Eda Maliche Ciorabai Department of Psychiatry

University Ovidius Constantza, Romania Clinica de Psihiatrie Constanta, str. Sentinelei 27-29

Patologia tulburarilor afective

Dispozitie- afect Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin modificari organice extinse, printr-o conduita insotita de expresii emotionale si printr-o traire subiectiva. Unii psihiatriisunt mai interesati in biologie, altii in semnificatia psihologica dar toti au drept scop major intelegerea pacientilor lor. Afectivitatea perceputa ca sentimente, emotii, agitatie, si manifestat in constiinta, comportament si relationare in familie si societate, reprezinta nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile evolutioniste ne ajuta sa intelegem aceasta. Abilitatea de intelegere a afectului printr-o modalitate biologica( la fel si sociala si psihologica) atat in sanatate cat si in boala este ceea ce distinge aceasta specialitate de celelalte discipline inrudite, cum sunt psihologia cognitiva si comportamentala si asistenta sociala.
DEFINITIA SI CARACTERIZAREA GENERALA A AFECTIVITATII . Ce este afectivitatea? Procesele psihice care asigura cunoasterea lumii reale sunt perceptiile, reprezentarile si gandirea. Dar omul nu reflecta realitatea intr-un mod indiferent. Cand apare o situatie care are repercursiuni asupra trebuintelor, intereselor, convingerilor sau asupra obisnuintelor subiectului, se nasc diferite procese afective. PROCESELE AFECTIVE adica emotiile, sentimentele, dispozitiile, afectele si pasiunile se manifesta in reflectarea relatiei dintre subiect si obiectul sau situatia care l-a produs. DISPOZITIILE stari afective de intensitate medie care coloreaza, pe o scurta sau lunga perioada de timp, reflectarea realitatii, precum si intreaga conduita. Dispozitia este starea de fond pe care se desfasoara evenimentele. Dispozitia spre deosebire de emotii si sentimente, poate sa nu aiba o orientare precisa. (bine dispus totul ii provoaca placere, rau dispus vrea sa-si verse necazul, cauta cearta). EMOTIILE au o orientare determinata (ca si sentimentele); dar au un caracter situativ. Apar mai frecvent ca efect al satisfacerii sau nesatisfacerii trebuintelor biologice. Deoarece ele sunt legate de activitatea centrilor subcorticali, manifestarile lor au un caracter predominant reflex-conditionat. SENTIMENTELE reflecta relatii complexe si stabile dintre om si mediu. Ele presupun un intreg sistem de reprezentari si idei si au un ecou mai puternic decat emotiile. Unele sentimente ajung sa dobandeasca un grad de stabilitate si de generalizare asa de mare, incat iau caracterul unei atitudini afective fata de obiecte sau fenomene de mare importanta pentru persoana respectiva. Atitudinea afectiva formata, asigura constanta sentimentului. (ex. patriotismul) AFECTELE sunt izbucniri foarte puternice, dar de scurta durata (ex. frica->groaza, mirarea->uimirea). In afecte, rolul inhibitor al scoartei cerebrale este mai scazut, scade controlul asupra constiintei, omul comite fapte pe care apoi le regreta nu confera iresponsabilitate! PASIUNILE ca si sentimentele, sunt complexe si reflecta relatii intre om si o anumita situatie, dar implica un impuls mult mai puternic spre activitate. Pot fi folositoare sau daunatoare, deoarece, implica o puternica mobilizare a energiei (dragostea de patrie sau avaritia). a.MODIFICARILE ORGANICE din procesele afective:

1. coductibilitatea electrica a pielii creste in emotii (reflex galvanocutanat sau reactie

electrodermala); 2. circulatia sangvina (ritmul cardiac, presiunea sangelui); 3. respiratia mai rapida si mai adanca; 4. tensiunea musculara (m. gatului) - frica, manie hipertonicitate musculara - tristete hipotonus muscular - contractia anumitor muschi se dilata pupila; -se zbarleste parul. 5. tremurul in starile conflictuale; 6. secretia salivara scade (secretiile lacrimala, sudoripara cresc!) 7. compozitia chimica si hormonala a sangelui: - adrenalina; - zahar; -echil. acido-bazic b.CONDUITA SI EXPRESIILE EMOTIONALE La animale conduita emotionala are un caracter predominant reflex-neconditionat. (o pisica furioasa!). La oameni, numai in cazul emotiilor puternice de frica, manie, veselie se observa o conduita in care reflexele neconditionate sunt clar exprimate aproximativ la toti oamenii. In mod obisnuit, conduita emotionala prezinta o mare complexitate si o larga varietate, in functie de o multiplicitate de factori; se realizeaza in forme si in limite social istorice conditionate (ex. duelul!). Capacitatea de a realiza in situatiile emotionale o conduita adecvata pentru rezolvarea lor, conforma cu uzantele sociale si neexagerata ca intensitate, este un indiciu al maturizarii si al educatiei afectivitatii. Singura manifestare cu caracter reflex-neconditionata este reflexul de trasarire. Expresiile emotionale constau din gesturi si din expresii faciale sau vocale. TRAIRILE AFECTIVE constituie aspectul subiectiv al proceselor afective. Ele sunt insotite mai ales cele puternice de trebuinta de a fi communicate (oral, scrisori, jurnale, mai nou casete si videocasete). Trebuinta de comunicare se impleteste cu trebuinta de a obtine aprobarea, intelegerea si chiar simpatia interlocutorului. VORBIREA mijloc de descarcare a tensiunii nervoase->PSIHOTERAPIE! Diversitatea trairilor afective este ilustrata si de faptul ca in Dictionarul limbii romane moderne peste 200 de termeni desemneaza astfel de stari (din totalul de 50000 de cuvinte). Clasificarea tulburarilor dispozitiei. Criterii de diagnostic Dezordinile dispoziei se numr printre tulburrile cele mai curent observate att n unitile de asisten psihiatric ct i n activitatea cotidian a medicului de familie. Variaiile patologice ale dispozitiei, atat n calitate cat i in cantitate, pot merge de la episoade depresive majore cu sau f r elemente psihotico-melancoliforme pana la exaltare maniacala. Dispozi ia depresiv este mult mai frecvent dect dispoziia expansiv i euforic caracteristic maniei. Printre dezordinile dispozi iei tulburrile bipolare (maniaco-depresive) sunt cele mai bine individualizate, ele nu sunt ns cele mai frecvente i reprezint aproximativ 20% din totalul pacien ilor spitalizai pentru tulbur ri timice. Aici tulburarea dispozi iei este primarendogen. Toate celelalte tulburri observate n timpul unor situa ii, mai mult sau mai pu in critice sunt de sorginte somato-psiho-sociale, aflate n corela ie cu tulburarea timic dispar odat cu cauzele depresogene. Tulburrile depresive de natur psihogen , extrem de frecvente, sunt determinate de evenimente de via

stresante, decompensri ale unor nevrotici sau personalit i dizarmonic structurate cu ocazia unor traumatisme afective majore. n aceste cazuri, depresia se leag , n mod relativ de neles, comprehensibil, de istoria personal a subiectului sau de problematica sa nevrotic . Depresia poate fi i de natur simptomatic, adic secundar unei alte afeciuni psihice (schizofreniei) sau datorat unei suferine organice cerebrale ( epilepsie, procese expansive cerebrale , st ri predemeniale ). n aceste situa ii sindroamele depresive ( ca fenomene reactive ) sunt mult mai frecvent ntlnite dect exalt rile euforice. n ultimele cinci decenii s-a asistat la o cre tere semnificativ a strilor depresive. Acest fenomen pare s aib legturi strnse cu : o cunoatere mai bun a tulburrilor de dispoziie, informrii publicului asupra posibilitilor terapeutice actuale i creterii longevitii populaiei, innd cont i de faptul c riscul depresiei este mai ridicat la persoanele n vrst . De altfel, dac ne referim la anchetele epidemiologice rezult c riscul de morbiditate depresiv n populaia general este de 10% i c prevalena actual a depresiei este de aproximativ 5%. Riscul cumulativ in decursul vietii de a experimenta o boala depresiva este estimat a fi 18-24%. Desi primul episod de depresie poate apare in orice moment de-a lungul vietii, marea majoritate a pacientilor au fost afectati pentru prima data in adolescenta, perioada de adult tanar, sau in perioada reproductiva de viata. In jur de o treime din toate cazurile de depresie au o evolutie recurenta si o alta treime o evolutie cronica care nu se remite. Depresia la grupa de varsta inaintata este asociata in mod obisnuit cu o durata crescuta a episoadelor depresive si un risc crescut de evolutie cronica Depresia poate apare in forme usoare sau foarte severe Depresia:episodica, perturbatoare, incapacitanta, efecte adverse 50% din episoadele depresive se remit in decurs de trei luni, in timp ce depresiile severe si cu comorbiditati :sapte luni, cu cat episodul este mai lung, cu atat este mai mica probabilitatea de remisie. Disfunctionalitatea acuta/ dizabilitatea in timpul episodului adesea persista dincolo de episodul depresiv. Insuficienta scolara sau la munca sau neperformanta, lipsa locului de munca, sunt printre cauzele majore de pensionare timpurie si dizabilitate. Se asociaza cu tentativele suicidare. Suicidul si alte cauze de mortalitate prematura ( Wittchen&Jacobi. Eur Neuropsychopharmacol.2005;15(4):357-76-Spijker et al.2001, Wittchen&Kessler 2002) Depresia este cea mai debilitanta boala in Europa, corespunzandu-i 9,2% din DALY. Disability Adjusted Life Years Ca rezultat al prevalentei inalte, distributia dupa varsta si caracteristicile evolutiei sale naturale, depresia este cea mai importanta cauza de dizabilitate si impovarare in intreaga lume. In pofida imensei suferinte individuale, a consecintelor asupra familiilor pacientilor cu depresie si a impovararii datorata dizabilitatii, studiile epidemiologice au subliniat ca depresia in cadrul comunitatii ramane subdiagnosticata si subtratata......... M-am predat! Am venit la tine... Fa ce vrei... In societatea noastra manata de cultul performantei(Ehrenberg,1991) si unde notiunea de individualitate duce la dezmembrare, relatiile dintre indivizi se bazeaza din ce in ce mai mult pe putere si competitie. Singuratatea, sentimentele de insuficienta, retragerea in sine si dificultatea de se face observat de cei de o seama, remarcat de egali, sunt semne de nepotrivire si integrare psihosociala scazuta.(Alexander1990, Erickson, 1963). Recurgerea la automedicatie si utilizarea de substante psihoactive ce pot modifica starea de constiinta, dispozitia si procesele de gandire ale unei persoane( uneori utilizarea de medicamente prescrise, dar in principal substante interzise) este o strategie de coping in continua crestere . Aceasta recurgere la automedicatie poate fii perceputa ca un comportament de adaptare si o cale de a negocia cu problemele din viata( addictia, marginalitatea, criminalitatea, constiinta de sine, anxietatea, depresia si suicidalitatea). Ca atare, problemele de luat in calcul sunt ca o societate ce utilizeaza substante chimice pentru a-si produce placere, pentru a creea empatie si fericire si pentru a creste performanta- probleme ce se regasesc la toate nivelele sociale: manageri stresati ce cauta sa-si creasca performantele intelectuale, atleti ce se dopeaza pentru a-si creste abilitatile fizice si studenti si oameni ai muncii obisnuiti, normali abuzand de

