LUNGU ELENA-ALEXANDRA

TCF, anul II

TERAPIA STRUCTURALĂ ȘI
STRATEGICĂ DE CUPLU ȘI DE
FAMILIE

2018
 CUPRINS

Introducere……………………………………………….3

I. Terapia sistemica de familie-Milano………………..........4

II. Studiu de caz- Terapie structuralistă..................................13

III. Studiu de caz- Terapie strategică........................................21

Încheiere..............................................................................23

2
 MODELUL SISTEMIC DE LA MILANO

Realizat inițial de membrii cărții de conducere a școlii strategice, în special de cei care au fost
interesati de modelul RMN timpuriu descris în capitolul precedent, grupul Milano din Italia a
suferit mai multe tranziții în ceea ce privește punctul de vedere și accentual în timpul anilor 1970
și 1980, în cele din urmă punand bazele pentru abordări ale terapiei familiale care au dominat
anii 1990. Bazat inițial pe idei cibernetice-prime, cu accent pe regulile familiei și pe căutarea
homeostaziei modelelor interactive, această abordare strategică a continuat să producă un număr
de noile evoluții postmoderne semnificative, denumite uneori ca post-Milano, care încearca să
înțeleaga implicațiile cibernetice secundare și să integreze în teoria și practica terapiei familiale
(Campbell, Draper, & Crutchley, 1991).

Pe scurt, activitatea acestui grup a schimbat concentrarea tratamentului pentru multi terapeuti
de familie departe de a observa secvențelor și modelelor interactive și de interogare a sistemelor
de convingeri familiale. Din punct de vedere terapeutic, s-au mutat departe de a crea strategii
pentru a ajuta familiile să-și schimbe comportamentul, ajutându-i să-și examineze gândurile,
atitudinile, credințele și semnificațiile pe care le atașează propriilor lor comportamente, precum
și acelora al altor membri ai familiei. Astfel, familiile au fost ajutate nu numai să devină
conștiente de modele repetitive în care au fost prinse, dar și să se vadă în interiorul unui context
relațional (adică din perspectiva membrilor familiei). Mergand dincolo de percepțiile lor
anterioare, tipicare, despre interacțiunile familiale, fiecare membru al familiei este acum într-o
poziție mai adecvata pentru a examina o varietate de perspective ce-I ofera mai multe solutii
pentru rezolvarea diferitelor probleme.

Noțiunea că terapeutul, ca observator face parte din ceea ce se observă - și astfel este
inevitabil o parte a sistemului la care acesta/ acesta oferă terapie - redefinește terapeutul ca pe
cineva care, la fel ca și ceilalți participanți, are o perspective particulara si nu o viziune cu
adevărat obiectivă a familiei sau ce este mai bine pentru ei. O consecința a acestei gândiri este de

3
a lua "adevărul" departe de terapeut stabilind un proces participativ pe care terapeutul și membrii
familiei îl implică împreună. Acesta ar trebui sa fie obiectivul.

Procedand in asemenea maniera, acest lucru împuternicește familia să facă schimbări (sau să nu
le facă) după cum consideră de cuviință. Terapeutul ca un colaborator non-ierarhic permite
familiei să investigheze și să decidă asupra viitorului în felul și în propriul său ritm. Implicațiile
teoretice si terapeutice ale acestui punct de vedere foarte contemporan au contribuit la lansarea
contribuțiilor membrilor grupului original din Milano, în special Luigi Boscolo și Gianfranco
Cecchin, în prim-planul gândirii și practicii terapiei de familie din anii 1990.

TERAPIA SISTEMICA DE FAMILIE- MILANO

Trei abordări majore legate de terapia de familie au fost puternic influențate de Gregory
Bateson: modelul de interacțiune MRI, modelul strategic dezvoltat de Haley și Madanes (ambele
descrise în detaliu în Capitolul 11), și modelul realizat de un grup de terapeuți de familie din
Milano condus de Mara Selvini-Palazzoli. Toate cele trei abordari vad problemele ca reiesind din
secvențele de interacțiune ale familiei, dar în practica, atat MRI cat si abordarea strategic de
familie au fost inspirate din metodele clinice ale lui Milton Erickson; modelul grupului Milano a
fost cel mai consistent, conceptual și metodologic, cu ideile originale ale lui Bateson privind
circulația epistemologiei (MacKinnon, 1983). Abordarea de la Milano, pe măsură ce a continuat
să evolueze, a rămas concentrata pe informație, așa cum a făcut Bateson (1972) - după cum se
exemplifică in definitia faimoasa data informatiei ca fiind "o diferență care face diferența".
Caracterizată printr-o căutare sistematică a diferențelor,-in comportament, in relatii, in modul
cum diversi membri ai familiei inteleg si construiesc un eveniment- și prin eforturile de a
descoperi conexiunile care leagă membrii familiei și mențin sistemul în echilibru homeostatic,
abordarea a devenit cunoscută sub numele de terapie familială sistemică.

FIGURI REPREZENTATIVE

Educata ca si psihanalist pentru copii, Mara Selvini-Palazzoli la sfârșitul anilor 1960 a organizat
o echipă formata din opt colegi de ai sai, psihiatri - inclusiv Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin
și Guiliana Prata - pentru a trata familiile copiilor grav perturbați, mulți dintre ei care sufereau de

4
anorexie nervoasă. Cu toate acestea, eforturile initiale ale familei de a aplica concepte
psihanalitice familiei s-a dovedit a fi consumatoare de timp și a produs rezultate limitate.
Aruncand o privire la conturile publicate ale operelor Grupului de la Palo Alto, în special la ce
tine de cartea Pragmatics of Human Communication (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967),
patru dintre membrii echipei - Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin și Prata - au format un grup
de studiu pentru a înțelege mai bine strategiile teoretice si tehnicile, în speranța că o astfel de
perspectivă ar spori sansele lor de success în sprijinirea familiilor cu modele interactive adanc
inradacinate. Până în 1971, cei patru s-au despărțit de colegii lor care erau mai orientați din punct
de vedere psihanalitic și au format Centrul de Studii al Familiei din Milano pentru a lucra
exclusiv cu sistemele familiale. În timp ce Watzlawick era principalul lor consultant în acesti
primi ani, vizitându-i periodic în Italia, în următorul deceniu grupul a dezvoltat treptat propria
teorie și propriul set de tehnici de intervenție strategic (Boscolo, Cecchin, Hoffman și Penn,
1987). Au publicat primul lor articol în engleză în 1974 (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, &
Prata, 1974), introducând un set de tehnici de intervenție puternice și inovatoare cum ar fi
conotațiile pozitive și ritualurile (amândouă pe care le descriem în detaliu mai târziu în acest
document) capitolul) concepute pentru a depăși impasurile terapeutice si familial.

