Foaia de observație clinică

generală
Definiție: Foaia de observație clinică generală este un
document medical, clinic, deoarece centralizează datele
clinice și paraclinice despre pacient, științific, fiind un
document al cercetării medicale și juridic (probă în justiție).
 Cuprins
1. Date personale pacient
2. Date calendaristice: data internării, data externării etc.
3. Diagnosticul – în diferite faze: de trimitere, la internare,
anatomo-patologic etc.
4. Motive internare, anamneza și istoricul bolii
5. Examen obiectiv
6. Examene de specialitate
7. Examene paraclinice
8. Susținerea diagnosticului și tratamentului
9. Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat și
eficienţa acestuia
Anexe:
1. Materiale sanitare consumate pe perioada internării
2. Acordul pacientului informat
3. Obligațiile pacientilor
1. Date personale pacient- nume,prenume, data nașterii,
domiciliu, ocupația, cetățenie, asigurare etc.
2. Date calendaristice: data internării, data externării etc.
3. Diagnosticul – în diferite faze: de trimitere, la
internare, anatomo-patologic etc.
Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) se
înregistrează pentru celelalte afecţiuni, concomitente
cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv
complicaţiile/comorbidităţile pentru care pacientul a
fost investigat şi tratat în timpul episodului respectiv
de boală.
 4. Motive internare, anamneza și istoricul bolii
a) Motive internare – totalitatea simptomelor ce determină bolnavul să
se prezinte la medic; se va încerca ierarhizarea simptomatologiei
(după simptomul dominant), succesiunea şi evoluţia acesteia (de
ex.: pentru durere se va preciza sediul, iradierea, momentul
apariţiei, intensitatea, durata, periodicitatea, fenomene însoţitoare
etc).
b) Anamneza:
Antecedente heredo- colaterale- se referă la bolile de care au suferit
părinţii şi membri ai familiei (rude de gradul 1).
Antecendente personale fiziologice- se referă la datele de instalare
şi modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale.
La femeie cuprind: - menarha, regularitatea şi durata ciclului, durata
şi abundenţa fluxului menstrual, data ultimei menstruaţii, numărul
de sarcini, numărul de naşteri, numărul de avorturi: spontane,
provocate, terapeutice; apariţia menopauzei: spontană sau indusă.
La bărbaţi cuprind: momentul şi modul instalării pubertăţii, viaţa
sexuală, momentul şi modul instalării andropauzei.
Antecedentele personale patologice -se referă la principalele
afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în
momentul internării.
De exemplu: boli venerice, respiratorii, cardiovasculare,
digestive, renale, endocrine, neurologice ; Intervenţii
chirurgicale etc.
c) Condiții de viața și muncă
Profesia actuală sau anterioară pensionării importantă pentru a
aduce lămuriri privind:
- existenţa noxelor a gazelor
 condiţiilor improprii de lucru
 prezenţa stressului
 a poziţiilor vicioase în timpul muncii
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
Se referă la consumul prezent dar și din trecut
Se urmăreşte tipul, cantitatea şi frecvența consumului.
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv
preparate hormonale şi imunosupresoare)
Trebuie notată denumirea, doza, modul de administrare și frecvența
utilizării.
Istoricul bolii: pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie
precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor,
localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,
tratamente ambulatorii, investigaţii).
 5. Examen obiectiv

Starea generală- poate fi: gravă, mediocră sau bună

Talie
Greutate
Starea de nutriţie- poate fi subponderal/ normoponderal/
supraponderal/ obez. Se determină prin măsurarea indicelui
de masă corporală.
Starea de conştienţă- poate fi cooperant/ somnolent/ obnubilat/
comatos.
Facies -reprezintă modificarea fizică a feţei ce apare ca urmare a
unei boli.
- semnificaţie de mare valoare în semiologie şi în
stabilirea diagnosticului.
Tegumente și mucoase- se vor analiza: culoarea, cicatricile
postoperatorii/ postraumatice, elasticitatea. Se noteaza tatuaje,
peteșii, echimoze, escoriații etc.
Fanere
Ţesut conjunctiv-adipos- bine/ slab/ normal reprezentat.
Sistem ganglionar- se examinează ganglionii occipitali,
submandibulari, mentonieri, latero-cervicali, supraclaviculari,
axilari, inghinali.
În cazul unei patologii se vor nota- numărul, localizarea, consistenţa,
mobilitatea ganglionilor şi dacă sunt sau nu dureroşi spontan sau
la palpare. Interesează de asemenea momentul apariţiei şi
dezvoltarea lor (rapid sau lent).
Sistem muscular-se vor nota- tonusul, dezvoltarea musculaturii,
participare grupelor musculare la diferite mişcări etc.
Sistem osteo-articular- se vor urmări deformaţii osoase (post-
rahitism,
fracturi), discontinuităţi ale reliefurilor osoase însoţite de dureri
intense şi impotenţă funcţională a segmentului afectat (fracturi).
Aparat respirator

