Abordarea strategic n psihoterapia de familie Psihoterapia are mai puine anse de succes dac pacientul este scos din

contextul su social i este abordat izolat, separat de interaciunile cu cei cu care convieuiete. Tot mai muli terapeui sunt de prere c interaciunile sociale i nu individul reprezint problema de care trebuie s se ocupe terapeutul. Datorit acestor observaii s-a dezvoltat psihoterapia de familie, care - ca i psihoterapia individual are la baz numeroase orientri teoretice: psihodinamic, experienial, comportamental sau bazat pe teoria comunicrii, aceast din urm orientare incluznd psihoterapia structuralist i strategic. Orientarea strategic n psihoterapia de familie i are originile n psihoterapia strategic a lui Milton Erickson. Trsturile caracteristice ale acestei orientri sunt urmtoarele (Madanes, 1981): 1. Responsabilitatea de a pune la punct o strategie pentru rezolvarea problemei clientului revine n exclusivitate terapeutului. Acesta este cel care stabilete scopurile i obiectivele psihoterapiei n vederea soluionrii problemei clientului. 2. Accentul nu este pus pe o anumit metod psihoterapeutic care s se aplice n toate situaiile, ci pe elaborarea unei strategii de rezolvare a unei situaii specifice. 3. Deoarece terapia este centrat pe aspectele psihosociale ale problemelor umane, sarcina psihoterapeutului este s stabileasc un plan de intervenie n situaia social a clientului. 4. Obiectivul psihoterapiei de familie strategice este s ajute pe individ s depeasc o situaie de criz specific diverselor etape ale vieii de familie: perioada de logodn, cstoria timpurie, naterea i ngrijirea copiilor, cstoria trzie, separarea copiilor de prini, pensionarea, i problemele vrstei naintate. 5. Conform acestei orientri psihoterapeutice problema este definit ca o secven a unei relaii interpersonale ce se desfoar ntre mai multe persoane (Haley, 1976). Simptomele cum ar fi depresia, fobiile, sunt gndite n termenii unor contracte ntre doi sau mai muli parteneri i au un rol adaptativ pentru a menine relaia respectiv. 6. Terapeuii specializai n acest tip de psihoterapie fac distincia dintre identificarea problemei i stabilirea problemei prin intermediul demersului psihodiagnostic sau prin acordarea unei etichete individului sau familiei. n cadrul orientrii strategice nu se pune accent pe diagnosticul psihiatric sau psihologic, sarcina terapeutului constnd n a defini problema clientului n astfel de termeni nct aceasta s poat fi rezolvat. Psihoterapeutul trebuie s includ n cadrul planului su strategic i asistentul social, dirigintele sau autoritatea legal. 7. Abordarea strategic n psihoterapia de familie consider problema simptom care apare la un adult sau la un copil ca un mod de comunicare interpersonal. Astfel, de pild, atunci cnd un cuplu devine instabil, avnd tendina s se destrame, este posibil ca copilul s dezvolte un simptom care l menine pe tat activ, avnd grij de copil, ceea ce l mpiedic pe tat s se manifeste depresiv i incompetent. Simptomul nu face dect s exprime n mod metaforic o problem i s sugereze soluia care ns este una nesatisfactoare, cu caracter dezadaptativ. Obiectivul psihoterapiei const n modificarea coninutului comunicrii de tip metaforic, n prevenirea repetrii secvenelor patologice de comunicare i n oferirea unor soluii alternative mai sntoase. 8. Demersul psihoterapeutic se desfoar n trepte sau etape, iar fiecare problem este definit ca implicnd dou sau mai multe persoane (de regul 3 persoane). ntr-o etap iniial psihoterapeutul stabilete cine anume este implicat n problema actual i n ce mod. Apoi terapeutul va gsi o soluie de intervenie care va conduce la modificarea interaciunilor din cadrul familiei astfel nct problema s nu mai fie necesar. De regul, schimbarea este planificat n etape, astfel nct modificarea unei situaii sau unui tip de interrelaii va conduce la o alt modificare a altor interaciuni i aa mai departe, pn cnd ntreaga situaie se modific. Adesea terapeutul ncearc la nceput s genereze o nou problem pe care s-o rezolve n aa fel nct aceast rezolvare s conduc la rezolvarea problemei iniiale pentru care s-a prezentat familia la psihoterapie. 9. Terapeutul trebuie s fie atent la sistemul de relaii ierarhice stabilit n cadrul familiei. Astfel, de pild, prinii sunt cei care trebuie s aib grij de copii, iar alianele dintre un printe i un copil mpotriva celuilalt printe trebuie blocate.

