CURENTUL GALVANIC (CONTINUU)

Proprietati fizice. Metode de producere Curentul electric reprezinta o deplasare de sarcini electrice de-a lungul unui conductor. Conductorul electric este corpul prin care poate trece un curent electric continuu. Se deosebesc conductoare de gradul I metaliceprin care curentul trece fara sa provoace reactii chimice; conductoare de gradul II- electrolitice- solutii de acizi, baze sau saruri in care trecerea curentului electric produce produce o electroliza si conductoare gazoasegradul III. Daca sensul de deplasare al electronilor este acelasi, mentinandu-se la ointensitate constanta, este vorba de un curent continuu constant. Intensitatea curentului poate varia, crescand de la valoarea 0 a intensitatii pana la un anumit nivel caz in care ia numele de curent continuu ascendent- sau descrescand spre 0- acesta fiind un curent continuu descendent. Daca aceste cresteri si descresteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii si se numeste curent variabil. Metode chimice: s-a constatat de mult ca la nivelul de contact dintre douametale diferite se naste o diferenta de potential electric denumita forta electromotoare de contact. Aceasta diferenta de potential este extrem de mica si difera dupa natura metalelor utilizate si in functie de caracteristicile mediului in care se lucreaza. Producerea curentului electric se bazeaza pe reactiile chimice survenite in solutia de acid sulfuric si electrozii introdusi in vas. Aceste reactii chimice determina o eliberare de ioni cu semne diferite care se acumuleaza la nivelul electrozilor, creandu-se in consecinta o diferenta de potential electric intre cei doi electrozi. Ca pile electrice secundare au fost imaginati si realizati acumulatorii electrici generatori electrici de curent continuu de tip special care elibereaza energie electrica numai dupa ce au fost incarcati cu curent electric. De tip acid sau de tipalcalin se bazeaza pe acelasi principiu de functionare: producerea curentuluielectric prin reactii chimice dupa deconectarea electrozilor de la sursa de curent continuu si inchiderea ulterioara a circuitului. Metode mecanice: tranformarea energiei mecanice a unui motor in energieelectrica este realizata de dinam. Convertizorul electric utilizat in fizioterapie esteun aparat care transforma curentul electric alternativ in curent continuu. Metode termoelectrice: s-a ajuns la utilizarea redresoarelor electronice,cunoscute sub denumirea de lampi sau tuburi electronice, mult utilizate pe scara industriala in diferite domenii, inclusiv in electroterapie. Cele mai simple sunt diodele, alcatuite din doi electrozi: un anod sub forma de placa si un catod sub forma de filament spiralat, inglobati intr-un baton de sticla in vid. Aceasta migrarede electroni intre nod si catod da nastere la un curent electric continuu. Curentul alternativ isi schimba sensul de 50 ori pe secunda, deci filamentul si placa vor deveni alternativ pozitiv si negativ tot de atatea ori. Un alt tip superior si perfectionat de redresori il reprezinta semiconductorii, la care se utilizeaza elemente cu proprietati electrice deosebite: seleniu, germaniu, siliciu,etc.

Aparatura pentru curent continuu

Tendinta actuala in fabricarea aparaturii de electroterapie este de a ingloba curentul galvanic in aparate mai complexe care sa poata fi utilizate si pentru diferite forme si tipuri de curenti cu implsuri de joasa frecventa. In structura si functionarea tuturor modelelor, intra urmatoarele componente principale: 1. Sistem de alimentare cu curent electric de la retea (curent, intrerupatoR) 2. Dispozitiv de redresare (convertizor, tub, semiconductoR) 3. Dispozitiv de redresare a intensitatii (potentiometrU) 4. Comutatoare pentru forma curentului (galvanic, faradiC)

5. Instrument de masura (miliampermetrU)

6. Sistem de racordare cu pacientul (borne, cabluri, cleme, electrozI) Actiunile biologice ale curentului galvanic Din punct de vedere electrochimic si al gradului de conductibilitate electrica, corpul omenesc este considerat ca un conductor de gradul II , fiind privit ca un electrolit: numeroase saruri sunt dizolvate in mediul lichidian, apa reprezentand circa 70% din greutatea corpului. Acest mediu electrolitic nu este insa omogen, avand numeroase elemente cugrade diferite de conductibilitate si din acest motiv nu poate fi strabatut uniformde curentul electric. Sub acest aspect, structurile tisulare ale corpului omenescpot fi impartite in cateva grade de conductibilitate: Gradul I foarte buni conductori: sange, limfa, lichid cefalorahidian, corpulvitros. Gradul II buni conductori: glande sudoripare, muschi, tesutul subcutanat,organe interne. Gradul III rau conductori: tesutul nervos, tesutul adipos, glandele sebacee, tesutul osos. Gradul IV foarte rau conductori: parul si epiderma. - Efectele polare: se rezuma la modificarile survenite la locul de contact al tegumentului cu electrozi aplicati. Ele sunt consecinta electrolizei, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Ele depind de calitatea electrodului (forma, dimensiunea, compozitia chimicA), de calitatile curentului (intensitatea, directia, sensul, densitatea, duratA) si de anumite proprietati ale organismului (starea tegumentului, rezistenta electrica, capacitatea, conductibilitatea diverselor tesuturi, reactivitatea generalA). In cazuri de supradozare a curentului electric, se produc efecte polare extreme: arsuri si necroze. - Efectele interpolare sunt cele cu importanta pentru terapie. Ele se produc ca urmare a modificarilor fizico-

Artroza, denumita eronat si boala reumatica degenerati, reprezinta insuficienta articulatiilor diartrodiale (mobile, cu sinoviala bine reprezentata). In artroza idiopatica (primiti), cea mai frecventa forma de boala, nu se evidentiaza factori predispozanti. Artroza secundara nu se distinge din punct de vedere patologic de cea idiopatica, dar este atribuita unei cauze subiacente (elul 322-l). EPIDEMIOLOGIE SI FACTORI DE RISC Artroza este cea mai frecventa suferinta articulara a omului. La rstnici, artroza genunchilor este principala cauza de inliditate in tarile dezvoltate; in SUA, aproximativ 100.000 de oameni sunt incapabili sa se deplaseze singuri din pat la baie din cauza artrozei genunchilor sau a soldului. Sub rsta de 55 de ani, distributia articulara a artrozei la barbati si femei este similara; la rstnici, artroza soldului este mai frecventa la barbati, in timp ce artroza articulatiilor interfalangiane si a bazei policelui este mai frecventa la femei. Similar, modificarile radiologice de gonartroza si mai ales gonartroza simptomatica sunt mai frecvente la femei decat la barbati (elul 322-2). Exista diferente rasiale atat in prelenta, cat si in caracteristicile afectarii articulare. Chinezii din Hong Kong au o incidenta mai scazuta a coxartrozei decat albii; artroza este mai frecventa la bastinasii americani decat la albi. Artroza interfalangiana si mai ales coxartroza sunt mai putin intalnite la negrii din Africa de Sud decat la albii din aceeasi populatie. in ce masura aceste diferente sunt genetice sau datorate diferentelor in utilizarea articulatiilor legate de stilul de viata sau ocupatie, nu se stie.In alte cazuri, relatia dintre ereditate si artroza este mai putin ambigua. Astfel, mama si sora unei femei cu artroza interfalangiana distala (noduli Heberden) sunt de doua si respectiv trei ori mai predispuse la artroza acestor articulatii fata de mama si sora unei femei neafectata de aceasta suferinta, in familiile cu condrodisplazie si artroza poliarticulara secundara au fost identificate mutatii punctiforme in codificarea ADNc pentru colagenul articular. Varsta este cel mai puternic factor de risc pentru artroza, intr-o supraveghere radiologica a femeilor de pana la 45 de ani, numai 2% aveau artroza; intre 45 si 64 de ani insa, prelenta a fost de 30% si pentru cele de peste 65 de ani de 68%. La barbati, datele au fost similare, dar mai scazute la grupul de rstnici. Traumatismele majore si utilizarea articulara repetata sunt de asemenea factori de risc importanti pentru artroza. Atat in modelele umane, cat si in cele animale, insuficienta ligamentului incrucisat anterior si lezarea meniscului (inclusiv meniscectomia) conduc la gonartroza. Desi leziunea cartilajului articular poate aparea in momentul traumei sau imediat dupa, utilizarea unei articulatii afectate, chiar cu cartilaj normal, duce la degenerare daca articulatia este insila. O persoana cu fractura trimaleolara dezvolta aproape sigur artroza de glezna. Caracteristicile afectarii articulare in artroza sunt influentate de natura solicitarii, profesionala sau neprofesionala. Astfel, artroza gleznei este frecventa la balerine, artroza cotului la aruncatorii din baseball si artroza metacarpof alangiana la boxeri, desi artroza nu este frecventa la nici una dintre aceste zone in populatia generala. Tinand cont de masi participare a populatiei din SUA la activitati sportive, este important de mentionat ca nu exista date convingatoare care sa sustina asocierea dintre activitatile sportive specifice si artroza daca excludem traumatismele majore. Nici alergarea pe distante lungi sau joggingul nu s-au dovedit a cauza artroza. Aceasta aparenta lipsa de asociere poate totusi sa fie datorata lipsei unor studii pe termen lung, dificultatii eluarii retrospective a activitatii, selectionarii loturilor si intreruperii precoce a activitatii la cei la care au aparut leziuni. In contrast cu aceasta, activitati profesionale ca cele efectuate de manuitorii de ciocane pneumatice, culegatorii de bumbac, lucratorii portuari sau minerii din minele de carbune pot conduce la artroza in articulatiile expuse unei utilizari repetitive legate de profesie. Barbatii ale caror profesii necesita flectarea genunchilor sau cel putin o activitatea fizica de nivel mediu au o rata crescuta a modificarilor radiologice de gonartroza si leziuni radiologice mai severe decat cei care nu au astfel de meserii. Obezitatea este un factor de risc pentru artroza genunchilor si a mainii. Pentru aceia cu greutate corporala mare la inceputul studiului, riscul relativ de a dezvolta gonartroza in urmatorii 36 de ani a fost de 1,5 pentru barbati si 2,1 la femei. Pentru gonartroza severa, riscul relativ creste la 1,9 la barbati si 3,2 la femei, sugerand ca obezitatea joaca un rol chiar mai mare in etiologia majoritatii cazurilor severe de gonartroza. Mai mult, subiectii obezi care nu au dezvoltat inca artroza isi pot reduce riscul: o pierdere ponderala de numai 5 kg a fost dovedita a fi asociata cu o reducere cu 50% a riscului de a dezvolta gonartroza simptomatica. Corelatia dintre severitatea modificarilor patologice si simptome este slaba. Multi indivizi cu modificari radiologice si artroza ansata nu au simptome. Factorii de risc pentru durere si inliditate la indivizii afectati sunt putin intelesi. Impotenta functionala la subiectii cu gonartroza este mai strans asociata cu slabiciunea muschiului quatriceps decat cu durerile articulare sau severitatea modificarilor radiologice ale bolii propriu-zile. Pentru acelasi grad de modificari patologice, femeile sunt mai simptomatice decat barbatii, cei instariti mai mult decat pentru restul, cei divortati mai mult decat cei casatoriti. Pentru indivizii cu artroza care au un suport social modest, convorbirile telefonice periodice cu o persoana instruita sunt la fel de eficiente ca antiinflamatoarele nesteroi-diene (AINS) in reducerea durerilor articulare, subliniind importanta factorilor psihologici in producerea durerii.

