Punctia pericardica Definitie Punctia pericardica = manevra medicala efectuata in scop diagnostic sau terapeutic ,presupunand extragerea sterila

a revarsatului lichidian acumulat in sacul pericardic . Indicatii - scop explorator/diagnostic : pentru precizarea diagnosticului pozitiv si etiologic al pericarditelor /colectiilor pericardice exsudative sau obinerea de informaii privind mecanismul creterii presiunii venoase centrale - scop terapeutic ; 1. evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiaca ( pericardiocenteza ) 2. introducerea intrapericardica a unor droguri in scop terapeutic ( citostatice ,antibiotice corticoizi,substante cu efect simfizant ) Cauze de colecie pericardic: uremia, infeciile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecie de aort, ruptura miocardic consecutiv unui infarct miocardic cu hemopericard, afeciunile neoplazice, complicaii ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker, mixedemul, postiradiere, dup resuscitarea cardio-respiratorie incorect efectuat sau cauze idiopatice Contraindicatii 1. Abosulute - Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei ( disectie de aorta ,ruptura cardiaca in cadrul unui infarct miocardic acut ) pina la obtinerea datelor de diagnostic imagistic . - conditii tehnice sau personal necalificat 2. Relative - diateze hemoragice - tratament anticoagulant oral Circumstantele efectuarii punctiei pericardice 1. punctia pericardica programata ( la rece ) - efectuata pentru investigarea etiologiei revarsatului lichidian pericardic( depasind 100 ml) - efectuata in scop terapeutic (administrarea intrapericardica a medicamentelor ) 2. Punctia pericardica evacuatorie in urgenta - efectuata in tamponada cardiaca pentru ameliorarea statusului hemodinamic - indicata in cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapida de lichid ( 200-3oo ml) sau acumulare lenta a unor cantitati impresionante de lichid pericardic ( 1000-2000 ml) Ca urmare a acumulrii de lichid pericardic se produce creterea marcat a presiunii intrapericardice cu consecine hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxrii i umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune n circulaia venoas de ntoarcere la inim (clinic validat prin turgescena venelor jugulare, hipotensiune arterial s i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenial letal i n principiu va fi efectuat numai dac exist posibiliti imediate de terapie intensiv, faciliti de cateterizare cardiac i chirurgie cardiovascular. Responsabilitate Punctia pericardica va fi efectuata numai de catre medic ,ajutat de asistenta medicala . Punctia pericardica electiva trebuie efectuata de un medic experimentat; in urgenta ,in cazul tamponadei cardiace cu compromiterea hemodinamica severa ,punctia pericardica evacuatorie va fi efectuata de medic .

Precautii Evitarea unei manevre oarbe ,cand exista posibilitatea tehnica a efectuarii punctiei cu ghidaj imagistic ( de preferinta echocardiografic 2d metoda Calaghan sau eventual ,radiologic metoda Standford) Pregatirea corecta a pacientului premergatoare manevrei si verificarea bunei functionari a dotarilor tehnice necesare ,inclusiv a trusei de urgenta si a defibrilatorului . Materiale necesare - monitor ECG si tensiometru - masa sterila pt instrumente - comprese sterile ,leucoplast - tampoane si porttampon - dezinfectant pt tegumente alcool iodat ,betadina - campuri sterile pt delimitarea campului operator - echipament steril pt medicul operator- halat ,manusi ,boneta - anestezic local 20 ml xilina 1% - seringa de unica folosinta de 10 ml si ace sterile subtiri pt anestezia locala - seringa de unica folosinta de 20 ml - robinet steril cu 3 cai si conector de polietilena - canula sterila lunga minim 10 cm- cu bizou scurt si lumen larg- 16 G - recipiente pt prelevari de laborator eprubete sterile pentru prelevari bacteriologice ,eprubete curate ,uscate si heparinate sau citrate pt examenele biochimice si citologice ale lichidului extras - medicatie de urgenta : xilina 1% .adrenalina .atropina - trusa pt resuscitare cardiorespiratorie in stare optima de functionare balon AMBU pt ventilatie asistata ,trusa de intubatie orotraheala ,defibrilator