medicamente psihoactive. Variatele substante utilizate pot fii considerate carje sociale( Velea 2002,2005) ca urmare a capacitatii lor de facilitare a creerii unor noi tipuri de relatii sociale, induse de uzul si abuzul de substante , Schimbarile socioeconomice au determinat cresterea exigentelor legate de calificarea profesionala, adaptare rapida, reconversie, profesionala, recalificare. Acestea au atat efecte benefice cat si efecte de vulnerabilizare a populatiei fata de bolile psihice. Structurile sociale se modifica treptat, atrag dupa sine solitudine, anomie; sistemul familial pierde din ierarhiile clare de altadata in care fiecare membru avea un rol bine stabilit, un statut bine definit( parinte, copil...) , cuplul conjugal a pierdut din semnificatie, relatia dintre parteneri se bazeaza mai putin pe ingrijirea copiilor si mai mult pe valorizarea de sine. Toate acestea au facut ca in ziua de azi legaturile dintre oameni sa fie din ce in ce mai fragile. Fenomenul de anomie este din ce in ce mai frecvent. Din simptom social tinde din ce in ce mai mult sa devina simptom medical, psihiatric, tot mai multa lume solicita tratament psihiatric pentru singuratate. Este nevoie din ce in ce mai mult de ingrijire, de rolul de sfatuitor. Acest rol a fost jucat la noi de specialisti psihiatrii si de curand de psihologi si de biserica, care-si reia rolul de altadata de sfatuitor. Psihiatria intraspitaliceasca este intr-un proces de integrare tot mai mare in modelul medical, indepartanduse de modelul azilar, in contextul progreselor importante in psihiatrie ( psihofarmacologie si psihoterapie) si tratand intensiv bolnavii adevarati. Spitalul a devenit treptat un loc de ingrijire temporara. Psihiatria ambulatorie se dezvolta si in general sistemul extraspitalicesc. Tulburarea bipolar se caracterizeaza prin aparitia unor perturbari ciclice ale dispozi iei sub forma de episoade maniacale sau depresive, pacientul reg sindu-i eutimia ntre episoadele respective. Mania i melancolia au fost identificate nc din antichitate, dar corelaiile strnse care le unesc n aceai unitate nosologic au nceput s fie demonstrate abia n a doua jumtate a secolului al XIX-lea. Astfel, dup ce BAILLARGER (1854 ), descrie nebunia n form dubl ( De la folie a double forme ) i FALRET ( 1854 ) nebunia circular ( De la folie circulaire ) , KRAEPELIN (1899 ) reune te aceste psihoze timice, descrise de predecesorii si, ntr-o tulburare unic sub denumirea de Psihoz maniaco-depresiv creia i adaug predispoziia consituional-ereditar, recunoscndu-i i un prognostic favorabil n ciuda tendin elor de revenire a episoadelor maniaco-depresive. Unitatea acestei psihoze a fost sus inut mult timp. Totui , cercetrile clinice i genetice demonstreaz existena unor forme cu transmiteri i evoluii diferite , fcndu-i pe autori (LEONHARD, 1959 ; ANGST i PERRIS 1968 ; WINOKUR, 1982 ; MENDLEWICZ, 1994 ; i alii), s propun unele decupaje pe baze de polaritate : * tulburare (sau psihoz) bipolar caracterizat prin apariia episoadelor maniacale i depresive la acelai subiect ;

tulburare unipolar caracterizat prin apariia episoadelor timice de un

singur tip : depresie sau manie recurent ; Existena unor subvarieti n interiorul celor dou forme, bipolar i unipolar, este sugerat recent de cercetrile efectuate de WINOKUR ; MENDLEWICZ . Clasificarea actuala (ICD-10, DSM4-TR) imparte tulburarile dispozitiei in tulburari unipolare si tulburari bipolare. In cadrul tulburarilor unipolare sunt incluse episodul depresiv major, tulburarea depresiva recurenta si distimia. In cadrul tulburarilor bipolare sunt incluse tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II, tulburarea bipolara III si ciclotimia. Diagnosticul de tulburare bipolara I implica existenta cel putin a unui episod maniacal in antecedente, in timp ce tulburarea bipolara II presupune existenta doar a cel putin un episod hipomaniacal alaturi de unul sau mai multe episoade depresive majore. Date genetice. Riscul de morbiditate ( ntre 15 i 65 de ani ) pentru tulburarea bipolar n populaia general variaz, conform anchetelor, ntre 0,6% i 1,6%, n timp ce n cadrul familiilor cu bipolari riscul este foarte ridicat , 15 25%, pentru colaterali i rude de gradul I . Concordana la gemenii monozigo i este de 60% - 70% i de 30 35% pentru dizigoi. n familiile pacienilor bipolari riscul tulburrilor timice de

tip bipolar sau depresiv monopolar este foarte ridicat i se repartizeaz aproape egal la ambele sexe. n familiile depresivilor monopolari riscul este mai redus (10-15%), aproape ntotdeauna similar, formele bipolare fiind rare aici ; iar femeile sunt mai frecvent afectate dect b rbaii. Episodul maniacal : debut n majoritatea cazurilor episodul maniacal i face apariia dup un episod spontan sau pe parcursul chimioterapiei cu antidepresive, cnd se observ virarea dispoziiei, mai depresiv, mult sau

mai puin rapid, fie spre o stare subdepresiv timp de cteva s ptmni sau cteva luni, cnd ncetul cu ncetul se instaleaz o subexaltare cu iritabilitate i apoi exaltare afectiv , fie printr-o tranziie de la o zi la alta. Cnd debutul episodului maniacal se instaleaz n mod acut sau lent progresiv bolnavul tr iete un sentiment inadecvat de euforie i facilitate acompaniat de o nevoie crescnd de a vorbi (logoree) i de a interveni mereu (hipervigilitate i hiperpragmazie). n scurt timp, excita ia psihomotorie se amplific , nopile se scurteaz i nc din zori ncep activit i care pe zi ce trece devin tot mai deslnate. Acelea i tulburri de comportament inaugureaz fiecare episod avertiznd anturajul asupra recidivei: cheltuieli excesive, extravagan vestimentar, activitate epistolar intens, demersuri intempestive, iritabilitate i debordare frecvent pulsional (dezinhibare sexual, exces etilic, jocuri ); legat de excita ia psihomotorie provoac numeroase incidente : scandaluri, atentate la pudoare, acte agresive (etc.). n aceste cazuri spitalizarea este necesar , dar dificil de realizat, pentru c pacientul crezndu-se a fi cel mai sntos i fericit dintre pmnteni ignor necesitatea ngrijirilor medicale. n perioada de stare simptomele maniei se excitabilitate evident, acompaniat exteriorizeaz spontan prin exaltare i de volubilitate i jovialitate. Faa bolnavului animat, ochii strlucitori

dau fizionomiei o expresie hipermimic , plin de optimism. Dezordinea n camera sa este izbitoare, inuta inadecvat i strident n timp ce are o atitudine zgomotoas i excesiv de familiar , simndu-se peste tot sentimentul c se afl acas. Vorbete tare i nentrerupt, glumete sau acuz, amestecnd printre cuvinte remarci caustice, glume sau digresiuni inutile. Maniacalul se afl ntr-o strns sintonie cu ambian a. Chiar n cursul conversaiei nu poate sta lini tit n repaus motor, se plimb prin ncpere, pipie, zgrie sau deplaseaz obiectele. Pe m sura prelungirii conversa iei, tonalitatea verbal i excitaia psihomotorie cresc, iar dezordinea gndirii devine tot mai evident . Dezordini ale dispoziiei i ale vieii instinctuale n manie Exaltarea euforic a dispoziiei este un element esen ial al episodului maniacal. Toate senza iile maniacalului sunt caracterizate de o acuitate i o plcere neobinuit: orice clip este trit intens , se simte uor, neobosit, n cea mai bun form i o permanent stare de familiaritate n care nimic nu-l intimideaz. Ambiana i este izvor de plceri inepuizabile; sunetele, parfumurile sunt percepute cu ncntare. Se simte capabil de a intreprinde i de a reu i orice, fundal dispozi ional pe care cl dete proiecte grandioase fr a ine cont de utilitatea i posibilitile realizrii lor. Instabilitatea dispozi iei este la fel de frapant ca i exaltarea ei. Pe ct de fixa este dispozitia depresiva, uniform i dureroas, pe att de schimbatoare este dispozi ia maniacal; bineneles optimismul domin din plin dar episodul nu este tr it ntr-o fericire fr nori, existand i scurte bufeuri de nelinite sau de mnie

ce pot alterna cu momentele de ncntare. Ner bdtor , supraexcitat, maniacalul se irit la cea mai mic contrazicere i chiar fr o cauz exterioar poate trece ntr-o clip de la rs la plns, de la nep sare la descurajare trectoare, de la generozitate la agresivitate r uvoitoare i chiar la conduite autoagresive( raptusuri). Debordarea instinctual. Odat cu relaxare conduitelor morale i sociale, lcomia, excitaia eroic, i face apariia cutarea frenetic a plcerii care ne face s comparm episodul maniacal cu o s rbtoare organic adic cu o bacanal . Aceast dezlnuire contrasteaz cu comportamentul anterior i se pot observa, la un individ de obicei rezervat i politicos, cuvinte murdare, promiscuitate, exhibiionism. Tulburri ale ideaiei. Gndirea aflux ideativ i de reprezentri. Fuga de idei constituie elementul esen ial al acestei tulbur ri psihice. Imaginile defileaz, amintirile apar n dezordine, cuvintele se acumuleaz ntr-o logoree nesecat; n asocierile abundente se regsete acelai defect de continuitate i de coeren, n timp ce n scris se poate ntlni graforee sau mzg lituri. Bolnavul sare de la o idee la alta f r ca procesele normale de direcionare i de alegere s joace vreun rol; atenia sa disperseaz n funcie de bunul plac al solicit rilor exterioare fcnd imposibil reflecia i sinteza. Ei se joac cu cuvintele, asociaz prea repede cuvinte dup un mod superficial prin asonan sau jocuri verbale( calambururi ); anecdote, achizi ii colare(tirade sau poeme nv ate pe de rost ), sunt evocate n mod cvasi-automat i recitate din plcere. Exaltarea imagina iei se traduce adeseori printr-o fabula ie pseudo-delirant, euforia fundamental o orienteaz spre teme de grandoare, de misiuni religioase sau umanitare, prin care maniacalul i dilateaz n limite extreme importana social, inventeaz procedee infailibile i puerile pentru a face avere sau pentru a mbuntii destinul omenirii. Aici este vorba mai mult de fantezie imaginativ decat de un delir verbal, dect de o rsturnare profund a personalitii; maniacalul nu ader dect parial la delir, el poate chiar rde de propriile idei. n anumite cazuri, episodul maniacal este acompaniat de adev rate experiene delirante sau halucinatorii. Acest episod maniaco-delirant poate avea teme mistice sau profetice cu idei de influen ( D-zeu m conduce i vorbete prin gura mea) sau teme de persecu ie, de revendicare, de erotomanie. Tulburrile activitii. Maniacalul simte nevoia s acioneze, iar hiperactivitatea sa se manifest de la nceputul episodului printr-o multitudine de demersuri, de scrisori, de cump rri exagerate, de tot felul de ac iuni pe care uneori le ncepe f r s le duc la final. n cursul episodului excita ia i agitaia psihomotorie este prezent ntotdeauna ; maniacul tr iete ntr-un ritm accelerat, n g lgie i dezordine. Se plimb de ici-colo, gesticuleaz, cnt, danseaz, i schimb salonul, manipuleaz obiectele etc. aceast activitate dispersat i nentrerupt are un caracter ludic. Maniacului i place s se deghizeze i joac diferite roluri. Vizitele sunt adeseori ocazii ale recrudescen ei agitaiei, a unei exhibi ii n care f cnd pe bufonul, declam, joac i cnt. Acest comportament ludic, nu este dect histrionism; adic un mod de a tri realitatea exterioar, transformnd-o dup bunul plac al fanteziei sale optimiste. Singur n camera sa el continu uneori s danseze i s rd. Marea agitaie maniac este azi excep ional : micri nencetate, maniacalului se caracterizeaz prin dezordine, precipitare i neproductivitate. Procesele psihce sunt exaltate i accelerate (tahipsihie) : imagina ie debordant, hipermnezie,

strigte, refuzul alimentelor, impulsuri de a scuipa i de a muca, insomnie complet , brutalitate clastic ( furie maniac ). Uneori aceast form evolueaz spre o stare de epuizare i un delir acut hipertermic. Simptome somatice. Insomnia este constant , precoce i rebel la hipnoticele obinuite, nu dispare dect odat cu sfritul episodului maniacal. n ciuda lipsei somnului i odihnei nocturne bolnavul nu simte nici oboseal , nici slbiciuni, iar rezistena lui fizic poate fi chiar crescut . Temperatura este normal , pulsul mai degrab rapid, tensiunea arterial oscilanta, rareori sczut. Foamea i setea sunt excesive; n ciuda voracit ii digestiile se fac f r dificulti. n strile dominate de agitaie slbirea este obinuit , iar greutatea se normalizeaz spre sfritul episodului. Transpiraiile sunt abundente, hipersalivaia i amenoreea (la femei) sunt frecvent ntlnite n episodul maniacal. Evoluie . Evoluia spontan ctre vindecare, n medie 5 6 luni, cu episoade scurte de cteva sptmni i cu episoade prelungite durnd mai mul i ani. Aceste episoade prelungite cu form continu sau remitent se observ mai frecvent la persoane de peste 50 de ani. Prin terapia psihotrop, durata episodului a fost redus , n medie la 2 luni. Ameliorarea se face progresiv, fabula ia delirant cedeaz destul de repede, excita ia scade, logoreea i dispersia activitii dispar mai lent. Normalizarea somnului este un criteriu bun de vindecare. Chimioterapia de ntre inere trebuie continuat timp de mai multe luni. Episodul maniacal este urmat adeseri de un episod depresiv. Forme clinice : Episodul hipomaniacal ( form minor ) se observ mai Diagnosticarea este uoar cnd apare frecvent dect episodul maniacal major. la un bipolar cunoscut : fie aproximativ spontan, fie oscilarea

