Epidemiologie Si Metode de Cercetare

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu coala Management n Sntate Public
Larisa Spinei Svetlana tefne Corina Moraru Angela Copcelea Larisa Boderscova
Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare
Casa editorial-poligrac Bons Oces Chiinu 2006
CZU 616.9-036.22 N88 Aprobat de Consiliul de Experi al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale, din 18 mai 2006, proces-verbal nr. 7. Autori: Larisa Spinei, dr. hab. n medicin, profesor; Svetlana tefne, dr. n medicin; Corina Moraru, dr. n medicin; Angela Copcelea, asistent universitar; Larisa Boderscova, dr. n medicin. Lucrarea dat este elaborat n conformitate cu cerinele didactice actuale ale pedagogiei i n corespundere cu planul de studii i programa analitic la Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare pentru magitrii colii Management n Sntate Public. Elaborarea lucrrii a fost posibil datorit sprijinului UNICEF Moldova. Editarea cursului Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare a fost posibil datorit suportului nanciar acordat de Fundaia SOROS-Moldova. Redactori tiinici: Oleg Lozan, Mihail Palanciuc Redactor: Adriana Nazarciuc Corector: Irina Chistol Coperta: Eugen Catruc Tehnoredactor: Sorin Ivasiin
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Notiuni de baza de epidemiologie i metode de cercetare : Ghidul participantului / Larisa Spinei, Svetlana Stefne, Corina Moraru,; Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemitanu. coala Management n Sntate Public. - Ch. : Bons Oces, 2006. 224 p. ISBN 978-9974-5-80-010-5 150 ex. 616.9-036.22
ISBN 978-9974-5-80-010-5
coala Management n Sntate Public, 2006
Cuprins
Cuvnt nainte........................................................................................................................................... 4
Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

1.1. Noiuni generale n epidemiologie. Surse i tipuri de date pentru studii epidemiologice ..................................................................................................... 6 1.2. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice bazate pe date demograce .....................................................................................................13 1.3. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice. Msurarea i analiza morbiditii ............................................................................................36 1.4. Sisteme de supraveghere n sntatea public .................................................................52 1.5. Elaborarea proiectului de cercetare .......................................................................................94
Modulul 2. Tipurile de studii epidemiologice

2.1. Noiuni generale despre studii epideomiologice .......................................................... 115
Modulul 3. Studiile epidemiologice analitice

3.1. Studiile de cohort .................................................................................................................... 169 3.2. Studiile epidemiologice analitice. Studiile caz-control ................................................ 185 3.3. Studiile epidemiologice experimentale. Studiile clinice randomizate................... 201
Cuvnt nainte
Cerinele actuale ale sistemului de sntate impun din ce n ce mai stringent evaluarea necesitilor reale ale populaiei n serviciile de sntate i aplicarea dovezilor tiinice n luarea deciziilor privind sntatea individual i cea public. Toate acestea necesit cunoaterea metodelor i principiilor de baz de epidemiologie i metode de studii, de analiz i interpretare a rezultatelor diferitor cercetri. Modulul Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare are menirea de a mbunti cunotinele participanilor n domeniu. Totodat inem s menionm c modulul respectiv nu are drept scop nlocuirea numeroaselor manuale i lucrri excelente n domeniu. Modulul este prevzut pentru pregtirea postuniversitar n cadrul colii Management n Sntate Public. ns sperm cu toat certitudinea c materialul expus va util pentru doctoranzii i persoanele care fac cercetri n orice specialitate medical, managerilor n serviciile de sntate att de nivel naional ct i local. Totodat informaia prezentat n modul poate utilizat i pentru pregtirea universitar a studenilor n cadrul USMF Nicolae Testemianu. n ne, materialul respectiv poate utilizat de ecare medic de orice specialitate, care vrea s-i bazeze activitatea sa pe nite evidene tiinice n scopul mbuntirii sntii individuale i publice a populaiei. Elaborarea modulului Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare reprezint o experien de succes a conlucrrii structurilor internaionale i naionale tiinico-practice i didactice. Astfel, printre cei ce au contribuit putem meniona pe Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n special catedrele de Sntate Public i management i Economie, Management i psihopedagogie, Centrul Naional tiinico-practic de Sntate Public i Management Sanitar, Centrul tiinico-practic de medicin preventiv. Finanarea elaborrii modulului a fost asigurat de reprezentana UNICEF n Republica Moldova, iar tiprirea materialului de Fundaia SOROS Moldova.
Adresm sincere mulumiri experilor Centrului de Control al Maladiilor, CDC Atlanta, n special Florinei erbnescu, Kathrin M. Curtis i Polly Marchbanks, care ne-au mbuntit cunotinele n domeniu i ne-au ghidat n procesul de elaborare a conceptului de modul. i n ne, dar nu i n ultimul rnd aducem mulumiri colaboratorilor colii Management n Sntate Public pentru asisten tehnic i cooperare ecient. Autorii
Modulul
Noiuni de baz de epidemiologie
1.1. Noiuni generale n epidemiologie. Surse i tipuri de date pentru studii epidemiologice
Scopul: familiarizarea participanilor cu noiuni generale de epidemiologie Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili s: 1. Explice originea cuvntului epidemiologie; 2. Descrie 2 prezumii fundamentale pe care se bazeaz tiina epidemiologiei; 3. Deneasc pe scurt epidemiologia i obiectivele de studiu; 4. Identice contribuia unic a epidemiologiei la studiul sntii i bolii; 5. Aprecieze epidemiologia ca tiina de baz a sntii publice; 6. S neleag spectrul strilor de boal i sntate n limitele epidemiologiei. Notiuni utilizate n cadrul temei: Originea cuvntului Epidemiologie; Prezumii fundamentale ale epidemiologiei; Deniiile ale epidemiologiei; Obiectivele epidemiologiei; intele cercetrii n epidemiologie; Nivele ale cercetrii n epidemiologie; Metodele utilizate n epidemiologie; Tipurile de chestionare epidemiologice; Variabila expunere E; Rezultat sau variabila boala B; Relaii E B, exemple; Sursele de date pentru studii epidemiologice; Tipuri de date pentru studii epidemiologice; Domeniile de aplicare ale epidemiologiei.
Epidemiologia deniie, scopuri, domenii de aplicare

Epidemiologia este tiina medical care se ocup cu studiul distribuiei i determinanilor strilor sau evenimentelor legate de sntate n anumite populaii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu n controlul problemelor de sntate (dup J. Last, 1988). Epidemiologia general. Studiaz legile generale care guverneaz procesele epidemiologice, domeniile de contact cu alte tiine, metode de
lucru, aprecierea cauzalitii, factorii exogeni i endogeni care determin procese epidemiologice, cile de combatere, prevenire i eradicare a unor procese patologice cu rspndire n populaie. n epidemiologia general se disting cteva domenii de lucru: epidemiologia geograc, ecoepidemiologia, seroepidemiologia, epidemiologia genetic, epidemiologia descriptiv, epidemiologia analitic. Termenul de epidemiologie are origine greac: epi = deasupra, peste + demos = popor, populaie + logos = tiin. Altfel spus, epidemiologia este tiina care studiaz procese la nivel populaional. Unitatea de studiu n epidemiologie este populaia. Prin populaie se pot desemna toi locuitorii unei anumite regiuni geograce. n acelai timp, noiunea de populaie se poate referi i la orice alt grup de persoane care au cel puin o caracteristic prezentat la toi membrii grupului. Scopurile epidemiologiei fundamentale pot rezumate astfel: a) explicarea principiilor cauzale ale mbolnvirilor, cu accent pe factorii de mediu variabil; b) stimularea aplicrii epidemiologiei n prevenirea bolilor i n promovarea strii de sntate att a populaiei, ct i a mediului i cea ocupaional; c) pregtirea specialitilor din profesii conexe cu cea medical pentru a studia ct mai multe aspecte ale strii de sntate i pentru a asigura utilizarea optim a resurselor existente n vederea asigurrii strii de sntate; d) stimularea interesului continuu asupra epidemiologiei.
Domenii poteniale de utilizare: 1. Cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile. Motivaia acestei aplicri este identicarea i promovarea metodelor prolactice prin precizarea agentului etiologic. n epidemiologia bolilor infecioase se realizeaz o sintez a datelor oferite de tiinele medicale etiologice, patologice (zio i imunopatologice), clinice i prolactice. Epidemiologia bolilor transmisibile studiaz legile apariiei, existenei i rspndirii bolilor infecioase n populaie i pe aceast baz stabilete msurile necesare prevenirii, caut s precizeze atitudinea necesar pentru a preveni apariia i conso-
lidarea n populaie a unor boli infecioase. Prin aceasta se conrm nc o dat c epidemiologia este o tiin fundamental n medicin, care urmrete ameliorarea strii de sntate a populaiei. n unele domenii particulare ale epidemiologiei cum sunt epidemiologia mediului i cea ocupaional, accentul principal cade pe studiul asupra populaiilor cu anumite tipuri de expunere environmental. 2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor la nivel individual i populaional. 3. Studiul strii de sntate a populaiei. Rezultatele acestui tip de studiu servesc drept informaie fundamental autoritilor sanitare pentru utilizarea optim a unor resurse economice (de obicei limitate) astfel nct s se rspund prin programe de prevenie i tratament unor probleme de sntate public identicate ca ind prioritare. 4. Aplicarea principiilor i metodelor epidemiologice la studiul problemelor ntlnite curent n practica medical, n cadrul epidemiologiei clinice. 5. Evaluarea ecienei i ecacitii serviciilor de sntate (de ex. stabilirea duratei optime de spitalizare pentru o anumit boal, valorile tensiunii arteriale care terapie, eciena msurilor igienice n controlul diareilor acute infecioase, impactul reducerii compuilor de plumb din benzin asupra sntii populaiei etc.) 6. Alte domenii de aplicare a epidemiologiei: elaborarea de algoritmuri diagnostice i terapeutice, analiza managerial a deciziilor clinice folosite arborele decizional etc. Metoda epidemiologic y Raionamentul epidemiologic are cteva elemente denitorii: denirea cazurilor sau fenomenelor de sntate; nregistrarea i descrierea lor n funcie de timp, loc i persoan; determinarea populaiei la risc, calcularea i compararea unor indicatori specici; deducia relaiilor dintre evenimentele de sntate, factorii cauzali i factorii de gazd i de mediu; propunerea msurilor de control; evaluarea programului de control. y Metoda clinic include anamneza, examenul zic obiectiv i examinri de laborator aplicate n teren, n populaie.
Secvenele metodei epidemiologice 1. Observaia; 2. Numrarea cazurilor sau evenimentelor de sntate; 3. Corelarea cazurilor sau evenimentele de risc; 4. Compararea; 5. Formularea ipotezei cauzale; 6. Vericarea ipotezei prin studii epidemiologice adecvate; 7. Elaborarea de deducii tiinice asupra cauzalitii fenomenului de sntate studiat; 8. Studii experimentale pentru vericare a deduciei la care s-a ajuns; 9. Intervenia de sntate public i evaluarea ei. Aplicarea n practica a metodelor epidemiologice se face prin deferite mijloace: 1. Supravegherea. Este sistemul de culegere activ sistematic, analiza i interpretarea a datelor de sntate esenial pentru planicarea, aplicarea i evaluarea msurilor de sntate public, strns legate de difuzarea periodic a acestor date celor interesai. Finalitatea supravegherii este aplicare datelor n prevenirea i controlul mbolnvirilor. Supravegherea se bazeaz pe informarea descriptiv, analiza tendinei temporale, estimarea indicatorilor de sntate, iar n nal trimiterea rezultatelor acestui fel de analiza ctre personalul medico-sanitar din comunitate de la care s-au obinut datele iniiale i ctre forurile cu putere de decizie n politica de sntate. 2. Investigarea epidemiologic a unei probleme de sntate (acut sau cronic) se declaneaz n urma informaiei oferite de supraveghere sau de pres sau a unei sesizri din partea reelei medicale sau primit din alte surse. 3. Analiza epidemiologic a datelor se bazeaz pe observarea i descrierea atent i amnunit a fenomenelor de sntate studiate. Descrierea se concretizeaz n cazul persoanele inuenate de fenomenul de sntate, mediul lor de via, factorii de risc semnicativi, posibilii factorii cauzali. Observaiile trebuie s e cuanticabil. Analiza se face comparativ. 4. Evaluarea epidemiologic se face pentru probleme bine denite i presupune aprecierea msurii n care problema este rezolvat (de ex. aciunea unui medicament sau a unui vaccin, a unei msuri de depistare sau de control etc.). Problema de rezolvat aciunea/aciunile care se spera s e rezolvat trebuie cunoscut detaliat.
10
5. Alte obiective eseniale: Comunicarea informaiei epidemiologice ctre corpul medical, ocialiti i public general; Management: abilitile manageriale sunt ntotdeauna necesare n munca de epidemiolog, incluznd schematic planicarea, alctuirea echipei, conducerea i evaluarea managerial nal; Consultarea cu ali colegi de diverse specialiti sau cu alte grupuri de persoane. Necesit capaciti i metode de comunicare adecvate situaiilor concrete. Presupune uneori adunarea unor informaii, discuii, chiar se poate suprapune cu o prezentare; Mijloace de prezentare a datelor epidemiologice n faa altor grupuri profesionale i a populaiei. Prezentarea este adesea unica ocazie de discutare i prezentare a problemei epidemiologice n faa unui public mai larg n aa fel nct s aib impactul necesar i scontat; Relaiile umane complexe, implicate n realizarea tuturor obiectivelor anterioare. 6. Relaii cu alte specialiti din domeniul sntii publice: biostatistica (compararea datelor, eantionarea, analiza, interpretarea etc.), laborator (identicarea agenilor cauzali sau de risc etc.), politica de sntate i managementul serviciilor de sntate (alctuirea unor standarde, a unor scheme de aplicare etc.).
Surse i tipuri de date pentru studii epidemiologice

1. Datele de mortalitate, care pot extrase din: registrele de stare civil; rapoartele medico-legale. 2. Fertilitatea reectat de certicatele de natere. Ajut la aprecieri privind indicii de graviditate, malformaii, mortalitatea perinatal, neonatal i infantil. 3. Datele de morbiditate provenind din: raportrile ociale asupra strilor de sntate, conform reglementrilor n vigoare. date de laborator (multe incluse n raportrile obligatorii ale bolilor); evidentele spitaliceti (ex. pentru infecii nosocomiale, malformaii, accidente, urgene produse de efectele secundare ale unor medicamente etc.);
11
evidene medicale primare; evidene speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte medicamentoase secundare, evidena bolilor profesionale etc.), 4. Rapoarte asupra unor epidemii. 5. Rapoarte ale datelor de laborator. 6. Rapoarte asupra investigrii unor cazuri individuale. 7. Rapoarte asupra investigaiilor n focar. 8. Studii speciale (ex. internri n spital i folie de observaie clinic a bolnavilor n spitale, studii serologice, studii privind protul strii de sntate a unei colectiviti etc.). 9. Supravegherea unor indicatori ai bolii: a. Informaii asupra unor animale rezervoare de infecie sau a unor vectori; b. Date demograce i de absenteism; c. Date de mediu; d. Consumul de medicamente sau alte produse terapeutice sau prolactice. 10. Corelarea documentelor legate de viaa unui individ. Asamblarea diferitor documente medicale referitoare la viaa unui individ (natere, mariaj, divor, deces) poate duce la realizarea tablou complet i complex asupra strii sale de sntate, a dinamicii ei i a factorilor care au inuenat-o. Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populaie este un tabel statistic ce reect aceleai aspecte la nivel populaional. Pentru toate acestea este necesar o metodologie unitar pentru identicarea ecrui individ chiar dac i schimb numele, pentru abstractizarea i depozitarea informaiilor, i o tehnica de nregistrare fr greeli i pentru mult timp a informaiilor acumulate.
Calitatea datelor calitatea nalt a datelor culese se poate asigura prin chestionare corect, antrenarea anchetatorilor, folosirea unor tehnici computerizate, vericarea miticuloasa a datelor. administrarea documentelor cu nregistrarea datelor culese astfel nct datele pot identicate, sortate, regsite i vericate oricnd
12
cu uurin. Documentele trebuie s e completate corect, s e condeniale (identicare prin numr de nregistrare n loc de nume). prezentarea nal a datelor culese trebuie s e de o calitate deosebit (de ex., suma cifrelor din tabele trebuie s e aceeai pe orizontal i pe vertical). arhivarea datelor este necesar pentru a putea reveni oricnd asupra unor date deja prelucrate i prezentate, indiferent de motivul revenirii.
Raportarea datelor Se face uzual n patru modaliti: tabele grace hari analiza matematic. Difuzarea informaiilor nale. Se face cu caracter de urgen ctre doi destinatari: cei care sunt surse de date; cei care rspund de luarea deciziilor n funcie de informaiile disponibile.
13
1.2. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice bazate pe date demograce

Scopul: familiarizarea participanilor cu metode de utilizare n practic a metodelor i datelor epidemiologice. Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili: 1. S descrie relaia medic-demograe; 2. S cunoasc modaliti de culegere a datelor i informaiilor n demograe; 3. S deneasc recensmntul populaiei i caracteristicile lui principale; 4. S descrie conceptele fundamentale cu care opereaz demograa; 5. S cunoasc metode generale de msurare a fenomenelor demograce; 6. S aprecieze metode de analiz a nivelelor fenomenelor demograce; 7. S deneasc demograa ca tiin, obiect de studiu, capitolele; 8. S explice caracteristicile ce in de studierea populaiei; 9. S descrie implicaiile staticii populaiei pentru serviciile de sntate; 10. S fac deosebirea dintre statica i dinamica populaiei; 11. S descrie coninutul capitolului Dinamica populaiei; 12. S cunoasc msurarea natalitii i fertilitii; 13. S tie factorii care inueneaz natalitatea i fertilitatea populaiei; 14. S evalueze comportamentul demograc al familiei/femeilor; 15. S cunoasc metodele i tehnicile de studiu a mortalitii; 16. S cunoasc modul de calcul al anilor poteniali de via pierdui (APVP PYLL) i domeniile de utilizare a acestora. Noiuni utilizate n cadrul temei: Deniiile ce in de demograa ca tiina i obiect de studiu; Recensmntul populaiei: deniia, caracteristicile principale; Concepte fundamentale ale demograei, exemple; Metode generale de msurare a fenomenelor demograce; Metode de analiz a fenomenelor demograce; Statica populaiei: deniia, caracteristicile principale; Implicaiile staticii populaiei pentru serviciile de sntate; Dinamica populaiei: deniia, dou tipuri de micri, caracteristicile lor; Metodele de calcul a natalitii i fertilitii populaiei; Factorii care inueneaz natalitatea i fertilitatea populaiei; Evaluarea comportamentului demograc al familiei/femeilor; Metode i tehnici de studiu ale mortalitii populaiei; Modul de calcul al APVP (PYLL); Domeniile de utilizare a APVP (PYLL).
14
Aspectele generale ale demograei

Relaia medic-demograe Relaia medic/medicin sistem de sntate/demograe poate privit din 2 puncte de vedere: a) medicul sistem de sntate este furnizorul de informaii pentru sistemul statistic populaional documentele care stau la baza sistemului statistic populaional sunt completate de ctre medic (certicatul medical constatator al nscutului viu, al nscutului mort i certicatul medical constatator al decesului); b) medicul sistem de sntate este beneciarul informaiilor de ordin demograc. Exemple: a) obiectul sntii publice l constituie studiul strii de sntate a populaiei. Din aceast abordare trebuie fcut diagnosticul strii de sntate a populaiei unei ri sau dintr-o colectivitate: marea majoritate a bateriei de indicatori/rate ce msoar diversele aspecte ale strii de sntate au ca numitor populaia general sau diverse subpopulaii (subpopulaii dintr-un raion, subpopulaia de sex feminin sau masculin, subpopulaia din mediul urban sau rural, subpopulaia de o anumit grup de vrst etc.). b) alturi de latura de descriere a strii de sntate apare i latura de intervenie (a serviciilor de sntate). Numrul i structura populaiei sunt elemente importante n stabilirea necesarului de vaccinuri, de medici care ofer servicii medicale, planicare a numrului i tipurilor de uniti medicale, a numrului de paturi n spitale, n general i pe specialiti, de personal medical cu studii medii sau de personal auxiliar, de medicamente etc.
Modaliti de culegere a datelor i informaiilor n demograe 1. Sisteme de colectare a datelor de rutin: Avantajele acestei surse sunt: informaiile sunt accesibile, exist; ele curg permanent;
15
exist serii cronologice care acoper lungi perioade de timp i care permit evaluarea tendinei fenomenelor; sunt uor de obinut; au calitate acceptabil, ind culese pe formulare standardizate; sunt comparabile ntre diversele judee ale rii. Dezavantaje: cantitatea de informaii este limitat; uneori informaiile sunt agregate la nivel de jude. Instituii care dispun de date: Departamentul Naional pentru Statistic; Direciile Raionale pentru Statistic; Centrul Naional de Sntate Public i Management Sanitar. Statistica strii civile furnizeaz date referitoare la principalele evenimente demograce: nateri, decese, cstorii, divoruri. Anchetele demograce. Complexitatea fenomenelor demograce, condiionarea lor multipl au impus cu necesitate organizarea unor studii speciale denumite anchete demograce. Anchetele demograce constituie singurele modaliti de a obine date referitoare la condiionarea diverselor fenomene demograce, la legtura existent ntre variabilele demograce i cele socio-economice, psihologice, la motivaia unui anumit comportament demograc, la opinia individului sau a familiei n problemele de dimensiune i structura a familiei etc. Anchete demograce se pot efectua pe colectiviti generale, pe eantioane, colectiviti reprezentative din populaie sau pe loturi. Recensmntul populaiei este un exemplu tipic de anchet demograc. Vl. Trebici denete recensmntul ca ind Cercetare statistic, de obicei exhaustiv, care are ca scop nregistrarea populaiei, la nu moment dat, sub raportul numrului i a unor caracteristici demo-economice: anul naterii, starea civil, categoria socioprofesional, naionalitatea, religia etc. Caracteristicile recensmntului enumerate de Vl. Trebici sunt: scop statistic; este iniiat pe baza unor acte normative (hotrri de guvern);
16
se refer la un teritoriu bine denit (de obicei o ar); universalitate (nregistreaz absolut toate persoanele care triesc n teritoriu stabilit); simultaneitate (toatele nregistrrile se fac pentru un moment x ziua i ora la care se refer nregistrarea indiferent de momentul concret, real al nregistrrii). Datorit volumului mare de munc, perioada de timp n care se fac nregistrrile acoper 23 sptmni dar toate se refer la un moment x. Datorit acestei caracteristici recensmntul este un exemplu tipic de cercetare general (global) i de moment (se nregistreaz toat populaia la un moment dat, x); informaiile se obin direct de la populaie; metodologia este unic, standardizat; beneciaz de mediatizare; exist un control al calitii datelor; ritmicitate (se repet periodic).
Clasicarea recensmintelor Clasicarea recensmintelor se face n funcie de dou criterii: a) gradul de cuprindere a populaiei: recensminte generale cuprind ntreaga populaie; recensminte pariale cuprinde numai o subpopulaie. b) modul de culegere a datelor: autonregistrarea; culegerea informaiilor prin interviu.
Conceptele fundamentale cu care opereaz demograa

Evenimentul demograc: un caz individual purttor al unei informaii cu caracter demograc (exemple: nscutul viu, nscutul mort, decesul, cstoria, divorul). Fenomenul demograc: frecvena apariiei unor evenimente demograce ntr-o populaie i o perioad de timp. Riscul probabilitatea ca o persoan dintr-o populaie sau subpopulaie s sufere un anumit eveniment. Expus la risc (populaie la risc) persoan dintr-o populaie (subpopulaie) expus la un anumit risc (numitorul) fraciei anterioare.
17
Cohort totalitatea persoanelor care sufer acelai eveniment n acelai timp. Cohortele pot : reale; ctive: cohorte constituite dup anumite reguli al crei numr iniial este echivalent cu 1000, 10000, 100000, 1000000. Sunt utilizate n calcul tabelei de mortalitate, tabelei de fertilitate, tabele de activitate etc. Generaia este un caz particular al cohortei. Ea este denit ca ind totalitatea persoanelor nscute ntr-un an calendaristic. Ca i cohortele, generaiile pot reale i ctive.
Metode generale de msurare a fenomenelor demograce

Numrul absolut se refer la consemnarea numrul diverselor evenimente demograce: numrul de nateri, decese, divoruri, cstorii nregistrate ntr-o localitate i ntr-o perioada de timp; numrul de cazuri de boal diagnosticate n anul X i supravieuitori dup 1 an 2 ani, 3 ani etc. Structura evenimentelor demograce Fiecare eveniment demograc are anumite caracteristici. Exemplul 1 Pentru nscutul viu, caracteristicele pot : greutatea la natere, sexul, lungimea la natere, rangul, mediul de reziden, locul naterii etc. Pentru deces, caracteristicele pot : sexul, vrst, cauza decesului, religia decedatului, starea civil a decedatului etc. Structura poate evaluat prin 2 tipuri de msurtori: a) Nr. evenimente cu o caracteristic 100
Nr. total evenimente
(1)
Cte % dintr-un fenomen reprezint o parte component a sa. Exemplul 2 n anul X, n localitatea Y s-au produs 53 decese: 26 prin boli cardiovasculare, 8 prin tumori, 7 prin boli aparatului respirator, 6 prin accidente, 5 boli ale aparatului digestiv, 1 prin alte cauze.
18
b) exprimare prin proporii Ratele: modaliti de msurare a frecvenei intensitii de apariie a unui eveniment demograc ntr-o populaie i ntr-o perioad de timp
Numr evenimente 1000* P
* n funcie de rezultatul raportului se poate nmuli i cu 10000 sau 100000
(2)
Clasicarea ratelor Ratele pot : Globale (se refer la o populaie general) Specice (se refer la subpopulaie)
Exemple de rate specice: Cazul 1. Specicitatea decurge din subpopulaia n care apar evenimentele: Rata de natalitate specic pe medii
Nr. nscui vii provenii de la mama cu domiciliul n mediul U/R 1000 Populaia n mediul U/R
(3)
Cazul 2. Specicitatea decurge din ndeplinirea unei caracteristici de ctre evenimentele demograce. Rata de natalitate specic pe medii. Rata de mortalitate specic prin bolile aparatului cardiovascular.
Nr. decese prin bolile ap. cardiovascular 100 000 P
(4)
Un alt criteriu de clasicare a ratelor Ratele pot : Brute Standardizate
19
Tabelul 1.1. Avantajele i dezavantajele ratelor

Rata Rata brut Avantajele - uor de calculat - larg utilizare pe plan internaional Dezavantajele
- diferenele nu pot interpretate direct deoarece sintetizeaz inuena unei multitudini de caracteristici (mediu, sex, vrst etc.) Rata specic pe: - se aplic pe subgrupe omo- - se pierde din vedere sexe gene ntregul (totalitatea po- sunt mult utilizate n studiile pulaiei) medii grupe de vrst epidemiologice boli - permit compararea ntre categorii sociale subgrupe de acelai tip Rata standardizat - nltur raportul diferenelor - este o rat ctiv care (ajustat) structurale la determinarea este utilizat numai n nivelului unui fenomen comparaii - comparaiile sunt corecte
Metode de analiz a nivelelor fenomenelor demograce

Evaluarea tendinei de evoluie a fenomenului Vom considera o serie dinamic (serie cronologic sau serie n timp), un ir de date yi care corespunde unei variabile cantitative sau calitative msurate la momente diferite de timp (ti), adic un ir de perechi: {yi; ti}; 1in, t1< t2<<tn. Se nelege c la momentul ti, valoarea seriei sale este yi. n cadrul analizei unei serii dinamice, care de fapt reprezint analiza valorilor evoluiei unui fenomen, se pot distinge urmtoarele componente: tendina de lung durat (trend); variaii ciclice (sezoniere) n jurul acestei tendine; variaii ntmpltoare (accidentale).
Statica populaiei
Demograa este un termen care provine de la grecescul demos popor i graphos a descrie i denete tiina care se ocup cu studierea populaiei din dou puncte de vedere:
20
a) statica populaiei care analizeaz populaia sub raportul numrului, distribuiei demograce, structurii dup diverse caracteristici demograce (sex, grup de vrst, stare civil etc.) i socio-economice (ocupaie, nivel de instruire etc.). b) dinamica populaiei (sau micarea populaiei) care abordeaz populaia sub raportul schimbrilor survenite n numrul i structura populaiei ca urmare a naterilor, deceselor, cstoriilor, divorurilor (micarea natural) i migraiei externe i interne (micarea dinamic).
Numrul populaiei
Numrul nregistrat n afara recensmintelor, numrul populaiei poate estimat, calculat i proiectat. Numrul estimat sau calculat. n anii care urmeaz unui recensmnt, numrul populaiei se calculeaz pornind de la cifra exact a populaiei stabilit la recensmnt la care se adaug nscuii vii i se scad decedai. Aceast metod de calcul este valabil n ipoteza n care migraia este considerat nul. ntre 2 recensminte numrul populaiei poate estimat prin metoda interpolrii. Principiul metodei interpolrii const n calcularea sporului mediu anual al populaiei ntre cele 2 recensminte i adugarea acestuia de attea ori, ci ani au trecut din momentul primului recensmnt i pn n anul de studiu. n calculul diverilor indicatori folosii n studiul dinamicii populaiei se utilizeaz noiunea de populaia medie sau numr mediu al populaiei pentru perioada dat. Repartiia teritorial a populaiei studiaz rspndirea populaiei pe un teritoriu dat, n mod obinuit aceasta se suprapune pe unitile administrativ teritoriale. Repartiia teritorial a populaiei se studiaz cu ajutorul urmtorilor indici: ponderea populaiei cu domiciliul stabilit n mediul rural sau urban distribuia populaiei n funcie de tipul i mrimea localitilor indici de densitate.
21
Ponderea populaiei cu domiciliul stabilit n mediu U/R s calculeaz astfel:

%U=
Pu P 100; % R = r 100 P P
(5)
unde: P = populaia total Pu = populaia care locuiete n mediul urban Pr = populaia care locuiete n mediul rural Densitatea populaiei se exprim prin frecvena populaiei (P) pe unitatea de suprafa (K) i este egal cu: P D= ; (6)
S
unde: D = densitatea populaiei P = populaia S = suprafa exprimat n km2 Inversul acestui raport poart numele de indice de arealitate. Indicele de arealitate = S
P
(7)
n mod curent, n cazul indicelui de arealitate suprafaa se exprim n hectare. Pentru a obine o imagine a impactului populaiei asupra resurselor agricole i economice, se calculeaz indicele de densitate ziologic ca un raport intre numrul de locuitori i suprafaa cultivat i indicele de densitate agricol ca un raport ntre numrul de locuitori ncadrai n agricultur i suprafa cultivat. Indicele de densitate ziologic = Indicele de densitate agricol =
P suprafaa cultivabil
(8) (9)
P n agricultura suprafaa cultivabil
Structura populaiei pe sexe Ponderea populaiei feminine sau masculine:

PF(M) = PF (M) 100
P
(10)
22
unde: PF = nr. loc. de sex feminin PM = nr. loc. de sex masculin P = populaia total Indicele de masculinitate (I. M.) denete numrul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau 1000 persoane de sex feminin. IM = PM 100 sau 1 000
PF
(11)
ntr-o populaie dat, n timp, indicele de masculinitate are o anumit stabilitate. Indicele de feminitate (I. F.) este o imagine n oglind a indicelui de masculinitate; el se calculeaz n special pentru nscuii vii: IF = PF 100 sau 1 000
PM
(12)
Valoarea indicelui de feminitate se utilizeaz n proieciile demograce. Excedentul femeilor se determin dup formul: EF =
PF PM P
100
(13)
Structura populaiei pe grupe de vrst n analiza structurii populaiei pe grupe de vrst trebuie s se in cont pe de o parte de efectul de vrst i pe de alt parte de efectul de generaie. Numrul redus la ecare an de vrst se obine astfel:
EF = Nr. locuitori de o anumita vrst i sex 100 000
Nr. total locuitori
(14)
Clasic se descriu 4 tipuri ale piramidei vrstelor: a) piramida n form de accent (triunghi) cu baza larg i un vrf ascuit, caracteristic pentru populaiile tinere; b) piramida n form de stog caracteristic pentru populaie cu o fertilitate ridicat i un proces de mbtrnire medie; c) piramida n form de urna specic pentru populaie cu fertilitate sczut i cu un proces de mbtrnire accentuat;
23
d) piramida n form de tre reect o populaie mbtrnit care cunoate n ultima perioad o puternic ntinerire ca urmare a creterii fertilitii. Factorii care inueneaz forma piramidei: natalitatea, mortalitate i migraia. Pentru a evidenia impactul fertilitii i al mortalitii asupra structurii pe grupe de vrst a populaiei pot utilizate 2 metode: a) dac ratele de fertilitate i mortalitate rmn constante pe o durat ndelungat de timp, rezult o populaie cu o structur pe grupe de vrst constant denumit populaie stabil. Pentru a evidenia inuena acestor indici asupra structurii pe grupe de vrst a populaiei se compar modelele ale populaiei stabile obinute prin utilizarea de diferite nivele ale fertilitii i/sau mortalitii; b) de a doua metod const din utilizarea metodei componentelor a tehnicii de proiecie a populaiei. Numrul probabil al populaiei este stabilit n condiiile utilizrii unor nivele variate n timp ale indicilor de fertilitate i mortalitate. Proieciile populaiei sunt utile deoarece ele evideniaz modul n care reacioneaz o populaie creia i se atribui, pentru o perioad dat de timp nivele ipotetice ale fertilitii i mortalitii. Structura populaiei n funcie de starea civil Procentului persoanelor cstorite =
Nr. persoane cstorite P 15 ani i peste
100
Repartiia populaiei n funcie de participarea la via economic n orice ar populaia luat n totalitate este consumarea bunurilor materiale, dar numai o parte din ea particip direct la producerea bunurilor i serviciilor consumare. Populaia activ sau economic activ este constituit din totalitatea persoanelor care exercit o profesiune, la care, acolo unde este cazul, se adaug persoane aai n omaj. n cadrul populaiei active nu sunt inclui elevi, studeni i femeile care presteaz activitate numai n familie. Populaia ocupat este alctuit din persoanele care au o ocupaie. Ea este egal cu populaia activ minus omerii. Partea din populaie care nu exercit nici o activitate, alctuit de obicei din copii i vrstnici, constituie populaia inactiv.
24
Indicele de activitate (IA) IA=

P activ P
100
(15)
Indici de activitate specic pe sexe (indicele de activitate masculin, feminin IAM/F) IAM=
P masculin activ P masculin
100
(16)
Indicele de activitate specic pe grupe de vrst (IA vrst) IA vrst =

P activ de o anumit grupa de vrst P din grupa de vrst respectiv
100
(17)
Curba de activitate este reprezentarea grac a indicelor de activitate specic pe grupe de vrst.
Implicaiile staticii populaiei

Implicaiile demograce Fenomenele demograce (mortalitatea, natalitate, fertilitatea, divorialitatae, nupialitate) sunt puternic inuenate de structura pe grupe de vrste i sexe a populaiei. Nivelul lor variaz n funcie de cele dou caracteristici. Implicaiile economice ale staticii populaiei Dintre multiplele caracteristici ale staticii populaiei trei pot considerate ca avnd implicaii economice importante: densitate populaiei n raport cu resursele; indicele de dependen; ponderea populaiei active. Implicaiile staticii populaiei pentru serviciile de sntate Aspectele staticii populaiei, descrise anterior, i au ecare unul sau mai multe reexe asupra strii de sntate, cu implicaii consecutive asupra serviciilor de sntate. Aciunile asupra strii de sntate pot directe, vizibile imediat, sau cel mai adesea mediate, efectele lor ind indirecte i mai dicil de sesizat. Implicaiile caracteristicii densitatea populaiei asupra serviciilor de sntate sunt multiple:
25
amplasarea furnizorilor de servicii de sntate se poate face n funcie de densitatea populaiei, astfel nct s se asigure, pe ct este posibil, o distan ct mai redus ntre populaie i aceste uniti, mrind astfel accesibilitatea; dotarea serviciilor de sntate se face n concordan cu densitatea populaiei; densitatea populaiei inueneaz alegerea formei organizatorice celei mai adecvate i mai ecace; n zonele cu densitate mare a populaiei, datorit problemelor deosebite de igien care apar, este necesar ninarea de uniti care se e n msur s supravegheze condiiile igienico-sanitare i se rezolve problemele care se ivesc. Implicaiile structurii pe grupe de vrst i sexe ale populaiei asupra serviciilor medicale se pot schematiza astfel: normarea personalului medico-sanitar este diferit pentru copii sau populaia ncadrat n munc, fa de restul populaiei; datarea serviciilor de sntate variaz n funcie de grupele de vrst deservite; anumite grupe de vrst au prioritate n asistena medical: copii 0-1 an, 1-4 ani, populaia de vrst colar, femeile de vrst fertil, populaia n vrst de munc i ncadrat n activitate; rezolvarea prioritilor pentru aceste grupe trebuie individualizat prin uniti i activiti specice; predominana sexului feminin n anumite ramuri de producie (industria textil i a confeciilor, nvmnt, ocrotirea sntii etc.) pentru probleme deosebite prin patologia specic i pentru asistena medical la locul de munc.
Dinamica populaiei
Sub raportul numrului i structurii ei n funcie de diversele caracteristici demograce i economice, populaia este n permanent schimbare. Fenomen cunoscut sub denumirea de micarea populaiei. Micarea populaiei poate natural (determinat de puterea populaiei de reproducere i de mortalitate) i mecanic (cuprinde deplasarea
26
locuitorilor n interiorul unei ri migraia intern sau n afara granielor rii migraie extern). Acest subcapitol se va referi numai la micarea natural a populaiei.
Concepte nainte de a prezenta metodele utilizate n mod curent n studiul micrii naturale a populaiei este necesar s prezentm cteva concepte. Conceptele de eveniment i fenomen demograc au fost denite n cadrul capitolului Aspecte generale. Din punct de vedere demograc naterea poate denit ca ind actual modul prin care produsul de concepie este extras sau eliminat complet din corpul mamei dup o perioad de gestaie de cel puin 28 de sptmni. Nscutul viu este produsul de concepie extras sau eliminat complet din corpul mamei care, indiferent de durata gestaiei i care dup separarea de corpul mamei prezint un semn de via: respiraie, btaie cardiac, pulsaia cordonului ombilical sau contracia muscular dependent de voin, e c placenta a fost eliminat sau nu, iar cordonul ombilical a fost secionat sau nu. O astfel de deniie, precum i deniia nscutului mort i a avortului au fost elaborate de ctre experii O.M.S. i sunt preluate ntocmai. Nscutul mort este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin de peste 28 de sptmni i care, dup separarea complet de corpul mamei, nu manifest nici un semn de via. Atunci cnd durata sarcinii nu poate stabilit se pot utiliza indici indireci ai acesteia i anume greutatea peste 1000 g i lungimea peste 35 cm. Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu o durat sub 28 de sptmni i care, dup extragerea complet din corpul mamei, nu prezint nici un semn de via. i aici se pot utiliza ca i criterii, greutatea sub 1000 gr. i lungimea sub 35 cm. Rangul naterii denete a cta natere a mamei este cea n cauz. Rangul nscutului arat al ctelea nscut viu sau mort este nscutul considerat. Calculul se face separat pentru nscuii vii sau mori.
27
Intervalul protogenezic este intervalul de timp scurs din momentul cstoriei pn la naterea primul copil. Intervalul intergenetic este intervalul de timp, care separ naterile de rang succesiv. Comportament demograc (reproductiv) este atitudinea unui cuplu (de cstorii sau car se gsesc n situaia de uniune consensual) fa de numrul de copii n familie, fa de dimensiunea propriei familii dar i fa de intervalul ntre nateri. Pentru comparabilitatea datelor n context internaional, se red o schem produs de OMS privind criteriile pentru identicarea nscuilor mori. Vrsta fertil a femeii se refer la vrstele limitat ntre care femeia poate nate. Din punct de vedere demograc viaa fertil a femeii este cuprins ntre 15 i 49 de ani. Planicarea familial reprezint stabilirea n mod contient de ctre cuplu a numrului de copii dorii i ealonarea n timp a naterilor.
Msurarea natalitii i fertilitii Din punct de vedere sintetic metodele i tehnicile de studiu ale natalitii pot clasicate astfel: 1. Msurarea i analiza natalitii i fertilitii ntr-un an calendaristic: Rata de natalitate Rata de fertilitate (brut i diferenial) indicele sintetic de fertilitate 2. Msurarea i analiza natalitii i fertilitii pe o generaie: Rata de natalitate Rata de fertilitate (brut i diferenial) Indicele sintetic de fertilitate Natalitatea Natalitatea este fenomenul demograc al apariiei nscuilor vii ntr-o populaie i ntr-o perioad de timp. Unitatea statistic de observare este nscutul viu. Documentele purttoare de informaii sunt constituite din certicatul medical constatator al naterii (document completat de ctre medicul care constat evenimentul demograc), certicatul de natere (documentul completat de baza certicatului medical de ctre funcionarii de la ociile
28
de stare civil) i buletinul statistic de natere (completat tot la serviciile de stare civil). Rata de natalitate = 1000 (18) P unde N = numrul nscui vii ntr-un an calendaristic P = populaia la 1 iulie a anului respectiv Avantajul esenial al acestei rate este uurina de calcul i de interpretare. Principalul dezavantaj este reprezentat de neomogenitatea numitorului care conine laolalt populaia de ambele sexe, de toate vrstele i indiferent de starea civil. Rata este larg utilizat deoarece datele necesare calculrii ei sunt uor de obinut i are o importan semnicaie practic. Fertilitatea este fenomenul demograc al frecvenei apariiei nscuilor vii n subpopulaia feminin n vrst de reproducere (15-49 ani). Unitatea statistic de observare este constituit din nscutul viu. Documentele purttoare de informaii sunt aceeai ca i n studiul natalitii. Statistic se msoar prin rata general de fertilitate (RGF). R. G. F =
N 1000 PF 1549
N
(19)
unde : N = numrul nscui vii ntr-un an calendaristic; PF 15-49 = populaia feminin n vrst 1549 ani. Fertilitatea variaz puternic cu grupa de vrst; aceast armaie devine evident prin calcularea ratelor specice de fertilitate pentru o vrst sau o grup de vrst R. S. Fx, x+5 = Nx, x+5 1000
Px, x+5
(20)
Unde: R. S. Fx, x+5 = indicele de fertilitate specic la vrsta x, x+5 (1519, 2024, 4549) Nx, x+5 = numrul nscui vii ntr-un an calendaristic cu mame de vrst x, x+5 Factorii care inueneaz natalitatea i fertilitatea populaiei sunt: 1. Factorii ziologici durata perioadei de procreare;
29
prezena sterilitii (feminine i masculin) n cadrul populaiei; frecvena mortalitii fetale. 2. Factori demograci ponderea populaiei feminine n vrst fertil n cadrul populaiei totale; vrsta la cstorie; nupialitatea; divorialitatea; mortalitatea infantil i juvenil; structura familiei. 3. Factorii socio-economici factori la nivel macroeconomic: PIB pe locuitori; gradul de urbanizare; nivelul de industrializare. factori la nivel microeconomic: nivelul de instruire al familiei; ncadrarea femeii n activitatea economic; venitul mediu/membru de familie. 4. Factori culturali 5. Starea de sntate 6. Factori legislativi
Evaluarea comportamentului demograc al familiiilor/femeilor Date i informaii asupra comportamentului demograc al familiiilor/ femeilor se pot obine din: 1. Msurarea natalitii i fertilitii (vezi tehnicile prezentate anterior); 2. Raportul avorturi/1000 de nscui vii. Aceasta se calculeaz raportnd numrul de avorturi la numrul de nscui vii i exprimare la 1000.
Raportul avorturi/nscui vii =
Nr. avorturi Nr. nscui vii
1000
(21)
Indicele conjuctural al avortului care exprim numrul mediu de avorturi pe care l-ar face o femeie pe parcursul perioadei fertile (15-49 ani) n condiiile n care la ecare grup de vrst ar utiliza avortul pentru nltu-
30
rarea sarcinilor nedorite cu frecvena ntlnit ntr-un an calendaristic (anul pentru care se fac calculele).
Msurarea mortalitii Sintetic, metodele i tehnicile de studiu ale mortalitii pot clasicate astfel: 1. Msurarea i analiza mortalitii ntr-un an calendaristic rata brut de mortalitate; ratele difereniale de mortalitate: diferene constate n funcie de caracteristicile de loc: rate specice de mortalitate pe medii (U/R); diferene observate n funciile de caracteristicile de persoan: rate specice pe sexe, rate specice pe grupe de vrst, rata de mortalitate infantil; diferene generate de cauza decesului rata de mortalitate specic pe cauze: rata de mortalitate matern; combinaii de caracteristici: rata de mortalitate specic pe cauze i sexe, rata de mortalitate specic diferitor cauze i medii etc. decesul evitabil; decesul prematur; tabela de mortalitate. 2. Msurarea i analiza mortalitii pe o generaie: Calcularea ratelor brute i difereniale pe o generaie. Tabela de mortalitate pe o generaie. Msurarea i analiza mortalitii ntr-un an calendaristic Rata brut de mortalitate (RBM) msoar intensitatea fenomenului de mortalitate ntr-un an calendaristic i ntr-un teritoriu dat. Formula de calcul
Nr. decese produse ntr-un an calendaristic i ntr-un teritoriu RBM = 1000 P
(22)
Avantaje: uor de calculat; datele exist n sistemul informaional curent;
31
exist serii cronologice care acoper lungi perioade de timp; cu unele perioade de lips de informaie, avem date pentru ntregul secolul XX; datele permit evaluarea tendinei fenomenului. Dezavantaje: nivelul ratei este puternic inuenat de structura pe grupe de vrst a populaiei; nu permite compararea ntre nivelurile fenomenului diverselor ri, judee etc.
Ratele difereniale de mortalitate

Rata de mortalitate specic pe medii RM U/R = Nr. decese la persoane cu domiciliul n mediul U/R 1000
P cu domiciliul n mediul U/R
(23)
Rata de mortalitate specic pe sexe RM M/F = Decese la persoane de sex M/F 1000
P de sex M/F
Rata de mortalitate specic pe cauze R. specic pe cauze = Nr. decese datorite unei cauze 1000
P
(24)
RBM formula clasic RBM = Nr. decese 1000

P
(25)
Metoda direct (sau populaie tip) nlocuiete n formula de mai sus structura real pe grupe de vrst a populaiei, cu una ctiv (standard) i formula devine. (26) Rata standardizat = p s m x unde: p s = structura standard a populaiei m x = mortalitatea specic pe grupe de vrst real Metoda indirect (sau a mortalitii tip) nlocuiete mortalitatea specic pe grupe de vrst real cu una ctiv (standard) i formula devine: Rata standardizat = p x m s (27)
unde p x = structura real; m s = mortalitatea specic standardizat
32
Tabelul de mortalitate Tabelul de mortalitate este un tabel demograc care conine valorile mai multor funcii biometrice i care sintetizeaz modelul de mortalitate al unei populaiei (colectiviti). Istoric primele tabele au fost alctuite de ctre John Graunt n anul 1662 i de Edmund Halley n anul 1693. Tipuri de tabele (clasicare): Complet (pentru ecare an de vrst) sau prescurtat (pentru perioade cincinale sau decenale de vrst); Pentru populaia general sau pentru populaii selecionate (populaia unui ora, o anumit categoria socio-profesional etc.); Tabele de moment (pentru un an calendaristic sau pentru o generaie) Tabele derivate; Tabele de mortalitate pe cauz; Tabele de via colar; Tabele de activitate. Datele necesare pentru construcia tabelei: populaia de vrst (pe grupe de vrst 0-1, 1-4, 5-9.85+) i sexe; decesele pe vrst (pe grupe de vrst) i sexe; mortalitile specice pe grupe de vrst i sexe. Anii poteniali de via pierdui Anii poteniali de via pierdui (APVP sau PYLL) sunt o parte a demograei poteniale care are la baz potenialul de via ca ind numrul de ani pe care o persoan, un grup de persoane sau o populaie l are de trit ntre anumite vrste sau pn la sfritul vieii. Aceti ani se pierd n cazul unui deces prematur. Modul de calcul al anilor poteniali de via pierdui Formula clasic de calcul Formula clasic de calcul ai anilor poteniali de via pierdui este
APVP = !di (65 ai) = ! di x Wi
i=1 i=1 13 13
(28)
i = 113 numrul de grupe de vrste cincinale unde: d i = numrul de decese n cadrul ecrei grupe de vrst
33
65= limita de vrst de la care se consider un deces prematur ai = centrul clasei de vrst i de obinere prin semisuma limitelor inferioare a dou grupe de vrst alturate.
Msurarea mortalitii infantile

Mortalitatea infantil este fenomenul demograc al apariiei deceselor naintea mplinirii vrstei de un an n populaia nscuilor vii, ntr-o perioad de timp i ntr-o teritoriu. Unitatea statistic de observare este decesul 0-1 an. Documentele purttoare de informaii sunt constituite din certicatele medicale constatatoare ale decesului i ele decesului 0-1 an. Tehnicile de msurare a mortalitii infantile pot clasicate: 1. Msurarea mortalitii infantile ntr-un an calendaristic (abordare transversal) rata de mortalitate infantil; ratele corectate de mortalitate infantil; ratele de mortalitate infantil pe trimestru, semestru, lun; ratele difereniale de mortalitate infantil: pe sexe; pe grupe de vrst; pe medii; pe cauze de deces. 2. Msurarea mortalitii infantile pe o generaie (abordare longitudinal) rata de mortalitate pe generaie; ratele difereniale de mortalitate calculate pe o generaie aceleai ca n cazul abordrii transversale. 3. Tabele de mortalitate infantil Studiile de mortalitate infantil pot fcute utiliznd metoda anchetelor epidemiologice (observaionale descriptive, analitice caz-control sau pe cohorte, operaionale sau de intervenie). O posibilitate special de abordare o constituie tehnica bazat pe conceptul de factori de risc implicai n generarea decesului 0-1 an.
34
Msurarea i analiza mortalitii infantile ntr-un an calendaristic

