HISTOLOGIA I FIZIOLOGIA PULPEI DENTARE

 Pulpa este

un esut roz, moale , dependent de dentina dur s n toas care are rol de protec ie. care ie.  Daca este expus , este foarte sensibil la atingeri i la varia iile de temperatur .  In pulpa exista un esut conjunctiv bogat n fluide,colagen fluide,colagen i este foarte vascularizat.

FUNC IILE PULPEI IILE

-.

-Pulpa are patru functii: formarea dentinei nutritia dentinei inerva ia dintelui apararea dintelui

Formarea dentinei
func ia principal a pulpei att n succesiune ct i ca importan .  ncepnd cu formarea mezodermului, a papilei dentare, apare stratul celular specializat reprezentat de odontoblaste care produc dentiha
 Este

 Odat ce se produce, dentina continu s se formeze rapid pn la forma de baz a coroanei dentare i a form rii r d cinii. Apoi procesul ia o evolutie lenta,desi rareori se opreste definitiv

Nutri ia dentinei este o func ie a odontoblastelor i a vaselor sanguine subiacente.  Factorii nutri ionali din capilare p trund n fluidul intersti ial al pulpei care intr n dentin prin re eaua de tubuli creat de odontobla ti.  Inerva ia pulpei i a dentinei este legat de fluid i de mi carea sa ntre tubulii dentinari i receptorii periferici i astfel, de nervii senzitivi pulpari.


Ap rarea dintelui i a pulpei ns i a  fost considerata a se produce prin formarea unei noi dentine n fa a agen ilor cu ac iune iritant .  Pulpa poate furniza aceast ap rare n mod inten ionat sau accidental;  De fapt, formarea straturilor dentinare poate sa limiteze patrunderea agentilor iritan i sau poate preveni ori s amne penetrarea leziunii carioase.  Pulpa introduce n ac iune odontobla tii sau produce noi odontobla ti pentru a forma esutul dur.


 Ap

rarea pulpei prezint cteva caracteristici.  n primul rnd, formarea acestei dentinei este localizat .  Dentina este produs in cantitate mai mare dect n locurile nestimulate  Microscopic, aceast dentin este adesea diferit de dentina secundar (dentin de irita ie, dentin de repara ie, dentin neregulat , osteodentin , dentin ter iar ).

 Tipul

i cantitatea de dentin creat n timpul acestui r spuns defensiv pare s depind de numero i factori  De natur lor (chimic , termic sau bacterian )  Ct timp a ac ionat agentul iritant? iritant?  Ct de adnc a fost leziunea? leziunea?  Ce suprafa a fost afectat ?  Care este statusul pulpar la momentul r spunsului? spunsului?

ANATOMIE
 

  

Pulpa vie, dup cum am v zut, se formeaz i i ia propria form n centrul dintelui. n condi ii normale, pulpa dentar tinde s formeze dentin n mod regulat,vestibulo-lingual regulat,vestibuloi mezio-distal. mezioPulpa tinde deci s ocupe centrul dintelui i s ia forma miniaturizata a dintelui Numim aceast loca ie a pulpei cavitatea pulpar i vorbim aici despre cele doua parti ale sale ca fiind camera pulpar (corepunde coroanei) i canalul radicular. radicular.

 Odata

cu inaintarea in varsta apare reducerea camerei pulpare i a canalelor radiculare

.
 Devine

cert c vrsta influen eaz m rimea, camerei pulpare creind noi crei noi varia ii,anatomice. ii,anatomice.

 n

plus, plus, fa de varia iile privind forma i m rimea pulpei dentare, odata cu naintarea dentare, n varsta stimulii externi, exercit si ei un externi, efect asupra pulpei. .

 Medicul

stomatolog trebuie s aprecieze modific rile ce rezult n anatomia pulpar care insotesc afectiunile i v t marea pulpei i a dentinei. dentare, atri ia, abraziunea, eroziunea, factorii traumatici i procedurile clinice (tratamentele) sunt numai o parte din factorii iritan i importan i care pot determina formarea dentinei de irita ie.

 Cariile

CAMERA PULPAR


. La momentul erup iei, camera pulpar a dintelui reflect forma exterioar a smaltului Un stimul specific precum cariile dentare vor duce la formarea dentinei de iritatie pe tavanul sau pe peretele camerei aferent stimulului. Desigur, cu timpul, camera sufer mic or ri n dimensiune pe toat ntinderea sa concomitent cu formarea dentinei secundare i a celei de reactie

.


Fig. 5-3 Diagram schematic a unui molar mandibular ar tnd apozi ia esutului dur cu timpul i/sau irita ia. S ge ile negre indic cement secundar fiziologic i apozi ia dentinei; s ge ile albe indic formarea dentinei ca r spuns la ac iunea factorilor iritan i. Spa iul pulpar se mic oreaz ca dimensiune i volum. Notabil este faptul c podeaua camerei pulpare este regiunea de maxim formare a dentinei secundare.

CANALUL RADICULAR
   

Tesutul conjunctiv ce pleac de la ligamentul parodontal, trece prin canalul radicular, pana la camera pulpar . Fiecare r d cin este deservit de cel pu in un asemnea coridor. Canalul radicular sufera acelea i modific ri pe care le acelea prezint camera pulpara Diametrul s u se mic oreaz rapid pe moment ce foramenul apical ia form in primele luni posteruptive dar foarte ncet dup ce apexul s-a format. s- format. Diametrul canalului tinde sa se micsoreze usor cu naintarea n vrst ; factorii iritan i precum afectiunile parodontale pot cauza constrictii ulterioare ale canalului.

Fig. 5.4. Forma i dimensiunea canalului este reflexia suprafe ei externe radiculare. Diagramele de deasupra arat posibilele configura ii ale canalelor n func ie de fiecare form a r d cinii. Sec iuni prin r d cina molarului maxilar ilustreaz c toate dimensiunile i formele canalelor pot fi ntlnite la acela i dinte.

    

Conform teoriei lui Orban, forma canalului, se aseamana cu forma radacinii. Putine canale sunt rotunde i conice, multe sunt eliptice, i subtiri Un traseu curb la terminarea r d cinii nseamn c aproape mereu canalul urmeaz acel traseu. Meyer considera c r d cinile care sunt rotunde i conice de obicei con in un canal canal R d cinile eliptice i cu suprafe e concave sau plate n mod frecvent prezint mai mult de un canal

 Foramenul

apical i poate schimba forma i loca ia din cauza influen elor func ionale ale dintelui (de exemplu presiunea limbii, presiunea ocluzal , migr rile orizontale).

 Schimb

rile in osul alveolar din jurul rile dintelui se petrec in sens invers cu cele din foramen. este o deviere a foramenului departe de apexul adevarat. adevarat.