Ceea ce se numește acum abordarea "clasică" din Milano - inițial aplicarea clinica a unor
concepte teoretice formulate în Pragmatics of Human Communication - a capturat rapid
imaginația multor terapeuți de familie din toata lumea. Lucrand cu familii care se ocupau de o
gama larga de probleme emotionale dintre cele mai severe, grupul din Milano a avutt un succes
deosebit in tratarea copiilor anorectici, precum și schizofrenici cu abordarea lor de echipă. Prima
lucrare pe intelesul tuturor scrisa în limba engleză poate fi găsită în Paradox și Contraparadox:
un nou model în terapia familiei în tranzacțiile schizofrenice (Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin și Prata, 1978).

După un deceniu in care au lucrat împreună, cei patru s-au despartit în două grupuri autonome
(Selvini-Palazzoli și Prata, Boscolo și Cecchin) în 1980, fiecare grup urmărind diferite stadii în
gândirea și practicile lor, deși păstrează aceleași (dar nu identice) perspectivele sistemice.
Selvini-Palazzoli și Prata s-au angajat mai târziu în cercetarea sistemelor familiale, îndreptate in
mod particular spre dezvoltarea tehnicilor de întrerupere a jocurilor distructive pe care le
consideră că sunt jucate de indivizi psihotici și de familiile lor. Tehnicile lor de intervenție, după

5
cum vom vedea, reprezintă o întoarcere la unele dintre cele mai vechi metode strategice și
structurale de lucru (Simon, 1987).

Afișarea influenței puternice a tehnicilor strategice asupra gândirii lor, în special asupra
utilizarea prescripțiilor paradoxale destinate să slăbească tranzacțiile familiale rigide, Selvini-
Palazzoli și asociații ei inițial au început să se concentreze asupra regulilor jocului în familiile
psihotice- tactici prin care membrii familiei se luptă unul împotriva celuilalt, împreună, ei
acționează pentru a perpetua "jocuri" nerecunoscute de familie pentru a putea controla
comportamentul celuilalt. Adică, ei au conceptualizat familia ca "un sistem de auto-reglementare
care se controlează în conformitate cu normele formate într- o perioadă de timp prin intermediul
unui proces de încercare și eroare " (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978, p. 3).
Sarcina terapeutului a fost de a ajuta la perturbarea, expunerea și în cele din urmă întreruperea
jocurilor distrugatoare în care toți membrii familiei participă împreună. Selvini-Palazzoli și
colegii au afirmat că familia schizofrenică, prinsă în capcană regulilor jocului, este neputincioasa
să efectueze schimbarea.

Presupunând că acel comportament simptomatic al unui membru al familiei a ajutat la

menținerea echilibrului homeostatic al sistemului printr-o rețea de coaliții și alianțe, dezvoltate
de-a lungul generațiilor, echipa a început prin a |nu prescrie| nicio modificare a acestui
comportament. Astfel, ei adaptează tehnica MRI de intervenție paradoxală la propriile formule
sistemice, conform cărora toate modelele de atitudine și comportament ale familiei erau mișcări
simple menite să perpetueze jocurile de familie. Prin utilizarea ulterioară a contraparadoxelor
terapeutice - în principiu, este dublată din punct de vedere terapeutic - familia a fost a avertizat
împotriva schimbărilor premature, permițând membrilor să se simtă acceptati și neinvinovatiti
pentru modul în care erau, în timp ce echipa a încercat să descopere și să contracareze modele
paradoxale ale familiei, precum si întreruperea jocurilor repetitive și neproductive. În grupul
lingvistic din Milano, comportamentului I s-a dat o conotatie pozitiva- motive pozitive au fost
atribuite tuturor tranzacțiilor familiale care au fost refractare să pară a fi făcute în numele
coeziunii familiale și astfel servind în mod deliberat pentru menținerea homeostaziei familiale.

Două caracteristici distinctive ale terapiei de familie originale grupului din Milano au fost -
distanța mare dintre sesiunile terapeutice și folosirea unei echipe de terapeuți care sa lucreaze
împreună cu o familie. Metoda originală a echipei Milano a fost descrisă ca fiind o "terapie pe

6
termen scurt"(Tomm, 1984a), din moment ce au avut loc puține sesiuni (cca. 10) , o dată pe lună
și astfel tratamentul ar putea să dureze până la un an. Inițial, această distanțare neobișnuită a
sesiunilor a fost implementata deoarece multe dintre familiile văzute la Centrul din Milano erau
nevoite să călătorească sute de mile cu trenul pentru tratament.

Mai târziu, echipa de terapie a realizat că intervențiile lor - adesea în formă de prescripții
paradoxale care vizau schimbarea modului în care funcționa un întreg sistem familial - au avut
timp să se incubeze și, în final, să aibă efect. Odată ce frecvența a fost determinată, terapeuții nu
au acordat o sesiune suplimentară sau nu au făcut o sesiune pentru a scurta intervalul convenit.
Astfel de cereri ale familiilor sunt văzute ca eforturi de descalificare sau anulare a efectelor unei
intervenții anterioare (Selvini-Palazzoli, 1980). Sistemiștii timpurii au fost fermi în insistența lor
că terapeutul nu se supune "jocului" familiei sau devine subjugat regulilor sale pentru menținerea
identității și controlul relației terapeutice. Chiar și sub presiunea familiei, acești terapeuți nu ar
mai fi disponibili în convingerea că cererea pentru o întâlnire excepțională înseamnă că familia
se confrunta cu schimbări rapide și că a avut nevoie de timp pentru a integra orice schimbări
ulterioare în regulile familiei.

Formatul clasic de interviu terapeutic Milano a fost împărțit în cinci segmente: pre-sesiunea,
sesiunea, interseiunea, interventia si discutia post-sesiunii. Terapia de familie a început cu apelul
telefonic inițial din partea familiei. Membrii echipei care au luat apelul au vorbit în permanență
cu apelantul, înregistrând informațiile pe o fișă de informații. Cine a sunat? Cine a făcut referire
la familie? Care este problema? Cât de deranjată este comunicarea apelantului? Ce ton de voce
este folosit? Care este atitudinea apelantului cu privire la următorul tratament? Ce condiții
speciale, dacă există, pe care apelantul încearcă să le impună (dată sau oră specifică)? Aceste
probleme de admisie au fost apoi abordate cu toată echipa în presă, înainte de primul interviu,
într-o manieră detaliată, iar diferiți membri ai echipei au propus ipoteze privind problema
prezentării familiei. Deosebit de remarcabil este faptul că persoana sau agenția de trimitere a fost
implicată pe parcursul tratamentului, ca recunoaștere a rolului lor în sistem.