n acelai timp, psihoterapeutul trebuie s evite la rndul su s formeze coaliii cu membrii familiei care se afl n partea de jos a ierarhiei sistemului familial mpotriva celor care se afl n partea de sus a ierarhiei. Haley (1976) se refer la sisteme patologice n cadrul crora acioneaz ierarhii disfuncionale, el subliniind faptul c demersul psihoterapeutic trebuie ndreptat iniial n direcia realizrii unei noi ierarhii, tot cu caracter patologic, nainte de a reorganiza familia conform unei structuri ierarhice mai sntoase. | Dac familia se caracterizeaz printr-o interrelaie excesiv de strns dintre mam i copil, tatl fiind exclus, o prim etap a psihoterapiei const n a acorda tatlui deplina responsabilitate asupra copilului, mama fiind exclus. De la acest stadiu anormal, se poate trece la unul normal. Intervenia psihoterapeutic mbrac forma unor directive pe care terapeutul le d membrilor familiei cu privire la ce anume ar trebui ei s fac att n timpul edinei de psihoterapie, ct i n afara ei. Aceste directive sunt menite s modifice modul n care membrii familiei interacioneaz unii cu alii, ct i cu psihoterapeutul, de asemenea, s faciliteze obinerea unor informaii rezultate din modul n care membrii familiei rspund la instruciuni. Este evident faptul c acest tip de psihoterapie are un caracter directiv, intervenia psihoterapeutic avnd un caracter deliberat planificat 10. Demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente i nu nspre trecut, terapeutul ncurajnd comunicrile actuale. Familia trece prin noi experiene dac indicaiile date de psihoterapeut urmeaz experiene care nu reprezint un scop n sine, dup cum nici a lucra asupra unor probleme sau a contientiza modul n care se desfoar procesul de comunicare nu reprezint scopul psihoterapiei. Reprezentanii acestei orientri psihoterapeutice sunt de prere c i n cazul n care familia iese din impas fr s tie cum i de ce obiectivul psihoterapiei a fost atins (Montalvo, 1976). 11. Directivele date de psihoterapeut pot fi directe sau paradoxale, simple - implicnd una sau dou persoane, sau complexe - angajnd ntreaga familie. 2. Procesul terapeutic Modelul strategic de familie se distinge prin pragmatismul, durata scurt i directivitatea procesului su terapeutic. Obiectivul terapeutului fiind acela de a ntrerupe secvenele comportamentale habituale ce au provocat i meninut problema familiei, schimbarea se va produce atunci cnd terapeutul va interveni activ pentru a altera patternurile interacionale tipice. Haley menioneaz: Cnd avem de-a face cu un sistem determinat, homeostazic, care este meninut de secvene comportamentale repetitive, terapeutul schimb aceste secvene prin modificarea modului n care oamenii i rspund unii altora ca urmare a modului n care ei trebuie s i rspund terapeutului (Haley, 1987, p. 186). Pentru a produce schimbarea, Haley consider c terapeutul trebuie s se ntlneasc cu toat familia. Acest fapt i va permite terapeutului s sesizeze patternurile comportamentale, structura familiei i implicarea fiecrui membru, s aib control asupra procesului terapeutic, s implice toi membrii familiei i s defineasc problema ca aparinnd ntregii familii i nu doar unui singur membru. Aa cum sintetizeaz Walsh i McGrow (1986), exist cinci stadii de baz ale procesului terapeutic de orientare strategic (ele trebuie s apar toate n prima edin) : 1. Stabilirea relaiei terapeutice presupune stabilirea unei relaii de ncredere ntre familie i terapeut, fapt care este crucial n desfurarea eficient a procesului schimbrii. Terapeutul se altur sistemului familial prin ntmpinarea i interaciunea cu fiecare membru al familiei. De obicei, prinii sunt primii implicai, dup care sunt rugai s-i prezinte copiii. Acest stil de lucru permite terapeutului s identifice structura ierarhic. 