat corelaia care exist ntre variaiile ei morfologice i solicitrile funcionale la care este supus. Se tie astfel c treimea superioar este supus n special forelor de flexie, torsiune i forfecare (Kunt-Scher, 1954), treimea medie forelor de rsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar n special forelor de compresiune. n treimea superioar (fig. 235 a) zonele supuse solicitrilor maxime de traciune i compresiune snt evident mai ngroate dect zonele neutre. Pe seciune transversal segmentul apare ovalar i axa mare a lui se confund cu braul de prghie al forelor de nconvoiere (MG). Acest bra este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea centrului de greutate al seciunii (G).

n treimea mijlocie (fig. 235 b), solicitat n special de fore de rsucire, att diametrele seciunii, ct i grosimea corticalei, tind s se egalizeze. Momentul flexor (M) descrete, braul de prghie MG ajunge la 32 mm. n treimea inferioar (fig. 235 c), solicitat n special de fore de compresiune, corticala anterioar este subire, iar cea posterioar se ngroa. Momen390

tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr se apropie de corticala anteri3ar. Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni ;i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate leduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm

Fig. 235 Aspectul comparativ al seciunilor transversale ale diafizei femurale.

a n treimea superioar; 6 n treimea mijlocie; c n treimea inferioar (P. Blaimont). G = centrul de greutate al seciunii; M = momentul forelor de ncovoiere; MG = braul de prgtne al forelor de ncovoiere; N axa neutr; C Intensitatea solicitrilor; T = gradul ngrorilor corticale. Paralelismul dintre C i 2' rezult cu eviden.

150 mm sub micul trohanter (fig. 236), n care suprafaa de esut cortical cea mai ntins.

ia e

Muschii
Grupele musculare ale coapsei au , prezentate la descrierea oldului.

Statica -.
n poziia static femurul preia greua. corpului i o transmite gambei, l lui anatomic, dup cum am vzut \. 202 nu corespunde axului biomecaAxul biomecanic, descris de Koch din 1917, unete centrul capului r al cu centr ul genunchiului , f or - ^StoS Vta MkSStffi a cu axul lung al dializei femurale (P. Blaimont). nghi deschis n sus, a crui valoare za de la 69, n raport cu lungimea colului femural i lungimea femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).

,ei

391

Dinamica
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare se afl la mijlocul femurului, iar rezistena este reprezentat de greutatea membrului inferior (fig. 237 a). Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul I, punctul de sprijin se deplaseaz la nivelul axului transversal al genunchiului, punctul de aplicare al forelor musculare este pe gamb, iar rezistena este reprezentat de greutatea corpului pe care o susine (fig. 237 b).

Fig. 237 Coapsa ca prghie. a membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis; b membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis; l psoas; 2 fesier mare; 3 cyadriceps; 4 ischio-gambieri.

Semiologia coapsei este naai puin complex dect a celorlalte segmente. Inspecia va remarca diformitile caracteristice ale numeroaselor afeciuni, fie ele congenitale sau dobndite. Malformaiile congenitale caracteristice segmentului coapsei snt reprezentate de aplaziile de femur, de la simpla scurtare i pn la aplazia pseudo-total (n care nu mai rmne dect un rudiment de extremitate inferioar condilian), orice situaie intermediar fiind posibil. Urmrind 40 de cazuri de asemenea malformaii, D. Vlachos si H. Carlioz (1973) au ajuns la concluzia c n comparaie cu femurul sntos, lungimea relativ a femurului mal-format rmne o cifr constant de la natere i pn la sfrsitul creterii, dezvoltarea femurului malformat rmnnd nscris pe o linie dreapt. Malformaiile se nsoesc de diformiti i ale celorlalte segmente ale membrului inferior (/genu-flexum, derotaii i aplazii de gamb, hipotrofii ale piciorului etc.). In cazurile de aplazie pseudototal, articulaia genunchiului ajunge s fie plasat sub plic inghinal. n afeciunile posttraumatice, ca fracturi, pseudartroze sau cluuri vicioase, coapsa este de obicei ncurbat cu concavitatea dirijat posterointern (fig. 238). n distrofiile osoase generalizate, ncurbrile femurului se fac n mai multe planuri, dar n general se ajunge la o diformitate tot de tip crus-varus. Modificrile locale ale volumului n diferite zone ale coapsei indic existena formaiunilor pseudotumorale sau tumorale. In general, acestea apar n treimea inferioar a femurului. Dintre pseudotumori trebuie reinute, n primul rnd, exostozele din cadrul bolii osteogenetice. In cazul tumorilor maligne, aspectul tegumentului i al reelei venoase subcutanate este caracteristic.

Semiologie

392

Palparea. Se va controla, n primul rnd, tonicitatea grupelor musculare ale coapsei. Hipotonia se constat n majoritatea afeciunilor soldului sau genunchiului, fiind caracteristic paraliziilor poliomielitice, sau leziunilor traumatice nervoase (sciatic, crural etc.). Hipertonia se constat n infirmitile motorii cerebrale (I.M.C.). Dac la un copil adus la consultaie pentru limitarea nedureroas a micrii de flexie a genunchiului se simte la palparea maselor musculare ale cvadricepsului o formaiune alungit, dur, de forma unui cordon i de consisten fibroas, se impune diagnosticul de fibroz de cvadriceps. n aceste cazuri se mai poate observa o ascensiune a rotulei de partea bolnav (uneori chiar o luxaie habitual de rotul), un genuvalgum sau o retracie circular a tegumentului coapsei. Fi-brozarea progresiv a cvadricepsului, respectiv a vastului intermediar i a dreptului femural, ar aprea ca urmare a injeciilor intramusculare greit fcute, la vrsta copilriei (D. R. Gunn, 1964; G. C. Lloyd Roberts i T. G. Thomas, 1964; D. Vereanu i colab., 1974; N. Robnescu, 1976). Eventualele formaiuni pseudotumorale sau tumorale vor fi, de asemenea, palpate, consemndu-se caracteristicile lor. Mobilitatea anormal indic existena unui focar de fractur sau de pseudartroz a femurului. Datorit maselor musculare voluminoase este greu de evideniat uneori mobilitatea anormal a focarelor de pseudartroz strns. n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit dorsal, se prinde gamba sau glezna acestuia n axila dreapt a examinatorului, care cu mna sting fixeaz baza coapsei pe planul patului, iar cu cea dreapt, ncercuind genunchiul, l mpinge uor n afar i nuntru.

Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A, 7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta Orthop. belg., 1968, 34, 5, 665-844. BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254. CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A. Scurtarea congenital a femurului (din Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor), Ed. Medical, Bucureti, 1968, p. 147153. EVANS G. Stress and strin in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of the quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492

KAPANDJI L. Physiologie articulaire, Ed. Maloine, Paris, 1965. KOCH J.C. The laws of bone architecture, Amer. J. Anat., 1917, 21, 177 298.

497.

393

KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61, 2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of the quadricipital retraction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M. Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop., 1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969, w 128, 813-817. ROBNESCU N. Fibroza progresiv a cvadricepsului (din Readaptarea copilului handicapat fizic"), Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty, ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62, 443 449. STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955. TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ H. Le malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 8, 629 640.
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.

Genunchiul
Genunchiul reprezint segmentul mobil al aparatului locomotor, care leag coapsa de gamb.

Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal, mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante laterale, care se nclin una ctre alta. La partea lui posterioar, anul trohleei se continu cu o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form de volut. Pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate.' Faa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria gemenului intern al tricepsului sural. Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral extern al articulaiei genunchiului, napoia acestei tuberoziti se insera gemenul extern al tricepsului sural i popliteul. t

Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Faa anterioar, convex, a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului i tegumentul, iar faa

Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb.

394

posterioar, concav, este articular. Pe baza i marginile ei se insera tendonul cvadricipital, iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n largul tendon distal de inserie al cvadricepsului, fiind considerat ca un os sesamoid al acestuia.