Cele mai evidente modificari in artroza se d de obicei in cele mai solicitate arii ale cartilajului articular. In stadiile initiale cartilajul este mai ingrosat ca cel normal, dar pe masura de artroza progreseaza suprafata articulara se ingusteaza, cartilajul se inmoaie, integritatea suprafetei este compromisa si apar santuri verticale (fibrilatie) (ura 322-l). Pot apareaulceratii cartilaginoase adanci care se extind la os. Se dezvolta arii de fibrocartilaj reparator, dar tesutul reparator este inferior cartilajului articular hialin anterior in capacitatea de a rezista stressului mecanic. intreg cartilajul este activ meolic si condrocitele se replica formand clone. Mai tarziu insa cartilajul devine hipocelular. Remodelarea si hipertrofia osoasa sunt de asemenea caracteristici importante in artroza. Apozitiile osoase apar in regiunea subcondrala, conducand la "scleroza\" osoasa care se vede radiologie. Osul dezgolit de ulceratiile cartilaginoase poate capata aspect de fildes (eburnare). Cresterea cartilajului si a osului la marginea articulatiilor conduce la aparitia osteofitelor, care afecteaza conturul articulatiilor si pot limita miscarile. O sinovita cronica restransa si ingrosarea capsulei articulare pot limita suplimentar mobilitatea. Atrofia musculaturii periarticulare este frecventa si poate juca un rol major in simptomatologie si, asa cum s-a subliniat anterior, in inliditate. PATOGENIE Principala sarcina ce se exercita pe cartilajul articular - cel mai important tesut tinta in artroza - este produsa de contractia muschilor care silizeaza sau misca articulatia. Desi cartilajul are o excelenta capacitate de a absorbi socurile in virtutea proprietatii sale de compresibilitate, in majoritatea locurilor are o grosime de doar 1-2 mm - prea mica pentru a-i permite sa serveasca drept unica structura articulara ce absoarbe socurile. Mecanismele protective aditionale sunt asigurate de osul subcondral si musculatura periarticulara. Cartilajul articular indeplineste doua functii esentiale in articulatie, ambele fiind mecanice. Mai intai, cartilajul reprezinta o suprafata neteda excelenta, astfel incat in timpul miscarilor articulare oasele aluneca fara dificultate unul deasupra celuilalt. Adaugand si lichidul sinovial ca lubrefiant, coeficienul de frecare al cartilajului cu un alt cartilaj, chiar in conditii de incarcare fiziologica, este de 15 ori mai mic decat cel dintre doua bucati de gheata ce se misca una pe suprafata celeilalte! in al doilea rand, cartilajul articular previne concentrarea stressului mecanic, astfel incat osul nu este lezat acolo unde solicitarea articulara este maxima. Artroza poate aparea in doua imprejurari: (1) proprietatile biomecanice ale cartilajului articular si ale osului subcondral sunt normale, dar suprasolicitarea mecanica poate provoca lezarea tesutului sau (2) solicitarea este in limite fiziologice, dar proprietatile cartilajului si osului sunt inferioare normalului. Desi cartilajul articular este foarte rezistent la uzura din pendularile repetate, impactul repetitiv conduce repede la lezare articulara. Acest lucru explica prelenta mare a artrozei la locurile specific legate de suprasolicitarea profesionala sau neprofesionala. In general, cele mai precoce modificari apar la locurile din articulatie care suporta cele mai mari sarcinicompresive. Mai mult de 80% din cazurile de artroza "idiopatica\" a soldului pot fi datorate unor defecte subtile congenitale sau dobandite cum ar fi subluxatia/dislocatia congenitala, displazia aceulara, boala Legg-Calve-Perthes sau alunecarea epifizei capului femural, ceea ce creste congruenta articulara si concentreaza forta dinamica. De notat ca instituirea in 1940 in Marea Britanie a screening-ului nou-nascutilor si copiilor pentru boli congenitale de sold a fost urmata de o reducere marcata a prelentei coxartrozei la adulti. Entitatile clinice care reduc capacitatea cartilajului si osului subcondral de a se deforma sunt asociate cu aparitia artrozei. In ocronoza de exemplu, acumularea polimerilor acidului homogentizic duce la rigidizarea cartilajului; in osteopetroza apare rigidizarea trabeculelor subcondrale. in ambele suferinte apare artroza severa, generalizata, de obicei in jurul rstei de 40 de ani. Daca osul subcondral este rigidizat experimental, impactul repetitiv duce la distrugerea cartilajului supraiacent. in schimb, osteoporoza, cand osul este anormal de fragil, poate proteja impotri artrozei. Matricea extracelulara si cartilajul articular normal Cartilajul articular este compus din doua tipuri majore de macromolecule: proteoglicani, care sunt responsabili de compresibilitatea tesutului si de capacitatea sa de a suporta greutatea si colagenul, care ii determina rezistenta la intindere si forfecare. Desi a fost demonstrata prezenta proteazelor lizozornaie (catepsine) in celulele si matricea cartilajului articular normal, pH-ul lor optim scazut face ca activitatea acestor enzime de a degrada proteoglicanii sa fie limitata intracelular sau in zona pericelulara din vecinatate. Oricum, cartilajul contine, de asemenea, o familie de metaloproteinaze matriceale (MMP) incluzand stromelizina, colagenaza, gelatinaza, care pot degrada toate componentele matricei extracelulare si pot neutraliza pH-ul. Fiecare este secretata de condrocite ca proenzima latenta care trebuie actita prin clirea proteolitica a secventei sale N-terminala. Nivelul activitatii MMP in cartilaj la un moment dat reprezinta o balanta intre actirea proenzi-melor si inhibare activitatii enzimelor de catre inhibitorii tisulari. Turnoverul cartilajului normal este realizat printr-o cascada degradati in care multi cercetatori considera ca elementul esential este interleukina (IL) 1, o citokina produsa de celulele mononucleare (intrusiv celulele intimei sinoviale) si sintetizata de condrocite. IL-l stimuleaza sinteza si secretia MMP latente si a actitorului tisular de plasminogen. Plasminogenul, substratul viitoarei enzime, poate fi sintetizat de condrocite sau poate ajunge in cartilaj din lichidul sinovial. Atat plasminogenul cat si stromelizina pot juca un rol in actirea MMP latente. in plus fata de efectul sau caolic asupra cartilajului, la concentratii mai scazute decat cele necesare pentru a stimula degradarea cartilajului, IL-l suprima sinteza pro staglandinelor de catre condrocite, inhiband refacerea matricei ( mai jos). Echilibrul sistemului este asigurat de cel putin doi inhibitori: inhibitorul tisular al metalopro-teinazelor (TIMP) si inhibitorul actitorului de plasminogen-l (PAI-l) care sunt sintetizate de catre condrocite si limiteaza activitatea degradati a MMP si respectiv a actitorilor de plasminogen. Daca TIMP si PAI-l sunt distruse sau sunt prezente in concentratii insuficiente fata de cele ale enzimelor active, stromelizina si plasmina actioneaza liber asupra matricei. Stromelizina poate degrada miezul proteic al proteoglicanilor si activeaza colagenazele latente. Conversia de catre plasmina a stromelizinelor latente in forme active, care sunt proteinaze foarte distructive, reprezinta un al doilea mecanism pentru degradarea matricei. Mediatori polipeptidici, de exemplu factorul de crestere insulin-like-l (IGF-l) si factorul de crestere si transformare (3 (transforming growth factor|3 =TGF-|3) stimuleazabiosinteza proteoglicanilor. Ei regleaza meolismul matricei in cartilajul articular normal si pot juca un rol in refacerea matricei in artroza. De notat ca acesti factori de crestere regleaza calea anabolica precum si pe cea caolica a meolismului condrocitar; prin inhibarea receptorilor

