Universitatea ,, Babes-Bolyai Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala Catedra de Asistenta Sociala

Asis.univ. dr. Maria Diaconescu

TERAPII INDIVIDUALE SI INTERVENTIA IN CRIZA

Suport de curs pentru studentii anului III

2011

CUPRINS

1. Introducere: Scopul si obiectivele generale ale cursului. Temele abordate. Sarcinile studentilor. Formele de evaluare. Bibliografie. 2. Psihoterapia centrata pe persoana: Concepte de baza din

psihoterapia rogersiana care se regasesc in intervievare, consiliere si psihoterapia umanista. 3. Teoria si practica psihanalitica: Concepte de baza din psihanaliza care se regasesc in asistenta sociala, consiliere si terapia dinamica de scurta durata. 4. Terapii cognitiv-comportamentale: paradigme si tehnici de lucru. Utilizarea interventiei cognitive in asistenta sociala, limite si prudenta. 5. Interventia in criza: evaluare si modele de interventie. 6. Anexe: scale de congruenta, acceptare neconditionata si empatie; chestionare pentru evaluarea depresiei si anxietatii.

1. Introducere
Scopul si obiectivele cursului: Cunoasterea si insusirea notiunilor de baza in psihoterapie si consiliere contribuie la o evaluare mai corecta si o interventie mai eficienta in practica de asistenta sociala. Psihoterapia centrata pe persoana contribuie cu conceptele de empatie, acceptare neconditionata, congruenta in relatia terapeutica 1 . Psihanaliza contribuie cu notiunile de transfer si contratransfer, precum si cu mecanismele de aparare ale eului. Terapiile cognitive si comportamentale contribuie cu notiunile de identificare si testare a distorsiunilor cognitive, restructurare cognitiva, centrarea pe solutii si centrarea pe sarcini 2 , antrenament de relaxare, desensibilizare sistematica, antrenament asertiv, etc. Conceptele abordate in acest curs sunt utilizate in practica atat pentru intelegerea si sprijinul persoanelor care solicita ajutor cat si pentru autocunoastere. Este important ca asistentul social sa isi cunoasca abilitatile, limitele, precum si potentialul personal si profesional de dezvoltare. Autocunoasterea contribuie atat la eficientizarea interventiilor in asistenta sociala cat si la prevenirea fenomenul de burnout, sindrom de epuizare 3 care se manifesta prin oboseala cronica, plictiseala, scaderea entuziasmului.

Temele abordate in acest curs: - definitii, clarificari conceptuale si terminologice: asemanari si diferente intre psihoterapie si consiliere; abordarea directiva si nondirectiva in relatia de ajutor;
1

Aceste notiuni au fost abordate la tema: relatia de asistenta sociala, in anul I la disciplina Introducere in

Asistenta Sociala si specificul comunicarii in asistenta sociala, in anul II la discipina Teorii si Practici in Asistenta Sociala. In acest curs, notiunile sunt aprofundate in contextul psihoterapiilor individuale
2 3

Idem Epuizarea apare de regula la persoanele cu un grad ridicat de entuziasm in eforturile de a ajuta pe altii, in

profesiile de asistenta sociala, psihologica, medicala, psihoterapeutica, educationala, juridica, etc.

conditiile necesare si suficiente pentru inducerea schimbarii terapeutice (empatia, acceptarea neconditionata, congruenta) - concepte de baza in terapia rogersiana, baze relationale si instrumentale comune in intervievare, consiliere si psihoterapie - elemente de psihanaliza: mecanisme de aparare ale eului, transfer si contratransfer in psihoterapie si consilierea psihosociala in asistenta sociala; depasirea reactiilor transferentiale prin verbalizare empatica, etc. - terapiile cognitiv si comportamantale: bazele teoretice, tehnici comportamentale; evolutia de la terapiile comportamentale la cele cognitiv-comportamentale; clarificari conceptuale si obiective in terapia cognitiva, forme de erori/ distorsiuni in gandire, tehnici de restructurare cognitiva, aplicabilitatea interventiei cognitive, limite si precautii in utilizarea interventiei cognitive in asistenta sociala - interventia in criza: clarificari conceptuale, clasificare si ilustrare, tipuri de criza, etapele situatiilor de criza, caracteristicile interventiei in criza, model de interventie in criza rezolvarea de probleme in 6 pasi

Sarcinile studentilor: Participarea si implicarea la activitatile de curs si seminar, consultarea bibliografiei, rezolvarea temelor (3 fise de lectura si 3 exercitii din suportul de curs). OBS: 1 fisa de lectura sa fie de 5-10 p. Fisele si exercitile: scris de mana, nu la calculator. OBS: de realizat 3 fise de lectura din urmatoarele 3 capitole de carte: 1. Ion Dafinoiu, Jen-Laszlo Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iasi, Cap. 5: Psihoterapiile dinamice de scurta durata, p.154-205. 2. Nossrat Peseschkian (2007), Psihoterapie pozitiva, Editura Trei, p.25-52 3. Nossrat Peseschkian (2009), Psihoterapia vietii cotidiene, Editura Trei, Buc., Prefata si Capitolul I, p.12-78

Formele de evaluare: 1. teme de seminar: 40 % 2. examen scris: 60 %

Bibliografia cursului: Judith Back (1995), Cognitive Therapy. Basics and Beyond, The Guilford Press, New York, London Barker L.R., 1995, The Social Work Dictionary, 3rd ed., NASW Press, Washington Compton B. R., Galaway B, 1989, Social work processes, Wadsworth Publishing Company, Belmont, California, Jacqueline Corcoran (2006), Cognitive-Behavioral Methods for Social Workers, A workbook, Pearson Education Inc., Boston Ion Dafinoiu, Jen-Laszlo Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iasi David Daniel (2006), Tratat de psihoterapii cognitiv si comportamentale, Edit. Polirom Dattilio, F. M., Davis, E. A., & Goisman, R. M. (2007). Crisis with medical patients. In F. M. Dattilio & A. Freeman (Eds.), Cognitive-behavioral strategies in crisis intervention, New York: The Guilford Press Egan, Gerard (1998), The Skilled Helper. A problem-management approach, Brooks/ Cole Pub. Comp, ITP Marta Eisikovits (2003), Psihoterapii individuale si interventie in criza, curs IDD, UBB Federatia Romana de Psihoterapie, http://www.psihoterapie.ro, accesat in 14.02.2011 Hepworth, D.H., Rooney, R.H., Larsen, J.A. (2006). Direct social work practice: Theory and skills. Pacific Grove, CA: Brookes-Cole Publishing Company Kadushin A., 1990, The social work interview, Columbia University Press, N.Y. Kadushin A., 1995, Interviewing, in: Encyclopedia of Social Work, 19th Edition, National Association of Social Work: NASW Press, Washington DC Kirschenbaum H., Henderson V.L. eds., 1989, The Carl Rogers Dialogues, Houghton Mifflin Company, Boston, New-York Kirschenbaum et al eds. (1989). The Carl Rogers Reader, Houghton Mifflin, Comp, Boston, N.Y.

Ivey E. A., (1994), Intentional Interviewing and counseling, Cole Publishing Company Matthew McKay, Martha Davis, Patrick Fanning (2007), Thoughts & Feelings, New Harbinger Publications Inc, 2007, editia a 3-a Miley K.K., OMelia M., DuBois B., 2006, Practica Asistentei Sociale, Polirom, Okun, B.F., 1992, Effective Helping. Interviewing and Counseling Techniques, Pacific Grove Nossrat Peseschkian (2005), Povesti orientale ca instrumente in psihoterapie. Negustorul si papagalul, U.T.Press, Cluj-Napoca, 2005 Nossrat Peseschkian (2007), Psihoterapia pozitiva, Editura Trei, Bucuresti Nossrat Peseschkian (2009), Psihoterapia vietii cotidiene, Editura Trei, Bucuresti Roberts, A. (2005). Bridging the past and present to the future of crisis intervention and crisis management. In. A.R. Roberts (Ed.), Crisis intervention handbook. New York: Oxford University Press.

Carl Rogers (1957/ 1989), The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change(1957), in: The Carl Rogers Reader, Kirschenbaum H., Henderson V.L. eds., Houghton Mifflin, Comp, Boston, NY.

Roth-Sz.M., 2003, Perspective teoretice si practice ale asistentei sociale, Presa Universitara Clujana Lawrence Schulman (2006). The Skills of Helping Individuals, Families, Groups, and Communities. 5th edition. Thomson Brooks/ Cole, USA Charles B. Truax, Robert R. Carkhoff (1967). Towards effective counseling and psychotherapy: Training and Practice. Aldine Pub. Co., Chicago Vargha J.L (1993), Psihologie Clinica, curs anul III Psihologie UBB (manuscris), Cluj Vargha J.L (1994), Psihoterapie, curs anul IV, Psihologie UBB (manuscris), Cluj Vargha J.L, Szabo K.G. (2009), Klinikai Pszicholgia, 1.resz, PUC, Cluj

2. Psihoterapia centrata pe persoana: concepte de baza din psihoterapia rogersiana care se regasesc in intervievare, consiliere si psihoterapia umanista 4
Orice consiliere are si valentele unui interviu, dupa cum orice interviu poate avea valentele terapeutice ale consilierii inca din primele clipe ale interviului. Cu toata suprapunerea considerabila intre intervievare si consiliere, intre consiliere si psihoterapie, Ivey 5 considera ca intervievarea este un proces de baza pentru strangerea de informatii, rezolvarea de probleme, oferirea de informatii si sfaturi. Consilierea este un proces mai intens si personal, frecvent asociat cu asistenta sociala, psihologia, orientarea scolara si educationala, consilierea pastorala, intr-o oarecare masura si cu psihiatria. De pilda, ilustreaza Ivey, chiar in timpul unui singur contact, un asistent social poate intervieva un client pentru a obtine informatii cu privire la resursele financiare si apoi sa ofere consiliere focalizata pe relatiile interpersonale. In limba romana, a consilia inseamna: a indruma, a invata, a sfatui; consultanta - a furniza informatii 6 . In engleza, counseling/ counsel se refera la schimb de opinii, sfaturi, recomandari, etc. In asistenta sociala, consilierea este o metoda de interventie psihosociala pentru inducerea schimbarii in atitudinea unui client si situatia sa sociala. Inducerea schimbarii incepe odata cu construirea relatiei de ajutor, negocierea scopurilor, stabilirea unui acord cu privire la scopuri si a unui contract ce clarifica directia si planul de interventie. Bazele instrumentale si relationale ale consilierii in asistenta sociala sunt similare cu bazele intervievarii, consilierii psihologice si psihoterapiei. Aceste deprinderi de baza se refera la ascultarea activa, evitarea barierelor de comunicare, deschiderea comunicarii prin intrebari deschise, facilitarea exprimarii prin incurajari si indemnuri, intelegerea empatica si comunicarea acestei intelegeri, explorarea valorilor si convingerilor care contribuie la mentinerea dificultatilor, respectiv la depasirea lor, utilizarea confruntarilor cu prudenta si blandete, oferirea de sugestii si informatii, etc. Ponderea acestor mijloace si deprinderi
4 5 6

Maria Diaconescu (2010), Comunicarea empatica, teza de doctorat (manuscris) Allen Ivey (1994). Intentional Interviewing and counseling. Cole Publishing Company, p.10 a asculta i a consilia, counseling/ counsel, dicionare lingvistice explicative, DEXonline. Accesat n

19.04.2007, la: http://www.dictionare.ro

relationale de baza este insa diferita in functie de natura problemei, natura interventiei, misiunea agentiei, scopul negociat al interventiei, etapa procesului de asistenta. Psihoterapia, sustine Ivey, este un proces mult mai intens decat consilierea si se focalizeaza asupra aspectelor mai profunde ale personalitatii si dificultatilor comportamentale. Chiar daca putem fi de acord ca orice relatie optima reprezinta o relatie terapeutica (de exemplu, relatia optima intre prieteni, vecini, rude, etc.),
prin psihoterapie se intelege, conform specificatiilor Asociatiei Europene de Psihoterapie (European Association of Psychotherapy - EAP), o disciplina stiintifica de sine statatoare ce trateaza, intr-o maniera cuprinzatoare si planificata, disfunctii, suferinte, tulburari de comportament si boli datorate unor cauze atat psiho-sociale, cat si psihosomatice. In aceste cazuri, tratamentul este realizat cu ajutorul unor metode stiintifice psihoterapeutice si non-medicale sau non-chimice, in cadrul unei relatii terapeutice dintre una sau mai multe persoane tratate si unul sau mai multi psihoterapeuti formati intr-o maniera generala si speciala. Obiectivele unui astfel de tratament sunt de a ameliora sau elimina simptomele, de a favoriza modificarea tiparelor comportamentale, a atitudinilor si relationarilor perturbate, si a procesului de maturizare, de dezvoltare si a starii de bine fizic si mental a persoanei. Psihoterapia include cunostintele generale stiintifice psihoterapeutice, precum si scoli psihoterapeutice, cum ar fi: psihoterapia psihanalitica, sistemica si familiala, cognitiva si comportamentala, si umanista 7 .