 Rezultatul

 Foramenul

apical. Anatomia apexului radicular este par ial determinat de num rul i de loca ia capilarelor apicale prezente n momentul form rii apexului.

din ilor cu o r d cin au un singur canal care se termin cu un singur foramen apical.  Ocazional delta poate prezenta mai multe canalicule de acelas calibru.  Mult mai rar acesti dintii prezinta o delta apicala care se termina intr-un brat cu una intrsau mai multe ramificatii laterale.
 Majoritatea

Fig. 5-6 Elemente des ntlnite n dintele normal dar nc n dezvoltare: devia ia foramenului apical ca rezultat al migr rii meziale a dintelui (s geata de sus). Resorb ii selective i apozi ie a cementului au schimbat pozi ia apexului, determinnd ngustarea treimii apicale a canalului radicular prin depunerea dentinei secundare i prin ie irea vizibil a foramenului din diametrul s u mic de la jonc iunea dentin -cement (s geata de jos) pn la diametrul s u cel mai mare de la suprafa a cementului. De notat abunden a fibrelor de colagen din pulpa radicular .

   

Canalele radiculare ale din ilor pluriradiculari, pe de alt parte, tind spre o anatomie apicala mult mai complex . Radacinile acestor dinti con in adesea dou sau chiar trei canale. canale. Aceste canale pot fuziona dar ele adesea nu se unesc nainte de a p r si r d cina. Fiecare poate p r si r d cina independent de cel lalt. Ramificarea canaliculelor emergente din zona apical este frecventa datorita vasele preexistente in aceasta zona.

 Datorit

apozi iei unor noi straturi de cement corespunz tor erup iei, anatomia iei, foramenului r mne constant .  insa, centrul foramenului tinde s devieze insa, mult de la centrul apical.  Formarea de dentina secundara contribuie la ingustarea orificiilor dentinare.  Depunerea cementului tinde s produc o plnie apical prin cre terea divergen ei. ei.

CANALELE ACCESORII
 Comunicarea

pulpei cu spatiul parodontal nu este limitat la regiunea apical . accesorii sunt prezente la orice nivel.

 Canalele  Studii ce

au constat din perfuzii vasculare au ar tat ct de numeroase i de persistente sunt aceste canalicule in care se gasesc vase tributare.

 Multe,

n timp, sunt obstruate de c tre cement i/sau de dentin ; dar multe r mn viabile.

 Majoritatea

par s fie localizate n jum tatea apical a r d cinii. Acestea trec n general direct din canalul radicular n spatiul parodontal (Fig.5-8) (Fig.5frecvent n care canalele accesorii apar este cea de furca ie de la nivelul molarilor (Fig.5(Fig.5-9).

.
 O zon

Fig. 5-5 Diverse ramific ri anatomice ale spa iului pulpar apical.. Multe zone sunt clar inaccesibile metodelor conven ionale de debridare.

Fig. 5-7 Canal accesor (s geata) la un dinte anterior mandibular. Canalele accesorii sunt localizate de obicei la mai pu in de 2-3 mm de apexul radicular. (Colec ia lui Orban).

HISTOLOGIE
ZONELE PULPARE
 Clasic,

pulpa este descris ca prezentnd dou zone bine definite

- central - i periferic

ZONA PULPAR PERIFERIC

 La periferia

pulpei, adiacent de dentina calcificat se eviden iaz mai multe straturi. (Fig.5(Fig.5-10). -Al turi de predentin se ntinde stratul de odontoblaste. -Central fa de odontoblaste este stratul subodontoblastic denumit acelular zona Weil.  In acest strat subodontoblastic se ramifica plexuri de capilare si mici fibre nervoase -Profund fa de stratul celular de odontoblaste ntlnim zona bogat celular care se mbin cu stroma pulpar

 Zona

bogat celular con ine fibroblaste i celule nediferen iate care sus in popula ia de odontoblaste prin proliferare i diferen iere. variaz de la un dinte la altul i de la o zon la alta n pulpa aceluia i dinte. Ambele zone sunt mai putin constante si proeminente langa apexul radicular

 Aceste zone

Fig. 5-10A. Fotomicrografii de putere medie de la pulpa uman ar tnd dentina (D), predentina (P), stratul odontoblastic (O), zona acelular (CF), zona bogat- celular (CR), pulpa central (CP). B. Regiune similar cu cea din A. Zona acelular (CF) con ine un num r mare de mici nervi i capilare care nu sunt vizibile la aceast m rire. Zona bogat-celular nu are mari concentr ri celulare dar con ine mai multe celule dect pulpa central . C. Diagram a pulpei periferice i a elementelor principale.

ZONA PULPAR CENTRAL

 

 

Ocup suprafa a circumscris de zonele bogat celulare. Aceasta con ine principalul sistem de sus inere pentru pulpa periferic care include vasele mari i nervii (Fig.5(Fig.511) de la care pleac plexuri spre straturile externe pulpare . Principalele celule sunt fibrobla tii; principalul component extracelular este colagenul. Mediul nconjur tor pulpar este unic deoarece este nconjurat de un esut stabil hr nit i drenat de vase care intr i ies prin apex. apex. Oricum, este clasificat ca fiind un esut conjunctiv fibros, areolar, ce con ine elemente celulare i extracelulare. extracelulare.

Fig. 5-11 Sec iune prin pulpa central ar tnd sistemele de sus inere importante, incluznd arteriolele (A) cu tunic muscular , limfatice cu pere i sub iri (L), venulele (V) i fibrele nervoase (NB) con innd nervi mielinici i amielinici.

ELEMENTELE STRUCTURALE CELULARE



 

Celulele mezenchimale nediferen iate. Pulpa con ine celule mezenchimale nediferen iate, rezultate din celulele papilei dentare primitive. Aceste celule multipotente au capacitatea de diferen iere n majoritatea tipurilor de celule mature. Aceste celule se concentreaz sub stratul de odontoblaste, n zona bogat celular . Aceste celule produc pu in colagen, fiind astfel evident c ele nu sunt fibroblaste.

leg turi citoplasmatice ntre odontoblaste i aceste celule mezenchimale subiacente.  Prin astfel de conexiuni, n timpul lez rii sau a mor ii odontoblastelor, se trimit semnale la aceste celule mai pu in diferen iate;  Acestea se divid i se diferen ieza n ieza odontoblaste sau n celule asem n toare cu odontoblastele, dup necesitate
 Exista

 De

asemenea, importante sunt i celulele mezenchimale dispersate n toat pulpa, de obicei n juxtapozi ie fa de vasele sanguine.  Acestea p streaz capacitatea, stimulate, s se divid i s se diferen ieze n alte tipuri celulare mature ca de exemplu, de mastocitele i odontoclastele (cu rol n resorb ie) ce apar n prezen a inflama iei.

O mare parte din celulele pulpei este reprezentat de fibroblaste.  Ele sunt celule mezenchimale, pulpoblaste sau pulpoci i la un nivel progresiv de pulpo diferen iere.
 Fibroblastele.

 

Fibroblastele pulpare sunt celule n form de fus cu nucleu ovoid (Fig.5-12). (Fig.5Ele sintetizeaz i secret masa componentelor extracelulare, care este colagenul i substan a fundamental . Fibroblastele sunt principalele produc toare de colagen, colagen, ele elimin i excesul prin resorb ia fibrelor de colagen. Acest lucru s-a demonstrat c se produce sintracelular prin ac iunea enzimelor lizozomale care diger literalmente componentele de colagen

Fig. 5-12 Fibrobla ti pulpari eviden iind citoplasma n form de fus. Nuclei bine dezvolta i (s geata ntunecat ) care de obicei indic formarea activ a colagenului. Nuclei condensa i ntr-o celul simpl deseori nume te un fibrocit (s geata deschis ). Pericitele (P) sunt dispuse n apozi ie apropiat de vase i se diferen iaz n alte celule pulpare tipice, la nevoie.

