4. CIRCUITUL PACIENŢILOR ÎN MEDIUL DE SPITAL.

 Evidenţa şi mişcarea bolnavilor.

 Lista formularelor din sistemul informaţional utilizate în
activitatea de asistenţă medicală (adeverinţe medicale,
bilete de trimitere/internare, bilete însoţire cadavru, condici
consultaţie/medicamente/evidenţe speciale, registre de
evidenţă, fişe de anchetă decese / ancheta
epidemiologică / declarare infectii asociate asistentei
medicale/boli contagioase, foi de observaţie clinică
generală).
 Circuitul documentelor medicale/ nemedicale.
 Arhivarea temporara si permanenta
 EVIDENŢA ŞI MIŞCAREA BOLNAVILOR

 Internarea,externarea si transferul fac parte din evidenta si

miscarea bolnavilor in spital.
 prin pacient se înţelege persoana sănătoasă sau bolnavă care
utilizează serviciile de sănătate;
 CONDIŢII DE INTERNARE

 Asistența medicală spitalicească se asigură cu respectarea

următoarelor criterii:

 - Urgențe medico-chirurgicale și situațiile în care este pusă în

pericol viața pacientului sau au acest potențial, care necesită
supraveghere medicală continua.

 - Diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;

 - Tratamentul nu poate fi aplicat în condițiile asistenței

medicale ambulatorii
 SCOPUL INTERNARII

 stabilirea diagnosticului

 tratament de specialitate pentru vindecarea unei boli acute,

ameliorarea unei afectiuni cronice

 evaluarea unei boli cronice, decompensarea , reechilibrarea si

aducerea in faza de compensat

 efectuarea unei interventii chirurgicale

 asistenta la nastere
 SE INTERNEAZĂ ÎN SPITAL:

  Urgenţele
  Pacienţii cu bilet de trimitere emis de medicul de familie,
medicul specialist din ambulatoriul de specialitate
  Bolnavii sosiţi prin transfer de la alte unităţi spitaliceşti
 ACTE NECESARE INTERNARE

 > B i l e t u l d e tr i m i te r e p en tru i n t e rn a re se m n a t şi p a ra f a t d e m e d i c u l d i n
a m b u l a to r i u l d e s p e c i a l i t a t e sa u m e d i c u l d e f a m i l i e ;
 > B i l e t d e i n te r n a r e p e n t r u p a c i e n ţ i i c a re re p re z i n t ă u rge n ţe m e d i c o - c h i ru rg i c a l e ,
s em n a t ş i p a r a f a t d e m ed i c u l sp e c i a l i st d i n U PU ( d u p a c a z ) ;
 > F i ș a d e p r ez en t a r e î n U PU – v a f i a n e xa t ă l a F O C G a p a c i e n t u l u i i n t e rn a t p ri n
UPU;
 > C a r d u l n a ț i o n a l d e a s i g u ră ri d e s ă n ă t a t e ( d a c ă a c e st a n u se p re z i n tă se v a l i st a
l a B i r o u l d e i n t e rn a r i s t a t u su l p a c i e n t u l u i - PI A S d e p e si t e - u l C J A S , p a c i e n t u l
f i i n d i n f o r m a t c ă a c e s t c a rd t re b u i e a d u s p e p a rc u rsu l i n t e rn ă r i i ) ;
 > A d e v e r i n ț ă e l i b e r a t ă d e c ă tre C J A S c a re d o v ed e ște c a l i t a t e a d e a si gu ra t î n
s i s te m u l d e a s i gu r ă r i s o c i a l e d e să n ă ta te ;
 > A d e v e r i n ţ ă d e s a l a r i a t c u p r ec i z a re a n u m ă ru l u i z i l e l o r d e c o n c e d i u m e d i c a l
a c o r d a te î n u l t i m e l e 1 2 l u n i ;
 > C u p o n u l d e p e n s i e – p e n t ru p en si o n a ri , v e t e ra n i d e ra z b o i , p e rs o a n e c u
handicap;
 > P e n t r u p e r s o a n e l e a f l a t e î n î n t re ț i n e re : a d e v e ri n t ă d e l a l o c u l d e m u n c ă a l
î n t r eț i n ă t o r u l u i ( î n c a r e s ă se m en ți o n e z e n u m e l e p erso a n e i a f l a t e î n i n t re ti n ere ) ,
a d e v er i n ță C J A S ;
 ACTE NECESARE INTERNARE