Generalitati 8 : 1. Domeniul de aplicare al psihoterapiei. Psihoterapia se aplica cu succes in medicina somatica si in toate tulburarile psihiatrice si psihologice. Ea nu are contraindicatii, ci doar limite care se refera la situatiile in care cuvantul nu mai este inteles de catre client, de ex. la persoanele cu oligofrenie sau demente, in situatiile in care clientul are o varsta foarte inaintata sau provine dintr-un mediu subcultural. Obiectivele psihoterapiei pot fi impartite in obiective imediate si de perspectiva. Obiectivele imediate sunt orientate asupra starii de sanatate, de ex. interventia in criza, eliminarea unor simptome acute, clarificarea intr-o zona circumscrisa de conflict. Obiectivele de perspectiva se refera la reorganizarea personalitatii prin intarirea mecanismelor adaptative de aparare si a capacitatilor integrative, modificarea unor conflicte inconstiente fundamentale, redistribuirea investitiilor afective. Obiectivele se aleg impreuna cu clientul, in functie de problema concreta, ele fiind dinamice, adica schimbandu-se in functie de situatie. Obiectivul major este realizarea unor schimbari in
7 8

Art.8 din Statutul Federatiei Romane de Psihoterapie, http://www.psihoterapie.ro, accesat in 14.02.2011 Marta Eisikovits (2003)

personalitatea clientului care sa-i permita acestuia o mai buna adaptare fata de sine si fata de ceilalti, realizarea unei sanatati mintale calitativ inalte si autodepasirea. Obiectivele se realizaza cu ajutorul sarcinilor (scopurilor) care pot fi si ele pe termen lung, scurt, imediate, specifice sau globale. De exemplu, in cazul unui client cu fobie sociala, sarcina imediata poate fi cresterea capacitatii de autoexplorare a clientului, cea pe termen scurt poate fi incercarea de a nu mai evita situatii generatoare de anxietate si sarcina pe termen lung consta in cresterea fortei Eului si imbunatatirea imaginii de sine in situatiile anxiogene. Scopurile (sau sarcinile) se realizeaza prin mijloace psihologice, adica prin relatia terapeutica si invatarea terapeutica, acestea fiind diferite in diferite metode de psihoterapie. Metoda de psihoterapie utilizata indica felul in care folosim mijloacele psihologice, adica regulile de actiune si sisteme, diferite de la o metoda de psihoterapie la alta si - uneori - de la un terapeut la altul. Alegerea metodei se face in functie de varsta, diagnosticul, sexul, pregatirea scolara, structura de personalitate a clientului, dar si in functie de pregatirea psihoterapeutului. Psihoterapeutul trebuie sa fie puternic, empatic, rezistent la frustrare, tolerant, sa iubeasca neconditionat oamenii, sa se cunoasca bine pe el insusi (spre exemplu, in psihanaliza, psihoterapeutul face el insusi psihanaliza inainte de a deveni terapeut). Uneori psihoterapia se asociaza cu medicatia, alteori constituie singura metoda de tratament; alteori, se utilizeaza tehnici din diferite metode de psihoterapie, ajungindu-se la ceea ce se numeste azi eclectism sau integralitate. In final, fiecare terapeut isi formeaza un stil propriu de psihoterapie. Durata si timpii in psihoterapie. Durata poate fi mai lunga sau mai scurta, de la saptamani la ani de zile. In general se fac una sau doua sedinte de psihoterapie pe saptamina. Treizeci de sedinte sunt considerate psihoterapie de scurta durata. O sedinta de terapie dureaza intre 60 si 90 de minute, in functie de metoda utilizata. In psihoterapie exista trei timpi (Benedetti): 1. Faza preparatorie: una pana la trei intalniri, in care se face interviul clinic amanuntit, istoricul persoanei si al evenimentelor de viata si cel mai important, se castiga increderea clientului; 2. Faza terapeutica propriu-zisa: intalniri ritmice, intr-un mediu propice, de obicei cam la aceeasi ora si cam in acelasi loc; 3. Faza finala: dezangajarea din relatia terapeutica, adica reluarea vietii independente de catre client. Atentie la posibile greseli, caracteristice mai ales incepatorului: intreruperea

prea brusca poate conduce la recaderea in boala; prelungirea nejustificata a terapiei poate duce la dependenta fata de terapeut. Dificultati in psihoterapie. Rezistenta fata de psihoterapie se manifesta prin intarzieri sau absente repetate de la sedinte. Aceste rezistente sunt uneori inconstiente; oricum, ele trebuie discutate in sedinta. Opozitia clientului este o alta dificultate ce apare in psihoterapie (atentie ca terapeutii sa nu o ia in nume personal si sa devina ei insisi ostili sau chiar agresivi fata de clienti). Uneori, agresivitatea latenta a clientului este proiectata asupra terapeutului, alteori transferul nu se realizeaza, caz in care terapia nu este posibila iar clientul trebuie trimis la alt terapeut. Familia clientului trebuie sa stie si sa fie de acord cu psihoterapia, pentru a nu pune piedici pacientului in dorinta lui de schimbare. Spre deosebire de cele mai multe relatii personale si profesionale, mai mult sau mai putin terapeutice, psihoterapia rogersiana isi propune sa ramana conectata din interior la lumea fenomenala imediata a clientului pe tot parcursul relatiei terapeutice. Carl Rogers sustine ca iesirea, privirea din afara pentru a interpreta, sfatui, judeca, sugera nu face decat sa intarzie aparitia efectelor terapeuticem, adica realizarea unitatii interioare. Aceasta unitate presupune integrarea psihosomatica, integrarea intre persoana asa cum este ea la nivelul experientei somatice si sinele pe care propriul sine il percepe ca fiinta 9 . Rogers isi exprima convingerea ca dificultatile cu care se confrunta clientul se afla in confuziile, contradictiile lumii fenomenale imediate. Sursa anxietatii sale este discrepanta intre experienta pe care o traieste si conceptul de sine, incongruenta intre experienta actuala si perceptia de sine. Pentru ilustrarea incongruentei Rogers relateaza, de exemplu, situatia unei mame care simte antipatie si respingere fata de copilul ei si in acelasi timp se percepe pe sine doar ca mama iubitoare. Rogers considera ca autenticitatea, sinceritatea fata de sine sau congruenta este conditia sau atitudinea de baza 10 fara de care atitudinea pozitiva de respect, de acceptare neconditionata si

Kirschenbaum H., Henderson V.L. eds., 1989, The Carl Rogers Dialogues, p.24: more unity and Idem p. 11-12: it seems to me that genuineness or congruence is the most basic of the three conditions.

integration between the person he organismically is and the self he perceives himself as being
10

In mod similar, Abdul-Baha, autorul cartilor filosofia divina si arta divina de a trai, consider c sinceritatea este fundamentul tuturor virtuilor umane (Reflectii asupra vietii spiritului, Institutul Ruhi)

10

atitudinea empatica nu se pot dezvolta. Scopul terapiei rogersiene este facilitarea autenticitatii, a devenirii si a maturizarii, adica actualizarea potentialitatilor umane 11 . Intr-un studiu cu privire la relatia de ajutor, Rogers 12 exploreaza diferentele dintre abordarea directiva si nondirectiva in consiliere si psihoterapie. In abordarea directiva ponderea interventiilor verbale ale profesionistului, a explicatiilor, sfaturilor si sugestiilor este mult mai mare decat in abordarea nondirectiva. Abordarea directiva acorda importanta mai mare conformismului social si dreptului pe care profesionistul il are de a directiona consilierea, in timp ce abordarea nondirectiva pune accent mai mare pe autonomia si independenta persoanelor care au nevoie de ajutor. Egan Gerard 13 continua munca lui Rogers si pledeaza pentru construirea relatiei de ajutor ca relatie de parteneriat pentru schimbarea dorita, pune accent pe ajutor ca proces de insotire si de invatare in care clientii, treptat, devin proprii lor terapeuti in viata lor de zi cu zi. In antrenarea profesionistilor pentru munca de consiliere si terapie centrata pe persoana, Rogers si Egan pledeaza pentru dezvoltarea atitudinii de acceptare sau respect neconditionat a persoanei, autenticitate si congruenta, precum si comunicarea intelegerii empatice conditii necesare si suficiente pentru inducerea schimbarii terapeutice si a maturizarii. Conform studiilor realizate de Asociatia Americana de Psihologie, mentionate de Daniel David (2006, p.120), relatia terapeutica contribuie cu aprox. 30% la eficienta psihoterapiei, tehnicile de interventie cu 15%, speranta ca tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei conceptualizari clinice eficiente (efectul placebo) cu 15% si factorul personal al pacientului cu 40%. Acest din urma factor este identificat prin psihodiagnostic si evaluare clinica si se refera la factori psihologici si de educatie, precum inteligenta, factori economici si suportul social pe care il are pacientul. Pentru a servi, a fi de folos cuiva care are nevoie de sprijin, grija sau protectie, ascultam persoana care, cu sau fara cuvinte, striga dupa ajutor. In limba romana, a asculta inseamna 14 : a-si incorda auzul pentru a percepe un sunet sau un zgomot, a se
11

pentru mai multe date, vezi Asociatia Romana de Psihoterapie Centrata pe Persoana, fundamente, lucrari: Carl Rogers, in: Kirschenbaum et al eds. (1989). The Carl Rogers Reader, p.77-88 Egan (1998). The Skilled Helper. A problem-management approach http://www.dictionare.com

Rogers fundamente si aspecte teoretice ale PCP, http://www.psihoterapie.ro, accesat in 14.02.2011

12 13 14

11

stradui sa auda, a examina oral un elev, a audia un martor intr-un proces, a interoga, a se conforma unui ordin sau unui sfat, a face intocmai cum vrea cineva, a se afla in slujba cuiva, a se afla sub autoritatea cuiva, a implini o dorinta sau o rugaminte, a acorda importanta celor spuse de cineva, a lua in consideratie, a intelege, etc. In teoria si practica nondirectiva centrata pe persoana, in consiliere si psihoterapie, ascultarea este activa 15 si se refera la atitudinea de ascultare empatica, adica sa simt cu acuratete si in profunzime semnificatiile pe care le traieste persoana pe care o ascult, sa-i comunic acceptarea si intelegerea acestor trairi. Empatia, in conceptia lui Rogers, inseamna ca simt lumea launtrica a celuilalt cu toate trairile si semnificatiile personale ca si cum ar fi propria mea lume fara insa a pierde vreodata calitatea de ca si cum. Empatia inseamna sa simt furia, teama sau confuzia celuilalt ca si cand acestea ar fi propriile mele trairi fara sa permit ca propria mea furie, teama sau confuzie sa intervina. A umbla in papucii celuilalt pentru a vedea cum ma simt eu nu este empatie ci proiectie, ceea ce inseamna sa atribui celuilalt propriile mele trairi si semnificatii. Ascultarea empatica este una din cele trei conditii necesare si suficiente care faciliteaza dezvoltarea potentialitatilor umane si genereaza schimbarea terapeutica. Celelalte doua conditii, autenticitatea si acceptarea neconditionata a persoanei, faciliteaza ascultarea si intelegerea empatica. Truax si Carkhoff continua practica initiata de Rogers si aprofundeaza aceste trei conditii in studiile lor cu privire la eficienta profesionistilor in consiliere si psihoterapie. Conform acestor studii, ascultarea empatica se reflecta in atitudinea profesionistilor si este descrisa de persoanele care beneficiaza de asistenta in felul urmator: intelege dincolo de cuvintele mele, intelege si atunci cand nu-mi gasesc cuvintele sau nu le rostesc, stie sa puna in cuvinte ceea ce simt in profunzime si eu nu pot exprima in cuvinte, intelege exact ceea ce simt si asa cum inteleg eu situatia, ma citeste ca pe o carte chiar daca incerc sa ascund unele sentimente, din aceasta conversatie invat multe despre mine; etc. Ascultare participativa, sincronizare, a intra in rezonanta, a fi pe aceeasi lungime de unda sunt expresii similare, in limba romana, pentru ascultarea activa.

15

Carl Rogers, n engl. listening attitude, active listening. n: The Carl Rogers Reader, p. 136, 226,

12

Ceea ce doresc oamenii in comunicare, sustine Egan 16 , este mai mult decat sa se faca auziti de ceilalti, ei doresc mai mult decat prezenta fizica a celorlalti. Ascultarea activa este mai mult decat a asculta emisia de cuvinte a celuilalt si capacitatea de a le reda cu exactitate, este mai mult decat abilitatea de a percepe trairile interioare ale clientului, asa cum este ea descrisa de Hepworth si Larsen 17 . Miley 18 et al definesc ascultarea activa ca deprindere de a dialoga prin care asistentii sociali comunica intelegere empatica, respect si caldura fara posesivitate si fara prejudecati. Este vorba de sustinerea unui dialog care: 1. confirma valoarea si demnitatea persoanelor, 2. faciliteaza dezvoltarea potentialitatilor umane. Mai ales cand au nevoie de ajutor, oamenii doresc ca persoana care asculta sa fie prezenta psihic, social si emotional. Ascultarea activa, dupa Egan, este calitatea prezentei intr-o conversatie, indiferent daca cei pe care ii ascultam ne sunt simpatici, neutri sau antipatici. Calitatea prezentei se reflecta in calitatea contactului vizual, gestica, mimica, tonalitatea vocala a persoanei care asculta. Egan extinde ascultarea activa la toate relatiile de ajutor si sustine ca ascultarea completa este conditia intelegerii empatice si implica : 1. a asculta si a intelege mesajele verbale, 2. a observa si identifica mesajele nonverbale : postura, miscare corporala, expresii faciale, tonul vocii, etc., 3. a asculta contextul, adica intreaga persoana in contextul social in care traieste. 4. a asculta, dincolo de cuvinte, acele aspecte care ulterior pot fi puse in miscare si dezvoltate. Toate mijloacele care urmaresc marirea congruentei in schimbul de mesaje, in relatia de ajutor, sustine Roth 19 , sunt cunoscute in literatura de specialitate sub denumirea de ascultare activa. Aceasta denumire vine sa sublinieze, continua autoarea, ca rolul asistentului social nu este doar de a dirija convorbirea intr-un interviu ci acela de a facilita exprimarea persoanei asistate si intelegerea ei de catre profesionist. In antrenarea profesionistilor, Ivey utilizeaza camere video si pledeaza pentru : 1. identificarea semnificatiilor in perceptia propriei prezente si ale celorlalti, 2. identificarea diferentelor culturale si individuale ale prezentei 20 , 3. cresterea eforturilor de sincronizare
16 17 18

Egan (1998), p.65-66 Hepworth i Larsen (2006), p. 101 Karla K. Miley, Michael OMelia, Brenda Dubois (2006). Practica Asistenei Roth (2003), p. 166 Ivey , n engl, attending behavior, p.23, 79

Sociale: o abordare participativ. Polirom Iai, index

19 20

13

la calitatea contactului vizual, gestica, mimica, tonalitatea vocala a persoanei care relateaza, 4. observarea discrepantelor intre mesaje, 5. achizitionarea microdeprinderilor de ascultare, aspectul exterior al prezentei. Pentru ca o relatie de ajutor sa fie efectiva, sustine si Okun, cel mai important este ca intelegerea empatica sa fie comunicata persoanei care are nevoie de ajutor. Ca si Miley et al, Ivey si Okun accentueaza aspectul exterior al prezentei prin care comunicarea empatica se reduce la achizitionarea unor tehnici de comunicare, antrenarea unor deprinderi. Egan pledeaza pentru calitatea prezentei ce implica atat o atitudine interioara cat si exterioara a prezentei. Atitudinea falsa de acceptare neconditionata a persoanei din partea profesionistului, sustine si Brill, este distructiva. Discrepantele in atitudinea profesionistului - intre ce spune si ce face nonverbal, intre ce face si ce gandeste, - saboteaza relatia de ajutor prin faptul ca submineaza increderea persoanelor asistate: 1. in actiunile si onestitatea profesionistului, 2. in actiunile proprii si utilitatea propriei onestitati. Calitatea prezentei care reflecta atitudinea de acceptare neconditionata a persoanei, caldura si respectul neconditionat pentru cealalta persoana, faciliteaza ascultarea empatica cu conditia ca sentimentele de caldura si respect sa fie reale. Persoanele care beneficiaza de asistenta descriu caldura, grija, preocuparea, respectul neconditionat si profund al profesionistilor in felul urmator 21 : asculta cu rabdare tot ceea ce ii spun fara sa ma judece, pare sa-i placa de mine chiar si atunci cand relatez chestii nasoale sau atac, isi pastreaza interesul si rabdarea fata de mine fara sa ma contrarieze sau sa ma critice; ma simt in siguranta si am incredere sa vorbesc despre orice ma preocupa fara sa imi fie teama ca ma va dispretui, ma accepta in felul in care sunt desi vrea sa fiu mai bine, nu m-ar rani intentionat, ma trateaza ca pe o persoana nu ca pe un caz pe care isi incearca teoriile si talentele, etc. In studiile mentionate de Truax si Carkhoff, acceptarea conditionata, atitudinea de respingere este descrisa in felul urmator: chiar daca imi acorda atentie atunci cand vorbesc pare sa fie absent sau rece si impersonal si cu totul departe de mine, nu-mi amintesc sa-mi fi zambit vreodata, nu cred ca este in stare sa iubeasca pe cineva, poate ca
21