hipertimic redus de terapie ca i n cazul unor anumii bipolari incomplet controlai terapeutic( Litiu, Carbamazepin ). Diagnosticul este mai dificil cnd este vorba de o prim manifestare maniaco-depresiv, n care simptomatologia este cea a unui sindrom maniacal atenuat, caracterizat prin : --hipertimie euforic i expansiv ; --excitaie intelectual : logoree, hipermnezie, imagina ie bogat i inventiv ; activitatea este abundent dar de calitate mediocra; iniiative multiple, bun sfrit, speculaii hazardate i risip ; --tulburri ale caracterului : hipomaniacul suport greu constrngerile, se arat nerbdtor, autoritar i rzbuntor. Se irit mpotriva anturajului i i face repro uri cu att mai jignitoare cu ct au adeseori un fond de adevr. Agresivitatea sa este mai mult verbal dect fizic dar se poate transforma n diverse acte : denunuri, procese, petiii i agresiviti fizice. Episodul hipomaniacal marcheaz n general o ruptur net cu personalitatea anterioar a pacientului. Totui, se ntmpl ca la subiecii ciclotimici, caracterul patologic al episodului s nu fie cunoscut de anturaj cu att mai mult cu ct randamentul poate, cel pu in pentru un anumit timp, s par excelent. Insomnia are n aceste cazuri valoarea unui simptom de alarm . Comportamentul hipomaniacal are adeseori consecine suprtoare pentru bolnav i pentru apropiaii si ; hiperactivitate, capricii, reac ii --hiperactivitatea este ru controlat: decizii grbite, profesionale, vaste proiecte neduse la nevoia de schimbare n obiceiurile vie ii afective i

rzbuntoare care sunt izvoare de discordii i perturbri relaionale. Prin iniiativele sale hazardate, hipomaniacalul poate s-i compromit situaia profesional i material. Lipsa lui de reinere i de scrupule l poate antrena n acte delictuale( delincven financiar, acte cleptomanice ). Episodul hipomaniacal este accesibil acelorai terapii ca i episodul major. Cel mai dificil este sa fie convins de necesitatea de a accepta i a respecta terapia. St rile mixte. n cadrul acestei tulbur ri mixte simptomele maniacale i simptomele depresive sunt foarte strns corelate. Ele sunt rare, greu de diagnosticat i sunt mai frecvente la femei. Din cele 6 forme descrise de KRAEPELIN, reinem doar 3 din ele cu urmtoarele aspecte clince : - dispoziie cu teme maniace asocate cu o inhibi ie psihomotric; -melancolie agitat cu fug de idei, teme depresive, anxietate asociat cu excitaie intelectual, hiperactivitate i iritabilitate ; -fluctuaii rapide al dispoziiei variind de la extaz la disperare sau la mnie ; coexisten a temelor de grandoare i de culpabilitate; bufeuri de angoas cu team de moarte urmate de momente de euforie delirant cu teme de misiune, de nviere, de persecu ie. Diagnostic diferenial . Un diagnostic de urgen se pune adeseori ntre o hipomanie iritabil i o beie stupid i agitat a crei durat este evident mult mai scurt . De altfel, toate beiile toxice (alcool, hai, cocain) pot induce n mod trector, tablouri clinice de alur maniacala. -excitaie ambiana, vorbirea sa este atipic n cadul unei schizofrenii , n mai fluent , euforia sa mai care bonavul este mai pu in sinton cu discordant i mai neplcut, agitaia mai

stereotip. ntr-adevr un prim episod de manie delirant la un adolescent poate prezenta alura experien ei delirante inaugund debutul unei schizofrenii. n aceste cazuri evolu ia este cea care rectific diagnosticul. -sindromul frontal de origine tumoral sau atrofic, n care moria este o stare de excitaie jovial, pueril i glumea. Frontalul este mai puin sinton dect maniacul. -strile maniacale simptomatice ntlnite n cursul afec iunilor endocrine (boala CUSHING), afeciunile diencefalului i ale regiuni hipotalamice (tumori, encefalite),n cursul unor chimioterapii ( Cortizon, Cicloserin, L-Dopa). Clasificrile recente ICD-10 (1992) i DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere i excludere) pentru toate ncadrrile nosologice, precum i un sistem multiaxial de nregistrare. Astfel, n ICD-10 s-a renunat la dihotomia clasic "endogen" i "psihogen", delimitnd tulburarea depresiv n funcie de trei grade de severitate - uoar, medie i sever, cu sau fr simptome somatice i/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziia EPISODUL DEPRESIV MAJOR ( CU ELEMENTE MELANCOLIFORME i / sau PSIHOTICE ) se caracterizeaz prin : tristee profund i durere moral, dublate de inhibi ie psihomotorie cu ncetinire, abulie i perturbarea funciilor biologice: insomnie, anorexie, scdere ponderal etc. Cu toate c, de obicei, episodul depresiv evolueaz spre vindecare, prognosticul lui este condi ionat de riscul de sinucidere care este prezent

pe tot parcursul episodului. Debutul episodului i face apariia n mod progresiv pornind de la primele semne: insomnia i oboseala, n timp ce simptomatologia complet se exteriorizeaz pe parcursul ctorva sptmni sau luni de zile. Tabloul clinic fiind dominat de sentimente de insuficienta, incompletitudine, incapacitate decizional i de diminuarea stimei de sine, acompaniate de nehot rre crescnd, dificultate de a se interesa de propriile ocupa ii i ale celor apropiai, temeri anxioase legate de propria sntate i viitorul su pe care-l percepe ntunecat i impenetrabil, idei sau gesturi suicidare. ntr-un procentaj de peste 30% din cazuri, instalarea episodului depresiv este favorizat de evenimente de via stresante (doliu, pensionare, dificult i financiare, pierderea unor bunuri materiale sau func ii sociale etc.), sau de suferine organice (intervenii chirurgicale, boli infecioase, puerperalitate etc.) sau toxice (alcoolism, drogdependene). n perioada de stare, depresivul se prezint cu un facies r vit, de culoare teroas i mbtrnit, hipomobil, privirea fixat n pmnt, sprncenele ncruntate, iar cutele frun ii deseneaz la rdcina nasului semnul omega melancolic. Pacientul este inert i abtut. Activitatea spontan este redus la minimum, gesturile sale sunt lente, neterminate i dificil de realizat. Poate sta ore in sir ntr-o pozi ie de imobilitate , cu capul plecat, ntr-o atitudine de concentrare dureroas . Vorbete puin (bradilalie) in mod spontan, rspunde ncet la ntreb ri, monosilabic, pe un ton stins i monoton ; cuvintele sale sunt ntret iate de suspine i gemete. Adeseori reticent, depresivul poate ncerca s -i camufleze trirea depresiv sau cel pu in s o minimalizeze (depresie surztoare- smiling depression) n depresiile melancoliform - anxioase, agita ia poate ocupa primul plan al tabloului clinic. Inhibiia i lentoarea, sunt elemente eseniale ale episoadelor depresive majore de tip melancoliform -inhibiia intelectual : se caracterizeaz printr-o ideaie lent i srac (bradipsihie),n care, amintirile sunt evocate cu dificultate, iar eforturile de concentrare a aten iei i de reflexie sunt imposibile. Depresivul nu poate urmri o conversaie i nu se poate concentra asupra unei lecturi : produc ia sa verbal este lent, uneori ajungnd chiar la cvasi-mutism. n majoritatea cazurilor, orientarea i percepiile sunt corecte,dar indreptate spre trecut( scotom negativ); bolnavul prins n ntregime de durerea sa psihic nu acord nici o atenie lumii exterioare din care nu re ine dect elementele capabile s-i alimenteze ruminaiile depresive. -inhibiia voinei, hotrrea i sentimentul neputinei prezent de la debutul episodului se augmenteaza pn la abulie. Orice activitate este frnat i ncetinit. Activitile vieii curente cer un efort nemsurat, ngrijirile corporale i mbrcmintea sunt neglijate. -inhibiia afectivitii, exist o anestezie afectiv ceea ce face ca depresivul s devin disperat pentru c : nu reuete s se emoioneze, sau s se bucure de nimic i pentru c nu mai are sentimente pentru cei apropiai. Durerea moral . Bolnavul i- a pierdut gustul de via; cmpul contiintei sale este invadat de o tristee profund asociat n acelai timp cu plictiseal, regrete i disperare. Este o tristee apstoare,

permanent i independent de mprejurrile exterioare; nimic nu-l poate reconforta, depresivul i triete depresia ncremenit n nefericirea sa. -cenesteziile sale, dominat de senzaii neplcute de : cap gol, disconfort intern i relaional, oboseal extrem i oprimare, spasme viscerale, algii intermitente i altele care-i accentueaz nelinitea i disperarea, sunt greu de suportat. -depresivul melancoliform i suport cu greu epuizarea elanului vital, el se simte devalorizat, inutil, incapabil s conceap, s decid i s reacioneze. Interveniile anturajului de a-l ncurja i a-i distrage atenia, nu fac dect s -i ntreasc i mai mult sentimentul de incapacitate i de depreciere personal. El i face bilanul insuficienelor sale, adeseori chiar autoacuzndu-se: Sunt r spunztor de boala mea care se datoreaz lipsei mele de voin , E monstruos s nu-i iubeti familia, n timp ce confeseaz erori sau greeli trecute, de care se nelinitise prea puin pn atunci i ale cror consecine le dimensioneaz peste msur. Crezndu-se vinovat, este sigur c va fi iremediabil pedepsit, find convins c pentru el nu mai exst nici o soluie salvatoare. Dorina morii i conduite suicidare. Contiina depresivului melancolic este dominat de ideea morii, considernd c pentru el este preferabil s fie mort dect s suporte durerea moral intolerabil sau c pentru familia mea ar fi mai bine s nu mai fiu, moartea fiind considerat ca o obligaie , o pedeaps necesar , ca singura lui soluie posibil . -Refuzul consumului de alimente este modul prin care i exprim dorina de a muri.naintea erei terapeutice ( electroconvulsiv i psihotrope) nu erau rare cazurile deceselor depresivilor prin inani ie . -Conduitele suicidale se ntlnesc frecvent i sunt grave, ceea ce justific msurile necesare de supraveghere constante, ce trebuie luate n fa a oricrui pacient depresiv. Dup anchetele catamnestice, aproximativ 15% din bolnavii depresivi mor prin suicid. Riscul suicidar e prezent pe tot parcursul episod depresiv; delimtndu-se astfel : suicidul inaugural a unui depresiv cu debut acut sau a unei recidive , suicidul la nceputul chimioterapiei antidepresive, ce duce la cre terea dezinhibiiei psihomotorii facilitnd trecerea la act ; suicidul n perioada convalescenei n care dei aparent pare ameliorat, bolnavul nu i-a regsit nc eutimia normal de a tri" , situaie n care el profit de o diminuare a supravegherii , de o nvoire pentru a- i vizita familie sau alte condiii n care el poate realiza actul suicidar premeditat i ascuns cu grij de mult timp (de exemplu stocarea medicamentelor). La depresivi, autenticitatea conduitelor suicidare nu trebuie pus niciodat la ndoial. O tentativ n aparen minor care eueaz prin precipitare n realizare, poate fii urmat dup cteva ore de o sinucidere reuit. Alegerea procedeelor eficace demonstreaz hotrrea depresivului ca nimic s nu-l opreasc n cutarea morii , nici legturile de familie , nici sentimentele religioase i nici teama de durere fizic.Uneori, realizarea suicidului este brutal, efectundu-se n cursul unui raptus impulsiv ( defenestrare ,strangulare, nec ..) . Simptome somatice : tulburrile ritmului nictemeral. - Insomnia este constant , rebel , grea i variabil : uneori total mai frecvent iniial sau terminal n care bolnavul trezindu-se n zorii zilei cu o stare de nelini te i anxietate demonstreaz caracterul mai mult sau mai puin endogen al depresiei .nregistr rile electroencefalografice eviden iaz la deprimaii endogeni urmtoarele 3 aspecte :