Articulaiile
n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibioperonier superioar. Ultima va fi descris la gamb. Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou meniscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secundar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural.

Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic.
a. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohlee. La partea ei anterioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc refnarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint (Terillon) impresiunea format asupra supra feelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i'trohlean) snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,53 mm. Dac extremitatea inferioar a femurului se seciqneaz n lung, n dou, se constat c traveele osoase snt mai condensate spre condili i mai rare n dreptul trohleei; de aceea, pe radiografia din profil apare o imagine lacunar, denumit pata Ludloff. b. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide (dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaaprespinal, mai mare i-suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor. Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafeele portante ale platoului tibial se materializeaz printr-o condensare osoas, n cupul, a platourilor. Dat fiind faptul c aceast condensare este simetric la ambele caviti glenoide, se poate conchide c tensiunile de presiune se realizeaz simetric pe ambele suprafee portante. c. Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3 4 mm grosime. Cele dou suprafee laterale snt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele patelar Battstrom. Acest indice poate fi modificat n diversele afeciuni ale rotulei. De Palma a descris i dou creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular rotulian n trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei. d. Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o con gruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menise (fig. 239). Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C (formula mnemotehnic = OE, CI). Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se 'prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid (fig. 240).

395

Prin cornul anterior, meniscul intern se fixeaz la marginea anterioar a platouli tibial, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior, pe supra faa retrospinal, imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Prin cornt anterior, meniscul extern se fixeaz pe suprafa prespinal, imediat naintea spinei i pe f a extern a ligamentului ncruciat anterior, ia prin cornul posterior se fixeaz pe tuberculi intern al spinei tibiale. De la cornul posterior al meniscuui exter: pornete un fascicul fibros, de obicei bine dez voltat, care se ndreapt n sus pe faa anteri oar a ligamentului ncruciat posterior pn l cpndilul intern femural, de unde i numele d ligament meniscofemural (fig. 239-6'). n plus cele dou meniscuri snt reunite la partea Io anterioar de o formaiune delicat denumit ligamentul transvers sau jugal (fig. 239-1), car este nconjurat de pachetul celular grsos ante rior al genunchiului, Nefiind strict cartilaginoase, meniscuril posed o elasticitate i p deformabilitate m mari dect ale cartilajului obinuit. Partea inter na a meniscuui nu conine vase, dar m parte< capsular acestea snt abundente. Vasele menis cale reprezint, n mecanica articular, coloan relativ dure, care se rostogolesc apsnd, stri vinci i dislocnd pn la rupere structurile fibri lare ale meniscuui. Odat cu vasele se ramific; n menise i o serie de septuri meniscale, car difer de esutul meniscal propriu-zis prii fineea fibrelor, apropierea celulelor, laxitate; esturii, hidratarea i bazofilia crescut (Al Rdulescu, E. Crciun, K. Pambuccian i C. Do boiu). e. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei snt meninute ntre eL de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterio (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.

396

Capsula articular are, n linii mari, forma unui manon fibros, care se fixeaz de jur mprejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, puind s suporte traciuni mai mari de 300 kg. Acest manon nu este continuu i prezint dou mari soluii de continuitate: una anterioar, n care este plasat rotula, i una posterioar vertical, n dreptul scobiturii intercondiliene. n afara acestora, capsula mai prezint i alte soluii de continuitate mai mici, are o form neregulat i prezint numeroase funduri de sac (Maximencov). Ligamentul anterior sau rotulian, lit transversal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la rotula la tuberozitatea anterioar a tibiei i reprezint tendonul terminal al muchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa pretibial profund i n rest este n raport, pe toat faa posterioar, cu pachetul celular grsos anterior al genunchiului, n faa tendonului rotulian i a rotulei se gsesc trei burse: bursa prerotulian profund, bursa prerotulian subaponevrotic i bursa prerotulian subcutanat, n faa tuberozitii anterioare a tibiei se afl nc dou burse: bursa pretibial profund i bursa pretibial subcutanat (fig. 241). Ligamentul posterior Winslow este alctuit dintr-o poriune mijlocie i dou laterale i se ntinde pe faa posterioar a articulaiei. Prile laterale au forma unui segment de sfer cu concavitatea anterioar i nconjur feele superioare ale condililor femurali, confundndu-se cu capsula articular. La acest nivel se confund i cu inseriile muchilor gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formeaz cojile cdndiliene i se insinueaz cu ele n scobitura intercondilian, unde se coniund cu inseriile ligamentelor ncruciate. Partea mijlocie se gsete n scobitura intercondilian i este perforat de numeroase vase i nervi. Ligamentul lateral inter?i, uor turtit, lateral, se insera sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei. Ligamentul lateral intern este alctuit din trei uniti funcionale: prima este reprezentat de poriunea superficial a lui; a doua de poriunea profund (ligamentul capsular mijlociu Slocum i Larson sau ligamentul me-niscofemural i meniscotibial), iar a treia poriune posterioar este alctuit din fibre oblice, ce se pierd n capsula posterioar a articulaiei. J. G. Kennedy i P. J. Fowler (1971), ca i D.B. Slocum i R.L. Larson (1968), studiind rolul poriunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia c aceasta se opune micrilor excesive de rotaie intern a tibiei. L. F. Warren i colab. (1974) au constatat c att poriunea profund, ct i cea superficial, mai ales prin marginea lor anterioar, alctuit din fibre lungi, se opun att forelor de rotaie, ct i celor care tind s valgizeze genunchiul. Ligamentul lateral extern, de asemenea, uor turtit lateral, se insera sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a capului peroneului. Ligamentele ncruciate se gsesc n scobitura intercondilian (fig. 242). Cel anterior se insera sus pe poriunea posterioar a condilului extern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera pe partea anterointern a spinei tibiale i pe suprafaa rugoas perspinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul ncruciat posterior se insera pe poriunea posterioar a condilului intern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera napoia spinei tibiale (formula mnemotehnic AE, PI, adic avnt V externat, puis

l'internat"). f. Sinovial genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor, astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint aproape ntreaga sinovial

397

i alta submeniscal, mult mai redus ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunic n aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaiei tibioperoniere superioare. Din punct de vedere geometric, suprafaa articulaiei genunchiului, definit de Ivaniki ca o articulaie trohleosferic i spiral", nu este nici sferoid, nici trohlear. Aa cum remarc D.D. Donskoi, auprafaa articular a femurului, mult teit nuntru, este asemntoare trohleei numai ntr-o oarecare msur i, afar de aceasta, nu vine n contact cu tibia, ci cu rotula. Cei doi condili articulari ai femurului nu au o form regulat nici n sens transversal, n care deltfel nici nu se fac micri (abducia i adducia fiind practic minime), nici n sens anteroposterior, deoarece n acest din urm caz suprafaa are o curs n spiral neuniform.

Articulaia femur or otulian. Pentru a se nelege mai bine biomecanica articulaiei genunchiului, este util s se descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei participa ca suprafee articulare din partea extremitii inferi oare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei femurotibiale.

Muchii
Muchii care efectueaz micrile genunchiului snt muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei care intervin n micrile genun chiului snt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, drep tul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural. Toi snt muchi biarticulari i au fost descrii la muchii oldului. Muchii gambei. Dintre muchii gambei intervin ca muchi accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plan tarul 'subire, care vor fi descrii la muchii gambei.

