Capitolul III

MECANISMELE GENERALE
ALE LOCOMOTIEI
Micarea locomotorie trebuie neleas ca rezultnd din interaciunea
forelor interioare ale corpului omenesc (acte de voin impulsuri nervoase
motorii contracii musculare pr!"ii osteoarticulare# cu forele exterioare ale
mediului de deplasare (!ravitaie presiune atmos$eric inerie rezistene
diverse etc%#%
Fortele interioare
Ca orice or!anism viu corpul omenesc este un transportor i un trans$or&
mator de ener!ie sursa ener!etic a or!anismelor vii $iind asi!urat de inter&
venia enzimelor de des$urarea continu a proceselor metabolice ale !lu&
cidelor lipidelor i proteinelor si de sc"imburile continue de sarcini electrice
dintre supra$aa corpului i mediu% Ener!ia o dat produs este utilizat sub
$orm termic electric $izico&c"imic i mecanic% Micarea sub $orma
e'erciiului $izic utilizeaz i ea aceste $orme de ener!ie care se mani$est ca
fore interioare.
Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt $orme superioare
ale micrii iar le!ile de mani$estare a $ormelor in$erioare de micare (meca&
nic electric c"imic etc%# nu se pot deci aplica inte!ral%
Succesiunea $orelor interioare care intervin n realizarea micrii este
urmtoarea( impulsul nervos contracia muscular aciunea pr!"iei osoase
si mobilitatea articular%
Impulsul nervos
)rima $or interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul
nervos% *r s intrm n intimitatea proceselor neurobiolo!ice moleculare
vom prezenta sc"ematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor
nervoase a traiectelor sau arcurilor or!anice pe care se scur! acestea i a
actelor neuro$iziolo!ice care rezult%
Natura impulsului nervos. Micarea biolo!ic se bazeaz pe transmiterea
impulsurilor nervoase de la peri$erie la centrii nervoi si de la centri la peri$erie%
+e mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un $enomen asemntor
dar nu identic cu $enomenul electric n repaus $ibrele nervoase i $ibrele mus &
culare dispun de un potenial stabil denumit potenial de repaus sau de
ec"ilibru care are o valoare de ,-./- m0%
)otenialul $ibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un
potenial de membran% +up cum se tie membranele tuturor celulelor vii
dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric ceea ce atra!e insta &
larea potenialelor de membran n plus celulele specializate ale nervilor
i muc"ilor prezint i proprietatea de a $i e'citabile%
1rice modi$icare a mediului deci orice stimul atra!e o modi$icare trec &
toare a permeabilitii membranei $a de ioni deci a permeabilitii de mem&
"ran i a potenialului de repaus% +ac un asemenea stimul intereseaz
terminaia unei prelun!iri a celulei nervoase modi$icarea de potenial nu se
limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului ci se e'tinde ca o und pe
membrana ntre!ii celule% Modi$icarea propa!at ia numele de impuls, iar
mani$estarea sa electric de potenial de aciune.
)entru ca s se produc un impuls potenialul de membran trebuie
s coboare pn la o valoare critic numit prag. 1 dat atins acest pra!
potenialul de aciune se dezvolt n e'plozii constante de o intensitate
mereu aceeai% Intensitatea potenialului de 2aciune declanat nu este deci
proporional cu intensitatea stimulului% )entru un stimul dat terminaia
nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet dac
stimulul a $ost su$icient pentru a cobor potenialul de membran pn la
valoarea critic a pra!ului sau nu rspunde de loc dac pra!ul nu a $ost
atins% Se acioneaz deci con$orm le!ii( 3tot sau nimic4%
Segmentul neural, n ultim instan micarea sau deprinderea motorie
rezult din nlnuirea unor acte re$le'e condiionate5 este prin urmare un
act re$le' catenar per$ecionat n care s$ritul unui re$le' constituie stimulul
re$le'ului urmtor%
Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular
si snt acte re$le'e% Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea
este $ormat din( or!anele de sim (analizorii# cile de transmitere a sensibi &
litii centrii nervoi cile motorii i placa motorie muscular ($i!% 66#%
Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului e'terior i ale celui
interior $iind sc"imbtoare in$ormaiile privind aceste sc"imbri trebuie
transmise continuu sistemului nervos central% Acest deziderat $uncional este
realizat de analizori% +enumirea de analizor dat de I%)% )avlov provine
din $aptul c or!anele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului
e'tern i intern%
Analizorul reprezint un sistem $uncional unitar constituit dintr&un
se!ment peri$eric receptorul, un se!ment a$erent de conducere, i un se!ment
central scoara cerebral.
+up cum receptorii servesc sensibilitatea e'tern sau intern primesc numele2de
exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n( visceroceptori, care
semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impre&
siile provenite de la or!anele aparatului locomotor (S"eri!ton#%
Exteroceptorii se mpart n( receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau !ustativi
i n receptori la distant (telereceptori# cum snt oc"ii urec"ea i or!anul mirosului%
105
7eceptorii la distan o$er or!anismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni
n contact direct cu a!enii e'terni%
E'teroceptorii snt celule ultraspecializate sensibile e'clusiv la anumite tipuri
de stimulare% Ast$el celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin cele ale or!a&
nului Corti la sunete iar cele cutanate la cald $ri! i presiune% E'teroceptorii au capa&
citatea de a sesiza diversele modi$icri de natur $izico&c"imic ale mediului ambiant
i de a le trans$orma n semnale electrice care se transmit pe traseele nervoase%
ig. !! "
Sc"ema unei
micri
re$le'e%
l" receptor5 8 . r5let senzitiv% # " !an!lion spinal5 $ .corn posterior cu neuron senzitiv5 9 .
corn anterior5 :.motoneuron (neuron al$a#5 , . neuron de asociaie5 S " $ilet motor5 % " corp
muscular e$ector5 &' . plac motorie%
Modul n care intr n aciune un e'teroceptor l vom urmri lund ca e'emplu un
mecanoreceptor de tip (ater)*accini, situat n te!umentul plantar asupra cruia se e'ercit o
presiune oarecare ($i!% 6: A#% )e o seciune sc"ematic apare stratul epidermic super$icial (;#
corionul puternic vascularizat (8 $ care conine dou arborizaii nervoase (<# i
mecanoreceptorul 0ater&)accini alctuit dintr&o serie de lame concentrice ncon=urate de o
capsul din care iese o $ibr nervoas (>#% +ac asupra te!umentului plantar se e'ercit o
presiune ($i!% 6: ?# receptorul su$er o de$ormare mecanic care se propa! de la o lam
concentric la alta i care !enereaz la locul terminaiei nervoase centrale un potenial de
aciune% @erminaia nervoas continu s rmn i n interiorul receptorului n parte
acoperit de teaca mielinic cu stran!ulrile 7anvier i numai captul ei rmne descoperit
($i!% 6,#% n repaus terminaia nervoas prezint o di$eren de potenial ntre supra$aa
e'terioar a membranei care este ncrcat pozitiv i supra$aa ei interioar care este
ncrcat ne!ativ ($i!% 6A#% Stimulul de presiune modi$ic potenialul de repaus i l
trans$orm prin intermediul sc"imburilor de ioni i depolarizarea produs ntr&un potenial
de aciune% Bn stimul minor declaneaz un potenial de aciune de numai civa milivoli2
care nu se transmite i la nivelul tecii mielinice a terminaiei nervoase ($i!% 6/# dar2un stimul
mai important determin o conducere 3salta&torie4 a potenialului de aciune n lun!ul
terminaiei nervoase mielinizate ($i!% :-#%
E'teroceptorii nre!istreaz cinci cate!orii de impresii( tactile ol$active !ustative ale
vibraiilor luminoase i ale undelor sonore% Impresiile tactile snt recepionate de piele
unde se !sesc receptori sub $orma unor arborizaii dendritice libere sau corpus&culare care
provin din neuronii senzitivi unipolari ai !an!lionilor ra"idieni% Impresiile ol$active snt culese
de receptorii dispui printre celulele epiteliale ale mucoasei ol$active% Impresiile !ustative snt
culese de receptorii din =urul celulelor senzoriale localizate n mu!urii !ustativi% Impresiile
vibraiilor luminoase snt recepionate de or!anul $oto&receptor retina% Impresiile undelor
sonore snt percepute de or!anul auditiv%
+intre toate aceste cate!orii de impresii ne vom re$eri n special la transmiterea
impresiilor tactile de la trunc"i i membre%
+up ce snt culese la peri$erie e'citaiile provenite din domeniul sensibilitii
e'teroceptive trec prin urmtoarele $ormaiuni neuronale(
a# receptorul senzitiv corespunztor5
;-:
b# cilindra'ul primului neuron senzitiv din !an!lionul ra"idian (protoneuronul
senzitiv#5
c# dendritele primului neuron senzitiv care se comport di$erit(
. cele scurte i mi=locii a=un! la cornul posterior al mduvei unde realizeaz sinapsa
cu al doilea neuron senzitiv5
& cele lun!i se dispun n cordoanele Coli i ?urdac" din coarnele posterioare ale
mduvei i a=un! pn n bulb unde n nucleii Coli i ?urdac" $ac sinapsa cu al
doilea neuron senzitiv5
d# a'onii neuronilor senzitivi de ordinul al II&<ea se ncrucieaz i constituie panglica
fieil median5
e# totalitatea $ibrelor sensibilitii !enerale urc pe partea ventral a nucleului
talamic extern, unde se !sete al treilea neuron sensitiv realiznd o nou sinaps5
$# de la nucleul talamic prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv e'cita
iile senzitive a=un! n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile%

;-,
;-A
*roprioceptorii se !sesc n toate or!anele aparatului locomotor repre&
zint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot
$i ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la $el ca presoreceptorii parenc"ima&
toi ai or!anelor interne sau cei vasculari sau ca receptorii tactili (0% N%
Cerni!ovsc"i#%
7eceptorii oaselor articulaiilor i muc"ilor au $ost descrii o dat cu
inervatia acestor or!ane5 ei snt deosebit de numeroi i au $uncii polivalente
nre!istrnd modi$icri variate( termice mecanice c"imice osmotice etc%
@raciunile presiunile $or$ecrile etc snt nre!istrate de mecanoreceptori
modi$icrile osmotice de osmoreceptori iar cele c"imice de c"emoreceptori%
n pl us recept ori i au un rol i mport ant Di nest ezi c i anume( pri n
presiunile e'ercitate asupra corpusculilor paccini$ormi i traciunile e'ercitate
asupra or!anelor 7u$$ini i asupra corpusculilor Col!i se transmit impulsuri
care controlate de scoar dau in$ormaii asupra atitudinii sensului i ampli&
tudinii deplasrii se!mentelor% )e ln! oc"i i canalele semicirculare proprio&
receptorii aduc o contribuie important n orientare n modi$icrile de po&
ziie si de tonus muscular $iind indispensabili meninerii ec"ilibrului i reali&
zrii corecte a micrilor%
0iteza de adaptare la stimulii continui variaz n $uncie de $iecare tip
de receptor% 7eceptorii amorseaz depolarizarea $ibrei prin intermediul poten&
ialului lor !enerator% )otenialul lor !enerator nu se transmite ci su$er
numai o intensi$icare temporospaial care invadeaz zonele adiacente ale
cilindra'ului%
7eceptorii au o structur i o adaptabilitate di$erite n raport cu natura
$actorului care i stimuleaz%
7edm n tabelul EI cele a$irmate anterior%
+abelul ,I
Stimul Modalitatea sensibilitii Structura receptorului
Adaptabilitatea
receptorului
Mecanic )resiune puternic @erminaii nervoase libere -./0 Lent
@raciune
Corpusculi @imo$eev
Corpusculi 7u$$ini
Lent
Lent
Amploarea micrii
+irecia micrii
Bn!"iul articular
*usuri musculare Corpusculi
Col!i&Manzoni Corpusculi
0ater&)accini mici Corpusculi
7u$$ini
Lent
Lent
7apid
Lent
@emperatur
&
Cldur
@erminaii nervoase libere (AEC#
Corpusculi 7u$$ini
Lent
Lent
*ri!
@erminaii nervoase libere (AF#
Corpusculi Grause
Lent
Lent
Mecanic ma'im +urere @erminaii nervoase libere (AEC# Lent
0ariaii pH in&
traarticular
. Corpusculi 0ater&)accini mici 7apid
;-/
Calea urmat de e'citaiile proprioceptive nu este bine cunoscut% *ibrele care
transmit sensibilitatea proprioceptiv snt )fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale
mduvei spinrii celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clar1e, apoi este
=ntlnit n bulb la nucleii 2urdac3, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel
Ivermis# i de aici a=un!e n corte'ul somestezic%
0iteza de conduc2ie prin $ibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre >6
.,6 metri pe secund (J% ?ateman ;/:8#% *orma potenialului de aciune
apare remarcabil constant oricare ar $i natura stimulului%
unciile mduvei. Mduva are dou $uncii importante( funcia de trans)
misie si funcia reflex.
)rin $uncia de transmisie mduva servete la transmiterea in$lu'urilor
nervoase senzitive de la peri$erie ctre ence$al i a in$lu'urilor nervoase motorii
de la ence$al la muc"ii motori%
)rin $uncia re$le' mduva =oac un rol important n realizarea anu&
mitor micri% 4eflexul sau aciunea reflex este o impresie trans$ormat n
micare (7ou!et# $r intervenia voinei i a contientei (CleK#%
?aza material a actului re$le' este arcul re)
flex ($i!% 66# alctuit din cel puin doi neuroni unul
senzitiv i unul motor% +e obicei ntre neuronul
senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de
asociaie (intercalri#% Impresia peri$eric nre!istrat
de receptori parcur!e prelun!irile peri$erice ale
neuronului senzitiv a$lat n !an!lionul spinal apoi
trece prin prelun!irea central a neuronului senzitiv
care intr n substana cenuie a coarnelor
posterioare unde se articuleaz cu un neuron de
asociaie i prin intermediul acestuia cu neuronul
motor din coarnele anterioare ale mduvei% )rin
a'onul neuronului motor se transmite comanda
motorie la !rupele musculare care intr n
contracie% @rebuie reinut ns $aptul c e'citaia
($i!% :;# produs n receptorul musculoten&dinos (7#
se transmite la mduva spinrii prin $ibra a$erent
(a# care intr simultan n contact sinaptic cu cel
puin doi neuroni intercalri dintre care unul
obli!atoriu in"ibitor (Ni# i altul obli!atoriu
e'citator (N8#% )rin acest mecanism concomitent
motoneurpnul MI care inerveaz !rupul muc"ilor
e'tensori (s=# intr n in"ibiie iar motoneuronul M8
care inerveaz !rupul muc"ilor $le'ori (sa# intr n
e'citaie realizndu&se ast$el aciunea anta!onist a
!rupelor musculare% Impulsul produce deci
concomitent o e'citaie a $le'o&rilor i o in"ibiie a
e'tensorilor%
4olul cerebelului (creierul mic# este
deosebit de important n activitatea mus&
cular% +ac la un animal de e'perien se
produc leziuni ale cerebelului contraciile lui
musculare se realizeaz mai slab -astenie0,
muc"ii i pierd tonusul -atonie0 i micrile nu se mai e'ecut or!anizat ci
"aotic -astezie0. n urma acestor leziuni apare o !rav incoordo&nare
muscular -ataxie cercbeloas0.
Se poate deci conc"ide c cerebelul are trei $uncii importante (CleK#(
a# $uncia stenic prin care se mrete ener!ia aparatelor neuromusculare5
b# $uncia tonic prin care se mrete tonusul muscular5

;;-
c# $uncia stazic prin care se realizeaz nlnuirea or!anizat a contrac&
iilor musculare%
)rin aceste $uncii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale mi&
crilor voluntare i n pstrarea ec"ilibrului% 7olul lui este de a coordona
colaborarea armonioas a muc"ilor a!oniti cu a celor ana!onisti siner!iti
i $i'atori% 0iteza de e'ecuie $ora amplitudinea direcia i continuitatea
micrii stau sub controlul creierului mic%
4olul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este re!lementat de
scoar emis$erele cerebrale $iind n ultim instan un comple' de analizori
e'teriori i interiori% *iecare aparat peri$eric al analizorilor este un trans$ormator
special al unei ener!ii e'terioare date ntr&un proces nervos% )rin cile
senzitive aceste procese nervoase a=un! n celulele speciale ale emis$erelor
cerebrale i se trans$orm ntr&un proces psi"ic% Impresia perceput de creier
se trans$orm n senzaie% Senzaia ca ima!ine a proprietilor obiective a
corpurilor materiale din =urul nostru ia ast$el natere n scoar n urma ana&
lizei i sintezei di$eritelor impulsuri nervoase% Senzaiile reprezint $ormele
elementare ale proceselor psi"ice izvorul tuturor cunotinelor noastre despre
lume( 3Senzaia este o ima!ine a materiei n micare4 (0% I% Lenin#%
Creierul primete de la or!anele aparatului locomotor un $lu' de senzaii
n perpetu sc"imbare di$eritele senzaii $iind sintetizate n e'erciii tridi&
mensionale% Mecanismele nervoase centrale ca intrarea n memorie i introspec&
ia in$lueneaz la rndul lor percepia contient a mediului e'terior% Sensi&
bilitatea proprioceptiv ar prezenta deci dup cum se e'prim C% E% 1mer
(;/,<# aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a
provocat o senzaie%
E$icacitatea $uncional a releului proprioceptiv este impresionant%
1 micare pasiv de numai l mm ntr&o articulaie este imediat identi$icat
i individul normal o poate reproduce cu o apro'imaie de 8 mm c"iar dac
are oc"ii le!ai (A% L% Co"en ;/6A#%
E'ecutarea micrilor este posibil prin intrarea n $uncie a analizorilor
descriindu&se c"iar n scoara cerebral i anume n circumvoluia $rontal
ascendent (prerolandic# e'istena unor aa&zii centri motori deci analizori
motorii ($i!% :8#%
La om prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine
lui 7% +oKle i dateaz din ;::,% Acest autor a descris cazul unui accidentat
cu o $ractur a bazei craniului cu n$undare care a prezentat paralizii i tul&
burri de sensibilitate ale membrelor superior si in$erior de partea opus5
aceste tulburri au disprut dup operaie prin care a $ost nlturat com&
presiunea% Numeroi autori au studiat n continuare relaiile dintre scoar
i motricitate a=un!ndu&se s se realizeze o "art a centrilor motori corticaii%
Sc"ematic se poate a$irma c aceti centri snt aezai ntr&o ordine rs&
turnat n treimea superioar a circurnvoluiei se !sesc centrii membrului
in$erior i ai perineului n treimea mi=locie se !sesc centrii membrului supe&
rior abdomenului si toracelui iar n treimea in$erioar se !sesc centrii !tului
i larin!elui%
Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict
dei unii autori au a$irmat c n scoar pot $i reprezentai c"iar muc"i
separai (M% Hines# sau c"iar $ibre musculare (H% @% C"an!#% Con$erina de la
1'$ord din ;/6/ consacrat localizrii $unciilor scoarei a tras concluzia
c teoria localizrii n mozaic a $unciilor motorii este !reit c impulsul

;;;
motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr&o zon cortical
ntins i c $unciile motorii au o distribuie di$uz n scoar (I% *% ?osnia
A% M% $revis etc%2#%
+e alt$el nsi structura $asciculelor piramidale poate demonstra carac&
terul di$uz al $unciilor motorii% Aceste $ascicule conin aproape un milion
de a'oni n timp ce celulele pirami&
dale motorii din circumvoluia pre&
rolandic (celulele ?etz# nu snt
dect n numr de <> --- (N% Cam&
bell#% +eci numai 8L din a'onii
$asciculelor piramidale provin din
celulele ?etz restul provin din
celelalte eta=e ale creierului%
5i6cri voluntare 6i mi6cri in)
voluntare. Locomoia uman cu&
noate dou tipuri de micri de&
numite impropriu mi6cri voluntare
i mi6cri involuntare. )otrivit acestei
clasi$icri idealiste micarea
voluntar ar $i micarea care are
loc din impulsuri interioare, inde&
pendent de mediul e'terior i deci
$r o condiionare a$erent n
timp ce micarea involuntar ar
constitui&o actele re$le'e%
Concepia materialist a mi&
crii arat ns aa cum a$irm I%
M% Secenov (;A:A# c 3toate actele
vieii contiente i incontiente . n
raport cu modul de provenien & & snt acte re$le'e4%
)rimele micri care apar n $ilo!enie snt acte re$le'e necondiionate
de aprare i de orientare iar primele micri care apar n onto!enie snt tot
acte re$le'e necondiionate%
Micrile aa&zise voluntare apar pe baza acestora i snt n $ond acte re$le'e
condiionate% La nceput ele snt lente ne di$ereniate si slabe dar cu trecerea
tmpului prin repetare se ntresc se permanentizeaz i se per$ecioneaz%
Micarea aa&zis incontient care se realizeaz la or!anismele supe
rioare $r participarea imediat a scoarei cerebrale este un act automat
o deprindere motorie care a $ost iniial un act contient%
@recerea conducerii micritor aa&zise involuntare din eta=ele superioare
n eta=ele in$erioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate
M@mc2NonaFa% Oa0a cran &eFptiF &"sFsF O%0 % 0vFN% 3@FOOFFPFJaJi FJFIFtvDbiML
trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central%
Aceste impulsuri mer! n primul rnd spre se!mentele in$erioare ale creierului
i nu se $ac de loc resimite de emis$erele cerebrale servind numai pentru
autore!lare i precizarea micrilor% +ac impulsurile centripete rezultate
din toate micrile pe care le e'ecutm ar mer!e n msur att de mare spre
emis$erele cerebrale aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas
pentru relaiile scoarei cu lumea din a$ar si ar e'clude aproape cu desvrire
e'ecutarea celui mai important rol al ei4%
;;8
Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz le!tura dintre sistemele
a$erente (sistemele sensibilitii# i sistemele e$erente (sistemele motorii#%
Impresia perceput de creier se trans$orm n senzaie% Sensibilitatea devine
contient% Brmarea poate $i o incitaie motorie care are drept rezultat pro&
ducerea unei micri voluntare%
;% Sistemul piramidal. Clasic se consider c incitaia motorie pleac din circii in
voluia prerolandic n care se !sesc celulele ?etz cilindracii acestor celule alctuind
7fasciculele piramidale.
*iecare $ascicul piramidal unul din partea dreapt i cellalt din partea stin!
strbate prile superioare ale ence$alului i n bulb se mparte n cte dou $ascicule
secundare( fasciculul piramidal 8ncruci6at i )fasciculul piramidal direct +urc1.
*asciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui# i
descinde n cornul anterior al mduKei de partea opus% *asciculul piramidal aa&zis
direct nu se ncrucieaz n bulb ci n comisura alb a mduvei deci el este n $ond tot
ncruciat% +enumirea de $ascicul piramidal direct provine de la $aptul c nu se
ncrucieaz n bulb ci mai =os% )e msur ce $ascicululFdescinde numrul de $ibre
scade i dimensiunea de asemenea%
*ibrele terminale ale $asciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei%
8% Sistemul extrapiramidal. n a$ara sistemului piramidal un rol la $el de important
n des$urarea $enomenelor musculare revine i sistemului e'trapiramidal constituit din
toate $ormaiunile de substan cenuie din interiorul creierului cu e'cepia talamusului%
Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care diri=eaz aa&zisele micri
voluntare% Sistemul e'trapiramidal este re!ulator al tonusului i al micrilor aa&zise
involuntare i automate% El conduce adaptarea tonic a muc"ilor la diversele atitudini
impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii e'terioare
comand anumite acte re$le'e (nc"iderea pleoapelor de!lutiia masticaia mimica# i
unele acte automatizate prin repetare (mersul pe =os aler!area mersul pe biciclet
aruncarea sritura etc%#% Sistemul e'trapiramidal contribuie la 3meninerea armoniei
motrice4 (7inbaud#%
*ibrele terminale ale sistemului e'trapiramidal &iau contact tot cu neuronii motori
din coarnele anterioare ale mduvei%
<% 2uclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei n a$ara motoneuronilor al$a
e'ist i ali neuroni motori denumii motoneuronii gama, a$lai n le!tur cu $usurile
neuromusculare prin aa&numitele bucle !ama ($i!% :<#% )rin contracia capetelor con&
tractile poriunea mi=locie receptoare a $usurilor neuromusculare este pus n tensiune
i aceast stare este transmis motoneuronilor al$a pe cile sensibilitii proprioceptive%
Activitatea motoneuronilor !ama i a buclelor !ama contribuie ast$el la mrirea reac
tivitii motoneuronilor al$a%
?uclele !ama snt interesate n toate activitile motorii $ie ele tonice sau $azice%
Motoneuronul !ama ca i buclele !ama snt ast$el in$luenate de cile corticoreticuo&
spinale (reticulobulbar reticuloprotuberanial# de cile striatocorticale i de cile
cerebeloreticulospinale%
)rin modi$icarea activitii buclelor !ama se asi!ur re!larea sensibilitii la
ntindere a $usurilor neuromusculare deci se re!leaz re$le'ul miostatic care reprezint
suportul tonusului postural ($i!% 2:>#%
n micrile voluntare activitatea !ama precede totdeauna activitatea al$a (Cranit
;/68#% Sistemul piramidal acioneaz ntr&un moment asupra motoneuronului !ama
ceea ce atra!e o mrire a reactivitii motoneuronului al$a i n alt moment acioneaz
direct asupra motoneuronului al$a producnd activitatea motorie%
>% Calea final comun (motoneuronul al$a# n neuronii motori ai coarnelor ante
rioare ale mduvei iau s$rit nu numai $ibrele terminale ale sistemului piramidal i ale
sistemului e'trapiramidal2 ci i celeQ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai
pedunculului cerebral# ale )fasciculului cerebelos descendent (din cerebel# ale fasciculului
vestibulospinal (din nucleii bulbului n le!tur cu nervul vestibular al urec"ii# precum
i alte $ascicule% +e aceea neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul al$a
a $ost denumit de S"errin!ton 3calea $inal comun4%
Motoneuronul al$a are un diametru de ;-- mm% At corpul lui ct i dendritele
intr n contact sinaptic cu mii de terminaii a'onice ($i!% :6# sinapsele $iind de dou
tipuri $ie e'citatorii $ie in"ibitorii%
;;<

;;>
@oate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile
anterioare la nervi i prin intermediul acestora la or!anele e$ectpare muc"ii%
Cilindra'ul motoneuronului al$a se termin n muc"i n re!iunea specializat a
sarcoplasmei musculare denumit plac motorie%
o% 5odul de aciune a plcilor motorii, n repaus n plcile motorii ca i n
lun!ul traseelor nervoase e'ist un potenial de repaus% Supra$aa e'terioar a plcii
este electropozitiv $a de interiorul plcii iar pe supra$aa membranei acetilcolina
se !sete sub $orm inactiv le!at de o protein% Sub in$luena in$lu'ului nervos
acetilcolina2se elibereaz de le!tura pe care o are cu proteinele ceea ce atra!e p
permeabilizare a membranei o nou distribuie a ionilor i ca urmare apariia
unei unde de ne!ativi&tate i a contraciei musculare%
+up trecerea in$"i'ului nervos acetilcolina este inactivat de colinesteraz
$iind descompus n colin i acid acetic% Sub in$luena acetilazei colina se
recombin cu acidul acetic re$cndu&se acetilcolina care se lea! iari de
protein revenind la $orma inactiv% )laca motorie re$cndu&i stratul dublu de
ioni revine la starea de repaus5 e'citat declaneaz contracia muscular%
:% +impul de reacie. 7eacia motorie n urma unei impresii peri$erice care a $ost
recepionat de scoar nu are loc dect dup un anumit timp care poart numele
de timp de reacie i care variaz de la individ la individ n medie se consider
c timpul de reacie este de ;I, s pentru tact ;I, s pentru miros i ;I6 s pentru
vedere%
+impul de reacie se poate reduce prin atenie 6i prin excitaie, de unde
importana repetrii exerciiului 8n pregtirea fizic.
+raseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii
pornite de la sistemul nervos central pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor
spinali urmresc trasee nervoase di$erite i se adreseaz unor !rupe musculare
di$erite n raport cu&tipul de micare ce urmeaz s $ie e'ecutat%
+up cum se tie ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu e'cepia
nervilor spinali dorsali# se anastomozeaz ntre ele $ormnd o serie de plexuri.
Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale care se rspndesc la !rupele
musculare ale se!mentelor aparatului locomotor%
@abelul EII red succint nervii mai importani care pornesc de la
ple'urile nervoase muc"ii pe care i inerveaz si micrile principale
care rezult din e'citarea acestor muc"i%
Contracia muscular
A doua $or interioar care intervine n realizarea micrii ca o
reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii este $ora
de contracie muscular%
+onusul muscular. Activitatea de baz $r de care nici o alt
activitate muscular nu ar $i posibil se mani$est sub $orma tonusului
muscular adic acea 3stare special de semicontractie pe care muc"iul o
prezint i n repaus i care i conserv relie$ul4%
@onusul muscular este un $enomen constant care are la baz
dubla inervaie a muc"iului( cerebrospinal, n raport cu marea
e'citabilitate i vegetativ, n raport cu mica e'citabilitate a
muc"iului (?ielsc"oNsDi#%
@onusul are la baz tot un act re$le'% El persist i la animalul
decerebrat dar nu persist dac se secioneaz nervii peri$erici ai se!mentului
corespunztor (?rod!eest# sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale
neuronului% Impresiile nervoase senzitive pornesc de la e'teroceptori i
interoceptori iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muc"i% Actul re$le'
care menine tonusul muscular se numete reflex de 8ntindere sau reflex miotatic.
nsi poziia orosatic este meninut opunndu&se $orei !ravitaionale prin
contracia muc"ilor ntini5 aceast contracie este re!lat de un bombardament de
impulsuri a$erente asupra Qneuronului motor% +up cum s&a vzut buclele !ama
contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin re!larea sensibilitii la ntindere a
$usurilor neuromusculare%
!"
115
+abelul
Mu#c$ii inervai %e ple&ul 'ra$ial

Nervul AAtiuaea


7amuri colate&
rale
Mare pectoral
Mic pectoral
7omb o i d
Supraspinos
Subspinos
Mare rotund
Mare dorsal
Mare dinat
7otaie intern a braului proieci
umrului nainte
*i'eaz i ridic umrul
Abducie a braului
7otaie e'tern a braului
7idic umrul adducie a braului
Adducie a braului
7otaia omoplatului ridic umrul
Inspirator

Circum$le' +eltoid Abducie i ridic braul (*asc% an
rior rotator nainte5 $ase% potei
rotator e'tern#

Musculocutanat ?iceps bra"ial
Coracobra"ial
?ra"ial anterior
Supinaia i $le'ia antebraului
Adducie i ridic braul *le'ia
antebraului

7adial
@riceps bra"ial
Lun! supinator
)rimul radial
Al doilea radial
E'tensor comun al de!etelor
E'tensor propriu al policelui
Lun! abductor al policelui
Scurt e'tensor al policelui
E'tensia antebraului
*le'ia adducia i supinaia antei
ului
E'tensia i adducia manii
E'tensia minii
E'tensia de!etelor i minii
E'tensia policelui
Abducia policelui
E'tensia $alan!ei I i adducia polic

Median 7otund pronator
Mare palmar
Mic palmar
*le'or superior al de!etelor
Lun! $le'or al policelui
Scurt adductor al policelui
Lombrical I i II
)ronaia i $le'ia antebraului
*le'ia minii i antebraului
*le'ia minii *le'ia $alan!ei II
*le'ia $alan!elor II i I ale policeR
Adducia i opoziia policelui
*le'ia $alan!ei I i e'tensia $alan5
II i III

Cubital Cubital anterior
*le'or pro$und al de!etelor
( I0& 0#
Scurt $le'or de!et mic
Abductor de!et mic
Adductor do!et mic
Lombricali
Interosoi dorsali
*le'ia i adducia minii
*le'ia de!etelor I0 i 0
*le'ia de!etului mic
Abducia de!etului mic
Adducia de!etului mic
*le'ia $alan!ei I i e'tensia $alan
II i III
+eprteaz de!etele
Mu#c$ii inervai %e ple&ul lom'ar
Aciunea
)ectineu
Croitor
Cvadriceps
Adducia coapsei pe bazin
*le'ia i adducia coapsei
E'tensia !ambei i $le'ia coapsei
;;:
Mu#c$ii inervai %e ple&ul sacrat
(prin nervul sciatic#

Nervul (u#orul Aciunea


Mare sciatic ?iceps crural
Semitendinos S
emimemb ranos
*lo'ia !ambei i e'tensia coapsei

Sciatic popliteu
e'tern
@ibial posterior
@ibial anterior E'tensor comun
de!ete E'tensor propriu al
"alucelui
Lun! peronier lateral
Scurt peroriier
)edios
@riceps sural
*le'or comun de!ete
Lun! $le'or propriu al "alucelui
@ibial posterior
Abductor al "alucelui
Scurt $le'or plantar
Abductor al de!etului mic
Lombrieali
*le'ia i adducia piciorului
*le'ia piciorului i e'tensia de!etelor
*le'ia i adducia piciorului i e'tensia
"alucelui
E'tensia piciorului susintor al bolii
plantare
E'tensia i abducia piciorului
E'tensia i adducia $alan!ei I
E'tensia piciorului
*le'ia de!etelor i e'tensia piciorului
*le'ia de!etului mare
E'tensia i adducia piciorului
Abducia de!etului mare
*le'or al $alan!elor
Abductor al de!etelor
*le'or $alan!a l
In a$ara $actorului nervos tonusul mai este in$luenat i de $actorii endo &
crini% ?rbaii au muc"ii mai tonici dect ai $emeilor datorit aciunii andro&
steronilor & & "ormonii se'uali masculini%
5ecanismul sc3ematic al contraciei musculare. @onusul muscular con$er
muc"iului proprietatea $undamental de a se contracta ca urmare a impulsu &
rilor nervoase% 7ezultatul ntre!ii activiti nervoase n ceea ce privete mi &
carea este contracia muscular% @oat diversitatea in$init a mani$estrilor
e'terne ale activitii cerebrale poate $i privit n ultim instan ca un
sin!ur $enomen acela al micrii musculare (Secenov#% 0zut din acest punct
de vedere muc"iul sc"eletal 3reprezint mi=locul prin care or!anismul reac &
ioneaz $a de mediul ambiant e'tern4 (J% 0% SoodburK ;/:-#%
Contracia muscular reprezint o mani$estare le!at de sc"imbarea
elasticitii musculare% Ea se mani$est $ie ca o ntrire a muc"iului $ie ca o
modi$icare de trie i de $orm a acestuia dup cum contracia se $ace pe loc
-contracie izometric90 sau antreneaz o scurtare a muc"iului i o deplasare a
se!mentelor osoase -contracia izotonic0. Se poate deosebi i un al treilea
mod de contracie contracia 8n alungire
&
care apare atunci cnd $ora ce se
opune depete $ora muscular i ntinde muc"iul%
Contraciile izometrice i contraciile izotonice au e$ecte deosebite asupra
dezvoltrii musculare% Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volu &
mului a !reutii musculare i deci a $orei musculare deoarece determin o
cretere a cantitii de sarcoplasm a $ibrelor musculare i o redistribuire
a nucleilor care i pierd poziia mar!inal i devin mai centrali%
Contraciile izotonice nu au aceleai e$ecte5 ele determin o cretere
minim a cantitii de sarcoplasm iar nucleii pstreaz dispoziia mar!inal%
teral
+in aceast cauz n urma contraciilor izotonice volumul !reutatea i
$ora de contracie a muc"ilor cresc $oarte puin%
n timpul contraciei musculare $ilamentele S ale sarconierelor se scurteaz% +up
cum tim aceste $ilamente lea! $ilamentele de actinT n discurile% ntunecate ale sar&
;;,
comereor (vezi $i!% >/#% Scurtarea $ilamentelor S atra!e alunecarea $ilamentelor de actin
pe $ilamentele de miozin% n timpul decontraciei musculare $ilamentele S se alun!esc
$ilamentele de actin alunec n sens contrar pe $ilamentele de miozin i revin ast$el
ia poziia lor de repaus% Scurtarea mio$ibrilelor musculare n timpul contracei rezult
deci din alunecarea i ntreptrunderea $ilamentelor de actin pe $ilamentele de miozin%
:nitatea motorie. Muc"iul striat $uncioneaz prin =ocul coordonat al
unitilor motorii% 1 unitate motorie este ansamblul $ormat de un motoneuron
al$a din cornul anterior al mduvei i cele ;8-.;A- de $ibre musculare pe
care ie inerveaz (S"errin!ton#% La aceasta se adau! ntrea!a reea vascular
care iri! ntrea!a unitate motorie%
Numrul $ibrelor musculare dependente de un motoneuron al$a variaz
n raport cu !rosimea muc"ilor% La muc"ii mari cum snt $esierii $iecare
neuron motor inerveaz ;:6.;A- de $ibre pe cnd la muc"ii de!etelor un
neuron motor inerveaz mult mai puine $ibre%
Motoneuronul al$a && 3calea $inal comun4 spre care mer! toate cile
motricitatii & & primete toate in$lu'urile motorii indi$erent de ori!inea lor
i cnd starea de e'citaie care rezult din acesta sumatie a atins un pra!
su$icient neuronul reacioneaz stereotip trimind un in$lu' motor $ibrelor
musculare din cnipul su de aciune n ansamblu $ibrele musculare rspund
i ele printr&o reacie stereotip% Con$orm le!ii 3tot sau nimic4 $iecare $ibr
reacioneaz printr&o contracie total i elibereaz ast$el ma'imum de ener&
!ie de care este capabil n acest moment% Ener!ia eliberat de o $ibr muscular
depinde aadar de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea
ordinului motor care este mereu aceeai%
Bn muc"i n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate
i acest lucru se e'plic prin dou mecanisme( n primul rnd prin $recvena
variabil a impulsurilor nervoase neuronul motor descrcnd o salv de
in$lu'uri iar $ibrele musculare rspunznd printr&o succesiune de contracii%
@ensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct
proporional cu $recvena cu care se succed impulsurile care au putere de
sumatie n timp% Al doilea mecanism prin care se e'plic variaia de intensitate
a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai
mare de uniti motorii care intr n aciune%
ora muscular. Aciunea diverselor !rupe musculare provoac $ie men&
inerea unei atitudini a unei posturi i atunci travaliul produs este static,
$ie realizarea unei micri i atunci travaliul este dinamic. Indi$erent de natura
static sau dinamic a travaliului muscular acesta se e'ercit cu 5o anu&
mit $or%
Cum e$ectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic
$ora muscular c"iar izolat de pr!"ia osoas asupra creia acioneaz
ar putea $i cel puin teoretic msurat% +ar aceast determinare ntmpin
o serie de di$iculti deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile
mor$o$uncionale ale muc"iului# de la care se pornete pentru a$larea datei
necunoscute (travaliul mecanic# nu pot $i inte!rate n totalitatea lor n di&
versele $ormule matematice propuse%
&. Seciunea fiziologic a mu6c3iului. *ora muscular trebuie pus n
primul rnd n raport cu numrul $ibrelor musculare% Cantitatea de $ibre mus&
culare poate $i redat prin calcularea supra$eei seciunii transversale a cor&
pului muscular acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat% +in aceast
cauz seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic.
;;A
Cunoscndu&se c un centimetru ptrat de seciune poate e'ercita la om o $ora
de traciune de 6.A D! s&a a=uns s se stabileasc plecndu&se de la studiile clasice
$cute de Strasser i Altsc"uler asupra seciunilor transversale $ora probabil de trac&
iune e'primat n Dilo!rame% )entru o parte din muc"ii piciorului aceast $or ar $i
de e'emplu cea redat n tabelul EIII%
+abelul ,III
Muc"ii
Seciunea transversal n
cm
8

*ora n D!
@riceps sural
A8
>8-
*le'or comun al de!etelor > 8-
*le'or comun al "alucelui A >-
@ibial posterior ;,86 A:86
)eronier scurt 8: ;;8-
)eronier lun! , <6
@ibial anterior > 8-
E'tensor comun al de!etelor <,6 ;A,6
E'tensor propriu al "alucelui A >-
+ar aceast metod nu poate s $ie aplicat n clinic si in plus este de$i
citar deoarece un muc"i nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun
!imea lui iar $ora muscular depinde nu numai de numrul $ibrelor musculare
ci i de lun!imea lor%
8% ;ungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muc"i poate s
ridice o anumit !reutate este n raport direct cu lun!imea $ibrelor posibilitate
de scurtare $iind proporional cu acestea% Muc"ii cu $ibre paralele i lunF
au deci o amplitudine mai mare de micare i snt de aceea muc"i de vitez
dar au o $or mai mic% Muc"ii peni$ormi snt muc"i de $or deoarece u
mare numr de $ibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriiD
acestora $ora lor de contracie este mai bine utilizat% S&a ncercat de acee5
s se determine travaliul muscular nmulindu&se !reutatea deplasat cu di
tana (nlimea# la care s&a $cut deplasarea con$orm binecunoscutei $ormulU
@ & C ' I n care @ V travaliul5 C V
!reutatea deplasat5 I V nlimea atins%
7ezultatele pe care le d aceast $ormul nu snt nici ele concludent
artnd doar travaliul realizat pe ntrea!a amplitudine de micare n condi
e'treme de alun!ire% Ceea ce ne intereseaz ns snt $orele de care poate
dispun muc"iul atunci cnd se !sete n anumite poziii de scurtare% P
tie c muc"iul nu acioneaz izolat ci prin intermediul pr!"iilor osoas
<% Combinarea seciunii fiziologice cu lungimea fibrelor. +eoarece dete
minarea $orei musculare cu a=utorul seciunii $iziolo!ice sau al lun!iri
$ibrelor luate izolat nu d rezultate concludente s&a apelat la o $ormi
care s cuprind ambele date%
n aceast $ormul $ora muscular (*# e'primat n Dilo!rammetri este e!i
cu supra$aa n cm
8
a seciunii $iziolo!ice (S*# nmulit cu scurtarea (S# a $ibre
musculare n timpul contraciei e'primat n metri i nmulii cu ;-(
* VV S* ' S E ;-
11)
Iat de e'emplu care este $ora muscular a unora dintre $le'orii i
e'tensorii !enunc"iului determinat de 7% *icD cu a=utorul acestei $ormule
(tabelul EI0#%
+abelul ,I(
Crupa , +enumirea muc"iului
Scurtare
(n em#
Seciune
$iziolo!ic
(n cm
8
#
@ravaliu
(n D!m#
*le'ori ?iceps $emural --6< ;,<,
;-8>A
Semimembranos --:> 8:<A ;::A<
Semitendinos -;<> ,8, ;<8>8
+rept intern --,6 % >;; <-A8
Croitor --,- <;, 8<;/
) i
>66,>
E'tensori 0ast intern i e'tern . --A- ;>A<- ;;A:>-
+rept $emural --A; 8AA/ 8<>--
@ensor fascia lata --;- ,6: -,6:
@otal( &$<,=%
>
+ar i aceast $ormul este departe de a inte!ra toate caracteristicile
$uncionale ale muc"ilor ne!li=nd printre altele volumul corpului muscular%
>% /reutatea uscat a corpului muscular. )entru a se obine o valoare mai apro&
piat de dimensiunile reale (pe trei dimensiuni# ale muc"ilor ale cror $orme $oarte
nere!ulate nu permit calcularea matematic a volumului lor s&a apelat la o alt soluie
i anume la determinarea !reutii lor uscate% )entru aceasta se izoleaz muc"iul2 se
e'tirp i se secioneaz tendoanele i se des"idrateaz% +up cum tim ,-.2,6L din
esutul muscular este reprezentat de ap care trebuie eliminat din calcule% Creutatea
uscat a corpului muscular ar reprezenta deci o valoare mai apropiat de dimensiunile
volumetrice $uncionale ale muc"iului% Adu!at celorlalte dou caracteristici mor$o&
i2unctionale adic2 seciunii $iziolo!ice i lun!imii $ibrelor !reutatea uscat a muc"iului
poate arunca asupra $orei musculare o lumin mai apropiat de realitate%
@abelul E0 red valorile pentru $le'orii oldului (dup H% Sc"umac"er#%
+abelul ,(
+enumirea
Seciunea $iziolo!ic
(n cmW#
Lun!imea $ibrelor
(n cm#
Creutatea uscat
(n g0
)soas A/ ,, ;><
Iliac ;-8 ;-6 88 6
+rept anterior ;66 :; 8/;
Croitor >; >88 8>>
@ensor fascia lata <, ;-6 /,
@otal( ;---
;8-
Nici aceast rezolvare nu este ns su$icient% Muc"ii nu acioneaz
pe baza le!ilor mecanice stricte si aciunea unuia nu corespunde aciunii al&
tuia c"iar dac au seciunea $iziolo!ic lun!imea $ibrelor i !reutatea uscat
identic%
n a$ar de caracteristicile $uncionale speci$ice $iecrui muc"i mai
trebuie avut n vedere i $aptul c micarea se realizeaz nu numai prin $ora
muscular intrinsec ci prin $ora rezultat din aplicarea $orei musculare
intrinseci asupra pr!"iilor osoase%
Sincronizarea aciunilor musculare, n e'ecutarea unei micri nu inter&
vine numai muc"iul care e'ecut micarea -mu6c3iul agonisi0, ci i alte !rupe
musculare% @rebuie deosebite urmtoarele !rupe musculare participante(
;% 5otorul primar este muc"iul sau !rupul muscular care e$ectueaz
micarea (a!onistul#%
8% ?ntagonistul este muc"iul sau !rupul muscular care controleaz
e$ectuarea continu i !radat a micrii% +e e'emplu( dac se contract
bicepsul bra"ial cu scopul de a se $lecta antebraul pe bra n acelai timp
se contract i tricepsul bra"ial care modereaz micarea (le!ea S"errin!&
ton#%
<% 5u6c3ii de fixare susin se!mentul n poziia cea mai util i con$er
ast$el $or micrii% 1 aruncare de e'emplu nu se poate e'ecuta numai cu
muc"ii $le'ori ai antebraului ci i cu $i'area cotului i a umrului n poziia
cea mai convenabil%
>& 5u6c3ii neutralizatori snt anta!onitii care suprim micarea secunda&
r a motorului principal% Ei intervin dup terminarea micrii%
n a$ar de aceste !rupe musculare mai intervine i un alt $actor de mare
important care complic aciunile musculare% Mobilitatea nu se bazeaz
pe contracii musculare izolate ci pe o serie de aciuni armonice sincronizate
ale unui lan de !rupe musculare%
Muc"ii nu acioneaz izolat ci n lanuri musculare dup cum nici o
articulaie nu se mic izolat ci prin intrarea n =oc a unui lan articular% Bn
impuls motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i e'ist o
anumit succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea
n ansamblul ei% Aceast succesiune mani$estat la e'terior corespunde de
$apt mecanismului re$le' catenar care st la baza micrilor% +e e'emplu
dac din poziia de decubit dorsal se $lecteaz capul spre nainte primul care
intr n aciune izotonic este muc"iul pielos care tinde s tra! de mandi&
bul masticatorii se contract izometric pentru a nu lsa mandibula s se
deprteze de ma'ilarul superior i numai n ultim instan intervin ca a!oniti
muc"ii $le'ori ventrali ai capului adic sternocleidomastoidienii a=utai de
scaleni dreptul anterior al capului micul drept anterior al capului lun!ul
!tului i ceilali%
+ac ne re$erim la o micare mai comple' lanurile musculare care intr
n aciune i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic% Arun&
carea unei pietre de e'emplu antreneaz toate !rupele musculare ale corpului
care vor interveni n anumite succesiuni ca !rupe $i'atoare a!oniste anta&
!oniste sau neutralizatoare% )articiparea !rupelor musculare $i'atoare anta&
!oniste i neutralizatoare la aciunea !rupului a!onist depinde de $ora
amplitudinea i poziia n care se e'ecut micarea%
1*1
Xinind cont de participarea variat a tuturor !rupelor musculare din
punctul de vedere al momentului interveniei al intensitii de aciune si al
rolului =ucat S% )% ?oNen a propus urmtoarea clasi$icare a micrilor(
;% 5i6cri de tensiune slab (scrisul micri de $inee micri de nde&
mnare#%
8% 5i6cri de tensiune rapid (micri de $or#%
<% 5i6cri balistice (aruncri loviri etc%#%
>% 5i6cri de oscilaie (pendulri#%
+ar aciunea !rupelor musculare nu este posibil $r participarea i a
pr!"iilor osoase%
+,r-$ia osoas
A treia $or care intervine n realizarea micrilor este reprezentat
de aciunea pr!"iilor osoase% Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii
nervoi produc contracii musculare trans$ormarea ener!iei nervoase n ener !ie
muscular realizndu&se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii#% La
rndul lor% contraciile musculare atra! deplasarea se!mentelor osoase
ener!ia muscular trans$ormndu&se ast$el n ener!ie mecanic% S ne amin tim
de$iniia dat muc"iului de LapicYue( 3muc"iul este un or!an di$e reniat
care produce prin contracie lucru mecanic4%
Se!mentele osoase asupra crora acioneaz muc"ii se comport la prima vedere
asemntor pr!"iilor din $izic n mecanic o pr!"ie este o main simpl destinat
s ec"ilibreze $orele sau s le deplaseze cu a=utorul altor $ore% Se recunosc la pr!"iile
mecanice trei puncte de aplicare a $orelor( punctul de spri=in (S# punctul rezistentei
(7# i punctul de aplicare al $orei motorii (*#% )r!"ia are deci dou puncte n care se
aplic $orele statice S i 7 i un punct n care se aplic $ora motorie *%
7aportul dintre aceste puncte poate s varieze i n $uncie de acest criteriu pr&
!"iile se mpart n pr!"ii de !radul I (7%S%*% cu spri=inul la mi=loc# de !radul II (S%7%*%
cu rezistena la mi=loc# i de !radul III (S%*%7% cu $ora la mi=loc#%
*uncia mecanic a pr!"iilor se deduce din $ormula lor de ec"ilibru(
*I
* ' l . 7 ' r sau .
7r
n care * V $ora l V braul $orei 7 . rezistena i r V braul rezistenei ($i!% ::#%
+ p )r!"iile de !radul I snt pr!"ii de
ec"i&
libru cele de
!radul al II&lea
snt pr!"ii de
$or iar cele de
!radul al I II&lea
pr!"ii de
vitez%
ia >> ) *uncia mecanic a Segmentele osoase ca p8rg3ii. La pr!"ia osoas
Z<lor spri=inul (S# este reprezentat de a'ul biomecanic al
micrii de punctul de spri=in pe sol sau de un a&
pQarat oarecare5 rezistena (7# este reprezentat de
!reutatea corpului sau se!mentului care se deplaseaz la care se poate adu!a i
!reutatea unui material oarecare iar $ora (*# este reprezentat de inseria pe se!&
mentul osos a muc"iului care realizeaz micarea n acest sens se obinuiete s se
dea e'emple clasice ($i!% :,#% Capul n ec"ilibru pe coloana vertebral reprezint un
e'emplu de pr!"ie de !radul I (*%S%7% cu spri=inul la mi=loc#% )unctul de spri=in co&
respunde articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas rezistena este reprezentat
prin !reutatea capului care tinde s cad nainte iar puterea este reprezentat prin
muc"ii ce$ei care opresc cderea capului nainte%
1**
Bn e'emplu de pr!"ie de !radul al Il&lea (S%7%*% cu rezistena ia mi=loc# ntlnirn
atunci cnd individul se ridic pe vr$ul de!etelor( spri=inul corespunde capetelor meta&
tarsienelor puterea este reprezentat prin $ora tricepsului sural care se aplic pe
calcaneu iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de !reutate care cade
pe articulaia !leznei deci ntre spri=in i putere%
)r!"iile de !radul aBIII&lea (S%*%7% cu puterea la mi=loc# snt pr!"ii de vitez
i permit ca priritr&o $ora redus s se imprime braului rezistenei deplasri $oarte
mari% Ast$el n micarea de $le'ie a antebraului pe bra punctul de spri=in corespunde
articulaiei cotului%
+istanele dintre punctele de aplicare ale rezistenei $orei si spri=inului au o
deosebit importan n mecanica pr!"iilor de !radul al I Il&lea% Cnd $ora * $uncio&
neaz la mi=locul distanei dintre punctele de aplicare ale spri=inului S i rezistenei 7
pr!"ia acioneaz cu o $or i o vitez
medie ($i!% :A a#% +ac $ora este mai
apropiat de punctul de spri=in S ($i!% :A
b# atunci pr!"ia va aciona cu $or
sczut dar cu vitez crescut% )r!"iile n
care * este mai apropiat de S snt deci
pr!"ii de vitez% +ac $ora * este mai
apropiat de punctul de rezisten 7 ($i!% :A
c# atunci pr!"ia va aciona cu $or
mrit dar cu vitez sczut% )r!"iile n
care * este mai apropiat de 7 devin deci
pr!"ii de $or%
Este de reinut ns $aptul c n
corpul omenesc o aceeai pr!"ie poate
sa&i sc"imbe !radul n raport cu pozi&
ia2 n care acioneaz se!mentele% +e
e'emplu dac din poziia ortostatic se
$lecteaz antebraul pe bra se acioneaz con$orm unei pr!"ii de !radul al ;;;&lea
(S%*%7%# dar n poziia stnd pe mini% N
;
&!"ia devine o pr!"ie de !radul I (*%S%7%#
punctul de spri=in reprezentat de artic"U5 laia cotului a=un!nd ntre $ora
reprezentat de inseria tricepsului bra"ial i rezistena reprezentat de !reutatea
corpului susinut pe membrele superioare ($i!% :/#%
1*.
@escompunerea forelor musculare. Aciunea muscular nu realizeaz numai
mobilizarea pr!iiilor osoase% )rin tonusul sau prin contracia lor vo luntar
muc"ii reprezint unul din principalele mi=loace de unire i de con& tenie a
se!mentelor osoase articulare% +e aceea con$orm paralelo!ramului
$orelor $ora muscular se descompune n
dou componente( una osteomuscular i
alta articular de meninere a supra$eelor
osoase% +eci o parte din $ora muscular
imposibil de determinat prin $ormule mate &
matice se pierde pentru meninerea n con &
tact a supra$eelor articulare%
5omentul mu6c3iului. 7aportul dintre
muc"i i pr!"ia lui variaz n $uncie de
$aza aciunii n di$eritele lui momente
muc"iul poate $i mai mult sau mai puin
perpendicular pe pr!"ia pe care acioneaz%
*aza n care incidena perpendicular i
permite un ma'imum de aciune poart
denumirea de momentul mu6c3iului (+e&
brierre#%
Momentul unui muc"i poate $i calcu &
lat& acesta reprezint produsul dintre $ora
muscular care acioneaz i braul virtual
al pr!"iei (distana dintre linia de aciune
a muc"iului i a'ul biomecanic al articu &
laiei#% +e e'emplu braul de pr!"ie vir &
tual al bicepsului bra"ial este e!al cu per &
pendiculara care coboar de la articulaia
cotului pe lun!imea muc"iului% Acest bra
de pr!"ie virtual se poate mri sau micora deoarece muc"iul n aciune se
deprteaz sau se apropie de articulaie ($i!% ,-#%
Muc"ii cu brae de pr!"ie mici c"iar dac snt voluminoi au un moment
mic% Muc"ii cu braul de pr!"ie Aartual mare c"iar dac snt mai puin
voluminoi au un moment mult mai mare% Ast$el bicepsul i bra"ialul ante &
rior dispui obOio pe c1iScI2[ FKMF! pvitv% $le'ie s devin perpendiculari pe
acesta i s se deprteze de articulaie% Crescnd braul de pr!"ie virtual va
crete i puterea de aciune a acestor muc"i n sc"imb n poziie de repaus
deltoidul are $asciculele musculare dispuse paralel cu direcia osului "umerus
pe a crui impresiune deltoidian se insera% El i menine acest paralelism
c"iar cnd se contract i duce braul n abducie la orizontal% +ei este un
muc"i voluminos braul lui virtual pe pr!"ie rmne nesc"imbat iar mo &
mentul muc"iului rmine mic%
?ciunea 3ipomo3lionului. Calculul mecanic al $orei cu care acioneaz unele
dintre pr!"iiie osoase se complic i prin intervenia "ipomo"lionului% Bnii
muc"i prezint aciuni a cror direcie nu corespunde $orei de aciune a
$asciculelor musculare deoarece tendoanele lor i sc"imb direcia% Ast$el
$asciculele musculare ale bicepsului bra"ial prin orientarea lor ar trebui s
realizeze micarea de adducie a braului% )rin tendonul lui scurt bicepsul
bra"ial realizeaz ntr&adevr aceast micare% +ar tendonul lun! al
bicepsului dup ce iese din culisa bicipital unde este orientat vertical
1*/
se ndreapt nuntru pe e'tremitatea superioar a "umerusului i devine
aproape orizontal a=un!nd s se insere pe supra$aa supra!lenoidian a omo&
platului% @endonul lun! al bicepsului ast$el deviat ca orientare nu mai reali&
zeaz 2addueia braului ci abducia lui%
ig. =' " ?raul de pr!"ie virtual al bicepsului bra" al O ?,
ce acioneaz asupra unei pr!"ii de !radul al III&lea%
Bn alt e'emplu l $urnizeaz ise"io!ambierii (bicepsul crural semiten&
dinosul semimembranosul# ale cror $ascicule musclare snt orientate n
aa $el nct s realizeze $le'ia !ambei pe coaps% Aceti muc"i snt ntr&adevr
$le'orii principali ai !ambei pe coaps att timp ct tendoanele lor distale
trec napoia condililor $emurali i continu direcia $asciculelor musculare%
+ar cnd !amba este e'tins i tendoanele lor distale trec naintea condililor
$emurali care le deviaz direcia devin e'tensori ai !ambei pe coaps%
)unctul unde un tendon i sc"imb direcia ia numele de scripete de
reflexie sau 3ipomo3lion. @endonul lun!ii poriuni a bicepsului bra"ial are
drept "ipomo"lion e'tremitatea superioar a "umerusului% @endoanele isc"io&
!ambierilor au drept "ipomo"lion condilii $emurali% Intervenia acestor
scripei de re$le'ie complic calculul matematic al $orei de aciune a pr!"iilor
osoase att prin sc"imbarea direciei de aciune ct i prin punctele de $recare
pe care le o$er%
Calculul forei de aciune a p8rg3iilor. +ac vrem s calculm de e'emplu $ora necesar
bra"ialului anterior pentru a ridica o !reutate ) dat $iind c articulaia cotului $uncioneaz
pe principiul unei balane romane ($i!% ,-# vom considera(
*V? \
?
1A sin a
n care 7 V !reutatea5 1? V lun!imea total a antebraului5 1A V distana de4la
a'ul articulaiei la punctul de inserie a bra"ialului (braul de pr!"ie virtual#5 a V un !"iul
braului de pr!"ie virtual%
;86
Con$orm acestei $ormule se poate a$irma c n !eneral muc"iul dispune
de un ma'imum de $or atunci cnd a=un!e n vecintatea lun!imii lui mi=locii%
Acest $apt are o mare importan practic deoarece ne arat c determinarea
capacitii $uncionale musculare trebuie $cut n poziia n care muc"iul
se a$l la lun!imea lui mi=locie%
+ar mecanica anatomic devine de&a dreptul iraional i con$uz din
momentul n care se ncearc calcularea aciunii $orelor unui muc"i pluri&
articular iar $ormulele orict de comple'e ar $i ele dau rezultate relative
deoarece nsi determinarea valorilor aa&zise cunoscute prin care urmeaz
sa se a$le valoarea necunoscut a $orei musculare ridic probleme practice
care nu se pot rezolva dect n parte ($i!% ,;#% Ast$el muc"ii
isc"io!ambieri sar peste dou articulaii% Concretizarea aciunilor musculare
ntr&o $ormul este imposibil deoarece valorile aa&zise cunoscute snt
relative si sc"imbtoare ()ol le Coeur#%
1*0
Mo'ilitatea articular
+eplasarea se!mentelor osoase an!reneaz n lanul mecanismelor motorii
i participarea obli!atorie a articulaiilor% Articulaiile nu au un simplu rol
pasiv n e'ecutarea micrilor% *orma lor i !radele de libertate de micare pe
care le o$er reprezint $actori importani care conduc direcia i sensul mi&
crilor i care limiteaz amplitudinea lor% +e aceea mobilitatea articular
trebuie considerat un $actor activ care particip la realizarea micrilor%
+e alt$el la unele articulaii cum ar $i cea a cotului nsi conducerea direc&
iei micrilor este le!at e'clusiv de con$ormaia se!mentelor osoase% Muc"ii
e$ectueaz micarea dar direcia micrii este imprimat de orientarea ana&
tomic a anului tro"leei numerale%
5i6cri pasive si mi6cri active. )rin micare pasiv se nele!e micarea
e'ecutat de o $or e'terioar de obicei de mna e'aminatorului la care
persoana studiat nu particip activ deci nu i contract muc"ii% Bneori
este necesar ca cercetarea micrii pasive s se $ac sub narcoz% )rin micare
activ se nele!e micarea e'ecutat de persoana e'aminat cu a=utorul
propriilor sale !rupe musculare% Ea reprezint deci i o metod de determinare
a capacitii $uncionale musculare n !eneral amplitudinea articular a
micrilor pasive este mai mare dect a micrilor active%
?xele biomecanice ale articulaiilor. +up cum o articulaie prezint una
dou sau trei liberti de micare tot ast$el prezint unul sau mai multe a'e
de micare%
A'ul de micare reprezint linia ima!inar situat ntr&un anumit plan
n =urul cruia unul din se!mentele osoase se deplaseaz $a de cellalt%
A'ul nu este neaprat $i' ci se poate deplasa odat cu se!mentul (cum se
ntmpl la !enunc"i#% Cunoaterea a'elor articulare este indispensabil
pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare%
/oniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn
obiectiv de o real importan att pentru aprecierea strii prezente ct i
pentru urmrirea tiini$ic a rezultatelor terapeutice a ritmului i a duratei
de recuperare%
Capitolul de $a se va rezuma la prezentarea te"nicii !enerale a !onio&
metriei clinice care poate $i practicat de orice medic cu un instrumentar
obinuit% Laboratoarele de anatomie $uncional i biomecanica bine dotate
dispun de un numr mare de aparate comple'e i $olosesc metode mult mai
ri!uroase pentru determinarea ct mai e'act a amplitudinilor articulare de
micare%
)entru a se putea e'ecuta o !oniometrie clinic trebuie pornit de ia urm&
toarele consideraii de ordin !eneral(
;% Mobilitatea articular se determin inndu&se seama de tipul $uncio
nal al articulaiei studiate i de numrul !radelor de libertate de care dispune
aceasta% Articulaiile plane (artrodiile# i articulaiile cilindroide (tro"eene
i tro"oide# au un sin!ur !rad de libertate% Articulaiile elipsoide (condiliene#
i articulaiile selare au dou !rade de libertate iar articulaiile s$eroidale
(enartrozele# au trei !rade de libertate de micare%
8% *iecare !rad de libertate presupune un a' biomecanic propriu n
=urul cruia se realizeaz micarea% A'ele biomecanice snt plasate teoretic
n puncte bine determinate puncte ce trebuie reperate pe "arta topo!ra$ic
re!iunii cercetate%
% ;8,
<% Amplitudinea de micare se determin plecndu&se de la poziia an
tomic a se!mentului (picioarele la un!"i drept pe !ambe !ambele coapsei
trunc"iul i capul n linie dreapt membrele in$erioare apropiate membre
superioare apropiate n trunc"i cu mna i de!etele e'tinse cu palmele privii
nainte#% )oziia anatomic a se!mentului ia numele n !oniometrie de p
ziia zero sau poziia de start%
Considerarea poziiei anatomice ca $iind poziia de start n !oniometi ni
se pare $ireasc $iind din acest punct de vedere de comun acord cu ma=o( tatea
autorilor (*% *% Cave i S% M% 7oberts ;/<:5 C% C"apc"al ;/6,5 H% 0%
?runner ;/:: ;/:A ;/,;52 M% E% Miiller i A% ?oitzK ;/,- etc%#%
Se impune precizarea deosebirilor care pot s e'iste uneori ntre pozil
anatomic poziia $uncional i poziia terapeutic a se!mentelor corpuli
Ast$el pentru umr poziia anatomic zero este cea descris anterior braul
lipit de torace% )oziia $uncional (nele!ndu&se prin aceasta pozil n care
se!mentul d ma'imum de randament i n care este de recomandW atunci cnd
este cazul s se $ac artrodezarea# prezint o abducie ntre i :-\ i o
proiecie nainte de >6\% )oziia terapeutic este i ea cu totul aii ele la caz la
caz% Ast$el +e )alma nele!e prin poziia zero a umrului abducl braului la
;8-\ cu proiecia nainte de >6\ deoarece n aceast poziie mi culatura este
complet rela'at i permite cu mai mult uurin reducer $racturilor re!iunii%
>% Micarea (pasiv sau activ# se e$ectueaz pe un arc de cerc centr
cercului $iind nsui a'ul biomecanic al micrii% In !oniometrie punctul $in
n care se!mentul s&a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziie $inal
6% Micarea (pasiv sau activ# care se e$ectueaz ntre poziia de sta
i poziia $inal are o anumit amplitudine considerat normal2prin rTpe
tare la mediile rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi% Amp
tudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere $r s se ne!li=e
ns $aptul c ele variaz n raport cu vrsta cu se'ul i cu starea de anti
nament a indivizilor%
)entru determinarea amplitudinilor articulare de micare snt necesa
urmtoarele instrumente(
. !oniometre (raportoare# medicale de mai multe dimensiuni (cel puin ui
mare pentru articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici#5
& creion dermato!ra$ pentru nsemnarea a'elor biomecanice5
& mas de consultaie cu plan dur pe care bolnavul s poat $i ntins peni
e'amenul oldului !enunc"iului coloanei vertebrale etc%5
& msu obinuit i un scaun pentru e'amenul cotului antebraului !tu
minii i minii5
. sticlu cu benzin i vat pentru ter!erea urmelor creionului dermato!
dup e$ectuarea !oniometriei%
Coniometrul medical clasic are $orma unui semicerc ($i!% ,8#% )rezint o b
dreapt un semicerc !radat de la -\.;A-\ i un indicator ce se rotete n =urul u a'
plasat n mi=locul bazei indicnd pe semicercul !radat amplitudinea de micare a$ara
!oniometrului clasic s&au ima!inat i numeroase alte tipuri de !oniometre din care
reinem pentru uurina cu care poate $i $olosit i pentru e'actitatea lui "idro!or metrul2
tip Cei!K ($i!% ,<# reprezentat de un $lotor care se deplaseaz ntr&o caps rotund
plin cu lic"id i prevzut cu cadran !radat%
+ezavanta=ul principal al !oniometrului medical l constituie $a#
c determin amplitudinea de micare ntr&un sin!ur plan n timp ce mic
articulare snt combinate i se e$ectueaz concomitent n mai multe plan
;8A
,U]Q Coniometrul medical clasic (sus =os# i alte tipuri de
!oniometre medicale%
+acW pentru !enunc"i de e'emplu (unde micarea de $le'ie se nsoete i
de un !rad oarecare de rotaie intern iar micarea de e'tensie i de o
micare de rotaie e'tern a !ambei# acest dezavanta= poate $i trecut cu vede&
rea25 pentru alte se!mente ne!li=area rezultantei micrilor combinate n mai
multe planuri nu este posibil% Ast$el pentru picior care prezint micrile
de inversiune&eversiune au $ost ima!inate !oniometre speciale cum ar $i
aparatul Cutsc" pentru msurarea simultan a amplitudinii de micare
n trei direcii ($i!% ,>#%
)entru determinarea amplitudinii articulare se aaz bolnavul n poziie anatomici
i !oniometric zero ast$el ca arcul de cerc pe care se e'ecut micarea s $ie liber
Se repereaz a'ul biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe te!ument ci
a=utorul creionului dermato!ra$% Coniometrul se aaz n acelai plan cu planul micrii
cu baza paralel cu a'ul lon!itudinal al se!mentelor care realizeaz micarea i cu seini
cercul !radat ndreptat spre direcia de micare% A'ul n =urul cruia se mic indicatoru
se plaseaz e'act n dreptul a'ului biomecanic al micrii indicatorul suprapunndu&sU
a'ului lun! al se!mentului care realizeaz micarea%
Notaia cuprinde patru tipuri de valori( ;# poziia de start5 8# poziia $inal(
<# amplitudinile totale (active i pasive# i ># di$erenele dintre amplitudinile active
i pasive%
)rimele doua tipuri de valori privind poziia de start poziia $inal i pozi"
arcului de cerc pe care se realizeaz micarea pun n eviden e'istena unor tulburri
care limiteaz micarea la capetele e'cursiei ei% +e e'emplu( ntr&o 2 ruptur dL corr
a='toeS da msn=sc -&FKNsia% FFIsM F U!A8NSZ$c[iP^L F Fas= U_[U9 FA7J[i8[ U> iM$Fmr
redus la o amplitudine de ;8-\ se e$ectueaz pe arcul de cerc ;6\& ;<6\% E'act inver
se vor prezenta lucrurile ntr&o ruptur de corn posterior de menise n care $le'ia corn
plet a !enunc"iului nu mai este posibil iar micarea redus se e$ectueaz tot la U
amplitudine de ;8-\ pe arcul de cerc -\&;8-\%
Al treilea tip de valori re$eritoare la amplitudinile totale comparate cu valorile
medii considerateF normale pun n eviden e'istena $ie a unei mobiliti articulare
normale $ie a unei "ipermobiliti articulare (clovnism con!enital sindrom Eciles&+anlos
cnele de poliomielit paralizii de di$erite etiopato!enii articulaii balane posttrau&
1.0
matice etc%# ($i!% ,6# $ie a unei diminuri a amplitudinii de micare pariale (ca n
redori# sau totale (ca n anc"iloze#% E'presia de 3semianc"iloz4 destul de $recvent
ntrebuinat n locul redorii articulare care vrea s arate c este vorba de o limitare
parial a micrii este !reit5 anc"iloza nu poate $i dect total%
Al patrulea tip de valori privind di$erenele dintre amplitudinile active i pasive
pune n eviden e'istena unor tulburri ale capacitii $uncionale musculare% 1 ampli&
tudine pasiv normal2sau c"iar e'a!erat nsoit de o amplitudine activ de zero
!rade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii se!mentului interesat%
Cupluri #i lanuri motrice
Activitile motorii nu rezult din activitatea izolat a unor muc"i
oase sau articulaii ci din punerea n aciune a cuplurilor i lanurilor motrice%
Cupluri de for, n timpul diver&
selor micri se realizeaz att $orele
active ct i cele contrarii care mpre&
un alctuiesc cupluri de $or% Cuplul
de $ore este deci $ormat din dou $ore
paralele care acioneaz asupra pr!"i&
ilor n direcii opuse% +e e'emplu
asupra articulaiei cotului acioneaz
concomitent $le'orii i e'tensorii
aciunea Ror inversndu&se% Cnd $le'orii
snt a!onisti e'tensorii snt anta!o&
niti iar pr!"ia acioneaz con$orm
principiului unei pr!"ii de !radul
al III&lea deci ca o pr!"ie de vitez%
n e'tensie e'tensorii snt a!onisti
$le'orii anta!oniti iar pr!"ia acio&
neaz con$orm principiului unei pr!"ii
de !radul I deci ca o pr!"ie Wde
spri=in%
Cupluri cinematice. +ou se!mente
mobile apropiate realizeaz un cuplu
cinematic( !amba cu piciorul ante&
braul cu mina etc% n mecanic se
descriu trei tipuri de cupluri cinema&
tice ( de translaie de rotaie i elicoida&
le% n biomecanica corpului omenesc nu se% ntlnesc cupluri de translaie
cele elicoidale snt rare (articulaia !leznei# dar n sc"imb cele de rotaie
snt numeroase% +e alt$el micrile cuplurilor cinematice ale corpului omenesc
snt n !eneral micri de rotaie%
;anuri cinematice. Cuplurile cinematice se lea! ntre ele realiznd
lanurile2 cinematice care pot $i desc"ise sau nc"ise%
Lanul cinematic desc"is se termin liber% In micarea de aruncare de
e'emplu2 membrul superior acioneaz ca un lan cinematic desc"is5 n lovirea
unei min!i cu piciorul membrul in$erior acioneaz tot ca un lan cinematic
desc"is%
Lanul cinematic nc"is are ambele capete $i'ate n poziia atmat sau
atrnat cu spri=in de e'emplu membrul superior acioneaz ca un lan
1.1
cinematic nc"is n poziia stnd membrul in$erior acioneaz ca un lan
cinematic nc"is%
Se pot descrie trei tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului
omenesc( lanul cinematic al trunc"iului !tului i capului lanul cinematic
al membrului superior i lanul cinematic al membrului in$erior%
;anuri musculare. Crupele musculare care deservesc un lan cinematic4
realizeaz lanurile musculare% Cum ma=oritatea micrilor omului snt mi&
cri comple'e alctuite din mbinarea aciunilor statice i dinamice lanu&
rile musculare au traiecte di$erite care se ntretaie n timpul aciunilor suc&
cesive statice i dinamice lanurile musculare i ndeplinesc activitile
statice i dinamice tot n mod succesiv% Nu e'ist lanuri musculare strict
active sau strict pasive ci numai lanuri care acioneaz $ie static $ie dina&
mic n orice poziie i n orice micare particip deci toate lanurile muscu&
; are care deservesc lanul cinematic n aciune%
Lanurile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor
micri de mare amplitudine i de mare $inee i precizie% La realizarea aces&
tora intr n aciune un numr mare de lanuri musculare la alctuirea crora
intr numai poriuni din anumii muc"i% *enomenul a devenit posibil !raie
capacitii plastice a scoarei cerebrale de a stabili le!turi temporare ntre
di$eritele zone neuronale% In condiii speciale lanurile musculare ale membru&
lui superior pot realiza i spri=inul corpului omenesc%
Lanurile musculare ale membrelor in$erioare ndeplinesc n principal
$uncia de spri=in si de aceea snt deosebit de puternic2 dezvoltate% Ceea ce
caracterizeaz alctuirea lanurilor musculare ale membrelor in$erioare este
dispunerea $le'orilor i e'tensorilor sub $orma a dou puternice lanuri prin&
cipale anta!oniste% Aceste lanuri snt alctuite din !rupele musculare ale
celor trei se!mente ale membrelor in$erioare motiv pentru care unul a $ost
numit lanul triplei $le'ii iar cellalt lanul triplei e'tensii%
Lanul muscular al triplei $le'ii este alctuit din $le'orii coapsei pe bazin
$le'orii !ambei pe coaps i $le'orii dorsali ai piciorului pe !amb% Lanul
muscular al triplei e'tensii este alctuit din e'tensorii coapsei pe bazin
e'tensorii !ambei pe coaps i e'tensorii ($le'orii plantari# piciorului pe !amb%
Lanul muscular al triplei e'tensii este cel care menine poziia ortosta&
tic i propulseaz corpul nainte in mers aler!are i sritur% Este mai bine
dezvoltat dect lanul muscular al triplei $le'ii raportul dintre !reutatea lor
$iind de 8(;% +e remarcat c la membrul superior raportul dintre !reutatea
lanului $le'orilor i lanului e'tensorilor este de ;(;%
Mai snt ns de remarcat i alte deosebiri mor$o$uncionale ntre lanu&
rile musculare ale membrelor superioare i in$erioare% 7aportul dintre !reu&
tatea sc"eletului i a musculaturii este de <8,,(;--- pentru membrele
superioare i de 6;/A(; --- pentru membrele in$erioare care prezint un sc"e&
let mai bine dezvoltat%
%Creutatea lanurilor musculare rotatoare nuntru i n a$ar reprezint
la membrele superioare o treime din !reutatea ntre!ii lor musculaturi pe
cnd la membrele in$erioare numai ;I8- din !reutatea ntre!ii musculaturi a
acestora%
Crupele musculare ale membrelor in$erioare au o supra$a de inserie
mult mai mare dect cele ale membrelor superioare% Ast$el supra$aa de inser&
ie a $esierului mare este de 8.< ori mai mare dect a deltoidului +e aceea
;<8
musculatura membrelor in$erioare poate s asi!ure n primul rnd stabili&
tatea ec"ilibrul propulsia i amortizarea corpului iar cea a membrelor
superioare poate s asi!ure $ineea precizia i viteza micrilor%
?iblio!ra$ie
?ACIB CL% . Curs de anatomie% Sistemul nervos Kol% III% Irist% pede!o!ic ?ucureti ;/,-%
?ACIB CL% . +EME@E7 A% . Anatomia i $iziolo!ia sistemului nervos cu aplicare la
educaia $izic% Ed% Stadion ?ucureti ;/,-% ?ACIB CL% . @e"nica i valoarea
!oniometriei Educ. fiz. si Sport, 2ucure6ti, ;/,- <#
: <;&</ i , <, . >>%
?ECGE7&*7E`SENC H% . Mensc" und Ho"e @Aocum. /eigB -2ale0, ;/6: l :8%
CA0E E%*% 71?E7@S S%M% . A met"od o$ measurin! and recordin! =oirit $unction
C. 2one C. Surg., ;/<: &D, >66&>::% CHA)CHAL C% . +ie Bntersuc"un! des
?eNe!un!ssKsteins Handbuc" der 1rt"opdie
voi% I @"ieme 0erla! Stutt!art ;/6, p% ,/8.A8,% C7IaAN C% . 1r!anele de
sim sau analizorii n Histolo!ia voi% II Ed% medical ?ucureti
;/66 p% ;8; . ;<A%
+ANN S% . +ie )erimetrie der CelenDe Sc"Neizerisc"e Medizin% Soc"ensc"ri$t ;/8A%
+E?7BNNE7 H%0% . 1rt"opdisc"es +ia!nostiDum @"ieme 0erla! Stutt!art ;/::%
+E?7BNNE7 H%0% . Messmet"oden in der 1rt"opdie unter ?enicDsic"ti!un! der
internationalen 0orsc"l!e (erii, dtsc3. ort3op. /es., 6> Gon!r% ;/:A <>; . <6-%
+E?7BNNE7 H%0% . CelenDmessun! (Neutral&1&Met"ode# Ln!enmessun!% Bm$an!&
messun! ?ulletin 1%A% April ;/,;%
*7ESC1LN L%+% . 7an!e o$ bodK movements% 5ed. +imes -NeE For10, ;/8/ 6, ;/,%
%*7I@bSCHE E% & bur )erimetrie der CelenDe 5iinc3. 5ed. Gsc3r., ;/;;% CA7NE7
*%*% . ?iomec"anical studies o$ t"e musculo&sDeletal sKstem C"arles C% @"omas
Sprin!$ield Illinois ;/:;% CLAN0ILLE A%+% G7EEbE7 C% & @"e ma'imum
amplitude and velocitK o$ =oint
movements in normal male adults "uman Hum. 2iol., ;/<, / ;/,% I0AN@GI M%I%
. Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc din Noile metode
i te"nica studiului mor$olo!iei Med!"iz Moscova ;/6A% G7EIN+LE7 A% .
Neurolo!ia Ed% medical ?ucureti ;/6;% LACE7@ )H% i colab% . Le sKstemes Yui
controlent le mouvement% II% In$"iences des&
cendeantes sur la boucle !amma *resse med., ;/:: =$, <> l ,:, . ; ,,8%
MACNBS 7% . Gorperstellun! Julius Sprin!er ?erlin ;/8>% MBELLE7 M%E%
?1I@b` A% . La contation c"i$$ree de la mobilite arliculaire% 5ed
et HBg. - /eneve0, ;/,- <', ;&A% NICBLESCB I%@% . Sistemul nervos n
Histolo!ia voi% II Ed% medical ?ucureti ;/66
p% ;;&;8-%
)IE71@&+ESEILLICN` E% LACE7@ )H% CHAIN *% aI CA@HALA H%)% & Le sKste &
mes Yui controlent le mouvement% I% La boucle !amma et le contrele se!mentaire du
tonus musculaire *resse med., ;/:: =$, << l ,8< . ; ,8A% 7A+EMACGE7 C%C%J%
. +as Ste"en Julius Sprin!er ?erlin ;/<-% 7A+EMACGE7 C%C%J% . 7eactions
labKrint"iYues et e4Yuilibre Ed% Masson )aris ;/<6% 7ALS@1N H%J% MILLE7 M%7%
GASAHA7A M% . Nerve endin!s in "uman tendons
li!aments periosteum and =oint sinovial membrane ?nat. 4ec., ;/:- ;<:
;<,&;>A%
71CHE7 CH 7ICAB+ A% . *onctions et bilans articulaires Ed% Masson )aris ;/,>%
SCHA+E J%)% . Come $unziona ii sistema nervoso 4ass.5ed. 5ilano, ;/,8 $%, ; . <
;8&:8%
SECEN10 M%I% . *iziolo!"ii nervnoi sistemi ;AA:% SMI@H J%S% C1NSA` H . La
dKnamiYue du !lissement des tendons normau' 4cv.
C3ir. ort3op., ;/:: !<, < ;A6&;/-%
S@EIN+LE7 A% . Ginesiolo!K o$ t"e "uman bodK C%C% @"omas Sprin!$ield ;/66%
SHE77INC@1N C%S% & Muscle ActivitK C. *3Bsiol. -;ond.0, ;/;- #$. S@7ASSE7
H% . Le"rbuc" der MusDel und CelenDmec"aniD Julius Sprin!er ?erlin
;/-A% 0ANH117NESE+E7 A% . La sop"rolo!ie du practicien C. *relat.
*aris, ;/,:%
SELLES G%*%. Ginesiolo!K S%?% Saunders Comp% )"iladelp"ia ;/6- i ;/:<%
SILLIAMS M% . ?iomec"anics o$ "uman motion S%?% Saunders Co% )"iladelp"ia and
London ;/:8%
Forele e&terioare
Micarea locomotorie se datorete att forelor interioare ale corpului
omenesc ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare% *orele
interioare trebuie ast$el s nvin! $ora !ravitaional !reutatea nsi a
corpului sau a se!mentelor n micare presiunea atmos$eric rezistena mediu &
lui ineria $orele de acceleraie $ora de reacie a supra$eei de spri=in
$orele de $recare si alte $orme de rezistent e'terioar%
Fora -ravitaional
7eprezint cea mai important $or e'terioar care acioneaz asupra
micrilor% +e alt$el aproape toate celelalte $ore e'terioare care intervin
in decursul micrilor eman sau decur! din $ora !ravitaional n condiii
normale $ora !ravitaional atra!e continuu spre sol corpul si se!mentele
acestuia care nu pot scpa aciunii le!ilor !ravitaiei universale% In tot cursul
evoluiei $ilo!enetice a micrilor $ora !ravitaional a $ost unul din $actorii
importani care au contribuit la desvrirea micrilor% S&ar putea a$irma c
mi6carea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s
imobilizeze corpurile la sol.
Nu ntmpltor apariia or!anismelor vii micrile elementare ale aces &
tora au avut loc n mediul lic"id% Con$orm principiului lui Ar"imede n acest
mediu corpurile pierd o parte din !reutate i ast$el micrile se realizeaz mai
uor% @ransplantate pe uscat n decursul evoluiei lor $ilo!enetice or!anis &
mele vii s&au trt mai nti aproape de sol au devenit apoi patrupede i
abia mai trziu bipede% Aceast nlare de la sol deci aceast n$rn!ere par &
ial a $orelor !ravitaionale s&a desvirit n decursul a milioane de ani%
*ora !ravitaional acioneaz totdeauna vertical de sus n =os% mpo &
triva ei $orele interioare cumulate acioneaz e'act n sens invers de =os
n sus% *orma superioar de micare care ncearc s nvin! $ora !ravitaio &
nal este sritura nainte de a $ace sritura corpul se adun i concentreaz
$orele (predetenta#% nvin!erea $orei !ravitaionale c"iar numai pentru
cteva clipe presupune un consum mare de ener!ie% Numai n condiiile mi &
crilor de imponderabilitate (pentru pre!tirea cosmonauilor sau n cosmos#
aciunea $orei !ravitaionale este ani"ilat i n acest caz contracia muscu &
lar se realizeaz cu o $or care ar putea $i denumit fora absolut de con )
tracie. Cel mai mic impuls arunc ast$el corpul la distane $oarte mari%
Greutatea corpului #i -reutatea se-mentelor
+ei snt e$ecte ale !ravitaiei nu trebuie con$undate cu aceasta% Indi$e &
rent care ar $i poziia corpului !reutatea acioneaz totdeauna vertical
de sus n =os asupra centrului de !reutate al corpului sau se!mentului% 0aloa&
;<>
rea acestei $ore e'terioare este le!at de volumul lun!imea densitatea se!&
mentului care se deplaseaz sau de numrul se!mentelor an!a=ate n micareW%
)ractic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast $or
e'terioar este le!at de masa se!mentului care se mic%
Masa V volumul E densitatea
Con$orm legii maselor, pentru o aceeai $or motrice viteza micrii
este n raport indirect cu masa care se deplaseaz% Cu ct se!mentul are un
volum mai mic i este mai puin dens deci cu ct masa este mai mic cu att
viteza de deplasare este mai mare i cu ct se!mentul are un volum mai mare
i este mai dens cu att viteza lui de deplasare este mai mic%
+resiunea atmos1eric
Indirect este tot o $or de aciune a $orei !ravitaionale% Ea apas asupra corpului
cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare% Asupra corpului ome&
nesc acioneaz n repaus o presiune atmos$eric de peste 8- --- D!% Calculul se poate
$ace nmulind presiunea barometric ()# cu densitatea mercurului (+# i supra$aa
corpului omenesc (S# care este de apro'imativ 8 m
8
* V ) (n cm# ' + ' S (n cm
8
#
deci(
* V ,: E ;<: ' 8- --- V <' >=< 1g
)resiunea atmos$eric =oac un rol deosebit de important n meninerea n contact
a supra$eelor articulare% E'emplul clasic ni&; o$er articulaia co'b$emural care are o
supra$a (S# de ;: cm
8
% Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este
vid presiunea atmos$eric acioneaz asupra ei cu o valoare de ;:6<, D! deoarece(
* V ,: E ;<: E ;: V &>,!#= 1g.
+eoarece !reutatea membrului in$erior la adultul de vrst medie este de /.;- D!
presiunea atmos$eric poate s menin sin!ur capul $emural n cavitatea cotiloid
c"iar dup secionarea tuturor muc"ilor periarticulari% Aciunea presiunii atmos$erice
asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti care are valori
identice cu cele ale presiunii atmos$erice% Interaciunea dintre presiunea atmos$eric
e'tern i presiunea intern a marilor caviti atra!e i modi$icri structurale ale cor&
pului% Ast$el la stern cele dou se!mente superioare ale acestuia (manubriul i corpul#
se ndoaie unul pe cellalt $ormnd un un!"i proeminent n a$ar un!"iul Louis%
2e3istenta me%iului
E'erciiile $izice se pot practica $ie n aer liber $ie n ap% Se!mentele
corpului omenesc sau corpul omenesc n ntre!ime trebuie s nvin! rezis&
tena opus de acestea%
n calculul rezistentei intr urmtorii $actori(
7 V G E S ' 0
8
' sin a
n care 7 V rezistena de nvins e'primat n Dilo!rame5 G V coe$icientul de rezisten
stabilit n raport cu $orma corpurilor i densitatea mediului5 S V supra$aa celei mai
mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu considerat n raport cu a'a de
pro!resie5 0 V viteza n metri pe secund5 sin a V sinusul un!"iular de atac (a# adic
al un!"iului de nclinaie pe orizontal%
;<6
)entru un om care se deplaseaz n aer G V --,/ (coe$icientul rmne valabil pn
la o vitez de >8 mIsec%# iar S V -,6 m
8
% S presupunem c omul mer!e la pas cu o
vitez de ;6 mIsec (deci 6> DmIor# i un!"iul de nclinaie a corpului pe orizontal
este de /-\ (deci a V /-\5 sin a V ;#% Calculul rezistenei ntmpinate din partea aerului
ne arat c(
7 V - -,/ ' - ,6 E 6
8
E l V - ;<< D!
+ac omul are de n$runtat un vnt de : mIsec (deci 8;: DmIor# va $i mpins
napoi(
7 V - -,/ E - ,6 E :
8
E l V 8 ;<< D!
iar dac are de n$runtat un ura!an de >- mIsec (deci ;;> DmIor# poate $i ridicat n
aer% )entru a $ace $a acestor situaii omul se apleac nainte micornd ast$el un!"iul
de atac (a# i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins%
)entru un nottor valorile $ormulei calculului rezistenei se sc"imb% G V ,<
(pentru apa de mare# iar S este variabil n raport cu stilurile adoptate i cu corectitu&
dinea e'ecuiei $iind cuprins ntre --<6 m
8
i -;> m
8
% La un bun nottor de craul
care parcur!e ;-- m n :- sec% (n mare# G V ,< S V --<6 (o$er deci o supra$a
minim# 0 V ;:: mIsec% iar a V l (corpul este ntins la orizontal#% +eci(
7 V ,< ' -<6 ' ;:: m^ ' l V ,->- D!%
+ac nottorul nu are o te"nic corect i o$er o supra$a mai mare s spunem
-;- m
8
i n plus lupt contra unui curent de ;:: rnIsec% pentru a putea s rmn
pe loc mpotriva curentului trebuie s nvin! o rezisten de 8-;66 D!(
7 V ,< E -;- E l::
a
E l V 8-;66 D!%
Concluzia practic ce se poate deduce din aceste calcule este c rezistena
mediului n care se practic e'erciiile $izice poate $i diminuat prin mico&
rarea supra$eei de seciune (valoarea s# i a un!"iului de atac (a#%
*olosirea $ormulei pentru calcularea rezistenei motiveaz i e$icacitatea
stilului de not 3$luture4 (papillon# $a de clasicul 3brasse4%
n clasicul stil 3brasse4 $ora de propulsie pe care o d lovitura de $oar$ec a
membrelor in$erioare este mult sczut de mrimea supra$eelor $renatoare o$erite de
$eele lor laterale supra$ee care nsumate se ridic la apro'imativ -;> m
8
% Aceste
supra$ee nu se opun ns dect o =umtate din timp naintrii deci vom considera c
o$er numai o valoare de --, m
8
% +eci la un nottor care nainteaz n ap de mare
(G . ,<# cu o vitez de l mIsec% (0 V l
8
# rezult( ^
7 I ,< E --, E l
8
E l V 6;; D!%
Cum $ora de propulsie pe care o d lovitura de $oar$ec a membrelor in$erioare
este de apro'imativ ;- D! mai mult de =umtate este anulat de nsi rezistena pe
care membrele in$erioare o opune la naintare nottorul nemaiputnd $olosi dect >A/ D!
din $ora de propulsie teoretic%
)entru a nainta cu o vitez de ;6 mIsec% nottorul are nevoie de o $or de
propulsie de ;;>/ D! deoarece(
R 4 5. 6 07 05 6 17 5
*
6 l 4 117 /) 8-
Cele ;%>/ D! suplimentare care depesc cele ;- D! o$erite de membrele in$erioare
trebuie suplimentate printr&un e$ort intensiv al braelor ceea ce a impus introducerea
micrii de 3$luture4 a membrelor superioare deoarece la acea etap vec"iul re!ulament
impunea meninerea micrii de $oar$ec a picioarelor% Blterior aceast ultim micare
nemai$iind compatibil cu mrirea vitezei s&a introdus stilul 3$luture4 actual cu renun&
area la $or$ecarea membrelor in$erioare%
;<:
Ineria
Este $ora care tinde s prelun!easc i s susin o situaie dat + ato&
rit interveniei ineriei un corp a$lat n repaus tinde s rmn n repaus
-ineria de imobilitate0, iar un corp a$lat n micare tinde s se deplaseze n
continuare -legea vitezei c8stigate0.
n momentul nceperii unei micri $orele interioare trebuie s nvin!
ineria de imobilitate i invers n momentul terminrii unei micri $orele
interioare trebuie s nvin! ineria de micare cti!at%
.
Fora %e reacie a supra1eei %e spri9in
Cnd corpul se !sete n aer ca n plin sritur $orele !ravitaionale
acioneaz n mod e!al asupra tuturor se!mentelor lui pe care le tra!e n
=os dar cnd corpul se a$l susinut pe o supra$a oarecare de spri=in apare
i o $or de reacie e!al i de sens opus%
Cnd corpul este imobil apare o for de reacie static a supra$eei de spri=in reacia
static (7s# $iind e!al cu !reutatea static a corpului (Cs#(
R: 4 G:
Cnd corpul se a$l n micare la !reutatea lui adu!ndu&se i $ora de inerie
datorit interveniei acceleraiei se dezvolt o for de reacie dinamic a supra$eei de
spri=in n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical ca n srituri reacia
dinamic (7d# va $i e!al cu !reutatea static a corpului (Cs# plus $ora de inerie (*i#(
R% ; G- <1< Fi =
n cazul n care subiectul se las n =os spre vertical ca ntr&o micare de !enu&
$le'ie reacia dinamic (7d# va $i e!al cu !reutatea static a corpului minus $ora
de inerie (*i# deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de spri=in(
7d V Cs & *i
Fora %e 1recare
ntr&o serie de e'erciii $izice (sc"i patina= etc%# corpul alunec pe supra$aa de
spri=in ceea ce atra!e apariia $orei de $recare (*# care este proporional cu !reutatea
corpului (C# i coe$icientul de $recare (G#(
* & C ' G
Coe$icientul de $recare (G# este variabil n $uncie de caracteristicile de alunecare
ale supra$eelor a$late n contact% Ast$el pentru sc"iurile care nu snt unse cu cear i
care alunec pe zpad G V --: dar pentru cele unse cu cear G V --8 deci este
mult micorat%
Re3istentele e&terioare %iverse
Snt reprezentate de toate obiectele asupra crora intervine corpul ome&
nesc (unelte de lucru "altere aparate !reuti de transportat obiecte care
se arunc etc%# i acioneaz asupra corpului din direciile cele mai variate%
;<,
@oate $orele e'terioare care intervin n e'ecutarea micrilor trebuie
nvinse de $orte interioare% Acestea trebuie s $ie e!ale sau superioare ca inten&
sitate i s acioneze n direcie identic dar n sens invers cu $orele e'te&
rioare -legea repartizrii forelor0.
In1luenta 1orelor e&terioare ,n practica sc$iului
Bn e'emplu demonstrativ al importantului rol pe care $orele e'terioare
l au n realizarea e'erciiilor $izice este dat de practica sc"iului% 0iteza de
coborre a sc"iorului este dependent de urmtoarele $ore e'terioare( ncli&
naia pantei5 impulsurile verticale n trecerea denivelrilor de teren5 rezistena
zpezii i rezistena aerului%
8nclinaia pantei. Condiiile speci$ice practicrii sc"iului $ac ca $ora e'terioar a
reaciei supra$eei de spri=in s capete caracteristici aparte le!ate de nclinaia pantei
de alunecare n aceste condiii $ora !ravitaional de atracie asupra !reutii cor&
pului (C# se descompune con$orm paralelo!ramului $orelor n componenta de alunecare
(A# paralel cu nclinaia pantei (al$a# i n componenta presiunii care acioneaz per&
pendicular asupra solului ()# ($i!% ,:#%
ig. => " +escompunerea $orelor !ravitaionale -/0 n
$ore de alunecare -?0 i $ore de presiune ()#%
Mrimea acestor dou $ore poate $i calculat din $ormulele( A V C
sin al$a ) V C cos al$a
Componenta de alunecare (A# crete pe msur ce nclinaia pantei (al$a# este
mai mare dar componenta presiunii ()# scade relativ puin la un sc"ior cu o !reutate
(C# de ,- D!5 mrimea celor dou componente este redat n tabelul E0I%
+eci n timp ce componenta de alunecare (A# crete cu aproape de trei ori com&
ponenta presiunii ()# scade cu mai puin de apte ori%
;<A
+a>eCu-
nclinaia pantei *ora
de
alunecare (A# *ora de presiune
()#
;-\
<6\
,-
,-
' sin
' sin
;-
\
<6
V ;8;:
V <6 D!
D! ,-
,-
'
E

cos
cos
;-\
<6\
V :A/
&
:-:8
D!
D!
Creutatea sc"iorului nu are dect o importan relativ n obinerea $orei de
alunecare deoarece cu ct !reutatea este mai mare cu att supra$aa de naintare ca
i celelalte $ore de $rnare se mresc%
Impulsurile verticale in trecerea denivelrilor de teren. Sc"imbrile de ncli&
naie ale pantei (movile anuri etc%#% trans$orm micarea sc"iorului ntr&o
micare cu traiectorie circular n care apar ca $ore contrare i e!ale $ora
centri$u! i $ora centripet ultima $iind e!al cu $ora de reacie a supra$eei
de spri=in%
0aloarea $orei centri$u!e (*(J# care rezult n trecerea denivelrilor de teren poate
$i determinat din $ormula(
* V m
0
8
n care m V masa corpului sc"iorului5 0 V viteza lui de deplasare (n mIsec%# i r V raza
curburii denivelrii (n metri#% *ora centri$u! este deci proporional cu !reutatea
sc"iorului i cu ptratul vitezei i invers proporional cu raza curburii denivelrii%
Ast$el pentru un sc"ior cu o !reutate de ,- D! deci cu o mas . . V &&&&&&& V
! /A;
V , D! care coboar cu o vitez de 6> DmIor deci cu ;6 mIsec% i care trece printr&o
racordare de pant cu raza de ;- m%
* V .&
L O
VV
;6,6-
D!
)entru acest motiv la trecerea denivelrilor de teren sc"iorul simte o mpovrare%
4ezistena zpezii) bpada opune la naintarea sc"iurilor o rezisten
care poate $i descompus n urmtoarele $ore componente( $recarea zpezii
cu supra$aa de alunecare a sc"iurilor5 deplasarea valului de zpad n $aa
curburii vr$ului sc"iurilor5 rezistena zpezii presat de sc"iuri i $recarea
lateral a sc"iurilor i bocancilor%
+intre aceste $ore componente $recarea zpezii cu supra$aa de alune &
care2a sc"iurilor reprezint apro'imativ /-L din ntrea!a $or de rezisten a
zpezii iar celelalte trei numai ;-L
*ora de $recare a zpezii cu supra$aa de alunecare a sc"iurilor (*# se poate
Q Hin fnrmula
calcula din $ormula(
* V / E cos al$a ' G
n care C V !reutatea sc"iorului al$a V un!"iul de nclinare a pantei i G V coe$icientul de
$recare%
Coe$icientul de $recare este dependent de numeroi $actori printre care
cei mai importani snt starea zpezii (!rosime temperatur umiditate
$orma si vec"imea cristalelor etc%# mrimea sc"iurilor uni$ormitatea presiunii
1.)
e'ercitat asupra supra$eei de alunecare calitatea intrinsec a cerii i te"&
nicii cu care a $ost ntins precum i viteza de alunecare% $H In raport cu
starea zpezii coe$icientul de $recare poate $i considerat cel din tabelul
E0II%
+abelul ,(II

Starea zpezii Coe$icient $recare (G#

bpad n!"eat i tare
bpad bttorit s$rmicioas
bpad lucioas adnc cu crust s$rmicioas
--<.
--:
--:.-;
-;;.-8
n cazul unui sc"ior cu o !reutate de ,- D! care coboar o pant cu o nclinaie
de <-\ n condiiile unui coe$icient de $recare de --6 rezistena zpezii va $i de(
7 V ,- ' cos <- ' --6 V :- ' --6 V < D!
4ezistena aerului. Aerul opune la naintare o $or de rezisten care este
dependent de( coe$icientul aerodinamic al corpului sc"iorului (G#5 supra$aa
cea mai mare a seciunii $rontale a corpului sc"iorului (S#5 densitatea aerului
msurat n D!Is
8
Im
>
(d# i viteza de alunecare (0#%
Coe$icientul aerodinamic al corpului sc"iorului (G# rezult din $orma
pro$ilului acestuia deci din $orma seciunii lui n planul sa!ital% )oziia tipic
de coborre cu oldurile !enunc"ii i !leznele $lectate cu trunc"iul aplecat
nainte spatele rotun=it membrele superioare $lectate naintea pieptului i cu
minile la nivelul brbiei $ac ca sc"iorul s capete o $orm compact i ovoid
$avorabil naintrii mbrcmintea trebuie s $ie i ea corespunztoare ct
mai neted si ct mai lipit de corp%
Coe$icientul aerodinamic variaz cu poziia sc"iorului (tabelul E0III#%
+abelul ,(III
)oziia Coe$icient aerodinamic -J0

)oziia nalt )oziia =oas )oziia de cutare
a vitezei (a patinatorului#
-,6.-A-
-:6.-,-
-66.
-:6
Supra$aa cea mai mare a seciunii $rontale a corpului sc"iorului (S# di$er i ea
dup poziia adoptat% )entru un sc"ior de ;,- m nlime i ,- D! !reutate ea poate
s varieze con$orm tabelului EIE%
+abelul ,I,
)oziia
Supra$aa pe o seciune
$rontal -D0

)oziia nalt
)oziia intermediar
)oziia de vitez normal (a patinatorului#
)oziia &de vitez aerodinamic
)oziia !"emuit la ma'imum
-6-.-:- m
8
->- m
A
-<-
m
a
-8, m
8
-8; m
8
;>-
+ensitatea de mas a aerului (d# depinde de presiune i de temperatura lui variind
deci cu altitudinea i condiiile climatice% )entru o altitudine ntre l --- i 8 --- m
se poate considera c are o valoare ntre -;8 i -;- D! s
a
Im
>
%
)lecndu&se de la aceti $actori la care se adau! i viteza de alunecare rezistenta
aerului -40 poate $i calculat din urmtoarea $ormul(
d&0
8
Calculele e$ectuate cu a=utorul acestei $ormule au stabilit ca valori ale rezistenei
aerului pe cele redate n tabelul EE%
+abelul ,,
7ezistena aerului (7# In poziiile(
nalt Intermediar +e cutare a vitezei
;A DmIor
<: DmIor
,8 DmIor
/- DmIor
;8- DmIor
;6-- D!
:,6- D!
8<86- D!
<:,-- D!
:: D!
;8-- D!
6>-- D!
;A:-- D!
8/<-- D!
68 D!
-/-- D!
>-6- D!
;</6- D!
88 D! </
D!
La nceputul alunecrii pe pant datorit vitezei reduse de naintare rezistena
aerului este nensemnat% Continuarea alunecrii $ace ca acceleraia (!# s creasc i
ca o consecin . proporional cu ptratul vitezei . crete i rezistena aerului la
naintare% +e la un anumit moment datorit creterii rezistenei aerului acceleraia
ncepe s scad i a=un!e pn la zero naintarea sc"iorului devenind uni$orm% Ecuaia
micrii va $i(
1
AV ) V 7
n care A V $ora de alunecare ) V $ora de presiune asupra solului iar 7 V rezistena
aerului%
nlocuind pe A i ) cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei# se obine(
C&sin al$a V C&cos al$a V G%S% d% 0
a
din care se poate deduce $ormula pentru determinarea vitezei ma'ime de alunecare a
sc"iorului pe o anumit pant(
0 ma'
& 0
8(C%sin al$a . C% cos al$a#
G%d%A%
Cum pantele prezint ns numeroase variaii de nclinaie pentru a $i
posibil calculul vitezei ma'ime posibile se va considera c ele prezint o
nclinaie medie i constant% )entru aceasta se vor lua n consideraie lun&
!imea pantei i di$erena de nivel raportndu&se procentual ultima la prima%
Ast$el pentru panta )rtia Lupului din )oiana ?raov care msoar apro'i&
mativ < --- m lun!ime i prezint o di$eren de nivel de ,6- m di$erena
de nivel reprezint 86L din lun!imea prtiei% n aceste condiii viteza ma'im
posibil este de ;-- DmIor ceea ce teoretic ar permite unui sc"ior e'cep&
ional s o parcur! n l2 >/4%
;>;
In1luenta 1orelor e&terioare ,n practica aviaiei
Bn alt e'emplu i mai demonstrativ al e$ectelor $orelor e'terioare asupra
corpului omenesc n micare este dat de practica aviaiei mai ales cu avioanele
cu reacie% Ne vom re$eri numai la trei aspecte mai importante(
a# modi$icarea ritmului biolo!ic5
b# scderea presiunii atmos$erice5
c# intervenia $orelor de acceleraie%
5odificarea ritmului biologic, n decursul activitii obinuite pe sol
or!anismul omenesc se adapteaz unui anumit ritm le!at de succesiunile re!u&
late dintre zi i noapte% bborurile pe distane lun!i atra! o tulburare mai mult
sau mai puin !rav a acestui ritm%
+urata de somn a personalului navi!ant se modi$ic substanial n cursul
unui zbor intercontinental% La ducere se a=un!e la perioade de somn de <>L
din durata normal de somn din ara de batin iar la napoiere se doarme
numai 8AL n prima noapte 8,L n a doua noapte i 86L n a treia noapte%
)entru aceste motive 8-L din personalul navi!ant $olosesc somni$ere sau
deconectante ;6L a=un! s prezinte tulburri dispeptice /L diaree i 8/L
constipaie (J% Lavern"e ;/,-#%
Apar de asemenea i alte tulburri ve!etative cum ar $i( modi$icarea
temperaturii rectale a ritmului cardiac a ritmului respirator i a sudaiei
palmare% Normalizarea acestora se realizeaz dup un numr oarecare de zile
n raport cu direcia n care s&a e$ectuat zborul% +up un zbor de la est spre
vest in care ziua se lun!ete cu ;- ore revenirea la normal a temperaturii
rectale a ritmului cardiac i a ritmului respirator dureaz > zile iar revenirea
la normal a sudaiei palmare dureaz apro'imativ A zile% +up un zbor de la
vest la est n care ziua se scurteaz cu apte ore tulburrile snt mai accentuate
temperatura rectal revine la normal dup >.: zile iar ritmul cardiac dup :
.A zile%
n zborurile de la nord spre sud sau inves aceste tulburri nu snt att
de accentuate i atunci cnd apar nu se datoresc nerespectrii timpului bio&
lo!ic ci sc"imbrilor brute de zone climatice%
@oate aceste modi$icri impun deci pentru securitatea zborului perioade
de repaus obli!atoriu%
L% E% ?uleK (;/,-# a propus o interesant $ormul pentru stabilirea duratei de
repaus obli!atoriu% biua $iind mprit n zecimi (7%)%# $ormula ine cont de suma
orelor de zbor (t# numrul zonelor de timp depite (b# coe$icientul orei de plecare
(Gab# i coe$icientul orei de sosire (Gan#% Coe$icientul orei de plecare (Gab# i a celei
de sosire (Gan# se consider a $i cel redat n tabelul EEI%
+abelul ,,I
1ra de pleeare 1ra de sosire Gab Gan
(timp local#
-A-- .;;6/
- >
;8-- .;,6/
; 8
;A-- .8;6/ <
-
88-- .--6/ >
;
-;-- .-,%6/ < <
;>8
*ormula propus de ?uleK este urmtoarea(
7) V l c ( b & ># c Gab c Gan
d 8
Con$orm acestei $ormule un pasa!er care pleac din Europa Central ctre
S%B%A% la orele ;>-- ora Europei Centrale (Gab.;# i aterizeaz n S%B%A% la orele
8;-- ora local (Gan.-# dup ;8 ore de zbor (t V ;8# i dup ce a depit dou
zone de timp (b V 8# are nevoie de urmtorul timp de odi"n pentru a&i reveni la
normal(
12
7) V . c (8&># c ; c - V 8 c -6- c l c 1 & <6- :
+eci are nevoie de apro'imativ 6I;- pri de somn din zi adic de ;8 ore%
Cu att mai mult personalul navi!ant de care depinde securitatea zborului trebuie s
respecte aceast indicaie%
Scderea presiunii atmosferice. 1dat cu nlimea scade dup cum se
tie i presiunea atmos$eric% *a de presiunea iniial la 6 --- m
nlime ea scade la =umtate la ;- 6-- m la un s$ert i la ;6 --- m la a
zecea parte n sc"imb presiunea !azelor intracavitare ale or!anismului
crete n raport invers ceea ce atra!e o serie de tulburri% +estinderea !azelor
stomacale i intestinale atra!e dureri abdominale ce pot s duc pn la
colaps% Cum destinderea se realizeaz n special pro'imal $uncia respiratorie
i cea cardiovascular vor $i i ele tulburate (sindromul comple'
!astrocardiac#% +e aceea nainte de zbor este contraindicat in!erarea de
alimente care produc !aze i de buturi ce conin acid carbonic%
La bolnavii care su$er de rinite are loc o destindere a !azelor din
trompa lui Eustac"e caracterizat prin dureri puternice n urec"ea mi=locie i
uneori soldate c"iar cu ruperea trompei% ai la cariile tratate incorect unde s&
au pstrat resturi de aer pot s apar dureri atroce (aerodontal!ia#%
La nlimi de peste , --- m sn!ele i umorile corpului ncep s&i piard
!azele (1
8
i N# care apar sub $orm de bule n interiorul or!anelor interne%
?ulele de o'i!en se resorb rapid dar cele de N se menin i determin n
special n vecintatea articulaiilor embolii !azoase% Apariia emboliilor
!azoase atra!e tulburri !rave pierderea cunotinei paralizii (cnd emboliile
au loc n substana cerebral sau a mduvei spinrii# i c"iar moartea ($i!%
,,#%
Intervenia forelor de acceleraie. Mai ales n timpul zborurilor curbe al
$i!urilor artistice i al redresrilor din pica= asupra avionului i a corpului
omenesc intervin importante $ore de acceleraie pozitive sau ne!ative
(!&$orte= care pod SS; acioneze fie i0rirU'r& Ire_ r<x<2f<x2, KLM ifNvg)1itslKsA IILd& FF]&
@impul de aciune a acestor $ore variaz ntre <.;- sec% i e$ectele lor snt
le!ate de inte2nsitatea natura i direcia $orelor% Cu ct timpul de aciune
este mai scurt cu att or!anismul tolereaz mai bine $orele de acceleraie%
0olumul !reutatea i poziia corpului aviatorului au un rol important&
Ast$el n poziia stnd !&$ora acioneaz mai puternic dect n poziia eznd
e$i!% ,/#%
+irecia de aciune in$luenaz di$erit% Cnd avionul descrie o curb cu
concavitat2ea n sus 2($i!% ,/ a b si c# se realizeaz o !&$or pozitiv pe
direcia cap&picioare% La nceputul curbei sn!ele se ndreapt spre picioare5
la mi=locul ei insu$iciena circulaiei cerebrale este mani$est iar la s$ritul
curbei se instaleaz anemia cerebral%
;><
Cnd avionul descrie o curb cu concavitatea n =os ($i!% ,/ a
'
b
t
i c
r
#
se realizeaz o !&$or ne!ativ pe direcia picioare&cap% La nceputul curbei
sn!ele ncepe s se ndrepte spre cap i la s$ritul curbei presiunea san!uin
intracranian atin!e ma'imum%
+in tabelul EEII rezult e$ectele pe care !&$orele de di$erite tipuri le
au asupra or!anismului zburtorului n raport ca intensitatea de aciune a
acestei $ore (S% Gre$$t ;/,>#%
+abelul ,,II

Intensitatea !&$or pozitiv !&$or ne!ativ !&$or antero&posterioar

8!
< !
<&> D!
$) ! g
:& A !
A&;8 !
*r aciune
n!reunate% Apsare pe
scaun
Xintuire pe scaun
Creutate n micarea bra&
elor
Accentuarea n!reunrii
membrelor @ulburri de
vedere ntunecarea
vederii (3!reK out4#
Limitarea vzului peri$eric
*ierderea vederii -Oblac1
out4#
)ierderea controlului
Acumulare de sn!e n
membrele in$erioare
Crampe n pulpe
)aloarea obra=ilor
)ierderea cunotinei
Boar presiune intracra&
nian
)resiune intracranian i
intraocular
Ce$alee persistent
Senzaie de n!reunare
)ierderea controlului
@ulburri de vedere vede
rou (37ed out4#
)ierderea cunotinei
*r aciune
7espiraie di$icil
7espiraie i mai di$icil
Apsare pe piept
+in acest tabel rezult modul pro!resiv n care activeaz !&$orele precum
i $aptul c !&$ora antero&posterioar (care activeaz pe direcia piept&spate#
este cel mai uor de suportat de or!anism puind s a=un! pn la valori de
;, ! $r s determine tulburri !rave% +e aceea astronauii la plecarea ra&
c"etelor se aaz n poziia pe spate culcat%
>i'lio-ra1ie
?ACIB CL% . +e ce 3papillon4 i nu 3brasse4_ (prelucrare dup Marcel ?en=ean# /azeta
sporturilor, 2ucure6ti, ;/<,% ?BLE `4 L% E% S)ELINA J% . )"Ksiolo!ical and
psKc"olo!ical $actors in 3tlie darD ni!"t
taDeo$$ accident4 ?erospa.ce 5ed., ;/,- >; 66<% LA0E7NHE J% . SirDun!en
den beitversc"iebun! in der Lu$t"art au$ das *lu!personal
5iinc3. 5ed. Gsc3r., ;/,- &&<, ;% ,>:% G7E**@ S% . Sic"er"eit beim *lie!en aus
$lu!&medizinisc"er Sio"t *olia traumatolo!ica
Cei!K ?ale ;/,>% @E1+17ESCB 0% . Curs de sc"i Ed% didactic i
peda!o!ic ?ucureti ;/:>%
;>6
?eprin%erile motorii comple&e
Interaciunea $orelor interioare proprii or!anismului animal cu $orele
e'terioare ale mediului n care or!anismul se deplaseaz are ca rezultat $or&
marea deprinderilor motorii comple'e% +ei la baza lor stau actele re$le'e
catenare trans$ormate n aciuni biomecanice aa cum pe bun dreptate
remarc A%+% NoviDov micrile locomotorii 3nu snt simple deplasri meca&
nice ale se!mentelor n spaiu ci presupun o aciune e$ectuat cu un anumit
scop omul aprnd ast$el ca o personalitate contient4%
+eprinderile motorii comple'e snt rezultatul unor lun!i procese de n&
suire i per$ecionare care duc la dezvoltarea calitilor biomotrice native
ale or!anismului%
nsuirea si per$ecionarea deprinderilor motorii
nc clin viaa intrauterin $tul dispune de re$le'e absolute de micare%
+up natere nou&nscutul realizeaz n continuare o serie de micri dezor&
donate bazate tot pe re$le'e absolute n primele sptmni de via nou&
nscutul prezint c"iar o $orm de 3mers automatic primar4 i dac este susi&
nut de a'ile e'ecut o serie de micri alternative cu membrele in$erioare%
+ar copilul n primele luni ale vieii se a$l ntr&o stare de astazie caracterizat
prin absena ec"ilibrului n poziia ortostatic (A% @"omas ;/>>5 M% Min&
DovsDi ;/66#%
E'citaiile e'terne (prezena prinilor sunetele culorile micarea e'em&
plul celor din =ur etc%# $ac ca treptat copilul s nceap s se trasc s mear!
de&a builea s se ridice n picioare i s $ac primii pai% n primii ani copilul
mer!e avnd o baz mare de susinere i se lea!n pentru a&i menine ec"ili&
brul imitnd mersul antropoidelor% Abia ctre vrsta de <.6 ani mersul co&
pilului ncepe s semene cu cel al adultului% Ast$el copilul ncepe s&i $ormeze
re$le'ele condiionate catenare necesare meninerii poziiei ortostatice i
per$ecionrii mersului% Aceasta con$irm principiul c evoluia onto!enetic
a iocomoiei repet evoluia ei $ilo!enetic%
)osibilitile copilului de a se susine i de a mer!e au permis lui C%
@ardieu i C% Mon$rais (;/6:# s stabileasc etapele $uncionale ale deprinderii
mersului (tabelul EEIII#%
+abelul ,,III
>A sptmni
Copilul apucat de amndou minile i
avanseaz $r sa $ie tras nainte
menine ec"ilibrul i
68 sptmni Copilul umbl dac este inut de o mn
;6 luni Copilul $ace civa pai sin!ur pornete i se oprete $r
a=utor
;A luni Nu mai cade dect rar
6 . , ani
;>:
Mersul normal
)osibilitatea apariiei i per$ecionrii nu numai a mersului ci si a unui
numr nelimitat de noi deprinderi motorii i a trans$ormm lor n direciile
voite se bazeaz pe proprietatea special a scoarei emis$erelor cerebrale
denumit de I%)% )avlov plasticitate.
7ealizarea nlnuirii re$le'elor cu scopul $ormrii re$le'elor catenare care
stau la baza deprinderilor motorii este posibil datorit semnalizrilor con &
tinui pe care le primete scoara de la proprioceptorii din muc"i tendoane
i articulaii de la alte or!ane interne de la sensibilitatea tactil (prin =ocul de
presiuni e'ercitat asupra e'teroceptorilor# de la impresiile vizuale (prin urm &
rirea deplasrii n raport cu obiectele ncon=urtoare# i de la simul orientrii
n spaiu ==]rin intervenia canalelor semicirculare#% @oate aceste semnalizri
se aduna m zona motorie cort$icaii$ care cfeme capacitatea vfe a. percepe, a.
analiza i sintetiza e'citaiile Dinestezice venite din or!anele aparatului loco &
motor% Aceasta este de $apt baza procesului de coordonare prin care Sad&
ciDov nele!e 3totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central
s diri=eze n mod continuu i permanent micrile4%
A%N% GrestovniDov a$irm n linii mari c $ormarea unei deprinderi
motrice trece prin patru $aze(
;# n prima $az scoara se !sete ntr&o stare de excitabilitate, care intereseaz
centrii tuturor !rupelor musculare nu numai ai celor care urmeaz s intre n aciune%
Acest $apt e'plic micrile necoordonate ale nceptorului%
8# n a doua $az prin ciocnirea proceselor de e'citaie i de in"ibiie are loc
aa&numitul proces de difereniere, n care predomin unul dintre aceste dou procese%
n timpul micrilor or!anismul caut de la nceput s trans$orme sistemul su cu
mai multe !rupe . lanul de inele *ar$el . ntr&unul mai diri=at (de obicei prin blocarea
unor se!mente# ceea ce duce la o e'ecutare ri!id i stn!ace%
<# n a treia $az $aza de concentrare procesele de e'citaie i de $rnare se restrn!
se delimiteaz i se sistematizeaz% )rin repetarea e'erciiilor se bttoresc cile senzi&
tivomotorii micarea devine uoar rapid i precis disprnd micrile inutile% Corpul
nu mai este sub stpnirea $orelor e'terne ci ncepe s le utilizeze cu pro$it pentru
e'ecutarea di$eritelor micri ale se!mentelor lui consolidndu&se ast$el o structur i
un ritm speci$ice micrii%
># n ultima $az dezvoltarea ulterioar a deprinderii motrice se caracterizeaz
prin per$ecionarea controlului pe care l e'ercit simul Dinestezic i celelalte elemente
ale sensibilitii nsuirea detaliilor micrii duce la apariia stereotipului dinamic n
scoara cerebral adic a unor relaii $uncionale comple'e n care procesele de e'ci
taie i de $rnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale determinnd starea de e'ci
taie i $nare a anumitor zone motrice%
1mul a=un!e ast$el s se inte!reze total n mediul n care se mic i s
considere materialele cu care lucreaz drept prelun!iri ale membrelor lui%
Sritorul cu pr=ina va $ace corp comun cu pr=ina iar arunctorul va $ace
corp comun cu sulia discul ciocanul sau !reutatea%
Cunoscuta e'presie atletic de a 3simi4 sulia ciocanul discul sau !reu &
tatea ca i e'presia nottorului care a$irm c 3simte cum alunec prin ap4
se e'plic prin atin!erea acestui nalt !rad al dezvoltrii deprinderii motrice%
E'act la polul opus se a$l din acest punct de vedere de$icientul loco &
motor care datorit unei perioade lun!i de imobilizare cnd dorete s reia
micarea constat c nu o mai poate realiza a$irmnd c 3a uitat4 s o mai
e'ecute% Controlul simului Dinestezic a $ost pierdut iar stereotipul dinamic
cortical s&a ters%
+eprinderea motrice rezult deci din $ormarea lanului de re$le'e con &
diionate catenare% )entru ca aceasta s $ie posibil este absolut nevoie ca
emis$erele cerebrale s $ie n stare de activitate% E'perienele $cute de
)avlov
IIW ;>,
i elevii acestuia au artat c $ormarea noilor le!turi punerea n circuit i
stabilirea unor ci nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de
ve!"e% +ac animalul de e'perien este mai mult sau mai puin somnoros
$ormarea re$le'ului se prelun!ete $oarte mult i este n!reuiat sau devine
absolut imposibil% +e aceea sportivul care vrea s&i per$ecioneze un e'er&
ciiu sau bolnavul care vrea s&i recupereze o $uncie pierdut trebuie s
contribuie activ la toate e'erciiile si s e'ecute $iecare micare controln&
du&se permanent%
Cone'iunile temporare se ntresc prin repetarea e'erciiilor dialectica
obinuinei constnd n aceea c acolo unde este dezvoltare $iecare viitoare
micare este mai bun dect cea precedent% Bn arunctor cu discul e'ecut
cu $iecare aruncare aparent acelai numr de micri% In realitate de $iecare
dat situaia este alta i e$orturile di$er% Ineria oboseala sudoarea din
palme !ropile $cute n z!ura din cerc toate obli! la o acomodare i o coor&
donare cu totul di$erit de la o aruncare la alta% La $el i un de$icient locomotor
care i e$ectueaz pro!ramul de recuperare% El e'ecut practic aceleai
e'erciii dar este pus s le e'ecute n di$erite situaii (liber de aciunea !ravi&
taiei contra $orei !ravitaionale cu rezisten n ap etc%#%
)e msura $ormrii deprinderii motrice se lr!ete i numrul variantelor
micrii n activitatea sportiv 8nsu6irea unui stil nu este decit repetarea a
zeci si sute de diferite variante ale aceleia6i mi6cri sau, altfel spus, este impri
marea de o manier personal a te3nicii, prin repetarea 8ndelungat 6i 8n situa)
iile cele mai diferite a aceluia6i exerciiu, 8n totalitate sau fragmentat.
La nceput n $aza de e'citaie mrit i n $aza de di$ereniere !reelile
trebuie nlturate sistematic% Apoi se nsuete o deprindere motrica ce res&
pect din ce n ce mai mult o te"nic avanta=oas individului i calitilor
sale mor$o$uncionale% La s$rit se caut s se creeze condiii speciale di$erite
(materiale ec"ipamente diverse lumin variat temperatur di$erit etc%#%
Ast$el variantele micrii se nmulesc iar deprinderea se ntrete rezul&
tatul $inal $iind pentru sportiv desvlrirea stilului iar pentru de$icientul
locomotor recuperarea $uncionl%
Calitate 'iomotrice
nsuirea i per$ecionarea deprinderilor motrice atra! i dezvoltarea
unor nsuiri native ale or!anismului cunoscute sub denumirea de caliti
biomotrice (caliti $izice caliti psi"o$izice caliti atletice etc%#%
Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de mani$estare ale
actului motric ce se des$oar n timp i spaiu% 7ecunoatem e'istena a
ase caliti biomotrice principale i anume( viteza (0# ndemnarea (I#
$ora (*# rezistena (7# detenta (+# i supleea (S#% 7ecunoaterea izolat a
acestor caliti este convenional deoarece o anume calitate se poate doar
re$lecta mai pre!nant n cadrul conte'tului comple' al micrii care se des$&
oar pe baza tuturor celor ase caliti% 1 calitate nu poate aciona izolat
n a$ara celorlalte izolarea lor $iind arbitrar i avnd un scop pur didactic
de studiu le!at de necesitile practice ale metodolo!iei e'erciiilor $izice%
*actorii de baz ai calitilor pot $i mprii n cinci mari cate!orii(
;# $actori structurali anatomici5 8# $actori $iziobioc"imici5 <# $actori biome&
canici5 ># $actori te"nici i 6# $actori psi"ici%
;>A
)rezena acestor $actori de baz este obli!atorie n cadrul $iecreia
dintre caliti% Ceea ce deosebete calitile este rolul mai mult sau mai puin
impor tant pe care l au aceti $actori deci ierar"izarea valorilor
contribuiei lor%
&. actorii structurali anatomiciP
a# inte!ritatea or!anic a sistemelor i aparatelor care ntrein
viaa
or!anove!etativ a or!anismului5
b# inte!ritatea& mcar parial a sistemului nervos somatic i a
arcurilor
nervoase somatice5
c# inte!ritatea mcar parial a lanurilor osteomusculoarticulare%
8% actorii f iziob io c3imici P
a# inte!ritatea $uncional a sistemelor i aparatelor or!anismului5
b# viteza de reacie (n !eneral# i ecuaia personal (n
particular#%
a# poziia economic a centrului de !reutate a corpului i a centrelor de
!reutate ale $iecrui se!ment n parte5
b# $olosirea la ma'imum a $orelor e'terioare (!ravitaie inerie etc%#%
>% actori te3nici
n raport cu speci$icul individual al $actorilor anatomici
$iziobioc"imici si biomecanici calitile biomotrice snt dependente i de
nivelul de nsuire a te"nicii e'erciiului n care ele se mani$est% 1 te"nic
corect uureaz mani$estarea calitilor iar una incorect o n!reuiaz%
b. actori psi3ici
Calitile biomotrice snt le!ate de anumite tipuri de comportament
psi"ic% Se poate vorbi de o psi"olo!ie le!at de anumite !rupe de e'erciii
$izice i de o serie de caracteristici psi"ice ale di$eriilor sportivi pe
ramuri de sport%
(iteza (0# este calitatea biomotric ce permite des$urarea
micrii n spaiu ntr&un minimum de timp% Se prezint sub trei $orme
eseniale( viteza de reacie viteza de e'ecuie i viteza de repetiie%
0iteza de reacie care st de alt$el i la baza celorlalte dou $orme
eseniale ale vitezei se re$er la timpul n care o impresie peri$eric este
recepio nat transmis i urmat de o reacie motorie -viteza perioadei
latente a mi6 crii0. @impul de reacie variaz de la individ la individ
prezentnd o ecuaie personal i de la analizor la analizor prezentnd i o
ecuaie specific. Ast$el la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele vizuale este de -8-. -<6 sec% iar la cele antrenate coboar la
-;6 . -8- sec% +e asemenea la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele sonore (pocnetul pisto lului la start# este de -;,.-8, sec% iar la
cele antrenate poate cobor pn la --6&--, sec%
;anurile musculare prezint viteze de reacie di$erite% Ast$eJ lanurile
musculare care asigura meninerea poziiilor prezint o vitez de reacie mai
mic decit cele care realizeaz mi6crile -?.J. Jorobzov 6i S.?. Gituni#%
0iteza de e'ecuie i de repetiie se re$er la timpul n care se e$ectueaz o
micare voluntarP 0i2teza de e'ecuie este viteza unei micri separate i se
mani$est n activitatea sportiv sub $orma vitezei de explozie (bo' aruncri
1/)
start tenis ultima $az a detentei etc%#% i a vitezei de interceptare (n =ocurile
sportive#%
0iteza de repetiie se re$er la $recvena unei aceleiai micri n unitatea
de timp% n probele atletice de sprint i n ciclism $recvena ma'im de e'e&
cuie a pailor a=un!e la cinci repetri pe secund n aceste condiii de $rec&
ven ma'im muc"ii intervin numai n zonele e'terne ale amplitudinilor
de micare i timpul lor de aciune devine $oarte scurt ast$el c ei nu reuesc
s se scurteze evident re!imul de lucru apropiindu&se de un re!im izometric%
*actorii mor$o$uncionali cei mai importani pe care se bazeaz calitatea
vitez snt receptorii releele nervoase senzitive analizorii releele nervoase
motorii lun!imea $ibrelor musculare i lun!imea braelor de $or ale pr&
!"iilor osoase%
% +in punct de vedere bioc"imic viteza este dependent de concentraia
de acid adenozintri$os$oric n muc"i (A@)# i de rapiditatea reaciilor de diso&
ciere i de resintez ale acestuia% @impul scurt de des$urare a probelor de
vitez impune resintez A@)&ului aproape e'clusiv (/-L# pe seama mecanis&
melor anaerobe ceea ce duce la apariia datoriei de o'i!en%
Capacitatea de e$ort a inimii i a plmnilor ca i metabolismul !eneral
nu =oac un rol deosebit n cursele sub :- m dar intervin pro!resiv pe msur
ce se mrete distana de aler!are n re!imul ma'imal de e$ort de la ;-- m la
:-- m%
Indem8narea este calitatea care permite des$urarea micrii ntr&un
ritm potrivit i cu o e$icien ma'im pe o anumit traiectorie voluntar sau
$ortuit prestabilit% +e$iniia propus de A%?% NoviDov consider mdemnarea
ca 3aptitudinea de a stpni coordonarea motric de a o trans$orma i de a o
comuta de la anumite aciuni precis coordonate spre alte aciuni n concor&
dan cu cerinele mediului ncon=urtor n continu sc"imbare% Se bazeaz
pe capacitatea de a reaciona e$icace ntr&o anume situaie i mediu4% Mai este
denumit i( precizie adres abilitate coordonare etc%
*actorii mor$o$uncionali cei mai importani pe care se bazeaz ndem&
narea snt arcurile i actele neuromusculare% ndemnarea apare ca urmare a
dezvoltrii la ma'imum a proceselor de coordonare neurornuscular deci a
nivelului de $uncionalitate a re$le'elor condiionate catenare%
ndemnarea a=ut ntre altele la economisirea consumului ener!etic%
Cu ct actele neuromusculare se des$oar mai corect cu att necesitile
metabolice vor $i mai sczute%
Supleea (S# este calitatea care permite des$urarea micrii cu ma'imum
de amplitudine e$icient i cu minimum de consum de ener!ie $izic i nervoas%
*actorii mor$o$uncionali cei mai importani pe care se bazeaz supleea
snt pe primul plan elasticitatea muscular i amplitudinea articular de
micare i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare% Elasticitatea
esuturilor con=unctive este dependent la rndul ei de atmos$era !eneral
endocrinove!etativ a or!anismului% +e aceea copilul este mai suplu dect
adultul $etele mai suple dect bieii ne!rii mai supli dect albii%
Supleea precede ca moment de apariie n evoluia onto!enetic nde&
mnarea motiv pentru care nu poate $i con$undat cu aceasta% Sub $orma ei
primitiv supleea se ntlnete i la micrile $tului n timpul vieii intraute&
rine micri care se bazeaz pe re$le'e necondiionate n timp ce ndemnarea
se bazeaz pe dezvoltarea re$le'elor condiionate catenare% Bn tr!tor la
pistol&vitez poate $i ndemnatic $r s dispun de o suplee deosebit5 n
;6-
sc"imb un sprinter ne!ru poate s $ie suplu $r s dispun de o ndemnare
deosebit%
ora (*# este calitatea care permite des$urarea micrii cu un ma'imum
de cantitate de ener!ie e$icient% Ea sc"imb ener!ia de repaus n ener!ie de
micare i invers i modi$ic intensitatea ener!iei de micare n decursul aces&
teia% *ora e'prim mrimea ncrcturii n e'erciiul $izic i se msoar n
Dilo!ram&$or (D! $#%
*ora se poate mani$esta sub trei $orme(
;# for de 8mpingere, cu scurtarea lun!imii muc"ilor ca la aruncri
"altere etc%5
8# for de meninere, $r modi$icarea lun!imii muc"ilor (re!im izo&
metric#5
<# for de cedare, cu mrirea lun!imii muc"ilor ca n $aza de prede&
tent a sriturii%
n cadrul $orei de mpin!ere se distin!e aa&numita 3$or e'ploziv4
care poate $i de$init drept capacitatea de a mani$esta valori mari de $or
ntr&o unitate de timp $oarte scurt% 7elaiile dintre $or i vitez apar aici
evidente% +e e'emplu la smulsul unei "altere de ;6- D! care necesit o valoare
ma'im a $orei de 8-- D! se $olosesc numai >< cai putere n timp ce la
aruncarea !reutii de ,86, D! la ;A;/ m care necesit o& valoare ma'im
de $or de numai :;< D! se $olosesc :/ cai putere (S% Samos$etov#%
*actorii mor$o$uncionali cei mai importani pe care se bazeaz caitatea&
$or snt( numrul lanurilor osteomiisculoarticulare care intr n aciune
lun!imea pr!"iilor osoase i a braelor de $or ale acestora seciunea trans&
versal a maselor musculare elasticitatea muscular i $recventa impulsuri&
lor nervoase%
+in punct de vedere bioc"imic $ora contraciei musculare depinde de
aciunea reciproc a A@)&ului cu miozina% +ezvoltarea raional a $orei
contribuie la dezvoltarea i a celorlalte caliti i n special a vitezei prin
dezvoltarea bazelor bioc"imice ale acestora% +ar dezvoltarea e'cesiv a $orei
care atra!e o "ipertro$ie muscular e'a!erat se $ace n detrimentul altor
caliti i in primul rnd al supleei%
4ezistena (7# este calitatea biomotric ce permite des$urarea micrii
un timp ct mai ndelun!at% Se consider e$ort de rezistent sau de durat
e$ortul $izic cu o durat mai mare de trei minute care presupune participarea
a cel puin ;I, din totalul musculaturii sc"eletice i la care este an!renat
in proporie de cel puin 6-L capacitatea de travaliu a aparatului cardio&
vascular%
Calitatea rezisten este le!at pe primul plan de capacitatea de travaliu
a aparatului cardiovascular i a aparatului respirator%
Meninerea continuitii i intensitii micrii se datorete n al doilea
rnd $actorilor bioc"imici care re!leaz procesele de "omeostazie n condiiile
e$ortului ndelun!at i n al treilea rnd $olosirei la ma'imum a $orelor e'te&
rioare (!ravitaia ineria etc%# cu scopul economisirii $orelor interioare (im&
pulsuri nervoase contracii musculare etc%# care produc micarea%
nainte se considera c tinerii de vrst prepubertar i pubertar nu snt
compatibili cu e$ortul de rezisten a$irmndu&se c ar e'ista o discrepan
ntre creterea or!anismului n !eneral i dezvoltarea mor$o$uncional a
aparatului cardiovascular% Cercetrile mai recente au demonstrat contrariul
;6;
c e$ortul de rezistent este c"iar mai bine suportat de tineri dect de aduli
dac intensitatea este convenabil%
*actorul principal care limiteaz continuarea unui e$ort de o anumii(
intensitate este oboseala%
*ormele de mani$estare ale rezistentei snt( rezistena general (capacitateW
or!anismului de a presta e$orturi variate de intensitate moderat un tim= mai
ndelun!at# rezistena 8n regim maximal de vitez (;-- m . :-- m# rezistena 8n
regim maximal de for ("altere lupte etc%# rezistenta la accelerr (srituri de la
trambulin n ap sau cu sc"iurile zborul cu avioanele de reacit sau rac"ete
etc%# rezistena la altitudine etc%
@etenta (+# este calitatea biomotric ce permite des$urarea discontinue
a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi
a unei tensiuni mari -faza lent pregtitoare0, urmat de o destindere brusce
-faza de explozie0. In $aza lent pre!titoare se!mentele corpului se $lecteaz
adunndu&se n =urul centrului de !reutate al corpului% In $aza de e'plozie
se!mentele se destind brusc ndeprtndu&se de centrul de !rutate%
*actorii mor$o$uncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta
snt( lun!imea $ibrelor musculare ale lanului triplei e'tensii a membrelor
in$erioare lun!imea pr!"iilor osoase i a braelor de $or ale acestora elas&
ticitatea muscular i $orma bolii plantare (n $aza de e'plozie# precum i
capacitatea de rela'are precontracional (n $aza lent pre!titoare#%
+etenta nu poate $i considerat o calitate secundar a vitezei o simpla
variant a vitezei de e'plozie aceasta intrnd n aciune abia n $aza a doua%
)rima $az cea lent de pre!tire este de o importan e!al cu cea de e'&
plozie% La aceasta se adau! 3momentul critic4 al trecerii brute de la o $aza
la alta% Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu
din care rezult nsi e$iciena ei particular% +e aceea sritorii buni nu dispun
de obicei de o vitez remarcabil dup cum nici sprinterii buni nu dispun
de o detent spectacular%
Interdependena calitilor biomotrice. *iecare calitate biomotric se re$er
la aspecte di$erite ale aciunii i este le!at de predominana anumitor $actori
mor$o$uncionali% @ravaliul dinamic care rezult din intrarea n aciune a
tuturor $actorilor mor$o$uncionali se mani$est sub $orma uneia dintre
aceste caliti dar acestea ca i $actorii snt interdependente i inseparabile%
Ceea ce se modi$ic n di$eritele $orme de micare este numai ierar"ia re$eritoare
la rolul $iecreia dintre ele% +e e'emplu ntr&o aler!are de vitez ordinea
valorilor ar $i( 0%+%S%I%*%7%5 ntr&o aler!are de $ond( 7%*%0%+%C%S%5 ntr&o
aruncare( *%0%+%S%I%7% iar ntr&o tu la scrim( I%0%+%S%7%*%
n ultim instan interdependena calitilor biomotrice nu re$lect
dect interdependena $actorilor mor$o$uncionali care i ea la rndul ei re&
zult n primul rnd din diri=area mecanismelor lor $uncionale de ctre sis&
temul nervos central%
Importana interdependenei $actorilor mor$o$uncionali se constat
de asemenea n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al
$actorilor% +e e'emplu n viteza de aler!are o $recven mrit poate com&
pensa un $uleu mic i invers n $ora de aruncare lipsa unor pr!"ii osoase
lun!i i a unei mari seciuni transversale musculare poate $i compensat de o
vitez de e'plozie mrit i invers% Sritorul va putea realiza 1 bun per$or&
man $ie printr&o pr!"ie plantar mai $avorabil i o lun!ime mai mare a
;68
$ibrelor musculare $ie printr&o vitez de detent mai mare i invers% ai num &
rul e'emplelor nu se termin aici%
+ar interdependena $actorilor mor$o$uncionali se poate uor recunoate
i dac ne !ndim la structura $iecrui e'erciiu n parte( sritura este n $ond
o aruncare a propriului corp de pe sol aruncarea este n bun msur o sri &
tur iar aler!area const dintr&o serie de srituri%
Aceste $apte nu $ac dect s o!lindeasc si mai limpede necesitatea de a
privi or!anismul n micare ca un tot ca un ntre! n care indi$erent de $orma
micrii particip toi $actorii mor$o$uncionali%
Organismul omenesc 8n mi6care este ca o orc3estr alctuit din instrumente
-factorii0, diriNorul acestei impresionante orc3estre fiind sistemul nervos central,
iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. C"iar dac la un moment dat
un !rup de $actori pot $i prepondereni toi ceilali continu permanent s&i
susin pentru ca micarea s poat deveni ntr&adevr o micare 3ar monic4%
Cunoscnd aceste lucruri ne va $i mai uor s nele!em nsemntatea
pre!tirii multilaterale% )rin pre!tire multilateral $iecare $actor a=un!e
s dispun de un !rad oarecare de de'teritate !eneralizat att prin dezvoltarea
lui individual ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu
ceilali $actori% )re!tirea multilateral ntrete $actorul mor$o$uncional
att pe dinuntru ct i pe dina$ar interdependent n realitate nu se dez &
volt numai un $actor ci ntre!ul or!anism se trans$orm pre!tindu&se pentru
realizarea corect a e'ercitiilor $izice%
?iblio!ra$ie
? AC fB CL . ?azele mor$o$uncionale ale per$ormanelor atletice Caiet documentar de
medicina culturii fizice, 2ucure6ti, ;/66 8 >6. ,>%
?7AN E% & Calitile psi"o$izice Cursul de atletism I%C%*% ?ucureti ;/6-%
?7A@B I% . E'erciii pentm dezvoltarea $orei sau creterea sarcinii de e$ort 7e$erat
!eneral (manuscris# ;/,-%
CALLA07Eb1 C% . +eprinderile motrice Curs de medicin sportiv I%M%*% ?ucureti
;/6-%
CA0ACNA C%A% . Analisa della mecanica locomotoria 5inerva med., ;/:> 66 8- ,<:%
CB7E@1N @H %G% J7% . )"Ksical $itness and dinamic "ealt" +ial )ress NeN `orD
;/:6%
+ENISIBG L . Metoda de apreciere a capacitii motrice Ed% C%N%E%*%S%Sect% documen &
tare voi% II ;/:A p% ,%
+7AC1MI7 b% . +ezvoltarea detentei n antrenamentul atletic Ed% C%N%E%*%S% ?ucu &
reti ;/6A%
*A7*ELL 0%S% . Curs asupra $iziolo!iei omului *izDultura i Sport MosDva ;/>A%
*LEISHMAN E%A% . @"e structure and measurement o$ p"Ksical $itness )rentice&Hall
NeN `orD ;/:6%
*L17ESCB C% +BMI@7ESCB 0% )7E+ESCB A% & +espre metodica dezvoltrii cali &
tilor $izice ed% I Ed% C%N%E%*%S% ?ucureti ;/:> i ed% a Il&a revzut ;/:/%
*L17ESCB C% +7AC1MI7 b% +BMI@7ESCB 0% & +ezvoltai $ora i viteza Ed%
B%C%*%S% ?ucureti ;/:A%
CE17CESCB M% . ?azele anatomo$iziolo!ice ale calitilor psi"o$izice 4ev. Cultur fiz.
6i Sport, ;/:> $, > :&8-%
CB7?ICI S% . Copiii i rezistena Ed% C%N%E%*%S% Sect% documentare voi% I0 ;/:A
p% ,-%
HA7ALAM?IE CH% & ?ioc"imie i sport Ed% C%N%E%*%a% ?ucureti ;/::%
H1LLMANN 0% . Aspecte medico&sportive !enerale privind evoluia capacitii de e$ort
a copiilor i =uniorilor Ed% C%N%E%*%S% Sect% documentare ,- ;/,- p% ><%
;6<
I1NESCB N%A% NICB A% MAbILB 0% . Creterea anatomo$uncional a tinerilor core&
lat cu dezvoltarea calitilor $izice Mani$% tiini$ic nr% 8 a Centrului de cercetare
n problemele tineretului ?ucureti ;/:/%
JB7IN10A I% . Bnele observaii cu privire la calitile motrice ale copiilor C%N%E%*%S%
Sect% documentare voi% III ;/6: p% <>.</%
GI7SCH A% . 7ezistena !eneral la copii i =uniori Ed% C%N%E%*%S% Sect% documentare
?ucureti ;/:/%2
G7ES@10NIG10 A%N% . nvtura despre activitatea nervoas superioar i unele
probleme ale $iziolo!iei e'erciiilor $izice 7aport )lenara Consiliului tiini$ic al
Cons% universal pentru cultur $izic i sport Moscova , decembrie ;/6-%
GBbNE@10A I%b% . +ezvoltarea calitilor motrice ale elevilor Ed% )rosvecenie Mos&
cova ;/:,%
LB+B 0% . ndemnarea i metodica dezvoltrii ei Ed% C%N%E% *%S% ?ucureti ;/:/%
M1@ILIANSGAIA E%)% i colab% . 7ezistena la tinerii sportivi Ed% Cultur $izic i
sport Moscova ;/:/%
NICB A% MAbILB 0% *1CaENEANB A% SILG E% & )otenialul biomotric al populaiei
colare din clasele 0&0III Ed% C%N%E%*%S% ?ucureti ;/,-%
N10IG10 A%+% . Educaia $izic (Capitolul( Ce este calitatea psi"o&$izic# *izDultura i
sport Lenin!rad ;/>/%
1b1LIN N%C% . Secretul $orei i al rezistenei Ed% C%N%E%*%S% ?ucureti ;/6-%
1b1LIN N%C% . Educarea calitilor morale i de voin ale sportivului Ed% B%C%*%S%
?ucureti ;/6/%
@H1MAS A% . Anatomical and p"Ksiolo!ical considcralions in t"e ali!nement and $iilin!
o$ amputation prost"eses C. 2one C. Surg, . ;/>> <>, > :>6.::-%
0ICIB E% . *enomenul de detent n viaa sportiv Educaia $izic ?ucureti ;/<<
;; 6%
bA@I17SGI 0%M% . Calitile $izice ale sportivului Izdatelstvo *izDultura i Sport% Mos&
cova ;/::5 C%N%E%*%S% Sect% documentare ?ucureti ;/:A%
+rincipii -enerale %e anatomie 1uncional #i
'iomecanica
Anatomia $uncional i biomecanica aparatului locomotor snt disci &
pline care $ac parte din tiinele e'acte% *ormularea trebuie ns ne &
leas ntr&un sens mai lar! dect n cazul celorlalte tiine corpul omenesc
ca orice or!anism viu dispunnd de posibiliti comple'e de comportare
biomecanica i adaptare $uncional posibiliti ce nu pot $i inte!ral in &
terpretate matematic @otui pentru studiul anatomo$unctional i bio&
mecanic al diverselor micri snt indispensabile unele =aloane cu aplicati &
vitate mai lar! deci unele precizri cu caracter mai !eneral care pot $i
ridicate convenional la ran!ul de 3principii !enerale4% Enunarea acestora
va uura munca celor interesai de analiza micrilor din punct de vedere
anatomo$unctional si biomecanic%
;% Orice mi6care 8ncepe fie prin stabilizarea in poziie favorabil, fie prin
mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. E'emplu( lovirea cu
pumnul% )entru a se putea realiza aceast micare centrul de !reutate se
stabilizeaz prin intrarea n aciune a centurii musculare a trunc"iului din
imediata apropiere a centrului de !reutate principal al corpului%
Bn alt e'emplu l constituie pornirea din ortostatism n mers% )entru
a se putea nvin!e ineria static i pentru a putea $ace primul pas
centrul de !reutate este mobilizat pe direcia de deplasare% @runc"iul este
;6>
aplecat nainte prin intervenia psoasului iliac si a muc"ilor abdominali%
Celelalte micri prin care se realizeaz mersul ncep numai dup ce pro&
iecia centrului de !reutate s&a deplasat nainte%
8% *ornind de la centura muscular a centrului de greutate, aciunea
mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la
centru spre periferie. E'emplu( din poziia stnd ridicarea braelor lateral%
n acest caz lanurile musculare intr n aciune n urmtoarea ordine(
centura muscular a trunc"iului stabilizeaz centrul de !reutate principal5
muc"ii centurii scapulare stabilizeaz centura la trunc"i i ncep s o
ridice5 muc"ii abductori ai braului aJbduc $orauJ5 muc"ii e'tensori ai
antebraului menin antebraul e'tins5 muc"ii e'tensori ai minii i
de!etelor menin mina i de!etele e'tinse5 muc"ii lombricali i interosoi
menin de!etele apropiate5 muc"iul adductor al policelui menine policele
lipit de mar!inea radial a rninii%
<% C8nd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cine
matice desc3ise, deci cu extremitatea periferic liber, mu6c3ii care intr in
aciune 86i iau punct fix de inserie pe capetele lor centrale si acioneaz asupra
segmentelor prin capetele lor periferice. E'emplu( din poziia stnd ridica
rea braelor oblic n sus% )entru realizarea acestei micri muc"ii centurii
scapulare i iau punct $i' pe coloan i tra! centura nuntru i n sus5
muc"ii abductori ai braului iau punct $i' pe centura scapular i duc
braele n abducie5 muc"ii e'tensori ai antebraului iau punct $i' pe bra
i menin antebraul n e'tensie5 muc"ii e'tensori ai minii i ai de!etelor
iau punct $i' pe antebra i menin e'tensia acestor ultime se!mente%
>% C8nd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinema
tice 8nc3ise, deci prin extremitile lor periferice s8nt spriNinite sau fixate pe
o baz oarecare de susinere, mu6c3ii care intr 8n aciune 86i iau punct fix pe
capetele lor periferice. E'emplu( din poziia stnd ndoirea !enunc"ilor%
)entru e$ectuarea acestui e'erciiu muc"ii e'tensori ai piciorului pe !amb
(tricepsul sural n special# i iau punct $i' pe picior pentru a nu lsa !am
ba s se prbueasc pe picior5 e'tensorii !ambei pe coaps (cvadri&
cepsul n special# i iau punct $i' pe !amb pentru a nu lsa coapsa
s se prbueasc pe !amb5 e'tensorii coapsei pe bazin (isc"io!ambierii
n special# i iau punct $i' pe !amb pentru a nu lsa bazinul s se pr
bueasc pe coaps%
6% C8nd membrele acioneaz ca lanuri cinematice desc3ise, grupele mus
culare agoniste se contract izotonic 6i mi6carea rezult prin apropierea capete
lor musculare de inserie. E'emplu( lovirea min!ii cu piciorul% E'erciiul
rezult din urmtoarele micri concomitente( $le'ia coapsei pe bazin
e'tensia !ambei pe coaps i $le'ia dorsal a piciorului% Crupele musculare
a!oniste iau punct $i' pe capetele lor centrale i se contract izotonic% apro&
piindu&i capetele de inserie%
:% C8nd membrele acioneaz ca lanuri cinematice 8nc3ise, grupele muscu
lare agoniste se contract izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme.
E'emplu de contracie izotonic( din poziia atrnat ndoirea braelor%
E'erciiul rezult din urmtoarele micri concomitente( $le'ia braelor
pe antebrae i adducia braelor% Crupele musculare a!oniste iau punct
$i' pe capetele lor peri$erice i se contract izotonic apropiindu&i capetele
de inserie%
;66
E'emplu de contracie izometric( din poziia atrnat cu braele n&
doite ntinderea braelor% E'erciiul rezult din urmtoarele micri con&
comitente( e'tensia braelor pe antebrae i abducia braelor% Crupele
musculare a!oniste iau punct $i' pe capetele lor peri$erice i se contract
izometric deprtndu&i capetele de inserie%
E'emplu de contracie succesiv( n aler!area de vitez atacul solului
cu piciorul i apoi e'tensia piciorului pe !amb n atacul solului ante&
piciorul ia contact cu solul iar tricepsul sural contractndu&se izometric
controleaz apropierea clciului de sol% n $aza urmtoare de e'tensie a
piciorului pe !amb antepiciorul continu s $ie spri=init pe sol dar tri&
cepsul sural se contract izotonic apropiindu&i capetele de inserie pentru
a $i posibil e'tensia i deci propulsia corpului nainte%
,% (iteza de execuie a mi6crilor este dependent de raportul invers
proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor 6i antagoni6tilor.
E'emplu( din poziia stnd cu braele lateral cu palmele n sus ndoirea
coatelor la /-\ ($i!% A- a#%
)entru realizarea e'erciiului intervin ca a!oniti muc"ii $le'ori ai ante&
braului pe bra (n special bra"ialul anterior i bicepsul bra"ial# care se
contract izotonic% Concomitent intervin ns si muc"ii anta!oniti deci
e'tensorii antebraului pe bra (n special tricepsul bra"ial i anconeul#
care se contract izometric% n lipsa aciunii anta!onitilor micarea s&ar
e'ecuta necoordonat i brusc%
)entru realizarea rapid a e'erciiului $le'orii se contract puternic
iar e'tensorii cu o intensitate mai sczut n timp ce pentru
$
realizarea
nceat a micrii $le'orii se contract mai puin intens iar e'tensorii opun
o rezisten mai mare% Cu ct viteza de e'ecuie este mai mare deci
ig. D' " *le'iunea coatelor la /-
C
din poziia stnd cu membrele su&
perioare ntinse lateral cu palmele n sus%
a . a!onitii (?# i iau punctele $i'e pe capetele centrale (c# se contract izotonic
i acioneaz asupra capetelor peri$erice (p# n timp ce anta!onitii -+0 se contract
izometric controlind micarea5 b " cind se a=un!e la /-L anta!onitii (@# devin neu&
tralizatori5 c . meninerea la vertical a antebraului se realizeaz prin e!alizarea
intensitii de travaliu static dintre $otii anta!oniti i $otii a!oniti ce devin m&
preun stabilizatori%
intervenia a!onitilor este mai mare cu att intervenia anta!onitilor pe
parcursul amplitudinii de micare este mai mic%
A% ;a sfir6itul mi6crii, mu6c3ii antagoni6ti se transform 8n mu6c3i
neutralizatori. Cu c8t viteza de execuie este mai mare, cu at8t intervenia
antagoni6tilor la sfir6itul mi6crii este mai intens. E'emplu( ca i cel de2la
;6:
principiul , ($i!% A- b#% Cnd cotul a=un!e la o $le'ie de /-\ muc"ii e'&
tensori intensi$icndu&i aciunea opresc e'cursia antebraului n aceast
poziie%
/% 5eninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de
aciune
a agoni6tilor 6i antagoni6tilor 6i intrarea tuturor lanurilor musculare 8n
condi
ii de travaliu static. E'emplu( ca la principiile , i A ($i!% A- c#%
Antebraul
a=uns n poziia de $le'ie la /-\ pe bra este meninut la vertical prin e!a
lizarea intensitii de aciune a $le'orilor i e'tensorilor
antebraului
pe bra%
;-% olosirea aciunii forelor exterioare -6i 8n special a forelor
graviA
tationale0 inverseaz rolul grupelor musculare. E'emplu( din poziia stnd
ndoirea !enunc"ilor% E'erciiul se realizeaz din urmtoarele micri
con
comitente( $le'ia dorsal a !ambelor pe picioare $le'ia coapselor pe
!ambe
i $le'ia bazinului pe coapse% Am $i ispitii s credem c e'erciiul se reali
zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei $le'ii a membrelor in$erioare
n realitate ns e'erciiul este controlat i !radat de lanul triplei
e'ten
sii deci de e'tensorii piciorului pe !amb ai !ambei pe coaps i ai
coapsei
pe bazin% @oi aceti muc"i se contract izometric i nu las
se!mentele
membrelor in$erioare s se prbueasc unele pe celelalte sub in$luena
$orelor !ravitaionale% +ei este vorba de o micare de tripl $le'ie a!oni&
tii snt deci reprezentai de !rupele musculare ale lanului triplei e'tensii
iar $le'orii devin anta!oniti%
;;% In unele situaii, folosirea forelor exterioare -si in special a forCefor
gravitaionale0 inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea
au declan6at mi6carea. E'emplu( din poziia stnd aplecarea trunc"iului
nainte% Micarea este iniiat de muc"ii abdominali i de $le'orii coapsei
pe bazin care acioneaz ca a!oniti% n aceast $az a e'erciiului mu &
c"ii anurilor vertebrale i e'tensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta &
!oniti% +up ce trunc"iul a prsit poziia de ec"ilibru tinde . sub aci &
unea $orelor !ravitaionale . s se prbueasc nainte% )entru ca mica &
rea s se poat e'ecuta coordonat controlul ei este preluat de muc"ii
anurilor vertebrale i de e'tensorii coapsei pe bazin% +ei este vorba
de o micare de $le'ie a trunc"iului dup ce aceasta a $ost iniiat de mu&
$iJ= $Js%mrJ%r care s&au contractat izotonic ea este continuat i controlat
de e'$ensori care se contracta izametric. :n Lsft exempluQ dsRn fNLNz=ffK
stnd aplecarea trunc"iului napoi% Mecanismul este e'act invers micarea
$iind iniiat de e'tensorii care se contract izotonic i apoi continuat
de muc"ii abdominali i de psoas iliaci care se contract izometric%
;8% 8n cadrul aciunilor lanurilor cinematice 8nc3ise, p8rg3iile osteoarti)
culare acioneaz, 8n general, ca p8rg3ii de spriNin, deci ca p8rg3ii de gradul I.
E'emplu( comportarea pr!"iei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini
(vezi $i!% :/#%
*ora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului bra"ial se ! &
sete n a$ar% Spri=inul reprezentat de contactul dintre e'tremitile
articulare numerale i radiocubitale se !sete la mi=loc% 7ezistena repre &
zentat de proiecia centrului de !reutate cade la interior% +eci *S7
&pr!"ie de !radul I%
;<% 8n cadrul aciunilor lanurilor cinematice desc3ise, p8rg3iile osteo)
articulare acioneaz, 8n general, ca p8rg3ii de vitez, deci ca p8rg3ii de gradul
;6,
al III)lea. E'emplu( comportarea aceleiai pr!"ii a articulaiei cotului la
aruncarea !reutii (vezi $i!% ,-#%
)rin $lectarea e'cesiv a cotului $ora reprezentat de inseria ole&
cranian a tricepsului bra"ial este plasat ntre punctul de spri=in osos
"umerocubitoradial i ntre rezistena reprezentat de !reutatea de arun cat
i !reutatea proprie a antebraului i minii% +eci S*7 . pr!"ie de !radul
al III&lea%
;>% *erfecionarea se atinge prin realizarea mi6crilor cu maximum de
eficien, folosindu)se la minimum forele interioare 6i la maximum forele
exterioare. ?stfel interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o
form superioar a adaptabilitii organismului omenesc la mediu. E'emplu( n
aler!are pendularea nainte a !ambei membrului in$erior anterior% +ei
micarea reprezint o e'tensie incomplet a !ambei pe coaps ea nu se
realizeaz prin intrarea n contracie izotonic a muc"ilor e'tensori ci
prin inerie (ca un pendul# deci prin $olosirea unei $ore e'terioare% Crupele
musculare care intervin snt reprezentate de muc"ii $le'ori ai !ambei pe
coaps respectiv de muc"ii isc"io!ambieri care la s$ritul micrii se
contract izometric oprind pendularea !ambei% Bn alt e'emplu l consti tuie
aruncarea min!ii la "andbal% )entru ca $ora cu care min!ea este tras
la poart s $ie ct mai mare este $o &
losit i traiectoria centrului de !reu &
tate al corpului ($i!% A;#%
+e asemenea aruncarea discului
sau a ciocanului% *ora e'terioar
$olosit la ma'imum n aceste e'er &
ciii este $ora centri$u!%
?ineneles c utilizarea la ma &
'imum a $orelor e'terioare presu &
pune o coroborare per$ect a acestora
cu $orele motorii interioare i se ba &
zeaz n ultim instan pe un !rad
nalt de dezvoltare a proceselor de
coordonare%
Cunoscnd bine aceste 3principii4
orice antrenor pro$esor de educaie
$izic recuperator sau specialist n
er!ometrie cu un oarecare ba!a= de
cunotine de anatomie $uncional
ig. D& )) @raiectoria centrului de!reu&
i
biomecanica poate s treac la
studiul diverselor micri care l in &
tereseaz n scopul per$ecionrii lor%
?iblio!ra$ie
?ACIB CL% . )rincipii !enerale de anatomie $uncional i biomecanica Cult. iz. 6i
Sport, ;/:, <', < ;6 . ;A% SCHB))E H% . )"KsiD der Leibensiibun!en Eine
Crundle!un! *erdinand EnDe 0er&
la! Stutt!art ;/>;%
SC1@@ C% . AnalKsis o$ "uman motion Appleton CenturK NeN `orD ;/>8% S)E`E7
?% & 7oent!encinemato!rap"ie ;: mm $ilm C. Selge 4adiol., ;/:- $#, ;/: .
. ;-<%
;6A
Capitolul I(
CON:I?ERA@II GENERALE A:A+RA
BNTOCMIRII FOII ?E O>:ERCA@IE
A ANAI ?EFICIENT MOTOR
E'amenul unui de$icient motor respect n linii mari normele de
e'aminare a bolnavilor care prezint a$eciuni ale celorlalte or!ane si
sisteme%
Anamne3
Anamnez =oac un rol deosebit de important si adesea ea sin!ur ne
poate conduce la un dia!nostic de probabilitate%
D,rsta
)atolo!ia aparatului locomotor recunoate si ea o ierar"ie a predomi&
nanei unor anumite a$eciuni pentru anumite perioade de vrst%
Nou&nscutii pot prezenta ast$el numeroase mal$ormaii con!enitale(
anurile i amputaiile aa&zise amniotice din boala ulcerocompresiv 1m&
bredanne ($i!% A8# anomaliile vasculare de tipul nevilor lu'aiile con!eni&
tale mal$ormaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai
multor se!mente sau c"iar membre supranumerare "ipertro$iile sau "ipo&
tro$iile sc"eletice sau !lobale ale membrelor . n ntre!ime sau numai a
unor se!mente de membre . tulburri n se!mentare i di$ereniere de
tipul sinostozelor sindactiliilor spinei bi$ida etc%
E'ist totui unele mal$ormaii con!enitale care nu snt evidente de
la natere% Ast$el occipitalizarea atlasului dei con!enital nu se constat
dect civa ani mai trziu deoarece numai atunci atlasul se osi$ic masele
lui laterale se unesc ntre ele numai ntre > i 6 ani iar $uziunea lui cu
occipitalul se mani$est numai ntre : i ;- ani% +e aceea dac o di$or&
mitate oarecare a !tului s&a observat de la natere dia!nosticul de occipi&
talizare a atlasului trebuie eliminat%
@raumatismele obstetricale se pot solda cu $racturile cele mai diverse
pe primul plan rmnmd ns $racturile de clavicul $emur i "nmerus% +i$e&
ritele mani$estri ale luesului ereditar se $ac de asemenea evidente la nou&
15)
nscui si su!ari% +in aceast cate!orie de a$eciuni snt de reinut periar
trita osi$icant i pseudoparalizia luetic de tip )arrot caracterizat prii
impotena $uncional a unui membru care apare n primele ase luni dupi
natere i se datorete unei decolri&$racturi epi$izare n cadrul osteocondri
tei Se!ener%
Copilria se nsoete de asemenea de un corte!iu caracteristic di
a$eciuni cum ar $i( ra"itismul apo$izitele epi$izitele i osteocondritele pre
cum i unele boli in$ecioase ca poliomielita care i
$orma ei paralizant las sec"ele !rave ale apa
rTtului locomotor%
@raumatismele la aceast vrst se soldeaz rm
rar cu $racturi deoarece oasele snt mai elastice
corpul mai uor i musculatura mai puin dezvoi
tat% Cnd au loc $racturi acestea snt incomplet
i apar sub $orm de in$le'iuni sau $racturi 3n lem
verde4 de$ormri n !rosime ale osului sau su
$orm de $racturi&decolri epi$izare% Cum nucle
ososi de osi$icare apar succesiv dezlipirea epi$izi
se $ace n acest din urm caz $ie n ntre!ime $i
numai n parte i anume numai dezlipirea prii
care au aprut nucleii ososi% La cot de e'empli
punctul condilian de osi$icare apare n al <&lea ai
punctul epitro"lean ctre al >&lea si cel tro"lea
ctre al ;>&lea an% +e aceea pn la vrst de > aR
dezlipirile epi$izare totale pure snt posibile di
mai trziu au loc n apropierea cartila=ului de ere
tere $ra!mentar i =u'tacartila!inos rupnd i po
iuni din meta$iz i devenind $racturi&decoli
Lu'aiile snt de asemenea rare la copii cai
bene$iciaz de elemente bune de susinere artici
Iar%
)ubertatea etap de cretere n care puterea (
rezisten a or!anismului este diminuat $avoi
zeaz apariia bolilor in$ecioase !rave ca tuberci
loza osteoarticulTr i osteomielita adolescenilo
)e baza e'amenului clinic i radio!ra$ie deseo
este $oarte !reu de precizat dac un copil su$e(
de osteoartrit tuberculoas de old sau de oste
condrit de old ast$el nct $actorul vrst a
importana lui n stabilirea unui dia!nostic care s
ncline spre o a$eciui sau alta innd seama c osteoartrit tuberculoas
apare n special la p bertate pe cnd osteocondrita la copiii de ,./ ani%
@ulburrile endocrine importante caracteristice acestei vrste atr5 o
diminuare marcat a tonicitii musculare i capsuloli!amentare i
consecin modi$icri !rave ale poziiei se!mentelor aparatului locomotc cu
apariia scoliozelor ci$ozelor . denumite ale adolescenei . picioareP plate
genu valgum)5Sm etc%
@inereea i maturitatea constituie etape de vrst n care traumatisme se
a$l pe primul plan( traumatismele sportive ntre ;A i 8: de ani (C% +ob
;:-
siu CI% ?aciu +% @omescu# $racturile produse prin accidente de munc sau
prin accidente de circulaie ntre <- i >- de ani (GosloNsDi# lu'aiile ntre
<- i :6 de ani (Mal!ai!ne#%
1dat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile de!enerative de
uzur de tipul artrozelor i periartrozelor% n cadrul tulburrilor de climac&
teriu pot s apar si a$eciuni ale aparatului locomotor cum ar $i artritele de
!enunc"i periartroza de umr etc%
La btrni sc"eletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale insta&
lndu&se osteoporoza senil care se a$l n raport direct proporional cu seden&
tarismul%
Se'ul
Are o importan relativ in a$eciunile aparatului locomotor% Bnele
a$eciuni au totui o predilecie ctre un se' sau altul% ?ieii snt supui trau&
matismelor iar brbaii prezint mai des artroze pro$esionale% +e asemenea
la brbai osteo!eneza mai intens care $avorizeaz $ormarea oaselor de
dimensiuni mai mari dect la $emei determin apariia unor a$eciuni carac&
teristice% C%H%C% )rice (;/6A# i atra!e atenia asupra relaiilor dintre di$eren&
ele de dezvoltare osoas ale celor dou se'e i apariia tumorilor osoase
dezvoltarea mai intens constituind un $actor $avorizant al cancero!enezei%
Aparatul locomotor al $emeii prezint unele particulariti care $avori&
zeaz apariia altor a$eciuni% *emeia prezint o lordoz mai accentuat
distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare promontoriul mai ters
e'cavaia micului bazin mai cilindric oasele iliace mai =oase i mai lar!i
iar $emurele mai deprtate pro'imal prin micorarea un!"iului dintre !tul
anatomic i cel c"irur!ical% Aparatul tenclinomuscular de susinere . i n
special musculatura abdominal . care urmeaz s compenseze aceste carac&
teristici structurale ale sc"eletului este insu$icient trebuind s se adapteze
necesitilor sarcinii i travaliului% Centura pelvian s&a dezvoltat $oarte mult
la om datorit ortostatismului dar aceast dezvoltare a intrat n con$lict
cu necesitile sarcinii% )srile de curte i cele mici nici nu au sim$iz pentru
a putea e'pulza oul iar la $oc sim$iz i celelalte articulaii se rela'eaz
$oarte mult n timpul sarcinii $avoriznd e'pulzia produsului concepional%
n timpul naterii bazinul $emeii prezint i el o con$ormaie special care
nu mai corespunde necesitilor de ortostatism%
Este tiut c travaliul se e'ecut cu att mai normal i mai uor cu ct
a'ul de an!a=are este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proemi&
nent% 1rtostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei apariiei promon&
toriului precum i unei uoare basculri a bazinului n le!tur cu aceasta
Ste"le spune( 3lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a
$ost obinut Ortostatismul7. 1r prin ortostatism promontoriul se apropie
de sim$iz n!reuind ast$el travaliul5 cu ct promontoriul este mai proeminent
CB att an!a=area i coborrea $tului snt mai n!reuiate% Aceste modi$icri
ale bazinului $eminin care trebuie s $ac $a i ortostatismului i travaliu&
lui determin adesea durerile lombosacrate% Nu trebuie ne!li=at $aptul c
$emeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea
tocurilor nalte%
;; . Aparatul locomotor J ! J
+atorit modi$icrilor endocrine la $ete apar mai $recvent declt la biei
picioarele plate scolioza esenial etc% La !ravide se constat osteoporoza de
coloan vertebral "erniile de disc i discartrozele iar la $emeile a$late la
menopauz artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei% +e Seze i Maitre
au atras atenia asupra durerilor pelviene posterioare de ori!ine lombosa&
crat care apar dup menopauz dureri le!ate de $actori compleci endocri&
nometabolici mecanici i de static ("iperlordoz#%
+ro1esiunea #i con%iiile %e munc
Anamnez trebuie s aib n vedere nu numai pro$esiunile prezente ci
i pe cele anterioare precum i aplicaiile pe care bolnavul le are pentru o
pro$esiune sau alta%
Condiiile n care bolnavul i des$oar pro$esiunea pot e'plica apari&
ia unor poziii vicioase pro$esionale (scolioza colarilor radius curvus al sp&
ltoreselor etc%#% Suprasolicitarea membrelor in$erioare prin stat ndelun!at
n picioare e'plic apariia picioarelor plate i a varicelor c"elnerilor $armaci&
tilor etc% Suprasolicitarea membrelor superioare asupra creia a insistat
H% Hublein (;/6A# e'plic apariia artrozei pumnului la pianiti i la lucr&
torii cu per$oratorul pneumatic a epicondilitei numerale la tenismeni a tenosi&
novitelor violonitilor a crampei scriitorilor etc% Cu ocazia Con!resului Interna&
ional de 7eumatolo!ie des$urat la STn *rancisco N% M% Hader (;/,,#
remarc $recvena mult mrit a nodulilor reumatici Heberden pe de!etele
$emeilor care lucreaz n industria te'til% Suprasolicitarea coloanei verte&
brale poate s atra! dup sine $racturarea apo$izelor spinoase osteoporo&
zate n urma microtraumatismelor adic aa&numita 3boal a sptorilor4%
Alte pro$esiuni $avorizeaz apariia unor leziuni accidentale caracteris&
tice% Ast$el minerii $otbalitii i ru!bitii $ac rupturi de menise iar o$erii
prin acionarea manivelei $ac $racturi ale e'tremitii in$erioare a radiusu&
lui de tip )outeau&Colles sau lu'aii de old cu $racturi de sprincean prin
lovirea cu !enunc"iul de tabla de bord a mainii n opririle brute% Lucrtorii
din c"esoane $ac osteonecroze i in$arcte osoase%
Into'icaiile pro$esionale atra! de asemenea a$eciuni caracteristice&
gL%a '0po!raO este descris apar0Oa para0izAilor sa0u@@'me% On specia` a e'tensori&
lor ro%iin%ii& la lucrtorii diu industriile Om%de se prelucrea' $os$orul este descris
necroza osoric a ma'ilarelor& la cei ce lucreaz n minele de mercur apar
paraliziile "idrar!irice iar la radiolo!i radionecroza osoas care intereseaz
n special ma'ilarul superior oasele bolii craniului si osul malar%
27estructurri sc"eletice importante (condensri endostoze i e'ostoze#
au $ost de asemenea observate la muncitorii care au lucrat perioade mai nde&
lun!ate n mediile bo!ate n $luor ca n industria ceramicii industria de pre&
lucrare a aluminiului industria de n!rminte si unele industrii c"imice
(J% *ranDe ;/,<#%
+atele n le!tur cu pro$esiunea bolnavului ne snt neaprat necesare
nu numai pentru punerea unui dia!nostic corect ci i pentru ntocmirea pla&
nului terapeutic% Acest plan va trebui s in seama de toate condiiile n
care bolnavul i va des$ura pro$esiunea viitoare si de aptitudinile pe care
acesta le are pentru noua pro$esiune atunci cnd a$eciunea cere sc"imbarea
pro$esiunii actuale%
;:8
RasaE Locul na#terii7 %omiciliul #i con%iiile %e viat ale 'olnavului
+atorit condiiilor deosebite de via unele rase snt evident predispuse
s su$ere anumite boli ale aparatului locomotor% Ast$el lu'aia con!enital
de old ca si ra"itismul nu se ntlnesc dect la albi oamenii de culoare nesu&
$erind de aceste a$eciuni% La rasa alb unde predomin genu valgum, se ntl&
nesc mai $recvent leziunile de menise intern pe cnd la rasa !alben leziu&
nile de menise e'tern deoarece la acetia din urm predomin genu varum.
Locul de natere ne va da indicaii asupra posibilitii apariiei anumitor
a$eciuni cum ar $i tulburrile osteoarticulare ale mi'edematoilor% boal
le!at . dup cum se tie . de anumite re!iuni !eo!ra$ice% Bnele re!iuni
constituie surse mai importante de anomalii con!enitale% S&au realizat c"iar
"ri privind distribuia !eo!ra$ic a unora din mal$ormaiile con!enitale
($i!% A<#% 7adioactivitatea terenurilor =oac probabil un rol important din
ig. D# )) +istribuia !eo!ra$ic a lu'aiei con!enitale de old n Europa (Cu!lielmo
de Lucc"i#%
acest punct ele vedere% Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul
rural%
n unele zone din Asia (India Japonia C"ina etc%# concentraia mare de
$luor a apelor de but duce la instalarea $luorozelor endemice n aceste zone
nu se intlnesc practic osteoporoze% ai mai semni$icative din acest punct
de vedere snt rezultatele cercetrilor $cute n +aDota de Nord de +%S%
;;W
;:<
?ernstein i colab% (;/::# si Leone i colab% (;/:<#% Ast$el la locuitorii di
?artlett CountrK (@e'as# unde apa conine A ppm (m!I;# $luor cazurile c
osteoporoze snt rare dar n )ramin!"am (Mass# unde apa conine numi
--/ ppm (m!I;# $luor cazurile de osteoporoze snt $recvente%
+omiciliul actual i condiiile de viaa ale bolnavilor ne vor $ace s nU
le!em caracteristicile microclimatului n care triesc acetia% Mediul bo!$ n
umiditate va $ace s ne !ndim la posibilitatea unor a$eciuni reumatic
Antece%entele ere%ocolaterale

Aceste antecedente trebuie cercetate pe o ntindere cit mai lar! n cadr

$amiliei bolnavului dat $iind $aptul c un mare numr de a$eciuni ereditai
au un caracter recesiv%
Anomaliile mor$olo!ice cu caractere ereditare recesive sar peste ur
@stmFFiFF0$cFvFFvv%hLavtUNt&ca%t=tttid parte din aceast cate!orie( bra"
metapodia (lipsa metacarpienelor sau metatarsienelor# lu'aia con!enits de
old piciorul plat con!enital "ipertro$iile pariale sau totale de membi displazia
periostal poliartrita reumatic de$ormant genu varum si geT valgum,
polidactilia acondroplazia etc%
Ca anomalii mor$olo!ice cu caractere ereditare dominante snt recunc
cute( anc"ilozele articulaiilor inter$alan!iene ara"nodactilia etc%
Anomaliile mor$olo!ice nu se transmit obli!atoriu sub aceeai $orn
Ast$el tatl poate s prezinte o amputaie con!enital iar copilul picior
strmbe con!enitale5 mama poate s prezinte o lu'aie con!enital de oP iar
copilul o amputaie con!enital% )rinii unui copil su$erind de disostc
cleidoc@aXuan iFot s prezinte o lips parial a claviculelor% Aspectele $i
ns din cele mai di$erite% Adesea tarele2 con!enitale snt semnalate nur dup
un e'amen $oarte amnunit al ascendenilor%
+i$ormitile de ori!ine neuromuscular pot s aib de asemen
caractere $amiliale5 aa se e'plic in$irmitile motorii cerebrale (?a"nai
)aralizia spinal spastic distro$iile musculare miotonia con!enital @"om i
multe alte a$eciuni neurolo!ice se transmit de la ascendeni la descendei
Bnele dismetabolii au de asemenea un caracter eredo&con!enital
;
% Ast=
Ciordano i colab% (;/:;# consider c osteoporoza osteopoiDilia melor
stoza i osteocondrodistro$iile ($i!% A># snt enzimopenii con!enitale n ost
psatiroz s&a constatat absena total a succinde"idro!enazei i cocarbo
lazei ("e'ozamnosintetaza# precum i scderea f<&!licuronidazei i a $ os
tazelor alcaline tisulare att la ascendeni ct i la descendeni% Clinic asp
tele n cadrul unei $amilii snt cele mai variate% )rinii unui copil su$eri de
o $orm !rav de boal Lobstein (osteoporoz# pot s prezinte doar o se rotic
albstruie%
+in !rupul bolilor in$ecioase trebuie s se insiste asupra tubercule i
si$ilisului% Copilul nu se nate tuberculos $iindc nu e'ist o transmit
direct prin !ermeni% Mai posibil pare o contaminare n timpul sarciR
din cauza e$raciilor produse n placent de contraciile uterine violen
+ac mama prezint o bacilemie n special n tuberculoza cavitar bac
;
C. ?rseni, CI. 2aciu, Niculina 4ovena " +ismetaboliile osoase% Simpozio
3+ismetaboliile ereditare i cti!ate4 B%S%S%M% *iliala 1ltenia @r% Severin 8;%8<%0%;/
;:>
pot s treac direct din s8ngele matern 8n vasele fetale rupte. @e aceea, ;an)
douzB recomand legarea imediat a cordonului la nou)nscuii din mame
tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S)ar putea, de ase)
menea, ca rolul ereditii 8n geneza tuberculozei s se reduc numai la
transmiterea unei predispoziii. ?ceast predispoziie s)ar datora aciunii
produselor
*i!% A> . @iscondroplazie unilateral Ollier -caz prezentat
de ?l. 4dulescu, /. 2ro6teanu 6i CI. 2aciu0.
solubile toxice, secretate de bacilul tuberculos, care travers8ncl placenta ar
aciona asupra embrionului si ftului, tulbur8nd dezvoltarea normal. @e
aceea, copiii nscui din prini tuberculo6i s8nt de talie mic, slabi simor
atrep)sici la c8teva sptm8ni dup na6tere sau mor 8n cursul primului an,
c8teodat cu ocazia 8nrcatului sau apariiei dinilor, afirm8ndu)se c au
murit de Odebilitate congenital7.
Existena unor antecedente luetice trebuie cutat cu atenie. +ransmi)
terea spiroc3etelor se face prin placenta matern, 8n care au fost puse 8n evi)
den. ?cestea trec 8n spaiile interviloase 6i apoi 8n placenta fetal,
care le ofer un mediu favorabil de dezvoltare, 6i prin cordon se rsp8ndesc 8n
tot organismul ftului. Se pare c transmiterea se face dup luna a ()a, c8nd
stratul de celule globuloase ;ang3ans din epiteliul placentei fetale 8ncepe s
se topeasc 6i sinciiul acestui epiteliu prezint oc3iuri, prin care
spiroc3etele pot s treac la ft.
@escoperirea unui caz de cancer 8n antecedentele eredocolaterale ale
bolnavului canceros, trebuie de asemenea consemnat, de6i nu cancerul se
transmite, ci predispoziia de a)& face. Este vorba deci si 8n acest caz,
ca si 8n tuberculoz, mai mult de o ereditate de teren. Cancerul nu se
trans)
;:6
mite direct ca o mal$ormaie embrionar sau ca o boal $amilial $actc
interni neconstituind dect o stare de predispoziie la care se adau!
necesitate $actorii e'o!eni%
Consemnarea di$eritelor date obinute prin cercetarea antecedente
eredocolaterale trebuie $cut n amnunime% In a$ara a$lrii bolilor evide( ale
ascendenilor se va ncerca s se determine e'istena oricrui alt $ac o/%ri
ar iS putut s duc la apariia la descendeni a di$eritelor a$ectiv 2+intre
acestea se va acorda o importan deosebit iradierilor n speU
celor su$erite de mam n timpul !estaiei condiiilor de alimentaie a !r5
delor precum i di$eritelor viroze into'icaii sau traumatisme su$erite
acestea%
Antece%entele personale
Intero!atoriul apro$undat asupra antecedentelor personale este ob
toriu nu numai din punctul de vedere al precizrii dia!nosticului ci i n pul
de a se contura cit mai precis pro!nosticul a$eciunii actuale%
Intero!atoriul trebuie nceput cu at$larea condiiilor n care s&a des$ rTt
naterea bolnavului5 apoi vrsta la care s&a nscut (dac a $ost sat prematur#
al ctelea copil (prima natere este de obicei mai di$icil traum mele
obstetricale snt mai $recvente#5 poziia n care s&a nscut (natere poziie
pelvian d cele mai multe paralizii obstetricale# eventualele di$ tai
intmpinate la manevrele de e'tra!ere (manevra Moriceau' !reit cutat
constituie o cauz $recvent a paraliziilor obstetricale ale umru dac s&a
aplicat sau nu $orcepsul etc% 1 serie ntrea! de a$eciuni ale ap tului
locomotor ca( in$irmitile motorii cerebrale (paraliziile spasme in$antile#
datorite "emora!iilor din lobulii paracentrali torticolisul n pato!enia cruia
s&a incriminat "ematomul obstetrical sterno&cleidom5 idian lu'aia
con!enital de sold n etiopato!enia creia s&a incriminat R tre altele i
"ematomul obstetrical al adductorilor e0c% snit le!ale de cond n care s&a
des$urat naterea%
+ezvoltarea ulterioar a bolnavului trebuie de asemenea urme
consemnndu&se toate datele importante cum ar $i( vrsta la care a nc s
mear! (ra"iticii ncep s mear! mai trziu# virsta la care i&au ai dinii
(la ra"itici apar mai tirziu# aspectul dinilor (a avut sau nu sti! dentare de
lues con!enital# vrsta la care a avut loc menar"a (puber precoce se
ntlnete in unele boli ca distro$ia $ibroas Albri!"t# vrs care au aprut
caracterele se'uale secundare caracteristicile niensti numrul sarcinilor i
evoluia lor (avortul spontan poate s indice e'ii luesului# vrsta la care a
nceput menopauza etc%
Numai dup epuizarea tuturor antecedentelor $iziolo!ice se va la
a$larea antecedentelor patolo!ice% E'istena unor tulburri !astroii0 nale
cronice va putea e'plica eventualele osteomalacii careniale de a
Antecedentele bacilare (pleurezia sero$ibrinoas adenopatia otita cro
$istula perianal Deratita etc%# ne vor ndrepta spre un dia!nostic de
iune tuberculoas a aparatului locomotor% ?olile aner!izante (tuea co(
siv ru=eola scarlatina $ebra ti$oid etc%# pot s $avorizeze de asenn
% ;::
dezvoltarea unor a$eciuni tuberculoase sau reumatice% Antecedentele lue&
tice (ancru rozeol reacii pozitive etc%# preced de re!ul a$eciunile osteo&
articulare din cadrul si$ilisului cti!at% Numeroase alte boli in$ecioase se
pot complica i ele cu a$eciuni ale aparatului locomotor% Ast$el !onoreea
se poate complica cu artrite !rave n vec"ile statistici n peste 6-L din
antecedentele bolnavilor cu e'ostoze calcaneene se ntlnete de asemenea !ono&
reea dar constatarea trebuie luat drept o simpl coinciden% *ebra ti$oid
se poate complica cu spondilita ti$ic a$eciune asemntoare clinic morbului
)ott cu abcese reci% n cursul tetanosului pot s apar ci$oze sau scolioze%
*ocarele de in$ecie vor $i cu !ri= depistate cercetndu&se n special dac
bolnavul nu su$er de arni!dalit sinuzit carii dentare !ranuloame pioree
alveolar prostatit cronic apendicit ane'it $urunculoz etc% toate
acestea putnd constitui punctele de plecare ale a$eciunilor reumatice acute
sau cronice ale artritelor sau osteomielitelor%
*aptul c bolnavul uzeaz sau nu i n ce cantiti de tutun i alcool
trebuie de asemenea consemnat%
@ot n cadrul antecedentelor personale vor $i cercetate tratamentele e$ec&
tuate pentru vindecarea $ostelor boli precum i interveniile c"irur!icale care
au $ost necesare%
Bnele a$eciuni cum ar $i( ne$rita cronic acidoza cronic prin ne$ropa&
tie saturnin diabetul !uta lupusul eritematos diseminat poliartrita cronic
evolutiv sau "iperparatiroidia secundar i n special bolile la care se prac&
tic o "emodializ cronic $avorizeaz apariia rupturilor spontane ale ten&
doanelor ma=ore adesea cte dou sau trei sau mai multe tendoane concomi&
tent de obicei tendoanele cvadricipitale cele rotuliene i cele a"iliene% 7up&
turile apar n "iperparatiroidia secundar datorit calci$icrilor dismorice
ale =onciunii osteotendinoase provocat de "ormonul paratiroidian (*%S%
)reston i A% Adico$$ ;/:8#% La insu$icienii renali cu acidoze cronice si la
cei la care se practic "emodializ timp ndelun!at se instaleaz o elastoz
a esuturilor con=unctive i o tendo&scleroz cu de!enerescent "ialin i
metaplazie lipoid i calcar care slbesc considerabil calitile mecanice
ale tendoanelor (M% Lotem i colab% ;/,>5 G% J% Murp"K i J% Mac )"ee
;/6:5 S%*% )ersc" i N% ?i2rDner ;/,:5 A% *erK i colab%I;/,A#%
Bn ultim i deosebit de important capitol al antecedentelor personale l
constituie cel al traumatismelor su$erite de bolnav% Se va insista nu numai
asupra traumatismelor ma=ore cauze pre!nante ale multor a$eciuni ale apa&
ratului locomotor (artrozele posttraumatice cluurile vicios consolidate
pseudoartrozele osteolizele posttraumatice etc%# ci i asupra aa&numitelor
microtraumatisme% n mod corect prin microtraumatism nu trebuie s se
nelea! un traumatism eventual ma=or care a$ecteaz un se!ment sau un
or!an mai puin important din punct de vedere vital5 de e'emplu un trauma&
tism al minii nu este un microtraumatism% Caracteristica microtraumatismu&
lui este dat de slaba lui intensitate i mai ales de repetarea lui% Ast$el per$o&
ratorul pneumatic realizeaz la mineri o serie de traumatisme minore asupra
articulaiilor membrului superior al cror e$ect nsumndu&se duce la artroze
!rave% Acesta este sensul adevrat care trebuie acordat noiunii de micro&
traumatisme%
;:,
Istoricul a1eciunii pre3ente
Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistent
medical cuprinde trei capitole mai importante( ;# descrierea caracteristicile
modului n care a debutat a$eciunea5 8# descrierea caracteristicilor modu"
n care a evoluat5 <# relatarea eventualelor tratamente e$ectuate precur
si a rezultatelor obinute%
+ebutul a$eciunii este strns le!at de natura ei% A$eciunile con!enital
se observ n marea ma=oritate a cazurilor c"iar de la natere% +ar o bun
parte din ele se pun n eviden mult mai trziu cu ocazia nceperii $olosii
membrului a$ectat% Ast$el mersul accentueaz di$ormitatea n lu'aia con!
nital de old aceasta puind s devin evident clinic abia dup un a
L
Bn alt numr de mal$ormaii con!enitale dei prezente de la natere r
devin evidente dect prin mrirea n timp a di$ormitii% Ast$el un 3umerS
varus sau un radius curvus pot s se mani$este dup adolescen%
?olile in$lamatorii pot s debuteze $ie brutal ca n osteomielita acu
sau artrita acut $ie insidios ca n tuberculoza osteoarticular luesul oste
articular osteitele ti$ice etc% n aceste din urm cazuri un studiu al prodrc
melor este obli!atoriu insistndu&se asupra momentului i evoluiei ma
tentei strii sub$ebrile transpiraiilor nocturne strii de oboseal i scade n
!reutate%
A$eciunile traumatice au un debut brutal ri $aa unui traumatis
n cadrul istoricului a$eciunii se vor cerceta n primul rnd condiiile n ci a
avut loc traumatismul5 studiul atent al acestor condiii constituie deall si
prima etap n lupta pentru prevenirea accidentelor% Aceste cond se
re$er la(
.situaia n care a avut loc accidentul5
.modul n care a avut loc accidentul5
.restabilirea mecanismelor prin care s&a produs leziunea5
.intensitatea traumatismului%
Situaia in care a avut loc accidentul o$er de la nceput indicaii S
ioase asupra naturii acestuia% Accidentele de circulaie snt de obicei !r
si constau n politraumatisme ca( $racturi de bazin complicate sau nu
leziuni ale or!anelor intrapelviene $racturi de coloan vertebral sau $rac
desc"ise%
Accidentele de munc trebuie studiate cu mult atenie si pe ct p
bil este necesar s se cunoasc speci$icul de munc al muncitorilor din c
ritele ramuri industriale% Statistica lui S% NicDl (;/,:# e$ectuat n 7%I
pe ;,, -,/ cazuri arat c accidentele industriale au interesat n ord
$recvenei( !enunc"ii !amba i !lezna (8-,;L# mina si !tul minii (;A1S
antebraul (;>:/ L# piciorul (;8AAL# oldul i coapsa (,;AL# colU
vertebral (6<6L# toracele (<-8L#% Ca tipuri de leziuni s&au nre!isi
$racturi nc"ise (:-8;L# pl!i (;>8,L# contuzii (;--,L# $racturi
c"ise (6/;L# comoii cerebrale (<;8L#%
Accidentele a!ricole au caracteristici deosebite i condiiile n car
survenit trebuie de asemenea studiate cu mult atenie% 1 mare S
10!
dintre accidentele a!ricole !rave este reprezentat de $racturile mielice de
coloan vertebral prin cdere din porni n timpul culesului $ructelor%
Accidentele de sport constituie un alt capitol cu alte caracteristici% +e
obicei snt mai puin !rave i se adreseaz se!mentelor mai solicitate de prac&
tica unui anumit sport cum ar $i !enunc"iul i !lezna la sc"i !enunc"iul
la $otbal i ru!bi umrul i centura scapular la clrie etc%
Modul n care s&a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult
precizie% Se va descrie ast$el poziia $orma !reutatea i viteza corpului
contondent care a determinat traumatismul i se va insista asupra poziiei
n care a $ost surprins se!mentul lezat precum si a poziiilor succesive
ce s&au impus se!mentului% +eseori a$larea acestor condiii este su$icient
pentru a se pune un dia!nostic precis c"iar anatomopatolo!ic% Ast$el dac
accidentatul cade pe min tipul de $ractur a e'tremitii in$erioare de radius
care se produce depinde de poziia minii n acel moment $a de antebra%
+ac mna este n $le'ie palmar se produce o $ractur de tip CoKrand&Smit"
cu deplasarea palmar a $ra!mentului distal% +ac mna este n e'tensie
se produce o $ractur de tip )outeau&Colles cu deplasarea dorsal a $ra!men&
tului distal% +ac mna este n rectitudine $a de antebra se produce o $rac&
tur prin eclatarea e'tremitii in$erioare a radiusului%
Alteori simpla succesiune de poziii n a$ara oricror traume e'terne
determin producerea leziunii% Ast$el o micare de e'tensie brusc nsoit
de rotaie dup o $le'ie e'a!erat a !enunc"iului poate s duc la o ruptur
de menise% La copiii mici printr&o traciune puternic de mna cotul $iind
n e'tensie se produce aa&numita pronaie dureroas a copiilor% Numrul
e'emplelor de acest !en este $oarte mare deoarece natura tipului de leziune
traumatic este le!at n primul rnd de mecanismul prin care s&a produs
leziunea%
Bn aspect mai particular l rezerv depistarea unui traumatism n isto&
ricul unei a$eciuni oarecare nu obli!atoriu cu etiopato!enia traumatic ntr&
adevr ntr&un mare numr de a$eciuni ale aparatului locomotor cu
etiopato!eniile cele mai di$erite traumatismul poate s apar la prima vedere
ca $actor determinant al bolii% Aceast constatare trebuie privit cu mult dis&
cernmnt deoarece adesea trumatismul este intenionat scos n relie$ i ampli&
$icat de bolnav cu scopul de a nela orientarea dia!nosticului ctre o alt
a$eciune de etiopato!enie netraumatic% Ast$el n 6L din cazuri n antece&
dentele bolnavilor care $ac $orme paralizante de poliomielit se ntlnete
un traumatism accidental survenit cu cteva zile nainte de apariia para&
liziei% Cum paralizia apare de obicei n re!iunea traumatizat s&ar putea
bnui c traumatismul a acionat asupra unei re!iuni bo!at inervate care
putea $i sediul unei in$ecii latente%
1steomielita adolescenilor este precedat n <:L din cazuri de un trau&
matism n antecedente (CTnepa i CTnepa ;/6A#% ntr&un procenta= nc i
mai mare este incriminat traumatismul ca $actor $avorabil al producerii tu&
berculozei osteoarticulare% Ma' Sc"uller a $ost primul care prin e'periene
mecanice simpliste i neconcludente a a=uns la convin!erea c prin trauma&
tism se pot produce localizri ale tuberculozei osteoarticulare% n 7usia
)etrov n *rana Lannelon!ue iar la noi n ar 0ictor ?abe i Cornii au
demonstrat c se poate provoca apariia tuberculozei osteoarticulare la iepuri
I
;:/
dac n acelai timp cu in=ectarea bacilului In sn!e se realizeaz si un trau&
matism asupra oaselor si articulaiilor% Leric"e scria n ;/>6( 3Am vzut doua
CF@A0`O d4[ F@[o4s]UT% ca%`i%c%te$istice sHorvetute in% plin sntate% la oameni tineri
urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n re!iuneW
trumatizat% La unul din aceste cazuri sub oc"ii niei s&a $ormat n cteva zilU
un abces rece al !leznei cu punct de plecare sca$oidian la numai trei spt
mni dup entors% 7e$lectnd la aceste cazuri ne punem ntrebarea dacW
ceea ce noi numim tuberculoz traumatic nu este n $ond o localizare i
bacilului provocat de "iperemia local e'act cum apare o tuberculoz pulmo
nar la un tnr n anumite condiii climaterice con!estionante4%
7elund toate aceste observaii si e'periene Goni! Strump$ 0i!!nel 7a
paport si alii a=un! la concluzia c trumatismul n sensul cel mai lar! al cu
vntului (loviri diverse rcire cu zpad carbonic etc%# poate s e'ercit^
rolul unui $actor iritativ local nespeci$ic dac e'ist o sensibilizare !eneral -
or!anismului n perioada aciunii lui% Local se creeaz o "iperemie "istaminic
de tip vasople!ic care poate s determine n cazul bacilemiei o localizri
"emato!en electiv% Se cer deci urmtoarele elemente( bacilemie tuberculoas
stare de sensibilizare (aler!ie tuberculoas# i un $actor iritativ local trauma
tic (vasople!ie nespeci$ic#% Aceste condiii snt $oarte !reu de ntlnit n moU
practic la om% Ma!nus remarc cu =ustee c n primul rzboi mondial de e'em
piu la milioane de rnii ce ntruneau o parte din aceste condiii nu s&a putu
stabili vreo le!tur ntre trumatisme i apariia tuberculozei osteoarticulare
)roblema stabilirii unei relaii ntre traumatism i apariia tuberculoze
osteoarticulare are o deosebit importan nu numai din punct de vedere s
cercetrii mecanismului etiopato!enic ci i din punctul de vedere al e'per
tizei medicale a capacitii de munc% bollin!er consider c tuberculoz
osteoarticular trebuie privit ca o urmare a trumatismului dac acesta
avut loc cu cel puin >.: sptmni i cel mult : luni nainte de apariii
primelor simptome de certitudine% Ju"ovc"i i Levasnova (;/6<# consider
i ei c 3traumatismul are o importan incontestabil care nrutete evo
luia procesului n $ocarul e'istent45 despre o in$luen direct a trumatismulu
putem vorbi numai atunci cnd $enomenele clinice clare se dezvolt dup5 8
.< sptmni de la traumatism adic dup e'pirarea termenului necesa
pentru a scoate din starea latent bacilii tuberculozei care se pot a$la i
mduva osului $r s dea vreo reacie%
7olul traumatismului n apariia distro$iilor i tumorilor beni!ne osoas
constituie un alt aspect care merit s $ie luat n discuie% S&a $ormulat i
acest sens c"iar o teorie etiopato!enic care a$irm c distro$iile i tumorii
osoase apar pe un $ocar traumatic "emora!ia determinnd o activare a ele
mentelor proli$erative osteoblastice% Ast$el +e Seze i colab% (;/66# a$irm
c la 6-L din cazurile de osteom osteoid se pare c traumatismul =oac un re
"otrtor% Coidanic" i ?atta!lia (;/6A# prezint dou cazuri de $ibroam
osteo!enetice provenite din cluul unor $racturi( unul diacondilian de $emui
cu 8 ani nainte i unul de $emur n treimea in$erioar cu 6 ani nainte d
apariia durerilor% Aceti autori snt de prere c n antecedentele a 8-L dintr
cazurile de $ibroame osteo!enetice se ntlnesc traumatisme diverse n tu
moarea cu celule !i!antice MeKerlin! ColeK i SteNart ntlnesc traumatism
n antecedente n 6-L din cazuri iar Cesc"iDter i Copeland n >8L% Aceast
;&a in$luenat pe Codman s susin pato!enia traumatic a tumorilor cu miele
pla'e care s&ar produce printr&o "iperplazie vascular e'tensiv consecutiv
;,-
unei "emora!ii a esutului spon!ios subcortica% ntr&un caz prezentat de
)onsetti i n altul de @ri$$aud i colab% tumoarea cu mielopla'e s&a dezvoltat
pe un $ocar de $ractur%
7olul traumatismelor n etiopato!enia tumorilor mali!ne osteomedulare
este de asemenea controversat% Ast$el n boala 7ustiDi&Ga"ler unii autori
(Abi!nole ;/6<5 I% ?rzu ;/6,5 7% Co$$ini ;/685 Marsc"all i Mallet ;/6-#
consider c nu poate $i ntmpltor $aptul c n 8-L din cazuri apariia tu&
morii este precedat de un traumatism pe cnd alii (Cesc"iDter i Copeland
;/8A# nea! traumatismului orice valoare cauzal% Nici n etiopato!enia
reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea )arDer si JaDson#
nu s&a putut demonstra valoarea pato!enic a trumatismului% @otui ColeK
Hi!inbot"am i CroesbecD n datele anamnestice la 6 din <, de cazuri stu&
diate au !sit incriminat un traumatism iar )ais i banasi n : din cele <-
de cazuri dintre care ntr&un caz tumoarea a aprut dup <, ani pe locul unei
vec"i $racturi desc"ise i complicate cu o osteit% Marinescu&Slatina (;/8,#
a semnalat apariia unui sarcom !i!antocelular dup un traumatism puternic%
ai n discutarea mecanismelor etiopato!enice ale adamantomului oaselor
lun!i 7Krie introduce n ;/68 ipoteza traumatic dup care tumoarea s&ar
datora nc"iderii celulelor epidermice n os n urma unui traumatism oarecare
n etiopato!enia $ibrosarcomului traumatismul are de asemenea un rol discu&
tabil% 0irc"oN susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii
care prezint o predispoziie marcat% )utti i Camurati ENin! Heller Stie&
ber cred n rolul traumatismului iar Leotta Lusti! i Caleatti consider c
traumatismul nu $ace clect s arate e'istena unui proces tumoral latent%
MeKerlin! i colab% au artat c din ;68 de cazuri de $ibrosarcoame la <; a
e'istat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic% Ivins (;/6>#
acord o importan i mai mare traumatismului pe care l ntlnete n 86L
din cazuri% Coidanic" i 0enturi (;/6A# l ntlnesc n 8-/<L d2in cazuri%
n osteosarcom s&au nre!istrat urmtoarele $recvene ale traumatismelor
n antecedente( Cross 6-L5 )utti >,;:L5 Goc"er <-L5 @"iern ;<L5 Sa&
brazes i colab% ;8L% Bnii autori (@edanat +elbet ?rault etc%# nea! totui
rolul traumatismului iar alii ca Se!oud consider c este necesar s se nde&
plineasc urmtoarele condiii pentru a se putea stabili din punct de vedere
al e'pertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i
sarcom(
;# inte!ritatea anterioar absolut a re!iunii traumatizate5
8# un traumatism destul de intens care s $i lsat urme pe locul de apli
care5
<# identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare
tumoarea5
># intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu
$ie mai mic de >.: sptmni i nici mai mare de < ani5
6%# s e'iste o continuitate n apariia mani$estrilor patolo!ice pe
locul lezat5
:# n msura posibilitilor dia!nosticul clinic al tumorii mali!ne s $ie
con$irmat i de un e'amen anatomopatolo!ic%
+ei n ma=oritatea cazurilor toate aceste condiii snt !reu de realizat
ele snt indispensabile pentru a putea a$irma e'istena unei eventuale relaii
ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Se!oud#%
;,;
1dat stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol
al istoricului a$eciunii i anume la a$larea modului n care a evoluat acesta%
Se va descrie ast$el evoluia durerii (treptat pro!resiv treptat re!resiv
cu e'acerbri cu dispariii pentru o perioad cum se ntmpl n aa&numitul
i n prezent contestatul sindrom Gummel&0erneuil etc%# precum i caracteris&
ticile durerii (localizat sau cu iradieri lancinant nsoit de arsuri etc%#%
Apoi se va descrie evoluia celorlalte simptome a tume$aciei impotenei
$uncionale $ebrei di$ormitilor etc%5 se va a=un!e ast$el la starea actual
subiectiv care trebuie de asemenea descris pe lar!%
Bltimul subcapitol al istoricului a$eciunii cuprinde relatarea eventualelor
tratamente e$ectuate precum i a rezultatelor obinute% Cunoaterea diverselor
tratamente aplicate ne este util atlt pentru diri=area planului terapeutic
care urmeaz s $ie alctuit ct i pentru determinarea eventualelor complicaii
survenite n urma tratamentelor% Ast$el este cunoscut complicaia deosebit
de neplcut care poate s apar n cursul tratamentului !eneral cu cortizon
sau cu derivai ai acestuia i anume apariia decalci$ierilor intense i a $rac&
turilor consecutive n ;/68 +emartini CroDoert i 7e!an au raportat primele
6 cazuri de $racturi de coloan vertebral la bolnavii tratai intensiv cu corti&
zon% Aceti autori nu incriminau ns cortizonul n etiopato!enia decalci$ieri&
lor pe care le considerau drept urmri ale menopauzei sau ale a$eciunilor
reumatice severe pe care le prezentau bolnavii n% acelai an @eic"er si Nelson
raporteaz cazul unei tinere $emei care su$erind de pem$i!us vul!ar a $ost
tratat timp de trei ani cu cortizon i la care s&a produs o $ractur multipl
dDt5 FFFFFFFFFFFiFFFFF=0i'F=% FF$t[FFa=[$ceFFFbiF
c
W2h]2Hi9_i @ra=$bi&
teaz cazul unei alte bolnave n vrst de 6A de ani care primise ;<- m!
corticotropin pe zi timp de < luni pentru tratamentul lupusului eritematos
diseminat pe care l prezenta i care a su$erit o $ractur consecutiv ntre
+
;8
i L
8
% In ;/6< +e Seze Hubalt i 7einer au consemnat alte . cazuri de
$racturi n urma tratamentului intens cu cortizon dintre care < $racturi de
coloan vertebral i una de col $emural n ;/6> Curtis i colab% prezint
alte 6 cazuri de $racturi de coloan vertebral aprute toate la bolnavi tra&
tai intensiv cu cortizon si corticotropin n doze de ;--.8-- m! zilnic timp
de ;.8 luni% n ;/6, am prezentat i noi 8 cazuri%
;
Numrul cazurilor de
$racturi postcorticozonice a crescut mult n anii urmtori%
+up ce s&au stabilit i tratamentele e$ectuate n prealabil cu notarea
rezultatelor i a eventualelor complicaii survenite se trece la e'amenul
!eneral obiectiv al bolnavului%
?iblio!ra$ie
ANCBSA M% )1)A L CIB7CIB L )E@CB I & Aspecte ale morbiditii prin mal &
$ormaii con!enitale +imi6oara medical, ;/:, l, l << . >-%
A7SENI C%2?ACIB CL% 710ENXA N% . +ismetaboliile osoase (iaa medical, ?ucu&
reti ;/:: &#, < ;>6&;6:%
?ACIB CL% . Contribuia lui 0% ?abe la studiul a$eciunilor aparatului locomotor Orto)
pedia (?uc%# ;/6: l, l ;: . 88%
?ACIB CL% MA7CELA bAM*I7ESCB&CHE17CHIB & Enzimopatiile aparatului
locomotor% (iaa 5edical, ;/,A <#, ;8 6<< . 6,8
?ACIB CL% C7IS@ESCB ELENA . Natrium&$luoridul n tratamentul osteoporozelor
primare% 0iaa Medical ;/,/ <>, ;; 6;/&68:%
;
CI. 2aciu, /3. 4adu " *racturi de col $emural n urma administrrii de cortizon
B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie 8;%III%;/6,%
;,8
?E7NS@EIN +%S% SA+1SSGI N% HECS@EA+ +%M% CB7I C%+% S@A7E *%J%&
)revalence o$ osteoporosis in Hi!" . and loN $luoride areas in Nort" +aDota4
C. ?mer. 5ed. ?ss., ;/:: &%D, >//&6->%
C1LE` L% . @raumatic bone sarcoma ?mer. C. Surg., ;/8: A< 66> . 6:-% +E LBCCHI
C% . Eredita ed ortopedia Cappeli ?olo!na ;/>8% +E SEbE i colab% . L2osteome
osteoide Sem. Hop. *aris, ;/66 #&, <-I> ;6, . ;:>% +EMA7@INI *% C71G1E7@
A%S% 7ECAN C% . *ractures o$ t"e vertebral spine
C. ?mer. med. ?ss., ;/68 ;>/ ,6-&,68% +ENISCHI A% . Mal$ormaiile
con!enitale ale aparatului locomotor Ed% medical
?ucureti ;/:A% +1?1aIB C% ?ACIB CL% @1MESCB +% & @raumatolo!ie
sportiv Ed% tineretului
?ucureti ;/6A%
*E7` A% S1MMELE@ J% SCHMI@@ +% LI)) ?% & Avulsion bilaterale simultanee des
tendons Yuadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital c"ez un "emodia&
lKse "Kperpara"Krodien 4ev. C3ir. ort3op., ;/,A >$, 8 ;,6 . ;A;% *7ANGE J% .
+ie Gnoc"en$luorose @"erapieNoc"e ;/,< $#, ,< , . ;-% CI17+AN1 A% MA@@B7I L%
CB?I E% . Aspeti istioc"imici della osteo!enesi imper&
$etta nel Yuadro della enzimopenie ereditarie olis 3ered, pat3. -5ilano0, ;/:;
&', 8 ;8< . ;<>% C1I+ANICH I%*% 0EN@B7I 7% & )rimar $ibrosarcome del
osso C3ir., Organi 5ov.,
;/:A $>, l ;&/-%
G1NIC *% . +ie @uberDulose der CelenDe 0erla! Brban Sc"Narzenber! ;/<-%
LE7ICHE 7% . )"Ksiolo!ie pat"olo!iYue et traitement c"irur!ical des maladies arteriel&
les de la vaso&motricite )aris ;/>6 p% ;-/ . ;;-% L1@EM M% 71?S1N M%+%
71SEN*EL+ J%?% . Spontaneous rupture o$ t"e tendon
in patients on c"ronic "emodialKsis ?nn. r3eum. pis., ;/,> ##, 6 >8A . >8/%
MA7IAN I% . Mani$estri osteoarticulare ale si$ilisului ereditar Ed% Bniversul ?ucureti
;/<<% MA7INESCB&SLA@INA N% . Sarcom !i!antocelular mani$estat la scurt
interval dup
un oc traumatic puternic Spitalul, ;/8, $=, l 88%
MILCB a@% MAEIMILIAN C% . Cenetica uman Ed% tiini$ic ?ucureti ;/::%
MB7)H` G%J% MAC )HEE J% . @ears o$ ma=or tendon in c"ronic acidosis Nitn elastosis
C. 2one C. Surg., ;/:6 $=)?. l 86<&; 86A% NICGE S% . Industrieverletzun!en%
Art und Hu$i!Deit von Bn$allverletzun!en *olia
@raumatolo!ica% Cei!K ?asel ;/,: ; . ;-% 1M?7E+ANNE L% MA@HIEB )% .
@rite de c"irur!ie ort"opediYue Ed% Masson )aris
;/<,% % )E7SCH S%*% ?I7GNE7 H% . ?ilaterale traumatisc"e 7uptur der
)attelarse"ne bei
7enaler 1steopat"ie ?1t. +raumat, ;/,: >, 6; . 6<% 2 )7ES@1N E%@%
A+IC1** A% & HKperparat"Kroidism Nit" avulsion o$ t"ree ma=or
tendons NeE Engl. C. 5ed., ;/:8 <>>, /:A&/,;% )7ICE G%H%C% . )rimarilK
bone&tumors an t"eir relations"ip Nit" t"e sDeletal develop&
ment C. 2one Ct Surg., ;/6A $')2, < 6,>&6/>% SG7E HA0A7+ .
@"alidomide embrKopat"K and neuropat"K% Some correlation Nit"
embriolo!K and teratolo!K Norve!ian Bniversities )ress ?er!en ;/:<%
E&amenul -eneral al 'olnavu lui
Indi$erent unde ar $i localizat a$eciunea pe care o acuz bolnavul e'a&
menul !eneral i amnunit al acestuia este obli!atoriu% ?olnavul va $i dez&
brcat n ntre!ime i dac este copil va $i aezat pe mas la acelai nivel cu
e'aminatorul% E'aminatorul se va aeza cu spatele la sursa de lumin ast$e
ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s o$ere condiii optime de
e'aminare% Este corect s se procedeze ast$el nu numai pentru a $ace un bilan
!eneral asupra strii bolnavului dar i pentru a&i distra!e atenia% Este !reit
s se e'amineze de la nceput re!iunea bolnav deoarece ast$el se inspir
team bolnavului%
;,<
Tipul constituional7 -reutatea si ,nlimea
9
@ipul constituional rezult din particularitile de reacie ale individului
$a de stimulii venii din mediul ncon=urtor% Noiunea de tip constituional
nu trebuie privita prea ri!id deoarece nele!nd prin constituie ntre!ul
or!anism cu proprietile mor$olo!ice i $uncionale comple'e ereditare si
dobndite este de la sine neles c vor e'ista attea constituii ci oameni
snt% @otui o serie de caractere comune pot $i sintetizate i din aceasta re&
zult di$eritele clasi$icri mai mult sau mai puin utilizate n clinic propuse
de Hipocrate 0iola )ende Si!aud Gretsc"mer ?o!omole )avlov etc%
In etiopato!enia a$eciunilor aparatului locomotor e'ist $recvent pre&
dispoziii $a de anumite tipuri constituionale%
n tuberculoza osteoarticular ca i n tuberculoz n !eneral este !reu de
$cut n mod obiectiv o le!tur ntre tipul constituional i $recvena bolii%
@otui s&a a$irmat c aceast a$eciune ar avea o predilecie special pentru
tipul veneian (leptosom# caracterizat printr&un sistem pilos slab dezvoltat
prul rou&vineiu pielea alb con=unctivele albstrui membrele subiri si
cutia toracic slab dezvoltat%
n poliomielit au $ost descrise de asemenea unele tipuri constituionale
predispuse s $ac nu numai boala dar c"iar anumite $orme ale ei% Ast$el
+raper vorbete de un tip predispus s $ac $ormele tetraple!ice !rave tip
care ddea cel mai mare numr de decese n perioada $ostelor epidemii semna&
late naintea introducerii vaccinului polivalent% Ar $i vorba de persoane !ra&
cile cu pielea $in brun cu obra=ii i buzele intens roii cu anomalii de im&
plantare a dinilor i cu oc"ii de mon!oloid% Miller consider c tipul consti&
tuional cel mai predispus s contracteze poliomielita ar $i tipul lim$atic
iar Ho$meier c ar $i acela care prezint diverse diateze neuroaler!ice cum
ar $i( spasmo$ilia convulsiile $ebrile tendina la menin!ite i ence$alite enu&
rezis&ul pavorul nocturn ticurile nervoase tulburrile de vedere sau spasmul
piloric%
Marele capitol al distro$iilor osteocartila!inoase indi$erent de etiopato&
!enia lor se mani$est clinic prin tulburarea aspectului e'terior al ntre!ulu(
or!anism% +eci n aceste cazuri nu este vorba de tipuri constituionale pre
dispuse s contracteze anumite boli ci de potenialul pe care l are boala de
crea anumite tipuri constituionale caracteristice% Bn e'emplu n acest seni
l constituie tipul cunoscut al ra"iticilor care snt insu$icient dezvoltai i
raport cu vrsta caectici palizi i cu musculatura $lasc indi$erent clac sl
besc sau snt obezi% 7a"itismul prezint dermatoze acel 3status timicolim$ati
cus4 caracteristic descris de )altau$ tume$acii sub $orm de brri =
noduli n re!iunea epi$izar i n!rori costale la locul continurii prile
osoase cu cele cartila!inoase (aa&numitele 3mtnii costale4#% @oracele supe
rior este stran!ulat de$ormndu&se apoi n =os iar coloana este ci$otic sa
scoliotic% La membrele in$erioare se mai observ e'istenta picioarelor plat
cu genu valgum sau genu varum. Craniul mrit prezint bosele parietale si ceR
$rontale accentuate uneori asimetric $runtea boltit ($runtea olimpian
;,>
n $orma intrauterin a displaziei periostale (osteo!eneza imper$ecta
0roliD# $eii au un aspect micromelic datorit $racturilor multiple din timpul
vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor% Ei nu prezint mi'e&
dem snt $oarte plpnzi au nasul subiat oc"ii e'o$talmici brbia proemi &
nent capul micorat lon!itudinal dar mrit bitemporal (Gna!!o# si sclero&
ticele albastre% @runc"iul alun!it prezint nodoziti costale iar abdomenul
este destins ca la batracieni deci tabloul clinic este asemntor celui din
figKft9KSS. K<iMU<U0itiVK UAiJ aspectul unor c8rnai gro6i, prezint, tegumentul
subiat i cu "ipertricoz i esutul celular subcutanat $oarte abundent%
n $orma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic
Lobstein# copii prezint uneori o dezvoltare e'cesiv a esutului celular sub
cutanat lipodistro$ia suprapunndu&se distro$iei periostale ambele esuturi
$iind de ori!ine mezenc"imal% Au craniul de$ormat cu relie$ul accentuat al
temporalelor i occipitalului aa&numitul 3craniu cu rebord4 (Apert# i
prezint sclerotice de culoare albastr&cenuie sau albastr nc"is (semnul
EdoNa i Amon# oc"ii arti$iciali (7dulescu# datorit apariiei pi!mentului
coroidian care se vede prin membrana sclerotic $oarte subiat i transpa
rent i ea distro$ic deoarece i aceasta este cum remarc Haas tot de ori
!ine mezenc"imal%
'
n boala )a!et !eneralizat craniul este mult dezvoltat mai ales trans &
versal prin n!roarea parietalilor iar capul st ntr&o poziie de semi$le'ie
din cauza !reutii% Bneori craniul este de$ormat printr&o "ipertro$ie asime &
tric i n stadiile mai naintate ma'ilarele snt n!roate i dinii e'pulzai%
Coloana vertebral este ci$otic toracele lr!it claviculele proeminente i
bazinul des$urat ast$el c membrele in$erioare par mai lun!i n
comparaie cu toracele i bazinul care snt lr!ite i scurtate%
In coloana osteo!enetic 1mbredanne e'ostozele multiple ridic
muc"ii i te!umentul la nivelul diverselor meta$ize% Membrele care prezint
aceste e'ostoze snt ine!ale i mai scurte% Bneori se a=un!e c"iar la
de$ormarea i sublu'area oaselor vecine cum se ntmpl n di$ormitatea de
tip Madelun! n care e'ostoza meta$izei in$erioare radiale sublu'eaz
cubitusul%
n acondroplazia )arrot (condrodistro$ia $ etala Gau$man# bolnavii snt
pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul se!mentelor lor de implantare# i torace i cap care i
pstreaz mrimea lor normaM% 5embrele inferioare pot fi uneori 8ncurbate,
capul peroneului $iind situat mai sus cum remarc SouYues% Membrele supe &
rioare i ele $oarte scurte au minile mici i de!etele micorate de lun!ime
e!al% Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat% Musculatura este
$oarte bine dezvoltat i relie$urile $esiere snt $oarte evidente%
n boala 1llier =umtate de corp este atro$iat bazinul asimetric dia&
$izele oaselor lun!i de partea atro$iat snt ncurbate i prezint nodoziti
dia$izare sau epi$izare uneori destul de accentuate ($i!% A>#%
+iscriniile creeaz de asemenea tipuri caracteristice% Ast$el n mi'e&
demul con!enital -at3Breosis congenitalis0 su!arul este apatic cu n$iare
de idiot scap mereu mamelonul din !ur i are o limb mare pe care o ine
a$ar ceea ce mpiedic de!lutiia% E'tremitile snt cianozate i
prezint o stare edematoas caracteristic ce cuprinde treptat tot
te!umentul% +ac
;,6
n $orma intrauterin a displaziei periostale (osteo!eneza imper$ecta
0roliD# $eii au un aspect micromelic datorit $racturilor multiple din timpul
vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor% Ei nu prezint mi'e&d&
em snt $oarte plpnzi au nasul subiat oc"ii e'o$talmici brbia proemi&
nent capul micorat lon!itudinal dar mrit bitemporal (Gna!!o# i sclero&
ticele albastre% @runc"iul alun!it prezint nodoziti costale iar abdomenul
este destins ca la batracieni deci tabloul clinic este asemntor celui din
ra"itism% E'tremitile au aspectul unor crnai !roi prezint te!umentul
subiat i cu "ipertricoz i esutul celular subcutanat $oarte abundent%
n $orma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic
Lobstein# copii prezint uneori o dezvoltare e'cesiv a esutului celular sub
cutanat lipodistro$ia suprapunndu&se distro$ici periostale ambele esuturi
$iind de ori!ine mezenc"imal% Au craniul de$ormat cu relie$ul accentuat al
temporalelor i occipitalului aa&numitul 3craniu cu rebord4 (Apert# i
prezint sclerotice de culoare albastr&cenuie sau albastr nc"is (semnul
EdoNa i Amon# oc"ii arti$iciali (7dulescu# datorit apariiei pi!mentului
coroidian care se vede prin membrana sclerotic $oarte subiat i transpa
rent i ea distro$ic deoarece i aceasta este cum remarc Haas tot de ori
!ine mezenc"imal%
'
n boala )a!et !eneralizat craniul este mult dezvoltat mai ales trans&
versal prin n!roarea parietalilor iar capul st ntr&o poziie de semi$le'ie
din cauza !reutii% Bneori craniul este de$ormat printr&o "ipertro$ie asime&
tric i n stadiile mai naintate ma'ilarele snt n!roate i dinii e'pulzai%
Coloana vertebral este ci$otic toracele lr!it claviculele proeminente i
bazinul des$urat ast$el c membrele in$erioare par mai lun!i n comparaie
cu toracele i bazinul care snt lr!ite i scurtate%
n coloana osteo!enetic 1mbredanne e'ostozele multiple ridic muc"ii
i te!umentul la nivelul diverselor meta$ize% Membrele care prezint aceste
e'ostoze snt ine!ale i mai scurte% Bneori se a=un!e c"iar la de$ormarea i
sublu'area oaselor vecine cum se ntmpl n di$ormitatea de tip Madelun!
n care e'ostoza meta$izei in$erioare radiale sublu'eaz cubitusul%
n acondroplazia )arrot (condrodistro$ia $ etala Gau$man# bolnavii snt
pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul se!mentelor lor de implantare# i torace i cap care i
pstreaz mrimea lor normal% Membrele in$erioare pot $i uneori ncurbate
capul peroneului $iind situat mai sus cum remarc SouYues% Membrele supe&
rioare i ele $oarte scurte au minile mici i de!etele micorate de lun!ime
e!al% Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat% Musculatura este
$oarte bine dezvoltat i relie$urile $esiere snt $oarte evidente%
n boala 1llier =umtate de corp este atro$iat bazinul asimetric dia&
$izele oaselor lun!i de partea atro$iat snt ncurbate i prezint nodoziti
dia$izare sau epi$izare uneori destul de accentuate ($i!% A>#%
+iscriniile creeaz de asemenea tipuri caracteristice% Ast$el n mi'e&
demul con!enital -at3Breosis congenitalis0 su!arul este apatic cu n$iare
de idiot scap mereu mamelonul din !ur i are o limb mare pe care o ine
a$ar ceea ce mpiedic de!lutiia% E'tremitile snt cianozate si
prezint o stare edematoas caracteristic ce cuprinde treptat tot
te!umentul% +ac
;,6
supravieuiete ctva timp copilul nu se dezvolt i ia aspectul unui btrn
a=un!ndu&se la aa&numita senescen prematur +ieterle%
La acrome!alici craniul este anormal dezvoltat cu masivul $acial mrit
brbia voluminoas ca i pomeii buza in$erioar "ipertro$iat i czut cu
mucoasa n!roat cu nasul urec"ile i limba mrite% Membrele snt i ele
anormal dezvoltate iar de!etele n special "aiucele snt mai n!roate% Bneori
la acest tablou 9se adau! o ci$oz superioar cu dubl !ibozitate deviaii
scoliotice genu varum, genu valgum, picioare plate%
ai in$irmitile motorii cerebrale ($i!% A6# creeaz tipuri caracteristice
care se recunosc de la primul e'amen !eneral al bolnavului% Ast$el unele $orme
ig, W! Q in$irmitate motorie cerebral (N% 7obnescu#%
de in$irmiti motorii cerebrale ca atetoza dubl se $ac de la nceput remar&
cate la e'amenul !eneral al bolnavului5 acesta prezint micri involuntare
uneori mai discrete alteori mai pre!nante care se accentueaz atunci cnd
bolnavul dorete ceva% Micrile cuprind ntre! corpul ca micrile tentacu&
lelor de anemone% Muc"ii $eei au de asemenea micri atetozice indi$erent
de starea a$ectiv a bolnavului iar n $ormele !rave toat musculatura e'ecut
un =oc !rotesc declanat de cea mai rnic emoie sau intenie n alte $orme de
paralizii spastice ca paralizia pseudobulbar in$antil trsturile $eei snt
ri!ide ceea ce d o e'presie de masc vorbirea este di$icil de!lutiie i
salivaie abundente%
Mal$ormaiile con!enitale comple'e alctuiesc un alt mare !rup de a$ec&
iuni care creeaz tipuri constituionale bine caracterizate% Ast$el amintim
redorile articulare con!enitale multiple descrise de Nove&Josserand sau aspec&
tul e'act invers cunoscut sub denumirea de sindromul Ec"les&+anlos i
care const n "iperla'itate articular !eneralizat la'itate te!umentar
. te!umentul pare de prisos . i tumori moluscoide%
Iat deci o serie de strnse i variate relaii ntre aa&zisul tip constituional
si di$eritele a$eciuni ale aparatului locomotor% )e de o parte se ntlnesc a$ec&
iuni care pre$er anumite tipuri iar pe de alta tipuri create de a$eciuni% ai
n acest caz interdependena dintre $actorii cauzali ai a$eciunilor i terenul
asupra cruia acioneaz acetia este evident%
;,:
+ou date antropometrice care trebuie
obli!atoriu notate n $oaia de ob servaie
snt !reutatea i nlimea bolnavului%
Brmrirea evoluiei !reutii are vaIoare m
a$eciunile cronice% Se cunoate importana
acestui semn n tuberculoza osteoarticular%
nlimea se poate modi$ica si ea uneori
impresio nant ntr&un caz de neuro$ibromatoz 7ecDlin!"ausen $orm
ci$otic ($i!% A:# bolnavul a descrescut n 8- de arii cu peste 8- cm%
Te-umentul
+up impresia !eneral $ormat asu &
pra bolnavului se va trece la e'amenul
mai amnunit al tuturor or!anelor apa &
ratelor i sistemelor% @e!umentul va $i
primul care va $i cercetat aspectul lui
$iind adesea caracteristic%
Se va nota culoarea te!umentului
consistena lui (subire suplu neted
aspru !ros ru!os etc%# !radul lui de
umectare (umed !ras uscat etc%# pre&
um i e'istena eventualilor pi!meni
sau cicatrice%
In cazul leziunilor traumatice se vor
nota aspectele contuziilor escoriaiilor
sau pl!ilor% +ia!nosticele se vor redacta
ast$el5
Contuzie a feei (e't% int% ant% post%
etc%# a regiunii (!amb coaps etc%# pe o
suprafa de %%%% cm
8
cu 3ematom (nein&
$ectat sau in$ectat# de mrimea (pumn
cap de $t etc%# sau cu necroz secundar
(dac este cazul#%
Excoriatie (unic sau multipl linear sau curbilinie ntrerupt sau con &
tinu# lung de ... cm, pe faa (e't% int% ant% post% etc%# a regiunii (!t brae
etc%#%
*lag recent sau vec"e (se va speci$ica vec"imea n ore sau zile# prin
nepare tiere zdrobire mpucare sc"i=e etc% interes8nd esuturile (n ordinea
pro$unzimii cu re$eriri speciale n cazul leziunilor neurovasculare# lung de
%%% cm profund de %%% cm pe faa (ant% post% int% e't% etc%# a regiunii (ante&
bra picior etc%#%
+ar c"iar n a$ara leziunilor traumatice patolo!ia aparatului lo comotor
de static i de pre"ensiune este strns le!at de patolo!ia te!umentului% Bn
numr nsemnat de a$eciuni ortopedice se complic cu a$eciuni cutanate
i invers un numr nsemnat de a$eciuni dermatolo!ice pot s aib repercu &
siuni importante asupra oaselor i articulaiilor%
?oala amniotic 1mbredanne se caracterizeaz ast$el i prin prezena
anurilor con!enitale i a sti!matelor cutanate% aanurile con!enitale se n&
tlnesc mai ales la membrele in$erioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare
;,,
cu cit se!mentul este mai "ipertro$iat prin staz vascular% Sti!matele cuta&
nate &se prezint sub $orma unor cicatrice te!umentare discrete care pot s
arate uneori mal$ormaii osoase subiacente% 7dulescu a observat e'istena
unui sti!mat cutanat c"iar n dreptul unei lipse pariale a peroneului%
?olnavii su$erind de neuro$ibromatoza 7ecDlin!"ausen prezint de ase&
menea unele aspecte caracteristice ale te!umentului% )e tot ntinsul acestuia
se pot observa pete pi!mentare ca$enii&brune (3ca$e au lait4# de dimensiuni
variabile precum si o serie de tumorete cutanate sesile pediculate sau molus&
coide dintre care una tumoarea 3re!in4 este de dimensiuni mai mari precum
i o serie de tumori mai mici oblun!i nervoase alun!ite n sensul direciei
nervilor ($i!% A:#%
Neuro$ibromatoza 7ecDlin!"ausen se nsoete adesea de resorbii osoase
;