Charles B. Truax, Robert R. Carkhoff (1967). Towards effective counseling and psychotherapy: Training

and Practice. Aldine Pub. Co., Chicago

14

ii place de mine dar mi se pare ca il plictiseste sau nu ii place ceea ce spun, vorbeste si se poarta cu mine de parca le-ar stii pe toate, tace vreme indelungata si atunci cand vorbeste atinge prea putin subiectul pe care l-am adus in discutie, minimalizeaza ceea ce pentru mine este important, imi da atatea sfaturi incat uneori cred ca incearca sa traiasca viata mea in locul meu, face glume care ma supara, daca relateaza chestii care sunt putin importante pentru mine niciodata nu stie cand sa se opreasca, adesea este atat de agitat si nelinistit incat am impresia ca de-abia asteapta sa se termine ziua, uneori ma intrerupe brusc exact atunci cand vreau sa spun ceva foarte important pentru mine etc. Acceptarea neconditionata a persoanei, calitate ideala a prezentei care faciliteaza dezvoltarea autonomiei si independentei la partenerul de dialog, pentru profesionist poate genera dileme, confuzie sau dezorientare, atunci cand: 1. este confundata cu exprimarea acordului fata de sau aprobarea persoanelor pe care le asista, 2. este limitata sau contrariata, din partea profesionistului, de valori si actiuni care - in numele conformismului sau al dreptatii sociale - privilegiaza sau perpetueaza: strategii de supraveghere si control social, bariere de comunicare (judecarea, blamarea, etichetarea, critica si lauda, simpatia, consolarea persoanei care relateaza, etc.), prejudecati, neincrederea in potentialitatile de schimbare sau de dezvoltare ale persoanelor pe care le asista. A accepta sau a respecta neconditionat o persoana nu inseamna a fi de acord cu convingerile si trairile ei, a aproba sentimentele si faptele ei, a lauda persoana in functie de preferintele personale, valorile profesionale, politica agentiei, valorile dominante in societate; toate acestea reflecta acceptarea conditionata a persoanei. Pe de alta parte, fiecare profesionist are propriile standarde si limite care se reflecta punctual in calitatea prezentei si a interventiilor cu diferite grade de directionare sau control ce limiteaza acceptarea neconditionata a persoanelor pe care le asista. Aceste idealuri si limite, paradigme diferite de viata si practica profesionala, acorda respectului neconditionat importanta diferita atunci cand persoanele cu care interactioneaza manifesta comportamente antisociale, indezirabile sau diferite de valorile personale si societale dominante. In studiile mentionate de Truax si Carkhoff, persoanele care beneficiaza de asistenta descriu congruenta profesionistilor in felul urmator: pot sa am incredere ca imi spune ceea ce gandeste sau simte cu adevarat, de obicei este autentic cu mine, cand

15

greseste nu incearca sa ascunda asta, simt ca este foarte sincer cu mine, etc. Incongruenta, expresia unei fatade profesionale sau bariere defensive, este descrisa astfel: sunt doar un alt client, se poarta excesiv de profesional, se preface ca ii place de mine, uneori se preface ca ma intelege cand de fapt nu ma intelege, uneori este suparat dar incearca sa ascunda asta, zambeste ipocrit, niciodata nu spune ceva care sa faca din el o persoana reala, nu am incredere in el, etc. Onestitatea sau congruenta este calitatea de baza a prezentei, fara de care nu se poate dezvolta respectul neconditionat fata de ceilalti, la randul ei tocmai acest respect onest faciliteaza ascultarea si intelegerea empatica. Congruenta: 1. poate intra in coliziune dilematica cu politetea din teama de respingere si pierdere a respectului conditionat din partea celorlalti; 2. poate fi limitata de respectul profund si neconditionat cand acest respect reflecta grija si efortul de a nu impovara sau rani demnitatea celuilalt printr-o sinceritate brutala. A fi fiinta umana implica o constiinta de sine, faptul ca sentimentele ii sunt accesibile la nivel constient, le poate trai in relatie si daca ele persista le poate comunica 22 . Profesionistul intalneste clientul direct, intampina persoana ca persoana, este el insusi fara a se nega sau reprima pe sine. Rogers precizeaza ca aceasta nu inseamna nicidecum ca profesionistul sa-si impovareaza clientul cu exprimarea tuturor sentimentelor, nici nu inseamna ca el sa se dezvaluie total clientului sau. Congruenta inseamna a permite clientului sa afle sentimentele persistente care exista in relatie din partea profesionistului, a evita prezentarea unei fatade sau masti profesionale, a evita asumarea unei atitudini confesional profesionale. Congruenta implica a fi autentic si atunci cand apar sentimente negative fata de client. Desigur, ar fi de mult mai mare ajutor pentru client daca aceste sentimente nu ar exista din partea profesionistului. Oricum, sustine Rogers, mascarea acestor sentimente ar fi mult mai daunatoare decat faptul ca ele exista uneori, persista si sunt comunicate clientului. Paradoxul congruentei este ca acceptarea atitudinilor si trairilor, proprii si ale altora, oricat de indezirabile, antreneaza schimbarea si evolutia lor, in timp ce negarea sau mascarea lor persistenta blocheaza aceasta transformare si devenirea fiintei umane.

22

The Carl Rogers Dialogues, p.10-13

16

Congruenta si incongruenta, acceptare neconditionata si conditionata, ascultare empatica si evaluativa au fost prezentate dihotomic din ratiuni de claritate. Indiferent de situatia interactionala, daca o etichetam interviu, consiliere, psihoterapeutica, conversatie cotidiana, obisnuita, cele trei calitati ale prezentei antreneaza schimbari constructive. In realitate, precizeaza Rogers, aceste conditii sunt prezente in grade diferite in diferite situatii interactionale. Singurul aspect dihotomic este: a fi vs. a nu fi prezent 23 psihic, social si emotional, in relatie. Profesionistii se pot confrunta cu dileme in actiunile punctuale si interventiile lor: sinceritate vs. politete, iubire vs. dreptate, autonomie vs. conformism, diferite expresii ale dilemei : schimbare vs. control. Dilemele etice se rezolva in functie de valorile dominante in societate si institutii si nu in ultimul rand de filosofia de viata si actiune a celor implicati prin profesia lor in existenta persoanelor care beneficiaza de ajutorul lor. Ca in orice relatie profesionala de ajutor, cheia sau factorul de umanizare a relatiei de asistenta sociala este atitudinea empatica: ascultarea activa si comunicarea intelegerii empatice dobandite de catre profesionist. Comunicarea acestei intelegeri, feedbackul verbal si nonverbal primit imediat, aici si acum, din partea celor care sunt potentiali beneficiari ne permite corectarea erorilor de intelegere, inlaturarea barierelor de comunicare si identificarea progresiva a dificultatilor cu care ei se confrunta. Este vorba de identificarea problemelor, nevoilor si resurselor, asteptarilor, motivatiei pentru schimbare asa cum sunt ele vazute de potentialul beneficiar al serviciului de asistenta sociala, in faza de angajare a procesului de asistenta sociala descris de Compton si Galaway 24 in modelul rezolvarii de probleme. Atitudinea empatica se dezvolta in conditii de: 1. autenticitate sau congruenta a profesionistului in comunicarea cu persoana pe care o asista, si 2. comunicarea unei atitudini de acceptare, respect neconditionat. Toate aceste trei atitudini reprezinta conditii necesare si suficiente25 pentru inducerea schimbarii in psihoterapie si consiliere.
23 24

The Carl Rogers Reader, p. 229 Roberts B. Compton & Burt Galaway (1989). Social work processes. Wadsworth Publishing Company, Kirschenbaum et al eds. (1957/ 1989). The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic

Belmont, California
25

Personality Change, n: The Carl Rogers Reader, 1957/ 1989, p.219-235

17

Majoritatea lucrarilor de asistenta sociala descriu aceste atitudini, fie in termeni de calitati, competente sau deprinderi ale asistentului social, fie in termeni de caracteristici ale relatiei de asistenta sociala. Prezenta acestor atitudini in realizarea interviului poate avea valente terapeutice inca din primele faze ale procesului de asistenta. Ponderea atitudinii empatice este insa mult redusa atunci cand asistentul social: 1. exploreaza problemele asa cum sunt vazute de sistemele cu care potentialul beneficiar interactioneaza: membrii familiei, colegi de munca/ scoala, prieteni, persoane cu autoritate din anturajul sau, 2. interactioneaza cu alte sisteme, potentiali agenti de schimbare in interesul clientului, 3. lucreaza intr-un serviciu de asistenta care solicita intro masura mai mare atitudinile de supraveghere si control. Spre deosebire de conversatia obisnuita, sustine Kadushin 26 , interviul, prezent atat in consiliere cat si in psihoterapie, are un scop deliberat, un scop comun acceptat de participanti; este o interactiune proiectata pentru realizarea unui scop constient. Interviul are limite cu privire la continutul tematic, timpul si spatiul conversatiei. Spre deosebire de o conversatie obisnuita care, cel mai frecvent, implica o relatie de simetrie si reciprocitate, interviul implica o relatie complementara in care rolurile sunt structurate: intervievator si intervievat. Structura intalnirii este proiectata pentru a raspunde in principal la interesele clientului. Reciprocitatea este absenta: obiectivul interviului este unidirectional, doi oameni se focalizeaza si lucreaza pe problemele unuia. Actiunile intervievatorului trebuie sa fie planuite, deliberate si constiincios selectate pentru a realiza obiectivul interviului. Desi aria continutului tematic in interviul din asistenta sociala se suprapune cu aria tematica din psihiatrie, psihologie, consiliere educationala si psihoterapie, interviul in asistenta sociala se focalizeaza asupra problemelor sociale, probleme care afecteaza mai multe persoane. Interviul in asistenta sociala 27 difera de celelalte genuri de interviu prin faptul ca se concentreaza asupra relatiilor dintre clienti si institutiile sociale, dintre oameni si mediul lor social. In asistenta sociala28 , obiectivele interviului decurg din functiile asistentei sociale: dezvoltarea unor programe stiintifice privind amploarea si natura
26 27 28

Alfred Kadushin (1990).The social work interview. Columbia University Press, New York idem Maria Roth-Szamoskzi (2003). Perspective teoretice i practice ale asistenei sociale, PUC, Cluj

18

problemelor sociale, diagnoza problemelor sociale in termeni de nevoi si resurse, dezvoltarea unor programe pentru apararea drepturilor persoanelor marginalizate/ defavorizate, evaluarea serviciilor si a programelor sociale, etc. Obiectivul general 29 al interviului in asistenta sociala este: 1. informational, pentru a face un studiu social, 2. diagnostic, pentru a face o evaluare care sa permita luarea unor decizii, 3. terapeutic, pentru a facilita efectele benefice ale schimbarii. Etapele interviului in asistenta sociala si scopurile acestora 30 , coincid ca structura cu etapele procesului de asistenta sociala descrise 31 in modelul rezolvarii de probleme. Diferenta este ca un interviu poate dura intre 30 - 90 minute pe cand intregul proces de asistenta poate dura pana la 1-2 ani cu o succesiune de interviuri si interventii la diferite intervale. In etapa preliminara, interviul are ca scop: 1. stabilirea unor relatii pozitive cu persoanele/ familiile intervievate si 2. obtinerea unui minim de informatii care sa raspunda la intrebarea daca situatia clientului care cere ajutor se afla printre problemele pentru care asistentul social poate oferi ajutor 32 . Majoritatea autorilor 33 sunt de acord ca inca din primele clipe ale interviului sunt foarte importante: evitarea barierelor de comunicare, ascultarea activa, manifestarea unei atitudini calde, de acceptare, empatie si autenticitate din partea profesionistului. Inainte de negocierea preliminara a scopurilor si stabilirea unui contract 34 , in aceasta faza clarificarea confidentialitatii si autodeterminarii sunt la fel de importante. Deprinderile cel mai des utilizate in aceasta etapa sunt: 1. ascultarea activa 35 , 2. observarea discrepantelor intre mesaje 36 . In urmatoarea etapa, de mijloc sau de lucru 37 , pasul 2-3 in schema propusa de Ivey, interviul are ca scop: 1. adunarea de informatii, 2. definirea sau evaluarea problemei si clarificarea scopului, daca acesta inca nu a fost clar stabilit, 3. oferirea de sprijin sau
29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kadushin (1990) descrise de Kadushin (1995) i Ivey (1994) de Hepworth & Larsen (1997), Camptom & Galaway (1989) Kadushin (1995), Schulman (2006) Camptom & Galaway (1989), Hepworth & Larsen (1997), Egan (1998) etc. precizeaz Kadushin (1995), Schulman (2006) n engl. active listening, Egan (1998), attending behavior, Ivey (1994) i Kadushin (1995) Ivey (1994), Kadushin (1995) n schema propus de Kadushin (1995) i Schulman (2006)

19

ajutor, adica explorarea alternativelor, a sarcinilor de lucru etc. Deprinderile cel mai des utilizate in aceasta etapa sunt: ascultarea activa, facilitarea exprimarii prin incurajari, facilitarea concretizarii in exprimare prin intrebari inchise si deschise concrete cu evitarea barierelor implicite de comunicare, parafrazarea, comunicarea intelegerii empatice, sumarizarea. Cu grija, blindete si moderatie, se pot utiliza: confruntarea cu discrepantele observate, oferirea de sugestii, sfaturi si informatii. Confruntarea cu discrepantele poate fi dureroasa daca este perceputa ca amenintatoare, ca atac la adresa imaginii de sine. Sfaturile si sugestiile - sustine si Kadushin 38 , daca sunt percepute mai mult ca un exercitiu al puterii si controlului, mai putin ca indiciu al experientei profesionale - pot prejudicia autonomia persoanelor. In etapa de final 39 , interviul are ca scop: 1. rezumarea, pregatirea pentru etapele urmatoare ale asistentei si terminarea interviului, si 2. evaluarea interviului, dupa ce persoana intervievata a plecat. Profesionistul recapituleaza pe scurt cele discutate, deciziile luate, progresele realizate, dificultatile care raman de rezolvat, urmatorii pasi in procesul de asistare si solicita feedback din partea persoanei asistate cu privire la relevanta datelor selectate in rezumare. Terminarea interviului se poate realiza printr-o conversatie sociala care actioneaza ca o iesire din interviu si ajuta la restaurarea echilibrului emotional, daca interviul a fost incarcat emotional. Interviul se termina dupa ce asistentul social recapituleaza mintal intalnirea si face o evaluare a performantelor. Kadushin propune urmatoarele intrebari ca reper pentru autoevaluarea interviului realizat: 1. retrospectiv, care a fost scopul acestui interviu, atat pentru client cat si pentru agentie?, 2. in ce masura a fost atins scopul negociat al interviului? 3. ce interventii au fost utile pentru atingerea scopului, ce interventii au impiedicat atingerea scopului?, 4. care au fost sentimentele mele vizavi de client?, in ce punct al interviului au fost sentimentele mele pozitive, respectiv negative?, 5. cum au intervenit aceste sentimente in ceea ce am spus sau am facut?, 6. daca as simpatiza acum cu clientul, cum m-ar privi?, care mi s-a parut atitudinea clientului fata de interviu?, 7. cand au aparut ezitari din partea clientului, cand a mers interviul mai lin?, 8. in ce punct al interviului a aratat clientul semn de rezistenta, de iritare? ce am spus sau am facut chiar inainte?, 9. in ce punct interviul a devenit o
38 39

Kadushin (1995). Interviewing... Kadushin (1990). The social work interview, (1995). Interviewing...