Rata de mortalitate infantil Msurarea i analiza mortalitii infantile ntr-un an calendaristic este modul de evaluare cel mai frecvent ntlnit n statistica sanitar curent. Intensitatea fenomenului s msoar cu ajutorul ratei de mortalitate infantil (RM0-1) RM0-1 = D0-1 1000
N
(29)
unde: D0-1 =decedai 01 an dintr-un an calendaristic i n teritoriu dat; N = nscuii vii din aceleai an calendaristic i acelai teritoriu. Rata de mortalitate infantil pe trimestru, semestru, lun Pentru a evidenia variaiile ale fenomenului ca i reaciile lui la condiiile climatice i epidemiologice, s-a ncercat s se calculeze rata de mortalitate infantil pe perioade mai scurte de 1 an (pe trimestru, semestru, lun). Ratele difereniale de mortalitate infantil Rata de mortalitate infantil pe sexe RM0-1B/F =
Decese 0-1 an B/F 1000 Numr nscui vii B/F
(30)
Ratele de mortalitate infantil pe vrste. Riscul de deces al copilului 0-1 an variaz n funcie de vrsta lui, dar i cauzele care intervin n producerea deceselor la diverse vrste sunt diferite. Astfel, n primele zile dup natere decesele se datoresc n special cauzelor de mortalitate i morbiditate perinatal i malformaii congenitale (cauze preponderent endogene). Rata de mortalitate infantil pe cauze, care intervin n producerea decesului 0-1 an pot analizate prin calcul unor rate specice de mortalitate 0-1 an pe cauz/cauze: Rata = Nr. decese 0-1 an datorate unei cauze ntr-o perioad 1000
Nr. nscui vii din acea perioad
(31)
Rata de mortalitate infantil pe cauze i vrste. Calculele se fac innd cont de dou criterii de grupare (vrsta la deces i cauza).
35
Rata de mortalitate infantil n funcie de rangul nscutului

RM 0-1 =
Decesele 0-1 an produse la copii de rang X 1000 Nr. nscuii vii de rang X
(32)
Rata de mortalitate infantil a copiilor legitimi (nelegitimi). Ea se msoar prin:

RM 0-1 =
Nr. decese 0-1 an provenite de la copii legitimi 1000 Nr. nscuii vii legitimi
(33)
36
1.3. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice. Msurarea i analiza morbiditii

Scopul: familiarizarea participanilor cu tipurile de morbiditate, indicatorii i metodele de analiz a morbiditii Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili s: 1. S deneasc incidena, prevalena, afeciunea patologic; 2. S cunoasc tipurile de morbiditate: real, diagnosticabil, diagnosticat; 3. S descrie metodele de studiu a morbiditii; 4. S cunoasc caracteristicele comune i difereniale ale colectrii, analizei i disemnrii datelor pentru bolile acute i cronice; 5. S cunoasc trei categorii de boli care inueneaz mai frecvent starea de sntate; 6. S cunoasc necesitatea analizei morbiditii populaiei; 7. S cunoasc metodele de analiza morbiditii n relaiile cu principalii determinai ai sntii (mediu, habitat, fumat, alimentaie, consum de droguri, consum de alcool, loc i condiii de munc, venit, omaj, educaie, migraie etc.) utiliznd tehnici matematice; 8. S cunoasc sursele de informaii pentru analiza morbiditii observate. Noiuni utilizate n cadrul temei: Deniiile ce in de morbiditate a populaiei; Tipuri de morbiditate, exemple; Metode de studiu al morbiditii; Analiza morbiditii populaiei; Incidena: Ratele incidenei n funcie de timp; Obiectivele studiilor de inciden; Formulele de calcul ale incidenei (rata anual, specic, standardizat); Densitatea incidenei: algoritm de calcul; Indicatorii de structur. Prevalena: Obiectivele studiilor de prevalen; Formulele de calcul ale prevalenei; Chestionarele de prevalen (descriptive, caz-control), caracteristicile principale; Indici de structur. Morbiditate spitalizat: Deniia; Factori care inueneaz morbiditatea spitalizat. Morbiditatea cu incapacitatea de munc: Tipuri de incapacitate de munc; Indicatori ai morbiditii cu incapacitate de munc. Morbiditatea individual: Abordri i tehnici de calcul.
37
Morbiditatea este fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie denit, ntr-o anumit perioada de timp (n general 1 an). Scopul analizei morbiditii este de a cunoate ct mai complet frecvena bolii n populaie i tendinele de evoluie ale acesteia. n analiza morbiditii se va determina frecvena factorilor de risc n populaia susceptibil de a face o anumit boal, ori de cte ori este posibil. Sunt descrise urmtoarele tipuri de morbiditate: Morbiditatea real include teoretic toate cazurile de mbolnvire existente n comunitate; tendina este de a cunoate ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate; Morbiditatea diagnosticabil se refer la cazurile existente n comunitate, dar pentru care tehnicile cunoscute nu permit stabilirea diagnosticului (SIDA a devinit cunoscut dup descoperirea tehnicilor de diagnostic); Morbiditatea diagnosticat cuprinde cazurile care pot diagnosticate prin tehnicile existente n perioada de referin Morbiditatea resimit se refer la mbolnvirile percepute de populaie. Figura 1.1. Tipuri de morbiditate
itatea real Morbid itatea diagnosticab rbid il o M Morbiditatea diagnosticat
Morbiditatea resimit
Sursa: adaptare dup Raynald Pineault, 1990
Co-morbiditatea se refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deciene aprute la acelai individ (D. Ruwaard). Analiza morbiditii este necesar pentru: controlul bolilor ntr-o populaie; elaborarea i implementarea msurilor de prevenie; planicarea ngrijirilor de sntate;
38
analiza factorilor socio-economici n relaie cu sntatea unei populaii umane; estimarea importanei economice a bolii; comparri naionale i internaionale legate de propagarea bolii; cercetarea etiologiei i a tabloului clinic al bolii. D. Ruwaard i colaboratorii descriu trei categorii de boli care inueneaz mai frecvent sntatea i care sunt grupate n trei liste de boli: boli care inueneaz numrul anilor poteniali de via pierdui (PYLL) ind responsabile de decesele premature i care au efect asupra speranei de via; boli care au rata de prevalena mare i au o contribuie important n producerea incapacitii pe termin lung; boli care au o rat de inciden mare i care au o contribuie important n producerea incapacitii pe termin scurt. Criteriile pentru caracterizarea bolilor n studiile de morbiditate sunt: prezena bolii; numrul de boli care se gsesc la populaie; frecvena bolilor la un grup de populaie; gravitatea bolii; impactul asupra sntii.
Msurarea morbiditii observate

n funcie de modul de msurare a morbiditii se descriu 2 tipuri de adordri: transversal (se refer la un an calendaristic sau la o grup de vrst) i longitudinal (se refer la o generaie sau cohort). n selectarea indicatorilor pentru msurarea morbiditii se vor respecta cteva criterii majore: datele i informaiile necesare calculrii indicatorilor s e simplu de colectat i utilizat; indicatorii s e sensibili la modicrile produse pe termin scurt n starea de sntate sau n determinanii sntii; indicatorii trebuie s e capabili se analizeze situaiile i din ariile mici; s cuprind ct mai multe aspecte ale sntii.
39
Figura 1.2. Populaia cu factor de risc n studiul cancerului de col uterin (R. Beaglehole, 1993)
Total populaie Brbai Femei Nr. de persoane sex feminin (grupe de vrst) 024 ani 2569 ani 70 i peste Populaia de risc 25-69 ani
n msurarea morbiditii observate ntr-o populaie sau comunitate se utilizeaz frecvent urmtoarele rate/indicatori: 1. rata de inciden; 2. rata de prevalen; 3. frecvena morbiditii spitalizate; 4. frecvena morbiditii cu incapacitate; 5. structura morbiditii spitalizate; 6. structura morbiditii prin incapacitate; 7. indici de structura pentru inciden/prevalent. Tabelul 1.2. Abordarea morbiditii observate
Unitatea de observare (evenimentul) poate : A. mbolnvirea (cazul de mbolnvire) B. Persoana bolnav A. Studiul cazului de mbolnvire se efectueaz: n funcie de debut: caz nou de mbolnvire; caz nou i vechi de mbolnvire (caz existent). n funcie de gravitate: caz nou de mbolnvire care ntrerupe temporar capacitatea de munc; caz nou de mbolnvire care ntrerupe difenitiv capacitatea de munc; inciden prevalen morbiditatea cu ITM morbiditatea cu invaliditate Aspectul morbiditii (fenomenul)
40
caz nou de mbolnvire care determin spitalizarea; caz nou de mbolnvire care determin decesul pe cauze medicale. B. n studiul morbiditii persoana bolnav poate : considerat la un moment dat (pe contingente); considerat longitudinal (n dinamic).
morbiditatea spitalizat morbiditatea specic morbiditatea individual morbiditatea succesiv
Incidena i prevalena Incidena este fenomenul de mas al apariiei cazurilor noi de boal ntr-o populaie denit, n perioada de observare (frecvent 1 an). Rata de inciden include noiunea de timp (zile, luni, ani). Reprezint un instrument esenial n studiile etiologice ale bolilor acute i cronice. Incidena se msoar prin rate de inciden. Rata de inciden include componenta timp i poate mbrca urmtoarele forme: rata de inciden anual (global); rata de inciden specic (pe sexe, mediu de reziden, cauze medicale, grupe de vrst etc.); densitatatea incidenei; incidena cumulat; rata de atac a incidenei. Obiectivele studiilor de inciden s aplice etiologia bolii; s deneasc riscul pentru individ i pentru grupurile de populaie; s determine ecacitatea unei intervenii (tratament, un program de sntate) etc. Formula de calcul Rata de inciden anual = Nr. cazurilor noi de boal din anul X 1000
Populaia la 1 iulie Nr. cazurilor noi de mboln-
Rata de inciden vire la sexul masculin/feminin 1000 = P sex masculin/feminin specic pe sexe
(35)
41
unde P = populaia de la mijlocul anului (1 iulie) Rata de inciden specic Nr. cazurilor noi de mbolnvire din U/R 1000 = P din mediu U/R pe mediu U/R unde U = mediul urban, R = mediul rural Rata de inciden specic pe boli = Nr. cazurilor noi de mbolnvire pentru boala X 1000 Populaia la 1 iulie (grupe de boli) Aplicaie n anul 2000 s-au nregistrat: Cazuri noi de boli infecioase i parazitare 747000 Cazuri noi de boli ale ap. digestiv 1366000 Populaia la 1 iulie 2000 22435205 locuitori 1.4. Rata de inciden specic prin boli infecioase i parazitare =
747000 100000 = 3329,5 cazuri noi la 100000 de locuitori 22435205
1.5. Rata de inciden specic prin boli aparatului digestiv =

1366000 100000 = 6088,64 cazuri noi la 100000 de locuitori 22435205
1.1. Rata de inciden specic pe boli i grupe de vrst =

Nr. cazuri noi de mbolnvire pentru boala X la grupa de vrst Z 100000 populaia din grupa de vrst Z
Aplicaie n anul 2000 s-au nregistrat: Cazuri noi de TBC la grupa de vrst 014 ani Numr copii 10-14 ani 41,92 cazuri noi de TBC la 100000 copii 0-14.
1 718 4 098 100

1718 100000 = 4098100
Rata de inciden specic prin TBC la 014 ani =
Densitatea incidenei permite s se calculeze mai precis viteze de propagare a bolii. Unitatea de msur este perioada de timp n care ecare persoan din colectivitatea observat este expus la risc nainte de apariia bolii (Last,1998).
42
Densitatea = Nr. cazurilor noi de boal din perioada observat 1000 Nr. ani-persoan de expunere din populaia la risc incidenei Aplicaie Se consider: mrimea colectivitii grupa de vrst perioada de observare (expunere) cazuri noi de cancer de sn din aceast perioad
60000 femei 3539 ani 3 ani 90
S se determine densitatea incidenei i rata de inciden pentru perioada observat. Algoritm se calculeaz numrul ani-persoan de expunere 60000 x 3 ani = 180000 ani-persoan de expunere densitatea incidenei = rata de inciden =
90 1000 180000
90 1000 60000
Rata de inciden cumulat (sau riscul) este similar cu riscul de deces i poate vzut ca o probabilitate, sau riscul persoanelor dintr-o populaie dat de a dezvolta boal n perioada denit, cu condiia ca persoanele expuse la nceputul perioadei s e sntoase. Rata de inciden = Nr. cazurilor noi aprute in perioada denit 1000 Nr. persoane din populaia la risc cumulat care nu prezint boal la nceputul perioadei Aplicaie Numrul persoane de sex feminin care nu au boal la nceputul perioadei denite 135000 Perioada de studiu 7 ani Numrul cazurilor noi de infarct de miocard care au aprut n cei 7 ani 215 Rata de inciden = 215 1000 135000 cumulat (40)
(41)
43
Nr. cazuri noi (episoade, evenimente)
Rata de atac din perioada de expunere 1000 (42) = Nr. persoane la risc (de preferat ani-persoana) a incidenei Rata de atac este de 2 tipuri: rata primar; rata secundar. Exemplu Ponderea cazurilor noi de mbolnvire prin bolile aparatului digestiv =
Nr. cazuri noi de mbolnvire ale ap. digestiv 100 Nr. total cazuri noi de mbolnvire pentru toate bolile
Printre factori principali care inueneaz nivelul incidenei se regsesc: modicarea stilului de via; modicarea virulenei factorilor incriminai n producere bolii; apariia unor noi determinani; ecacitatea programelor naionale i a celor de intervenie; evoluia temporar a bolii; metode noi de diagnostic; modicri n structura pe grupe de vrst a populaiei; modicri n clasicarea bolii; migraia.
Prevalena
Prevalena reprezint frecvena cazurilor de boal existente (cazuri noi i vechi de mbolnvire) ntr-o populaie la un moment dat (prevalena de moment point prevalence) sau ntro perioad (prevalena de perioad period prevalence). Obiectivele studiilor de prevalen (OMS, 1994): s determine amploarea bolii n populaie (povara bolii); s sprijine stabilirea prioritilor n serviciilor de sntate (att curative ct i preventive); s sprijine stabilirea prioritilor de cercetare; s sprijine stabilirea identicarea grupurilor dezavantajate i a interveniilor de sntate intite;
44
s furnizeze un rezultat care se poate comparat ntr-o intervenie, program, n evaluarea unui sector sau a unei planicri; s furnizeze elemente pentru formularea ipotezelor etiologice; s constituie o baz metodologic nou pentru alte studii ulterioare; s ajute la determinarea nevoilor de resurse umane, nanciare i materiale; s sprijine planicarea facilitilor, mai ales a numrului de paturi i de spitale dintr-o zon. Prevalena se msoar prin rata de prevalen Rata prevalenei Nr. cazuri existente n momentul denit = 100 (44) Nr. persoane investigate de moment Rate prevalenei = de perioada
Nr. cazuri existente din perioada denit (1 ianuarie 31 decembrie) 100 Nr. persoane investigate
(45)
Nota: Rata de prevalen se poate raporta i la 100 000 de persoane investigate.
Rate de prevalen specic Exemplu Rata de prevalen pentru bolile aparatului digestiv =
Nr. cazuri existente de mbolnviri ale ap. digestiv 100 000 Nr. persoane investigate
Rata de prevalen = Rata de inciden x Durata bolii Incidena
.........
Prevalena plecri (ieiri) deces vindecare migraia selectat
Formula de calcul este urmtoarea:
45
Nr. cazuri de boal aate n eviden la sfritul anului Indice de prevalen = 100 Nr. persoane la 31 decembrie
(46)
Anchetele de prevalen sunt de 2 tipuri: 1. Descriptive ofer informaii separat pentru ecare variabil: cte boli sunt pe persoan sau cte aspect de comportament exist n populaie. 2. Caz-control nregistreaz simultan informaii despre prezena bolii i informaii prin anamneza despre variabile care descriu factorul de risc (caracteristici biologice, genetice, comportamentale). Frecvena bolii i a altor caracteristici sunt examinate n relaie cu vrst, sex etnie etc. Caracteristici principale: se nregistreaz prezena bolii, ca rezultat al expunerii; se nregistreaz prezena unor factori de risc, consemnndu-se informaii privind caracteristicile biologice, genetice i comportamentale care apar nainte sau n timpul bolii; nu stabilesc asociaia de tip cauzal dintre factorul de risc i boal; sunt generatoare de noi date; se realizeaz ad hoc sau periodic; pot da informaii asupra aspectelor subiective ale sntii. Scopul anchetelor de prevalen este urmtorul: s descrie prezena bolii, incapacitii sau a unor caracteristici personale; s ofere date necesare calculrii unor indicatori ai strii de sntate; s permit cunoaterea distribuiei unor factori de risc din populaia examinat, care pot concomitent prezeni sau asociai bolii. Indici de structur Prevalena bolii ntr-o comunitate este inuenat de factori multipli care conduc la creterea sau scderea nivelului indicatorului. Astfel, creterea nivelului prevalenei poate determinat de: plecarea persoanelor sntoase din populaia studiat; apariia de noi cazuri de boal; puine vindecri; mbuntirea facilitilor de diagnostic; letalitate sczut;
46
mortalitate sczut; durata mare a bolii; imigrarea bolnavilor. Prevalena poate scdea prin: ntrarea unui numr de persoane sntoase n populaia studiat; emigrarea bolnavilor; numr redus de noi cazuri depistate; mortalitate crescut; durata scurt a bolii; cazuri mai multe de vindecare; fatalitate crescut*. Rata cazurilor de fatalitate case-fatality exprim severitatea bolii, adic proporia de decese printr-o anumit cauz de boal care apar n masa bolnavilor cu boala respectiv, ntr-o perioad de timp (de obicei 1 an). Dei este o rat, se raporteaz la 100 de bolnavi cu boala respectiv. Rata de fatalitate =
Nr. de decese prin boala X din perioada studiat 100 Nr. cazuri prin boal X din aceeai perioad
Exemplu Dac ntr-o localitate, n anul 1999, existau 12 persoane diagnosticate cu cancer pulmonar, dintre care au murit 6 n anul respectiv, rata de fatalitate va 6/12 x 10 = 50 %. Exerciiu Datele prezentate sunt ctive, pentru a se putea calcula uor ratele solicitate i pentru a nelege modul n care se stabilete numrtorul i numitorul pentru calcularea ratei de inciden i a ratei de prevalen. n 1996, n municipiul X a fost examinat un lot de 1 000 de femei i s-au nregistrat 40 de cazuri de boal ulceroas. n cea de-a doua perioad a anului (dup 1 iulie), 5 persoane au decedat, 5 persoane au migrat i 5 persoane au vindecat. n aceeai perioad s-au nregistrat 20 de noi cazuri de mbolnvire (boal ulceroas). S se determine morbiditatea prin boal ulceroas n grupul examinat.
47
Important n interpretarea rezultatelor este stabilirea corect a numitorului pentru ecare rat. n acest exemplu, pierderile prin decese i migrare s-au produs n a doua jumtate a anului. n acest caz populaia la mijlocul anului va calculat dup 2 tipuri de judeci: se iau n considerare ieirile (decese i migrai) care se scad din populaia iniial (1000 femei); se pornete de al populaia sntoas la 31 decembrie (940 de femei) la care se adaug toate cazurile de boal ulceroas (cazuri noi, cazuri vechi, cazuri vindecate). 1. Calculul populaiei la mijlocul anului din 1000 femei la 940 femei sntoase (la 31 decembrie) se scad se adaug + 20cazuri noi 5 decese + 25 cazuri vechi 5 migrai + 5 cazuri vindecate 990 femei (la 1 iulie) 990 (la 1 iulie) Figura 1.3. Judecile care se vor face (OMS,1992)
5 decese 40 cazuri existente Lotul examinat 1000 femei la 1 ianuarie 1999 5 au migrat 5 cazuri vindecate 25 cazuri rmase 20 cazuri noi 940 persoane sntoase
31 decembrie
Cazuri pierdute
Cazuri existente la 31 decembrie Cazuri noi n anul 1999
960 persoane sntoase*

1 ianuarie 1999
* persoane sntoase = se refer la persoanele care nu au boal ulceroas
48
2. Ratele calculate:
Rata prevalenei de moment 40 cazuri existente = 1000 = 40% la 1 ianuarie 1000 femei Rata prevalenei de moment 25 cazuri existente+20 cazuri noi = 1000 = 45,4% la 31 decembrie 990 femei (la 31 decembrie)
Not: sunt luate n consideraie cazurile existente la 31 decembrie
Rata prevalenei de = 40 cazuri existente+20 cazuri noi 1000 = 60% perioada (anului 1999) 1000 femei
Not. Se consider 1000 femei, n cazul n care toate pierderile s-au produs n a doua jumtate a anului.
Rata de incidena 20 cazuri noi = 1000 = 20,8 % cumulat (anul 1999) 960 femei fr boala ulceroas
(la 1 ianuarie)
Rata de inciden 20 cazuri noi = 1000 = 20% anual 1000 femei
Tipurile de morbiditate
1. Morbiditatea spitalizat Morbiditatea spitalizat reprezint o alt metod pentru msurarea bolii ntr-o populaie i se refer la persoanele internate. Morbiditatea spitalizat completeaz informaiile obinute din teritoriu; se refer la bolile care au determinat spitalizarea, ntr-o perioad de timp denit; msurarea se realizeaz frecvent prin rate de frecven i indicatori de structur. Exemplu numr diagnostice (diagnostice la internare) pe grupe de boli, raportate la 100 de locuitori; aceast rat trebuie interpretat cu pruden deoarece populaia de referin, cea de numitor este dicil delimitat, iar numrul de diagnostice la externare poate multiplu; i n acest caz se msoar morbiditatea spitalizat pe grupe de vrsta, sexe, mediu etc. un alt indicator utilizat este durata medie de spitalizare care pune n eviden gravitatea bolii i volumul activitii.
49
Morbiditatea spitalizat este inuenat de o serie de factori care concur la accesibilitatea i acceptabilitatea spitalizrii cum ar : factorii sociali; numrul de paturi; tipul de spital; politicile de sntate; dotarea spitalului; gradul de specializare a personalului; modalitile de comunicare dintre bolnav i personalul medical (relaia medic-pacient).
2. Morbiditatea cu incapacitate de munc Incapacitatea poate pe termen scurt, termen lung sau denitiv. Pentru a analiza morbiditatea cu incapacitate de munc se utilizeaz urmtorii indicatori : Numrul de cazuri cu incapacitate de munc la 100 lucrtori; Numrul de zile cu incapacitate de munc la 100 lucrtori; Durata medie a unui caz de boal cu incapacitate de munc; Structura zilelor i cazurilor cu incapacitate de munc; Numrul persoanelor care sunt bolnave frecvent i pentru o perioad ndelungat. 3. Morbiditatea individual (pe contingente) Unitatea de observaie este persoana bolnav care poate prezenta una sau mai multe boli. Datele se obin prin anchete medicale i se calculeaz indicatori de structur. n analiza morbiditii se vor utiliza ct mai muli dintre indicatorii specici fenomenului deoarece ecare dintre ei acoper un domeniu util n identicarea problemelor de sntate i a nevoilor de ngrijiri de sntate. Ca tehnici se vor utiliza: comparri ntre diferitele perioade de timp pentru acelai teritoriu; comparri ntre diferite teritorii (judee, raioane, raion-ar, ri) pentru aceeai perioad de timp. Pentru interpretarea rezultatelor un rol important l au tabelele, gracele i cartogramele prezentate ct mai sugestiv. Se vor descrie dou tehnici mai importante de calculare a morbiditii individuale:
50
tehnica descris de D. Ruwaard i P. G.N. Kramers (1994); tehnica de vizualizare a informaiilor despre sntate descris de Konrad Beyer i Gerhard Brauer (1999). Tehnica descris de D. Ruwaard i P. G.N. Kramers Algoritm de calcul: Etapa 1. Rata din ultimul an de observare Rata din anul de referin Etapa 2.
Rezultatul diferenei 100 Rata din anul de referin
(48)
Anul iniial observat este anul de referin i este considerat = 100. n anumite situaii se poate considera anul de referin = 1. Tehnica se poate aplica la oricare indicator utilizat n monitorizarea strii de sntate a populaiei. Aplicaie: Identicarea modicrilor produse n rata de prevalen pe sexe i medii de reziden la populaia de 15 ani i peste, n perioada 1989-1997. S-a considerat anul de referin 1989 = 100. Anul observrii este 1997 Ratele de prevalen pentru populaie de 15 ani i peste sunt prezentate n tabel. Calcul modicrilor produse n ratele de prevalen n perioada studiat exprimate n procente: 1) 109,75 102,03 = 7,72 % 2) 7,72 100 = 7,56 %
102,3
Conceptul de vizualizare a informaiilor referitor la sntate

Metodologia prezentat de Konrad Beyer i Gerhard Brauer
Gruparea informaiilor 1. starea de boal i deteriorare a sntii; 2. sistemul de ngrijire a sntii; 3. caracteristicile socio-culturale; 4. determinanii de mediu; 5. alimentaia i nutriia.
51
Pentru ecare dintre aceste domenii autorii au selectat o serie de indicatori considerai indicatori cheie: 1. Starea de boal i deteriorarea sntii sperana de via la natere; rata de mortalitate; rata de mortalitate matern; rata de mortalitate sub 5 ani; rata de mortalitate infantil; rata de fertilitate. 2. Sistemul de ngrijire a sntii accesul la ngrijiri; acoperirea cu vaccinri; cheltuielile pentru sntate (% din PIB). 3. Caracteristicile socio-culturale rata de alfabetizare; cheltuielile pentru educaie (% din PIB); naterile la femei sub 20 ani; consumul de tutun. 4. Determinanii de mediu PIR per capita; accesul la apa potabil; accesul la sanitaie corespunztoare; rata de cretere a populaiei; consumul de energie per capita. 5. Alimentaia consumul zilnic de calorii; producia de alimente per capita.
52
1.4. Sisteme de supraveghere n sntatea public

Scopul: Familiarizarea participanilor cu sistemul de supraveghere n sntatea public. Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili: 1. S deneasc sistemul de supraveghere n sntate public; 2. S deneasc monitorizarea strii de sntate; 3. S cunoasc etapele supravegherii n sntatea public (SSP); 4. S cunoasc importana utilizrii datelor obinute prin SSP; 5. S cunoasc sursele da date n SSP; 6. S cunoasc tipurile de supraveghere; 7. S cunoasc componentele SSP; 8. S cunoasc elementele evalurii sistemului de SSP; 9. S cunoasc atributele SSP. Noiuni discutate n cadrul temei: Deniiile sistemului de Supraveghere n Sntate Public (SSP); Principiile supravegherii n sntatea public; Componentele supravegherii: Scopuri i obiective; Colectarea datelor; Analiza datelor; Interpretarea rezultatelor; Comunicarea i diseminarea; Traducerea rezultatelor n aciune; Utilizarea datelor obinute prin supraveghere (exemple). Etapele SSP: Colectare; Analiz; Interpretare; Difuzare; Aciune. Sursele de date: Statistici vitale; Rapoartele bolilor declarabile; Instituia medical i datele de laborator; Registrele; Chestionarele de sntate (surveys) etc. Tipuri de supraveghere: Santinel; Bazat pe populaie sau bazat pe servicii medicale; Date primare sau secundare; Active sau pasive.
53
Introducere
Supravegherea sntii publice a nceput cu mai multe secole n urm cu supravegherea riguroas a indivizilor care au fost expui la maladiile transmise prin contact, cu scopul detectrii precoce a simptomelor i implementrii rapide a msurilor de izolare i control. Acest proces se refer actualmente la supravegherea medical sau individual. Pentru comparaie, supravegherea sntii publice reprezint un termen utilizat astzi pentru a descrie procesul de observaie riguroas a fenomenelor medicale n cadrul populaiei, cu o corelare direct i stabilit cu aciunea la nivelul sntii publice. Pe parcursul ultimilor 40 ani, utilizrile i practicile supravegherii s-au implicat dramatic supravegherea a aprut ca s includ eforturile de control ale maladiilor infecioase, precum i monitorizarea unei varieti mari de cazuri medicale, de tipul maladiilor acute i cronice, traumatismelor, riscurilor legate de mediu i profesie, factorilor de risc comportamental, i sntatea reproducerii. Unele exemple de ntrebri referitor la maladii sau alte fenomene medicale n care supravegherea poate utilizat pentru a da rspuns, includ urmtoarele: 1. Care sunt n prezent problemele medicale cele mai serioase? 2. Care sunt problemele medicale aparente? 3. Pot prevenite asemenea probleme? 4. Care este eciena i costul variatelor strategii de prevenire i control? 5. Ce strategii de prevenire i control ar trebuie s e implementate? 6. Care este impactul strategiilor alternative de prevenire i control asupra rezultatelor medicale? 7. Strategiile de prevenire i control necesit modicare astfel nct s corespund obiectivelor programului? 8. n ce mod trebuie alocate i centrate resursele insuciente umane, economice i materiale, pentru a atinge scopurile medicale? Supravegherea i monitorizarea fenomenelor medicale sunt de asemenea incluse n funciile eseniale ale snti publice, stabilite de ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS) (3).
54
Studiul OMS al activitilor eseniale n domeniul sntii publice (selectate din 37) 1. Vaccinarea 2. Monitorizarea morbiditii i mortalitii 3. Controlul focarului de boal 4. Supravegherea maladiei 5. Promovarea implicrii comunitii n modul sntos de via 6. Monitorizarea determinantelor sntii.
Sursa: Bettcher DW, sapirie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the international Delphi study. (Funciile eseniale ale sntii publice: rezultatele studiului internaional Delphi). World Health Stat Q 19
Deniia supravegherii sntii publice

Supravegherea sntii publice reprezint colectarea, analiza, interpretarea sistematic continue a datelor (de exemplu, referitor la agent/risc, factorul de risc, expunerea, fenomenul medical), eseniale n planicarea, implementarea i evaluarea practicii sntii publice, corelate strns cu distribuirea oportun a acestor date la persoanele responsabile de prevenire i control. Aceast deniie evideniaz particularitile principale ale sistemelor de supraveghere, care reprezint colectarea, analiza, interpretarea i distribuirea sistematic i continue a datelor, care conduc la aciuni i corelaia cu practica medical public. Sistemele de supraveghere depind de reeaua de persoane i activiti, n scopul meninerii uxului de informaie i pot funciona la diferite nivele, de la local la internaional. Sistemele de informaie sunt deseori considerate ca reele sau cicluri care implic prestatorii serviciilor medicale, ageniile sntii publice i publicul. Sistemele de supraveghere a sntii publice sunt utilizate pentru colectarea datelor descriptive care identic caracteristicile persoanei, locul i durata, privind desfurarea unui fenomen medical special care este supravegheat. Contrar studiilor desfurate o singur dat sau a studiilor epidemiologice, supravegherea este un proces dinamic. Uneori, studiile repetate sunt utilizate pentru a detecta tendinele n date. Un sistem de supraveghere nu este complet fr componentele legturii reciproce (inverse) i corelaia direct cu aciunea la nivelul sntii publice.
55
Corelaia esenial ntre datele supravegherii sntii publice i aciunea la nivelul sntii publice const n aplicarea acestor date ale supravegherii n promovarea sntii i prolaxia bolilor. Indivizii i grupurile care dispun de resurse pentru a realiza activitile eciente de prevenire i control, ca rspuns la informaia prestat de ctre sistemul de supraveghere, necesit s e incluse n distribuirea i comunicarea rezultatelor din sistemul de supraveghere. Prestatorii serviciilor medicale, ageniile sntii publice i publicul, sunt toi responsabili de prolaxia i controlul maladiilor, i de aceea trebuie s recepioneze rspunsul (feedback) la informaia de supraveghere. Tabelul 1.3 ilustreaz legtura ntre supraveghere i aciunea la nivelul sntii publice n vederea lurii deciziei. Tabelul 1.3. Componentele supravegherii i aciunea la nivelul sntii publice
Supravegherea sntii publice Aciunea Supravegherea Scopuri i obiective Colectarea Analiza Interpretarea Distribuirea Aciunea la nivelul Sntii Publice Stabilirea prioritilor Planicarea, implementarea, evaluarea: Investigarea maladiei Controlul bolii Prolaxia boli
Adaptat din: Principiile epidemiologiei; introducere n epidemiologia i biostatistica aplicat. Atlanta (GA); Centrul de Prevenire i Control al Maladiei; 1992. p. 291.
Principiile supravegherii Un sistem ecient de supraveghere are urmtoarele caracteristici: Abordeaz cazurile medicale care sunt de o importan considerabil pentru sntatea public; altfel spus, cazurile medicale care cauzeaz un nivel substanial al morbiditii i/sau mortalitii i care pot inuenate de msurile practice de prolaxie i control. Rspunde la obiectivele clar denite. Identic i clasic corect numrul mare de fenomene medicale centrate.
56
Reect corect distribuirea cazurilor n timp, spaiu i printre indivizi. Include urmtoarele componente: 1) deniia clar a cazului (-elor) medical supus supravegherii; 2) modalitatea lucid i logic pentru uxul de date; 3) cunotine adecvate despre populaia aat sub supraveghere; 4) metode corespunztoare i bine denite pentru colectarea, analiza, interpretarea i feedback al informaiei. Conduce la aciunea clar i ecient la nivelul sntii publice, n baza datelor obinute din sistem. Are o structur simpl, exibil i instabil. Promoveaz un nivel nalt de participare a tuturor celor implicai n sistem. Asigur informaia la timp, stimulnd astfel aciunea important la nivelul sntii publice. Necesit resurse justicabile pentru stabilire meninere. Un sistem de supraveghere ecient: permite integrarea datelor epidemiologice, comportamentale, de laborator, demograce i altor tipuri de date n vederea asigurrii informaiei, necesar celor care trebuie s ntreprind aciunea la nivelul sntii publice.
Etica supravegherii Sntii Publice Similar tuturor activitilor medicale publice, practicienii pot aborda problemele etice asociate activitilor de supraveghere. n special problemele legate de individualitate, condenialitate i potenial necesar n cadrul contextului informaional sunt importante pentru stabilirea perioadei de organizare a sistemului de supraveghere. n nal, un sistem de supraveghere care doar colecteaz datele, dar nu faciliteaz utilizarea acestor date pentru aciunea la nivelul sntii publice, poate considerat un sistem neetic, deoarece el pierde resursele medicale publice valoroase, fr nici un beneciu pentru public. Suplimentar respectrii regulamentelor rii sau instituiei care implementeaz sistemul de supraveghere, n abordarea problemelor etice referitor la sistemele de supraveghere, pot utile urmtoarele ntrebri: 1. Putei justica sistemul de supraveghere n dependen de maximizarea beneciilor poteniale ale sntii publice i minimalizarea riscului pentru public i indivizi?
57
2. Putei justica utilizarea oricror identicatori i meninerea legturii cu ei? 3. Ar trebui s majorai contextul informaional de la subiecii poteniali ai supravegherii? 4. Poate asigurat condenialitatea informaiei colectate de la indivizi? 5. Au fost protocoalele supravegherii analizate de ctre colegi sau specialitii strini? 6. Avei vreun plan pentru a prezenta datele i rezultatele n faa colegilor, clinicienilor, comunitii publice i publicului larg? 7. Avei un oarecare plan pentru a garanta c rezultatele supravegherii vor conduce la realizarea aciunii modicarea practicii, centrarea resurselor i interveniilor, monitorizarea n timp a tendinelor i stimularea altor activiti pentru a ameliora sntatea public?
Utilizrile datelor de supraveghere

Datele supravegherii sunt utilizate pentru monitorizarea cazurilor medicale n scopul determinrii necesitii aciunii medicale publice i evalurii ecienei programelor. Este important a nelege utilizrile datelor de supraveghere, aplicarea lor n luarea deciziei i rolul lor n identicarea oportunitilor tiinice. Persoanele responsabile de sntatea populaiei sunt dependente de datele supravegherii din motivul centrrii asupra furnizrii informaiei n scopul realizrii aciunii medicale publice i mecanismul de evaluare a programelor de prevenire i control. Datele supravegherii pot utilizate pentru urmtoarele scopuri: Identicarea strii de sntate a populaiei Identicarea sindroamelor i agenilor infecioi. Sindroamele noi au fost identicate n rezultatul raportrii, analizrii i interpretrii datelor descriptive ale supravegherii. De exemplu, cercettorii au observat prezentrile clinice unice i caracteristicile cazurilor supravegheate strict ale sindromului de imunodecien dobndit (SIDA), care au sugerat c exist o posibil coeziune ntre aceste cazuri. Toi pacienii bolnavi de SIDA care au fost examinai la Universitatea din California la Centrul Medical din Los Angeles (UCLA) n anul 1981, au suferit de aceleai infecii oportune rare. Medicii de la UCLA au jucat
58
un rol esenial n detectarea prezenei unei maladii noi n comunitatea lor, prin caracterizarea unui mod neobinuit de dezvoltate a bolii de ctre indivizi, n dependen de regiune i timp. Estimarea importanei unei probleme medicale. Datele de supraveghere sunt utilizate pentru a cuantica dimensiunea unei probleme medicale sau problema maladiei, datorat unei cauze specice. Aceste estimri pot utilizate ca cifre iniiale pentru a da prioritate problemelor sntii publice. Determinarea distribuirii geograce. Prin reliefarea regiunilor geograce cu o prevalen nalt a rezultatelor medicale de interes, resursele de prevenire i control pot centrate mai ecient. Tipurile geograce de asemenea pot genera ipoteza despre etiologia i rspndirea bolii. Identicarea grupurilor supui riscului nalt al unui fenomen medical care prezint interes. Informaia dat este vital pentru a da prioritate interveniilor medicale i a aloca resursele. Spre exemplu, Sistemul de Monitorizare a Evalurii Riscului n Sarcin (SMERS), susinut de ctre CPC (Centrele de Prevenire i Control al Maladiilor), colecteaz datele referitor la indicatorii sntii materne i infantile n cazul fenomenelor medicale care se produc nainte, n timpul i dup sarcin la femeile care dau natere unui copil nscut viu. Aceste date pot utilizate de ctre strategi pentru a evalua starea programelor medicale publice de prevenire a sarcinilor cu risc nalt i rezultatelor nedorite ale sarcinii. Monitorizarea tendinelor n rezultatele medicale Identicarea modicrilor n apariia i distribuia maladiei n scopul implementrii imediate a aciunii pentru cazurile importante pentru sntatea public. Aceasta este important ndeosebi la nivel local, n cazul unei epidemii sau al unui focar de boal. Identicarea modicrilor la agenii infecioi i factorii gazdei pentru a evalua potenialul dezvoltrii maladiei pe viitor i anticipa modicrile evoluiei naturale a bolii. De exemplu, n anii 1980, n Statele Unite a fost detectat creterea numrului de cazuri de gonoree rezistent la antibiotice. Supravegherea a dat posibilitate autoritilor sntii publice de a monitoriza rspndirea acestor tulpini rezistente. Datele supravegherii au facilitat activitile prolactice i de tratament, in-
59
dicnd necesitatea modicrilor ghidurilor locale n cazul n care proporiile tulpinilor gonococice care au corespuns criteriilor de rezisten antimicrobian erau mai mari de sau egale cu 1% timp de dou luni consecutiv. Determinarea etiologiei i evoluiei naturale a bolii prin supravegherea tendinelor pe termen lung i a modelelor de maladii n cadrul populaiilor. Identicarea modicrilor tendinelor pe termen lung reprezint o informaie util pentru factorii de decizie din domeniul sntii publice care necesit s centreze strategiile i s anticipeze necesitile. Evaluarea aciunii la nivelul Sntii Publice Coordonarea planicrii, implementrii i evalurii programelor de prevenire i control ale maladiilor, traumatismelor sau expunerilor la factorii nefavorabili. Detectarea impactului modicrilor practicilor asistenei medicale i politicii publice. Stabilirea prioritilor la nivelul Sntii Publice Alocarea resurselor sntii public e n baza prioritilor Necesitile proiectrii pe viitor. Datele supravegherii pot utilizate pentru planicarea necesitilor pe viitor, pentru creterea, diminuarea i stabilirea necesitilor resurselor. Asigurarea Bazei pentru Cercetri Epidemiologice Generarea ipotezelor i stimularea cercetrii. Deoarece datele supravegherii descriu situaia curent a sntii sau modicrile situaiei medicale n dinamic, aceste date pot utilizate la generarea ipotezelor referitor la cauzele i factorii predictivi ai maladiei. Reieind din aceste ipoteze, poate proiectat un studiu analitic pentru identicarea cauzelor specice i factorilor predictivi ai deceselor materne cauzate de hemoragie, i pot implementate interveniile adecvate.
Sursele de date pentru supravegherea sntii publice

n multe exemple, analiza datelor colectate de rutin va genera baza pentru a evalua impactul unui fenomen medical special asupra sntii publice. Datele colectate de rutin deriv din cteva surse din care poate
60
obinut informaia pentru supravegherea sntii publice. Selectarea i utilizarea adecvat a datelor din aceste surse depinde n primul rnd de tipul i scopul activitilor care trebuie monitorizate.
Statistica demograc Statistica demograc a naterii, decesului, strii civile i divorului este colectat n mod obinuit n unele ri i reprezint baza supravegherii n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare. Totui, informaia conrmat medical referitor la decese este disponibil doar pentru mai puin de 30% din 50,5 milioane decese care se produc anual. Statistica demograc este deosebit de important, deoarece n multe ri ea reprezint singura form a datelor medicale disponibile ntr-o form standard i astfel, pot utile pentru comparaiile globale. Utilizrile statisticii demograce includ urmtoarele: Monitorizarea tendinelor pe termen lung. Identicarea diferenelor n starea de sntate n cadrul subgrupelor rasiale sau altor subgrupe de populaie. Evaluarea diferenelor n dependen de zona geograc sau ocupaie. Monitorizarea maladiilor sau deceselor care se consider c pot prevenite. Organizarea activitilor de planicare a sntii. Generarea ipotezelor referitor la etiologia sau corelaiile maladiei. Monitorizarea progresului spre obinerea ameliorrii sntii populaiei. Dei utilitatea statisticii demograce a supravegherii variaz n dependen de fenomenul medical, n general, statistica demograc este mai util pentru fenomenele care sunt uor recunoscute la momentul naterii sau decesului. Ratele mortalitii derivate din nregistrrile demograce vor aproxima la maxim incidena real a cazurilor cu o evoluie clinic de scurt durat diagnosticate rapid i a cazurilor care sunt de regul fatale. Calitatea statisticilor vitale depinde de civa factori, inclusiv deplintatea nregistrrii vitale, exactitatea datelor extrase din certicate, i transformarea informaiei n date computerizate. Cazurile nregistrate tind s difere de cele nenregistrate. De exemplu, decesele din zonele urbane sau celor care au beneciat de o asisten medical mai bun, au o probabilitate
61
mai mare de a nregistrate, n comparaie cu decesele din zonele rurale sau celor crora li s-a prestat asistena medical. Mai mult ca att, este frecvent efectuarea mai tardiv a statisticii vitale nale la nivel naional, chiar dac certicatele de natere i deces sunt completate rapid dup producerea evenimentelor. Certicatele de deces nu pot furniza informaia exact despre impactul maladiilor cu rate joase ale cazurilor fatale sau perioade de laten ndelungat. n poda acestor limitri, nregistrrile demograce interpreteaz o funcie important n furnizarea informaiei pentru supravegherea diferitor cazuri medicale la nivel local, naional i mondial. Analiza de rutin a datelor obinute la natere sau deces poate indica spre domeniile care necesit de a investigate pe viitor.
Date cu privire la morbiditate Datele cu privire la morbiditate sau datele referitor la maladii sau alte fenomene legate de sntate, sunt obinute din cteva surse, inclusiv raporturile bolilor care trebuie declarate, datele spitaliceti, datele instituiilor din Asistena medical primar specializat i clinicilor speciale, i datele de laborator. Registrele reprezint o alt surs valoroas de date medicale. Raporturile maladiilor care trebuie declarate. Prestatorii serviciilor medicale sunt solicitai s raporteze asupra anumitor fenomene medicale care se produc n cadrul unei frontiere geopolitice (comitet, stat, provincie etc.). Cerinele raportrii evenimentelor medicale variaz de la o zon geograc la alta, n dependen de prioritile sau politicile medicale. n general, o maladie se consider c trebuie declarat atunci cnd este vizibil corelaia ntre raportarea cazului i aciunea la nivelul sntii publice (de exemplu, raportarea cazului unui caz medical aat sub supraveghere conduce la organizarea anumitor msuri de ctre autoritile medicale. Maladiile sexual transmisibile de tipul ancroidului, gonoreei, silisului, HIV infeciei, SIDA trebuie raportate, conform legii, n multe ri ale lumii. n unele regiuni, avorturile i decesele materne sunt incluse n lista cazurilor raportabile. n general, persoanele obligate s raporteze despre maladiile care trebuie declarate, ind identicate sau suspectate, includ medicii, stomatologii, asistentele medicale i ali specialiti din sfera medical, examinatorii medicali i administratorii spitalelor, clinicilor, sanatoriilor particulare, co-
62
lilor i grdinielor. n unele cazuri, laboratoarele i publicul general sunt solicitai s raporteze despre bolile care trebuie declarate. Aceste raporturi sunt utilizate de rutin de ctre ageniile medicale la toate nivelele supravegherii sntii publice local, naional i global. Datele spitaliceti. Multe spitale rein ele de externare ale pacienilor pentru scopurile administrative i nanciare. Sistemele de supraveghere locale i naionale pot utiliza aceste date prin colectarea informaiei din ele spitalelor n scopul supravegherii unui numr mare de fenomene medicale, inclusiv defectele la natere, decesele copiilor i decesele materne, letalitatea, infeciile nozocomiale etc. Informaia necesar disponibil din ele de spitalizare poate include informaia demograc, diagnosticele, durata spitalizrii, rezultatul i alt informaie despre pacient care poate raportat fr identicarea indivizilor. Suplimentar la informaia cu privire la severitatea maladiei, aceast informaie poate la fel furniza date importante referitor la activitile medicale. Dezavantajul utilizrii datelor din spital const n faptul, c ele se bazeaz pe instituia medical, astfel nct nu este posibil, de obicei, estimarea ratelor n baza populaiei. Datele spitaliceti sunt cele mai utile n situaiile sau procedurile pentru care pacienii se spitalizeaz n mod tipic, de exemplu, operaia cezarian, dar mai puin n situaiile n care pacienii sunt tratai n afara mediului spitalicesc, spre exemplu, proces inamator. Un alt dezavantaj este c spitalele private sau cele care deservesc pacienii n baza unui anumit tip de asigurare, pot admite doar indivizi asigurai din punct de vedere economic. Astfel de spitale pot prezenta rate mai mici ale strilor morbide severe sau ale deceselor, spre deosebire de restul comunitii. Deci ratele care provin din datele spitaliceti trebuie interpretate cu atenie, nainte de a generalizate la ntreaga populaie. Datele clinice speciale/dispensarelor. Informaia de la clinicele speciale poate util n special n cadrul supravegherii n cazul maladiilor sexual transmisibile (MST), tuberculoz etc. Datele respective sunt de asemenea bazate pe instituia medical i astfel nu pot generalizate la populaie. Datele de laborator. Laboratoarele pot constitui o surs util a datelor de supraveghere, n special n cazul maladiilor n care conrmarea de laborator este esenial pentru stabilirea diagnosticului (de exemplu, conrmarea HIV infeciei). Supravegherea n baza datelor de laborator reprezint un component important al prolaxiei i controlului infeciilor tractului
63
genital (ITG). Modalitatea tradiional de diagnosticare i tratament al ITG se efectueaz n baza diagnosticului de laborator prin determinarea agentului etiologic care cauzeaz infecia. n rile dezvoltate, testele de laborator sunt utilizate pentru conrmarea infeciilor simptomatice, precum i detectarea infeciilor asimptomatice, astfel furniznd date pentru supravegherea epidemiologic i monitorizarea sensibilitii microorganismului fa de tratamentul cu antibiotice (rezistena la antibiotice).
Registrele Un registru servete pentru a include toate cazurile de boal sau categoria de boal (de tipul cancerului, defectelor la natere, sau vaccinrii) n cadrul unui teritoriu denit. Informaia este colectat din surse multiple (spre exemplu, datele din ele de externare ale pacienilor, ele de tratament, raporturile de boal i certicatele de deces) i este corelat cu ecare individ n dinamic (de exemplu, schema de vaccinare pentru un anumit copil n dinamic i prestarea serviciilor medicale de ctre mai muli prestatori). Aceast corelaie a subiecilor n timp (dinamic) este caracteristic doar registrelor. Registrele au fost utilizate pentru a monitoriza un numr mare de fenomene medicale i identica oportuniti pentru activitile de prevenire i control din domeniul sntii publice. Registrele pot formate n baza populaiei sau instituiei medicale, dei, registrele n baza populaiei, din care pot calculate ratele incidenei, sunt n general mai utile. Totui dei populaia din grupul de risc nu este identicat, registrele n baza instituiei medicale pot utile pentru o varietate de activiti, inclusiv analizele descriptive i evaluarea ecienei tratamentului. Limitarea principal a registrelor const n faptul, c sistemele de colectare a datelor de o calitate nalt sunt costisitoare pentru formarea i meninerea lor i astfel nu sunt n general disponibile n toate zonele geograce. De asemenea, complexitatea procesului de colectare a datelor face mai dicil uxul rapid de date. Studiile asupra grupurilor int i studiile la nivel de gospodrie Informaia care poate obinut din studii include starea morbid, comportamentele asociate cu boala, factorii de risc i datele serviciilor medicale. Studiile pot gura sau ca studii transversale care se desfoar
64
o singur dat sau ca studii periodice de scar larg. Informaia n baza populaiei referitor la maladiile care nu trebuie declarate (raportate) este deseori obinut doar prin utilizarea studiilor asupra indivizilor, care pot cuprinde cazurile ce nu se prezint la instituiile medicale. Studiile care se desfoar o singur dat nu furnizeaz informaia care poate utilizat pentru evaluarea tendinelor; studiile continue sau periodice sunt mai utile n scopurile supravegherii, deoarece ratele pot monitorizate n dinamic ntr-o regiune specic. De exemplu, Studiile Demograce i de Sntate furnizeaz date de calitate nalt i sunt organizate de rutin n rile dezvoltate; totui, costul desfurrii a unor astfel de studii reprezint o limitare serioas pentru rile n curs de dezvoltare.
Identicarea la nivel de comunitate Identicarea n comunitate a fenomenelor medicale se produce atunci, cnd persoanele considerate uneori ca ind informatori principali, raporteaz informaia din comunitate la sectorul medical. Informatorii cheie pot reprezentai prin asistenii tradiionali la natere, lucrtorii medicali din provincie, conductorii provinciilor sau pur i simplu subiecii care contacteaz strns n comunitate. De exemplu, cazurile de tuberculoz care se produc n cadrul comunitii pot s nu e raportate unei instituii medicale, i de aceea nu vor incluse n sistemul de supraveghere bazat pe instituia medical. Modalitatea de identicare n comunitate este important pentru situaiile n care un numr semnicativ de cazuri medicale nu se prezint sistemului de prestare a serviciilor medicale i astfel nu sunt identicate prin intermediul oricrei alte modaliti de supraveghere discutat anterior.
Tipurile sistemelor de supraveghere

