Nou Nascut Alimentatie

Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie
Colegiul Medicilor din Romnia
Asociaia de Neonatologie din Romnia
Alimentaia parenteral a nou-nscutului la termen bolnav
COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 10/Revizia 0 23.07.2010
Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nounscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................
Cuprins:
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9. 10.
Introducere .................................................................................................................................. Scop ............................................................................................................................................. Metodologia de elaborare .......................................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ....................................................................................... 3.2. Principii ............................................................................................................................ 3.3. Data reviziei ..................................................................................................................... Structur ...................................................................................................................................... Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) ........................................................... 5.1. Definiii ............................................................................................................................. 5.2. Evaluare (indicaiile alimentaiei parenterale) .................................................................. Conduit profilactic .................................................................................................................. Conduit terapeutic ................................................................................................................... 7.1. Ci de administrare ale alimentaiei parenterale .............................................................. 7.2. Iniierea alimentaiei parenterale i terapia cu fluide ........................................................ 7.2.1. Aportul de lichide i aportul glucidic ........................................................................ 7.2.2. Aportul proteic ......................................................................................................... 7.2.3. Aportul lipidic ........................................................................................................... 7.2.4. Aportul de electrolii ................................................................................................. 7.2.5. Aportul de vitamine i oligoelemente ....................................................................... 7.2.6. Aportul de minerale ................................................................................................. 7.3. Alimentaia parenteral n diferite condiii patologice perinatale ...................................... 7.3.1. Alimentaia parenteral la nou-nscutul cu asfixie perinatal ................................. 7.3.2. Alimentaia parenteral la nou-nscutul cu afectare respiratorie ............................ 7.3.3. Alimentaia parenteral la nou-nscutul cu afectare cardiac ................................ 7.3.4. Alimentaia parenteral n sepsis ............................................................................ 7.3.5. Alimentaia parenteral dup intervenii chirurgicale .............................................. 7.3.6. Alimentaia parenteral n boli renale ..................................................................... 7.3.7. Alimentaia parenteral n boli metabolice congenitale .......................................... Monitorizare ................................................................................................................................. 8.1. Monitorizarea alimentaiei parenterale ............................................................................. 8.2. Complicaiile alimentaiei parenterale .............................................................................. 8.2.1. Complicaii legate de tehnica de administrare ........................................................ 8.2.2. Complicaii infecioase ............................................................................................ 8.2.3. Complicaii metabolice i nutriionale ..................................................................... Aspecte administrative ............................................................................................................... Bibliografie ...................................................................................................................................
7 7 7 7 8 8 9 9 9 10 11 12 12 13 13 14 15 17 17 18 19 19 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 24 25 26 27
11.
Anexe ............................................................................................................................................ 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................................... 11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ............................................. 11.3. Anexa 3. Indicaii ale alimentaiei parenterale totale la nou-nscutul la termen ............. 11.4. Anexa 4. Indicaiile alimentaiei parenterale pariale la nou-nscutul la termen ............. 11.5. Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaia parenterala.............. 11.6. Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic................ 11.7. Anexa 7. Complicaiile liniilor venoase centrale.............................................................. 11.8. Anexa 8. Cateterizarea venoas central....................................................................... 11.9. Anexa 9. Poziia pacientului i msurtori pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane .......................................................................................................... 11.10. Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale .................................................................... 11.11. Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-nscutul la termen ............................... 11.12. Anexa 12. Factorii care influeneaz pierderile insensibile de lichide la nou-nscutul la termen ......................................................................................................................... 11.13. Anexa 13. Necesarul de vitamine n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen ............................................................................................................................ 11.14. Anexa 14. Necesarul de oligoelemente n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen ............................................................................................................................ 11.15. Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului .......................... Tabel 1. Dozarea administrrii parenterale a calciului .................................................. Tabel 2. Administrarea parenteral a calciului n funcie de vrsta n zile i de cantitatea de lichide administrat n alimentaia parenteral ........................................ 11.16. Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-nscutul la termen ............................................................................................................................ 11.17. Anexa 17. Monitorizarea bioclinic a nutriiei parenterale ...............
32 32 34 34 35 35 36 38 40 41 42 43 44 44 44 44 44 45 45 45
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu Scriitori: Dr. Bianca Chirea Membri: Dr. Jozsef Szabo Dr. Ramona Dorobantu Dr. Mihaela unescu Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Dr. Gabriela Corina Zaharie Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.
Abrevieri
AP alimentaia parenteral VG vrsta de gestaie APT alimentaia parenteral total AEM alimentaia enteral minim AR autozomal recesiv MCC malformaie congenital cardiac EUN enterocolit ulcero-necrotic
1. Introducere
Nou-nscuii la termen bolnavi aflai n secia de terapie intensiv care din diferite motive nu pot fi alimentai enteral vor necesita iniial alimentaie parenteral (AP) pn cnd vor putea s-i asigure necesarul nutriional pe cale enteral. Posibilitatea de a asigura AP nou-nscuilor n perioada neonatal a crescut semnificativ rata de supravieuire. Scopul nutriiei parenterale este de a asigura suficieni nutrieni pentru a susine o rat de cretere i dezvoltare normale. Acest ghid a fost conceput la nivel naional i urmrete implementarea unor strategii standardizate i eficiente pentru iniierea AP la nou-nscuii la termen bolnavi la care alimentaia enteral nu este posibil sau nu asigur n totalitate nevoile de cretere ale organismului. Prin meninerea eutroficitii nounscuilor internai n secia de terapie intensiv se va asigura recuperarea mai rapid, reducerea duratei de spitalizare i scderea costurilor. Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Obiective
Obiectivul ghidului este de a standardiza practica clinic privind alimentaia parenteral a nou-nscutului la termen bolnav internat n secia de terapie intensiv sau n seciile de ngrijiri speciale. Ghidul se adreseaz tuturor celor implicai n ngrijirea nou-nscuilor medici i asistente medicale din specialitile neonatologie, pediatrie, chirurgie pediatric. Acest ghid urmrete creterea calitii actului medical prin: - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - asigurarea continuitii ntre serviciile oferite de medici i de asistente - structurarea documentaiei medicale - oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.
3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n perioada 7-9 mai 2010 i la Bran n perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Alimentaia parenteral a nou-nscutului la termen bolnav a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4. Structura
Acest ghid clinic este structurat n urmtoarele capitole: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit profilactic - conduit terapeutic - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.
5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard 5.1. Definiii Nou-nscutul la termen este nou-nscutul cu vrsta de gestaie (VG) cuprins ntre [1,2] 37 i 41 de sptmni de sarcin . Nou-nscutul bolnav este nou-nscutul care prezint stare general alterat, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardio-circulator sau hematologic. Alimentaia parenteral reprezint asigurarea nevoilor nutriionale prin administrarea [3] endovenoas a nutritienilor . Alimentaia parenteral total (sau nutriia parenteral total) (APT) reprezint administrarea exclusiv intravenoas a nutrienilor (glucide, aminoacizi, lipide, [3] minerale, vitamine) necesari metabolismului i creterii . Alimentaia parenteral parial reprezint completarea nutriional pe cale venoas [3,4] a unei nutriii enterale suboptimale pentru o cretere i dezvoltare normale . Alimentaia enteral minim (AEM) (sau priming sau alimentaia enteral precoce sau alimentaie trofic minim), reprezint administrarea unor mici cantiti de lapte [3] pe cale enteral n paralel cu alimentaia parenteral . Cateterizarea unei vene centrale este poziionarea unui tub/cateter direct n vena respectiv. Cateterizarea percutan a unei vene centrale este poziionarea unui tub/cateter ntro ven central prin abordul unei vene periferice. Cateterizarea unei vene periferice este poziionarea unui tub/cateter n vena respectiv. Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce ntr-o ven pentru a [5] administra nutrieni sau/i medicamente . Metabolismul reprezint totalitatea proceselor pe care le sufer substanele nutritive [6] n organism . Metabolismul bazal reprezint cantitatea de cldur produs n organism timp de o [5] or pe metru ptrat de suprafa corporal n condiii bazale . Osmolaritatea unei soluii reprezint concentraia de osmoli ntr-un litru din acea [6-8] substan i se exprim n mili Osmoli/l (mOsm/l) . Osmolul este unitatea standard pentru msurarea presiunii osmotice i reprezint [6-8] un mol-gram dintr-o substan nedifuzibil i neionizabil . Soluia hiperton (hiperosmolar) este acea soluie care determin scderea volumului celular prin migrarea apei dinspre celul spre spaiul extracelular prin [6,9] membrana celular pentru ca cele dou soluii s ajung la echilibru . Soluia hipoton (hipoosmolar) este soluia care determin creterea volumului celular prin migrarea apei dinspre spaiul extracelular spre cel intracelular prin membrana celular pentru ca cele dou soluii s ajung la echilibru[6,9]. Clearance-ul unei substane este cantitatea eliminat pe minut din acea substan [5] raportat la concentraia sa plasmatic . [10] Insuficiena renal acut neonatal este afectarea brusc a funcionalitii renale . C E C C
C C E E E C C C C C C C C C
Standard Standard
Standard
Standard
Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Argumentare Standard Argumentare
Standard Argumentare Recomandare Argumentare
Argumentare
Insuficiena renal cronic neonatal reprezint afectarea permanent a [11] funcionalitii renale . Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau nou-nscutului datorit scderii oxigenului sangvin i/sau fluxului sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a produce mai mult dect modificri funcionale sau biochimice trectoare[11-14]. Bolile metabolice ereditare reprezint un grup de morbiditi constnd din deficitul/perturbarea metabolizrii principiilor nutritive la nivel celular i acumularea substratelor sau a unor metabolii ai acestora n cantitate duntoare [15-16] organismului . Boala urinilor cu miros de sirop de arar este o boal genetic autozomal recesiv (AR) n care este afectat metabolismul aminoacizilor cu lan ramificat (leucin, izoleucin, valin) datorit deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a alfa[15,17] cetoacizilor cu lan ramificat . Acidemia izovaleric este o boal genetic AR caracterizat prin deficitul enzimei [15,17,18] izovaleril-CoA-dehidrogenaz . Detresa respiratorie neonatal reprezint orice dificultate respiratorie ntlnit sub vrsta de 28 zile postnatal i care se exprim clinic prin asocierea tahipnee, cianoz [19] i semne de efort respirator . Malformaia cardiac congenital (MCC) reprezint un defect congenital structural cardiac i al vaselor mari, rezultat al unei alterri a dezvoltrii embriologice. Hipoglicemia neonatal reprezint scderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau sub [20,21] 2,5 mmol/l . Hiperglicemia neonatal reprezint creterea nivelului seric al glucozei la peste 125 [22-24] mg% (peste 6,9 mmol/l) la nou-nscutul la termen . Hipocalcemia neonatal este definit de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl i [25,26] ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl . Hipercalcemia reprezint creterea nivelului seric al calciului total peste 11 mg/dl [27] (2,77 mmol/l) i a calciului ionic peste 5,4 mg/dl (1,36 mmol/l) . Hipomagneziemia neonatal este definit de valori ale magneziului seric sub 1,6 [25] mg/dl . 5.2. Evaluare (indicaiile alimentaiei parenterale) Medicul trebuie s indice alimentaia parenteral parial sau total n cazul oricrui [28] nou-nscut la care nu se poate realiza un aport nutriional enteral optim . [3,28,29] Nutriia insuficient duce la falimentul creterii i dezvoltrii . Medicul trebuie s calculeze zilnic, individualizat, necesitile fiziologice ale nounscutului bolnav. Alimentaia inadecvat are consecine pe termen lung asupra dezvoltrii i a achiziiilor neuro-psiho-motorii ale nou-nscuilor. Evaluarea zilnic a nevoilor nutritive permite prevenirea complicaiilor legate de administrarea insuficient sau n [29] exces a nutrienilor . Medicul trebuie s calculeze compoziia AP pentru fiecare nou-nscut n funcie de patologie, greutatea nou-nscutului, VG, vrsta postnatal, parametrii vitali, [30] investigaii paraclinice . Nevoile nutritive ale nou-nscutului bolnav sunt determinate de patologie, greutatea [30] nou-nscutului, VG, vrsta postnatal, parametrii vitali i investigaiile paraclinice . Se recomand ca medicul s indice APT nou-nscuilor care nu pot fi alimentai enteral conform anexei 3. Vrsturile bilioase, n special dac sunt asociate cu distensie abdominal i absena tranzitului intestinal, pot semnifica prezena unor malformaii de tub digestiv (atrezii sau stenoze intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dac simptomatologiei digestive menionate i se asociaz edemul, aspectul lucios cu circulaie venoas evident a peretelui abdominal, poate fi prezent patologie de tip [3,31] abdomen acut chirurgical: peritonit, volvulus sau alt tip de ocluzie intestinal . n caz de detres respiratorie sever, asfixie, oc, com, tolerana digestiv a nounscuilor este alterat i de asemenea, crete riscul de EUN, aceste situaii
C C
C C E C C C C C C IV C IV
C IV C IV
IV
10
Argumentare Recomandare Argumentare
impunnd ntrzierea iniierii alimentaiei enterale. n cazul bolilor metabolice congenitale este necesar eliminarea din alimentaie a [4,31] unor principii nutritive care genereaz produi de metabolism cu potenial toxic . Se recomand ca medicul s indice alimentaia parenteral parial nou-nscuilor menionai n anexa 4. La aceste categorii de nou-nscui alimentaia enteral nu se poate realiza n exclusivitate. La nou-nscutul la termen ventilat mecanic se poate iniia alimentaia [3] enteral n cazul n care starea clinic o permite, continund n paralel AP .
IV C IV
6. Conduita profilactic
Recomandare Se recomand ca medicul s prescrie AP nou-nscutului la termen bolnav astfel nct s asigure: - scderea fiziologic n greutate de 10-15 % din greutatea de la natere n primele 3-5 zile de via - recuperarea greutii de la natere la 7-14 zile de via - meninerea electroliilor serici la valori normale - evitarea oliguriei i poliuriei - tranziia gradual la alimentaia enteral [3,28] - asigurarea unei creteri minime de 20 g/zi . Scopul principal al AP este de a asigura energie i nutrieni n cantiti suficiente pentru o cretere i o dezvoltare normale. Creterea minim de 20 g/zi este similar [3,28] ratei creterii nou-nscutului sntos . Se recomand ca n cazul nou-nscutului la termen bolnav care necesit AP medicul s prescrie iniial un aport energetic de 40-60 kcal/kgc/zi. Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile bazale, dar nu este suficient pentru cretere. Depozitele de energie se concretizeaz n depozite de grsime i de mas muscular i necesit un aport nutriional cu valoare energetic [28,32,33] mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi . Se recomand ca medicul s creasc zilnic aportul energetic pn la atingerea [32] necesarului energetic optim pentru cretere, de 90-120 kcal/kg/zi . Nou-nscuii bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic mai mare n comparaie cu nou-nscuii sntoi. Pentru a evita catabolismul sunt necesare [34] minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru cretere sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi . Se recomand ca medicul s in cont de faptul c n anumite patologii cronice neonatale necesarul energetic este mai mare, inta fiind, n aceste situaii, de 130150 kcal/kgc/zi. Consumul energetic crete mult n condiii patologice precum: boli cardiace cronice (malformaii, insuficien cardiac, alte afeciuni cardiace), boli pulmonare cronice, [28,32] boli renale . Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure un aport glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel [3,35] nct aportul de carbohidrai s asigure 56% din totalul de calorii . Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o dezvoltare [36] armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare celular . Un aport de minim 9 [32] g/100 kcal este necesar pentru susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC . Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav o alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure necesarul zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 [3,28,33] g/kgc/zi, corespunznd la 7-16% din totalul de calorii . Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crete ncrctura renal, induce hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale [36-42] nou-nscutului, proteinele fiind surs de azot i aminoacizi eseniali . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen bolnav alimentaie enteral i/sau parenteral care s asigure necesarul zilnic de lipide de [36-41,43] 4-6 g/kgc/zi) . Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale, surs de acizi grai i C
IV C IV
Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare
C IV C IV C IV C IV C IV
11
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare
Argumentare Standard Argumentare
vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, cu rol direct n reglarea genic. Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. [38-40] Acest raport asigur o cretere n greutate de 18-20 g/zi . Medicul trebuie s calculeze zilnic totalul de lichide i de nutrieni de care are nevoie nou-nscutul la termen bolnav care necesit nutriie parenteral total sau [44] parial . Calculul atent al nevoilor lichidiene i nutriionale ale nou-nscutului bolnav permite prescrierea unei APT sau pariale care s evite dezechilibrele hidrice i [44] nutriionale . Se recomand ca medicul s calculeze raia zilnic de lichide i nutrieni folosind greutatea de la natere n primele 7 zile de via, apoi raportat la greutatea zilnic. n primele 7 zile de via se exclude din calcul cantitatea de ap pe care nounscutul o pierde n cadrul procesului de adaptare la viaa extrauterin din excesul [28,33,44] lichidian interstiial din timpul vieii fetale . n cazul nou-nscuilor la termen bolnavi la care este necesar suplimentarea nutriional prin alimentaie parenteral parial se recomand ca medicul s scad din totalul lichidian calculat pentru 24 de ore cantitatea de lichide primit prin alimentaia enteral sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele utilizate [44] pentru diluarea medicaiei, produse derivate din snge) . Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficien cardiac i la [3,28,33] persistena canalului arterial . Medicul trebuie s calculeze necesarul nutriional zilnic la nou-nscut innd cont de valoarea caloric a principiilor alimentare i de formulele de calcul din anexa [3,28,32] 5 . Calcularea aportului nutriional n funcie de valoarea caloric a nutrienilor este [45] necesar pentru asigurarea unei AP cu aport energetic i nutriional adecvat .