In mod similar, astfel de conferințe de echipă au avut loc înaintea fiecărei sesiuni, cand
grupul s-a întâlnit pentru a revizui sesiunea anterioară și pentru a planifica strategiile viitoare.
Toate aceste tactici au confirmat credința terapeuților din Milano, care spune că familia și
terapeutul fac parte dintr-un singur sistem. În timpul sesiunii în sine, o pauză majoră în interviul

7
familial (intersession) a avut loc deoarece echipa de observatori a avut o discuție activă cu
terapeutul în afara audierii familiei, în timpul căreia ipotezele au fost validate sau modificate;
terapeutul a revenit apoi pentru a oferi familiei intervenția echipei (de obicei o rețetă sau un
ritual). Discuția echipei postuniversitare s-a axat pe o analiză a reacției familiei la intervenție și a
oferit terapeuților șansa de a planifica următoarea sesiune (Boscolo, Cecchin, Hoffman, & Penn,
1987). În această versiune anterioară a modelului din Milano există mai mult interes in privinta
proceselor decât a structurii familiale. Membrii familiilor disfuncționale au fost considerați ca
fiind angajati în secvențe de interacțiune distructive, repetitive nerecunoscute. Nimeni din
familie nu părea capabil să se elibereze de "jocurile" de auto-perpetuare ale familiei în care
membrii au încercat să-și controleze reciproc comportamentul. De ce, atunci, familia nu găsește
o cale mai bună de a supraviețui și de a funcționa, care nu implică sacrificarea unuia dintre
membrii săi (simptomatici)? Poate că regulile care guvernează sistemul sunt prea rigide,
tolerandu-se o gamă extrem de restrânsă de comportamente. Din moment ce membrii familiei,
prin modelele lor de comunicare, mențin regulile sistemului și astfel perpetuează tranzacțiile în
care este încorporat comportamentul simptomatic, terapeutul trebuie să încerce să schimbe
regulile pentru a schimba acest comportament (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata,
1978).

Două tehnici de intervievare merită o atenție deosebită. Conotația pozitivă este o formă de
recadra comportamentul familiei de menținere a problemei, în care simptomele sunt văzute ca
fiind pozitive sau bune deoarece contribuie la menținerea echilibrului sistemului și, astfel,
facilitează coeziunea și bunăstarea familiei. Sugerând un motiv bun pentru comportamentul
considerat anterior ca fiind unul negative ("Motivul pentru care copilul refuză să meargă la
școală este că dorește să ofere o atentie sporita mamei sale singuratice"), terapeutul sistemic
indică familiei că acel comportamentul simptomatic privit anterior ca fiind unul negativ poate fi
de fapt unul ce se doreste. În loc să fie considerat "rău" sau "bolnav" sau "fără control", copilul
simptomatic este considerat a fi bine intenționat. Rețineți că nu este comportamentul
simptomatic (refuzul școlar) care este constatat ca fiind pozitiv, ci intenția din spatele acelui
comportament (coeziunea familiei sau armonie). Toți membrii se considera a fi motivați de
aceeași dorință pozitivă pentru coeziunea familiala și, prin urmare, toti sunt luati ca participanți
la sistemul familial. Deoarece conotația pozitivă este prezentată de terapeut ca o aprobare și nu
ca un reproș, familia nu rezistă unei astfel de confirmări explicite și acceptă declarația. Ca

8
rezultat al reframingului, comportamentul simptomatic este privit acum de către familie ca
voluntar, sporind în mare măsură posibilitățile de schimbare. Cu toate acestea, conotația pozitivă
a implicat implicit familia într-un paradox: De ce un lucru atât de bun precum coeziunea
familială necesită prezența comportamentului simptomatic la un membru?

O altă funcție importantă a conotației pozitive merită menționată: ea pregătește familia pentru
viitoarele prescripții paradoxale. Adică, când fiecare comportament al unui membru este
considerat ca fiind pozitiv, toți se văd unul pe altul ca fiind cooperanti și astfel, sunt mai dispuși
să se alăture în îndeplinirea oricăror sarcini pe care ar putea să le atribuie terapeutul, reducând
rezistența familiei la schimbările viitoare. Dacă terapeutul adaugă - "Si pentru ca v-ati decis sa
ajutati familia in acest fel, credem că trebuie să continuați în acest mod pentru moment "(Tomm,
1984b, p. 266) paradoxul suplimentar al "fără schimbare în contextul schimbării" sporește în
continuare impactul intervenției. Fraza aparent inofensivă "deocamdată" face trimitere la faptul
ca schimbarea nu survine tot timpul in momentul desfasurarii terapiei, ci lasa familiei ideea ca
acea schimbare pe care si-p doreste, poate surveni si in viitor. Familia este lăsată să rezolve
paradoxul absurditățile pe cont propriu.

Ritualurile familiale, cum ar fi nunțile, petrecerile de naștere, botezuri, bar mitzvahs,

absolvirile, funeraliile și așa mai departe, joacă adesea un rol central în viața unei familii. Astfel
de tranziții sunt concepute pentru a marca și a facilita tranzițiile dezvoltării familiale și de
asemenea, cercetătorii au descoperit că, în cazul în care nu există o abordare atentă, ar trebui să
se înțeleagă faptul că, după cum au arătat Campbell, Draper și Crutchley (1991): Scopul unui
ritual este de a aborda conflictul dintre regulile familiale care operează la nivel verbal și cele
care operează la nivel analogic printr-o rețetă pentru schimbarea comportamentului, mai
degrabă decât o interpretare a informatiilor. Mai degrabă decât să ofere o prescripție directă, de
care familia să se poată teme, ritualizarea comportamentului prescris oferă un nou context și este
astfel mai probabil să fie efectuat de familie. Ritualurile descriu în detaliu ce trebuie făcut, de
cine, când și în ce secvență.

Neutralitatea (trad. Marin Ecaterina)

Neutralitatea, o poziție sistemică terapeutică, aceastaînseamnă că terapeutul este interesat și

acceptă percepția fiecărui membru(dacă nu acceptăm neapărat problema însăși). Astfel, fiecare

9
membru al familiei poate să își expună părerea către terapeut, deoarece ei sunt provocați să își
exprime punctelede vederile, dar niciodată nu sunt alianțe cu nici un participant.Toate percepțiile
membrilor familiei sunt considerate legitime și acceptate fără judecata terapeutului. Prin audierea
tuturor puntelor de vedere, familia se află într-o poziție mai bună pentru a identifica problema
care ii afectează pe toți membrii săi și pentru a începe să dezvolte multiple solutii alternative.
Pentru terapeuții din Milano, neutralitatea se referă la eforturile de a rămâne aliat cu întreaga
familie. O astfel de poziție , oferă terapeutului un efect maxim asupra atingerii obiectivelor.
Astfel, ei nu sunt atrași în "jocuri" familiale. Terapeutul pune accent pe modul în care
funcționează membrii întregului sistem și nu pe soluționarea problemei. Este neutru, nu oferă
sugestii, ci activează capacitatea familiei de a genera propriile soluții.