Raportarea complex versus raportarea de tip santinel Sistemele de raportare complex colecteaz informaia despre toate cazurile unui fenomen medical special care este supravegheat. Datele colectate de rutin despre asistena pacientului sunt acumulate pe o baz regulat i sunt raportate. Colectarea de rutin a datelor referitor la asistena pacienilor include spectrul total al fenomenelor medicale identicate n
65
instituiile medicale i poate include informaia din ele de spitalizare ale bolnavului, vizitele la domiciliu i eforturile asistenei mobile prestate de ctre lucrtorii medicali. Alte surse de date complexe pentru sistemul de supraveghere reprezint raporturile de boal care trebuie declarate i studiile asupra sntii reproducerii. Deoarece raportarea complex furnizeaz informaie diferit pentru ageniile de colectare a datelor, poate necesar cercetarea detaliat prudent pentru identicarea tendinelor i modicrilor importante. Sistemele de raportare complex sunt frecvent utilizate n rile n curs de dezvoltare, unde resursele de colectare a datelor, orientate spre fenomene medicale speciale, pot extrem de limitate. n opoziie, supravegherea de tip santinel monitorizeaz fenomenele medicale cheie prin selectarea locurilor, regiunilor geograce, fenomenelor, prestatorilor, sau vectorilor. n cadrul acestui sistem, instituiile medicale selectate sunt considerate ca centre de supraveghere de tip santinel i sunt solicitate s raporteze fenomenul medical supravegheat. Dei centrele de supraveghere de tip santinel pot formate n baza unui eantion, ele sunt selectate de obicei din cauza probabilitii de observare a fenomenului medical special n acest loc, i pentru cooperare n procesul de raportare. Supravegherea de tip santinel include un numr mare de activiti medicale, n scopul obinerii informaiei la timpul potrivit. ntr-un sistem de supraveghere de tip santinel, datele sunt raportate de regul n ecare sptmn, astfel nct focarele i alte cazuri medicale neobinuite pot detectate rapid. Deoarece sunt implicate mai puine centre, datele corecte de la centrele de supraveghere de tip santinel sunt de obicei mai exacte i mai complete i acumularea datelor este mai puin costisitoare, comparativ cu sistemele de supraveghere complex. Informaia obinut din sistemele de supraveghere este totui ca regul nereprezentativ pentru populaia general i este deseori insucient pentru a calcula ratele i raporturile.
Sistemele n baza populaiei versus sistemele n baza instituiei medicale Termenul de n baza populaiei este utilizat pentru a descrie informaia colectat despre toate persoanele dintr-o anumit unitate geograc, spre deosebire de informaia n baza instituiei medicale, care poate caracteriza doar persoanele din zona care cuprinde instituia medical dat.
66
Supravegherea n baza populaiei este n special important n multe ri n curs de dezvoltare, din motivul decalajelor n accesul la instituiile medicale i starea de sntate n regiunile urbane i rurale. Metodele supravegherii n baza populaiei includ nregistrarea demograc, studiile periodice n domeniul sntii i supravegherea la nivelul local (de exemplu, cel mai inferior nivel al sistemului de sntate). Supravegherea n baza instituiei medicale poate include intervievrile nale, grupurile de focar, i examinrile elor medicale clinice i raporturile de supraveghere i evaluare. Grupurile de focar sunt frecvent utilizate ca o etap primar n generarea ideilor despre cauza apariiei fenomenelor i comportamentelor, i sunt utile n proiectarea sistemelor de supraveghere. Intervievrile nale necesit intervievarea pacienilor care au nisat vizitele lor la instituiile medicale. Intervievrile nale sunt ideale pentru evaluarea progresului la nivel local i pot utilizate n colectarea informaiei referitor la indicatorii procesului ai obiectivelor medicale, riscurilor medicale, comportamentului medical i interveniilor medicale. Un moment important n organizarea sistemelor de supraveghere const n faptul, c sistemele bazate pe instituiile medicale n general nu includ cazurile din afara sistemului de prestare a asistenei medicale.
Datele primare versus datele secundare Datele care sunt colectate n scopurile supravegherii sunt numite date primare, i datele acumulate din alte motive (spre exemplu, nregistrrile nanciare i administrative), dat utilizate n scopurile supravegherii, sunt denumite date secundare. Supravegherea activ versus supravegherea pasiv Sistemele de colectare a datelor supravegherii primare sunt de regul clasicate ca active sau pasive. Supravegherea pasiv sau iniiat de prestator reprezint o form de colectare a datelor, n care prestatorii serviciilor medicale expediaz raporturile la departamentul de sntate n baza setului de legi i regulamente cunoscute. Majoritatea supravegherilor de rutin se bazeaz pe raportarea pasiv, n care prestatorii serviciilor medicale raporteaz la nivel local despre maladiile care trebuie declarate n baza cazului individual. Sistemele pasive sunt deseori limitate din motivul lipsei de date complete i reprezentative. Ele pot s nu e sucient de sensibile
67
pentru detectarea focarelor. Avantajul sistemelor pasive este c ele necesit mai puin personal pentru meninerea sa, comparativ cu sistemele active i astfel sunt mai puin costisitoare. Fiind prezentate decienele sistemelor de supraveghere pasive, sistemele mai active pot necesare n situaiile de o importan medical public special. Supravegherea activ sau iniiat de ctre departamentul de sntate, implic utilizarea regulat i solicitarea de rutin a raporturilor de la reporterii poteniali, pentru a majora raportarea situaiilor sau maladiilor specice. n condiiile resurselor insuciente, supravegherea activ este deseori utilizat pentru perioade scurte de timp din motive discrete, aa cum este eliminarea unei condiii speciale din populaie. Supravegherea activ poate utilizat pentru evaluarea reprezentativitii raporturilor pasive, majorarea amploarei raportrii situaiilor specice sau suplimentarea investigaiilor epidemiologice.
Componentele procesului de supraveghere

Procesul de supraveghere const din cinci componente principale: 1. stabilirea scopurilor i obiectivelor, 2. colectarea datelor, 3. analiza datelor, 4. interpretarea datelor, 5. comunicarea sau diseminarea informaiei referitor la supraveghere, care este corelat direct cu aciunea la nivelul sntii publice. Stabilirea scopurilor i obiectivelor: supravegherea n baza obiectivelor medicale i indicatorilor programului. Identicarea obiectivelor medicale evaluabile, atribuirea prioritii i corelarea tipului sistemului de supraveghere cu obiectivele date va produce o conexiune solid ntre procesul de supraveghere i aciunea n domeniul sntii publice. Este util de a ncepe cu anticiparea aciunilor i de a decide care aciune medical public dvs. dorii s o realizai; ce decizii trebuie efectuate referitor la o problem medical special? Sistemul de supraveghere care rezult este mai important pentru utilizatorii informaiei, care stimuleaz capacitatea de utilizare i eciena sistemului. Deoarece exist o relaie de rudenie ntre programele de supraveghere i
68
cele de sntate, procesul de supraveghere ajut la proiectarea i perfecionarea programelor de intervenie medical, conducnd la o utilizare ecient a resurselor. Indicatorii sunt utili n evaluarea progresului spre obiectivele medicale denite n prealabil, precum i evaluarea a obiectivelor medicale. Un indice este o msur care, ind comparat cu nivelul standard sau dorit de realizare, furnizeaz informaia referitor la rezultatul medical sau procesul de management. Indicatorii pot servi n calitate de marcheri ai procesului de ameliorare a sntii populaiei. Un indice poate sau o msur direct a impactului sau una indirect, care apreciaz progresul spre scopurile specice ale programului. Datele-indici sunt colectate periodic n dinamic pentru a urmri progresul spre obiectivele sistemului. Indicatorii impactului furnizeaz informaia despre rezultatele nale, dar nu prezint esena modalitii de obinere a rezultatului. Din acest motiv, combinarea indicilor impactului cu indicatorii procesului (activitile programului) i rezultatului (rezultatele acestor activiti), furnizeaz informaia esenial pentru evaluarea sistemului de supraveghere. Problema clasicrii indicilor este discutat pe larg i deniiile variaz n cadrul diferitor organizaii, ns indicatorii procesului, rezultatului i impactului reprezint esena discuiei. Indicatorii procesului sunt n generali mai uor evaluabili, comparativ cu indicatorii rezultatului sau impactului. Indicatorii Utili n Epidemiologia Sntii Populaiei Indicatorii Impactului: reect modicrile fenomenului medical primar care prezint interes (de exemplu, morbiditatea, mortalitatea) i alte rezultate medicale. Indicatorii Rezultatului: Reect modicrile n domeniul cunotinelor, atitudinilor, comportamentelor, sau disponibilitii serviciilor necesare care deriv din activitile programului. Indicatorii Procesului: Evideniaz aciunile necesare pentru implementarea programului n scopul obinerii rezultatelor intenionate. Totui, indicatorii procesului sunt limitai n faptul, c ei nu evalueaz eciena procesului, i nici nu apreciaz fenomenul primar de interes. Astfel, indicatorii procesului pot s nu e corelai obligator cu indicatorii
69
rezultatului. Corespunztor, dei indicatorii procesului sunt utili pentru o perioad scurt de timp, indicatorii rezultatului i impactului trebuie utilizai, n ultima instan, n evaluarea modicrilor reale ale strii sntii. Pentru ecare obiectiv medical denit n prealabil, indicele de evaluare a acestui obiectiv trebuie de asemenea s e denit, similar urmtorului exemplu: Tabelul 1.4. Exemplu de tipuri de obiective i indicatori n domeniul sntii reproducerii
Obiectivul programului Indicele 100% din proce- femeile nsului srcinate vor examinate la silis nainte de natere Indicatorul Deniia
Numrul de nateri cu nou-nscui vii ntr-o perioad de timp specicat Indicele Reducerea pro- Infecia si- Numrul femeilor nsrcinate testate la silis ntr-o perioad rezulta- centajului de fe- litic la de timp specicat, la ele identitului mei nsrcinate femeile ncndu-se rezultate pozitive cu testul pozitiv srcinate 100 Numrul femeilor nsrcinate de diagnostitestate la silis la natere ntr-o care a silisului perioad de timp specicat.
Numrul femeilor care nasc ntrNumrul implicat n o perioad de timp specicat, care au fost testate la silis n examinatimpul sarcinii. rea la silis 100
la natere de la x% la (x-n)% Numrul deceselor n perioada Indicele Reducerea ratei Rata morimpac- mortalitii peri- talitii pe- perinatal (de la 22 sptmni de gestaie pn 7 zile de via tului natale de la y% rinatale inclusiv) ntr-o perioad de timp la (y-n)%
specicat 100 Numrul total de nateri (cu nou-nscuii vii plus decese fetale) pe parcursul aceleai perioade de timp.
Adaptat din: Sntatea reproducerii n situaiile de refugiere: un manual din domeniul interageniei. Geneva, Elveia; Membrul Superior al Naiunilor Unite pentru Refugiai; 1999.
70
Scopul corelrii supravegherii cu obiectivele medicale este de a refortica conceptul, c supravegherea reprezint un sistem care utilizeaz informaia din surse multiple, pentru a inuena starea de sntate, ceea ce este mai favorabil comparativ cu raportarea simpl a maladie. Suplimentar, corelaia i ajut pe planicatori s cugete ntr-un mod creativ asupra eforturilor de a construi un sistem de supraveghere, n scopul evalurii tuturor obiectivelor medicale prioritare.
Colectarea datelor Sursele de date pentru supravegherea sntii publice i metodele de colectare ale datelor au fost descrise n seciunile anterioare. n general, exist momente speciale care trebuie reinute referitor la colectarea datelor. n primul rnd, sursele de date i metodele de colectare trebuie s e testate n prealabil, pentru a garanta validitatea sa. Instruirea personalului implicat n colectarea datelor reprezint o etap important n stabilirea unui sistem de supraveghere. Mecanismele de colectare a datelor trebuie s stabileasc minimul de informaie necesar pentru supravegherea fenomenului medical, n scopul ameliorrii calitii datelor i prevenirii unei probleme suplimentare a sistemului de sntate. Trebuie demonstrat clar utilizarea ecrui element al datelor colectate prin supraveghere. Metodele de colectare de rutin a datelor dintr-un sistem pot controlate periodic folosind alte metode, pentru a majora caracterul amplu al datelor; de exemplu, raporturile asupra bolilor care trebuie declarate pot suplimentate cu informaia din studii sau raportarea de tip santinel. Mecanismele utilizate n colectarea datelor trebuie s dispun de o form standard, pentru a facilita analiza datelor i compararea rezultatelor din alte sisteme de supraveghere sau studii. Standardizarea formei sistemelor de colectare a datelor permite includerea datelor cu comiterea erorilor minimale. Utilizarea unui forme standardizate devine mai important n modicarea aplicrii tehnologiei informaionale n problemele sntii publice. n dependen de resursele regiunii particulare, aceast modicare poate important sau la moment sau poate avea loc n viitor, odat cu disponibilitatea resurselor.
71
1. O maladie infecioas, cronic sau zoonoz; traumatismul; expunerea la factorii nefavorabili; factorul de risc sau comportamentul defensiv; sau alt fenomen supravegheat asociat cu aciunea la nivelul sntii publice 2. Identicarea realizat de ctre cine i n ce mod? 3. Procesul de raportare: Includerea datelor i editarea posibil; Garantarea condenialitii. 4. Managementul datelor: Colectarea; Includerea; Editarea; Pstrarea; Analiza; Generarea raportului; Distribuirea raportului; Garantarea condenialitii.
Analiza datelor referitor la supraveghere Capacitatea de a analiza, interpreta i prezenta corespunztor datele referitor la supraveghere este o abilitate important a lucrtorilor din sfera medical. Colectarea regulat i sistematic a informaiei referitor la supraveghere permite de a descrie n dinamic fenomenele medicale desfurate n populaia aat sub supraveghere. n efectuarea unei analize, datele supravegherii sunt de regul comparate cu valoarea presupus, precum i informaia iniial. Analiza detaliat include determinarea numerelor i ratelor reale. Similar altor date epidemiologice descriptive, datele supravegherii sunt de obicei analizate n dependen de perioada de timp, regiune i persoan.
Timpul. Descrierea n dinamic este o modalitate important de detectare a tendinelor n fenomenul medical supus supravegherii. Compararea numrului de rapoarte ale cazurilor, primite pe parcursul unui interval anumit de timp (de exemplu, zile, sptmni, luni) poate ajuta la identicarea modicrilor exacte n calcularea numrului de cazuri ntr-un interval de timp. Compararea numrului de cazuri pentru perioada de timp curent cu numrul raportat n timpul aceluiai interval n anii premergtori, poate facilita determinarea particularitilor sezoniere ale fenomenului medical.
72
Figura 1.4. Reprezentarea schematic simpl a unui sistem generic de supraveghere

Apariia fenomenului de sntate (1)
Audiena
Conrmarea cazului (2)
sursele de raportare (3) Medicii Prestatorii serviciilor medicale Veterinarii Persoanele responsabile de studiu Laboratoarele Spitalele Organizaiile care presteaz serviciile medicale colile nregistrrile demograce Alte
Persoanele care recepioneaz datele (4)
Nivelul primar (la nivel de comunitate)
Nivelul secundar (spre exemplu, departamentul de sntate statal) Nivelul teriar (de exemplu, la nivel de ar)
Ilustrarea grac a fenomenului medical n dinamic este o modalitate de a identica tendinele pe termen lung (seculare). Este util notarea fenomenelor semnicative care probabil au inuenat tendinele seculare
73
n datele de supraveghere vizibile grac. Aceste fenomene pot include implementarea sau excluderea programelor de intervenie, modicri ale deniiei cazului utilizat n supraveghere, modicri ale contientizrii situaiei date de ctre public sau majorarea intensitii supravegherii. n plus, perioada de timp ndelungat ntre stabilirea rezultatului medical i raportarea problemei trebuie luat n consideraie atunci, cnd se analizeaz n dinamic datele de supraveghere. Pentru a minimaliza inexactitile datelor, intervalul ntre identicarea i raportarea cazului trebuie identicat i utilizat corespunztor n scopul raportrii tuturor cazurilor. Selectarea intervalului adecvat pentru analiz este dependent de situaia medical aat n procesul de studiere i poate varia de la momentul expunerii pn la manifestarea simptoamelor, de la apariia simptoamelor pn la stabilirea diagnosticului, sau de la stabilirea diagnosticului pn la raportarea cazului la autoritile din domeniul sntii publice. Regiunea. Analiza n dependen de regiune ajut la identicarea regiunii, unde are loc majorarea numrului de cazuri i poate la fel releva focarele izolate ale fenomenului medical care nu au fost detectate n analiza n dependen de timp. De exemplu, chiar dac frecvena general a unei anumite probleme este n descretere, atunci nivelele (inclusiv creterile) numrului de cazuri poate varia n dependen de regiunea geograc. Identicarea acestor regiuni focale permite centrarea ecient a resurselor prolactice. Dimensiunea unitii pentru analiza geograc este determinat de tipul fenomenului medical aat sub supraveghere. Spre exemplu, n unele condiii excepionale, pot adecvate regiunile mari de tipul statelor sau rilor, n timp ce pentru fenomenele care se ntlnesc frecvent sau n situaiile de focar, regiunile mici pot cele mai adecvate. Persoana. Analiza datelor de supraveghere n dependen de persoan furnizeaz informaia despre caracteristicile celor care sunt supui problemei medicale sau celor cu o probabilitate mai mare de a expui la fenomenul medical aat sub supraveghere. Variabilele demograce utilizate cel mai frecvent n analizele n dependen de persoane sunt: vrsta, sexul, i rasa sau etnicitatea. Alte variabile reprezentate prin starea civil, ocupaia, protul i factorii de risc ai anumitor rezultate medicale, pot utile, dei majoritatea sistemelor de supraveghere nu colecteaz n mod obinuit
74
o astfel de informaie. Sistemele de supraveghere au fost de asemenea utilizate n studierea caracteristicilor comportamentale ale populaiei. Interaciunile ntre timp, regiune (loc) i persoan pot s camueze particularitile maladiei n populaiile specice. Trecerea de la ratele brute la ratele specice variabile pe parcursul etapei de analiz poate clarica efectele interaciunilor ntre timp, regiune i persoan i relev ntr-o msur mai mare tendinele importante n datele de supraveghere. Planul de Analiz a Datelor: 1. Identicarea ratelor sau indicilor posibili pn la colectarea datelor. 2. Calcularea ratelor, rapoartelor, proporiilor. 3. Prepararea tabelelor, gracelor i hrilor. 4. Compararea ratelor cu valorile presupuse, ratele de referin, i ratele iniiale. 5. Utilizarea metodelor probabilitii statistice pentru a determina, dac diferenele aparente ale ratelor sunt semnicative. 6. Atribuirea prioritii pentru cele mai importante probleme medicale ratele mortalitii i morbiditii specice de caz. 7. Identicarea subgrupelor supuse riscului cel mai nalt. 8. Identicarea factorilor potenial responsabili de mortalitate i morbiditate Informatica n Domeniul Sntii Publice Informatica n Domeniul Sntii Publice este aplicarea tiinei i tehnologiei informaionale n practica i cercetarea sntii publice. Deniia dat a informaticii sntii publice include mai mult dect computerizarea informaiei referitor la sntatea public. Ea reprezint capacitatea tehnologiilor disponibile de a dirija informaia sau acele tehnologii includ foaia i condeiul, calculatoarele de buzunar, computerele, aplicrile multimedia, sau o reea de telecomunicaii globale. Scopul informaticii sntii publice este de a accelera i simplica conversia ipotezelor referitor la distribuirea i determinanii maladiilor n cadrul populailor n informaia util i facilita diseminarea cunotinelor noi pe cile, care vor stimula practica sntii publice. Informatica Sntii Publice poate aplicat n unele componente ale supravegherii.
75
nregistrarea i raportarea cazurilor. Amploarea raportrii cazului depinde n msur mare de gradul de efort necesar, pentru ca practicianul din sfera medical s nregistreze i s raporteze asupra cazului medical, i de etapele ulterioare necesare pentru a continua procesul de raportare la toate nivelele sistemului de supraveghere. Dou concepte principale n ameliorarea raportrii sunt standardizarea i integrarea. Prin utilizarea sistemelor de clasicare standardizate pentru raportarea datelor medicale (de exemplu, Clasicarea Internaional a Maladiilor, revizia a zecea [CIM10]), datele supravegherii pot raportate ecient la toate nivelele sistemului de supraveghere. Modalitile de nregistrare structurate, standardizate i deniiile variabile pentru raportarea datelor medicale permit exibilitatea sistemelor de colectare a informaiei locale (de exemplu, diferite aplicaii actualizate, variabile suplimentare de interes la nivel local), n timp ce se creeaz o baz de date integrat, comun referitor la fenomenele medicale. Transmiterea datelor. Tehnologiile asociate cu informatica sntii publice faciliteaz transmiterea datelor de supraveghere primare prin transferurile electronice, telecomunicaii i conectarea la computer. Utilizarea Internetului se majoreaz la toate nivelele de supraveghere, ncepnd cu introducerea de ctre indivizi a informaiei lor personale n sistemele de date bazate pe Internet. Analiza datelor. Utilizarea unui computer n analiza datelor de supraveghere este important pentru oricare, exceptnd cele mai simple sisteme, i tehnologiile noi modic modalitatea de analizare. Exemplul primar const n utilizarea sistemelor informaiei geograce (SIG) n ilustrarea grac i analiza modicrilor n distribuia spaial a fenomenelor medicale. Raportarea i diseminarea rezultatelor supravegherii. Tehnologiile informaionale noi au majorat n msur vizibil accesibilitatea rezultatelor supravegherii prin intermediul transferului electronic al raporturilor, accesului la Internet, i prezentrilor multimedia. Suplimentar, modalitile noi de prezentare a datelor n form de tabele, grace i hri pot stimula perceperea vizual a semnicaiei boli i a modicrilor dinamice n tendinele acesteia. Aceste reprezentri vizuale pot extrem de eciente n prezentarea datelor de supraveghere pentru cei, care iau decizii, ind capabili s realizeze prompt aciunea la nivelul sntii publice.
76
Cheia spre dezvoltarea unui sistem de supraveghere ecient const n utilizarea maxim a tehnologiilor disponibile i preconizarea pe viitor a integrrii tehnologiilor noi acolo unde ele vor cele mai utile. n procesul de proiectare i implementare a oricrui sistem de supraveghere, lucrtorii din sfera medical public trebuie s abordeze urmtoarele ntrebri: 1. Realizarea cror sarcini specice componente ale supravegherii sntii publice poate facilitat prin utilizarea tehnologiilor informaticii, n scopul unei interpretri mai rapide, mai uoare i mai exacte? 2. Ce funcii ale informaticii sunt adecvate, utile i aplicabile pentru ecare sarcin? 3. Ce capaciti ale acestei tehnologii au fost deja utilizate sau se a n proces de dezvoltare? 4. Ce utilizri poteniale ale tehnologiei informaionale pot identicate n prezent? n rile cu resurse limitate, un sistem de nregistrare a materialelor, bine planicat i dirijat poate continua s e cel mai ecient sistem de raportare disponibil. Totui, deoarece sistemele informaiei de supraveghere sunt implementate, ecare efort trebuie efectuat n scopul incorporrii proceselor standardizate pentru conexiunea i integrarea sistemului, protocoalelor pentru schimbul de date i accesului la informaie, elementelor de date referitor la asistena medical, i schemelor de clasicare standard.
Interpretarea datelor referitor la supraveghere Interpretarea este un proces de transformare a datelor obinute din studiul de supraveghere n informaia utilizat pentru realizarea aciunii. Datele referitoare la calitate joac un rol important n permiterea personalului medical de a modica i perfeciona modalitatea de procedare n domeniul lor i n centrarea ateniei strategilor asupra strii de sntate a populaiei. Datele nu trebuie interpretate n mod izolat, ci mai bine n baza cunotinelor generale despre etiologia, epidemiologia i evoluia natural a bolii sau a fenomenului medical. Interpretarea datelor de supraveghere furnizeaz informaia care poate utilizat n identicarea epidemiei, monitorizarea tendinelor, evaluarea politicii publice i proiectarea necesitilor pe viitor.
Identicarea epidemiei. Prin intermediul supravegherii sistematice, n analiza datelor poate identicat o cretere a numrului de cazuri a fe-
77
nomenului medical pn la proporii epidemice. Datele supravegherii deseori furnizeaz informaia adecvat pentru a detecta majorarea prevalenei unui fenomen medical. La etapa de interpretare, este important de a considera dac tendinele sunt stabile, cresc i descresc n mod treptat, sau demonstreaz o majorare brusc care depete rezultatele presupuse. Civa factori, totui, pot conduce la o multiplicare a numrului de cazuri raportate, inclusiv modicrile n cadrul populaie condiionate de migraiune, procedeele diagnostice perfecionate, ameliorarea tehnicilor de raportare i modicrile n sistemul de supraveghere sau ale metodelor. Dei oricare variaie n incidena i prevalena unui fenomen medical trebuie apreciat ca ind serioas este important de a lua n consideraie aceti factori atunci, cnd se ajunge la anumite concluzii. Monitorizarea tendinelor. n datele de supraveghere tendinele temporare pe termen lung trebuie explicate la etapa de interpretare. Supravegherea este n special indispensabil n cazul maladiilor cronice sau n cazul sntii reproducerii, n care interveniile bazate pe tendinele pe termen lung au un impact mai mare dect n epidemii, ceea ce necesit investigare i msuri de control rapide. Colectarea datelor regulate, sistematice de supraveghere permite monitorizarea adecvat a diferitor fenomene medicale i poate ajuta la determinarea strategiilor corespunztoare de intervenie i prolaxie. Evaluarea politicii publice. Interveniile medicale i impactul politicilor asupra acestor intervenii poate evaluat prin utilizarea datelor de supraveghere. Evaluarea datelor de supraveghere poate stimula luarea deciziei de management n scopul utilizrii mai eciente a resurselor, ameliorrii operaiunilor de program i beneciului public maximal. Proiectarea necesitilor pe viitor. Pe viitor tendinele pot pronosticate prin examinarea datelor de supraveghere curente i aplicarea modelelor matematice pentru aceste date. Spre exemplu, atunci cnd apar modicri ale factorilor de risc ntr-o populaie supus riscului de dezvoltare a unui fenomen medical, modicrile morbiditii i mortalitii condiionate de fenomenul medical pot presupuse, utiliznd datele de supraveghere. Limitrile datelor de supraveghere. Trebuie reinute cteva momente, atunci cnd se analizeaz datele din sistemele de supraveghere. n primul
78
rnd, cunotinele despre beneciile i neajunsurile metodelor de colectare a datelor i raportarea sistemelor vor asigura perspicacitatea tendinelor care deriv din analiza datelor; sunt oare reale tendinele observate n date? Analiza trebuie s se desfoare de la procedurile simpliste la cele mai complexe. Fii contieni de calitatea datelor colectate i de oricare discrepane, atunci cnd se raporteaz din surse multiple, deoarece aceti factori, la rndul lor, dicteaz nivelul de analizare a datelor cu comiterea minimal a erorilor i interpretrii incorecte. Exactitatea datelor de supraveghere este evaluat n dependen de sigurana i validitatea lor. Este important s cunoatem dac un anumit fenomen medical este raportat concludent de ctre diferii observatori (sigurana), i de asemenea dac raporturile despre fenomenul medical aat n studiere reect situaia real (validitatea). Un alt concept de baz care trebuie considerat n analiza datelor de supraveghere, l reprezint eroarea ecologic (ecological fallacy). Eroarea ecologic poate aprea la interpretarea observaiilor asupra grupurilor. Eroarea ecologic poate exista n form de eroare de grupare, care apare din cauza pierderii informaiei n timpul gruprii indivizilor sau eroare de specicare, ca i consecin a denirii grupului. Sunt necesare precauii pentru a reduce ansele erorii ecologice prin analizarea subseturilor de date, n scopul relevrii tendinelor diferite n datele de supraveghere. Limitrile datelor colectate trebuie s e recunoscute, interpretate, i raportate. Raportarea inadecvat poate inevitabil, deoarece majoritatea sistemelor de supraveghere se bazeaz pe situaiile raportate de ctre prestatorii serviciilor medicale. Totui, n timp ce raportarea insucient este relativ persistent, datele complete mai pot utilizate n identicarea tendinelor n maladie. O alt problem a supravegherii const n faptul c raportarea eronat poate falsica estimrile severitii maladiei. Spre exemplu, o problem medical care necesit spitalizare are o probabilitate mai mare de a raportat, dect problemele identicate n instituia ambulatorie. Aceast eroare poate redus prin ajustarea raportrii incorecte, sau prin colectarea datelor din surse multiple, acolo unde este posibil. La interpretarea datelor supravegherii, este necesar contientizarea contradiciilor n deniiile cazului i orice modicri ale deniiilor existente, ce pot afecta exactitatea raporturilor de cazuri. n general, analitii de date trebuie s asigure reprezentativitatea cazurilor raportate, concordana n
79
deniiile cazului i responsabilitatea major n oportunitatea colectrii i raportrii datelor.
Comunicarea rezultatelor supravegherii Comunicarea rezultatelor supravegherii constituie urmtoarea etap a procesului de transformare a datelor n informaia necesar pentru realizarea aciunii. Informaia referitor la supraveghere servete la informarea i stimularea destinatarilor, deci este potrivit de a comunica, dect pur i simplu a distribui informaia referitor la supraveghere. Distribuirea implic un proces unidirecional n care informaia este transmis de la un punct la altul, n timp ce comunicarea reprezint un proces colaborativ, implicnd cel puin un expeditor i un destinatar. Astfel, procesul de comunicare a datelor supravegherii este incomplet pn atunci, cnd destinatarii vor recunoate recepionarea (distribuirea) i caracterul amplu al informaiei (feedback). Personalul medical are o probabilitate mai mare de a continua ocupaia interesant de a colecta informaia, n cazul n care el cunoate ceea ce a fost utilizat i realizat. Persoanele care necesit s primeasc comunicarea despre informaia referitor la supraveghere includ acei indivizi, care raporteaz cazurile i furnizeaz datele (de exemplu, prestatorii serviciilor medicale, conductorii laboratoarelor) i cei care necesit cunotine n scopuri administrative, planicarea programului i luarea deciziilor. Este important faptul, c rezultatele i recomandaiile generate de date conduc la aciunea concret n scopul atingerii obiectivelor medicale prestabilite. n dependen de resursele disponibile i necesitile audienei, exist multe ci posibile de comunicare a datelor de supraveghere, inclusiv simpla tabl de clas, aele i brourile, publicaiile formale, mediul electronic (sistemele de telecomunicaii, faxul, i conferinele de tip audio, video), mass-media i adunrile publice. Indiferent de audiena centrat sau calea de comunicare, informaia trebuie prezentat ntr-o form simpl i clar. Reprezentrile grace i alte prezentri vizuale par a mai eciente n procesul de circulaie a informaiei, comparativ cu prezentrile tabelare convenionale ale cifrelor. Aspectul comunicativ al supravegherii trebuie s e evaluat periodic, pentru a garanta c informaia referitor la supraveghere a fost comunicat acelor persoane care au nevoie de ea i c informaia aduce benecii po-
80
pulaiei prin iniierea aciunii sau rspunsului medical public adecvat. Dei evalurile formale pot s nu e efectuate ntotdeauna, aceste obiective trebuie permanent s e luate n consideraie, atunci cnd se preconizeaz comunicarea datelor supravegherii. n ultim instan, comunicarea ecient a informaiei referitor la supravegherea sntii publice reprezint o corelaie decisiv n procesul de traducere a informaiei tiinice n practica medical public.
Implementarea aciunii la nivelul sntii publice n baza datelor supravegherii Implementarea aciunii medicale publice ca rezultat al informaiei integrate prin intermediul supravegherii, depinde n primul rnd de eciena de distribuire a datelor la persoanele responsabile din domeniul sntii publice i strategi, responsabili de coordonarea i nanarea strategiilor i programelor la nivelul sntii publice. Analiza i interpretarea datelor de supraveghere furnizeaz o baz de identicare a problemelor i soluiilor posibile n interiorul sectorului sanitar. Activitile continui ale supravegherii permit evaluarea i modicarea eforturilor interveniilor care sunt deja n progres. Atunci cnd datele sunt furnizate ntr-o manier oportun la sectorul de sntate, ele pot utilizate pentru planicarea, elaborarea, implementarea i evaluarea programelor referitor la sntatea public. Aceast conexiune ntre colectarea datelor i aciunea la nivelul sntii publice continu s constituie o corelaie vital, care reliefeaz valoarea i utilitatea supravegherii n calitate de metod.
Evaluarea sistemelor de supraveghere

Analizarea regulat a sistemului de supraveghere stabilit permite cadrului medical de a modica i perfeciona aciunile medicale care au loc n domeniul corespunztor. Aceasta poate constitui prima etap n evaluarea modului de abordare a necesitii informaiei referitor la supraveghere pentru obinerea unui rezultat medical nou dac informaia dat poate colectat prin modicarea sistemului existent sau dac este necesar instituirea unui sistem nou. Evaluarea sistemelor de supraveghere reprezint o etap cheie n promovarea utilizrii maxime a resurselor medicale publice i trebuie s includ recomandaii, n scopul ameliorrii calitii i ecienei. Evaluarea sistemelor de supraveghere promoveaz utilizarea maxim a
81
resurselor sntii publice prin garantarea c problemele sntii publice se a sub supraveghere, c sistemele de supraveghere opereaz ecient i c informaia distribuit de ctre sistemele de supraveghere este util pentru practica medical public. Evaluarea unui sistem de supraveghere a sntii publice implic evaluarea atributelor sistemelor, inclusiv sensibilitatea, oportunitatea, reprezentativitatea, valoarea predictiv, exactitatea i caracterul amplu al informaiei descriptive, simplitatea, exibilitatea i acceptabilitatea. Evaluarea sistemului trebuie s ia n consideraie acele atribute, care sunt de cea mai nalt prioritate pentru un anumit sistem i obiectivele sale n ansamblu.
Elementele evalurii sistemelor de supraveghere O evaluare detaliat trebuie s identice modalitile de ameliorare a operaiunii i ecienei sistemului. Pe scurt, n evaluarea unui sistem de supraveghere trebuie realizate urmtoarele sarcini: A. Implicarea factorului de decizie n procesul de evaluare. B. Descrierea sistemului de supraveghere pentru a evaluat. 1. Descrierea importanei pentru sntatea public a fenomenului medical aat sub supraveghere. 2. Descrierea scopului i operaiunii sistemului de supraveghere 3. Descrierea resurselor utilizate n operarea sistemului C. Centrarea asupra modului de evaluare. 1. Determinarea scopului specic al evalurii. 2. Identicarea factorilor de decizie care vor recepiona rezultatele i recomandaiile referitor la evaluare. 3. Considerarea asupra modului de utilizare a informaiei supus evalurii. 4. Specicarea ntrebrilor care vor soluionate prin evaluare. 5. Determinarea standardelor pentru evaluarea realizrii unui sistem de supraveghere D. Acumularea dovezilor credibile referitor la organizarea unui sistem de supraveghere 1. Indicarea gradului de utilitate. 2. Descrierea ecrui atribut al sistemului. E. Justicarea i formularea concluziilor, recomandaiilor.
82
F. Garantarea utilizrii rezultatelor evalurii i mprtirea experienei dobndite.
Descrierea ecrui atribut al sistemului

Simplitatea Simplitatea unui sistem de supraveghere a sntii publice se refer att la structura sa, ct i la facilitatea funcionrii sale. Sistemele de supraveghere trebuie s e ct mai simple pe msura posibil, realiznd obiectivele sale. Schema care ilustreaz uxul de date i legtura invers ntr-un sistem de supraveghere poate ajuta la evaluarea simplitii i complexitii unui sistem de supraveghere. Urmtorii indici trebuie s e luai n consideraie n evaluarea simplitii unui sistem: Tipul i totalitatea datelor necesare pentru a stabili prezena fenomenului de sntate (spre exemplu, a fost respectat deniia cazului); Tipul i totalitatea altor date referitor la cazuri (de exemplu, informaia demograc, comportamental i referitor la expunerea la fenomenul de sntate); Numrul organizaiilor implicate n recepionarea raporturilor de cazuri; Nivelul de integrare cu alte sisteme; Metoda de colectare a datelor, inclusiv numrul i tipurile surselor de raportare i timpul consumat pentru colectarea datelor; Nivelul de supraveghere, necesar pentru actualizarea datelor referitor la caz; Metode de operare cu datele, inclusiv timpul consumat pentru transferul, includerea, editarea, pstrarea i meninerea datelor; Metode pentru analizarea i distribuirea datelor, inclusiv timpul consumat pentru pregtirea datelor pentru a distribuite; Necesitile de instruire ale personalului; Timpul consumat pentru meninerea sistemului.
Simplitatea este corelat strns cu acceptabilitatea i oportunitatea. Simplitatea de asemenea inueneaz asupra cantitii resurselor, necesare n operarea sistemului.
83
Flexibilitatea Un sistem exibil de supraveghere a sntii publice se poate adapta la modicarea necesitilor informaionale sau condiiile de operare care necesit puin timp suplimentar, personal sau nanri alocate. Sistemele exibile se pot acomoda, spre exemplu, la fenomenele medicale noi, modicrile n deniiile cazului sau tehnologie i variaiile n nanarea sau raportarea surselor. n plus, sistemele care utilizeaz formatele standard ale datelor (spre exemplu, n schimbul datelor electronice), pot uor integrate cu alte sisteme i astfel, pot considerate exibile. Flexibilitatea este probabil cel mai bine evaluat retrospectiv prin observarea modalitii n care sistemul rspunde la solicitrile noi. Calitatea datelor Calitatea datelor reect complexitatea i validitatea datelor nregistrate n cadrul sistemului de supraveghere a sntii publice. Examinarea procentajului rspunsurilor necunoscute sau lipsa rspunsului la punctele din formularele de supraveghere, reprezint o modalitate direct i facil de a aprecia calitatea datelor. Datele de calitate nalt vor determina un procentaj mai mic de astfel de rspunsuri. Totui, evaluarea complet a complexitii i validitii datelor din sistem poate necesita un studiu special. Valorile datelor nregistrate n cadrul sistemului de supraveghere pot comparate cu valorile veridice prin intermediul spre exemplu, a analizri datelor selectate, corelaiei cu nregistrarea special, sau intervievrii pacientului. Suplimentar, calcularea sensibilitii i valorii predictive pozitive pentru datele din sistem ar putea util n evaluarea calitii datelor. Calitatea datelor este inuenat de performana testelor diagnostice i de screening (de exemplu, denirea cazului) n cazul unui fenomen legat de sntate, claritatea textului imprimat sau formularelor de supraveghere electronice, calitatea instruirii i supravegherii persoanelor care completeaz aceste formulare de supraveghere, i precauia exercitat n operarea cu datele. Analiza acestor implicaii ale sistemului de supraveghere a sntii publice furnizeaz o modalitate indirect de evaluare a calitii datelor.
84
Acceptabilitatea Acceptabilitatea reect dorina persoanelor i organizatorilor de a participa n sistemul de supraveghere. Acceptabilitatea se refer la dorina persoanelor din ageniile de sponsorizare care opereaz n sistem i persoanelor din afara ageniilor de sponsorizare (spre exemplu, persoanele care sunt solicitate s raporteze datele) de a utiliza sistemul. Pentru evaluarea aceptabilitii, trebuie s e luate n consideraie momentele de interaciune ntre sistem i participanii si, inclusiv persoanele care suport un fenomen legat de sntate i cele care raporteaz cazurile. Indici cantitativi ai acceptabilitii pot include: Rata participrii subiecilor sau ageniilor (dac aceasta este nalt, atunci ct de rapid a fost atins); Ratele nalizrii interviurilor i ratele refuzului de a rspunde la ntrebri (dac sistemul implic intervievatori); Caracterul deplin al formularelor de raportare; Rata raportrii de ctre medici, laborator, spitalul/instituia medical; Oportunitatea raportrii datelor. Unii din aceti indici ar putea obinui n urma analizrii formularelor de raportare a supravegherii, n timp ce altele ar necesita studii speciale. Unii factori care inueneaz acceptabilitatea unui sistem special sunt: Importana pentru sntatea public a fenomenului legat de sntate; Recunoaterea de ctre sistem a contribuiei persoanei; Distribuirea datelor grupate la sursele de raportare i prile interesate; Rspunsul sistemului la sugestii i comentarii; Raportarea timpul limitat la timpul disponibil; Facilitatea i costul raportrii datelor; Garantarea statutar federal i statal a pstrrii i condenialitii datelor; Abilitatea sistemului de a proteja pstrarea i condenialitatea datelor;
85
Necesitile statutare federale i statale pentru colectarea datelor i raportarea cazului; i Participarea din comunitatea n care funcioneaz sistemul.
Sensibilitatea Sensibilitatea unui sistem de supraveghere poate caracterizat n baza a dou nivele. n primul rnd, la nivelul de raportare a cazului, sensibilitatea se refer la proporia cazurilor unei maladii (sau alt fenomen de sntate), detectate de ctre sistemul de supraveghere. La al doilea nivel, sensibilitatea se refer la abilitatea de a detecta focarele, inclusiv abilitatea de a monitoriza modicrile numrului de cazuri n dinamic.
Metodele. Calcularea sensibilitii unui sistem de supraveghere a sntii publice este inuenat de probabilitatea c: Anumite maladii i alte fenomene de sntate se declaneaz n populaia aat sub supraveghere; Cazurile unor anumite fenomene de sntate se a sub supraveghere medical, sunt supuse testrilor de laborator, sau de altfel sunt la atenia instituiilor, crora li se solicit raportarea. Fenomenele de sntate vor diagnosticate/identicate, reectnd abilitatea prestatorilor serviciilor medicale i sensibilitatea testelor diagnostice i de screeening (spre exemplu, denirea cazului); i Cazul va raportat la sistem. Situaiile date se pot extinde prin analogie asupra sistemelor de supraveghere a sntii publice care nu corespund modelului tradiional de prestare a serviciilor medicale. Spre exemplu, sensibilitatea unui sistem de supraveghere a morbiditii sau factorilor de risc, bazat pe telefonie, este afectat de: Numrul persoanelor care dispun de telefoane, care sunt la domiciliu atunci cnd li se telefoneaz i care sunt de acord s participe; Abilitatea persoanelor de a nelege ntrebrile i de a identica corect poziia lor; i Dorina persoanelor responsabile de a raporta poziia lor. Gradul n care aceste situaii sunt analizate, depinde de sistem i de resursele disponibile pentru evaluarea sensibilitii. Primul pas n evaluarea sensibilitii presupunnd c majoritatea cazurilor raportate sunt clasicate corect este de estima proporia din numrul total de cazuri
86
detectate de ctre sistem n populaia supravegheat, reprezentat n acest raport prin A(A+C) (Tabelul 1.5). Tabelul 1.5. Calcularea sensibilitii* i valorii predictive pozitive** pentru un sistem de supraveghere
Detectarea de ctre sistem Da Nu Situaia prezent Da Nu Veridic pozitiv Fals pozitiv a b Fals negativ Veridic negativ c d a+c b+d
a+b c+d Total
* Sensibilitatea =A/(A+C) ** Valoarea predictiv pozitiv (VPP) = A/(A+B)
Supravegherea maladiilor care pot prevenite prin vaccinare aduce un exemplu, unde detectarea focarelor constituie o problem critic. Modalitile care a fost recomandate pentru majorarea sensibilitii de raportare a maladiilor care pot prevenite prin vaccinare, ar putea aplicat n cazul altor fenomene de sntate. Spre exemplu, sensibilitatea unui sistem poate majorat prin: Organizarea supravegherii active (ca exemplu, contactarea tuturor prestatorilor sau instituiilor responsabile de cazurile care se raporteaz); Utilizarea standardelor externe (sau altor indicatori ai supravegherii) pentru a monitoriza calitatea raportrii cazului; Identicarea cazurilor importante; Identicarea numrului de cazuri de maladii suspectate care sunt raportate, investigate, i excluse din grupul fenomenelor medicale. Monitorizarea efortului diagnostic (de exemplu, identicarea prezentrii necesitilor de laborator pentru testele diagnostice); i Monitorizarea circulrii agentului (ca exemplu, virus sau bacterie) care cauzeaz maladia. Capacitatea unui sistem de supraveghere a sntii publice de a detecta focarele sau alte modicri ale incidenei i prevalenei ar putea majorat substanial n cazul, n care n sistem sunt incluse testele diag-
87
nostice detaliate. Spre exemplu, utilizarea subtiprii moleculare n supravegherea infeciilor cauzate de Escherichia coli O 157:H7 n Minnesota, a majorat capacitatea sistemului de supraveghere de a detecta focarele, care de altfel puteau s nu e identicate. Evaluarea sensibilitii unui sistem de supraveghere (tabelul 1.5) necesit: a) colectarea sau accesul la datele care sunt de obicei neeseniale pentru sistem, n scopul determinrii frecvenei reale a maladiei n populaia aat sub supraveghere i b) validarea datelor colectate de sistem. Exemplele de surse de date utilizate n evaluarea sensibilitii sistemelor de supraveghere a sntii publice sau ale informaiei din domeniul sntii publice includ nregistrrile medicale i registrele. Suplimentar, sensibilitatea poate evaluat prin estimarea cazurilor totale n populaia supus supravegherii, prin utilizarea tehnicilor de captare-recaptare. Pentru a evalua adecvat sensibilitatea unui sistem de supraveghere a sntii publice, poate necesar calcularea de mai multe ori a atributului acestuia. Ca exemplu, sensibilitatea poate determinat pentru datele din sistem, pentru ecare surs de date sau pentru sursele combinate de date, pentru maladiile specice supravegheate, sau pentru ecare din perioadele de timp cu durata de un an. Utilizarea diagramei Venn poate ajuta la detectarea evalurii sensibilitii pentru sursele combinate ale datelor din sistem.
Valoarea predictiv pozitiv Valoarea predictiv pozitiv (VPP) este proporia de cazuri raportate, care realmente suport un fenomen legat de sntate, supus supravegherii. Metode. Evaluarea sensibilitii i VPP asigur diferite perspective referitor la gradul de funcionare a sistemului. n dependen de obiectivele sistemului de supraveghere a sntii publice, evaluarea VPP poate necesar, oricnd n-ar evaluat sensibilitatea. n acest raport, VPP este reprezentat prin A/(A+B) (Tabelul 1.5). n evaluarea VPP, accentul primar se plaseaz pe conrmarea cazurilor, raportate prin sistemul de supraveghere. Inuena VPP asupra utilizrii resurselor sntii publice poate considerat din aspectul a dou nivele.
88
La nivelul de detectare a cazului, VPP afecteaz totalitatea resurselor, utilizate pentru investigrile cazului. Spre exemplu, n unele state, ecare caz de hepatit A raportat este investigat rapid de ctre asistenta medical responsabil de sntatea public i persoanele din grupul de risc care au fost n contact cu pacienii, sunt supui tratamentului prolactic. Un sistem de supraveghere cu VPP joas, avnd cai consecin raportrile frecvente a cazurilor fals pozitive, va conduce la centrarea resurselor incorecte. La nivelul detectrii focarului (sau epidemiei), rata nalt a raportrilor eronate ale cazurilor poate declana o examinare inadecvat a focarului. De aceea, proporia epidemiilor care sunt reale, ind identicate prin sistemul de supraveghere, poate utilizat n evaluarea acestui atribut. Calcularea VPP poate necesita ca nregistrrile s e efectuate n baza investigaiilor, stimulate de informaia obinut din sistemul de supraveghere a sntii publice. La nivelul de detectare a cazului, nregistrarea numrului de investigaii nalizate ale cazului i proporia persoanelor raportate care realmente au suportat un fenomen de sntate supravegheat, ar permite calcularea VPP. La nivelul de detectare al focarului, recenzia rapoartelor activitii personalului, nregistrrilor deplasrilor, i registrelor de telefonie poate majora evaluarea VPP. Pentru unele sisteme de supraveghere, totui, analiza datelor externe pentru sistem (spre exemplu, nregistrrile medicale), poate necesar pentru conrmarea cazurilor n scopul calculrii VPP. Exemplele surselor de date utilizate n evaluarea VPP a sistemelor de supraveghere a sntii publice sau a informaiei din sfera sntii, include nregistrrile medicale, registrele i certicatele de deces. Pentru a evalua adecvat VPP a sistemului, pot necesare mai multe calculri ale atributului. Ca exemplu, VPP poate determinat pentru datele din sistem, pentru ecare surs de date sau surse combinate de date, sau pentru fenomenele de sntate specice. VPP este important, deoarece o valoare joas semnic, c nici un caz nu poate identicat i pot identicate focarele, care nu sunt veridice, dar n schimb reprezint artefacte ale sistemului de supraveghere a sntii publice (spre exemplu, un pseudo-focar). Raporturile fals pozitive pot conduce la interveniile care nu sunt necesare, i focarele detectate fals pot determina investigaii costisitoare i probleme inoportune n populaia
89
supravegheat. Un sistem de supraveghere a sntii publice cu o VPP nalt va conduce la un numr mai mic de resurse direcionate incorect. VPP reect sensibilitatea i specicitatea denirii cazului (spre exemplu, testele diagnostice i screening n cazul fenomenului de sntate) i prevalena fenomenului de sntate n populaia supravegheat. VPP poate crete odat cu majorarea specicitii denirii cazului. n plus, comunicarea adecvat ntre persoanele care raporteaz cazurile i ageniile destinatare poate conduce la creterea VPP.
Reprezentativitatea Un sistem de supraveghere a sntii publice care este reprezentativ, descrie exact evoluia fenomenului de sntate n dinamic i distribuia sa n populaie n dependen de regiune i persoan. Metode. Reprezentativitatea este evaluat prin compararea caracteristicilor fenomenelor raportate cu totalitatea fenomenele veridice. Dei informaia de mai sus n general este nu este cunoscut, este posibil considerarea reprezentativitii datelor de supraveghere n baza cunotinelor despre: Caracteristicile populaiei, inclusiv vrsta, starea socio-economic, accesul la asistena medical i regiunea geograc (60); Evoluia clinic a bolii sau altui fenomen de sntate (spre exemplu, perioada de laten, modul de transmitere, i rezultatul [ca exemplu, decesul, spitalizarea, sau invaliditatea]); Practicile medicale predominante (spre exemplu, circumstanele de interpretare a testelor diagnostice i modalitile de ndreptare la medic); Sursele multiple de date (de exemplu, ratele mortalitii n comparaie cu datele incidenei i raportrile datelor de laborator n comparaie cu raportrile medicilor). Reprezentativitatea poate examinat prin studiile speciale care caut s identice eantionul, alctuit din totalitatea cazurilor. Spre exemplu, reprezentativitatea unui sistem de supraveghere a traumatismului n diferite regiuni a fost examinat, utiliznd un eantion sistematic alctuit din persoanele supuse traumatismului. Studiul a examinat evalurile statistice ale variabilelor populaiei (spre exemplu, vrsta, sexul, mediul de reedin, tipul traumatismului i internarea n spital) i a conchis c diferenele n
90
distribuia traumatismelor n baza de date a sistemului i distribuia lor n datele selectate nu ar trebui s afecteze abilitatea sistemului de supraveghere de a realiza obiectivele sale. Pentru multe fenomene de sntate care sunt supravegheate, analiza i interpretarea adecvat a datelor necesit calcularea ratelor. Numitoarele pentru aceste calcule de rate sunt deseori obinute dintr-un sistem de date separate complet, susinut de o alt agenie (spre exemplu, Biroul de Recensmnt din Statele Unite n colaborare cu administraiile statale). Alegerea unui numitor pentru calcularea ratelor trebuie s e precaut, pentru a garanta reprezentarea exact a fenomenului de sntate n dinamic, n dependen de regiune i persoan. Spre exemplu, numitoarele i numrtoarele trebuie s e comparabile referitor la anumite categorii (ca exemplu, rasa, vrsta, mediul de reedin i/sau perioada de timp), i sursa pentru numitor trebuie s e o surs sigur n dinamic, atunci cnd se apreciaz tendinele n rate. Suplimentar, trebuie s acorde atenie selectrii populaie standard, n scopul ajustrii ratelor. Pentru a generaliza rezultatele datelor de supraveghere la ntreaga populaie, datele din sistemul de supraveghere a sntii publice trebuie s reecte exact caracteristicile fenomenului de sntate supravegheat. Aceste caracteristici sunt corelate n general cu perioada de timp, regiunea, i persoana. Un rezultat important al evalurii reprezentativitii unui sistem de supraveghere este identicarea subgrupelor de populaie care ar putea excluse sistematic din sistemul de raportare, datorit metodele inadecvate de monitorizare a lor. Acest proces de evaluare permite modicarea potrivit a procedeelor de colectare a datelor i presupunerea mai exact a incidenei fenomenului de sntate n populaia intit.
Oportunitatea Oportunitatea reect rapiditatea desfurrii etapelor n sistemul de supraveghere a sntii publice. Metode. Un exemplu simplicat al etapelor unui sistem de supraveghere a sntii publice este inclus n acest raport (gura 1.5). Poate examinat intervalul de timp ntre dou din aceste etape. Intervalul care este considerat de regul primul, este durata de timp ntre declanarea fenomenului de sntate i raportarea acestui fenomen la agenia din domeniul sntii publice, responsabil de instituirea msurilor de prevenire i
91
control. Factorii care inueneaz asupra duratei de timp, ind implicai n acest interval, pot include: contientizarea simptomelor de ctre pacient, benecierea de ctre pacient a asistenei medicale, diagnosticul medicului curant sau solicitarea testului de laborator, laboratorul care raporteaz rezultatele testului la medic sau agenia responsabil de sntatea public i medicul care raporteaz fenomenul la nivelul ageniei date. Un alt aspect al oportunitii este timpul necesar pentru identicarea tendinelor, focarelor sau impactului msurilor de prevenire i control. Factorii care inueneaz asupra procesului de identicare includ severitatea i caracterul transmisibil al fenomenului de sntate, completarea cu personal n cadrul ageniei responsabile de sntatea public i comunicarea ntre ageniile i organizaiile implicate din domeniul sntii publice. Cel mai important interval de timp poate varia n dependen de tipul fenomenului de sntate supravegheat. n cazul maladiilor infecioase sau acute, spre exemplu, poate utilizat intervalul de la declanarea simptoamelor sau data expunerii la factorul nefavorabil. n cazul maladiilor cronice, ar putea mai util de a examina timpul consumat de la stabilirea diagnosticului, dect de la declanarea simptomelor. Figura 1.5. Exemplul simplicat al etapelor ntr-un sistem de supraveghere
Declanarea fenomenului de sntate
Recunoaterea fenomenului de sntate de ctre sursele de raportare
Raportarea fenomenului de sntate la agenia responsabil de sntatea public
Activitile de prevenire i control
Recepionarea rspunsului de ctre factorii de decizie
92
Stabilitatea Stabilitatea se refer la sigurana (spre exemplu, abilitatea de a colecta, procesa, i furniza datele corect, fr riscul potenial al erorilor) i disponibilitatea (abilitatea de a operaional n caz de necesitate) sistemului de supraveghere a sntii publice. Metode. Indicii stabilitii sistemului pot include; Numrul stoprilor neprevzute ale activitii i staionrile datorate tehnicii de calcul a sistemului. Costurile implicate n repararea tehnicii de calcul a sistemului, inclusiv prile (persoanele) implicate, deservirea tehnic, i durata de timp necesar reparrii; Perioada de timp n care sistemul funcioneaz complet; Perioada de timp real sau dorit, necesar ca sistemul s colecteze sau recepioneze datele; Perioada de timp real sau dorit, pentru ca sistemul s proceseze datele, inclusiv transferul, includerea, editarea, pstrarea, i justicarea datelor; Perioada de timp real sau dorit, necesar ca sistemul s ofere datele; Lipsa resurselor sigure poate afecta stabilitatea unui sistem de supraveghere a sntii publice. Spre exemplu, lipsa forelor de munc poate amenina sigurana i disponibilitatea. Bineneles, indiferent dac fenomenul de sntate este monitorizat, o funcionare stabil este important pentru meninerea viabilitii sistemului de supraveghere. Sistemele de supraveghere nesigure i nedisponibile pot reine sau stopa realizarea aciunii la nivelul sntii publice. O evaluare mai formal a stabilitii sistemului poate efectuat prin procedeele de modelare. Totui, modalitatea mai util ar putea implica evaluarea stabilitii n baza scopului i obiectivelor sistemului.
Descrierea resurselor utilizate n funcionarea sistemului de supraveghere