C IV C IV C
IV C IV
7. Conduita terapeutic
Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare 7.1. Ci de administrare ale alimentaiei parenterale Se recomand ca medicul sau asistenta s asigure o cale venoas pentru [46] administrarea AP a nou-nscutului bolnav utiliznd tehnica descris n anexa 6 . Plasarea cateterului este o manevr invaziv, cu riscuri i complicaii, care trebuie efectuat n siguran, de ctre personal medical instruit i utiliznd tehnic [46] steril . Se recomand ca pentru administrarea AP a nou-nscutului bolnav medicul s [3,28,47,48] indice de preferin calea venoas periferic . Calea venoas periferic prezint un risc infecios mai mic i complicaii mai puine, de severitate mai redus, este mai uor de montat i supravegheat comparativ cu calea venoas central dar necesit schimbare mai frecvent. Complicaiile legate de utilizarea cii venoase centrale i a celei periferice sunt descrise n anexele 6 i [28,30,48] 7 . Se recomand ca medicul s indice administrarea pe cale venoas periferic a [28,30] unor soluii cu osmolaritate maxim de 750 mOsm/l . Fluxul sanguin al venelor periferice este mai sczut dect al venelor centrale, riscul de lezare sau trombozare a vaselor fiind mai mare. Formula de calcul pentru [49] osmolaritate este urmtoarea : osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucoz/litru) x 5 + (grame aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2 Atunci cnd este necesar se recomand ca medicul s asigure abordul venos central pentru administrarea AP urmnd indicaiile din anexele 8 i 9 pentru plasarea cateterului venos central percutan. Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuat de personal medical instruit n acest sens, de un clinician care s fie familiarizat cu tehnica, complicaiile C IV C IV
Recomandare Argumentare
C IV
C IV
12
Opiune Argumentare Recomandare
Argumentare
Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare
Recomandare
Argumentare
Standard Argumentare
i cu aspectele anatomice ale abordului . Medicul poate utiliza vena ombilical cateterizat pentru AP a nou-nscutului bolnav, conform indicaiilor din anexa 10. Vena ombilical poate fi utilizat pentru APT dac vrful cateterul este poziionat n [3,50] vena cav (poziie nalt) . Se recomand ca medicul s indice calea venoas central pentru alimentaia nounscutului bolnav cnd: - nevoile nutritive i calorice depesc capacitatea de administrare pe vena periferic i este necesar administrarea unor soluii cu concentraie a glucozei peste 12,5% i a aminoacizilor peste 3,5% - se anticipeaz necesitatea unei alimentaii exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile - abordul venos periferic nu se poate realiza [3,28,47] - nou-nscutul necesit mai multe aborduri venoase . Calea venoas central permite administrarea de soluii hiperosmolare (maxim [51,52] 1250 mOsm/l), fiind posibil pe aceast cale nutriia hipercaloric . Utilizarea cateterului venos central percutan prezint urmtoarele avantaje: ameliorarea aportului nutriional, durat mai lung de folosire fr o cretere semnificativ a [53,54] incidenei complicaiilor, n special a celor infecioase . Se recomand ca medicul s indice pentru AP a nou-nscutului bolnav soluii glucozate cu concentraie care s nu depeasc 10% dac nu este neaprat necesar din punct de vedere nutriional. Riscul trombozei crete odat cu creterea osmolaritii soluiilor iar o mare parte din osmolaritatea unei soluii este dat de concentraia glucozei[55,56]. Se recomand ca medicul s prescrie soluii de glucoz cu concentraii de maxim [3,28,46,47,57] 25% atunci cnd este utilizat o ven central . Soluiile glucozate cu concentraie de peste 25% sunt hipertone i pot determina [3,28] hiperglicemie, hiperosmolaritate, diurez osmotic, deshidratare . 7.2. Iniierea alimentaiei parenterale i terapia cu fluide 7.2.1. Aportul de lichide i aportul glucidic Se recomand ca n prima zi de via medicul s asigure nou-nscutului la termen bolnav un aport enteral i/sau parenteral de 60 ml/kgc/zi de glucoz 10%, corespunznd unei rate de infuzie de 4-6 mg/kgc/min de glucoz[3,58]. Acest aport acoper nevoile hidrice i permite scderea fiziologic n [3,33,59] greutate . Se recomand ca medicul s iniieze administrarea parenteral de glucoz din primele 2 ore de via la nou-nscutul la termen bolnav care necesit AP. La natere, nou-nscutul la termen are depozite de glicogen de 2 ori mai mari dect adultul. Datorit utilizrii bazale crescute a glucozei aceste depozite scad la 2-3 ore dup natere iar epuizarea rezervelor de glicogen este accelerat n condiii [60] de boal . n cazul nou-nscutului la termen bolnav, dup prima zi de via se recomand ca medicul s creasc treptat aportul de lichide cu 10-20 ml/kgc/zi n funcie de starea clinic, rezultatele investigaiilor de laborator i estimrile pierderilor de lichide, [3,32,45,57] avansnd pn la 120-150 ml/kgc/zi la vrsta de o sptmn . Necesarul total de lichide nsumeaz necesarul de lichide pentru ntreinere (pierderile insensibile, urinare i fecale) i necesarul pentru cretere. n primele zile de via, pierderile insensibile predomin. Ulterior, pe msur ce crete ncrcarea renal, crete i cantitatea de ap excretat de rinichi (aproximativ 60-80 ml/kgc/zi) [45] i crete necesarul de ap pentru meninerea strii de hidratare . Pentru prescrierea AP a nou-nscutului la termen bolnav, medicul trebuie s in cont de situaiile n care pierderile sunt crescute (anexele 11 i 12) i s [61] suplimenteze corespunztor aportul de lichide . Pierderile insensibile de lichide sunt crescute n caz de fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie, tahipnee i acoperirea lor prin prescrierea [3] corect a AP previne deshidratarea i dezechilibrele hidroelectrolitice .
[47]
C IV B
Ia IIa IV C IV C IV
C IV C IV
IV
C IV
13
Recomandare
Argumentare Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Medicul trebuie s identifice situaiile n care este necesar restricia de fluide la nou-nscutul la termen bolnav care necesit AP i s limiteze aportul lichidian i [3] nutriional la 40-60 ml/kgc/zi . Restricia de fluide este necesar n urmtoarele situaii: asfixie perinatal sever, insuficien cardiac, sindrom de aspiraie meconial, hidrops, insuficien renal acut i sindromul secreiei inadecvate de ADH deoarece n aceste afeciuni exist [14,58,62-64] retenie hidric . Se recomand ca la nou-nscutul la termen bolnav la care se impune restricionarea aportului hidric, ca medicul s prescrie un aport de fluide care s acopere nevoile de baz i pierderile de lichide rezultate pe baza monitorizrii [62] diurezei, a tranzitului intestinal i a altor pierderi (anexele 11 i 12) . Acest aport de lichide este suficient pentru ntreinere, calcularea zilnic a nevoilor hidrice pe baza monitorizrii pierderilor lichidiene permind evitarea deshidratrii, [45] hiperhidratrii i dezechilibrelor ionice consecutive . Prin prescrierea terapiei cu lichide i a AP, se recomand ca medicul s asigure o cretere zilnic de 10-15% a cantitii de glucoz administrate, pn la un maximum de 11-14 mg/kgc/min n funcie de tolerana la glucoz, evideniat prin [3,32,33] determinarea zilnic a glicemiei . Astfel se crete treptat aportul de glucoz pn la necesarul zilnic estimat. Glucoza administrat parenteral n exces duce la lipogenez i depunerea tisular de grsimi, producerea de CO2 cu hiperventilaie secundar, hiperglicemie i diurez osmotic. Administrat cu ritm de pn la 7 mg/kgc/min, glucoza este utilizat ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este folosit la sinteza lipidic, iar peste 20 mg/kgc/min se depoziteaz sub form de grsimi n ficat[29,33]. Medicul trebuie s asigure prin AP a nou-nscutului la termen bolnav meninerea glicemiei n limite normale (50-120 mg%). Att hipoglicemia ct i hiperglicemia au consecine clinice severe. n caz de hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, com. Hiperglicemia se asociaz cu hiperosmolaritate, diurez osmotic, deshidratare i un risc crescut de hemoragie [3,65-67] cerebral. Aportul glucidic recomandat mai sus evit steatoza hepatic . Se recomand ca medicul s nu prescrie n AP a nou-nscutului la termen soluii de glucoz cu concentraie de 5%. Administrarea de glucoz 5% la un nou-nscut la termen presupune administrarea unui volum mare de lichide pentru asigurarea necesarului glucidic i duce la suprancrcare volemic. 7.2.2. Aportul proteic Se recomand ca medicul s prescrie administrarea proteinelor sub form de aminoacizi n AP a nou-nscutului la termen bolnav din primele 2-3 zile de via n funcie de starea clinic a acestuia i de timpul estimat pn la realizarea [3,28,31,52] alimentaiei enterale . Scopul administrrii parenterale a aminoacizilor este de a atinge rata de sintez proteic ideal caracteristic nou-nscutului sntos alimentat natural, asigurnd o cretere corespunztoare n greutate i lungime, conform normelor pentru nounscutul la termen sntos alimentat enteral cu lapte de mam (ghidul alimentaia [3,28,31,52] nou-nscutului matur sntos) . Se recomand ca medicul s nu prescrie proteine ca parte a AP a nou-nscutului la [3,28,31,52] termen bolnav dect dac se asigur 40 kcal/kgc/zi sub form de glucoz . Aminoacizii pot fi utilizai prost dac nu se asigur suficiente calorii prin aport [3,52] glucidic, crescnd riscul de hiperamoniemie i acidoz . Chiar dac administrarea parenteral a aminoacizilor este benefic i n condiiile unui aport sczut de calorii, creterea numrului de calorii furnizate determin mbuntirea [33] sintezei proteice . Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la termen bolnav medicul s prescrie iniial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescnd zilnic rata de administrare cu 1 [3,28,31,33,52] g/kgc pn la un total de 1,8-3 g/kgc/zi . Pierderea proteic este semnificativ la toi nou-nscuii n absena aportului
C IV
IV C
IV
C IV
E E
IV
C IV
B IIb
14
Recomandare Argumentare Recomandare
Argumentare
Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare
proteic. Nou-nscuii la termen au o pierdere zilnic de proteine de 0,7 g/kgc/zi . Aportul inadecvat de proteine poate duce la falimentul creterii, hipoalbuminemie i edeme. Excesul proteic determin hiperamoniemie, dezechilibre serice ale aminoacizilor, acidoz metabolic i icter colestatic. Administrarea precoce a [3,68] aminoacizilor n AP stimuleaz secreia insulinic i sinteza proteic . De asemenea, unele studii au artat c insulina i administrarea aminoacizilor cresc [69] sinteza proteic n muchii scheletici ai nou-nscutului . Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav medicul s prescrie un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100 kcal, adic 28-33 kcal non-proteice la 1 [52] g de proteine . Necesarul zilnic de proteine la nou-nscutul la termen este de 325 mg/kgc/zi, aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dac acest necesar este asigurat de soluii de [61] aminoacizi se va putea reproduce rata de cretere intrauterin de 15 g/kgc/zi . Se recomand ca pentru prescrierea AP a nou-nscutului la termen bolnav medicul s in cont de factorii ce afecteaz utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele hematice, contuziile, hemoconcentraia, insuficiena renal, sepsis-ul [55,70] neonatal bacterian . La nou-nscuii sntoi excreia urinar de azot este de 150-200 mg/kgc/zi. n condiiile menionate mai sus se dubleaz excreia urinar de azot i n plus retenia de baze azotate crete ca rezultat al produciei crescute de azot. n insuficiena renal rezerva azotat este mai mare de 20 mg/dl sau retenia de baze [55,70] azotate crete cu mai mult de 5 mg/dl/zi . Se recomand ca medicul s prescrie soluii de aminoacizi de uz pediatric pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav[3]. Soluiile de aminoacizi destinate adulilor nu sunt recomandate pentru AP a nounscuilor deoarece conin concentraii mari din anumii aminoacizi (glicin, metionin, fenilalanin). Fa de cele destinate adulilor, soluiile pediatrice au n plus tirozin, cistein i taurin, aminoacizi importani pentru nou-nscut. De asemenea, soluiile pediatrice au un pH mai sczut pentru a permite adaugarea [3] unor cantiti suficiente de calciu i fosfor . Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru AP a nou-nscutului bolnav soluii [71] de aminoacizi de uz pediatric care conin sorbitol . Prezena sorbitolului n soluiile de aminoacizi de uz pediatric are un efect [71] hiperosmotic, determinnd diaree i acidoz lactic . 7.2.3. Aportul lipidic Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la termen bolnav medicul s [3,28,32,34,52] iniieze administrarea de lipide din primele 3-7 zile de via . Lipidele sunt eseniale pentru creterea i dezvoltarea nou-nscutului, structura i funcionalitatea celular, dezvoltarea cerebral i a retinei. Soluiile lipidice pentru administrarea intravenoas sunt suspensii apoase coninnd trigliceride neutre provenite din soia sau combinaii de soia i ulei de Carthamus tinctorius (asemntor uleiului de floarea soarelui), fosfolipide din ou i glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate de ctre lipoproteinlipaz, rezultnd acizi grai liberi care pot fi metabolizai ca surs de energie sau pot fi re-esterificai intrnd n compoziia [19,28,32,33] esutului adipos . Medicul poate s adauge n APT a nou-nscutului la termen bolnav lipidele odat [3,52] cu iniierea administrrii aminoacizilor, n primele 2-3 zile de via . [72,73] Introducerea precoce a lipidelor n AP nu a fost asociat cu efecte adverse . Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului la termen bolnav medicul s nceap administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi, crescnd cantitatea administrat cu 1 g/kgc/zi pn la maximum 3 g/kgc/zi[3,28,32,52]. Creterea lent a cantitii de lipide administrate parenteral este bine tolerat de [74] nou-nscui . Medicul poate prescrie n cadrul APT a nou-nscutului la termen bolnav lipide n [28,33,45] cantiti de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe sptmn sau zilnic . Dup vrsta de 3 zile, n lipsa aportului lipidic, poate apare deficitul de acizi grai
[13]
IV
C IV C
IV
C IV
C IV C IV
A Ia C IV C IV
15
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare
eseniali . Medicul trebuie s evite supradozarea lipidelor prin limitarea cantitii administrate la maximum 3 g/kgc/zi i prin monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie [75,76] meninut ntre 150-200 mg/l . Supradozarea parenteral a lipidelor are efecte adverse: acidoz metabolic, apnee, detres respiratorie, letargie[75]. Se recomand ca medicul s prescrie pentru AP a nou-nscutului bolnav soluii [3,28,32,76] lipidice cu concentraia de 20% . Folosirea soluiilor lipidice cu concentraia de 20% se asociaz cu nivele sczute de colesterol, trigliceride i fosfolipide deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai [3,28,32] mic . Se recomand ca pentru APT a nou-nscutului bolnav medicul s prescrie de preferin soluii lipidice care s conin o combinaie de trigliceride cu lan mediu i [3,28,32,76] lung . Trigliceridele cu lan mediu se metabolizeaz mai uor dect cele cu lan [3,28,32,76] lung . Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav medicul s prescrie administrarea glucidelor, lipidelor i aminoacizilor n perfuzie continu de 24 de ore. Perfuzarea continu a AP previne creterea nivelului trigliceridelor i asigur permanent aportul nutriional tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociaz cu [61,77-79] afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar i alterarea funciilor leucocitelor . Asistenta trebuie s schimbe tubulatura folosit pentru AP a nou-nscutului bolnav [3,28,75,76] la interval de 24 de ore . Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesar pentru a preveni contaminarea i [3,28,75,76] infeciile . Medicul trebuie s indice administrarea soluiilor lipidice separat de celelalte soluii [28,32,59,76,80] pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav, n perfuzie continu . Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluii de perfuzat se obine o soluie opac, la care nu se poate aduga calciu i fosfor deoarece ar precipita (soluia lipidic[ are [28,80,81] pH alcalin) iar particulele pot fi observate datorit opacitii soluiei . Medicul i asistenta pot administra soluiile lipidice pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav pe aceeai ven prin intermediul unui robinet cu 3 ci situat ct mai aproape de locul infuziei. Astfel se evit amestecarea soluiilor lipidice cu alte soluii de AP. Asistenta trebuie s protejeze de lumin seringile i tubulatura folosite la [28,32,59,76,80] administrarea parenteral a lipidelor . Sub aciunea luminii i n special a fototerapiei, lipidele se pot peroxida, genernd [33,82] compui toxici care pot leza esuturile . Se recomand ca medicul s nu indice administrarea parenteral a lipidelor la nou-nscuii cu rezisten vascular pulmonar crescut, afectare pulmonar [34,45,83,84] sever sau sepsis . Administrarea de lipide la nou-nscuii cu afectare respiratorie duce la creterea [33,45,83-85] rezistenelor pulmonare i scderea PaO2 . Nivelul crescut al trigliceridelor se asociaz cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar i alterarea funciilor [61,77-79] leucocitelor . Se recomand ca medicul s nu prescrie soluii lipidice n cazul nou-nscuilor bolnavi care prezint valori ridicate ale bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la [3,45,59,61,86,87] care este necesar exsangvinotransfuzia . Acizii grai liberi se leag competitiv de albumin fiind posibil dislocarea bilirubinei [3,72,87] indirecte i creterea riscului de neurotoxicitate . Se recomand ca medicul s limiteze cantitatea de emulsie lipidic la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-nscuii bolnavi care prezint o concentraie seric de bilirubin peste 8-10 [3,45,59,61,86,87] mg/dl fa de valoarea normal pentru vrst . n cazul n care rata de hidroliz a lipidelor depete rata la care acizii grai liberi eliberai sunt oxidai, concentraia plasmatic a acizilor grai liberi va crete, acetia [86] din urm dislocnd bilirubina legat de albumin .