Celulele cu rol n ap rare



Histiocitele i macrofagele. Celulele macrofagele. mezenchimale nediferen iate (Fig.5-12) din jurul (Fig.5vaselor sanguine (pericitele) se pot diferen ia n histiocite fixe sau circulante sub stimularea potrivit . Histiocitele circulante (macrofagele) se pot dezvolta de asemenea din monocitele care au migrat din vase. Aceste celule sunt adev rate fagocite i pot digera bacteriile, elementele str ine (past endodontic , oxid de zinc, etc.), celulele moarte sau alte resturi.

 

Celulele mastocite. Interesant este faptul c mastocite mastocitele sunt rareori reg site n pulpa normal , s n toas , dar sunt prezente n pulpa inflamat . Granulele acestor celule con in histamin , un adev rat mediator al inflama iei i heparin . Din moment ce aceste celule se reg sesc n imediata apropiere a vaselor sanguine, degranularea mastocitelor elibereaz histamin aproape de tunica muscular vascular , producnd vasodilata ie. ie. Se cre te astfel permeabilitatea vascular permi nd fluidelor i leucocitelor s fie eliberate.

Odontoblastele. Principala celul a stratului formator de dentin , odontoblastul este primul tip celular ntlnit pe m sur ce pulpa se apropie de dentin (Fig.5-13). (Fig.5Aceste celule apar din celulele mezenchimale periferice ale papilei dentare din timpul dezvolt rii dintelui i se diferen iaz prin dobndirea caracterelor morfologice ale sintezei i secre iei glicoproteinelor (Fig.5-14). (Fig.5Glicoproteinele formeaz matricea predentinei care este redat gata mineralizat de c tre odontoblast, o celul unic produc toare de un esut unic dentina. dentina. Sinteza i activit ile secretorii se transmit odontoblastului nalt polarizat, sinteza producnduproducndu-se n corpul celulei iar secre ia din evolu ia odontoblastului.

Corpul celular con ine organitele care reprezint diferite stadii de secre ie a colagenului, a glicoproteinelor i a s rurilor de calciu. Secre ia matricei precede mineralizarea n dou stadii separate n timp i spa iu de c tre predentin . Imaginea odontoblastelor variaza de la celule pseudostratificate cilindrice la nivelul pulpei coronare (fig.5-10),la un singur rand de celule (fig.5cuboidale in pulpa radiculara,spre o forma plata aproape scuamoasa in apropierea apexului

Fig. 5-15 Stratul odontoblastic din pulpa radicular poate con ine pu ini odontobla ti; adesea ei au form scuamoas . Reprezint celule inactive. Dentina adiacent este frecvent neregulat , atubular , con innd incluziuni celulare.

Densitatea de celule i de tubuli este mult mai mare n camera pulpar dect n pulpa radicular .  Cre terea densitat ii tubulare n camera pulpar poate explica marea sensibilitate i permeabilitate a dentinei coronare. coronare.


Clasic, prelungirilele odontoblastice au fost descrise ca pleaca de la corpul celulei spre jonc iunea smal dentin si patrund in dentina pe o distan de 2-3mm. 2Acest concept s-a bazat pe observa iile de microscopie soptic . La microscopul electronic, prelungirilele odontoblastice s-au dovedit a fi limitate la treimea sintern a dentinei.(in tubuli) In cele dou treimi extrne dentinei.(in tubulii tubulii sunt lipsi i de prelungiri sau de nervi dar au din abunden a n lichid extracelular.

 Din

acest motiv, interpret rile moderne a leziunilor pulpare ca urmare a preparari urma preparari conservatoare a cavit ii nu se mai considera a se fi datorate amputa iei (lezarii) prelungirii datorate odontoblastice, ci usc rii, c ldurii i efectelor osmotice.  n plus, sensibilitatea dentinei nu poate fi legat de stimularea direct a prelungirilor odontoblastice ori a nervilor n dentina periferic din moment ce tubulii sunt lipsi i de asemenea structuri

Dup formarea ini ial a dentinei, odontoblastul, prin prelungirea sa, poate nc s modifice structura dentinei producnd dentin peritubular . Aceasta reprezint un man on hipermineralizat cu pu in matrice organic n interiorul microtubulului, sc znd diametrul acestuia. Atunci cnd este iritat, odontoblastul poate accelera formarea de dentin peritubular pn la ocluziunea complet a microtubulului (Fig.5-16). (Fig.5Cnd microtubulul este obstruat pe o zon ntins , vorbim de o dentin sclerotic , reg sit n eroziunea gingival cronic .

Fig. 5-16 Mineralizarea tubulilor dentinari la un dinte matur uman. Micrografii electronice ale dentinei radiculare ale unui pacient n vrst de 45 ani. Dentina peritubular mineralizat i dens , n alb, iar tubulul n negru. Doi tubuli sunt vizibili pe sec iune. Tubulul din stnga este aproape total ocluzat. Progresia natural a mineraliz rii este evident la tubulul din dreapta.

odontobla tii excita i pot s secrete n lumenul tubular: colagen, material amorf sau cristale mari;  Aceste obstru ri vor duce la sc derea permeabilit ii dentinei la ac iunea substan elor iritante.
 Alternativ,

HISTOLOGIA SI FIZIOLOGIA PULPEI DENTARE curs II

Formatiuni extracelulare
 Pulpa

dentar este compus , n marea majoritate a volumului s u din: volumului din:

fibre i substan fundamental .

 Acestea

formeaz corpul pulpei i mentin integritatea organului pulpar.

Fibrele
 

 

Fibrele de colagen,reprezinta un constituent ibrele colagen,reprezinta major n pulp , Aceste fibre formeaz o re ea reticular larg pentru a sus ine alte elemente structurale ale pulpei. Colagenul este sintetizat i secretat de c tre odontobla ti i fibrobla ti. Tipul de colagen secretat de odontobla ti pentru a se mineraliza ulterior, difer de colagenul produs de fibrobla tii pulpari care n mod normal nu se calcific .

Tropocolagenul
  

 

Reprezint fibrele colagene imature descrise imature descrise prin microscopia optic ca fibrile reticulare. reticulare. Moleculele de tropocolagen se unesc n fibre mai mari formand fibre de colagen colagen Dac se agreg (se ntrep trund) i se densific cteva fibre de colagen, vor forma benzi de colagen. colagen. n general, colagenul dezvolta mai multe benzi dezvolta odat cu naintarea n vrst a pacientului. Vrsta se pare c permite, de asemenea, o calcifiere difuz cu formarea denticulilor.