n acest capitol, metodele de evaluare a resurselor se refer doar la acele resurse, care sunt solicitate direct n funcionarea sistemului de supraveghere a sntii publice. Aceste resurse se atribuie uneori la costurile
93
directe i includ personalul i resursele nanciare utilizate n funcionarea sistemului. Metodele. n descrierea resurselor date, e necesar s se ia consideraie urmtoarele: Sursa/(ele) de nanare: Specicarea sursei de nanare pentru sistemul de supraveghere. Necesitile personalului: Estimarea timpului necesar pentru funcionarea sistemului, inclusiv colectarea, editarea, analiza, i diseminarea datelor (de exemplu, timpul consumat de o persoan per un an de funcionare). Aceti indici pot convertii n estimrile n bani, prin multiplicarea timpului pentru o persoan la salariul corespunztor i costurile beneciului. Alte resurse: Determinarea costului altor resurse, inclusiv deplasarea, instruirea, aprovizionrile, calculatorul i alt echipament, i serviciile asociate (spre exemplu, pota, telefonia, suportul electronic, conectrile la Internet, suportul de laborator, meninerea programelor de control i sistemelor de calcul).
94
1.5. Elaborarea proiectului de cercetare

Scopul: Familiarizarea participanilor cu identicarea, ierarhizarea, problemelor de sntate n scopul utilizrii lor ntr-un proiect de cercetare Obiective de studiu: Dup participarea la sesiunile date participanii vor capabili s: scrie sumarul unui proiect de cercetare; utilizeze literatura pentru identicarea unei probleme de cercetare; deneasc ce este o problem de cercetare; scrie o justicare pentru studiul propus; expun n scris scopul studiului propus; scrie obiectivele cercetrii pentru studiul propus; scrie ntrebrile cercetrii sau ipotezele n cazul cercetrii descriptive i analitice; disting cele patru tipuri de studiu; cunoasc componentele incluse n toate planurile unui studiu i care urmeaz s e prevzute n proiectul de cercetare: metodele de cercetare; analiza datelor; interpretarea rezultatelor; raportarea rezultatelor; logistica; calendarul activitilor. Noiuni discutate n cadrul temei: Metode de cercetare Justicarea problemei Intrebrile sau ipotezele cercetrii Etapele de cercetare
Introducere
Cercetarea are loc ca rspuns la o problem cum ar o epidemie sau o boal neateptat sau ca urmare a apariiei necesitii de a planica sau schimba un program sau desfurarea unei aciuni, de a verica o ipotez, sau de a studia mai aprofundat rezultatele unei cercetri recente. ntrebrile politicienilor sau ale jurnalitilor precum i curiozitatea tiinic sau medical au efecte stimulatorii asupra cercetrilor. Prin noiunea de cercetare nelegem investigaia efectuat n vederea cunoaterii strii sau dinamicii fenomenelor, a distribuiei i determinanilor bolii i sntii n populaiile umane.
95
Cercettorul trebuie sa elaboreze un plan sau protocol ce va servi drept ndrumar pentru studiu. Un plan de cercetare ntocmit n scris ce necesit aprobarea managerului superior sau al organizaiei poart denumirea de proiect de cercetare. Forma i coninutul proiectelor de cercetare variaz mult. Acest capitol denete informaia standard ce trebuie inclus de regul n proiectul de cercetare. Ordinea prezentrii informaiei date poate varia.
Sumarul proiectului
Sumarul este un rezumat al studiului propus. Cu toate c acesta este plasat n prima seciune a proiectului, el nu se va scrie pn ce nu au fost completate toate celelalte seciuni. Sumarul trebuie sa e concis nu mai mult de 200 cuvinte i trebuie sa rspund la ct mai multe din urmtoarele ntrebri: Care problema ce necesit a studiat? Care sunt ntrebrile cercetrii sau ipotezele? Care sunt implicaiile ateptate ale studiului? Cine va efectua studiul (colectarea datelor i/sau analiza)? Cnd va realizat studiul (colectarea datelor i/sau analiza)? Unde va avea loc colectarea datelor? Ce metode vor folosite n scopul culegerii i/sau analizei datelor? Ce resurse sunt necesare pentru realizarea studiului? Exemplul de mai jos prezint sumarul ipotetic al proiectului de cercetare. Sumarul studiului caz-control referitor la narcomanie n rndul adolescenilor Adolescenii reprezint n proporie mai mare (50%-60%) din totalul persoanelor ce consum substane narcotice din nordul arii dect n partea de sud. Lor le revine de asemenea i rat disproporionat de nalt a morbiditatii prin HIV-SIDA, precum i a mortalitii. Ca urmare a situaiei create, Ministerul Sntii i-a propus drept scop s determine diferenele majore n atitudinile privind substanele narcotice i utilizarea lor ntre tineri i cei mai n vrst. Acest studiu analitic va avea loc n decursul lunilor ianuarie i decembrie 2004 n raioanele din nordul republicii, ind realizat de Ministerul Sntii
96
Figura 1.6. Etape n elaborarea unei propuneri de cercetare

Obiective Probleme de cercetare Justicarea cercetrii Populaia
Metodele
Modelul de studiu
Msurarea variabilelor
Ancheta Managementul datelor
Colectarea datelor
Metoda Analiza datelor
Prelucrarea datelor Prezentarea rezultatelor
Bugetul
Cadrul de timp
Logistica
Revizuirea modelului de studiu
Protecia subiecilor umani
Diseminare
Comunicare
Aciune
Finalizarea protocolului
Prezentare general
PREZENTAREA PROTOCOLULUI
97
cu susinerea tehnica a CSPMS. n cadrul lui vor comparate cunotinele, atitudinile i practicile privind consumul substanelor narcotice ntre (1) tinerii sub 18 ani aai la evidena narcologului i (2) persoanele n vrst de peste 18 ani aate la evidena narcologului. Pentru ecare grup se va selecta din clinici un eantion de 800 persoane (presupunnd ca rata prevalenei prin narcomanie constituie 1,7% n rndul grupului sub 18 ani i 1,3% n rndul grupului cu vrsta mai mare de 18 ani, un randament de 90% i un nivel de ncredere de 0.1). Participanii vor intervievai de intervievatori bine pregtii, ind utilizate chestionare codicate n prealabil. Informaia furnizat de studiu va folosit de guvern i ocialitile responsabile pentru administrarea sistemului de furnizare a serviciilor medicale pentru gsirea celor mai adecvate ci de prevenire a cazurilor de narcomanie n rndurile grupei de risc nalt, reducnd astfel cheltuielile sistemului cu asisten medical. Informaia va diseminat prin intermediul: Seminarului privind problemele narcomaniei n rndurile adolescenilor; Consiliului de Administrare a Sntii; Asociaiile pentru sntatea adolescenilor; Profesorilor; Liderilor comunitilor. Costul total al proiectului se estimeaz la 47 000-55 000 dolari SUA.
Identicarea i denirea problemei

Prezenta seciune a proiectului depinde de informaia acumulat din cercetrile precedente i din literatura consultat. De aceea ea trebuie s conin, de aceea, lista literaturii. nainte de a scrie aceasta seciune sunt necesare: 1. Consultarea minuioas a literaturii privind informaia referitoare la problema studiata. Am dac exist alte persoane implicate la momentul dat intr-o cercetare similar sau asemntoare. 2. Clasicarea literaturii de baz privind subiectul respectiv. Deseori este util de a face acest lucru sub form de tabel, n care includem
98
locul i anul realizrii studiului, tipul studiului, variabilele de control, rezultatele. 3. Identicarea domeniilor critice ale cercetrii (adic decientele studiilor anterioare sau domeniile pentru care nu a fost ntreprinse sau nu se ntreprinde nici n cercetare). Informaia provenit din confruntarea literaturii medicale i epidemiologice poate folosit la identicarea i denirea problemei studiate. Identicm problema: Expunem de ce credem c problema necesit a studiat. Identicarea problemei pentru cercetarea analitic epidemiologic trebuie sa porneasc de la urmtoarele trei condiii: 1. Indicarea decalajului ntre situaia real sau studiat (ce este) i situaia ideal, dorit sau teoretic (ce trebuie s e). 2. Indicarea soluiilor alternative sau explicaiile pentru decalajul existent. 3. Indicarea alternativelor celor mai corecte i argumentelor. n cazul cercetrii exploratorii sau descriptive prima condiie este sucient. Condiiile 2 i 3 se aplic opional. Exemplul de mai jos ilustreaz trei formulri de identicare a problemelor ipotetice care pot artate participanilor. Ce este se indic n text ngroat, i ce trebuie s e este indicat prin cursiv.
Trei formulri de identicare a problemei 1. Mortalitatea infantil (Studiu analitic): Mortalitatea infantil este mai mare n satul A dect n satele din vecintate. Nu trebuie s existe nici o diferen ntre datele privind mortalitatea infantil n aceste sate. Explicaiile posibile ar c satul A are: (a) niveluri mai joase de nutriie; (b) nivel mai mic de alptare la sn; (c) condiii sanitare mai proaste; (d) nivel inferior al educaiei n rndul mamelor. Cunoaterea modului de via n aceste sate ne face s tragem concluzia c rata mortalitii infantile este mai nalt n satul A datorit condiiilor sanitare mai proaste dect n satele din vecintate.
Preluat din sursa: Phyllis A. Wingo, James E. Higgins, George L. Rubin, S. Cristine Zahnister Epidemiologia sntii reproducerii. CDC Atlanta, 2001
2. Fertilitatea adolescentelor (studiu descriptiv): n oraul X fertilitatea este mai nalt n rndul adolescentelor dect n rndul femeilor cu vrsta
99
ntre 18-24 ani. Administratorii publici ai problemelor sntii au considerat c rata fertilitii n rndul adolescentelor trebuie s e mai joas. Drept rspuns la problema dat propunem studierea factorilor asociai cu sarcina adolescentelor n scopul identicrii ulterioare a grupelor la risc nalt, precum i a formulrii ipotezelor privind interveniile pentru studiul ulterior.
3. Creterea numrului operaiilor cosmetice (studiu analitic): Treizeci de operaii cosmetice au fost efectuate n regiunea A n decursul celor 6 luni precedente. Acest numr constituie o cretere anormal, n timp ce media numrului de operaii cosmetice pentru regiunea dat a fost de obicei de 2 cazuri pe lun. Majorarea se poate datora suportului din partea liderilor comunitilor, de care se bucur intervenia dat sau noii campanii publicitare ntreprinse de clinica de oromaxilofacial din regiunea A. Echipa noastr consider c inuena de ordin major a avut-o noua campanie publicitar.
Amploarea. Care este incidena i prevalena problemei? Timpul. Cnd a parvenit problema? Este ea curent? Arealul geograc. Unde se manifest problema de obicei? Populaia. Afecteaz problema n cauza anumite grupuri de oameni? Dac da, care sunt caracteristicile acestora? De ce? Care sunt cauzele probabile ale problemei? Exist oare conict sau acord privind cauzele date? Soluii. Ce soluii au fost deja implementate? Ct de reuite au fost ele? Ce soluii mai pot exista, dar nu au fost probate pn la momentul dat? ntrebrile ramase fr rspuns. Ce aspecte ale problemei necesit un studiu ulterior? Exemplul de mai jos ilustreaz deniia i identicarea unei probleme ipotetice.
100
Denirea i identicarea problemei

Serviciile cardiologice n ara X Identicarea problemei ara X nu are sucieni profesioniti medicali calicai pentru a iniia populaia rural cu Modul de Via Sntos viznd prolaxia Maladiilor cardio-vasculare (CV). Din aceast cauz, guvernul a iniiat n 2000 un program de instruire a personalului medical cu studii medii n domeniul Modului de Via Sntos, cu durata de 2 luni. Studiul va avea drept scop determinarea ratelor incidenei prin boli CV n sate care au ascultat lecii de la Surorile medicale i n acelea care au ascultat lecii de la medic. Denirea problemei Regiunile rurale ale rii X (arealul geograc) duc lips (amploarea problemei) de profesioniti medicali n momentul de fata (timpul). n consecin, populaia din regiunile rurale nu au adoptat o metod efectiv de control a maladiilor CV. n multe din rile n curs de dezvoltare, i n particular n regiunile rurale ale acestora, unde numrul lucrtorilor medicali este foarte mic, personalul auxiliar presteaz servicii de asisten medical. Astfel, ncepnd cu 2000, personalul medical cu studii medii ofereau servicii pe problemele de prolaxie a maladiilor CV n regiunile rurale ale rii X (soluia). Se consider c personalul medical cu studii medii reprezint paramedici n regiunile rurale. Sarcinile lor tradiionale le permit sa asigure servicii n problemele prolaxiei maladiilor CV (elaborarea). Inuena surorilor medicale asupra deciziei oamenilor de a respecta un mod de via sntos nu au fost evaluate niciodat (ntrebrile ramase fr rspuns). n plus, problema n cauz trebuie s e studiat n contextul studiilor precedente privind prolaxia maladiilor CV.
Justicarea Justicarea temei de cercetare este o parte important a oricrui proiect de cercetare. Cercetarea este de cele mai multe ori scump i consum mult timp. Mai mult, majoritatea instituiilor de nanare sunt ezitante n
101
susinerea cercetrilor dac rezultatele acestora nu au implicaii directe n program. n cazul n care sursele de nanare sunt limitate (dup cum i este cazul de cele mai multe ori), este deosebit de important pentru cercettor s justice n mod detaliat studiul propus. Fcnd acest lucru, cercettorul trebuie sa se plaseze n locul ocialitilor responsabile pentru aprobare, ncercnd s raionalizeze ce criterii ar folosite pentru a alege studiul dat n cazul n care mijloacele nanciare sunt limitate pentru susinerea doar al unuia dintre proiectele prezentate. La ntocmirea justicrii este bine de obicei s inem cont de urmtoarele ntrebri, mbinnd rspunsurile la ele n cteva paragrafe concise: Problema este dat curent i oportun? Altfel spus, problema dat este actual? Este posibil c problemele curente vor primi nanare, dect cele anterioare. Problema implic consecine grave de morbiditate sau consecine ce pun viaa n pericol? Tehnica chirurgical proast din timpul interveniilor chirurgicale poate avea consecine grave de morbiditate sau consecine ce pun viaa n pericol, n timp ce alergia aprut ca urmare a badijonrii cu antiseptice nu are consecine grave. Problema afecteaz sau ar putea afecta, un numr mare de persoane? Problema se refer la activitile curente n cadrul programului? Adic, problema dat are implicaii n programele care se desfoar n prezent? Problema dat are un impact larg din punct de vedere social, economic, politic? Unele studii pot avea impact asupra mai multor domenii. Problema dat constituie obiectul ateniei mai multor persoane din domenii diferite? O problem de cercetare ce constituie obiectul preocuprilor mai multor persoane administratori, politicieni, asisteni medicali calicai, publicului general va constitui o prioritate pentru nanare n comparaie cu problema privit astfel doar de un grup mic de cercettori. Cte studii s-au adresat deja problemei? Exemplul urmtor ilustreaz justicarea problemei.
102
Justicarea problemei: Utilizarea antibioticelor n scop prolactic la afeciunile virale ale cilor respiratorii Ministerul Sntii i Centrul de pulmonologie au ncheiat negocierile cu un donator internaional pentru un credit de 5 milioane dolari ce va repartizat pe parcursul urmtorilor 5 ani. Fondurile vor utilizate pentru a dubla reeaua existent a seciilor de pulmonologie cu scopul de a micora incidena pneumoniilor de la 35%, la 12% pn n 2008. Exist controverse privind necesitatea administrrii antibioticelor n cazul afeciunilor virale ale cilor respiratorii. Cauza este asocierea complicaiilor ca bronita, pneumonia, acutizarea astmului bronic etc. Dou studii au fost efectuate n ara X n Spitalul Clinic Naional n 1990 i n trei spitale din provincie n 1991. Rezultatele au artat c ntre 28% i 35% dintre pacieni au suferit de o afeciune viral, pe fondul creia s-au dezvoltat complicaii. n majoritatea clinicilor este scump i dicil de a trata complicaiile. n cazul n care nu se trateaz, complicaiile pot duce la invaliditate, o problem ce pare a larg rspndit n anumite regiuni ale rii X. Astfel, identicarea metodelor de reducere a cazurilor cu complicaii provocate de infeciile virale trebuie s precead promovarea, n aceste regiuni, administrrii antibioticelor n scop prolactic la a 3 zi de febr ale infeciei virale, aciune care poate micora incidena complicaiilor cauzate de infeciile virale ale cilor respiratorii. Cu toate acestea, n-a fost ntreprins nici un studiu pentru a verica aceast ipotez. Studiul clinic randomizat ce urmeaz a desfurat are drept scop vericarea acestei ipoteze n seciile de pulmonologie a spitalelor din localitile urbane ale rii X.
Scop i obiective
Scopul nal al cercetrii i obiectivele imediate, specice cercetrii trebuie decise nainte de elaborarea studiului propriu zis. Scopurile nale se vor referi la impactul potenial sau beneciul sntii publice din studiu sau la programul de furnizare a serviciilor. Cu toate c scopurile nu sunt detaliate n aceeai msur ca i obiectivele cercetrii, ele trebuie formulate clar. Scopul se va formula n termeni privind: Preocupri generale privind sntatea, aspecte sociale, economice.
103
Schimbri n deciziile de politica, programe de furnizare a serviciilor sau comportamentul individual privind sntatea. Populaie care poate afectat. Obiectivele cercetrii descriu ceea ce va demonstrat, vericat, evaluat, conrmat sau comparat. Ele comunic: Ce planicai s realizai. Cine va efectua studiul. n ce populaie se va efectua studiul. Cnd va efectuat studiul. Unde va efectuat studiul. Ce preconizai s obinei din acesta (scopul).
Problemele cercetrii sau ipotezele

Toate proiectele trebuie s conin o lmurire explicit, formal a problemei (problemelor) cercetrii ce urmeaz a studiate sau a ipotezei (ipotezelor) cercetrii ce urmeaz a vericat. Utilizarea problemelor sau a ipotezelor depinde de tipul cercetrii. Cercetarea epidemiologic descriptiv sau exploratorie nu implic vericarea ipotezei, ci descrierea problemelor de baz. Problemele cercetrii trebuie sa e formulate clar, specic i s posede caracterul cuprinztor corespunztor. Cercetarea epidemiologic analitic are drept scop elaborarea previziunilor privind legturile ntre variabile i, prin urmare, veric ipotezele. Toate proiectele de cercetare analitic trebuie s enune explicit ipoteza (ipotezele). O ipotez este o armaie (nu o ntrebare) privind legtura presupus ntre una sau mai multe variabile independente i o variabil dependent. Armaia trebuie s porneasc n mod logic de la identicarea iniial a problemei. n afar de prezentarea ipotezei (ipotezelor) proiectul mai trebuie s indice: n ce condiii se preconizeaz c ipoteza s e adevrat. Toate variabilele posibile ce pot interveni, afectnd variabila dependent. Deniiile operaionale ale tuturor variabilelor incluse n ipotez (ipoteze).
104
Tipul de studiu
Odat ce scopul principal al cercetrii a fost identicat, poate selectat i tipul de studiu. Alegerea tipului este inuenat de scopul, costul, precum i de natura problemei sau a variabilelor ce urmeaz a cercetate. Tipul de studiu sau tipul de cercetare este dat de metodologia de studiu (engl.: study design) care la rndul su este determinat n mare parte de scopul principal al cercetrii. Din aceast cauz, proiectul va indica, n primul rnd, dac studiul este descriptiv sau analitic. Studiul descriptiv se folosete n cazurile n care este nevoie de informaie suplimentar pentru a formula ipotezele specice. Studiul descriptiv asigur date precise privind existena sau prevalena unei caracteristici sau a unui eveniment legat de o problem de sntate sau privind oamenii care sunt afectai i prin ce se manifest afeciunea. Studiul analitic, numit i explicativ, se folosete pentru a explica legtura dintre dou sau mai multe variabile, prin intermediul vericrii ipotezelor cauzale ce specic raportul dintre variabile. La rndul lor studiile analitice pot de cteva tipuri: Tipul transversal. Informaia curent sau retrospectiv este culeas la un moment dat folosind un eantion din populaia int. Modelul dat corespunde scopurilor descriptive, dat ind faptul c acesta nu poate ntotdeauna ajustat la parametrii de timp ai variabilelor independente i dependente. Tipul experimental (studiu clinic randomizat). Cercettorul controleaz variabila independent sau factorul studiat i aloc expunerea subiecilor. Modelul dat este ideal pentru cercetarea epidemiologic analitic. Tipul de cohort. Informaia este culeas la un moment dat de la populaia studiat. Ulterior, n timp, examinarea subiecilor se repet pentru a evalua rezultatul care ne intereseaz. Prin aspectul su temporal modelul dat este cel mai potrivit model non-experimental pentru cercetarea epidemiologic analitic. Tipul caz-control. Tipic este un model retrospectiv ce compar un grup de cazuri i un grup control pentru a examina efectul factorului de risc prezent sau precedent. Tipul caz-control mai poate i prospectiv, atunci cnd cazurile i persoanele de control vor incluse
105
prospectiv, curnd dup identicarea unei probleme de sntate. Tipul dat se folosete att n scopuri de cercetare descriptiv, ct i analitic. El capt o utilitate deosebit n acele cazuri n care rezultatul sau variabila dependent constituie un eveniment rar.
Metode
Cercetarea epidemiologic implic observarea sistematic i atent a oamenilor (subiecilor) i a evenimentelor. Metodele folosite la astfel de observaii afecteaz calitatea datelor. De aceea, cercettorul trebuie sa asigure o descriere detaliat a metodologiei de selectare a subiecilor i de culegere a datelor. Coninutul seciunii proiectului privind metodele va varia n funcie de scopul cercetrii i tipul de studiu, ns seciunea dat va specica neaprat populaia studiat i tipul datelor care necesit a colectate, precum i procedurile de colectare i control a calitii datelor. Metoda trebuie s prezinte pas-cu-pas instruciunile privind desfurarea cercetrii. Un scurt rezumat al seciunii Metodei este urmtorul: 1. Denirea populaiei, inclusiv a determinanilor politicii, geograci, sociali, economici i demograci. 2. Descrierea procesului de eantionare, n caz de necesitate: Se identic tipul eantionului (de exemplu: simplu aleatoriu, sistematic, cuib, n mai multe trepte, neprobabilitistic). Se specic calcularea mrimii eantionului. Se descrie procedura aleatorie de atribuire pentru studiile clinice. 3. Denirea tipului datelor ce urmeaz a colectate. Denirea cazului, persoanelor de control i grupelor de comparare. Enumerarea tuturor variabilelor (adic: independente, dependente, de control, expunere, tratament, rezultat, de confuzie, modicatori de efect) i prezentarea deniiilor conceptuale i operaionale. 4. Descrierea procedurii de colectare a datelor. Indicarea metodei (metodelor) de colectare a datelor (de exemplu: interviul structurat sau nestructurat; focus grup; chestionar autoadministrat; observarea direct a comportamentului; statistica
106
serviciilor; studiul elor medicale; nregistrrile vitale, datele recensmntului sau alte surse secundare). Descrierea instrumentului de culegere a datelor (de exemplu: chestionar, forma concis a nregistrrilor medicale etc.). Prima schi a instrumentului de culegere a datelor se elaboreaz de obicei dup aprobarea proiectului de cercetare. Cu toate acestea proiectul va meniona c persoane cu experien n elaborarea i utilizarea instrumentelor similare de colectare a datelor vor solicitate s evalueze i s aduc schimbri constructive la proiect. Mai pot menionate i alte posibiliti de ajutor la elaborarea chestionarului (de exemplu focus grup avnd sarcina de claricare a conceptelor i a terminologiei). n cazul n care studiul utilizeaz un instrument care a fost elaborat deja, o copie a acestuia poate anexat la proiect. Discutarea metodei de obinere a acceptului participanilor. n cazul n care se solicit un formular n scris al acordului, o copie se va anexa la proiect. Discutarea caracterului condenial al datelor i, daca e cazul, modului de meninere al acestuia. Trecerea n revist a subiecilor, dac e cazul. 5. Descrierea procedurilor utilizate n scopul controlului calitii datelor. Proiectul de cercetare trebuie s includ prezentarea oricror activiti preconizate pentru maximizarea validitii i reproductibilitii. Efectuarea vericrii preliminare a instrumentului de colectare a datelor. O vericare pe teren, de proporii limitate, intr-o regiune din afara regiunii studiate (sau fr implicarea subiecilor studiului). Toate procedurile de studiu trebuie s e respectate, inclusiv eantionarea, colectarea datelor (de exemplu intervievarea), supravegherea, controlul, codicarea, introducerea datelor, redactarea i o analiz restrns. Vericarea preliminar servete la adaptarea instrumentului de colectare a datelor precum i a altor proceduri de colectare a datelor. Efectuarea re-intervievrii respondenilor. Aceasta e o tehnic obinuit de vericare a reproductibilitii instrumentului.
107
Instruirea intervievatorilor i persoanelor cu funcii de supraveghere pentru colectarea datelor. Iniial, echipa de colectare a datelor se va aa sub controlul nemijlocit al coordonatorului de teren sau a persoanelor cu funcii de supraveghere. Deseori colectarea datelor nu se desfoar dup cum este planicat i multe probleme pot afecta validitatea sau reproductibilitatea datelor. La apariia acestor probleme, intervievatorii sau alte persoane ce se ocup de colectarea datelor trebuie s consulte o persoan cu funcii de supraveghere sau coordonatorul de teren, astfel nct deciziile privind aciunile n cazul dat s ia n considerare impactul deciziei (deciziilor) asupra ntregului studiu. Descrierea planurilor referitoare la controlul datelor. Se cere atenie deosebit din partea persoanelor cu funcii de supraveghere pentru a urmri ca: 1) toate formularele sa e completate n conformitate cu specicrile menionate, 2) erorile sa e corectate, 3) sa nu e pierderi de formulare. Formularele trebuie sa e trimise la sediul central unde vor numrate i prelucrate pentru tabelare. Indicarea surselor multiple de informare. Anumite studii vor structurate astfel nct s permit utilizarea mai multor surse de date. Un interviu, de exemplu, poate completat cu a medicalapentru a obine anamneza medical. Utilizarea mai multor surse pentru aceeai informaie reprezint o posibilitate excelent de a verica validitatea sursei primare. Descrierea celeilalte vericri a calitii datelor. De exemplu, aceeai informaie poate obinut de la persoana intervievat, folosind mai mult de o ntrebare. Rspunsurile la ntrebrile date se vor compara pentru consisten.
Planul de analiz
Analiza furnizeaz rspunsuri la ntrebrile cercetrii. Toate proiectele studiilor epidemiologice conin planuri de analiz. Planul de analiz i metodele de colectare a datelor sunt n interdependen astfel nct este
108
dicil a-l deni pe unul fr cellalt. Cu toate c analiza depinde de tipul datelor colectate, modul de colectare a datelor depinde de tipul analizei anticipate. Mrimea eantionului, de exemplu, depinde de tipul analizei ce va efectuat. Metoda de eantionare este determinat deseori de necesitile analitice. Planul de analiz va trata aspecte legate de pregtirea i analiza datelor.
Pregtirea datelor nainte de a realiza analiza propriu-zis, datele sunt vericate pentru prezena erorilor i sunt plasate n forma care ar permite folosirea lor corect i ecient: Tabelarea. Se indic dac tabelarea datelor se va efectua manual, prin intermediul calculatorului sau orice alt metod. Codicarea. Procesul de codicare constituie transformarea rspunsurilor verbale n coduri numerice ce vor facilita operarea datelor. Se indic dac este necesar codicarea i cine o va efectua. Dac oricare din variabilele cheie ale studiului se obine din ntrebrile deschise, poate menionat necesitatea de a codica rspunsurile la astfel de ntrebri. Editarea sau curarea datelor. Editarea urmrete ca nici o ntrebare din chestionar s nu e omis n mod eronat, s nu e folosite coduri ilegale, precum i inconsistene logice n rspunsurile nregistrate. Datele pot editate pe teren n decursul etapei de colectare a datelor sau la sediul central dup ce lucrul n teren a fost nalizat. Datele pot editate prin revizuirea manual a chestionarelor sau a formularelor pe care iniial au fost nregistrate rspunsurile, prin utilizarea programelor de depistare a erorilor i inconsistenei datelor sau confruntnd tabelele emise de calculator. Editarea la calculator poate structurat astfel nct s verice orice nregistrare, la introducerea acesteia n calculator (acest lucru se poate efectua i pe teren) sau dup introducerea tuturor nregistrrilor n calculator. Proiectul trebuie s prezinte n mod concis metoda de editare. Analiza datelor Pot necesare orice combinaii ale urmtoarelor noiuni. Transformarea variabilelor. Aceasta poate include urmtoarele: Gruparea categoriilor de rspuns pentru anumit variabil n categorii mai largi (de exemplu, vrsta poate exprimat n ani, ns
109
poate grupat n mai multe grupe de cte 5 ani, pentru anumit analiz). Crearea noilor variabile (de exemplu, crearea variabilei ce ar compara vrsta la angajarea n cmpul muncii cu vrsta apariiei primelor simptome de boal n cazul studierii noxelor profesionale). Numrarea rspunsurilor la anumite ntrebri (de exemplu, crearea scorului ce ar indica numrul rspunsurilor corecte dintr-un set de ntrebri adevrate i false). Elaborarea unei scale sau a unui indice ce ar combina rspunsurile la una sau mai multe ntrebri (de exemplu, crearea unui scor socio-economic, utiliznd datele despre educaia mamei i a tatlui, ocupaia tatlui i venitul familiei). Crearea transformrilor matematice temporare prin intermediul convertirii valorilor numerice iniiale ale unei variabile de la o scar la alta (de exemplu radicalul, ptratul sau logaritmul) pentru a face o mai bun ajustare la presupunerile dictate de anumit metod statistic. Statistica descriptiv. Statistica descriptiv este folosit pentru a descrie datele din punct de vedere cantitativ. Ea poate univariat, bivariat sau multivariat: Statistica univariat include proporii, procente, rate, distribuii de frecven i orice reprezentri grace. Statistica descriptiv univariat masoar tendina central (de exemplu, media, mediana, modul), decile, cuartile i msoar dispersia (de exemplu, amplitudinea, abaterea medie, abaterea standard, coecientul de variaie). Statistica bivariat i multivariat este folosit la descrierea corelaiei dintre variabile. Aceste metode statistice poart denumirea de msur a corelaiei i includ coecientul de corelaie lambda, gama, coecientul Pearson, riscul relativ, odds ratio i altele. Descrierea caracteristicilor de baz a eantionului poate relevant i n cazul n care obiectivul cercetrii este de a verica o ipotez sau de a generaliza caracteristicile eantionului la populaia int. Mai important, atunci cnd obiectul studiului devine populaia total i nu eantionul, rezultatele studiului vor raportate prin intermediul statisticii descriptive.
110
Inferena statistic. Majoritatea studiilor epidemiologice i n mod cert acele bazate pe eantioane selectate din populaie, folosesc metode statistice bazate pe inferen ce permit elaborarea de concluzii referitoare la ntreaga populaie pe baza rezultatelor obinute din studiul eantionului. n cazul studiului realizat pe eantion, pe lng metodele statistice descriptive ce descriu caracteristicile i corelaiile n eantion, se vor folosi i metode bazate pe inferena ce estimeaz efectul erorilor de eantionare asupra generalizrii corelaiilor i caracteristicilor din eantion. Msurile utilizate de Statistica bazat pe inferen cuprind intervalele de ncredere, niveluri de ncredere, precum i teste de semnicaie statistic. Schie de tabele. O schi de tabel conine toate elementele unui tabel de analiz a datelor cu excepia datelor propriu zise. Unii cercettori consider schiele tabelelor ca ind utile la planicarea instrumentelor de colectare a datelor i la vizualizarea modului de prezentare a datelor pentru analiz. Schiele tabelelor pot incluse n proiect sau n anex. Cerine de ntocmire a schielor de tabele: a) ecare tabel trebuie s aib denumire; b) ecare tabel trebuie s aib timp; c) ecare tabel trebuie s aib totalizri pe orizontal i pe vertical; d) se prezint indicatori relativi sau medii aritmetice, dar nu date absolute.
Planurile privind interpretarea

Cu toate c datele nu au fost colectate sau analizate, lista literaturii i tipul de studiu vor prezenta direciile i limitele privind interpretarea rezultatelor cercetrii. Proiectul trebuie sa descrie planurile privind interpretarea rezultatelor. Se vor lua n considerare urmtoarele: Extrapolarea. Extrapolarea/generalizarea este o funcie de eantion i de proceduri de analiz. Proiectul trebuie sa indice populaia int i orice alt populaie la care se pot generaliza rezultatele. Limitele. Nici un studiu nu este perfect. Orice studiu va avea anumite neajunsuri, puncte slabe, de exemplu la alegerea eantionului, la elaborarea chestionarului, la evaluare sau la analiz. Sarcina cercettorului este de a reduce la minimum aceste neajunsuri, de a identica limitrile existente i de a informa cititorul despre cum caracterul
111
generalizator este afectat de limitri sau cum problemele date pot evitate n urmtoarele studii. Contribuiile poteniale. Proiectul trebuie s prezinte i beneciile oferite de studiu cum ar : caracterul oportun, implicrile n politica statului, contribuiile la cunotinele tiinice i la sntatea public.
Planuri privind prezentarea rezultatelor cercetarii

Proiectul trebuie s indice care sunt metodele preconizate de diseminare a informaiei privind rezultatele cercetrii. Fiecare sau toate metodele de mai jos sunt binevenite pentru diseminarea informaiei privind rezultatele studiului: Rapoarte despre progresul obinut; Raportul nal; Publicaii; Seminare, discuii n grupuri mici i conferine; Discuii cu persoanele responsabile de elaborarea strategiei i directori de proiect. ntrebrile ce trebuie menionate la discutarea metodelor de diseminare a informaiei privind rezultatele studiului sunt: Ce date sau domenii specice ale cercetrii vor incluse? n ce etap a studiului vor scrise rezultatele i de ctre cine? Ct timp este necesar pentru a pregti materialele? Cine va primi aceste materiale?
Logistica
Logistica este reprezentat de resurse, personal, echipament necesar i bugetul studiului. Proiectul trebuie s indice costul anticipat al studiului, sursele de nanare i modul de alocare al fondurilor. Discuiile privind logistica trebuie sa includ: Descrierea resurselor i facilitilor care sunt la dispoziie pentru studiu. De exemplu: calculator, lucrul de secretariat, birou, bibliotec i vehicule la dispoziie. Se indic dac alte instituii vor contribui cu resurse i ponderea timpului cercettorului principal care va acordat studiului (de exemplu, 100%, 60%, 20%). O bun parte din instituiile
112
de nanare prefer proiecte nanate n comun i acord prioritate proiectelor ce implic contribuiile instituiilor din ara beneciarului sau ale altor organizaii. Dicultile anticipate la dobndirea calicrilor profesionale de valoare. Dac o astfel de necesitate exist se poate apela la ajutorul consultanilor sau a comitetului consultativ. Un plan managerial succint ce indic cine va persoana responsabil de buget, personal, operaiuni n teren, prelucrarea datelor, analiza i alte componente ale proiectului. n cazul n care mai multe instituii sau departamente colaboreaz la proiect, se indic persoana responsabil pentru proiect i rolul sau contribuiile diverselor departamente sau instituii. Un buget clar, realist ce prezint costul pe ecare activitate i componentele sale. De exemplu, costul a 10 interviuri poate reprezentat astfel: Intervievatori (10 persoane, 5 dolari/zi x 30 zile) 1,500 dolari. Se ine cont de faptul c ecare instituie nanatoare are propriile prioriti de nanare n cadrul unui proiect. Se plaseaz articolele de cheltuieli n urmtoarele capitole generale: I. Salarii i venituri. n acest capitol va inclus urmtorul personal: Director de proiect; Cercettori; Consultani; Persoanele cu funcii de supraveghere n teren; Intervievatorii; Programatori calculator; Codicatori; Personal auxiliar; Diverse. II. Stocuri i echipament. Articolele din capitolul dat pot include: Tiprirea chestionarelor sau altor formulare; Rechizite de birou; Cheltuieli telefonice; Cheltuieli potale; Timpul de utilizare a calculatorului sau procurarea calculatorului; Tiprirea rapoartelor i distribuirea.
113
III. Cheltuieli de deplasare. Este o categorie foarte limitat i trebuie s includ doar cltoriile necesare pentru realizarea studiului i diseminarea iniial a rezultatelor. Cheltuielile date pot s includ: Chiria autovehiculelor; Benzina; Cazarea intervievatorilor la desfurarea lucrului n teren. IV. Cheltuieli diverse. Costul separat pentru ecare an n cazul n care studiul se desfoar mai mult de un an. n cazul studiilor de lung durat, de asemenea, se poate include i inaia.
Calendarul activitilor
Este necesar de a delimita etapele proiectului i secvena lor n ntregul proiect. Un calendar trebuie s indice volumul de timp necesar pentru implementarea ecrei etape. Etapele pot include: Etapa I Determinarea eantionului; Elaborarea chestionarului; Pregtirea manualului intervievatorului; ntocmirea hrilor de lucru n teren; Recrutarea intervievatorilor i a persoanelor cu funcii de supraveghere; Elaborarea schiei crii de coduri. Etapa II Instruirea intervievatorilor pentru testarea preliminar; Efectuarea testrii preliminare a chestionarelor; Finalizarea chestionarului i a manualului intervievatorului; Tiprirea chestionarului. Etapa III Instruirea intervievatorilor i a persoanelor cu funcii de supraveghere pentru lucrul n teren; Efectuarea lucrului n teren; Efectuarea codicrii datelor; Introducerea datelor n calculator; Redactarea datelor; Finalizarea crii de coduri.
114
Etapa IV Pregtirea analizei raportului preliminar; Efectuarea analizei detaliate; Pregtirea raportului nal. Etapa V Tiprirea raportului nal; Organizarea i desfurarea unui seminar dedicat prezentrii raportului nal; Expedierea raportului nal prin pot.
Bibliograa proiectului
Proiectul trebuie s includ bibliograa ce conine toate sursele citate n textul proiectului (utilizate mai ales la identicare-a i justicarea problemei sau n lista literaturii). Referinele importante ce n-au fost citate n context, inclusiv sursele metodologice pot de asemenea enumerate n bibliograe. Exist diferite stiluri de a meniona referinele n bibliograe. Orice jurnal sau carte publicat pot folosite drept exemplu n ceea ce privete stilul bibliograei. Consistena constituie un punct important, astfel nct ecare nregistrare din bibliograe va scris n acelai stil. Orice referin va vericat cu publicaia original pentru a asigura corectitudinea informaiei.
Anexe la proiect
Muli sunt de prere ca anexele sunt de prisos i c persoanele ce examineaz proiectele pur i simplu nu le citesc. Armaia dat nu este adevrat. Astfel de documente cum ar curriculum vitae i chestionarele vor analizate cu atenie de persoanele ce examineaz proiectul. Din aceast cauz o atenie deosebit se va acorda organizrii i prezentrii documentelor ce nu sunt incluse n textul proiectului. Documentele anexate pot : Curriculum vitae ale cercettorilor principali; Informaia privind alierea instituional a cercettorilor; Mostre ale instrumentului de colectare a datelor; Scrisorile de aprobare pentru studiul dat; Alt informaie referitoare la proiect.
115
Modulul
Tipurile de studii epidemiologice
2.1. Noiuni generale despre studii epideomiologice

Scopul: Familizarea participanilor cu tipurile de studii epidemiologice Obiective de studiu: La sfritul cursului, participanii vor trebui s e capabili s: 1. Deosebeasc epidemiologia descriptiv de cea analitic 2. Deneasc conceptele generale expunere i boal 3. Identice principalele tipuri de studiu epidemiologice 4. Formuleze strategiile pentru eliminarea erorilor 5. Identice factorii ce trebuie luai n considerare n evaluarea dovezilor epidemiologice despre o relaie cauzal dintre expunere i boala sau rezultat ce inueneaz starea de sntate 6. Identice constrngerile n ceea ce privete volumul eantionului unu studiu Noiuni utilizate n cadrul temei: Epidemiologie descriptiv i analitic Tipuri de studii epidemiologice Noiuni de expunere i boal
Introducere
Acest capitol ofer o privire de ansamblu asupra tipurilor de studiu epidemiologic, a termenilor utilizai n epidemiologie i prezint o deosebire dintre epidemiologia analitic i cea descriptiv. Pe lng conceptele de baz ale proiectrii studiului, ale estimrii i testrii, nainte de a interpreta rezultatele studiului trebuie s cunoatem limitele investigaiilor epidemiologice. Aceste limite sunt exprimate prin erori n selecia participanilor i n colectarea i analiza datelor. De aceea, acest capitol prezint i tipurile principale de erori, precum i ali factori care afecteaz reproductibilitatea i validitatea cercetrii epidemiologice. n capitol sunt enumerate principalele criterii folosite n evaluarea cauzalitii rezultatelor studiilor epidemiologice.
116
Epidemiologia analitic i descriptiv