[33,75,76]
B III C IV C IV B IIb IV B III B IIa IV E E B III IV B IIa IV A Ia IV C IV
16
Recomandare Argumentare Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune
Argumentare
7.2.4. Aportul de electrolii Se recomand ca medicul s prescrie electrolii nou-nscutului la termen bolnav alimentat parenteral n funcie de valorile serice, determinate conform normelor de [3,28,32,52,58] monitorizare . Asigurarea necesarului de electrolii conform nevoilor permite evitarea dezechilibrelor electrolitice. n primele 3 zile de via are loc contracia izotonic a [3,28,32,52,58] compartimentului lichidian extracelular i eliminarea excesului de ap . Medicul trebuie s prescrie administrarea sodiului (Na) la nou-nscutul la termen bolnav alimentat parenteral innd cont de necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi i de nivelul seric al Na care trebuie meninut ntre 135-145 [3,28,32,57,58] mEq/l . Hipernatremia i hiponatremia au consecine clinice importante care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor i corecia prompt a deficitului i excesului seric al Na: convulsii, edem cerebral, hemoragie cerebral, tulburri hemodinamice. Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesar dect din a 3-a zi de [3,28,32,57,58] via . Suprafaa glomerular renal disponibil pentru filtrare este mic, filtrarea glomerular renal crescnd semnificativ n prima sptmn de via la nounscutul la termen. n anumite condiii patologice (asfixie, hemoragie cerebral, meningit, etc.) poate apare sindromul secreiei inadecvate de ADH manifestat prin [29,57,58] retenie de ap i sodiu, oligurie . Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav administrarea parenteral de sodiu sub form de clorur de sodiu (NaCl) 5,85%. Aceast concentraie a soluiei asigur un aport de 1 mEq/ml Na i 1 mEq/ml Cl minimaliznd cantitatea de lichide utilizat pentru administrarea necesarului de Na. Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului la termen bolnav potasiu (K) innd cont de necesarul zilnic de potasiu, de 1-2 mEq/kgc/zi i de valorile normale ale acestuia [3,28,32,57,58,88] la nou-nscut, care sunt de 3,5-5,5 mEq/l . n lipsa unei monitorizri stricte a nevoii i aportului de K, pot apare dezechilibre cu consecine clinice grave: aritmii cardiace, ileus, instabilitate hemodinamic, stop [3,58,89] cardiac . Medicul trebuie s prescrie potasiu nou-nscutului la termen bolnav alimentat parenteral numai dac diureza este peste 1 ml/kgc/h i valoarea seric a K este [3,28,32,57,58,88] sub 5 mEq/l . n caz de oligurie eliminarea renal a potasiului este sczut i apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este, de obicei, necesar dect din a 3-a zi [3,28,32,57,58,88] de via . Se recomand ca medicul s ajusteze cantitatea de potasiu administrat dac nou[3,28,32,57,58,88] nscutul primete diuretice sau dac are diurez sczut . Homeostazia potasiului este asigurat pe cale renal. n lipsa unei funcii renale adecvate eliminarea renal scade i poate apare hiperpotasemia, cu consecine clinice severe. Diureticele de tipul furosemidului cresc eliminarea renal de K[3,57,58]. Se recomand ca medicul s administreze potasiu sub form de clorur de potasiu (KCl) 7,45%. Aceast soluie asigur un aport de 1 mEq/l K i 1 mEq/l Cl, minimaliznd cantitatea de lichide necesar pentru administrarea necesarului de potasiu. Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav alimentat [3,28,57,58] parenteral un aport de clor (Cl) ntre 2-4 mEq/kgc/zi . Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor i este furnizat de soluiile de [3,28,57,58,88] NaCl i KCl recomandate, calculate conform necesarului zilnic de Na i K . 7.2.5. Aportul de vitamine i oligoelemente n cazul nou-nscutului la termen bolnav alimentat parenteral total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate vitaminice destinate AP a nou-nscuilor n cantiti corespunztoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin adugarea [3,28,33,45,90] acestora la perfuziile de AP . n cazul AP prelungite, n lipsa aportului vitaminic corespunztor nevoilor
C IV C
IV
IV
E E B III IV C IV C IV E E C IV B
IIb
17
Opiune Argumentare
Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare
Opiune
Argumentare Recomandare
Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare
organismului pot apare deficite ale vitaminelor . Medicul poate prescrie nou-nscutului la termen alimentat parenteral soluii de vitamine de uz parenteral odat cu nceperea administrrii aminoacizilor. Nou-nscuii au rezerve sczute de vitamine datorit transferului limitat de substraturi liposolubile prin placent. Vitaminele hidrosolubile se comport ca i coenzime n metabolismul proteic i al carbohidrailor i nu pot fi stocate n organism cu excepia vitaminei B12, de aceea trebuie administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este excretat de rinichi, deci nu exist risc de toxicitate. Vitaminele liposolubile sunt necesare n nutriia parenteral din primele zile pentru [32,92] a asigura o cretere i o dezvoltare normale . La nou-nscutul bolnav se recomand ca medicul s indice administrarea parenteral a vitaminelor lipo- i hidrosolubile adugate n emulsie lipidic sau ntr[32] o mixtur coninnd lipide . Administrarea vitaminelor n soluii lipidice duce la creterea solubilitii acestora. De asemenea, adugarea vitaminelor la soluiile lipidice de AP determin scderea [32,92] lipoperoxidrii induse de lumin . Se recomand ca medicul s nu administreze parenteral preparate de multivitamine pentru aduli nou-nscutului bolnav. Soluiile de multivitamine pentru aduli pot conine aditivi toxici i nu au o compoziie [77] adecvat pentru nevoile nou-nscuilor, existnd riscul supradozrii vitaminice . Medicul trebuie s evite administrarea de vitamina C n cantiti suprafiziologice n [93] soluia de AP destinat nou-nscutului la termen bolnav . Vitamina C se transform n acid oxalic n prezena oxigenului i reacioneaz cu calciul formnd oxalat de calciu, care precipit. De aceea vitamina C n cantiti suprafiziologice (pn la 2000 mg/zi), dac este necesar, trebuie infuzat [93] separat . n cazul nou-nscutului la termen bolnav care necesit APT prelungit (peste 2 sptmni) medicul poate s prescrie preparate de oligoelemente destinate AP a nou-nscuilor n doze corespunztoare necesarului zilnic estimat (anexa [3,28,33,87,94] 14) . [87,94,95] Datorit lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite ale acestora . 7.2.6. Aportul de minerale n cazul alimentaiei nou-nscutului la termen bolnav se recomand ca medicul s nceap administrarea calciului i fosforului din prima zi de via, crescnd treptat cantitatea administrat n funcie de vrsta postnatal, de cantitatea total de [61] lichide administrat i de ionogram seric (anexa 15) . Calciul i fosforul sunt elemente interdependente n exercitarea rolurilor fiziologice [96] n organism, eseniale pentru buna funcionalitate celular . Se recomand ca medicul s indice iniial administrarea de calciu i fosfor n doze de ntreinere i s creasc dozele odat cu creterea aportului energetic i proteic. Creterea treptat a cantitilor de calciu i fosfor, n paralel cu creterea aportului proteic i caloric, susine formarea de noi esuturi[96]. Se recomand ca medicul s prescrie calciu parenteral nou-nscutului la termen bolnav care necesit suport nutriional parenteral dac nivelul calcemiei este sub [45,97] 6,5 mg/dl sau calciul ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l . Valoarea normal a calciului seric la nou-nscutul la termen este de 7-12 mg/dl n prima sptmn de via iar pentru calciul ionic valoarea normal este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l). Hipocalcemia are consecine clinice nedorite: convulsii, [27,33,97] apnee, tremor, stridor . Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului la termen bolnav alimentat parenteral calciu astfel nct s asigure un aport total de calciu de 50-90 [33,94,98,99] mg/kgc/zi . Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat pentru nou-nscutul la termen sntos. Administrarea n exces al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapeten, cretere deficitar, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii, nefrolitiaz, [27,28,33,94,98,99] depozite subcutanate de calciu .
[91]
C IV
B IIb C IV C IV
IV C
IV C IV C IV
C IV
18
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare
Standard Argumentare Standard Argumentare
Se recomand ca medicul s prescrie administrarea parenteral de calciu sub [28,100] form de calciu gluconic 10% . Soluia de calciu gluconic 10% conine 9 mg/ml calciu elemental sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactiv comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispus la precipitare. De asemenea, administrarea de clorur de calciu la nou-nscui poate duce la un aport excesiv de clor si acidoz [93,101] hipercloremic . Medicul i asistenta trebuie s nu administreze bicarbonatul de sodiu n soluia de [93] AP destinat nou-nscutului la termen bolnav . Bicarbonatul de sodiu reacioneaz cu calciul din soluie i precipit, formnd [93] bicarbonat de calciu . Se recomand ca medicul s indice administrarea parenteral a calciului numai n soluiile de aminoacizi i glucoz i nu n soluii lipidice. Lipidele accelereaz precipitarea calciului i fosforului datorit faptului c au un pH crescut. Prezena cisteinei n soluiile de aminoacizi determin scderea pH-ului i [33,81,96] ameliorarea solubilitii calciului . Se recomand ca medicul s iniieze administrarea parenteral de magneziu la nou-nscutul la termen bolnav alimentat parenteral numai dac Mg seric scade sub [34] 2,5 mg/dl . Clearance-ul renal al magneziului este redus n timpul primelor zile de via. [99,102] Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune, bradicardie . Medicul poate prescrie la nou-nscutul cu APT magneziu n doze de 3-7,2 [33,103] mg/kgc/zi . Aceast cantitate acoper necesarul fiziologic de magneziu al nou-nscutului la [33,103] termen . 7.3. Alimentaia parenteral n diferite condiii patologice perinatale 7.3.1. Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu asfixie perinatal La nou-nscuii la termen cu asfixie perinatal medicul trebuie s prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi, n primele 48-72 de ore de via sau pn [13,14,104] cnd copilul nu mai prezint convulsii . Limitarea aportului de lichide la aceast categorie de nou-nscui evit [14] suprancrcarea volemic i exacerbarea edemului cerebral . n cazul nou-nscutului la termen cu asfixie perinatal complicat cu edem cerebral se recomand ca medicul s limiteze aportul de lichide prin AP i medicaie la 50 [13,14] ml/kgc/zi . Aceti nou-nscui pot avea secreie crescut de ADH i prezint risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreiei inadecvate de ADH const n restricie [13,14,33,104] de ap, pacienii necesitnd monitorizarea greutii, diurezei i Na seric . La nou-nscuii cu asfixie perinatal care necesit AP medicul trebuie s prescrie soluii glucozate n cantiti i concentraii care s permit meninerea glicemiei [13,14] ntre 75-100 mg% . Nivelul sczut al glicemiei poate determina extinderea leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot determina creterea nivelului cerebral de lactat, [14,30,105] leziuni celulare, edem i dezechilibre ale autoreglrii vasculare . 7.3.2.Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu afectare respiratorie Medicul trebuie s prescrie administrarea de glucoz cu ritm de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-nscuii cu afectare respiratorie care necesit suport nutriional [99] parenteral . Administrarea unor cantiti de glucoz ce depesc 12,5 mg/kgc/min duce la [99] creterea produciei de CO2, creterea minut-ventilaiei i a efortului respirator . Medicul trebuie s ajusteze orice dezechilibru metabolic aprut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului acido-bazic i predispoziiei la sepsis, ar putea determina alterarea funciei pulmonare. Corectarea prompt a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea individual a preparatelor administrate n AP duce la ameliorarea simptomatologiei, menajarea [106] funciei pulmonare, scderea mortalitii i a incidenei sepsis-ului .