Elastina
 Cealalt

protein a esutului conjunctiv fibros, este reg sit numai n pere ii arteriolari pulpari.  Colagenul se gaseste n zona pulpar periferic ; sub forma de benzi de colagen- ce se numesc colagenfibrele von Korff. si sunt n form spiralata cu Korff. traseu printre odontoblaste de unde trec n matricea dentinei (Fig.5-17). (Fig.5-

Fig. 5-17 Pulpa periferic . Structurile n form de tirbu on (fibrele von Korff) sunt de fapt fibre de colagen cu originea n pulp , trec printre odontobla ti i sunt inclu i n predentin .

SUBSTAN A FUNDAMENTAL
 Este o

mas gelatinoas ,ce constituie cea mai ,ce mare parte a organului pulpar.  Ocup spa iul dintre celelalte elemente. elemente.  Este alcatuita de glicozaminoglicani, reprezintati reprezintati de:  acidul hialuronic,  condroitin sulfat i  alte glicoproteine

 Substan

a fundamental nconjoar i sus ine celelalte structuri i este mediul prin care metaboli ii i produ ii reziduali sunt transporta i spre i de la celule i vase.  mb trnirea pulpei altereaz substan a fundamental i probabil inhib n mod semnificativ func iile pulpei.

Sistemul vascular pulpar



La nivelul apexului patrund i se extind n zona central pulpar , una sau mai multe arteriole ce se ramific n mici arteriole terminale sau metaarteriole care care sunt direc ionate spre periferie (Fi g.5-18A). g.5nainte ca arteriolele s se despart n capilare, anastomoza arteriovenoas deseori apare o anastomoza arteriovenoas pentru a lega arteriola direct de o venul . Capilarele se ramific n arteriole n unghiuri drepte (Fig.5-18B). (Fig.5-

Fig. 5-18 A. Periferic se g sesc metaarteriolele mici care se ramific n bogata re ea de capilare din pulpa periferic . B. Diagram schematic a patului microcirculator vascular clasic care ar reprezenta o regiune vascular central sau periferic ca n A. Arteriolele sunt nzestrate cu un strat continuu de celule musculare netede. Metaarteriolele prezint o concentrare de mu chi neted cu capilarele ramificate direct din metaarteriole. Sfincterele musculare netede precapilare sunt dispuse strategic pentru a controla fluxul sanguin capilar. Adev ratele capilare nu au mu chi neted. unturile arterio-venoase reprezint conexiuni directe ntre arteriole i venule. Mu chii lor sunt inerva i de fibre fibre nervoase simpatice.

 

Densitatea capilarelor este cea mai mare n regiunea regiunea subodontoblastic de unde trec printre odontoblaste (Fig.5-20). (Fig.5Capilarele se vars n venule mici care se leag de cateva venule succesive i largi (Fig.5-21). (Fig.5La apex, 2-3 venule p r sesc pulpa. Acestea se 2unesc cu vase ce provin din spatiul periodontal sau osul alveolar adiacent. Vasele pulpare au pere i musculari ngu ti (tunica medie) fa de vasele cu acela i diametru din restul organismului. F r ndoial acest lucru reprezint o adaptare la pere ii nconjur tori duri, protectori i stabili.

Fig. 5-20 Micrografie realizat la microscopul electronic ce arat bucla pe care o face un capilar subodontoblastic printre odontobla ti. Por iuni din cteva eritrocite v zute n lumen.

Fig. 5-21. Micrografie electronomicroscopic a unei sec iuni printr-o bucl capilar trecnd printre i aproape de odontobla ti. Inserturile arat o m rire mare a por iunii endoteliale din peretele unui capilar ce demonstreaz fenestr rile (s geata). B. Capilar subodontoblastic cu nucleu mare al unei celule endoteliale care se love te de lumen. Plasticitatea eritrocitelor i permite s se adapteze la contururile neregulate ale lumenului. Membrana bazal proeminent nconjoar periferia celulei.

Implica ii func ionale

 

 

Prezen a unturilor arterio-venoase n pulp ofer arteriooportunitatea sngelui s scurtcircuiteze capilare. Alternativ, unturile arteriolo-venulare pot s se arteriolonchid i marea majoritate a volumului sanguin s se ndrepte spre periferia pulpei pentru a deservi capilarele i celulele pe care le ntre in. Distribu ia fluxului sanguin s-ar putea schimba n stimpul inflama iei pulpare. Cre terea dilata iei unturilor arterio-venulare poate arterioproduce hiperemie (flux sanguin mai rapid) sau s reprezinte staz par ial , determinnd acumularea de produ i reziduali, de metabolism.

de mai sus descriu arhitectura vascular general care se g se te n fiecare r d cin dentar .  La din ii pluriradiculari, sunt bogate ii anastomoze n camera pulpar .  Vasele care comunic prin canale accesorii cu vasele din parodontiu nu contribuie suficient ca o surs de circula ie colateral .
 Aspectele

Limfaticele
Apar n zona periferic pulpar (Fig.5-22) i se unesc cu (Fig.5alte capilare limfatice pentru a forma vasele colectoare.  Aceste vase se unesc cu canale limfatice din ce in ce mai mari, care ies prin apex ,impreuna cu celelalte elmente vasculare si se anastomozeaza cu limfaticele parodontale si ale osului alveolar.  Identificarea stucturala a capilareor limfatice a demonstrat ca substantele introduse in camera pulpar se reg sesc n nodulii limfatici regionali. regionali.  Faptul c materialele depuse pe pulp pot migra spre nodulii limfatici indic posibilitatea unor reac ii imunologice la p trunderea unor substan e staine n pulp .


Fig. 5-22. Capilar limfatic ce apare i colecteaz din regiunea odontoblast-subodontoblast dintr-o pulp uman . S ge ile delimiteaz marginile vasului care dreneaz spre pulpa central .

Limfaticele se pot colaba pe m sur ce presiunea pot pulpar cre te,oprindu-se astfel eliminarea limfei i a te,oprindulimfei factorilor iritan i, toxici. i, toxici. Aceste anastomoze limfatice pulpare, parodontale i alveolare pot fi totusi c i importante pentru ca pulpa s elimine factorii de irita ie. Extinderea i gradul de anastomoze ale venulelor apicale cu cele din ligamentul parodontal i osul alveolar au fost considerate ca fiind trasee de diseminare a inflama iei din pulp spre ligamentul parodontal i/sau osul alveolar i invers.

NERVII


Cteva fibre nervoase, fiecare con innd numero i nervi mieliniza i i amieliniza i, p trund n fiecare r d cin prin foramenul apical. Majoritatea sunt nervi amielinici, ce fac parte din plexul simpatic si actioneaza asupra fluxului sanguin pulpar atunci cnd sunt stimula i. Restul nervilor sunt nervi senzitivi mielinici din sistemul trigeminal.

 Fibrele nervoase

mielinice se extind foarte mult sub zona cu celularitate crescut pentru a forma (Fig.5a a-numitul plex Raschkow (Fig.5-24). a De aici, multe fibre i pierd teaca de mielin i str bat zona acelular pentru a se termina ca receptori sau ca termina ii nervoase libere n apropierea odontobla tilor (Fig.5-25); (Fig.5 altele trec printre odontobla ti pn la tubulii dentinari adiacen i prelungirilor odontobla tilor

Fig. 5-24 Ramifica ii ale fibrelor nervoase dup cum se apropie acestea de regiunea subodontoblastic (plexul lui Raschkow).