Întrebările circulare, prin faptul că cer unui membru al familiei să comenteze sau să
speculeze cu privire la credinţele, sentimentele şi comportamentele altor membri ai familiei, se
folosesc şi pentru a diagnostica sistemul familial, oferind ocazia terapeutului şi/sau echipei să
descopere dinamica sistemului familial,să dezvolte, să testeze şi să nuanţeze ipotezele iniţiale.

Procedurile terapeutice din Milano s-au schimbat și ele în timp ce Metoda clasică – masculși co-
terapeuți de sex feminin, doi membri ai echipei în spatele oglinzii cu sens unic - a fostastfel încât
un singur terapeut ar putea lucra cu familia în timp ce restuldin echipa (adesea elevii care învață
tehnica) observată. Observatorii au fost liberipentru a apela terapeutul din cameră pentru a
împărtăși idei și a oferi ipoteze. Intervalul fixat dintre sesiuni a devenit mai flexibil, în funcție de
feedback-ul de la familie și consultanți. În general, o limită de 10 sesiuni sa extins pe o perioadă
nedeterminată de timp. (Jones, 1993).

Oferind un studiu de caz în care copiii care acționează "oferă un scut pentru căsătorie ", Prevatt
(1999) prezintă următoarele etape în lucrul cu familia:

1. Construirea unei ipoteze de lucru

2. Prezentarea unei poziții terapeutice de neutralitate

3. Utilizarea chestionării circulare ca tehnică de evaluare și tehnică terapeutică

4. Lucrul cu o echipă pentru a monitoriza procesul

10
5. Identificarea etichetelor utilizate de familie

6. Identificarea deschiderilor sau temelor de explorat

7. Utilizarea unei conotații pozitive pentru comportamente problematice

8. Utilizarea unei intervenții la sfârșitul sesiunii

În abordarea lor terapeutică evolutivă, Selvini-Palazzoli și Prata au căutat să evite tehnicile care
utilizează prescripții de sfârșit de sesiune pentru fiecare familie nouă prin specificarecăutând o
rețetă universală care să se potrivească tuturor familiilor. Cercetarea lor sa concentratpe găsirea
de asemănări în jocurile pe care familiile "nebune" le joacă și pe formularea unor abordări astfel
încât terapeutul poate întrerupe aceste jocuri și poate forța o schimbare în familie prin modele
interactive (Pirotta, 1984). Într-o modificare ulterioară terapeutică, dezvoltată de cercetările
începute cu Prata,Selvini-Palazzoli (1986) sa axat pe impactul unei singure intervenții susținute
asupra modelelor parinte-copil.

Alianța parentală, consolidată prin acțiuni comune și secretizare, este consolidatăprin prescripție
(Selvini-Palazzoli, Cirillo, Selvini și Sorrentino, 1989; Prata,1990) și alianțele existente anterior
și coalițiile de familie sunt întrerupte. Dispariția părintească expune și blochează jocurile de
familie, asupra cărora nu a avut niciun jucătorcontrol complet, dar care totuși a perpetuat
comportamentul psihotic. În general urmărirea terapeutică, atunci, este de a separa părinții de
restul familiei, modifică modelele anterioare familiale interactive, și apoi reuneşte familia într-o
alianță stabilă la încheierea tratamentului.

O epistemologie sistemică post-milano

Luând o altă cale, Boscolo și Cecchin au continuat să elaboreze ideile sistemice prezentate mai
întâi în hârtia de certitudine-neutralitate-circularitate. Plecând de la tehnicile de interviu
strategice, acești terapeuți au dezvoltat o terapie colaborativă după Milano, un stil de intervenție
bazat pe procesul de intervievare în sine, în special utilizarea de întrebări circulare. Ascultând
opiniile diferite ale aceleiași situații prezentată de diverși membri ai familiei. Fiecare participant
este ajutat să vadă comportamentul său propriu într-un context relațional, mai degrabă decât
dintr-un comportament liniar sau o perspectivă restrânsă.

11
În căutarea avansării unei noi epistemologii sistemice, acești terapeți au devenit actori centrali în
avansarea constructivistului și a abordării narative care sunt acum atât de populare în domeniul
terapiei de familie la nivel mondial.Boscolo și Cecchin, în seminariile lor de formare, s-au
transformat din ce în ce mai mult în ceea ce priveşte dezvoltarea unor modalități de introducere a
ideilor noi și a noilor modele de gândire a membrilor familiei (Pirrotta, 1984). Modelul lui
Jackson bazat pe conceptul de homeostazie familială este un astfel de caz. Potrivit lui Jackson,
un simptom joacă un rol important în menținerea homeostaziei familiei. Acest model a fost,
probabil, un avans pentru modelele din secolul al XIX-lea în psihopatologie. , dar totuși a separat
terapeutul de client. A doua comandă, modelul conceptualizează unitatea de tratament ca fiind
formată atât din observator. Acest lucru nu poate fi atins cu ușurință atâta timp cât este
"Sistemul familial disfuncțional" (Boscolo,Cecchin, Hoffman, & Penn, 1987, p. 14)

Rezumat

Terapie sistemică de familie se dovedeşte în continuare un model cu o consistenţă internă

extrem de bună între teorie şi practică, ceea ce îi permite să fie şi eficient, şi să influenţeze alte
orientări. Ea a fost aplicată pe mai multe tipuri de probleme prezentate de familii care au apelat
la serviciile terapeutice, însă numai două tipuri de simptome au atras atenţia: familiile cu un
membru schizofreniei şi cele cu un membru cu tulburare alimentară. Ca urmare a intervalului
lung dintre şedinţe, este greu să se evalueze eficienţa sa după procesele empirice standard.
Totuşi, ca continuă să fie una dintre orientările fundamentale în terapia de familie.

12
 -STUDIU DE CAZ-

TERAPIA STRUCTURALĂ DE FAMILIE

Familiile pot avea o influenta semnificativa asupra sanatatii copilului. Terapia de familie
este o modalitate de tratament care poate fi folosita singura sau in combinatii cu alte modalitati
de tratament. Terapia de familie se bazează pe o conceptualizare a familiei ca un sistem
biopsihosocial. Teoria sistemelor familiale devine o modalitate de a înțelege atât o familie in
mod particular, dar si simptomele care sunt prezentate pentru tratament. Această conceptualizare
evidențiază rolul interacțiunii familial în menținerea simptomelor tulburărilor alimentare și, de
asemenea, identifică rolul acestor simptome în menținerea stabilității și integrității familiei.
Comportamentul membrului familiei care sufera de o tulburare de alimentatie ii afecteaza si pe
ceilalti membri din familie. La fel se intampla si invers, modul cum se raporteaza ceilalti membri
ai familie in ceea ce il priveste pe membrul simptomatic, fecteaza comportamentul acestuia.
Rolul terapeutului este acela de a identifica modalități prin care familia să răspundă mai eficient
simptomelor tulburarii de mancare, dar și de a îmbunătăți relațiile de familie in timp ce
faciliteaza rolul familiei in a ajuta membrul simtomatic sa creasca si sa se dezvolte armonios.