C IV
C IV C IV B III C IV
C IV C IV C IV
C IV C IV
19
Recomandare Argumentare Opiune
Argumentare
Opiune Argumentare
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare
Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare
Se recomand ca medicul s prescrie cu pruden administrarea lipidelor, cu monitorizarea strict a trigliceridelor, la nou-nscuii cu boal respiratorie care [99,107] necesit suport nutriional parenteral . Administrarea de lipide la nou-nscuii cu afectare respiratorie duce la creterea [34,45,83-85,107] rezistenelor pulmonare i la scderea PaO2 . Medicul poate lua n considerare amnarea administrrii de lipide la nou-nscuii cu afectare pulmonar sever, ncepnd cu cantiti de 0,5 g lipide/kgc/zi i crescnd ritmul administrrii cu 0,5 g/kgc/zi atunci cnd se observ o ameliorare a strii [34] clinice . Unele studii au artat c administrarea parenteral a lipidelor a dus la creterea rezistenei vasculare pulmonare i la formarea de depozite lipidice la nou-nscuii [83-85] cu hipertensiune pulmonar . Perfuzarea n exces a lipidelor, cu ritm de peste [33,107] 0,25 g/kgc/or, se asociaz cu scderi ale presiunii pariale a O2 . Medicul poate administra cantitatea de lipide calculat pentru 24 de ore pe o perioad de 16 ore la nou-nscuii la termen cu afectare respiratorie care necesit [99] AP . Administrarea de lipide determin alterarea schimburilor gazoase pulmonare datorit producerii unor mediatori vasoactivi (tromboxani), n timp ce administrarea [99] lipidelor pe o perioad limitat la 16 ore din 24 poate reduce acest efect . 7.3.3. Alimentaia parenteral la nou-nscuii cu afectare cardiac Medicul trebuie s prescrie n primele zile de via un minim de 60 kcal/kgc/zi nounscutului la termen cu afeciune cardiac care necesit AP. Aportul caloric recomandat evit catabolismul la aceast categorie de nounscui[99]. Se recomand ca pentru AP a nou-nscutului la termen cu afectare cardiac [61,108] medicul s creasc treptat aportul caloric pn la 130-150 kcal/kgc/zi . Nou-nscuii cu boal cardiac congenital, mai ales cei cu insuficien cardiac, [108] au consum caloric mai mare, att bazal ct i total . Se recomand ca medicul s prescrie un aport energetic mai mare la nou-nscutul cu MCC n primele 24 ore dup o intervenie chirurgical cardiovascular necomplicat. Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu difer semnificativ de cel preoperator, totui s-a constatat o cretere semnificativ a consumului energetic n primele 2-4 ore postoperatorii (mai important dup intervenii complexe la nou-nscuii mai mari de 48 ore), cu revenire rapid la 12-24 ore la [108-113] valorile bazale (nu se cunoate ns modificarea consumului energetic total) . Medicul poate s nu modifice aportul celorlali macro- i micronutrieni (lipide, electrolii, minerale, vitamine) administrai parenteral la nou-nscutul cu MCC n primele 24 ore dup o intervenie chirurgical cardiovascular necomplicat. Necesarul energetic al nou-nscuilor cu MCC operai este modificat foarte puin [114] datorit interveniei chirurgicale . Se recomand ca medicul s prescrie la nou-nscuii care au suferit intervenie chirurgical cardiac minim 2,5 g/kgc/zi proteine, crescnd cantitatea de proteine [99] pn la 3,5 g/kgc/zi n funcie de toleran . Aceti nou-nscui pot avea necesiti crescute de proteine n perioada [99] postoperatorie . n situaia terapiei diuretice la nou-nscutul cu MCC medicul trebuie s prescrie cu atenie administrarea de lichide i electrolii din cadrul AP. Terapia cu diuretice poate produce dezechilibre hidro-electrolitice i minerale, n [99] special hipocalcemie i hipopotasemie . 7.3.4. Alimentaia parenteral n sepsis Medicul trebuie s asigure nou-nscuilor la termen cu sepsis care necesit AP un [99] minim de 60 kcal/kgc/zi . Nou-nscuii cu sepsis au necesiti calorice crescute datorit status-ului [99] hipercatabolic . Se recomand ca medicul s prescrie proteine n cantitate de minim 2,5 g/kgc/zi la
B IIb IV B
IIb IV C IV
C IV C IV B IIb III
C IV C IV C IV C IV C
20
Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare
Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare
nou-nscuii la termen cu sepsis care necesit AP . Studiile au artat c balana negativ a azotului se asociaz cu instabilitate [99] fiziologic marcat . La nou-nscutul la termen cu sepsis care necesit AP medicul trebuie s asigure aportul hidric n funcie de parametrii monitorizai (tensiune arterial, diurez, ionogram seric). Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesar la aceast categorie de [99] nou-nscui datorit instabilitii echilibrului hidro-electrolitic . Se recomand ca medicul s prescrie cu pruden, s limiteze la maxim 2 g/zi sau chiar s exclud aportul parenteral de lipide la nou-nscuii la termen cu sepsis n faz acut. Sepsisul se asociaz cu activitate sczut a lipoproteinlipazei i cu clearance [28,115] sczut al trigliceridelor . Medicul trebuie s prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor nou-nscuilor cu sepsis aflai sub tratament antibiotic, n doz de 1 mg intramuscular o dat pe sptmn. Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragic prin deficit de vitamina K, [99] afeciune ce poate s apar la nou-nscuii aflai sub tratament antibiotic . 7.3.5. Alimentaia parenteral dup intervenii chirurgicale Medicul trebuie s prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi la nou-nscuii la termen care au suferit o intervenie chirurgical, crescnd cantitatea de lichide n [33,104] funcie de valorile tensiunii arteriale i diurezei . Pierderile de lichide la nou-nscuii cu intervenie chirurgical sunt mai mari datorit pierderilor prin drenaje i extravazrii de lichide n spaiul al treilea sau [33,104] intestin . La nou-nscutul la termen aflat n perioada postoperatorie medicul trebuie s nlocuiasc cu ser fiziologic pierderile datorate drenajului gastric la intervale de 8[33,104] 12 ore . nlocuirea pierderilor este necesar pentru a menine volumul circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie nlocuit prin administrare de ser [104] fiziologic . Medicul trebuie s asigure nou-nscutului aflat n perioada imediat postoperatorie un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi[99]. Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou-nscuii care au suferit intervenii chirurgicale au nevoi proteice i energetice mai mari. La nou-nscuii [99,116] care au suferit intervenii chirurgicale este descris frecvent hipoalbuminemia . 7.3.6. Alimentaia parenteral n boli renale Se recomand ca medicul s prescrie AP la nou-nscuii la termen cu insuficien renal acut. Nou-nscuii cu insuficien renal acut necesit o administrare judicioas a [11,117] lichidelor . n cazul nou-nscuilor la termen cu insuficien renal acut care necesit AP medicul trebuie s in cont, la calcularea nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricie lichidian ca parte a terapiei insuficienei renale neonatale. Restricia de lichide evit suprancrcarea cu lichide i apariia edemului pulmonar [11] acut i ine cont de funcionalitatea diminuat renal . Medicul trebuie s calculeze nevoile lichidiene ale nou-nscutului cu insuficien renal acut prin nsumarea pierderilor insensibile (30 ml/kgc la nou-nscutul la [62,118] termen), urinare i gastro-intestinale, obinute prin monitorizarea pacientului . Restricia de lichide se realizeaz prin limitarea aportului de lichide astfel nct aportul s acopere doar pierderile, pentru evitarea suprancrcrii volemice[10]. n cazul nou-nscutului la termen cu insuficien renal care necesit AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub 2 g/kgc/zi i asigurnd necesarul energetic mai [118] ales din calorii nonproteice (glucide i lipide) . Metabolizarea proteinelor determin formarea ureei. La nou-nscuii cu insuficien [117] renal eliminarea ureei este deficitar .
[99]
IV C IV C IV C IV C IV C IV B IIb III C IV C IV C IV C IV
21
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare
Recomandare Argumentare Recomandare
Argumentare
Medicul trebuie s nu prescrie administrarea de potasiu la nou-nscuii cu [62,118] insuficien renal . Nou-nscuii cu insuficien renal au risc crescut de hiperpotasemie, care poate fi [118] fatal . 7.3.7. Alimentaia parenteral n boli metabolice congenitale n cazul nou-nscuilor la termen cu suspiciune de boal metabolic congenital se recomand ca n primele 24 de ore de via medicul s prescrie administrarea parenteral exclusiv de glucoz 10% iar dup 24 de ore s adauge lipide la AP. Prin oprirea alimentaiei enterale se elimin aportul de proteine sau glucide potenial duntoare. Suportul nutriional parenteral este necesar pentru a preveni [15,113,114] . catabolismul Dac dup 48 de ore de AP constituit din glucide i lipide testele pentru depistarea bolilor metabolice sunt negative, se recomand ca medicul s introduc [119] n alimentaie proteinele prin alimentaie enteral cu lapte de mam . Diagnosticul diferenial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar n cazul nou-nscuilor care prezint simptome caracteristice sau care au avut frai cu boli metabolice congenitale. Dac examinrile de laborator exclud prezena erorilor nnscute de metabolism, nou-nscutul poate fi alimentat cu lapte de mam [15,119] sau formul . Dup 48 de ore de diet proteic se recomand ca medicul s repete testele de laborator i n cazul n care acestea sunt negative s prescrie alimentaie enteral [119] normal sub supraveghere . Diagnosticul diferenial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar n cazul nou-nscuilor care prezint simptome caracteristice sau care au avut frai cu boli metabolice congenitale. Dac examinrile de laborator exclud prezena erorilor nnscute de metabolism, nou-nscutul poate fi alimentat cu lapte de mam [119] sau formul . n cazul n care testele de laborator sunt pozitive pentru o anumit boal metabolic se recomand ca medicul s prescrie tratamentul dietetic [15,119,120] corespunztor . Este necesar eliminarea din alimentaie a substanelor care, datorit deficienei de [15,119-121] metabolizare, sunt toxice pentru nou-nscut . n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu boala urinii cu miros de sirop de arar (cetoaciduria acizilor cu lan ramificat) aflai n faz acut se recomand ca medicul s prescrie APT din care s exclud aminoacizii cu lan ramificat (leucin, [15,120] izoleucin i valin) . n boala urinilor cu miros de sirop de arar, datorit deficitului enzimatic, se acumuleaz n plasm alfa-cetoacizii cu lan ramificat, responsabili de instalarea acidozei i a cetozei severe (acidemie organic). Diagnosticul i tratamenul precoce pot preveni deficitele neurologice, retardul psihic sever i decesul. Excluderea aminoacizilor cu lan ramificat se poate realiza fie prin AP doar cu glucide i lipide, fie prin administrarea unor preparate speciale de aminoacizi pentru [15,17,18,120] AP care s exclud aminoacizii cu lan ramificat . n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu acidemie izovaleric aflai n faz acut se recomand ca medicul s prescrie APT compus din glucide i lipide, excluznd aportul de leucin. Deficitul enzimatic caracteristic acestei afeciuni determin acumularea n plasm a acizilor organici, n principal acidul izovaleric. Manifestrile bolii sunt vrsturi, letargie, com aprute dup primele zile de via, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie, miros caracteristic de picior transpirat al urinii. n timpul episoadelor acute de acidoz metabolic este necesar excluderea aportului de [15,17,18,120] leucin . n cazul nou-nscuilor diagnosticai cu deficite ale enzimelor implicate n metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflai n faz acut se recomand ca medicul s indice APT excluznd aportul proteic. Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie, instalat n
C IV C IV C IV
C IV
C IV C
IV
C IV
C IV
22
Standard
Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare
perioada neonatal, avnd ca i manifestri clinice vrsturile, inapetena, letargia, convulsiile, coma. Restricia proteic duce la scderea produciei de [15,17,18,120] amoniac . 7.4. ntreruperea alimentaiei parenterale n cazul nou-nscutului la termen alimentat parenteral medicul trebuie s calculeze necesarul energetic i de nutrieni asigurai att enteral ct i parenteral i s scad progresiv aportul parenteral al acestora pe msur ce cresc cantitile administrate [34] enteral . Scopul acestei conduite este de a asigura tranziia progresiv la alimentaia [3] enteral asigurnd, n acelai timp, nevoile optime de cretere i dezvoltare . Se recomand ca medicul s ntrerup AP atunci cnd nou-nscutul tolereaz [32,34] alimentaie enteral n cantiti de 100-120 ml/kgc . [32,34] Acest aport este suficient pentru nevoile nutriionale ale nou-nscutului . [34] Medicul trebuie s ntrerup treptat AP a soluiei de glucoz . ntreruperea treptat a administrrii glucozei are rolul de a evita apariia [34] hipoglicemiei de rebound .
IV C IV C IV
8. Monitorizare
Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare 8.1. Monitorizarea alimentaiei parenterale Asistenta trebuie s determine zilnic greutatea nou-nscutului i s o nregistreze n foaia de observaie[33]. Pe baza creterii ponderale se evalueaz eficiena AP iar greutatea nregistrat este utilizat la calcularea nevoilor nutriionale zilnice. Creterea nou-nscutului este [3,28] adecvat la un spor ponderal de 10-20 g/zi . Asistenta trebuie s msoare sptmnal talia copilului i s o nregistreze n foaia [3,28] de observaie . [28] Creterea n lungime adecvat este de aproximativ 1 cm pe sptmn . Asistenta trebuie s msoare sptmnal perimetrul cranian al copilului i s [28] nregistreze valoarea n foaia de observaie . Creterea sptmnal normal a perimetrului cranian la nou-nscut este de 0,5-1 [28] cm . Medicul trebuie s indice monitorizarea zilnic a glicemiei la nou-nscutul alimentat parenteral. Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranei la glucoz a copilului alimentat [28,33] parenteral i permite depistarea i corectarea hipo- sau hiperglicemiei . La nou-nscutul alimentat parenteral se recomand ca medicul s indice determinarea zilnic a electroliilor (Na, K, Cl) i a pH-ului n primele 2-3 zile de via iar dup aceea de 1-2 ori pe sptmn. Monitorizarea electroliilor i a pH-ului este necesar pentru a preveni instalarea [28]. dezechilibrelor hidro-electrolitice i acido-bazice Asistenta trebuie s msoare i s nregistreze zilnic volumul diurezei nounscutului alimentat parenteral. Volumul urinar arat dac aportul de lichide este adecvat, ofer o estimare a [28] funcionalitii renale i ajut la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP . Se recomand ca medicul s indice zilnic determinarea densitii urinare i a [28] glicozuriei la nou-nscutul alimentat parenteral . Volumul urinar i densitatea urinar arat dac aportul de lichide este adecvat i ajut la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP[28]. La nou-nscutul alimentat parenteral se recomand ca medicul s indice monitorizarea sptmnal a urmtorilor parametri: calciu total i ionic, fosfat, magneziu, bilirubina total i direct, transaminaze, fosfataza alcalin, proteine totale, hematocrit, uree i creatinin. Aceti parametri evalueaz eficacitatea AP, precum i tolerana nou-nscutului la [3,28] AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt prezentate n anexa 16 . C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C
Argumentare
IV
23
Standard Argumentare Opiune Argumentare
Standard Argumentare Standard Argumentare
Recomandare Argumentare Standard
Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare
Recomandare
n cazul nou-nscuilor alimentai parenteral medicul trebuie s indice determinarea [3,28] sptmnal a trigliceridelor atunci cnd se administreaz lipide . Astfel este evaluat tolerana la lipide i se poate asigura meninerea trigliceridelor [3,28,33,45] ntre 150-200 mg/dl . Medicul poate s recomande monitorizarea AP la nou-nscutul la termen bolnav conform anexei 17. Monitorizarea paraclinic este obligatorie pentru a asigura o AP echilibrat i adecvat. Exist variaii n funcie de autori n ceea ce privete recomandrile cu privire la frecvena determinrilor. Standardele prezentate reprezint un minim al investigaiilor necesare la nou-nscuii alimentai parenteral. Determinrile paraclinice trebuie efectuate n mod repetat n cazul apariiei unor valori anormale. 8.2. Complicaiile alimentaiei parenterale n cazul administrrii AP la nou-nscutul la termen bolnav medicul trebuie s in cont de posibilitatea apariiei complicaiilor legate fie de tehnic (anexa 7), fie de compoziia soluiilor (complicaii metabolice i hidro-electrolitice). Aceste complicaii pot afecta starea clinic a nou-nscutului i pot avea implicaii evolutiv-prognostice att pe termen scurt ct i pe termen lung. Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze nou-nscutul alimentat parenteral pentru apariia complicaiilor. Depistarea precoce a complicaiilor i tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinelor de durat asupra strii clinice i sntii nounscutului. 8.2.1. Complicaiile legate de tehnica de administrare Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze nou-nscutul alimentat parenteral pentru surprinderea complicaiilor legate de tehnica administrrii AP (anexele 6, 7). Depistarea precoce a complicaiilor i tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinelor negative asupra nou-nscutului. 8.2.2. Complicaiile infecioase Medicul i asistenta trebuie s respecte msurile de asepsie cnd manipuleaz cateterele venoase la nou-nscutul alimentat parenteral: splarea minilor, folosirea mnuilor sterile, tehnica steril la schimbarea pansamentului la locul de puncie, la injectarea de medicamente prin cateter, la detaarea i re-ataarea tubulaturii de perfuzie[110,122]. Contaminarea cateterului este direct legat de manipulrile liniei de perfuzie i ale conexiunilor. Riscul infecios crete cu creterea numrului conexiunilor i frecvenei [122] manipulrilor liniei de perfuzie . Se recomand ca medicul s utilizeze la nou-nscut catetere venoase centrale [87] percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat nainte de a ptrunde n ven Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecie dect cele tunelizate. Manonul de esut celular subcutanat are un rol de barier mecanic mpotriva [122] colonizrii i, uneori, un rol antibacterian . Pentru AP a nou-nscutului bolnav se recomand ca medicul i asistenta s [110,122] foloseasc, de preferin, catetere confecionate din teflon sau poliuretan . Testele in vitro i in vivo au artat grade diferite de colonizare bacterian n funcie de materialul din care este confecionat cateterul. Astfel, cateterele din Teflon i poliuretan au avut cea mai redus colonizare bacterian, n timp ce cateterul din [122] clorur de polivinil a avut cea mai accentuat colonizare bacterian . Medicul i asistenta trebuie s urmreasc permanent semnele clinice ale unei posibile infecii de cateter. Monitorizarea continu a liniilor venoase folosite pentru AP permite depistarea precoce a semnelor infeciei de cateter: febr, tulburri hemodinamice, vrsturi, hipotonie, glicozurie. Paraclinic se deceleaz creterea PCR i leucocitoz, dar valorile normale ale acestor parametri nu elimin suspiciunea de infecie naintea [122] aflrii rezultatelor bacteriologice . n cazul apariiei infeciei cateterului utilizat pentru AP se recomand ca medicul s nlture cateterul i s indice efectuarea de culturi de pe cateter, dac se poate
C IV E E
E E E E
E E C
IV C IV C IV
C IV
24
Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard
Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare
realiza un alt abord venos. n caz de flebit local, riscul septicemiei de cateter este mare. Prin nlturarea precoce a cateterului la nceputul sepsis-ului determinat de cateter, infecia se [110] vindec mai repede . n cazul apariiei infeciei cateterului central la nou-nscutul care necesit AP i la care nu este posibil abordarea unei alte vene pentru nutriie se recomand ca [122] medicul s prescrie tratament antibiotic i s menin cateterul pe loc . ndeprtarea cateterului venos central se poate efectua numai la acel nou-nscut care este stabil i care nu necesit administrarea de soluii perfuzabile cu [110] osmolalitate ridicat . 8.2.3. Complicaiile metabolice i nutriionale Medicul trebuie s in cont de faptul c hiperglicemia secundar AP cu exces de carbohidrai poate apare la nou-nscutul la termen bolnav, n mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever. Hiperglicemia determin hiperosmolaritate i diurez osmotic. La nou-nscutul cu RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scderii clearance-ului glucozei serice (rspuns insulinic) precum i datorit creterii nivelului de cortizol, mediat de stress. La nou-nscutul cu sepsis, injuria tisular produs de sepsis determin sinteza i secreia de citokine, urmat de eliberarea de glucagon, epinefrin i cortizol, ceea ce duce la creterea glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creterii produciei de glucoz prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de insulin i [25,123-126] gluconeogenezei) . Medicul trebuie s creasc treptat aportul de glucoz la nou-nscutul care necesit AP. [122] Creterea treptat a aportului de glucoz previne hiperglicemia . Medicul trebuie s in cont de complicaiile legate de un aport proteic inadecvat administrat nou-nscutului alimentat parenteral: hipoproteinemie, hiperazotemie, [122,126] hiperazoturie . Excesul proteic se manifest prin hiperazoturie, asociat sau nu cu hiperazotemie la nou-nscutul la termen la care se administreaz parenteral peste 4 g [122] proteine/kgc/zi . Medicul trebuie s in cont de faptul c hipoalbuminemia apare frecvent la nounscutul alimentat parenteral. Hipoalbuminemia poate fi, n aceast situaie, consecina unui aport proteic [122] insuficient sau a unei afectri hepatice i se nsoete de retenie hidric . Medicul trebuie s aib n vedere complicaiile legate de administrarea de lipide n AP a nou-nscutului bolnav: hiperlipemie, hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirect, sepsis, efectul lipidelor asupra funciei pulmonare (menionat la capitolul [28,107] conduit) . Valorile crescute ale trigliceridelor se asociaz cu scderea aderrii trombocitare, [87] trombocitopenie, hemoliz . Medicul trebuie s reduc administrarea parenteral de lipide la apariia [28] complicaiilor legate de aportul parenteral de lipide la nou-nscutul bolnav . n AP a nou-nscutului bolnav este de dorit meninerea trigliceridelor n limite [28] fiziologice, de 150-200 mg/dl . Medicul trebuie s in cont de faptul c n cursul AP a nou-nscutului la termen bolnav pot apare dezechilibre ale electroliilor serici, mineralelor i status-ului acidobazic. Dezechilibrele electrolitice, minerale i acido-bazice necesit tratament prompt [122] pentru evitarea consecinelor clinice negative . Medicul trebuie s aib n vedere faptul c APT prelungit poate avea i efecte negative. In cazul APT prelungite intestinul este pus n repaus, apare o atrofie a pancreasului i scderea rspunsului postprandial, recircularea srurilor biliare poate determina formarea de calculi biliari i este alterat funcia de evacuare gastric. Unele studii au evideniat scderea numrului i activitii celulelor cu rol n imunitate de la
IV C IV
C IV
C IV C IV C IV C
IV C IV C IV C IV
25
Standard
Argumentare
nivelul intestinului subire . n cazul APT prelungite medicul trebuie s aib n vedere posibilitatea apariiei [3,28,66] afectrii osoase la nou-nscut . Aceast afectare osoas apare n cazul administrrii unor cantiti insuficiente de calciu i fosfor sau datorit coninutului n aluminiu al unor soluii pentru AP. Se caracterizeaz prin hipercalciurie, hipercalcemie i valori normale ale [59,65] parathormonului . La nou-nscutul la termen bolnav medicul trebuie s aib n vedere riscul de afectare hepatic ce poate apare la 50% din copiii alimentai parenteral total, manifestat prin creteri ale nivelului transaminazelor, fosfatazei alcaline i a [65] bilirubinei (icter colestatic) . Afectarea hepatic apare mai ales n cazul administrrii crescute de glucoz (50-60 [65] kcal/kgc/zi) .