Statica
La omul normal, n poziia n picioare, cnd sprijinul se repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la plante, tensiunea de presiune prin cipal trecnd prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei gleznei. Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului

femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202). Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai cobort dect cel extern). Cavitatea intern a platoului tibiei este mai scobit i mai 398

cobort cu 2,53 mm fa de cea extern (fig. 243). Din aceast cauz, fiecare cavitate glenoid primete transmisia forelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Fa de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se gsete uor nclinat n afar, formnd astfel un unghi deschis n afar, unghi care variaz ntre 170 i 177 (genu valgttm fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sfer, se poate admite c se face contactul prin dou puncte de sprijin situate n centrul glenelor tibiale. Extremitile osoase i structureaz sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitrilor forelor de compresiune i de traciune care se exercit asupra lor (fig. 244).
Rezultanta greutii corpului se mparte la genunchi n dou fore egale i paralele, situate la aproximativ 4 cm una de alta i care i au punctul de aplicare n centrul cavitii glenoide. Dac ns proiecia centrului de greutate este deviat n afar sau nuntru cu 2 cm, ea trece prin centrul'platoului tibial i cavitatea glenoid o suport n ntregime. Dac proiecia centrului de greutate este deviat cu mai mult de 2 cm, ncrcarea platoului tibial ajunge s fie mult superioar greutii corpului. Sub presiunea exercitat de aceast for, genunchiul s-ar disloca dac nu s-ar opune

ligamentul colateral de partea opus, care constituie o prghie de gradul II, ce mrete presiunea asupra condilului femural (fig. 245). Bouillet i Ph. van Graver afirm c pentru un individ de 80 kg se poate exprima astfel ecuaia forelor care intr n joc: 399

F (greutatea corpului) x L (braul su de prghie) = R (rezistena condilului) x L (braul su de prghie). Dac se admite c fiecare platou tibial are o lime de 4 cm i c punctul de sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
80 V 8

80 kg x 8 = R x 6 c m sa u R = ------ = 106,6 kg.

Fig. 245 Cnd rezultanta greutii corporale este situat nuntrul genunchiului, condilul intern este comprimat ca o nuc ntr-un sprgtor de nuci.

Biomecanica articulaiei femurotibiale


Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia coapse. Acestea snt nsoite de alte micri secundare intern i extern. In plus, articulaia mai poate s efectueze nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. grad de gambei pe de rotaie micri de

Goniometria normal. Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern.
Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps-gamb, cu acul indicatorului ^n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n dreptul axului lungeai gambei (fig. 246).

400

Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este de 135, iar a celei pasive de 150, deci'diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15. Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei

Fig. 246 Goniometria genunchiului, a poziia de start; b poziia intermediar a reflexiei.

prghii de gradul III (fig. 247). Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin

deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc (fig. 237 b). Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers. 401

Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix (fig. 250 a).

Fig. 247 Articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul al III-lea, att n micrile de flexie, ct i n cele de extensie.

Fig. 248 -- Deplasarea axei de micare se datorete formei condililor femurali.

Fig. 249 Deplasarea posterioar a axei transversale de flexie a genunchiului.

Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur si altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz simetria (fig. 251). Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a si alunecat dinapoi-nainte (Weber).
402

A. Menschik (19741975) a artat c deplasarea segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior (fig. 250). Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observmdu-se o retropoziie femural (fig. 250 a). Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis,

Fig. 250 Deplasarea segmentelor n raportTcu modul de aciune a membrului inferior


(A. Menschik). a retropoziie femural; b retropoziie tibial. A A. evolventa; B~B, evoluta.

Cnd genunchiul este extins, punctele de contact femurotibiale slnt a b. Cnd genunchiul este'flectat Ia 90, aceste puncte se deplaseaz i devin a i b. Faptul c a a' este mai mare dect bb' arat c a rulat condilul femural, dar a si alunecat dinainte-napoi (F. Pouzet).

Fig. 251

Experiena lui Weber.

gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial (fig. 250 b). Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz si o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.
26*

403

Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis snt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern si croitorul. Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de R. Fick. In tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului (LII) anexm datele obinute de acest autor n ceea ce privete scurtarea muchilor n timpul contraciei 2 (n metri), suprafaa seciunii lor fiziologice (n cm ) i fora lor de aciune (n kilogrammetri), care rezult din scurtarea (n metri) X seciunea fiziolo gic (n cm 2) X 10.
Tabdi LII
Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului
Inseria Denumirea Proximal Distal Scurtarea (n m) Seciunea fiziologic (ta em2) Travaliul (n kiloframmetri)

Biceps femural Semimembranos Semitendinos Gemen extern Gemen intern Popliteu Plantar subire Drept intern Croitor

Tuberozitatea ischiatic; linia aspr Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic Condilul femural extern Condilul femural intern Condilul femural extern Condilul femural extern Unghiul pubisului Spina iliac Calcaneu Calcaneu Faa posterioar a tibiei Calcaneu Laba de gsc Laba de gsc 0,075 0,070 Total: 4,11 3,17 3,082 2,319 45,724 Capul peroneului Condilii tibiali Laba de gsc 0,059 0,064 0,134 17,37 26,38 7,27 10,248 16,833 13,242

Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei poste rioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o micare de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care fala posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibei, pin cnd axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al coapsei (vedere din profil). Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori ai extensiei snt, n primul rnd, cvadricepsul i tensorul fasciei lata. Ei realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioa rele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genun -

chiului, n tabelul LIII este indicat i fora lor de aciune, calculat identic ca pentru flexori.
404

Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiulni


In ia ^
Benumirea Proximal Distal

Scurtarea Seciunea (la m) fiziologic


(n em8)

Traraliul (te kilojTamnaetri)

Vast extern Intern Drept femural

Linia aspr Spina iliac anteroinferioar Spina iliac anterosuperioar

Tuberozitatea anterioar a tibiei Tuberozitatea anterioar a tibiei Tuberozitatea extremitii superioare a tibiei (Gerdy)
0,080 0,081

148,30 28,89 7,56

118,640 23,400 0,756 142,796

Tensor fascia lata

0,010 Total:

Dup cum rezult din acest tabel, extensorii au o for de aciune total de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este uor explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii corpului, n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de for a aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia ortostatic a primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care merg nc cu genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului nu i atinge perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic prbuirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome mo-tion"). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked position"). Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de ligament rotulian sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniti. Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie.

Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 1520, iar de rotaie pasiv de 3540. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. 405

Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap tul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuita a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare excepional. n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci ate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruci ate i se destind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral snt limitate de ligamentele laterale. Gum nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale snt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului, n flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxe az n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp ce ligamentul ncruciat poste rior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n exten sie, n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate obine o uoar micare de alunecare n sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii" femurali. n diferitele activiti sportive, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg (nuntru) sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea gam bei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumi rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruciat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la exten sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat Fig. 252 Modul de , producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe tulul". gamb surprinde genunchiul n flexie.

Biomecanica meniscurior
Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare. In flexia complet, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de 406

marginea anterioar a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinapoi-nairite, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deprteaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor snt fixate. n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, con-'dilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Meniscurile snt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. In micarea de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru-nafar n timp ce extremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare, dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai [subire i, mai ales, mai puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern i este strivit. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni fibrocartilaginoase au cinci funcii biomecanice importante:
1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul micrilor; 2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent (Trillat); 3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor (Smillie i Mc Gonnil); 4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de hiperexterisie i hiperflexie (Fairbank); 5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase.

C. H. Hjorstjo a artat c frecarea dintre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare: a) Rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genun chiului, de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare (rolling join") (fig. 253 a). b) Frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii intr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangen iale, care atrag uzura celor dou suprafee n contact (grinding joint"} (fig.

253 b). c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fa de cealalt (fig. 253 c).
407

Meniscul plasat sub roata dat ca exemplu mparte articulaia roat-sol, n care frecarea este accentuat, n dou articulaii distincte, n care frecarea devine simpl (fig. 253 d).

a rularea; b frecarea simpl; c frecarea accentuat; d rolul meniscurilor.