induse $r ndoial aa cum remarc 7dulescu i 7obnescu de interesarea
nervului aa&zis tro$ic al osului i de tulburrile endocrine care nsoesc a$ec&
iunea% Lipsa de dezvoltare a unui se!ment de membru (a!enezia# sau c"iar
a unui membru ntre! dar mai ales pseudartroza con!enital a tibiei snt
considerate c se datoresc de asemenea neuro$ibromatozei%
Sc"intz propune urmtoarea clasi$icare a leziunilor osoase asociate
neuro$ibromatozei 7ecDlin!"ausen( ;# atro$ii pariale i oprire n dezvol&
tare5 8# "ipertro$ii pariale i dezvoltri anormale5 <# eroziuni osoase dato&
rite presiunii tumorilor5 ># osteoporoza i osteomalacii ale oaselor lun!i i
ale vertebrelor%
)rintre leziunile osoase se a$l ci$oscolioza osteomalacia pseudartroza
i in$le'iunile con!enitale ale tibiei i peroneului aspectele c"istice izo&
late a!eneziile fcranio$aciale malare ale calotei craniene sternale (de&
scrise de Carriere# vertebrale realiznd sindromul Glippel&*eil radiale
cubitale peroniere etc%R i "ipertro$iile%
+e Moraes consider c i boala a doua Go"ler (epi$izita metatarsiene&
lor# nu ar $i dect o $orm osoas $rust a neuro$ibromatozei 7ecDlin!"au&
sen de tip @"ibier!e5 la toi bolnavii care prezint epi$izite metatarsiene
el a observat pata te!umentar de culoarea ca$elei cu lapte descris
de +ucroYuet la incurbaiile i pseudoartrozele con!enitale ale tibiei%
;
ai n cadrul simptomatolo!iei displaziilor $ibroase
8
se ntlnesc adesea
modi$icri te!umentare de culoarea ca$elei cu lapte sau !alben desc"is
pielea pstrndu&i o !rosime i o suplee normal% Aceste tulburri de
pi!mentare snt dFspFse% dUa] vF!'ila% de aceeai parte cu leziunile osoase%
)rezena lor a permis o ierar"izare clinic a diverselor $orme de displazii
$ibroase%
;# *orma osoas pur monoostic (boala Ja$$e&Lic"tenstein tipic#5
8# $orma osoas asociat cu tulburri de pi!mentare5
<# $orma osoas asociat cu pubertate precoce5
># $orma osoas asociat i cu tulburri de pi!mentare i cu pubertate
precoce care realizeaz deci sindromul Albri!"t%
15!
n sindromul Albri!"t petele snt de obicei plane i numai rareori apar
ca nite nevi proemineni pe $runte cea$ !t piept abdomen i pe
membre respectnd unilateralitatea leziunilor osoase%
Sindromul E"lers&+anlos caracterizat prin modi$icri sc"eletice im&
portante i "ipermobilitate articular se nsoete i de o marcat "iper&
la'itate i "iper$ra!ilitate a te!umentului%
Sindromul Hurler o alt dismetabolie enzimo!enic% caracterizat
prin tulburri sc"eletice dia$izoepi$izare tipice prezint mani$estri cuta&
nate dintre cele mai variate%
0om continua enumerarea corelaiilor patolo!ice amintind unele a$ec&
iuni dermatolo!ice care se nsoesc de mani$estri ale or!anelor aparatului
locomotor%
n sindromul de i"tioz descuamativ circumscris +e!os erupiei
eritemoscuamoas circinat cu evoluie n puseuri recidivante i se aso&
ciaz o osteoporoz !eneralizat%
n sindromul de sclerodermie pro!resiv @"ibier!e&Seissenbac" apar
de obicei numeroase calci$icri !eneralizate pe esuturile moi ale ntre!ului
aparat locomotor i e'cepional se $ac remarcate i procese de osteoliz ma&
siv ale coastelor i coloanei cervicale (@%J% Haverbus" i colab% ;/,>#%
?oala Gaposi (sindromul "emora!ie multiplu idiopatic sarcomatoza
multipl "emora!ic maladia an!iomatoas sarcomul idiopatic pi!mentos
etc%# descris de acest autor nc din anul ;A,8 prezint n unele cazuri i
mani$estri osoase
;
% 7elativa raritate a cazurilor de sarcorn Gaposi (Gessler
nu a putut s adune din literatur dect :-- de cazuri# a $cut ca modi$ic&
rile osoase ntlnite destul de rar s $ie puin studiate% Leziunile de atro$ie
osoas pot s reprezinte mai curnd urmrile tro$ice secundare proceselor
an!ioneurale de vecintate asemntor tulburrilor neurotro$ice din spina
bi$ida neurolo!ic sau sclerodermii% Ima!inile radiolo!ice cu leziuni ntinse
pot s $ie de asemenea interpretate (Gessler# ca datorndu&se procesului
de an!ioreticuloz mali!n care are o ori!ine multicentric i se dezvolt
concomitent n te!ument i sc"elet%
n lepr apar de asemenea leziuni osoase care au $ost semnalate i
studiate pentru prima dat de 0% ?abe% Leziunile snt caracterizate prin&
tr&o atro$ie osoas i c"iar prin resorbia care ncepe la vr$ul de!etelor5
de asemenea se poate constata dispariia complet a unuia sau mai mul&
tor oase ale minilor i picioarelor n a$ar de aceste leziuni 0% ?abe a
mai pus n eviden i e'istena nodulilor leproi ai mduvei oaselor
precum i in$iltraia leproas di$uz a mduvei oaselor i periostului cu
desc"iderea ulceroas a articulaiilor sau cu necroza i amputaia spon&
tan a $alan!elor n aceast in$iltraie ?abe a observat i descris nite
celule particulare $oarte mari un $el de macro$a!e care conin !lobi le&
proi "ematii i resturi celulare%
Micozele prezint adesea nu numai mani$estri te!umentare ci i
mani$estri osteoarticulare% Asper!iloza blastomicoza actinomicoza sporo&
tricoza etc% pot s dea periostite !ome abcese intraosoase i osteomielite
($i!% A,# cu aspecte clinicoradiolo!ice di$erite care adesea ridic probleme
di$icile de dia!nostic di$erenial% +e obicei localizarea osoas sau osteoarti&
cular reprezint doar un epi$enomen dup mani$estrile te!umentare% +ar
;
5. lonescu, /. 2ro6teanu, CI. 2aciu, /3. 2uzescu " Asupra sarcomului Gaposi
B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie 8,%;;%;/:8%
1*" 15)
debutul poate $i si osteoarticular% )eriostitele limitate la un sin!ur os
precum i abcesele intraosoase care atra! ulceraii te!umentare consecutive
snt destul de $recvente%
Se poate vorbi de o predilecie de localizare osteoarticular a di$erite&
lor micoze% Ast$el madurella are predilecie pentru picior realiznd sindro&
mul comple' al 3piciorului de Madura4 n care snt interesate toate esutu&
rile de la te!ument i pn la os% ai la noi n ar au $ost descrise cazuri
de picior de Madura ma=oritatea din ele
necesitnd amputaia% Bn al :&lea caz
prezentat de )intilie Condeescu i
+enisc"i n ;/6<
;
a $ost rezolvat prin
cura $ocarelor osteitice i prin plastia
te!umentar *ilatov%
Bnele cazuri de osteopoiDilie se
nsoesc de dermato$ibroz lenticular
diseminat (?usc" 1llendor$ avab
C"erman etc%#% Aceste leziuni ale te!u&
mentului se caracterizeaz prin in$iltraii
di$uze simetrice i snt localizate atipic
pe spate $ese i coapse% ?usc" le&a !sit
n : din cele ;6 cazuri studiate i a con&
statat c i modi$ic aspectul pe msur
ce bolnavul nainteaz n vrst spre
deosebire de a$irmaia clasic potrivit
creia leziunile cutanate ar rmne sta&
ionare% In copilrie s&ar prezenta ca
puncte !albene pn la mrimea unui
bob de $asole in$iltrate n te!ument iai
dup pubertate devin brune i se acoperii
cu pr%
1 alt distro$ic osoas nsoit de
leziuni te!umentare este i boala )a!et
)otrivit prerii lui Cottron i NiDoloNsDi leziunile apar n specia
la sini si la or!anele !enitale sub $orma unor plci de di$erite mrimi
plate erodate netede sau uor z!runuroase de obicei umede i mai ra
acoperite cu o crust% Spre deosebire de eczema vul!ar acestea pre
zint o mar!ine neted circular de culoare roie intens i se nsoesc d
un prurit moderat% +ia!nosticul de$initiv al leziunilor cutanate din boal
)a!et nu se poate $ace dect pe baza e'amenului "istolo!ic% )e cupe sU
observ n banda epidural celule speci$ice dar nu conin pi!meni i sn
izolate sau !rupate $r s se a=un! la o ptrundere invadant a cutisu
lui% n strom se observ o in$iltraie lim$oplasmocitar ceea ce ne poat
$ace s ne !ndim la un carcinom incipient% +at $iind localizarea $recvent
a leziunilor la sn boala )a!et se nsoete destul de $recvent cu caricen5
sinului%
Carcinoarne ale te!umentului pot s apar ns nu numai dup boal
)a!et ci i dup osteomielitele cronice% Mittermaier descrie ast$el un cai
;
@. *intilie, 5. Condeescu, ?. @enisc3i . @ratamentul conservator al picioruli
de Madura prin plastie cutanat *ilatov B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de c"irur!ie
;:%EII%;/6<%
1!0
cinom dup o osteomielit cronic de peroneu consecutiv unei $racturi
desc"ise survenit cu >- de ani in urm% Carcinoamele pielii pot s apar
i dup !re$ele te!umentare i mai ales dup cicatricele postcombustionale
care reprezint adevrate stri precanceroase%
+intre a$eciunile aparatului Ivcomotor n care snt prezentate i alte&
rri te!umentare mai amintim dermatomiozita a$eciune din !rupul polio&
mielitelor primitive5 aceste in$ecii nesupurative de tip in$lamator i de!e&
nerativ se datoresc probabil unui virus mezenc"imotrop care se adreseaz
ntre!ii musculaturi
;
% +ermatomiozita se caracterizeaz dup cum se
tie prin apariia unei stri cutanate erizipelatoase mai rar scarlati$orme
urticariene sau purpurice%
Anomaliile vasculare con!enitale cutanate recunoscute !lobal sub
denumirea de an!iomatoze i care reprezint n $ond "amartoame vascu&
lare se nsoesc adesea de leziuni asociate ale oaselor i articulaiilor% S&au
descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare i
care se pot mpri n dou mari !rupe(
;# an!iomatoza cu "ipertro$ie !lobal a unui membru ca n sindromul
Glippel&@renaunaK sindromul 7dulescu
sindromul ?aciu&7obnescu i sindromul
)arDer&Seber5
8# an!iomatoza cu "ipotro$ie !lo
bal a unui membru ca n sindromul
Servelle%
Sindromul Glippel&@renaunaK se
caracterizeaz n $orma lui tipic &i
complet prin "ipertro$ie total a unui
membru in$erior (att a prilor moi ct
i a sc"eletului# dilataie varicoas pro&
$und i e'istena unui nev varicos de
obicei $oarte ntins i de aceeai parte%
Sindromul 7dulescu descris n ;/<6
se caracterizeaz prin prezena unei "i&
pertro$ii de asemenea total a unui
membru in$erior cu nev vascular -naevus
flarnmeiis0 $oarte ntins cu osteoscleroz
n benzi i n puncte subiacent nevului
si cu acrocianoz%
Sindromul ?aciu&7obnescu descris
n ;/6, se caracterizeaz prin "iper&
tro$ia total a unui membru in$erior cu
osi$icri "eterotopice multiple pe teren
ig

DD
R sindromul ?aciu&7ob&
de an!iomatoza ($i!% AA#%
nescu% Hipertro$ie total de membru
Sindromul )arDer&Seber pstp ase& in$erior cu osiiicri "eterotopice pe
teren de an!iomatoza% Aspect radio&
mnator sindromului Glippel&@renaunaK !ra$ic al coapsei%
;
5. lonescu, CI. 2aciu, /. 2rosteanu, @. C3iriac, I. 5ut " )e mar!inea unui caz de
polineuromiozit B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie
;-%EI%;/6/%
1!1
$iind vorba de un dismor$ism sc"eletic n sensul alun!irii se!menteR
osoase pe teren an!iomatos%
Sindromul Servelle descris n ;/>, este de asemenea un sindrom
an!iomatoz varicoas dar cu "ipotro$ie osoas
;
% n cazul sindromul
Servelle trunc"iurile venoase pro$unde snt respectate $iind interesa
numai vasele secundare colaterale super$iciale sau pro$unde% +ia!nos cui
localizrii ectaziilor se poate $ace doar prin $lebo!ra$ie% Asemnar cu
sindroamele de an!iomatoz cu "ipertro$ie de membru in$erior es nc
discutat% Martinet i @oubiana nu $ac distincia dintre an!iomato varicoas
i sindromul Glippel&@renaunaK socotind c de $apt snt doi mani$estri
di$erite ca $orm dar care in de aceleai tulburri ale sistem lui venos%
Servelle si )i!uet consider ns c este vorba de dou sindroan deosebite%
Coidanic" i Companaci (;/:8# studiind /> de cazuri de an!iomato cu
di$erite rsunete osoase a=un! la concluzia c toate sindroamele d scrise
anterior trebuie n!lobate n cadrul "amartoamelor vasculare% Ham!
toamele vasculare de ori!ine con!enital
trebuie deosebite de "iperplaziile vascula
secundare% Cum a$irm aceti autori "
martoamele vasculare se %pot mpri n
cate!orii( ;# "amartoame vasculare cut
nate i subcutanate localizate5 8# "ams
toarne vasculare localizate pro$unde5 <# "
rnartoarne vasculare pro$unde i e'tinse5
"amartoame vasculare pro$unde multipR
6# "amartoame vasculare pro$unde di$uz
:# osteo"iperplazie in$antil an!ioectatD
@oate aceste cate!orii de "amartoame
pot nsoi de alun!iri sau scurtri
membru ($i!% A/#%
)rezena "ipertricozei va $i de m
menea notat n cadrul e'amenului te!
mentului% Ea poate $i !eneralizat ca
$orma intrauterin a displaziei periosti
(osteo!eneza imper$ect 0aroliD# sau loU
lizat la nivelul leziunei ca n spina bi$D
@esutul celular su'cutanat
n continuare se va nota cantitat de
esut celular adipos precum i con stena
acestuia i eventualele $ormaiuni lipomatoase% n a$ara lipoame banale
care se pot ntlni esutul celular adipos subcutanat mai poU s prezinte
$ormaiuni cu o deosebit semni$icaie n patolo!ie n acea5 cate!orie intr
pernele supraclaviculare Heberden lipoamele osoase a$
;
5. lonescu, /. 2ro6teanu, CI. 2aciu " An!iomatoz varicoas cu "ipotro$ie
membru ini2erior B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo5
8%0I%;/6/%
;A8
iune deosebit de rar precum i sindromul Copeman&AcDerman
;
care const
n prezena la nivelul articulaiilor sacro&iliace a unor noduli lipomatoi dure&
roi care pot s simuleze o sciatic vertebral% E'istena eventualilor no&
duli care se palpeaz sub te!umente constituie semne importante n dia&
!nosticul unor a$eciuni% Ast$el nodulii care apar pe partea lateral a articu&
laiilor inter$alan!iene ale minii cunoscui sub denumirea de 3nodozitile
Heberden4 indic e'istena unor procese artrozice% Nodulii de $orm ova&
lar de consisten $erm $ibroas care ader la te!umentul $eei palmare
a minii snt caracteristici bolii +upuKtren% Nodulii cu caracteristici asem&
ntoare care se observ n re!iunea plantar snt caracteristici bolii Leder&
"ouse iar cei care se observ pe $aa dorsal a penisului snt caracteristici
bolii La )eKronie% Nodulii +upuKtren nodulii Leder"ouse si nodulii La
)eKronie apar n cola!enoze n cazuri izolate alctuind o triad pato!no&
monic%
Gan-lionii
n continuare se va controla prezena eventualelor adenopatii notn&
du&se caracteristicile acestora% Este tiut ast$el c o micropoliadenopatie
!eneralizat ca i depistarea !an!lionului supraepitro"lean pot constitui
elemente de suspiciune n $avoarea unui lues% Adenopatia tuberculoas are
de asemenea caracteristicile ei bine cunoscute%
E&amenul otorinolarin-olo-ic
La adult ordinea $ireasc a e'amenului !eneral cuprinde e'amenul
!urii i al $arin!elui% La copii este de pre$erat s se $ac acest e'amen spre
s$rit deoarece copilul va plin!e nu se va lsa cercetat i va $i apoi
a!itat n tot cursul e'aminrii%
E'amenul !urii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale
anomalii con!enitale cum ar $i buza de iepure i palatosc"izisul% Cunoscut
$iind importana $ocarelor de in$ecie n etiopato!enia a$eciunilor reumatis&
male se vor controla cu atenie ami!dalele pentru a se vedea dac bolnavul
nu su$er de ami!dalit cronic criptic% Studiile e$ectuate de baepin
Mea!"i i Gosova au artat c n spondilartrita anc"ilopoietic cauza
bolii a $ost o ami!dalit cronic n ,-L din cazuri la toi aceti bolnavi
$iind descoperit n $arin!e prezena streptococului "emolitic%
Bnele a$eciuni ale aparatului locomotor determin tulburri !rave
larin!o$arin!iene% )rintre acestea amintim morbul )ott suboccipital sin&
dromul Crisel precum i spondiloza cervical asupra creia a insistat
A% LasDievicz (;/6A#%
;
5. lonescu, CI. 2aciu, @. C3iriac " Sindromul Copeman&AcDerman B%S%S%M%
*iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie 8;%I0%;/6/5 CI. 2aciu, /3. ili)
pescu " ttber das lumbale sc"merz"a$te SDlerolipom (Copeman&AcDerman . SKndrom#%
I0 Con!ressus 1rt"opedicus Cec"oslovacus )ra!a ;-%E%;/:,5 CI. 2aciu " Le lombal!ies
de tKpe Coperman&AcDerman Con!res de la Societe bel!e d2ort"opedie et traumatolo!ie
Lie!e ;:%0%;/:/%
;A<
n cazurile n care se bnuiete un morb )ott suboccipital sau un sin
drom Crisel simpla inspecie a !urii i a $arin!elui nu este su$icient i dU
aceea trebuie $cut si un tueu al pereilor $arin!elui pentru punerea i
eviden a eventualelor abcese reci anterioare sau a in$eciei $arin!iene
)entru e$ectuarea tueului $arin!ian se va aplica pe inde'ul palpator ui
aprtor metalic special pentru a&; $eri de muctura involuntar a bol
navului ($i!% /-#% La copii o te"nic $oarte bun este aceea de a&i strn!
nrile i de a&; obli!a ast$el s in !ura desc"is pentru a putea respira
La nevoie un e'amen larin!olo!ie de specialitate ne va a=uta la stabilire
dia!nosticului%
Este de remarcat de asemenea e'istena din $ericire e'cepionala
a unor anc"iloze temporomandibulare posttraumatice sau postin$lama
torii leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilitile
de anestezie i terapie intensiv la cazurile de de$icieni motori care pre
supun indicarea unor interveniuni c"irur!icale mai comple'e%
E'amenul aparatului auditiv completeaz investi!aiile deoarece unei
boli ale aparatului locomotor se nsoesc de tulburri !rave ale aparatulF
auditiv% Ast$el osteopetroza ca i displazia periostal se nsoesc $rec
vent de "ipoacuzie n osteopetroza "ipoacuzia se datorete comprimri
nervului auditiv de ctre stnca temporalului e'cesiv condensat
;
P ie
n displazia periostal tulburrilor labirintice% Aparatul auditiv la noi
nscuii cu displazie periostal prezint alterri de "ipoacuzie labirintic
i osi$icare insu$icient melcul este mic i turtit iar oscioarele $oarte ut
iate%
La bolnavii de tuberculoz osteoarticular care au $cut anterior trate
ment cu streptomicin pot $i de asemenea observate tulburri de au(
datorit nevritei nervului auditiv%
;A>
E&amenul stomatolo-ic"
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dento&
rna'ilar( dinii parodoniul mucoasa bucal arcadele alveolare ma'ilarele
i limba%
Se va controla n primul rnd apariia dinilor n raport cu vrsta
deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor a$eciuni
!enerale cum snt( ra"itismul nanismul "ipo$izar mi'edemul sau disos&
toza cleidocranian n acestea din urm observndu&se i incluzii dentare%
Aspectul dinilor este de asemenea revelator pentru unele a$eciuni
n osteopsatiroza idiopatic Lobstein ($orma postnatal a displaziei perios&
stale# dinii aa cum remarc Apert snt !alben&cenusii i au culoarea
3cornului blond4 n boala )a!et dinii snt e'pulzai i ma'ilarele n!ro&
ate% Smalul ptat (pete albe cretoase de smal# se observ n into'icaia
cronic cu $luor atunci cnd in!estia de $luor se $ace apro'imativ pn la
vrsta de ;- ani $luorul in!erat activnd asupra smalului numai n perioada
de $ormare i mineralizare% Caria circular simetric a dinilor $rontali ne
determin s ne !ndim la e'istena unui ra"itism sever sau a tuberculozei%
+istro$iile dentare primare (stabile sau pro!resive# pot s indice de
asemenea unele a$eciuni care intereseaz i aparatul locomotor% E'istena
unor dini n $erstru nu constituie n mod obli!atoriu un sti!mat de lues
con!enital dar dac acestor dini li se adau! i celelalte dou simptome
ale triadei Hutc"inson se impune orientarea spre dia!nosticul de lues con&
!enital%
Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor
centrali caninilor i primilor molari se poate observa n luesul con!enital
n care $oliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In
primele ase luni ale vieii e'trauterine% Hipoplaziile situate n treimea
ocluzal a premolarilor incisivilor centrali caninilor i primilor molari se
poate observa n ra"itism a$eciune care acioneaz n special n perioada
de vrsta cuprins ntre : luni i < ani%
)rezena eventualelor carii dentare sau a !ranuloamelor dentare va $i
sistematic semnalat cunoscut $iind importana acestor $ocare de in$ecie
n etiopato!enia a$eciunilor reumatismale%
Anomaliile dento&ma'ilare pot s aib de asemenea corespondene
cu unele a$eciuni ale aparatului locomotor% Ast$el ocluzia desc"is $ron&
tal asociat cu "ipoplazii ale dinilor $rontali permaneni si ale molarului
de ase ani are de obicei drept cauz ra"itismul primei copilrii% )ro!naia
mandibular anatomic cu macro!losie reprezint un simptom al acro&
me!aliei =uvenile endo!naia superioar apare $recvent n tulburrile res&
piratorii ale deviaiilor vertebrale iar retro!naia sau micro!naia superi&
oar se poate observa n cazurile de condrodistro$ii datorit in"ibrii cre&
terii sincondrozelor bazei craniului%
Nu trebuie ne!li=at de asemenea nici patolo!ia tumoral dentoma'i&
lar $oarte asemntoare din punct de vedere "istolo!ic cu patolo!ia tumo&
ral osoas% Amintim ast$el numai e'istena mai $recvent a tumorilor cu
mielopla'e n aceast re!iune%
W 7edactat cu colaborarea dr% 1l!a Sava%
;A6
E&amenul o1talmolo-ie
ai acest e'amen ne poate orienta ctre im dia!nostic% Ast$el n dis&
plazia periostal se ntlnete ca un semn clinic particular culoarea albas&tr&
cenuie sau albastr nc"is a scleroticelor (semnul EdoNes i Ammon# clnd
aspectul de oc"i arti$iciali de ppu (semnul 7dulescu#% )entru Haas
aceast culoare s&ar datora pi!mentului coroidian care se vede prin
membrana sclerotic $oarte subiat i transparent e$ect al displaziei%
E&amenul aparatului car%iovascular
n a$ara importanei ma=ore pe care e'amenul acestui aparat l are in
ntocmirea unei $oi de observaie n cadrul oricreia dintre specialitile
medicale mai e'ist i unele aspecte particulare le!ate direct de diversele
a$eciuni ale aparatului locomotor% Ast$el n di$eritele de$ormaii !rave
ale coloanei vertebrale i toracelui (ci$oscolioze torace n plnie etc%# capaci&
tatea $uncional a inimii este i ea interesat i deci trebuie neaprat cu&
noscut mai ales dac se urmrete corectarea pe cale operatorie a acestor
di$ormiti% 8L din totalul scoliozelor au o ori!ine cardiopatic con!eni&
tal% J% ?eneau' i colab% (;/,:# mpart cardiopatiile con!enitale din punctul
de vedere al relaiilor cu scoliozele n dou mari !rupe( cardiopatii ne&
ciano!ene (C%I%A% C%I%0% insu$icien mitral canal arterial coarctaie
aortic stenoza arterei pulmonare# i cardiopatii ciano!ene (tetrada *al&
lot troncus arteriosusS canal atrioventricular atrezie tricuspidian comple'ul
Eisenmen!er C%I%A% c C%I%0% &=& atrezie tricuspidian#%
Scoliozele cardiopatiilor con!enitale snt de obicei scolioze eseniale i
mai rar con!enitale sau distro$ice apar sub vrsta de ;- ani au o evoluie
sever i impun rezolvare c"irur!ical% Cardiopatiile neciano!ene se ntl&
nesc de trei ori mai $recvent i nu prezint un risc c"irur!ical important
dar cele ciano!ene care se nsoesc de semne clinice radiolo!ice i electro&
cardio!ra$ice de insu$icien cardiac dreapt stin! sau !lobal sau de
semne clinice radioio!ice i "emodinamice de "ipertensiune arterial pulmo&
nar prezint un mare risc c"irur!ical%
n a$eciunile reumatismale in$lamatorii e'amenului aparatului cardio&
vascular trebuie s i s&e acorde o deosebit importan cunoscute $iind leziu&
nile cardiace i vasculare care nsoesc aproape de re!ul leziunile aparatului
locomotor%
Numeroasele anomalii con!enitale ale aparatului locomotor se nso&
esc pe de alt parte i cu unele anomalii con!enitale ale aparatului
cardiovascular% Ast$el n dolicostenomielie (ara"nodactilie boala Mar$an#
n 8 cazuri din < mal$ormaiile aparatului locomotor se nsoesc de mal&
$ormaii cardiace de obicei sub $orm de anevrisme aortice prin leziunea
primitiv a mediei% Aceste mal$ormaii provoac adesea o moarte prema&
tur%
+e aceea e'amenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie com&
pletat uneori cu o electrocardio!ram sau c"iar cu o cardioan!io!ra$ie%
Ne!li=area unei e'aminri atente i amnunite a aparatului cardiovascular
;A:
i considerarea a$eciunilor aparatului locomotor separat de capacitatea
$uncional a inimii i vaselor pot s aib urmrile cele mai ne$aste pentru
bolnav%
E&amenul aparatului respirator
Acest e'amen este de asemenea de o importan coviritoare% ai apa&
ratul respirator ca i cel cardiovascular poate $i pro$und tulburat de di&
$ormitile !rave ale coloanei vertebrale i toracelui% Capacitatea vital a
bolnavilor cu aceste di$ormiti este mult diminuat i dinamica respira&
torie modi$icat% +e aceea spirometria i celelalte teste $uncionale respira&
torii constituie un mi=loc de investi!aie obli!atoriu al acestor bolnavi%
n cazuri mai rare a$eciunile !rave pleuropulmonare cicatrizate pot s
determine apariia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale%
E'amenul clinic i radio!ra$ie al plmnilor va pune n eviden e'is&
tena unor eventuale leziuni direct le!ate de unele a$eciuni ale aparatului
locomotor% Se depisteaz ast$el $ocare de primoin$ecie tuberculoas cicatrizate
sau n evoluie n cadrul tuberculozei osteoarticulare% n mani$estrile osteo&
articulare ale reumatismului cronic in$lamator in$eciile de $ocar se datoresc
adesea abceselor pulmonare !an!renelor pulmonare broniectaziilor sau
pleureziilor nc"istate%
Multe din a$eciunile aparatului locomotor atra! la rndul lor $ie dato&
rit tulburrilor ve!etative $ie datorit tulburrilor de staz le!ate de
imobilizarea prelun!it la pat apariia unor a$eciuni pulmonare secundare
care trebuie cunoscute% Amintim n primul rnd complicaiile pulmonare
ale $racturilor de coloan vertebral remarcate de Cornii ("ipersecreia
bronsitic edemul 4pulmonar acut con!estia pulmonar i bron"opneumo&
nia# care n /8L din cazurile de $racturi mielice constituie cauza morii
bolnavului ca i complicaiile pulmonare ale $racturilor de col $emural a
btrni%
E&amenul aparatului %i-estiv #i al rectului
7elaii asemntoare se ntlnesc i ntre a$eciunile aparatului di!es&
tiv si ale aparatului locomotor% Aparatul di!estiv poate s prezinte nume&&
roase in$ecii de $ocar care pot determina apariia reumatismului cronic
in$lamator( colecistita an!iocolita colita cronic cu mici abcese submu&
coase apendicita cronic etc%
1steomalaciile de aport se datoresc tulburrilor !astrointestinale care
nu permit absorbia srurilor minerale% 0indecarea osteomalaciilor de aport
nu este posibil $r cunoaterea acestor tulburri !astrointestinale i
const n primul rnd n vindecarea acestora%
La rndul lui aparatul di!estiv poate $i sediul unor leziuni secundare
datorit a$eciunilor aparatului locomotor% *racturile de coloan vertebral
atra! $recvent datorit tulburrilor ve!etative instalarea unor simptorne
brutale cunoscute sub denumirea de sindromul abdominal acut Cornii sau
sindromul pseudoperitoneal acut descris de Cuillain&?arre%
1!5
Gamiet" (;/6A# atra!e atenia asupra displaziilor coloanei vertebn
dorsale ca $actor etiolo!ic $avorizant al ulcerului !astroduodenal%
In cadrul e'amenului aparatului di!estiv e'amenul rectului $ie pi
tueu $ie prin rectoscopie capt o deosebit importan% 7ectul po$
constitui sediul unor in$ecii de $ocar capabile s determine apariia reun
tismului cronic in$lamator% 7ectitele "emoroizii i prostatitele ocup prin
loc printre in$eciile de $ocar cu acest sediu%
@ueul rectal va da in$ormaii preioase asupra a$eciunilor sacrul
coccisului i articulaiilor sacroiliace% n coccidodinie prin deplasarea R
inte a coccisului vr$ul acestuia se poate palpa ca o proeminen dur $aa
posterioar a rectului n tuberculoza sacroiliac tuseul rectal e dureros
n special la copii deoarece la aduli se poate palpa numai p( la nivelul
SI
v
.SK& n sc"imb la acetia din urm se poate pune n evidei prezena
zonelor in$iltrative sau c"iar a abceselor reci intrapelviene% +e= tarea
abceselor reci intrapelviene prin tueu rectal constituie un simpt att de
important nct 7ic"et l consider semnul principal al osteoartri tuberculoase
sacroiliace%
+ei n $racturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc e'cepio (n
-::L din cazuri# (*iric i colab%# tuseul rectal este obli!atoriu cazul
leziunilor de rect provocate de un $ra!ment iliac sau de isc"io( $racturat i
dislocat tuseul este destul de demonstrativ punnd n e den prezena
"emora!iei endorectale i a unei bree parietale simple i prin care trec
ansele intestinului subire%
E&amenul aparatului uro-enital
ntre aparatul uro!enital i aparatul locomotor e'ist de asemenea
strns interdependen $iziopatolo!ic% )ielitele prostatitele uretritelt
cistitele constituie $recvent $ocare de in$ecie care determin apari
di$eritelor $orme ale reumatismului cronic in$lamator%
)rintre complicaiile rare ale in$eciilor urinare se enumera aa cum
remarcat 7avautt 7i$$er si Le=eune (;/6A# i osteoartritele vertebrale
co'o$emurale% Acestea se observ att dup prostatectomiile retropubit
sau alte intervenii asupra cilor urinare ct i dup in$eciile urinare p
lun!ite n a$ara oricror intervenii% Clinic i radiolo!ie aceste osteoa
rite se aseamn cu cele de alt etiopato!enie di$erind de acestea p
condiiile lor particulare de apariie prin evoluia lor torpid deoarece
dezvolt sub tratamentul cu antibiotice precum i prin $aptul c se n
ese $recvent i de osteit pubian%
*racturile de bazin se nsoesc ntr&o proporie de :<.<AL de n
turi de uretr sau vezic% Cum recomand *iric i colab% n $aa u
bnuieli de ruptur de uretr c"iar dac !lobul vezical lipsete $ie c zic
era !oal n momentul accidentului $ie c e'ist concomitent ( ruptur de
vezic se va ncerca s se $ac . o sin!ur dat . un cateteri e'plorator cu
o sond moale Nelaton% n caz de reuit sonda se va li pe loc
cateterismul e'plorator trans$ormndu&se ntr&un cateterism te peutic% Se
mai poate apela de asemenea la uretrocisto!ra$ii cu soli de contrast
apoase care pot preciza sediul rupturii uretrale% 7uptura
1!!
vezic va $i dia!nosticat tot pe baza cateterismului practicat cu sonda
moale Nelaton% n acest caz se recolteaz o cantitate mic de urin% Hema&
turia de ori!ine vezical nu trebuie con$undat cu "ematuria uretral sau
renal dependent de un traumatism uretral sau renal concomitent ape&
ndu&se pentru aceasta la proba celor trei pa"are%
Leziuni renale pot $i observate i n cursul tratamentului di$eritelor
a$eciuni ale aparatului locomotor% Ast$el n tuberculoza osteoarticular
datorit imobilizrii i administrrii de )AS calciuria crete intens ceea
ce atra!e la apro'imativ 6-L dintre bolnavi aa cum remarc MucDart
(;/6A# apariia leziunilor precalculoase sau a asa&numitelor plci 7andall
iar la peste ;-L se observ c"iar prezena calculilor renali%
E&amenul or-anelor -enitale
1r!anele se'uale pot $i i ele sediul di$eritelor in$ecii de $ocar cauz a
reumatismului cronic in$lamator n special salpin!itele i bart"olinitele
snt recunoscute drept asemenea $ocare%
Alte a$eciuni ale aparatului locomotor pot s coe'iste cu unele a$ec&
iuni ale or!anelor se'uale% Ast$el retracia aponevrozei palmare (boala
+upuKtren# dar n special aponevrozita plantar (boala Ledder"ose&Made&
lun!# se nsoesc de prezenta unor nodoziti la baza penisului a$eciune
cunoscut sub numele de boala La )eKronie%
E'amenul !inecolo!ic este obli!atoriu la $emeile care su$er de a$ec&
iuni sacrolombare sau sacroiliace% Ceisendor$ a insistat asupra rolului
important pe care l =oac discartrozele sacrolombare anomaliile arnierei
lombosacrate (lombalizri sacralizri vertebre tranziionale etc%# i artro&
zele sacroiliace n apariia nevral!iei pelviene la $emeie precum i asupra
necesitii stabilirii unui dia!nostic di$erenial cu a$eciunile or!anelor
intrapelviene i aceasta cu att mai mult cu cit al!iile pelviene posterioare
de ori!ine sc"eletic snt in$luenate de ritmul menstrual% +ia!nosticul
di$erenial al nevral!iilor pelviene este att de strns le!at de a$eciunile
coloanei lombosacrate si ale articulaiilor sacroiliace nct unii autori vor&
besc despre o 3ortopedie !inecolo!ic4%
n statistica lui 7enaer din <-- de cazuri de dureri pelviene cronice
n ;;- era vorba de dureri de ori!ine pur !inecolo!ic n 6> de dureri de
ori!ine pur ortopedic i n <: de ori!ine mi't (!inecolo!ic c intestinal
urolo!ic sau ortopedic#%
E'amenul !inecolo!ic va putea pune n eviden a$eciuni cu rsunet
n re!iunea lombosacrat% +intre acestea amintim( retroversiunea uterin
endometrioza dismenoreele parametrita posterioar mioamele uterine
uterul "ipoplazic polipii oule Nabot" etc%
+urerea lombosacrat n a$eciunile !inecolo!ice se produce prin dou
mecanisme( unul mecanic direct nemi=locit prin presiuni i traciuni e'er&
citate asupra ple'urilor ovariene "ipo!astrice sau pelviene i altul indirect
nervos prin mduva spinrii% *ars generandi (ovarul# este inervat ve!etativ
de ple'ul ovarian iar pars gestationis (uter trompe i cele dou treimi
superioare din va!in# este inervat tot ve!etativ de ple'ul "ipo!astric i
ple'ul pelvian% Spre deosebire de acestea pars copulations (partea in$erioar
a va!inului i vulva# este inervat ca i re!iunea !enital (peritoneu esut
;A/
celular !rTsos oase tendoane muc"i articulaii si piele# de nervii somatic i
anume de ramurile nervului ruinos% 1rice $actor de iritaie n teritoriu
pelvian va transmite durerea pe cile sensibilitii a$erente spre corte'
$iind concomitent raportat i la cile senzitive clin se!mentele ra"idiene
ceea ce determin apariia unor zone de "ipersensibilitate (zonele Head
sau uneori c"iar dureri spontane la supra$aa corpului%
Sacral!iile constituie un alt simptom !inecolo!ic de prim ordin putm
s $ie provocate de orice su$erin a li!amentelor i a esuturilor de susi
nere ale uterului aceste elemente $iind n contact direct aa cum remarci
Salt"ard cu periostul muc"ii i aponevrozele din vecintate%
Aa dup cum s&a artat sarcina atra!e modi$icri importante n sta
tica i locomoia $emeii n plus ea mai atra!e modi$icri endocrine vascu
lare i neuro ve!etative cu rsunet pro$und asupra esutului con=unctr al
tuturor articulaiilor centurii pelviene% Cum recunoate i Metz!er ni e'ist
re!iune din corpul $emeii Wcare s nu $ie sensibil n cursul sarci nii% Snt
cunoscute ast$el sim$izal!iile (rela'area dureroas a sim$izeloi descris de
?udin sau mai bine spus 3sindromul dureros pelvin4 cum i denumesc
Lacoomme i Jamain iar apoi Cotrel# sacral!iile crampele pulpe piciorului i
tarsal!ia !ravidelor i luzelor (datorit la'itii articulaiilo tarsiene i
piciorului plat consecutiv#% S&a descris c"iar un pseudoreumatisr al sarcinii i
luziei care se mani$est prin ra"ial!ii i dureri ale membrele superioare si
in$erioare%
Aa&numita 3substan activ4 descris de Courrier i Marois car
pare s $ie rela'ina ar atra!e $enomene de rela'are a inelului $ibros t
discului interpubian i de tume$iere a masei lui centrale care prezint
mare a$initate pentru ap% Modi$icrile esutului con=unctiv al sim$izei i
timpul sarcinii au $ost remarcate nc din ;6// de Severin *ineau i ape
studiate de Cantiii n ;A//% Adesea aceste modi$icri intereseaz i seZ
mentele osoase lsnd impresia unor osteite pubiene de natur tuberci
loas% dia!nostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat mai alt
dac se asociaz intmpltor i o bart"olinit cronic $istulizat%
n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii $enomene aserm
ntoare deoarece discul intervertebral se aseamn cu cel interpubia
att prin structura inelului $ibros cit i prin aceea a masei lui centrale cai
prezint de asemenea o mare a$initate pentru ap% M% Ceor!escu CI% ?aci i
Luca (;/:-#
;
recunosc trei $orme clasice ale discopatiilor ele sarcin( (
ra"ial!ia "iper$oliculinic5 8# "ernia de disc intra) sau postpartumQ <# dis
artroza postpartum.
7a"ial!iile "iper$oliculinice descrise de ?ret i ?ardiau' (;/6;# apU
izolat n !eneral ntre 86 i >- de ani dup o !estaie dus la termen sau ni
sub $orma unor dureri surde alteori lancinate paro'istice ntre omoplal
cu iradieri $recvente intercostale de obicei unilaterale% Ele se pot nsoi ( o
uoar scolioz sau ci$oz cu "iperlordoz compensatorie sau spate pla ori
de dureri cervicale sau lombare%
+ac n aceste condiii de modi$icare a discului intervertebral !ravic
$ace un e$ort brusc de ridicare sau su$er un traumatism oarecare c"i
minim se poate produce o "ernie de disc% Acest $apt atra!e n mod lo!
;
5. /eorgescu, CI. 2aciu, Cecilia ;uca . Sarcina i discopatiile B%S%S%M% Simp
zionul 3A$eciunile de!enerative ale coloanei vertebrale4 ?ucureti ;8%III%;/:-%
;/-
necesitatea de a se recomanda cu insisten !ravidelor s evite e$orturile
Uie ridicare%
+eci n apariia "erniei discale sarcina =oac doar un rol $avorizant sau
a!ravant i sin!ur nu poate provoca "ernia% Hernia de disc apare n sarcin
nu numai datorit in$luenelor "ormonale ci i dezec"ilibrului static al arnie&
rei lombosacrate provocat de mrimea volumului i a !reutii abdomenului
de e'a!erarea lordozei lombare i de "ipervascularizaia pelvin% Ala=ouanine
i @"urel (;/>6# au relatat ast$el dou cazuri de lombosciatic n cursul sar&
cinii% 12Connel (;/>># din <A de leziuni discale la $emei constat c la , sim&
ptomele au aprut n cursul sarcinii sau n puerperalitate% M% Ceor!escu
CI% ?aciu i Luca (;/6/# au publicat dou cazuri de "ernii de disc aprute n
cursul unor sarcini duse la termen% Sicard si Sureau (;/6,# au ntreprins n
aceast problem o interesant anc"et ale!nd la ntinplare ;-- de cazuri
de "ernii de disc operate . la $emei care au avut srcini n antecedente . i
au a=uns la concluzia c 86L dintre bolnave au prezentat simptome de "ernie
de disc n cursul sarcinii i deci nu e'ist nici un raport ntre !radul de paritate
(primipar secundi& sau multipar# l $recvena "erniei% Bneori apar la !ra&
vide i $orme de sciatic paralizant% 12Connel a$irm c sciatica paralizant
ar aprea $recvent la !ravide iar Sicard i Sureau c ar aprea $oarte rar
acetia nesemnalnd nici o sciatic paralizant n statistica lor%
Herniile de disc pot s apar ns nu numai n cursul sarcinii ci i dup
sarcin% Ma=oritatea autorilor acceptnd sarcina drept cauz $avorizant a
"erniei de disc nu se re$er la !estaia propriu&zis cu comple'ul de modi$i&
cri endocrine i vasculare de care este le!at aceasta ci la e$ortul impus de
travaliu%
n s$rit un ultim aspect al relaiilor dintre sarcin i discopatie este
reprezentat de discartrozele postpartum. )rin decalci$ierile pe care le produce
datorit "iper$unciei paratiroidiene strilor larvate ale osteomalaciei i "ipo&
vitaminozei C precum i prin modi$icri=e asupra discurilor intervertebrale
de ctre "iper$oliculinemie sarcina tulbur pro$und structura acestora n
apariia acestor discartroze% un rol deosebit l au i particularitile de static
i locomoie ale $emeii despre care s&a mai sorbit% Sarcina cu ntrea!a modi$i&
care a ec"ilibrului endocrin vascular i static pe care o provoac trebuie
considerat deci ca un $actor important care particip la mecanismul $iziopa&
tolo!ic al discopatiilor% Cele trei $orme clinice ra"ial!ia "iper$oliculinic "ernia
de disc intra) sau postpartum i discartroza postpartum nu snt obli!atorii% Cnd
acestea apar se pot succeda dar nu obli!atoriu putndu&se sri peste $aza de
"ernie de disc intra) sau postpartum.
- problem deosebit de !rav o reprezint in$eciile osteoarticulare care
survin n urma avorturilor septice complicate cu septicemii secundare n
special localizrile vertebrale pun probleme di$icile att din punctul de vedere
al dia!nosticului di$erenial cit i din punctul de vedere al terapeuticii
;
%
E&amenul en%ocrin
Numeroase a$eciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor
endocrine (artropatiile endocrine artrozele endocrine pseudartrozele insu$i&
;
CI. 2aciu, ?. +udor, I. 4ogoz, I. @obre " 1stepmielita vertebral ca urmare a
avorturilor septice . B%S%S%M% Societatea de 1rtopedie *iliala ?ucureti 8<%EI%;/,; %
1)1
cieniiior se'uali osteoporozele din mi'edem sau boala Cus"in! !i!antismu
sau nanismul etc%#% +in punct de vedere endocrin e'amenul ct mai comple
al bolnavului reprezint deci o necesitate%
n osteoza paratiroidian un semn concludent l constituie palparea i
re!iunea paratiroidian a uneia sau mai multor tumorete care pot $i ade
noame% C"iar 7ecDlin!"ausen a notat ntr&unul din cazuri c la polul in$erio5
al lobului tiroidian drept se !sea o tumoret de mrimea unei nuci%
*aptele de observaie permit $recvent stabilirea unei strnse le!turi ntre
tulburrile endocrine i anumite di$ormiti locale ale aparatului locomotor
?oala )a!et i acrome!alia se prezint sub aspecte clinice destul de carac&
teristice care au $ost descrise la tipul constituional%
Cum remarca Al% 7dulescu 3boala scoliotic4 ncepe cu predilecie ntre
;- si ;8 ani printr&un tablou clinic destul de caracteristic(
3Copilul crete n lun!ime ntr&un timp $oarte scurt dei se alimenteaz cu mult
mai insu$icient dect nainte% Aceti copii snt palizi iar prin e'amenul sn!elui se pune
n eviden anemia "ipocrom% Musculatura lor este mai puin tonic de aceea obosesc
repede% Bneori aceti copii transpir noaptea i se pln! de durere $ie ntre omoplai
$ie va! $r s poat preciza locul dar cu oarecare iradiaii spre abdomen% Muli dintre
bolnavi au tulburri evidente endocrine i la marea ma=oritate se observ o "ipertro$ie
mai mult sau mai puin nsemnat a corpului tiroid% Metabolismul bazai este modi$icat%
Bnii dintre bolnavi puini la numr snt apatici obosesc repede i ncep s aib de
la o vreme o activitate colar de valoare mai sczut5 ceilali dimpotriv snt mai
iritabili cu pielea uor umed aKnd din cnd n cnd insomnii% La $ete se observ des
i tulburri menstruale n acest interval de timp4%
+ar nu numai scolioza ci i alte a$eciuni ale aparatului locomotor snt
le!ate de tulburrile endocrine% Aproape o treime dintre bolnavii care prezint
coxa vara esenial a adolescenilor snt adipozo"ipo!enitali prezint o obezi&
tate limitat la trunc"i bazin i rdcinile membrelor sint voluminoi au
pubis !labru testicule mici i uneori ectopice% n alte cazuri aa cum remarc
Apert coxa -)Aara esenial a adolescenilor se observ din contr la adipozo&
"iper!enitali care prezint o dezvoltare !enital i menstre precoce%
)iciorul plat al adolescenei este le!at ca i scolioza i ci$oza tot de tulbu&
rrile endocrine% Al% 7dulescu i N% 7obnescu spuneau(
3@inerii palizi astenici crescui rapid n ultimul timp mrturisesc c se simt
obosii la e$orturi mici i au dureri n spate sau la picioare% Bneori su$erina nu are
un corespondent anatomic vizibil dar totdeauna recunoatem micorarea $uncional a
muc"ilor vertebrali ci$oza adolescenilor sau piciorul plat n devenire% )rintre alte
$enomene patolo!ice pe care avem ocazia s le constatm la aceti copii snt $recvente
a$eciunile endocrine( "ipo& sau "ipertiroidismul de$iciena ovarian de$iciena testi&
cular etc% )e acest substrat de micorare a rezistenei se dezvolt de la caz la caz(
piciorul plat scolioza coxa vara, ci$ozele sau stri anemice unele in$ecii acute sau
cronice (reumatism tuberculoz# "ipertiroidismul i c"iar a$eciuni psi"ice4%%%
La bolnavii cu anumite endocrinopatii c"iar evoluia simplelor $racturi
poate s cunoasc aspecte di$erite% E'emplul evoluiei $racturilor la addisonieni
este concludent n primul rnd pentru c aceti bolnavi prezint o rezisten
$oarte sczut la orice $el de leziune sau c"iar la e$ort% @raumatismul poate s
declaneze la un addisonian o a!ravare a bolii si c"iar o criz de "ipertensiune
care trebuie recunoscut i tratat cauzal
;
% In al doilea rnd pentru c evoluia
;
CI. 2aciu " *ractur de clavicul la un bolnav de Addison (prezentare de caz#
B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie ;-% 6E 1)55E
;/8
$ormrii cluului la aceti bolnavi care prezint tulburri di!estive ("ipo
clor"idrie i c"iar ac"ilie# diminuarea sediului plasmatic "iper!licemie i alte
rrea strii coloidale a proteinelor tisulare poate $i in$luenat n sens $avo
rabil%
E'amenul neurolo!ic
Se poate a$irma pe drept cuvnt c e'amenul aparatului locomotor ni
este niciodat complet dac nu este nsoit i de un e'amen neurolo!ic bine
condus i sistematic% E'aminatorul trebuie s posede cunotine temeinice de
neurolo!ie pentru a putea stabili dia!nosticul unei a$eciuni a aparatului
locomotor% Investi!aiile elementare neurolo!ice (determinarea sensibilitii
sub toate $ormele ei luarea re$le'elor e'amenul mobilitii active i pasive
e'amenul staticii i mersului etc%# reprezint n acelai timp i investi!aii
elementare ale e'amenului aparatului locomotor de static i de pre"ensiune%
Aproape toate a$eciunile neurolo!ice se mani$est i prin tulburri ale
aparatului locomotor i multe din a$eciunile aparatului locomotor se nsoesc
de mani$estri neurolo!ice% +intre a$eciunile neurolo!ice care se mani$est
prin de$ormarea aparatului locomotor amintim boala *riedreic" boala C"ar&
cot&Marie poliomielita anterioar acut paraliziile spastice in$antile (I%M%C%#
paraliziile nervilor peri$erici cu etiopato!eniile cele mai di$erite etc%
+intre a$eciunile aparatului locomotor care se pot nsoi de mani$estri
neurolo!ice amintim sciatica vertebral prin "ernie discal parezele sau pa&
raliziile datorite $racturilor sau lu'aiilor% Creze (;/6A# remarc printre
a$eciunile aparatului locomotor cu mani$estri neurolo!ice cervicartrozele
care determin prin osteo$itoza ori$iciilor de con=u!are i iritarea radicular
o radiculit cervicobra"ial5 uneori prin iritarea ple'ului nervos ascendent
i a arterei vertebrale precum i a $ibrelor simpatice apare c"iar un sindrom
?arre&Lieou%
Considernd c metodele clasice de investi!aie neurolo!ic $ac parte
inte!rant din e'amenul aparatului locomotor le vom reda i noi din lucr&
rile clasice ncadrndu&le n capitolul privind e'amenul aparatului locomotor%
E'amenul psi"ic
n pro!nosticul a$eciunilor aparatului locomotor o mare importan o
prezint att !radul de inteli!en ct i cel de voin ale bolnavului% ?olnavul
trebuie s nelea! scopul tratamentului i s devin un colaborator activ
al medicului n perioada de reeducare% +e aceea e'amenul psi"ic i supra&
ve!"erea ndelun!at a bolnavului vor $urniza date preioase asupra indicaiei
sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice%
E'amenul trebuie $cut cu mult seriozitate cu att mai mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real% Ast$el este cunoscut $aptul c in$ir&
mitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale $unciilor cere&
brale% )rerea !reit c aceti copii uneori ntrziai psi"ic sau idioi nu pot
bene$icia de nici un tratament trebuie s dispar deoarece n ma=oritatea
cazurilor tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii ast$el nct copiii
nu reuesc s&i $ormeze !esturile motorii normale% +e aceea n aprecierea nive&
;< . Aparatul locomotor i no
d# interveniile c"irur!icale se soldeaz cu instalarea cunoscutei stri de
3"ipertermie postoperatorie4 care nu trebuie con$undat cu starea $ebril%
?iblio!ra$ie
?ACIB CL% 71?jNESCB N% . Bn nouveau sKndrome de "Kpertrop"ie du membre in$e&
rieur an!iomatose et ossi$ication "eterotopiYue ?cta ort3op. belg., ;/:, <#, >
8:6&8,-% ?ACIB CL% +EME@E7 S@% . Anatomia i $iziolo!ia sistemului
nervos Ed% Stadion
?ucureti ;/,8% ?ACIB CL% +ENISCHI A% . Evolution des $ractures c"ez Ies
addissoniens ?cta ort3op.
belg, ;/6A <$, > >-- . >-6% ?ENEABE J i colab% . Scolioses et
cardiopat"ies con!enitales 4ev. C3ir., ort3op.,
;/,: :8IA ,A; . ,A8%
?7MNbEB )% . ?oala varicoas Ed% de stat pt% lit% tiini$ic ?ucureti ;/6<%
?BSCH C% . 1steosclerosis disseminata $amiliaris Hasselbac"s Copen"a!a ;/<:%
C1LX1IB AL% NIC1LAESCB *L% MA@EESCB +% +171?ANXB 0% )1)ESCB S%
HA@MAN +% . Corelaii cutaneo&osteo&articulare bilele medicale Spitalul Colen&
tina ?ucureti mai ;/,,% +E M17AES . L2epip"Ksite metatarsienne est&elle
une $orme cliniYue de neuro$ibroma&
tose 7ecDlin!"ausen tKpe @"iber!e_ ?cta ort3op. belg., ;/6: <<, <.> 8<< . 8>A%
+IMI@7IB C% CH% . 7eumatolo!ie clinic Ed% medical ?ucureti ;/:-%
CHE7MAN E% . 1steopoiDilia 1rtopedia ?ucureti ;/6: l, < 8:/.8,>%
C1I+ANICH I%*% CAM)ANACCI M% . 0ascular "2ematomata and in$antile an!ioectatic
osteo"Kperplasia o$ t"e e'tremities C. 2one Ct Surg., ;/:8 $$)?, 6 A;6 . A>8%
C1@@71N H%A% NIG1L1SSGI S% & +ie )a!etsc"e GranD"eit Garzinom der Haut
(+in( +ermatolo!ie und 0enerolo!ie4 de H%A% Cottron i S% Sc"on$eld voi% I0 p!
<,6.<A; i 8/6 . <</# Ceor! @"ieme 0erla! Stut!art ;/:-% C7EbE E% . Le
mani$estations neurolo!iYues des cervicart"roses /az. med. r., ;/6A
:6 : 6,/&6A6% HA0E7?BSH @H%J% SIL+E A%H% HASG S%A%
SCHE7?EL A%L% & 1steolKsis o$
t"e ribs and cervical spine in pro!ressive sKstemic sclerosis (Sclerodermie= C. 2one
Surg., ;/,> !>)?, < :<, . :>-% LASGIE0ICb A%. Cervical spondilosis and
otorKnolo!ical diseases5 ?rc3.OtorBnolarBng.,
;/6A >=, < 8/8&<-;%
MIHAI C% . Capilarul . 2$iziopatolo!ie i clinic Ed% Acad% 7%)%7% ?ucureti ;/6/%
)ICA7+ J%H% GE7NEILS J%)%. Neuro$ibromatose 7ecDlin!"ausen avec osteomalacie
et pseudo&$ractures Looser&MilDmann 4ev. 43um., ;/66 <% 7j+BLESCB AL%
. HKpertrop"ie totale du membre in$erieur avec naevus $lammeus
osteosclerose et acrociTnose I% 4adiol. Electrol., 1ctombrie ;/<6% 7j+BLESCB
AL% (n colab% cu 7j+BLESCB ALICE aI ?ACIB CL%# & 1rtopedia
c"irur!ical voi% I Ed% medical ?ucureti ;/6:%2 7j+BLESCB AL% & Scoliozele
Ed% Acad% 7%)%7% ?ucureti ;/:;% 7j+BLESCB AL% 71?jNESCB N% & )iciorul
plat Ed% de stat pt% lit% tiini$ic ?ucureti ;/68% S@1IA L S@71ESCB 1%
S@71ESCB I% . Consideraii pe mar!inea a trei cazuri de
boal MorYuio 5ed. intern -Suc.0, ;/:; ;< ;8 l l :/; . ; :/A% bAXE)IN
@%S% MEACHI L%S% C1SS10A L%G% & Anc"iloziruscii spondilartrit i evo
lecenie Sovets1. 5ed., ;/>/ 6 ;; . ;8%
E&amenul aparatului locomotor
+up ce anamnez i e'amenul !eneral al bolnavului au $ost e$ectuate
se va trece la e'amenul aparatului locomotor care trebuie s cuprind att
simptomele subiective ct i pe cele obiective n vederea stabilirii dia!nosti&
cului clinic al a$eciunii%
;<W ;/6
:imptome su'iective
?olnavul cu o a$eciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau
mai multe simptome ca( durerea impotenta $uncional atitudinea vicioas
i di$ormitatea tulburrile de sensibilitate% Aceste simptome se noteaz n
$oaia de observaie la 3motivele internrii4%
@urerea. Este simptomul subiectiv cel mai $recvent care mbrac aspec&
tele cele mai $elurite ca loc de apariie intensitate caractere i evoluie%
Mecanismul $iziopatolo!ic al durerii n a$eciunile aparatului locomotor
este comple' i n mare parte necunoscut% Mai $recvent ntlnim asa&numitele
dureri somatice condiionate de e'citaia e'tero& i proprioceptorilor iar
durerile aa&numite viscerale care se re$er la se!mentul interoceptiv se
Intlnesc mult mai rar%
7eceptorii sensibilitii te!umentare i ai esutului celular subcutanat
provin dintr&o bo!at reea de $irioare nervoase dintre care o parte se termin
n esutul celular subcutanat alta n epiderm i cele mai multe intradermic%
*ibrele nervoase destinate esutului celular subcutanat se termin prin
corpusculii )accini i corpusculii 7u$$ini% *ibrele destinate dermei se termin
prin corpusculii Meissner i altele prin e'tremiti libere ?.C. *iletele irtra&
dermice provin din ple'ul subcutanat i se termin prin $ibrele verticale ascen&
dente puin monili$orme cu cte un mic buton terminal n stratul mucos
malpi!"ian%
7eceptorii sensibilitii musculare aa cum arat I %@% Niculescu snt
constituii din $usurile neuromusculare adevrate stoloestesiometre ca i
din terminaii $ine diseminate n lun!ul $ibrelor musculare n mod accesoriu
muc"ii pot s aib i corpusculi senzitivi de tip 0ater&)accini aezai n
esuturile con=unctive i n vecintatea vaselor san!uine% In tendoane e'ist
receptori sub $orma corpusculilor din $ibre mielinice i se termin n arbori&
zaii $ine ale cror ramuri pot s aib corpusculi 0ater&)accini i Col!i&
Mazzoni%
)eriostul are ple'ur nervoase importante $iind dotat de asemenea cu
terminaii incapsulate de tip 0ater&)accini i 7u$$ini% n articulaii e'ist
$ibre nervoase senzitive cu terminaii de tip 0ater&)accini Grause sau 7u$&
$ini ca i arboraii libere A=C dispuse n esuturile con=unctive periarti&
culare%
n a$ar de aceti e'tero& i proprioceptori aparatul locomotor posed i
interoceptori ane'ai vaselor i mduvei oaselor% +ispozitivul nervos peri&
vascular or!anizeaz in adventicea arterelor i vaselor un comple' peri$eric
nervos destul de complicat cu terminaii butonate% n =urul vaselor san!uine
au $ost !site i terminaii nervoase senzitive incapsulate studiate la noi de
7ainer i colaboratorii si% Mduva oaselor posed de asemenea o inervaie
bo!at% laroevsc"i a dovedit prezena interoceptorilor din mduva oaselor
$ormaiune $oarte sensibil la e'citaii c"imice%
Studiind structura i $uncia in$ramicroscopic a substanei con=unctive
i raportul dintre structurile cola!ene substana $undamental i elementele
nervoase A% )olicard a artat c acestea din urma . nervi i $ibre izolate .
snt ncon=urate de o teac de cola!en mai mult sau mai puin !roas n
$uncie de diametrul elementelor $ibrele cola!ene ale acestor teci avnd o dis&
poziie obinuit% )rin $aa lor e'terioar aceste teci snt ataate i solidare
1)0
$ibrelor cola!ene ambiante ale esutului con=unctiv% Cnd volumul substanei
$undamentale se mrete prin absorbia de ap . ca n edemele interstiiale
. oc"iurile reelei cola!ene se dila= i ast$el asupra tecilor $ibroase cola!ene
ale elementelor nervoase se e'ercit traciuni sau presiuni mai mult sau mai
puin puternice%
E'tero& i proprioceptorii snt trans$ormatori speci$ici ai ener!iei e'cita&
iilor mecanice5 ei trans$orm ener!ia de presiune n impuls dureros nociceptiv
care ia drumul nervilor peri$erici prin $ibrele A ? sau C% n cazul unui trau&
matism n primul moment se transmit senzaii de contact prin $ibrele A apoi
senzaiile dureroase prin $ibrele C%
*asciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a e'cita&
iilor dureroase de&a lun!ul mduvei la creier acesta ne$iind probabil sin!ura
cale% Se pare c ma=oritatea conductorilor sensibilitii dureroase din esuturile
pro$unde iau aceeai cale cu conductorii din proprioceptori%
+urerea este o senzaie% I%)% )avlov a artat c e'citaia capt nsuiri
noi trans$ormndu&se n senzaie numai la captul cerebral al analizatorului
adic n scoar% +ovad snt e'perienele lui Ero$eeva si )sonic care au creat
re$le'e condiionate persistente la durere precum i posibilitatea pe care o
avem de a suprima durerea prin su!estie adic prin intermediul celui de&al
doilea sistem de semnalizare care reprezint o $uncie cortical% Metoda re$le&
'elor condiionate e'citaia i distru!erea scoarei precum i observaiile
clinice au artat c scoara reprezint elementul superior de percepere a durerii%
iar cea a lobului parietal superior n special supra$aa intern a acestuia se
a$l n raportul cel mai intim cu durerea%
+urerea pe care o acuz bolnavul are urmtorele caracteristici( nep&
toare usturtoare arztoare lancinant s$ietoare sau pulsatil% Ea poate $i
continu sau intermitent pro!resiv sau alternant ca evoluie bine loca&
lizat sau di$uz vie sau surd super$icial sau pro$und%
Aceiai a!eni provocatori (ciupirea neparea cldura curentul elec&
tric etc%# aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri
3neptoare4 dar aplicai pe o zon mai lar! i pentru o perioad de timp
mai lun! dau dureri 3arztoare4% +urerile 3pulsatile4 rezult din coliziunea
undei pulsatile cu or!anele sensibile la durere%
)roiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la te!ument se pot
realiza cu unele mici erorideoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s
varieze% @urerea profund este adesea descris ca $iind di$uz i va! localizat%
n cazurile care impulsurile iniiale care mer! de&a lun!ul cii pentru
durere n orice punct de la nerv la corte' dau natere unei senzaii proiectate
n re!iunea peri$eric inervat de or!anele terminale ale acestei ci apare o
durere patologic proiectat. @"% C% 7uc" (;/:<# consider c sciatica verte&
bral reprezint o ast$el de durere patolo!ic proiectat%
n cazurile n care durerea este proiectat ntr&o zon ndeprtat $a
de punctul de e'citare al or!anului terminal i n !eneral super$icial $a de
acest punct apare o durere referit. @ot @"% C% 7uc" (;/:<# consider c ma=o&
ritatea proceselor patolo!ice ale or!anelor aparatului locomotor determin
ast$el de dureri re$erite ($i!% /;#%
+urerea pro$und cu ori!ine n or!anele aparatului locomotor poate $i
nbuit c"inuitoare sau s$redelitoare iar localizarea ei este !reu de realizat
deoarece tinde s iradieze% Ea este deosebit de neplcut i c"iar provoac
!rea%
;/,
:ensi'ilitatea structurilor esuturilor este ,n 1uncie %e -ra%ul %e
inervare Cel mai sensi'il este corpul muscular7 urmat ,n or%ine
%escresc,n% %e 1ascii ten%oane7 capsule 1i'roase articulare7 li-amente #i
periost FCETE Inmann # GE>E :aun%ers7 1)//HE Contracia normal a
mu#c$ilor ,n timpul mi#crilo nu provoac %urere %ec,t %ac mu#c$iul
este isc$emicE ?urerea care re3ult %in activitatea mu#c$iului isc$emic
este cunoscut su' %enumirea %e Iclau%i caie intermitentJE
;/A
Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate su!era de la nceput
dia!nosticul% Ast$el dac bolnavul acuz o durere lombar mai vec"e care
la un moment dat n urma unui e$ort de ridicare iradiaz ntr&unul din mem&
brele in$erioare ne vom !ndi la posibilitatea unei "ernii de disc% +ac durerea
este $u!ace i cuprinde alternativ di$erite articulaii ne vom !ndi la un reu&
matism poliarticular% +ac apare cnd la un !enunc"i cnd la cellalt i se
nsoete de "idartroz bolnavul prezint o "idartroz intermitent%
Adesea nu trebuie uitat $aptul c durerea $iind iradiat poate s ndrepte
atenia e'aminatorului asupra unei alte re!iuni dect cea bolnav% E'emple
tipice le constituie durerea de !enunc"i n cazurile a$eciunilor soldului i
durerile n centur la bolnavii cu a$eciuni ale coloanei vertebrale%
n alte cazuri dimpotriv durerea lipsete dei leziunea local are o
evoluie !rav cum se ntmpl n artritele tabetice n artritele sirin!omieli&
tice sau n anal!ia con!enital% Bltima a$eciune relativ puin cunoscut
dei a $ost descris nc din anul ;/<A const n determinarea con!enital to&
tal sau parial a posibilitilor e'teroceptive de sesizare a impulsurilor dure&
roase or!anismul $iind ast$el lipsit de cel mai important sistem de alarm%
No'ele care se adresez te!umentului sau sc"eletului nu mai provoac apa&
riia durerii ceea ce permite bolnavilor nu numai s $ac veritabile demon&
straii de 3cascadorism4 i 3$ac"irism4 dar n acelai timp dup cum remarc
A% Seber (;/,:# snt camu$late o serie de a$eciuni sc"eletice cum ar $i
$racturile in$eciile osoase sau osteonecrozele n!reuind stabilirea precoce
a dia!nosticului acestor a$eciuni%
Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important%
)oate s $ie parial sau total i poate s intereseze un se!ment de membru
un membru n totalitate sau mai multe membre%
Cauzele impotenei $uncionale snt multiple( ntreruperea continuitii
osoase sau a $ormaiilor musculotendinoase care e'ecut micarea bloca=ele
redorile sau anc"ilozele articulare reacia antal!ic n urma unui trauma&
tism sau a unei a$eciuni dureroase leziunile nervilor ra"idieni sau leziunile
sistemului nervos central etc%
1 $orm deosebit a impotenei $uncionale este aceea care poate s
apar n cadrul crizelor pitiatice% +up cum se tie n isterie nu e'ist leziuni
or!anice punctul de plecare $iind o idee $i' obsedant care provoac in"i&
biia parial a centrilor de elaborare psi"ic contient i dezlnuirea de
acte incontiente%
+in punctul de vedere al evoluiei impotena $uncional poate $i trec&
toare sau de$initiv re!resiv staionar sau pro!resiv n urma unui trau&
matism osteoarticular $r leziuni nervoase ea este de obicei trectoare dar
atunci cnd snt interesai i nervii poate $i de$initiv n $orma paralizant a
poliomielitei impotena $uncional este pro!resiv n $aza acut re!resiv
n $aza de re!resiune a paraliziilor i staionar n $aza de sc"elet5 n miopatii
paraple!ie E7? etc% este pro!resiv%
1 impoten $uncional prelun!it modi$ic complet psi"olo!ia bolna&
vului tulburnd ceea ce I%)% )avlov a denumit 3re$le'ul de libertate4%
Caracterele impotenei $uncionale modul n care a debutat i a evoluat
trebuie nre!istrate cu o deosebit atenie n $oaia de observaie a bolnavului%
?titudinile vicioase si diformitile pot s determine pe b%olnav s se pre&
zinte la medic c"iar dac nu snt nsoite de durere sau de impotent $uncio&
;//
nal% Ele pot s mbrace cele mai diverse $orme le!ate de re!iunea interesat
i de boala care le determin%
Al% 7dulescu a$irm c sub denumirea de 3di$ormitate4 se nele!e o $orm
sau o atitudine anormal permanent a unei pri din corpul omenesc% +e$i&
niia ast$el $ormulat ne $erete de a con$unda di$ormitatea cu atitudine vici&
oas trectoare c"iar repetat struitor% +i$ormitatea este n !eneral rezul&
tatul $ormal e'terior al unei boli a aparatului locomotor de e'istena creia
ntre!ul or!anism s&a resimit mai puternic sau mai discret pn la consti&
tuirea sa%
+i$ormitatea ca simptom subiectiv care se nre!istreaz n $oaia de obser&
vaie la 3motivele internrii4 nu trebuie clasi$icat dect n raport cu re!iunea
unde a aprut (se va nota ast$el( di$ormitatea coloanei vertebrale di$ormitatea
!enunc"iului drept sau di$ormitatea minii stin!i etc%#% +escrierea medical a
di$ormitii se va $ace n cadrul e'amenului clinic obiectiv%
+ulburrile de sensibilitate. ?olnavul poate s acuze uneori e'istena
unor tulburri subiective ale sensibilitii sub $orma unor diverse senzaii pe
piele n muc"i mucoase n trunc"iurile nervoase etc% (disestezii senzaii
anormale amoreli $urnicturi nepturi etc%#% Aceste tulburri $recvente
n polinevrite scleroza n plci tabes etc% pot s apar i n cervicartroze "ernii
de disc sau alte a$eciuni ale aparatului locomotor% @oate tulburrile subiective
ale sensibilitii remarcate de bolnav vor $i consemnate n $oaia de observaie
cu toate caracteristicile lor subiective% Caracterele obiective ale tulburrilor
de sensibilitate vor $i prezentate la e'amenul clinic obiectiv%
5embrul fantoma este o $orm particular a tulburrilor de sensibilitate
la amputai i const n $alsa percepie a se!mentelor corporale care lipsesc%
n aceste impresii complementare ale amputaiilor $antoma se mani$est ca
o prelun!ire a bontului $ie la locul ocupat de membrul amputat $ie c su$er
unele deplasri% 1ricum $antoma urmeaz micrile bontului ca i cum se!&
mentul lips ar continua s e'iste% Bneori invalizii a$irm c"iar c pot s
e'ecute anumite micri voluntare cu ea% Alteori la locul se!mentelor lips
acuz dureri importante i rebele la orice tratament%
Mecanismul $iziopatolo!ic al acestei senzaii particulare a $ost studiat
de muli autori ncepnd cu iueniot C"arcot Le"rmitte i continund cu
Leric"e Sliosber! Cron"olm Giliarovsc"i ?o!oslavsDi Gilonov AsDundov
i GliDov etc% La noi n ar problema a $ost studiat de +% Cri!orescu
CI% ?aciu i N% )opescu
;
care au artat c />L dintre invalizi au prezentat
sau au continuat s prezinte senzaiile de membru $antom (A/L la membruR
in$erior i //L la membrul superior#% Senzaia de membru $antom a aprut
numai la invalizii care au su$erit amputri dup mplinirea vrstei de / ani5
n A6L din cazuri imediat dup intervenia c"irur!ical n ;>L n primele
< luni si n ;L ntre a <&a i a :&a lun%
*ormele de mani$estare snt total deosebite la membrul superior $a de
cel in$erior% Cea mai $recvent $ornl de mani$estare a membrului $antom la
invalizii cu lipsa membrelor in$erioare este senzaia de micri involuntare i
$urnicturi n de!ete (n special n "aluce# n clci i la bolta e'tern% Senzaia
de $antom este cu att mai complet cu ct amputaia este mai =oas% +urerea
apare numai n <-L din cazuri% *ormele de mani$estare ale membrului $an&
;
@. /rigorescu, CI. 2aciu, N. *opescu " Contribuii la studiul membrului $antom
B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie si traumatolo!ie 8,%0%;/68%
8--
tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate% Inva&
lizii i simt de!etele permanent n semi$le'ie uneori cu un!"iile n$ipte n
carne5 unii a$irm c de!etele snt2$i'e alii c pot s e'ecute anumite micri
voluntare cu de!etele lips%
S&a a$irmat c membrul $antom ar avea o ori!ine pur psi"ic central
intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie sau una pur peri$eric prin cauze
locale cum ar $i iritarea $iletelor senzitive prinse n cicatricea bontului% )entru
Cron"olm membrul $antom are deopotriv o ori!ine central si peri$eric%
1ri!inea central se datoreste unei stri de "ipere'citabilitate% Cnd un stimul
peri$eric intereseaz nervii secionai calea centripet a in$lu'ului care rezult
este su$icient pentru a reda senzaia $antomatic n totalitate% Cnd stimulul
nu pleac de la nervii peri$erici el poate s porneasc c"iar din zona central
de "ipersensibilitate%
*antoma nu poate $i ns o creaie pur cerebral i dovezile cate!orice
arat contribuia $actorilor peri$erici (neuro!lioamele e'istena cicatricelor
retractile $orma conic a bonturilor prezena osteo$itelor si Deratozelor# n
$iziopato!enia ei% *antoma nu poate avea ns nici o ori!ine pur peri$eric i
ea nu s&ar produce dac nu ar e'ista imprimat n creier 3ipia!inea corporal
de sine4% Aceast ima!ine este n ultim analiz rezultatul urma care rmne
impre!nat n scoar prin activitatea re$le'elor condiionate% Localizarea
proceselor nervoase n di$eritele straturi de scoar stabilizarea raporturilor
dintre structura poriunilor superioare ale sistemului nervos central i $unci&
ile lor toate acestea se inte!reaz n cunoscutul principiu pavlovist al 3rapor&
trii dinamicii la structur4% Impre!narea cortical a ima!inii de sine se reali&
zeaz numai dup un timp oarecare% +e aceea invalizii care au $ost amputai
sub vrsta de / ani nu cunosc senzaia de membru $antom dei prezint toate
condiiile peri$erice necesare producerii ei%
:imptome o'iective
E'amenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decur!e con$orm nor&
melor de e'aminare a oricrui alt aparat sau sistem% Acesta const din inspec&
ie palpare i auscultaie la care se vor adu!a unele manevre speci$ice semio&
lo!iei acestui aparat precum i determinarea mobilitii pasive e$ectuarea
unor msurtori i mula=e e'amenul reelei vasculare i e'amenul neurolo!ic%
Instrumentele necesare. )entru e$ectuarea e'amenului clinic obiectiv al
aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume(
.metru de croitorie5
.!oniometre de di$erite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor
articulare5
.termometru pentru determinarea temperaturii cutanate5
.ciocan de re$le'e5
.ac5
.vat5
.mese de consultaie i scaune5
.una sau mai multe surse puternice de lumin5
.aparat de $oto!ra$iat5
.aparat de $ilmat5
.creion dermato!ra$ic%
8-;
n a$ara acestor instrumente $olosite pentru toate re! iunile corpului
unele re!iuni se e'amineaz cu a=utorul unor instrumente speciale cum ar $i(
scoliozometrele podometrele aparatul Cutsc"($i!% ,># etc% care vor $i descrise
la capitolele respective de semiolo!ie din partea special%
E'aminarea trebuie $cut ntr&o camer mare spaioas prevzut cu
un covor de pre$erat din material plastic pe care bolnavul s poat sta i
umbla cu picioarele !oale% )entru e'amenul complet al staticii i mersului n
aceast camer trebuie s e'iste diverse aparate pentru msurat ine!alitile
membrelor in$erioare (aparatul 7umianeva# planuri nclinate scri cu trepte
de di$erite nlimi cr=e bastoane 7ostocD etc% )entru e'amenul pre"ensiunii
trebuie s avem la dispoziie obiecte si instrumente de munc ct mai variate
ca $orm i dimensiune%
E'aminarea clinic obiectiv a unui de$icient motor trebuie $cut siste &
matic apelnd la toate mi=loacele de investi!aie de care dispunem%
Inspecia
Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice n parte artate la des &
crierea modului iscare se $ace e'amenul !eneral al bolnavului%
@eoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a $ost descris
la capitolul anterior nu mai revenim asupra lui%
5odificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul
in$erior sub $orma cunoscut a varicelor constau n relie$area pre!nant a
trunc"iurilor venoase n special pe $aa intern a !ambei a !enunc"iului si
la partea in$erointern a coapsei deci n domeniul sa$enei interne% Apar $ie
ca nite traiecte albstrui $ie ca nite cordoane $luctuoase boselate i nere!u &
late sub te!ument care pare mai subire si uneori mai ne!ricios% Cum remarc
i )% ?rnzeu (;/6<# pe un acelai se!ment de membru se pot ntni aspecte
evolutive din cele mai di$erite% Iniial se constat o simpl dilatare nsoit
de o n!roare a peretelui venos apoi trunc"iul devine sinuos i nere!ulat
pentru ca n $inal s se constituie ampulele varicoase% Aspectul cel mai carac &
teristic l constituie de!enerscena unui se!ment din sa$en i a colateralelor
din acea re!iune cu $ormarea unui pac"et varicos% Cu timpul varicele se
ntind pe tot traiectul sa$enei interne la nceput pe trunc"iul principal apoi
i pe a$lueni de unde se pot propa!a i la sa$en e'tern% Ambele reele ve &
noase a=un! ast$el s $ie interesate dar n mod ine!al leziunile mai !rave ob&
servndu&se aproape totdeauna la !amb pe $aa ei anterointern%
0ariabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pac"ete pre &
cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le ncon=ur duc la o mul &
titudine de aspecte clinice care individualizeaz $iecare caz n parte% +ac
un numr mai mare de colaterale atin! n puncte apropiate trunc"iul princi pal
ele se pot ntretia n toate sensurile datorit $le'ibilitii i se a=un!e la
aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz% 7elie$ul varicelor este le!at i
de poziia bolnavului5 diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism% cnd
bolnavul tuete sau $ace un e$ort oarecare% Aproape de vrsare sa$en intern
prezint uneori o dilataie sacci$orm de volum variabil care atunci cnd este
mare poate $i con$undat cu o "ernie crural deoarece dispare n decubit%
Inspecia trebuie completat cu manevre care pot s pun mai bine n
eviden insu$iciena circulaiei de ntoarcere%
8-8
5anevra JellB const n
comprimarea venelor de sub !enunc"i
cu o mn i a celor de deasupra
!enunc"iului cu cealalt% Sn!ele
mpins n lun!ul sa$enei a=un!e s
produc o tume$acie imediat sub
plic in!"inal%
5anevraASc3Eartz const n
lovirea prii superioare a sa$enelor
interne n cazul n care venele si n special vena sa$en intern2prezint
insu$iciene valvulare ocul se transmite prin unda lic"idian i oscilaiile se
vd pn la venele !ambei putnd $i percepute i cu de!etele celeilalte mini
($i!% /8#% Asemntoare este i manevra Sicard, n care se cere bolnavului s
tueasc observn& du&se de asemenea apariia unei unde descendente pe
traiectul va selor% Att semnul Sc"Nartz ct si semnul Sicard apar n
insu$iciena valvular a sa$enei nsoit de in su$iciena sau absena
valvulelor pe $emurala comun si pe iliac%
Cea mai demonstrativ este
ns manevra +rendelenburg)+roia)
novP bolnavul rmne tot culcat i
i ridic un membru in$erior ra&
mnnd ast$el pn ce se !olesc toa
te venele dilatate% In acest moment
se aplic policele sau un !arou pe
trunc"iul sa$enei aproape de vr
sarea ei obliterndu&se ast$el vena
($i!% /< a#5 se cere bolnavului s
se ridice n picioare% @runc"iurile
venoase rmn i n ortostatism
!oale i aplatizate pn ce nce
teaz compresiunea cnd varicele
ncep s se umple brusc de sus n
i
S) %< ) Manevra Sc"Nartz pozitiv%
=os ceea ce arata prezena unei
circulaii retro!rade super$iciale prin insu$iciena valvular a =onciunii
sa$eno$emurale (semn @rendelenbur! pozitiv# ($i!% /< b#% +ac venele nu se
umplu cu sn!e dup ridicarea !aroului se consider c aparatul valvular $unc &
ioneaz satis$ctor (semn @rendelenbur! ne!ativ# ($i!% /< c#%
5anevra descris de @elbet i 5osXuot const n aplicarea unui !arou la
rdcina coapsei bolnavul $iind n ortostatism% ?olnavului i se cere apoi s
mear! i s observe cum varicele diminueaz sau dispar ceea ce dovedete
in$luena $avorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de
ntoarcere% )ert"es a mbuntit manevra ($i!% /> a# punnd bolnavul s
mear! repede i s $ac i !enu$le'ii% +ac dup !enu$le'ii varicele rmn
con!estionate sau devin i mai pronunate sistemul venos pro$unc=% este de$i &
citar ($i!% /> b#% )ompa muscular nu a $ost e$icace i sn!ele este e'pulzat
din venele pro$unde prin venele per$orante n sistemul venos super$icial%
8-<
8->
+in contra dac sistemul venos pro$und este intact varicele se descon!estio&
neaz i e'pulzeaz sn!ele n sistemul venos pro$und ($i!% /> c#%
5anevra C3evrier este util n e'plorarea $uncional a sistmului comuni&
cantelor% ?olnavul $iind n decubit dorsal dup ce ridic membrul in$erior si
i se aplic !aroul este ridicat n ortostatism% n cazul n care varicele se umplu
cu sn!e n cteva secunde venele comunicante snt insu$iciente ($i!% /6 a#%
+ac varicele se umplu cu sn!e n mai mult de <- de secunde se consider
c venele comunicante snt su$iciente i c nu e'ist re$lu' din pro$unzime
($i!% /6 b# Q
n s$irit o ultim manevr este proba celor trei garouriP bolnavului n
decubit dorsal dup !olirea sn!elui din membrul in$erior cercetat i se aplic
trei !arouri moderat strnse5 primul imediat sub crosa sa$enei interne al
doilea deasupra !enunc"iului i al treilea imediat sub !enunc"i ($i!% /:#% Se
cere apoi bolnavului s se ridice n picioare% +ac varicele !ambei se umplu
n mai puin de <- de secunde este vorba de un re$lu' din pro$unzime% 7idi&
carea !aroului de sub !enunc"i permite re$lu'ul prin crosa sa$enei e'terne
cnd e'ist o insu$icien valvular la acest nivel% 7idicarea !aroului de deasu&
pra !enunc"iului atra!e umplerea rapid a venelor cnd e'ist o insu$icien
a comunicantei care lea! sistemul super$icial de cel pro$und la nivelul coapsei%
8-6
7idicarea i a ultimului !arou de la rdcina coapsei permite i re$lu'ul prin
=onciunea sa$eno$emural%
Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine5 cele mai utile
rmn( manevra @rendelenbur!&@roianov i proba celor trei !arouri% Adesea
manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator%
7eeaua venoas subcutanat poate s ias n relie$ i n alte a$eciuni
ale aparatului locomotor% Apariia ei se observ de obicei la locul unei tume&
$ acii cum ar $i aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas dar mai ales
de o tumoare osoas mali!n n aceste cazuri trunc"iurile venoase nu au
aspectul varicelor ci apar ca o reea albstruie re!ulat%
+ulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr&un mare numr de a$eciuni ale
aparatului locomotor ca( varice boala 7aKnaud tulburrile $iziopatice etc%
+intre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt( "iper"idroza cianoza
sau din contra roseaa te!umentului%
@raumatismele provoac tulburri 2vasomotorii $elurite n $uncie de
intensitatea traumatismului reactivitatea or!anismului i locul unde a acio&
nat traumatismul% Cele mai sensibile re!iuni snt cele articulare dotate cu o
bo!at inervaie% 7% @rial i A% 7escanieres consider c reaciile circulatorii
re$le'e posttraumatice se pot prezenta sub trei $orme principale(
;# tipul palid datorit vasoconstriciei arteriale cu conservarea tonici&
tii capilarelor i a venelor n care se!mentul apare palid i rece% Modi$icarea
dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist e'cepional numai la indivi
zii cu sistem nervos central labil5
8# tipul de con!estie activ urmeaz primului si se datorete vasodilata&
iei active arteriolare i capilare% Amplitudinea oscilaiilor crete viteza curen
tului san!uin se mrete capilarele devin "iperpermeabile i las s treac
proteinele i lic"idele n esuturile interstiiale% Membrul devine rou cald
edemaiat dureros% Acest tip de re!im circulator posttraumatic mer!e $ie spre
re!resie n cteva zile $ie spre permanen n care caz produce alterri tisulare
edeme persistente sinovite i osteoporoze $ie n s$rit spre tipul de con!estie
pasiv5
<# tipul cianotic este dat de con!estia pasiv care urmeaz con!estiei ac
tive i se datorete vasoconstriciei arterile vasodilataiei "iperpermeabili&
tii capilare i micorrii calibrului venelor% 1scilaiile arteriale snt dimi
nuate viteza curentului san!uin este ncetinit i se a=un!e ast$el la o isc"emie
paril mani$estat clinic prin edem dur prin cianozarea si rcirea re!iunii
i accentuarea durerilor% Acest tip de re!im circulator este mult $avorizat de
repetarea traumatismelor . ca n cazurile entorselor . i de imobilizarea
prea ndelun!at n poziie ne$iziolo!ic%
Edemul, simptom $recvent ntlnit n marea ma=oritate a a$eciunilor
aparatului locomotor se prezint sub cele mai variate $orme% +eosebirile se
re$er la sediu ntindere mobilitate duritate i nuana te!umentului%
Mecanismul de producere a edemelor este comple' i di$er de la caz la
caz% Cum remarc i C% Mi"ai (;/6/#5 3poate s predomine $ie dezec"ilibrul
osmotic al apei libere din sectorul e'tracelular al or!anismului $ie permeabili&
tatea capilar sau incapacitatea $uncional lim$atic%%% $ie modi$icrile clinice
i de structur ale esutului con=unctiv interstiial% C"iar di$erenele de edema&
iere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintr&
un dezec"ilibru mecanic re!ional ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea
le!turilor bio$ile ale esutului con=unctiv dintr&un anumit or!an% )rin aceasta
8-:
vrem s accentum c nu se poate vorbi despre un sin!ur lic"id e'tracelular
ci despre lic"ide e'tracelulare care snt di$erite dup cum este vorba de os
de tendon de muc"i de deraia%%%4%
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai
multe cate!orii bine distincte din punct de vedere etiopato!enic%
a. Edemul con!enital este un lim$edem caracterizat prin n!roarea
e'cesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului
adipos cu vase lim$atice lr!ite% Este dur nedureros i nsoit de o stare !ene
ral bun% ntlnim asemenea edeme n ele$antiazisul con!enital i n edemul
cronic $amilial Mei!e (pseudoele$antiazisul neuroartritic sau edemul se!men&
tar +ebove#%
b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii re$le'e
datorite traumatismului cu att mai evident cu ct re!iunea traumatizat
este mai puin nvelit n esuturi moi% In treimea in$erioar a !ambei i a
antebraului edemul este uneori att de intens nct atra!e i apariia $lictenelor%
Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau
pasive a creterii premeabilitii capilarelor precum i a interveniei a nume &
roi ali $actori cum ar $i( viteza ncetinit a curentului san!uin aciditatea i
temperatura local condiiile speci$ice c"imice ale mediului i concentraia
ionilor de calciu% 7uperea ec"ilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile
intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea la apariia edemului%
La nceput e'"emia are e$ecte $avorabile asupra cicatrizrii celulele emi!rate
trans$ormndu&se n celule con=unctive tinere iar $ibrina e'sudat trans$or&
mndu&se n cola!en% E'"emia se oprete automat la un moment dat sub
presiunea esuturilor destinse ntr&o $az urmtoare edemul ncepe s se re &
soarb% )ersistena edemelor este duntoare putnd s duc la "iperplazii
sau atro$ii tisulare importante%
+e obicei edemul posttraumatic trebuie e'plicat i prin apariia trombo&
zelor venoase (Le!er i *rileau'# traumatismele membrelor reunind toate
condiiile $avorabile apariiei i dezvoltrii acestora% Strivirea esuturilor moi
i apariia "ematoamelor $ac ca o cantitate important de lic"ide tisulare
bo!ate n tromboplastin s $ie resorbite pro!resiv (CopleK i Ste$Do#% Imo &
bilizarea i perturbarea metabolismului local i !eneral constituie alte cauze
ad=uncte care mresc coa!ulabilitatea sn!elui% La membrul in$erior la care
staza venoas este mult mrit deoarece trunc"iurile venoase pro$unde nu
asi!ur o circulaie de ntoarcere dect !raie contraciilor musculare apariia
trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai $recvent%
c. Edemul in$lamator apare sub aciunea procesului in$lamator5 se dato&
rete "iperpermeabilitii capilare acidozei tisulare i insu$icienei dinamice
lim$atice i se caracterizeaz prin roea cldur i tume$acie% Adu!ndu&se
i durerea se realizeaz aa&numitul patrulater Celsus vec"e denumire a celor
patru simptome cardinale ale in$lamaiei simptome !rupate de Celsus n $or
mula( ONotae vero inflamationis sunt XuatorP rubor et tumor, cum calore et do)
lore7.
d. Edemul necrotic apare n tabes sirin!omielie etc% n urma paraliziei
vasomotorilor5 tro$icitatea esuturilor su$er prin perturbrile inervaiilor
pereilor vasculari%
e. Edemul de staz este un edem lim$atic datorit stazei lim$atice i insu
$icienei valvulare lim$atice% )resiunea ridicat i staza lim$atic desc"id con
ducte2lim$atice noi dotate cu valvule insu$iciente i care nu pot s $ac $a
8-,
nevoilor circulatorii% Edemul de $ereastr care apare la nivelul $erestrelor
aparatelor !"ipsate constituie un e'emplu tipic de edem de staz%
+ulburrile trofice reprezint o $az mai avansat a tulburrilor vasomo&
torii care determin nu numai o apariie a tulburrilor $uncionale ci i unele
leziuni caracteristice cum ar $i( de$ormaiile un!"eale eczemele si complicaia
lor ma=or ulcerul tro$ic%
+intre ulcerele tro$ice amintim n primul rnd ulcerul varicos situat de
pre$erin pe $aa intern a !ambei care se prezint sub $orma unui ulcer
eliptic limitat de mar!ini netede sau dantelate proeminente cu $undul tapi&
sat cu mu!uri roii si sn!eroi sau din contr cenuii i avasculari i din care
se scur!e un lic"id putrid mai mult sau mai puin san!uinolent% @e!umentul
din =urul ulcerului varicos este n!roat !labru i prezint urme brune pi!&
mentate sau roietice% Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul
si$ilitic%
istula. Bn alt semn observat prin inspecie poate $i reprezentat de e'i&
stena uneia sau mai multor $istule% *istula se prezint ca un ori$iciu cutanat
cu mar!inile n!roate violacee ncon=urat de te!ument normal rou sau
eczematizat% Ea este rezultatul unei in$lamaii cronice abcedate de natur
divers i cu sediu uneori di$erit i constituie mi=locul de evacuare a coleciilor
purulente trenante%
In descrierea unei $istule se va nota sediul i aspectul ei precum si carac&
terul secreiilor care se scur! prin ori$iciu%
Ca ori!ine poate $i vorba de o $istul a unui proces in$lamator cronic
cu !ermeni banali a unui proces tuberculos a unei leziuni si$ilitice sau a unei
leziuni micotice% )unctul de plecare a $istulelor l constituie marea ma=ori&
tate a esuturilor i or!anelor aparatului locomotor% Se poate a$irma c ele
provin $ie din procesele distructive cronice ale esuturilor moi $ie din a$ec&
iuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular% +in prima cate!o&
rie $ac parte $istulele $le!moanelor sau abceselor banale trenante i $istulele
bursitelor tuberculoase% A doua cate!orie asupra creia vom insista poate
de asemenea s aib ori!ini di$erite aspectele deosebindu&se de la caz la caz%
n !eneral orice $istul situat n vecintatea unui os trebuie bnuit a $i
de ori!ine osoas sau osteoarticular% @otui destul de $recvent ori$iciul
$istulei se !sete la distan de osul interesat%
istula osteomielitic9 are mar!inile nete tiate drept este rotund sau
uor ovoid i prin ea se evacueaz puroi i sec"estre de obicei dure uneori
destul de mari de $orma unor ace cu mar!inile $estonate% )rocesele distruc&
tive sap de obicei $orme ce dau acestor sec"estre aspectul motivelor de pe
monumentele !otice de unde i numele ce li se dau de 3sec"estre !otice4%
istula tuberculoas are mar!ini subiri violacee decolorate i ia uneori
un aspect $un!os% )rin ea se scur!e un puroi cazeos !run=os i $oarte rar se
evacueaz sec"estre care snt parcelare i pulverulente%
istula din osteita sifilitic este delimitat net i adesea policiclic% )rin
ea se scur!e un lic"id vscos $ilant i e'cepional se evacueaz sec"estre%
)rin fistula micotic se scur!e un lic"id care conine $recvent !rune
!albene caracteristice ($i!% A,#%
n $istulele rectilinii traiectul poate $i urmrit cu un stilet introdus cu
delicatee pn la os% La cea mai mic rezisten urmrirea traiectului cu
stiletul va $i prsit pentru a nu se crea ci $alse ce vor n!reuia citirea
8-A
$istulo!ra$iei% Acesta rmne mi=locul cel mai bun prin care se poate studia
nu numai traiectul dar si punctul de plecare al coleciei abcedate% naintea
$istulo!ra$iei un e'amen bacteriolo!ic al secieiei eventual o inoculare la
cobai va indica natura !ermenilor care au determinat apariia leziunilor
abcedate%
Hipotrofia 6i atrofia muscular. Simptome capitale "ipotro$ia si atro$ia
muscular nsoesc de re!ul a$eciunile aparatului locomotor% Musculatura .
si mai ales !rupele musculare mari cum snt cvadricepsul i deltoidul . se
atro$iaz rapid n orice a$eciune care limiteaz posibilitile de micare%
Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui se!ment obli!nd muc"ii
la inactivitate se mani$est n mod obli!atoriu prin apariia atro$iei muscu&
lare%
+e obicei atro$ia muscular poate $i cu uurin pus n le!tur cu o
a$eciune bine precizat a aparatului locomotor% Bneori ns mai ales n
cadrul atro$iilor musculare ntinse dia!nosticul di$erenial se complic% +e
aceea este necesar s tim s ne orientm si n atro$iile musculare de ori!ine
neuromuscular% Aceste atro$ii pot s aib o ori!ine $ie mielopatic $ie
nevritic $ie distro$ic
;
%
+intre atro$iile musculare de ori!ine mielopatic menionm(
& atro$ia muscular pro!resiv (boala Aran&+uc"enne si poliomielita
cronic anterioar# care intereseaz in special membrele superioare evolu
eaz de la mn spre umr sau invers nu prezint redori sau dureri muscu
lare spontane sau la palpare i apare de obicei la aduli5
. sirin!omielia i scleroza amiotro$ic care pot s prezinte de aseme
nea atro$ii de tip Aran&+uc"enne dar celelalte simptome caracteristice $aci
liteaz dia!nosticul di$erenial5
. poliomielita anterioar acut care apare dup un an de via de obi&2
cei printr&un debut brutal nu se nsoete de redori i nu prezint n $aza
de sec"ele dureri musculare5
& boala Serdin!&Ho$$man care apare n copilrie si n care atro$iile
musculare nu au caracter $amilial ncep la rdcina membrului evolueaz
rapid pentru a se ntinde spre e'tremiti%
n al doilea rnd trebuie s $acem dia!nosticul di$erenial al atro$iilor
musculare de ori!ine nevritic(
& polinevrita radiculita poliradiculonevrita care prezint atro$ii mus
culare localizate la e'tremitile distale i tulburri de sensibilitate obiec
tiv5 apar mai rar la copii dup un episod $ebril% Cea mai $recvent este poli
nevrita di$teric ce se nsoete si de paralizia vlului palatului5
.amiotro$ia C"arcot&Marie care prezint atro$ii musculare localizate
la membrele in$erioare (cu picioare varus ec"in cons&ecutive# i superioare i
re$le'ele osteotendinoase abolite% Aceste atro$ii au ns un caracter ereditar
i $amilial ncep n e'tremitatea distal a membrelor i se nsoesc i de tul
burri de sensibilitate%
& nevrite interstiiale +e=erine&Sottas care prezint atro$ii musculare
ce ncep de la e'tremitatea distal dureri $ul!urante la membrele in$erioare
ci$oscolioz ata'ie n!roarea trunc"iurilor nervoase i n special a cubitalu&
lui ceea ce se poate observa i prin palpare%
&
5. lonescu, CI. 2aciu, /. 2ro6leanu, @. C3iriac, I. 5ut " )e mar!inea unui caz de
polineuromiozit B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie ;-%
EI% ;/6/%
;> 8-/
@ot dintre nevritele interstiiale "ipertro$ice $amiliale trebuie nlturate
atro$ia Marie&?overi cu caractere asemntoare celei de tip +e=erine&Sottas
i sindromul Marinescu care const dintr&o amiotro$ie muscular $amilial
pro!resiv a tuturor muc"ilor membrelor i trunc"iului cu lordoz consecu&
tiv precedat i nsoit de dureri musculoarticulare i de diminuarea e'cita&
bilitii $aradice i !alvanice n acest din urm caz boala debuteaz mai
mult sau mai puin brusc n =urul vrstei de ;>.;: ani i se nsoete i de
tulburri ale di$eritelor $orme de sensibilitate i n special ale sensibilitii
vibratorii%
@rebuie s ne !ndim n continuare i la un dia!nostic di$erenial cu distro&
F $iile musculare primitive(
.n primul rnd cu miopatia primitiv pro!resiv la% care atro$iile mus
culare au un caracter simetric i re$le'ele osteotendinoase snt diminuate%
Miopatia primitiv pro!resiv se poate prezenta sub $orme di$erite $ie de tip
co'o$emural LeKden&Moebius de tip scapulo"umeral E7? de tip $acioscapu&
lo"umeral LandouzK&+e=erine de timp toracoabdominal bimmerlin $ie de
tip abdominal +avidenDov iar n ma=oritatea cazurilor are un caracter $ami
lial i ereditar5
& miopatia in$antil pseudo"ipertro$ic +uc"enne nainte de a a=un!e
n $aza atro$ic trece prin $aza "ipertro$ic caracteristic cu $ora muscular
diminuat i cu ridicarea caracteristic din decubit n picioare prin crare
pe propriile coapse i !enunc"i5
.miopatia atro$ic Steinert ereditar apare ntre 8- i 86 de ani i
prezint drept reper principal decontracia muc"ilor contractai $ie volun
tar $ie mecanic prin percutare sau e'citare electric5
.miotonia con!enital @"omsen boal ereditar i $amilial caracteris
tic printr&o redoare muscular sau apariia de crcei la prima sau a doua
micare dup care micarea devine normal5
.miotonia 1ppen"eim apare imediat dup natere i se caracterizeaz
printr&o $lacciditate muscular care d impresia unui sindrom paralitic
!rav se nsoete de la'itatea tuturor articulaiilor care trans$orm bolna
vul ntr&un adevrat 3om arpe45 nu este pro!resiv ci din contr se amelio
reaz adesea spontan%
E'cluznd pe rnd toate aceste a$eciuni nu ne mai rmne dect s ne
orientm spre !rupul poliomiozitelor primitive in$eci nesupurative de tip
in$lamator i de!enerativ datorate probabil unui virus mezenc"imotrop
care se adreseaz ntre!ii musculaturi sub cele trei $orme recunoscute drept
clasice(
& poliomiozita simpl care debuteaz brusc cu un episod $ebril i
stare !eneral alterat5
.dermatomiozita caracteristic prin apariia unei erupii cutanate
erizipelatoase mai rar scarlati$orme urticariene sau purpurice5
.neuromiozita care prezint rar erupii cutanate5 tabloului clinic al
miozitei (prezena esutului celular subcutanat edemaiat care d senzaia
de in$iltrat dur i durere la presiune# i se adau! paraliziile musculare dure&
8;-
rile spontane i la presiune diminuarea re$le'elor osteotendinoase aspectul
uscat i descuamat al te!umentului "ipoe'citabilitatea neuromuscular
marcat 0%S%H% crescut i reacia Saaler&7ose pozitiv ($i!% /,#%
Hipertrofia muscular poate s $ie $iziolo!ic sau patolo!ic5 pro$esiu&
nile manuale i activitatea sportiv duc la "ipertro$ie muscular $iziolo!ic
nsoit de o cretere a randamentului muscular% E'ist ns unele a$eciuni
mani$estate clinic prin "ipertro$ie muscular n care randamentul muscular
este mult sczut $a de cel normal% Ast$el n miopatia pseudo"ipertro$ic
de tip +uc"enne se observ o "ipertro$ie a maselor musculare dar bolnavul
are o $or muscular sczut umbl !reu (mers de ra cu mrirea bazei de
susinere# cade uor i se ridic cu mare !reutate 3crndu&se4 pe el
nsui% Ca s se poat scula bolnavul culcat n decubit dorsal se ridic nti
n patru labe apoi n !enunc"i apoi i ridic $iecare picior i aplecndu&se
mult de partea opus se spri=in bine cu mna pe !enunc"i i reuete ast$el
cu !reu s intre n ortostatism% n miotonia con!enital (boala @"omsen#
"ipertro$ia muscular este nc i mai accentuat bolnavul a=un!nd la aspecte
atletice% ai n aceast boal $ora muscular este diminuat $iind aproape
n raport invers cu volumul muc"ilor%
+umoarea 6i pseudotumoarea. Inspecia ne poate descoperi i e'istena
unor $ormaii tumorale sau pseudotumorale de $orme i dimensiuni variate
la se!mentele aparatului locomotor% +e obicei snt unice% *ormaiunile tumo&
rale beni!ne i cele pseudotumorale c"iar dac destind mult esuturile moi
nu le modi$ic aspectul n cate!oria acestora intr tenosinovitele umede de
obicei de $orm oblon! pe traiectul tendoanelor c"isturile sinoviale
de obicei de $orm rotund situate la nterliniile articulare bursitele de
$orm uor ovoid situate deasupra unor proeminene osoase ca rotula ole&
cranul etc%
@umorile beni!ne unice (condroame $ibroame lipoame etc%# au aspecte
asemntoare5 mai rar $ormaiunile beni!ne multiple% Ast$el n boala osteo&
!enetic 1mbredanne %pot s apar e'ostoze multiple situate la meta$ize%
?titudinile vicioase 6i diformitile snt descoperite tot de inspecie i
trebuie etic"etate n mod corect n !eneral denumirea di$ormitilor se $ace
n raport cu devierea se!mentului $a de unul din planurile de seciune%
1/" 8;;
n plan $rontal sau orizontal devierea unui se!ment se poate $ace n a$ara
sau nuntrul a'ului lun! al se!mentului supradiacent% +ac devierea se $ace
spre planul medial di$ormitatea ia numele de varus, iar dac devierea se $ace
spre cel lateral di$ormitatea ia numele de valgus. +e e'emplu !amba deviat
nuntru $a de coaps realizeaz un genu varum, iar cea deviat n a$ar
un genu valgumQ "alucele deviat nuntru $a de a'a piciorului ia numele
de 3alliix vams, iar cel deviat n a$ar 3allux valgus etc% ($i!% /A#%
*a de planul sa!ital al membrului sau se!mentului devierea se
poate $ace $ie n sensul micrii de $le'ie $ie n sensul micrii de e'tensie%
+evierea n sensul micrii de $le'ie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul
micrii de e'tensie $ie de exten)
sus, $ie de recurvatum. 0om ntlni
ast$el di$ormiti ca genu flexum
sau genu recurvatum, 3allux
flexus sau 3allux extensus etc%
)iciorul luat n totalitate
prezint di$ormiti cu denumiri
deosebite din acest punct de
vedere deoarece criteriile de
nomenclatur se re$er la modul
n care se $ace spri=inul pe sol%
+ac piciorul este deviat n
e'tensie i spri=inul se $ace cu
antepiciorul di$ormitatea ia nu&
mele de ec3inus, iar dac piciorul
este deviat n $le'ie dorsal i
spri=inul se $ace e'clusiv cu cl&
ciul di$ormitatea ia numele
de talus.
n !eneral di$ormitile se
produc rar ntr&un sin!ur plan i
deci denumirea lor trebuie com&
pletat pentru a se preciza de&
viaia n cit mai multe planuri%
0om vorbi ast$el de e'emplu de
un genu valgum)recurvatum sau
de un 3allux valgus)extensus.
)entru picior se va adu!a i
devierea n plan transversal
adic n plat sau n cav (scobit#
di$ormitile puind s poarte
denumiri comple'e5 picior talus)
valgus"pSKt sau picior ec3inus)
varus.cavus etc%
Coloana vertebral are un
re!im aparte din punctul de
vedere al denumirii sensurilorRk i
al deviaiilor% +evierea n $le'ie
8;8
ventral ia numele de ci$oz cea n $le'ie dorsal de lordoz iar cea late&
ral de scolioz%
Adesea bolnavii pot s prezinte di$ormiti comple'e care intereseaz
mai multe se!mente ($i!% // ;-- i ;-;#%
@ot n cadrul di$ormitilor se includ i eventualele mutilaii con!enitale
sau dobndite% Acestea nu vor $i notate n $oaia de observaie sub denumirea
ig. &'& . Cicatrice postcombustional parial
retuat prin plastie cutanat liber (at% +oro&
banu#%
8;<
de 3amputaie de%%%4 ceea ce s&ar re$eri la actul prin care s&a a=uns la di$( tatea
prin lips% Notarea se $ace corect prin $ormula( 3Lips a%%% (menii la
nivelul%%% (nivelul amputaiei#4% +e e'emplu nu se va nota( 3ampu primei
$alan!e a auricularului drept4 ci 3lipsa auricularului drept la tre medie a
primei $alan!e4% +e asemenea nu se va nota( 3amputaia co drepte la unirea
treimii medii cu cea in$erioar4 ci 3lipsa membrului ini drept de la unirea
treimii medii cu treimea in$erioar a coapsei4%
+alparea
+up ce s&au obinut prin inspecie toate datele clinice amintite se la
palparea se!mentului aparatului locomotor a$ectat precum si a se!mer
nvecinate%
Caracterul tegumentului. Elasticitatea te!umentului trebuie i ea trolat%
Bneori te!umentul prezint n!rori ntinse este $oarte puin tic i nu se
poate mica pe esuturile pro$unde subcutanate cum se O#b n edemul cronic
Mei!e5 alteori apar n plus i in$iltraii ca n ele$anii con!enital iar cteodat
poate s $ie e'cesiv de elastic% Hiperla'itatea mentar care d impresia de
te!ument de prisos asociat prezenei turn moluscoide i "iperla'itii
articulare !eneralizate constituie sindi Ec"lers&+anlos%
5odificrile reelei venoase subcutanate, n caz de varice trunct venoase
se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile% O varicoase apar
sub $orma unor cordoane elastice relativ rezistente la prei numai acolo unde
e'ist o "ipertro$ie a peretelui% La locul ampulelor variU peretele venos subiat
se las $oarte uor deprimat cu de!etul mai ales te!umentul este mai subire
la acest nivel n vecintatea cordoanele pac"etelor varicoase esuturile pot $i
normale% +e multe ori se perce palpare o induraie mai mult sau mai puin
ntins datorit celulit mi=locul creia venele apar ca nite anuri de calibru
nere!ulat% ()% ?rii Mai rar din loc n loc se depisteaz unele induraii de
mobilitate var ale pereilor venoi datorite prezenei $leboliilor%
+ac e'ist dilataia sacci$orm de la vrsarea sa$enei interne Z cnd
bolnavul $iind n ortostatism este pus s tueasc aceasta prezi caracteristic
palpatorie cunoscut sub numele de semnul Cruveillier const n
nre!istrarea unui $reamt vibrator ca i cum un =et de Fv ar umple
dilataia%
Celelalte manevre au $ost descrise la capitolul 3Inspecia4%
Hipotonia 6i atonia muscular. +ac "ipotro$ia i atro$ia mus( snt
semne ce se $ac remarcate la inspecie "ipotonia muscular s
&
e pun den prin
palpare% +in punctul de vedere al interpretrii i al proble de dia!nostic
di$erenial ele snt ns strns le!ate i considerm c U prezentate la
"ipotro$ie i atro$ie snt su$iciente%
Hipertonia muscular. Muc"ii "ipertro$iai $uncional au un tonus
crescut spre deosebire de muc"ii sedentarului care snt mai $lasci%
n !eneral orice a$eciune a aparatului locomotor declaneaz ca o ie
antal!ic un !rad mai mic sau mai mare de contractur muscular scopul de
a se imobiliza se!mentul n cauz i a $eri bolnavul de di provocate de
micarea lui% +epistarea acestei contracturi musculare 5 !ice re$le'e are o
mare valoare practic i este de a=utor nsemnat n s;
8;>
rea dia!nosticului% Ast$el n cazul morbului )ott n evoluie sau a "erniei dis&
cale ri!iditatea coloanei vertebrale datorit contraciei antal!ice a muscu&
laturii paravertebrale constituie un semn capital%
Bnele a$eciuni cum ar $i poliomielita se mani$est n $aza acut prin
spasme musculare datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de
virus poliomielitic% )entru acest motiv Al% 7dulescu i CI% ?aciu au propus
si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit%
Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al
cii piramidale sau e'trapiramidale in clinic recunoscndu&se . din acest
punct de vedere . dou tipuri distincte de contracturi i anume( contrac&
tura piramidal i contractar e'trapiramidal%
Contractura piramidal este intenional5 apare sau se e'a!ereaz mai
ales cu ocazia micrilor imprim se!mentelor anumite atitudini particulare
i se asociaz cu e'a!erarea re$le'elor osteotendinoase clonus i semnul ?abin&
sDi% 1 ntlnim n special n in$irmitile motorii cerebrale (paralizii spastice
in$antile#%
Contractura e'trapiramidal este permanent continu uni$orm ca
de cear conservnd micrile imprimate se!mentului i nu se asociaz cu
e'a!erarea re$le'elor osteotendinoase clonus i semnul ?abinsDi ci cu e'a&
!erarea re$le'elor de postur%
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter !eneral
cum ar $i miotonia con!enital (boala @"omsen#% Aceast boal se caracteri&
zeaz clinic printr&o nepenire muscular care apare n special n momentul
unei micri voluntare% +ac bolnavul strn!e pumnul nu mai poate s&;
des$ac dect dup cteva secunde i decontracia se $ace $oarte lent% ncepu&
tul mersului este de asemenea !reoi i uneori c"iar penibil% +ac n timpul
mersului bolnavul trebuie s se $ereasc de un obstacol printr&o micare
rapid brusc sau dac este victima unui oc emotiv atunci apare brusc
un spasm tonic o nepenire n toat musculatura bolnavul rmne nepenit
pe loc i adesea cade ca un butean (Cr!orescu i )unescu&)odeanu#%
7etracia tendinomuscular spre deosebire de contracia sau spasmul
muscular reprezint mani$estarea clinic a unor leziuni musculotendinoase
cicatriceale constituite% Ast$el n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop
dup instalarea n $aza acut a spasmelor musculare dac acestea nu snt
corect tratate n $aza de sec"ele se instaleaz retracia tendinomuscular
datorit $ibrozrii corpului muscular i a tendonului% +eosebirea dintre spasmul
muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important deoarece
spasmul se poate rezolva prin mi=loace $izioterapeutice n timp ce retracia
nu se poate rezolva dect prin mi=loace ortopedico&c"irur!icale%
+emperatura local. @emperatura cutanat a corpului omenesc nu este
uni$orm pe toat supra$aa te!umentului5 ea se poate controla $ie manual
(i anume cu dosul de!etelor care snt mai sensibile# i comparativ $a de
se!mentele supra& i subiacente ca i $a de se!mentul omolo! din partea
opus $ie cu a=utorul unor termometre cutanate speciale cum &este termome&
trul 3HeideNol$4% Cu acesta se pot nre!istra valori mai obiective5 c"iar dac
valorile obinute di$er de la autor la autor pentru o aceeai re!iune5 datorit
$olosirii unor metode di$erite de nre!istrare precum i condiiilor de micro&
climat de oboseal de orar etc% n care s&au recoltat aceste valori ele au
demonstrat n mod cate!oric e'istena unei topo!ra$ii anumite a tempera&
turii cutanate%
8;6
0alorille temperaturii cutanate obinute de di$erii autori snt redate n
tabelul EEI0%
+abelul ,,I(
bona pe care s&a $cut
nre!istrarea
+avK Alvaren!a Cassot
?edard i
SteNard
@runc"i <>8: <: <686 <<8-
Epi!astru . <: . <>,
Hipo!astru . <: . .
*a . . . 8<
Jumtatea anterioar a braului &. . . <>>
Jumtatea posterioar a braului . . . <>
)alm . . . <;
Coaps . <6A: <>6 %.
@reimea superioar a tibiei QQQQQQQ QQQQQQQ QQQQQQQ QQQ
Jumtatea !ambei <;A/ . . .
Jumtatea plantei <888 <<68 8< <-:
+e aceea ?er!onie a mprit supra$aa cutanat a corpului n(
.re!iuni calde cu o temperatur peste <66\ cum snt( $runtea a'ila plic cotului
6i re!iunea in!"inal5
.re!iuni cldue cu o temperatur ntre <<6 i <66\ cum snt( partea in$erioar
a toracelui $lancurile $aa intern a coapselor i a braelor5
.re!iuni reci cu o temperatur sub <<6\%
)rima sc"em complet a topo!ra$iei temperaturii cutanate normale
o datorm lui +%E% )aulian (;/88#% Concluziile la care a a=uns acesta snt
urmtoarele(
;# temperatura cutanat nu este rspndit uni$orm pe toat supra$aa
corpului5
8# temperatura local este in$luenat de prezena or!anelor subiacente
te!umentului5 nu att de mrimea maselor musculare ct de o circulaie
re!ional mai bo!at cum se ntlnete n plic cotului re!iunea poplitee
re!iunea palmar re!iunea plantar etc%5
<# or!anele vasculare ($icatul plmnul etc%# apropiate de te!ument
ridic temperatura re!ional5
># n ceea ce privete membrele acestea prezint o temperatur care
descrete de la rdcin spre e'tremiti variind ntre 8:8 i <8;\ pentru
membrele superioare i ntre 8, si <8\ pentru cele in$erioare%
@emperatura local poate s creasc sau s scad n di$erite stri patolo&
!ice% Atta timp ct la locul unei $racturi se $ormeaz calus cldura local se
menine mai ridicat datorit reaciilor vasomotorii i e'istenei "iperemiei
post$racturare% +up cum susine Hensc"en temperatura poate s a=un!
pn la >86\ reprezentnd deci o reacie $iziolo!ic a or!anismului n urma
traumatismului su$erit% +e aceea este cazul s reproducem ntrebarea plas&
tic i su!estiv $olosit de Apostoleanu i 0lduiu (;/<6#( 3Nu este oare
posibil ca n urma unei $racturi natura s procedeze asemenea unui $ierar
care nclzete cele dou capete metalice nainte de a le suda_4%
1rice proces in$lamator se nsoete . tot datorit reaciilor vasomotorii
. de creterea cldurii locale unul din cele patru semne cardinale ale cvadri&
8;:
laterului Celsus% 1steitele osteomielitele artritele acute sau cronice de cele
mai di$erite etiopato!enii se nsoesc n mod obli!atoriu de creterea tempera&
turii locale% )rezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin creterea
temperaturii locale unul din semnele clinice cele mai importante% Ast$el n
osteoblastom potrivit determinrilor de termometrie electronic iniiate
de Coidanic" i ?atta!lia temperatura local crete cu ->.<\% n tumo&
rile osoase mali!ne "ipertermia local reprezint de asemenea un semn impor&
tant cunoscut dealt$el i sub numele de semnul Estlander&0erneuil i descris
nc din ;A,,%
@emperatura local se modi$ic ntr&un mare numr de a$eciuni ale
sistemului nervos central i peri$eric a$eciuni n care termometria !sete
un cmp vast de aplicare% )aulian i ?rauner au atras de mult atenia asupra
valorii termometriei ca metod de investi!aie n aceste a$eciuni% La noi n
ar s&au e$ectuat cercetri interesante n acest domeniu( Eantopol n tabes
MaKer n paraple!ii @isu n parDinsonismul postence$alic Marinescu i mai
apoi +imo$ n "emiple!ie Marcu n polinevrite i lonescu n amiotro$ii au
stabilit caracteristicile modi$icrilor de topotermometrie le!ate de $iecare
boal%
@emperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale
ale mduvei i are o topo!ra$ie invers celei normale adic crete spre e'tre&
mitatea membrelor n timp ce n seciunile pariale se observ o uoar
"ipotermie (Cuillain i ?arre ;/8;# iar n tabes o "ipertermie a articulaiei
interesate (Marinescu i )aulian#%
Studiind modi$icrile de topotermometrie cutanat n paraliziile polio&
mielitice am a=uns la concluzia c se poate nre!istra o "ipotermie de 8\ a
membrelor interesate i c modi$icarea temperaturii cutanate este direct
le!at de !ravitatea paraliziilor% )aralizia parial a unui corp muscular
c"iar de volumul cvadricepsului nu atra!e modi$icri ale temperaturii cuta&
nate n paraliziile ntinse ale unui membru care are i cteva !rupe musculare
cu paralizii pariale apar scderi de -.;\ ($i!% ;-8#% n monople!iile cu para&
lizia total a tuturor !rupelor musculare temperatura local scade cu i.8\
($i!% ;-<#% +eosebirile cele mai mari de temperatur (8\# se nre!istreaz la
unirea treimii medii cu treimea in$erioar a !ambei i la antepicior% Modi$icrile
de temperatur ale microclimatului atra! modi$icri de temperatur cutanat
pe ntrea!a supra$a a corpul ir% @runc"iul este cel mai puin interesat n
sc"imb membrele c"iar cele sntoase prezint di$erene mari de tempera&
tur local% @emperatura membrelor bolnave este mai intens modi$icat
de sc"imbrile de temperatur ale microclimatului a=un!ndu&se pn la
di$erena de 6\ la antepiciorul poliomielitic%
Edemul 6i 8mpstarea. La palpare edemul poate s aib caracteristici
di$erite de la edemul moale pn la edemul dur Secretan%
mpstarea reprezint o senzaie tactil de coc dens a esuturilor
moi ntlnit de obicei n tuberculoza osteoarticular% Const n dispariia
elasticitii normale n!roarea plicii cutanate i lipsa ei de elasticitate cnd
este prins ntre arttor i police% Constituie n tuberculoza osteoarticular
asa&numitul semn AleDsandrov%
Hemo3idartroza. Bn simptom particular care este pus n eviden prin
palparea articulaiilor l constituie "emo"idartroza% n unele a$eciuni revr&
sarea lic"idian intraarticular se datorete rupturii vaselor sinoviale i ia
numele de "emartroz% +up unele traumatisme revrsarea de lic"id poate
8;,
s apar la cteva ore de la accident n acest caz este vorba de obicei di
leziuni ale vaselor capilare sinoviale i de o revrsare de sn!e n articulaie
*uncia evacuatoare e'tra!e uneori cantiti impresionante de sn!e roi
curat ceea ce arat c avem de&a $ace cu o "emartroz posttraumatic
Hemartroza posttraumatic evolueaz spre "idartroz trecnd prin $azW
de "emo"idartroz i se resoarbe dup o perioad variabil de timp%
Sn!ele revrsat n cavitatea articular nu se coa!uleaz dect dac o
lar! ruptur a capsulei l pune n contact cu esuturile vecine n interiorul
cavitii articulare ca i n interiorul cavitii pleurae sn!ele e'travazat
nu su$er procesul de coa!ulare% Cauzele acestei incoa!ulabilitti nu snt nc
cunoscute% S&a a$irmat c lic"idele $iziolo!ice ale cavitilor or!anice ar
dispune de o mare putere de $ibrinoliz iar ali autori consider c se distru!e
$ibrino!enul% 7% *ontaine si coab% (;/6;# a$irm c sn!ele nu s&ar coa!ula
ntr&o cavitate articular deoarece nu mai conine nici $ibrino!en nici
protrom&
8;A
bina acestea $iind distruse de $ermenii proteolitici san!uini i tisulari% Sn&
!ele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i c"iar
antiprotrombinice $apt care a dus la presupunerea e'istenei unei substane
anticoa!ulante care ar putea $i c"iar "eparina% Ast$el s&ar e'plica evoluia
"emartrozei spre "idartroz i mai apoi spre resorbie $r $ormare de
$ibrin si $r prezen de c"ea!uri care prin or!anizare ulterioar ar
stn=eni activitatea articulaiei%
n alte a$eciuni este vorba de o revrsare lic"idian datorit rupturii
ec"ilibrului osmotic i "iperpermeabilitii capilare capsulosinoviale spaiul
articular reacionnd ca un spaiu con=unctiv&lacunar n continuitate
"idric i molecular cu lic"idele e'tracelulare% Ast$el apare lic"idul
articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt ori!ine din
imediata vecintate a articulaiei% *uncia evacuatoare pune n eviden un
lic"id !lbui siropos% Se vorbete n acest caz de o "idartroz%
Hemartroza "idartroza sau "emo"idartroza se pune n eviden prin
manevre speciale care vor $i descrise la $iecare articulaie n parte%
4aporturile reperelor osoase. )alparea o$er posibilitatea unui impor&
tant control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase% 1
modi$icare a acestor raporturi este caracteristic unor a$eciuni% Ast$el la
cotul normal n $le'iune de /-\ epitro"leea epicondilul i olecranul
alctuiesc un triun!"i cu vr$ul n =os% +ac acest triun!"i dispare i se reduce
la o linie sau se inverseaz i a=un!e s $ie situat cu vr$ul n sus este vorba
probabil de o lu'aie posterioar de cot%
ormaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de 3tumoare4
n practica c"irur!ical se nele!e o $ormaiune anormal care se relie$eaz
sub te!ument sau care se descoper cu a=utorul palprii% Cum remarc `ves
?ourde 3termenul este comod prin nsi imprecizia sa4% +in punctul de vedere
clinic termenul este $olosit destul de lar! ne!li=ndu&se adesea $aptul c el nu
corespunde totdeauna nelesului anatomopatolo!ic al 3tumorii4% +e aceea pre&
$erm $olosirea n semiolo!ie a termenilor de $ormaiune tumoral sau de $orma&
iune pseudotumoral termeni cu o s$er lar! cu care se pot etic"eta marea
ma=oritate a $ormaiunilor anormale%
Aceste $ormaiuni pot s aib consistena i $orma cea mai variat%
)ot $i unice sau multiple% Caracterele lor trebuie notate cu !ri= dia!nosticul
prezumtiv de beni!nitate sau mali!nitate $iind adesea posibil c"iar dup e'a&
menul clinic%
*ormaiunile pseudotumorale sau tumorale beni!ne cum le denumete
`ves ?ourde snt bine delimitate nu snt aderente la esuturile moi ncon&
=urtoare si nu duc la modi$icri ale te!umentului clect dac snt de volum
deosebit de mare% In aceste cazuri te!umentul destins se subiaz i i modi$ic
aspectul sub el aprnd o reea venoas evident albstruie denotnd e'is&
tena circulaiei colaterale% Mai rar n aceste cazuri pot s apar i ulceraii
te!umentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan cu $ond aton
sau supurat ncon=urnd o piele subire i albstruie% Contururile tumorii
apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin
pe tumoare% @umoarea la rndul ei poate $i mobilizat pe planurile pro$unde
uneori poate $i prins ntre dou de!ete i rulat ca o bil% Consistena di$er5
de la moale ca n lipoame pn ia dur ca n osteoame%
8;/
Numrul $ormaiunilor pseudotumorale este $oarte mare% Sc"ematic
acestea pot $i mprite n ase cate!orii(
;# c"istrri super$iciale (sebacee# sau pro$unde (dermoide seroase sinoviale "ida&
t i ce et c% # uor de r ecunoscut pr i n $or ma l or r e!ul at s $er i c sau ovoi d i pri n con
i nut ul l or l i c"i d care l e det er mi n caracter ul de $l uct uen sau de reni t en2 5
8# tumorile esutului !rsos (lipoame# de $orm lobulat de consisten moale
i cu li mi te mai !reu de preci zat 5
<# tumorile esutului con=unctiv ($ibroame# cu consisten mai $erm elastice i
cu cont ururi l e nete5
># tumori osoase (e'ostoze osteoame condroame osi$icri "eterotopice etc%#% E'os&
tozele snt pediculate% 1steomul condromul osteomul osteoid !ranulomul eozino$il
osteoblast omul etc% dest ind de obi cei osul care pr ezint vol um mri t l a acest ni vel %
1si$icrile "eterotopice apar ca nite $ormaiuni dure situate de obicei n corpii musculari5
6# tumori vasculare (an!ioamele#5 acestea snt moi parial reductibile la presiune
de col oraie albst ruie i cu contur flouQ
:# tumori ale parenc"imului !landular (adenoame sau $ibroadenoame# la sn
corpul tiroid !lande salivare prostat etc%
n $aza de debut $ormaiunile tumorale mali!ne nu prezint nimic carac&
teristic dar dup un timp oarecare de evoluie te!umentul apare destins
in$iltrat i uneori se ulcereaz% *undul ulceraiei este $ormat din mu!uri sl&
ninoi uneori $oarte vascularizati $riabili i sn!eroi iar mar!inile ulceraiei
snt !roase invadate de mu!uri nere!ulai i care le depesc% Circulaia cola&
teral este evident i reeaua venoas subcutanat apare de re!ul% @umoa&
rea nu are limite precise masa ei continundu&se cu a esuturilor nvecinate
$r linie net de demarcaie% Consistena poate $i di$erit% @umoarea nu este
mobilizat %sau este $oarte !reu mobilizat pe esuturile ncon=urtoare i apare
$i'at ca i cnd ar avea rdcini (ceea ce autorii en!lezi numesc Oroots70.
Clasificarea stadial a tumorilor maligne osoase -Sistemul +N50. Comitetul
Internaional pentru Clasi$icarea Cancerelor a introdus o mprire a
cazurilor de cancer n !rupe sau cate!orii stadiale n acord cu anumite crite&
rii prestabilite% Clasi$icarea pe stadii clinice nu se aplic dect tumorilor pri&
mare netratate i se $ace pe baza rezultatelor e'amenului clinic radiolo!ie i
al instrumentelor curente $olosite pentru dia!nosticul clinic%
ncadrarea stadial are drept scop stabilirea mai obiectiv a $azei dina&
intea nceperii tratamentului care urmeaz s $ie comparat cu stadiul post&
terapeutic de evoluie timp de cinci ani n vederea urmririi e$icienei terapeu&
tice%
Se insist n special asupra urmtoarelor elemente( a# tumoare primar (@#5
b# adenopatie re!ional (N#5 c# metastaze la distan (M# constituindu&se aa&nurnitul
sistem @NM%
Criteriul @ se re$er la e'tensia local a tumorii i se noteaz con$orm urm&
toarelor trepte(
@P . tumoare de talie relativ mic interesnd strict or!anul de ori!ine%
@8 V tumoare de talie relativ mare interesnd strict or!anul de ori!ine%
@< V tumoare de lar! in$iltraie atin!nd i or!anele vecine%
@> V tumoare care n!lobeaz i intereseaz i or!anele vecine%
Criteriul N se re$er la caracteristicile adenopatiei re!ionale i se noteaz con$orm
urmtoarelor trepte(
N- V $r adenopatie re!ional palpabil%
NI V adenopatie re!ional palpabil i mobil%
N8 . adenopatie re!ional parial sau complet $i'at%
88-
. una din ima!inile precedente la care se adau! prezena unuia sau mai multU
spiculi periostali a apozitiilor periostale strati$icate sau a ima!inilor de opaci$iere endi
stal sau
& prezena apozitiilor periostale strati$icate sau a spiculilor periostali $r pri
zena ima!inilor lacunare%
@8 . aspectele de la @I plus o $ractur la acelai nivel sau
& ima!ine lacunar central sau peri$eric interesnd n lime pn la dou
treimi din diai2iza unui os lun! sau
& ima!ine lacunar central sau peri$eric interesnd pn la dou treimi din
limea i lun!imea unui os lat sau
& ima!ine lacunar central sau peri$eric interesnd pn la dou treimi dmtr&un
os scurt sau
.una din ima!inile lacunare precedente la care se adau! prezena unuia sau
mai multor spiculi periostali a apoziiilor periostale strati$icate sau a ima!inilor de
opaci$iere endostal%
@< . aspecte de la @8 plus o $ractur la acelai nivel sau
.ima!ine lacunar interesnd peste dou treimi din ntrea!a supra$a a se!
mentului osos $r spar!erea corticalei sau
888
.spar!erea mic a corticalei indi$erent de ntinderea tumorii $r invazia esue
turilor moi vecine apreciabil clinic i radio!ra$ie sau
& una din ima!inile lacunare precedente la care se adau! prezena spiculilor
periostali a apoziiilor periostale sau a ima!inilor de opaci$iere endostal i periostal%
@> . aspectele de la @< plus o $ractur la acelai nivel sau
.resorbia masiv epi$izo&meta$izar sau dia$izo&meta$izar sau dia$izo&meta&
$izo&epi$izar cu spar!erea corticalei $r invazia esuturilor moi vecine apreciabil
clinic i radiolo!ie sau
.spar!erea corticalei i invazia esuturilor moi vecine indi$erent de dimensiunile
tumorii sau
.unul din aspectele precedente la care se adau! multipli spiculi periostali
multiple apoziii periostale cu multiple ima!ini de opaci$iere endostal periostal i
parostal sau
.ulceraii te!ument are prin invazie%
+i$erenierea cate!oriilor de M se $ace dup cum urineaz(
Mo . $r metastaze la distan%
MI . metastaze la distan interesnd alt se!ment osos sau alt os% M8 . metastaze
la distan interesnd alte or!ane sau $ormaii anatomice inclusiv !an!lionii lim$atici%
Clasi$icarea pe stadii clinice se va nota ast$el(
Stadiul I . aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile se!mentului osos
(@# sau prezena unui sau mai multor spiculi periostali a apoziiilor periostale stra&
ti$icate sau a ima!inilor de opaci$iere endostal $r prezena ima!inii lacunare (@Pk%
*r metastaze la distan (M-#% Se noteaz @iM- ($i!% ;-> a#%
Stadiul II " aspect tumoral limitat la dou treimi din dimensiunile se!mentului
osos (@8# sau aspect tumoral ca n stadiul I cu $racturi la acelai nivel (@8#% *r meta&
staze la distan% Se noteaz @8M- ($i!% ;-> b#%
Stadiul III " aspect tumoral ntins la peste dou treimi din dimensiunile se!men&
tului osos sau spar!erea mic a corticalei indi$erent de ntinderea tumorii $r invadarea
esuturilor moi vecine (@# sau aspect tumoral ca n stadiul II cu $ractur patolo!ic
la acelai nivel (@<#% *r metastaz la distan (M-#% Se noteaz @<M- ($i!% ;-> c#%
Stadiul I( ? " resorbie masiv epi$izo&meta$izar sau dia$izo&meta$izo&epi$izar
cu spar!erea corticalei i invazia esuturilor moi vecine (@># sau spar!erea corticalei
i invazia esuturilor moi vecine indi$erent de ntinderea tumorii (@># sau aspect tumoral
ca n stadiul III cu $ractur patolo!ic la acelai nivel (@>#% *r metastaze la distan
(M-#% Se noteaz @>M- ($i!% ;-> d#%
Stadiul I( 2 " prezena metastazelor osoase (M=# oricare ar $i starea tumorii
(@i . @>#% Se noteaz n raport cu e'tensia @I . @>M= ($i!% ;-> e#%
Stadiul I( C " prezena metastazelor n alte or!ane sau $ormaiuni anatomice
(M8# oricare ar $i starea tumorii (@i . @>#% Se noteaz @I & @>M8 ($i!% ;-> $#%
luctuena. Semn pato!nomonic al prezenei unei colecii lic"idiene $luc&
tuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat e'istena unei mriri
de volum nsoit sau nu de roea durere sau cldur local%
Manevra prin care se pune n eviden $luctuena este urmtoarea( dou
sau trei de!ete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii
tume$actiei (mna activ# n timp ce asupra polului opus de!etele celeilalte
mini (mna pasiv# controleaz e$ectul produs de apsrile minii active%
+ac e'ist $luctuena de!etele minii pasive percep o senzaie special ca
un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lic"id% Manevra
se poate e'ecuta i n sens contrar mna pasiv devenind activ i% invers%
Aceast balansare poate $i obinut la in$init dac lic"idul nu se revars n&
tr&o pun! mai pro$und a coleciei^
Manevra numai ntr&o sin!ur direcie nu este ns edi$icatoare%
)entru a avea certitudinea e'istenei $luctuenei manevra se va e$ectua i
pe o di&
88<
recie perpendicular pe prima deoarece . mai ales n re!iunile bo!ate n
mase musculare (re!iunea $esier coapse etc%# . palparea ntr&o sin!ur di&
recie i anume n direcia perpendicular pe a'a $ibrelor musculare poate
lsa impresia $als a e'istenei $luctuenei%
*luctuena poate s aib n unele cazuri si unele caractere particulare%
In coleciile lic"idiene sub mare tensiune ea se trans$orm n reniten (ca
n unele c"isturi#% In coleciile sub mic tensiune se obine o veritabil senza&
ie de $lotare ca n abcesele reci% Alteori se percepe o adevrat senzaie de
tremurare a unei mase !elatinoase ca n revrsrile super$iciale ntinse sub&
te!umentare prin decolarea esutului celular al re!iunii lombare (revrsrile
!elatinoase Morel&Lavallee#% n abcesele n bisac comprimate ntr&un punct
de o $ormaiune anatomic $luctuena se
transmite de la un sac la altul ca n tenosi&
novitele !tului minii ($i!% ;-6#%
n semiolo!ia aparatului locomotor
$luctuena indic e'istena unei colecii
lic"idiene% )oate s apar n urmtoarele
situaii(
&. ntr&o cavitate anatomic(
. articulaie ("emartroz sau "idar&
troz#5
. burs (bursit sau "i!rom#5
. teac sinovial (tenosinovit ume
d#5
. menin!e (menin!ocel#%
<. ntr&o $ormaiune tumoral sau pse&
udotumoral(
. c"isturile sinoviale "idatice etc%5
. anevrismele unde la $luctuena
se mai adau! i pulsaii e'pansive5
.ectaziile venoase (varice
"emoroizi#%
#. n oricare alt punct al corpului co
lecia putnd $i constituit de(
.puroi (abcese calde abcese reci#5
& sn!e ("ematoame#5
.alte produse or!anice%
*aptul c o colecie conine di$erite tipuri de lic"id arat importana
punciei e'ploratoare n precizarea dia!nosticului%
@urerea provocat. )alparea unei re!iuni n anumite puncte poate s dea
bolnavului o senzaie dureroas adesea caracteristic anumitor a$eciuni%
Ast$el n rupturile de menise apsarea este dureroas la interlinia articular
anterointern sau anteroe'tern a !enunc"iului iar n $racturile $r depla&
sare punctul dureros corespunde nivelului traiectului de $ractur n osteo&
artrita tuberculoas a !enunc"iului Al% 7dulescu a descris e'istena 3pul&
sului tuberculozei !enunc"iului4 adic a unei dureri vii la palpare ntr&un
punct $i' situat pe mar!inea intern a platoului tibial%
+urerea mai poate $i provocat i printr&o serie de manevre% Ast$el mo&
bilizarea unui $ocar de $ractur este dureroas% )entru un mare numr de
88>
a$eciuni s&au descris dealt$el numeroase manevre de provocare a durerii
manevre care ne pot conduce pe calea unui dia!nostic% Aceste manevre vor
$i descrise la semiolo!ia pe re!iuni a aparatului locomotor%
5obilitatea osoas anormal. Semn de certitudine a $racturilor complete
i a pseudartrozelor $lotante mobilitatea anormal prin ntreruperea continui&
tii osului poate s atra! de$ormarea re!iunii i un!"iularea ei% Mai poate $i
remarcat i $ortuit n urma unei micri intempestive a accidentatului%
Atunci cnd se bnuiete e'istenta unei $racturi nu este indicat s se caute
acest semn% Se va ncerca cel mult s se ridice uor partea de =os a membru&
lui pentru a se vedea dac se produce o $le'ie anormal la nivelul $racturii%
Imprimarea micrilor de lateralitate provoac dureri mari i poate s atra!
deplasri ale $ra!mentelor%
Crepitaia. Bn alt semn palpatoriu dar i auscultatoriu este crepitaia
le!at de e'istena $ie a unor a$eciuni ale esuturilor moi $ie a unor a$eciuni
osoase%
n a$eciunile esuturilor moi crepitaia poate s apar atunci cnd o ca&
vitate nc"is (teac sinovial sau burs# conine o colecie lic"idian% Ast$el
n unele $orme de sinovite palparea pune n eviden e'istena unei crepita&
ii att de important nct a$eciunea nsi a luat denumirea de sinovit
crepitant% n tro"anterita tuberculoas n care este prezent o bursit cu
!rune rizi$orme Alice 7dulescu a insistat asupra semnului crepitaiei aspre
de mers% ntr&adevr dac se palpeaz re!iunea tro"anterian cnd bolnavul
mer!e se simte $oarte bine aceast crepitaie%
1 alt $orm de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia !azoas care
apare atunci cnd aerul se rspndeste sub te!ument n oc"iurile reelei esutu&
lui celular subcutanat i apare em$izemul subcutanat ca n unele traumatisme
toracice sau dup pneumoartro!ra$ii% n !an!reriele !azoase datorit !azelor
$etide produse de microbii anaerobi apare de asemenea crepitaia !azoas
n toate aceste cazuri se percepe la palparea supra$eei cutanate senzaia de
bule mici ce par c e'plodeaz sub de!ete%
1 ultim $orm de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia san!uin
care apare n urma "ematoamelor subcutanate pe cale de or!anizare% Ea se
datorete ruperii c"ea!urilor de sn!e sub apsare i se aseamn crepitaiei
pe care o nre!istrm cnd trecem cu mna peste un bul!re de zpad%
Crepitaia osoas se pune n eviden n $racturi i se datorete $recrii
$ra!mentelor unul de altul% Aceast crepitaie este de obicei $oarte aspr i
este cu att mai net cu ct $ra!mentele snt mai numeroase i a=un!e n $rac&
turile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci -crepita)
tion en sac a noix0. n $ractura cominutiv a e'tremitii superioare a "ume&
rusului datorit vecintii cavitii toracice crepitaia osoas capt o to&
nalitate aparte cunoscut sub numele de tonalitatea @relat% n $racturile
cu decolri la copii crepitaia este mai dulce i mai moale i ia denumirea de
crepitaie cartila!inoas% Ca i mobilitatea anormal crepitaia reprezint
un semn de certitudine al $racturii dar nu se recomand s $ie pus n eviden%
1 $orm special de crepitaie osoas este i crepitaia per!amentoas
descris de +upuKtren care apare n tumorile osoase mali!ne% La palparea
unei ast$el de tumori se percepe o senzaie special la de!ete ca i cnd s&ar
spar!e o coa= de ou sau s&ar mototoli un per!ament%
;6 . Aparatul locomotor
**5
Anscultaia
Este rar $olosit n e'amenul aparatului locomotor5 totui unele a$eciun
se mani$est prin semne auscultatorii care trebuie cunoscute%
Ast$el n dilataia sacci$orm a varicelor sa$enei interne la nivelul vrs
rii acesteia la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc n a$ara semnulu
palpatoriu descris de Cruveil"ier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur
mur dulce caracteristic%
n artroze se pot auzi z!omotele de $recare sau troznitur care pot s
apar n cursul micrilor n rupturile de menise Gromer pune urec"ea p
mna aplicat pe !enunc"i iar ?irc"er ca i A% C% E$imova utilizeaz c"ia
un stetoscop auricular% Ast$el se poate stabili $elul z!omotului !radul de $ie
'ie i c"iar locul de producere precizndu&se sediul leziunii%
Manevre diverse
+up epuizarea datelor $urnizate de inspecie palpare i auscultaie
investi!aia va continua cu o serie de manevre% Bnele ncearc s pun m
bine n eviden punctele dureroase altele s controleze !radul de ireducti
bilitate al di$ormitilor% Aceste manevre vor $i descrise pe lar! la partea spe
cial pentru $iecare se!ment n parte%
Sensibilitatea
n clinic la bolnavii cu a$eciuni ale aparatului locomotor se controlea
za totdeauna sensibilitatea super$icial (tactil dureroas i termic# sensibili
tatea pro$und (articular i vibratorie# i sensibilitatea stereo!nozic%
Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu a=utorul unei buci de vat ci
care se atin!e uor te!umentul di$eritelor re!iuni% Se pot delimita ast$el uneL
zone care prezint "ipoestezie anestezie sau "iperestezie%
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu a=utorul unui ac steril nepn
du&se uor te!umentul di$eritelor re!iuni% ai n acest $el se pot delimita zom
care prezint "ipoestezie anestezie sau "iperestezie%
Sensibilitatea termic se cerceteaz cu a=utorul a dou eprubete una ci
ap cl$lu i una cu ap rece cu care se atin!e alternativ te!umentul di$e
ritelor re!iuni cerndu&se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si
rece% n lipsa celor dou eprubete se poate $olosi i atin!erea alternativ ci
mna i cu coada metalic mai rece a ciocanului de re$le'e%
Sensibilitatea pro$und muscular se cerceteaz cu a=utorul unui ac ste
ril care se introduce pro$und pn n masa muscular% Manevra poate s de=
unele indicaii deosebit de preioase mai ales n $racturile mielice de coloani
vertebral deoarece atunci cnd persist c"iar dac sensibilitatea super$ici
ala este pierdut putem s sperm ntr&o compresiune $r seciune totali
de mduv%
Sensibilitatea pro$und vibratorie se cerceteaz cu a=utorul unui diapa
zon $cut s vibreze i aezat cu coada pe di$eritele zone ale se!mentelor%
Sensibilitatea stereo!nozic le!at de activitatea proprioceptorilor arti
culari se cerceteaz cerndu&i bolnavului care st cu oc"ii nc"ii s speci$ic^
poziia n care se pun pasiv di$eritele se!mente%
Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie $cut cu muli
atenie i trebuie repetat de mai multe ori la interval de cteva zile%
88:
@ulburrile de sensibilitate snt semne importante ale multor a$eciuni
si adesea snt caracteristice a$eciunii% Ast$el n sirin!omielie se pierde sensi&
bilitatea termic i dureroas conservndu&se sensibilitatea tactil i pro$un&
d (disociaia sirin!omielic#% n tabes este alterat $recvent sensibilitatea
pro$und si tactil dar se conserv sensibilitatea termic i dureroas (diso&
ciaia tabetic#% n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilita&
tea pro$und cea super$icial $iind conservat ($i!% ;-:#%
Localizarea di$eritelor tulburri de sensibilitate constituie un indiciu
preios asupra nivelului leziunilor att pentru membrele superioare ct si pen&
tru2cele in$erioare ($i!% ;-, ;-A i ;-/#%
n "erniile de disc de deasupra discului L
>
pot s apar "ipoestezii ntinse
pe $aa anterioar i interri a coapsei i !ambei n "erniile de disc L
>
poate
s apar o zon de anestezie circumscriind maleola e'tern iar in "erniile
de disc L
6
"ipoestezii di$uze posterioare% +e asemenea n $racturile mielice de
15"
88,
coloan vertebral sau n morbul )ott cu para& sau tetrapJe!ie nivelul pn 3
care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii preioase asupra localizri(
a$eciunii ($i!% ;-:#%
n !eneral aa cum remarc Cri!orescu i )unescu&)octeanu tulbur&
rile de %sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topo!ra$ice si anume(
& tipul cortical predominiid la e'tremitile
distale ca n sindroamele parietale5
& tipul "emiple!ie anestezia interesnd toate
$ormele de sensibilitate %n toat =umtatea cor
pului ca n sindroamele capsulotalamice5
. tipul paraple!ic anestezia interesnd trenul
posterior de la o anumit limit n =os5
& tipul radicular n band cu distribuia
radicular5
& tipul peri$eric interesnd teritoriul de
distribuie al unui nerv5
& tipul insular cu zone diseminate ca n
zona boster5
& tipul isteric cu o distribuie parado'al
a tulburrilor de sensibilitate care nu corespund
$ormaiunilor i topo!ra$iei anatomice5 e'ist la un
membru i se termin n linie transversal%
+estul cu nin3idrin. Bn test de laborator
de mare utilitate practic recomandat de E%
Mober! (;/6A# i introdus de noi
;
n ar n
;/:> este testul cu nin"idrin% @estul
$olosete la determinarea obiectiv a sensibilitii cutanate deci a !nozisului
tactil i se bazeaz pe constatarea anatomo$iziolo!ic potrivit creia
inervaia !landelor sudoripare de ctre sistemul nervos simpatic urmeaz
e'act cile nervoase somatice de la ple'ul bra"ial i pn la peri$erie% 1rice
ntrerupere n continuitatea cilor nervoase somatice atra!e deci concomitent
cu tulburarea !nozisului tactil i tulburarea $unciilor sudoripare iar
secreia sudori$ic poate $i n mod obiectiv studiat printr&un procedeu de
amprent%
)entru e$ectuarea practic a testului se iau amprentele Kr$ului de!etelor minii
pe o "rtie special sau aa cum procedm noi pe o "rtie de $iltru de calitate
superioar i per$ect neatins% +in cutia de carton "rtia de $iltru se scoate cu dou
pense se taie n raport cu dimensiunile necesare i pe benzile obinute se apas cu
vr$ul de!etelor ambelor mini unul dup altul% Conturul vr$ului de!etelor se deseneaz cu
creion ne!ru obinuit% )entru a se nre!istra i partea lateral a de!etelor se ruleaz
"rtia peste de!et% Aceast manevr este necesar n special n studiul sensibilitii
policelui ale crui supra$ee laterale snt inervate de nervul radial%
Se pot lua i amprentele plantare pentru care se aaz bolnavul pe un scaun5
i se pun sub plante "rtiile de $iltru i i se cere s apese uor pe ele $r s se ridice
n picioare ($i!% ;;-#%
?enzile de "rtie de $iltru pe care se iau amprentele trebuie s $ie per$ect curate^
deci neatinse de alte mini sau de minile e'aminatorului i amprentele de!etelor trebuie
s $ie luate succesiv printr&o apsare de intensitate identic n unele cazuri este necesar
s se mreasc $uncia sudori$ic cerndu&se bolnavului s $ac naintea testrii un e$ort
$izic oarecare sau un e$ort psi"ic de concentrare sau i se va administra per os o ta&
blet de acid salicilic% n alte cazuri trebuie sczut cantitatea de transpiraie de pe supra&
$eele ce urmeaz s $ie cercetate prin splarea acestora cu alcool sau eter%
;
Cl% ?aciu C"% )anait I% )etreanu. +ou metode de investi!aie n e'aminarea
a$eciunilor minii% B%S%S%M% Soc% 1rtop% @raum% ?ucureti ;; mai ;/:6
228
?enzile de "rtie de $iltru cu amprentele ast$el nre!istrate snt trecute printr&un
cristalizor care conine o soluie de l ! nin"idrin cu ;-- ! aceton i cu un adaos
de cteva picturi de acid acetic5 apoi snt luate (tot cu pensele# i developate timp
de 6 minute la ;;-\ (cldur uscat# ntr&un sterilizator obinuit%
Amprentele apar ast$el vizibile ntr&o coloraie roiatic% Cnd nu e'ist
tulburri ale $unciei sudoripare i deci ale !nozisului tactil ori$iciile canalelor
!landelor sudoripare apar ca mici puncte nu prea slab dar nici prea intens co&
lorate% Coloraia se datorete calitii pe
care o are nin"idrin de a pune n evi&
m6E.77PA7+...mmiNNNS... den
aminoacizii sudori$ici impre!nai l5l
&
'
222 pFM pe "rtia de $iltru c"iar la
cantitile II 'F FW "omeopatice n
care se !sesc acetia%
n mod normal amprentele apar de
intensitate identic la ambele e'tremit&
i% @rebuie reinut $aptul c aspectul am&
prentelor trebuie s $ie puncti$orm% +ac
ntrea!a amprent a aprut sub $orma
unor pete mari di$uze testul va $i re$cut%
n cazurile n care e'ist tulburri
ale $unciei sudoripare n anumite teri&
torii acestea se menin albe pe amprent
mpre=urul acestor teritorii albe se obser&
v adesea o zon de "iperseereie% @eri&
toriile albe ale amprentelor indic lips a
$unciilor sudoripare i deci o lips a !no&
zisului tactil% Ele corespund de obicei
teritoriilor cutanate de inervare clasic
($i!% ;;;#%
Marea valoare a testului cu nin"drin const n $aptul c permite o eva&
luare mai precis a pro!nosticului c"iar n cazurile n care clinic $uncia mo&
torie i cea senzitiv trebuie considerate pierdute n asemenea cazuri dac pe
cea mai mare parte a supra$eei
amprentei apar puncte izolate
atunci e'ist ansa de re!enerare
spontan%
Amprentele ast$el nre!istrate
se de!radeaz dup un timp
oarecare5 de aceea este necesar ca ele
s $ie $i'ate% *i'area se poate obine
ntr&o soluie de ;L nitrat
88/
de cupru n aceton cu un adaos de
6 ml ap distilat i 6 picturi de
acid azotic concentrat%
E'ecutat corect proba cu
nin"idrin este de mare $olos att n stabilirea dia!nosticului multora dintre
a$eciunile e'tremitilor ct i n stabilirea pro!nosticului acestor a$eciuni%
)roba permite nu numai obiectivarea e'amenului sensibilitii cutanate ci i
e'aminarea n situaii speciale la copii simulani sau bolnavi cu !nozis tactil
nedezvoltat n aceste situaii speciale testuR dcu nin"idrin este sin!urul care
permite cercetarea obiectiv a leziunilor nervoase% )roba este deosebit de
util nu numai n clinic ci i n e'pertiza capacitii de munc% E'ist totui
situaii n care testul nu este revelator i anume dup neurora$ii% n aceste
cazuri pot s apar amprente normale cu toate c re!iunii interesate i
lipsete nc !nozisul tactil deoarece inervaia ve!etativ a !landelor
sudoripare re!enereaz mai repede dect cile nervoase somatice% +e aceea
amprentele pozitive dup neurora$ie nu au valoare n studierea tipului de
leziune i n stabilirea pro!nosticului%
7e$le'ele
1 manevr neurolo!ic deosebit de important n e'amenul aparatului
locomotor o reprezint determinarea re$le'elor osteo&tendinoase i cutanate
($i!% ;;8#% )entru aceasta se asaz bolnavul ntr&o poziie cit mai comod de
pre$erat n decubit dorsal% )entru membrele in$erioare cu scopul de a se
distra!e atenia bolnavului acesta este pus s se tra! de mini n sens
contrar cu de!etele acrosate (manevra JandrassiD# sau s respire adnc
(manevra +r!nescu#%
Se vor cerceta mai multe dintre re$e'ele osteotendinoase%
4eflexul bicipitalP se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului provocndu&sa
$le'ia antebraului pe bra (C6#%
4eflexul stiloradialP se percuteaz apo$iza stiloid a radiusului provocndu&se
$le'ia antebraului pe bra cu uoar pronaie (C:# i $le'ia de!etelor (CA#%
4eflexul tricipitalP se percuteaz tendonul tricepsului provocndu&se e'tensia ante&
braului pe bra (C,#%
8<-
4eflexul cubitopronatorP se percuteaz captu dista cubital provocndu&se o]
micare de pronaie (CA#%
4eflexul medio)pubianP se percuteaz puternic sim$iza pubian n partea mi=locie%%
Coapsele $iind uor $lectate pe bazin se provoac o contracie a adductorilor coapselor
care se apropie una de alta i a muc"ilor abdominali (+;- . L8#%
4eflexul rotulian Gestp3alP bolnavul n decubit dorsal cu o pern sub !enunc"i
sau cu !enunc"iul uor $lectat i susinut cu o mn5 se percuteaz tendonul rotulian
provocndu&se e'tensia !enunc"iului (L<#% Se mai poate lua bolnavul $iind n poziie
eznd cu !ambele atrnnd pe mar!inea patului sau scaunului%
4eflexul a3ilianP bolnavul st n decubit dorsal cu membrele in$erioare n uoar
rotaie e'tern i cu !enunc"iul uor $lectat5 n timp ce cu o mn se susine planta
se percuteaz tendonul a"ilian provocndu&se $le'ia plantar a piciorului (Si#% Se mai
poate lua solicitnd bolnavului s stea n !enunc"i sau pe un scaun sau pe pat cu
spatele la e'aminator i cu picioarele atrnnd n !ol5 de asemenea bolnavul va $i aezat
n decubit ventral cu !enunc"iul $lectat la /-\ n timp ce cu o mn se apas pe plant%
4eflexul medioplantar /uillain)2arreP se percuteaz planta n scobitura ei provo&
cndu&se $le'ia plantar a piciorului (Si . S8#%
4eflexul 5endel)2ec3tereEP se percuteaz cuboidul provocndu&se o e'tensie a
de!etelor% +ac are loc $le'ia de!etelor aceasta corespunde semnului ?abinsDi pozitiv%
4eflexul 4ossolimoP se percuteaz anul metatarso$alan!ian i se obine o $le'ie
plantar a tuturor de!etelor sau numai a "alucelui ceea ce corespunde de asemenea
semnului ?abinsDi pozitiv%
4eflexul /rigorescuP se $lecteaz brusc ultimele patru de!ete i se las libere
precum coarda unui arc5 n caz de leziune piramidal n momentul eliberrii de!etelor
se observ o $le'ie dorsal a "alucelui ca n re$le'ul ?abinsDi%
+iminuarea sau abolirea re$le'elor osteotendinoase indic e'istena
leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor
centri$u! ca n( poliomielita anterioar acut seciuni nervoase seciuni
totale de mduv n prima $az tabes polinevrite miopatii etc%
E'a!erarea re$le'elor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul
neuronului motor central ($asciculul piramidal# ca n sindroamele de compresie
medular ($ractur mielic de coloan vertebral morb )ott tumoare
vertebromedular etc%# paraliziile spastice in$antile (IMC# paralizia !eneral
mielita luetic E7? etc%
7e$le'ele cutanate se cerceteaz cu a=utorul unui ac cu care se z!rie
anumite zone te!umentare%
4eflexul cutanat abdominal superiorP se z!rie te!umentul din eta=ul superior abdo&
minal i se provoac contracia musculaturii abdominale (+: . +,#%
4eflexul cutanat abdominal miNlociuP aceeai manevr i acelai e$ect n eta=u
abdominal mi=lociu (+A . +/#%
4eflexul cutanat abdominal inferiorP aceeai manevr i acelai e$ect n eta=ul
abdominal in$erior (+=o +B i +I_#%
4eflexul cremasterianP se z!rie pielea de pe $aa anterointern a bazei coapsei
provocndu&se retracia testiculului de partea cercetat (Li#%
Abolirea acestor re$le'e cutanate indic e'istena unei leziuni a arcului
re$le' elementar ($racturi mielice de coloan vertebral cu seciune total d^
mduv poliomielit nevrite polinevrite etc%# sau a unei leziuni a% arcului
superior cerebromedular ("emiple!ie#%
4eflexul cutanat plantarP se z!rie mar!inea e'tern a plantei provocndu&se $le'ia
plantar a de!etelor piciorului% Cnd se obine e'tensia policelui (semnul ?abinsDi# este
vorba de o leziune a $asciculului piramidal n aceste cazuri snt pozitive de obicei i
re$le'ele Mendel&?ec"tereN 7ossolimo i Cri!orescu% Bneori e'tensia policelui se nso&
ete i de rs$irarea n evantai a celorlalte de!ete (semnul evantaiului +upre#% @rebuie
remarcat $aptul c pn la vrsta de doi ani deoarece mielinizarea $asciculului piramidal
nu este terminat n mod normal semnul ?abinsDi este pozitiv%
*.1
Clonusul apare ca un $enomen analo! i paralel cu e'a!erarea re$lect
vitii tendinoase i const n apariia unor zvcniri ritmice n urma alun!ir
brute a cvadricepsului la rotul i a tricepsului la picior%
Clonusul rotuleiP bolnavul $iind n decubit dorsal cu membrul in$eriori
9'tensie se imprim o micare vie ritmic a rotulei n =os%
Clonusul picioruluiP bolnavul $iind n decubit dorsal cu !enunc"iul usc
ndoit i susinut cu o mn cu cealalt min se imprim piciorului o micar
vie dar nu brutal de $le'ie dorsal provocndu&se micri ritmice de $le'i
plantar%
Msurtori
Msurtorile unui se!ment snt necesare pentru aprecierea e'act =
atro$iei sau "ipertro$ieP acestuia a scurtrii sau alun!irii lui pentru preci
zarea dimensiunilor unei di$ormiti sau pentru con$ecionarea aparatele
ortopedice i a protezelor% Se $ac de obicei cu o pan!lic metric de croitorie
@e"nica msurtorilor speciale variaz de la se!ment la se!ment i va $
descris la semiolo!ia special% Msurtorile trebuie2 $cute $r !reeli
trebuie interpretate e'act%
Ii La acest capitol de !eneraliti vom descrie numai te"nicile de msurri
!lobal a lun!imii membrelor in$erioare i superioare%
)entru4 membrele in$erioare bolnavul este culcat pe o mas dur ele e'a
minare n decubit dorsal% Se controleaz cu mna spaiul dintre coloana lom
bar i planul mesei pentru ca printr&o lordozare e'cesiv s nu se $ac msu
rtori eronate% Se palpeaz spinele iliace anterosuperioare i se noteaz ci
dou mici semne trasate cu creionul dermato!ra$ic% Se aaz bolnavul ntr&(
ct mai corect poziie de rectitudine ast$el ca linia bispinoas s cad per$eci
perpendicular pe planul mediosa!ital i s
5
$ie paralel cu planul mesei iai
membrele in$erioare s $ie (pe ct posibil# parale planului mediosa!ital $ri
ca2poziia spinelor iliace anterosuperioare i a coloanei lombare $a de planu
mesei s se modi$ice%
Se repereaz vr$urile marilor tro"antere interliniile articulare e'ternW
si interne ale !enunc"ilor precum i vr$ul maleolelor e'terne i interne alU
!leznelor i se noteaz i aceste repere cu creionul dermato!ra$ic%
Notarea cu creionul dermato!ra$ic a spinelor iliace anterosuperioare !
vr$urilor marilor tro"aiitere% interliniilor articulare ale !enunc"ilor i a vr$u
rilor maleolelor e'terne i interne are un caracter pur in$ormativ deoarecW
te!umentul alunec pe proeminenele osoase i reperele se pot deplasa% Msu
ratorile propriu&zise cu metrul de croitorie se vor e$ectua palpnd din nou
prin banda metric reperele osoase%
0om msura ast$el comparativ urmtoarele lun!imi(
;# lun!imea sp2m iliac anterosuperioar . interlinia articular e'tern a !enun
c"iului5 8# lun!imea spin iliac anterosuperioar . vr$ maleola e'tern5 <# lun!imea
vr$ tro"anter . interlinia articular e'terna !enunc"i5 ># lun!imea vr$ mare tro"antei
. vr$ maleol e'tern5 6# lun!imea interlinie e'tern !enunc"i . vr$ maleol e'tern
:# lun!imea spin iliac anterosuperioar . interlinie articular intern !enunc"i(
,# lun!imea spin iliac anterosuperioar . vr$ maleol intern5 A# interlinie articularF
intern !enunc"i .2vr$ maleol intern%
*.*
1 micorare a lun!imii spin iliac anterosuperioar & vr$ maleol
e'tern cu meninerea unei lun!imi vr$ mare tro"anter & vr$ maleol
e'tern normal indic o a$eciune la nivelul soldului (lu'aie co'o$emural
@
$ractur de col $emural epi$izioliz necroz aseptic de cap $emural# sau o
nclinare vicioas a bazinului (scolioz#%
1 micorare comparativ a lun!imii spin iliac anterosuperioar .
vr$ maleol e'tern $a de lun!imea spin iliac anterosuperioar & & vr$
maleol intern indic un genu valgum i invers o micorare a lun!imii spin
iliac anterosuperioar & & vr$ maleol intern $a de lun!imea spin iliac
anterosuperioar & & vr$ maleol e'tern indic un genu varum.
1 micorare a lun!imii spin iliac anterosuperioar & & interlinie arti&
cular !enunc"i nsoit de o micorare a lun!imii vr$ mare tro"anter . in&
terlinie articular !enunc"i indic o a$eciune a coapsei ($ractur de $emur
pseudartroz de $emur aplazie de $emur#%
1 micorare a lun!imii interlinie articular !enunc"i & & vr$ maleol
indic o a$eciune a !ambei ($ractur a !ambei pseudartroz a !ambei apla&
zie a !ambei#%
1 micorare a lun!imii interlinie articular intern !enunc"i & vr$
maleol intern cu meninerea apro'imativ normal a lun!imii interlinie
articular e'tern !enunc"i . vr$ maleol e'tern indic o tibia vara (boala
?loimt#%
- micorare a lun!imii spin iliac anterosuperioar & & vr$ maleol
K
nsoit de micorri ale lun!imii spin iliac anterosuperioar && interlinie_
articular !enunc"i i a lun!imii interlinie articular !enunc"i . vr$ maleol
indic o "ipotro$ie !lobal de membru in$erior (aplazii con!enitale . sindro
mul Servelle discondroplazia unilateral 1llier
;
etc% ($i!% A>#%
Mriri ale lun!imilor !lobale ale membrului in$erior se ntlnesc n "iper&
tro$iile con!enitale (sindroamele Glippel&@renaunaK 7dulescu Ma$ucci
?aciu&7obnescu etc% ($i!% AA i $i!% ;;<#%
Nu snt ns%rare cazurile n care din cauza lipsei unor alte sti!mate care
s ne orienteze n dia!nosticul a$eciunii dei e'ist o ine!alitate evident
de lun!ime a membrelor in$erioare nu putem preciza dac este vorba de o]
"ipertro$ie a unuia sau21 "ipotro$ie a celuilalt%
)entru membrele superioare msurtorile se $ac aeznd bolnavul n
ortostatism i cu toate se!mentele e'tinse dup care se repereaz i se noteaz
cu creionul dermato!ra$ic mar!inea e'tern a acromioanelor interliniile radio&
numerale vr$ul stiloidelor radiale i vr$ul pulpelor mediusului%
Se va msura comparativ( ;# lun!imea mar!inea e'tern acromion . vr$ pulp
medius5 8# lun!imea mar!inea e'tern acromion . interlinia radio"umeral5 <# lun!imea
interlinia radio"umeral . vr$ stiloid radial5 ># vr$ stiloid radial . pulp medius%
Ca i pentru membrul in$erior i pentru membrul superior micorrile
sau mririle lun!imilor di$eritelor se!mente sau ale membrului n totalitate
ne pot orienta ctre un dia!nostic%
Msurtorile centimetrice clinice ale lun!imii membrelor orict de corect
ar $i e$ectuate trebuie totui considerate ca avnd un coe$icient de eroare^
;
?l. 4dulescu, /. 2ro6teanu, CI. 2aciu " Consideraii pe mar!inea discondro&&
plaziei unilaterale B%S%S%M%2 *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie
;>%;%;/68%
8<[
+e aceea este de pre$erat ca ele s $ie coroborate cu msurtori simil
e$ectuate pe radio!ra$ii realizate n condiii standard pe $ilme lun!i car
cuprind membrele n totalitatea lor%
Msurtorile centimetrice ale distanelor dintre proeminenele osU ne
a=ut s stabilim scurtarea sau alun!irea real a membrelor%
Scurtarea sau alun!irea aparent care se observ nc de la inspeciU
datoresc %atitudinilor vicioase% care trebuie nlturate%%
Adesea pentru o msurare corect este necesar s aezm bolnavi(
ortostatism completnd cu scndurele de di$erite nlimi lipsa de lun!iri
membrului in$erior mai scurt pn n momentul cnd bazinul se ec"ilibre
Micrile involuntare
+ac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul e'ecut micri ii
luntare (disDinezii# cum ar $i( tremurturile micrile coreice atetozele R
cloniile spasmele ticurile sau sinDineziile se va nota caracterele aces (ritm
$recven amplitudine in$luena emoiilor corelaia cu micrile ac etc%#
precum i se!mentele interesate%
?iblio!ra$ie
A)1S@1L?ANB aI 0Lj+B@IB . 7ec"erc"es e'perimantales sur le traitement
$ractures ;Bon c3ir., ;/<6 #<, : :/A . ,--% ?ACIB CL% . Semiolo!ia clinic a
aparatului locomotor Ed% medical ?ucureti l
8<>
?ACIBCL% . Anatomia $uncional a aparatului locomotor ed% a IlI&a Ed% Sport&turismv
?ucureti ;/,,% ?ACIB CL% +EME@E7 S@% . Anatomia i $iziolo!ia
sistemului nervos Ed% stadion
?ucureti ;/,8% ?ACIB CL% . @ermometria cutanat a urmrilor poliomielitei
Ortopedia -2uc.0, ;/6, 8
l 6>.:6% ?ACIBCL% i eolab% . *istulo!ra$ia element dia!nostic n a$eciunile
osoase supurate
nespeci$ice *roduse farmaceutice, ?ucureti ;/:8 <, < . 8;% ?ACIB CL%
710ENXA N% C17AN N% . Le DKste anevrKsmal de l2os% ?cta ort3op, belg
;/:/ #!, 8 >A, . 6-6% ?ACIB CL% a@E*jNESCB EM% ?71a@EANB C% &
0aloarea substanelor de contrast
"idrosolubile n precizarea dia!nosticului a$eciunilor aparatului locomotor *rodusY
farmaceutice, ?ucureti ;/:8 #, ;8 . 86% ?ACIB CL% . Le role du reseau
vasculaire dans la $ormation du cal ;Bon c3ir., ;/:- !>
6 :,6&://% ?ACIB CL% . Le role des !landes surrenales dans la $ormation du cal
4ev. fr9nt. Endocr.
clin., ;/:8 #, S, <;5 <,% ?ACIB CL% ?71a@EANB C% S@jNCIBLESCB )% &
Considerations sur deu' ca
d2osteoblastome ?cta ort3op. belg., ;/:; <=, 8 ;A/ . ;/:%
?ACIB CL% )ANAI@ CH% )E@7EANB I% & 0aloarea testului cu nin"idrin n cerce&
tarea sensibilitii tactile Neurologia -2uc.0, ;/:: &&, < 8-6 . 8;-% ?ACIB CL%
S@jNCIBLESCB )% ?71a@EANB C% 7A+B CH% 7j+BLESCB M%%
. Adamantion na dl!ite Dosti Hirurg3ia, So$ia ;/6A &&, < 8;6 . 8;A%
?ACIB CL% .Contribuia lui C"% Marinescu la studiul di$ormitilor aparatului locomotor
C3irurgia -2uc.0, ;/:> &#, l ;6<&;6,%
?ACIB CL% . La maladie des $ractures ?nn. C3ir., ;/:8 &$, 86.8: l ,A6.; ,//%
?ACIB CL% ?71a@EANB C% S@jNCIBLESCB )% & La valeur de l2arterio!rap"ie dans
le dia!nostiYue di$$erentiel et topo!rap"iYue des tumeurs osseuses ;Bon c3ir., ;/:<
!$, 8 8-:&8;8% ?10E7I . +e la nevrite "Kpertrop"KYue $amiliale )ierre&Marie
Sem. med. -*aris0,
;/-; ;>%6%
?1B7+E 0% . )recis de semeiolo!ie c"irur!icale elementaire Ed%C% +oin )aris] ;/>:%
?7MNbEB )% . ?oala varicoas Ed% de stat pt% lit% tiini$ic ?ucureti ;/6<% ?BNGE
1% *1E7S@E7 C% & Handbuc" der Neurolo!ie Ed% Sprin!er ?erlin ;/<6% C`7IAE
J% . @e't&booD o$ ort"opaedic medicine Ed% Cassel Londra ;/66% +EJE7INE 1%
S1@HAS . Sur la nevrite interstitielle "Kpertrop"iYue et pro!ressive de
l2en$ance Sem. med. -*aris0 ;A/< ;8/ % +ENISCHI A% I1NESCB M% NEC7B
0% )A)AHACI E% & @raumatolo!ie practic
Ed% medical ?ucureti ;/:<%
+IMI@7IE C% CH% . 7eumatolo!ie clinic Ed% medical ?ucureti ;/:-% +1?1aIB
C% ?ACIB CL% @1MESCB +% . @raumatolo!ie sportiv Ed% tineretului
;/6A%
+B)B`@7EN . citat de J% Sabrazes i colab% pa!% 8;>%
E*IM10A A%C% . Auscultaia articulaiei !enunc"iului n leziunile meniscurilor Hirur)
g3ia, MosDva ;/:; 6:%
ES@LAN+E7 aI 0E7NEBIL & citai de J% Sabrezes i colab% p!% 8;8 . 8;>%
*1N@AINE 7%2 MAN+EL )% MA7ME@ A% AMl1@ A% & Eude sur l2incoa!ulabilitT&
des epanc"ements san!uins intrapleurau' et intraarticulaires *resse med., ;/6; !%T
>: /,< . ;/,>%
*7I+LAN+ M%1% . 1rtopedia Ed% Med!"iz MosDova ;/6>% C7IC17ESCB +% . Bn
nuovo ri$$lesso nelle lesioni piramidali( ii $enomeno della $ Ies&
sione delle dita del piede 4ass. int. Clin. +er., ;/6A #D, ;-%
HAI+ *ISCHE7 *% HAI+ H% . 0enen&*ibel ed% a 8&a Ceor! @"ieme Stutt!art ;/:,%
HjB?LEIN H% . 0om busammen"an! so!enannter Bberlastun!ssKndrome der oberen
Cliedmassen mit der ?eru$sarbeit Z. ges. inn. 5ed., ;/6A &#, : ;:8 . ;,<%
HENSCHEN L% . Structure cristalline des os dans es rapports T la p"isiolo!ie et T la
pat"olo!ie du sYuelette Sc3Eeiz. med. Gsc3r., ;/<, >=, l ;6< . ;6,%
INMAN 0%@% SABN+E7S J%?% . @issues sensibilitK C. nerv. ment. @is., ;/>> // ::-%
I1NESCB M% ?ACIB CL% I1NESCB N% +jNICEL M% & Clasi$icarea pe stadii clinice
a tumorilor primare ale osului Comunicare la Soc% t% med% si Inst% de oncolo!ie
?ucureti ;/6/ p% ;;,&;8;%
8<6
GA))E7@ A% . Le"rbuc" und Atlas der An!iolo!ie Ed% Huber ?erne&Stutt!art&Siei
;/:/%
G17NE0 )%C% . Gostno&sustavnoi tuberculs Ed% Med!"iz% MosDva ;/6;% G7EIN+LE7
A% . Neurolo!ia voi% I i II Ed% medical ?ucureti ;/6,% LB)BLESCB L A7CA+IB
)% . Bn caz de nevrit "ipertro$ic pro!resiv tip +e=erim
Sottas Stud. Cercel. iziol., ;/66 >, ; . 8 8-6 . 8-,%
MAN+ACHE *L% )71+ESCB 0% C1NS@AN@INESCB S% LB@EACB L MA@EE
SCB+% . Semeiolo!ie i clinic c"irur!ical Ed% didactic i peda!o!ic ?uci5
reti ;/6:%
Mj7IE )% . *orme speciale de nevrite interstitielle 4ev. neurol., ;/:: 66,% MIHAI C%
. Capilarul . *iziopatolo!ie i clinic Ed% Acad% 7%)%7% ?ucureti ;/6/% M1?E7C E%
. 1b=ective rnet"od $or determinin! t"e $uncional value o$ sensitivitK i
t"e "and I% A2one Ct. Surg., ;/6A $')2, < >6> . >,:% M1?E7C E% 7A@HGE
*%S% & +rin!lic"e Handc"irur!ie Ceor! @"ieme 0erla! Stu$
t!art ;/:>% MBCGA7@ 7%+% . )re&calculus renal lesions in bone and =oint
tuberculosis I% roB. Col
Surg., Edinb., ;/6A $, l, :< . ,-% NICBLESCB @%I% . Sistemul nervos (din
3Histolo!ie4 voi% II# Ed% medical ?ucureti
;/66% 1M?7E+ANNE L% MA@HIEB )% . @rite de c"irur!ie ort"opediYue
Ed% Masson
)aris ;/<,%
)ABLIAN +%E% . La topot"ermometrie *3Bsiol. *at3ol. /en., ;/88 <', < </: . >-<%
)ABLIAN +%E% ?7ABNE7 7% . Cercetri asupra temperaturii locale n strile normal(
i patolo!ice (topotermometrie#% Spitalul, ;/88 &=, , . A ;/A . 8--% )A0L10
I%)% . )rele!eri despre activitatea emis$erelor cerebrale 4ev. Stiin. med., ;/6-
<, ;8 AA6 . A/; i ;/6; #, l i 8 / . ;6 i A . ;>% )1LICA7+ A% . Sur la structure
e t le $onctionnement in$ra&microscopiYue de la substance
con=onctive *resse med., ;/6; !%, :6 l <>; . ; <>>% )7ICE C%H%C% . )rimarK
bone&$ormin! tumours and t"eir relations"ip to sDeletal !roNt"
I% 2one C. Surg., ;/6A $')2, < %6,> . 6/<% 7A+BLESC@J AL% . *racturi i lu'aii
Ed% de stat pentru literatur tiini$ic ?ucureti
;/:8% 7j+BLESCB AL% ?ACIB CL% . ?oala Heine&Medin (0iroza miomielitic
paralizant#
Ed% medical ?ucureti ;/66% 7j+BLESCB AL% 7j+BLESCB ALICE
?ACIB CL% & 1rtopedia c"irur!ical voi% I
i II Ed% medical ?ucureti ;/6: . ;/6,%
7j+BLESCB AL% ?AL%EN@` ) %0% ?ACIB CL% & )robleme de ortopedie i traumatolo&
!ie n lumina concepiei pavloviste 4ev. Stiin. med., ;/6; #, , <; . <,% 7j+BLESCB
AL% ?ACIB CL% ?71a@EANB C% 71?jNESCB N% i colab% & )robleme
de patolo!ie a osului Ed% medical ?ucureti ;/66%
7j+BLESCB AL% A7SENI C% ?ACIB CL% )1)ESCB 0% SIMI1NESCB M% @71IA&
NESCB 1% . @raumatismele osteoarticulare voi% I% Ed% Acad% 7%S%7% ?ucureti ;/:,%
7j+BLESCB AL% ?ACIB CL% 71?jNESCB N% & @raumatismele osteoarticulare voi%
II Ed% Ac$ad% 7%S%7% ?ucureti ;/:A% 7BCH @H%C%.*iziopatolo!ia durerii n
@"% 7uc" i J% *ulton( *iziopatolo!ie medical
i bio$izic Ed% medical ?ucureti ;/:<% 7BMEANXE0A A%A% . Contribuii
la te"nica e'aminrii unui bolnav cu o a$eciune
ortopedic Ortop. +ravm. *rotez. 5os1va, ;/:- &<, 6; . 6<% SA?7AbES J%
JEANNENE` C% MA@HE`&C17NA@ 7% & Le tumeurs des os Ed%
Masson )aris ;/<8% SIMMENEL ?%I% . 1 issledovanii zviazocinovo apparata
Golenovo in polo=enii zvobot&
novo svinasaiuscei Golecinosti Ortop. +ravm. *rotez., 5os1va, ;/:; &', 6/ . :;%
@E7N10SCHI +%S% . C"irur!ia in$antil% Ed%de stat pt% literatur tiini$ic ?ucureti
;/6<% @7IAL 7% 7ESCANIE7ES A% . La p"Ksiot"erapie des traumatismes
articulaires et de
leurs seYuelles C. 4adiol. Electrol., ;/6; #<, < . > <-6 . <8:%
W W W QQ @uberculoza osteoarticular (sub% red C"% Clin# Ed% medical ?ucureti ;/6:%
SE?E7 A% . Gon!enitale Anal!ie Ciba 7evue *ormen des Sc"merzes ?ale ;/,: p% :%
bA)EXIN @%S% . 1rtopedia in$antil Ed% de stat pentru literatur tiini$ic ?ucureti
;/68%
8<:
?eterminarea clinic a capacitii 1uncionale
%e mi#care
dW 9
+eterminarea capacitii $uncionale de micare reprezint im capitol
deosebit de important al semiolo!iei aparatului locomotor%
?inaniometria
+inamometria este msurarea capacitii ele micare cu a=utorul dina&
mometrului medical ($i!% ;;>#% Nu se poate $ace dect pe !rupe mari musculare
este !reoaie pretinde cte un aparat special pentru $iecare !rup nu este
e'act i este condiionat de tria sc"imbtoare a arcului metalic% In plus
acest $el de msurare este aproape imposibil de aplicat la copiii mici% 7mne
ns util la determinarea $orei de pre"ensiune%
Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte
aparate speciale pentru $iecare articulaie n parte nu este concludent pentru
determinarea capacitii $uncionale musculare dect sub anumite aspecte
i nu poate $i considerat dect numai ca un studiu ad=uvant% )racticat cu
rbdare i competen cu te"nica descris la capitolul 3Mobilitatea articular4
aplicndu&se a'ul raportului e'act pe a'ele de micare articular ceea ce pre&
supune bineneles o bun cunoatere a acestora din urm studiul amplitu&
dinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea
capacitii $uncionale musculare%
Bna din insu$icienele acestei metode const n $aptul c amplitudinea
unei micri poate $i la $el de mare indi$erent de numrul mai mic sau mai
237
mare al unitilor motorii care intr in aciune $iind le!at mai mult d
lun!imea $ibrelor n timp ce $ora este le!at mai mult de numrul unitile
motorii active%
+ar insu$iciena ma=or a !oniometriei clinice clasice const n aceea c s
re$er $r discernmnt la o amplitudine !lobal ideal n realitate valoare
$uncional pentru viaa de zi cu zi a amplitudinilor articulare se re$er nunu
la anume 3sectoare utile4 din cadrul amplitudinii !lobale ideale% +e e'empli
o limitare de ;-\.8-\ a $le'iei i e'tensiei cotului $ie n sectorul de ln! pe
ziia !oniometric de start $ie n sectorul $inal al amplitudinii !lobale permit
o utilizare e'celent a membrului superior pentru actele obinuite de via5
sc"imb o limitare de numai cteva !rade n sectorul util constituie o veritabil
in$irmitate%
Cum evaluarea obiectiv $ie la primul consult al bolnavului $ie la cor
troalele rezultatelor obinute prin recuperare $uncional (incluzmd n aceast
i interveniile ortopedice&c"irur!icale# trebuie s se raporteze cu precdere l
obinerea unor mbuntiri a amplitudinilor n sectoarele utile C"% 7oc"e
(;/,># a conceput o metod bazat pe coe$icieni $uncionali de mobilitat
atribuii di$eritelor arcuri de cerc ale amplitudinilor !lobale n stabilire
acestor coe$icieni s&a inut seama pentru $iecare articulaie important d
sectorul util cel mai nsemnat pentru !esturile uzuale ale vieii cotidien
($i!% ;;6#%
)entru a se obine coe$icientul total de mobilitate $uncional (C%*%M%R
la bolnavii care prezint o su$icient capacitate $uncional muscular se $a
determinri !oniometrice asupra amplitudinilor micrilor pasive% 0alorile s
nmulesc cu coe$icienii lor iar rezultatele tuturor micrilor se adun%
S presupunem c un old prezint( <-\ $le'ie n sectorul -.>6\ 8-\ abducie
;-\ rotaie intern 6\ e'tensie -\ adducie i ;6\ rotaie e'tern%
Bn!"iul de $le'ie de <-\ situat n sectorul -.>6\ se nmulete cu coe$icieni
-: deci( <- E -: V ;A%
Bn!"iul de adducie de -\ indi$erent de sector se nmulete cu coe$icientu
-8 deci( CIE -8 V -%
Bn!"iul de rotaie intern de ;-\ indi$erent de sector se nmulete cu coe$icieni
-8 deci( ;- ' -8 V 8%
Bn!"iul de e'tensie de 6\ indi$erent de sector se nmulete tot cu coe$icienii
-8 deci( 6 ' -8 V ;%
Bn!"iul de abducie de 8-\ situat n sectorul ; . ;6\ i ;6\.<-\ se calculeaz
ast$el( ;6 ' - : V / iar 6 ' - > V 8 deci( / c 8 V ;;%
Bn!"iul de rotaie e'tern de ;6\ situat n sectorul <-.A-\ se nmulete ci
coe$icientul -; deci( ;6 ' -; V ;6%
Coe$icientul total care rezult este( ;A c 1 c 8 c ;; &=& ;6 V <86%
Coe$icientul total ideal i ma'im al tuturor articulaiilor $iind ;-- rezult c li
cazul prezentat coe$icientul $uncional este deci de numai <86%
EGectro%ia-nosticul %e stimulare
1
Electrodia!nosticul de stimulare este un mi=loc de e'plorare a sistemulu
neuromuscular bazat pe rspunsurile motorii senzitive i senzoriale ale ner
vilor muc"ilor i c"iar ale centrilor nervoi $a de e'citantul electric% Este
dup cum spune ?our!ui!non 3aplicarea electro$iziolo!iei la dia!nostic pro!
nostic i c"iar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi
boli !enerale4%
;
Capitol redactat de dr% C% lordnescu% 8<A
ig. &&! " @abelul coe$icienilor $uncionali de mobilitate a articulaiilor
mari (C"% 7oc"er#%
+ispunem de dou metode principale pentru a studia reaciile la e'ci&
tantul electric ale sistemului neuromuscular(
;% Electrodia!nosticul de stimulare calitativ ndeobte cunoscut sub
denumirea de electrodia!nostic clasic%
8</
8% Electrodia!nosticul de stimulare cantitativ care cuprinde( crona'ia
climaliza indicele crona'ic i curbele de intensitate&durat%
Electrodia!nosticul de stimulare (clasic# este un e'amen rapid i care cere
un aprataR simplu n cteva minute $r s provoace nici un traumatism
aparent i cu preul unei dureri minime ne permite s e'plorm numeroase
teritorii nervoase s stabilim un bilan topo!ra$ic complet al anomaliilor
reaciilor electrice s precizm natura lor central sau peri$eric si s stabilim
un pro!nostic%
In ceea ce privete electrodia!nosticul de stimulare cantitativ( msur&
torile de crona'ie ale capacitii (pantei# de eliminare (climaliza# stabilirea
curbelor de intensitate.durat acestea cer celui care le practic pe ln!
cunotine electro$iziolo!ice apro$undate mult timp o lun! ucenicie ndelun&
!at practic i un antrenament special%
+intre aceste metode crona'ia a $ost cel mai mult studiat pn acum%
*r a mai considera lumina pe care a adus&o n $uncionarea sistemului neuro&
muscular atunci cnd este vorba s studiem sindroamele centrale s obiec&
tivm repercusiunile senzitiv&motorii aportul crona'iei este decisiv i
capt o importan din ce n ce maiW mare tiini$ic i practic%
+e aceea vom insista n special asupra electrodia!nosticului de stimulare
calitativ (electrodia!nosticul2clasic# i asupra crona'iei n care coala romTn
de neurolo!ie de la Colentina . pro$% C"% Marinescu i colab% . a adus
multe i $oarte preioase contribuii%
1rice electrodia!nostic de detecie (EMC# care nu este precedat de im
e'amen clinic precis i de un studiu apro$undat al reaciilor calitative clasice
poate $oarte probabil s treac alturi de leziune i s induc n eroare pe cli&
nician deoarece nu e'ploreaz dect un numr redus de uniti motorii%
Electrodia!nosticul de detecie ntrebuineaz i el stimulaia (voluntar
sau electric telecomandat# $ie direct pe muc"i $ie indirect . prin nerv .
aa nct aceast metod ar constitui un electrodia!nostic de stimulodetecie%
Clinica trebuie s diri=eze electrodia!nosticul de stimulare electrodia!&
nosticul calitativ precedndu&; i cluzindu&; pe cel cantitativ%
Electrodia!nosticul de stimulare calitativ se e$ectueaz cu a=utorul variaiilor
brute de intensitate ale curentului $aradic i !alvanic (voltaic# con$orm le!ilor enunate
de +u ?ois 7aKmond% )entru aceasta este nevoie de un aparat care s procure simultan
cele dou $eluri de curent putnd s treac de la unul la cellalt prin manevre simple%
La acest aparat se utilizeaz un dispozitiv special care s ntrerup brusc curentul i
s sc"imbe rapid polaritatea lui% Acest dispozitiv este o dubl c"eie Morse (c"eia Cour&
tade# care trebuie s poat $i manevrat uor cu o mn n timp ce cu cealalt se
e'ploreaz muc"ii i nervii%
Electrozii e'ploratori (activi# cu diametrul de < . 6 cm i $orme di$erite (circulari
ovalari sau n baston# snt $ormai de cele mai multe ori din crbune de retort sau
metalici acoperii cu strat !ros de esut "idro$il . de pre$erat vat . pentru a evita
electroliza la intensiti mai mari de curent !alvanic% Se menin mereu umezi nmuin&du&
se ntr&o soluie de NaCl (pentru o mai>bun conductibilitate#% Se adapteaz pe mnere
izolante drepte sau curbe i se pun n le!tur printr&un cablu suplu cu polul2 ne!ativ al
sursei de curent% +imensiunea electrozilor e'ploratori va $i proporional cu dimensiunea
muc"iului de e'aminat% La nivelul lui intensitatea curentului e'plorator $iind aceeai
ca pe electrodul indi$erent dar supra$aa mult mTi mic densitatea lui este cu mult
mai mare%
Ca electrod indi$erent se ntrebuineaz un electrod plat spon!ios de $orm ptrat
sau dreptun!"iular cu o supra$a de 8--.>-- cm
8
$ormat dintr&o plac metalic
nvelit n straturi !roase de esuturi "idro$ile5 se umezete bine cu ap cldu se
stoarce i se aaz de obicei $ie n re!iunea interscapular $ie n re!iunea lombar% Acest
8>-
electrod este pus n le!tur cu polul pozitiv al sursei de curent printr&un cablu a crui
!rosime (dealt$el ca i aceea a electrodului activ# s nu introduc o rezisten n plus%
Metoda de investi!aie care ntrebuineaz un electrod indi$erent i altul e'plo&
rator se numete monopolar iar dac se ntrebuineaz doi electrozi e'ploratori (aezai
de obicei n lun!imea muc"iului# metoda se numete bipolar% *iind mult mai comod
se ntrebuineaz metoda monopolar care este destul de precis% Sin!urul inconvenient
provine din $aptul c pielea alunecnd pe planurile pro$unde $ace s se deplaseze
electrodul di$erenial i ast$el obinem contracia unui muc"i alturat% +ar cu timpul
i cu e'periena cptat cunoscnd anatomia nervilor i muc"ilor i $iziolo!ia mic&
rilor produse prin e'citaia acestora inconvenientul poate $i nlturat destul de uor
ca i acela determinat de di$uziunea curentului%
Metoda bipolar se ntrebuineaz atunci cnd denervarea muc"iului este $oarte
avansat i totui mai rmne p oarecare e'citabilitate muscular%
Citeva noiuni anatomofiziologice. +e la o celul a coarnelor anterioare pleac o
$ibr nervoas motorie care i pierde teaca de mielin cnd ptrunde n muc"i unde
prezint o arboraie terminal cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca
Sc"Nann% *iecare2din aceste $ibre nervoase inerveaz o $ibr muscular sau miorn%
)rin aceste arborizaii mai mult sau mai puin stu$oase neuronul motor peri$eric ia
n sarcin un numr mai mic sau mai mare de $ibre musculare% Acestui ansamblu
S"errin!ton i&a dat numele de 3unitate motorie4 iar LapicYue de 3ciorc"ine mioneuronic4%
Cercetrile lui ?our!ui!non e$ectuate pe iepure au artat c punctele de e'citaie
ma'im ale unui muc"i . numite puncte motorii . snt situate c"iar la arborizaia
terminal a $ibrei nervoase e'istnd o per$ect concordan ntre punctul motor de piele
i cel de pe muc"iul denudat% Ce se ntmpl sub in$luena unui stimul electric aplicat
pe acest punct motor_ Starea de repaus a elementelor e'citabile se modi$ic rapid i
pro!resiv pn a=un!e la o stare critic% Aceste modi$icri statice privesc permeabili &
tatea membranelor i a sc"imburilor ionice care se e$ectueaz ntre testul e'citat i
mediul e'terior% Cnd s&a a=uns la o $az critic urmeaz o $az dinamic% )lecnd de
la punctul e'citat o und de depolarizare se propa! n dou sensuri n lun!ul elemen&
tului e'citabil s$rind la corte' n cazul $ibrelor nervoase senzitive unde va da natere
la o senzaie% In ceea ce privete $ibrele musculare unda centri$u! de depolarizare
trece de placa motorie i conin s se propa!e2 n lun!ul $ibrelor musculare n care
declaneaz un $enomen secundar de natur mecanic . contracia muscular . tra&
ducere mecanic a $enomenelor bioelectrice%
Electrodia!nosticul de stimulare avnd ca date de re$erin apariia contraciei
musculare sau a senzaiei studiaz parametrii care trebuie dai stimulului electric pentru
a declana e'citaia%
Studiul raporturilor care unesc di$eriii parametri ai stimulului liminar (pra! reo&
baz# a permis stabilirea le!ilor de e'citaie i e$ectuarea de msurtori mai mult sau
mai puin precise ale acestei e'citabiliti% )ra!ul de e'citaie (liminar sau reobaza#
care s dea natere la o contracie minim se caut att pe nerv ct i pe muc"i%
Nervii snt accesibili la e'citantul electric pe cale percutan n punctele unde snt
mai apropiai de supra$aa pielii sau acolo unde se de!a=eaz din masele musculare%
)roprietatea2nervului de a asi!ura transmiterea e'citabilitii sau condu ctibilitii este
complet distinct de e'citabilitate% 0iteza de conducere a nervului se poate msura
prin electrodia!nosticul de detecie% Ct despre muc"i s&a amintit mai nainte de punc&
tele de e'citaie ma'im numite puncte motorii (puncte de elecie sau zone motorii#%
E'ist o sum de tablouri care ne dau topo!ra$ia acestor puncte mai ales pentru electro&
dia!nosticul (E +# de stimulare calitativ i tablourile clasice ale lui ?our!ui!non pentru
crona'ie% Se nele!e c aceste puncte nu au o precizie matematic di$er de la individ
la individ iar di$erenele $iind minime !sirea lor nu constituie nici o problem%
Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ $ace parte inte!rant din
e'amenul neurolo!ic al aparatului locomotor cruia i aduce totdeauna
elemente semiolo!ice $olositoare uneori c"iar indispensabile pentru dia!nostic%
+e aceea este nevoie ca un electrolo! s aib totdeauna cultur neurolo!ic
sau mai bine zis e'perien clinic neurolo!ic%
)roblemele care se pun cnd se $ace un consult electrolo!ic snt urmtoarele r
. E'ist sau nu o atin!ere a neuronului motor peri$eric_
. +ac este vorba de o paralizie central sau peri$eric trebuie cutat
asocierea unei atin!eri centrale i peri$erice (ca n boala C"arcot sau S%L%A%
10 */1
. E'ist o leziune de neuron motor peri$eric sau o atin!ere muscular
pur_
. Natura leziunii $iind determinat trebuie precizat topo!ra$ia ei
trebuie s se orienteze dia!nosticul etiolo!ic si s se $ac pro!nosticuri%
& )osibilitatea lurii celor mai potrivite msuri terapeutice%
+e3nica de explorare. Se obinuiete s se caute e'citabilitatea electric a nervulu
i apoi a muc"ilor din teritoriul acestuia nti la curent $aradic i apoi la cel !alvanic
)strarea e'citabilitii $aradice sau pierderea ei permite de multe ori o di$erenierU
rapid a nervului sau muc"iului sntos de cel lezat% E'aminarea e'citabilitii !al
vanice care urmeaz celei $aradice arat !radul de de!enerescent neuromuscular%
Cercetarea e'citabilitii $aradice se $ace cu a=utorul curentului $aradic tetanizan
ntrerupt (cu a=utorul c"eii Courtade# i se arat prin comparaie cu muc"iul si
nervul analo! dac pra!ul de e'citaie este sczut ("ipere'citabilitate# sau crescu
("ipoe'citabilitate# sau dac nervul sau muc"iul nu mai rspunde (ine'citabilitate si
lips de rspuns# la cea mai mare intensitate de curent ce poate $i suportat n cazuriL
de lips de rspuns pe ln! metoda bipolar este bine s se aplice ntreruperi $aradici
rare i dese volta=e mari i mici (bobine secundare cu $ir subire sau !ros# nainte de i
se a$irma o ine'citabilitate $aradic% +ispariia e'citabilitii $aradice i pstrarea cele
!alvanice se e'plic prin $aptul c durata stimulului electric dintre cele dou procedei
este di$erit% E'citaia $aradic dureaz o miime de secund -a . si!ma sau ms#
este o constant a aparatului care produce curentul (bobin de inducie descrcare dU
condensatori etc%#% Stimulul $aradic depinde de operatorul care manipuleaz c"eia Cour
tade deoarece apsarea pe c"eie poate dura cel puin <I; ---.6I; --- i a=un!e pn5
la ;-I; --- dintr&o secund% Ine'citabilitatea $aradic a muc"iului este . cum a$irmi
unii autori . relativ deoarece acesta ar putea $i e'citat cu un volta= $oarte %mare
imposibil ns de suportat% Ceea ce intereseaz n E+ este mai mult disocierea pra!ulu
$aradic i !alvanic dect valoarea absolut $apt denumit de *isc"!old indice crona'ic
Acesta a artat c n mod normal raportul dintre intensitatea pra!ului $aradic i inten
sitatea pra!ului !alvanic este e!al cu 8%
Cercetarea e'citabilitii !alvanice se $ace ca i pentru e'citabilitatea $aradic li
punctele motorii i la pra!ul de e'citaie% 7ezultatele obinute snt de dou $eluri( can
titative i calitative%
Alteraiile cantitative pot $i( "ipere'citabilitate "ipoe'citabilitate s
e'trem de rar ine'citabilitate dup cum reobaza este sczut mrit si
e'ist o lips de rspuns%
n aprecierea modi$icrilor cantitative ale e'citabilitii electrice pol
interveni erori datorite constituiei individului i mai ales modi$icrilor dU
rezisten a pielii% La indivizii cu panicul adipos nedezvoltat muc"ii snt m
apropiai de piele deci mai e'citabili la o intensitate mai mic dect la ce
!rai% Bneori e'ist anomalii n topo!ra$ia nervilor care snt mai super$iciali
+eoarece e'plorarea electric se $ace prin piele aceasta se comport ca c
rezisten pe liniile de $lu' ale curentului si are o in$luen apreciabil cnc
este vorba de modi$icrile cantitative% Conductibilitatea pielii mai mare si
mai mic poate micora sau mri reobaza% Ast$el starea de umiditate sub
ierea stratului cornos scderea panicului adipos ca i toate mpre=urriiW
care apropie distana dintre electrod i muc"i sau nervi $ac ca reobaza st
scad% +in contra o piele "iperDeratozic cu tulburri vasomotorii (edem
des"idratare etc%# sau cu sclerodermie ori "ipotermie mrete reobaza% BnelU
substane lubre$iante utilizate la masa= (vaselin talc etc%# au acelai e$ect
+e aceea este !reu s se aprecieze modi$icrile cantitative mai uoare ale re12
bazei%
Con$orm le!ii lui +u ?ois 7aKmond de care s&a inut seama mult vreme
atunci cnd se cunoate valoarea intensitii se cunoate si mrimea e'cita&
bilitii%
8>8
Cercetrile $cute de o seam de autori (7emaD Erb# au artat c n
cazuri patolo!ice trebuie luate n seam i modi$icrile $elului contraciei
musculare%
5odificri calitative. 7spunsul muc"iului sntos lad e'citaia prin
curent !alvanic este reprezentat de o contracie vie rapid i brusc5 deconF
tracia apare la pra! i este imediat orict timp ar trece curentul% Ea apare
la polul ne!ativ (de aceea electrodul activ este totdeauna n le!tur cu polul
ne!ativ al sursei de curent# la nc"iderea curentului si la pra!ul de e'citaie%
I% I n v e r s i u n e a polar. )$lii!er a studiat e'perimental le!ile $iziolo!ice
ale contraciei liminare la e'citaiile prin curent !alvanic% +atele obinute au $ost
con$irmate i la om pe cale percutan i prin metoda monppolar% n stare normal
pe nerv i pe muc"i prima contracie apare la polul ne!ativ la nc"iderea curentului
(N% L#% Apariia de contracie liminar i la polul pozitiv ()% I%# cere o intensitate mai
mare dect cea necesar apariiei contraciei la polul ne!ativ%
n stare patolo!ic acest raport poate $i modi$icat5 contracia la polul pozitiv este
obinut cu aceeai intensitate ca i contracia N% I% sau c"iar cu o intensitate mai
mic% n aceste cazuri e'ist $ie e!alitate polar $ie inversiune polar sau reacie Erb%
La desc"iderea curentului cu intensiti mai mari dect cele ale reobazei prima
contracie apare la polul pozitiv ()% +%# i apoi la polul ne!ativ (N% +%#% ai aici ca i
la nc"iderea curentului se poate !si o e!alitate )% +% V N%+% sau inversiune ntre
N%+% i )%+%
n practic nu se caut dect e'cepional contraciile produse la desc"iderea curen&
tului care necesit intensiti !reu de suportat% Modi$icrile care apar la nc"iderea
curentului snt su$iciente pentru a arta c e'ist o inversiune polar%
Le!ile )$lti!er se noteaz ast$el( N% I% ] )% I% ] )% +% ] N% +% sau pra! la N% I
U pra! N% I% U pra! la )% +% U pra! N% +%
?our!ui!non a dat o e'plicaie $oarte in!enioas acestor $enomene( e'citaia $cn&
du&se prin piele adic la distan de muc"i se $ormeaz n acetia electrozi virtuali
activi (Helm"oltz#% n vecintatea electrodului instrumental aezat pe punctul motor
ia natere o zon polar de e'citaie de acelai semn care coincide cu arborizaiile ner&
vului n muc"i% La distan de electrod i de corpul muscular apar cel puin dou
zone peripolare de semn contrar electrodului instrumental%
)e muc"iul normal atunci cnd electrodul este ne!ativ . zona polar $iind de
acelai semn . se produce o contracie vie la nc"iderea curentului% Sc"imbnd polari&
tatea electrodului zonele peripolare2 devin acum ne!ative i determin contracia mus&
cular% La nivelul lor ns densitatea curentului este mic i deci va $i nevoie de o
densitate mai mare pentru a produce contracia% )entru e'citaia la desc"iderea curen&
tului $enomenele se petrec la $el dar atunci polul pozitiv este activ% Cnd $ibra nervoas
de!enereaz e'citabilitatea muc"iului este ma'im n zonele peripolare% +ac electrodul
activ este pozitiv aceste zone peripolare $iind ne!ative vor produce contracia la o inten&
sitate mai mic dect atunci cnd electrodul este ne!ativ de unde inversiunea polar%
Cele mai $recvente cauze de erori se datoresc(
.unei intensiti mai mari dect cea a reobazei5
& poziiei de$ectuoase a electrodului activ aplicat n a$ara punctului motor sau
cnd dimensiunea electrodului este prea mare n raport cu volumul muc"iului5 $ormarea
de poli virtuali e'plic acest $enomen5
.unor substane to'ice sau c"imice (srurile de G#5
.e'plorrilor $cute $r a=utorul c"eii Courtade care pot s dea natere la
inversiuni polare arti$iciale%
+eci nu se va conc"ide asupra unei inversiuni polare dect dup un numr oarecare
de nc"ideri ale curentului pe rnd cu $iecare pol%
II% C o n t r a c i a l e n t (reacia 7emaD#% n loc ca muc"iul s se contracteze
rapid i viu el rspunde la e'citantul electric printr&o contracie lene tr!nat
uneori ca o micare vermicular% Este reacia cea mai constant spre deosebire de
inversiunea $ormulei (care uneori poate s lipseasc# i apare totdeauna cnd muc"iul
este denervat%
Erori( contracia lent este !reu de apreciat atunci cnd este mai puin evident
mai ales pentru cei mai puin e'perimentai5 n cazuri mai delicate trebuie comparat
cu aceea a muc"iului omolo! sntos% 1 cauz $recvent a contraciilor lente o constituie
temperatura sczut a camerei unde se $ace e'amenul ca i tulburrile vasomotorii
;:W 8><
ale e'tremitilor n unele boli caectizante (diabet cancer icter tuberculoz# se
poate !si o contracie lent $r nici o semni$icaie dia!nostic% Bneori se poate
observa o contracie lent si la e'citaia $aradic%
III% C o n t r a c i a g a l v a n o t o n i c (!alvanotonus# este o contracie care
se prelun!ete tot timpul trecerii curentului dar nceteaz la ntreruperea acestuia%
Cum aceast contracie tonic se poate produce cu cureni !alvanici inteni nu se con
sider ca patolo!ic dect !alvanotonusul obinut la pra!ul de e'citaie sau la o inten
sitate mai mic dect dublul reobazei%
I0% 4 e a c i a l o n g i t u d i n a l , n cazul unor muc"i atini de un oarecare
!rad de de!enerescent e'citnd muc"iul ctre tendonul de inserie n a$ara punctului
motor se constat c intensitatea necesar pentru a produce contracia este mai mic
deci e'ist o "ipere'citabilitate lon!itudinal relativ% C"iar atunci cnd e'citabilitatea
la punctul motor a sczut $oarte mult sau a disprut rspunsul muscular la e'citaia2
pe inseria tendonului se mai poate produce ctva vreme%
Aceast reacie considerat ca o mani$estare tardiv sau ultim a de!enerrii
musculare apare devreme i atunci cnd este nsoit i de o contracie !alvanotonic
constituie o reacie elementar important i precoce%
1rdinea apariiei contraciilor este cea normal (N%I% ] )%I% # 5 rar se ntlnete o
inversiune% Caracteristice snt contracia lent i !alvanotonusul precoce% Aceast reacie
a mai $ost denumit i 3deplasarea punctului motor4 sau 37%+% la distan4%
7eaciile pe care le vom descrie snt reacii elementare care urmeaz leziunilor
musculare pure%
;% 7eacia miotonic apare atunci cnd contracia muscular se prelun!ete i
dup desc"iderea curentului i constituie indiciul unei a$eciuni primitive a muc"iului
(miopatie boala @"omsen#%
8% 7eacia miototic este $oarte rar i se caracterizeaz printr&o "ipoe'citabilitate
$aradic i !alvanic e'trem de mare% Sve !sete n miotonia con!enital (boala 1ppen"eim#%
<% 7eacia miastenic (JollK# pune n eviden epuizarea rapid a contraciei mus
culare% Sub aciunea unui curent $aradic tetanizant muc"iul striat normal se &poate
menine n stare de tetanos $iziolo!ic $oarte mult vreme (o =umtate de or i c"iar
mai mult# n unele a$eciuni ale sistemului nervos (miastenia Erb&Cold$lam# tetanosul
muscular slbete dup 8 . < minute i dispare% +ac muc"iul este lsat n repaus
puin vreme sau dac se mrete intensitatea curentului contracia muscular tetanic
apare din nou dar nu dureaz mult% Aceast reacie caracteristic pentru miastenie nu
este constant nici pato!nomonic%
7eaciile elementare care apar la e'citaia electric pe nerv i muc"i nu se !sesc
izolat ci !rupate n $uncie de modul n care se $ace aceast !rupare ntlnim(
a# o conservare a e'citabilitii normale5
b# o modi$icare a pra!ului e'citabilitii (modi$icare cantitativ#5
c# pe ln!a modi$icri cantitative i alterri ale calitii contraciei musculare (lent
lon!itudinal inversiune#%
Aceste rezultate ale electrodia!nosticului le&am rezumat ntr&un tablou sinoptic
(tabelul EE0#%
7eacii normale se !sesc n a$eciuni !rave ale ence$alului i mduvei
spinrii (epilepsie coree scleroz n plci tabes comoie cerebral etc%#
n care e'ist o atin!ere numai a neuronului motor central n a$eciuni $oarte
uoare ale neuronului motor peri$eric i n a$eciuni neuromusculare $uncio&
nale (pitiatice#%
Hipere'citabilitatea electric (scderea reobazei# se ntlnete n !eneral
n a$eciunile nsoite de o e'a!erare a re$le'elor tendinoase n paraliziile
cerebrale or!anice recente dar mai ales cnd snt ntovrite de contract ur
n unele mielite n tabesul incipient I%M%C% crampele pro$esionale i n con&
traciile re$le'e%
Hipoe'citabilitatea electric (scderea amplitudinii rspunsului# este de
obicei mai marcat pe nerv dect pe muc"i% Se !sete n paraliziile cere&
brale vec"i "ematomielie n atro$iile re$le'e prin inactivitate $uncional n
8>>
Tabelul XXV
Re3ultatele electro%ia-nosticulai
Nervul i muc"iul prezint(
. Cantitativ( "ipo& sau "ipere'citabi&
litate $aradic i !alvanic
Nu e'ist reacie de
de!enerescent
. Calitativ( nici o modi$icare5 contracia
rmme vie (brusc i rapid#
Nervul prezint(
. Cantitativ( "ipoe'citabilitate $aradic
i !alvanic
Muc"iul prezint(
. Cantitativ( "ipoe'citabilitate $aradic
"iper& i apoi "ipoe'citabilitate
!alvanic
7eacie de de!eneres&
cent parial
. Calitativ( contracie lent !alvano&
tonus reacie lon!itudinal5 inconstant(
e!alitate sau inversiune polar
Nervul prezint(
. Cantitativ( ine'citabilitate $aradic i
!alvanic
Muc"iul prezint(
. Cantitativ( ine'citabilitate $aradic%
"ipoe'citabilitate !alvanic
7eacia de de!eneres&
cent total
. Calitativ( contracie lent !alvano&
tonus reacie lon!itudinal inversiune
sau e!alitate polar
)e nerv i pe muc"i(
. Ine'citabilitate (lips de rspuns#
$aradic i !alvanic . Ine'citabili$cate
$aradic i !alvanic la punctul motor
. Ine'citabilitate pe tendon (lipsa
reaciei lon!itudinale#
7eacie de de!eneres&
cent complet
miopatii n cele mai multe paralizii peri$erice uoare (a $ri!ore# sau prin com&
presiune mic i tranzitorie si n nevritele to'ice i in$ecioase%
Semnificaia reaciilor de degenerescent. 7eacia de de!enerescent total
este indicele unei ntreruperi anatomice sau $iziolo!ice intre muc"i i centrul
tro$ic al acestuia%
1 leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor peri&
$eric nu va da niciodat o reacie de de!enerescent (leziuni cerebrale a$ec&
iuni primitive ale muc"ilor m2ielopatii localizate pe $asciculele albe sau cor&
doanele posterioare#%
7eacia de de!enerescent total arat(
. o secionare complet a nervului5
& o compresiune puternic a nervului5
. de!enerarea nervului printr&un proces interstiial de 4scleroz con
=unctiv (nevroame nevrit "ipertro$ic interstiial#5
8>6
. o alterare a e'tremitilor peri$erice n urma unor in$ecii sau into 'i&
caii !rave (polinevrite di$terice tipice etilice saturnism i n !eneral toate
nevritele peri$erice to'ice in$ecioase etc%#5
. suspendarea $unciei centrului motor tro$ic sau bulbar printr&o lezi
une a celulelor motorii din coarnele anterioare sau din nucleii motori%
n rezumat reacia de de!enerescent total indic o alterare pro$und
a neuronului motor peri$eric%
7eacia de de!enerescent parial nu este att de !rav5 $iind o&
$orm de tranziie poate s evolueze ctre vindecare sau ctre o reacie de
de!enerescent total% Bneori este ceea ce rmne dintr&o reacie de de!ene&
rescent total care a evoluat $avorabil%
Electrodia!nosticul de stimulare cantitativ ne arat n aceste cazuri o&
atin!ere neuro!en% Crona'ia atin!e rapid valori de ;-&&8- de ori mai mari
dect valoarea normal a=un!nd pn la <- ms (milisecunde# n atin!erile
!lobale% Climaliza d date $oarte utile mai ales n cazurile de de!enerescent
muscular etero!en5 ea contribuie la precizarea limitei in$erioare $oarte util
de cunoscut i pe care crona'ia nu o poate o$eri% Indicele crona'imetric dep&
ete ci$ra 8% @raseul curbelor de intensitate&durat arat o derivaie ctre
dreapta%
Evoluia reaciei de degenerescent. +up o $az de instalare brusc sau
lent urmeaz o perioad de stare . mai mult sau mai puin lun! . urmat
de o $az terminal n care apar modi$icri pro!resive sau re!resive n $uncie
de natura a$eciunii cauzale% Brmrind mersul pro!resiv al 7%+% se observ
n primele zile o scdere a reobazei (pentru ambele $eluri de curent# $apt
constatat n urma secionrii e'perimentale a unui nerv motor% E'citaia
$aradic scade apoi dispare nti pe nerv i apoi pe muc"i pe cnd e'citabi&
litatea !alvanic crete% Aceast scdere a reobazei durabil numai n para&
liziile $aciale este de scurt durat n celelalte paralizii%
+up 8.< sptmni nervul nu mai este e'citabil nici la curentul !alvanic =
pe muc"i apare contracie lent reacie lon!itudinal si inconstant e!alitate
sau inversiune polar care se nsoete de o "ipoe'citabilitate !alvanic%
Blterior reobaza scade i mai mult se obine o contracie lent numai la
punctul de inserie a muc"iului n stadiul $inal ine'citabilitatea !alvanic
este complet% Aceast evoluie este $oarte lun! durnd luni i ani% +e multe
ori 7%+% se oprete din evoluie sau re!reseaz%
Modi$icrile re!resive se traduc prin reacii care apar nti pe nerv i
apoi pe muc"i tinznd s se apropie de cele normale% Nervul ncepe s $ie
e'citabil prin curent !alvanic n timp ce reobaza muc"iului scade acesta
putnd $i e'citat mai uor la punctul motor dect la inserie% Inversiunea po&
lar dup ce trece prin e!alitate polar a=un!e la $ormula normal%
E'citabilitatea $aradic se restabilete mult mai trziu uneori c"iar
dup ce a revenit contracia voluntar5 ctva timp persist o "ipoe'citabilitate
$aradic%
+up cum se vede electrodia!nosticu clasic succede revenirilor clinice
r
dar nu le precede si de multe ori rmne n urma lor%
Evoluia 7%+% poate $i(
. acut . nervii i muc"ii a=un! la 7%+% total numai n cteva zile
trecnd rapid prin toate $azele (secionri de nerv poliomielit anterioar
acut#%
246
.subacut . care corespunde unei compresiuni permanente sau pro
!resive unei alteraii to'ice in$ecioase sau unei discrazii pro!resive5
& cronic & & datorit $ie unei compresiuni pro!resive si durabile a
trunc"iurilor nervoase (esuturi cicatriceale cluuri etc%# $ie unor a$eciuni
cronice ale mduvei spinrii care comprim rdcinile sau altereaz ncetul cu
ncetul nucleii motori (poliomielite cronice scleroza lateral amiotro$ic
ara"noidite menin!omielite cronice#%
+in cele e'puse reiese c de!enerescenta nu este de cele mai multe ori
un sindrom durabil i de$initiv ci o stare tranzitorie% +e aceea pentru a ne da
seama de cauza leziunii i de mersul ei evolutiv&pro!resiv este nevoie neaprat
de e'amene repetate%
In cazurile $avorabile de re!resiune a unui sindrom neuro!en peri$eric
electrodia!nosticui de stimulare cantitativ arat urmtoarele reacii(
.crona'ia scade pn la valori normale5 apar $enomene de repercuie5
.indicele crona'imetric scade si tinde si el spre normal5
& climaliza arat o diminuare a capacitii de eliminare5
.curbele de intensitate&durat permit o analiz mai $in a re!enerrii
$ascicul cu $ascicul5 atin!erea i evoluia lor nu nt asemntoare% Ele permit
s decelm etero!enitatea atin!erii musculare% *aptul c se !sete o reacie
de de!enerescent aduce un element de certitudine cci permite eliminarea
de la nceput a unei serii ntre!i de a$eciuni i limitarea numai la cele al cror
sediu corespunde topo!ra$iei% Ea nu poate $i considerat ca un criteriu al
strii nervului%
Lipsa unei reacii de de!enerescent nu trebuie s elimine cu totul o
atin!ere a neuronului motor peri$eric% Cnd ntr&un muc"i snt atinse numai
puine $ascicule stimulul electric producnd o contracie !lobal a acestuia
i elementele sntoase $iind preponderente amplitudinea rspunsului poate
$i normal sau puin micorat%
+e multe ori reacia de de!enerescent poate s a=un! la localizarea
re!iunii n care a $ost atins neuronul motor peri$eric (mduv rdcini
ple' trunc"i terminaii#%
n ceea ce privete pro!nosticul indicaiile 7%+% clasic snt relative%
+esi!ur c intensitatea (total parial modi$icri cantitative# sau evoluia
ei (acut subacut cronic pro!resiv sau re!resiv# dau indicaii preioase
asupra !ravitii leziunii% Aceste indicaii pro!nostice snt ns subordonate
$ormei naturii i condiiilor etiolo!ice ale a$eciunii n care se !sete 7%+%
Indicaiile date de 7%+% clasic nainte de 8.< sptmni snt minime i de
cele mai multe ori nu permit punerea unui dia!nostic precis% Semiolo!ia elec&
tric apare abia dup acest interval%
7eaciile electrice trebuie s $ie urmrite ndeaproape prin e'amene
succesive i asociate cu electrodia!nosticui de stimulare cantitativ i corobo&
rate cu cele pe care le d electrodia!nosticui de detecie%
Electrodia!nosticui de stimulare cantitativ cuprinde( crona'ia climaliza
indicele crona'ic i curba de intensitate&durat e'amene destul de di$icile
care necesit o aparatur mai complicat cer mult timp i cunotine apro$un&
date%
Cronaxia. Cercetrile e$ectuate de HoorNe! i Seiss asupra rolului tim&
pului n e'citaia electric s&au bucurat de importana cuvenit atunci cnd
LapicYue (;/-<# a artat relaia strns ntre viteza de contracie i ceea ce
el a numit la nceput 3viteza de e'citabilitate4 n ;/-/ LapicYue dind de$i&
247
niia crona'iei% a putut s o msoare cu precizie la animale (pe muc"ii i
nervii denudai#% A trecut ns mult vreme pn ce aceast metod e'peri&
men=al s poat $i aplicat la om din cauza interpunerii te!umentului ntre
electrodul e'plorator i esuturile e'citabile%
E'perienele i cercetrile meticuloase i ndelun!ate ntreprinse de ?our&
!ui!non au pus bazele solide ale crona'iei la om% acoala de neurolo!ie de la
Spitalul Colentiria prin cercetrile e$ectuate de C% Marinescu i colab% a adus
n acest domeniu noi i preioase contribuii%
LapicYue consider c e'citabilitatea este n $uncie de doi parametri(
unul de intensitate && reobaza && adic intensitatea care d pra!ul cu o n&
c"idere brusc de curent continuu cu o durat destul de mare pentru ca ea
s rmn aceeai oricare ar $i timpul de trecere a curentului adic pra!ul
!alvanic clasic5 cellalt de vitez de e'citabilitate && crona'ia && care este
timpul de trecere a curentului pentru a obine pra!ul de contracie cu o inten&
sitate ct dublul reobazei%
+e3nica cronaxiei. E'amenul crona'imetric se $ace prin metoda monopolar ca
la electrodia!nosticul clasic cu unele precauii n plus% Electrozii trebuie s $ie impola&
rizabili $ormai dintr&o plac de ar!int acoperit cu un strat de clorur de ar!int depus
electrolitic%
?our!ui!non ntrebuineaz > mrimi de electrozi n raport cu dimensiunea mu&
c"iului de e'aminat5 ei snt montai pe minere izolante drepte sau curbe i le!tura
la cablu se $ace prin captul mnerului aa nct s nu e'iste nici o parte metalic
aparent% Electrodul indi$erent de asemenea $cut impolarizabil are dimensiuni mai
mici dect cel ntrebuinat n electrodia!nosticul clasic (>- . :- cm# i se aplic pe
re!iunea presternal%
Electrodul activ trebuie aezat $i' i ri!uros pe punctul motor% Cum ns pielea
alunec mereu electrodul este !reu de $i'at i de aceea trebuie controlat n $iecare
moment dac contraciile provocate apar n aceleai $ascicule musculare% +ac pe muc"ii
sntoi crona'iile snt mai uor de !sit n leziunile neuronului peri$eric n care
& dup cum am vzut . punctul motor se deplaseaz (reacia de de!enerescent lon&
!itudinal# cercetrile snt $oarte di$icile% +e aceea se cer cunotine apro$undate i
$oarte precise re$eritoare la anatomia i $iziolo!ia micrilor%
Aparatele care se ntrebuineaz pentru a$larea crona'iei n a$ar de cele clasice
snt( e!esimetrul Stro"l (care ntrebuineaz unde rectan!ulare# aparatul cu condensator
?our!ui!non (cu unde descrescnde#% Iniial destul de complicate datorit tuburilor
electronice (diode triode# au devenit n prezent $oarte simple i valorile crona'imetrice
pot $i citite imediat%
Cronaxiile normale. Crona'iile au o valoare $oarte mic (miimi de secund# notat
cu litera !receasc (a# sau ms (milisecunde#%
LapicYue a artat c crona'ia este aceeai pentru $ibrele musculare i pentru cele
nervoase care le inerveaz% Acest izocronism neuromuscular ;&a $cut s considere c
e'ist totdeauna un sistem $ibr nervoas&$ibr muscular pe care ;&a numit plastic
3ciorc"ine mioneuronic4%
La omul normal ?our!ui!non a !sit valabil le!ea LapicYue% 0alorile constatate
la omul normal pe muc"ii striai snt de trei $eluri(
& mici ntre --: i -;> o5
& mi=locii cuprinse ntre -;: i -<8 c5
. mari cu valori ntre ->- i -%,- a.
Aceste crona'ii snt repartizate con$orm unor le!i bine determinate i snt aceleai
pentru toate re!iunile omoloa!e adic pentru se!mentele pro'imale (cap trunc"i umeri
coapse olduri# i distale (cap $a antebrae mini !ambe picioare#% *iecare se!ment
este mprit de un plan $rontal n dou re!iuni( anterioar i posterioar i n $iecare
se!ment crona'ia muc"ilor posteriori are o valoare dubl dect a celor anteriori% )e
aceeai $a crona'ia se!mentelor distale este de dou ori mai mare dect a se!men&
telor pro'imale%
7ezult de aici c crona'ia muc"ilor anteriori ai se!mentelor distale $iind dubl
$a de aceea a muc"ilor anteriori ai se!mentelor pro'imale este aceeai cu crona'ia
8>A
muc"ilor posteriori ai se!mentelor pro'imale5 de aceea nu se !sesc dect trei crona'ii
n loc de patru%
Muc"ii anteriori a!oniti cei mai rapizi i utili au o sin!ur crona'ie pe cnd
muc"ii posteriori mai compleci au o crona'ie dubl% *asciculele acestor muc"i a!o&
niti ai micrii opuse celei a muc"ilor anteriori au o crona'ie de dou ori mai mare
dect a acestora pe cnd cele care se contract mpreun cu muc"ii anteriori deci
siner!ici au aceeai crona'ie cu acetia% Cei mai muli muc"i posteriori posed doua
puncte motorii i deci dou crona'ii%
n s$rit numai la se!mentele pro'imale ale membrelor se !sete un al treilea
!rup de $ascicule care asi!ur siner!ia se!mentului distal i a celui pro'imal i au aceeai
crona'ie ca a muc"ilor posteriori ai se!mentului distal%
+in aceste date rezult c e'ist dou $eluri de crona'ii unele $undamen&
tale care caracterizeaz re!iunile i altele de asociaie care asi!ur siner!ia a
dou re!iuni vecine i c toi muc"ii sau $asciculele musculare care se con&
tract n acelai timp pentru ca s produc aceeai micare snt sincrone%
Cronaxiile senzitive. ?our!ui!non a demonstrat c pe supra$aa pielii snt puncte
n care e'citaia electric d $ie o senzaie de oc $ie de $urnictur sau o senzaie
de cldur dup cum snt e'citate di$eritele or!ane ale sensibilitii super$iciale tactile
sau dureroase% Crona'iile corespunztoare snt n raport de ;6;- cea mai mic $iind
de oc (sensibilitatea tactil#5 aceasta este crona'ia senzitiv de baz e!al cu crona'ia
$undamental a re!iunii% E'ist deci aa cum au artat ?our!ui!non i 7adovici un
izocronism senzitiv&motor pentru crona'ia de oc care e'plic localizarea re$le'elor i
se poate spune c orice re$le' normal sau patolo!ic este rspunsul muc"ilor cu o cro&
na'ie identic a nervilor sensibilitii tactile e'citai%
Cronaxia reflexelor. 7e$le'ele depind de izocronismul senzitiv&motor re!ional( la o
e'citaie rspund numai muc"ii izocroni cu nervii senzitivi% LapicYue a demonstrat
ca aceast $uncie se poate ndeplini dei mai !reu atta vreme ct valoarea raportului
dintre crona'ia $ibrelor nervoase i aceea a $asciculelor musculare nu trece de ;I8 sau
iI<% Cnd raportul ntrece ;I8& se obine un rspuns al muc"ilor din re!iunea vecin i
are Joc o di$uziune a re$le'elor care a=un!e aproape la !eneralizarea re$le'elor%
Semnul ?abinsDi este traducerea n clinic a unui izocronism anormal
ntre nervii senzitivi plantari i e'tensorii de!etelor% El poate $i de ori!ine
motorie senzitiv&motorie sau senzitiv n ultimul caz nu e'ist o leziune
piramidal% La omul normal re$le'ul n $le'iune este condiionat de izocro&
nismul dintre nervii senzitivi plantari i $ie'orii de!etelor%
n ceea ce privete re$le'ele osteotendinoase le!ea con$orm creia se
produc este aceeai le!e a izocronismului senzitivo&motor care $ace s se con&
tracte toi muc"ii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat%
Adiadococinezia apare ca o rezultant a ruperii ec"ilibrului dintre cro&
na'ile pronatorilor i ale muc"ilor supinatori%
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari% Ast$el ?our!ui!non a !sit n
retin o crona'ie de 88 . < a pentru $ibrele conurilor i de ; . 8 C@ pentru cele ale
bastonaelor%
)entru nervul vestibular crona'iile variaz cu diversele rspunsuri pe care le
d e'citaia nervului% Ast$el re$le'ul de nclinare a capului corespunde la o valoare de
;8.;> a pentru rotaia capului de <; . 6: o i de :.;- o pentru micarea capului
(?our!ui!non#%
Marinescu i Greindler studiind re$le'ul vestibulospinal (nclinarea capului# i
re$le'ul vestibulove!etativ (vasoconstricie la bra# au !sit pentru primul o crona'ie
de -6 . ;6 cr i pentru cel de&al doilea de -/ . ;,6 a. )entru ameeala provocat
valorile snt mai mari (>./ a#%
Cersuni 0oloDnov i Andreev au obinut crona'ii auditive (co"leare# de -;- C@
care cresc la -8< . -<6 o n leziunile urec"ii mi=locii ca s a=un! la -66 . -:8 a n
cele ale urec"ii interne%
8>/
A% i ?% C"auc"ard au studiat crona'iile !ustative( ;6 cr pentru papilele vr$ului
limbii i ->- o pentru cele din 0&ul lin!ual%
Cronaxiile de postur. 0alorile crona'imetrice variaz si cu postura mem &
brelor% Aceast variaie este n raport de l (8 dup cum muc"iul este ntins
sau rela'at i nu apare dect pe muc"ii care&i pstreaz cone'iunile cu centrii
nervoi%
Cronaxiile 8n stri patologice. )rin variaiile ei crona'ia traduce alter &
rile anatomo$iziolo!ice ale sistemului neuromuscular i c"iar ale mediului
interior% 0ariaiile patolo!ice ale crona'iei snt le!ate mai ales de variaiile
$uncionale ceea ce e'plic de ce c"iar o tulburare pur $izico&c"imic se mani &
$est ca i cea produs de o tulburare anatomic% @oate or!anele snt ntr&o
interdependen reciproc $iind coordonate de sistemul nervos central5 orice
tulburare $uncional ntr&o parte a or!anismului va avea rsunet asupra celor &
lalte pri care snt n raport $uncional cu partea tulburat% Bn muc"i
nu poate s aib o crona'ie normal dect atunci cnd toi neuronii centrali
peri$erici senzitivi i motorii n raport $uncional cu el snt normali i muc"iul
nu prezint alterri de structur% Acest $apt a $ost e'primat de LapicYue
r
care a artat c un esut care i pstreaz toate relaiile nervoase are dou
crona'ii( o crona'ie de constituie care depinde de protoplasma esutului
studiat i o crona'ie de subordonare tributar centrilor%
ntr&o serie de cercetri e'perimentale i clinice Marinescu Sa!er i
Greindler (;/<-# au artat c crona'ia de subordonare este rezultanta unor
impulsuri nervoase di$erite (piramidale e'trapiramidale cerebeloase# care
in$lueneaz celulele coarnelor anterioare ale mduvei i c pentru o $uncio &
nare normal a sistemului motor este nevoie de o constan a crona'iei de
subordonare a acestor celule%
ntrerupnd in$lu'ul nervos care vine de la centri printr&o in=ecie cu
novocain $cut n nervul motor Marinescu i Greindler au putut s deter &
mine crona'ia de constituie a muc"iului n cone'iune cu centrii nervoi%
Ea este de dou ori mai mare%
Marinescu Sa!er Greindler i colab% au studiat rolul subordonrii prin
telence$al dience$al cerebel ca i in$luenta labirintului i a $actorilor umorali
n tetanos acetia au !sit o scdere a crona'iei mai ales pe muc"ii cu
crona'ia mare aa nct se pare c s&ar realiza o e!alizare a crona'iilor%
Crona'ia este mult mrit n tetania spontan ca i n cea prin "iperpnee
sau postoperatorie%
Contractura secundar unei paralizii $aciale peri$erice prezint ca i
celelalte contracturi piramidale crona'ii sczute de partea bolnav i crescute
de partea sntoas% )rin novocainizarea trunc"iului nervului $acial Marinescu
Greindler i lordnescu au artat c are loc o cretere important a crona'iilor
musculare prin nlturarea $ibrelor cu e'citabilitate mai mare% +e aceea
r
autorii consider c contractura $acial poate $i conceput ca un $enomen de &
bara = muscular le!at de prezena n acelai muc"i a dou e'citabiliti
di$erite% Ca i into'icaiile !enerale $ri!ul $ace s creasc crona'iile pn la5
;- or dar n mod trector%
Cronaxiile 8n reacia de degenerescent parial si total. Muc"iul nu ma
rspunde e'citaiei prin nerv atunci cnd crona'ia lui este de dou ori mai mare
dect aceea a nervului5 n sc"imb rspunde la punctul motor i prin e'citaia
lon!itudinal% Contracia este lent i valoarea crona'iei poate s a=un!
plnJa ;-.<-_ e'cepional la >- or n caz de reacie de de!enerescent total%
86-
n reacia de de!enerescent parial izocronismul neuromuscular $iind
nc pstrat muc"iul rspunde la e'citaia nervului deoarece pe ln! $ibrele
de!enerate mai e'ist i $ibre sntoase n acest caz prin e'citaia nervului
vom !si crona'ii normale sau aproape normale corspunznd $ibrelor mai mult
sau mai puin sntoase% La punctul motor se !sesc reacii variate( crona'ii
cu contracie vie i crona'ii mari cu contracie lent%
?our!ui!non a$irm c un muc"i . c"iar cnd nu este e'citabil prin nerv . pre&
zint o reacie de de!enerescent parial atunci cnd crona'ia la punctul motor este
mai mic de ;- a (ntre 6 i A c# i cu o valoare mai mic la e'citaia lon!itudinal%
Brmrind evoluia crona'iei n cursul de!enerescentei care urmeaz secionrii
unui nerv se observ pentru $oarte puin timp cum crona'ia scade cu ;I< .I8 din
valoarea ei% n prima decad muc"iul prezint crona'ii duble care se reduc apoi la
una sin!ur cnd toate $ibrele au a=uns la acelai !rad de de!enerare% )e msur ce
de!enerescenta se accentueaz i apare !alvanotonusul crona'ia crete a=un!nd la
valori de ;- . 6- de ori mai mari (pn la >- o la a doua lun#% +ac nu intervine
re!enerarea $ibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la e'citantul electric
(nici c"iar la e'citaia lon!itudinal#%
Cnd ncepe procesul de re!enerare crona'ia scade mai nti la e'citaia lon!itu&
dinal i apoi la punctul motor5 apariia izocronismului neuromuscular arat c re!e&
nerarea s&a ndeplinit%
?our!ui!non insist asupra indicaiilor e'traordinar de $ine pe care le dau $eno&
menele de repercuie% Acest $enomen rezult din e'citaia $irioarelor senzitive tiut
$iind c un adevrat re$le' nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone
di c nn e'ist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de de!e&
nerescent sau re!enerare% La nceput repercuia arat evoluia de!enerrii i dac ea
persist < . > sptmni este un semn si!ur de re!enerare% @ot ast$el se poate a$la dup
8- de zile dac e'ist un proces de re!enerare dup o sutur nervoas%
Brmrind curba crona'iilor n de!enerescenta nervoas n cursul creia crona'ia
se mrete precum i curba re!enerrii n care crona'ia diminueaz ca i $enomenul
de repercuie se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor
iperi$eric i se poate stabili un pro!nostic $erm%
enomenele de repercuie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s aib
rsunet pe nervii motori i pe muc"ii cu aceeai crona'ie nu numai de aceeai
parte ci c"iar i de partea opus% Ast$el se ntmpl n crizele tabetice n
nevral!ii n zona boster n leziunile nervilor peri$erici i n amiotro$iile re&
$le'e de ori!ine articular sau osoas%
0ariaiile crona'iei care atin! de dou pn la zece ori valoarea normal
de partea bolnav se mresc o dat i =umtate pn la de trei ori de partea
dopus% 7epercuia se $ace totdeauna n sensul propa!rii in$lu'ului nervos
%adic de la nervul senzitiv ctre nervul motor% Bnii autori susin c aceste
variaii ale crona'iei ar depinde nu de o repercuie re$le' ci de o modi$icare
umoral determinat de leziune%
8n bolile musculare primitive, orona'ia are ca i n 7%+% parial valori
ddi$erite( mari sau mici n $uncie de !radul de de!enerare a $ibrelor musculare%
)rezena unei contracii miotonice sau a unei crona'ii de >-.6- c constituie
semn si!ur de a$eciune muscular idiopatic% In aceste cazuri rolul crona'iei
deste mai ters%
+in cele e'puse se poate deduce importana considerabil a crona'iei
n clinic% E'actitatea i $ineea e'presiei ei numerice variaiile ei c"iar de la
nceputul unui proces patolo!ic ca i curbele crona'imetrice permit studierea
cu precizie a evoluiei unei serii ntre!i de a$eciuni neurolo!ice%
+in nenorocire dei aparatura s&a simpli$icat determinarea msurtorilor
dcrona'ice cere mult timp mai ales c pe ln! valorile adevrate se !sesc
multe 3crona'ii $alse4 care trebuie eliminate% Electrodia!nosticul clasic
86;
metod de analiz rapid i !rosolan n comparaie cu crona'ia satis$ace
nc su$icient nevoile clinice curente%
Climaliza. 1 alt metod de electrodia!nostic de stimulare o constituie
climaliza% Cu aceast metod nu se caut . ca n metodele precedente .
pra!ul de e'citaie (reobaza# ci dispariia contraciei liminare cu a=utorul
curenilor pro!resivi introdui de LapicYue% Ea este panta ma'im de stabilire
care $ace s dispar rspunsul muscular la un curent cu durat de trecere
superioar timpului util i o intensitate e!al cu reobaza%
La reobaza e!al $ibrele musculare de!enerate rspund la cureni a cror
pant de stabilire este mult mai mic dect aceea a $ibrelor normale aa c
atunci cnd se ale!e o pant de stabilire convenabil se e'cit e$ectiv $ibrele
denervate cu condiia ns ca reobaza acestor $ibre s $ie in$erioar sau cel
mult e!al cu cea a $ibrelor sntoase%
+u"em a studiat climaliza punnd n paralel cu circuitul de utilizare
capaciti de di$erite mrimi (< > ;- sau ;6 micro$arazi# dar a cror rezisten
este variabil% +e aceea panta nu se poate msura i trebuie e'primat n
micro$arazi ceea ce nu constituie (matematic vorbind# o msur pentru o pant%
n prezent cu a=utorul unor reotomi electronici cu 3intensitate constant4
(adic a cror intensitate este n lar! msur independent de circuitul de
utilizare# se ia n considerare timpul de stabilire a pantei msurat n mili&
secunde (ms#% Este ns !reu de de$init panta de eliminare care este o $uncie
e'ponenial i aceea care intervine n $enomenul de climaliza% @otui clima&
liza contribuie la precizarea limitei in$erioare a e'citabilitii electrice a mu&
c"ilor de!enerai n rnod selectiv lucru $oarte $olositor pentru clinician i pe
care crona'ia nu o poate $ace totdeauna n rnod ri!uros%
Curbele de intensilate)durat se determin cu a=utorul unor impulsuri rectan!ulare
cu metoda bipolar (pentru a evita di$uziunea curentului# i cu a=utorul unor electrozi
cu diametrul de l cm aezai la o distant variabil cu mrimea muc"iului% )resiunea
electrozilor pe te!umentul nclzit n prealabil prin unde scurte sau raze in$raroii trebuie
s $ie minim%
)rin evoluia lor curbele de intensitate&durat detecteaz sensul !radul i rapidi&
tatea de evoluie a procesului patolo!ic de!enerativ% Atunci cnd evoluia spre traseul
normal este rapid ele ne arat o recuperare de asemenea rapid% +in contr cnd
aceast recuperare este slab i incomplet evoluia curbei este nceat i incomplet
i ea aa nct nu a=un!e niciodat la un traseu normal ci la o curb intermediar%
Ca pro!nostic snt valabile numai variaiile rapide ale curbelor de intensitate&
durat% Ele preced cu cteva sptmni ameliorrile clinice i pe cele ale elecrodia!nosti&
cului de detectare% Metoda curbei de intensitate&durat nu a intrat n practic att din
cauza di$icultilor te"nice ct i pentru $aptul c rezultatele pot $i $alsi$icate de tem&
peratura pielii i a mediului5 o contribuie o are de asemenea i modul de lucru%
Indicele cronaximetric (*isc"!old# reprezint raportul dintre intensitatea
pra!ului $aradic i Wa celui !alvanic
pra!ul $aradic
pra!ul !alvanic
Se determin uor iar n sindroamele neuro!ene este mai mare dect
8 (ci$ra normal#%
@iagnosticul afeciunilor musculare primitive. Numai n cazurile $oarte
evoluate electrodia!nosticul de stimulare poate s determine ori!inea mio&
!en sau neuro!en a tulburrilor observate i numai o =u'tapunere a semne&
lor constatate prin electrodia!nosticul de stimulare (calitativ i cantitativ#
i cel de detecie poate s a=ute n clinic%
868
Cu a=utorul electrodia!nosticului calitativ4 se !sete e'trem de rar o
reacie miotonic c"iar pentru stimularea bipolar5 mai $recvent apare n boala
@"omsen sau Steinert% Mult vreme s&a socotit c miopatiile nu dau nici o
modi$icare calitativ a reaciilor electrice%
Calvanotonusul atunci cnd l !sim la o intensitate cu o valoare sub
dublul pra!ului reobazei nu este pato!nomonic i dup cum am vzut se
!sete i n atin!erea neuronului peri$eric dar este nsoit de o contracie
lent% Lipsete n A-L din cazuri (Mat"ieu#%
+e mai mare importan rmne deci depistarea scderii amplitudinii
contraciei ("ipoe'citabilitate relativ# prin stimulare !alvanic $r le"&
toare i care la e'amene succesive arat o a!ravare5 n acest caz o atin!ere
neuroFen este e'clus%
Electrodia!nosticul cantitativ nu procur nici el prea multe date% ?our&
!ui!non a insistat asupra di$erenelor care e'ist ntre cele mai mari crona'ii
constatate n leziunile neuronului peri$eric (<-.>-cr# i cea mai mic crona'ie
din procesele mio!ene (>-.6-cr# !sind cele mai mari crona'ii n boala
@"omsen -SOa0. +e aceea snt necesare serioase precauii te"nice%
E&amenul electric O;5
)entru o mai obiectiv valori$icare a $orei musculare restante n di$eritele a$ec&
iuni ale aparatului locomotor s&a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre
: i 6 dup cum urmeaz(
- V de!enerescent total5 nu mai e'ist nici urm de contractibilitate5
; V de!enerescent parial5
8 V de!enerescent parial cu contractibilitate slab5
< V de!enerescent parial cu contractibilitate $avorabil5
> V contractibilitaloa corespunde unui muc"i practic normal5
6 sau E V muc"i normal%
Electrodia!nosticul de stimulare s&a dovedit ns din acest punct de vedere
insu$icient n poliomielit de e'emplu leziunea muscular este aa cum a remarcat
MarDov 3n mozaic4 $ibrele lezate $iind alturate $ibrelor rmase intacte% 7eacia
electric va $i variabil pentru acelai muc"i $iind $oarte !reu de precizat dac o
reacie mai bun se datorete $aptului c electrodul s&a aezat ntmpltor n zona motorie
pe un !rup de $ibre paralizate sau pe unele nc intacte%
Electrodul aezat pe%traiectul nervilor nu are din acest punct de vedere nici el o
aciune electiv deoarece pune n micare ntre!ul !rup muscular tributar ca inervaie
nervului corespunztor n perioada de re!resiune a paraliziilor vindecarea clinic
precede vindecarea electric n$tt la e'amenul electric muc"iul poate s prezinte n
continuare o reacie de de!enerescent total pe cnd la e'amenul clinic poate s
sc"ieze micarea care&i este caracteristic%
Electromio-ra1ia
Avnd la baz analiza biocurenilor !enerai de $ibrele musculare active n condiii
normale sau patolo!ice e'amenul electromio!ra$ic se realizeaz cu o aparatur special
($i!% ;;:#% Electrozii pot $i aplicai $ie la supra$aa te!umentului $ie introdui n muc"i%
Electrozii de supra$a ($i!% ;;, b# au $orma unor discuri metalice i se aplic dup
ce te!umentul a $ost uns cu o past special (!elatina ECC# pentru asi!urarea unui
contact mai bun% Electrozii sub $orm de ace au lun!imi diametre i $orme di$erite
($i!% ;;, a#5 ei snt alctuii dintr&un $ir metalic $oarte $in (de 6-.8-- microni# al
crui vr$ rmne liber restul $iind ncon=urat de un tub de te$lon% Acele coa'iale bi$ilate
ca cele propuse de ?ronD conin doi electrozi% Electrozii sub $orm de ac nre!istreaz
potenialele electrice produse n $ibrele musculare situate n imediata vecintate a vr$ului
liber al acului deci ale unei uniti motorii% )otenialele normale ale unei uniti motorii
normale apar sub $orma unei unde% creia i se recunosc dou sau trei $aze care variaz
ntre 8 i ;- milisecunde ca durata i ;--. 8--- microvoli ca amp"2tudine ($i!% ;;A#
86<
Natura contraciei7 i3ometric sau i3otonic7 in1luenea3 asupra
activitii musculareE Contraciile i3ometrice %e3volt o activitate electric
proporional cu 1ora %e contracieE Contraciile i3otonice s,nt supuse
,ns la 1actori %e variaie Flucru mecanic7 acceleraie tan-enial7 vite3a
un-$iular a mi#crii la ptrat etcEHE
:uperioritatea meto%ei electromio-ra1ice asupra
electro%ia-nosticului clasic %e stimulare #i asupra crona&imetriei const
,n 1aptul c in1ormea3 nu numai asupra strii 1uncionale a 1i'relor
musculare %in componenta unitii
motorii i deci a muc"iului dar n aceeai msur i asupra activitii neuro&
86>
nului motor din cornul anterior al mduvei%
Electromio!ra$ia ncepe s aib o aplicare din ce n ce mai lar! n studiul
a$eciunilor aparatului locomotor n evaluarea leziunilor nervilor peri$erici
ea uureaz precizarea dia!nosticului topo!ra$ic i de ntindere a leziunii (Clip&
pin!er i Coldner ;/:8# permind din a 8&a . a <&a sptmn di$erenierea
ig. &&D " 7eprezentarea dia!nostic a potenialelor unei
uniti motorii normale%
unei seciuni complete de o ntrerupere temporar a conductibilitii nervoase&
(Monnier ;/:-#% +up neurora$ie electromio!ra$ia prevede revenirea mic&
rilor (Marinescu# cu l., luni nainte de prima contracie vizibil clinic% +ac
e'amenul electromio!ra$ic nu pune n eviden niciun semn de reinervare
(+enisc"i ?aciu )anait i Cotrobescu ;/:># atunci se poate pune problema
unei reintervenii c"irur!icale%
n sec"elele de poliomielit electromio!ra$ia a=ut la evaluarea ntinderii
ca supra$a a procesului patolo!ic% )rin analiza auscultatorie a biocurenilor
musculari culei cu electrozi de supra$a i transmii unui di$uzor se poate
urmri auditiv evoluia di$eritelor micri (M% Seiss i J% SirsDi#% @ot cu
a=utorul electromio!ra$iei s&a demonstrat c un procenta= important i anume
;8.6-L dn scoliozele aa&zise idiopatice au n $ond o etiopato!enie poliomie&
litic (Harrin!ton ;/:85 bucD ;/:-5 Hemss!e ;/:8 etc%#%
Electromio!ra$ia poate a=uta la stabilirea sediului unui proces patolo!ic
n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul "erniilor
discale tumorilor coastelor cervicale supranumerare etc% Metoda stabilete
anumite limite in$erioare i superioare ale compresiunii pe baza inervaiei se!&
mentare motorii a musculaturii% Ast$el "erniile discale cu localizare L= deter&
min modi$icri electromio!ra$ice n muc"iul vast lateral cele cu localizare
L
8
.L
<
.L
>
n muc"iul tibial anterior i lun!ul e'tensor al "alucelui cele cu
localizare L
6
n lun!ul e'tensor al "alucelui i n muc"iul pedios iar cele cu
localizare S
l6
n nivelul bicepsului $emural i scurtul peronier lateral (Men&
delso"n i Solar ;/6A5 +umoulin i An!ramanne% ;/6/#%
*55
Metoda s&a dovedit de asemenea de u%n real $olos n di$erenierea adev&
ratelor neuropatii sau miopatii stimularea isteric sau premeditat precum
si n dia!nosticul altor a$eciuni cum ar $i( torticolisul con!enital muscular
(C"adNicD i ?a'ter ;/:;# sindromul 0olDman (Isc"&@reusscard Isc" i
Jesel ;/:<# artro!ripoz (EdNin i colab% ;/:<# etc%
Test el e cl inice O;5
)ractic rmn cele mai utile teste care pot s a=ute n clinica la determi&
narea capacitii $uncionale piusculare% Meritul de a $i $cut prima tentativ
mai serioas n acest sens i revine se pare lui )ol Le Coeur care a sc"iat
urmtoarea scar de la 1 la 6 prin care valoarea $uncional a unui muc"i
se poate nota numai pe baza e'amenului clinic(
- V -5
; V $or decelabil dar inutil pentru $uncie5
8 V $or util dar insu$icient5
< V $or su$icient pentru o $uncie uzual5
> V $or normal dar care se epuizeaz uor5
6 V $or normal%
Scara are de$ectul c este prea lapidar i prea va!% ncadrarea unui
muc"i ntr&o cate!orie sau alta este destul de di$icil si de aceea de cele mai
multe ori nu poate $i $cut dect cu valori intermediare (;.8 8.< <.>#
ceea ce diminua desi!ur valoarea acestei scri%
1 scar mai practic i n care valori$icarea capacitii $uncionale
musculare se poate $ace mai cate!oric este scara -.6 propus de *undaia
Naional pentru )aralizia In$antil (@"e National *oundation $or In$antile
)aralKsis#(
- V $r contracie V -L
; V contracie modest $r e'ecutarea micrii . ;-L
8 V micare posibil numai prin eliminarea !ravitaiei i rezistenei V 86L
< V micare posibil contra !ravitaiei dar $r opunere de rezisten VV 6-L
> V micare posibil contra !ravitaiei plus o rezisten medie V ,6L
6 V micare posibil contra !ravitaiei plus o rezisten puternic V;--L
La rndul lui e'amenul clinic izolat are i el unele de$iciene% Bneori
bolnavii dei ar putea s e'ecute o micare dat nu o pot e'ecuta a$irmnd
c 3nu mai cunosc micarea4 sau c 3nu&i mai amintesc de ea4% Aceti bolnavi
au pierdut doar noiunea micrii prin atin!erea lanului de re$le'e catenare
dar nu i capacitatea muscular de a e'ecuta micarea% La copiii mici cu toat
te"nica $olosit de SpitzK adic neparea cu vr$ul unui ac pe partea se!men&
tului opus direciei pe care vrem s producem micarea e'amenul clinic
deste $oarte di$icil% +e asemenea e'amenul clinic nu poate s pun sin!ur dia!&
nosticul cate!oric de paralizie total% Notarea cu valoarea 1 a unui muc"i
numai pe baza e'amenului clinic este relativ%
:cara clinic ; electric O.5 (lordnescu.?aciu#
Cunoscnd pe de o parte de$icienele e'amenului electric iar pe de alta
de$icienele e'amenului clinic $cute izolat lordnescu i ?aciu au alctuit
o scar mi't clinic si electric n care valori$icarea capacitii $uncionale
musculare se noteaz tot cu valori ntre 1 i 6 (tabelul EE0I#%
86:
+abelul ,,(I
Clinic Electric
-
)aralizie total5 la palparea corpului muscular nu
se simte nici o $ibr muscular care se
contract5 nu se e'ecut nici o micare%
7eacie de de!enerescent total% )ra!
!alvanic de e'citabilitate mare (peste
;, m A#%
;
)ot $i palpate !rupe de $ibre musculare care se
contract5 se simte relie$area uoar a
tendonului5 nu se e'ecut micarea%
7eacie de de!enerescent total% )ra!
!alvanic de e'citabilitate mai mic
(peste ;- m A#%
8
Se palpeaz o mas mai important de $ibre
musculare5 se e'ecut o micare cu o $or i o
amplitudine util dar insu$icient pentru
$uncie%
7eacie de de!enerescent parial%
)ra! $aradic de e'citabilitate ma'im%
<
>
6
Corpul muscular se contract n mas5 ten&
donul se relie$eaz sub te!ument5 micarea
rezultat are $or i o amplitudine su$iciente
pentru $uncie $r s $ie ns normal5
micarea se poate e'ecuta contra !ravitaiei%
7eacie de de!enerescent parial%
)ra! $aradic de e'citabilitate mai sczut%
Corpul muscular se contract n mas5 ten&
donul se relie$eaz sub te!ument5 micarea
rezultat are o amplitudine i o $or aparent
normale pentru $uncie dar dup& un timp scurt
de activitate $ora i amplitudinea descresc5
micarea se poate e'ecuta contra !ravitaiei
plus o rezisten mic sau c"iar mai mare dar
dup un timp oarecare muc"iul cedeaz%
7eacie de de!enerescent parial%
)ra!ul de e'citabilitate aproape normal
dar contracie lent%
Muc"i normal Normal
Scara clinic i electric -.6 prezint unele avanta=e $a de alte metode
mbinarea e'amenului clinic cu e'amenul electric permite o valori$icare mai
=udicioas un e'amen controlnd pe cellalt% Ea permite de asemenea stu&
diul capacitii $uncionale musculare n raport cu $uncia principal la care
particip muc"iul( mersul pentru membrele in$erioare pre"ensiunea i
susinerea n bastoane sau cr=e pentru membrele superioare%
Evaluarea capacitii 1uncionale musculare ,n in1irmitatea
motorie central
Aa cum remarc 7obnescu (;/:A# metodele analitice e'puse pn acum
capt un caracter cu totul relativ atunci cnd in$irmitatea motorie are o ori&
!ine central% Aceste metode nu iau i nu pot s ia n consideraie coordonarea
muscular dup cum nu in seama de $aptul c n cazul leziunilor centrale
contracia muscular este $oarte variabil n $uncie de numeroase date(
starea de oboseal emoie $ric poziia capului i a celorlalte se!mente ale
corpului% Bn test corect ar trebui s ia n consideraie tulburrile senzoriale
!radul i calitatea micrii utilitatea ei $uncional comportamentul inte&
lectual i social al copilului%
+e aceea o serie de teste i&au propus s se re$ere la micri comple'e cu
scop utilitar cum ar $i locomoia%
Constantinescu (;/:<# a ima!inat o sc"em de testare a in$irmitii mo&
torii centrale n $uncie de posibilitile de mers ale bolnavului(
l V mersul se $ace cu piciorul ec"in5
8Vmersul se $ace cu reducerea ec"inuliii dar bolnavul nu pune n mers clciul pe sol5
n " Aparatul locomotor 86,
< V mersul se $ace pe toat planta5 piciorul se dezlipete !reu de sol mersul
$iind trit5
> V mersul n care se sc"ieaz o uoar $le'ie din !enunc"i5
6 V mersul normal%
Bn test american aplicabil n special n e'pertiza medical&social pro&
pune urmtoarea sc"em(
- V nu poate s mear! $r spri=in5
; V poate s ad nea=utat pe scaunul cu roate dar nu se poate mobiliza sin!ur5
8 . se poate mica independent n scaunul cu roate $r a=utorul altei persoane5
< V poate s mear! asistat de cineva5
> V poate s mear! cu a=utorul asistenei mecanice5
6 V poate s mear! cu baston sau cr=e5
: V poate s mear! sin!ur $r nici un a=utor5
, V poate s mear! sin!ur $r a=utor parcur!nd ;68> m (6- de picioare# n
>6 de secunde%
+ar i aceste scri au dezavanta=e mari deoarece nu au aplicaii pentru
membrele superioare i nu e'prim calitatea i precizia micrilor%
?obat" a propus o scar ce se re$er la di$eritele posturi care se capt
treptat n evoluia $ilo!enetic% Scara trebuie deci =udecat n $uncie de vrsta
bolnavului% Amplitudinea i calitatea micrii se noteaz n cadrul $iecrei pos&
turi (poziia&test# care apare n cursul dezvoltrii motorii normale a copilului(
1 V postura nu poate $i obinut nici pasiv nici activ spasticitatea $iind prea
puternic c"iar pentru a aeza copilul n poziia dorit5
S V copilul poate $i aezat n poziia&test dorit dar nu poate s&i menin sin!ur
aceast poziie5
8 V copilul poate s&i menin sin!ur poziia&test dup ce a $ost aezat pasiv n ea5
< V copilul poate s se mite $r a=utor n poziia&test dar o $ace cu vicii de
micare (se vor nota#5
> V copilul se poate aeza sin!ur n poziia&test dar micarea este imper$ect
ntr&un detaliu minor (se va nota#5
6 V micarea activ normal%
)roblema testrii de$icienilor motori rmne ns desc"is% Capitolul
ne dezvluie o realitate( nu numai n terapeutic ci c"iar i n semiotic
e'ist multe probleme care rnim nerezolvate%
?iblio!ra$ie
?merican ?cademB ofOrt3opaedic Surgeons"Measurin! and recordin! o$ =oint motion;/:-%
?ACIB CL%.+eterminarea capacitii $uncionale a !rupelor musculare n paraliziile polio&
mielitice% )oliomielita (material documentar# M%S%)%S% ?ucureti ;/6,%
?A7IaNIG10 0% . +ouDmomentnaia $oto!ra$ia DaD odin izmetodov issledovania poz&
vonociniDa Sovets1. Hirurg., ;/<> : 8% ?EN+E7 J%A% GA)LAN H%M% . @"e
multiple an!le testin! met"od $or t"e evaluation
o$ muscle stren!"t" C. 2one Ct. Surg., ;/:< $!)?, l ;<6 . ;>-% ?1BILLIA@ M%
C% . Etude electromKo!rap"iYue des traumatismes des ner$s des mem&
bres C. 5ed. ;Bon, ;/:> l '>#, l ,>; . ; ,6<% ?1B7CBICN1N E% ?ENNA@I
E% . C"rona'ie du ner$ du point moteur et des ner$s
intramusculaires dans Ies repercussions e'perimentales c"ez le lapin C.4. Soc.
2iol. -*aris0, ;/<; &'=, 88<%
CANE@ L% . Maladies des os Ed% Masson )aris ;/:A%
CHA+SICG *% ?AE@E7 E% . )ro!nostic si!ni$icance o$ electromKo!rap"K in con!enital
torticolis *ediatrics, ;/:; <D, >>8 . >>:% CLI))INCE7 *%S% C1L+NE7 J%L% . Bse o$
t"e electromKo!ram in evaluatin! upper&
e'tremitK perip"eral nerve lesion I% 2one Ct. Surg., ;/:8 $$)?, : l ->,.; -:-%
C1NS@AN@INESCB +% M1CANB CHI70ASE I% & E'amenul $uncional al copilului
spastic Simpozion @!% Mure ;/:<%
86A
+ANIELS L MA7IAN S% S17@HI7CHAM C% & Evaluation de la $onction musculaire
Ed% Maloine )aris ;/6A% +ENISCHI A% ?ACIB CL% )ANAI@ CH%
C1@71?ESCB I% & Correlations electro&
mKo!rap"iYues et cliniYues dans l2evolution des lesions traumatiYues des ner$s peri&
p"eriYues ElectromBograp3B, 2ruxelles, ;/:> : 8,, . 8A,% +7ECHSLE7 ?% .
EleDtromKo!rap"ie 0E? 0erla! 0olD und Cesund"eit ?erlin&Jena
;/:6%
+BM1BLIN J% ANC7AMANNE C%&)recis d2electromKo!rap"ie Ed% Maloine )aris;/6/%
E+SIN M% i colab% . LoNer motor neuron de$icit in art"ro!riposis An% EMC studK
?rc3. Neurol., ;/:< D, /, . ;--% EMM7ICH 7% SCHSA7b J% & Joint mobilitK
in relation to a!in! Z. ?lternsforsc3.,
;/:> &>, 8/,&<-<% CHE7ASIM10A N%A% . MetodiDa izmenenia dvi=enii v
sustava" ver"nei i ni=nei Doneci&
nostei @atizdat Gazan ;/6;% C11+C1L+ J% E?E7S@EIN A% .
Electrodia!nosis o$ neuromuscular diseases Silliam
and SilDins Co% ?altimore ;/,8% I17+jNESCB C% ?ACIB CL% . Scar clinic
i electric pentru determinarea capacitii
$uncionale musculare n urmrile poliomielitei Neurologia -2uc.0, ;/6: l, < 6; . 6:%
ISCH @%M%C% ISCH *% JESEL M% . +onnees electromKo!rap"iYues dans le sKndrome
de 0olDmann 4ev. neurol., ;/:< &'D, 88; . 888%
I0ANXGI M%I% . Noile metode de studiu al mobilitii corpului uman (n( Metode i te"&
nici studiu mor$olo!ic Ed% Med!"iz MosDva ;/6/#% LICH@ S% . Electrodia!nosis and
electromKo!rap"K 8&nd ed% Elisabet" Lic"t NeN Ha&
ven ;/:;%
MA7INACCI A%A% . Clinical electromKo!rap"K STn Lucas )ress Los An!eles ;/66%
MA7INESCB C% G7EIN+LE7 A% . @onus musculaire e t e'citabilitT neuro&musculaire
C.4. Congr. Intern. Neurologie, 2erne, ;/<;% MA7INESCB C% G7EIN+LE7 A% .
Sur la c"rona'ie de constitution des muscles sYue&
lettiYues de l2"omme normal C.4. Soc. 2iol. -*aris0, ;/<- 6> ;A>% MA7INESCB
C% G7EIN+LE7 A% . Le modi$ications des c"rona'ies musculaires nor&
males et pat"olo!iYues produites pardesin=ections de novocane sur le point moteur
du muscle C.4. Soc. 2iol. -*aris0, ;/<; 6, >AA% MA7INESCB C% SACE7 1%
G7EIN+LE7 A% . La c"rona'ie neuro&musculaire dans
le tabes C.4. Soc. 2iol. -*aris0, ;/<- !!, 6-% MA7E 0%1% . Issledovanie boln"
s povre=demiami i zabolevaniami or!anov opor i
dvi=enia Medizdat B%S%S%7% Giev ;/>-% MB7ALEE+HA7A M% MA@HES
H%M%L% . Clinical electromKo!rap"K C. Indian med.
L ?ss., ;/:/ !<, A <:/ . <,6% MENELL J% . @"e science and art o$ =oint
manipulation J% and A% C"urc"ill London
;/>/% MEN+ELS1HN 7%A% S1LA A% . ElectromKo!rap"K in "erniated lumbar
disDs ?rc3.
Neurol. *sBc3iat. -C3ic.0, ;/6A =%, ;>8 . ;>6% 7mB E% . +as EleDtromKo!ramm
als Hil$smittel bei der IndiDationsstellun! zum t"era&
peutisc"en Ein!ri$$ in der 1rt"opdie Z. Ort3op., ;/,; &'D, > :6, . ::A%
7I+EAB `% . AnalKse de la $onction musculaire par electromKo!rap"ie% Bne nouvelle
tec"niYue( l2electromKocarto!rap"ie 4ev. C3ir. ort3op., ;/,< !%, 6 <A/ . >--%
71?jNESCB N% . 7ecuperarea neuro&motorie Ed% medical ?ucureti ;/:A% 71CHE7
CH% 7ICAB+ A% . *onctions et bilans articulaires Ed% Masson )aris ;/,>%
S@EIN?7ECHE7 S%&EleDtromKo!rap"ie in GliniD und )ra'is C% @"ieme Kerla! ;/:6%
SEISS M% SI7SGI G% . La place de l2electromKo!rap"ie dans la re"abilitation en polio&
mKelite Europ. ?ss. *oliomBelite et maladies associees, ;/:8 &', 6;/ . 68:% bBCG @%
. Etiolo!K and pat"olo!K o$ idiopat"ic scoliosis a$ter electromKo!rap"Kc investi&
!ations Europ% EMC SKmposion Strassbour! ;/:-%
E&plorarea en%oscopic FartroscopiaH
n scopul de a se controla mai bine leziunile interne ale diverselor articu&
laii i n special ale !enunc"iului autorii =aponezi MasaDi Satanabe i SaDae
@aDeda au iniiat e'amenul endoscopic% @e"nica relativ simpl const n intro&
15" *5)
ducere unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr&o butonier
. artrotomie $cut la nivelul interliniei articulare . n locul unde semnele
clinice au indicat e'istena probabil a leziunilor% Este de remarcat $aptul c
Satanabe a e$ectuat pn n ;/,8 peste l --- artroscopii i a propus 8< de
modele ameliorate de artroscoape%
?urman (;/>;# a construit un aparat special pentru realizarea artrosco&
piilor dar e'perienele lui s&au rezumat numai la observaii pe cadavre% Hurter
din Strassbour! (;/6:# a construit de asemenea un artroscop cu care a $cut
endoscopii de !enunc"i i la oameni vii% Artroscopul construit de Hurter
este mai comod $iind alctuit dintr&un tub prin care poate culisa aparatul
propriu&zis sau c"iar o lun! i delicat pens optic% )e lin! ocular se !sete
un ori$iciu pentru insu$larea aerului% Concomitent Imbert din Marsilia aplic
i el metoda la nceput cu a=utorul unui pleuroscop obinuit iar mai trziu
adopt artroscopul Hurter%
Artroscopul se pstreaz n $ormol i nainte de $olosire se spal cu !ri=
i se trece printr&o soluie antiseptic (de e'emplu deso!en#% +up sterilizarea
re!iunii se $ace o anestezie n buton la nivelul un!"iului superoe'tern al rotu&
lei i printr&o incizie de <.> mm se introduce instrumentul prin uoare micri
de nvrtire% Se insu$l aer urmrindu&se deprtarea sinovialei%
Sinoviala normal apare de culoare roz i are un aspect re!ulat i neted%
0ascularizatia $in din zona subsinovial se vede n toate detaliile% Se observ
de asemenea $orma i aspectul supra$eelor articulare%
Artroscopia !enunc"iului pare a $i un mi=loc modern de e'plorare n
reumatolo!ie (J% 1"nsor!e ;/:/5 M%C% @esson i colab% ;/,-5 H% +or$mann i
colab% ;/,-5 S%S% Casscells ;/,;5 S% JacDson i I% Abe ;/,8 etc%#%
?% 1utters (;/,:# arat c metoda este interesant n special n dia!nos&
ticul a$eciunilor reumatismale (artrit reumatoid sinovite reumatice
condromalacie i artroze $emuropatelare#% In cazul a$eciunilor traumatice
intraarticulare metoda ar $i permis d. susine autorul . evitarea interveniei
ntr&o proporie de ;:L din cazuri%
C"iar susintorii metodei recunosc trei di$iculti principale n aplicarea
ei( ;# !reutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse5
8# e'istena unor $ran=uri sinoviale "ipertro$ice i <# e'istena unor revrsri
articulare tulburi care nu permit o bun vizibilitate%
Marea ma=oritate a ortopeditilor i traumatolo!ilor nu consider metoda
ca $iind util% Noi o considerm nu numai insu$icient ci i riscant din cauza
pericolului !rav al in$eciei% +ac tot este necesar o artrotomie pre$erm s
o $acem mai lar! pentru ca leziunile s se poat observa mai bine direct $r
artroscop%
?iblio!ra$ie
CASSCELLS S%S% . Art"roscopK o$ t"e Dnee C. 2one Ct. Surg., ;/,; !#)?, 8A, . 8A/%
+17*MANN H% +7E`*BS )% L% JBS@IN&?ESANC1N S% +E SEbE & L2art"rosco&
pie du !enou Seni. Hop., *aris, ;/,- $>, < >>8 . 8 >6-%
IM?E7@ 7% & L2art"roscopie du !enou Sem. Hop. *aris, ;/:; #=, ;/ A6>&A66%
JACGS1N S% A?E I% . @"e Gnee&Art"roscopK C. 2one Ct. Surg., ;/,8 !$)2, <;;&<88%
1HNS17CE J% & +ie Gnie&Art"roscopie Z. Ort3op., ;/:/ &'>, 6<6% 1B@@E7S ?% .
L2art"roscopie du !enou @"ese medecine Lille ;/,:% @ESS1N M%C% AICNAN M%
+EL?A77E *% & L2art"roscopie du !enou *resse med.,
;/,- =D, 8 >:,&8 >,;%
8:-
Capitolul (
ANATOMIA FANC@IONALK7
>IOMECANICA LI :EMIOLOGIA
:EGMENTELOR A+ARATALAI
LOCOMOTOR
*iecare se!ment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomo&
$uncionale i biomecanice ceea ce e'plic diversitatea aspectelor semiotice
pe care le mbrac a$eciunile $ie ele primitive sau secundare odat localizate
pe un se!ment sau altul%
+e aceea n capitolele care urmeaz vor $i descrise n ordine caracteri&
sticile anatomo$uncionale biomecanice si semiotice ale $iecrui se!ment%
E'amenul clinic al se!mentelor aparatului locomotor decur!e n !eneral
con$orm normelor descrise la capitolul I0 respectndu&se o anumit ordine n
$olosirea mi=loacelor de investi!aie de care dispunem si ncercnd s se dea o
interpretare corect $aptelor de observaie nre!istrate%
)e baza acestui e'amen se stabilete dia!nosticul clinic al a$eciunii care
urmeaz apoi s $ie con$runtat cu dia!nosticul de laborator i cu cel radiolo&
!ie n vederea stabilirii dia!nosticului de$initiv%
Coloana verte'ral
Coloana vertebral este cel mai important se!ment al aparatului locomotor%
+e ea snt le!ate toate celelalte se!mente care alctuiesc trunc"iul (toracele i
bazinul# i tot pe ea se insera membrele superioare i in$erioare%
)ro$esorul E% C% ?KNaters i ncepe ast$el pre$aa la mono!ra$ia lui 7% J% *ran!ois
O;e rac3is dans la spondBlart3rite an1Blosante7 (;/,:#( 3Coloana vertebral ne di$eren&
iaz pe noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase dar
mai puin dominante cum ar $i viespile viermii i !r!riele% Coloana vertebral ne
con$er simetria corpului i direcia de micare% Ea ncon=ur i prote=eaz sistemele
roastre de comunicare i $ace posibil att mobilitatea ct i stabilitatea noastr datorit
suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartila!inos ori!inal% Ast$el
ne asi!ur ansa s stpnim i s dominm att pmntul ct i cerul4%
Se!ment comple' de o mare importan $uncional coloana vertebral
& aa dup cum arat sinteza statistic a lui 7einber! . este alctuit din
<< sau <> de se!mente osoase <>> de supra$ee articulare 8> de discuri inter&
8:;
vertebrale i <:6 de li!amente cu ,<- de puncte de inserie% Asupra coloanei
vertebrale acioneaz nu mai puin de ,<- de muc"i cu aciune direct la
toate acestea trebuind adu!ate $ormaiunile nervoase (somatice i ve!etative#
vasculare etc%
Sc"eletul
Coloana vertebral este alctuit din << sau <> de piese osoase suprapuse numite
vertebre% 0ertebrele au o parte anterioar denumit corp i o parte posterioar denu&
mit arc. Aceste dou pri nc"id ntre ele canalul vertebral ($i!% ;;/#%
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoa&
s i are $orma unui cilindru scurt care prezint
dou $ee -superioar i inferioar0 i o circum$e&
rin% Cele dou $ee ale corpului vertebral snt alc&
tuite dintr&o lam de esut osos $ibros numit plac
terminal.
Arcul vertebral are o $orm nere!ulat% )os&
terior i median prezint o apofiz spinoas, lateral
dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte
dou apofize articulare (n total patru apo$ize arti&
culare dispuse vertical# ntre apo$iz spinoas i apo&
$izele articulare se !sesc lamele vertebrale. )ori&
unile care lea! arcul vertebral de corpul vertebral
se numesc pediculi.
Coloana vertebral se mparte n patru re!iuni
$iecare din ele $iind alctuit n mod normal din&
tr&un numr $i' de vertebre(
.re!iunea cervical( , vertebre(
.re!iunea dorsal( ;8 vertebre5
.re!iunea lombar( 6 vertebre5
.re!iunea sacrococci!ian5 /.;- vertebre%
0ertebrele din $iecare re!iune au caracteristice mor$o$uncionale le!ate de nde&
plinirea celor dou $uncii importante ale coloanei vertebrale umane( $uncia de a suporta
!reutatea capului trunc"iului i a membrelor superioare i $uncia de a asi!ura o
mobilitate su$icient%
Supra$eele de spri=in ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta
$orma lor $iind determinat de solicitrile dinamice ($i!% ;8-#% n re!iunea cervical i
n cea lombar diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai
mare dect cel anteroposterior ceea ce e'plic posibilitile mai mari ale acestor re!iuni
de a realiza micrile de $le'ie i e'tensie (Cotescu ;/>-5 7ainer i Cotescu ;/>6#%
0ertebrele cervicale au corpul alun!it transversal canalul vertebral este mare i
triun!"iular apo$izele spinoase scurte i puin nclinate iar cele transversale prezint
la baza lor un ori$iciu pentru artera vertebral%
)rima vertebr cervical (atlasul# este alctuit din dou mase laterale unite
ntre ele printr&un arc anterior i unul posterior ($i!% ;8;#% )e $aa superioar a maselor
laterale se !sete cte o cavitate !lenoid pentru articularea cu condilii occipitalului%
)e $aa in$erioar a maselor se !sete de asemenea cte o $aet articular pentru apo&
$izele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale% Att pe arcul anterior ct i
pe cel posterior se !sete cte un tubercul tuberculul anterior i tuberculul posterior%
A doua vertebr cervical (a'isul# se caracterizeaz prin corpul alun!it transversal5
pe $aa ei superioar se a$l apo$iz odontoid5 aceasta are ;8 . ;: mm nlime i
reprezint un pivot cilindric n =urul cruia se rotete atlasul n micrile de rotaie
ale capului%
A aptea vertebr cervical are o apo$iz spinoas $oarte lun! de unde i denu&
mirea ce i se mai d de vertebr proeminent%
@raiectele nervoase spinale ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale apar
naintea $ormrii pereilor canalelor osoase care le vor !zdui ulterior% Materialul sclero&
8:8
tomic destinat s $ormeze pereii canalelor vertebrale se scur!e n =urul esutului neural
i vascular pree'istent ca o mas de lav%
@raiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare rdcinile posterioare cu
!an!lionii lor spinali trunc"iurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i
posterioare% @oate aceste $ormaiuni nervoase snt acoperite de nveliuri menin!eale
ln! care se a$l i artera vertebral%
Att traiectele nervoase ct i artera vertebral snt ncon=urate de ple'uri venoase
bo!ate care pot $i considerate dat $iind caracterul lor macro& i microscopic adevrate
ig. &<& " )rima vertebr atlas vzut
de sus%
l . ori$iciul va"idian5 < " arc anterior5 # "
$aeta articular pentru apo$iza odontoicl5
> " cavitate !lenoid pentru comiilii occipitali5
6 . mas lateral5 fi . ori$iciul arterei verte
brale5 = " apo$iza transvers5 D . arc posterior5
S " tubercul posterior%
ig. &<' . 0ertebrele C6 +F i ;! pri&
vite de sus (C% 0eleanu i colab%#
1 . a'a transversal5 d " diametrul antero&
posterior5 dA " diametrul transversal5 @ .
braul de pr!"ie al corpului vertebral repre&
zentnd distana de la a'a transversal de mi&
care i mar!inea anterioar a corpului vertebral%
sinusuri venoase periradiculare i periarteriale% Sinusurile comunic lar! cu sinusul venos
epidural din canalul medular% Aa cum remarc C% 0eleanu (;/,:# reelele venoase peri&
radiculare =oac un rol important n protecia traseelor nervoase i a arterelor verte&
brale n timpul micrilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale%
Apo$izeie transverse ale coloanei cervicale de la C8 la C, servesc nu numai pentru
inseria muc"ilor ci i pentru a stabiliza coloana printr&un mecanism de 3zvorre4
-loc1ing action0. Sub ele se ntind apo$izele articulare care snt orientate $a de
apo$izele transverse sub un un!"i de 6-\./-\ (un!"iul transversoarticular C% 0eleanu# n
care ptrund apo$izele articulare superioare ale vertebrelor subiacente n micarea de
e'tensie nclinare lateral i rotaie a vr$urilor apo$izelor articulare ale vertebrelor
subiacente acestea se bloc"eaz n apo$izele transverse ale vertebrelor supraiacente ($i!%
;88#%
0ertebrele dorsale au corpul rotund canalul vertebral n!ust i circular apo$izele
spinoase mult nclinate napoi% Apo$izele transverse prezint la vr$ul lor pe $aa ante&
rioar o $aet articular pentru tuberozitatea coastei corespunztoare ($i!% ;8< i ;8>#%
8:<
8:>
0ertebrele lombare snt cele mai voluminoase au corpul uor lit transversal
apo$izele spinoase dispuse orizontal iar apo$izele transverse atro$iate% 0zut din pro$il
corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar%
Cunin!"am a stabilit un 3indice lombar4 dup $ormula(
nlimea corpului napoi
Indice lombar V & .Z. V ;--
nlimea corpului nainte
Acest indice este la om aproape totdeauna in$erior lui ;-- variind (@aillard# ntre
/,>: i /A:A (spre deosebire de celelalte animale unde indicele este superior lui ;--#%
Calculat pe radio!ra$iile de pro$il indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a
lordozei lombare%
0ertebrele re!iunii sacrococci!iene n numr de /.;- $uzioneaz ntre ele5 primele 6
$ormeaz sacrul iar ultimele >.6 alctuiesc coccisul% Asupra sacrului i coccisului vom
reveni la descrierea bazinului%
In a$ara acestor caracteristici re!ionale $iecare vertebr prezint i di$e&
renieri mor$o $uncionale individuale rezultate din adaptarea speci$ic de&a
lun!ul evoluiei $ilo!enetice%
Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare care se clasi$ic n(
articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice# articulaiile apo$izelor arti&
culare articulaiile lamelor vertebrale articulaiile apo$izelor spinoase i
articulaiile apo$izelor transverse%
?rticulaiile corpurilor vertebrale snt am$iartroze per$ecte%
Suprafeele articulare snt=fdate de $eele superioare i in$erioare uor con&
cave ale corpurilor vertebrale ntre aceste supra$ee osoase se !sesc discurile
intervertebrale%
@iscurile intervertebrale snt $ormaiuni $ibrocartila!inoase constituite
dintr&o poriune peri$eric $ibroas . inelul fibros && i una central && nucleul
pulpos.
+iscul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de
la embrionul de >- mm% Xesutul mezenc"imatos care $ormeaz vertebrele se
di$ereniaz la nivelul discurilor intervertebrale ntr&o poriune peri$eric
$ibroblastic din care va proveni inelul $ibros -annulus0 i o poriune central
cartila!inoas care de!enereaz i din care va proveni nucleul pulpos (C%
@ondurK ;/6<5 A% )rader ;/,>52 A% )eacoD ;/685 +% M% 7obles i 0% S%
A!reda ;/,>#%
Inelul $ibros peri$eric este alctuit din lame de $ibre con=unctive care se insera
pro$und pe zona compact osoas continundu&se cu $ibrele cola!ene ale osului% Ele
snt orientate oblic $a de vertebre i se ncrucieaz ntre ele% Lamele de $ibre snt
unite ntre ele printr&o substan denumit ciment% Snt mai numeroase la partea ante&
rioar a inelului $ibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar unde i orientarea
devine mai paralel% +e asemenea i cimentul interlamelar la partea posterioar se
!sete n cantitate mai mic ceea ce $avorizeaz "ernierea nucleului pulpos spre canalul
vertebral n partea central lamele de $ibre se pierd n nucleul pulpos unde se sudeaz la
matricea intercelular a acestuia% Sudura este att de strns nct deosebirea dintre inelul
$ibros i nucleul pulpos se 2$ace cu mare !reutate%
E'perienele e$ectuate de Calante au demonstrat c rezistena la traciune a
inelului $ibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre
peri$eria inelului% Lamele e'terne care snt dealt$el supuse i celor mai mari e$orturi
snt i cele mai solide%
8:6
0zute la microscop n plan vertical $ibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un
anumit un!"i ($i!% ;86 a#% Cnd discul este ncrcat un!"iul se micoreaz discul diminua n
nlime i se lete ($i!% ;86 b#%
Nucleul pulpos central este alctuit dintr&o mas cu aspect !elatinos este oval ca
o lentil turtit i este $ormat dintr&un esut $ibros $oarte la' in$iltrat de lic"id (,6.
/-L# din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord% Celulele
notocordale puine dealt$el de!enereaz i snt ncon=urate n centrul nucleului
de o dia$ra!m care mparte orizontal nucleul n dou% Ast$el se poate e'plica aspectul n
potcoav care apare n urma in=eciilor e$ectuate cu substane de contrast n nucleui
ulpos ($i!% ;8:#% Cu vrsta resturile din notocord devin din ce n ce mai rare cednd
]cul substanei $undamentale i a=un!nd s dispar complet de obicei ctre 66 de ani%
@oate elementele nucleului snt dispersate ntr&o matrice intercelular n care mai snt
n!lobate i puine $ibre cola!ene slab di$ereniate $iecare din ele acoperite de un
comple' poliza"aridoproteinic% Structura acestor poliza"aride bazndu&se pe condroitin&
E
sul$ai prin !rupele "idro'il pe care le conine o$er nucleului capacitatea de a capta i
menine apa%
Nucleul pulpos se comport $izic ca un !el care pierde ap i i diminua $luiditatea
n raport direct cu presiunea care se e'ercit asupra lui% Cnd !elul pierde apa se
dezvolt n interiorul lui o $or de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de
ap pierdut pn cnd cele dou $ore (presiunea e'ercitat i $ora de imbibiie# se
ec"ilibreaz%
8::
Nucleul pulpos are o mare $or de imbibiie care se poate asemna cu aceea a
unei laminarii pus n ap% E'perimental pus ntr&o soluie $iziolo!ic nucleul pulpos
proaspt dezvolt o $or de imbibiie care a=un!e (C"arnleK# pn la 86- mmH!%
1 coloan vertebral proaspt creia i se secioneaz toate li!amentele lon!itudinale
se alun!ete cu civa centimetri ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase%
n re!iunea dorsal i lombar nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mi=locii
cu treimea posterioar iar n re!iunea cervical ceva mai nainte c"iar la unirea treimii
anterioare cu treimea medie ($i!% ;8,#% +ac considerm aparatul vertebral n totalitate
nucleul pulpos apare situat la =umtatea distanei dintre $aa anterioar a coloanei ver&
tebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare ceea ce permite o
micare per$ect de bascul ($i!% ;8A#%
Situaia nu este ns $i' nucleul pulpos mobilizn&
du&se n cursul micrilor% +eplasrile acestuia snt posi&
bile deoarece este de$ormabil elastic i e'pansibil aceste
caliti $iind le!ate de coninutul de ap% Nucleul se a$l
ast$el nr&o permanent presiune i este uor de neles
de ce orice de$ect al inelului $ibros care&; ncon=ur per&
mite "ernierea lui%
Limita superioar i in$erioar a discurilor este al&
ctuit din lamele cartila!inoase care prote=eaz nucleul
pulpos de presiunile e'cesive%
AFascularizaia variaz cu vrsta% La embrion n
esutul discului interverebral . superior i in$erior .
ptrund prin lamele cartila!inoase cte < vase care se
obsrueaz odat cu vrsta ast$el c la terminarea cre&
terii discul nu mai este vascularizat% )rezena vaselor
n discul adult este posibil numai n condiii patolo!ice%
Nutriia cartila=ului se $ace prin imbibiie= prin lamele
terminale ale supra$eelor articulare vertebrale%
Inervaia discurilor este srac% Nucleul pulpos nu
este inervat% Inelul $ibros este inervat de ramurile ner&
voase provenite din nervii sinuvertebrali care inerveaz
i li!amentul vertebral comun posteriori ($i!% ;8/#%
ig. &<% " Inervaia discurilor lombare%
LI . rdcin L5 ;t . rdcin L5 l " nerv sinuvertebral5
< i # " discuri lombare%
8:,
7olul discurilor intervertebrale este multiplu( a# contribuie prin rezis&
tena lor la meninerea curburilor coloanei5 b# $avorizeaz prin elasticitatea
lor revenirea la starea de ec"ilibru dup terminarea micrii5 c# transmit !reu&
tatea corpului n toate direciile di$eritelor se!mente ale coloanei si d# amorti&
zeaz ocurile sau presiunile la care este supus $iecare se!ment n mod special
n cursul micrilor sau e$orturilor%
Simpla trecere de la poziia culcat la
vertical provoac o suprapresiune de
>66-- D! asupra nucleului pulpos al
discurilor lombare n timpul micrii de
redresare dup o $le'ie nainte a corpului
suprapresiunea suportat de nucleul
pulpos se mrete la /- . ;<6 D!
()etter#% n cursul di$eritelor poziii i
micri discurile intervertebrale snt
supuse unor e$orturi i mai
considerabile care pot $i calculate%
)entru realizarea acestor calcule A%
Leonardi i colab% (;/:A# pornesc de la
!reutatea di$eritelor se!mente ale
corpului omenesc% Creutile
se!mentelor (procentual i n D!# pentru
un om de A- D! snt redate n tabelul
EE0II%
n poziia stnd (ortostatic# asupra
discului C5_.C, va apsa o !reutate de <
D!5 asupra discului +>.+6 o !reutate de
;, D! i asupra discului L>.L6 o !reutate
de >, D! ($i!% ;<-#%
8:A
Se!mentul Creutatea
\I n D!
Cap i !t Membre
superioare @runc"i
Membre in$erioare
<,
;,,
<,:
>;-
<
;>
<-
<<
@otal ;--- A-
+ac subiectul din poziia !"emuit ncearc s ridice o !reutate de ;- D! asupra apo$izelor spinoase
ale coloanei lombare acioneaz o $or de traciune de ;>; D! (l2i!% ;<;# care se deduce din urmtoarea
$ormul(
* V ()P E <# c ()a E 8# c ()< E <#
n care )I V !reutatea capului !tului i membrelor superioare5 )8 V !reutatea trunc"iului i )< V
!reutatea de ridicat% 7ezult c(
F 4 51 M 00 M .0 4 1/1 8-
Aceeai !reutate de ;- D! ridicat de la sol cu !enunc"ii e'tini presupune o $or de traciune
asupra apo$izelor spinoase lombare de 866 D! ($i!% ;<8# i dac !reutatea este dus nainte de <:< D! ($i!%
;<<# deoarece n prima situaie(
F = F +i 6 5H M F +a 6 /H M F +. 6 5H %eciN
* V A6 c ;8- c 6- V 886 D! Iar n a doua
situaie(
* V ()i E /# c ()8 E ># c ()< E /#
deci(
* I ;6< c ;8- c /- V <:< D!%
n toate aceste cazuri nucleul pulpos al discului intervertebral care reprezint punctul de spri=in
al acestor pr!"ii suport teoretic o presiune de dou ori mai mare deci ntre 8A8 D! i ,8: D!% Cu ct
pr!"iile snt mai lun!i i !reutatea de ridicat mai mare presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele
putnd s a=un! pn la l 8-- D! ($i!% ;<>#%
La o asemenea presiune corpurile vertebrale ar trebui s se $ractureze deoarece e'perienele pe
corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport !reuti mai mari de l --- D!2(?oi!eK#% Calculele
anterioare se re$er ns e'clusiv la $orele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le
atenua dintre care cele mai importante rmn dou( $uncia de amortizare a discului i presa muscular
abdominotoracal%
n momentul ncrcrii discului dou treimi sau c"iar trei ptrimi din $ora e'erci tat este absorbit
de e$orturile tan!eniale care dilat discul% La $iecare nivel rmne deci ca numai ;I< sau ;I> din
ncrctur s se transmit discurilor subiacente n plus n timpul micrilor de ridicare a unei !reuti
contracia simultan a muc"ilor abdo minali toracici i a dia$ra!mei $ormeaz o veritabil pres
muscular cu coninut "idro&aeric deci practic un cilindru semiri!id care lund punct de spri=in pe bazin
descarc coloana de cel puin ;I< din ncrctura ei ($i!% ;<6#%
8A/
8,-
)entru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de
realitate valoarea $orelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale au $ost introduse
n centrul lor sonde pentru nre!istrarea presiunilor intradiscale% E'perienele e$ectuate cu
aceast te"nic de A% Nac"emson (;/:-# au demonstrat c asupra celui de&al treilea disc
lombar la un individ de ,- D! n decubit dorsal se e'ercit o presiune de 8; D! iar n
decubit lateral de ,- D!5 n poziia stnd de ;-- D! n poziia stnd cu trunc"iul nclinat
nainte la >6\ de ;6- D! iar n poziia stnd cu trunc"iul nclinat nainte la >6\ i cu
o !reutate de 8- D! n mini se e'ercit o presiune de 8;- D! ($i!% ;<:#%
Mena=area discurilor intervertebrale $a de solicitrile inerente reprezint o obli!a&
tivitate $a de nsui corpul nostru i trebuie urmrit pn i n cursul lurii celor mai
banale poziii cum ar $i de e'emplu statul pe scaun% Cnd speteaza este nclinat napoi
lordoza lombar normal dispare articulaia co'o$emural se e'tinde i solicitarea discu&
rilor intervertebrale este mai important ($i!% ;<, a# n mod corect se sade ast$el nct
lordoza lombar s se menin ceea ce atra!e o mai bun ec"ilibrare a coloanei vertebrale
($i!% ;<, b#%
+esi!ur studiile se complic n timpul e$ecturii micrilor dar mena&
=area discurilor intervertebrale rmne indispensabil% @e"nica unui e'er&
ciiu $izic este cu att mai corect cu ct respect mai mult le!ile biomeca&
nice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale% Bn e'em&
plu demonstrativ ni&; o$er te"nica corect de ridicare a "alterelor n cadrul
creia succesiunea poziiilor se con$ormeaz necesitilor $uncionale de
mena=are a discurilor intervertebrale%
Haltero$ilul prinde "altera $lectndu&i coloana i !enunc"ii ($i!% ;<A a# apoi e'tinde
capul i i redreseaz ci$oza pentru ca s $ie rectilinie coloana% +in aceast poziie iniial
se $lecteaz uor coatele i se e'tind concomitent !leznele !enunc"ii i oldurile Coloana
se menine tot timpul rectilinie ($i!% ;<A b#% +up ce "altera a depit nlimea !enun&
8,;
c"ilor ($i!% ;<A c# se $olosete toat $ora pentru ridicarea ei coloana meninndu&se tot
rectilinie% Apoi coloana se nclin pe spate capul de asemenea ($i!% ;<A d# i se tra!e
"altera la nlimea umerilor ($i!% ;<A e#% Se $lecteaz !enunc"ii i se arunc "altera deasu&
pra capului coloana lombar intrnd ntr&o lordoz normal ($i!% ;<A $# apoi se e'tind
!enunc"ii cu o uoar sritur ($i!% ;<A !# n $inal se $i'eaz bine picioarele pe sol i
se menine "altera ridicat ($i!% ;<A D#%
@e"nica de ridicare respect inte!ral urmtoarele deziderate biome&
canice i $uncionale(
;% +istanta de la "alter la corp rmne totdeauna minim cu e'cep
ia $azei $inale cnd "altera este aruncat i susinut pe vertical n con
tinuarea coloanei% Aceasta $ace ca braul de pr!"ie al rezistenei s $ie
$oarte redus iar solicitarea coloanei vertebrale de asemenea%
8% Lordoz lombar se menine c"iar n $azele de ridicare deasupra
capului la valorile ei normale%
<% 7estul coloanei vertebrale se menine n poziie rectilinie deci
discurile intervertebrale suport o ncrcare uni$orm repartizat%
>% Coloana vertebral se $i'eaz prin contracia ntre!ului corset mus
cular ceea ce pune n $unciune presa muscular a trunc"iului%
7espectndu&se aceste condiii biomecanice i $uncionale cu toat
solicitarea ma'imal a coloanei vertebrale n timpul ridicm "alterelor se
prerin accidentele de "erniere ale discurilor intervertebrale%
?paratul ligamentar este alctuit din dou li!amente (li!amentul verte4
bral comun posterior i li!amentul vertebral comun anterior# care $ormeaz
dou benzi ce se ntind pe toat lun!imea coloanei vertebrale%
;% ;igamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn la
nivelul lamelor terminale i trece n punte peste discurile intervertebrale% ntre li!ament
mar!inea vertebrei i disc e'ist un spaiu umplut cu esut con=unctiv la' dotat cu o
8,8
vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive n acest spaiu prin
osi$icarea esutului con=unctiv la' apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiolo!ie
caracteristic al discartrozelor. Li!amentul vertebral comun anterior este pus n tensiune
n e'tensia coloanei pe care o limiteaz% I% lancu (;/>,# a artat c limea li!amen&
tului n di$eritele se!mente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care&; are n
limitarea micrii de e'tensie%
e f 9
h
ig. &#D . n te"nica corect a ridicrii "alterelor se respect le!ile
biomecanice de mena=are a discurilor intervertebrale%
a . poziia de prindere5 b " ridicarea de pe sol5 c . ridicarea deasupra !enun&
c"ilor5 d . pre!tirea pentru aducerea "alterelor la nivelul umerilor5 e " adu&
cerea "alterelor la nivelul umerilor5 K.%pre!tirea pentru ridicarea deasupra
capului5 g " ridicarea deasupra capului5 3 " meninerea "alterelor deasupra
capului n toate $azele coloana se menine rectilinie%
8% ;igamentul vertebral comun posterior are o dispoziie contrar i anume se lea!
intim de discurile intervertebrale i trece n punct peste corpurile vertebrale% El este pus
m tensiune n micarea de $le'ie a coloanei micare pe care o limiteaz%
Li!amentele vertebrale i n special cel anterior dispun de o inervaie
alctuit din trunc"iuri nervoase amielinice i terminaii nervoase% +e
aceea atitudinea de $le'ie este cea mai comun n ma=oritatea a$eciunilor
coloanei pentru c n aceast poziie li!amentele se destind%
?rticulaiile apofizelor articulare snt plane si permit numai simpla
alunecare a supra$eelor articulare una pe cealalt ($i!% ;</#%
a# Suprafeele articulare snt date de apo$izele articulare% Supra$eele articulare ale
corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi iar cele ale corpului vertebral
supraiacent privesc oblic n =os i nainte%
a b c
ig. &#% " 7olul
articulaiilor
apo$izelor
articulare%
a . In repaus5 b "
n micarea do
$le'ie a coloanei
$aetele articulare
alunec una pe
cealalt5 c . n
micarea de
e'tensie a coloanei
are loo o
ndeprtare a
$aetelor articulare
la partea lor
superioar si o
apropiere
la partea lor in$erioar pn la blocarea micrii (de LuccM#%
b# ?paratul capsuloligamentar este alctuit dintr&o capsul $ibroas subire ntrit
in re!iunea dorsal i lombar printr&un li!ament posterior%
c# Sinoviala este $oarte la' i prezint i unele prelun!iri%
+ac nucleul pulpos =oac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se
pot mica articulaiile apo$izelor articulare =oac rolul unor veritabili
!"izi ai micrilor limitnd deplasarea e'cesiv a vertebrelor n poziia
stnd aceste articulaii preiau 8-L din ncrctura vertebral% +ar n po&
ziia stnd cu trunc"iul nclinat nainte ele nu mai preiau nimic din ncrc&
tura vertebral lsnd ntrea!a sarcin e'clusiv discurilor intervertebrale
(N% Nac"emson#%
?rticulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu e'ist pro&
priu&zis articulaii% @otui ele snt unite prin li!amente speciale denumite
ligamente galbene, alctuite din $ascicule de $ibre elastice care prin structura
lor permit apropierea si ndeprtarea lamelor vertebrale una $a de alta%
?rticulaiile apofizelor spinoase. Ca i lamele vertebrale apo$izele spi&
noase snt unite ntre ele prin dou $eluri de li!amente( ligamentele inter
)spinoase i ligamentul supraspinos. )rimele se !sesc ntre dou apo$ize spi&
noase iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lun!ul coloanei ver&
tebrale n re!iunea cervical li!amentul supraspinos este deosebit de bine
dezvoltat i prin e'tremitatea lui pro'imal se insera pe protuberanta oc&
cipital e'tern5 el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s
menin pasiv capul i !tul pentru a nu se $lecta nainte%
?rticulaiile apofizelor transverse. Apo$izele transverse snt unite prin
ligamentele intertransverse.
?rticulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian%
a# Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi
condili occipitali, care privesc de =os nainte i n a$ar i au o $orm
conve' n toate sensurile%
Supra$eele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou
caviti glenoide, ce privesc n susFnainte i nuntru i au o $orm concav
274
n toate sensurile ($i!% ;8;.>#% @oate aceste patru supra$ee articulare snt
acoperite de un strat subire de cartilaN 3ialin.
b# Supra$eele articulare snt unite ntre ele printr&o capsul subire
_
ntrit de dou li!amente unul anterior i unul posterior%
Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se a$l ceea
ce Sc"morl a denumit 3se!mentul motor4 alctuit din discul intervertebral si
li!amentele acestuia !urile de con&
=u!are articulaiile interapo$izare i
apo$izele spinoase cu li!amentele lor
($i!% ;>-#%
Se!mentul motor poate $i mprit
ritr&un stlp anterior i unul posterior%
Stlpul anterior este mai puin mobil
mai solid prezint relativ rare inserii
musculare i constituie elementul
principal de susinere mecanic
pasiv a coloanei% Stlpul posterior
igm