2. Clarificarea problemei prezente nseamn a nelege clar cine este implicat n meninerea problemei i cum se ntmpl acest lucru. Terapeutul roag, n acest scop, fiecare membru s descrie problema. Acum, strategia prin care aceste informaii sunt culese este extrem de important. Ea poate i chiar ar trebui s difere n funcie de particularitile familiei. De exemplu, dac terapeutul se adreseaz celui mai puin implicat copil, ei va demonstra importana fiecrui membru al familiei. Este, de asemenea, necesar ca problema s fie definit nu doar clar, ci i specific, adic n termeni observabili i msurabili, astfel nct familia va ti cnd va avea succes n ncercrile ei de a schimba patternurile. 3. Interaciunea se refer la observarea atent de ctre terapeut a stilului interacional al familiei, astfel nct s poat evalua funcionarea sistemului familial. De exemplu, terapeutul poate ncuraja un copil

s manifeste comportamentul simptomatic n timpul edinei pentru a observa dinamica disfuncional a familiei, cum ar fi granie difuze sau rigide, coaliii i triunghiuri. 4. Stabilirea scopurilor de viitor presupune ca terapeutul s asiste familia n a descrie cum va arta viaa lor la sfritul procesului terapeutic. Apoi, o perspectiv uor diferit sau chiar un rezumat al scopului Emiliei poate fi prezentat de terapeut familiei pentru a ncepe s restructureze problema prezent. n final, se pot utiliza contracte verbale sau scris pentru a formaliza scopurile specifice. Aceste contracte au rolul de a stimula i menine motivaia familiei pentru schimbare. 5. Dezvoltarea unui plan - acest plan va lua n calcul ierarhia disfuncional i stadiul familiei n ceea ce privete ciclul vieii. Terapeutul va hotr modul de realizare a scopurilor. El va apela la instruciuni clare pentru a crea noi comportamente. Instruciunile pot fi repetate de-a lungul edinei, dar este nevoie s fie transferate i n viaa real. Trebuie inut cont c interveniile terapeutice, chiar dac sunt aplicate corect de ctre familie, nu conduc direct la atingerea scopului familiei. De aceea, se poate apela la pai intermediari, adic la trecerea de la un tip de organizare anormal la altul i abia mai trziu s se obin o organizare normal (Hoffman, 1981). De exemplu, dac mama i copilul sunt extrem de legai unul de cellalt, tatl fiind la periferie, primul pas poate fi acela de a trece ntregul control asupra tatlui, mama fiind exclus. Acesta este un sistem anormal, dar de la el se va putea trece la un sistem normal. Sau, ntr-o familie obinuit cu un sistem n care copilul cel mare are atribuiile unui printe, exist posibilitatea de a o suprancarc pe mam, determinnd-o s preia i sarcinile copilului. Aceast schimbare elibereaz copilul suprasolicitat i creeaz premisele schimbrii acestei noi situaii anormale ntr-una mai acceptabil. n general, procesul terapeutic de tip strategic implic ntlnirea cu ntreaga familie n edine sptmnale, de regul fiind ntre ase i zece edine. Cu alte cuvinte, este vorba despre o terapie de scurt durat. Evident, spre sfritul tratamentului, edinele pot fi distanate n timp (de exemplu, una sau dou edine pe lun). De asemenea, din procesul terapeutic se consider c face parte i edina ori edinele posttratament (adic la intervale mult mai mari de timp, dup ce s-a luat de comun acord decizia ca terapia s se ncheie) 3. Tehnicile terapiei strategice n terapia de tip strategic, tehnicile reprezint un element de baz i constau n instruciuni care iniiaz sau menin schimbarea. Ele ndeplinesc trei funcii de baz n cadrul procesului terapeutic: ncurajarea schimbrii comportamentului i a introducerii de noi experiene subiective pentru membrii familiei; intensificarea relaiei terapeut - client prin utilizarea sarcinilor; obinerea unor informaii utile despre familie prin observarea rspunsului familiei la instruciuni. La rndul ei, familia poate avea trei tipuri de rspunsuri: s realizeze instruciunile cu succes ; s realizeze instruciunile parial; s reziste instruciunilor. Natura rspunsului familiei va avea impact asupra viitoarelor