Rotula care alunec pe trohleea femural sufer o micare de tipul accentuated grinding joint". Intre suprafeele articulare ale femurului si tibiei, dac nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit s se produc o micare tot de acest tip. Prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou articulaii distincte, n care frecarea devine simpl, de tipul grinding joint". O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste consideraii teoretice pe genunchii sntoi, studiind cu ajutorul radio- i artrografiilor n serie, forele care intr n aciune n flexia i extensia genunchiului. Ei au artat c n primele 2030 flexie se petrece o micare combinat de rulare-alunecare, dup care tibia se deplaseaz pe femur printr-o micare de frecare simpl. Majoritatea rupturilor de-menise se clatoresc accidentelor de sport, n special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific direcia n timpul efecturii lor. Juctorul de fotbal, de exemplu, face dese micri brute de rotaie a trunchiului, in timpul ce piciorul este fixat pe crampoane pe sol. Piciorul fixat nu are cum s mai fie mobilizat i se stabilete un decalaj la nivelul genunchiului ntre rsucirea puternic a corpului i a femurului. Se mai pot aduga loviturile sau suprancrcrile prin cderile unui juctor peste altul. Astfel, meniscurile snt supuse unor presiuni foarte mari i se pot rupe. Statistica lui C. Doboiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat c la noi n ar frecvena pe ramuri de sport a rupturilor de menise este urmtoarea: fotbal 56%, rugbi i gimnastic 10%, handbal 5%, baschet i turism 3%, volei i schi 1%, atletism 1%.

Biomecanica articulaiei femurorotisiene

Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de Muri de origin muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (denumit unghiul- Q"). nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotulei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este
408

motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohlean. n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene. Aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotulei la faa intern a eondilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat. Aripioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotulei la faa extern a condilului extern, dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltat. n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aaz n anul trohlean. Ele provin din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior. Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s menin tendonul la distan de trohleea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete brau de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Steindler 'etc.). Dar aciunea rotulei este nc i mai complex (fig. 254). Storck a comparat genunchiul cu o vrtelni de pu, n care axa central a vrtelnii este reprezentat de centrul de rotaie al genunchiului, coarda care trage gleata fiind tendonul rotulian, iar manivela, braul de prghie a femurului. La vrfelni, rezistena (R), reprezentat de coard i pstreaz un bra de prghie constant, egal cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda, iar fora necesar manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape de orizontal. La genunchi, rezistena (R) reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian are un bra de prghie variabil cu poziia genunchiului. Cu ct

Fig. 234 Braul de prghie al cvadricepsului este mrit de prezena rotulei.

flexia este mai mare, cu att mai mare va fi braul de prghie asupra cruia apas greutatea corpului. Prezena rotulei uureaz deci activitatea cvadricepsului. n acelai timp se nate, n momentul flexiei, o rezultant care apas puternic rotula pe trohleea femural. Aceast rezultant este bisectoarea un409

ghiului format de tendonul rotulian cu direcia de aciune a forei cvadricepsului. Aceast rezultant este egal cu O cnd genunchiul este extins, dar creste pe msur ce genunchiul se flecteaz. La coborrea unei scri la un individ de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50, rotula ajunge s fie aplicat pe trohleea femural cu o for de 150 kg. n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohleea femural se face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artrozei femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni. Rotula este considerat fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea tendonului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal a osului vechi intermediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un olecran detaat. Solidarizat la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea alunec pe trohleea femural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s se adapteze acestuia din urm. Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei si puin n afara scobiturii supratrohleare. Suprafaa lui articular se gsete n acest moment n raport direct cu plic sinovial a fundului de sac cvadricipital. Dac cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie, suprafaa articular a rotulei n jumtatea ei inferioar ia contact cu suprafaa articular a trohleei. n timpul micrii de flexie, fiind tras cu tendonul rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei i se nscrie n anul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul micrii de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar. Pornind de sus i uor din afar, unde este meninut de contracia cvadricepsului, rotula coboar spre linia median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n anul dintre cei doi condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul micrii de flexie s acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superioar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la partea lui inferioar. Contactul dintre suprafaa articular a rotulei i trohleea femural este mai complex. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de treimea superioar a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit ca presiunea excesiv s fie suportat de aceeai zon de cartilaj, ceea ce a determinat mprirea feei articulare a rotulei n cele trei suprafee orizontale descrise de De Palma. Dar n acelai timp suprafata.de sprijin a rotulei reducndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut asupra uneia din cele trei zone se mrete de trei ori. Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod diferit de la individ la individ. Steindler considera c rezultanta global a contraciei tuturor celor patru poriuni ale muchiului ar trage rotula n sus si n afar.

De Palma, Tavernier, Marion i Barcat considerau, de asemenea, c rotula ar fi tras vertical n sus i interpretau drept patologic orice deplasare a osului n afar. R. Bouillet i Ph. van Graver au gsit ns c snt posibile trei varieti de micare: n 49% din cazuri, rotula este tras n sus i uor n afar,
410

pe direcia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras strict vertical, iar n 15% din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor oblic si odat ajuns deasupra trohleei, se ndreapt n afar i se plaseaz deasupra condilului extern. De reinut faptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua fora de extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afeciuni, la care a fost msurat fora de traciune a tendonului rotulian, nainte i dup patelectomie. Concluzia autorului citat este c funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Rezultatele funcionale bune obinute si n clinic dup patelectomie confirm acest punct de vedere.

Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit aezarea bolnavului la pat, n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai. Inspecia. Genunchiul poate s prezinte cele mai diferite afeciuni si existena acestora se face adesea remarcat de la simpla inspecie. Diformiti si devieri. Vom aminti n treact anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel, dac faa anterioar a genunchiului este plat si reliefurile rotulei nu se observ, iar aplatizarea se exagereaz n flexie, ne vom gindi la o absen congenital a rotulei. Alteori, genunchiul capt formele cele mai bizare, din cauza existenei unui femur bifid, sau a aplaziilor de femur, tibie sau peroneu. Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genuflexum, genn-rcciirvatum, genu-varum i genu-valgum) i n nenumrate alte tipuri care rezult din combinarea tipurilor pure (fig. 255). Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint diformitatea genunchiului n care gamba se gsete ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps, extensia completa fiind imposibil. Gemi flexum poate s apar n: poliartrita cronic evolutiv, gonartroza, artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomielit, tulburrile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme. Flexia genunchiului reprezint n gonalgiile intense poziia de relaxare capsuloligamentar care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puin dureroas, n tulburarea fiziopatic, sechelele de poliomielit i paraliziile spastice, genu-flexum se instaleaz ca urmare direct a dezechilibrului muscular. Gemi flexum apare i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angioimatozelor nsoite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global a membrului inferior, ca n sindromul Servelle. Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaia acestei atitudini vicioase

n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibil. In sindromul Servelle, unde egalizarea static nu este necesar, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totui flectat, ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri morfologice ale esuturilor moi din spaiul popliteu. Spre aceast interpretare ne conduce i faptul c genu flexum din angiomatoz, indiferent dac se nso411

este de hipotrofie sau hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de extensie, chiar dac acestea se ncearc pe cale chirurgical. Genu-recurvatum (fig. 255 a) reprezint diformitatea genunchiului n care gamba nu prelungete coapsa n timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai mic sau mai mare, cu convexitatea napoi. Genu-recurvatum apare n hiperlaxittile capsuloligamentare (clovnismul congenital), n sechelele de poliomielit,. n genunchiul balant posttraumatic sau n cel de natur neuropatic (fig. 256). El reprezint un mijloc de stabilizare pasiv a articulaiei, necesar staticii i mersului, funcii n care apare de altfel i mai evident. Cnd bolnavul este examinat la pat, laba piciorului st ridicat de pe pat, n timp ce coapsa se afl n repaus pe planul patului. Ridicnd cu o mn, de pe planul patului, laba piciorului, genu-recurvatum se accentueaz. Att genu-flexuni, cit si genu-recurvatum snt deci devieri n plan anteroposterior. Genu-varum (fig. 256 c) reprezint o deviere a genunchiului n p'lan frontal, caracterizat prin proeminarea n afar a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea intern cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. In formele bilaterale, membrele inferioare formeaz un O (0-Beine). Genu-varum apare n rahitism, acondroplazie, artropatia tabetic, fractura tuberozitii interne a tibiei etc. Nu trebuie confundat cu tibia vara (boala Blount), care este o ncurbare a inetafizei tibiale superioare, datorit leziunii i nchiderii cartilajului de cretere de partea lui intern (fig. 257). Genu-valgum (fig. 255 d) reprezint tot o deviere n plan frontal a genunchiului, dar n sens contrar si se caracterizeaz prin proeminarea nuntru a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea extern (fig. 258). n formele bilaterale inferioare realizeaz cu X (X Beine) mai

