--._-\!

Bucureqti Cod:

Telefon - 345.21.95

I.
II:

DIAGNOSTIC

Intelect.

7) Numele

Date personale

FOArE DE OBSERVATTE CLTMCA PENTRU INFIRMITATE MOTORIE CEREBRALA

Prenumele
Sex

Na{ionalitatea

Domiciliul

Data naqterii: anul

luna

ziua

medic curant

I
Nr. din registrul de interndri Data internirii
cu inso[itor

II

IV

VI

VII

VIII

IX

Nivel func[ional la internare Data iegirii Nivel func{ional la ieqire Nr. zile spitalizare
Starea la ieqire Suma pldtitd

Numele - adresa

(vdrsta) Avorturti
Alli copii
3) Date asupra sarcinii

......... alti copii deceda{i

Avorturi
..... Durata

spontane .........
greutatea la

Alte antecedente

Durata

sarcinii
......

travaliului (ore)

tip

naqtere

naqtere

prezentare

Alte

date
4) Date despre creStere

Boli sau acc. in timpul sarcinii . Date asupra nou-niscutului

Vdrsta la care s-a depistat

a

gezut

(ocazia) ... a stat in picioare

vdrsta la care gi_a (inut capul .................

a mers

singur

... a

vorbit

Crlze - comitriale

c) examenul functional t

MEMBRUL INFERIOR
10

Categoria
1.

0(3'

luni) =

P1.

in decubit ventral igi men{ine capul

burtd

3. Se intoarce pe

Se

intoarce pe sPate

5. $ade pe masd (min. 3") 6. $ade pe marginea mesei

7. Sade cu genunchii intingi 8. Pe spate miqci membr. inf. altern.

9. Se culcd din $ez6nd
10. Se

fdri

sd cadd

ridici singur in

$ez6nd

Categ.l(10-12luni)=1
11. Are echilibru in gezdnd
12.

in decubit ventral

se

sprijind pe

antebra{ele intinse
13. $ade pe gen. pe

cilcdie

14. StA

in patru labe

L5. in patru labe se poate sprijini numai

17. Ste

in genunchi sprijinit

19. $ezdnd la marginea mesei,

intinde genunchiul drePt.

Cztegoia 2 (12 - 18 hmi) = 2 Frte.

22. Ste in picioare cu sPrijin
23. Idem,

fdri sprijin, c6teva secunde

24.Merge in patru labe

25. Merge in genunchi 26. Merge intre paralele sau {inAndu-se de mobile
27 .

Face c6[iva paEi singur

28. In picioare cu prizd pe gen. iqi

indreaptd trunchiul
29. Se coboard singur din 3 (18 - 36 luni) 6 pte. Sti cu cdlcdiele pe sol echilibru 30.
31. Merge singur, se oPregte, Pleacd

32.Urc|

scara tinut de mAnI

33. Std pe un picior ajutat 34. Coboard scara 35. Ste pe un picior min.

fari ajutor 8" (proba trebuie

fdcutd cu ambele picioare)

Categoria 4 (4 - 7 ani) = 4 Pte.

37. Sare cu picioarele lipite de pe o treapti de 15 - 20 cm 38. Coboard scari alternativ 39. Ste pe un picior 9i pe celdlalt peste 8"

-40. Urcd scara alternativ

firi ajutor
- PUNCTE

fdrl sd cadd MVEL FUNCTIONAL

41. Aleargd

Categoria 0(0 - 15 luni) = 1 p1. f . intinde mdna, atinge un obiect

2. Prinde activ o

jucdrie

3. Prinde activ $i duce la

gurl

4. Se agald de bara patului

5.

Refl. "sata pt. sdrit" . dr

6. Refl. "gata pt. sdrit" . stg. 7. Prind cu pensd polioce - index lateral

(monedd, h6rtie)
8. Ridicd un obiect de jos 9. * A$eazd 2 cuburi unul pe altul
1.0.

Prinde un cub cu pens[ normald qi

opozilie a policelui
Categoria 1 (15 - 24 luoi) = Zpte.
1l-. Construie$te un 12. L3.

turn cu 3 cuburi

Intoarce cdte2-3 pagini la o carte

* Umple o lingurd cu hrand

hdrtia (dupd demonstra{ie)

14. * M6zgdlegte cu creionul

15. Mototole$te

Categoria 2 Q-3 aoi)

=2pte.

16.*Copiazdocruce L7- * Bea singur rtintr-o ceagci

1.8.

* Mdndncd cu lingura un lichid turn cu 7 cuburi

19. Construie$te un

Categoria 3-a (3-5 ani) = 4 pte.

20. Construie$te un turn cu 9 cuburi 21. Descheie nasturi mici 22. IEi pune singur ciorapii

24. Isi toarnd din sticld 25. * Se serve$te singur la W.C.

26.* Copiazd

un pdtrat cu o greEeald

28. Se spald singur pe mdini

Categoria 4 (5-7 ani) = 6 pte.

29. * Deseneazd un romb 30. * Se foloseqte de cu(it 31. Se incheie la pantofi

32.line

de toartd o cand plind cu apd,

sd o verse

firi

33. * Decupeazd o imagine cu foarfeca

NTYEL FUNCTIONAL = PUNCTE

Neexecutarea - se lasd liber; se excuti fIrI adresi sau cu ajutorul = albastru; execute normal = ro$u. Ac[iunile care se executd cu ajutorul aparatului protetic se noteazd cu un cerc. La membrul superior, cu linie orizontald membrul sup. dr., cu o linie verticald membrul sup. stg. - Probele notate cu *, sunt considerate intregi (cruce), chiar dacd se executd cu o singuri mdn[.

PROTEZARE

Nivel funclional motor (evolu(ie)

7.

Bilanl global
Data

M.I.= Nivel funct. X 20

100

r.r c -Nivel funct. X 30

100

Vorbire * Auz ** vedere

**{<

Q Intelect *t'xx
Psihic *{<***

TOTAL
* Nu vorbeqte 0, Necontrolat 2, Greu inleles 4,De neinlelesc 6, = = = = Tulb. u$. = g

** Surd = 0, apreciabil = 2, aude rdu 4 = *** Orb = 0, ambliop 1, deficient corectabil 4 = = **** 5070 = 0, 60 = 4,70o/o 8, 807o = t2,90o/o 16.
=

*{<**{< Caracterial = 2,

Tulb. grov = 4, mijlocii = 6, u$oare = 8