MORFOPATOLOGIE

condrocitari pentru IL-l ei pot reduce degradarea cartilajului.In afara de receptivitarea condrocitelor fata de citokine si alti mediatori biologici, meolismul acestor celule din cartilajul normal poate fi modulat direct prin solicitarea mecanica. in timp ce solicitarea statica si solicitarea prelungita ciclica inhiba sinteza de prostaglandine si proteine, solicitarea cu durata relativ scurta poate stimula biosinteza matricei. Fiziopatologia modificarilor cartilaginoase in artroza Majoritatea cercetatorilor sunt de acord ca primele modificari in artroza incep in cartilaj. Apare o modificare in aranjamentul si dimensiunea fibrelor de colagen. Datele biochimice concorda cu prezenta unui defect in reteaua de colagen a cartilajului, datorata probabil dezorganizarii "adezivului\" care unestefibrele alaturate in matrice. Aceasta este printre cele mai precoce modificari matriceale obserte si pare sa fie ireversibila. Desi incarcarea mecanica poate fi un factor care contribuie la piederea cartilajului, exista do care sustin conceptul ca enzimele lizozomale si MMP contribuie cel mai mult la distrugerea cartilajului in artroza. Sinteza si secretia lor sunt stimulate de IL-l sau de alti factori (de ex. stimuli mecanici). MMP, plasmina si catepsinele par a fi implicate in distrugerea cartilajului articular in artroza. TIMP si PAI-l actioneaza in vederea silizarii sistemului, cel putin temporal, in timp ce factorii de crestere ca IGF-l, TGF-J3 si factorul bazic de crestere al fibroblastelor (FGF) sunt implicati in procese reparatorii si pot vindeca leziunile sau cel putin pot siliza procesul. Exista un dezechilibru stoichiometric intre nivelul enzimelor active si nivelul TIMP, care poate fi doar usor crescut. Condrocitele din cartilajul artrozic sufera diviziuni celulare active si sunt foarte active meolic, producand cantitati sporite de ADN, ARN, colagen, prostaglandine si proteine necolagene. (Din acest motiv este inadect sa numim artroza o boala articulara degenerati). inaintea pierderilor de cartilaj si a depletiei de prostaglandine, aceasta activitate de biosinteza acti poate duce la o crestere a concentratiei prostaglandinelor care poate fi asociata cu ingrosarea cartilajului si un stadiu in homeostazia cartilajului artrozic care poate fi considerat "compensat\". Acest mecanism poate mentine articulatia intr-o stare functionala satisfacatoare timp de multi ani. Tesutul reparator nu rezista insa la fel de bine la stressul mecanic precum cartilajul hialin normal si, cel putin in unele cazuri, rata sintezei de proteoglicani scade si apare stadiul "terminal\" al artrozei cu pierderea grosimii cartilajului articular. TABLOUL CLINIC Durerea articulara in artroza este deseori descrisa ca o senzatie profunda de disconfort localizata in articulatia interesata. Tipic, durerea din artroza este agrata de utilizarea articulatiei si diminuata de repaus, dar pe masura ce boala progreseaza poate deveni persistenta. Durerea nocturna care perturba somnul este intalnita mai ales in coxartroza ansata si poate fi suparatoare. Redoarea la nivelul articulatiilor interesate care poate apare dimineata sau dupa o perioada de inactivitate (de exemplu dupa mersul cu masina) poate fi prezenta, dar in general dureaza mai putin de 20 de minute. Manifestarile sistemice nu caracterizeaza artroza primiti. Deoarece cartilajul articular este lipsit de inertie, durerea articulara este determinata de alte structuri (elul 322-3). La unii pacienti poate fi datorata compresiei terminatiilor nervoase din periostul acoperit de osteofite. La altii poate proveni de la microfracturile din osul subcondral sau dinhipertensiunea medulara cauzata de distorsionarea fluxului sanguin de catre trabeculele subcondrale ingrosate. Insilitatea articulara care provoaca tractiuni asupra capsulei sispasmele musculare pot fi de asemenea surse de durere. La unii pacienti cu artroza, durerea articulara poate fi datorata sinovitei. in artroza ansata, modificarile histologice de inflamatie sinoviala pot fi la fel de marcate ca in sinovialele pacientilor cu poliartrita reumatoida. Sinovita din artoza poate fi datorata fagocitozei fragmentelor de cartilaj sau os provenite din abraziunea suprafatei articulare (particule de uzura), eliberarii macromoleculelor matriceale solubile din cartilaj sau cristalelor de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatita. in alte cazuri, complexele imune continand antigene derite din matricea cartilaginoasa pot fi sechestrate in tesutul de colagen articular, conducand la un grad redus de sinovita cronica. in contrast, in stadiile precoce de artroza, chiar la pacientii cu durere articulara cronica, inflamatia sinoviala poate fi absenta, sugerand ca durerea articulara este determinata de unul dintre ceilalti factori mentionati anterior. Examenul fizic al articulatiilor artrozice poate rele sensibilitate localizata sau tumefactia osului ori a partilor moi. Crepitatiile osoase (senzatia de frecare a unui os fata de un alt os aparuta in timpul miscarii) sunt caracteristice. Cresterea cantitatii de lichid sinovial, daca apare, nu este in general in cantitati mari. La palpare se poate detecta o crestere usoara a temperaturii locale. Atrofia musculara periarticulara poate fi datorata lipsei de utilizare sau inhibarii reflexe a contractiilor musculare. in stadiile ansate de artroza pot aparea deformari importante, hipertrofii osoase, subluxatii si reducerea marcata a mobilitatii articulare. Conceptia ca artroza este insa inexorabil progresi este incorecta. La multi pacienti se silizeaza; la altii poate apare o regresie a durerilor articulare sau chiar a modificarilor radiologice. Desi diagnosticul artrozei este deseori indubiil datorita prelentei crescute a modificarilor radiologice la indivizii asimptomatici, este important sa ne asiguram ca durerile articulare la un pacient cu modificari radiologice de artroza nu se datoreaza altor cauze, cum ar fi reumatisme de parti noi (de ex. bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la sold), radiculopatii, durere iradiata de la o alta articulatie (de ex. 25% din pacientii cu afectiune de sold au durere iradiata la genunchi), neuropatii de compresie, boli sculare (claudicatie) sau alt tip de artrita (de ex. sinovita indusa de cristale, artrite septice). Acestea sunt cele mai intalnite capcane in diagnosticul artrozei. De obicei nu este dificil de diferentiat artroza de alte boli reumatice sistemice cum ar fi poliartrita reumatoida deoarece la aceasta din urma interesarea articulara este de obicei simetrica si poliarticulara, cu artrita a pumnului si a articulatiilor metacarpofalangiene (care de obicei nu sunt interesate in artroza). Exista, de asemenea, simptome constitutionale cum ar fi redoare matinala, fatigabilitate si ocazional pierdere ponderala sau febra ( modulul 313). MODIFICARI DE LABORATOR SI RADIOLOGICE Diagnosticul artrozei se bazeaza de obicei pe modificarile clinice si radiologice. in stadiile precoce, radiografia poate fi normala, dar pe masura ce cartilajul articular se subtiaza, ingustarea spatiilor articulare devine evidenta. Alte modificari radiologice caracteristice sunt: scleroza osului subcondral, chiste osoase subcondrale, osteofitoza. Se mai pot obser remodelarea conturului osos si subluxatii. Desi ingustarea spatiului articular tibiofemural a fost considerata a fi un indiciu radiologie pentru ingustarea cartilajului articular, la pacientii cu artroza precoce care nu au modificari radiologice osoase (de ex. scleroza subcondrala, chiste sau osteofitoza) numai ingustarea spatiului articular nu este un indicator fidel al statusului cartilajului articular. In mod similar, osteofitoza izolata in absenta

altor modificari radiologice de artroza poate fi datorata mai degraba rstei decat artrozei. Asa cum s-a indicat mai sus, in artroza exista frecvent o neconcordanta intre severitatea modificarilor radiologice, severitatea simptomelor si capacitatea functionala. Astfel, in timp ce mai mult de 90% din persoanele de peste 40 de ani au unele modificari radiologice de artroza la nivelul articulatiilor cele mai solicitate, doar 30% dintre aceste persoane sunt simptomatice. Nu exista modificari de laborator cu loare diagnostica pentru artroza, dar unele teste specifice pot ajuta la identificarea unei cauze subiacente de artroza secundara (elul 322-l). Deoarece artroza primiti nu este sistemica, viteza de sedimentare a hematiilor, determinarile serice biochimice, hemograma si sumarul de urina sunt normale. Analiza lichidului sinovial rele o leucocitoza usoara (

Localizari specifice ale artrozei

Articulatiile interfalangiene Nodulii Heberden, hipertrofia osoasa a articulatiilor interfalangiene distale, reprezinta cea mai frecnta forma de artroza idiopatica (ura 322-2). Un proces similar la articulatiile interfalangiene proximale conduce la aparitia nodulilor Bouchard. Frecnt, nodulii Heberden se dezvolta progresiv, fara simptome sau cu simptome reduse. Totusi, ei pot prezenta dureri acute, roseata si tumefactie, uneori declansate de traumatisme minore. Chiste gelatinoase dorsale pline cu acid hialuronic se pot dezvolta la insertia tendonului extensorilor degetelor la baza falangei distale. Artroza eroziva in artroza eroziva, articulatiilor interfalangiene distale si/sau proximale ale mainilor sunt cel mai frecnt afectate. Artroza eroziva are tendinta de a fi mai distructiva decat artroza nodala tipica. Este caracteristica evidentierea radiografica a colapsului zonei subcondrale. Anchiloza osoasa poate aparea. Deformarile articulare si afectarea functionala pot fi sere. Durerea si sensibilitatea sunt in general episodice. Sinoviala este infiltrata mai extensiv cu celule mononucleate decat in alte forme de artroza. Artroza generalizata Artroza generalizata se caracterizeaza prin interesarea a trei sau mai multe articulatii sau grupe de articulatii (articulatiile interf alangienele distale si proximale formeaza fiecare cate un grup). Nodulii Heberden si Bouchard sunt proeminenti. Simptomele pot fi episodice, cu pusee inflamatorii exprimate prin tumefactia partilor moi, roseata si caldura. Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescuta, dar testele pentru factorul reumatoid seric sunt negati. Baza policelui Cea de a doua arie interesata in ordinea frecntei este baza policelui. Tumefactia, sensibilitatea si crepitatiile la miscarea articulatiilor sunt tipice. Osteofitele pot conduce la un aspect patrat al bazei policelui (ura 322-3). in contrast cu nodulii Heberden care nu produc de obicei perturbari functionale semnificati, artroza bazei policelui (rizartroza) genereaza frecnt pierderea mobilitatii si fortei. Durerea conduce la adductia policelui si contractura la nilul primului spatiu interdigital, producand frecnt hiperextensia compensatorie a primei articulatii metacarpofalangiene si deformarea in gat de lebada a policelui. Soldul Defectele congenitale sau dobandite (de ex. displazia aceulara, boala Legg-Cal-Perthes, dezlipirea epifizara a capului femural) pot fi implicate in pana la 80% din cazurile de coxartroza. Douazeci la suta din pacienti vor dezvolta o suferinta bilaterala. Durerea de la sold in artroza este in general iradiata in zona inghinala, dar poate iradia si in fese sau portiunea proximala a coapselor. Mai rar, coxartroza se exprima prin durere la genunchi. Durerea poate fi provocata prin solicitarea motorie a soldului interesat. Flexia poate fi initial nedureroasa, dar rotatia interna exacerbeaza durerea. Pierderea rotatiei interne apare precoce, urmata de pierderea extensiei, adductiei si flexiei datorita fibrozei capsulare si/sau osteofitelor proeminente. Genunchiul Artroza genunchiului poate interesa timentul femuro-tibial medial sau lateral si/sau timentul patelo-femural. Palparea poate evidentia hipertrofie osoasa (osteofite) si sensibilitate. Cresterea cantitatii de lichid sinovial, daca apare, este mica. La mobilizarea articulatiei se simt frecnt crepitatii osoase. Artroza timentului medial poate conduce la aparitia deformarii in varus (in "paranteza\"); in timentul lateral poate produce deformarea in valgus (in forma de X). Durerea la compresia rotulei pe femur in timpul contractiei cvadricepsului poate fi indicator de artroza f emuro -p atei ara. Condromalacia patellae, care este de asemenea caracterizata de durere anterioara de genunchi si prezenta semnului descris mai sus, este un sindrom asociat cu durere patelo-femurala, deseori bilaterala, care apare la adolescenti si la adultii tineri. Este mai frecnt la femei decat la barbati. El poate fi determinat de factori variati (de ex. anomalii ale unghiurilor cvadricepsului, patella alta, traumatisme). Desi examinarea genunchiului poate releva inmuierea si fibrilarea cartilajului de pe fata posterioara a rotulei, modificarile nu sunt in general progresi; condromalacia patellae nu este de obicei un precursor al artrozei. In majoritatea cazurilor, analgezicele sau AINS si terapia fizica sunt eficiente; la unii, durerea poate fi diminuata prin corectia chirurgicala a pozitiei vicioase a rotulei. Coloana rtebrala Suferinta degenerativa a coloanei poate interesa articulatiile apofizare, discurile interrtebrale si/sau ligamentele paraspinoase. Spondiloza reprezinta suferinta degenerativa a discului interrtebral. Diagnosticul de artroza rtebrala trebuie rezervat cazurilor in care se evidentiaza interesarea articulatiilor apofizare (articulatii diartrodiale autentice). Simptomele artrozei rtebrale includ durere localizata si redoare. Compresia radacinilor nervoase de catre osteofitele ce obstrueaza gaurile de conjugare, prolabarea discului degenerat sau subluxatia unei articulatii apofizare pot genera durere radiculara sau deficit motor. Calcificarea marcata si osificarea ligamentelor paraspinoase apar in hiperostoza scheletica idiopatica

difuza. Desi boala este adesea catalogata ca o varianta de artroza, articulatiile diartrodiale nu sunt afectate. Calcificarea ligamentelor si osificarea ligamentului rtebral anterior dau aspectul de "lumanare pe care se prelinge ceara\" pe fata anterioara a corpurilor rtebrale. Totusi, intre calcificarile nou formate si corpurile rtebrale poate fi observat un spatiu translucid, semn ce difereatiaza modificarile din aceasta boala de osteofitele din spondiloza. Spatiul interrtebral este conservat, articulatiile sacroiliace si apofizare sunt normale, ajutand la diferentierea bolii de spondiloza si respectiv de spondilita anchilozanta. Hiperostoza scheletala idiopatica difuza apare la varste medii si avansate si este mai frecnta la barbati decat la femei. Pacientii sunt deseori asimptomatici, dar pot aa redoare musculo-scheletica. Modificarile radiologice sunt in general mai sere decat ar lasa sa se banuiasca simptomatologia blanda.