20

conversatie/ o neintelegere?, 10. daca as avea ocazia sa repet acest interviu, ce schimbari as face ?, ce ar justifica aceste schimbari? in general, ce am invatat din acest interviu?

Exercitii: Realizati si inregistrati audio o conversatie/ interviu in scop didactic de cca 30-40 min. punand in aplicare conditiile necesare si suficiente descrise de Carl Rogers pentru inducerea schimbarii terapeutice si pentru maturizare. Utilizati reflectarea empatica. Evitati sfaturile, sugestiile, intrebarile inchise si barierele de comunicare, etc. In acest scop, rugati pe cineva apropiat, de care stiti ca are incredere in dvs. si intentiile dvs (coleg/a, prieten/a, etc.) sa fie clientul dvs pentru 30 min (pentru realizarea acestui exercitiu). Rugati persoana apropiata sa va relateze o situatie care l-a suparat, intristat sau preocupat timp de 1-4 saptamani in ultimele 6 luni (situatie de examen, pierdere, nedreptatire, etc). Transcrieti dialogul, fara date de identificare, apoi analizati pe o foaie separata interventiile punctuale proprii precum si feedbackul primit imediat de la client. Raspundeti la intrebarile 1-10 formulate de Kadushin ca reper pentru autoevaluarea interviului realizat. Utilizati ca reper in autoevaluare si scalele de congruenta, acceptare neconditionata si empatie din anexe.

21

3. Teoria si practica psihanalitica: Concepte de baza din psihanaliza care se regasesc in asistenta sociala, consiliere si terapia dinamica de scurta durata.
Creata de Sigmund Freud, psihanaliza este atat o teorie asupra psihicului uman cat si o metoda de psihoterapie. Ca metoda de psihoterapie ea contine o serie de elemente valoroase in explicarea reactiilor umane, aceste elemente fiind preluate si de celelalte scoli de psihoterapie. De aceea consideram necesar sa le prezentam succint 40 . Psihanaliza ca teorie a psihismului uman (Eisikovits, 2003). Psihanaliza este considerata o teorie abisala asupra psihismului uman deoarece ea efectueaza o analiza "pe verticala" a acestuia si descrie trei etaje, trei instante topologice ale acestuia: Id, Ego si Superego. Id inseamna sistemul biologic, innascut, sursa primara a energiei psihice, domeniu al tendintelor instinctuale (sexuale si agresive). Functia lui principala ar fi reducerea tensiunii psihice, pentru a evita durerea si a satisface nevoile primare. Id-ul este inconstient, el nu gandeste si nu se maturizeaza, el doar doreste si actioneaza. Ego este "agentul de circulatie" intre Id , Superego si conditiile exterioare persoanei. Sarcina lui este medierea intre instincte si realitate. Domeniul sau este gandirea logica si realista, formularea de planuri pentru satisfacerea trebuintelor. Superego inseamna codul moral, etic al persoanei care reprezinta mai mult un ideal; el nu cauta placerea, ci perfectiunea. El apare prin internalizarea standardelor morale ale parintilor si societatii in cursul maturizarii personale; poate "pedepsi" prin sentimente de vinovatie, inferioritate sau poate recompensa prin sentimente de mandrie si stima crescuta de sine. El refuleaza instinctele agresive ale Id-ului si obliga Ego-ul sa lupte pentru mai bine. Dupa Freud, psihicul omului este un sistem energetic. Energia primara este furnizata de Id, ea fiind repartizata inegal intre celelalte doua instante; din aceasta repartitie rezulta dinamica personalitatii. Instinctele sunt punctul central al teoriei freudiene. Ele sunt: a. Instinctul vietii sau Eros, reprezentat de libido (dorinta sexuala) si de tot ce impinge omul spre crestere, dezvoltare si creativitate; b. Instinctul mortii (Thanatos) reprezentat de instinctul agresiv, orientat spre altii sau spre sine. Constient si inconstient sunt conceptele care au
40

Eisikovits (2003)

22

adus cea mai importanta contributie la intelegerea comportamentului si personalitatii problematice. Inconstientul nu poate fi studiat direct, ci doar prin intermediul viselor, a gafelor verbale, in sugestie posthipnotica, a materialului rezultat din asociatiile libere sau din testele proiective de personalitate. Uitarea psihogena este de exemplu o manifestare a mecanismelor de aparare, de ex. "uita" la varsta adulta faptul ca a fost violata in copilarie, deoarece a rezolva problema aceasta este prea greu pentru persoana in cauza, acest lucru fiind posibil doar cu ajutor psihoterapeutic. Inconstientul reprezinta cea mai mare parte a psihismului uman, cam doua treimi din el. Aici se depoziteaza toate experientele, amintirile, materialele reprimate de catre constient si care creeaza tensiuni considerabile si/sau comportamente constiente dezadaptate, aducand clientul la psihanalist. Rolul curei psihanalitice este tocmai aducerea acestor materiale in constient pentru a descoperi semnificatia simptomelor si cauza lor. Constientul reprezinta cam o treime din psihismul uman si consta din tot ce putem verbaliza, tot ce putem exprima prin cuvinte in starea de veghe. Freud a reprezentat psihicul nostru ca pe un aisberg, din care doar o treime este deasupra apei (constientul), restul de doua treimi fiind sub apa (inconstientul) 41 . Mecanismele de aparare (Eisikovits, 2003), reactiile defensive ale eului, reprezinta procese inconstiente si automate explicate mai intai de catre Freud si mai apoi, de catre fiica acestuia, Anna Freud. Vom enumera cateva in cele ce urmeaza: a. Refularea (represia) inseamna excluderea din constiinta a unor emotii si amintiri care ar produce o suferinta extrema daca ar fi constiente si ar exista posibilitatea dereglarii intregului psihism. Exemplul de mai sus privitor la abuzul sexual (si in general, orice tip de abuz suferit in copilarie si "uitat " la varsta adulta) este rezultatul refularii. O forma speciala a refularii este negarea, ce consta intr-un comportament al clientului prin care acesta parca nu ar fi constient de un fapt rational si pe care in mod normal ar trebui sa-l cunoasca. Exemplul cel mai frecvent este starea si comportamentul pacientilor care tocmai afla ca au cancer. Ei neaga acest fapt, punand de exemplu simptomele pe seama altor boli sau pur si simplu, spunandu-si "Nu mi se poate intampla tocmai mie!". Cazul cel mai dramatic de negare intalnit si relatat de Eisikovits (2003) este cel al unui medic oncolog si radiolog, angajat la Oncologie, care privindu-si radiografia pulmonara in care apareau metastaze multiple, spune "Nu se poate, e o eroare a aparatului!", b. Proiectia inseamna
41

Eisikovits (2003)

23

atribuirea inconstienta a propriilor ganduri si sentimente asupra altora, pentru a le face acceptabile. De exemplu: "Popescu ma antipatizeaza", cand de fapt eu il antipatizez pe Popescu, c. Regresia inseamna adoptarea inconstienta a unui comportament corespunzator unui stadiu anterior de dezvoltare, de ex., pacienta care, din cauza ca nu poate rezolva situatia familiala curenta in care se afla, regreseaza, incepand sa vorbeasca si sa se comporte ca la virsta de trei ani, cand nu trebuia sa rezolve asemenea probleme. d. Formarea reactiva ("reaction formation") inseamna adoptarea inconstienta a unui comportament opus celui care ar reflecta adevaratele sentimente si intentii ale persoanei, de ex., in primele clase de scoala, baietii trag fetele de par, le bat, tocmai pentru a ascunde admiratia lor. e. Deplasarea este un proces inconstient de transferare a emotiei de la obiectul de care este legata o suferinta catre alt obiect care ar prilejui mai putina suferinta, de ex. sa acuzi medicul de moartea sotiei este mai putin dureros decat sa te acuzi pe sine ca nu ai facut suficient. f. Rationalizarea inseamna furnizarea inconstienta de explicatii false dar acceptabile pentru un anumit comportament care are insa alte origini, mai putin acceptabile, de ex."Sotia nu ma insoteste la Opera pentru ca nu-i place muzica" este mai usor de suportat decat adevarul "Sotia mea e prea obosita ca sa ma insoteasca, pentru ca eu nu o ajut deloc". g. Sublimarea este inrudita cu rationalizarea si inseamna devierea unor impulsuri inacceptabile social prin supape acceptabile, de ex. canalizarea agresivitatii prin sport. h. Identificarea se refera la procesul inconstient de asumare a unora din caracteristicile sau activitatile altei persoane, adesea pentru a reduce durerea provocata de pierdere si separare, de ex. continuarea activitatii sotului de catre sotie, dupa decesul acestuia. Un alt exemplu, necesar in devenirea umana, este identificarea cu modelul parental. Psihanaliza ca proces terapeutic (Eisikovits, 2003). Scopurile terapeutice sunt reprezentate pe de o parte de transformarea caracteriala prin aducerea inconstientului in constient, iar pe de alta parte de intarirea Ego-ului, pentru ca, comportamentele sa se bazeze mai mult pe realitate si nu pe dorinte si instincte. Pentru aceasta, experientele din copilarie sunt readuse in constient, analizate, discutate si interpretate. Aceste experiente nu sunt doar experiente la nivelul intelegerii cognitive, ci si al celei afective; experienta afectiva trebuie retraita exact ca in copilarie pentru ca adevarata cunoastere de sine sa se dezvolte. Functiile terapeutului. Functia centrala este aceea de a ajuta clientul sa obtina

24

libertatea de a munci si a iubi. De asemenea, clientul este ajutat sa obtina autocontrolul, onestitatea si relationarea interpersonala eficienta, controland atent anxietatea si impulsurile agresive irationale. Terapeutul este neutru, non-directiv, el asculta si interpreteaza, formuleaza natura reala, venita din sursele inconstientului, cu privire la experientele problematice ale pacientului. Experienta traita de client in psihoterapie. Clientul trebuie sa fie dispus sa se antreneze intr-un proces intens, de lunga durata (caci psihanaliza dureaza intre trei si cinci ani, cu cate doua sau trei sedinte saptaminal). Dupa cateva sedinte fata in fata, in care se ia interviul clinic amanuntit, pacientul se intinde pe canapea, terapeutul se aseaza inafara razei vizuale a pacientului (pentru a reduce stimularile la minimum); clientul este indemnat sa povesteasca despre tot ce-i trece prin minte, aceasta fiind de fapt legea fundamentala a psihanalizei - metoda asociatiilor libere. Relatia terapeutica este reprezentata de procesul transferential, "inima" curei psihanalitice. Transferul are loc atunci cand clientul readuce din trecut conflictele intense cu privire la dragoste, sex, ostilitate, anxietate, si retraindu-le, le leaga de analist. Asemenea conflicte provin din sentimente opuse ca "incredere - neincredere", "dragoste ura", "dependenta - independenta", etc. Astfel, de exemplu, clientul incepe sa vada in analist o persoana importanta care impune, pedepseste, cere si controleaza. Astfel, sentimentele de ura fata de un tata rigid si neiubitor sunt transferate asupra terapeutului, considerat si el rigid si lipsit de iubire de catre client 42 . Analistul devine astfel un substitut al persoanelor importante din trecutul clientului, el fiind iubit sau urat de catre client. Transferul poate fi, prin urmare, pozitiv (cand pacientii se indragostesc de analist) sau negativ (cand analistul este perceput ca dominator, egoist, rece, etc). Pentru a deveni matur si independent psihologic, trebuie sa devii constient de impulsurile infantile, sa devii independent fata de ele; spre exemplu, nu poti, ca adult, sa ceri dragoste si acceptare totala, asa cum cer copiii. Aceasta maturizare se realizeaza in psihanaliza tocmai prin explorarea si interpretarea transferului, analizandu-se perceptiile distorsionate ale pacientului, de ex. acelea in care analistul este vazut ca un dusman sau in care clientul asteapta cu atata ardoare aprobarea terapeutului. Clientul face astfel o paralela intre experienta trecuta si prezenta, descoperind modul in care rezistentele si conflictele vechi se manifesta in viata actuala ca un obstacol in calea devenirii si relatiilor personale. Un
42

In vremea lui Freud, si nu numai, se vorbea despre pacienti, azi, frecvent, pacientii sunt denumiti clienti

25

exemplu frecvent ar fi transferul ostilitatii fata de tatal prea sever din copilarie, asupra sefului actual cu care pacientul are conflicte majore. Clientul isi identifica tatal cu seful actual, atribuindu-i sefului sau trasaturi pe care le-a avut tatal sau si pe care le-a detestat intotdeauna. In mod inevitabil, fiind profund implicat in conflictele nerezolvate ale clientului, si in terapeut se trezesc conflicte interioare, aparand astfel contratransferul. Contratransferul se refera la nevoile, conflictele nerezolvate si reactiile irationale pe care le are terapeutul fata de client; terapeutul transfera asupra clientului idei si sentimente legate de propria-i viata. Astfel, si terapeutul poate avea nevoia nesatisfacuta de a se alia cu altii, de fi dependent, de a domina sau de a se simti o persoana importanta. Terapeutul trebuie insa sa fie cat mai neutru cu putinta (neimplicat afectiv), controland aceste sentimente si conflicte, altfel progresul psihoterapiei este pus in pericol. Pentru evitarea unor efecte negative asupra clientului, in formarea oricarui psihoterapeut exista o perioada de autocunoastere si autoformare; in acelasi scop, orice terapeut trebuie sa aiba un supervizor cu care sa se sfatuiasca atunci cand contratransferul devine periculos pentru terapie. Tehnici si procedee psihanalitice: 1. Asociatia libera este tehnica centrala in psihanaliza. Terapeutul instruieste clientul sa-si goleasca mintea de grijile cotidiene si sa spuna tot ce-i trece prin minte legat de un anumit subiect, sau absolut liber, oricat de dureros, trivial, ilogic ar putea fi. Tehnica conduce la reamintirea trecutului, permite sentimentelor blocate sa se "ventileze", sa iasa la suprafata. Sarcina terapeutului consta in a identifica materialul reprimat din inconstient pentru a intelege mai bine legaturile pe care le face clientul intre diferite evenimente. Analistul interpreteaza pentru client materialul purtator de anxietate. 2. Interpretarea vizeaza asociatiile libere, visele, rezistentele si transferul. Analistul subliniaza, explica semnificatia comportamentului manifest in vise, asociatii libere, etc., grabind astfel aducerea inconstientului in constient. 3. Analiza si interpretarea rezistentelor. Rezistenta inseamna orice vine impotriva progresului psihoterapeutic; rezistenta impiedica clientul sa descopere materialul inconstient, conflictul inconstient din trecut, care sta la baza comportamentului aberant de astazi. Analistul trebuie sa mentioneze rezistenta iar clientul trebuie sa se confrunte cu ea daca se doreste progres in terapie. Rolul prelucrarii rezistentelor este de a ajuta clientul sa descopere felul in care aceste rezistente din psihoterapie exista si in viata lui cotidiana si modul in care ele genereaza problemele actuale. De exemplu, rezistenta poate fi