[65]
C IV
IV
9. Aspecte administrative
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Medicul i asistenta trebuie s utilizeze pentru AP a nou-nscutului la termen bolnav un amestec de nutrieni sub forma unei soluii sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, coninnd nutrieni n proporii echilibrate. Scopul este de a asigura nevoile nutriionale ale pacientului cu soluii care sunt n [65] acelai timp sigure din punct de vedere bacteriologic i toxicologic . Se recomand ca n secia de terapie intensiv neonatal asistenta s prepare perfuziile pentru AP i medicaia dup decontaminarea flacoanelor cu soluii. Aceast procedur previne contaminarea bacterian a soluiilor de AP n timpul preparrii. Se recomand ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu soluii de nutriie [65] parenteral, asistenta s prepare soluiile de AP sub hota cu flux laminar . Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de sine stttor sau n camere de sterilizare, acionnd ca i cutii de curare, dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu flux laminar funcioneaz prin proiectarea aerului filtrat asupra suprafeei de lucru i sunt dotate cu lmpi bactericide care emit radiaii [127] cu o lungime de und de 253,7 nm . Asistenta trebuie s administreze soluiile de AP imediat dup preparare. [93] n acest mod se evit contaminarea soluiilor . Medicul i asistenta trebuie s nu permit depozitarea soluiilor de AP gata preparate n secia de terapie intensiv[93]. Depozitarea soluiilor preparate poate duce la contaminarea bacterian a acestora[93]. La nou-nscut asistenta trebuie s supravegheze administrarea AP, claritatea soluiei, s urmreasc eventualele precipitate (mai ales n cazul folosirii preparatelor de calciu) i s opreasc administrarea soluiilor care conin [93] impuriti . Soluiile de calciu i fosfor pot forma microprecipitate de fosfat de calciu care pot [93] determina leziuni . Medicul i asistenta trebuie s supravegheze permanent zona de inserie a [93] cateterului venos folosit pentru administrarea AP . Este necesar supravegherea n vederea depistrii complicaiilor posibile legate de [93] modul de administrare (anexele 6 i 7) . Medicul i asistenta trebuie s asigure meninerea igienei locului de inserie a cateterelor venoase i schimbarea pansamentelor folosind tehnic steril. [46,47] Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminrii cateterelor . [93] Medicul i asistenta trebuie s nu administreze medicamentele n soluiile de AP . Datorit complexitii compoziiei, soluiile de AP pot interaciona fizico-chimic cu [93] medicamentele . Medicul trebuie s indice administrarea AP pe cale venoas periferic sau central numai utiliznd pompele volumetrice. C IV E E C IV
Standard Argumentare Standard Argumentare Standard
C IV C IV C
Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard
IV C IV C IV C IV E
26
Argumentare
Opiune Argumentare
Recomandare Argumentare Standard Recomandare Argumentare Recomandare
Pompa volumetric are avantajul de a reduce riscurile n timpul infuziei. Pompa volumetric permite administrarea tratamentului n ml/h, ml/min i ml/24 ore, fiind prevzut cu ecran grafic, recunoate tipul de sering utilizat (5 ml-60 ml), are funcie de bolus-automat i manual, precum i sistem de alarm. Pentru administrarea AP la nou-nscut medicul i asistenta pot utiliza membrane (filtre) de 0,22 microni ntre cateter i tubulatur[93]. Utilizarea acestei membrane evit infuzarea particulelor sau organismelor cu potenial contaminant. Particulele de cristale cu dimensiuni sub 50 microni nu pot fi vzute cu ochiul liber. Filtrele au fost criticate deoarece necesit manipulare [93] frecvent, crescnd astfel riscul de contaminare microbian . Se recomand folosirea de micrometode de laborator pentru efectuarea determinrilor paraclinice la nou-nscuii alimentai parenteral. Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantiti mici de snge, care nu afecteaz volumul sangvin al nou-nscutului i scad riscul de anemie iatrogen. Unitatea medical trebuie s asigure aprovizionarea continu cu materialele i soluiile necesare pentru administrarea AP. Se recomand ca medicul s informeze prinii despre necesitatea administrrii AP la nou-nscut, precum i despre complicaiile care pot apare. Prinii au dreptul s fie informai despre tratamentul administrat nou-nscutului i despre riscurile acestuia. Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui care are competena de a [123] administra alimentaie parenteral la nou-nscut s redacteze protocoale proprii de calculare i administrare a AP la nou-nscutul la termen bolnav avnd la baz standardele cuprinse n prezentul ghid.
B IIa
E E E E E E
10. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Lee KG, Cloherty JP: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age, and small-for-gestational-age infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual th of Neonatal Care 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 42-56 Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Assesment of Gestational Age. In Gomella TL et al: th Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 21-28 Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Nutritional Management. In Gomella TL et al: Neonatology: th Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5 Ed Mc Graw-Hill 2004;77-101 Bender DA: A Dictionary of Food and Nutrition. 2005; http://www.encyclopedia.com/doc/1O39parenteralnutrition.html; accesat ianuarie 2010 Domart A, Bourneuf J : Nouveau Larousse Medical. Larousse 1994; 191, 231, 634-635 rd Mattson Porth C: Pathophysiology. Concepts of Altered Health States. 3 Ed Lippincott 1990; 484 nd Metheny NM: Fundamental Concepts and Definitions. In Metheny NM: Fluid And Electrolyte Balance. 2 Ed Lippincott Williams Wilkins 1992; 3-11 Brandis K: Fluid Physiology. www.anaesthesiaMCQ.com; accesat iunie 2010 th Matthews GG: Maintenance of Cell Volume. In Matthews GG: Cellular physiology of nerve and muscle. 4 Ed Blackwell Science Ltd 2003; 24 American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 Friedlich PS, Evans JR, Tulassay T, Seri I: Acute and Chronic Renal Failure. In Taeusch HW, Ballard RA, th Gleason CA: Averys Diseases of the Newborn. 8 Ed Elsevier 2005; 1298-1313 Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies. In Nelson Textbook of th Pediatrics 18 Ed Philadelphia 2008; 723-728 Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Perinatal Asphyxia. In Gomella TL et al: Neonatology: th Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 512-521 Sanjay A, Snyder EY: Perinatal Asphyxia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, th 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 536- 554 Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Inborn Errors of Metabolism With Acute Neonatal Onset. In th Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 396-417
27
16. Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason th CA: Averys diseases of the newborn. 8 Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226 17. Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition Therapies for Inborn Errors of Metabolism. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 544-566 18. Grigorescu-Sido P: Tratat elementar de pediatrie. Vol. 4, Casa Crii de tiin Cluj-Napoca 2000; 42-109 19. Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL: Afeciuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr T Popa 2009; 123-163 20. Shah DK, de Vries LS, Hellstrm-Westas L, Toet MC, Inder TE: Amplitude-Integrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865 21. Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal th Care, 6 Ed Lippincott WW 2008; 540-546 22. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921 23. Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 16-24 24. Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34 25. Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual th of Neonatal Care, 6 Ed Lippincott WW 2008; 550-555 26. Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. In Spitzer AR: Intensive care nd of the fetus and neonate, 2 Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843 27. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella th TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571 th 28. Ellard D, Anderson DM: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 115-137 29. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2005; 41: S1-S4 30. Stratulat P, Crivceanscaia L, Rotaru D: Alimentaia parenteral. In Stratulat P, Stamatin M: Manual de urgene neonatale Chiinu 2009; 373-389 31. Zamfir T, Bsc I, Jianu M, tefan P, Blnescu R, Ptrncu T, Ulici A: Malformaiile de intestin subire i intestin gros. In Zamfir T, Bsc I, Jianu M, tefan P, Blnescu R, Ptrncu T, Ulici A: Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric. Ed tiinific Bucureti 1996; 85-117 32. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J of Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 33. Pointdexter BB, Denne SC: Parenteral Nutrition. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Averys Diseases of th the Newborn, 8 Ed Elsevier 2005; 1061-1070 34. Sniderman S, Hetherton M: Parenteral Nutrition. In Kitterman JA: USCF Childrens Hospital Intensive Care th Nursery House Staff Manual 2003, 8 Ed The Regents of the University of California 2004; 136-139; http://www.portalneonatal.com.br/ livros/arquivos/Enfermagem/intensive_care_nursery_2003CaliforniaUniversity.pdf; accesat februarie 2010 35. Putet G, Picaud J-C: Donnees de la base ou pre-requis pur une nutrition adaptee. In Soins aux nouveau-nes. Masson Paris 2002; 555-574 36. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 37. Nieman L: Parenteral Nutrition in the NICU. Nutrition Dimension 2008: http://www.rd411.com/ce_modules/PNN05.pdf; accesat ianuarie 2010 38. Fleischer Michaelsen K: Breastfeeding. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 8589 39. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 40. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 41. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31 42. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 43. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html; accesat martie 2010
28
44. Groh-Wargo S: Neonatal Parenteral Nutrition: Basics for the NICU. www.metrohealth.org; accesat ianuarie 2010 45. Namasivayam A: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn. Updated 2008; http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010 46. Greenspan-Hodor L, Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Peripheral Intravenous Line Placement. In MacDonald th MG, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4 Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 143-152 47. Rorke JM, Ramasethu J, Chahine AA: Central Venous Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of th Procedures in Neonatology, 4 Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 199-220 48. Gura KM: Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr Clin Pract 2009; 24(6): 709-717 49. Rollins CJ: Peripheral Parenteral Nutrition. Arizona Health Sciences Center Tucson; www.helpher.org; accesat februarie 2010 50. Wortham BM, Rais-Bahrami K: Umbilical Vein Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of th Procedures in Neonatology. 4 Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 177-185 51. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hypoglycemia. In Gomella TL: Neonatology: Management, th Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 262-266 52. Picaud J-C, Putet G: Nutrition Parenterale. In Soins aux nouveau-nes, Masson Paris 2002; 575-578 53. Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD004219 54. Gilhooly J, Lindenberg J, Reynolds J: Central Venous Slicone Elastomer Catheter Placement by Basilic Vein Cutdown in Neonates. Pediatrics 1986; 78 (4): 636-639 55. Ciofu C : Nutriie i alimentaie. In Ciofu E, Ciofu C: Pediatria. Ed I Ed Medical 2001; 87-114 56. Almuete VI: Osmolarity for Peripheral Parenteral Nutrition Formulas. Medscape Pharmacists 2005; 5(2); http://www.medscape. com/viewarticle/511168; accesat februarie 2010 57. Seri I, Ramanathan R, Evans JR: Acid-Base, Fluid and Electrolyte Management. In Taeusch HW, Ballard RA, th Gleason CA: Averys Diseases of the Newborn, 8 Ed Elsevier 2005; 372-397 58. Lin PW, Simmons CF: Fluid and Electrolyte Management. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of th Neonatal Care, 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004;101-114 59. Koo WWK, McLaughlin K, Saba M: Neonatal Intensive Care Center for Weight Management and Clinical Nutrition; http://www.philspenonline.com.ph/NeonateIntensCare.pdf accesat februarie 2010 60. Simmons RA: Carbohydrate metabolism and glycogen accretion. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 122-129 nd 61. Heird WC: Intravenous feeding. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2 Ed Cambridge 2006; 312-339 th 62. Kim MS, Herrin JT: Renal Conditions. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 621-642 63. Martin CR, Cloherty JP: Neonatal Hyperbilirubinemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of th Neonatal Care, 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 185-222 th 64. Lee JS, Stark AR: Meconium Aspiration. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 402-406 65. Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG : Specific topics and complications of parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 119-126 66. Reif S, Tano M, Oliverio R, Young C, Rossi T: Total parenteral nutrition-induced steatosis: reversal by parenteral lipidinfusion. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15:102-104 67. Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, Hayashi RJ, Hammond WG: Amelioration of metabolic complications of conventional total parenteral nutrition. A prospective randomized study. Arch Surg 1984; 119:1294-1298 68. Wray-Cahen D, Beckett PR, Nguyen HV, Davis TA: Insulin-stimulated amino acid utilization during glucose and amino acid clamps decreases with development. Am J of Physiology- Endocrinol Metab 1997; 273-(2): E305E314 69. O'Connor PMJ, Bush JA, Suryawan A, Nguyen HV, Davis TA: Insulin and amino acids independently stimulate skeletal muscle protein synthesis in neonatal pigs. Am J of Physiology Endocrinol Metab 2003; 284-(1): E110E119 70. ESPHAGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Amino Acids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S7 71. Charney EB, Bodurtha JN: Intractable Diarrhea Associated With the Use of Sorbitol. J Pediatr 1981; 98: 157-158 72. Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 73. Gilbertson N, Kovar PZ, Cox DJ, Crowe L, Norman T: Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth weight neonate. J of Pediatr 1991; 119(4): 615-623 74. Adamkin DH: Use of Intravenous Lipids in Very Low-birthweight Infants. NeoReviews 2007; 8(12): e543 75. Fairchild KD: Overdose of Intravenous Fat Emulsion in a Preterm Infant: Case Report. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14: 116-119 76. Kerner JA, Poole RL: The Use of IV Fat in Neonates. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21(4): 374-380
29