TRATAMENT Tratamentul artrozei vizeaza reducerea durerii, mentinerea mobilitatii si diminuarea handicapului fizic. Agresivitatea interventiei terapeutice trebuie sa fie dictata de severitatea starii fiecarui pacient. Pentru cei cu forme blande de boala tratamentul se limiteaza la sustinere psihologica, protectia articulatiilor si ocazional analgezice; pentru aceia cu artroza mai severa, mai ales gonartroza sau coxartroza, programul terapeutic este mai cuprinzator, incluzand un spectru de masuri nonfarmacologice asociate cu medicamente analgezice si/sau antiinflamatoare. Masuri nonfarmacologice Reducerea solicitarii articulare Artroza poate fi cauzata sau agrata de o mecanica corporala inadecta. Corectarea viciilor posturale si alordozei lombare excesive pot fi benefice. Trebuie evitata solicitatea excesi a articulatiilor afectate. Pacientii cu gonartroza sau coxartroza trebuie sa evite ortostatismul prelungit sau flectarea excesi a genunchilor. La obezi trebuie indicata corectarea greutatii corporale. La pacientii cu gonartroza a timentului medial incatamintea ortopedica poate reduce durerile articulare. Repausul din timpul zilei poate fi benefic, dar imobilizarea completa a unei articulatii dureroase este rareori indicata. La pacientii cu gonartroza sau coxartroza unilaterala, portul unui baston in mana contralaterala poate scadea durerile articulare prin reducerea fortei articulare de contact. Suferinta bilaterala poate necesita utilizarea unui cadru sau a unui mergator. terapia fizica Aplicatiile de caldura la nivelul articulatiilor artrozice pot reduce durerile si redoarea. Acest lucru se poate realiza prin mai multe moduri: cel mai adesea, modalitatea cea mai ieftina si mai convenabila consta in bai si dusuri fierbinti. Ocazional, o analgezie mai buna poate fi obtinuta cu ajutorul ghetii decat prin caldura. Lipsa de utilizare a articulatiilor artrozice datorita durerii conduce la atrofie musculara. Inhibarea reflexa a contractilitatii musculare poate avea un efect similar. Deoarece musculatura periarticulara joaca un rol major in protejarea cartilajului articular fata de stress, contractara sa este importanta. Exercitiile fizice trebuie sa fie destinate mentinerii mobilitatii precum si realizarii contractiilor musculaturii din jurul articulatiilor. La subiectii cu gonartroza, contractiile musculaturii periarti-culare pot produce in cate saptamani o scadere a durerilor articulare la fel de mare a cea determinata de AINS. Terapia medicamentoasa in artroza Terapia actuala a artrozei este paleati; la om, nici un agent farmacologic nu si-a dovedit capacitatea de a preveni sau intarzia progresia bolii sau de a ameliora modificarile patologice in artroza. Desi AINS scad deseori durerile articulare si amelioreaza mobilitatea in artroza, amplitudinea acestei imbunatatiri este in general modesta - in ansamblu, o reducere a durerii de aproximativ 30% si o ameliorarea functionala de 15%. Pacientii artrozici pot obtine un beneficiu simptomatic de la AINS chiar in lipsa unei sinovite dovedite deoarece aceste droguriau si un efect analgezic independent de actiunea lor antiinflamatoare. intr-un studiu dublu-orb controlat la pacienti cu gonartroza simptomatica, o doza antiinflamatoare de ibuprofen nu a fost mai eficienta decat o doza scazuta (predominant analgezica) de ibuprofen sau acetaminofen, un medicament fara actiune antiinflamatoare. Alte studii confirma ca doza analgezica de ibuprofen poate fi la fel de eficace ca dozele antiinflamatoare ale altor AINS, inclusiv fenilbutazona-un medicament foarte potent-in tratamentul simptomatic al pacientilor cu gonartroza. Mai mult, chiar in prezenta semnelor clinice de inflamatie (tumefactie sinoviala, sensibilitate), diminuarea durerii articulare cu acetaminofen poate fi superioara celei obtinute cu AINS. Totusi, daca o simpla analgezie nu este suficienta, prescrierea unui AINS la pacintii cu artroza este justificata. Desi unele AINS au fost considerate a avea un efect "condroprotector\", nu exista studii clinice adecte controlate la oameni care sa certifice acest lucru. 6

Mai mult, in artroza trebuie sa se manifeste prudenta in administrarea AINS datorita efectelor adverse ale acestor medicamente, indeosebi cele legate de tractul gastro-intestinal. Segmentul populational cu cel mai mare risc de artroza, rstnicii, are si un risc mai mare decat indivizii tineri pentru simptome gastro-intestinale, ulceratii, hemoragii si moarte aparute ca urmare a utilizarii AINS. Rata anuala de spitalizare pentru ulcer peptic printre rstnicii care utilizeaza curent AINS a fost de 16 la 1000 - de patru ori mai mare decat la subiectii care nu folosesc AINS. La persoanele de peste 65 de ani, pana la 30% din spitalizarile si decesele determinate de ulcerul peptic au fost atribuite utilizarii AINS. Glucocorticoizii sistemici nu sunt justificati in tratamentul artrozei. Totusi, injectiile intra- si periarticulare cu preparate depot pot determina o reducere semnificati a simptomelor pentru saptamani sau chiar luni. Deoarece studiile pe modele animale au sugerat ca glucocorticoizii pot produce leziuni cartilaginoase si administrarile frecvente de steroizi in cantitati mari au fost asociate cu distrugerea cartilajului la om, infiltratiile intr-o anumita articulatie nu trebuie in general repetate la interle mai mici de 4-6 luni. Crema cu capsaicin, care reduce substanta P - un mediator neuropeptidic al durerii - din terminatiile nervoase senzoriale locale, poate reduce durerea si sensibilitatea articulara atunci cand este aplicata local la pacientii cu artroza de maini sau de genunchi, chiar atunci cand este folosita ca monoterapie, fara asocierea AINS sau a analgezicelor sistemice. O abordare rationala a tratamentului nechirurgical al artrozei Este general recunoscut ca tratamentul nefarmacologic este mai important - deseori cel mai important - decat cel medicamentos in tratamentul artrozei si ca medicamentele trebuie sa aiba doar un rol adjunt in aceasta boala. Masurile nefarmacologice trebuie sa cuprinda instruirea pacientului asupra metodelor de protectie articulara; modalitati termale; exercitii pentru contractia musculaturii periarticulare; reducerea greutatii corporale la pacientii obezi; evitarea suprasolicitarii articulatiilor soldului sau genunchilor prin utilizarea incaltamintei cu talpa moale si un baston pentru mers; tratament ortopedic pacientilor cu deformari ale genunchilor in rus sau lgus. Imobilizarea mediala a rotulei cu banda adezi poate reduce durerile de genunchi la pacientii cu artroza patelo-femurala. La pacientii cu gonartroza, daca masurile de mai sus sunt ineficiente, lajul articular la nivelul articulatiei dureroase poate aduce ameliorare. Un program de educatie medicala pentru instruirea pacientilor in vederea supravegherii tratamentului poate reduce durerile si diminua costurile medicale; beneficiul poate persista ani de zile. ura 322-4 ilustreaza un algoritm care poate fi aplicat pentru tratarea pacientilor nou diagnosticati cu gonartroza. Nivelurile progresive de tratament sunt asociate cu costuri crescande, reducerea compliantei pacientilor si cresterea riscurilor reactiilor adverse. Schema nu trebuie interpretata dogmatic, ca o succesiune fixa de pasi; tratamentul artrozei trebuie mai degraba individualizat. Programul de tratament trebuie sa fie flexibil. De exemplu, la unii pacienti este justificata imobilizarea rotulei sau prescrierea incaltamintei cu talpa flexibila la prima consultatie sau infiltratia intra-articulara cu steroizi la ultima vizita. Deoarece ameliorarea simptomatica obtinuta de AINS nu este adesea mai mare decat cea provocata de un analgezic simplu, deoarece efectele adverse ale AINS sunt mai frecvente si mai severe decat acelea ale acetaminofenului si deoarece prescrierea AINS costa considerabil mai mult decat aceta-minofenul, acesta este drogul de preferat initial ca analgezic in tratamentul artrozei, in doze de pana la 4000 mg/zi, ca adjunt la masurile nonfarmacologice mentionate anterior. Daca aceasta schema nu controleaza simptomele articulare intr-o perioada de timp rezonabila, o doza mica de AINS (de ex. ibuprofen, 1200 mg/zi, naproxen, 500 mg/zi) poate substitui sau completa administrarea de acetaminofen. Daca aceste masuri sunt insuficiente, poate fi prescris tramadolul, un opioid slab pentru care riscul tahifilaxiei si dependentei este minim. Daca nici aceasta abordare terapeutica nu este satisfacatoare, trebuie folosit un AINS in doza antiinflamatoare. Deoarece riscul unei complicatii grave gastrointestinale (de ex. perforatii, hemoragii) asociata AINS este dependent de doza, trebuie utilizata cea mai mica doza eficienta. Salsalatul si alti salicilati nonacetilati, care au doar un efect minim pe sinteza de prostaglandine, sunt la fel de eficienti ca restul AINS, dar au o rata mai mica de efecte gastrointestinale severe. Cand AINS sunt necesare, doza utilizata trebuie adaptata nevoilor si nu sa fie una zilnica fixa; controlul durerii s-a dovedit a fi abil, iar riscul de toxicitate este redus. Odata ce tratamentul cu AINS sau un analgezic simplu a fost initiat, 7

necesitatea continuarii tratamentului impune o eluare permanenta. Pentru multi pacienti cu artroza ar putea fi posibila o reducere a dozelor de medicament sau o administrare intermitenta a acestuia in timpul exacerbarii durerilor articulare. Chirurgia ortopedica Protezarea articulara totala trebuie rezerta pacientilor cu artroza ansata la care tratamentul medical agresiv a esuat. in asemenea cazuri poate fi remarcabil de eficienta in reducerea durerii si cresterea mobilitatii. Osteotomia, care este mai consertoare din punct de vedere chirurgical, poate elimina concentrarea solicitarilor mecanice intr-o zona limitata si poate diminua eficient durerile la pacientii cu coxartroza sau gonartroza. Eficienta sa este maxima la cei la care boala este moderat ansata. Extragerea artroscopica a unor fragmente detasate din cartilaj poate preveni blocajul articular si diminua durerea. Lajul genunchiului artrozic cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer pentru a elimina fibrina, fragmentele de cartilaj si alte detritusuri poate produce confort pe termen lung (luni de zile) la pacientii la care durerile articulare au fost refractare la analgetice, AINS si infiltratii locale cu steroizi. Totusi, procedurile inzive ca aceasta sunt acompaniate de un marcat efect placebo si nu s-au raportat studii care sa includa grupe de control la care s-a practicat lajul. Condroplastia (artroplastie abrazi) si-a castigat o oarecare popularitate ca tratament al artrozei, dar nu exista studii bine controlate asupra eficacitatii sale, iar fibrocartilajul care reacopera osul abrazat este inferior cartilajului hialin normal in ceea ce priveste capacitatea de a suporta incarcarile mecanice. De remarcat ca la pacientii care au suferit osteotomie la nivelul timentului medial al genunchiului artrozic, durerea articulara si functionare articulatiei nu au fost legate de gradul de regenerare al cartilajului obsert artroscopic doi ani mai tarziu.
Artroza mainilor reprezinta o atingere cronica, deformanta si neinflamatorie a articulatiilor mainii. Artroza mainii atinge in 80% din cazuri femeile si surne de cele mai multe ori dupa 50 de ani, odata cu menopauza. Artroza mainii se manifesta prin dureri i, care apar in cursul miscarilor si limiteaza amplitudinea lor. Ea poate afecta mai multe articulatii. Nu exista un tratament specific al artrozei mainilor. Atunci cand durerile sunt prea mari, se pot imobiliza temporar articulatiile afectate folosind un aparat de imobilizare gipsat. Uneori, sunt eficace baile calde de namol.