Cele mai vechi descrieri ale anorexiei nervoase atât în literatura engleză, cât și în cea
franceză, au atribuit un rol crucial modului în care clientul și familia interacționează și modul în
care această interacțiune influențează dezvoltarea și rezultatul anorexiei nervoase. Cea mai
elegantă descriere a caracteristicilor clinice observate ale acestor familii unde exista un membru
simptomatic este oferită de Minuchin și colegii săi de la Clinica de Orientare a Copilului din
Philadelphia. Ei susțin că familiile cu un copil anorexic pot fi caracterizate prin caracteristici
tranzacționale specifice: implicarea, supraprotecția, rigiditatea și lipsa soluționării conflictelor.
Acesti autori au afirmat ca anorexia nervoasa este asociata cu modelele disfunctionale familial si
ca tratamentul ar trebui directionat catre schimbarea proceselor si structurii familiei, despre care
se crede ca au declansat simptomele psihosomatice ale adolescentului.
Terapeutul trebuie să conceptualizeze boala in termenii de organizare și funcționare a întregii
familii și sa planifice intervențiile terapeutice pentru a induce schimbarea în familie. Prin urmare,
se crede adesea că familiile pot juca un rol în menținerea anorexiei nervoase.

13
FAZA I: Re-hranirea clientului

În prima fază, tratamentul se concentrează asupra simptomelor tulburarii de alimentatie și poate

include o masă impreuna cu toata familia sau doar cu terapeutul. O astfel de ocazie ii oferă
terapeutului posibilitatea de a observa direct patternurile interacționale ale familiei referitoare la
consumul de alimente. Această fază se caracterizează prin încercări de defocusare a parintilor de
la a fi direct raspunzatori pentru boala si din a ii orienta pe acestia asupra aspectelor pozitive ale
faptului de a fi parinte. Astfel, terapeutul directioneaza discuția pentru a crea și întări o
puternică alianță parentală în eforturile lor de a se ocupa efficient de membrul simptomatic- o
alianță de importanță majoră, deoarece părinții sunt adesea în contradicție cu modalitatea de a
continua această sarcină. Iar pe cealalta parte, terapeutul aliniază pacientul cu subsistemul fratilor
vitregi pentru a consolida granitele adecvate între frați și părinț, dari și pentru a oferi o
oportunitate fratilor vitegi sa isi ofere suportul fata de membrul simptomatic. De-a lungul acestei
faze, terapeutul va incuraja familiile sa is idea seama cum sa isi re-hranesca copilul ce sufera de
anorexie.

FAZA II: Negocierea noilor tipuri de relatii

Începerea celei de-a doua faze este semnalată de acordul clientului față de cerințele părinților de
a mări consumul de alimente, precum și de schimbarea stării de spirit a familiei. Deși
simptomele rămân esențiale pentru discuții, este încurajată creșterea în greutate cu o tensiune
minimă. În plus, toate celelalte probleme pe care familia a trebuit să le amâne, pot fi acum scoase
la lumina.

FAZA III: Incheierea

14
A treia fază este inițiată atunci când pacientul obtine o greutate normala. Tema centrală este
stabilirea unei relații sănătoase a pacientei cu părinții sai, unde boala numai constituie baza
interacțiunii. Aceasta implică, printre altele, lucrul fauririi unei autonomii personale sporite
pentru adolescent, stabilirea unor limite familiale mai adecvate și sublinierea necesității
reorganizarii vietii parintilor.

DESCRIEREA CAZULUI

Ioana este o fata de 14 ani si este in clasa a 8-a. Mama i-a murit cand ea avea 6 ani, suferind
de cancer mamar. Tatal sau si cu ea au locuit cu bunicii timp de 2 ani, pana ce tatal s-a
recasatorit. Mama vitrega a venit in familie cu inca 2 copii. Astfel, noua familie a Ioanei este
compusa din tatal biologic, mama vitrega, sora vitrega cu 10 luni mai mare decat ea si un frate
vitreg mai mic cu un an. Tatal are un job ce il tine departe de familie, fiind nevoit ca doua – trei
nopti pe saptamana sa nu fie acasa. Acesta i-a atribuit sotiei sale anumite taskuri in ceea ce
priveste gospodaria si rezolvarea problemelor c ear putea sa apara. Insa, ii adduce critici destul
de dure sotiei sale, spunandu-i acesteia ca este dezorganizata si ca nu e in stare sa resolve si cele
mai mici treburi, ca este o “incompetenta”.
Cu un an inaintea declansarii anorexiei nervoase, pediatrul familiei le-a recomandat sotilor sa o
duca pe Ioana la un psihiatru deoarece aceasta a fost descrisa ca fiind imatura emotional si
inhibata din punct de vedere social. Totodata, avand si o lipsa de incredere in ea. Tot in aceeasi
perioada, Ioana tine pe ascuns o dieta deaorece I se parea ca soldurile ei i s-au marit, ca hainele
nu mai stau cum trebuie pe ea si ca este foarte grasa, desi greutatea ei era una normal. Acest fapt
a dus la o pierdere in greutate de 30 kg in 4 luni.
Observand aceste schimbari in ceea ce o priveste pe fata lui, tatal a hotarat sa o duca pe Ioana
la spital pentru eliminarea oricaror cauze medicale. Medicii au constatat ca la mijloc exista o
problema de ordin psihic si nu aparitia unei boli ar fi vinovata de scaderea drastic in greutate a
Ioanei. Asadar, sotii impreuna cu personalul medical au hotarat sa o interneze pe adolescenta, in
timpul acesta apeland si la ajutorul unui psihoterapeut.

15
 Ioana a ajuns sa arate ca o victima a lagarului de concentrare din al Doilea Razboi Mondial
atunci cand a fost vazuta pentru prima data de catre terapeut. Aceasta statea intinsa pe pat,
plangand, stergandu-si in mod continuu cu un servetel saliva de la coltul gurii, de frica sa nu o
inghita si acest lucru sa produca o crestere in greutate. Ea indeplinea caracteristicile clinice ale
unei persoane ce se confrunta cu anorexia: teama intensă de a crește în greutate sau de a se
îngrășa, tulburare în modul de a percepe greutatea și forma corpului, influența exagerată a
greutății și a formei corpului asupra auto-evaluării, negarea gradului sever de slăbire, sentimental
de ineficienta etc.

TRATAMENT

Etapa I: Terapeutul a avut o intalnire initiala cu toata familia. Prin aceasta, el a inceput
procesul de definire și consolidare a autorității părintești în ceea ce privește gestionarea crizei.
Au fost folosite mai intai contactele telefonice pe care le-a avut cu tatal pentru a sublinia că a
exista o criză în familia lor - adică a fost subliniat faptul ca Ioana suferă de foame si ca toti
membrii familiei ar trebui sa se mobilizeze si sa ii ofere ajutorul Ioanei. Deși acest lucru poate
părea un aranjament simplu, a fost nevoie de fermitate și tact. Totodata, terapeutul a întrebat
despre bunicii pacientei și despre măsura în care au fost implicați în îngrijirea ei, deoarece Ioana
a petrecut adesea mult timp cu ei. În încheiere, terapeutul le-a comunicat sotilor că ar vrea o
cunoasca mai bine pe Ioana, sa faca cateva sedinte ea, iar mai apoi ii va chema si pe acestia la
terapia de familie.