Fig. 5-25 Nerv terminal (s geata) situat ntre odontobla tii adiacen i de lng dentina calcifiant . Un mare num r de vezicule sunt caracteristice acestuia. Este aproape de prelungirea odontoblastic adiacent ; nu reprezint o sinaps .

  

Nervii senzoriali pulpari raspund la stimulii nocivi numai prin senzatia de durere,indiferent de stimul. Aceasta durere este produsa atunci cand stimulul actioneaza pe dentina sau pe pulpa. Exista legaturi functionale bine organizate intre unele fibre nervoase si odontoblaste. Daca filetele nervului trigemen sunt sectionate se produce dentina de reactie in toata pulpa cu alte caractere decat cea care se produce ca reactie defensiva la atacul carios.

O alt func ie a nervilor simpatici- in afara reglarii simpaticitonusului vascular-este posibila reglare a ratei de vascularerup ie dentar . Activitatea nervoas simpatic influen eaz fluxul sanguin local i presiunea tisular prin deschiderea sau nchiderea unturilor arterio-venoase, precum i arteriofluxul sanguin arteriolar; acest lucru poate avea efect secundar asupra presiunii de erup ie. Num rul i gradul de concentrare al nervilor variaz n func ie de stadiul de dezvoltare al dintelui i, evident, de localizare. Foarte pu ini nervi apar n pulpa uman nainte de erup ia dentar .

Dup erup ie, num rul cel mai mare de nervi se reg se te n camera pulpara,de unde patrund in tubulii camera pulpara,de dentinari (numai 10% din tubuli sunt inerva i). Num rul de nervi per tubul se mpu ineaz pn la 5% n p r ile laterale ale dentinei coronare, pn la mai pu in de 1% n regiunea cervical i ocazional cu un singur nerv n dentina radicular . De aceia pulpa coronar i dentina sunt mai sensibile la durerea indus de stimuli dect pulpa radicular i dentina din aceast zon .

Dupa ndep rtarea pulpei prin extrac ia dintelui sau prin pulpectomie, rezult degener ri succesive ale corpurilor celulare localizate n nucleii spinali ai nervului trigemen, ganglionul senzitiv principal i n nervul periferic, ce provin de la dintele aflat n alveol Sc dere aparent a sensibilitatii la un dinte restaurat sensibilitatii dinte precum si lipsa sensibilit ii care nso e te uneori leziunile carioase poate fi datorat , cel pu in par ial, degener rii nervoase.

CALCIFIC RILE


  

n esen , exist dou tipuri distincte de calcificare: structurile formate cunoscute sub numele de: de:  denticuli (pulpoliti)  i mici mase cristaline denumite generic calcific ri (Fig.5difuze (Fig.5-26). Calcific rile sunt mai frecvente odata cu cu naintarea n vrst i cu irita iile. Aceste calcific ri pot agrava sau pot stimula inflama ia pulpar . Ele pot produce durere prin presiunea exercitat asupra diferitelor structuri; prezen a lor n anumite situa ii poate structuri; fi un ajutor n diagnosticarea afec iunilor pulpare. Volumul i pozi ia lor poate interfera cu tratamentul endodontic. endodontic.

Fig. 5-26. Pulpa neinflamat . Model tipic de calcific ri. Pulpoli ii mari din camera pulpar tind spre calcific ri lineare difuze n canal.

Pulpoli ii
  

Discrete mase calcificate apar frecvent n din ii maturi. De i exist o inciden crescut cu naintarea n vrst , acestea pot apare si la la din ii tineri. S-a demonstrat de asemenea c frecven a i m rimea lor deseori cre te odat cu iritarea extern . Pulpoli ii pot apare spontan; prezen a lor a fost eviden iat pe radiografii (Fig.5-27) i, la examenul (Fig.5histologic. Se pare c exist o predispozi ie a form rii pulpoli ilor la anumi i indivizi, posibil o tr s tur familial . Pulpoli ii, sunt forma i din straturi clare i concentrice sau difuze de esut calcificat pe o matrice care este format n principal din colagen.

Fig. 5-27. Al doilea molar arat camera pulpar aproape plin de pulpoli i (s geata). Ace tia pot apare spontan sau prezen a lor s indice irita ie cronic i inflama ie de la carii i/sau restaur ri profunde.

   

Structura lor poate explica originea lor; (Fig.5-28). (Fig.5Ele pot fi calcific ri ale trombilor n vase sau calcific ri grupate de celule necrotice. Oricare ar fi focarul, cre terea se face prin dezvoltarea matricei pe care se depun s rurile minerale. Pulpoli ii sunt clasifica i de asemenea n func ie de loca ie:


pulpoli ii liberi sunt acele calcific ri care se prezint ca liberi insule; pulpoli ii ata a i reprezint pulpoli i liberi care au i fuzionat cu dentina n cursul dezvolt rii sale; pulpoli ii ncastra i sunt calcific ri ata ate anterior care i acum au devenit nconjurate de dentin .

Fig. 5-28. Calcificarea tecii care nconjoar acest vas mic poate forma un focar pentru cre terea unei mari structuri calcificate, un pulpolit.

 Pulpoli

ii pot fi importan i pentru clinicianul care ncearc s trateze canalele radiculare.  Denticulii liberi sau ata a i pot ajunge la dimensiuni mari i s ocupe un volum considerabil din pulpa coronar (Fig.5-29). (Fig.5 Prezen a lor poate altera anatomia intern i s deruteze medicul prin blocarea total sau partiala a orificiului canalului.  Denticulii ata a i pot s devieze ori s re in vrful instrumentarului (ace) explorator n canale, impiedicand astfel avansarea n canal. canal.

Fig. 5-29. Un pulpolit mare care s-a format prin cre terea i fuziunea pulpoli ilor mai mici ca cele de sub acesta. Examinarea altor sec iuni poate ar ta c acest aparent pulpolit liber este ata at de pere ii dentinei.

 

Pulpoli ii de dimensiuni normale sunt bine vizualiza i pe radiografii de i majoritatea sunt prea mici s fie v zu i, altfel dect prin examenul histologic. Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toat mase camera pulpar (Fig.5-30). (Fig.5Camera care pare s aibe un contur difuz, ntunecat, poate reprezenta o pulp care a suferit de pe urma factorilor iritan i i care a r spuns prin a forma pulpoliti neregula i i numero i. Acest lucru este un element de ajutor n diagnostic i indic o pulp expus la un factor iritant cronic i persistent.

Fig. 5-30. Pulpoli i mari pot umple i aproape obstrua camera pulpar . n unele zone marginile acestora au fuzionat cu pere ii dentinari.

CALCIFIC RILE DIFUZE

  

Sunt cunoscute drept calcific ri lineare datorit orient rii lor longitudinale. Ele apar n orice zon a pulpei dar predomin n zona radicular . Forma lor este aceea de spiculi calcifica i sub iri, de obicei alinia i strns langa vasele sanguine, nervi sau sanguine, benzile benzile de colagen (vezi Fig.5-26). Fig.5Datorit dimensiunii i dispersiei lor, ei nu sunt observa i n radiografii i sunt v zu i numai histologic. Ca si pulpoli ii, calcific rile difuze tind, de asemenea, ii s creasc cu vrsta sau datorita iritatiilor externe. externe.