mult sau mai puin accentuat (fig. 259). De obicei este vorba de un genu-valgum de cretere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilrii, ntlnit n rahitism; al celei de a doua copilrii, ntlnit la adolesceni, genuvalgum osteogenetic, prin distrofie diepifizar sau de compensaie). Genuvalgum se mai ntlnete i n: luxaia recidivant a rotulei, sechelele de polio412

mielit, fractura tuberozitii externe a tibiei, anchiloza vicioas a oldului (fig. 260). n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s inem seama i de existena valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar, format de coaps cu gamba, poate fi de la 180170. Numai dac acest unghi se micoreaz sub 170 putem vorbi de un genu-valgum patologic. | H n afara devierilor descrise, genunchiul poate s prezinte i deformri produse nu prin devierea axului gambei fa de axul coapsei, ci prin deplasarea unui segment fa de cellalt, n luxaiile sau subluxaiile genunchiului, gamba poate s fie deplasat pe coaps fie anterior, fie posterior, fie lateral, n fracturile bicondiliene ale extremitii inferioare a femurului, genunchiul apare mult lrgit transversal, n aceste cazuri, se poate pune n eviden, dei aceast manevr nu se recomand, semnul Nelaton, care const din reducerea acestei lrgiri transversale a femurului i revenirea rotulei la locul ei, n urma presiunii laterale, exercitat asupra condililor femurali. Fracturile-decolri ale extremitii inferioare de femur, de altfel cele mai frecvente dintre decolri, duc la deformaii asemntoare luxaiilor, cnd prezint deplasare, dar la palpare se simt condilii femurali deasupra platoului tibial. Luxaiile sau subluxaiile de genunchi nu au numai o origine posttraumatic. Un mare numr dintre afeciunile inflamatoare cronice sau degenerative ale genunchiului produc, de asemenea, luxaii sau subluxaii patologice, datorit meninerii ndelungate n flexie antalgic a gambei pe coaps, leziunilor distructive ntinse ale celor dou extremiti osteoarticulare i hipertrofiei atrofice a prilor anterioare ale condililor femurali, care scpai de sub presiunea lor normal i mresc forma n dauna consistenei, conform legii Wolff i Delpech. Aa se ajunge la subluxaiile de genunchi din poliartrita cronic evolutiv sau la luxaiile patologice din osteoartrita tuberculoas netratat. Tumefacia este alt semn care se poate observa la inspecia genunchiului; nsoete aproape toate afeciunile traumatice, inflamatorii sau degenerative ale acestei regiuni. Tumefacia poate fi global sau parial. Pot exista mai multe tipuri de tumefacii globale. O mrire a volumului genunchiului prin hipertrofia esutului adipos periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s ne gndim la o gonartroz de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefacia fr schimbarea culorii tegumentului i cu att mai globular, cu ct atrofia muchilor coapsei i gambei este mai accentuat, ne face s ne gndim la o tumoare alb
414

a genunchiului (osteoartrit tuberculoas). Cu timpul, scheletul gambei ajunge s prezinte o incurbare anterioar de compensaie, care ncearc s redreseze flexumul, constituindu-se o diformitate n baionet (diformitatea Sonnenburg). ntr-o faz mai evoluat, tegumentul devine i n aceast afeciune rou i edematos, iar fistulele se deschid de obicei pe laturile genunchiului, uneori ca o coroan n jurul articulaiei. Tumefacia cu tegument galben, cu reeaua ven'oas subcutanat bine pus n eviden, ne va face s ne gndim la existenta unui proces proliferativ (osteo-sarcom, fibrosarcom, sinovialom etc.). O tumefacie global, dar mai mult n sens anteroposterior, secundar unui traumatism, apare n fractura supracondilian, prin umplerea spaiului popliteu de ctre fragmentul inferior, de ctre hematom i prin proeminarea nainte a rotulei ridicat de hemartroz. n acest caz, membrul inferior este scurtat uneori cu 48 cm. n sfrit, o tumefacie a prilor moi periarticulare, cu tergerea reliefurilor rotuliene, relev existenta unei hemartroze sau a unei hidartroze. Tumefacii pariale ale diferitelor zone ale genunchiului pot s apar, de asemenea, ntr-un mare numr de afeciuni. Tumefierea feei anterioare a genunchiului, nsoit de roeaa tegumentului, se ntlnete n apofizita rotulian (boala Sinding-Larsen-Johansen). Tumefacia nsoit de uoar roeaa si edem a regiunii tuberozitii anterioare constituie o prim indicaie c ne aflm n faa unei apofizite tibiale anterioare (boala Lannelongue-Ostgood-Schlatter). 6 mic tumefacie la partea intern a genunchiului indic posibilitatea existenei unei osteoformaii posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda). Formaiunile tumorale si pseudotumorale se datoresc, mai ales, proliferrilor maligne osteoarticulare'si se nsoesc de tumefacia caracteristic descris anterior. Dintre formaiunile pseudotumorale, ntlnim mai frecvent exosozele osteogenetice din cadrul bolii osteogenetice Ombredanne i bursitele^de biceps, semitendinos, semimembranos, gemeni sau cele de pe faa anterioar a genunchiului. Palparea completeaz datele culese prin inspecie i ncepe cu controlul formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii i pstrarea raporturilor normale dintre acestea, nc de la nceput se pot remarca unele hipotrofii, ca aplazia de condil femural extern din luxaia congenital a rotulei, lipsa congenital a rotulei etc. (fig. 262). Ca un sindrom mai aparte semnalm sindromul unghie-p atel", care const dintr-o hipoplazie a rotulei (motiv care permite i luxaia ei), nsoit
415

de distrofn marcate ale unghiilor. Sindromul unghie-patel se transmite dominant ereditar si se pare c este in relaie cu gena grupelor sansuine ABO (R.D. Duthie si F. Hucht, 1963). In cazurile inverse, n care la palparea rotulei aceasta arat o mrire a volumului, ne vom orienta ctre diagnosticul de artroz femuropatelar sau o rotula bipartit, n ultima afeciune, dac se lecteaz comparativ genunchii, rotula bolnav apare altfel orientat dect cea de partea opus. Punctele dureroase. Depistarea eventualelor puncte dureroase se face cu deli catee, apsndu-se cu pulpa indexului sau a policelui n anumite zone de elecie, care trebuie cunoscute. Dac bolnavul acuz o durere n urma unui traumatism, vom controla succesiv reliefurile condililor femurali, ale rotulei i al extremitii superioare a tibiei. Un punct sau o'linie fix dure roas pe rotula indic o fractur fr deplasare. Dac la percuia rotulei cu genunchiul flectat la 45 bolnavul acuz o durere pe faa profund a rotulei, se poate bnui existena unei condromalacii patelare. Un punct fix dureros la inseriile ligamentelor colaterale indic o entors; puncte sau linii fixe dureroase pe condilii femurali sau tibiali indic fractura acestora. Dac punctul Fig. 262 - Luxaia recidivant de rotula. dureros se depisteaz pe o mic zon la marginea extern a rotulei si sub rotula i se nsoete de imposibilitatea bolnavului de a ngenunchea i de urcatul cu dificultate al scrilor, ne vom gndi la 'neuralgia traumatic' prepatelar descris de Gordon (1952). Dac durerea a aprut spontan la un adolescent, se poate datora afeciu nilor aa-numite de cretere. O rotula dureroas ne face s ne gindim la o patelit de cretere (boala Sinding-Larsen-Johansen), iar o apofiz anterioar dureroas, la boala Lannelongue-Osgood-Schlatter. O durere la apsarea pe condilul tibial intern constituie durerea-semnal din osteoartrita tuberculoas sau ceea ce denumete Rdulescu pulsul tuberculozei genunchiului". Un loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului l ocup leziunile de menise. Aceste afeciuni se manifest prin puncte dureroase ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare. Cum leziunile de menise se nsoesc de hemohidartroz, se pune adesea diag nosticul greit de artrit reumatismal. n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare, n acest scop se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei ajunge exact in dreptul interliniei i de la vrful rotulei se ntinde transversal nuntru si n afar un nur, care aplicat pe genunchi intr n anul interliniei 416