Criteriile de clasificare pentru osteoartrita de o parte

Durere de mn, dureri, sau rigiditate i 3 sau 4 din urmtoarele caracteristici: Extinderea esutului dur de 2 sau mai multe din 10 articulaii selectate Extinderea esutului dur al articulaiilor DIP 2 sau mai multe Mai puin de 3 articulaii tumefiate MCP Deformare a cel puin 1 din 10 articulaiilor selectate

* Cele 10 articulaii sunt selectate interfalangiene distale doilea i al treilea (DIP), interfalangiene proximale doilea i al treilea, i a articulaiilor prima carpometacarpal de ambele mini. Aceast metod de clasificare produce o sensibilitate de 94% i o specificitate de 87%. MCP = metacarpofalangiene. Altman R, G Alarcn, Appelrouth D, D Bloch, Borenstein D, K Brandt, et al. Colegiul American de Reumatologie criterii de clasificare i raportare a osteoartritei de la mna. Artrita Rheum 1990; 33:1601 --10. ACRcriteriile de clasificarepentruosteoartritade o parte Durere de mn, dureri sau rigiditate plus Extinderea esutului dur de dou sau mai multe din 10 articulaii selectate * plus Mai puin de trei articulaii tumefiate metacarpofalangiene plus

Extinderea esutului dur de dou sau mai multe articulaii interfalangiene distale sau Deformare a dou sau mai multe din 10 articulaii selectate * * - 10 articulaii sunt selectate articulaiilor doilea i al treilea distal interfalangian, articulaiilor doua i a treia proximale interfalangiene i articulaiilor prima carpometacarpal (de ambele mini). Referinte:

1. 2.
3.

Altman R, G Alarcon, Appelrouth D, D Bloch, Borenstein D, K Brandt, et al. Colegiul American de Reumatologie criterii de clasificare i raportare a osteoartritei a oldului.Artrita Rheum 1991; 34:505-14. [Medline] Altman R, Asch E, D Bloch, Bole D, K Borenstein, Brandt K, et al. Dezvoltarea criteriilor de clasificare i raportare a osteoartritei. Clasificarea a osteoartritei la genunchi. Artrita Rheum 1986; 29:1039-49. [Medline] Altman R, G Alarcon, Appelrouth D, D Bloch, Borenstein K, K Brandt, et al. Colegiul American de Reumatologie criterii de clasificare i raportare a osteoartritei de la mna.Artrita Rheum 1990; 33:1601-10. [Medline]

Osteoartrita: Concepte actuale n diagnosticul i managementul

Nisha J. MANEK, MD, MRCP, Stanford University Medical Center, Palo Alto, California NANCY E. LANE, MD, Scoala de Universitatea din California, San Francisco, de Medicin, San Francisco, California
Am Fam Medic 15 martie 2000;. 61 (6) :1795-1804.

Cei mai multi pacienti cu osteoartrita s caute asisten medical din cauza durerii. Cel mai sigur abordarea iniial este de a utiliza un analgezic simplu pe cale oral, cum ar fi acetaminofen (probabil n asociere cu tratamentul topic). Dac ameliorarea durerii este inadecvat, pe cale oral nonsteroidal antiinflamator de droguri sau injecii intra-articulare de acid hialuronic, cum ar fi produsele ar trebui s fie luate n considerare. Intra-articulare injectii cu corticosteroizi pot prevedea pe termen scurt de alinare a durerii n episoadelor acute de boala. Ameliorarea durerii nu modific boala de baz. Atenie trebuie s fie, de asemenea, acordat msurilor nonpharmacologic cum ar fi educaia pacientului, pierdere n greutate i exerciii fizice. Ameliorarea durerii i restaurare a functiei poate fi realizat la unii pacieni cu osteoartrita precoce, n special n cazul n care o abordare integrat este utilizat. Pacienii cu boal avansat pot necesita interventie chirurgicala in cele din urma, care ofer, n general, rezultate excelente.

La nivel mondial, osteoartrita este cea mai frecventa afectiune comun. n rile occidentale, a parametrilor radiologici de aceast boal este prezent n majoritatea persoanelor de 65 de ani i n circa 80 la suta de persoane mai mult de 75 de ani. Aproximativ 11 la suta de persoane mai mult de 64 de ani au osteoartrita simptomatic a genunchiului.
1 2

Odat cu creterea continu a populaiei vrstnice n Statele Unite, osteoartrita devine o preocupare major medical i financiar. Gestionarea adecvat medical necesit ca medicii s fie n msur s diagnosticheze osteoartrita devreme, recunoate factorii care pot afecta prognosticul sau complica boala, i s utilizeze eficient de multe tratamente disponibile.

Fiziopatologie
Forele biomecanice i biochimice sunt implicate n distrugerea cartilajului, care este la baza de osteoartritei. Citokine i factori de cretere sunt gandit sa joace un rol n fiziopatologia de tulburare.Interleukina-1 i factorul de necroza tumorala- poate funciona pentru a activa enzimele implicate n digestie proteolitic de cartilaj. factori de cretere, cum ar fi creterea esutului factor- i creterea
3

insulinei factor-1 poate juca un rol important n ncercarea de al organismului de a repara cartilajului prin cartilaj sintez.
4

Atunci cnd catabolism depete sintez cartilaj, osteoartrita dezvolt. Enzime Collagenolytic sunt gandit pentru a contribui la distrugerea cartilajului. Colagenaza 1 (matrice metalloproteinase-1 [MMP-1]) este o colagenaza fibroblaste, i colagenaza 2 (MMP-8) este un collagenase neutrofile. Colagenaz 3 (MMP-13) pot fi deosebit de important, din cauza activitii sale collagenolytic extrem de puternic.
3

Caracteristici clinice i de diagnostic

ANAMNEZA I EXAMINAREA FIZIC

Pacientul tipic cu osteoartrita este de vrst mijlocie sau n vrst i se plnge de dureri la genunchi, old, de mn sau a coloanei vertebrale. Cel mai adesea, pacientul are dureri si rigiditate in si in jurul articulatiei afectate, mpreun cu cteva limitare a funciei ( Tabelul 1 ). simptome sunt de multe ori insidios la debut.
5 - 7

TABELUL 1

Caracteristici clinice ale osteoartritei

Simptomele Dureri articulare Redorii matinale, care dureaza mai putin de 30 de minute Instabilitate in comun sau de flambaj Pierderea functiei Semne Marirea osoasa la articulatiilor afectate Limitarea ariei de micare Crepitus n micare Durere cu micare Malalignment i / sau deformare n comun * Forma de implicare n comun Axial: cervical i lombar a coloanei vertebrale Periferice: distal interfalangian comun, proximale interfalangiene comun, n primul rnd articulaiile carpometacarpal, genunchii, oldurile
* Boala-cu implicarea comun multiple este un subtip de osteoartrita, cel mai frecvent, osteoartrita afecteaza mainile, solduri, genunchi i / sau a coloanei vertebrale. Informaii de referinte 5 , 6 i 7 .

10

Durerea de obicei se agraveaz cu utilizarea a articulatiei afectate si este alinat cu restul. Durere la repaus sau dureri nocturne este o caracteristic de osteoartrita severe. Redorii matinale, care dureaza mai putin de 30 de minute este comun. (n contrast, redoarea matinal la pacienii cu poliartrit reumatoid activ dureaz mai mult de 45 minute.) Osteoartrita, de obicei, nu afecteaz ncheieturile minilor, coate sau umeri. Cu toate acestea, un subtip mai puin comun a bolii se caracterizeaza prin implicarea mai multor comune. Pacienii cu osteoartrita de sold pot plnge de probleme cu mers. Durerea poate varia foarte mult pe site-ul i natur, care uneori face dificila diagnosticarea precoce. Durerea poate fi simit n zona feselor, abdomenului, coaps sau genunchi, i-l poate varia n caracter dintr-o durere surda la o durere ascuit, junghi. Rigiditate old este comun, mai ales dup inactivitate, i poate fi o caracteristic prezint. De exemplu, un pacient poate meniona c un sold rigid, este dificil de pus pe sosete. Semnele precoce fizice de osteoartrita a oldului se numr limitarea de rotaie intern i rpirea a soldului afectat, cu dureri care apar la sfritul intervalului de micare. Pacienii cu osteoartrita de genunchi se plng adesea de instabilitate sau de flambaj, n special atunci cnd acestea sunt descresctor scri sau pas cu pas n afara borduri. Pacienii cu osteoartrita de la mini pot avea probleme cu dexteritate manual, n special n cazul n care nti, n comun carpometacarpal este implicat. Implicarea articulaiilor apophyseal sau fateta a coloanei cervicale inferioare poate determina simptome gt, i implicarea a coloanei vertebrale lombare poate provoca dureri n partea inferioar a spatelui.Osteofite ale vertebrelor poate ingusta foramina i comprima radacinile nervoase. Ca urmare, pacienii pot avea simptome radicular, inclusiv durere, slbiciune i amoreli ale extremitilor superioare. Examen fizic ar trebui s includ o evaluare atent a articulaiilor afectate, incadrand tesutului moale si zonele bursei sinoviale. Crepitus, care se resimte pe gama pasive de micare, se datoreaz nereguli de a se opune suprafeelor cartilajului si este un semn frecvent al osteoartritei la genunchi. Tulburri periarticulare, cum ar fi anserine, bursita infrapatellar sau prepatelara, ar trebui s fie exclus. Aceste tulburri pot fi confundate i pentru necorespunzator tratate ca osteoartrita. Pacienii cu osteoartrita erozive pot avea semne de inflamaie la nivelul articulaiilor interfalangiene de la mini. Aceasta inflamatie poate fi confundat cu artrita reumatoida, care provoac umflarea interfalangiene proximale similare comun. Cu toate acestea, osteoartrita, n general, nu are o component inflamatorie, cu excepia cazului n stadiile avansate ale bolii. Prezena unui eritematoase fierbinte,, n comun semnificativ umflarea sugereaz o comun septic sau o artropatie de cristal, cum ar fi guta, artrita sau pseudoguta hidroxiapatit.
CARACTERISTICI RADIOGRAFICE I REZULTATELE DE LABORATOR

Radiografiile pot confirma, de obicei, diagnosticul de osteoartrita, dei rezultatele sunt nespecifice.Caracteristicile cardinale radiografice ale bolii sunt o pierdere de spaiu comun, precum i prezena a formarii osoase noi sau osteofite. Asocierea