 > Pentru persoanele aflate într-o formă de protecție socială: copie dupa
documentul care atesta acest lucru;
 > Pentru cetatenii străini din statele membre UE: cardul european de
asigurări sociale de sănătate în perioada de valabilitate - DOAR PENTRU
URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE;
 > Cerere scrisă pentru internare a părinților/ tutorilor legali pentru
copilul sub 18 ani (minor) adresată Managerului Spitalului (care să
includă avizele și aprobările respective) - ANEXA 1 – Cod FO3.PO.MED.07;
 > Certif icat nastere/CI minor internat și copie dupa CI a parinților;
 > Adeverinta de studii pentru persoanele intre 18-25 ani, care urmează
cursurile unei școli/universități;
 > Pentru studenții străini/studenții cu plată - adeverință CJAS că sunt
plătitori de asigurări de sănătate;
 > Angajament de plată – pentru pacienții neasigurați, a căror stare de
urgență a încetat – ANEXA 2 - Cod F02.PO.MED.07.
 SERVICIUL DE INTERNĂRI:

 primul contact al pacientului cu spitalul → câştigarea

încrederii acestuia şi a anturajului (prin atitudine corectă,
nediscriminare, operativitate);
 prin discriminare se înțelege distincția care se face între
persoane aflate în situații similare pe baza rasei, sexului,
vârstei, apartenenței etnice, originii naționale sau sociale,
religiei, opțiunilor politice sau antipatiei personale.
 INTERNAREA

 internarea in UPU -decizia de internare a cazului venit este

luata de medical de garda in urma efectuarii examenului
clinic
PREGATIREA BOLNAVULUI – INTERNAREA
PRIN UPU
 asistentul medical :

 - primeste pacientul,stabileste o relatie de comunicare cu

acesta sau apartinatorii, cu echipajul de la salvare care a
transportat pacientul la spital

 - solicita actele necesare internarii in cazul in care nu este

nevoie de un ajutor urgent-act de identitate,bilet de trimitere
de la medicul de familie,dovada asigurarilor de
sanatate(ad.de salariat,elev,student,cupon de
pensie ,somer,ad CASetc.
PREGATIREA BOLNAVULUI – INTERNAREA
PRIN UPU
 urgentele se introduc in sala de consultatie,se acorda primul
ajutor,iar actele pentru internare vor fi aduse ulterior

 - toate datele personale sunt inregistrate in registrul de

consultatii,inclusiv diagnosticul stabilit la internare,sectia la
care se interneaza,data si ora internarii, tratamentul de
urgenta efectuat in UPU, semnatura si parafa medicului
 INTERNAREA PRIN UPU
CAMERĂ DE CONSULTAŢIE/UNITATE DE
PRIMIRE URGENŢE
- condiţii optime pentru consultaţii:
încăpere încălzită, cu asigurarea
intimităţii pacientului;
 dotare minimă necesară efectuării
unui examen clinic general;
pat consultație, cu lenjerie de unică
folosință;
chiuvetă cu apă curentă pentru
spălarea simplă a mâinilor înainte și
după efectuarea consultului;
prevenirea infecţiilor spitaliceşti:
are acces în sala de consultaţii doar
câte un pacient, iar în cazul
diagnosticării unei boli contagioase
→ decontaminare,
serviciu de primire de rezervă;
organizarea filtrului spitalului;
 INTERNAREA PRIN UPU

- obţinerea datelor  Înregistrarea în Condica

anamnestice: istoricul de Consultații și–n baza
de date electronice
bolii, antecedente
 Numărul curent
personale şi heredo-
 Date de identificare
colaterale; - pacient
pregatirea pacientului  Adresa
pentru examinare  Diagnosticul prezumtiv
 Dezbrăcarea  Atitudinea terapeutică
 Poziționarea  Recomandari
 Medic
 INTERNAREA PRIN UPU

  Consemnarea în foaia de observaţie: diagnosticul de

internare, numele medicului care decide internarea,
eventualele manevre diagnostice şi terapeutice efectuate,
datelor anamnestice (în cazul pacienţilor cu stare generală
gravă, al copiilor mici), a stării pacientului la internare;
  anunţarea poliţiei în cazul pacienţilor neidentificaţi;
  anunţarea cazurilor de agresiuni, a accidentelor rutiere
(organele de poliţie competente).
 INTERNAREA PRIN UPU

 Atunci când se refuză internarea unui pacient:

  se explică motivele;
  se dau indicaţii terapeutice la domiciliu sau se redirijează
pacientul la altă unitate spitalicească cu alt profil;
  se asigură eventual asistenţa medicală de urgenţă și
transportul corespunzător către unitatea respectivă
 INTERNAREA PRIN UPU