Inspecţia v-a consemna eventualele sechele de rahitism (stern

înfundat, în"carenă", mătănii costale etc), forma toracelui,
deformaţi (cifoză, scolioză, etc); se va aprecia amplitudinea
mişcărilor respiratorii.
Palparea v-a evidenţia frecvenţa respiraţiilor, expansiunea bazei
toracelui, transmitere vibraţiilor vocale (se cere bolnavului să
rostească "33").
La percuţie se distinge: sonoritate pulmonară normală,
timpanism, submatitate sau matitate (pneumonie, pleurezie,
hemotorace, etc).
Auscultaţia v-a preciza prezenţa ralurilor (crepitante,
subcrepitante, sibilante, ronflante).
Aparat cardiovascular

Inspecţia v-a preciza culoarea tegumentelor şi mucoaselor.

Palparea v-a constata bătaia vârfului cordului - şocul
apexian (normal spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară), pulsul periferic, freamăt sistolic.
Percuţia v-a preciza matitatea cardiacă.
Auscultaţia cordului se v-a face sistematic, pe focarele
aortei, pulmonarei, mitrală, tricuspidă; se vor observa
tulburările de ritm, tahicardia, diferenţele între pulsul
periferic şi cel central, suflurile sistolice sau diastolice.
Auscultaţia carotidelor, femuralelor şi aortei abdominale
permite evidenţierea unor leziuni stenotice.
Aparat digestiv

Se va preciza apetitul, scăderea ponderală, greţurile,

vărsăturile, durerea şi caracteristicele ei (sediu, durată,
intensitate, iradiere, ritmicitate, periodicitate etc); tranzitul
pentru gaze si materii fecale.
La inspecţie se va urmări: cavitatea bucală; abdomenul:
participarea la mişcările respiratorii, prezenţa cicatricilor
(traumatice sau postoperatorii), prezenţa tuburilor de dren, a
pansamentelor sau plăgilor.
Palparea poate fi superficială sau profundă (pentru evidenţierea
limitelor ficatului, splinei sau a formaţiunilor tumorale).
Percuţia evidenţiază matitatea hepatică, sonoritatea colică.
Auscultația evidențiază zgomotele intestinale
Ficat, căi biliare, splină
Palparea v-a evidenția forma și consistența. Și împreună cu
percuția se vor evidenția dimensiunile.

Aparat uro-genital
La palpare se vor aprecia zonele şi punctele ureterale dureroase. Se
va nota aspectul urinii, diureza, micţiunile, precum şi
conformaţia organelor genitale externe.

Sistem nervos,endocrine, organe de simț

Se va aprecia starea de conştientă a pacientului, orientarea
temporo-spaţială, reflexele osteo-tendinoase, cutanate
abdominale, cutanat plantar), reflexul pupilar, reacţia la durere.
Examene de specialitate – neurologic, oncologic,
oftalmologic etc.
Examene paraclinice:
Examene de laborator
Examene radiologice (rezultate)
Examene ecografice (rezultate).
Examene anatomo- patologice
Intervenții chirurgicale
 4. Susținerea diagnosticului si
tratamentului.
Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării şi ale
tratamentului acordat pe parcurs, recomandările date celui
externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat
acestuia în perioada următoare externării.
a) Clinic.
b) Paraclinic
c) Epicriza- reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale din
anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente,
tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi
indicaţiile oferite pacientului pentru continuarea
tratamentului sau a investigaţiilor după externare.
 5. Evoluţia bolii, regimul alimentar,
tratamentul aplicat şi eficienţa acestuia
a) Foaie de temperatură- cuprinde T.A., puls,
temperatură, lichide ingerate, diureză, scaune, dietă.
Aceastea vor fi înregistrate zilnic pe durata spitalizării.
b) Foaie de evolutie si tratament
 constă în notarea zilnică a stării generale, evoluţiei
postoperatorii (aspectul plăgii, drenajul, reluarea
tranzitului intestinal, reluarea alimentaţiei etc.)
 Se va preciza, de asemeni, medicamentele
administrate, doza, precum şi modul de administrare
(perfuzie intravenoasă, injecţii intravenoase,
intramusculare, administrare enterală, supozitoare etc.)
1. Materiale sanitare consumate pe perioada internării
2. Acordul pacientului informat- cuprinde: tabel cu
personalul medical care îngrijește pacientul, datele
pacientului, informatii în legătură cu actul medical,
semnătura pacientului, consimțământul pacientului
privind tratamente, investigații etc.
3. Obligațiile pacienților- cuprinde obligațiile pe care
pacienții trebuie să le respecte pe durata internării.