(fig. 263). Pe urmele nurului se trage cu creionul dermatograf o linie care marcheaz nivelul interliniei articulare. n cadrul rupturilor de menise, punctele dureroase pot s apar pe tot conturul interliniei articulare, nivelul depinznd de tipul anatomopatologic de leziune si de poziia n care este examinat genunchiul, n general, manevrele pentru depistarea leziunilor de menise urmresc s provoace durerea att prin presiune digital, ct i prin pensarea meniscului lezat ntre condilul femural i condilul tibial. Ele vor fi deci diferite pentru meniscul intern sau meniscul extern, pentru cornul ante rior sau cornul posterior. jjjjjjl. Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n var, provoac durere (fig. 264 b); nu este constant; semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apsndu-se cu pulpa policelui pe interlinia anterointern i Fig. 263 Determinarea nivelului intern momentul extensiei bolnavul acuz dureri liniei articulare cu ajutorul nurului. (strigtul meniscului"), iar meniscul rupt se simte sub deget; semnul Rdulescu: bolnavul, n decubit dorsal, este aezat cu clciul pe faa ge nunchiului opus, cu coapsa n rotaie extern i uoar flexie i se apas cu pulpa poiicelui pe interlinia anterointern (fig. 265); semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anterointern n diverse poziii de flexie este dureroas; este foarte valoros, mai ales pentru rupturile n toart de co'"; semnul Krammer: abducia gambei uor flectat este dureroas; nu este constant; semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei, nsoit de rotaia intern; este, poate, cel mai valoros dintre semne; semnul Steinman: rotaia extern a gambei este dureroas.

Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz:


semnul Payr: bolnavul acuz dureri dac st n poziie turceasc; - semnul Apley: bolnavul aezat n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i piciorul la zenit; micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri; nu este constant.

a dac abducia gambei provoac durere de partea intern a articulaiei, este vorba de o entors de ligament colateral intern, iar dac p provoac la nivelul interliniei articulare externe, de o leziune de menise extern; b dac adducia gambei provoac durere de partea extern a articulaiei, este vorba de o entors de ligament colateral extern, iar dac o provoac la nivelul interliniei articulare interne, de o leziune de menise intern.
Aparatul locomotor

Fig. 264 Semnul B6hler.

417

Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:


semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n valg, provoac durere (fig 264 a) ; nu este constant; 1': semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii de flexie, este dureroas; nu este constant;

Fig. 265 Semnul Rdulescu pentru leziune de menise.

seninul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face o extensie a gambei; nso it de o rotaie extern; este un semn valoros; semnul II Steinman: rotaia intern a gambei este dureroas; nu este constant; semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern a reliefului platoului tibial, nsoit de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.

Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:


- semnul Apley: bolnavul fiind n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i piciorul la zenit, micarea de rotaie nuntru a gambei provoac dureri; degetul apas pe interlinia extern; semnele Cabot snt mult mai valoroase i se bazeaz n punerea diagnosticului de leziune a meniscului extern pe un aa-zis sindrom al hiatusului popliteu", alctuit din trei simptome: 1) durere subiectiv, iradiat n spaiul popliteu i n molet; 2) durere provocat la palparea interliniei imediat naintea ligamentului colateral extern; 3) durere provocat printr-o manevr special: bolnavul este aezat n decubit dor sal, cu genunchiul ndoit la 90 i piciorul sprijinindu-se cu faa extern pe genunchiul sntos, n aceast poziie genunchiul se apas pe mas cu o mn, un deget fiind aplicat pe interlinie, imediat naintea ligamentului lateral extern, iar bolnavul este invitat s fac extensia gambei, n timp ce cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten, n. cazul unei rupturi, degetul exploratorului este mpins cu violen de ctre menise, iar bol navul acuz o durere vie, care l oprete s continue micarea.

Cnd se bnuiete o leziune de menise, se recomand cutarea ct mai multor semne din acestea. n fractura supracondilian de femur, fragmentul condilian deplasat anterior i hemartroza se simt umplnd spaiul popliteu. n fractura transversal subtuberozitar a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotul se simte o soluie 418

de continuitate, n fractura de rotul cu deplasare, se simte soluia de continuitate dintre fragmente ca un an transversal, n care poate intra perfect un creion pus orizontal (semnul creionului). Soluii de continuitate pot fi observate ns prin palpare si n esuturile moi. Astfel, dac degetul se nfund n regiunea suprarotulian ntr-un an net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur de tendon cvadricipital, iar dac acest an apare sub rotul, de o ruptur a tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozitatea anterioar a tibiei, cu fractura acestei tuberoziti (fractura Schlatter). Formaiuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident existena unor formaiuni anormale, de consistene diferite. Prezena unor formaiuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau tibiali, deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezena unei exostoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ n genu-valgum de cretere. Prezena unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul Russel) ne va face s ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit disecant sau un oarece articular" de alt etiopatogenie. Bursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt formaiunile pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou sensuri (fig.' 266). n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i devin dure (F. Franon i colab., 1957). Examenul formaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul popliteu se face aeznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie i apoi n flexie progresiv. Uneori, constatm c o tumoare n extensie devine profund n flexie sau una imobil devine mobil. n cazul unei formaiuni oblonge i renitente, ne vom gndi la un chist popiiteu sau la aa-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele seroase ale feei posterioare a genunchiului (de obicei n cea a semitendinosului sau a gemenului intern), n peste 50% din cazuri comunic cu cavitatea sinovial a genunchiului i pot s ajung la dimensiuni considerabile. n cazul unei tumori dure, ne vom gndi la: nevrom, neurofibromatoz Recklinghausen, miofibrom, adenopatie etc. n cazul unei tumori fluctuente, ne vom gndi la un lipom sau la un abces rece, iar n cazul unei tumori pulsatile, la un anevrism arterial, anevrism arteriovenos, sau la chisturi poplitee situate deasupra .arterei. ocul rotulian. Prezena lichidului intraarticular se va constata printr-o manevr special, care se efectueaz corect n felul urmtor: cu policele i degetul mijlociu al minii, se apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei,
27*