77. Shulman RJ, Phillips S: Parenteral Nutrition in Infants and Children. J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2003; 36(5): 587-607 78. Kao LC, Cheng MH, Warburton D: Triglycerides, free fatty acids, free fatty acids/albumin molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving long-term lipid infusions: controlled trial of continuous and intermittent regimens. J Pediatr 1984; 104: 429-435 79. Spear ML, Stahl GE, Hamosh M, McNelis WG, Richardson LL, Spence V et al: Effect of heparin dose and infusion rate on lipid clearance and bilirubin binding in premature infants receiving intravenous fat emulsions. J Pediatr 1988; 112: 94-98 80. Khashu M, Harrison A, Lalari V , Lavoie JC, Chessex P: Impact of shielding parenteral nutrition from light on routine monitoring of blood glucose and triglyceride levels in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:F111-F115 81. Eggert LD, Rusho WJ, MacKay MW, Chan GM: Calcium and phosphorus compatibility in parental nutrition solutions for neonates. Am J Hosp Pharm 1982; 39(1): 49-53 82. Pitkanen O, Hallman M Andersson S: Generation of Free Radicals in Lipid Emulsion Used in Parenteral Nutrition. Pediatr Res 1991; 29(1): 56-59 83. Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M: Pulmonary vascular resistance during lipid infusion in neonates, Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996; 74: F95-F98 84. Kessler U, Zachariou Z, Raz D, Poeschl J, Linderkamp O: Effects of Intralipid infusion on hemorheology and peripheral resistance in neonates and children. Pediatric Surgery International. Ed Springer Berlin/Heidelberg 2005; 21(3): 0179-0358 85. Barrett Dahms B, Halpin TC Jr: Pulmonary arterial lipid deposit in newborn infants receiving intravenous lipid infusion. J of Pediatr 1980; 97(5): 800-805 86. ESPHGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Lipids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S8 87. Chaudhari S, Kadam S: Total Parenteral Nutrition in Neonates. Indian J Pediatr 2006; 43: 953-964 88. The Credit Valley Hospital: Neonatal Total Parenteral Nutrition - Clinical Practice Guideline CPG 14-7 Neonatal TPN 2007: http://www.cvh.on.ca/pro/cpg.php; accesat ianuarie 2010 89. Maclaine Pont J, Hack WW, Sobotka-Plojhar M, Ekkelkamp S: 2 newborn infants with severe arrhythmia caused by hyperkalemia. Tijdschr Kindergeneeskd 1987; 55(1): 28-32 90. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A: Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine Water, Electrolytes, Vitamins and Trace Elements - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. Ger Med Sci 2009; 18: 7: Doc21 91. Gehrig KA, Dinulos JG: Acrodermatitis due to nutritional deficiency. Curr Opin Pediatr 2010; 22(1): 107-112 92. Silvers KM, Sluis KB, Darlow BA, McGill F, Stocker R, Winterbourn CC: Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to Intralipid. Acta Paediatrica 2001; 90(3): 242-249 93. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G et al: Safe Practices for Parenteral Nutrition. J of Parenteral and Enteral Nutrition 2004; 28(6): s39-s70 94. Litov RE, Combs GF: Selenium In Pediatric Nutrition. Pediatrics 1991; 87(3): 339-351 95. Arlette JP, Johnston MM: Zinc deficiency dermatosis in premature infants receiving prolonged parenteral alimentation. J of the Am Acad of Dermatol 1981; 5(1): 37-42 96. Brine E, Ernst JA: Total Parenteral Nutrition for Premature Infants. Newborn and Infant Nursing Reviews 2004; 4(3): 133-155 97. Huttner KM: Hypocalcemia, Hypercalcemia and Hypermagnezemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: th Manual of Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 579-589 98. Peverini RL, Beach DS, Wan KW, Vyhmeister NR: Graphical user interface for a neonatal parenteral nutrition decision support system. Proc AMIA Symp 2000; 650-654 99. Premer DM, Georgieff MK: Nutrition for Ill Neonates. Pediatrics in Review 1999; 20: 56-62 100. Canada T, Albrecht J: Parenteral Calcium Gluconate Supplementation: Efficacious or Potentially Disastrous?. J of the Am Col of Nutrition 1998; 17(4): 401-403 101. Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Parenteral Nutrition.In Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: AIIMSNICU protocols 2008: http://www.newbornwhocc.org/pdf/Parenteral_nutrition_280308.pdf: accesat ianuarie 2010 102. Ali A, Walentik C, Mantych GJ, Sadiq HF, Keenan WJ, Noguchi A: Iatrogenic acute hypermagnesemia after total parenteral nutrition infusion mimicking septic shock syndrome: two case reports. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1): e70-72 103. Pereira-Da-Silva L, Nurmamodo A, Videira Amaral JM, Rosa ML, Almeida MC, Ribeiro ML: Compatibility of Calcium and Phosphate in Four Parenteral Nutrition Solutions For Preterm Neonates. Am J of Health-System Pharmacy 2003; 60(10): 1041-1044 104. Bell EF, Acarregui MJ: Fluid and Electrolyte Management in the Newborn. In Iowa Neonatology Handbook: Fluid Management, University of Iowa. 2008: http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/fluidmanagement/ management.html; accesat ianuarie 2010
30
105. Vanucci RC et al: Cerebral Carbohydrate and Energy Metabolism in Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Damage. Brain Pathology 1992; 2(3): 229-234 106. Estrin VV, Dobrenkaia II, Kranova NN: Adapted parenteral nutrition of the newborn infants during prolonged artificial respiration, Anesteziologiia i reanimatologiia 1993; (3) :55-57 th 107. Bell EF: Nutritional Support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted Ventilation of the Neonate. 4 Ed Saunders 2003; 413-428 108. Mitchell I, Davies P, Day J, Pollock J, Jamieson M, Wheatley D: Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 374-380 109. Cranmer H, Shannon M: Hypoglycemia 2009; http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview; accesat august 2010 110. Garcia del Rio M, Lastra-Sanchez G, Martinez-Leon M, Martinez-Valverde A: Percutaneous catheter use in newborn infants with parenteral nutrition. Early Human Develop 1998; S33-S41 111. Jones MO, Pierro A, Hammond P, Lloyd DA: The metabolic response to operative stress in infants. J Pediatr Surg 1993; 128: 1258-1263 112. Villares JM, Leal LO, Daz IS, Gonzlez PG: Plasma aminogram in infants operated on complex congenital heart disease. Nutr Hosp 2008; 23(3): 283-287 113. Gebara B, Gelmini M, Sarnaik A: Oxygen consumption, energy expenditure, and substrate utilization after surgery in children. Crit Care Med 1992; 20: 1550-1554 114. Barry JS, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nd nutrition and metabolism. 2 Ed Cambridge 2006; 533-541 115. Yale Medical Group: Use of Total Parenteral Nutrition (TPN) in the Newborn. 2006; http://info.med.yale.edu/pediat/pedres/ Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20NBSCU; accesat martie 2010 116. Kenny SE, Pierro A, Isherwood D, Donnell SC, Van Saene HKF, Lloyd DA: Hypoalbuminaemia in surgical neonates receiving parenteral nutrition. J of Pediatr Surg 1995; 30(3): 454-457 117. Rees L, Guignard JP: Nutritional Challenges in Special Conditions and Diseases - Renal Disease. In B. Koletzko: Pediatric Nutrition in Practice. Karger 2008; 234-238 118. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Renal Diseases. In Gomella TL et al: Neonatology: th Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 553-558 119. Cataltepe SU, Levy HL: Inborn Errors of Metabolism. In Cloherty JP, Eichenwald EC, AR Stark: Manual of th Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 591-606 120. Grigorescu-Sido P: Boli genetice de metabolism. In Ciofu EP, Ciofu C: Tratat de pediatrie. Ed Medical 2001; 1351-1388 121. Weiner DL: Inborn Errors of Metabolism. In Medscapes Continually Updated Clinical Reference 2009: http://emedicine. medscape.com/article/804757-overview; accesat martie 2010 122. Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O: Traite de nutrition pediatrique. 2-e tirage Paris 1996; 877-921 123. Alaedeen DI, Walsh MC, Chwals WJ: Total parenteral nutrition associated hyperglycemia correlates with prolonged mechanical ventilation and hospital stay in septic infants. J of Pediatric Surgery 2006; 41(1): 239-244 124. Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J: Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Prac 1996; 11(4): 151-156 125. Cely CM, Arora P, Quartin AA et al: Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness. Chest 2004; 126: 879-887 126. Castelli E, Cetrullo C, Zanello M: Metabolic changes during prolonged total parenteral nutrition in intensive care. Resuscitation 1978; 6(4): 235-242 127. Sistemele de filtrare Cruma. In Manual de utilizare - Hota cu flux laminar vertical CRUMA 128. Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric, ginecologie i neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002 129. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Fluids and Electrolytes. In Gomella TL et al: Neonatology: th Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 69-762007: 4-25 130. Arya SO, Hiremath GM, Okonkwo KC, Pettersen MD: Central venous catheter associated pericardial tamponade in a 6 day old- a case report 2009; www.hindawi.com/journals/ijped/aip.910208.pdf; accesat ianuarie 2010 131. Sehgal A, Cook V, Dunn M: Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous catheter. J of Perinatol 2007; 27: 317-319 132. Morini F, Rechichi J, Ronchetti MP, Savignoni F, Corchia C: Cannula tip intravascular migration in an infant. J of Perinatol 2006; 26: 650-652 133. Kirse Coit A, Kamitsuka MD: Peripherally Inserted Central Catheter Using the Saphenous Vein: Importance of Two-View Radiographs to Determine the Tip Location. J of Perinatol 2005; 25: 674-676 134. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Selected Chemistry Normal Values (appendix D). In Cloherty JP, th Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 781 135. Acra SA, Rollins C: Principles and guidelines for parenteral nutrition in children. Pediatr Ann 1999; 28: 113-120 136. Adamkin DH: Total Parenteral Nutrition-associated Cholestasis: Prematurity or Amino Acids? J of Perinatol 2003; 23: 437-438
31
137. Bhatia J: Parenteral nutrition in the neonate. Indian J of Pediatr 2008; 50(2): 195-208 138. Bryan H, Shennan A, Griffin E, Angel A: IntralipidIts rational use in parenteral nutrition of the newborn. Pediatrics 1976; 58(6): 787-790 139. Courtney-Martin G, Chapman KP, Moore AM, Kim JH, Ball RO, Pencharz PB: Total sulfur amino acid requirement and metabolism in parenterally fed postsurgical human neonates. Am J of Clinical Nutrition 2008; 88(1): 115-124 140. Crill CM, Helms RA: The Use of Carnitine in Pediatric Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2007; 22: 204-213 141. Dankner WM, Spector SA, Fierer J, Davis CE: Malassezia Fungemia in Neonates and Adults: Complication of Hyperalimentation. Rev Infect Dis 1987; 9(4): 743-753 142. Davis TA, Burrin DG, Fiorotto ML, Reeds PJ, Jahoor F: Roles of Insulin and Amino Acids in the Regulation of Protein Synthesis in the Neonate. The J of Nutrition 1998; 128(2): 347S-350S 143. Fanos V, Kacet N, Mosconi G: A review of teicoplanin in the treatment of serious neonatal infections. Eur J of Pediatr 1997; 156(6): 423-427 144. Garland JS, Alex CP, Uhing MR, Peterside IE, Rentz A, Harris MC: Pilot trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone-iodine antisepsis for central venous catheter placement in neonates. Tolerance of chlorhexidine gluconate. J of Perinatol 2009; 29: 808-813 145. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hyperglycemia. In Gomella TL et al: Neonatology: th Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed Mc Graw-Hill 2004; 251-253 146. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella th TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571 147. Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Koeppel RC, Modanlou HD: Percutaneously Inserted Central Catheter for Total Parenteral Nutrition in Neonates: Complications Rates Related to Upper versus Lower Extremity Insertion. Pediatrics 2008; 121 (5): 1152-1159 148. House JD, Pencharz PB and Ball RO: Glutamine Supplementation to Total Parenteral Nutrition Promotes Extracellular Fluid Expansion in Piglets. The J of Nutrition 1993; 124: 396-405 149. Jarvis C: Bolus Intravenous Infusion of Amino Acids or Lipids Does Not Stimulate Gallbladder Contraction in Neonates on Total Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14 (3): 147-148 150. Kecskes Z, Healy G, Jensen A: Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD004337 151. Kennaugh JM, Hay WW Jr: Nutrition of the Fetus and Newborn. In West J Med 1987; 147(4): 43-448 152. Kumpf VJ: Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21 (3): 279-290 153. Lacey JM: The Effects of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition in Premature Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1996; 20(1): 74-80 154. Marron-Corwin M, Hailu E: Triglyceride Metabolism in the Neonate. NeoReviews 2009; 10(12): e608-e612 155. Meadows N: Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14(10): 806-808 156. Meurling S: The perioperative nutritional care of neonates and infants Scand J of Nutr/Naringsforskning 2000; 44: 8-11 157. Neu J: Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate: Metabolism and Mechanism of Action. The J of Nutrition 2001; 131: 2585S-2589S 158. Oh W: Fluid and electrolyte management. In Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of th the Fetus and Infant, 6 Ed Mosby 1997; 622-638 159. Porcelli P: A Survey of Neonatal Parenteral Nutrition Design Practices in North Carolina. J of Perinatol 2004; 24: 137-142 160. Sardesai VM: The Essential Fatty Acids Nutrition. Clinical Practice 1992; 7(4): 179-186 161. Saxonhouse MA, Burchfield DJ: The evaluation and management of postnatal thromboses. J of Perinatol 2009; 29: 467-478 162. See Wai Chan, Stark AR: Neonatal Hyperglycemia. 2010: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ xAxEHNCBmOaBJat; accesat august 2010 163. Shanbhogue RLK, Lloyd D: Absence of hypermetabolism after operation in the newborn. J Parenter Enter Nutr 1992; 16: 333-336 164. Suita S, Ikeda K, Hayashida Y, Naito K, Handa N, Doki T: Zinc and copper requirements during parenteral nutrition in the newborn. J Pediatr Surg 1984; 19(2):126-130 165. Vileisis RA, Inwood RJ, Hunt CE: Laboratory Monitoring of Parenteral Nutrition-Associated Hepatic Dysfunction in Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1981; 5(1): 67-69 166. Visscher M, deCastro MV, Combs L, Perkins L, Winer J , Schwegman N et al: Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites. J of Perinatol 2009; 29: 802807 rd 167. Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 3 Ed Saunders 2001; 217, 277, 296, 331 168. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA: Skeletal demineralization and fractures caused by fetal magnesium toxicity. J of Perinatol 2006; 26: 371-374
32
169. Wilson D, Verklan MT, Kennedy KA: Randomized trial of percutaneous central venous lines versus peripheral intravenous lines. J of Perinatol 2007; 27: 92-96
11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Indicaii ale alimentaiei parenterale totale la nou-nscutul la termen Anexa 4. Indicaiile alimentaiei parenterale pariale la nou-nscutul la termen Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaia parenteral Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic Anexa 7. Complicaiile liniilor venoase centrale Anexa 8. Cateterizarea venoas central Anexa 9. Poziia pacientului i msurtori pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-nscutul la termen Anexa 12. Factorii care influeneaz pierderile insensibile de lichide la nou-nscutul la termen Anexa 13. Necesarul de vitamine n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen Anexa 14. Necesarul de oligoelemente n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-nscutul la termen Anexa 17. Monitorizarea bioclinic a nutriiei parenterale 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 8-9 mai 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
33
Dr. Ecaterina Olariu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Dicu IOMC Polizu, Bucureti Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Radu Gali Spitalul Clinic Judeean Oradea Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Doina Broscuncianu IOMC Polizu, Bucureti Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Laura Suciu Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mure Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai
34
11.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Grad E
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
11.3. Anexa 3. Indicaii ale alimentaiei parenterale totale la nou-nscutul la termen Indicaiile alimentaiei parenterale totale sunt: - vrsturi bilioase, n special dac sunt asociate cu distensie abdominal, absena tranzitului intestinal, perete abdominal lucios i circulaie venoas evident [3] - vrsturi incoercibile - nou-nscuii cu hemoragie digestiv superioar (pot fi prezente ulceraii gastrice sau ulcer gastric perforat) - nou-nscuii cu malformaii congenitale digestive vizibile sau evideniate prin investigaii: atrezie de esofag, atrezie ano-rectal, hernie diafragmatic, omfalocel, laparoschizis, alte malformaii digestive care mpiedic alimentaia enteral - detres respiratorie sever (tahipnee peste 80 respiraii/minut, ventilaie mecanic) - asfixia perinatal sever i complicaiile sale - com - oc - nou-nscuii cu suspiciune clinic de boal metabolic congenital - nou nscuii diagnosticai cu boli metabolice congenitale, n fazele acute: defecte ale metabolismului aminoacizilor (n special boala urinilor cu miros de sirop de arar i defectele metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei pot necesita alimentaie parenteral), defecte ale [18,120] metabolismului glucidelor, defecte ale metabolismului acizilor organici .