ntreruperea mai frecvent a somnului comparativ cu subiecii normali ; Durata celui de-al 4 lea stadiu al somnului ( profund cu unde teta ) este scurtat ; La subiecii depresivi se observ o mare variabilitate a somnului i a duratei acestuia, proporional cu stadiile somnului, inclusiv i a somnuli paradoxal. - Tulbur rile digestive : anorexia , stare sabural a cilor digestive, constipaia, scderea ponderal i cele neurovegetative : sudoraie, senzaii de frig, diminuarea libidoului, amenoreea i altele sunt fenomene obinuite n tulbrrile depresive melancoliforme. - Simptomatologia depresiv prezint frecvente variaii spontane n cursul zilei. Exist o augmentare matinal i o ameliorare vesperal a fenomenologiei depresive, ceea ce n mare m sur ar explica i suicidul comis de pacienii melancoliformi n zorii zilei. Forme clinice ale episoadelor depresive melancoliforme : din literatura de specialitate rezult c n funcie de ponderea fenomenologiei psihopatologice putem ntlni urm toarele tipuri de - Episodul melancoliform de severitate minor , este caracterizat prin : astenie i diminuarea activitii, oboseal i nehotrre, iritabilitate, evitarea conversaiilor pe motiv c totul l obosete i l plictisete accentund i mai mult replierea social i convingerea c fenomene care nediagnosticate i netratate la timp, pot juca un rol suicidogen. -episodul melancoliform stuporos, care poate reprezenta un aspect tardiv al unui acces netratat, exteriorizat printr-o inhibi ie psihomotorie maxim. Bolnavul este nepenit, mut, imobil i foarte greu de alimentat. n spatele faadei stuporoase, se afl o intens durere moral ce se se exprim printr-o fizionomie disperat acompaniat de gemete. - Episodul melancoliform agitat, n care, angoasa ca element esen ial, se manifest rin : oprimare, suficare, cenestopatii multiple, debordare emo ional a crei alur uneori teatral nu trebuie s ne fac s subestimm durerea moral autentic. Agitaia psihomotorie este nentrerupt : gesticulri, plimbri, lamentaii cu acuze nevrotice pe acelea i subiecte de nelini te sau delirante. Aici, riscul raptusului este de temut (fug, automutilare, suicid). -- Episodul melancoliform delirant psihotic. Durerea mral este trit i exprimat ntr-un mod delirant. Interpretri eronate, construci imahinative alimenteaz acest delir patetic a c rui elaborare intelectual este srac. Se observ iluzii perceptivee, erori de identificare. Un vizitator este luat drept poliist sau judector. Zomotul unui claxon nseamn pentru pacient sosirea ma inii poliiei nsrcinat cu arestarea sa. Uneori poate percepe halucina ii auditive acuzatoare : tat l tu a murit din vina ta sau care l impulsioneaz la suicid : Trebuie s mori. Se poate ntlni i un onirism nocturn teifiant : viziuni de sicrie, scene de execu ie etc. Delirul melancolic este n totdeauna de tonalitate dureroas , monotzon i fix, bolnavul repetnd ntr-una aceleai idei, nimic nu-l poate convinge de falsitatea acestor idei. Acest delir are un caracter centrifug i extensiv, tot r ul devine de subiect : ( anturajul s u este progresiv nglobat n pesimismul s u delirant : Sunt r spunztor de nefericirea celor apropia i ; vor pieri cu mine ; nu li se poatee ntmpla nimic bun. Destinul este suporatat paisv cu cople ire i disperare ca o fatalitate inexorabil pe care este inferior obliga iilor sale, manifestare :

melancolicul o concepe, fr revolt mpotriva lui D-zeu i fr revendicare fa de ceilali. -Cele mai frecvente teme delirante sunt : a.- Ideile de culpabilitate, autoacuzarea este foarte frecvent , referindu-se la greeli nensemnate cu consecine exagerate n la absurd dau la greeli i acte imaginare cu consecine b.- Idei de doliu i de ruin : convingerea delirant a motii celor apropia i, pierdere bunurilor, a averii, a unei reputaii etc. c.- Idei hipocondriace : certitudine absolut c are o boal incurabil, cancer, leucemie fie idei de negare a organelor interne : ocluzie intestinal , absena stomacului, inimii, plmnilor etc. sau idei de negare a lumii : nimic nu mai exist, de nemurire, de enormitate, de damnare, realiznd "sindromul Cotard". d.- Idei de influen i de posedare diabolic ; e.- Idei de persecuie : depresivul recunoate c persecuiile sunt consecina crimelor sale, Este marginalizat social; va fi arestat, executat. Depresia mascat (Kielholz), este somatice se focalizeaz : a.- n sfera digestiv : anorexie, gastralgii, dureri abdominale, constipa ie persistent ; b,- n sfera cardiorespiratorie : precordialgii, ap sare, crize dispneice, lipotimii; c.- Dureri n acelai timp atipice i persistente, polarizeza adeseori atenia nelinitit a bolnavului : cefalee, algii ale sferei faciale (glosodinii, odontalgii), lombalgii, parestezii difuze. Depresiile mascate au aceea i evoluie fazic, ca i episoadele tipice, in care ele pot alterna. Uneori evolu ia se prelungete timp de mai muli ani,; timp n care tratamentele simptomatice sunt ineficiente, iar chimioterapiile antidepresive se dovedesc mult mai eficace. Diagnosticul unui episod melancoliform i mai ales mascat, ridic uneori probleme i ca atare trebuie evitate erorile cu formele minore sau atipice ale acestor forme de manifestare : - A nu se confunda anxietatea nevrotic i depresiv. Aceste episoade depresive sunt nsoite de angoas fizic (apsare sau ( ateptarea anxioas a presiune precardiac, palpitaii, jen respiratorie) i psihic unei nenorociri iminent i imprecis definit ), de reacii de panic n faa dominat de o simptomatologie somatic prin care pacientul i exprim indispoziia fizic : pe primul plan situndu-se insomnia i oboseala. Uneori acuzele terifiante : pedeaps capital, damnare etern.

ndatoririlor vieii cotidiene. Aceste simptome pot s ne orienteze spre o angoas nevrotic i s antreneze o terapeutic inadecvat. Un tratament anxiolitic nu amelioreaz timia depresiv chiar dac ea atenueaz unele simome. n acest sens vom ine cont de simptomatologia actual care, la pacientul depresiv, are n totdeuana un aspect deficitar global: pierderea intereselor, diminuarea randamentului, sentiment de autodepreciere ; n timp ce anxiosul nevrotic are de regul o istorie nevrotic mai veche, inhibiii mai localizate, ndoieli i nelinite mai pregnant dect tristee. - A nu ignora o depresie mascat de tulburri somatice. n faa unui tablou clinic constituit din acuze somatice i tulburri funcionale un anumit numr de elemente ne fac s bnuim depresia : . disproporia dintre simptomele prezentate i rezonana asupra activitii generale. Pacientul

se ascunde n spatele cefaleelor i oboselii sale pentru a explica de ce e ab tut, de ce a abandonat lectura i alte activiti plcute anterior; uneori chiar ntrerupnu-i munca fr s se simt mai bine;

tonalitatea pesimist a rspunsurilor, diminuarea pragului de toleran la grijile i la cerinele vieii cotidiene, lipsa de interes pentru activit i obinuite sau alte preocup ri care anterior mbolnvirii i fceau plcere;

semnificaia

tulburrii

somnului;

augmentarea

matinal a tuturor fenomenelor

depresive: bolnavul se trezete epuizat cu o revenire lung i grea, urmat de o ameliorare vesperal; i

printre alte aspecte, trebuie luate n considerare : apari ia depresiei n urma unor schimbri, mai mult sau mai pu in semnificative, dar mai global i mai inexplicabil dect cea ntlnit n afeciunile organice i nevrozele anxioase, la un subiect care pn atunci era sntos i fr acuze hipocondriace. ncercrile de ncurajare i reasigurare fcute de anturaj i medic au efecte nesemnifiactive i uneori declaneaz exasperare sau descurajare. Existena unui episod depresiv anterior este un argument cu greutate, dar majoritatea bolnavilor nu vorbesc despre el n mod spontan i ca atare trebuie s -l cutm sistematic ca i antecedentele familiale similare.

De asemenea, remarcm i faptul c episodul depresiv melancoliform n desfasurarea lui simptomatic poate varia de la o cultur la alta. Astfel, n categoria simptomelor de nuan cultural se ncadreaz : sentimentele de culpabilitate, preocup rile autolitice i elaborrile delirante. La nord-africani, la negri din Africa, durerea moral este rareori ntlnit i explicat ; nu exist nici culpabilitate, nici autodepreciere, n timp ce simptomele somatice i inhibiia psihomotorie sunt predominante. Totu i simptomele fundamentale regsite n toate culturile sunt : alterarea dospozi iei n sens negativ, perturbarea ini iativei, dissomniile, deteriorarea apetitului alimentar i a libidoului. Aspecte clinice i evolutive ale tulburrilor bipolare i unipolare. ncepnd cu lucr rile lui ANGST i PERRIS (1966), numeroase studii au confirmat interesul unei subdiviziuni a psihozei maniaco-depresive n urm toarele dou forme : Forma bipolar, caracterizat prin apariia periodic a unor episoade maniace i depresive (cel puin cte unul din fiecare form ). Se includ aici i excepionalele manii periodice. Pacien ii bipolari au adeseori o personalitate de baz sinton sau ciclotimic. Riscul ereditar este foarte ridicat, att n tipul bipolar ct i n cel unipolar depresiv. Aceast form ar fi cea mai accesibil profilaxiei cu preparate de Litiu. Forma unipolar depresiv, cea mai frecvent ; are o net predominan pentru sexul feminin. Aici se includ depresiile endogene cu debut tardiv. alt dat descrise sub denumirea de melancolii de involuie. Pacienii unipolari depresivi au adeseori o personalitate de baz astenic, inhibat i lipsit de

ncredere n sine, fr suplee n adaptare. Riscul ereditar este mai redus dect n tulburarea bipolar . Evoluia bolii este neregulat , variabil de la un pacient la altul i de la o form la alta. Totui, anumite caracteristici evolutive se degaj din studiile referitoare la un mare num r de bolnavi, cele mai importante fiind cele remarcate de ANGST et al (1973) care se refer la 1027 pacieni , din care 393 bipolari i 634 unipolari depresivi. Debutul este mai precoce n formele bipolare, cu o vrst medie de debut de 30 ani, n care prima manifestare, maniacal sau depresiv, apare destul de des nc din adolescen i numai n 10% din cazuri dup 50 de ani. n formele unipolare depresive, vrsta medie de debut este de 43 ani, mai mult de 10% din cazuri apar dup 60 ani. Cele dou forme au o evolu ie periodic cu tendin e la revenire a episoadelor. n mod excep ional un episod rmne izolat n cursul existenei unui individ. Numrul episoadelor variaz mult de la un pacient la altul , exist forme n care episoadele sunt rare, separate de intervale normotimice de foarte lung durat (chiar de peste 10 ani) i forme invalidante ca urmare a revenirii anuale sau bianuale a episoadelor. Evolu ia este de regul mai sever pentru formele bipolare. Pentru o perioad de obsevaie de 20 ani, numrul mediu de episoade este de 7 9 n formele bipolare i de 4 6 n formele monopolare depresive. La pacien ii bipolari, alternana regulat a episodelor maniacale i depresive este rar ; se observ mai ales succesiuni neregulate cu predominan a unui tip de episoade. Durata episoadelor este variabil ; majoritatea lor au o durat mai mic de 3 luni ( 5 6 luni dac sunt netratate). Episoadele din forma bipolar sunt n medie de mai scurt durat dect cele rar ntlnite n formele bipolare. Durata ciclurilor (timpul scurs ntre debutul unui episod i debutul episodului urm tor) are tendin ta de a se scurta de la un episod la altul pe m sura naintrii n vrst. II.- Depresiile psihogene constituie un grup heterogen al c ror tablouri clinice polimorfe exprim reacia unor persoane fa de un ambient defavorabil, sau elaborarea depresiv a conflictelor incontiente reactivate de o situaie actual. Aici elementele sindromului depresiv se combin n proporii variabile : modificarea disforic a dispoziiei ; inhibiia funciunilor EU-lui ; anxietate ; i diferite simptome somatice. Pe plan clinic, depresiile psihogene aparent ar fi mai pu in profunde, mai puin biologice dect depresiile endogene, de care se deosebesc prin :tonalitatea disforic i coninutul relativ comprehensibil (de neles) al cauzelor depresive. Subiectul se simte abandonat, izolat, descurajat, umilit i inutil. Gndurile sale revin fr oprire asupra dificultilor sau nefericirilor sale. Uneori el se revolt mpotriva destinului sau mpotriva societii, pozeaz n victim i i face anturajul rspunztor de starea n care se afl. Rareori se revolt mpotriva propriei persoane f cndu-i reprouri care, ns nu prezint niciodat intensitatea i caracterul profund al auto-acuzaiilor din episoadele depresive melancoliforme. Anxietatea evident, adeseori situndu-se pe primul plan al tabloului clinic, se manifest prin acuze somatice (precordialgii, sufocri, ameeli etc.) temeri difuze sau focalizate : teama de moarte sau de abandon, monopolare. Episoadele cu o durat de peste un an sunt mai frecvente n formele monpolare cu debut tardiv, ele fiind