Etapa II: Terapeutul a inceput prin a manca periodic pranzul cu Ioana. Acesta isi manca
pranzul sau in tihna, fara sa faca vreo incercare de a o face pe pacienta sa manance si ea. La
sfarsitul fiecarei mese ii marturisea acesteia ce bine se simte acum ca a mancat si ca este satul.
Dupa al doilea pranz luat impreuna, terapeutul i-a cerut Ioanei sa manance o mica parte din
mancarea ei, cum ar fi o bucatica de morov sau de conopida. Apoi, s-a oferit sa isi imparta cu
pacienta o parte din pranzul lui.
Aceasta procedura i-a permis terapeutului sa observe gradul de negativism si anorexie pe care
il manifesta pacienta. Terapeutul i-a oferit pacientei libertatea de a manca sau nu, dar si

16
oportunitatea de a imparti din mancarea ei daca doreste, evitand astfel o lupta de putere asupra
actului de a manca. In timpul sesiunilor de pranz, terapeutul a reusit sa obtina de la pacienta
informatii cu privire la scoala, colegi si la relatiile sociale pe care aceasta le are sau nu.
Ioana a fost cantarita in fiecare dimineata inainte de micul dejun. Daca ar fi castigat mai putin
de 300 de grame/ zi, atunci nu I s-ar fi permis sub nicio forma sa se dea jos din pat, sa se uite la
Tv sau sa aiba vizitatori. De asemenea, I s-a oferit o perioada de 4-6h perioada nerestrictionata
in salon sau in spital.
Etapa III: Pacientei I s-a permis sa discute detaliile meniului cu medical pediatru, cu
asistentele medicale si cu un nutritionist. A avut liberate sa adauge sau sa elimine anumite
elemente atata timp cat avea un meniu echilibrat la fiecare masa. Putea allege intre 3 mese
regulate sau 5-6 mai mici. Strategia oferirii alternativelor a avut ca scop oferirea unui sentiment
sporit de autonomie si responsabilitate.
In primele 3 zile de la spitalizare, greutatea Ioanei a ramas constanta. In dimineata celei de a 4a
zi, pacienta a reusit sa ia o jumatate de kg in greutate. Dupa 9 zile, aceasta a reusit sa puna alte
4kg.
Etapa IV: In dupa-amiaza celei de a 13-a zi, a avut loc prima sesiune de terapie cu familia.
Angajarea clienților cu tulburări de alimentație și a familiilor acestora în tratament este adesea o
provocare profundă. Stilul în care terapeutul abordeaza pe fiecare membru al familiei in parte,
salutandu-l si cerandu-I informatii despre cine este?, ce face?, este complex și este conceput
pentru a stabili o legătură terapeutică cu familia.
Terapeut: “ Ioana este grav bolnava și va trebui să luați o acțiune drastică pentru a-I salva viața.
Trebuie să fiți foarte tulburați de ceea ce s-a întâmplat cu ea și probabil ca va simtiti neputinciosi
pentru ca nu stiti cum sa o ajutati mai bine.”
Terapeutul a incercat sa ridice cât mai mult îngrijorarea părinților in ceea ce o priveste pe fata lor
și, în același timp, să fie cald, empatic cu familia - reducând astfel orice vină părintească.
Întrebarea circulară a fost utilizata pentru a permite membrilor familiei să furnizeze cunoștințele
lor unice despre viața de familie. În loc să-i ceară tatălui sau mamei sa spuna cât de mult îi
îngrijorează fiica care nu mănâncă, terapeutul a cerut unui terț să descrie evenimentul specific.
În acest caz fratele Ioanei a primit intrebarea: “ Ce face mama ta când Ioana nu vrea sa manance?
Și poți să-mi spui ceface tatal tau de obicei pentru a o incuraja pe Ioana să mănânce mai mult?”
Următorul pas a fost să reflecte comentariile familiei înapoi la membrii familiei în așa fel încât

17
sa le ofere sentimental ca au facut tot ce au putut pentru a ajuta pacientul simptomatic.
Etapa V: In urmatoarele sedinte familia a luat pranzul impreuna cu pacienta.
Obiectivele sesiunii de pranz cu familia au fost:
- Eliminarea simptomului refuzului de a manca si de a stimula cresterea in greutate (
deturnarea conflictelor familiale);
- Elucidarea si schimbarea modelelor disfunctionale din familia pacientei, care i-au intarit
agravat acesteia simptomele;
- De a permite pacientei sa manance in prezenta parintilor fara dezvoltarea unei lupte de
putere, prin impiedicarea instructiunilor contraproductive ale parintilor;
- Redefinirea problemei. S-a clarificat mitul problemei cu care au venit parintii, cum ca ei
sunt bine, totul este perfect in familial lor, exceptie facand simptomele Ioanei. Aceasta
formulare a trebuit sa fie transformata de catre terapeut intr-o recunoastere a conflictelor
tranzactionale care au existat intre Ioana si parintii ei. Terapeutul a implicat parintii intr-o
comunicare afectiva pentru a le distrage atentia de la Ioana. Si totodata, pentru a tine
pacienta intr-o zona fara conflicte, ea a fost intentionat lasata pe afara. Sesiunile initiale
de pranz cu familia au inceput procesul de schimbare a rolului pe care il avea Ioana si
anume, de “ tap ispasitor”.

Pe parcursul pranzului, terapeutul i-a spus pacientei ca ar putea manca cu ei, dar doar daca
aceasta isi doreste; sau ar putea sa nu se atinga deloc de mancare, dar la fel, doar daca aceasta
este dorinta ei. Apoi, acesta i-a marturisit Ioanei ca este foarte flamand si imediat a inceput sa
manance cu pofta din orazul sau. In mod spontan, atat pediatrul care asista la sedinta cat si
membrii familiei au inceput sa isi manance si ei pranzul. In acel moment, singura persoana care
nu manca era Ioana. Terapeutul a intrebat-o pe aceasta daca poate manca din pranzul ei, iar
aceasta a fost de accord, fortandu-o astfel, sa concureze cu el pentru masa de pranz. Imediat
duapa aceasta solicitare, Ioana a inceput sa manance si ea chiar intregul pranz, fara avea
dificultati. Acest lucru i-a facut pe parinti sa se gandeasca la relatia pe care au avut-o cu Ioana in
ultimele 6 luni anterioare sesizarii. Prin urmare, familia a vazut ca schimbarea a putut avea loc si
asta le-a adus o atitudine optimista si plina de speranta. La sfarsitul sesiunilor de pranz cu
familia, terapeutul a declarat ca mancatul nu mai era problema familei fiindca Ioana a reusit sa
isi manance tot pranzul.