419

cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital: cu policele i cu degetul mijlociu ale celeilalte mini aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i mprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotul;- cu indexul minii drepte rmas liber, eventual i- cu indexul minii stingi rmas si el liber, se apas uor pe rotul i se decomprim ritmic; n cazul in care exist lichid intraarticu-lar rotul floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup decomprimare. Fenomenul este cunoscut sub numele de oc rotulian (fig. 267). Dac . revrsarea articular este minim, ocul rotulian nu apare cnd bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adun n prile posterioarer Fig. 267 Manevra pentru punerea n declive, ale articulaiei, n eviden a ocului rotulian. aceste cazuri, Dupley recomand s se caute ocul rotulian cnd bolnavul se afl n ortostatism, cu genunchiul n extensie pasiv i musculatura coapsei relaxat. Simpla mpingere a rotulei va pune n eviden existena unei mici cantiti de lichid. ocul rotulian apare n toate revrsrile articulare, indiferent de etiopa-togenia lor. Prezentm n tabelul LIV cauzele pe care trebuie s le avem n vedere. Revrsarea articular nu constituie dect un semn i nu are valoare dect coroborat cu celelalte semne clinice, radiologice i de laborator. mpstarea. n continuare, palparea va cuta s determine gradul de mpstare a esuturilor moi periarticulare. La copil, n faza de debut a osteoar-tritei tuberculoase, dac se prinde pielea ntre dou degete, se constat c pliul este mai voluminos dect cel de partea opus (semnul Aleksandrov). ntr-o faz mai naintat, mpstarea intereseaz toate esuturile moi att de manifest, nct constituie un semn capital n diagnosticul osteoartritei tuberculoase. Ea se constat prin prinderea ntre primele dou degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin trecerea cu mna de pe fundul de sac ngroat pe esut sntos, n acest caz simindu-se o net denivelare (semnul scrii). Temperatura cutanat. Tot prin palpare constatm i eventualele modificri ale temperaturii cutanate a regiunii genunchiului, prin comparaie cu cea a regiunilor de deasupra i de dedesubt i cu cea a celuilalt genunchi, n mod normal faa anterioar a genunchiului este mai rece dect regiunile de deasupra i de dedesubt. Amintii-v scrie Ombredanne de serile voastre de lucru la birou, iarna, i faptul v va aprea evident", n afeciunile inflamatorii acute sau cronice, temperatura ntregului genunchi crete simitor i dup cum se exprim Boppe genunchiul, care n mod normal ar trebui s fie polul membrului inferior, devine ecuatorul lui", n osteoartrita tuberculoas, dei genunchiul se nclzete n totalitate, se observ totui o zon de maximum de cldur la nivelul condilului tibial intern.
420

Tabelul LIV
Clasificarea etiologic a revrsrilor articulare Posttraumatic contuzie articular entors fracturi intraarticulare oarece" articular ruptur de menise Hemartroza Hemofilic Static: tulburri de static i locomoie Posttraumatic: prin evoluie din liemartroz Infecioas: lues (genunchiul Clutton), blenoragie, scarlatin, variol, erizipel, limfangit, artrite diverse etc. Tuberculoas Reumatismal: reumatism acut, reumatism degenerativ Neural: plgi nervoase, seciuni sau iritaii patologice afeciuni medulare: tabes, siringomielie afeciuni cerebrale Hidartroza Prin transsudaie: edeme cardiace, renale, caectice fracturi din imediata vecintate rupturi musculare de vecintate Prin iritaie de vecintate (reflex): osteomielit tumori osoase n afeciunile de old (osteoartrit tuberculoas, fractur de col femural etc.) Anafilactic: oc proteinic, seruri, medicamente Neoplazic: sinovialom Esenial: hidartroza intermitent Perrin

Uneori, cldura local crete numai n anumite zone; astfel, ii apofizita rotulian crete la nivelul rotulei, n apdfizita tibia anterioar, la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, iar n osteoformaiile posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda), de partea intern a genunchiului. Cldura local a genunchiului poate s i scad fat de normal, cum se ntmpl n sechelele de poliomielit, paraliziile spastice infantile sau n hemiplegii.
421

Temperatura normal de pe fata anterioar a genunchiului este de 31,5 34, iar de pe faa posterioar de 3235. n sechelele de poliomielit dup cum am observat topotermometria cutanat a genunchiului se modific simitor, n paralizia parial izolat a cvadricepsului nu se observ nici o modificare; n paraliziile ntinse ale membrului inferior, cu pstrarea ctorva grupe musculare parial paralizate, temperatura cutanat a genunchiului scade at pe faa anterioar, ct si pe cea posterioar cu 0,5. In monoplegia membrului inferior, temperatura cutanat scade pe fata anterioar cu 0,5, iar pe cea posterioar cu 2. Deosebirile dintre temperatura cutanat a feei anterioare i a celei posterioare snt uor de neles, tiut fiind c pachetul vascular principal al regiunii se gsete pe faa posterioar. Tonicitatea muscular. Dup ce s-a efectuat palparea genunchiului, se vor culege date palpatorii i de la distan, legate n special de controlul tonicitii muchilor supra- i subiaceni genunchiului i de controlul grupelor ganglion are aferente acestei regiuni. n general, se poate afirma c orice afeciune a genunchiului se nsoete n mod obligatoriu de tulburri ale tonicitii muchilor supra- i subiaceni. Dac este vorba de o afeciune dureroas, se observ o contractur reflex, antalgic, a muchilor posteriori ai coapsei i forte rapid cvadricepsul i mai apoi si muchii gambei ncep s-si piard tonicitatea normal i s devin hipotoni sau chiar atoni. Adenopatia. Genunchiul este tributar ganglionilor inghinali superficiali, profunzi i crurali. Acetia, inclusiv ganglionul Cloquet, trebuie de aceea controlai cu regularitate n toate afeciunile genunchiului, n osteoartrita tuberculoas de genunchi, dup 68 luni de boal se observ constant o adenopatie inghinal i crural nedureroas i fr periadenit. Uneori, descoperim i adenopatia grupului iliac intern. Auscultaia constituie un mijloc de investigaie mai puin folosit n semiologia genunchiului. Semiotica auscultatorie este de altfel srac. Amintim astfel c dac n urma unui traumatism mobilizarea lateral a rotulei produce frecri prin lovirea de suprafa rugoas a unui fragment fracturat, se poate bnui o fractur unicondilian a extremitii inferioare a femurului (semnul P. Delbet). Unii autori recomand chiar s se ausculte genunchiul fie cu ajutorul unui stetoscop auricular cum obinuiete Bircher, fie cu urechea pe mna aplicat pe genunchi, cum obinuiete Kromer. n-acest fel se pot percepe n leziunile de menise sau n artroze diferite zgomote, zumzet, frecare sau trosnituri i uneori se poate stabili locul de producere al acestora i deci sediul precis al leziunilor. Modificrile de sensibilitate. Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii se va observa n leziunile pariale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, n compresiunile sau strangulrile cicatriceale ale nervilor tributari. Astfel, dup interveniile pe old, efectuate prin incizii anterioare sau anteroexterne, poate s apar meralgia parestezic, sindrom cauzalgic datorit unei leziuni a femurocutanatului i caracterizat prin senzaia de durere i arsur pe faa extern a coapsei i genunchiului. Unele leziuni ale articulaiei genunchiului determin i ele tulburri de sensibilitate superficial. Astfel, n rupturile de menise se observ fie hiperestezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, n dreptul meniscuui lezat (semnul Turner). Rmin consider c semnul Turner 422