Studiile experimentale i neexperimentale Studiile epidemiologice pot mprite n dou clase majore, experimentale i neexperimentale. Diferena dintre aceste dou clase este dat de faptul c cercettorul are sau nu are sub control expunerea care este evaluat agentul potenial care poate cauza sau determina evoluia unei boli. n acest capitol vom folosi termenul de boal pentru a ne referi la problema de sntate care ne intereseaz. Experimentele sunt prima clas major a cercetrii epidemiologice. Deoarece n studiile experimentale controleaz de obicei expunerea, astfel de studii furnizeaz dovezi mai puternice despre prezena sau lipsa unei asocieri dintre o expunere i o problema de sntate n comparaie cu studiile neexperimentale. Exemple tipice de experimente epidemiologice sunt teste clinice ale substanelor terapeutice noi (de ex. evaluarea AZT n tratamentul bolnavilor cu SIDA) sau programele de instruire a comunitii n domeniul ocrotirii sntii (de ex. campaniile media pentru ncurajarea planning-ului familial). A doua clasa major a cercetrilor epidemiologice, studiile neexperimentale, cuprinde majoritatea studiilor epidemiologice. Epidemiologia neexperimental, la rndul ei, se mparte n dou subgrupuri mari, descriptiv i analitic. Studiile descriptive se efectueaz atunci cnd se cunoate relativ puin despre factorii de risc sau despre istoria natural a unei anumite boli. De obicei, un studiu descriptiv este orientat mai mult asupra modelelor de apariie a bolii n funciile de grupurile de persoane, regiunile geograce sau perioadele de timp. De exemplu, sindromul morii subite la copii (sudden infant death syndrome SIDS), o cauz major de mortalitate postneonatal, are o etiologie foarte puin cunoscut. Studiile descriptive menite se determine dac SIDS apare mai frecvent n anumite grupuri etnice, n anumite regiuni geograce sau n anumite perioade de timp ale anului ar putea utile. Constant, studii analitice, uneori numite studii etiologice, sunt efectuate pentru a testa anumite ipoteze despre o boal specic. De exemplu, dac un grup etnic ar nregistra o frecven relativ nalt de decese n urma
117
SIDS, cercettorul ar putea s caute factorii de risc mai specici n cadrul acelui grup etnic. n general, diferena dintre epidemiologia descriptiv i ce analitic este mai mult una legat de scop dect de metod (Kleibaum i alii, 1982). Deosebirile principale se refer al folosirea grupurilor pentru comparare, msurarea rezultatului sau asocierii i generarea de ipoteze fa de testarea lor. Dei studiile descriptive nu selecteaz de obicei persoanele n grupuri de comparare formale, cercettorii formeaz deseori grupurile interne de comparare dup ce examineaz statisticile descriptive iniiale. De exemplu, s admitem c au fost colectate date cu privire la istoria sarcinilor i metodele de contracepie de la un eantion de femei. Folosind statistici descriptive simple putem rezuma datele cu privire la mrimea familiei, tipurile de contracepie i ali factori. n alt analiz, aceleai date pot reanalizate prin crearea grupurilor interne de comparare n funcie de metoda preferat de contracepie. Apoi vom putea compara diferite caracteristici (de ex., mrimea familiei, distribuia etnic etc.) n funcie de metoda de contracepie aleas. n general, asocierile observate n studiile descriptive servesc de multe ori ca baz pentru obinerea de date mai specice i pentru testarea ipotezelor n studiile suplimentare. Concluzii cu privire la factorii de risc din cercetarea neexperimental trebuie s e obinut n mai multe studii nainte ca ele s e acceptate pe larg. n mod similar, plauzibilitatea biologic a unei anumite descoperiri inueneaz acceptarea sa de ctre comunitatea tiinic. Metodologia studiului (eng. study desing) determin protocolul de selectare a persoanelor pentru studiu i metoda de culegere a datelor. Metodologia constituie diferena principal dintre epidemiologia descriptiv i analitic. Epidemiologia analitic implic selectarea i compararea a dou sau mai multe grupuri de persoane n funcie de expunere sau de boal pentru a determina asociere dintre expunere i boal. Cu toate c epidemiologia descriptiv nu selecteaz de obicei persoanele pe baza de expunere sau boal, studiile descriptive pot mpri participanii n subgrupuri pentru comparare. Expunerea include factorii poteniali de risc ce pot interveni n etiologia bolii, precum i interveniile pentru tratarea bolii. n mod similar, boala include orice problem de sntatea n continuitatea de la sntate
118
perfect pn la moarte. Astfel n contextul epidemiologiei reproducerii exemple de expunere sunt vrsta matern, metodele de contracepie sau procedurile chirurgicale; exemple de afeciuni sunt greutatea mic la natere, inamaiile pelvine, sarcina ectopic sau complicaiile chirurgicale. n funcie de ntrebarea cercetrii, o caracteristic poate expunere sau boal. De exemplu, greutatea mic la natere este un factor de risc pentru mortalitatea neonatal n aceleai timp greutatea mic la natere poate o consecin a asistenei prenatale insuciente. Prin deniie, o expunere trebuie s precead apariia bolii. Epidemiologia analitic se orienteaz mai mult asupra msurrii efectului pentru a cuantica gradul de asociere dintre expunerea i problema de sntate studiat. Aceste msuri ale efectului sunt exprimate de obicei sub form de raporturi sau sub form de diferene ntre rate, probabiliti i proporii. Pe lng evaluarea magnitudinii efectului etiologic (sau preventiv) urmare unei expuneri particulare, unele msurri ale efectului indic proporia apariiei (sau a prevenirii) bolii n cadrul unui anumit subgrup sau populaie. n sfrit, epidemiologia descriptiv pune accent pe generarea ipotezelor, iar epidemiologia analitic pe testarea ipotezelor; ambele metode de studiu pot folosi teste statistice. Studiilor epidemiologice descriptive pot sugera factorii poteniali de risc care pot modicai pentru a reduce sau a preveni afeciunea. Aceste informaii pot genera ipoteze care vor vericate apoi n studiile analitice. Prin testarea ipotezei, epidemiologia analitic caut s conrme (s susin) sau s inrme (s resping) asocierile raportate anterior (Hennekens i Buring, 1987). Att generarea ipotezei ct i testarea ei implic formularea exact a ipotezelor cercetate i a ntrebrilor care s descrie asocierea dintre efectul studiat i expunerea studiat. n exemplul 1, studiul clinic a fost proiectat pentru a verica ipoteza cercetat, conform creia rata de apariie a infeciei dup inserarea dispozitivelor intrauterine (DIU) de ctre asistentele medicale este diferit de rata de apariie a infeciei dup inserarea DIU de ctre ginecolog.
119
Exemplul 1
Studiu clinic Furnizorul de servicii medicale i rata de apariie a infeciei dup inserarea dispozitivelor intrauterine Problema: Exist diferene ntre ratele de apariie a infeciei dup inserarea dispozitivelor intrauterine de ctre asistentele medicale i de ctre ginecolog? Ipoteze cercetrii: Rata de apariie a infeciei dup inserarea DIU de ctre asistentele medicale difer fa de rata de apariie a infeciei dup inserarea DIU de ctre ginecologi. Tipul de studiu: Studiu clinic. Criteriile de eligibilitate: Femeile ntre 30 i 45 de ani care au avut cele puin o sarcin. Tratate: Femeile cu dispozitivele intrauterine inserate de ctre asistentele medicale constituie grupul de tratament. Netratate: Femeile cu dispozitivele intrauterine inserate de ginecologi constituie grupul de control. Rezultatul: Fiecare grup de femei este urmrit periodic pentru a evidenia orice apariie a infeciei. Att pentru grupul de tratament, ct i cel de control, trebuie s e folosit aceeai metod de evaluare a infeciei. Metode de colectare a datelor: Indiferent de cine a inserat dispozitivul intrauterin, pacienii sunt vizitai de dou ori pe sptmn pe durata a ase luni de ctre asistenta medical pentru a determina dac a aprut infecia. Asistenta medical nu tie care femei fac parte din grupul de tratament i care fac parte din grupul de control.
Tipuri de studii
Experimental Metodologia studiului (study desing) se refer la modul n care sunt formate i comparate grupurile de persoane cu anumite caracteristici pentru a evalua asocierea dintre un factor de risc sau expunere i o boal sau un efect. Din punct de vedere tiinic, tipul ideal de studiu este experimentul. Trstur distinctiv a unui experiment este faptul c cercettorul determin expunerea ecrui participant i apoi observ apariia unui eveni-
120
ment particular (de exemplu a unei boli). De obicei, cercettorul stabilete i criteriile de eligibilitate pe care subiecii trebuie s le satisfac nainte c acetia s e atribuii unui anumite expuneri. n cercetrile din domeniul sntii, experimentele sunt folosite de cele mai multe ori pentru a evalua un tratament nou. Aceast metod, care se refer la experimentul clinic, implic repartizarea indivizilor ctre una din dou sau mai multe intervenii terapeutice. Metodologia unui studiu clinic poate s includ de asemenea i elementul de selecie aleatorie (numit de obicei studiu clinic prin selecie aleatorie). Epidemiologul atribuie la ntmplare subiecii din studiul unui anumit tratament, bazndu-se pe probabilitatea distribuirii unui numr egal de subieci pentru ecare grup de tratament. Exemplul 1 descrie un experiment care are scopul s evalueze complicaiile introducerii dispozitivelor intrauterine de ctre diferite tipuri de profesioniti medicali. Dac n acest exemplu s-ar folosit repartizarea nealeatorie, atunci personalul clinic ar putut introduce unele erori la desemnarea profesionistului (de ex. prin atribuirea persoanelor cu un prognostic mai bun ctre asistenta medical). n cadrul unei repartizri aleatorii simple, ecare subiect eligibil are anse egale de a tratat de oricare tip de profesionist medical. Repartizarea aleatorie este efectuat de personalul clinic n urma deschiderii unui plic sigilat ce conine tipul de tratament pentru ecare persoan eligibil. Selecia aleatorie minimizeaz posibilitatea erorilor i constituie o baz teoretic pentru folosirea modelelor statistice i pentru testarea ipotezelor.
Neexperimental Din punct de vedere etic, majoritatea studiilor experimentale pentru cercetarea factorilor de risc sunt inacceptabile. De exemplu, un cercettor care ncearc s observe efectele fumatului pasiv asupra greutii la natere nu trebuie se repartizeze aleator mamele nsrcinate la condiiile de mediu n care acestea ar sau nu ar expuse fumului de igar. Majoritatea studiilor epidemiologice sunt neexperimentale. Dei nu este posibil ca expunerea s e repartizat, n studiile neexperimentale ar trebui s se regseasc alte caracteristici ale unui experiment bun. Una din aceste caracteristici este colectarea fr erori a datelor de la toate grupurile incluse in studiu. Dou posibiliti de colectare a datelor
121
fr erori sunt folosirea de formulare standardizate pentru colectarea datelor pentru toate grupurile de studiu i folosirea observatorilor care nu tiu crui grup i aparine subiectul din studiu. Atunci cnd observatorul nu tie grupul n care este ncadrat subiectul din studiu, el este considerat orb. Atunci cnd nici observatorul nici participantul nu cunosc statutul de expunere, metoda este numit dublu orb. n mod similar, studiile neexperimentale trebuie s foloseasc acelai chestionar sau procedeu de laborator pentru a obine date de la toi subiecii de studiu. Cercettorii care utilizeaz metode neexperimentale ar trebui s ncerce s foloseasc observatori orbi pentru colectarea datelor, cu toate c acest lucru nu este ntotdeauna practic sau posibil. Cercettorii care efectueaz corect studiile neexperimentale selecteaz subiecii n funcie de criterii predenite i obiective. Astfel, subiecii de studiu trebuie s reprezinte grupuri reproductibile i comparabile de persoane. Folosind metode neexperimentale de studiu selectm persoanele pe baz de expunere sau pe baz de boal. Selecia bazat pe expunere este analog cu metoda experimental prin aceea c epidemiologul tie nivelul de expunere (sau a unui tratament particular) a unei probleme de sntate. Acest tip este numit studiul de cohort sau de urmrire (eng. follow-up). ntr-un studiu de cohort epidemiologul urmrete cohorta (un grup denit de persoane expuse) pn la apariia rezultatului. Majoritatea studiilor de cohort se bazeaz pe includerea persoanelor expuse i neexpuse la momentul studiului. n studiul de cohort care se bazeaz pe statutul prezent de expunere poate numit studiu prospectiv de cohort. Pentru a selecta indivizi n vederea urmririi pot folosite i datele din trecut despre expunere. Acest tip a fost de cele mai multe ori folosit in epidemiologia muncii, unde clasicarea profesiilor poate indica riscurile ce expunere. Acest tip de studiu se numete studiu retrospectiv de cohort. Exemplul 2 ilustreaz un studiu retrospectiv de cohort care are scopul de a determina asocierea dintre fumatul pasiv i infeciile respiratorii la copii. n acest exemplu, epidemiologul trebuie s identice familiile care au copii mai mici de 12 ani, care locuiesc acas. Copiii se consider expui fumatului dac cel puin un fumtor locuiete n aceeai gospodrie sau neexpui dac nici un fumtor nu locuiete n aceeai gospodrie cu ei.
122
Exemplul 2.
Studiu prospectiv de cohort. Fumatul i cancerul de plmni Problema: Este asociat expunerea la fumul de tutun cu creterea numrului de infecii respiratorii la copii? Ipoteza cercetrii: Expunerea pasiv la fumul de tutun este asociat cu frecvena crescut a infeciilor respiratorii. Tipul de studiu: Studiul de cohort privind copii expui i neexpui fumului de tutun n casele lor. Expui: Copii mai mici de 12 ani, care triesc n case unde se a cel puin un fumtor. Neexpui: Copii mai mici de 12 ani, care triesc n cas unde nu se a nici un fumtor. Rezultatul: Rezultatul este infecia respiratorie la copii. Familiile vor contactate o dat pe lun pe durata unui an pentru a determina frecvena infeciilor respiratorii. Metoda de evaluare a frecvenei nu trebuie s varieze n funcie de statutul de fumtor.
Atunci cnd selecia se face n funcie boal i nu n funcie de expunere, epidemiologul colecteaz informaii despre istoricul expunerii de la subiecii din studiu, bolnavi i nonbolnavi. Subiecii care au boal sunt numii cazuri, iar subiecii fr boal sunt numii persoane de control. Acest tip de studiu este numit studiu caz-control, dei unii cercettori prefer s-l numeasc studiu caz-referent. Exemplul 3 ilustreaz un studiu cazcontrol pentru studierea cancerului de sn n relaia cu folosirea anterioar a contraceptivelor. Exemplul 3.
Studiu caz-control Folosirea contraceptivelor orale i cancerul de sn Problema: Inueneaz folosirea contraceptivelor orale apariia cancerului de sn? Ipoteza cercetrii: Folosirea contraceptivelor orale este asociat cu cancerul de sn. Tipul de studiu: Studiul caz-control privind femeile spitalizate cu diagnosticul recent de cancer de sn.
123
Cazuri: Femeile selectate din unele spitale n momentul diagnosticului iniial de cancer la sn pe parcursul unui an. Persoane de control: Femeile fr cancer selectate din aceleai spitale pe parcursul unui an. Expunerea: Att cazurile, ct i persoanele de control sunt supuse unui interviu personal standardizat cu scopul de a obine informaii despre folosirea anterioar a contraceptivelor orale. Ambele grupuri de femei trebuie s e intervievate la fel.
n timpul studierii etiologiei unei boli (studiul caz-control), este de preferat s se selecteze persoanele cu diagnostic recent al bolii (cazuri noi) n locul persoanelor cu o istorie de boal (cazuri vechi). Metodologia studiului trebuie s specice cum vor identicate cazurile noi de boal i cum vor ele deosebite de cazuri vechi. Cauza bolii este atribuit factorilor care au fost prezeni pn la debutul sau incidena ei. Este mult mai probabil c distribuia factorilor de risc printre persoanele la care se dezvolt boala este regsit la cazurile noi. Prevalena (P) bolii depinde att de incidena bolii (I) ct i de durata medie a ei (D) (P = I x D). Toate persoanele cu cazuri vechi de boal pot s prezinte foarte factorii asociai cu supravieuirea dect cu cauza bolii. De exemplu, femeile cu cancer de ovar supravieuiesc o perioad relativ scurt. Prin urmare, un studiu caz-control care implic numai femei cu cancer la ovare care supravieuiesc le subreprezint pe cele care au decedat la scurt timp dup diagnostic; prin urmare, factorii de risc asociai cu evoluia rapid a bolii ar putea pierdui din studiu. n concluzie, studiile descriptive selecteaz de obicei persoanele care reprezint un segment al populaiei i nu selecteaz persoanele pe baz de expunere sau de boal. Metodele analitice selecteaz subiecii de studiu sau pe baza expunerii (persoanele sunt urmrite n timp pn la apariia unui anumit rezultat) sau pe baza bolii (sunt obinute date despre expunerile care au avut loc n trecut).
Formulele de baz pentru tabelele 2 x 2 n termenii cei mai simpli, scopul majoritii studiilor epidemiologice este acela de a completa tabel direcional. De obicei, acest tabel este unul de tip 2 x 2, cu o ax reprezentnd expunerea i o alta reprezentnd boala
124
(sau rezultatul) (Figura 2.1). Datele astfel structurate pot folosite pentru a msura asocierea (de ex. raportul riscurilor, diferene ale ratelor sau odds ratio) i pentru testele statistice corespunztoare. Figura 2.1. Tabelul 2 2 pentru un studiu caz-control sau de cohort
Rezultatul Prezent Absent Expunerea Expui Neexpui a c n1 b d n0 m1 m0
a+b+c+d=t
Diferena de risc DR (eng. risc dierence) (Rothman i Boice, 1979) este diferena aritmetic dintre dou riscuri i se calculeaz din gura 2.1 ca: DR = a b = a b
a+c b+d n1 n0
(1)
Intervalul de ncredere folosind teste statistice, se calculeaz n felul urmtor: Intervalul de ncredere DR= DR (1 z / x) (2) unde z o variabil cu nivelul dorit de precizie (1,96 pentru o probabilitate de 95 %; 1,65 pentru o probabilitate de 90 %) i x = x2 (3)
2 . x2 = ( t 1 ) (a d b c )
n1 n0 m1 m0
Diferena de risc se mai numete risc atribuibil (eng. attribuable risk ). Folosind riscul atribuibil este posibil s e estimat excesul bolii n populaia total care poate calculat prin nmulirea riscului atribuit cu proporia persoanelor expuse din populaie. RAP = DR x proporia persoanelor expuse din populaie. (4) Riscul relativ al incidenei cumulative RR-IC (eng. cumulative incidence relative risk) pentru un studiu clinic randomizat sau un studiu de cohort este raportul dintre riscul bolii n grupul neexpus; se calculeaz din gura 2.1 ca:
125
a n1 RR-IC = b n0
(5)
Intervalul de ncredere folosind teste statistice, se calculeaz n felul urmtor: (6) Intervalul de ncredere pentru RR IC= RR IC (1 z / x) Unde z este o variabil normal, iar x este denit din (3) Raportul probabilitilor OR (eng. odds ratio OR) pentru un studiu caz-control constituie probabilitatea bolii n grupul expus raportat la probabilitatea bolii n grupul neexpus; se calculeaz din gura 1:
. OR = a .d (7) b c Intervalul de ncredere estimat pentru odds ratio, folosind teste statistice, se calculeaz n felul urmtor: Intervalul de ncredere pentru OR= OR (1 z / x) , (8) unde z este o variabil normal, iar x este denit din (3). Folosind aceste date toi participanii din studiu sunt clasicai n expui i neexpui i bolnavi sau sntoi aceste date se completeaz cele patru celule ale acestui tabel 2 x 2. pentru studiile de cohort acesteadate ne dau posibilitatea s ne apreciem proporia personalelor la care se dezvolt boal n dou (sau mai multe) grupuri de expunere dup o anumit perioad de timp. Aceast proporie de mai numete i incidena cumulativ. O msur a incidenei care ncorporeaz durata de timp pe parcursul creia o persoan a fost urmrit pn la apariia rezultatului este densitatea incidenei (numit, de asemenea, inciden persoan-timp). Datele de tip persoan-tip pot introduse ntr-un tabel 2 2, n care celulele tabelului (a i b din gura 2.2) reprezint numrul de cazuri nregistrate printre persoanele expuse i neexpuse; totalurile de la sfritul ecrei coloane reprezint numrul persoane-timp pentru ecare grup de expunere. Persoana-timpul este obinut prin adunarea perioadei de timp (de ex. numrul de zile, luni sau ani) n care individul a fost expus sau neexpus pn la moment cnd persoana dezvolt rezultatul, abandoneaz studiul
126
sau studiul se termin. (m1 reprezint numrul total de persoane cu rezultatul prezent; t reprezint numrul total de persoane-timp). Figura 2.2. Tabelul 2 x 2 pentru datele de densitate a incidenei
Rezultatul Prezent Persoane-timp Expunerea Expui Neexpui a n1 b n0 m1 t
Analiza de tip persoan-timp ne permite s includem mai multe informaii obinute ntr-un studiu de cohort. Putem include date despre persoane care sunt pierdute din urmrire pn la nalul studiului. Datele de tip persoan-timp constituie de asemenea baza pentru analiza supravieuirii, care ne permite s evalum rata rezultatului la diferite intervale n cadrul perioadei totale de urmrire. Formulele 18 pot aplicate la datele de tip persoantimp, cu condiia ca n1, n0 i t s reprezinte date de tip persoan-timp n locul datelor obinute prin numrare, iar x va denit n felul urmtor:
. x = a m1 n 1 / t m . n1 . n0 / t2
(9)
127
2.2. Testarea ipotezei. Volumul i puterea eantionului

Scopul: Familizarea participanilor cu elaborarea ipotezelor de studiu, volumul i puterea eantionului pentru diferite tipuri de studiu. Obiective de studiu: La sfritul cursului, participanii vor trebui s e capabili s: 1. Identice termenii: Ipoteza nul Ipoteza alternativ Pragul de semnicaie, eroare de tip I, Eroare de tip II, Puterea unui test, 1 2. Identice relaia dintre testarea ipotezei, volumul i puterea statistic a eantionului. 3. Identice scopul calculrii volumului i puterii eantionului. 4. Deosebeasc comparaiile unilaterale de cele bilaterale. 5. Identice informaia necesar pentru calculul volumului eantionului pentru ecare tip de studiu. 6. Calculeze puterea statistic pentru ecare tip de studiu. Noiuni discutate n tem: Ipotez. Testarea ipotezei Pragul de semnicaie Eroare de tip I i II. Volumul eantionului Puterea eantionului.
Introducere
Una din problemele cele mai importante n proiectarea unui studiu este volumul corespunztor al eantionului. Un eantion prea mic va limita concluziile care pot fcute n urma studiului, iar un eantion prea mare va duce la pierderi inutile de timp, bani i eforturi de a ajunge la concluzii care pot obinute i cu numr mai mic de subieci. Pentru a calcula cel mai mic volum al eantionului care ne permite s atingem obiectivele studiului ne putem baza pe teoria statistic. Din cauza consideraiilor practice, naturii studiului i a resurselor disponibile, volumul pe care n nal i alegem pentru eantion va un compromis ntre ceea ce este necesar pentru a satisface cerinele statistice i ceea ce poate real ndeplinit. n timpul proiectrii unui studiu trebuie s folosim formule statistice ci scopul de a determina numrul de subieci necesari pentru obinerea puterii statistice specicate, sau invers, de a determina puterea statistic
128
pentru un anumit volum de eantionului. Testarea statistic a ipotezei este bazat pentru determinarea volumului eantionului i pentru aprecierea puterii statistice.
Testarea ipotezei
Ipoteza nul Pentru a face inferene, cercettorii folosesc principiile testrii ipotezei. Orice studiu ncearc s demonstreze sau s resping o ipotez sau o presupunere cercetat despre expunerile la poteniali factorii de risc sau despre ecacitatea diferitelor metode de tratament. Pentru a verica ipoteza, cercettorul admite c nu exist nici o diferen ntre expunerile la factorii de risc sau metodele de tratament. Aceast presupunere este numit ipoteza nul. Mai jos sunt prezentate exemple de exprimri ale ipotezei nule pentru diferite tipuri de studii: Studiu clinic randomizat: Noul tratament are aceeai ecacitate ca i cel de control. Studiu de cohort: Proporia indivizilor expui la care pare rezultatul studiat este egal cu proporia indivizilor neexpui la care pare rezultatul studiat. Studiu caz-control: Proporia cazurilor expuse la factorul potenial de risc studiat este egal cu proporia persoanelor de control expuse. Testarea ipotezei urmrete s stabileasc validitatea ipotezei nule n faa unei ipoteze alternative prin dovezile adunate n cadrul unui studiu. De exemplu, ipoteza alternativ pentru studiul de cohort menionat mai sus ar putea arma c proporia indivizilor expui la care pare rezultatul studiat este mai mare dect proporia indivizilor neexpui la care pare rezultatul studiat. Studiile clinice randomizate, studiile caz-control i studiile de cohort au scopul s obin dovezi care ar sprijini sau respinge ipoteza nul n favoarea ipotezei alternative. Specicarea ipotezei nule i a celei alternative constituie baza pentru determinarea volumului eantionului. Testarea ipotezei Luarea deciziei este o component a procesului de testare a ipotezei. Cercettorul trebuie s foloseasc datele obinute din studiu pentru a determina una din cele dou decizii posibile s accept sau resping
129
ipoteza nul. Cercettorul trebuie s e contient de cele dou tipuri de erori care pot afecta aceast decizie (tabelul 2.1). Tabelul 2.1. Testarea ipotezei i rezultatele posibile.
Decizia n urma studiului Acceptarea ipotezei nule Respingerea ipotezei nule Ipoteza nul Adevrat Decizia corect Eroarea de tip I Fals Eroarea de tip II Decizia corect
Eroarea de tip I. Dac respingem ipotez nul care n realitate este adevrat, dar datele din studiu indic faptul c ea este fals, atunci am comis o eroare de tip I. Probabilitatea de a comite aceast eroare este denumit prag de semnicaie al studiului (eng. level of semnicance) sau nivel alfa (). Eroarea de tip II. Dac acceptm o nul care n realitate este fals, dar datele din studiu indic faptul c ea este adevrat, atunci am comis o eroare de tip II. Probabilitatea de a comite eroare de tip II este denumit nivel beta (). Puterea i nivelul de ncredere. Probabilitatea de a respinge o ipotez nul atunci cnd ea este ntr-adevr fals este denumit puterea statistic (1 ) a testului (eng. statistical power). Puterea este probabilitatea de a detecta diferena ntre nivelul de expunere sau metodele de tratament, atunci cnd aceast diferen ntradevr exist. Probabilitatea de a accepta ipoteza nul atunci cnd ea este adevrat se numete nivelul de ncredere (1 ) al testului (eng. condence level). Nivelul de ncredere este probabilitatea de a nu gsi nici o diferen ntre nivelul de expunere sau metodele de tratament atunci cnd aceast diferen nu exist. Cnd se ia decizia de accepta sau a respinge ipoteza nul, starea adevrat a lucrurilor nu este cunoscut. Indiferent ct de mic ar i , ntotdeauna avem de a face cu un element de hazard i exist ntotdeauna probabilitatea s lum decizie greit. O decizie de acceptare a ipotezei nule nu demonstreaz faptul c ea este adevrat; o decizie de respingere a ipotezei nule nu demonstreaz faptul c ea este fals.
130
Volumul i puterea eantionului Ipoteza nul este respins atunci cnd pragul de semnicaie bazat pe datele din studiu depete pragul de semnicaie () stabilit pentru vericarea ipotezei. Pentru a ne proteja de eroarea de tip I, pragul de semnicaie este stabilit de obicei la nivelul unei probabiliti sucient de mic, precum = 0,05. Cu ct crete volumul eantionului, cu att un teste statistic are mai multe anse s deosebeasc diferenele minore n nivelurile de expunere sau metodele de tratament; prin urmare, posibilitatea de a respinge ipoteza nul estre mai mare. Trebuie s stabilim anumite limite pentru volumul eantionului pentru a siguri c doar diferenele importante sau practice sunt detectate n procesul testrii statistice. Invers, dac ipoteza nul este n realitate fals, probabilitatea c ea s e corect respins (adic, puterea testului 1 ) depinde n primul rnd de volumul eantionului. Cu ct este mai mare eantionul, cu att puterea studiului este mai mare. Un studiu cu o putere sucient de mare ne permite s detectm o diferen ntre metodele de tratament sau nivelurile de expunere, atunci cnd aceast diferen ntr-adevr exist. Dac un studiu are putere insucient, atunci un rezultat care nu atinge pragul de semnicaie (adic ipoteza nul este acceptat) poate atribuit att lipsei de putere, ct i faptului c ipoteza nul este corect. De obicei, puterea statistic, 1 , se alege ntre 1,08 i 0,95. Puterea unui studiu este factorul crucial n interpretarea rezultatelor care indic faptul c nu exist o diferen clinic important ntre dou metode de tratament sau nivelul de expunere. Acele diferene care sunt clinic importante sunt de obicei determinate de ctre cercettor i stabilite la debutul studiului. n rezumat, att pragul de semnicaie (), ct i puterea studiului (1-) sunt importante n determinarea volumului eantionului. Determinarea volumului eantionului. Una din primele ntrebri ce apar n timpul proiectrii unui studiu din domeniul sntii reproducerii este Ci subiecii vor trebui selectai pentru studiu? Pentru a rspunde la aceast ntrebare cercettorii trebuie mai nti s rspund la alte ntrebri care ofer informaii despre ceea ce intenioneaz ei s obin din studiu. n esen, studiul trebuie conceput n cadrul unui test al ipotezei.
131
Exemplul 1.
O comparaie bilateral Informaii necesare pentru a calcula volumul eantionului pentru un studiu clinic randomizat Estrogenul a fost asociat cu majoritatea efectelor secundare nedorite ale contrceptivelor orale combinate. Dozele mai mici de estrogen ar trebui s micoreze frecvena i durata efectelor secundare, precum grea, cefalee i vom. A fost proiectat un studiu clinic randomizat pentru a compara rata continurii utilizrii contraceptivelor de ctre femei care au luat o doz standard de contraceptiv oral (1,0 mg noretindron cu 50 mcg mestranol) i aceeai rat n rndul femeilor care au luat o doz mic de contraceptiv oral (1,0 mg noretindron cu 35 mcg mestranol). n timpul proiectrii studiului s-au ridicat cteva ntrebri cu scopul de a determina volumul corespunztor al eantionului. Care este scopul studiului (formularea ipotezei)? De a vedea dac femeile care primesc o doz mic de contraceptiv oral (tratament nou) au o rat mai nalt de continuare a utilizrii contraceptivelor dect femeile care primesc o doz standard de contraceptiv oral (tratament de control). Cauzele care duc la ntreruperea folosirii contraceptivelor orale prezint interes, dar nu reprezint scopul studiului. Ipoteza nul arm ca nu exist nici o diferen a ratei de continuare a utilizrii contraceptivelor de ctre femeile care folosesc doze mici i cele care folosesc doze standard de contraceptive orale. Cum se msoar rezultatul? Utilizarea continu a contraceptivului oral pe parcursul primelor 12 luni ale studiului. Ce rezultat este ateptat n cazul dozei standard de contraceptiv oral (proporia n grupul de control este notat cu p0)? Studiile precedente au demonstrat c dup 12 luni,rata utilizrii n grupul de control era de 60% (p0=0,60). Prin urmare, rata ntreruperii dup 12 luni va de 40%. Pentru acest exemplu s-a ales observarea continurii utilizrii, dei ntreruperea folosirii ar fost la fel de bun. Ct de mic este diferena care trebuie detectat (d) ntre rezultatele tratamentelor i care este puterea statistic necesar pentru a detecta aceast diferen? A fost anticipat o cretere a ratei de continuare a utilizrii pentru femeile care au primit doze mici de contraceptiv oral. Totui, aceast rat poate mai mic pentru femeile care au primit doze standard din
132
cauz c cele care au primit doze mici ar putea prezenta hemoragii externe. n calitatea de diferen semnicativ statistic dorim s detectm o diferen de 10% n ceea ce privete ratele de continuare a utilizrii (d=0,10). Adic pe baza ratei prognozate a continurii utilizrii de 60% pentru femeile din grupul dozei standard, noi dorim s obinem c rata continuare a utilizrii n grupul dozei mici este statistic semnicativ diferit ca i valoare de cel puin de 50% sau cel mult 70%. Mai mult, trebuie s existe o probabilitate de 0,90 (sau 90%)(adic puterea testului =0,90) c o diferen de 10% a ratei de continuare a utilizrii va detectat n calitate de diferen semnicativ statistic. Dac cele dou metode de tratament nu difer n ceea ce privete rezultatul, ce risc dorim s ne asumm () c studiul va demonstra c aceste metode de tratament sunt semnicativ diferite? Putem risca cel mult un =0,05 sau o probabilitate de 5% c detectat o diferen a ratelor de continuare a utilizrii, atunci cnd aceast diferen nu exist. Ce proporie f a femeilor care sunt admise n studiu vor abandona folosirea contraceptivelor nainte de sfritul studiului, din motive diferite de rezultatul studiat? Deoarece folosirea continu este rezultatul studiat, toate motivele de abandonare a studiului vor considerate ntreruperi ale utilizrii contraceptivelor orale.
Volumul eantionului este determinat apoi prin aplicarea metodologiei statistice care cuantica relaia dintre diferii parametri ce descriu testul respectiv al ipotezei. Cercettorul trebuie s specice parametrii care vor folosii n formule. n exemplul 1 sunt prezentate informaiile necesare pentru a calcula volumul eantionului pentru un studiu clinic randomizat. Potrivit acestor informaii, volumul necesar al eantionului pentru studiu clinic poate calculat att = 0,05, 1 = 0,90, po = 0,60, d = 0,10, f = 0. Informaii similare trebuie s e furnizate pentru toate tipurile de studiu. n timpul comparrii unui tratament nou i unui tratament de control, a indivizilor expui i neexpui sau a subiecilor din grupul cazurilor i acelor din grupul control, cercettorii pot interesai doar n detectarea diferenelor ntr-un singur direcie. De exemplu, putem dori s determinm
133
dac noul tratament este mai bun dect cel de control, dac expunerea la factorii de risc studiai mrete probabilitatea de apariie a rezultatului studiat, sau dac mai muli subieci din grupul caz dect de cel de control au fost expui la factori de risc. Determinarea volumului eantionului se va discuta n cadrul ecrui tip de studiu.
Ajustarea volumului eantionului pentru non-rspuns Dac informaia va colectat direct de la subiecii din studiu, atunci trebuie s lum n considerare problema lipsei rspunsului (eng. nonresponse) n timpul estimrii volumului eantionului. Non-rspuns poate atribuit mai multor motive, inclusiv rezultatul de a participa sau a continua participarea n studiu, imposibilitii de a localiza participanii la studiu i informaii incorecte cu privire la listele de selecie. Formulele pentru calculul volumului eantionului furnizeaz numrul de subiecii de la care trebuie obinut informaia complet i nu numrul de subiecii care trebuie selectai pentru studiu. Pentru a satisface nivelul de ncredere (1-) i tolerana specicat pentru studiu, cercettorii trebuie s estimeze nivelul ateptat al non-rspunsului i se mreasc corespunztor volumul estimat al eantionului. Pentru a ajusta valorile volumului eantionului innd cont de non-rspuns, formulele volumului eantionului trebuie nmulite cu un factor:
q = 1 , unde f rata estimrii non-rspunsului.
1f
(10)
Alte consideraii n determinarea volumului eantionului Teoria statistic folosit pentru a obine volumul eantionului include cteva presupuneri. Dac unele din aceste presupuneri nu sunt ndeplinite, atunci formula pentru calculul volumului eantionului poate s nu e corect. Determinarea volumului eantionului este inuenat cel mai mult de din dou aceste presupuneri: 1. populaia din care provine eantionul este innit de mare; 2. eantionul este selectat aleatoriu. n realitate, ambele condiii sunt de multe ori nerespectate. Totui putem aplica ajustri pentru a corecta volumul estimat al eantionului n studiile pentru care una sau ambele condiii nu sunt respectate.
134
Dei presupunerea existenei unei populaii innit de mari din care se provin eantionul nu va niciodat adevrat, putem folosi formulele standard pentru calculul volumului eantionului pentru a aa volumul necesar al eantionului, cu condiia ca numrul populaiei respective s e mare n comparaie cu eantionul. Dac numrul populaiei care ne intereseaz nu este mare, atunci trebuie aplicat corecia populaiei nite (eng. nite population correction fpc). De regul, acest indice trebuie s e aplicat dac eantionul conine mai mult de 5% 10% din populaie. Indicele fpc, dup care se obine volumul ajustat al eantionului n, se calculeaz astfel: fpc = n , (11)
1 +n / N
unde n volumul eantionului, N volumul populaiei int. Dac numrul populaiei int nu este cunoscut cu exactitate, este sucient i o aproximare a acestuia. Aplicarea fpc va reduce volumul eantionului. Prin urmare, ignornd fpc atunci cnd este necesar, cercettorii folosesc un eantion mai mare dect este necesar pentru obinerea preciziei dorite. Indicele fpc este aplicabil mai des pentru studiile descriptive i pentru selectarea persoanelor de control. Formulele pentru calculul volumului eantionului sunt obinute n condiia c pentru formarea unui eantion dintr-o populaie se folosete metoda aleatorie simpl. Din considerente practice, precum costul, timpul i resursele necesare pentru efectuarea unui studiu, de puine ori este posibil s obinem eantion prin selecie aleatorie.
Evaluarea puterii statistice Exist o serie de motive pentru care evaluarea puterii statistice pentru un anumit volum al eantionului este important. Dac circumstanele studiului limiteaz volumul eantionului, atunci sunt necesare date despre puterea statistic a studiului dat. De asemenea, cercettorii pot calcula puterea statistic n timpul evalurii rezultatelor raportate de alii. Conceptul de putere statistic nu poate aplicat pentru studiile descriptive, deoarece aceste studii nu sunt comparabile (adic nu este implicat testarea ipotezei).
135
Interpretarea puterii studiilor publicate. O practic epidemiologic bun, de specialitate, o constituie raportarea puterii (eng. power) o dat cu raportarea rezultatelor studiului. Multe studii publicate nu menioneaz puterea. De obicei este posibil s se calculeze puterea unui studiu publicat din informaia oferit de autori. Puterea reprezint probabilitatea c datele studiului vor indica o diferen dintre tratamente sau expuneri, atunci cnd aceast diferen ntr-adevr exist. Puterea unui studiu este deosebit de important pentru interpretarea rezultatelor care indic faptul c exist o diferen semnicativ ntre tratamentele sau nivelurile de expunere considerate. Dac putere este mare, atunci nu a avem nici un motiv s punem la ndoial concluziile studiului. ns, dac studiu are o putere insucient atunci un rezultata care indic lipsa unei diferene semnicative (adic acceptarea ipotezei nule) poate atribuit decitul de putere i nu posibilitii c ipoteza nul este corect. Studiile publicate cu putere neadecvat probabil nici nu ar trebui efectuate. Un studiu cu o putere neadecvat nu permite cercettorului s testeze ipoteza studiat. Cercettorii care proiecteaz un studiu ar trebui s ia n considerare puterea statistic pe care o ofer un anumit volum al eantionului. Dac din calculele reiese un nivel necorespunztor de puterii, volumul eantionului poate crescut pn la atingere unei puteri adecvate. Dac limitrile n ceea ce privete volumul eantionului exist din alte considerente, precum costul, timpul i resursele, atunci poate c nu este fezabil efectuarea studiului. Studiile clinice randomizate Fiind dat volumul eantionului pentru ecare grup n, Po, P1 i , din formula dat poate calculat puterea unui studiu clinic randomizat:
Z =
n (1 f ) . |P0 P1| Z . 2 . p . (1 p) 2 . p . (1 p)
(12)
Unde n volumul eantionului pentru ecare grup P1 proporia estimat sau observat a indivizilor care primesc tratamentul de control i care au rezultat studiat
136
P0 proporia estimat sau observat a indivizilor care primesc tratamentul nou i care au rezultat studiat P = (Po +P1) / 2 |P 0 P1| diferena n valoarea absolut ntre P0 i P1 f proporia subiecilor care se ateapt s abandoneze studiu Z determinat din tabelul 2.2 n baza valorilor pragului de semnicaie Z calculat prin formula 1. Puterea statistic a studiului, 1 poate gsit n tabelul 2.3 corespunztor acestei valori a Z. O valoare a Z mai mare de 0,0 indic o putere statistic mai mare de 0,50; o valoare a Z mai mic de 0,0 0 indic o putere statistic mai mic de 0,50. Tabelul 2.2. Z pentru formulele volumului eantionului n valorile selectare ale lui
Comparaia Unilateral 0,10 0,05 0,025 0,01 Z 1,28 1,65 1,96 2,33 Bilateral Z 1,65 1,96 2,24 1,58
Tabelul 2.3. Z pentru calculul volumului eantionului la valorile selectare ale puterii (1 ) i ale lui
Comparaia Unilateral Bilateral
1,50 0,40 0,30 0,20 0,15 0,10 0,05 0,025 0,01
1
0,50 0,60 0,70 0,80 0,85 0,90 0,95 0,975 0,99
Z
0,00 0,25 0,53 0,84 1,03 1,28 1,65 1,96 2,33
137
n exemplul 2 s-a obinut a valoare a lui Z egal cu 0,14. Urmrind coloana 1 din tabelul 2.3 gsim pentru puterea statistic a studiului (1 ) valori ntre 0,5 i 0,6. O putere statistic ntre 0,5 i 0,6 este considerat destul de mic deoarece exist numai o ans din dou ca studiul va putea distinge o diferen de 10% ntre cele dou tipuri de doze de contraceptive orale n ceea ce privete continuarea utilizrii. Exemplul 2 Calculul puterii pentru un studiu clinic randomizat
n cadrul unui studiu clinic care compar ratele de continuare a utilizrii n cadrul tratamentului cu contraceptive orale n doze mici i n rndul utilizrilor n doze standard din Colombo, Sri Lanka, cercettorii au crezut c vor putea s recruteze 400 de femei pentru studiu (cte 200 pentru ecare grup). Ei doreau ca pragul de semnicaie s e = 0,05 i cunoteau din studiile anterioare c aproximativ 70% de femei care au luat o doz standard de contraceptiv oral au continuat s foloseasc contraceptivul cel puin de un an. Cercettorii au dorit s determine dac femeile care au luat o doz mic de contraceptiv nregistreaz o diferen de 10% fa de primul grup n ceea ce privete continuarea utilizrii pe parcursul unui an (adic 60% sau 80%). Din formula 1 puterea statistic este: Z =
200 . 0,1 1,96 . 2 . 0,65 . 0,35 = 0,14 2 . 0,65 . 0,35
unde n = 200; Po = 0,7; P 1= (din cauza c este comparaie bilateral, valoarea lui Po sa alege mai aproape de 0,5); p = (Po + P1)/2 = 0,65; P0 P1 = 0,1; f = 0; = 0,65; Z = 1,96. Puterea (1 ) se determin din tabelul 2.3. Pentru Z puterea corespunztoare este ntre 0,5 i 0,6.
Studiile de cohort Calculul puterii pentru studiu de cohort este identic cu cel folosit pentru studiile clinice randomizate. Calculul folosete notaiile introduse n seciunea despre determinarea volumului eantionului pentru studiile de cohort. Z =
n (1 f ) . |P0 P1| Z . 2 . p . (1 p) 2 . p . (1 p)
(13)
138
unde n volumul eantionului pentru ecare grup; P1 proporia estimat sau observat a indivizilor din grupul neexpus la care au aprut rezultat studiat; P0 proporia estimat sau observat a indivizilor din grupul expus la care au aprut rezultat studiat; P = (Po +P1) / 2 P0 P1 = diferena n valoarea absolut ntre P0 i P1; f proporia subiecilor care se ateapt s abandoneze studiu; Z determinat din tabelul 2.2 n baza valorilor pragului de semnicaie precum i n funcie de tipul de comparaie unilateral sau bilateral; Z calculat prin formula 2. Este folosit pentru a stabili puterea statistic a studiului, 1 poate gsit in tabelul 2.3. O valoare a Z mai mare de 0,0 indic o putere statistic mai mare de 0,50; o valoare a Z mai mic de 0,0 indic o putere statistic mai mic de 0,50. n exemplul 3 s-a obinut o valoare a lui Z egal cu 2,75. Cutnd aceast valoare n coloana de sub Z din tabelul 2.3 s determin puterea 1 care n acest caz depete valoarea 0,99. Astfel, cercettorul ar putea reduce volumul eantionului, avnd n continuarea o putere statistic bun.
Exemplul 3 Calcului puterii pentru un studiu de cohort n cadrul unui studiu care a urmrit s compare rata complicaiilor n rndul femeilor care au suportat sterilizarea prin ligaturarea trompelor cu band de silastic cu rata complicaiilor n rndul femeilor care au suportat sterilizarea prin eloctrocoagularea trompelor, cercettorul a anticipat includerea unui numr de 4000 de subieci. El a estimat c la 1% din femeile la care sterilizarea s-a efectuat cu band de silastic va aprea complicaie. Cercettorul dorete s poat detecta, considernd statistic semnicativ (pentru = 0,05), un procent al complicaiilor de 3% n rndul femeilor care au fost sterilizate prin electrocoagularea trompelor. Cercettorul anticipeaz o rat de abandonare a studiului de 5%. Folosind formula 1 puterea statistic a cestui studiu se calculeaz n felul urmtor: Z =
2000 . (1 0,05) . 0,02 1, 65 . 2 . 0,02 . 0,98 = 2,75 2 . 0,02 . 0,98
139
unde n = 2000; Po = 0,01; P 1= 0,03, comparaie unilateral; p = (P0 + P1) / 2 = 0,2; P0 P1 = 0,02; f = 0,05; = 0,05; deci Z = 1,65 (vezi tabelul 2.2, coloana comparaiei unilaterale). Puterea (1 ) se determin din tabelul 2.3. Pentru Z = 2,75 puterea corespunztoare depete 0,99.
Studiile caz-control Calcul puterii pentru un studiu caz-control este identic cu cel pentru studiile de cohort, dar la fel ca i n determinarea volumului eantionului, este necesar valoarea lui P1 (valoarea proporiei expuilor la factorii de risc investigat n rndul cazurilor). Amintii-v c P1 este calculat din relaia. P1= P0 . OR / [1 + P0 . (OR 1)] unde Po = Proporia subiecilor din grupul de control care se ateapt s e expui sau pe care i observm c sunt expui. OR = Probabilitatea rezultatului studiat printre subiecii expui mprit la probabilitatea rezultatului studiat printre subiecii care nu au fost expui, pe care dorim s o detectm ca ind semnicativ diferit de 1. Dup obinerea valorii P1, se poate calcula puterea studiului. Formula este valabil pentru ambele situaii volumul egal sau inegal ale grupurilor de control i de cazuri i este urmtoarea:
Z =
r . n x . |P0 P1| Z . (r +1) . p . (1 p) (r +1) . p . (1 p)
(14)
Unde n = volumul eantionului pentru cazuri. r = raportul subiecilor din grupul de control/subiecii n grupul cazurilor. r = 1 pentru un numr egal de cazuri i subieci de control. P = (r . P0 +P1) / (r +1) P0 P1 = diferena n valoarea absolut ntre P 0 i P1. Z determinat din tabelul 2.2 n baza valorilor pragului de semnicaie precum i n funcie de tipul de comparaie unilateral sau bilateral. Z calculat prin formula 3; este folosit pentru a determina puterea studiului dup valorile din tabelul 2.3.
140
n exemplul 4, s-a obinut o valoare a lui Z egal cu 1,52. Puterea statistic este mai mic de 50% (tabelul 2.3). Cu toate c rezultatul testului statistic indic faptul c nu exist o diferen semnicativ ntre proporia femeilor cu i fr cancer al snului, care au folosit depomedroxiprogesteron acetat (DMPA), calculele puterii indic posibilitatea mai mic de 50 % de a detecta o diferen de mrime specicat, dac asemenea diferen exist ntr-adevr. Un rezultat care indic lipsa unei diferene semnicative ntre grupurile de studiu poate atribuit insucienei de putere, dect posibilitii c nu exist ntr-adevr diferen. Exemplul 4
Calculul puterii pentru un studiu caz-control Exist o legtur ntre folosirea depomedroxiprogesteron acetatul (DMPA) i creterea riscului de apariie a cancerului de sn? Cazurile reprezint femeile care frecventeaz o clinic de planning familial i la care s-a diagnosticat cancer de sn pe parcursul unei perioade de 13 ani (Greenspan i alii, 1980). Subieci de control sunt femei care frecventeaz aceeai clinic de planning familial i la care nu s-a diagnosticat boal. Rezultatele studiului au fost urmtoarele:
Efectul Femei diagnosticate cu cancer de sn Femei fr cancer de sn Expunerea Utilizarea DMPA Neutilizarea DMPA 5 32 32 147
OR = 0,9 (95% IC: 0,3 2,6) Femeile care au folosit DMPA au un risc mai mic al cancerului de sn n comparaie cu femeile care nu au folosit DMPA, la un prag de semnicaie de 0,05 diferena dintre grupuri nu a fost statistic semnicativ. Care este puterea pentru aceste rezultate? n = 30; r =179/30 = 5,97; = 0,05; Z = 1,65 (comparaie unilateral) P 1= 0,17; P0 = 0,18; P0 P1 = 0,01; p = (P1+ r . P0) / (r 1) = (0,17+5,97 . 0,18) / (5,97+1)=0,179 Z =
30 . 5,97 . 0,01 1, 65 . 6,97 . 0,179 . 0,821 = 1,52 6,97 . 0,179 . 0,821
Puterea (1 ) se determin din tabelul 2.3. Pentru Z = 1,52 puterea corespunztoare este mai mic de 0,50.
141
2.3. Concepte epidemiologice suplimentare

