Aspecte specifice ale aprecierii capacitatii de discernamant in raport cu tulburarile psihopatologice Evaluarea clinica a capacitatii psihice si discernamantului comporta

deosebiri semnificative in cadrul diferitelor clase de boli psihice si stari psihopatologice.

Pentru a putea stabili coordonatele specifice ale aprecierii discernamantului in contextul diversitatii tablourilor clinice cu care se confrunta expertul in activitatea sa, vom sistematiza tulburarile psihice in functie de criteriul intensitatii din perspectiva raportarii acestuia la nivelul destructurarii constiintei si, consecutiv acesteia, cu nivelul dezvoltarii patologice (inaintea aparitiei tulburarii, adica personalitatea premorbida, in timpul manifestarii clinice, dupa reducerea tulburarii). Afectarea partiala a nivelului elementar al constiintei (prin perturbarea orientarii auto si allopsihice, cu pastrarea nivelului de vigilenta) are loc in nedezvoltarile profunde grave (oligofrenii), demente si mai rar, in destructurarile grave, predominant calitative ale constiintei.

In aceste situatii, subiectul este in incapacitate psihica, discernamantul fiind abolit.

Afectarea constiintei operational logice apare in toate starile psihopatologice de intensitate psihotica: atat in acele al carui nucleu psihopatologic este constituit de destructurarea predominant calitativa a constiintei, de intensitate si durata variabile (ca in sindroamele confuzionale de diferite etiologii, unei stari toxice medicamentoase, betia complicata, starile crepusculare epileptice, disociatiile isterice din tulburarile isterice, reactiile acute de soc) cat si in schizofreniile paranoide, bufeurile delirante, psihozele simptomatice, in care perceperea-interpretarea realitatii este distorsionata prin modalitatea halucinator-deliranta.

In asemenea situatii expertizatul se afla, de asemenea, in situatii de incapacitate psihica, cu discernamant abolit in functie de fapta comisa, dat fiind ca prin alterarea profunda sau suspendarea integrarii perceperii realitatii, reflectarii ei obiective, coerente si operarii logice ideatice, orice posibilitate adaptativa si actionala la mediu este exclusa.

In psihozele delirant-halucinatorii, dat fiind ca tulburarea nu afecteaza atat de profund si in totalitate procesele intelective, perceptuale si de gandire, subiectul mai poate pastra totusi, uneori, in afara sectorului invadat de productivitatea deliranthalucinatorie, o relativa relationare adecvata la mediul extern, dar limitata la aspectele neafectate de tematica deliranta. In mod evident si conform regulii dupa care nivelele constiintei superioare celui in principal destructurat de nucleul psihopatologic al tulburarii sunt consecutiv afectate, in toate situatiile clinice enumerate, subiectul nu mai are aparatul logic operational pe care se edifica in primul rand capacitatea anticipatorie, perturbandu-se concomitent optiunea axiologica si etico-morala.

Internalizarea valorilor etico-morale ale societatii respective si discernerea binelui de rau pe care eventual actiunile proprii il pot provoca celor din jur si societatii, presupune o interactiune complexa intre trasaturile personalitatii premorbide, mediul educational si afectiv cultural familial si din microgrupul social in care s-a dezvoltat individul.

Afectarea acestor nivele de constiinta este cel mai frecvent intalnita in grupul tulburarilor de personalitate (psihopatii, unele stari psihopatoide efectuale sau reziduale post-procesuale).

Pe grupe nosologice pot fi mentionate unele aspecte particulare ale aprecierii capacitatii de discernamant.

DEMENtELE, indiferent de etiologia lor sau de cadrul psihiatric, neurologic sau de alta natura in care evolueaza, discernamantul este abolit. Ca particularitati ale faptelor antisociale comise mai frecvent de acesti bolnavi, notam: caracterul absurd nemotivat, deseori lipsit de utilitate evidenta pentru bolnav si nu rareori nociv lui, cu absenta oricaror masuri de prevedere in comiterea actiunii, reflectand adesea dezinhibarea unor pulsiuni elementare, rareori sexuale, cu grave si paradoxale denudari etico-morale.

In cadrul SINDROAMELOR PSIHOORGANICE DETERIORATIVE (NIEDEMENTIALE), aprecierea capacitatii psihice si de discernamant va tine cont pe langa contextul clinic, de gradul deteriorarii, obiectivat prin testele psihometrice specifice coroborate cu fapta comisa care se poate inscrie intr-o arietate mult mai mare in cazul dementelor. Faptele comise pot avea un grad mai mare de complexitate si pot reflecta uneori deficitele de memorie, operational-logice, instabilitatea afectivemotionala, sugestibilitatea crescuta etc.