instruciuni. De exemplu, terapeutul poate folosi o instruciune paradoxal dac familia a rezistat la instruciunile directe anterioare. Iat mai n detaliu tipurile de tehnici folosite de modelul terapeutic strategic de familie: 1. Instruciunile directe reprezint sarcini desemnate s schimbe secvena interacional din interiorul familiei. Ele includ sfaturi, explicaii sau sugestii cu privire la ce trebuie s fac membrii familiei i sunt urmate de o perioad de ateptare pentru a constata dac familia urmeaz instruciunile sau nu. Madanes (1981) afirm c scopul instruciunilor directe este de a modifica secvenele de interaciune din familie. Interveniile directe (sau indicaiile) pot fi: directe sau ntortocheate ; simple, cnd implic una sau dou persoane, ori complexe, cnd implic ntreaga familie. Interveniile directe pot fi utilizate pentru: a implica membri ai familiei care pn atunci nu au fost implicai (erau marginalizai); a susine acordul i sentimentul de bine; a spori schimburile pozitive dintre membri; a asigura informaia i a ajuta familia s se organizeze ntr-un mod mai funcional, mai eficient. Acest proces poate implica stabilirea de reguli, definirea granielor dintre generaii i precizarea scopurilor individuale i a planurilor de realizare a acestora. Pentru a stimula cooperarea familiei pentru urmarea instruciunilor, Haley sugereaz terapeuilor: s fie precii;

 s-1 pun pe fiecare membru al familiei s fac ceva; s nceap cu sarcini mici n timpul edinei, pe care familia s le poat continua acas; s anticipeze ce poate merge prost; s structureze o sarcin care s se potriveasc cu nivelul de performan al familiei. Haley sugereaz c o instruciune direct se poate referi i direct la problema pentru care familia a venit la terapeut, cum ar fi trimiterea copilului la coal. Dac aceast strategie nu funcioneaz, terapeutul va apela la un plan alternativ. Cu ct scopul terapiei i problema sunt mai clare, cu att elaborarea instruciunilor directe (i nu doar a acestora) este mai facil. 2. Instruciunile paradoxale presupun sarcini n care succesul se bazeaz pe faptul c familia nu respect instruciunile sau le urmeaz pn la un punct extrem i, n final, d napoi, fapt ce produce schimbarea. n mod tipic, acest tip de instruciuni sunt oferite familiei n momentul n care terapeutul are motiv s cread c aceasta va rezista instruciunilor directe. De exemplu, unei mame i se poate indica s se consulte cu fiul su nainte de a discuta cu tatl. n felul acesta, n mod paradoxal, se urmrete blocarea coaliiilor trans-generaionale, tocmai prin exagerarea ei, i realinierea structurii familiale. Haley descrie opt pai necesari pentru prezentarea instruciunilor paradoxale: stabilirea unei relaii de ncredere cu familia; definirea problemei n termeni clari, observabili; stabilirea scopurilor specifice, comportamentale ; construirea unui plan care s fie prezentat familiei ntr-un stil precis, autoritar; descalificarea autoritii prezente asupra problemei; prezentarea instruciunilor paradoxale ntr-o manier sincer; ncurajarea comportamentului simptomatic; evitarea crerii unei atmosfere care s sugereze c terapeutul nu acord credit schimbrii familiei sau c i exprim confuzia referitoare la mbuntirea situaiei n care se afl familia. 3. Rencadrarea este o intervenie n care terapeutul ofer o perspectiv diferit (de regul neculpabilizatoare i pozitiv) asupra problemei prezente. Ea permite membrilor familiei s gndeasc i s se comporte diferit n cadrul noului context. Aceast tehnic o ntlnim i n alte tipuri de psihoterapie sub denumirea de reetichetare, interpretare pozitiv, reformulare, reatribuire sau conotaie pozitiv. De exemplu, anorexia unei adolescente poate fi redenumit ncpnare sau dorin puternic de independen. 