disperare i pierderea speranei. Viitorul este perceput ntr-o lumin sumbr, dar bolnavul pstreaz nc sperane, el vrea s fie neles i ascultat, caut ajutor i protecie. Totui, el nu-i triete destinul n mod inexorabil caracteristic depresivilor melancoliformi. O inhibiie care se exprim n termeni de oboseal , de laitudine, de neputin de a nfrunta via a cotidian. Astenia, prezent nc de diminea, nu se amelioreaz de odihn care poate chiar s-o agraveze. Totu i, cu mare aproximaie lipsesc : hipomimia, inhibiia motric, bradipsihismul i anestezia psihic dureroas. Conduitele autolitice se ntlnesc frecvent ( flebotomia, ingerarea de mediamente etc.) i ca atare, ele sunt motive de spitalizare. Voin a de a muri este mai pu in determinant aici dect n episoadele depresive majore cu elemente melancoliforme sau psihotice. Multe din aceste conduite sinuciga e constituie n realitate un apel de ajutor, sau o tentativ de presiune asupra anturajului. Uneori pacientul explic n vrst, la adolesceni abandonai i la cei izolai din punct de vedere social. Reactivitatea la influenele mediului este foarte mare. Spitalizarea duce prin ea ns i la o destindere apreciabil a anxietii. O atitudine reconfortant se poate ob ine prin ascutarea i nelegerea situaiei i dificultile pacienilor, despre care vorbesc n mod spontan , cu dorin a de-a gsi simpatia celorlali. Ascultarea i nelegerea terapeutului favorizeaz repararea n evoluia depresiei. Atitudinea rnii narcisiene patogene (abandon, frustrare, devalorizare ); atitudinea anturajului spitalicesc sau familial i circumstanele exterioare pot juca un rol major de respingere este la fel de prejudiaciabil ca i singuratatea excesiv, proprie s perenizeze conduitele de dependen i de regres, obinuite la aceti pacieni. Tulburrile somatice sunt constante i se rezum la : -simptome somatice ale angoasei :aprare, spasme, cefalee, ameeli, nesiguran n mers; -dissomnii : uneori refugiu n hipersomnie, cel mai frecvent somn neregulat, non-reparator, agitat de vise penibile i de comaruri ; -tulburri ale apetitului alimentar : anorexie sau bulimie ; -tulburri ale sexualitii, mai ales inhibiie ; i -manifestri de conversie la subiec ii frustrai sau histrionici : astazo-abazie, crize expresoemotive. nelegerea fiecrui pacient n parte necesit : a).- situarea episodului depresiv n contextul s u de apariie. Uneori, depresia este strns legat n timp de un eveniment de via stresant (doliu, abandon, eec sentimental sau profesional, pierderea unor bunuri materiale etc.),situa ii dup care n zilele urmtoare i face apariia depresia-reactiv, exteriorizat printr-o nfiare apatic i inhibat a unei stri de prostraie, fie un aspect de agita ie anxioas i disforic, cu debordare emoional (crize de plns, rareori crize de furie i explozii verbale agresive). n anumite cazuri depresia pare a fi legat de o epuizare emo ional i afectiv datorat unei acumulri stresante sau unei situaii prelungite de tensiuni i disconfort intern i relaional. La brbat, ingerarea medicamentelor prin dorina de a dormi i de a uitaTotui, nu trebuie subestimat gravitatea riscului mai ales la subiec ii

aceste situaii i au sorgintea mai frecvent n domeniul profesional n care ele se datoreaz competiiei i nesiguranei (depresia managerilor). La femei, este vorba mai des de o acumulare de conflicte i de dificulti de ordin conjugal, familial i pecuniar. Destul de apropiate sunt depresiile de dezr dcinare, observate la emigrani : nostalgia emigranilor i exilailor, depresia tinerilor recru i i a altor persoane izolate n marile orae. n alte cazuri, situa ia nu este patogen dect prin fapul c reactiveaz conflictele nevrotice vechi sau pentru c modific un echilibru ra ional deja precar. Unii subiec i se deprim cnd trebuie s fac fa la responsabilit ile unei noi promov ri socio-profesionale sau de alt natur; la o schimbare a modului de via ( schimbarea domiciliului, localit ii), la ndeprtarea de persoana iubit (cstoria unui copil etc). n afara infirmit ilor permanente, maladiile fizice, surse de multiple suferin e, de frustrri i de sentimentul devalorizrii propriei personaliti se afl n mod frecvent la originea depresiilor reactive, care contribuie totodat i la ntrzierea vindecrii i a readaptrii. b).- evaluarea personalitaii n situaia acestui tip de depresie : Semnificaia unui eveniment de via stresant sau a unei situa ii psihotraumatizante trebuie s fie apreciat, pentru fiecare subiect deprimat n func ie de investirile sale afective i de istoria sa personal. Chiar dac un fapt precis pare s fi jucat un rol depresogen, trebuie s inem cont de condi iile de exigen n momentul evenimentului, de psihotraumele afective anterioare, de atitudinea obi nuit a subiectuui fa de obiectele sale de dragoste, de particularit ile persoanlitii sale, destul de des psihastenice sau senzitive, uneori chiar nevrotice, isterice sau obsesionale. Unii subiec i par n mod deosebit presispu i la depresie, nacisicii i imaturii cu o nesiguran fundamental, o lips de ncredere n propriile lor valori, cu o nevoie extrem de afeciune i de stim, ei au nevoie de rela ii de dependen i de sprijin pentru a- i menine echilibru. Aceast predispoziie a personalitii i face foarte vulnerabili la frustr rile i le fragilizeze structurile persoanlit ii. Evoluia. De regul evoluia acestui tip de depresie este de scurt durat, adic de cteva sptmni la pacienii tineri. Se observ frecvent la tineri i ls vrsta adult, forme pelungite cu evoluie ondulant n care tristeea de fond este reactivat de orice eveniment ce reaminte te evenimentul iniial psihotraumatizant. Unele depresii nevrotice rmn puin accesibile terapiei. Depresiile endogene i depresiile psihogene n cazurile tipice li se opune : tabloul clinic, factorii precipitan i, datele etiologice, reactivitatea la tratament ; de unde deriv ipoteza dualist n funcie de care aceste dou tipuri de depresie sunt afeciuni caliattiv diferite. n realitate, multe st ri depresive ocup o poziie intermediar. Exist episoade depresive melancoliforme reactive cu factori precipitan i psihogeni sau fiziogeni, mai ales cnd este vorba de primul episod ; cnd episoadele se repet , ele au tendina de a fi din ce n ce mai spontane. Datele furnizate de cercetrile genetice indic faptul c ncrctura ereditar descrete de la depresia endogen bipolar n care este foarte puternic , la depresia endogen monopolar n care predispozi ia este mai puin marcat i ,de asemenea, la depresia nevrotic n care este superioar celei observate la popula ia la abandonurile pe care exigen ele lor afective exagerate i ambivalena lor funciar pot s le provoace i s

general. Prelucrarea statistic a datelor obinute la un mare numr de persoane deprimate (simptome clinice, factori de personalitate, factori precipitan i), nu a adus rezultate decisive. Ipoteza unitar , fcnd din depresie un continuum n care varia iile ar fi cantitative i nu calitative, este susinut de unii autori; dar aceast ipotez explic n mod inadecvat faptul c formele cele mai severe (psihotico-melancoliforme) ar fi mai accesibile terapiei (electroconvulsivante i chimioterapiei) dect depresiile nevrotice i mai puin profunde din punct de vedere clinic. Ipoteza este mai conform cu datele actuale prin care grupa depresiilor este considerat n felul urmtor : Exist o maladie net individualizat, depresia endogen (forma monopolar i bipolar maniaco-depresivei), tulburare ereditar cu o simptomatologie monomorf, cu evoluie periodic ; Deperesia nevrotic nu constituie o entitate reactiv minor trenant; n cursul unei depresii endogene, un pacient a c rei personalitate este nevrotic poate utiliza mecanisme de aprare contra-depresive de aspect nevrotic de tipul simptomelor isterice, obsesionale sau caracteriale. III.- Tulburrile dispoziiei simptomatice A.- Afeciuni organice. Tulburri ale dispoziiei pot marca debutul sau complica cursul evolutiv. Pe plan semiologic, se observ trei aspecte : omogen . Ea ar fi un continuum ce merge de la depresia depresia nevrotic sever i i tranzitorie, apropiat de tristeea normal, pn la

* * *

Tulburare timic franc, de alur melancoliform sau maniac ; aceast eventualitate se ntlnete mai rar : O stare confuzo-depresiv sau mai rar confuzo-maniac ; situaii n care trebuie s ne orientm spre o patologie organic subiacent: cerebral, toxic, metabolic ; modificare disforic a dispoziiei : mahmureal, dispoziie proast, oboseal agresiv, exasperare, smiorcieli .

Astfel , n afec iunile cerebrale (un proces expansiv, o arterioscleroz ,o maladie Parkinson, o demen senil sau presenil), pot evolua sub acoperi ul unei stri depresive sau confuzo-depresive. n sindroamele frontale se ntlnesc i stri de alur maniacal. La fel n decursul unui traumatism cranio-cerebral, depresia net este rar, dar elementele depresive se asociaz cu sindromul subiectiv-comun post-como ional, n timp ce la epileptici episoadele disforice sunt frecvente, labile i de patogenie complex. De asemenea, n scleroza n plci tulburrile timice sub forma unor episoade depresive sau euforice paradoxale, se observ destul de frecvent. n endocrinopatii, episoade depresive clare se observ n cursul maladiei Cushing i a maladiei lui Addison, n timp ce n restul endocrinopatiilor distimia se exteriorizeaz sub form disforic. De asemenea, stri depresive se ntlnsc i n puerperalitate iar strile sub-depresive sunt semnalate la consumatoarele de contraceptive. Totodat , remarcm faptul c la un mare num r de femei exist o labilitate timic n perioada premenstrual sau n perioada de menopauz . La fel de bine, o stare depresiv poate inaugura unele afeciuni generale, cum ar fi tuberculoza, cancerul tubului digestiv, o colagenoz sau o hemopatie, i

chiar n convalescena unei stri gripale , a unui icter viral, a unei mononucleoze sau pancreatite etc. Depresiile iatrogene, induse de chimioterapie, semnalate ini ilal la terapia cu preparate antihipertensive (iniial cu Reserpin), apoi la terapiile cu corticosteroizi , L.Dopa, Rimifon i alte medicamente, n care distimiile minore sunt frecvente, iar la subiec ii predispui se pot ntlni episoade melancoliforme sau maniacale. Totodat , n post-curele de privare la alcool sau alte drogdependen e, se pot ntlni stri disforice dominate de astenie anxioas i de iritabilitate. n aceste situa ii cderea tonusului pn atunci meninut artificial i eliberarea anxietii fa de problemele personale camuflate de intoxica ia cronic, explic frecvena acestor episoade depresive n cursul c rora pacienii trebuie ajutai att pe plan psihologic (psihoterapie de susinere individual sau de grup),ct i printr-o chimioterapie antidepresiv adecvat. La fel, strile depresive ce apar pe parcursul curelor de sl bire au mecanisme nvecinate. B.- Psihoze cronice : deliruri cronice i schizofrenii Temele depresive (idei de culpabilitate, de nega ie) se observ i n cadrul unor deliruri cronice. Uneori e greu de distins clinic un persecutat deprimat de un melancolic persecutat de i sub tratament evoluia poate fi diferit. Episoadele distimice sunt foarte frecvente n cursul evolu iei schizofreniei: ele pot inaugura boala sau marca un moment evolutiv al ei : Manii atipice, n care lipsesc elanul i plenitudine tulburrilor maniace a dispoziiei ; veselie forat, umor argos, acroare ambivalent fa de ambian, hiperactivitate mai mult mecanic dect lucid. Depresii atipice, stare disforic n care fr mntrile suprtoare de depreciere i de incurabilitate merg mn n mn cu sentimentul de transformare catastrofal a gndirii i a tririi; depresie delirant cu teme de culpabilitate sexual, de damnaie, de negare etc. Depresia post-psihotic se observ n decursul unui puseu schizofrenic n timp ce tulbur rile acute (halucinaii, delir, perturbri ale gndirii) au regresat, sentmentele depresive in mai mult de devalorizarea pacientului n raport cu o imagine idealizat a EU-lui ca i de vidul afectiv legat de dezinvestirea realit ii. C.-Psihozele schizo-afective acute ; psihozele cicloide n cadrul acestor tulburri se observ uneori stri psihotice acute cu o simptomatologie mixt, afectiv i schizofren. n cursul acestor timice (idei de episoade se g sesc tulburri mixturale ale dispozi iei ( depesive sau expansive ) i tulburri schizofreniforme : halucina ii i idei delirante ne-sintone cu tulbur rile referin , de influen, de persecuie), alterri ale contiinei (perplexitate, dezorientare, sau st ri crepusculare), tulburri psihomotorii (stupoare, agitaie, negativism, depersonalizare , oneiroidie,

stereotipii, bizarerii). Anxietatea, frecvent este legat de preocup rile delirante sau de sentimentul de catastrof iminent, ea alterneaz uneori i foarte rapid cu momente de fericire extatic adeseori contemporane cu experiene Deseori, mistice (iluminri, revelaii). Studiul longitudinal nu confirm ntotdeauna relativul optimism al evoluia nu confirm diagnosticul, iar apariia ulterioar a episoadelor maniacale sau depresive pronosticului ;dup unul sau mai multe episoade schizo-afective acute, simptomatologia devine net disociativ . tipice permite recostituirea episoadelor ini iale n cadrul unei psihoze maniaco-depresive. Mai exist i a treia eventualitate, poate cea mai frecvent , cea a unei tulbur ri ciclice cu pstrarea unei semiologii atipice mixte, n cursul episoadelor ulterioare.