35
11.4. Anexa 4. Indicaiile alimentaiei parenterale pariale la nou-nscutul la termen Indicaiile alimentaiei parenterale pariale sunt: - detres respiratorie moderat tahipnee sub 80 respiraii pe minut - ventilaie mecanic - convulsii - crize de apnee - sepsis - diaree sever cu deshidratare - asfixia moderat fr complicaii - sindroame de malabsorbie[3].
11.5. Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaia parenteral [129] Medicul poate calcula ritmul de perfuzie a glucozei dup urmtoarele formule : (mg/kg/min) = % sol. de glucoz infuzat x viteza infuziei ml/or x 0,167/ masa (kg) % glucoz x10 x ml/h mg/kgc/min = 60 x G(kg)
mg/kgc/min prima cifr a cantitii de fluide (ml/kgc/zi)7 10 ml/kgc X % glucoz = g/kgc glucoz/zi g/kgc X 1000 mg/g = mg/kgc glucoz/zi mg/kgc X 1440 minute/zi = mg/kg/minut Medicul poate calcula rata administrrii de aminoacizi i lipide dup urmtoarele formule: G(kg) x (g/kg/zi) x 100 % aminoacizi = vol. n 24h
[73,77]
g/kg/zi x 5 x G (kg) ml/h lipide = 24 calorii nonproteice/zi (cnd se administreaz lipide 20%): (ml lipide/24 h x 2 cal/ml)+(vol. total de administrat/24hx% glucozx0,034) kg Valoarea caloric a principiilor nutritive folosit n calculul alimentaiei parenterale este: - pentru glucoz 1 gram furnizeaz 3,4 kcal - pentru proteine 1 gram furnizeaz 4 kcal - pentru lipide 1 gram furnizeaz 9 kcal - valoarea caloric a soluiei lipidice 20% este de 2 kcal/ml
36
11.6. Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic A. Indicaii Administrarea intravenoas a medicamentelor, fluidelor i alimentaiei parenterale B. Materiale necesare Materiale sterile: - comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluie de betadin sau alcool 70% - cateter venos periferic de 21-24 G - piesa conectoare - sering cu ser fiziologic Materiale nesterile: - scutece de pnz pentru imobilizare - transiluminator (opional) - band adeziv C. Precauii - se evit zonele adiacente infeciilor sau leziunilor tegumentare - se evit vasele din zona articulaiilor deoarece imobilizarea este mai dificil - se urmrete diferenierea corect a arterelor de vene: se palpeaz pulsul arterial i se observ efectul ocluziei vasului: - vasele membrelor - arterele colabeaz, venele devin turgescente - vasele scalpului - arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se umplu dinspre partea superioar - se observ culoarea sngelui obinut: sngele arterial este rou aprins, cel venos rou nchis - se urmrete dac apare albirea pielii adiacente vasului n timpul injectrii soluiilor (dac este arter are loc un spasm arterial) - cnd se folosesc venele scalpului, se evit zonele din afara inseriei prului - se urmresc semnele de flebit sau infiltraie: - se inspecteaz zona o dat pe or - se oprete perfuzia imediat la orice semn de inflamaie local sau disfuncie a cateterului - cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-nscui deoarece rigiditatea lor relativ crete riscul lezrii endoteliului vascular i de tromboz venoas - se fixeaz leucoplastul la locul abordului venos astfel nct s permit inspecia adecvat a zonei sau se aplic o banda adeziv transparent pe locul ptrunderii cateterului n tegument - la nou-nscui se ia n considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului - se vor limita ncercrile de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistent - unii copii n stare grav pot necesita sedare sau medicaie antialgic naintea procedurii D. Tehnica - pregtirea: - se spal minile conform protocolului de splare a minilor - se folosesc obligatoriu mnui sterile, halatul steril este opional - se asigur confortul termic al nou-nscutului nainte i n timpul procedurii - nu se efectueaz procedura n perioada postprandial datorit riscului de aspiraie; se amn procedura sau se aspir coninutul gastric - dac este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare - se selecteaz vasul de cateterizat, ordinea preferinei fiind urmtoarea: - faa dorsal a minii - venele arcuate dorsale - antebra - venele median antebrahial sau cefalic accesorie - la nivelul scalpului - venele supratrohleare, temporale superficiale sau auriculare posterioare - picior - venele arcuate dorsale - fosa antecubital - vena bazilic sau cefalic - glezn - vena safen mare, vena safen mic - se selecteaz poriunea dreapt a venei sau confluena a 2 vene - se dezinfecteaz locul de puncie cu soluie antiseptic, apoi se las s se usuce minim 30 de secunde - excesul de soluia iodat trebuie ndeprtat de pe tegument cu ap distilat deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbie, poate determina hipotiroidism - se ine cateterul ntre degetul mare i index; n cazul fluturaului acesta se prinde - se fixeaz vena cu indexul minii libere i se ntinde pielea supraiacent; aceast manevr poate fi
[47]
37
folosit pentru a produce distensia vaselor scalpului - se ine acul paralel cu vasul, n direcia fluxului sanguin - se introduce acul prin piele, civa milimetri distal de punctul de intrare n vas - se introduce ncet acul n vas pn cnd apare snge pe ac sau pe canul dup ndeprtarea stiletului; cnd se folosete un vas foarte mic sau copilul are circulaie periferic proast sngele poate s nu apar imediat pe ac; se ateapt sau, dac sunt dubii, se injecteaz puin ser fiziologic - se scoate stiletul; acul nu se mai avanseaz deoarece poate perfora vasul - se avanseaz canula ct mai departe; injectarea unei cantiti mici de ser fiziologic naintea avansrii canulei poate favoriza canularea - se ataeaz seringa i se testeaz permeabilitatea prin injectarea unei cantiti mici de ser fiziologic, apoi se detaeaz seringa - se ataeaz conectorul n T i se infuzeaz ncet cantiti mici de ser pentru a confirma poziia intravascular - se fixeaz branula/fluturaul cu band adeziv/leucoplast - se ataeaz tubulatura de perfuzie (umplut n prealabil cu soluia de perfuzat) i se fixeaz la piele - dac este necesar atela, se aeaz extremitatea ntr-o poziie anatomic nainte de fixare E. Complicaii - hematomul - cea mai frecvent complicaie - venospasmul - apare rar - flebita - cea mai obinuit complicaie semnificativ, se poate asocia cu risc crescut de infecie a cateterului - soluiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor i scad rata complicaiilor de tipul flebitei i eritemului - cnd liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentaie parenteral infuzia concomitent a soluiei lipidice cu soluia de alimentaie parenteral prelungete durata de folosire a venei - infiltrarea esutului subcutanat cu soluia de perfuzat; monitorizarea atent i evitarea soluiilor hiperosmolare scad incidena acestei complicaii - infecia - risc crescut de infecie au cateterele care meninute peste 72 de ore i manipulate frecvent - embolizarea unui tromb odat cu injectarea forat - injectarea accidental n arter cu producerea de spasm arterial i posibil necroz tisular - embolie gazoas - ischemie/gangren a extremitilor 11.7. Anexa 7. Complicaiile liniilor venoase centrale Leziunea altor vase i organe n timpul introducerii: - sngerare, pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin, puncia unei artere, leziunea plexului brahial Flebit: - flebita mecanic poate apare n primele 24 de ore dup plasarea liniei venoase ca rspuns normal al organismului la iritaie datorit prezenei cateterului n vas - tratamentul flebitei uoare: se aplic comprese umede, calde, se ridic extremitatea - se scoate cateterul dac simptomele nu se amelioreaz Migrarea cateterului/malpoziia: - poate apare n timpul introducerii sau datorit migrrii spontane; cateterul se poate cuda n interiorul venei sau poate ajunge ntr-o ven colateral - localizri vicioase: cord, vena jugular intern, vena subclavie contralateral, vena lombar ascendent, etc. cu diferite consecine posibile: colecii pleurale sau pericardice, aritmii cardiace, extravazare n esuturi, tromboz - decizia de a repoziiona cateterul sau de a-l nltura se bazeaz pe localizarea vrfului cateterului; unele vene non-centrale pot fi folosite temporar pentru administrarea de soluii izotone - cateterul trebuie retras civa cm dac este intracardiac deoarece pot s apar complicaii (perforarea cordului, colecii pericardice, aritmii) - malpoziia cateterului se poate corecta i spontan, ca n cazul cateterelor cudate ntr-o ven mare; se pot administra soluii izotone i dup 24 de ore se verific radiologic poziia cateterului; dac acesta nu s-a repoziionat, se nltur cateterul
[47]
38
Infecia (cea mai frecvent complicaie): - sepsis-ul n relaie cu cateterul (infecia de cateter) apare la 0-29% din cazuri, copiii cu greutate mic avnd cel mai mare risc - este recomandat utilizarea protocoalele de folosire a cateterelor centrale pentru a scdea rata de infecie - n cazul apariiei infeciei de cateter: dac este posibil, se nltur cateterul; scoaterea imediat a cateterului este recomandat pentru infeciile cu Stafilococcus aureus, germeni gram negativi sau Candida spp. - poziionarea joas a cateterului venos central inserat percutan are complicaii infecioase mai puine, o [129] durat prelungit de folosire i o inciden sczut a colestazei Obstrucia cateterului: - obstrucia cateterului este semnalat de presiune crescut la pompa de perfuzie, de imposibilitatea de a injecta soluii sau de a scoate snge - se poate datora unei malpoziii, tromboze, precipitate determinate de minerale, medicamente sau depuneri de lipide - management: se verifica radiologic poziia cateterului; dac este exclus poziionarea vicioas se trec n revist soluiile i medicamentele administrate pentru a identifica o cauz probabil a ocluziei i se scoate cateterul Trombembolism, tromboz: - 90% din episoadele de trombembolism neonatal sunt datorate cateterelor centrale - se poate manifesta ca i tromboz venoas profund, sindrom de ven cav superioar, tromb intracardiac, embolie pulmonar, tromboz de ven renal - complicaiile trombozei venoase: pierderea accesului venos, lezarea organelor sau membrului afectat, propagarea trombului, embolizarea n alte zone i infecie - tratamentul trombozei la nou-nscut depinde de severitate i de riscul de afectare a organelor Extravazri de fluide: - colecii pericardice cu sau fr tamponad cardiac: se prezint ca instabilitate cardio-respiratorie inexplicabil sau colaps cardio-circulator; indicele cardio-toracic este crescut i se poate evidenia puls [130,131] paradoxal; pericardocenteza imediat poate fi salvatoare - colecii pleurale - colecii mediastinale - hemotorace - chilotorace - ascit Ruperea cateterului: - cateterul poate fi rupt de ctre acul de introducere, de presiuni, tensiuni aplicate pe cateter, clampri, loviri ale cateterului, suturi sau fixarea proast. - poriunea intravascular a cateterului prezint risc de embolie - dac se rupe cateterul, se imobilizeaz imediat poriunea extravascular pentru a preveni migrarea - dac cateterul nu mai este vizibil se aplic presiune pe traiectul venos deasupra locului de inserare pentru a preveni avansarea cateterului; se imobilizeaz copilul i se efectueaz o radiografie imediat pentru a localiza cateterul - poate fi necesar intervenie chirurgical dac cateterul nu este vizibil la exterior [132] - cateterele rupte sau deteriorate trebuie nlturate Cateter inclavat: - dificultatea scoaterii cateterului se poate datora unui cheag fibrinos sau sepsis-ului - tratament: se aplic comprese calde de-a lungul venei i se trage uor de cateter; se poate recurge la tromboliz sau extragere chirurgical prin incizie
39
11.8. Anexa 8. Cateterizarea venoas central A. Indicaii - alimentaie parenteral total - aministrarea de durat a medicamentelor - administrarea de fluide hiperosmolare sau medicamente iritante care nu pot fi administrate pe vena periferic - administrarea de fluide n resuscitare - recoltri repetate de snge (numai cateterele cu lumen mare pot fi folosite n acest scop fr riscul coagulrii sngelui pe cateter) B. Contraindicaii relative Nu exist contraindicaii absolute. Contraindicaiile relative sunt: - infecia pielii la locul de introducere al cateterului - diatez hemoragic necorectat - infecie bacterian sau fungic (pot determina colonizarea cateterului i infecie) - dac pacientul poate fi tratat adecvat pe cale venoas periferic (cateterele venoase centrale au un risc semnificativ de complicaii i nu trebuie folosite atunci cnd accesul venos periferic este posibil i este adecvat) C. Precauii generale - cateterizarea venoas central trebuie efectuat de persoane instruite in acest sens (medici) - cateterizarea va avea succes mai mare dac venele nu au mai fost cateterizate n prealabil - copilul trebuie monitorizat cardio-respirator n timpul procedurii - trebuie urmate instruciunile productorului cu privire la folosirea cateterului - trebuie folosita o tehnic strict steril, sepsisul este cea mai frecvent complicaie - niciodat nu se las un cateter ntr-o poziie n care nu se extrage snge cu uurin (pentru a fi siguri c vrful cateterului nu se afla n peretele vascular sau cardiac) - ntotdeauna se verific radiologic poziia cateterului nainte de folosire - n cazul n care cateterul este folosit pentru alimentaia parenteral, dac este posibil, se va evita folosirea n alt scop (medicaie, transfuzii), manipularea frecvent crete riscul de infecie - se va evita folosirea unui robinet cu 3 ci pe linia venoas cateterizat (risc crescut de infecie) D. Vase de snge abordate - la nivelul membrului superior drept: venele cefalic, bazilic, cubital median sau axilar - la nivelul membrului inferior drept: v. safen sau femural - venele scalpului - vena jugular extern, vena jugular intern - vena subclavie E. Poziia cateterului - cateterul trebuie introdus ntr-o ven ct mai mare, ideal in afara inimii i paralel cu axul lung al venei astfel nct vrful s nu fie situat n peretele venei sau al inimii. - pentru poziionarea corect a cateterului: - vrful cateterului trebuie s fie n vena cav superioar sau inferioar, n afara reflexiei pericardului, la o distan de aproximativ 1 cm n afara siluetei cardice la prematuri i la 2 cm n afara reflexiei cardiace la nou-nscuii la termen. - la inserarea cateterului prin membrul superior, vrful cateterului trebuie s fie n vena cav superioar, n afara reflexiei cardiace i deasupra vertebrei T2 - la inserarea prin membrul inferior, vrful cateterului trebuie s fie deasupra vertebrelor L4-L5 sau a crestei iliace, dar nu n inim - vrful cateterului trebuie s fie la jonciunea dintre vena cav i atriul drept - confirmarea poziionrii cateterului: - vrful radioopac al cateterului se vizualizeaz pe radiografia standard - dou radiografii (antero-posterioar i lateral) ajut la confirmarea poziiei cateterului, mai ales pentru cateterele inserate prin membrul inferior drept, care pot fi poziionate greit n vena lombar [133] ascendent i pot apare ca avnd o poziie bun pe radiografia antero-posterioar - folosirea substanei de contrast radioopace poate ajuta la identificarea poziiei cateterului, mai ales dac acesta se vizualizeaz dificil pe radiografia standard: se injecteaz 0,5 ml ser fiziologic pentru a
[47]
40