&$'
Q 7eprezentarea sc"ematic a prezint
numeroase inserii musculare
3se!mentului motor4% +i$eritele elemente
si reprezint elementul principal mo&
constitutive snt trasate mai !ros stlpul
anterior este "aurat n ptrele iar cel
tor al coloanei vertebrale% posterior este punctat%
Cascu,ari3atia m%uvei spinrii
Iri!aia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte
si cunoaterea ei este indispensabil nele!erii sindroamelor isc"emice cu
de$icitele lor neurolo!ice !rave care pot
s survin n urma diverselor a$eciuni
($i!% ;>;#% Mduva cervical este iri!at
de mai multe artere importante care pro&
vin din arterele spinale anterioare si pos&
terioare (ramuri ale arterei vertebrale i
ale arterei cerebeloase posterioare#% Mdu&
va lombar este iri!at de artere care pro&
vin din arterele sacrate laterale iar m&
duva dorsal este iri!at de arterele cervi&
cale i lombare%%
bona vascular cea mai critic se !&
sete (+% @onnis ;/:># la nivelul +
>
la
limita celor dou teritorii vasculare sau
(C% *% +omisse ;/,># ntre +
6
.+
/
imediat
deasupra locului de ptrundere a arterei
AdamDieNicz -?. radicularis magna0Q la
acest nivel canalul ra"idian are diametrul
cel mai redus%
ig. &$& . Sc"ema iri!aiei mduvei spinrii de&
ctre arterele radiculare anterioare%
1!"
8,6
Mu#c$ii
Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muc"i
care se insera $ie pe coloan $ie la distan de ea cum snt unii muc"i
ai !tului i muc"ii abdominali%
5u6c3ii g8tului. +intre muc"ii !tului amintim(
a# Sternocleidomastoidianul ($i!% ;>8# situat pe $aa lateral a !tului sub muc"iul
pielos al !tului este ndreptat dia!onal de sus n =os dinapoi&nainte i dina$ar&nuntru%
)ro'imal muc"iul se insera pe apo$iza mastoid a osului
temporal iar distal se insera prin dou capete( unul pe
manubriul sternal " captul sternal i cellalt pe ptrimea
intern a claviculei . captul clavicular. Lund punct $i'
de inserie pe capetele centrale Sternocleidomastoidianul
$lecteaz capul pe coloan l nclin pe partea lui i l
roteaz ndreptnd brbia de partea opus%
b# 5u6c3ii scaleni se ntind de la apo$izele trans&
verse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele
dou coaste% Snt trei muc"i scaleni( anterior mi=lociu
i posterior% Cnd iau punct $i' de inserie pe capetele
centrale nclin de partea lor coloana vertebral cervi&
cal5 cnd iau punct $i' de inserie pe capetele peri$e&
rice devin muc"i inspiratori%
5u6c3ii prevertebrali snt n numr de trei i se !&
sesc pe $aa anterioar a coloanei vertebrale%
a# @reptul anterior al capului se insera pro'imal
pe osul occipital naintea !urii occipitale5 el se mparte
n patru $ascicule i se insera distal pe tuberculii anteriori
ai vertebrelor cervicale < > 6 i :% Muc"iul este un
$le'or al capului pe coloana cervical i al primelor verte
bre cervicale pe celelalte%
b# 5icul drept anterior al capului este situat imediat
napoia precedentului i se insera pro'imal pe osul occipi
tal naintea !urii occipitale iar distal pe masele late
rale i pe apo$izele transverse ale atlasului5 $lecteaz
capul pe coloana vertebral%
c# ;ungul g8tului se ntinde de la tuberculul ante
rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor
trei vertebre dorsale5 este $le'or i rotator al coloanei
vertebrale cervicale%
5u6c3ii abdominali anterolaterali nc"id cavitatea abdominal nainte i pe laturi i
au un rol deosebit de important n statica i din unica coloanei vertebrale aducnd o
valoroas contribuie la realizarea Opresei musculareAAAA. Se descriu( un muc"i lun! . marele
drept al abdomenului i trei muc"i lai( marele oblic, micul oblic i transversal ($i!% ;><#%
a# 5arele drept al abdomenului este situat imediat n a$ara liniei mediane ($i!% ;>>#
i prezint pro'imal trei lan!"ete( e'tern mi=locie i intern% Lan!"eta e'tern se insera
pe cartila=ul costal al coastei a 6&a lan!"eta mi=locie pe cartila=ul costal al coastei a :&a
iar cea intern pe cartila=ul costal al coastei a ,&a pe li!amentul costo'i$oidian i uneori
c"iar pe apendicele 'i$oid%
Aceste trei lan!"ete se unesc i $ormeaz corpul muc"iului care este aplatizat i
ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice . inter seciunile aponevrotice.
+istal muc"iul se insera pe mar!inea superioar a corpului pubisului prin intermediul
unui tendon lar! de 8 .< cm%
Cnd i ia punct $i' pe pubis marele drept al abdomenului coboar coastele (este
un muc"i e'pirator# i $lecteaz toracele pe bazin (este deci un $le'or al coloanei verte&
brale#% Cnd i ia punct $i' pe coaste $lecteaz bazinul pe torace% Marele drept este
8,:
deosebit de solicitat n micrile abdomenului ($i!% ;>6#% )rin contracia lui a=ut mpreun
dcu ceilali muc"i abdominali la comprimarea viscerelor i e'pulzarea coninutului acestora
(miciune de$ecaie vrsturi etc%#%
b# 5arele oblic al abdomenului (oblicul e'tern# este cel mai super$icial muc"i lat
abdominal ($i!% ;>:#% Se insera pro'imal pe ultimele ,.A coaste prin tot attea di!itaii
care $iind dispuse una peste alta dau aspectul unei linii dantelate% Aceste di!itaii se
&
ig. &$$ " Muc"iul mare drept abdominal%
l " osul iii ac5 8 .sim$iza pubian5 %.apendicele 'i$oid5
$ . corpi musculari5 6 . linie alb5 > [ ombilic5 = .
interstiii aponevrotice5 D " corpi musculari%
ncrucieaz ca dou de!ete cu di!itaiile corespunztoare ale muc"iului mare dinat i
ale marelui dorsal%
+e la inseriile superioare costale marele oblic abdominal se rspndete ca un mare
evantai ndreptndu&se n =os nainte i nuntru% Are trei !rupe de $ascicule( posterioare,
dispuse vertical5 miNlocii, dispuse oblic i anterioare, dispuse aproape orizontal%
*asciculele posterioare care pornesc de la ultimele coaste coboar spre bazin i se
insera distal pe mar!inea e'tern a crestei iliace% *asciculele mi=locii i anterioare se con&
tinu cu o aponevroz lar! . aponevroza marelui oblic " i se insera distal pe spina iliac
anterosuperioar pe mar!inea anterioar a osului co'al pe pubis i pe linia alb% Inseria
marelui oblic pe linia alb se $ace dup ce aponevroza trece prin $aa marelui drept
abdominal% La nivelul liniei albe $ibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncruci&
eaz cu cele ale muc"iului omolo! de partea opus% +ealt$el linia alb nu este altceva
dect o band con=unctiv rezistent -rafeu fibros0, care se ntinde pe linia median de la
pubis la apendicele 'i$oid i rezult din ncruciarea aponevrozelor muc"ilor lar!i ai
abdomenului%
Cnd i ia punct $i' pe bazin i se contract de ambele pri marele oblic abdominal
coboar coastele (este deci un muc"i e'pirator# $lecteaz toracele pe bazin (este deci i un
$le'or al coloanei vertebrale# i comprim viscerele abdominale ca i marele drept% Cnd
se contract de o sin!ur parte este un rotator al coloanei vertebrale ndreptTnd $aa
anterioar a corpilor vertebrali de partea opus muc"iului care se contract%
8,,
Cnd i ia punct $i' pe torace i se contract de ambele pri marele oblic abdomina$
este un $le'or al bazinului pe torace% +ac se contract de o sin!ur parte este un rotator
al coloanei vertebrale ndreptnd $aa anterioar a corpurilor vertebrale spre muc"iul
care se contract%

ig. &$!"Aciunea dreptului anterior abdominal
n aruncarea suliei%
ig. &$fi " Muc"iul marele
oblic abdominal%
I . coasta a 6&a5 8 . creasta
iliac5 # . pubis5 d " marele
oblic5 6 . aponevroza marelui
oblic%
c# 5icul oblic al abdomenului (oblicul intern# este situat sub marele oblic dar $asci
culele lui snt orientate invers $a de ale acestuia ($i!% ;>,#% Se insera distal pe treimea
e'tern a arcadei crurale pe spina iliac anterosuperioar pe cele dou treimi anterioare
ale crestei iliace iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care $uzioneaz cu apo
nevroza marelui dorsal# a=un!e s se insere pe apo$izele transverse ale primei vertebre
sacrale i ale ultimelor vertebre lombare%
ue pe aceast lar! linie de inserie muc"iul se des$ace ca un evantai i se ndreapt
n fsus nainte i nuntru l se pot descrie tot trei !rupe de $ascicule( posterioare
mi=locii i anterioare%
*asciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vr$urile i mar!inile in$e
&rioare ale ultimelor <.6 coaste% *asciculele mi=locii se ndreapt oblic i se termin ntr&o
aponevroz lar! aponevroza anterioar a micului oblic, care a=un!e la linia alb la a crei
$ormare particip% *asciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe
pubis%
Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic5 cnd se contract
de o sin!ur parte roteaz coloana vertebral de partea muc"iului care se contract%
d# +ransversul abdomenului este alctuit din $ascicule dispuse orizontal ($i!% ;>A#%
Acestea pornesc de la ultimele coaste apo$izele transverse ale coloanei lombare mar!inea
intern a crestei iliace i treimea e'tern a arcadei crurale% Anterior ele alctuiesc o2 apone
vroz lar! ce se insera pe linia alb la $ormarea creia particip%
7olul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana
vertebral% fSecundar acioneaz ca muc"i e'pirator%
8,A
Muchii lomboiliaci s,nt consi%erai tot mu#c$i a'%ominali7 %eoarece ,nc$i%
posterior Ocavitatea a'%ominalE Ace#ti mu#c$i se ,ntin% ,ntre coloana lom'ar la osul
iliac #i s,nt In numr %e %oiN ptratul lombelor #i psoasul iliac.

Fig. 1! " Mu#c$iul
micul o'lic
a'%ominalE
l # creasta iliacP 2 #
coasta a 1*<aP $ ; masa
sacrospinalP # micul o'licP
5 ; aponevro3a anterioar a
micului o'licE
Fig. 1% # Mu#c$iul
trans<E vers al
a'%omenuluiE
l # creasta iliacP 2 ; apo<
nevro3a anterioar a transver<
suluiP . ; coasta a 1*<aP #
mu#c$iul transversP 5 ;
marel e %rept a'%ominalP 0 ;
aponevro3a lom'arE
aH &tratul lombelor este un mu#c$i plat7 %e 1orm ptrat7 situat pe laturile
coloanei
lom'are F1i-E 1/)<aHE Este alctuit %in trei -rupe %e 1asciculeN iliocostale,
iliotra's(ersale
#i costolra's(ersale.
Fasciculele iliocostale7 situate cel mai lateral7 s,nt verticale #i se ,ntin% %e la
coasta a 1*<a la creasta iliacE Fasciculele iliotransQersale s,nt o'lic ascen%ente #i se
,ntin% %e la creasta iliac la apo1i3ele transQerse ale primelor %ou sau trei verte're
lom'areE Fasciculele costotransversale s,nt o'lic %escen%ente #i se ,ntin% %e la coasta a
1*<a la apo1i3ele transverse ale ultimelor %ou sau trei verte're lom'areE
G,n% ia punct 1i& pe creasta iliac7 ptratul lom'elor este un co'or,tor al
ultimei coaste Feste %eci un mu#c$i e&piratorH #i ,nclin coloana lateral7 %e partea
mu#c$iului care se contractE C,n% ia punct 1i& pe torace7 ,nclin 'a3inul lateral pe
toraceE
'H &soasul iliac, situat ,n partea posterioar a a'%omenului7 ,n 1osa iliac
intern
7#i ,n partea anterioar a coloanei7 este alctuit %in %ou poriuniN psoasul #i iliacul
F1i-E
1/)<17 / #i )HE
+soasui este 1u3i1orm #i se insera pro&imal pe supra1eele osoase ale un-$iului
alctuit %in 1aa lateral a corpilor verte'rali lom'ari cu apo1i3ele lor transverseE
Corpul lui se ,n%reapt ,n 9os #i ,n a1ar #i se une#te cu ten%onul comun 1ormat
at,t %in psoas7 c,t #i %in iliacE
Iliacul este %ispus ca un evantai %es1#urat ,n 1osa iliac intern7 pe care se
insera pro&imalE Corpul lui se ,n-ustea3 %in ce ,n ce #i se insera %istal pe ten%onul
comun7 1ormat %in psoas #i iliacE
Am'ele poriuni ale psoasului iliac se insera prin acest ten%on pe micul tro$anter
al e&tremitilor superioare ale 1emuruluiE
8,/
+soasul iliac are aciuni comple&eN c,n% se contract ,n totalitate7 lu,n%
punct 1i& pe inseriile centrale7 1lectea3 coapsa pe 'a3in7 %ar ,n acela#i timp imprim
coapsei #i o u#oar mi#care %e a%%ucie #i %e rotaie e&ternP c,n% ,#i ia punct 1i& pe
inseria peri1eric7 1lectea3 coloana verte'ral #i 'a3inul pe coaps Feste %eci un
1le&or al coloaneiHP In s1,r#it7 c,n% se contract %e o sin-ur parte7 este tot 1le&or
al trunc$iului pe 'a3in7 %ar7 ,n acela#i timp7 imprim coloanei verte'rale o mi#care
%e ,nclinare lateral %e partea
Fig. 1) # Mu#c$ii lom'oiliaciE
l # mi cul psoasP * ; ptratul
l om'arP $ # creasta iliacP , ; mu#c$iul
iliacP 5 ; mu#c$iul o'turator e&ternP 0 ;
mu#c$iul pirami%al al 'a3inuluiP 5 ;
micul tro$an<terP % " marele tro$anter )
; marele psoasE
Fi g . 1* + " Mu# c $ i i s p a t e l ui E 5 ;
mu#c$iul su$scapularP * ; mu#c$iul trape3P
$ # proeminena #i li-amentul cervicalP
# mu#c$iul %eltoi%P 5 ; mu#c$iul rom'oi<
%alP 0 ; mu#c$iul rotun% mareP 5 ;
mu#c$iul %orsal mareP % # mu#c$iul o'lic
mare a'%ominalE
mu#c$iului care se contract #i o mi#care %e rotaie %e partea opus Feste %eci #i
,nclinator #i rotator al coloaneiHE
Cele %ou poriuni ale psoa#ului iliac au aciuni %i1erite7 iliacul con1erin% 1ora
%e aciune7 iar psoasul amplitu%inea %e aciuneE
+soasul iliac este unul %in cei mai importani mu#c$i ,n statica #i %inamica
trunc$iului7 ,mpreun cu mu#c$ii a'%ominali7 cu mu#c$ii spatelui #i cu mu#c$ii
isc$io-am'ieri7 psoasul iliac asi-ur ec$ili'rul trunc$iului pe coapsE
Muchii posteriori s,nt repre3entai %e numero#i mu#c$i7 %e 1orme 1oarte
variate F1i-E 150HE Ne vom limita s %escriem numai pe cei mai importaniE
aH Trape,ul, cel mai super1icial %intre mu#c$ii spatelui7 este lat #i are o 1orm
triun-$iular F1i-E 150<*HE +rin 'a3a lui se insera pe linia me%ian7 %e la protu'eranta
occipital e&tern7 pe li-amentul cervical posterior #i pe apo1i3ele spinoase ale
verte'relor cervicale in1erioare #i ale verte'relor %orsaleE Corpul mu#c$iului pre3int
trei -rupe %e E1asciculeN superioare Fo'lice ,n 9os #i ,n a1arH7 mi-locii FtransversaleH #i
i'ferioare Fo'lice ,n sus #i ,n a1arHE
+rin v,r1ul lui7 trape3ul se insera pe cele %ou oase ale centurii scapulareE
Fasciculele superioare se insera pe 1aa superioar #i mar-inea posterioar a
claviculeiP 1asciculele mi9locii se insera pe mar-inea posterioar a acromionului #i a
spinei omoplatuluiP 1asciculele in1erioare se insera pe partea intern a spinei
omoplatuluiE
Aciunea trape3ului7 %at 1iin% structura lui7 este comple&E C,n% ia punct 1i&
pe inseria verte'ral7 mo'ili3ea3 centura scapular #i umrul7 ri%ic,n%u<le #i
apropiin% omo<
8A-
te
platul de coloan% Cnd ia punct $i' pe inseria scapular aciunile trapezului snt di$erite
n $uncie de $asciculele care intervin% *asciculele superioare nclin capul de partea mu&
c"iului i l roteaz pe partea opus iar $asciculele mi=locii nclin coloana cervical de
partea muc"iului% *asciculele in$erioare intervin atunci cnd persoana se car sau se
!sete n poziie atrnat% )rin contracia lor coloana dorsal este nclinat spre omoplatul
de aceeai parte%
b# 5arele dorsal, ca i trapezul este tot un muc"i plat i triun!"iular dar&prin baza
lui se insera pe $aa e'tern a ultimelor patru coaste pe apo$izele spinoase ale ultimelor
vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza e'tern a crestei iliace ($i!% ;6;#%
*asciculele care se insera pe $aa e'tern a ultimelor coaste reprezint di!itaiile marelui
dorsal i se ncrucieaz cu di!itaiile marelui oblic ($i!% ;6-&,#%
Ca i trapezul de pe aceast lar! baz de inserie corpul muscular prezint trei
!rupe de $ascicule( superioare (orizontale# miNlocii (oblice n sus i n a$ar# i inferioare
(verticale#% @oate aceste trei $ascicule conver! spre un tendon comun care dup ce se
rstoarn la ;A-\ ocolete "umerusul pe dinuntru i se insera pe e'tremitatea superi&
oar a acestuia n $undul culisei bicipitale%
Cnd ia punct $i' pe coloan marele dorsal este adductor proiector napoi i rotator
nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd#% Cnd ia punct $i' pe
"umerus tracioneaz asupra coastelor (este deci un muc"i e'pirator# i tra!e trunc"iul
spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare#%
c# 4omboidul este un muc"i lat i subire situat n partea in$erioar a ce$ei i n
partea superioar a re!iunii dorsale ($i!% ;6-&6#% Se insera median pe partea in$erioar a
li!amentului cervical pe proeminent i pe apo$izele spinoase ale primelor cinci vertebre
dorsale% Se ndreapt oblic n =os i n a$ar i se insera pe mar!inea vertebral a omopla
tului%
ig. &!& " Cei doi muc"i mari dorsali -5.@.0 i apone&2
vroza lombar -?.;.0.
Cnd ia punct $i' pe coloan romboidul tra!e omoplatul nuntru i l basculeaz
apropiind vr$ul omoplatului de coloan iar cnd ia punct $i' pe omoplat tra!e coloana
spre omoplat%
d# :ng3iularul are o $orm triun!"iular i este situat pe partea lateral a ce$ei% Se
insera pro'imal pe apo$izele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale iar distal
pe un!"iul superointern al omoplatului%
8A;
Cnd ia punct $i' pe coloana cervical un!"iularul tra!e omoplatul nuntru i n]
sus iar cnd ia punct $i' pe omoplat nclin coloana cervical de partea lui%
e# 5icul dinat posterosuperior are o $orm patrulater i este situat sub romboid%
Se insera pro'imal pe apo$izele spinoase C6.+< se ndreapt n =os i n a$ar i se insera#
distal pe coastele 8 . 6% Este un muc"i inspirator%
$# 5icul dinat posteroinferior este tot patrulater se insera distal pe spinoasele2
+B.LS se ndreapt n sus i n a$ar i se insera pro'imal pe ultimele patru coaste% Este
tot un muc"i inspirator%
!# 5u6c3ii cefei, situai sub trapez romboid i micul dinat i deasupra un!"iularului
i apo$izelor transverse ale coloanei cervicale snt n numr de opt( splenius, marele complex,
micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al g8tului, marele oblic
i micul oblic posterior al g8tului. )rin aciunea lor combinat contribuie la e$ectuarea
micrilor de e'tensie de nclinaie lateral i de rotaie a capului%
+intre aceti muc"i cel mai important este mu6c3iul splenius. Situat pe toat lun&
!imea ce$ei i a re!iunii toracice superioare sub trapez romboid i micul dinat postero&
superior muc"iul splenius se insera distal pe =umtatea in$erioar a li!amentului cervicalW
posterior i pe apo$izele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale se ndreapt n sus i
;
n a$ar5 pro'imal se mparte n dou poriuni( una medial voluminoas care se insera
pe occipital i pe apo$iza mastoid -spleniusul capului0 i una lateral mai puin volumi&
noas care se insera pe apo$izele transverse ale atlasului i a'isului -spleniusul g8tului0.
Cnd ia punct $i' central dac se contract de ambele pri spleniusul este e'tensor
al capului5 dac se contract de o sin!ur parte nclin i roteaz capul de partea sa%
n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului muc"iul splenius este
anta!onist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i siner!ist cu el de partea opus%&
n mers i mai ales n aler!are realizeaz . mpreun cu marele dinat . unul din prin&
cipalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor%
"# 5u6c3ii spinali se !sesc n anurile vertebrale $ormate din apo$izele spinoase i
coaste% Snt n numr de trei -iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul0 i alctuiesc
la nivelul re!iunii lombare in$erioare un corp comun fsacrosfinalul0. Snt muc"i e'tensori2
ai coloanei i au rolul important de a menine ec"ilibrul intrinsec al coloanei vertebrale%
+atorit poziiei ortostatice omul prezint cea mai nalt $orm de dezvoltare a muc"ilor
spinali%
i# 5u6c3ii inlertransversali i mu6c3ii interspinosi snt muc"i mici subiri patrula&
teri care unesc apo$izele transverse ntre ele i apo$izele spinoase ntre ele% )rimii nclin&
coloana lateral de partea lor ceilali snt e'tensori ai coloanei%
Statica
Cum remarc @% S% baepin coloana vertebral se poate compara cu5
un catar! a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor% 1 de$ici&
en a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau $rn!erii catar&
!ului%
Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are
o direcie vertical i o $orm uor sinuoas mai ales pe plan s a!it al% n%
$izic este cunoscut $aptul c o coloan elastic cu curburi o$er o rezis&
ten mai mare la presiunile verticale dect o coloan per$ect rectilinie%
Cuburile atenueaz ocurile verticale i $avorizeaz meninerea ec"ilibru&
lui coloanei pe bazin uurnd %deci e$orturile centurii musculare a coloanei%
Aceast atitudine i aceast $orma se menin !raie =ocului tonicitii
musculare elasticitii li!amentelor i discurilor precum si datorit mbi&
nrii anatomice a celor 8> de se!mente osoase din care este compus
coloana vertebral se!mente care i adapteaz unul altuia di$eritele supra
$ee articulare%
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst se' pro$esiune stare
de oboseal etc% Copilul mic la patru luni i poate menine capul sin!ur
clar i ridic trunc"iul i poate s stea n ezut numai dac este susinut
8A8
coloana verte'ral rm,n,n% ,n ,ntre-ime 1lectat ,nainte ,n plan
sa-ital7 masele mu#c$ilor lom'ari acion,n% ,nc insu1icientE
Atitu%inea cifotic %ispare a'ia ctre s1,r#itul primului an7 c,n% copilul
,ncepe s um'le si c,n%7 pentru pstrarea ec$ili'rului ,n staiune 'ipe%
se instalea3 cur'ura lom<E'ar cu conve&itatea ,nainte .lor/o,a
compe'satorie0.
d .b
Fig. 1*2 # +roiecia 1irului cu plum'7
a ; %in spatoP 0 ; %in pro1ilE
1chilibrul i'tri'sec. La a%ult7 ,n staiune vertical7 linia
-ravitii trece prin tra-us7 %eci ,naintea articulaiei atlantooccipitale7
prin partea anterioar a umrului7 u#or posterior 1a %e 7o linie care
ar uni cele %ou capete 1emurale7 prin mi9locul 1eei e&terne a marelui
tro$anter7 anterior a&ului transversal al articulaiei -enunc$iului #i
puin posterior celui ti'io<tarsian F1i-E 15*HE
?atorit cur'urilor coloanei7 proiecia centrilor %e -reutate ai
%i1eritelor se-mente nu se -se#te pe linia proieciei centrului -eneral %e
-reutate al corpuluiE ?e aceea7 aciunea -ravitii %etermin %e la o
verte'r la alta7 solicitri rotaionale7 care tin% s accentue3e cur'urile
#i care tre'uie neutrali3ate7 %eoarece alt1el coloana s<ar pr'u#iE
Forele care se opun solicitrilor rotaionale s,nt li-amenteleE La
coloana %orsal proiecia centrului %e -reutate a corpului trece
anterior coloaneiE Aceasta s<ar pr'u#i ,nainte %ac nu ar interveni 1ora
li-amentului comun verte'ral posterior7 a li-amentelor interspinoase
#i a li-amentelor -al'eneE :ituaia este invers la coloana lom'ar #i
cervicalP proiecia centrului %e -reutate trece posterior coloanei7 iar
1orele care se opun pr'u#irii s,nt repre3entate %e re3istena
li-amentului comun verte'ral anteriorE Li-amentele verte'rale au
%eci rolul %e a a'sor'i o 'un parte %in solicitriE
Alte elemente care au rolul %e a a'sor'i solicitrile s,nt %iscurile
interverte'raleE Ele nu stau ,n tensiune ca li-amentele7 ci su'
presiune7 ,ntre aceste %ou cate-orii %e elemente anatomice7
li-amentele %e o parte si %iscurile %e alta7 supuse unor 1ore
contrare7 se sta'ile#te o anumit
8A<
stare de ec"ilibru denumit de ctre Steindler( ec3ilibru intrinsec. 7elaiile
dintre cele dou $ore se pot transcrie n urmtoarea $ormul(
7ezistena elastic la tensiune a li!amentelor
E'istena acestui ec"ilibru intrinsec e'plic de ce o coloan verte&
bral c"iar dac i se scot toi muc"ii rmne o unitate destul de ri!id
i continu s&i pstreze curburile% +ar dac se separ printr&o lun!
seciune $rontal partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor
i discurilor vertebrale# de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul
arcurilor vertebrale i li!amentele posterioare# aceast ultim parte se va
prbui imediat deoarece ec"ilibrul intrinsec a $ost ani"ilat%
Ec3ilibrul extrinsec, n a$ara ec"ilibrului intrinsec coloana dispune
&dup cum am vzut . de un mare numr de !rupe musculare care prin
tenacitatea lor i asi!ur i un ec"ilibru e'trinsec corsetul muscular.
+ipurile de inut. Ec"ilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz n
acelai mod la toi indivizii normali% Aceasta $ace ca inuta coloanei verte&
brale s di$ere de la individ la individ i ea trebuie pus n le!tur cu
accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior ca ur&
mare a !radului de nclinare nainte a bazinului ($i!% ;6<#%
*% Sta$$el deosebete ast$el cinci tipuri !enerale de inut( ;# spatele&
normal5 8# spatele rotund5 <# spatele plat5 ># spatele concav&plat si
6# spatele concav&rotund%
a b c d e
ig. &!# )\ @ipurile de inut (Sta$iei#%
a . spate normal5 : . spate rotund5 c . spate drept5 d " spate concav&
plat5 e " spate concav rotund%
;# Spatele normal este tipul de inut n care curburile vertebrale n
sens anteroposterior prezint o arcuire normal ($i!% ;6< a#% Este inuta de
3drepi osteasc4 sau de 3drepi din !imnastic4 n care nclinarea bazinu&
lui este normal% In pro$il verticala care pleac din punctul cel mai nalt
8A>
A% Cramer (;/6A# iar mai apoi S% Le!er (;/6/# precum i A% J% ?onne $P
/:/# au $cut determinri radio!ra$ice stabilind n pro$il un!"iul $ormat
de mar!inea anterioar a celei de a 6&a vertebre lombare i a celei de a
;8&a vertebre toracale cu orizontala i observnd modi$icri practic nen&
semnate ale acestor un!"iuri indi$erent de tipul clinic de postur% S&a con&
a b c
ig. &!$ " 3)elvic carria!e4 Appleton% a .
neutru5 b . proiectat nainte5 c . proiectat napoi%
c"is ast$el c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate $uncio&
nal si c $iecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la
anumite condiii deosebite de static si biodinamic%
?iomecanica
Micrile coloanei indi$erent de amplitudinea lor snt micri com&
ple'e n care intervin mai multe se!mente vertebrale% Ele se realizeaz
prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale care au loc la
nivelul discurilor intervertebrale precum i la nivelul celorlalte articula&
ii% Aceste micri snt limitate de rezistena li!amentelor $orma articulai&
ilor intervertebrale i de !radul de compresibilitate a esutului $ibrocartila&
!inos din care este compus discul%
Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai !raie prezenei
nucleului pulpos care trebuie s aib consisten $orm i aezare nor&
male (Calve Calland Lelievre Las Casas etc%#% Micrile vertebrale se e'e&
cut pe nucleul pulpos ca pe un a' ($i!% ;66# nucleul =ucnd rolul unei ade&
vrate bile mecanice (rulment#% Se nele!e c pe o ast$el de bil toate
micrile snt posibile5 totui acestea vor $i limitate ori cluzite de $eluri&
tele con$ormaii i poziii ale apo$izelor articulare de li!amentele coloanei
vertebrale i de corsetul muscular al acesteia%
)rin tensiunea lic"idului care se a$l ntre elementele sale componen&
te nucleul pulpos are proprietatea de a $i elastic% +atorit acestei proprie&
8A:
AAtai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate &e$ectele
duntoare ale presiunilor e'cesive sau ale ocurilor su$erite de ra"is% ntr&
o atitudine de $le'ie $orat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale .
prin partea lor anterioar . prin comprimarea parial a discului n
=umtatea lui anterioar i prin mpin!erea uoar a nucleului pulpos
posterior n e'ten&
ig. &!! . )roiecia $orelor !ravitaionale n raport cu curburile
coloanei% 7olul nucleului pulpos%
sie lucrurile se petrec invers% Micrile snt posibile prin rolul inte!ral pe
care&; =oac discul intervertebral care $ormeaz un or!an unitar% Lucr&
rile e$ectuate de G%L% MarDol$ i J%M% Morris (;/,># au artat c dac nu&
cleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se e'ecut micrile co&
loanei vertebrale inelul $ibros rmne elementul cel mai important al discu&
lui intervertebral care rezist $orelor de compresiune i decompresiune%
/oniometria normal. Coloana vertebral prezint micri comple'e
rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor interverte&
brale( $le'ie&e'tensie nclinarea lateral rotaia i ca o rezultant a aces&
tora . circumducia% Amplitudinile medii normale pe se!mente i n to&
talitate snt redate n tabelul EE0III (M%I% IvaniDi#%
+abelul ,,(III
Se!mentul *le'ia E'tensia nclinarea 7otaia
Cervical
+orsal
Lombar
,-\
6-\
>-\
:-\
66\
<-\
<-\
;--\
<6\
,6\
>-\
:\
@otal ;:-\ ;>6\ ;:6\ ;8-\
*le'ia&e'tensia se determin n poziie ortostatic plasndu&se !oniometrul n plan
sa!ital pe $aa lateral a trunc"iului cu baza distal i perpendicular pe a'ul lun! al
coloanei% Nivelul la care se plaseaz baza !oniometrului depinde de se!mentul ce urmeaz
8A,
s $ie studiat% )entru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar baza !onio&
metrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate pentru coloana toracic n dreptul
primei vertebre lombare pentru coloana cervical n dreptul primei vertebre toracale%
Se!mentul subiacent celui studiat trebuie $i'at $ie de un a=utor $ie de un dispozitiv spe&
cial cu palete care strn!e lateral subiectul%
Indicatorul !oniometrului este plasat vertical (deci la /-\ pe semicercul !radat# i
urmrete $le'ia sau e'tensia orientndu&se cu Kr$ul lui spre prima vertebr a se!mentului
studiat% Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate vr$ul indicatorului va
urmri articulaia atlantooccipital%
nclinarea lateral se determin n mod asemntor dar !oniometrul se va plasa
$rontal pe $aa posterioar a trunc"iului cu baza distal i perpendicular pe a'ul lun! al
coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start vertical%
7otaia se poate determina aezndu&se bolnavul n decubit ventral pe o mas cu
se!mentul vertebral de studiat n a$ara planului mesei iar celelalte se!mente $i'ate la
mas% Coniometrul se plaseaz n plan transversal pe cretetul bolnavului perpendicular
pe a'ul lun! al coloanei cu baza n =os i indicatorul la zenit n dreptul irului apo$izelor
spinoase% )rima apo$iz spinoas a $iecrui se!ment vertebral este reperat i punctat cu
creionul dermato!ra$ic%
+eterminarea se ncepe cu se!mentul cervical se!mentul toracal lombar i trenul
in$erior $iind $i'ate la planul mesei% Indicatorul urmrete deplasarea apo$izei spinoase a
primei vertebre cervicale% Se tra!e apoi n a$ara planului mesei i se!mentul toracal cel
lombar i trenul in$erior rmnnd $i'ate la planul mesei% Indicatorul urmrete deplasarea
apo$izei spinoase a primei vertebre toracale% n ultima etap se tra!e tot trenul superior
n a$ara planului mesei bazinul i trenul in$erior rmnnd $i'ate la mas% Indicatorul
urmrete pentru rotaia coloanei lombare vr$ul apo$izei spinoase a primei vertebre lom&
bare iar pentru rotaia coloanei n totalitate vr$ul apo$izei spinoase a primei vertebre
cervicale%
Manevrele cu !oniometrul clasic snt relativ !reoaie i aprecierile comport
un coe$icient important de relativitate% +e aceea pre$erm "idro!onio&
metrul Cei!K ($i!% ;6:#%
5i6carea de flexie ventral a trunc"iului pe membrele in$erioare se reali &
zeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale ci i a oldurilor ($i!%
;6,#% Bn mi=loc simplu de nre!istrare a acestei micri combinate l reprezint
msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele de!etelor i podea (+)+#
sau consemnarea nivelului pn la care a=un! pulpele de!etelor $a de se!men &
tele membrelor in$erioare (podea !lezne treimea in$erioar a !ambelor etc%#%
Btile i simple ni se par de aseme nea manierele de nre!istrare propuse
de Sc"ober i respectiv de 1tt ($i!% ;6A#% )entru determinarea amplitudinilor
de $le'ie a coloanei lombare Sc"ober marc"eaz n ortostatism cu creionul
dermato!ra$ic apo$iz spinoas S= i msoar pro'imal zece centimetri mar&
cnd un al doilea reper% +up ce bolnavul $ace $le'ie msoar din nou distana
dintre cele dou repere care n mod normal se alun!ete a=un!nd la apro'i &
mativ ;6 cm5 proba Sc3ober I &']&! cm.
)entru determinarea amplitudinilor de $le'ie a coloanei dorsale 1tt
marc"eaz n ortostatism apo$iz spinoas C
,
i msoar caudal un al doilea
reper la <- cm distan% +up ce bolnavul $ace $le'ia distana se alun!ete
a=un!nd la apro'imativ <A cm5 proba Ott I #']#D cm.
Sacrul $iind $i'at restul coloanei vertebrale poate s e'ecute n
ntre!ime o micare de $le'ie dar nu toate se!mentele particip n aceeai
msur% Am plitudinea cea mai mare n $le'ie se realizeaz n re!iunea cervical
i n cea lombar% Micarea de $le'ie are amplitudinea cea mai mare la nivelul
ultime lor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare%
Arcul cu concavitatea anterioar pe care&; $ormeaz coloana n ntre!ul
ei nu este un arc de cerc ci o linie curb compus din trei se!mente i anume(
288


unul cu raza mai mic pe care l $ormeaz coloana cervical unul cu raza mai
mare care reprezint coloana dorsal i n s$rit unul cu raza mic al re!iu&
nii lombare n micarea de $le'ie ma'im linia transversal care prelun&
!ete planul a'isului ntretaie linia verticala ntr&un un!"i de ;>-.;:-\
($i!% ;6/#%
;/ . Aparatul locomoto
8A/
ig. &!> " Coniometria coloanei vertebrale%
a . $le'ia coloanei cervicale5 : . e'tensia coloanei
cervicale5 o . $le'ia coloanei dorsale5 d " $le'ia
coloanei lombare%
Fig. 1*! # Aplecarea trun<
c$iului ,nainte se
reali3ea3 nu numai prin
mo'ili3area coloanei
verte'rale7 ci #i a #ol%uluiE
O ; po3iia ortostaicP : ;
amplitu%inea ce revine #ol%u<
luiP T ; amplitu%inea ce
revine coloanei verte'raleE
?E+E?E ; %istana %e-ete<
po%eaE

a
Fig. 1*% # Msurtoarea
:c$o'erE o ; In ortostatismP '
; In 1le&ieE
Fig. 1*) # Amplitu%inea mi#crilor i 1le&ie<
e&tensie ale coloanei verte'rale
8/-
T
b
n micarea de $le'ie poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale
este comprimat n timp ce li!amentul vertebral comun posterior li!amentele
!albene li!amentele interspinoase li!amentul supraspinos i muc"ii spatelui
snt pui sub tensiune%
n poziia ortostatic muc"ii care iniiaz micarea de $le'ie snt cei ai
peretelui abdominal mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici psoasul
iliac precum i muc"ii sub"ioidieni i sternocleidomastoidianul% 1dat mi&
carea iniiat !rupul anta!onist al e'tensorilor coloanei intr n aciune i
!radeaz $lectarea trunc"iului nvin!nd $orele !ravitaionale%
+abelul ,,I,
5i6carea de extensie, n poziia ortostatic n e'tensie lucrurile se pe&
trec e'act invers% Muc"ii anurilor vertebrale deci muc"ii e'tensori snt
cei care iniiaz micarea apoi micarea este controlat de !rupul anterior%
+ac ns micarea de e'tensie se realizeaz n poziia de decubit ventral
e'tensorii vor continua s susin micarea%
n re!iunea lombar e'tensia a=un!e pn la <-\ iar n cea dorsal pn
la 66\ i n cea cervical pn la :-\% N% +iaconescu i C% 0eleanu (;/::# au artat
c n re!iunea dorsal amplitudinea de e'tensie este di$ereniat n diversele
ei poriuni n re!iunea a$lat ntre += i +
6
nclinaia apo$izelor spinoase
permite o e'tensie ntre : i ;;\ n re!iunea +
6
.+
:
o e'tensie de 86\ apoi
amplitudinea scade pn la vertebra +
A
unde este de numai ;\ sau c"iar mai
puin5 ncepnd de la +
/
.+
;-
amplitudinea crete de la l.8\ a=un!nd la
nivelul +
;8
la valori de ;8\%
n micarea de e'tensie poriunile posterioare ale discurilor interverte&
brale snt comprimate n timp ce li!amentul vertebral comun anterior este
pus sub tensiune% E'tensia este blocat n ultima $az de intrare n contact
a apo$izelor articulare ($i!% ;</ c# i n ultim instan i a apo$izelor spinoase%
;/W
8/;
5i6carea de 8nclinare lateral este de apro'imativ ;::\ cu ma'imum de
amplitudine n se!mentul dorsal% Cnd are loc i un oarecare !rad de rsucire
a coloanei atunci trunc"iul se nclin i mai mult lateral%
Muc"ii care $ac nclinarea lateral snt( ptratul lombar psoasul inter&
transversalii i dreptul lateral al capului mpreun produc o micare de ncli&
nare lateral pur% Contracia unilateral a !rupului $le'or poate provoca
de asemenea micarea% Mai pot interveni i muc"ii anurilor vertebrale i
n special sistemul transversospinos%
+alelul XXX2
Mu#c$ii ,nclinatori ai coloanei Fta'el recapitulativH
5i6carea de rotaie este ma'im n re!iunea cervical unde atin!e
Intertransversal
i 8/8
,6\% Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral n
coloana lombar micarea de rsucire se e'ecut cnd coloana este n
e'tensie mai ales n se!mentul dorsolombar% Cnd coloana este $lectat
micarea de rsucire din se!mentul lombar nu este posibil deoarece
condilii vertebrelor snt aezai vertical n articulaii i opresc micarea5
din aceeai cauz n $le'ie nu se poate $ace nici nclinarea lateral a
se!mentului lombar%
7sucirea se e'ecut prin oblicii abdominali i prin intercostali care
acioneaz $olosind coastele drept pr!"ii% Ei snt a=utai de sistemul
spinotransvers al muc"ilor anurilor vertebrale% 7sucirea de aceeai
parte se datorete marelui dorsal spleniusului lun!ului !tului si
oblicului mic abdominal n timp ce rsucirea de partea opus se
datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal%
2iomecanica articulaiei atlantoaxoidiene. Micrile care se realizeaz
ntre atlas i a'is prezint unele particulariti deoarece ntre aceste dou
vertebre nu e'ist nici o articulaie ntre corpii vertebrali atlasul neavnd
corp vertebral% Atlasul nu prezint nici apo$ize articulare in$erioare care
snt reduse la simple supra$ee articulare a$late pe $eele in$erioare ale
maselor lui laterale mpreun cu acestea apo$izele articulare superioare
ale a'isului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale, articulaii
plane ca i cele dintre apo$izele articulare ale celorlalte vertebre%
E'ist ns n plus o articulaie atlantoaxoidian median de
partea a'isului realizat de apo$iza lui odontoid iar de partea
atlasului de un inel
8/
<
8/<
osteo$ibros n care ptrunde apo$iza odontoid% Inelul osteo$ibros al atla&
sului este $ormat nainte de arcul anterior care prezint pe $aa lui posterioar
o mic supra$a articular i napoi de un li!ament transvers ce se ntinde
ntre cele dou mase laterale ale atlasului% Ast$el realizat articulaia atlan&
toa'oidian median este o articulaie tro"oid%
n articulaia atlantoa'oidian se $ace numai micarea de rotaie a capu&
lui% A'ul n care se $ace micarea este vertical i se suprapune a'ului lun! al
apo$izei odontoide%
n timpul micrilor de rotaie a capului5 apo$iza odontoid rmne pe
loc ca un pivot n timp ce inelul osteo$ibros al atlasului se rotete n =urul
ei% )entru ca rotarea atlasului s $ie posibil acesta alunec pe $eele articulare
a'oidiene laterale% Cnd capul se rotete spre dreapta $aa articular atlan&
toid dreapt alunec napoi pe $aa articular a'oidian dreapt %a crei
=umtate posterioar o acoper dar n acelai timp $aa articular atlan&
toid stin! alunec nainte pe $aa articular a'oidian stin! acoperin&
du&i =umtatea anterioar%
Micarea de rotaie permis de comple'ul articular atlantoa'oidian este
de numai <-\ de o parte i <-\ de cealalt parte% 7otaiile de amplitudini mari
se $ac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente%
2iomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlan&
toidian permite micri de $le'ie i e'tensie i micri de nclinare lateral
a capului dar nu permite micri de rotaie%
5i6carea de flexie)extensie se $ace n =urul unui a' transversal ce trece prin
partea superioar a cavitilor !lenoide ale atlasului capul acionnd pe coloa&
n ca o pr!"ie de !radul I n care spri=inul (S# este plasat ntre $ora muscu&
lar (*# reprezentat de muc"ii ce$ei i rezistena (7# reprezentat de !reu&
tatea capului care tinde s cad nainte (vezi $i!% :,#%
Amplitudinea de $le'ie a capului permis de articulaia occipitoatlan&
toidian este de 8-\ iar cea de e'tensie <-\% Aceast amplitudine nu este su$i&
cient dect pentru micrile capului prin care se con$irm ceva% Mrirea am&
plitudinii de $le'ie&e'tensie este posibil numai prin participarea vertebrelor
subiacente%
Muc"ii $le'ori snt( marele i micul drept anterior al capului i dreptul
lateral al capului%
Muc"ii e'tensori snt( trapezul spleniusul marele comple' i marele i
micul drept posterior al capului%
5i6carea de 8nclinare laterala este limitat la numai ;6\ n articulaia occi&
pitoatlantoidian i se $ace n =urul unui a' sa!ital care trece prin $iecare
condil occipital% )entru ndeplinirea micrii intervin ca muc"i motori(
trapezul spleniusul micul comple' sternocleidomastoidianul i dreptul late&
ral al !tului%
Semiolo!ia
Comple'itatea mor$o$uncional a coloanei vertebrale are drept
consecin o patolo!ie variat cu o simptomatolo!ie la $el de comple' al
crui mecanism $iziopatolo!ic este neural&somatic neural&ve!etativ vascular
osteoarti&cular li!amentar n cadrul unor procese patolo!ice de ordin
postural in$lamator traumatic tumoral etc% )entru completarea acestei
priviri unitare
8/>
trebuie considerate i relaiile viscerale precum i modul particular de reacie
individual%
+e asemenea trebuie relevat $aptul c unele a$eciuni vertebrale cronice
se instaleaz treptat n ani si zeci de ani cu o evoluie lun! de cele mai multe
ori tcut ceea ce su!ereaz ideea unei adaptri $uncionale a unei $orme
compensatoare de ec"ilibru ntlnit i la alte or!ane% Acest $apt e'plic de
ce muli dintre purttorii unor alterri radiolo!ice importante nu prezint
nici un semn de boal sau de ce mani$estri clinice z!omotoase snt nsoite
de alterri radiolo!ice minime sau c"iar absente motive pentru care i n se&
milolo!ia coloanei vertebrale e'amenul clinic prezint importan%
?o!ata inervaie somatic i ve!etativ a coloanei vertebrale =usti$ic n
mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n a$eciunile verte&
brale ntr&adevr unii dintre aceti bolnavi pot s apar la e'aminarea cli&
nic ca bolnavi psi"ici secundar a$eciunii vertebrale prin dere!larea dinami&
cii sistemului nervos central n urma e'citaiilor ascendente% Mai rar poate $i
vorba de simulani sau de mani$estri $uncionale ntlnite n nevroze i psi&
"onevroze%
Aceste componente corticale secundare sau primitive precum i relai&
ile neurore$le'e cu viscerele complic e'amenul clinic $iind necesar o privire
unitar analitic cu investi!area atent a tuturor aparatelor i sistemelor
aa cum s&a artat pe lar! la partea !eneral% +e asemenea unitatea $uncio&
nal dintre coloan i bazin $ace ca e'aminarea clinic s includ i e'ame&
nul centurii pelviene%
ig. &>'" Sc"ema
corelaiilor anatomoclinice n a$eciunile coloanei
vertebrale (E% de +oncDer i J% +elc"e$#%
4a3ialgiile. Simptomul dominant al a$eciunilor coloanei vertebrale este
durerea element pur subiectiv a crui analiz detaliat poate s releve unele
nuane att de particulare nct poate s ndrepte atenia e'aminatorului
spre su$erina mai accentuat a unei anumite structuri mor$olo!ice ($i!% ;:-#%
8/6
nainte de a prezenta al!iile care au un substrat anatomopatolo!ic tre&
buie amintite ra"ial!iile psi"o$iziolo!ice care se datoresc (L% A% %Cottsc"all
;/::# creterii tonusului muc"ilor paravertebrali $enomenelor de vasocon&
stricie creterii mobilitii !astrointestinale sau altor reacii $iziolo!ice pro&
vocate la unele persoane de orice emoie intens ($ric an'ietate ruine
etc%#& Aceste dureri psi"o$iziolo!ice pot $i localizate sau di$uze%
?% )omme i colab% (;/:># atra! si ei atenia asupra al!iilor lcervico&nu&
cale provocate de e$orturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri
emoionale cum ar $i( con$lictele $amiliale sau pro$esionale strile de contra&
rietate etc% Aceste dureri de obicei surde iradiaz spre cap i se nsoesc de
senzaii de traciune cervical parestezii sau se mani$est sub $orma unor
declanri de cureni electrici%
+abelul ,,,III
Ori-inea #i caracterul al-iilor verte'rale
1ri!inea durerii Caractere clinice particulare
1soas E'acerbare a vibraiilor diapazonului
Articular E'acerbare la micare sub in$luena !reutii
7adicular @opo!ra$ie radicular caracteristic
Medular Caracter $ul!urant neprecizat topo!ra$ic
+ural @opo!ra$ie pluriradicular bilateral
0e!etativ
bone de "iperestezie arcuri dureroase $r precizare topo!ra$ic
puncte dureroase abdominale sternale sau toracice
Muscular
+ureri laterospinoase la punctele de inserie a musculaturii pe
sacru coaste occipital sau scapule5 dureri n plin mas muscular
di$uze
0ascular
n cadrul tulburrilor venoase de staz sau al varicelor ple'urilor
venoase ra"idiene5 dureri cu caracter nocturn suprimate de
micare e'acerbate la $emei n perioada menstrual la pletorici
dup un prnz copios sau la cei ce concomitent $ac un puseu
aemoroidal sau prestaie
0isceral
)roiectare metameric a unei su$erine colecistice !astrice car&
diace pleuropulmonare !enitale etc% (vezi 3E'amenul !eneral4#
Cortical
+eclanare actualizare sau potenare a durerii prin $actori
neuropsi"ici pe un $ond de leziune minim sau c"iar $r substrat
lezional( dureri cu caracter de !reutate cu e'acerbri n discor&
dan cu e'amenul obiectiv caracter de arsur pulsatil cu topo&
!ra$ie neprecis iradieri pe traiecte anatomice ine'istente
8/:
+in punctul de vedere al localizrii lor ra"ial!iile pot $i mprite con$orm
urmtoarei sc"eme(
.la o anumit vertebr
.la un anumit se!ment
.!eneraliz ae
+esi!ur c aceste sc"eme au numai un caracter !eneral de orientare deoa&
rece n multe cazuri ori!inea durerii si localizarea ei nu snt concordante ceea
ce con$er ra"ial!iilor un caracter polimor$ determinat i de cone'iunile vis&
cerosomatice i corticoviscerosomatice%
+ac n urma investi!aiilor comple'e e$ectuate se constat c al!ia ver&
te"ral nu este le!at de o leziune obiectiv ne putem a$la . aa cum a$irm
Lance . n $aa a trei posibiliti(
.cauza local e'ist dar a scpat investi!aiilor clinice radiolo!ice i
de laborator5
.este vorba de o al!ie care intr n cadrul cenestopatiilor5
.este vorba de o sinistroz adic de o e'ploatare . $ie contient $ie
subcontient . a unui traumatism sau a unei boli ra"idiene ale crei con
secine propriu&zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur
rile $uncionale pe care le acuz bolnavul%
Sub termenul de cenestopatie ra"idian se nele!e 3orice senzaie dure&
roas sau cel puin penibil care nu poate $i raportat la nici un substrat or&
!anic lezional nici la ima!inaie nici la voina bolnavului de a misti$ica4 (Coste
i ?erta!na#% Al!iile din cadrul cenestopatiilor ra"idiene nu au niciodat
o topo!ra$ie net precis corespunztoare unui teritoriu neurolo!ic bine
delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic care se poate e'prima de
la mani$estrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (?erard#%
@ratamentele antal!ice clasice (cu e'cepia opiaceelor# nu au nici un e$ect asu&
pra elementului dureros%
7otes iuerol si colab% consider c sindromul simpatic cervical posterior
descris de ?arre&Lieou (corect Liu pentru c este vorba de un asistent c"inez
al lui ?arre# ar intra n cadrul cenestopatiilor ra"idiene% Sindromul cunoscut
i sub denumirea de mi!ren cervical sindrom de compresiune a arterei ver&
tebrale sindrom dureros cervicoce$alic sindrom de nerv vertebral 1%0% E!o&
rova sindrom al!ic occipitocervical *ason i Constantinescu etc% poate s
declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism pato!enic re&
lativ bine precizat% +% Cri!orescu i I% Cantacuzino (;/:-# snt de prere c
sindromul s&ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare
procesele de osteo$itoz cervical ($i!% ;:;#% Aceste procese irit rdcina
care este n le!tur cu nervul vertebral iar iritaia nervului vertebral tul&
bur debitul arterei vertebrale i mai departe prin trunc"iul bazilar circula&
ia din arterele care iri! partea lateral a bulbului% La acest nivel prin modi&
$icarea c"imismului intern (ano'ie "ipercapnie etc%# se atra!e o tulburare a
activitii sistemului reticulat care se traduce prin ansamblul de $enomene
8/,
de tip astenic (contiin obtuz slbire a percepiilor astenie adinamie
an'ietate multiple $enomene ve!etative etc%#%
@ot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie n!lobat i dorsal!ia be&
ni!n descris i ea sub denumirile cele mai diverse ca( insu$iciena dorsal
dureroas dorsal!ia beni!n a nevropailor nevral!ia spinal morbul )ott
FENOMENE DE
OSTEOFITOZ
ig.
&>& " Mecanismul pato!enic al sindromului
?arre&LiTou (Cri!orescu i Cantacuzino#%
isteric etc% Este vorba de o durere o senzaie de !reutate de curent electric
arsur sau scur!ere de ap rece localizat interscapular care apare de obicei
la $emei ntre ;; i <6 de ani%
Al!ia ra"idian din sinistroz apare de obicei n re!iunea lombar n
urma unui e$ort de munc n ciuda absenei oricrui semn obiectiv (cu e'cepia
unei contracii lombare impresionant uneori# bolnavul continu i dup
cteva zile s acuze aceleai dureri e'cesive continue care ;; in imobilizat%
Simptomatolo!ia $uncional variaz n raport cu nivelul mintal al bolnavului
8/A
eu cunotinele sale medicale cu interpretarea personal a ima!inilor radio&
!ra$ice etc%
Aa cum remarc ?rissaud trebuie deosebit 3sinistroza isteric sau pitia&
tic4 unde bolnavul necesit asistena unui psi"iatru de 3sinistroza simulat4
unde este vorba de o simulare voluntar%
Strns le!at de aceast problem este depistarea simulanilor care acu&
znd al!ii vertebrale l pot adeseori deruta pe un e'aminator orict de compe&
tent% )entru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate do&
vezi de miestrie clinic% )rimele indicaii care ne pot pune pe urmele unei
a$eciuni vertebrale simulate snt anomaliile $uncionale sau contrastele ine'&
plicabile observate n timpul e'aminrilor n ortostatism poziie eznd sau
clinostatism precum si n timpul trecerilor de la o poziie la alta%
n e'periena clasic @usseau citeaz semne obiective care pot sa a=ute
la depistarea simulanilor(
Semnul retragerii reflexeP apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie
instantanee de retra!ere% Se va palpa pe o zon ntins revenindu&se de mai multe ori
pe neateptate n punctul dureros%
Semnul 6iretuluiP se ncearc distra!erea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atra!e
atenia c are iretul dezle!at la panto$i i i se cere s i&; le!e% +ac este sntos se va
apleca cu uurin%
Semnul 5ann1opfP comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la dis&
tan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului ceea ce la simulani
nu se observ%
Semnul 2onniP comprimarea unui punct dureros real este nre!istrat printr&o curb
s$i!mo!ra$ic% +ac compresiunea se prelun!ete curba scade i pulsul revine la normal%
La simulani curba nu se observ%
Semnul /uermainprezP curentul $aradic de intensitate minim nu atra!e nici o reacie
dac zona este normal dar dac se aplic asupra unui punct dureros provoac contracia
i vasodilataia%
+epistarea simulanilor care acuz ra"ial!ii este adesea di$icil%
Cosset a$irm pe bun dreptate( 3a stabili partea real de contribuie a
etiolo!iei nevrotice i a etiolo!iei or!anice nu este una dintre cele mai nen&
semnate di$iculti ale acestor cazuri n care nici psi"oterapia nici simpla
reec"ilibrare vertebral $olosite separat nu duc la ameliorare4%
*oziia bolnavului. Indi$erent de tipul i de localizarea al!iei vertebrale
pe care o acuz bolnavul e'amenul clinic trebuie $cut asupra ntre!ii coloane
bolnavul $iind complet dezbrcat%
n toate cazurile n care este posibil e'aminarea se ncepe cu bolnavul
n ortostatism n poziie de drepi cu clciiele lipite si membrele superioare
ln! trunc"i% E'aminarea se $ace din spate din $a i din $iecare parte% Se
aaz apoi bolnavul pe un scaun $r speteaz cu coapsele la /-\ $a de trunc"i
i !ambe investi!ndu&; de asemenea din cele patru pri dup care bolnavul
este culcat n decubit ventral dorsal si lateral% Aceast ordine de e'aminare
este pre$erabil permind de la nceput o vedere de ansamblu%
?azinul trebuie s $ie per$ect ec"ilibrat cu spinele iliace anterosupenoare
i crestele iliace la acelai nivel condiii n care coloana vertebral trebuie s
$ie i ea ec"ilibrat% *irul cu plumb trebuie s treac prin protuberanta
occipital e'tern proeminena celei de a ,&a vertebre cervicale i anul
inter$esier% n pro$il $irul cu plumb trebuie s treac prin tra!us si mi=locul
$eei e'terne a tro"anterului ($i!% ;68#%
8//
)entru realizarea unei e'aminri corecte este necesar
s se noteze cu a=utorul creionului dermato!ra$
vr$urile apo$izelor spinoase spinele iliace
anterosuperioare crestele iliace spinele i vr$ul
omoplatului% Ast$el orice nclinare anormal a
coloanei vertebrale este uor de pus n eviden5 de
asemenea locul leziunii poate $i mai uor precizat% )entru reperarea apo&
$izelor spinoase Huc recomand prinderea irului acestor apo$ize ntre inde'ul
i mediusul minii stin!i care alunec de sus n =os n timp ce mna dreapt
i ne crei onul dermat o!ra$ i not eaz reperel e ($i!% ;:8#%
InspeciaE ?spectul tegumentului. )ot s e'iste
pete pi!mentare ca$enii&brune sau tumorete cutanate
sesile pediculate sau moluscoide care ndrum dia&
!nosticul spre neuro$ibromatoza 7ecDlin!"ausen%
n displazia $ibroas te!umentul poate $i pi!mentat
de culoarea ca$elei cu lapte $r modi$icri de
!rosime i suplee% +e asemenea inspecia te!umen&
tului poate s consemneze prezena sau absena
escarelor $istulelor cicatricelor eczemelor etc% In
a$eciunile traumatice sau n osteomielita arcului
posterior se poate observa un edem re!ional limitat
la apo$izele spinoase interesate% Ec"imoza se observ
numai n $racturile apo$izelor spinoase sau n con&
tuziile prilor moi%
@istribuia prului poate s o$ere de asemenea elemente de dia!nostic5
ast$el implantarea prului mai =os pe cea$ nsoita de un !t scurt di$orm
reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a
vertebrelor cervicale (Gli&ppel&*eil#% )rezena "ipertricozei lombosacrate de
obicei pune si ea n eviden e'istena unei anomalii vertebrale con!enitale a
re!iunii (sacralizare lombalizare
spina bi$ida#%
*ernele supraclaviculare. n
re!iunea anterioar inspecia
poate s pun n eviden pre&
zena 3pernelor supraclaviculare4
(celulita supraclavicular din cer&
vicartroze# sau bombarea unila&
teral sau bilateral a $oselor
supraclaviculare cu n!roarea
bazei !tului n prezena coastelor
cervicale ($i!% ;:<#%
@iformitile si atitudinile
vicioase. +up cum s&a artat
atitudinea normal a coloanei nu
este aceeai n di$erite etape de
vrst% Abia spre 2 vrsta de , ani
coloana vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului fn ceea ce
privete curburile ei $iziolo!ice% Numai ncepnd de la aceast vrst se
poate
300
vorbi de un a' al coloanei vertebrale care ar $i (Sc"Nartz# a'ul ver &
tical care trece prin mi=locul tmplei un!"iul ma'ilarului in$erior lima ce
unete ambele articulaii co'o$emurale i mi=locul piciorului%
2@otui atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii
si numai pl2ecnd de la tipurile de inut descrise de Sta$$el vor putea $i luate n
considerare accenturile patolo!ice ale curburilor coloanei vertebrale ($i!%&:>#%
nclinarea coloanei n plan sa!ital n plan $rontal sau n plan orizontal
si adesea n mai multe planuri deodat atra!e apariia ci$ozelor lordozelor
sau scoliozelor patolo!ice termeni introdui n vocabularul medical de Calen
n secolul al II&lea e%n%
Cifoza cea mai $recvent deviaie a coloanei vertebrale este determinata
de accentuarea curburii dorsale i apare ntr&un mare numr de a$eciuni
(tabelul EEEI0#%
Clinic se distin! dou tipuri mari de ci$oza( ci$oza un!"iulara (cu raza
mic de curbur# si ci$oza arcuat (cu raz mare de curbur#% Ci$oza un!"iu&
lar apare n a$eciunile care distru!nd unul sau mai multe corpuri vertebrale
duc la o tasare a acestora aa cum se ntmpl n $racturile de corp verte&
bral morbul )ott spondilite osteomielita vertebral osteoporozele primare
postinenopauz etc% 0r$ul un!"iului reprezentat de o apo$iz spinoasa care
proemin corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate% Ci$oza arcuat
apare n a$eciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai
mare aa cum se ntmpl in insu$iciena vertebral osteoporozele primare
preseml$ i2 senile spondilita anc"ilopoietic epi$izita vertebral etc%
<-;
+abelul ,,, f (
Clasi1icarea ei1o3elor
Con!enitale i ereditare
)latisporidilia )utti ?ra"ispondilia
)latibra"ispondilia A!enezia discului blocul
vertebral Microspondilia +isplazia
condrospondiloepi$izar MorYuio
Acondroplazia ?oala Sc"uller&C"ristian
1steopsatiroza
@raumatice
*ractura i $ractura&lu'aie Hernia
discal Ci$oza tetanicT Ci$oza
medicamentoas Aa&zisul sindrom
Gummell&0erneuil Ci$oza
eredotraumatic ?ec"terev
In$ecioase
Morbul )ott ($i!% ;:6#
Spondilita ti$oparati$ic
Spondilita melitococic
1steomielita vertebral
Spondilite micotice
7eumatismale
Spondilartrita anc"ilopoietic ($orma ci$otic ?ec"terev . $i!% ;::#
Geumatism cronic de$ormant
@umorale
)rimitive (an!iocondrosarcom#
Secundare
Endocrine
1steoporoza din sindromul Cus"in!
1steoporoza postmenopauz ($i!% ;:,#
1steoporoza "ipertiroidienilor
Careniale
7a"itism 1steomalacie 1steoporoza
dureroas a di!estivilor
+istro$ice
1steocondrita vertebral Calve Epi$izita vertebral
Sc"euermann Ci$oza senil sau presenil Ci$oza prin insu$icien
musculoli!amentar distro$ic Sc"anz&+enuce4
Neuropsi"ice
n cadrul cenestopatiilor sau sinistrozelor Sindromul
Atlas Ci$oza "isterotraumatic (camptocromia
SouYues#
+e postur
)ro$esionale (croitorese cizmari etc%#
n piciorul plat
Ci$oza patolo!ic se poate instala $ie prin accentuarea ci$ozei $iziolo!ice
(atunci cnd a$eciunea intereseaz re!iunea dorsal# $ie prin ter!erea unei
lordoze $iziolo!ice (atunci cnd a$eciunea intereseaz re!iunea cervical sau
lombar#% Ci$oza reprezint n esen atitudinea sau di$ormitatea n care
coloana vertebral ia poziia cea mai convenabil n vederea ameliorrii
durerilor cunoscut $iind $aptul c li!amentul vertebral anterior i $aa ante&
rioar a coloanei snt cel mai bo!at inervate (Jun! i ?runsc"Ni!#%
1 cate!orie aparte de ci$oze este alctuit de surprile corpurilor verte&
brale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii !eneralizate% +ia!nosticul
<-8
Fig. 13! # Ci1o3a un-$iular
cervico%orsal caracteristic
osteoporo3ei %e clima&E
Fig. 133 # Ci1o3a %orsal superioar
,n spon%ilartrita anc$ilopoielicE
%i1erenial al acestora nu este posi'il %ec,t pe 'a3a e&amenului ra%io-ra1ie
si al e&amenelor %e la'oratorE MEAE ?am'sc$er #i cola'E F1)5.H au propus7
,n acest sens7 urmtorul ta'el %i1erenial Fta'elul 666CHE
Tabelul XXXV
A1eciunea E&E ra%iolo-ieE Osteoporo3 M
E&E la'orator
Ca +$ A+$
Metasta3e
a%enocarcinoma<toase
Fs,n7 'ron$ii7 uter7
tiroi%7 rinic$iH
+lasmo<citom
Rone osteolitice N M
N M N N
;
<1< sau M M
N
Osteoporo3a
a%olescenilor
Osteoporo3a 9uvenila
:tructur transparent strlu<
citoare cu ,ntrirea plcilor cor<
purilor verte'raleP verte're ,n
coa% %e pe#te sau mosor
N
N
N
M
N M
M
Osteomalacie #i
osteo%istro<1ie renala
Mo%i1icri anar$ice
Fstructur tip Renoir7 eventual
3one Looser7 resor'ii
su'periostale7 metasta3e
con%ensante etcEH
; ; ; sau <<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<
N 4 normalP N M 4 normaS sau u#or crescutP N ; 4 normal sau u#or sc3utP M 4 crescutP M M 4
1oarte crescutP ; 4 sc3utP ; ; 4 1oarte sc3utE
La osteoporo3a a%olescenilor 1os1ata3emia alcalin FA+$H creste
numai ,n ca3ul 1racturilor recenteE
Gravitatea ci1o3ei se poate msura #i o'iectivi3a cu a9utorul
%iverselor 8i1ometre reali3ate %e TE Neu-e'auerUF1)50H7 TEAE ?e
>runner F1)51H etcE
<-<
Gi$ometrele snt !oniometre cu bra mobile5 se aplic cu un picior pe spinoasa
+
8
.+
<
i cu cellalt pe spinoasa +
;8
.L= ($i!% ;:A&a#% ?olnavul este pus s&
i $lecteze la ma'imum trunc"iul ($i!% ;:A b# i apoi s i&; e'tind
($i!% ;:AF#%
Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale pe care
bolnavul o poate eventual diminua voluntar dar nu o poate reproduce n
ig. &>D " 1biectivizarea !radului de ci$oz cu a=utorul Dilometrului +e ?runner% o
. In ortostatism5 b " In $le'ie5 c . In e'tensie%
ig. &>%" Scolioz poliomielitic dorsal dreapt i lombar
stin! compensat de !radul I% <->
sens invers% +enumirea scoliozei se $ace n $uncie de partea conve'iti
de localizarea ei i de numrul de curburi pe care le realizeaz ($i!% ;:/#( cu
o curbur care poate $i total sau cu raz mic i cu mai multe curburi
dubl sau tripl ($i!% ;,-#%
Scoliozele cu o sin!ur curbur cu raz mic snt de obicei con!enitale
sau traumatice% Scoliozele cu o curbur unic total snt mai $recvent polio&
mielitice sau ra"itice% Scoliozele pot avea etiopato!enii multiple (tabelul
EEE0I#%
+abelul ,,,(I
Etiopato!enia scoliozelor
Con!enitale
Anomalii numerice (sindrom Glippel&*eil# Anomalii mor$olo!ice
(liemivertebr cunei$orm sudura unilateral C< . C> a!enezia
discului# Anomalii de di$ereniere re!ional( occipitalizare
unilateral a atlasului coaste cervicale stern alizate% sacralizare L:
dorsalizare C, Anomalii comple'e +isostoza cleidocranian Aplazia
sau sudura coastelor
)rin boli de sistem
?oala MorYuio +iscondroplazia
Sindrom E"lers&+anlos %
Artro!ripoz ($i!% ;,;#
+e cauz necunoscut
. lombar 8>L . dorsal 88L Idiopatice sau eseniale
(/-L# . dorsolombar ;-L . cervicodorsal ;L .
combinate <,L
Idiopatice in$antile (Scott i Moran#
+e cauz cunoscut
@raumatice $ . $racturi&lu'aii l . "ernii
discale ( . scolioze tetanice (baepin#
In$ecioase $ . spondilite ^ . a$eciuni
toracopulmonare
Careniale . ra"itism
. poliomielit .
tabes . sirin!omielie
. neuro$ibromatoz
)osturale I .tulburri de vedere i auz =
. poziii vicioase pro$esionale
'
. torticolis . ridicare con!enital de
omoplat . di$ormiti de bazin old sau
umr . ine!aliti ale membrelor
in$erioare
8-
<-6
?up %eterminarea 1ormei7 locali3rii si etiopato-ene3ei scolio3ei7 este
necesar s se preci3e3e %ac scolio3a este compensat sau
%ecompensatE O scolio3 este compensat c,n% 1irul cu plum'7 plasat ,n
%reptul protu'erantei occipitale e&terne7 trece prin pliul inter1esier7
in%i1erent %e mrimea cur'u<
Fig. 1!+ ; Ci1oscolio3 esenial ire%ucti'il %e -ra%ul I l G E
rilor scolioticeE O scolio3 este %e3a&at atunci c,n% 1irul cu plum'
trece ,n a1ara pliului 1esier7 msur,n%u<se F,n cmH %istana %intre
1irul cu plum' si plic inter1esierE
<-:
Bn alt element care trebuie controlat mai ales n scolizele eseniale sau
poliomielitice este reductibilitatea di$ormitii% +in acest punct de vedere
baepin i MoDov mpart scoliozele n( $orme ne$i'ate intermediare i $i'ate%
7dulescu le mparte n( $orme beni!ne reductibile $orme n care e'ist
posibiliti de corecie dar numai cu anumite mi=loace i $orme ireductibile%
ig. &=& . Scolioz n cadrul artro!ripozei (caz prezentat de N% 7ob&
nescu#%
7dulescu remarc $aptul c o scolioz de !radul al II&lea cu dou deviaii
n sens contrar nu se poate ndrepta prin apsri laterale $cute n locurile
unde se a$l devierile ci prin derotarea ra"isului i ndoirea lateral n "ipere'&
tensie (cnd este vorba de ra"isul lombar# i n uoar $le'ie atunci cnd este
vorba de cel toracic%
)rin suspendarea bolnavului cu un cpstru Clisson *riedland (Moscova#
mparte scoliozele n trei !rade(
&!radul I( scolioz reductibil la atrnare5
.!radul al II&lea( scolioz $i'at care se poate corecta5
.!radul al III&lea( scolioz $i'at osos%
n lipsa cadrului cu cpstru Clisson se poate apela la manevra 5ennellP bolnavul
este aezat pe scaun i e'aminatorul $iind n partea stin! a acestuia i aaz piciorul
drept pe scaun n spatele bolnavului cotul drept pe !enunc"iul drept i prinde cu mna
dreapt re!iunea occipital iar cu cea stn! re!iunea mentonier5 e'tinznd !lezna dreapt
i $lectnd cotul tra!e n sus capul bolnavului%
B n c a r a c t e r p a r t i c u l a r l p r e z i n t a t i t u d i n e a s c o i o t i c c e a p a r e c a u n
s i mp t o m a l " e r n i e i d i s c a l e ( $ i ! % ; , 8 # % E a s e i n s t a l e a z b r u s c d e o b i c e i d u p
u n e $ o r t d e r i d i c a r e e s t e u n i c n e c o mp e n s a t i r e d u c t i b i l a d e s e a $ o a r t e
a c c e n t u a t i p o a t e s a i b c o n v e ' i t a t e a n d r e p t a t $ i e d e p a r t e a F " e r ni e i
$ i e d e pa r t e a o p u s % ) o t r i v i t i n t e r p r e t r i i mod e r n e a l u i +e i S e z e v e r i $ i c a t i
i n t r a o p e r a t o r s c o l i o z a a n t a l ! i c e s t e c o n s e c i n a n e c e s i t i i d e a d e p r t a
r d c i n a c o mp r i ma t i i n $ l a ma t d e p r o t r u z i a d i s c a l % + e a c e e a c n d " e r n i a
8-W <-,
este nuntru*rdcinii (la subsoara acesteia# cum se ntmpl de obicei la
discul L
6
. Sn pentru eliberarea rdcinii i deprtarea ei de "ernie este nece&
sar o nclinare de partea bolnav care provoac o scolioz direct% Atunci
cnd "ernia este n a$ara rdcinii cum se ntmpl de obicei la nivelul discului
L
>
.L
6
pentru eliberarea ei se $ace o translaie de partea sntoas care
deprteaz rdcina de "ernie i provoac o scolioz ncruciat ($i!% ;,<#%