MODIFIC RILE PULPARE CE APAR PULPARE ODATA CU NAINTAREA N VRST

 

Vrsta dintelui depinde nu numai de trecerea timpului dar i de cantitatea de stimuli de irita ie. ie. Un dinte n vrst este afectat de carie de carie tratamentele restauratoare extensive i de traumele la care este supus. Deoarece pulpa reac ioneaz la mediul nconjur tor i este n contact intim cu dentina, ea va r spunde la ea diversele ac iuni prin alterarea anatomiei structurilor sale interne i a esutului dur din jur.

Modificarea dimensional


  

Odat cu trecerea timpului,sau sub actiune aunor factori iritanti, timpului,sau iritanti, volumul pulpei scade prin formarea esuturilor calcificate adi ionale pe pere i (vezi Fig.5-30). Fig.5n mod normal, cu timpul, formarea dentinei, continu , mai rapid dentinei, la nivelul podelei camerei pulpare (Fig.5-31) i pe muchia incizal (Fig.5a din ilor anteriori. La din ii anteriori, camera se poate reduce pana la nivel gingival. gingival. La molari, formarea dentinei micsoreaza camera dandu-i o camera dandunf i are asem n toare cu un disc. Examinarea cu grij a radiografiilor pentru a identifica dimensiunea camerei i plasarea ei, urmat de m sur tori ale distan ei dintre suprafa a ocluzal i camera pulpar ,pot sa ofere ,pot elemente utile. Formarea dentinei de irita ie va altera anatomia utile. intern . Deci, cnd dentina a fost afectata de carii sau prin atri ie, ne fost putem a tepta la micsorarea camerei pulpare. pulpare.

Fig. 5-30. Pulpoli i mari pot umple i aproape obstrua camera pulpar . n unele zone marginile acestora au fuzionat cu pere ii dentinari.

Fig. 5-31. Modelul form rii dentinei ntr-un dinte posterior de la un pacient de 60 ani. Apozi ia tipic neregulat a esutului dur este mai nsemnat pe podeaua camerei pulpare, odat cu diminuarea acesteia.

Modificarea structural
 

 

Num rul celulelor scade i componenta fibroas cre te odat cu mb trnirea pulpei (Fig.5-33). (Fig.5S-a observat o sc dere a num rului vaselor sanguine i a nervilor care sus in pulpa care mb trne te, multe din artere prezinta modific ri arteriosclerotice similare rezi celor v zute n alte esuturi (Fig.5-34). (Fig.5Aceste modific ri implic sc deri n dimensiunea lumenului cu ngro area intimei i hiperplazia fibrelor intimei elastice n tunica medie. De asemenea, poate apare calcificarea arteriolelor i a precapilarelor. Nu scade numai num rul celulelor, fibroblaste i odontoblaste, dar celulele r mase par s fie relativ inactive. Aceste celule active, n mod normal arat organite mai pu ine asociate sintezei i secre iei.

Fig. 5-33. Vrsta modific pulpa dentar ( sec iune transversal . ) A. Pulp tn r cu celularitate caracteristic i, cu componente fibroase putine, dispersate prin pulpa central . B. Acelularitate i un mare num r de fibre g site n pulpa b trn .

Fig. 5-34. Sec iune transversal prin arteriole mici din treimea apical a pulpei unei persoane vrstnice. Lumenul este sc zut n dimensiune, ar tnd ngro area intimei i hiperplazia mediei modific ri caracteristice arteriosclerozei.

Modific ri regresive


Termenul regresiv este definit ca o condi ie a sc derii capacit ii func ionale sau a rentoarcerii la o stare primitiv . Pulpa mai n vrst a fost descris ca regresiv i avnd o capacitate sc zut de combatere i refacere in caz de afectare. Aceasta s-a presupus datorit faptului c pulpa mai sb trn prezint celule mai pu ine, o vasculariza ie mai pu in extins i componente fibroase numerose.

FIZIOLOGIA PULPO-DENTINAR PULPO

Att timp ct dentina este acoperit periferic de smal pe suprafe ele coronare i de cement pe suprafe ele radiculare, pulpa dentar va r mne n general s n toas pentru toat via a. a. Dac aportul sanguin apical este perturbat de for e excesive ortodontice sau traume produse prin impact puternic, puternic, pulpa se imbolnaveste. Majoritatea condi iilor patologice pulpare insa ncep cu nl turarea acestor bariere ( smalt sau cement) protectoare, prin carii, fracturi i abraziune. Rezultatul este comunicarea esutului moale pulpar cu cavitatea oral prin tubulii dentinari, a a cum s-a sdemonstrat prin studii de p trundere a colorantului i prin experimente ca trasorii radioactivi.

Aparent substan ele penetreaz u or dentina, permi nd factorilor termici, osmotici i chimici s ac ioneze pe constituien ii pulpari. Stadiile ini iale implic stimularea sau iritarea odontoblastelor i pot duce ulterior la inflama ie i deseori la distruc ia tisular . Dentina este un esut conjunctiv calcificat penetrat de milioane de tubuli; densitatea lor variaz de la 40.000 la 70.000 tubuli/mm. Tubulii au de la 1m n diametru la jonc iunea smal 1 dentin pn la 3 m la suprafa a lor pulpar i con in un fluid. Dac fluidul se contamineaz , de exemplu, cu endotoxine i exotoxine bacteriene din carii, se dezvolt un rezervor de agen i infec io i ce pot p trunde prin dentin n pulp , ini iind inflama ia.

 Tubulii

dentinari converg de la jonc iunea smal dentin la camera pulpar .  Aria dentinei ocupate de tubuli este de 1% la nivelul jonc iunii smal -dentin , crescnd la 45% n apropierea camerei pulpare. camerei pulpare  Implica iile clinice ale acesteia repartizari sunt mari, cand dentina devine expus n profunzime prin tehnici restauratoare, atri ie sau alt , afec iune, dentina care r mne devine din ce n ce devine mai permeabil .

 Astfel,

ndep rtarea dentinei,terapeutic-prin dentinei,terapeuticpreparare de cavitati sau slefuirea de bonturi- face bonturipulpa pulpa mai susceptibila la irita ia chimic sau susceptibila bacterian .  Microduritatea dentinei n apropierea pulpei se icroduritatea reduce; reduce; (creste densitatea tubular si scade, cantitatea de matrice calcificat dintre tubuli). tubuli)  Aceast nmuiere relativ a dentinei interne faciliteaz l rgirea canalului n timpul tratamentului endodontic.