11

dintre dureri articulare i caracteristicile radiografic a osteoartritei nu este constant, n care multe articulaii cu probe patologice sau radiografice a acestei boli rmn asimptomatici. Deoarece demineralizarea osoas nu este o caracteristic radiografic de osteoartrita, prezena ei sugereaz cu fermitate o conditie inflamatorii, cum ar fi artrita reumatoida. Cele mai multe teste de sange de rutina sunt normale la pacienii cu osteoartrita fara complicatii. Analiza lichidului sinovial relev, de obicei de culoare alb numarul de celule din snge de mai putin de 2.000 de mm (2,0 10 per L).
3 9

Osteoartrita secundara la o tulburare metabolica, comune genetice sau alte ar trebui s fie suspectat la pacientul cu boala pe scar larg, o componenta inflamatorie proeminent, o distribuie neobinuit n comun sau boala cu debut nainte de 50 de ani. n cazul n care diagnosticul de osteoartrita este incert, consultarea cu un reumatolog ar trebui s fie cutat. Colegiul American de Reumatologie (ACR) a elaborat criteriile de diagnostic pentru osteoartrita la diverse site-uri, inclusiv la nivelul oldului ( tabelul 2 ), genunchi ( tabelul 3 ), i de o parte ( Tabelul 4 ).
5 6 7

TABELUL 2

Criteriile de clasificare pentru Osteoartrita de Hip

Tradiional format Dureri de old, plus cel puin dou din urmtoarele: ESR mai mic de 20 mm pe or Osteofite femurale sau acetabulare pe radiografiile Ingustarea spatiului comun pe radiografiile Clasificarea-tree format Dureri de old plus osteofite femurale sau acetabulare pe radiografiile sau Dureri de old, plus ingustarea spatiului comun pe radiografii i un ESR mai mic de 20 mm pe or
VSH = rata de sedimentare a hematiilor. Adaptat cu permisiune de la Altman R, G Alarcon, D Appelrouth, D Bloch, D Borenstein, K Brandt, et al.Colegiul American de Reumatologie criterii de clasificare i raportare a osteoartritei a oldului. Artrita Rheum 1991; 34:505-14.

TABELUL 3

Criteriile de clasificare pentru Osteoartrita idiopatica a genunchiului

Tradiional format Dureri de genunchi, plus osteofite la radiografii i cel puin una dintre urmtoarele: Vrsta pacientului peste 50 de ani

12

Redorii matinale, timp de 30 de minute sau mai puin Crepitus n micare Clasificarea-tree format Dureri de genunchi si osteofite pe radiografiile sau Dureri de genunchi, plus vrsta pacientului de 40 de ani sau mai mari, rigiditate dimineata, timp de 30 de minute sau mai puin i crepitus pe micare
Adaptat cu permisiune de la Altman R, E Asch, D Bloch, Bole D, K Borenstein, K Brandt, et al. Dezvoltarea criteriilor de clasificare i raportare a osteoartritei. Clasificarea a osteoartritei la genunchi. Artrita Rheum 1986; 29:1039-49.

TABELUL 4

Criteriile de clasificare pentru osteoartrita de o parte

Durere de mn, dureri sau rigiditate plus Extinderea esutului dur de dou sau mai multe din 10 articulaii selectate * plus Mai puin de trei articulaii tumefiate metacarpofalangiene plus Extinderea esutului dur de dou sau mai multe articulaii interfalangiene distale sau Deformare a dou sau mai multe din 10 articulaii selectate *
*-10 articulaii sunt selectate articulaiilor doilea i al treilea distal interfalangian, articulaiilor doua i a treia proximale interfalangiene i articulaiilor prima carpometacarpal (de ambele mini). Adaptat cu permisiune de la Altman R, G Alarcon, D Appelrouth, D Bloch, K Borenstein, K Brandt, et al.Colegiul American de Reumatologie criterii de clasificare i raportare a osteoartritei de la mna. Artrita Rheum 1990; 33:1601-10.

Tratament
Tratamentul osteoartritei ar trebui s fie individualizate. Condiiile de comorbiditate, cum ar fi boli cardiace, hipertensiune arterial, boal ulcer peptic sau boli renale trebuie s fie considerat, i nevoile pacientului i ateptrile ar trebui, de asemenea, luate n considerare. Un algoritm pentru gestionarea osteoartritei la genunchi este prezentat n figura 1 i un algoritm pentru gestionarea osteoartritei de sold este prezentat n Figura 2 .
, 8 , 9 9 , 10

De gestionare a osteoartritei la genunchi

13

FIGURA 1. Un algoritm pentru gestionarea sugerat a osteoartritei la genunchi. (AINS = antiinflamatoare de droguri) Adaptat cu permisiune de la Hochberg MC, RD Altman, uscata Brandt, BM Clark, PA Dieppe, MR Griffin, et al.Linii directoare pentru managementul medical al osteoartritei. Partea a II. Osteoartrita de genunchi. Colegiul American de Reumatologie. Artrita Rheum 1995; 38:1541-6, i Lane NE, Thompson JM. De gestionare a osteoartritei in stabilirea de ingrijire primara: o abordare bazat pe dovezi la tratament. Am J Med 1997; 103:25 S-30S.

De gestionare a osteoartritei de Hip

14

FIGURA 2. Un algoritm pentru gestionarea propuse de osteoartrita a soldului. (AINS = antiinflamatoare de droguri) Adaptat cu permisiune de la Lane NE, Thompson JM. De gestionare a osteoartritei in stabilirea de ingrijire primara: o abordare bazat pe dovezi la tratament. Am J Med 1997; 103:25 S-30S, i Hochberg MC, Altman RD, Brandt uscata, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Linii directoare pentru managementul medical al osteoartritei. I. Osteoartrita parte a oldului. Colegiul American de Reumatologie. Artrita Rheum 1995; 38:1535-40. NONPHARMACOLOGIC MANAGEMENT

Educaia pacientului. Artrita de auto-ajutorare cursuri efectuate de ctre profesionitii din domeniul sntii aliate invete pacienii cum s gestioneze boala lor. . Participarea la astfel de cursuri a fost asociata cu scaderea durerii i mbuntirea calitii vieii
8 , 10 - 12

Capitole local de Fundatia Artrita administra de auto-ajutor de cursuri pentru pacientii cu osteoartrita.Materiale educationale pentru a ajuta pacientii sa inteleaga mai bine i s facem fa cu osteoartrita pot fi, de asemenea, obinute de la Fundatia Artrita (site-ul web: http://www.arthritis.org ; telefon: 888-879-7890 ). Contact cu pacientul regulate a fost de asemenea dovedit a fi de valoare n gestionarea osteoartritei. Un studiu a constatat c de comunicaii telefonice lunare cu pacieni au fost rentabile i au fost asociate cu rezultate bune clinice.
13

Exerciiu. Pacienii sunt adesea preocupat de faptul c utilizarea n comun se va "uza" o articulatie deteriorat. Cu toate acestea, dovezile disponibile arat c regulate cu impact redus exercitare a articulaiilor osteoarthritic nu crete dezvoltarea osteoartritei.
14 , 15

Obiectivele de un program de exercitii sunt de a menine gama de miscare, forta musculara si starea generala de sanatate. Toi pacienii cu osteoartrita de genunchi ar trebui s fie predate cvadriceps-consolidarea exercitii i ar trebui s fie ncurajate s le efectueze n fiecare zi.

15

Pacienii pot fi, de asemenea, referire la programe de exercitii fizice aerobice, cum ar fi mersul pe jos de fitness sau de not. Pacienii cu osteoartrita care particip la un program de exercitii de aerobic s-au dovedit a s-au mbuntit capacitatea aerobica si 50-ft de ori mersul pe jos, precum depresia si anxietatea au sczut, n comparaie cu pacienii care efectueaz numai gam de micare exercitii.
16

Dispozitive de asisten. Multi pacienti cu osteoartrita de old i genunchi sunt mult mai confortabil poarta pantofi cu bun de absorbie a ocurilor proprieti sau orteze. Utilizarea unui trestie de zahr n mod corespunztor Stadii poate reduce ncrcarea old cu 20 la 30 la suta. Atenie trebuie s se acorde o lungime de trestie de zahr i de modul n care aceasta urmeaz s fie utilizat. Partea de sus a gestiona trestie de zahr ar trebui s ajung cutelor pacientului incheietura mainii proximal atunci cnd pacientul este n picioare, cu bratele de la marginea. Trestie de zahr este, de obicei a avut loc la partea afectat a corpului.
17

Pacienii cu dizabiliti fizice specifice pot beneficia de terapie fizic i ocupaional. Kinetoterapeut poate oferi un program de exercitii individualizat i s nvee pacientul cum sa foloseasca caldura si masaj terapeutic. Un terapeut ocupaional poate determina daca pacientul are nevoie de dispozitive de asisten, cum ar fi un scaun de toalet ridicat. n plus, atele de construcii pot fi proiectate pentru a stabiliza sau de a reduce inflamaia articulaiilor special, cum ar fi comun carpometacarpal prima sau la baza degetului mare. Managementul greutate. Exist o asociere ntre obezitate i longitudinal osteoartrita de genunchi la brbai i femei, cu toate c obezitatea este un factor de risc mai mare la femei. Prin urmare, strategiile preventive primare pot include msuri pentru a evita cresterea in greutate, sau pentru a realiza pierderea in greutate la pacieni supraponderali. Nu este clar dac pierderea in greutate se va ameliora simptomele la pacienii care se confrunt deja simptome ale osteoartritei la genunchi. studii suplimentare sunt necesare pentru a determina dac pierderea in greutate are un rol n prevenirea teriar a osteoartritei.
18 19

Suplimentele. Mass-media laice i cri au proclamat pe scar larg de suplimente alimentare, cum ar fi sulfatul de glucozamina si sulfat de condroitina pentru a fi "cure" pentru artrita. Desi studiile mici efectuate n Europa i n Statele Unite a aratat unele eficacitate pentru aceste medicamente, studiile au fost viciate in design si a inclus pacieni puini.
20 , 21

Studii randomizate controlate sunt n prezent n curs de desfurare pentru a determina dac sulfatul de glucozamina si sulfat de condroitina sunt sigure, tolerat si eficient la pacientii cu osteoartrita. n prezent, aceste suplimente nu poate fi recomandat pentru utilizare n tratamentul osteoartritei.
FARMACOLOGIC TRATAMENTE

Analgezice simplu. Un numr mare de medicamente sunt prescrise pentru i consumate de catre pacientii cu osteoartrita, n mare msur pentru ameliorarea durerii. Recunoaterea faptului c durerea in osteoartrita nu este neaprat datorita inflamatiei a condus la creterea gradului de contientizare a rolului de analgezice simple n tratamentul acestei boli.