In grupa oligofreniilor adultului, cu cat nivelul cognitiv obiectat psihometric prin QI este coborat, cu atat se poate observa o asemanare mai mare in ceea ce priveste profilul faptelor antisociale comise, cu cel descris anterior la categoria dementelor.

Controlul pulsional redus se traduce deseori prin 'furturi din necesitate', obiecte cu valoare mica dar atragatoare pentru subiectul respectiv. La oligofreni, mai frecvent ca in alte categorii nosologice, se intalneste piromania, adeseori motivata pueril, dovedind incapacitate in aprecierea consecintelor propriilor fapte. La fel ca si in dementa, oligofrenii pot comite distrugeri sau accidente prin simpla necunoastere a modului de utilizare a unor dispozitive, accidente care uneori pot avea urmari dramatice. Infractiunile contra persoanei, comise de oligofreni se bazeaza pe impulsivitatea lor crescuta, riposta exagerata la jigniri si contrarieri, reactivitate mare la alcool, sugestibilitate datorita careia sunt vehiculati, manipulati cu usurinta.

In cazul EPILEPSIEI problematica medico-legala psihiatrica compara doua aspecte principale: faptele comise in timpul unor tulburari de constiinta si cele pe fondul tulburarilor psihopatologice intercritice.

In tulburarile de constiinta de tip crepuscular se pot comite fapte deosebit de grave (omoruri caracterizate prin cruzime si atrocitati, uneori cu caracter bizar, incendieri-inclusiv a cadavrului etc.), cu amnezia perioadei de crepuscul a constiintei si a faptei comise. In starea respectiva de automatism ambulator bolnav este accesibil contactului si aparent insensibil la ceea ce se intampla in jurul sau. In crizele psihomotorii continutul faptei este influentat in buna masura de caracteristicile crizelor la bolnavul respectiv. In perioada post-critica din epilepsia de tip grand-mal, in cadrul unor stari confuzionale, se pot de asemenea produce fapte cu potential medico-legal ca in orice stare confuziva. Aceste fapte se caracterizeaza prin elementaritatea lor, lipsa de elaborare, aspectul intamplator, circumstantial, uneori absurd. In toate aceste situatii discernamantul este abolit.

In perioada intercritica precumpanitoare in aprecierea discernamantului apar trasaturile de personalitate descrise la epileptici, care pot duce la infractiuni cauzate de impulsivitate, explozivitate, tendinta la virulenta si revendicare, adezivitate si vascozitate, infractiuni produse uneori prin raptus (fapte intempestive, disproportionate fata de cauza exterioara, care pot aparea surprinzatoare pentru cei din jur). si in cazul epilepticilor, tratati sau netratati, alcoolul creste potentialul antisocial. De regula, pentru faptele antisociale comise pe fondul tulburarilor psihopatoide nedementiale intercritice epileptice, aprecierea discernamantului se face nuantat de la caz la caz.

In ALCOOLISMUL CRONIC, consecintele medico-legale psihiatrice pot implica urmatoarele situatii: 'psihopatizarea' personalitatii ca urmare a abuzului cronic de alcool, alcoolismul la un psihopat preexistent, precum si alcoolismul simptomatic in psihozele majore (schizofreniile si bolile afective).

In alcoolismul cu dependenta fizica si psihica, comportamentul antisocial are un continut foarte variat, pornind de la necesitatea continuarii abuzului de alcool, trecand prin tulburarile fazelor acute (delicte impotriva persoanelor, sau proprietatii) si sfarsind cu deteriorarea axiologica si etico-morala pana la stari impresionante de decrepitudine si mizerie fiziologica, cu pierderea demnitatii umane elementare, cu grave consecinte de statut si rol familial, social si profesional.

Ca in cazul intoxicatiilor medicamentoase, modificarile de personalitate ale alcoolicului cronic psihopatizat sunt centrate pe subordonarea totala a scopurilor existentei, nevoii imperioase de continuare a consumului de alcool (sau drog). Se ajunge astfel la un adevarat cerc vicios, cu consecinte socio-profesionale grave prin stergerea pana la disparitie a simtului eticomoral.