 Permeabilitatea

dentinei este direct propor ional cu suprafa a total a dentinei expuse.  O prepara ie total coronar va furniza o suprafa de difuzie mai mare pentru produ ii bacterieni dect o restaurare mic ocluzal .  Restaur rile care necesit nl turarea extensiv i profund a dentinei (de ex.prepararea pentru (de ex.prepararea o coroan total ) deschid mai mul i tubuli i mai mari, crescnd rata substan elor v t m toare care ar putea difuza de la suprafa spre pulp

 Caracterul

suprafe ei dentinei poate modifica de asemenea permeabilitatea dentinei.  Avem doua situatii: tubulii care se deschid situatii: complet, a a cum se vede n dentina recent fracturat sau demineralizat cu acid i tubulii ce sunt nchi i, fie anatomic, fie cu reziduuri microcristaline.  Acest detritus se numestesmear-layer numestesmear(noroiul dentinar) care se formeaz pe suprafe ele dentinei cnd acestea sunt t iate fie cu instrumente de mn sau rotative.

 Noroiul dentinar

previne penetra ia bacterian .  nl turarea noroiului dentinar prin demineralizare acid sau chelatare va cre te permeabilitatea dentinei.  Deci o pulp este mai s n toas cu cat sunt expusi expusi mai putin tubuli in profunzime (in timpul prepararii cavit ii,prin carii sau prin prepararii ii,prin deschiderea tubulilor prin mijloace chimice). chimice)

SENSIBILITATEA DENTINEI.
Dentina

este foarte sensibil la anumi i stimuli. Aceast sensibilitate ar rezulta din stimularea direct a nervilor din dentin Dar a a cum s-a ar tat anterior, nervii nu apar sn dentina periferic .

 Acest

fapt l-a condus pe Brnnstrm la lBrnnstr propunerea teoriei hidrodinamice a sensibilit ii dentinare care stabile te c mi carea fluidului prin tubulii dentinari stimuleaz nervii senzitivi din pulp sau dentin .  Cele dou treimi periferice ale tubulilor sunt pline cu lichid dentinar care este similar n compozi ie cu lichidul intersti ial si numai treimea dinspre camera pulpara contine prelungirile odontoblastice (fibrele Tomes). si/sau fibre nervoase

R SPUNSUL PULPEI LA INFLAMA IE

 Structurile

i func iile pulpei sunt alterate adesea radical prin agresare i inflama ia care rezult .  Ca parte a r spunsului inflamator, leucocitele neutrofile sunt atrase chemotactic la locul respectiv.  Bacteriile sau celulele pulpei pe cale de dispari ie sunt fagocitate.

 Prin hidroliza

produselor colagenului i fibrinogenului rezulta kinine -, care produc vasodilata ie i permeabilitate vascular crescut .  Fluidul care este eliberat tinde s se acumuleze n spa iul intersti ial al pulpei, dar fiindc spa iul este limitat, presiunea din camera limitat, pulpar va cre te.  Aceast presiune tisular crescut produce efecte profunde, distrug toare, asupra microcircula iei locale.

  

Presiunea tisular crescut ntr-un spa iu limitat altereaz ntrstructura i deprim sever func ia esuturilor n acest spa iu. Func ia deprimat conduce deseori la moartea celular care,, produce inflama ie, rezultatul fiind acumularea de lichid i presiune crescut n compartiment. Presiunea tisular crescut colapseaz venele, deci cre te rezisten a la fluxul sanguin prin capilare. Sngele este apoi untat din ariile de presiune crescut la arii mai normale. Astfel, se produce un cerc vicios n care regiuni inflamate tind s se inflameze i mai mult deoarece ele tind s limiteze fluxul lor sanguin nutritiv (Fig.5-35). (Fig.5-

METABOLISMUL PULPEI DENTARE

Poate fi

determinat fie prin m surarea consumului de oxigen si CO2, eliberat, fie prin produc ia de eliberat acid lactic. Scaderea pH-ul celulelor pulpare sub 6,8 pHdetermin o reducere semnificativ a consumului de oxigen. Acest fenomen se petrece cu siguran n timpul producerii inflamatiei pulpare. S-a demonstrat reducerea metabolismului pulpar atunci cnd s-au folosit unele materiale de obturatie scoronara sau aplicarea unor for e ortodontice. aplicarea ortodontice.

REAC IA PULPEI LA SUBSTAN ELE PERMEBILIZANTE.

Ce se

ntmpl atunci cnd substan ele permebilizante ajung la pulpa dentar ? De i bacteriile nu pot trece literalmente prin dentin , produ ii acestora s-au ar tat a produce importante reac ii spulpare. Spectrul larg al reac iei pulpare, de la nici o inflama ie pn la formarea abcesului, poate fi legat de concentra ia acestor substan e care afecteaz pulpa. Dac rata fluxului sanguin pulpar este normal , microcircula ia este foarte eficient n nl turarea substan elor care difuzeaz de-a lungul dentinei pn n decamera pulpar .

Fluxul sanguin

n fiecare minut poate nlocui complet ntre 40% i 100% din volumul sanguin pulpar. Dac fluxul sanguin este redus, atunci va exista o cre tere a concentra iei fluidului intersti ial la substan ele care permebilizeaz dentina. Concentra ia crescut a agen ilor toxici poate duce: duce:
   

la degranularea mastocitelor degranularea la eliberarea histaminei, producerea producerea de bradikinin activarea proteinele plasmatice

Toate

aceste efecte activeaza inflama ia. activeaz

Mediatorii endogeni ai inflama iei produc: produc:

  

vasodilata ie arteriolar ; presiune hidrostatic capilar crescut ; m resc iesirea de proteine plasmatice din vase n intersti iul pulpar; pulpar; cresc presiunea tisular pulpar .

Aceste

evenimente, determina colapsul local al venulelor, duc la o sc dere viitoare a fluxului sanguin pulpar; astfel se creaz un cerc vicios care poate conduce spre moartea pulpar (vezi Fig.5Fig.5-35). Presiunea pulpar normal este de la 20 la 40 mm Hg, deci sub nivelul presiunii arteriale sistemice, dar foarte aproape de presiunea capilar pulpar (Fig.5-36). (Fig.5-

Fig. 5-35. Cercul vicios al inflama iei pulpare, care ncepe cu irita ia (sus), conduce spre un r spuns localizat i poate avansa spre o leziune de o mare severitate i chiar spre o pulpit ireversibil .

Fig. 5-36. Compara ie a presiunii tisulare pulpare cu presiunea sistemic ntr-un cine. A. Presiunea vascular sistemic nf i at pe o sensibilitate diferit i scar care demonstreaz valori de aproximativ 120 mm Hg i pulsul n jur de 60 mm Hg. B. Presiunea tisular pulpar luat simultan cu cea sistemic i descris pe o alt scar . Presiunea tisular pulpar indic valori de aproape 30 mm Hg iar pulsul de aproximativ 10 mm Hg.

Presiunea

tisular pulpar este crescut n pulpite dar aceast cre tere este localizat n anumite zone ale pulpei, fiind normal n zonele neinflamate. Presiunea tisular pulpar crescut determin dureri pulpare terse, slab localizate, un tip de durere care difer de cea dentinar , scurt , bine definit i localizat care s-a stabilit c s-ar ssdatora mi c rii fluidului prin dentin . Corespunz tor, cnd se deschid din i cu presiune pulpar ridicat , durerea diminu rapid pe m sur ce presiunea pulpar scade sim itor.