verifica permeabilitatea, apoi se injecteaz 0,5 ml substant de contrast iodat, se efectueaz radiografia, apoi se injecteaz iar 0,5 ml ser fiziologic - ecografia poate ajuta la localizarea cateterului - toate radiografiile toracice efectuate trebuie examinate pentru stabilirea localizrii cateterului F. Metode de acces vascular Percutan - avantaje: simplu de efectuat, rapid, poate s nu necesite sedare, risc mai sczut de infecii, vena nu este ligaturat ca n denudarea chirurgical - dezavantaje: dup inserarea iniial, avansarea cateterului prin ven pn la poziia final este un procedeu orb, cateterele de calibru mic sunt improprii pentru transfuzii de snge, pot fi lezate organele adiacente Denudarea chirurgical - avantaje: permite inserarea unor catetere de calibru mai mare, cateterele pot fi inserate printr-un tunel sub piele, reducnd riscul de infecie - dezavantaje: necesit anestezie general/intravenoas i incizie chirurgical, vena este deseori ligaturat (astfel nct nu se va putea refolosi), se pot leza structurile anatomice adiacente, risc crescut de infecie, procedur se efectueaz, n mod ideal, ntr-o sal de operaie G. Tipuri de catetere Percutane: - n general sunt confecionate din silicon sau poliuretan - dimensiunile sunt de 1, 1,2, 1,9, 2 i 3 Fr - de obicei au un singur lumen, dar exist i catetere cu lumen dublu - acele au dimensiuni de 19, 20, 22, 24G; alegerea se face n funcie de dimensiunea venei de cateterizat H. Cateterizarea venoas percutan Materiale necesare: toate materialele n afar de masc, bonet, centimetru trebuie s fie sterile - cateter venos central radio-opac - ac pentru introducerea cateterului - garou (opional), scutece - pens - comprese de tifon - alcool iodat 1%, betadin 10% sau clorhexidin 0,5% pentru dezinfecia tegumentului - bandaj transparent, benzi de leucoplast steril - soluie salin heparinizat steril (0,5-1 U heparin/ml) - seringi de 5-10 ml cu ac - centimetru - halat chirurgical steril, mnui sterile, masc, bonet Pregtirea - se poate seda copilul nainte de procedur - se spal minile chirurgical - se identific vena de cateterizat - se poziioneaz i se imobilizeaz copilul - se msoar distana aproximativ de la locul inseriei pn la locul poziionrii cateterului - se mbrac halatul steril, masca, boneta, mnuile - folosind o tehnic steril se umple cateterul cu soluia heparinizat, lasnd seringa ataat; cateterul este fragil i trebuie manevrat cu atenie, nu trebuie clampat, suturat, nu se tensioneaz - se pregtete cmpul steril, se pune scutecul sub extremitate - se dezinfecteaz zona de inserie mprejur, centrifug i se ateapt uscarea soluiei; se repet dezinfecia cu o nou compres cu soluie dezinfectant - se infoar n scutec steril zona pregtit, lsnd descoperit locul de inserie Introducerea cateterului - se aplica garoul (opional) - se introduce acul la aproximativ 1 cm distal de ven, la un unghi de aproximativ 15-30 de grade - cnd se obine snge se avanseaz un sfert din ac cu un unghi de introducere mai sczut - folosind o pens anatomic (fr dini) se prinde cateterul i se introduce prin ac - atenie: niciodat nu se avanseaz acul i nu se retrage cateterul dup introducerea lui n ac, deoarece
41
se poate rupe - se desface garoul nainte de avansarea cateterului - se avanseaz cateterul prin ac n ven cte puin (civa mm), cu grij, pn la o distan de 5-6 cm - dup ce cateterul a fost introdus se scoate cu grij acul; pentru a stabiliza cateterul n timpul scoaterii acului se aplic o presiune uoar asupra venei, proximal de ac i se scoate ncet acul pn la ndeprtare complet - se rupe acul (prin ruperea aripioarelor) - se continu avansarea cateterului n ven pn la distana stabilit - dac apar dificulti n avansarea cateterului, se maseaz vena uor n direcia fluxului sangvin, proximal de locul introducerii sau se injecteaz pe cateter 0,5-1 ml de soluie salin heparinizat; se repoziioneaz membrul sau capul - se aspir snge pentru a verifica poziionarea n ven i se injecteaz 0,5-1 ml de soluie salin heparinat - se verific distana pe care este introdus cateterul i se ajusteaz, dac este necesar - se aplic o presiune uoar asupra venei pentru hemostaz, folosind o compres - se fixeaz cateterul la tegument folosind o band adeziv steril i se acoper cu comprese sterile pn la confirmarea radiologic a poziiei; se aplic un bandaj transparent semipermeabil pe zona n care este introdus cateterul - pansamentul zonei inseriei cateterului trebuie schimbat cnd se largete, se murdrete sau este mbibat; la schimbarea pansamentului tehnica trebuie s fie steril - bandajul transparent trebuie schimbat la 7 zile - se inspecteaz zona de inserie a cateterului la fiecare schimb de pansament - la fluidele perfuzate se adaug heparin 0,5-1 U/ml pentru prevenirea ocluziei cateterului Scoaterea cateterului - indicaii: - cnd nu mai este necesar - ocluzia cateterului - infecii locale/flebit - sepsis sau hemoculturi pozitive obinute prin cateter (colonizarea cateterului) - tehnica - se scoate pansamentul - se scoate cateterul din vas ncet n 2-3 minute evitnd traciunea exagerat pe cateter (se poate rupe) - se aplic presiune la locul inseriei cateterului pentru 5-10 minute pn se oprete sngerarea - se inspecteaz cateterul pentru a se asigura c a fost scos n ntregime - se poate aplica unguent cu antibiotic la locul de inserie 11.9. Anexa 9. Poziia pacientului i msurtori pentru introducerea cateterelor venoase centrale [47] percutane Locul Poziia copilului Msurtori introducerii Vene n decubit dorsal, se abduce braul la 90 de grade De la locul de introducere, de-a antecubitale fa de trunchi; se ntoarce capul ctre locul de lungul traiectului venos spre introducere pentru a mpiedica migrarea incizura suprasternal, n spaiul 3 proximal a cateterului prin vena jugular intercostal drept ipsilateral Vene safene n decubit dorsal pentru vena safen mare, De la locul de introducere, de-a sau poplitee decubit ventral pentru vena safen mic sau lungul treiectului venos, pn la poplitee, cu membrul inferior n extensie apendicele xifoid Venele n decubit dorsal, se rotete capul pe o parte; Se urmrete traiectul venos de la epicraniene poate fi necesar rotirea medial a capului n locul de inserare, lng ureche, timpul procedurii de introducere a cateterului spre vena jugular, articulaia sterno-costal dreapt, n spaiul 3 intercostal drept
42
Vena jugular extern Vena axilar
n decubit dorsal, cu capul ntors pe o parte, se pune un rulou sub gt pentru a realiza o extensie uoar n decubit dorsal, braul n rotaie extern i abducie la 120 de grade, se flecteaz antebraul i se pune mna copilului sub cap; vena se gsete deasupra arterei ntre marginea medial a capului femural i tuberozitatea mic a femurului
[50]
De la locul de inserare la articulaia sterno-costal dreapt, spaiul 3 intercostal drept De la locul de inserare spre articulaia sterno-costal dreapt n spaiul 3 intercostal
11.10. Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale A. Indicaii (pentru alimentaie parenteral) - nevoile nutritive i calorice depesc capacitatea de administrare pe vena periferic i este necesar administrarea unor soluii cu concentraie a glucozei peste 12,5% i a aminoacizilor peste 3,5% - se anticipeaz necesitatea unei alimentaii exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile - abordul venos periferic nu se poate realiza [3,28,47] - nou-nscutul necesit mai multe aborduri venoase B. Contraindicaii - omfalit - omfalocel - enterocolit ulcero-necrotic - peritonit C. Materiale necesare - cateter de 5 Fr pentru nou-nscui sub 3500g i de 8 Fr pentru cei peste 3500g - not: cateterul folosit la exsanguinotransfuzie trebuie s aib orificii laterale pentru a evita suciunea asupra pereilor venei cave - halat, mnui sterile; bonet, masc - soluie antiseptic - cmp steril cu tietur central - foarfeci sterile - robinet cu 3 ci, sering de 10 ml - ser fiziologic, poate fi heparinat - centimetru, a chirurgical steril - bisturiu steril, pense sterile (una anatomic, 2 pense Pean), stilet steril - comprese sterile D. Atenionri - se pstreaz vrful cateterului departe de originea vaselor hepatice, vena port, foramen ovale; vrful cateterului ar trebui s fie poziionat n vena cav inferioar - cateterul nu trebuie forat s treac de un eventual obstacol - dup ce cateterul a fost fixat, nu se mai avanseaz cateterul n ven - se evit injectarea soluiilor hipertone cnd vrful cateterului nu se afl n vena cav - nu se las cateterul cu captul liber n aer (pericol de embolie gazoas) - se evit folosirea concomitent a cateterului pentru monitorizarea presiunii venoase centrale i pentru alimentaie parenteral (risc de sepsis) E. Tehnica Precizri anatomice: de la ombilic, vena ombilical trece cranial i uor spre dreapta, unde ntlnete ramura stng a venei porte, dup ce s-a ramificat spre ficat; ductul venos este o continuare a venei ombilicale, pornind din ramura stng a venei porte, din direcia opus celei n care se ntlnete cu vena ombilical; la natere ductul venos are 2-3 cm lungime i 4-5 mm diametru i este situat n anul dintre cei doi lobi hepatici, corespunztor nivelului T9-T10 - se efectueaz msurtorile pentru a determina lungimea pe care va fi introdus cateterul, adugnd lungimea bontului ombilical (distana xifo-ombilical + 0,5-1 cm). - pregtirea va fi efectuat ca pentru o procedur steril (splarea minilor, masc, halat steril, bonet,
43
mnui sterile, imobilizarea copilului) - se ataeaz robinetul cu 3 ci la cateter i se umple cateterul cu ser fiziologic, apoi se nchide robinetul - se aeaz comprese sterile n jurul bontului ombilical, innd bontul ombilical n poziie vertical cu ajutorul unei pense - se dezinfecteaz bontul ombilical i zona tegumentar din jur pe o raz de 5 cm - se pune un cmp steril n jurul bontului ombilical - se leag bontul ombilical (de preferin n zona gelatinoas, nu la piele) cu a steril cu un singur nod - se strnge aa att ct s opreasc sngerarea; poate fi necesar slbirea nodului cnd se introduce cateterul - se taie bontul pe seciune transversal cu bisturiul - se identific vena ombilical: vasul cu perei subiri, situat la periferia bontului ombilical - se fixeaz bontul cu pensa chirurgical i se introduce uor stiletul n lumenul venei, se scot eventualele cheaguri - se introduce n ven, 2-3 cm, cateterul umplut cu ser fiziologic ataat la robinetul cu 3 ci i la siring, apoi se aspir uor; dac se aspir snge cu uurin, se introduce mai departe cateterul pn la distana estimat; dac nu se extrage snge cu uurin atunci cateterul poate avea un cheag de snge n vrf i se scoate cateterul aplicnd aspiraie continu, se scoate cheagul de snge i se reintroduce cateterul - dac se blocheaz cateterul nainte de a fi introdus complet, atunci a intrat n sistemul port sau ntr-o ramur intrahepatic a venei ombilicale; se pot ncerca urmtoarele manevre: - se retrage cateterul 2-3 cm, se rotete uor i apoi se reintroduce, - se injecteaz puin ser fiziologic n timp ce se avanseaz cateterul - se apas uor cu mna hipocondrul drept - se introduce un alt cateter, mai mic (3,5 Fr), pe aceeai ven, apoi se scoate cateterul malpoziionat - se efectueaz o radiografie de control pentru verificarea poziiei cateterului: este de dorit poziionarea n dreptul T9-T10, la 0,5-1 cm deasupra diafragmului - dac se extrage snge rou aprins nseamn ca poziia cateterului este n atriul stng, ca urmare trebuie retras ca s ajung n poziia corect - se fixez cateterul cu band adeziv n pod sau prin coasere la bontul ombilical F. Complicaii - infecii - trombembolism: n funcie de localizarea cateterului, poate fi afectat ficatul (cateter n vena port), plamnii (cateterul a traversat ductul venos) sau embolii pot ajunge n circulaia sistemic prin foramen ovale - cateterul poziionat n inim sau vase mari poate produce: colecii pericardice/ tamponad cardiac, perforarea cordului, aritmii, endocardit, infarct pulmonar hemoragic, hidrotorace (cateter n vena [130,131] pulmonar) - cateterul poziionat n sistemul port: EUN, perforarea colonului, necroz hepatic, chist hepatic - cateterizarea accidental a arterei ombilicale - alte complicaii: perforarea peritoneului, obstrucia ntoarcerii venoase pulmonare (la copilul cu retur venos pulmonar total anormal), hipertensiune portal, mase tumorale n atriul stng, ischemie, pneumopericard
11.11. Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-nscutul la termen Pierderi Pierderi Pierderi prin Pierderi chirurgicale insensibile urinare scaun 20 ml/kgc/zi 24-96 ml/kgc/zi 10 ml/kgc/zi pot fi substaniale n caz de aspiraie gastric continu
[57]
44
11.12. Anexa 12. Factorii care influeneaz pierderile insensibile de lichide la nou-nscutul la [129] termen Factori care cresc pierderile Factori care scad pierderile Incubator deschis (radiant termic) cu 50-100% Umidificarea incubatorului cu 50-100% Convecia cu 30-50% Ventilaie asistat cu umidificare cu 20-30% Fototerapia cu 30-50% Hipertermia cu 30-50% Tahipneea cu 20-30% 11.13. Anexa 13. Necesarul de vitamine n alimentaia parenteral la nou-nscutul la termen[28] Vitamina Doza/zi A 700 g D 400 UI E 7 UI K 200 g Tiamina 1,2 mg Riboflavina 1,4 mg Niacina 17 mg Pantotenat 5 mg Piridoxina 1 mg Biotina 20 g Vitamina B12 1 g Vitamina C 80 mg Acid folic 140 g 11.14. Anexa 14. Necesarul de oligoelemente n alimentaia parenteral la nou-nscutul la [33] termen Oligoelemente Doza (g/kg/zi) Crom 0,20 1 Cupru 20 Fier 100 (din lipsa unui preparat sigur pentru administrare i.v. se recomand precauie) Iod 1 Fluor numai la prematuri dac sunt alimentai exclusiv parenteral peste 3 luni 1 Mangan 1 Molibden 0,25 2 Seleniu 2 Zinc 250
1
excreia biliar inadecvat poate determina toxicitate; disfuncia renal poate determina toxicitate
11.15. Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului
[34,61]
Tabel 1. Dozarea administrrii parenterale a calciului Administrare Calciu (mEq/kgc) iniial 2 mEq/kgc se crete o dat la 1-2 zilea 0,5 mEq/kgc inta 2 mEq/kgc pentru nou-nscutul la termen a se crete numai dac calciul ionic este sub 1,4 mmol/l
[34]
45
Tabel 2. Administrarea parenteral a calciului n funcie de vrsta n zile i de cantitatea de lichide [61] administrat n alimentaia parenteral < 40 ml/kgc/zi 40-75 ml/kgc/zi >75 ml/kgc/zi zilele 1-3: calciu (mEq/kgc/zi) 0,7 1,5 3 zilele 4-7: calciu (mEq/kgc/zi) 0,7 1,5 3 dup ziua 7: calciu (mEq/kgc/zi) 0,7 1,5 3 11.16. Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-nscutul la [134] termen Parametrul Valori normale Alanin aminotransferaza (ALAT) Aspartat aminostransferaza (ASAT) Fosfataza alcalin Albumina Amoniac Bicarbonat BUN (azotul seric) Glicemia Proteine totale Calciu total n prima sptmn de via Clor Magneziu Fosfor Potasiu Sodiu Creatinin Acid uric 11.17. Anexa 17. Monitorizarea bioclinic a nutriiei parenterale Parametru Iniial (se refer la perioada de instabilitate metabolic) Greutatea zilnic Lungimea sptmnal Perimetrul cranian sptmnal Electrolii zilnic Glucoz (pe stick) Calciu ionic Calciu total, fosfor, magneziu Bilirubina total i direct, ALT, AST, fosfataza alcalin, GGT, albumina Uree, creatinin Hematocrit/tablou sanguin Trigliceride Diureza Densitatea urinar, glicozurie zilnic zilnic sptmnal sau la nevoie 3-54 U/L 10-65 U/L 110-400 U/L 2,5-4,0 g/dl 20-80 g/dl 19-25 mEq/l 3-25 mg/dl 40-100 mg/dl 4,2-6,6 g/dl 7,0-12 mg/dl 88-111 mEq/L 1,6-2,2 mg/dl 4,5-9,0 mg/dl 3,5-5,5 mEq/L 135-148 mEq/L 0,3-1,0 mg/dl 2,0-5,5 mg/dl
[30,109]
Nou-nscut stabil zilnic sptmnal sptmnal 2-3 ori/sptmn zilnic, apoi scade frecvena de 2-3 ori/sptmn sptmnal
cnd infuzia de lipide este ntre 1,5-3 g/kgc/zi zilnic zilnic
sptmnal zilnic zilnic
46

Nou Nascut Alimentatie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nou Nascut Alimentatie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Alimentaia parenteral a nou-nscutului la termen bolnav

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 10/Revizia 0 23.07.2010

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Standard Argumentare

Opiune Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

B III C IV C IV B IIb IV B III B IIa IV E E B III IV B IIa IV A Ia IV C IV

Recomandare Argumentare Standard

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Opiune Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Recomandare Argumentare Standard Recomandare Argumentare Recomandare

Vena jugular extern Vena axilar

11.15. Anexa 15. Administrarea parenteral a calciului

cnd infuzia de lipide este ntre 1,5-3 g/kgc/zi zilnic zilnic

sptmnal zilnic zilnic

S-ar putea să vă placă și