Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
COLECISTULUI I CILOR BILIARE
ANAMNEZA
Vrsta
copii i tineri
malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliare
litiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de
bilirubinat de calciu).
aduli
colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i extrahepatice)
vrstnici
litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50 ani.
cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze
preexistente la vrste mai naintate.
ANAMNEZA
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat
de biliopatii (raportul F/B = 5/1).
Cauze:
constelaie hormonal urmnd cicluri
biologice mai lungi (pubertate - menarha menopauza) sau mai scurte (ciclul
menstrual, colecistopatiile avnd un caracter
recidivant "lunar").
gravitatea (multiparitatea) i alptarea
consumul de contraceptive orale
accelereaz litogeneza
ANAMNEZA
Antecedente Heredo-Colaterale
exist o ereditate litogena, cu agregare
familial n special a litiazei biliare la
femei, probabil prin tulburri n
metabolismul acizilor biliari i
colesterolului.
ANAMNEZA
Antecedente personale patologice
obezitatea
diabetul zaharat
ciroza hepatic
mixedemul
pancreatita
sindrom postcolecistectomic
-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal
pot determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism
reflex pot evolua
cu dischenezii biliare.
ANAMNEZA
Condiii de via i de munc
ANAMNEZA
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliar n colecistopatiile acute
litiazice, angiocolite.
insidios, cu evoluie latent, subclinic.
Suferina devine clinic manifest ntr-un
context etiopatogenic favorizant (factor
trigger: stress, abuz alimentar).
Se descrie i forma asimptomatic a litiazei
biliare, mai ales la persoanele vrstnice.
Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se
ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian,
hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz
prin:
Febra
Palparea
Este metoda de elecie n examenul obiectiv
al veziculei i cilor biliare extrahepatice.
Palparea se efectueaz n decubit dorsal,
decubit lateral stng n poziie eznd i
uneori n ortostatism.
Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.
Palparea superficial
Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy
Manevra Murphy
Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
plastronul colecistic - senzaie palpatoric
de mpstrare difuz a peretelui abdominal
la nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai
mare care se poate extinde lateral spre
epigastru i inferior spre flancul i fesa
iliac dreapt, cu delimitarea imprecis,
consecutiv unei inflamaii a esuturilor
pericolectice (colecistit acut cu
pericolecistit).
Palparea profund
vezicula biliar palpabil
-palparea n decubit dorsal: mono sau
bimanual) lund ca punct de reper
marginea inferioar a ficatului, invitm
pacientul s execute micri respiratorii
prifunde, colecistul se palpeaz n inspir
profund (cnd vezicula biliar coboar),
printr-o compresiune n mod progresiv a
peretelui abdominal
Palparea profund
Palparea profund
Vezicula biliar
palpabil
Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar
utilizat n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare,
umplere, evacuare
prezena unor procese inflamatorii,
neoplazice, a diverselor cristale (colesterin,
bilirubinat de calciu), paraziilor n cile
biliare
secreia pancreasului exocrin
Ecografia abdominal
Explorarea radiologic
Explorarea radiologic
Sindromul dispeptic
hepato-biliar
Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri
digestive, caracterizat prin:
Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastrodoudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite
cronice, frecvent asociate.
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
particulariti legate de:
-localizarea anatomic profund (retroperitoneal)
dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor
i semnelor obiective;
-structura morfofuncional ce reunete 2
componente:
-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte
important n procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor
hormoni: insulina, glucagon, gastrin, somatostatin,
peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii
complexe n homeostazia ntregului organism;
ANAMNEZA
Vrsta
la copii
malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet
ANAMNEZA
Sexul
-pancreatite alcoolice la
-pancreatite biliare la
ANAMNEZA
App
boli infecioase:
-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene :febr tifoid, holer;
ANAMNEZA
I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:
brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a
lui Dieulafoy;
insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
C.V.M.