EFECTELE DE POSTUR ASUPRA PULPEI DENTARE. In ortostatism exista o presiune sc zut la nivelul presiune structurilor capului care, n postur normal , sunt mult mai sus dect inima. In pozitia culcat, for a gravita ional dispare i culcat, are loc o cre tere a presiunii n pulp i corespunz tor, o cre tere a presiunii tisulare. n aceast pozi ie, pulpa inflamat sau iritat devine mai sensibil la stimuli i poate s trimit chiar i semnal de durere.

Astfel

se explic de ce pacien ii cu pulpit acuz acuza dureri mai mari noaptea in pozitie decliva: poz se dezvolt o mare presiune perfuzabil i probabil o mare presiune tisular care poate duce la cre terea durerii pulpare. Pacien ii descoper adesea c stau mai confortabil dac dorm n pozi ie verical , fapt care iar i eviden iaz efectele gravita iei asupra fluxului sanguin pulpar.

Un

alt factor care contribuie la cre terea presiunii pulpare este efectul de postur la nivelul sistemului nervos simpatic. n pozi ie vertical , baroreceptorii (a a-numitul asinus carotidian), localiza i n crosa aortic i la nivelul bifurca iei arterelor carotide, men in un grad relativ mare de stimulare simpatic la organele bogat inervate de sistemul nervos simpatic. Va rezulta o u oar vasoconstric ie pulpar atunci cnd o persoan va sta n picioare sau a ezat n pozi ie vertical . Pozitia culcat va avea efect invers, cu o cre tere a fluxului sanguin i a presiunii tisulare n pulp .

Atunci

se va m ri fluxul sanguin pulpar att prin ndep rtarea efectelor gravita ionale ct i prin cele nervoase baroreceptoare care scad vasoconstric ia pulpar . Astfel, o cre tere a durerii nocturne n pulpa inflamat ori transformarea durerii dintr-una dintrslab n una pulsatil se bazeaz pe ra iuni fiziologice.

DISTRIBU IA SISTEMIC A SUBSTAN ELOR DIN DENTIN I PULP

Rata fluxului sanguin din

pulp este destul de crescut i se situeaz ntre organele cu perfuzie mic precum mu chiul scheletului i organe bine perfuzate precum creierul sau rinichiul (Fig.5-38). (Fig.5Substan ele plasate direct pe pulp sau dentin difuzeaz n fluidul intersti ial i sunt rapid absorbite de sistemul vascular sau limfatice. Probele in vivo indic ambele posibilit i.

Fig. 5-38. Compara ie asupra fluxului sanguin printre diferite esuturi i organe, ajustat n func ie de greutate. De notat faptul c fluxul sanguin pulpar este intermediar, de la mu chiul scheletic, jos reprezentat i creier, care este situat mai sus.

Rela

ia din ilor cu sistemele cardiovascular i limfatic este intim i absolut . Ar trebui s ne aducem aminte de acest fapt n timpul tratamentului dentar, deoarece plasarea de materiale pe dentin sau pe pulp poate duce la o larg r spndire a acelui material sau medicament. SFARSIT

HISTOLOGIA ZONEI PERIAPICALE -n zona periapical , esuturile conjunctive ale canalului radicular, foramenului i zonei periapicale, formeaz un esut continuu i inseparabil. -Rela ia intim este confirmat prin frecven a afec iunii n pulp , stimulnd afec iunea dincolo de dinte. Atunci cnd att pulpa ct i apexul sunt implicate, terapia imediat trebuie s se focalizeze pe regiunea periapical . -In acest caz, este necesara numai terapia pulpar . caz, necesara Vindecarea esutului periapical se produce spontan, demonstrnd capacitatea acestuia de refacere.

-n timpul prepara iei spa iului pulpar, principiile folosirii instrumentarului precum i obtura ia, indic ct de necesar este s respect m esutul conjunctiv periapical. -Rela ia intim a structurilor periapicale a fost subliniat n experimente care au urm rit substan ele plasate pe pulpa coronar pn la parodon iu. =Markerii au migrat din pulp i au fost observa i n toate zonele ligamentului parodontal, n osul alveolar i medular i chiar n gingia marginal .

- Zona periapical este continuarea ligamentului parodontal., esutul din apropierea apexului dintelui este mult mai asem n tor cu con inutul canalului radicular dect cu ligamentul parodontal. -Aparen a radiologic a ntreruperii n os pentru a permite pachetului vasculo-nervos s treac nu trebuie vasculoconfundat cu resorb ia osoas care nso e te inflama ia periapical (Fig.5-40). (Fig.5-Benzile de esut conjunctiv ale nervilor i vaselor sunt strns legate. Modific rile inflamatorii aflate n aflate aceast zon de egresie vascular ; fac ca r spndirea inflama iei sa aiba loc prin benzile de esut conjunctiv ale vaselor reprezentnd o cale de diseminare.

-Fiziologic, ca i structural, contrasteaz diferen a dintre aparatul ligamentului parodontal fa de esutul pulpar: - Unu, de exemplu, ar fi c este un organ Unu, receptor de mare fine e tactil . Contactul u or la nivelul dintelui va stimula numero ii s i receptori presionali. Pulpa nu con ine asemenea receptori. -Proprioceptorii ligamentului prezint capcitatea capcitatea de determinare spa ial . Pentru acest motiv, inflama ia parodon iului poate s fie mai u or localizat de pacient fa de inflama ia pulpar .

-Doi, vasele pulpare colaterale abund n aceast regiune. Acest aflux sanguin bogat este un factor principal n abilitatea zonei periapicale s rezolve focarul inflamator; -In contrast, pulpa cedeaz n inflama ie datorit lipsei vaselor colaterale. -Trei, parodon iul apical comunic cu spa iile medulare ale osului alveolar. Fluidul din inflama ie i presiunile rezultate difuzeaz aparent prin aceast regiune fa de spa iul pulpar.

-Histologic, zona periapical demonstreaz posibilit i importante ale parodon iului. Fibrele de colagen ancoreaz cementul la osul alveolar. - Dispozi ia osului i a fibrelor este discontinu acolo unde pachetul vasculo-nervos p trunde n vasculopulp . -Un component important al ligamentului parodontal la toate nivelele este irul de celule ectodermale derivate din teaca radicular care formeaz o re ea strns n aceast zon ngust dintre dinte i os.

-Aceste resturi embrionare, resturile epiteliale ale lui Malassez, pot produce rapid hiperplazie atunci cnd sunt stimulate de inflama ia periapical ., _Aceste _Aceste celule ofer c ile epiteliale ale membranei chistului apical. -Dincolo de ligament este osul alveolar cu m duva asociat lui. -Tranzi ia de la spa iul ligamentar la m duv se face prin nenum rate perfora ii ale osului alveolar. -. Acest os, la apex, este o adev rat lam cribriform .

- esutul conjunctiv intersti ial al membranei parodontale trece prin aceast lam transportnd nervi i vase pentru a se uni cu m duva gras a osului alveolar de sus inere. -Poten ialele acestei m duve periapicale sunt multiple i importante. -Celulele mezenchimale i alte celule ale m duvei contribuie la asanarea natural i la reparare n zonele periapicale afectate, in cazul unei terapii pulpare adecvate. terapii pulpare adecvate