4. Prescrierea simptomului este un tip de intervenie paradoxal n care clientul este ndrumat s manifeste comportamentul simptomatic. Daca ea este urmat, se demonstreaz c simptomul este sub control voluntar, iar dac nu este urmat, adic se rezist instruciunii, se demonstreaz c se poate renuna la simptom. De exemplu, dac slujba tatlui d dureri de cap i copilul dezvolt dureri de cap (exprimnd metaforic problema tatlui), de regul prinii se vor axa pe problema copilului. Asta nseamn c tatl va uita de propria problem, iar el i mama vor avea cu copilul o relaie de ajutor benevol reciproc: copilul i simptomul lui i vor ajuta pe prini, iar prinii, la rndul lor, vor ncerca s ndeprteze, ce drept, fr rezultat, simptomul. O cale de a rezolva problema este ca prinii s ncurajeze copilul s aib simptomul. n acest mod, relaia de ajutor a copilului i printelui va fi blocat, pentru c simptomul nu va mai funciona pentru a ajuta prinii i pentru a cere ajutor din partea lor. 5. Tehnicile prefacerii presupun intervenii paradoxale n care clienii sunt ndrumai s se prefac" c manifest simptomul. n mod paradoxal, deoarece comportamentul a fost rezultatul prefctoriei, simptomul poate fi redenumit ca fiind voluntar i nereal, iar astfel poate fi alterat (Goldberg, Goldberg, 1991). De exemplu, unui copil care prezint dureri de cap pentru a atrage atenia familiei i se poate sugera s se prefac uneori c l doare capul, tocmai pentru a vedea care va fi reacia prinilor. Prinii, la rndul lor, nu vor mai ti cnd copilul lor se preface i cnd are cu adevrat dureri, aa c este foarte probabil ca ei s i diminueze reaciile supraprotective. Madanes a fost cea care a dezvoltat tehnicile prefacerii n care folosete umorul i fantezia, extrem de utile n diminuarea rezistenelor familiei. 6. Reinerea (frnarea) schimbrii reprezint intervenii paradoxale n care terapeutul ncearc s descurajeze familia de la a se mica prea repede n direcia schimbrii comportamentelor sau chiar neag schimbarea ori posibilitatea ei. Aceast tehnic se folosete i atunci cnd familia urmeaz ntocmai o sarcin paradoxal, iar terapeutul va fi sceptic cu privire la rezolvarea problemei sau chiar va prescrie o revenire la simptom/problem. De exemplu, unei familii n care biatul manifest tulburri de comportament, se poate spune c dac el va renuna la astfel de acte, vor aprea alte tipuri de probleme n familie i c ei, probabil, ar dori s evite acest lucru. 7. ncercrile dificile sunt un alt tip de intervenii paradoxale n care familiei i se dau sarcini pentru realizarea crora i va fi mai greu s pstreze simptomul dect s renune la el. De exemplu, soul este rugat

s se poarte foarte frumos cu o soacr hipercritic; este o sarcin suficient de dificil pentru ca ea s renune la simptomul ei. 8. Sarcinile metaforice reprezint instruciuni care implic activiti sau conversaii referitoare n mod simbolic la problema prezent, i, astfel, indirect, se faciliteaz schimbarea. De exemplu, membrilor unui cuplu cu dificulti sexuale li se cere s i descrie preferinele pentru consumarea unei mese de sear care, n plan simbolic, reprezint consumarea unui act sexual. Sau, unor prini li se cere s discute despre modul n care o orchestr poate fi dirijat de doi dirijori care au o concepie diferit att despre muzic, ct i despre interpretarea ei de ctre orchestr. Evident, metaforic, ei vorbesc despre cum pot conduce mpreun familia lor. Dup cum se poate observa din tehnicile descrise, terapia strategic cere terapeutului mult creativitate n conceperea i implementarea instruciunilor, dac acesta dorete ca interveniile sale s aib succes. De asemenea, el trebuie s dispun de flexibilitate, tocmai pentru a putea varia tehnicile, astfel ca acestea s se potriveasc fiecrei familii cu care se afl n contact la momentul potrivit. Mai mul ca att, terapeuii de orientare strategic sunt adepii ideii: dac o strategie nu d rezultate schimb-o!. Astfel, ei pregtesc pentru familie o strategie, dar, dac aceasta nu d rezultate n cteva edine, vor apela la o strategie nou, fr a consuma timp pentru a gsi cauzele insuccesului.