 - intocmirea foii de observatie la biroul de internari pe baza

documentelor enumerate mai sus(FOse intocmeste in format
electronic si cuprinde toate datele personale ale pacientului,
diagnostic la internare, medicul care a hotarat internarea

 -serviciul baie-dupa ce asistenta a identificat cazurile care

necesita o atentie sporita,urmeaza dusul,deparazitarea la
nevoie ,tinuta de spital apoi se dezinfecteaza si deparaziteaza
imbracamintea(la nevoie)

 -magazia de efecte-se predau si se preiau hainele pacientului la

externare;se intocmeste bon in dublu exemplar(unul ramane la
magazine si unul se preda la pacient pentru preluarea hainelor)
 INTERNAREA PRIN UPU
ÎNREGISTRAREA DATELOR PACIENŢILOR
(SERVICIUL REGISTRATURĂ)
 - înregistrarea F.O. în registrul spitalului (baza electronică de
date); - se înregistrează: datele de identitate ale pacientului
(ale însoţitorului internat), eventual ale anturajului.
 INTERNAREA PRIN UPU

 Pacientul este preluat de personalul auxiliar:

  efectuarea toaletei bolnavului
  preluarea efectelor bolnavului, eventual deparazitarea şi
dezinfecţia lor;
  preluarea valorilor;
  pregătirea pentru internare a însoţitorului pacientului;
  transportul pacientului în secţie; se face de către personalul
auxiliar sau în cazul pacienţilor cu stare generală gravă, de
medic, asistent medical.
 PRELUAREA PACIENTULUI ÎN SECŢIE:

  distribuirea în salon în funcţie de patologie şi alte

caracteristici ale bolnavului;
  consemnarea în condica de secţie;
  consultul pacientului (medicul de gardă din secţie);
  notarea în F.O. a greutăţii, temperaturii, FC, TA; notarea în
caietul de rapoarte a investigaţiilor paraclinice recomandate,
tratamentului, regimului igieno-dietetic
  regulamentul de ordine interioară
 ASIGURAREA CONDIŢIILOR OPTIME DE
SPITALIZARE:
 Protecţia olfactivă prin
 Amplasarea spitalelor respectarea circuitelor
 Protecţia vizuală: functionale (alimente,
amplasarea în spaţiu a medicamente, substanțe de
curățenie și dezinfecție, servicii
secţiei şi anexelor auxiliare tip spalătorie);
necesare Asigurarea  Protecţia termică
intimităţii în momentul (microclimat)
efectuării toaletei la  Respectarea regimului de
pat, al altor manevre; odihnă
 Terapie ocupațională
 Protecţia fonică:
 Personal specializat în
pereţi, geamuri, uşi; îngrijiri, supraveghere nocturnă,
tipul de mobilier; cu medic de gardă
 ÎN SECȚIE
I se va explica unde este
toaleta, sala de mese, orarul
alimentatiei, care sunt
drepturile şi obligaţiile,
cum funcţionează robinetele şi
toaleta
adresabilitatea către bolnav se
face pe numele de familie al
bolnavului fără formule excesiv
familiale;
I se vor prezenta persoanele din
staff-ul medical
Se vor verifica recomandările
medicului curant, orice
restricţie de dietă, medicaţie
sau activitate fizică;
Eventualele medicamente la
care pacientul este alergic se
notează cu culoarea roşie pe
prima pagină a foii de
observaţie, în partea de sus;
se prezintă pacienţilor vechi
internaţi; aceste gesturi vor
permite adaptarea rapidă a
pacientului la noua stare;
 ÎN SECȚIE
I se va explica pacientului
cum se foloseşte lumina,
apa, toaleta, telefonul,
sistemul de semnalizare;
se va spune programul
secţiei;
se informează bolnavul
asupra orelor de vizită, dar
şi asupra restricţiilor
necesare în secţiile din
spital;
Se explică bolnavului
cum să cheme
asistenta în caz de
necesitate şi i se
reaminteşte ca ea va fii
disponibilă în orice
moment cand o va
solicita, aceste aspecte
liniştind bolnavul, şi ii
diminuează anxietatea
legata de tratament;
 ÎN AFARA ACESTOR CONSIDERENTE EXISTĂ ŞI ASPECTE SPECIALE CARE
TREBUIE AVUTE ÎN VEDERE:

 Dacă pacientul nu vorbeşte limba română, trebuie contactat

un translator şi trebuie solicitat ajutorul casei de asigurări
care în virtutea relaţiei cu asiguratul, trebuie să ofere
translatorul cerut;
 PACIENŢII INTERNAŢI ÎN CONDIŢII DE
URGENŢĂ POT NECESITA UNELE PROCEDURI
SPECIALE DUPĂ CUM URMEAZĂ:
 - dacă pacientul vine de acasă cu medicamente pe care le folosea
în mod curent până în momentul internării, va trebuii să nu le
folosească până în momentul consultului medical cand se va
decide o eventuală întrerupere a lor sau o modificare de dozaj;