Locul de puncie n cazul pericardiocentezei

Pregatirea pacientului a) psihica - pacientului i se va explica necesitatea manevrei obtinandu-se acordul lui pt efectuarea punctiei pericardice b) fizica - poziia pacientului este de regul decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uor elevat la 30 de grade fa de planul orizontal) sau pozitie sprijinita ,semisezanda ( 45 grade fata de planul patului) cat mai confortabil - administrarea de atropina 1mg s.c cu 20-30 min inaintea punctiei pt prevenirea reactiilor vagale ,cu agravarea hipotensiunii arteriale ,bradicardie sau asistola - asigurarea unei linii venoase si instituirea perfuziei cu ser fiziologic - combaterea anxietatii ,sedare eventual anestezie de scurta durata cu diazepam 5-10 mg i.v. sau midazolam initial 2mg i.v in bolus in 30 sec.( repetabil pina la doza totala de 0,07mg/kg ,fara a depasi 1,5 mgi.v la varstnic ) Riscurile anesteziei i.v sunt reprezentate de detresa respiratorie acuta prin mecanism central.In cazul acestui accident ,antagonizarea specifica se va efectua prin administrare rapida de flumazenil 0,2mg i.v in 15 sec ,apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecare minut ,pana la reluarea respiratiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg. - monitorizare ECG si automata a TA - eventual oxigenoterapie pe sonda nazala /masca pe parcursul manoperelor - pregatirea campului operator ,prin aseptizarea larga si repetata a tegumentelor toracice si plasarea campurilor sterile operatorii Sediul punctiei Va fi ales de catre medic in functie de experienta acestuia sau riscul estimate de catre operator pt eventuale accidente /incidente Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 min dupa anestezia locala cu xilina 1% a palnurilor superficiale ,cu ajutorul trocarului/canulei 16 G montata la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 cai Progresia intrapericardica se va face lent ,sub aspiratie continua cu urmarirea atenta a derivatiei electrocardiogarfice de monitor si a aspectului lichidului aspirat Aparitia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de baza sugereaza leziune epicardica/miocardica si impune retragerea acului Locul de puncie recomandat este punctul Marfan (situat n unghiul format de apendicele xifoid i rebordul costal stng la 0,5 cm n stnga apendicelui xifoid i la 0,5-1 cm inferior de rebordul costal stng); ca alternative, menionm abordul prin unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaiul V intercostal stng la 1-2 cm medial de marginea stng a ariei matitii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaiul VII sau VIII intercostal stng pe linia scapular (abord posterior prin procedeul Volkmann). Tehnica punciei pericardice: Se administreaza premedicatia cu 30 minute inainte Se dezbraca toracele pacientului si se aseaza in pozitia recomandata de medic Spalarea pe maini toaleta planului tegumentar cu antiseptic i izolarea cu cmpuri sterile a locului de puncie se serveste seringa cu anestezic medicului pt anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm n profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclavicular stng ptrunderea se va face cu acul montat la sering orientat n susi medial, aproape ncontact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade fa de planul frontal nabordul Marfan), meninnd o aspiraie continu asupra pistonului seringii; lamomentul ptrunderii n cavitatea pericardic se extrage lichid

sau se percep impulsuri sincrone cu contraciile cordului. n acest moment, avansarea acului trebuie oprit i se plaseaz un monitor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un cateter n scopul drenajului pericardic. monitorizarea ECG continu permite sesizarea modificrilor determinate de nepareapericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburride conducere atrioventriculare) retragerea brusc a acului la finalul punciei masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie Precauii: c) evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinic i ECG Incidentele i accidentele punciei pericardice sunt reprezentate de: - lezarea vaselor mari interne cu apariia de hematoame - lezarea unor viscere nvecinate (ficat, stomac) cu apariia semnelor de iritaie peritoneal - pneumotorace prin neparea pleurei stngi; n cazul pericardiocentezei cutraversarea accidental a pleurei exist riscul de contaminare pleural dac avemde a face cu o colecie septic pericardic -injectarea accidental de aer n cavitile inimii cu intenie de injectare n sacul pericardic Complicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele: d) sincopa vagal cu hipotensiune i bradicardie; impune aezarea pacientului n poziie Trendelenburg, msuri de reechilibrare volemic e) tulburri de ritm cardiac inclusiv fibrilaia ventricular, asistolia prin puncionarea epicardului; necesit retragerea acului f) hemopericard prin leziunea unei artere coronare sau puncionarea unei caviti a inimii - leziune coronarian cu infarct miocardic consecutiv - contaminarea bacterian a pericardului necesit evacuarea coleciei purulente i tratament antibiotic - supuraia la locul de puncie Monitorizarea postpuncie pericardic va consta n: - repaus la pat - monitorizarea funciilor vitale i ECG - administrarea de tonicardiace