S fie vorba de o psihoz cicloid, entitate independent a celor dou mari psihoze endogene ? aceast ultim ipotez susinut de LEONHARD, apoi PERRIS, se bazeaz pe argumente genetice i evolutive. O parte a st rilor acute descrise ca psihoze schizo-afective acute (KASSANIN), st ri oniroide (MAYER-GROSS),psihoze schizofreniforme (LANGFELDT), psihoze atipice (MITSUDA), schizofrenii periodice (SNEZNEVSKY), i bufeuri delirante acute , ar aparine acestui cadru. stadiu timpuriu versus tardiv in tulburarea bipolara:diferente neurobiologice si implicatiile pentru rezultatul clinic;Lakshmi Narayana Yatham, Stadializarea bolii bipolare Dovezi neurochimice pentru stadializare Imagine longitudinala versus transversala:un model de stadializare: la risc prodromal prim episod recurenta rezistenta evaluare in algoritmi croiti dupa nevoi individuale valori ca specificanti ai evolutiei comparatie cu diagnosticul de cancer dovezi neurochimice volumul creierului la primul episod fara diferente, relativ intact, la un an/ comparativ cu mai multe episoade 2 markeri inflamatori si antiinflamatori 2 -BDNF 2 -markeri de stress oxidativ Dovezi clinice....... Strakowschi AMJP2002 Ventricular and periventricular volume in first versus multiple Lyoo I.K Illness duration BDNF si markerii inflamatori Kauer-SantAnna Marcia Int. J. N.P.pharmacology 200 IL6/ TNF alfa/ IL10 Raspunsul inflamator compensator este prezent in fazele incipiente TNF in primele stadii Corelare IL6 si IL10 si nr. De zile de depresie in decursul a un an de urmarire ........ O trecere in revista d.p.d.v farmacologic a tratamentului in depresie: abordarea melatoninergica- G. Racagni Ipotezele clasice in depresie- monoamine, hipotalamo-hipofizo-adrenala, neuroplasticitatea Ipoteza ritmului circadian in depresie... Disectia asupra actiunii:- antagonizarea eliberarii glutamatului sub actiunea stresului in cortexul prefrontal;-upreglarea BDNF in PFC la sobolani(Molteni WJBP-2010); -upreglarea expresiei genelor Arc in cortexul frontal al sobolanilor- Calabrese 2009; supravietuirea celulelor, in hipocampul atat dorsal cat si ventral al sobolanilor-Sourmer- Neuropsychopharmacology 2009. Resincronizarea ritmului circadian la nivel celular......5HT2C antagonist al receptorului-D2,alfa2-creste DA, NA. Cu cat imbunatatirea simptomelor este mai timpurie cu atat rezultatul este mai bun in depresie- S. Kennedy- Canada;Mitchell 2006; Kupfer 1991 response remission recovery- curba a evolutiei in timp a simptomatologiei sub tratament Diferite studii ce compara agomelatina cu alte antidepresive, Lemoine agom 25/50 cu venlafaxina 150- masurarea somnului

Leeds questionaire=LSEQ Easy of getting to sleep; Feeling well VAS; Kennedy 2009-functionarea sexuala sexFXScale2008, 50mg agomeltina, 150 mg venlafaxina MADRS; Kasper 2007 2010 HAM-D17, responsivi mai mult de 50%imbunatatire a scoruluiHAM-D; Sleep efficiency index Quera- Salva 2010, =ore de somn/ ore de stat in pat. Gorwood J.PSYCHOPHARMACOLOGY in press. Mecanisme biologice a reglrii timice Studiile biochimice asupra tulbur rilor dispoziiei reprezint la ora actual unul din domeniile cele mai active ale cercetrii n psihiatrie. A.- Monoaminele cerebrale. Faptul c metabolismul monoaminelor cerebrale joac un rol esenial n reglrile timice, este demonstrat de o acumulare de date de ordin biochimic, psihofarmacologic, psihopatologic i terpeutic. Totui, este nc imposibil s facem o sintez satisfctoare a datelor extrem de numeroase i uneori contradictorii. Rolul nsu i al aminelor cerebrale n trasmisia neuronal este nc imprecis precizat : neurotransmi torii adevrai sau neuromodulatori ai transmisiei sinaptice al c rei mediator ar fi o alt molecul. a).- Metabolism Triptofan 5 Hidroxitriptofan ( 5 HTP) MAO 5 Hidroxitriptamine ( 5 HT, Serotonin -------- Ac. 5-Hidroxindolacetic (5 HIAA).

Catecolamine Fenilalanin

Tirozin

Dopa MAO Dopamin------------------------Ac. Homovanilic (HVA) COMT MAO Noradrenalin---------------------Ac. Vanilmandelic (VMA) COMT

--------------------- 3 Metoxi 4hidroxifenil--- glicol (MHPG).

b).- Localizarea macroscopic Cile noradrenergice ale creierului. Neuronii ascenden i cuprind : -- un sistem dorsal situat la nivelul locus ceruleum, tranverseaz hipotalamusul lateral i cingulum, i se distribuie ntr-o manier diseminat la cortex , -- un sistem ventral nscut n grupe celulare repartizate n bulb, iar la nivelul pun ii se distribuie ntr-un mod foarte larg n regiunea mezencefalo-diencefalic . Neuronii descendei se repartizeaz ctre cordoanele medulare anterioare i laterale. Cile triptaminergice ale creierului . Corpurile celulare bogate nSerotonin sunt esenialmente median repartizate din bulb la mezencefal n 9 grupe ale c ror fibre se ndreapt spre mduv, cortex i amigdal. c).- Localizarea microscopic : stocaj i eliberare. Aminele sintetizate n neuronii presinaptici sunt, fie stocate sub form inactiv n veziculele sinaptozomului (rezerv la adpostul catabolismului imediat), fie situate n afara veziculelor n neuron. La trecerea influxului , ele sunt eliberate n fanta sinaptic i merg la locurile receptoare ale neuronului post-sinaptic. Ele pot fi astfel inactivate de COMT care este extraneuronal sau recaptate de neuroul presinaptic n care ele vor fi inactivate de MAO coninut n mitocondrii. d).- Aciunea agenilor farmacologici. Numeroase substan e psihotrope se interfereaz cu sinteza, stocarea sau eliberarea monoaminelor cerebrale. Printre ele se num r i : -- Rezerpina, neuroleptic care, prin depleti ia aminelor cerebrale, golind veziculele de stocare i accelernd astfel distrugerea aminelor de MAO, poate induce la om o stare depresiv . -- Antidepresivele IMAO - MAO fiind enzima intraneuronal a catabolismului monoaminelor cerebrale. IMAO care inhib acest catabolism, ridic coninutul cerebral n amine i scade procentajul metabolitelor de dezaminare. Procentajul de amine libere, extracelulare, la nivelul fantei sinaptice cre te. -- Antidepresivele triciclice, ar scdea permeabilitatea membranei celulare la amine. Frnnd recaptarea monoaminelor de c tre neuronul presinaptic, triciclicele crec procentajul acestora la receptorilor. e)- Metabolismul monoaminmelor n strile depresive i maniacale : Serotonina. Ipoteza unui deficit n serotonin se sprijin pe : - Scderea concentraiei n serotonin i n 5 - HIAA n creierul subiec ilor care s-au sinucis n cursul unei depresii. Procentele de Noradrenalin nu difer de cele gsite la cadavrele martori. - Concentrarea n LCR, a HIAA, metabolit principal al serotoninei cerebrale, semnificativ mai sczut la deprimai dect la subiecii normali. Odat cu terminarea episodului depesiv, concentra ia n 5 HIAA rmne sczut ca i cum ar fi vorba de o anomalie biochimic permanent. Cnd transferul 5 nivelul

HIAA n afara LCR este

mpiedecat de Probenecid , creterea 5 HIAA

n LCR este mai mic la 5 HIAA ca i la

deprimai dect la normali. Grupul deprima ilor nu este totu i omogen i ca atare unii au un procent normal de 5 HIAA.. De asemenea, la maniaci se g sete aceiai scdere a concentraiei depresivi. -- Activitatea antidepresiv a preursorilor serotoninei traversnd bariera hemato-encefalic : triptofan i 5 HIAA.. Fie c sunt utiliza i singuri sau n asociere cu IMAO, activitatea lor este totu i foarte inconstant. Catecolamine . Metabolismul aminelor catecolice apare intensificat n episodele maniace i diminuat n cele depresive Nu se poate spune cu certitudine dac perturbrile metabolice sunt n principal de origine periferic sau de origine central nici care este partea care revine modific rilor activitii motrice n excreia metaboliilor urinari. Totui , excreia MHPG, principal metabolit al nradrenalinei cerebrale, este diminuat n cursul episoadelor depresive chiar i la deprimai agitai, procentele ridicndu-se n paralel cu remisia clinic . Studiind virajul depresiei spre manie , se constat c excreia urinar a noradrenalinei crete n ajunul apariiei simptomelor maniace, deci naintea creterii activitii motrice. L- Dopa precursor al catecoleminelor poate, dar numai la depresivii bipolari, s inverseze dispoziia depresiv n dispoziie maniac. La majoritatea depresivilor L-Dopa nu prezint acest efect, ci din contr agraveaz starea depresivilor agita i. Alfa metilparatirozin, inhibitor al sintezei catecolaminelor, poate atenua rapid o simptomatologie maniacala i poate agrava o stare depresiv . Butirofenonele i fenotiazinele care blocheaz receptorii catecolaminergici au o activitate antimaniacala. Fiziopatologia sindroamelor maniacale i depresive este departe de a fi elucidat ; multe argumente sunt aduse, n favoarea unei balan e funcionale ntre sistemele serotoninergice i catecolaminergice .Unele din ele sprjin ipoteza dup care deficitul activitii serotoninergice centrale ar permite tulburarea timic ; sunt totui insuficiente pentru a o produce, perturb rile activitii episoadele meniacale i sczut n cele depresive). Chiar n interiorul sindroamelor maniace i depresive fiziopatologia nu este ntotdeauna univoc. La depresivi reactivitatea la medica ia antidepresiv pare a depinde de factori genetici. Depresia cu inhibiie psihomotorie pune (probabil) n mi care mecanisme puin diferite de depresia agitat care prin anumite aspecte se apropie de manie. De altfel i alte tulburri metabolice interfer cu metabolismul monoaminelor. B).- Tulburrile hidroelectrolitice. Exist o perturbare a repartiiei Na extra-celular i intracelular, traducndu-se printr-o cre tere mai semnifiativ n cursul episodului maniacal. Litiul, n afara unei interferene cu metabolismul monoaminelor, antreneaz o scdere a sodiului rezidual i o cretere a sodiului, inter-schimbabile cu creterea lichidelor extra-celulare. C).- Perturbri hormonale. catecolaminergice centrale ca i cauz imediat a dereglrii dispoziiei i determinarea calitii sale (activitatea catecoalminergic crescut n

La deprimai, cortisolemia este n medie mai ridicat dect la subiecii

martori,

episoadele secretorii sunt mai numeroase n cursul nictemeral, nu exist inhibiie

nocturn a secreiei. Aceste anomalii sunt totu i inconstante i depind poate ntr-o mai mare msur de anxietate dect de depresie.