18
 Terapeutul si pediatrul au discutat statutul Ioanei in prezenta familiei si au fost de accord ca
aceast ar putea merge acasa cand va mai castiga 6kg. Asadar, in urmatoarele 7 zile, pacienta a
reusit sa ia in greutate cele 6kg, atingerea greutatii necesare pentru a fi externata. In aceasta
perioada de 7 zile i-a fost permis sa manance la cantina spitalului insotita de families au de
persoanalul medical. Pacienta parea mai fericita si vorbea despre plecarea din spital si
intoarcerea la scoala. Dupa inca o saptamana, Ionei I s-a permis intoarcerea acasa, in sanul
familiei.

ETAPA VI: Procesul externarii Ioanei a fost definit de catre terapeut ca fiind un process
interpersonal. Parintilor li s-a comunicat ca este responsabilitatea lor sa puna in aplicare ceea ce
au invatat si ca daca vor lucre intr-un mediu reciproc de sustinere cu Ioana, vor avea success.
Pacientei I s-a spus acelasi lucru, ca este responsabila fata de ea insasi si fata de parintii ei si sa
urmeze intocmai ceea ce a invatat. Familia a fost instiintata ca Ioana trebuie sa ia in greutate
cate 2kg/saptamana pentru a-si mentine activitatea normala. Daca ar fi luat mai putin de 2kg /
saptamana, de vineri pana vineri, nu I s-ar fi permis iesirea din casa in timpul weekendului si nici
nu ar fi putut sa isi primeasca amicii in vizita. In plus, un membru al familiei ar fi trebuit sa
ramana cu ea acasa in timpul saptamanii. Acest lucru a produs cantitatea necesara de stress
pentru a mobilize foarte bine familia. Daca ar fi castigat ce;e cateva kg pe saptamana, Ioanei I –
s-ar fi permis sa intreprinda ce activitati ar fi dorit in zilele de Sambata sau Duminica, dar nu in
ambele.

Etapa VII: Odata ce cresterea in greutate a progresat in mod gradual, terapia a fost
concentrate aupra sarcinilor familiei de a influenta diferitele subsistemele ale familiei. Terapia a
fost directionata catre organizarea si functionarea eficienta a familiei, dar si catre schimbarea
calitatii relatiilor interpersonal din familie. Mai intai s-a incercat crearea unei legaturi intre
subsistemul fratilor. Intrebata fiind de catre terapeut, Ioana a marturisit ca se simte data la o parte
de catre fratii ei, ca mereu comploteaza impotriva ei. Astfel, s-a incercat stabilirea unor legaturi
si in privinta subsistemului fratilor. Sora si cu fratele vitreg au primit responsabilitatea de a avea
grija de Ioana atata timp cat parintii nu sunt prin preajma.

Etapa VIII: Daca primul scop a fost de a o ajuta pe Ioana sa se elibereze de aceasta
pozitionare covarsitoare, al doilea s-a centrat strict pe nevoile parintilor. Tatal si mama au primit
sarcina de a discuta in fiecare seara, in mod particular orice problema asociata cu copii. Aceste

19
discutii au avut si o regula: sa nu se incheie pana nu se ajunge la un punct comun, la organizarea
unui plan de actiune. In timp ce mamei i-a fost atribuita sarcina de a se ocupa in mod direct de
copii, sarcina tatatlui a fost sa o antreneze pe mama, sa o sustina, fara sa ii aduca critici.
Eforturile terapeutului au fost indreptate catre sotie , prin asumarea asumarii responsabilitatii
materne intr-o maniera cat se poate de competent.

La doua luni dupa externarea fiicei lor si continuarea terapiei, parintii Ioanei au declarat ca
mancatul mai constituie o problema pentru aceasta. Problema, asa cum au definit-o acum, o
constituia relatiile interpersonale slabe ale Ioanei, manifestate prin lipsa prietenilor sau a
activitatilor sociale. Acest lucru a indicat terapeutului ca familia era pregatita pentru schimbari
ulterioare. Cu permisiunea surorii mai mari, parintii au fost sfatuiti de catre terapeut, sa o trimita
pe Ioana la aceleasi petreceri si activitati la care participa si sora ei mai mare. Propunerea a
fowst primita cu destul de multa reticenta din partea Ioanei. In ceea ce ii priveste pe parinti,
acestora li s-a spus sa se rasplateasca pentru ca au devenit parinti competent , planificand sa
mearga macar o data pe saptamana la o seara de socializare. Astfel, incetul cu incetul, a inceput
sa se dezvolte o relatie mai stransa intre parinti, in care nevoile lor sa fie satisfacute reciproc,
oferindu-se totodata si copiilor libertatea de a dezvolta relatii intre ei si in grupurile lor de
prieteni.

In lunile iulie si august, copii au mers in tabara de vara. Ioana a avut o vara placuta, cu multe
activitati, actiuni de voluntariat , unde a putut sa isi faca prieteni. Per total, a devenit o adolescent
increzatoare si multumita de modul cum arata.

Simptomele Ioanei au fost o forma de manifestare a disfunctionalitatii din sistemul ei familial.

Parintii au fost ineficienti, dezorganizati, rigizi si incapabili sa isi resolve conflictele. Ioana era
atasata doar de tatal ei, cu mama vitrega si cei doi frati neavand vreo legatura. Relatia marital era
una vaga, fara granite clar definite si astfel , Ioana a putut intra necorespunzator in treburile
parintilor.

Modelul de functionare al familiei a fost caracterizat prin supraprotectia parinteasca, lipsa de

intimitate a membrilor familiei, negarea oricarei problem, lipsa de rezolvare a conflictelor
sot/sotie care au ramas scufundate si preocuparea total ape care i-au acordat-o indivizii

20
membrului simptomatic. Ioana a reusit prin simptomele ei sa ii faca pe parinti sa fie uniti macar
din aceasta perspectiva. Prin urmare, simptomele ei erau retinute fortat in contextual familiei.

Perioada de urmarire a Ioanei a fost de 2 ani, timp in care aceasta a continuat fara sa mai aibe
simptome de anorexie. Tiparele sale alimentare si greutatea au ramas in parametrii normali, iar
ea chiar a inceput sa se bucure de faptul ca este atractiva fizic vazand reactiile celor din jurul lor.
Reusitele ei academic au fost destul de multumitoare, reusit sa intre la un liceu bun. Fratii ei nu
au manifestat niciun fel de problema, iar parintii au reusit sa sustina imbunatatirile semnificative
in relatiile lor marital, dar si in privinta atributiilor lor parintesti.