este pozitiv i n alte afeciuni ale genunchiului (osteocondrite disecante, boala Hoffa etc.). Valoarea semnului Turner n rupturile de menise a fost studiat preoperator de Baciu, Zgarbur i Crmaciu pe un numr de 335 de meniscectomii efec tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului Brncovenesc, ntre 196019631. Tulburri se sensibilitate au fost gsite n 310 cazuri (92,5%), n 20 de cazuri (6,4%) fiind vorba de hiperestezie, iar n restul de 290 de cazuri (93,56%) de hipoestezie. Imediat dup traumatism se constat hiperestezie i dup cteva zile se instaleaz hipoestezie. Zona de hiperestezie sau de hipoestezie era reprezentat de o suprafa constant, cu diametrul de 2,58 cm, ovaar, uor oblic ventrodorsal i craniocaudal, situat pe faa intern a genunchiului, de partea meniscului lezat. Tulburrile apar att n rupturile de menise intern, ct i n cele de menise extern, cu leziuni majore. Ele lipsesc n rupturile transversale ale marginii libere a meniscului, n fisurile cu traiect scurt (longitudinale incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior). Tulburrile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este suficient de mare pentru a crea un fascicul de impulsuri care s produc un reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale i ntre zona de disestezie" corespunztoare. Faptul c iniial exit hiperestezie cutanat i hipoestezia se instaleaz mai trziu poate fi explicat prin epuizarea parial a actului reflex. Zone de hipoestezie sau chiar anestezie n aceleai teritorii se ntlnesc, de altfel, destul de frecvent i dup meniscectomiile n care prin calea de abord s-a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur a femurocutana-tului) sau medial (ramur a accesoriului safenei interne). Modificrile de reflectivitate. Singurul reflex osteotendinos care poate fi cutat n aceast regiune este reflexul rotulian Westphal (L3). El este abolit n paralizia de crural, n artropatia tabetic i uneori n sechelele de poliomielit. Msurtori. Cu ajutorul metrului de croitorie se vor face apoi unele msurtori comparative cu membrul inferior opus: perimetrele coapselor i gambelor la jumtatea acestora, pentru determinarea gradului de atrofie muscular; perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gra dului de tumefacie; \ngenu-valgum se msoar deprtarea dintre cele dou maleole interne, feele interne ale genunchilor fiind n contact sau, cu ajutorul unei linii drepte rigide care pleac de la marele trohanter la maleola peronier, se msoar nlimea triunghiului astfel format, a crui baz o rep'rezint rigla, tiut fiind c aceast nlime este n mod normal de 35 cm; n genu-varum se msoar deprtarea dintre feele interne ale genun chilor, cele dou maleole interne fiind n contact, sau se ntinde o sfoar ntre mijlocul arcadei crurale i mijlocul articulaiei gleznei, gradul de diformitate fiind redat de distana dintre mijlocul rotuei si aceast coard; - lungimea membrului inferior comparativ cu cel sntos. Modificrile de mobilitate, n cadrul diverselor afeciuni, mobilitatea pasiv i activ a genunchiului prezint unele modificri caracteristice.
1 C. Baciu, L Zgarbur, I. Crmaciu Valoarea semnului Turner n rupturile de menise, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedic i traumatologie, 7.XI.1963.

423

Mobilitatea pasiv. Laxiti ligamentare importante se pot ntlni n: hidartrozele vechi, luxaiile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant posttraumatic), sechelele de poliomielit (genunchiul balant poliomielitic), luxaia recidivant de rotul, artropatia tabetic etc. n genu-recurvatum congenital, laxitatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct faa anterioar a gambei se poate pune n contact cu faa anterioar a coapsei.
Cutarea laxitii ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate se face prin unele manevre speciale i totdeauna comparativ cu genunchiul opus. Pentru ligamentele colaterale se fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt se imprim gambei micri de abducie i adducie, genunchiul fiind n flexie de 1015. Pentru ligamentele ncruciate se flecteaz genunchiul la 4550 i se prinde partea superioar a gambei cu palmele, degetele ntreprinzindu-se pe faa posterioar a acesteia, n timp ce cele dou police rmase libere se fixeaz de o parte i de alta a rotulei, pe feele anterioare ale condililor femurali (t'ig. 268). Dac se trage de gamb i aceasta alunec mult nainte, este rupt ligamentul ncruciat anterior, iar dac se mpinge gamba i aceasta alunec napoi, este rupt ligamentul ncruciat posterior. Din cauza micrilor de alunecare nainte sau napoi, manevra este cunoscui sub numele de seninul sertarului (Rocher).

Mobilitatea pasiv poate fi ns micorat ntr-un numr de afeciuni (fig. 269). Modul n care mobilitatea pasiv se reduce constituie o indicaie preioas n punerea diagnosticului clinic. Capsula fiind mai lax anterior dect posterior, pierderea mobilitii, atunci cnd este vorba de o organizare fibroas generalizat a capsulei, va fi proporional mai mare pentru flexie dect pentru extensie. De exemplu, pentru o limitare de extensie de 510 va corespunde o

Fis. 268 Semnul sertarului Rocher.

Fig. 269 Retracia congenital de cva-driceps (caz prezentat de N. Robnescu).

pierdere a flexiei de 6090. Gyriax a realizat un tablou al limitrilor de mobilitate, n care se arat corespondenele att dintre limitarea extensiei i flexiei, cit i dintre limitarea rotaiei interne i externe. Acest capsular pattern" corespunde totdeauna unei interesri globale a articulaiei, deci se va ntlni n artrite sau artroze. Cnd examenul mobilitii pasive descoper o limitare a micrilor care nu corespunde schemei capsulare" propus de Cyriax,
424

un alt element trebuie incriminat ca fiind cauza tulburrii. Astfel, blocarea ultimelor grade de extensie sau de flexie se ntlnete n rupturile de menise, n osteocondrita diseeant Konig sau n oarecii articulari". Anchilozele n poziie funcional sau n poziii vicioase se ntlnesc n faza final a artritelor sau artrozelor. Trebuie s amintim, de asemenea, de un fapt de observaie aparent paradoxal, care se poate ntlni la bolnavul cu genu-valgum n timpul manevrelor pentru determinarea mobilitii pasive. Aa cum a observat Hueter, la aceti bolnavi flexia total a gambei pe coaps n aa fel nct clciul s ating ischionul atrage dispariia diformitii. Flexia pasiv maxim obine deci n genuvalgum i uneori chiar n genu-varum o corectare simptomatic a diformitii. Faptul este uor de neles dac ne vom aminti c micarea de flexie a genunchiului nu se face pe un ax, ci pe un arc de cerc, iar feele posterioare ale celor doi condili femurali nu se deosebesc ca volum, n timp ce feele inferioare au dimensiuni diferite. Tot n cadrul mobilitii pasive trebuie cercetat i mobilitatea rotulei. Pentru aceasta, genunchiul fiind n extensie se prinde rotuia cu dou degete i se deplaseaz ntr-o parte i n alta. n mod normal se pot imprima astfel rotulei micri nete de lateralitate. n luxaia recidivant de rotul, aceste micri snt exagerate i rotuia poate s ajung pe feele laterale ale condililor femurali, n anchiloza femurorotulian, aceste micri nu snt posibile. Dac n urma unui traumatism, la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi, este vorba, probabil, de o fractur unicondilian de femur. Producerea frecturilor n acest caz se datorete lovirii rotulei de suprafaa rugoas a fragmentelor, iar fenomenul este cunoscut sub numele de semnul Delbet. Dac este vorba de o afeciune cronic i la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi, ne vom gndi la o artroz femurorotulian sau o condromalacie a rotulei. Este de reinut faptul constatat de Henricsson c acest semn poate s apar i n cazurile n care cartilajul i mrete mult coninutul do ap, n urma unui surmenaj. Mobilitatea activ. Putem ntlni urmtoarele trei situaii: a) bolnavul nu poate s fac extensia gambei pe coaps, cum se ntmpl n: ntreruperea n continuitate a aparatului extensor al genunchiului (ruptur de cvadriceps, ruptur de tendon cvadricipital, ruptur sau smulgere de tendon rotulian sau fractur de rotul); orice ntrerupere important a continuitii acestui complex aparat extensor nu mai permite extensia; blocajul n uoar flexie, datorit unei rupturi a cornului anterior sau treimii mijlocii a meniscului sau unui oarece" articular; paralizia de crural (femural), care inerveaz psoasul iliac, croitorul i cvadricepsul i n acest caz nici coapsa nu se mai poate flecta pe bazin; - paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei; b) bolnavul nu poate s fac flexia gambei pe coaps n: blocajul n flexie maxim, datorit unei rupturi a cornului posterior a meniscului sau unui oarece" articular; paralizia de sciatic, care inerveaz bicepsul, semitendinosul i semimembranosui; paralizia ischiogambierilor din cadrul poliomielitei; c) bolnavul nu poate s fac nici flexia, nici extensia n: redori articulare; anchiloze n diverse poziii.

423

n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogambierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz ae