Se poate incrimina i o perturbare funcional a controlului secreiei de

ACTH : hiperactivitate a structurilor hipotalamice producnd CRF , i reducerea sensibilitii receptorilor la creterea cortizolemiei modificnd astfel autoreglarea.

De

asemenea,

s-a semnalat

la

depresivii

unipolari

secre ie

sczut

somatohormonului (H G H), ca r spuns la hipoglicemia intens indus prin insulin. Acest rspuns fiind mediatizat de c tre catecolamine, constatrea acestei anomalii la unii depresivi sprijin ipoteza unei depleii funcionale a catecolaminelor hipotalamice.

T. R. F. are la aciunea

animal

propriet i psihostimulante i se comport ca antagonist se observ dup hipofizectomie i

producnd deprimarea activit ii cerebrale. Acest efect stimulativ este independent de pe axa hipofizo-tiroidian i tiroidectomie. La deprimai, injectarea intra-venoas de TRF are un efect antidepresiv foarte inconstant. Dup injectarea de TRF, ce terea plasmatic a T.S. H., i secreia de prolactin sunt n medie mai reduse la deprima i dect la subiecii martori. Aceast hiporeactivitate (hipofizar) nu este constant la toi deprimaii. Perspective psihopatologice . Nici o teorie explicativ nu integreaz toate datele i nu rspunde univoc la toate cazurile. Depresia nu relev cu siguran un mecanism psihopatologic unic i trebuie probabil separat studiul melancoliei de cel al depresiilor psihogene. Factori psihodinamici. De la lucrrile lui ABRAHAM i cele ale lui FREUD, pierderea dragostei este considerat ca o situaie depresiv fundamental, fie c subiectul este efectiv privat de dragoste (abandon, doliu etc.), fie c are doar sentimentul de a fi privat (r nire narcisic), fie c este melancoliform unde o perturbare instinctual neputincios s iubeasc (cum este cazul n tulburarea

biologic se afl probabil drept cauz) pierderea dragostei reactiveaz situaii de abandon mai vechi n special a perioadei orale, perioad caracterizat prin conflicte ambivalente, sugarului fiindu-i team de propriile sale pulsiuni s nu distrug obiectul pe care-l iube te (mama sa) i de care depinde n ntregime. Psihanalitii pun n centrul con tiinei melancolice agresivitatea eliberat prin pierderea real sau imaginar a obiectului de dragoste, situa ii n care aceast agresivitate se rentoarce mpotriva subiectului exteriorizat printr-o auto-acuzare distrugtoare. Chiar caracterele culpabilitii melancolice i negarea realitii dovedesc nivelul primitiv la care se desf oar conflictul incontient. Tot la acest nivel primitiv se desfoar i episodul maniac n care nevoile i dorinele devoratoare precipit subiectul n satisfacerea impulsurilor sale pentru a scpa de angoasa depresiv printr-o manifestare orgiac. La depresivul care nu i-a putut fonda stima de sine pe interiorizarea stabil a unei imagini a celorlali, alegerea obiectului este narcisic cu o relaie afectiv ambivalent i precar de tip anaclitic apropiat de legtura de simbioz cu mama, de la obiectul idealizat i vine confirmarea propriei sale valori i orice pierdere obiectiv i poate genera o depresie (pierderea autostimei, devalorizarea propriei

personaliti). Lipsa de a avea nvie lipsa de a fi. ntr o tendin de identificare agresiv cu obiectul, subiectul i poate rentoarce mpotriva sinelui efectele sale negative. Totu i observarea clinic arat c n acest tip de depresie agresivitatea rmne cel puin n parte, ndreptat spre exterior. Tratamentul tulburrilor de dispoziie. I.- Tratamentul unui episod maniacal. n episodul maniacal este necesar spitalizarea att pentru buna desf urare a tratamentului ct i pentru evitarea consecin elor suprtoare ale dezordinelor comportamentului. La un pacient agitat, transferul n serviciile injectabil a unor neuroleptice reductoare semnificative ale excita iei psihomotorii. De regul, tratamentul se ncepe printr-o chimioterapie neuroleptic cu doze adecvate, administrate injectabil i/sau pe cale oral , n funcie de starea bolnavului i de efectele teraputice ob inute, fr a neglija faptul c pacientul poate avea i alte comorbiditi a cror terapie nu trebuie neglijat . Pentru reducerea strii de agitaie i excitaie psihomorie, de preferin se apeleaz la Haldol ( 5 15 mg.), singur sau asociat cu Diazepam . Ameliorarea i face apariia dup cteva zile printr-o sedare a agita iei i o reducere a expansivitii delirante, n timp ce euforia se reduce mai lent. Posologia va fi lent prgresiv n funcie de modificarea n bine a simptomatologiei, n special a restabilirii somnului. Pentru evitarea unei recderi se recomand continuarea unei cure de ntre inere de mai multe luni, iar convalescen a trebuie s fie bine supraveghet din cauza oscilaiilor timice i a posibilitii unui viraj spre depresie. Srurile de Litiu , au fost propuse n 1949 de CADE, ca tratament al episoadelor maniacale, iar eficacitatea lor de peste 70%, a fost dovedit din plin de atunci i pn n prezent . Eficacitatea terapeutic a litiului este diferit de cea a neurolepticelor i este mai lent , fcndu-i apariia abia ctre a 8-a zi n paralel cu instalarea unei concentra ii sanguine suficiente (litemie cuprins ntre 0,7 i 1,2 Meq). Preparatele de litiu influen eaz n mod esenial dispoziia antrennd o normalizare a hipertimei pozitive i a expansivit ii n cursul celei de a doua s ptmni. Aceast aciune este insuficient asupra marilor agitaii maniace i a formelor foarte delirante n care neurolepticele sunt mai eficiente. Asocierea neuroleptice litiu este, la ora actual , tratamentul preferat. Neurolepticele antreneaz o reducere semnificativ a agitaiei nc din primele zile n timpul c rora cura de litiu este nceput n doze progresive, dup bilan sistematic i sub supravegherea litemiei. Efectele liiului manifestndu-se pe parcursul celei de- a doua s ptmni, atunci se pot reduce neurolepticele ceea ce are drept avantaj suprimarea inconvenien elor secundare dozelor i obinerea unei compliane teraputice mai bune. Totodat, este nceputul unei cure de depresive severe. n episoadele hipomaniacale sau n timpul oscila iilor hipomaniace sub litiu, este posibil evitarea spitalizrii dac pacientul accept o chimioterapie, a c rei foarte apropiate. In cursul episoadelor maniacale pacientii pot cheltui bani in mod nesabuit , pot distruge, compromite relatii interumane supraveghere se va face la intervale ntre inere cu Litiu, adeseori indicat la un bipolar afectiv. Aceast asociere neuroleptice litiu a suprimat, terapiile de oc utilizate nainte n episoadele maniacode asisten psihiatric spitaliceasc , uneori este greu de realizat, motiv pentru care n multe situa ii e necesar administrarea

importante, isi pot pierde serviciul sau comite indiscretii sexuale. Consecutiv episoadelor dispozitionale, pacientii pot necesita suport, asistenta in rezolvarea consecintelor psihosociale ale actiunilor lor. Tulburarea bipolara este asociata cu perturbari functionale chiar in timpul perioadelor de eutimie, Iar prezenta, tipul de si severitatea disfunctiei trebuie evaluata(3335). Pot include deficite in cognitie, relatii interpersonale, munca, conditii de locuit si in alte nevoi medicale sau de sanatate. Specialistii in terapii ocupationale pot fii de folos Pacientii care au copii pot avea nevoie de ajutor in evaluarea si furnizarea suportului pentru nevoile copiilor. In particular, copii persoanelor suferind de boala bipolara prezinta riscuri atat genetice cat si psihosociale de a dezvolta o tulburare psihiatrica; parintii pot necesita ajutor in obtinerea de evaluare psihiatrica pentru copii lor care prezinta semne incipiente de instabilitate a dispozitiei. Scopul primar al tratamentului este controlul simptomelor pentru a permite reintoarcrea la nivelul anterior de functionare psihosociala. Controlul rapid al agitatiei, agresivitatii si impulsivitatii este in mod particular important pentru a asigura siguranta pacientilor si a celor din jurul acestora. Selectarea tratamentului initial trebuie sa fie ghidat de factori clinici cum sunt: severitatea bolii, trasaturile asociate (e.g., reciclare rapida, psihoza), si de preferinta pacientului cand este posibil, acordandu-se o atentie particulara profilului efectelor adverse Terapiile psihosociale cand sunt utilizate ar trebui combinate cu farmacoterapie. Probabil singura indicatie doar de psihoterapie singura pentru pacienti experimentand manie acuta sau episoade mixte este atunci cand toate medicamentele propuse sunt refuzate, terapia nonvoluntara este inaplicabila si scopul principal al terapiei este tintit si orientat pentru o situatie de criza(e.g., resolvarea ambivalentei in legatura cu luarea de medicamente). In cursul fazei maniacale a tulburarii bipolare este recomandat ca fiind optim un mediu ambiant calm si inalt structurat. II.- Tratamentul unui episod depresiv . Episodul depresiv este o stare de criz ce evolueaz spontan spre vindecare ntr-o perioad variabil de timp, uneori de cteva s ptmni, n general mai multe luni sau chiar de ani. Scopul tratamentului este : Scurtarea duratei episodului ; Evitarea unui act autolitic : se tie c aproximativ 40% din sinuciderile reuite sunt imputabile tulburrilor depresive. Conduita de adoptat n faa unui pacient depresiv . Se spitalizeaz n mod sistematic : Toi pacienii ce prezint un episod depresiv sever ; Toi pacienii depresivi care prezint un risc suicidar ; Depresivii cu perturbri grave ale somnului i o alterare marcat a strii generale ; Depresivii n vrst sau cei a cror stare fizic necesit o strict supraveghere a tratamentului ; Depresivii al cror episod persist n ciuda mai multor ncercri de terapie ambulatorie. Este posibil de tratat ambulator pacien ii cu depresii minore cu condi ia de-a pune

bolnavul la odihn i de a-l degreva temporar de responsabilit i, de a-l urm rii n mod regulat pentru a se asigura de respectarea terapiei i a evoluiei bolii. Este preferabil spitalizarea, chiar pentru un episod de intensitate moderat , a bolnavilor izolai sau care triesc n condiii dificile , precum i a celor a cror suport familial las mult de dorit. n faa unei decompensri depresive la un pacient nevrotic, spitalizarea se discut ; ea nu este n totdeauna benefic pentru c favorizeaz regresia; iar n caz c se realizeaz ea ar trebui s fie de scurt durat cu aplicarea unor mijloace propice ajutor rii pacientului de a fi ameliorat i exernat ct mai repede. La nceputul tratamentului unei st ri depresive atitudinea medicului trebuie s fie franc directiv . Poate fi necesar impunerea unei opriri a unei spitalizri, la un pacient abulic, incapabil obinem n general s ia o hotrre, considerndu-se mai depresivi care refuz cu mult lene sau incapabil, dect bolnav. Dac tim s creem un climat de ncredere, adeziunea pacientului. Totui, exist ncpnare o spitalizare cae exteriorizat n i-ar mpiedeca n realizarea proiectelor de suicid ; pentru comis o