26

reprezentata de tacerea din timpul sedintei, de intarzieri, de absente. Discutand deschis despre rezistente, clientul va intelege ca are o problema cu conceptul de "autoritate", deoarece tocmai cand povesteste despre persoanele cu autoritate din viata lui, se blocheaza si tace (Eisikovits, 2003). Tratamentul psihanalitic, dupa cum am vazut, se defineste prin analiza reactiilor contratransferentiale ale terapeutului, identificarea mecanismelor de aparare ale eului si analiza rezistentelor din partea pacientului, precum si analiza reactiilor transferentiale care se ivesc pe parcursul procesului terapeutic. In continuare consider utila aprofundarea transferului si contratransferului care pot sa apara in relatia terapeutica, atat in consiliere si terapia dinamica de scurta durata, cat si in relatia de asistenta sociala. Intre eul matur al terapeutului si eul matur al pacientului poate interveni ingreunarea introdusa de transfer, o piedica unilaterala a procesului terapeutic ce apare sub forma unor trairi parazitare care abat atentia de la problema pacientului 43 . Desi creeaza dificultati in relatia terapeutica, transferul poate deveni cel mai important instrument terapeutic. Recurgand la transfer sau activand transferul se poate evita situatia in care ai de infruntat o problema in absencia si in efigia fara a o surprinde pe viu. In cadrul transferului, acele sentimente, atitudini, convingeri ce stau la baza problemei cu care se confrunta pacientul apar ca un fel de copie sau facsimil, putand fi astfel surprinse pe viu. Transferul, in definita lui Freud, se refera la noi editii, facsimile si fantezii cauzate de progresul procesului analitic, respectiv constientizate in cadrul acestui proces. Transferul, in definita lui Greenson, reprezinta trairea de sentimente, impulsuri, atitudini, fantezii sau atitudini defensive orientate in prezent asupra unei persoane dar care in mod real nu isi au originea in relatia curenta cu aceasta persoana, ci sunt repetari ale unor reactii ce isi au originea in raportarea la persoane semnificative din copilaria timpurie si care in mod inconstient sunt deplasate asupra persoanei in situatia prezenta. Transferul se refera, pe de-o parte, la repetarea unor emotii, sentimente, atitudini iar pe de alta parte la neadecvarea lor pentru ca ele nu exprima raportarea reala la persoana respectiva. Terapeutul poate constata, in intimitatea relatiei terapeutice, prezenta unor emotii, sentimente, atitudini fata de pacient care sunt departe de neutralitatea binevoitoare si neimplicarea dorita in practica psihanalitica clasica (ostilitate, grija excesiva, impuls
43

Vargha J.L (1994), Psihoterapie, curs anul IV, Psihologie UBB (manuscris), Cluj

27

erotic, dorinta de a impresiona la modul favorabil, etc.) si care analizate rezulta ca sunt consecinte contratransferentiale. Trairile, atitudinile, emotiile pacientului evoca trairi asemanatoare pe care terapeutul le-a avut in relatia cu parintii lui. Contratransferul este o reactie fata de transferul pacientului, un fenomen de regula identificat, analizat si rezolvat in supervizare. Freud considera ca contratransferul este o piedica foarte mare in rezolvarea transferului si ca de analiza contratransferului depinde foarte mult reusita terapiei. Atitudinile fata de contratransfer s-au relaxat si au evoluat, azi prea putini mai cred in mitul analistului obiectiv, neutru si neimplicat. In practica analitica curenta se considera ca, contratransferul poate avea si valente terapeutice, nu numai patologice, el poate fi folosit eficient in cadrul terapiei pentru o mai buna cunoastere a pacientului in masura in care poate fi tinut sub control si pus in slujba terapiei. Supervizarea trebuie insa sa fie continua pentru ca oricat de profunda si cuprinzatoare ar fi formarea in psihoterapie, imposibil ca toate conflictele terapeutului sa fie rezolvate (Vargha, 1994) 44 . Hepworth si Larsen, Barker si Schulman 45 aduc in discutie transferul si contratransferul in consiliere si asistenta sociala. Ei se refera la prezenta urmatoarelor trei conditii in relatia de ajutor: 1. proiectii generalizate: perceptii, convingeri, dorinte sau atitudini distorsionate si nerealiste, 2. trairile pozitive sau negative, reactiile emotionale asociate proiectiilor, 3. aceste proiectii si trairile asociate isi au originea in relatiile trecute, in experiente anterioare nerezolvate si inconstiente si apar in relatiile curente, inclusiv in relatia de ajutor. Transferul se refera la perceptiile si reactiile emotionale nerealiste ale clientilor fata de asistentul social iar contratransferul se refera la perceptiile si reactiile emotionale nerealiste ale asistentului social fata de client. Un barbat poate avea retineri fata de un asistent social femeie, nu are incredere in femei pentru ca in relatie cu mama lui s-a simtit respins sau abuzat; unii oameni care au fost pedepsiti si controlati excesiv ca si copii sau exploatati de parintii lor, se revolta impotriva tuturor celor care detin pozitii de autoritate, lanseaza atacuri la adresa asistentului social sau a celor care conduc agentia etc. Intelegerea si comunicarea empatica, aici si acum, dupa principiul: porneste de unde se afla clientul, poate facilita intelegerea si depasirea reactiilor transferentiale fara o
44 45

vezi si cap. 5 in: Dafinoiu, Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai Hepworth i Larsen (2006), Barker (1995) i Schulman (2006)

28

analiza interminabila a relatiilor trecute care costa timp si bani prea multi. Contratransferul se refera la perceptiile si trairile asistentului social care apar nejustificat in contextul de consiliere, sunt proiectate asupra clientului si isi au originea in dezvoltarea conflictuala proprie. Pentru intelegerea si depasirea reactiilor contratransferentiale asistentii sociali beneficiaza de formare specifica in domeniu si supervizare. Atat transferul cat si contratransferul pot deveni instrumente utile in consiliere si dezvoltarea personala daca in mod constant acestea sunt monitorizate, intelese si depasite 46 .

Exercitii: Descrieti 4 situatii interactionale din viata cotidiana in care ati fost implicat/a si in care tineti minte ca ati identificat cu uimire reactii pe care, dupa lectura atenta a acestui capitol si realizarea fisei de lectura nr. 1 (revedeti sarcinile studentilor la Introducere), la o analiza atenta retroactiva, le-ati putea denumi transferentiale sau/si contratransferentiale (2 situatii - transferentiale, 2 situatii - contratransferentiale)

46

Maria Diaconescu (2010), Comunicarea empatica, teza de doctorat (manuscris)

29

4. Terapiile cognitive si comportamentale: paradigme si tehnici de

lucru. Interventia cognitiva in asistenta sociala, limite si prudenta

Terapia comportamentala se bazeaza pe teoriile invatarii si este un proces de invatare in care comportamentul dezirabil si adaptativ este intarit, in timp ce comportamentul simptomatic si neadaptativ este eliminat prin stingere 47 . Tehnicile comportamentale vizeaza contactul cu stimulul anxiogen si asocierea acestui stimul cu starea de relaxare invatata in prealabil. Prin expunere controlata, in conditii de siguranta, pacientul invata sa elimine progresiv asocierea intre stimulul anxiogen si reactia de anxietate (de ex. simptome de anxietate, fobie sociala, agorafobia, etc). Odata cu introducerea in terapia comportamentala, a perceptiilor, convingerilor, miturilor pe care pacientul le are cu privire la comportamentele proprii, ale altora si cu privire la diferite situatii de viata si schimbarea voluntara a acestor cognitii, abordarea comportamentala integreaza teoriile si tehnicile cognitive si devine interventie cognitiv-comportamentala. Spre deosebire de relatia terapeutica dezvoltata de celelalte terapii, unde predomina caracterul nondirectiv, in cazul terapiilor cognitiv-comportamentale avem dea face cu o relatie directiva, de fapt cu o relatie de ghidare, sustine Dafinoiu (2005), deoarece terapeutul ajuta pacientul sa ia anumite decizii, nu decide in locul lui. Daca in psihanaliza terapeutul isi propune sa fie o oglinda perfecta care sa ii ofere pacientului o imagine ce contine in egala masura lumini si umbre, iar in terapia rogersiana terapeutul doreste sa fie el o oglinda ce ofera pacientului o imagine pozitiva neconditionata, in terapia cognitiv-comportamentala, terapeutul are un rol mai activ, directiv, ce implica in egala masura orientarea, ghidarea, colaborarea, parteneriatul (Dafinoiu, 2005) 48 . Terapia cognitiva, in termenii lui Aron Beck, 1. se bazeaza pe o teorie a personalitatii care afirma ca felul in care cineva gandeste determina in mare masura felul in care simte si se comporta, 2. este un proces de colaborare intre terapeut si pacient, de
47

Pt. detalii cu privire la termenii consacrati in terapia comportamentala (conditionare si stingere, intarire

pozitiva si negativa, recompense si pedepse, etc.), vezi Dafinoiu (2005), p.16-18; pentru detalii cu privire la interviul de evaluare si tehnicile comportamentale, (expunerea sistematizata la situatiile anxiogene si desensibilizarea progresiva, antrenamentul de relaxare, antrenamentul asertiv, etc.) idem, p.22-61
48

Idem, p.21

30

cercetare empirica, de testare a realitatii si rezolvare de probleme, in care, 3. interpretarile si concluziile dezadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile, si 4. pentru examinarea unor interpretari alternative si generarea unor argumente contrare ce stimuleaza credinte adaptative si conduc la schimbare terapeutica sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale 49 . Clarificari conceptuale (termeni, expresii cheie): Cognitii: ganduri automate, unele disfunctionale; dialog intern Procese cognitive: credinte intermediare (atitudini, reguli, atribuiri/ presupuneri); la acest nivel apar erorile de procesare a informatiilor sau distorsiunile de gandire. Scheme cognitive: credinte/ convingeri cheie, nucleu, core beliefs; In terapia cognitiva dezvoltata de Aron Beck, rolul terapeutului este de a invata pacientul sa puna sub semnul intrebarii propriile ganduri negative care apar automat si apoi sa testeze postulatele disfunctionale care le determina 50 . La baza gandurilor automate stau schemele cognitive depresogene si procesele cognitive cu tematica negativa care transforma credintele in predictii care se autoimplinesc 51 . Modelul cognitiv al depresiei propus de Beck nu este valabil doar pentru depresie si tulburarile emotionale cu intensitate clinica, el evidentiaza rolul cognitiilor in interactiunea complexa a acestora cu starile afective comportamentale 52 . Obiectivele terapiei cognitive sunt acelea de a corecta prelucrarea distorsionata a informatiilor si de a ajuta pacientul sa-si modifice credintele ce mentin comportamentul si emotiile neadaptative. Pentru atingerea acestor obiective sunt utilizate o serie de tehnici cognitive si comportamentale cu ajutorul carora sunt testate si modificate credintele disfunctionale si este promovata o gandire realista, mai adaptativa. Desi este o terapie centrata pe simptom, terapia cognitiva vizeaza si obiectivul mai general de a corecta erorile sistematice de gandire 53 .

49 50 51 52 53

Beck, citat de Dafinoiu (2005), p. 21 Beck citat de Dafinou, p. 62 idem, p. 66-67; (vezi si anexele, chestionarul Beck pentru depresie si Hamilton pentru anxietate). idem, p.62 Idem, p.67

31

Erorile de procesare a informatiilor care conduc la distorsionarea imaginii individului despre el insusi si realitatea inconjuratoare sunt urmatoarele 54 : suprageneralizarea, abstractia selectiva, inferenta arbitrara, personalizarea, maximizarea, minimizarea, stil dihotomic de gandire, autocomenzile imperative. In continuare sunt prezentate opt forme de erori/ distorsiuni in gandire 55 1. Filtrarea/ Selectarea (vezi si Beck citat de Dafinou, pg. 65: abstractia selectiva). Aceasta eroare se caracterizeaza printr-un fel de viziune tunelata, perspectiva ca dintr-un tunel, adica prin focalizarea asupra unui singur element dintr-o situatie cu excluderea a orice altceva. Este luat in considerare un singur detaliu si intreaga situatie este colorata de acest detaliu. De pilda, un angajat face abstractie de laudele pe care le-a auzit la slujba si se concentreaza doar asupra criticilor primite. Astfel, persoanele depresive devin hipersensibile la situatii de pierdere si oarbe cand este vorba de castig. Pentru anxiosi, cea mai mica posibilitate de pericol este ca si cum un barbar si-ar face aparitia intr-o scena care altfel ar putea fi in siguranta. Oamenii cu furie cronica privesc ca printr-un tunel care evidentiaza nedreaptatea si pune in umbra cinstea si echitate. Memoria poate fi si ea extrem de selectiva, iti poti aminti doar anumite experiente. Cand selectezi amintirile de multe ori pui in umbra experientele pozitive si focalizezi doar amintirilor care te face sa retraiesti mania, anxietatea si depresia. Temerile, pierderile si furiile sunt exagerate ca importanta. Cuvintele cheie pentru aceasta forma de eroare sunt
teribil, ingrozitor, gretos, infricosator, cumplit, fraza cheie Nu pot suporta asta.