Scopul: familiarizarea participanilor cu conceptele epidemiologice suplimentare i modalitatea de depistare i evaluare a lor Obiective de studiu: Dup studierea acestui modul, participanii trebuie s e capabili: 1. S deneasc incidena, prevalena, afeciunea patologic; 2. S cunoasc tipurile de morbiditate: real, diagnosticabil, diagnosticat; 3. S descrie metodele de studiu al morbiditii; 4. S cunoasc caracteristicile comune i difereiale ale colectrii, analizei i desemnrii datelor pentru bolile acute i cronice; 5. S cunoasc trei categorii de boli care inueneaz mai frecvent starea de sntate; 6. S cunoasc necesitatea analizei morbiditii populaiei; 7. S cunoasc metodele de analiz a morbiditii n relaiile cu principalii determinai ai sntii (mediu, habitat, fumat, alimentaie, consum de droguri, consum de alcool, loc i condiii de munc, venit, omaj, educaie, migraie etc.) utiliznd tehnici matematice; 8. S cunoasc sursele de informaii pentru analiza morbiditii observate. 1. S identice urmtoarele tipuri de erori: De selecie; De informaie; De confuzie. 2. S formuleze strategiile pentru a elimina erorile; 3. S deneasc sensibilitatea i specicitatea i relaia lor cu eroarea de clasicare; 4. S identice relaia dintre valoarea p i probabilitate; 5. S disting ntre modicarea efectului i confuzie; 6. S deneasc reproductibilitatea i validitatea intern; 7. S recunoasc limitele generalizrii rezultatelor studiilor epidemiologice; 8. S identice factorii ce trebuie luai n consideraie n evaluarea dovezilor epidemiologice despre o relaie cauzal dintre expunere i boal sau rezultat ce inueneaz starea de sntate. Noiuni discutate n tem: Eroarea. Deniie; Categoriile de erori; Confuzia. Deniie. Criteriile; Peradoxul Simpson; Modicarea efectului; Schema. Studiul Roterdam. Modicarea efectului; Precizia (reproductibilitatea); Validitatea: intern i extern; Cauzalitatea.
142
Erorile sistematice
n aceast seciune vom introduce cele trei clase majore de erori i metodele generale folosite pentru a minimiza efectele lor n epidemiologie, eroarea este o deviaie sistematic ntre valoarea adevrat a unei statistici (de ex. aprecierea riscului relativ) i valoarea estimat n cadrul studiului epidemiologic. Exist trei categorii principale de erori: 1. de selecie; 2. de informaie; 3. de confuzie. O proiectare corespunztoare a studiului este n primul rnd interesat de eliminarea erorilor poteniale. n general, eroarea poate minimizat dac grupurile de subieci din studiu (persoanele expuse i neexpuse n cadrul unui studiu randomizat sau studiu de cohort, precum i cazurile i persoanele de control n cadrul unui studiu caz-control) sunt selectate i intervievate (sau furnizeaz informaia n alt mod) n mod asemntor i inuenate de factori de risc diferii de cel care este studiat. Factorii de risc externi pot scdea comparabilitatea grupurilor de studiu. Dac putem msura aceti factori, atunci putem s ajustm analiza n funcie de impactul lor. ns, fr includerea suplimentar de participani sau colectare de date putem ntmpina diculti n ajustare pentru a elimina erorile de selecie i de informaie care deja au aprut. Cu toate acestea, analiza poate s conin variate scenarii de tip (caz cel mai nefavorabil) (eng. worst case) pentru estimarea modului n care erorile de selecie i de informaie au modicat rezultatele. Analiza sensibilitii evalueaz situaiile worst case i determin ct de sensibile sunt rezultatele fa de diferite erori poteniale. Eroarea de selecie reprezint prima clas major de erori. Acest grup de erori se refer la modul n care indivizii sunt selectai pentru un studiu epidemiologic. Pentru a preveni eroarea de selecie trebuie s selectm toi subiecii de studiu (cazurile i persoanele de control sau persoanele expuse i neexpuse) n mod asemntor i din aceeai populaie. ntr-un studiu clinic, subiecii de studiu sunt repartizai unui grup particular de tratament. n afar de tratamentul lor, toi subiecii trebuie s aib un prognostic similar n privina problemei de sntate sau a rezultatului
143
cercetat. Repartizarea aleatorie tinde s formeze grupuri similare cu riscuri similare pentru rezultatul cercetat. ntr-un studiu de cohort epidemiologul include subiecii n studiu pe baza statutului lor de expunere. Scopul este de a obine dou grupuri de persoane cu aceleai riscuri n ceea ce privete rezultatul analizat, cu excepia celui dat de expunerea specic studiat. Eroarea de selecie se ntlnete de multe ori n studiile de cohort, cnd persoanele sunt pierdute din urmrire sau cnd participarea lor este legat de efect. Cercettorii au descris diferite tipuri de eroare de selecie (Sackett, 1979). Cauza primar a erorii de selecie variaz n funcie metodologia studiului. De exemplu, n studiile de cohort eroarea de selecie apare atunci cnd rezultatul de sntate inueneaz participarea la studiu. n studiile caz-control erori de selecie au loc atunci cnd factori asociai cu expunerea inueneaz participarea la studiu (Rothman, 1986). Cnd exist eroare de selecie, atunci relaia dintre expunere i rezultat este diferit pentru participanii la studiu n comparaie cu neparticipanii eligibili. Dac se identic factorii care reect exact eroarea de selecie atunci putem face ajustarea pentru a elimina aceast eroare n analiz (Rothman, 1986). Eroarea de informaie (cunoscut i sub denumirea de eroare de observare, clasicare sau de msurare) reprezint a doua clas major de erori. Acest grup de erori se refer la modul n care este obinut informaia de la sau despre subiecii din studiu. ntr-un tip ideal de studiu, informaia despre toi subiecii din studiu trebuie colectat n mod similar. Principalele tipuri de erori de informaie sunt erorile datorate criteriilor de denire a cazurilor, eroarea de evocare, eroarea datorat intervievatorilor, eroarea datorat lipsei de date i eroarea prin falsicare O cale de evaluare a erorii de informaie n timpul colectrii informaiei este evaluarea sensibilitii i a specicitii unei anumite ntrebri dintr-un chestionar sau n cazul unui screening este descrierea sensibilitii i specicitii testului. Sensibilitatea unui test de screening este proporia persoanelor afectate de boal pe care testul le-a clasicat ca ind bolnave. Specicitatea este proporia persoanelor nonbolnave pe care testul le-a clasicat ca ind neafectate de boal. De exemplu, printre femeile cu cancer de col uterin testul Papanicolau va clasica n mod corect o anumit proporie de femei ca ind afectate de cancer (aceast proporie reprezint sensibilitatea tes-
144
tului Papanicolau pentru cancerul de col uterin). Printre femeile fr cancer de col uterin, testul Papanicolau va clasica n mod corect o anumit proporie de femei ca ind neafectate de cancer (aceast proporie reprezint specicitatea testului Papanicolau pentru cancerul de col uterin). n colectarea datelor, sensibilitatea i specicitatea se refer la clasicarea corect a unei expuneri sau a altui factor de risc, precum i la clasicarea corect a unei probleme de sntate sau a altui rezultat. n exemplul urmtor oferim date pentru calcularea sensibilitii ntrebrii Ai fumat vreodat? Deoarece ntrebarea a clasicat corect 25 din 30 de fumtori, sensibilitatea ei este de 25/30 sau 83.3%. ntrebarea a clasicat corect 55 din 70 de nefumtori, deci specicitatea ei este de 55/70 sau 78.6%. Pentru a crete sensibilitatea i specicitatea unei ntrebri trebuie s denim clar informaia care ne intereseaz. ntrebarea trebuie s e sucient de explicit pentru a obine informaia dorit. Testarea pilot i validarea ntrebrilor va face posibil obinerea de date mai precise. Adoptarea ntrebrilor testate anterior i validate n alte studii mbuntete calitatea datelor colectate i permite compararea direct a rezultatelor din studiul curent cu studiile anterioare. Exemplul de mai sus demonstreaz relaia dintre sensibilitate i specicitate i eroarea de informaie a unui factor de risc comun pentru multe afeciuni fumatul. ntr-un studiu unde sunt comparate dou sau mai multe grupuri, sensibilitatea i specicitatea pot varia n interiorul grupurilor care se compar. De exemplu, mamele copiilor cu greutate mic la natere pot tinde s supraraporteze fumatul, iar mamele copiilor cu greutate normal sau mare la natere pot tinde s subraporteze fumatul. Cnd eroarea de informaie a unui factor de risc este aceeai n toate grupurile comparate (sensibilitatea i specicitatea sunt identice printre subiecii de studiu care au i care nu au afeciunea sau rezultatul de sntate) rezult eroarea nedifereniat de informaie. Cnd eroarea de informaie variaz ntre grupurile comparate (grupurile nu au aceeai sensibilitate i specicitate), ca n exemplul dat, este vorba de eroarea difereniat de clasicare. Dac datele sunt imperfecte, dar pot obinute aprecieri bune ale surselor de eroare de clasicare, atunci putem face o serie de ajustri simple n datele tabelare. Totui, acest lucru nu este practic atunci cnd eroarea de clasicare depinde de mai muli factori (Kleinbaum i alii, 1982).
145
Confuzia survine atunci cnd n apariia problemei de sntate studiate se mbin efectele a doi factori de risc. Un factor de confuzie trebuie s satisfac trei criterii: 1) s e un factor de risc independent pentru problema de sntate sau rezultatul studiat printre persoanele neexpuse; 2) s e asociat cu expunerea cercetat din datele colectate; 3) s nu e un intermediar n lanul de la expunere la boal. Spre deosebire de erorile de selecie i de informaie, eroarea de confuzie poate avea o soluie analitic cu condiia c putem identica prezena unui anumit factor de confuzie. Referitor la relaia dintre asistena prenatal i greutatea ftului la natere, se cunoate din studiile anterioare c fumatul n timpul sarcinii determin greutate mic la natere. S admitem c femeile care primesc asisten prenatal sunt mai puin nclinate s fumeze dect femeile care nu primesc asisten prenatal. Riscul relativ al incidenei cumulative de 3.7 (tabelul 2.4) indic faptul c copiii cu greutate mic la natere sunt de 3.7 ori mai frecvent nscui de mame care nu au primit asisten prenatal dect de mame care au primit asisten prenatal. Tabelul 2.4 este un tabel brut, ceea ce indic faptul c datele sunt combinate indiferent de nivelurile factorului de risc suplimentar (fumatul de ctre femeile nsrcinate), ignornd efectul acelui factor. Dac studiul nu ar lua n considerare fumatul n timpul sarcinii n aprecierea efectului asistenei prenatale asupra greutii la natere, atunci rezultatele ar putea deveni eronate din cauza statutului de fumtor. O strategie pentru a elimina acest potenial factor de confuzie este de a colecta sucient informaie despre fumatul n timpul sarcinii i apoi de a analiza rezultatele separat pentru fumtori i nefumtori. Tabelul 2.4. Fumatul n timpul sarcinii ca factor de confuzie al efectului asistenei perinatale asupra greutii mici la natere (Tabel brut)
Copiii cu greutate mic la natere Da Nu Total Expunerea Lipsa asistenei Prezena asistenei prenatale prenatale 300 81 700 919 1000 1000 Total 381 1619 2000
RR IC = 3,7
146
Tabelul 2.5. Fumatul n timpul sarcinii ca factor de confuzie al efectului asistenei perinatale asupra greutii mici la natere (Tabel straticat)
Stratul 1. Mame care fumeaz. Copiii cu greutate mic la natere Da Nu Total Expunerea Lipsa asistenei Prezena asistenei prenatale prenatale 290 21 610 79 900 100 RR IC = 1,5 Expunerea Lipsa asistenei Prezena asistenei prenatale prenatale 10 60 90 840 100 900 RR IC = 1,5 Total 311 689 1000
Stratul 2. Mame care nu fumeaz Copiii cu greutate mic la natere Da Nu Total Total 70 930 1000
Tabelul prezint aceleai date, dar separate, n funcie de statutul de fumtor al mamei. De obicei, o astfel de prezentare este numit analiz straticat i ecare categorie de fumtor formeaz un strat. Este evident c riscul relativ al efectului asistenei prenatale printre fumtori i printre nefumtori este considerabil mai mic dect riscul relativ brut. De fapt, ambele straturi nregistreaz acelai risc relativ de 1,5. Dac facem ajustarea pentru a elimina factorul de confuzie reprezentat de fumat vom obine o valoare exact a riscului relativ sumativ de 1,5. Diferena dintre riscul relativ sumativ (1,5) i riscul relativ brut (3,7) indic prezena unui factor de confuzie. Un risc relativ sumativ exact obinut n urma standardizrii pentru factorul de confuzie reprezentat de fumat are valoarea de 1,5. Riscul relativ Mantel-Haenszel sau odds ratio sumativ este folosit n studiile caz-control i pentru incidentele cumulative din studiile de cohort cu scopul de a face ajustarea pentru a elimina efectele potenialilor factori
147
de confuzie. Acest risc se calculeaz dup formula de mai jos (Rothman i Boice, 1979): RR = I (ai. di/ti)
I (bi. Ci/ti)
unde i reprezint stratul cu un anumit numr de ordine (Mantel i Haenszel, 1959). Pentru a determina cum pot aplicate criteriile de evaluare a factorului de confuzie n exemplul 1, trebuie mai nti s decidem dac fumatul este un factor de risc pentru greutatea mic la natere n rndul mamelor care primesc asisten prenatal (grupul neexpus). 1. Determinai riscul de greutate mic la natere n rndul femeilor fumtoare i nu care au primit asisten prenatal. Pentru femeile care au fumat a fost de 21/100 sau 0,210 i, respectiv, n rndul femeilor care au primit asisten prenatal, dar nu au fumat, 60/900 sau 0,067. 2. Este oare fumatul un factor de risc de greutate mic la natere n rndul femeilor care au primit asisten prenatal? Deoarece probabilitatea greutii mici la natere variaz n funcie de fumat, rezult c fumatul este un factor de risc n rndul femeilor care au primit asisten prenatal. 3. Determinai dac fumatul este asociat cu asistena prenatal i dac reprezint un factor de confuzie. n rndul femeilor care nu au primit asisten prenatal (grupul expus) 900 din 1000 de femei (90%) au fumat. n rndul femeilor care au primit asisten prenatal, numai 100 din 1000 de femei (10%) au fumat. Dac presupunem c studiul a obinut un eantion corect, obinem c diferena dintre 90% i 10% este o dovad clar c ntre fumat i asistena prenatal exist o asociere invers proporional. n ne, din cunotine reale tim c fumatul nu este un pas intermediar n lanul dintre asistena prenatal i greutatea mic la natere. Adic asistena prenatal nu este o cauz a fumatului. Deci fumatul, n cazul respectiv, reprezint un factor de confuzie. Alt strategie pentru eliminarea erorii date de confuzie este de a limita participarea la studiu. n exemplul 2, studiul putea limitat la femeile care fumeaz, dac ne intereseaz efectul asistenei perinatale n rndul fumtoarelor.
148
Cea mai ecace aciune mpotriva erorilor poteniale este anticiparea lor n faza de proiect a studiului. n particular erorile de selecie i de informaie sunt greu de nlturat n analiz dac nu se colecteaz informaii suplimentare Tabelul 2.6. Strategiile de abordare a erorilor n fazele de proiectare i de analiz ale unui studiu epidemiologic
Tipul de eroare Strategiile de proiectare Strategii de analiz
includerea tuturor cazurilor noi aprecierea probabilitilor de selecie i de supravedin regiunile geograce ghere evitarea auto-includerii creterea frecvenei contactelor analiza sensibilitii De selecie n perioada de supraveghere obinerea datelor despre alocarea oarb a expunerii factorul de selecie i tratarea lui ca pe un factor de confuzie standardizarea msurrilor in- aprecierea probabililtidiferent de expunere la boal lor de clasicare eronat folosirea observatorilor orbi analiza sensibilitii De informaie folosirea surselor de nlocuire n Cutarea diferenelor sisloc de a pierde participanii tematice ntre observatori straticarea n cadrul ana colectarea informaiei despre lizei tabelare dup potenfactorii poteniali de confuzie ialul factor de confuzie limitarea participrii persoane folosirea ratelor ajustate lor cu acelai risc de baz a bopentru eliminarea confulii ziei formarea de perechi pentru n etapa de analiz stratiprincipalii factori poteniali de carea dup termenii foconfuzie losii la crearea perechilor
Confuzia
Probabilitatea p sau eroarea aleatorie Erorile sistematice pot duce la rezultate greite n orice stadiu al unei investigaii. Efectele lor se refer n rezultatele care difer sistematic de adevr.
149
Probabilitatea reprezint o eroare aleatorie. Calea primar de a reduce eroarea aleatorie este mrirea eantionului de studii. Totui acest lucru este acceptabil numai att timp ct este obinut informaia mai precis. Concret, pentru a aprecia cantitatea de informaii prezent ntr-un anumit studiu trebuie s evalum distribuia expunerii, a bolii sau a strii de sntate i a altor factori de risc. Cu ct este mai mult informaie disponibil, cu att va mai mic inuena erorii aleatorii. Dei mrirea eantionului va reduce eroarea aleatorie, eciena cu care colectm informaia de la un numr dat de participani la studiu va afecta, de asemenea, aceast eroare. Un studiu prospectiv de cohort pentru o afeciune rar (incidena egal cu 1 caz din 1000 de persoane neexpuse) care include 1000 de persoane expuse i 1000 de persoane neexpuse va aduce probabil mai puine informaii dect un studiu caz-control cu 100 persoane caz i 100 persoane control. Un alt impact asupra tipului de studiu i al numrului de persoane studiate l are costul. Cel mai bun tip de studiu este cel care furnizeaz maximum de informaie la cele mai sczute costuri. O modalitate ecient de a reduce eroarea aleatorie (micorarea valorii p) este mrirea eantionului. Cu toate c un eantion mai mare va micora variaia estimrilor, doar volumul eantionului nu va inuena efectele erorilor de selecie, de informaie i confuzia. Valoarea p reprezint probabilitatea c doar ansa este responsabil de diferenele observate ntre grupurile de comparare. S admitem de exemplu c a fost efectuat un studiu cu scopul de a aprecia diferena ntre probabilitatea apariiei infeciei la 2 grupuri de pacieni crora li s-au efectuat intervenii chirurgicale i care au fost apoi tratai cu 2 tipuri diferite de antibiotice (numite A i B). Dac diferena observat a fost semnicativ la o valoare p de 0,05, atunci am avut o probabilitate de 5% de a detecta aceast diferen cnd ea nu exist. Trebuie menionat c valoarea p este o probabilitate condiional; ea presupune c expunerea nu este asociat cu efectul. De exemplu, dac toate persoanele care primesc antibioticele A i B au ntr-adevr aceeai probabilitate de apariie a infeciei, atunci valoarea p de 0,05 indic faptul, c studiul are
150
o probabilitate de 5% de a selecta grupuri de comparare cu probabiliti diferite de apariie a infeciei Inuena probabilistic sau a ntmplrii poate privit din dou perspective. Dintr-un punct de privire, apariia ntmplrii este ntr-adevr atribuit factorilor cauzali nemsurabili i necunoscui care afecteaz asocierea ntre expunere i boal. Dac aceti factori ar putea cunoscui perfect, atunci apariia bolii ar putea prognozat. Din alt punct de vedere, ntmplarea este ea nsi o surs de cauzalitate real, care nu poate cunoscut. Noi suntem ntotdeauna pui n faa unor inuene imprevizibile. n timpul efecturii unui studiu nu putem face deosebirea dintre aceste dou surse poteniale de variabilitate. De aceea epidemiologii trebuie s se concentreze asupra dimensiunilor grupului studiat i asupra calitii informaiei obinute.
Modicarea efectului Modicarea efectului ia n consideraie modul n care prezena unui factor suplimentar de risc schimb magnitudinea asocierii dintre o expunere anumit i un rezultat de sntate. Modicarea efectului se apreciaz prin compararea magnitudinii a dou sau mai multe estimri ale efectului, specice pentru un anumit strat (ex.: riscurile relative pentru 2 grupe de vrst). Modicarea efectului exist atunci cnd aceste estimri sunt substanial diferite una de alta. Adic factorul de risc suplimentar modic efectul expunerii asupra rezultatului. Pentru a ilustra modicarea efectului vom considera efectul asistenei prenatale asupra greutii la natere folosind diferena de risc (DR) n calitate de msur a efectului. Din tabelul 2.7 reiese c femeile care nu au primit asisten prenatal au un risc de 0,219 ori mai mare (21,9%) de a nate copii cu greutate mic la natere, n comparaie cu femeile care au primit asisten prenatal. ns tabelul brut neglijeaz efectul fumatului. Prin urmare, pentru a determina dac modicarea efectului (sau confuzia)este prezent trebuie s examinm datele straticate dup stratul de fumtor. Pentru c DR pentru efectul asistenei prenatale este mai mare n rndul mamelor nefumtoare (11,2%) dect n rndul mamelor nefumtoare (3,3%), rezult c fumatul modic efectul asistenei prenatale tabelul 2.7. Cnd apare modicarea efectului este neltor s se calculeze o valoare
151
unic sumativ a asocierii ca n tabelul 2.8. Valoarea sumativ ascunde efectul modicator al factorului suplimentar fumatul. De asemenea, n funcie de distribuia factorului modicator, valoarea specic sumativ va diferit de la un studiu la altul. De exemplu, dac numrul de femei din stratul al doilea care nu au primit asisten prenatal ar majorat de la 100 la 200 (meninnd aceeai inciden), atunci diferena sumativ de risc ar sczut de la 0,06 la 0,05. Comparnd tabelele 2.7 i 2.8 observm c un factor care modic diferena de risc nu va modica obligatoriu i msurile folosite. Modicarea efectului reprezint un risc relativ. Astfel, modicarea efectului depinde parial de interaciunea dintre expunere i factorul modicator. De aceea ar trebui s ateptm ca acelai factor modicator s apar i n alte studii care includ expunerea i boala dat. Tabelul 2.7. Efectul asistenei prenatale asupra greutii mici la natere (Tabelul brut)
Copiii cu greutate mic la natere Da Nu Total Expunerea Lipsa asistenei Prezena asistenei prenatale prenatale 300 81 700 919 1000 1000 Total 381 1619 2000
Tabelul 2.8. Modicarea efectului i confuzia efectului asistenei prenatale asupra greutii mici la natere
Stratul 1. Mamele care fumeaz Expunerea Copiii cu greutate Lipsa asistenei Prezena asistenei mic la natere prenatale prenatale Da 290 21 Nu 610 79 Total 900 100 DR = (290 / 900) (21 /100) = 0,322 0,210 =0,112
Total 311 689 1000
152
Stratul 2. Mamele care nu fumeaz. Expunerea Copiii cu greutate Lipsa asistenei Prezena asistenei mic la natere prenatale prenatale Da 10 60 Nu 90 840 Total 100 900 DR = (10 /100) (60 / 900) =0,100 0,067 = 0,033
Total 70 930 1000
Spre deosebire de modicarea efectului, factorii de confuzie nu depind de o anumit mrime a efectului i nici nu sunt neaprat observai n alte studii. Este totui o posibilitate ca n cadrul unui studiu, un factor de risc s e att factor de confuzie, ct i de modicare a efectului. Precizia (reproductibilitatea) reprezint gradul n care valorile obinute n urma msurrilor repetate pe aceleai persoane i n condiii similare vor duca la acelai rezultat. De exemplu, distribuia valorilor medii n cadrul unor limite largi indic o lips de precizie, chiar dac media unor valori medii poate s e egal cu valoarea adevrat. Trebuie s m siguri c msurm o caracteristic a persoanelor care este constant (ex.: nlimea) i nu reprezint o surs de variaii. Precizia se deosebete de eroare prin aceea c media unor msurtori eronate va continua s e diferit de valoarea adevrat. Exist unele situaii care pot duce la scderea preciziei. Dup cum s-a vorbit despre erorile ntmpltoare, volumul mic al eantionului poate duce la o precizie sczut din cauza erorii de eantionare. Alt cauz este colectarea datelor ntr-un mod nestandartizat sau insucient structurat. Exemple de colectare a datelor insufucient structurat sunt ntrebrile formulate confuz n cadrul unui chestionar, intervievatori insucient pregtii. Aceste persoane nu vor obine, probabil, acelai rspuns n timpul colectrii datelor, a doua oar. Imprecizia n timpul colectrii datelor tinde s produc o eroare nediferenial de clasicare a informaiei, un tip al erorii de informaie care reduce posibilitatea de a observa diferenele ntre dou grupuri comparate.
153
Validitatea (acurateea) unui studiu reprezint msura n care n urma studiului pot fcute inferene. Se cunosc 2 tipuri de validitate: intern i extern. Pentru a ilustra relaia intre precizie i validitate poate folosit tragerea la int. Un inta bun nu tie c arma folosit de el nu a fost centrat va lovi inta pe aceeai suprafa mic (precizie mare), dar ntotdeauna mai lateral de punctul central (validitate mic). Un alt inta poate lovi dispersat inta n jurul punctului central (precizie mic), dar ntr-un mod simetric (validitate mare). Validitatea intern lipsa erorii printre grupurile comparate n cadrul unui anumit studiu. Dac exist una din cele trei categorii de eroare sistematic (de selecie, de informaie i confuzie), atunci validitatea intern a acelui studiu este sczut. Validitatea extern se refer la posibilitatea de a generaliza rezultatele unui studiu dincolo de grupurile care particip n studiu. Posibilitatea de generalizare depinde de ct de bine reprezint populaia de studiu alte populaii. naintea examinrii validitii externe comparrile din cadrul studiului trebuie s e considerate valide intern. De obicei, scopul unei cercetri tiinice este de a obine un grad de generalizare care s depeasc ceea ce este cunoscut pn la momentul efecturii ei. ns, dac studiul este proiectat pentru populaii limitate i unice, atunci putem s nu m preocupai de o generalizare larg. Puine studii sunt total lipsite de erori. n timpul evalurii validitii unui studiu este important att de a identica erorile ct i de a aprecia n ce mod acestea ar putea modica rezultatele studiului. Dei erorile exist, ele pot s nu e destul de serioase pentru a schimba semnicativ concluziile unui studiu. Analiza sensibilitii este o cale de determinare a inuenei erorilor poteniale asupra concluziilor studiului. n acest contest sensibilitatea reprezint gradul n care rezultatele unui studiu s-ar modica dac o serie din datele obinute ar diferite.
154
2.4. Studiile epidemiologice descriptive

Scopul: Familiarizarea participanilor cu caracteristicile eseniale i metodologia studiilor epidemiologice descriptive Obiective de studiu: Dup participarea la sesiunile date, participanii vor capabili de a: 1. Distinge utilizrile corespunztoare ale studiilor descriptive; 2. Descrie tipurile de studii descriptive folosite frecvent; Raporturi de caz i serii de cazuri; Studii descriptive ale incidenei; Studii descriptive ale prevalenei; Studii ecologice (transversale). 3. Meniona caracteristicile descriptive personale; 4. Descrie diferite tipuri de comparaii geograce; 5. Enumera diferitele motive ce determin diferene geograce n expunere sau apariie a bolii; 6. Descrie sursele de obinere a datelor; 7. Recunoate avantajele i dezavantajele studiilor descriptive; 8. Cunoate modul n care trebuie organizate datele unui studiu descriptiv pentru prezentare i interpretare. Noiuni discutate n cadrul temei: Studiu descriptiv, deniie; Domeniile de aplicare ale studiilor descriptive; Raporturi de caz i serii de cazuri; Studii descriptive ale incidenei; Studii descriptive ale prevalenei; Studii ecologice (transversale); Avantajele studiilor descriptive; Dezavantajele studiilor descriptive.
Introducere
Dup cum s-a vorbit anterior, se disting dou grupuri mari de epidemiologice: studii experimentale i observaionale. Studiile epidemiologice Experimentale: 1. studii clinice: ecacitatea unui tratament; 2. studii comunitare: ecacitatea programelor preventive (uorizarea apei, educaia sexual). Observaionale: 1. descriptive; 2. analitice;
155
Studiile epidemiologice descriptive descriu modelele de apariie a bolilor sau de expunere la factorii de risc n funcie de persoan, loc i timp. Studiile descriptive: Evoluia natural a maladiei; Determinarea alocrii resurselor; Sugereaz ipoteze privind cauza bolii. Persoana se refer la cine este afectat, locul stabilete unde este problema de sntate mai mult sau mai puin rspndit, iar timpul cnd apare problema de sntate. Aceast informaie este foarte preioas pentru personalul din domeniul sntii publice: administratori, clinicieni, epidemiologi i cercettori. Cunotinele despre subgrupurile din populaie care sunt mai frecvent afectate permit orientarea resurselor, programelor prolactice i de instruire spre aceste segmente ale populaiei. Identicarea caracteristicilor descriptive poate constitui primul pas n direcia determinrii factorilor de risc care ulterior pot modicai sau eliminai pentru a reduce sau a preveni boala sau alte probleme de sntate. Studiile descriptive pot furniza i informaii importante pentru generarea ipotezelor specice care s e apoi vericate n cadrul studiilor analitice (Hennekens i Buring, 1987). Un studiu descriptiv de o calitate bun trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri: Cine? (Who) Ce? (What) Cnd? (When) Unde? (Where) Studiile descriptive au mai multe scopuri. De exemplu, un studiu descriptiv al caracteristicilor demograce i al factorilor socio-economici ai femeilor care au decedat n urma unei cauze legate de sarcin poate determina ce subgrupuri ale populaiei prezint cel mai mare risc. Un studiu care descrie femeile la care au aprut inf1amaii pelviene din grupul celor care folosesc dispozitive intrauterine (DIU) poate identica factorii poteniali de risc i poate oferi informaii pentru vericarea ipotezei n cadrul viitoarelor studii analitice.
156
Studiile descriptive mai sunt folosite i pentru a monitoriza tendinele pe termen lung n apariia rezultatelor de sntate sau a expunerii lor (ex.: prevalena alptrii pe parcursul ultimilor zece ani). Scopurile studiilor descriptive: Modele de inciden; Persoan, spaiu, timp; Planicarea programului; Generarea ipotezelor. Cu toate c studiile descriptive, prin deniie, nu includ un grup formal pentru comparare, este posibil efectuarea de comparaii valabile. De exemplu, un studiu descriptiv al unei populaii ntregi sau al unei arii geograce ntregi va include att persoanele care prezint, ct i cele care nu prezint factorul de risc sau rezultatul de sntate. Prin urmare este posibil s comparm caracteristicile persoanelor cu i fr o anumit expunere sau rezultat. De exemplu, ntr-un studiu descriptiv al mortalitii materne n spitalele din Chile, ratele i cauzele deceselor asociate cu sarcina din spitalele rurale au putut comparate cu cele din spitalele urbane. Un studiu descriptiv al naterilor dintr-un singur spital poate compara caracteristicile femeilor care au avut natere cu ft mort i caracteristicile femeilor care au avut natere cu ft viu. Informaiile obinute din aceste comparaii pot furniza indicaii importante pentru studiile analitice ulterioare. n cele 25 ri studiate n cadrul WFS studiul multinaional al fertilitii analizele indic faptul c acei copii nscui la scurt timp dup o alt natere decedau mai frecvent dect copiii nscui dup un interval mai lung. Pentru a minimiza diferenele socio-economice care ar putea afecta spaierea naterilor i mortalitatea, aceste date se refer numai la copiii mamelor fr educaie. Acest studiu pune n centrul ateniei importana planning-ului familial pentru programele de ocrotire a sntii mamei i a copilului, indiferent dac controlul populaiei este sau nu un motiv. Naterile la intervale scurte reprezint o situaie de risc crescut care inueneaz mortalitatea infantil i cauzeaz alte probleme de sntate pentru mam. O spaiere mai mic de doi ani poate nsemna greutate mic la natere, alimentaie mai srac, perioade mai scurte de alptare i o competiie mai mare pentru resursele i ngrijirea din partea familiei. Datele WFS au permis i efectuarea de comparaii n ceea ce privete fer-
157
tilitatea n funcie de vrst, educaie i mediu de reziden (urban/rural), care au oferit informaii importante pentru anumite ri n planicarea programelor lor de servicii pentru contracepie.
Tipurile de studii descriptive n cadrul studiilor descriptive se efectueaz trei tipuri fundamentale de comparaii: demograce, geograce i temporale. Personalul din domeniul sntii publice trebuie s formuleze ntrebarea cercetat pentru ca ea s e soluionat de ctre studiul descriptiv n termeni de persoan, loc i timp.
Comparaiile demograce iau n considerare caracteristici legate de persoan (cine). Datele descriptive despre persoan rspund la ntrebri de tipul: La cine apare boala sau problema de sntate? sau Cine prezint un risc mai mare de expunere? Persoanele afectate sau expuse sunt caracterizate dup caracteristicile demograce i sociale de baz, cum sunt vrsta, sexul, starea civil, rasa sau originea etnic, religia i indicatori ai statutului socio-economic. Obiectul de studiu (ce) Este necesar o deniie clar i foarte precis a obiectului de studiu sau a ntrebrii de studiu. Comparaiile geograce iau n considerare caracteristici de loc (unde). Caracteristicile descriptive raportate la loc iau n considerare Unde sunt cele mai mari i cele mai mici rate ale bolii ? (adic, Sunt cazurile de boal distribuite egal n raport cu ara, statul sau raionul rii, mediul de reziden urban sau rural sau teritoriul din cadrul unei comuniti locale afectate?) Comparaiile temporale iau n considerare caracteristici de timp (cnd). Datele descriptive despre timp rspund la ntrebri de tipul Cnd apare boala frecvent i cnd apare rar? i Este frecvena actual a bolii diferit de frecvena corespunztoare din trecut? De exemplu, exist ceva neobinuit n distribuia apariiei cazurilor de boal dup an, anotimp, lun sau zi?
158
Trebuie menionat c studiile descriptive pot cuprinde o gam larg a perioadelor de timp, ncepnd cu un studiu efectuat ntr-un anumit moment de timp i terminnd cu studii care monitorizeaz tendinele pe termen lung n apariia efectelor asupra sntii sau a expunerilor. 4. Tipuri de studii descriptive Raporturi de caz i serii de cazuri; Studii descriptive ale incidenei; Studii descriptive ale prevalenei; Studii ecologice (de corelaie);
Raporturi de cazuri i serii de cazuri

4.1.1. Rapoarte de caz i serii de cazuri Prolul unui caz sau unor serii de cazuri; Generarea noilor ipoteze; Interfa: medicin i epidemiologie; Numai date despre numrtor; Nici o msurare a apariiei bolii. Raportul de caz constitui o descriere detaliat de evoluie a semnelor bolii a unui singur pacient de ctre unul sau mai muli medici. Pe lng descrierea semnelor se efectueaz i o descriere amnunit a reacionrii la tratament. Rapoartele de serii de cazuri constituie o extindere a raportului de caz asupra unui grup de pacieni. De exemplu: distribuirea cancerului n funcie de vrst, sex i ocupaie. Comparaii ale ratelor bolii care indic cine este cel mai mult respectiv cel mai puin afectat implic colectarea de date despre persoana afectat. Cine e afectat reprezint un factor important care determin rezultatul, iar o descriere a tipurilor de persoane afectate poate folositoare pentru descrierea cauzelor bolii, precum i pentru orientarea programelor de sntate i a resurselor spre aceste subgrupuri din populaie. Caracteristicile personale trebuie s includ vrsta i sexul. Starea civil, rasa, apartenena etnic i statutul socio-economic, ocupaia i educaia reprezint ali factori importani care sunt n relaie cu apariia bolii. n regiunile mai puin dezvoltate, pentru evaluarea strii socio-economice pot folosite variabile care indic disponibilitatea apei potabile,
159
electricitii i a sistemelor de canalizare. Caracteristicile importante sunt numrul de copii nscui, mrimea familiei, rangul naterii, spaierea copiilor, asistena prenatal, folosirea contracepiei i vrsta mamei. ntr-un studiu epidemiologic vrsta trebuie ntotdeauna s e luat n considerare. n majoritatea cazurilor, cele mai mari variaii n apariia bolii sunt n funcie de vrst. Informaia despre relaia dintre vrst i apariia rezultatului este important din dou motive: n primul rnd, studierea variaiilor de frecven a rezultatului n funcie de vrst ne poate ajuta s nelegem factorii responsabili pentru dezvoltarea lui; n al doilea rnd, asocierea dintre vrst i frecvena unui rezultat sunt de obicei att de puternice, nct vrsta poate duce la efecte indirecte care trebuie luate n considerare n timpul interpretrii diferenelor de apariie a rezultatului n diferite populaii (MacMahon, 1970). Asocierea dintre frecvena bolii i vrst este de obicei apreciat prin mprirea numrului de cazuri de boal din ecare grup de vrst la numrul total al populaiei din acea grup de vrst, obinndu-se o succesiune de rate ale incidenei sau ale prevalenei specice pentru grupele de vrst (MacMahon i Pugh, 1990). Aceste rate sunt utile pentru descrierea grupelor specice de vrst care sunt cele mai afectate sau au cel mai mare risc. Datele pentru rezultatele legate de sntatea reproducerii sunt, de regul pentru rile dezvoltate, restrnse ntre 15 i 44 de ani. Vrsta poate extins pn la 49 de ani pentru rile n curs de dezvoltare. Din cauz c unele rezultate apar mai frecvent la brbai, iar altele apar mai frecvent la femei ntr-un studiu epidemiologic trebuie luat n considerare i sexul. De exemplu, apariia mai frecvent a cardiopatiei ischemice la brbaii tineri dect la femeile tinere este explicat parial prin diferenele n funcie de sex ale factorilor de risc cunoscui, precum lipidele sanguine, tensiunea arterial, fumatul, diabetul i obezitatea, iar parial prin posibila protecie a femeii de ctre hormonii estrogeni pn la menopauz (Freidman, 1980). Grupurile etnice sau rasiale difer deseori n ceea ce privete apariia bolii. n unele cazuri aceste diferene sunt determinate genetic, cum ar cazul diferenelor dintre albi i negri cu privire la anemia cu celule falciforme. n alte afeciuni explicaia poate s nu e att de simpl, mai ales atunci cnd diferenele rasiale sau etnice sunt nsoite de diferene ale factorilor socio-economici i de mediu. O diferen n apariia bolii ntre
160
grupurile culturale poate reecta o diferen ntre factorii de risc, cum sunt expunerea frecvent la agenii infecioi, dieta, asistena prenatal sau igiena personal. Diferenele observate pot explicate i prin accesul la asistena medical sau acceptarea acestei asistene. Totui, studiile descriptive privind ratele de apariie a bolilor n rndul subgrupurilor etnice, rasiale sau locale ale unei singure populaii pot utile pentru aplicarea msurilor prolactice specice i pot deosebit de folositoare pentru studiile epidemiologice ulterioare (Fox i alii, 1970; Hennekens i Buring, 1987). Starea civil apare n foile de observaie i n nregistrrile civile aproape tot att de des ca i vrsta sau sexul. Starea civil ( ex.: necstorit, cstorit, vduv) este deosebit de util n studiile epidemiologice ale rezultatelor n domeniul reproducerii. De exemplu, studiile cu privire la cancerul de col uterin sau de sn au artat prezena unor diferene substaniale n raport cu starea civil. Cancerul de sn se dezvolt mai frecvent la femeile celibatare sau la femeile care se cstoresc trziu, pe cnd cancerul de col uterin este asociat cu cstoria timpurie. Studiile analitice bazate pe aceste observaii au sugerat urmtoarele: cancerul de col uterin este asociat cu activitatea sexual la o vrst precoce, iar prima sarcin la vrste tinere are un efect protector mpotriva cancerului de sn (Freidman, 1980). Statutul socio-economic nu este, prin el nsui, o caracteristic msurabil, ci un concept teoretic. De obicei, el este evaluat indirect prin ocupaie, nivelul de educaie, venit i ali factori. Deoarece clasa social reprezint de multe ori un predictor de ncredere al afeciunilor care pot aprea, clasicarea persoanelor n grupuri, n funcie de caracteristicile socio-economice, este deosebit de important pentru planicarea alocrii resurselor de asisten medical. S-a observat de mult un gradient socioeconomic marcat n ceea ce privete mortalitatea infantil. De fapt, ratele de mortalitate infantil au fost deseori folosite n calitate de indicator att pentru standardul de via, ct i pentru disponibilitatea serviciilor medicale n comparaiile dintre ri i dintre regiuni n cadrul rilor (Freidman, 1980). Pentru a aprecia statutul socio-economic pot folosite i alte informaii, ca posesia diferitor obiecte de uz ndelungat (de ex., frigider, televizor) i tipul de reedin (de ex., numrul de camere, toaleta, sursa de ap potabil, electricitatea). Indicatorii socio-economici specici trebuie luai n considerare n condiii individuale, deoarece ecare societate i
161
are propriul tip de economie, tradiii culturale i structur social (Singh i Casterline, 1985). Statutul socio-economic este deseori evaluat prin angajarea n cmpul muncii i ocupaie. Aceast informaie se colecteaz uor i apare frecvent n nregistrrile colectate n mod curent. Ocupaia este de obicei mprit pe categorii dup tip: profesional sau tehnic, cleric, calicat sau necalicat, agricol i casnic. naintea straticrii populaiei dup ocupaie poate necesar separarea datelor colectate n funcie de mediul de reziden urban sau rural, deoarece distribuia dup ocupaie variaz deseori semnicativ ntre regiunile urbane i cele rurale. Venitul poate constitui o msur mai direct a statutului socio-economic dect ocupaia. ns datele despre venit deseorii nu sunt accesibile,sau sunt nerelevante n populaiile care practic schimbul n natur pentru a obine bunurile necesare. Nivelul de educaie i al tiinei de carte sunt, de asemenea, indicatori ai statutului socio-economic i, asemeni ca ocupaie, de multe ori difer substanial ntre regiunile urbane i cele rurale. Nivelul de alfabetizare poate evaluat ntrebnd persoanele cu colarizare minim dac pot s citeasc o scrisoare sau un ziar (Zimbabwe National Family Planning Council, 1985).
Studiile descriptive de inciden

Studiile descriptive de inciden Modele n apariia cazurilor incidente; Populaia denit; Perioada de timp specicat; Distribuia cazurilor dup anumii factori de interes. Studiile descriptive ale apariiei bolii n funcie de timp sunt folosite pentru generarea ipotezelor etiologice posibile i pentru planicarea n viitor a necesarului medical. Aceste schimbri n timp, sau trenduri, au fost utile pentru epidemiologia reproducerii n studiul anumitor rezultate de sntate ca mortalitatea infantil, sarcina ectopic i sarcina n adolescen. Pot identicate trei tipuri principale de modicri temporale: uctuaii pe termen scurt (ex.: sptmni ntr-o epidemie), modicri ciclice (ex.: modicri sezoniere) i tendine seculare (ex.: modicrile pe parcursul mai multor ani).
162
Modicrile pe termen scurt sau uctuaiile n ratele bolii sunt msurate n ore, zile, sptmni, luni. Ele se observ cel mai des n studiile epidemiilor de boli infecioase sau ale intoxicaiilor alimentare. Ca exemple putem meniona contaminarea de scurt durat cu bacterii a apei potabile, episoade de poluare acut a aerului care duc la epidemii de accese de astm i la o cretere a numrului zilnic de decese sau intoxicaii alimentare din cauza contaminrii bacteriene sau chimice (Fox i alii, 1970). Studii descriptive ale incidenei Denirea cazului: sistem continuu de raportare; revizuirea nregistrrilor medicale n populaii strict selectate. Numitorii, de obicei, obinut prin datele de recensmnt; Numrtorul i numitorul sunt greu de obinut pentru o populaie bine-denit. Incidena unor afeciuni nregistreaz creteri i scderi ciclice sau regulate care se repet. Ciclurile pot dura civa ani sau pot aprea anual, reprezentnd variaiile sezoniere de apariie a bolii (Freidman, 1980). Cu toate c uctuaiile sezoniere sunt de cele mai multe ori asociate cu bolile infecioase, rezultatele din domeniul reproducerii prezint i ele modicri ciclice. De exemplu, n Statele Unite exist un model sezonier persistent n ceea ce privete numrul mediu de nscui vii dintr-o zi i, probabil, n ratele de concepere a copiilor (National Center for Health Statisctics, 1966). Pentru bolile din primii ani de via, variaiile riscului n funcie de anotimpul naterii pot sugera prezena unor factori de mediu care au acionat pe parcursul vieii intrauterine sau la nceputul vieii (MacMahon i Pugh, 1970). n epidemiologia reproducerii examinarea tendinelor seculare sau pe termen lung precum i a modicrilor de frecven care au loc pe parcursul anilor sau decadelor poate deosebit de util. De exemplu, o tendin secular interesant este modicarea vrstei primei menstruaii ntre anii 1840 i 1970. Probabil c modicrile n alimentaie sunt responsabile de micorarea evident a vrstei de apariie a primei menstruaii pe parcursul acestor ani (Tanner, 1973).
Studiile descriptive ale prevalenei (studii transversale) Studiile transversale constituie un tip de studiu epidemiologic observaional de baz n care toate variabilele de baz sunt nregistrate (studiate)
163
instantaneu poz photo. Este cel mai ieftin n realizare i cel mai rapid n efectuare din toate tipurile de studii epidemiologice observaionale. Studii descriptive ale prevalenei: ofer o prezentare instantanee a unor populaii bine denite; clasic variabila bolii, i n acelai timp, alte variabile; reect toate maladiile existente; sunt cunoscute n calitate de studii transversale. ntr-un studiu transversal, subiecii sunt selectai pentru un punct x de timp. Toi participanii sunt examinai, observai i chestionai n privina statutului sntii, prezena bolilor, expunerii curente sau trecute la factori de risc i alte variabile relevante. Studiul transversal este un instantaneu al populaiei, ntr-un moment specicat. Iat de ce studiul transversal frecvent se folosete pentru descrierea altor variabile concomitente variabilei boal. Eantionul studiului transversal, de obicei, este mai reprezentativ populaiei generale studiate dect n cazul altor eantioane. Studii descriptive ale prevalenei: Avantaje: Rapide, ieftine, utile; Dezavantaje: Efectul de supravieuire; Nesigurana legturii temporale. Un studiu transversal este o cale convenabil i mai puin costisitoare pentru determinarea i observarea legturilor ntre cteva variabile expunere i cteva variabile boal. n cazul cnd boala (impactul) studiat este relativ comun populaiei i are o durat prelungit, studiul transversal poate asigura date suciente pentru generarea ipotezelor referitor la relaia variabilelor Expunere Boal. Pentru testarea ipotezelor generate n urma unui studiu transversal se vor utiliza studii epidemiologice mai costisitoare, n special studiile de cohort i clinice randomizate. Dezavantajele studiilor transversale. Identic doar prezena cazurilor existente (prevalente) de boal, ignornd totalmente cazurile incidente i de durat. Aceasta reprezint cauz, deoarece n cadrul acestor studii nu exist date despre ce e primar: expunerea sau boala. Sunt luate n consideraie doar cazurile existente care au supravieuit ndeajuns ca s e studiate la moment. Maladiile de scurt durat (rceala, gripa) sau sezoniere
164
pot supra-reprezentate ntr-un studiu transversal, ce va indica prezena lor la un nivel nalt n momentul realizrii studiului. Figura 2.3. Factorii ce inueneaz prevalena
Durata prelungit a maladiei Prelungirea vieii pacienilor netratai Creterea incidenei Emigrarea persoanelor sntoase Imigrarea persoanelor bolnave sau predispuse Ameliorarea procesului de diagnosticare
Durata scurt a maladiei Rata mortalitii maladiei nalt Descreterea incidenei Imigrarea persoanelor sntoase Emigrarea persoanelor bolnave Creterea ratei de nsntoire
Studii ecologice (de corelaie) Studiile ecologice folosesc msurrile ce reprezint caracteristicile ntregii populaii. Studii ecologice (de corelaie) Boala n relaie cu expunerea la nivel colectiv; Date din grupuri, nu date individuale; Unitatea de observaie este populaia. Obiectivul studiilor descriptive ecologice este corelarea dintre caracteristicile generale ale populaiei i frecvena problemelor de sntate n acelai perioad de timp. Unitatea de observaie a studiului de inciden este grupul de populaie. De exemplu, o serie de studii a etiologiei cancerului de colon au sugerat importana factorului alimentar, n special consumul de carne.
165
Tabelul 2.9. Corelarea dintre consumul de carne i cancerul de colon