Ca rezultat al terapiei, familia Ioanei a reușit să obțină un nou nivel de funcționare în care
membrii au mai diferentiati, cu mai multă autonomie, libertate, responsabilitate și spontaneitate.
Sistemul familial a fost mai flexibil, cu o mai mică rigiditate a rolurilor și cu mai multe modele
adaptive de comunicare și rezolvare a problemelor. Ca urmare a schimbărilor în structura și
funcționarea familiei, conflictele au putut fi rezolvate, iar necesitatea conflictelor de ocolire a
fost eliminată. Apoi a fost posibil ca Ioana să isi dobandeasca egalitatea intre frati sa stabileasca
noi relatii. Dacă structura familiei nu ar fi fost schimbată, simptomele Ioanei ar fi putut sa
reapara.

- STUDIU DE CAZ -
TERAPIA STRATEGICĂ

Ioana este o fata de 14 ani și este în clasă a 8-a. Mamă i-a murit când ea avea 6 ani, suferind
de cancer mamar. Tatăl sau și cu ea au locuit cu bunicii timp de 2 ani, până ce tatăl s-a
recăsătorit. Mamă vitregă a venit în familie cu încă 2 copii. Astfel, nouă familie a Ioanei este
compusă din tatăl biologic, mamă vitregă, soră vitregă cu 10 luni mai mare decât ea și un frate
vitreg mai mic cu un an. Ioana a fost internatata în spital deoarece a pierdut drastic din greutate.

21
Tatăl are un job ce îl ține departe de familie, fiind nevoit că două – trei nopți pe săptămâna să nu
fie acasă.
Cu un an înaintea declansării anorexiei nervoase, pediatrul familiei le-a recomandat soților
să o ducă pe Ioana la un psihiatru deoarece această a fost descrisă că fiind imatură emoțional și
inhibata din punct de vedere social. Totodată, având și o lipsă de încredere în ea. Tot în aceeași
perioadă, Ioana ține pe ascuns o dietă deaorece I se părea că este exagerat de grasă. Acest fapt a
dus la o pierdere în greutate de 30kg în 4 luni.
În prima ședința, terapeutul stabilește o relație de încredere între el și familie. Mai întâi îi
roagă pe părinți să se prezinte, iar mai apoi pe copii. După ce își ia notițe și observă atent tot ce
se întâmplă, terapeutul încearcă să înțeleagă clar cine este implicat în menținerea problemei și
cum se întâmplă acest lucru. De aceea fiecare membru este rugat să descrie problemă. În cadrul
aceleași ședințe, terapeutul îi aduce prânzul Ioanei și o roagă pe această să mănânce de față cu
toată familia. Recurge la această tactică pentru a observă dinamică disfuncțională familiei. Tatăl
fost rugat facă ceea ce face el de obicei atunci când Ioana nu vrea mănânce. Acesta început
spună ar trebui mănânce nu vrea de foame, se uite este foarte ies oasele prin piele. apoi
se de la acesteia mănânce altfel niciunul din prietenii ei nu o vor acasă. chiar tonul. cei
doi frați la , dar fără spună nimic. La un moment dat, spune soțului ar trebui o se Ioana
mănânce liniște vrea, nu o oblige. Soțul reacționează dur spune sale” Nu ești ei. Eu ce e
bine pentru ea. îți crești proprii copii.” familie, mesajele de considerate un fel de reguli.
Simpomele pe care le manifestă Ioana sunt rezultatele unei familii disfuncționale, care are
un comportament ambiguu și contradictoriu. Aceste manifestări ale pacienței l-au determinat pe
tata să se centreze mai mult pe problemă acesteia decât pe conflictele pe care le are cu soția lui și
totodată, Ioana l-a făcut pe tatăl ei să petreacă mai mult timp cu ea, implicit cu mamă să vitregă.
Tatăl a putut să discute cu soția să despre problemele Ioanei,despre dificultățile maritale. Mamă
și tatăl au avut posibilitatea de a judecă ce crede fiecare despre celălalt discutând despre Ioana. În
acest fel, Ioana și-a ajutat ambii părinți.

Ierarhia de putere. Cu toate că aparent mamă era într-o poziție superioară, din moment ce
avea grijă de copiii ei, de paciență simptomatică și de toată casă, ea ocupă o poziție inferioară
pentru că nu o putea ajută pe Ioana să mănânce, nu o putea controla. O ipoteză este că mamă se
comportă că o persoană neajutorată și incompetența, că o cale de a ridica poziția tatălui în

22
familie, de a-I creă o anumită autoritate și în ochii copiilor ei. Terapeutul s-a ocupat de a-l păstra
pe tata într-o poziție echilibrată și de a-I crește competență comportamentului mamei.

Pacienta vrea să deturneze conflictele celor doi soți către ea, luându-și rolul de țap ispășitor al
familiei. Tatăl nu trebui să se mai conporte cu ea așa cum face cu toată familia, cu un ton
autoritar. El este ajutat de către terapeut să înțeleagă comportamentul Ioanei, să înțeleagă că
acesta a fost cea mai bună alternativă pe care această a avut-o la momentul respectiv. Tatăl
trebuie să reformuleze comportamentul , să treacă de la gândul că este neascultătoare, la
temătoare; de la rea, la tristă.

Teme vulnerabile. O altă ipoteză este aceea că anumite subiecte sensibile, nediscutate, au fost
strâns legată de simptomele Ioanei. Tatăl pacienței a vorbit despre disconfortul pe care îl
resimțea atunci când această îl întreba despre moartea soției sale. Pentru tata era un subiect
sensibil și nu se simțea în stare să ofere cu lux de amănunte informații despre soția moartă.

Astfel, îi răspunde pacientei destul de vag, uneori țipă la ea, iar când nu se întâmplă asta,
efectiv se prefăcea că nu aude întrebările. În timpul ședinței, terapeutul a formulat ipoteză că
Ioana nu mai acceptă reticentă tatălui și a cerut că acesta să elucideze problemă morții fostei sale
soții șiș a comunice unul cu altul într-o manieră neechivocă. Ioana a dat dovadă de interes,
implicându-se emoțional în procedurile ședinței, astfel încât echipă formată din pediatru și
terapeut era convinsă de importantă problemei care a fost identificată: era pentru prima data când
tatăl vorbea despre moartea soției în prezența fiicei, dar și în prezența unui terapeut. La sfârșitul
ședinței, acesta a primit temă de a continuă să vorbească despre acest subiect în cazul în care
Ioana ar mai fi adus vorba. Ioana a făcut împreună cu familia ei 6 ședințe de terapie, câte una în
fiecare săptămâna. Acum se simțea mai bine, nu mai avea probleme cu greutatea și nici nu a mai
revenit asupra vechilor obiceiuri în ceea ce privește mâncarea. Cu toate acestea, părinții au decis
să continue ședințele de terapie, pentru a fi siguri. Ședințele au continuat, însă la intervale mai
mari de timp.

23