2. Gandirea polarizata (Beck mentionat de Dafinoiu, p.66: stil dihotomic de gandire). Aceasta este o gandire de tip alb-negru care nu permite nici-o alta nuanta. Oamenii si lucrurile sunt bune sau rele, minunate sau oribile, incantatoare sau intolerabile. De vreme ce interpretarile sunt extreme, reactiile emotionale sunt extreme, ele fluctueaza de la deznadejde spre furie, extaz, teroare. Cel mai mare pericol in gandirea polarizata este impactul sau asupra modului de a te judeca pe tine insuti. Ai putea crede ca daca nu esti perfect sau genial, atunci trebuie sa fi un ratat sau un imbecil. Nu exista loc pentru greseli si mediocritate. De ex. o singura
54 55

idem, p.64-66 descrise de McKay, Davis, Fanning (2007), p.33-36

32

greseala poate sa faca pe cineva sa creada despre sine ca este incompetent si lipsit de valoare. 3. Suprageneralizarea (Dafinoiu, p.64: suprageneralizarea). In acest tip de eroare, o concluzie generala este formulata pe baza unui singur incident, a unei singure dovezi. Interpretezi o respingere pe ringul de dans ca Nimeni nu va dori vreodata sa mai danseze cu mine. Aceasta eroare poate duce la o viata din ce in ce mai restrictiva. Daca te-ai imbolnavit o data pe tren, decizi sa nu mai iei niciodata trenul. Daca te-au luat ametelile la etajul 16, decizi sa nu mai iesi niciodata pe balcon. Daca te-ai simtit anxiosa ultima data cand sotul tau se afla intr-o calatorie de afaceri, decizi ca te vei simti ca o epava de fiecare data cand el paraseste orasul. O experienta rea inseamna ca oricand esti intr-o experienta similara, vei repeta experienta cea rea. Unele dintre cuvintele cheie care indica generalizarea sunt: tot/ toate, fiecare, niciuna, niciodata, tot timpul, toata lumea sau nimeni. De ex. suprageneralizezi cand tragi urmatoarea concluzia in mod absolut,Nimeni nu ma iubeste, Niciodata nu voi mai putea avea incredere in nimeni, Voi fi mereu trist/a, Tot timpul voi avea joburi proaste, Nimeni nu va fi prieten cu mine, daca m-ar cunoaste cu adevarat. O alta forma de supregeneralizare este etichetarea globala pentru persoane, locuri si lucruri care nu iti plac. Cineva care refuza sa te insoteasca in drumul spre casa, este catalogat ca un nesimtit. Un tip tacut in timpul unei intalnirii este un tip plicticos. Democratii sunt liberali nenorocitii. New York este iadul pe pamant. Televiziunea exercita influente dracesti. Esti tampit si iti irosesti viata.Toate aceste etichete s-ar putea sa contina un graunte de adevar, generalizeaza insa acel graunte de adevar intr-o judecata globala. Etichetarea supergeneralizanta ignora toate evidentele contrare generand o viziune stereotipa si unilaterala asupra lumii. 4. Lectura gandurilor (Dafinoiu, p.65: inferenta arbitrara). Cand citesti mintea altora faci judecati gresite cu privire la ei. Presupui ca sti cum se simt ceilalti si ceea ce ii motiveaza: Se comporta in acest fel pentru ca este gelos, Este interesata doar de banii tai, Ii este frica sa arate ca-i pasa. Fratele tau viziteaza o noua femeie de trei ori intr-o saptamana, s-ar putea sa tragi concluzia ca este (a) indragostit, (b) suparat pe fosta lui prietena sparand ca ea va afla (c) depresiv si in

33

curs de refacere sau (d) ii este teama sa fie din nou singur. Fara a intreba nu vei avea nici o ide care dintre aceste presupuneri este adevarata. Lectura mintii face ca o concluzie sa para atat de evident corecta incat sa ajungi sa presupui ca ea este adevarata, sa actionezi pe baza ei intr-un mod neadecvat si sa intri in incurcatura. Ca un lector al mintii, de asemenea tragi concluzii despre felul in care oamenii reactioneaza fata de tine. S-ar putea sa presupui ceea ce gandeste despre tine prietenul tau si sa-ti spui tie insusi, E atat de aproape ca vede cat de neatractiva sunt. Daca si el recurge la lectura mintii s-ar putea sa isi spuna lui insusi Ea crede ca sunt foarte imatur. S-ar putea sa ai o intalnire ocazionala cu seful tau la lucru si sa ajungi sa gandesti Se pregateste sa ma concedieze. Aceste presupuneri se nasc din intuiti, vagi presimtiri sau banuieli, experiente din trecut. Ele nu sunt testate si dovedite, crezi insa in ele chiar si asa. Lectura mintii se bazeaza pe un mecanism numit proiectie. Iti imaginezi ca oamenii simt la fel cum simti tu si ca ei reactioneaza la lucruri ca si tine fara sa urmaresti sau sa asculti suficient de atent ca sa observi ca ei sunt de fapt diferiti. Cand te infurie ca cineva intarzie iti imaginezi ca totii simt la fel. Daca te simti extrem de sensibil la respingere, te astepti ca majoritatea oamenilor sa fie la fel. Daca judeci foarte critic despre obiceiurile si trasaturile particulare ale altora atunci presupui ca si ceilalti impartasesc aceleasi credinte. 5. Catastrofarea. Daca catastrofezi, o mica scurgere in barca inseamna ca barca se va scufunda cu singuranta. O durere de cap sugereaza ca se prefigureaza un cancer la creier. Gandurile catastrofice incep de obicei cu cuvintele si daca . Citesti un articol din ziar care descrie o tragedie sau auzi barfe despre o cunostinta careia i s-a intamplat un dezastru si incepi sa te intrebi Daca mi se intampla si mie? sau Daca mi-as rupe piciorul la ski?, Daca ar deturna si avionul in care ma aflu? Daca ma imbolnavesc si trebuie sa ma duc la recuperari?, Daca copilul meu incepe sa se drogheze. Lista este fara sfarsit. Imaginatia catrastrofica cu adevarat fertila/ productiva nu are limite. 6. Maximizarea si minimizarea (Dafinoiu, p.65: maximizarea si minimizarea). Cand maximizezi subliniezi lucrurile dincolo de proportia si importanta lor actuala. Greselile mici devin ratari tragice. Sugestiile minore devin critici usturatoare. O

34

durere de spate devine o ruptura de disc. Un esec minor devine cauza de deznadejde. Obstacole usoare devin bariere coplesitoare. Cuvinte ca imens, imposibil, coplesitor sunt termeni care indica maximizarea. Acest tip de eroare creeza un ton de osandire si pesimism isteric. Contrapartea maximizarii este minimizarea. Atunci cand maximizezi vezi toate experientele negative si dificile din viata ta ca printr-un telescop care mareste problemele tale. Atunci cand te uiti insa la realizarile tale ca de pilda la abilitatile tale de a face fata si a gasi solutii, te uiti la capatul gresit al telescopului, astfel incat tot ce este pozitiv este minimizat. 7. Personalizarea (Dafinoiu, p.65: personalizarea). Sunt doua tipuri de erori de acest fel. Primul tip de eroare implica comparatia direct cu alte persoane. El canta la pian mult mai bine decat mine, Nu sunt suficient de destept ca sa merg cu acest grup, Se cunoaste pe ea mult mai bine decat ma cunosc eu pe mine, Sunt cea mai lenta din birou. Cateodata comparatiile iti sunt favorabile: El este prost (eu sunt mai desteapta), Arat mult mai bine decat ea. Oportunitatile de a compara nu se sfarsesc niciodata. Chiar si atunci cand comparatiile sunt favorabile exista presupunerea implicita ca valoarea ta este chestionabila. Prin urmare trebuie sa continui sa-ti testezi valorile, masurandu-te fara incetare in comparatie cu ceilaltii. Daca iesi bine ai un moment de relaxare. Daca nu, te simti diminuat. Celalalt tip de personalizare se refera la tendinta de a raporta la tine tot ceea ce este in jurul tau. O mama depresiva se blameaza ori de cate ori vede orice urma de tristete in copii ei. Un om de afaceri considera ca atunci cand partenerul sau se plange ca este obosit inseamna ca de fapt ar fi satul de el. Cand o sotie se plange de preturile ridicate, sotul ei poate auzi plangerea ca si un atac la abilitatiile sale de a castiga experienta. 8. Imperativele (Dafinoiu, p.66: autocomenzi imperative). In acest tip de eroare operezi pe baza unei liste de reguli inflexibile despre cum ar trebui sa te comporti, tu si ceilalti oameni. Regulile sunt drepte si indisputabile. Orice deviere de la valorile sau standardele tale particulare este rea. Prin urmare, judeci adesea pe ceilalti si cauti sa le gasesti greseli. Oamenii te irita. Ei nu se comporta corect si nu gandesc corect, au trasaturi inacceptabile, obiceiuri si opinii care ii fac sa fie foarte greu de tolerat. Ei ar trebui sa stie regulile si ar trebui sa le urmeze. O

35

femeie a simtit ca sotul ei ar trebui sa vrea sa o duca la plimbare duminica. Ea a decis ca un barbat care isi iubeste sotia ar trebui sa o duca la tara si sa gaseasca un loc placut unde sa serveasca masa. Faptul ca el nu a vrut sa faca acest lucru a insemnat ca se gandeste doar la el insusi. Cuvintele care indica prezenta acestui tip de eroare sunt: ar trebui,trebuie,trebuie sa. Aceste ar trebui pun presiune la fel de mare asupra ta precum si asupra celorlalti. Te simti obligat sa te comporti intr-un fel anume si niciodata nu te intrebi daca asta are cu adevarat sens. Psihiatrul Karen Homey (1939) a numit asta tirania lui trebuie. Aici este lista unora dintre cele mai comune si nerezonabile trebuie: -Eu trebuie sa fiu simbolul de generozitate, consideratie, demnitate, curaj si dezinteresare. -Eu trebuie sa fiu iubita/ iubitul, prietena/ prietenul, profesorul, parintele, studentul sau sotul/sotia perfecta . -Eu trebuie sa fiu in stare sa indur orice greutate cu calm. -Eu trebuie sa pot sa gasesc o solutie rapida pentru orice problema. -Eu trebuie sa nu ma simt niciodata ranit/a, trebuie sa fiu intotdeauna fericit/a si senin/a. -Trebuie sa stiu, sa inteleg si sa prevad totul. -Trebuie sa fiu intotdeauna spontan/a dar de asemenea trebuie sa-mi controlez intotdeauna sentimentele. -Nu trebuie sa simt anumite emotii, cum ar fi furia sau gelozia. -Trebuie sa-mi iubesc copii in mod egal. -Nu trebuia sa fac niciodata greseli. -Emotiile mele trebuie sa fie constante. Odata ce simt dragostea, trebuie sa simt intotdeauna dragostea. -Trebuie sa fiu de sine statatoare/ independent/a in totalitate. -Trebuie sa fiu asertiv/a, dar trebuie sa nu ranesc niciodata pe nimeni atlcineva. -Trebuie sa nu fiu niciodata obosit/a sau bolnav/a. -Trebuie intotdeauna sa fiu eficent/a, la inaltime. Tehnici de restructurare cognitiva 56 : - Explicarea demersului terapeutic pt. pacient (scurta prelegere, abordare directiva)

56

Beck citat de Dafinou (2005), p.69-81 si McKay (2007), p.64, Judith Beck (

36

- Observarea gandurilor automate asociate unor situatii depresogene sau anxiogene (verbalizarea de catre pacient a monologului sau interior); gandurile automate apar rapid, sunt spontane, involuntare, dificil de oprit, exprimate in stil telegrafic (cuvinte, imagini vizuale scurte, sunete sau mirosuri imaginate, orice senzatie fizica scurta care reconstruieste un eveniment din trecut). Oricat de ilogice, le sunt atasate valoare de adevar, exact cum le sunt atasate valoare de adevar sunetelor, imaginilor din lumea reala. Se exprima frecvent in termeni de trebuie, ar trebui (ceea ce genereaza vinovatie, stima scazuta de sine), tind sa fie catastrofice (de a vedea pericol in orice eveniment), etc. - Autoinregistrarea gandurilor automate (fisa: cand, in ce situatie coloana 1, ce emotii coloana 2, ce ganduri coloana 3) - Confruntarea predictiilor si concluziilor continute de gandurile automate cu realitatea (coloana 4 cu argumente pro, coloana 5 cu argumente contra pentru fiecare din gandurile automate inregistrate in coloana precedenta) - Producerea de raspunsuri cognitive alternative atunci cand sunt identificate erori/ distorsiuni de gandire, la nivelul proceselor cognitive: Ce altceva as putea gandi eu/ altcineva in situatia X/ intr-o situatie asemanatoare?, Ce altceva gandeam eu intr-o situatie similara inainte de a fi depresiv/a, (vezi si tehnica miracolului din centrarea pe solutii). In cazul in care pacientul nu se poate implica in producerea de alternative, terapeutul poate utiliza un demers provocativ prin sugerarea unor solutii evident inadecvate sau extreme. Pacientul poate reactiona la acestea propunand el insusi alternative mai realiste. - Autoevaluarea gandurilor si a emotiilor: estimarea lor in procente, inainte si dupa dezvoltarea alternativelor rationale (cat de mult crezi in aceste ganduri? Exprimat in %, de la 0-100%. Cat de intense sunt fiecare din aceste emotii, in %, de la 0-100%?) - Utilizarea altor tehnici cognitive: 1. reatribuirea responsabilitatiilor, influentarea stilului atributional al pacientului (intern, stabil, global) in directia externalizarii atribuirilor; 2. Redefinirea problemei Decentrarea (mai ales la pacientii cu anxietate sociala, pentru a verifica credinta ca sunt in centrul atentiei, prescrierea de a observa pe ceilalti in timp ce pacientul vorbeste).

37

Abordarea schemei cognitive: identificare, evaluare, modificare. Pentru identificare: Cautarea numitorului comun al gandurilor disfunctionale inregistrate/ tehnica sagetii descendente/ scala de atitudini disfunctionale. Pentru modificare: metoda autoexpunerii/ tehnica analizei alternativelor (evaluarea avantajelor si dezavantajelor schemei cognitive, credintelor cheie care determina erorile/ gandurile disfunctionale)

Fig. 1. Modelul cognitiv ilustrat: cazul Sally, 18 ani, de etnie caucaziana rezidenta in SUA, studenta, la 4 luni de cursuri universitare, plecata pentru prima data de acasa, depresie majora fara tulburari de personalitate, fara modificari sau tulburari ale conditiei somatice 57

Convingeri cheie
Sunt incompetenta

Convingeri intermediare
Daca nu inteleg ceva perfect, atunci sunt o tampita

Situatia

Gandurile automate

Reactii - emotionale - tristete,

- comportamentale inchide cartea, - fiziologice senzatie de greutate in stomac

Situatia: Lectura acestei carti Gandurile automate: Este prea greu. Nu o sa inteleg niciodata
57

Judith Beck, p.18

38

I. Aplicabilitatea interventiei cognitive 58 : pentru a reduce furia parintilor cu risc de abuz/ preventia abuzului asupra copiilor reducerea violentei in cuplu, in scoala (asupra copiilor, de catre copii mari/profesori) pentru a creste stima de sine si a sustine dezvoltarea asertivitatii (identificarea si schimbarea miturilor care sustin pasivitate/ agresivitatea) pentru a dezvolta sustinerea unui control adecvat; in situatii de control inadecvat al furiei si altor impulsuri (abuzul copiilor, adictii/ consum de droguri, alcool, tutun, tulburari de alimentatie) a dezvolta perceptii corecte cand persista perceptii interpersonale distorsionate situatii in care se mentin persistent asteptari nerealiste fata de sine si fata de altii in situatii in care persista temeri irationale, anxietatea, fobia sociala, depresia depasirea situatiilor de criza (accidente, atac sexual, etc) dezvoltarea sentimentelor de control si putere a femeilor in fata asteparilor de gen cresterea abilitatii interpersonale in situatii interculturale (imigranti, refugiati, etc ) grupuri parentale de suport restructurarea cognitiva inlatura barierele mentale, nu echipeaza clientii cu deprinderile necesare pentru a executa noile comportamente simpla schimbare in relatarea/ povestea clientului nu asigura consecinta/ rezultatul dorit sau asteptat; asta datorita unor constrangeri reale, ca de ex: opresiunea, forte sociale adverse, lipsa puterii (fara recunoasterea acestor forte, clientii din grupurile minoritare, de ex., ar putea percepe restructurarea cognitiva doar ca o alta forma de control social sau dominare ideologica)

II. In contextul consilierii suportive pentru:

Limite si precautii in utilizarea interventiei cognitive 59 :