ig. &=< " Hernie de disc la un copil
de ;< ani%
ig. &=#"Atitudinea scoliotic antal!ic
este condiionat de poziia "erniei discalt
a . "ernie 3n subsuoar4 provoac o nclinai
a coloanei de partea "erniei5 :."ernie n a$ai
rdcinii provoac o nclinare a coloanei de pa(
tea opus%
7emarcm c termenii de scolioz direct i ncruciat au o utilizai
oarecum nepotrivit deoarece sensul scoliozei se denumete n mod clasii n
$uncie de sensul conve'itii% +ac ar $i s respectm aceast terminoD !ie
scolioza cu conve'itatea de partea "erniei ar $i cea direct iar ce cu
conve'itatea de partea opus "erniei ar $i cea ncruciat% @rebuie Z se
in seama deci de nomenclatura utilizat pentru a nu se a=un!e la con$i zii%
Acest $apt ;&a determinat pe *orestier s propun nlocuirea termenuli de
scolioz ncruciat cu cel de in$le'iune vertebral ncruciat adic c partea
opus "erniei iar termenul de scolioz direct cu acela de in$le'iur vertebral
direct adic de partea "erniei%
;ordoza reprezint a treia deviaie important a coloanei vertebrale este
caracterizat prin accentuarea $le'iei dorsale a coloanei vertebrale% S diul
principal este re!iunea lombar i cervical dar se poate ntinde i (
<-A
re!iunea dorsal si unetri poate s cuprind spatele n totalitate (miopatii
platispondilie !eneralizat#%
n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n
picioare dar care se ter! n decubit% Ele snt rezultatul unei adaptri a ncli&
naiilor statice sau a unei asiner!ii dinamice ($i!% ;,>#%
)rin nclinaie static nele!em compensarea de la nivelul articulaiilor i
discurilor lombare pentru ca nclinarea normal a bazinului s nu produc
de$ormarea spatelui care ast$el se redreseaz la baza lui% Ea se ntlnete la
$emeile care poart tocuri nalte
sau n lu&'aiile con!enitale
bilaterale%
LYrdozele rin dezec"ilibru
dinamic corespund unui
compromis ntre muc"ii e'&
tensori ai trunc"iului si $le'o&rii
lui $iind rezultatul unei atonii
a musculaturii peretelui
abdominal (ra"itism insu$ici&
en muscular obezitate# sau
distensiei coninutului abdo&
minal prin( tumori enterop&
toz sarcin etc%
n unele cazuri pot $i ntlnite lordoze $i'ate osos (lombalizare spondi&
lolistezis#% n aceste cazuri dei lordoza este $oarte accentuat re!iunile $esiere
nu ies n eviden (ca n lu'aia con!enital de old# ci rmn turtite iar
toracele pare c se n$und n bazin esuturile moi de deasupra oaselor co&'ale
prezentnd anuri mai mult sau mai puin accentuate%
Adincirea lordozei se apreciaz cu a=utorul $irului cu plumb msurn&du&
se distana care separ $irul cu plumb de vr$ul spinoasei celei mai ndeprtate%
?azinul normal este nclinat cu ;8\ $a de a'ul membrelor in$erioare tinznd
ctre vertical i "iperlordoz% +ac di$ormitatea este reductibil n poziia
eznd i prin aplecarea nainte se observ cum musculatura lombar se
destinde i scobitura median se umple5 dac nu este reductibil $le'iunea se
$ace din trunc"i i solduri n timp ce re!iunea lombar se n&<lin ca un bloc
pstrndu&se scobitura%
n timp "iperlordoz duce la su$erina apo$izelor spinoase unde apar
leziuni de uzur dureroase (sindrom ?aastrup#%
Lordozele au cauze multiple (tabelul EEE0II#%
n unele a$eciuni se poate ntlni ter!erea lordozei $iziolo!ice cervicale iau
lombare% Acest simptom poate $i un semn de su$erin discal -spatele Irept
5almros n "ernia de disc# de $ractur&lu'aie sau de spondilit% ater!erea
lordozei nu are un caracter speci$ic dect n raport cu inuta normal a #olnavului
(tabelele Sta$$el#%
+orticolisul reprezint o alt deviaie a coloanei vertebrale caracterizat
irin nclinarea de o parte a capului cu uoar rotaie i brbia ntoars de
artea opus leziunii% aanul median al ce$ei este nclinat $a de vertical ir
linia biauricular devine din orizontal oblic% Linia orizontal a oc"ilor
<-/
+alelul ,,,(II
ig. &=$" Manevra pentru controlul lordozei reale%
Clasi1icarea lor%o3elor
+e compensaie static
)urtarea !reutilor pe cap )urtarea panto$ilor cu toc nalt
)ro$esionale +e compensare a ci$ozelor Secundare( lu'aii
con!enitale bilaterale ale oldurilor ra"itismuR
%tl1lIcl
Neurolo!ice
)aralitice e g )aralizia e'tensorilor !tului ; .
paralizia musculaturii abdominale +isplazia lordotic
1ppen"eim (postence$alitic# Sirin!omielie
)rin dezec"ilibru ab&
dominal
Ine!alitate de tonus ntre !rupele musculare e'tensoare i $le'oarU
Manrea volumului or!anelor intraabdominale (tumoare enteron&
toza sarcin#
1soase ($i'e#
@raumatice
Lombalizare S=
Spondilolistezis
se menine prin ridicarea umrului de partea bolnav cu nclinarea coloanei
care $ormeaz curburi compensatoare instalndu&se iniial o atitudine scolio
tica i apoi o di$ormitate scoliotic ($i!% ;,6 i ;,:#%
ig. &=! ) @orticolis prin anomalii nu&
merice%
ig. &=> " @orticolis prin retracia ste(
nocleidomastoidianului% 2
@orticolisul are de asemenea cauze multiple (tabelul EEE0III#%
La copilul nou&nscut cu torticolis zis con!enital di$ormitatea se in2st$
eaza dup cteva sptmni de la natere e'istnd nainte o mic
tumoret
la nivelul sternocleidomastoidianului sub un!"iul mandibulei% La
copi"
<;-
+abelul
,,,(III
Clasi$icarea tortieolisului
)rin di$ormiti con&
!enitale osoase
1ccipitalizare unilateral a atlasului
Atro$ia condililor occipitali
Hemivertebra cervicala Anomalii
numerice ($i!% ;,6#
)rin retracie muscular
7etractia sternocleidomastoidianului (torticolis zis con!enital#
($i!% ;,:# Contractar trapezului
+obndit
Cicatrice retractile ale !tului Morbul )ott cervical sau
suboccipital 7eumatism (miozite acute sau subacute nevral!ii#
In$ecii ale $arin!elui -sindrom /risel0 @raumatisme ($racturi&
lu'aii lu'aie odontoid Curdon $ractura stiloid temporar
-sindrom @uc3et)*iolan0 +iscopatii ("ernie de disc
cervicartroz# +e$iciene oculare sau auditive )osturi anormale
(colare pro$esionale sportive# A$eciuni neurolo!ice (paralitice
sau spastice# A$eciuni psi"ice (isterie#
mare i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus n&
clinrii si apare i o asimetrie $acial constnd dintr&o atro$ie i o nere!ula&
ritate a dinilor de partea nclinrii%
?lte atitudini particulare pot $i prezentate n unele a$eciuni ale coloanei
vertebrale% Ast$el n $racturile coloanei cervicale i n morbul *ott cervical sau
suboccipital, cea$a este ri!id bolnavul inndu&i uneori capul cu mna% n
$racturile&lu'aii de coloan cervical se mai poate observa scurtarea !tului
-semnul auXuell0. Capul n$undat ntre umeri mai poate $i observat n occi&
pitalizarea unilateral a atlasului ($i!% ;,,# sau n anomaliile numerice% In
nevral!ia cervicobra"ial din cervicartroze sau "ernii discale e'ist uneori o
atitudine caracteristic cu umrul ridicat braul n abducie antebraul
$lectat spri=init pe mna sntoas capul nclinat de partea dureroas% +e
asemenea n $racturile& C
,
antebraul este n $le'ie cu braul n abducie
adducia acestuia $iind imposibil aspect cunoscut sub numele de semnul
CollB. n $orma rectilinie a spondilitei anc"ilopoietice descris de Strumpell
toate curburile coloanei snt terse%
+orsiuni. Ec"ilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai
$rontal i sa!ital ci i n plan orizontal pentru a se putea pune n eviden
e'istena eventualelor torsiuni care se ntlnesc n special n scoliozele
eseniale% )entru aceasta bolnavul trebuie privit de sus% n mod normal
diametrul bia&cromial trebuie s $ie paralel sau c"iar s se suprapun cu
diametrul bitro"an&terian% n cazul e'istenei anumitor torsiuni aceste
diametre $ormeaz ntre ele un un!"i% Bn!"iul de torsiune poate $i
nre!istrat cu a=utorul unor aparate speciale aa cum este cel descris de
Huc un aparat inspirat de !oniometrul de torsiune Caleazzi%
?spectul membrelor superioare 6i inferioare. Inspecia poate s pun n
eviden modi$icri ale aspectului membrelor in$erioare i superioare n le!&
tur cu a$eciunile coloanei vertebrale% Ast$el n coastele cervicale
sindromul
<;
;
scalenic cluurile vicioase ale claviculei etc% pot $i observate tulburri circu&
latorii ale membrelor superioare cu paloare i cianoz determinate de iri&
taia simpaticului cervical n sindromul umr&mn n a$ara acestor tulbu&
rri se mai poate observa i edemul minii% n paraple!ii sau tetraple!ii pie&
lea e'tremitilor este palid cianozat umed% +e asemenea se pot observa
ig. &== " Scurtarea !tului prin occipitalizarea unilateral a
atlasului%
tulburri tro$ice ale pielii i $anerelor atro$ii musculare sau atitudini vicioase
ale membrelor care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei
a$eciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor $i descrise n capitolele
corespunztoare%
8nregistrarea deviaiilor 6i atitudinilor, n scopul nre!istrrii mai obiective
i a pstrrii unor documente icono!ra$ice s&au ima!inat metode i aparate
dintre care astzi nu se $olosesc dect $oarte puine%
Cel mai simplu mi=loc de nre!istrare este $oto!ra$ierea bolnavului n spa&
tele unui cadru cu $ire metalice paralele i ec"idistante% Bn asemenea aparat
a $ost ima!inat la noi n ar de 7% Ludu%
Bn alt mi=loc simplu dar incomod deoarece pretinde mult spaiu este acela al e$ec&
turii unor mula=e !ipsate% Alice 7dulescu (;/8,# lua mula=e ale coloanei n lun!ime
completate cu unele orizontale pariale sau circulare acolo unde di$ormitatea costal
era mai mare% baepin (;/8:# $olosea n loc de $ei !ipsate nururi $cute din $ei%
Mi=loacele mai complicate de nre!istrare constau n nscrieri !ra$ice cu a=utorul unor
aparate comple'e care $uncioneaz pe principiul panto!ra$ului% Bn indicator urmrete
curburile vertebrale i ale trunc"iului i prin antrenarea unui sistem de pr!"ii un trasor
nre!istreaz pe "rtie !ra$icul deviaiilor la o scar determinat% Amintim din aceast
cate!orie aparatul /3illini, citrometrul 2eelB, scoliozometrul Sc3ultess, scoliozometrul 5iculicz,
pantoscoliozometrul ;avernicoca, scoliozometrul 2arEell, toracograful Sc3nec1 etc% Bnele din
aceste aparate obin nscrieri !ra$ice concomitente n trei planuri%
n mod practic nre!istrarea obiectiv trebuie $cut dinamic prin $oto&
!ra$ii seriate n di$erite poziii i la di$erite intervale de timp bolnavul avnd
reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermato!ra$%
<;8
+alpareaE )rin palparea coloanei pot $i puse n evident o serie de semne
re$eritoare la urmtoarele date(
4aportul reperelor osoase si forma lor. +up cum s&a artat sila inspecie
principalele puncte de reper osoase snt constituite de apo$izele spinoase verte&
brale vr$ul omoplailor spinele i mar!inea intern a omoplailor spinele iliace
posterosuperioare spinele iliace anterosuperioare crestele iliace un!"iul costal i
tuberozitatea occipital e'tern%
n mod normal e'amenul spinoaselor vertebrale de sus n =os arat( spinoasa atlasului
retras cea a a'isului uor mai proeminent spinoasele < > 6 retrase spinoasele : i ,
proeminente n special ultima care reprezint un reper important% )rima spinoas dorsal
este i ea proeminent dar mai retras dect a ,&a cervical% +e aici spinoasele snt din ce
n ce mai puin proeminente din cauza oblicitii lor pn la spinoasele dorsale ;- i ;;
care snt mai perceptibile n contrast cu a ;8&a care prezint adesea o spinoas scurt sau
c"iar absent% Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz bine5 primele dou
lar!i lite sau c"iar bi$ide spinoasa vertebrei a 6&a lombar este mai retras n raport cu
precedenta i cu spinoasa primei sacrate% Linia care unete spinele iliace posterosuperioare
trece de obicei prin vr$ul spinoasei primei sacrate% La adult linia care unete punctele
cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vr$ul spinoasei celei de a >&a vertebr
lombar iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare > i 6%
1moplatul este situat ntre a 8&a i a A&a coast% Linia care unete vr$urile in$erioare ale
omoplatului trece prin vr$ul spinoasei celei de a /&a dorsal iar linia care unete punctele
de emer!en ale spinelor omoplatelor trece prin vr$ul spinoasei celei de a <&a dorsal%
n cazuri patolo!ice aceste aspecte normale pot $i modi$icate% Ast$el n morbul
*ott, dac se trece de sus n =os cu policele peste apo$izele spinoase acestea apar
mai proeminente la nivelul $ocarului -semnul treptei de scar 5enard0. n
spondilolistezis se poate palpa de asemenea o denivelare localizat datorit
alunecrii vertebrei n $racturile apo$izelor spinoase la locul $racturii spinoasa se
poate mobiliza lateral n sindromul 2aastrup palparea pune n eviden
n!roarea spinoaselor lombare care la oamenii mai slabi se simt mrite i
nere!ulate dureroase la mar!inile superioare i in$erioare n spina bi$ida n locul
spinoasei se palpeaz o depresiune n care de!etul se n$und sau se simte
e'istena a dou proeminene osoase care delimiteaz o soluie de continuitate%
*uncte dureroase, n continuare prin apsarea sistematic cu policele a $iecrei
apo$ize spinoase n parte se caut nivelul durerilor n morbul )ott aa cum
remarc 7dulescu durerea se provoac prin apsarea palmei pe zona de
deasupra i de dedesubtul $ocarului ceea ce provoac durere prin mobilizarea
se!mentului interesat%
+up ce s&a palpat irul apo$izelor spinoase se palpeaz cu pulpa policelui
spaiile paravertebrale la nivelul apo$izelor articulare lamelor si spaiului
interlamelar% Apariia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn pato!&
nomonic n special pentru sciatica vertebral% Caracteristic acestui semn -semnul
sonetei0 este2declanarea durerii att local la punctul de apsare ct si pe traiectul
rdcinii nervoase interesate reproducndu&se sau accentun&du&se
simptomatolo!ia dureroas acuzat de bolnav%
1 variant a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de 7o&
becc"i care const n producerea unei dureri vii la locul "erniei cu iradiere
radicular nu prin presiune2ci prin e'citaia electric a zonei paraspinoase%
0arianta are aceeai valoare ca i semnul sonetei% Semnul sonetei are o deosebit
valoare dia!nostic localizatoare n "ernia discal spre deosebire de du&
<;<
rerea provocat prin presiunea sau percuia apo$izelor spinoase pe care unii
autori o considerau caracteristic si electiv ()etit +utaillis si +e Seze# dar
care nu este constant%
Semnul sonetei poate $i considerat drept evidenierea primului punct dureros din
seria celor descrise de 0allei' n nevral!ia sciatic% Iniial 0allei' nu s&a re$erit la aceast
$orm ci la toate nevral!iile n !eneral enunnd patru le!i re$eritoare la locurile unde
se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi% Cele patru puncte de elecie erau
urmtoarele( ;# locul de emer!en al nervilor5 8# punctele unde $ilete nervoase traverseaz
muc"ii pentru a atin!e pielea5 <# punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele5
># punctele unde trunc"iurile nervoase devin $oarte super$iciale% @ranspuse la nevral!ia
sciatic de ori!ine discal aceste puncte snt urmtoarele n ordine descendent( semnul
sonetei (paraspinos# punctul lombar (la un!"iul sacrovertebral# punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace# punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice# punctul tro3anterian
(n spaiul interisc"iotro"anterian# punctul iliac (la mi=locul crestei iliace# punctele femurale
(pe $aa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe $aa posteroe'ern a treimii
in$erioare a acesteia imediat nuntru tendonului bicepsului crural la nivelul mar!inii
posterioare a capului peroneului# punctul maleolar extern, punctul a3ilian i punctul medio)
plantar,
Sciatal!ia discal se nsoete numai de prezenta ctorva din aceste
puncte( de obicei punctul $esier punctele $emurale punctul peronier punctul
a"ilian i punctul medio&plantar% +e cele mai multe ori unele puncte snt
srite ca i cnd sciaticul nu ar $i interesat la acest nivel% Aceste $apte de
observaie curent con$irm a$irmaiile lui @liurel care consider c durerea
provocat prin presiunea asupra punctelor dureroase 0allei' nu trebuie atri&
buit compresiunii nervului i ramurilor acestuia pe planul osos subacut ci
compresiunii esuturilor perineurale sediul unei "iperplazii determinate de
"ipere'citabilitatea simpaticului parasciatic%
n a$ara semnului sonetei de o real importan celelalte puncte dure&
roase au o valoare relativ ne$iind utilizate n mod curent n "ernia discal%
+urerea la apsarea adductorior descris de ?arre n "ernia discal nu
prezint nici o valoare dia!nostic ne$iind prezent dect n mod e'cepional%
n sc"imb durerea la apsarea arterei iliace semn descris de ?orelini este
ntlnit n peste A-L la bolnavii su$erind de "ernie discal% )rezena acestui
semn are o semni$icaie asemntoare punctelor dureroase i se datorete
"ipere'citabilitii simpaticului perivascular%
n cervicartroze sau "erniile de disc cervicale palparea apo$izelor arti&
culare C
6
.+= este dureroas de partea bolnav% +e asemenea se pot pune
n eviden puncte dureroase scapulo"umerale un lat de de!et n a$ara vr$u&
lui apo$izei coracoide sau la mar!inea superioar a trapezului sau n primul
spaiu intermetacarpian% n cervicooccipital!ie e'ist o sensibilitate vie la
emer!ena nervului Arnold%
n unele a$eciuni ale coloanei compresiunea lateral a toracelui cu mo&
bilizarea coastelor poate $i dureroas% Acest semn cunoscut sub denumirea
de manevra 5eag3i, este pozitiv n spondilita anc"ilopoietic n care e'ecu&
tarea manevrei determin dureri din cauza proceselor in$lamatorii ale articu&
laiilor costovertebrale%
+endomiozele. Bn sindrom creat de reumatolo!i i a crei denumire este
practic ne$olosit de ortopedistP i traumatolo!i este aceea de miogeloz9 sau de
tendomioz9. Sindromul apare n cadrul reumatismelor cronice de!enerative ale
coloanei vertebrale i bazinului i se mani$est sub $orma unor "ipertonii ale
<;>
anumitor !rupe musculare nsoit de o celulita subcutanat% Hipertoniile
snt dureroase la palparea corpului muscular dar n special a zonelor de inserie
a tendoanelor pe supra$eele osoase i a teritoriului periostal ncon=urtor%
Aceste zone capt semni$icaia unor zone de iritaie re$le' i pot s a=ute
la stabilirea localizrii leziunilor de!e&
nerative vertebrale n special n se!mentul
cervical al coloanei ($i!% ;,A#% Ast$el
se!mentul C
,
i are zona re$le' dureroas
pe vr$ul apo$izei mastoide C
:
pe zona
imediat medial si aa mai departe%
*unctele motorii dureroase ale mem)
brelor inferioare, n !rupa mare a lom&
bal!iilor snt incluse numeroase a$ec&
iuni a cror etiopato!enie i localizare
este uneori !reu de dia!nosticat clinic%
C% C% Cunn i S% E% Milbrandt (;/,:#
recomand n aceste cazuri $olosirea
testului de depistare a punctelor mo&
torii dureroase ale musculaturii mem&
brelor in$erioare%
Muc"ii membrelor in$erioare pre&
zint dup cum se tie o inervaie
se!mentar% Ast$el miotomul L
>
include
urmtorii muc"i( tibial anterior
inervat de rdcinile L
>
i L
6
prin nervul
peronier pro$und5 tensorul $asciei lata
inervat de rdcinile L
>
i L
6
prin nervul
$esier superior i cvadri&cepsul crural
inervat de rdcinile L
8
L Iul EEEIE
redm sc"ematic inervatia
+abelul XXX2X
Neurotomul
predominant
Muc"ii inervai Nervul peri$eric
IW
Croitorul (L8 L<# )ectineul
(L8 L<# Lun!ul adductor
(L8 L<#
*emural
1bturator
1bturator
L< Cvadrieepsul (L8 L< L># *emural
LW
Cvadricepsul (L8 L< L>#
@ensorul $ascia lata (L> L6#
@ibialul anterior (L> L6#
*emural *esier
superior )eronier
IW
*esierul mi=lociu (L> SF
Semimembranosul (L> S=#
E'tensorul lun! "aluce (L> S'#
Semitendinosul (L> SF
*esier superior
Sciatic )eronier
pro$und Sciatic
<;6
ig. &=D " bonele de iradiaie din ca&
drul spondilozei cervicale% )alparea du&
reroas a anumitor zone occipitale re&
$lect e'istena leziunilor de!enerative
ale se!mentelor cervicale corespunz&
toare (C% Ga!anasl%
<
i L
>
prin nervul $emural n tabe&
se!mentar a miotomelor%
Tabelul XXX2X .co'ti'uare0
Neurotomul
pre%ominant
Mu#c$ii inervai Nervul peri1eric
:7
Fesierul mare FL/7 :*H >icepsul
1emural7 cap scurt FL57 :*H
:emiten%inosul FL/7 :9H
Gastrocnemianul intern F:l :*H
:olearul F:I :*H
Fesier in1erior
:ciatic :ciatic
Ti'ial Ti'ial
V J-
>icepsul 1emural7 cap lun- F:W :*H
Gastrocnemianul e&tern .4lt :*H
:olearul F:97 :*H
:ciatic
Ti'ial
Ti'ial
Este necesar ca ,n a1ara acestor puncte s se e&amine3e #i mu#c$ii
para<spinali7 inervai %e ramurile posterioare ale r%cinilorE
+entru e&aminarea sensi'ilitii punctelor motorii ale mem'relor
in1erioare F1i-E 15)H se e&aminea3 'olnavul ,n %ecu'it ventral #i %orsal7
prin ap<
Fig. 1!) ; +unctele motorii %ureroase ale mem'relor in1erioareE
a ; pa 1aa posterioarP b # pe 1aa anterioarE
sarea 1erm7 cu pulpa policelui sau a altui %e-et7 ,n punctul motor7 care
%ealt1el repre3int 3ona Fra3er7 a%ic $ilul neurovascular cu placa
motorie a mu#c$iuluiE Apsarea va 1i cu at,t mai puternic7 cu c,t
'olnavul este mai o'e3 F,n special pentru 1esierul mare #i mi9lociuHE
<;:
?olnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii
ale muc"ilor paraspinali (puncte situate la apro'imativ 86 cm de linia median# apoi
pe cele ale $esierului mi=lociu ale $esierului mare (care ocazional poate s prezinte dou
puncte motorii# ale bicepsului $emural (capul lun! i capul scurt# ale semitendinosului i
semimembranosului% ?olnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe
punctele motorii ale pectineului croitorului tensprului $asciei lata lun!ului adductor
dreptului $emural vastului intern vastului e'tern i tibialului anterior% Se $lecteaz coapsa
i !amba la :-\ i se ncercuiete cu mna !amba bolnavului apsndu&se pe punctele motorii
ale capetelor !astrocnemienilor i ale solearului% Situaia bolnavului poate $i ncadrat n
urmtoarea scar(
Cradul -( nu acuz dureri la presiune $erm%
Cradul ;( acuz o =en dar nu o durere neplcut%
Cradul 8( acuz o durere neplcut dar moderat%
Cradul <( acuz o durere acut i reacioneaz%
Apsarea sistematic pe toate punctele motorii poate duce la determinarea
nivelului leziunii care a produs lombal!ia% +eoarece numrul de $ibre nervoase
provenite de la $iecare se!ment spinal este di$erit pentru $iecare muc"i dure&
rea nu va $i produs n mod e!al n toi muc"ii aceluiai miotom5 dar cunoa&
terea inervaiei se!mentare i a neurotomului predominant va indica sediul
e'act al leziunii% 1 =en la apsarea punctelor motorii se ntlnete la indivizii
care acuz lombal!ii tranzitorii i $r !ravitate i la care pe radio!ra$ii
pot $i observate modi$icri minore de!enerative ale coloanei vertebrale%
+urerea moderat sau acut la apsarea punctelor motorii se ntlnete n
leziunile discurilor vertebrale%
@estul are valoare nu numai pentru precizarea localizrii leziunii ci i
ca indicator al pro!nosticului% C% C% Cunn i S% E% Milbrandt (;/,:# au remarcat
ast$el c lombal!iile $r puncte dureroase au cedat n apro'imativ , spt&
mni cele cu puncte motorii dureroase n apro'imativ 8- de sptmni iar
cele cu semne de compresiune radicular n apro'imativ 8: de sptmni%
+onicitatea muscular, n continuare se determin !radul de contractur
antal!ic ale maselor musculare paravertebrale ce nsoete de re!ul a$ec&
iunile vertebrale dobndite% Ast$el o redoare i o contractur paravertebral
lombar la un bolnav cu o stare !eneral bun indic o mal$ormaie con!enital
(sacralizare L
6
# iar una constatat la un bolnav cu stare !eneral alterat indic
o a$eciune in$lamatorie (osteomielit morb )ott etc%# sau un cancer vertebral%
La bolnavii care se !sesc n decubit dorsal i care nu se pot mobiliza
palparea coloanei se va $ace con$orm datelor clasice recomandate de Menard%
Se strecoar mna ntre bolnav i planul patului cu palma spre bolnav pin
ce de!etele atin! spinoasele% Lundu&se drept spri=in dosul minii pe planul
patului se apas cu pulpa de!etelor apo$izele spinoase de =os n sus ceea ce
imprim n se!mentele normale ale coloanei o uoar arcuire a acesteia i aa
cum descrie Huc coloana mobil se ndoaie sub vr$ul de!etelor ca o lam
metalic articular pe a'a unei balane n se!mentul a$ectat coloana nu se
arcuiete i bolnavul acuz dureri%
Adesea n alte a$eciuni ale coloanei cum ar $i poliomielita se constat o
atonie a musculaturii paravertebrale% n $racturile apo$izelor transverse lom&
bare se poate palpa prin masa muscular paravertebral o consisten pro&
$und rezistent%
n coasta cervical la palparea re!iunii supraclaviculare aceasta se simte
mai plin i mai consistent% Bneori se simte c"iar coasta anormal peste
care se percep pulsaiile arterei subclaviculare situat mai super$icial dect
<;,
n mod normal n cazurile de coast cervical sternalizat arcul coastei su&
pranumerare se palpeaz n ntre!ime e'istnd asociat i o de$ormare sco&
liotic%
?bcesele paravertebrale. @ot prin palpare se caut e'istena eventualelor
abcese paravertebrale% )entru coloana cervical superioar acestea se vor
cuta prin tueu $arin!ian dup cocainizare velo$arin!ian prealabil% @ueul
$arin!ian mai poate pune n eviden un sindrom /risel, o $ractur de atlas
sau a'is sau sindromul /urdon (lu'aia odontoid#%
)entru coloana cervical in$erioar abcesele se vor cuta pe $eele late&
rale ale !tului n spaiul intertrapezomastoidian si n re!iunea supraclavicu&
lar% Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului care&i ine !tul rela'at i
nclinat nainte% )ulpa de!etelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sterno&
cleidomastoidian i trapez5 n mod normal sus se pot simi tuberculul lateral
al atlasului iar =os tuberculul C"assai!nac i vr$ul apo$izei transverse C
:
%
Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz di$erit% Cele ale
primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular cele ale dorsa&
lelor +
8
.+
;-
se e'teriorizeaz rar n spaiile intercostale iar cele ale ultimelor
dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar%
)entru coloana lombar abcesele se vor cuta $ie n $osa iliac intern
bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei $ie n $aa intern a
coapsei $ie n lun!ul canalului Hunter ($i!% ;A-#% +epistarea abceselor din
$osa iliac intern se $ace culcnd bolnavul n decubit dorsal cu coapsele
$lectate pe bazin% ?olnavul trebuie s respire linitit cu !ura desc"is pentru
ig. &D' . Mi!ratiunea abceselor coloanei lombare%
a nu&i contracta musculatura abdominal% Cu pulpele de!etelor unei mini
se palpeaz n timp ce cu cealalt mn se apas asupra primei n acest
$el mna care este n contact cu peretele abdominal poate percepe2 mai bine
caracterele coleciei purulente abdominale% )entru coloana lombosacrat i
cea sacrat abcesele trebuie cutate n re!iunile $esiere la nivelul scobiturii
<;A
sciatice sub marele $esier iar n re!iunile tro"anteriene dedesubtul $esierului
mi=lociu precum i prin tueu rectal%
)alparea mai poate pune n eviden prezena nodulilor sclerolipomatoi
lombosacrai i sacroiliaci -sindromul Copeman)?c1erman0.
Complicaiile vasculare ale afeciunilor vertebrale. 7eprezentnd un
capitol de e'cepie n patolo!ia coloanei vertebrale complicaiile vas&
culare pot $i totui prezente i de aceea trebuie cunoscute% Ast$el coas&
tele cervicale pot provoca unele tulburri vasculare la membrele supe&
rioare% )% Sert"eimer i C% Alle!re (;/6-# au remarcat trombozri ale
"umeralei% Cum remarc M% Servelle i colab% (;/:8# e'tremitatea anterioar
a coastei poate irita pereii arterei subclaviculare i poate s provoace tulburri
de vasoconstricie n trunc"iurile arteriale din aval i n special n arteriolele
terminale ale de!etelor ntr&o $az i mai avansat poate c"iar s lezeze pereii
arterei subclaviculare rezultatul $iind o trombozare ce se e'tinde n aval sau
poate c"iar s dea embolii provocnd complicaii cerebrale%
+ulburrile de sensibilitate, n toate a$eciunile vertebromedulare trebuie
cutate cu mult atenie tulburrile de sensibilitate cu a=utorul metodelor
clasice descrise la partea !eneral%
n $racturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul )ott cu para&
sau tetraple!ie nivelul pn la care urc tulburrile de sensibilitate d indi&
caii asupra localizrii a$eciunii iar caracterul si evoluia tulburrilor de
sensibilitate permit aprecieri asupra pro!nosticului leziunii%
Hipoesteziile pe $aa anterointern a coapsei i !ambei se pot ntlni n
"erniile de disc L
<
.L
>
sau deasupra lor% n "erniile de disc L
>
.L
6
apar adesea
zone de "ipoestezie la nivelul maleolei e'terne prelun!ite pe $aa anterioar
a piciorului iar n "ernia de disc
L
6
.Sipot aprea "ipoestezii di$uze
ale clciului i ale mar!inii plantare
e'terne a piciorului spre de!etul
mic% Hiperesteziile apar mai rar n
"erniile discale avnd n aceste
cazuri o topo!ra$ie asemntoare
celor amintite n sciatica parali&
zant anestezia se asociaz de obicei
cu abolirea re$le'ului !ambier ante&
rior n atin!erea rdcinii L
6
i a
re$le'ului a"ilian n atin!erea rd&
cinii S= ($i!% ;A;#% Bneori se pune
n eviden pe teritoriul radicular
interesat o "ipere'citabilitate vibra&
torie osteoperiostic -semnul diapa)
zonului Zervopulos0.
Coastele cervicale dau de ase&
menea tulburri de sensibilitate i
mai ales anestezie n domeniul $ibrelor
derivate din prima rdcin dorsal%
Cnd ntre!ul ple' bra"ial este comprimat se instaleaz o anestezie
complet a rainii i antebraului ca n cazul prezentat de )% Costescu (;/>:#%
H% 7o!er a lsat o memorabil descriere a tulburrilor de sensibilitate deter&
minate de coastele cervicale( %3Snt paraestezii super$iciale nsoite uneori de
<;/
ig. &D& )) @ulburrile de re$lectivitate i
de sensibilitate n "erniile discale L> . L:
i L6 & S=%
$urnicturi ce urc de la min la umr si alteori senzaia de n!reuiare sau
de crampe ce pot simula crampa scriitorilor% Ele pot s apar numai n anu&
mite poziii ale membrului( adducia membrului purtarea unei !reuti pe
umr bretele prea strnse rotaia brusc a capului desclarea etc% Apsa&
rea n spaiul supraclavicular trezete durerea peri$eric4%
n nevral!iile cervicobra"iale din cervicartroze aprute prin iritarea
radicular la ori$iciile de con=u!are e'ist de asemenea tulburri de sensibili&
tate% Apro'imativ 6L dintre scoliozele eseniale de !radulal III&lea se nso&
esc de ast$el de tulburri de sensibilitate%
+ulburrile de reflectivitate. 7e$le'ele trebuie cutate sistematic prin
te"nica i con$orm indicaiilor descrise la partea !eneral%
+iminuarea sau abolirea re$le'elor osteotendinoase indic e'istena leziu&
nilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centri$u! ca n(
poliomielita anterioar acut seciuni nervoase leziuni medulare n prima
$az tabes polinevrite etc%
E'a!erarea re$le'elor osteotendinoase relev compresiunea $asciculului
piramidal ca n sindroamele de compresiune medular (morb )ott $ractur
mielic a coloanei vertebrale tumoare vertebromedular etc%#% )araple!ia
spastic care a evoluat mult timp sub $orm discret incomplet caracteri&
zat mai mult printr&o impoten dureroas dect printr&o paralizie adevrat
nsoit mai des de "iperestezii dect de anestezii indic de obicei e'istena
unui cancer vertebral%
Abolirea re$le'elor cutanate indic e'istena unei leziuni a arcului re$le'
elementar ($racturi mielice ale coloanei vertebrale poliomielit nevrite poli&
nevrite etc%# sau a unei leziuni a arcului re$le' superior cerebromedular ("emi&
ple!ie#%
In $orma paralizant a "erniei de disc L
6
.L
l6
re$le'ul a"ilian poate $i
diminuat sau abolit ($i!% ;A;#%
5odificrile de mobilitate. Bnele manevre speciale i e'amenul !oniometric
pot s pun n eviden date le!ate de modi$icrile mobilitii pasive sau active
ale coloanei vertebrale%
5odificrile mobilitii pasive se pun n eviden printr&o serie de mane&
vre speciale care prin producerea unei dureri elective au i scopul de a localiza
nivelul leziunii% Manevrele mai des $olosite se e$ectueaz n decubit n poziie
eznc i n ortostatism% n decubit manevrele snt urmtoarele(
@ispariia 3iperextensiei pasive vertebraleP bolnavului culcat n decubit ventral i se
ridic coapsele de pe planul patului ceea ce antreneaz n mod normal "ipere'tensia pasiv
a coapselor pe bazin i "iperlordozarea& coloanei n cazul unei su$erine dureroase cu
contractur muscular coloana lombar nu se mai lordozeaz ci devine ri!id ca o
scndur cnd bolnavul se ridic% Semnul are valoare n special la copii cu morbul )ott i
este cunoscut sub numele de semnul 4dulescu ($i!% ;A8#%
;ocalizarea durerii 8n segmentul afectat 8n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto)Hall0P
bolnavul se a$l n decubit dorsal5 se $lecteaz coloana vertebral din re!iunea cervical
n =os% +ac bolnavul acuz o durere violent la nivelul leziunii semnul este pozitivW%
Acest semn nu poate $i $olosit dect n a$eciunile cronice ale coloanei%
5anevra ElBP bolnavul este aezat n decubit ventral5 se $lecteazT !ambele pe
coaps n caz de su$erin a coloanei lombare "emibazinul de partea bolnav se ridic
de pe planul patului (semnul ElK pozitiv#% Concomitent bolnavul acuz o durere lombar
vie% +ac se apas pe locul indicat durerea se accentueaz% )rin aceast manevr psoasul
tra!e puternic coloana lombar ventral mrind lordoza i pune n tensiune li!amentul
anterior% Manevra este pozitiv bilateral n morbul )ott sau n alte a$eciuni somatice i
adesea pozitiv unilateral n "ernia de disc lombar mrind apsarea nucleului pulpos
pe rdcin i esuturile ncon=urtoare%
<8-
5anevra 5enellP bolnavul este culcat cu umerii la mar!inea patului capul n !ol
n mina e'aminatorului care e'ecut micri de $le'ie&e'tensie i lateraGtate5 se pot
declana dureri cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor% Manevra pune
n eviden su$erina coloanei cervicale $iind constant pozitiv n "erniile de disc cervicale
i cervicartroze%
Alte manevre se e'ecut n poziie eznd%
Semnul NeriP bolnavul se a$l n poziie eznd cu membrele in$erioare e'tinse5 se
$tecteaz trunc"iul pe bazin ceea ce provoac o durere n re!iunea lombar care poate $i
evitat spontan de bolnav prin $lectarea
!enunc"iului de partea bolnav% Acest semn este
prezent n ma=oritatea a$eciunilor coloanei
lombare i sacrolombare dar poate $i pozitiv i
n a$eciunile sacroiliace%
5anevra SpurlingP bolnavul $iind n
poziie eznd e'aminatorul e'ercit o pre&
siune a'ial pe verte'% Semnul este pozitiv
dac apar dureri n coloana vertebral cu
sau $r iradieri n membrele superioare dar
nu are un caracter pato!nomonic $iind co&
mun multor a$eciuni% )resiunea a'ial poate
declana dureri i n alte zone n caz de su$e&
rin a vertebrelor dorsale sau lombare%
Manevrele care se e$ectueaz n
ortostatism snt(
Semnul casurii -Ofringerii7 0 apare n "ernia de disc lombar i cervical cu scolioz
i are o valoare deosebit pentru dia!nostic% El const n posibilitatea de a nclina lateral
i armonic coloana de partea concav n timp ce nclinarea de partea conve' este mult
limitat $cndu&se printr&o curbur dizarmonic% Se!mentul distal al coloanei rmne
$i'at i nclinrile se $ac numai deasupra acestuia%
5anevrele pentru elongaia rdcinilor ra3idiene sau a sacului durai urm&
resc punerea n evident a su$erinelor rdcinilor sau sacului durai n a$ec &
iunile coloanei vertebrale printr&o serie de mobilizri pasive ale membrelor
in$erioare membrelor superioare sau ale trunc"iului%
5anevra Jernig const n $lectarea capului pe trunc"i i a trunc"iului pe membrele
in$erioare acestea $iind meninute pe planul patului% ?olnavul poate s acuze o ra"ial!ie
uneori electiv i n su$erinele unilaterale i $lecteaz membrul in$erior de partea bolnava%
Semnul este n !eneral !reu de cercetat bolnavul evitnd s&i mobilizeze trunc"iul% Nu are
caracter pato!nomonic $iind comun tuturor iritaiilor nveliurilor medulare%
5anevra ;eri este o variant a precedentei e'ecutndu&se cu bolnavul n ortostatism
i $lectarea ventral a trunc"iului !enunc"ii $iind n e'tensie% Semnul este pozitiv la apa&
riia durerii i la blocarea $le'iei ventrale% )rin analo!ie acest semn este cunoscut i sub
numele de semnul ;assegue 8n picioare.
5anevra ;assegue direct se poate e'ecuta n dou maniere n cea clasic bolnavului
n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul in$erior cu !enunc"iul per$ect
e'tins% +ac bolnavul are o iritaie sciatic mecanic sau de alt natur acuz o durere
vie pe traiectul sciaticului sau numai n re!iunea $esier i n mod re$le' i contract
musculatura posterioar blocnd micarea% +ac membrul in$erior este ridicat cu !enunc"iul
$lectat manevra este ne!ativ% +e aceea pentru evitarea producerii unor dureri prea intense
se poate ridica membrul in$erior de pe planul patului cu !enunc"iul $lectat la 6- . :-\ i
din aceast poziie se $ace cu pruden e'tensia !ambei pe coaps% *ie prin manevra
clasic $ie prin manevra $cut cu !enunc"iul ndoit producerea durerii i apariia con&
tracturii constituie semnul ;assegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului%
Acest semn ns nu pune dia!nosticul de localizare radicular $unicular ple'ular sau
troncular iar n "erniile de disc nu este constant%
8; . Aparatul locomotor oFW
<8;
i g. &D< . Semnul 7dul escu% a "
copilul normal n decubit ventral ridicat i
accentueaz lordoza5 : . in caz de morb
)ott lombar copilul este ridicat ca o sclndur%
Semnul ;assegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante basculante%
5anevra Sicard este o variant a semnului ;assegue direct i const n provocarea unei
dureri iradiate pe nervul sciatic n special pe sciaticul popliteu e'tern prin $le'ia
dorsal a labei piciorului !enunc"iul $iind n e'tensie iar coapsa n uoar $le'ie%
5anevra 2ec3terev provoac dureri i contractur prin ridicarea de pe planul patului
a membrului in$erior sntos% Ea mai este cunoscut i sub numele de semnul ;assegue
controlateral i poate aprea uneori n cazurile de "ernii discale mediane i duble% 1 variant
a acestei manevre a $ost descris de *enerstein( manevra se realizeaz punnd bolnavul n
poziie ortostatic5 se ridic brusc la orizontal membrul in$erior sntos n timp ce
bolnavul se spri=in pe membrul in$erior a$ectat% Metoda nu este indicat $iind brutal%
E'istena de necontestat a semnului 2ec3terev)enerstein ridic problema mecanis&
mului de producere a durerii i a contracturii re$le'e prin manevra ;assegue. +eoarece
durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului in$erior bolnav
ci i prin ridicarea celui sntos nseamn aa cum remarc @"urel c nu numai elon!aia
nervului bolnav le provoac ci c orice traciune e'ercitat asupra rdcinilor prin mobi&
lizarea sacului durai poate s aib rsunet asupra rdcinii bolnave% +e Seze consider
c sciatal!iile discale cu scolioz antal!ic ncruciat n care rdcina trece nuntrul
"erniei manevra ;assegue direct va $i pozitiv rdcina $iind tras n =os i n a$ar
ceea ce $ace s vin n contact cu mar!inea intern a "erniei% 5anevra ;assegue
contralateral va $i ne!ativ deoarece prin ridicarea membrului in$erior sntos rdcina
bolnav se deprteaz de "ernie n sciatal!iile discale cu scolioz antal!ic direct n
care "ernia este la subsuoara rdcinii manevra ;assegue direct este ne!ativ dac
"ernia este mic i emer!enta rdcinii situat sus deoarece rdcina se deplaseaz n
a$ar cleprtndu&se de "ernie sau poate $i pozitiv dac "ernia este mare i emer!ena
rdcinii situat mai =os deoarece ntrea!a a'il radicular coboar n acest caz peste
mar!inea superioar a "erniei% 5anevra ;assegue contralateral va $i i ea pozitiv n aceste
cazuri dac membrul in$erior se ridic peste ,-\ deoarece rdcina bolnav este tras
nuntru deci spre "ernie% +ac acestea snt e'plicaiile care se dau semnului ;assegue direct
i contralateral n "erniile discale n celelalte $orme de sciatic interpretarea este mai
obscur%
5anevra Sonet se e'ecut n decubit dorsal prin $lectarea !ambei de coaps i a
coapsei pe bazin cu adductia i rotaia intern a coapsei% +ac apar dureri lombare $esiere
sau sciatice semnul este pozitiv% Manevra nu are valoare practic $iind pozitiv i n a$ec&
iunile sacroiliace i co'o$emurale dar trebuie remarcat c ea reprezint una dintre mane&
vrele osteopatice de reducere a "erniilor discale%
5anevra /oEers)5al1ievici se realizeaz prin e'tensia coapsei pe bazin bolnavul
$iind n decubit ventral% +ac bolnavul acuz dureri i ridic bazinul de pe planul patului
ncercnd s treac din e'tensia coapsei n $le'ie semnul este pozitiv% Semnul are o oarecare
valoare dia!nostic n "erniile lombare nalte cu compresiune asupra rdcinilor ple'ului
lombar dar poate $i pozitiv i n alte a$eciuni vertebrale%
5anevra Nac3less se practic aeznd bolnavul n dec@ibit ventral coapsa la mar!inea
patului iar e'aminatorul e'ecut traciuni ale coapsei n =os% Semnul poate $i pozitiv n
"ernia de disc $r s $ie pato!nomonic deoarece apare i n alte a$eciuni lombosacrate
i lomboiliace%
Semnul ;assegue al brauluiP punerea n eviden a iritaiilYr radiculare sau durale n
re!iunea cervical se realizeaz prin dou manevre care prin similitudine au cptat denu&
mirea de semnul ;assegue al brauluiP
.n prima manevr se aaz braul n abducie de /-\ cu retropulsie i antebraul
n supinaie $orat% Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiate n
umr bra i mn5
.a doua manevr const n $le'ia antebraului pe bra urmat de abducia i retro&
pulsia braului i apoi e'tensia brusc a antebraului pe bra% Aceste semne pot $i pozi
tive n nevral!iile cervicobra"iale "erniile discale cervicale compresiuni nervoase prin
coasta cervical a$eciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc%
5anevre pentru punerea sub tensiune a sacului duraiP nu numai traciunea sacului
durai sau a rdcinilor determin dureri vertebrale iradiate ntr&un teritoriu anumit ci i
simpla punere sub tensiune prin mrirea presiunii lic"idului ce$alora"idian%
Strnutul tuea i apsarea =u!ularelor mresc presiunea lic"idului
ce$alora"idian i pun n tensiune re!iunea bolnav avnd n $elul acesta o valoare
dia!nostic de localizare%
E$ectuarea acestor manevre constituie semnul strnutului Crouzet, semnul tusei
@eNerin i semnul compresiunii Nugularelor descris de Nuffzig3er.
5odificrile de mobilitate activ. Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se
ncepe cu bolnavul n decubit dorsal n aceast poziie el este pus s se arcuiasc i s
<88
se spri9ine sin-ur numai pe cap #i pe clc,ieE ?ac reali3area acestei mi#cri nu este
posi'il7 e&ist in%icaii pentru o su1erin verte'ral7 ,n mor'ul +ott7 semnul poart
numele %e sem'ul 5'ghelescu.
Apoi 'olnavul este invitat s co'oare sin-ur %in pat #i se urmre#te cu atenie
mo%ul ,n care e&ecut mi#careaE ?ac 'olnavul7 vr,n% s treac %in po3iia %e
%ecu'it %orsal ,n cea #e3,n% se spri9in pe pat7 cu m,inile ,napoia trunc$iului7 avem
%e<a 1ace cu sem'ul 5m6ss po,iti(. An semn asemntor este sem'ul tripo/ului,
care se ,nt,lne#te ,n 1a3a
Fig. 1%$ # Mu#c$ii #anurilor verte'raleE
Nu se simt contraciile 4 OP se simt contracii7 %ar nu se e&ecut e&tensia 4 IP se
sc$iea3 mi#carea 4 *P se e&ecut amplu 4 $7 mi#carea se e&ecut ,mpotriva unei
re3istene mici 4 /P ,mpotriva unei re3istene mari 4 5E
acut a poliomieliteiP %ac 'olnavul este ri%icat ,n po3iie #e3,n%7 el ,#i cur'ea3
spatele ,n $ipere&tensie #i %uce mem'rele superioare ,napoi7 pentru a se susine pe
m,iniE ,n continuare7 'olnavul 1iin% ,n ortostatism este invitat s se ,ncline ,nainteE
?ac 1ace acest lucru cu coloana rectilinie #i 1oarte ri-i%7 ne vom -,n%i la un
proces %istructiv verte'ral #i ,n special la morbul &ott7 %ac se ,nclin ca %i1icultate #i
prin ,n#uru'are7 in,n%u<se cu m,na %e spate7 ne vom -,n%i la o lom'osciatic %atorit7
%e o'icei7 unei compresiuni %iscaleE Anele ci1o3e costale %in ca%rul scolio3elor apar mai
'ine relie1ate ,n aceast po3iie %e ,nclinare ,nainteE Apoi7 'olnavul este invitat s se
,ncline ,napoiP %e o'icei7 aceast mi#care este mai u#or %e e&ecutatE
+entru controlul mi#crilor %e rotaie este mai corect s a#e3m 'olnavul pe
un scaun #i s<i 1i&m crestele iliace cu am'ele palme7 ,n aceast po3iie7 'olnavul
este pus s<#i rote3e umerii #i capul spre stin- #i spre %reaptaP pentru a urmri mai
'ine amplitu%inea mi#crilor %e rotaie7 ,l punem s stea cu palmele pe cea1E
C,n% mi#crile active %e rotaie ale capului s,nt aproape nule7 iar cele pasive
1oarte re%use7 'olnavul uit,n%u<se ,napoi Fca lupii7 prin ,ntoarcerea ,ntre-ului corpH7
%ac e&ist #i scurtarea -,tului7 cu ,n1un%area capului ,n torace .omul fr git.0 ne
a1lm ,n 1aa unui si'/rom 8lippel"Feil, iar %ac nu e&ist aceast scurtare7 ,n 1aa
unei spon%iliteE
,n a1ara amplitu%inii %e mi#care e&ist posi'ilitatea
%e a %etermina cu scara O;5 #i capacitatea 1uncional
a musculaturii #anurilor verte'rale #i a musculaturii
a'%ominale7 care susin coloanaE
+entru mu#c$ii #anurilor verte'rale7 'olnavul este
a#e3at ,n %ecu'it ventral #i este invitat s<#i ri%ice
trunc$iul %e pe planul mesei7 ,n timp ce e&aminatorul
palpea3 F1i-E 1!.HE ?ac nu se simt contracii7 se
notea3 cu 0P %ac se simt7 %ar nu se e&ecut mi#carea %e
e&tensie7 cu lP %ac se sc$iea3 mi#carea7 se notea3 cu *P
%ac se e&ecut mai amplu7 cu .P %ac se e&ecut c$iar
,mpotriva unei re3istene mici7 cu /PS iar cu 5 ,n ca3ul
,nvin-erii unei re3istene mai mariE
Musculatura a'%ominal se poate e&plora ,n 1eluri
%i1eriteE An prim semn al parali3iei a'%ominale -rave este
1aptul c om'ilicul este tras %e partea mai puin le3at
.sem'ul 9ee(or0 F1i-E 1!/H #i uneori se poate constata #i a#a<
numita :pseu/oher'ie ce'tral 9arac,;, a%ic o tume1acie
sonor la
Fig. 1% # +arali3ia mu#c$ilor a'%ominaliE Om'ilicul
este tras %e partea mai puin le3at Fsemnul
>eevorHE
8;W
<8<
percuie i reductibil care apare la cel mai mic e$ort al bolnavului prin peretele
abdominal slab dintre mar!inea e'tern a masei sacrolombare rebordui costai crea&
sta iliac i ombilic% )entru drepii abdominali bolnavul $iind n decubit dorsal
i se cere s $ac $le'ia trunc"iului pe bazin $r s se a=ute de brae n timp ce e'amina&
torul palpeaz drepii cu o mn iar cu cealalt $i'eaz !enunc"ii la2planul mesei ($i!% ;A6#%
+ac nu se simt contracii se noteaz cu -5 dac se simt dar nu se e'ecut micarea cu
;5 dac se sc"ieaz micarea cu 8( dac se e'ecut amplu cu <5 mpotriva unei rezis&
tene uoare se noteaz cu > i mpotriva unei rezistene mari cu 6% @rebuie remarcat $aptul
c atunci cnd $le'ia trunc"iului pe bazin se $ace datorit aciunii drepilor abdominali
trunc"iul se nconvoaie pro!resiv de sus n =os i se menine ci$otic% +ac $le'ia se ncepe
cu lordozarea coloanei lombare micarea se e'ecut n special prin intervenia psoailor
iliaci ($i!% ;A:#%
E'aminarea izolat a marelui oblic se poate $ace culcnd bolnavul n poziie oblic
dorsal cu membrul in$erior opus n $le'ie !enunc"iul $iind aezat pe planul patului ($i!%
;A,#% Se cere bolnavului s&i ridice capul i trunc"iul n timp ce mna e'aminatorului
palpeaz deasupra i naintea crestei iliace $ibrele marelui oblic% Se noteaz ast$el( 1 dac
nu se simt contracii5 l dac se simt dar nu se sc"ieaz micarea5 8 dac se sc"ieaz
micarea5 < dac se e'ecut o micare ampl5 > dac se realizeaz micarea mpotriva unei
rezistene mici i 6 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari%
)entru a e'amina izolat micul oblic se culc bolnavul n poziie oblic ventral cu
membrul in$erior de partea bolnav n $le'ie i !enunc"iul aezat pe planul patului% Se
cere bolnavului s ridice capul i trunc"iul n timp ce mna e'aminatorului palpeaz
deasupra i napoia crestei iliace $ibrele micului oblic% Notarea se $ace ca i pentru oblicul
mare%
)entru muc"iul transvers care are o mare importan n e'piraie se va ncerca
Osemnul tusei7. Cnd transversul este insu$icient tuea poate s provoace o e'pansiune
de partea paralizat% Bn semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet e'istena unei
insu$iciene a transversului deoarece acesta poate $i nlocuit parial de ceilali muc"i
abdominali%
n unele cazuri a$eciunile coloanei vertebrale pot $i dia!nosticate prin tulburrile
de mobilitate activ ale membrelor% Ast$el n sacralizarea vertebrei L6 deosebit de valoros
este semnul Nove)Cosserand si 4enduP bolnavul n decubit lateral cu coapsele $ le etate la
/-\ pe bazin $lecteaz cu di$icultate !enunc"ii dincolo de un!"iul drept% Semnul se e'plic
prin $aptul c n aceast poziie isc"io!ambierii contractndu&se mobilizeaz cu uurin
iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii%
+e asemenea n lumba!o bolnavul $iind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele
in$erioare e'tinse de pe planul patului cu mai mult de ;-\ ceea ce poart numele de semnul
@emianoff.
n "ernia de disc lombar tulburrile de motilitate constau n $uncie de nivelul
con$lictului radiculodiscal $ie ntr&o parez a e'tensorilor dorsali $ie n pareze sau paralizii
ale altor !rupe musculare ale piciorului n primul caz n care bolnavul nu poate s umble
pe clcie -semnul clctiului ?llaNouanine 6i +3urel0 se poate bnui o "ernie L>&L6% +imi&
nuarea $orei de e'tensie a "alucelui bilateral este de asemenea un semn de su$erin
radicular% n cazurile e'cepional de rare dealt$el n care bolnavul nu poate s stea pe
vr$uri -semnul virfului C3iraB si 4oger0 se poate bnui o "ernie L6&Si%
Coastele cervicale cervicartrozele "erniile de disc cervicale etc% pot s atra! i ele
n teritoriul membrelor superioare pareze sau c"iar paralizii realiznd adevrate sindroame
bra"iale superioare in$erioare sau mi'te%
Examenul electromiografic. n unele din a$eciunile coloanei vertebrale i
mai ales n scolioze este necesar s se e$ectueze i un e'amen electromio!ra$ic
pentru a determina deosebirile dintre muc"ii de pe partea concavitii i cei
de pe partea conve'itii% Ast$el Hertle i Jentsc"ura (;/6A# au constatat o
uoar cretere a potenialelor de aciune muscular pe conve'itatea curburi&
lor n cazurile reductibile iar n cazurile ireductibile aceast asimetrie nu
mai este prezent%
+in contr n scoliozele poliomielitice se poate observa creterea poten&
ialelor de aciune muscular de partea concav a curburilor%
<8>
ig. &D! . +repii abdominali%
Nu se simt contracii V 15 se simt dar nu se e'ecut $le'ia VV l5 se sc"ieaz micarea V <Q micarea
de $le'ie se e'ecut amplu V #Q mpotriva unei rezistene uoare V $Q mpotriva unei
rezistene rnari V 6%
ig. ISfi " +ac $le'ia trunc"iului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare micarea
se e'ecut datorita muc"ilor psoasiliad%
ig. &D= ) ) +eterminarea capacitii $uncionale a oblicului mare i a
oblicului mic%
<86
?ia-nosticul %i1erenial al pare3elor #i ple-iilor
Strns le!at de e'amenul coloanei vertebrale este e'amenul parezelor i aJ
ple!iilor membrelor% +enumirea de parez sau ple!ie este le!at de intensitatea
tulburrilor de motilitate pe care le prezint membrul a$ectat pareza $iind
caracterizat prin e'istena unor tulburri pariale iar ple!ia prin abolirea
complet a motilitii%
Etiopato!enia parezelor i ple!iilor este multipl tulburrile de motili &
tate puind s apar $ie n cadrul unor a$eciuni vertebromedulare $ie n cadrui
unor a$eciuni ale cutiei craniene $ie n cadrul unor a$eciuni sau leziuni proprii
ale sistemului nervos central sau peri$eric% +ia!nosticul lor di$erenial comport
deci cunotine lar!i de neurolo!ie%
)arezele i ple!iile membrelor se pot prezenta sub $orme clinice deosebite
n $uncie de ori!ine localizare i aspectul lor%
Ca ori!ine parezele sau ple!iile membrelor pot $i( peri$erice medulare
(cel mai $recvent# bulbare protuberaniale sau ence$alice%
Ca localizare parezele sau ple!iile membrelor pot $i( monople!ii "emi &
ple!ii directe sau ncruciate paraple!ii i tetraple!ii%
Ca aspect parezele sau ple!iile pot $i( $lasce sau spastice%
@iagnosticul de localizare. Nivelul la care se a$l cauza producerii unei
pareze sau ple!ii se poate determina prin e'amen clinic i electromio!ra$ic%
n cazul parezelor sau ple!iilor de ori!ine vertebromedular se va adu!a
manometria i eventual medulo!ra$ia%
E'amenul clinic se bazeaz pe studierea tulburrilor de sensibilitate
super$icial (tactil dureroas termic i vibratorie# i de re$lectivitate cu
te"nicile artate la partea !eneral% Cunoscndu&se sc"emele de topo!ra$ie
radicular a sensibilitii ($i!% ;AA i $i!% ;-:.;-/# i sediul centrilor re$leci
medulari ($i!% ;;8# se poate stabili nivelul con$lictului vertebromedular sau
vertebroradicular%
?abinsDi a mbuntit te"nica dia!nosticului de localizare5 el a$irm ca
limita superioar a compresiunii este dat de limita superioar a tulburrilor
de sensibilitate iar cea in$erioar de limita superioar a re$le'elor de aprare
luate prin ciupit%
Nu trebuie totui ne!li=at $aptul c adesea limitele tulburrilor de sensi &
bilitate i de re$lectivitate nu traduc e'act nivelul con$lictului vertebromedular
datorit edemului medular care prinde i centrii supraiaceni%
5anometria cu proba _uec1ensted)Stoo1eB, de apsare a =u!ularelor va arta
la ce nivel nu mai urc tensiunea a=utnd ast$el la stabilirea dia!nosticu lui de
localizare%
Electromio!ra$ia se!mentar prin te"nica S"ea este recomandat de
Ciovine (;/6A# ca $iind o metod care trebuie aplicat naintea mielo!ra$iei%
Cu a=utorul acestor mi=loace de investi!aie se poate preciza relativ cu
uurin nivelul con$lictului vertebro&medular n special n cazul paraple&
!iilor i tetraple!iilor%
*legiile flasce, n mecanismul de producere a ple!iilor $lasce apare n
mod obli!atoriu o leziune a neuronului peri$eric(
& $ie n coarnele anterioare ale mduvei ca n poliomielita Heine&Medin
sau n poliomielita acut a adultului n !rip turbare pneumococii etc%5
. $ie n rdcinile anterioare ca n radiculitele de natur in$ecioas sau
to'ic5
<8:
. $ie n nervii peri$erici ca n seciunile sau compresiunile nervilor sau
n unele nevrite sau polinevrite to'ice (alcoolice saturnine# sau in$ecioase%
Caracteristicile clinice ale ple!iilor $lasce snt pierderea de obicei total a
motilitii pierderea tonusului muscular abolirea tuturor $elurilor de sensibi&
ig. &DD ) @opo!ra$ia radicular a sensibilitii%
litate abolirea re$le'elor osteotendinoase si apariia unor importante tulbu&
rri tro$ice%
n cazul para& sau tetraple!iilor vor e'ista n plus incontinena de urin
i de materii $ecale re$le'ul plantar indi$erent 2dbins1i pozitiv i apariia
uneori a re$le'elor de aprare%
5onoplegia flasc a membrului superior poate s apar n( $racturile de
coloan cervical "ernia de disc cervical paralizia obstetrical coasta cervi&
cal lu'aia scapulo"umeral
;
elon!aia sau seciunea ple'ului bra"ial polio&
mielit etc%
Clinic monople!ia $lasc de membru superior se poate prezenta sub trei
$orme (
& $orma superioar de tip Erb&+uc"enne cnd snt interesate rdcinile
LU . L si C
;
CI. 2aciu, /3. 4adu " +ou cazuri de paralizii tip +e=e]ine&GlumpDe dup
iu'aii scapulo"umerale B% S% S% M%% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie
;/%;;;%;/6,%
<8,
.$orma in$erioar de tip +e=erine&GlumpDe cnd snt interesate rd
cinile C
,
C
A
i ?
t
P
.$orma mi't de tip )rissman cnd este interesat ntre! membrul su
perior%
Monople!ia $lasc a membrului in$erior poate s apar n( poliomielit
mal$ormaii comple'e ale arnierei lombosacrate "ernia de disc lombar
leziunile nervului sciatic prin pl!i lu'aii co'o$emurale reduceri pe cale sn&
!ernd de lu'aii con!enitale de old etc%
7emarcm n special !reala de dia!nostic care se poate $ace din acest
punct de vedere ntre sec"elele de poliomielit i paraliziile prin mal$ormaii
con!enitale ale arnierei lombosacrate% n poliomielit paraliziile nu se nsoesc
de tulburri de sensibilitate ci snt stabilizate pe cnd n mal$ormaiile con!e&
nitale vertebromedulare paraliziile se nsoesc obli!atoriu de tulburri de sensi&
bilitate i snt pro!resive% Creala de dia!nostic provine din ne!li=area aspectu&
lui clinico&radio!ra$ic al arnierei lombosacrate i nedepistarea tulburrilor
de sensibilitate 3n ciorap4 pe care le prezint bolnavul n cazul n care se
iau atitudini terapeutice necorespunztoare cum ar $i e$ectuarea unor inter&
venii ele transplantri musculare deoarece paralizia este pro!resiv i ascen&
dent acestea se vor solda cu eecuri%
1 $orm mai deosebit de monople!ie a membrului in$erior se ntlnete
n sindromul 2roEn)SeXuard din "emiseciunea mduvei dorsale% Acest sin&
drom se poate prezenta sub $orme $oarte variate dintre care cea mai comun
este paralizia de tip piramidal cu anestezie pro$und de partea leziunii i anes&
tezie super$icial adesea de tip sirin!omielie de partea opus leziunii% Bne&
ori e'ist deasupra ambelor zone cte o band de "iperestezie%
n cadrul monople!iei $lasce a membrelor dia!nosticul di$erenial este
relativ uor i se bazeaz pe datele de anamnez i ale e'amenului neurolo!ic%
Hemiplegia flasc este e'cepional ntlnit n cadrul sindromului 2roEn)
SeXuard din "emiseciunile mduvei cervicale%
*araplegia flasc reprezint un sindrom neurolo!ic comple' a crui
caracteristic principal o reprezint paralizia membrelor in$erioare n $unc&
ie de intensitatea acestei paralizii deosebim o $orm mai !rea paraple!ia
propriu&zis n care bolnavul nu mai poate s mear! i parapareza n care
mersul este posibil%& Aceti termeni nu se respect ns totdeauna i adesea sub
denumirea de paraple!ie se nele!e ambele $orme% )araple!iile $lasce pot avea
cauze multiple (tabelul EL#%
Cau3ele parapto-iilor 1lasce

)araple!ii
$lasce
L +e ori!ine vertebral *ractur de coloan ver&
tebral
Hernia de disc Morbul
)ott Cancer vertebro
medular

II% +e ori!ine medular Hematomielie
)oliomielit
Mielite trans verse
<8A
I% )araple!iile $lasce de ori!ine vertebral se datoresc $racturilor de
#loan vertebral "erniei de disc sau morbului )ott%
n $racturile de coloan vertebral paraple!ia $lasc se instaleaz n pri&
lele zile i n $inal revine n $aza terminal dup ce ntre aceste perioade s&a
istalat o $az de parapie!ie spastic%
Ca mani$estri neurolo!ice mai deosebite ale acestor paraple!ii $lasce
debuie amintite(
& paraple!ia prin $ractur +
;8
.L
;_
i care $iind interesate i rdcinile
]
n
.+
;8
apare o zon "iperal!ica supra&
us anesteziei consecutiv leziunilor ra&
iculare ($i!% ;A/#5
& paraple!ia prin $ractur L=.L
8

rin lezarea cornului terminal medular

are se mani$est prin tulburri motorii
le membrelor in$erioare anestezia peri&
nal n a i tulburri s$incteriene dar
n care nu apar tulburri de re$lectivi&
ate la membrele in$erioare i nici tulbu&
ri !enitale5
& paraple!ia prin $ractur sub L
8
au sindromul cozii de cal cu $enomene
adiculare mani$estate prin dureri ira&
Siate n $ese i membrele in$erioare prin
ibolirea re$le'elor i apariia tulburrilor
le sensibilitate pelvian n a a tulbu&
dTrilor s$incteriene i a tulburrilor !e&
litale%
n "ernia de disc
;
paraple!ia se instaleaz pe $ondul unei lombal!ii cro&
lice dup un e$ort de ridicare sau dup o ra"ianestezie $cut n scop tera&
eutic i cunoate un mecanism de producere vascular pus n eviden de Cuil&
aume i colab% +up cum se tie iri!area rdcinilor cozii de cal se $ ace prin
Iase ce iau natere din ramurile trunc"iului posterior al "ipo!astricei i circul
n lun!ul rdcinilor lombosacrate le iri! i apoi se divid n dou ramuri
iintre care cea mai important ntovrete rdcina motorie dup care
r
ie c se epuizeaz $ie c a=un! n corpul terminal contribuind la iri!area ulti&
melor se!mente medulare n cazul unor tulburri vasculare tulburrile mo&
Lorii vor $i izolate sau se vor nsoi de tulburri ale re$le'elor vasomotorii i de
bonicitate muscular dup cum artera nutrete $ie numai rdcina $ie i se!&
mentele metamerice nvecinate ale conului terminal%
II% *araplegi:e flasce de origine medular se datoresc "ematomieliei
poliomielitei i mielitelor transverse%
n "ematomielie paraple!ia $lasc se instaleaz rapid din primele zile
cu abolirea re$le'elor i apariia tulburrilor de sensibilitate i s$incteriene%
)oate s apar dup un trumatism sau din cauza presiunii . la sca$andri . sau
c"iar spontan n unele mielite% Hemora!ia intramedular se ntinde n sub&
;
I% Oprescu, CI. 2aciu " +ou cazuri de parapie!ie prin "ernii discale *iliala ?ucu&
reti Secia de ortopedie i traumatolo!ie ;>%;%;/6A%
<8/
stana cenuie periependimar i numai pe cteva se!mente dar secundar pol
comprimate i $asciculele substanei albe i n acest caz simptomatolo!ia
aseamn adesea cu cea a sirin!omieliei( apar dureri de tip radicular i
disocR ie sirin!omielic%
n poliomielit paraple!ia $lasc nu prezint tulburri de sensibilitate
nu se nsoete de tulburri tro$ice%
n mielitele transverse se instaleaz o paraple!ie total cu tulburri m
de sensibilitate att super$iciale ct i pro$unde cu tulburri s$incteriene in
portante i cu tulburri tro$ice !rave care evolueaz rapid%
+etraplegia flasca se poate instala n $racturile de coloan cervical c
lu'atie i compresiune medular% Situate deasupra lui C
6
aceste $racturi da
un mare procenta= de cazuri mortale prin tulburri cardiorespiratorii pe car
le provoac%
*legiile spastice rezult prin lezarea neuronului motor central al c
corticospinale motorii deci a $asciculului piramidal si se poate prezenta clini
$ie ca un sindrom izolat unic datorit unor leziuni medulare de cauze di$erite
$ie $cnd parte . ca o component . din tabloul unei boli mult mai
comple'e
Leziunea neuronului central poate $i situat(
.$ie n lobulii paracentrali ca n ence$alopatiile in$antile cerebrosclerozT
etc%5
.$ie n $asciculul piramidal n traiectul lui medular ca n traumatismele
medulare compresiunile medulare sirin!omielie si$ilis medular i sclerozele
medulare primitive sau secundare5
& $ie n ntre!ul nevra' ca n scleroza n plci i scleroza lateral amio&
tro$ic%
Se!mentele interesate prezint o "ipertonie muscular de di$erite intensi&
ti ceea ce atra!e o pseudoparalizie deoarece motilitatea propriu&zis nu
este total abolit% 7e$le'ele osteotendinoase snt vii e'a!erate iar cele cuta&
nate plantare (?abinsDi 7ossolimo 1ppen"eim Cri!orescu# snt prezente i
apare i clonusul piciorului i al rotulei% @ulburrile tro$ice snt practic ine'is&
tente n ple!iile spastice%
5onoplegia spastic este o raritate clinic i apare n cadrul in$irmitilor
motorii cerebrale%
Hemiplegia spastic se ntlnete mult mai $recvent i reprezint tot un
aspect clinic al in$irmitilor motorii cerebrale% La aduli dia!nosticul di$eren&
ial trebuie $cut cu "emiple!ia prin "emora!ie cerebral%
*araplegia spastic poate avea cauze multiple (tabelul ELI#%
I% *araplegiile spastice de origine vertebral se datoresc mai ales $racturi&
lor de coloan vertebral morbului )ott ec"inococozei vertebromedulare i
tumorilor vertebrale%
n fracturile de coloan vertebral, $aza de automatism medular care ur&
meaz paraple!iei $lasce i care d impresia de revenire a mobilitii
voluntare apare la ;.8 luni dup accident sensibilitatea rmnnd alterat
iar tulburrile s$incteriene meninndu&se n intensiti variabile%
n morbul *ott, antecedentele eredocolaterale i personale ci$oza un!"iu&
lar contractura muc"ilor para vertebrali aspectul radio!ra$ie starea
!eneral a bolnavului evoluia ndelun!at a bolii prezena abceselor
reci valorile 0%S%E% i ale "emo!ramei snt caracteristice%
330
+abelul ,;I
Clasi$icarea cauzelor paraple!iilor spastice

I% +e ori!ine vertebral *ractura de coloan vertebral
Spondiloza . discartroza
Scolioza
Morbul )ott
Ec"inococoza vertebromedular
@umorile vertebrale

II% +e ori!ine vertebro&
durmerian
Anevrism al aortei rupt n canalul vertebral
@umori ale spaiului vertebrodurmerian

III% +e ori!ine menin!eal )a"imeniu!itele
)a"imenin!ita cervical "ipertro$ic
Ara"noiditele c"istice
;% La nivelul ntre!uluiI Scleroza n plci
nevra' fScleroza lateral amiotro$ic
8% La nivelul lobulilor i )araliziile spasmodice in$antile (I%M%C%#
paracentrali U Ateroscleroza cerebral a btrnilor
l @umorile re!iunii paravertebrale
Hematomielie
Sirin!omielie
1$talmoneuromielita
@umorile medulare
Sclerozele medulare primitive $amiliale
(boala *riedreic" eredoata'ia cere&
beloas paraple!ia spasmodic $amilial#
Sclerozele medulare secundare prin(
a# sindroame careniale de!enerative
(sindrom neuroanemic scleroza com
binat pela!roas latirism#5
b# sindroame to'ice de!enerative (alcoo
lism# 5
c# sindroame in$ecioase de!enerative
(paralizia tip Erb#
Ec3inococoza vertebromedular se ntlnete n 88AL din totalul compresi &
unilor medulare (HorNat" si Sandor# i n 86-L (Gadin#% +ebuteaz insidios
ntre 8 luni i 8> de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive n
localizrile toracale i prin lombal!ii sau lombosciatice uni& sau bilaterale n
localizrile lombosacrate% Anamnez arat i alte localizri ale "idatidozei% Nu
e'ist contracturi paravertebrale iar radio!ra$ie apar zone de resorbie bine
delimitate ale corpurilor vertebrale care se i taseaz si apar . ca semn
pato!nomonic & & zone de resorbie ale coastelor% Eozino$ilia este de obicei
crescut si $recvent reacia Seinber!&)rvu&Cassoni este pozitiv%
n tumorile vertebrale (sarcom an!iom etc%# aspectul radio!ra$ie este
caracteristic 0%S%E% este $oarte crescut i adesea apare i bara=ul ca n tu &
morile medulare%
II% *araplegiile spastice de origine vertebrodurmerian9 s8nt rar 8ntilnite.
7uperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evoluie dramatic iar
dintre tumorile spaiului vertebrodurmerian merit s $ie citat doar cor& domul%
<<;
I0% +e ori!ine primitiv a
neuronului superior
(corticospinal#
<% La nivelul $ascicu&
lului piramidal n
traiectul lui medular
III% +intre paraplegiile spastice de origine meningeal, primele care p
$i discutate snt pa3imeningitele i n special pa3imeningitele cervicale 3ipertr
fice C3arcot)C offroB. ?oala debuteaz cu dureri cervicale i cervicoscapul
numerale se nsoete de tulburri de sensibilitate i atro$ii mai ales ale mu
c"ilor inervai de median cu conservarea relativ a celor inervai de radial
poate s dea Omtna de predicator7, n aceast boal paraple!ia spastic nsU
it de tulburri s$incteriene se instalez numai dup >.6 luni%
*araplegiile spastice prin ara3noidite, aprute dup in=ectarea intrara"
dian a di$eritelor substane medicamentoase (streptomicin# sau dup intn
ducerea substanelor de contrast snt nsoite de dureri accentuate%
+umorile meningeale de tipul menin!iomului apar la nivelul li!amentuli
dinat deci numai deasupra lui L
r
I0% *araplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului superic
(corticospinal# se pot produce la niveluri di$erite(
;% +intre paraple!iile care rezult din interesarea ntre!ului nevra' po
$i incriminate cele datorite sclerozei n plci i sclerozei laterale amiotro$ict
Scleroza 8n plci debuteaz insidios cu oboseal uoar ata'ie incoor
donare uoare tulburri senzitive vizuale i s$incteriene i are aspectul une
parapareze spastice nsoit de nista!mus pentru ca ntr&o $az tardiv s5
ia $orma clasicei tetrade C3arcotP paraple!ie spasmodic cu mers cerebelo
spasmodic caracteristic cu tremurtur intenional asociat cu adiadocoDi
nezie asiner!ie i dismetrie cu tulburri de vorbire i nista!mus%
n scleroza lateral amiotrofic -boala C3arcot0, paraple!iei i se asociaz
atro$ia muc"ilor mici ai minii de tip Aran&+uc"enne care duce la 3mm
simian4 (ca o !"ear# i mai trziu la paralizia labio!losolarin!ian%
8% )araple!iile spastice de ori!ine primitiv ale neuronului corticospinal
datorite leziunilor din lobulii paracentrali se ntlnesc n paraliziile spasmodica
in$antile n ateroscleroza cerebral a btrnilor sau n tumorile re!iunii para
centrale%
)araliziile spasmodice in$antile (in$irmitile motorii cerebrale# de $orma
asa&zisei boli ;ittle apar de la natere prezint un tablou clinic caracteristic
staionar sau c"iar re!resiv mersul se e$ectueaz n $oar$ece5 se nsoesc $rec&
vent de tulburri intelectuale%
)araple!ia prin arterioscleroz cerebral apare mai ales la btrni cu
semne pseudobulbare (plns spasmodic tulburri de de!lutiie# i cu tulbu&
rri psi"ice5 n antecedente se depisteaz e'istena unor mici ictusuri%
@umorile re!iunii paracentrale se mani$est prin crize =acDsoniene mo&
torii sau senzitive%
<% )araple!iile spastice de ori!ine primitiv a neuronului corticospinal
datorite leziunilor $asciculului piramidal n traiectul lui medular snt cele mai
$recvente%
+intre procesele in$lamatorii oftalmoneuromielita se caracterizeaz prin
constatarea unei paraple!ii spastice creia i se asociaz tulburri de vedere
(amauroz#% La e'amenul $undului de oc"i se constat o atro$ie papilar bila&
teral% ?oala debuteaz de obicei prin stare $ebril i dup apro'imativ <-
de zile ncepe s re!reseze a=un!ndu&se la o revenire complet i $r recidive%
n cadrul 3ematomieliei, paraple!ia spastic apare n a doua etap evolu&
tiv a a$eciunii dup cteva zile cnd re$le'ele revin i doar disociaia de
tip sirin!omielic continu s se mani$este%
332
Siringomielia, n localizarea ei dorsal se prezint ca o paraple!ie spastic
dar se nsoete de tulburri importante (artropatii indolore $racturi spon&
tane ci$oscolioz cu de$ormarea toracelui 3en bteau4 descris de )ierre&
Marie etc%# i ceea ce este caracteristic de tulburri de sensibilitate cu caracter
special descrise de C"arcot sub numele de 3disociaie sirin!omielic a sensi&
bilitii4 (pierderea sensibilitii termice i dureroase cu conservarea sensi&
bilitii tactile#%
+umorile medulare (tuberculom an!iom medular etc%# realizeaz de obicei
un bara= subara"noidian complet sau incomplet cu un eta= supralezional i
unul sublezional care constituie o cavitate nc"is% )roba de apsare a =u&
!ularelor iuecDensted&StooDeK nu arat o ridicare a tensiunii iniiale a lic"i&
dului ce$alora"idian% Sublezional apare sindromul de disociaie albuminoci&
tolo!ica a lic"idului ce$alora"idian caracterizat prin "iperalbuminoz pn la
;L (reaciile Nonne&Appelt i )andK intens pozitive# dar lim$ocitele rmn
n limitele normale( l.8Imm
<
% Cind alburnina depete ;6- !L lic"idul
devine !alben 'antocromic se coa!uleaz spontan (sindromul de 'antocro&
mie i coa!ulare masiv *roin&Nonne#% Medulo!ra$ia arat net bara=ul%
Sclerozele medulare combinate primitive $amiliale constituie un capitol
mai important de dia!nostic di$erenial% +in cadrul acestor scleroze amintim
eredoata'ia cerebeloasa i paraple!ia spasmodic $amilial%
Eredoataxia cerebeloasa *ierre)5arie, a$eciune rar apare ctre vrsta
de 8- de ani i se mani$est prin incoordonare motorie n e'ecutarea micri&
lor banale tremurturi intenionale pro!resive mers titubant cu picioarele n
"ipere'tensie re$le'e osteotendinoase e'a!erate clonus la rotul i picior i
re$le' ?abinsDi pozitiv%
*araplegia spasmodic familial Striimpell);orrain apare de asemenea la
virst tnr A.;6 ani nu prezint tulburri de sensibilitate nici tulburri
s$incteriene5 prezint ns re$le'e e'a!erate si se nsoete $recvent cu alte
$enomene cerebeloase bulbare i cu atro$ii musculare importante%
)araple!ia spasmodic $amilial poate s prezinte n plus aa cum au artat
Marinescu +r!nescu Cri!orescu i C"iser (;/<8# n a$ara $enomenelor
piramidale i tulburri e'trapiramidale ($acies tipic "iperzonie sialoree tre&
murturi parDinsoniene rs i plns spasmodic# i c"iar alienaie mintal%
Sclerozele medulare combinate secundare mani$estate prin parapareze
spastice cu etiopato!enii diverse careniale to'ice sau in$ecioase(
a# sindroamele careniale de!enerative (sindromul neuroanemic n $aza
incipient scleroza combinat pela!roas n $aza incipient care se mani$est
prin parapareze spastice atunci cnd de!enerarea intereseaz i $asciculele
piramidale#5
b# sindroamele to'ice de!enerative datorite alcoolismului5
c# paraple!ia de tip Erb este o menin!omielie si$ilitic cronic cu aspect
de de!enerare sistematizat
;
% Se instaleaz lent dup o serie de $enomene
premonitorii (parestezii# i dureri in membrele in$erioare ra"ial!ii tulburri
!enitale oboseal crescut la mers cu aspect uneori de claudicaie intermi
tent% 1dat instalat paraple!ia are un caracter spamodic pro!resiv tulbu
rrile senzitive rmn minime n ;A/8 Erb caracteriza ast$el ansamblul simp
tomatic al paraliziei spinale si$ilitice( 3+epistarea lent i insidioas . muli
ani dup in$ecia si$ilitic . a unei paralizii spasmodice a e'tremitilor in$e&
;
@. /rigorescu, CI. 2 ac iu, *. Niculescu, ?. /romm . )e mar!inea unui caz de para&
ple!ie Erb B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie 88%EII%;/6-%
333
rioare mers spasmodic paralizia motorie propriu&zis minim contracturi
musculare minime e'a!erarea re$le'elor tendinoase tulburri de sensibilitate
minime sau lips slbiciune vezical% n sc"imb membrele superioare snt
normale de asemenea inteli!ena emotivitatea i pereii cranieni4% Lic"idul
ce$alora"idian arat $recvent rezultate ne!ative cum remarc Nonne% C"ate&
lin distin!e i el raritatea seroreaciei pozitive a lic"idului ce$alora"idian(
3n imensa ma=oritate a cazurilor n plin dezvoltare a ansamblului simpto&
matic lic"idul rmne de obicei normal sau se observ doar o uoar "iperal&
buminoz4% Cnd mielita Erb se asociaz cu o atro$ie de nerv optic care atra!e
scderea rapid a vederii ca ntr&un caz descris de Marinescu i Cri!orescu
n ;/<; se poate con$unda cu o$talmoneuromielita% Evoluia i e'amenul
lic"idului ce$alora"idian clari$ic n aceste cazuri sindromul de pseudoo$tal&
moneuromielit n cursul unui neurolues%
+etraplegia spastic se datorete de obicei $ie paraliziilor spastice in$an&
tile $ie sirin!omieliei%
n in$irmitile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic%
Adesea acesta rmne un mare in$irm care i petrece viaa ntr&un crucior
ortopedic%
n siringomielie este vorba n special de o tetraparez cu amiotro$ii
mai ales ale membrelor superioare cu disociaie sirin!omielic tulburri
tro$ice i multiple di$ormiti ale aparatului locomotor%
>i'lio-ra1ie
ALL?711G +% . Movements o$ t"e lumbar spinal column C. 2one Ct. Surg., ;/6,
$)"9, ..)<./5E AN?RIOCCTI TTE7 :CTALTR AE7 >ELDT:CT2O TE7
GALANTE GE < A mo%el 1or
studies o$ mec"anical interacticns betNeen t"e "uman spine and rib ca!e C.
biomec3., ;/,> , >/,&6-,% AN+7E1IB C% 0ASILESCB @% MILICESCB S@%
AN+7E1IB C%C% & Sindromul de
coast cervical C3irurgia -2uc.0, ;/:> &#, 6 ,-< . ,;8% A7SENI C%% IAC1?
@% . Sciatica vertebral Ed% Sert"er Sibiu ;/>A% ASMBSSEN E% GLABSEN G% .
*orm and $unction o$ t"e errect "uman spine Clin.
Ort3op., ;/:8 <!, 66&:<% ASMBSSEN E% . @"e Nei!"t&carrKin! $unction o$ t"e
"uman spine ?cta ort3op. scand.
1)007 2), *50<*)0E
?ACIBCL% C71M A%%NICBLESCB)% & +ia!nosticul di$erenial al paraple!iilor spastice
(iaa med., ;/:< &%, < ;A;&;A>% ?ACIB CL% 7BSSB N%A% )1)10ICI N% &
E'amenul clinic al coloanei vertebrale
(iaa med., ;/:> &&, 88 l 68<&; 6>/% ?ACIB CL% ILIESCB 0% )1)ESCB C% &
Hernie discale c"ez un en$ant de ;< ans ?cta
ort3op. belg., ;/:< <%, : A66 . A6A% ?ACIB CL% *ILI)ESCB CH% ?7Ab+j AL%
. ?olestnK lumbaln sDerolipom ?cta
<hir. orthop. Traum. cech., 1)0!7 $$, 57 /*);/.*E
?ACIB CL% S@jNCIBLESCB )% *ILI)ESCB CH% & Contributions T l2etiopat"o!enie
du spondKlolist"esis ?cta ort3op. belg., ;/:6 <&, l A: . /;% ?ACIB CL% . Le
lombo&sciatal!ies du tKpe Copeman&AcDerman ?cta ort3op. belg., ;/:/
#!, <&> :/,&,-8% ?ACIB CL% @B+17 AL% 71C1b L +1?7E I% .
1steomielita vertebral complicaie
a avortului septic Obstet. fi /inec., ;/,8 <', > ></ . >>>% ?AGGE .
7ont!enolo!isc"e ?eobac"tun!en u2ber die ?eNe!un!en der Sirbelsule
?cta radiol. -Stoc13.0, Suppl% EIII ;/<;%
?A77E J% . Le sKndrome cervical posterieur 4ev. neurol., ;/8: : l 8>,% ?A7@ELNIG
+%L% . @"e role o$ abdominal pressure in releavin! t"e pressure on t"e
lumbar intervertebral discs C. 2one Ct. Surg., ;/6, #%)2, ,;A.,86%
334
?ECG?@@ H% . E'amination and dia!nosis o$ t"e spine and e'tremities C"%C% @"omas
)ubl% Sprin!$ield Illinois ;/:8% ?EL`@SCHG1% @% AN+7IACCHI @H%
SCHBL@b A% & Analo! studies o$ $orces in t"e
"uman spine( computaional tec"niYues C. biomec3., ;/,< >, <:; . <,;% ?1NNE
A%J% . 1n t"e s"ape o$ t"e "uman vertebral column ?cta ort3op. belg., ;/:/ #!,
<&> 6:,&6A<% ?7E@ A%J% ?A7+IEBE M% . Al!ies de la colonne dorsale
localisees entre +>.+, dans
le cadre des sKndromes !Knecolo!iYues rapportes T r"Kper$olliculinemie *resse
med., ;/6; !%, A; l :/A . ; ,--% ?71CHE7 J%E%S% . +ie SirbelsTuleleiden und
i"re +i$$erentialdia!nose C% @"ieme
Stutt!art ;/::%
CAILLIE@ 7% . LoN ?acD )ain SKndrome ?lacDNell Se% )ubl% 1'$ord ;/:8%
C1S@EaCB )% . Coast cervical supranumerar cu leziuni de ple' bra"ial% 1peraie
vindecare Soc% medico&militar ?ucureti < iunie ;/,:% C1@jESCB I% .
Contribuie la studiul aparatului $ibros al coloanei vertebrale @eza de
dizertaie ?ucureti ;/>-% C7AME7 A%2. *unDtionelle MerDmale von
Storun!en der SirbelsulenstatiD Hippo&
Drates 0erla! Stutt!art ;/6A% +AM?ACHE7 M%A% S@EICE7 0% HAAS H%C% &
GKp"osen bei !eneralisierten SDelet&
terDranDun!en 1rt"opTdie ?asel ;/,< <, ;A, . ;/8% +ANICIC1 @%
A@HANA<ESCB I% & Sindromul scalenic C3irurgia -2ac.0, ;/:; &'t
: /<,&/>>% +ANIS A% . Bne cue rare d2al!ie vertebrale( la "ernie adipeuse T
travers du li!ament
interepineu' ?cta ort3op. belg., ;/6/ <!, 8 ;>, .;6-% +A0IS )%7% @71B) J%+%C%
?urnard . Mpvements o$ t"e t"oracic and lumbar spine
N"enli$tin!( Ac"rono&cKclop"oto!rap"icstudK C. ?nat. -;ond.0, ;/:6 %%, ;< . 8:%
+E?7BNNE7 H%0% . CelenDmessun! (Neutral&1&Met"ode# ?ulletin A.1 ?ern april
;/,;% +E +1NCGE7 E% +ELCHE* J% . Le lombal!ies et Ies lombosciatal!ies
?cta ort3op.
belg., ;/:/ #!, l ;,&86;% +E LBCAHI C% . Azione del musculo !rande psoas
sulla colonna vertebrale C3ir. Organi
5ov., ;/6; #>, <->&<;-% +IAC1NESCB N% 0ELEANB C% & +ie SirbelsTule als
$ormbildender *aDtor ?cta anat.
-2asel0, ;/:/ =#, 8;- . 8>;% +IAC1NESCB M% 0ELEANB C% . Contribuii la
studiul mor$o$uncional al coloanei
vertebrale toracale% +imi6oara med., ;/:: %, 8 8;, . 88:% +1MISSE C%*% . @"e
spinal miaroN vascularisation C. 2one Ct. Surg., ;/,> !>)2, 886 .
8<8% ELLEN?E7CE7 S% ?ABM H% . Handbuc" der ver!leic"enden Anatomie der
Haustiere
?erlin ;/><% *AC1N E% C1NS@AN@INESCB CH% . Sindromul al!ic
occipitocervical 5ed. interna
-2uc.0, ;/:, 6 ,;-% *7ANi1IS 7% J% . Le rat"is dans la spondKlart"rite
anDKlosante Editions Arscia S%A%
?ru'elles ;/,:% CE17CESCB M% ?ACIB CL% LBCA C% . Hernii de disc n
cursul unor sarcini duse la
termen Obstet. si /inec., ;/6/ 8:, . 8:/% CE17CESCB M% ?mCIB CL% LBCA C%
. Sarcina i discopatiile Neurologia -2uc.0,
;/:- : 6>;&6>:% CI10lNE C%)% . +ia!nosi electromio!ra$ici di localizzazione
dell2ernia discale (Electro&
mio!ra$ia se!mentaria# Osped. maggiore, ;/6A $>, 8 6A . :8% C1** CH% S% .
Have Kou a bacDac"e_ Conn. med. C., ;/66 <&, < ;A> . ;AA% C1** CH%S% . A c"ild2s
bacDac"e% Clin. Ort3op., ;/:; 8; 6:&:;% C1@@SCHALG L% A% . )sKc"op"Ksiolo!ic bacD
pain /* -Jansas0, ;/:: ##, l /- . />% C7EbE A% . Le mani$estations neurolo!iYues
des cervicart"roses /az. med. r., ;/6A
>!, : 6,/ . 6A6% C7IC17ESCB +% CAN@ACBbIN1 I% . Contribuii la problema
pao!eniei tulburrilor
nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior Neurologia -2uc.0, ;/:- l
8<&<<% CBE77INI J%*% . Actividad muscular en la mecanica de la columna
dorso&lombar
9ol. 4oc. arge't. =rtop. Traum., 1)007 $1, .1*E
CBNN C%C% MIL?7AN+@ S%E% . @enderness o$ motor points% A dia!nostic and pro!nostic
aid $or loN&bacD in=urK C. 2one Ct. Surg., ;/,: !D)?, : A;6 . A86%
..5
RA@E+IN TE:E ; Ortope%ia in1antilE E%itE %e stat pentru literatur #tiini1ic7
>ucure#ti7
1)5* RA@E+IN TE:E7 MEAGTI IE:E7 2O:!OCA ?E2E < An8ilo3iruscii
spon%ilartrit i evo le<
cenie7 4o(ets>. Me/., 1)/)7 57 11 ; 1*E
?azinul osos
Formaiune anatomic comple&7 'a3inul 1ace le-tura %intre
coloana verte'ral si mem'rele in1erioareE ?atorit po3iiei lui %e
interme%iar #i prin analo-ie cu centura scapular a mem'rului
superior7 'a3inul se mai nume#te #i ce'tura pel(i'?. :pre %eose'ire ,ns
%e centura scapular7 care este %eose'it %e mo'il7 centura pelvin
este ri-i%E Rolul ei nu este %e a permite mi#cri %e mare amplitu%ine7
ci numai %e a transmite -reutatea corpului spre mem'rele in1erioare #i
%e a susine viscerele a'%ominaleE Are %eci un rol static prin
e&celenE
:c$eletul
:c$eletul 'a3inului este alctuit %in %ou oase co&ale7 reunite
anterior printr<o simfi,? pubia' #i posterior prin segme'tul sacrococcigia'
al coloanei verte'rale7 cu care oasele co&ale se articulea3 str,ns F1i-E
1)0HE
=sul coxal este un os plat7 %e 1orm patrulater7 alctuit %in
trei pieseN iliacul, situat ,n sus #i ,n a1ar7 pubisul, situat ,nainte #i
ischio'ul
situat ,n 9osE Toate aceste trei
O. - piese conver- ctre
centrul osului
5 7 L 1/XX1i+ l r"
co&al7 care pre3int pe 1aa
lui
e&tern ca(itatea cotiloi/.
Osul co&al are %ou 1ee ; e&tern #i
intern ; #i patru mar-ini ; superi<
oar7 anterioar7 in1erioar #i
posterioarYE Fa@a exter' a osului co&al
pre3int ,n centrul ei ca(itatea cotiloi/
.ace"tabulum0, %e 1orm s1eroi%7
%elimitat %e o margi'e sau spri'cea'
cotiloi/ia'. Cavitatea cotiloi% este
supra1aa articular o1erit %e osul
co&al articulaiei cu capul 1emuruluiE
?easupra cavitii cotiloi%e se
,ntin%e fosa iliac exter', pe care se
insera mu#c$ii 1esieri7 ,n 3ona ei
anterioar se insera 1esierul mic7 ,n
3ona mi9locie7 1esierul mi9lociu #i ,n
3ona posterioar7 1esierul mareE
?e%esu'tul cavitii cotiloi%e se -<
se#te gaura obturatoare sau ischio pubia',
%e 1orm apro&imativ triun-$iular7 1or<
mat %e ramura ori3ontal a pu'isului7
corpul pu'isului7 ramura %escen%ent a pu'isului7 ramura ascen%ent a
isc$ionului #i corpul isc$ionuluiE
Fa@a i'ter' a osului co&al pre3int la mi9locul ei o proeminen liniar7 li'ia
'e'u"mit, ,n%reptat o'lic in 9os #i ,nainteE
<<A
Fig. 1)+ ; :c$eletul 'a3inuluiN
l#sacruP 2 # -urile sacrate anterioareP $ #
supra1aa articular pentru L5P # apV1iXa
articular sacratP * # creast iliacP 3 # spin
iliac pos<tero<superioarP ! # spina iliac
antero<superioarP 4 ; 1os iliac internP )
# cavitatea cotiloi%P 1+ # tu'ero3itatea
isc$iaticP 11 # -aura o'turatoare P 12 #
sim1i3Y pu'ianE
+easupra liniei nenumite se !sete fosa iliac intern de $orm triun!"iular i
escavat pe care se insera poriunea iliac a muc"iului psoasiliac%
+edesubtul i napoia liniei nenumite mer!nd de sus n =os ntlnim tuberozitatea
iliac (o supra$a ru!oas pe care se insera puternicele li!amente sacroiliace# faeta auri)
cular a coxalului (de $orma unei urec"i i care reprezint $aa articular pentru sacru#
i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a $eei e'terne#%
5arginea superioar a osului coxal, numit creasta iliac, are $orma unui S italic%
)e buza ei e'tern se insera marele oblic abdominal n zona ei mi=locie micul oblic abdo&
minal iar pe buza ei intern transKersul abdomenului% Mar!inea superioar se termin
anterior cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensorul $asciei
lata%
5arginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i pre&
zint o scobitur nenumit, o spina iliac anteroinferioar, pe care se insera tendonul direct
al dreptului anterior al cvadricepsului o scobitur prin care alunec psoasul iliac o emi)
nen iliopectinee, o suprafa pectineal pentru inseria muc"iului pectineu un tubercul
denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Mar!inea
anterioar se termin distal cu ung3iul pubisului, de unde ncepe mar!inea in$erioar
a osului co'al%
5arginea inferioar a osului coxal se ntinde de la un!"iul pubisului la corpul isc"io&
nului i este $ormat din ramura descendent a pubisului i din cea ascendenta a isc"io&
nului% 2)rezint dinainte&napoi o faet pubian9, de $orm ovalar pentru articulaia cu
cellalt os co'al i suprafaa de inserie pentru dreptul intern 6i marele adductor (muc"i
ai coapsei#% Mar!inea in$erioar a osului co'al se termin cu corpul isc"ionului denumit
i marea tuberozitate isc3iatic. Acestea reprezint se!mentul cel mai !ros al osului co'al
i suport !reutatea corpului n poziia eznd% )e marea tuberozitate isc"iatic se insera
marele adductor al coapsei muc"ii isc"io!ambieri (semitendinosul semimembranosul i
bicepsul $emural# i muc"ii posteriori ai oldului (!emenul in$erior i ptratul $emural#%
Mar!inea poserioar a osului co'al este vertical i ncepe de la uberoziatea isc"ia&
tic% Brmrit de =os n sus ea prezint( mica scobitur sciatic, spina sciatic (pe care
se insera micul li!ament sacrosciatic i muc"iul !emen superior# marea scobitur sciatic
(prin care ies din bazin muc"iul piramidal vase i nervi printre care i nervul sciatic# i
spina iliac posteroinferioar. Mar!inea poserioar se termin cu spina iliac posterosupe)
rioar, de la care ncepe mar!inea superioar a osului co'al%
Sacrul este un os median i simetric $ormat din sudura celor cinci ver&
tebre sacrate% Aezat n continuarea coloanei lombare ntre cele dou
oase co'ale el nc"ide partea poserioar a bazinului% Este ndreptat
oblic n =os i napoi $ormnd cu ultima vertebr lombar un un!"i care
proemin anterior promontoriul. Are $orma unei piramide cvadrun!"iu&
lare i prezint o baz, un v8rf i patru fee (anterioar poserioar i dou
laterale#%
aa anterioar este concav i prezint > linii transversale care indic nivelurile de
sudur ae vertebrelor% La capetele lor de o parte i de alta se !sesc gurile sacrate anteri)
oare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai%
aa poserioar este conve' i prezint n partea superioar pe linia median o
creast sacral i n partea in$erioar un canal sacral. +e o parte i de alta a liniei mediane
se !sesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai%
eele laterale prezint $iecare cte o faet auricular pentru articulaia cu $aetele
auriculare corespunztoare ale oaselor co'ale(
2aza sacrului, n poziie ortostatic privete n sus i puin nainte i prezint median
o suprafa articular plan, ovalar pentru articulaia cu $aa in$erioar a corpului celei
de a 6&a vertebre lombare napoia acestei vertebre articulare se a$l orificiul superior al
canalului sacrat iar lateral de acesta apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz
cu apo$izele articulare in$erioare ale celei de a 6&a vertebre lombare%
(8rf ui sacrului este constituit dintr&o suprafa articular pentru coccis i din dou
mici coarne . coarnele sacrului.
88W <</
Coccisul este situat sub sacru a crui direcie o continu i rezult
din sudura celor > sau 6 vertebre cocci!iene% Are $orma unei piramide
triun!"iulare cu baza n sus%
Articulaiile
Se!mentele osoase care alctuiesc sc"eletul bazinului se articuleaz
ntre ele ast$el( nainte prin simfiza pub ian9 i napoi prin articulaiile sacro
)iliace. In plus posterior mai e'ist si articulaia sacrococcigian9,
Simfiza pubisului este o articulaie semimobil%
a# Suprafee articulare snt reprezentate de $eele ovalare cu marele a' ndreptat
oblic n =os i napoi care se !sesc pe mar!inea in$erioar a oaselor co'ale imediat sub
un!"iul pubisului% )e viu ele snt acoperite cu cartila= "ialin%
b# Cele dou supra$ee articulare snt unite ntre ele printr&un ligament interosos i
prin ligamente periferice, dispuse anterior posterior superior i in$erior% Li!amentul inter &
psos umple spaiile dintre cele dou supra$ee articulare i se aseamn ca rol cu discurile
intervertebrale% Li!amentele peri$erice realizeaz o adevrat capsul $ibroas care ncon
=ur articulaia ca un manon transversal%
?rticulaiile sacroiliace snt tot articulaii semimobile%
a# Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se !sesc pe $aa
n tern a oaselor co'ale sub un!"iurile posterosuperioare i pe $eele laterale ale sacrului%
*eele auriculare ale sacrului i cele ale co'alului corespund e'act ca $orm i
dimensiuni%
b# 5iNloacele de unire care solidarizeaz $aetele auriculare ale sacrului cu ale co'a&
luui snt reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un
ligament. Li!amentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi dintre care cel mai
important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care unete creasta osului
iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul%
n a$ara acestor li!amente proprii articulaiilor sacroiliace sacrul mai este le!at de
oasele co'ale i prin alte li!amente puternice e'trinseci numite ligamente sacrosciatice,
care se ntind de la $aa posterioarT a articulaiilor sacroiliace la tuberozitatea isc"iatic
-marele ligament sacrosdatic0 i la spina sciatic -micul ligament sacrosciatic0.
Bn alt li!ament e'trinsec deosebit de puternic ligamentul iliolombar, se ntinde dea&
supra articulaiei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta
iliac% Li!amentul iliolombar pe lar! descris de 7% 7obescu se mparte n trei $ascicule%
Bn prim $ascicul orizontal iliotransversal pleac de la apo$iza transvers L6 i a=un!e pe
creasta iliac% Bn al doilea $ascicul situat ceva mai posterior pleac tot de pe apo$iza
transvers L6 i a=un!e pe spina iliac posterosuperioar% Al treilea $ascicul dispus mai oblic
pleac de pe apo$iza spinoas L> i a=un!e la creasta iliac% +atorit suprasolicitrilor
$asciculele li!amentului iliolombar se osi$ic $ie la captul lor iliac $ie la captul lor vertebral%
?rticulaia sacrococcigian este o artrodie $r importan $uncional%
Con1ormaia -eneral a 'a3inului osos
Ast$el constituit bazinul are $orma unui trunc"i de con cu baza
mare n sus% Inelul $ormat anterior de mar!inea superioar a sim$izei pu&
biene lateral de liniile nenumite de pe $aa intern a co'alelor i posterior
de promotoriu mparte bazinul n doua eta=e( marele bazin, situat pro'imaP
i micul bazin, situat distal% Acest inel de demarcaie dintre marele bazin
340
i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita in$erioar a mi&
cului bazin se numete strimtoarea inferioar. +iametrele lor transversale
oblice i anteroposterioare =oac la $emeie un rol important n des$u&
rarea normal a naterii% +e aceea bazinul este di$erit structurat la $emeie
i la brbat% La $emei este mai lar! -diametrele bitro3anterian i biiliac
mai mari# i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal
iar scobitura sciatic este mai lar! desc"is%
n urma e$orturilor $izice intensive ncepute de la vrsta de A.;-
ani bazinul su$er modi$icri importante% C% 7ou!ier i A% Mo"and&Ceri$
(;/,A# atra! ast$el atenia asupra mor$olo!iei atipice pe care o prezint
dansatoarele pro$esioniste care i&au nceput pre!tirea din copilrie% Stu&
diind cu a=utorul te"nicii radiopelvimetrice @"oms bazinele balerinelor de
la 1pera din ?ordeau' autorii au a=uns la concluzia ca acestea prezint de
re!ul diametrul transversal al bazinului n!ustat n timp ce diametrul
anteroposterior se mrete% Strimtoarea superioar a bazinului devine ast&
$el rotund i n unele cazuri c"iar 3antropoid4 adic a=un!e s aib un
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal% Modi$icri apar
ca urmare a importantelor $ore musculare care acioneaz asupra bazinu&
lui osos pe cale de structurare%
Bn mare numr din $i!urile clasice de dans se bazeaz pe micri de
abducie i de rotaie e'tern ale articulaiilor co'o$emurale i pentru men&
inerea ec"ilibrului mai ales n spri=inul unilateral muc"ii $esieri i ten&
sorul $asciei lata se contract puternic ceea ce atra!e presarea transver&
sal a oaselor iliace i n consecin n!ustarea diametrului transversal%
n sc"imb e'erciiile $cute n spri=in bilateral se e'ecut prin intervenia
!rupelor musculare interne ale coapsei (pectineul adductorii obturatorii#
care acioneaz asupra re!iunii pubiene atr!nd mrirea diametrului
anteroposterior% )entru aceste motive la dansatoare procentul di$iculti&
lor obstetricale este mult mrit $aa de restul $emeilor%
Statica
Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase
co'ale% In momentul aplicrii $orelor de !reutate el este reinut s se
prbueasc n micul bazin datorit con$ormaiei articulaiilor sacroiliace
i puternicelor li!amente intrinseci si e'trinseci ale acestor articulaii% La
nivelul sacrului $orele se descompun n $ore care acioneaz pe toat
!rosimea lui anteroposterioar%
*orele de !reutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta
articulaiilor sacroiliace oaselor co'ale articulaiilor co'o$emurale i e'tremitilor superi&
oare ale $emurelor ($i!% ;/;#% @rabeculele osoase se orienteaz con$orm direciilor de aciune
ale acestor $ore n osul iliac s&au dezvoltat doua sisteme trabeculare unul superior ($i!%
;/; . <# i unul in$erior ($i!% ;/;.;# i dou zone de condensare mar!inale ($i!% ;/; . 8#% 4is"
temul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar
a cavitii cotiloide% Sistemul trabecular inferior, orientat invers se ndreapt de la creasta
iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide% Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispo&
ziii o!ivale care con$er osului o mare rezisten% La capetele in$erioare ambele sisteme
<>;
ntretaie $asciculul arci$orm cotiloid ($i!% ;/;.)# pe care se spri=in% +e la cavitatea coti&
loid $orele snt preluate de sistemele trabeculare ale e'tremitii superioare a $emurului%
La nivelul isc"ionului de la zona de condensare interioar care corespunde liniei nenumite
se ndreapt n =os fasciculul isc3iatic ($i!% ;/; . 6# care se rspndete n toat tuberozi&
tatea isc"iatic $ormndu&se ca o necesitate $uncional impus de poziia eznd%
ig. &%& " Ar"itectonica $uncional a trabeculelor osoase ale
co'alului i e'tremitii superioare a $emurului%
I " sistemul trabecular in$erior al co'alului5 8 . zona de con
densare5 # " sistemul trabecular superior al co'alului5 $ " zona
neutr5 ! " $asciculul isc"iatic5 > " $asciculul arci$orm cotiloid5
= " $asciculul ce$alic al $emurului5 D " c"eia de bolt +albet&
?asset5 % " $asciculul tro"anterian5 &' " $asciculul arcuat5
II " sistemul arci$orm5 IZ " triun!"iul 4Sard5 &# " arcul Adams%
>iomecanica
n mod normal la omul adult oasele co'ale se mic concomitent cu
sacrul i practic bazinul poate $i considerat ca un ntre! ri!id n reali&
tate ns c"iar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nive&
lul articulaiilor sacroiliace aceste micri $iind mai accentuate la tineri%
Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale
sacrului n =urul unui a' transversal care trece prin partea superioar a
osului% Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor $i deci mai
puin ample la nivelul bazei sacrului dar destul de ample la nivelul vr$ului
acestuia%
a# 5i6carea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n =os i
nainte n timp ce vr$ul se ndreapt n sus i napoi% )rin aceast micare strmtoarea
superioar se micoreaz dar sacrul deplasndu&se i n$undndu&se ca o pan ntre cele
dou oase co'ale contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii in$erioare a bazinului%
<>8
C,n% se trece %e la po3iia culcat la po3iia ,n picioare7 sacrul este apsat %e
coloana verte'ral #i 'a3a lui co'oar cu c,iva milimetri F:c$u'ert7 ZeislHE
'H Micarea /e co'tra'uta@ie este mi#carea prin care 'a3a sacrului se
,n%reapt ,n sus #i ,napoi7 ,n timp ce v,r1ul acestuia se ,n%reapt ,n 9os #i ,nainteE
+rin aceast mi#care se mre#te str,mtoarea superioar7 ,n timp ce str,mtoarea
in1erioar se mic#orea3E Ea se reali3ea3 ,n po3iia culcat sau c,n% se e&ecut
mi#carea %e $ipere&tensie a trunc$iului7
,n con%iii 1i3iolo-ice %eose'ite7 ca ,n timpul na#terii7 %atorit unui $ormon %e
tip special7 %enumit relaxi'a, aparatele capsuloli-amentare ale tuturor articulaiilor
corpului se ,m'i' cu lic$i% interstiial #i se rela&ea3E
Rela&area aparatelor capsuloli-amentare se sol%ea3 cu e1ecte ime%iate7 ,n
special la nivelul coloanei verte'rale #i 'a3inuluiE La nivelul coloanei pot s apar
ra$ial-iile -ravi%elor #i a%esea $ernii %e %iscE La nivelul 'a3inului7 rela&area
capsuloli-amentar are ca re3ultat mrirea amplitu%inilor %e mi#care ale
articulaiilor sacroiliace #i ale sim1i3ei pu'iene7 ceea ce u#urea3 %es1#urarea
normal a na#teriiE
:emiolo-ia
E&amenul clinic al 'a3inului tre'uie 1cut ,n str,ns le-tur cu
e&amenul clinic al #ol%ului #i al coloanei verte'raleE Acest e&amen este
practicat ,n mo% %eose'it %e o'stetricieni7 care s,nt interesai ,n special
%e pelvime<tria e&tern #i intern si %e %atele privin% con1ormaia
interioar a 'a3inuluiE
E&amenul clinic -eneral al 'a3inului7 e1ectuat cu scopul sta'ilirii
%ia-nosticului %iverselor a1eciuni ale acestui se-ment7 este %eose'it %e
important7 %eoarece poate evita e1ectuarea ra%io-ra1iilor %e 'a3in7 a
cror in1luen ne1ast7 ,n special
asupra -ravi%elor7 este ast3i
unanim acceptatE
+o3iia 'a3inului se %etermin
a#e<3,n%u<se 'olnavul ,n ortostatism #i
stu<%iin%u<se 'a3inul at,t ,n plan
1rontal7 c,t #i ,n plan sa-italE
,n plan 1rontal7 'a3inul normal se
pre3int cu punctele principale %e
reper Fspine iliace #i creste iliaceH %ispuse
simetricE Anin%u<se aceste repere7 se
o'in linii care se menin paralel cu
planul soluluiE Aprecierea se poate 1ace
mai corect cu a9utorul unor aparate
speciale7 cum ar 1i aparatul Lance sau
aparatul :c$ultessE Aparatul Lance
este alctuit %intr<o ti9 vertical7
montat la un postament7 pe care se
culisea3 ,n sus #i ,n 9os o alt ti9
perpen%icular7 pe care7 %e asemenea7
culisea3 lateral %ou piese ce pot
repera spinele iliace anterosuperioareE
Ti9ele s,nt -ra%ate ,n centimetri #i
milimetri F1i-E 1)*HE Aparatul :c$ultess
este un compas cu 'raele mo'ile7
prev3ut la mi9loc cu un 1el %e pen%ul7
ce se menine mereu verticalE +en%ulul
se termin cu o s-eat7
care in%ic pe un ca%ran -ra%at
un-$iul <7 E G[I \ E ?ara E
%e ,nclinare F1i-E 1).HE ,nclinarea
'a3inu< tul U Lance pentru
lui ,ntr<o parte sau alta atra-e o
%eplasare %eterminarea po3i<
a ca%ranul ui 7 care , n mo% normal se i ei 'a3i nul ui
, n
a#a3 cu valoarea 0] ,n %reptul s-eiiE plan 1rontalE
<><
,n plan sa-ital tre'uie controlat ceea ce +iollet %enume#te re-ula celor trei
planuri7 ,n mo% normal7 cele trei linii ori3ontale care trec prin spina iliac
anterosuperioar FAH7 spina iliac posterosuperioar F>H #i om'ilic FCH s,nt sensi'il
ec$i%istanteE An-$iul normal 1ormat %e linia care une#te spina iliac
anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar %e aceea#i parte iUa %e
ori3ontal este ,n me%ie %e 1* ; 15] F1i-E 1)/HE Msurarea %enive<

Fig. 1) # Re-ula celor trei
planuri %escris %e GE
+iolletE
Fig. 1)* " " ?eterminarea po<
3iiei 'a3inului ,n plan
sa-ital7 cu a9utorul
aparatului :c$ul<
tessE

Fig. 1)3 # a ; ,n ca3 %e lor%o37 cele trei planuri nu
mai s,nt ec$i%istante #i un-$iul este %e *5]P 0 ; ,n ca3
%e ci1o3 cele trei planuri se re%uc la %ou #i un-$iul
%ispareE
larii %intre spina iliac anterosuperioar #i spina iliac posterosuperioar se poate
1ace #i cu compasul :c$ultess7 cu care la 'a3inul normal se o'ine %e asemenea un
un-$i %e apro&imativ 1*;15]7 %esc$is ,nainte F1i-E 1)5HE >ascularea 'a3inului ,nainte
sau ,napoi^1ace s varie3e %ispo3iia celor trei planuri #i a un-$iului %escris F1i-E 1)0HE
<>>
+eterminarea ct mai e'act a meninerii paralelismului planurilor bazinului se impune
nu numai n a$eciunile bazinului ci i n a$eciunile unilaterale ale membrelor in$erioare%
Aa cum observ M% Gamiet" (;/6A# n aceste a$eciuni elementele capsuloli!amentare
care menin stabilitatea articulaiilor centurii pelviene slbesc ceea ce atra!e modi$icri
ortostatice ale coloanei vertebrale i e'a!erarea curburilor ei%
1dat determinat poziia bazinului se aaz bolnavul n decubit pe o mas de con&
sultaie sau pe un pat dur i se ncepe inspecia%
Inspecia. Centura pelvian va $i observat de =ur mpre=urul ei nce&
pndu&se cu re!iunea pubian i continundu&se cu re!iunea oldului de o
parte re!iunea $esier de aceeai parte re!iunea lombosacrococci!ian%
re!iunea $esier de partea opus re!iunea oldului de partea opus reve&
nindu&se ast$el la re!iunea pubian%
@iformitile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate
s rmn normal dar n $racturile cu deplasare important apar de$or&
mri mai mult sau mai puin caracteristice% Ast$el creasta iliac i spina
iliac anterosuperioar se pot apropia de linia median sau se pot ridica
deasupra nivelului normal% In primul caz este vorba probabil de o $rac&
tur de tip Mal!ai!ne (anterior de ramurile isc"io& i iliopubiene i posterior
de aripa iliac cu traiect vertical puin n a$ara articulaiei sacroiliace#
iar in al doilea de o $ractur de tip 0olleimier (anterior de ramurile
isc"io& i iliopubiene si posterior de sacru cu traiect vertical la nivelul
liniei !urilor sacrate#% Membrul in$erior este adesea n rotaie e'tern sau
pare mai scurt%
Alteori re!iunea trobanterian apare aplatizat ca n $racturile de ca&
vitate cotiloid cu lu'aie intercotiloid a capului $emural semn care poart
denumirea de semnul 7ou'%
Ec3imozele apar n $racturile centurii pelviene i au uneori o topo!ra$ie
caracteristic% @rebuie cutate la scrot perineu "ipo!astru i re!iunea in&
!"inal deasupra li!amentului )oupart% Ec"imoza numular care apare
pe partea decliv a scrotului capt n $racturile cavitii cotiloide denu&
mirea de semnul +estot%
Scurtarea aparent. In unele a$eciuni ale articulaiei sacroiliace din
cauza atidudinii vicioase antal!ice a bazinului membrul in$erior de partea
bolnav prezint o scurtare aparent% Acest simptom este cunoscut in
sacroco'al!ie ca semnul In!elbrans%
Contractura. n spondilolistezis bolnavii prezint o puternic contrac&
tur a maselor lombosacrate lordoza este $oarte accentuat dar re!iunile
$esiere nu ies n eviden ci snt turtite%
Hipertricoza. In spina bi$ida ocult i mai rar n ra"isc"izal!ia lombo&
sacrat se poate observa o "ipertricoz mai mult sau mai puin accentuat
a re!iunii lombosacrate%
In celelalte a$eciuni dobndite ale centurii pelviene aspectul rmne
de obicei nesc"imbat i numai palparea poate s pun n eviden primele
indicaii clinice obiective asupra naturii a$eciunii%
*alparea a=ut s constatm( modi$icrile de tonus muscular rapor&
turile reperelor osoase locul durerilor provocate e'istena mpstrii mo&
di$icrile de topotermometrie cutanat i $luctuena%
5odificrile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr "ipotonia
nsoesc de obicei a$eciunile centurii pelviene%
Hipertonia n special a musculaturii paravertebrale lombare o ntl&
nim n osteoartrita tuberculoas sacroiliac% Hipotonia $esierilor este mai
345
1recvent ,nt,lnit #i 1ace parte %in simptomele o'li-atorii ale
le3iunilor traumatice7 in1lamatorii7 tumorale sau paralitice ale
centurii pelvieneE
Aaporturile reperelor osoase. +alparea reperelor osoase #i sta'ilirea
raporturilor e&istente ,ntre ele %au relaii at,t asupra reperelor
osoase7 c,t #i asupra mo%i1icrilor raporturilor %intre eleE Tre'uie
sta'ilite urmtoarele repere osoase mai importanteN crestele iliace7
spinele iliace antero<superioare7 spinele iliace posterosuperioare7 a1late
,n %reptul unor mici %epresiuni cutanate la nivelul apo1i3elor spinoase
:
*
F1osetele lom'areH7 v,r<1ul spinoasei L
5
7 v,r1ul plicii inter1esiere7 care
corespun%e v,r1ului sacrului7 v,r1urile marilor tro$antere7 tu'ero3itile
celor %ou isc$ioane #i centurile sim1i3ei pu'ieneE
,n spo'/iloliste,is, %ac se urmre#te cu %e-etul #irul apo1i3elor
spinoase7 se simte o %enivelare ,n %reptul apo1i3ei spinoase L
/
sau L
5
E
,n %is9unciile pu'iene7 v,r1ul %e-etului care palpea3 se poate opri
,n #anul %intre cele %ou pu'isuriE Aneori7 se constat c una %in
spinele pu'iene este mai ri%icat %ec,t con-enera eiE
+e 1aa posterioar a 'a3inului putem %elimita %ou 1ormaiuni
-eometrice %e mare utilitate clinicN paralelo-ramul Neu-e'auer<
Ri'emont #i rom'ul Mic$aelisE +aralelo-ramul Neu-e'auer<Ri'emont
este 1ormat %e ori3ontala care une#te crestele iliace ,n punctul lor cel
mai ,nalt #i ori3ontala care une#te v,r1urile marilor tro$antereP se
mo%i1ic ,n unele a1eciuni ale 'a3inului7 ca spon%iloliste3is sau
lu&aia con-enital %e #ol% F1i-E 1)5HE Rom'ul Mic$aelis F1i-E 1)!H este
cuprins ,ntre urmtoarele patrii puncteN ,n sus7 apo1i3a spinoas a
celei %e a 5<a verte're lom'are7 9os7 v,r1ul sacrului la unirea lui cu
coccisul7 iar la %reapta #i la stin- spinele iliace posterosuperioareE El
apare evi%ent numai la 1emei #i constituie un semn caracteristic
se&ului 1eminin7 %eoarece la 'r'ai a&ul lon-itu%inal ,ntrece cu mult
a&ul transversalE ?in aceast cau37 ,n mo% normal7 la 1emeie
rom'ul Mic$aelis are 1orma unui ptrat mai mult sau mai puin
per1ect7 pe c,n% la 'r'at apare ca un triun-$i ascuit7 cu 'a3a ,n susE
?imensiunile normale ale rom'ului la 1emei s,nt cele re%ate ,n ta'elul
6LII F,n parante3e s,nt trecute me%iileHE
Tabelul XB22
+imensiunile normale ale rombului Mic"aelis la $emei
?imensiunile A u t o r i i
Marina
Geor-escu
Mic$aeGis Fa're G$eor-$iu >ouvier
?ia-onala vertical
?ia-onala
transversal
10;15 cm
F1*;15H cm
!;1. cm )7* cm
1075 cm
)75 cm
!;10 cm
10;15 cm
10;11 cm
La 'a3inele normale7 cele %ou se-mente ale %ia-onalei ori3ontale
ar tre'ui tot%eauna s 1ie e-ale #i %eci ariile celor %ou triun-$iuri
laterale7 %rept #i st,n-7 s 1ie ec$ivalenteE E&ist ,ns aproape
tot%eauna ,n practic o %i1eren ,ntre ele7 %i1eren care %ac
%ep#e#te 0E05 nu mai este ne-li9a'il7 %eoarece %enot o asimetrie a
centurii pelvieneE
<>:
?ia-onala vertical are si ea caracteristicile ei7 iar se-mentul
superior interseciei cu %ia-onala ori3ontal este mai scurt %ec,t cel
in1erior7 %e un%e re3ult c #i aria triun-$iului superior
lom'osacrat este mai mic
Fig. 1)! " " Mo%i1icrile paralelo-ramului Neu-e'auer<
Ri'emontE
G ; normalP 0 ; In spon%iloliste3isP c ; in lu&aia con-enitala
'ilateral %e #ol%E
ig. &%D " 7ombul Mic"aelis%
%ec,t a triun-$iului in1erior sacratE A#a<numitul rom' Mic$aelis se
pre3int %eci rar ca un rom' per1ect #i numai atunci c,n% cele %ou
se-mente ale %ia-onalei verticale au %imensiuni aproape e-aleE Cu totul
e&cepional7 %ia<
<>,
!onalele snt e!ale i atunci $orma este a unui ptrat% +in aceste motive
7ouvier consider pe bun dreptate c numele de romb este impropriu si
propune denumirea de patrulater obstetrical%
n di$ormitile bazinului $orma rombului se modi$ic putndu&se a$ir &
ma c aceast modi$icare este direct proporional cu !radul di$ormitii%
n di$eritele a$eciuni ale centurii pelviene coloanei vertebrale si soldurilor
modi$icrile apar oarecum caracteristice% Ast$el n scolioz, rombul apare
asimetric triun!"iul lateral de partea conve'itii ra"idiene $iind mai mic
(@"evenot#% In lordoz, triun!"iul superior se de$ormeaz i devine obtuz
prin coborTrea apo$izei spinoase L
6
% n spondilolistezis, triun!"iul superior se
inverseaz iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tu)
berculoas sacroiliac, triun!"iul lateral de partea a$ectat este strimtat%
n lu'aia con!enital de old unilateral rombul este nclinat lateral i
triun!"iul lateral de partea lu'aiei este mai mic (bazin ilio$emural simplu#
iar n lu'aia bilateral triun!"iul superior este $oarte cobort (bazin ilio &
$emural dublu# n sec"elele de poliomielit rombul devine de asemenea
asimetric i se oblicizeaz%
*uncte dureroase, n continuare tot prin palpare se pune n evidena
e'istena eventualelor puncte dureroase% ?olnavul $iind n decubit dorsal
se controleaz n primul rnd sim$iza pubian apoi ramurile isc"io& si ilio&
pubiene creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei articula &
iile sacroiliace sacrul i coccisul%
1 durere din ce n ce mai accentuat la palpare cu ct ne apropiem de
sim$iza pubian se poate datora unei $racturi a ramurilor isc"iopubiene
sau iliopubiene unei dis=uncii traumatice a sim$izei unei dis=uncii dure &
roase post partum a sim$izei sau unei tuberculoze pubiene% +ac se aaz
bolnavul cu coapsele $lectate i se imprim acestora o micare de abducie
n aceste a$eciuni apare o durere accentuat n re!iunea sim$izei%
+urerile din re!iu nea crestelor iliace se datoresc de obicei $racturilor
din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor% In meral!ia pares&
tezic a $emurocutanatului% apsarea n re!iunea imediat de sub spina
iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe $aa antero&
e'tern a coapsei%
Interlinia articulaiei sacroiliace poate $i e'plorat la persoanele slabe
si pe $aa ei anterioar prin peretele abdominal n $osa iliac la mi=locul
distanei dintre punctul Mac ?urneK i ombilic ?aer a descris un punct
dureros caracteristic pentru sacroco'al!ie a tbc%
Articulaia sacroiliac interesat n ma=oritatea a$eciunilor in$lama &
torii sau de!enerative poate s rmn tcut la palpare% Ast$el c"iar
n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alterai&
ilor ei patolo!ice (osteomielit in$ecii si$ilitice ec"inococoz tumori etc%#
palparea pe $aa posterioar provoac numai rar durere mai ales n partea
in$erioar a articulaiei% )entru a se pune n eviden e'istena unei
a$eciuni dureroase a articulaiei sacroiliace trebuie s apelm la o serie
de manevre speciale% ?olnavul $iind culcat n decubit ventral se $lecteaz
!amba de partea suspect pe coaps5 n cazul unei a$eciuni a articulaiei
sacroiliace bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul
EllK#% Acest semn nu este ns pato!nomic pentru articulaia sacroiliac
deoarece poate $i pozitiv i n "ernia de disc lombar% +ac numai simpla
"ipere'tensie a coapsei pe bazin provoac durere n articulaia sacroiliac
348
manevra ia numele de semnul Hertz% Se tra!e apoi bolnavul spre mar!i&
nea patului cu coapsa atrnnd peste mar!ine i se $ac cteva traciuni
ale coapsei n =os% +urerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast
manevr constituie semnul Nac"les% ?olnavul este apoi ntors n decubit
dorsal i apsat cu podul palmelor lateral pe ambele creste iliace5 dac
acuz durere n articulaia sacroiliac semnul Eric"sen este pozitiv% )rovo&
carea durerii printr&o manevr invers de traciune a crestelor iliace n
a$ar constituie semnul 0erneuil% Se tra!e apoi bolnavul spre mar!inea
patului cu coapsa atrnnd peste mar!ine i se $ace n aceast poziie
"ipere'tensia oldului de partea bolnav n timp ce !enunc"iul opus se
$lecteaz peste bazin $i'ndu&;% )rovocarea durerii n articulaia sacroiliac
prin aceast manevr poart numele de semnul Caenslen i este cea mai
valoroas dintre toate%
8mp9starea si fluctuena. 1dat cu palparea punctelor dureroase de =ur
mpre=urul centurii pelviene se poate pune n eviden i e'istena zonelor
de mpstare i de $luctuena semne ale prezenei unor procese in$lamato&
rii de obicei cronice tuberculoase $ie la nivelul sim$izei $ie la nivelul
articulaiei sacroiliace% +epistarea mpstrii este de o deosebit importan
deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc dia!nosticul di$eren&
ial dintre o tuberculoz de pubis i o dis=uncie sim$izar post)partum, cu
att mai mult cu ct radio!ra$ie aspectele snt asemntoare n ambele a$ec&
iuni%
+emperatura cutanat, n continuare prin palparea cu $aa dorsal a
de!etelor se va constata i e'istena eventualelor modi$icri ale temperaturii
cutanate% Cu a=utorul unui termometru cutanat di$erenele de temperatur
vor $i mai corect semnalate n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita
tuberculoas sacroiliac temperatura cutanat crete n sec"elele de polio&
mielit ea scade%
ormaiunile tumorale. @ot prin palpare mai ales n re!iunea sacrococ&
ci!ian se pot pune n eviden unele $ormaiuni tumorale de obicei con&
!enitale lic"ide sau solide (tumori cu esuturi multiple teratoame $oarte
voluminoase etc%#%
+u6eul rectal 6i vaginal. n a$ara metodelor de e'plorare e'opelviene
e'amenul palpatoriu al bazinului trebuie e$ectuat i prin e'plorri
endopelviene adic prin tueul rectal i va!inal% @ueul rectal este obli!a&
toriu mai ales cnd se bnuiete o a$eciune sacroiliac sau cocci!ian% In
2osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden prin tu&
eul rectal e'istena unor zone in$iltrate sau a unui abces rece intrapelvian
ceea ce ar constitui semnul principal al a$eciunii semnul 7ic"et% @ot prin
tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase
de old cu debut cotiloid (semnul Cazin# se poate palpa proeminena din
protruziile acetabulare (bazinul C"ro"a'# i se poate pune n eviden
mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n cocci!odinii% n tuberculoza
pubisului tueul va!inal poate da indicaii utile%
5odificrile de mobilitate, n a$ara cazurilor de $racturi de bazin cu
dis=uncie mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla
clinic ci numai prin investi!aii radiolo!ice comple'e%
n unele a$eciuni ale bazinului anumite micri provoac durere%
Ast$el n $racturile de bazin abducia membrului in$erior este $oarte dure&
roas (abductie dureroas sau semnul Cosselin#% 1 =en mai puin impor&
349
tant acuzat n micarea de abducie a coapsei de copiii ntre : .;- ani
poate $i rezultatul unei osteocondrite isc3iopubiene (boala 0an NecD&1del&
ber!&0oltancoli#%
Alte a$eciuni ale bazinului limiteaz micrile unor articulaii la dis&
tant limitare aparent clinic% Ast$el n sacralizare cel mai preios semn
clinic este cel descris de Nove&Josserand i 7endu care const n di$iculta&
tea de a $lecta !enunc"ii dincolo de un!"iul drept cnd bolnavul se !&
sete n decubit lateral si i $lecteaz coapsele pe abdomen% Semnul nu este
pato!nomonicR putnd s $ie pozitiv i n unele a$eciuni ale coloanei verte&
brale%
Examenul 8n poziie 6ez8nd. n cazul a$eciunilor cronice dup ce a
a $ost e$ectuat e'amenul la pat al bolnavului acesta se aaz pe un
scaun $r speteaz pentru a i se putea observa di$eritele atitudini vicioase
si nclinri ale bazinului% +ac n aceast poziie apsarea bolnavului pe
umr provoac durere n articulaiile sacroiliace se pune n eviden sem&
nul LarreK din osteoartrita tuberculoas sacroiliac% @ot ca un semn Lar&
reK n aceast a$eciune este descris i provocarea durerii prin ridicarea
bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la loc% Acest al doilea
semn este brutal i nerecomandat% @ot n aceast a$eciune este cunoscut
i semnul Campbell care const din imobilizarea antal!ic a bazinului ce
nu basculeaz atunci cnd bolnavul este pus s $ac micri de $le'ie ven&
tral i $le'ie dorsal a coloanei% +i$icultatea pe care o are bolnavul de
a&i ncrucia !amba de partea bolnav pe !amba de partea sntoas re&
prezint semnul Craber&+uvernaK iar determinarea unei dureri vii n arti&
culaia sacroiliac atunci cnd se $ace $le'ie brutal a capului nainte re&
prezint semnul Leri%
Examenul 8n picioare. Inspecia bolnavului n ortostatism va preciza
noi amnunte privind atitudinile vicioase sau de$ormitile bazinului% In
plus ca i e'amenul bolnavului n poziie eznd poate s aduc noi date
de investi!aie%
Ast$el n osteoartrita tuberculoas sacroiliac dac bolnavul este in&
vitat s se aplece el poate s e'ecute $oarte bine aceast micare pn la un
punct ceea ce e'clude o leziune lombar dar dac micarea continu atunci
bolnavul este silit s&i ndoaie !enunc"ii%
Semnul Campbell poate $i controlat nu numai n poziie eznd ci i
n ortostatism% In plus se va controla i semnul Mennel semn revelator al
osteoartritei tuberculoase sacroiliace care const n provocarea durerilor
n articulaia sacroiliac prin e$ectuarea unor micri de rsucire a trunc"iu&
lui n =urul a'ei sale%
n dis=unciile vec"i de bazin poate s apar o denivelare evident i
alternativ a pubisului n timpul spri=inului unilateral% +ac n timpul
spri=inului unilateral pe membrul in$erior de partea sntoas bolnavul nu
poate s $ac micarea complet de $le'ie a coapsei dect dac se spri=in
cu mna pe un obiect din =ur semnul indic posibilitatea unei osteoartrite
tuberculoase sacroiliace (manevra Craber&+uvernaK#%
Se continu cu e'amenul mersului%
+ulburrile de miciune. n cazurile de spin bifid lombosacrat sau
numai sacrat bolnavii prezint de re!ul nc din copilrie o polaDiurie
n special nocturn care se poate menine i la vrsta adult%
<6-
+ac nu este vorba de o mal$ormaie de sarnier lombosacrat pola&
Diuria rmne un element pato!nomonic n special pentru e'istena unui
sacru acut (sacru orizontal Mouc"et# care cum remarc J% )% )antin i
J% 0ideau (;/6A# re$lect o alunecare a bazinului datorit unei insu$iciene
a pereilor abdominali i aciunii muc"ilor $le'ori ai trunc"iului pe coaps
n special a muc"iului fascia lata.
?iblio!ra$ie
AIMES A% )17@ES J% . 1steoc"ondrose isc"io&pubienne de 0an NecD&1delber!&0oltan&
coli associee T une epip"KsiolKse4 4ev. C3ir. ort3op., ;/:< $%, < <:; . <:>% ?ACIB CL%
. Sclerolipomul dureros lombar 4ev. sanit. milit. (?uc%# ;/:A 6 :A< . :A: ?ACIB CL%
SCA7?B7j L ?7Ab+j A% & tJber c"irur!isc"e ?e"andlun! der traumati&sc"en
CoccK!odinie mittels 7amiseDtion des )le'us sacro&coccK!eus4 Z Ort3op ;/:: ;-8 6
8<; . 8<:%
?ACIB CL% @EMELIE AL% 710ENXA N% *ILI)ESCB CH% & 1steolKse essentielle
massive du bassini ?cta ort3op. belg., ;/:, ##, : ,AA . ,/:% ?ACIB CL%
SCA7?B7j I% . )robleme de biomecanica n $racturile bazinului Con$erina
naional de ortopedie% Iai ;/:/%
?1E?EL 7% . Li!ament ilio&lombaire Z. Ort3op., ;/:8 %!, 8 ;<; . ;</% CAS@IEBE )%
. +Ksplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiYues ?cta ort3op
belg., ;/:, ##, < <// . ><<% CAS@1 *% . Contribuzione clinico&statistico sulla
articulazione sacro&iliaca 5 inerva
ortop., ;/:< ;> A >8>&><-%
CIB7EL M% . Consideraii asupra psoitelor supurate C3irurgia -2uc.0, ;/:; %, l A; . AA%
CLAESSENS H% . Note2sur l2osteite pubienne ?cta ort3op. belg., ;/6, <#, >2 8A; . 8A6%
C1)EMAN L% ACGE7MANN L% . *ettla!ezellenodem oder Hernie als Brsac"e lumba&
ler oder !lutaler *ibrositis ?rc3. Innere 5edizin, ;/>, =%, 88% +E +1NCGE7 E%
@H`ES A% 0AN CA0E7 )% & L2articulation sacroiliaYue ?cta
med. belg., ;/6<%
*I7ICj @H% MBN@EANB 0% CIL17@EANB M% 7j+1I )%& @raumatismele bazinu&
lui 1rtopedia (?uc%# ;/6: l, 8 ;>8 . ;6>%
*7ANC1N *% *A?7E M% . La cocci!odKnie ?nn. med. C3ir. Cent., -;ouviere0, ;/:8
&D, 8>< . 868%
CE17CESCB M% ?ACIB CL% LBCA C% . Sarcina i discopatiile Neurologia -2uc.0
;/-- =, :>;&:>6% CE17CESCB M% ?ACIB 2CL% . E'plorarea clinic a bazinului
Obstet. 6i /inec., ;/:< G,
> <:;&<,-% CE17CESCB M% . 7ombul lui Mic"aelis Studiu anatomoclinic Ed%
Cartea 7omTneasc
?ucureti ;/<-% INCEL?7ANS M% . Le art"rites sacro&iliaYues c"roniYues non
tuberculeuses ;illg
c3ir., ;/6- <>, >6 . >,%
GAMIE@H M% . Bber die Sc"Nc"e des ?ecDens `rtl. Gsc3r., ;/6A &#, 86 666 . 66A%
L1SE H% . ?ecDen&E'ostosis 2eitr. Ort3op. +raum., ;/:> ;- :A; . :/8% M1HAN+
CHE7I* A% . Etude du bassin obstetrical de la danseuse @"ese de doctorat
en medecine ?ordeau' ;/,,% 1LE7B+ S% C7E0S@EN S% . C"ronic )ublic
SKmp"KsiolKsis C. 2one CtSurg., ;/,>
6:&A > ,//&A-8% 1M?7E+ANNE L% MA@HIEB )% . @rite de c"irur!ie
ort"opediYue Ed% Masson
)aris ;/<,%
)AN@IN J%)% 0I+EAB J% . Le sacre orizontal ?fr. franc, c3ir., ;/6A &>, 8 ;<6 . ;>6%
7EN1BL@ M% . La coccK!odinie% Al!ie statiYue @"ese )aris ;/:8% 71BCIE7 C%
M1HAN+ CHE7I* A% .Le bassin de la danseuse classiYue Educ% p"Ks%
Sport, ;/,A 68 6 8;&8A;%
SB7EAB CL%.Notions nouvelles sur l2anatomie et la p"Ksiolo!ie de l2articulation sacro&
iliaYue *resse med., ;/6; <, < />,%
<6;
Lol%ul
Centura pelvin se continu cu membrul in$erior prin intermediul ol&
dului care reprezint se!mentul intermediar plasat ntre importanta mas a
trunc"iului i masa membrului in$erior% aoldul este ast$el structurat nct
s permit membrului in$erior ndeplinirea celor dou $uncii contradictorii(
oscilaia n $aza de pendulare i stabilizarea n $aza de propulsie a mersului
aler!rii sau sriturii%
Sc"eletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou se!mente osoase(
osul co'al i $emural%%
Osul coxal a $ost descris la oasele bazinului%
emurul este un os lun! perec"e i nesimetric care alctuiete sc"eletul
coapsei% )rezint o e'tremitate superioar un
corp i o e'tremitate in$erioar ($i!% ;//#%
Extremitatea superioar a femurului este $ormat
de un cap articular, un g8t, o mare tuberozitate i o
mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt volumi&
noase deoarece pe ele se insera muc"i puternici%
+imensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput
mrimea $orelor care acioneaz asupra oldului%
Capul articular prezint 8I< dinr&o s$er este
per$ect rotun=it i orientat n sus nainte i nuntru%
)uin sub centrul lui se !sete fosela ligamentului
rotund.
Ctul $emurului unete capul cu cele dou tu&
beroziti% A'ul lun! al acestuia este nclinat $a de
a'ul lun! al corpului $emurului cu ;86 . ;<6\ un!"iul
$ormat lund numele de ung3i de 8nclinaie ($i!% 8--#%
+atorit $aptului c este orientat nu numai de =os
n sus ci i dinapoi&nainte i dinuntru&n a$ar $ace
cu planul $rontal un un!"i de ;6 . 86\% denumit ung3iul
de declinaie.
Lun!imea !tului $emural (cel mai lun! !t al
oaselor corpului omenesc# este n raport tot cu mri&
mea $orelor care activeaz asupra oldului% Lr!irea
bazinului o caracteristic strict a staiunii bipede a
atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul
$emural mrndu&se ast$el concomitent cu braul de
p r !"i e i $ or a de ac i une% )ent r u a ac i ona
ca pr!"ie cu o aceeai $or un !t mai scurt ar $i ne&
cesitat o $or muscular mult mai mare%
Marea tuberozitate sau marele tro"anter este o
proeminen patrulater care continu n sus corpul
osului% )e $aa e'tern prezint o creast pentru in&
ig. &%% " *emurul vzut din spate%
a . capul $emural5 < . !tul $emural5 # . marele tro"anter5
$ . micul tro"anter5 S " linia aspr5 > " creasta e'tern a
liniei aspre5 , . creasta mi=Fcie a liniei aspre5 D " creasta
intern a liniei aspre5 % " condilul intern5 &' " condilul e'tern5
&& " scobitura intercondilian%
<68
seria fesierului miNlociu, iar pe $aa intern o cavitate pentru inseria obturatorului
extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. )e mar!inea superioar se insera pira)
midalul, pe mar!inea in$erioar vastul extern, pe mar!inea anterioar fesierul mic i
pe mar!inea posterioar ptratul femural.
Mica tuberozitate sau micul tro"anter este situat la partea posteroin$erioar a !tului
i d inseria psoasiliacului.
E'tremitatea superioar a $emurului prezint
ca i osul co'al o ar"itecturare interioar a siste&
melor trabeculare care demonstreaz cu priso&
sin relaia dintre $orm i $uncie% Studiat pe
- seciune $rontal prezint o dispoziie caracteri
stic ($i!% ;/;#% *asciculele trabeculare pornesc din
cele dou puncte e'treme capul i marele tro"an
ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale
ale corpului $emural% Lama cortical intern este
mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul
?dams ($i!% ;/;&;<#%
Cum asupra e'tremitii superioare a $emu&
rului se e'ercit e$orturi de2presiune i de traci&
une deosebit de puternice $asciculele trabeculare
snt bine individualizate% Ele snt n numr de trei
din care unul . $asciculul ce$alic ($i!% ;/;&,#
&corespunde $orelor de presiune iar celelalte dou
fasciculul tro3anterian i $asciculul arcuat ($ascicu&
lul arci$orm /allois i 2osXuette0, corespund $orelor
de traciune ($i!% ;/;&/ i ;-#%
*asciculul ce$alic pornete din partea supero&
intern a capului i se ndreapt n =os i n a$ar
spre arcul ?dams. Are $orm de evantai des$u&
rat cu baza n sus% +eoarece transmit presiunile
trabeculele lui snt rectilinii%
*asciculul tro"anterian pornete de la corpul marelui tro"anter i se ndreapt arcuat
n =os i nuntru pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului
$emurului% *asciculul arcuat pornete de la baza marelui tro"anter din cortical e'tern
i se ndreapt n sus i nuntru pentru a se termina la partea in$erointern a capului%
Bltimele dou $ascicule se ntretaie ntre ele la /-\ i alctuiesc un veritabil sistem arciform
($i!% ;/;&;;#% ntre toate cele trei $ascicule la baza colului apare o zon triun!"iular
$r travee care ia numele de triung3iul G ?4@ i reprezint un loc de minim rezis&
ten a e'tremitii superioare a $emurului ($i!% ;/;&;8#% Este nivelul la care se produc
cel mai $recvent $racturile de !t $emural mai ales la btrnii sedentari la care procesele de
resorbie osoas au diminuat rezistena $asciculelor trabeculare ale e'tremitii superioare
a $emurului%
7eproducerea n condiii e'perimentale de ctre I% S!arbur a e$orturilor care
se e'ercit asupra e'tremitii superioare a $emurului a con$irmat strnsa corelaie dintre
direcia acestor $ore i structurarea sistemelor trabeculare osoase% )artea cotiloid a co'a&
lului2 ca i e'tremitatea superioar a $emurului se realizeaz n mrime natural dintr&un
material plastic de tipul aralditului omo!en i $r de$ecte de $abricaie% Se interpune
i E araldit
ntre cele dou piese un tub de cauciuc care =oac rolul cartila=ului articular l V
; ---.; ;::# i se apas asupra ntre!ului sistem cu o $or de /- D! ceea ce revine
la ;A%8 D! pe cm
8
de supra$ee n contact% +inamica structurrii i orientrii sistemelor
trabeculare poate $i urmrit cu a=utorul $otoelasticittii ($i!% 8-;#% 7ezultatele snt super&
pozabile celor obinute n condiii biolo!ice%
Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n =os i din a$ar nuntru% A'ul lun!
poart numele de axul anatomic i nu trebuie con$undat cu axul biomecanic, ce pleac de
la centrul capului $emural i se ntlnete cu a'ul anatomic n partea central a e'tremitii
in$erioare a $emurului% Cele dou a'e $ac ntre ele un un!"i de :./\ desc"is n sus ($i!%
8-8#%
Corpul $emural are o $orm prismatic&triun!"iular i prezint trei $ee (anterioar
intern i e'tern# i trei mar!ini (posterioar intern i e'tern#%
<< . Aparatul locomotor
ie. <'' " Bn!"iul de nclinaie
ce$alo&cervico&dia$izar%
<6<
)e $aa anterioara se insera superior mu6c3iul crural (partea pro$und a cvadricep&
sului# i in$erior mu6c3iul tensor al sinovialei genunc3iului. )e $aa e'tern se insera vastul
extern al cvadricepsului iar pe $aa intern vastul intern al cvadricepsului%
Mar!inea posterioar este $oarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. )e buza
ei e'tern se insera vastul extern, pe buza intern vastul intern, iar n lun!ul zonei ei mi=locii
cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului )femural, n partea ei superioar
B\ ,A
ig. <'& " Model $otoelastic al unei articulaii
co'o$emurale e'perimentale reprodus n mri&
me natural din araldit% Cartila=ul articular
este nlocuit cu un tub de cauciuc%
) V /- D!5 izocromate V ,5 C (constanta $otoelastic# V
;A< D!Icm
8
(I% S!arbur#%
ig. <'< ) 7aportu&
rile dintre a'a ana&
tomic ? C i a'a bio&
mecanica 2C ale $e&
murului% Cele dou a'e
$ac ntre ele un un!"i
al$a de :./\ desc"is
n sus%
linia aspr se tri$urc n( o creast extern (spre marele tro"anter# pentru inseria marelui
fesier, o creast miNlocie (spre micul tro"anter# pentru inseria pcctineului i o creast intern
(spre partea in$erioar a !tului# pentru inseria vastului intern.
E'tremitatea in$erioar a $emurului va $i prezentat la studiul !enun&
c"iului%
Articulaia
n re!iunea oldului se !sete articulaia co'o$emural o enartroz cu
trei !rade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie
construit n aa $el nct s o$ere n acelai timp ma'imum de stabilitate i de
mobilitate%
<6>
Suprafeele articulare snt reprezentate de capul femurului i cavitatea cotiloid a
coxalului, studiate anterior%
Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind sin!ur capul $emurului este mrit
de =ur mpre=ur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic&riun!"iular cu baza aderent
de sprinceana cotiloid% @recnd peste scobitura puboisc"iatic bureletul cotiloid $ormeaz
ligamentul transvers, sub care se !sete un ori$iciu plin cu esut celulo!rsos i cteva
arteriole i venule pentru li!amentul rotund i osul co'al%
Cele dou supra$ee articulare
snt meninute n contact prin bu&
reletul !lenoidian i capsul% )rin
mar!inea lui e'tern liber bure&
letul !lenoidian strn!e capul ca un
inel% Capsula $ibroas are $orma
unui sac conoid cu baza cotiloid%
Inseria cotiloid se $ace pe $aa
e'tern a bureletului i peri$eria
sprncenei% Inseria pe col se $ace
anterior pe linia intertro"anterian
iar posterior la un lat de de!et
nuntrul crestei intertro"anteriene
posterioare% Capsula puternic i
rezistent este $ormat din dou
$eluri de $ibre( unele super$iciale
lon!itudinale i altele pro$unde cir&
culare% *ibrele se !rupeaz $ormnd
li!amentele%
;igamentele articulare au rol
de ntrire a capsulei asi!urnd
soliditatea e'tremitilor articulare
n timpul staiunii verticale n tim&
pul mersului aler!rii i sriturii
($i!% 8-<#%
In le!tur cu rezistena la
traciune a li!amentelor oldului n
cartea sa de popularizare a medici&
nii (pa!% :,# *% HAHN d urmto&
rul e'emplu rmas n istorie( 3Cnd
re!icidul 7A0AILLAC ;&a n=un!"iat pe Henric al I0&lea la )aris cu ocazia celebrrii
cstoriei el a $ost torturat i n ultimele clipe ale vieii a $ost le!at de patru cai cu
scopul de a $i rupt n patru% aoldurile au rezistat ns i membrele in$erioare nu au putut
$i desprite de trunc"i dect cu a=utorul topoarelor4%
*ibrele super$iciale ale capsulei $ormeaz urmtoarele li!amente(
;# ;igamentul iliofemural 2ertin)2igeloE ($i!% 8-<&<# are $orma unui evantai cu vr$ul
sub spina iliac anteroin$erioar i cu baza pe linia intertro"anterian anterioar% )rezint
dou $ascicule( unul iliopretro3anterian, care limiteaz e'tensia rotaia e'tern iabducia
i altul iliopretro3antinian, care limiteaz e'tensia% Este deosebit de puternic i rezist la
o traciune de <6-.:-- D!%
Li!amentul ilio$emural =oac un rol deosebit n meninerea poziiei ortostatice opu&
nndu&se cderii corpului napoi n aceast poziie oldul se e'tinde i cele dou $ascicule
ale li!amentului puse sub tensiune stran!uleaz !t2ul $emurului apsnd capul $emurului
n cavitatea cotiloid de unde denumirea de 3li!ament al poziiei n picioare4%
8# ;igamentul pubofemural se ntinde de la eminena iliopectinee creasta pectineal
i ramura superioar a pubisului la micul tro"anter% Limiteaz abducia i rotaia %e'tern
i mpreun cu cele dou $ascicule ale li!amentului ilio$emural $ormeaz un N ma=uscul
($i!% 8-<&/#%P
<# ;igamentul isc3iofemural pornete de pe ramura superioar a isc"ionului scobitura
subcotiloid i poriunea isc"iatic a sp$ncenei cotiloide i se ndreapt n a$ar prin dou
$ascicule( unul spre marele tro"anter -fasciculul isc3iosupracervical0 i altul spre zona orbi&
cular -fasciculul isc3iozonular0. Limiteaz rotaia intern i adducia%
># *ibrele circulare pro$unde ale capsulei $ormaazT zona orbicular, ca un = inel care
ncon=ur colul susinndu&;%
*."

<66
ig, <'# " Articulaia co'o$emural vzut
$a%
l " splna iliac antero&in$erioar5 < " tendonul secionat
al dreptului anterior& # " li!amentul ?ertin&?i!eloN cu
#A $asciculul iliopretro"anterian i #7 $asciculul iliopretro&
"antinian5 $ " muc"iul $esier mic secionat i %ridicat5
6 . marele tro"anter5 > " micul tro"anter5 = . isc"io&
nul5 D " membrana obturatoare5 % " li!amentul pubY&
$emural cu %7 bandeleta subpubian5 &' . spina pubelui5
&& " bursa psoasiliacului5 &< . capsula articular%
din
Crosimea capsulei este ma'im la nivelul li!amentului iliopretro"anterian unde
msoar ;-.;< cm i minim n poriunea dintre li!amentul iliopretro"antinian i li!a&
mentul pubo$emural unde msoar numai 8 . < mm% La acest nivel ntre capsul i mu&
c"iul psoasul iliac se !sete o burs care comunic uneori cu sinoviala%
6# Li!amentul rotund este intraarticular i se ntinde din partea anterosuperioar a
$osetei capului spre li!amentul transvers al cadrului cotiloid i re!iunile de cadru nveci&
nate5 conine vase importante n timpul perioadei de cretere vase care se oblitereaz cu
vrsta% Li!amentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica oldului%
n sc"imb presiunea atmosferic =oac un rol deosebit n meninerea su&
pra$eelor articulare% Cum supra$aa articulaiei co'o$emurale msoar ;: cm
8
i reprezint un spaiu virtual asupra ei acioneaz o presiune atmos$eric de
;:6<, D!% Calculul se $ace ast$el( ;: (supra$aa# E ,: (presiunea barometric#
E ;<: (densitatea mercurului# V ;:6<, D!% Cum !reutatea unui membru
in$erior este de /.;- D! presiunea atmos$eric sin!ur poate s menin capul
n cavitate c"iar dup seciunea tuturor prilor moi%
Sinoviala tapeteaz $aa interioar a capsulei re$lectndu&se pe poriunea
intraarticular a colului i pe $aa e'tern a cadrului cotiloid% Este ridicat
de plicile capsulare i prezint un sin!ur $und de sac sub li!amentul isc"io&
$emural%
Casculari3atia e'tremitii superioare a $emurului
Studii vaste asupra vaseularizaiei e'tremitii superioare a $emurului
au $ost e$ectuate de J%@rueta (;/6,# J% La!ran!e i J% +unoKer (;/:8#% H% S%
CrocD (;/:6# J% A% 1!den (;/,># J% Lauritzen (;/,># i S% M% G% C"un! (;/,:#%
n prezentarea de $a ne vom baza n special pe studiile lui CrocD i
ale lui C"un!% care au e$ectuat analize tridimensionale i au $olosit o termi&
nolo!ie standard%
H% 0% CrocD susine c sistemul arterial al e'tremitii superioare a $emu&
rului este alctuit din trei compartimente(
;# ?rcul arterial extracapsular al !tului $emural $ormat n marea lui ma=oritate de
ramuri care pornesc din arterele circum$le'e $emurale%
8# 4amurile ascendente cervicala, care pornesc din arcul arterial e'tracapsular i
care se divid apoi n ramuri meta$izare i ramuri epi$izare% n $uncie de situaia lor ramurile
ascendente cervicale pot $i anterioare posterioare laterale i mediale%
#0 ?rterele ligamentului rotund.
+atorm ns lui S% M% G% C"un! o descriere mai complet% +in artera femural por&
nete ocolind psoasul iliac spre napoi i n a$ar artera circumflex femural medial,
care trimite spre zona posteroin tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale
i spre zona posteroe'tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare.
+in artera femural profund pornete artera circumflex femural lateral, care trimite
spre zona anterioar a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare.
Artera circum$le' $emural anterioar mpreun cu artera circum$le' $emural
posterioar alctuiesc arcul arterial extracapsular i se anastomozeaz n spaiul dintre
marele tro"anter i $aa superioar a bazei colului $emural la nivelul $osei tro"anteriene
posterioare% +e la aceast anastomoz pornete spre zona superoe'tern a capsulei arti &
culare artera cervical ascendent lateral, care prezint sursa cea mai important de vas&
cularizaie a !tului i colului $emural% Cum la copii spaiul dintre marele tro"anter i capsul
este $oarte strimt compresiunile devin posibile%
Arterele cervicale ascendente anterioare mediale posterioare i laterale per$oreaz
capsula articular n apropierea inseriei capsulare la baza !tului $emural i realizeaz
subsinovial reeaua arterial intercapsular, care apare mai bo!at medial i lateral dect
<6:
anterior i posterior i mai bo!at la $emei decit la brbai ceea ce poate e'plica predis&
poziia se'ului masculin pentru boala Le!!&Calve&)ert"es%
+in reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare.
La copiii mici ramurile epi$izare trec peste cartila=ul de cretere i ptrund n pericondrul
capului $emural pentru a iri!a centrul de osi$icare secundar% )e msur ce cartila=ul de
cretere dispare numrul lor scade%
7amurile meta$izare snt mai scurte i de calibru mai mic constituind o bo!at reea
intraosoas% n zona lateral a !tului $emural ramurile meta$izare provenite din artera
cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului& i apoi unele se ndreapt
lateral spre marele tro"anter iar altele medial spre zona mi=locie a colului (arterele meta&
$izare descendente CrocD#%
7eeaua arterial intraosoas a e'tremitii superioare a $emurului se modi$ic odat
cu naintarea n vrst% nainte de apariia centrului secundar de osi$icare pentru capul
$emural ramurile arterelor cervicale ascendente per$oreaz cartila=ul capului i se termin
printr&o serie de e'pansiuni sinusoidale% 1dat cu apariia centrului de osi$icare se $or&
meaz o veritabil reea anastoinotic n =urul acestuia%
Ct timp e'ist cartila=ul de cretere acesta reprezint o veritabil barier ntre re&
eaua capului i reeaua colului $emural dar dup dispariia cartila=ului de cretere reeaua
intraosoas epi$izar se anastomozeaz cu cea meta$izar% Meta$izar ea este alctuit din
trunc"iuri mai !roase care apoi se divid continuu n susul colului ast$el nct la nivelul
capului a=un! numai ramuri mici% Capul a=un!e Fast$el s $ie mai slab iri!at dect colul
ceea ce e'plic predispoziia lui spre necroze%
@ot aceast dispoziie poate e'plica zona cunei$orm de necroz care apare de
re!ul c"iar dup osteosintezele corect e$ectuate ale colului $emural% bona apare din vri2ul
cuiului i se datorete leziunii locului de emer!en a arteriolelor terminale care iri! capul%
Artera li!amentului rotund -ligamentum teres0 provine din artera obturatoare i
a=un!e n centrul cap'ilui $emural contribuind la vascularizaia acestuia dar rolul impor&
tant revine tot arterelor cervicale ascendente% +e alt$el n unele cazuri c"iar la copii artera
nu este prezent sau i mai $recvent c"iar dac este prezent nu a=un!e pn In capul
$emural% )n n prezent rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei li!amen&
tului rotund n $uncie de vrst de se' sau c"iar de rSs% nu snt concludente%
Mu#c$ii
Crupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n(
muc"ii lomboiliaci muc"ii bazinului i muc"ii coapsei%
5u6c3ii lomboiliaci au $ost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine
direct asupra oldului dect psoasul iliac ($i!% 8->% C <#% Acest muc"i se suprapune cu
direcia a'ului biomecanic al membrului in$erior% Inseria lui vertebral pe primele vertebre
lombare se suprapune centrului de !reutate apoi se ndreapt n a$ar n =os trece prin
$aa centrului !eometric al capului $emural se un!"iuleaz napoi $ormnd un un!"i desc"is
napoi de apro'imativ >-\ i se insera pe micul tro"anter% 7ealizeaz ast$el o puternic
c"in! anterioar care mpin!e capul $emural dinainte&napoi reprezentnd principalul
stabilizator anterior al oldului% +ac direcia lui se continu $ictiv n =os proiecia atin!e
spaiul intercondilian%
+atorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua
drept scripete capul $emural aciunea lui este comple'% Cnd i ia punct $i' pe coloan
i pe bazin este $le'or al coapsei cu o component de rotaie instabil n aceste condiii
psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de $le'ie de /-\%
+e aceea valoarea lui $uncional se determin aezndu&se subiectul pe un scaun i
punndu&; s $ac $le'ia coapsei pe bazin%
Ca rotator al coapsei aciunea lui di$er cu poziia acesteia% Cnd coapsa este $lectat
pe bazin micul tro"anter $iind situat $oarte posterior $a de a'ul $emurului psoasul iliac
este rotator e'tern5 cnd coapsa este e'tins pe bazin psoasul iliac este rotator intern%
)soasul iliac =oac un rol important i ca stabilizator al trunc"iului n poziia eznd
nepermind trunc"iului s se ncline lateral sau napoi%
n mers e$ectueaz izotonic micarea de $le'ie a coapsei pe bazin iniiind deci $aza
de pendulare i tot el !radeaz e'tensia coapsei pe bazin spre s$ritul $azei de pendulare
(7% G% GEAC` i colab% ;/::#%
.55
5u6c3ii bazinului snt n numr de nou( marele $esier $esierul mi=lociu
micul $esier piramidalul obturatorul intern obturatorul e'tern !emenul
superior !emenul in$erior i ptratul $emural ($i!% 8->#%
A B C
ig. <'$ " Muc"ii motori ai oldului%
? " vedere din spate( l " $esierul mi=lociu5 < " $esierul mic5 # " $esierul
mare (secionat#5 $ " piramidalul5 6 . li!amentul sacrosciatic5 : . obtura&
torul intern i !emenii5 = . ptratul $emural5 D " obturatorul e'tern%
2 " vedere din $a5 l " $esierul mic i mi= l ociu5 8 . piramidalul&5
# " ptratul $emural5 $ " pectineul5 ! " adductorul mic5 : . adductorul
mi=lociu5 = " adductorul mare5 D " dreptul intern% C " vedere din
pro$il( l " $esierul mi=lociu5 8 . $esierul mare5 # " psoasul5 $ . croi&
torul5 6 . dreptul anterior5 > . isc"io!ambierii%
;# esierul mare, cel mai voluminos muc"i al bazinului se insera pro'imal pe poriu
nea posterioar a $osei iliace e'terne se ndreapt oblic n =os i n a$ar i se insera distal
pe creasta e'tern a tri$urcaiei superioare a liniei aspre imediat sub marele tro"anter
($i!% 8-> C 8 $i!% 8-6#% Cnd ia punct $i' pe bazin este rotator n a$ar al coapsei% Este
de asemenea un stabilizator al poziiei de "ipere'tensie% Intervine n micarea de e'tensie
atunci cnd individul poart !reuti sau urc pe un plan nclinat%
8# esierul miNlociu are o $orm triun!"iular i prin baza lui se insera pro'imal pe
poriunea mi=locie a $osei iliace mi=locii se ndreapt vertical n =os i prin vr$ul lui se
insera distal pe $aa e'tern a marii uberoziti ($i!% 8-> A ;#%
Cnd se contract n totalitate i ia punct $i' pe bazin este abductor i rotator
nuntru al coapsei iar cnd ia punct $i' pe $emur nclin lateral bazinul% Se poate con &
tracta ns i izolat% )rin $asciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru
a coapsei prin $asciculele mi=locii realizeaz numaF abducia iar prin $asciculele lui poste &
rioare abducia i rotaia n a$ar a coapsei%
+atorit dispoziiei lui ca un ec"er cu un!"iul spre nuntru ($i!% 8-:&,# apas pe
$aa lateral a marelui tro"anter n$undnd ast$el capul $emural n cavitatea cotiloid5
este principalul stabilizator lateral al oldului%
<# esierul mic are tot o $orm triun!"iular% )rin baza lui se insera pro'imal pe
poriunea anterioar a $osei iliace e'terne se ndreapt aproape orizontal n a$ar i prin
vr$ul lui se insera distal pe mar!inea anterioar a marelui tro"anter ($i!% 8-> A 8#%
Cnd ia punct $i' pe bazin este rotator nuntru i adductor al coapsei5 cnd ia punct
$i' pe $emur este un proiector nainte al "emibazinului de partea opus%
># /emenul superior se insera medial pe spina sciatic se ndreapt n a$ar se unete
cu tendonul !emenului in$erior i se insera lateral pe ca vitatea de pe $aa intern a marelui
tro"anter% Este rotator n a$ar al coapsei ($i!% 8-> A :#%
6# /emenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isc" ionului se ndreapt n a$ar
i se unete cu tendonul !emenului e'tern ($i!% 8-> A :#% Este rotator n a$ar al coapsei%
<6A
R
:# Obturatorul intern se insera medial pe $aa intern a membranei obturatoare care
umple !aura obturatoare a osului co'al i pe conturul ei osos5 trece apoi prin mica scobi&
tur sciatic a mar!inii posterioare a co'alului iese din micul bazin se ndreapt n a$ar
i se insera lateral pe cavitatea de pe $aa intern a marelui tro"anter ($i!% 8-> A :#% Este

ig. <'> " Muc"iul $esier
mare
, . spina iliac postero&supe&
rioar5 < . creasta iliac5
< " spina iliac antero&
superiYar5
> " tensorul =tese= a lataQ >
.$esierul
mare%
ig. <'> " C"in!ile musculare stabilizatoare
ale oldului (vzute pe seciune transversal#%
I . muc"iul piramidal5 < " muc"iul obturator
intern5 # " muc"iul obturator e'tern& $ " muc"iul
psoas iliac5 6 . tensorul $asciei lata5 > . muc"iul $e&
sier mic5 = " muc"iul $esier mi=lociu% +e remarcat
$orma n ec"er a $esierului mi=lociu (,# care este sta&
bilizatorul lateral principal i direcia celor doi stabi&
lizatori posteriori piramidalul -&0 i obturatorul (8#%
ca i cei doi !emeni rotator n a$ar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului
($i!% 8-:&8#
,# Obturatorul extern se insera medial pe $aa e'tern a membranei obturatoare i
pe conturul ei osos trece prin spatele articulaiei co'o$emurale i se insera lateral pe cavi
tatea de pe $aa intern a marelui tro"anter ($i!% 8-> A A#% Este ca i !emenii i obtu
ratorul intern tot rotator n a$ar al coapsei% )rin orientarea lui paralel cu colul $emural
sub care se !sete situat ca un veritabil "amac este un adevrat coaptator articular $iind
principalul stabilizator inferior al oldului ($i!% 8-:&<#%
A# *tratul femural se insera medial pe tuberozitatea isc"iatic se ndreapt n
a$ar trece prin spatele articulaiei co'o$emurale i se insera lateral pe mar!inea posteri&
oar a marelui tro"anter ($i!% 8-> A ,#% Este ca i !emenii i obturatorii tot un rotator
n a$ar al coapsei%
/# *iramidalul (pisi$ormul# se insera medial pe $aa anterioar a sacrului n =urul
!urilor sacrate anterioare se ndreapt n a$ar iese din bazin prin marea scobitur
sciatic i se insera lateral pe mar!inea superioar a marelui tro"anter ($i!% 8-> A >#%
Cnd ia punct $i' pe bazin roteaz coapsa n a$ar $iind un siner!ist al !emenilor
i obturatorilor% +ac coapsa este $ le ct a este abductor al acesteia n plus ca i obtura&
torul intern este un stabilizator posterior al oldului ($i!% 8-:&;#%
5u6c3ii coapsei, n numr de ;8 se ndreapt vertical de la bazin la coaps iar unii
dintre ei la e'tremitile superioare ale oaselor !ambei n re!iunea anterce'tern a coapsei
snt > muc"i( tensorul fascia lata, croitorul tensorul sinovialei !enunc"iului i cvadricep&
sului $emural ($i!% 8-> C > i !0.
7estul de A muc"i se a$l n re!iunea posterioar i intern a coapsei( dreptul intern
pectineul adductorul mare adductorul mi=lociu adductorul n5ic semitecdincsul semi&
membranosul %i bicepsul $emural ($i!% 8-> ? > 6 : , i A#%
;# @reptul intern ($i!% 8-> ? A# esle $oarte sr$ciiie te insera =ic'2ira pe v=E!"iu
pubisului i %distal prin intermediul $ormaiunii aponevrotice denumit 3laba de !sc4
pe partea posterioar a $eei interne a tibiei% La alctuirea labei de !sc mai iau parte
<6/
i tendoanele distae ale semitendinosului i croitorului% +eci aceti trei% muc"i au o
inserie distal comun ($i!% 8-,#% Cnd captul lui central este luat ca punct $i' de
inserie este $le'or i adductor al coapsei%
8# *ectineul se insera pro'imal pe spina pubisului se ndreapt oblic n =os i n a$ar i se
insera distal pe creasta mi=locie a tri$urcaiei superioare a liniei aspre ($i!% 8-> ? >#% Cnd
ia ca punct $i' captul lui central este adductor si rotator n a$ar al coapsei%
<# ?dductorul mare se insera pro'ima J pe ramura isc"iopu&
bian i tuberozitatea isc"iatic a co'alului iar distal pe tuberculul
superointern al condilului intern al e'tremitii in$erioare a $emu &
rului ($i!% 8-> ? ,#% Cnd ia ca punct $i' captul lui central deter &
min adducia coapsei%
>k ?dductorul miNlociu se insera pro'ima J pe un!"iu % pub$su&
lui se ndreapt n a$ar si n =os i se insera distal pe zona mi= &
locie a liniei aspre a $emurului ($i!% 8-> ? :#% Cnd ia ca punct
$i' captul lui central este adductor al coapsei%
6# ?dductorul mic se insera pro'imaP pe un!"iul pubisului i
distal pe creasta intern a tri$urcatiei superioare a liniei aspre
($i!% 8-> ? o#% Este adductor al coapsei cnd ia ca punct $i'
captul lui central%
@oi cei trei adductori au o direcie apro'imativ oblic n
a$ar i n =os i snt paraleli ca direcie cu psoasiliacul% )rin
direcia lor vertical devin a=uttori ai psoasului n rolul %acestuia
de a impacta capul $emural n cavitatea cotiloid% n a$ara rolului
de adductori toi cei trei adductori i mai ales cel mi=lociu mai
au i rol de $le'ori ai coapsei n spri=inul uniped ei acioneaz
ca stabilizatori ai bazinului n plan antero&posterior nelsndu&; s
se ncline napoi n aceast situaie ei i iau ca punct $i' de inserie
captul peri$eric si se contract izometric%
n micarea de s$oar lateral (pa!atul mrie# care const
din abductia simetric a coapselor si coborrea trunc"iului spre sol
prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol adductorii lund punct
$i' de inserie pe capetele lor peri$erice i contracndu&se izometric se opun $orelor !ra &
vitaionale i !radeaz abductia coapselor devenind deci abductori% n micarea de reve &
nire la poziia ortostatic prin adducia simetric a coapselor adductorii i iau ca punct
$i' de inserie capetele lor centrale se contract izotonic i redevin adductori%
:# Semitendinosul se insera pro'imal pe tuberozitatea isc"ionului mpreun cu lun!a
poriune a bicepsului $emural i distal prin intermsdiul labai de !isoT p< partaa suparioar
a $eei interne a tibiei (t2i!% 8-> C :#%
Cnd ia punct $i' pe bazin este $le'or &i rotator nuntru ai !ambei pa coapsa i
e'tensor al coapsei pe bazin% Ctnd ia punct $i' p< !arnb este e'tensor al bazinului pe
coaps si $le'or al coapsei pa !amb pn la ;(#
+
dup care devine e'tensor%
,# Semimembranosul se insera pro'imal pe $aa posterioar a tuberozitii isc"iatice
i distal pe cei doi condili tibiali ($i!% 8-> C :#% ndeplinete aceeai aciune ca i semi
tendinosul%
A# 2icepsul femural se insera pro'imal prin dou cap<te care iau denumirea de
lun!a poriune i scurta poriune% Lun!a poriune se insera pa tuberozitatea isc"iatic
mpreun cu semitendinosul2iar scurta poriune se insera pe baza e'tern a liniei aspre
a $emurului% Cele dou poriuni se unesc i se insera distal printr&un tendon comun
pa capul peroneului%
Cnd ia punct $i' pa inseriile lui pro'imale bicepsul $emural este $le'or al
!ambei pe coaps si e'tensor al coapsei pe bazin5 cnd ia punct $i' pe inseriile lui
distale pe !amb devine e'tensor al bazinului pe coaps si $le'or al coapsei pe
!amb pn la ;-\ dup care devine e'tensor%
Semitendinosul semimembranosul i bicepsul $emural plasai topo!ra$ic pe $aa
posterioar a coapsei alctuiesc !rupul mu6c3ilor isc3iogambieri. Aceti muc"i biarticulari
au o deosebit importan n static mers aler!are i sritur e'tinzind coapsa pe bazin%
Asupra !ambei au o aciune caracteristic( snt $le'ori ai !ambei pe coaps de la ;-\ la
&;66\ dar devin e'tensori ai !ambei pe coaps cu amplitudinea ntr -\ si ;-\% Modi$icarea
de aciune se datorete interveniei "ipomo"lioanelor reprezentate de condilii $emurali
(e'tern i intern#%
<:-
ig. <'= . Laba de
!sc i muc"ii care
o $ormeaz( I
. croitorul5
< . dreptul intern5
# . semitendinosul%
*ora%2de aciune a isc"io!aroJbierilor variaz intre #& 6i >S 1g 8n funcie de poziia
oldului% Cenunc"iul $iind e'tins $ora lor este ma'im n poziia de e'tensie a oldului
i scade pe msur ce oldul se $lecteaz (7%L% Saters i colab% ;/,>#%
Bltimul sub!rup al muc"ilor coapsei este reprezentat de muc"ii anteriori i anume
de( tensorul $asciei lata croitorul cvadricepsul i muc"iul tensor al sinovialei !enunc"iului%
/# +ensorul fasciei lata este cel mai super$icial muc"i din re!iunea anieroe'tern
a coapsei ($i!% 8-:&/#% Se insera pro'imal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza e'terna
a treimii anterioare a crestei iliace are un corp muscular aplatizat care se ntinde pe
treimea anterosuperioar a coapsei se continu cu un tendon lat i se insera distal pe
tuberozitatea e'tern a e'tremitii superioare a tibiei (tuberculul CerdK#%
n poriunea lui e'tern muc"iul n totalitatea lui se unete strns cu aponevroza
coapsei i $ormeaz o band lon!itudinal $oarte rezistent lat de >.: cm denumit
li!amentul iliotibial sau bandeleta 5aissiat.
Cnd ia punct $i' pe inseria central tensorul $asciei lata este rotatcr n a$ar al
coapsei% Are un rol deosebit de important n static n special n spri=inul unilateral i n
mers% n momentul spri=inului muc"iul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de
spri=in blocnd bazinul coapsa i !amba n poziie $uncional% )rin contracia lui nclin
bazinul pe partea membrului de spri=in pune sub tensiune aponevroza $emural i e'tinde
!amba pe coaps n static i n mers membrul in$erior acionnd ca un lan cinematic
nc"is tensorul $asciei lata ia ca punct $i' captul lui peri$eric deci inseria lui pe tuber &
culul CerdK%
;-# Croitorul este cel mai super$icial muc"i al re!iunii anterointerne a coapsei ($i!%
8-A&>#% Are $orma unui cordon i se ntinde dia!onal de sus n =os i din a$ar&nuntru%
Se insera pro'imal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe
tuberozitatea intern a e'tremitii superioare a tibiei prin inter &
mediul labei de !sc (la $ormarea creia particip mpreun cu ten &
doanele distale ale dreptului intern i semitendinosului# ($i!% 8-,#%
Cnd ia ca punct $i' inseria central este $le'or al !ambei pe coaps
i $le'or5 abductor i rotator n a$ar al coapsei pe bazin realiznd
ast$el poziia de lucru a vec"ilor croitori de unde i numele muc"iului%
;;# Cvadricepsul, un muc"i lar! care ocup toat partea
anterioar a coapsei ($i!% 8-A# este alctuit din patrii $ascicule
musculare( dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial i
femuralul -crurarul0.
Inseriile pro'imale ale acestor patru poriuni snt di$erite%
+reptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane( unul
direct pe spina iliac anteroini2erioar i unul reflectat pe sprnceana
coiloid% Celelalte trei poriuni se insera pe $emur% 0astul lateral
se insera pe mar!inea in$erioar a marelui tro"anter i pe buza e' &
tern a liniei aspre% 0astul medial se insera pe buza intern a
liniei aspre% *emuralul situat ntre cei doi vati se insera pe par tea
in$erioar a liniei aspre i pe $eele anterioar i e'tern ale
corpului $emural%
Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i
$ormeaz tendonul cvadricipital, care n!lobeaz rotula% iar n =os
se continu cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero
zitatea anterioar a tibiei%
Cnd ia ca punct $i' de inserie capetele centrale cvadricepsul
este e'tensor2 al !ambei pe coaps i accesoriu prin dreptul ante &
rior este $le'or al coapsei pe bazin%
0aloarea $uncional a di$eritelor pri componente ale cva &
dricepsului a $ost mult discutat% I%S% Smillie (;/>/# considera c
vastul medial este Oc3eia genunc3iului7 -Ot3e 3eB Io t3e 1nee70 si c el
sin!ur ar realiza e'tensia activ a !ambei pe coaps pe ulti mele ei
!rade de amplitudine% ?azndu&se pe aceast a$irmaie un mare
numr de terapeui i&au a'at pro!ramele de recuperare pe
e'erciii ce urmreau ntrirea acestui $ascicul%
+%A% ?reNerton (;/66# C%S% )ococD (;/:<# i L%C% Halien i 1% Linda"l (;/:,#
au artat ns c vastul medial nu are nici o aciune selectiv ci nsumeaz numai $ora
lui la $ora celorlalte $ascicule% *%J% Lieb i J% )errK (;/:A# au demonstrat c toate cele
patru $ascicule (vastul lateral $emuralul vastul medial i dreptul $emural# c"iar dac
acioneaz izolat realizeaz e'tensia complet a !enunc"iului% Aceti ultimi autori remarc
<:;
ig. <'D & Muc"ii
anteriori ai coapsei(
; " dreptul anterior5
8 " vastul e'tern &
! . vas ;;;J intern5
$ . croitorul5 6 . laba
de !sc5 6 " tensorul
fanda lata.
ns $aptul c vastul medial prezint practic dou poriuni( un vast medial lun! care aci&
oneaz concomitent cu celelalte $ascicule lun!i ale cvadricepsului i un vast medial obli2c
care nu acioneaz ca e'tensor al !enunc"iului ci ca diri!uitor al direciei de deplasare
a rotulei%
@ot *% J% Lieb i J% )errK ntr&un studiu electromio!ra$ic ulterior n ;/,; au artat
c dei aciunea vastului medial nu este selectiv $ora cu care acesta particip la e'tensia
!enunc"iului este apro'imativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei
poriuni ale cvadricepsului% Ei au mai artat de asemenea c pe ultimele !rade de ampli&
tudine $ora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere e'tensia
complet a !enunc"iului reprezint o postur ine$icient n pro!ramele de recuperare%
ntr&adevr dup cum s&a artat mai nainte pe ultimele !rade ale micrii $ora
de e'tensie revine isc"io!ambierilor%
;% 5u6c3iul tensor al sinovialei genunc3iului se !sate situat sub dreptul $emural%
Se insera pro'imal pe treimea in$erioar a $eei anterioare a $emurului i distal%p&A $undul
de sac subcvadricipital al sinovialei !enunc"iului%
@ensorul sinovialei !enunc"iului are rolul de a tra! n sus $undul de sac i a nu&;
lsa s $ie prins ntre $emur i rotul n micrile de e'tensie ale !ambei pe coaps%
:tatica
n ortostatism soldul este e'tins si n poziie indi$erent att din punctul
de vedere al abduciei&adduciei ct i al rotaiei% E'tensia oldului este limitat
de puternicul li!ament ilio$emural ?ertin&?i!eloN ($i!% 8-<&<# ale crui
$ascicule snt puse n tensiune i stran!uleaz !tul
$emural apsnd capul $emurului n cavitatea coti&
loid% +atorit importanei pe care acest li!ament o
are n stabilizarea soldului i s&a mai dat i denumirea
de 3li!ament al poziiei n picioare4%
Membrele in$erioare acionnd ca lanuri cine&
matice nc"ise oldurile $uncioneaz ca pr!"ii de
!radul I cu spri=inul $reprezentat de a'ele biome&
canice articulare plasate la mi=loc%
Crupele musculare stabilizatoare ale articulaiei i iau
ca puncte $i'e inseriile lor peri$erice i acioneaz
asupra inseriilor lor centrale $i'nd capul n cotii%
Con$orm le!ilor pr!"iilor de !radul I braul $orei
de la capul $emurului la marele tro"anter (pe care se
insera puternicii muc"i abductori# este de trei ori
mai mic dect braul rezistenei ($i!% 8-/#% n
spri=inul unilateral pentru meninerea orizonta&
litii bazinului abductorii vor
trebui deci s e'er&
=S cite o aciune e!al cu de trei ori !reutatea
corpo&
II raia% Ast$el de e'emplu asupra membrului
in$erior I de spri=in se e'ercit n
loc de o $or s zicem de i :-
D! una de
8>- D!%
<:8
>iomecanica
Articulaia co'o$emural este o enartroz are deci
trei !rade de libertate i permite e$ectuarea micri&
lor de $le'ie&e'tensie abducie&adducie rotaie i
ig. <'%"In spri=inul uni&
podal asupra capului $e&
mural acioneaz o $or
e!al cu de patru ori
!reutatea corpului%
circumducie% +atorit lun!imii colului i nclinrii acestuia pe dia$iz mi&
crile de $le'ie e'tensie abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie%
/oniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt
redate n tabelul 6LIIIE
+abelul ,;III
*le'ia E'tensia
Abducia
adducia
7otaia
e'tern
7otaia
intern
Activ /-.;8-\ <-\ :-.,-\ <6\ ;6\
)asiv ;;-.;6-\ 6-\ ,-.A-\ >-\ 8-\
+i$erena 8-.<-\ 8-\ ;-\ 6\ 6\
n tabel amplitudinile medii normale ale micrilor oldului snt redate
cu !enunc"iul n e'tensie dar ele variaz i cu poziia !enunc"iului% Cnd
acesta este $lectat ele cresc considerabil (cu apro'imativ 8-.<-\#%
*le'ia&e'tensa se e'ecut n planul sa!ital n =urul unui a' transversal care trece
prin vr$ul marelui tro"anter i prin $oseta li!amentului rotund% Clinic punctul de reperai
a'ului biomecanic transversal este reprezentat de vr$ul marelui tro"anter%
Coniometrul se aaz n plan sa!ital pe $aa lateral a oldului cu baza perpendi&
cular pe a'ul lun! al coapsei cu a'ul indicatorului n dreptul vr$ului marelui tro"anter
cu indicatorul culcat la zero !rade n dreptul a'ului lun! al coapsei% )entru determinarea
$le'iei bolnavul este aezat n decubit dorsal iar pentru determinarea e'tensiei n decubit
ventral ($i!% 8;-#%
Abducia&adducia se e'ecut n plan $rontal n =urul unui a' anteroposterior care
trece prin centrul capului $emural% Clinic a'ul biomecanic anteroposterior se repereaz pe
$aa anterioar a oldului n plic in!"inal la l cm n a$ara arterei $emurale% Coniometrul
se2aaz n plan $rontal pe $aa anterioar a oldului cu baza pro'imal cu a'ul indicato&
rului n plic in!"inal la l cm n a$ara arterei $emurale cu indicatorul ndreptat distal
n dreptul a'ei lun!i a coapsei%
7otaia intern i e'tern se e'ecut n plan transversal n =urul unui a' vertical
care trece prin centrul capului% )entru determinarea lor bolnavul este culcat n decubit
ventral pe mas cu !enunc"iul $lectat la /-\ i cu piciorul la zenit% Coniometrul se aaz
n plan transversal pe $aa anterioar a !enunc"iului $lectat i a !ambei cu baza spre
planul mesei cu a'ul indicatorului n dreptul vr$ului rotulei i cu indicatorul vertical la
zenit suprapunndu&se a'ului lun! al !ambei ($i!% 8;;#%
5i6carea de flexie 6i extensie. +ac micarea de $le'ie&e'tensie ar $i pur
ar trebui s se $ac n =urul unui a' transversal care ar trece prin vr$ul marelui
tro"anter i prin $oseta li!amentului rotund ($i!% 8;8#% Acest a' (?# ar cores&
punde deci a'ului anatomic al colului i capului% Cum ns micarea de $le'ie
se nsoete i de oWmicare de rotaie nuntru iar micarea de e'tensie se n&
soete de o micare de rotaie n a$ar adevratul a' biomecanic nu se supra&
pune nici a'ului anatomic (?# nici planului $rontal (+# ci a'ului C care repre&
zint a'ul central al cavitii cotiloide% Amplitudinea total de $le'ie&e'tensie
activ este4 de /-.;8-\ i este le!at de poziia n care se !sete !enunc"iul%
+ac !enunc"iul este e'tins $le'ia oldului este limitat la /-\ prin punerea
sub tensiune a muc"ilor posteriori ai coapsei5 cnd !enunc"iul este ndoit
$le'ia oldului atin!e ;8-\% n $le'ie se rela'eaz partea anterioar a capsulei
363
<:>
i li!amentul ilio$emural micarea $iind limitat de muc"ii posteriori ai
coapsei%
*le'orii principali snt( dreptul anterior psoasul iliac tensorul $asciei
lata i croitorul% )n la orizontala intervin i adductorii si dreptul intern

ig. <&& . Msurarea !oniometric a amplitudinii de rotaie intern i e'tern n decubit
ventral(
a . poziia de start5 b " poziia $inal n micarea de rotaie e'tern5 c . poziia $inal tn
micarea
de rotaie intern%
<:6
iar de la orizontal n sus intervine $esierul mi=lociu prin $ibrele lui anterioare%
Muc"ii $le'ori snt n totalitate mai puternici dect muc"ii e'tensori%
A *le'ia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou se!&
mente% i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii in!"inale%
ig. <&< " 7aporturile dintre a'a anato &
mic (J?# planul $rontal -@0 i a'a bio&
mecanica -C0, n micrile de $le'ie i e' &
tensie a oldului%
+abelul ,;I(
Ta'el recapitulativ al ,le&orilor #ol%ului
In s e r i a
+enumirea
*ro'imal +istal

+rept anterior al cvadricep&
sului
)soas&iliac
@ensor f asci a lata
Croitor
Spina iliac anteroin$erioar5
sprinceana cotiloid
Corpi vertebrali i apo$ize
transverse lombare5 $osa iliac
intern
Spina iliac anterosuperioar
Spina iliac anterosuperioar
@endon cvadricipal prin ro&
tul la tuberozitatea ante &
rioar a tibiei Micul
tro"anter
@uberozitatea e'tern a
e'tremitii superioare a ti &
biei (tuberculul CerdK#
@uberozitatea intern a
tibiei (laba de !sc#

Adductorii
+rept intern
*esier mi=lociu ($asciculul an &
terior#
@uberozitatea isc"iatic i
un!"iul pubisului Bn!"iul
pubisului
*osa iliac e'tern (;I< mi= &
locie#
Linia aspr5 condilul intern
$emural
@uberozitatea intern a ti &
biei (laba de !sc# Marele
tro"anter
E'tensorii principali snt( semimembranosul semitendinosul i bicepsul
$emural a=utai de $asciculele posterioare ale $esierului mi=lociu i de $esierul
mic% n meninerea poziiei de "ipere'tensie intervine i $esierul mare% Cnd
coapsa se a$l dincolo de orizontal intervin ca e'tensori adductorii dreptul
intern obturatorul e'tern i ptratul $emural%
E'tensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de li!amentul
ilio$emural% Hipere'tensia este posibil numai prin $le'ia articulaiei opuse
i accentuarea curburii lombare% In aceast poziie li!amentele iliopubian i
isc"io$emural se ntind i $i'eaz puternic capul n cavitate%
<::
+abelul ,;(
Ta'el recapitulativ al e&tensorilor #ol%ului
+enumirea I n s e r i a
)ro'imal +istal
Semimembranos Semitendinos
?iceps $emural
*esier mi=lociu ($asciculele pos&
terioare# *esier mic
@uberozitatea isc"iatic
@uberozitatea isc"iatic
@uberozitatea isc"iatic 5 linia
aspr a $emurului (buza
e'tern# *osa iliac (;I<
mi=locie#
*osa iliac e'tern (;I< an&
terioar#
Ambii condili tibiali Condil
tibial intern (laba de !sc#
Capul peroneului
Marele tro"anter Marele
tro"anter
Adductorii
+rept intern
1bturator e'tern
)trat $emural
@uberozitatea isc"iatic i
un!"iul pubisului Bn!"iul
pubisului Membrana
obturatoare @uberozitatea
isc"iatic
Linia aspr5 condil intern al
$emurului Laba de !sc
Marele tro"anter Marele
tro"anter
*esier mare
*osa iliac e'tern (;I< pos&
terioar#
Creasta e'tern de tri$urcaie
a liniei aspre
5i6carea de abductie 6i adductie se $ace n =urul unui a' anteroposterior
care trece prin centrul capului $emural% Se nsoete de micri de rotaie
ale coapsei%
Cnd coapsele snt e'tinse amplitudinea ma'im de abductie este de
:-\ ast$el c ambele coapse $ormeaz ntre ele un un!"i de ;8-\% n $le'ia
ma'im a coapselor abducia atin!e ,-\ ntre ambele capete $ormndu&se
un un!"i de ;>-\%
Abducia este e$ectuat de( tensorul $asciei lata $esierul mi=lociu si
croitor%
+abelul ,;(I
Ta'el recapitulativ al a'%uctorilor #ol%ului
I n s e r i a
+enumirea )ro'imal +istal
@ensor fascia lata
*esier mi=lociu
Croitor
Spina iliac anterosuperioar
*osa iliac e'tern (poriunea
mi=locie# Spina iliac
anterosuperioar
@uberozitatea e'tremitii
superioare a tibiei Marele
tro"anter ($aa e'tern#
Condil tibial intern (laba de
!sc#
<:,
Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a li!amentului iliopre&
tro"anterian (cnd coapsa este n e'tensie# i a li!amentului pubo$emural
(cnd coapsa este n $le'ie#%
Muc"ii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muc"ii
adductori% La e$ectuarea adduciei par&
ticip( psoas&iliacul $esierul mic drep&
tul intern pectineul cei trei adduc&
tori% semitendinosul i semimembra&
nosul% Amplitudinea adduciei este de
<-\ ($i!% 8;<#%
Amplitudinea abduciei i adduc&
iei coapselor poate $i mrit prin
micrile de compensare ale bazinului
i ale coloanei lombare n micarea de
3s$oar lateral4 (pa!at lateral# ab&
ducia real a coapsei pe bazin nu de&
pete ,-\ de $iecare parte dar mi&
carea devine posibil datorit nclinrii
bazinului nainte i unei lordoze ac&
centuate ceea ce $ace ca abducia s
se trans$orme n micare de $le'ie%
Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor iar cnd aces&
tea se ncrucieaz de li!amentul pretro"anterian i li!amentul rotund%
+abelul ,;(II
Ta'el recapitulativ al a%%uctorilor #ol%ului
Inseria
+enumirea
)ro'imal +istal

)soas&iliac
*esier mic +rept
intern )ectineu
Adductor mare
Adductor mi=lociu
Adductor mic
Semitendinos
Semimembranos
Corpi vertebrali i apo$ize
transverse lombare% *osa ili&
ac intern
*osa iliac e'terna (por&
iunea anterioar# Bn!"iul
pubisului
Spina pubisului
@uberozitatea isc"iatic5 ra&
mura isc"iopubian
Bn!"iul pubisului Bn!"iul
pubisului
@uberozitatea isc"iatic
@uberozitatea isc"iatic
Micul tro"anter
Marele tro"anter (mar!inea
anterioar#
Condil tibial intern (laba de
!sc#
Creasta mi=locie de tri$ur&
caie a liniei aspre
Condilul intern al $emurului
(tuberculul marelui adductor#
Linia aspr a $emurului
Creasta intern de tri$urcaie
a liniei aspre
Condilul tibial intern (laba
de !sc#
Ambii condili tibiali
5i6carea de rotaie extern si rotaie intern se $ace n =urul unui a' ver&
tical care trece prin capul $emurului% Amplitudinea rotaiei e'terne este de
<:A
ig. <&# " Amplitudinea micrilor de
abducie i adducie ale coapsei%
<6\ iar a rotaiei interne de ;6\ deci n total 6-\% Cnd coapsa este n $le'ie
i abducie deci li!amentele snt rela'ate amplitudinea rotaiei totale (in&
terne i e'terne# atin!e ;--\%
7otatorii e'terni snt( $esierul mi=lociu (prin $asciculele posterioare#
$esierul mare cei doi !emeni piramidalul cei doi obturatori ptratul $emural
pectineul dreptul intern i croitorul%
+abelul ,;(III
Ta'el recapitulativ al rotatorilor e&terni ai #ol%ului
I n s e r t i
+enumirea
)ro'imal +istal

*esier mi=lociu ($asciculele pos&
terioare# *esier mare
Cemen superior
Cemen in$erior
1bturator e'tern
1bturator intern
)trat $emural
)ectineu
+rept intern
Croitor
*osa iliac e'tern (poriunea
mi=locie#
*osa iliac e'tern (poriunea
posterioar#
Spina sciatic
@uberozitatea isc"ionului
Membrana obturatoare ($aa
intern#
Membrana obturatoare
@uberozitatea isc"iatic
Spina pubisului
Bn!"iul pubisului
Spina iliac anterosuperioar
Marele tro"anter ($aa e'&
tern#
Creasta e'tern de tri$urcaie
a liniei aspre
Marele tro"anter ($aa in&
tern#
Marele tro"anter ($aa in&
tern#
Marele tro"anter ($aa in&
tern#
Marele tro"anter ($aa in&
tern#
Marele tro"anter (mar!inea
posterioar#
Creasta mi=locie de tri$urcaie
a liniei aspre Laba de !sc
Laba de !sc
Micarea de rotaie e'tern este limitat de $asciculul iliopretro"anterian
al li!amentului ilio$emural i de li!amentul rotund% Muc"ii rotatori e'terni
snt mai puternici i mai numeroi dect muc"ii rotatori interni%
7otatorii interni srit( $esierul mi=lociu (prin $asciculele lui anterioare#
$esierul mic semitendinosul i semimembranosul%
+abelul ,;I,
Ta'el recapitulativ al rotatorilor interni ai #ol%ului
I n s o r i
+enumirea
)ro'ima# +istal

*esier mi=lociu ($asciculele an
terioare# d
*esier mic
Semitendinos
Semimembranos
*osa iliac e'tern (poriunea
mi=locie#
*osa iliac e'tern (poriunea
anterioar#
@uberozitatea isc"iatic
@uberozitatea isc"iatic
Marele tro"anter ($aa e'&
tern#
Marele tro"anter (mar!inea
anterioar#
Condilul tibial intern (laba
de !sc# Ambii condili
tibiali
<:/
Rotaia intern este limitat %e li-amentul isc$io1emural #i 1asciculul
iliopretro$anterian al li-amentului ilio1emuralE
Micarea /e circum/uc@ie re3ult %in trecerea coapsei prin toate
po3iiile %escrise anterior7 ,n reali3area ei intervin toate -rupele musculare
ale #ol%uluiE In timpul mi#crii %e circum%ucie7 capul 1emural se
,nv,rte#te7 in cavitatea cotiloi%7 epi1i3a %istal a 1emurului %escrie un
cerc7 iar %ia1i3a 1emurului un conE
Micarea /e /eprtare. Alctuirea articulaiei permite ca printr<o
traciune lateral puternic s se o'in #i un mic -ra% %e %eprtare
FGraQHE Aceast mi#care este ,ns pasiv #i nu are importan ,n static
#i locomoieE
Caracteristicile moro$uncionaJe ale muc"ilor olduluiW
FTE :c$umac$er7 2E Neumann7 IE La%ric8H
Tabelul
B
Grupa ?enumirea
Lun-imea
1i'relor
:eciunea
1i3iolo-ic
Greutatea
Fle&ori
+soas Iliac ?rept
anterior Croitor
Tensor fascia lata
575 F575;1175H
1075 F!7/;1070H
071 F57.;07/H /*7*
F.)70;//70H 1075
F!;1*H
07)
107*
1575
/71
.75
1/7.
**75
*)71
*/7/
)75
TotalN 1.5 /*75 10070
E&tensori
Fesier mare
>iceps crural
:emiten%inos
:emimem'ranos
1070 F575;157)H
!71 F071;1075H
075 F570;570H 575
F/7/;570H
*!7* 10/70
TotalN .075 5070 11570
A%%uctori
+ectineu A%%uctor
mi9lociu A%%uctor
mic A%%uctor
mare ?rept intern
1070 F107/;117!H
117! F117*;1*7!H
107) F1075;117*H
1.70 F07!;1!70H
*570 F1.7!;.575H
.7.
/7)
/7*
**7!
*7.
1070
1/7*
1.70
!17/
1/70
TotalN 517) .575 1./7/
A'%uctori
Fesier mi9lociu
Fesier mic
07* F/70;575H
/70 F.71;/7)H
*)70
)7*
/070
1075
TotalN 107* .!7* 5075
Eotatori
i
+irami%al
O'turator intern
Gemen superior
+trat 1emural
O'turator e&tern
57! F570;07.H
57. F.7!;575H
575 F57*;070H
57/ F570;57)H
571 F/70;075H
/70
07/
075
*7)
07.
57.
070
075
075
075
TotalN *57. *071 *570
" Caracteristicile mor1o1uac9iioiiale se re1er la
luaWi #i In parante3 valoarea minim #i valoarea
mi&imH7 A corpului muscular uscat F,n g0.
1i'relor Fse re%au suooesiv7 ,n era7 nurlia
aritmetic iunaa 1i3iol._tc transversal F,n om
!
H #i
la -reutatea
Cum re3ult %in stu%ierea ta'elului L7 e&tensorii %ein ,nt$etatea
ca ,ntin%ere a seciunii lor transversale totale7 av,n% 1a %e 1le&ori o
superioritate %e apro&imativ !`E A'%uctorii #i a%%uctorii s,nt
apro&imativ e-ali %in punctul %e ve%ere al seciunii lor transversale
totaleE
<,-
Studiul comparativ al !reutilor uscate ale corpurilor musculare ne indic
de asemenea o preponderen cu apro'imativ ;6L a e'tensorilor $a de
$le'ori% n contrast cu datele care se obin prin studiul seciunilor transversale
!reutatea uscat a adductorilor depete cu mult pe aceea a abductorilor i
c"iar valorile e'tensorilor%
Studiul comparativ al lun!imilor $ibrelor musculare ne arat c $le'orii au
traseele cele mai lun!i urmai $iind de adductori%
Se poate deci conc"ide c flexorii s8nt mu6c3i lungi si puterniciQ extensorii,
mu6c3i scuri si puterniciQ adductorii, relativ lungi, dar foarte puterniciQ abduc)
torii, scuri si relativ puternici, iar rotatorii, scuri si relativ slabi.
0om reveni asupra biomecanicii oldului la studiul poziiei ortostatice%
Semiolo!ia
E'aminarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de
consultaie sau pe un pat dur% Coloana lombar se a$l n repaus pe planul
mesei membrele in$erioare snt ntinse i apropiate% La omul normal n aceast
poziie membrele in$erioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde pla&
nului mediosa!ital care ncepe de la $urculia sternal trece prin apendicele
'i$oid ombilic mi=locul sim$izei pubiene i a=un!e la
punctul de contact dintre cele dou maleole interne%
*a de aceast linie vertical liniile orizontale care
unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou
membre in$erioare vor $i perpendiculare iar ntre ele
vor $i paralele ($i!% 8;>#%
n multe din a$eciunile oldului aceast poziie nu
poate $i ns obinut n aceste cazuri bolnavul se
aaz n aa $el ca tot restul corpului cu e'cepia
membrului in$erior bolnav s corespund poziiei
ideale% Coloana lombar se lipete de planul mesei
bazinul se orienteaz n aa $el nct linia dintre cele
dou spine iliace anterosu&perioare s cad
perpendicular pe planul mediosa!ital i s $ie per$ect
orizontal pe planul patului iar membrul in$erior
sntos se aaz paralel cu acest plan% n aceste
condiii membrul in$erior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real
impus de a$eciunea oldului%
ig. <&$ " aoldul normal%
a . linia celor dou spine iliace antero&posterioare5 b " linia toi&tro"anterian5 c . linia biro&tulian5 d
. linia bimaleolar%
InspeciaE )rimul mi=loc de investi!aie inspecia poate s $urnizeze elemente
deosebit de valoroase pentru punerea dia!nosticului n toate cele trei mari
cate!orii de a$eciuni( di$ormiti con!enitale di$ormiti dobndite sau
traumatisme%
@iformitile congenitale pot s aib aspecte
variate de la monstruoasa $ocomelie n care laba piciorului este ane'at
direct la bazin pn la aplazii de $emur sau de os iliac mai mult sau mai
puin marcate la e'tremitatea superioar% Anomaliile con!enitale ale acestei
re!iuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara con!enital i lu'aia
con!enital de old%
8>W
<,;
n !eneral toate apar la inspecie sub o $orm asemntoare( coapsa mai
scurt cu plicaturi transversale circulare incomplete sau complete n $le'ie
abducie i uoar rotaie e'tern% La aceasta se adau! aspectele modi$icate
ale celorlalte se!mente care snt de re!ul i ele sediul altor anomalii%
n luxaia congenital de sold, la copilul care nu a mers snt descrise semne
prin care se poate pune n eviden nc de la inspecie scurtarea membrului
in$erior i anume( semnul 1mbredanne semnul )eter ?ade i semnul Lance%
Semnul 1mbredanne const n $aptul c punnd o scndur deasupra !enun&
c"ilor ndoii aceasta se nclin de partea oldului lu'at% Semnul )eter ?ade
const n $aptul c plicile te!umentare de pe $aa anterointern a coapsei lu'ate
snt situate mai sus dect cele de pe coapsa sntoas iar semnul Lance se
re$er la direcia $antei vulvare care este nclinat de partea oldului lu'at%
@iformitile dobindite se prezint sub aspecte mai variate% Inspecia poate
s remarce urmtoarele simptome mai importante n cadrul acestor di$ormiti(
atitudini vicioase scurtarea membrului in$erior alun!irea membrului in$erior
atro$ie muscular contractur muscular e'istena tume$aciilor anormale
modi$icri ale te!umentului%
?titudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate% *le'ia
se ntlnete de re!ul dar se nsoete $ie de abducie i rotaie e'tern $ie
de adducie i rotaie intern% Atitudinile vicioase ale oldului atra! n mod
obli!atoriu modi$icri compensatorii ale bazinului i coloanei vertebrale i
de aceea dac bolnavul nu este aezat n poziia de e'aminare descris ele
pot scpa inspeciei% *le'ia coapsei atra!e de obicei o proiecie nainte a
spinei iliace anterosuperioare i n $azele mai avansate o lordoz lombar
care este cu atit mai accentuat cu ct !radul de $le'ie este mai mare% Cnd
membrul in$erior bolnav este ntins pe planul patul2ui lordoz se accentueaz
i coloana lombar se arcuiete dar pe msur ce coapsa se $lecteaz lordoz
dispare% Abducia determin o coborre a crestei iliace si a spinei iliace antero&
superioare de partea interesat i o scolioz lombar cu conve'itatea de aceeai
parte iar adducia determin o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace antero&
superioare i o scolioz cu concavitatea de partea bolnav% 7otaiile la rndul
lor snt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei vertebrale%
Atitudinea vicioas de $le'ie pur cu coapsa la /-\ se ntlnete $oarte
rar i poate $i semnul unei psoite (semnul Motte#%
Atitudinea vicioas de uoar $le'ie abducie si rotaie e'tern se n&
tlnete n artritele acute de old n prima $az a osteoartritei tuberculoase de
old n oldul poliomielitic ($i!% 8;6# i n coxa)valga a adolescenilor%
Atitudinea vicioas de $le'ie abducie si rotaie intern se ntlnete n
$aza a doua a osteoartritei tuberculoase de old (atitudinea inversat Gir&
misson# si n coxa)vara a adultului ($i!% 8;:#%
Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase
i pot $i reale sau aparente% Scurtri reale ntlnim n lu'aiile oldului i n
distruciile ntinse ale e'tremitii superioare a $emurului din artritele acute
osteoartrita tuberculoas diverse atro$ii sau tumori etc%
Alun!iri reale ale membrului in$erior pot $i ntlnite n cazul in$eciilor
latente ale re!iunii care au ca e$ect e'citarea cartila=ului de cretreW%
Scurtrile sau alun!irile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase%
Adducia care se compenseaz . dup cum am vzut . printr&o ridicare a
crestei iliace de partea bolnav se nsoete i de o scurtare aparent iar abg
<,8
%ucia este compensat %e o co'or,re a crestei iliace %e partea 'olnav
si se ,nsoe#te #i %e o alun-ire aparentE
5trofia muscular, ,n special a re-iunii 1esiere7 cu #ter-erea plicii 1esiere
#i a coapsei7 ,nsoe#te %e re-ul a1eciunile #ol%ului Fosteoartrita
tu'erculoas7 osteocon%rita7 coxa (ara, lu&aia con-enital %e #ol% la
copilul care a um'lat7
Fig. 213 ; <oxa (ara %reapt a
a%ultuluiE
sec$ele %e poliomielit etcEHE Ea este cu at,t mai marcat7 cu c,t a1eciunea
este mai vec$e7 ,n sec$elele %e poliomielit7 atro1ia este at,t %e mare7 ,nc,t
aproape toate relie1urile musculare s,nt %isprute F1i-E *15HE
,n locul relie1urilor musculare normale apar ast1el mult mai
evi%ente relie1urile osoase #i ,n special relie1ul marelui tro$anterE ,n
osteoartrita tu'erculoas tro$anterul proemin e&tern #i posterior7 la
aceasta a%u-,n%u<se #i in1iltraia esuturilor periarticulare
posterioareE Cum remarc Climescu7 aceste caractere pot %eose'i la
simpla inspecie osteoartrita tu'erculoas %e alte a1eciuni ale #ol%ului7
,n coxi (ara tro$anterul este proeminent pe 1aa e&tern a coapsei7 %in
cau3a in1le&iunii -,tului 1emural7 ,n coxa (olga #ol%ul interesat este #ters #i
mai puin proeminent %ec,t cel %e partea sntoasE ,n su'lu&atie
proeminena este mai puin marcat #i ,n ca3 %e le3iune 'ilate<U raia se
remarc %oar o lr-ire a 'a3inului la nivelul liniei 'itro$anterieneE ,n
lu&aii Fcel mai %es posterioareH #ol%ul proemin posterior #i mai rar
,nainte #i ,n a1ar7 ,n osteocon%rita %e #ol% F'oala Le--<Calve<+ert$esH
marele tro$anter apare situat mai sus #i mai proeminent7 1osa este lit7
cu #anul 1esier mai #ters7 iar coapsa este7 %e asemenea7 atro1iatE
<,<
Contractura muscular, n special a adductorilor apare n artritele acute
iar retraciile musculare n special ale tensorului $asciei lata n sec"elele de
poliomielit%
+umefacia re!iunii poate $i rezultatul(
& in$iltrrii esuturilor rnoi (oste1artrit tuberculoas staz de decubit
etc%#5
& unui abces rece (osteoartrit tuberculoas#5
& unei "i!rome a burselor seroase ("i!roma bursei psoasului la
baza
triun!"iului Scarpa bursita tro"anterian tuberculoas etc%#5
& unui proces tumoral%
?spectul tegumentului se modi$ic i el n aceste cazuri n in$lamaiile
acute te!umentul este rou5 deasupra abceselor reci i a "i!romelor nein$ectate
apare destins i alb iar n cazul proceselor tumorale capt o coloraie !lbuie
caracteristic iar reeaua venoas apare bine evideniat%
E'istena $istulelor ne va arta c este vorba de un proces in$lamator sau
micotic%
;eziunile traumatice se mani$est i ele prin simptome evidente de la simpla
inspecie%
?titudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se
nsoete de scurtarea sau alun!irea membrului in$erior% Caracteristic apar
atitudinile din lu'aia co'o$emurala traumatic n lu'aia posterioar nalt
(iliac# coapsa se a$l n adducie i rotaie intern iar membrul in$erior este
scurtat ($i!% 8;,#% n lu'aia obturatoare coapsa se a$l n abducie $le'ie i
rotaie e'tern iar membrul in$erior pare alun!it n lu'aia pubian coapsa
se a$l n e'tensie abducie i rotaie e'tern iar n lu'aia isc"iatic coapsa
apare n $le'ie adducie i rotaie intern%
ig. <&= ) ) Lu'aie iliac posttraumatic de old%
`% ?ourde propune urmtorul procedeu mnemote"nic pentru a se reine mai uor&
atitudinile vicioase din oldul lu'at(
a# %*le'ie V lu'aie =oas (1bturatoare Isc"iatic#5
b# e'tensie V lu'aie nalt (Iliac )ubian#5
c# rotaie Intern V lu'aie posterioar (Iliac Isc"iatic#5
d# rotaie e'tern V lu'aie anterioar (1bturatoare )ubian#%
7emarcai ma=usculele subliniate (cu litere mari groase0 i reinei( *1I S (din%
rndul a# i cei < I (din rndul c#% +ia!nosticul de varietate de lu'aie se pune prin eliminare%
374
,n 1aa unei coapse ,n 1le&ie este vor'a %e o lu&aie o'turatoare sau isc$iaticE
?ac e&ist #i o rotaie intern7 aplicm cei . I FIntern7 Xliac sau Xsc$iaticH7 %eci
nu poate 1i vor'a %ec,t %e o lu&aie isc$iaticE ?aca e&ist o rotaie e&tern7 cei . I
nu mai pot 1i aplicai7 %eci nu poate 1i vor'a %ec,t %e o lu&aie o'turatoareE
,n 1aa unei coapse ,n e&tensie F O I : nu se mai aplic7 %eci va 1i vor'a %e
lu&aie iliac sau pu'ianE ?ac e&ist o rotaie intern aplicm cei . I7 %eci nu
poate 1i vor'a %ec,t %e o lu&aie iliacE ?ac e&ist o rotaie e&tern cei . I nu mai
pot 1i aplicai7 %eci nu poate 1i vor'a %ec,t %e o lu&aie pu'ianE
,n fracturile extremit@ii superioare a femurului se remarc %e o'icei
e&istena unei rotaii e&terne mai mult sau mai puin accentuat7 ,n
1racturile me%iocervicale rotaia este mai mic F%in cau3a capsulei
anterioareH7 %ar ,n cele cervicotro$anteriene rotaia este mare #i
mar-inea e&tern a piciorului st ,n repaus pe planul patuluiE Aceast
rotaie e&tern se ,nsoe#te %e o scurtare aprecia'il a mem'ului
in1erior #i %e o a%%ucie mo%erat a copaseiE
Mai rar se o'serv o atitu%ine %e e&tensie7 a%%ucie #i rotaie
intern7 ca ,n 1racturile marelui tro$anter sau o atitu%ine %e e&tensie7
a'%ucie #i rotaie e&tern7 ca ,n 1racturile su'tro$anteriene7 ,n care
ca3 partea superioar a coapsei se %e1ormea3E
Ec$imo3ele sau pl-ile situate in anumite 3one s,nt caracteristiceE
Ast1el7 ,n 1ractura cavitii cotiloi%e apare o ec$imo3 numular pe
partea %ecliv a scrotului Fsemnul ?estotHE :ituarea pl-ilor ,n anumite
3one ne poate %a in%icaii preioase privin%
%ia-nosticul %e pla- articular7 care are un
pro-nostic mult mai sum'ru %ec,t o pla-
o'i#nuitE Aceste 3one %ispuse 1rontal pe 1aa
anterioar a #ol%ului s,nt cunoscute su'
numele %e patrulaterul ?elorme #i triun-$iul
Lan-en'ec8 F1i-E *1!HE +atrulaterul ?elorme
este 1ormat %in linia in<tertro$anterian
anterioar7 unit prin %ou linii cu treimea
mi9locie a arca%ei 1emuraleE Triun-$iul
Lan-en'ec8 este 1ormat %intr<o linie
spinoisc$iatic7 o linie spinotro$anterian
tan-ent ,n marele tro$anter #i o linie ori3on<
tal7 paralel cu isc$ionulE Orice ori1iciu %e
intrare7 ie#ire sau traiect al vreunei pl-i prin
proiectil7 situat ,n aceste 3one7 tre'uie consi<
%erat ca 1iin% ,n le-tur cu o pla- articular
eo&o1emuralE
Cepresiu'ea regiu'ii poate7 %e asemenea7
s apar ,n anumite con%iiiE Ast1el7 ,n
1racturile cavitii cotiloi%e se poate o'serva
o %epresiune mai mult sau mai puin
marcat a re-iunii tro$anteriene7
cunoscut su' numele %e semnul Rou&E
)alparea permite s constatm mo%i1icrile
Fig. 21% Triun-$iul Lan<
-en'ec8 F,n %reaptaH #i patru<
laterul ?elorme F,n st,n-aHE
%e tonus muscular7 raporturile reperelor osoase7 nivelul %urerilor
provocate7 e&istena ,mpstrii7 mo%i1icrile %e topotermometrie
cutanat #i 1luctuenaE
Mo/ificrile to'usului muscular 1ie ,n sensul $ipertoniei7 1ie al
$ipotoniei7 ,nsoesc7 %e re-ul7 a1eciunile #ol%uluiE
Tipertonia muscular7 ,n special a a%%uctorilor7 o ,nt,lnim ,n
osteoartrita tu'erculoas7 osteocon%rita %e #ol% etcE Nu tre'uie
con1un%at $ipertonia
<,6
cu retracia muscular a adductorilor care se ntlnete n lu'aia con!enital
de old%
Hipotonia muscular este mai $recvent ntlnit i $ace parte obli!atoriu
din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice in$lamatorii tumorale sau
paralitice ale soldului% Bneori "ipotonia anumitor muc"i are valoare de
semn% Ast$el n $ractura de col $emural "ipotonia tensorului $asciei lata capt
numele de semnul Aliss iar rela'area musculaturii e'tensoare a coapsei de
semnul Lan!oria%
4aporturile 6i formele reperelor osoase. +eosebit de importante snt din
acest punct de vedere semnele de ascensiune a marelui tro"anter5 linia
Nelaton&7oser linia Sc"oemac"er triun!"iul 1!ston&?rKant linia )eter i
semnul Sc"Nartz%
d
ig <&% " Semnele de ascensiune a marelui tro"anter%
a . linia Ne4laton&7oser5 : . linia Sc"oemac"er5 c . triun!"iul
1!ston&?rKant5 d . linia Mat"ieu&)eter%
Linia Nelaton&7oser ($i!% 8;/ a# unete isc"ionul cu spina iliac anterosuperioar
trecnd prin vr$ul marelui tro"anter bolnavul $iind n decubit lateral pe partea sn&
toas cu coapsa $lectat la un!"i drept% +ac aceast linie este depit de vr$ul marelui
tro"anter este vorba de o scurtare a membrului in$erior%
<,:
;inia spinotro3anterian9 Sc3oemac3cr unete vr$ul marelui tro"anter cu spina iliac
anterosuperioar prelun!indu&se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus $oarte
aproape de el ($i!% 8;/ b#% +ac marele tro"anter este +eplasat n sus linia va trece sub
ombilic distana dintre linie i reper reprezentnd scurtarea%
+riung3iul ilio femural Ogston)2rBant este $ormat de orizontala trecut prin vr$ul
marelui tro"anter verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste
puncte bolnavul $iind n decubit dorsal ($i!% 8;/ c# n mod normal este un triun!"i isoscel5
dac marele tro"anter este ascensionat triun!"iul se de$ormeaz i laturile lui nu mai
snt e!ale%
;inia bitro3anterian -simfizar superioar0 5at3ieu " *eter unete vr$urile marilor
tro"antere trece pe mar!inea superioar a sim$izei pubiene i este paralel cu linia care
unete spinele iliace anterosuperioare ($i!% 8;>#% Aceste linii nu vor mai $i paralele dac
unul din tro"antere este deplasat n sus sau n =os%
Semnul Sc3Eartz const n palparea distanei iliotro"anteriene% ?olnavul $iind n
decubit dorsal se aaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu
indicele se caut vr$urile marilor tro"antere comparativ%
Semnele de ascensiune ale marelui tro"anter snt pozitive n lu'aiile sau sublu'aiile
de old indi$erent de etiopato!enia lor n $ractura sau gpseudartroza de col $emural i n
coxa)vara,
Bn alt reper osos care trebuie palpat n continuare pentru a i se determina poziia
este capul $emurului% Acesta se palpeaz la baza triun!"iului Scarpa% al crui plan dur l
$ormeaz centrul lui $iind situat apro'imativ la l cm e'tern $a de artera $emural%
Cnd marele tro"anter este ascensioaat dar capul rmne pe loc avem de&a $ace probabil
cu o coxa)vara, iar cnd marele tro"anter este ascensionat i capul $emural nu se mai
palpeaz la baza triun!"iului Scarpa avem de&a $ace cu o lu'aie co'o$emural% n aceste
cazuri $olosindu&ne de uoare micri de rotaie se va cuta s se palpeze capul $emural
n $osa iliac e'tern sub musculatura $esier pe care o ridic pe clu n $racturile
de col $emural la baza triun!"iului Scarpa apare o mas dur datorit bontului colic
care se diri=eaz anterior ridicnd capsula% Acest semn palpator este cunoscut sub numele
de seninul Lau!ier%
n fracturile bazicervicale cu eclatarea tro"anterului la palpare acesta ne apare lr!it5
semnul Cuerin. Ger!uistel%
*uncte dureroase, n continuare vor $i cutate punctele dureroase ale
re!iunii palpndu&se pe rnd $iecare zon% +urerile la nivelul capului $emural
accentuate la uoara $le'ie adducie sau apsare pe tro"anter se pun de obicei
n eviden n a$eciunile oldului i n special n osteoartrita tuberculoas i
n $racturile de col $emural% Bnele manevre mai brutale cum ar $i lovirea cu
pumnul a tro"anterului sau a clciului nu sint de recomandat% +urerea pro&
vocat la baza triun!"iului Scarpa este cunoscut sub numele de durerea
in!"inal +uvernaK iar durerea la presiune pe $aa intern a coapsei
imediat sub ramura isc"iopubian sub numele de semnul Lannelon!ue%
n co'artroz presiunea provoac durere n anumite puncte $i'e% i
anume( anterior (in!"inal# posterior (retrotro"anterian# sacroiliac (punctul
MerDlen# n lun!ul nervilor crural sciatic i obturator i la ciupirea adduc&
t or i l or%
8mpstarea. 7ezistena mpslrii re!iunii se ccntrolez prin te"nica
7dulescu apucndu&se oldurile comparativ cu ambele miini ast$el ca poli&
cele s cad pe Capul $emural iar palma i celelalte de!ete s cuprind
masa $esier mpstarea articulaiei co'o$emurale constituie un semn ma=or
al osteoartritei tuberculoase n $aza de debut a osteoartritei tuberculoase
a soldului la copil dac se prinde ntre dou de!ete pielea de la rdcina
coapsei bolnave se constat c pliuP este mai voluminos dec$c cel de partea
opus (semnul AleDsandrov# Cind mpstarea apare evident n re!iunea
tro"anterian ne !ndim la o tro"anterit tuberculoas%
377
,n ca3urile ,n care articulaia pre3int o $emartro3 sau o $i%artro3
masiv7 artera 1emural 'ate mai puternic %e partea 'olnav7 1iin%
proiectat ,nainte %e capsula %estins Fseninul Lan-en'ec8HE
Temperatura cuta'at cre#te ,n osteoartritele #ol%ului #i ,n 1racturile
e&tremitii superioare %e 1emur #i sca%e ,n sec$elele %e poliomielitE
Cre#terea
temperaturii locale ,n re-iunea tro<
$anterian in%ic 1ie o troha'terit
tuberculoas, 1ie o bursit i'fectat.
Fluctue'la o ,nt,lnim ,n a'cesele
reci %in osteoartrita tu'erculoas
%e #ol% #i ,n tro$anterit
tu'erculoasE Aceste a'cese tre'uie
'ine %eose'ite %e a'cesele ,n 'isac7 cu
punct %e plecare verte'ral F1i-E **0HE
4em'e la /ista't. Tot prin
palpare se controlea3 e&istena
altor semne care ,nsoesc la %istan
a1eciunile #ol%uluiE
A%enopatia iliac intern se pune ,n
evi%en7 'olnavul 1iin% ,n %ecu'it
%orsal7 cu coapsele 1lectateE +entru
a se rela&a musculatura a'%ominal7
'olnavul tre'uie s stea cu -ura %es <
c$is #i s respire lini#titE Cu %e-etele
m,inii %repte ,ntinse se %eprim pere tele a'%ominal %easupra arca%ei
crurale #i se palpea3 1osa iliac internP m,na stin- apas asupra
m,inii %repte F1i-E **1HE Gan-lionii iliaci apar mrii ,n osteoartrita
tu'erculoas %e #ol%7 cu o vec$ime %e peste #ase luniE
Fig. 22+ ; Locurile %e apariie clinic
a a'ceselor reci ,n osteoartrita
tu'erculoas
co&olUemuralE o ; ve%ere
a
Fig. 221 "" Cutarea a%enopatiei iliace interneE
Toto%at tre'uie cutat #i a%enopatia %in triun-$iul :carpa7
care apare at,t ,n osteoartrita tu'erculoas %e #ol%7 c,t #i ,n tro$anterit
tu'ercu loasE
<,A
@urerile provocate i 3idartroza genunc3iului se ntlnesc n a$eciunile
soldului (osteoartrita tuberculoas de old $racturi de col $emural co'artroza
etc%#% care debuteaz $recvent printr&o su$erin la !enunc"i% S&a ncercat e' &
plicarea n mai multe $eluri a acestui rsunet la distan a a$eciunilor oldului%
)entru Can!olp"e aceste semne la distan ar reprezenta o localizare
re$le' deoarece s&a observat i o "iperestezie a !enunc"iului5 Cruveil"ier
i +usec consider c se datoresc nevritei cruralului ($emuralului#5 7ic"et
crede c este vorba de o medulit iar Cilbert de mani$estri nevral!ice de
ori!ine periostal% n osteoartritele tuberculoase de old ar putea $i vorba de
leziuni tuberculoase discrete i la nivelul !enunc"iului% +ar oricare ar $i e'pli &
caia aceste semne la distana nu trebuie ne!li=ate ci trebuie bine interpre &
tate pentru a nu se comite erori de dia!nostic%
n s$rit tot ca o metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis
nici tu6eul rectal, obli!atoriu n e'amenul clinic al oldului% @ueul rectal per &
mite cercetarea $undului cotilului care devine dureros n osteoartrita tubercu &
loas i n $racturile de cavitate cotiloid% n aceste $racturi pot $i palpate uneori
c"iar $ra!mentele deplasate%
MsurtoriE +up ce prin inspecie i palpare au $ost culese semnele enu &
merate anterior se trece la e$ectuarea msurtorilor membrului in$erior% Aces tea
nu snt totdeauna uor de e$ectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coap sei5 de
aceea metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale cum ar $i aparatul lui
)ierre +elbet alctuit dintr&o ti= metalic !radat pe care alunec dou
lame metalice subiri dispuse perpendicular% La omul normal lama trans versal
superioar se aplica pe cele dou spine iliace anterosuperioare iar ti=a vertical
trece printre "aluce lama perpendicular in$erioar a=un!nd la nivelul
maleolelor n aceleai puncte% Cea mai mic di$eren de nivel se citete pe
!radaie% +ac spina iliac este cobort ti=a lon!itudinal deviaz de partea
opus%
Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane com &
parativ (
.distana spinomaleolar de la spina iliac anterosuperioar la vr$iil
maleolei e'terne sau interne5
.distana spinotro"anterian de la spina iliac anterosuperioar la
vr$ul marelui tro"anter5
.lun!imea $emurului de la vir$ui marelui tro"anter la interlinia articula
iei e'terne a !enunc"iului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroe'&
tern !enunc"iul se $lecteaz la 6-.:-\#5
.lun!imea real a membrului in$erior de la vr$ul marelui tro"anter
la vr$ul maleolei e'terne%
n acest $el ne putem da seama dac scurtarea sau alun!irea membrului
in$erior este le!at de o a$eciune a articulaiei oldului sau a restului membrului
in$erior%
Se mai msoar de asemenea circum$erina coapselor comparativ pen tru
nre!istrarea obiectiv a eventualei atro$ii a musculaturii de partea bolnav%
La copiii mici care nu au umblat aceste msurtori nu snt totdeauna
posibile i n acest caz apelm mai ales cnd bnuim e'istena unei lu'aii
con!enitale de old la semnul scindurii (semnul 1mbredanne# care a $ost
descris la inspecie sau la semnul Savariaud( la trecerea bolnavului din
decubit dorsal n poziie eznd di$erena de lun!ime dintre membrele in$e &
rioare se mrete%
<,/
Membrul in$erior de partea opus oldului bolnav poate $i !sit mai
lun! n osteoartrita tuberculoas de old n $aza de debut (prin iritarea
cartila=ului de cretere# i n coxa)valga. )oate $i !sit mai scurt n osteoartrita
tuberculoas de old n $azele avansate cnd capul $emural este distrus5 n
coxa)vara, lu'aia con!enital de old $ractura i pseudoartroza de col
$emural%
Mo%i1icrile %e mo'ilitateE Brmtoarea etap de investi!aie clinic o
constituie evaluarea !radului de mobilitate a articulaiei co'o$emurale% ?ol&
navul este aezat in decubit dorsal5 cu o mn se $i'eaz bazinul $ie pe spina
iliac $ie pe sim$iza pubian iar cu cealalt se $ac micri lente de $le'ie ab&
ducie adducie rotaie intern i e'tern pn cnd simim c este
antrenat n micare i bazinul% )entru $iecare direcie de micare se pleac
totdeauna de la poziia iniial% Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral i
se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului pentru a se
controla amplitudinea de e'tensie%
n timpul micrilor pot $i nre!istrate n a$ara amplitudinilor i senzai&
ilor dureroase provocate cracmente senzaii de resort bloca=e (n co'artroz
acestea au $ost descrise de +uvernaK# sau c"iar lu'aii de cap $emural ca
n oldul balant poliomielitic%
+ac dup un traumatism la rotaia membrului in$erior marele tro"an&
ter nu se mai deplaseaz pe un arc nainte i napoi ci vr$ul lui se roteaz pe
loc ne a$lm n $aa unei $racturi intracapsulare de col $emural i avem de&a
$ace cu semnul +esault%
Cu a=utorul acestor manevre putem constata e'istena eventualelor limi&
tri de micri sau dimpotriv a unor amplitudini e'a!erate de micare%
Mo'ilitatea pasivE Limitarea anumitor micri pasive este caracteristic
anumitor a$eciuni% E'tensia se limiteaz n osteocondrit coxa)vara bilate&
ral $i'at n $le'ie osteoartrita tuberculoas de old n prima $az sau
n co'artroz (semnul Leri i Lon!=umeau#% n aceste cazuri bolnavul
$iind n decubit ventral nu e'tinde oldul dar intr n lordoz
accentuat%
Adducia se limiteaz n osteoartrita tuberculoas de old n a doua $az
de evoluie (semnul 0erneuil# precum i n co'artroze (semnul Leri#% )entru
punerea n eviden a acestor semne bolnavul se aaz n decubit dorsal
cu !enunc"ii $lectai la ma'imum%
Abducia se limiteaz n coxa)vara i n lu'aia con!enital de old (sem&
nul baepin# la copilul care nu a umblat nc% La copilul care a umblat
limitrii abduciei i se adau! i o limitare a e'tensiei i rotaiei e'terne%
*le'ia se limiteaz n artritele acute sau subacute% Cnd $le'ia coapsei
cu !enunc"iul e'tins este posibil dei adducia este limitat trebuie
s ne !ndim la o co'artroz (semnul *rancois *ran!on i MerDlen s2au
semnul invers nedureros Lasse!ue% n acest caz ns dac unei $le'iuni
e'a!erate cu !enunc"iul $lectat i se adau! o micare de adducie ncercnd
s se duc !enunc"iul spre re!iunea pectoral opus se pune n eviden
semnul Craber&+uvernaK care const n limitarea micrii !enupectorale
ncruciate i se datorete traciunii dureroase asupra li!amentului rotund
cunoscut $iind c n co'artroz apar leziuni ale $ovei capitis% Conservarea rela&
tiv a $le'iei constituie pentru +uvernaK un semn de mare valoare n
co'artroze $le'ia $iind ultimum movens al acestei a$eciuni%
7otaia intern se limiteaz n osteoartrita tuberculoas n $aza a
doua i n coxa)vara. Att rotaia intern cit i cea e'tern snt limitate n
co'artroz% +ac bolnavului n decubit dorsal5 cu membrul in$erior e'tins i
se $ac
380
micri de rotaie ale piciorului nuntru sau n a$ar pivotndu&; pe clci
care rmne $i' n planul patului se constat . comparativ cu cel sntos .
c ele snt mai reduse (semnul rulmentului descris de JoKau'%# Acelai semn
se observ i aeznd bolnavul n decubit ventral cu !amba la un!"i drept pe
coaps i imprimndu&se !ambei micri transversale n arc de cerc (ca la de&
terminarea !oniometriei# crid rularea este n!reuiat limitat dureroas i
c"iar 3!ripat4 (semnul rulmentului cu bile *orestier#%
Anumite micri pasive pot cpta n unele a$eciuni amplitudini e'a!e&
rate% Ast$el n lu'aia con!enital de old la copilul care a umblat se pot
pune n eviden aa&numitele semne de rela'are capsular( semnul Mar'&
1rtolani semnul Coleman semnul +amanK&Sneiderov semnul +upuKtren
semnul 7dulescu semnul Courdon i semnul Nove&Josserand%
Semnul @amanB"Sneiderov const n senzaia de sritiir caracteristic nsoit
uneori de z!omot n timpul manevrei de reducere iar semnul Coleman const n relu'area
capului prin adducia coapsei% *oarte asemntor este semnul alunecrii, 5 ar x"O r tolni,
care const n alunecarea capului n cavitatea cotiolid n timpul milcrii de abducie
i alunecarea napoi a$ar din cavitate n timpul micrii de adducie%
Semnul @upuBtren se pune n eviden n special la copiii $oarte mici prin traciuni
i rela'ri n a'ul lon!itudinal al coapsei% +ac la aceste traciuni i rela'ri se adau! i
micri de rotaie nuntru i n a$ar rela'area capsular Ze pune i mai bine n evi&
den (semnul 7dulescu#% )entru aceasta se apuc piciorul copilului cu palma pe $ata
dorsal cuprinzndu&se !lezna ntre inde' i medius%
Semnul /ourdon";ance indic la'itatea capsular n sens transversal i se pune n
eviden prin micri e'a!erate de abducie i adducie a coapsei bolnavul $iind n decubit
dorsal2 cu coapsa la /-\ $le'ie pe bazin i !amba la /-\ pe coaps%
Semnul Nove" Cosserand const n posibilitatea de a duce coapsa pe plic iin!"inal
opus5 poate $i pozitiv i n coxa)valga.
+./. 2arloE (;/:8# a avut meritul de a preciza importante amnunte de
manevr pentru punerea n eviden a la'itii capsulare% @estul recomandat
de el se compune din doi timpi( n primul timp copilul este culcat pe spate
cu picioarele spre e'aminator cu oldurile $lectate la un!"i drept si !enunc"ii
complet $lectai% +e!etul mi=lociu al $iecrei mini este plasat pe marele tro&
"anter i policele n plic in!"inal (deci palma cuprinde $aa posterioar a
coapsei pe sub !enunc"iul $lectat#% Coapsele snt duse n abducie mi=locie
presndu&se cu de!etele mi=locii asupra tro"anterelor dinapoi&nainte% +ac
oldul prezint o lu'aie con!enital capul va sri nainte n acetabul% n
acest caz se trece la timpul doi al manevrei i se apas cu policele dinainte&
napoi ncercndu&se s se reproduc lu'aia% In caz de dubiu cu o mn se $i'&
eaz bazinul cu cealalt se procedeaz ca mai nainte asupra2 oldului suspect%
Semnele de la'itate capsular au valoare deosebit n raport cu vrsta
copiilor% Controlnd timp de un an (;/:<# toi nou&nscuii din maternitatea
Spitalului 3?rncovenesc4 am rmas surprini la nceput de $aptul c peste
8-L dintre copii prezentau n prima zi dup naterea semne de la'itate cap&
sular pozitive dar dup , zile procenta=ul scdea brusc% *aptul este e'plicabil
datorit atmos$erei "ormonale materne% Semnele devin deci valoroase n
dia!nosticul precoce al lu'aiei con!enitale abia dup ,.;- zile% Semnele de
la'itate se ne!ativeaz de asemenea spontan n cazul lu'aiilor inveterate
dup vrsta de >.6 ani dei celelalte semne de lu'aie rmn evidente%
ai n alte a$eciuni ale soldului pot s apar semne de pistonare a marelui
tro"anter care s nu $ie inte!ral le!ate de rela'area capsular ci de ntreru&
perea continuitii osoase% In $racturile transcervicale $r an!renare dac se
<A;
tra!e de membrul in$erior scurtarea se reduce dar odat traciunea ncetat
ea revine (seninul saltului +elbet#% n pseudartrozele strnse de col $emural
dac bolnavul se culc n decubit dorsal pe mar!inea patului cu membrul
in$erior $lectat din old si !enunc"i i dac cu o mn se e'ecut micri de
traciune i mpin!ere iar cu cealalt se imobilizeaz bazinul i se controleaz
poziia%marelui tro"anter se obine de asemenea o pistonare a acestuia din
urm (semnul pistonului +u=arier semnul sertarului +elbet#%
5obilitatea activ. +up stabilirea !radului condiiilor si caracteristi&
cilor micrilor pasive se trece la e'amenul mobilitii active n unele a$ec&
iuni datorit durerilor provocate de anumite micri active bolnavul re&
cur!e la micri neobinuite pentru ndeplinirea actelor uzuale% Ast$el bolna&
vii cu co'artroz se ncal pe la spate prin $lectarea !enunc"iului ceea ce
capt denumirea de semnul panto$ului +uvernaK%
La bolnavii prezentnd a$eciunea denumit old n resort sau boala )eerin&
)erroton n timpul unei anumite micri active . de obicei de uoar $le'ie
rotaie intern i adducie . se simte i se aude c"iar un z!omot de alunecare
a unui $ascicul muscular peste marele tro"anter% Aceast alunecare caracteris&
tic nu poate $i produs prin micri pasive ci numai printr&o anumit mi&
care activ% +ia!nosticul di$erenial al oldului n resort trebuie $cut cu o a$ec&
iune deosebit de rar i anume cu luxaia recurenta (uneori voluntar# a
oldului (H%E%S% HeiDDinen i M% Sulamaa ;/,;5 )% J% Haddad i +% +rez
;/,>#%
@ot n cadrul mobilitii active se va determina n cazul sec"elelor de
poliomielit i capacitatea $uncional muscular a !rupurilor musculare
mai importante ale oldului dup scara -.6%
)entru $esierul mare bolnavului $iind n decubit ventral cu membrele in$erioare atr&
nnd la mar!inea mesei i se cere s contracte muc"iul n timp ce e'aminatorul palpeaz
corpul muscular ($i!% 888#% +ac nu se simte nici o contracie valoarea $uncional este 15 dac
ig. <<< " *esierul mare% Nu se simt
contracii V 15 se simt contracii V &.
se simte o contracie V l5 dac ncepe s $ac e'tensia coapsei V 85 dac reuete s nvin!
!ravitaia V <5 plus o rezisten uoar e'ercitat pe !amb V >5 iar dac reuete s&i
menin "ipere'tensia sub o apsare apro'imativ e!al cu !reutatea corpului bolnavului V
V >2sau 6 ($i!% 88<#% +e remarcat $aptul c $esierul mare este studiat numai n calitatea
lui de menintor al poziiei de "ipere'tensie i nu ca un e'tensor al oldului%
<A8
+entru 1esierul mi9lociu7 'olnavul este a#e3at ,n %ecu'it %orsal cu -enunc$ii
,n%oii #i rotulele la 3enit F1i-E **/H7 ,n timp ce e&aminatorul palpea3 corpul
muscularE ?ac la cererea %e a<#i %uce coapsele ,n a'%ucie nu se simt contraciile
musculare7 se notea3 cu OP %ac se simt contraciile7 %ar nu se e&ecut nici o
mi#care 4 lP %ac coapsele ca% lateral pe planul patului ; *E :e ,n%eprtea3
picioarele #i se apropie -eminc$ii7 cer,n%u<se
Fig. 22$ # Fesierul mare ,ncepe e&tensia coapsei = 27
menine coapsa ,n $ipere&tensie 4 $7 ,n
$ipere&tensie7 plus o re3isten u#oar 4 sau *7
?ac amplitu%inea e&tensiei atin-e /5]7 'olnavul
poate s um'le 1r s #c$iopte3e #i %ac atin-e )0]
poate s urce o scarE
'olnavului s e&ecute aceea#i mi#care contra -ravitaieiE ?ac reu#e#te7 valoarea
1uncional a 1esierului mi9lociu este notat cu .E :e prin% ,n palm -enunc$ii
'olnavului #i %ac i3'ute#te s rup str,nsoa1ea7 se notea3 cu / F1i-E **5HE :e a#a3
'olnavul ,n ortostatism7 ,n po3iie %e spri9in unilateral F1i-E **0H7 cut,n%u<se semnul
Tren%elen'ur-E ?ac 'a3inul
Fig. 22 # Fesierul mi9lociuE
Nu se simt contracii 4 =7 se simt7 %ar
nu
se e&ecut a1o%ucia 4 1P se e&ecut
aMuc<
ia 4 27 ,nvin-e -ravitaia 4 $.
Fig. 22* "" Fesierul mi9lociuE
,nvin-e -ravitaia #i rupe #i
str,nsoarea
e&ercitat %e e&aminator 4 .
se menine la ori3ontal #i nu ca%e %e partea mem'rului in1erior ri%icat7 1esierul
mi9lociu are o valoare 1uncional %e / sau 5E
+entru 1esierul mic7 %eterminarea capacitii 1uncionale se 1ace a#e3,n%
'olnavului %ecu'it %orsalE >olnavul este invitat s<#i rote3e mem'rul in1erior
,nuntruP %ac reu#e#te
<A<
se notea3 cu *E :e culc 'olnavul ,n %ecu'it lateral %e partea 1esierului mic care se
cercetea3 #i este pus s e&ecute aceea#i mi#careP %ac reu#e#te7 se notea3 cu .P
%ac ,nvin-e o re3isten mic7 cu /7 iar %ac ,nvin-e o re3isten mare7 cu 5E
+entru a%%uctori se a#a3 'olnavul ,n aceea#i po3iie ca pentru 1esierul mi9lociu7
cu -enunc$ii ,n%oii #i u#or %eprtai F1i-E **5H7 cer,n%u<i<se s<#i apropie -enunc$ii7
,n timp ce e&aminatorul palpea3 mu#c$iiE ?ac nu se simte nici o contracie7 se
notea3 cu 0P