Consumul de carne nalt Mediu Jos Incidena nalt a Incidena medie ratei cancerului a ratei cancerului de colonul n ara de colonul n ara A B + + Incidena joas a ratei cancerului de colonul n ara C
n ara A, unde consumul de carne este nalt i incidena cancerului de colon este nalt. n acelai timp, n ara C unde consumul de carne este jos i incidena cancerului de colon este joas. Observaiile n cauz sugereaz corelarea ntre consumul de carne i incidena cancerului colonului, ce nea fcut s generm ipoteze. Studii ecologice (de corelaie) Ex. Corelaia dintre numrul mediu de igri vndute i rata deceselor prin boli cardio-vasculare n dou ri; Limit: nici un fel de legtur la nivel de individ ntre expunere i boal; Tipuri: comparaii i tendine. Studii ecologice (de corelaie) Avantaje: rapide, ieftine, date disponibile; Dezavantaje: nivelul colectiv poate s nu e egal cu nivelul individual; date inadecvate privind co-variabilele; mediile pot ascunde legturile complexe.
Sursele i metodele de colectare a datelor pentru studiile discriptive Datele pentru studiile descriptive pot obinute din sistemele existente precum sistemele de nregistrare a statisticilor vitale sau pot colectate n cadrul studiilor. Dup cum a fost menionat anterior, majoritatea rilor nu dispune de sisteme complete i precise de nregistrare a statistici lor (Royston i Lopez, 1987). n consecin, vor trebui folosite alte surse de informaie, inclusiv interviurile n cadrul anchetelor din domeniul sntii, foile de observaie din spitale sau dosarele clinice, registrele medicale
166
precum i observaiile sau msurtorile directe (ex.: examenul zic, indicii antropometrici). Studiile pe baz de interviu sunt deosebit de utile pentru rile care nu i-au elaborat sisteme de nregistrare a morbiditii i a mortalitii i care au o prevalen nalt a problemei de sntate cercetate. Aceste studii permit, de asemenea, s se colecteze date demograce, despre factorii de risc i despre cauzele decesului cu scopul de a descrie problema de sntate analizat n raport cu persoana, timpul i locul. Tipurile de date disponibile pentru studiu i metodele de colectare a lor depind de obicei de resursele existente i de amploarea problemei.
Avantajele i dezavantajele studiilor descriptive Studiul descriptiv poate cel mai frecvent tip de studiu epidemiologic (Hennekens i Buring, 1987). Avantajele studiilor descriptive sunt urmtoarele: n general, se efectueaz uor; Sunt mai puin costisitoare fa de alte tipuri de studii epidemiologice; Pot dezvlui modelele de apariie a bolii i tendinele n timp; Permit colectarea de date despre factorii poteniali de risc importani, ca vrsta, rasa, sexul i situarea geograc. Aceste date pot folosite pentru a compara prevalena i pentru elaborarea ipotezelor pentru studiile analitice ulterioare. Ofer o baz pentru planicarea, furnizarea i evaluarea serviciilor medicale pentru o populaie dat; Creeaz puine probleme de natur etic. Dezavantajele studiilor descriptive sunt urmtoarele: Nu testeaz ipotezele etiologice. Nu exist un grup formal pentru comparare, de aceea nu exist nici o metod corect de apreciere dac prevalena dat de studiu este mai mare sau mai mic dect s-ar ateptat. Relaia temporal dintre problema de sntate cercetat i expunerile poteniale nu poate uor determinat. Acest fapt i lipsa grupului formal de comparare nu permit evaluarea cauzalitii. Evaluarea cauzalitii necesit studii analitice, ca studiile experimentale sau studiile clinice randomizate, studiile de cohort i studiile caz-control.
167
Determinarea volumului eantionului pentru studiile discriptive

n cadrul unui studiu descriptiv suntem interesai s obinem o estimare a proporiei populaiei care posed sau dezvolt un anumit rezultat de sntate sau o anumit caracteristic. Deseori nu este posibil evaluarea ntregii populaii, de aceea trebuie s obinem un eantion din populaie. Dac eantionul este format prin aplicarea principiilor statistice, atunci putem folosi teoria statistic pentru a trage concluzii despre proporia ntregii populaii care are acel rezultat sau acea caracteristic pe baza proporiei indivizilor din eantion care au rezultatul sau caracteristica dat. n studiile descriptive nu avem de vericat nici o ipotez. Unica decizie care ar putea inuena volumul eantionului este ct de exact dorim s e estimarea. n aceast situaie pentru determinarea volumului eantionului se aplic n mod de abordare bazat pe conceptul intervalelor de ncredere. Dup ce n urma msurrii eantionului studiat se obine o proporie, putem elabora un interval de ncredere a proporiei. Cercettorul trebuie s specice un nivel de ncredere pentru interval. Nivelul de ncredere reprezint probabililtatea ca intervalul de ncredere s conin proporia adevrat a populaiei. Cu ct nivelul de ncredere este mai mare, cu att intervalul de ncredere este mai larg. De asemenea, a reprezint probabilitatea comiterii unei erori. Dup ce au fost specicate aceste valori, putem aplica metode statistice bazate pe conceptele intervalelor de ncredere cu scopul de a calcula volumul corespunztor al eantionului. Cu ct nivelul de ncredere este mai mare, cu att volumul eantionului este mai mare. Volumul eantionului depinde de urmtoarele informaii: d distana sau tolerana ct de aproape de proporia care ne intereseaz dorim s e valoarea estimat (n limitele 0,05); 1 a nivelul de ncredere c valoarea estimat este n cadrul distanei (d) proporiei cercetate (1 0,05); p proporia sau cea mai bun estimare despre valoarea proporiei cercetate. Valoarea conservativ a lui p este 0,5. Folosind aceste informaii volumul necesar al eantionului pentru un studiu descriptiv se calculeaz astfel:
168
Calculul volumului eantionului pentru un studiu descriptiv; Pentru aprecierea i compararea incidenei cumulative a sarcinii ectopice n ara Y n 1990 i 1998 a fost proiectat un studiu. Pentru a obine datele demograce, diagnosticele i procedurile chirurgicale folosite, studiul s-a efectuat pe un eantion alctuit din foile de observaie. n 1990, incidena cumulativ a sarcinii ectopice a fost estimat la 4,5 la 1000 de sarcini raportate sau 0,0045. Cercettorii au dorit un nivel de ncredere de 0,95, cci valoarea calculat de ei este n limitele a 0,0005 din valoarea real. Calculai volumul eantionului: N = p (1 p) (z /d)2 Calculul volumului eantionului pentru un studiu descriptiv Pentru aprecierea i compararea incidenei cumulative a sarcinii ectopice n ara Y, n 1990 i 1998 a fost proiectat un studiu. Pentru a obine datele demograce, diagnosticele fmale i procedurile chirurgicale folosite, studiul s-a efectuat pe un eantion alctuit din foile de observaie. n 1990, incidena cumulativ a sarcinii ectopice a fost estimat la 4,5 la 1000 de sarcini raportate sau 0,0045. Cercettorii au dorit un nivel de ncredere de 0,95 c valoarea calculat de ei este n limitele a 0,0005 din valoarea real. Calculai volumul eantionului.
169
Modulul
Studiile epidemiologice analitice
3.1. Studiile de cohort

Scopul: familiarizarea participanilor cu studiile de cohort Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili de a: 1. Deni termenii: Studiu de cohort respectiv; Studiu de cohort retrospectiv; Grup expus; Grup neexpus; Eroare de selecie; Eroare de informaie. 2. Descrie cum vor identicai subiecii studiului n ceea ce privete expunerea; 3. Deni rezultatul studiului n termeni msurabili; 4. Specica metodele de colectare a datelor; 5. Alctui un tabel de date pentru analiza asocierii dintre expunere i rezultat; 6. Calcula riscul relativ i intervalul de ncredere pentru riscul relativ i incidenei cumulative i riscul relativ al densitii incidenei; 7. Interpreta riscul relativ; 8. Recunoate avantajele i dezavantajele studiului de cohort; 9. Elabora un studiu de cohort ipotetic n linii generale. Noiuni discutate n cadrul temei: Studiu de cohort prospectiv i retrospectiv; Grup expus i neexpus; Identicarea subiecilor; Analiza rezultatelor studiilor de cohort; Avantajele i dezavantajele studiilor de cohort;
Introducere
Studiu de cohort este un studiu epidemiologic analitic n care populaia studiat este alctuit din persoane care sunt clasicate ca expuse sau neexpuse la un anumit factor de risc (grupuri de comparare). Aceste grupuri sunt urmrite pe o perioad specic de timp pentru a se estima incidena unui rezultat sau dezvoltarea unei probleme de sntate (Fig. 1). Grupul expus este compus din persoane care au fost expuse unui factor de
170
risc sau unui factor de protecie pentru o anumit problem de sntate. Grupul neexpus este compus din persoane care sunt asemntoare celor din grupul supus expunerii, dar despre care s tie c nu au fost expuse la factorul de risc sau la cel de protecie. n funcie de scopul studiului dac studiul este elaborat s examineze un factor de risc sau un factor de protecie, persoanele din grupul expus sunt presupuse c prezint un risc mai mare sau mai mic de a dezvolta problema de sntate fa de persoanele din grupul neexpus. n elaborarea unui studiu de cohort, cercettorii trebuie s expun clar ipoteza de cercetare i se specice relaia care se ateapt s se stabileasc ntre grupurile expuse i problema de sntate analizat. Figura 3.1. Denirea grupurilor de comparare pentru studiile caz-control
Expui Subiecii de studiu (identicai n funcie de expunere) Neexpui (Grupuri de comparare) Rezultat
Prezent
Viitor
Studiu de cohort presupune simulare cu studiile clinice randomizate prin aceea c ele se desfoar de la expunere ctre rezultat. Totui, spre deosebire de studiul clinic randomizat, cercettorul observ i nu atribuie expunerea. Grupurile studiate sunt identicate prin expunere nainte de apariia rezultatului nal. Fiecare persoan din ambele grupuri expus sau neexpus (subiecii studiului) este urmrit ntr-o manier identic pn apare unul din urmtoarele rezultate: Subiecii studiului dezvolt problema de sntate studiat; Subiecii studiului decedeaz; Subiecii studiului sunt pierdui din urmrire. n studiul clinic randomizat, cercettorul aloc expunerea. n studiul de cohort, gradul de expunere este determinat de:
171
Genetic sau biologie (de exemplu persoane de genul masculin sau de genul feminin, prezena sau absena anemiei cu celule falciforme); Alegere contient fcut de subiect (fumtor sau nefumtor; persoan care folosete anticoncepionale sau care nu folosete); Circumstane (domiciliul ntr-o regiune rural prost deservit sau ntr-o ora mare). Studiile de cohort pot prospective sau istorice. ntr-un studiu de cohort prospectiv, expunerea este determinat cnd ncepe studiului i grupurile de expui i neexpui sunt urmrite nainte n timp pentru a se observa dac apare rezultatul care ne intereseaz. ntr-un studiu de cohort istoric, subiecii din studiu prezint deja problema de sntate sau rezultatul i au fost expui nainte ca studiul s nceap. Expunerea i problema de sntate sunt determinate din documentaia medical existent. Un studiu de cohort istoric const din reconstituirea unui studiu de cohort care a avut loc deja. n studiile de cohort cercettorii pot s examineze mai mult de o problem de sntate care poate rezultatul expunerii studiate. De exemplu, ntr-un studiu al efectelor anticoncepionale orale, cercettorii ar putea mai nti interesai de bolile cardiovasculare, dar studiul ar putea furniza ocazia de a examina o varietate de alte rezultate presupuse a avea legtur cu expunerea la anticoncepionale orale, incluznd tromboza venoas profund, infarctul miocardic i accidentele cerebrovasculare.
Metodologie i metode de colectare a datelor. Sursele populaiei luate n studiu i urmrite Un pas important n elaborarea unui studiu de cohort este selectarea populaiilor expuse i neexpuse care pot urmrite n timp n mod adecvat. Este necesar o rat mare de urmrire pentru ambele grupuri de subieci de studiu, pentru a considera valide concluziile studiului. Ambele grupuri supuse i nusupuse expunerii vor trebui s e urmrite n mod identic pentru a se determina dac apare rezultatul studiat. De exemplu, dac subiecii expui sunt urmrii prin interviu i examen zic, subiecii neexpui trebuie urmrii prin metode identice de colectare a datelor pentru a se minimiza eroarea n detectarea problemei de sntate.
172
Populaia folosit ntr-un studiu dat va depinde de expunerea i rezultatul analizate i de uurina cu care se adun sucien informaie despre expunere i rezultat n cadrul populaiei. Alegerea populaiei studiate poate afectat de distana dintre expunere i rezultat (laten). Dac latena este mare, va necesar o observare de durat. Ca surse poteniale pentru populaia luat n studiu putem include populaia general, un eantion dintre populaia general, grupuri speciale (precum asistente medicale sau angajate guvernamentale care pot urmrite uor n timp), femei care frecventeaz clinici medicale i procedee de urmrire bune sau grupuri ocupaionale cu diferite niveluri de expunere. Populaiile sau eantioanele de populaii sunt mai adecvate pentru studii cnd expunerea este relativ obinuit. Dac expunerea studiat este una neobinuit, cercettorii trebuie s selecteze grupe speciale care au prezentat un nivel mai nalt de expunere dect populaia general. De exemplu, cercettorii care studiaz o posibil asociere dintre contraceptivele injectabile i cancer, ar putea s foloseasc o populaie de femei care frecventeaz clinic de planning familial n loc de femei din populaia general, n special dac prevalena utilizrii contraceptivelor n cadrul populaiei este mic.
Selectarea grupului expus ntr-un studiu de cohort, grupul expus este format din persoanele care prezint expunerea analizat. nainte ca indivizii expui s e identicai, cercettorii trebuie s elaboreze o descriere clar i obiectiv a ceea ce constituie expunere. Cnd este posibil, deniiile trebuie s includ nivelurile minime acceptabile de expunere (ex.: mai mult de zece igri pe zi) i durata minim de expunere (ex.: utilizarea continu a anticoncepionalelor pentru cel puin un an). Alte criterii de eligibilitate pentru includerea n studiu, precum vrst, sex i absena unor probleme medicale preexistente, trebuie s e de asemenea determinate. n special, indivizii nu trebuie s prezinte antecedente legate de rezultatul studioului. Un studiu de cohort poate s aib mai mult de un grup expus, avantajul utilizrii a mai mult de un grup expus trebuie luat n considerare n proiectarea iniial a studiului. De exemplu, ntr-un studiului privind fumatul i ntrzierea n dezvoltarea intrauterin cercettorii pot s compare fumatului masiv (25 de igri/zi) cu efectele fumatului mai redus (<20 de igri/zi) asupra dezvoltrii intrauterine. Studiul ar putea include dou grupuri expuse: grupul care fumeaz
173
<20 de igri/zi i grupul care fumeaz 25 de igri/zi. n analiz, ambele grupuri expuse trebuie s e comparate cu femeile care nu fumeaz n timpul sarcinii (grupul neexpus). Totui, numrul fumtoarelor cu peste 20 de igri/zi poate prea mic pentru a permite concluzii valide n ceea ce privete asocierea. n general, dac este nevoie de informaii detaliate despre efectele diferitelor niveluri de expunere, cercettorii trebuie s se gndeasc s foloseasc mai mult de un grup expus. De preferin ar trebui inclui n studiu numai subiecii care prezint un risc potenial n ceea ce privete rezultatul analizat. De exemplu, cercettorii care studiaz fumatul i efectele sale adverse asupra sarcinii, trebuie s exclud femeile care au fost supuse unei operaii de ligaturare a trompelor pentru c aceste femei prezint risc de sarcin. Decizia de a include sau exclude indivizi din populaia studiat va depinde de expunerea i rezultatul analizat i dac eterogenitatea este asigurat prin restrngerea participrii la anumite grupuri sau prin efectuarea analizei straticate dup ce au fost colectate datele. n general, cu ct criteriile de admitere sunt mai restrictive, cu att este mai dicil s se formeze o cohort adecvat.
Selectarea grupului neexpus Subiecii neexpui trebuie s e similari cu cei expui n toate privinele, cu excepia faptului c ei nu trebuie s prezinte expunerea studiat. Grupul neexpus este utilizat pentru a se determina incidena problemei de sntate n rndul celor fa de expui. Apoi, cercettorii compar incidena n rndul persoanelor din grupul expus i din cel neexpus. Astfel, populaiile de expui i neexpui trebuie s e ct mai asemntoare cu putin. ntr-un studiu de cohort, subiecii neexpui trebuie s aib aceleai criterii generale pentru includerea n studiu ca i cei expui (ex.: vrsta, sex, absena unor probleme medicale preexistente, lipsa oricrui rezultat analizat). Ei trebuie s prezinte, de asemenea, i un risc potenial de manifestare a rezultatului studiat. n nal, subiecilor neexpui trebuie s li se ofere aceeai posibilitate ca i celor expui de a diagnosticai cu rezultatul studiat. n mod ideal, subiecii neexpui ar trebui selectai utilizndu-se urmtoarele criterii:
174
S se ia populaia n totalitate sau un eantion din populaie (ex.: toate femeile care frecventeaz o anumit clinic sau un eantion aleatoriu din populaia unui sat); S se determine gradul de expunere al ecrui individ; S se clasice ecare individ n categoria de expunere adecvat. Prin utilizarea acestor grupuri ncorporate sau de comparare intern, cercettorii beneciaz de avantaje considerabile care includ scderea potenialului de eroare atribuibil diferenelor dintre populaiile studiate i diferenelor n stabilirea rezultatului dintre subiecii expui i neexpui ai studiului. Bazndu-se pe aceste informaii, cercettorii au mprit cohorta n femei care foloseau (la momentul studiului) sau au folosit (n trecut) anticoncepionale orale (expuse) i femei care nu au folosit niciodat anticoncepionale orale (neexpuse). S considerm urmtorul studiu ipotetic de cohort care utilizeaz i el un grup de comparare intern pentru a examina efectul greutii mici la natere asupra supravieuirii 0-1 an a nou nscutului. Cercettorul a elaborat un studiu n care nscuii vii din cinci sate au fost cntrii la natere utilizndu-se cntare simple i au fost urmrii timp de un an. Populaia total de copii ar putea mprit ntr-un grup expus (greutate la natere <2500 g) i un grup neexpus (greutate la natere 2500 g) i ar putea urmrit la interval de o lun pentru a se determina rezultatul de supravieuire la sfritul perioadei de studiu (prima aniversare a copiilor). Astfel, toi copii cu greutate mic la natere ar putea folosii ca grup expus i numai un eantion din copiii cu greutate la natere 2500 g s e folosit ca grup neexpus. ntr-un alt studiu ipotetic de cohort, cercettorii au folosit un grup de comparare intern pentru a investiga efectele anemiei asupra naterilor premature n rndul populaiei de femei care frecventeaz o clinica prenatal. Cercettorii ar putea depista anemia la toate femeile care au venit la clinic pentru examenul prenatal iniial n primul lor trimestru, n timpul unui an specicat. Acele femei cu hemoglobina sczut ar putea face parte din grupul expus, iar cele cu hemoglobina normal ar putea face parte din grupul neexpus. Femeile din ambele grupuri ar putea urmrite pentru a se determina care dintre ele au nscut copii prematuri.
175
Cnd nu poate selecionat un grup neexpus din cadrul aceleiai populaii, pot utilizate dou metode mai puin ideale. Prima metod compar grupul expus cu un alt grup care este similar n componen dar nu prezint expunerea. A doua metod compar rezultatele obinute pentru subiecii expui cu o rat din populaie. Utiliznd aceast metod, cercettorii compar rezultatele dintr-un studiu de cohort i experiena populaiei generale, n timp ce cohorta este urmrit. De exemplu, cercettorii ar putea s compare ratele de mortalitate al femeile care au folosit anticoncepionale orale i au decedat datorit tromboemboliei i ratele de mortalitate ale femeilor de vrste comparativ apropiate n cadrul populaiei generale. Aceast metod este posibil numai cnd sunt disponibile ratele din populaie (de ex. de mortalitate).
Formarea de perechi (matching) Formarea de perechi se refer la procedeele de selectare a unui grup de studiu i a unui grup de comparare, astfel n ct ele s e comparabile n ceea ce privete factorii externi (Last, 1988). Formarea de perechi la nivel individual implic identicare indivizilor pentru grupul de comparare n aa fel nct ecare s semene cu un anumit subiect de studiu i de comparare pentru variabilele pentru care se fac perechi (Last, 1988). n cazul formrii de perechi de frecven cercettorul estimeaz numrul subiecilor expui dintr-un subgrup dat, nainte ca studiul s nceap. Estimarea se bazeaz pe o analiz preliminar a distribuiei persoanelor cu expunerea analizat; apoi este inclus n studiul numrul necesar de subieci neexpui din subgrupul respectiv (Last, 1988). n majoritatea cazurilor, metoda preferat pentru formarea de perechi const n a lua o populaie sau eantion din populaie, de a se separa persoanele selectate n grupul expus i neexpus i apoi, n analiz de a se stratica pentru alte variabile care probabil vor afecta relaia dintre expunere i rezultat. Cercettorii trebuie s e precaui n ceea ce privete formarea de perechi din cteva motive: Formarea de perechi pentru o anumit variabil face imposibil studierea asocierii ei cu rezultatul; Formarea de perechi poate crete mult cantitatea de munc cerut pentru a gsi indivizi neexpui corespunztori cu aceleai caracteristici ca i cei expui.
176
O variabil care se a n lanul cauzativ dintre expunere i boal sau o variabil care este legat de rezultat, dar nu de expunere i pentru care se formeaz perechi poate pune probleme n interpretarea rezultatelor unui studiu. Formarea de perechi individuale cere o analiz pe perechi pentru a garanta c indivizii sunt comparai unul cu altul. Deoarece analiza pe perechi poate dicil, studiile care folosesc perechi trebuie utilizate numai cnd avantajele depesc dezavantajele.
Msurarea expunerii ntr-un studiu prospectiv de cohort, cercettorii msoar expunerea n momentul includerii n studiu. n unele studii, personale pot incluse n momentul n care prezint pentru prima dat expunerea (ex.: n momentul n care ncep s foloseasc o anumit metod contraceptiv sau sunt supuse unui procedeu de sterilizare). n multe situaii, expunerea aprut deja de ceva timp (ex.: fumatul) i de obicei sunt colectate ambele tipuri de date despre expunere, prezente i istorice. Expunerea poate determinat prin interviu, chestionar autoadministrat sau din documentaia existent (e medicale utilizate n spitale sau n clinici, buletine cu investigaiile de laborator sau cri de munc). Pentru a descrie n mod corespunztor relaia dintre expunerea i rezultat, cercettorii trebuie s foloseasc msurtori legate de frecven, durat, doz i timp (de ex. datele primei i ultimei expuneri). Unele expuneri sunt evenimente-unicat (ex.: o intervenie chirurgical precum o legaturare a trompelor sau o vasectomie) sau sunt determinate n mod biologic i imposibil de schimbat (ex.: hemoglobinopatii sau nlimea mamei). Altele se pot schimba totui dup ce un individ a fost inclus n studiu. De exemplu, o femeie care folosete un dispozitiv intrauterin (DIU) poate s se hotrasc s schimbe metoda sau poate alege s nu foloseasc contraceptiv, o persoan clasicat ca fumtoare la nceputul studiului poate s renune n timpul studiului. Invers, o persoan neexpus iniial poate ncepe s foloseasc un DIU sau poate s nceap s fumeze dup ce a fost inclus n grupul neexpus. n aceste cazuri, meninerea desemnrii iniiale a persoanelor expuse i neexpuse este o metod conservativ care tinde s duc la erori n aprecierea rezultatelor studiului, ndreptndu-le spre un efect nul.
177
Dintr-o perspectiv conservativ, expunerea subiecilor studiului nu trebuie schimbat dup clasicarea iniial, n scop de analiz, dar cercettorii trebuie s observe schimbrile n ceea ce privete expunerea n timp. Cercettorii pot s urmreasc efectul unor durate i intensiti de expunere diferite asupra problemei de sntate studiate, dac asemenea informaii sunt disponibile. De exemplu, ar putea interesant s se determine dac apariia unui infarct miocardic este dependent de durata perioadei n care o femeie folosete contraceptivele orale sau ct de mult persist riscul unui infarct dup ce femeia nu le mai folosete.
Determinarea rezultatelor Cnd ncepe studiul, rezultatul trebuie s e denit precis, ct mai lipsit de ambiguiti i mai obiectiv posibil. Deniia trebuie s e aplicat uniform i pentru cei expui i pentru cei neexpui. Dac mai muli profesioniti medicali vor diagnostica problema de sntate sau vor identica rezultatul studiat ntr-un numr diferit de locuri studiu, cercettorii trebuie s ia n considerare aptitudinile profesionistelor precum i probabilitatea c vor efectuate anumite teste diagnostice cnd se denete rezultatul. Dac este posibil, procesele prin care un rezultat este denit i diagnosticat ar trebui s e standardizate i accentuate ntr-un program de pregtire. Totui, un asemenea program trebuie s elaborat cu atenie. Dac profesionitii medicali tiu ipoteza studiat, ei pot mai predispui s diagnosticheze rezultatul printre persoanele din grupul expus dect printre persoanele din grupul neexpus. ntr-un studiu de cohort istoric, profesionitii medicali care stabilesc diagnosticul (determin rezultatul) nu trebuie s e la curent cu expunerea subiecilor din studiu, deoarece asemenea cunotine pot inuena determinarea rezultatului de ctre cercettori. Restrngerea cunoaterii oricrui aspect al studiului de ctre orice persoan implicat n studiul se numete metoda orb. Determinarea rezultatului poate din punct de vedere logistic mai complicat ntr-un studiul de cohort prospectiv. De exemplu, dac boala (ex.: cancer) prezint o perioad mare de laten, urmrirea va trebui se prezinte metodele care s asigure ratele de urmrire cele mai mari posibile i pentru subiecii expui i pentru cei neexpui.
178
Metodele specice utilizate pentru a se determina rezultatul vor depinde de rezultatul studiat. Dac, de exemplu, rezultatul implic schimbri de comportament sau boli minore care nu necesit spitalizare, urmrirea implic recontactarea periodic a subiecilor. Pentru persoanele cu rezultate mai severe care de obicei necesit spitalizare, cercettorii pot s revizuiasc periodic documentaia de internare n spitalele unde s-ar putea s mearg subiecii dac s mbolnvesc. Pentru rezultatele cum ar decesul sau cancerul cea mai bun metod de urmrire poate revizuirea certicatelor de deces sau a documentaiei cu evidena bolnavilor de cancer la intervale regulate de timp. n proiectarea studiului cercettorii trebuie s acorde atenie metodelor care vor folosite pentru a stabili n mod corespunztor rezultatul, deoarece resursele necesare pentru efectuarea studiului i validitatea rezultatelor studiului depind n mare msur de metodele de urmrire. Dac urmrirea se face prin revizuiri periodice ale statisticilor vitale (sau nregistrrilor din documentaia cu evidena cazurilor de cancer), trebuie s e colectat de la nceputul studiului factori personali de identicare detaliai pentru ecare individ i trebuie s se fac ncercri periodice de reactualizare a acestor informaii. Dac urmrirea se face prin contact cu subiecii studiului sau cu profesionitii medicali care se ocup de ei, cercettorii pot se adune nu numai factori personali de identicare ai individului, dar i numele rudelor sau ale prietenelor care pot ti unde s localizeze individul n viitor. Specicaii bine documentate despre ceea ce constituie o urmrire corespunztoare nu sunt disponibile, dar dac mai mult de 40 % din subiecii studiului sunt pierdui n urmrire, rezultatele studiului pot puse serio la ndoial. Chiar i o pierdere din urmrire de 20% poate aduce ndoieli n ceea ce privete validitatea studiului. La fel ca i n studiile de cohort istorice, rezultatul trebuie stabilit fr cunoaterea expunerii i trebuie folosite metode identice pentru a efectua observarea ulterioar i pentru a se stabili rezultatele pentru indivizii din ambele grupuri, expui i neexpui. Aceste msuri sunt necesare pentru a evita erorile ce pot duce la concluzii greite.
Validitate i eroare Cnd conduc studii epidemiologice, cercettorii trebuie s e ateni la pericolul de a elabora concluzii false. Scopul studiului de cohort este s
179
permit cercettorului s determin ce efect are expunerea asupra rezultatului. Dac metodologia utilizat de cercettor modic adevrul efect al unei expuneri, aceast denaturare este numit eroare. Dac nici o eroare nu e prezent n studiu, msurarea efectului calculat este considerat a estimare valid a efectului expunerii asupra problemei de sntate. n studiile de cohort pot aprea dou tipuri importante de erori eroare de selecie i eroare de informaie. Surselor poteniale de erori trebuie s li se acorde atenie la elaborarea unui studiu. Cu excepia expunerii analizate, subiecii studiului trebuie s prezinte riscuri comparabile de a dezvolta rezultatul analizat. Eroarea de selecie. Acest tip de eroare poate prezent dac persoanele care sunt incluse n studiu prezint caracteristici diferite fa pe care se presupune c o reprezint. Eroarea de selecie apar dac persoanele selectate pentru participarea la studiul diferite de persoanele care nu au fost selectai. Eroarea de informaie. Dac informaia despre expunere sau rezultat este obinut n mod diferit pentru grupul expus i grupul neexpus poate rezulta o eroare de informaie. n studiile de cohort prospective eroarea de informaie legat de expunere este minim pentru c expunerea este determinat nainte s apar boal. Cu toate acestea, n studiile de cohort prospective rezultatul poate subiectul unei erori de informaie pentru c expunerea este cunoscut nainte ca rezultatul s e determinat. n studiile istorice de cohort, informaiile despre expunere i cele despre rezultat sunt potenial supuse acestei erori pentru c informaiile despre amndou variabile sunt colectate dup ce a aprut rezultatul. De exemplu, eroarea de informaie poate aprea dac stabilirea rezultatului la persoane din grupul expus s-a bazat pe ncercri periodice de a recontacta individul i pe o revizuire a certicatelor de deces, n timp ce rezultatul pentru indivizii neexpui a fost obinut numai prin revizuirea certicatelor de deces. Eroarea de informaie este cel mai bine evitat prin asigurarea c aceeai atenie este acordat ecrui subiect al studiului din grupul expus i din grupul neexpus. De preferin, persoanele care colecteaz informaiile despre rezultat trebuie s e oarbe fa de statutul de expunere al subiecilor studiului. n general eroarea de informaie este cel mai bine controlat cnd studiul este de n derulare i nu n faza de analiz.
180
Volumul eantionului n studiile de cohort noi comparm proporia subiecilor cu un anumit rezultat care sunt expui unui factor potenial de risc (uneori un factor potenial de protecie) cu proporia subiecilor cu aceleai rezultat care nu sunt expui acelui factor. Cele dou grupuri de studiu se numesc grupul expus i, respectiv, grupul neexpus. Formula pentru calcul volumului eantionului n cazul studiului de cohort este identic cu formula folosit n cazul studiilor clinice. Rezultatul depinde de urmtoarele informaii: Po =Proporia subiecilor din grupul neexpus la care se ateapt s apare rezultatul studiat. P1 =Proporia subiecilor din grupul expus la care se ateapt s apare rezultatul studiat. Aceast proporie se exprim de obicei relativ fa de Po, iar cercettorul dorete se detecteze un P1 diferit de Po. De exemplu, putem compara femeile cu dismenoree dup sterilizare chirurgical i femeile cu dismenoree crora nu li s-a efectuat sterilizare chirurgical i care folosesc metode de contracepie tip barier. Studiile anterioare au indicat c dismenoreea este raportat de aproximativ 10% din femeile care folosesc metode de contracepie tip barier pe parcursul a ase luni. Cercettorii doresc s detecteze un risc dublu de dismenoree (adic 20%), dac el exist, n rndul femeilor care au suportat sterilizare chirurgical. = Pragul de semnicaie sau probabilitatea erorii de tip I. , 1 = Probabilitatea erorii de tip II i, respectiv, puterea. f = Proporia subiecilor din studiu care s ateapt s abandoneze studiului din motive diferite de efectul investigat q = 1/(1-f ). Formula pentru determinarea numrului necesar de participani pentru grupul expus i pentru neexpus n cadrul unui studiu de cohort este urmtoarea:
n=
2. . . 1 2 (Z + Z) p 2(1 p) (1 f ) (P0 P1)
(1)
unde p = (P0 + P1) / 2 Z valoarea din tabelul 3.1. Z valoarea din tabelul 3.2
181
Tabelul 3.1. Z pentru formulele volumului eantionului n valorile selectare ale sale
Comparaia Unilateral 1,50 0,40 0,30 0,20 0,15 0,10 0,05 0,025 0,01 1- 0,50 0,60 0,70 0,80 0,85 0,90 0,95 0,975 0,99 Bilateral Z 0,00 0,25 0,53 0,84 1,03 1,28 1,65 1,96 2,33
Metode de analiz a datelor n mod ideal, metodele de analiz sunt precizate simultan cu elaborarea protocolului studiului i a formularelor de colectare a datelor pentru a se garanta c sunt colectate informaii despre toate variabile necesare i c mrimea eantionului este adecvat. Dup ce colectarea datelor s-a ncheiat, primii pai ai analizei sunt de a organiza datele n tabelele alctuite cnd a fost planicat analiza. Sunt utilizate cteva tipuri de tabele pentru a organiza datele din studiul de cohort i pentru a face comparaii ntre subiecii expui i cei neexpui ai studiului. Primele tabele prezentate
182
pentru analiza studiului de cohort conin de obicei caracteristici demograce i factori de risc pentru subiecii studiului din grupul expus i grupul neexpus. Tabele adiionale prezint informaii despre mrimea asociaiei dintre expunere i problemele de sntate studiate i informaiile despre riscul problemei de sntate n cadrul subgrupurilor de subieci expui i neexpui.
Tabelul de analiz a caracteristicilor subiecilor expui i neexpui Analiza trebuie s nceap cu o descriere a caracteristicilor demograce i medicale ale subiecilor expui respectiv neexpui. Aceste date permito comparare a indivizilor din grupul expus i din grupul neexpus. Tabelul de analiz a studiului de cohort pentru riscul relativ i intervalul de ncredere. Analiza datelor din studiul de cohort implic compararea ratelor problemei de sntate n rndul subiecilor expui i neexpui ai studiului. Riscul relativ este cea mai des utilizat msur a asocierii dintre expunerea la un anumit factor i rezultatul obinut. Riscul relativ este raportul dintre incidena rezultatului subiecilor expui i incidena rezultatului n rndul subiecilor neexpui. Unele studii utilizeaz persoana timp la numitor n calcularea riscului relativ n loc de numrul de persoane incluse n studiu. Acest tip de riscrelativ este cunoscut ca riscul relativ al densitii incidenei (RR-DI) (incidence density relativ risk). Numitorul persoan timp ia n considerare simultan numrul de persoane observate i durata de observare pentru ecare persoan. De exemplu, dac 10 persoane particip la studiu timp de 15 ani, se spune c au contribuit 150 (10 persoane x 15 ani) persoane ani de observaie. Aceeai cifr poate obinut dac 150 de persoane au fost observate timp de un an sau 300 de persoane timp de 6 luni. Aceast metod permite cercettorului s controleze cu mai mult succes situaiile cnd datele subiecilor n studiului de cohort variaz sau cnd, n timpul desfurrii studiului, anumii subieci nu se mai a sub observare din cauza decesului, pierderea contactului sau din alte motive. Intervalul de ncredere pentru RR-IC i RR-DI este dat din formula Intervalul de ncredere = RR (1z/x) (2) Unde RR = RR-IC sau RR-DI,
183
z este o variabil normal, = 2 2 . . . 2 . n1) . m1/t)2 2 = (t 1) [(a b) . (b . c)] . (a n1) m1/t) ; 2 RR-DI= ((a . n1 n0 m1 m0 n1 n0 . m1 / t2 Controlul factorilor de concluzie prin analiz Concluzia este o form de eroare care apare cnd un factor extern legat i de expunere i de rezultata ascunde adevrata relaie dintre expunere i rezultat. Pentru a un factor de concluzie, o variabil trebuie s e asociat cu expunerea, dar nu trebui s e o consecin a ei i independent de asocierea ei cu expunere, s e asociat cu rezultatul. Analiza straticat este utilizat adesea pentru colectarea confuziei. Riscul relativ estimat care a fost ajustat pentru variabila care provoac confuzie, este calculat i comparat cu estimarea brut. Dac diferena dintre estimarea brut i cea ajustat reprezint mai mult dect un anumit procentaj specicat nainte de analiz, atunci variabila poate considerat un factor de confuzie i trebuie controlat n analiz. n mod esenial exist trei metode de a controla variabilele care potenial vor provoca confuzie ntr-un studiu de cohort: S se restrng participarea n studiu; S se formeze perechi pentru variabila care, potenial, poate provoca confuzie; S se controleze in analiz variabila care provoac confuzie, calculnd o msur ajustat a efectului.
Tabelul de analiz al modicrii efectului Modicarea efectului este un fenomen discutat frecvent alturi confuzie, cu toate c nu este o form de eroare. Modicarea efectului este prezent cnd relaia dintre expunere i rezultat este diferit pentru subgrupuri variate din cadrul populaiei. Modicarea efectului este detectat prin straticarea dup variabil analizat, cutndu-se diferenele ale riscului relativ dintre starturi. Diferenele pot reecta factorii biologi sau de alt tip care pot modica relaia din expunere i rezultat. De exemplu, vaccinul mpotriva rujeolei poate avea ca rezultat un risc mai mic de mbolnvire cnd este administrat la copii mai mari de un an dect la copii mai mici. Aceste diferene sunt legate de interferena anticorpilor transmii pe cale
184
matern n dezvoltarea imunitii la nou-nscui i au implicaii importante pentru politica vaccinrilor. Confuzia i modicarea efectului pot aprea n acelai timp. Cnd sunt prezente amndou, trebuie observat modicarea efectului, confuzia trebuie controlat n analiz i rezultatele obinute trebuie straticate dup variabila care provoac confuzie i modic asociaia studiat.
Avantajele i dezavantajele studiului de cohort Studiile de cohort au o serie de avantaje: Permit o descriere complet a experienelor indivizilor ulterioare expunerii, inclusiv istoria natural a bolii; Furnizeaz o succesiune temporal clar a expunerii i bolii; Furnizeaz o ocazie excelent de a studia expunerile rare; Permit evaluarea mai multor rezultate (riscuri i benecii) care pot legate de o expunere specic; Permit estimarea direct a ratei problemei de sntate i a riscului relativ asociat cu expunerea analizat; Prezint n general informaii mai uor de neles pentru cei care nu sunt epidemiologi; Nu implic tratamentul ce presupune anumite restricii ca ntr-un studiul clinic randomizat. Dezavantaje: Este necesar un numr mare de subieci pentru a putea studia bolile rare n studiile de cohort; Poate necesar o urmrire pe termen lung cnd perioada de laten pentru rezultatul analizat este mare; Urmrirea poate dicil i pierderea din urmrire poate afecta rezultatele studiului; Studiile pot relativ scumpe; Expunerea care este prezent la includerea iniial n studiu se poate schimba n timpul desfurrii studiului.
185
3.2. Studiile epidemiologice analitice. Studiile caz-control