58 59

Hepworth si Larsen, (2006), p.391-403 idem

39

restructurarea cognitiva cu grupurile multiculturale, in munca cu persoane, familii, grupuri care apartin altor culturi, diferite de cultura dominanta, risca sa mentina/ sprijine tendinte societale curente de nedreptate si sugereaza credinte standard despre cum ar trebui oamenii sa se perceapa si defineasca pe sine, pe altii si mediul inconjurator . Restructurarea cognitiva are potentialul de a blama clientii cand de fapt, perceptiile, credintele si conduitele lor reflecta cu acuratete nedreptatea cu care se confrunta persoanele respective (precautie in munca cu grupurile minoritare)

cu toate ca teoriile cognitive atribuie unor credinte gresite, cauza celor mai multor tulburari emotionale si comportamentale acestea sunt departe de a fi singurele cauze. Aceste disfunctii pot fi produse si de tulburari biofizice: neurologice, endocrinologice, dezechilibrul hormonilor tiroidieni, dezechilibre ale glicemiei, tulburari circulatorii asociate varstei, ingestia de substante toxice, malnutritie si alte forme de dezechilibru chimic. Exercitii aplicative (individual, pe situatii reale), precedate de relaxare. Pornind

de la descrierea unei situatii recente (consemnati in coloana 1) in care ati simtit persistent tristete, suparare, furie, ingrijorare (in coloana 2), etc. 60 , identificati si consemnati dialogul interior (in coloana 3A), identificati distorsiunile de gandire (in coloana 3B) care apar in cursul acestui dialog interior, apoi gasiti argumentele pro pentru aceste ganduri si distorsiuni (coloana 4) si argumente contra (coloana 5), generati ganduri alternative adaptative si eventuale planuri (coloana 6) pentru schimbarea emotiei persistente care va deranjeaza si consemnati intensitatea trairilor x,y,z (coloana 7). Consemnati in: Coloana 1: cand, unde, cine/ cu cine, ce s-a intamplat? Coloana 2: ce ati simtit? (pot fi mai multe trairi, x,y,z). Definiti cu un singur cuvant fiecare traire x,y,z si estimati intensitatea in procente, de la 0-100%, cat de tare, intens ati simtit x, y, z? 60

Coloana 3A: ganduri automate: ce ati gandit imediat inainte si in timpul trairilor x,y, z identificate si consemnate in coloana 2? Cat de tare credeti in ele? 0-100% Coloana 3B: distorsiuni de gandire care se reflecta in gandurile automate de la 3A

Utilizati ca reper chestionarele de depresie si anxietate pt. identificarea simptomelor subclince (v. anexe)

40

Coloana 4: argumente pro pentru fiecare din gandurile automate de la coloana 3A Coloana 5: argumente contra pt. fiecare din gandurile automate de la coloana 3A Coloana 6: ganduri alternative adaptative si eventuale planuri care v-au venit in minte (cat de tare credeti in gandurile/ planurile generate? de la 0-100) Coloana 7: reevaluarea trairilor: care este intensitatea trairilor x,y,z? De la 0-100

41

5. Interventia in criza: evaluare si modele de interventie

Criza, definita in termenii lui Roberts (2005) se refera la o perioada de dezechilibru psihologic trait ca urmare a unui eveniment periculos sau a unei situatii care constituie o problema importanta ce nu poate fi remediata prin utilizarea strategiilor obisnuite de adaptare. Criza este asociata cu pericolul, precum si cu sansa, oportunitatea de maturizare spirituala. Clasificarea si exemplificarea situatiilor de criza: 1. o experienta interna a schimbarii sau a distresului in plan emotional, de ex: moartea neasteptata a cuiva drag, pierderea slujbei, sarcina nedorita. 2. un eveniment social, in care un eveniment dezastruos perturba unele functii esentiale ale institutiilor sociale existente, de ex: cutremur, inundatii, bombardamente teroriste, uragan, accident de avion, etc. 3. practic orice eveniment suparator poate evoca o criza: dificultati in familie si interpersonale, probleme financiare, boala fizica, accidente, tranzitia spre pensionare, etc (Roberts, 2005). Raspunsul uman la situatiile de criza (Roberts, 2005): reactia este subiectiva; criza nu este situatia in sine, ci este perceptia situatiei de catre persoana si raspunsul ei la situatia de criza soc sau negarea evenimentului care a provocat criza (reactii de criza) reactiile de criza se refera la faza acuta care apare la scurt timp dupa evenimentul periculos/ precipitant (triggers crisis reactions/ care declanseaza reactii de criza): atac sexual, violenta, tentativa de suicid, etc. tensiunea este atat de severa incat persoana se simte confuza, coplesita, neajutorata, furioasa sau simte deprimare acuta (competentele normale de adaptare nu sunt angajate sau nu functioneaza). Persoana in criza poate sa manifeste incoerenta, dezorganizare, agitatie, calm, retragere/ izolare, apatie 61 .

61

Oricare din simptomele descrise in DSM IV la stres acut si tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva/

cu anxietate/ cu perturbare de conduita, etc. Daca simptomele de stres acut persista mai mult de 4 saptamani, se ia in considerare diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem dar care prezinta un pattern simptomatologic care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat in considerare un diagnostic de tulburare acuta sau cronica de adaptare

42

 dupa evenimentul care a generat criza, oamenii au nevoie de sprijin imediat ca acestia sa

fie capabili de a se restabiliza, sa inceapa un proces de adaptare, de a face fata (coping) Evaluare. In general, urmarim evaluarea conduitei (putem obtine aceste informatii si din alte surse, contacte colaterale: doctori, asistente medicale, personalul care deserveste ambulanta, politie, profesor, familie, prieteni, terapeut). Evaluam: 1. starea de criza, de distres emotional/ dezechilibru psihologic sau tentativa de suicid, amorteala / soc, lesin, etc), 2. evenimentul precipitant, declansator, picatura care a umplut paharul (de ex. sotia in coma/ probabilitatea unui deces iminent; ruperea unei relatii; abuz), 3. nivelul actual de functionare: examinarea statusului mental (vizibil tremuraturi, privire uluita, productie verbala, abilitati cognitive pozitive, totusi pe alocuri negare si indecizie, confuzie, etc), 4. nivelul precriza de functionare (relatii conjugale pozitive; intelege si este familiarizat cu diagnosticul medical si cu terminologia medicala; suport parental pozitiv), 5. reteaua de suport social (ecoharta) 62 . Criza, dupa Hepworth si Larsen (2006), se refera la perceperea unui eveniment sau a unei situatii ca o dificultate intolerabila ce depaseste resursele actuale ale persoanei sau mecanismele ei de adaptare; prelungirea situatiei de criza fara depasirea ei are potentialul de a afecta in mod sever functionarea cognitiva, comportamentala si fizica. Tipuri de criza (dupa Okun si Lumm 63 ): 1. Criza dispozitionala apare atunci cand individul se confrunta cu lipsa de informatie necesara pentru a lua o decizie 2. Anticiparea tranzitiilor. Evenimente normative de viata si care marcheaza dezvoltarea: casatoria, divortul, sarcina nedorita, schimbarea slujbelor sau carierelor, intrarea intr-o etapa diferita de viata (varsta adulta sau imbatranirea), mutarea intr-o alta localitate/ tara, etc. 3. Stres traumatic. Situatii care sunt impuse individului de circumstante sau evenimente inafara controlului sau si care il coplesesc emotional: moartea neasteptata, o pierdere brusca, viol, boala, etc. 4. Criza de dezvoltare. Tranzitii sau puncte cruciale in viata care marcheaza schimbari semnificative in dezvoltare precum identitatea de adolescent si
62 63

Roberts, 2005 Hepworth si Larsen (2006), p.380-391

43

independenta, parasirea caminului ca adult tanar, criza de la varsta adulta/ midlife crisis, etc. 5. Criza psihopatologica. Criza emotionala care este precipitata de o conditie psihopatologica preexistenta si care se declanseaza in timpul unei perioade de distres datorita unor factori situationali sau de mediu (raportati la tranzitii, traume, varsta de dezvoltare) 6. Urgenta psihiatrica. Apare atunci cand functionarea individului devine sever afectata: el/ ea nu poate indeplini functiile si rutinele zilnice, pune in pericol viata proprie sau viata altora sau uneori amandoua. Etapele situatiilor de criza. Reactiile la criza evolueaza in etape (Hepworth et al, 2006): 1. Cresterea initiala a tensiunii este insotita de soc si eventual de negarea evenimentului care a generat criza. 2. Deprinderile uzuale de a face fata/ rezolvare a problemelor esueaza in scopul de a reduce tensiunea ceea ce mareste si mai mult tensiunea 3. Tensiunea este asa de sever resimtita de persoana incat ea simte confuzie, sentimentul de a fi depasita/ coplesita de situatie, fara putere, furie, eventual depresie acuta. Durata acestei etape variaza in acord cu natura evenimentului care a generat criza, puterile si capacitatile persoanei de a face fata si gradul de responsabilitate/ implicare din partea sistemului social de suport 4. Criza evolueaza astfel: 1. eveniment 2. dezorganizare 3. restabilire - 4. Reorganizare. In trecerea de la 2 la 3, rezultatele depind de strategiile utilizate, daca acestea sunt adaptative sau maladaptative. Daca tacticile sunt maladaptative, tensiunea continua sa creasca si persoana se poate prabusi mental, in cazurile extreme poate recurge la tentative de suicid. Daca eforturile sunt adaptative, persoana isi va redobandi echilibrul si probabil va dobandi un nivel mai ridicat de functionare, constientizare si traire a spiritualitatii, de incredere in oameni, compasiune si apropiere sociala/ implicare in comunitate. Scopurile interventiei in criza (IC): Interventiile imediate tintesc: 1. restabilirea clientilor la nivelul lor de functionare precriza (de dinainte de criza) sau chiar la un nivel mai bun, 2. facilitarea strategiilor adaptative de a face fata/ coping strategies, implicit prevenirea strategiilor maladaptative precum: sinuciderea, abuzul de substante, etc.

44

Strategia de interventie (Roberts, 2005): sarcini pentru restabilirea echilibrului: 1. a ajuta individul pentru a obtine o intelegere "factuala" intelectuala a crizei (persoanele aflate in distres nu gandesc cu claritate clar, obiectiv), 2. a ajuta individul pentru a veni in contact cu sentimentele prezente care sunt deschise, a ajuta persoana la identificarea si ventilarea emotiilor; emotiile blocate, suprimate impiedica vindecarea si revenirea la nivelul pre-criza de functionare (evaluarea, de exemplu, nu este adecvata in faza acuta/ in mijlocul evenimentului precipitant), 3. explorarea mecanismelor de coping ("Ceea ce ai incercat acum... / ce ai incercat in trecut?, functioneaza si acum ?..."), 4. redeschiderea lumii sociale - stabilirea sau restabilirea sistemului social de suport (eco-harta, instrument util de folosit), sarcini pentru finalizare: prevenirea recidivei - rezumarea progresului inregistrat, a metodelor de utilizat intr-o criz viitoare: plan de coping in crize viitoare) Interventia in criza se adreseaza situatiilor urgente de criza care sunt precipitate de evenimente stresante sau traumatice, crize de dezvoltare si situatii acute de tranzitie. Din aceasta cauza aplicatiile potentiale sunt oarecum mai limitate decat cele ale modelului centrarii pe sarcina. Metodele de IC pot implica strategii de restructurare cognitiva. Lumm mentionat de Hepworth si Larsen (2006) afirma ca IC are aplicabilitate universala la persoanele de culoare pentru ca aceste persoane se confrunta adesea cu situatii de criza personale sau in mediul in care traiesc; inainte de a apela la ajutor profesional, ele acceseaza resursele care exista in familie si comunitate. Populatiile tinta: minoritati de culoare, imigranti, refugiati, persoane care se confrunta cu probleme grave de sanatate fizica sau mentala. Caracteristicile IC 64 : Este limitata in timp Este focalizata asupra problemelor de viata (living problem) si mai putin asupra problemelor de psihopatologie Este orientata aici si acum Necesita un nivel ridicat de implicare, de actiune din partea practicianului (activa, directiva)

64

are multe in comun cu terapiile centrate pe sarcina si cu alte forme scurte de terapii, Hepworth si Larsen

(2006), p.380-391; Roberts, A. (2005), p. 3-34

45

Opereaza intr-un cadru eclectic de lucru si astfel aduce impreuna diferite teorii si strategii de interventie Tactica primara in eforturile de schimbare focalizeaza asupra sarcinilor (interventia in criza are multe in comun cu abordarea centrarii pe sarcina 65 ) Este un cadru electic de lucru care poate gazdui teorii si practici diferite de interventie (centrata pe persoana, cognitiv comportamentale, psihodinamice, sistemice de familie, centrarea pe solutie, etc.)

Interventia in criza: rezolvarea de probleme in 6 pasi (James si Gililand, 2001) 66 : Evaluarea crizei prezente si a episoadelor de criza din trecut se face in termeni de: Abilitate a clientului de a face fata Amenintare pentru viata personala a clientului Mobilitatea sau imobilitatea Decizia de a actiona (tipul de actiune si implicare din partea asistentului social

1.Asistentul social este mai degraba nondirectiv atunci cand clientul este mobil 2.Asistentul social este colaborativ atunci cand clientul este partial mobil 3.Asistentul social este mai degraba directiv atunci cand clientul este imobil Secventa de ascultare activa (sincronizare, observare, verbalizare a intelegerii empatice, autenticitate, respect, acceptare, atitudine noncritica,de grija) 1. Definirea problemei, explorarea si definirea problemei din perspectiva clientului. Utilizarea ascultarii active, inclusiv intrebari deschise, sincronizarea mesajelor asistentului social atat la mesajele verbale cat si la mesajele nonverbale 2. Asigurarea sigurantei clientului; evaluarea sigurantei se face cu privire la letalitate/ cat de critica este criza, la mobilitate, severitatea pericolui, la siguranta fizica si psihologica a clientului, cu privire la evenimentele interne (trairi, sentimente, ganduri/ dialog intern, etc.) si situatia din preajma clientului. Ne asiguram ca clientul este ajutat sa constientizeze/ ia in considerare alternativele posibile la actiunile impulsive, autodistructive 3. Oferirea de sprijin, asistentul social pentru situatii de criza comunica clientului ca se poate baza pe el/ ea, ca este o persoana demna de incredere, demonstratia se
65 66

revedeti centrarea pe sarcina si centrarea pe solutii, TPAS si Caietul de practica/ Roth, Rebeleanu Hepworth si Larsen (2006)

46

face prin cuvinte, voce si limbaj nonverbal, implicare plina de grija si acceptare, atitudine pozitiva, nonposesiva si noncritica Secventa de actiune: a deveni implicat in interventie la nivele nondirectiv, colaborativ sau directiv, in acord cu nevoile deja evaluate ale clientului si de accesibilitatea la sprijinul si resursele din mediu 4. Explorarea alternativelor, asistam clientul in explorarea alegerilor, optiunilor care se afla la indemana clientului in prezent. Facilitam cautarea de sprijin situational imediat, a mecanismelor de coping/ a face fata si de gandire cu tematica pozitiva 5. Facem planuri, asistam clientul in dezvoltarea unui plan realist de scurta durata care se focalizeaza pe identificarea resurselor suplimentare si a mecanismelor de coping pasii de actiune pe care ii poate face si pe care ii intelege 6. Obtinem angajamentul clientului, ajutam clientul pentru a se angaja in pasii de actiune pozitiva, pasi asumati de client pe care el ii accepta/ se angajeaza sa ii faca Clientii sunt asistati in final pentru a anticipa viitoare crize care ar putea sa apara si pentru a planifica strategii eficiente de coping, utilizand cunostintele si deprinderile obtinute in timpul perioadei precedente de rezolvare de probleme. Strategii relevante includ: analiza surselor de distres, evocarea si creditarea eforturilor de coping care au avut succes in situatiile de criza din trecut, anticiparea nevoilor, identificarea si utilizarea sistemului de sprijin/ reteaua de suport si ale altor resurse potentiale, formularea si realizarea celor mai importante sarcini. In timpul finalizarii, reasiguram clientii ca suntem la dispozitia lor atunci cand au nevoie de ajutor in viitor si ne facem planul de a contacta clientii si a monitoriza progresele realizate in continuare (Hepworth si Larsen, 2006).