F i g.223 ; Fesierul
mi9lociuE
:emnul Tren%elen'nr9r
nu
se po3itivea3 ca ,n 1i-ur
4 sau 5E
Fi g. 22! " A%%uct ori i E
Nu se simt contracii 4 OP
se simt7 %ar nu se e&ecuta a%%ucia 4 17
se apropie -enunc$ii 4 2.
%ac se simte contracie7 %ar nu se
e&ecut nici o mi#care 4 lP %ac
-enunc$ii se apropie 4 *P se %eprtea3
#i mai mult -enunc$ii #i %ac se ,nvin-e
-ravitaia7 se notea3 cu . F1i-E **!H7 iar
%ac se ,nvin-e #i o re3isten u#oar7 cu /
F1i-E **)HE
+soasul #i tensorul 1asciei lata7 care au o
aciune simultan7 se e&plorea3 ,mpreunE
>olnavul este culcat ,n %ecu'it %orsal #i i se
cere s ri%ice -enunc$iul %e pe planul
patului7 ,n timp ce e&aminatorul palpea3
corpul muscular al tensoruluiE :e notea3
ast1elN %ac nu se simte nici o contracie 4
OP %ac se simte7 %ar nu se e&ecut nici o
mi#care 4 1P %ac se sc$iea3 mi#carea %e
ri%icare %e pe planul mesei 4 *P %ac
-enunc$iul se ri%ic cu u#urin 4 .
F1i-E *.1HP %ac po3iia se menine c$iar su' e
apsare u#oar pe -enunc$i # 7/ F1i-E *.*HE
:e
,ntin%e mem'rul in1erior #i se prin%e puternic -am'a7 1i&,n%u<se pe planul mesei F1i-E
*..HE
:e cere 'olnavului ca7 av,n% m,inile la cea1 #i cellalt mem'ru interior
suspen%at ,n
aer7 s<#i 1lecte3e trunc$iul pe coapsE ?ac reu#e#te7 valoarea 1uncional a
psoasului
#i tensorului 1asciei lata este e-al cu 5E
<A>
ig. <<% " Adductorii%
nKin! !ravitaia plus o rezisten uoar
ig. 22% ;
A%%uctoriiE ,nvin-
ig. <#' . )soasul i tensorul $asciei latav
Nu se simt contracii V 15 se simt dar nu se e'ecut $le'ia coapsei V &Q
Se sc"ieaz micarea de ridicare de pe planul mesei a !enunc"iului V <.
ig, <#& " )soasul i tensorul $asciei lata%
Cenunc"iul se ridic cu uurin . #.
ig. <#< " )soasul i tensorul $asciei lata%
Cenunc"iul se menine ndoit sub o apsare uoar V $.
86 . Aparatul locomotor
<A6
ig. <## " )soasul i tensorul $asciei lata%
?olnavul poate s $lecteze trunc"iul pe coaps V 6%
poziii urmnd s revenim pe lar! asupra e'amenului n picioare i n mers
n capitolul 0I al lucrrii%
Examenul 8n genunc3i poate s dea indicaii asupra di$ormitilor de la
old% Ast$el n coxa)vara a adolescentului aezat n !enunc"i !amba ncruci&
eaz coapsa opus (semnul Ho$$meister#%
Examenul 8n poziie 6ez8nd poate s dea indicaii asupra unor leziuni
traumatice ale e'tremitii superioare a $emurului% Ast$el n smul!erile mi&
1dat determinat i mobilitatea activ a soldului se trece atunci cnd
acest lucru este posibil la e'aminarea bolnavului n !enunc"i n poziie se&
znd n picioare i n mers% 0om insista asupra e'amenului n primele dou
cului tro"anter bolnavul . stnd pe scaun . nu poate s $lecteze coapsa pe
trunc"i (semnul Ludlo$$#% +e asemenea n coxa)vara esenial bolnavul nu
poate s stea pe scaun dect dac i ncrucieaz !ambele iar membrele in$eri&
oare se roteaz e'tern%
Examenul bolnavului 8n picioare. )rin e'amenul bolnavului n picioare
n spri=in bilateral se con$irm atitudinile vicioase ale coapsei cu devierile com&
pensatorii de bazin i de coloan (coborrea sau ridicarea crestei iliace lordoza
scolioza i scurtarea sau alun!irea aparent a membrului in$erior#% Ast$el
n lu'aia con!enital de old apariia atitudinii scoliotice datorit ine!ali&
tii membrelor constituie seninul Calleazzi% +in spate se remarc bine even&
tuala atro$ie a marelui $esier ter!erea plicii $esiere i proeminena marelui
tro"anter%
Msurarea n ortostatism a lun!imii membrelor in$erioare poate s aduc
precizri importante% Ast$el n lu'aia con!enital unilateral a oldului
distana de la spina iliac anterosuperioar la rotul i la maleola intern este
mai mic de partea a$ectat (semnul ?eaunis#%
n spri=inul unilateral pe membrul in$erior bolnav se pune n eviden
semnul @rendelenbur! care apare n de$iciena $esierului mi=lociu din lu'aia
con!enital de old coxa)valga, paralizia de $esier mi=lociu osteocondrita
de old avansat sacroco'al!ie etc% ?azinul nu mai este meninut la orizontal
ci sau cade de partea sntoas (semnul @rendelenbur! direct# sau este tras
deasupra orizontalei de aciunea abdominalilor (semnul @rendelenbur! inver&
sat#% Coborrea sau ridicarea bazinului de partea sntoas se nsoete i de
nclinarea umerilor de partea sntoas (semnul +uc"enne direct# sau de par&
tea bolnav (semnul +uc"enne inversat#%
386
<ota@ia cifric a fu'c@iei sol/ului. Re3ultatele e&amenului clinic al
#ol%ului pot 1i o'iectivi3ate cu a9utorul unor cotaii ci1rice7 care ,ncearc
s ,n-lo'e3e trei %intre parametrii eseniali le-ai %e satis1acerea
necesitilor u3uale ale 'olnavilorE Ace#ti trei parametri s,ntN 1H e&istena
#i intensitatea %urerilor acu3ate %e 'olnav F?HP *H mo'ilitatea -lo'al a
#ol%ului %eterminat -tmio<metric #i re3ultat %in totali3area %atelor
o'inute prin ,nsumarea amplitu%inilor %e 1le&ie<e&tensie7 a'%ucie<
a%%ucie #i rotaie intern #i e&tern FMoH si .H caracteristicile
posi'ilitilor %e mers ale 'olnavului FMeHE
Am reinut %intre numeroasele cotaii ci1rice pe aceea propus %e RE
Merle %UAu'i-ne #i RE Gu%e7 pe care o re%m ,n ta'elul LIE
Tabelul B2
NrE ?urere F?H Mo'ilitate FMoH Mers FMeH
1 ?ureri accentuate7 care ,m<
pie%ic mersul normal
Goniometric ; 0] ati<
tu%ine vicioas
Nu se poate %eplasa %ec,t
c,iva metri7 spri9init %e c,r9e
sau %e %ou 'astoane
* ?ureri mari la mers7 ,mpie%i<
c,n% orice activitate
Goniometric ; 0] ati<
tu%ine 1uncional
?urat #i %istan 1E limitate7
cu sau 1r 'astoane
.
?ureri vii7 %ar tolera'ile7 cu
activitate limitat
0]; 50]
Limitat Fmai puin %e o orH
cu 'astonE Greu 1r
'aston
/
?ureri numai la o'osealE
?ispar rapi% ,n repaus
50]; 1/0]
+relun-it7 cu 'astonE Limi<
tat 1r 'astonE +oate s
stea mult ,n picioare
5
?ureri 1oarte u#oare #i inter<
mitenteE ?ureri numai la
primii pa#iE Activitate nor<
mal
1/0]; *00] Mers 1r 'astonE
Lc$ioptare
0 In%olen complet *00]; .00] Mers normal
Cotaia7 %e#i pasi'il %e unele critici7 permite evaluarea e1ectelor
%i1eritelor intervenii 1ie recuperatorii7 1ie c$irur-icale asupra %urerii7
mo'ilitii #i mersului7 ceea ce %uce la o mai 9ust apreciere a valorii
%i1eritelor intervenii at,t asupra 1iecreia %intre aceste simptome ,n
parte7 c,t #i asupra re3ultatului -lo'alE
,n 1uncie %e re3ultatele o'inute %in anamne37 -oniometrie #i %in
stu%iul mersului7 notaia se 1ace7 %e e&emplu7 ast1elN
? 4 . M Mo 4 * M Me4* 4 -lo'al 10E
:e poate consi%era c un re3ultat -lo'al ,ntre .;0 este
nesatis1ctor7 ,ntre 5;1* satis1ctor7 ,ntre 1.;15 'un7 #i ,ntre 10;
1! 1oarte 'unE
86W
<A,
>i'lio-ra1ie
?ACIB CL% ?71a@EANB C% SCA7?B7j I% & La lu'ation co'o&$emorale bilaterale
traumatiYue= ?cta ort3op. belg., ;/:< <%, < 6:> . 6:/% ?ACIB CL% @EMELIE
AL% 710ENXA N% *ILI)ESCB CH% & 1steol iz esen ial
masiv de bazin (iaa med., ;/:A &!, 8- l >8; . ; >8:% ?ACIB CL% @B+17
AL% 1LA7B L 7BSSB A% . L2allon!ement du $emur comme
moKen de traiter Ies di$$erences de lon!ueur des membres in$erieurs ?cta ori3op.
belg., ;/,8 #D, < <>< . <66% ?ACIB CL% SCA7?B7j I% . @raumatic bilateral
co'o&$emural dislocation 5ed. @ig.
-:.S.?.0, ;/:6 &&, / ;-/%
?ACNI C% . L2anca al scatto Clin. ortop., ;/:; ;< : :,-&:A-% ?A7L1S @%C% .
EarlK dia!nosis and treatement o$ con!enital dislocation o$ t"e "ip
C. 2one Ct Surg., ;/:8 $$ 2, 8 8/8 . <-;% ?711GS S% . Muscle action and t"e
s"ape o$ $emur C. 2one Ct Surg., ;/:8 $$)2, >
</A&>;-%
?BCHE@ C% . Contribution T l2etude mecaniYue de la "anc"e Ed% Maloine&)aris ;/:6%
?ASMAJIAN J%0% & ElectromKo!rap"K o$ t"e ilio&psoas ?nat. 4ec., ;/6A&#<,;8,&;<8%
?LAIM1N@ )% . Contribution T l2etude biomecaniYue du $emur "umain ?cta ort3op.
betg., ;/:A #$, 6 ::6&A>>%
?1B7+E `% . )recis de semeiolo!ie c"irur!icale elementaire Ed% C% +oin )aris ;/>:%
CjLIN CH% . @uberculoza co'o$emural (din @uberculoza osteo&articular# Ed% Medi&
cal ?ucureti ;/6: p% >A/ . 6,-% CHBNC S%M%G% . @"e arterial suplK o$ t"e
developin! pro'imal end o$ t"e "uman
$emur C. 2one Ct Surg., ;/,: !D)?, l, /:; . /,-% CLIMESCB 0% . @ratamentul
c"irur!ical al osteitelor tuberculoase =u'taarticulare
C3irurgia -2uc.0, iunie ;/8,% C71CG H%0% . A revision o$ t"e anatomK o$ t"e
arteries supplKn! t"e upper end o$ t"e
"uman $emur I% ?nat. -;ond.0, ;/:6 %%, ,, . AA%
+ENHAM 7%A% & Hip mec"anics C. 2one Ct Surg., ;/6/ $&)2, < 66-&66,% *E77AN+
J% CHI@1B7 S% i colab% . Apercus biomecaniYues et cinetiYues sur Ies $rac&
tures sous&tro"anteriennes 4ev. C3ir. ort3op., ;/:, !#, , :86.:>-% *1BCHE@ J%
. A propos des mouvements de l2articulation co'o$emurale Sem. Hop.
*aris, ;/6< 6-&6; 8 6;/% HA++A+ )%J% )7Eb +% . 0oluntarK recurrent
anterior dislocation o$ t"e "ip I% 2one
Ct Surg., ;/,> !>)?, 8 >;/&>88% HA77IS L%E% LI)SC1M? )%7% H1CS@1N
J%7% & EarlK dia!nosis o$ con!enital dKs&
plasia and dislocation o$ t"e "ip% 0alue o$ an abduction test C. ?mer. med. ?ss.,
;/:- ;,< 88/&8<<% HEIGGINEN E%S% SBLAMAA M% . 7ecurrent dislocation o$
t"e "ip ?cta ort3op. scand.,
;/,; $<, l 6A&:8% INMAN 0%@% . *uncional Aspects o$ t"e abductor muscle o$
t"e "ip C. 2one Ct Surg.,
;/>, <%, :-, . :;/% J1SE)H J% SILLIAMS )% L% . ElectromKo!rap"K o$
certain "ip muscles I% anat.
-;ond.0, ;/6, %&, 8A:&8/>% GA)LANE%?% .@"e ilio&tibial tract% His clinical and
morp"olo!ical si!ni$icance %I% 2one
Ct Surg., ;/6A $')?, > A;,&A<8% GEAC` 7% +% ?7BMLIG J% ?E7CAN J% J% .
+irect electromKo!rap"K o$ t"e psoas
ma=or&muscle in mTn C. 2one Ct Surg., ;/:: $%)?, , l <,, . ; <A8% LAC7ANCE
J% +BN1`E7 J% . La vascularisatlon de Ia tete $emurale de l2en$ant
4ev. C3ir. ort3op., ;/:8 $D, ;8<&;<,% LAB7I@bEN J%. @"e arterial supplK to t"e
$emoral "ead in c"ildren ?cta ort3op. scand.,
;/,> $!, ,8>&,<:%
388
LE +AMAN` )% . La lu'ation con!enitale de la "anc"e Ed% *lammarion )aris ;/:<%
ME7LE +2AB?ICNE M% . Cotaion c"i$ree de la $onction de la "anc"e 4ev. C3ir. ort3op.,
;/,- !>, 6 >A;&>A:%
MC CA771L 7%H% . +ia!nosis and treatment o$ con!enital sublu'ation and dislocation
o$ t"e "ip in in$ancK C. 2one Ct Surg., ;/:6 $=)?, < 6;8 . :;A%
NICBLESCB CH% . ?azele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corecie n trata&
mentul c"irur!ical al co'artrozei 4ev. sanit. milit. -2uc.0, ;/,< =>, !, 666 . 6:8%
1C+EN J%A% . C"an!in! patterns o$ pro'imal $emoral vascularitK C. 2one Ct Surg.,
;/,> !>)?, />; . /6-%
1M?7E+ANNE L% . La "anc"e pendant la station et pendant la marc"e (din @rite
de c"irur!ie ort"opediYue tome I0 Hanc"e Ed% Masson )aris ;/<, p% < --, .
&<-86#%
17@1LANI M% . La lussazione con!enita dell2anca% Nuovi criteria dia!nostici e pro$ illat&
tico&correctivi Cappelli ?olo!na ;/>A%
)E7GINS C%. Si!ns bK N"ic" to dia!nose con!enital dislocation o$ t"e "ip ;ancet, ;/8A l
:>A.:6-%
)1BLIiBEN J%C% i colab% . Hip pain in c"ildren @ocutn. /eigB. olia 43eum., ?asle
;/,,%
)71+ESCB 0% ?ACIB CL% & E'amenul clinic al oldului (iaa med., ;/:8 / ;,
//6 . ; --;%
7A?ISCH1NC )% A07IL J% . Approc"e biomecaniYue du probleme des osteotomies
$emurales 4ev. C3ir. ort3op., ;/:, !#, < 8<< . 86-%
71M)E C% .Griterien der traumatisc"en 0erursac"un! der sc"nappenden Hii$te Z. Ort)
3op., ;/,; &'D, > 6/>&6/A%
71SEN S% -von0 . +ia!nosis and treatment o$ con!enital dislocation o$ t"e "ip in t"e neN&
born I% 2one Ct Surg., ;/:8 $$)2, A>&8/;%
SCA7?B7j I% . 1steotomiile varizante i val!izante ale e'tremitii pro'imale a $emu&
rului @ez doctorat n tiine medicale ?ucureti ;/:A%
@7BE@A J% . @"e normal vascular anatomK o$ t"e "uman $emoral "ead durin! !roNt" I%
2one Ct Surg., ;/6, #%)2, <6A . </>%
00A@E7S 7%L% )E77` J% MC +ANIELS J%M% H1BSE G% & @"e action & $orce o$
"amstrin!s durin! t"e e'tension o$ t"e "ip C. 2one Ct Surg., ;/,> 6:&A l 6/8%
bSE`MBLLE7 G% *I7?AS S% & +as Hii$t!elenD der Strausse als biolo!isc"es Modell
$iir ort"opdisc"e )robleme Z. Ort3op., ;/,- &'=, l ;:.8-%
Coapsa
7eprezint se!mentul superior ri!id al membrului in$erior care
lea!a oldul de !enunc"i i acioneaz static i dinamic ca o pr!"ie%
Sc"eletul
Sc"eletul coapsei este alctuit dintr&un os unic $emurul cel mai volu&
minos 1s al corpului ceea ce indic de la nceput valoarea $orelor care acio&
neaz asupra lui%
Structura e'terioar a e'tremitii superioare i cea a dia$izei $emurului
au $ost descrise la sc"eletul oldului iar cea a e'tremitii lui in$erioare va $i
descris la sc"eletul !enunc"iului%
<A/
Apariia curburilor $emurului a $ost e'plicat de Steindler prin aplicarea
3teoriei coloanelor4 enunat de Euler% Curbura cu concavitatea intern
situat n plan $rontal la cele dou treimi superioare a aprut datorit $aptului
c $emurul se comport ca o coloan ncrcat e'centric coloan care este
mobil n partea ei superioar i $i'at n partea in$erioar ($i!% 8<> a# iar
curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sa!ital i care cuprinde
ntrea!a lun!ime a osului a aprut datorit $aptului c $emurul se comport
ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar ct i
n partea in$erioar ($i!% 8<> b#%
Studiind structura interioar a dia$izei $emurale )% ?laimont (;/:A#
a demonstrat corelaia care e'ist ntre variaiile ei mor$olo!ice i solicitrile
$uncionale la care este supus% Se tie ast$el c treimea superioar este supus
n special $orelor de $le'ie torsiune i $or$ecare (Gunt&Sc"er ;/6># treimea
medie $orelor de rsucire (Evans ;/6,# iar treimea in$erioar n special
$orelor de compresiune%
n treimea superioar ($i!% 8<6 a# zonele supuse solicitrilor ma'ime
de traciune i compresiune snt evident mai n!roate dect zonele neu&
tre% )e seciune transversal se!mentul apare ovalar i a'a mare a lui se
con$und cu braul de pr!"ie al $orelor de nconvoiere (MC#% Acest bra
este lun! a=un!nd la >< mm% A'ul neutru (N# trece n apropierea cen&
trului de !reutate al seciunii (C#%
n treimea mi=locie ($i!% 8<6 b# solicitat n special de $ore de rsucire
att diametrele seciunii ct i !rosimea corticalei tind s se e!alizeze% Momentul
$le'or (M# descrete braul de pr!"ie MC a=un!e la <8 mm%
n treimea in$erioar ($i!% 8<6 c# solicitat n special de $ore de compre&
siune corticala anterioar este subire iar cea posterioar se n!roa% Momen&
</-
tul $le'or este mic (MC V 88 mm# a'a neutr se apropie de corticala anteri&
<ar%
7aportul dintre variaiile supra$eelor corticale ale di$eritelor seciuni
5i solicitrile $uncionale apare deci evident% )e baza acestor studii se poate
leduce c ma'imum de solicitri se e'ercit asupra zonei a$lat ntre 8- mm
ig. <#! " Aspectul comparativ al seciunilor transversale ale dia$izei $emurale%
a . n treimea superioar5 : . n treimea mi=locie5 c . n treimea in$erioar ()% ?laimont#%
/ V centrul de !reutate al seciunii5 5 I momentul $orelor de ncovoiere5 5"/ V braul
de pr!tne al $orelor de ncovoiere5 N " a'a neutr5 C " Intensitatea solicitrilor5 + V !radul
n!rorilor corticale% )aralelismul dintre C i 82 rezult cu eviden%
;6- mm sub micul tro"anter ($i!% 8<:# ia
n care supra$aa de esut cortical e
cea mai ntins%
Musc$ii
Crupele musculare ale coapsei au
prezentate la descrierea oldului%
Statica
&%
n poziia static $emurul preia !reu&
a% corpului i o transmite !ambei
l lui anatomic dup cum am vzut
S. 8-8 nu corespunde a'ului biomeca&
A'ul biomecanic descris de Goc"
din ;/;, unete centrul capului
r al cu cent r ul !enunc"i ul ui
$ or & FSt oS 0t a MDSSt $$i
a cu a'ul lun! al dializei $emurale
()% ?laimont#%
n!"i desc"is n sus a crui valoare
za de la :\./\ n raport cu lun!imea colului $emural i lun!imea ei
$emurale (*icD ;/;;5 ?ra!ard ;/<8 Steindler ;/66#%
</;
?inamica
Cnd membrul in$erior acioneaz ca un lan cinematic desc"is coapsa
$uncioneaz ca o pr!"ie de !radul III punctul de spri=in este reprezentat
de a'ele articulaiei co'o$emurale punctul de aplicare al $orelor musculare
se a$l la mi=locul $emurului iar re&
zistena este reprezentat de !reuta&
tea membrului in$erior ($i!% 8<, a#%
Cnd membrul in$erior acioneaz ca
un lan cinematic nc"is coapsa
$uncioneaz ca o pr!"ie de !radul I
punctul de spri=in se deplaseaz la ni&
velul a'ului transversal al !enunc"iu&
lui punctul de aplicare al $orelor
musculare este pe !amb iar rezi&
stena este reprezentat de !reutatea
corpului pe care o susine ($i!% 8<, b#%
Semiolo!ie
Semiolo!ia coapsei este naai puin
comple' dect a celorlalte se!mente%
Inspecia va remarca di$ormitile
caracteristice ale numeroaselor a$eciuni
$ie ele con!enitale sau dobndite%
Mal$ormaiile con!enitale caracteristice
se!mentului coapsei snt reprezentate de
aplaziile de $emur de la simpla scurtare i pn la aplazia pseudo&total (n
care nu mai rmne dect un rudiment de e'tremitate in$erioar condilian#
orice situaie intermediar $iind posibil% Brmrind >- de cazuri de asemenea
mal$ormaii +% 0lac"os si H% Carlioz (;/,<# au a=uns la concluzia c n
comparaie cu $emurul sntos lun!imea relativ a $emurului mal&$ormat
rmne o ci$r constant de la natere i pn la s$rsitul creterii dezvoltarea
$emurului mal$ormat rmnnd nscris pe o linie dreapt% Mal$ormaiile se
nsoesc de di$ormiti i ale celorlalte se!mente ale membrului in$erior
-]genu)flexum, derotaii i aplazii de !amb "ipotro$ii ale piciorului etc%#% In
cazurile de aplazie pseudototal articulaia !enunc"iului a=un!e s $ie
plasat sub plic in!"inal%
n a$eciunile posttraumatice ca $racturi pseudartroze sau cluuri
vicioase coapsa este de obicei ncurbat cu concavitatea diri=at posteroin&
tern ($i!% 8<A#%
n distro$iile osoase !eneralizate ncurbrile $emurului se $ac n mai multe
planuri dar n !eneral se a=un!e la o di$ormitate tot de tip crus)varus.
Modi$icrile locale ale volumului n di$erite zone ale coapsei indic e'istena
$ormaiunilor pseudotumorale sau tumorale% In !eneral acestea apar n
treimea in$erioar a $emurului% +intre pseudotumori trebuie reinute n
primul rnd e'ostozele din cadrul bolii osteo!enetice% In cazul tumorilor mali!&
ne aspectul te!umentului i al reelei venoase subcutanate este caracteristic%
</8
*alparea. Se va controla n primul rnd tonicitatea grupelor musculare ale
coapsei% Hipotonia se constat n ma=oritatea a$eciunilor soldului sau
!enunc"iului $iind caracteristic paraliziilor poliomielitice sau leziunilor
traumatice nervoase (sciatic crural etc%#% Hipertonia se constat n in$irmi&
tile motorii cerebrale (I%M%C%#%
+ac la un copil adus la con&
sultaie pentru limitarea nedureroas a
micrii de $le'ie a !enunc"iului se simte
la palparea maselor musculare ale
cvadricepsului o $ormaiune alun!it
dur de $orma unui cordon i de
consisten $ibroas se impune dia&
!nosticul de fibroz de cvadriceps. n aceste
cazuri se mai poate observa o ascensiune a
rotulei de partea bolnav (uneori c"iar o
lu'aie "abitual de rotul# un genu)
valgum sau o retracie circular a
te!umentului coapsei% *i&brozarea
a b
i g. <#= . Coapsa ca p r!"i e% a .
membrul in$erior acioneaz ca un lan cinematic
desc"is5 b " membrul in$erior acioneaz ca un
lan cinematic nc"is5 l " psoas5 8 . $esier
mare5 # . cKadriceps5 $ . isc"io&!ambieri%
pro!resiv a cvadricepsului respectiv a vastului intermediar i a dreptului
$emural ar aprea ca urmare a in=eciilor intramusculare !reit $cute la
vrsta copilriei (+% 7% Cunn ;/:>5 C% C% LloKd 7oberts i @% C% @"omas
;/:>5 +% 0ereanu i colab% ;/,>5 N% 7obnescu ;/,:#%
Eventualele $ormaiuni pseudotumorale sau tumorale vor $i de asemenea
palpate consemndu&se caracteristicile lor%
5obilitatea anormal indic e'istena unui $ocar de $ractur sau de
pseudartroz a $emurului% +atorit maselor musculare voluminoase este !reu
de evideniat uneori mobilitatea anormal a $ocarelor de pseudartroz
strns% n aceste cazuri bolnavul $iind n decubit dorsal se prinde !amba
sau !lezna acestuia n a'ila dreapt a e'aminatorului care cu mna stin!
$i'eaz baza coapsei pe planul patului iar cu cea dreapt ncercuind !enun&
c"iul l mpin!e uor n a$ar i nuntru%
?iblio!ra$ie
?EA0AN S%H% @H% MILLE7 E%A% . *emural a!enesies I% 2one Ct Surg., ;/:, $%)?,
, l <,:.; <AA% ?LAIM1N@ )% . Contribution T l2etude biomecaniYue du $emur
"umain ?cta Ort3op.
belg., ;/:A #$, 6 ::6&A>>%
?7ACA7+ G% & +as Cenu 0al!um Z. ort3op. C3ir., ;/<8 6, ;&86>%
CALAN+7IELL1 ?% ?EL@7AMI )%. Cinocc"io ri!idodel bambino da retrazione dai
Yuadricipite C3ir. Organi 5ov., ;/:A !>, : >8>.></% +ENISCHI A% .
Scurtarea con!enital a $emurului (din Mal$ormaiile con!enitale ale
aparatului locomotor# Ed% Medical ?ucureti ;/:A p% ;>,.;6<% E0ANS C% .
Stress and strin in bones C"arles @"omas )ubl% ;/6,% *ICH *% . Handbuc" der
Anatomie und Mec"aniD der CelenDe *isc"er Jena ;/;;% CBNN +%7% . *ibrosis o$
t"e Yuadricipital muscle C. 2one Ct Surg., ;/:> $>)2, < >/8 .
>/,%
GA)AN+JI L% . )"Ksiolo!ie articulaire Ed% Maloine )aris ;/:6% G1CH J%C% .
@"e laNs o$ bone arc"itecture ?mer. C. ?nat., ;/;, <&, ;,, . 8/A%
</<
GtJN@SCHE7 C% . +ie +arstellun! des Gra$t$lusses im Gnoc"en Zbl. C3ir., ;/<> >&,
8 ;<- . 8 ;<:% LL1`+ 71?E7@S C%C% @H1MAS @%C% & @"e et"iopat"o!enK o$
t"e Yuadricipital re&
traction in in$ants C. 2one Ct Surg., ;/:> $>)2, < >/A.6-8% ME7LE
+2AB?ICN$i LA0ICNE #. " )seudart"roses et cais vicieu' de l2e'tremite
in$erieure du $emur 4ev. C3ir. ort3op., ;/6A $$, 6 . : >-8 . >;6% ME`E7 M% .
E'ostose de croissance de la diap"Kse $emorale 2ull. Soc. belge Ort3op.,
;/<< 6 > A; . A8% 7AG1L@A C%C% 1ME7 C%C% . Sar&lesions o$ t"e crural
ner$ Surg. /Bnec. Obstet,. ;/:/
N &<D, A;<&A;,%
71?jNESCB N% . *ibroza pro!resiv a cvadricepsului (din 37eadaptarea copilului "an&
dicapat $izic4# Ed% Medical ?ucureti ;/,: p% 88- . 88>% 71` ?%?% . @reatment o$
contractures o$ t"e Gnee Joint includin! Yuadriceps plastK
*roc. Ort3op. Sect. ?ssoc. Surg. India, ;/:6 <, l 86 . <<%
71` ?%?% . Contracture o$ t"e Gnee =oint Calcutta med. C., ;/:6 ><, <<, . <><% 71`
?%?% . Contracture o$ vastus intermedius in c"ild"ood Calcutta med. C., ;/:6 ><,
>>< . >>/%
S@EIN+LE7 A% . Ginesiolo!K o$ t"e "uman bodK @"oms Sprin!$iled ;/66%
@1GA71SSGI A% S@7ASINSGA . *ibrose pro!ressive du Yuadriceps crural c"ez Ies
en$ants C3ir. Narzad. 4uc3u., ;/:A < <A6 . </-% 0LACH1S +% CA7LI1b H%
. Le mal$ormations du $emur 4ev. C3ir. ort3op., ;/,< 6/
A :8/ . :>-%
Genunc$iul
Cenunc"iul reprezint se!mentul mobil al aparatului locomotor care
lea! coapsa de !amb%
:c$eletul
Sc"eletul !enunc"iului este reprezentat de e'tremitatea in$erioar a
femurului, de e'tremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os
propriu al acestei re!iuni rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelun!ete corpul la partea lui distal mrin&
du&i pro!resiv dimensiunile att n sens transversal ct i n sens anteroposterior a=un!nd
s aib o $orm nere!ulat% La partea ei anterioar e'tremitatea in$erioar a $emurului
prezint o tro3lee de $orma unui mosor alctuit din anul tro"leei i dou versante late&
rale care se nclin una ctre alta% La partea lui posterioar anul tro"leei se continu cu
o mare scobitur scobitura intercondilian, care mparte e'tremitatea in$erioar a $emurului
ntr&un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu&se mai =os dect primul% Ambii
condili alun!ii posterior dau e'tremitii o $orm de volut%
)e $eele interne ale celor doi condili se insera e'tremitile pro'imale ale li!amentelor
ncruciate%2 *aa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera
li!amentul lateral intern al articulaiei !enunc"iului% @ot pe aceast $a se mai a$l i
tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic $oset pentru inseria
!emenului intern al tricepsului sural%
*aa lateral a condilului e'tern prezint o tuberozitate pe care se insera li!amentul
lateral e'tern al articulaiei !enunc"iului napoia acestei tuberoziti se insera !emenul
e'tern al tricepsului sural i popliteul% t
Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor $i descrise n ntre!ime la !amb%
4otula (sau patela# este un os scurt situat la $aa anterioar a !enunc"iului% 0zut
din $a rotula are o $orm apro'imativ triun!"iular baza $iind aezat pro'imal iar
vr$ul distal5 vzut din pro$il are $orma unei lentile concaK&conve'e% *aa anterioar
conve' a rotulei vine n contact nemi=locit cu $ascia !enunc"iului i te!umentul iar $aa
</>
posterioar concav este articular% )e baza i mar!inile ei se insera tendonul cvadricipital
iar la vr$ tendonul rotulian% 7otula este ast$el n!lobat n lar!ul tendon distal de inserie
al cvadricepsului $iind considerat ca un os sesamoid al acestuia%
Articulaiile
n re!iunea !enunc"iului se !sesc trei articulaii( femurotibial (sau articu&
laia propriu&zis a !enunc"iului# femurorotulian (care particip la alctui&
rea articulaiei propriu&zise a !enunc"iului# i tibioperonier superioar.
Bltima va $i descris la !amb%
?rticulaia femurotibial este o tro"leartroz imper$ect care rezult
din contactul dintre e'tremitatea in$erioar a $emurului i e'tremitatea supe&
rioar a tibiei% )entru a deveni per$ect i con!ruent dispune de dou me&
niscuri%
Capul peroneului $oarte redus ca dimensiuni la om a devenit o pies sc"eletic secun&
dar care nu particip la alctuirea articulaiei !enunc"iului dect prin inseria pe care o
o$er captului distal al li!amentului lateral e'tern i muc"iului biceps crural%
Articulaia $emurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului
deci i cea mai puternic%
a% Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi
condili separai de scobitura intercondilian i de o tro"lee% La partea ei anterioar
supra$aa articular se continu cu $aa corespunztoare a tro"leei n acest loc re$nar&
cndu&se linia condilotro3lean, care reprezint (@erillon# impresiunea $ormat asupra supra
$eelor articulare de mar!inea superioar a meniscului% Cele dou supra$ee (condilian
i2tro"lean# snt acoperite de un strat de cartila= "ialin !ros de 86.< mm%
+ac e'tremitatea in$erioar a $emurului se seciYneaz n lun! n dou se constat
c traveele osoase snt mai condensate spre condili i mai rare n dreptul tro"leei5 de aceea
pe radio!ra$ia din pro$il apare o ima!ine lacunar denumit pata Ludlo$$%
b% Extremitatea superioar a tibiei prezint ca $ee articulare dou caviti glenoide
(dintre care cea e'tern este mai mare# separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus
intern iar altul e'tern# ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea
spinei ntre cavitile !lenoide se !sesc dou supra$ee ru!oase de $orm triun!"iular(
suprafaaprespinal, mai mare 6i)suprafaa retrospinal, mai mic% )e spina tibial se insera
capetele distale ale li!amentelor ncruciate% Cavitile !lenoide snt acoperite de un strat
de cartila= "ialin care atin!e !rosimea ma'im la mi=locul cavitilor%
@ensiunile de presiune care se transmit de la condilii $emurali la supra$eele portante
ale platoului tibial se materializeaz printr&o condensare osoas n cupul a platourilor%
+at $iind $aptul c aceast condensare este simetric la ambele caviti !lenoide se poate
conc"ide c tensiunile de presiune se realizeaz simetric pe ambele supra$ee portante%
c% aa posterioar a rotulei este divizat n dou $aete laterale de o creast teit
i este acoperit de un strat de cartila= "ialin de < .> mm !rosime% Cele dou supra$ee
laterale snt n mod normal e!ale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele
patelar ?attstrom% Acest indice poate $i modi$icat n diversele a$eciuni ale rotulei% +e
)alma a descris i dou creste orizontale $ine care mpart cartila=ul articular rotulian n
trei supra$ee corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu tro"leea n timpul
$le'iei%
d% +eoarece ntre supra$eele osoase articulare ale $emurului i tibiei nu e'ist o con
!ruen per$ect s&a dezvoltat ntre ele pe $iecare cavitate !lenoid cte un menise
($i!% 8</#%
Meniscul e'tern are o $orm circular iar cel intern $orma unui C ($ormula mnemo&
te"nic V 1E CI#% )e seciune vertical meniscul apare prismatic triun!"iular i prezint
o baz prin care se insera pe $aa interioar a capsulei articulare o $a superioar n con&
tact cu condilul $emural o $a in$erioar care se a$l pe cavitatea !lenoid tibial i o mar&
!ine intern liber i subire care privete spre centrul cavitii !lenoide% El se 2prezint
deci asemntor unei pene aezat n un!"iul diedru al sinusului condilo!lenoid ($i!% 8>-#%
.)5
)rin cornul anterior meniscul intern se $i'eaz la mar!inea anterioar a platouli
tibial imediat naintea li!amentului ncruciat anterior iar prin cornul posterior pe supra
$aa retrospinal imediat napoia inseriei li!amentului ncruciat posterior% )rin cornt
anterior meniscul e'tern se $i'eaz pe supra$a
prespinal imediat naintea spinei i pe $ a
e'tern a li!amentului ncruciat anterior ia
prin cornul posterior se $i'eaz pe tuberculi
intern al spinei tibiale%
+e la cornul posterior al meniscuui e'ter(
pornete un $ascicul $ibros de obicei bine dez
voltat care se ndreapt n sus pe $aa anteri
oar a li!amentului ncruciat posterior pn l
cpndilul intern $emural de unde i numele d
ligament meniscofemural ($i!% 8</&:2#% n plus cele
dou meniscuri snt reunite la partea Io
anterioar de o $ormaiune delicat denumit
ligamentul transvers sau Nugal ($i!% 8</&;# car
este ncon=urat de pac"etul celular grsos ante
rior al genunc3iului,
Ne$iind strict cartila!inoase meniscuril
posed o elasticitate i p de$ormabilitate m
mari dect ale cartila=ului obinuit% )artea inter
na a meniscuui nu conine vase dar m parteU
capsular acestea snt abundente% 0asele menis
cale reprezint n mecanica articular coloan
relativ dure care se rosto!olesc apsnd stri
vinci i dislocnd pn la rupere structurile $ibri
lare ale meniscuui% 1dat cu vasele se rami$ic5
n menise i o serie de septuri meniscale, car
di$er de esutul meniscal propriu&zis prii
$ineea $ibrelor apropierea celulelor la'itate5
esturii "idratarea i bazo$ilia crescut (Al
7dulescu E% Crciun G% )ambuccian i C% +o
boiu#%
e% Se!mentele osoase care intr n constituia articulaiei snt meninute ntre eL
de o capsul articular, ntrit de ase li!amente( anterior (li!amentul rotulian# posterio
(li!amentul SinsloN# lateral intern, lateral extern i dou ligamente 8ncruci6ate.
</:
<apsula articular are7 ,n linii mari7 1orma
unui man#on 1i'ros7 care se 1i&ea3 %e 9ur ,mpre9ur
1oarte apropiat %e limita cartila9elor articulare7
lateral pe meniscuri #i ,nainte pe li-amentul 9u-al7
a9un-,n% la ti'ieE Este 1oarte re3istent7 puin% s
suporte traciuni mai mari %e .00 8-E Acest man#on
nu este continuu #i pre3int %ou mari soluii %e con<
tinuitateN una anterioar7 ,n care este plasat rotula7
#i una posterioar vertical7 ,n %reptul sco'iturii
intercon%ilieneE ,n a1ara acestora7 capsula mai
pre3int #i alte soluii %e continuitate mai mici7 are
o 1orm nere-ulat #i pre3int numeroase 1un%uri
%e sac FMa&imencovHE
Bigame'tul a'terior sau rotulia', lit
transversal7 -ros #i 1oarte re3istent7 se ,ntin%e %e la
rotula la tu'ero3itatea anterioar a ti'iei #i
repre3int ten%onul terminal al mu#c$iului
cva%ricepsE Este separat %e ti'ie prin bursa
pretibial profu'/ #i ,n rest este ,n raport7 pe toat
1aa posterioar7 cu pac$etul celular -rsos
anterior al -enunc$iului7 ,n 1aa ten%onului ro<
tulian #i a rotulei se -sesc trei 'urseN bursa prerotu"
lia' profu'/, bursa prerotulia' subapo'e(rotic #i
bursa prerotulia' subcuta'at, ,n 1aa tu'ero3itii
anterioare a ti'iei se a1l ,nc %ou 'urseN bursa
pretibial profu'/ #i bursa pretibial subcuta'at F1i-E
*/1HE
Bigame'tul posterior Di'sloE este alctuit
%intr<o poriune mi9locie #i %ou laterale #i se
,ntin%e pe 1aa posterioar a articulaieiE +rile
laterale au 1orma unui se-ment %e s1er cu
concavitatea anterioar #i ,ncon9ur 1eele
superioare ale con%ililor 1emurali7 con1un%,n%u<se
cu capsula articularE La acest nivel se con1un% #i
cu inseriile mu#c$ilor -emeni F1ascicule ale
tricepsului suralH7 1ormea3 co-ile c/'/ilie'e #i se
insinuea3 cu ele ,n sco'itura intercon%ilian7 un%e
se coniun% cu inseriile li-amentelor ,ncruci#ateE
+artea mi9locie se -se#te ,n sco'itura
intercon%ilian #i este per1orat %e numeroase vase
#i nerviE
Bigame'tul lateral i'terFi, u#or turtit7 lateral7 se insera sus pe tu'ero3itatea
con%ilului 1emural intern7 iar 9os pe partea cea mai %e sus a 1eei interne a ti'ieiE
Li-amentul lateral intern este alctuit %in trei uniti 1uncionaleN prima este
repre3entat %e poriunea super1icial a luiP a %oua %e poriunea pro1un%
Fli-amentul capsular mi9lociu :locum #i Larson sau li-amentul me<nisco1emural #i
meniscoti'ialH7 iar a treia poriune posterioar este alctuit %in 1i're o'lice7 ce
se pier% ,n capsula posterioar a articulaieiE
GE GE 2enne%Q #i +E GE Foaler F1)51H7 ca #i ?E>E :locum #i RELE Larson F1)0!H7
stu%iin% rolul poriunii pro1un%e a li-amentului lateral intern7 au a9uns la conclu3ia
c aceasta se opune mi#crilor e&cesive %e rotaie intern a ti'ieiE LE FE Zarren #i
cola'E F1)5/H au constatat c at,t poriunea pro1un%7 c,t #i cea super1icial7 mai ales
prin mar-inea lor anterioar7 alctuit %in 1i're lun-i7 se opun at,t 1orelor %e
rotaie7 c,t #i celor care tin% s val-i3e3e -enunc$iulE
Bigame'tul lateral exter', %e asemenea7 u#or turtit lateral7 se insera sus pe
tu'ero3itatea con%ilului 1emural e&tern7 iar 9os7 pe partea anteroe&tern a
capului peroneuluiE
Bigame'tele G'cruciate se -sesc ,n sco'itura intercon%ilian F1i-E */*HE Cel
anterior se insera sus pe poriunea posterioar a con%ilului e&tern #i se ,n%reapt
,n 9os7 ,nainte #i ,nuntru7 pentru a se insera pe partea anterointern a spinei ti'iale
#i pe supra1aa ru-oas perspinal7 ,ntre inseriile cornurilor anterioare ale
meniscurilorE Li-amentul ,ncruci#at posterior se insera pe poriunea posterioar a
con%ilului intern #i se ,n%reapt ,n 9os7 ,nainte #i ,nuntru7 pentru a se insera ,napoia
spinei ti'iale F1ormula mnemote$nic ; AE7 +I7 a%ic :a(?'t V exter'at, puis
lHi'ter'at;0.
1E 4i'o(ial ge'u'chiului tapisea3 1aa interioar a man#onului capsular #i este
cea mai ,ntins #i mai comple& %intre toate sinovialele articulareE :e a%aptea3 la
toate 1un%urile %e sac capsulare #i se ,ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor7
ast1el ,nc,t se ,mparte ,n %ou poriuniN una suprame'iscal, care repre3int
aproape ,ntrea-a sinovial
</,
#i alta subme'iscal, mult mai re%us ca %imensiuniE
:inoviala -enunc$iului comunic ,n apro&imativ 10`
%in ca3uri cu sinoviala articulaiei ti'ioperoniere
superioareE
?in punct %e ve%ere -eometric7 supra1aa
articulaiei -enunc$iului7 %e1init %e Ivani8i ca o
Iarticulaie tro$leos1eric #i spiralJ7 nu este nici
s1eroi%7 nici tro$learE A#a cum remarc ?E?E ?ons8oi7
aupra1aa articular a 1emurului7 mult te#it ,nuntru7
este asemntoare tro$leei numai ,ntr<o oarecare
msur #i7 a1ar %e aceasta7 nu vine ,n
contact cu ti'ia7 ci cu rotulaE Cei %oi con%ili articulari ai
1emurului nu au o 1orm re-ulat nici ,n sens
transversal7 ,n care %elt1el nici nu se 1ac mi#cri
Fa'%ucia #i a%%ucia 1iin% practic minimeH7 nici ,n
sens anteroposterior7 %eoarece ,n acest %in urm ca3
supra1aa are o curs ,n spiral neuni1ormE
5rticula@ia femur or otulia'. +entru a se
,nele-e mai 'ine 'iomecanica articulaiei
-enunc$iului7 este util s se %escrie #i o articulaie
1emurorotulian7 care este o tro$leartro3E La
alctuirea ei participa ca supra1ee articulare
%in partea e&tremitii in1eri oare a 1emurului
trohleea, iar %in partea rotulei7 fa@a ei posterioar,
articular.
Aparatul capsuloli-amentar al articulaiei se
con1un% cu cel al 1eei anterioare a articulaiei
1emuroti'ialeE
Muc"ii
Mu#c$ii care e1ectuea3 mi#crile
-enunc$iului s,nt mu#c$ii coapsei #i mu#c$ii
-am'eiE
Muchii coapsei care intervin ,n mi#crile -enun c$iului s,ntN
cva%ricepsul7 tensorul 1asciei lata7 %rep tul intern7 croitorul7
semiten%inosul7 semimem'rano< sul #i 'icepsul 1emuralE Toi s,nt mu#c$i
'iarticulari #i au 1ost %escri#i la mu#c$ii #ol%uluiE
Muchii gambei. ?intre mu#c$ii -am'ei intervin ca mu#c$i
accesorii ,n mi#crile -enunc$iului cei %oi -emeni ai tricepsului sural7
popliteul #i plan tarul Usu'ire7 care vor 1i %escri#i la mu#c$ii -am'eiE
Statica
La omul normal7 ,n po3iia ,n picioare7 c,n% spri9inul se
reparti3ea3 ,n mo% e-al pe am'ele mem're in1erioare7 -reutatea
corpului se transmite prin capetele 1emurale la -enunc$i #i %e aici la
plante7 tensiunea %e presiune prin cipal trec,n% prin mi9locul capului
1emural7 prin mi9locul -enunc$iului #i prin mi9locul articulaiei
-le3neiE
A&ul 'iomecanic al 1emurului7 care trece prin centrul capului
1emural #i prin sco'itura intercon%ilian7 1ace cu a&ul anatomic al
corpului 1emural u9n un-$i %e 0];)] %esc$is ,n sus F1i-E *0*HE
Con%ilul 1emural intern este %e *;5 mm F,n me%ie cu / mm mai
co'or,t %ec,t cel e&ternHE Cavitatea intern a platoului ti'iei este mai
sco'it #i mai
</A
co'or,t cu *75;. mm 1a %e cea e&tern F1i-E */.HE ?in aceast cau37
1iecare cavitate -lenoi% prime#te transmisia 1orelor %e presiune pe un
plan ori3ontal7 %ar la niveluri %i1eriteE
Fa %e a&ul anatomic al ti'iei7 a&ul anatomic al 1emurului se
-se#te u#or ,nclinat ,n a1ar7 1orm,n% ast1el un un-$i %esc$is ,n a1ar7
un-$i care varia3 ,ntre 150] #i 155] .ge'u (algttm 1i3iolo-icHE
?eoarece -reutatea se transmite %e pe 1emur pe ti'ie prin cei %oi
con%ili 1emurali7 care au 1orma unor se-mente %e s1er7 se poate a%mite c
se 1ace contactul prin %ou puncte %e spri9in situate ,n centrul -lenelor
ti'ialeE
E&tremitile osoase ,#i structurea3 sistemele tra'eculare con1orm
traiectoriilor solicitrilor 1orelor %e compresiune #i %e traciune care se
e&ercit asupra lor F1i-E *//HE
Re3ultanta -reutii corpului se ,mparte la -enunc$i ,n %ou 1ore e-ale #i
paralele7 situate la apro&imativ / cm una %e alta #i care ,#i au punctul %e aplicare ,n
centrul cavitii -lenoi%eE ?ac ,ns proiecia centrului %e -reutate este %eviat ,n
a1ar sau ,nuntru cu * cm7 ea trece prin centrulUplatoului ti'ial #i cavitatea -lenoi%
o suport ,n ,ntre-imeE ?ac proiecia centrului %e -reutate este %eviat cu mai mult %e
* cm7 ,ncrcarea platoului ti'ial a9un-e s 1ie mult superioar -reutii corpuluiE :u'
presiunea e&ercitat %e aceast 1or7 -enunc$iul s<ar %isloca %ac nu s<ar opune
li-amentul colateral %e partea opus7 care constituie o p,r-$ie %e -ra%ul II7 ce
mre#te presiunea asupra con%ilului 1emural F1i-E */5HE >ouillet #i +$E van Graver
a1irm c pentru un in%ivi% %e !0 8- se poate e&prima ast1el ecuaia 1orelor care
intr ,n 9ocN
<//
F F-reutatea corpuluiH & L F'raul su %e p,r-$ieH 4 R Fre3istena con%iluluiH
& L F'raul su %e p,r-$ieHE
?ac se a%mite c 1iecare platou ti'ial are o lime %e / cm #i c punctul %e
spri9in asupra con%ilului intern se 1ace la mi9locul platoului intern7 se poate calculaN
!0 C !
!0 8- & ! 4 R & 0 cm sau R 4<<<<<< 4 10070 8-E
Fig. 2* ; C,n% re3ultanta -reutii corporale este situat ,nuntrul
-enunc$iului7 con%ilul intern este comprimat ca o nuc ,ntr<un spr-tor
%e nuciE
?iomecanica articulaiei $emurotibiale
Articulaia 1emuroti'ial7 articulaie cu un sin-ur -ra% %e
li'ertate7 pre3int %ou mi#cri principaleN 1le&ia #i e&tensia -am'ei pe
coapseE Acestea s,nt ,nsoite %e alte mi#cri secun%are ; %e rotaie
intern #i e&ternE In plus7 articulaia mai poate s e1ectue3e mi#cri %e
,nclinare lateral7 1oarte re%use ca amplitu%ineE
Io'iometria 'ormal. Mi#carea se e&ecut ,n plan sa-ital7 ,n 9urul
unui a& transversal care trece prin cele %ou tu'ero3iti con%iliene ale
1emuruluiE Clinic7 a&ul 'iomecanic transversal este reperat pe 1aa lateral
a -enunc$iului7 la 175 cm %easupra interliniei articulare7 la unirea celor
%ou treimi anterioare cu treimea posterioar a con%ilului 1emural
e&ternE
>olnavul este culcat pe mas ,n %ecu'it ventral7 cu piciorul at,rn,n% ,n a1ara
planului mesei Fpentru a se o'ine e&tensia total a -enunc$iuluiHE Goniometrul se
a#a3 ,n plan sa-ital7 cu 'a3a pe planul mesei #i ,n lun-ul a&ei coaps<-am'7 cu acul
in%icatorului W,n %reptul a&ei 'iomecanice transversale #i cu in%icatorul culcat ,n
%reptul a&ului lun-eai -am'ei F1i-E */0HE
>--
Amplitudinea medie normal a micrii active de $le'ie&e'tensie este
de ;<6\ iar a celei pasive de ;6-\ deci2di$erena dintre mobilitatea pasiv
i cea activ este de ;6\%
5i6crile de flexie)extensie. Cnd membrul in$erior acioneaz ca un lan
cinematic desc"is articulaia $emurotibial $uncioneaz pe principiul unei
ig. <$> " Coniomet ria !enunc"iului a . poziia
de start5 b " poziia intermediar a re$le'iei%
pr!"ii de !radul III ($i!% 8>,#% Micarea se realizeaz $ie prin deplasarea $emu&
rului pe tibia $i'at (ca n contactul $r spri=in al piciorului pe sol# $ie prin
deplasarea tibiei pe $emurul $i'at (ca n poziia eznd# $ie n s$rit prin
deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers cnd !amba este pendulat#%
Cnd membrul in$erior acioneaz ca un lan cinematic nc"is articulaia
$emurotibial acioneaz pe principiul unei pr!"ii de !radul I cu spri=inul
la mi=loc ($i!% 8<, b#%
Micarea nu se e'ecut n =urul unui a' $i'% +eoarece condilii $emurali
nu au o $orm s$eric ci un contur de volut ei se deplaseaz $a de platoul
tibial n =urul mai multor puncte a'iale ($i!% 8>A#% A'ul transversal se depla&
seaz n $le'ie n sus si napoi ($i!% 8>/# iar n e'tensie n sens invers%
>-;
5i6carea de flexie este cea prin care $aa posterioar a !ambei se apropie
de $aa posterioar a coapsei% Micarea nu se e'ecut n =urul unui sin!ur
a' ci n =urul mai multor a'e% nceputul micrii de $le'ie se $ace mai mult
prin rosto!olire iar s$rsitul mai mult prin rotaie pe loc n =urul unui a'
$i' ($i!% 86- a#%
ig. <$= " Articulaia $emurotibial $uncioneaz pe prin&
cipiul unei pr!"ii de !radul al III&lea att n micrile de
$le'ie ct i n cele de e'tensie%

ig. <$D )) +eplasarea a'ei de mi&
care se datorete $ormei condililor $e&
murali%
ig. <$% " +eplasarea posterioar a
a'ei transversale de $le'ie a !enunc"i&
ului%
+ac n poziia de e'tensie se $i'eaz dou repere osoase simetrice unul
n $emur si altul n tibie n momentul n care ncepe s se e$ectueze $le'ia
aceste repere nu i mai pstreaz simetria ($i!% 86;#% +istana parcurs de
punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul $emural care s&a
nvrtit dinainte&napoi dar a si alunecat dinapoi&nainte (Seber#%
>-8
AE Mensc$i8 F1)5/;1)55H a artat c %eplasarea se-mentelor este
%i1erit ,n raport %e mo%ul %e aciune a mem'rului in1erior F1i-E *50HE
?ac mem'rul in1erior acionea3 ca un lan cinematic %esc$is7 1emurul
este luat %rept se-ment 1i& #i ti'ia alunec pe el7 ,n 1inal o'servm%u<se o
retropo3iie 1emural F1i-E *50 aHE ?ac mem'rul in1erior acionea3 ca un
lan cinematic ,nc$is7
Fig. 2*+ ; ?eplasarea se-mentelor ,n raportTcu mo%ul %e aciune a mem'rului
in1erior
FAE Mensc$i8HE a ; retropo3iie 1emuralP b #
retropo3iie ti'ialE 5 #5. # evolventaP 9J9, # evolutaE
Fig. 2*1 K E&periena lui Ze'erE
C,n% -enunc$iul este e&tins7 punctele %e contact
1emuroti'iale slnt a ; b. C,n% -enunc$iul esteU1lectat Ia )0]7
aceste puncte se %eplasea3 #i %evin a #i b. Faptul c a #aH
este mai mare %ec,t b#bH arat c a rulat con%ilul 1emural7
%ar a si alunecat %inainte<,napoi FFE +ou3etHE
-am'a 1i&at pe sol este luat %rept se-ment 1i& #i 1emurul alunec pe
platoul ti'ial7 ,n 1inal o'serv,n%u<se o retropo3iie ti'ial F1i-E *50 'HE
C,n% -enunc$iul a9un-e la o 1le&ie %e 50] se asocia3 si o mi#care %e
rotaie intern7 care poate s a9un- p,n la *0] amplitu%ineE
8:W
>-<
Muc"ii motori ai micrii de $le'ie n cadrul lanului cinematic desc"is
snt n primul rnd bicepsul i semimembranosul iar accesoriu semitendino&
sul !emenii popliteul plantarul subire dreptul intern si croitorul%
*ora de aciune a acestor muc"i a $ost determinat de 7% *icD% In
tabelul recapitulativ al $le'orilor !enunc"iului (LII# ane'm datele obinute
de acest autor n ceea ce privete scurtarea muc"ilor n timpul contraciei
(n metri# supra$aa seciunii lor $iziolo!ice (n cm
8
# i $ora lor de aciune
(n Dilo!rammetri# care rezult din scurtarea (n metri# E seciunea $iziolo &
!ic (n cm
8
# E ;-%
+abdi9 ;II
Ta'el recapitulativ al 1le&orilor !enunc"iului
Inseria Seciunea @ravaliul
+enumirea
Scurtarea
(n m#
$iziolo!ic
(ta em
8
#
(n Dilo&
$rammetri# )ro'imal +istal
?iceps $emural @uberozitatea is&
c"iatic5 linia as&
pr Capul peroneului --6/ ;,<, ;-8>A
Semimembranos @uberozitatea is&
c"iatic Condilii tibiali --:> 8:<A ;:A<<
Semitendinos @uberozitatea is&
c"iatic Laba de !sc -;<> ,8, ;<8>8
Cemen e'tern Condilul $emural
e'tern Calcaneu
Cemen intern Condilul $emural
intern Calcaneu
)opliteu Condilul $emural *aa posterioar
e'tern a tibiei
)lantar subire Condilul $emural
e'tern Calcaneu
+rept intern Bn!"iul pubisului Laba de !sc --,6 >;; <-A8
Croitor Spina iliac Laba de !sc --,- <;, 8<;/
@otal( >6,8>
Limitarea micrii de $le'ie este practic realizat de ntlnirea $eei poste &
rioare a !ambei cu $aa posterioar a coapsei% @endonul rotulian solidarizeaz
rotula la tibie dar alun!irea cvadricepsului permite o micare de $le'ie total%
5i6carea de extensie este cea prin care fala posterioar a !ambei se depr&
teaz de $aa posterioar a coapsei% La nceput micarea se $ace prin rotarea
e'tremitii $emurului apoi prin rosto!olirea lui pe platoul tibei pin cnd
a'ul lun! al !ambei a=un!e s continue a'ul lun! al coapsei (vedere din pro$il#%
Micrii de e'tensie i se asociaz i o micare de rotaie n a$ar a !ambei pe
coaps datorit contraciei bicepsului crural%
Muc"ii motori ai e'tensiei snt n primul rnd cvadricepsul i tensorul
$asciei lata% Ei realizeaz mpreun cu tendonul cvadricipital rotula aripioa &
rele rotuliene i tendonul rotulian un aparat comple' de e'tensie a !enun &
c"iului n tabelul LIII este indicat i $ora lor de aciune calculat identic
ca pentru $le'ori%
>->
Ta'el recapitulativ al e&tensorilor -enunc$iulni
?enumirea
InFia
Scurtarea
(la m#
Seciunea
$iziolo!ic
@raraliul (te
Dilo=@amnaetri#
)ro'imal +istal (n em
A
#
0ast e'tern i Linia aspr @uberozitatea ante&
Intern rioar a tibiei
--A-
;>A<- ;;A:>-
+rept $emural Spina iliac an& @uberozitatea ante&
teroin$erioar rioar a tibiei
--A;
8AA/ 8<>--
@ensor fascia lata Spina iliac an& @uberozitatea e'&
terosuperioar tremitii supe&
rioare a tibiei
(CerdK# --;- ,6: -,6:
@otal( ;>8,/:
+up cum rezult din acest tabel e'tensorii au o $or de aciune total
de ;>8,/: D!m pe cnd $le'orii de numai >6,,> D!m% *aptul este uor
de'plicabil deoarece muc"ii e'tensori au de luptat mpotriva !reutii
corpului n timp ce $le'orii nu susin i !reutatea corpului% Acest e'cedent de
$or a aprut mai trziu n evoluia $ilo!enetic i coincide cu poziia
ortostatic a primatelor i a omului% Incomplet la maimuele evoluate care
mer! nc cu !enunc"ii uor $lectai $uncia de stabilizare a cvadricepsului
nu i atin!e per$eciunea dect la om% Contracia cvadricepsului are ca e$ect
presarea puternic a supra$eelor articulare una asupra alteia ceea ce
mpiedic prbuirea !enunc"iului% Am vzut c pentru a a=un!e la e'tensia
complet !enunc"iul su$er o micare de alunecare i una de rotaie
-OscreE3ome mo)tion70. 1dat e'tins !enunc"iul a=un!e ntr&o poziie de
zvorre n care aciunea muscular nu mai este necesar -Oloc1ed
position70.
E'tensorii acioneaz cu toat $ora lor atunci cnd se $ace e'tensia
$orat a !enunc"iului $lectat sau cnd se e'ecut o micare $orat de
blocare a !enunc"iului n uoar $le'ie situaii care se ntlnesc $recvent n
activitatea de educaie $izic sport i n di$erite munci $izice% Bneori $ora lor
de aciune este att de mare nct se rupe aparatul e'tensor al
!enunc"iului la un nivel oarecare a=un!ndu&se la o ruptur de tendon
cvadricipital la o $ractur de rotul la o ruptur de li!ament rotulian
sau la o smul!ere dde apo$iz tibial anterioar% 7uptura tendonului
cvadricipital are loc de obicei la $otbaliti i ru!biti iar aceea a
li!amentului rotulian la alpiniti%
Micarea de e'tensie este limitat n primul rnd de li!amentul posterior
SinsloN i de li!amentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de li!a&
mentul ncruciat posterior de muc"ii isc"io!ambieri i de li!amentele late&
rale care se ntind n momentul e'tensiei%
5i6crile de rotaie 8nuntru 6i 8n afar. Micrile de rotaie ale
!ambei pe coaps se e'plic prin nlimea di$erit a condililor $emurali i se
asociaz micrilor de $le'ie&e'tenise% Intervin de asemenea i li!amentele
ncruciate care roteaz !amba n a$ar n poziia $inal de $le'ie i
nuntru n poziia $inal de e'tensie%
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de ;6.8-\ iar de rotaie
pasiv de <6.>-\% A'ul n =urul cruia se e'ecut micarea este vertical i
trece prin centrul spinelor tibiale%
>-6
7otaia n a$ar este $cut de biceps iar rotaia nuntru de semimem&
branos popliteu semitendinos drept intern i croitor% +ac se $ace calculul
comparativ al $orei de aciune a rotatorilor se constat c rotatorii interni
snt mai puternici dect rotatorii e'terni ceea ce se poate e'plica prin $ap &
tul c $le'ia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuita
a !enunc"iului n timp ce rotaia n a$ar o micare e'cepional%
n rotaia e'tern li!amentele laterale se ntind iar li!amentele ncruci &
ate se rela'eaz n timp ce n rotaia intern se ntind li!amentele ncruci &
ate i se destind li!amentele laterale%
5i6crile de 8nclinare lateral snt limitate de li!amentele laterale% Cum
nclinarea trebuie limitat n special n mers li!amentele laterale snt puse
sub tensiune ma'im odat cu e'tensia !enunc"iului n $le'ia complet
li!amentul lateral e'tern se rela'eaz dar cel intern se menine uor destins
n semi$le'ie ns se obine o rela'are ma'im a li!amentelor%
@eplasarea 8nainte si 8napoi a platoului tibial pe condilii $emurali cnd
!enunc"iul este e'tins este limitat de li!amentele ncruciate% Li!amentul
ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte iar cel posterior deplasarea
napoi% Li!amentul ncruciat anterior se ntinde n e'tensie se rela'e &
az n $le'ia uoar i se ntinde din nou n "iper& e'tensie n timp
ce li!amentul ncruciat poste rior se ntinde n
$le'ie complet se rela'eaz n semi$le'ie i se
ntinde din nou uor n e'ten sie n semi$le'ie ambele
li!amente ncruciate $iind mai destinse se poate
obine o uoar micare de alunecare n sens
anteroposterior a platoului tibial pe condilii4
$emurali%
n di$eritele activiti sportive aparatul li!amen&
tar care limiteaz micrile !enunc"iului este deosebit
de solicitat% *orarea !enunc"iului n val! (nuntru#
sau n var (n a$ar# nsoit sau nu de rsucirea !am
bei pe coaps duce la leziuni de di$erite intensiti
ale li!amentelor laterale% Ast$el este clasic entorsa
li!amentului colateral intern cunoscut sub denumi
rea de 3sc"i&punct4 ($i!% 868#% Li!amentul ncruciat
anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme%
+e e'emplu poate $i lezat n urma unui traumatism
puternic asupra $eei anterioare a !enunc"iului a$lat
n e'tensie sau asupra supra$eei posterioare a !ambei
!enunc"iul $iind $lectat la /-\% +e asemenea mai
poate $i lezat prin trecerea $orat de la $le'ie la e'ten
sie cu !enunc"iul rotat e'tern% Li!amentul ncruciat
ig. <!< " Modul de
producerea sc"i&punc& posteroe'tern se rupe $oarte rar cnd lovitura pe
tulul4% !amb surprinde !enunc"iul n $le'ie%
>iomecanica meniscuri,or
Meniscurile dei solidare la tibie se deplaseaz n $le'ie dinainte&napoi
pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin e'tremitile lor posterioare%
In $le'ia complet meniscul e'tern a=un!e la l cm si cel intern la -A cm de
>-:
mar!inea anterioar a platoului% In e'tensie meniscurile se deplaseaz n
sens invers adic dinapoi&nairite atin! mar!inile anterioare ale platoului ti&
bial i se deprteaz uor unul de altul% Alunecrile meniscurilor pe platoul ti&
bial se $ac prin modi$icarea $ormei lor dat $iind c e'tremitile lor snt $i&
'ate%
n timpul micrilor a$ar de aceste alunecri pe platoul tibial meniscurile
se deplaseaz i mpreun cu platoul $a de condilii $emurali situndu&se
mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor% n e'tensie
condilii alunec nainte mpin!nd meniscurile naintea lor iar n $le'ie
con&2dilii alunec napoi mpin!nd meniscurile napoia lor%
Meniscurile snt antrenate i n timpul micrilor de rotaie% In micarea
de rotaie a !ambei n a$ar partea anterioar a meniscului intern urmeaz
capsula la care ader i se deplaseaz dinapoi&nainte i dinuntru&na$ar
n timp ce e'tremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul $emural
ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului% Meniscul e'tern
poate su$eri n timpul micrii de rotaie e'tern o deplasare asemntoare
dar n sens invers% El $iind mai rezistent i mai mobil se deplaseaz $cnd
e'cursii mai ntinse n timp ce meniscul intern mai fsubire i mai ales mai
puin mobil la cornul posterior nu poate urma uneori deplasarea condilului
$emural intern i este strivit%
7olul meniscurilor n biomecanica articulaiei !enunc"iului este comple'
7% ?ouillet i )"% van Craver a$irm c aceste $ormaiuni $ibrocartila!inoase
au cinci $uncii biomecanice importante(
;# completeaz spaiul liber dintre supra$aa curb a $emurului i supra$aa plan
a tibiei i mpiedic ast$el protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular n cursul
micrilor5
8# centreaz spri=inul $emurului pe tibie n cursul micrilor% Important din acest
punct de vedere este n special peri$eria meniscurilor care este mai rezistent (@rillat#5
<# particip la lubri$ierea supra$eelor articulare asi!urnd repartizarea uni$orm
a sinoviei pe supra$aa cartila=elor (Smillie i Mc Connil#5
># =oac rolul unui amortizor de oc ntre e'tremitile osoase mai ales n micrile
de "ipere'terisie i "iper$le'ie (*airbanD#5
6# reduc n mod important $recarea dintre e'tremitile osoase%
C% H% H=orst=o a artat c $recarea dintre supra$eele cartila!inoase ale
unei articulaii depinde de $elul micrilor i din acest punct de vedere se pot
descrie trei varieti de micare(
a# 4ularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol%
@eoretic n acest caz se poate a$irma c nu e'ist $recare deoarece roata i
deruleaz supra$aa punct cu punct pe planul care o suport% *le'ia !enun
c"iului de e'emplu n primele ei !rade se $ace $olosind aceast varietate de
micare -Orolling Noin70 ($i!% 86< a#%
b# recarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz
pe sol% +e data aceasta toate punctele peri$erice ale roii intr succesiv n
contact cu aceleai puncte ale solului rezultnd deci importante $ore tan!en
iale care atra! uzura celor dou supra$ee n contact -Ogrinding Noint7V ($i!%
86< b#%
c# frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi ane'ate
unui
alt mobil care o tra!e ntr&o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze%
*recarea cu punctele de contact ale solului este dubl cele dou supra$ee
derulndu&se n sens invers una $a de cealalt ($i!% 86< c#%
407
Meniscul plasat sub roata dat ca e'emplu mparte articulaia roat&sol
n care $recarea este accentuat n dou articulaii distincte n care $recarea
devine simpl ($i!% 86< d#%
a .rularea5 b " $recarea simpl5 c . $recarea accentuat5 d . rolul meniscurilor%
7otula care alunec pe tro"leea $emural su$er o micare de tipul Oaccen)
tuated grinding Noint7. Intre supra$eele articulare ale $emurului si tibiei dac
nu ar $i e'istat meniscurile ar $i trebuit s se produc o micare tot de acest
tip% )rezena meniscurilor mparte articulaia $emurotibial n dou arti&
culaii distincte n care $recarea devine simpl de tipul Ogrinding Noint7.
1% Linda"l si A% Movin (;/:,# au veri$icat aceste consideraii teo&
retice pe !enunc"ii sntoi studiind cu a=utorul radio& i artro!ra$iilor n
serie $orele care intr n aciune n $le'ia i e'tensia !enunc"iului% Ei au ar&
tat c n primele 8-.<-\ $le'ie se petrece o micare combinat de rulare&alune&
care dup care tibia se deplaseaz pe $emur printr&o micare de $recare sim&
pl%
Ma=oritatea rupturilor de&menise se clatoresc accidentelor de sport n
special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modi$ic
direcia n timpul e$ecturii lor% Juctorul de $otbal de e'emplu $ace dese
micri brute de rotaie a trunc"iului in timpul ce piciorul este $i'at pe cram&
poane pe sol% )iciorul $i'at nu are cum s mai $ie mobilizat i se stabilete un
decala= la nivelul !enunc"iului ntre rsucirea puternic a corpului i a $emu&
rului% Se mai pot adu!a loviturile sau suprancrcrile prin cderile unui =u&
ctor peste altul% Ast$el meniscurile snt supuse unor presiuni $oarte mari i
se pot rupe% St atisti ca lui C% +oboiu CI% ?aciu i +% @omescu arat
c la noi n ar $recvena pe ramuri de sport a rupturilor de menise este ur&
mtoarea( $otbal . 6:L ru!bi i !imnastic . ;-L "andbal . 6L bas&
c"et i turism . <L volei i sc"i . ;L atletism . ;L%
?iomecanica articulaiei $emurorotisiene
7otula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de Muri de ori&
!in muscular li!amentar i tendinoas%
n sens vertical este $i'at de tendonul rotulian i de tendonul cvadrici&
pital% Acestea nu se continu n linie ci $ac ntre ele un un!"i desc"is n a$ar
(denumit 3un!"iul& i4#% nc"iderea acestui un!"i $avorizeaz apariia lu'aiei
recidivante a rotulei% +intre cele dou tendoane numai cel cvadricipital este
408
motor i solicit direct rotula tr!nd&o n a$ar dar n acelai timp aplicn&
d&o puternic n anul tro"lean%
n sens transversal rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene%
Aripioara intern care se ntinde de la mar!inea intern a rotulei la $aa inter&
n a eondilului intern este ntrit de inseria vastului intern i de li!amentul
meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat% Aripioara e'tern care
se ntinde de la mar!inea e'tern a rotulei la $aa e'tern a condilului e'tern
dei este ntrit de vastul e'tern fascia lata i li!amentul meniscorotulian
e'tern este mai slab dezvoltat%
n a$ara acestor $ormaiuni elemente $ibroase se ncrucieaz peste ro&
tul $ormnd o veritabil reea care o aaz n anul tro"lean% Ele provin
din e'pansiunile directe i ncruciate ale vatilor din e'pansiunile croito&
rului ale fasciei lata, aponevrozei !ambiere i ale dreptului anterior%
+atorit !rosimii rotula are rolul ca n timpul micrii de e'tensie s
menin tendonul la distan de tro"leea $emural% +eplasnd tendonul cva&
dricipital $a de a'a de rotaie a !enunc"iului prezena rotulei mrete bra&
u de pr!"ie al cvadricepsului cu apro'imativ 6-L (Hervert Ma'ton Stein&
dler 2etc%#%
+ar aciunea rotulei este nc i mai comple' ($i!% 86>#% StorcD a
comparat !enunc"iul cu o vrtelni de pu n care a'a central a vrtelni&
i este reprezentat de centrul de rotaie al !enunc"iului coarda care tra!e
!leata $iind tendonul rotulian iar manivela braul de pr!"ie a $emurului%
La vr$elni rezistena (7# reprezentat de coard i pstreaz un bra de
pr!"ie constant e!al cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda iar $ora
necesar manivelei va $i cu att mai mare cu ct manivela va $i mai aproape
de orizontal% La !enunc"i rezistena (7# reprezentat de cvadriceps i apa&
ratul rotulian are un bra de pr!"ie variabil cu poziia !enunc"iului% Cu ct
ig. <#$ " ?raul de pr!"ie al cvadricepsului este
mrit de prezena rotulei%
$le'ia este mai mare cu att mai mare va $i braul de pr!"ie asupra cruia
apas !reutatea corpului% )rezena rotulei uureaz deci activitatea cvadri&
cepsului% n acelai timp se nate n momentul $le'iei o rezultant care apas
puternic rotula pe tro"leea $emural% Aceast rezultant este bisectoarea un&
>-/
!"iului $ormat de tendonul rotulian cu direcia de aciune a $orei cvadricepsu&
lui% Aceast rezultant este e!al cu 1 cnd !enunc"iul este e'tins dar creste
pe msur ce !enunc"iul se $lecteaz% La coborrea unei scri . la un individ
de A- D! . n momentul spri=inului unilateral cu !enunc"iul $lectat la 6-\
rotula a=un!e s $ie aplicat pe tro"leea $emural cu o $or de ;6- D!%
n timpul diverselor micri aplicarea rotulei pe tro"leea $emural se
$ace cu o intensitate i mai mare datorit $orei mari de contracie a cvadri&
cepsului% Apariia leziunilor de uzur ale cartila=ului articular al $eei poste&
rioare a rotulei i a artrozei $emuropatelare este urmarea direct a acestor
aciuni%
7otula este considerat $ie ca un os sesamoid dezvoltat n !rosimea ten&
donului cvadricipital $ie drept e'tremitatea pro'imal a osului vec"i 3inter&
mediar crural4 pe cale de re!resiune (+e 0riese# $ie mai simplist ca un
olecran detaat% Solidarizat la tibie printr&un tendon practic ine'tensibil ea
alunec pe tro"leea $emural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s
se adapteze acestuia din urm%
Cnd !enunc"iul este n "ipere'tensie i cvadricepsul contractat rotula
ocup poziia cea mai nalt deasupra supra$eei articulare a tro"leei si puin
n a$ara scobiturii supratro"leare% Supra$aa lui articular se !sete n acest
moment n raport direct cu plic sinovial a $undului de sac cvadricipital%
+ac cvadricepsul nu este contractat iar !enunc"iul se menine n e'tensie
supra$aa articular a rotulei n =umtatea ei in$erioar ia contact cu supra&
$aa articular a tro"leei% n timpul micrii de $le'ie $iind tras cu tendonul
rotulian rotula ia contact pro!resiv cu ntrea!a supra$a articular a tro"leei
i se nscrie n anul tro"lean% @raiectul urmat de rotula n timpul micrii
de $le'ie nu este rectiliniu ci concav n a$ar% )ornind de sus i uor din a$ar
unde este meninut de contracia cvadricepsului rotula coboar spre linia
median trece peste linia vertical a tro"leei apoi odat cu intrarea n anul
dintre cei doi condili se ndreapt din nou n a$ar pentru ca la s$Tritul mi&
crii de $le'ie s acopere aproape e'clusiv condilul e'tern% Acest traiect 9este
datorit $ormei deosebite a condilului $emural e'tern care la partea lui superi&
oar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la
partea lui in$erioar%
Contactul dintre supra$aa articular a rotulei i tro"leea $emural este
mai comple'% La nceputul micrii de $le'ie rotula ia contact cu tro"leea
prin treimea sa in$erioar5 cnd $le'ia a=un!e la >6\ contactul cu tro"leea este
$cut de treimea medie a rotulei iar cnd $le'ia depete :-\ contactul este
$cut de treimea superioar a rotulei% Sc"imbarea punctelor de contact evit
ca presiunea e'cesiv s $ie suportat de aceeai zon de cartila= ceea ce a
determinat mprirea $eei articulare a rotulei n cele trei supra$ee orizontale
descrise de +e )alma% +ar n acelai timp supra$ata%de spri=in a rotulei redu&
cndu&se la o treime din totalitatea ei presiunea care se e'ecut asupra uneia
din cele trei zone se mrete de trei ori%
Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod di$erit
de la individ la individ% Steindler considera c rezultanta !lobal a contrac&
iei tuturor celor patru poriuni ale muc"iului ar tra!e rotula n sus si n a$ar%
+e )alma @avernier Marion i ?arcat considerau de asemenea c rotula
ar $i tras vertical n sus i interpretau drept patolo!ic orice deplasare a osu&
lui n a$ar% 7% ?ouillet i )"% van Craver au !sit ns c snt posibile trei va&
rieti de micare( n >/L din cazuri rotula este tras n sus i uor n a$ar
410
pe direcia a'ei lun!i a dia$izei $emurale5 n <:L din cazuri este tras strict
vertical iar n ;6L din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor
oblic si odat a=uns deasupra tro"leei se ndreapt n a$ar i se plaseaz
deasupra condilului e'tern%
+e reinut $aptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua $ora de
e'tensie a !ambei% A% A% *ree"a$er (;/:8# a demonstrat e'perimental acest
$apt pe 86 de membre in$erioare amputate pentru diverse a$eciuni la care
a $ost msurat $ora de traciune a tendonului rotulian nainte i dup pate&
lectomie% Concluzia autorului citat este c $uncia rotulei este numai de a
$orma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i li!amentul rotulian% 7e&
zultatele $uncionale bune obinute si n clinic dup patelectomie con$irm
acest punct de vedere%
Semiolo!ie
E'amenul clinic al !enunc"iului necesit aezarea bolnavului la pat
n deetibit dorsal cu membrele in$erioare n e'tensie i !enunc"ii apropiai%
InspeciaE Cenunc"iul poate s prezinte cele mai di$erite a$eciuni si e'is&
tena acestora se $ace adesea remarcat de la simpla inspecie%
@iformiti si devieri. 0om aminti n treact anomaliile con!enitale vizi&
bile la prima vedere% Ast$el dac $aa anterioar a !enunc"iului este plat
si relie$urile rotulei nu se observ iar aplatizarea se e'a!ereaz n $le'ie ne
vom !indi la o absen con!enital a rotulei% Alteori !enunc"iul capt $or&
mele cele mai bizare din cauza e'istenei unui $emur bi$id sau a aplaziilor
de $emur tibie sau peroneu%
+evierile !enunc"iului se mpart clasic n patru tipuri pure -genu)
flexum, genn)rcciirvatum, genu)varum i genu)valgum0 i n nenumrate alte
tipuri care rezult din combinarea tipurilor pure ($i!% 866#%
/emi flexum ($i!% 866 b# reprezint di$ormitatea !enunc"iului n care
!amba se !sete ntr&un !rad oarecare de $le'ie pe coaps e'tensia com&
pleta $iind imposibil%
/emi flexum poate s apar n( poliartrita cronic evolutiv !onartroza
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase# sec"elele de poliomie&
lit tulburrile $iziopatice paraliziile spastice sau n unele traumatisme%
*le'ia !enunc"iului reprezint n !onal!iile intense poziia de rela'are capsulo&
li!amentar care convine cel mai mult bolnavului $iind cea mai puin dure&
roas n tulburarea $iziopatic sec"elele de poliomielit i paraliziile spas&
tice genu)flexum se instaleaz ca urmare direct a dezec"ilibrului muscular%
/emi flexum apare i n cazul "amartoamelor vasculare de tipul an!io&
imatozelor nsoite $ie de "ipertro$ie $ie de "ipotro$ie !lobal a membrului
in$erior ca n sindromul Servelle%
)entru sindroamele cu "ipertro$ie e'plicaia acestei atitudini vicioase
n $le'ie ca rezultnd dintr&o necesitate static de e!alizare a membrelor in$e&
rioare nu mai apare plauzibil% In sindromul Servelle unde e!alizarea
static nu este necesar $iind vorba de o scurtare a membrului in$erior !enun&
c"iul este totui $lectat ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri mor$o&
lo!ice ale esuturilor moi din spaiul popliteu% Spre aceast interpretare ne
conduce i $aptul c genu flexum din an!iomatoz indi$erent dac se nso&
>;;
este de "ipotro$ie sau "ipertro$ie este deosebit de dureros la tentativele de
e'tensie c"iar dac acestea se ncearc pe cale c"irur!ical%
/enu)recurvatum ($i!% 866 a# reprezint di$ormitatea !enunc"iului n
care !amba nu prelun!ete coapsa n timpul e'tensiei ma'ime ci $ace cu aceasta
o arcuire mai mic sau mai mare cu conve'itatea napoi% /enu)recurvatum
apare n "iperla'ittile capsuloli&
!amentare (clovnismul con!eni&
tal# n sec"elele de poliomielit%
n !enunc"iul balant posttrau&
matic sau n cel de natur neuro&
patic ($i!% 86:#% El reprezint un
mi=loc de stabilizare pasiv a ar&
ticulaiei necesar staticii i mer&
sului $uncii n care apare de alt&
$el i mai evident% Cnd bolnavul
este e'aminat la pat laba picio&
rului st ridicat de pe pat n
timp ce coapsa se a$l n repaus
pe planul patului% 7idicnd cu o
mn de pe planul patului laba
piciorului !enu&recurvatum se ac&
centueaz% Att !enu&$le'uni cit
si !enu&recurvatum snt deci
devieri n plan anteroposterior%
/enu)varum ($i!% 86: c# re&
prezint o deviere a !enunc"iului
n p2lan $rontal caracterizat prin
proeminarea n a$ar a acestuia
membrul in$erior $ormnd o curb
cu concavitatea intern cu ma'i&
mum de de$ormitate la nivelul !e&
nunc"iului% In $ormele bilaterale
membrele in$erioare $ormeaz un
1 (-&?eine#% Cenu&varum apare
n ra"itism acondroplazie artro&
patia tabetic $ractura tuberozi&
tii interne a tibiei etc% Nu tre&
buie con$undat cu tibia vara (boala ?lount# care este o ncurbare a ine&
ta$izei tibiale superioare datorit leziunii i nc"iderii cartila=ului de cretere
de partea lui intern ($i!% 86,#%
/enu)valgum ($i!% 866 d# reprezint tot o deviere n plan $rontal a !enun&
c"iului dar n sens contrar si se caracterizeaz prin proeminarea nuntru
a acestuia membrul in$erior $ormnd o curb cu concavitatea e'tern ($i!%
86A#% n $ormele bilaterale in$erioare realizeaz cu E (E . ?eine# mai
mult sau mai puin accentuat ($i!% 86/#% +e obicei este vorba de un !enu&val&
!um de cretere cu variantele principale (!enu&val!um al primei copilrii
ntlnit n ra"itism5 al celei de a doua copilrii ntlnit la adolesceni !enu&
val!um osteo!enetic prin distro$ie diepi$izar sau de compensaie#% Cenu&
val!um se mai ntlnete i n( lu'aia recidivant a rotulei sec"elele de polio&
>;8
mielit $ractura tuberozitii e'terne a tibiei anc"iloza vicioas a ol&
dului ($i!% 8:-#%
n stabilirea dia!nosticului de !enu&val!um trebuie s inem seama i
de e'istena val!usului $iziolo!ic n mod normal un!"iul desc"is na$ar
$ormat de coaps cu !amba poate $i de
la ;A-.;,-\% Numai dac acest un!"i se
micoreaz sub ;,-\ putem vorbi de un
!enu&val!um patolo!ic% l H n a$ara
devierilor descrise !enunc"iul poate s
prezinte i de$ormri produse nu prin
devierea a'ului !ambei $a de a'ul
coapsei ci prin deplasarea unui se!ment
$a de cellalt n lu'aiile sau
sublu'aiile !enunc"iului !amba poate s
$ie deplasat pe coaps $ie anterior $ie
posterior $ie lateral n $racturile
bicondiliene ale e'tremitii in$erioare a
$emurului !enunc"iul apare mult lr!it
transversal n aceste cazuri se poate
pune n eviden dei aceast manevr
nu se recomand semnul Nelaton care
const din reducerea acestei lr!iri
transversale a $emurului i revenirea rotu&
lei la locul ei n urma presiunii laterale
e'ercitat asupra condililor $emurali%
*racturile&decolri ale e'tremitii in$e&
rioare de $emur de alt$el cele mai $rec&
vente dintre decolri duc la de$ormaii
asemntoare lu'aiilor cnd prezint de&
plasare dar la palpare se simt condilii
$emurali deasupra platoului tibial%
Lu'aiile sau sublu'aiile de !enunc"i nu au numai o ori!ine posttrauma&
tic% Bn mare numr dintre a$eciunile in$lamatoare cronice sau de!enerative
ale !enunc"iului produc de asemenea lu'aii sau sublu'aii patolo!ice dato&
rit meninerii ndelun!ate n $le'ie antal!ic a !ambei pe coaps leziunilor
distructive ntinse ale celor dou e'tremiti osteoarticulare i "ipertro$iei
atro$ice a prilor anterioare ale condililor $emurali care scpai de sub pre&
siunea lor normal i mresc $orma n dauna consistenei con$orm le!ii
Sol$$ i +elpec"% Aa se a=un!e la sublu'aiile de !enunc"i din poliartrita
cronic evolutiv sau la lu'aiile patolo!ice din osteoartrita tuberculoas netra&
tat%
+umefacia este alt semn care se poate observa la inspecia !enunc"iu&
lui5 nsoete aproape toate a$eciunile traumatice in$lamatorii sau de!enera&
tive ale acestei re!iuni% @ume$acia poate $i !lobal sau parial% )ot e'ista
mai multe tipuri de tume$acii !lobale%
1 mrire a volumului !enunc"iului prin "ipertro$ia esutului adipos
periarticular n special n =urul rotulei ne $ace s ne !ndim la o !onartroz
de tipul lipartrozei Seissenbac" si *rancon ($i!% 8:;#% @ume$acia $r sc"im&
barea culorii te!umentului i cu att mai !lobular cu ct atro$ia muc"ilor
coapsei i !ambei este mai accentuat ne $ace s ne !ndim la o tumoare alb
>;>
a !enunc"iului (osteoartrit tuberculoas#% Cu timpul sc"eletul !ambei a=un!e
s prezinte o incurbare anterioar de compensaie care ncearc s redreseze
$le'umul constituindu&se o di$ormitate n baionet (di$ormitatea Sonnenbur!#%
ntr&o $az mai evoluat te!umentul devine i n aceast a$eciune rou
i edematos iar $istulele se desc"id de obicei pe laturile !enunc"iului uneori
ca o coroan n =urul articulaiei% @ume&
$acia cu te!ument !alben cu reeaua
ven2oas subcutanat bine pus n evi&
den ne va $ace s ne !ndim la e'istenta
unui proces proli$erativ (osteo&sarcom
$ibrosarcom sinovialom etc%#%
1 tume$acie !lobal dar mai
mult n sens anteroposterior secun&
dar unui traumatism apare n $rac&
tura supracondilian prin umplerea
spaiului popliteu de ctre $ra!mentul
in$erior de ctre "ematom i prin
proeminarea nainte a rotulei ridicat
de "emartroz% n acest caz membrul
in$erior este scurtat uneori cu >.A cm%
n s$rit o tume$acie a prilor moi
periarticulare cu ter!erea relie$urilor
rotuliene relev e'istenta unei "emar&
troze sau a unei "idartroze%
@ume$acii pariale ale di$eritelor
zone ale !enunc"iului pot s apar
de asemenea ntr&un mare numr de
a$eciuni% @ume$ierea $eei anterioare a
!enunc"iului nsoit de roeaa te!u&
mentului se ntlnete n apo$izita ro&
tulian (boala Sindin!&Larsen&Jo"ansen#% @ume$acia nsoit de uoar
roeaa si edem a re!iunii tuberozitii anterioare constituie o prim indicaie
c ne a$lm n $aa unei apo$izite tibiale anterioare (boala Lannelon!ue&1st&
!ood&Sc"latter#% : mic tume$acie la partea intern a !enunc"iului indic
posibilitatea e'istenei unei osteo$ormaii posttraumatice paracondiliene
interne (boala )elle!rini&Go"ler&Stieda#%
ormaiunile tumorale si pseudotumorale se datoresc mai ales proli$erri&
lor mali!ne osteoarticulare2si se nsoesc de tume$acia caracteristic descris
anterior%
+intre $ormaiunile pseudotumorale ntlnim mai $recvent e'osozele
osteo!enetice din cadrul bolii osteo!enetice 1mbredanne i bursiteleFde biceps
semitendinos semimembranos !emeni sau cele de pe $aa anterioar a !enun&
c"iului%
+alparea completeaz datele culese prin inspecie i ncepe cu controlul
$ormelor normale ale relie$urilor osoase ale re!iunii i pstrarea raporturilor
normale dintre acestea nc de la nceput se pot remarca unele "ipotro$ii ca
aplazia de condil $emural e'tern din lu'aia con!enital a rotulei lipsa con!e&
nital a rotulei etc% ($i!% 8:8#%
Ca un sindrom mai aparte semnalm Osindromul ung3ie)p atel7, care
const dintr&o "ipoplazie a rotulei (motiv care permite i lu'aia ei# nsoit
>;6
de distro$n marcate ale un!"iilor% Sindromul un!"ie&patel se transmite
dominant ereditar si se pare c este in relaie cu !ena !rupelor sansuine A?1
(7%+% +ut"ie si *% Huc"t ;/:<#%
In cazurile inverse n care la palparea rotulei aceasta arat o mrire a
volumului ne vom orienta ctre dia!nosticul de artroz femuropatelar sau o
rotula bipartit, n ultima a$eciune dac
se lecteaz comparativ !enunc"ii rotula
bolnav apare alt$el orientat dect cea
de partea opus%
*unctele dureroase. +epistarea even&
tualelor puncte dureroase se $ace cu deli &
catee apsndu&se cu pulpa inde'ului
sau a policelui n anumite zone de
elecie care trebuie cunoscute%
+ac bolnavul acuz o durere n
urma unui traumatism vom controla
succesiv relie$urile condililor $emurali ale
rotulei i al e'tremitii superioare a
tibiei% Bn punct sau o2linie $i' dure &
roas pe rotula indic o $ractur $r
deplasare% +ac la percuia rotulei
cu !enunc"iul $lectat la >6\ bolnavul
acuz o durere pe $aa pro$und a
rotulei se poate bnui e'istena unei
condromalacii patelare. Bn punct $i' dure&
ros la inseriile li!amentelor colaterale
indic o entors5 puncte sau linii $i'e
dureroase pe condilii $emurali sau tibiali
indic $ractura acestora% +ac punctul
dureros se depisteaz pe o mic zon la
mar!inea e'tern a rotulei si sub rotula
i se nsoete de imposibilitatea bolnavului de a n!enunc"ea i de urcatul
cu di$icultate al scrilor ne vom !ndi la Aneuralgia traumaticA prepatelar
descris de Cordon (;/68#%
+ac durerea a aprut spontan la un adolescent se poate datora a$eciu &
nilor aa&numite de cretere% 1 rotula dureroas ne $ace s ne !indim la o
patelit de cretere (boala Sindin!&Larsen&Jo"ansen# iar o apo$iz anterioar
dureroas la boala Lannelon!ue&1s!ood&Sc"latter% 1 durere la apsarea pe
condilul tibial intern constituie durerea&semnal din osteoartrita tuberculoas
sau ceea ce denumete 7dulescu 3pulsul tuberculozei !enunc"iului4%
Bn loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale !enunc"iului l
ocup leziunile de menise% Aceste a$eciuni se mani$est prin puncte dureroase
ce se pot pune n eviden prin di$erite manevre la nivelul interliniei articulare%
Cum leziunile de menise se nsoesc de "emo"idartroz se pune adesea dia! &
nosticul !reit de artrit reumatismal%
n primul rnd se va stabili cu e'actitate nivelul interliniei articulare n
acest scop se $lecteaz uor !amba pe coaps poziie n care vr$ul rotulei
a=un!e e'act in dreptul interliniei i de la vr$ul rotulei se ntinde transversal
nuntru si n a$ar un nur care aplicat pe !enunc"i intr n anul interliniei
>;:
ig. <>< ) Lu'aia recidivant de
rotula%
($i!% 8:<#% )e urmele nurului se tra!e cu creionul dermato!ra$ o linie care
marc"eaz nivelul interliniei articulare%
n cadrul rupturilor de menise punctele dureroase pot s apar pe tot
conturul interliniei articulare nivelul depinznd de tipul anatomopatolo!ic
de leziune si de poziia n care este e'aminat !enunc"iul n !eneral manevrele
pentru depistarea leziunilor de menise urmresc s provoace durerea att
prin presiune di!ital ct i prin pen&
sarea meniscului lezat ntre condilul
$emural i condilul tibial% Ele vor $i
deci di$erite pentru meniscul intern sau
meniscul e'tern pentru cornul ante
rior sau cornul posterior%
N N N N N N l .
)entru cornul anterior i corpul
meniscului intern se utilizeaz(
& semnul ?o"ler( !enunc"iul n "iper&
e'tensie $orat n var provoac durere ($i!%
8:> b#5 nu este constant5
.semnul 1udard&Jean( din $le'ie se
$ace e'tensia !enunc"iului apsndu&se cu
pulpa policelui pe interlinia anterointern i
n momentul e'tensiei bolnavul acuz dureri
(3stri!tul meniscului4# iar meniscul rupt se
simte sub de!et5
.semnul 7dulescu( bolnavul n decubit dorsal este aezat cu clciul pe $aa !e
nunc"iului opus cu coapsa n rotaie e'tern i uoar $le'ie i se apas cu pulpa poiicelui
pe interlinia anterointern ($i!% 8:6#5
.semnul ?ra!ard( apsarea pe interlinia articular anterointern n diverse poziii
de $le'ie este dureroas5 este $oarte valoros mai ales pentru rupturile 3n toart de co245
.semnul Grammer( abducia !ambei uor $lectat este dureroas5 nu este constant5
.semnul McMurraK( bolnavul acuz dureri cnd se $ace e'tensia !ambei nsoit
de rotaia intern5 este poate cel mai valoros dintre semne5
.semnul Steinman( rotaia e'tern a !ambei este dureroas%
)entru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz(
.semnul )aKr( bolnavul acuz dureri dac st n poziie turceasc5
& semnul ApleK( bolnavul aezat n decubit ventral cu !amba la un!"i drept pe
coaps i piciorul la zenit5 micarea de rotaie n a$ar a !ambei provoac dureri5 nu este
constant%
ig. <>$ " Semnul ?:"ler%
a " dac abducia !ambei provoac durere de partea
intern a articulaiei este vorba de o entors de li!ament
colateral intern iar dac p provoac la nivelul interliniei
articulare e'terne de o leziune de menise e'tern5 b " dac
adducia !ambei provoac durere de partea e'tern a
articulaiei este vorba de o entors de li!ament colateral
e'tern iar dac o provoac la nivelul interliniei articulare
interne de o leziune de menise intern%
. Aparatul locomotor
>;,
ig. <># " +eterminarea nivelului inter&
liniei articulare cu a=utorul nurului%
)entru cornul anterior i corpul meniscului e'tern se utilizeaz(
. semnul ?o"ler( !enunc"iul n "ipere'tensie $orat n val! provoac durere ($i!3
8:> a# 5 nu este constant5
Z;2( . semnul ?ra!ard( apsarea pe interlinia articular anteroe'tern n diverse poziii
de $le'ie este dureroas5 nu este constant5
ig. <>! " Semnul 7dulescu pentru leziune de menise%
.seninul McMurraK( bolnavul acuz dureri cnd se $ace o e'tensie a !ambei5 nso
it de o rotaie e'tern5 este un semn valoros5
.semnul II Steinman( rotaia intern a !ambei este dureroas5 nu este constant5
.semnul Lambrinudi( dislocarea anteroe'tern a relie$ului platoului tibial nsoit
de un 3clic4 speci$ic% Este caracteristic n special pentru meniscul discoid%
)entru cornul posterior al meniscului e'tern se utilizeaz(
& semnul ApleK( bolnavul $iind n decubit ventral cu !amba la ung3i drept pe coaps
i piciorul la zenit micarea de rotaie nuntru a !ambei provoac dureri5 de!etul apas
pe interlinia e'tern5
.semnele Cabot snt mult mai valoroase i se bazeaz n punerea dia!nosticului de
leziune a meniscului e'tern pe un aa&zis 3sindrom al "iatusului popliteu4 alctuit din trei
simptome(
;# durere subiectiv iradiat n spaiul popliteu i n molet5
8# durere provocat la palparea interliniei imediat naintea li!amentului colateral
e'tern5
<# durere provocat printr&o manevr special( bolnavul este aezat n decubit dor
sal cu !enunc"iul ndoit la /-\ i piciorul spri=inindu&se cu $aa e'tern pe !enunc"iul
sntos n aceast poziie !enunc"iul se apas pe mas cu o mn un de!et $iind aplicat
pe interlinie imediat naintea li!amentului lateral e'tern iar bolnavul este invitat s $ac
e'tensia !ambei n timp ce cu cealalt mn se cuprinde !lezna i se opune rezisten n%
cazul unei rupturi de!etul e'ploratorului este mpins cu violen de ctre menise iar bol
navul acuz o durere vie care l oprete s continue micarea%
Cnd se bnuiete o leziune de menise se recomand cutarea ct mai
multor semne din acestea%
n fractura supracondilian9 de femur, $ra!mentul condilian deplasat ante&
rior i "emartroza se simt umplnd spaiul popliteu% n $ractura transversal
subtuberozitar a tibiei ($ractura HeKdenreic"# sub rotul se simte o soluie
>;A
de continuitate n $ractura de rotul cu deplasare se simte soluia de conti&
nuitate dintre $ra!mente ca un an transversal n care poate intra per$ect
un creion pus orizontal (semnul creionului#%
Soluii de continuitate pot $i observate ns prin palpare si n esuturile
moi% Ast$el dac de!etul se n$und n re!iunea suprarotulian ntr&un an
net% cu mar!ini insu$icient de bine delimitate poate $i vorba de o ruptur de
tendon cvadricipital iar dac acest an apare sub rotul de o ruptur a
tendonului rotulian sau de o smul!ere a tendonului rotulian de pe tuberozi&
tatea anterioar a tibiei cu $ractura acestei tuberoziti ($ractura Sc"lat&
ter#%
ormaiuni tumorale si pseudotumora8e. Alteori palparea pune n evident
e'istena unor $ormaiuni anormale de consistene di$erite% )rezena unor
$ormaiuni dure ovoide sau nere!ulate pediculate la condilii $emurali sau
tibiali deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba
de exostozele caracteristice bolii osteogenetice 1mbredanrie2% )rezena unei e'o&
stoze pe tibie (spina Mac ENen# se observ n !enu&val!um de cretere% )rezena
unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul 7ussel# ne va $ace
s ne !indim la o leziune de menise un c"ist de menise o osteocondrit dise&
cant sau un 3oarece articular4 de alt etiopato!enie%
?ursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt $ormaiunile
pseudotumorale care la palpare snt $luctuente n dou sensuri ($i!%2 8::#%
n cazuri $oarte rare bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i
devin dure (*% *ranon i colab% ;/6,#%
E'amenul $ormaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul po&
pliteu se $ace aeznd bolnavul n decubit ventral cu !enunc"ii n e'tensie #i
apoi n $le'ie pro!resiv% Bneori constatm c o tumoare n e'tensie devine
pro$und n $le'ie sau una imobil devine mobil%
n cazul unei $ormaiuni oblon!e i renitente ne vom !ndi la un c"ist
popiiteu sau la aa&numitele c"isturi ?aDer care apar ntr&una din bursele
seroase ale $eei posterioare a
!enunc"iului (de obicei n cea a
semitendinosului sau a !emenului
intern# n peste 6-L din cazuri
comunic cu cavitatea sinovial a
!enunc"iului i pot s a=un! la
dimensiuni considerabile%
n cazul unei tumori dure
ne vom !ndi la( nevrom neuro&
$ibromatoz 7ecDlin!"ausen mio&
$ibrom adenopatie etc% n cazul
unei tumori $luctuente ne vom
!ndi la un lipom sau la un abces
rece iar n cazul unei tumori
pulsatile la un anevrism arterial
anevrism arteriovenos sau la
c"isturi poplitee situate deasupra
%arterei%
aocul rotulian. )rezena lic"idului intraarticular se va constata printr&o
manevr special care se e$ectueaz corect n $elul urmtor( cu policele i
de!etul mi=lociu al minii se apas dedesubtul i mpre=urul vr$ului rotulei
8,W
>;/
cu scopul %e a se ,mpin-e lic$i%ul articular spre 1un%ul %e sac
su'cva%ricipitalN cu policele #i cu %e-etul mi9lociu ale celeilalte m,ini
aplicate %easupra -enunc$iului7 se apas %easupra #i ,mpre9urul 'a3ei
rotulei7 cu scopul %e a se mri #i mai mult tensiunea lic$i%ului a%unat
ast1el su' rotulP< cu in%e&ul m,inii %repte rmas li'er7 eventual #i< cu
in%e&ul m,inii stin-i rmas si el li'er7 se
apas u#or pe rotul #i se %e<
comprim ritmicP ,n ca3ul
in care e&ist lic$i%
intraarticu<lar rotul
1lotea3 ca un sloi %e
-$ea ,mpins ,n ap #i
care revine la supra1a
%up %ecomprimareE
Fenomenul este cunoscut su'
numele %e #oc rotulian F1i-E
*05HE
?ac E revrsarea
articular este minim7
#ocul rotulian nu apare
c,n% 'olnavul este culcat7
%eoarece lic$i%ul se a%un
,n prile posterioare
r
%eclive7 ale articulaiei7 ,n
aceste ca3uri7 ?upleQ
recoman% s se caute #ocul
rotulian c,n%
'olnavul se a1l ,n ortostatism7 cu -enunc$iul ,n e&tensie pasiv #i
musculatura coapsei rela&atE :impla ,mpin-ere a rotulei va pune ,n
evi%en e&istena unei mici cantiti %e lic$i%E
Locul rotulian apare ,n toate revrsrile articulare7 in%i1erent %e
etiopa<to-enia lorE +re3entm ,n ta'elul LIC cau3ele pe care tre'uie s
le avem ,n ve%ereE
Revrsarea articular nu constituie %ec,t un semn #i nu are valoare
%ec,t coro'orat cu celelalte semne clinice7 ra%iolo-ice #i %e la'oratorE
Gmpstarea. ,n continuare7 palparea va cuta s %etermine -ra%ul
%e ,mpstare a esuturilor moi periarticulareE La copil7 ,n 1a3a %e %e'ut a
osteoar<tritei tu'erculoase7 %ac se prin%e pielea ,ntre %ou %e-ete7 se
constat c pliul este mai voluminos %ec,t cel %e partea opus Fsemnul
Ale8san%rovHE ,ntr<o 1a3 mai ,naintat7 ,mpstarea interesea3 toate
esuturile moi at,t %e mani1est7 ,nc,t constituie un semn capital ,n
%ia-nosticul osteoartritei tu'erculoaseE Ea se constat prin prin%erea
,ntre primele %ou %e-ete a 1un%ului %e sac su'cva%ricipital sau prin
trecerea cu m,na %e pe 1un%ul %e sac ,n-ro#at pe esut sntos7 ,n
acest ca3 simin%u<se o net %enivelare Fsemnul scriiHE
Temperatura cuta'at. Tot prin palpare constatm #i eventualele
mo%i1icri ale temperaturii cutanate a re-iunii -enunc$iului7 prin
comparaie cu cea a re-iunilor %e %easupra #i %e %e%esu't #i cu cea a
celuilalt -enunc$i7 ,n mo% normal 1aa anterioar a -enunc$iului este mai
rece %ec,t re-iunile %e %easupra #i %e %e%esu'tE IAmintii<v ; scrie
Om're%anne ; %e serile voastre %e lucru la 'irou7 iarna7 #i 1aptul v va
aprea evi%entJ7 ,n a1eciunile in1lamatorii acute sau cronice7
temperatura ,ntre-ului -enunc$i cre#te simitor #i ; %up cum se
e&prim >oppe ; I-enunc$iul7 care ,n mo% normal ar tre'ui s 1ie polul
mem'rului in1erior7 %evine ecuatorul luiJ7 ,n osteoartrita tu'erculoas7
%e#i -enunc$iul se ,ncl3e#te ,n totalitate7 se o'serv totu#i o 3on %e
ma&imum %e cl%ur la nivelul con%ilului ti'ial internE
>8-
Fig. 23! # Manevra pentru punerea ,n
evi%en a #ocului rotulianE
+abelul ;I(
Clasi$icarea etiolo!ic a revrsrilor articulare
)osttraumatic . contuzie articular
.entors
.$racturi intraarticulare
.3oarece4 articular
.ruptur de menise
Hemartroza Hemo$ilic
Static( tulburri de static i locomoie
)osttraumatic( prin evoluie din liemartroz
In$ecioas( lues (!enunc"iul Clutton# blenora!ie scarlatin variol
erizipel lim$an!it artrite diverse etc%
@uberculoas
7eumatismal( reumatism acut reumatism de!enerativ
Neural( .pl!i nervoase seciuni sau iritaii patolo!ice
.a$eciuni medulare( tabes sirin!omielie
.a$eciuni cerebrale
Hidartroza
)rin transsudaie( .edeme cardiace renale caectice
.$racturi din imediata vecintate
.rupturi musculare de vecintate
)rin iritaie de
vecintate (re$le'#( .osteomielit
.tumori osoase
.n a$eciunile de old (osteoartrit tuberculoas
$ractur de col $emural etc%#
Ana$ilactic( oc proteinic seruri medicamente
Neoplazic( sinovialom
Esenial( "idartroza intermitent )errin
Bneori cldura local crete numai n anumite zone5 ast$el ii apo$izita
rotulian crete la nivelul rotulei n apd$izita tibia anterioar la nivelul
tuberozitii tibiale anterioare iar n osteo$ormaiile posttraumatice paracon&
diliene interne (boala )elle!rini&Go"ler&Stieda# de partea intern a !enun&
c"iului%
Cldura local a !enunc"iului poate s i scad $at de normal cum se
ntmpl n sec"elele de poliomielit paraliziile spastice in$antile sau n
"emiple!ii%
>8;
@emperatura normal de pe $ata anterioar a !enunc"iului este de <;6.
<>\ iar de pe $aa posterioar de <8.<6\% n sec"elele de poliomielit . dup
cum am observat . topotermometria cutanat a !enunc"iului se modi$ic
simitor n paralizia parial izolat a cvadricepsului nu se observ nici o
modi$icare5 n paraliziile ntinse ale membrului in$erior cu pstrarea ctorva
!rupe musculare parial paralizate temperatura cutanat a !enunc"iului
scade at pe $aa anterioar ct si pe cea posterioar cu -6\% In monople!ia
membrului in$erior temperatura cutanat scade pe $ata anterioar cu -6\
iar pe cea posterioar cu 8\% +eosebirile dintre temperatura cutanat a $eei
anterioare i a celei posterioare snt uor de neles tiut $iind c pac"etul
vascular principal al re!iunii se !sete pe $aa posterioar%
+onicitatea muscular. +up ce s&a e$ectuat palparea !enunc"iului se vor
cule!e date palpatorii i de la distan le!ate n special de controlul tonici&
tii muc"ilor supra& i subiaceni !enunc"iului i de controlul !rupelor !an&
!lion are a$erente acestei re!iuni%
n !eneral se poate a$irma c orice a$eciune a !enunc"iului se nsoete
n mod obli!atoriu de tulburri ale tonicitii muc"ilor supra& i subiaceni%
+ac este vorba de o a$eciune dureroas se observ o contractur re$le'
antal!ic a muc"ilor posteriori ai coapsei i $orte rapid cvadricepsul i mai
apoi si muc"ii !ambei ncep s&si piard tonicitatea normal i s devin
"ipotoni sau c"iar atoni%
?denopatia. Cenunc"iul este tributar !an!lionilor in!"inali super$iciali
pro$unzi i crurali% Acetia inclusiv !an!lionul CloYuet trebuie de aceea con&
trolai cu re!ularitate n toate a$eciunile !enunc"iului n osteoartrita tuber&
culoas de !enunc"i dup :.A luni de boal se observ constant o adenopatie
in!"inal i crural nedureroas i $r periadenit% Bneori descoperim i
adenopatia !rupului iliac intern%
Auscultaia constituie un mi=loc de investi!aie mai puin $olosit n semio&
lo!ia !enunc"iului% Semiotica auscultatorie este de alt$el srac% Amintim
ast$el c dac n urma unui traumatism mobilizarea lateral a rotulei produce
$recri prin lovirea de supra$a ru!oas a unui $ra!ment $racturat se poate
bnui o $ractur unicondilian a e'tremitii in$erioare a $emurului (semnul
)% +elbet#% Bnii autori recomand c"iar s se ausculte !enunc"iul $ie cu a=u&
torul unui stetoscop auricular . cum obinuiete ?irc"er $ie cu urec"ea pe
mna aplicat pe !enunc"i cum obinuiete Gromer% n&acest $el se pot percepe
n leziunile de menise sau n artroze di$erite z!omote zumzet $recare sau tros&
nituri i uneori se poate stabili locul de producere al acestora i deci sediul
precis al leziunilor%
Mo%i1icrile %e sensi'ilitateE Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii
se va observa n leziunile pariale sau totale ale nervilor iar "iperestezia n
compresiunile sau stran!ulrile cicatriceale ale nervilor tributari% Ast$el
dup interveniile pe old e$ectuate prin incizii anterioare sau anteroe'terne
poate s apar meral!ia parestezic sindrom cauzal!ic datorit unei leziuni a
$emurocutanatului i caracterizat prin senzaia de durere i arsur pe $aa
e'tern a coapsei i !enunc"iului%
Bnele leziuni ale articulaiei !enunc"iului determin i ele tulburri de
sensibilitate super$icial% Ast$el n rupturile de menise se observ $ie "iperes&
tezia $ie "ipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare n
dreptul meniscuui lezat (semnul @urner#% 7min consider c semnul @urner
>88
este pozitiv i n alte a$eciuni ale !enunc"iului (osteocondrite disecante
boala Ho$$a etc%#%
0aloarea semnului @urner n rupturile de menise a $ost studiat
preoperator
de ?aciu b!arbur i Crmaciu pe un numr de <<6 de meniscectomii e$ec
tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului ?rncovenesc ntre ;/:-.;/:<
;
%
@ulburri se sensibilitate au $ost !site n <;- cazuri (/86L# n 8- de cazuri
(:>L# $iind vorba de "iperestezie iar n restul de 8/- de cazuri (/<6:L# de
"ipoestezie% Imediat dup traumatism se constat "iperestezie i dup cteva
zile se instaleaz "ipoestezie%
O
bona de "iperestezie sau de "ipoestezie era reprezentat de o supra$a
constant cu diametrul de 86.A cm ovaar uor oblic ventrodorsal i
craniocaudal situat pe $aa intern a !enunc"iului de partea meniscului
lezat% @ulburrile apar att n rupturile de menise intern ct i n cele de
menise e'tern cu leziuni ma=ore% Ele lipsesc n rupturile transversale ale
mar!inii libere a meniscului n $isurile cu traiect scurt (lon!itudinale
incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior#%
@ulburrile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este
su$icient de mare pentru a crea un $ascicul de impulsuri care s produc un
re$le' or!ano&senzitiv ceea ce permite o analo!ie cu zonele dureroase descrise
de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale i ntre zona de
3disestezie4 corespunztoare% *aptul c iniial e'it "iperestezie cutanat i
"ipoestezia se instaleaz mai trziu poate $i e'plicat prin epuizarea
parial a actului re$le'%
bone de "ipoestezie sau c"iar anestezie n aceleai teritorii se
ntlnesc de alt$el destul de $recvent i dup meniscectomiile n care prin
calea de abord s&a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur a
$emurocutana&tului# sau medial (ramur a accesoriului sa$enei interne#%
Mo%i1icrile %e re1lectivitateE Sin!urul re$le' osteotendinos care poate $i
cutat n aceast re!iune este re$le'ul rotulian Sestp"al (L
<
#% El este
abolit n paralizia de crural n artropatia tabetic i uneori n sec"elele de
poliomielit%
MsurtoriE Cu a=utorul metrului de croitorie se vor $ace apoi unele
msurtori comparative cu membrul in$erior opus(
. perimetrele coapselor i !ambelor la =umtatea acestora pentru
determinarea !radului de atro$ie muscular5
. perimetrele !enunc"ilor la mi=locul rotulei pentru determinarea !ra
dului de tume$acie5
. Sngenu)valgum se msoar deprtarea dintre cele dou maleole interne
$eele interne ale !enunc"ilor $iind n contact sau cu a=utorul unei linii drepte
ri!ide care pleac de la marele tro"anter la maleola peronier se msoar
nlimea triun!"iului ast$el $ormat a crui baz o rep2rezint ri!la tiut
$iind c aceast nlime este n mod normal de <.6 cm5
. n genu)varum se msoar deprtarea dintre $eele interne ale !enun
c"ilor cele dou maleole interne $iind n contact sau se ntinde o s$oar ntre
mi=locul arcadei crurale i mi=locul articulaiei !leznei !radul de di$ormitate
$iind redat de distana dintre mi=locul rotuei si aceast coard5
& lun!imea membrului in$erior comparativ cu cel sntos% Mo%i1icrile %e
mo'ilitate7 n cadrul diverselor a$eciuni mobilitatea pasiv i activ a
!enunc"iului prezint unele modi$icri caracteristice%
;
C. 2aciu, ; Zgarbur, I. C8rmaciu " 0aloarea semnului @urner n rupturile de me&
nise B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia de ortopedic i traumatolo-ie7 5E6IE1)0.E
>8<
5obilitatea pasiv. La'iti li!amentare importante se pot ntlni n(
"idartrozele vec"i lu'aiile cu rupturi li!amentare (!enunc"iul balant post&
traumatic# sec"elele de poliomielit (!enunc"iul balant poliomielitic# lu'aia
recidivant de rotul artropatia tabetic etc% n !enu&recurvatum con!enital
la'itatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct $aa anterioar a
!ambei se poate pune n contact cu $aa anterioar a coapsei%
Cutarea la'itii li!amentelor colaterale i a li!amentelor ncruciate se $ace prin
unele manevre speciale i totdeauna comparativ cu !enunc"iul opus% )entru li!amentele
colaterale se $i'eaz cu o mn coapsa i cu cealalt se imprim !ambei micri de abducie
i adducie !enunc"iul $iind n $le'ie de ;-.;6\% )entru li!amentele ncruciate se $lecteaz
!enunc"iul la >6.6-\ i se prinde partea superioar a !ambei cu palmele de!etele ntre&
prinzindu&se pe $aa posterioar a acesteia n timp ce cele dou police rmase libere se
$i'eaz de o parte i de alta a rotulei pe $eele anterioare ale condililor $emurali (t2i!% 8:A#%
+ac se tra!e de !amb i aceasta alunec mult nainte este rupt li!amentul ncruciat
anterior iar dac se mpin!e !amba i aceasta alunec napoi este rupt li!amentul ncru&
ciat posterior% +in cauza micrilor de alunecare nainte sau napoi manevra este cunoscui
sub numele de seninul sertarului (7oc"er#%
Mobilitatea pasiv poate $i ns micorat ntr&un numr de a$eciuni
($i!% 8:/#% Modul n care mobilitatea pasiv se reduce constituie o indicaie
preioas n punerea dia!nosticului clinic% Capsula $iind mai la' anterior dect
posterior pierderea mobilitii atunci cnd este vorba de o or!anizare $ibroas
!eneralizat a capsulei va $i proporional mai mare pentru $le'ie dect pentru
e'tensie% +e e'emplu pentru o limitare de e'tensie de 6.;-\ va corespunde o

is. <>D " Semnul sertarului 7oc"er% ig. <>% " 7etracia con!enital de
cva&driceps (caz prezentat de N%
7obnescu#%
pierdere a $le'iei de :-./-\% CKria' a realizat un tablou al limitrilor de
mobilitate n care se arat corespondenele att dintre limitarea e'tensiei i
$le'iei cit i dintre limitarea rotaiei interne i e'terne% Acest Ocapsular pattern7
corespunde totdeauna unei interesri !lobale a articulaiei deci se va ntlni
n artrite sau artroze% Cnd e'amenul mobilitii pasive descoper o limitare
a micrilor care nu corespunde 3sc"emei capsulare4 propus de CKria'
>8>
un alt element trebuie incriminat ca $iind cauza tulburrii% Ast$el blocarea
ultimelor !rade de e'tensie sau de $le'ie se ntlnete n rupturile de menise
n osteocondrita diseeant Goni! sau n 3oarecii articulari4%
Anc"ilozele n poziie $uncional sau n poziii vicioase se ntlnesc n
$aza $inal a artritelor sau artrozelor%
@rebuie s amintim de asemenea de un $apt de observaie aparent para&
do'al care se poate ntlni la bolnavul cu !enu&val!um n timpul manevrelor
pentru determinarea mobilitii pasive% Aa cum a observat Hueter la aceti
bolnavi $le'ia total a !ambei pe coaps n aa $el nct clciul s atin! is&
c"ionul atra!e dispariia di$ormitii% *le'ia pasiv ma'im obine deci n !enu&
val!um i uneori c"iar n !enu&varum o corectare simptomatic a di$ormitii%
*aptul este uor de neles dac ne vom aminti c micarea de $le'ie a
!enunc"iului nu se $ace pe un a' ci pe un arc de cerc iar $eele posterioare ale
celor doi condili $emurali nu se deosebesc ca volum n timp ce $eele in$erioare
au dimensiuni di$erite%
@ot n cadrul mobilitii pasive trebuie cercetat i mobilitatea rotulei%
)entru aceasta !enunc"iul $iind n e'tensie se prinde rotuia cu dou de!ete
i se deplaseaz ntr&o parte i n alta% n mod normal se pot imprima ast$el
rotulei micri nete de lateralitate% n lu'aia recidivant de rotul aceste
micri snt e'a!erate i rotuia poate s a=un! pe $eele laterale ale condililor
$emurali n anc"iloza $emurorotulian aceste micri nu snt posibile% +ac
n urma unui traumatism la mobilizarea lateral a rotulei se produc $recturi
este vorba probabil de o $ractur unicondilian de $emur% )roducerea $rec&
turilor n acest caz se datorete lovirii rotulei de supra$aa ru!oas a $ra!men&
telor iar $enomenul este cunoscut sub numele de semnul +elbet%
+ac este vorba de o a$eciune cronic i la mobilizarea lateral a rotulei se
produc $recturi ne vom !ndi la o artroz $emurorotulian sau o condroma&
lacie a rotulei% Este de reinut $aptul constatat de Henricsson c acest semn
poate s apar i n cazurile n care cartila=ul i mrete mult coninutul do
ap n urma unui surmena=%
5obilitatea activ. )utem ntlni urmtoarele trei situaii(
a# bolnavul nu poate s $ac e'tensia !ambei pe coaps cum se ntmpl n(
. ntreruperea n continuitate a aparatului e'tensor al !enunc"iului
(ruptur de cvadriceps ruptur de tendon cvadricipital ruptur sau smul!ere
de tendon rotulian sau $ractur de rotul#5 orice ntrerupere important a
continuitii acestui complex aparat extensor nu mai permite e'tensia5
. bloca=ul n uoar $le'ie datorit unei rupturi a cornului anterior sau
treimii mi=locii a meniscului sau unui 3oarece4 articular5
. paralizia de crural ($emural# care inerveaz psoasul iliac croitorul
i cvadricepsul i n acest caz nici coapsa nu se mai poate $lecta pe bazin5
& paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei5
b# bolnavul nu poate s $ac $le'ia !ambei pe coaps n(
. bloca=ul n $le'ie ma'im datorit unei rupturi a cornului posterior a
meniscului sau unui 3oarece4 articular5
. paralizia de sciatic care inerveaz bicepsul semitendinosul i semi&
membranosui5
. paralizia isc"io!ambierilor din cadrul poliomielitei5
c# bolnavul nu poate s $ac nici $le'ia nici e'tensia n(
. redori articulare5
. anc"iloze n diverse poziii%
>8<
n paraliziile poliomielitice e'ist posibilitatea determinm capacitii
$uncionale a $iecrui muc"i cu scara -&6 pe baza creia se va cerceta la
!enunc"i capacitatea $uncional muscular a cvadricepsului si a isc"io!am&
bierilor%
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal cu !enunc"iul e'tins
cerndSse s contracte muc"iul5 e'aminatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular
S cu cealalt rotula ($i!% 8,-# +ac nu se simte nici contracia $ibrelor musculare i nici d_
pDsarea rotule capacitatea $uncional a acestui muc"i se noteaz cu -% +ac se simt
ig. <=' " Cvadricepsul%
Nu se simt contraciile $ibrelor musculare nici deplasarea rotulei VV 15
se simte contracie $r deplasarea rotulei V &Q se simte deplasarea
rotulei V <.
unele contracii ale $ibrelor musculare dar rotula nu se deplaseaz se noteaz cu l iar
dac sa simte i deplasarea rotulei cu 8% +ac se constat c valoarea $unciona poate
$i mai mare se tra!e bolnavul la mar!inea mesei de e'aminare cu !enunc"iul ndoit i
!amba atrnnd peste mar!inea mesei i i se cere s contracte muc"iul5 daca micarea
contra >av_tatiei este posibil capacitatea $uncional a cvadncepsulm se noteaz cu <
ig. <=& " Cvadricepsul%
nvin!e !ravitaia V #.
ig. <=< " Cvadricepsul%
nvin!e !ravitaia plus o rezisten u&
oar V $.
-/a 8,;#& dac micarea contra !ravitaiei este posibil plus o rezisten uoara se noteaz
cu > ($i!I8,8# iar dac !enunc"iul nu se $lecteaz sub o apsare e!al cu !reutatea apro&
'imativ a corpului bolnavului se noteaz cu > sau 6 ($i!% 8,<#%
>8:
n paraliziile poliomielitice e'ist posibilitatea determinm capacitii
$uncionale a $iecrui muc"i cu scara -&6 pe baza creia se va cerceta la
!enunc"i capacitatea $uncional muscular a cvadricepsului si a isc"io!am&
bierilor%
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal cu !enunc"iul e'tins
cerndSse s contracte muc"iul5 e'aminatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular
S cu cealalt rotula ($i!% 8,-# +ac nu se simte nici contracia $ibrelor musculare i nici d_
pDsarea rotule capacitatea $uncional a acestui muc"i se noteaz cu -% +ac se simt
ig. <=' " Cvadricepsul%
Nu se simt contraciile $ibrelor musculare nici deplasarea rotulei VV 15
se simte contracie $r deplasarea rotulei V &Q se simte deplasarea
rotulei V <.
unele contracii ale $ibrelor musculare dar rotula nu se deplaseaz se noteaz cu l iar
dac sa simte i deplasarea rotulei cu 8% +ac se constat c valoarea $unciona poate
$i mai mare se tra!e bolnavul la mar!inea mesei de e'aminare cu !enunc"iul ndoit i
!amba atrnnd peste mar!inea mesei i i se cere s contracte muc"iul5 daca micarea
contra >av_tatiei este posibil capacitatea $uncional a cvadncepsulm se noteaz cu <
ig. <=& " Cvadricepsul%
nvin!e !ravitaia V #.
ig. <=< " Cvadricepsul%
nvin!e !ravitaia plus o rezisten u&
oar V $.
-/a 8,;#& dac micarea contra !ravitaiei este posibil plus o rezisten uoara se
noteaz cu > ($i!I8,8# iar dac !enunc"iul nu se $lecteaz sub o apsare e!al cu
!reutatea apro'imativ a corpului bolnavului se noteaz cu > sau 6 ($i!% 8,<#%
>8:
noteaz cu > ($i!% 8,:#% Se culc apoi bolnavul n decubit dorsal se $lecteaz !enunc"ii
la /-.;--\ i prinzndu&se puternic !amba bolnavului i se cere acestuia s nu cedeze ni(
din !enunc"i nici din old n timp ce e'aminatorul ridic bolnavul% +ac bolnavul poat
s se susin n aceast poziie $r s se spri=ine cu membrul in$erior opus de mas ($ih
8,,# valoarea $uncional a isc"io!ambierilor se noteaz cu > sau 6%
Examenul 8n picioare. +up
e$ectuarea e'amenului la pat a
bolnavului dac este posibil sU
trece la e'amenul condiiilor d
static att n spri=in bilateral
ct i n spri=in unilateral n a
ceste condiii vom observa daci
!enunc"iul are o atitudine $unc
ional sau dac din contr di
$ormitatea lui se accentueaz pre
cum i dac statica este dure
roas sau nu%
+ac bolnavul st n picioare
i este pus s&i ridice pe rnd
membrele in$erioare de pe sol
privind din $at constatm c n
partea intern a !enunc"iului
normal apare o denivelare
evideniat prin contracia mu&
c"ilor labei de !sc% La un !enunc"i
cu leziune a meniscului intern
coarda muscular lipsete sau este
mai puin evident (semnul lipsei
de contracie a muc"ilor labei de !sc descris de CiaDlin%#
Simenaci (;/:;# a artat c unele dintre manevrele de investi!are a
aparatului li!amentar al !enunc"iului snt $avorizate de poziia ortostatic%
ig. <== " Isc"io!ambierii% ?olnavul poate
s se susin cu bazinul ridicat V $ sau !.
Acest autor . i noi ne raliem total prerii lui . consider c e'plorarea
aparatului li!amentar n clinostatism prezint unele inconveniente deoarece
aceast poziie e'clude ntinderea li!amentelor din cauza !reutii se!mentului
>8A
distal al membrului in$erior dar "ipere'tinde li!amentele ncruciate i muc"ii
posteriori ai coapsei mascnd ast$el leziunile li!amentelor laterale% +e aceea
9 propus e'plorarea n ortostatism membrul a$ectat $iind lsat s atrne liber%
@e"nica e'plorrii este simpl( medicul $i'eaz cu o mn coapsa i cu cealalt
imprim !ambei micri de balans lateral n condiii de contracie sau rela'are a muscula&
turii% )entru e'plorarea li!amentelor ncruciate se imprim o $le'ie a !enunc"iului de A-.
;--\ planta $iind uor spri=init pe un suport sau pe !enunc"iul medicului n aceast
poziie se ncearc semnul sertarului%
E'plorarea n ortostatism prezint avanta=ul c prin !reutatea poriunii
distale a membrului se determin ncordarea li!amentelor ca n $uncionarea
normal e'cluzndu&se posibilitatea de "ipere'tensie i reaiizndu&se totodat
si rela'area complet a musculaturii%
+uncia e&ploratoare se practic de obicei n imediata apropiere a un!"iului
superoe'tern al rotulei ptrunzndu&se cu acul n $undul de sac subcvadricipital%
ArtroscopiaE Considerm pentru motivele artate anterior c cercetarea
&endoscopic nu este util%
>i'lio-ra1ie
?ACIB CL% . ?iomecanica !enunc"iului ?d% pentru cultur $izic i sport ?ucureti
;/:> &=, l >A&66 i ;/:> &=, 8 >>&68% ?ACIB CL% MA7IN L S@jNESCB
7% . 1steocondroze disecante posttraumatice de
!enunc"i a tNist C3irurgia -2uc.0, ;/:, &>, 8 ;<; . ;<>% ?ACIB CL% .
Modi$ications de la topotermometrie cutanTe dans Ies paralKsies post&polio&
mKielitiYues ?cta Ort3op. belg., ;/6A <$, 8 ;:A.;,A% ?ACIB CL% bCA7?B7j
I% . bnacenie simptoma pri razrva" menisDa Ortop. +ravm.
*rotez., ;/:> > 6, . 6A%
?ACIB CL% . Meniscectomie Yuadriple ?cta Ort3op. belg., ;/,; #=, 8 ;,<.;,:%
?ACIB CL% @B+17 AL% 1LA7B I% . 7ecurrent lu'ation on t"e superior tibio&$ibular
=oint in t"e adult ?cta ort3op. scand., ;/,> $!, : ,,8.,,,%
?ABMCA7@L *% . +as Gnie!elenD Sprin! 0erla! ?erlin ;/:>%
?1BILLE@ 7% C7A0E7 )H% . L2art"rose du!enou ?ctaOrt3op.belg., ;/:; <=,& " &D=.
?7ESE7@1N +%A% . @"e $onction o$ t"e vastus rnedialis muscle ?nn. p3Bs. 5ed., ;/66
<, ;:8 . ;:A% C1SM@MN I%I% . +espre circulaia san!uin a articulaiei !enunc"iului
J3irurgiNa -5os1.0,
;/>/ <, ><%
dC`7IAE J% . @e't&booD o$ ort"opaedic medicine Cassel London ;/66% +E LBCCHI
C% . Mecanica articolare del !inocc"io in rapporto alia deambulazione
C3ir.Organi 5ov., ;/>/ ##, 8A/.8/<%
+E )ALMA A%*% . +isease o$ t"e Gnee Lippincot Londra ;/6>% +ENISCHI A%
AN@1NESCB +% & Conartroza Ed% Medical ?ucureti ;/,,% +B@HIE 7%?%
HBCHE@ *% . @"e in"eritance and developpment o$ t"e nail&patella sKn&
drome I% 2one Ct Surg., ;/:< $!)2, 8 86/.8:,%
*I7ICj @H% . Condromatoza articulaiei !enunc"iului C3irurgia -2uc.0, ;/>, l <6.</&
*7AN!1N *% @7E)SA@ )% @SACHALES & +epots calcaires autour de l2articulation
du !enou *resse med., )aris ;/6, >!, 8< 6>/ . 66-%
*7EEHA*E7 A%A% & A studK o$ t"e $unction o$ t"e patella Clin. Ort3op., ;/:8 <!, ;:8%
*B+EL 1%S%I% EME@ C%L% ?B7ICENG1 A%0% & A$erennaia inervaia Gapsuli
Golenevo sustava Ortop. +ravm. *rotez., ;/:; l, <; . <A%
CHI@Ia M%C% . Sistemele arteriale ale articulaiei !enunc"iului la om n le!tur cu
pTto!enia a$eciunilor c"irur!icale ale acestei articulaii J3irurgiBa -5os1.0, ;/>/ <, >:%
C1+*ECL1S J% HBNCE7*17+ +%S% bIN+EL M% . )atella&$emoral =oint mec"anics
and pat"olo!K I% 2one Ct Surg., ;/,: !D)2, < 8A,.8//% C17+1N J% .
@raumatic prepatellar neural!ia C. 2one Ct Surg., ;/68 <$)2, 8 /68%
>8/
HALLEN L%C% LIN+HAL 1% . 7otation in t"e Dnee&=oint in e'perimental in=urK to
t"e
li!aments ?cta. ort3op. scand., ;/:: #=, /, . ;-:% HALLEN L%C% LIN+HAL 1%
. @"e lateral stabilitK o$ t"e Dnee =oint ?cta. ort3op.
scand., ;/:, #>, ;,/ . ;/;%
HJ17@SJ1 C%N% . 7orelsapparaten CleerupsDa *o2rla! Lund% ;/6/% H J17@SJ1
C%N% . 0ieNs on t"e !eneral principles o$ =oint and movements ?cta. ort3op.
scand., ;/6- <', ;<>.;<6%
J1NASCH E% . +as Gnie!elenD Salter Cruber ?erlin ;/:>%
JB0A7A E% . Corps etran!er de l2articulation au !enou provenant de l2arrac"ement
d2un $ra!ment d2os corespondent a l2insertion anterieure du li!ament croise4
poste]o&interne 2utl. Soc. nat. C3ir., ;/8: p% l ;;A%
GENNE+` J%C% *ESLE7 )%J% . Medial and anterior instabilitK o$ t"e Gnee% An
ana&tomical and clinical studK usin! stress mac"ines C. 2one Ct Surg., ;/,; 6:&A / l
86,&; 8,-% LIE? *% J% )E77` J% . iuadriceps $unction% An electromKo!rap"ic studK
under isome&
tric conditions C. 2one Ct Surg., ;/,; !#)?, > ,>/.,6A% LIE? *%J% )E77`
J% . iuadriceps $unction% An anatomical and mec"anical studK
usin! amputated limbs C. 2one Ct Surg., ;/:A 6-&A l 6<6.; 6A>% LIN+HAL
1% E7SIN A% . @"e mecanism o$ e'tension o$ t"e Dnee =oint ?cta ort3op.,
scand., ;/:, #D, 8 88:.8<>% MAiBE@ )% MA7CHIN )% . ?iomecaniYue
du !enou 23umatologie, ;/:>% &>, ;-
>:6&>:A% MAiBE@ )% SIM1NE@ J% +E MA7CHIN )% & Etude
p"otoTlastiYue du !enou 4eo.
C3ir. ort3op., ;/:: !<, l < . ;8%
MENSCHIG A% . +ie GinematiD des Gnie!elenDes und HinNeise au$ den all!emeinea
!esetzmssi!en Au$bau der Sirbeltier!elenDe H. :=ifall3eil1., ;/,: &<>, 8;8.88-%%
MENSCHIG A% . Mec"aniD des Gnie!elenDes I% @eii% Z. Ort3op., ;/,>&&<, > >A;.>/6%
MENSCHIG A% . Mec"aniD des Gnie!elenDes II% @eii( Sc"lussrotation Z. Ort3op., ;/,6
;;< < <AA&>--% )7E+ESCB 0% ?ACIB CL% . E'amenul clinic al
!enunc"iului (iaa med., ;/:8 %, 83
/,&;-:%
7j+BLESCB AL% ?ACIB CL% & Cenunc"iul Ed% Acad% 7%)%7% ?ucureti ;/:6%
SCA)INELLI 7% . ?lood supplK o$ t"e "uma patella C. 2one Ct Surg., ;/:, $%)2,
<
6:<&6,-%
SL1CBM +%7% LA7SEN 7%L% . 7otatorK instabilitK o$ t"e Dnee% Its pat"o!enesis
and
a clinical test to determine ist presence C. 2one. Ct Surg., ;/:A !')?, < 8;; . 886%
SIMLLIE I%S% . @"e Yuadriceps in relation to recoverK $rom in=uries o$ t"e Dnee *3Bsio)
t3erapB, ;/>/ #!, > 6< . 6,% S1EB7 7% . La membrane sKnoviale du !enou%
Etude cliniYue et e'perimentale ?cta
5ed. belg., ;/>,%
bAXE)IN @%S% . 1rtopedia in$antil Ed% de stat pentru lit% tiin% ?ucureti ;/68%
Sm77EN L%*% MA7SHAL J%L% CI7CIS @% & @"e prime static stabilizer o$ t"e medial
side o$ t"e Dnee C. 2one Ct. Surg., ;/,> !>)?, > ::6.:,>%
SI?E7C C% . 7ont!eno!rap"ic and anatomic studies on t"e $emuro&patelar =oint
?cta ort3op. scand., ;/>; &<, <;/ . >;-%
Camba
Camba este se!mentul care lea! coapsa de picior% Se ntinde de la
articulaia $emurotibial la articulaia !leznei% Ea reprezint a doua pr!"ie
important a membrului in$erior prima $iind coapsa%
Sc"eletul
Sc"eletul !ambei este alctuit din dou oase lun!i( tibia i peroneul
($i!% 8,A#%
430
+ibia. Situat la partea anterointern a !ambei tibia este osul cel mai voluminos
%al acestui se!ment i prin care se transmit de la $emur la picior tensiunile de presiune n
poziie ortostatic% Curburile tibiei snt e'plicate de Steindler tot prin aplicarea 3le!ii
coloanelor4 a lui ?uler% n plan $rontal tibia se comport ca o coloan uor ncrcat
%e'centric ale crei capete snt $i'e ($i!% 8,/ a# urmarea $iind apariia unei curburi cu con&
ig. A<=D " 1asele !ambei vzute din
$a (F># i din spate -20.
l " condil tibial intern5 < " condil t= bial
e'tern5 # " spine tibiale5 $ " tuberozitate
tibialT anterioar5 6 . linia oblic a $eei
posterioare a tibiei5 S . e'tremitatea in$e&
rioar a tibiei5 = . maleol intern5 6 . cap
peroneu5 % " dia$iza peroneu5 &' " maleol
e'tern5 && " dia$iza tibie5 &< " articulaie
Aibioperonier superioar5 &# " articulaie
tibioperonier in$erioar%
ig. <=% . Apariia curburilor tibiei e'plicat prin 3le!ea
coloanelor4 (Gapand=i#% a . n plan
$rontal5 : . Jn plan sa!ital%
cavitatea n treimea medie diri=at medial n plan sa!ital tibia se comport ca o coloan
ncrcat central cu capul superior $i' i cel in$erior liber ($i!% 8,/ b# urmarea $iind
apari&5ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar pe Luat lun!imea osului%
Ca orice os lun! prezint o e'tremitate superioar un corp i o e'tremitate in$erioar%
><;
a# Extremitatea superioara este apro'imativ de $orm patrulater alun!it transver
sal i $oarte voluminoas% )rin $aa ei superioar particip la $ormarea articulaiei $emuro&
tibiale i a $ost descris anterior% Aub $aa superioar se !sesc dou mari tuberozit=
solidare ntre ele( tuberozitatea intern i tuberozitatea extern.
)e tuberozitatea intern se insera semimembranosul i captul distal al li!amentului
lateral intern al articulaiei $emurotibiale% )e tuberozitatea e'tern la partea ei postero&
e'tern se !sete faeta articular pentru articulaia cu capul peroneului%
)e linia median naintea celor dou tuberoziti i la partea lor in$erioar se a$lai
o alt tuberozitate mai mic tuberozitatea anterioar2 a tibiei pe care se insera tendonul
rotulian%
ntre tuberozitatea anterioar i $aeta articular pentru peroneu se !sete a patra
proeminen osoas mult mai mic ns denumit tuberculul CerdK pe care se insera
tibialul anterior i tensorul $asciei lata%
b# Corpul tibiei este prismatic triun!"iular i prezint trei $aete (e'tern intern%
i posterioar# i trei mar!ini (anterioar intern i e'tern#%
)e $aa intern se insera pro'imal laba de !sc rezultat din unirea apoaevrozeloF
terminale ale semitendinosului croitorului i dreptului intern ($i!% 8-,#%
)e $aa extern, n cele dou treimi superioare se insera tibialul anterior iar pe&
treimea in$erioar alunec tendoanele e'tensorilor de!etelor%
aa posterioar prezint la unirea treimii superioare cu cele dou treimi in$erioare
o creast ru!oas ndreptat oblic n =os i nuntru linia oblic a tibiei. )e buza supe&
rioar a liniei oblice se insera popliteul pe interstiiu se insera solearul iar pe buza in$e&&
rioar !ambierul posterior i $le'orul comun al de!etelor%
5arginea anterioar sau creasta tibial se ntinde de la tuberozitatea anterioar a
e'tremitii superioare pn la mar!inea anterioar a maleolei interne% Este super$icial
i proemin sub te!umentul anterior al !ambei%
5arginea intern d inserie aponevrozelor !ambiere i ctorva $ascicule ale $le'oru&&
lui comun al de!etelor%
5arginea extern pleac pro'imal de sub $aeta articular pentru capul peroneului%
d inserie n tot lun!ul ei membranei interosoase tibioperoniere i se termin distal deasupra&
$aetei articulare a e'tremitii in$erioare a tibiei%
c# Extremitatea inferioara ? tibiei se continu cu maleola tibial% *aa ei in$erioar
ca i $aa e'tern a maleolei tibiale se articuleaz cu astra!alul%
*eroneul (sau $ibula# este un os lun! subire situat posteroe'tern $a de tibie%
E'tremitatea lui pro'imal se !sete sub nivelul e2'tremiii pro'imale a tibiei dar e'tre&
mitatea lui distal coboar mai =os dect e'tremitatea distal a tibiei%
Aa cum este plasat $ibula =oac un rol important n statica i biomecanica !ambei
reprezentnd elementul care ntrete stabilitatea ntre!ului sistem% +ealt$el nsi denu&
mirea de fibula provine de la acul de si!uran 3$ibula4 cu care i nc"eiau to!ile vec"ii
!reci nc din perioada pre"omericW%
a# Extremitatea superioar sau capul peroneului prezint la partea intern o suprafa
articular plan pentru articulaia cu tuberozitatea e'tern a tibiei iar posteroe'tern o
proeminen piramidal apofiza stiloid, pe care se insera tendonul bicepsului $emural i
li!amentul lateral e'tern al articulaiei $emurotibiale%
b# Corpul peroneului este tot prismatic triun!"iular i prezint ca i corpul tibieiF
trei fee (intern e'tern i posterioar# i trei margini (anterioar intern i e'tern#%
aa intern prezint o creast lon!itudinal lun! creasta interosoas9, pe care se
insera membrana interosoas tibioperonier% naintea acestei creste se insera e'tensorul%
comun al de!etelor peronierul anterior i e'tensorul propriu al "alucelui% napoia acestei
creste se insera tibialul posterior%
aa extern d inserie n cele dou treimi %superioare peronierilor iar n treimea
in$erioar prezint un an pentru alunecarea tendoanelor acestora anul peronierilor&
($i!% 8A-#%
W Acul de si!uran al vec"ilor !reci . fibula . are $orma peroneului% Asemenea
ace au $ost descoperite cu ocazia cercetrilor ar"eolo!ice de la Micene (;> piese# @eba%%
(> piese# @irin (o pies# etc% Ele au $ost preluate i $olosite i de romani%
><8
Fa@a posterioar % inserie pro&imal solearului7 iar ,n poriunea mi9locie
1le&orului propriu al $alu celuiE
cH 1xtremitatea i'ferioar a peroneului se continu ,n 9os cu maleola pero'ier?.
Faa intern a maleolei peroniere este articular #i intr ,n contact cu ti'ia #i 1aa
e&ternUa astra-aluluiE +e v,r1ul ei se insera ligame' tul pero'eocalca'ea'.
Articulaiile
Cele %ou oase ale -am'ei se
articulea3 ,ntre ele at,t prin
e&tremitile lor pro&imale7 c,t #i
prin cele %istale7 reali3,n% %ou
articulaii ti'iopero<niereN una
superioar #i una in1erioar7 ,n plus7
ca #i oasele ante'raului7 s,nt unite
,n tot lun-ul corpului lor prin<tr<o
mem'ran interosoas ti'iope<
ronierE
5rticula@ia tibiopero'ier superioar
este o artro%ieE
a# 4uprafe@ele articulare s,nt %ate
%e
1aa posterioar a tu'erp3itii e&terne a
e&
tremitii superioare a ti'iei #i 1aa
intern a
capului peroneuluiE Am'ele supra1ee
s,nt
plane #i acoperite %e un cartila9 $ialin
%e
1 ; * mm -rosimeE
b# Cele %ou supra1ee articulare s,nt meninute ,n contact %e o capsul
fibroasL
,ntrit %e /ou ligame'teM anterior #i posteriorE
c# 4i'o(Gala tapetea3 1aa interioar a man#onului capsular #i ,n 10` %in
ca3uri7
comunic cu sinoQiala articulaiei 1emuroti'ialeE
5rticulaiia tibiopero'ier i'ferioar este tot o artro%ieE
a# 4uprafe@ele articulare s,nt %ate %e 1aa e&tern a e&tremitii in1erioare a
ti'iei
#i 1aa intern a e&tremitii in1erioare a peroneuluiE Am'ele supra1ee s,nt plate
#i
acoperite cu un strat su'ire %e cartila9 $ialinE
b# Cele %ou supra1ee articulare s,nt meninute ,n contact %e o capsul
fibroas,,
,ntrit %e trei ligame'teM unul anterior7 unul posterior #i unul intraarticular7
interosos7
care se continu pro&imal cu mem'rana interosoas ti'ioperonierE
c# Articulaia ti'ioperonier in1erioar nu pre3int nici cartila9 articular7 nici
sino<
vialP este o articulaie strict li-amentarE
Membra'a i'terosoas tibiopero'ier. Intre cele %ou oase ale -am'ei7 unite la
e&tremitile lor prin articulaiile ti'ioperoniere7 se 1ormea3 un spaiu o'lon- ovalar7
spa@iul i'terosos, ,n care se ,ntin%e mem'rana interosoasE
Mem'rana interosoas se insera ,n a1ar pe creasta interosoas %e pe 1aa
intern a peroneului #i ,nuntru pe mar-inea e&tern a ti'ieiE Este 1ormat %in
1ascicule orientate o'lic ,n 9os #i ,n a1ar7 %e la ti'ie la peroneuE
,mpreun cu cele %ou oase7 mem'rana interosoas ,mparte -am'a ,ntr<o lo9
anterioar #i o lo9 posterioarE +e 1aa ei anterioar se insera ti'ialul anterior7
e&tensorul comun al %e-etelor #i e&tensorul propriu al $aluceluiE +e 1ata ei
posterioar se insera ti'ialul posterior #i 1le&orul peronier al %e-etelorE
Muc"ii
Gam'a pre3int un numr %e 1* mu#c$i7 %ispu#i ,n trei lo9iN
anterioar77 e&tern #i posterioarE Lo9ile s,nt separate ,ntre ele %e
aponevro3e puternice7 care se insera7 prin mar-inea lor central7 pe
oasele -am'ei7 iar prin mar<
*!
><<
lor peri$eric pe $aa e'terioar a aponevrozei circum$ereniale a
!ambei% +at $iind rezistena aponevrozelor despritoare cavitile compar&
timentelor (n special cel anterior i cel e'tern# nu snt e'tensibile ceea ce
e'plic apariia unor sindroame caracteristice%
5u6c3ii loNii anterioare se !sesc n $aa membranei interosoase i a celor
dou oase ale !ambei si snt n numr de patru( tibialul anterior e'tensorul
comun al de!etelor e'tensorul propriu al "alucelui i peronierul anterior%
a# +ibialul anterior este un muc"i voluminos de $orm prismatic triun!"iular%
Se insera pro'imal pe tuberozitatea e'tern a tibiei pe tuberculul CerdK pe cele dou
treimi superioa2re ale $eei e'terne a tibiei i pe partea superointern a $eei anterioare
a membranei interosoase% Corpul muscular se continu cu un tendon puternic care trece
prin $aa !leznei pe sub li!amentul inelar anterior al tarsului i se insera distal pe $aa
intern a primului cunei$orm i a bazei primului metatarsian%
Cnd ia punct $i' pe tibie tibialul anterior $lecteaz adduce i roteaz nuntrul
piciorului realiznd micarea de inversiune%
b# Extensorul comun al degetelor este un muc"i aplati
zat% Se insera pro'imal pe tuberozitatea e'tern a tibiei pe
cele dou treimi superioare ale $eei interne a peroneului i
pe partea e'tern a membranei interosoase% @endonul lui
trece pe sub li!amentul inelar anterior al tarsului i se
mparte n patru tendoane secundare care se ndreapt ctre
ultimele patru de!ete% *iecare tendon secundar cnd a=un!e
la de!etul corespunztor se mparte n cte o lan!"et me
dian care se insera pe $aa dorsal a bazei $alan!ei a doua
i n cte dou lan!"ete laterale care se insera pe $ata dor
sal a $alan!ei a treia%
Cnd ia punct $i' pe !amb e'tensorul comun al de!e&
telor este un e'tensor al ultimelor patru de!ete ale piciorului
i $le'or abductor i rotator e'tern al piciorului pe !amb%
c# Extensorul propriu al 3alucelui se !sete ntre primii
doi i se insera pro'imal pe treimea mi=locie a $eei interne
a peroneului i pe partea corespunztoare a membranei
interosoase% @endonul lui distal trece i el pe sub li!amentul
inelar anterior al tarsului i se ndreapt spre "aluce pe a
crui $alan! se insera distal%
Cnd ia punct $i' pe !amb e'tens1rul propriu al "alu&
celui este e'tensor al "alucelui pe picior i $le'or adductor i
rotator intern al piciorului pe !amb5 din punct de vedere
al aciunii lui asupra piciorului este siner!ist al !ambierului
anterior%
d# *eronierul anterior, cel mai e'tern muc"i al lo=ii
anterioare se insera pro'imal pe =umtatea in$erioar a $eei
anterioare a peroneului tendonul lui trece de asemenea pe
sub li!amentul inelar anterior al tarsului i se termin distal
pe baza celui de al cincilea metatarsian%
Cnd ia punct $i' pe !amb peronierul anterior este
$le'or% abductor i rotator n a$ar al piciorului pe !amb
deci un sin!er!ist al e'tensorului comun al de!etelor al crui
$ascicul e'tern poate $i considerat%
5u6c3ii loNii externe )) lun!ul peronier lateral
i scurtul peronier lateral ($i!% 8A;.:# . se !sesc
n teritoriul situat imediat n a$ara peroneului%
a# ;ungul peronier lateral este muc"iul cel mai super$icial% Se insera pro'imal pe
$aa e'tern i pe mar!inea anterioar i e'tern a peroneului% Se continu cu un tendon
lun! i puternic care coboar napoia maleolei e'terne o ncon=ur se ndreapt spre
mi=locul mar!inii e'terne a piciorului trece pe $aa in$erioar a sc"eletului piciorului
><>
pe care o strbate oblic nainte i nuntru i se termin pe tuberculul e'tern al baze_
primului metatarsian ($i!% 8A-&8#P
Cnd ia punct $i' pe peroneu lun!ul peronier lateral este e'tensor abductor i rotator
n a$ar al piciorului pe !amb realiznd micarea de eversiune% )articip la susinerea
bolii plantare motiv pentru care Lelievre ;&a denumit Opaznicul bolii plantare7
(
% mpreun
cu endonul tibialului anterior care se insera apro'imativ n acelai loc constituie o veri&
tabil c"in! ce susine bolta piciorului%
b# Scurtul peronier lateral este situat sub lun!ul peronier lateral% Se insera pro'imal
pe cele dou treimi in$erioare ale $eei e'terne i pe mar!inea anterioar i mar!inea e'tern
a peroneului% Xendonul lui coboar tot prin spatele maleolei e'terne dublnd endonul
lun!ului peronier pe care&; nsoete pn la mar!inea e'tern a piciorului unde se termin2
ns pe baza celui de&al cincilea metatarsian ($i!% 8A-&; i $i!% 8A8&>#%
5u6c3ii loNii posterioare, n numr de ase( tricepsul sural plantarul sub&
ire popliteul tibialul posterior $le'orul comun al de!etelor i $le'orul
propriu al "alucelui ($i!% 8A;# se !sesc napoia membranei interosoase i a%
celor dou oase ale !ambei%
a# +ricepsul sural, cel mai voluminos muc"i al !ambei este alctuit din trei $ascicule (d
!emenul e'tern !emenul intern i solearul care se reunesc ntr&un tendon comun endonul
lui ?3ile,
) /emenul extern (!astrocnemianul e'tern# se insera pro'imal pe $aa
posteroe'tern a condilului $emural e'tern ($i!% 8A;&;#%
./emenul intern (!astrocnemianul intern# se insera pro'imal pe $aa posterointern
a condilului $emural intern ($i!% 8A;&8#%
.Solearul este un muc"i lat i !ros situat naintea celor doi !emeni ($i!% 8A;&<#%
Se insera pro'imal att pe tibie ct i pe peroneu realiznd ast$el ntre linia oblic a tibiei
i capul peroneului o veritabil arcad arcada solearului.
@oate cele trei $ascicule musculare conver! ctre un tendon unic care le continu
direcia endonul lui A"ile5 acesta trece prin spatele articulaiei tibioastra!aliene i se
insera pe =umtatea in$erioar a $eei posterioare a calcaneului ($i!% 8A;&>#% Xendonul lui%
A"ile este cel mai voluminos tendon al corpului i msoar 6 . : cm n lun!ime ;8 . ;6 cin
n lime i -6-.-:- cm n !rosime%
2+enumirea provine din $aptul c A"ile aa cum spune le!enda era vulnerabil
numai n aceast re!iune slbiciune cunoscut de )aris care ;&a lovit cu sulia tocmai
n acest loc i ;&a dobort% Incursiunea n domeniul literaturii populare vec"i
demonstreaz ct importan acordau rapsozii i deci vec"ile popoare acestei re!iuni
anatomice% Marea e'perien acumulat n lupte le&T artat c seciunea tendoanelor lui
A"ile trans$orm pe lupttor ntr&un mare invalid incapabil s se menin n staiune
biped s mear! i s aler!e%
ntr&adevr aciunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui A"ile are o
importan capital n aceste aciuni motorii% Cnd ia punct $i' pe inseriile superioare
tricepsul sural este e'tensor ($le'or plantar# al piciorului pe !amb i n mod accesoriu
&prin cei doi !emeni . $le'or al !ambei pe coaps n poziie ortostatic i ia punct
$i'% pe calcaneu nu las !amba s $lecteze pe picior i a=ut la meninerea poziiei de
e'tensie a !enunc"iului%
b# *lantarul subire este un muc"i $ili$orm situat la partea intern a tendonului
lui A"ile pe care&; dubleaz% Se insera pro'imal pe condilul e'tern al $emurului mpreun
cu endonul !emenului e'tern se ndreapt oblic n =os i nuntru i cobornd pe ln!
mar!inea intern a tendonului lui A"ile se insera distal $ie pe acest tendon $ie pe $aa
posterioar a calcaneului%
)lantarul subire este e'tensor ($le'or plantar# al piciorului pe !amb deci un siner&
!ist al tricepsului sural%
c# *opliteul este scurt plat are o $orm triun!"iular i este situat pe $aa posterioar
a articulaiei $emurotibiale naintea !emenilor i plantarului subire% Se insera pro'imal pe
condilul $emural e'tern se ndreapt oblic n =os i nuntru i se insera pe $aa posterioar
a tibiei deasupra liniei oblice a tibiei i pe buza superioar a acestei linii%
)opliteul este $le'or i rotator nuntru al !ambei pe coaps%
d# lexorul comun al de!etelor ($le'orul tibial# se insera pro'imal pe buza in$erioar
a liniei oblice a tibiei i pe treimea mi=locie a $eei posterioare a tibiei apoi coboar i se
continu cu un tendon care ncon=ur maleola intern dup care i sc"imb direcia n&
8AW ><6
%rept,n%u<se ,nainte prin re-iunea plantar7 un%e se ,mparte ,n patru ten%oane
terminaleP acestea %uc spre ultimile patru %e-ete7 inser,n%u<se pe 'a3ele ultimelor
1alan-e F1i-E *!1<5 #i 1i-E *!*<1HE
C,n% ia punct 1i& pe ti'ie7 este 1le&or al ultimelor patrii %e-ete pe picior #i
e&tensor al9piciorului pe -am'E C,n% ia punct 1i& pe %e-ete7 ,n po3iie ortostatic7
susine -am'a
s nu se 1lecte3e pe piciorE Fle&orul comun al
%e-etelor este
%eci7 %atorit ultimei aciuni7 un siner-ist al
tricepsului suralE
eHFlexorul lu'g al halucelui F1le&orul peronierH se
insera
pro&imal pe cele %ou treimi in1erioare ale 1eei
posterioare a
peroneului #i pe partea corespun3toare a mem'ranei
inter<
osoase ti'ioperoniere #i se continu cu un lun- ten%on7
care
alunec pe 1aa posterioar a e&tremitii in1erioare a
ti'iei7
pe 1aa posterioar a astra-alului7 pe 1aa intern a
calca<
neului #i a9un-e ,n re-iunea plantarE Aici se ,n%reapt
o'lic
,nainte #i ,nuntru7 ,ncruci#ea3 ten%onul 1le&orului
comun7
cu care se une#te printr<o ramur %e 'i1urcaie #i
a9un-e s
se insere %istal pe 'a3a celei %e a %oua 1alan-eU a
$alucelui
F1i-E *!1<5 #i 1i-E *!*<*HE
C,n% ia punct 1i& pe peroneu7 este 1le&or al 1alan-elor
$alucelui #i al celorlalte %e-ete Fprin ramura %e 'i1urcaie
pp care o trimite 1le&%rului comunH7 precum #i e&tensor
F1le&or plantarH al piciorului pe -am'E C,n% ia punct 1i&
pe inseriile %istale7 ,n po3iia ortostatic7 susine -am'a
s nu se 1lecte3e pe piciorE Fle&orul comun al $alucelui
este %eci7 prin ultima lui aciune7 un siner-ist al
tricepsului #i al 1le&orului propriuE
1H Tibialul posterior FGam'ierul posteriorHU este
situat
pro1un% ,ntre cei %oi 1le&ori7 ime%iat ,napoia
mem'ranei
interosoaseE :e insera pro&imal pe 'u3a in1erioar a
liniei
o'lice a ti'iei7 pe 1aa posterioar a ti'iei7 pe cele %ou
treimi
superioare ale mem'ranei interosoase #i pe 1aa intern a
pero
neului7 ,napoia crestei interosoaseE Ten%onul lui se
,n%reapt
,nuntru7 ,ncruci#ea3 ten%onul 1le&orului comun7
trece pe
mar-inea intern a acestuia7 alunec ,napoia
maleolei in
terne7 pe care o ,ncon9ur #i se insera %istal pe
tu'erculul
sca1oi%ului F1i-E *!1<!HE
C,n% ia punct 1i& pe -am'7 este e&tensor7 a%%uctor
#i rotator ,nuntru al piciorului pe -am'E C,n% ia punct
1i& pe sca1oi%7 ,n po3iie ortostatic7 susine -am'a s nu
se 1lecte3e
pe piciorE Ti'ialul posterior este %eci7 prin ultima lui aciune7 un siner-ist al
Fig. 2%2 "
Ten%oanele re-iunii
plantareE
l # 1le&orul comun al %e-e<
telorP 2 # 1le&orul propriu
al $aluceluiP $ # lun-ul
peronierP # scurtul
peronierE ?eoarece lun-ul
peronier .$0 trece
transversal pe su' 'olta
plantar7 pe care o susine7
tricepsului
sural7 al 1le&orului comun #i al 1le&orului lun- al $aluceluiE
Statica
,n po3iie ortostatic7 -am'a7 al crei a& lon-itu%inal prelun-e#te
a&ul 'io%inamic al coapsei7 transmite -reutatea corpului la piciorE
Transmiterea se 1ace prin ti'ie7 a&ul lun- al acestui os suprapun,n%u<se
cu a&ul 'iomecanic al -am'eiE ?e aceea sistemele tra'eculare osoase
principale s,nt orientate perpen%icularE
?iomecanica
G,n% mem'rul in1erior acionea3 ca un lan cinematic ,nc$is7 cu piciorul
1i&at pe sol7 ca ,n static7 mers7 aler-are7 momentul 'tii ,n sritur7
c%ere %e la ,nlime etcE7 se-mentul -am'ei se comport ca o p,r-$ie
%e -ra%ul I7 cu punctul %e spri9in la mi9loc7 %eci ca o p,r-$ie%e spri9in
F1i-E *!.HE ><:
*uncia mecanic a pr!"iei se deduce din $ormula de ec"ilibru%
n care * V $ora de aciune a e'tensorilor piciorului pe !amb ($le'orii plantari#5 7 V
V !reutatea corpului (de e'emplu ,- D!#5 r V braul rezistenei 7S (de e'emplu e!al
cu ;- cm#5 l V braul $orei S* (de e'emplu e!al cu 88 cm#%
+eci n aceste condiii statice $ora
necesar meninerii ec"ilibrului pr!"iei este(
* V
,
\
E