-alimentaia:
-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu
alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;
-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee
Simptomatologie
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
durerea
tulburrile dispeptice
tulburrile tranzitului intestinal
DUREREA
n pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei
+ iritarea plexului solar
-localizare n epigastru;
DUREREA
n pancreatita cronic:
-durerea este localizat n epigastru i
periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a
imita periodicitatea din boala ulceroas caracter
postprandial net;
-iradiere posterioar sau n bar;
-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd
cu puseele de acutizri);
-n formele hiperalgice de pancreatit cronic,
durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile
cu tratament medicamentos;
-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice:
anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de
tranzit, diaree cu steatoree
DUREREA
n CC pancreatic:
Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate, acompaniindu-se
i de alte semne legate de localizarea
formaiunii tumorale i de tipul histologic
al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale
pancreasului endocrin);
DUREREA
n localizarea cefalic
-durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);
DUREREA
n localizarea corporeal
-durerile epigastrice au aspect de criz solar,
evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi
rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie
ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra
plexului solar) sindromul pancreatic-solar
(Chauffard);
-pacientul prezint anumite atitudini antalgice; mers
ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu
apsarea abdomenului;
-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat
invaziei metastatice hepatice sau compresiunii
CBP de ctre adenopatiile satelite din hilul hepatic;
DUREREA
n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant n
hipocondrul stng, cu iradiere la baza
hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural
bazal stng
-invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de
hipocondru stng;
DISPEPSIA PANCREATIC
-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic;
Caractere:
-apetit electiv pentru grsimi;
-greuri, vrsturi, eructaii;
-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide,
lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;
balonri;
ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei
secundare insuficienei pancreatice exocrine;
mucoviscidoz;
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic general
Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit
cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
Scdere ponderal caexie = ftizia
pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;
Examenul obiectiv
Tegumentele:
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie
generalizat) consecutiv sindromului
maldigestie/malabsorbie;
Icterul melas:
- careniale
-bombri :
-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori
2.Palparea profund
-zone i puncte dureroase
-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la
MANEVRA GROTT
EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
-Explorri funcionale;
-Explorare imagistic;
Explorrile funcionale
Teste de explorare funcional direct
-Evaluarea capacitii secretorii utiliznd
secretagogi
( secretina, CCK) :
-determinri ale coninutului duodenal;
-determinri ale sucului pancreatic;
-Evaluarea capacitii de sintez;
EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Teste de explorare funcional indirect
-amilaza
-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru
pentru decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz =
indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice;
EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Examenul coprologic
-macroscopic lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
-grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau
testul triolein marcat cu I131 (N se
elimin 1-3%; patologic eliminare > 3060%);
EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Explorarea imagistic
1. Ecografia abdominal
Ecografia abdominal standard are o serie de
limite privind explorarea pancreatic (obezi,
meteorizai).
Ofer date privind:
-ecostructura pancreasului:
EXPLORAREA PARACLINIC
A PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:
-ansa santinel;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus:
lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice
cefalice, CC;
-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic
i terapeutic;
-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);
-scintigrafie pancreatic (valoare redus);
SINDROAME CLINICE N
BOLILE PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut = proces inflamator acut al
pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat
brusc datorit unui proces de autodigestie
pancreatic, consecutiv activrii zimogenilor din
gland.
Definiia include:
-criterii clinice i biologice:
-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de
Etiologie
dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice
> 90 % din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
-procese patologice periampulare;
-malformaii;
-disfuncie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
-HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
-DZ;
afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);
factori toxici;