16

Liniile directoare ACR pune accentul pe utilizarea de acetaminofen ca tratament de prima linie pentru osteoartrita de old i genunchi. Un studiu randomizat, dubluorb, studiu incrucisat a aratat ca, in comparatie cu placebo, acetaminofen n doz de 4 g pe zi n mod semnificativ durere usurat si functia imbunatatite la pacientii cu osteoartrita de genunchi.
8 - 10 22

Opiacee care conin analgezice, inclusiv codeina si propoxyphene (Darvon), poate fi folosit pentru perioade scurte de timp pentru a trata exacerbri ale durerii. Aceste medicamente nu sunt recomandate pentru utilizarea prelungit deoarece acestea provoac constipaie i crete riscul de a cdea, n special la vrstnici. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Studiile compararea analgezice i simplu AINS acetaminofen a constatat c singurul care poate controla durerea intr-un numar substantial de pacienti cu osteoartrita. La pacienii care necesit tratament cu AINS, utilizarea concomitent de acetaminofen poate permite doza de AINS care urmeaz s fie redus, limitnd astfel toxicitatea. n individuale ale pacientului, cost cu o schimbare, frecvena de administrare i a toleranei medicament poate influena asupra selectrii AINS.
23 -25

Dac un AINS este s fie utilizat, siguran este o problem important, n special la vrstnici. Riscul de AINS-induse de toxicitate renal i hepatic este crescut la pacienii mai n vrst i la pacienii cu insuficien renal preexistent sau hepatic. Astfel, este important s se monitorizeze funcia renal i hepatic. Salicilaii Nonacetylated, cum ar fi magneziu trisalicylate colina (Trilisate) i salsalate (Disalcid) cauza toxicitate renal mai puin.
26

Autorii acestui articol recomanda ca testele funciei hepatice i a hemoglobinei serice, creatininei i potasiului msurtori efectuate nainte de nceperea tratamentului cu AINS este iniiat i din nou dup ase luni de tratament. Mai multi factori par sa creasca riscul de AINS-induse gastropathy ( Tabelul 5 ).
27

TABELUL 5

Factori de risc pentru ulcer Complicatiile induse de nonsteroidal anti-inflamator de droguri

Factori de risc Definite Pacient mai vechi de 65 de ani Ulcer sau hemoragie anterioar superior tractului gastro-intestinal Utilizarea mai multor nonsteroidal anti-inflamator de droguri sau de utilizare a un dozaj ridicat de unul dintre aceste medicamente Concomitent terapie oral cu corticosteroizi Concomitent Terapia anticoagulant Durata tratamentului (risc este mai mare n primele trei luni de tratament) Posibililor factori de risc

17

Femeie de gen Fumat Consumul de alcool Helicobacter pylori infecie

Adaptat cu permisiune de la Lichtenstein DR, Syngal S, Wolfe MM. Non-steroidiene medicamente antiinflamatoare i tractul gastro-intestinal. Sabie cu dou tiuri. Artrita Rheum 1995; 38:5-18.

Cnd este utilizat ca cotherapy la pacienii care necesit tratament cronic cu AINS, misoprostol (Cytotec), un sintetic prostaglandina E analog, ajut la prevenirea ulcerului gastric. Omeprazolul (Prilosec), un inhibitor de pomp de protoni, pare a fi la fel de eficace ca i misoprostol n vindecarea AINS . induse de ulcere i eroziuni, si are avantajul de a-o dat pe zi de dozare Hisamine-H blocante, cum ar fi ranitidina (Zantac) poate preveni ulcere duodenale la pacienii care primesc tratament cronic cu AINS, cu toate acestea, ranitidinei este ineficient n prevenirea ulcerului gastric.
un 27 28 2 27

ACR nu prevede orientri specifice pentru prevenirea i tratamentul de ulcer activ si a complicatiilor sale la pacientii cu osteoartrita care primesc AINS.
10

Noile evoluii. AINS disponibile n prezent locul de munc prin inhibarea nespecifice de izoforme ciclooxigenaza 1 i 2 (COX-1 si COX-2). COX-1 este exprimat n esuturi gastric i renal (printre altele), n timp ce COX-2 este indus i este o parte a raspunsului inflamator.
29

Celecoxib (Celebrex) este primul inhibitor de COX-2 etichetate de catre US Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul de osteoartrita si artrita reumatoida. ntr-un studiu recent, celecoxib ameliorate n mod eficient reducerea durerii i a inflamaiei, dar nu au aratat nici o dovad de inducere a ulcerului gastric sau care afecteaz funcia plachetar (dou efecte toxice asociate cu inhibitori COX1). Desi riscul de sngerare gastro-intestinal este sczut, medicii ar trebui s rmn vigilente pentru semne de sngerare gastro-intestinale. Cele mai frecvente efecte secundare ale celecoxib sunt dispepsie, diaree i dureri abdominale.
30

O suplimentare de COX-2 inhibitor, rofecoxib (Vioxx), de asemenea, a fost etichetat ca un medicament o data pe zi pentru tratamentul de osteoartrit i dureri acute. Studiile clinice au aratat ca Rofecoxib a fost la fel de eficace ca ibuprofenul i diclofenacul i a fost semnificativ superioar fa de placebo n tratamentul durerii la pacientii cu osteoartrita.
31 , 32

Analgezice locale. Capsaicina (de exemplu, ArthriCare), un derivat piper-plant, sa dovedit a fi mai bun dect placebo n ameliorarea durerii de osteoartrita. Un dubluorb, randomizat, controlat a artat c 0.025 crem capsaicin la sut aplicat patru ori pe zi a fost eficace n managementul durerii cauzata de osteoartrita de genunchi, glezna, ncheietura minii i umr. ameliorare a durerii a fost msurat prin scale vizuale analogice.
33

Un alt studiu a constatat ca pacientii cu osteoartrita sau artrita reumatoida, care au primit terapia convenional cu experien, n general, diminuarea substanial a durerii n urma aplicrii crem capsaicin a articulaiei afectate. Capsaicina pare a fi
34

18

o importanta de tratament adjuvant pentru episoadelor acute de boala in osteoartrita. Crema Capsaicina este disponibil la ghieu la o concentraie de 0.025 la suta, 0.075 i 0.25. Un efect secundar comun este o senzaie de arsur local. Pacienii trebuie sftuii s se aplice crema de capsaicin cu o manusa pentru a preveni rspndirea involuntare ale ochilor sau alte membrane mucoase. Intra-articulare injectii cu corticosteroizi. Pacienii cu un episod acut dureroas a osteoartritei la genunchi pot beneficia de injecie intra-articulare de corticosteroizi, cum ar fi metilprednisolon (Medrol) sau triamcinolon (Aristocort). Cnd o mbinare este dureros i umflat, pe termen scurt, de alinare a durerii poate fi realizat cu aspiratia de lichid n comun, urmat de injectarea intra-articulare de un corticosteroid.
35 , 36

O comun nu ar trebui s fie injectat mai mult de trei sau patru ori ntr-un an, din cauza posibilitii de a cartilajului daune de la injectii repetate. Pacienii care au nevoie de mai mult de trei sau patru injectii pe an pentru a controla simptomele sunt, probabil, candidai pentru intervenie chirurgical. Pacienii cu osteoartritei dureroase de sold pot beneficia de intra-articulare injectii cu corticosteroizi.Aceste preparate injectabile ar trebui s fie efectuat sub ghidaj fluoroscopic.
10

Intra-articulare Injeciile de acid hialuronic-produse similare. Acidul hialuronic este o component major nestructurale ale matricei extracelulare sinovial i de cartilaj. Ea confer proprieti vascoelastice i lubrifiere la comun. La pacienii cu osteoartrita, de concentrare i greutatea molecular a acidului hialuronic sunt reduse. Astfel, viscosupplementation cu acid hialuronic, cum ar fi produsele este considerat a fi un posibil tratament pentru osteoartrita. FDA a etichetat hialuronat de sodiu (Hyalgan) i hylan GF 20 (Synvisc) preparate injectabile pentru tratamentul durerilor cauzate de osteoartrita de genunchi. Un studiu privind hialuronat injecii intra-articulare in osteoartrita a genunchiului nu a gasit nici o diferen n durere, funcie sau de evaluare la nivel mondial ntre grupurile de tratament si sa administrat placebo. Cu toate acestea, preparate injectabile hialuronat de a reduce durerea ntr-un subgrup de pacieni mai mult de 60 de ani, care au avut boala mai severa.
37

Un alt studiu a constatat c atunci cnd este folosit ca un nlocuitor sau un adjuvant pentru tratamentul cu AINS la pacientii cu osteoartrita de genunchi, hylan GF 20 preparate injectabile au fost cel puin la fel de eficace ca tratament continuu cu AINS, n toate msurile de restricie, cu excepia rezultatelor de activitate.
38

CHIRURGIE

Pacienii ale cror simptome nu sunt controlate n mod adecvat cu terapie medical i care au moderata pana la durere severa si insuficienta functionala sunt candidati pentru interventii chirurgicale ortopedice.Osteoartrita a genunchiului, care este complicata de deranjament interne pot fi tratate cu debridement arthroscopic sau prin lavaj comun. Osteotomie poate fi efectuat n cazul n care malalignment semnificativ a articulaiilor genunchiului sau a soldului este prezent. Artroplastie

19

total n comun are, de obicei, un rezultat excelent i mbuntete semnificativ calitatea vieii.
39

DIRECTII VIITOARE

Cele mai multe terapii experimentale sunt orientate spre inhibarea enzimelor collagenolytic folosind, de exemplu, pe cale oral doxiciclina (Vibramycin) sau inhibitori specifici metaloproteinaze. Alte evoluii includ ingineria esuturilor folosind chondrocytes autologe de cultura in vitro i reintroduse n comun.Aplicatii clinice ale acestor abordri sunt n prezent limitate la setarile de cercetare.

Autori
Nisha J. MANEK, MD, MRCP, este un om n imunologie i diviziunea reumatologie de la Stanford University Medical Center, Palo Alto, California Dr. Manek a absolvit Facultatea de Medicina de la Universitatea din Glasgow, Scoia, i a ncheiat o reziden n medicina interna de la Loma Linda (California), University Medical Center. NANCY E. LANE, MD, este profesor asociat de medicina si reumatologie de la Universitatea din California, San Francisco, Scoala de Medicina, unde a obtinut diploma ei medicale. Dr. Lane a incheiat o rezidenta in medicina interna de la UCB muntele Sionului Medical Center, San Francisco, i o burs n reumatologie la Stanford University Medical Center. Adresa de coresponden la Nancy E. Lane, MD, divizia de Reumatologie, Box 0868, Universitatea din California, San Francisco, Scoala de Medicina, San Francisco, CA 94143. Reeditari nu sunt disponibile din partea autorilor. Dr. Lane a primit subvenii sau sprijin de cercetare de la Chiron Corporation, Wyeth-Ayerst Laboratories, i Procter & Gamble Pharmaceuticals. Ea a fost, de asemenea cu privire la birourile vorbitori de Merck & Co, Wyeth-Ayerst Laboratories, Hoechst Roussel i Marion.

REFERINE 1. Lawrence RC, Hochberg MC, Kelsey JL, McDuffie FC, Medsger TA Jr, Felts WR, et al. Estimrile privind prevalena
bolilor selectate artritice si musculo-scheletice in Statele Unite. J Rheumatol. 1989; 16:427-41.

2. Felson DT, Zhang Y. O actualizare cu privire la epidemiologia genunchiului i osteoartritei old cu scopul de a
prevenirii. Artrita Rheum. 1998; 41:1343-55.

3. Pelletier JP, DiBattista JA, Roughley P, R McCollum, Martel-Pelletier Citokinele J. i inflamaie n degradarea
cartilajului. Rheum Dis Clin North Am. 1993; 19:545-68.