;-
V <;A; D!$%
88
+ac la $ora minim necesar meni&
nerii ec"ilibrului pr!"iei se adau! !reu&
tatea corpului tibia va suporta <;A; c
,- V ;-;A; D!%
0alorile se mresc ns impresio&
nant atunci cnd se e'ecut micarea
de propulsie n pasul din mers care
presupune ruperea ec"ilibrului i nvin&
!erea $orelor !ravitaionale ceea ce
impune ca e'tensorii piciorului pe
!amb s acioneze cu o $or care
depete 6-- D!$% )entru a se realiza
propulsia n momentul btii la sri&
tur $ora depete l --- D!$ iar n
momentul cderii pe sol $orele care
_e e'ercit asupra tibiei pot depi
8 --- D!$%
Cnd membrul in$erior acioneaz
(a un lan cinematic desc"is !amba
icioneaz ca o pr!"ie de !radul al III&lea i permite mobilizarea !enunc"iului
5i a !leznei ($i!% 8A>#% n aceste condiii piciorul nu este $i'at la sol punctul
ig. <D# " Membrul in$erior acioneaz
ca un lan cinematic nc"is iar !amba
ca o pr!"ie de spri=in (!r% I#%
+r. . triceps sural5 4 " rezistenta5 S . punc&
tul de spri=in5 . $ora motorie a e'tensorilor
piciorului5 / " centrul de !reutate al cuplului
cinematic picior&!amM%
ig. <D$ " Camba acioneaz ca o pr!"ie
de !radul al III&lea%
e aplicare a $orei se a$l la mi=loc deci !amba acioneaz ca o pr!"ie de
itez ($i!% 8A6#%
*ora *% cu care poate activa cuplul cinematic !amb&picior poate $i determinat
din $ormula(
><,
n care !reutatea 7 V !reutatea nsumat a piciorului c !amb c obiectul eventual lovit
(de e'emplu n lovirea unei min!i ;-6- c <-/- c -<:- V >6-- D!#5 aL V lun!imea
cuplului cinematic picior&!amb V >, cm5 S*i . lun!imea braului $orei V A cm5 al$a .
V /-\ deci sin al$a V ;%
o_______________
^______
R F !7"
ig. <D! " Membrul in$erior acioneaz ca un lan cinematic desc"is
iar !amba ca o pr!"ie de vitez%
[ ; cva%ricepsP + ; rotulP : ; punctul %e spri9inP F # 1ora motoare a
e&tensorilor -am'ei pe coapsP A # re3istentaP +;: ; 'ra %e plr-$ie
virtualP O ; un-$iul 'raului %e plr-$ie virtualP G ; centrul %e -reutate
al cuplului cinematic picior<-am'E
La rezultanta de 8:><, D!$ se adau! ns $ora de contracie a e'tensorilor !ambei
pe coaps care depete ;>- D!$ precum i valorile acceleraiei uni$orme rezultate din pen&
dularea !ambei spre nainte% 7ezult c o min!e de $otbal poate $i lovit cu o $or de
apro'imativ 8-- D! c"iar de un individ neantrenat i care nu dispune de o te"nic
deosebit%
Indi$erent dac membrul in$erior acioneaz ca un lan cinematic nc"is
sau desc"is punctul principal de aplicare a $orelor este reprezentat de centrul
de !reutate al cuplului cinematic picior&!amb centru care se !sete situat
imediat deasupra treimii distale a !ambei ($i!% 8A< C si $i!% 8A6 C#% Atunci cnd
suprasolicitarea (n special cea rotaional# depete valorile de rezisten a
tibiei osul se va $ractura la acest nivel% Aceasta este e'plicaia $recvenei
localizrii n acest loc a $ocarului de $ractur prin mecanisme indirecte%
n a$ara acestor aciuni statice i Dinetice biomecanica !ambei mai cu&
noate i un alt aspect caracteristic le!at de prezena celor dou articulaii
tibioperoniere%
2iomecanica articulaiei tioioperoniere superioare. *iind o artrodie arti&
culaia tibioperonier superioar nu permite dect micri de alunecare de
mic amplitudine a celor dou supra$ee articulare una $a de cealalt%
Aceste micri minimale nu contribuie cu nimic la dinamica articulaiei $emuro&
tibiale dar snt indispensabile dinamicii articulaiei tibioperoniere in$erioare
i !leznei ele care este strns le!at $uncional%
2iomecanica articulaiei tibioperoniere in$erioare% Articulaia tibioperonier
in$erioar intervine n micrile de $le'ie&e'tensie ale piciorului pe !amb% In
timpul acestor micri mosorul astra!alian ruleaz nainte i napoi pe $aa
articular a pensei tibioperoniere% Corpul astra!alului nu are ns o lime
uni$orm $iind mai lat 2anterior dect posterior%
438
Cnd piciorul se !sete la un!"i drept $a de !amb pensa tibioperonier
se a$l n situaia de repaus $iind n contact cu partea posterioar mai n!ust a
mosorului astra!alian% Cnd ns piciorul ncepe s se $lecteze dorsal astra&!alul
alunec dinainte&napoi i n pensa tibioastra!alian ptrunde partea anterioar
mai lat a mosorului astra!aian care mpin!e ambele maleole lateral ca o
pan tinznd s deprteze ast$el e'tremitatea in$erioar a peroneului de cea a
tibiei% Cnd se revine la poziia iniial deci piciorul $ace micarea de e'tensie
($e'ia plantar# partea anterioar mai lat a mosorului astra!alian prsete
pensa tibioperonier n care revine partea posterioar mai n!ust a
mosorului astra!alian% n aceste condiii e'tremitatea in$erioar a peroneului
tinde i ea s se reapropie de e'tremitatea in$erioar a tibiei%
Articulaia tibioperonier in$erioar o articulaie li!amentar $r cartila=
articular i $r sinovial permite aceste deplasri laterale i aceste reveniri ale
e'tremitii in$erioare a peroneului% Ea permite deci adaptarea $uncional a
diametrului transversal al pensei2tibioperoniere la diametrul transversal
sc"imbtor al mosorului astra!alian%
7olul li!amentelor articulaiei tibioperoniere in$erioare i n special al
li!amentului interosos este de a menine n contact cele dou e'tremiti ale
oaselor !ambei n micrile piciorului i n static% Li!amentele peroneo&ti&
biale trebuie s $ie su$icient de rezistente pentru a nvin!e $orele care tind s
deprteze cele dou e'tremiti in$erioare ale oaselor !ambei atunci cnd
!reutatea corpului apas pe astra!al prin pensa tibioperonier% Ele trebuie
s $ie de asemenea su$icient de elastice pentru a permite o distensie de l . 8
mm i revenirea la normal deci pentru a permite =ocul normal al lr!irii i
n!ustrii diametrului transversal al pensei tibioperoniere% Leziunea lor atra!e o
ndeprtare a celor dou e'tremiti i instalarea diastazisului tibioperonier,
care tulbur !rav $uncia !leznei%
Semiolo!iei
Camba prezint i ea o semiolo!ie particular le!at de caracteristicile
ei mor$o$uncionale%
Inspecia7 n urma diverselor traumatisme pot s apar i la !amb
pl!i ec"imoze "ematoame sau de$ormri care au adesea caracter pato!no&
monic% n raporturile sau seciunile tendonului a"ilian corpii musculari ai
!emenilor se adun n treimea superioar i iau un aspect !lobulos ($i!% 8A:#%
1 tume$iere sub articulaia !enunc"iului datorit unui "ernatom abun
dent indic o fractur Nuxtaarticular9 a tibiei. +ac la aceasta se adau! i o
deplasare a rotulei n sus dia!nosticul se poate orienta ctre o fractur de
apofiz tibial9 anterioar. ,
1 de$ormare anteroposterioar n baionet indic o fractur Nuxtaarticu)
lar superioar a ambelor oase% +e$ormarea !ambei mai ales sub $orma unei
scurtri 4i a unei un!"iulari anterioare n care $ra!mentul superior al tibiei
apare evident sub te!ument indic o $ractur dia$izar%
+e$ormarea treimii in$erioare a !ambei n sensul apariiei unei conve'i&ti
anterioare accentuate cu piciorul n ec"in calcaneul ridicat i evideniat indic
o fractur Nuxtaarticular9 inferioar a oaselor gambei sau o pseudartroz9 n acest
loc%
430
ai n urma diverselor a$eciuni dobndite !amba poate s capete aspecte
caracteristice% 1 de$ormare a tibiei n varus, cu epicentrul n rneta$iza supe &
rioar este caracteristic bolii 2lount, descris la !enunc"i n timp ce ncur&
brile careniale (ra"itism osteomalacie# i n diversele distro$ii !enerale
-osteopsatiroza, boala *aget, nanisme endocrine. osteocondrodistrofii etc%#%
1 atro$ie !lobal a ambelor !ambe care distoneaz cu aspectul normal al
coapselor realizndu&se ast$el caracteristicul Opied du cocX7 indic e'istena
bolii C 3ar cot)5 ar ie ($i!% 8A,#%
1asele !ambei i n special tibia reprezint localizarea de predilecie a
diverselor a$eciuni in$lamatorii% Osteomielitele i osteitele acute se mani$est
prin tume$acie rocat i cldur local $r lim$an!it i $r adenopatie
re!ional iar n $ormele cronice recidivante apar cicatricele ntinse scleroase
n$undate i aderente la os prin care n $azele de reacutizare reapar traseele
$istulare%
@ibia . aa cum se e'prim *ournier . 3este osul cel mai iubit de si$ilis4
n cazul sifilisului osos dob8ndit, osul se de$ormeaz prin apariia !omelor
iar n cazul sifilisului congenital tardiv, tibia capt o $orm dispus anteropos&
terior i curbat n varus, ceea ce i&a determinat pe *ournier i Lannelon!ue
s o denumeasc 3tibie n $orm de sabie4%
1 a$eciune caracteristic !ambei este ulcerul varicos. Bnic si unilateral
sau multiplu i bilateral ulcerul se observ n special n treimea in$erioar a
!ambei% Are un diametru de 8.> cm uneori mai mult este pro$und sau
mai
>>-
super$icial mar!inile snt bine delimitate rotun=ite sau ovalare nere!ulate
si ridicate% *undul este constituit de un esut de !ranulaie cu o secreie se&
roas sau seropurulent care poate $orma cruste uscate% Blcerul se nc"ide
printr&o cicatrice atro$ic neted lucioas depi!mentat% n cazul unor ulcere
varicoase bilaterale i simetrice ne vom !ndi la Oulcerul 3ipertensiv7, descris
de *% Martorell si care apare n cadrul "ipertensiunii arteriale%
In anomaliile con!enitale aspectele !ambei snt variate n raport cu com&
ple'itatea !ravitatea leziunilor i osul interesat% +e obicei !amba este scurtat
i incurbat $ie nuntru -crus)varum0, $ie n a$ar -crus)valgum0, $ie napoi
-crus)recurvatum 0.
n aplaziile tibiei, !amba este recurbat n varus, uor rotat intern i
$lectat pe coaps n aplaziile peroneului, !amba este recurbat n valgum
si uor rotat e'tern%
Aa cum remarc G% Garc"mov (;/:<# incurbarea n val! a !enunc"iului
!ambei i !leznei se datoresc bridei $ibroase care nlocuiete peroneul si ea
poate $i clasi$icat n cazurile unilaerale n trei stadii n raport cu lun!imea
!ambei% d
& !radul I( membrul interesat se scurteaz pn la !lezna membrului sntos5
.!radul al II&lea( membrul interesat se scurteaz pn la treimea mi=locie a !ambei
2sntoase5
.!radul al III&lea( membrul interesat se scurteaz pn la !enunc"iul sntos%
)oziia piciorului este caracteristic att n aplaziile tibiei ct i n ale
peroneului piciorul a$lndu&se n ec"inism% +ar n aplaziile importante ale
tibiei este rsucit mult intern privind cu $ata dorsal nuntru n timp ce n
ig. <DD . )seudartroz con!enital de !amb%
aplaziile totale ale peroneului este rsucit mult e'tern privind cu $aa dorsal
n a$ar%
+ac nc de la natere se constat numai o ncovoiere a !ambei n varus
cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea in$erioar a !ambei la acest
nivel observndu&se i unele n$undri te!umentare se poate bnui o pseudar)
troz congenital de tibie ($i!% 8AA#%
N% +e *ilippi (;/6A# recunoate pseudartrozei con!enitale trei $orme
clinice(
>>;
& pseudartroz cu pierdere de substan prezent nc de la natere5
. $racturarea obstetrical la natere i instalarea consecutiv a pseudar&
trozei5
. crus&varum nsoit de $ra!ilitate care a rezistat la natere dar evo
lueaz ulterior spre pseudartroz%
Indi$erent de $orma clinic cu timpul se a=un!e la o di$ormitate impor&
tant n care $ra!mentul superior al !ambei este% proiectat anterior iar cel
in$erior este proiectat posterior ceea ce creeaz mpreun cu piciorul aspectul
unui b%
)alparea% n completarea inspeciei palparea o$er si ea e'aminatorului
date preioase%
7eperele osoase mai importante snt( creasta tibiei capul peroneului i cele
dou relie$uri maleolare% 4aporturile normale ale reperelor osoase pot $i pierdute
n numeroase a$eciuni cum snt( fracturile gambei, crus)varum, crus)valgum
sau crus)recurvatum etc% 1 creast tibial anterioar "iperosto&zat indic $ie o
osteit cronic, $ie un sifilis osos, $ie o boal *aget. Absenta relie$ului osos al
maleolei interne indic o aplazie congenital a tibiei, iar absena relie$ului
osos al maleolei e'terne aplazia congenital a peroneului. n ambele cazuri
poriunile $r os snt nlocuite de o brid $ibroas care se palpeaz ca atare%
7elie$area capului peroneului ndreapt dia!nosticul ctre o subluxaie sau
luxaie tibioperonier superioar.
Modi$icrile temperaturii cutanate a gambei se constat mai ales pe $ata ei
anterointern% Hipertermiile apar n osteite i osteomielite, iar "ipotermiile n
sec3elele de poliomielit, I%M%C% paraliziile traumatice ale membrului in$erior etc%
8ngro6area nervului sciatic popliteu extern, semn caracteristic al nevritei2
"ipertro$ice de tip @eNerine)Sottas, se poate constata la nivelul meta$izei supe&
rioare a peroneului%
Hipotonia musculaturii !ambei apare dup imobilizrile 8ndelungate,
ruptura tendonului ac3ilian i dup paraliziile de diferite etiopalogenii. Hiper&
tonia musculaturii se constat n I.5.C. i miopatia 3ipertrofic.
@epistarea punctelor dureroase este de asemenea deosebit de util% 1
;
durere n punct $i' pe unul din se!mentele ososase indic e'istena unei fisuri
sau fracturi, n cazul fisurii trabeculare supramaleolare sau maleolare a pero&
neului semnul capt valoare primordial c"iar n $aa unui e'amen radio&
!ra$ie ne!ativ% 1 durere la apsare pe molet la un copil care prezint un picior
ec"in i claudicaie n mers ne obli! s ne !ndim la e'istena unui 3emangiom
al solearului sau !emenilor (S% )iatroNsDi i G% ModreNsDi ;/:A#% +urerea la
presiune n lun!ul anului retromaleolar intern indic o tenosinovit de&
tibial posterior% 1 durere la presiune pe $aa medial a treimii mi=locii a tibiei
pe traseul sa$enei interne poate depista o $lebit latent sau o tromboz acut
n $az de debut +at $iind importana ei din acest punct de vedere zona
este cunoscut sub denumirea de punctul de presiune 5eBer i reprezint
mpreun cu seninul *aBr (durerea la apsare n mi=locul plantei# i semnul
Homan (dorsi$le'ia piciorului provoac dureri n molet# semnele premo&
nitorii ale $lebitelor i trombozelor%
)alparea continu cu depistarea soluiilor de continuitate ale fasciei gam)
biere, soluii prin care pot s apar 3erniile musculare i care se observ n
special pe $aa anterolateral a !ambei% +ac bolnavul este pus s $lecteze
dorsal piciorul n timp ce e'aminatorul opune rezisten micrii dup cteva
minute de e$ort zona de$ectului $ascial se completeaz cu o $ormaiune mus&
>>8
Gle3na #i piciorul
0om n!loba ntr&un capitol comun !lezna i piciorul deoarece alc&
tuiesc un tot $uncional% Situaia este identic cu aceea pe care o vom n&
tlni la !tul minii i mn%
)iciorul reprezint . dup coaps i !amb . a treia pr!"ie princi&
pal a membrului in$erior structurat i adaptat $unciilor comple'e
care&i revin% *iind o pr!"ie terminal reprezint punctul de le!tur dintre
corpul omenesc i sol n timpul aciunilor biornecanice curente (static
mers aler!are etc%#%
*uncional piciorul trebuie neles ca $iind o structur comple' alc&
tuit din di$erite $ormaiuni anatomice interdependente% Sc"eletul este
$ormat din 8: de oase scurte (n a$ar de oasele sesamoide i eventualele oase
suplimentare# care se mbin ntr&un minunat sistem ar"itectonic% Ele snt
le!ate ntre ele sau meninute prin li!amente sau $ormaiuni $ibroase rela&
tiv scurte dar $oarte puternice care realizeaz <8 de articulaii% +iversele
se!mente osoase primesc inseriile2celor ;; muc"i ai !ambei (din cei ;8 pe
care i are !amba# i nc 8- de muc"i proprii ai piciorului%
+at $iind comple'itatea ar"itectural i $uncional a piciorului
C% Ho$mann a a$irmat pe bun dreptate c 3piciorul este una din operele
de art ale naturii4%
:c$eletul
Cele 8: de oase scurte care alctuiesc sc"eletul piciorului snt dispuse
n trei !rupe distincte i anume( , oase tarsiene 6 oase metatarsiene i ;>
$alan!e ($i!% 8/- i 8/;#%
> > 6 %
*eele articulare ale astra!alului realizeaz un mosor cu un an central dou ver&
sante i dou mar!ini% aanul mosorului nu este strict anteroposterior ci oblic nainte i n
a$ar cu <-\ $a de planul sa!ital% 7ezult c micrile nu vor $i e$ectuate strict antero&
posterior ci uor oblic n $le'ie dorsal vr$ul piciorului a=un!nd i n adducie%
Supra$aa articular a tibiei este reprezentat de $aa in$erioar a e'tremitii in$e&
rioare a acestui os i de $aa e'tern a maleolei tibiale care realizeaz prin unirea lor un
un!"i diedru%
Supra$aa articular a e'tremitii in$erioare a tibiei este patrulater concav dina&
inte&napoi descriind un arc de apro'imativ ,-\ care poate s varieze ntre 6- i /6\ i
a crui raz este de apro'imativ 8 cm% Ea este mprit n dou de o creast2 antero&
posterioar% Cele dou poriuni laterale intr n contact cu versantele mosorului astra!alian
iar creasta anteroposterioar intr n anul mosorului% Limitarea nainte i napoi a
supra$eei articulare este realizat de cte o mar!ine5 cea posterioar este mai cobort
motiv pentru care n mod !reit este denumit i 3cea de a treia maleol4% Ine!alitatea
celor dou mar!ini $ace ca supra$aa s priveasc uor nainte sub un un!"i care cum
a$irm Sa!aut este de /.;:\ n medie de ;;\%
Supra$aa e'tern a maleolei interne este plan i intr n contact cu $aa intern
a astra!alului%
@oate aceste supra$ee articulare snt acoperite de un cartila= "ialin de ;6 . 8 mm
!rosime%
b# Supra$eele articulare snt meninute n contact de o capsul $ibroas ntrit
lateral de un li!ament intern i unul e'tern ($i!% 8/8#% Capsula $ibroas are $orma unui
manon%
;igamentul lateral intern prezint dou straturi( unul super$icial i unul pro$und%
Stratul super$icial are $orm triun!"iular i se numete ligamentul deltoidian. )rin vr$ul
lui se insera pe vr$ul maleolei interne i prin baza lui pe o supra$a ntins care cuprinde
dinapoi&nainte tuberculul $eei interne a astra!alului apo$iza $eei interne a calcaneului
$aa intern a !tului astra!alului i $aa
superioar a sca$oidului% Stratul pro$und este
alctuit dintr&un li!ament puternic care se
ntinde de la vr$ul maleolei interne la $aa
intern a astra!alului%
;igamentul lateral extern este alctuit din
trei $ascicule independente( unul anterior -ligamentul
peroneoastragalian anterior0, unul mi=lociu -ligamentul
peroneocalcanean0 i unul posterior -ligamentul
peroneoastragalian posterior0. Numele acestora indic
situaia i locurile de inserie n cursul diverselor
micri $asciculele li!amentului snt supuse la
tensiuni di$erite n poziie intermediar numai
$asciculele mi=locii snt ntinse n $le'ie dorsal a
piciorului se ntind $asciculele poste&2 rioare iar n
e'tensie ($le'ie plantar# se ntind $asciculele
anterioare% Bltimele $ascicule snt cele interesate cel
mai $recvent n entorsele piciorului de unde numele
care li se d de ligamentul entorsei.
cR Sinoviala tapiseaz $aa interioar a man
onului capsular i $ormeaz $unduri de sac%
?rticulaia astragalocalcanean este o dubl
artrodie deoarece la alctuirea ei particip dou
articulaii separate( una rezultat din punerea n
contact a $aetelor anterointerne i alta rezultat
din punerea n contact a $aetelor posteroe'terne ale
$etei interioare a astra!alului si ale $eei superioare
a calcaneului% ntre aceste dou articulaii astra!a&
lo&calcaneene se !sete un tunel denumit sinus tarsi.
Supra$eele articulare snt meninute n contact de un puternic ligament interosos,
situat n sinus tarsi ($i!% 8/8 . 6# de un ligament extern i un ligament posterior.
Considerate mpreun articulaia tibiotarsian i articulaia astra!alo&
calcanean au $ost asemnate de C% Cau"ier (;/,,# cu o suspensie cardanic
($i!% 8/<#% A'ul de rotaie al articulaiei tibiotarsiene $iind plasat perpen&
>>,
?rticulaia mediotarsian -articulaia C3opart0 unete cele dou oase ale tarsului pos&
terior . astra!alul i calcaneul . cu primele oase ale tarsului anterior i anume cu sca&
$oidul i cuboidul% Articulaia mediotarsian
este alctuit din dou articulaii distincte(
astrogaloscafoidian (intern# i calcaneocu)
boidian (e'tern#%
Articulaia astra!alosca$oidian este o
enartroz alctuit din capul astra!alului
i cavitatea !lenoid a $eei posterioare a
sca$oidului mrit de un $ibrpcartila= denu&
mit ligamentul calcaneoscafoidian inferior, de&
oarece se termin pe mica apo$iz a cal&
canului%
Articulaia calcaneocuboidian este o
articulaie prin mbucare reciproc i este
alctuit din $aa anterioar a calcaneului i
$aa posterioar a cuboidului%
Ambele articulaii snt meninute n
contact de cte un li!ament superior i unul
in$erior i n plus de un li!ament comun
numit li!amentul n `% Bltimul cel mai im&
portant li!ament al articulaiei mediotarsi&
ene se insera pe partea cea mai anterioar a
$eei superioare a calcaneului se ndreapt
nainte i se bi$urc ntr&un fascicul intern,
care se insera pe $aa posteroe'tern a sca&
$oidului i un fascicul extern, care se insera
pe $aa dorsal a cuboidului%
?rticulaiile intertarsiene ale celor cinci
oase ale tarsului anterior rezult din articu&
larea sca$oidului cu cele trei oase cunei$orme
-articulaia scafocunean0, a celor trei oase cunei$orme ntre ele -articulaiile intercu)
\neene0 i a cuboidului cu al treilea cunei$orm -articulaia cuboidocunean0. n total snt
cinci articulaii intertarsiene toate artrodii%
?rticulaia tarsometatarsian -articulaia ;isfranc0 unete cuboidul i cele trei oase
dcunei$orme cu bazele celor cinci metatarsiene% ?aza primului metatarsian vine n contact
nB primul os cunei$orm baza celui de al doilea i al treilea metatarsian cu cele trei oase
&cunei$orme iar baza celui de al patrulea i al cincilea metatarsian cu $aa anterioar a
dcuboidului%
Interlinia articular are $orm nere!ulat apro'imativ curb cu concavitatea napoi
i nuntru% @oate articulaiile snt artrodii supra$eele articulare $iind meninute n contact
dde ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.
?rticulaiile intermetatarsiene. Bltimele patru metatarsiene se unesc ntre ele prin
bazele lor prin trei artrodii iar prin capetele lor printr&o bandelet $ibroas transversal
numit ligamentul transvers al metatarsului.
?rticulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene realizate de capul rotun=it
al metatarsienelor i de baza $alan!elor pro'imale care prezint $iecare cte o cavitate
!lenoid mrit n =os i napoi de un $ibrocartila=% E'tremitile osoase snt le!ate de o
capsul de cte dou li!amente laterale%
?rticulaiile interfalangiene snt articulaii tro"leene% n linii mari dispoziia se!&
mentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii%
+eosebirea principal este c "alucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate s e'e&
cute micarea de opoziie%
?ponevroza plantar, ntrea!a structur ar"itectural a piciorului este susinut
de dou $ormaiuni $ibroase comple'e situate n plant i numite aponevroza plantar
superficial i aponevroza plantar profund.
>>A
+in acestea aponevroza plantar super$icial este cea mai important n ansamblu
are o $orm triun!"iular cu vr$ul spre calcaneu i cu baza spre de!etele picioarelor
ntinzndu&se ntre e'tremitile re!iunii plantare% )e calcaneu se insera pe cele dou tube&
roziti (intern i e'tern# ale $eei in$erioare ale acestuia5 pe de!ete se insera prin cinci
ig. <%$ " Sub !reutatea corpului bolta lon!itudinal a picio&
rului tinde s se aplatizeze i pune sub tensiune aponevroza
plantar%
bandelete diver!ente pe $aa dorsal a articulaiilor metatarso$alan!iene nivel la care $uzi&
oneaz cu teaca $ibroas a e'tensorilor de!etelor%
Aponevroza super$icial este $oarte rezistent i contribuie la meninerea bolii plan&
tare n poziia ortostatic ($i!% 8/>#%
Mu#c$ii
Asupra piciorului intervin toi muc"ii !ambei (cu e'cepia muc"iului
popliteu# i n plus un numr de 8- de muc"i proprii ai piciorului% Consi&
derat n ansamblu piciorul se prezint din acest punct de vedere ca un
sistem muscular di!astric cu punct de releu pe calcaneu care ar =uca numai
rolul de scripete sau de rotul%
Sistemul muscular di!astric este alctuit att din muc"ii !ambei ct
si din cei ai piciorului ai cror corpi musculari c"iar dac se adapteaz
unor lun!imi di$erite vor trebui s dispun de $ore ec"ivalente i ec"ilibrate
()% Le Coeur ;/,,#%
Muc"ii !ambei $iind prezentai n capitolul anterior nu mai revenim
asupra descrierii lor ($i!% 8/6 i $i!% 8/:#%
Muc"ii proprii ai piciorului snt dispui n patru re!iuni distincte(
una dorsal i trei plantare (intern mi=locie i e'tern#% +ac se nsumeaz
$ora de aciune a tuturor acestor muc"i asupra bolii plantare se obine
o valoare comparabil cu $ora de aciune a tricepsului sural%
Cercetrile electromio!ra$ice e$ectuate de 7% Mann i 0%I% Inman (;/:>#
au artat c muc"ii proprii ai piciorului nu intr n aciune n poziia orto&
static planti!rad ci intr n contracie n totalitatea lor n =umtatea
posterioar a $azei de spri=in n mers n mersul pe teren accidentat la urcatul
i cobortul scrilor i n special n poziia ortostatic cu ridicarea pe vr$ul
picioarelor n aceste condiii au un rol important n meninerea bolilor
plantare%
>>/
5u6c3ii regiunii dorsale, n re!iunea dorsal se !sete un sin!ur muc"i pediosul
($i!% 8/6&:#% Acesta se insera pe partea anterosuperioar a calcaneului se ndreapt nainte i
nuntru se mparte n patru $ascicule musculare continuate cu un tendon subire care se
insera pe primele patru de!ete% +ar n timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
$alan!e a "alucelui celelalte trei se insera pe tendoanele corespunztoare ale lun!ului
e'tensor comun al de!etelor%
)ediosul este un siner!ist al
lun!ului e'tensor comun al de!e&
telor (de unde i denumirea ce i
se mai d de scurtul e'tensor al
de!etelor# i e'tinde primele patru
de!ete pe=metatarsiene%
5u6c3ii regiunii plantare .interne.
7e!iunea plantar intern
corespunde eminenei tenare a mi&
nii dar nu prezint dect trei muc"i(
adductorul3alucelui, scurtul flexor al
3alucelui i abductorul 3alucelui. Al
patrulea muc"i al eminenei tenare
. opozantul . lipsete n re!iunea
plantar intern% Muc"ii re!iunii
plantare interne se insera pro'imal pe
oasele tarsiene i distal pe baza
primei $alan!e a "alucelui% Aciunea
este indicat de nsui numele lor%
5u6c3ii regiunii plantare miNlocii, n
re!iunea plantar mi=locie
se !sesc( scurtul flexor plantar,
accesoriul lungului flexor, lombricalii
piciorului 6i interososii piciorului.
Scurtul flexor plantar este co
respondentul $le'orului comun su
per$icial al minii% Se insera pro'i
mal pe tuberozitatea intern a $e
ei in$erioare a calcaneului% Se
mparte n patru tendoane per
$orate de tendoanele corespunz
toare ale lun!ului $le'or i se in
sera distal pe bazele $alan!elor mi=
locii ale ultimelor patru de!ete%
Este $le'or al $alan!elor mi=locii
ig. <%> " Muc"ii lo=ii anterioare i ai lo=ii e'terne pe primele $alan!e ale ultimelor pa&
a !ambei% tru de!ete i $le'or al de!etelor pe
l . muc"iul tibial anterior5 < " muc"iul e'tensor al
de!etelor5 # " muc"iul e'tensor al "alucelui5 $ " li!a&
mentul crural transvers5 ! " muc"iul peronier5 : . mu&
c"iul triceps sural%
>6-
metatarsiene%
;ombricalii piciorului snt identici ca numr dispoziie i aciune cu cei ai minii%
Snt n numr de patru i $lecteaz prima $alan! e'tinznd concomitent celelalte dou
$alan!e ale ultimelor patru de!ete%
Interososii piciorului snt i ei identici ca numr dispoziie i aciune cu cei ai minii%
Snt deci , interosoi < plantari i > dorsali care se insera pro'imal pe $eele laterale ale
metatarsienelor i distal pe primele $alan!e ale de!etelor% Snt $le'ori ai primelor $alan!e
pe metatarsiene i e'tensori ai $alan!elor a doua i a treia pe prima $alan! deci siner!iti
ai lombricalilor%
5u6c3ii regiunii plantare externe. 7e!iunea plantar e'tern corespunde eminenei
"ipotenare a minii i prezint trei muc"i care poart aceeai denumire ca i cei ai minii(
abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic.
@oi aceti muc"i se insera pro'imal pe $eele in$eroe'terne ale oaselor
tarsiene2 i ale ultimului metatarsian i distal pe baza primei $alan!e a de!e&
% $ " muc"iul
. tendonul a"ilian%
i g. <%! " Muc"i i l o= i i post eri oare a !ambei % l
" muc"iul plantar subire5 8 . inseriile centrale ale
!astrecnemienilor5 # . muc"iul solear5 lun! peronier5
tului mic% Aciunea este indicat de nsui numele lor% Ei ncon=ur oblic
al 6&lea os metatarsian% Cnd piciorul atac solul cu clciul antepiciorul
rmne nc n lan cinematic desc"is i !rupul plantar e'tern prin con&
tracia lui izotonic ia punct $i' pe capetele musculare centrale cobornd
capul celui de al 6&lea metatarsian spre sol% Spre s$ritul derulrii plantei
pe sol pe mar!inea ei e'tern dup ce !reutatea corpului este preluat
de capul celui de al 6&lea metatarsian piciorul devenind i el un lan cine&
matic nc"is !rupul muscular e'tern i ia puncte $i'e pe capetele peri&
$erice se contract izometric i particip la susinerea bolii e'terne% Aciu&
unea lui se intensi$ic n aler!are%
Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la
staiunea patruped la cea biped a $cut ca piciorul omului s su$ere im&
portante modi$icri mor$o$uncionale% Strile de tranziie se pot observa
destul de clar% E'ist de e'emplu patrupede cum ar $i can!urul la care
spri=inul pe ntrea!a lun!ime a plantei este posibil printr&o dezvoltare puternic
a calcaneului% +ezvoltarea calcaneului ncepe c"iar de la di!iti!rade la care
inseriile unui mare numr de muc"i se $ac pentru staiunea pe de!ete% +e
ndat ce calcaueul s&a aezat pe sol, partea sa plantar cu muc"ii cores&
punztori se rsucete crend ast$el mpreun cu celelalte piese sc"eletice
nia plantar n care nervii vasele i muc"ii !sesc un loc $erit de presiune%
Mai importante snt ns condiiile de staiune care reies din $ormarea bolii
plantare att de necesar bipedului ($i!% 8/,#%
<)
ig. <%= " ?olta plantar lon!itudinal vzut din pro$il%
l . punct de spri=in metatarsian5 < " punct de spri=in calcanean%
ormarea si structura bolii plantare. ?olta este alctuit prin torsio&
narea metatarsienelor proces care a avut loc n $ilo!enie i care se reproduce
i n onto!enie ($i!% 8/<#% n momentul n care se $ormeaz bolta i partea
intern a tarsului anterior se ridica de pe sol metatarsienele ar trebui s
$ie oblice nainte si n a$ar feele lor superioare urm8nd s priveasc 8n
aceast direcie. Metat$arsieneIe ps$rinc$ aceleai raporturi cu tarsul s&ar
8/W >6;
spri=ini pe sol cu mar!inea cu $aa e'tern a capetelor lor iar de!etele ar $i
rsucite n a$ar% 1dat cu ridicarea sca$oidului de $ pe planul solului n
articulaiile tarsometatarsiene se petrece ns un proces de rsucire
nuntru a metatarsienelor ast$el c odat cu $ormarea bolii metatarsie&
nele a=un! s priveasc cu $eele superioare n sus i s ia spri=in pe $aa
in$erioar a capetelor lor%
)otrivit prerii clasicilor bolta piciorului
este comparabil cu o bolt ar"itectonic% Cnd
cele dou picioare snt apropiate bolile lor
mpreunate realizeaz o veritabil cupol
(SaKmanoNsDi#% 1 ast$el de bolt te"nic
(cupol o!iv etc%# i suport !reutatea i
c"iar pe cea supraadu!at prin nsi $orma
i aezarea pieselor componente aa cum se
ig. <%D . Seciune transversal prin bolta
plantar transversal realizat de cele cinci
metatarsiene%
ig. <%% &FLiniile de spri&
=in ale bolii interne%
ntTmpl de e'emplu la vec"ile arcuri de boli compuse din blocuri de
piatr netencuite care intr n alctuirea unor construcii !receti i
romane%
Spre deosebire de bolta te"nic cea sc"eletic a piciorului are sarcina
de a purta !reutatea sc"imbtoare a corpului aa nct liniile de $or nu
snt totdeauna aceleai iar punctele de spri=in snt i mai puin constante
($i!% 8//#% Aceste linii de $or snt permanent sc"imbate de !reutatea
corpului de sarcina de purtat i de micare% Creutatea corpului nu va putea
$i men inut n aceste condii i dect de o bolt ori zontal sau de o
bolt ntrit prin le!turi ntre arcurile i punctele de spri=in%
@rebuie s adu!m c orict de slabe ar $i aceste le!turi ele snt mult
a=utate de $orma relativ cunei$orm a oaselor $orm care se observ mai
ales n punctele culminante ale bolii ($i!% 8/;#% Le!turile de spri=in ale
bolii plantare snt reprezentate n primul rnd de li!amentele interosoase
si apoi de muc"i% Li!amentele lea! un os de osul vecin aa cum cimen&
tul unete pietrele de construcie iar muc"ii scuri plantari unesc pilonii
bolii contribuind la meninerea lor c"iar cnd punctele lor de inserie nu
snt pe calcaneu i pe metatarsian% Muc"ii lun!i ai !ambei nu reprezint
un element e$ectiv de susinere a bolii dar contribuie la aceasta att prin
aciunea asupra punctelor de inserie ct i prin rolul de c"in! al unor ten&
>68
doane% Ast$el dup cum am vzut lun!ul peronier si tibialul anterior $or&
meaz prin tendoanele lor o adevrat c"in! care trece pe sub bolt%
Aponevroza plantar ($ascia plantaris# care unete punctele de spri&
=in ale bolii e'tremitatea posterioar a calcaneului i capetele metatarsie&
nelor =ucnd rolul 3tirantului4 din bolta ar"itectonic nu permite pilonilor
bolii s se deprteze ($i!% 8/>#% +ac se secioneaz e'perimental apone&
vroza plantar bolta se prbuete%
)e msur ce ncrcarea crete aponevroza plantar devine mai pu&
ternic deoarece dispune de un modul de elasticitate care crete pro!resiv
pn la punctul ei de ma'im rezisten% +% C% Sri!"t i +%C% 7ennels (;/:>#
a$irm c modulul de elasticitate plecnd de la o valoare iniial de --6 '
I1
:
3pound4 pe un 3inc"4 ptrat creste pro!resiv pn la -;8 ' I1
:
3pounds4
3pe un inc"4 ptrat -pound I ->6< ! iar inc3 ptrat V :>6; cm
8
#%
E'plicaia acestei comportri la solicitrile de ncrcare trebuie cutat
n structura "istolo!ic a aponevrozei plantare alctuit din $ibre cola!ene
i din numeroase $ibre elastice de dimensiuni variate i dispune predomi&
nant n benzi ondulate i or!anizate ntr&o reea impresionant n momen&
tul ncrcrii benzile de $ibre cola!ene i elastice devin din ondulate
drepte (H% Straub ;/6-#%
n rezumat bolta piciorului este =ust comparat cu o bolt realizat
te"nic dar numai n ceea ce privete $orma fanatomic% +in punct de ve&
dere $uncional ns piciorul m] trebuie privit ca un or!an static ci ca unul
prin e'celen dinamic deci nu trebuie comparat cu o bolt care este
$i' i ri!id ci mai de!rab cu un sistem compus din !rinzi multiple
articulate ntre eleF
?olta piciorului se poate mpri n dou boli lun!i (intern i e'tern#
i o bolt scurt (bolta transversal anterioar# dei acest mod de a privi
dispoziia anatomic esteR criticabil n unele puncte%
?olta intern este $ormat din calcaneu astra!al sca$oid cele trei cunei$orme i
primul metatarsian ($i!% 8/;# Cuboidul prin $aptul c se !sete i"clavat ntre calcaneu
i al treilea cunei$orm intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne% Aa cum este
alctuit aceast bolt s&ar crede c meninerea ei ar $i su$icient asi!urat de aponevroza
plantar% ?olta intern este ns ntrit i de li!amentul calcaneosca$oidian plantar i de
tendoanele muc"ilor !ambei% Ast$el tendonul $le'orului lun! al "alucelui $ormeaz un
spri=in ntre sustentaculum tali i primul metatarsian5 tibialul posterior ntre sustentaculum
tali i primul cunei$orm iar lun!ul peronier ntre cuboid i sca$oid% )rimul capt al liniei
de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz re!iunea plantar iar al doilea
locului de inserie ($i!% 8A-&;#% n a$ar de aceste preioase mi=loace de susinere mai
e'ist i ntririle $ormate din li!amentele i capsulele $iecrei articulaii care unesc oasele
bolii(
?olta e'tern este $ormat din calcaneu cuboid al patrulea i al cincilea metatarsian%
Mi=loacele de spri=in osos al acestei boli nu pot suporta ntre!a sarcin aa cum se ntm&
pl n cazul bolii interne de aceea susinerea este completat de capul astra!alului i prin
el de sca$oid i de al treilea cunei$orm% Ca spri=in anterior aici nu se !sete numai capul
celui de al patrulea i al cincilea metatarsian% ci i baza celui de al cincilea metatarsian%
)unctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian% Cnd sarcina
devine mai mare punctul de distribuire a $orelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut
anterior prin cuboid ctre articulaia tarsometatarsian i ast$el cuboidul devine punctul
culminant (piatra un!"iular# e'plicnd $orma de cui pe care o are $aa sa e'tern%
?olta transversal scurt se ridic de la mar!inea e'tern a piciorului prin cuboid
are ma'imum de nlare n dreptul celui de al doilea cunei$orm i coboar puin ctre mar&
!inea intern prin primul cunei$orm% Bnii autori au artat prin probe radio!ra$ice e'is&
tena unei boli de amplitudine mai mic paralel cu cea transversal la nivelul capetelor
metatarsienelor%
>6<
+ransmiterea tensiunilor de presiune. Creutatea corpului se transmite
numai prin tibie% @ensiunile de presiune se transmit la astra!al prin inter&
mediul cruia se distribuie parte la calcaneu si parte la sca$oid i cuboid
i prin acestea la antepicior% Supra$aa articular a e'tremitii in$erioare
a tibiei constituie ast$el sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar
tibioperonier sistemul de direcie
care mpiedic deplasrile laterale
ale astra!alului% Mar!inea posteri&
oar a tibiei oprete lu'aia astra&
!alului napoi% Cum maleola e'ter&
n coboar mai =os dect cea in&
tern (linia care unete vr$urile
celor dou maleole $ace cu orizon&
tala un un!"i de 86.<-\ desc"is
nuntru# ea reprezint adevratul
tutore al piciorului mpiedicndu&i
deviaia5 de aceea este considerat
se!mentul cel mai important% +up
cum se e'prim +estot 3maleola
e'tern este osul principal al pi&
ciorului4%
n poziie ortostatic tensi&
unile de presiune de la e'tremi&
tatea in$erioar a tibiei se transmit
astra!alului unde se repartizeaz
nainte antepiciorului i napoi post&
piciorului% Sistemele trabeculare
ale se!mentelor osoase se vor ori&
enta deci n aceste direcii ($i!% <--#%
?mprenta plantar, n mod normal
datorit e'istenei bolilor plantare
contactul dintre picior i sol nu se
$ace pe toat supra$aa
plantar ci numai pe un anumit teritoriu care variaz ca $orm i ntin&
dere de la individ la individ si pentru $iecare individ de la o poziie la
alta% +eterminarea acestui teritoriu se poate $ace prin nre!istrarea am&
prentei plantare cu a=utorul plantogramei.
Cea mai simpl metod de nre!istrare const n badi=onarea plantelor
cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de "rtie% )lanto!rama
poate $i realizat i cu anumii colorani speciali cum ar $i(
;% @inctura de $ier clorat%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%6- !
Alcool A-L%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%>6 !
Clicerina%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 6 !
sau
8% Soluie alcoolic de tanin
sau
<% Clorur de $ier ;-L%
+up uscare impresiunea aceasta se coloreaz uor cu
Amoniu sul$ocianat%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%86 !
Alcool diluat%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ;- !
Eter%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ;-- !
>6>
)e "rtie apare ast$el ima!inea plantei i se menine ca document%
1 determinare mai obiectiv si care s redea i di$eritele di$erene de
presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate $ace cu a=utorul
$otoplantoDimo!ra$ului i a presoplanto!ra$ului aparate ima!inate de 7e&
mus Ludu% Cu a=utorul acestor aparate se nre!istreaz Dimo!rama plantar
pe "rtie $oto!ra$ic iar scriptic $oto!ra$ic radiolo!ie i cinemato!ra$ic
se nre!istreaz intensitatea presiunilor e'ercitate de di$eritele zone ale
amprentelor plantare%
Gimo!ra$ia plantar este metoda prin care se nre!istreaz pe "rtie
$oto!ra$ic mobilitatea bolilor plantare anteroposterioare i transversale
prin suprapunerea ima!inii reale a amprentei plantare ncrcat de !reu&
tatea corpului i de alte !reuti peste ima!inea amprentei plantare nre&
!istrat $r ncrcturW%
Gimo!rama plantar se obine cu a=utorul unui aparat constnd dintr&o cutie de lemn
mprit n dou compartimente care servesc drept camere obscure n care se introduc
picioarele n interior $iecare compartiment are la mi=loc un lca n care se introduce o
caset de tip 3penar4 unde se a$l $i'at o "rtie $oto!ra$ic milimetric alb mat i
subire de dimensiune corespunztoare pe care se aaz supra$aa plantar% +e =ur mpre&
=urul $iecrei casete snt instalate becuri electrice a cte 86 0 $iecare de culoare alb mat%
+up introducerea picioarelor n cele dou compartimente acestea se camu$leaz cu a=u&
torul unei pnze ne!re prevzut la mi=loc cu un $ermoar i se tra!e apoi n a$ar capacul
casetelor pentru ca supra$aa plantar uscat a picioarelor s se spri=ine direct pe "rtia
$oto!ra$ic%
)rima nre!istrare a supra$eelor plantare se $ace n poziia eznd pe un scaun
cu !amba la un un!"i de /-\ $a de coaps prin aprinderea becurilor din interior cu a=u&
torul unui declanator automat5 e'punerea dureaz 8 . ;-2W% A doua nre!istrare se $ace n
poziie ortostatic cu spri=in biped sau uniped cu sau $r !reuti supraadu!ae (dup
dorina e'aminatorului#5 e'punerea dureaz >.;-4% n timpul ridicrii din poziia eznd
n poziia ortostatic subiectul nu trebuie s mite supra$eele plantare de pe "rtia $oto&
!ra$ic% +up cea de a doua e'punere se mpin!e capacul casetelor pentru a $eri "rtia
$oto!ra$ic de lumin i se trimit la laboratorul $oto!ra$ic pentru developare n revelator
"rtia $oto!ra$ic se ine pn apare n mod clar 3zona de contrast4 n de!rade ($i!% <-;#%
ig. #'< " Sc"ema unei Dimo!rame plantare cu ima!inea alb a
piciorului rela'at i 3zona de contrast4 n 3de!rade4 a piciorului
ncrcat%
Gimo!rama plantar obinut cu a=utorul aparatului i metodei descrise
se compune dintr&o ima!ine alb care reprezint amprenta real a supra$eei
plantare a piciorului rela'at (nencrcat# i dintr&o 3zon de contrast in
de!rade4 care reprezint ima!inea real a supra$eei plantare ncrcat
de !reutatea corpului i alte !reuti supraadu!ae% bona de
W E. ;udu " )rocedeu i aparat $otoplantoDimo!ra$ic ?revet de invenie nr% >A -/,
1$iciul de stat pentru invenii ?ucureti ;/:,%
>66
contrast n de!rade poate $i apreciat n mm lime lun!ime etc% i inter&
pretat topo!ra$ic reprezint !radul de mobilitate a bolilor plantare la
di$erite ncrcturi%
)resoplanto!ra$ia este metoda cu a=utorul creia se nre!istreaz sub
$orma unor curbe di$erite presiunile din zonele de spri=in pe sol ale supra$e&
ig. #'< " )resoplanto!ra$ul 7% Ludu i *I% Ludu i te"nica nre!istrrilor%
a . pe plan sa!ital cu spri=in uniped stin!5 : . n plan sa!ital cu spri=in %uniped drept5 c . In plan
$rontal cu spri=in pe antepiciorul drept5 d " n plan $rontal cu spri=in pe antepicioare%
elor plantare n poziie ortostatic cu spri=in biped uniped sau n timpul
mersuluiW%
)resoplanto!ra$ul ($i!% <-8# se compune dintr&un postament din lemn pe care se
calc cu piciorul i de care se a$l articulat n poziie vertical un stativ mobil din lemn
sau alt material care reprezint ecranul aparatului% )e postamentul i stativul aparatului
snt aezate paralel din centimetru n centimetru <: de dispozitive manometrice indivi&
duale2ncrcate $iecare pn la acelai nivel cu mercur% )oriunea $iecrui manometru pe
care se calc cu piciorul (din partea care ncon=ur postamentul# este con$ecionat dintr&un
tub de cauciuc cu lumenul de <.> mm% Celelalte pri ale manometrelor inclusiv partea
montat vertical pe stativul (ecranul# aparatului snt con$ecionate din tuburi de sticl
cu lumenul de 8 . < mm%
)resiunea e'ercitat pe di$eritele poriuni ale lun!imii $iecrui tub de cauciuc de ctre
supra$aa plantar n contact cu acestea mpin!e mercurul ntr&o parte i alta prin dispo&
zitivul manometric care se ridic la di$erite nlimi n tuburile verticale% Curba care rezult
W ;. ;udu, . ;udu " Aparat pentru investi!area anatomic i $uncional a picio&
rului ?revet de invenie nr% 6; 8,-I;/AA 1$iciul de stat pentru invenii ?ucureti ;/:A%
>6:
din nivelul la care s&a ridicat coloana de mercur n $iecare tub de sticl $ormeaz preso&
planto!rama ($i!% <-<#%
)resoplanto!ramele nre!istrate in plan anatomoposterior i transver&
sal o!lindesc $idel comple'ul anatomic i $uncional al piciorului din re&
!iunea n care s&au e$ectuat nre!istrrile% Ima!inea curbelor care apar pe
ecranul aparatului poate $i interpretat scopic sau nre!istrat scriptic
$oto!ra$ic radiolo!ie cinemato!ra$ic i roent!encinemato!ra$ic%
*odoscopia si podometria. Bn mi=loc clinic de rutin rapid si util stu&
diului mor$olo!ic i $uncional al piciorului ncrcat n spri=inul bipodal
sau unipodal se realizeaz cu a=utorul podoscoapelor de diverse tipuri%
n principiu un podoscop este alctuit dintr&un cadru metalic robust cu o plat&
$orm de cristal pe care se urc bolnavul ($i!% <->#% Sub plat$orm se a$l o o!lind ncli&
nat i la unele podoscoape c"iar un sistem de iluminat care permit observarea modi$ic&
rilor plantelor ncrcarea piciorului determin o isc"emie mai mult sau mai puin ntins
pe te!umentul plantar% Se recunosc ast$el cu uurin principalele zone de spri=in plantar
care apar clare sau albicioase n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i
menin coloraia normal uor rozacee%
+ac podoscopul prezint !ravat pe cristal sau pe o o!lind i un sistem centimetric
oarecare care permite i e$ectuarea unor msurtori ia denumirea de podometru%
)odometrele de tip Jo2r!e Bntereiner sau tip Cl% ?aciu ($i!% <-6# permit msurarea
zonelor de ncrcare ma'imal i a deviaiilor ane'elor n abducie sau adducie ale
picioarelor i n varus sau valgus ale calcaneului%
Aspectele re$lectate de o!lind pot $i $oto!ra$iate de pre$erat n culori
podoscopia o$erind ast$el i posibilitatea obinerii unor documente icono&
!ra$ice%
2aroradiofotopodograma. 1 important mbuntire a posibilitilor
de evaluare a particularitilor mor$o$uricionale ale piciorului a adus&o
I% Stroescu% Nemulumit de rezultatele pe care le pot da amprentele plan&
tare podoscopia i c"iar $otopodo!ra$ia I% Stroescu I% *coaru si 0% Miro&
nescu au construit n ;/:, un baropodo!ra$ electronic care permite studie&
rea simultan a <- de zone adiacente i e!ale ale plantei pe baza 3"rii
izobarelor plantare4 ($i!% <-:#% Suprapunnd baropodo!rama radio$otopodo&
!ramei 0iladot i 7oi! )uerta se a=un!e la baroradio$otopodo!rama ima!i&
nat de I% Stroescu (;/,;#%
?aroradio$otopodo!rama raporteaz topo!ra$ic baropodo!rama $unc&
ional la ima!inea mor$olo!ic a amprentei i la radio!ra$ia inte!ral a
piciorului ncrcat ceea ce permite calcularea parametrilor calitii i canti&
tii att a piciorului normal ct i a di$eritelor di$ormiti ale lui ($i!%
<-,#%
>6A
?ntepiciorul 6i postpiciorul. Se $olosesc $recvent n terminolo!ia uzual
noiunile de antepicior i postpicior limita de demarcaie anatomic dintre
acestea $iind considerat articulaia intertarsometatarsian deci articulaia
Lis$ranc%
*ostpiciorul se ntinde de la articulaia
.......m...J.K. Lis$ranc pn la clci si
dispune ca piese osoase de cele apte oase
tarsiene iar ca articulaii de toate articulaiile
intertarsiene la care se adau! $uncional si
articulaia !leznei% Este un se!ment relativ $i' i
solitar%
?ntepiciorul se ntinde de la articulaia Lis&
$ranc pn la e'tremitile $alan!elor distale
dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsi&
ene i de oasele de!etelor iar ca piese parti&
culare de articulaiile intermetatarso$alan!iene
i articulaiile inter$alan!iene% Acest ultim se!&
ment al piciorului este deosebit de mobil i su&
port n cursul $azelor a doua i a% treia ale mer&
sului precum si n aler!are i sritur totali&
tatea !reutii corporale la care se adau!
e$ectele poteniale ale $orelor e'terne%
Clasic elementul $uncional de baz al ante&
piciorului l reprezint bolta anterioar sau trans&
versal ntr&adevr aceast bolt se poate
observa la un picior normal care nu se spri=in
pe sol% +ar n timpul spri=inului pe sol aceast
bolt dispare ($i!% <-A#% E'periena simplist
a lui 7ussel Jones este demonstrativ% +ac
sub piciorul desclat se aaz cinci tuburi cte
unul sub capul $iecrui metatarsian i dac subi&
ectul este pus s se spri=ine pe antepicior nici
unul din cele cinci tuburi nu se poate retra!e
cu uurin de sub talp% Elocvent este de asemenea e'amenul radio!ra$ie
al unui antepicior care se spri=in pe sol i care demonstreaz c $toate cele
ig. #'D " Modi$icrile bolii transverse la nivelul capetelor meta&
tarsinilor% a . In concepia actual5 b " Jn
concepia clasic%
cinci capete metatarsiene se a$l la acelai nivel% ai msurtoarele pre&
siunilor de apsare pe sol n timpul mersului au demonstrat c spri=inul
se realizeaz pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene dar cu presiuni
>6/
variabile( capul primului metatarsian suport dou uniti din !reutatea
corpului iar $iecare din cele patru capete metatarsiene cte o unitate% +eci
concepia clasic a spri=inului normal numai pe capul primului si a celui de
al cincilea metatarsian nu a $ost con$irmat (7%)% Sc"Nartz i L%A% Heat"
;/,;5 A% Steindler ;/,65 )% 7abisc"on! i colab% ;/:,5 J%H% Subriot
;/:,5 A% +enis ;/,>#%
Anatomic aa&zisa bolt anterioar se menine numai la nivelul bazei
metatarsienelor n imediata apropiere a articulaiei Lis$ranc n timp ce la
nivelul capetelor metatarsienelor dispare n timpul spri=inului% *% Hon&
nart (;/,># denumete $oarte e'presiv aceast mobilitate de deplasare a
capetelor metatarsienelor n plan vertical drept 3pianul metatarsian4 -Ocla)
vier metatarsien70. +ar n spri=in capetele metatarsienelor se deplaseaz
nu numai n plan vertical ci si n plan transversal distana dintre capul
celui de al cincilea i capul primului metatarsian mrindu&se uneori apre&
ciabil ceea ce $ace ca antepiciorul nu numai s se aplatizeze ci s se des$&
oare i n l i me%
Mrirea e'cesiv a diametrului transversal al antepiciorului este limitat pe de o
parte de li!amentele intermetatarsiene iar pe de alt parte de lun!ul peronier lateral i
de abductorul transvers% @endonul lun!ului peronier lateral care ncrucieaz dia!onal
planta din a$ar&nuntru i dinapoi&nainte pentru a se insera pe tuberculul e'tern al
primului metatarsian coboar i tra!e n a$ar capul primului metatarsian% Abductorul
transvers i are ori!inea pe $eele plantare ale celor de a Il&a a IlI&a a I0&a i a 0&a
articulaie metatarsp$alan!ian i spre li!amentele intermetatarsiene i a=un!e s se insere
prin tendonul terminal divizat n dou( o parte pe tendonul e'tensprului propriu i pe
2aa dorsal a "alucelui i o parte pe $aa plantar a abductorului oblic a scurtului $le'or
i odat cu acestea din urm pe sesamoidul e'tern i pe mar!inea e'tern a primei $alan!e%
Abductorul transvers menine prin contracie capetele metatarsienelor nepermind
deci mrirea e'cesiv a diametrului transversal%
)ractic metatarsienele acioneaz nu numai ca nite clape de pian ci
i ca paletele unui evantai baza acestui mecanism datorndu&se supleei
articulaiei Lis$ranc%
4olul dinamic al bolilor. C"arpK consider c bolta e'tern servete la
spri=in iar cea intern la micare% )entru unii autori bolta e'tern este bolta
principal% Alii aseamn piciorul cu un pod iar pentru ali autori tarsul
i primul metatarsian $ormeaz o bolt posterointern de micare iar evan&
taiul metatarsotarsian $ormeaz o bolt anteroe'tern de static%
Spre deosebire de prerile !enerale LA% )olietDov a=un!e la concluzia
c piciorul normal se prezint ca o spiral rsucit n !rade di$erite% Acest
autor consider c ntrea!a $uncie a piciorului (static i dinamic# este
determinat de rsucirea i dezrsucirea spiralei reprezentat de nsi
planta piciorului% Ceva mai mult c"iar patolo!ia piciorului este e'plicat
n acelai mod rsucirea e'a!erat ducnd la un picior scobit iar dezrsu&
cirea e'a!erat la un picior plat%
Al% 7dulescu i N% 7obnescu (;/68# a$irm c nu ar e'ista o bolt
principal i una secundar sau una de spri=in i alta de micare% )rin aciu&
nea tuturor elementelor din care snt alctuite aceste boli este posibil
biomecanica comple' a piciorului n moduri variate( mers aler!are sri&
turi dans transport de !reuti etc% Astra!alul trebuie ast$el inclavat n
>:-
abolt i considerat ca o c"eie a acesteia% Staiunea se $ace pe un picior
cnd n uoar inversiune cnd n eversiune $iind ast$el solicitat mai mult
una sau cealalt dintre boli i nu amndou deodat% Acest $apt nu izo&
leaz $uncia celor dou boli pe care structura le $ace unitare (cuboidul
intr parial n alctuirea bolii interne iar bolta e'tern este le!at de
cea intern prin astra!al#% n acest =oc al bolilor e'ist un moment n care
metatarsienele mi=locii suport apsarea !reutii care se deplaseaz spre
partea anterioar a bolii5 este momentul n care sarcina se mut de pe o
bolt pe cealalt% Metatarsienele mi=locii mai suport spri=inul anterior al
bolii si n cazurile n care calcaneul se !sete ridicat de la sol ca n sta&
iunea n vr$ul picioarelor sau prin purtarea &unui toc mai nalt%
Iat deci c problema spri=inirii !reutii corpului pe pilonul anterior al
bolii problem att de mult discutat nu se limiteaz la concepia aps&
rii pe un sin!ur metatarsian% )rin sc"imbul succesiv al bolilor toate cape&
tele metatarsienelor devin rnd pe rnd puncte de spri=in% In mers aler&
!are sritur cobortul scrilor etc% i n !eneral n e$ortul di!iti!rad !reu&
tatea se transmite prin astra!al sca$oidului i apoi metatarsienelor crora
le revine prin capetele lor rolul de susinere% Stlpul posterior al bolii (cal&
caneul# d inserie pe de o parte tricepsului sural care reprezint rezultanta
$orelor care se opun n aceast situaie !ravitii iar pe de alt parte mu&
c"ilor plantari $actor important pentru meninerea piciorului n staiune
di!ital% Ima!inea sistemului muscular di!astric cu releul lui osos calca&
nean trebuie reinut ca $iind deosebit de important n nele!erea tra&
valiului static i dinamic al piciorului%
>iomecanica
2iomecanica gleznei. Articulaia !leznei poate $i asemuit cu un cilin&
dru plin (astra!alul# ncastrat n se!mentul cilindric spat n pilonul tibial
i meninut pe laturi de cele dou maleole%
n articulaia !leznei au loc micrile de $le'ie i e'tensie ale piciorului%
A'ul biomecanic n =urul cruia se e'ecut aceste micri dei transversal
$ace un un!"i de A\ cu linia bimaleolar aa nct dac piciorul se aaz n
$le'ie dorsal vr$ul lui se duce n adducie%
+ar $a de a'ul transversal de $le'ie&e'tensie al !enunc"iului plasat
n plan $rontal strict a'ul transversal de $le'ie&e'tensie al articulaiei
tibiotarsiene are i o nclinaie de 8-.6-\ datorit rotaiei e'terne normale
a tibiei ($i!% <-/#% La nou&nscui tibia nu este rotat e'tern dect cu 8\
dar rotaia se accentueaz pro!resiv pentru a a=un!e ctre vrsta de , ani
la valorile de ;6.<-\ care se menin i la adult (;6\ Steindler iar )oirier
<-\#% )entru Steindler ar $i e!al cu un!"iul de declinaie al colului
$emural%
7otaia e'tern a tibiei se datorete adaptrii la necesitile $uncio&
nale ale mersului ($i!% <;-#% n mers centrul de !reutate principal al corpu&
lui oscileaz de o parte i de alta% n prima =umtate a perioadei de spri=in
a'ul de rotaie al articulaiei !leznei nu este perpendicular pe linia de nain&
/01
tare !eometric a corpului dar se menine apro'imativ perpendicular pe
traiectoria oscilant a centrului de !reutate principal al corpului ceea ce
permite articulaiei !leznei o libertate de aciune $avorabil ($i!% <;;#%
ig. #'% )) A'a transversal de ile'ie&e'tensie a articulaiei !leznei are $a de a'a
transversal a articulaiei !enunc"iului o nclinaie de ;6.<-\%
;?* . lun!ul a' al piciorului5 * 5S " planul mediosa!ital al corpului5 ?./e. " a'a transversal a
!enunc"iului5 ?./l. . a'a transversal a !leznei%
ig. #&' " 1scilaiile centrului de !reutate principal al corpului de o parte i de alta%
ig. #&& " n timpul primei =umti a perioadei de spri=in a'a transversal a !leznei
nu este perpendicular pe linia de naintare !eometric a corpului dar se menine apro&
'imativ perpendicular pe traiectoria proieciei centrului de !reutate principal al corpului%
+*C/ " traiectoria proieciei centrului de !reutate5 ;*C/ " linia de pro!resie !eometric a corpului5
?./l. " a'a articulaiei !leznei%
Amplitudinea total a micrii de $le'ie&e'tensie este de 66\ dintre
care 8-\ revin $le'iei dorsale iar <6\ $le'iei plantare sau e'tensiei ($i!% <;8#%
Mobilitatea articulaiei tibiotarsiene variaz de la individ la individ%
In cazurile de "ipermobilitate se a=un!e la o "ipere'tensie $orat ast$el
c piciorul prelun!ind !amba a=un!e la un!"i drept $a de sol %ca n
poant de balet -Ocoup)de)pied70.
In a$ar de aceast micare mai e'ist i o e'trem de redus micare de
lateralitate a astra!alului n pensa tibioperonier% Micrile de lateralitate
ale piciorului snt mpiedicate de maleole i n special de maleola peronier%
Micrile anteroposterioare ale piciorului snt de $oarte mic amplitudine%
Mai accentuat este deplasarea ndrt atunci cnd oprirea din mers se $ace
brusc i astra!alul este reinut de mar!inea posterioar a tibiei%
Articulaia tibioperonier in$erioar are o deosebit importan $uncio&
nal n realizarea micrilor de $le'ie&e'tensie% +espre rolul acestei articulaii
s&a vorbit la !amb%
>:8
9iomeca'ica articula@iilor piciorului. ?e#i ,n cele mai multe %in
articulaiile sale mi#crile s,nt 1oarte re%use sau c$iar aproape ne-li9a'ile
F%e e&emplu7 ,n articulaia sca1oi%ocunei1orm sau ,n articulaiile
intertarsocunei1ormeH7
,n totalitatea lui piciorul se poate mi#ca ,n toate sensurile7 av,n% mi#cri
%e 1le&ie #i e&tensie7 %e a'%ucie #i a%%ucie7 %e rotaie intern #i e&tern
#i %e circum%ucieE
Am v3ut c mi#crile %e 1le&ie #i e&tensie se reali3ea3 ,n special %in
articulaia -le3nei7 %ar ,n mai mic msur intervin #i celelalte
articulaiiE
Articulaia me%iotarsian este o tro$lee7 iar mi#crile %e rotaie se
petrec7 ,n primul r,n%7 ,ntre capul astra-alului #i sca1oi%E Cu'oi%ul
%escrie ,n acela#i timp o mi#care pe 1aa anterioar a calcaneului7 %ar
cu amplitu%ine mult mai mic7 an-a9,n%7 ,ntr<o msur oarecare7 #i
calcaneulE
Articulaia su'astra-alian permite o mi#care %e ,nv,rtire a
calcaneului ,ntr<un sens sau altul #i %e alunecare ,nainte cu %eplasarea
e&tremitii lui anterioare ,n a'%ucie sau a%%ucieE Mi#carea %e
,nv,rtire a calcaneului pe astra-al se 1ace ,n 9urul unui a& unic7 care
pleac %in partea superioar intern a -,tului astra-alului7 se ,n%reapt
,n 9os #i ,n a1ar7 trece prin si'us tarsi #i a9un-e pe mar-inea in1erioar
posteroe&tern a calcaneului FGETE Manter7 1)/1P EE :$ep$ar%7 1)51P
GETE Tic8s7 1)5.P MEGE Tali7 1)5)HE A'%ucia #i a%%ucia ,ntre-ului picior
se e&ecut mai cu seam ,n articulaia su'astra-alian ,n 9urul acestui a&
#i are o amplitu%ine %e 10;*0]CE
:upinaia #i pronaia piciorului se 1ac7 ,n primul r,n%7 ,n articulaia
me%iotarsian #i apoi ,n cea su'astra-alianE ?ar toate aceste mi#cri nu
se e&ecut i3olat7 ci se com'in ,ntre ele7 reali3,n% i'(ersiu'ea #i e(ersiu'ea
piciorului. Inversiunea re3ult %in asocierea a%%uciei cu rotaia intern
#i este u#urat %e e&tensia picioruluiE Eversiunea re3ult %in asocierea
a'%uciei cu rotaia e&tern #i este u#urat %e 1le&ia %orsal a picioruluiE
>:<
+abelul ;(
Ta'el recapitulativ al mu#c$ilor piciorului
Crupa +enumirea
Inseria
)ro'imal +istal
*le'or dorsali @ibial anterior ($i!% <;< a#
E'tensor conruu al de!e&
telor ($i!% <;< b#
E'tensor propriu al "a&
lucelui ($i!% <;< a#
@uberozitatea e'tern i
$aa e'tern a tibiei
@uberozitatea e'tern a
tibiei i $aa intern a
peroneului *aa intern a
peroneului
)rimul cunei&
$orm Bltimele >
de!ete
Haluce
E'tensori ($le&
'ori plantari#
@riceps sural ($i!% <;> a#
)lantar subire @ibial
posterior Lun! $le'or
comun al de!etelor Lun!
$le'or al "alucelui
Lun! peronier lateral
($i!% <;> b# Scurt peronier
lateral
Condilii $emurali 5 $aa pos&
terioar a tibiei i pero&
neului Condil e'tern al
$emurului @ibie peroneu
*aa posterioar a tibiei
*aa posterioar a pero&
neului )eroneu
)eroneu
Calcaneu
Calcaneu Sca$oid
Bltimele > de&
!ete Haluce
?az metatars I
?az metatars0
Adductori i ro&
tatori nuntru
@ibial anterior
@ibial posterior E'tensor
propriu al "alucelui
@uberozitatea i $aa e'&
tern a tibiei @ibie
peroneu *aa intern a
peroneului
)rim cunei$orm
Sca$oid Haluce
Abductori i ro&
tatori n a$ar
Lun! peronier lateral
Scurt peronier lateral
E'tensor comun al de!e&
telor
)eroneu )eroneu
@uberozitatea e'tern a
tibiei 5 $aa intern a pero&
ueului
?az metatars I
?az metatars0
Bltimele >
de!ete
nainte de a $i $rnate de contactul dintre mar!inea pilonului tibial i
astra!al micrile vor $i limitate de li!amente i de rezistena muscular
n cazul micrilor rapide muc"ii anta!onisti intr n contracie i $rneaz
micarea nainte ca aceasta s a=un! la limit% +eci principala $rn a mi&
crii o constituie musculatura (Les"a$t# i de aceea amplitudinea micrilor
active este mai mic dect cea a micrilor pasive% *le'ia va li limitat deci
de( $actori musculari (n special rezistena tricepsului# $actori capsuloli!a&
mentari (partea posterioar a capsulei se ntinde ca i $asciculele posterioare
ale li!amentelor mediale i laterale# i $actori osoi (contactul colului astra!a&
lului de mar!inea anterioar a pilonului#% *le'ia plantar (e'tensia # va $i
limitat tot de $actorii musculari (rezistena e'tensorilor# capsuloli!amentari
(capsula anterioar i $asciculul anterior al li!amentului lateral# i bsoi (tu&
berculii posteriori ai astra!alului mai ales cel lateral care vin n contact cu
mar!inea posterioar a tibiei#%
Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea snt asi!urate de !reutatea
care aplic talusul sub pilonul tibial ale crui mar!ini . anterioar i poste&
rioar . mpiedic ieirea talusului5 muc"ii snt coaptatori activi iar li!a&
mentele laterale asi!ur o coaptare pasiv% Cnd micarea depete
amplitu&
>:>
dinea normal unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s
cedeze%
2iomecanica degetelor. Micarea de $le'ie a de!etelor este realizat prin
$lectarea primei $alan!e pe metatarsiene a celei de a doua $alan!e pe prima
i a celei de a treia pe a doua%
ig. #&# . Micarea de $le'ie dorsal% % ig. #&$ " Micarea de $le'ie plantar
a . aciunea tibialului anterior i a e'tensorului a" aciunea tricepsului sural5 b " aciunea
lun! al "alucelui5 : . aciunea e'tensorului lun!ului peronier lateral
comun al de!etelor%
*lectarea primei $alan!e pe metatarsiene o realizeaz la ultimele patru de!ete( inter&
osoii lombricalii lun!ul $le'or comun i lun!ul $le'or propriu iar la "aluce( scurtul $le'or
plantar adductorul "alucelui i scurtul $le'or al "alucelui% La de!etul mic $le'iunea este
$cut de abductorul de!etului mic i scurtul $le'or al de!etului mic%
*lectarea celei de a doua $alan! pe prima o $ace scurtul $le'or plantar ($le'orul
per$orat# pentru ultimele patru de!ete i $le'orul propriu pentru "aluce%
*lectarea celei de a treia F$alan!e pe a doua o $ace lun!ul $le'or comun ($le'orul
per$orant#%
Micarea de e'tensie a de!etelor este e$ectuat prin e'tensia primei $a&
lan!e pe metatarsiene a celei de a doua $alan!e pe prima i a celei de a treia
$alan!e pe a doua%
E'tensia primei $alan!e pe metatarsiene o $ace e'tensorul comun pentru ultimele
patru de!ete e'tensorul propriu pentru "aluce i pediosul pentru de!etele I.I0%
E'tensia celei de a doua $alan!e pe prima i a celei de a treia $alan!e pe a doua
este realizat de interosoii lombricali e'tensorul comun i pedios%
n linii mari aparatele $le'oare i e'tensoare ale de!etelor piciorului se
aseamn cu cele ale minii%
Aparatul e'tensor rezult din unirea tendoanelor e'tensorului lun!
e'tensorului scurt i a unor e'pansiuni trimise de muc"ii interosoi i lom&
bricali% Acest aparat se insera pe baza primei $alan!e apoi $ormeaz trei lan&
!"ete( una median care se insera pe $alan!a a doua i dou laterale care
se insera pe $alan!a a treia%
Aparatul $le'or este reprezentat de tendoanele $le'orului comun pro$und
(per$orant# care se insera pe baza ultimelor $alan!e i de tendoanele $le'orului
.0
>:6
scurt (per$orat# care se insera prin cte dou lan!"ete pe $eele laterale ale
$alan!elor mi=locii%
/oniometria normat. Articulaia tibioastra!alian este o tro"leartroz cu
un sin!ur !rad de libertate care permite e$ectuarea micrilor de $le'ie&e'&
tensie ale piciorului% La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii
ale piciorului%
Micarea de $le'ie&e'tensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine
total de 66\% +eterminarea !oniometric se $ace pornindu&se de la poziia
zero piciorul $cnd un un!"i drept cu !amba% Amplitudinile medii normale
snt redate n tabelul L0I%
+abelul ;(I
*le'ie dursal E'tensie ($le'ie plantar# @otal
Activ
)asiv
+i$erena
8-\ (- . 8-\#
<-\ (-&</\#
;-\
<6\ (-&<6\#
66\ (-&66\#
8-\
66\
A6\
<-\
Coniometrul se aaz n mod atipic ne!li=ndu&se nivelul a'ului biomecanic principal
de micare (a'ul transversal care unete Kr$urile celor dou maleole#% Se plaseaz n plan
sa!ital pe $aa e'tern a !ambei !leznei i piciorului cu baza posterior i n dreptul a'ului
lun! al !ambei% A'ul indicatorului se aaz n dreptul mar!inii plantare e'terne ntr&un
punct situat sub vr$ul maleolei e'terne% Indicatorul se ndreapt anterior i urmrete
mar!inea e'tern a plantei ($i!% <;6#%
Coniometria inversiunii i eversiunii nu este posibil n mod corect $r
!oniometre speciale pentru determinri concomitente n trei direcii ncerc&
rile care se $ac pentru determinarea separat a abduciei de adducie i a ro&
taiei interne de cea e'tern mai ales pentru micrile active snt iluzorii
i nu pot s surprind micarea n toat comple'itatea ei% Ce rmne totui
practic posibil este determinarea micrilor de val! i de var ale postpicioru&
lui ($i!% <;:#%
Micarea de val! (nclinaia peronier# i de var (nclinaia tibial# a
postpiciorului se e$ectueaz n plan $rontal n =urul unui a' biomecanic ante&
roposterior care trece prin mi=locul articulaiei !leznei% Are o amplitudine
ma'im de <-\ pentru val! i de :-\ pentru var%
?olnavul este aezat n picioare pe o mas cu clciele spre mar!ine% Coniometrul
se plaseaz n plan $rontal cu baza n sus cu a'ul indicatorului pe mi=locul relie$ului ten&
donului a"ilian n dreptul articulaiei !leznei cu indicatorul n =os spre nadir (deci la /-\
pe semicercul !radat# n e'ecutarea micrilor de val!&var se va $i'a planta pe planul
mesei la nivelul antepiciorului%
Articulaiile metatarso$alan!iene snt articulaii condiliene cu trei !rade
de libertate% )asiv snt posibile micri de $le'ie&e'tensie nclinare lateral
i ca o rezultant a acestora de circumducie% Activ n mod normal prin
atro$ierea muc"ilor abductori i adductori ai de!etelor aceste articulaii nu
mai prezint dect micri de $le'ie&e'tensie%
Micrile de $le'ie&e'tensie se e$ectueaz n plan sa!ital n =urul unui a'
biomecanic transversal care trece prin condilii metatarsieni puin deasupra
inseriilor superioare ale li!amentelor colaterale% Amplitudinea medie nor&
>::
>:,
mala de micare este de 8-.<-\ $le'ie plantar i de >-.A-\ $le'ie dorsal
(e'tensie# deci n total :-.;;-\% Coniometria se $olosete practic numai
pentru determinarea amplitudinii de $le'ie&e'tensie a articulaiei metatarso&
"aluciene ($i!% <;,#%
ig. #&= " Amplitudinile ma'ime ale micrilor de $le'ie&
e'tensie ale de!etelor piciorului (*orni i
Capellini#%
Articulaiile inter$alan!iene snt tro"leartroze cu un sin!ur !rad de
libertate care permit micarea de $le'ie&e'tensie% Coniometria lor clinic
este posibil cu un !oniometru mic plasat n plan sa!ital dar se
e$ectueaz numai cu totul e'cepional%
s
:emiolo-ie
)iciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere
structural i $uncional ci i din punct de vedere $iziopatolo!ic deci i
semiolo!ic% Cea mai mare parte a a$eciunilor piciorului snt datorite
compresiunii e'ercitate de !reutatea corpului asupra solului% C"iar dac
a$eciunea are o alt etiopato!enie compresiunea i aduce o contribuie
important $ie ca $actor $avorizant $ie ca $actor a!ravant%
Spre deosebire de semiolo!ia minii semiolo!ia piciorului mbrac
aspecte cu totul di$erite( panariiile i $le!moanele localizate la mn
care nainte de era antibioticelor erau att de !rave nu snt deloc !rave la
picior% Seciunile tendoanelor la picior au de asemenea pro!nostic
bun% In sc"imb diabetul i arterita care nu intereseaz mna se
adreseaz e'clusiv piciorului% +ei ambele snt se!mente distale ale
membrelor rmn deosebite i ca aspecte semiolo!ice%
>:A
+ipurile normale de picior. E'amenul clinic al piciorului se ncepe cu
stabilirea tipului de picior con$orm clasi$icrii propus de Lelievre%
Acesta admite : tipuri n raport cu lun!imea de!etelor ($i!% <;A#%
;# tipul e!iptean n care de!etele descresc ca lun!ime n scar pro!resiv
de la
"aluce spre de!etul mic5
8# tipul standard n care "alucele este mai scurt dect de!etul al doilea
(cel
mai lun!# i mai scurt dect de!etul al treilea5
<# tipul !rec n care "alucele este mai scurt dect de!etul al doilea (cel
mai
lun!# dar mai lun! dect de!etul al treilea5
># tipul e!al I .II n care "alucele are aceeai lun!ime cu de!etul al
doilea5
6# tipul ptrat n care primele patru de!ete au o lun!ime e!al5
:# tipul "alome!alic n care
"alucele este mult mrit $a de
celelalte de!ete%
+ei este uneori di$icil
datorit di$ormitilor
comple'e ale piciorului
ncadrarea n unul din aceste
tipuri rmne obli!atorie de
aceasta depinznd n unele
situaii . cum ar $i
rezolvarea c"irur!ical a
3allux)valgus)ului . c"iar
indicaia de te"nic ope&
ratorie% )e o statistic am
artat c pentru locuitorii
rii noastre $recvena
tipurilor de picior este
urmtoarea( e!iptean
<;68L5 e!al MI 8A >,L5
st andard ;A>,L5 !rec
/,AL5 ptrat /,AL5
"allome!alic ;/AL%
InspeciaE Multe din
a$eciunile piciorului pot $i
dia!nosticate de la o prim
inspecie pe aspectul lor
caracteristic ($i!% <;/#%
>:/
Ciformit@ile. ?intre anomaliile con-enitale7 cea mai 1recvent
este poli<%actilia7 anomalie a %e-etelor prin e&ces numeric7
caracteri3at %e o'icei prin e&istena unui $aluce supranumerar7
care se pre3int cu o 1alan-et7 cu un-$ia mai mult sau mai puin
%e3voltat7 ce se articulea3 cu 1alan-a normalE Talucele
supranumerar poate s 1ie sesil7 pe%iculat #i uneori poate s
e&iste
Fig. $2+ # Apla3ie con-enital %e peroneu #i piciorE
,n ,ntre-ime #i c$iar continuat %e un metatarsian propriu
supranumerarE O alt anomalie con-enital a %e-etelor o
repre3int $alome-alia sau %e-etele -i-ante7 %atorite 1ie
ele1antia3isului con-enital7 1ie numai $ipertro1iei esuturilor moi7
1r participarea sc$eletuluiE Mai rar se ,nt,lnesc ca3uri %e apla3ii
1alan-iene %e $aluce F'oala Gut3eitHE In campto%actilie7 %e-etele
s,nt %eviate ,n plan sa-ital si se -sesc ,n stare %e permanent
1le&ieE Cel mai 1recvent7 $alucele se -se#te 1lectat con-enital7 ceea
ce alctuie#te %i1ormitatea numit hallux"flexum. ,n clino%actilie7
1alan-ele %istale s,nt %eviate lateral 1a %e a&ul 1alan-elor
pro&imaleE ?e3voltarea e&a-erat a unui picior care contrastea3
cu cellalt ia numele %e macropo%ieE
,n a1ara anomaliilor prin e&ces7 se mai pot ,nt,lni #i anomalii
prin lipsE ?in aceast cate-orie 1ac parte amputaiile
con-enitale7 ,nsoite %e o'icei %e #anuri amniotice #i %e picior
var<ec$in7 precum #i apla3iile con-enitale ale peroneului F1i-E .*0HE
Cea mai mare cate-orie %e a1eciuni este %at %e a1eciunile
%e compresiune7 %atorite7 ,n primul r,n% purtrii ,nclmintei
necorespun3toareE Aceasta poate s %etermine7 apariia unor
a1eciuni aparent %e mic importan7 %ar ,n realitate 1oarte
suprtoare7 cum s,ntN $i-romele F'ursiteleH7 %urioa<
>,-
mele di$ormitile un!"eale diverse (un!"iile ncarnate plicatura
un!"eala onico!ri$oza etc%# di$ormitile di!itale ("allu'&val!us de!ete
n ciocan etc%# precum si di$ormitile ntre!ului picior (picior plat etc%#%
Higromele (bursitele# se datoresc microtraumatismelor repetate
e'ercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase prin
intermediul esuturilor moi% Xesuturile moi reacioneaz la nceput
printr&o simpl n!roare% Iritaia persistent a dermei atra!e ntr&o
prim $az o proli$erare a celulelor traumatizate care se acumuleaz
sub epiderm sub $orm de straturi cornoase n timp ce ntre acestea si
proeminena osoas esutul celular subcutanat prezint un proces
in$lamator aseptic de celulita5 este aa&numita $az celu&litic a
"i!romei% ntr&o $az ulterioar zona de celulita se trans$orm ntr&o
burs seroas n timp ce periostul proeminenei osoase su$er un proces
de periostit traumatic% Este $aza dureroas a "i!romei% +ac bursita se
in$ecteaz se trans$orm ntr&un abces iar proeminena osoas
datorit "iper&emiei prezint resorbii mai mult sau mai puin ntinse%
Este $aza In$lamatorie acut a "i!romei% Iritaia traumatic persistnd
epiderma si derma se ulce&reaz si bursita abcedat $istuleaz% 1ri$iciul
ei tinde s $ie nc"is de $un!ozi&tile rezultate din derma necrozat5 este
ultima $az i anume in$lamaia cronic a bursei% Am insistat asupra
evoluiei "i!romelor deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast
a$eciune n oricare din $azele descrise si de aceea atra!em atenia c nu
totdeauna a$eciunea este lipsit de !ravitate ea intere&snd nu numai
te!umentul ci n special esutul celular subcutanat i proeminena
osoas subiacent%
Localizarea "i!romelor depinde de zona n care se e'ercit
compresiunea% Acest loc poate $i oricare din $eele de!etelor( $aa intern
sau dorsal a articulaiei metatarso"aluciene $aa e'tern a articulaiei
metatarso$alan!iene a de!etului 0 $aa posterioar a re!iunii
calcaneene etc%
@urioamele pot s apar pe oricare dintre $eele de!etelor precum i
pe $aa plantar sub sesamoizii articulaiei metatarso"aluciene sub
capetele metatarsienelor n cazurile de prbuire a bolii transversale din
piciorul plat anterior etc%
+intre di$ormitile un!"eale care se pot observa un!"ia
ncarnat (onK'is lateral# este cel mai $recvent ntlnit i rezult din
ptrunderea unui col de un!"ie ru tiat n mar!inile te!umentare
comprimate% Bn!"ia ncarnat se nsoete totdeauna de o pla! mai
mult sau mai puin pro$und i in$ectat% )licatura lateral a un!"iei
const n rsucirea mar!inilor laterale n sens lon!itudinal n timp ce n
onico!ri$oza un!"ia se n!roa uneori pn la un centimetru i
=umtate se rsucete n sens transversal i capt aspectul unor
adevrate coarne care $ac imposibil purtarea nclmintei%
Hematomul subun!"eal posttraumatic apare de obicei la "aluce i se
da&toreste $racturrii $alan!etei%
+intre di$ormitile di!itale ca $recven pe primul plan st
3allux)valgus,ca.re const n nc"iderea mai mult sau mai puin accentuat
a un!"iului e'tern $ormat de a'ul lon!itutinal al Jialucelui cu a'ul
lon!itudinal al primului metatarsian% n mod !reit se numete "allu'&
val!us i e'ostoza intern sau superioar a capului primului
metatarsian care prin relie$ul determinat i bursita supraiacent care
apare las impresia unui "allu'&val!us% +ar n aceste cazuri a'ul
lon!itudinal al "alucelui rmne n prelun!irea a'ului lon!itudinal al
primului metatarsian i deci nu prezint o deviere n val!us% Se poate
a$irma c n linii mari "allu'&val!us prezint dou stadii evolutive mai
importante( n primul stadiu di$ormitatea este nedureroas supl i n
mare msur reductibil manual iar in al doilea stadiu este dureroas
i din ce n ce mai ireductibil%
@ot att de $recvent ca i "allu'&val!us si adesea concomitent se
ntl&nesc i de!etele n ciocan% Localizate de obicei la de!etul 0 din
cauza compresiunii e'ercitat de mar!inea e'tern a panto$ului
precum i la de!etele II i III datorit nclinrii "alucelui n val!us
de!etele n ciocan a=un! cu timpul s $ie ireductibile i s stn=eneasc la
mers% Adesea "allu'&val!us accentuat ("alucele a=un!e deasupra
de!etelor II i III i de!etele n ciocan se nsoesc de un picior plat
anterior cu "i!romele i durioamele corespunztoare aspectul piciorului
a=un!nd cu adevrat monstruos ($i!% <8;#% n cazurile n care de!etele i
mai ales "alucele au o atitudine de !"ear se va pune dia!nosticul de
de!ete n ciocan numai dac ne convin!em c nu este vorba de o
paralizie de sciatic popliteu intern care se mani$est asemntor%
C"eara de!etelor piciorului apare n numeroase a$eciuni printre
care I %M%C% mielodisplaziile picioarele strmbe con!enitale picioarele
conve'e con!enitale etc% n $ormele uoare !"eara este reductibil dar n
$ormele !rave sau avansate atitudinea de !"ear se $i'eaz i devine
ireductibil%
@ot n cadrul a$eciunilor prin compresiune vom ncadra i aa&
numita metatarsal!ie sau boala Morton ($i!% <88# care apare la
inspecie sub $orma unei des$urri lar!i a piciorului cu bolta
anterioar complet disprut i cu cea intern $ie disprut $ie
accentuat datorit contracturilor antal!ice care clasic se consider c
snt datorate unui neurom plantar%
Metatarsal!ia are un cadru mult mai lar! dect este clasic cunoscut%
Cum a$eciunea nu este o simpl nevral!ie ci o mbolnvire a nervului
Cri!orescu i ?aciu (;/:<# pre$er termenul de 3nevrit antero
plantar4% Se consider c la baza nevritelor anteroplantare st o
nevrodocit n care aler!ia datorit celulitei artritice i tulburrilor de
metabolism se mani$est clinic sub $orma unor dureri di$uze !reu de
precizat ca nite arsuri de tipul cauzal!iilor care se intensi$ic la
cldur i se calmeaz la rece% )entru a avea o privire de ansamblu asupra
cauzelor care pot s !enereze apariia nevritelor anteroplantare
Cri!orescu i ?aciu au propus urmtoarea clasi$icare a nevritelor
anteroplantare (metatarsal!ii#(
.statice -pes planus transversus0Q
.nevromul plantar (veritabila metatarsal!ie Morton#5
.posttraumatice (dup $racturi metatarsiene sau lu'aii
intermetatar&
so$ alan!iene#5
.in$ecioase sau virotice%
In totalitatea lui datorit unor cauze diverse . n a$ara compresiunii
. piciorul poate s ia atitudinile cele mai di$erite i prin stabilizarea
acestora poate s a=un! la di$ormiti caracteristice% +enumirea dat
piciorului ast$el de$ormat se re$er la sensul n care acesta deviaz $a de
a'ul normal ($i!% /A#% )rivit din spate n mod normal a'ul vertical al
piciorului prelun!ete a'ul lon!itudinal al !ambei% +ac a'ul vertical al
piciorului $ace cu a'ul lon!itudinal al !ambei un un!"i desc"is n a$ar
di$ormitatea ia numele de picior valgus i dac $ace un un!"i desc"is
nuntru ia numele de picior varus. +evierea n val! sau var se datorete
deci rsucirii pe a'ul lon!itudinal n pronaie sau supinaie% )rivit pe $aa
lui intern piciorul prezint n mod normal o bolt plantar% )rbuirea
acestei boli ast$el ca mar!inea intern a piciorului s ia contact cu
pmntul constituie aa&numitul picior plat i dimpotriv ac&
>,8

ig. #<& " +eviaiile "alucelui%
a & "allu' val!us5 b & Hallu' $le'us5
c " "allu' varus%
ig. #<< . Localizarea pre&
$erenialT a nevroinului n
boala Morton%
>,<
centuarea bolii aa&numitul picior scobit n timpul spri=inului contactul
pe sol se $ace n mod normal pe clci pe mar!inea e'tern a piciorului si pe
$aa plantar a antepiciorului spri=inul $iind deci planti!rad% +ac spri=inul
se e$ectueaz pe $aa plantar a antepiciorului i nu este posibil i pe clci
ig. #<# ) )icioare strmbe n boala C"arcot&Marie5
picioare var&ec"in cav drept i picior plat&val! stin!%
deci este un spri=in di!iti!rad se realizeaz di$ormitatea denumit picior ec"in
iar dac spri=inul se e$ectueaz numai pe clci care prelun!ete !amba verti&
cal n =os restul piciorului rmnnd ne$olosit se realizeaz di$ormitatea de&
numit picior talus% +e cele mai multe ori aceste di$ormiti nu se ntlnesc
ig. #<$ " )icioare strmbe 2 n cadrul
sec"elelor de poliomielit( picior var&ec"in
cav drept( picior plat&val! stn!%
sub aceste $orme simple ci sub $orrne comple'e rezultate din suprapunerea
mai multor tipuri de devieri% Se ntnesc ast$el piciorul var&ec"in&scobit ($i!%
<8<# piciorul talus scobit etc% 0om $ace o scurt prezentare a di$ormitilor
mai des ntlnite ($i!% <8>#%
>,>
*iciorul plat se nsoete de obicei de val! cunoate etiopato!enii di$e&
rite (con!enital ra"itism a$eciuni neuromusculare ca poliomielita sau para&
liziile spastice tulburri de cretere pubertate suprancrcare pro$esional
sau prin ampiitaia celuilalt membru tulburri de static date de a$eciuni
ale soldului i !enunc"iului nclminte de$ectuoas tulburri de menopauz
obezitate via sedentar etc%# si se prezint sub aspecte clinice variate% )i&
ciorul plat con!enital nsoete de multe ori ri!iditatea articular a nou&nscu&
ilor i se prezint n uoar $le'ie i pronaie pe !amb talpa $iind conve'
($i!% <86#% La nou&nscui piciorul este uor $lectat pe !amb mar!inea intern
plin c"iar bombat% +ac se ncearc s se corecteze se relie$eaz puternic sub
te!ument tendoanele peronierilor% )iciorul plat ra"itic din prima copilrie apare
uneori sub aspectul parado'al al piciorului addus% Acesta se ntlnete n cazu&
rile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul
ncercnd s&i corecteze spontan di$ormitatea% )iciorul plat al adolescenilor
i adulilor se asociaz $recvent de tulburri neurove!etative importante%
)icioarele snt violacee cu transpiraie abundent i rece% n special la $emei
apare edem perimaleolar% Adesea simpla relie$are a tendoanelor n a$ara oric&
rui alt simptom poate c conduc spre dia!nostic% Ast$el contracia tendonului
e'tensorului "alucelui care apare ca o coard pe $aa dorsal a piciorului
constituie un semn preios de picior plat incipient n $aza n care bolta nu s&a
prbuit nc%
*iciorul scobit sau cav se datorete de cele mai multe ori a$eciunilor
neuromusculare i cel mai $recvent este ntlnit ca o sec"el a poliomielitei
($i!% <8:#% Bneori scobitura plantar este att de accentuat nct se $ormeaz
un an te!umentar transversal $oarte pro$und% )e $aa dorsal a piciorului
din cauza conve'itii accentuate tendoanele e'tensorilor de!etelor si ale
!ambierului anterior ridicate ca pe clu proemin puternic sub te!ument%

)e $aa plantarFapar de obicei "i!rome i durioame n special n dreptul ca&
petelor primului i celui de al 6&lea metatarsian%
*iciorul ec3in, cea mai $recvent varietate de deviere a piciorului se pro&
duce prin mecanisme $iziopatolo!ice diverse% Se poate a$irma c ec"inismul
>,6
i
reprezint poziia antal!ic a piciorului su$erind indi$erent de natura
a$eciunii% La aceasta se adau! i ederea la pat cu piciorul sub !reutatea
pledurilor sau a plpumii care menine atitudinea vicioas% 0om
recunoate ast$el ntr&o prim cate!orie piciorul ec"in con!enital n a doua
cate!orie piciorul ec"in poliomielitic ec"in paralitic ec"in spastic ec"in
$iziopatic
;
i n a treia cate!o&
ig. #<> " )icior scobit postpoliomielitic%
rie piciorul ec"in datorit unor cauze locale cum ar $i( ederea ndelun!at
(piciorul ec"in de decubit# imobilizarea ndelun!at n aparate !ipsate cu
piciorul n ec"in abcesele i $le!moanele !ambei arsurile artritele
articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc%
C"iar unele a$eciuni mai rare cum ar $i an!iomul tricepsului sural
(Steinsle!er i Slullitel# sau $istula arteriovenoas con!enital a
piciorului (Comii *lemK si Salmon# se nsoesc tot de picior ec"in%
Aspectele clinice ale piciorului ec"in di$er cu !radul ec"inismului i
cu natura a$eciunii n !eneral n $ormele uoare se $ace remarcat o
relie$are a tendonului a"ilian i o $le'ie a "alucelui% n $ormele !rave unde
ec"inismul depete ;8-\ se observ un antepicior mult lit prbuirea
bolii transversale i apariia calozitilor nsoite sau nu pe $aa plantar
de "i!rome sub capetele metatarsienelor% Spre deosebire de antepicior n
cazurile !rave post&piciorul se atro$iaz clciul devine mic prin lipsa de
$uncie i tendonul a"ilian retractat proemin puternic%
*iciorul talus pur se ntlnete mai rar $iind vorba de obicei de un picior
talus&cav datorit poliomielitei% Are un aspect clinic total opus piciorului
ec"in% n $ormele uoare nu se $ac remarcate dect discreta des$urare a
calcaneului i dispariia relie$ului tendonului a"iian dar n $ormele mai
!rave clciul este mult lr!it i calozitatea apare la nivelul acestuia n
ansamblu piciorul las impresia unui 304 rsturnat clciul verticalizat
prelun!ind tibia iar la partea dorsal n locul unde n mod normal se a$l
tendonul lui A"ile se !sete o scobitur ntre dou versante mai ridicate
$ormate de mar!inile posterioare ale celor dou maleole care ies n relie$
n piciorul strmb talus con&
;
!enital piciorul este $lectat att de mult nct
$aa lui dorsal se lipete de $aa anterioar a !ambei% +ac piciorul se
e'tinde se observ ntre acesta i !amb un an te!ument ar pro$und%
;
@. /r8gorescu, CI. 2aciu, ?l. Simionescu " )icior strmb varus ec"in prin sindrom
$iziopatic B%S%S%M% *iliala ?ucureti Secia ortopedie i traumatolo!ie ;/%0%;/6:%
>,:
*iciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul ec"in% n pi&
ciorul var&ec"in con!enital avansat piciorul se n$oar n =urul lui nsui
(ceea ce autorii $rancezi numesc Oenroulement70 i a=un!e s se spri=ine pe
mar!inea e'tern sau c"iar pe $aa dorsal pe care se $ormeaz caloziti i
bur&sie% )n la aceast $orm avansat se pot ntlni toate etapele
intermediare% )iciorul var&ec"in poliomielitic se aseamn cu cel con!enital
numai c di$ormitatea este muli ani
reductibil manual% Atro$ia muscular
de tip C"ar&cot&Marie se nsoete de
asemenea de picioare var&ec"in la care
se adau! importante tulburri tro$ice
i di$ormiti ale de!etelor ($i!% <8,#%2
)aralizia de sciatic popliteu e'tern duce
tot la picior var&ec"in i de asemenea la
apariia tulburrilor tro$ice cum ar $i
ulcerul tro$ic plantar% +e!etele cad n
uoar $le'ie i tendoanele e'tensorilor
snt mai terse% In osteoartritele tuber&
culoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu
leziuni distructive importante la partea
intern piciorul devine tot var&ec"in%
*iciorul valgus nsoete aproape
totdeauna piciorul plat% Cnd este de
ori!ine poliomielitic se poate nsoi i de
ec"inism sau de talus% Bnele $orme de
paralizii spastice (I%M%C%# se nsoesc de
asemenea de picior plat&val!% n
osteoartritele tuberculoase ale arti&
culaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea e'tern a
piciorului acestea se de$ormeaz tot n val!us%
1 $orm mai deosebit a di$ormitilor piciorului este piciorul balant
datorit $ie poliomielitei $ie unei paralizii totale a sciaticului n acest din
urm caz piciorul atrn ca o limb de clopot prezint ulcere tro$ice transpi&
raii abundente i se nsoete de o ntins atro$ie a musculaturii
posterioare a coapsei i !ambei%
Edemul. Alt simptom care se $ace evideniat la inspecia piciorului este
?demul% +ac intereseaz tot piciorul n primul rnd trebuie deosebit de ede&
mele de ori!ine renal sau cardiac5 acestea odat nlturate este
necesar s se constate a$eciunea determinant% La diabetici mai ales dac
acetia icuz dureri la nivelul picioarelor prezena edemului ne va $ace s
ne !ndim a posibilitatea e'istenei osteoartropatiilor diabetice care
intereseaz de obicei irticulaiile metatarso$alan!iene i marea tuberozitate
calcanean i mai rar nterliniile tarsometatarsiene% Edemul cronic
$amilial Mei!e este localizat nai sus i nu se limiteaz numai la picior%
Edemul localizat la $aa anterioar i !leznei i posterior de o parte i de
alta a tendonului a"ilian poate s ndice o osteoartrit tuberculoas
tibiotarsian% Edemul perimaleolar care ipare ctre sear dup e$ort i
dispare dimineaa este caracteristic n piciorul #lat&val! dureros n
a$eciunile renale sau cardiace% Edemul localizat la
>,,
ig. #<= " @ulburri tro$ice ale de!etelor
n boala C"arcot&Marie%
baza de!etelor II i III este un semn care atra!e atenia asupra posibilitii
e'istenei unei epi$izite metatarsiene (boala *reiber!&Go"ler#5 de
asemenea un edem localizat la sca$oid poate constitui un semn de
posibilitate pentru o sca$oidit tarsian (prima boal Go"ler#%
?bcesele reci pun adesea probleme !rele de dia!nostic di$erenial
mai ales n prezent cnd datorit antibioticelor evoluia lor este
torpid% )ot $i con$undate la inspecie cu un c"ist sinovial sau cu
tenosinovit% *recvent numai puncia poate stabili natura a$eciunii5 odat
abcedate dia!nosticul este uor de stabilit%
istulele. Apariia $istulelor arat c sntem $ie n $aa unei osteite cro&
nice $ie a unor osteoartrite tuberculoase $ie a unor micoze% n tuberculoza
tibiotarsian $istulele apar de obicei pe $aa dorsal a piciorului pe cnd
n % tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe $aa plantar% ?oal
endemic n rile calde i mai rar la noi piciorul de Madura cu aspect
uneori impresionant de picior ulcerat cu $istule multiple prin care se elimin
$ormaiuni !ranulare de culori i mrimi variabile se datorete unei
a$eciuni micotice i anume micetomului% )e mediile Sabouraud cu !lucoza
>L se dezvolt colonii brune plisate de micelii rami$icate de !enul
Madurella%
+umoretele. Bn caracter mai deosebit l prezint apariia la picior a tumo&
retelor de obicei datorite condroamelor osteo!enetice% Encondroamele
ies la supra$aa osului ca nite e'ostoze la metatarsiene i la $alan!e
producnd o di$ormitate caracteristic monili$orm cu aspect urt care d
tulburri $uncionale importante deoarece de obicei a$eciunea este
bilateral%
+alparea va urmri n2continuare s obin datele clinice necesare dia&
!nosticului di$erenial%
Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice, n lipsa con!eni&
tal a peroneului n locul maleolei e'terne i nici mai sus pe $aa
e'tern a !ambei nu se simte nici o rezisten osoas% )iciorul este de$ormat
n aceste cazuri $ie n val! ec"in $ie n var&ec"in (Girmisson Salt"er
?roca i Mouc"et#% In aplazia con!enital a tibiei nu se simte relie$ul
maleolei interne%
*uncte dureroase. +epistarea punctelor dureroase se $ace cu a=utorul
pulpei de!etului mare sau a inde'ului apsndu&se cu delicatee n anumite
puncte de elecie% La un traumatizat durerea provocat n punct $i' la baza
maleolelor indic o $ractur uni& sau bimaleolar iar la vr$ul maleolei o
smul!ere li!amentar% Atra!em atenia asupra valorii acestui element dia&
!nosticul de e$raciune osoas sau de $isur maleolar puind $i pus numai pe
aceast baz c"iar dac radio!ra$ia este ne!ativ%
+ac durerea apare la apsarea interliniei articulaiei
tibioastra!aliene de obicei pe $aa dorsoe'tern a acesteia este vorba de o
entors tibiotarsian% n tuberculoza tibiotarsian palparea este dureroas
pe toat ntinderea articulaiei tibioastra!aliene precum i n re!iunea
maleolei e'terne pe capul astra!alului% +ac durerea de la articulaia
tibiotarsian este !reu de localizat !lezna avnd un aspect normal i acuzele
bolnavului re$erindu&se numai la situaia de ncrcare a piciorului ne
!ndim la o osteocondrit disecant de !lezn%
1 durere nevral!ic $r sediu precis ctre partea anterioar a
piciorului indic cu probabilitate o metatarsal!ie (boala Morton#% n acest
caz dac se strn!e antepiciorul lateral se provoac o durere $oarte vie i
dac se apas pe $aa plantar n dreptul capului celui de al patrulea
metatarsian se pro&
>,A
voac o %urere vie7 care se propa- ,n sus7 uneori p,n la coaps F1i-E .**HE
+resiunea %ureroas la nivelul 'a3ei celui %e al %oilea #i mai rar celui %e
al treilea %e-et poate s in%ice o apo1i3it metatarsian F'oala a %oua
2o$ler sau 'oala Frei'er-H7 iar la nivelul sca1oi%ului7 sca1oi%it tarsian
Fprima 'oal 2o$lerHE ?ac la presiune se pune ,n evi%en un punct
%ureros pe 1aa plantar a clc,iului la inseria li-amentului plantar sau
%easupra clc,iului ,n partea anterioar a inseriei ten%onului lui A$ile7
este vor'a7 pro'a'il7 %e e&istena unor e&osto3e su'< sau re<trocalcaneene7
care %au a#a<numitul sin%rom al
talal-ieiE ,n ca%rul unor tul'urri
circulatorii importante7 un punct
%ureros me%ioplantar poate s constituie
un important semn %e trom'o3 Fsemnul
+aQrHE
,n ca3ul picioarelor plate
%ureroase ,n care 'nuim e&istena
unei artro3e tar<siene7 se va 1olosi
semnul %escris %e R<%ulescu #i
Ro'nescu7 care const ,n provocarea
%urerii prin ,ntin%erea plantei
,ntre cele %ou m,ini7 ,n timp ce se apas cu policele pe re-iunea
articulaiei astra-alosca1oi%iene F1i-E .*!HE
?urerea la presiune pe 1aa plantar a articulaiei
metatarso$aluciene in%ic o osteocon%ropatie a oaselor sesamoi%e F'oala
2immelstiel<2remser<Ric$terH F1i-E .*)HE
Temperatura local poate 1i u#or crescut 1ie la -le3n7 cum se
,nt,mpl ,n tu'erculo3a ti'iotarsian7 1ie la nivelul sca1oi%ului7 cum se
,nt,mpl ,n sca<

Fig. $2) # ?ia-nosticul %i1erenial pe 'a3a %epistrii punctelor %ureroaseE
l # /urillo' sau e&osto3 su'un-$ialP 2 # un-$ie ,ncarnatP $ # /urillo'7 ; hallux
(algus7 * ; artrit sau artro3 meta<tarso$alucianP 3 # 'oala Frei'er-<2o$lerP ! # 'oala
?eutsc$<ln%er F1ractur %e mersHP 4 ; artro3 metatarso1alan-ian %e-et CP + ; sca1oi%itP 1+
# semnul R%ulescu<Ro'nescu %in piciorul plat artro3icP 11 # ')li ale sesamoi%elorP 12 #
metatarsal-ie Mor<tonP 1$ # aponevro3it Le%%er$oseP 1 ; ente3itP 1* # e&osto3 su'calcaneanP
13 # ruptur %e ten%on a$ilianP 1! # tenosinovit ten%on a$ilianP 1% # tenosinoQite peronieriP 1)
# 1isur maleol e&ternP 2+ # e&osto3 #i'ursitrerocalcaneanP 21 # tenosinovit ti'ial
posteriorP 22 ; 1isur maleol intern
2% "" :emnul R%ulescu<
Ro'<nescu ,n piciorul platE
>,/
1oi%itE Ri%icri mai importante ale temperaturii se pot o'serva ,n
osteomie<litele acute $emato-ene ale calcaneului #i astra-alului F?E
Antoniou #i AENE Conner7 1)5/HE Temperatura poate 1i sc3ut ,n
piciorul plat<val-7 %ureros7 ,n sec$elele %e poliomielit #i ,n parali3iile
spasticeE
Gmpstarea. O ,mpstare pro1un% a esuturilor la nivelul interliniei
articulare ti'iotarsiene pe partea anterioar #i uneori #i %e o parte #i
%e alta a
ten%onului lui A$ile in%ic
pre3ena unei osteoartrite
tu'erculoase a -le3nei7
,mpstarea este cu at,t mai re<
3istent7 cu c,t masele 1un-oase
in<traarticulare s,nt mai
a'un%enteE ?ac ea se ,ntin%e #i
la restul piciorului7 este 1oarte
pro'a'il c procesul a evoluat #i
la articulaiile in<tertarsieneE
Impstarea %in tu'erculo3a
osteoarticular a piciorului
tre'uie %eose'it %e e%emul %ur7
posttraumatic7 tip :ecretan7 #i %e
,mpstarea -rsoas %in a#a<
numi<tele Icelulite
perimaleolareJ7 care au
caractere oarecum asemntoa<
re7 %ar ,n care te-umentul este7 %e
o'icei7 mai rece 1a %e normalE
Tumoretele pot s apar 1ie
%atorit c$isturilor sinoviale
tarsiene7 tenosinovitelor sau
a'ceselor reci #i ,n aceste ca3uri
s,nt 1luctuente7 1ie %atorit
con%roamelor osteo-enetice #i ,n
acest ca3 se -sesc la nivelul
metatarsienelor #i 1alan-elor7
1iin% renitente #i elasticeE
An caracter %eose'it7 prin consisten 1i'roas #i prin a%erene la
te-ument ,l pre3int no%ului 1i'ros plantar %in ca%rul aponevro3itei %e
tip Le%%er<$ouse F1i-E ..0HE
Ma'e(re /i(erse. Alte manevre urmresc s controle3e %ac
%i1ormitile s,nt re%ucti'ile sau nu7 1apt %e mare importan at,t %in
punctul %e ve%ere al pro-nosticului7 c,t si al planului terapeutic ce
urmea3 s 1ie sta'ilitE Re%ucti'ilitatea se ,ncearc7 %,n%u<se manual
se-mentul %eviat la po3iia lui normalE La nevoie7 se poate ,ncerca #i
su' aneste3ieE +entru a e&empli1ica importana acestei manevre7 este
su1icient s artm c7 ,n ca3ul unui picior str,m' con-enital re%ucti'il7
la copilul mic7 mi9loacele terapeutice ortope%ice pure s,nt su1iciente7 pe
c,n% ,n ca3ul unui picior str,m' con-enital ire%ucti'il7 re3olvarea
terapeutic nu va putea 1i %at %ec,t printr<o intervenie c$irur-icalE
Fi g. $$+ # >oala Le%%er$oseE a ;
locali3area no%ulilorP 0 ; situaia 1a %e
aponevro3a plantarP c ; situaia 1a %e
nervul plantar me%ialP l # no%uluiP * ;
aponevro3 plantarP $ # nervul plantar
me%ial FAE ?enisHE
Mo%i1icrile %e sensi'ilitate7 ,n marea ma9oritate a a1eciunilor
sensi'ilitatea este pstrat7 ,n imensa ma9oritate a sec$elelor %e
poliomielit7 %e asemenea7 este pstratE ?ar pier%erea ei total sau
parial in%ic e&istena
>A-
unor a$eciuni prin paralizii ale nervilor tributari ($i!% <<;#% Ast$el "ipoestezia
sau anestezia re!iunii plantare este caracteristic pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nervul tibial#5 a $eei anteroe'terne a !ambei i a
$eei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu e'tern
(nervul peronier comun# iar a ntre!ului picior pentru leziunea trunc"iului
sciaticului (nervul sciatic#% Sensi bilitatea trebuie cutat cu !ri= mai ales la
traumatizai tulbu rarea ei
ntunecnd pro!nosticul%
1 "ipoestezie sau anestezie
termic tactil i dureroas cu
localizare simetric 3n ciorap4
pe ambele e'tremiti care apar
edemaiate i mrite lund $orma
aa&numitelor 3picioare de ele &
$ant4 i care pot prezenta i alte
tulburri vasomotorii importante
(ulceraii torpide $istule mal
per$orant amputaii spontane ale
de!etelor# ne va determina s ne
!ndim la o acropatie ulceromuti&
lant tip @"evenard%
)entru obiectivizarea datelor
privind sensibilitatea tactil se
poate $olosi si testul cu nin"idri&
n (vezi capitolul I0 3E'amenul
aparatului locomotor4#%
Tul'urrile circulatoriiE Cu&
tarea manual a prezenei i in &
tensitii pulsaiilor la pedioas pe $aa dorsal a piciorului i la artera tibia& l
posterioar n anul retromaleolar intern este de asemenea obli!atorie
interceptarea reelei arteriale constituind ca i pierderea sensibilitii
elemente care ntunec pro!nosticul a$eciunii%
Msurtori #i mula9eE Bneori este necesar s se noteze di$eritele dimensiuni
ale piciorului precum si !radul de di$ormitate% Msurtorile se e'ecut cu
aparate speciale denumite podometre cum snt cele construite de *riedland
)etersen sau 0e"torova% )odometrele msoar nu numai lun!imea si limea
piciorului la di$eritele niveluri ci i !radul de prbuire a bolii plantare%
)entru msurarea simultan a deviaiilor un!"iulare se $olosesc aparate
speciale cum ar $i aparatul Cutsc"%
+eseori este necesar s se $ac mula=e !ipsate ne!ative i apoi pozitive
care s redea $orma piciorului%
Mo%i1icrile planto-rameiE Interpretarea ima!inilor plantare nu este
totdeauna uoar datorit marelui numr de varieti ale aspectelor plan tei
normale i patolo!ice n !eneral se consider c la o bolt normal sco bitura
bolii trebuie s rmn necolorat pe planto!ram n timp ce punctele de
spri=in apar mai intens colorate iar di$eritele $orme de picioare anormale
prezint aspecte oarecum caracteristice ($i!% <<8#%
<; . Aparatul locomotor
ig. ##& " bonele de inervaie senzitiv a picio&
rului% 7amuri ale nervului $emural%
l )) nervul sa$en intern% 7amuri ale nervului sciatic
popliteu e'tern (n% peroneus communis0Q < " nervul
$ibular super$icial5 # " nervul $ibular pro$und5 $ " ner&
vul sural cutanat lateral5 6 . nervulsural% 7amuri
ale nervului tibial( > " ramuri calcaneene5 = " nervul
plantar medial5 6 . nervul plantar lateral%
>A;
0aloarea planto!ramelor rmne util din punct de vedere al dia!nosticului
dei putem ntlni $recvent oameni care nu prezint nici o su$erin cu toate
c planto!rama lor nu corespunde celei considerat normal% *olosirea siste&
melor mai comple'e de nre!istrare i n special baroradio$otopodo!rama pro&
pus de I% Stroescu permite evaluri mai utile ($i!% <<<#%
Mo%i1icrile %e mo'ilitateE A$eciunile piciorului atra! modi$icri att
ale amplitudinilor de mobilitate pasiv cit i activ%


+^ i W
d d N
5obilitatea pasiv, se controleaz n timp ce un a=utor e$ectueaz mic&
rile piciorului bolnavului% Ea este redus n cazul picioarelor plate ri!ide
n tuberculoza tibiotarsian sau tarsian precum i n artrozele articulaiilor
piciorului%
5obilitatea activ. Abolirea di$eritelor micri constituie indicaii preioase
n stabilirea dia!nosticului( dac bolnavul nu poate e$ectua nici o micare
activ este vorba de un picior balant $ie poliomielitic $ie prin paralizie total
de sciatic5 dac nu poate $ace e'tensia piciorului i $le'ia de!etelor este vorba
de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial#5 dac nu poate $ace
$le'ia dorsal a piciorului i e'tensia de!etelor este vorba de o paralizie de
sciatic popliteu e'tern (nervul peronier comun# n acest din urm caz se mai
pot controla i alte semne devenite clasice ca semnul )itres i semnul Lupu&
lescu% Semnul )itres const n $aptul c bolnavul n ortostatism nu poate
s bat tactul cu piciorul bolnav% )entru punerea n eviden a semnului
Lupulescu se mpin!e bolnavul a$lat n picioare5 de partea sntoas vr$ul
piciorului se ridic iar tendoanele de la !tul piciorului ies n eviden n
timp ce piciorul bolnav inert pstreaz contactul cu solul%
8n sec3elele de poliomielit e'ist posibilitatea de a se determina clinic
i selectiv valoarea $uncional restant a tuturor muc"ilor mai importani
ai piciorului i de a&i ncadra n scara -.6%
Manevrele prin care se pune n eviden capacitatea $uncional muscu&
lar la picior snt urmtoarele(
& )entru tibialul anterior se aaz bolnavul n poziie culcat (pentru a&i controla
mai bine micrile# cu membrul in$erior ntins pe planul mesei cu rotula la zenit i i se
cere s duc mar!inea intern a piciorului nuntru i n sus deci n varus n timp ce
e'ploratorul palpeaz cu de!etele unei mini corpul muscular al tibialului anterior situat
n a$ara crestei tibiale iar de!etele celeilalte mini tendonul tibialului anterior la nivelul
$eei anterointerne a !leznei ($i!% <<>#% +ac nu se simte nici o contracie muscular i nici
relie$area tendonului valoarea $uncional a muc"iului se noteaz cu -% +ac se simt2unele
$ibre care se contract precum i relie$area tendonului dar nu se e'ecut micarea se
noteaz cu l iar dac se e'ecut micarea cerut cu 8% Se culc apoi membrul in$erior
cu mar!inea e'tern a plantei pe masa de e'aminare i se cere bolnavului s e'ecute aceeai
micare% +ac o poate e'ecuta nvin!nd deci !ravitaia se noteaz cu < ($i!% <<6# iar


ig. ##$ " @ibialul anterior%
Nu se simt contracii V -5 se simt dar
nu se e'ecut micarea V I%
ig. ##!) @ibialul anterior%
Se e'ecut micarea mpotriva !ravi&
taiei V #.
Saca nvin!e i !ravitaia i o rezisten uoar cu > ($i!% <<:#% Se ntoarce din nou mem&
brul in$erior cu rotula la zenit i se $lecteaz !enunc"iul la /-\ bolnavul $iind pus s
se spri=ine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de $le'ie dorsal
i varus sub apsarea pe care e'ploratorul o e'ercit asupra !enunc"iului ($i!% <<,#% +ac
poate suporta o !reutate apro'imativ e!al cu !reutatea corpului bolnavului se noteaz
cu > sau 6%
<;W
>A<
. )entru tibialul posterior se aaz bolnavul ca pentru tibialul anterior dar tendonul
se palpeaz napoia maleolei interne ($i!% <<A#% +ac nu se simte alunecarea tendonului
se noteaz cu -5 dac se simte alunecarea tendonului dar nu se realizeaz micarea de
adducie piciorul $iind meninut n ec"in se noteaz cu l iar dac se realizeaz micarea
cu 8% Se aaz piciorul culcat cu mar!inea e'tern pe planul mesei i se cere bolnavului
@ibialul anterior% Se e'ecut
micarea contra !ravitaiei i a unei
rezistene uoare V $.
i g. ##= " @i bi al ul ant eri or% Nu cedeaz
poziia de $le'ie dorsal i varus V $ sau >. In
cazul In care poate s susin !reutatea corpului
e'aminatorului poate s susin i !reutatea
bolnavului in mers%


ig. ##D " @ibialul posterior% Nu
se palpeaz relie$area tendonului V 1% Se
palpeaz dar nu se e'ecut micarea
ig. ##% " @ibialul posterior%
Se e'ecut micarea V 8% Se e'ecut mi&
carea mpotriva !ravitaiei V #.
s e'ecute aceeai micare de supinaie piciorul $iind meninut n ec"in5 dac reuete s
nvin! !ravitaia se noteaz cu < ($i!% <</# iar dac reuete s nvin! !ravitaia plus
o rezisten mic cu > ($i!% <>-#% Se ntoarce din nou membrul in$erior cu rotula la zenit
i se $lecteaz !enunc"iul la /-\ bolnavul $iind pus s se spri=ine n clci pe planul mesei
i s nu cedeze din poziia de adducie supinaie i ec"inism a piciorului sub apsarea pe
care e'ploratorul o e'ercit asupra !enunc"iului ($i!% <>;#% +ac poate suporta o !reutate
apro'imativ e!al cu !reutatea corpului se noteaz Fcu > sau 6% +eosebirea n ceea ce pri&
vete e'plorarea tibialilor const n aceea c pentru tibialul anterior piciorul va $i meninut
n timpul tuturor manevrelor n $=e'ie dorsal iar pentru tibialul posterior piciorul va $i
meninut n ec"inism%
. )entru $le'orul propriu al "alucelui se aaz membrul in$erior tot cu rotula la
zenit i se cere bolnavului s $lecteze "alucele5 dac nu reuete se noteaz cu 1 iar daca%
reuete cu l sau 8 ($i!% <>8#% Se ntoarce membrul in$erior cu clciul n sus piciorul atr&
nnd peste mar!inea mesei i se cere bolnavului s e'ecute $le'ia "alucelui% +ac micarea
se poate e'ercita contra !ravitaiei se noteaz cu < i dac se poate e'ecuta contra !ravi &
taiei plus o rezisten uoar cu > ($i!% <><#% Se aaz membrul in$erior cu rotula la
zenit cu !enunc"iul $lectat la /-\ spri=init numai cu pulpa "alucelui pe mar!inea e'&
>A>
tern a mesei n timp ce celelalte de!ete rnin n aer i se apas pe !enunc"iul bolnavului%
+ac "aucele nu cedeaz la o apsare apropiat de !reutatea corpului bolnavului se no&
teaz cu > sau 6%
. )entru $le'orul comun al de!etelor manevrele sn asemntoare cu cele pentru
$le'orul propriu ($i!% <>> i <>6#% n ultima manevr spri=inul pe mar!inea mesei se va


ig. #$' " @ibialul posterior%
Se e'ecut micarea Inviii!lndu&se !ra&
vitaia plus o rezisten mic V $.
ig. #$& . @ibialul posterior%
Nu cedeaz poziia de ec"inism i varus V $ sau 6%
)lanta nu se aplatizeaz sub o !reutate apro'imativ
e!al cu a ?olnavului5 poate susine !reutatea
corpului n mers%


ig. #$< " *le'orul propriu al "alucelui%
Nu $lecteaz & 15 $iecteaz V l sau 8%
ig. #$# " *le'orul propriu al "alucelui%
*lecteaz contra !ravitaiei V #Q $lecteaz contra
!ravitaiei plus o rezisten uoar V $Q nu
cedeaz la apsare V $ sau !.


i g. #$$ " *l e'orul comunFal de!e&
telor% Nu $lecteaz V 15 $lecteaz V l
sau <.
ig. #$! " *le'orul comun al de!etelor%
*lecteaz contra !ravitaiei V #Q $lecteaz contra
!ravitaiei plus o rezisten uoar V $.
>A6
$ace pe ultimele patru de!ete lsndu&se "alucele n aer ($i!% <>:#% @rebuie atras ns l atenia
asupra $aptului c n cazurile de paralizii totale ale $le'orului comun i propriu bolnavul
poate adesea s sc"ieze micarea de $le'ie cu a=utorul muc"ilor plantari% +ar aceast
t2Ie'ie se $ace cu de!etele ntinse de la nivelul articulaiilor metatarso$alan!iene $r s
se $ac i o $le'ie plantar a piciorului ($i!% <>,#%
& )entru tricepsul sural se cere bolnavului s $ac e'tensia piciorului n timp ce
cu o min e'ploratorul palpeaz corpul muscular al muc"iului i cu alta tendonul a"iiian
($i!% <>A#% Se noteaz ast$el(%cu 1 dac nu se simt contraciile $ibrelor musculare i nici
alunecarea tendonului5 cu l dac se simt contraciile i micarea nu se e$ectueaz5 cu 8
ig. #$= )) Muc"ii plantari%
*le'ia se $ace cu de!etele ntinse%
ig. #$D . @ricepsul sural%
Nu se simt contracii V 15 se sim dar
$r e'ecutarea micrii V lQ se sc"ieaz
micarea V <.
ig. #$% " @ricepsul sural%
E'tinde contra !ravitaiei V #.
U& ig. #$> " *le'oru comun al de!etelor%
Nu cedeaz la apsare V $ sau %6% Bltimele patru de!ete rezist Ia o
!reutate apropiat de !reutatea corpului bolnavului%
>A:
dac se sc"ieaz i micarea5 cu <% dac $ora muscular nvin!e !ravitaia ($i!% <>/# i
cu > dac nvin!e !ravitaia plus o rezisten mic% @rebuie remarcat c rezistena nu
se e'ercit asupra antepiciorului ci prinznd ca ntr&o pens clciul ($i!% <6-# pentru a
se scoate ct mai mult din aciune $le'orul comun i cel propriu% Se ntoarce membrul
in$erior cu rptula la zenit cu !enunc"iul $lectat n timp ce e'ploratorul aaz pumnul ntre
ig. #!' ) @ricepsul sural% E'tinde
contra !ravitaiei plus o rezisten uoar V $.
ig. #!& " @ricepsul sural % Nu cedeaz din poziia
de ecninism V $ sau 6% Este su$icient pentru mers%
. )eronierii laterali se e'ploreaz mpreun% Se aaz membrul in$erior pe mas
cu rotula la zenit i se cere bolnavului s&i duc piciorul n abducie i pronaie deci n
val!us n timp ce e'ploratorul palpeaz cu o mn corpurile musculare ale peronierilor i
cu alta tendoanele lor napoia maleolei e'terne% +ac nu se simt nici contracii musculare
nici relie$area tendoanelor se noteaz cu 1 iar dac se simt dar nu se $ace micarea cerut
cu ;% +ac se $ace micarea de val!us se noteaz cu 8 ($i!% <68#% Se culc membrul in$e&
rior cu $aa lui intern pe planul mesei i se cere bolnavului s e'ecute aceeai micare%
+ac $ora muscular a peronierilor nvin!e !ravitaia se noteaz cu < ($i!% <6<# i2dac

ig. $*2 ; +eronierii laterali% Nu se
simt contracii V 15 se simt dar nu se
e'ecut micarea I lQ se e'ecut mi&
carea de val!us V <.
ig. #!# " )eronierii laterali
nvin! !ravitaia V #.
>A,
nvin!e !ravitaia plus o rezisten mic cu > ($i!% <6>#% Se aaz membrul in$eriorW
cu rotula la zenit !enunc"iul $l$ictat i piciorul n varus deci spri=inindu&se cu mar!inea
lui e'tern pe planul mesei i se apas asupra !enunc"iului cerndu&se bolnavului s&i
duc piciorul n val!us ($i!% <66#% +ac din varus cum a $ost aezat piciorul se redre&%
ig. #!$ . )eronierii laterali
nvin! !ravitaia plus o rezisten mare
seaz n val!us dei asupra !enunc"iului s&a apsat cu o !reutate apro'imativ e!al cu
!reutatea corpului nseamn c peronierii pot ndeplini toat $uncia care le revine a
timpul mersului i deci trebuie s se noteze cu > sau 6%
n cadrul manevrelor pentru determinarea capacitii $uncionale a lun!ului peronier
lateral intr i aa&numitul semn +uc"enne recomandat n e'aminarea piciorului plat
ig. #!! " )eronierii laterali% )ot redresa piciorul n
val!us V $ sau !, deci snt su$icieni pentru mers%
indi$erent de etiopato!enia acestuia% ?olnavul $iind n decubit dorsal se apas pe $aa
plantar asupra capului primului metatarsian i se cere bolnavului s se opun apsrii%
In caz de picior plat lun!ul peronier lateral $iind insu$icient rezistena opus este redus%
. )entru e'tensorul comun al de!etelor se aaz membrul in$erior culcat pe $aa
e'tern i se cere bolnavului s&i e'tind ultimele patru de!ete n timp ce e'ploratorul
palpeaz tendoanele ($i!% <6:#% +ac nu se simte alunecarea tendoanelor se noteaz cu 1
dac se simte $r s se $ac micarea se noteaz cu l i dac se $ace micarea cu 8%
488
Se aaz membrul in$erior cu rotula la zenit i cu piciorul n uor ec"inism i se cere
bolnavului s e'ecute aceeai micare de e'tensie a ultimelor patru de!ete% +ac $ora
muc"iului nvin!e !ravitaia se noteaz cu < ($i!% <6,# iar dac nvin!e !ravitaia plus
o rezisten uoar cu > ($i!% <6A#% Se $lecteaz !enunc"iul i se spri=in clciul pe2 planul
mesei piciorul $iind n talus&val!us apsndu&se asupra !enunc"iului ($i!% <6/#% +ac

ig. #!> " E'tensorul comun al de&
!etelor%
Nu se simte alunecarea tendoanelor V-5 se
simte dar nu se e'ecut micarea 9V &Q
se e'ecut micarea 9V <.
ig. #!= . E'tensorul comun al de!e&
telor nvin!e !ravitaia V #.


piciorul se menine n talus&val!us dei se apas cu o !reutate apro'imativ e!al cu !reu&
tatea corpului bolnavului se noteaz cu > sau 6%
)entru e'tensorul propriu al "alucelui se procedeaz ca pentru e'tensorul comun
($i!% <:- i $i!% <:;#%
>A/
Examenul bolnavului 8n picioare pune n eviden n condiii $uncionale
poziionarea piciorului $a de sol% n cadrul diverselor di$ormiti contactul
S
plantei cu solul nu se mai $ace normal ci apar evidente restrn!erile zonelor
de spri=in sau alteori lr!irea supra$eei lor%
J Contactul pe $aa plantar a antepiciorului este caracteristic piciorului
ec"in iar contactul pe tuberozitatea
posterioar a calca&neului este caracteristic
piciorului talus%
n piciorul varus contactul se limiteaz la o zon res&
trns pe mar!inea e'tern a plantei uneori se e$ectueaz
c"iar pe mar!inea e'tern iar n cazurile !rave c"iar pe $aa
dorsal a piciorului care poate s prezinte i durioame% ,n
piciorul val! contactul se limiteaz la o zon restrns pe
mar!inea intern a plantei%
Caracteristice rmn i modi$icrile n static ale picio&
rului plat suplu ntlnit n special la copii%% +atorit endo&
rotaiei tibiale a'ul birnaleolar se $rontaizeaz ante&
piciorul se etaleaz n abducie bolta intern aparent n
decubit ca i bolta e'tern dispar% 0zut din spate picio&
rul se rstoarn n abducie i a'ul vertical al $eei poste&
rioare a calcaneuiui se $rn!e n =os i n a$ar $a de
a'ul lon!itudinal al tendonului a"iian (semnul Helbin!k
($i!% <:8#%
ig. #>< . Semnul Helbin! din piciorul plat&val!%
>/-
?iblio!ra$ie
AN@1NI 1N +% C1NNE7 A%N% & 1steomKelitis o$ t"e calcaneus and talus C. 2one C t
Surg., ;/,> >>)?, <<A&<>6% ?ACIB CL% 7BSSB A%N% SCA7?B7j I% .
Criticai consideration on t"e treatment o$
"allus val!us 4ec. *odol. -*aris0, ;/:A 8 ;:6 . 8-:% ?ACIB CL% ?7Ab+j AL%
. +ie operative Hallu' val!us ?e"andlun! Z. Ort3op. ;/,;
&'%, 6 AAA . A/,% ?ACIB CL% . @ratamentul c"irur!ical al "allu'&val!usului
C3irurgia -Suc.0. ;/,8 <&.
< 88;&88A%
?ACIB CL% 710ENXA N% ?7Ab+j AL% & 1s intermetatarsale Z. 1r$Isop%;/:A &'$
< <6;&<66% ?A7NA@@ C%H% NA)IE7 J%7% . @"e a'is o$ rotation at t"e anDle
=oint in"uman% Its
in$luence upon t"e $orm o$ t"e talus and t"e mobilitK o$ t"e $ibula C. ?nat. -;ond0.
;/68 A: ;%
?ASMAJIAN J%0% S@ECG1 C% & @"e role o$ muscle in arc" support o$ t"e $oot% An elec&
iromKo!rap"ic studK C. 2one Ct Surg. ;/:< $!)?, : l ;A>.; ;/-%
CL1SE J%7% . Some applications o$ t"e $uncional anatomK o$ t"e =oint C. 2one Ct Surg.,
;/6: #D)?, ,:;%
C1LX1IB AL% +BMI@7IIP 7% )1)ESCB S% . Acropatie ulceromutilant @"evenard
2 @erm. (ener. -2uc.0, ;/:A &#, : 6</ . 6>>% + A0I + N% . Aplazia $alan!ian
a "alucelui . boala Cutzcit -p3alanx valga 3alucis con)
genita0, C3irurgia -2uc.0, ;/:> &#, < </< . </A% +E CB0ELAN+ E% . bur
+i$$erentialdia!nose und ?e"andlun! der 1steoc"ondropat"ie
der Crossze"en&Sesambeine 1rt"opdisc"e Bniversitt&GliniD Hambur! ;/6A
;8A&;<<%
+E M17AES . L2epip"Ksite metatarsienne est&elle une $orme cliniYue de neuro$ibroma&
tose 7ecDlin!"ausen tKpe @"iber!e_ ?cta ort3op. belg., ;/6: <<, < . > 8<< . 8>A%
+ENIS A% . Le pied plat vai!us statiYue% 7appel de semeiolo!ie 4ev. C3ir. ort3op., ;/,,
>#, D, ,>- . ,>>%
+ENIS A% . ErDranDun!en des *usses +ocumenta Cei!K olia 43eum., ;/,> 8< ; . A/%
+ENISCHI A% ME+7EA 1% )1)10ICI N% & ?olile piciorului Ed% medical ?ucureti
;/:>% *7EI?E7C A%H% . In$raction o$ t"e second metatarsal bone a tKpical
in=urK Surg.
/Bnec. Obstet., ;/;> &%, ;/;% CAB@HIE7 C% . @rouble biomecaniYue du pied
plat 4ev. C3ir. ort3op., ;/,, >#, S.
,<:&,</% C7IC17ESCB +% ?ACIB CL% 7BSSB A%N% . Nevritele
anteroplantare (metatarsa#!i&
ile# (iaa med., ;/:< &', ;/ l <;/&; <8>% HALL M%C% . @"e trabecular pattern
o$ t"e normal $oot Clinical 1rt"opaedicus @oronto
;/:- ;: ;6 . 8-% HALL M%C% . @"e normal movement at t"e sub&talar =oint
Canad.C. Surg., ;/6/ <, 8A, .
8/-%
HMCGS J%H% . @"e mec"anics o$ t"e $oot =oints C. ?nat. -;ond.0, ;/6< A, <>6%
H1HMANN C% . *uss und ?ein% I"re ErDranDun!en und derer ?e"andlun! Miinc"en
;/</% H1NNA7@ *% . Anatomie et p"Ksiolo!ie de l2avantpied 4ev. C3ir.,
ort3op., ;/,> >',
Suppl% nr% ;; ;-, . ;;8%
LE C1EB7 )% . E&lude des muscles plaritaires 4ev. C3ir. ort3op., ;/,, >#, A ,<>.,<6%
LELIE07E J%)% . Sc"ema cliniYue et t"erapeutiYue du pied creu' anterieur 4ev. *odol.
-*aris0, ;/:8 l, >6&,A% %LELIE07E J%)% . )at"olo!ie du pied% )"Ksiolo!ie
cliniYue% @raitement medical ort"o&
pTdiYue et c"irur!ical <&eme Ed% Masson )aris ;/:,% LB+B 7% LB+B *L% .
Aparat pentru investi!area anatomic i $uncional a piciorului
1$iciul de stat pentru invenii nr% 6; 8,-I;/:A% MAN@E7 J%@% . Movements
o$ t"e subtalar and transverse tarsal =oints ?nat. 4ec.,
;/>; D', </, . >-/%
>/;
MA7IN I%C% . Contribuii la studiul $racturilor pilonului tibial (Cap%( 3?iomecanica
articulaiei talocrurale4# @ez doctorat *ac% medicin ?ucureti ;/,6%
MILCB a@% SAL@E7 E% . Con$ormaia urmei plantare la aler!torii de $ond vitez
la sritori i arunctori ?nal. Ed. fiz.. ?ucureti ;/<, ;6 : >%
MILLE7 M%7% GASAHA7A M% . @"e pattern o$ cutaneous inervation o$ t"e "uman $oot
?mer.C.?nat., ;/6/ ;-6 8<<.86:%
M17@1N I%C% . A peculiar and pain$ul a$$ection o$ t"e $ourt" metatarso&p"alan!eal ar&
ticulation ?mer C. med. Sci., ;A,: ,; <,% )LIiBE@@ *% CE7SENGA S% .
bum Abrollvor!an! des *usses Z. Ort3op., ;/:,
&'=, < <6:&<:6% )71+ESCB 0% ?ACIB CL% . E'amenul clinic al piciorului
Spitalul -2uc.0, ;/:8 =!,
< 8;<&888%
WWW )7E@HESIS AN+ 17@HE@ICS NeN&`orD BniversitK% )ost&!raduate MedicaW
Sc"ool ?l% :::&+@1 & ;I;/:>% 7A?ISCH1NC )% +1SSA J% G1MI7SCH C% &
Etude biomecaniYue et electropodo!ra&
p"iYue des art"rodeses sous&astra!aliennes apres $racture du calcaneum 5ontpel)
lier C3ir., ;/:, &#, <<;%
7j+BLESCB AL% 71?jNESCB N% & )iciorul plat Ed% de stat pt% lit% tiini$ic ?ucu &
reti ;/68%
71?jNESCB N% . )iciorul plat al copilului Ed% medical ?ucureti ;/:>%
71+CE7@S B% . Aetiolo!ie und ?e"andlun! der 1steocondritis +isecans des @alus
?rc3. Ort3op. :nfall)C3ir., ;/,6 A< >6 . 66&% SCHA7* J%H% . Anatomie
$uncional a !ambei i piciorului 2eitr. Ort3op. +raum., ;/:<
;&8 /% SCHSA7@b 7%)% HEA@H A%L% . @"e de$inition o$ "uman locornotion
on t"e basis o$
measurement Nit" description o$ oscillo!rap"ic met"od C. 2one Ct Surg., ;/>,
8/ 8-<%
SHE)HA7+ E% . @arsal movements C. 2one Ct Surg., ;/6; ##)2, 86A . 8:6%
S@EIN+LE7 A% . Ginesiolo!K o$ t"e "uman bodK under normal and pat"olo!ical condi&
tions C"arles C% @"omas )ublis"ers Sprin!$ield ;/66% S@7AB? H% . +ie
elastisc"en *asern in den ?ndern des mensc"lic"ea *usses ?cta
?nat., ;/6- &&, 8:A&8A/% S@71ESCB I% . Le traitements podo&ort"otiYues en
r"umatolo!ie 43uma8ologie, ;/,6
l , ,;&,:% 0E7HAECE A% i colab% . 1steonecrose et osteoc"ondrite primitives
de l2astra!al ;ille
c3ir., ;/:A <#, ;</&;>A%
SALLE@ A% . Maladies du pied Ed% Maloine )aris ;/>A% S7ICH@ +%C%
7ENNALS +%C% . A studK o$ t"e elastic properties o$ plantar $ascia
C. 2one Ct Surg., ;/:> $>)?, < >A8 . >/8% S7ICH@ +%C% +ESAI S%M%
HEN+E7S1N S%H%&Action o$ t"e subtalar and anDle&
=oint comple' durin! t"e stance p"ase o$ NalDin! I% 2one Ct Surg., ;/:> $>)?t
<:;&<A8%
Mem'rul in1erior ,n totalitate
?azinul oldul coapsa !enunc"iul !amba !lezna i piciorul
acioneaz n cursul di$eritelor poziii i micri ca un lan cinematic desc"is
sau nc"is%
Ca lan cinematic nc"is acioneaz n urmtoarele poziii i micri(
susinerea corpului n poziie ortostatic stnd pe !enunc"i5sau eznd5 pro&
pulsia corpului n sus nainte sau napoi (ridicarea pe vr$uri propulsia n
mers btaia la srituri etc%#5 amortizarea cderii pe sol (cderea n
picioare#%
>/8
Ca lan cinematic desc"is membrul in$erior acioneaz n urmtoarele
micri( abducie i adducie5 micarea de rotaie e'tern si intern5 mic rile
de circumducie5 lovirea cu piciorul5 mpin!erea cu piciorul i n cazuri
speciale c"iar apucarea cu piciorul%
n cadrul aciunilor ca lan cinematic desc"is !radele de libertate ale
se!mentelor membrelor in$erioare se nsumeaz ceea ce atra!e ampli$icarea
posibilitilor de micare% Ast$el pr!"ia coapsei dispune de trei !rade de liber &
tate iar pr!"ia !ambei i a piciorului de cte un !rad de libertate $iecare
piciorul a=un!nd s dispun n totalitate de cinci !rade de libertate deoarece
poate $olosi n diversele lui micri i !radele deW libertate ale pr!"iilor supra&
iacente%
+intre toate posibilitile $uncionale ale membrului in$erior n totalitate
ne vom rezuma numai la studiul a dou dintre ele eseniale att pentru ne &
le!erea condiiilor normale ct i a celor patolo!ice n care se poate a$la
i anume meninerea poziiei ortostatice i realizarea deplasrii prin mers%
Ceneraliti
nainte de a se trece la studiul acestora trebuie precizate cteva noiuni%
2aza de susinere. Se nele!e prin baz de susinere o supra$a de $orm
!eometric variabil delimitat $ie de mar!inile e'terioare $ie de punctele prin
care se!mentele corpului omenesc iau contact cu solul% Ast$el baza de susi
nere n poziia ortostatic poate $i reprezentat de supra$aa trapezoidal
cuprins ntre mar!inile e'terne
3 %
ale plantelor ($i!% <:<# n poziie d
stnd pe un picior (supra$aa
plantar a piciorului de spri=in# n
poziia stnd pe vr$uri (supra $aa
plantar a antepicioarelor# sau n
poziia stnd n poante (pulpa
de!etelor piciorului# etc%
n unele situaii aceast
supra$a a=un!e s $ie redus
practic la un punct (ca n dan sul
pe poante# sau la o linie (ca la
patina= n alunecarea pe o
sin!ur patin sau n mersul pe
srm#%
Meninerea ec"ilibrului se
$ace cu att mai !reu cu ct baza
de susinere i micoreaz supra &
$aa%
@eterminarea poziiei centrului de greutate principal al corpului se $ace
lundu&se n consideraie poziiile centrelor de !reutate secun dare si
!reutile $iecrui se!ment n parte%
Ast$el pentru un corp omenesc cu !reutatea total de 6A,; D! *% 0an&
dervael a stabilit urmtoarele valori ale diverselor se!mente (tabelul L0II#%
>/<
+abelul ;(II
Se!mentul
Creutatea se!&
mentului (n D!#
)oziia apro'imativ a centrului de !reutate al
se!mentului
Cap >;> aatia turceasc
@runc"i 86-: *aa anterioar a vertebrei Lt
@runc"i si cap 8/8- *aa anterioar a vertebrei +u
?ra ;/A Mi=locul "umerusului
Cap antebra i mn ;A< @reimea in$erioar a antebraului
Min ->/- E'tremitatea distal a metacarpienelor Ii
Membru superior <A; Articulaia cotului
@runc"i cap i membre superioare <6A8 <6 de cm deasupra articulaiilor co'o$emu&%
rTie
Coaps :A- @reimea superioar a $emurului (pe mar&W%
!inea intern#
Camb <-/ @reimea superioar a tibiei (pe $aa pos&
terioare#
)icior ;-6 Articulaia mediotarsian (pe mar!inea
intern#
Cunoscnd poziiile apro'imative ale centrelor de
!reutate i !reutatea a dou se!mente vecine izolate se poate !si centrul de
!reutate al ambelor&se!mente reunite% Acesta este situat pe linia dreapt
care unete centrele de !reutate ale celor dou se!mente ntr&un punct
situat la o distan invers proporional cu !reutatea se!mentelor
considerate% +e e'emplu cuplul !amb&picior va avea centrul de
!reutate comun la nivelul unirii treimii medii cu treimea superioar a
!ambei iar centrul de !reutate&comun al piciorului !ambei i coapsei va
a=un!e s $ie plasat n treimea in$erioar a coapsei ($i!% <:>#% Combinnd
ast$el din aproape n aproape centrele de !reutate ale di$eritelor pri ale
corpului se poate !si poziia centrului de !reutate al ntre!ului corp a$lat
ntr&o poziie oarecare ($i!% <:6#%
:ng3iul de stabilitate este $ormat de proiecia
centrului de !reutate principal al corpului cu dreapta
care unete centrul de !reutate cu mar!inea bazei de
susinere ($i!% <::#% Cu ct acest un!"i este mai rnare
cu att stabilitatea devine mai mare%
@eoretic un!"iul de stabilitate este ou att mai
mare cu ct centrul de !reutate este situat mai =os
iar baza de susinere mai mare% )ractic ns acest
un!"i nu are o valoare indicat absolut deoarece
proiecia centrului de !reutate se deplaseaz pe diversele
puncte ale supra$eei bazei de susinere% Bn!"iul de
stabilitate va $i altul pentru o aceeai poziie n raport
cu mar!inea bazei de susinere $a de care se calculeaz
n poziia eznd de e'emplu un!"iul2 de
ig. #>$ . +eterminarea centrului de !reutate comun aP piciorului
(; -6- D!# al !ambei (< -/- D!# i al coapsei (: A-- D!#% a .
centrul de !reutate al piciorului5 : . centrul de !reutate al !ambei5 c "
centrul de !reutate comun picior c !amb5 d . centrul de !reutate5 aP
coapsei5 e . centrul de !reutate comun picior >& !amli c coaps%
>/>
stabilitate este $oarte mare dac ne re$erim la mar!inea anterioar a bazei de
susinere dar este $oarte mic clac ne re$erim la mar!inea posterioar a acestei
baze%
4olul reflexelor posturale 8n meninerea ec3ilibrului. +in punct de vedere
%biomecanic starea de ec"ilibru . con$orm le!ii ec"ilibrului . se realizeaz
ig. #>! . +eterminarea centrului de !reutate principal al corpului n
poziia culcat.
atunci cnd proiecia vertical a centrului de !reutate principal al corpului
omenesc cade n interiorul bazei de susinere% Cum stabilitatea poziiei
este cu att mai rnare cu ct proiecia centrului de !reutate este mai
apropiat de centrul bazei de susinere pentru meninerea ec"ilibrului
urmeaz ca activitatea tuturor !rupelor musculare s $ie coordonat n
acest sens%
ntr&adevr din punct de vedere neuromuscular meninerea ec"ilibru&
lui n poziia ortostatic este n ultim instan rezultatul urmi ansamblu
de acte re$le'e%
E'teroreceptorii trimit permanent spre centru ntiinri asupra modi$i
crilor de repartizare a presiunii la plante% )roprioceptorii trimit de asemenea
fNvnzrifforat trpcv Gfrfru mstimf9ri asupra mooiilcTriibr intensitilor tensio
nale la care snt supuse tendoanele li!amentele articulaiile i muc"ii ntre
!ului corp% Muc"ii i n special =onciunile tendinomusculare prezint dup
cum tim o bo!at reea de elemente receptoare sensibile la tensiune reea
ale crei elemente caracteristice snt repre
zentate de $usurile neuromusculare% Cnd p
tensiunea se mrete datorit unei traciuni
un re$le' miotatic al crui rspuns const
in intensi$icarea tensiunii musculare de
contracie% Cu ct tensiunea de traciune
este mai mare cu att mai numeroase vor
$i elementele receptoare care vor intra n
=oc% Ast$el contracia re$le' dezvoltat
este paralel cu traciunea e'ercitat% 1
alun!ire de A mm poate s declaneze o
mrire de tensiune de 8 --- ! iar o disten&
sie prelun!it menine o contracie i mai
durabil% Cnd corpul omenesc tinde s se
%aplece nainte lanul triplei e'tensii este
pus n tensiune iar irul re$le'elor mio&
tatice intr n aciune mpiedicnd prbuirea lui% Cnd corpul omenesc
tinde s se aplece napoi este pus n tensiune lanul triplei $le'ii care se
contract i mpiedic prbuirea%
+e o mare importan pentru procesele de coordonare care menin pozi&
ia ortostatic snt i canalele semicirculare din urec"ea intern (care trimit
>/6
ntiinri asupra poziiei capului $a de trunc"i# precum si senzaiile vizuale
care ntiineaz centrul asupra poziiei ntre!ului corp n raport cu corpurile
ncon=urtoare% +e aceea n tulburrile patolo!ice labirintice apar i tulbu &
rri de postur iar la bolnavii cu alterri ale sensibilitii pro$unde (tabes
polinevrit etc%# simpla nc"idere a oc"ilor accentueaz eventualele tulburri
de ec"ilibru static deoarece lipsa vederii suprim sin!urul element
in$ormativ al creierului care nlocuia pn la un punct lipsa de in$ormaie
peri$eric a sensibilitii pro$und alterate% Apariia sau accentuarea
tulburrilor de ec"i libru static dup nc"iderea oc"ilor constituie semnul
4omberg.
)oziiile sau posturile se menin deci datorit travaliului static al !rupe &
lor musculare travaliu diri=at prin reflexele posturale de centrii posturali ai
sistemului nervos central% @oate in$ormaiile primite de aceti centri declan &
eaz o serie de reacii sistematizate de 7% Ma!nus n( reacii statice locale,
reacii statice segmentare si reacii statice generale, care diri=eaz travaliul static
muscular n vederea meninerii ec"ilibrului corpului omenesc n timpul
diverselor poziii%
ig. #>> " +eterminarea un!"iului
de stabilitate%
+o3iia ortostatic 'ipe% planti-ra%
Staiunea biped i planti!rad a omului primitiv a reprezentat unul
din primele salturi care ;&au di$ereniat de antropoide trans$ormndu&; n
O3omo erectus7. ntre!ul or!anism a $ost nevoit s se adapteze acestei situaii
le!at de noile condiii de via% Curburile coloanei vertebrale s&au accentuat
toracele s&a turtit n plan $rontal (la animale este turtit n plan sa!ital# iar
centura pelvin s&a lr!it%
Bn salt di$icil n momentul trecerii de la staiunea patruped la staiunea
biped ;&a $cut printre altele re!iunea lombosacrat% La animalul patruped
!reutatea corpului s&a repartizat aproape n mod e!al spre cele patru un!"iuri
ale peri$eriei corpului5 aceeai !reutate a $ost repartizat la animalul biped
numai spre membrele in$erioare care au a=uns s suporte o !reutate dubl%
7e!iunea lombosacrat a devenit ast$el la animalul biped locul principal
de ntlnire a celor dou $ore cu aciune contrarie care menin corpul n pozi &
ie de ec"ilibru( pe de o parte !reutatea masei corporale adic puterea cu
care un corp este tras spre pmnt i care tinde s coboare centrul de !reutate
al corpului iar pe de alt parte aciunea comun a $orelor interne care
tind s&; menin ntr&o poziie convenabil necesitilor de via% )entru
satis$acerea acestor solicitri re!iunea a $ost ntrit cu puternice li!amente
lomboiliace lombosacrate i sacroiliace%
La om n staiunea biped aparatul locomotor s&a adaptat ast$el acestei
poziii ortostatice care este $undamental pentru statica i dinamica lui%
Cum liniile principale de $or care acioneaz asupra corpului omenesc snt
cele verticale modi$icrile structurale ale or!anelor de susinere s&au orientat
n aceast direcie% Aezarea traveelor din di$eritele se!mente osoase
constituie o dovad concludent orice tulburare patolo!ic n statica i
dinamica corpu lui atr!nd o sc"imbare a direciei acestor travee pentru a se
respecta liniile verticale ale solicitrilor le!ate de orientarea !eotropic%
>/:
*oziia segmentelor, n statica biped si planti!rad
simetric repar&&tizarea !reutii corpului se $ace n mod
e!al pe ambele membre in$erioare iar se!mentele se
!sesc n raporturile descrise la poziia anatomic cu
e'cepia membrelor superioare care nu snt rotate n
a$ar i supinate% n poziia de drepi din !imnastic
mar!inile radiale ale antebraelor si minilor privesc
nainte iar palmele lipite de corp privesc median%
Bmerii i spinele iliace anterosuperioare se a$l pe
linii orizontale i paralele ntre ele% Spri=inul pe sol al
ambelor membre in$erioare este planti&!rad i simetric%
2aza de susinere se limiteaz la supra$aa trapezoidal
descris de mar!inea e'tern a plantelor picioarelor
a$late n rotaie e'tern de ;- . ;6\2 $iecare i cu
clciele apropiate ($i!% <>:#%
*oziia centrului de greutate. Aa cum a artat
?orelli nc din ;:A8 centrul de !reutate principal al
corpului se a$l la ncruciarea planului transversal care
trece prin partea superioar a celei de a 8&a vertebre
lombare cu planul mediosa!ital i cu planul
medio$rontal ($i!% A#% 0zut din pro$il $irul cu plumb
care indic direcia !ravitaiei trece prin $aa vertebrei L
8
prin $aa
articulaiei co'o&$emurale si puin napoia a'ului transversal al !enun&
c"iului naintea articulaiei tibioastra!aliene i cade n mi=locul bazei de
susinere% 0zut din $a $irul cu plumb se suprapune planului
mediosa!ital i cade n mi=locul bazei de susinere%
Centrul de !reutate principal mai are doi centri
secundari situai n mi=locul articulaiilor co'o$emurale%
)roiecia acestor centri secundari cade n zonele plantare
undeva mai la mi=loc i mai napoia lor ($i!% <:,#%
:ng3iul de staoilitate este mic i se micoreaz cu
ct baza de susinere se micoreaz prin ridicarea pe vr&
$uri si cu cit ridicarea pe vr$uri se $ace mai sus ca n
spri=inul di!iti!rad%
Oscilaiile corpului. Ca un e$ect al travaliului static
muscular necesar meninerii ec"ilibrului n poziia orto&
static n repaus corpul nu st per$ect imobilizat ci
prezint o serie de mici oscilaii n toate direciile% 7it&
mul i amplitudinea acestor oscilaii snt dictate de ne&
cesitile dinamice de meninere a proieciei centrului de
!reutate n interiorul poli!onului de susinere n vederea
meninerii ec"ilibrului%
nre!istrarea deplasrilor proieciei centrului de !reutate ia
denumirea de posturografie i se realizeaz cu un aparat special denumit
statoDinezimetru ($irma ElectroniYue AppliYuee Montrou!e#% Aparatul
plasat ntr&o camer semiobscur dispune de o plat$orm de detectare a
$orelor oscilaiilor posturale cu a=utorul unor 3mrci4 care trans$orm
presiunile e'ercitate asupra lor n in$ormaii electrice% In$ormaiile snt
tratate electronic obinndu&se pe ecranul#
>/_
dunui osciloscop urmele deplasrilor% 1 $oto!ra$ie $cut cu e'punere
lun! (; minut# nre!istreaz ansamblul deplasrilor%
?olnavul este aezat n picioare pe plat$orma statoDinezimetrului cu clciele
lipite si picioarele desc"ise nainte la un un!"i de >6\ n timp ce cu oc"ii desc"ii
privete $i' o bar $luorescent vertical situat la 6 m naintea lui% *oto!ra$ia
ansamblului deplasrilor indic supra$aa de e'tensie a acestora localizarea i
repartizarea presiunilor suportate 5att de piciorul drept ct i de cel stn!%
ig. #>D " Studiu postural&!ra$ic (C% Lord i colab%k%
a & rezultate !lobale nlimea coloanelor traduce calitatea ec"ilibrului5 scderea acestora
tnrNint un ec"ilibru mai stabil% Cu oc"ii desc"ii (1+# ec"ilibrul este mai stabil dect cu
oc"ii nc"ii (-- La4ndMzii tineri este mai stabil dect la vrstnici Centrul reproduce sc"e&
matic supra$aadee'tensie a deplasrilor i plasarea proieciei centrului de !reutate cu predo&
m$nanta mai na+oi i mai la dreapta $a de centrul poli!onului de sustentaie5 b&stato&
SnpzFram normal la on sportiv de 86 ani% Supra$aa de e'tensie a deplasri or V 86 mm
8
%
)rolec$iaFentrulu$ de !reutate predominant mai napoi i mai la dreapta centrului
poli!onului
de sustentaie%
E'perienele e$ectuate de C% Lord i colab% (;/,:# cu a=utorul
statoDi&snezimetrului pe indivizi normali au demonstrat urmtoarele(
;# +eplasrile anteroposterioare snt mai puin ample dect cele laterale%
8# Supra$aa de e'tensie a deplasrilor depinde de vrst% La indivizii
>n vrst de 86&<A de ani supra$aa medie este de 8/ mm
8
n timp ce
la indivizii n vrst de 6;.,> de ani se mrete la >6 mm
8
($i!% <:A a#%
<# @eoretic ec"ilibrul este cu att mai stabil cu ct supra$aa de
e'ten
sie a deplasrilor este mai aproape de centrul poli!onului de sustentaie
dar practic se constat c n ,A&A/L din cazuri proiecia centrului de
!reu
tate se situeaz mai la dreapta i mai napoia centrului poli!onului de sus
tentaie ($iW% <:A a i b#% Spri=inul n poziia ortostatic nu se realizeaz
deci
simetric pe\ambele membre in$erioare ci pre$erenial n special pe membrul
in$erior drept care poate $i denumit membrul inferior predominant pilier.
Acest lucru poate s e'plice de ce procentul de leziuni de!enerative (co'&
artroze !onartroze etc%# este mai mare pentru membrul in$erior drept%
># 2+ac individul e'aminat nc"ide oc"ii amplitudinea
deplasrilor
%creste mult sistemele senzitivo&motorii de re!lare $iind private de
impor
tanta contribuie a impresiilor vizuale ($i!% <:A a#%
%>/A
Cnd omul devine purttor al unor !reuti (pe spate sau n mn#]%
ec"ilibrul2 devine mai puin stabil deoarece proiecia centrului de !reutate&
se deplaseaz de partea !reutii spre mar!inea poli!onului de susinere%
)entru a stabili ec"ilibrul trunc"iul se apleac de partea opus a !reutii
ast$el c proiecia centrului de !reutate principal al sistemului om&!reutate
s cad cit mai n mi=locul poli!onului de susinere%
+ravaliul static muscular. Crupele musculare care particip la men&
inerea poziiei ortostatice dat $iind $aptul c membrele in$erioare acio&
neaz ca lanuri cinematice nc"ise i iau puncte $i'e pe inseriile lor peri&
$erice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale% Cemenii i isc"io!ambierii5
susin coapsa s nu se $lecteze pe !amb5 tricepsul sural susine !amba s
nu se $lecteze pe picior% ?azinul oscileaz ntre a bascula nainte i napoi
prin =ocul dintre isc"io!ambieri i psoas% @runc"iul este ec"ilibrat s nu
cad napoi prin contracia tonic a marilor drepi abdominali sau nainte
prin intervenia muc"ilor anurilor vertebrale% Ctul i capul care tind
s cad nainte snt susinui de muc"ii ce$ei%
n acelai timp cu re$le'ele asupra muc"ilor n tensiune se produce i
o re$le'ie de aciune invers asupra muc"ilor anta!oniti crora li se mico&
reaz tensiunea (le!ea induciei reciproce . Sc"errin!ton#% ntre!ul sistem&
muscular a=un!e s se !sesc ntr&o tensiune moderat ntr&o stare de con&
tracie postural re$le' adic n tonus% @onusul static sau tonusul ele ati&
tudine apare ast$el ca $iind rezultatul luptei muc"ilor contra aciunii per&
manente a !ravitaiei% Statica presupune deci participarea unui mare numr
de !rupe musculare ceea ce duce la creterea metabolismului cu pn la 88L
$a de metabolismul de repaus%
5iNloacele de stabilizare pasiv, n statica omului normal $orei !reu&
tii corpului i se opune ns nu numai $ora activ a muc"ilor ci i cea
pasiv a $ormaiilor capsuloli!amentare% Stabilitatea obinut prin con&
tracia tonic a muc"ilor poate $i c"iar parial sau total suplinit n unele&
cazuri patolo!ice . ca n paraliziile poliomielitice . de stabilitatea pasiv%
In acest scop !enunc"iul n "ipere'tensie se stabilizeaz prin punerea a
tensiune a li!amentelor posterioare i prin ine'tensibilitatea capsulei ($i!%
<:/#% Soldul n "ipere'tensie este oprit prin tensiunea li!amentului ilio&
$emural ?ertin&?i!eloN (li!amentul poziiei n picioare#% Cnd muc"ii
!enunc"iului si ai oldului snt de$icitari sau lipsii total de $uncie bolna&
vul poate totui s&i menin o stabilitate pasiv prin "ipere'tensia ol &
dului i a !enunc"iului situaie n care proiecia centrului de !reutate trece&
posterior de old i anterior de !enunc"i% Staiunea n picioare este ast$el
posibil $r intervenia vreunui muc"i cu e'cepia aciunii tonice a tri&
cepsului sural care mpiedic !lezna s se $lecteze sub !reutatea corpului
i care rmne indispensabil%
?ciunea p8rg3iilor osteoarticulare. Membrele in$erioare acioneaz ca
lanuri cinematice nc"ise deci pr!"iile vor $i de !radul I de spri=in% A'ele
lor biomecanice nu se suprapun ci au orientri di$erite ($i!% <,- <,; <,8#%
Membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice desc"ise deci pr!"iile
lor vor $i de !radul al III&lea de vitez%
seW >//2
Condiiile minime pentru spriNinul biped. )entru ca un bolnav cu parali&
zii ntinse ale membrelor in$erioare s se poat menine n poziie4 orto&
static snt necesare trei condiii minime(
netensionate
ig. #>% " Stabilizarea pasiv a membrului ig. #=' " 0edere din $a i
din
in$erior se realizeaz prin punerea sub ten& pro$il a membrului in$erior
cu
siune a li!amentului ?ertin&?i!eloN i a raporturile a'elor de micare
capsulei i li!amentelor posterioare ale
!enunc"iului% )roiecia centrului de
!reutate trece napoia a'ei transversale a
oldului naintea a'ei transversale a
!enunc"iului i naintea a'ei transversale
a !leznei%
;# s se pstreze o atitudine $uncional a membrelor in$erioare
parali
zate 5
8# s se pstreze mcar parial capacitatea $uncional a cel puin
unuia dintre tricepii surali5
<# s se pstreze mcar parial capacitatea $uncional a unora
dintre
muc"ii abdominali i muc"ii spatelui%
Atitudinea $uncional a membrelor in$erioare este indispensabil%
)araple!icii cu membrele in$erioare n atitudini ne$uncionale datorit
retraciilor unor !rupe musculare parial lezate (de obicei psoasul iliac
tensorul $asciei lata i muc"ii posteriori ai coapsei care duc la soldurile i
!enunc"ii $lectai caracteristici# nu pot s respecte o static normal sau
apropiat de normal% ?olnavii cu aceste di$ormiti vor alctui aa numita
cate!orie a 3trtorilor4 care se deplaseaz pe sol prin $ora membrelor
superioare ($i!% <,<# iar pe distane mai mari numai cu a=uterul crucioa&
relor ortopedice% )entru o static apropiat de normal este nevoie ca sol&
6--
Capsula si
li!amentele %posterioare

5
Fig. $!2 ; Nesuprapunerea 1uncional a
a&elor transversale ale -le3nei .1#1H0, -e<
nunc$iului .C #CH0 #i #ol%ului .<#<H0. Ge<
nunc$iul este pre3entat $a#uratE
Fig. $!1 ; A&ele -le3nei7
-enunc$iului #i #ol%ului7 v3ute %e
susE A&ele 'iome<canice ale acestor
articulaii s,nt suprapuseE
A&a -le3nei .5 #5H0 este rotat ,n a1ar7 a&a
-enunc$iului .<#<H0 este situat ,n plan
1rontal7 iar a&a #ol%ului .1#1H0 este
rotat internE
g. $!$ ; :ec$elele postpoliomielitice ,ntinse ale mem<
'relor in1erioare trans1orma 'olnavul ,ntr<un It,r,torJE
6-;
d urile i !enunc"ii s $ie n e'tensie sau "ipere'tensie deoarece numai ast&
$el stabilitatea pasiv poate suplini stabilitatea activ%
A doua condiie indispensabil de care este le!at meninerea bolna&
vului n poziie ortostatic este pstrarea mcar parial a capacitii
$uncionale cel puin a unuia dintre tricepii surali% *r nici un triceps su&
ral poli!onul de susinere n care =oac proiecia centrului de !reutate n
timpul poziiei ortostatice se reduce la o simpl linie i omul se prbu&
ete% Iat de ce un poliomielitic prezentnd paralizia total bilateral a
tricepsilor poate eventual s umble n cr=e cu di$icultate dar nu poate s
stea pe loc dect spri=inindu&se de obiectele din =ur n cr=e sau n bastoane%
)oziia ortostatic biped asimetric
Spre deosebire de statica biped simetric n care travaliul static mus&
cular este intens statica biped asimetric (poziia oldie# reprezint pozi&
ia de repaus relativ n care e$ortul de susinere este preluat n principal
de sistemele capsuloli!arnentare i de spri=inele osoase articulare%
*oziia segmentelor. aoldul care susine mai mult proemin n a$ar5
membrul in$erior care susine de asemenea mai mult se spri=in planti!racl
cu !enunc"iul "ipere'tins i uor recurbat% Membrul in$erior de!a=at este&
$lectat de !enunc"i cu clciul ridicat de pe sol planta spri=inindu&se pe&
sol numai pe vr$% nclinarea bazinului de partea membrului in$erior de!a&
=at atra!e o incurbare cu conve'itate de aceeai parte a coloanei
C
lombare si o compensare a restului coloanei printr&o incurbare de partea
opus% Incurbrile coloanei reuesc s menin verte'ul (vr$ul capului# pe
vertical la zenit dar acesta coboar $a de poziia biped simetric%
2aza de susinere se limiteaz la supra$aa apro'imativ triun!"iular
determinat de mar!inea e'tern a plantei piciorului de spri=in
principal i de supra$aa plantar a antepiciorului de!a=at%
*oziia centrului de greutate. Centrul de !reutate principal al corpului
coboar n dreptul vertebrelor L
<
.L
>
n raport cu !radul in$le'iunilor co&
loanei vertebrale i cu coborrea verte'ului%
:ng3iul de stabilitate nu se micoreaz deoarece dei baza de susinere
se micoreaz centrul de !reutate este mai coborit% )roiecia centrului de
!reutate cade $oarte aproape de membrul susintor%
+ravaliul static muscular. Crupul muscular toracopelvian de partea
oldului de spri=in se rela'eaz iar cel de partea opus intr n distensie&
pasiv% Evantaiul $esier de partea oldului de spri=in intr n distensb pa&
siv iar cel de partea opus se rela'eaz%
aoldul "ipere'tins se stabilizeaz prin punerea sub tensiune a li!amen&
tului ilio$emural ?ertin&?i!eloN iar !enunc"iul "ipere'tins intr n poziie&
de zvorre% )ractic aproape ntre!ul travaliu static muscular este preluat
ast$el de tricepsul sural al membrului in$erior de spri=in%
5iNloacele de stabilizare pasiv. Stabilizarea pasiv se obine n plus
i prin intervenia altor $actori% )rin nclinarea bazinului capul $emural
a=un!e s se spri=ine n parte pe zona superioar a capsulei articulare% +e
aceea la adult aceast zon a capsulei are o !rosime de A.;8 mm n
timp ce zona ei in$erioar nu are dect 8 . > mm%
6-8
)e baza unor radio!ra$ii $cute pe el nsui L% 1mbredanne a atras
datenia asupra a nc doi $actori de stabilizare pasiv a soldului n poziia
biped asimetric% )rimul $actor este reprezentat de intrarea n contact a
%zonei in$erioare a colului $emural cu mar!inea in$erioar a cotilului iar al
&doilea de apropierea micului tro"anter de ramura isc"iopubian% Spri=inele
&se realizeaz prin intermediul esuturilor moi ($i!% <,>#%


A
2
ig. #=i && *actorii care realizeaz stabilizarea pasiv a oldului n
poziie biped asimetric (dup 1mbredanne#%
? " raport ur i l e nor mal e5 2 " rapor t uri l e n pozi i e bi ped asi met ri c% 5 a
. napsula superioar5 b " zona in$erioar a colului se spri=in pe mar!inea
in$erioara a cotilului5 c " micul tro"anter se spri=in pe ramura isc"iopubian%
Statica unipeda
)oziia ortostatic uniped (spri=inul monopodal# se ntlneste n nume&
roase deprinderi motorii i de aceea vom insista asupra ei%
*oziia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul in$erior de
spri=in este e'tins din old i !enunc"i cu piciorul $lectat la /-\ pe !amb
trunc"iul n rectitudine n continuarea membrului in$erior de spri=in% Mem&
brul in$erior liber ca i membrele superioare poate $i n poziii variate
ntre!ul corp este uor nclinat spre partea membrului in$erior de spri=in%
2aza de susinere se reduce numai la supra$aa plantar a piciorului de
spri=in ($i!% <,6#%
*oziia centrului de greutate se situeaz undeva la mi=locul distanei
dintre L
8
i +
;-
adic la nivelul lui L=.L
8
5 ntrea!a !reutate este transmis
prin liniile de $or spre membrul in$erior de spri=in si proiecia centrului
dde !reutate se deplaseaz spre acesta% Centrul de !reutate secundar al mem&
brului in$erior de spri=in (b b2# apare pe aceeai vertical cu centrul de
!reutate principal (a a2# ceea ce atra!e o nclinare a corpului de partea
acestui membru ($i!% <,:#% nclinarea $ace ca ntre!ul membru in$erior s
$ie $orat n valgus, pentru ca proiecia centrului de !reutate s cad n
interiorul micorat al bazei de susinere care se rezum numai la plant%
Coapsa se duce n uoar adducie !enunc"iul n val!us iar piciorul pentru
a se aterne mai bine pe sol se va aeza i el n val!us%
#03
:ng3iul de stabilitate. Micorarea bazei de susinere la o sin!ur supra&
$a plantar $ace ca un!"iul de stabilitate s $ie i el mult micorat%
5eninerea ec3ilibrului se $ace mai !reu pe baza in$ormaiilor cptate&
pe de o parte de la telereceptori iar pe de alta de la e'teroreceptorii supra&
a

ig. #=! " Statica piciorului n
N 5W9 poziia normal%
?"?A " a'a lon!itudinal a piciorului5
S " 2A " a'a median a corpului5 C"CA
" linia bimaleolar%
ig. #=> " Suprapu&
nerea proieciei cen&
trului de !reutate prin&
cipal (a.a2# cu pro&
iecia centrului de !re&
utate secundar -b"bA0.
$eei plantare de spri=in i ai proprioceptorilor ntre!ului membru in$erior
de spri=in%
+ravaliul static muscular, n !eneral !rupele musculare principale r&
mn aceleai care susin i poziia biped numai c ntrea!a sarcin este pre&
luat de lanurile musculare ale membrului in$erior de spri=in%
Bn rol cu totul deosebit n meninerea poziiei l =oac cuplul muscular
psoas&iliac&$esier mi=lociu% )soasul iliac se suprapune ca direcie a'ului bio&
mecanic al membrului in$erior% +e la inseria lui vertebral care se supra&
pune centrului de !reutate psoasul iliac se ndreapt n =os i n a$ar
trece prin $aa centrului !eometric al capului $emural se un!"iuleaza (n
plan sa!ital# spre napoi $ormnd un un!"i de >-\ desc"is napoi care&
ncon=ur capul $emural i se insera distal pe micul tro"anter ($i!% 8-:.>#%
6->
%c direcia lui s&ar continua n =os am constata c se proiecteaz e'act n
iiul intercondilian al e'tremitii in$erioare a $emurului% )rin aezarea
direcia lui psoasul iliac $ormeaz la partea anterioar a articulaiei
to$emurale o veritabil c"in! muscular care mpin!e capul $emural ipoi%
*esierul mi=lociu dispus ca un ec"er cu un!"iul spre nuntru $ormeaz
5"in! muscular lateral care apas pe $aa lateral a marelui tro"anter
snd ast$el capul $emural n cotii ($i!% 8-:.,#%
n spri=inul unipodal psoasul iliac reprezint un stabilizator antero)ern, iar
$esierul mi=lociu un stabilizator lateral al soldului.
Cuplul psoasul iliac&$esierul mi=lociu realizeaz un ec"ilibru de $ore i
termin o reacie articular care se adau! aceleia a !reutii nsi
corpului ($i!% <,,#% n cadrul spri=inului uniped n $aza de ec"ilibru se ae
nota(
*P ' >- V *8 E ;6
care *I V $ora dezvoltat a $esierului mi=lociu5 *8 . $ora dezvoltat de psoasul iliac5 i
;6 V distanele n mm ale proieciilor celor doi vectori pe punctul A%
/0
+ac se admite c *I este e!al cu unitatea V I rezult c *8 V I ' . V 8::
;6
unde reacia(
7 V (*i c *a # & < ::
1 deplasare orict de mic a zonei de
ri=in A spre interior atra!e mrirea impor&it
a reaciei 7% Ast$el o deplasare de mai 6
mm atra!e(
*8 V I ' V >6 ;-
Considernd *I n continuare e!al cu
itatea V I rezult c reacia 7 va crete la
<:: la 66 deoarece(
7 V &(*i c *8# VV 6 6
Aceasta nseamn c pentru o $or
e'emplu de 6- D! dezvoltat de $esierul
=lociu se va produce o reacie articular V
;A< D! n condiiile ec"ilibrului de $ore
cuplului psoasul iliac&$esierul mi=lociu dar =a
produce o reacie articular A V 8,6 D! 5
punctul de spri=in A se deplaseaz cu nai 6
mm mai nuntru%
1scilaiile anteroposterioare i la&ale
ale corpului necesare men&erii
ec"ilibrului n poziia stnd
un picior snt mai mari dect n
siia biped i produc deci impor&ite
modi$icri de presiune asupra
mentelor osoase ale articulaiei sol&
lui%
5iNloacele de stabilizare pasiv rmn aceleai ca i pentru poziia bil
cu deosebirea c ntrea!a sarcin este preluat de un sin!ur mem&i
in$erior n aceste condiii li!amentul ?ertin&?i!eloN al oldului i
6-6
li!amentele posterioare ale !enunc"iului snt puse sub tensiune dubl $aW
de poziia biped ($i!% <:/#%
. +ia!rama vectorilor care
materializeaz $orele dezvoltate de cuplul
muscular psoas&iliac -<0 i $esierul mi=&
lociu -i0 i reacia articular 4, n sens
contrar e'ercitate n punctul ?, care
reprezint zona de contact dintre capul
$emural i cavitatea cotiloid%
0alorile ci$rice indic distantele In mm ale
proieciei vectorului pe punctul ?.
?ciunea p8rg3iilor osteoarticulare. Se tie c articulaia eo'o$emural%
care acioneaz ca o pr!"ie de spri=in prin natura 4construciei ei suport
de patru ori !reutatea corpului%
ig. #=D " 7olul $esierului mi=lociu%
*esierul mi=lociu normal menine ec"ilibrul la orizontal -?V.
*esierul mi=lociu de$icitar las bazicul sa cad de partea opus
-2 i C#%
+e$iciena abductorilor paralizai dar mai ales a $esierului mi=lociu%
atra!e n mod inevitabil o dezec"ilibrare a bazinului% Cnd spri=inul se $ace&
pe membrul bolnav bazinul cade n partea sntoas ceea ce constituie un
important semn clinic semnul @rendelenbur! ($i!% <,A#% Bneori ns prin
=ocul compensator al trunc"iului care se apleac de partea bolnav (seni&
nul +uc"enne direct# i al muc"ilor toracopelvieni (semnul @rendelenbur!
inversat# bazinul poate $i ridicat de partea sntoas%
Analiza biomecanica a poziiei stnd pe un picior poate $i dus mai
departe aa cum au demonstrat )% 7abisc"on! i J% Avril (;/:,#% )ornim
de la aceeai situaie n care se consider c verticala care trece prin centrul
de !reutate G9 se proiecteaz n interiorul bazei de susinere a membrului
in$erior de spri=in ($i!% <,/#% 0erticala va rmne totui nuntrul a'ului
anteroposterior al articulaiei co'o$emurale (1# ceea ce presupune pentru
ec"ilibrare intrarea n =oc a $orei stabilizatoare a $esierului mi=lociu (*#%%
Se poate calcula deci(
() & p#a WV * ' b
n care( ) V !reutatea corpului5 p V !reutatea membrului in$erior5 * . $ora stabiliza&
toare a $esierului mi=lociu5 a " distana dintre proiecia vertical a Iui CI i punctul 1
(n mm# i b . distana dintre vectorul * i punctul 1 (n mm#%
6-:
7ezult deci c $orele care se e'ercit asupra oldului snt
direct dependente de distana b adic distana dintre
vectorul * ($ora $esierului mi=lociu# i punctul 1 (contactul
dintre e'tremitile osoase articulare#%
La un !imnast de A- D! al crui membrii in$erior cnt&
drete apro'imativ ;- D! i care prezint o distan a V : cm
i &o distan b V ;8 cm (deci distana a &$ b V ;A cm#
reacia total 7 pe care o va suporta articulaiaCiEo$emural
n poziia %s Bn d pe un picior va $i(
Cenunc"iul va aciona ca o pr!"ie de spri=in cu
punctul de spri=in la mi=loc aa cum s&a putut con&
tat n $i!% 8<, b%
Caracteristic se va comporta articulaia !leznei
deoarece aa cum plastic se e'prim 0ierrordt cor&
pul n ec"ilibrul unipodal se !sete ca o ti= n vr&
$ul de!etului unui =on!ler i dup cum remarca @"o&
mas nici de!etul nici ti=a nu snt imobile $iind su&
puse travaliului static muscular de postur%
)recum a artat Steindler articulaia !leznei se
stabilizeaz atunci cind proiecia centrului de
!reutate
trece cu > cm% naintea ei si nu prin centrul articulaiei% E'plicaia const pe
de o parte n instabilitatea sistemului cardanic tibioastra!a2localcanean
care trebuie meninut n poziie corect prin =ocul $orelor musculare ale
ile'orior ^i e'tensorilor piciorului% Cum $le'orii plantari dispun de o $or
dde aciune mult mai mare dect e'tensorii proiecia centrului de
!reutate &al corpului este plasat mai anterior i mai e'tern $a de centrul
astra!alului%
)entru ca pensa tibioperonier s nu cedeze intervin $ore
deosebit dde importante% +ac desc"iderea pensei este pasiv i poate $i pus
n seama elasticitii li!amentare apropierea maleolei interne de cea
e'tern este activ i se datorete contraciei $le'orilor piciorului i a
peronierilor care acioneaz cu o $or de strn!ere aa cum a artat )ol le
Coeur de apro'imativ 8-- D!%
Condiiile minime pentru spriNinul uniped. )entru ca un bolnav cu pa&
ralizii ntinse ale unui membrii in$erior s se poat menine totui pe
acesta n timpul spri=inului uniped snt necesare trei condiii minime(
6-,
ig. #=% . Analiza
biomecanica a poziiei
pe un picior (stn!#%
CI . centrul de !reutate
principal al corpului5 1
. a'a antero&posterioar
a articulaiei co'o$ernura&
le5 a . distana dintre
proiecia vertical a #ui
CP i punctul 1 n mm&
b " distana n mm din&
tre vectorul ($ora sta&
bilizatoare a $esierului
mi=lociu# i punctul 1%
va aprea reacia 7(2
)unctul 1 se consider a nu $i centrul !eometric al articu&
laiei ci zona de spri=in al capului $emural pe cavitatea cotiloi&
Ul% Se realizeaz ast$el un ec"ilibru de balan iar n centrul 1
;# s se pstreze o atitudine $uncional a membrului in$erior parali
zat pentru a $i posibil stabilizarea pasiv5
8# s se pstreze mcar parial capacitatea $uncional a tricepsului
sural care s nu permit prbuirea !ambei pe picior5
<# s se pstreze mcar parial capacitatea $uncional $ie a $esierului
mi=lociu de partea membrului de spri=in $ie a muc"ilor abdominali i tora&
copelvieni de partea opus%
Mersu, normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obi&
nuit deplasrile corpului omenesc% fMecanismul principal pe care se bazeaz
mersul este micarea alternativ i constant a celor dou membre in$eri&
oare care i asum pe rnd $uncia de suport i $uncia de propulsor% Acest
mecanism a $ost denumit de Steindler Oalternating bipedalism7, iar de 1li&
ver Holmes 3o cdere continu cu ridicare proprie continu -self)reco)verB07.
Evoluia $ilo!enetic a dus la dezvoltarea unor ast$el de $orme ar"i
tecturale ale corpului omenesc nct acesta s poat aciona cu o remarca&
bil conservare de ener!ie i n acelai timp s respecte cele dou mari
cerine ale mersului( stabilitatea i mobilitatea% Stabilitatea este esenial
deoarece balansarea i ec"ilibrul trebuie susinute n timpul accelerrii
deaccelerrii i oscilaiilor care se produc cu $iecare pas% Mobilitatea care&
rezult din coordonarea activitii musculare a !ravitaiei i a ineriei
sistemelor de pr!"ii este indispensabil diri=rii di$eritelor se!mente ale
corpului pe traiectoria de pro!resiune%
Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor studiul
mersului a $ost abordat de numeroi cercettori din cele mai di$erite
specialiti% Cum recunoate i Crossiord mersul este un act att de
obinuit nct trebuie admirai $r rezerv n primul rnd cei care i&au
pus pentru prima dat problema acestui mecanism care ne permite s ne
deplasm cu atta si!uran e$icacitate i armonie%
Nu putem preciza care au $ost acetia dar nici nu putem trece cu vederea descrierile
care ne&au rmas de la celebrul artist $lorentin Leonardo da 0inci n acelai timp ar"itect
in!iner i $izician% 3Mersul omului scrie +a 0inci are caracteristica !eneral a patrupedelor
care i mic membrele n cruce% Cnd mer!e omul i mic cele patru membre ca i calul
n cruce( pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp nainte nina stin! sau invers4%
*ilozo$ul i $izicianul +escartes care a trit n prima =umtate a secolului al E0II&lea
ne&a lsat unele te'te re$eritoare la mersul omului care dovedesc un remarcabil spirit de
observaie% Lui ?orelli (;:A8# i revine probabil meritul de a $i determinat poziia cen&
trului de !reutate al corpului i de a $i ncercat s identi$ice rolul diverselor !rupe mus&
culare n mers% *raii O0eber (;A6:# i +uc"enne de ?oulo!ne (;A:,# bazndu&se tot pe&
observaia vizual au continuat studiul mersului lsnd cteva studii remarcabile
MareK sin!ur (;A,8# iar mai apoi cu +emenK i Carlet (;A,< ;AA, ;A/;# au introdus
n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i crono$oto!ra$ia% ?raune i *isc"er (;AA6#
analizeaz matematic mersul calculnd vitezele i acceleraiile di$eritelor se!mente ca i
$luctuaiile presiunilor pe sol a=un!nd ast$el s observe n timpul unui pas dublu <; de
$aze distincte% Sc"erb studiaz nti palpatoriu i apoi cu a=utorul electromio!ra$iilor
aciunea diverselor !rupe musculare n mers%
Mersul bolnavilor de diverse a$eciuni a preocupat printre altele pe C"% Marinescu
(;/;-# GozKrev (;/<,# Joel HarrleK (;/><# )ol le Coeur (;/>A# Crossiord (;/6:#
AL 7dulescu i Cl% ?aciu (;/6:# +ucroYuet (;/:6# etc%
6-A
+raiectoria centrului de greutate si aciunea forelor exterioare. Mersul
ca orice deprindere motorie se bazeaz pe aciuni biomecanice% Corpul ome
nesc considerat un mobil este supus n deplasare aciunii urmtoarelor
$ore care acioneaz asupra centrului de !reutate (C#( !ravitatea (C# care&;
atra!e n =os i rezistena aerului (A# care i se opune din $a ($i!% <A-#%%
Aceste dou $ore con$orm principiului paralelo
!ramului $orelor dau rezultanta 7 care trebuie
nvins de $ora *% )entru a $i posibil depla& r)
r.
r
.V.
N
e $%&' ( ! ) ! * ).$
\directia de mers +
sarea $ora * trebuie sa depeasc cu puin m
.0
valoare rezultanta 7 ($i!% <A;#%
Mersul este deci iniiat i controlat din punct
de vedere me&c&anic de $ore e'terne cum ar $i !ra &
vitatea i rezistena aerului care se aplic asupra
centrului de !reutate sub $orma rezultantei 7%
0aloarea acestei rezultante este strns le!at i
de ali $actori dependeni de rezistena i ade &
rena solului% @oate aceste $ore trebuie nvinse
de $orele interne ale corpului $ore reprezentate
de !rupele musculare care intr n aciune prin
intermediul sistemului de pr!"ii osteoarticulare%
Micarea odat pornit $orei musculare i se a&
clau!a ineria si viteza de propulsie $actori pur
mecanici care pot s suplineasc pn la un
punct c"iar $ora muscular i la care se poate
apela n pro!ramul de reeducare a mersului la
bolnavii care prezint o $or musc=ilar de$icita &
r% 1dat cti!at viteza de propulsie este i
ig. #S& " *ora * depete rezultanta 4 n mersul normal (a# n mersul cu !reuti
A-b0 i n mersul cu vnt n $a (c#%
un $actor de ec"ilibru care acioneaz ca o component util diminurii
amplitudinilor deplasrilor laterale%
n mersul normal drept nainte individul se deplaseaz pe o linie
de pro!resiune ima!inar% Aceast linie este considerat ca cea mai scurt
ig. #D' " *orele care ac&
ioneaz asupra centrului de&
!reutate n mers%
ntre doua puncte prin care a trecut individul i este n relaie cu planul
sa!ital al corpului% Mar!inea intern a plantelor cade pe aceast linie
obinndu&se ast$el cea mai mare economie de consum de ener!ie muscular
i cea mai bun stabilitate%
Oscilaiile corpului, n timpul mersului corpul e'ecut n plus oscilaii
n sens vertical transversal i lon!itudinal care complic adevrata traiec&
torie pe care o parcur!e centrul de !reutate%
Oscilaiile verticale, n medie de >6 cm (Saunders# sau >.: cm (+e&
menK# au ma'imele n momentul verticalei i minimele n perioadele de
spri=in bilateral% +eci n timp ce membrul pendulant e'ecut $aza posteri&
oar corpul se ridic iar n timp ce membrul pendulant e'ecut pasul
anterior corpul coboar%
Oscilaiile transversale, de >> cm (Saunders# au ma'ima n momentul
verticalei i corespund nclinrilor alternative ale trunc"iului pe partea mem&
brului de spri=in% Ele au scopul de a apropia proiecia centrului de !reutate
de baza de susinere%
Oscilaiile longitudinale redau nclinrile trunc"iului n sens antero&
posterior% n perioada de spri=in bilateral corpul are o poziie vertical5 n
$aza posterioar a perioadei de spri=in unilateral el se nclin napoi5 in
momentul verticalei are din nou o poziie vertical iar n $aza anterioar
a perioadei de spri=in unilateral se nclin nainte%
n a$ara deplasrilor verticale i transversale bazinul prezint i o
micare de rotaie n =urul unui a' vertical de cte >\ de $iecare parte2 (n
total A\# precum i o micare de rotaie n =urul unui a' anteroposterior
de cte 6\ (Saunders#%
@raiectoria centrului de !reutate nu este deci rectilinie ci sinuoas%
Corpul omenesc n mers nu se n$i!e n spaiu ci se nurubeaz n el -8is. %
<A8#%
ig. #D< )) @raiectoria centrului de !reutate principal al cor&
pului n timpul mersului i aler!rii%
azele mersului. Ca n orice micare pe care o e'ecut corpul omenesc
primul impuls pornete din apropierea centrului de !reutate% @runc"iul
se apleac nainte pentru ca proiecia centrului de !reutate s treac nain&
tea bazei de susinere5 aproape concomitent membrul in$erior se e'tinde
i corpul este proiectat nainte i puin n sus5 tot concomitent cellalt
membru in$erior care devine pendulant prsete solul i este proiectat
naintea membrului de spri=in i $i'at din nou pe sol% Lucrurile se repet
apoi cu membrele inversate%
6;-
Mersul se compune din perioade de spri=in unilateral separate ntre ele&
prin perioade de spri=in dublu ($i!% <A<#% 3)asul4 a $ost di$erit interpretat%
)entru Littre ar corespunde intervalului dintre dou spri=ine iar pentru
MareK unui pas dublu care corespunde seriei de micri ce se succed n&
tre cele dou poziii identice ale unui sin!ur picior% Aceast ultim inter&
pretare este astzi cea acceptat diveri autori recunoscnd n cadrul unui
pas o serie de momente mai importante%

Sprijin Sprijin
bilateral un/lateral
is. #S# . *azele mersului%
Sprijin
bilatera
l
Ast$el +ucroYuet mparte pasul n patru timpi( &0 dublul spri=in pos&
terior de elan5 8# perioada oscilant5 <# dublul spri=in anterior de recepie
i ># spri=inul unilateral%
Crossiord i ali autori mai receni care au studiat mersul cu a=utorul
nre!istrrilor cinemato!ra$ice de mare% vitez (;-- de ima!ini pe secund#
mpart pasul n urmtorii timpi( ;# debutul dublului spri=in5 8# dublul
spri=in5 <# spri=inul unilateral cu( a# semipasul posterior5 b# momentul
verticalei5 c# semipasul anterior i ># debutul dublului spri=in anterior etc%
@ebutul dublului spriNin se $ace cu membrul in$erior anterior avnd
piciorul la un!"i drept pe !amb !enunc"iul e'tins i coapsa la <-\ $a
de vertical n timp ce membrul in$erior posterior are calcaneul ridicat
de pe sol !enunc"iul n uoar $le'ie i oldul n "ipere'tensie de ;6\% Lan&
ul muscular al triplei e'tensii a membrului in$erior posterior intr n aci&
une% Muc"iul principal al elanului este tricepsul sural care e'tinde ($lec&
teaz plantar# piciorul pe !amb% Cu ct pasul va $i mai lun! cu att puterea
dezvoltat de tricepsul sural va $i mai mare% E'tensia ($le'ia plantar# din
articulaia tibioastra!alian a=un!e la apro'imativ <-\ i se nsoete i de
$le'ia de!etelor% In acelai timp isc"io!ainbierii e'tind oldul i !enunc"iul%
)ropulsia din membrul in$erior posterior se nsoete si de nclinri late&
rale nainte de ridicarea clciului de pe sol tibia se nclin medial i ast$el
are loc din articulaia astra!alocalcanean o nclinaie n varus a piciorului%
Apoi dup ce clciul se desprinde de sol se produce o nclinare invers de
deviere n val!us a piciorului de data aceasta ns avnd ca punct principal
de producere articulaia mediotarsian%
@ublul spriNin ocup ;I: (MareK# ;I>.;IA (+emenK# sau mai puin de
;I> (Crossiord# din durata unui semipas% n timp ce membrul in$erior anterior
i aterne piciorul pe sol !amba $ace ;-\ cu verticala apoi se verticalizeaz
6;;
%!enunc"iul se $lecteaz uor apoi se e'tinde i oldul i reduce lent $le'ia%
n acelai timp la membrul in$erior posterior de la ;6\ $le'ie dorsal piciorul
trece la un!"i drept i a=un!e la o $le'ie plantar de <-\ cu primele $alan!e
n "ipere'tensie5 !enunc"iul se $lecteaz pn la 6-\ "ipere'tensia oldului
descrete i piciorul prsete solul%
SpriNinul unilateral urmeaz perioadei de spri=in dublu% Membrul pr&
sete solul i devine pendulant (semipasul posterior# trece pe lin! membrul
de spri=in diri=at la vertical realiznd ast$el momentul verticalei (articulaia
!leznei se !sete n dreptul proieciei centrului de !reutate# i devine anterior
(semipasul anterior# n perioada de spri=in unilateral membrul de spri=in
este blocat de oldul i !enunc"iul n "ipere'tensie datorit muc"ilor $esieri
isc"io!ambieri i cvadricepsului care alctuiesc un manon puternic n =urul
acestor articulaii n timp ce tricepsul sural i !ambierul anterior controleaz
micarea de rulare a plantei pe sol% )lanta atin!e solul nti cu clciul care
absoarbe primul oc al contactului cu solul apoi cu mar!inea e'tern pentru
ca n $inal ntrea!a !reutate a corpului s se transmit prin bolta anterioar
din a$ar . nuntru spre capul primului metatarsian% @ibialul anterior
are rolul de a susine !reutatea piciorului (la care se adau! !reutatea ncl&
mintei# pentru ca acesta s nu cad brusc pe sol atunci cnd planta atac
solul cu clciul%
)eronierilor le revine rolul de a redresa piciorul n val!us dup ce acesta
a rulat pe mar!inea e'tern n uor varus iar tricepsului sural e'tensorului
comun al de!etelor e'tensorului propriu al "alucelui i peronierilor rolul de a
$ace e'tensia piciorului ast$el nct la nceputul perioadei urmtoare de spri&
=in bilateral doar "alucele s mai pstreze contactul cu solul%
n timp ce $aza posterioar a perioadei de %spri=in unilateral este o $az
e'clusiv de spri=in $aza anterioar care urmeaz dup momentul verticalei
este o $az att de spri=in cit i de propulsie a corpului nainte i n sus% )ro&
pulsia se realizeaz prin e'tensia oldului a !enunc"iului i a piciorului
deci prin intrarea n aciune a lanului triplei e'tensii% Cunoaterea acestui
mecanism e'plic de ce la bolnavii cu paralizii . la care spri=inul se realizeaz
prin blocarea pasiv a oldului i a !enunc"iului n "ipere'tensie . propulsia
este $oarte !reu de realizat deoarece "ipere'tensia necesar acesteia a $ost
utilizat pentru spri=in%
E'tensia labei piciorului pe !amb se $ace ntr&o prim $az pe principiul
unei pr!"ii de !radul al II&lea (*7S#( spri=inul (S# la de!ete rezistena (7#
la articulaie tibiotarsian i $ora (*# la nivelul inseriei tendonuui a"ilian
pe cacaneu ($i!% <A>#% ntr&o $az urmtoare ec"ilibrul corpului este ridicat
pe vr$ul piciorului proiecia centrului de !reutate (7# se deplaseaz naintea
spri=inului (S# i micarea continu pe principiul unei pr!"ii de !radul I
(*S7# %
Concomitent cu toate aceste aciuni pe care le su$er membrul in$erior de
spri=in membrul in$erior pendulant prezint i el o serie de aciuni importante%
Imediat nainte de a deveni pendulant (la s$ritul perioadei de spri=in
dublu# el se e'tinde din old i se $lecteaz din !enunc"i datorit aciunii
isc"io&!ambierilor% C"iar n momentul n care "alucele pierde contactul cu
solul $le'ia !enunc"iului care atin!e n acest moment apro'imativ :-\ este
$rnat de contracia cvadricepsului% n mod normal n aceast poziie
ntre!ul membru poate s penduleze nainte $r s atin! solul prin uoara
$le'ie a coapsei pe bazin%
6;8
+up ce trece de momentul verticalei !amba se e'tinde i continu s
penduleze nainte nu att prin aciune muscular cit prin inerie% Muc"ii
isc"io!ambieri intervin blocnd aceast e'tensie atunci cnd !amba a
a=uns n poziie optim pentru a ataca solul% In acest moment clciul
atac solul i se intr n perioada de spri=in bilateral care se e$ectueaz cnd
laba picio&

ig. #S$ " n mers n prima $az piciorul se comport ca o pr!"ie de !radul II
-4S0, iar n a doua $az ca o pr!"ie de !radul I -S40.
ru"i a rulat i se spri=in numai prin antepicior iar clciul piciorului
anterior ia contact cu2solul% @reptat n timp ce ambele picioare ruleaz
!reutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior i n
cele din urm ba"icele piciorului posterior prsete solul%
*le'ia plantar a "alucelui se $ace datorit aciunii lun!ului $le'or
propriu i ca mecanism de pr!"ii cunoate trei etape( n prima etap
aciunea este cea a unei pr!"ii de !radul I cu spri=inul la mi=loc deoarece
rezistena reprezentat de proiecia centrului de !reutate cade pe
metatarsiene% )rin derularea piciorului i deplasarea centrului de !reutate
nainte rezistena a=un!e naintea spri=inului ntre acesta i punctul de
aplicare a $orei iar pr!"ia devine o prdiie de !radul al II&lea% +up ce
"alucele pierde contactul cu solul rezistena se deplaseaz naintea punctului
de aplicare a $orei i se!mentul a=un!e s acioneze n cadrul unui lan
cinematic desc"is con$orm mecanismului unei pi!"ii%de !radul al III&lea
($i!% <A6#%
n aceast $az membrul anterior se pre!tete pentru bloca=ul necesar
n perioada de spri=in unilateral care are loc prin mecanismul descris iar
membrul posterior se pre!tete pentru a deveni membru pendulant prin
contracia isc"io!ambierilor%
/rupele musculare principale. Aciunea marilor !rupe musculare n timpul
mersului este ns mult mai comple' dect a $ost prezentat% Comple'itatea
nu se rezum numai la ordinea interveniei lor i la modi$icrile de intensitate
ci i la sc"imbarea rapid a modurilor lor de aciune dup cum membrul
in$erior este pendulant deci acioneaz ca un lan cinematic desc"is sau devine
membru de spri=in deci acioneaz ca un lan cinematic nc"is%
esierul mare intervine $oarte puin sau deloc cu e'cepia cazurilor cnd
oma mer!e pe un teren alunecos este purttor de !reuti sau urc o
pant%
<< . Aparatul locomotor
6;<
n aceste situaii muc"iul lundu&i punct $i' pro'imal ncepe s se
contracte izotonic nainte de a se atin!e solul cu clciul ceea ce $ace ca
$le'ia oldulu( s se micoreze treptat pn n momentul n care !enunc"iul
a=un!e n e'tensie ma'im% Cnd piciorul se spri=in pe sol $esierul
mare lundu&i punct $i' de inserie peri$eric se contract izotonic
puternic pentri5
a e'tinde coapsa si se rela'eaz cnd se
intr n $aza de spri=in dublu i de pen&
dulare%
?oductorii 6oldului menin membruR
pendulant pe linia de mi=loc nepermiind
abducia lui% Imediat nainte i n timp ce
membrul a devenit membru de spri=in ei
servesc la stabilizarea oldului iar la
s$ritul $azei de spri=in se contract
pentru a menine corpul pe linia de
pro!resie%
Cvadricepsul previne $le'ia brusc sau
e'cesiv a !enunc"iului i devine activ
imediat nainte i n timpul $azei de
spri=in nainte de a atin!e solul cu clciul
menine !enunc"iul n e'tensie iar cnd
clciul a atins solul i !enunc"iul se
$lecteaz uor cvadricepsul i ia ca punct
$i' inseria peri$eric i se contract
izometric puternic activnd ca un
re!ulator al acestei $le'ii i nelsnd
!enunc"iul s se prbueasc% La
s$ritul $azei de spri=in cnd a'ul transversal al !enunc"iului trece naintea
a'ului articulaiilor metatarso$alan!iene si !enunc"iul tinde s se
prbueasc brusc sub in$luena !ravitaiei i a ineriei coapsei spre nainte
cvadricepsul este din nou activ pentru a preveni $le'ia brusc%
5u6c3ii posteriori ai coapsei (isc"io!ambierii# lundu&i punctele $i'e
central se contract izotonic n ultima parte a $azei de pendulare e'tin&
znd !enunc"iul nainte de a se atin!e solul cu clciul% Imediat dup ce
clciul a atins solul ei i sc"imb punctele $i'e peri$eric se contract
izometric i a=ut la stabilizarea !enunc"iului iar atunci cnd este cazul la
ntrirea aciunii $esierului mare (de e'tensie a oldului#% Cnd mersul este
rapid i se $ac pai mari ei a=ut la $le'ia !enunc"iului n timpul ultimei
pri a $azei de spri=in i al primei pri a $azei de pendulare%
+ricepsul sural intr n aciune cnd planta s&a aternut pe sol i lundu&
i punct $i' peri$eric i contractndu&se izometric stabilizeaz piciorul pentru
a nu se $lecta dorsal n timpul perioadei de spri=in% Cnd planta ncepe s
ruleze nainte aciunea devine mai puternic i atin!e ma'imum cnd
clciuP este ridicat de pe sol% Cnd !reutatea corpului s&a deplasat nainte i
$le'ia !enunc"iului s&a e$ectuat puterea de contracie descrete pentru a
diminua cnd piciorul a prsit solul%
/rupul tibial anterior (tibialul anterior e'tensorul propriu i e'tensorul
comun# este activ dar cu intensiti di$erite n tot timpul mersului% Lundu&i
punct $i' de inserie peri$eric se contract puternic i izometric cnd cdiul
atin!e solul% Contracia atin!e ma'imum cnd planta se aterne pe sol preve&
nind cderea brusc a piciorului n restul $azei de spri=in stabilizeaz !lezna%
Cnd piciorul prsete solul !rupul tibial anterior i sc"imb punctul
F
ig. #D! . Evoluia mecanismelor
de pr!"ii la "aluce%
4t " n prima etap rezistena se aplic
pe metatarsiene5 4< " n a doua etap
rezistena a=un!e ntre spri=in i $or5
4# " n a treia $az "alucele prsete
solul i rezistena a=un!e naintea $orei%
$i'
6;>
de inserie central i se contract uor i izotonic pentru a permite piciorului
pendulant s treac deasupra solului n partea $inal a pendulrii contracia
izotonic se mrete din nou pentru a menine piciorul pendulant la un&
!"iul necesar sub care va ataca solul%
Muc"ii peronieri snt stabilizatorii laterali ai piciorului i !leznei%
Lunclu&i puncte $i'e de inserie peri$erice i contractndu&se izometric ei
snt activi n $aza de spri=in activitatea lor ma'im $iind atins imediat ce
clcTiul este ridicat de pe sol% Apoi duc piciorul n val!us muind !reutatea
corpului pe capul celui de al doilea i al primului metatarsian% nti intr n
aciune scurtul peronier apoi lun!ul peronier mpreun $ornd piciorul
n val!us aciune la care se mpotrivesc cei doi tibiali%
5i6crile asociate ale trenului superior. @renul superior particip i el
la mers% Bmerii i membrele superioare snt proiectate nainte i napoi
prin torsiuni ale coloanei n acelai ritm cu deplasrile membrelor in$erioare
dar n sens opus acestora corpul ec"ilibrndu&se ast$el n =urul centrului
de !reutate% 7otaia vertebral se e$ectueaz n special la nivelul coloanei
lombare i este%cu att mai important cu ct lun!imea pasului se&mrete%
Micrile de proiecie ale membrelor superioare nainte contribuie prin
ineria ce o imprim la deplasarea centrului de !reutate& spre nainte% )ro&
iectarea braului nainte pune n tensiune dorsalul mare iar rotaia trun&
c"iului $ibrele micului oblic abdominal% Ineria creat a=ut pro!resiunea
oldului care va $i oprit prin punerea n tensiune a centurii laterale a
trunc"iului ($ormat de marele pectoral marele dinat i marele oblic#%
Micrile sincrone ale trunc"iului i e'tremitilor superioare a=ut
balansarea i ritmul de naintare prin meninerea centrului de !reutate n&tr&
o poziie convenabil%
ig. #D> . Ginemo!rama mersului normal%
S.S2 . traiectoria a'ei transversale a oldului5 /"/A " traiectoria a'ei
transversale a !enunc"iului5 *"*A \) traiectoria a'ei transversale a
!leznei%
Jinemograma, mersului. Cra$ic mersul poate $i nre!istrat cu a=utorul
pto!ra$iilor succesive% Interpretarea datelor pe care ni le $urnizeaz aceast
(inemo!ram este de mare interes pentru studiul mersului ($i!% <A:#%
6;6
+raiectoria soldului (SS2# prezint dou oscilaii verticale( una n
$aza de spri=in si una n $aza de pendulare% Curba este =oas cnd clciul
atin!e solul se urc treptat n timp ce corpul roteaz pe !enunc"i i
apoi pe !lezn pentru a atin!e punctul n care centrul de !reutate este
vertical pe old !enunc"i i !lezn% +e la acest punct curba scade
treptat% Arcul de cerc cu centrul n articulaia !leznei se datoreste $aptului
c oldul se menine n e'tensie iar !enunc"iul i !lezna snt $i'ate de
tendonul a"iiian5 n $elul acesta centrul de rotaie se mut de la !lezn
nainte spre articulaiile metatarso$alan!iene% Aceast sc"imbare a
centrului de !reutate are i scopul de a lun!i e'tremitatea i se menine
pn cnd clciul membrului opus atin!e solul ncepnd ast$el $aza de
spri=in dublu% Cnd ncepe $aza de pendulare curba oldului se iiidic
din nou treptat corpul $iind ridicat de membrul opus5 de aceast dat
arcul de cerc este mai lin%
S urmrim traiectoria genunc3iului (CC
;
#% Cnd clciul atin!e solul
!enunc"iul este n e'tensie% Curba coboar uor din momentul n care
piciorul se pre!tete s prseasc solul% Cenunc"iul trece n $le'ie
!amba se roteaz uor n a$ar i piciorul se e'tinde puin ceea ce atra!e
o urcare a curbei% Cnd piciorul se aterne pe sol traiectoria continua s
urce lent !enunc"iul $iind acum $lectat la ;6\ $a de perpendicular% +in
acest punct traiectoria ncepe s coboare dar mai nere!ulat dect la
urcare deoarece centrul de rotaie s&a mutat pe articulaiile
metatarso$alan!iene !lezna $iind $i'at de tendonul a"iiian% Ast$el se
e$ectueaz i alun!irea relativ a membrului% Cnd piciorul prsete solul
pentru a intra n $aza de pendulare ncepe $le'ia coapsei i curba mer!e
repede n sus pentru a atin!e ma'imul cnd coapsa este n $le'ie total
iar !enunc"iul n $le'ie de >-\% Curba cade apoi brusc cnd !enunc"iul
este ntins clciul atin!e solul i ncepe $aza de dublu spri=in% Aceast
cdere este rezultatul trecerii ntre!ii !reuti corporale asupra
membrului in$erior%
+raiectoria articulaiei gleznei ())2# este puin mai complicat% Ea
mer!e nainte i n =os cnd clciul atin!e solul i piciorul se aaz pe
sol dar rmne la acest nivel deoarece e'tremitatea roteaz deasupra
!leznei i centrul de rotaie se mut nainte pe articulaiile
metatarso$alan!iene% Cnd aceast deplasare s&a e$ectuat i piciorul
pete solul curba se ridic rapid pentru a cobor apoi dup ce
!enunc"iul a atins ma'imul e$icient de $le'ie i coapsa a nceput s se
$lecteze% +in acest punct curba coboar cu att mai mult cu ct
!enunc"iul se e'tinde5 coboar lin pn cnd este atins e'tensia
ma'im apoi coboar brusc pn cnd clciul atin!e solul% 4olul
8nclmintei. Modul n care se transmit n mers tensiunile de presiune
asupra solului este le!at i de $orma nclmintei% )iciorul a $ost ast$el
construit de natur nct s suporte n cele mai bune condiii tensiunile
de presiune atunci cnd a'ul lun! al acestuia este perpendicular pe
a'ul !ambei% Sub aceast inciden presiunea se repartizeaz n mod
e!al la tarsul posterior i la tarsul anterior%
Lipsa e'erciiilor $izice i viaa sedentar au atras ns o prbuire a
bolii plantare% +e aceea s&a adu!at la nclminte un toc de 8 cm nl&
ime care are rolul s accentueze bolta plantar i deci s reconstruiasc
sistemul ar"itectural normal al piciorului%
nlarea e'cesiv a tocului atra!e ns tulburri !rave la repartizarea
tensiunilor de presiune i calcaneul nu mai a=un!e s primeasc dect
8I6 din !reutatea corpului restul transmindu&se antepiciorului% E$ectele
n2l&
6;:
trii e'cesive a tocului n special la $emei se observ nu numai local prin
apariia diverselor di$ormiti ale picioarelor ci i la distan i n special
la coloana lombar obli!at s intre n liiperlordoz%
Me rs ul I a % e1 i ci en i i l o c o mo t o r i
]^
n semiotica aparatului locomotor studiul mersului are o valoare cu
totul deosebit modi$icrile care apar avnd adesea caractere
pato!nomo&%nice% Bn specialist cu e'perien poate stabili dia!nosticul
att din punct de vedere al localizrii ct i al naturii a$eciunii din
momentul n care bolnavul a intrat pe ua
cabinetului de consultaii%
Condiiile minime pentru mers. Mersul rmne
posibil c"iar n cadrul unor de$iciene musculare
!rave% )entru aceasta mecanismele de deplasare se
modi$ic att se!mentar ct i n totalitate $olosin&
du&se la ma'imum $orele musculare restante i ape&
lndu&se la mecanismele de stabilizare pasiv ($i!%
<A,#%
*iind comple' locomotia uman !sete
aproape totdeauna posibilitile cele mai economice
de adaptare la situaiile cele mai di$icile% La
aceasta contribuie $aptul c mersul pretinde o uti&
lizare minim de $or i odat micarea nceput
continuitatea ei intr sub dependena $orelor e'te&
rioare n special a ineriei naintrile succesive ale
membrelor in$erioare pot s a=un! ast$el s acio&
neze ca dou pendule care lucreaz n contratimp%
@otui posibilitile de mers ale bolnavilor cu
de$iciene musculare rmn le!ate de o serie de
condiii minime din partea !rupelor musculare%
Aceste condiii pot $i redate sumar n $elul urmtor(
& se poate umbla $r baston sau cr=e cu pa
ralizie total a unui membru in$erior (cu e'cepia
marelui $esier sau a psoasului care trebuie s $ie
cel puin parial $uncionali# cu condiia ca cellalt
membru s $ie sntos sau s prezinte numai para
lizie de cvadriceps i de tibial anterior5 5
. un baston este necesar cnd baza de susine&
be se reduce la o linie n cazul paraliziei celor doi
nari $esieri al paraliziei bicepilor $emurali sau al #
araliziei marelui $esier de o parte i al tricepsului
ural de cealalt parte5
& este nevoie de dou bastoane n cazul paraliziei muc"ilor oldului
Ie ambele pri n aceast situaie bolnavul proiecteaz !ambele nainte
ri=+J=2&=o=idsImF&dF sa2ia spri=in alternativ
$iecare baston5
. se poate umbla cu dou cr=e avnd membrele superioare sntoase
iar n cazul unei paralizii totale a membrelor in$erioare dar cu conser&
6;,
ig. #D=R " Mecanismul
de stabilizare pasiv a
membrului in$erior n
mers prin punerea sub
tensiune a li!amentului
?ertin&?i!eloN -&0 i a
capsulei i li!amentelor
posterioare ale !enunc"iu&
lui -<0.
varea relativ a muc"ilor abdominali sau cu paralizia $lancului de o
parte i conservarea muc"ilor oldului de aceeai parte%
7ecomandarea bastonului sau cr=elor este le!at ns i de capacitatea
$uncional a membrelor superioare% ?astoane se recomand numai bolnavi&
lor care au o musculatur su$icient de puternic (n special $le'orii de!etelor
tricepsul bra"ial i adductorii braului#% Cr=ele canadiene se pot recomanda
bolnavilor cu de$iciene mai mari cu condiia ca tricepsul bra"ial i adduc&
torii braelor s $ie sntoi% Cr=ele cu spri=in a'ilar se recomand celor care
au de$iciene i mai mari ale membrelor superioare dar i menin
totui un !rad oarecare de micare la $le'orii de!etelor i la adductorii
braului%
5odificrile mersului 8n afeciunile bazinului. ai n unele din a$eciu&
nile bazinului bolnavii a=un! s aib un mers caracteristic% Ast$el n osteo&
artrita sacroiliac tuberculoas ei calc pe vr$ul piciorului innd
coapsa i !amba n uoar $le'ie i dnd trunc"iul uor ndrt la $iecare
pas pe care l e'ecut% )rin aceast atitudine bolnavul caut s
scuteasc articulaia de orice mobilizare% Alteori aa cum a remarcat
+ucroYuet bolnavul mer!e ndoit din trunc"i napoi spri=inindu&se pe
membrul in$erior $lectat%
5odificrile mersului 8n afeciunile soldului. aoldul dureros
indi$erent de a$eciune atra!e un mers caracteristic% Coapsa se menine
$lectat i de obicei rotat e'tern c"iar n timpul perioadei de spri=in
unilateral ceea ce obli! sau la o nclinare lateral de partea sntoasa a
bazinului i la o nclinare de partea bolnav a coloanei lombare sau la
un spri=in di!iti&!rad pe sol% Spri=inul se $ace insu$icient i scurtat n timp
bolnavul ridicnd uneori braele ca i cnd ar ncerca s zboare
(+ucroYuet#%
Ast$el n osteoartrita tuberculoas bolnavul evit s calce pe membrul
in$erior bolnav ceea ce atra!e un ritm nere!ulat uor de recunoscut mai ales
dac bolnavul mer!e pe ciment (semnul !eambaului Mar=olin#% n tro"ante&
rita tuberculoas cu bursit cu !rune rizi$orme dac se palpeaz n timpul
mersului re!iunea tro"anterian se simte o crepitaie aspr (semnul crepitaiei
aspre% Alice 7dulescu#% n lu'aia con!enital unilateral sau paralizia $e&
sierului mi=lociu bolnavul mer!e le!nat mclinmdu&se de partea bolnav
(semnul @rendelenbur! pozitiv# iar n lu'aia con!enital bilateral a=un!e
la cunoscutul mers de ra cu bazinul n "ipere'tensie lordoz
compensatorie micri alternative de pompare ale oldurilor i micri
alternative de nclinare lateral (semnul @rendelenbur! pozitiv bilateral#%
Aa cum a remarcat 1mbredanne micarea de pompare a oldurilor este
aparent deoarece tro"anterele nu oscileaz n sus i n =os ci numai se
relie$eaz puternic prin nclinarea =umtii opuse de bazin pn n
momentul stabilizrii pasive datorit spri=inului cervicocotiloidian i al
micului tro"anter pe isc"ion (vezi 3)oziia ortostatic asimetric4#%
n paraliziile pariale mersul este posibil prin aciunea de suplinire a mu&
c"ilor rmai activi% Membrul in$erior este proiectat nainte $ie prin aciunea
$le'orilor $ie cnd acetia lipsesc printr&o brusc proiectare nainte a
bazinului% Apoi oldul este blocat n e'tensie prin aciunea marelui $esier i
punerea n tensiune a li!amentului ?ertin% 7olul marelui $esier poate $i
nlocuit ntr&o oarecare msur la nevoie de muc"ii isc"io!ambieri cnd
!enunc"iul este $i'at sau de $esierul mi=lociu dac bolnavul i duce
membrul n rotaie intern sau de adductori dac duce membrul n
rotaie e'tern%
Cnd muc"ii oldului snt paralizai n totalitate naintarea
membrului se $ace printr&o proiectare nainte a bazinului de partea
interesat% Aceast
6;A
micare se $ace prin dou mecanisme dup cum paralizia este unilateral sau
bilateral% +ac paralizia este unilateral membrul sntos de spri=in este
luat ca punct $i' si contracia micului $esier de aceast parte determin o
proiecie nainte a bazinului de partea bolnav% +ac paralizia este bilate&
ral si n special dac micul $esier de partea membrului de spri=in este pa&
ralizat membrul de spri=in nu mai poate o$eri un punct $i' de rotaie a
bazinului% )entru ca aceasta s aib loc este necesar contracia oblicilor
abdominali5 acetia i !sesc un punct de spri=in n cr=e prin le!area care
e'ist ntre ei si torace i ntre acesta i cr=e%
Bneori bolnavul nu are su$icient $or pentru a ridica membrul in$erior
de pe sol din cauza de$icienei $esierului mi=lociu din partea de spri=in care
nu ridic su$icient de sus "emibazinul de partea opus% +e aceea ntre parali&
ticul care poate s urce mar!inea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa
dect pe un trotuar neted e'ist dup cum remarc )ol le Coeur o mare
di$eren%
n co'artroz mersul este lent i claudicat $iecare pas de partea bolnav
$iind scurtat i marcat de o nclinaie a bustului% +e obicei bicicleta este mai
bine tolerat dect mersul i permite bolnavului s $ac curse lun!i $r obo&
seal si $r durere%
In anc"ilozele de old ca i n sec"elele de poliomielit bazinul este pro&
iectat de partea membrului pendulant $ie prin aciunea $esierului mic al mem&
brului de spri=in $ie prin aceea a oblicilor abdominali% Ca pro!resiunea s $ie
posibil coloana vertebral se ncurbeaz pentru a permite ridicarea de pe
sol a oldului anc"ilozat i apoi se torsioneaz pentru a permite proiectarea
soldului anc"ilozat spre nainte%
5odificrile mersului in afeciunile genunc3iului. Mersul devine
caracteristic n multe din a$eciunile !enunc"iului% Ast$el n osteoartrita
tuberculoas bolnavul se $erete s e'ecute o presiune mai accentuat asupra
membrului bolnav i de aceea izbete mai puternic cu cel sntos producnd
un z!omot ine!al prin lovirea solului (semnul !eambaului Mar=olin#%
E'amenul mersului se $ace nu numai pe teren plat ci i la urcatul i
cobortul scrilor5 cu aceast ocazie se observ o accentuare a tulburrilor de
dinamic a !enunc"iului care prezint la'iti capsuloli!amentare sau redori%
Mersul poate $i posibil cu un cvadriceps parial sau c"iar total paralizat n
acest din urm caz naintarea $cndu&se cu psoasul sau cu tensorul $asciei
lata% Cnd membrul in$erior interesat devine membru de spri=in stabilitatea
!enunc"iului se obine prin proiecia centrului de !reutate naintea a'ului
transversal al !enunc"iului i prin aciunea $esierilor care bloc"eaz coapsa
$a de bazin i a tricepsului sural care bloc"eaz !amba $a de picior n
acest $el !enunc"iul nu se $lecteaz deoarece att coapsa cit i !amba snt
blocate%
@eoretic n genu flexum paralitic mersul i statica ar trebui s $ie inrpo&sibile%
@otui cu o $le'ie c"iar de 8-.86\ unii bolnavi pot s urce scrile deoarece
di$ormitatea este nsoit de obicei de un old strmb n $le'ie iar bolnavul i
apleac mult nainte trunc"iul ceea ce $ace ca proiecia centrului de !reutate
al corpului s cad totui naintea a'ului de $le'ie a !enunc"iului%
Cenunc"iul balant paralitic se stabilizeaz prin intrarea n poziie de
recurbat i punerea n tensiune a li!amentelor posterioare% ?olnavul
3salut4 la $iecare pas nclinndu&se spre membrul bolnav% Bneori pe==tru
a cpta o i mai mare stabilitate i mpin!e !enunc"iul napoi $i'ndu&i
mna pe e'tremitatea in$erioar a coapsei% Adesea bolnavii roteaz
!enunc"iul n
6;/
cauza artrozelor articulaiilor intertarsiene determin un mers caracteristic
cu vr$ul picioarelor deprtate $ormnd un un!"i desc"is cu spri=in accentuat
pe clcie i cu lr!irea bazei de susinere% Membrele in$erioare par oarecum
ri!ide i $iecare pas este $cut cu !reutate i evident dureros%
ig. #DD " 7olul !rupelor musculare n producerea lu'aiei recidivante tibioperoniere
superioare n timpul mersului%
o . nainte de momentul verticalei5 b " imediat2 dup momentul verticalei5 c . n ultima $az de
propulsie5 l " isc"io!amiierii5 < " peronierii5 # . tricepsul sural5 $ " cvadricepsul%
Mersul bolnavului cu picior ec"in paralitic este de asemenea caracteristic(
n stepa= contactul cu solul $cndu&se prin antepicior clciul se apropie de
sol dar de multe ori acest contact nu se $ace (Gozireev#% )entru ca piciorul n
naintare s nu atin! solul este necesar o $le'ie mai mare a oldului si a
!enunc"iului dar i o micare de adducie i rotaie a membrului in$erior
care este alun!it% Cenunc"iul se $lecteaz la A-\ n loc de :-\ ct este normal%
La nceputul perioadei de spri=in traiectoria !enunc"iului coboar n scar
pentru a permite clciului s atin! solul% +up aceast coborre urmeaz
imediat o ridicare datorit reaciei tricepsului sural normal sau a corzii ntinse
ca un resort a tendonului lui A"ile cnd muc"iul este retractat% Mersul este
caracteristic sltat%
Mersul cu piciorul ec"in paralitic variaz cu !radul ec"inismului% n $or&
mele uoare tulburrile snt minime% In ec"inismul ntre ;- si 8-\ mersul
continu s $ie aproape normal clciul atin!nd solul5 de obicei aceast
$orm atra!e i un genu)recurvatum. n eo"inismul peste <-\ $le'ie plantar
n care e'cesul de lun!ime duce de obicei la genu)flexum, bolnavul a=un!e s
mear! aa cum s&a descris anterior%
)aralizia total a muc"ilor unui picior reduce spri=inul la un punct iar
paralizia ambelor picioare reduce poli!onul de susinere la o linie ceea ce $ace
ca ec"ilibrul s nu mai $ie posibil%
68;
La bolnavii cu picior talus)valgus poliomielitic talusul se accentueaz
la ma'imum n spri=in% +up ce clciul atin!e solul antepiciorul ia i el con&
tact imediat din cauza paraliziei !ambierilor i piciorul $u!e n val!% Clciul
rmne n contact cu solul mai mult dect normal i se aaz n direcie verti&
cal prelun!ind tibia i dnd bolnavului un mers caracteristic de pilon%
)iciorul nainteaz la mic distan de sol i traiectoria !leznei nu mai urc
la nceputul perioadei de naintare aa cum se ntmpl n mersul normal%
Ginemo!rama arat doar o mic urcare urmat de un platou nainte de pre!&
tirea pentru spri=in apoi piciorul coboar cu uurin i clciul ia contact cu
solul% Cenunc"iul rmne aproape permanent e'tins i traiectoria lui de $orma
unui arc se datorete fpivotrii pe clci%
ri redorile dureroase ale !leznei piciorul intr n uor ec"inism% )entru
a e vita micrile de $le'ie dorsal i $le'ie plantar ale piciorului bolnavul i
roteaz piciorul lateral% )asul se lun!ete dei impulsul propulsor al tricep&
sului sural nu mai este utilizat% 7idicarea piciorului de pe sol nu mai ncepe cu
clciul ci se $ace !lobal odat cu toat planta5 de asemenea contactul cu
solul se reia tot cu toat planta% )iciorul $iind rotat lateral i sistemul cardanic
tibioastra!al&calcaneu rsucit la /-\ articulaia astra!alocalcanean cu a'ul
dispus acum $rontal ncearc s preia rolul ti$oiotarsienei dureroase n perioada
de spri=in unilateral pentru a se menine proiecia centrului principal de !reu&
tate al corpului n cadrul noului poli!on de sustentaie corpul se nclin de
partea de spri=in%
n anc"ilozele tibioastra!aliene postin$lamatorii sau create c"irur!ical
articulaia tibioastra!alian nu mai este dureroas dar dispariia mobilitii
ei determin o proiectare i o nclinare nainte a corpului i apariia aa numi&
tului 3salut4% Amplitudinea 3salutului4 este determinat pe de o parte de !radul
de ec"inism iar pe de alt parte ele lun!imea pasului5 el se produce la nce&
putul perioadei de dublu spri=in i se prelun!ete n perioada de spri=in uni&
lateral n momentul prsirii solului 3salutul4 este ma'im% Membrul in$erior
devine oscilant si $lecteaz mult !enunc"iul pentru a se preveni atin!erea so&
lului cu pulpele de!etelor% La reluarea contactului cu solul !amba se nclin
mult posterior oblicitate care obli! la repetarea 3salutului4%
+e aceea anc"iloza de !lezn n ec"inism poate s atra! o distensie
pro!resiv a capsulei articulare posterioare a !enunc"iului i pn la urm
instalarea unui genu)recurvatum de compensare% /enu)recurvatum va $i cu
att mai accentuat cu ct ec"inismul este mai accentuat%
n anc"iloza de !lezn cu piciorul n talus, contactul cu solul a ntre!ii
plante obli! !amba la o nclinare nainte i la o $le'ie a !enunc"iului% 1ricare
ar $i situaia n anc"iloza de !lezn nedureroas compensarea nu se rezolv
n articulaia astra!alocalcanean ca n redorile dureroase ale !leznei ci se
rezolv la nivelul !enunc"iului%
)oziia $uncional ideal n cazul indicaiei unei anc"iloze de !lezn
n scop terapeutic rmne i n $uncie de nlimea tocului pre$erat de bol&
navi% )entru brbai un ec"inism de ;-.;6\ este su$icient% )entru $emei
ec"inismul n care se va $i'a !lezna urmeaz s $ie stabilit preoperator de
comun acord%
Examenul 8nclmintei. Aproape toate a$eciunile membrelor in$erioare
obli! nclmintea de$icientului la solicitri deosebite% +in aceast cauz
688
la s$ritul e'amenului clinic se recomand i e'aminarea nclmintei bol&
navului ale crei de$ormri pot s dea in$ormaii preioase asupra condiiilor n
care mer!e bolnavul% Ast$el la copiii cu picioare plate !"etuele capt $orm
de corbii cu talpa bombat n e'terior iar la aduli panto$ii se de$ormeaz
nuntru la locul unde proemin capul estra!alului iar tocul se uzeaz rapid
spre interior i vr$ul se ridic%
La bolnavii cu picior v9rus se uzeaz mai repede mar!inea e'tern a
tocului i tlpii panto$ului iar la bolnavii cu picior talus, mar!inea posterioar a
tocului% )entru un oc"i e'perimentat numai e'amenul nclmintei este
su$icient pentru a se preciza dia!nosticul de di$ormitate%
E'amenul atent al nclmintei rmne obli!atoriu si pentru veri$icarea
condiiilor te"nice de e'ecutare a acesteia con$orm necesitilor de micare ale
de$icienilor locomotori i indicaiilor medicale prescrise%
5ersul la amputai. E$iciena mersului cu protez depinde n primul rnd
de nivelul amputaiei lun!imea i condiia bontului $ora muscular i mo&
bilitatea articulaiilor supraiacente% n al doilea rnd depinde de calitile i
posibilitile de adaptare ale membrului arti$icial n al treilea rnd depinde de
starea mintal a amputatului ndemnarea lui i calitatea pro!ramelor de
recuperare $uncional e$ectuate%
Lipsa membrului in$erior de la treimea mi=locie a !ambei atra!e
tulburri minime de mers deoarece muc"ii coapsei pot s acioneze asupra
treimii superioare a !ambei i deci a protezei% Bn picior arti$icial bine con$ec&
ionat poate s rezolve satis$ctor i necesitile $uncionale ale acestei ultime
pr!"ii%
Lipsa membrului in$erior de la coaps atra!e un mers care se poate ase&
mna pn la un punct cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps%
E$icacitatea mersului depinde de stabilitatea i de controlul !enunc"iului
arti$icial% Invalidul $iind purttor al unei proteze cu manon de coaps cu
plnie si spri=in pe isc"ion $esierul mare se contract e'tinzind coapsa si n
acelai timp manonul protezei !enunc"iul arti$icial intrnd n uor recurbat%
)entru aceasta a'ul transversal al !enunc"iului arti$icial este plasat mai n
spate sau se apeleaz la di$erite tipuri de articulaii policentrice% Lipsa aciunii
muc"ilor !ambei este suplinit prin orientarea i meninerea elastic a picio&
rului arti$icial n uoar $le'ie plantar%
Calitile i posibilitile de adaptare ale membrului arti$icial (aa cum
remarc pe bun dreptate @"omas At"a# depind n primul rnd de lun!imea
protezei i de plasarea a'elor mecanice ale articulaiilor mecanice i numai n
mod secundar de materialele $olosite i de comple'itatea diverselor mecanisme
au'iliare%
Lun!imea protezei trebuie s $ie e!al cu lun!imea membrului sntos%
E'cepie de la aceast re!ul $ac numai bonturile scurte de coaps i cazurile
n care muc"ii $le'ori ai coapsei snt insu$icieni (btrni debili recuperare
incomplet etc%#% n aceste cazuri proteza va $i mai scurt cu l.86 cm i se
impune i o c"in! de suspensie umeral%
+up ce s&a controlat lun!imea protezei vor $i controlate i amplasrile
rePWbr ei mecanice, 8n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cen&
entrele oldului !enunc"iului i !leznei% Cum centrul oldului corespunde unei
68<
a'e centrale acetabulare articulaia arti$icial a oldului trebuie s $ie plasate
naintea marelui tro"anter% A'ul transversal al !enunc"iului arti$icial estU
plasat $rontal ca la !enunc"iul normal dar mai n spate dect la acesta
A'ul de $le'ie&e'tensie al !leznei $iind orientat tot dinainte&napoi i dinuntru
n a$ar se suprapune pe a'ul soldului arti$icial% Cum piciorul arti$icial ni
permite micri de varus i de valgus, el poate $i comparat din acest punct dt
vedere cu un picior care a su$erit o artrodez subastra!alian% A'ul articula&
iilor de!etelor piciorului arti$icial corespunztor a'ului articulaiilor meta&
tarso$alan!iene este i el oblic posteroe'tern%
+eoarece studiul mersului invalizilor cu proteze ridic probleme att
medicale ct i te"nice i recuperatorii este corect ca el s $ie $cut de c"irur&
!ul ortopedist mpreun cu un te"nician protezist i cu un recuperator%
?iblio!ra$ie
ALEEEE0 M%A% NAI+EL A%0% . 7apport entre Ies elements volontaires et posturau'
d2un acte moteur c"ez l2"omme% ?gressologie, ;/,< &$)2, /.;:% A@HA
@H1MAS . Anatomical and p"Ksiolo!ical considerations in t"e ali!nement and
$ittin! o$ amputation prost"eses $or t"e loNer e'tremitK% C. 2one Ct Surg., ;/>>8:
> :>6 . ::-%
?ACIB CL% . Curs de anatomie $uncional i biomecanica% Institutul peda!o!ic ?ucu&
reti ;/:,% ?ACIB CL% @B+17 AL% 1LA7B I% . 7ecurrent lu'ation o$ t"e superior
tibio&$ibular
=oint in t"e adult ?cta ort3op. scana., ;/,> $!, A ,,8 . ,,,% ?ACIB CL% .
Statica i mersul la omul normal i la omul bolnav% 5unca, sanit., ;/66 $,
8 :,&,:% ?ACIB CL% . ?azele mor$o$uncionale ale per$ormanelor atletice%
Caiet documentar de
medicina culturii $izice ?ucureti ;/66 8 >6 . ,>% ?ACIB CL% . Statica i
mersul la normali i la poliomielitici% Institutul de balneo$izio&
terapie ?ucureti ;/:- 68 . 6,% ?A71N J%?% . )resentation d2un appareil pour
mettre en evidences Ies deplacements du
centre de !ravite du corps dans la polK!one de sustentation% ?rc3. 5al. prof., ;/:>
<!, >; . >/% ?1HLE7 L% . +er sc"dlic"e Ein$luss von Ac"senDnicDun!en au$
CelenDe des ?eines%
C3irurg. -Gien0, ;/>8 $, ;8; . ;<<% CALLA07Eb1 C% . +eprinderile motrice%
Curs de medicin sportiv I%M%*% ?ucureti
;/6-%
CA0ACNE C%A% . Analiza mecanicii locomoiei 5inerva med., ;/:> 66 8- ,<:%
CBNNINCHAM +%M% ?71SN C%S% . @No devices $or measurin! t"e $orces actin! on
t"e "uman bodK durin! NalDin!% *roc. soc. exp. Strees ?nalBsis, ;/68 %, 8 ,6 . /-%
+EA0E7 C%C% . Abnormal !ait patterns% Instit% o$% 7eabilitation Medicine NeN&`orD
;/:,%
+E SI@@ C% . AnalKsis o$ t"e stabilo!rap"ic curves% ?gressologie, ;/,8 &#)C, ,/ . A<%
+BC71iBE@ 7% +BC71iBE@ J% +BC71iBE@ )% & La marc"e et Ies boiteries%
Ed% Masson )aris ;/:6% *BGB+A @% . Studies o$ "uman dKnamic postures $rom
t"e NieNpoint o$ postural re$le&
'es% ?cta oto)laring., ;/:; Suppl% ;:; / . 68%
C71SSI17+ . La p"Ksiopat"olo!ie de la marc"e% Al I0&lea simpozion al asociaiei euro&
pene contra poliomielitei ?olo!na 8-.88 sept% ;/6:% CB7*INGEL 0%S% . Muscle
a$$erentation and postural control in mTn% ?gressologie, ;/,<
&$)C, ;&A% HA7@LE` J% . )at"olo!ical !ait in residual poliomKelitis% Courn.
2one Coint Sourg.,
;/>< <!, > A-< . A;6%
GA)@A`N @%S% . A$tert"ou!"t about t"e p"Ksics and mecanics o$ t"e posturals NaK%
?gressologie, ;/,< &$)C, 8, . <6%
68>
LE +AMAN` . L2adaptation de l2"omme T la station debout% ?natomie. *aris, ;/-6%
LE0ENa A%S% INMAN 0%@% . @ransverse rotation o$ t"e se!ments o$ t"e loNer e'tre&
mitK in locomotion% I% 2one Ct. Surg. ;/:A #')?, A6/ . A,8% L17+ C% CEN@Ab
7% CACE` )%M% ?A71N J%?% & Etude posturo!rap"KYue des
prot"eses totales du membre in$erieur% 4ev. c3ir. ortop., ;/,: ><"#, <:< . <,>%
MA7INESCB C% . Le troubles de la marc"e dans l2"emiplT!ie or!aniYue etudies T
l2aide du cinemato!rap"e% Sem. med., *aris, ;A// 886% MB77A` M%)% i colab% .
Salldn! patterns o$ normal rnan% I% 2one Ct. Surg. ;/:>
$>)?, <, <<6&<:-% )E77` J% i colab% . Cait analKsis o$ t"e triceps in cerebral
palsB. C) UtTxe Ct. S9rg.,
i %=$, !>)?, D, !&& " !<'. 7AINAB@ J% J% L1@@EAB J% . @elemetrie de la marc"e%
4ev. C3ir. ort3op., ;/,> >'"<,
%=)&'=. S1NLAI7AC A% ?A71N J%?% . Etude statoDinesimetriYue de la
re!ulation posturale
c"ez ;2"omme% Sem. Hop., *aris, ;/:, $#, 6,%
SCHSA7@b 7%)% HEA@H A%L% M17CAN +%S% @1SNS 7%C% & A Yuantitative ana&
lKsis o$ recorded variables in t"e NalDin! patterns o$ normal adults% C. 2one Ct. Surg,
;/:>% $>)?, 8 <8>&<<>% @HI?AB@ *% 6i colab. . La statoDinesimetrie tec"niYue et
resultats% 4ev. neurol., ;/::
&&$, ;8<&;<>%
0AN+E70AEL *% . AnalKse du mouvements du corp "umain% Ed% +esoer Lie!e ;/>A%
0E7G&*AI C% . AnalKsis o$ t"e dKnamical be"avior o$ t"e bodK N"ilst 3standins still4%
?gresologie, ;/,< ;>&c 88&86%
SEIL S% SEIL 0%H% . Mec"aniD des Ce"ens C% @"ieme Stutt!art ;/::% S7ICH@
+%C% +ESAI S%M% HEN+E7S1N S%H% g Action o$ t"e subtalar and anDle&=oint comple'
durin! t"e stance p"ase o$ NalDin!% C. 2one Ct. Surg., ;/:> $>)?, 8 <:;&<A8%
Toracele
@oracele ane'at prii superioare a coloanei vertebrale realizeaz o
5avitate (cavitatea toracic# care adpostete viscere importante ca( pmnii
nima vase san!uine mari etc%
Sc"eletul
Sc"eletul toracelui este $ormat posterior din corpul celor ;8 vertebre
orsale lateral din coaste i anterior din stern%
Coastele, n numr de dousprezece de $iecare parte coastele snt oase plate alun!ite
incurbate lateroanterior% Au $orma apro'imativ a unor arcuri de cerc i
(
snt $ormate
ntr&o poriune posterioar osoas -coasta vertebral0 i una anterioar cartila!inoas
artilaNul costal0.
A )rimele apte a=un! la stern i se numesc coaste sternale sau adevrate. Bltimele cinci
a=un! la stern i se numesc coaste asternale sau false. Coastele A / i ;- deci primele
d coaste $alse se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilaNului costal al coastei a
i% Coastele ;; i ;8 nu se articuleaz cu sternul rmn deci libere i se numesc coaste
tante.
Coastele se implanteaz oblic prin capul lor pe corpurile coloanei vertebrale i se
2reapt n =os i n a$ar -ung3iul costovertebral0. Ele intr n contact prin tuberozitatea cu
apo$izele transverse i se nconvoaie pentru a realiza arcul a crui concavitate
veste nuntru . curbura prin 8ncovoiere. Concomitent ns coastele se i rsucesc n
ui2a'ului lor lun! . curbur de torsiune.
Coastele vertebrale prezint o e'tremitate posterioar un corp i o e'tremitate
erioar ($i!% <A/#%
686
E'tremitatea posterioar prezint un cap prin care se articuleaz cu corpul verte&
bral un !t i o tuberozitate care se articuleaz cu apo$iza transversal a corpurilor ver&
tebrale%
Corpul este turtit iar la mar!inea lui in$erioar prezint un an 6anul costal, n care
se !sesc vasele i nervul intercostal%
E'tremitatea anterioar uor um$lat se termin cu o $aet pe care se insera carti&
la=ul costal%


ig. #D% " )rima i a doua coast
vzute de sus%
l # capP 2 ; -,tP $ # tu'ero3itate
pentru articulaia cu apo1i3a transversP
# corpP * #i 3 # tu'ercul pentru
1asciculul superior al primei %i-itaii a
mu#c$iului mare %inatP ! # inseria
su'clavicularuluiP % # e&tremitatea
anterioarP + ; supra1a pentru arti<
culaia cu sternulE
ig. #%' " Sternul vzut din
$a%
l # 1urculia sternalP 2 ; supra1ee
articulare pentru claviculeP $ # ma<
nu'riuP # un-$iulLouisP 5 ; corpP
3 # 3ona %e implantare a apen%icelui
&i1oi%P ! # apen%ice &i1oi%P X; 2X
# supra1ee articulare pentru coas
tele 1#).
Cartila=ele costale snt alctuite din cartila= "ialin i au o $orm asemntoare coas&
telor pe care le prelun!esc% )rimele apte cartila=e se unesc cu sternul% Cartila=ele A / i
;- se unesc printr&o arcad cartila!inoas comun cu al ,&lea cartila= costal% Cartila=ele
;; i ;8 se pierd n muc"ii lar!i ai abdomenului%
Sternul este un os plat median i simetric situat la partea anterioar a toracelui ime&
diat sub piele n dreptul primelor apte coaste% El are $orma unui pumnal de !ladiator i
prezint trei se!mente( unul superior minerul sau manubriul sternal, unul mi=lociu corpul
sternului i unul in$erior apendicele xifoid ($i!% </-#%
Manubriul sternal prezint la mar!inea lui superioar o scobitur median . furcu)
lia sternal i dou $aete articulare laterale . faetele claviculare. Bnirea manubriului cu
corpul poate $i uneori mult relie$at nainte . ung3iul ;ouis. La nceput s&a crezut c
aceast proeminen ar $i un semn revelator al tuberculozei pulmonare% Astzi se tie c
este rezultatul presiunii atmos$erice asupra cavitii toracice presiune care pliaz sternul
68:
<
0I
0II%0III%IE
n punctul lui de minim rezisten (?raune#% Corpul sternului prezint pe mar!inile lui
laterale cte apte faete articulare pentru cartila=ele costale%
Apendicele 'i$oid este mai totdeauna cartila!inos% )e el se insera e'tremitatea pro&
'imal a liniei albe.
Articulaiile
ntre di$eritele se!mente ale toracelui e'ist articulaiile costovertebrale
articulaiile costotransversale articulaiile costocondrale i articulaiile
condrosternale%
?rticulaiile costovertebrale snt articulaii plane $ormate ntre $eele articulare ale
capetelor costale i $aetele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale% Se!mentele osoase
articulare snt meninute n contact printr&o capsul periferic, ntrit de un ligament
costovertebral anterior i un ligament costovertebral posterior, n plus n interiorul articulaiei
se mai !sete i un ligament interosos.
?rticulaiile costotransversale snt tot articulaii plane a$late ntre $aetele articulare
ale tuberozitilor i $aeta articular a apo$izelor transverse% Se!mentele osoase articulare
snt meninute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior posterior
superior i in$erior%
?rticulaiile costocondrale snt articulaii $i'e (sinartroze#% La nivelul lor periostul
coastelor vertebrale se %continu cu pericondrul cartila=ului costal%
?rticulaiile condrosternale snt articulaii plane situate ntre $aetele articulare ale
e'tremitilor anterioare ale cartila=elor costale i ntre $aetele articulare de pe mar!inile
laterale ale sternului% Se!mentele articulare snt meninute n contact de o capsul ntrit
de dou li!amente condrosternale( unul anterior i altul posterior n plus ca i la articu&
laiile costovertebrale se mai !sete n interiorul articulaiei i un li!ament interosos%
+up cum se constat coastele snt prelun!ite att la captul lor posterior ct i la
cel anterior de cte un li!ament interosos( primul $i'at pe coloana vertebral iar secundul
pe stern% Ima!inar unite aceste li!amente interosoase reprezint a'ele lon!itudinale ale
coastelor%
Muc"ii
Muc"ii care acioneaz asupra se!mentelor osoase toracice $ac parte
din punctul de vedere al anatomiei descriptive din mai multe !rupe i anume
din !rupa muc"ilor abdominali a muc"ilor !tului i a muc"ilor toracelui%
Muc"ii !tului au $ost descrii la cap iar muc"ii abdominali la coloan i de
aceea nu vom mai reveni asupra lor% 0om descrie deci numai muc"ii toracelui%
Muc"ii toracelui se mpart n dou cate!orii( mu6c3ii costali i mu6c3ii
toracobra3iali.
. Muc"ii costali servesc e'clusiv micrile coastelor i snt n numr de
trei( diafragma, intercostalii i supracostalii.
a# @iafragma este un muc"i lar! dispus transversal care separ trunc"iul n cele
dou mari caviti( cavitatea toracic i cavitatea abdominal. *iind conve' la $aa superi&
oar are $orma unei boite . bolta diafragmatic. n e'piraie pro$und dia$ra!ma urc
pn n dreptul coastelor > i 6%
+ia$ra!ma are o structur caracteristic ($i!% </;#% n centru este $ormat dintr&o
aponevroz $oarte rezistent de $orma unei tre$le denumit centru frenic. +e la aceast
aponevroz pornesc radiar $ascicule musculare care se insera de o manier comple' pe
primele trei vertebre lombare i de =ur mpre=urul se!mentelor in$erioare ale $eei interi&
oare a cavitii toracice%
68,
Centrul $renic ader lfia inferioar a pericardului, iar pericardul se continu n sus
cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul $renic rmne ast$el aproape imobil n timpul
micrilor dia$ra!mei%
)e primele trei vertebre dia$ra!ma se insera prin $ascicule musculare or!anizate n
cordoane care iau numele de stllpii diafragmei. +e pe $aa anterioar a vertebrelor pleac
st8lpii principali, de pe $aa lateral a vertebrelor sttlpii accesri, iar de pe apo$izee trans&
@(II
; III
ig. #%& " Muc"iul dia$ra!m%
l " centrul $renic5 8 . vena cav in$erioar5 # . artera aort5 $ " eso$a!5
6 . vena lombar ascendent5 > " $ascicule musculare arci$orme5 = " $aa
posterioar a dia$ra!mei5 D " stllp principal sn!5 % " stlp principal
drept5 &' " $aa posterioar5 && " al A&lea cartila= costal5 &< " seciune
prin coasta a A&a5 &# . muc"i intercoatali5 &$ " $ascicule musculare
arci$orme%
versale $ibrele tendinoase care alctuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. *asciculele
cele mai mediane ale stlpilor principali se ncrucieaz ntre ele pe linia mediosa!ital= iar
$asciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali%
La partea lor e'tern stlpii accesorii alctuiesc o arcad pe sub care trece partea superi&
oar a psoasului . arcada psoasului.
Inseriile toracice se $ac pe $eele interne ale coastelor , . ;8 i pe spaiile intercostae
pe $eele interne ale cartila=elor costale i anterior pe $aa posterioar a apendicelui 'i$oid%
?olta dia$ra!matic ast$el inserat nu separ complet cavitatea toracic de cavita&
tea abdominal o serie de ori$icii asi!urnd comunicarea dintre cele dou caviti% )rin
aceste ori$icii trec( eso$a!ul . orificiul esofagian, aorta . orificiul aortic, vena cava% in$e&
rioar . orificiul venei cave inferioare, precum i marele simpatic, marele 6i micul nerv
splan3nic i vena lombar ascendent.
+ia$ra!ma apare ast$el ca o bolt suspendat la mi=locul ei i care n timpul micrilor
respiratorii acioneaz numai prin $asciculele arci$orme% Cnd dia$ra!ma se contract
$asciculele ei devin aproape rectilinii mrindu&se ast$el diametrul vertical al cavitii
toracice% *asciculele costale ale dia$ra!mei care se insera pe coaste mai =os dect centrul
$renic ridic prin contracia lor coastele mrind ast$el i diametrul transversal al cavitii
toracice%
Micrile dia$ra!mei se pot sc"ematiza n trei timpi (L% ?arnier#(
n primul timp, $ibrele muc"iului snt rela'ate i centrul $renic atin!e cel
mai
68A
nalt nivel . e'piraia5 n al doilea timp, stlpii se contract i centrul $renic
este uor tras n =os . nceputul respiraiei5 n al treilea timp, $ibrele anterioare
i laterale se contract centrul $renic rmnnd imobilizat . inspiraie com&
plet%
b# 5u6c3ii intercostali snt situai ntre mar!inea in$erioar a coastei supraiacente
i mar!inea superioar a coastei subiacente% Se descriu trei cate!orii de muc"i intercos
tali( e'terni mi=locii i interni% *asciculele intercostalilor snt orientate de sus n =os i dina&
poi&nainte% *asciculele intercostalilor interni snt orientate de sus n =os i dinainte&napoi
i dup ce tapiseaz $aa intern a coastelor subiacente se insera pe mar!inea ei in$erioar%
7olul intercostalilor a $ost mult discutat considerndu&se c snt $ie
inspiratori $ie e'piratori sau i una si alta% n prezent se consider c din
punct de vedere $uncional intercostalii au un rol modest constituind doar
nite perei elastici ai cavitii toracice% Amintim ns rolul pe care l au n
micrile de rotaie ale coloanei vertebrale%
c# 5u6c3ii supracostali snt alctuii din ;8 perec"i de muc"i mici de $orm triun
!"iular dispui oblic n =os i n a$ar de la vr$ul apo$izelor transverse la $aa posterioar
a e'tremitii posterioare a coastelor subiacente% Snt muc"i inspiratori%
5u6c3ii toracobra3iali snt cei care lea! toracele de centura scapular
i de e'tremitatea superioar a "umerusului%
a# 5arele pectoral este cel mai super$icial i are o $orm triun!"iular ($i!% </8#%
)rin baza lui se insera pe mar!inea anterioar a celor dou treimi ale claviculei -fasciculele
claviculare0, pe $aa anterioar a sternului -fasciculele sternale0 i pe cartila=ele primelor
apte coaste -fasciculele costale0. @oate aceste $ascicule conver! ctre un tendon comun
de $orm patrulater care trece prin $aa a'ilei i peste metaliza superioar a "umerusului
i se insera pe buza interioar a culisei bicipitale%
Cnd ia punct $i' pe torace marele pectoral $ace adducia braului i duce umerii
nainte5 cnd ia punct $i' pe "umerus ridic trunc"iul (ca n poziia atrnat#%
ig. #%< " Marele pectoral%
l . stern5 < " clavicul5 # " acromion5 $ " cap
liumeral5 ! " dia$iz "umerus5 > . coasta a &:&a5
, . coasta a ,&a5 D . coasta a A&a5 % " apendice
'i$oid5 &' . marele drept abdominal5 && " $asci&
culul clavicular al marelui pectoral5 &< . $asciculul
costosternal al marelui pectoral5 &# " $asciculul
costal al marelui pectoral5 &$ " tendonul marelui
pectoral%
b# 5icul pectoral este situat sub marele pectoral i se insera pro'imal pe apo$iza
coracoid iar distal pe $aa e'tern a coastelor < > si 6% Cnd ia punct $i' pe torace
micul pectoral coboar umrul5 cnd ia punct $i' pe apo$iza coracoid este un muc"i
inspirator%
68/
c# 4ubcla(icularul se ,ntin%e transversal %e la prima coast la 1aa in1erioar a
cla
viculeiE C,n% ia punct 1i& pe torace7 co'oar claviculaP c,n% ia punct 1i& pe clavicul
este
un mu#c$i inspiratorE
d# Marele /i'@at este un mu#c$i lat7 situat pe 1aa lateral a toraceluiE :e
insera
,napoi pe mar-inea intern a omoplatului7 trece printre acesta #i -rila9ul costal #i se
insera
,nainte7 pe primele 3ece coaste7 printr<o serie %e %i-itaii ce se ,ncruci#ea3 cuU
%i-itaiile
corespun3toare ale marelui a'%ominalE C,n% ia punct 1i& pe torace7 marele %inat
tra-e
omoplatul ,napoiP c,n% ia punct 1i& pe omoplat7 tracionea3 asupra coastelor #i este
%eci
un mu#c$i inspiratorE
?iomecanica
Mi#crile e1ectuate %e %iversele se-mente osoase ale toracelui satis1ac
1uncia respiratorieE
Respiraia se e1ectuea3 ,n %oi timpiN inspiraia #i e&piraiaE Cum
inspi raia presupune ptrun%erea unei cantiti mai mari %e aer ,n
plm,ni7 e&tin %erea plm,nilor #i %eci mrirea volumului cavitii
toracice7 iar e&piraia presupune un mecanism invers7 cavitatea toracic
tre'uie s pre3inte un mare -ra% %e mo'ilitate pentru a permite
e1ectuarea ritmic a celor %oi timpi respiratoriE Coloana %orsal #i
sternul 1iin% ri-i%e7 mo'ilitatea cavitii tora cice rm,ne le-at %e -ra%ul
%e mo'ilitate a coastelorE +rin articulaiile %e care %ispun at,t la
e&tremitile lor verte'rale7 c,t #i la e&tremitile lor sternale7 coastele
pot e1ectua micri /e ri/icare #i micri /e coborlre. +rin ri%icarea