infecii virale, bacteriemie;
TABLOUL CLINIC
Debut brusc: factori favorizani :
prnz copios,
consum de alcool,
litiaz biliar preexistent;
Simptomatologie
Durere = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;
-debutul este brutal, dramatic,
intensitate crescut (durere generatoare
de oc ocul algic);
-caracter stabil, persistent (ore, zile);
-puin influenat de poziiile antalgice;
Simptomatologie
GREURI I VRSTURI:
-sunt frecvente, obinuite;
-apar precoce;
-persistente, fiind influenate numai prin
aspiraie nazo-gastric;
-prezena hematemezei = prognostic
negativ (apariia complicaiilor:
gastrit/duodenit eroziv hemoragic;
eroziuni vasculare, fistulizri ale abceselor,
chistelor);
Simptomatologie
SEMNE GENERALE:
-subfebriliti, febr;
-polipnee, tahicardie;
EXAMEN OBIECTIV
EXAMEN OBIECTIV
Abdomenul
EXPLORRI
DIAGNOSTICE
Biologic:
Imagistic
-Rx abdominal pe gol:
-ileus generalizat;
-calcificri pancreatice (puseu acut de
pancreatit cronic);
Imagistic
Ecografie abdominal:
-structur neomogen a
parenchimului;
-aspect hipoecogen;
-hematoame, abcese;
-fuzee peripancreatice;
-ascit;
Imagistic
EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv-prognostic
exist:
-foarte uoare;
-pseudochist acut;
-abcese;
-interne;
-hematoame;
EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Extrapancreatice:
-cardiovasculare: -oc;
-tromboze arteriale;
-pleuropulmonare: -pleurezie;
-atelectazii;
-detres respiratorie;
-digestive: -HDS;
-fistule n organe cavitare;
-stenoze colice;
-renale : IRA;
-hepatice: -tromboz VP;
-microabcese hepatice;
-icter mecanic
Etiologie
Tabloul clinic
Simptomele cardinale ale pancreatitei
cronice:
-durerea (pusee de acutizare, prezena
calcificrilor intracanalicular cu presiunii =
distensia canalelor);
- simptome legate de sindromul de
maldigestie/malabsorbie = dispepsia
pancreatic;
- simptome legate de apariia DZ
(insuficiena pancreatic endocrin);
Durerea
-sediul epigastru sau hipocondrul stng;
-iradierea caracteristic de-a lungul rebordului costal stng,
Sindromul
maldigestie/malabsorbie
Diabetul zaharat
apare tardiv n evoluia bolii;
are evoluie stadial: rezervelor de insulin
Obiectiv
- ponderal important,
paloare, carene vitaminice,
edeme hipoproteice (rar);
sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub
rebordul costal stng, corespunztor
proieciei cozii pancreasului), sau n
zona pancreatic-duodenal (ChauffardRivet);
EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorri funcionale:
-teste de stimulare hormonal (CCK, secretin)
= secreiei exocrine cu debitul HCO3-,
debitului enzimatic = gold standardul pentru
aprecierea rezervei funcionale;
-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;
-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);
-determinarea concentraiei serice enzimatice:
- n pusee de acutizare;
- n pancreatita cronic stadiile
-funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a
jeun (profil glicemic), glicozurie;
Explorri imagistice
Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la
pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;
US:
-modificri dimensiuni:
- = f. hipertrofice, pseudotumoral
- = atrofie pancreatic;
Evoluia pancreatitei
cronice
Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);
-stadiul pancreatit cronic dureroas;
-stadiul insuficienei pancreatice i al
complicaiilor;
Complicaii:
SINDROMUL CANCERULUI
PANCREATIC
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic
Factori de risc:
-vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80
ani);
-sexul / = 2,5;
-pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC
pancreatic);
Clinic
Particulariti:
-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare
cefalic !
-restul de 25 % - cap + coad;
evoluie extrem de invaziv;
-simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic
sunt nespecifice diagnostic tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter
diferite simptome dispeptice (anorexie,
greuri, vrsturi, balonri postprandiale, tulburri
de tranzit intestinal).
Durerea
simptomul principal care apare de la debut, ns n
general ignorat de medici i pacieni, chiar i-n
localizarea cefalic, durerea precede instalarea
icterului cu aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:
durere visceral, retroperitoneal, cu caracter
Icterul
simptomul de debut in localizarea cefalic
Scderea ponderal
Diabetul zaharat
Alte simptome
Obiectiv
Simptome n funcie de
localizare:
1. Localizare cefalic
sindrom icteric cu caracter colestatic
sindrom dureros abdominal
s. Courvoisier-Terrier.;
hepatomegalie
Simptome n funcie de
localizare:
2. Localizare corporeal:
sindrom dureros de tip solar
sindrom de HTP segmentar (prin
invazia VS)
sindrom de denutriie D.Z.
Simptome n funcie de
localizare:
3. Localizare caudal :
sindrom dureros in hipocondrul stng
constipaie
tromboflebit migratorie
posibilitatea D.Z. recent depistat
Explorri diagnostice
Explorare biochimic
modificri nespecifice :
- VSH crescut,
-anemie,
-sindrom icteric ( BD crescut ; FAL
crescuta),
- prezenta unui D.Z. recent depistat.
Explorri imagistice
- Rx. Convenional aduce puine informaii
- US : informaii utile, ns frecvent tardive
-formaiune tumoral
hipoecogene cu invadarea VP, VS,
dilatarea CBP,
-hidrops vezicular,
- metastaze hepatice,
ascita ;
- ecoendoscopia: una dintre cele mai
valoroase metode de investigaie
noninvaziv
- C.T., IRM.
- ERCP= cea mai nalta acuratee (90-100%).
Examenul morfologic
citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin
sub ghidaj
US,
EUS,
CT
sau ERCP.
Evoluie, complicaii,
prognostic