 - pe de altă parte acest aspect trebuie semnalat medicul curant în

ideea de a evita orice scăpare din partea acestuia;

 - după expunerea condiţiilor pe care pacientul să le îndeplinească

în unitatea sanitară, acesta va fi întrebat dacă are în vedere
anumite ajustări ale regulilor expuse, aspecte neobişnuite ce ţin
de regulile de viaţă , acestea reduc anxietatea şi permit un control
mai bun asupra situaţiei căreia acesta trebuie să îi facă faţă;

 - după părăsirea salonului asistenta va trebui sa consemneze

toate acestea în registrul său şi al salonului respectiv;
PACIENŢII INTERNAŢI ÎN CONDIŢII DE URGENŢĂ POT
NECESITA UNELE PROCEDURI SPECIALE DUPĂ CUM
URMEAZĂ:

 Ø Pentru pacient programul se modifică în sensul că tratarea

principalelor nevoi va preceda procedurilor de internare
obişnuite;

 Ø Din serviciul de urgenţă, pacientul vine cu o foaie de

observaţie în care este recomandat tratamentul;

 Ø Asistenta de salon va lua legătura cu cea din urgenţă care a

primit pacientul şi care a efectuat primele manevre
terapeutice în ideea de a stabilii cât mai rapid un răspuns
corespunzător cu pacientul, după aceea se vor monitoriza
semnele vitale şi se vor urmării recomandările din foaia de
observaţie;
PACIENŢII INTERNAŢI ÎN CONDIŢII DE URGENŢĂ POT
NECESITA UNELE PROCEDURI SPECIALE DUPĂ CUM
URMEAZĂ:

 Dacă pacientul este orientat temporo- spaţial, i se vor explica

manevrele executate cu atât mai mult cu cât acestea vor fii
dureroase sau creează discomfort;

 Ø Dacă membrii familiei însoţesc pacientul, li se va spune,

ferm, dar respectuos, să aştepte în sala de aşteptare până la
terminarea evaluării acestuia şi începerea tratamentului;

 Ø I se va permite acestuia să fie vizitat după ce a fost instalat

în salon iar dacă condiţiile vor permite, se vor urma
procedeele de internare.
 PROGRAMUL DE ZI ALE SECȚIEI,

Masa pentru pacienti

 Mic dejun între orele 8:00
şi 9:00,
 - Masa de prânz între
orele 12.00 şi 13.00
 - Supliment ora 16
 - Cina între 18.30 şi
19.30.
Deoarece regimul igieno-
dietetic face parte din
tarapie, pacientul este
obligat să respecte
indicațiile medicului curant.
 PROGRAMUL DE ZI ALE SECȚIEI,

Vizite –respectarea
programului de vizită;
părinții au
posibilitatea obținerii
de la medicul curant a
accesului în afara
programului; vizitele
scurte, cu respectarea
discreției și a
normelor de igienă, în
vigoare.
 Respectarea regulilor de prevenire a incendiilor
 Se interzice:
 - Fumatul în incinta spitalului;
 - Utilizarea de lumânări și alte surse cu potențial explozibil în
prezența oxigenului
 - Utilizarea fără permisiune a diferitelor aparate electrice
(televizor, pături, farfurie fierbinte, prăjitor pâine, etc.). Accesul
în aer liber, cu acceptul personalului de îngrijire, în curtea
interioară.
 Permisiuni, de părăsire pe perioadă determinată a secției,
spitalului cu avizul medicului curant sau de gardă.
 Medicația –conform indicațiilor medicului distribuită de
asistentul medical, cu respectarea orelor, modului și dozelor de
administrare
 DREPTURILE PACIENȚILOR

 Dreptul pacientului la informația medicală.

 a fi informat asupra regulilor și obiceiurilor pe care trebuie să le
respecte pe durata spitalizării.
 limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de
specialitate;
 dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat și de a alege o
altă persoană care să fie informată în locul său.
 Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre evoluția
investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului.
 dreptul de a cere și de a obține o altă opinie medicală.
 dreptul să solicite și să primească, la externare, un rezumat scris al
investigațiilor, diagnosticului, tratamentului și îngrijirilor acordate pe
perioada spitalizării.
 DREPTURILE PACIENȚILOR

 Consimțământul pacientului privind intervenția medicală.

 dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală asumându-
și, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecințele refuzului sau
ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
 Când pacientul nu își poate exprima voința, dar este necesară o
intervenție medicală de urgența, personalul medical are dreptul să
deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinței
acestuia.
 În cazul în care pacientul necesită o intervenție medicală de urgență,
consimțământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
 În cazul in care se cere consimtamantul reprezentantului legal,
pacientul trebuie sa fie implicat in procesul de luare a deciziei atat
cat permite capacitatea lui de intelegere.
 DREPTURILE PACIENȚILOR

 Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a

pacientului.
 informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt
confidențiale chiar și după decesul acestuia.
 Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în
mod expres.
 Pacientul are acces la datele medicale personale.
 Orice amestec în viața privată, familială a pacientului este interzis, cu
excepția cazurilor în care aceasta imixtiune influențează pozitiv
diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate și numai cu
consimțământul pacientului.
 Sunt considerate excepții cazurile în care pacientul reprezintă pericol
pentru sine sau pentru sănatatea publică.
 DREPTURILE PACIENȚILOR

 Drepturile pacientului la tratament și îngrijiri medicale

 (1) Intervențiile medicale asupra pacientului se pot efectua
numai dacă există condițiile de dotare necesare și personal
acreditat.
 (2) Se exceptează de la prevederile cazurile de urgență
aparute în situații extreme.
 Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri
în demnitate.
 RESPONSABILITĂȚILE PACIENTULLUI

 a) grija fata de propria sănătate şi menţinerea unui mod de

viaţă sănătos, excluzând acţiunile premeditate ce dăunează
sănătăţii proprii şi a altor persoane;
 b) respectarea măsurilor de prevenție preexpunere și
postexpunere
 c) comunicarea de informaţii complete despre starea de
sănătate, inclusiv în caz de donare benevolă de sânge și alte
fluide ale organismului
 RESPPONSABILITĂȚILE PACIENTULUI

 d) respectarea regulilor de comportament stabilite pentru

pacienţi în serviciul de îngrijire, precum şi a recomandărilor
medicului în perioada tratamentului din ambulatoriu şi din
spital
 e) excluderea utilizării produselor farmaceutice şi a
substanţelor medicamentoase fără prescrierea şi acceptul
medicului curant, inclusiv a drogurilor, a altor substanţe
psihotrope , a alcoolului în perioada tratamentului
 f) respectarea drepturilor şi demnităţii altor pacienţi, precum
şi ale personalului medico-sanitar.
 art. 219 din aceeaşi lege enumără obligaţiile pe care
pacienţii asiguraţi le au în sistemul asigurărilor sociale de
sănătate pentru a putea beneficia de drepturile conferite prin
lege:
 a) să se înscrie pe lista unui medic de familie;
 b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar
modificări în starea lor de sănătate;
 c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice
stabilite prin contractul-cadru;
 d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa
de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau a
modificărilor referitoare la încadrarea lor intr-o anumita
categorie de asiguraţi;
 e) să respecte cu stricteţe tratamentul și indicaţiile
medicului;
 f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-
sanitar;
 g) să achite contribuţia datorată fondului de asigurări şi suma
reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-
cadru;
 h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele
justificative care atestă calitatea de asigurat
 Conform art. 308 Cod Penal, nerespectarea măsurilor de
prevenire sau combatere a bolilor transmisibile se pedepseşte
cu închisoare de la o luna la doi ani sau cu amendă.
Infracţiunea de contaminare venerică și transmitere HIV, de
către o persoană care ştie că suferă de o asemenea boală, se
pedepsește cu închisoarea de la unu la cinci ani în cazul
contaminării venerice şi închisoarea de la cinci la
cincisprezece ani in cazul transmiterii HIV (art.309).
 DREPTURILE PACIENTULUI NU SUNT
ABSOLUTE ŞI POT FI LIMITATE ÎN CAZ DE:
 a) spitalizare şi examinare a bolnavilor ce suferă de boli
psihice b) examinare medicală obligatorie a persoanelor care
donează benevol sânge, lichide biologice, organe şi ţesuturi;
c) efectuare a examinării medicale preliminare obligatorii, în
scopul depistării bolilor ce prezintă pericol social, în timpul
angajării la serviciu şi- n cadrul examinărilor medicale
periodice obligatorii.
 d) efectuare a examinării medicale obligatorii, inclusiv pentru
depistarea maladiei HIV/SIDA, a sifilisului şi a tuberculozei la
persoanele aflate în penitenciare
 ÎNDATORIRILE PERSONALULUI MEDICAL