Fig. $)$ # ?eplasarea coastelor #i
sternului ,n sus #i ,nainte ,n timpul
inspiraieiE
Fig. $) # Mi#carea %e ri%icare #i
co'o<r,re a coastelorE
coastelor7 un-$iul costoverte'ral se mre#te7 iar prin co'or,rea coastelor7
sca%e F1i-E .).HE
?ispo3iia anatomic a articulaiilor toracelui nu permite ,ns e1ectuarea
unor simple mi#cri %e ri%icare #i co'or,re ale coastelorE O%at cu ri%icarea se
e&ecut #i o mi#care %e proiectare ,nainte7 %e ,n%eprtare lateral #i %e
rotaie a 1iecrei coaste F1i-E .)/HE Timpul inspirator 'ene1icia3 ast1el %e o
mrire a
6<-
dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile% Micarea de coborre a coas&
telor const n revenirea la poziia de plecare%
n timpul acestor micri coastele se comport ca pr!"ii de !radul al III&lea
(S%*%7%#% Articulaia costovertebral reprezint punctul de spri=in (S# zonele
de inserie a muc"iului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare a
$orei ()# iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (7#% Micrile
coastelor se nsoesc de mobilizarea pasiv a sternului care este puternic ataat
de coaste% Cnd acestea se ridic i snt proiectate nainte sternul va su$eri o
deplasare asemntoare iar la revenire de asemenea%
)entru a se nele!e mai uor o ima!ine a biodinamicii cutiei toracice
?raus su!ereaz urmtoarea e'perien mpreunm minile naintea toracelui
i arcuim membrele superioare ast$el ca ele s $ormeze un cerc% S presupunem
c acest cerc reprezint circum$erina cutiei toracice minile mpreunate
reprezentnd sternul toracele coloana vertebral iar membrele noastre supe&
rioare coastele% +ac coborm minile ele se apropie de corp iar dac le ridicm
se deprteaz% Aceasta este micarea e$ectuat de stern n timpul e'piraiei
i inspiraiei i e'plic micorarea i mrirea diametrului anteroposterior al
cutiei toracice% +ac inem minile n poziie $i' i micm coatele n sus i
n =os reproducem micrile coastelor care se apropie ntre ele atunci cnd
coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic micornd sau mrind ast$el
diametrul transversal al cutiei toracice% ?ineneles c micarea cutiei toracice
se $ace prin nsumarea micrilor prezentate sc"ematic%
Muc"ii care e$ectueaz aciunea comple' de ridicare i coborre a coas&
telor . dat $iind e$ectul pe care l au asupra respiraiei . se mpart n mu6c3i
inspiratori i mu6c3i expiratori.
Muc"ii inspiratori deci cei care ridic coastele snt( dia$ra!ma scalenul
anterior scalenul posterior supracostalii marele pectoral micul pectoral
micul dinat posterosuperior $asciculele superioare i in$erioare ale marelui
dinat%

tW
6<;
Mu#c$ii e&piratori care co'oar coastele s,ntN marele %rept
a'%ominal7 marele o'lic7 micul o'lic7 transverul a'%omenului7
micul %inat postero<in1erior #i 1asciculul mi9lociu al marelui
%inatE
Semiolo!ie
?e#i e&amenul clinic al cutiei toracice este str,ns le-at %e
e&amenul or-anelor importante pe care le conine7 ne vom limita
numai la a1eciunile speci1ice cutiei toraciceE
Inspecia% Cutia toracic normal este puin %eose'it la
%i1eritele tipuri constituionale7 ,n anumite a1eciuni capt
,ns 1orme caracteristiceE
5'omaliile, fosele i bosele. ?intre anomaliile con-enitale care
pot %e1orma toracele amintim anomaliile numerice ale coastelor7
,n plus sau ,n minus7 le-ate %e o'icei %e anomaliile numerice ale
verte'relor toracale7 ,n care toracele apare 1ie alun-it7 1ie scurtatE
:ternul poate s pre3inte #i el %iverse %i1ormiti7 %intre care cea
mai o'i#nuit este e&a-erarea un-$iului sternal LouisE
Cutia toracic poate pre3enta7 %e asemenea7 %epresiuni %e
ori-ine 1ie con-enital7 1ie %o',n%it7 care se pot ,nt,lni at,t la
nivelul -rila9ului costal7 c,t #i la nivelul sternuluiE Cele %e la
nivelul -rila9ului costal au o 1orm alun-it7 vertical7 ca un #an #i
s,nt situate 1ie su'clavicular ,ntre a /E<a #i a )<a coast7 1ie pe linia
a&ilar me%ianP ,n acest %in urm ca3 mem'rul superior
corespun3tor se mulea3 e&act ,n eaE
,n %istro1iile cartila-inoase7 poate s apar o %epresiune
su'mamar caracteristic7 %e o'icei %e partea stin-7 ,n ime%iata
vecintate a unei tume<1acii laterosternaleE Cu timpul se
instalea3 #i o %epresiune asemntoare %e partea %reapt #i
toracele capt un aspect #i mai particularP sternul pare
mr-init %e %ou creste7 ,ntre al .<lea #i al 0<lea cartila9 costal #i
,n a1ara acestora7 iar su' mameloane se o'serv %epresiunile
re3ultate prin ,n1un%area cartila9elor ! #i )E ?epresiunile rm,n
,ns ine-ale7 asimetrice #i cea iniial este tot%eauna mai mareE
>olnavii pre3int ,n -eneral un a'%omen %estins #i o
insu1icien respiratorie marcat7 ,n po3iie #e3,n%7 toracele pare
c se plicaturea37 ceea ce a %eterminat pe Na-eotte<
Zil'ouc$vitc$ s %enumeasc %i1ormitatea Itorace ,n
#arnierJE
6<8
+i$ormitatea ma=or din cadrul $oselor rmne ns 3toracele n plnie4
-pectus excavatum sau 3toracele in$undibular4# descris pentru prima dat
de ?au"inus n ;6/> i reprezentat de o depresiune comple' sternocondro&
costalT variat ca adncime ntindere contururi i topo!ra$ie% @oate tipurile
snt posibile( de la $ormele simple caracterizate prin tulburri estetice sau
psi"ice pri la $ormele $oarte !rave nsoite de tulburri cardiopulmonare%
C"% Carnier (;/:># descrie dou mari $orme( tipice i atipice% @oracele n
plnie tipic este dat de o depresiune cu contururi re!ulate i cu mar!inile
netede mai mult sau mai puin abrupte plasat median% @oracele n plnie
atipic rezult din depresiuni cu contururi nere!ulate care se ntind mai mult
pe un "emitorace dect pe cellalt i se prelun!esc lateral prin dou anuri
submamare% ?olnavii cu torace n plnie accentuat prezint tulburri cardio&
respiratorii mai mult sau mai puin importante n raport cu !radul de
n$und are%
Alteori cutia toracic poate s prezinte i bose $ie con!enitale $ie dobn&dite%
+intre bosele toracice con!enitale amintim !ibozitatea costal opus
conve'itii vertebrale care apare n scoliozele parado'ale descrise de Gir&
misson% +intre bosele toracice dobndite amintim =!ibozittile toracice ante&
rioare c$i" morbu$ *ott i scolioze%
+i$ormitatea ma=or din cadrul boselor rmne ns 3toracele n
caren4 n care sternul proemin nainte coastele snt aplatizate i spatele
devine rotund%
1 serie de a$eciuni cti!ate pot determina i ele di$ormiti toracice
caracteristice% 0ec"ile pleurezii cronice dau di$ormiti toracice tipice remar&
cabil descrise de Cestan% @oracele devine asimetric i se turtete n partea lezat
coastele se subiaz i iau o poziie de abducie spaiile intercostale i pierd
supleea sternul && proeminent de partea sntoas . se rsucete pe
a'ul lui vertical ast$el c $aa anterioar privete de partea bolnav iar
articulaiile condrocostale de partea sntoas devin din aceast cauz
proeminente% ormaiuni tumorale 6i pseudotumorale. n ra"itism toracele
superior pare stran!ulat iar n =os este de$ormat% La =onciunile condrocostale
apar n!rori denumite clasic 3mtnii costale4%
@ume$acii de di$erite mrimi apar pe cutia toracic nu numai n
ra"itism ci si n alte a$eciuni (tabelul LE#%
+abelul ;,
Tume,aciile cutiei toracice Fta'el sc$ematicH
la articulaia sternoclavicular
Lu'aia sau sublu'aia posteroclavicular
Atrita reumatismal mono articular
Sindromul sternoclavicular ?uc"mann
La stern
Artroz sternal superioar sau in$erioar
1steoartrit tuberculoas
La =onciunile condrocostale
Condrom Sindrom @ietze
3Mtnii costale4 ra"itice
La coaste
Abcese reci *racturi vicios
consolidate @umori osoase beni!ne
sau mali!ne
6<<
@ume$aciile cutiei toracice pot $i unice sau multiple dup cum se dato&
resc unei a$eciuni izolate (lu'aie sau sublu'aie presternoclavicularT artrit
reumatismal monoarticular sternoclavicular sindrom sternoclavicular
artroz sternal osteoartrit tuberculoas de stdrn sau coaste condrom etc%#
sau se datoresc unei a$eciuni care cuprinde mai multe se!mente cum ar $i
sindromul @ietze
;
n care apar de obicei dou trei sau mai multe tume$acii
ale =onciunilor condrocostale ale coastelor a 8&a a <&a a >&a etc%
Ca o raritate amintim i posibilitatea unei lu'aii sternoclaviculare "a&
bituale n care la indivizi tineri slabi i $r musculatur din cauza la'itii
articulare este posibil o lu'aie incomplet voluntar ()reuzer#%
Sindromul sternoclavicular descris de ?uc"mann n ;/6A este caracteri&
zat prin tume$acia izolat a articulaiei sternoclaviculare care nu poate $i
le!at de o a$eciune !eneral pluriarticular% ?uc"mann a !sit din <; de
cazuri de tume$acii sternoclaviculare ;; asociate si cu alte a$eciuni arti&
culare dar restul de 8- de cazuri erau izolate%
+raumatismele. @raumatizatul toracic apare la inspecie cu aspect carac&
teristic i poate s prezinte "emoptizii semn al unei contuzii sau rupturi pul&
monare dispnee i de$ormri ale toracelui n cazuri mai rare se instaleaz
3masca ec"imotic Morestin4 (cianoza cervico$acial Le +entu in$iltraia
ec"imotic di$uz a $eii Le=ars +urDstaun! traumatic asp3ixia0
<
. in care
te!umentul $eii al !tului i uneori al membrelor superioare prezint o tent
albstruie uni$orm i este uor tume$iat% Coloraia i tume$acia se termin
brusc cu o linie circular net%
istulele. La inspecie se pot observa i $istulele toracice care se datoresc
unui $ocar in$ectat cronic% `% ?ourde le&a clasi$icat n( $istule parietale 2i
$istule cavitare (tabelul LEI#%
Clasi1icarea 1istuleler toracice

L *istule parietale @umori in$ectate ale prii moi(
c"isturi sebacee c"isturi con!enitale c"isturi "idatiee ale
musculaturii toracice etc%
1steomielite acute cronicizate ale se!mentelor osoase ale
cutiei toracice
1steitele cronice post$racturare sau posttoracoplastie
1steitele tuberculoase

II% *istule cavitare *istula pleural
*istula bronic sau bron"opleural
*istula eso$a!ian $istula pericardic (e'cepional# $istula
mediastinal
*istulele care ne intereseaz . $istulele parietale . pot $i cu uurin
recunoscute% *istulele de ori!ine osoas se !sesc de obicei n apropierea
osului interesat ori$iciul lor prezint mar!inile decolate sau dimpotriv
;
CI. 2aciu, (.C. /eorgescu . )e mar!inea a doua cazuri de boal @ietze BSSM
*iliala ?ucureti Secia de ortopedie i traumatolo!ie ;:%;%;/6,5 CI. 2aciu . Consi
deraii clinice 2i terapeutice asupra sindromului @ietze B%S%S%M% *iliala ?ucureti
/%0I% ;/:;%
8
5. lonescu, CI. 2aciu, @. /3iriac, +. Zamfir . Bn caz de masc ec"irnolic
a $eii prin compresiune toracic% BSSM *iliala ?ucureti Secia de ortopedie i trau
matolo!ie 8;% I0% ;/6/%
6<>
aderente i bur=onate te!umentul periori$icial este subiat violaceu uneori
eczematizat% Am menionat n clasi$icare i $istulele cavitare numai pentru a
avea n $a un tablou mai complet al $istulelor toracice%
+alparea cutiei toracice se ncepe cu sternul i se continu cu coastele
de sus in =os i dinuntru n a$ar n cursul palprii putem observa diverse
anomalii puncte dureroase consistena $ormaiilor tumorale sau pseudotumo&
rale soluiile de continuitate i crepitaiile%
?nomaliile. La palparea !rila=ului costal se pot simi eventuale anomalii
sau di$ormiti con!enitale costale ca "ipertro$iile costale sau ale cartila=elor
costale( coastele bi$ide coastele cu articulaii (descrise de Lusc"Da i ?landin#
coastele cu prelun!iri apo$izare care creeaz articulaii intercostale absenele
pariale sau totale ale unor coaste coastele supranumerare $uziunea cartila&
=elor costale osi$icarea cartila=elor costale etc%
La palparea sternului se pot simi eventualele anomalii sau di$ormiti
con!enitale ale acestui os cum ar $i absena con!enital a sternului nsoit
de obicei de ectopia cardiac $isurile verticale pariale sau totale ale sternului
(C%C% Ciuliani i )%C% banoli ;/::# sau per$oraia con!enital a sternului
rezultate dintr&un viciu de $uzionare a celor dou bare verticale primitive ale
sternului cartila!inos etc%
*orma diverselor se!mente osoase poate $i uneori !sit modi$icat i
dup unele traumatisme% Ast$el $racturile de coast pot s des$iineze parial
curbura ca n $racturile directe sau nuntru . cum le numete J%L% )etit
&sau sa accentueze curbura ca n $racturile la distan sau n a$ar%
*unctele dureroase care se pun n eviden prin palpare snt caracteristice
pentru anumite a$eciuni% 7espectnd ordinea prezentat anterior vom ncepe
depistarea punctelor dureroase de la manubriul sternal spre apendicele 'i$oid%
1 durere ntr&una din articulaiile sternoclaviculare care nu se nsoete de
tume$acie ne va $ace s ne !ndim n primul rnd la o entors sternoclavi&
cular sau la un sindrom sternoclavicular ?uc"mann%
1rice linie dureroas la nivelul manubriului sau corpului sternului ne va
ndrepta atenia ctre o $ractur de stern iar n lipsa unui traumatism ctre
e'istena unor oase episternale sau suprasternale (J% Cobb ;/<,5 S%H% ?roNn
;/:-#%
+urerea la apsarea apendicelui 'i$oid se ntlnete n 'i$oidodiniile con&
!enitale postraumatice sau postin$lamatorii% n 'i$oidodinia con!enital apen&
dicele 'i$oid se a$l n poziie de retro$le'ie determinnd ast$el o iritaie a
dia$ra!mei i stomacului% *racturile apendicelui 'i$oid se nsoesc de o contrac&
tur antal!ic durerdas a dia$ra!mei% Spri=inul cu pieptul pe mar!inea mesei
de scris prin microtraumatismele declanate poate s dea de asemenea o
'i$oidodinie posttraumatic% Suprasolicitrile muc"ilor care se insera pe
apendicele 'i$oid prin entezita produs pot s atra! de asemenea apariia
durerilor la palparea acestei zone a cutiei toracice%
+e la stern palparea se continu centri$u! pe !rila=ul costal% )unctul
intens dureros la presiune pe orice loc al coastelor este un semn de pro&
babilitate de $ractur de coaste%
n spondilartrita anc3ilopoietic9 incipient, dac se apas pe coaste bi&
lateral apar dureri n articulaiile costo&vertebrale care snt printre primele
prinse de a$eciune (semnul Mea!"i#%
Crepitaia osoas este semn de certitudine de $ractur costal5 se pune n
eviden mai bine dac se aeaz palma pe locul bnuit i se cere bolnavului
6<6
s respire pro$und sau s tueasc n zona traumatizat palparea mai poate
pune n eviden pe ln! crepitaia osoas i crepitaia $in !azoas dato&
rit ern$izemului subcutanat% Cnd crepitaia !azoas se $ace simit deasupra
$urculiei sternale se va bnui un em$izem mediastinal%
ormaiunile tumorale. @ot prin palpare se poate controla n continuare
consistena diverselor $ormaiuni tumorale sau pseudotumorale ale cutiei
toracice% In !eneral acestea snt de consisten dur indi$erent de locali&
zare% E'cepional n cazul osteoartritei tuberculoase de stern sau de coaste
pot s apar $ormaiuni $luctuente caracteristice abceselor reci%
aocul apexian se palpeaz la locul de elecie al di$ormitii toracice
minore dar poate $i !sit deplasat n di$ormitile toracice !rave% La trau&
matizaii toracic !rav care prezint o revrsare "emora!ic n cavitate
pericardic ocul ape'ian nu se mai poate palpa%
+ercuia #i auscultaia snt obli!atorii n toate a$eciunile cutiei toracice
i n special la traumatizaii toracici% 0or $i $cute cuF delicatee si numai
dac starea !eneral i cea local o permit%
In primele ore dup traumatism dac prin percuie se pune n eviden
timpanismul este vorba de un pneumotora' iar dac se pune n
eviden o matitate la baz este vorba de un "emotora'% +ac zona de
matitate este delimitat n sus de o zon de timpanism este vorba de un
"emopneu&motora'%
Auscultaia completeaz cu date de prim importan percuia% Bne&
ori nu pune n eviden dect crepitaia osoas a $racturilor costale( alteori
ns murmurul vezicular este diminuat sau c"iar abolit i apare su$lul am&
$oric n pneumotora' sau su$lul pleuretic n "emopneumotora'% n cazurile
de rupturi pulmonare se aud su$luri i !ar!uimente ca ntr&o cavern% Nu
vom insista asupra semiolo!iei viscerale din toracele traumatizat care este
comple' i detaliat (descris n manualele de specialitate%
)ercuia i auscultaia snt utile nu numai pentru e'amenul traumati&
zatului toracic ci i pentru e'amenul oricrui bolnav cu o di$ormitate
toracic mai !rav% Ele ne pot preciza ariile cardiace i toracice eventua&
lele lor deplasri i modi$icrile su$erite de aparatele cardiovascular si respi&
rator datorit di$ormitii toracice%
+uncia e&ploratoare7 n unele cazuri la traumatizaii toracic puncia
e'ploratoare aduce date utile% Ast$el n "emotora' se poate e'tra!e 2sn!e
care poate coa!ula rapid semn c "emora!ia continu sau se poate e'tra!e
sn!e care $iind "emolizat nu mai coa!uleaz semn c "emora!ia s&a oprit
(semnul Cre!oire#%
+ac dup cteva zile de la traumatism puncia e'tra!e un lic"id citrin
nseamn c s&a instalat o 3pleurezie traumatic4%
>i'lio-ra1ie
A?+E7H1L+ G & Bber das @ietze SKndrom Zbl. C3ir. ;/66 ,/ <; l 8/,&; <-6%
?1B7+E `% . )recis de semeiolo!ie c"irur!icale elementaire% Ed%C% +oin )aris ;/>:%
?71SN S%H% & Episternal bones% 4adiologB, ;/:- =!, l, ;;:&;;,% ?BCHMANN
M% . @"e sterno&claviculare sKndrome% ?cta med. orient @el Aviv ;/6A &=, <% :6&,8%
6<:
C1?? J% . @"e ossa suprasternalia in N"ites and american ne!roes and $orm o$ t"e supe&
rior border o$ manubrium stern% London ;/<, =&, 8>6.8/;%
+EMA7@IN *% . La 'i$oidodinia% C3ir. organi mov., ;/:A !D, 8 ;-: . ;;6%
CA7NIE7 CH% . @"ora' en etonnoir 4ev. C3ir. ort3op. ;/>: !', > >;6 . ><>%
CIBLIANI C%C% bAN1LI )%C% . Bn caso di $issura sterni con!enita totale semplice
C3ir. organi mov. ;/:: !!, # 8--.8-A%
Ll$i0G$i J%A% ?ABMAN J% . L2art"rose sternale superieure% *resse m9d., ;/68 >', >8
/;A&/8-%
SAL0I )% . Sindromi di @ietze% ?rc3 *utti C3ir. organi. 5ov. ;/:; &$, 866 . 8:6%
Centura scapular7 umrul #i 'raul
Centura scapular care $ace le!tura dintre partea superioar a trun&
c"iului cu membrele superioare mpreun cu umrul si cu braul . primele
se!mente ale membrelor superioare . alctuiesc o unitate cinematic% Le
vom prezenta de aceea mpreun cu att mai mult cu ct i aspectele lor
semiotice snt interdependente%
Sc"eletul
Sc"eletul centurii scapulare este alctuit din dou oase( clavicula i
omoplatul%
Clavicula, os lun! turtit transversal $ormeaz partea anterioar a sc"e&
letului centurii scapulare i se !sete situat deasupra toracelui ntre ma&
nubriul sternal i acromionul omoplatului ($i!% </6#% Are $orma unui 3S4
italic i prezint dou curburi( una intern, cu concavitatea posterioar i
una extern cu concavitatea anterioar% Cele dou curburi ale claviculeiFcon&
$er osului o mare soliditate situaia $iind oarecum asemntoare cu cea
ntTlnit la coloana vertebral% *orma sinuoas a claviculei a rezultat din
rolul mecanic care&i revine de a contribui la susinerea nu numai a ntre!ii
centuri scapulare ci i a ntre!ului membru superior%
ig. #%! " Clavicula stin!%
l . e'tremitatea e'tern5 < " supra$aa articular pentru acromion5 # " dializa5 $
" e'tremitatea intern5 ! " supra$aa articular pentru stern i prima coast%
*aa superioar a claviculei situat sub piele i sub muc"iul pielos al !tului primete
la partea2ei intern inseria $asciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea
ei e'tern inseria nainte a deltoidului i napoi a trapezului%
*aa in$erioar d inserie dinuntru n a$ara li!amentului costoclavicular mu&
c"iului subclavicular i li!amentelor coracoclaviculare% Mar!inea anterioar d inserie
marelui pectoral nuntru i deltoidului n a$ar iar mar!inea posterioar d inserie $as&
ciculului clavicular al sternocleidomastoidianului nuntru i trapezului n a$ar%
6<,
E'tremitatea intern se termin cu o $aet articular pentru stern i
in$erioar cu o $aet articular plan pentru
prima coast% E'tremitatea e'tern se
termina cu o $aet articular plan pentru
acromion%
Omoplatul (scapula# un os lat
turtit anteroposterior de $orm triun &
!"iular cu baza n sus $ormeaz
partea posterioar a centurii scapulare
i
se !sete aplicat pe $aa posteroe'&
&<# F tern a
toracelui ntre primul i
al
optulea spaiu intercostal%
*aa anterioar este e'cavat ($osa
subscapular# i d inserie muc"iului sub&
scapular ($i!% </:#5 $aa posterioar este
conve' ($i!% </,#% La unirea ptrimii supe&
rioare cu cele trei ptrimi in$erioare se de&
taeaz la un!"i drept o creast nalt spina
omoplatului, care se ndreapt oblic n sus
n a$ar i napoi% La partea ei intern
spina omoplatului se con$und cu mar!inea
intern a omoplatului% La partea ei e'tern
$ormeaz o mare apo$iz turtit transversal
acromionul. )e mar!inea posterioar a
spinei se insera trapezul (pe buza
superioar# i deltoidul (pe buza
in$erioar#%
Spina omoplatului mparte $aa
posterioar a omoplatului ntr&o fos
supraspinoas, pe care se insera muc"iul
supraspinos i ntr&o $os subspinoas, pe
care se insera la partea superioar
muc"iul subspinos i micul rotund iar la
partea in$erioar muc"iul marele rotund%
Mar!inea superioar a omoplatului
este subire iipe ea se insera muc"iul
omo"ioi&dian% )e mar!inea intern a
scapulei se insera muc"ii marelui dinat i
romboid iar pe cea e'tern n partea ei
cea mai superioar se !sete $aeta
sub!lenoidian pe care se insera tendonul
lun!ii poriuni a muc"iului triceps bra"ial%
)e un!"iul superointern se insera muc"iul un!"iular% )e un!"iul in$erior se insera
muc"iul subscapular marele rotund i $asciculele in$erioare ale marelui dinat%
Bn!"iul superointern are con$ormaia cea mai comple' i prezint o cavitate, un g8t
6i o apofi,,
Cavitatea poart numele de cavitate glenoid, are o $orm oval cu marele a'
vertical i privete n a$ar nainte i n sus% Este ncon=urat de un burelet
$ibrocartila!inos bure)letul glenoidian. Cavitatea reprezint supra$aa articular a
omoplatului pentru articulaia scapulo"umeral%
Ctul omoplatului este poriunea mai n!ust care unete cavitatea !lenoid cu
corpul omoplatului%
Imediat deasupra !tului se ridic o apo$iz puternic de $orma unui cioc de corb
apofiz coracoid. )e vr$ul apo$izei coracoide se insera tendonul comun al scurtei poriuni
a bicepsului i coracobra"ialului% )e $aa superioar a apo$izei coracoide se insera li!amen&
tele coracoclaviculare iar pe mar!inea sa intern muc"iul micul pectoral%
Humerusul, care alctuiete sc"eletul braului este un os lun! si pre &
zint o e'tremitate superioar un corp i o e'tremitate in$erioar ($i!% </A#%
a# Extremitatea superioar are un cap un !t anatomic o tuberozitate mare% o tube&
rozitate mic i un !t c"irur!icalW%
6<A
& <apul humeral, nete% #i rotun9it7 repre3int o treime %intr<o s1er #i
prive#te ,n
sus7 ,napoi #i ,nuntruE Are %iametrul vertical mai mare cu . ; / mm %ec,t cel
ori3ontalE
& Iitul a'atomic este #anul care mr-ine#te capul ,n a1arE Fa %e a&ul
%ia1i3ei
$umerale7 a&ul lun- al -,tului anatomic 1ace un un-$i %e 1.0 ; 1/0] .u'ghiul /e
G'cli'are
sau u'ghiul cer(ico/iafi,ar0. ?ac acest un-$i este mai mic7 se a9un-e la un humerus
(arus
FRei%in-er7 1)00HE
Fig. $)! # Faa posterioar a
omoplatuluiE
l # mar-inea internP 2 # un-$iul supero<
internP $ ; mar-inea superioarP # apo1i3a
coracoi%P * # acromionulP 3 # cavitatea
-lenoi%P ! # mar-inea e&ternP % # un-$iul
in1eriorP ) # 1osa supra<spinoasP 1+ # spina
omoplatuluiP 11 # 1osa su'spinoasE
A B
Fig. $)%# Tumerusul v3ut
%in 1a .50 #i %in spate
.90.
l # %ia1i3P 2 ; capul $umeralP
$ ; trV$iterulP ; tro$inulP 5 ;
culis nicipitalP 3 # 1eele
tro$iterului pentru inseriile
rotatorilorP !##anul %e torsiuneP
% # e&tremiatea in1erioar7 ) #
epicon%ilulP 1+ # con<%ilulP 11 #
tro$leeaP 12 ; 1osa coro<noi%P 1$ #
1osa olecranianP 1 ; epitro$leeaE
,n raport cu paleta $umeral situat 1rontal7 capul $umeral pre3int7 ca #i
capul 1emural si un un-$i %e %eclinaie %e 10;.0]7 re3ultat %in torsiunea %ia1i3ei
$umerale FTimni TE7 1)05HE
& Tubero,itatea mare Ftro$iterulH se -se#te ,n a1ara -,tului anatomicE +re3int
trei
1aeteN una superioar pentru inseria mu#c$iului supraspinos7 u'a mi-locie pentru
inseria
mu#c$iului su'spinos #i una i'ferioar pentru inseria mu#c$iului mic rotun%E
& Nubero,itatea mic Ftro$inulH se -se#te ,naintea -,tului anatomic #i o1er
punct
%e inserie mu#c$iului su'scapularE
,ntre cele %ou tu'ero3iti se %esenea3 un #an %ispus vertical7 a'@ul bicipital,
,n care alunec ten%onul lun-iiEporiuni a 'icepsuluiE Lanul 'icipital se prelun-e#te 0
;! cm ,n 9os7 pe 1aa intern a corpului $umerusuluiE +e 'u3a lui posterioar7 care
provine %in mica tu'ero3itate7 se insera marele %orsal #i marele rotun%7 iar pe cea
anterioar7 care provine %in marea tu'ero3itate7 se insera marele pectoralE
< +oriunea a1lat ime%iat su' capul $umeral #i su' cele %ou tu'ero3iti
se
nume#te gGtul chirurgical #i rspun%e meta1i3ei superioare a osuluiE
'H <orpul humerusului este rectiliniu #i are o 1orm prismatic triun-$iular7
orientat cu 1aa ,napoi #i o mar-ine ,nainteE +re3int trei 1ee #i trei mar-iniE
6</
)e faa extern, puin deasupra mi=locului se observ o amprent deltoidian de
$orma unui 0 cu vr$ul in$erior pe care se insera superior deltoidul i in$erior bra"ialul
anterior%
)e faa intern, n partea de sus se !sete prelun!irea anului bicipital pe care se
insera cei trei mari( marele dorsal (n $undul culisei# marele rotund (pe buza superioar#
i marele pectoral (pe buza anterioar#% Imediat sub punctul terminus al anului bicipital
se !sete amprenta coracobra3ialului pentru inseria coracobra"ialului% Sub amprenta
coracobra"ialului se insera bra"ialul anterior%
aa posterioar este mprit n dou de un an care se ndreapt oblic n =os i
n a$ar (anul de torsiune# i pe toat lun!imea ei se insera tricepsul bra"ial n anul
de torsiune se !sesc nervul radial artera "umeral pro$und i venele%
c# Extremitatea inferioar a "umerusului este turtit anteroposterior se aseamn
cu o palet (paleta "umeral# i reprezint supra$aa articular a "umerusului pentru arti&
culaia cotului% 0a $i descris la cot%
Articulaiile
Bnitatea cinematic centur scapular . umr&bra dispune de cinci
articulaii dintre care trei ale centurii scapulare i dou ale umrului%
Cele trei articulaii ale centurii scapulare snt( sternoclavicular acro&
mioclavicular i interscapulotoracic%
?rticulaia sternoclavicular este propriu&zis o articulaie sternocosto&
clavicular deoarece la alctuirea ei contribuie i cartila=ul primei coaste%
Este o diartroz prin dubl mbucare deci o articulaie selar ($i!% <// ASC#%
a# Supra$aa articular a sternului este reprezentat de un!"iul sternal ($i!% </-&8#%
Supra$aa articular a cartila=ului costal este reprezentat de o mic poriune plan a aces&
tuia% Supra$aa articular a claviculei este reprezentat de $aa intern vertical a e'tre&
mitii interne a claviculei i de $aa in$erioar orizontal a acesteia%
ig. #%% " Micarea de bascul a claviculei%
?SC " articulaia sternoclavicular5 ??C " articulaia acro&
mioclavicular%
Supra$eele articulare sternale i costale alctuiesc un un!"i diedru n$undat n care
ptrunde un!"iul diedru proeminent al supra$eei articulare claviculare ($i!% </6&62%
b# )entru a se respecta principiul con!ruenei articulare ntre supra$aa sterrial
si cea clavicular se interpune un menise dispus vertical%
c# Supra$eele articulare snt unite ntre ele printr&o capsul articular, ntrit de
patru ligamenteP anterior, posterior, superior i inferior.
6>-
n a$ara acestor li!amente intrinseci articulaia sternocostoclavicular prezint i
un li!ament e'trinsec ligamentul costoclavicular. 7elativ scurt dar $oarte solid acest
li!ament este deosebit de important i reprezint centrul mecanic al micrilor acestei
articulaii% )unctul lui de inserie pe clavicul reprezint punctul $i' al claviculei care
acioneaz ca o pr!"ie ($i!% <//#%
?rticulaia acromioclavicular este o articulaie plan ($i!% <// AAC#%
a# Supra$aa articular a acromionului ocup partea cea mai anterioar a mar!inii
lui interne% Supra$aa d articular a claviculei se !sete situat pe e'tremitatea e'tern
a capului%
n raport cu orientarea interliniei articulare dintre cele dou supra$ee articulare
Brist descrie trei tipuri de articulaii acromioclaviculare (
;# +ipul vertical, n care interlinia articular are un traiect strict vertical% Se ntl&
nete n 8,L din cazuri%
8#.+ipul superior (overridin!# n care interlinia este ndreptat oblic n =os i nuntru
deci clavicula ncalc acrpmionul% Se ntlnete n >/L din cazuri%
<# +ipul inferior (underridin!# n care interlinia se ndreapt oblic n =os i n a$ar
deci acromipnul ncalc e'tremitatea clavicular%
b# Bnirea dintre supra$eele articulare este relie$at de o capsul fibroas ntrit
de dou li!amente acromioclaviculareP unul superior i unul in$erior%
n meninerea supra$eelor articulare uri rol important l au i li!amentele coracocla)
viculare, situate la distan deci e'trinseci% Li!amentele coracoclaviculare snt dou la
numr( unul dispus anteroe'tern de $orm patrulater numit ligamentul trapezoid i unul
dispus poserointern de $orm triun!"iular numit ligamentul conoid. n cazuri rare se
observ e'istena unei adevrate articulaii i ntre coracoid i clavicul%
n ceea ce privete valoarea acestor mi=loace de contenie Cadenat i
Brist au artat c secionarea li!amentelor coracoclaviculare nu atra!e o
cretere apreciabil a mobilitii articulaiei acromioclaviculare dac nu este
secionat i capsula% Secionarea izolat a capsulei acromioclaviculare permite
sublu'aia5 secionarea concomitent a capsulei i li!amentelor coraco&
claviculare permite u'aia complet a claviculei%
n clinic n cazul lu'aiilor acromioclaviculare se poate aprecia datorit
datelor semnalate anterior dac este vorba de o leziune izolat a capsulei
acromioclaviculare sau de o leziune mi't att a capsulei ct i a li!amentelor
coracoclaviculare% )entru aceasta se apeleaz la testul radiolo!ie MoseleK
$cndu&se o radio!ra$ie standard din $a a umrului i alta cu bolnavul n
ortostatism innd n rnn de partea accidentat o !reutate de 6.: D!%
+ac n aceasta a doua poziie u'aia se accentueaz li!amentele coracocla&
viculare snt i ele rupte%
c# n <>.>-L din cazuri articulaia acromioclavicular prezint i
un disc descris de SinsloN nc din ;,<8%
?rticulaia scapulotoracic9 nu este o articulaie n adevratul neles al
cuvntului dar trebuie considerat ca atare dat $iind importana $uncional
a spaiului dintre $aa anterioar a omoplatului i $aa poste$toe'tern a
toracelui% Acest tip de articulaie se ncadreaz n !rupa a ceea ce Clo&
=uet denumete sissarcoze, adic a articulaiilor $r elemente articulare
5ipice%
Articulaia scapulotoracic a $ost descris de Cilles i a $ost denumit P
e Latar=et 3=onciunea scapulotoracic4 ($i!% >--#% Supra$eele ei articulare nt
$ormate pe de o parte de $aa anterioar a omoplatului dublat de mu&"iul
subscapular i pe de alt parte de $aa e'tern a coastelor si muc"ilor
itercostali% ntre aceste dou aa zise supra$ee articulare se !sete ntins
mrele dinat (M% serratus magnus0.
6>;
:paiile %intre %i1eritele 1ormaiuni s,nt pline %e esut celular la&E
Cel %intre mu#c$iul su'scapular #i marele %inat poart numele %e spaiul
i'terseratoscapular F1i-E /00<1H7 iar cel %intre marele %inat #i -rila9ul
costal este %enumit spaiul i'ter ser atotoracic F1i-E /00<*HE Altimul repre<
3int verita'ilul spaiu care con1er mo'ilitatea acestei a#a<3ise
articulaiiE
Fig. ++ # :c$ema articulaiei scapulotoracice Fomoplatul este
%eprtat mult ,n a1arHE
V # corp verte'ralP < # coasteP :tE ; sternP : ; omoplatP O ;
$umerusP T9 # ten%onullun- 'icepsP :: ; su'scapularP l # spaiu
interseratosu'scapularP 2 ; spaiu interseratotoracicE
Amrul pre3int %ou articulaiiN una clasic .articula@ia propriu"
,is a umrului sau articula@ia scapulohumeral #i una accesorie .a /oua
articula@ie a umrului0.
5rticula@ia scapulohumeral este o enartro3 F1i-E /01HE
aH :upra1aa articular a $umerusului este repre3entat %e capul humeral,
acoperit
%e un cartila9 $ialin7 -ros %e 175 ; * mmE
:upra1aa articular a omoplatului este repre3entat %e ca(itatea gle'oi/ a
un-$iului superoe&tern al acestuia7 acoperit #i ea %e un cartila9 $ialinE Cavitatea
-lenoi% este ,ncon9urat %e bureletul gle'oi/ia', care<i mre#te capacitateaE
'H Cele %ou supra1ee articulare s,nt meninute ,n contact cu o capsul
,ntrit
superior %e un li-ament coracohumeral F1i-E /01<15H #i anterior %e trei ligame'te
gle'ohu"
merale F1i-E /01E57 0 #i 1!HE
CapsulaWrticular se insera pe omoplat pe mar-inea e&tern a 'ureletului
-lenoi%ian #i pe $umerus pe -,tul anatomic al acestuiaE +rin 1aa ei e&terioar
1u3ionea3 cu ten%oa nele su'scapularului7 supraspinosului #i micului rotun%E
Li-amentul coraco$umeral se ,ntin%e %e la apo1i3a coracoi% a omoplatului la
marea tu'ero3itate a $umerusuluiE ,ntrit %e ten%onul lun-ii poriuni a 'icepsului pe
care<1 ,nsoe#te7 el repre3int li-amentul cel mai puternic al articulaiei #i are rolul %e
a susine capul $umeral7 %e un%e #i numele care i se % %e ligame't superior al
capului humeral F1i-E /01<15HE
Cele trei li-amente -leno$umerale au 1ost %enumite %e Fara'eu1N ligame'tul supra"
gle'osuprahumeral, ligame'tul supragle'oprehumeral #i ligame'tul pregle'osubhumeral,
?enumirea lor in%ic #i punctele %e inserieE +rimele %ou li-amente au inserie
-lenoi%ianY comun #i apoi se %eprtea3 pentru a se insera pe $umerus ,n puncte
%i1erite7 ,ntre ele
6>8
se creea3 ast1el un spaiu triun-$iular cu v,r1ul spre -len #i 'a3a spre $umerus
%enumit forame' o(ale Deitbrecht F1i-E /01<!HE
Li-amentele -leno$umerale s,nt 1oarte la&e7 cu e&cepia celui in1erior Fli-amentul
pre-lenosu'$umeralH7 care 9oac un oarecare rol ,n meninerea capului $umeral ,n
contact cu cavitatea -lenoi%E ,n meninerea contactului %intre cele %ou supra1ee
articulare7 un rol important ,i revine #i musculaturii umrului7 ,n special %eltoi%uluiE
Ca o consecin ime%iat7 parali3ia acestuia atra-e ,n%eprtarea supra1eelor
articulare #i apariia sublu"xa@iilor sau luxa@iilor paralitice.
Fi g. +1 # Art i cul a i e
scapul o$umeral E l # acromionP 2 #
apV1i3a coracoi%P $ # 'ursa seroas
su'coracoi%ianP i # scapulaP 5 ; li-amentul
supra-lenopre$umeralP 3 # li-amentul
pre-lenosu'$umeralP ! # ten%onul lun-ei
poriuni 'icepsuluiP 4 ; capul $umeral v3ut
prin 1oramen ovale Zei'rec$tP ) # ten%onul
mare %orsalP 1+ ; ten%onul mare rotun%P 11
# vast intern tricepsP 12 # ten%onul lun-
'icepsP 1$ # ten%onul mare pectoralP 1 ;
mu#c$iul su'sca<pularP 1* # li-amentul
numeral transvers >ro<%ieP 13 # ten%onul
supraspinosP 1! ; li-amentul
coraco$umeralP 1% ; li-amentul supra-leno<
supra$umeralE
5 /oua articula@ie a umrului. Anii
autori F+u$l7 Franc8e7 +ic8 etcEH au
in%ivi%uali3at ca o a%evrat entitate
1uncional #i mor1olo-ic a %oua articulaie
a umrului7 care ar 1i repre3entat %e
spaiul su'acromio%eltoi<%ianE Este vor'a
%eci %e o sissarco,, ca #i articulaia interscapulotoracicE
:upra1aa articular superioar este 1ormat %e 1aa in1erioar concav a
acromio<nului #i a %eltoi%uluiE :upra1aa in1erioar este 1ormat %e capsula
superioar a articulaiei scapulo$umerale7 ,ntrit intern %e ten%oanele supra< #i
su'spinosului #i ale su'scapu<larului7 precum #i li-amentul coraco$umeral7 iar
e&ternUse -sesc tu'ero3itile numerale #i inseriile lor ten%inoaseE Totalitatea
1ormaiunilor alctuite %in capsul #, li-amentele ,ntritoare amintite 1ormea3 o
lam -roas7 creia i se atri'uie rolul unui /isc ce separ articulaia
scapulo$umeral %e aceast a#a<3is a %oua articulaie a umruluiE
r
Rolul celei %e a %oua articulaii a umrului este 1oarte important7
%eoarece particip la %inamica articulaiei scapulo$umeraleE
E&perimental7 %es1iin,n%u<se articulaia su'acromial prin suturarea
acromionului #i a li-amentului coraco$umeral la %isc7 se limitea3
mi#crile umrului aproape la 9umtateE +rocesele in1lamatorii sau
traumatice ,n aceast 3on -enerea3 sin%romul %e periartro,?
scapulohumeral, a crui caracteristic este limitarea uneori total a
mi#crilor .:@ro,e' shoul/er;0.
Muc"i i =
Mu#c$ii %ispu#i ,n 9urul centurii scapulare #i pe care i<am stu%iat
la coloan #i la torace 1ormea3 F>ennin-$o11H un sistem %e trei centuriE
<e'tura /esce'/e't, alctuit %in un-$iular7 poriunea superioar a
trape3ului7 rom'oi% #i poriunea superioar a %inatului mareE Ea
susine
6><
omoplatul nu l las s descind sub in$luena !ravitaiei i este ntins
contractndu&se izornetric cnd asupra umrului apas o povar% In micrile
de crare contractndu&se izometric tra!e trunc"iul n sus%
Centura orizontal este alctuit din dinatul mare poriunea
mi=locie a trapezului romboidul i pectoralul mare% )rin intrarea ei n
aciune omoplatul se deplaseaz nainte i n a$ar napoi i nuntru pe
torace e$ec&tund deci micrile pe orizontal ale centurii scapulare%
Centura ascendent este alctuit din pectoralul mic i din poriunile
in$erioare ale dinatului mare trapezului pectoralului mare i dorsalului
mare% @ra!e omoplatul n =os i este ntins contractndu&se izometric n
poziiile atrnat (brn inele etc%# sau susinut (paralele etc%#%
@oate aceste trei centuri au trei roluri principale( primul rol este imo&
bilizarea centurii scapulare pe torace atunci cnd micarea membrelor superi&
oare reclam un punct solid de spri=in ca n poziiile atrnat susinut sau
stnd pe mini5 al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare atunci
cnd membrele superioare e'ecut micri de mare amplitudine ale articula&
iei scapulo"umerale5 al treilea rol este de a tra!e trunc"iul n sus ca n
micrile de crare%
Muc"ii care particip la e$ectuarea micrilor articulaiei scapulo"ume&
rale %$ ac parte din mai multe cate!orii5 muc"ii posteriori ai coloanei verte&
brale muc"ii toracobra"iali i muc"ii scapulobra"iali%
5u6c3ii posteriori ai coloanei vertebrale au $ost descrii la coloana verte&
bral%
5u6c3ii toracobra3iali au $ost descrii la torace%
5u6c3ii scapulobra3iali se ntind de la centura scapular la membrul
superior i snt n numr de apte( deltoidul, coracobra3ialul, supraspinosul,
subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul ($i!% >-8 i >-<#%
a# @eltoidul este cel mai super$icial i cel mai voluminos muc"i al um&
rului i are $orma unei boli triun!"iulare ($i!% >-8.;#%
)rin baza lui se insera pro'imal pe treimea e'tern a mar!inii anterioare a claviculei
-fasciculele claviculare0, pe mar!inea e'tern a acromionului -fasciculele acromiale0 i
pe baza in$erioar a mar!inii posterioare a spinei omoplatuluiA -fascicule spinale0. @oate
aceste $ascicule conver! spre tendonul distal care se insera pe buza superioara a amprentei
deltoidiene de pe $aa e'tern a "umerusului%
Aciunea deltoidului este comple' n totalitatea lui dac ia punct
$i' pe centura scapular este abductor al braului% Contraciile izolate ale
celor trei $ascicule au ns aciuni di$erite% *asciculul anterior (clavicular#
proiecteaz braul nainte $asciculul mi=lociu (acromial# este abductor prin
e'celen iar $asciculul posterior (spinoscapular# proiecteaz braul napoi%
Aciunea combinat a $asciculului anterior i a celui posterior d o micare
de adducie deci anta!onist celei a $asciculului mi=lociu ($i!% >-># i n
acelai timp menine ca un $ru n timpul micrii de abducie direcia de
ascensiune a braului n plan strict medio$roni% )este o amplitudine de
abducie de :-\ $asciculul anterior i cel posterior devin din adductoare
abductoare nsumnd $ora lor la $ora abductoare a $asciculului mi=lociu%
+ei prezint o inervaie unic (nervul circum$le'# deltoidul nu se comport n
timpul micrii de abducie ca un tot $asciculele lui intervenind n moduri i cu intensiti
6>>
di$erite% )entru 7% *icD deltoidul prezint nu trei ci apte $ascicule distincte ca aciune
deoarece n $asciculele clasice anterioare i posterioare e'ist $ibre situate $ie n a$ar
$ie nuntrul a'ei micrii de abducie% *asciculul clasic anterior se mparte ast$el in $as&
ciculele I i II $asciculul clasic mi=lociu reprezint $asciculul III iar $asciculul clasic pos&
terior se mparte n $asciculele I0 0 0I i 0II% )n la :-\ amplitudine de micare
ig. $'< ) ) Muc"ii anteriori ai
umrului i ai braului%
X ; %eltoi%ulP * ; 'icepsul 'ra$ialP
$ # 'ra$ialul anteriorP # marele
%orsalP * ; marele pectoralE
ig. $'# . Muc"ii posteriori ai um&
rului i ai braului%
l # trape3P * ; su'spinosP $ # mic rotun%
.teres mi'or07 # mare rotun% .teres
ma-or07 * ; mare %orsal .latissimus /orsi07
3 # vas t i nt ern t ri ceps P 5 ; ol ecranP
4 # 'ra$iora%ialP ) # inseria peri1eric a
tricepsului 'ra$ialP 1+ ; vast e&tern tricepsP
11 ; tricepsP 12 # %eltoi%E
intervin $asciculele II III i I0 *icD deci $asciculul clasic mi=lociu i $asciculele imediat
anterioare i posterioare acestuia% )este :-\ poriunile I i 0 (care sub :-\ snt adductoare#
devin i ele abductoare capacitatea de aciune a muc"iului devenind mai mare%
Cnd ia punct 1i& pe "umerus deltoidul tra!e centura scapular i tora&
cele cum se ntmpl n poziia atrnat i n micrile de crare%
b# Coracobra3ialul este un muc"i $uzi$orm care se insera pro'imal pe
apo$iza coracoid mpreun cu scurta poriune a bicepsului iar distal n
treimea mi=locie a $eei interne a "umerusului pe amprenta coracobra"ialu&
lui%
Cnd ia punct $i' pe apo$iza coracoid este proiector nainte adductor
i rotator n a$ar al "umerusului iar cnd ia punct $i' pe "umerus l apropie
pe acesta de apo$iza coracoid i deci de omoplat ca n poziia atrnat i
micrile de crare%
c# Supraspinosul, muc"i de $orm triun!"iular se insera intern pe
$osa supraspinoas a omoplatului i e'tern pe $aeta superioar a marii tube&
<6 . Aparatul locomoto
QQQM------1,
6>6
roziti a e'tremitii superioare a "umerusului ($i!% >-;&;:#% Cnd ia punct
$i' pe omoplat este abductor al braului iar cnd ia punct $i' pe "umerus
tra!e omoplatul ctre acesta%
d# Subspinosul este un muc"i de $orm triun!"iular% Se insera intern
pe $osa subspinoas a omoplatului i e'tern pe $aeta mi=locie a marii tubero&
ziti a e'tremitii
superioare a "umerusului ($i!%
>-<&8#% Cnd ia punct $i' pe
omoplat este ro&tator al braului
n a$ar i cnd ia punct $i' pe
"umerus tra!e omoplatul ctre
acesta%
e0 5icul rotund, un muc"i
cilindric situat imediat n
a$ara
subspinosului se insera
intern n
$osa subspinoas a
omoplatului
i e'tern pe $aa
in$erioar a
marii tuberoziti a
e'tremitii
superioare a "umerusului
($i!%
>-<&<#% Cnd ia punct $i'
pe "u
merus tra!e omoplatul
ctre
acesta%
05arele rotund, muc"i pu&
ternic de $orm patrulater se
insera intern pe un!"iul in$erior
al omoplatului se ndreapt n
sus n a$ar i nainte ocolete
$aa intern a meta$izei "ume&
rale superioare i se insera pe
buza posterioar a culisei bicipitale a "umerusului ($i!% >-<&>#% Cnd ia
punct $i'& pe omoplat marele rotund este adductor al braului iar cnd ia
punct $i' pe "umerus este un ridictor al omoplatului%
!# Subscapularul este un muc"i triun!"iular care se insera intern n
$osa subscapular i e'tern pe mica tuberozitate a e'tremitii superioare a
"umerusului ($i!% >-;&;>#% Cnd ia punct $i' pe omoplat este rotator nun&
tru i adductor al braului iar cnd ia punct $i' pe "umerus tra!e omoplatul
ctre acesta%
+in cei apte muc"i scapulobra"iali patru au o $orm triun!"iular
cu baza inserat pe oasele centurii scapulare i cu vr$ul pe "umerus ceea ce
e'plic marea amplitudine de micare a braului%
H " "umeros5 1 . omoplat5 CI. " clavicul5 S.O.
" spina omoplat5 SE . supraspinosul5 SS . sub&
spi nosul 5 @, " $asci cul ul ant eri or al del t oi dul ui 5
+ = . $asciculul mi=lociu al deltoidului5 +< . $asciculul
posterior al deltoidului%
ig. $'$ " Seciune transversal prin articu
laia umrului% i T . L
>iomecanica
?iomecanica unitii cinematice centur scapular . umr . bra este_
deosebit de comple'% )entru nele!erea ei este necesar n primul rnd o
prezentare a rolului $iecreia dintre cele cinci articulaii n parte i n
$inal o prezentare !lobal a mecanismelor nsumate care permit e$ectuarea
micrilor%
6>:
2iomecanica articulaiei sternoclaviculare. *iind o cliartroz prin mbuc&
tur reciproc articulaia s$cernociavicular are dou !rade de libertate(
permite claviculei micri de ridicare i coborre i micri de proiectare na&
inte si napoi iar ca o rezultant a acestora si micri de circumducie%
Micrile se $ac n =urul unui a' care nu trece prin articulaia sternocla&
vicular ci printr&un punct situat puin n a$ara ei la inseria costal a
li!amentului costoclavicular care este adevratul pivot al acestor micri
($i!% <//#%
n cursul diverselor micri e'tremitile claviculei se deplaseaz con&
comitent dar n sens invers% Ast$el n micarea de proiecie nainte a
claviculei e'tremitatea ei intern va bascula napoi iar cea e'tern na&
inte n micarea de proiecie napoi a claviculei e'tremitatea ei intern va
bascula nainte iar cea e'tern napoi% Acest principiu se respect i n
micarea de circumducie% )ractic e'tremitile claviculei vor e'ecuta $ie&
care cte o micare de circumducie5 e'tremitatea intern una de amplitu&
dine mic iar cea e'tern una de amplitudine mare i n sens invers primei%
)rin acest mecanism de bascul cu a'ul situat n apropierea captului medial
al claviculei e'tremitatea ei e'tern poate urca i cobor pe o lime de A&
;- cm%
Muc"ii motori care e$ectueaz micrile articulaiei sternoclaviculare
snt(
.ridictorii claviculei( trapezul i captul clavicular al sternocleido&
mastoidianului5
.cobortorii claviculei( marele pectoral deltoidul si subclavicularul5
.proiectorii nainte ai claviculei( marele pectoral deltoidul i subcla
vicularul
& proiectorii napoi ai claviculei( trapezul i captul clavicular al
sternocleidomastoidianului%
2iomecanica articulaiei acromioclaviculare. *iind o artrodie articulaia
acromioclavicular prezint micri de alunecare5 dei $oarte limitate aces&
tea permit totui omoplatului s $ac basculri de mare amplitudine%
A'ul biomecanic al deplasrilor supra$eelor articulare este reprezentat
de li!amentele e'trinseci ale articulaiei deci de li!amentele coracoclavicu&
lare care au un rol important n limitarea deplasrilor celor dou oase ale
centurii scapulare unul $a de cellalt% Li!amentul trapezoid limiteaz mi&
carea claviculei n sus i nainte n timp ce li!amentul conoid limiteaz mi&
carea claviculei n sus i napoi%
Articulaia acromioclavicular con$er centurii scapulare o anumit
suplee care dac nu ar e'ista micrile claviculei ar antrena micri brute
i necoordonate ale omoplatului pe torace% )rin prezena ei articulaia acro&
mioclavicular permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe torace
.5"
6>,
$ie prin alunecarea supra$eelor
articulare $ie prin modi$icarea un!"iului
$ormat de e'tremitatea e'tern a
claviculei cu acromionul%
2iomecanica articulaiei scapulotoracice.
1moplatul care se spri=in direct pe torace
prin intermediul claviculei are posibilitatea
de a se deplasa amplu pe torace n
articulaia sternoclavicular datorit
spaiilor celulare intermusculare ale
=onciunii scapulotoracice% Se poate deci
a$irma c ntrea!a centur scapular are ca
pivot principal n micrile ei li!amentul
costocla&vicular adic $ormaiunea n =urul
creia se e'ecut toate micrile sterno&
claviculare% +atorit $aptului c ntrea!a
centur scapular are un sin!ur punct de
spri=in iar omoplatul basculeaz liber la
cellalt capt al centurii deplasrile
omoplatului au $ost comparate ($i!% <//# cu
cele ale unui sritor cu pr=ina (+umas si
7enault#%
n timpul acestor deplasri laterale se
e'ecut concomitent i o micare de
basculare a omoplatului n =urul unui a'
anteroposterior situat n apropierea
un!"iului su superointern ()oirier#% In $elul
acesta un!"iul superoe'tern cu cavitatea
lui !lenoid se poate ridica i intrepta
nainte n timp ce un!"iul in$erior se
deprteaz de coloan% Amplitudinea
micrii de basculare a un!"iului in$erior
este de >6\% 1moplatul poate s a=un!
ast$el s nu mai $ie situat n plan $rontal
ci ntr&un plan oblic cu <-\ ndreptat
dinuntru n a$ar i dinapoi nainte plan
care poate $i denumit 3planul omoplatului4%
7idicarea omoplatului este e'ecutat
de $asciculele superioare ale trapezului
de romboid i de un!"iular% Ea se
nsoete de o ndeprtare a mar!inii
vertebrale a omoplatului $a de irul
apo$izelor spinoase% E$ectuat concomitent
i bilateral deplasarea contribuie la
ndeplinirea micrii de ridicare a braelor
prin nainte n sus%
C
o
b
o
r

r
e
a

o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i

e
s
t
e

$

c
u
t

d
e

$
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e

i
n
$
e
r
i
o
a
r
e

a
l
e

t
r
a
p
e
z
u
l
u
i

d
e

d
i
n

a
t
u
l

m
a
r
e

i

d
o
r
s
a
l
u
l

m
a
r
e
%

n

t
i
m
p
u
l

c
o
b
o
&
r

r
i
i

m
a
r
!
i
n
e
a

i
n
t
e
r
n

a

o
m
o
p
l
a
&
t
u
l
u
i

s
e

a
p
r
o
p
i
e

d
e

p
l
a
n
u
l

m
e
d
i
o
&
s
a
!
i
t
a
l

a
l

c
o
r
p
u
l
u
i
%

E
'
e
c
u
t
a
t

c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t

i

b
i
l
a
t
e
r
a
l

d
e
p
l
a
s
a
&
r
e
a

c
o
n
t
r
i
b
u
i
e

l
a

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

p
o
z
i
&

i
e
i

s
t

n
d

(
p
o
z
i

i
a

d
e

d
r
e
p

i
#
%
2
i
o
m
e
c
a
n
i
c
a

a
r
t
i
c
u
l
a

i
e
i

s
c
a
)
p
u
l
o
3
u
m
e
r
a
l
e
.

E
s
t
e

c
e
a

m
a
i

m
o
&
b
i
l

e
n
a
r
t
r
o
z

a

c
o
r
p
u
l
u
i

o
m
e
&
n
e
s
c

p
r
e
z
i
n
t

t
r
e
i

!
r
a
d
e

d
e

l
i
b
e
r
&
t
a
t
e

(
$
i
!
%

>
-
6
#

i

p
o
a
t
e

e
$
e
c
t
u
a

m
i

r
i

d
e

a
b
d
u
c

i
e
&
a
d
d
u
c

i
e

p
r
o
i
e
c

i
e

n
a
i
n
t
e

n
a
p
o
i

r
o
t
a

i
e
ig. $'! " +ireciile de micare i a'ele
e't ern i i nt ern i ca o rezul &
de micare ale2articulaiei umrului%
t ant a acest ora mi cri de ci r&
S .S . planul sa!ital5 . " planul $rontal5
mrl&mc5o -fScr
2
+ ) planul transversal%
CBHldBCie (Il!%
6>A
a
i corpului ig. $'> " A'ele umrului
nu corespund a'elor corpului (C i C"%
1livier#%
/oniometria normal. )entru a
determina numai mobilitatea articulaiei
scapulo"umerale un a=utor va prinde ntre
police i inde' vr$ul in$erior al omoplatului
pe care l va $i'a pe torace n timp ce
cealalt mn poate diri=a eventual
micarea braului (manevra +essault#%
Msurtoarea se $ace de la poziia anatomic
zero pn la poziia n care micarea ncepe
s antreneze deplasarea un!"iului in$erior
al omoplatului%
Amplitudinile medii normale de micare
snt cele redate n tabelul LEII%
Abducie&
adducie
)roiecie
nainte
)roiecie
napoi
7otaie
intern
Activ
)asiv
+i$erene
,8\(-. ,8\#
,8\(-. ,8\#
-\
/6\(-. /6\#
/6\(-. /6\#
-\
8-\(-. 8-\#
8-\(-. 8-\#
-\
/6\(-. /6\#
/6\(-. /6\#
-\
A-\(-. A-\#
A-\(-. A-\#
-\
Abducia&adducia se e'ecut n plan
$rontaJ n =urul unui a' antero&posterior
care trece prin partea in$eroe'terna d capului
numeral puin nuntrul !tului anatomic
($i!% >-,#%
Conior"etrul se aaz n plan $rontal cu baza
intern cu a'ul indicatorului n dreptul a'ului
biomecanic anteroposterior de rotaie cu
indicatorul n lun!ul braului aezat n poziia
!oniometric zero ($i!% >-A a# n abducie
indicatorul urmrete deplasarea a'ului lun! al
braului ($i!% >-A b#%
6>/
ig. $'= " Sc"ema articulaiei umrului vzut
din $at% bona ovoid n care se deplaseaz a'ul
biomecanic antcroposterior%
ig. $'D " Coniometria umrului% Abducia&
adducia% a . poziia de start5 b " poziia $inal a
abduciei%
)roiecia nainte i napoi se e'ecut n plan sa!ital n =urul unui
a' transversal care trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul
cavitii !lenoide% Clinic acest a' se !sete la apro'imativ 8 cm sub
bolta acromial n mi=locul $eei laterale a umrului%
Coniometrul se aaz n plan sa!ital cu baza pro'imal cu a'ul
indicatorului ,n dreptul a'ului biomecanic transversal cu indicatorul n lun!ul
braului aezat n poziia
66-
anatomic zero ($i!% >-/ a0, 8n mi6crile de proiecie nainte (L% >-/ b0 si protecie
$ni U"!% >-/ c# indicatorul urmrete deplasarea a'ului lun! al braului%
7otaia intern i rotaia e'tern se e'ecut n plan transversal n
l unui a' vertical care trece prin capul "umerusului i se continu cu
a'ul anatomic lon!itudinal al "umerusului% Clinic acest a' se !sete pe
$aa
superioar a umrului la partea posterioar a articulaiei
acromioclavi&culare%
Coniometrul se aaz n plan transversal cu baza medial cu a'ul indicatorului
n dreptul prii posterioare a articulaiei acromioclaviculare cu indicatorul plasat n
dreptul liniei biepicondiliene a e'tremitii in$erioare a "umerusului deci la /-\ pe
semicercul !radat (amintim c membrul superior n poziia anatomic zero prezint
linia biepicon&dilian n plan $rontal# n micrile de rotaie indicatorul urmrete
deplasarea liniei biepicondiliene a cotului i nu deplasarea a'ului transversal al
minii care este mult mai ampl datorit micrilor de pronaie.suspinaie
supraadu!ate%
5i6carea de abducie)adducie. n% cursul micrii de abducie cele
dou e'tremiti ale "umerusului su$er o deplasare n sens invers( n
timp ce e'tremitatea in$erioar urc cea superioar coboar% Micarea
de abducie se $ace pn cind marea tuberozitate se lovete de poriunea
superioar a bureletului !lenoidian% ri acest moment supra$aa
articular a capului numeral prsete aproape cavitatea !lenoid i
intr n contact n mare parte cu poriunea in$erioar a capsulei
articulare ($i!% >;-#%
Micarea se e$ectueaz n =urul unui a' biomecanic anteroposterior
care trece prin partea in$eroe'tern a capului "umeral puin nuntrul
!tului anatomic% A'ul biomecanic anteroposterior nu este $i' i nu se
proiecteaz pe un punct $i' ci pe o zon ovoid ($i!% >-,#%
Studiile electromio!ra$ice $cute de J%J% Cortet i `% Au$$raK au
artat c n micarea de abducie pur (deci n plan medio$roni# ca i
n micrile de abducie n 3planul omoplatului4 intr n aciune nti
$asciculele III i I0 ale deltoidului apoi $asciculul II i numai spre
s$rit $asciculele 0 i 0I%
0%I% Inman i colab% au stabilit modi$icrile $orei de aciune a
deltoidului% Aceasta creste pro!resiv atin!nd ma'imum cnd braul este
ntr&o abducie de /-\% n acest moment $ora de aciune a deltoidului
este de A8 mai mare dect !reutatea membrului superior%
)oziia braului are si ea importan n an!a=area n micare a
di$eritelor $ascicule ale deltoidului n poziie de rotaie e'tern a
"umerusului $ascicu&
668
"il II intervine imediat n timp ce $asciculele posterioare intervin mai trziu%
n sc"imb n poziia de rotaie intern a "umerusului primele $ascicule care
intervin s a=ute $asciculul mi=lociu snt $asciculele posterioare n ridicarea
braelor prin lateral n sus care%se nsoete de o rotaie e'tern pro!resiv
acioneaz pe primul plan $asciculele anterioare%
Muc"iul supraspinos lundu&si punct $i' de inserie pe captul central
(n $osa supraspinoas a omoplatului# apropie prin contracia sa marea tu&
berozitate a "umerusului de bureletul !lenoidian diri=eaz n =os capul
"umeral i $avorizeaz ast$el alunecarea masivului tuberozitar "umeral pe
sub planseul acromial mentinnd totui n raporturi normale cele dou e'tre&
miti osoase articulare ale scapulo"umeralei% n rupturile de tendon supra&
spinos% s&a descris un semn radiolo!ie semni$icativ din acest punct de
vedere( radio!ra$ia de $a a umrului $cut cu braul n abducie arat o
ascensiune a capului "umeral sub bolta acromioclavicular (semnul Leclerc#%
7olul principal al supraspinosului este deci de a menine capul numeral
Intr&o poziie convenabil nepermind nici lu'aia n sus nici eventuala lui
lu'aie n =os (cum a$irma +uc"enne de ?oulo!ne# prin punerea n tensiune
a prii superioare a capsulei articulare scapulo"umerale (+aurtK i Cosset#%
7olul supraspinosului n micarea de abducie propriu&zis este nc
controversat% Studiile electromio!ra$ice au demonstrat c activitatea mu&
c"iului este ma'im la o amplitudine de abducie de :-./-\% Codman pre&
1
ig. $&& [ Mecanismul 2abduciei% +eltoidul Q2preia micarea dup
primele ;-\ de abducie%
supune c ar aciona ca un 3starter al abduciei4 i ar e$ectua abducia nu&
mai n primele ;-\ amplitudine micarea $iind apoi preluat i continuat
de deltoid ($i!% >;; i >;8#%
S&a recomandat c"iar un semn clinic pentru dia!nosticarea rupturii de
supraspinos5 impotena de abducie pe primele ;-\ cu meninerea posibilitii
de abducie de la ;-\ n sus ar indica o ruptur de supraspinos% 1bser&
66<
vaiile noastre clinice nu au con$irmat valoarea acestui semn n nici unul
din cazurile de ruptur de supraspinos%
+ar supraspinosul poate s e$ectueze c"iar sin!ur n a$ara deltoidului
micri de abducie complet% E'citaia $aradic a muc"iului d o abducie
de amplitudine e!al cu cea a deltoidului (+uc"enne de ?oulo!ne#% Se ci&
A 2 C
ti_2 ig. $&< " Sc"ema aplicativ a concepiei lui Codman cu sensurile de aciune ale
g2= supraspinosului i deltoidului%
H ? " supraspinosul tra!e n sus capul numeral5 2 " supraspinosul ncepe abducia5 C . deltoidul
preia conducerea micrii%
teaza n literatura medical cazuri de bolnavi cu paralizii totale de deltoid
care puteau e$ectua micri de abducie complete numai cu a=utorul supra&
spinosului (+uc"enne de ?oulo!ne J% CreKssel i colab% etc%#% )e de alt
parte s&a constatat c scoaterea din $unciune a supraspinosului prin aneste&
zierea nervului suprascapular permite totui o micare de abducie de o
amplitudine normal dar durata n timp a posibilitilor de micare scade
(?% van Lin!e i J%+% Nu=der#%
Supraspinosul ar avea deci n cadrul micrii de abducie dou roluri(
unul de meninere a contactelor normale dintre e'tremitile osoase articulare
si altul cantitativ de nsumare la $ora de aciune a deltoidului%
Lun!a poriune a bicepsului bra"ial =oac un rol secundar ca muc"i
abductor al braului%
Micarea de adducie se $ace n sens invers n ortostatism rolul im&
portant n e$ectuarea ei revine !reutii membrului superior i aciunii !ra&
vitii micarea $iind controlat tot de muc"ii abductori care prin contracia
lor izometric diri=eaz apropierea membrului superior de trunc"i% Micarea
de adducie este oprit de lovirea membrului superior de trunc"i%
66>
+alelul
;,III
!S"#RAS#$%&S '()*&$'
A'%uetorii umrului Fta'el recapitulativH
+enumirea I n s e r i a
)ro'imal +istalT
Supraspinos +eltoid
?iceps bra3ial (lun!a por&
iune#
*osa supraspinoas
Clavicul acromion spina
omoplatului *aeta
supra!lenoidian
Marea tuberozitate a "ume&
rusului Amprenta
deltoidian a "umerusului
@uberozitatea bicipital
Muc"ii adductori intervin ca a!onisii numai n anumite
situaii% ?e e'emplu n poziia susinut la paralele prin
contracia lor izometric menin braele ln! trunc"i%
Acioneaz ca !rup muscular principal n meninerea 3crucii4 la
inele i prin contracia lor tonic permite di$icilul e'erciiu la
inele de trecere din poziia atrnat prin 3cruce4 la poziia
susinut%
Centrul de !reutate al membrului superior n micarea de
abducie&adduc&ie este plasat imediat deasupra cotului n punctul
) ($i!% >;<#% *orele !ravitaionale care acioneaz asupra
centrului de !reutate ) snt ec"ilibrate i nvinse de $ora de
aciune a deltoidului + a crei direcie este reprezentat din
linia A+ dintre inseria pe 0&ul deltoidian (A# i vr$ul
tro"iterului (@#% 0r$ul tro"iterului (@# reprezint "ipomo"lionul
(scripetele de re$le'ie# deltoidului% *ora de aciune a deltoidului
se descompune la amprenta deltoi&dian n componenta +7
perpendicular pe a'ul&lun! al "umerusului care realizeaz
ridicarea braului i n componenta +) care acioneaz n lun!ul
a'ului lun! al "umerusului% Bltima component se descompune
i ea n dou( o $or 7C care aplic capul "umeral n cavitatea
!lenoid i care atin!e ma'imum la /-\ abducie i o $or 7A
care tinde s mpin! capul n sus si nainte si care atin!e
ma'imum la :-\%
666
Calculul $orelor care se e'ercit asupra e'tremitii superioare a "umerusului n
abducie de :-\ ar rezulta din urmtoarele $ormule(
)7 V ) sin al$a +7
& 8 ) sin al$a 7 V
+)&) cos al$a
+ei $ormulele nu pot $i considerate n ntre!ime e'acte deoarece se apreciaz c
A1 V A? ceea ce plaseaz amprenta deloidian e'act n mi=locul dia$izei "umerale
ele reuesc totui s dezvluie c $ora 7 tinde s lu'eze timarul n sus i nainte i c
acestei $orte i se opun $orele anta!oniste 7C (reacia !enei# i 7A (aciunea muc"iului
supraspinos i a celorlali rotatori ai "umerusului#%
.ig. $&# . Mecanismul pr!"iei braului n micarea de abducie% Amplitudinea
micrilor al$a V :-\5
? " amprenta deltoidian (plasat pentru uurin n mi=locul dia$izei#5 @ . vr$%ul
t ro"i terului ("ipomo"l i onul delt oidul ui# ?+ " di rec ia de ac iune a del toidului 5
* " centrul de !reutate al membrului superior5 ?4 " componenta perpendicular a
lui ?Q ?* " componenta a'ial a l ui A5 4/ " reacia de opunere a !enei5 4 ? " aci&
unea muc"iului supraspinos5 C . !ravitaia5 )2si *o " componente !ravitaionale%
5i6carea de proiecie 8nainte 6i 8napoi, n =urul a'ului transversal care
trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul cavitii !lenoide
capul numeral basculeaz napoi (n micarea de proiecie nainte# i nainte
(n micarea de proiecie napoi# n timp ce e'tremitatea in$erioar a "ume&
rusului se deplaseaz n sens invers pe un arc de cerc dispus sa!ital%
Amplitudinea proieciei nainte este de /6\ iar cea a proieciei napoi
de 8-\% n total micarea de proiecie nainte i napoi se poate deci e$ectua
n articulaia scapulo"umeral pe o amplitudine de ;;6\% ai amplitudinea
acestei micri se poate mri prin intervenia centurii scapulare i a coloanei
vertebrale i poate s a=un! la valori de ;A-\ pentru proiecia nainte i de
<6\ pentru proiecia napoi% +eci la valoarea absolut de abducie de ;A-\
se poate a=un!e i prin micarea de proiecie nainte%
Micarea de proiecie nainte este ndeplinit de marele pectoral $asci&
culele claviculare ale deltoidului si de coracobra"ial%
66:
Micarea de proiecie napoi este e$ectuat de marele dorsal i $asciculele
spinale ale deltoidului%
5i6carea de rotaie 8nuntru 6i 8n afar se e'ecut n =urul unui a' verti&
cal care trece prin capul "umerusului deci n =urul a'ului anatomic lun! al
"umerusului%
n micarea de rotaie nuntru capul numeral care este ndreptat
oblic n sus napoi i nuntru $aa de corpul "umerusului alunec di&nainte&
napoi pe cavitatea !lenoid cele
dou tuberoziti deplasndu&se
nainte i nuntru% Micarea este
ndeplinit de muc"ii( supraspinos
rotundul mare i subscapular i este
oprit prin punerea sub tensiune a
capsulei posterioare ($i!% >;>#%
n micarea de rotaie n a$ar
capul "umeral alunec dinapoi&na&
inte pe cavitatea !lenoid5 cele
dou tuberoziti ale e'tremitii
superioare ale "umerusului se de&
plaseaz n a$ar i napoi% Micarea
este e$ectuat de spinos i de micul
rotund i este oprit prin punerea
sub tensiune a poriunii anterioare
a capsulei%
Amplitudinea lor este de A-\
pentru rotaia e'tern i /6\ pentru
rotaia intern (n total ;,6\#% )entru a
atin!e /6\ rotaie intern trebuie ca
antebraul s treac napoia
trunc"iului ceea ce presupune i
intervenia unui !rad oarecare de
proiecie napoi a braului% Mrirea amplitudinii aparente a rotaiei e'terne
poate $i obinut prin intervenia centurii scapulare%
5i6carea dK circumducie nsumeaz micrile precedente care se e'ecut
n =urul celor trei a'e% Capul "umeral descrie un niic cerc urmnd conturul
cavitii cotiloide n timp ce e'tremitatea in$erioar a "umerusului descrie
un cerc mare dar n sens invers (baza conului de circumducie#%
*rivire de ansamolu asupra biomecanicii unitii cinematice centur
scapular)umr)bra. Articulaia scapulo"umeral are o amplitudine restrns
i sin!ur nu satis$ace necesitile de micare ale membrului superior i de
aceea este necesar s intervin i articulaiile centurii scapulare% )rin studii
radio!ra$ice i cinemato!ra$ice s&a putut scoate n eviden partea de con&
tribuie a articulaiilor unitii care acioneaz concomitent pentru reali&
zarea micrilor membrului superior% Coloana dorsal intervine i ea cnd
micarea se $ace de o sin!ur parte%
Centura scapular e$ectueaz o serie complet de deplasri in =urul arti&
culaiei claviculocostosternale sin!urul punct $i' pe care&; o$er toracele%
Clavicula se poate deplasa n sus $cnd cu orizontala un2 un!"i de <- .>-\
66,
Tabelul BXV
Amplitu%inile %e mi#care Fta'el recapitulativ com'inat %in >E Fie8 #i :E MillerH
Micarea
)artea de contribuie
R+tat+rii e,terni
R+tat+rii interni
ig. $&$ " Muc"ii rotatori ai umrului% 7o
tatorii e'terni snt indicai de s!eile !oale
iar cei interni de s!eile pline%
Bmr
Aoromioelavicu&
lar
Sternoelavi
oul ar
Coloan dorsal @otal
Abducie
Anteproiecie
7etroproiecie
7otaie intern
7otaie e'tern
,8\ V:6L
/6\V:-L
8-\V<<<<L
/6\V;--L
A-\V;--L
;A\ V ;<L
<6\ V>-L
;6.8-\ V
<<<<L
8:\ V;/L
8:\V :,L
6\V<L
p8-\V;<<<L
p8-\V<<<<L
;A-\V;--L
; ;A-\ V;--L
$ <6\ V;--L
2W /6\ V;--L
A-\ V;--L
sau n =os de A.;-\% +e asemenea ea se poate deplasa n plan anteroposterior
i se poate i rota n =urul a'ului ei lun!% Inman a artat c n timpul micrii
de abducie a braului clavicula prezint o uoar micare de rotaie n =urul
a'ului ei lun! micare ce se e$ectueaz n sus i napoi%
)rin poziia de intermediar pe care o are i prin punctul de inserie pe
care&; o$er centurii scapulare clavicula se dovedete c are $uncii impor&
tante $iind dup cum am vzut sin!urul spri=in direct pe torace al cen&
turii scapulare i al articulaiei umrului i o$erind zone ntinse de inserie celor
mai puternici muc"i care acioneaz asupra centurii scapulare i braului
n plus clavicula prote=eaz or!anele subclaviculare reprezentnd n acelai
timp i un element estetic important al bazei !tului%
+ac omoplatul ar $i $i' amplitudinea micrilor ar $i mult mai sczut%
Ast$el proiecia braului nainte nu ar mai $i posibil dect pn la :-\
limitarea $cndu&se prin ntinderea muc"ilor micul rotund i subspinos%
Abducia nu ar $i posibil dect pn la ,8\ limitarea datorndu&se ntin&
derii li!amentului !leno"umeral in$erior contactului tro"iterului cu cadrul
!lenoidian superior i muc"ilor care ncrucieaz n =os articulaia%
*aptul c omoplatul a=un!e n aa numitul 3plan al omoplatului4 se
poate mobiliza pe cutia toracic permind cavitii !lenoide s se orienteze
lateral i n sus printr&o deplasare a umrului napoi% Clavicula se ndreapt
posterior i n sus omoplatul se apropie de coloan prin un!"iul su supero&
intern n timp ce un!"iul in$erior basculeaz deprtndu&se de coloan%
Ast$el braul poate s a=un! pn la ;68\ (Steindler#% )entru a se realiza o
verticalitate per$ect cnd se ridic doar un bra este su$icient o uoar
curbur a coloanei lombare n partea opus%
)roiecia braului napoi este nul dac omoplatul este $i'% )entru a $i
posibile cele 6.8-\ de proiecie napoi cavitatea !lenoid se coboar i un&
!"iul in$erior se deplaseaz spre coloan%
+eplasrile omoplatului se ntlnesc i n micrile de supinaie $orat
de ;A-\% Aceast micare datoreaz /-\ supinaiei antebraului i minii apoi
rotaiei e'terne a "umerusului i restul amplitudinii posibilitii de deplasare
a omoplatului napoi%
)articiparea tuturor se!mentelor unitii cinematice centur scapular
umr&bra asi!ur membrului superior o mare amplitudine de micare i
n toate sensurile con$erindu&i libertatea de deplasare necesar ndeplinirii
multiplelor lui $uncii%
66A
Semiolo!ie
InspeciaE A$ectarea umrului atra!e modi$icarea evident a $ormelor
lui e'terioare i de aceea inspecia poate s surprind aspecte deosebit de im&
portante pentru dia!nosticul clinic%
@iformitile 6i atitudinile vicioase. 0om aminti m treact citeva din
aspectele ntlnite 2n cadrul di$eritelor mal$ormaii con!enitale%
+ac relie$urile claviculei lipsesc con!enital $etele laterale ale !itului
continundu&se cu prile superioare ale toracelui umerii lsai n =os si
nainte apar mai evident dect n mod normal5 acestui aspect i se aso&
ciaz bra"ice$alia baz lar! de implantare a oc"ilor i un oarecare !rad de
e'o$talmie ceea ce d bolnavului un $acies caracteristic sindromului cunos&
cut sub numele de disostoz cleidocranian sau boala Mane Samton%
n unele cazuri (mai rare# clavicula poate s prezinte o pseudartroz
con!enital care nu poate $i pus n le!tur nici cu disostoz cleidocraman
nici cu neuroibromatoza% @abloul clinic const n apariia imediat dup
natere sau n prima copilrie a unei relie$ri anormale i a unei mobiliti
anormale a claviculei care se accentueaz cu vrsta(+%A% Cibson i N% Laroll
: poziie anormal cu omoplatul mult ascensionat asociat n 86L din
cazuri cu e'istenta unui os suplimentar n spaiul vertebroscapular pune
dia!nosticul unei2ridicri con!enitale de omoplat di$ormitate descris de
Spreneel nc din ;A/; sau a unei ridicri dobndite de omoplat n urma po&
liomielitei acute atro$iei musculare pro!resive tip LandouzK&+e=erme sau a
unei leziuni de ple' bra"ial%
n traumatismele recente ale umrului aspectele pot $i de asemenea
diverse ?olnavul n aceste cazuri prezint atitudinea caracteristic descris
de +esTult cu capul nclinat pe partea umrului traumatizat care este lsat
n ios braul ln! torace iar antebraul la un!"i drept susinut sub cot
de mna cealalt% ?raul poate $i inut la distane di$erite de torace% In
$racturile e'tremitii superioare de "umerus braul este lipit de torace5 n
lu'atiile scapulo"umerale pre!lenoidiene ca i n $racturile de un!"i e'tern
de omoplat este inut ntr&o abducie de 86\ iar n lu'aia scapulo"umeral
in$ra!lenoidian A-luxatio erecta Middeldor$# este inut ntr&o abducie de
peste /-\ uneori c"iar vertical spre zenit%
1 de$ormare a re!iunii claviculare prin apariia sub te!ument a unei
proeminente de obicei intern indic o $ractur de clavicul cu deplasare
al crei $ra!ment intern a $ost tras n sus de sternocleidomastoidian n timp
ce $ra!mentul e'tern este tras n =os de !reutatea membrului superior%
Aceast denivelare trebuie deosebit de denivelarea oarecum asemntoare
care apare n lu'aia acromioclavicular n care clavicula este tras tot n
sus (semnul 3treptei de scar4#%
Nu trebuie s scpm din vedere nici atitudinea de umeri czui nainte
si spate rotund care apare la sedentarii ntre <- i 6- de am In cadrul sin&
dromului scapulocostal sau cum l denumesc i mai corect A A% Mic"ele i
colab (;/6-# al sindromului Oparadoxe fatigue)attiude . in a$ara atitudinii
vicioase sindromul se nsoete de dureri n umeri care iradiaz pna la
coloana cervical superioar i occipital iar alteori i n brae ceea ce ar
putea $ace ca e'aminatorul neavizat s suspecteze o cervicartroza 1 tendo&
mio!enez o "ernie de disc cervical sau c"iar o paralizie de ple' bra"ial%
66/
E&ecutarea unui pro-ram re-ulat #i 'ine %iri9at %e e&erciii 1i3ice #i
autocontrolul po3iiei 1ac ca acest sin%rom s %isparE
Tumefac@iile i echimo,ele. O tume1acie ,ntins a re-iunii scapulare7
cu ec$imo3 p,n spre a&il7 poate s in%ice %ia-nosticul %e 1ractur %e
omoplat7 ,n aceste ca3uri7 a#a cum remarca AlE R%u,escu7
%e1ormarea poate s
semene uneori cu cea pro%us
%e lovitura unei securi #i atunci
se poate 'nui o 1ractur a
un-$iului in1erior7 care const
,ntr<o po3iie %e umr c3ut7 cu
'raul aparent alun-it #i
meninut la %istan %e toraceP
se poate 'nui o 1ractur a
-,tului c$irur-ical al
omoplatuluiE
O tume1acie a re-iunii %el<
toi%iene7 ,nsoit %e o ec$imo3
,ntins pe 1aa intern a 'raului
p,n spre cot #i pe 1aa antero<
e&tern a toracelui #i a'%ome
nului p,n la creasta iliac Fec$i
mo3a TenneVuinH in%ic pro'a
'ilitatea unei 1racturi %e e&tre<
Fig. 1* # Aplati3area #i #ter-erea relie1urilor mitate superioar %e
$umerusE
cone&e ale re-iunii %eltoi%iene ; lu&aie scapulo< Aspectul invers7 %e
%ispariie
$umeralaE
a

re
li
e
1
u
i
u
i conve& %eltoi%ian #i
,n care prile moi Ica% %e pe
acromionJ ; cum se e&prim Tillau& ; ca o $ain pus pe umera#7
%e un%e #i e&presia %e I%e1ormare ,n umera# %e $ainJ7 la care se
a%au- o alun-ire aparent a 'raului7 care este meninut la
oarecare %istan %e torace7 pune %ia-nosticul %e posi'ilitate %e
lu&aie scapulo$umeral F1i-E /15HE ,n aceste ca3uri7 se pune ,n
evi%en #i Isemnul ri-leiJP o ri-l a#e3at pe 1aa e&tern a 'raului
atin-e acromionul7 ,n timp ce7 ,n mo% normal7 nu ,l atin-eE
Tume1acia in1lamatorie7 cu toate caracteristicile ei7 poate s apar
,n toate artritele acute sau ,n osteomielitele se-mentelor osoase #i ale
articulaiilor re-iuniiE Tume1acia cu te-ument pali%7 lucios7 ,nsoit
eventual %e 1istule pe 1aa anteroe&tern #i posterioar7 este
caracteristic osteoartritei tu'erculoase %e 1orma Icaries carnosaJ7
%escris %e 2oni-E
5trofiile musculare. A1eciunile %o',n%ite netraumatice7 ca #i sec$elele
posttraumatice ale umrului7 au %rept caracteristic atro1ia
musculaturiiE Atro1ia apare 1oarte evi%ent la acest se-ment7 %eoarece
%eltoi%ul ca #i cva<%ricepsul ,#i pier%e rapi% %imensiunile prin lips %e
1unciuneE Clavicula #i acromionul se relie1ea3 ,n sc$im' mai puternic
su' te-umentE Grila9ul costal apare mai evi%ent prin atro1ia pectoralilor7
iar %epresiunile supra< si su'<spinoase apar mai a%,ncite %ec,t cele %e
partea opusE Aspectul se o'serv ,nN osteoartrita tu'erculoas %e
1orma Icaries siccaJ7 %escris %e Col8<mann7 umrul poliomielitic7
parali3ia o'stretical %e 1orm ra%icular superioar ?uc$enne<Er'7
periartro3a scapulo$umeral7 re%orile posttraumatice sau anc$ilo3eleE
6:-
+alpareaE +up nre!istrarea datelor obinute prin inspecie se proce&
deaz la palparea re!iunii%
Edemul. )alparea ne indic n primul rnd caracteristicile
te!umentului i esutului celular subcutanat% In$iltrarea prin edem a
acestora arat e'istena unor procese in$lamatorii acute i mpiedic
palparea se!mentelor osoase% +ac in$iltrarea are un caracter scleros dur
i se ntinde n pro$unzime aceasta este un indiciu al prezenei unui
proces 2in$lamator cronic%
Hipotonia sau atonia muscular nsoesc de obicei atro$ia i se vor
ntlni n aceleai boli% )rintr&un muc"i "ipoton sau aton se!mentele
osoase i articulaia scapulo"umeral se pot palpa cu mai mult
uurin% )entru aceasta se cuprinde umrul cu podul palmei policele
$iind2plasat pe $aa anterioar i celelalte patru de!ete pe $aa posterioar
i se ncearc s se imprime "umerusului dac acest lucru este posibil
micri de rotaie n a$ar si nuntru% Ast$el n osteoartrita tuberculoas
de $orma caries Afongosa se poate simi o mpstare a articulaiei micrile
de rotaie $iind $oarte reduse sau ine'istente n umrul paralitic rotaia
se e'ecut cu o amplitudine
QQQ_1V " __l ' P ' l l ' ! " # $ %
&'fi(Q!)fi)a*' $ r+
(
%,*i9,- . #Q/%//% #/. %0%*i1,2*2 %,f3/n*2,Trin&2 ar- 45mr/mr& trrbnr' &&"
palpeaz cu uurin in palm% In paralizia obstetrical in prima lun dup
natere atonia se nsoete de prezena unor induraii spre umr
datorite "ematoamelor provenite n timpul e'traciei copilului cind
naterea a $ost di$icil%
*unctele dureroase trebuie depistate cu mult atenie mai ales dup
traumatismele umrului% Se va urmri dinuntru n a$ar relie$ul claviculei%
Bn punct dureros la acest nivel ne va indica posibilitatea unei $racturi $r
deplasare de clavicul aa cum ntlnim n special la copii% *racturile cu depla&
sare se palpeaz uor% Cele ale e'tremitii e'terne trebuie deosebite
palpator de lu'aiile acromioclaviculare deoarece snt situate nuntrul
interlinieW articulare i capul $ra!mentului intern este nere!ulat% Se va insista
apoi asupra articulaiei acromioclaviculare controlndu&se nu numai
raporturile dintre e'tremiti ci i intensitatea durerilor% +ac raporturile
normale snt pstrate dar la presiune bolnavul acuz dureri la nivelul
interliniei este vorba probabil de o entors% +ac apare o denivelare
dureroas mai mare dect cea de partea opus este vorba de o sublu'aie
acromioclavicular% +ac $ra!mentul e'tern al claviculei este net ridicat
deasupra acromionului este vorba de o lu'aie acromioclavicular% n
acest caz spre deosebire de $racturile e'terne ale claviculei capul ridicat
al $ra!mentului este mai rotun=it i omo!en i apare 3semnul clapei de
pian4 care const n reducerea denivelrii sub apsarea $ra!mentului
clavicular i re$acerea denivelrii imediat ce apsarea nceteaz% Se va trece
apoi la palparea acromionului spinei omoplatului mar!inii interne i
e'terne si un!"iurilor acestuia n cazul $racturilor complete de
omoplat2dei nu se simte totdeauna soluia de continuitate, aproape
totdeauna se percep crepitaii deosebit de dureroase n $ractura e'tremitii
superioare a "umerusului durerea este mai moderat i dac $ractura este
an!renat permite bolnavului c"iar o oarecare mobilitate n aceste cazuri
tume$acia si ec"imoza au o valoare dia!nostic mai mare dect durerea%
)rezenta unui punct dureros sub partea cea mai proeminent a acromionului
indic o leziune a tro"iterului sau a tendoanelor musculare care se insera pe
supra$aa lui%
La un bolnav care acuz dureri att la nivelul scapulei mai ales spre
partea ei intern ct i n re!iunea cervical in$erioar a coloanei 4trebuie
s ne g8ndim la o entezit% Aa cum au artat @urner i Cior!i vr$ul
apo$izei
.0 501
spinoase a celei de a ,&a vertebre cervicale i mar!inea medial a omoplailor
snt acoperite cu cartila= "ialin i pe acest cartila= se insera muc"ii i $asciile
zoneie de cartila= "ialin prezentnd n special spre s$ritul vieii modi$icri
de!enerative asemntoare celor din artroze%
+emperatura local crescut indic prezena unui proces in$lamator cronic
ca n osteoartrita tuberculoas sau un proces in$lamator acut% Cldura
local
sczut se ntlnete n paraliziile de
di$erite etiolo!ii ale umrului n polio&
mielit de e'emplu dac toate !ru&
pele musculare snt paralizate se poate
a=un!e la o temperatur de <:\
umrul normal avnd o temperatur de
<:6\% 4aporturile reperelor osoase snt
uor de stabilit n $racturile de clavi&
cul cu deplasare $ra!mentul intern
este deplasat n sus ca i n lu'aiile
acromioclaviculare unde se!mentul
clavicular este deplasat de asemenea
n sus% n lu'aiile scapulo"umerale
se simte o depresiune sub acoperiul
acromial iar capul se poate palpa n
spaiul deltopectorai $ie n a$ar (po&
ziia e'tracoracoid# $ie su=# (poziia
in$racoracoid# $ie nuntrul apo$izei
coracoide (poziia intracoracoid sau
clavicular#% Alteori capul se poate
palpa n a'il n care caz ridic pe
clu trunc"iurile vasculonervoase%
5obilitatea anormal. +ac la
clavicul sau bra continuitatea osului
este nlocuit cu un $ocar de mobili&
tate anormal nsoit de obicei de
crepitaii dia!nosticul de $ractur sau pseudartroz de clavicul sau "umerus
este uor de stabilit ($i!% >;:#%
ormaiuni tumorale si pseudotumorale pot $i observate n special la e'tre&
mitatea superioar a "unierusului i mai rar la omoplat (7%L% Samilson i
colab% ;/:A5 )% +ecoul' si J% +ecoul' ;/,<#%
+ulburrile circulatorii. )ulsul la "umeral radial i cubital trebuie
cutat cu re!ularitate mai ales n traumatismele re!iunii%
5odificrile sensibilitii cutanate. Se va controla sensibilitatea nu
numai a re!iunii umrului ci i a ntre!ului membru superior n proporie de
:.,L lu'aiile scapulo"umerale se nsoesc de tulburri nervoase
importante $ie paralizii sau parestezii comple'e de tip Erb.+uc"enne
+e=erine.GlumpDe
;
sau )risman $ie ale nervilor izolai%
Msurtorile% +ac la inspecie se constat o scurtare aparent a lun!imii
braului ca n $racturile un!"iului e'tern ai omoplatului n di$erite anomalii
;
CI. 2aciu, /3. 4adu )) +ou cazuri de paralizii tip +e=e2rine&GlumpDe dup
lu'atii scapulo"umerale B%S%S%M% *iliala ?ucureti secia de ortopedie i traumatolo!ie
;/%;;;%;/6,%
6:8
.ig. $&> " Mobilitate anormal la nivelul
treimii medii a braului&pseudartroz
strns de "umerus%
con!enitale sau n monople!ii aceasta trebuie msurat% Msurarea lun!imii
braului se $ace comparat iv cu part ea sntoas de l a v r$ul acromi onul ui
la epicondil%
Circum$erina rdcinii braului trebuie i ea msurat comparativ cu
partea opus putnd $i !sit micorat ca n atro$iile musculare de di$erite
etiopato!enii sau mrit ca n lu'aia scapulo"umeral% Mrirea circum$erinei
rdcinii braului constituie semnul Hamilton%
5odificrile de mobilitate. A$eciunile unitii cinematice centur scapu&
lar&umr&bra atra! de obicei modi$icri ale mobilitii att pasive ct i
active%
5obilitatea pasiv se reduce n marea ma=oritate a a$eciunilor acestei
re!iuni se mrete ns n paraliziile umrului n care din cauza lu'aiei
capsuloli!amentare e'a!erate i a "ipotoniei sau atoniei musculare se poate
a=un!e pn la aspectele clasice ale lu'aiilor sau sublu'aiilor scapulo"u&
merale% n disostoza cleidocranian ereditar (boala Mrie Sainton# umerii
pot $i dui n adducie $orat pn cnd se unesc pe linia median mascnd
aproape complet toracele%
Cu ocazia mobilizrii pasive a braului se pot pune n eviden n cazul
$racturilor de col anatomic sau c"irur!ical "umeral crepitaii importante
(semnul Can!olp"e# care datorit vecintii cavitii toracice au o tonali &
t at e apart e (t onal i t at e @rl at #%
n cazul redrilor str8nse sau al anc3ilozelor, se va aeza omoplatul pe
cutia toracic n poziia lui normal lundu&se drept comparaie omoplatul
opus iar poziia n care se !sete braul n aceast situaie se va determina
cu a=utorul !oniometrului al crui indicator pornete de la poziia normal
de repaus%
Bneori micarea pasiv poate $i blocat numai n anumite sensuri% Ast$el5
cnd bolnavul se prezint cu braul n abducie i adducia nu este posibil
apare aa numitul semn al abduciei elastice descris de ?er!er semn pato!&
nomonic pentru lu'aia scapulo"umeral% +ac ns apropierea braului de
torace este posibil deci semnul ?er!er este ne!ativ la un bolnav cu un trau&
matism recent al umrului atunci este vorba de o $ractur de col c"irur!ical
a omoplatului%
Alteori bloca=ul este tranzitoriu i poate $i n$rnt% Ast$el abducia bra&
ului se poate bloca la un moment dat apoi micarea poate $i continuat dup
ce se simte un 3clic4 dureros pentru bolnav% Semnul cunoscut sub denumirea
de resortul dureros +aNbarn apare n periartroza scapulo"umeral%
3Clicul dureros4 poate aprea i n alte a$eciuni cum ar $i( paraliziile
de deltoid sau supraspinos sublu'aiile posttraurnatice reziduale sublu'aiile
recidivante eseniale sindromul de supraspinos ?osNort" datorat leziunilor
coa$ei rot at ori l or umrul ui (si ndrom care dup cum remarc +e )al ma
apare de obicei la vrste naintate i n care importana traumatismului nece&
sar rupturei coa$ei rotatorilor este invers proporional cu vrsta bolnavului#
retracia unui $ascicul al deltoidului (Gappis# prinderea micii tuberoziti
ntre coracobra"ial i tendonul scurtei poriuni a bicepsului (Gappis# o coard
muscular provenit din $ibrele mar!inii e'terne a tendonului scurt al bicep&
<:W 6:<
sului diri=at in$eroe'tern i care sare peste mica tuberozitate (S%7%
?ristoN# sau n 3umrul n resort cu suciune4 (CI% ?aciu% i colab%#
;
%
n acest ultim caz n momentul n care abductia a=un!e la apro'imativ
6-\ n spaiul deltopectoral ncepe s se sc"ieze o depresiune care se mrete
ca adncime i diametru pe msur ce amplitudinea abduciei crete ($i!%
>;,#% La apro'imativ ,-\ abducie depresiunea a=un!e la ma'imum de
supra$a i pro$unzime pentru ca apoi s se aud brusc un declic dureros
si depresiunea s dispar% +epresiunea apare ca i cnd peretele anterior al
umrului ar $i aspirat de articulaia scapulo"umeral% Acest $enomen se
produce deoarece este vorba de o sublu'aie in$erioar a capului numeral i
n micarea de abducie capul se proptete pe buza in$erioar a !lenei% )une&
rea n tensiune a capsulei i a li!amentelor e'pansioneaz cavitatea articular
ceea ce atra!e mrirea presiunii ne!ative intraarticulare i e'ercitarea unei
$ore de suciune prin $ereastra Seitbrec"t asupra esuturilor moi%
1 $orm deosebit de bloca= temporar se poate ntlni i la micarea
>e ridicare i coborre a umrului n cazul lu'aiilor acromioclaviculare cu
rupturi ale meniscului intraarticular% La acest bloca= se adau! de obicei
posibilitatea de a se palpa n cursul micrilor de circumducie ale umrului
un 3clic4 intraarticular% ?loca=ul i 3clic4&ul constituie semnul MoseleK%
+ac la abductia pasiv a braului odat cu sc"imbarea poziiei omopla&
tului pe torace bolnavul ncepe s acuze dureri ntre omoplat si torace ne
vom !ndi la o e'ostoz subscapular% Adesea micarea se nsoete n aceste
nazuri i de o serie de cracmente subscapulare%
5obilitatea activ se determin de o manier asemntoare att prin $i'a&
rea omoplatului la cutia toracic ct i dup eliberarea acestuia% In acest mod
vom avea o ima!ine $idel a contribuiei articulaiei scapulo"umerale la
amplitudinea de micare%
)entru a se controla mobilitatea activ bolnavul este invitat s&i mite
braul n toate direciile i sensurile micrilor umrului% Bneori nu poate
s e'ecute unele micri din cauza durerii aa cum se ntmpl n $ractura
e'tremitii e'terne a claviculei situaie n care bolnavul nu i poate pune
mna pe %verte' (semnul ?rasdor$#% Alteori limitarea se datorete atitudinii
anormale a se!mentelor osoase ca n lu'aia scapulo"umeral bolnavul ne&
putnd pune mna pe umrul opus (semnul +e!as#% n paralizia
obstetrical a umrului datorit puternicii rotaii interne a braului
bolnavul nu&i poate duce fmna la !ur dect deprtnd mult cotul de torace
i innd antebraul orizontal (semnul 1mbredanne# iar dac este pus s&i
duc mna napoia capului o aplic stn!aci pe $runte (semnul salutului
recrutului descris de `ves ?ourde#%
Micarea de abducie activ poate s delimiteze aria a$eciunilor din cadrul
3umrului dureros4 de unde i denumirea propus de J% Adams (;/66# i
de L% Gessel (;/:,# de 3sindromul arcului dureros4% Bn arc dureros ntre :- i
;8-\ abducie indic e'istena unor leziuni n re!iunea subacromial n timp
ce 5un arc dureros spre ;A-\ indic e'istena unei leziuni n re!iunea acro&
mioclavicular%
0
&
CI. 2aciu, ?l. +udor, St. @orobanii, @. @umitrescuP 3Bn caz de umr n resort
Wcu suciune4% bilele medicale ale Spitalului Colentina 88 iunie ;/,A%
%6:>
6:6
L% Gessel (;/,,# descrie trei variante clinice ale 3sindromului arcu
dureros4 pe care le consider utile n stabilirea pro!nosticului si indicaii de
tratament% 7edm un tabel clinic si pro!nostic modi$icat al acestor variai
(tabelul LE0I#%
+abelul ;,
+ureri +ureri +ureri
posterioare anterioare superioare
+ureri nocturne
cc cc
- c
0rsta )este 6- )este 6- )este 6-
)redilecia pe se' *] M *] M * UM
Arc dureros :-.;8-\ :-.;8-\ :-.;A-\
A!ravat de( 7otaie intern 7otaie e'tern 7otaia nu a!
veaz
+ureri la palpare )artea posterioar a Mica tuberozitate Marea tuberozit
marii tuberozitti
7uptur tendon lun! - - 1cazional
poriune biceps
+e!enerri - - *recvent
viculare
)ro!nostic *oarte bun ?un 7ezervat
@ratament( 8 . < zile in$iltraii lo& Idem 7ezecie e'tre
cale cu 'ilin i cor& n cazurile rezistente ae e'tern a U
tizon se recomand rezeeia vieulei(l cm# re8
li!amentului coraeo& ia li!amentului
acromial racoacromial#
Bneori cu ocazia anumitor micri c"iar uzuale (apsarea pe o cli
rsucirea unei c"ei a!area de cureaua de spri=in din tramvai etc%# urm se
poate lu'a% Cum lu'aiile se produc n repetate rnduri de$iciena denumirea
de luxaie recidivant de umr.
n cazuri mai rare bolnavul i poate produce sub oc"ii notri lu'a o
luxaie voluntar scapulo3umeral9. E% Morsc"er i S% @aillard (;/:># au a tuit
un tabel complet de dia!nostic di$erenial al lu'aiilor scapulo"unie pe
care&; reproducem (vezi tabelul LE0II#%
ntr&un interesant studiu e$ectuat de C%7% 7oNe si colab% (;/,<# p
serie record de 8: de cazuri de lu'aie voluntar se a=un!e la concluzie
leziunea de cadru !lenoidian tip ?anDart nu e'ist i c aceast de$icit are
o component psi"ic important% ?olnavii speculeaz de$icienta Io nu
colaboreaz la recuperare% Indicaiile c"irur!icale devin aleatorii i du
veritabile catastro$e% Studiul electromio!ra$ic e$ectuat de autorii citai
scopul de a dezvlui mecanismul prin care bolnavii i produc lu'ai5
artat c nti omoplatul este $i'at pe torace de romboid i c apoi boln5 i
contract izolat $ie !rupa deltoidian $ie !rupa subscapular&spinos&rotund
reuind s rup sincronismul dintre aceste dou !rupe%
+eterminarea capacitii $uncionale a !rupelor musculare ale umr se
$ace pe baza scrii -.6 n $elul urmtor(
6::
+abelul ;,(II
+ia!nosticul di$erenial al li'atiilor scapalo"umerale (E% Morsc"er i S% @ailard#
A1eciunea Aspectul clinic
Lu&aie con-enital
umr
Lu&aie permanent7 total7 %e o'icei %orsal7 %ispla3ii
osoase7 1recvent 'ilateralE :e ,nt,lne#te e&cepional
?ispla3ie con-enital
umr b1r lu&atieH
?isp,a3ii u#oare7 'locarea a'%uciei7 1recvent 'ilateral7
,nsoit #i %e alte anomalii con-enitaleE :e ,nt,lne#te rar
Amr su'lu&a'il
con-enital
:u'lu&aia survine numai pasiv #i se re%uce spontan
:u'lu&aia traumatic
o'<stetrical
Mi#cri limitate7 anamne37 aspect ra%io-ra1ie
Lu&aie spontane
paralitice
+arali3ie ple& 'ra$ial7 nerv circum1le&7 M%roce1alie7 IEMECE
etcE
Amrul ,n resort
Nu e&ist lu&aie7 IclicJ %atorat unui proces
e&traarticular Fe&osto3H
Lu&aii reci%ivant
post<traumatic
Anamne37 ra%io-ra1ie sec$ele posttraumatice
Fimpresiunea Tillsac$sH7 le3iune ca%ru >an8art cel mai
a%esea ,nainte #i unilateral
Lu&aie reci%ivant
#i voluntar
+rima lu&aie este traumaticE :urvine #i 1r voina
'olnavului
Lu&aie
voluntar
Nu e&ist traumatisme ,n antece%enteE :urvine numai
la voina 'olnavului7 poate 1i 'ilateral7 %e o'icei %orsal
sau ,nalt #i mai rar anterioar

Fig. 1% # Trape3ulE
Nu se simt contracii 4 =7 nu se simt
contracii7 %ar nu se e&ecut
mi#carea 4 17 se e&ecut mi#carea
4 27 ,nvin-e -ravitaia 4 $7 plus o
re3istent u#oar 4 7 plus o
re3isten mare 45E
Fig. 1) ; A%%uctorii
'rauluiN %ac pot ,nvin-e
in%e&ul e&aminatorului7
'olnavul se poate ec$ili'ra
,n c,r9E
6:,
+entru trape37 'olnavul este culcat ,n %ecu'it ventral #i pus s<#i ri%ice
umrul7 ,n timp ce e&aminatorul palpea3 corpul muscular 1i-E /1!HE ?ac nu se
simt contracii77 se notea3 cu 0P %ac se simt7 %ar nu se e&ecut mi#carea7 cu l7
iar %ac se e&ecut mi#carea7 cu *E :e a#a3 'olnavul ,n po3iie #e3,n% sau ,n
picioare #i este pus s 1ac
aceea#i mi#careE ?ac
1ora muscular a trape3ului ,n<
p<5 cvin-e #i -ravitaia7 se notea3 cu
.7 %ac ,nvin-e #i o
re3isten u#oar7 cu /7 iar %ac ,nvin-e #i o
re3isten mare7 cu 5E
; +entru a%%uctorii 'raului7 'olnavul este
pus<7 s 1ac a%%ucia #i i se opune o re3isten
treptat F1i-E /1)HE
:e va ine cont %e rolul %eose'it pe care
ace#ti mu#c$i ,l au ,n mersul cu c,r9e #i 'as<
toaneE +ractic7 %ac 1ora %e a%%uctie poate
,nvin-e apsarea in%e&ului e&aminatorului7
care se
ace la nivelul 1eei interne a cotului7
1
se consi<
%er c 'olnavul are posi'ilitatea %e a se
ec$ili'ra cu c,r9eE :e a#a3 'olnavul pe un
scaun cu spetea3 #i %ac ,#i poate ri%ica
-reutatea corpului pe coate #i se poate susine
,n aceast po3iie F1i-E /*0H7 atunci se poate
%eplasa cu cir9ele #i poate c$iar urca cu
a9utorul lor un trotuarE
; +entru cercetarea valorii a'%uctorilor
'raului7 'olnavul este pus s 1ac
a'%ucia7 ,n timp ce e&aminatorul palpea3
%eltoi%ulE :e<notea3 ast1elN
cu O %ac nu se simt contraciiP cu l %ac se simt7 %ar nu se e&ecut mi#careaP
cu * %ac se sc$iea3 mi#careaP cu . %ac se e&ecut o mi#care p,n la 50]P cu / %ac
aceast mi#care se e&ecut ,mpotriva unei re3istene u#oare #i cu 5 ,n ca3ul unei
re3istene mariE
; +entru proiectorii ,nainte #i ,napoi ai 'raului7 se a#a3 'raul pe
un plan u#or ,nclinat F1i-E /*1H #i se cere 'olnavului s<#i %uc ,nainte #i
,napoi 'raulE ?ac reu#e#te7 se consi%er c pose% mu#c$i
proiectori su1icient %e puternici pentru a putea s scrie #i s coasE
Ma'e(re /i(erse. +entru punerea ,n evi%en a unora %intre
a1eciunile umrului7 este necesar s se apele3e la manevre mai
%eose'iteE
?ac se 'nuie#te o ruptur a ten%onului poriunii lun-i a
'icepsului7 se cere 'olnavului s 1lecte3e ante'raul pe 'ra7 control,n%u<
se 1ora %e 1le&ie at,t ,n pronaie7 c,t #i ,n supinaieE O 1le&ie activ mai
puternic cu ante'raul ,n pronaie %ec,t ,n supinaie Fsemnul TueterH7
in%ic e&istena rupturiiE Ruptura apare evi%ent #i prin 1aptul c ,n
aceast mi#care contrariat7 corpul muscular al 'icepsului %evine %in
alun-it -lo'ulos7 %ar #i u#or $ipoton F1i-E /**HE ?ac 'olnavul cu m,inile
,ncruci#ate pe cre#tetul capului este pus s<#i contracte3e 'icep#ii7 %e
partea rupturii contracia nu este posi'il Fsemnul Lu%in-tonHE
6:A
Fig. 2+ "K ?ac
'olnavul
se poate susine pe coate7
se poate %eplasa cu
c,r9ele
+enosinovita poriunii lungi a bicepsului poate $i pus ln eviden prin
mai multe manevre( semnul Lippmann const n provocarea durerii prin
deplasarea n a$ar a tendonului lun!ului biceps $cndu&se abducia pasiv
ig. $<& " )roiectorii nainte i napoi ai braului% +ac
poate s duc braul nainte i napoi poate s scrie i s
coas%
a braului cu cotul $lectat la /-\ i apoi lsarea braului n !ol% +urerea n
culisa bicipital mai poate $i provocat i prin centrarea supinaiei active
da antebraului (semnul `er!ason#%
ig. $<< " 7uptur de tendon bicipital% Corpul muscuRar se
adun devenind !lobulos i "ipoton%
6:/
)Ib1N )% . 1steometrie scapulo&"umerale *resse med. ;/6/ $', l 6<;%
)71+ESCB 0% ?ACIB CL% . E'amenul clinic al umrului i centurii scapulare% Spitalul,
;/:- =#, < 8-,&8;8% 71SE C%7% )IE7CE +%S% CLA7G J%C% . 0olitional
dislocation o$ t"e s"oulder% C. 2one
Ct Surg., ;/,< !!. ) ?, >>6&>:-% SAMILS1N 7%L% M177IS J%M% @H1MS1N
7%S% & @umors o$ t"e scapula% A revieN
o$ t"e litterature and a analKsis o$ <; cases% C3ir. ort3op., ;/:A !D, ;-6.;;6%
@IMM H% . Mesure de la torsion de l2"umerus par radio!rap"ie% Z. Ort3op., ;/:6 &'', >
6;;.6;:% @M7N10EANB CH% CE17CESCB M%L% MIXESCB CH% & +ou
cazuri de disostoz
cleidocranian% Oncol. 6i radiol., ;/:> :% 68,% @HB7NE7 J% CI17CI ?% .
)at"olo!iscli&anatomisc"er ?eitra! zu den Brsac"en der
loDalisierten SierbelsTulen und Sc"ultersc"merzen% Z. Ort3op., ;/6A %', 8 ;6; .
;,-% 0AN LINCE 7% NBL+E7 J%+% . *onction o$ t"e supraspinatus muscle and
its relation
to t"e supraspinatus sKndrome% C. 2one Ct. Surg., ;/:< $!)2, ,6-.,66%
0ASILIA+ M% E*AN10 AL% CI1?A CH% B7SEANB I% & Artrita sternoclavicular
postabortum% 4ev. sanit. milit., ;/,< ,(< : :A; . :A:%
SEISSEN?ACH 7%I% )Ib1N )% & Morp"olo!ie de l2epaule et periart"rite scapulo&"u&
merale% 4ev. 43um., ;/6; &D, / >>, . >66%
Cotul
Le!tura dintre bra i antebra este realizat de cot% +in punct de vedere
anatomic i biomecanic cotul este ast$el structurat nct s permit micarea
de $le'ie a antebraului pe bra%
:c$eletul
La alctuirea cotului particip trei oase( e'tremitatea in$erioar a "ume&
rusului e'tremitatea superioar a cubitusului i e'tremitatea superioar a
radiusului%
Extremitatea inferioar a 3umerusulu8 sau paleta 3umeral este lit n sens $rontal
($i!% </A&A#% Brmrind conturul acestei palete dinuntru n a$ar !sim o tuberozitate
intern numit epitro"lee pe care se insera li!amentul lateral intern al articulaiei cotului
i muc"ii epitro"leeni% Sub epitro"lee i n a$ar se !sete scripetele numeral sau tro"leea
propriu&zis ($i!% </A&;;#% Aceasta prezint . n poriunea mi=locie . un =!"eab orientat
puin oblic n sus i nuntru% Ctre acest =!"eab se nclin cele dou versante (intern i
e'tern# ale tro"leei% +irecia =!"eabului tro"leei este direcia pe care se realizeaz $le'ia
i e'tensia antebraului pe bra articulaia cotului $iind o articulaie cu conducere osoas%
n a$ara tro"leei se a$l o tuberozitate rotund ca o emis$er numit condilul "ume&
ral% ntre condil i tro"lee se !sete 6anul condilotro3lean, cu aceeai direcie ca i =!"eabul
tro"lean% n a$ara condilului se !sete o alt tuberozitate epicondilul, pe care se insera
li!amentul lateral e'tern al articulaiei cotului i muc"ii epicondilieni% %
)e $aa anterioar a paletei numerale deasupra tro"leei se a$l fosa coronoid9, iar
deasupra condilului fosa supracondilian.
)e $aa posterioar a paletei numerale se !sete fosa olecranian, n care intr i
se bloc"eaz ciocul olecranului n micarea de e'tensie ma'im%
Att tro"leea ct i condilul snt acoperite cu cartila= articular !rosimea variind
ntre l i ; 6 mm%
Extremitatea superioar a cubitusului prezint pentru articulaie o scobitur semilu&
nar numit marea cavitate sigmoid. Aceast cavitate are n mi=loc o creast orientat
dinainte&napoi de la care pleac dou versante% Creasta corespunde ca $orm i direcie
=!"eabului pe care l prezint tro"leea "umeral%
6,;
,n partea anterioar a marii caviti si-moi%e se a1l apofi,a coro'oi/ F1i-E
/*.</H7
iar ,n partea posteripar a acestei caviti7 o alt tu'ero3itate numit olecra' X1i-E /*.<
*HE
Apo1i3a coronoi% #i olecranul iau parte la alctuirea marii ca(it@i sigmoi/e F1i-E /*.<
.H7
care este acoperit ,n ,ntre-ime %e cartila9 articularE La mar-inea e&tern a acestei
caviti
se a1l o alt sco'itur semilunar7 mica ca(itate sigmoi/, acoperit7 %e asemenea7
cu
cartila9 articular #i care ia parte la alctuirea articulaiei ra%iocu'itale superioare7
%espre
care vom vor'i ,n capitolul privin% ante'raulE 7
Fig. 2$ ; Oasele ante'raului v3ute %in
1a .50 #i %in spate .90.
l # %ia1i3a cu'itusuluiP * ; olecranP $ # marea cavi
ae si-moi%P # apo1i3a coronoi%P 5 ;
ru-o3itaitJ pentru inseria 'ra$ialului anteriorP 8
; spaiul n
e
terVsosP ! # apo1i3a stiloicl cu'italP %
# articulataJ ra%ioeu'ital superioarP ) #
cupu#oara ra%ialP 1+ ; 1aeta articular a capului
ra%ial pentru mica cavitate si-moi% a cu'itusuluiP
11 # tu'ero3itatea 'icipitalP 12 # %ia1i3a
ra%iusuluiP 1$ # articulaia ra%iocu'ital in1erioarP
1 # e&tremitatea in1erioar a ra%iusuluiP 1* #
apo1i3a stiloi% a ra%iusuluiE
B
1xtremitatea superioar a ra/iusului pre3int o sco'itur per1ect re-ulat7
numit cupula ra/ial, care se a%aptea3 pe con%ilul numeral #i este acoperit cu
cartila9 articularE Ea repre3int 1aa superioar a unui cilin%ru7 capul ra/ial, a crui
supra1a e&terioar ,nalt %e 5 ; ! mm7 este acoperit %e cartila9 #i se articulea3
cu mica cavitate si-moi% a cu'itusuluiE ?eci7 capul ra%ial7 prin 1aa sa superioar7
cupula ra%ial7 contri'uie la alctuirea articulaiei cotului7 iar prin 1aa sa lateral7
cilin%ric7 contri'uie la 1ormarea articulaiei ra%iocu'itale superioare7 pe care o
vom %escrie la ante'raE
Articulaia
Articulaia $umerocu'itora%ia, este o tro$leartro3 #i permite
mi#carea %e 1le&ie<e&tensie a ante'raului pe 'raE
4upraferele articulare %escrise anterior7 s,nt repre3entate %e tro$lee #i con%ilul
$umeral7 marea cavitate si-moi% a cu'itusului #i cupu#oara ra%ialE Cele trei
supra1ee articulare s,nt meninute ,n contact %e o capsul #i %e li-amenteE
<apsula articular constituie un man#on care une#te pe %e<o parte e&tremitatea
in1erioar a $umerusului7 iar pe %e alt parte e&tremitile superioare ale cu'itusului
#i ra%iusuluiE Man#onul capsular se insera anterior pe $umerus7 %easupra liniei
superioare a 1oselor supracon%ilian #i coronoi%7 trece apoi lateral la limita %intre
tro$lee #i epitro$leeP pe 1aa posterioar a paletei numerale trece pe limita
superioar a 1osei olecraniene #i7 ,n continuare7 pe mar-inea e&tern a paletei7 ,ntre
epicon%il #i con%ilE +e cu'itus7 capsula se prin%e %e 9ur ,mpre9urul cavitii si-moi%e7
iar pe ra%ius la 0;5 mm su' capul ra%iusuluiE
6,8
1+ 1+
55
Articulaia cotului prezint patru li!amente dispuse anterior, posterior, lateral extern 6i
lateral intern.
;igamentub anterior este mai subire i ntrete anterior capsula articular n
$uncie de direcia $ibrelor se descriu trei $ascicule( mi=lociu oblic e'tern i oblic intern%
+intre acestea $asciculul oblic intern este mai bine reprezentat% Li!amentul anterior
contribuie la limitarea micrii de e'tensie a antebraului%
;igamentul posterior ntrete posterior capsula% Acest li!ament are $ibrele orientate
transversal $ibrele superioare trec de la mar!inea e'tern la cea intern a $osei olecra&
niene i snt deci $ibre "umero"umerale iar $ibrele in$erioare trec de la "umerus la ole&
cran i snt $ibre "umeroolecraniene%
;igamentul lateral intern ntrete nuntru capsula articular n $uncie de direcia
$ibrelor Qse distin! i la acest li!ament trei $ascicule( unul superior mai puin evident
altul mi=lociu orientat n $orm de evantai i unul in$erior care este cel mTi puternic%
@ot pe aceast parte a articulaiei se !sete i ligamentul arciform, ale crui $ibre snt
orientate transversal de la apot2iza coronoid la olecran%
;igamentul lateral extern ntrete capsula n a$ar i la $el ca i cel intern cuprinde
i el trei $ascicule n $uncie de orientarea pe care p au $ibrele( superior mi=lociu in$erior%
Sinoviala, ca o $oi subire nvelete pe dinuntru capsula articular precum i
poriunile din paleta "umeral a$late n interiorul capsulei cum snt( $osele coronoid
i supracondilian n $a i cea olecranian n spate% +e asemenea ea nvelete i !tul
radiusului% La aceste niveluri sinoviala descrie trei $unduri de sac%
Mu#c$ii
Articulaia "umerocubitoradial este pus n micare de !rupele muscu&
lare denumite n anatomia descriptiv muc"ii $le'ori i e'tensori%
5u6c3ii flexori snt bicepsul i bra"ialul anterior ca $le'ori principali i
muc"ii epicondilieni ca accesorii%
2icepsul bra3ial este un muc"i $uzi$orm cu dou capete superioare (de unde i
numele de biceps# i unul in$erior ($i!% >-8&8#%
)ro'imal bicepsul bra"ial se insera cu un cap (scurta poriune# pe vr$ul apo$izei
coracoide printr&un tendon comun cu coracobra"ialul5 cu cellalt cap reprezentat de un
lun! tendon (lun!a poriune# se insera pe supra$aa de deasupra cavitii articulaiei sca&
pulo"umerale ocolete deasupra e'tremitatea superioar a "umerusului i apoi se ndreapt
n =os prin culisa bicipital ($i!% >-;&,#% )rin unirea celor dou poriuni se $ormeaz corpul
muscular care descinde vertical n $aa "umerusului i a cotului i se insera distal printr&un%
tendon puternic pe tuberozitatea bicipital a radiusului ($i!% >8<&;;#%
Cnd ia punct $i' pe omoplat bicepsul bra"ial are mai multe aciuni(
proiecteaz nainte i roteaz nuntru braul5 $lecteaz antebraul supinat
pe bra5 roteaz antebraul n a$ar (deci e$ectueaz micarea de supinaie#5(
prin poriunea scurt este adductor al braului iar prin poriunea lun! abduc&
tor% Aciunea cea mai important este supinatia bicepsul bra"ial $iind cu
preponderen supinator i numai pe plan secundar $le'or al antebraului pe
bra%
Cnd ia punct $i' pe antebra (ca n poziia atrnat# bicepsul bra"ial
$lecteaz braul pe antebra i apropie omoplatul%
2ra3ialul anterior este un muc"i aplatizat situat sub biceps ntre acesta i =umta&
tea in$erioar a "umerusului ($i!% >-8&<#% Se insera pro'imal pe buza in$erioar a amprentei
deltoidiene i pe $aa intern i e'tern a =umtii in$erioare a "umerusului% Se ndreapt
5730
in =os i dup ce trece de $aa anterioar a articulaiei cotului se insera distal pe o mic
supra$a ru!oas situat pe $aa intern a bazei apo$izei coracoide a cubitusului%
Cnd ia punct $i' pe "umerus bra"ialul anterior $lecteaz antebraul
pe bra5 cnd ia punct $i' pe cubitus $lecteaz braul pe antebra%
5u6c3ii epicondilieni snt n numr de patru( bra"ioradialul primul
radial e'tern al doilea radial e'tern i scurtul supinator% 0om reveni asupra
lor la antebra%
5u6c3ii extensori snt tricepsul ca e'tensor principal anconeul i muc"ii
e'tensori ai de!etelor ca muc"ii accesorii ($i!% >-<#%
+ricepsul bra3ial este un muc"i voluminos care ocup sin!ur $aa poste&
rioar a braului% )rezint trei capete superioare (de unde i numele de triceps#
si unul in$erior ($i!% >-<&: / ;- ;;#%
+intre cele trei capete superioare unul este lun! -lunga poriune0 i se insera pe
2supra$aa ru!oas situat imediat sub cavitatea !lenoid a omoplatului% Celelalte dou
capete snt scurte i iau numele de vastul extern i vastul intern. 0astul e'tern se insera pe
$aa superioar a "umerusului deasupra anului de torsiune% 0astul intern se insera pe
$aa posterioar a "umerusului sub anul de torsiune% Cele trei poriuni se unesc i se
ndreapt vertical n =os $i'ndu&se distal printr&un tendon puternic pe $aa posterioar
5i pe mar!inile laterale ale olecranului%
Cnd ia punct $i' pro'imal tricepsul este un e'tensor al antebraului pe
bra% )rin lun!a lui poriune este adductor al braului% Cnd ia punct $i' pe
olecran tricepsul este $ie cobortor $ie ridictor al omoplatului dup cum
membrul superior este orientat n =os sau n sus%
?nconeul este un muc"i scurt i triun!"iular situat pe $aa posterioar a cotului%
Se insera pro'imal prin baza sa pe $aa posterioar a epicondilului% Se ndreapt n =os
i nuntru i se insera distal prin vr$ul su pe mar!inea e'tern a olecranului%
Cnd ia punct $i' pe "umerus anconeul este e'tensor al antebraului
pe bra5 cnd ia punct $i' pe cubitus este e'tensor al braului pe antebra%
In plus =oac un rol important n micrile de lateralitate ale cubitusului
in timpul pronosupinaiei%
5u6c3ii extensori ai degetelor vor $i studiai la antebra% +intre acetia
numai extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic 6i
cubitalul posterior particip ca muc"i accesorii n e$ectuarea e'tensiei ante&
braului%
>iomecanica
Articulaia "umerocubitoradial este o tro"leartroz cu un sin!ur !rad
de libertate i permite numai e'ecutarea micrilor de $le'ie&e'tensie%
Con$ormaia tipic a e'tremitilor osoase articulare diri=eaz micrile
de unde i a$irmaia c direcia de micare la nivelul cotului are o conducere
osoas%
/oniometria normal. *le'ia&e'tensia se e'ecut n plan sa!ital n =urul
unui a' transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene% Conio&
6,>
metrul se va aeza deci in plan sa!ital pe $aa e'tern a cotului cu baza pos&
terioar cu a'ul indicatorului n dreptul a'ului biomecanic situat la nivelul
epicondilului e'tern cu indicatorul plasat n dreptul a'ului lun! al antebra &
ului ($i!% >8>#% )oziia de start este cea anatomic cu cotul e'tins%
*le'ia i e'tensia active au o ampli
tudine medie normal de ;6-\ pe arcul
de 5 (
2 ;FFF(
cerc -.;6-\% *le'ia pasiv i e'tensia ill$$llt =lF?iFll
pasiv au o amplitudine medie normal l Jl$
de ;:-\% +i$erena dintre mobilitatea ac& lll;
tiv i cea pasiv este deci de ;-\%
5i6carea de flexie. )rin micarea de $le'ie
antebraul se apropie de bra% Am& $$l %%ML
plitudinea ei activ normal este de pl& llii
apro'imativ ;6-\% n $aza $inal a mi crii de
$le'ie mna nu se orienteaz spre H umr ci
spre torace deoarece a'ul ante braului nu se
suprapune a'ului braului ci este diri=at $a de
acesta nuntru% E' plicaia const n orientarea
oblic n sus i nuntru a =!"eabului tro"leei
"ume rale%
Muc"ii $le'ori snt bra"ialul ante &
rior i bicepsul iar ca accesorii muc"ii
epicondiieni%
Ciid membrul superior acioneaz
ca un lan cinematic desc"is prin in&
ig
R
$<$
Q Coniometria cotului% )ozi&
trarea n contracie izotonic a bra"ialului ia $inal a $le'iei%
+abelul ;,(III
Fie&orii cotului Fta'el recapitulativH
+enumirea I n s e r i a
)ro'imal +istal
?ra"ialul anterior
?icepsul bra"ial
Apo$iza coracoid $aeta supra&
!lenoidian% *aa intern i
e'tern a "ume&rusului
@uberozitatea bicipital \c a
radiusului ?aza apo$izei
coronoide a cubitusului
Muc"ii epicondiieni 0ezi muc"ii antebraului
anterior i a bicepsului antebraul acioneaz ca o pr!"ie de !radul al III&Iea
r
cu $ora la mi=loc punctul de spri=in $iind reprezentat de articulaia cotului
iar rezistena de !reutatea antebraului ($i!% ,-#% Micarea de $le'ie este opri t
prin ptrunderea ciocului apo$izei coronoide n $oseta corespunztoare de pe
$aa anterioar a pWaietei "umerale de esuturile moi din plic cotului i de
punerea sub tensiune a li!amentului posterior al articulaiei cotului%
6,6
Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nc"is ca n
poziia stnd pe mini antebraul acioneaz ca o pr!"ie de !radul I cu spri&
=inul la mi=loc ($i!% :/#% +ac din aceast poziie se $lecteaz coatele micarea
deste diri=at de muc"ii e'tensori care i iau ca punct $i' de inserie capetele
lor peri$erice i se contract izometric%
5i6carea de extensie. )rin micarea de e'tensie antebraul se ndepr&
teaz de bra a=un!nd n ultima $az a micrii s&; prelun!easc% Amplitu&
dinea activ de e'tensie se suprapune celei de $le'ie i este tot de ;6-\% Micarea
de e'tensie este limitat de vr$ ui %olecranului care se oprete n $undul $osei
olecraniene i de li!amentul anterior al cotului care este pus sub tensiune%
n $aza $inal a micrii de e'tensie a'ul lon!itudinal al antebraului nu
prelun!ete rectiliniu a'ul lon!itudinal al braului ci $ormeaz ntre ele un
un!"i obtuz de ;,-\ desc"is n a$ar -valgus fiziologic al cotului0. E'plicaia
const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a =!"eabului tro"leei numerale%
Muc"ii e'tensori snt n primul rnd tricepsul iar n mod accesoriu
%anconeul i unii dintre e'tensorii de!etelor%
+abelul ;,I,
i
E&tensorii cotului Fta'el recapitulativH
+enumirea I n s e r i a
)ro'imal
+istal
@ricepsul bra"ial
Sub!lenoidian
a "umerusului
$aa posterioar 1lecran
Anconeul E'tensori ai
de!etelor
Epicondil 0ezi muc
1lecran "ii
antebraului
n poziia stnd n picioare micarea de $le'ie a antebraului pe bra se
e$ectueaz prin contracia izotonic a muc"ilor $le'ori care i iau punct
$i' pe inseriile pro'imale% Micarea de e'tensie nu se $ace prin intrarea n
$unciune a muc"ilor e'tensori ca a!oniti ci datorit $orei !ravitaionale
i intrrii n aciune tot a muc"ilor $le'ori care contractndu&se izometric
!radeaz e'tensia antebraului%
n poziia stnd n picioare muc"ii e'tensori e$ectueaz e'tensia numai
dac braul este abdus la /-\ i rotat nuntru iar antebraul atrn n =os%
E'tensia antebraului pe bra din aceast poziie se $ace prin nvin!erea $orei
!ravitaionale%
Cnd se $ace ndoirea i e'tinderea braelor n poziia stnd pe mini (deci
membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nc"is# antebraul acio&
neaz ca o pr!"ie de !radul I muc"ii e'tensori preiau rolul de a!oniti att
n micarea de e'tensie ct i n cea de $le'ie% ndoirea braelor n aceast
poziie o $ace $ora !ravitaional i o !radeaz muc"ii e'tensori prin con&
tracia lor izometric iar e'tensia coatelor este realizat de muc"ii e'tensori
prin contracia lor izotonic%
#76
Semiolo!ie
Inspecia% Ne vom opri n special asupra urmtoarelor aspecte ce pot
$i relevate prin inspecie( deviaiile i di$ormitile tume$acia ec"imozele
i $istulele%
@eviaiile si diformitile. E'amenul unui cot normal n e'tensie vzut din
$a arat c a'ul braului nu se continu cu a'ul antebraului ci $ace cu
acesta un un!"i obtuz de apro'imativ ;,-\ desc"is n a$ar% Amplitudinea
acestui cubitus valgus $iziolo!ic este di$erit de la individ la individ i este
mai accentuat la $emei limitele normale meninndu&se ntre ;:6 i ;,6%\
+ac un!"iul obtuz $ormat de a'ul antebraului cu a'ul braului este mai
mic de ;:6\ deviaia n valgus devine patolo!ic% Cubitus val!us patolo!ic
poate $i con!enital ra"itic posttraumatic (de obicei n urma unei $racturi
vicios consolidat a e'tremitii in$erioare a "umerusului la copii sau n $rac&
turile de condil e'tern# sau postin$lamator% Se poate instala un cubitus val!us
patolo!ic i dup rezecia lar! a capului i a colului radial%
+eviaia invers care const n desc"i&
derea un!"iului nuntru poart numele de
cubitus varus i reprezint $ie o sec"el ra&
"itic $ie una posttraumatica de obicei
dup o $ractur de condil intern ($i!% >86#%
Se mai poate vorbi i de o deviaie n
recurvat a cotului care se observ n mica&
rea de "ipere'tensie de obicei la $ete i se
nsoete i de o la'itate capsuloli!amenta&
r i a altor se!mente%
+i$ormitile care se pot observa la cot au
ori!ini diverse dintre care cele posttrau&matice
ocup primul loc% Cum n ma=oritatea
cazurilor $ra!mentul in$erior al cotului
traumatizat se deplaseaz napoi olecranul va
relie$a puternic i antebraul va prea scurtat%
+i$ormitatea napoi a cotului poate s apar
att n $racturile supracondiliene cu
deplasarea paletei "umerale napoi ct i n
lu'aia posterioar a cotului% )entru a stabili
dac este vorba de o $ractur sau de o
lu'aie se va tra!e de antebra n direcia
a'ului lun! al acestuia% +ac di$ormitatea
dispare n timpul traciunii dar reapare ndat
ce nceteaz traciunea semnul Coo&per este
pozitiv i arat c este vorba de o $ractur% +ac di$ormitatea nu dispare sau
odat disprut nu se mai reproduce este vorba de o lu'aie%
+umefacia reprezint un alt semn care nsoete multe din a$eciunile
cotului% 1 tume$acie mai aparte localizat numai la olecran poate $i dat
de o bursit olecranian% +e obicei tume$acia este !lobal i dup truma&
tismele recente se datorete "emartrozei iar dup traumatismele mai vec"i
sau dup diversele procese in$lamatorii "idartrozei sau puroiului% Abcesele
<, . Aparatul locomotor%
6,,
reci ale osteoartritei tu'erculoase apar %e o'icei ctre partea
posterointern a cotuluiE In ca3ul tume1aciilor -lo'ale ale cotului7
relie1urile normale se #ter- #i volumul cotului apare mritE
1chimo,ele apar tot ca un corolar al le3iunilor traumatice #i pot
,m'rca aspectele cele mai %iverseE Este %emn %e reinut ec$imo3a
linear transversal 2irmisson7 care se pre3int su' 1orma unei %un-i
transversale %e culoare violet<cenu#ie pe 1aa anterioar a cotului #i este
caracteristic pentru 1racturaE supracon%ilianE
Fistulele tr%ea3 1ie e&istena unei osteite a e&tremitilor osoase
articulare7 1ie e&istena unei osteoartrite %e cotE Ele au traiecte mai mult
sau mai puin complicate #i apar 1ie ,n #anurile olecraniene7 1,e su'
'ra$ialul anterior7 1ie su' con%ilii $umerali7 %e o parte sau %e altaE
)alparea% +rin palpare se constatN po3iia proeminenelor osoase7
e&istena soluiilor osoase %e continuitate7 nivelul punctelor %ureroase7
e&istena ,mpstrii7 caracteristicile 1luctuenelor7 mo%i1icrile %e
topotermometrie cutanat7 caracteristicile eventualelor 1ormaiuni
tumorale sau pseu%otumo<rale7 mo%i1icrile %e tonus ale mu#c$ilor supra<
#i su'iaceni #i caracteristicile a%enopatiilor sateliteE
Aaportul proemi'e'@elor osoase. ?up cum se #tie7 ,n mo% normal7
atunci c,n% cotul este ,n e&tensie7 v,r1ul olecranului7 epitro$lea #i
epicon%ilul se a1l pe o aceea#i linie transversal7 v,r1ul olecranului 1iin%
apro&imativ la mi9locul %istanei %intre epitro$lee #i epicon%il F1i-E /*0
>HE C,n% cotul este 1lectat la )0]7 v,r1ul olecranului co'oar #i ast1el cele
trei repere osoase alctuiesc un triun-$i cu v,r1ul ,n 9os F1i-E /*0 AH7 iar
%in pro1il7 planul care trece prin cele %ou tu'ero3iti numerale
trece ra3ant cu 1aa posterioar a cotuluiE
Fig. 23 # Raportul normal al proeminenelor osoaseE
5 # cu cotul 1lectatP 9 # cu cotul e&tinsP C ; In lu&aia
posterioar a cotuluiE
Cu oca3ia %iverselor traumatisme7 stu%iul raportului acestor
proeminene osoase este %eose'it %e important7 ,n 1racturile
supracon%iliene7 cele trei proeminene osoase se menin pe aceea#i linie7 %ar
,n ca3 %e lu&aie v,r1ul olecranului urc %easupra liniei epitro$leo<
epicon%iliene Fsemnul Mal-ai-neH F1i-E /*0 CH apr,n% ast1el un triun-$i
cu v,r1ul ,n susE ?in pro1il7 olecranul a9un-e ,napoia planului vertical
epitro$leo<epicon%ilian Fsemnul NelatonHE
?ar nu numai ,n traumatisme7 ci #i ,n a1eciunile caracteri3ate prin
%is<trucii osoase pot s apar aceste semneE Om're%anne remarc ast1el
ascensiunea v,r1ului olecranului %easupra liniei epicon%iliene<epitro$lean
%in ca%rul osteoartritei tu'erculoase a cotuluiE
6,A
)alparea proeminenelor osoase mai poate s aduc i alte date impor&
tante n $ractura olecranului cu deplasare soluia de continuitate osoas
se simte cu uurin n lu'aia posterioar a cotului olecranul intact proe&
min in mod anormal iar naintea lui se simte o depresiune mascat de ten&
domil tricepsului n timp ce n a$ara lui se simte capul radial care se roteaz
odat cu micrile de pronaie i supinaie ale antebraului%
)alparea proeminenelor osoase se $ace i pe $aa anterioar n plic
cotului n lu'aia posterioar a cotului se simte proeminena rotund i
neteda a e'tremitii in$erioare a "umerusului% +ac se tra!e cu un creion
dermato!ra$ o linie n plic de $le'ie a cotului i o alt linie la nivelul tume&
$aciei dure datorit e'tremitii in$erioare a "umerusului se constat c
ultima este situat mai =os dect prima (semnul 1mbredanne pozitiv# n $rac&
tura supracondilian prin palparea plicii cotului se poate simi creasta ascuit
i nere!ulat a paletei numerale $racturate%
*uncte dureroase. Apsarea dureroas n aceast re!iune poate s dece&
leze o $ractur $r deplasare a e'tremitii in$erioare a "umerusului sau a
olecranului% +eosebit de util pare s $ie provocarea durerii prin apsare
asupra capului radial mai ales dac se $ac i unele micri uoare de pro&
naie i supinaie semn important de probabilitate n $racturile de cap radial%
Bneori acest punct dureros corespunde unei proeminene aprute imediat
sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv#%
+e o deosebit important nu numai pentru stabilirea dia!nosticului ci i
pentru nele!erea mecanismului pato!enic al a$eciunii rmne ns depistarea
sediului durerii n epicondilit -laE tennis arm, tennis elboE sau ten&dinita
radialilor#% n aceast entezit n care e'amenul radio!ra$ie este totdeauna
neconcludent bolnavul acuz dureri centrate pe epicondil dar care iradiaz
spre bra i mai des spre antebra a=un!nd pn la de!ete5 sediul durerii
subiective indicat de bolnav nu are ns dect o valoare relativ% Manevrele de
depistare ale sediului obiectiv al durerii se e$ectueaz prin metoda de contracie
contra rezistenei izometrice descris de CKria'% )rincipiul acestei metode este
de a se provoca contracii izolate ale tuturor muc"ilor re!iunii contra unei
rezistene su$iciente pentru a se mpiedica orice micare a articulaiilor
mobilizate de muc"i n primul rnd se testeaz $le'ia cotului contra
rezistenei apoi pronaia i supinaia% @oate aceste patru cate!orii de micri
contra rezistenei snt totdeauna indolore n epicondilit% Se trece apoi la
studiul muc"ilor antebraului care acioneaz asupra !tului minii _i a
minii% Se constat c $le'ia palmar a !tului minii $le'ia de!etelor i
deviaia cubital a minii contra rezistenei snt de asemenea indolore dar
dac bolnavul ncearc s $ac contra rezistenei $le'ia dorsal a minii la
nivelul cotului apare o durere acut%
Se poate deduce deci pn la acest punct al e'aminrii c leziunea este
situat la e'tensori urmnd s se depisteze care dintre e'tensori este lezat%
+up ce se elimin e'tensorul comun al de!etelor rezistndu&se la $le'ia dor&
sal a minii $lectat palmar cu de!etele ntinse se cere bolnavului s $ac
$le'ia dorsal a minii contra rezistenei cu pumnul strns% Aceast ultim
manevr este $oarte dureroas i localizeaz leziunea pe unul din cei doi muc"i
radiaJi% Cum deosebirea aciunii acestor doi muc"i nu este posibil localizarea
e'act a sediului leziunii rmne s se $ac numai cu a=utorul precizrii prin
palpare a punctului dureros%
.5" 55 )
Humerusul&prezint pe $aa e'tern a treimii in$erioare o creast ascuit
uor incurbat spre nainte care se termin pe epicondil ($i!% >8,#% )e aceast
creast se insera pro'imal lun!ul supinator i distal primul radial% n zona
epicondilian se mai insera cinci muc"i% )ro'imal i anterior pe o supra$a
ru!oas de apro'imativ l cm
8
se mai insera !rosul tendon comun al celui
de&al doilea radial al e'tensorului de!etelor i al scurtului supinator% )oste&
rior se insera e'tensorul propriu al auricularului i anconeul%
7% ?ouillet (;/:-# consider c n cadrul
epicondilitei se pot depista cinci tipuri de
leziuni% Cea mai $recvent (A-L din cazuri#
este situat pe inseria tendonului celui de
al doilea radial% Brmeaz n ordine partea
pro'imal a capului muscular al celui de al
doilea radial (;-L din cazuri# tendonul celui
de al doilea radial n dreptul interliniei ar&
ticulare radio"umerale (AL din cazuri#
=onciunea tendinomuscular a celui de
al doilea radial n dreptul capului radial
(;L din cazuri# i inseria primului radial
pe creasta "umeral deasupra epicondilului
(;L din cazuri#% )entru palparea punctului
dureros plasat la partea pro'imal a corpului
celui de al doilea radial este necesar s se
dea la o parte cu de!etul lun!ul supinator i
primul radial care l acoper%
8mp9starea apare numai n cadrul oste&
oartritei tuberculoase i nu are nimic carac&
teristic $a de alte se!mente%
luctuenta nsoete un mare numr de
tume$acii ale cotului% Se pune n eviden
cu uurin pe planul dur al olecranului
n cazul bursitei olecraniene i mai !reu n
"emartrozele sau n "idartrozele cotului n anurile periolecraniene%
+opotermometria cutanat. @emperatura cutanat normal a cotului pe
$aa anterioar este de <6.<:\ iar pe $aa posterioar de <6.<66\% Bnele
a$eciuni ca( artritele acute osteoartritele tuberculoase sau tumorile mali!ne
osoase ridic temperatura cu ;.8\ iar altele ca sec"elele de poliomielit o
coboar cu -6.;\%
ormaiunile tumorale 6i pseudotumorale au caracteristici i consistene
di$erite care n !eneral se menin aceleai indi$erent de se!mentul unde
apar% Bn aspect mai particular al re!iunii este cel dat de apariia osteoamelor
periarticulare posttraumatice care se prezint de obicei pe $aa anterioar
a cotului sub $orma unor induraii mobile sau imobile dure de $orme si
mrimi variabile n lu'aia con!enital a capului radial acesta apare sub
$orma unei proeminene cilindrice alturi de olecran i se pot palpa mic&
rile lui de rotaie%
+onusul muscular. Modi$icrile de tonus ale musculaturii braului i
antebraului nsoesc de obicei a$eciunile cotului% In !eneral este vorba de
6A-
L-%. -/0%a1o2
3204 2ad0a5
65 do05ea 2ad0a5
E71e%o2 co4-%
Sc-21 -/0%a1o2
E71e%o2 de.e1 #
6%co%e-
ig. $<= . Inseriile tendinomuscu&
lare pe $aa e'tern a treimii in$e&
rioare a "umerusului i n zona
epicondilian%
"ipotonii datorit lipsei de $uncie% Mai rar se ntlnesc "ipertonii ca n in$ir&
mitile motorii cerebrale%
?denoptftia satelit trebuie mereu controlat n osteoartrita tuberculoas
!an!lionul epitro"lean i cei a'ilari snt prini de cele mai multe ori dup
>.: luni de evoluie i prezint caracteristicile cunoscute ale tuturor adeno&
patiilor tuberculoase%
5odificrile de sensibilitate cutanat a re!iunii cotului se datoresc rd&
cinilor ple'ului bra"ial% Jumtatea e'tern este inervat de C
6
C
:
i C
,
iar
=umtatea intern de +F Sensibilitatea trebuie cutat nu numai la nivelul
cotului ci n tot se!mentul subiacent% 1 serie ntrea! de a$eciuni ale cotului
se pot nsoi de tulburri nervoase importante% Ast$el n cubitus val!us pa&
tolo!ic n lu'aia recidivant a nervului cubital ca i n $racturile de epitro&
"lee pot s apar tulburri datorite elon!aiei sau iritaiei nervului cubital%
Lu'aiile de cot pot produce leziuni i mai comple'e care pot s intere&
seze i medianul i radialul% 1steoamele posttraumatice pot s !enereze
"iper% sau "ipoestezii%
5Aodific9rile de reflectivitate. Ca i pentru determinarea sensibilitii
studiul re$le'elor n a$eciunile cotului va trebui s intereseze ntre!ul se!ment
subiacent%
MsurtorileE Comparativ cu membrul superior sntos se vor e$ectua
urmtoarele msurtori(
& distana acromio&epicondilian reprezentnd lun!imea braului care
se micoreaz n $racturile supracondiliene5
& distana epicondilo&stiloidoradial reprezentnd lun!imea antebra
ului care se micoreaz n $racturile oaselor antebraului n treimea superi
oar 5
& distana epicondilo&epitro"lean care se mrete n $racturile bicon&
diliene n @ sau `%
Mo%i1icrile %e mo'ilitateE +iversele a$eciuni ale cotului atra! modi$icri
att ale mobilitii pasive ct i ale celei active%
5obilitatea pasiv de $le'ie&e'tensie este limitat n marea ma=oritate
a a$eciunilor cotului (trumatisme procese in$lamatorii procese de!enera&
tive etc%# a=un!ndu&se uneori la instalarea unor veritabile redori%
+in cadrul mal$ormaiilor con!enitale snt de reinut( cotul $lectat con&
!enital lu'aia con!enital de cap radial i anc"iloza con!enital a cotului%
Cotul $lectat con!enital se caracterizeaz printr&o atitudine vicioas n
$le'ie ireductibil i se datorete unor inserii musculare anormale% 7adio!ra$ie
oasele apar indemne spre deosebire de lu'aia con!enital a capului radial
si de anc"iloza con!enital a cotului% Aceste mal$ormaii trebuie deosebite de
artro!ripoza con!enital multipl att prin multitudinea di$ormitilor pe
care aceasta le prezint ct i prin $aptul c n artro!ripoza se observ n
!eneral o ri!iditate a coatelor n e'tensie nsoit de rotaia intern a membrelor
superioare n timp ce minile snt n $le'ie palmar i deviaie cubital%
+e obicei n ma=oritatea a$eciunilor dobndite micarea care este limi&
tat n primul rnd este e'tensia cotului% Bneori ns cea care poate s dea
6A;
indicaii asupra dia!nosticului este limitarea $le'iei% Ast$el n lu'aia poste&
rioar a cotului la $lectarea cotului sub un!"i drept se observ o rezisten
elastic (semnul ENald#%
?locarea e'tensiei sau a $le'iei urmat uneori de deblocri spontane
ne va $ace s ne !nclim la o osteocondrit disecant de cot a$eciune rar
descris de )anner n ;/8, i denumit de aceea i morbus )anner%
Instalarea redorilor posttraumatice este $recvent cotul dovedindu&se a
$i cea mai sensibil articulaie la orice in=urie nu numai traumatic dar i
iatro!en (post&operatorie sau prin mobilizare precoce sau e'cesiv masa=e
etc%#&
n sec"elele post2combustionale )% Colson i colab% (;/,<# distin! trei
cauze care pot s atra! redorile de cot( ;# cicatricele cutanate5 8# punile
osoase care apar de obicei ntre epitro"lee i $aa intern a olecranului i <# re&
traciile capsulo&li!amentare interne%
In cazul n care micarea este complet des$iinat ca dup osteoartritele
acute sau tuberculoase se instaleaz anc"iloza% Ast$el dup osteoartrita
tuberculoas cam la un an de la debut cotul este $lectat la <>.>-\ i ante&
braul se !sete $i'at ntr&o poziie intermediar de pronaie&supinaie%
Anc"ilozele de cot pot s $ie ns i con!enitale sau pot s nsoeasc anomaliile
con!enitale ale cubitusului%
7edorile i anc"ilozele de cot se pot instala n poziii $avorabile ntre
A-\.;--\ sau n poziii de$avorabile cnd cotul este n e'tensie de -\.A-\%
Cali$icativul de $avorabil sau de$avorabil este strns le!at de meseria bolnavu&
lui( ast$el pentru un intelectual o anc"iloz ntr&un !rad oarecare de
e'tensie este suprtoare dar nu i pentru un muncitor a!ricol%
n alte a$eciuni ale cotului din contr se poate constata o mobilitate
anormal% Ast$el n unele $racturi se pot constata deplasri e'a!erate n val)
gus si varus, nsoite de crepitaii% +e asemenea n sec"elele de poliomielit
sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup rezecii e'cesive#
se poate observa o mobilitate pasiv anormal%
5obilitatea activ este i ea redus n ma=oritatea a$eciunilor cotului
micarea cel mai $recvent limitat $iind tot e'tensia% Bneori ca n $racturile
de olecran micarea de e'tensie nu mai este posibil (semnul salutului roman
pozitiv#%
+ac n timpul unei e'tensii sau "ipere'tensii a cotului cu spri=in pe podul
palmei i val!izarea antebraului oasele acestuia se lu'eaz ne a$lm n $aa
unei lu'aii recidivante de cot%
Limitarea $le'iei sau a e'tensiei active dei amplitudinile pasive se menin
normale indica e'istena unei sec"ele de poliomielit sau a unei leziuni
pariale de ple' bra"ial%
Capacitatea $uncional a muc"ilor $le'ori i e'tensori va $i determinat cu a=utorul
scrii -.6 lordnescu i ?aciu% )entru tricepsul bra"ial se aaz bolnavul cu braul n
abclucie de /-\ i rotaie intern de /-\ ast$el ca muc"iul s $ie orientat n sus ($i!% 2>8A#%
+ac nu se simt $ibrele musculare care se contract valoarea muc"iului se noteaz cu -5
dac se simt unele contracii dar nu se e'ecut nici o micare cu l5 dac se e'ecut o mi&
care slab care poate s nvin! !ravitaia se noteaz cu 85 dac se e'ecut micarea
mpotriva !ravitaiei i a unei rezistene uoare se noteaz cu < iar dac se e'ecut
micarea mpotriva !ravitaiei i a unei rezistene mari cu > r%au 6%
+at $iind valoarea tricepsului pentru mersul cu cr=e sau cu bastoane
n cazul marilor in$irmi determinarea capacitii $uncionale a acestui muc"i
6A8
se va $ace cu deosebit !ri=% +ac bolnavul prezint un triceps de valoarea <
el se poate spri=ini pe un baston n timpul mersului5 dac stnd pe un tabu&
ret bolnavul se poate ridica susinndu&se numai pe membrele superioare
el se poate $olosi de cr=e5 dac poate $ace aceeai micare $olosindu&se de spe&
tezele laterale mai rialte ale unui scaun care ;&ar obli!a s nceap micarea
cu coatele n un!"i drept atunci poate s urce pe trotuar cu a=utorul
cr=elor%
Capacitatea $uncional a $le'orilor antebraului pe bra va $i cercetat aezndu&se
bolnavul cu membrul superior rotat la /-\ n a$ar ($i!% >8/ ><- i ><;#% n aceast poziie
bolnavul este pus s&i contracte $le'orii i se noteaz ast$el( dac nu se simt $ibrele muscu&
lare care se contract i nu se e'ecut nici o micare V -5 dac se simt $ibrele musculare
$r s se e'ecute vreo micare V l5 dac se
e'ecut o micare slab5 care poate s
nvin! !ravitaia V 85 dac se e'ecut o
micare5 care poate s nvin! !ravitaia i o
rezisten uoar V <5 dac se e'ecut o
micare care poate s nvin! i !ravitaia
i o rezisten e!al apro'imativ cu
!reutatea bolnavului V > sau 6%
Se poate $ace o deosebire ntre
aciunea bra"ialului anterior si cea a
bicepsului bra"ial% )entru cercetarea
bra"ialului anterior se $lecteaz
cotul antebraul $iind n pronaie
si se palpeaz corpul muscular al
bra"ialului n spatele tendonului
distal al bicepsului ($i!% >8/#% )entru
bicepsul bra"ial se $lecteaz cotul
antebraul $iind n supinaie i se
palpeaz corpul muscular al bi&
6A<
cepsului% Manevra are valoare n indicarea tipului de cinematizare la
invalizi ($i!% ><- i ><;#%
Studiul mi6crilor de utilitate imediat. E'amenul clinic al cotului se va
nc"eia cu studiul atent al micrilor utile necesare bolnavului pentru a se
servi sin!ur sau a&i e'ercita pro$esiunea% ?olnavul va $i pus s&i duc mna
la !ur ca atunci cnd mnnc sau bea sau la cap ca atunci cnd se spal
ig. $#' . ?icepsul bra
"ial% Se $lecteaz cotul
antebraul $iind n supi&
9 . naie%
Nu se simt contracii i nu
se e'ecut mi carea V -5
se simt contracii musculare
dar nu se e'ecut $le'ia V &Q
se sc"ieaz $le'ia V <Q
mpotriva !ravitaiei V #.
ig. $#& " ?icepsul bra
"ial% &^
d
Se realizeaz $le'iunea mpo&
triva !ravitaiei plus o rezis&
ten oarecare V $ sau 6%
sau se piaptn% El va $i pus de asemenea s e'ecute micrile speci$ice mese&
riei lui pentru a se putea observa care snt tulburrile $uncionale de impor&
tant imediat si pentru a se stabili indicaiile terapeutice cele mai po&
trivite necesitilor $uncionale ale $iecrui caz n parte% )entru pstrarea
unor documente obiective se va $ace apel la cinemato!ra$ierea acestor
micri%
?iblio!ra$ie
?1BILLE@ 7% . @ennis elboN epicondKlite ou tendinite des radiau'% ?cta ort3op. belg.
;/:- <>, 6&: <>6&<6<% C1LS1N )% JAN0I?7 H% M17CBES A% bILLI1E
7% . Limitation des mouvements
du coude des brules% ?nn. c3ir. plast., ;/,< &D ; . A% C1)IN C% i colab% .
Lu'ation recidivante du coude avec ossi$ication% 4ev. c3ir. ort3op.,
;/,>2 >', : >/,&>// C`7IAE J% . @e'tbooD o$ ort"opedic medicine% +ia!nosis
o$ lesions% Ed% Cassell London
;/6,% ES@E0E )% 0ALEN@IN )% +E+B7CE A% GE7?1BL M% & 7aideurs et
anDKloseW
post&traumatiYues du coude% 4ev. c3ir. ort3op. ;/,; !=, Suppl% l 86 . A:%
*L17I1 L% +ELC71IE C% . L2osteocondriti del !omito% ?rc3. *utti C3ir. organi 5ov.,
;/:6 <', <86&<<A% HA7HABE7 C% . Contribuie la statistica un!"iului bra"ial i
observaii asupra mecanicii
articulaiei cotului% ?nat. ?m., ;/6A &'!, ;- . ;: 8>;% MA7@INI M% 6i colab. "
@raitement conservateur des tuberculoses osteo&articulaires du
coude% 4ev. C3ir. ort3op., ;/,, >#, :% 6</ . 6>>%
6A>
1S?17NE C C1@@E7IL )% . 7ecurrent dislocation o$ t"e elboN% I% 2one Ct Sur g.,
;/:: $D)2, <>-&<>:% @7A0ACLINI *% . II !omito $lesso con!enito% ?rc3. *utti
C3ir. Organi 5ov., ;/:8 &>,
<,8&</8% @7IAS A% 7A` 7%+% . Juvenile osteoc"ondritis o$ t"e radial "ead% C.
2one Ct Surg.,
;/:< $!)?, < <,: . <A8% SI@N1E@ J% @A`1N ?% . La lu'ation
recidivante du coude% m propos de si'
C3ir. ort3op., ;/,> >', : >A6 . >/6%
Ante'raul
Antebraul& se!mentul care lea! braul de min este a doua pME!"ie
important a membrului superior%
:c$eletul
Sc"eletul antebraului este alctuit din dou oase lun!i dispuse paralele
n a'ul lun! al se!mentului( radiusul, situat e'tern i cubitusul, situat intern%
Ambele oase se ntind pe toat lun!imea se!mentului radiusul $iind mai lun!
n =os dect cubitusul iar cubitusul $iind mai lun! n sus dect radiusul ($i!%
>8<#%
Cubitusul. Cnd cotul este e'tins cubitusul $ormeaz cu "umerusul un
un!"i obtuz de ;:6 . ;,6\ desc"is n a$ar (val!us $iziolo!ic al cotului#%
Extremitatea superioar a cubitusului a $ost descris la cot%
Corpul cubitusului, pe seciune transversal este prismatic triun!"iular i prezint
trei $ee( anterioar, posterioar i intern i trei mar!ini( anterioar, posterioar i extern
($i!% >8<&;#%
)e $aa anterioar pe cele <I> superioare se insera muc"iul $le'or pro$und al de!e&
telor iar pe ptrimea in$erioar muc"iul ptratul pronator%
)e $aa posterioar se insera de sus n =os urmtorii muc"i( anconeul scurtul supi&
nator lun!ul abductor al policelui scurtul e'tensor al policelui lun!ul e'tensor al poli&
celui i e'tensorul propriu al inde'ului%
)e $aa intern se insera pro'imal muc"iul $le'or pro$und al de!etelor%
)e mar!inea anterioar se insera pro'imal muc"iul $le'or comun al de!etelor i
distal muc"iul ptratul pronator%
)e mar!inea posterioar se insera pro'imal muc"ii &$le'orul pro$und al de!etelor
i cubitalul anterior iar n treimea mi=locie muc"iul cubital posterior%
Mar!inea e'tern este $oarte subire i se continu cu li!amentul interosos cubito&
radial (membrana interosoas#%
Extremitatea inferioar a cubitusului este $ormat dintr&un cap cilindric care se
articuleaz e'tern cu cavitatea sigmoid a extremitii inferioare a radiusului i dintr&o
apofiz stiloid, situat postero&intern $a de cap pe care se insera li!amentul lateral
intern al articulaiilor !tului minii i li!amentul triun!"iular ($i!% >8<&,#%
4adiusul. Spre deosebire de cubitus care prezint o e'tremitate superi&
oar mrit de volum i distal un cap mai mic radiusul prezint pro'imal un
cap mai mic i distal o e'tremitate mrit de volurn%
Extremitatea superioar a $ost descris la cot ($i!% >8<&/ i ;-#% Sub capul
radial se !sete tuberozitatea bicipital, pe care se insera bicepsul bra"ial
($i!% >8<&;;#% @uberozitatea bicipital prezint dou rdcini( una in$erioar
585
care devine mar!inea intern a radiusului i una superioar care se ndreapt
n sus si n a$ar spre cap% Aceste dou rdcini $orti$ic radiusul n cele doua
direcii n care se propa! $orele care rezult din descompunerea $orei dez&
voltat de biceps n marile e$orturi ale supinaiei (HumperK#%
Corpul radiusului apare tot prismatic triun!"iular pe seciunea transversal dar
este dispus invers dect cubitusul deci cu baza n a$ar% )rezint trei $ee( extern, poste)
rioar i anterioar i trei mar!ini( anterioar, posterioar i intern, spre cubitus ($i!% >8<&
;8#%
)e $aa anterioar se insera n cele 8I< superioare muc"iul $le'or lun! al policelui
iar n treimea in$erioar muc"iul ptratul pronator%
)e $aa posterioar se insera pro'imal muc"iul scurtul supinator i n rest muc"ii
lun!ul abductor i scurtul e'tensor al policelui%
)e $aa e'tern se insera pro'imal muc"iul scurtul supinator n poriunea mi=locie
muc"iul rotund pronator iar distal muc"ii radiali e'terni%
Mar!inea anterioar pornete de la rd2cina in$erioar a tuberoziii bicipitale%
Mar!inea posterioar este slab delimitat% Mar!inea intern este subire i concav i pe
ea se insera aponevroza interosoas cubitoradial%
Extremitatea inferioar a radiusului reprezint partea cea mai voluminoas a osului i are
cinci $ee( anterioar, posterioar, posteroextern, intern i inferioar ($i!% >8<&;>#% *aa
anterioar este plan%
*aa posterioar prezint un 6an intern pentru trecerea tendoanelor e'tensorului
propriu al inde'ului i e'tensorului comun al de!etelor i un 6an extern pentru trecerea
tendonului lun!ului e'tensor al policelui%
*ata postero&e'tern continu $aa e'tern a osului i prezint i ea dou anuri(
un 6an intern pentru trecerea tendoanelor lun!ului a"ductor i al policelui i un 6an e'tern
pentru trecerea scurtului e'tensor al policelui%
*aa intern prezint o $a articular concav antero&posterior cavitatea sigtnpid
a radiusului $$i!% >8<&;<# care se articuleaz cu capul cubitusului% Sub aceast cavitate
si!moid $aa intern a e'tremitii in$erioare o$er punct de inserie li!amentului tri&
un!"iular al articulaiei !tului minii%
*aa in$erioar triun!"iular cu baza intern este acoperit cu cartila= articular
i reprezint supra$aa articular a radiusului pentru articulaia radiocarpian% 1 creast
$in antero&posterioar mparte aceast supra$a articular n dou $aete( una extern,
care se articuleaz cu sca$oidul i una intern care se articuleaz cu semi=unarul% n partea
ei cea mai e'tern $aa in$erioar prezint o apo$iz puternic apofiza stiloid a radiusului
($i!% >8<&;6#% )e baza apo$izei se insera %tendonul bra"ioradialului iar pe vr$ul apo$izei se
insera li!amentul lateral e'tern al !tului minii% 0r$ul apo$izei stiloide radiale este situat
cu ;6 cm mai =os dect vr$ul stiloidei cubitale%
Articulaiile
Cele dou oase ale antebraului se articuleaz ntre ele prin cele dou e'tre&
miti ale lor alctuind ast$el dou articulaii radiocubitale( superioar i
in$erioar n a$ara acestor articulaii cele dou oase snt unite printr&un
li!ament interosos cubitoradial care se ntinde de la mar!inea e'tern a
corpului cubitusului la mar!inea intern a corpului radiusului%
;% ?rticulaia radiocubital superioar este o cilindroid de tip tro"oid
cu un !rad de libertate ($i!% >8<&A#%
a# Suprafeele articulare snt reprezentate de partea radiusului de $aa cilindric a
capului radial iar de partea cubitusului de mica cavitate si!moid a e'tremitii superioare
a acestui os% Ambele au $ost descrise la oasele cotului%
n timp ce $aeta radial are $orma unui se!ment de cilindru plin $aeta cubitalT
nu reprezint dect o cincime dintr&o circum$erin% Concavitatea $eei cubitale nu este
6A:
su$icient pentru a cuprinde toat ntinderea cilindrului capului radial i de aceea este
completat de o band $ibroas ligamentul inelar al radiusului. Li!amentul inelar mpreun
cu mica cavitate si!moid alctuiesc un se!ment de cilindru scobit care ncon=ur ca
un inel cilindrul plin al capului radial% Li!amentul inelar are nu numai rolul de a mri
supra$aa articular a cubitusului ci i de a menine n contact supra$eele articulare ale
celor dou oase%
b# Cele dou supra$ee articulare snt meninute n contact att de ligamentul inelar,
ct i de un alt li!ament denumit ligamentul ptrat @enuce, o band $ibroas dispus
transversal ntre cubitus i radius imediat sub li!amentul inelar% )e cubitus el se insera
pe mar!inea in$erioar a micii caviti si!moide iar pe radius pe $aa intern a meta$izei
superioare% Cnd antebraul este n poziie intermediar (de repaus# li!amentul ptrat
este destins iar cnd antebraul $ace micarea de pronaie sau de supinaie partea lui poste&
rioar sau respectiv partea lui anterioar se ntind i limiteaz micarea%
c# Sinodala articulaiei radiocubitale superioare este dependent de sinoviala arti
culaiei "umerocubitoradiale%
8% Articulaia radiocubital in$erioar este tot o tro"oid ca i radio&
cubitala superioar dar mai puin desvrit i prezint tot un !rad de
libertate ($i!% >8<&;<#%
a# Suprafeele articulare snt reprezentate dinspre partea radiusului de cavitatea
sigmoid, a$lat n $aa intern a e'tremitii in$erioare iar dinspre partea cub=tusului
de feele supero)externe si inferioare ale capului n cazul acestei articulaii e'tremitatea
cubital devine cilindru plin n timp ce e'tremitatea radial reprezint un se!ment de
cilindru scobit%
b# Cele dou supra$ee articulare snt meninute n contact de un ligament triung3iular
i o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente radiocubitale.
Li!amentul triun!"iular denumit ast$el dup $ouma lui este dispus transversal i
se insera cu vr$ul pe capul cubitusului i cu baza pe mar!inea in$erioar a cavitii si!moide
a radiusului% )e mar!inile sale . anterioar i posterioar . ader la capsula2articular%
*aa lui in$erioar intr n contact cu semilunarul i piramidalul iar $aa superioar
delimiteaz cavitatea articulaiei radiocubitale in$erioare%
Capsula $ibroas se inser2deasupra supra$eelor articulare radiale i cubitale descinde
att anterior ct i posterior d inserie mar!inilor anterioare i posterioare ale li!amen&
tului triun!"iular i se continu cu capsula articulaiei radiocarpiene% Este ntrit de
dou li!amente( radiocubital anterior i radiocubital posterior%
Sinoviala, $oarte la' comunic n >L din cazuri cu sinoviala articulaiei
radiocarpiene%
;igamentul interosos radiocubital este o membran $ibroas care se ntinde ntre
dia$izele celor dou oase ale antebraului pe toat supra$aa lor% E'tern se insera pe
mar!inea intern a corpului radiusului iar intern pe mar!inea e'tern a corpului cubi&
tusului% n =os coboar pn la articulaia radiocubital in$erioar iar n sus se termin la
apro'imativ 8.< cm sub tuberozitatea bicipital printr&un $ascicul mai n!roat i curbat
cu concavitatea n sus%
)ro'imal de li!amentul interosos se mai observ i o bandelet $ibroas puternic
i izolat ndreaptat oblic n =os i n a$ar de la baza apo$izei coronoide a cubitusului
la supra$aa situat imediat sub tuberozitatea bicipital( este li!amentul cubitoradial
Seitbrec"t%
Mu#c$ii
Antebraul prezint 8- de muc"i care pot $i mprii din punct de
vedere al anatomiei descriptive n trei !rupe( anteriori posteriori i e'terni%
5u6c3ii anteriori snt n numr de opt i se insera pe $eele anterioare ale
radiusului ale li!amentului interosos i ale cubitusului% Snt dispui n patru
planuri(
& primul plan cel mai super$icial este reprezentat de patru muc"i
6A,
care pornesc de la epitro"lee i care din ai2ar&nuntru snt( rotundul pronator
marele palmar micul palmar i cubitalul anterior ($i!% ><8#5
.al doilea plan este constituit de $le'orul comun super$icial al de!etelor5
.al treilea plan este alctuit din doi muc"i( n a$ar $le'orul propriu
al policelui i nuntru $le'orul comun al de!etelor5
.al patrulea plan cel mai pro$und este reprezentat de ptratul pronator%
4otundul pronator este un muc"i turtit antero&posterior
care se insera pro'imal pe $aa anterioar a epitro"leei i pe
mar!inea intern a apo$izei coronoide5 n continuare se ndreapt
n =os i n a$ar i se insera distal pe $aa e'tern a poriunii
mi=locii a radiusului ($i!% ><8&:#% Este un muc"i pronator i
accesor un $le'or al antebraului pe bra%
5arele palmar este un muc"i aplatizat se insera pro'imal
pe $aa anterioar a epitro"leei apoi se ndreapt n =os i in
a$ar i se insera distal pe $aa anterioar a bazei celui de la
doilea metacarpian ($i!% ><8&6#% Este $le'or al minii i $le'or la
antebraului pe bra% Accesor este abductor pronator i $i'ator
al minii n timpul micrii de pre"ensiune%
5icul palmar se insera pro'imal pe $aa anterioar a epi &
tro"leei se ndreapt n =os i puin n a$ar i se insera distal pe
li!amentul inelar al carpului i pe aponevroza palmar ($i!%><8&>#%
Este $le'or al minii pe antebra i accesor un tensor al apone&
vrozei palmare%
Cubitalul anterior se insera pro'imal pe epitro"lee i pe
mar!inea intern a olecranului se ndreapt apoi n =os i se
insera pro'imal pe osul pisi$orm ($i!% ><8&<#% Este $le'or al
minii pe antebra i $i'ator al minii cnd aceasta e'ecut mica &
rea de pre"ensiune%
lexorul comun superficial al degetelor ($le'orul per$orat#
prezint un corp muscular aplatizat care se insera pro'imal pe
epitro"lee li!amentul lateral intern al articulaiei cotului mar &
!inea intern a apo$izei coronoide i mar!inea anterioar a radiu &
sului% Corpul muscular ocup toat limea antebraului% Se n &
dreapt apoi n =os t n treimea mi=locie a antebraului se ra &
mi$ic n patru $ascicule musculare care se continu $iecare cu
un tendon% Cele patru tendoane trec pe sub li!amentul inelar
al carpului i se ndeprteaz uor ntre ele ndreptndu&se ctre
ultimele patru de!ete i inserndu&se pe baza $alan!elor II% La nivelul de!etelor tendoanele
prezint cte o per$oraie prin care trece tendonul corespunztor al $le'orului comun pro &
$und% Este un $le'or al de!etelor pe mn al minii pe antebra i al antebraului pe
bra%
lexorul comun profund al degetelor ($le'orul per$orant# se insera pro'imal pe treimea
superioar a $eei anterioare pe treimea superioar a mar!inii interne i a $eei interne
a cubitusului pe li!amentul interosos cubitoradial i pe $aa anterioar a radiusului sub
tuberozitatea bicipital% Se ndreapt n =os i asemenea $le'orului super$icial $ormeaz
patru tendoane care alunec pe sub li!amentul inelar al carpului i se ndreapt spre
ultimele patru de!ete% La de!ete tendoanele $le'orului pro$und per$oreaz tendoanele
$le'orului super$icial i devin deci super$iciale% Ele se insera distal pe baza celei de a ;;;&a
$alan!e% Este $le'or al $alan!ei a IlI&a pe $alan!a a Il&a i accesor un $le'or al $alan!ei
a Il&a pe prima a de!etelor pe mn i a minii pe antebra%
;ungul flexor propriu al policelui se insera pro'imal pe cele <I> superioare ale $eei
anterioare a radiusului i pe mar!inea e'tern a apo$izei coronoide apoi se ndreapt
vertical n =os trece pe sub li!amentul inelar anterior al carpului i se insera distal pe baza
ultimei $alan!e a policelui% Este $le'or al ultimei $alan!e a policelui pe prima $alan! i
accesor un $le'or al policelui pe mn%
ig. $#<" Muc"ii
anteriori ai ante &
braului%
& . bicepsul bra"ial5
8 Q bra"ioradialul5
<.cubitalul anterior5
> " micul palmar5
6 " marele palmar5
:2 .rotundul pronator5
, . epitrouleea%
*tratul pronator este un muc"i plat de $orm patrulater situat n partea in$erioar
a antebraului ntre mar!inea anterioar a cubitusului i mar!inea i $aa anterioar a
radiusului% Cnd ia punct $i' pe cubitus este pronator%
6AA
ig. $## )) Muc"ii posteriori ai antebraului%
l . epitro"leea5 # " olecranul5 # . anconeul5 $ " cubitalul posterior5
! " e'tensorul propriu al de!etului mic5 > " li!amentul carpian posterior5
& " muc"i radiali5 s " e'tensorul comun al de!etelor5 % " epicondilul5
&' . bicepsul bra"ial%
5u6c3ii posteriori snt n numr tot de opt i snt
dispui n dou planuri ($i!% ><<#(
& un plan super$icial $ormat din patru muc"i
turtii care se insera pro'imal pe epicondil si 2se n
dreapt n =os i nuntru5 din a$ar nuntru acetia
snt( e'tensorul comun al de!etelor e'tensorul pro
priu al de!etului mic cubitalul posterior i anconeul5
& un plan pro$und $ormat din patru muc"i
subiri care se ndreapt n =os i n a$ar (deci se
ncrucieaz cu muc"ii planului super$icial# i care
din a$ar nuntru snt( lun!ul abductor al policelui
scurtul e'tensor al policelui lun!ul e'tensor al policelui i
e'tensor propriu al inde'ului%
Extensorul comun al degetelor este un muc"i aplatizat% Se insera pro'imal pe $aa
posterioar a epicondilului se ndreapt vertical n =os $ormeaz patru tendoane care
dup ce trec pe sub li!amentul inelar carpian posterior se ndreapt spre ultimele patru
de!ete ($i!% ><<&A#% La articulaia rnetacarpo$alan!ian pe mar!inile $iecrui tendon se
insera e'pansiunile lombricalilor i interosoilor% @oate aceste tendoane i e'pansiuni
alctuiesc mpreun aponevroza dorsal a degetelor, care se mparte n trei lan!"ete( una
median i dou laterale% Lan!"eta median se $i'eaz pe baza $alan!ei a Il&a iar cele
dou lan!"ete laterale se insera mpreun pe baza $alan!ei a IlI&a% Asupra acestei $orma&
iuni aponevrotice care este mult mai comple' vom reveni n capitolul care se re$er
la !tul minii i la mn% Este un e'tensor al $alan!ei a IlI&a pe $alan!a a Il&a al
$alan!ei a Il&a pe prima al primei pe metacarp al minii pe antebra i al antebraului
pe bra%
Extensorul propriu al degetului mic este lun! i subire se insera pro'imal pe $aa
posterioar a epicondilului se ndreapt vertical n =os i la nivelul de!etului mic se unete
cu tendonul e'tensorului comun al acestui de!et ($i!% <><&6#% Este un e'tensor al de!etului
mic%
Cubitalul posterior (e'tensorul cubital al minii# este $uzi$orm i subire se insera
pro'imal pe $aa posterioar a epicondilului i pe $aa i mar!inea posterioar2a cubitusului
se ndreapt n =os i nuntru i se insera distal pe $aa intern a bazei metacarpianului
al 0&lea ($i!% ><<&>#% Este e'tensor i adductor al minii pe antebra%
?nconeul a $ost prezentat la muc"ii posteriori ai cotului ($i!% ><<&<#%
;ungul abductor al policelui se insera pro'imal pe $eele posterioare ale cubitusului
ale radiusului i ale li!amentului interosos se ndreapt vertical n =os trece pe sub li!a&
mentul inelar carpian posterior i se insera distal pe $aa e'tern a bazei primului meta&
carpian% Este abductor al policelui i abductor i supinator al minii%
Scurtul extensor al policelui se insera pro'imal tot pe $eele posterioare ale cubitusului
ale radiusului i ale li!amentului interosos% Se ndreapt vertical n =os trece pe sub li!a&
mentul inelar carpian posterior i se insera distal pe $aa posterioar a bazei celei de a
Il&a $alan!e a policelui%
Este e'tensor al $alan!ei a Il&a a poicelui pe prima a primei pe metacarpian i a
metacarpianului pe carp%
;ungul extensor al policelui este un muc"i $uzi$orm care se insera pro'imal pe $aa
posterioar a corpului cubitusului coboar oblic n a$ar spre !tul minii alunec prin
anul e'tern al $eei posterioare a radiusului delimiteaz tabac"era anatomic i trece
pe $aa posterioar a primului metacarpian i a $alan!ei pro'imale a policelui pentru a se
insera distal pe $aa posterioar a policelui% Este e'tensor al policelui%
Extensorul propriu al indexului se insera pro'imal pe $aa posterioar a cubitusului
i a li!amentului interosos se ndreapt n =os trece pe sub li!amentul inelar carpian
6A/
posterior i se insera pe tendonul e'tensorului comun pentru inde'% Este e'tensor al
inde'ului%
5u6c3ii externi snt n numr de patru si anume( bra"ioradialul primul
radial e'tern al doilea radial e'tern i scurtul supinator ($i!% ><<&,#%
2ra3ioradialul (lun!ul supinator# se insera pro'imal pe $aa e'tern a "umerasului
pe creasta din treimea in$erioar se ndreapt n =os i se insera distal pe apo$iza stiloid
a radiusului% Este $le'or al antebraului pe bra i accesor intervine n micarea de pro&
naie i supinaiT% Cnd antebraul este n supinaie e$ectueaz o micare de2pronaie pn
cnd antebraul a=un!e n poziie intermediar (poziie de repaus#% Cnd antebraul este n
pronaie $orat $ace o micare de supinaie pn cnd antebraul a=un!e n poziie inter&
mediar%
*rimul radial extern se insera pro'imal pe $aa e'tern a "umerusului sub lun!ul
supinator se ndreapt vertical n =os i se insera distal pe $aa posterioar a bazei celui
de al II&lea metacarpian% Este e'tensor i abductor al minii pe antebra%
?l doilea radial extern se insera pro'imal pe epicondil i distal pe $aa posterioar
a bazei celui de al III&lea metacarpian% Este e'tensor al minii pe antebra i accesor
abductor al minii pe antebra%
Scurtul supinator se insera pro'imal pe o $aet ru!oas situat sub mica cavitate
si!moid i pe mar!inea e'tern a cubitusului se ndreapt oblic n =os ncon=ur treimea
superioar a radiusului i se insera distal pe $aa anterioar i e'tern a radiusului deasupra
rotundului pronator% Este supinator al antebraului%
Muc"ii ante'raului Fta'el recapitulativ# +abelul ;,,
Crupa +enumirea
Inseria
Aciunea
)ro'imal +istals
Muc"ii
anteriori
7otundul pro&
nator
Epitro"lee
;I< medie a radiu&
sului
)ronator $le'or al
antebraului
Marele palmar Epitro"lee ?az metacorp II
*le'or al tninii
$le'or al antebra&
ului abductor al
minii pronator
$i'ator al minii
Micul palmar Epitro"lee
Li!amentul inelar
carpiau
*le'or al minii
tensor al apone&
vrozei palmare
Cubitalul ante&
rior
Epitro"lee )isi$orni
*le'or al miiriii
*i'ator al minii
*le'orul co&
mun super$icial
Epitro"lee mar!i&
nea anterioar a
radiusului
?aza $alan!elor II
ale ultimelor > de&
!ete
*le'or al de!etelor
II. 05 $le'or al
antebraului
*le'orul comun
pro$und
;I< superioar a cu&
bitusului i radiu&
sului
?aza $alan!elor III
ale ultimelor > de&
!ete
*le'or al de!etelor
II . 05 $le'or al
minii
Lun!ul $le'or
propriu al poli&
celui
<I> superioare ale
radiusului
?aza ultimei $alan!e
a policelui
*le'or al policelui
)tratul pro&
nator
<I> in$erioare ale
radiusului
<I> in$erioare ale
cubitusului
)ronator
6/-
-continuare tabelul ;,, 8
Crupa +enumirea
Inseria
Aciunea
)ro'imal +istal
Muc"ii
posteriori
E'tensorul co&
mun al de!etelor
Epicondil
?aza $alan!elor II
III ale ultimelor >
de!ete
E'tensor al de!e&
telor II . 05 e'ten&
sor al minii e'&
tensor al antebra&
ului
E'tensorul pro&
priu al de!etului
mic
Epicondil
@endonul e'ten&
sorului comun
E'tensor al de!e&
tului mic
Cubitalul pos&
terior
Epicondil
?aza metacarpia&
nului `
E'tensor i adduc&
tor al minii
Anconeul Epicondil 1lecran
E'tensor al ante&
braului pe bra
Lun!ul abduc&
tor al policelui
7adius i cubitus2
?aza metacarpia&
nului I
Abductor al poli&
celui abductor i
supinator al minii
Scurtul e'ten&
sor al policelui
7adius i cubitus
?aza $alan!ei II a
policelui
E'tensor al poli&
celui e'tensor
Lun!ul e'ten&
sor al policelui
Cubitus
?aza $alan!ei II a
policelui
E'tensor al poli&
celui
E'tensorul pro&
priu al inde'ului
Cubitus
@endonul e'ten&
sorului comun
E'tensor al inde'u&
lui
Mudiii
e'terni
?ra"ioradialul Humerus Stiloid radius
*le'or al antebra&
ului pronator&su&
pinator
)rimul radial
e'tern
Humerus
?aza metacarpia&
nului II
E'tensor al minii
abductor al minii
Al doilea radial
e'tern
Epicondil
?aza metacarpia&
nului III
E'tensor al minii
abductor al minii
Scurtul supi&
nator
Apo$iza coronoid
*aa anterioar i
e'tern a radiusului
Supinator
?iomecanica
Antebraul este ast$el structurat nct s permit e$ectuarea micrii
de pronaie i de supinaie micare care reprezint o important component
a micrilor membrelor superioare% In supinaie antebraul se rsucete n
a$ara iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru%
6/;
Etimolo!ic pr&onaie Aane de la cuvntul latin pronare " a te nc"ina
la zeii pmntului iar supinaie de la supinare V a te nc"ina la zeii cerului%
7omanii practicau aceste ritualuri reli!ioase cu palmele ndreptate $ie n =os
$ie n sus dup cum invocau zeii pmntului sau ai cerului%
*orma oaselor antebraului =oac un rol important% 7adiusul $iind mai lun!
n =os dect cubitusul permite ca e'tremitatea lui in$erioar s e$ectueze n
=urul e'tremitii in$erioare a
cubitusului o micare de nvluire
($i!% ><>#% n plus radiusul nu este
rectiliniu ci bicudat% )n la
tuberozitatea bicipital este oblic n
=os i nuntru -cotul su)pinator,
deoarece pe el se insera muc"ii
supinatori# iar sub tuberozitatea
bicipital este oblic n =os i n
a$ar -cotul pronator, deoarece pe
el se insera muc"ii pronatori#% +up
cum se e'prim Masmonteuil
cele dou oase ale antebraului au
aspectul unui dublu vilbroc"en care
are ca pivot cele dou articulaii
radiocubitale%
In timpul micrilor de prona&ie&
supinaie cele dou articulaii
radiocubitale acioneaz concomitent $ormnd din punct de vedere $uncional
o sin!ur articulaie care se a$l totdeauna ntr&o poziie similar de pronaie
sau de supinaie -legea omologiei celor dou articulaii0.
+ei unii autori (@anton A%M% Mir&Gasimov etc%# contest acest $apt
ma=oritatea dintre ei (M% ?illet C% )anzacc"oni +e la CTrma i colab% tc%#
au demonstrat c spaiul interosos interradiocubital prezint n cursul
micrii o serie de modi$icri mrindu&se $ie n poziia intermediar de
semipronaie&supinaie $ie n poziia de supinaie ma'im%
Membrana interosoas radiocubital care umple acest spaiu poate $i
considerat un veritabil li!ament e'traarticular i dispune de o mecanostruc&
tur proprie care&i dezvluie rolul =ucat n micrile de pronaie&supinaie%
n cele trei ptrimi superioare ale ei $ibrele snt ndreptate oblic de sus n
=os i de la radius spre cubitus iar n ptrimea in$erioar direcia lor se
inverseaz% Aceast orientare $ace ca di$eritele $ore de traciune i compre&
siune direct asupra membranei s poat $i repartizate n mod uni$orm
asupra celor dou oase n di$eritele poziii i micri ale antebraului% +e
6 8 9
ig. $#$ & & +eplasarea e'tremitii in$eri&
oare a radiusului n micrile de pronaie i
supinaie%
? " supinaia complet5 2 )) poziia interme&
diar5 C " pronaia complet%
asemenea $ac ca $ibrele membranei interosoase s $ie n special solicitate de
$orele de presiune cum se ntmpl n poziia stnd pe mini i mai puin
de $orele de traciune cum se ntmpl n poziia atrnat ($i!% ><6#%
n di$eritele poziii i micri membrana interosoas se !sete deci n
variate stri de tensiune% +ei J% )atricD consider c aceste stri de tensiune
2ar $i nensemnate marea ma=oritate a autorilor printre care 0on Lanz i
S% Sac"smut" H%C% *an! i colab% C% Monticelli L% )eru!ia i 7% @ucci
au demonstrat c starea de tensiune a membranei interosoase este ma'im
n poziia intermediar de semipronaie&supinaie i c diminueaz n poziia
de pronaie%
6/8
?xul biomecanic al mi6crii. )otrivit concepiei clasice micarea de
pro&naie i supinaie care este o micare de rotaie se e'ecut n =urul
unui a' vertical care trece prin mi=locul cupuoarei radiale se ndreapt
dia!onal n =os atin!e mar!inea medial a apo$izei stiloide cubitale i se
ndreapt spre
baza celui de al 0&lea de!et ($i!% ><:%a#% Con$orm acestei teorii care
e'clude orice posibilitate de micare simultan a cubitusului capul radial
se roteaz n articulaia radiocubital superioar n =urul a'ului
biomecanic n timp ce e'tremitatea in$erioar a radiusului se deplaseaz
din articulaia radiocubital in$erioar n =urul e'tremitii in$erioare a
cubitusului% Micarea s&ar realiza ast$el e'clusiv prin rotaia e'tremitii
superioare i prin translaia e'tremitii in$erioare a radiusului n =urul
cubitusului care ar =uca rol de pivot $i'%
Bnii autori (Cre!oire HultDranz )oirier G% Le!!en"a!er 1%
*oerster etc%# consider c a'ul biomecanic se !sete situat mai lateral
trecnd n a$ara epi$izei distale cubitale i ndreptndu&se spre baza celui
de al III&lea de!et ($i!% ><:%b#% Ea ar trece ast$el c"iar prin planul
mediosa!ital al antebraului i al minii%
S&a constatat ns c n timpul micrilor cubitusul nu rmne
imobil i c a'ul biomecanic de micare nu este stabil direcia lui variind
n raport cu di$eritele necesiti de micare att ale antebraului ct i ale
ntre!ului membru superior% A% Gisselbac" a=un!e ast$el s sistematizeze
urmtoarele trei subtipuri de pronaie&supinaie le!ate de posibilitile
comple'e de micare ale membrului superior%
6/<
A% 5i6cri de rotaie pur a radiusului fa de axul imobil al cubitiisului.
Aceste micri se ntlnesc e'cepional i ele se e'ecut din punct de vedere
al mecanismului con$orm concepiei clasice descris anterior%
?% 5i6cri de rotaie liber fal de un ax biomecanic variabil 8n cadrul
mi6crilor izolate ale antebraului. A'ul biomecanic se deplaseaz n timpul
O b c
ig. $#> . A'a biomecanica a micrii de pronaie&supinaie%
a . concepia clasic5 : . concepia lui
Cre!oire&Lan!!en"a!er5 c . concepia modern%
micrilor dia!onal n a$ar% Superior el continu s treac prin cupuoara
radial dar in$erior se prelun!ete undeva ntr&un punct situat pe o distant
mai lar! ntre baza celui de al III&lea de!et pn la baza policelui ($i!% ><:%c#%
Este vorba deci de o mi!raie a a'ului n raport cu necesitile de micare ale
antebraului% (A%)% 7ose&Innes ?urman J% Lutz +% 7aK i colab%=%
C% 5i6cri de rotaie liber fa de un ax biomecanic variabil, 8n cadrul
mi6crilor rotatoare ale 8ntregului membru superior. Acestea snt micrile cele
mai $recvent ntlnite n educaie $izic i sport n di$eritele activiti pro$e&
sionale ca de alt$el i n viaa de toate zilele% Micrile de rotaie ale mem&
brului superior n totalitatea lui se e'ecut n =urul unor variate a'e lon!itu&
dinale totale care rezult din di$erite a'e pariale dintre care a'ele micrii
de pronaie i supinaie de la antebra nu reprezint dect o parte
component%
5i6crile complementare ale cubitusului. In toate cele trei subtipuri de
pronaie&supinaie rotaia i micarea de nvluire $cut de radius reprezint
aciunea principal n primul tip A ea reprezint c"iar aciunea unic dar
6/>
n subtipurile ? si C ale pronaiei&supinaiei cubitusul nu mai rmne imobil
ci prezint i el deplasri att n plan $rontal ct si n plan sa!ital% Asupra
e'istenei acestor micri complementare ale cubitusului care nsoesc mi&
carea principal a radiusului s&a atras de mult atenia (+uc"enne HoltDrantz
SinsloN *icD Strasser ?rauselze etc%# i ele au $ost con$irmate mai recent
A
ig. $#= " Mecanismul pronaiei cu punct de plecare din poziia de supinaie ma'im%
Micrile complementare ale cubitusului% ? "
supinaie5 2 " poziie intermediar5 C " pronaie%
de toi cercettorii (?ennin!"o$$ 0aYuero&Conzale )rsi i 7andelli 7%+%
7aK i colab% M% ?uraian etc%#%
M% @revisi i 7% Sciascia au con$irmat e'istena micrilor complimentare
ale cubitusului $olosind metoda stereoscopic roent!en$oto!rammetric%
A% Gisselbac" a $cut un interesant e'periment pe el nsui introducnd dou
broe Girsc"ner n prelun!irea cubitusului i radiusului i urmrind deplasarea
capetelor libere ale broelor n timpul micrilor de pronaie&supinaie%
7ezultatele coroborate ale tuturor acestor cercetri au artat c dac se
pleac din poziia de pronaie ma'im pentru a se atin!e poziia de supinaie
ma'im cubitusul se deplaseaz la nceput n e'tensie i apoi nuntru iar
la s$rit n $le'ie i spre n a$ar ($i!% ><,#% Micarea de lateralitate a cubitu&
sului (Castain!# nu are o amplitudine mai mare de ;-\%
5i6crile complementare ale 3umerusului. Nu numai cubitusul ci i "ume&
rusul prezint micri complementare n cursul pronaiei&supinaiei% Cnd
pronaia&supinaia se realizeaz cu cotul la un!"i drept odat cu supinaia
<AW
6/6
antebraului are loc si o rotaie intern a "umerusului iar
odat cu pronaia antebraului o micare de rotaie
e'tern a "umerusului% )rima provoac o deplasare n
adducie a cubitusului iar secunda deplasarea n
abducie% Micrile complementare de rotaie ale
"umerusului au o amplitudine de /.;8\%
;anul muscular. )ronaia&supinaia este realizat
de un cuplu de $ore musculare anta!oniste reprezen&
tat pe de o parte de muc"ii pronatori i pe de alta
de muc"ii supinatori% 0aloarea cinetic a acestor dou
!rupe musculare este (7% )aparella&@recia# . practic
identic( ;: Dilo!rammetri pentru pronatori i ;,
Dilo!rammetri pentru supinatori ($i!% ><A#%
ig. $#D ) ) Muc"ii pronatori i supinatori%
l " rotundul pronator5 < . ptratul pronator5 # " bra"ioradialul $
" scurtul supinator5 ! " bicepsul bra"ial5 > " cubitusul5 , .radiusul%
+abelul ;,,II
Mu#c$ii pronatori<supinatori7 cu inseriile lor
Crupa +enumirea
I n s e r i a %
Central )eri$eric
*ronatori a#
principali
b# accesorii
7otund pronator )trat
pronator
)rim radial e'tern%
Mare palmar
?ra"ioradial Anconeu
Epitro"lee "umerus
;I> in$erioara cubitus
Epicondil Epitro"lee
"umerus Humerus
Epicondil "umerus
;I< medie radius ;I>
in$erioar radius
?az metacarp II
?az metacarp II
StiloidT radius 1lecran
cubitus
Supinatori a#
principali b#
accesorii
Scurt supinator ?iceps
bra"ial
?ra"ioradial E'tensor
propriu
Lun! e'tensor police
Apo$iz coronoid cu &
bitus Humerus
omoplat
Humerus Cubitus
Cubitus
*aa anterioar radius
@uberozitate bicipital
radius Stiloid radius
@endon e'tensor co &
mun de!ete ?az
$alan! II police
Micarea de pronaie se e$ectueaz prin aciunea aWdoi muc"i principali(
rotundul pronator i ptratul pronator ($i!% ><A&; 8# i a mai multor muc"i
accesori% 7otundul pronator acioneaz cu ma'imum de $or la nceputul
micrii de pronaie n timp ce ptratul pronator acioneaz cu ma'imum
de $or spre s$ritul micrii de pronaie%
Bn alt muc"i care intervine indirect n pronaie este anconeul care
are rolul de a deplasa cubitusul n a$ar n timp ce radiusul se roteaz n
sens opus (G% Len!en"a!er#%
6/:
Micarea de supinaie se $ace tot prin aciunea a doi muc"i principali(
scurtul supinator i bicepsul bra3ial ($i!% ><A&> si 6# i a mai multor muc"i
accesorii% Scurtul supinator este supinatorul principal i acioneaz cu ma'i&
mum de $or in tot cursul micrii atunci cnd antebraul este e'tins pe
bra% Cind micarea d= pronaie&supinaie se e'ecut ns cu cotul $lectat pe
un!"i drept bicepsul bra"ial devine cel mai important supinator deoarece n
aceast poziie dispune de o pr!"ie virtual i de un moment al muc"iului
ma'im ($i!% ,-#%
+intre muc"ii accesori o aciune mai comple' o are bra"ioradialul%
El este pronator cnd pornete din poziia de supinaie ma'im pn la
atin!erea poziiei intermediare de semipronaie&supinaie i este supinator
cnd pornete din poziia de pronaie ma'im pn la atin!erea poziiei
intermediare de semipronaie&supinaie%
Elemente limitative. )ronaia&supinaia este limitat n primul rnd de
tonusul muc"ilor pronatori i supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor
esuturilor moi ale antebraului%
)ronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i
comprimarea ntre ele a $le'orului pro$und al de!etelor =si a $le'orului pro&
priu al policelui%
+iversele li!amente intervin i ele% Li!amentul ptrat +enuce al articu&
laiei radiocubitale superioare rela'at n poziia intermediar de semipronaie&
supinaie se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supi&naiei
ma'ime i la partea lui posterioar n timpul pronaiei ma'ime% +e o
importan i mai mare este li!amentul triun!"iular al articulaiei radiocu&
bitale in$erioare% Supinaia ma'im este limitat la punerea sub tensiune a
$asciculului su anterior iar pronaia ma'im de punere sub tensiune a $as&
ciculului su posterior% 7uptura li!amentului triun!"iular sau smul!erea
stiloidei cubitale de la baz are drept consecin imediat apariia lu'aiei
radiocubitale in$erioare%
/oniometria normal. 1binuim ca determinarea !oniometriei s se $ac
cu a=utorul unei planete !radate aezat peW o mas de nlime potrivit%
?olnavul stnd pe scaun are braul bine $i'at la mas pe zona un!"iular
"aurat a planetei cu vr$ul olecranului n centrul planetei cu antebraul
orientat la zenit ine n mn un b a crui lun!ime depete diametrul
cercului !radat al planetei% Brmrirea amplitudinii de micare se va $ace
privindu&se de sus n =os ($i!% ></#%
Amplitudinea medie normal a pronaiei&supinaiei active (n aceast
poziie n care braul bine $i'at pe planet nu permite intrarea n =oc a
articulaiei scapulo"umerale# este de ;A-\% Amplitudinea pronaiei&supinaiei
pasive este de ;/-\ deci di$erena dintre mobilitatea pasiv i cea activ
este de ;-\%
Arcul de cerc pe care se e'ecut micarea pornete de la poziia de supi&
qaie ma'im considerat drept punctul zero 2(poziie !oniometric de start#
i se termin la poziia ma'im considerat drept poziie !oniometric $inal
n mod normal semicercul pe care se e'ecut micarea nu este situat e'act
n plan $rontal ci deplasat n sensul supinaiei cu ;6\%
?mplitudinea de mi6care a pronaiei&supinaiei variaz cu v8rsta, sexul,
starea de antrenament i caracteristicile individuale ale subiecilor n !eneral
597
se poate considera c este de ;A-\ pe arcul de cerc -\ (supinaia ma'im
deci poziia anatomic
r
a antebraului V poziia !oniometric de start# pn
la ;A-\ (pronaie ma'im V poziie !oniometric $inal#%
ig. $#% " Coniometria pronosupinaiei pe planeta ?aciu% a .
planeta5 6 . poziia !oniometric de start n supinaia ma'im%
0ariaiile individuale ale amplitudinii pronaiei&supinaiei au $ost studiate
de J% Lutz i snt sc"ematizate n tabelul L66IIIE
+abelul ;,,III
0rsta Se'ul
Amplitudinea
limit
0aiori medii
Sub , ani ? i * ;A-\ . ;A-\ ;66\
,.;< ani ? si * ;>-\ . ;A-\ ;:<\
8-.<- ani ? ;8>\ . ;,A\ ;68\
* ;<:\ . ;A:\ ;:;\
<-.:- ani ? ;86\ . ;A-\ ;68\
* ;<6\ . ;/-\ ;:8\
)este :- ani ? ;-6\ . ;,-\ ;><\
* ;8-\ . ;,6\ ;>A\
+up cum rezult din aceste date naintarea n vr2st atra!e diminuarea
amplitudinii de micare iar $emeile prezint n cadrul $iecrei !rupe de vrst%
amplitudini mai mari dect brbaii n micrile de rotaie ale ntre!ului
membru superior la amplitudinile de pronaie&supinaie ale antebraului
se asociaz i micrile de rotaie ale braului e'ecutate n articulaia soapu&
lo"umeral% Aceasta $ace ca amplitudinea total de rotaie a ntre!ului membru
superior s se dubleze $a de amplitudinea de pronaie&supinaie a antebra&
ului a=un!nd ast$el la <:-\% +ublarea valorii amplitudinii de micare se dato&
rete n primul rnd rotaiei interne a "umerusului care este de ;6-\ i mai
puin rotaiei e'terne a acestuia care nu contribuie dect cu <-\ (Masmon&
teuil#%
6/A
*ronaia)supinaia 8n unele activiti fizice. )ronaia&supinaia antebra&
ului este o component de o deosebit importan a tuturor micrilor care
se e'ecut cu membrele superioare indi$erent dac acestea acioneaz ca
lanuri cinematice desc"ise sau nc"ise n plus pronaia&supinaia este indis&
pensabil $ormelor comple'e ale pre"ensiunii diverselor unelte de munc
aparate i instrumente casnice sau sportive deoarece datorit ei $aa palmar a
minii se poate orienta n toate direciile%
*iecare poziie sau micare din cadrul e'erciiilor $izice de e'emplu
presupune o amplitudine convenabil de pronaie&supinaie% Cnd membrul
superior acioneaz ca un lan cinematic desc"is putem ntlni din punctul
de vedere al amplitudinilor de pronaie&supinaie urmtoarele situaii redate
n tabelul LEEI0%
+abelul BXX2V
E'erciii $izice Amplitudinea pronaiei&supinaiei
*loret Suli Canota=
Creutate disc volei
-\ " supinaie ma'im /-\ V
semipronatie&supinaie ;8-\ V
;A-\ ;A-\ VV supinaie ma'im
n condiiile de lucru ale lanului cinematic desc"is !rupele musculare
pronatoare&supinatoare acioneaz lund punct $i' de inserie pe capetele lor
centrale se contract izotonic i acioneaz asupra capetelor lor peri$erice%
Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nc"is putem
ntlni situaiile menionate n tabelul LEE0%
+abelul ;,,(
E'erciii $izice Amplitudinea pronaiei&supinaiei
Atrnat cu mTinile rsucite n a$ar
Atrnat i crat pe $rin!"ie
Atrnat cu minile rsucite nuntru
-\ V supinaie ma'im /-\ V
semipronatie&supinaie ;A-\ V
pronaie ma'im
n condiiile de lucru ale lanului cinematic nc"is !rupele musculare
pronatoare&supinatoare acioneaz lundu&i punct $i' de inserie pe capetele
lor peri$erice (spre punctele de spri=in# se contract izometric sau izotonic
si acioneaz asupra capetelor lor centrale%
Semiolo!ie
Antebraul izolat de cot i !tul minii prezint o semiolo!ie caracteristic
restrns la cteva a$eciuni cum ar $i( $racturile pseudoartrozele sindromul
isc"emic20olDmann anomaliile con!enitale etc%
Inspecia% +intre anomaliile con!enitale relativ reduse de alt$el ca
$recven amintim aplaziile pariale sau totale ("emimeliile# ale cubitusului
si n special ale radiusului% Antebraul apare "ipotro$iat att ca diametru
dcit i ca lun!ime i mai mult sau mai puin ncurbat $ie nuntru (n aplaziile
2Cubitusului# $ie n a$ar (n aplaziile radiusului#% +e obicei n aplaziile cubi&
tusului lipsete i raza a 6&a a minii iar n aplaziile radiusului lipsete i
prima raz a minii deci i policele%
6//
*racturile dia$izare ale radiusului i cubitusului snt uor de recunoscut
dup devierea scurtarea i mobilitatea anormal aprut brutal dup un
traumatism% +e asemenea n ma=oritatea cazurilor snt uor de recunoscut
i cluurile vicioase sau $ocarele de pseudartroz la' n special cele iatro&
!ene care se nsoesc de cicatrice postoperatorii atro$ii musculare accentuate
si redori articulare importante ale cotului !tului minii i minii%
+alpareaE In cazul aplaziilor n locul osului lips se poate palpa un
cordon $ibros dur% Mobilitatea anormal nsoit de crepitaii la nivelul dia$i&
zelor este caracteristic $racturilor i pseudartrozelor% n pseudartrozele
strnse $ibroase mobilitatea $ocarului nu este totdeauna uor de pus n evi&
den datorit micrii maselor musculare atro$iate a cror consisten
este modi$icat% )seudartrozele strinse nu se mai nsoesc de crepitaii deoa&
rece capetele $ra!mentelor osoase snt acoperite de esut $ibrocartila!inos%
Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care
indic constituirea $ocarului de pseudartroz la $el i normalizarea tempera&
turii cutanate%
+ia!nosticul de pseudartroz de antebra trebuie pus ns numai dup
ce termenele de consolidare considerate normale au $ost depite% Aceste
termene snt n raport cu vrsta bolnavilor de apte sptmni i =umtate
nainte de ;: ani i de paisprezece sptmni dup ;: ani (E%M% Evans ;/6;#%
Aa cum remarc i )% +ecoul' i J% @oussaint (;/:-# dia!nosticul de pseud&
artroz de antebra nu se poate pune nainte de patru luni de la producerea
$racturii%
Mo%i1icrile %e mo'ilitateE ?locarea micrilor de pronaie&supinaie
datorit diverselor cauze patolo!ice tulbur pro$und posibilitile de micare
ale membrelor superioare%
5obilitatea pasiv se re$er pe de o parte la modi$icarea micrilor de
pronaie&supinaie i pe de alt parte la modi$icarea micrilor minii i
de!etelor%
?locarea total a pronatiei&supinaiei pasive se ntlnete $ie n sinosto&
zele radiocubitale con!enitale $ie n cele post$racturare%
?locarea parial a pronatiei&supinaiei pasive se ntlnete n boala
Made"m! n cluurile vicioase ale oaselor antebraului n care cotul supi&
nator i cel pronator al radiusului au $ost des$iinate i n lu'aiile sau sub&
lu'aiile capului radial sau ale e'tremitii distale a cubitusului%
In $racturile de cap radial micarea pasiv de pronaie&supinaie este
dureroas mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra capului radial%
1 limitare caracteristic a supinaiei pasive se ntlnete n pronaia
dureroas a copiilor mici n care orice tentativ de supinaie provoac o
durere vie micului bolnav% +ac micarea de supinaie se $ace brusc i se
nsoete de o micare de traciune se aude un 3clic4 i copilul scap de
dureri% Amintim c pronaia dureroas a copiilor mici este practic o sublu&
'aie radiocubital superioar nedecelabil radio!ra$ie i care apare n urma
unei traciuni n sus a membrului superior de care este inut copilul n
timpul mersului%
n paraliziile totale ale pronatorilor (poliomielit "ematomielie elon&
!aii de ple' bra"ial etc%# antebraul rmne n supinaie ma'im uneori
c"iar la :-\ "ipersupinaie iar mna cade n $le'ie dorsal% Atitudinea vicioas
se datorete persistenei supinatorilor (lun! supinator scurt supinator i n%
special bicepsul bra"ial#% La aduli atitudinea vicioas poate s rmn mult
600
timp reductibil dar mai trziu re$cracia membranei interosoase $i'eaz ante
braul n supinaie ma'im si pronaia pasiv nu mai este posibil% La copii
aa cum remarc 7% Serin!e i J%?% +ubousset (;/,A# di$ormitile se $i'eaz
rapid i se accentueaz autorii recunoscnd trei stadii succesive( d
. stadiul I( reductibilitatea pasiv total5
&stadiul II( amplitudinea pasiv de pronaie diminua pro!resiv datorit
retraciei membranei interosoase li!amentelor dorsale ale articulaiei
radiocubitale in$erioare i muc"iului scurt supinator care ncepe s atra!
de alt$el i modi$icri osoase moderate5
&stadiul III( di$ormitile osoase devin importante ambele oase ale
antebraului ncurcndu&se% Cubitusul prezint o curbur cu conve'itatea
posterioar n plan sa!ital iar radiusul tinde s se n$oare n spiral n =urul
cubitusului i prezint o curbur cu conve'itatea e'tern curbur accentuat
nc n ansamblul ei de deviaia cubital a minii%
Limitarea micrii de e'tensie a minii este caracteristic sindromului
0olDmann i aplaziilor de radius% +ac se ncearc e'tensia !tului minii
de!etele se $lecteaz%
5obilitatea activ poate $i tulburat n sec"elele de poliomielit I%M%C%
paraliziile posttraumatice (ple' bra"ial seciune de nerv radial prin $ractur
dia$iz "umeral etc%#%
0om reveni asupra acestui subiect la capitolul despre !tul minii i mn%
>i'lio-ra1ie
AN+E7S1N 7%J% . 7otation o$ t"e $orearm ;ancet, ;/-; 8 l <<<%
?ACIB CL% ?71a@EANB C% *MML1) A% CHICB&ISAC E% & Le $ractures de la tete
radiale c"ez2l2adulte% ?cta ort3op. belg., ;/:> <- > >8- . ><,% ?ILLE@ H% . Le
$ractures diap"Ksaires de deu' os de l2avant bras 4ec. ort3op., ;/<A
86 >A,% ?7ABNE S% *LBCEL A% . Bber )ronation und Supination des
mensc"lic"en 0orderar&
mes und der Hand ?rc3. EntEic1l. 5ec3. Org., ;AA8 A ;/:% ?BNNEL S%
H1SA7+ L%+% . Control o$ $orearm rotation bK a Girsc"ner Nire I% 2one
Ct S9rg. ;/>A #')?, //8 ?B7MAN M% . )rimarK torsionai $racture o$ t"e radius or
ulna% C. 2one Ct Surg, ;/6<
#!)?, ::6 CASINI M% *7ANC1NE A% . Studio roent!encinemato!ra$ico del
movimento articulari
del palzo Orizzonti Ortopodierna 4iab., ;/:> / ;86% +A7CBS H%+% . @"e
ma'imum torsues developed in pronation and supination o$ t"e
ri!"t "and% C. ?nat. ;ond. ;/6; A6 66% +A7CBS H%+% SAL@E7 N% . @"e
amplitude o$ pronation and supination Nit" t"e elboN
$la'ed to a ri!"t an!le% C. ?nat. ;ond., ;/6< A, ;:/% +E LA CA7MA L%
CIMA77A N% LAN+7E+A M% . *ractures dia$isarias del ante&
brazo% E% Con!r% nacional Soc% Espanol 1rtopedia @raumatolo!ia Sevilla <- Sept%&
8 1ct% ;/:>% +EC1BLE )% @1BSSAIN@ J% . Le traitement des pseudartroses
de l2avant&bras
?cta ort3op, belg., ;/:- 8: l ; . AA% +00ICH@ @% . @"e movements o$ t"e ulna in
rotation o$ t"e $orearm% I% ?nat. *3Bsiol.,
;AA> ;/ ;A:%
E0ANS E%M% . *ractures o$ t"e radius and ulna% C. 2one Ct Surg. ;/6; ##)2, 6>A%
*A7ME7 A%S% LAB7IN C%A% . Con!enital absence o$ t"e radius% Canad. C. Surg.,
;/6A l < <-; . <-A% *7ANCI C%A% ?AN+ELLI C% . Le $ratture isolate della
dia$isi del radio% ?rc3. Ortop.
5ilano, ;/:< ,: <><% HEI?E7C J% . @"e movements o$ t"e ulna rotation o$ t"e
$orearm% C. ?nat. *3Bsiol.,
;AA> ;/ 8<,%
:-;
GISSEL?ACH A% . +ie versc"iedenen *ormen der Bmsendun!beNe!un!en und 0or"alten%
der Supinatoren und )ronatoren am Bnterarm bei +re"un!en und $rei BmNendac"&
sen% (er3. anat., /es. Cena, Erg. Heft. ?nat. ?nz., ;/:8 // ;>,%
LANCENHACE7 G% . Neue 0orstellun!en liber die )ro& und Supinationsac"se des 0or&
derarmes% Sc3Eeiz. med. Gsc3r. ;/>>% 8> :>;%
LB@b J% . )eri!rap"ie der BmsendbeNe!un!en des 0orderarmes% ?nat. ?nz., ;/6A ;-6
;-&;: 8A;&8>;%
MI7&GASIM10 A%M% . Asupra problemei modi$icrilor li!amentului interosos n mic&
rile de rotaie i asupra rolului acestuia n $uncia antebraului% Ortop,. +rim.
*rotez., ;/:8 8<&8A%
M1N@I M% S@7BCLIA L% . Bn metodo practica par la misurazione dei%movimenti di
pronazione e supinazione dell2avambracio e considerzioni di ordine cinematica% o)
lia med. Napoli, ;/:< >: <A6%
M1N@ICELLI C% )E7BCIA L @BCCI 7% & La $ratture receni del antibracio
6- Con!resso della Societa Italiana di 1rtopedia e @raumatolo!ia 7oma 86.
8, 1ttobre ;/:6%
NIC7IS1LI )% . II sKnostose radio&cubito pro'imale% ?rc3. *utti C3ir. Organi 5ov.,
;/:; ;> ;;-&;8<%
)A)A7ELLA&@7ECCIA 7% & Le $ratture di antibraccio% Ortop. +raum. ?ppar. 5o.,
;/<: ;> ;:<%
)A@7ICG J% . A studK o$ supination and pronation Nit" special re$erence to t"e
treatment o$ $orearm $ractures% I% 2one Ct. Surg., ;/>: 8A ,<,%
)7ANbACCHI1 C% . Lo spazio interisico nelle varie posizioni di rotazione del2avambra&
cio% ?rc3. Ortop. 5ilano, ;/-< 8- <8;%
7A` 7%+% J1HNS1N 7%J% JAMES1N 7%N% . 7otation o$ t"e $orearm% An e'peri &
mental studK o$ pronation and supination% ,% 2one Ct. Surg., ;/6;( <<&F> //<%
7j+BLESCB AL% (n colaborare cu 49dulescu ?lice i 2aciu CI.V, 1rtopedia c"irur!ical
voi% I i II Ed% medical% ?ucureti ;/6: i ;/6,%
7I17+AN +%C% . Con!enital absence o$ t"e radius C. 2one, Ct Surg., ;/66% #=)?,
l ;8/ . l ;>-%
71SE&INSE A%)% . Anterior dislocation o$ t"e ulna at t"e in$erior radio&ulnar =oint% Case
raport Nit" a discussion o$ t"e anatomK o$ rotation o$ t"e $orearm C. 2one Ct Surg.,
;/:- >8&? 6;6%
SAL@E7 N% +A7CBS 7%+% . @"e amplitude o$ $orearm and "umeral rotation C. ?nat.
londra, ;/6< A, >-,%
SE7INCE7 7% +B?1BSSE@ J%*% . Atitude en supination de l2avantbras d2ori!ine
paralKtiYue c"ez l2en$ant% 4ev. C3ir. ort3op., ;/,, :< , :A, . ,--%
S)7ACBE ?%L% ?71SN C%A% . Con!enital )seudart"rosis o$ t"e radius% C. 2one Ct
Surg., ;/,> 6:&A% l ;/;&;/>%
@7A0ACLINI *% . La cura c"irur!ica della de$ormita di Madelun ?rc3. *utti C3ir.
Organi, 5ov., ;/:8 ;: >-/ . >8;%
@7E0ISI M% SCIASIA 7% I% . Movimenti dell2ulna nell2articolazione omero&u2lnare(
studiai con metodo stereoscopice della roent!en$oto!rametria% C3ir. Organi 5ov.
;/6< 6; <;6%
@BN@E S% GE7S@INC +% . Spie!elbildlic"e 0erdoppelun! von Blna und utnarem
Handeinteil bei $e"lendem 7adius (3mirror"and4#% Z. Ort3op., ;/:, ;-< >
>/-&>/,%
G,tul munii #i mina
Membrul superior se termin cu mna se!ment indispensabil complica&
telor procese de pre"ensiune i munc% Acest se!ment terminal alctuit
din 8, de piese osoase <- de articulaii i ;/ muc"i intrinseci (la aciunea
crora se adau! i aceea a muc"ilor antebraului# reprezint nu numai a
treia pr!"ie principal a membrului superior ci i un or!an specializat al
sensibiliti% +e aceea Aristotel a denumit mna dreapt un 3or!an de
locomoie i deopotriv de investi!aie4%
:-8
?enumirea %e m,n provine %e la latinescul ma'us, %erivat %in ma'ipulus. ,ns#i
%enumirea %e om provine ,n unele lim'i7 cum ar 1i en-le3a .the m?'0 sau -ermana
./er Ma''0. %e la latinescul manus7 %eoarece evoluia omului a 1ost str,ns le-at %e
evoluia 1ilo-enetic a m,iniiE I?ominarea naturii ; spunea En-els ; a ,nceput o%at
cu %e3voltarea rn,inii #i a munciiJE IM,inile ; a1irm Ra%iscev ; %esc$i% calea spre
i'telige'@;.
+rin -,tul m,inii se ,nele-e re-iunea care 1ace le-tura ,ntre ante'ra #i m,n7
%enumit ,n mo% -re#it pum'. Gre#ala provine %e acolo c termenul %e pumn a 1ost
tra%us %in 1ranu3escul poig'et, care se re1er ,ntr<a%evr la aceast re-iuneE ?ar7 ,n
lim'a romYn curent7 termenul U%e pumn se re1er la m,n cu %e-etele str,nseE +entru
a evita orice con1u3ie7 vom 1olosi cum recoman% 5l. A?/ulescu, %enumirea %e gGtul
mGi'ii. Com stu%ia -,tul m,inii ,mpreun cu m,n7 %eoarece alctuiesc un cuplu
cinematic #i repre3int o semiotic comunE
Sc"eletul
Cele *5 %e oase care alctuiesc sc$eletul -,tului m,inii si al m,inii s,nt
repre3entate %e trei -rupeN oasele carpiene7 oasele metacarpiene #i oasele
%e-etelorE
=asele carpie'e, opt la numr7 s,nt scurte7 %ispuse ,n %ou r,n%uriN un
ri' superior sau a'tibrahial #i un rG'/ i'ferior sau metacarpia' F1i-E //0HE ?in
a1ar<,nuntru ele s,nt urmtoareleN
; r,n%ul superiorN sca1oi%7 semilunar7 pirami%al7 pisi1ormP
; r,n%ul in1eriorN trape37 trape3oi%7 osul mare7 osul cu c,rli-E
Osul pisi1orm este %ispus ,naintea pirami%alului #i el nu ia parte la alctuirea
articulaiei ra%iocarpieneE Celelalte trei oase ale primului r,n% reali3ea3 ,mpreun
con%ilul carpianE
Oasele carpiene au o 1orm cu'oi% nere-ulat #i 1iecare pre3int #ase 1ee
orientate superior7 in1erior7 anterior7 posterior7 intern #i e&ternE Feele superioare7
in1erioare #i late<
Fig. + #
:c$ema oaselor -,tului
m,inii F1aa posterioarHE
l ; e&tremitatea in1erioar a ra%iusuluiP 2 #
e&tremitatea in1erioar a cu'itusuluiP $ ; sca1oi%P
# semilmuPdUP * ;pirami%alP 3 # pisi1ormP !
# trape3P 4 # os mareP ) # trape3oi%P 1+ # os
cu c,rli-7 11, 22, 1$, 1 i 1* ; 'a3ele
metacarpienelorE
rYie s,nt 1ete articulare7 iar 1eele anterioare
#i posterioare nuE ,n realitate ,ns 1iecare os
carpian pre3int particulariti anatomice
peste care vom trece cu ve%ereaE
=asele metacarpie'e ,n numr %e cinci7
s,nt lun-i7 a#e3ate cu e&tremitatea lor pro&i<
mal Plea3H spre r,n%ul metacarpian al
oaselor carpiene7 Uiar prin e&tremitatea lor
%istal FcapH s] continu cu oasele %e-etelorE :e
numerotea3 %e la I la C7 %in atUar<,nuntru7
raetacarpianul %e-etului mare 1iin% primul
F1i-E //1<11H
:-<
Oasele degetelor snt tot oase lun!i se numesc $alan!e i continu direcia metacarpi&
enelor% Bltimele patru de!ete (inde'ul mi=lociul inelarul i de!etul mic# au $iecare cte
trei $alan!e( proximal -prima falang sau falanga0, miNlocieA-a doua falang sau falanginaN
i distal -a treia falang sau falangeta0. +e!etul mare nu are dect dou $alan!e ($i!%
>>;&;< ;:#%
*iecare $alan! are o e'tremitate pro'imal -baz0 un corp i o e'tremitate distal
-cap0.
ig. $$& " 1asele !tului minii ($aa dorsal#%
l . e'tremitatea in$erioar a radiusului5 8 . e'tremitatea
in$erioar a cubitusului5 # " sca$oid5 $ . semilunar5 J
&piramidal5 > . pisi$orm5 = . trapez5 D . os mare5 % "
trapezoida5 &' " os cu crli!5 && " primul metacarpian5
&< . metacarpienele II . 05 &# . $alan!a pro'imal po&
lice5 &$ " $alan!e pro'imale de!ete II .05 &! " $alan!e
mi=locii de!ete II.0 . $alan!a distal police5 ;: .$alan!
distal police5 &= . $alan!e distale de!ete II .0%
In aprecierea dezvoltrii normale a copilului i n dia!nosticul a$eciuni&
lor neuro&endocrine e'amenul radio!ra$ie al sc"eletului !tului minii i
minii capt o importan deosebit% In acest sens 7otsc" a atras atenia
%nc din anul ;/-/ susinnd c 3mna i !tul minii pot $i considerate c
aduc indicaii su$icient de precise asupra dezvoltrii !enerale4%
Articulaiile
Se!mentele osoase se articuleaz ntre ele printr&un numr de <- de arti&
culaii( orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene prin $eele lor laterale#
articulaia radiocarpian, articulaia inediocarpian (a celor dou rnduri
carpiene ntre ele# articulaiile intermetacarpiene, articulaiile carpometacar)
piene, articulaiile metacarpofalangiene i articulaiile interfalangiene.
?rticulaiile intercarpiene. )rin $eele lor laterale i plane oasele carpiene ale primului
rnd ca i cele din al doilea rnd se articuleaz ntre ele%
n rndul nti sca$oidul se articuleaz cu semilunarul -articulaia scafolunar0, iar
semilunarul cu piramidalul -articulaia piramidolunar0. Se constituie ast$el dou artrodii
dispuse sa!ital% )iramidalul se articuleaz cu pisi$ormul situat naintea lui -articulaia
pisipiramidal90, printr&o artrodie dispus $rontal%
n rndul al doilea al carpului trapezul se articuleaz cu trapezoidul trapezoidul cu
osul mare i osul mare cu osul cu crli! dnd natere la trei artrodii dispuse sa!ital%
?rticulaia radiocarpian este o diartroz condilian%
:->
Supra$aa articular a antebraului este reprezentat de cavitatea !lenoid ante&
bra"ial de $orm elipsoidal cu marele a' transversal de la stiloida radial la stiloida
cubital% Cavitatea !lenoid anebra"ial este $ormat radial de $aa articular a e'tre&
mitii in$erioare a radiusului i cubital de $aa in$erioar a li!amentului triun!"iular%
Supra$aa articular a oaselor carpiene este reprezentat de condilul $ormat prin
unirea primelor trei oase e'terne ale primului rnd al carpului% Acest condil carpian alun!it
transversal se muleaz e'act pe !lena anebra"ial%
Cele dou supra$ee articulare snt meninute n contact cu o capsul $ibroas nt&
rit de patru li!amente $oarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern i lateral
extern.
Sinoviala tapiseaz ntrea!a $a interioar a manonului capsular i comunic adesea
cu sinoviala articulaiei radiocubitale in$erioare i mai rar cu sinoviala articulaiilor dintre
oasele carpiene%
?rticulaia mediocarpian unete primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea5
Interlinia articular este nere!ulat% La partea e'tern unde $aa in$erioar a sca$oidulu
;
vine n contact cu $eele superioare ale trapezului i trapezoidului interlinia este plan5
adic este vorba de o artrodie% La partea intern unde $eele in$erioare ale semilunarului
i piramidalului vin n contact cu $eele superioare ale osului mare i osului cu crli! care
au $orma unui condil interlinia este curb realizndu&se o articulaie condilian%
La nivelul articulaiilor intercarpiene pe $aa anterioar a !tului minii se !sesc
dou $ormaiuni $ibroase ligamentul inelar anterior i ligamentul carpian volar. Aceste dou
li!amente alctuiesc mpreun cu oasele carpiene canalul osteo$ibros carpian anterior care
vzut pe o seciune transversal seamn cu un arc% )artea osteoarticular carpian curb
cu concavitatea anterioar reprezint minerul curb al arcului sub tensiune iar li!amentele
coarda arcului%
Li!amentul inelar anterior este o lam $ibroas de $orm patrulater care se ntinde
de la sca$oid i trapez pn la piramidal i osul cu crli! limita lui in$erioar $iind distal
acoperit de aponeKroza palmar iar limita pro'imal $iind imediat sub articulaia radio&
carpian% El menine arcada carpian sub o anumit tensiune%
Li!amentul carpian volar situat mai pro'imal dect precedentul este constituit din $ibre
oblice care pornesc de la cubitalul anterior i de la teaca marelui palmar i se intric n
dreptul mi=locului articulaiei li!amentului inelar anterior la partea pro'imal a acestuia%
Ambele li!amente menin arcada oaselor carpiene ntr&o anumit tensiune n canalul
osteo$ibros carpian $ormat de ele mpreun cu oasele carpiene realizndu&se o anumit pre&
siune% N% Gu"lmann i colab% (;/,A# a$irm c presiunile intracanaliculare variaz n raport
cu poziia minii( n e'tensie cresc pn la 8-- mm H81 n abducie i adducie pnT la
86- mm H81 iar n $le'ia palmar pn la >6- mm H81% 1rice modi$icare patolo!ic
in$lamatorie sau tumoral din interiorul canalului carpian va determina o compresiune
asupra nervului median coninut n canal i va declana 3sindromul tunelului carpian22
al crui tratament const n secionarea li!amentului inelar anterior i a li!amentului
carpian volar%
+e!a=area canalului prin secionarea li!amentelor atra!e ns destinderea oaselor
carpiene care se ndeprteaz ntre ele% )rimul rnd carpian a=un!e ast$el s se destind
cu >.: mm iar al doilea rnd cu l .< mm% *orele tan!eniale de tensiune necesare re$a&
cerii sistemului li!amentar dup secionare snt de ;8- ! dac mna este n poziie indi&
$erent $le'ie adducie sau abducie i de l 8-- ! dac mna este n e'tensie ceea ce
demonstreaz valoarea de coard de arc a acestui sistem%
?rticulaiile carpometacarpiene. Bltimele patru oase metacarpiene se articuleaz prin
supra$eele articulare ale bazelor lor cu $etele in$erioare ale trapezoidului osului mare i
osului cu crli! alctuind patrii artrodii%
?aza primului metacarpian se articuleaz cu $aa in$erioar articular a trapezului
ntr&un c"ip deosebit i anume printr&o articulaie selar, aprut din necesitatea de a per&
mite policelui e'ecutarea micrii de opoziie%
?rticulaiile intermetacarpiene. Bltimele patru metacarpiene se articuleaz prin bazei
:
lor nu numai cu oasele carpiene ci i lateral ntre ele prin trei artrodii%
La nivelul dia$izelor metacarpienele snt separate ntre ele dar prin capetele lor
ultimele patru metacarpiene dei nu prezint $ee articulare snt unite printr&o bandelet
$ibroas transversal care se ntinde de la al II&lea metacarpian al al 0&lea%% ?andelet
$ibroas trece pe dinaintea articulaiilor metacarpo$alan!iene%
?rticulaiile metacarpofalangiene snt articulaii condiliene constituite ntre condilii
capetelor metacarpiene i cavitile !lenoide ale bazelor primelor $alan!e%
:-6
5rticula@iile i'terfala'gie'e s,nt tro$leartro3e alctuite pe capul 1alan-elor
pro&imale7 care au 1orma unui mosor #i 'a3a 1alan-elor %istale7 care pre3int o
creast me%ian #i %ou mici caviti -lenoi%e lateraleE
Toate articulaiile m,inii s,nt ,ntrite %e un man#on capsulai
1
#i %e li-amente
%ispuse lateral7 %e o parte #i %e alta a capsuleiE
Muc"ii
A#a cum 1oarte plastic le %escrie >raus7 %e-etele s,nt se-mente %e
mem'ru 1ormate %in Ipiele #i osJ7 cu articulaii #i Icurele %e transmisieJ
Ften%oaneH acionate %e la %istan7 pe %e o parte %e mu#c$ii
ante'raului #i pe %e alt parte %e mu#c$ii intrinseci ai m,iniiE
Muchii a'tebra@ului repre3int -rupa mu#c$ilor %e 1or ai m,inii #i
acionea3 at,t asupra %e-etelor7 c,t #i asupra articulaiei -,tului m,iniiE
Importana lor const ,n 1aptul c ,#i a%uc contri'uia nu numai la
mi#crile %e-etelor7 ci #i la mi#carea #i 1i&area articulaiilor -,tului m,inii
,n po3iiile cele mai convena'ile e&ecutrii mi#crilor %e-etelorE
?e#ii mu#c$ii ante'raului au 1ost %escri#i la ante'ra7 revenim
asupra unor componente locali3ate la m,n7 care au o importan
%eose'it ,n ,nele-erea mi#crilor acesteiaE
Ten%oanele mu#c$ilor lun-i 1le&ori acio<
nea3 cu e1icacitate asupra %e-etelor7
%eoarece %ispun ca $ipomo$lioane Fscripei
%e re1le&ieH %e %ou canale osteo1i'roase7
care a#a %up cum se e&prim ME Iselin7
9oac rolul scripeilor cu a9utorul crora se
tra- per%eleleE
Canalele osteo1i'roase se -sesc situate
pe 1aa anterioar a primei #i a celei %e a
%oua 1alan-eE Canalele pro&imale F1i-E //*<1H
corespun% 1eei anterioare a primei
1alan-e7 iar canalele %istale7 mai scurte #i
mai strimte7 corespun% celor *X. pro&imale
ale 1eei anterioare a celei %e a %oua 1alan-e
F1i-E //*<11HE Feele posterioare ale
canalelor s,nt constituite %e planul osos al
1eelor anterioare ale 1alan-elor7 iar 1eele
anterioare ale canalelor s,nt repre3entate
%e ni#te 'an%elete apone<vrotice 1i'roaseE
>an%eletele aponevrotice provin %in
e&pansiunile laterale trimise %e aponevro3a
palmar asupra %osului m,inii #i s,nt su%ate
la aponevro3a super1icial #i cea pro1un% a
m,iniiE
:tructura ten%oanelor 1le&orilor
%e-etelor #i relaiile acestora cu aparatul lor
%e alunecare7 au #i ele o %eose'it importanE Ten%o<nul este 1ormat
%in 1ascicule alctuite %in 1i're ten%inoase %ispuse lon-itu%inal si
compuse %in 1i'rile cola-ene #i celule ten%inoaseE Fi'ro'lastele se
%ispun la supra1aa 1asciculelorE
Fasciculele ten%inoase s,nt separate ,ntre ele prin %esprituri
con9unctive7 %enumite e'/ote'/o' F1i-E 5*<.HE Ten%onul este ,ncon9urat
%e un strat con<
:-:
Fig. 2 # Locali3area
scripeilor pro&imali FXH #i a
scripeilor %istali FXXH la
nivelul %e-etelor m,iniiE
Ten%oanele lUle&orilor lun-i7 cu
tecile lor sinoviale7 trec pe
su' ace#ti scripeiE
=unctiv $oarte dens denumit epitendon i care intr n contact cu elementele
aparatului de alunecare ($i!% 68&8#%
Aparatul de alunecare este ast$el constituit nct s permit transmisia
inte!ral a $orei de contracie muscular% *recarea i rezistena opus de
aparat snt practic nule ast$el c traciunea e'ercitat de muc"i se transmite
;--L de la e'tremitatea pro'imal a tendonului pn la punctul su de
inserie%
Elementele componente principale ale aparatului de alunecare snt(
paratendonul, teaca sinovial si mezotendonul.
*aralendonul ($i!% 68&;# este alctuit dintr&un esut con=unctiv celular areolar i se
!sete numai n teritoriile n care tendonul nu este acoperit de o teac sinovial% )ara&
tendonul nu aduce nici o contribuie la vascularizaia tendonului (J%S% Smit" i H% ConNaK
;/::#%
+eaca sinovial acoper tendonul n poriunile n care acesta nu este acoperit de
paratendon% mpreun cu paratendonul cu care se completeaz ea $ormeaz o unitate
anatomic i $uncional care nvelete tendonul permindu&i alunecarea% 7olul paraten&
donului i al tecii sinoviale const n aceea c permit tendonului o micare independent
$a de structurile $i'e ncon=urtoare (aponevroze canal carpian canalul osteo$ibros
di!ital# precum i $a de tendoanele nvecinate%
+eplasarea tendonului n teaca alctuit de paratendon i sinovial se realizeaz pe
principiul unei deplasri panto!ra$ice (J%S% Smit" i H% ConNaK ;/::# deci a unui parale&
lo!ram de$ormabil ($i!% 6<#% +ac punctul2A al tendonului se deplaseaz la A punctul
corespunztor ? al paratendonului sau al tecii sinoviale se deplaseaz i el de la ? la ?%
Aceast micare di$ereniat a straturilor paratendonului permite supra$eei lui
interioare o deplasare mpreun cu tendonul n timp ce2supra$aa lui e'terioar rmne
relativ $i'%
5ezotendonul, al treilea element care alctuiete aparatul de alunecare ($i!% 68&>#
e'ist pe toat ntinderea lui i se aseamn cu mezenterul intestinelor att ca structur
ct i ca $uncie% El asi!ur iri!area cu sn!e a tendonului dispunnd de o reea vascular
se!mentar care se rami$ic n arcade% La nivelul de!etelor mezotendonul se condenseaz
sub $orma viniculelor. La nivelul inseriilor osoase viniculele snt scurte iar la nivelul
capsulelor articulare snt lun!i%
)rezena reelei vasculare n mezotendon presupune c mobilitatea tendonului rmne
dependent att de posibilitatea de ntindere ct i de cea de repliere deci de elasticitatea
reelei vasculare a mezotendonului (J% Colville i colab% . ;/:/#%
5u6c3ii intrinseci ai m8inii. n a$ara muc"ilor antebraului mina dispune
de ;/ muc"i proprii care se a$l pe $aa palmar a minii i acioneaz e'clusiv
asupra de!etelor reprezentnd grupul mu6c3ilor de finee si de precizie ai m8iniiQ
ei snt repartizai n trei !rupe n raport cu re!iunile unde se !sesc( muc"ii
tenari muc"ii "ipotenari i muc"ii lo=ii mi=locii%
5u6c3ii tenari, se numesc ast$el deoarece se !sesc n re!iunea sau eminena tenar
a$lat la partea superoe'tern a palmei% Au o $orm triun!"iular cu baza pro'imal i
vr$ul spre police% Snt patru muc"i tenari( scurtul abductor al policelui opozantul scurtul
$le'or al policelui i adductorul policelui%
Scurtul abductor al policelui se insera pro'imal pe sca$oid i pe li!amentul inelar al
carpului i se termin distal pe baza primei $alan!e a policelui ($i!% >>< Al#% Este abductor
i rotator n a$ar al policelui%
Scurtul flexor al policelui se insera pro'imal pe trapez trapezoid pe li!amentul inelar
al carpului i distal pe baza primei $alan!e a policelui ($i!% >>< A8#% Este rotator nuntru
al primului metacarpian pe care l duce concomitent nainte i nuntru%
Opozantul se insera pro'imal pe li!amentul inelar carpian anterior i pe trapez se
ndreapt apoi n =os i n a$ar i se insera distal pe ntrea!a $a e'tern a primului meta&
carpian% ($i!% >>< A<=% Este rotator nuntru al primului metacarpian pe care l duce con&
comitent (ca i scurtul $le'or al policelui# nainte i nuntru e$ectund ast$el mpreun
micarea de opoziie%
1pozantul intervine n toate $ormele de pre"ensiune e'ecutate de de!etul mare
$a de restul minii% S&a artat ns c el acioneaz nu numai n micarea de opoziie ci
c"iar
607
i n micarea de abducie a policelui n care =oac un rol de stabilizator (H%@% Seat"ers!K
S% J% *orrest i J%0% ?asma=ian5 CI% Hamonet i ) 0alentin#%
?dductorul policelui se insera pro'imal pe $aa anterioar a celui de al doilea rnd
carpian i pe bazele metacarpienelor II i III dup care se ndreapt n =os i n a$ar
i se insera distal pe baza primei $alan!e a policelui ($i!% >>< ? l i 8#% Este un adductor
al policelui pe care l tra!e spre linia median i n acelai timp l duce napoi% Studiile
? 2
ig. $$# " ? " reprezentare sc"ematic a muc"ilor tenarieni inervai de nervul
median%
l " abductorul scurt5 < " $le'orul scurt5 # . opozantul acoperit de ceilali doi% 2 "
reprezent area sc"emat i c a muc"i l or t enari eni i ner va i de nervul cubi t al %
l " $asciculul transvers al adductorului5 < . $asciculul oblic al adductorului5 # . primul
interosos palmar5 $ " bandeleta $asciculului oblic al adductorului ctre mar!inea radial a
$alan!ei pro'imale a policelui (7% M% Mc% *arlane#%
electromio!ra$ice ale lui CI% Hamonet i )% 0alentin (;/,-# au artat c adductorul intervine
cu intensiti di$erite n variatele $orme ale pre"ensiunii% n pre"ensiunea cu toat mna
(apucarea barei paralelelor $rn!"iei suliei etc# adductorul este $oarte activ n opoziia
pupar (pulpa policelui atin!e pulpa celorlalte de!ete# activitatea adductorului este mai
slab dar crete pe msur ce se trece de laF inde' spre de!etul mic% n opoziia pulpola&
teral (pulpa policelui atin!e $aa lateral a inde'ului# adductorul este $oarte activ%
Muc"ii tenari snt inervai de nervul median i de nervul cubital% Cunoaterea iner&
vaiei este indispensabil nele!erii nu numai a mecanismului de micare a policelui
dar i pentru precizarea dia!nosticului de tip de leziune nervoas%
Nervul median inerveaz abductorul scurt al policelui $le'orul scurt al policelui i
opozantul ($i!% >>< A#% Cu e'cepia opozantului care se insera pe $aa palmar i pe mar!inea
e'tern a primului metacarpian ceilali doi muc"i se insera pe mar!inea e'tern a $alan!ei
pro'imale a policelui% Aceti muc"i realizeaz micarea de abductie i rsucire
nuntru a coloanei policene precum i i2le'ia intercarpo$alan!ian% +in aciunea lor
combinat supra$aa palmar a pulpei policelui este dus nti paralel cu supra$eele
palmare ale celorlalte de!ete i apoi se apropie de ele e$ectund deci opoziia%
Nervul cubital inerveaz adductorul policelui i primul interosos ($i!% >>< ?# muc"i
care se insera pe $aa intern a bazei $alan!ei pro'imale a policelui% *asciculul oblic al
adductorului trimite ns o serie de $ibre musculare descrise de CraK i Jones care a=un!
s se insere pe $aa e'tern a bazei $alan!ei pro'imale a policelui mpreun cu scurtul
abduetor i $le'orul scurt% Acetia acioneaz de asemenea ca $le'ori ai articulaiei meta&
carpo$alan!iene dar n acelai timp adduc i roteaz n a$ar policele%
5u6c3ii 3ipotenari denumii ast$el deoarece se !sesc n re!iunea sau
eminena "ipotenar a$lat la partea intern a palmei snt tot patru la
numr( palmarul cutanat adductorul de!etului mic scurtul $le'or al de!etului
mic i opozantul de!etului mic%
*almarul cutanat este patrulater i se insera nuntru pe pielea eminenei "ipotenare
i n a$ar pe aponevroza palmar% Este tractor al pielii re!iunii%
:-<
?dductorul degetului mic se insera pro'imal pe pisi$orm iar distal pe $aa posterioar
a primei $alan!e a de!etului mic printr&un tendon comun cu $le'orul% Este adductor al
de!etului mic%
Scurtul flexor al degetului mic se insera pro'imal pe osul cu crli! i pe li!amentul
inelar carpian anterior i distal pe prima $alan! a de!etului mic printr&un tendon comun
cu adductorul% Este $le'or al primei $alan!e pe metacarpian%
Opozantul degetului mic se insera pro'imal pe osul cu crli! i pe li!amentul
inelar carpian anterior iar distal pe $aa intern a metacarpianului 0% Este abductor i
proiector nainte al metacarpianului 0 i deci al de!etului mic
5u6c3ii loNii miNlocii, cuprins ntre emi&
nena tenar i cea "ipotenar snt dispui n&tr&
un strat super$icial i unul pro$und% Muc"ii
stratului super$icial sint lombricalii, iar cei ai
stratului pro$und interososii.
5u6c3ii lombricali, n numr de patru se insera
pe tendoanele $le'orului pro$und se ndreapt n =os
napoi i n a$ar trec pe lin! $aa e'tern a articula&
iilor metacarpo$alan!iene i se insera pe tendoanele
e'tensorului comun al de!etelor ($i!% >>>#% Snt $le'ori
ai primei $alan!e i e'tensori ai ultimelor dou $a&
lan!e ale de!etelor II.0%
5u6c3ii interososi snt situai n spaiile interme&
tacarpiene% n $iecare spaiu se !sesc cte doi muc"i
interososi unul palmar i unul dorsal (cu e'cepia
primului spaiu care nu are dect un interosos dorsal#%
In total snt apte muc"i% Se insera pro'imal pe $eele
laterale ale metacarpienilor i distal pe tendoanele
e'tensorului comun al de!etelor% Snt $le'ori ai primei
$alan!e i e'tensori ai ultimelor dou $alan!e ca i lom&
bricalii i n acelai timp snt i abductori i adduc&
tori ai de!etelor II.0%
Cu e'cepia scurtului abductor al policelui opo
zantului i $le'orului scurt al policelui care snt inervai
de nervul median toi ceilali ;: muc"i intrinseci ai
minii snt inervai de nervul cubital% C"iar i scurtul ig. $$$ " Inseriile lombricali&
$le'or al policelui inervat de median este uneori con& lor pe tendoanele $le'orului
comitent inervat i de cubital% pro$und%
>iomecanica
Studiul biomecanic al !tuui minii i al minii trebuie e$ectuat n dou
etape ntr&o prim etap ne vom re$eri la micrile i aciunile biomecanice
ale di$eritelor compartimente ale minii considerate izolat% In a doua etap
ne vom re$eri la micrile i aciunile biomecanice ale minii considerate
(5a un tot%
2iomecanica g8tu8ui m8inii. Ctul minii este alctuit dup cum am vzut
iin opt oase scurte de $orm nere!ulat cuboid( oasele carpiene articulate
ntre ele prin artrodii ntre!ul masiv articulndu&se pro'imal cu se!mentul
intebra"ial prin articulaia radiocarpian i distal cu metacarpienele prin
irticulaiile carpometacarpiene%
</ . Aparatul locomotor
:-/
Comple'ul osteoarticular al !tului minii este ast$el structurat nct s
permit e$ectuarea micrilor de $le'ie&e'tensie de abducie&adducie si de
circumducie% Amplitudinea micrilor este o rezultant a amplitudinilor
nsumate ale tuturor articulaiilor re!iunii con$ormate n marea lor ma=oritate
ca artrodii $iecare n parte permind numai micri de mic amplitu&
dine%
Articulaiile crora le revine rolul cel mai important snt( articulaia
radiocarpian articulaia condilian cu dou !rade de libertate si articulaia
mediocarpian care n parte este tot o articulaie condilian deci cu dou
!rade de libertate%
+abelul ;,,(I
Mu#c$ii m,inii Fta'el recapitulativH
Crupa +enumirea
Inseria
Aciune5(%
)ro'imal +istal
Muc"ii an&
tebraului
0ezi muc"ii antebraului
Muc"ii
tenari
Scurt abductor al
policelui
Scurt $le'or al po&
liceului 1pozant
Adductor al poli&
celui
Sca$oid
@rapez
@rapezoid
@rapez Al
doilea rnd
carpian
?aza $alan!ei I
a policelui
?aza $alan!ei I
a policelui
Metacarp I
?aza $alan!ei I
a policelui
Abductor i rota&
tor n a$ara al po&
licelui 7otator
nuntru al
policelui 1pozant
police Adductor aP
policelui
Muc"ii "ipo&
tenari
)almar cutanat
Adductor al de!e&
tului mic Scurt
$le'or al de!etului
mic 1pozant al
de!etului mic
)iele )isi$orm
1s cu crli!
1s cu crli!
Aponevroz
*alan!a I a de&
!etului mic
*alan!a I a de&
!etului mic
Metacarpianul 0
@ractor al pielii
Adductor al de!e&
tului mic *le'or al
$alan!ei I a
de!etului mic
Abductor al de!e&
tului mic
Muc"ii lo=ii
mi=locii
Lombricali
Interosoi
@endonul $le&
'orului pro$und
Metacarpieni
@endonul e'&
tensorului de!e&
telor
@endonul e'&
tensorului de!e&
telor
*le'ori ai $alan!ei
I i e'tensori ai
$alan!elor ;; i III
ale de!etelor l . 0%
Idem plus abduc&
tia i adductia de&
!etelor II . 0
@oate micrile !tului minii se e$ectueaz printr&o deplasare 3n eta=e4
a se!mentelor re!iunii% Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul iar
primul rnd carpian se deplaseaz pe se!mentul antebra"ial% +atorit $aptului
:;-
c primul r,n% este situat ,ntre cele %ou supra1ee articulare7
repre3entate %istal %e al %oilea r,n% carpian si pro&imal %e se-mentul
ante'ra$ial7 el a 1ost asemnat ca rol 'iomecanic cu un menise7 1iin% c$iar
%enumit :me'iscul carpia'; FTavernierHE Nu tre'uie ,ns uitat c acest a#a
3is menise este 1ormat %in trei piese osoase Fsca1oi%ul7 semilunarul #i
pirami%alulH7 soli%ari3ate ,ntre ele prin %ou artro%iiE
Mi#crile -,tului m,inii se e1ectuea3 ,n 9urul unui centru7 care poate
1i consi%erat c este osul mare7 pivotul central ,n 9urul cruia se
%eplasea3 celelalte oase carpiene7 asemntor unor satelii F?estotHE
Amplitu%inile me%ii normale %e mi#care s,nt re%ate ,n ta'elul
L66CIIE
Tabelul BXXV22
E&tensie Fle&ie
,nclinare
cu'ital
,nclinare
ra%ial
Activ 55]F0; 55]H )0F0;)0]H /0F0;/0]H 15]F0; 15]H
+asiv !5]F0; !5]H )0F0;)0]H /5F0;/5]H *0]F0; *0]H
?i1erena 10] 0] 5] 5]
Fle&ia<e&tensia se e&ecut ,n plan sa-ital ,n 9urul unui a&
transversal7 care trece prin capul osului mareE Clinic7 a&ul 'iomecanic
transversal este situat ,n ta'ac$era anatomicE
Goniomeirul clasic se a#a3 ,n plan sa-ital7 pe 1aa ra%ial a ante'raului7
-,tului m,inii #i m,inii7 cu 'a3a pro&imal #i perpen%icular pe a&ul lun- al se-mentului7
cu a&ul in%icatorului ,n %reptul ta'ac$erei anatomice7 cu in%icatorul ,n %reptul a&ului
lun- al m,inii e&tinse ,n continuarea ante'rauluiE +re1erm ,ns $i%ro-oniometrul
Gei-QE
,nsumate7 mi#crile %e 1le&ie #i e&tensie active au o amplitu%ine
me%ie %e 105]7 iar cele pasive %e 155]E ?i1erena %intre mo'ilitatea
activ si cea pasiv 4 10]E
A'%ucia<a%%ucia se e&ecut ,n plan 1rontal7 ,n 9urul unui a&
antero<posterior7 care trece prin centrul osului mareE Clinic7 a&ul
'iomecanic antero<posterior se reperea3 pe 1aa %orsal a -,tului
m,inii7 ,n %epresiunea %e %easupra 'a3ei celui %e al III<lea
metacarpianE
Goniometrul se a#a3 ,n plan 1rontal7 pe 1aa %orsal a m,inii7 cu 'a3a pro&imal
#i perpen%icular pe a&ul lun- al ante'raului7 cu a&ul in%icatorului ,n %reptul
%epresiunii 'a3ei celui %e al III<lea metacarpian7 cu in%icatorul ,n %reptul a&ului lun-
al m,inii e&tinse7 %eci al metacarpianului al III<lea #i al me%iusului F1i-E //5HE
</W
:;;
In total micrile nsumate de abducie (nclinaie radial# i adducie
(nclinare cubital# active au o amplitudine de 66\ iar cele pasive de :6\
di$erena dintre ele $iind de ;-\%
:;8
a# 5i6carea de flexie)extensie se e'ecut n =urul unui a' transversal care
trece prin capul osului mare si are o amplitudine total (de la poziia de
$le'ie ma'im la poziia de e'tensie ma'im# de aproape ;,-\ ($i!% >>: i
>>,#%
ig. $$> " Seciune $rontal prin !tul
minii (0edere de $a%# A'ele mecanice%
&"& a'a transversal a primului rlnd car&
pian5 <"< " a'a transversal a rndului
al doilea5 #"# " a'a transversal combinat%
ig. $$=" Seciune sa!i$cal prin !tul minii (0edere n pro$il%
A'ele mecanice%
? "? " a'a antero&posterioar pentru micrile de nclinare5 l " a'a
transA
@
ersal a primului rlnd carpian5 < " a'a transversal a celui de al
doilea rnd caipian5 # " a'a transversal combinat%
Amplitudinea de micare reprezint sumaia amplitudinilor de micare
ale articulaiilor radiocarpian i mediocarpian dar participarea acestora
este di$erit (tabelul L66CIIIHX
+abelul ;,,(III