In cazul alcoolismului simptomatic, asociat unor psihoze endogene majore, acesta constituie de regula, din punct de vedere medico-legal, un factor agravant al statutuluibolnavului din punct de vedere al capacitatii sale psihice. Discernamantul alcoolicilor cronici va fi apreciat in functie de circumstantele in care s-a comis fapta antisociala, de gradul deteriorarii personalitatii, de existenta unor perioade dipsomatice si de comiterea faptei sub influenta acuta a alcoolului sau in afara acestuia. In cazul ALCOOLISMULUI ACUT, mai mult sau mai putin intamplator, in afara unui alcoolism cronic, se pot distinge betiile simple de cele complicate si de betia patologica.

Betia acuta comuna nu indreptateste inlaturarea raspunderii, mai mult, din punct de vedere juridic, in unele cazuri, prin caracterul voluntar al ingestiei, ea poate constitui o circumstanta agravanta. Betia complicata, poate constitui un factor de diminuare a discernamantului care va fi apreciat in contextul complex al faptei comise, cantitatii de alcool ingerate, comportamentului subiectului inainte si dupa comiterea faptei.

Betia patologica (intoxicatia alcoolica acuta idiosineratica), constituie o tulburare de tip crepuscular a constiintei cu un anunt substrat organic (sechele post-traumatice, postmeningoencefalice, hetero-toxice etc.). Tipica pentru aceasta tulburare este aparitia unui comportament extrem de violent, necaracteristic personalitatii anterioare a subiectului, de aspect automat asemanator celui din starile crepusculare epileptice, ce apare indeosebi dupa mici ingestii de alcool, si care nu ar produce in mod normal astfel de manifestari. In cazul interferentelor confuziv-onirice si delirante, acute si subacute, (delirium si predelirium tremens), fiind vorba de tulburari majore de intensitate psihotica aleconstiintei, discernamantul este abolit.

Aceeasi concluzie se impune expertizei si in cazurile de delir alcoolic de gelozie si in alte psihoze alcoolice cronice, care apar de regula, in cadrul unei organizari cerebrale semnificative a alcoolismului, precedate uneori de perioade de delirium tremens.

SCHIZOFRENIA comporta o apreciere diferentiata a discernamantului in functie de etapa evolutiva (faza acuta sau faza defectual-reziduala). In faza de stare, in functie de forma clinica, faptele antisociale comise pot fi urmarea unor mecanisme delirant halucinatorii cu caracter imperativ (delir de persecutie, urmarire, otravire, filiatie, halucinatii auditive imperative) a unor tulburari comportamentale consecutive pierderii unitatii personale sau modificarile afective de tip schizofrenic. In aceste situatii clinice, discernamantul este abolit, la fel ca si in raptusurile catatonice, sau in debuturile medico-legale ale unor forme clinice de schizofrenie (in special forma hebefrenica).

Ca forma tipologica antisociala, se impune a fi amintit omorul patologic concretizat prin absurditate, motivatie deliranta, exercitandu-se asupra unor persoane securizante din anturaj, cu absenta frapanta a oricarei tentative de disimulare.

In cadrul starilor post-procesuale distingem defectul pur si tip apato-bulic, ce poate ridica probleme medico-legale prin sugestibilitate sau inactiune si starile reziduale caracterizate prin persistenta unei productivitatii psihotice inchistate dar uneori suficient de intensa pentru a constitui motivatia patologica a unor fapte antisociale. In functie de legatura cauzala dintre tulburarile psihopatologice si fapta comisa, discernamantul poate fi apreciat abolit sau diminuat.

In cadrul BOLILOR AFECTIVE implicatiile medico-legale de fazele maniacale (in special in forma coleroasa si in furorul maniacal) si se refera la acte agresive, distructive, acte nesabuite privind bunurile proprii sau ale persoanelor apropiate sau acte riscante pentru cei din jur. Uneori astfel de acte constituie debutul medico-legal ca simptom-semnal, al fazei maniacale.