47

ANEXE Scala de congruenta 67 (evaluarea se face pe 5 nivele, de la nivelul inferior al

congruentei pana la congruenta ideala). Evaluarea se face de catre observatori obiectivi si de catre terapeut insusi (cand dispune de o inregistrare audio sau video). 1. 1 punct intre trairile si manifestarile exterioare ale terapeutului se manifesta contradictii evidente: terapeutul face afirmatii contradictorii, comportamentul general al terapeutului se caracterizeaza prin nesiguranta si actiunea vizibila a mecanismelor de aparare ale eului 2. 2 puncte prezenta unor contradictii intre trairi si manifestari; impersonal, profesional in atitudine, face uz de declaratii prefabricate, discursuri, predici (lipseste elementul personal) 3. 3 puncte manifestarile/ comunicarile verbale ale terapeutului se suprapun aparent cu sentimentele traite de el. Ocazional apar anumite manifestari care semnalizeaza ca intre ce spune si ce simte exista discrepante. De regula aceste semnale sunt nonverbale 4. 4 puncte consonanta deplina, suprapunere intre traire si comportament, intre ce traieste si ce spune. In mod evident, terapeutul gandeste ceea ce spune, in comportament fiind natural, neretinut 5. 5 puncte ca si la pct. 4, la care se adauga: terapeutul prezinta o libertate interioara si este tot timpul el insusi in conversatia terapeutica, este in fiecare moment al discutiei el insusi. Diferenta intre pct. 4 si 5: terapeutul nu prezinta nici cea mai vaga tendinta de evitare a problemei pacientului, mai mult, se foloseste de propriile trairi, atitudini si sentimente intr-o maniera constructiva chiar si atunci cand este vorba de trairi, sentimente negative, terapeutul are capacitatea de-a folosi in scop terapeutic sentimentele pe care le are si libertatea de-a aduce in discutie chiar si sentimente negative

67

Traux, adaptata de Tausch si Helm (Vargha, 1994)

48

Scala de acceptare neconditionata 68 . Evaluarea se face de catre observatori

obiectivi si de catre terapeut insusi (cand dispune de o inregistrare audio sau video).

cu valori intre 0 si 7 0 - absenta atitudinii de acceptare neconditionate 7 - atitudini prin care acceptarea neconditionata se exprima in forma ei maxima 0 puncte: - didactic in atitudini, incearca sa convinga si confrunta intotdeauna opiniile personale cu cele ale S-ului (pacientului/ clientului) - plictisit, indiferent, rateaza interventiile verbale in momentul cand acestea si-ar fi avut locul, uita ce a relatat S - dirijeaza discutia dupa propriile convingeri si scheme, fortandu-l spre probleme despre care nu vrea sa discute de buna voie - lauda, critica, condamna - pastreaza distanta, evita contactul profund, detasat - obiectiv, rece, impersonal - vorbeste mult, intervine f. frecvent, manifesta nerabdare, intelege prea repede 7 puncte: - tolereaza opiniile, evitand intotdeauna sa-si introduca propriul punct de vedere - manifesta angajament, depune efort pentru a-si urmari S., interes real pentru problema S-ului - se orienteaza dupa S - se abtine de la orice evaluare - capabil sa stabileasca o relatie serioasa si profunda - manifesta caldura afectiva, intelegator, - rabdator, nu-l opreste pe S.

68

Traux si Helm (Vargha, 1994)

49

Scala de empatie 69 , utilizata in instruirea noilor terapeuti pentru a le oferi un

feedback despre modul si eficienta cu care lucreaza. Evaluarea se face de catre observatori obiectivi si de terapeut insusi (cand dispune de o inregistrare audio/ video). 1. 2 puncte: pentru situatii in care terapeutul nu raspunde la continutul mesajului exprimat de pacient, ci critica, moralizeaza, da sfaturi, pune intrebari 2. 4 puncte: pentru situatii in care sunt atinse aspecte de suprafata, de ex. reflecta comportamentul (sau experienta/ situatia unei personae) dar nu si ceea ce se ascunde in spatele acestuia in termeni de emotii, sentimente 3. 6 puncte: cand verbalizarea/ reflectarea atinge unele aspecte ale trairilor, emotiilor, sentimentelor, dar reprezinta o importanta secundara 4. 8 puncte: pentru atingerea uneia dintre aspectele majore 5. 10 puncte: pentru majoritatea aspectelor importante 6. 12 puncte: pentru situatiile in care absolut toate aspectele relevante din mesajul pacientului sunt continute in reflectarea terapeutului

Chestionarul lui A.T. Beck (inventar pentru evaluarea depresiei) 70

A. Dispozitie 69 70

Nu ma simt trist/a (0) Uneori ma simt trist/a si abatut/a (1) Sunt trist/a si abatut/a tot timpul si nu pot sa-mi revin (2) Tristetea si nefericirea mea au devenit apasatoare, penibile (3) Sunt asa de trist/a sau nefericit/a incat nu mai pot suporta (4) Nu sunt pesimist/a sau descurajat/a in mod deosebit in legatura cu viitorul. Ma simt descurajat/a in legatura cu viitorul. Simt ca nu voi scapa niciodata de necazurile mele.
Traux si Tausch (Vargha, 1994) Vargha (1993)

B. Pesimism

50

F. -

Simt ca viitorul este fara speranta si lucrurile nu pot fi imbunatatite. Nu ma simt ca un ratat/o ratata. Simt ca m-am ratat (ca nu m-am realizat, ca n-am reusit in viata), mai mult decat media. Simt ca in viata am realizat foarte putin, care este lipsit de valoare sau care nu inseamna nimic. Cand imi privesc retrospectiv viata nu pot sa vad decat un sir de nereusite. Simt ca m-am ratat complet ca persoana (parinte, sot, ) Nu sunt nemultumit/a in mod deosebit. Sunt plictisit/a in cea mai mare parte a timpului. Lucrurile nu ma bucura asa cum ma bucurau inainte. Nu ma satisface nimic (nimic nu imi mai produce bucurie) Sunt nemultumit/a de orice. Nu ma simt vinovat/a in mod deosebit. Ma consider un om rau nevrednic o buna parte din timp. Ma simt destul de vinovat/a. Acum ma consider un om rau sau nevrednic practic tot timpul. Ma simt ca si cum as fi un om foarte rau sau ca un om de nimic. Ideea pedepsei Nu am sentimentul ca voi fi pedepsit/a. Simt ca ceva rau mi se poate intampla. Simt ca sunt sau ca voi fi pedepsit/a. Simt ca sunt vrednic/a de pedeapsa. Doresc sa fiu pedepsit/a. Nu ma simt deceptionat/a de mine insumi. Sunt deceptionat/a de mine insumi. Numai tin la propria mea persoana.

C. Sentimentul ratarii

D. Lipsa de satisfactie

E. Sentimentul de vinovatie

G. Nemultumire in raport cu propria persoana

51

I. J. -

Sunt dezgustat/a de mine insumi. Ma urasc. Nu consider ca sunt mai rau/rea decat altii. Sunt foarte critic/a cu mine insumi pentru slabiciunile si greselile mele. Ma blamez ori de cate ori lucrurile ies rau. Consider ca am foarte multe sa-mi reprosez. Dorinte de autopedepsire Nu am nici un fel de intentii rele in legatura cu persoana mea. Am intentii rele in legatura cu persoana mea, dar nu le pun in aplicate. Cred ca ar fi fost mai bine daca as fi murit. Am intentia de a sfarsi cu viata (de a ma sinucide). Pana la urma tot ma voi omori (daca voi putea). Crize de plans Nu plang mai mult ca de obicei. Plang mai mult decat obisnuiam. Acum plang tot timpul. Nu ma mai pot stapani. Inainte puteam sa plang, dar acum nu mai pot deloc, chiar daca vreau. Nu sunt mai suparacios/suparacioasa (irascibil/a) decat am fost vreodata. Ma supar sau ma enervez mai usor decat de obicei. Sunt plin de nervi tot timpul. Nu ma mai enervez deloc pentru lucruri care altadata ma scoteau din sarite. Nu mi-am pierdut interesul pentru oameni. Sunt mai putin interesat/a de oameni decat inainte. Mi-am pierdut increderea/interesul pentru oameni si tin mai putin la ei. Mi-am pierdut complet interesul pentru oameni si nu-mi mai pasa deloc de ei. Iau hotarari la fel de usor ca si alta data. Sunt mai putin sigur/a pe mine si caut sa evit sa iau hotarari.

H. Autoacuzari

K. Iritabilitate

L. Retragere sociala

M. Indecizie

52

P. S. -

Nu mai pot sa iau hotarari fara ajutor. Nu ma mai pot hotari deloc. Nu gasesc ca arat mai rau ca de obicei. Imi fac griji din pricina faptului ca par mai batran/a si neatragator/neatragatoare. Simt ca infatisarea mea se schimba permanent si asta ma face sa fiu neatragator/ neatragatoare. Am impresia ca sunt urat/a si ca trezesc repulsie cand sunt privit. Pot sa lucrez la fel de bine ca si inainte. Trebuie sa depun un efort suplimentar pentru a ma apuca de ceva. Nu mai muncesc la fel de bine precum obisnuiam. Trebuie sa fac multe eforturi pentru a realiza ceva. Nu mai pot sa muncesc deloc. Tulburari de somn Pot sa dorm la fel de bine ca de obicei. Dimineata ma trezesc mai obosit ca de obicei. Ma trezesc cu 12 ore mai devreme decat de obicei si imi vine greu sa readorm. Ma trezesc devreme in fiecare zi, nu pot sa dorm mai mult de 5 ore. Nu obosesc mai repede ca de obicei. Obosesc mai usor ca de obicei. Orice fac ma oboseste. Sunt prea obosit/a ca sa mai pot face ceva. Pofta mea de mancare nu este mai scazuta ca de obicei. Pofta mea de mancare nu mai este la fel de buna ca altadata/de obicei. Pofta mea de mancare este mult mai scazuta acum. Nu mai am deloc pofta de mancare. Pierdere in greutate Nu am slabit in ultima vreme.

N. Imaginea corporala

O. Inhibitia activitatii

Q. Fatigabilitate

R. Scaderea apetitului

53

Am slabit mai mult de 2 kg. Am slabit mai mult de 5 kg. Am slabit mai mult de 7 kg. Sanatatea mea nu ma preocupa mai mult ca de obicei. Sunt preocupat/a de durerile sau deranjamentele de stomac, constipatie sau senzatii neplacute in corpul meu. Sunt asa de preocupat/a de sanatatea mea somatica incat nu ma mai pot gandi la altceva Sunt complet absorbit/a de ceea ce simt. Nu am remarcat vreo schimbare recenta a interesului meu pentru probleme sexuale. Sunt mai putin interesat/a de sex ca de obicei. Acum sunt prea putin interesat/a de probleme sexuale. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex.

T. Preocupari somatice

U. Scaderea libidoului

Chestionarul lui Hamilton (instrument in evaluarea anxietatii) 71

(14 itemi) - 14 aspecte urmarite de examinator, completate de catre examinator acordand din punct de vedere al fiecarui aspect un punctaj intre 0-4. Semnificatia acestor valori: 0 : absenta simptomului. 1 : prezenta ei intr-o masura redusa. 2 : intensificarea moderata a simptomului. 3 : prezenta accentuata a simptomului. 4 : simpton prezent intr-o intensificare grava.

Scala cuprinde doua subscale: A) Anxietate psihica. B) Anxietate somatica.

71

Vargha (1993)

54

Anxietate psihica I. Primul simptom: dispozitie anxioasa manifestata prin: neliniste, pregatire pentru ce poate fi mai rau, groaza (teama anticipata) si sensibilitate crescuta in sensul de receptionare crescuta fata de stimuli. II. Al doilea simptom: senzatie de incordate, fatigabilitate, incapacitatea de a se relexa, labilitate afectiva, tremurul, incapacitatea de a se mentine intr-un loc (impulsul de a se misca, umbla tot timpul). III. IV. V. VI. Al treilea simptom: teama (de intuneric, de straini, de singuratate, de animalele mari, de circulatie, de multime, etc). Al patrulea simptom: insomnia (dificultate in timp la adormire, treziri frecvente, somn insuficient urmat de oboseala la trezire); visele chinuite (cosmarurile). Al cincilea simptom: functia intelectuala (dificultate de concentrare, memorie slaba). Al saselea simptom: stari depresive (pierderea interesului), lipsa sentimentului de bucurie, depresia, oscilatiile dispozitiilor in timpul zilei si insomnia dupa trezire in cursul noptii.

Anxietate somatica I. II. III. IV. V. Simptome somatice generale musculare: durerea musculara, senzatia de rupere musculara, ridigitate musculara, scrasnirea din dinti. Simptome somatice generale senzoriale: vedere neclara, valuri de caldura, frig ce invadeaza corpul, senzatie de slabire, furnicaturi. Simptome cardiovasculare: tahicardie, palpitatie, dureri in piept, senzatii pulsative in vasele sanguine, senzatii de lesin, etc. Simptome respiratorii: apasare in piept, suspine, senzatie de asfixiere, gafaiala. Simptome gastro-intestinale: dureri inainte sau dupa masa, balonare, voma, greata, dificultati la inghitire, dureri abdominale, diaree, pierderea greutatii, constipatie.

55

VI. VII. VIII. -

Simptome genito-urinare: mictiune frecventa, amenoreea, frigiditatea, ejacularea precoce (sex contra cronometru), impotenta. Simptome SNV: uscarea gurii, paloarea, crize de roseala, ameteala, transpiratie abundenta, cefalee, ridicarea pilozitatii. Comportamentul pacientului pe perioada examinarii (semne): nelinistea mainilor, atingerea pumnilor, tremurul mainilor, incordarea fruntii, expresia incordarii fetei, respiratie sacadata sau paloarea fetei, inghitirea desa a salivei, tahicardia de repaos.

reflexe vii, tremur, dilatarea pupilei, exoftalmie, transpiratie abundenta (acestea pe parcursul examinarii, nu cele relatate de pacienti).

56