Articulaia *le'ia E'tensia

7adiocarpian
Mediocarpian
<6
\
6-
\
+up cum rezult din tabelul L66CIII7 articulaia radiocarpian par&
ticip mai mult la micarea de $le'ie pe cnd cea mediocarpian mai mult la
micarea de e'tensie% Alt$el e'primat articulaia radiocarpian se $lecteaz
mult i se e'tinde puin n timp ce articulaia mediocarpian se $lecteaz
puin dar se e'tinde mult ($i!% >>A#%
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii $a de antebra
cit i de poziia de!etelor% Ast$el $le'ia este ma'im cnd mna este nclinat
cubital i de!etele e'tinse iar e'tensia este ma'im cnd mna este nclinat
radial i de!etele snt $lectate%
:;<
Micarea de $le'ie este e'ecutat de urmtorii muc"i( marele palmar
micul palmar i cubitalul anterior a=utai de $le'orul comun super$icial al
de!etelor de $le'orul comun pro$und al de!etelor i de lun!ul $le'or propriu
al policelui% Este limitat de punerea sub tensiune a li!amentelor posterioare%
Micarea de e'tensie se e'ecut prin participarea urmtorilor muc"i(
primul radial e'tern al doilea radial e'tern cubitalul posterior e'tensorul
a D
ig. $$D " Amplitudinea micrilor !tului minii n e'tensie
-a0 i n $le'ie -b0.
comun al de!etelor e'tensorul propriu al de!etului mic lun!ul e'tensor al
policelui scurtul e'tensor al policelui si e'tensorul propriu al inde'ului% Este
limitat de punerea sub tensiune a li!amentelor anterioare%
b# 5i6carea de 8nclinare radiat 6i 8nclinare cubital se $ace n =urul unui a'
antero&posterior care trece prin centrul osului mare ($i!% >>, AA#% 1asele
carpiene basculeaz n =urul acestui centru% In nclinaia radial cnd osul
mare se nclin n a$ar semilunarul se nclin nuntru n nclinaia cubital
cnd osul mare se nolin nuntru semilunarul se nclin n a$ar iar sca$oidul
a=un!e s $ie de!a=at i are cmp liber de aciune pentru a participa la e$ec &
tuarea micrii de opoziie%
Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare
a articulaiilor radiocarpian i mediocarpian% +ar i aici ca i la micrile
de $le'ie&e'tensie participarea acestora este deosebit (tabelul LEE IE#%
+abelul ;,,I,
Articulaia nclinaia radial nclinaia cubita
7adiocarpian
Mediocarpian
6\
;-\
;6\
86\
Muc"ii motori care realizeaz nclinaia cubital snt( cubitalul posterior
i cubitalul anterior% Micarea este limitat de li!amentele laterale e'terne%
Muc"ii motori care e'ecut nclinaia radial sint( marele palmar primul
radial e'tern al doilea radial e'tern lun!ul abductor al policelui lun!ul
:;>
e'tensor al policelui i scurtul e'tensor al policelui% Micarea este limitat
de& li!amentele laterale e'terne%
c# 5i6carea de circumducie rezult din trecerea succesiv prin poziiile
de $le'ie abducie e'tensie adducie sau invers% Micarea nu reprezint un
cerc per$ect ci o elips deoarece $le'ia i e'tensia snt mai ample dect ncli&
narea lateral%
a b
ig. $$% )) Amplitudinea micrilor ultimelor patru de!ete a
. micrile de abducie i adducie5 : . micrile de $le'ie&e'tensie%
@oi muc"ii enumerai . $le'ori e'tensori i nclinatori radiali i
cubitaii . particip pe rnd la e'ecutarea micrii%
2iomecanica ultimelor patru degete. Bltimele patru de!ete $ac micri de
$le'ie i de e'tensie micri de lateralitate i de circumducie%
Coniometria determin amplitudinile de micare ale articulaiilor inter&
metacarpo$alan!iene i inter$alan!iene% Se e$ectueaz cu !oniometrul de tip
mic sau cu "idro!oniometrul Cei!K $i'ndu&se pe planul mesei sau ntre dou
de!ete se!mentul supraiacent se!mentului care e'ecut pasiv sau activ
micarea%
Articulaiile intermetacarpo$alan!iene i ale ultimelor patru de!ete snt
articulaii de tip condilian cu dou !rade de libertate care permit e$ectuarea
micrilor de $le'ie&e'tensie de lateralitate i ca o rezultant a acestora de
circumducie%
Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt prezentate n $i!%
>>/ i tabelul L666E
+abelul ;,,,
*le(5ie&e'tensie nclinare lateral

Activ
)asiv
+i$erena
/-
C
(-./-\#
;;-\(-.;;-\#
8-\
:;
6
ig. $!' . Coniometria intermetacarpo$alan!ienilor% Micarea de
$le'ie% a . poziia de start5 6 . poziia $inal%
*le'ia&e'tensia se e'ecut n plan sa!ital n =urul unui a' transversal
care trece prin condilii metacarpienelor puin naintea inseriei
superioare a li!amentelor laterale ($i!% >6-#%
nclinarea lateral a de!etelor se e'ecut n plan R$roni n =urul unor
a'e antero&posterioare care trec prin centrul condililor metacarpienelor%Q
Articulaiile inter$alan!iene sint tro"leartroze cu un sin!ur !rad de
libertate care permit e$ectuarea micrilor de $le'ie&e'tensie% Micrile se
e'ecut n plan sa!ital n =urul unor a'e transversale care trec prin tro"leele
capetelor $alan!iene%
Amplitudinea medie normal a $le'iei&e'teniei este de ;8-\ pentru
articulaiile inter$alan!iene pro'imale i de /-\ pentru articulaiile inter&
$alan!iene distale%
n a$ara metodei !oniometrice clasice care rmne o metod de msurare
un!"iular s&au mai propus pentru determinarea amplitudinii de micare a de!etelor i
metoda denumit linear, care se bazeaz pe msurarea distanei dintre vr$ul de!etului i o
linie convenional denumit de E%?% Gaplan (;/6<# linia cardinal.
Linia cardinal ($i!% >6;# se ntinde de la vr$ul primului spaiu interdi!ital (L#
pn la mar!inea cubital a minii tind e'tremitatea distal a osului pisit2orm (C#% Este
deci situat paralel i pro'irnal de plic palmar median i se suprapune liniei bazelor
metacarpienelor%
Msurarea distanei dintre vr$ul de!etului $lectat la ma'imum i linia cardinal
(L.LI# poate s dea indicii asupra amplitudinii de micare a articulaiilor metacarpo$alan&
!iene si inter$alan!iene ale de!etului% Aceasta era metoda linear simpl su!erat de ?uneii
mai apoi de J%H% ?oKes (;/6-# i pus la punct de E%?% Gaplan%
E%M% Lic"tman i )%7 )$slaK (;/,># au per$ecionat aceast metod apelnd la
$unciile matematice i introducnd i valoarea L.LI cu de!etul n e'tensie ma'imal
($i!% >68#% )entru a determina corect amplitudinea de $le'ie&e'tensie a de!etelor prin
msurarea linear numai a distanei 3L.LI n $le'ia ma'imal i n e'tensia
ma'imal ei au stabilit un tabel unic n care se ine cont i de dimensiunile minii%
:;:

ig. $!& " Linia cardi&
al ?% ?% Gaplan% ;"
C \ linia cardinal5 ;
";I distana dintre
pulpa !etului i linia
cardinal%
ig. $!< " Sc"ema de determinare linear a micrilor
de!et el or (H% M% Li c"t mann i )% 7% )asl aK#% Z "
distana dintre centrele de micare ale metacarpienilor5 a .
distana de deplasare a primei $alan!e5 b " distana de deplasare a
$alan!ei a doua5 c . distana de deplasare a $alan!ei a treia5 @
" distana dintre pulpa de!etului i palm5 t " deplasarea
metacarpianului%
a# 5i6crile de 8nclinare lateral ale degetelor au loc prin alunecarea trans&
irsal a bazei primelor $alan!e pe condilii capetelor metacarpiene% Apropie&
a i deprtarea de a'ul minii este $cut de interosoi ($i!% >>/ a#% Amplitu&
tiea de micare poate $i msurat i n centimetri cu a=utorul unei ri!le
re se plaseaz ntre pulpa inde'ului i cea a inelarului ($i!% >6< a# i ntre
Ipa inde'ului i cea a auricularului ($i!% >6< b#%

ig. $ !#
a b
Msurarea amplitudinii micrilor de nclinare lateral a de!etelor%
:;,
b# 5i6crile de flexie)extensie ale degetelor au loc $ie izolat $ie simultan la
cele trei niveluri articulare ale de!etelor( metacarpo$alan!ian inter$alan& !ian
pro'imal i inter$alan!ian distal% La toate aceste trei niveluri a'ele de
micare snt transversale i trec prin condili puin naintea inseriei supe rioare
a li!amentelor laterale ($i!% >6>#%
ig. $!$ " Muc"ii motori ai de!etelor%
5 " metacarpian5 I . $alan!a pro'imal5 II . $alan!a mi=locie5
III . $alan!a distal% *le'ia este asi!urat pentru prima $alan! de
interosos pentru a doua $alan! de $le'orul super$icial pentru a treia
$alan! de $le'orului pro$und% E'tensia este asi!urat pentru prima
$alan! de e'tensor i pentru celelalte dou de!ete de e'pansiunea
interosoilor%
*le'ia primei $alan!e pe metacarpian este $cut de interosoi i lombri&
cali $le'ia celei de a doua $alan!e pe prima de $le'orul comun super$icial
iar $le'ia celei de a treia $alan!e pe a doua de $le'orul comun pro$und%
E'tensia de!etelor este $cut de e'tensorul comun% )entru de!etul
mic i pentru inde' mai intervin e'tensorii proprii ai acestor de!ete%
Interosoii i lombricalii e'ecut o micare combinat care const n
$le'ia primei $alan!e i e'tensia ultimelor dou%
5i6carea de flexie a degetelor II)( nu s&ar putea realiza $r con$ormaia
special a canalelor osteo$ibroase de la de!ete ($i!% >>># precum i a apara &
telor de alunecare ale tendoanelor ($i!% 68#% )rin intermediul acestor $orma &
iuni cei doi $le'ori lun!i ai de!etelor I I .0 $le'orul super$icial comun i
$le'orul pro$und comun acioneaz siner!ie% Ast$el se e'plic de ce mi &
carea se $ace simultan att n $alan!a distal ct i din cea mi=locie% +ac
$alan!a distal se menine e'tins $alan!a mi=locie se poate $lecta izolat dar
$alan!a distal nu se poate $lecta izolat dect dac $alan!a mi=locie este
complet $lectat (deci $le'orul super$icial $ace o e'cursie mai mare# sau dac
$alan!a mi=locie este $i'at pasiv de de!etele e'aminatorului%
5i6carea de extensie a degetelor II.( se bazeaz pe mecanisme i mai
comple'e dect micarea de $le'ie% E'tensorul comun al de!etelor e'ecut o
serie de aciuni succesive( nti e'tinde articulaiile metacarpo$alan!iene
apoi articulaiile inter$alan!iene pro'imale i numai n $inal articulaiile
inter$alan!iene distale%
n realizarea micrii de e'tensie un rol deosebit revine muc"ilor
intrinseci ai minii articulaiile inter$alan!iene nee'tinzndu&se complet
dect dac acetia bloc"eaz "ipere'tensia articulaiilor metacarpo$alan!iene%
:;A
+ar micarea de e'tensie c"iar n prezena !rupelor musculare
e'trin&%seci i intrinseci nu ar $i posibil dac mna nu ar dispune de o serie
de elemente tendino&aponevrotice structurate deosebit de comple' i
intricate ntre ele% Micarea de e'tensie a=un!e ast$el s $ie e$ectuat nu de un
anume element ci de un comple' de elemente reunite sub denumirea de
3aparatul e'tensor al de!etelor4% La alctuirea acestui aparat particip( inseria
e'ten&soruui comun al de!etelor benzile sa!itale tendoanele interosoilor
dorsali tendoanele lombricalilor si li!amentele retinaculare%
+in intricarea acestora rezult aa numita aponevroz a degetelor, pe
drept cuvnt denumit de 7% Montant i A% ?aumann (;/<,# 3un ple' de
tendoane4%
Inseria extensorului comun al degetelor este clasic considerat ca e$ectundu&se la
nivelul $eei dorsale a bazei $alan!ei pro'imale% +escrierea modului de ataare a tendonului
pe pr!"ia osoas este di$erit prezentat de autori% A% ?aumann i C% )atrK (;/><# o recunosc
ca pe o $ormaiune anatomic bine distinct iar E%?% Gaplan (;/6<# bazndu&se pe disecia
a ;>- de de!ete constat c ea se e$ectueaz printr&o cone'iune di$uz pe capsula meta&
carpo$alan!ian i c numai n <A6L din cazuri apare sub $orma unei benzi $ibroase bine
individualizat% J%M%*% Landsmeer (;/>/# a$irm c aceast inserie se $ace printr&o n!ro&
are a $asciei in$ratendinoase a tendonului e'tensor iar 7% @ubiana i )% 0alentin (;/:>#
disecnd ;-- de de!ete pun n eviden un strat lun! subire dar puternic care pornete
de la tendonul e'tensorului i ader apoi la capsula metacarpo$alan!ian i la periostul
bazei $alan!ei pro'imale%
La nivelul capului metacarpienelor tendonul e'tensorului comun prin partea lui
pro$und se trans$orm ntr&o e'pansiune tendinoas care trece peste poriunea distal
a articulaiei metacarpo$alan!iene ader disal la capsul i se insera pe baza pro'imal
a $alan!ei pro'imale unde se mparte n trei poriuni( una central i dou laterale ($i!%
>66 ? C i ? L#%
:;/
La poriunea central a tendonului ader benzile laterale ale muc"ilor inerosoi
$ormndu&se un tendon medial&e'tern% Acesta trece peste l2aa dorsal a articulaiei inter&
$alan!iene pro'imale de care se ataaz strns prin intermediul unui strat $ibrocartila&
!inos (de unde i asemnarea acestuia cu o 3rotul4# i se insera puternic pe partea pro'i&
mal a $alan!ei mi=locii% @oate cele trei poriuni principale lon!itudinale provenite dia
tendonul e'tensorului comun ader la celelalte $ormaiuni $ibroase%
La partea lui prp'imal aparatul e'tensor prezint de ambele pri dou benzi
dispuse sa!ital . benzile sagitale " pe care L% Le!ueu i E% Juvara (;A/8# le&au descris
ca pe nite $ibre per$orate care pornesc de la aponevroza palmar super$icial%
n realitate ns $ibrele din care snt alctuite benzile sa!itale pornesc numai n mic
parte din aponevroza palmar ma=oritatea provenind din li!amentul transvers al meta&
carpienelor% Ele ncrucieaz apoi $aa lateral a articulaiei metacarpot2alan!iene i se
termin pe $eele laterale ale poriunii centrale ale tendonului e'tensor ($i!% >6:#% Mar!inea
lor pro'imal este liber iar prin mar!inea distal se continu cu e'pansiunea apone&
vrotic a muc"ilor inerosoi% Au o lime de , . A mm i uneori snt duble $ormnd un
tunel pentru tendoanele interosoilor% Aceast descriere este recunoscut de J%M%*% Lands&
meer (;/>/# care le denumete 3laminae transversae4 i de I% Gemp$ i *% Conzalo&
0ivar (;/:<# care le denumete 3lame laterometacarpiene4%
?anda sa!ital cel mai bine dezvoltata
este cea a$lat pe $aa radial a bazei inde'u&
lui% +e asemenea banda sa!ital a$lat pe
$aa cubital a bazei de!etului mic este pu&
ternic ntrit de $ibre care provin din mu&
c"ii "ipotenari% 7ezult c palma dispune pe
ambele mar!ini de cte o structur $ibroas
ntrit%
?enzile sa!itale au rolul de a menine
pe direcie n timpul micrilor tendoanele
e'tensorului comun la nivelul trecerii aces&
tora peste articulaiile metacarpo$alan!iene%
?enzile menin tendonul central peste ape'ul
capului metacarpianului cnd $alan!a pro&
'imal se $lecteaz%
Structurile $ibroase ntrite prezente
pe $aa radial a bazei inde'ului i pe $aa
cubital a bazei de!etului mic nu permit lu&
'aiile tendoanelor e'tensoare n timpul mi&
crii de 3a!are4 -grasp0.
n timpul micrii de e'tensie li!a&
mentul transvers metacarpian aplicat pe
$aa palmar a articulaiilor metacarpo$alan&
!iene se deplaseaz distal% Cum benzile sa!ita&
le snt solidare cu acest li!ament ele se pun
sub tensiune i a=un! ast$el s limiteze e'&
cursia tendonului e'tensorului comun% *ora
de aciune a tendoanelor e'tensorului comun
a=un!e ast$el s se aplice n special asupra
primei $alan!e i mai puin asupra ultimelor
dou%
Structura interoso6ilor i $uncia lor nu
este att de simplist cum apare descris n
manualele clasice ($i!% >6,#% +up Cum se tie
e'ist > inerosoi dorsali i < sau > inerosoi
palmari% *iecare interosos dorsal este alctuit aa cum au artat J%M%*% Landsmeer
(;/>/ i ;/66# i +%L% EKler i J%E% MarDee (;/6># din dou componente( un $ascicu l
pro$und sau dorsal care se insera n special pe baza $alan!ei pro'imale i un $ascicul
super$icial sau volar care se insera n special pe aponevroza dorsal% Interosoii palmari
se insera n totalitatea lor tot pe aponevroza dorsal% +ealt$el $asciculul super$icial (volar#
al interosoilor dorsali provine $ilo!enetic din interosoii palmari%
:8-
ig. $!> )) 0edere de pe $aa dorsal a
benzilor sa!itale i a interosoilor dorsali%
Ex. \ c. " tendonul e'tensorului comun5 ,o%
. interosoii dorsali5 ;+5 " li!amentul trans&
vers metacarpian5 2S " benzile sa!itale%
E7.c.
E'pansiunile aponevrotice ale interosoilor snt alctuite pe $aa radial a de!etelor
de interosoii palmari (ntrii la rnclul lor de lombricali# iar pe $aa cubitalT a de!etelor
snt ntrite de $asciculele volare ale interosoilor dorsali%
;ombricalii alctuiesc o unitate $uncional inte!rat structural prin inseriile lor
de ori!ine la tendoanele $le'orului pro$und i prin inseriile lor distale la aponevrozele
dorsale e'tensoare ale de!etelor ntrea!a unitate se deplaseaz pro'imal cnd se contract
ig. $!= " 0edere de pro$il a lombricalilor i li!amentelor
retinaculare%
E x. c. " e'tensor comun5 Io [ interosos5 dorsal5 ;o . lombrical5
2S . banda sa!ital5 Exp. Io . e'pansiunea aponevrotic a
interosoilor5 2.5.Io " banda medial a interososilor5 ?C.banda
central a e'tensorului comun5 2; " banda lateral a e'ten&
sorului comun5 ;+5 " li!amentul transversmetacarpian5 ;4 . li&
!amentele retinaculare%
$le'orul pro$und% )e msur ce de!etele se $lecteaz lombricalii se rela'eaz i se alun!esc
ceea ce permite rela'area benzii laterale radiale a de!etelor (band care rezult din unirea
tendoanelor lombricalilor cu tendoanele interosoilor# i $lectarea complet a articulaiilor
interialan!iene% )e msur ce de!etele se e'tind unitatea $uncional se deplaseaz distal
lombricalii se contract pun sub tensiune banda lateral radial a de!etelor i aplic ten&
donul $le'orului pro$und nainte i n =os%
+ei snt mai puin voluminoi dect interosoii palmari lombricalii snt mai lun!i
ceea ce le con$er o $or contractil mai mare% @endoanele lombricalilor trec peste supra$aa
palmara a li!amentului transvers metacarpian care le separa de interosoi i particip
la alctuirea benzii laterale radiale a aponevrozei dorsale ($i!% >6,#% Inseria tendoanelor
lombricalilor pe aceste benzi se $ace mult mai oblic i anume sub un un!"i de <6\ n
comparaie cu direcia tendoanelor interosoilor deoarece interosoii palmari se insera
sub un un!"i de 8-\ iar cei dorsali sub un un!"i de numai 6\%
Ca aciune lombricalii snt considerai n mod clasic drept $le'ori ai
primei $alan!e i e'tenori ai ultimelor dou $alan!e ntr&un amplu studiu
asupra aciunii lor H%C% StacD a artat c aceasta variaz n raport cu
poziia de!etelor% +at $iind bo!atul lor coninut n terminaii nervoase i
proprioceptori C% SincDler si )% 7abisc"on! ca i C% 0erdan i C% Mic"on
(;/:;# au su!erat ideea c acetia ar aciona ca nite $ibre nervoase termi&
nale care coordoneaz delicatele aciuni anta!oniste ale $le'orilor i e'ten&
sorilor de!etelor n timpul micrilor% Lombricalii se pot compara deci cu
$usurile neuromusculare care snt n acelai timp elemente contractile i
=oac i rol de proprioreceptori%
Muc"ii lombricali ataai tendoanelor $le'orului pro$und $ac ca acetia
s acioneze parado'al pn la un anumit !rad ca un e'tensor inter$alan&
!ian% Mecanismul apare evident n cazul patolo!ic al de$icienei denumite
3lambrical plus4 asupra cruia vom reveni n partea de semiolo!ie%
:8;
;igamentele retinaculare reprezint o serie de structuri $ibroase delicate care ocup
spaiul dintre articulaia inter$alan!ian pro'imal i aparatul e'tensor al de!etelor%
Acest spaiu lun! de ;-.;6 mm se datorete $aptului c benzile laterale ncrucieaz
supra$aa lateral a $alan!ei pro'imale% *ibrele li!amentelor retinaculare provin n marea
lor ma=oritate din anul osos al supra$eei volare a $alan!ei pro'imale din teaca tendoa&
nelor $le'oare i din esuturile moi din =urul acestor teci ($i!% >6, L 7#%
Li!amentele retinaculare ncrucieaz n dreptul a'ului biomecanic articulaia pe
$aa ei volar dup care se ndreapt spre poriunea distal a de!etelor% *ibrele cele mai
pro'imale a=un! s aib o orientare transversal n timp ce $ibrele distale snt oblice i
se termin pe mar!inea lateral a tendonului de la articulaia inter$alan!ian pro'irnal
pn la mi=locul $alan!ei mi=locii% Bnele din $ibrele posterioare super$iciale ncrucieaz
$aa dorsal a aparatului e'tensor asemntor ca direcie cu $ibrele interosoilor% Aceast
dispoziie $ace ca li!amentele retinaculare s $ie diri=ate oblic dinspre supra$aa palmar
spre cea dorsal $iind situate palmar $a de prima articulaie i dorsal $a de a doua arti&
culaie inter$alan!ian% 7% @ubiana i )% 0alentin (;/:<# a$irm c li!amentele retinaculare
snt alctuite dintr&un sin!ur plan de $ibre iar J%M%*% Landsmeer (;/>/ ;/66# le descrie
cte un $ascicul transversal unul super$icial i unul oblic%
Li!amentele retinaculare snt n strns relaie cu li!amentul Cleland care pornete
de asemenea de pe mar!inea anului osos volar al $alan!ei pro'imale trece pe ln!
pac"etul vasculonervos colateral i se ndreapt apoi n plan $rontal spre $ascia di!ital
de care ader distal% ntre li!amentul Cleland i articulaia inter$alan!ian pro'imal se
$ormeaz un spaiu prin care trec li!amentele 2retinaculare%
+ei C% StacD (;/:8# descrie o simetrie a modului de inserie a di$eritelor elemente
care particip la constituirea aparatului e'tensor al de!etelor ma=oritatea autorilor (J%M%
*% Landsmeer ;/665 SalsburK ;/<,5 ?% @ubiana i )% 0alentin ;/:< etc%# consider
c numai mediusul i inelarul prezint o asemenea dispoziie simetric n timp ce inde'ul
i auricularul datorit situaiei lor peri$erice prezint o dispoziie asimetric%
La inde' intervine primul interosos dorsal care este mai mare i mai puternic dect
ceilali interosoi i se insera e'clusiv pe os% +e aceea poriunea rTdial a appnevrpzei
este $ormat e'clusiv din tendonul primului lombrical care are de asemenea dimensiuni
mai mari i bene$iciaz de o $or contractil mai mare dect a celorlali lombricali% ?anda
sa!ital a$lat pe $aa radial a bazei inde'ului este i ea mai bine dezvoltat%
La auricular aponevroza dorsal e'tensoare pe $aa ei cubital este $ormat n plus
de tendonul scurtului abductor al auricularului% ?anda sa!ital situat pe $aa cubital
a bazei auricularului este i ea puternic ntrit i de $ibre care provin din ceilali muc"i
"ipotenarieni%
Inseriile osoase pe baza $alan!elor pro'imale ale di$eritelor elemente care particip
la alctuirea aponevrozei dorsale e'tensoare se $ac n mod deosebit pentru $iecare de!et%
La inde' i medius inseriile se $ac pe $aa radial iar la inelar i auricular pe $ata
cubital% Aceast dispoziie anatomic asi!ur stabilitatea de!etelor minii n di$eritele
micri% Inde'ul susinut de medius se opune mai uor policelui% Inelarul i auricularul se
susin mai bine mpotriva aciunii muc"ilor eminenei "ipotenare%
)rivit n !eneral apronevroza dorsal a de!etelor care constitue prac&
tic aparatul e'tensor al acestora are aspectul unui con turtit palmar i diri=at
cu baza pro'imal la nivelul articulaiei metacarpo$alan!iene ($i!% >6A# i cu
vr$ul la punctul de inserie comun a benzilor laterale ale tendonului
e'tensor comun% Ea este $i'at pro'imal prin benzile sa!itale la li!amentul
transvers metacarpian i inte!reaz tendoanele muc"ilor intrinseci (inter&
osoi# i e'trinseci (e'tensorul comun# ntre aceste tendoane se !sesc ele&
mente $ibroase de le!tur (benzile sa!itale i li!amentele retinaculare# a cror
dispoziie este ast$el or!anizat nct s permit e'tensia de!etului dinspre
pro'imal spre distal antrenndu&se n ordine( articulaia metacarpo$alan!ia&
n articulaia inter$alan!ian pro'imal i articulaia inter$alan!ian dis&
tal%
Structura aparatului e'tensor al de!etelor este asemnat de J%S% Lit&
tler cu un lan de tendoane ntr&adevr simpla $le'ie a pumnului =oac un
prim rol siner!ie n e'tensia 2de!etelor prin rela'area $le'orilor di!itali i
ntinderea e'tensorilor care pune n aciune lanul de tenodeze%
:88
cH Micarea /e circum/uc@ie re3ult %in trecerea %e-etelor prin cele
patrii po3iii %escrise anteriorN 1le&ie7 ,nclinaie cu'ital7 e&tensie7
,nclinaie ra<%iala7 1le&ie sau inversE :e e&ecut e&clusiv ,n articulaiile
metacarpo1alan-iene7 prin intervenia tuturor -rupelor musculare
1le&oare7 ,nclinatoare #i e&ten<soare7 care intervin succesiv prin
mecanismele caracteristice 1iecreiaE
:e poate consi%era c 1le&ia #i e&tensia
%e-etelor II;C se executa pri' i'ter(e'@ia
urmtorilor mu#c$i Fve3i sc$ema #i 1i-E /5/HN
1alan-a I <<<<<PK interoso#ii
1alan-a a 11<a <<<<<<"= lUle&orul
super1icial
1alan-a a IlI<a<<<<<e 1le&orul pro1un%
1alan-a I <<<<<P e&tensorul
comun 1alan-a
aII<a#iaIII<a<e aparatul e&<
tensor al %e-etelor
Ec$ili'rul %e-etelor se menine7 pentru
prima 1alan- prin anta-onismul %intre
e&ten<sori si interoso#ii palmari7 iar pentru
1alan-ele II #i II prin anta-onismul %intre
interoso#ii %orsali #i cei %oi 1le&ori comuniE
9iomeca'ica policelui. :pre %eose'ire %e
ultimele patru %e-ete7 care au posi'iliti mai
restr,nse %e mi#care7 policele %ispune %e po<
si'iliti ample %e mi#careE Aceste mi#cri
nu le 1ace numai policele7 ci ,ntrea-a ra3
e&tern a m,inii7 repre3entat %e 1alan-ele
policelui7 fle primul metacarpian7 %e trape3
#i %e sca1oi% .coloa'a policelui ; ?estotHE In
e&ecutarea mi#crilor vor interveni %eci
articulaiileN ra<%iosca1oi%ian7
sca1otrape3ian7 trape3ometa<carpian7
metacarpopolicean #i inter1alan-i<an a
policeluiE
Tre'uie remarcat 1aptul c7 pentru
a putea satis1ace ,n cele mai 'une con%iii
mi#crile comple&e care revin Icoloanei
policeluiJ7 aceasta pre3int7 comparativ cu coloanele car<
pometacarpo1alan-iene ale ultimelor patru %e-ete #i o< alt orientareE
Ea a su1erit o verita'il rsucire ,n loc
L
FeversiuneH %e apro&imativ /5]7
ast1el c 1eele posterioare ale trape3ului7 ale primului metacarpian #i
ale 1alan-elor policelui au %evenit posteroe&terneE
Mi#crile pe care le e&ecut Icoloana policeluiJ s,ntN mi#cri %e 1le&ie<
e&tensie7 %e a'%ucie<a%%ucie7 %e circum%ucie #i %e opo3iieE
aH Micrile /e flexie"exte'sie constau ,n ,nclinarea se-mentelor Ico<
loanei policeluiJ spre 1aa palmar #i spre 1aa %orsalE Mi#carea se
e&ecut ,n 9urul unui a& o'lic ,nainte #i ,n a1ar7 care trece prin 'a3a
primului metacarpianE Amplitu%inea la articulaia trape3ometacarpian
este %e .5;/E0]E
Mi#carea %e 1le&ie este e&ecutat %e scurtul a'%uctor al policelui7
scurtul 1le&or al policelui7 opo3antul #i 1le&orul propriu al policelui7
ultimul pre3en<
:8<
Fig. *% "" Aspectul conic
al
aponevro3ei %orsale
e&tensoare7
conin,n% ,n ea 1alan-eleE
F& # ten%onul 1le&orului
E&tensia
Fle&iunea
tnd la nivelul tendonului aceleai elemente componente ane'e ca i tendoa&
nele $le'orilor comuni ai de!etelor II.0%
Micarea de e'tensie este e$ectuat de lun!ul e'tensor i de scurtul
e'tensor al policelui%
b# 5i6crile de abducie 6i adducie deprteaz i apropie primul meta&
carpian de al doilea% Micarea se e'ecut n =urul unui a' anteroposterior
situat n centrul trapezului% Amplitudinea este de <6.>-\% Lun!ul abductor
al policelui $ace abducia iar adductorul policelui adducia%
c# 5i6crile de cArcumductie constau n trecerea prin toate cele patru
poziii amintite
d# 5i6carea de opoziie este tot o micare combinat si se $ace prin
apropierea activ a 3coloanei policelui4 de ultimele patru de!ete% Ast$el
mna are posibilitatea s se trans$orme ntr&o veritabil pens cu cele dou
brae mai mult sau mai puin ri!ide%
)entru ca policele s $ie considerat n opoziie trebuie s $ie situat n
$aa de!etelor II .0 i s priveasc cu $aa lui palmar $aa palmar a celor&
lalte de!ete%
1poziia rezult din combinarea a trei micri(
.o mi6care ung3iular, care prin vr$ul policelui descrie un arc de ;8-\ ntre punctul
cel mai deprtat de a'ul vertical al minii i un punct care depete acest a' nuntru5
.o mi6care concomitent de rotaie de /-\ a policelui n =urul a'ului lui lon!itudinal5
ig. $!% . +iversele poziii ale primului metacarpian (I# n
micarea de opoziie a policelui% Metacarpienii J. * apar sec&
ionai transversal (Adam#%
4 " poziia de repaus a policelui prin ec"ilibrul muc"ilor tenarieni pe
de o parte i al muc"ilor lun! abductor lun! e'tensor i scurt e'tensor
pe de alt parte5 O " poziia de desc"idere a policelui obinut prin
aciunea simultan a scurtului e'tensor care&; duce direct din 4 tn
O i aciunea lun!ului abductor care tinde s&; $ac s urmeze traseul
7AC5 ? " poziia de retropusie a policeui n care primul metacarpian e
diri=at de lun!ul e'tensor5 1 . poziia de opoziie In care pe traseul
4"O primul metacarpian este dus prin contracie opozantului%
& o mi6care de flexie a ultimei $alan!e pe prima i a primei $alan!e pe metacarpian%
)entru2ndeplinirea micrii de opoziie policele pleac din poziia de abducie i
e'tensie ma'im n care $aa lui dorsal este situat pe acelai plan cu $aa dorsal a
minii i a=un!e n poziia de adducie i de $le'ie ma'im n care $aa dorsal a policelui
a=un!e perpendicular pe $aa dorsal a minii ($i!% >6/#% 1poziia poate $i deci de$init
ca $iind acea 3sc"imbare n poziia minii prin care $aa dorsal a policelui a=un!e per&
pendicular pe $aa dorsal a minii4 (E%?% Gaplan#%
:8>
Micarea de opoziie este caracteristic minii omului naintaii notri
cei mai apropiai pe scara zoolo!ic maimuele prezint aceast micare sub
$orm imper$ect dezvoltat ($i!% >:-#% Speciile actuale de maimue (!orila
cimpanzeul etc%# prezint un police slab opozabil i mai scurt n timp ce
metacarpienele snt mai lun!i ($i!% >:;#% )olicele lor nu este servit de un
muc"i $le'or lun! dar maimuele pot s apuce cu el multe obiecte% +e ase&
ig. $>') Supra$aa
pal&9& mar a
primatelor%
l " a r s i e r 5 8 . l e mur 5
# " maimua r"esus5 $ " cim&
panzeu5 6 i > " rnn de om%
menea maimuelor le
lipsete si tendonul
e'tensorului scurt sau
dac e'ist acesta se
insera pe baza primului
metacarpian% Au e'istat
ns unele specii de
maimue cum ar $i
specia )roconsul din
A$rica de Est specii
astzi disprute care au
bene$iciat de micri
comple'e de opoziie%
Micarea de opoziie antreneaz intrarea n aciune a
lanului osos a lanului articular i a lanului muscular al coloanei policiene% n timpul
micrii sca$oidul se ridic pe trapezoid iar metacarpianul alunec pe trapez ca un
clre care alunec n a% @oate articulaiile coloanei policelui (radiosca$oidian
sca$otrapezian trapezometacarpian metacarpo$alan!ian# i aduc contribuia% Aa
cum a artat St% ?unnell c"iar i articulaia inter$alan!ian se roteaz accesoriu i
relativ puin spre s$ritul micrii%
Micarea de opoziie se realizeaz prin intrarea n aciune a unui mare numr de
muc"i% Mai nti lun!ul abductor i scurtul abductor deprteaz policele la ma'imum
-poziia de start0, apoi $le'orul lun! i mai puin adductorul policelui apropie policele
de unul din cele patru de!ete% Cu ct opoziia se $ace spre de!etul mic cu att intervine
mai intens n micare scurtul $le'or al policelui i mai ales opozantul%
Este semni$icativ $aptul c !rupele musculare motorii (e'trinseci i
intrinseci# care pun n $uncie policele i primesc inervaia de la toi cei trei
nervi importani ai membrului superior( radial median i cubital%
40
:86
:
ig. $>& & Mn de !oril%&
Sc"ematic se poate considera c micrile policelui iau $iin prin in&
tervenia urmtorilor muc"i motori(
$ $alan!a I &&&&&&] scurt abductor i scurt $le'or
4 l $alan!a a Il&a&&&&&&&]d $le'orul lun! propriu
l $alan!a I &&&&&&^d scurtul e'tensor
O$alan!a a Il&a&&&&&&&Wd lun!ul e'tenso u
Abducia ntre!ii coloane&&&&&& ] lun!ul abductor
1poziia&&&&&&&^d micare combinat e$ectuat de muc"ii tenari (n special de opozant#5
ca anta!onist intervine primul interosos dorsal5 ca stabilizator intervine
abductorul%
*re3ensiunea. )osibilitatea de care dispune mna omului de a prinde
obiectele ca ntr&o pens presupune e'istena urmtoarelor elemente prin&
cipale(
. dou brae de pens ri!ide care se articuleaz la unul din
capetele
lor% Cu c capetele libere ale braelor de pens se deprteaz sau se apropie
mai mult cu att amplitudinea de pre"ensiune este mai mare5
. o articulaie sau un ir de articulaii care s permit
desc"iderea i
nc"iderea acestei pense cu braele ei meninute $ie ntinse $ie n $orm
de cerc5
& un aparat musculotendinos intact care s mobilizeze braele pensei
n sensul dorit pentru pre"ensiune sau depre"ensiune% Cu ct acest aparat
este mai puternic cu att $ora de pre"ensiune devine mai mare5
. o acoperire te!umentar i de esuturi moi mobile i su$iciente pen&
tru a permite nc"iderea i desc"iderea pensei%
Mna omului este ar"itectural i $uncional ast$el dezvoltat nct s
poat dispune de trei $orme principale de pre"ensiune( ;# pre"ensiunea din&
tre dou din ultimele patru de!ete5 8# pre"ensiunea dintre ultimele patru
de!ete mpreun sau izolat i podul palmei i <# pre"ensiunea cea mai com&
ig. $>< " *orme de pre"ensiune uzuale%
plet ntre 3coloana policelui4 pe de o parte i restul de!etelor i palmei pe
de alta ($i!% >:8#%
)re"ensiunea dintre ultimele patru de!ete se e$ectueaz de ctre dou
de!ete care =oac rolul braelor de pens apropiindu&se i deprtndu&se
unul de cellalt prin micarea de adducie i de abducie pe care o permit
:8:
*le'ia
E'tensi
articulaiile lor metacarpo$alan!iene sub aciunea interosoilor palmari care
le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz% La apropierea de!ete&
lor contribuie i $le'orul comun al de!etelor i e'tensorul propriu al inde'u&
lui iar la deprtarea lor contribuie i e'tensorul comun al de!etelor i e'ten&
sorul propriu al de!etului mic% Aceast $orm de pre"ensiune permite de
re!ul o prindere simplist $r
mult $or i nu pentru mult
durat numai a obiectelor mici% n
sport aceast $orm de pre"ensiune
este $olosit la prinderea suliei
de!etele pre"ensoare II i III
$iind dublate primul de police i
al doilea de celelalte de!ete ($i!%
>:<#%
)re"ensiunea ntre ultimele
patru de!ete i podul palmei
este posibil prin aciunea $le'o&
rului comun pro$und care $lec&
teaz $alan!ele distale i a $le'o&
rului comun super$icial care $lec&
teaz $alan!ele mi=locii i pro'i&
male% Sub aciunea acestor
muc"i de!etele se strn! se apro&
pie i pot s atin! prin pulpele i
$etele lor palmare podul palmei%
Mna se desc"ide i ultimele patru
de!ete se ntind sub aciunea e'tensorului comun a e'tensorului propriu al
inde'ului al e'tensorului propriu al de!etului mic precum i a interosoilor i
lombricalilor care ntind $alan!ele mi=locii i%distale% Acesta este modul prin
care mna are posibilitatea de a a!a devenind un $el de crli! care poate
s in obiectele (de e'emplu( ducerea unei cldri cu ap sau meninerea
corpului n poziia de atrnat sau spri=init#%
)re"ensiunea cu a=utorul 3coloanei policelui4 este mult mai comple'
i mai util% Amplitudinea i $ora de pre"ensiune cu aceast coloan snt
mult mai mari% 3Coloana policelui4 dispune de posibiliti de micare variate
$a de restul minii% )olicele se $lecteaz sub aciunea lun!ului $le'or i
se e'tinde sub aciunea lun!ului i scurtului e'tensor5 se poate deprta de
inde' sub aciunea lun!ului abductor a lun!ului e'tensor a scurtului e'ten&
sor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i n
parte a e'tensorului lun! i a lun!ului $le'or micarea e$ectundu&se n
special din articulaia trapezometacarpian% Micarea principal pe care o
e'ecut ns 3coloana policelui4 este opoziia descris anterior%
?ineneles c si al doilea bra al pensei pre"ensoare intr concomitent
n aciune prin $le'ia ultimelor patru de!ete i ast$el mna $ormeaz un
cerc complet sau incomplet care poate s apuce obiectele%
Se poate spune c muc"ii minii se mpart n dou mari !rupe n raport
cu aciunea principal pe care o au% In prima !rup ar intra aa&numiii
muc"i de atitudine cum snt( e'tensorii de!etelor abductorul policelui i
40
:8,
muc"ii opozani care asi!ur minii atitudinea cea mai potrivit pentru e'e&
cutarea unei munci i o desc"id pentru a pre!ti prinderea% In a doua !rup
ar intra muc"ii de $or cum snt( $le'orii de!etelor i adductorul policelui
care e'ecut prinderea propriu&zis%
)rinderea se $ace pe de o parte n raport cu $orma dimensiunile volu&
mul i !reutatea obiectelor iar pe de alt parte cu $ora si precizia pe
care o pretinde micarea ce urmeaz s $ie e'ecutat% Se pot descrie ast$el
mai multe $eluri de prindere(
.prinderea cu ntrea!a mn a obiectelor !rele cum ar $i( ciocanul
sapa $urca etc% care snt inute de minerul lor pentru a $i utilizate cu $or%
In acest caz $le'orii de!etelor menin unealta pe care policele o aplic pe
celelalte de!ete n practicarea unor sporturi ntlnim un asemenea tip de
prindere( n canota= "altere scrim (sabie# !imnastic la aparate etc% )en
tru a se mri i mai mult $ora de apucare se pot $olosi ambele mini supra
puse ca la aruncarea ciocanului5
& prinderea prin adducie a policelui care se aplic pe mar!inea e'tern
a inde'ului $cut crli!% Ast$el se pot prinde obiecte late subiri i lun!i
cum ar $i "urile =urnalul etc% dar prinderea ast$el realizat este de o $or
i de o precizie relativ5
& prinderea cu pensa curb police&inde' ca atunci cnd prindem un ac
de cusut sau un ac de serin! este o prindere de precizie dar $r $or5
& prinderea cu pensa lun! police&inde' cu ramurile ntinse ca atunci
cnd se prinde o pens de disecie sau un arcu n care caz sub aciunea scur
tului abductor policele se aplic pe inde'ul $lectat de interosoi i lombricali%
n sport un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim ($loret#5
.prinderea cu primele trei de!ete ntinse n care policele cu $alan!a
distal e'tins se aplic pe mar!inea lateral a mediusului obiectul $iind
prins ntre ele n timp ce inde'ul i el e'tins servete de conductor% Acesta
este modul de prindere al bisturiului mod care unete $ora cu precizia%
?lte mi6cri ale m8inii. Mna mai dispune i de posibilitatea de a sus&
ine i de a mpin!e completnd sau uneori c"iar suplinind pn la un punct
pre"ensiunea%
Susinerea se poate $ace $ie cu $aa dorsal $ie cu $aa palmar a mini&
lor dar n special cu ultima care $iind uor concav n ambele sensuri se
poate asemna cu o cup care pstreaz mai bine obiectele n ec"ilibru% Mna
propriu&zis constituie supra$aa cea mai ntins de care ne servim pentru
susinere de!etele $iind numai accesorii%
mpin!erea se e$ectueaz de obicei cu podul palmei care $iind acoperit
cu perniele de esuturi moi tenare i "ipotenare permit transmiterea unei
$ore nsemnate spre obiectul de mpins $r ca acesta s provoace tulburri
sau striviri% Cnd mpin!erea trebuie $cut i cu vitez ca la aruncarea
!reutii se $olosesc i ultimele patru de!ete care =oac rol de pr!"ii ane'e%
n a$ara pre"ensiunii susinerii i mpin!erii membrul superior mai
are posibilitatea de a lovi i de a arunca aciuni care reprezint $orme mai
deosebite de mpin!ere i care pun n =oc ntre!ul lan articular i muscular
al membrului ce e'ecut micarea% )oziiile atrnat i spri=init snt de ase&
menea posibile tot prin intrarea n aciune a mecanismelor pre"ensiunii%
:8A
M,na ca or-an %e e&primare #i
ea or-an al sensi'ilitii
Multiplele posibiliti de micare de care dispune mna omeneasc $ac din
ea un veritabil mi=loc de e'primare% Cesturile care se e'ecut cu mina snt
uneori mai semni$icative dect vorbele%
- . / 0 S$
ig. $>$ . Al$abetul surdomuilor%
La surdomui mna s&a trans$ormat ntr&un adevrat or!an al limba=ului $iecare
liter a al$abetului $iind nlocuit de o anumit poziie a minii ($i!% >:>#%
Mna este or!anul principal al e'primrii celor mai comple'e i pro$unde
sentimente redate prin intermediul limba=ului muzical5 con$ormaia i posibilitile
ei de micare permit interpretrile cele mai variate i mai pretenioase% Ca ritm de
e'emplu mna stin! a unui virtuos al viorii este capabil s e$ectueze 6A- de
strn!eri ale coardelor n timp de un minut iar ca intensitate este capabil s
e$ectueze l ;A- de di$erite 3nuanri4 prin atin!ere presiunea e'ercitat de de!ete
pe corzi variind ntre l ! i 6-- !%
Mna este nu numai un or!an specializat de micare ci i un or!an specializat al
sensibilitii% +intre $unciile senzoriale ale minii snt de reinut
0*)
aprecierea $ormei i volumului obiectelor (stereo!nozia# aprecierea !reutii obiectelor
(baro!nozia# i aprecierea preciziei micrilor (Dinestezia#% )osibilitile $uncionale
multiple ale minii att n ndeplinirea micrilor ct i ca or!an al sensibilitii au
determinat ca supra$aa de proiectare pe scoara
ig. $>! " )roiectarea cortical a $unciilor motorii i senzoriale ale minii n comparaie cu a
altor or!ane sau se!mente% Mina ocup o treime din supra$aa totala ()en$ield#%
cerebral s reprezinte practic o treime din ntrea!a supra$a cortical ($i!% >:6#%
+ar nu numai mna n totalitate ci c"iar $iecare de!et n parte dispune din punct
de vedere al calitilor lui senzoriale i motorii de caliti bine di$ereniate%
)olicele datorit micrilor de opoziie de care dispune este de!etul care
e'ecut $orma principal a pre"ensiunii este pensa dintre police i restul
:<-
minii% +e asemenea este cel mai important de!et al minii si pierderea lui reduce
capacitatea $uncional a acesteia cu :-L% *r police mna nu poate s e'ecute
dect micri de mpin!ere i susinere (cu $ora dorsal sau palmar# i micri de
pre"ensiune ntre ultimele patru de!ete sau ntre ele i podul palmei%
Inde'ul este de!etul adresei% Are $or i intervine ca unul din stabilizatorii
principali ai micrii de pre"ensiune% In plus este i de!etul care dispune de cea mai
mare sensibilitate% +e!et tactil prin e'celen el sesizeaz n cel mai nalt !rad
$orma obiectelor i diri=eaz micrile de creare a acestor $ o rine% Este de!etul pe
care se bazeaz activitatea olarului i a sculptorului%
+e!etul mi=lociu este de!etul $orei indispensabil pre"ensiunii obiectelor !rele
i meninerii n poziiile atrnat sau spri=init%
Inelarul completeaz aciunea de!etului mi=lociu n micrile de $or n
acelai timp este dotat i el cu o $orm deosebit de sensibilitate sesiznd poziia la
distan a e'tremitilor obiectelor lun!i inute n mn% Este de!etul care sesizeaz
poziia n spaiu a vr$ului $loretei sau a captului vslei%
+e!etul mic are un rol mai redus% )rezena lui mrete lun!imea pensei
di!itopalmare con$erind ast$el o stabilitate mai mare pre"ensiunii%
Semiolo!ie
+atorit caracteristicilor mor$o$uncionale ale minii patolo!ia ei este ddeosebit
de comple' iar e'aminarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea
dia!nosticului reprezint o prob de mare di$icultate clinic% Aa num remarc pe
bun dreptate Sterlin! ?unnell 3e'amenul clinic al minii trebuie s dureze cel
puin o or4%
?lgiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localizrii i al caracteristicilor
durerilor au valoare pur orientativ% Adesea ele corespund unor a$eciuni propriu&zise
ale minii dar $recvent snt dureri re$lectate% Ast$el diversele sindroame ale coloanei
cervicale se pot mani$esta la nivelul minii prin dureri variate% 0om reveni asupra
cervicobra"ial!iilor la capitolul privind membrul superior n totalitate%
n re!iunea dorsomedian a !tului minii bolnavul poate s acuze dureri ce
provin dintr&o epicondilit "umeroradial o stiloidit radial (vom vedea mai departe
ce trebuie s nele!em sub aceast denumire# sau o nevrit radial super$icial%
Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nsoi de apariia unui edem la nivelul
!tului minii a$eciunea poate $i !reit interpretat drept tenosinovit sau c"ist
sinovial incipient%
1 al!ie mai deosebit asupra creia au insistat S% Sac"smut" i %A%
Sil"elm (;/:,# i care se mani$est tot pe $aa dorsal a !tului minii &este i
nevrit posttraumatic a interososului dorsal rezultat n urma unei 9eon!aii%
E'amenul clinic al minii i al !tului minii se $ace aezndu&se bolnavul pe un
scaun cu mna pe masa de e'aminare n plin lumin% )oziia n care este aezat
bolnavul nu trebuie s provoace durere iar mna trebuie s stea rela'at pe mas%
E'amenul se $ace comparativ cu mna sntoas ($i!% >::#%
InspeciaE Investi!aia minii ncepe cu inspecia care ne poate conduce de la
nceput pe calea dia!nosticului% Inspecia poate s arate unele anomalii
:<;
con!enitale ($i!% >:,# sau unele atitudini=sau di$ormiti dobndite ($i!%
>:A% Mai poate arta aspecte particulare ale te!umentului prezena
amiotro$iilor a turne$aciilor i a $ormaiunilor tumorale sau
pseudotumorale%
Inspecia va remarca i modi$icrile de $orm ale antebraelor
modi$icri care pot s aib ca urmare a$eciuni ale$!tului minii% Ast$el aa
cum remarc Hulten i Cordes o disarmie n ceea ce privete lun!imea
oaselor antebraului constnd n scurtarea cubitusului poate s e'plice
instalarea unei osteomala&cii de semilunar (boala GienbocD#%
ig. $>= " Amputaii i di$ormiti comple'e n cadrul bolii amniotice 1mbredanne%
@iformitile 6i atitudinile vicioase, n cadrul anomaliilor con!enitale
aspectele minii pot $i dintre cele mai variate% Mna poate $i atro$iat
deviat n a$ar ntr&o atitudine $i' $a de un antebra mai scurt i
mai subire ca n mna strmb radial sau radiopalmar din "emimelia
radial parial sau total sau din contr poate $i deviat nuntru ca n
mna strmb cubital din "emimelia cubital parial sau total%
In trisomia <& (boala +oNn# mna copilului este scurt lat i
moale% n cazul aberaiei cromozomiale o care e'ist un cromozom &D
suplimentar,
:<8
aspectul niinii este de asemenea pato!nomonic( inde'ul nclinat cubitaO
ncrucieaz mediusul n timp ce celelalte de!ete snt $lectate%
Anomaliile con!enitale ale de!etelor snt ns mult mai variate% Bneori ne
!sim n $aa unui police supranumerar care se prezint ca o $alan!et
ig. $>% " )olidactilie% +e!et supranumerar pe mar!inea
central a miinii%
cu un!"ia mai mult sau mai puin dezvoltat ce se articuleaz cu $alan!a normal
de!etul $iind sesil i pediculat ca n polidactilie ($i!% >:/ i >,-#%
)olidactilia nu trebuie considerat totdeauna o mal$ormaie beni!n% Bneori
poate $i semnalul de debut al instalrii sindromului 2ardet)2eidel, sindrom ereditar
deosebit de !rav care duce n anii urmtori la leziuni de!enerative ale retinei
obezitate "ipo!enitalism i napoiere mintal%
Alteori unele de!ete lipsesc i sc"eletul antebra"ial apare nedezvoltat ca
nFectrodactilie% Cnd sc"eletul antebra"ial este normal i lipsesc de!etele
633
ig. $>D " Lipsa policelui reduce capacitatea $uncional
a minii cu :-L%
II III i I0 rmnnd numai policele i de!etul mic mna ia aspectul de
3picior de rac4%
Scurtarea tuturor de!etelor att de la mini ct i de la picioare datorit
scurtrilor anormale ale $alan!elor mi=locii este cunoscut sub numele de
bra"idactilie sau bra"imezo$alan!ie% Aa cum remarc i @aDu Ivomai (;/6<#%
mal$ormaia este $amilial%
F )ot s apar i unele devieri n plan sa!ital sau $rontal%
+evierea =iiate&ral a unui de!et de obicei a auricularului n plan
sa!ital prin $lectarea lui din a doua articulaie inter$alan!ian la
un!"i drept se ntlnete n canipto&dactilie iar devierea unui de!et
de obicei a policelui sau a auriculariiR
;
ii In sens lateral din
articulaia inter$alan!ian se numete clinodactilie%
7e$eritor la camptodactilie 7% J% Smit" i E% S% Gaplan (;/:A#
au stras atenia c adesea aceast mal$ormaie nu se observ de la
natere ci apare n prima copilrie cnd este reductibil pro!reseaz
spre pubertate i devine $oarte marcat i ireductibil ntre ;< i 8- de
ani% +e obicei le'iei i se asociaz i o rotaie a'ial n supinaie a
de!etului interesat%
In si$ilisul con!enital auricularul mai scurt reprezint un
simptom caracteristic cunoscut sub numele de semnul +u ?ois%
+ou sau mai multe de!ete pot $i unite ntre ele ca n sindactilie
($ie% >,;#% +ac de!etele snt unite prin membrane subiri datorit
persistenei dispoziiei embrionare n cazul n care anurile
interdi!itale nu i continu evoluia pn la individualizarea
de!etelor este vorba de o sindactilit embrionar membranoas%
+ac snt strns lipite $r membran cu un!"iile unite n care caz
se poate bnui o sinostozare real a $alan!elor este vorba de
sin&
:<>
dactilie embrionar strns% +ac snt unite ntre ele ctre vr$uri prezentnd
uneori i anuri cu traiecte capricioase este vorba de o sindactilie amniotic%
n a$eciunile dobndite mna i pstreaz rareori un aspect i o atitudine
normale% Caracteristice sint atitudinile minii n urma di$eritelor paralizii
sau a$eciuni neuromusculare% In mai toate aceste cazuri te!umentul i un!"iile
snt cianozate subiri de!etele snt edemaiate i cu pliurile terse i apar
"ipertricoza i tulburri de sudaie%
3Mna cznd4 cu de!etele n uoar semi$le'ie este rezultatul unei
paralizii de radial%
%%Mna indicatoare4 cu policele i inde'ul e'tinse i cu atro$ia eminenei
tenare este rezultatul unei paralizii de median%
3Cri$a cubital4 const n "ipere'tensia $alan!elor pro'imale2i $lectarea
$alan!elor mi=locii i distale ale de!etelor I0 i 0 nsoite de atro$ia muscu&
laturii "ipotenare i a spaiilor interosoase% nc de la nceputul secolului
C% +uc"enne de ?oulo!ne a e'plicat apariia 3!ri$ei4 cubitale ca urmare a unei
paralizii de nerv cubital% Consecvent principiului enunat de el potrivit cruia
pentru nele!erea di$ormitilor paralitice trebuie studiai nu mai muc"ii
direct interesai ci i anta!onitii sau 3moderatorii4 C% +uc"enne de ?oulo!ne
a a=uns s desci$reze cu aceast ocazie interdependena mecanismelor de
aciune dintre muc"ii antebraului ($le'orii lun!i i e'tensorii lun!i ai mi&
nii# i muc"ii intrinseci ai minii% E'tensorul comun al de!clclor care e'tinde
numai $alan!ele pro'imale nu este . remarca +uc"enne . anta!onistul lun!i&
lor $le'ori ai de!etelor deoarece $le'orul super$icial $lecteaz $alan!ele mi=locii
iar $le'orul pro$und $lecteaz $alan!ele distale% 0eritabilii anta!oniti ai e'ten&
sorului comun snt muc"ii care $lecteaz $alan!ele pro'imale i e'tind $alan&
!ele mi=locii i distale deci muc"ii interosoi i lombricali% 3Cri$a cubital4
rezuJt din dere!larea ntre!ului sistem de $le'ie&e'tensie deoarece interosoii
i lombricalii inervai de cubital snt paralizai% Stimulnd prin cureni $ara&
dici muc"ii interosoi i lombricali el a reuit dealt$el s demonstreze
e'perimental pentru prima oar c $alan!ele pro'imale intr n $le'ie iar
cele mi=locii i distale n e'tensie%
3Mina simian4 apare n paraliziile combinate ale medianului i cubita&
lului% 3Mna ca o !"ear4 atro$iat i cianotic se observ n boala 0olDmann%
Cind mna prezint tulburri atro$ice iar di$ormitile se nsoesc i cu o
atro$ie pro!resiv a membrelor superioare i in$erioare coe'istnd i un picior
varus&ec"in ne vom !ndi la o atro$ie muscular pro!resiv de tip C"arcot&
Maiie% +e la Marinescu ne&a rmas i descrierea 3minii suculente din sirin!o&
mierie4 caracterizat prin prezenta unui edem subcutanat mai ales al $eei
dorsale% +e asemenea trebuie amintite di$eritele atitudini vicioase datorit
contracturiP parado'ale contrare $iziolo!iei normale contracturi de ori!ine
psi"ic%
+eosebit de interesante snt diversele poziii vicioase i $oarte rebele la
tratament rezultate n urma unor leziuni traumatice n special de rzboi
de tipul pl!ilor prin mpucare sau e'plozie i care prin cicatricele lor atra!
iritaii re$le'e pe traseele nervilor median cubital sau radial% +escrise sub
di$erite denumiri ca( 3acrodistonia traumatic re$le'4 (7% ?in!# 3la main
$ip(t5Uv (?enistK# sau 3contracturi dureroase i $oarte tenace4 (H% Claude#
aceste poziii vicioase au $ost descrise de +% )intilie +% Cavriliu i
St% )etrescu (;/>6# ca avnd trei tipuri clinice(
:<6
;# Im,na %e o'stetricianJ7 ,n care in%e&ul u#or 1lectat #i ,nclinat
lateral
se a#a3 pe 1aa palmar a me%iusului #i el u#or 1lectat F1i-E /E5*HP
8# Im,na str,nsJ7 ,n care toate %e-etele s,nt puternic 1lectate ,n
palm
si nici o mi#care %e e&tensie nu este posi'il F1i-E /5.HP
Fig. !$ # Contractar vicioas re1le&
,n Im,na str,nsJ F+intilie #i cola'EHE
Fig. !2 # Contractur vicioas re1le& ,n
Im,na
f<<<<<< %e o'stetricianJ F+intilie #i cola'E9E
.H Im,na ,n atitu%ine 'i3arJ7 ,n care po%ul palmei este a%,ncit7
me%iusul este complet 1lectat #i 1r nici o posi'ilitate %e mi#care7 iar
%e-etul mic #i inelarul s,nt ,ncruci#ate F1i-E /5/HE
?e remarcat c ,n toate aceste po3iii vicioase re1le&e nu se o'serva
le3iuni tro1ice ale m,inii #i c e&amenele electrice s,nt ne-ativeE
?ar nu numai parali3iile #i a1eciunile neuromusculare7 ci #i multe alte
a1eciuni %o',n%ite pro%uc %i1ormiti caracteristice ale m,inii7 ce se
pot o'serva %e la simpla inspecieE M,na ca o -$ear7 %e o'icei cu inelarul
si %e-etul mic ,n -ri17 cu te-umentul palmar ri%icat %e 'ri%e7 uneori
no%uroase ca ni#te mtnii7 este
caracteristic re<traciei aponevro3ei
palmare F'oala ?upuQtrenHE In
ultimul sta%iu al 'olii ?upuQtren7
primele %ou 1alan-e se 1lectea3 #i
a IlI<a se e&tin%e"E An %e-et cu
volum mai mrit7 mai ales ctre 'a3a
lui7 %e o'icei la nivelul primei 1alan-e7
,n timp ce restul este atro1iat7 ceea ce
,i % aspectul unui spin7 se ,nt,lne#te
,n spi'a (e'tosa Fosteita %ia1i3ar
tu'erculoas a oaselor lun-i ale
m,iniiHE O m,na %e1ormat ,n
'aionet7 %atorit incur'rii
pro-resive a e&tremitii in1erioare a ra%iusului #i lu&aiei acesteia7
apare ,n ra/ius cur(us F'oala Ma%elun-HE
M,na reumatic %in poliartrita cronic evolutiv pre3int numeroase
%i1ormiti7 %atorit in1iltraiilor #i $ipertro1iilor sinoviale care
provoac la nivelul articulaiilor %istensii capsuloli-amentare7 retracii
capsuloli-amentare7 retractil ale ten%oanelor ,nvecinate #i contracturi
musculare re1le&eE
:<:
+i$ormitile cel mai $recvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urm&
toarele (
. di$ormitate Oen coup de vent7, n care ultimele patru de!ete snt ncli&
nate cubital% 7% S% HaD$tian i 7% @ubiana (;/:,# ca i 7% J% Smit" i
ig. $=! " +e$ormaiile uzuaie ale de!etelor minii (St% ?unnell#%
? " 3min strlns4 prin paralizia muc"ilor intrinseci5 2 " de!et In
3!lt de lebd45 C . de!et $lectat prin leziunea aparatului e'tensor la
nivelul articulaiei pro'imale5 @ . ruptura tendonului pro$und cu pstrarea
Fig. ! # Contractur vicioas
re1le& ,n Iatitu%ine 'i3arJ F+intilie
#i cola'EHE
intact a tendonului super$icial5 E " de!et Jn butonier5 " de!et n
ciocan%
E% +% Gaplan (;/:,# consider c di$ormitatea apare pe primul plan ca
urmare a distensiei i retraciilor li!amentelor colaterale aciunea tendoa&
nelor $le'oare asupra primei $alan!e nemai$iind ast$el transmis iar $a&
lan!ele pro'imale sublu'ndu&se palmar% La aceasta se adau! i deplasa&
rea cubital a tendoanelor $le'oare datorit retraciei li!amentelor colaterale
accesorii lu'aia cubital a tendoanelor e'tensorului comun i contractura
interosoilor precum i $orele e'terioare care acioneaz i ele asupre miinii
(!ravitaia i presiunile pe mar!inea radial a de!etelor n pre"ensiune#%
*aptul c de!etele se nclin cubital se e'plic prin asimetria capetelor meta&
carpiene ale inde'ului i mediusului capete care au condilul cubital mai
nclinat5
.di$ormitatea n 3butonier4 a articulaiei inter$alan!iene pro'imale
ultimelor patru de!ete datorit distensiei inseriei bandeletei mediane a
s'tensorului i lu'aiei laterale a celor dou e'pansiuni laterale ale interoso
ilor celei de a doua $alan!e ($i!% >,6 E#5
.di$ormitatea n 3!t de lebd4 ($i!% >,6 ?# constnd de obicei n $le'i&
=nea metacarpo$alan!ienei i e'tensia n e'ces a inter$alan!ienei pro'imale
:<,
se datorete diminurii $orei de aciune a e'tensorului i contracturii predo&
minante a muc"ilor interosoi% Acelai tip de di$ormitate poate $i produs i
prin sublu'aia palmar a primei $alan!e sau prin ruptura sau distensia inser&
iilor $le'orului comun super$icial% Aa cum remarc *% EnriYuez (;/,:#
dia!nosticul di$erenial al di$ormitii n3!t de lebd4 de ori!ine reumatoid
trebuie $cut cu di$ormitile asemntoare care pot s apar ca urmare a
unui traumatism prin ruptura benzilor sa!itale sau ca urmare a unui sindrom
3intrinsec4 plus prin "ipertonia aparatului interosos sau ca o mani$estare a
unui sindrom e'trinsec.plus n cadrul in$irmitilor motorii cerebrale5
& e'tensia ireductibil a primei $alan!e prin retracia li!amentelor
colaterale5
.de!etul 3n ciocan4 datorit alun!irii tendonului e'tensor ($i!% >,6 *#5
.di$ormitatea n 3butonier4 a policelui caracterizat prin $le'ia meta&
carpo$alan!ienei i "ipere'tensia inter$alan!ienei i datorit re
;
a' arii scurtului
e'tensor i a alunecrii cubitae a lun!ului e'tensor atras de adductorul poli
celui 5
.3mn retractat4 cu $i'area tuturor metacarpo$alan!ienelor "iper
e'tensia inter$alan!ienelor pro'imale si adducia policelui5
.mn n 3!"ear4 ntlnit mai rar ($i!% >,6 A#%
)oziiile de!etelor la mn reumatismal devin uneori deconcertante i
mpiedic bolnavul s se mai $oloseasc de ea%
@raumatismele duc si ele la di$ormiti caracteristice% +i$ormaia n plan
sa!ital a !tului minii care ia aspectul de dos de $urculi (0elpeau# se ntl&
nete n $ractura )outeau&Colles iar cea care ia aspect de burt de $urcu&
li (0elpeau# n $ractura CoKrand&Smit"% Ambele se nsoesc de obicei i
de o de$ormaie n plan $rontal n baionet ca n radius curvm ($i!% >,:#%
n a$ara acestor di$ormiti n $racturile e'tremitii in$erioare a radiusului
se mai poate observa i o proeminare a tendoanelor radialilor la nivelul
epi$izei radiale deplasate aspect cunoscut sub numele de seninul 0elpeau
precum i accentuarea plicilor de $le'ie a pumnului aspect cunoscut sub
denumirea de semnul @illau'%
+ac di$ormitatea n dos de $urculi este situat mai =os dar oblicitatea
liniei bistiloidiene este conservat ne a$lm n $aa unei lu'aii posterioare
a oaselor carpiene asociat cu o $ractur mar!inal posterioar 7"ea ?arton%
+ac di$ormitatea este mai puin caracteristic i !tul minii !lobulos
poate $i o $ractur de sca$oid o lu'aie subtotal retrolunar a carpului (Jeanne
i Mouc"et# sau o dislocaie a carpului (+estot#%
@rebuie remarcat aici c $racturile&decolare ale e'tremitii in$erioare a
radiusului la copii bine reduse atra! n mod e'cepional tulburri de cretere
i instalarea di$ormitii de tip radius curvus. 7omer (;/6A# a !sit numai
trei cazuri descrise n literatur ($i!% >,,#%
Coloraia. @e!umentul poate $i palid ca n paralizii boala 0olDmann
boala +upuKtren etc% sau uor roiatic ca n osteoporozele posttraumatice%
Caracteristic rmne modi$icarea de coloraie n roiatic sau albastru care
survine dup introducerea minilor n ap rece sau n urma emoiilor la cei
cu boala 7aKnaud%
Cicatricele. )rezena eventualelor cicatrice trebuie semnalat obli!atoriu
ncercndu&se s se ntrevad ce planuri anatomice (tendoane vase i n spe&
cial nervi# au $ost interesate de pla!% Iselin remarc pe bun dreptate dispo&
638
zitia ce se ntlnete adesea ntre ntinderea cicatricelor si !ravitatea
tulburrilor $uncionale dispoziie datorit intrrii n aciune a
mecanismelor $izio&patolo!ice%
+umefacia localizat la re!iunea articulaiei !tului minii se poate ntlni
n mai multe a$eciuni( osteomalacia semilunarului (boala GienbocD# osteo&
poroza posttraumatic SiidecD&Lericlie sindromul re!iunii pisi$%orme
descris de Corradi (o periartrit caracterizat prin semne de in$lamaie
acut calci&$ierea esuturilor moi precarpiene si osteoporoza carpienilor#
3cTrpe bossu4 tuberculoza sau micoza re!iunii etc% n aceste din urm
cazuri pot s apar i $istulele tipice acestor a$eciuni%
1 tume$acie oblon! n lun!ul tendoanelor este tipic pentru
tenosino&vite% n aceste cazuri tume$acia ma'im se observ n centrul
eminenei iipotenare (semnul lui Ganavel#% @ume$acia $uzi$orm
metacarpo$alan!ian i tume$acia articulaiilor inter$alan!iene distale
sau pro'imale se ntlnete n necroza avascular a $alan!elor (boala
@"iemann#%
@ume$acia articulaiilor inter$alan!iene se poate $ace remarcat n
osteo&artritele acute subacute sau cronice ale acestor articulaii ca i n
artroze n osteoartritele acute sau subacute se nsoete de roeaa
re!iunii%
Amintim c n a$ara in$eciilor de ori!ine cunoscut a acestor
articulaii M% Al$iereva i S% 0% )opov au descris n ;/6A o nou boal
denumit c"in!a% Aceasta este o boal pro$esional localizat la
articulaiile de!etelor muncitorilor ce se ocup cu comerul de $oci din
Marea Alb i se datorete unui diplococ !rampozitiv rezistent la
a!enii $izici i c"imici%
Hipotrofiile si atrofiile pot s $ie ori !lobale ca n cazul sec"elelor de
poliomielit sau al leziunilor de ple' bra"ial ori localizate la anumite
zone ale
:</
minii% Hipotro$ia sau atro$ia eminentei "ipotenare i a zonei mi=locii indic
ast$el o leziune sau nevrit de nerv cubital iar a eminenei tenare o leziune
sau nevrit de nerv median ca n sindromul tunelului carpian%
ormaiunile tumorale 6i pseudotumorale vor $i i ele notate descriindu&se
dimensiunile si localizarea lor% In !eneral poate $i vorba de encondroame
c"isturi sinoviale $ibrosarcoame de teac sinovialW etc% )e o statistic impre&
sionant de 8 <8; de tumori ale minilor M%H% Haber i colab% (;/:6# au con&
statat c /6 L snt tumori beni!ne i 6 L mali!ne% +intre t umorile mali!ne cuta&
nate <I> erau epitelioame spinocelulare dintre care mai mult de =umtate
aprute la medici i dentiti care au $ost e'pui radiaiilor sau au $olosit sub&
stane corozive (!udron ori licoarea *oNler#% Au urmat n ordine epitelioa&
mele bazocelulare $asciculita pseudosarcomatoas leiomiomul mi'omul
mioblastomul cu celule !ranulare "eman!iomul tumoarea !loiomic neurile&
nomul neurosarcomul etc% Cele mai $recvente metastaze ale minilor au
provenit de la cancerele pulmonare%
Oftalmoscopia. Inspecia vizual obinuit se poate termina printr&un
studiu cu o$talmoscopul (lentil nr% 8-# al pliurilor cutanate ale pulpei de!ete&
lor% Aceast $orm de e'aminare propus de E% A% Ga"n este $oarte util
punerii dia!nosticului de leziune nervoas% +ac nervul tributar este normal
cu o$talmoscopul se pot observa picturi de sudoare n pliurile cutanate ale
pulpei de!etelor% +ac nervul este lezat pulpa de!etului este uscat (semnul
Ga"n pozitiv#%
)alparea% +up %ce au $ost obinute toate datele prin inspecie se va trece
la palparea minii i a articulaiei !tului minii% )rin palpare se vor pune n
eviden( e'istena eventualelor puncte dureroase situaia reperelor osoase
si raportul dintre ele e'istena mpstrii modi$icrile de temperatur cuta&
nat si consistena eventualelor $ormaiuni tumorale sau pseudotumorale%
*unctele dureroase snt adesea caracteristice a$eciunilor care le determin%
In urma traumatismelor durerea n punct $i' la -6 .l cm deasupra interli&
niei radiocarpiene (n urma unei cderi pe mn# este tipic unei $racturi de
e'tremitate in$erioar de radius5 durerea la interlinia articular radiocarpian
i intercarpian este tipic unei entorse radiocarpiene iar durerea n taba&
c"era anatomic la presiunea e'ercitat cu pulpa policelui este tipic unei
$racturi de sca$oid% +urerea n punct $i' la un nivel oarecare al metacarpi&
enelor sau $alan!elor se poate datora unei $racturi la acel nivel%
+urerea provocat prin apsarea mar!inii e'terne a e'tremitii in$erioare
a radiusului se ntlneste n tenosinovita stenozant +e iuervain a$eciune
a lun!ului abductor i scurtului e'tensor al policelui n care li!amentul
inelar posterior al !tului minii stran!uleaz teaca sinovial%
)entru *% Nitsc"e (;/:8# boala +e iuervain trebuie deosebit de ten&
dinita lun!ului abductor al policelui% n boala de iuervain adducia cubi&
tal pasiv a minii cu policele n adducie ca i adducia activ a policelui
snt dureroase pe cnd n tendinita lun!ului abductor al policelui aceste
micri nu snt dureroase5 n sc"imb apare durerea la apsarea pe inseria
tendonului pe baza primului metacarpian i la abducia activ a policelui%
+ealt$el aceast zon a !tului minii se preteaz nc la numeroase
con$uzii semiotice orice al!ie n aceast zon $iind etic"etat simplist drept
W CI. 2aciu, *. Stnciulescu, /3. ilipescu " *ibrosarcom al tecii sinoviale a tendo&
nului $le'or al minii% B%S%S%M% *iliala ?ucureti secia de ortopedie i traumatolo!ie
8>%I0%;/:8%
0/0
3stiloidit radial4% +ar o asemenea a$eciune nu e'ist deoarece nici stiloida
propriu&zis si nici periostul ei nu snt interesate% Bn e'amen atent va putea
evidenia ns $ie o tenosinovit +e iuervain $ie o tendinit de lun! abductor
Nitsc"e $ie o tendinit de lun! supinator Sc"neider (n care punctul dureros
este mai pro'imal# $ie n s$rit o contractur a muc"ilor din primul spaiu
intercarpian (n care acest spaiu apare dureros i contractat#%
+ac percuia sau presiunea pe nervul median la nivmul articulaiei !tu&
lui minii declaneaz dureri analo!e cu cele resimite de bolnav n crizele
acute (semnul @inel pozitiv# ne vom !ndi la e'istena sindromului tunelului
carpian%
Eventualele bonturi nu snt dureroase la palpare5 n cazul n care snt
dureroase este vorba de bonturi vicioase cu cicatrice retractile n care snt
n!lobate neuro!lioamele rezultate prin secionarea ramurilor nervoase%
4aporturile reperelor osoase. Se vor palpa n continuare oasele impor&
tante stabilindu&se raporturile dintre ele% In cazul n care stiloida radial
a ascensionat i este pe aceeai linie cu stiloida cubital ne a$lm n $aa unei

ig. $=D " Indicaia de te"nic c"irur!ical n raport cu tipurile
anatomoclinice ale cluurilor vicioase de e'tremitate in$erioar
radius%
1s 4 Q os teotomie &radius5 1p% S% J. " operaie SauvU6&Gapancl=i5
1p% 5. "@. . operaie Moore . +arracli%
$racturi de e'tremitate in$erioar de radius recent sau vec"e% Simptomul
este cunoscut sub denumirea de semnul Lau!ier%
Cluurile vicioase ale e'tremitii in$erioare de radius snt prezentate
n clasi$icarea noastr sub patru tipuri anatomo&clinice ($i!% >,A#%
>; . Aparatul locomotor
:>;
. @ipul A n care $ra!mentul distal este deplasat numai n plan antero&posterior%
Stiloida radial este ascensional dar nu e'ist di$ormitatea n baionet i nici lu'aia
radiocubital in$erioar%
& @ipul ? n care $ra!mentul distal este deplasat radial deci numai n plan $rontal%
Stiloida radial nu este practic ascensionat dar apar di$ormitatea n baionet i lu'aia
radiocubital in$erioar%
& @ipul C n care $ra!mentul distal este deplasat i n plan antero&posterior i n
plan $rontal% Stiloida radial este ascensionat iar di$ormitatea n baionet si lu'aia
radiocubital in$erioar snt evidente%
& @ipul + rezult dup o $ractur cominutiv de e'tremitate in$erioar de radius
i se mani$est practic ca o artroz dureroas posttraumatic radiocarpian%
5odificrile tegumentare si ale esuturilor subiacente. +ac te!umentul
palmar este n!roat noduros i aderent la tendoanele $le'orilor este vorba
de retracia aponevrozei palmare (boala +upuKtren#% +ac re!iunea !tului
minii este mpstat este vorba probabil de o osteoartrit tuberculoas a
acestei re!iuni%
+emperatura cutanat, n continuare vom controla temperatura cuta &
*(1%$CA &#(RA*&R$(
nat care poate $i ridicat n procesele in$lamatorii septice (osteoartrite
spina ventosa etc%# sau aseptice (osteoporoza posttraumatic sindromul re!iu nii
pisi$orme etc%# sau poate $i mai sczut (paralizii poliomielit I%M%C% etc%#%
ormaiunile tumorale 6i pseudotumorale pot $i de consisten di$erit%
@umoretele renitente i elastice ulcerate aderente la metacarpiene sau $alan!e
se datoresc condroamelor osteo!enetice5 tumoretele dure aderente la ten &
doanele $le'oare se datoresc $ibroamelor tumorilor cu mielopla'e sau $ibro&
sarcoamelor de teac sinovial%
@umoreta rotund i neted bine delimitat uor depresibil elastic^
alunecoas sub te!ument a$lat la nivelul !tului minii este dat de banalul
c"ist sinovial care este totdeauna conectat $ie cu capsula articular $ie cu
tendonul i care a $ost descris de Hipocrate nsui drept 3un nod de esut cu
coninut mucinic4% Carstam i colab% (;/:A# atra! atenia asupra c"istului
sinovial unic a$lat pe traiectul tendonului palmarului mare i care apare la
$emeile de vlrst mi=locie n aceste cazuri n care radio!ra$ia arat o artroz
trapezosca$oidian iau natere o iritaie si o ruptur a $ibrelor capsulare
anterioare ale articulaiei care permit lic"idului sinovial s se prelin! n
esuturile periarticulare i n lun!ul tendonului marelui palmar%
*ormaiunile pseudotumorale oblun!e respectnd $orma tecilor sinovi&
ale uor $luctuente uneori crepitante se datoresc tenosrnovitelor% n tenosino&
vitele tuberculoase de!etele e'ploratorului au senzaia c sub ele $u! corpi
strini% Aceast senzaie tactil poart numele bizar de 3z!omot de veri!
de lan4 i a $ost descris ca atare de +upuKtren%
Asupra localizrilor tumorilor osoase la mn s&au $cut unele aprecieri
la subcapitolul privind inspecia minii% Localizarea tumorilor mali!ne osoase
primitive rmne $oarte rar% Ast$el pn n ;/68 ClarcD a constatat c n
literatur nu au $ost citate dect , cazuri de sarcoame osteo!enetice iar *reni
i Averill tot pn n acelai an au !sit numai > cazuri de metastaze adeno&
carcinomatoase bron"o!enetice cu localizare $alan!eal%
5odificrile de sensibilitate. bonele de inervare ale te!umentului minii
snt bine cunoscute% Medianul inerveaz $aa palmar a primelor trei de!ete
$aa e'tern a celui de al I0&lea de!et i poriunea in$eroe'tern a palmei%
Modi$icrile de sensibilitate n aceste teritorii se ntlnesc n toate leziunile
sau nevritele de median% Sindromul tunelului carpian care se datorete unei
:>8
compresiuni de median se caracterizeaz i el prin%
apariia acestor mo di$icri%
Cubitalul inerveaz mar!inea cubital a inelarului iar
radialul inerveaz $aa dorsal a minii la locul de implantare
a policelui i inde'ului% +etermi narea clasic a modi$icrilor
de sensibilitate ("iperestezie "ipoestezie sau anestezie# a
acestor zone este indispensabil stabilirii unui
di a!nostic corect% Lars 1nne n cartea l ui J% )%
Adams la care a redactat capitolul 3)unerea la puncta
studiului sensibilitii minii4 reine ca valoroase
urmtoarele teste(
.,,*ic1ing)up7 test care const din recunoaterea
ntr&un timp determinat a unor obiecte cu pulpa de!e
telor i cu oc"ii nc"ii%
.+estul celor dou puncte care const n deprtarea
la care se pot sesiza ambele puncte ale acelor compasului
sau cele dou capete ale unei a!ra$e des$cute (i2i!% >,/#%
.+estul tuseului const din recunoaterea simplei
e$leurri%
.+estul cu nin3idrin.
ntr&adevr obiectivizarea tulburrilor de sensibili &
tate tactil se poate $ace cu a=utorul testului de nin"i &
drin E% Mober! pe care ;&am introdus n ar din
;/:> i ;&am descris pe lar! la partea !eneral%
5odificrile de mobilitate. Ca i n cazul celorlalte se! &
mente ale aparatului locomotor diversele a$eciuni care
pot s intereseze !tul minii i mna pot s atra! mo &
di$icri caracteristice ale amplitudinilor micrilor att
3% pasive cit
i active%
5obilitatea pasiv. Cu a=utorul micrilor pasive apreciem
reductibilitatea sau ireductibilitatea di$eritelor atitudini vicioase sau
di$ormiti dintre care cele n $le'ie snt cele mai $recvente i cele mai
importante%
+ac $le'ia de!etelor este uor reductibil dar se reproduce imediat
este vorba de o interceptare a aparatului e'tensor al de!etelor ($i!% >,6#%
n cazul unei leziuni a aparatului e'tensor la articulaia pro'imal de!etul
rmne $lectat din toate articulaiile ($i!% >,6 C#%
n cazul unei leziuni sau a unei de!enerri a benzilor sa!itale transver &
sale tendonul alunec pe laturile capului metacarpianului i pierde e$iciena
de e'tensor al $alan!ei pro'imale i acioneaz ca un muc"i interosos% Ca
urmare apare di$ormitatea cunoscut sub denumirea de 3de!et n !t de
lebd4 -OsEan)nec1 ^8nger7, Odoigt en con de ctfgne7 ($i!% >,6 ?#%
n cazul unei leziuni la inseria central pe $alan!a mi=locie de!etul
rmne $lectat n inter$alan!iana pro'imal n timp ce inter$alan!iana distal
i metacarpo$alan!iana se e'tind normal% Ca urmare apare di$ormitatea
cunoscut sub denumirea de 3de!et n butonier4 -Oboutonniere deformitB7,
Odoigt en boutonniere7 0, ($i!% >,6 E#%
n s$rit n cazul unei leziuni la inseria peri$eric a aparatului e'tensor
pe $alan!a distal apare di$ormitatea de 3de!et n ciocan4 -Omallet)finger7,
Odoigt en marteau70. +eoarece aceast leziune se ntlnete $recvent la =uc &
torii de basc"et mai este denumit i Obas1et)ball finger7 ($i!% >,6 *#%
/1"
:><
+ac $Je'ia de!etelor este !reu
reductibil ne vom !indi la posibilitatea
unor leziuni de cubital sau de median
sau la e'istenta unor contracturi datorite
in$irmitilor motorii cerebrale%
n micarea pasiv de e'tensie se
poate produce i bloca=ul particular al
de!etelor n resort care se reduc^ cu
un 3clic4 prin traciunea de!etului%
*le'ia ireductibil a de!etelor se
poate datora( unor cicatrice retractile
palmare (care se albesc cnd se $ace
e'tensia pasiv# unor leziuni sau in
$ecii ale tendoanelor bolii +upuKtren
bolii 0olDmann unei 3!ri$e cubitale4
sau de median unei $le'ii con!enitale
deci unei camptodactilii sau unor re&
dori articulare n unele cazuri n
boala 0olDmann se pot totui n&
tinde pasiv de!etele dac se $lecteaz
antebraul pe bra% Cnd antebraul
este ns n e'tensie pe bra atunci
e'tensia pasiv a de!etelor nu mai
este posibil i de!etele se strn! n
palm ca i cnd ar $i trase de nite
coarde scurtate%
n boala +upuKtren de!etele nu
pot $i ntinse pasiv indi$erent de poziia
antebraului n raport cu !radul de
$le'ie i de ntindere a leziunilor ace&
stei boli i se recunosc mai multe stadii
evolutive ($i!% >A-#% MeKerdin! pe
ide o parte i Iselin pe de alta au
ncercat s delimiteze aceste stadii
(tabelul LEEEI#%
Clasi1icarea sta%ial a 'olii ?npuQtren

Stadiul Clasi$icarea lui MeKerdin! Clasi$icarea lui Iselin
Nodul al aponevrozei
n!roarea atin!e i un de!et Nodul al palmei
l.8 sau < de!ete snt $lectate la <-\ Nodul cu $le'iunea primei $alan!e a unuia
sau a mai multor de!ete
Bnul sau mai multe de!ete snt Nodul cu $le'iunea tuturor $alan!elor ulti&
$lectate la :-\ melor > de!ete
+e$ormarea tuturor de!etelor Nodul cu $le'iunea primelor $alan!e i cu
"ipere'tensia ultimelor $alan!e la ultimele
> de!ete
1 alt clasi$icare n boala +upuKtren o propune i @ubiaria care recunoate cinci
!rade(
- V nodul palmar $r retracie5
; V retracie cu $le'ia $alan!ei de la -\ la >6\5
8 V retracie cu $le'ia $alan!ei de la >6\ la /-\5
< V retracie cu $le'ia $alan!ei de la /-\ la ;<6\
> V retracie cu $le'ia $alan!ei de la ;<6\ la ;A-\
:>>
Autorul propune i o $ormul de nre!istrare obiectiv i selectiv pentru $iecare
de!et $olosind urmtoarele valori( ) V palmar5 + V di!ital i H V "ipere'tensia inter&
$alan!ienei distale a de!etului 0%
Cotaia de !ravitate pentru !radul 1 este de -6 iar pentru celelalte !rade e!al
cu numrul lor%
)rezentm un e'emplu de cotaie(
Mna stn!( >+H <+ ;)1 V A6-
Aceasta nseamn c de!etul 0 are retracie de !radul > cu "ipere'tensia inter$a&
lan!ienei distale5 de!etul I0 are o retracie de !radul <5 de!etul III are o retracie de
!radul I cu nodul palmar5 de!etul II are un nodul $r retracie iar primul de!et este
ig. $D' ) ?oala +upuKtren !r% III
(clasi$icarea MeKerdin!#%
O
I
I
I
III
I
sntos% +in nsumarea > c < c ; c -6 rezult valoarea !lobal de !ravitate a ntre!ii
mini stin!i care n e'emplul de $a este de A6-%
1 situaie particular a $le'iei patolo!ice se poate ntlni la bonturile de
de!ete care prezint aa&numitul sindrom 0erdan% Acest sindrom const n
$le'ia bonturilor datorit sudurii prin cicatrizare a tendoanelor $le'oare $ie
spontan $ie n urma interveniilor n care tendonul $le'or s&a suturat la ten&
donul e'tensor sau n care secionarea tendonului s&a $cut prea pro'imaP%
Limitrile e'tinse la mai multe articulaii ale !tului minii i ale minii
se datoresc osteoporozelor posttraumatice% Acestea se nsoesc de edem
"iperemie si uneori c"iar de tulburri de sensibilitate% +e asemenea limitri
e'tinse se mai ntlnesc n sec"elele postcombustionale i n urma in=ec&
trii accidentale de substane plastice n min (H% *iint#%
Alteori micarea pasiv nu este limitat ci din contr cum se poate ve&
dea n la'itile articulare de di$erite etiopato!enii boala Ec"los&+anlos
clovnismul con!enital etc% n $ractura e'tremitii in$erioare a radiusului cu
rsturnarea dorso&e'tern tip )outeau&Colles micarea de e'tensie dorsal a
!itului minii este e'a!erat aspect cunoscut sub numele de semnul
Maisonneuve%
5obilitatea activ. Aa cum recomand M% Iselin pentru determinarea
mobilitii active se $i'eaz solid se!mentul supraiacent se!mentului care se
studiaz% )entru studiul mobilitii $alan!ei a IlI&a se $i'eaz ntre dou
de!ete $alan!a a Il&a ($i!% >A;#5 pentru studiul mobilitii $alan!ei a Il&a
se $i'eaz ntre dou de!ete prima $alan! ($i!% >A8#5 pentru studiul mobili&
tii primei $alan!e se $i'eaz ntre dou de!ete metacarpianul5 pentru stu&
diul mobilitii articulaiei !tului minii se $i'eaz cu palma antebraul%
Capacitatea $uncional a muc"ilor se poate determina i mai precis cu
a=utorul scrii clinice i electrice a lui lordnescu i ?aciu notndu&se cu
valori obiective cuprinse ntre 1 i 6 ($i!% >A< >A> >A6 >A: >A, >AA >A/
>/- >/; >/8#%
Incapacitatea de a e$ectua opoziia pulpolateral activ datorit pa&
raliziei abductorului policelui constituie semnul *roment% La mna
normal care ncearc s prind o bucat de "rtie sau de sto$ ntre
$aa palmar a policelui i mar!inea radia a inde'ului $lectat se obser&
v c policele se e'tinde cu att mai mult cu ct $ora de prindere este mai
mare% n paraliziile de cubital ns cu ct $ora de prindere este mai mare
cu att $alan!a distal a policelui se $lecteaz mai tare ($i!% >/<#% Acesta este
veritabilul semn *roment i nu cel n care se controleaz prinderea bucii
de "rtie ntre $aa palmar a poicelui i mar!inea radia a celui de al doi&
lea metacarpian cu inde'ul e'tins situaie n care cu toat paralizia adduc&
>< . Aparatul locomotor
:>6
torului adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a
lun!ului $le'or i a lun!ului e'tensor al policelui ($i!% >/>#%
n paralizia de median nu este posibil poziia de adducie a policelui
i $lectarea $alan!elor distale ale inde'ului n anumite cazuri snt cunos&

ig. $D& " +eterminarea capa&
citii $uncionale T $le'orului
comun pro$und al ultimelor pa&
tru de!ete prin $i'area $alan!ei
a doua%
ig. $D< " +eterminarea ca&
pacitii $uncionale a $le'o&
rului super$icial comun al ul&
timelor patru de!ete prin $i&
'area primei $alan!e%
cute semnele clasice Claude (n micarea de nc"idere a pumnului policele nu
acoper celelalte de!ete# i )itres (mna $iind cu $aa palmar pe mas indi&
cele nu poate z!ria supra$aa mesei#%

ig. $D# . Interosoii i lombricalii e'e&
cut micarea de $le'ie a de!etelor de la
nivelul $alan!ometacarpienilor $alan!ele
$iind e'tinse%
ig. $D$ " Interosoii e'e&
cut micarea de apropiere
i deprtare a de!etelor ntre
ele%
n paralizia de radial nu snt posibile
e'tensia minii pe antebra e'tensia de!etelor
i e'tensia i abducia policelui% n aceste
cazuri $le'ia de!etelor pare i ea abolit din
cauza atitudinii de 3mn cznd4 dar dac
arti&
:>:
Fig. %* # E&tensorul comun al ultimelor patru
%e-ete
1ace e&tensia ultimei 1alan-e prin interme%iul
apone<
vro3ei %orsale a %e-etuluiE
Fig. %3 # E&tensia ultimelor
%ou
1alan-e se poate e&ecuta pe seama
inter<
oso#ilor #i lom'ricalilor7 prin
interme%iul
aponevro3ei %orsale a %e-etelorE
Fig. %! # A'%uctorii #i
a%%uctorii policeluiE

Lun-ul e&tensor al
policeluiE
Fig. 4) # :curtul e&tensor #i
lun-ul a'%uctor al policeluiE
:>,
%%


Fig. )$ # :emnul Frpment
po3itiv parali3ie cu'italE
Fig. ) # :emnul Froment -re#it
e&ecutatE A%%uctia este reali3at %e
lun-ul e&tensor #i lun-ul 1le&orE
:>A
culaia !tului minii este aezat n poziie $uncional deci cu mna n $le'ie
dorsal $le'ia de!etelor va redeveni normal% Aspectul este cunoscut sub
denumirea de $alsa paralizie de median Levi&0alensi%
n cazul n care bnuim e'istena unei tenosinovite stenozante vom cere
bolnavului s&i strn! policee n palm cu celelalte patru de!ete% )rovocarea
unei dureri puternice la stiloida radial reprezint semnul Eic"o$$&*inDelstein
caracteristic pentru sindromul +e iuerrain%
Bn aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele
crepitante n care n timpul micrilor se aud de&a lun!ul tendonului z!omote
asemntoare scriturilor%
n cazuri $oarte rare bolnavul poate s e$ectueze $le'ia normal a tuturor
de!etelor dar dup cteva secunde mediusul se e'tinde parado'al mpotriva
voinei bolnavului mpiedicndu&; n e'ercitarea pro$esiunii% Aceast e'tensie
parado'al a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical&plus i se
datorete unei leziuni a tendonului $le'or pro$und al mediusului ntre inseria
sa distal i baza $alan!ei distale i inseria corpului muscular al
lombricaluui pe acest tendon (A% )% )arDes ;/,;5 7% J% Smit" ;/,;5 CI%
?aciu si coab% ;/,6W% Sindromul lombrical&plus nu trebuie con$undat
cu sindromul intrinsec&plus care apare prin reacia isc"emic a
lombricalilor ($i!% >,6 A# la mai multe de!ete de obicei n urma
leziunilor prin combustie i care atra!e redori de$initive contribuind ast$el la
instalarea aspectului tipic de mn postcombustional n care $alan!a pro'imal
rmne $lectat iar $alan!ele distale rmn n "ipere'tensie%
1 caracteristic deosebit de mobilitate activ se ntlnete n cadrul
sindromului de 3police n resort4 sau al celorlalte 3de!ete n resort4% +ac
bolnavul este invitat s&i $lecteze activ de!etul $le'ia $alan!ei distale se
realizeaz normal pn spre >6\ cnd se bloc"eaz brusc% )imnd bolnavul s $ac
e$ortul de a&i $lecta mai departe de!etul micarea va putea continua numai dup
ce se aude un z!omot caracteristic% )e $aa palmar se observ i se poate i
palpa cum se relie$eaz tendonul lun!ului $le'or% 7evenirea n e'tensie se $ace n
acelai mod% Cum i $le'ia i e'tensia accentueaz durerea bolnavul evit s
$ac aceste micri5 uneori $ace e'tensia policelui pasiv cu mna cealalt% La
e'tensia pasiv $cut de e'aminator acesta simte o uoar rezisten pn la un
anumit punct dup care se aude 3clicul4 i micarea devine liberWW%
Examenul pre3ensiunii. +up cum s&a studiat valoarea $uncional a
$iecrui muc"i n parte se trece la e'amenul pre"ensiunii%
Acest e'amen se $ace cu a=utorul unor obiecte cu $orme dimensiuni i
!reuti din cele mai variate invitnd bolnavul s le prind pe rnd i s
e'ecute diverse micri cu ele% 1biectele vor $i aezate n aa $el nct
prinderea i $olosirea lor s respecte o anumit ealonare pro!resiv a !radului de
di$icultate n !eneral aceste obiecte se vor ale!e dintre cele $olosite uzual(
$urculi lin!ur cuit creion toc pa"ar sticla cutie cu c"ibrituri min!e de
pin!&pon! etc%
W CI. 2aciu, ?. +udor, St. @orobanu, I. Olaru .d Sindromul lombrical&plus% )rezen tare de
caz i discuii clinice% bilele medicale ale Spit% Colentina ?ucureti 8> iunie ;/,6 i
Simpozionul asupra c"irur!iei traumatolo!iei minii M%*%A% *ocani ;, noiembrie ;/,<%
WW CI. 2aciu, St. @orobanu, I. 4ogoz, @. Ciclosan " )olicee n resort B%S%S%M% *iliala
?ucureti Secia ortopedie i traumatolo!ie 86 ianuarie ;/,,%
:>/
)entru determinarea amplitudinii active !lobale a policelui $olosim scara
9clinic 1.AW care se e$ectueaz n condiii simple de investi!aie i const n
atin!erea succesiv cu pulpa policelui a A zone palmare reprezentate de dbazele
i pulpele celorlalte > de!ete% Notaia se $ace ast$el ($i!% >/6#(
- V police blan t5
; . pulpa policelui poate s atin! baza inde'ului5 micarea este e$ectuat de
%adductorul tenar i de $le'orul propriu5
ig. $%!" +eterminarea amplitudinii opoziiei active a policelui
dup scara clinic - . A CI% ?aciu%
8 V pulpa policelui poate sa atin! pulpa inde'ului micarea este e$ectuat din
partea policelui de Jun!ul abductor% scurtul e'tensor i adductorul tenar5
< V pulpa policelui poate s atin! baza2mediusului5 micarea este e$ectuat de
adductorul tenar i2le'orul propriu i opozant care ncep s intre n aciune5
> V pulpa policelui poate s atin! pulpa mediaului5
6 F pulpa policelui poate s atin! baza inelarului5
: V pulpa policelui poate s atin! pulpa inelarului5
, V pulpa policelui poale s atin! baza auricularului5
A . pulpa policelui poate s atin! pulpa auricularului%
nre!istrrile electromio!ra$ice e$ectuate asupra muc"iului opozant e$i!%
>/:# pe o mn normal care e'ecut scara 1.A au artat c activitatea bioelectric
a muc"iului opozant crete pro!resiv n micrile pentru e$ectuarea primelor trei
trepte opozantul nu este solicitat% +e la treapta a patra contracia din ce in ce
mai intens a muc"iului se traduce bioelectric prin creterea $recvenei si
amplitudinii bipotenialelor care atin! punctul ma'im n traseul A unde
a=un! s depeasc l --- de microvoli% Aceste nre!istrri au con$irmat
valoarea pro!resiv a di$eritelor trepte ale scrii%
W CI. 2aciu. /3. *anait.I. *elreanu " +ou metode de investi!aie a minii% B%S%S%M% *iliala
?ucureti% Secia de ortopedie i traumatolo!ie ;; mai ;/:6%
:6-
*ora de pre"ensiune se nre!istreaz obiectiv i cu a=utorul
dinamo&metrului% +iminuarea $orei dinamometrice a $le'orilor
de!etelor se ntl&nete n marea ma=oritate a a$eciunilor minii i
!tului minii i destul de des este citat sub $orm de semne% Ast$el n
$racturile e'tremitii in$erioare a radiusului diminuarea $orei
dinamometrice este cunoscut sub numele de semnul *or!ue%
7ezultatele obinute vor $i consemnate n $oaia de observaie a
bolnavului ($i!% >/,#% +i$eritele $orme de pre"ensiune pe care le poate
e'ecuta bolnavul vor $i $ilmate pentru a se pstra un document obiectiv
i dinamic asupra posibilitilor $uncionale ale minii%
?mprentele digitale. *iecare individ prezint o structur particular a
dermato!li$elor adic a liniilor crestelor i anurilor din palm i de
pe de!ete% Aceast structur particular este unic cu e'cepia !emenilor
uni&vitelini la care este asemntoare% Studiul dermato!li$elor are
valoare n cadrul medicinii le!ale i a $ost introdus de ?ertillon n
;AA8%
In ultimul timp s&a a$irmat ns c n unele aberaii cromozomiale
cum ar $i $ie e'emplu \ trizomia <& -boala @oEn0 ar aprea o
structurare special i c"iar pato!nomonic a dermato!li$elor o anumit
combinare caracteristic n !eneral ns pn n prezent cu e'cepia
bineneles a cica&tricelor nu s&au putut nc stabili relaii caracteristice
ntre patolo!ie i structurarea dermato!li$elor%
:6;
SACHSMB@H S% SILHELM A% . Aetiolo!ie% +ia!nose und ?e"andun! des sc"mer&
zRic"en Hand!elenDs% 5sc3r. :nfall3eil1., ;/:, #, A/ . ;;-% SEA@H?7S?` H%@% .
ElectromKo!rap"ic studies o$ t"e t"enar muscles% ?nat. 4ec.f
;/6, ;8, <A:% SEA@HE7S?` H%@% SB@@1N L%7% G7BAEN B%L% & @"e
Dinesiolo!K o$ muscles o$
t"e t"umb% ?rc3. p3Bs. 5ed., ;/:< $$, <8; . <8:% bANC1LLI E% . Structural and
dKnamic bases o$ "and sur!erK% )itman Medical )ubl^
London ;/:A%
Mem'rul superior ,n totalitate
Membrul superior reprezint nu numai o nlnuire de se!mente care
realizeaz un tot $uncional deosebit de valoros actelor de munc i de
creaie ci i o prelun!ire a corpului omenesc care considerat n totalitatea ei
se caracterizeaz printr&o patolo!ie speci$ic i deci printr&o% serie&aparte de
aspecte semiotice%
>iomecanica
Centura scapular umrul braul cotul antebraul !itul mtinii s mina
pot s acioneze mpreun n cursul di$eritelor micri $ie ca un lan cinematic
desc"is $ie ca unul nc"is%
Ca lan cinematic desc"is membrul superior acioneaz n poziia orto&static
n urmtoarele micri( ridicarea i coborrea braelor prin lateral%% prin
nainte prin napoi sau prin orice alt direcie intermediar5 rotaia intern i
e'tern5 circumducia5 apucarea5 mpin!erea5 aruncarea i lovirea%
n cadrul aciunilor ca lan cinematic desc"is !radele de libertate ale
se!mentelor membrelor superioare se nsumeaz ceea ce atra!e ampli$icarea
posibilitilor de micare% Ast$el pr!"ia braului dispune de trei !rade de
libertate pr!"ia antebraului de dou !rade de libertate (unul n plan transversal
de $le'ie&e'tensie a cotului si unui n plan vertical pronaie&supinaie# iar mna
dispune de dou !rade de libertate din articulaia !tu&lui minii dou !rade
de libertate din articulaiile metacarpo$alan!iene cte un !rad de libertate din
articulaiile inter$alan!iene i de trei !rade de_ libertate ale coloanei policiene%
)olicele a=un!e ast$el s dispun n $inaR de treisprezece !rade de libertate
deoarece poate $olosi n diversele lui orientri ale micrii i !radele de libertate
ale pr!"iilor supraiacente%
Ca lan cinematic nc"is membrul superior acioneaz n urmtoarele
poziii i micri( susinerea corpului n poziiile atrnat cu spri=in i stnd pe
miini precum i n toate micrile care se e'ecut din aceste poziii5 cat&rrea i
amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini#%
?iomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de%
comple'% Micarea de ridicare i de coborre ca i micarea de circumducie a
braelor este dependent pe primul plan de cuplul cinematic centur scapu&lar&
umr&bra% Apucarea este dependent pe primul plan de cuplul cinematic
antebra&!tul minii&mn% mpin!erea aruncarea lovirea susinerea
corpului crarea i cderea pe mini antreneaz n mod obli!atoriu toate
se!mentele membrelor superioare%
6##
Cum mecanismele de aciune au $ost descrise pentru $iecare se!ment n parte
n capitolele anterioare considerm c nu mai este necesar e'plicarea lor n
cadrul micrilor membrelor superioare n totalitate%
Semiolo!ie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective este util revizuirea
datelor de anamnez asupra acuzelor subiective ale bolnavilor%
Cervicobra3ialgiile. n a$ara al!iilor cu localizare bine precizat pe unul din
se!mentele membrului superior se pot instala la indivizii de peste <- de ani
unele al!ii care intereseaz ntre!ul membru superior sau care sar peste cot%
Cauzele acestor cervicobra"ial!ii snt dintre cele mai diverse iar caracterul lor
simptomatic subiectiv poate mbrca $ie o $orm acut $ie una cronic%
*ormele acute debuteaz brusc de obicei noaptea punctul de plecare
reprezentndu&; re!iunea ce$ei sau re!iunea supraspinoas cu o durere vie i
caracter lancinant descinznd prin zona postero&superioar a umrului mar!inea
postero&e'tern a braului i muc"ii epicondilieni pn la police sau primele 8
.< de!ete n unele puncte ale traseului durerii bolnavul acuz uneori senzaii
pulsatile iar la mn acuz de obicei o senzaie de mpovrare sau $urnicturi%
+urerile snt uneori att de puternice nct bolnavul se vede obli!at pentru
a evita micrile s umble cu membrul superior n ear$%
*ormele cronice pot s urmeze $ormelor acute care dureaz de re!ul ;6.
8- de zile sau s nceap prin crize de mai mic intensitate i repetate care
debuteaz n $osa supraspinoas sau pe mar!inea intern a omoplatului
durerea urmnd aceleai trasee ca n $ormele acute pn la mn%
n a$ara acestor al!ii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si al!ii
pariale care ar putea orienta !reit dia!nosticul spre o a$eciune bine localizat pe
unul din se!mentele membrului superior n aceste $orme pariale durerile so
opresc la umr sau cot sau pornesc de la umr i sar peste cot sau pornesc
numai de la cot n =os%
Inspecia poate s descopere unele modi$icri obiective ale membrelor
superioare ($i!% >/A#%
@iformitile prin lips. Lipsa con!enital a braului cotului i ante&
braului cu implantarea minii direct la centura scapular poart numele de
$ocomelie% Aspectul este att de caracteristic nct dac se privete numai
$oto!ra$ia unui asemenea caz nu poate $i uor uitat%
Amputaiile $ie con!enitale traumatice sau de necesitate se soldeaz cu
bonturi caracteristice ($i!% >//#% +intre acestea tipice snt bont urile cinema&tizate
($i!% 6--# pensa antebra"ial )utti&GruDenber! i bonturile cinema&tizate ale
minii rezultate din $alan!izarea metacarpienelor%
5odificri ale coloraiei tegumentului. +ac un nou nscut prezint unul din
membrele superioare mai palid i rmas inert ln! trunc"i ne vom !ndi la o
paralizie obstetrical% 7oc"er descrie n aceste cazuri un semn denumit de el
3mnua isc"emic4 care const n apariia unei "iperemii n mnu dup ce
mn copilului a $ost strns uor%
:6:
1/emul apare ,n special pe 1aa %orsal a m,inii #i atra-e o tume1iere
%i1u3 a %e-etelorE Aspectul nu este pato-nomonic #i poate s 1ie o'servat ,n
a1eciuni cu cele mai variate etiolo-iiE
UAneori7 tume1acia se e&tin%e la ,ntre-ul mem'ru superior #i apare
mai accentuat la 'ra7 ceea ce poate s in%ice o 1le'otrom'o3 %e e1ortE
Fig. *++ # Tuneli3area 'icepsului 'ra$ial pentru prote3
:6,
cinematic F?E +intilie #i IE OlaruHE
Bn aspect cu totul deosebit l reprezint edemul sub $orma unui veritabil
ele$antiazis al ntre!ului membru superior care se datorete interceptrii
circulaiei lim$atice n urma mastectomiilor totale ($i!% 6-;#%
?titudinile vicioase. Membrele superioare paralizate snt mai reduse ca
volum% In paralizia obstetrical membrul este "ipoplazic n totalitate cu
braul rotat intern i plic cotului
ntoars spre trunc"i n aproape 6-L din
cazuri cotul este retractat n $le'ie
prezint o lu'aie de cap radial sau
c"iar o lu'aie intern a antebraului
n tot al it at e $a de "umerus (J% ?%
Adler i 7% L% )atterson ;/:,#&n
artro!ripoza multipl con!enital de tip
monople!ic sau diple!ic membrele
superioare snt rotate intern coatele
prezint o ri!iditate n e'tensie iar
minile snt n $le'ie palmar i deviaie
cubital% La acest tablou se adau! atro$ii
musculare importante% +alpareaE
Important la palpare apare pe primul
plan consistena tegumentului 6i a
esutului celular subcutanat care se poate
modi$ica n edemele cronice%
+epistarea punctelor dureroase la
presiune este de asemenea util% Ast$el
n cervicobra"ial!iile de diverse eti&olo!ii
unele puncte dureroase ale ce$ii
omoplatului trapezului i $osei supra&
spinoase par s aib drept cauz dureri
proiectate $r vreun raport cu vreun trunc"i nervos supraiacent sau cu
vreun dermatom senzitiv n timp ce restul punctelor dureroase n special cele
de la2bra pot $i puse n le!tur cu un anumit nerv sau teritoriu radi&cular
interesat% Bn punct dureros constant este acel al scalenului anterior i care
constituie semnul 1c"sner%
5odificrile de sensibilitate trebuie cutate cu deosebit !ri= avnd o
valoare capital de dia!nostic c"iar dac se depisteaz numai o "ipoestezie la
apsare sau tact sau o simpl zon n care bolnavul a$irm c 3simte mai di$erit4
$a de restul supra$eei te!uinentare%
Hipoestezia mar!inii radiale a minii i a !tului minii indic o tulburare la
nivelul rdcinii C
:
iar "ipoestezia vr$ului inde'ului indic o tulburare la nivelul
rdcinii C
,
dei aceasta poate s atra! i o e'tindere a zonei de "ipoestezie a
pulpelor $alan!elor distale ale primelor trei de!ete% Hipoestezia mar!inii cubitale a
minii indic o tulburare a C
A
. +F
@ulburrile sensibilitii lipsesc sau snt $oarte reduse n cervicartroze dar
apar evidente n paraliziile posttraumatice de ple' bra"ial i paraliziile
obstetricale ale umrului%
5odificrile de mobilitate vor $i de asemenea nre!istrate n amnunime%
Amintim numai c pareza sau paralizia de deltoid indic o leziune
ig. !'& " Ele$antiazis de membru supe&
rior stn! dup mastectomie total%
:6A
a C
>
cea de biceps bra"ial o leziune a C
6
. C
a
iar cea de triceps o leziune
a
c.UE
)araliziile membrului superior obstetricale sau dobndite ulterior prin
leziuni traumatice de ple' bra"ial sau lu'aii scapulo"umerale se pot pre&
zenta sub mai multe $orme clinice ($i!% 6-8#(
.*orma radicular superioar se datorete leziunilor rdcinilor C6 i C: i intere
seaz deltoidul bicepsul bra"ial bra"ialul anterior i "umeroradialul% Mna continu s
$ac micri% Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Erb&+uc"enne%
.*orma radicular in$erioar se datorete leziunilor rdcinilor C, CA i +I i
intereseaz $le'orii mtinii muc"ii eminenelor tenare i "ipotenare i interosoii% +e!etele
snt lipsite de micare dar se menin micrile cotului i ale umrului% Este cunoscut
sub denumirea de paralizie tip +e=erine&GlumpDe%
& *orma total se datore6te leziunilor rdcinilor C!, C6, C=, Cs i @I i atra!e o
monople!ie% Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip )riesmann%
)araliziile prin elon!aia ple'ului bra"ial pot $i totale sau subtotale
(Sedel ;/,,#% Cum sediul anatomic al leziunilor este $oarte di$erit (pe trun&
c"iurile primare pe trunc"iurile secundare pe ramurile terminale sau mi't#
noiunile de% totale sau subtotale snt relative n unele cazuri clasi$icarea
topo!ra$ic radicular (paralizii ale C
6
. C
:
C
6
.C
:
.C
,
i C
,
.C
A
.+=# rmne
valabil dar n alte cazuri se re$er numai la leziunile mai importante% +e
aceea aa&zisa paralizie total poate s respecte marele dinat marele ro&
tund marele pectoral sau marele dorsal i se poate nsoi de semnul Claude
?ernard&Horner ceea ce trdeaz i interesarea simpaticului cervical% )ara&
lizia subtotal etic"eteaz un membru superior !lobal paralizat la care se
/*"
:6/
mai pstreaz unul sau doi muc"i izolai cum ar $i $le'orul super$icial
al de!etelor sau bicepsul%
In apro'imativ 8-L din cazuri paraliziile prin elon!aia ple'ului bra"ial
se nsoesc de dureri importante care antreneaz insomnii% Cu timpul devin
intermitente si snt declanate de emoii perioade de tensiune moral sau
de oboseal%
Evoluia lor variaz de la caz la caz n A-L din cazuri obinndu&se recu&
perri% In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile
se pot obine c"iar recuperri complete dar de obicei este vorba de recupe&
rri izolate la un muc"i sau un !rup muscular n special se obin recuperri
utile ale bicepsului dup doi ani de la elon!aie%
5anevre diverse. Anumite manevre pot s provoace durere i a=un!
ast$el s aib valoare dia!nostic%
+urerea la nclinarea pasiv a capului de partea bolnav n timp ce e'a&
minatorul apas pe verte' -nec1 compression test descris de Spurlin!# este
caracteristic "erniei de disc cervical%
7otaia pasiv $orat a capului de partea bolnav care atra!e o sc&
dere a amplitudinilor pulsului la radial sau c"iar o dispariie a acestuia
(semnul Adson# ar indica un sindrom scalenic% +ar testul nu este constant%
Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior
electrodia!nosticul este obli!atoriu% Se vor $olosi pentru aceasta variaiile
brute de intensitate ale curentului $aradic i curentului !alvanic crona'ia
cimaliza indicele crbna'ic i viteza de conducere nervoas%
Electromio!ra$ia muc"ilor anurilor vertebrale ale !tului este reco&
mandat n leziunile nalte ale coloanei cervicale iar electromio!ra$ia siste&
matic i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se sus&
pecteaz o patolo!ie medular%
@iagnosticul diferenial al cervicobra3ialgiilor. Cervicobra"ial!iile pot avea
drept cauz o !am lar! de a$eciuni (tabelul LEEEII#%
nlturnd a$eciunile de ori!ine ence$alic menin!omedular scapuo&
"umeral pulmonar mamar i a$eciunile !rave i evidente de ori!ine ra"i&
dian (tumori mali!ne morb )ott $racturi# urmeaz s ne orientm spre
un dia!nostic di$erenial mai subtil%
Hernia discal cervical se mani$est de obicei ca un sindrom uni&
radicular e'a!erat de anumite atitudini i manevre -nec1 compression test
Spurlin! pozitiv#%
Coastele cervicale reprezint o mal$ormaie $recvent dar n ma=ori&
tatea cazurilor nu se nsoesc de mani$estri patolo!ice iar dac acestea apar
snt de tip net vascular%
Hipertro$ia apo$izelor transverse C
,
este de asemenea $recvent i pare
mai curnd o varietate anatomic $r repercusiuni patolo!ice%
Sindromul scalenic se adreseaz rdcinilor in$erioare ale ple'ului bra&
"ial i se nsoete de acroparestezii% Cum semnele Adson i 1c"sner nu snt
concludente a$irmaia e'istenei unui asemenea sindrom ca !enerator al
cervicobra"ial!iilor nu este susinut%
Sindromul de suprasolicitare a membrelor superioare n cadrul activi&
tilor pro$esionale nu a $ost con$irmat drept cauz a cervicobra"ial!iilor%
H% Hublein (;/6A# a a=uns la concluzia c numai la >8L din cazuri au $ost
constatate raporturi cauzale directe ntre activitatea pro$esional i acuzele
cervicobra"ial!ice%
660
+abelul ;,,,II
1ri!inea cervico&bralrial!iei A$eciunea
Ence$alic
Epilepsie senzitiv ?oala
)arDinson A$eciuni ale
talamusului
7a"idian
@umori mali!ne cervicale Morb )ott
cervical *racturi cervicale Hernie
discal cervical Coaste cervicale
Hipertro$ia apo$izelor transverse C,
Sindrom scalenic Microtraumatisme
prin suprasolicitare Cervicartroz
Menin!eal i medular
@umori Sirin!omielie
Ara"noidit spinal
)a"imenin!it cervical
Alte or!ane
Cancer pulmonar
Cancer de sn
Scapulo"umeral
?ursit subacromiodeltoidian @endinit sau
ruptur de supraspinos @endinit sau ruptur a
lun!ii poriuni a bicepsului
0ascular Acroparesteziile
Cervicartroza reprezint desi!ur cauza cea mai $recvent a cervicobra&
"ial!iilor a cror ori!ine rmne si!ur ra"idian sau =u'tara"idian%
In anul ;AA- )utnam descrie pentru prima oar un 3sindrom de nict&
acro&paresta!ie4 care mai trziu a primit denumirea de Obrac3ialgia statica
parest3esia7 sau de Onocturnal arm dBsest3esia7 (Sartenbur! ;/<6#%
@ipic acroparestezia membrului superior se mani$est ca o senzaie
dureroas nsoit de o senzaie neplcut de mpovrare sau de $urnicturi
ale antebraului i minii% Apare la $emeile peste >6 de ani se mani$est de
re!ul noaptea i se amelioreaz prin $recarea re!iunii interesate% J% A% Lievre
(;/6-# ca i 7% *roment i C% 0i!non (;/6<# susin c acroparesteziile s&ar
datoraF mai mult unor tulburri vasculare dect unor tulburri neurolo!ice i
trebuie deosebite att etiopato!enic ct i ca pro!nostic de restul cervicobra&
"ial!iilor%
>i'lio-ra1ie
A+LE7 J%?% )E@@E7S1N 7%L% . Erb2s )alsK% Lun!&term results o$ treatment in AA
cases% C. 2one Ct. Surg., ;/:, $%)?, : ;-68 . ;-:>%
?A@EMAN J%E% . @"e s"oulder and necD% S%?% Saunders )"iladelp"ia ;/,8%
?BLCGE L%0% +1NCG M% . Comment locaiiser une l[sion au niveau du ple'us brac"ial
C. belge 43um. et 5ed *3Bs., ;/:6 <', 8 6/&:A%
::;
Semiolo!ia clinic se completeaz cu metode a=uttoare de investi!aie
dintre care e'amenele de laborator se situeaz pe primul plan%
n cele ce urmeaz ne vom re$eri la e'amenele de importan imediat
i cel mai $recvent practicate% Multe dintre ele devenite e'amene de rutin
i deci bine cunoscute au $ost doar amintite iar cele mai puin cunoscute
i speci$ice e'amenului aparatului locomotor au $ost descrise mai pe lar!%
Constantele 'iolo-ice -enerale
+intre numeroasele e'amene de laborator care snt necesare vorn aminti
numai pe cele le!ate de determinarea constantelor san!uine urinare medu&
lare si ale lic"idului ce$alora"idian%
Constantele san-uine
)rimul !rup de e'amene se bazeaz pe probele san!uine%
(iteza de sedimentare. 0iteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal V
< .;- mm dup o or# variaz n $uncie de vrst se' moment $iziolo!ic
sarcin ciclu menstrual etc% Se accelereaz n procesele in$lamatorii acute n
cele cronice i n procesele de resorbie a tumorilor mali!ne% In tuberculoza
osteoarticular controlul repetat al 0%S%E% constituie o metod de control
utilei a evoluiei bolii bineneles coroborat i cu celelalte date clasice%
Intensitatea modi$icrilor nu este ns n raport direct proporional cu
Capitolul (I
intensitatea procesului in$lamator% Adesea procese mari se nsoesc de modi&
$icri minime de 0%S%E% si invers% *aptul se e'plic prin aceea c modi$icrile
0%S%E% snt le!ate n primul rnd de capacitatea de reactivitate !eneral a
or!anismului precum i de scderea elementelor $i!urate n care rolul
primordial l =oac anemiile (corelaia 0%S%H%&"ematocrit#%
663
Hemograma este un alt e'amen obli!atoriu% +up cum se tie unele a$ec&
iuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz prin modi$icri tipice ale
valorilor "emo!ramei%
Ast$el n tuberculozele osteoarticulare se constat o cretere a leucoci&
tozei cu lim$ocitoz i monocitoz iar n tumorile mali!ne o anemie pro!re&
siv "ipocrom i uoar leucocitoz cu polinucleoz monocitoz i eozino&
$ilie%
)rocesele in$lamatorii acute se nsoesc de "emo!rame caracterizate prin
leucocitoz cu neutro$ilie cu devierea spre stn!a a $ormulei Arnet" uoar
eozino$ilie i tablou eritrocitar normal%
)rocesele in$lamatorii cronice produc o anemie moderat uoar leuco&
citoz neutro$ilie eozino$ilie moderat%
n ec"inococozele osoase eozino$ilia este $oarte crescut pn a ,-L%
n osteopatiile din cursul bolilor de sn!e se constat tablouri san!uine
caracteristice acestora din urm (leucemiile lim$oide mieloide icterul "emo&
litic $amilial anemia a$rican .boala SerricD anemia eritroblastic in$an&
til . "emoosteopatia CooleK osteomieloscleroza von HeurecD policitemia
eritroblastoza $etal anemia leucoeritroblastic cu mieloscleroz . 0au&
!"an mielozele aleucemice etc%#%
+impul de protrombin este un alt e'amen obli!atoriu cunoscut $iind
c dup $racturi i diverse intervenii pe os se ntlnesc complicaii tromboem&
bolice n proporie de <<L (1c"sneK +ecamp LandrK ;/685 Mrie d2Aubi!ne
i colab% ;/665 ?aciu CI% ;/6A etc%# proporie care este mai mare dect cea
ntlnit dup interveniile din c"irur!ia !eneral unde procentul a=un!e
la ;.8 (Homas i ?aues ;/>/#% )entru unii autori (Stulz i *roelic"# peste
:-L din sec"elele posttraumatice se datoresc sec"elelor posttrombotice%
Electroforeza poate $i util n dia!nosticul anumitor a$eciuni% Ast$el
n ,6L din cazuri se ntlnesc modi$icri caracteristice constnd n creterea
omo!en a a .p i K&!lobulinelor n vreme ce celelalte $raciuni proteice arat
valori normale sau subnormale% n tumorile beni!ne nu au $ost puse n evi&
den modi$icri caracteristice (Coidanic" i colab% ;/6,#5 n sc"imb la alte
a$eciuni cum ar $i scoliozele idiopatice i insu$icientele de consolidare dis&
cuiile din literatur snt n plin des$urare% Ast$el pentru Iselin i ?enoist
(;/:-# insu$icienele de consolidare s&ar caracteriza printr&o cretere a a&
!lobulinelor $apt con$irmat i de LacolleK i Lenon (;/:;# i de 0an der
C"inst i de C"eater (;/:8#% n sc"imb +e @oe$ i Cateu (;/:<# consider
c analiza electro$oretic a serului san!uin la $racturai nu ar reprezenta un
element de pro!nostic al evoluiei $racturii%
n mielomul multiplu electro$oreza constituie un mi=loc de dia!nostic
pozitiv i di$erenial% Cresc (< sau K&!lobulinele n raport cu $orma de plasmo&
citom% Imunoelectro$oreza n aceste situaii este $oarte util att pentru dia!&
nosticul pozitiv ct i pentru urmrirea evoluiei bolii%
4eacia Gaaler)4ose)Heller 6i la8ex este pozitiv n ,6L din cazurile de
poliartrit cronic evolutiv i n 8-L din cazurile de spondilartrit anc"ilo&
poietic $orma peri$eric% +in aceste motive i datorit $aptului c testul
este ne!ativ tocmai n perioadele de debut ale a$eciunilor reumatismale
cnd e'ist cele mai mari di$iculti de dia!nostic reacia are o valoare
limitat%
7eacia Saaler&7ose&Heller i reacia late' reacii de determinare a
$actorului reumatoid se pozitiveaz n cazurile de poliartrit reumatoid cu
664
evoluie mai mare de ase luni% Considerm reacii pozitive ;I;: pentru Saaler&
7ose&Heller i ;I8- pentru late'%
+ac una din reacii este pozitiv i cealalt ne!ativ se poate suspecta
poliartrita reumatismal care va $i con$irmat de evoluia clinic a cazului
i de prezena ra!ocitelor n lic"idul sinovial%
Nu trebuie ne!li=at $aptul c n $recvente cazuri poliartrita reumatoid
rmne serone!ativ i c e'amenele complementare cum snt imuno$luores&
cena sau e'punerea lic"idului sinovial la in$luena ultrasunetelor devin
indispensabile% Bltrasunetele distru! ra!ocitele i pun n libertate $actorul
reumatoid care poate $i apoi decelat prin metodele uzuale%
@ozarea vitaminelor este de asemenea indicat n osteopatiile prin "ipo&
sau "ipervitaminoz% Ascorbicemia poate $i controlat la bolnavii cu in$ecii
osteoarticulare cronice (tuberculoz osteomielit etc%# sau n anumite a$eciuni
de sistem cum ar $i boala Lobstein5 n toate aceste boli este mult sczut%
/licemia. La $racturai !licemia are o evoluie caracteristic% Aa cum au
artat cercetrile lui ?enzer (;/:-# n primele :.;- ore de la accident se
observ o "iper!licemie < .6 zile o scurt $az de "ipo!licemie apoi valorile
redevin normale% +ar n peste 8-L din cazuri bolnavii continu s prezinte
o "iper!licemie moderat care trebuie interpretat drept o reacie diabetoid5
n ;L din cazuri s&au observat c"iar stri diabetice metatraumatice post$rac&
turare care se e'plic prin intervenia sistemului neuroendocrin pe releul
creier&insulele Lan!"er"ans ale pancreasului%
osfatazemia alcalin. 0alorile normale n uniti ?odansDK ale $os$a&
tazei alcaline snt la aduli ntre 8.> B%?% i la copii ntre 6 i ;6 B% ?%
0alorile snt modi$icate n aproape toate osteopatiile care se nsoesc de recon&
strucie sau distrucie osoas% 0alorile $os$atazemiei pot ast$el reprezenta
pn la un punct c"iar elemente a=uttoare n dia!nosticul di$erenial%
In sindromul 7at"born $os$atazemia alcalin scade $oarte mult dei
calcemia i $os$oremia se menin normale% Sindromul apare la su!ari i se
nsoete de o osteoporoz marcat i !eneralizat n acondroplazie $os$a&
tazemia alcalin este doar uor sczut%
Alte a$eciuni se nsoesc de creteri ale $os$atazemiei alcaline% Ast$el la
boala )a!et ea este $oarte mult crescut (86.;-- B%?%# n osteoza paratiroi&
dian 7ecDlin!"ausen ca delt$el n orice "iperparatiroidism primar sau
secundar este mult crescut (8-.<6 B%?%# n metastazele osoase canceroase
i luesul osos este crescut (apro'imativ 86 B%?%# n osteomalacie tubercu&
loza osteoarticular i osteosarcom uor crescut (;6.<- B%?%# (*lorence i
Enselme ;/6-#%
osfatazemia acid (normal n uniti ?odansDi VV -; .-A# crete pato!&
nomonic pn la ;86 B%?% numai n carcinomul de prostat cu metastaze
osoase%
Colesterolemia poate $i i ea modi$icat de unele a$eciuni ale aparatului
locomotor (normal V ;6-.8:- m!L#% Ast$el n reticuloendotelioze (boala
Hand&Sc"uller&C"ristian boala Litterer&SiNe i !ranulomul eozino$il# coles&
terolemia poate $i ridicat iar n osteomalacia prin "ipertiroidism poate $i
crescut peste >-- m!% +in contr n "ipertiroidismul con$irmat prin vrst
::6
radioo!ic osoas i metabolism bazai ca i n alte osteopatii avansate scade
la ;<- m!L
Calcemia nu prezint modi$icri n ma=oritatea a$eciunilor aparatului
locomotor% @otui n anumite a$eciuni poate s creasc sau s scad aceste&
modi$icri avnd o valoare pato!nornonic% Amintim c AFalorile normale snt
de /.;; m!L% Aceste valori cresc n "iperparatiroidismul primar sau secun&
dar si osteoza paratiroidian 7ecDlin!"ausen (;<.8- m!# ra"itismul prin
caren de $os$or i osteomalacie (;;.;< m!# sarcoame osteo!enetice (;; .
;> m!# mielomul multiplu (;>.;6 m!# i metastazele osoase carcinomatoaseF
(;;.;6 m!#%
0alorile calcemiei scad n ra"itismul tubilor renali (boala *anconi# i
osteomalacie (:.;- m!# n osteoporoza postmenopauz sau senil (A.;- m!#&
i n insu$icienele paratiroidiene cu rsunet osos (:.A m!#%
0alorile calcemiei nu trebuie interpretate ci$ric i izolat ci numai n con&
te'tul modi$icrilor i al celorlalte constante revelatoare ale metabolismului
$os$ocacic%
osforemia crete cel mai mult n ra"itismul prin dis$uncii renale a=un&
!nd pn la :.;- m!L (valoarea normal la copiii mici este de 6.: m!L5
la copii de >.6 m!L si la aduli de <.>%6 m!L#% 0alorile $os$oremiei pot
de asemenea s creasc n osteopatiile din cadrul "iperparatiroidismelor se&
cundare n osteoporozele de menopauz n%osteoporozele presenile i senile
n acrome!alie etc% Ele pot s scad n ra"itismul prin caren de vitamin
+ i n osteomalacie pn la ;; m!L%
Indicele de calcifiere HoEland rezult din nmulirea valorilor calcemiei
cu ale $os$oremiei (normal este de 6-.:-#% Scderea lui se poate observa n
ra"itismul in$antil n osteomalacie i n ra"itismul rezistent la vitamina +%
Constantele urinei
E'amenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n
stabilirea sau in$irmarea di$eritelor dia!nostice% Ca si pentru constantele
san!uine ne vom mr!ini i aici numai la e'amenele speci$ice%
Ast$el n osteodistro$ia renal *anconi datorit de$ectelor mi'te de&
resorbie se pot !si n urin numeroi aminoacizi !lucoza $os$ai i acid
uric% La acestea se pot adu!a uneori o "ipoDaliernie i tulburri ale ec"ili&
brului acidobazic%
*roteinuria. Aa&zisa proteinurie mielomatoasA2enc_)Sones nu este&nici
pato!nomonic nici obli!atorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase% )ato&
!nomic este numai eliminarea proteinei ?ence&Jones prin urin n absena
albuminuriei% Nu este vorba de o albumoz sau de o proleoz% ci de elimina&
rea unui !rup de !lobuline anormale variabile de la caz la caz% termolabile
(precipit la 6-\# cu o !reutate molecular medie de <, --- probabil de
ori!ine plasmocitar%
Calciuria indic eventualele tulburri ale metabolismului calcic (normal
;
--8.-8< ! n 8> de ore#% Nu este constant variind c"iar la oamenii sn&
666
toi de la o zi la alta si c"iar de la or la or% Ast$el n primele ore ale zilei
eliminarea este mai slab apoi ntre orele / si ;A atin!e ma'imum pentru
ca s $ie cea mai sczut noaptea (Lic"tNitz si colab% ;/66#% n mod practic
nu se mai iau n consideraie aceste variaii ci numai modi$icarea valorilor
!lobale pe 8> de&ore% +in acest punct de vedere orice "ipercalciurie peste
8-- m! la un individ care in!ereaz zilnic :-- .A-- m! calciu trebuie suspec&
tat de a $i provocat de o a$eciune oarecare sc"eletic renal sau de
"iperparatiroidie%
+eterminarea calciuriei va ine cont nu numai de coninutul n Ca al
alimentaiei ci i de tratamentele cu Ca sau diverse anabolizante%
Hidroxiprolinuria. Creterea accentuat a "idro'iprolinei urinare se
ntlnete n distro$iile osoase n special n boala )a!et% Cnd se nsoete i
de $os$atazemie alcalin crescut are o important valoare de dia!nostic i
de pro!nostic%
Constantele mi&te
Bneori din combinarea constantelor sn!elui cu cele ale urinei pot s
rezulte date importante din punct de vedere al valorii dia!nostice n semio&
lo!ia aparatului locomotor important este determinarea bilanului $os$ocalcic%
2ilanul fosfocalcic rezult din combinarea datelor calcemiei $os$oremiei
calciuriei i $os$aturiei% )entru determinarea acestor date bolnavul trebuie
supus n prealabil timp de cteva zile unui re!im alimentar i "idric care
s nu permit dect in!erarea unei cantiti de :-- m! de calciu zilnic%
?ilanul $os$ocalcic arat o retenie a $os$orului i calciului n $aza "iper&
ostotic sau eburnant a bolii )a!et i n di$eritele osteopatii din cadrul
a$eciunilor renale sau al "ipoparatiroidismului%
?ilanul $os$ocalcic arat o retenie a $os$orului i calciului n( osteopa&
tiile "iperparatiroidismului primar osteoporoza postoperatorie sau de imobi&
lizare osteoporoza de climacteriu presenil sau senil osteoporoza din cadrul
sindromului Cus"in! metastazele carcinomatoase osoase mielomul multiplu
etc%
+ia!nosticul de la'orator al osteoporo3elor
*% S% 7eutter (;/,># consider c determinarea constantelor biolo!ice
este necesar i n dia!nosticul di$erenial al osteoporozelor !eneralizate $ie
ele primare (osteoporoza senil presenil de menopauz# sau idiopatice
(osteoporoza =uvenil# a$eciuni n =care calcemia (Ca# $os$oremia ()"# si
$os$atazemia acid (S)H# se menin normale iar $os$atazemia alcalin (A)H#
calciuria (Ca&B# i retenia de calciu (Ca&7e# snt normale sau uor crescute%
Spre deosebire de osteoporozele !eneralizate n celelalte osteopatii modi$ic&
rile constantelor biolo!ice amintite snt cu totul altele (@abelul LEEEIII#%
667
+abelul ;, ,,III
1steopatii Ca )" A) H S)H Ca&B Ca&7e
1steoporoz N N Nt N N N t
1steomalacie ; ; N
5
t
Carcinom sc"eletic Nt N t t
t
N$
Mielom N t N l N t N t
t
N t
?oala )a!et N t N
A
i
N t N t
Hiperparatiroidism t i N $ Nt 2
N V normal5
N $V normal sau uor crescut5
NF V normal sau uor sczut5
V mult crescut5
V mult sczut% ;
Constantele me%ulare
*uncia medular este adesea necesar n vederea stabilirii dia!nosticului%
Mielo!rama trebuie studiat n toate leziunile osteoarticulare de natur can&
ceroas (mielom# precum i osteopatiile din cadrul bolilor san!uine (anemii
leucoze leucemii reacii leucemice# cazuri n care mielo!rama capt aspecte
tipice%
n mielomul multiplu mielo!rama are o valoare pato!nonomic i indic
e'istena unor cuiburi de di$erite tipuri de piasmocite%
Constantele lic$i%ului ce1alora$i%ian
E'amenul lic"idului ce$alora"idian este necesar n special n sindroame
de compresiune medular care realizeaz un bara= cu un eta= supralezional
i un eta= sublezional nc"is n lic"idul din eta=ul sublezional apare sindromul
de disociaie albuminocitolo!ic caracterizat prin "iperalbuminora"ie pn
la l ! L (reaciile Nonne&Apelt i )andK intens pozitive# n timp ce lim$o&
citele rmn n limite normale (;.8 mm
<
#% Cnd albumina depete ;6- !L
lic"idul devine !alben 'antocromic se coa!uleaz spontan (sindromul de
'antocromie i coa!ulare masiv *roin&Nonne#%
E'amenul L%C%7% este important i n dia!nosticarea unor a$eciuni cro&
nice (tuberculoz lues etc%# n care citolo!ia i albuminora"ia snt de ase&
menea modi$icate% E'amenele serolo!ice pentru lues i nsmnrile pe medii
de cultur speci$ice i pe cobai pentru tuberculoz pot $i revelatoare i pentru
L%C%7%
::A
?ia-nosticul imunolo-ic
n dia!nosticul si pro!nosticul evolutiv al tumorilor mali!ne osoase ncep
s se pro$ileze noi posibiliti datorit pro!reselor imunolo!iei antitumorale
(S% @"unold ;/,>#%
Aplicarea te"nicilor serolo!ice sensibile a permis s se deceleze la om
e'istena unor neoanti!ene asociate la tumori% Celulele tumorale conin aceste
neoanti!ene $ie n interiorul lor denumite anti!ene asociate la tumori (A%A%@%#
$ie pe supra$aa membranelor lor denumite anti!ene de transplantaie asociate
tumorilor (A%@%A%@%#% Bltimele snt deosebit de importante deoarece contro&
leaz dezvoltarea tumorii%
)rezenta celulelor tumorale declaneaz n ntre!ul or!anism reacii de
imunitate att celular ct i umoral prin intermediul unor !rupri speciale
de lim$ocite i anume lim$ocitele @ i iimocitele ?%
Lim$ocitele @ snt de ori!ine timic i stau la baza $enomenelor de imuni&
tate celular5 lim$ocitele ? provin din mduva oaselor (? . ?one MarroN#
i determin imunitatea umoral adic producia propriu&zis de anticorpi%
Aceste $enomene imunolo!ice pot s e'plice pn la un punct cazurile de
vindecare spontan a proceselor tumorale sau de re!resie a $ocarelor meta&
statice dup ablaia masei tumorale primare%
+ia!nosticul imunolo!ic al tumorilor se bazeaz pe depistarea n plasm
a unor compui sau anti!ene cunoscute care nsoesc procesele tumorale% Bnele
anti!ene cum ar $i @&!lobulinele (care apar n timpul !raviditii# se ntlnesc
n plasm n ma=oritatea tumorilor mali!ne $r s aib vreun caracter speci&
$ic% Altele ns cum ar $i al$a&8&$eto&proteina apar ca un compus speci$ic
sarcomului osteo!enetic% Al$a&8&$etoproteina este o protein de ori!ine "epa&
tic prezent n mod normal n or!anele i plasma $tului uman%
Ali compui (anti!ene# pot $i pui n eviden n metastazele osoase ale
unor tumori primare cu alte localizri n plasm pot $i ast$el decelai( anti!enul
carcinoembrionar n cancerul de colon al$a&$etoproteina n "epatomul mali!n
$os$ataza alcalin $etal (izoenzima 7e!an# n cancerul !astric n cancerul
de stomac se pune n eviden n sucul !astric i anti!enul sul$o!licoproteinic
$etal%
+ia!nosticul en3imatic
Bn alt capitol de perspectiv l reprezint determinrile enziniatice% )n
n prezent se pot discuta urmtoarele enzime a cror determinare prin depis&
tarea lipsei scderii sau creterii conentratiei lor $a de normal pot s con&
tribuie la stabilirea dia!nosticului de$initiv (tabelul LEEEI0#%
+ia!nosticul enzimatic desc"ide un nou i interesant capitol al patolo!iei
aparatului motor i anume al enzimopatiilor (?enson )% ;/,>5 Ciordano A%
i colab% ;/:;5 Spitzer 7% ;/,> etc%#%
Lista e'amenelor de laborator necesare determinrii constantelor san&
!uine urinare medulare sau ale lic"idului ce$alora"idian trebuie s $ie uneori
completat de la caz la caz i cu alte investi!aii%
::/
+abelul ;,,,I(
Enzima Modi$icarea A$eciunea
Lactode"idro!enaza ; 8 i <
Enolaza Succinode"idro!enaza
c
J L
c

+istro$ii musculare pro!resive
1steite condensante
1steopsatiroz 1steopoiDilie
Melereostoz
1steocondrodistro$ii
He'ozoaminosintetaza
?eta!licuronidaz
*os$ataza alcalin
*os$ataza alcalin
*os$ataza alcalin
r
1steopsatiroz 1steopsatiroz
?oala )a!et 1steoz
paratiroidian Metastaze osoase
osteoblastice
*os$ataza alcalin &$& Lues osos
*os$ataza alcalin
%.
1steomalade
*os$ataza alcalin . @uberculoz osteoarticular
*os$ataza alcalin
*os$ataza alcalin
*os$ataza acid
&&&&&&&&&
Acondroplazie
Hipo$os$atazie 7at"bun
Mielom
*os$ataza acid
ccc
Metastaze n adenosarcomul de pros&
tat
Al$a&L&; duronidaz &&&&&& Sindromul )$aundler&Hurler
Sul$oid&duronid&sul$ataz &&&&&& Sindrom Hunter
Sirin!o&nKlinaz Cluco&
cerebrozid&!lucozidaz
Creatin&$os$o&Dinaz
.
Sindrom Nieman&)icD
Sindrom Cauc"er
)olimiozite
*ructo&sedi&$os$ataldolaz
c c
)olimiozite
c c c V concentraii$oarte ridicate( c c V concentraii ridieate5 &i& V concentrai i uor ridicate5 d&&&&&&&&&&V absen
total5 . . V concentraii sczute5 . V concentraii uor sczute%
>i'lio-ra1ie
A7SENI C% ?ACIB CL% 710ENXA NICBLINA & +ismetaboliile osoase (iaa medi)
cal, ;/:: &#, < ;>6.;>:%
?ACIB CL% . La maladie des $ractures% ?nn. C3ir., ;/:8 &>, 8> . 8: l ,A6&; ,//%
?ACIB CL% S@jNCIBLESCB )% bAHA7IA M% & Modi$icazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella $ormazione del callo osseo% C3ir. Organi 5ov., ;/:< 68
> 8:6&8,;%
?ACIB CL% MA7CELA bAM*I7ESCB & CHE17CHIB & Enzimopatiile aparatului
locomotor% (iaa 5edical, ;/,A <!, ;8 6<< . 6>8%
?ACIB CL% ELENA C7IS@ESCB & Natrium.$luoridul n tratamentul osteoporo&
zelor primare% (iaa medical, ;/,/ <>, ;; 6;/ . 68:%
CI17+AN1 A% MA@@B7I L CBLI E% & Aspetti istoc"imici della osteo!enesi nel Yuadro
della enzimopatie ereditarie% olia 3ered. pat3. -5ilano0, ;/:; &', 6 ;8< . ;8>
7EB@@E7 *%S% . +ia!nose und @"erapie der 1steoporose% 5ilnc3. med. Gsc3r., ;/,>
&&>, 88 . ;, . 8888%
S)I@bE7 7% . biir ?edeutun! der ErizKmen +ocumenta Cei!K ?ale ;/,> p% ; . 8%
@HBN?1L+ S% . L2immunite antitumorale c"ezl2"omme% Spectrum Internat. -2ruxelles0,
;/,> &=, : , . ;;%
SE?E7 H% . EnzKmodia!nose bei mali!nen ErDranDun!en% +ocumenta Ce!K ?ale
;/,> p% ,&A%
6,-
E&amenul lic$i%ului sinovial"
n cazurile n care se constat prezena n articulaie a unei revrsri de
lic"id este necesar s se $ac uneori e'amenul acestuia n vederea precizrii
dia!nosticului% *ureK recomand ca puncia s se $ac dup ;8 ore de repaus%
)entru e$ectuarea diverselor e'amene snt necesare minimum < ml de lic"id%
1 puncie poate $i ne!ativ cnd nu s&a apreciat corect e'istena lic"idului
articular cnd nu s&a ptruns n articulaie cnd vr$ul acului se spri=in pe
cartila= sau ptrunde in pri moi cnd este prea subire sau astupat n
ast$el de mpre=urri se practic din nou o puncie n condiii ireproabile de
asepsie de te"nic i de control%
)ericolul punciei e'ploratoare este in$ecia e'o!en care trebuie s $ie cu
desvrire evitat% Bn accident neplcut este i acela ai ruperii acului n
articulaie%
)uncia poate s e'tra! $ie sn!e% $ie un lic"id citrin clar $luid $ie puroi%
E'amenul microscopic al lic"idului e'tras este puin important% Lic"idul tre&
buie trimis imediat la laborator n condiii de asepsie indiscutabil pentru
e$ectuarea e'amenelor necesare% Aa cum remarc Meriel i colab% (;/6>#
3e'amenul lic"idului articular a devenit o adevrat e'plorare de specialitate
dcare $ace apel la citolo!ie bioc"imie i bio$izic4%
n cazul cnd bnuim c nu este vorba de o simpl "emartroz posttrau&
matic se va controla prezena $actorilor "emo$ilici%
Aa cum remarc S% Niescu Ana ?urdlescu i Ana&Maria lonescu care
au e$ectuat un studiu laborios pe ,;8 cazuri 3e'aminarea lic"idului sinovial
poate uneori s re$lecte procesele din cavitatea articular mai bine c"iar dect
studiile "istopatolo!ice i n plus a permis i e'plicarea teoriei lizozomale a
an$lamaieiWW22%
E&amenul macroscopic
Este mai puin important5 este de reinut totui $aptul c puroiul osteoar&
ticular are de obicei un aspect variabil n $uncie de aciditate% 1 aciditate
pn la :<6 mediu n care leucocitele su$er un proces de disoluie d puro&
iului un aspect cremos alb cunoscut altdat sub denumirea de Opus bonum
\ei ludabile7 i care este de pro!nostic $avorabil% 1 aciditate sub :<6 mediu
n care o parte din ce n ce mai mare de protide snt precipitate i n care leu&
cocitele complet dizolvate snt n!lobate n $loculaie d puroiului un aspect
$luid !ranular cenuiu de pro!nostic ne$avorabil%
Lic"idul articular odat e'tras trebuie trimis imediat la laborator n
condiii de asepsie indiscutabil pentru e$ectuarea e'amenelor utile precizrii
dia!nosticului%
W Capitol redactat n colaborare cu cir% Serbau Niescu dr Ana ?urdlescu i
Ana&Maria lonescu%
WW N ii eseu S., 2urdlescu ?na, lonescu ?na)5aria.Studiile lic"idului sinovia n
dia!nosticul i tratamentul bolilor reumatismaleP Al II&lea Con!res naional de reumato&
lo!ie ?ucureti 88 sept% ;/,:%
67:
E&amenul citolo-ic
Aceast investi!aie const n numrtoarea celulelor i n $ormula leuco&
citar a lic"idului i ne d re$erine asupra elementelor $ormative din lic"idul
sinovial% n mod normal se !sesc 8-- de celule albe i 8 --- !lobule
roiiIml de lic"id% @ot ce depete aceste valori trebuie considerat patolo!ic%
@abloul citolo!ic al lic"idului sinovial poate servi ca element de dia!nostic
di$erenial al sinovitei traumatice cu alte a$eciuni articulare% Aa cum a artat
Clandstein(;/:-# sinovitele traumatice indi$erent de vec"imea lor se carac&
terizeaz prin prezena unui numr relativ mare de leucocite (pn la ;6--Iml#
repartizate dup cum urmeaz( pn la ;6L neutro$ile i apro'imativ cte
>-L lim$ocite i "istiocite% n sinovitee in$lamatorii cronice tabloul se men&
ine apro'imativ acelai% +ar n artritele in$ecioase acute leucocitele din
lic"idul sinovial cresc peste 6 ---Iml iar neutro$ilele depesc 6-L%
+eosebit de valoroas n dia!nosticul poliartritei reumatoide seropozitiv
i serone!ativ este evidenierea ra!ocitozei care apare n raport direct
proporional cu intensitatea i durata in$lamaiei sinoviale% 7a!ocitele descrise
de Holander i +elbarre snt polimor$onucleare cu incluziuni s$erulare %alc&
tuite din comple'ul anti!en&anticorp $actorul reumatoid i complementul
"emolitic%
n poliartrita reumatoid polinucleoza atin!e ,6./-L% )oimor$onuclea&
rele au nucleii "iperse!mentai (aspect de celule mbtrnite n primele stadii
de autoliz# iar unele prezint cromatina nuclear la peri$eria celulei n
spondilartrita anc"ilopoietic polinucleoza a=un!e pn la :-.,6L iar n
artroze predomin lim$omononucleoza%
@ot prin e'amen citolo!ic n e'sudatul datorat proceselor neoplazice
articulare mai pot $i puse n eviden i celulele tumorale speci$ice iar n
cazurile de lupus eritematos diseminat se pot decoperi celule L%E% n lic"idul
sinovial%
+up o intervenie c"irur!ical pe articulaie aa cum a artat Cland&
stein (;/:-# n primele zile lic"idul sinovial conine numeroase neutro$ile
corespunztor reaciei or!anismului la traumatismul operator% @reptat
neutro$ilele scad iar la 86 de zile de la operaie concentraia lor medie este de
;- n timp ce procesul lim$ocitelor i al "istocitelor este dimpotriv crescut%
E&amenul 'acteriolo-ic
nsmnrile se $ac pe medii de cultur cunoscute sau prin inoculare la
cobai n caz de reacie pozitiv e'amenul pune n eviden microor!anisme
care au provocat boala (sta$ilococi bacii ti$ici bacili Goc" !onococi etc%#i
@rebuie ns remarcat $aptul c n unele cazuri elementele pato!ene pot s
nu $ie puse n eviden% Ast$el se ntmpl n artrita !onococic n care !ono&
cocii din cauza raritii lor snt $oarte !reu de cultivat%
n le!tur direct cu e'amenul bacteriolo!ic al lic"idului articular tre&
buie amintit i antibio!rama care nu are ns o valoare dia!nostic ci una
terapeutic%
:,8
E&amenele 'ioc$imice
E'amenele bioc"imice snt $oarte variate%
;% +ozarea za"rului sinovial comparativ cu nivelul za"rului seric va da
re$erine asupra $unciei metabolice a sinovialei cunoscut $iind c n mod
normal concentraia de za"r sinovial nu depete cu mai mult de 8- mlI
;-- ml pe cea a za"rului seric% Scderea concentraiei de za"r n lic"idul
sinovial se observ n procesele in$lamatorii i n $ormele in$lamatorii ale reu
matismului (poliartrita reumatoid spondilartrita anc"ilopoietic i poliar&
trozele pe cale de trans$ormare n poliartrite reumatoide#% SviatopluD Hiittl
consider c scderea s&ar datora utilizrii crescute a za"rului de ctre
microor!anisme sau leucocite% S% Niescu Ana ?urdlescu i Ana&Maria
lonescu consider c mai intervin i ali $actori care $ac di$icil trecerea !luco
zei prin bariera vascular%
8% )recipitarea mucinelor prin acid acetic va da re$erine asupra !radului
de vscozitate a lic"idului deci asupra $unciei mecanice speci$ice n mod
normal proba de precipitare a mucinelor prin acid acetic d un precipitat
compact%
<% Ec"ilibrul proteic prin te"nica comparativ 3ser san!uin&lic"id sino
vial4 preconizat de Meriel i colab% ne va orienta asupra sc"imburilor dintre
mediul interior i cavitatea articular n artroze valorile electro$oretice
se apropie de cele normale n sc"imb n poliartrita reumatoid i spondilar
trita anc"ilozant se observ o scdere a procentului albuminelor creterea
al$a&8 i !ama!lobulinelor i o tendin la inversarea raportului albumineI
!lobuline%
>% @estul calitativ )aola!!i i cantitativ ?a" buDova al catalizei se pozi&
tiveaz intens n reumatismele in$lamatorii n care apar multe leucocite
dar se pstreaz normal sau se pozitiveaz $oarte slab n reumatismele
de!enerative%
6% *os$ataza alcalinic se menine normal dar $os$ataza acid crete
n poliartritele reumatoide%
:% +e"idro!enazele cresc de : ori $a de cele din ser n lic"idele sino&
viale reumatoide%
,% +eterminarea bilirubinei n lic"idul articular constituie o prob de
certitudine n $avoarea e'istenei unei $racturi intraarticulare !reu de dia!
nosticat radiolo!ie%
A% 7eacia ?ordet&Sassermann sau celelalte e'amene serolo!ice pentru
si$ilis snt obli!atorii n "idartrozele de etiopato!enie speci$ic% 1 reacie
ne!ativ nu in$irm dia!nosticul%
/% +eterminarea pH&ului e'sudatului articular poate s indice pn la un
punct !ravitatea clinic a a$eciunii(
.la un pH de ,>-.,<6 e'sudat in$lamator (normal#5
.la un pH de ,;-.:/- "idartroze posttraumatice5
.la un pH de :,-.::- artrite uoare5
.la un p H de 6/- artrite !rave%
?azndu&se pe !radul de in$lamaie a sinovialei i pe modi$icrile acesteia
Hopes i ?auer au stabilit dou cate!orii de artropatii care di$er ntre ele
i prin e'amenele de laborator(
673
. n prima cate!orie alctuit din artroze artropatii neuropatice si
artrita posttraumatic reaciile in$lamatorii snt minime i testele de laborator
dau rezultate apropiate de valorile normale5
. n a doua cate!orie alctuit din artrita reumatic osteoartrita tu
berculoas artritele pio!enice si artrita !utoas testele de laborator prezint
valori normale% Numrul de leucocite crete n mod important apare o mare
denivelare ntre concentraia za"rului sinovial i concentraia za"rului
seric iar precipitarea mucinelor prin acid acetic este $oarte slab%
E&amenul imunoserolo-ic
n poliartrita reumatoid se observ o concordan de :6L ntre titrurile
pozitive ale $actorului reumatoid din lic"idul sinovial si ser% +ar titrurile late'
i Saaler&7ose cu care s&au $cut determinrile rmn mai sczute n lic"idul
sinovial dect n ser% SI Niescu Ana ?urdlescu i Ana&Maria lonescu susin
c ar e'ista o strns le!tur ntre titrurile $actorului reumatoid numrul
eucocitelor i intensitatea ra!ocitozei din lic"idul sinovial%
Bn alt indice imunolo!ic preios n dia!nosticul biolo!ic al a$eciunilor
articulare l constituie complementul "emolitic care poate $i dozat prin te"&
nica "emolizei 6-L propus de Cabot i MaKer i modi$icat de )urice% Nor&
mal complementul "emolitic din lic"idul sinovial este de 8-.86 B%H%I6-
ceea ce reprezint =umtatea titrului seric%
Complementul "emolitic scade n lic"idul sinovial al bolnavilor cu poli&
artrite reumatoicle sero&pozitive i sero&ne!ative i dispare n lic"idul sinovial
al bolnavilor prezentnd lupus eritematos diseminat% Scderile snt propor&
ionale cu creterea procentelor de ra!ocite i de leucocite%
n sc"imb la bolnavii cu sindrom 7eiter titrul complementului "emo&
litic sinovial creste $oarte mult $at de normal%
>i'lio-ra1ie
?BNEABE J%J% ?BNEABE *% CALMICHE )% & iuelYues enzKmes sKnoviales dans
la polKart"rite r"eumatoide% 4ev. 43um., ;/,6 8 /, . ;-8% ?BNEABE *%
+BC71i M%?% CALMICHE )% & 7ec"erc"es sur la c"rKsosBierapie%
4ev. 43um., ;/,< >- >8/&><A%
?1N1M1 L% @B7SI A% @7IbI1 *% CILLA7+I B% +AMMAC1 *% & Immuno$luores&
cence studie o$ immune comple'es in r"eumatoid sKnovitis immune comple' disea&
ses% Carlo Erba *ondation ;/,- ,:.A;%
?7AN+@ G%+% CA@HCA7@ E%S% C1HEN A%S% & Studies o$ immune deposits in sKno&
vial membrane and correspondin! sKnovial $luids% Courn. ;ab.clin, med., ;/:A ,8
:<;&:>,%
+EL?A77E *% GAHAN A% AM17 ?% G7ASSININE C% & Etude cliniYue et e'peri&
mentale de la ra!ocKtose sKnoviale% Interet pour le dia!nostic et l2etude pat"o&
!eniYue des r"umatismes in$lamatoires% *at3. et. 2iol., ;/:: ;> ,/: . A->%
+EC1@@ C% ?EN1IS@ M% )1@E@ *% ?L1CH&MICHEL H% & Nouvelle tec"niYue
d2e'amen de la membrane sKnoviale en immuno$luorescence% 7esultats et interet
dia!nostiYue 4ev. 43um., ;/,> : <// . >-6%
*ISH A%J% MICHAIL A%*% CESB7b H% C11+ 7%A% & Immunopatolo!ical c"an!es in
r"umatoid art"ritis sKnovitis% ?rt3r. and 43eum., ;/:: / 8:, . 8A-%
*B7E` C% . @"e practicai importance o$ sinovial $luid analKsis% Cour. 2one Ct. Surg.,
;/6/ $&)?. ;:,%
674