  principiul non-maleficienţei: „primum non nocere” (Hipocrate din

Kos – 460 – 377 i.Hr.)
  principiul beneficienţei (să făci bine)
  principiul dreptăţii şi corectitudinii
  principiul autonomiei individului – pacientul are puterea de decizie
  principiul utilitarismului – se alege alternativa care asigură binele
unui număr cât mai mare de pacienţi
  legea 307 din 2004 – privind exercitarea profesiei de asistent
medical şi a profesiei de moaşă, precum şi organizarea şi
funcţionarea OAMMR
  legea drepturilor pacientului 46 din 2003 - personalul medical sau
nemedical din unităţile sanitare nu are dreptul să supună pacientul
nici unei forme de presiune pentru a-l determina pe acesta să îl
recompenseze altfel decât prevăd reglementările de plată legale din
cadrul unităţii respective.
 EVIDENŢA BOLNAVILOR –SERVICIUL DE
STATISTICĂ MEDICALĂ
 În fiecare spital există o evidență centralizată a cazurilor
prezentate /spitalizate, scriptică și–n bază electronică de
date; zilnic se operează mişcarea pacienţilor, tip intrări-ieșiri,
decedați, transferați, pe grupe de vârste și patologie
specifică, mediul de proveniență.
 Serviciul de statistică centralizează datele zilnic, lunar,
trimestrial, semestrial și anual și raportează forurilor
responsabile de planificare și analiză a activităților de îngrijiri
de sănătate.
 Există de asemenea evidența informatizată sau nu, prin
serviciul de registratură medicală, la nivelul fiecărei secții de
spital, cu operare în fișele de intrare –iesire și raportare către
serviciul de statistică.
 EVIDENȚA BOLNAVILOR

 Condica de secţie
  se găseşte la asistenta-şefă /registrator
  numărul pacienților la un anumit moment
  în ea se consemnează: datele personale ale pacienţilor, numărul
FO, nr. salonului, data internării şi externării, diagnosticul
 MIȘCAREA PACIENȚILOR
 - la sfârșitul turei de dimineață (14)
 - total pacienți internați – vechi + noi
 - total pacienți externați, transferați, decedați
 - numărul de pacienți din secție în momentul respectiv
 - pe baza acestui bilanț (mișcarea pacienșilor) – prospect pentru
bucătărie – nr de porții pt pacienșii internați pe fiecare regim
recomandat de medicul curant
 F.O. (FOAIA DE OBSERVȚIE)/FOCG (FOAIA DE
OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ)

  document ştiinţific şi medico-legal;

  se păstrează în timpul spitalizării în saloane, în mape
individuale;
 la externarea pacientului, arhivarea FO în arhiva secției, pe
anul în curs, ulterior în arhiva spitalului pe o durată de 100
ani
  eliberarea copiilor se face conform reglementărilor în
vigoare.
 TRANSFERUL PACIENTULUI

  în alte secții ale unității medicale respective (transfer

interclinic, intraspitalicesc)
  în alte spitale (interspitalicesc)
 Stabilirea indicaţiei de transfer + Obţinerea acceptului de la
unitatea unde se transferă pacientul = responsabilitatea
medicului curant
 TRANSFERUL PACIENTULUI

 Asistentul medical - responsabilităţi:

  pregătirea documentaţiei medicale (fişe, copie FO);
  anunţarea familiei şi pregătirea efectelor bolnavului (în
cazul transferului în altă unitate spitalicească);
  efectuarea tratamentului până la ora plecării
  operarea în registrul de secţie; scoaterea pacientului din
caietul de predare – preluare tură (tratamente şi regimuri
alimentare);
  însoţirea pacientului în noua secţie, predarea pacientului şi
documentelor (în cazul transferului în cadrul aceleiaşi unităţi
sau în lipsa personalului calificat pentru efectuarea
transferului);
 TRANSFERUL PACIENTULUI

  monitorizarea şi notarea evoluţiei pe parcursul

transportului;
  asistarea urgenţelor survenite pe timpul transportului
  preluarea lenjeriei bolnavului.
 TRANSFERUL PACIENTULUI -
INTRASPITALICESC
 comunicare similară este necesară între nursele celor 2 secţii este implicată pentru integrarea
pacientului;

D upă explicarea motivelor transferului pacien tului, se verifică comparativ in ve ntarul bolnavului în
ceea ce priveşte efectele personale la internare şi la transfer; şi semnează familia pentru a
ajunge în noua secţie;

Trebuie să existe s igutan ţa că nimic nu s-a uitat sau pierdut (se acordă o ate nţie deosebită
obiectelor valoroase şi medicamentelor ce aparţin pacientului); la internarea prin urgenţă trebuie
notate;