4. Malemud CJ. Rolul factorilor de cretere n metabolismul cartilajului. Rheum Dis Clin de Nord Am. 1993; 19:569-80. 5. Altman R, G Alarcon, Appelrouth D, D Bloch, Borenstein D, K Brandt, et al. Colegiul American de Reumatologie criterii de
clasificare i raportare a osteoartritei de Rheum old. Artrita. 1991; 34:505-14.

6. Altman R, Asch E, D Bloch, Bole D, K Borenstein, Brandt K, et al. Dezvoltarea criteriilor de clasificare i raportare a
osteoartritei. Clasificarea de osteoartrita de genunchi Rheum. Artrita. 1986; 29:1039-49.

7. Altman R, G Alarcon, Appelrouth D, D Bloch, Borenstein K, K Brandt, et al. The American College of Rheumatology
criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum . 1990;33:160110.

8. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of
osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum . 1995;38:15416.

9. Lane NE, Thompson JM. Management of osteoarthritis in the primary-care setting: an evidence-based approach to
treatment. Am J Med . 1997;103:25S30S. 10. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum . 1995;38:153540. 11. Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum. 1993;36:43946. 12. Lorig KR, Lubeck D, Kraines RG, Seleznick M, Holman HR. Outcomes of self-help education for patients with arthritis. Arthritis Rheum . 1985;28:6805. 13. Weinberger M, Tierney WM, Cowper PA, Katz BP, Booher PA. Cost-effectiveness of increased telephone contact for patients with osteoarthritis. A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum . 1993;36:2436. 14. Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B, Charlson ME. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med . 1992;116:52934. 15. Lane NE. Exercise: a cause of osteoarthritis. J Rheumatol . 1995;22(suppl 43):36. 16. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum . 1989;32:1396405. 17. Blount WP. Don't throw away the cane. J Bone Joint Surg [Am] . 1956;38:6958.

20

18. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. Obesity and knee osteoarthritis. The Framingham
Study. Ann Intern Med . 1988;109:1824.

19. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Pierderea in greutate reduce riscul de osteoartrita la
genunchi simptomatic la femei. Studiul Framingham. Ann Intern Med. 1992; 116:535-9.

20. Morreale P, R Manopulo, Galati M, L Boccanera, Saponati G, Bocchi Compararea L. a eficacitii antiinflamatoare de
sulfat de condroitina si diclofenac de sodiu la pacientii cu osteoartrita la genunchi. J Rheumatol. 1996; 23:1385-91.

21. Mller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovati LC, Setnikab I. sulfatul de glucozamina, comparativ cu ibuprofen in
osteoartrita a cartilajului genunchiului. Osteoartritei. 1994; 2:61-9.

22. Amadio P, Cummings DM. Evaluarea de acetaminofen n gestionarea osteoartritei la genunchi. Pac Exist Res. 1983;
34:59-66.

23. L martie, Irwig L, Schwarz J, J Simpson, capr C, Brooks n p. 1 studiile de comparat un non-steroidal anti-inflamator de
droguri cu paracetamol n osteoartrita. BMJ. 1994; 309:1041-5. 24. HJ Williams, JR Ward, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO, et al. Compararea naproxen si acetaminofen ntr-un studiu de doi ani de tratament al osteoartritei genunchiului Rheum. Artrita. 1993; 36:1196-206. 25. Bradley JD, Brandt uscata, Katz BP, Kalasinski LA, Ryan SI. Comparaie de o doz de anti-inflamatorii ale ibuprofen, o doza de analgezic ibuprofen, acetaminofen i n tratamentul pacienilor cu osteoartrita de genunchi. N Engl J Med. 1991; 325:87-91. 26. Furst DE. Exist diferene ntre droguri nonsteroidal antiinflamatoare? Comparnd salicilai acetilat, salicilai nonacetylated, i nonacetylated medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Rheum artrita. 1994; 37:1-9. 27 Lichtenstein DR., Syngal S, Wolfe MM. Nesteroidiene medicamente antiinflamatoare i tractul gastro-intestinal. Sabie cu dou tiuri. Rheum artrita. 1995; 38:5-18. 28. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, et al. Omeprazolul n comparaie cu misoprostol pentru ulcere asociate cu medicamente antiinflamatoare nonsteroidal. Omeprazol comparativ cu Misoprostol pentru gestionarea ulcer AINS-induse (omnium) Grupul de Studiu. N Engl J Med. 1998; 338:727-34. 29. Lane NE. Managementul durerii in osteoartrita: rolul de inhibitori COX-2 J Rheumatol.. 1997; 24 (suppl 49) :20-4. 30. Simon LS, Lanza FL, Lipsky PE, Hubbard RC, Talwalker S, Schwartz BD, et al. Studiu preliminar de sigurana i eficacitatea SC-58635, un roman inhibitor al ciclooxigenazei 2: eficacitatea i sigurana n dou studii controlate cu placebo n osteoartrita si artrita reumatoida, precum si studii de efectele gastro-intestinale i de trombocite Artrita Rheum.. 1998; 41:1591-602. 31. Scott LJ, Mielul HM. Rofecoxib. Droguri. 1999; 58:499-505. 32. Ehrich EW, Schnitzer TJ, McIlwain H, Levy R, F Wolfe, Weisman M, et al. Efectul specifice inhibarea COX-2 in osteoartrita de genunchi: un orb 6 sptmni dublu, studiu pilot controlat cu placebo a rofecoxib J Rheumatol.. 1999; 26:2438-47. 33. Altman RD, Auen A, Holmburg CE, Pfeifer LM, Sack M, tnr GT. Capsaicina crem 0,025% n monoterapie pentru osteoartrita:. Un studiu dublu-orb, Semin Artrita Rheum. 1994; 23 (suppl 3): S25-33. 34. Ofert CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, RM Stevens, MD Levy, et al. Tratamentul artritei cu capsaicin actualitate:. Un studiu dublu-orb Clin Nu. 1991; 13:383-95. 35. Freidman DM, Moore ME. Eficacitatea a intra-articulare steroizi in osteoartrita: un studiu dublu-orb J Rheumatol.. 1980; 7:850-6. 36. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EF. Intra-articulare steroizi in osteoartrita.Rheumatol Rehabil. 1980; 19:212-7. 37. Lohmander LS, Dalen N, Englund G, M Hamalainen, Jensen EM, Karlsson K, et al. Injectii intra-articulare hyaluronan n tratarea osteoartritei la genunchi: un randomizat, dublu orb, controlate cu placebo, multicentric.Hyaluronan multicentric Group Trial. Ann Rheum Dis. 1996; 55:424-31. 38. Adams ME, Atkinson MH, Lussier AJ, Schulz JI, Siminovitch KA, Wade JP, et al. Rolul de vsco-suplimentarea cu hylan GF 20 (Synvisc) n tratarea osteoartritei la genunchi: un studiu multicentric canadian comparat hylan GF 20 n monoterapie, hylan P 20 cu non-steroidal anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) i AINS n monoterapie. Osteoartrita & cartilajului. 1995; 3:213-25. 39. Buckwalter JA, Lohmander S. Dispozitivul de tratament de osteoartrita. Practica actual i dezvoltarea n viitor a J osos mixt Surg. [AM]. 1994; 76:1405-18.

Artrozele minilor i al picioarelor

Postat 23. Mai 2009 - 15:53 de maria

21

Artrozele sunt forme de reumatism cronic degenerativ, care constau dintr-o uzur progresiv la nivelul ncheieturilor, cu inflamarea i degradarea cartilajelor articulare i a capetelor ngroate ale oaselor.

Aceste afeciuni sunt mai frecvente la vrste de peste 50-60 de ani, paralel cu mbtrnirea general a esuturilor, ndeosebi la femei cu exces ponderal i la persoane cu traumatisme locale, dup eforturi fizice exagerate, mai ales la schimbarea vremii sau la primii pai de diminea. Bolnavul are dureri articulare mari, mai frecvent la oasele de la picioare, olduri i coloana vertebral care suport ntreaga greutate a corpului. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a inventariat circa 150 de afeciuni ale aparatului osos i locomotor, cu diferite localizri n organism. Coxartroza este localizat la articulaiile oldului, unde apare, mai des, dup vrsta de 40-50 de ani, din cauza obezitii, a tulburrilor endocrine, a menopauzei i a traumatismelor locale. Durerea este simit n regiunea fesier, n timpul mersului i la statul n poziie vertical, i dispare la repausul n pat. Sunt posibile contracii musculare, chioptare, scurtarea inegal a picioarelor, mers greoi i anchilozarea oaselor, uneori, cu infirmitate grav. Gonartroza apare la articulaiile genunchilor i gleznelor, mai frecvent la femei, ca urmare a menopauzei, obezitii, diabetului, gutei i traumatismelor locale (loviri, czturi). La glezne, durerile survin n timpul mersului i la micri de flexie, extensie i rotaie a piciorului. Genunchii i mresc volumul prin hipertrofia epifizei femurale i tibiale, durerile devin persistente, ca urmare a agravrii prin dislocaii articulare i prin deformri. Bolnavul are senzaia c n genunchi exist cioburi care i scrijelesc oasele, muchii i tendoanele. Spondiloza se instaleaz la articulaiile coloanei vertebrale (cervicoartroz, dorsartroz, lomboartroz, disartroz). Este declanat de poziia greit a corpului i dup ridicarea unor greuti mari, mai ales din poziii de aplecare sau extensie forat. Apar leziuni intervertebrale ce pot evolua spre ciocuri osoase (osteofite), plasate pe vertebre. Boala poate s apar ntre 20-30 de ani, cu inciden mrit dup 50 de ani. Artrozele se pot instala i n alte pri ale corpului i anume la umeri, coaste i, mai ales, la degetele minilor i picioarelor. Osteoporoza, o consecin a artrozelor grave La un sistem osos sntos, extremitile care vin n contact ntre ele realizeaz un mulaj articular perfect, prin stratul de cartilagii protectoare. Cnd apar artrozele, substanele care intr n componena cartilajelor se degradeaz treptat, ducnd la osteoporoz, cu forme patologice foarte diversificate, mai frecvente la femeile trecute de menopauz. Unele analize arat c bolnavii de artroze acumuleaz, n esuturi, cantiti mai mari de acid uric, care cristalizeaz sub form de urai de calciu, n timpul expunerii la frig i la umezeal, provocnd dureri articulare i musculare acute. Aceasta este explicaia c durerile sunt mai frecvente la schimbarea vremii i n anotimpurile reci i umede, mai nti la picioare, mini i coloan, care ar avea rolul de meteorolog individual. Durerile se simt att n stare de repaus la pat ct, mai ales, la primele deplasri de diminea. Treptat, se instaleaz anchilozarea oaselor i se formeaz osteofite, acele excrescene osoase numite, popular, ciocuri, foarte dureroase la apsare. n stadii avansate, ciocurile pot provoca infirmiti grave, mai ales cele localizate n clcie. Nu n puine cazuri, apare i anchilozarea membrelor i deformarea degetelor de la mini i de la picioare, ncepnd cu degetul mare i mijlociu. Acestea devin strmbe i rigide, eventual nclecate, din cauza unor degenerri ale tendoanelor i ale muchilor.

22