aceasta, ei i raionalizeaz simptomele, neag orice idee de suicid, chiar dac a zilele precedente asemenea preocvup ri sau chiar dac au tentativ. n aceste cazuri excepionale putem fi pui n situaia de a procedur obligatorie de spitalizare. In ultimele decenii s-a observat un progres in recunoasterea, diagnosticarea si managementul terapeutic al depresiei majore, in special prin introducerea noilor clase de antidepresive si noilor abordari de management. Cu toate acestea , ani de experienta clinica au aratat ca multi pacienti nu raspund la terapia antidepresiva asa de bine cum am anticipat. Cel putin 30% dintre pacientii cu depresie sunt partial nerespondenti la terapia adecvata antidepresiva iar rata remisiei in trialurile clinice controlate ramane sub 50%. O metaanaliza a 36 de trialuri clinice cu antidepresive in depresia unipolara au aratat ca intre 29-46% dintre pacienti au fost partial nonrespondenti la tratamentul antidepresiv cu doze si durata adecvata. Raspuns partial s-a obtinut in 12-15%dintre pacientii depresivi aflati in studiu si nonrespondenti in 19-34% din cazuri. Urmarirea longitudinala apacientilor depresivi pe o perioada de 8-11 ani a aratat ca doua treimi dintre cei ce au raspuns initial la tratament au suferit ulterior o recadere. Un numar de factori sunt asociati cu ineficienta tratamentului cu antidepresive, pe langa nonaderenta la tratament si subtratarea(lipsa unei doze adecvate sau durata corespunzatoare a tratamentului) la fel ca si asocierea comorbida cu o boala medicala sau abuzul sau dependenta de substante. Studii recente sugereaza ca un subgrup de pacienti diagnosticati cu depresie unipolara majora sufera de fapt de depresie bipolara . . Studiile arata ca in mai mult de o treime din cazurile de depresie bipolara este nevoie de mai mult de 10 ani de la debut pentru a se pune diagnosticul corect de boala bipolara. Cel mai frecvent diagnostic incorect este cel de depresie unipolara(pentru 60% dintre cazuri) .pacientii diagnosticati eronat in mod obisnuit au avut initial o experienta depresiva ca prim simptom al bolii lor. Multi dintre pacientii cu tulburare bipolara cauta tratament doar in episoadele depresive si nu in manie sau hipomanie, crescand rata erorilor de diagnostic atat in serviciile de psihiatrie cat si in cele de ingrijire primara . Bariere in diagnosticarea bolii depresive sunt stigma sociala, lipsa constientizarii; toleranta inalta la schimbarile de dispozitie; problemele economice si sistemul de asigurari de sanatate, lipsa psihiatrilor. Alegerea tratamentului depinde de severitatea sindromului depresiv, de alura simptomelor i de factorii depresogeni. De asemenea trebuie luat n considerare vrsta i starea somatic a pacientului, cooperarea sa, condiiile sale de existen. Electroconvulsioterapia, a fost pn n 1957 singurul tratament mai eficient al tulburrilor depresive. Rmne nc i azi, un tratament eficient n strile depresive grave cu recurge la o

risc suicidar sau cu

alte manifest ri psihopatologice severe

prin care i pot pune n pericol

propria

sntate. O cur de 6 10 edine de convulsioterapie, efectuate sub narcoz prin utilizarea de curarizante (n primele momentet atropin i un hipnoic de scurt durat) ntr-o perioad de trei s ptmni. Date fiind inconvenientele, n special tulburrile de memorie care persist mai multe sptmni dup cur, acest tip de terapie se mai aplic doar n sindroamele depresive majore : a).- melancoliforme i psihotice cu risc suicidar iminent ; b).- stuporoase i rezistente la chimioterapie ; i c).- contraindicaiilor chimioterapiei. 2. Chimioterapia antidepresiv. Actualmente n terapia tulburrilor depresive se utilizeaz n mod obinuit, cu rezultate bune n propor ie de 70%, antidepresivele : triciclice, tetraciclice, inhibitorii selectvi ai recaptrii serotoninei i mai rar IMAO, cu condi ia respectrii regulilor precise privind posologia, supravegherea terapiei i controlul efectelor adverse. n prezent dispunem de numeroase preparate de aceste tipuri, dintre care cele mau utilizate au fost i mai sunt : Imipramina (Antideprin), Clomipramina (Anafranil),care, n acelai timp au efecte att antidepresive ct sunt i stimulative ; Amitriptilina (Laroxil, Elavil), Doxepin sedative ; Maprotilen (Ludiomil), Mianserin (Sinequan),Trimetoprim (Surmontil) care totodat i

(Tolvon),Venlafaxine (Effexor), Sertralina (Zoloft), Bupropion (Welbutrin) Fluoxetina (Prozac), i multe altele ; iar din grupa IMAO : Iproniazida (Marsilid), Nialamid ( Niamide), Phenezina (Nardil),Moclobemid (Moclamine) i altele, au o activitate inconstant dar uneori remarcabil . Preparatele IMAO sunt mai pu in maleabile comparativ cu celelalte antidepresive, n timp ce folosirea supraveghere mai strict. n episodul depresiv major cu sau f r elemente psihotice sau melancoliforme sunt de preferat antidepresivele triciclice administrate pe cale parenteral n doze progresive i adaptate fiec rui pacient, innd cont de reactivitatea i de efectele sale secundare. Oricare ar fi schema terapeutic preferat i individualizat trebuie s insistm asupra urmatoarelor aspecte : lor datorit numeroaselor incompatibilit i pretinde i o

* * *

Posologia adecvat : multe eecuri terapeutice se datoreaz posologiei insuficiente ; Rstimpul de aciune ; amelirarea nu este niciodat imediat ; Supravegherea pe plan somatic : (efecte adverse) i pe plan psihic (risc de inversare a dispoziiei). Riscul suicidar exist pn la normalizaarea complet a dispoziiei i poate s fie chiar majorat la nceputul terapiei prin apari ia dezinhibiiei psihomotorii ;

Necesitatea urmririi eficienei terapiei, nceput cu doze reduse, timp suficient (minim 2 luni), pentru evitarea recidivei ;

Posibilitatea de continuare a terapiei, n caz de insucces cu alte antidepresive triciclice (e ec care nu poate fi afirmat dect dup trei sptmni de tratatment cu doze suficiente), de a recurge la alte antidepresive : tetraciclic, SSRI, sau la alte combina ii terapeutice dup un rgaz de 48 de ore. Se pot utiliza i sruri de Litiu sau Carbamazepin care la pacenii bipolari par a avea un real efect antidepresiv. n depresiile psihogene, cu toate c psihoterapia reprezint prioritatea terapeutic, totui n majoritatea

cazurilor este necesar asocierea ei cu antidepresive. Pentru pacien ii spitalizai i n special n formele severe, schema terapeutic nu difer de cea a unei depresii mono- sau bipolare. n cursul depresiilor atipice la schizofrenici, se va evita administrarea antidepresivelor singure de teama unei reactiv ri anxios-delirante. Antidepresivele vor fi ntotdeauna asociate cu neuroleptice, posologiile respective fiind dozate n funcie de fenomenologia psihopatologic a fiecrui caz n parte. 3.- Psihoterapie. Uurina folosirii antidepresivelor nu trebuie s ne fac s neglijm mijloacele psihoterapeutice care se dovedesc totdeuna necesare chiar dac chimioterapia este esen ial n cursul unui episod major cu elemente endogene i melancoliforme. n imensa majoritate a cazurilor de episoade depresive minore observate n practica mediacl curent, practicianul este capabil s asigure o psihoterapie pe baz de ascultare i de nelegere. ntr-un anumit numr de cazuri, o intervenie psihoterapeutic mai puin superficial este necesar. Metodele folosite variaz n funcie de fiecare caz n parte : psihoterapie de tip analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie de relxare, terapie cognitiv-comportamental etc. O cur de tip analitic este deseori indicat. n cazurile limit care reprezint o fraciune important a strilor depresive psihogene, logistica terapeutic trebuie s se adapteze la particularit ile caazurilor, adic respectul narcisismului care rmne nc n ei (i va servi de punct de fixare la restaurarea progresiv de dorit), respectul leg turilor relaionale nc existente (care le asigur un minim de autonomie),senintate i linite n faa propriului lor sentiment de panic (sau cel al familiei),reducerea priv rilor lor masive, aducndu-le o posibilitate de elaboare a unei imagini, n sfr it stabile, suficien de bun o impresie secundar de influen asupra lor (de autodispre fa de ei). Un punct delicat de amenajat n atitudinea lor primar atinge megalomania instanelor lor ideale. ntr-adev r, acest gen de pacien i pun cel mai des n fa scopuri sociale sau culturale att de ridicate nct sunt rari, printre contemporanii lor, cei care ar putea ajunge att de departe i att de sus; dar, cum nu ajung s devin totul, nseamn deci, n logica lor depresiv , c nu sunt nimic. Dac caut din bun tate sufleteasc s-I reconsiliem cu o imagine prea minim despre ei n ii, facem s se augmenteze fenomenologia depresiv , cci ei gndesc automat c noi confirmm faptul c ei nu sunt nimic. Particip m astfel n mod involuntar la mecanismele lor auto-primitive serioase ; singura soluie adevrat pare s nu li se dea niciodat prerea despre limitele lor inferioare, ci de a ne mrginii prudent la a-i face s recunoasc, ei nii, i puin cte puin, irealismul poziiilor lor ideale. III.- Profilaxia episoadelor maniaco-depresive. De la publicaiile iniiale ale lui HARZIGAN, BAASTRUP i SCHOU, mai multe studii controlate au confirmat eficien a preparatelor de Litiu asupra cursului evolutiv al psihozei maniaco-depresive. Acest tratatment continuat timp ndelungat i n doze adecvate (litemia cuprins ntre 0,70 i 1,20 Meq) antreneaz o diminuare a frecvenei i severitii episoadelor. Rezultatul este independent de vrsta bolnavului la nceputul tratamentului i de vrsta sa n momentul apari iei primului episod, de sex, de num r de episoade anterioare. Tratamentul poate fi nceput n orice episod, maniac sau depresiv . Litiul este un antimaniac puternic n timp ce activitatea sa anti-depresiv este mai slab. Totui, aciunea profilactic a Litiului se exercit la fel de bine asupra apariiei simptomelor depresive i asupra celor maniace.

n cazurile favorabile, Litiul aduce att o reducere a frecven ei episoadelor, ct i a duratei lor i a severitii acestora. La unii pacien i ameliorai, persist oscilaiile timice mai mult sau mai pu in evidente ce pot fi corectate printr-o terapie complementar fr s fie necesar spitalizarea. Dac se suspend administrarea Litiului episoadele maniaco-depresive i fac apariia.. Tratamentul cu Litiu se adreseaz mai ales bolnavilor cu episoade frecvente. Procentajul rezultatelor bune n forma bipolar se ridic aproximativ la 70%, iar n forma monopolar la 50%. Formele cu cicluri acute i foarte apropiate ntre ele (4 ciluri pe an) sunt adeseori dficil de controlat prin Litiu . n psihozele ciclice atipice (psihoze cicloide sau n fiecare caz n schizoafective) preparatele de Litiu au i aici o bun influen asupra evoluiei .Pentru tulburarea maniaco-depresiv cu episoade prelungite, indica ia Litium-terapiei se va discuta func ie de gravitatea episoadelor i de intervalele libere, de dorin a pacientului de a se supune unui tratament ce necesit o supraveghere ndelungat . Totui, cura de Litiu n ciuda supravegherii biologice este deseori resim it de bolnavi ca o constrngere. Penru reducerea acestui sentiment nepl cut, terapia cu Litiu trebuie explicat att pacientului ct i familiei sale, contribuind astfel la o adaptare i o atitudine mai bun a pacientului fa de Litium-terapie. De asemenea, n scop profilactic al tulbur rilor de dispoziie se utlizeaz i

Carbamazepina, i alte metode i mijloace preventive. Studiile arata in mod constant o incidenta mare a consumului de substante la pacientii cu tulburare bipolara. Pacientii cu tulburare bipolara si consum de substante prezinta un mai mare risc suicidar si de necomplianta la tratament, revenire mai lenta din episoade de tulburari de dispozitie si sunt spitalizati mai frecvent. In ciuda comorbiditatii frecvente si a prognosticului prost, putine studii s-au axat pe tratamentul specific al acestei populatii, studiind mai mult terapia cu produse farmaceutice Terapia de grup integrata, un nou tratament adresat specific pacientilor cu tulburare bipolara si dependenta de substante simultana, poate deveni o solutie pentru reducerea consumului de substante la aceasta populatie. Un program sistematic de ingrijire pentru tulburarea bipolara reduce semnificativ riscul de manie pe parcursul a 12 luni. Rezultatele preliminare sugereaza un efect de crestere a depresiei in timp, dar sunt necesare studii suplimentare de urmarire pe termen mai lung.

Philip Mitchell, Australia;BALANCE The Lancet Spitalizarea indice de gravitate Tratamente pentru depresie/ manie Valproat singur EMBOLDEN I,II Bowden,Cipriani, Allen 2006

Litiu si mentinere -15 luni, comparativ cu valproatul- 7 luni Litiu+/_ valproat, divalproat Lamotrigina, Carbamazepin, oxcarbamazepine Olz+ fluoxetina Quetiapina Tratament acut si mentinere Ziprasidona, Aripiprazol in manie Tamoxifen inhibitor de proteinkinaza C Modafinil Omega 3 ? Pramipexol, allopurinol