Me dicame ntele pen tru z iua în curs se tran sf eră împreună cu pacientul în secţia n ouă,dacă i-au
fost date în spital, în caz contrar se returnează la farmacie;

Se con tac teaz a ech ipa medicala din un itate a care îl va primi pe pacie nt; ace asta va f i in formata
asupra planului terapeutic urmat în prima unitate; se continuă tratamentul;

in cazul în care pacien tul este tran sferat în cadrul aceluiaşi spital, se poate ataşa biletul de
transfer

sau dupa caz fisa cu toate an alizele ef ectuate în original; n u este n ecesar un automobil de
transport, acesta facându-se cu targa sau alt mijloc de transport.
 TRANSFERUL PACIENTULUI
INTERSPITALICESC
 Transferul în alt spital nu va mai presupune facilităţile
enumerate mai sus, toate informaţiile privind pacientul sunt
trecute în biletul de transfer; în cazul în care transferul se
face cu ambulanţa se va lua legătura cu personalul medical şi
se va pregati ambulanta şi asambla echipa necesară pentru a
evita surprizele; asistenta de salon va fi prezentă în
ambulanţă până la destinaţie şi va nota ora şi data, starea
pacientului şi confirmarea transportului.
 ORGANIZAREA TRANSFERULUI

 1.Responsabilitatea medicului care hotărăște transferul

pacientului
  Identificarea pacientului cu indicație de transfer
  Inițierea transferului prin contact direct cu medicul care
urmează să primească pacientul
  Stabilizarea pacientului înaintea transferului în limita de
competență
  Stabilirea modului de transfer prin consultarea serviciului care
va efectua transferul
  Evitarea întârzierilor nejustificate
  Asigurarea unui nivel minim de îngrijire pe durata
transportului
  Transferul documentației pacientului către unitatea primitoare
 ORGANIZAREA TRANSFERULUI

 2. Responsabilitatea medicului din centrul care urmează să

primească bolnavul
  Asigurarea resurselor umane și materiale necesare pentru
primirea cazului
  Stabilirea și recomandarea soluțiilor optime de transfer și
măsurile ce se impun înaintea transferului și pe durata
transportului
 ORGANIZAREA TRANSFERULUI

 3. Asigurarea îngrijirilor pe durata transportului

  Transportul va fi efectuat de personal calificat care are în
dotare echipamentele, materialele și medicamentele
necesare eventualelor complicații
  Monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale
  Capacitatea de a asigura funcțiile vitale dacă se impune
acest lucru: ventilație, aspirație, IOT, suport hemodinamic,
imobilizare coloană, etc.
  Întocmirea documentației privind evoluția stării pacientului
  Posibilitatea comunicării cu Centrul de Specialitate
  Echipajul care asigură transferul poate recomanda și utiliza
mijlocul de transport adecvat stării pacientului
 ORGANIZAREA TRANSFERULUI

 4.Informațiile minime care trebuie să însoțe ască pacie ntul

  Numele pacientului și dacă e posibil adresa, date despre persoanele de
contact, numere de tele fon
  Istoricul afecțiunii actuale
  În caz de traumă, mecanismul leziunii, data și ora la care s-a produs
accidentul
  Afecţiunile/leziunile identificate
  Antecedentele patologice ale pacientului
  Medicația
  Medicul curant al pacientului și date le de contact
  Semnele vitale la sosirea în spitalul care solicită transferul, scorul
Glasgow, iar la pacientul politraumatizat, scorul reviz uit de traumă ( RTS)
  Măsurile terapeutice instituite (căile de administrare, doza, ora
administrării) și rezultatul obținut
  Rezultatele testelor diagnostice și de laborator
  Fișa medicală din prespital dacă pacientul a ajuns în spital cu ambulanța
  Fișa medicală de pe durata transportului
 ORGANIZAREA TRANSFERULUI

 Numele și datele de contact ale medicului care a cerut

transferul
  Numele și datele de contact ale medicului care a acceptat
transferul
  Numele și datele de contact ale medicului care a efectuat
transferul
 EXTERNAREA

 - Chiar dacă în condiţiile în care externarea din spital este

considerată o activitate de rutină, aceasta necesită o
planificare atentă şi o evaluare continuă a necesităţilor
organismului;

 - Ideal, externarea se planifică imediat după internare, dar

aceasta este valabilă în foarte puţine cazuri.
  Decizia externării aparține medicului curant
  Externare la cerere (cu declaraţie semnată pe FO): cu
excepţia pacienţilor cu boli infecţioase cu izolare obligatorie
sau a celor psihiatrici periculoşi pentru anturaj;
EXTERNAREA
EXTERNAREA
 PREGATIREA EXTERNĂRII PRESUPUNE:

 - In fo r m a r e a p a c i e n t u l u i ş i fa m i l i e i a s u p r a b ol i i , ş i e fe ct u l u i a s u p ra m od u l u i d e
v i aţ ă ;

 - Se of e r ă re c om a n d ăr i d e s p r e r e g i m u l d e vi a ţ ă ;

 - Se of e r ă i nf or m aţ i i as u p r a d i e t e i ş i a c t i vi t ă ţ i i fi z i c e r e c o m a n d a t e ;

 - Se a te n ţi on e a z ă a s u p r a e ve n t u a l e l or e fe c t e a d ve r s e d a t or a t e m e d i c a m e n t a ţ i e i ;

 - În s i tu a ţ ia î n c a r e p a c i e n tu l s a u f a m i l i a c e r e x p re s e x t e rn a r e a b ol n a vu l u i , c h i a r
î m p ot ri v a r e c om a n d ă r i l or m e d i c a l e , t r e b u i e a n u nţ a t m e d i c u l c u ra n t , ş i d a c ă ni c i
a c e s t a n u va r e u ş i s ă c o nv i n g ă p a c i e n t u l a s u p r a ne c e s i t ă ţ i i t r a t a m e nt u l u i i s e v a
s ol i c i t a s ă s e m n e z e o c e re re d e e x t e r n a re c a r e e l i b e r e a z ă u n i t a t e a m e d i c a l ă d e
o r ic e r e s p on s a b il i t at e a s u p r a e ve nt u a l e l or p r ob l e m e m e d i c a l e c e p o t a p ă r e a
u l t e r i or .

 - Da c ă m e d i c u l c u r a n t nu e s t e p r e z e nt e s t e d e d a t or i a a s i s t e n t e i d e s a l on s ă
s ol i c i t e a c e a s t ă c on fi r m a r e .
 PREGĂTIREA EXTERNĂRII PRESUPUNE

 - Dacă pacientul refuză să semneze se va consemna în foaia de

observaţie şi se va anunţa directia spitaului

 Nu trebuie pierdute câteva aspecte legate de externare:

 - cu cel puţin inainte cu o zi de externare se anunţă familia;

 - dacă transportul nu este asigurat se anunţă departamentul din spital;

 - se obţine biletul de la medicul curant şi cel de la şefii de secţie;

 - dacă pacientul necesită tratament la domiciliu, se discuta cu serviciul

responsabil; se recapitulează procedurile pe care pacientul trebuie să
le efectueze singur acasă şi să le demonstreze şi practic;
 PREGĂTIREA EXTERNĂRII PRESUPUNE

-se listează recomandările cu privire la dietă şi la activităţile fizice;

- dacă se recomandă repaus la pat, trebuie să se asigure că familia asigură tratamentul;

echipmentele necesare în vederea efectuării tratamentului necesar;

- se stabileşte următoarea vizită de control.

- Se înmânează toate bunurile personale pacientului , se ajută bolnavul să se îmbrace

dacă este necesar, şi se conduce la ieşirea din spital.

-Se solicită infirmierelor să se pregătească patul pentru un nou pacient,

- iar în legătură cu boala, assist.va trebui să se asigure că pacientul înţelege următoarele:

- îşi înţelege boala;
- necesitatea tratamentului;
- urmează dieta corespunzătoare;

-îşi coordonează nivelul activităţii în relaţie cu boala;

- recunoaşte posibilele complicaţii;
- recunoaşte momentele când necesită eventual tratament la medical specialist
 EXTERNAREA

  Asistentul medicală anunţă aparţinătorii cu 2 - 3 zile

înainte, atunci când externarea este programată
  Asistentul medical desemnează personalul auxiliar care
însoțește pacientul în serviciul de externare, eliberare efecte
personale, care este un serviciu centralizat, aflat în altă
locație decât cel de internare
  Asistentul medical se asigură că pacientul are la plecare
biletul de ieşire şi reţeta medicală și oferă informații legate
de îngrijirile uzuale care trebuie efectuate la domiciliu
  Asistentul medical operează modificările în registrul de
secţie, caietul de predare– preluare tură (tratamente,
regimuri), cu raportarea ieșirilor
CRISOARE
MEDICALĂ
CU
RECOMAND
ĂRI
ANEXA 43
PT
RECOMAND
ĂRI
Pentru medicul
de familie
ANEXA 43
CAIETUL DE
RAPOARTE
CAIETUL DE
RAPOARTE
CONDICA
DE
MEDICAME
NTE