Discernamantul acestor bolnavi este abolit. Fazele depresive psihotice ale bolii afective ridica mai rar probleme medico-legale, indeosebi sub forma sinuciderilor altruiste, a delirurilor de vinovatie cu modificarea deliranta a comportamentului cand discernamantul este de asemenea abolit. Aceeasi apreciere a discernamantului se aplica si in cazurile melancoliei de involutie sau alte forme de depresie prezente la varsta a treia. In PSIHOZELE PARANOIDE cu delir de persecutie, de gelozie, prejudiciu moral si material, cu aspect nucromanic al delirului confera probabilitatea de comitere a unor fapte antisociale grave si de multe ori imprevizibile si in aceste situatii discernamantul este abolit. In psihozele parafrenice si paranoice discernamantul este abolit iar actele antisociale comise - in special paranoia vera - pot avea o gravitate deosebita (persecutantul-persecutor, delirurile pasionale) putand ajunge pana la omor, uneori cu caracter de omor in masa. PSIHOPATIILE - in cadrul acestor tipuri de tulburari se remarca decalajul dintre capacitatea cognitiva si operational-logica si scaderea capacitatilor de control volitional si de transpunere in conduita a principiilor etico-morale pe care subiectul le cunoaste dar nu le aplica, sau le aplica, dar in mod inconsecvent.

La psihopat se produce o continua confruntare a motivelor care, desfasurata pe fondul unei incapacitati de autocontrol al impulsurilor favorizeaza actele comportamentale cu beneficiul imediat, indiferent de consecintele lor asupra celor din jur sau asupra societatii, consecinte pe care subiectul le cunoaste dar nu reuseste in suficienta masura sa le moduleze volitional si adesea, prin scurt-circuitare apreciaza insuficient abaterea de la normele sociale cunoscute.

Cel mai frecvent ajung la expertiza tipurile excitabile, impulsiv, timopat, hipertim pozitiv, instabil, schizoid, paranoic si asa numita personalitate border-line (de granita). Mai rar ajung sa comita infractiuni psihopatii astenici, psihastenici, timopatii depresivi, 'inchisii in sine patologic'.

Comportamentul infractional psihopat se caracterizeaza printr-un mare polimorfism putand include practic orice tip de infractiune, de orice gravitate si complexitate.

Frecvent in geneza actului infractional este implicat alcoolul, ca factor favorizant, habitual sau intamplator. Cu exceptia decompensarilor psihotice tranzitorii, discernamantul psihopatilor delincventi nu poate fi considerat abolit.

Starile psihopatoide implinesc conditiile a doua complexe psihopatologice: cel psihoorganic sechelar reprezentat de sindromul slabirii capacitatilor intelective si cel al destructurarii personalitatii, prin dezvoltarea lezionala sau regresiune.

In starile psihopatoide lezionale si de regresiune discernamantul este scazut prin substratul psihoorganic constant al

tulburarii, in timp ce in tulburarile similare fara substrat lezional evidentiabil, afectarea discernamantului va fi apreciata in contextul cauzalitatii faptei.

DISIMULAREA, intalnita in unele sindroame paranoide si in paranoia, confera comportamentului antisocial al unora dintre acesti bolnavi, un caracter imprevizibil, cu un crescut potential medico-legal.

In cazul altor reactii de intensitate psihotica, prezinta interes, prin abolirea discernamantului, reactiile acute si subacute de soc: efectul patologic, fuga patologica, stuporul reactiv, reactiile anxioase si depresive psihotice cu sau fara agitatie motorie, care pot avea implicatii medico-legale.

Un mecanism psihopatologic aparte consta in comiterea unor acte antisociale prin reactii de scurt-circuit in cursul carora constiinta si critica asupra propriilor actiuni sunt temporar suspendate si care sunt insotite de amnezia episodului. Faptele antisociale comise pot fi uneori deosebit de grave cu discernamant abolit.

Expertizarea psihiatrica in ce priveste patologia marginala de intensitate nevrotica, este rareori necesara. Pot face exceptie unele cazuri de nevroze obsesiv-compulsive in care fenomenele compulsive mintale se exteriorizeaza ca act (fenomen posibil dar rar) si unele cazuri de atacuri de panica, in care bolnavul, aflat in plin atac de panica, poate avea un comportament cu repercusiuni de ordin medico-legal. In aceste situatii, aprecierea discernamantului se individualizeaza de la caz la caz. In concluzie, aprecierea medico-legala a discernamantului nu poate fi standardizata. Marea variabilitate a tablourilor clinice in cadrul chiar aceleiasi entitatii nosologice este dependenta de multitudinea unor factori ca: personalitate premorbida, predispozitia genetica, circumstantele de crestere si dezvoltare ale subiectului, stadiul evolutiv al afectiunii, motivatia, natura si factorii situationali ai producerii faptei criminale. ('Nu exista boala, exista bolnavi!').

Complexitatea problematicii discernamantului, determinismul psiho-medical al acestuia, impune individualizarea nuantata a aprecierii lui si nu permite elaborarea unor scheme sablon, care sa stabileasca relatii intre tipul bolii si discernamant.