Scopul: familiarizarea participanilor cu studiile caz-control Obiective de studiu: La sfritul temei, participanii trebuie s e capabili de a: 1. Deni termenii: Studiu caz-control; Caz; Control. 2. Descrie modul n care se selecteaz cazurile i persoanele de control; 3. Deni variabila de expunere n termeni msurabili; 4. Elabora diferite msuri ale expunerii; 5. Specica metodele de colectare a datelor care s e folosite n studiu; 6. Descrie tipurile de eroare sistematic; 7. Identica metodele de analiz a datelor pentru studiile caz-control; 8. Specica de ce msurile asocierii folosite n studiile de cohort nu pot aplicate pentru studiile caz-control; 9. Elabora tabele de analiz pentru un studiu caz-control; 10. Calcula i interpreta odds ratio i intervalul de ncredere pentru odd ratio; 11. Interpreta tabelele de analiz pentru un studiu caz-control; 12. Cunoate avantajele i dezavantajele studiului caz-control; 13. Proiecta un studiu caz-control ipotetic. Noiuni discutate n cadrul temei: Studiu caz-control; Metodologie i metode de colectare a datelor pentru un studiu caz-control; Selectarea cazurilor ntr-un studiu caz-control; Selectarea mrturiilor ntr-un studiu caz-control; Denirea expunerii ntr-un studiu caz-control; Analiza rezultatelor studiilor caz-control; Avantajele i dezavantajele studiilor caz-control.
Introducere
Studiul caz-control este un studiu epidemiologic analitic n care populaia studiat este constituit din grupuri care posed sau nu o anumit problem de sntate sau un anumit rezultat. Grupurile de comparare pentru studiile caz-control sunt formate n funcie de statutul bolii sau a problemei de sntate. Subiecii de studiu care au probleme de sntate sun numii cazuri, iar subiecii de studiu fr problema de sntate sunt numii persoane de control. n cadrul unui studiu caz-control se analizeaz
186
datele din trecut pentru e evalua expunere subiecilor din studiu (g. 2). Apoi se compar expunerea n rndul cazurilor cu expunerea n rndul persoanelor de control pentru a determina dac aceast expunere ar putea responsabil de starea de sntate a cazurilor. Ipotezele cercetate trebuie s specice clar legtura ateptat dintre problema de sntate i expunerea studiat. Figura 3.2. Denirea grupurilor de comparare pentru studiile caz-control
Cazuri Expunere Persoane de control (Grupuri de comparare) Trecut Prezent Subiecii de studiu (identicai n funcie de boal sau de rezultat )
Studiul caz-control difer de studiul de cohort prin faptul c subiecii sunt mprii n funcie de problema de sntate sau de rezultat; apoi epidemiologii analizeaz datele din trecut pentru a determinat expunerea ecrui individ. ntr-un studiu de cohort subiecii sunt clasicai n funcie de expunere; epidemiologii i urmresc apoi n timp pentru a determina rezultatul.
Metodologie i metode de colectare a datelor. Selectarea cazurilor Cazurile sunt subieci care au problema de sntate sau rezultatul care urmeaz s e examinat. Deniia unui caz necesit dou specicaii: Descrierea obiectiv i lipsit de ambiguitate a problemei de sntate, inclusiv a modului n care aceast problem de sntate va diagnosticat (adic procedeele de diagnostic, testele de laborator, precum i semnele i simptomele clinice). Criteriile de eligibilitate care vor folosite pentru a selecta cazurile pentru studiu (adic vrstele, lipsa n antecedente a bolilor i a condiiilor selectate etc., cum, cnd i unde vor identicate cazurile) (Schelesselmen, 1982). Pot cazuri toate persoanele nou diagnos-
187
ticate pe parcursul unei perioade de timp denite (cunoscute i sub numele de cazuri incidente).
Selectarea persoanelor de control Persoanele de control sunt subiecii care nu au probleme de sntate sau rezultatul studiat. Persoanele de control trebuie s e identice cazurilor n ceea ce privete potenialul de expunere, deoarece analizele caz-control compar rata de expunere n rndul cazurilor cu rata de expunere n rndul persoanelor de control (Schelesselmen, 1982). Criteriile folosite pentru a selecta persoanele de control trebuie s e comparabile n toate privinele cu criteriile folosite pentru a selecta cazurile, cu excepia faptului c persoanele de control nu trebuie s aib problema de sntate studiat. Dac persoanele de control for selectate n acest mod, atunci diferenele ntre ratele de expunere vor reecta o asociere adevrat ntre expunere i rezultat. Dac persoanele de control nu vor selectate n acest mod, atunci msura asocierii dintre problema de sntate i expunere poate reecta diferenele n modul de selectare al cazurilor i al persoanelor de control, prin urmare ea va eronat. Pe de alt parte, s considerm un studiu caz-control n care cazurile sunt identicate din registrele de externare ale unui spital public situat ntr-o localitate urban mare. S admitem c persoanele de control sunt selectate aleatoriu din populaia general a aceleiai localiti urbane. Aceste persoane de control vor neadecvate deoarece populaia general probabil include multe persoane care ntotdeauna ar folosi un spital privat n locul celui public. Aceste persoane de control nu sunt comparabile cu cazurile n ceea ce privete accesul la asistena medical, boli i starea de sntate, statut social-economic, nivel de educaie i ali factori. Cele mai utilizate surse de subiecii de control sunt spitalele, clinicile, cabinetele medicale, comunitatea sau populaia general. Selectarea persoanelor de control din aceleai spitale din care au fost selectate i cazurile este de cele mai multe ori un lucru practic i ecient; aceti pacieni sunt considerai persoane de control spitaliceti. ns ele trebuie s e selectate din grupele de diagnostic care nu au legtur cu expunerea cercetat. Persoanele de control mai pot selectate din cadrul comunitii sau din regiunea geograc n care i au reedina cazurile; aceste persoane de control sunt considerate control de comunitate sau din populaie. n unele
188
studii, n calitate de persoane de control au servit vecinii, partenerii, prietenii sau rudele cazului. Folosirea rudelor cazurilor n calitate de persoane de control poate duce la formarea de perechi pentru unele variabile precum dieta, stilul de via i istoricul de familie al bolilor. Persoanele de control pot selectate n cteva moduri. Selectarea poate implica eantionarea sau poate include toat populaia (exclusiv cazurile). Persoanele de control pot selectate aleatoriu sau sistematic din populaia total. n ne, persoanele de control pot forma perechi cu cazurile dup anumite variabile pentru a face mai ecient controlul confuziei n analiz. Formarea de perechi este de dorit n cazul unei distribuiei neobinuite a cazurilor n comparaie cu persoanele de control n raport cu anumit variabil (ex.: vrsta). Formarea de perechi poate individual (cunoscut i sub numele de pereche unu la unu sau de frecven). Dac sunt folosite perechi individuale, atunci unul sau mai muli subieci care nu au boal formeaz perechi cu un anumit subiect care are boala. Formarea de perechi de frecven implic perechi ntre subiecii fr boal dintr-un anumit subgrup cu subiecii care au boal.
Denirea expunerii Intensitatea expunerii este evaluat prin msurtori de frecven i de timp. Indicatorii de expunere care se refer la frecven pot dihotomici, politomici sau continui: Dihotomici: categorisii ca expui respectiv neexpui (ex.: folosirea diafragmei: niciodat sau mereu); Politomici: indici care reect mai mult de dou niveluri (ex.: folosirea prezervativului niciodat, ocazional i frecvent; numrul dozelor de 8 uncii de alcool consumate ntr-o sptmn; numrul zilelor din sptmn n care este consumat calciu); Continui: evaluai n continuitatea unei uniti de msur (ex.: vrsta n ani, numrul de nateri n antecedente, greutatea la natere). Expunerea poate intermitent (adic expunerea la un factor de risc este ntrerupt de perioade de non-expunere) sau continu (adic expunerea la un factor de risc este constant i un episod unic de expunere nu este ntrerupt de expunerea la un factor de risc alternativ sau la nici un factor de risc). Indicatorii care se refer la timp sunt durata de expunere (ex.:numrul total al lunilor de utilizare a DIU), timpul de la prima expunere
189
(ex.: numrul de luni de la prima utilizare a contraceptivelor orale), timpul de la ultima expunere (ex.: numrul de luni de la ultima sarcin) i vrsta la prima sau la ultima expunere. Pentru unele probleme de sntate este important de tiut dac expunerea a avut loc nainte de, n timpul sau dup fenomenele de reproducere selectate sau fenomenele care sunt n relaie cu problema de sntate studiat. Deoarece msurtorile riscului sunt exprimate n termenii de expunere, este necesar denirea expunerea minim. Cazurile i persoanele de control cu expunerea minim reprezint grupul de comparare sau de diferen. Expunerea minim poate denit prin lipsa oricrei expuneri sau printr-un nivel mic de expunere care se consider a insucient pentru a putea asociat cu boala. Surse primare cu privire la date referitoare la expunere sunt: 1) nregistrrile din spitale, clinici sau cabinete medicale; 2) Statisticile vitale; 3) nregistrri referitoare la angajarea n cmpul muncii, asigurarea sau serviciul social; 4) Contactul direct cu subiecii din studiu. Cnd este posibil, datele despre expunere trebuie colectate din documentele existente. La colectarea datelor despre expunere trebuie folosite aceleai metode de colectare a datelor i pentru cazuri i pentru persoanele de control. Dac sursele existente nu sunt disponibile sau adecvate, atunci datele despre expunere trebuie colectate prin contactul direct cu subiecii din studiu (personal, prin telefon sau prin pot).
Metode de colectare a datelor Pentru colectarea i organizarea datelor n vederea analizei sunt folosite interviul personal i prin telefon, chestionare autoadministrate i formulare care au scopul de a rezuma informaia din foile de observare. Aspectul ngrijit al formularului i modului n care sunt formulate ntrebrile afecteaz calitatea datelor. ntrebrile folosite n alte studii ale aceleiai probleme de sntate sau expuneri sunt utile pentru planicarea i elaborarea ntrebrilor pentru noile studii. Folosirea ntrebrilor care au furnizat date valide n cadrul altor studii reduce timpul necesar pentru vericarea modului n care sunt formulate ntrebrile i furnizeaz compararea datelor ntre studii.
190
Elaborarea chestionarului trebuie s nceap cu o list de variabile necesare pentru studiu. Lista poate cel mai bine alctuit n urma unei documentri din literatura medical i trebuie s conin toi factorii de risc pentru problema de sntate i expunerea studiat. Trebuie s e inclus i o descriere a tuturor modalitilor posibile de msurare a ecrei variabile. Toate formularele de colectare a datelor trebuie s e pretestate, iar personalul de colectare a datelor (ex.: intervievatorii, persoanele care realizeaz rezumate) trebuie s e instruit pentru folosirea corect a formularelor.
Eroarea sistematic n proiectarea unui studiu caz-control, metodele prin care participanii la studiu sunt selectai i colectai ca bolnavi, noo-bolnavi, expui i neexpui afecteaz mult validitatea (Schelesselmen, 1982). Erorile n proiectare pot cauza suprareprezentarea sau subreprezentarea participanilor la studiu n acestea patru categorii i pot distorsiona mrimea asocierii dintre problema de sntate i expunere. Eroarea sistematic produce o estimare incorect a asocierii dintre problema de sntate i expunere. Trei tipuri de eroare sistematic pot inuena rezultatele studiului caz-control: eroarea de selecie, eroarea de informaie i confuzia. Eroarea de selecie. Acest tip de eroare se refer la procesul prin care cazurile sau persoanele de control sunt selectate ntr-un mod care este n relaie cu expunere. Estimrile eronate ale asocierii dintre expunere i problema de sntate pot aprea atunci cnd expunere este n legtur cu non-rspunsul, durata internrii n spital, supravieuirea, monitorizarea diferit, diagnosticul, trimiterea sau selectarea participanilor la studiu. Eroarea de non-rspuns este un tip al erorii de selecie care se refer la refuzul respondentului sau incapacitatea lui de a participa la studiu, precum i incapacitatea personalului din teren de a contacta potenialii participani la studiu. Eroarea de non-rspuns apare cnd rata de expunere n rndul cazurilor neparticipante este diferir de rata de expunere n rndul persoanelor de control neparticipante. Pe durata studiului trebuie fcut orice efort pentru a localiza participanii la studiu, a obine participarea lor i a minimiza cazurile de refuz. Intervievatorii pot avea nevoie de instruire n a ti cum s localizeze participanii care sunt dicil de gsit. Cnd ratele de refuz sunt mari, este nevoie de o serie de aciuni pentru a identica acele ci de reducere a neparticiprii. Poate este necesar s e revizuite
191
prezentrile i informaiile despre studiu care sunt oferite participanilor la studiu. Intervievatorii care au rate mari de refuz pot avea nevoie de instruire special despre modaliti de convingere a participanilor necooperani. Stabilirea de ntlniri periodice pentru intervievatori permite schimbul de idei cu privire la localizarea participanii lor dicil de gsit i la obinerea cooperrii din partea acestora. Totui, dac rata non-rspunsului n nalul studiului este nalt, atunci este necesar evaluarea posibile efecte ale neparticiprii asupra rezultatelor. Cercettorii pot efectua o analiz a celui mai ru caz (eng. wosrt-case analysis) n care toate cazurile neparticipante se presupune c sunt expuse i toate persoanele de control neparticipante se presupune c sunt neexpuse. Dac dup analiza celui mai ru caz concluziile despre asocierea dintre problema de sntate i expunere rmn neschimbate, atunci este puin probabil c neparticipanii s afecteze rezultatele. Cercettorul poate s compare de asemenea caracteristicile cazurilor i ale persoanelor de control participante i neparticipante. Eroarea legat de durata de spitalizare, un alt tip al erorii de selecie, poate aprea atunci cnd cazurile sunt selectate dintr-un registru al pacienilor prezeni n spital n momentul studiului n locul registrelor de internare sau de externare. Dac se selecteaz cazurile dintr-un registru al pacienilor prezeni n spital n momentul studiului, atunci cazurile care au fost spitalizate pentru perioade mari de timp au o probabilitate mai mare de a selectate n comparaiile cu cazurile care au fost internate pentru afeciuni minore sau cu cele care au decedat. Mai mult, aceste cazuri pot avea alte boli i condiii care pot n relaie cu boal sau expunerea studiat. Prin urmare, pentru identicarea participanilor poteniali n studiile efectuate n populaiile spitalizate este de preferat s se utilizeze registrele de internare sau externare. Dou tipuri suplimentare ale erorii de selecie sunt eroarea de supravieuire (eng. survival bias) i eroarea de supraveghere (eng. surveillance bias). Eroarea asociat cu supravieuirea poate aprea numai dac supravieuitorii rezultatului sunt selectai n calitate de cazuri i dac supravieuirea este asociat cu expunerea investigat. Eroarea de supraveghere poate aprea cnd problemele de sntate minore sau asimptomatice sunt diagnosticate datorit examenelor ulterioare mai frecvente sau mai minuioase i cnd aceste examene mai frecvente sau mai minuioase sunt
192
efectuate n rndul participanilor la studiu care au fost supui expunerilor suspectate. Pentru a evalua dac eroarea de supraveghere este sau nu prezent n date, cazurile i persoanele de control supuse frecvent controlului medical pot analizate separat de cazurile i persoanele de control care sunt supuse mai rar controlului medical. Eroarea de diagnosticare i eroarea de trimitere (eng. referral bias) sunt de asemenea tipuri de erori de selecie. Eroarea de diagnosticare poate aprea atunci cnd cunotinele despre expunere inueneaz necorespunztor diagnosticul stabilit. Presupunnd c eroarea de diagnosticare scade odat cu creterea severitii bolii sau a certitudinii diagnosticului, analiza cazurilor n funcie de certitudinea diagnosticului permite o anumite evaluare a prezenei acestui tip de eroare. Eroarea de trimitere poate aprea n cazul n care cunotinele despre expunere sau o variabil asociat cu expunere (ex.: starea socio-economic) afecteaz necorespunztor modelele de trimitere. Eroarea de trimitere apare cel mai frecvent atunci cnd studiile se desfoar n spital, n clinic sau n cabinet medical. Erorile poteniale introduse de selectarea cazurilor i a persoanelor de control pot reduse prin proiectarea studiului n aa fel nct selectare s nu e necesar. Tipul ideal de studiu implic includerea tuturor cazurilor de boal care au aprut ntr-o regiune geograc denit pe parcursul unei perioade specicate de timp i selectarea aleatorie a persoanelor de control din populaia general a aceleiai regiuni. Excepiile care se aplic pentru cazuri trebuie s e aplicate i pentru persoanele de control. Deoarece scopul grupului de control este de a determina rata expunerii ateptat n grupul cazurilor dac nu exist nici o asociere ntre expunere i problema de sntate, atunci persoanele de control trebuie s e comparabile cu cazurile n toate aspectele relevante cu excepia faptului c ei nu posed problema de sntate. Cnd se studiaz anumite condiiile moderate sau rezultatele mai puin grave cu care ar putea internai numai anumii pacieni selectai, precum pacieni cu nivel social-economic ridical, utilizarea vecinilor sau a reprezentanilor din populaia general ca persoane de control poate crea probleme legate de eroarea de selecie. (n aceste circumstane, persoanele de control din populaia general care au un statut socio-economic mediu sau inferior pot s nu e niciodat pentru afeciuni uoare). Este de preferat ca selectarea persoanelor de control s e limitat la persoanele care vor internate dac ele vor avea boala studiat.
193
Studiile caz-control efectuate n rndul populaiei spitalizate majoreaz la maximum asemnrile dintre cazuri i persoanele de control. ntr-un studiu caz-control efectuat n populaia spitalizat, persoanele de control trebuie selectate din rndul pacienilor internai la aceliai spital datorit unor altor afeciuni minore despre care se tie c nu sunt asociate cu expunerea. Dac se iau aceste msuri, atunci cazurile i persoanele de control vor avea acelai statut socio-economic, stil de via, religie i alte trsturi care pot determina particularitile de internare. Cu toate c aceste procedee de selecie favorizeaz comparabilitatea dintre cazurile i persoanele de control, rezultatele nu pot generalizate ntotdeauna la ntreaga populaie. Dac grupul de control este alctuit din pacieni internai, atunci este mai bine s e incluse persoane cu afeciuni variate, cunoscndu-se c nici una dintre aceste afeciuni nu este asociat cu expunerea studiat. Astfel, chiar dac se va dovedi c una dintre afeciuni cu expunerea studiat, acest lucru nu va avea efect important asupra rezultatelor studiului dac numrul pacienilor cu acea afeciune este mic. Eroarea de informaie. Este legat de colectarea incorect a informaiei despre expunere, ceea ce duce la evaluarea incorect a expunerii. Obinerea unei anamneze precise a expunerii de la cazuri i de persoane de control prezint una din dicultile majore n conducerea unui studiu caz-control valid. Evocrile participanilor despre expunerile din trecut pot inconsistente sau inexacte. Informaia despre expunere poate dicil de reamintit, mai ales cnd expunerile au avut loc n trecutul ndeprtat. Pentru a mbunti procesul de reactualizare pot utile calendarele, jurnalele, fotograile sau alte materiale vizuale. Informaia despre expunere trebuie validat ori de cte ori este posibil, folosind surse independente de declaraiile subiectului din studiu. Un lucru mai important dect uitarea este faptul c persoanele din rndul cazurilor i amintesc despre expunerile din trecut la factorii de risc n mod diferit fa de persoanele de control. Eroarea de evocare (eng. recall bias) se refer la efectul care apare atunci cnd cazurile i reamintesc despre expuneri n mod diferit fa de persoanele de control. n unele studii caz-control eroarea de evocare poate de asemenea proporii i cu urmri att de importante, nct ea inueneaz alegerea grupului de control. O logic similar a fost pentru a pleda n favoarea studiilor caz-control efectuate n populaia spitalizat. Deoarece n studiile caz-control efectuate
194
n populaia spitalizat persoane de control sunt i ele persoanele bolnave, se ateapt ca ele s-i reaminteasc n aceeai msur ca i cazurile. Confuzia. Aceast eroare se refer la efectul unui factor din exterior care distorsioneaz o asociere aparent dintre problema de sntate i expunerea studiat sau care asude o asociere adevrat important (Schelesselmen, 1982). Adic asocierea dintre expunerea i problema de sntate studiat poate, de fapt, s se datoreze altei variabile. Pe de alt parte, lipsa unei asocieri poate rezulta i n cazul eecului de a controla efectul unui factor extern. Pentru a factor de confuzie (eng. confounder) o variabil trebuie s e asociat cu expunerea (dar s nu e o consecin a expunerii) i s e un factor de risc pentru problema de sntate studiat (Schelesselmen, 1982). Confuzia poate controlat n faza de analiz a datelor dac au fost colectate informaii relevante. Ca i studiile de cohort, studiile caz-control au scopul s determine dac subiecii expui unui factor potenial de risc au o probabilitate mai mare de a dezvolta un anumit rezultat n comparaie cu subiecii care nu sunt expui acelui factor. n studiile caz-control noi comparm expunerea anterioar a subiecilor care au rezultatul (cazuri) cu cea a subiecilor care nu au rezultatul (persoane de control). Formula pentru calculul volumului eantionului pentru studiile caz-control este identic cu cea folosit pentru studiile clinice i studiile de cohort. Pentru a putea aplica aceast formul avem nevoie de doi indici: proporia expuilor din grupul cazurilor (P1) i proporia expuilor din grupul control (Po). Cercettorii trebuie s cunoasc proporia expuilor din grupul de control, deoarece se presupune c acest grup reprezint populaia general. Aceste dou proporii se a n relaie reciproc; dac este dat valoarea lui Po i alt valoare (odds ratio OR), putem obine valoarea lui P1. Formula estimeaz proporia expuilor din grupul cazurilor. P1=
P0 . OR 1 + P0 . (OR 1)
(3)
Unde P1= Valoarea estimat a proporiei expuilor din grupul cazurilor. P0 = proporia expuilor din grupul de control. OR = Probabilitatea rezultatului studiat printre subiecii expui mprit la probabilitatea rezultatului studiat printre subiecii care nu au fost expui. Odds ratio, care trebuie testat pentru semnicaia statistic, se specic de ctre cercettor.
195
= Pragul de semnicaie sau probabilitatea erorii de tip I. , 1 = Probabilitatea erorii de tip II i, respectiv, puterea. f = Proporia subiecilor din studiu care s ateapt s abandoneze studiului din motive diferite de efectul investigat q = 1/(1 f ). Formula poate folosit pentru calcului numrului necesar de subieci pentru grupul cazurilor i pentru grupul de control:
2. . . n = 2 (Z + Z) p 2(1 p)
(P0 P1)
(4)
Unde p = (P0 + P1) / 2 Z valoarea din tabelul 3.4 Z valoarea din tabelul 3.3. Tabelul 3.3. Z pentru formulele volumului eantionului n valorile selectare ale lui
Comparaia Unilateral 1,50 0,40 0,30 0,20 0,15 0,10 0,05 0,025 0,01 1- 0,50 0,60 0,70 0,80 0,85 0,90 0,95 0,975 0,99 Bilateral Z 0,00 0,25 0,53 0,84 1,03 1,28 1,65 1,96 2,33
196
Metode de analiz a datelor Analiza trebuie planicat n acelai timp cu elaborarea protocolului studiului i a formularelor de colectare a datelor sau a chestionarului pentru a avea sigurana c sunt colectate informaii pentru toate variabilele importante i ntr-un mod corespunztor pentru analiz. Primele etape ale analizei ncep cu organizarea datelor n tabele care sunt folosite pentru a face comparaii ntre cazuri i persoanele de control. Tabele tipice utilizate pentru analiza studiilor caz-control includ caracteristicile (cele demograce i factori de risc) cazurilor i ale persoanele de control, informaii despre msura asocierii dintre problema de sntate i expunerea studiat i informaii despre riscul de apariie a problemei de sntate n funcie de diferite subgrupuri ale cazurilor i ale persoanelor de control. Tabelul de analiz a caracteristicilor cazurilor i persoanelor de control Examinarea atent a diferenelor dintre cazuri i persoanele de control privind diversele caracteristici furnizeaz informaii importante despre comparabilitatea dintre pacienii-cazuri i persoanele de control. n primul rnd, aceste date permit efectuarea comparaiilor cu studiile publicate n literatur. Factorii de risc prezeni n datele studiate pot comparai cu factorii de risc cunoscui din alte studii. Cnd factorii de risc cunoscui nu sunt prezeni n datele studiate, cercettorul trebuie s evalueze i s pun la ndoial procedeele sale de colectare a datelor i a rezultatelor. n al doilea arnd, analiza factorilor de risc cunoscui poate sugera ce variabil este un potenial factor de confuzie pentru o asociere dintre problema de sntate i expunerea studiat. n al treilea rnd, evaluarea similitudinilor sau a diferenelor dintre cazuri i persoane de control poate oferi informaii care pot indica dac selecia sau interviul s-au fcut ntr-un mod comparabil ntre cazuri i persoanele de control. De exemplu, n studiile multicentrusunt distribuiile geograce, spitaliceti sau clinice similare pentru cazuri i persoanele de control. Odds ratio ca estimare a riscului relativ Datele colectate din studiile caz-control nu permit calcularea direct a riscului relativ. Deoarece proporia populaiei pe care o reprezint
197
cazurile i persoanele de control de obicei nu este cunoscut, nu putem deduce ratele de inciden n populaiile expuse i neexpuse. n schimb, pentru estimarea riscului relativ este folosit odds ratio OR. Cnd problema de sntate se ntlnete rar printre persoanele expuse i neexpuse din populaia general, atunci odds ratio este foarte apropiat de riscul relativ. Istoric studiile caz-control au fost tipul preferat de studiu n cazurile n care incidena rezultatului studiat este mic, precum n studiile despre cancer. Tabelul 1 permite efectuarea de comparaii ntre utilizarea riscului relativ ntr-un studiu de cohort ipotetic i utilizarea odds ratio ntr-un studiu caz-control, ambele studii avnd ipoteze similare. nregistrrile clinice au indicat c incidena pe durata unui an a displaziei colului uterin n rndul femeilor expuse se estimeaz la 5 %, iar n rndul femeilor neexpuse la 2 %. Riscul relativ al incidenei cumulative RR-IC (eng. cumulative incidence relative risc) a fost (tabelul 3.5): RR-IS = a/n1 = 100/200 = 2,5
b/n0 40/200
Tabelul 3.5. Tabel de analiz

Studiu de cohort Displazie a colului uterin Da Nu Total Displazie a colului uterin Da (Caz) Nu (Control) Utilizarea contraceptivelor orale Da a 100 c 1900 n1 2000 Studiu caz-control Utilizarea contraceptivelor orale Da 100 69 Nu 40 71 Total 140 140 Nu b 40 d 1960 n0 2000
Dac aceast problem ar fost investigat ntr-un studiu caz-control, atunci cele 140 paciente cu displazie a colului uterin ar u constituia gru-
198
pul cazurilor. Un numr egal de persoane de control ar fost selectate aleator din 1900+1960=3860 de femei care nu au displazie a colului uterin (69=1900 . 140/38960 persoane de control care au folosit contraceptive orale i 71=1960 . 140/3860 persoane de control care nu au folosit niciodat contraceptive orale). Informaiile despre expunere la contraceptivele orale ar trebui colectate prin interviu personal cu participanii la studiu. Odds ratio a fost:
. OR = a/b = 100/40 = 100. 71 = 2,6 c/d 69/71 69 40
Deoarece incidena displaziei de col uterin n populaia general a fost mic, n studiul caz-control s-a obinut un odds ratio de 2,6. Acest raport este aproximativ egal cu riscul relativ al incidenei cumulative din studiul de cohort, care este egal cu 2,5. Totui, studiul caz-control a necesitat un volum al eantionului mult mai mic (280) dect studiul de cohort (4000).
Tabelul de analiz al studiului caz-control pentru odds ratio i intervalul de ncredere n studiile caz-control ratio estimeaz riscul relativ ca msur a gradului de asociere dintre expunere i problema de sntate studiat. Tabelul 2 prezint tabelul de analiz pentru odds ratio. Tabelul 2 este similar cu cele folosite pentru estimarea riscului relativ (RR) i a raportului densitii incidenei din studiile de cohort i studiile clinice randomizate. Totui, msurtorile riscului aplicabile pentru studiile de cohort nu pot calculate din datele obinute de studiul caz-control deoarece ntr-un studiu caz-control este cercetat problema de sntate sau rezultatul i nu expunerea. Raportul riscului n studiul caz-control poate estimat prin mprirea probabilitii bolii n rndul expuilor (a/c) la probabilitatea bolii n rndul neexpuilor (b/d). Un OR mai mare de 1,0 sugereaz c riscul pentru problema de sntate estre crescut dac participantul la studiu a fost expus. Un OR mai mic de 1,0 sugereaz c expunerea are un rol protector (adic, riscul pentru problema de sntate estre mai mic dac participantul la studiu a fost expus).
199
Tabelul 3.6. Tabel de analiz al studiului caz-control pentru estimarea odds ratio
Expunere Numrul expuilor Rezultat Rezultat prezent (cazuri) Rezultat absent (persoanele de control) Total a c n1 b d n0 m1 m0 t Numrul neexpuilor Total
axd . Probabilitatea bolii n rndul expuilor Odds ratio = = a/c = a .d Probabilitatea bolii n rndul neexpuilor b/d b c bxc
(5)
Intervalul de ncredere (IC) pentru odds ratio (Mantel i Haenszel,1959, Miettinen, 1976) se calculeaz din formula: Intervalul de ncredere pentru OR=OR(1 z/x ) Unde z este o variabil normal, i x = x2 i
. (a . d b . c)2 x2 = (t 1) . . . n1 n0 m1 m0
(6)
Acest interval de ncredere ofer o apreciere bun cnd OR este apropiat de 1,0, dar devine mai puin stabil cnd OR este mai mare dect 3. Intervalul de ncredere pentru odds ratio este calculat n urmtoarele etape: Etapa I:
. (a . d b . c)2 x2 = (t 1) . . . n1 n0 m1 m0
(7)
Etapa II: Pentru 95 % interval de ncredere, z = 1,96 Etapa III: Limita inferioar = OR (1 z /x ) OR x (1 z / x ) = e Limita superioar = OR (1 + z /x ) OR x (1 + z / x ) = e2
200
Avantajele i dezavantajele studiului caz-control

Avantaje: Studiile caz-control sunt utile pentru studierea problemelor de sntate care apar rar. Studiile caz-control sunt utile pentru studierea problemelor de sntate care au o perioad de laten mare. Perioada de timp relativ scurt necesar pentru desfurarea studiului face ca studiile caz-control s e, de obicei, mai ieftine dect studiile de cohort. Studiile caz-control sunt utile pentru a caracteriza efectele unei varieti de factori poteniali de risc asupra problemei de sntate studiate. Dezavantaje: Deoarece cazurile i persoanele de control pot selectate din dou populaii separate este dicil de a se asigura c ele sunt comparabile n ceea ce privete factorii externi i alte surse de eroare. Datele despre expunere sunt colectate din nregistrri sau din evocrile participanilor dup apariia bolii. nregistrrile pot incomplete iar evocarea elementelor trecute poate inuenat de eroarea uman i de posibilitatea reamintirii selective. Studiile caz-control nu pot folosite la determinarea ratelor de inciden. Dac problema de sntate este relativ frecvent n populaia (adic >5%10%), atunci odds ratio nu este o estimare de ncredere a riscului relativ. Studiile caz-control nu pot folosite pentru determinarea altor posibile efecte ale unei expuneri asupra sntii. Prin deniie, n studiile caz-control se studiaz doar un singur efect.
201
3.3. Studiile epidemiologice experimentale. Studiile clinice randomizate

Scopul: Familiarizarea participanilor cu caracteristicile eseniale i metodologia Studiilor Clinice Randomizate (Randomized Clinical Trial (RCT)) Obiective de studiu: La sfritul temei participanii trebuie s e capabili de a: 1. Distinge modelul de tratament paralel de cel succesiv; 2. Cunoate cum s: Selecteze populaia analizat; Aloce voluntarii n grupurile studiate; Realizeze metoda orb (blinding). 3. nelege raionamentul care st la baza denirii grupurilor de comparare; 4. Recunoate importana volumului eantionului pentru un RCT; 5. Recunoate impactul excluderilor naintea seleciei aleatorii asupra validitii studiului; 6. Recunoate impactul excluderilor dup selecia aleatorie asupra validitii studiului; 7. Distinge analiza datelor de baz de analiza datelor de urmrire; 8. Identica metodele folosite n analiza datelor studiilor clinice cu urmrire de scurt durat; 9. Identica metodele folosite n analiza datelor studiilor clinice cu urmrire de lung durat; 10. Recunoate avantajele i dezavantajele studiilor clinice; 11. Proiecta n linii generale un Studiu Clinic Randomizat ipotetic. Notiuni discutate n cadrul temei: Studiu Clinic Randomizat deniie; Domeniile de aplicare ale RCT; Schema Denirea grupurilor de comparare n RCT; Schemele Modelul tratamentului de substituire i Modelul ncruciat; Tabelul Evaluarea schemelor de selecie aleatorie; Tabelul de analiz pentru proporii i riscul relativ; Avantajele RCT; Dezavantajele RCT.
Pn n prezent am vorbit despre metodica efecturii studiilor descriptive, astzi vom iniia detalierea studiilor analitice i vom ncepe cu cele experimentale. Dup cum vedem din diagram ele se subdivizeaz n: clinice; n teren; n comunitate. Studiile n teren au drept int populaia sntoas, supus diferitor riscuri. Se ntrebuineaz frecvent pentru aprobarea noilor vaccinuri.
202
Cercetrile n teren efectuate de ctre Djonaton Solcom n 1956 care experimentau vaccinul inactivat mpotriva poliomielitei, au fost vaccinai peste 1,5 mln. copii, drept rezultat s-a demonstrat ecacitatea prolactic a vaccinei, care ulterior a fost acceptat de ntreaga lume. Studiile n comunitate au drept scop relevarea caracteristicilor calitative cum sunt gradul de aciune al factorului de risc sau ecacitatea msurilor sanitare. Rezultatele programului regional de prolaxie a maladiilor cardiovasculare. Studiile n comunitate au importan pentru micorarea factorilor de risc i mrirea ecacitii programelor de sntate, dar aceste rezultate sunt dicil de redat n indici calitativi. Studiul Clinic Randomizat (engl. RCT Randomized Clinical Trial), ntlnit n unele surse bibliograce tradus drept Trial Randomizat Controlat, reprezint un experiment controlat folosit pentru evaluarea siguranei i ecacitii tratamentelor efectuate pentru bolile i problemele de sntate la oameni. Studiul clinic este esenial pentru procesul de elaborare i acceptare a tratamentelor noi. Cnd pentru aceeai condiie a strii de sntate sunt disponibile o serie de tratamente aprobate, studiul clinic este folosit pentru a determina daca un tratament, de obicei un tratament nou, superior tratamentelor tipice existente. Elaborarea tratamentelor implic dou etape noi : Etapa 1. Prima etapa a elaborrii implic experimente de laborator. Aceste studii, care mai sunt denumite i studii pre-clinice, sunt efectuate in vitro i pe animale. Studiile pre-clinice furnizeaz informaii farmacologice i toxicologice necesare pentru pregtirea studiilor planicate pe oameni. Etapa a-2-a. Etapa a doua implic studii n care particip oamenii. Aceast etap este de obicei mprit n 4 faze: Studiile fazei I cuprind evaluarea iniial a participanilor umani (30-100 subieci). Obiectivul primar este de a evalua sigurana tratamentului i tolerana la acesta. Studiile fazei a-II-a (100-200 subieci) evalueaz ecacitatea potenial a tratamentului. Deseori mai multe tratamente noi sunt comparate pentru a-l selecta pe cel cu un potenial mai mare. Metoda optimal de administrare a tratamentului este determinat n faza a-II-a.
203
Studiile fazei a-III-a evalueaz tratamentul nou la un numr mare de subieci (500-1500) pentru a-i stabili ecacitatea i pentru a colecta informaii suplimentare referitoare la sigurana acestuia. Majoritatea studiilor fazei a-III-a reprezint studii clinice comparative, n care grupurile de comparare sunt reprezentate de grupul tratamentului nou (tratamentul analizat) i grupul tratamentului de control. Echipa de cercetare aloc ecare subiect din studiu n unul din grupurile de tratament. n mod ideal, tratamentul este alocat aleatoriu i att echipa de cercetare, ct i subiectul de studiu nu cunosc sau sunt orbi n ceea ce privete alocarea exact a tratamentului. Studiile fazei a-IV-a sau Studiile postmarketing, cerceteaz efectele de termen lung ale tratamentului; aceste studii sunt efectuate dup ce tratamentul este aprobat pentru utilizare general. Dac cercettorul stabilete tratamentul aleatoriu, atunci studiul este cunoscut ca studiu clinic randomizat. Din perspectiva tiinic RCT, cu volum adecvat al eantionului i realizat prin metoda orb (blinding) este modelul preferat de studiu. Selecia aleatorie trebuie s exclud eroarea i este metoda preferat de alocare a subiecilor n grupurile de tratament i de control. Grupurile de tratament sunt urmrite pe aceeai perioad de timp pentru a observa apariia unui eveniment particular sau a rezultatului (gura 3.3). Ipoteza cercetrii trebuie sa e exprimat n termeni de rezultat anticipat n grupul de tratament nou. Pentru analiz, echipa de cercetare compar rata rezultatului n grupul tratamentului nou i rata rezultatului n grupul tratamentului de control. Figura 3.3. Denirea grupurilor de comparare n studiile clinice randomizate
Tratament studiat Subiecii de studiu (alocai aleatoriu) Tratament de control Grupurile de comparare Prezent Viitor Rezultat
204
Testarea polivitaminelor administrate zilnic cu contraceptivele orale reduc efectele secundare ale acestora. Femeile au fost alocate n mod aleatoriu n grupul de tratament ce primea Norinyl i un supliment zilnic de polivitamine sau n grupul de control ce primea Norinyl i un placebo. Nici cercettorul, nici subiecii de studiu nu tiau cum era alocat tratamentul. Subiecii de studiu au fost examinai la intervale de 3 luni n decursul unui an. Pe parcursul vizitelor de urmrire la 3, 6, 9 i 12 luni, cercettorul a colectat informaii despre frecvena i severitatea unor efecte secundare.
Factorii de decizie implicai n programele guvernamentale de sntate i ageniile-donatoare trebuie uneori sa aleag dintre mai multe tratamente; n general ei doresc s naneze tratamente care sunt sigure, ecace i de asemenea, relativ ieftine. Faza a-III-a a studiilor clinice furnizeaz celor ce iau decizii dovezi tiinice despre ecacitatea relativa i sigurana tratamentelor aate n competiie.
Tipuri de studii clinice randomizate (proiectarea) Studiile clinice au (ca proiectare) dou modele de baz: modelul tratamentului n paralel i modelul tratamentului succesiv. Din nou, volumul adecvat al eantionului, alocarea aleatorie n grupurile de tratament i metoda orb sunt de preferat n proiectarea studiului. Modelul de tratament n paralel. Structura modelului paralel este prezentat n gura 3.3. Subiecii de studiu rmn pe tot parcursul studiului cu tratamentul la care au fost alocai n mod aleatoriu. Ambele grupuri sunt urmrite n timp pentru a observa rezultatul studiat. Grupurile de comparare de baz sunt pacienii care primesc tratamentul nou i pacienii care primesc tratamentul de control. Modelul de tratament succesiv. n acest model ecare subiect de studiu este alocat aleatoriu ntr-un grup care urmeaz succesiune predenit de tratamente n care ecare persoan primete mai mult de un tratament. Cea mai des ntlnit form a acestui model, modelul de tratament cu doua perioade succesive, nseamn un tratament care este urmat de un al doilea tratament. Deseori, se introduce perioad fr tratament ntre tratamentele succesive pentru a permite dispariia efectelor prelungite ale primului tratament. Durata de urmrire pentru ecare tratament trebuie sa
205
e aceeai pentru ca evenimentele s aib aceeai perioada de timp pentru a se manifesta la toate tratamentele. Modelul de tratament succesiv are dou tipuri: modelul tratamentului de substituire (gura 3.4) i modelul ncruciat (crossover) (gura 3.5). Modelul tratamentului de substituire este folosit pentru colectarea datelor despre efectele trecerii de la tratamentul A la un tratament din perechea alternativ de exemplu tratamentul sau tratamentul C. n modelul tratamentului de substituire subiecii de studiu sunt mprii n mod egal n dou grupuri. Ambele grupuri primesc tratamentul A pentru prima perioad. Dup terminarea primei perioade, subiecii de studiu dintr-o grup sunt trecui sau schimbai la tratamentul B, iar cei din cellalt grup sunt trecui la tratamentul C. Ambele grupuri sunt urmrite n timp pentru a observa rezultatul studiat. Rezultatele obinute de pacienii tratai cu A i sunt comparate cu rezultatele obinute de pacienii tratai cu A i C. Figura 3.4. Modelul tratamentului de substituire
Subiecii de studiu (alocai aleatoriu) Tratamentul A Perioada 1 Tratamentul A
S C H I M B A R E
Tratamentul B Perioada 2 Tratamentul C Rezultat
(Grupurile de comparare)
Prezent
Viitor
Figura 3.5. Modelul ncruciat (cross-over)

Subiecii de studiu (alocai aleatoriu) Tratamentul A Perioada 1 Tratamentul B
S C H I M B A R E
Tratamentul B Perioada 2 Tratamentul A Rezultat
(Grupurile de comparare)
Prezent
Viitor
Participanii n studiile clinice variaz considerabil n funcie de starea iniial a sntii i de reacia lor la tratament. Un avantaj al modelu-
206
lui ncruciat este c acesta ajusteaz variaia de la persoan la persoan deoarece ecare persoan servete ca propriul su control. De fapt, ecare subiect de studiu este folosit pentru colectarea de informaii despre dou tratamente. Din cauza acestei particulariti, modelul ncruciat necesit deseori mai puini subieci de studiu dect modelele paralele. Modelele de tratament succesiv nu sunt adecvate sau mcar posibile n multe situaii deoarece subiecii de studiu primesc mai mult de un tratament n decursul ambelor perioade analizate. Unele rezultate pot face imposibil urmarea a mai mult de un tratament. Procedurile chirurgicale nu sunt de obicei adecvate pentru studiu prin modelul de tratament succesiv. Studiile clinice care au decesul ca rezultat primar (ex.: studiul cancerului) nu pot folosi modelul de tratament succesiv. n mod similar, modelul tratamentului succesiv nu este cel adecvat pentru studiile ecacitii contraceptivelor, n care rezultatul primar este sarcina. Studiile clinice n care exista probabilitate mare ca subiecii s prseasc studiul nu sunt adecvate pentru modelul de tratament succesiv. Participanii care prsesc studiul n timpul primei perioade nu sunt disponibili pentru evaluare n perioada a doua. n general, pe msur ce perioada de tratament se mrete, crete probabilitatea ca participanii s prseasc studiul. Pentru a minimiza pierderile, cercettorii trebuie splanice studiile de tratament succesiv pe termen scurt, cu durata perioadelor de urmrire de trei luni sau mai puin.
Populaia studiat Populaia studiat constituie sub-categorie a populaiei generale, const din indivizi denii conform unor criterii de studiu neambigue. Grupul de subieci efectiv studiai poate un eantion sau sub-categorie a populaiei studiate. De exemplu, populaia general a oraului A numr 3,000,000 locuitori. Populaia studiat n oraul A este de 500,000 locuitori cu vrsta cuprins ntre 18 i 44 ani care locuiesc n oraul perioad specicat de timp, iar RCT include un eantion de 500 de locuitori din populaia studiat. Cercettorii trebuie s specice ce indivizi au fost studiai i cum au fost ei selectai. Comunitatea tiinic trebuie s cunoasc caracteristicile indivizilor care au rspuns sau nu la tratament, indiferent de succesul tratamentului. Aceste informaii sunt eseniale pentru a evalua dac re-
207
zultatele studiului pot generalizate pentru populaia studiat i pentru cea general. Criteriile de eligibilitate. Acestea sunt caracteristici ale populaiei studiate folosite pentru a determina care indivizi sunt eligibili pentru includerea n studiul clinic. Criteriile precise de eligibilitate i motivele pentru specicrile lor trebuie s e detaliate n planicarea etapelor studiului. Trebuie sa e luat n considerare impactul pe care-l vor avea aceste criterii asupra modelului de studiu, asupra recrutrii subiecilor de studiu i asupra posibilitii de generalizare a constatrilor studiului. Criteriile de eligibilitate sunt de cele mai multe ori descrise n dou liste: criterii de includere i criterii de excludere. n general, numrul de excluderi trebuie minimizat. n exemplul de mai jos sunt prezentate criteriile de includere i excludere pentru un RCT care implic tratamentul combustiilor cu BETATINE. Inamaiile plgilor prin arsuri i tratamentul cu BETADINE Informaii generale: A fost proiectat un studiu RCT pentru a evalua rata inamaiilor plgilor prin arsuri aprute n perioada precoce la pacienii crora li s-au prelucrat plgile cu sol. de BETADINE (grupul de tratament) i la pacienii crora li s-au prelucrat plgile cu sol. Furacilin (grupul de control). Criterii de eligibilitate Criterii de includere: Pacienii cu combustii de gradul III i IV n stare precoce ce necesit tratament local cu preparate antiseptice. Fiecare pacient trebuie: S aib plgi recente formate prin combustii de gradul III sau/i IV, neprelucrate recent cu alte soluii; Sa nu aib reacii alergice de la soluiile iodurate; S e n vrst de la 16 la 60 ani. Criterii de excludere: nainte de a ncepe studiul pacienilor li s-a nregistrat istoricul medical i li s-a efectuat examinare a strii de sntate Pacienii cu oricare din urmtoarele condiii au fost exclui din studiu: Prezena diabetului zaharat; Prezena tumorilor maligne; Folosesc sau au folosit antibiotice n ultimele trei luni; Alte maladii ce afecteaz imunitatea.
208
Selecia subiecilor de studiu Denirea grupurilor de comparare este treapt critic n proiectarea unui RTC. Denirea tratamentului trebuie sa e intit asupra celei mai importante ntrebri la care cercettorii cred c pot gsi rspunsul. Tratamentul de control poate sa nu includ tratament (placebo) sau s e tratamentul curent standard. Unele situaii nu ofer un grup de comparare adecvat. De exemplu, n studiul privind contraceptivele nu este etic sa se utilizeze placebo. Compararea a numai dou grupuri n orice studiu este modelul cel mai ecient i d anse maxime de a elabora concluzii denitive pentru un numr limitat de subieci de studiu (Peto i colab., 1976). Vor ntotdeauna exercitate presiuni din partea diferitelor surse pentru a studia mai mult de dou grupuri. Trebuie s se reziste presiunilor de a include mai mult de dou grupuri. Uneori cercettorii doresc sa evalueze echivalena a mai mult de dou tratamente noi, probabil din considerente de cost mai mic, toxicitate mai mic, mai puine efecte adverse i ali factori. Chiar i n acest caz, studierea a mai mult de 2 grupuri duce la scderea puterii studiului i produce un rezultat mai puin informativ. Cu dou grupuri, rezultatul pozitiv este mult mai probabil, iar un rezultat nul conine mai mult informaie (vezi exemplul practic). Tratamentele trebuie s difere substanial unul de altul, n aa fel nct s e biologic plauzibil c rezultatul care se refer la un tratament difer substanial de rezultatul care se refer la celelalte. n mod ideal, n RCT ar trebui s e comparate numai tratamente care este posibil s difere substanial ntre ele (Peto i colab., 1976). Studiu clinic randomizat pentru compararea Penicilinei G i a Kanamicinei n tratamentul infeciilor postoperatorii Varietate de antibiotice poate folosit pentru tratarea infeciilor postoperatorii. Se consider un studiu ipotetic privind ecacitatea mai multor medicamente, care sunt administrate singure pentru tratarea infeciilor postoperatorii: penicilina G, ampicilina, tetraciclina i kanamicina. Cu toate c se fac ncercri de a studiate toate cele patru medicamente n cadrul unui singur RCT, concluzia denitiv este mai corect la compararea a numai dou medicamente n acelai timp. Kanamicina reprezint tratamentul standard, dar innd cont de acoperirea antimicrobiana i de costuri, cercettorii aleg penicilina G ca cea mai promitoare alternativ. De aceea, se prefer un RCT care va compara penicilina G cu kanamicina.
209
Excluderi nainte de selecia aleatorie. Indivizii care sunt exclui din studiu naintea seleciei aleatorii nu afecteaz comparaiile dintre tratamente i nu introduc erori. Subiecii pot exclui deoarece prezint condiie pentru care tratamentul desemnat n studiu poate contraindicat, deoarece posibilitatea de urmrire a lor este incert sau deoarece iau alte medicamente. Cu toate acestea, excluderile fcute naintea seleciei aleatorii pot afecta posibilitatea de a generaliza rezultatele. Pe msur ce numrul subiecilor exclui crete, rezultatele devin tot mai puin generalizabile. Chiar dac studiul poate efectuat perfect, el poate s nu aib relevan pentru persoanele la care cercettorii doresc sa generalizeze constatrile. Cercettorii trebuie s se conving c criteriile de includere i excludere sunt clar specicate i c ele sunt aplicate naintea seleciei aleatorii. Dac ele sunt aplicate naintea seleciei aleatorii, nu sunt introduse erori. Criteriile trebuie sa e evaluate pentru sursele de selecie, care pot face eantionul studiat atipic sau nereprezentativ. Criteriile de selecie care sunt prea restrictive au ca rezultat selecia subiecilor de studiu care sunt un sub-grup att de limitat al populaiei int, nct rezultatele vor avea semnicaie mic. Selecia aleatorie. Subiecii de studiu trebuie alocai n mod aleatoriu n grupurile de tratament. Deoarece selecia aleatorie reduce erorile de selecie i confuzia, aceasta reprezint metoda preferat de alocare a indivizilor n grupurile de tratament i de control. Selecia aleatorie asigur ca subiecii de studiu sa aib anse egale de alocare n ecare grup i create comparabilitatea ntre grupuri la toi factorii, cunoscui i necunoscui, msurai i nemsurai. Alocarea aleatorie a pacienilor n grupurile de tratament i nu conform alegerii clinicianului este esenial pentru evitarea erorii de selecie. Fr selecie aleatorie efectiv, clinicienii care prefer sau sunt mpotriva unui anumit tratament pot exclude n mod incontient sau contient un subiect sau pot schimba alocare de tratament a subiectului de studiu. Eecul n selecia aleatorie va introduce diferene ntre grupurile de tratament i va invalida rezultatele. Selecia aleatorie asigur ca subiecii de studiu s dispun de aceeai probabilitate pentru a alocai n grupul de tratament sau de control. Cu toate acestea, nu toate schemele de selecie aleatorie sunt echivalente (tabelul 3.7).
210
Tabelul 3.7. Evaluarea schemelor de selecie aleatorie

Nr. Schema 1. Nu este raportat de autori 2. Alocare alternativ (numrul ei, data naterii etc.) Aruncarea monedei sau amestecarea crilor, fr selec3. ie aleatorie prin metoda orb Aruncarea monedei sau amestecarea crilor, cu selecie 4. aleatorie prin metoda orb (de exemplu, plicuri opace sigilate) Tabel cu numere aleatoare, cu selecie aleatorie prin me5. toda orb Tabel cu numere aleatoare, selecie aleatorie echilibrat 6. prin metoda orb i lungimea blocului secret Evaluarea Nesatisfctor Nesatisfctor Satisfctor Bine
Excelent Excelent
Unele scheme, pe care cercettorii le calic drept aleatorii, nu sunt ntr-adevr aleatorii i de aceea sunt ineciente pentru controlul erorii. n particular, unele metode general raportate sunt bazate pe alocarea alternativ a pacienilor, pe numrul ei (par sau impar) sau pe data naterii. Aceste metode pot inuena deciziile de alocare dac personalul care atribuie tratamentul sau numete pacienii cunoate anticipat care va urmtorul tratament i poate astfel decide eligibilitatea pacientului sau planica trimiterea lui conform preferinelor de tratament. Acestea nu sunt scheme adevrate de alocare aleatorie. Scheme ca amestecarea crilor de joc sau aruncarea unei monede sunt aleatorii, dar aceste metode pot tenta cercettorii sa intervin. De exemplu, ei se pot gndi: Am avut prea multe pajure i se pot decide s schimbe urmtoarea alocare. De asemenea, aceste scheme nu pot vericate sau reproduse. Utilizarea unui tabel cu numere aleatoare este metoda preferata, deoarece tabelul este aleatoriu i poate reprodus. Chiar dac metoda de selecie a subiecilor de studiu este aleatorie, cercettorii i subiecii de studiu nu trebuie s e capabili s bnuiasc care va tratamentul urmtor. Adic, selecia aleatorie trebuie sa e fcut dup metoda orb (engl. blinding). Selecia aleatorie echilibrat, uneori numit selecie pseudoaleatorie sau selecie aleatorie limitata poate folosit pentru a se asigura c numrul subiecilor de studiu alocai n ecare grup de tratament este aproximativ egal pe parcursul ntregului studiu. Aceasta nu numai c este
211
statistic ecient, dar asigur i c nu va exista tendin n timp a ratelor de alocare (time trend) i c erorile sunt minimizate chiar dac exista tendin n timp, din orice motiv, n ceea ce privete prognosticul pacienilor. Selecia aleatorie echilibrat este deseori obinut prin determinarea mai nti a numrului de subieci de studiu per bloc: apoi indivizii sunt alocai aleatoriu n ecare bloc n aa fel nct jumtate din ei sa e n grupul de tratament i jumtate n grupul de control. Selecia aleatorie echilibrat este metoda preferat de selecie aleatorie att timp ct cercettorii nu fac cunoscut lungimea blocului. Bnuirea urmtorului tratament este mai dicila n cazul n care lungimea blocului este mai mare (o lungime a blocului de 10 este mai buna dect cea de patru) precum i n cazul n care lungimea blocului variaz aleatoriu. Prin modul de realizare, selecia aleatorie mbuntete echilibrul potenialelor variabile de confuzie. Distribuirea egal a variabilelor msurate i nemsurate n grupurile de tratament minimizeaz confuzia. Dac selecia aleatorie nu produce grupuri echilibrate, exist tehnici statistice care permit cercettorului s ajusteze pentru factorii care sunt msurai. Cu toate acestea, nu putem ajusta pentru confuzie n funcie de factorii care nu au fost msurai. n concluzie, cercettorii trebuie s descrie complet n prezentrile cercetrilor lor schema de selecie aleatorie folosit n RCT. Lipsa unei astfel de descrieri a schemei de selecie aleatorie va face ca cititorul s aib dubii aspra metodelor i rezultatelor. Etapele pentru realizarea unei selecii aleatorii echilibrate includ utilizarea blocurilor, utilizarea unui tabel cu numere aleatoare pentru selecia blocurilor i neprecizarea alocrii tratamentului. Metoda orb (blinding). n orice studiu clinic, eroarea reprezint preocuparea major iar metoda orb este una dintre metodele folosite pentru diminuarea erorii. Eroarea poate apare n diferite momente pe parcursul studiului clinic, de la etapa de proiectare pn la analiza datelor i interpretare. Soluia general pentru controlul erorii ntr-un RCT este de a ascunde alocarea exact a tratamentului att pentru subiecii de studiu, ct i pentru cercettor. Metodaorb (blinding) poate aplicat n procesul de selecie aleatorie, alocare a tratamentului, estimare, clasicare i evaluare a rezultatului. Procesul de selecie aleatorie trebuie s e orb. Cercettorul, evaluatorul i subiecii din studiu nu trebuie sa e capabili s bnuiasc care va
212
urmtorul tratament. Pot folosite cteva procedee pentru a face orbi cercettorul, clinicienii i subiecii din studiu n ceea ce privete alocarea aleatorie a tratamentului: Insernd alocarea n plicuri opace numerotate consecutiv; Realiznd alocarea la telefon dintr-un birou central; mpachetnd anticipat medicamentele i numerotndu-le pentru pacieni consecutivi conform schemei de selecie aleatorie. Utilizarea plicurilor opace numerotate consecutiv este una dintre cele mai practice metode. Persoanele care realizeaz procesul de selecie aleatorie nu trebuie sa e implicate n includerea subiecilor de studiu, tratament sau n evaluare. Metoda simplu orb se refer la faptul c participanii la studiu nu cunosc tratamentele atribuite. n metoda dublu orb nici cercettorul nici participanii la studiu nu cunosc ce tratamente au fost atribuite. n metoda triplu orb clinicianul care evalueaz rezultatul (evaluatorul) nu este cercettor i subiecii de studiu, cercettorul i clinicianul care evalueaz nu cunosc tratamentele alocate. Deoarece att cercettorii ct i subiecii de studiu par s aib sperane mari i prejudeci referitoare la studiu, pot apare erori daca nu vor luate masuri de precauie. Tratamentul alocat trebuie ascuns de subiecii de studiu. Acest lucru este necesar daca prsirea studiului sau lipsa de complian din partea subiecilor sunt posibil a avea legtura cu cunoaterea de ctre ei a tratamentului (de ex. se pot descuraja). Este de asemenea important ca nici cercettorul s nu cunoasc alocarea tratamentului. tiind c pacientul primete ceea ce crede el c este un tratament mai puin ecace, cercettorul poate face eforturi compensatorii care pot n detrimentul studiului. De exemplu, cercettorul poate stabili terapie complementar nespecicat n protocol sau un asistent poate primi indicaii s monitorizeze subiecii de studiu care primesc anumite tratamente mai mult dect este cerut n protocol. Cea mai serioas problem apare cnd cercettorul este nclinat s se asigure c subiectul de studiu care este mai grav bolnav primete tratamentul pe care el l consider cel mai ecace. Faptul ca nici subiecii nici evaluatorul nu trebuie sa cunoasc rezultatul ateptat este problem critic mai ales dac rezultatul este subiectiv. n unele situaii metoda orb n privina rezultatului nu este posibil (ex.: dac
213
rezultatul este decesul). Un subiect de studiu care cunoate rezultatele ateptate poate mai predispus s raporteze date care susin rezultatul dorit dect un subiect neinformat. Evaluatorii care au prejudeci n privina concluziilor studiului pot dispui s diagnosticheze simptoamele i situaiile limit drept rezultat care susine ateptrile lor referitoare la noul tratament propus. Desigur, n unele studii nu sunt posibile toate tipurile de metode orb. De exemplu, dac un tratament ce const n intervenie chirurgical este comparat cu un tratament ce const n administrarea medicamentelor, este imposibil ca tratamentul s e ascuns medicului i pacientului. n acest caz, modul cel mai bun de abordare poate utilizarea unui evaluator care s nu cunoasc alocarea.
Volumul eantionului Determinarea unui volum corespunztor al eantionului este un aspect esenial n proiectarea unui studiu clinic randomizat. (Volumul i puterea eantionului sunt discutate n capitolul respectiv. Acest lucru este n special adevrat deoarece RCT este att de mult apreciat. Cu toate acestea, muli cercettori nu proiecteaz pentru studiile lor eantioane cu putere statistic sucient (ex.: eantioanele sunt prea mici ca sa dea un rspuns sigur la ntrebrile puse). Trecere n revist a 71 studii clinice randomizate negative au artat c 67 au avut ans mai mare de 10% de a omite n procent de 25% beneciul real al tratamentului. Multe tratamente au fost considerate c nu difer de tratamentul standard sau de control n studiile care aveau eantioane neadecvate (Frieman i colab., 1978). Consideraii etice Spre deosebire de alte studii, RCT permite cercettorului s aloce subiecii de studiu n grupuri de tratament i de control. Aceast intervenie tiinic n cursul vieii individului l face pe cercettor sa se confrunte cu multe aspecte importante cu privire la etica experimentrilor umane. Termenul experimentri umane le amintete multor persoane capitole triste din istoria omenirii cnd experimentele se fceau asupra subiecilor umani fr voina acestora (ex.: prizonieri de rzboi sau brbai i femei instituionalizai cu diagnostic de boli psihice). Pe de alt parte, dezvoltarea medicinii moderne se datoreaz, n mare parte, experimentelor umane.
214
De cnd s-a administrat primul medicament primului pacient, practicienii medicinii au experimentat n mod empiric pe pacieni n situaii lipsite de control i au schimbat tratamentele dup cum dicta rspunsul pacientului. Elaborarea RCT a constituit un progres major pentru medicin deoarece, dac este efectuat n mod corespunztor, RCT furnizeaz rezultate valide, folositoare i reproductibile. Unde exist dezacord n alegerea tratamentului, un RCT bine efectuat i bine raportat ofer sperane n determinarea tratamentului de preferat. n acest sens, poate considerat lipsa de etic neefectuarea unui RCT pentru a gsi rspuns la ntrebare medical importanta (Schafer, 1982).
Conict de ndatoriri RCT poate reprezenta pentru clinician sau cercettor un conict de ndatoriri. Majoritatea medicilor din Occident depun jurmnt (deseori versiune moderna a jurmntului lui Hippocrat) de a face din bunstarea pacientului individual centrul activitii lor. Un RCT poate n conict direct cu aceast ndatorire. Cu toate c bunstarea pacientului este principala responsabilitate a clinicianului, clinicianul cercettor are perspectiv pe termen lung obinerea de cunotine care pot ajuta altor pacieni n viitor. Conictul apare ntre ndatorirea fa de individ i ndatorirea fa de un grup. ntr-un RCT tratamentul individual, considerat dreptul pacientului n medicina din Occident, ar putea compromis prin aderarea la alocri i la alte reguli ale RCT. Acest lucru a fost uneori interpretat ca ind nclcare a ndatoririi clinicianului fa de pacientul individual. ntrebarea poate formulata: Cnd, i dac, exista justicare moral pentru a sacrica dreptul pacientului la tratament complet individualizat pentru beneciul progresului tiinic? (Schafer, 1982). Avnd n minte aceast ntrebare, trebuie sa consideram dou tipuri de RCT: Unul din tratamente este terapia acceptat ca cea mai bun dintre cele existente astzi i cellalt este terapia nou care promite s e nc mai ecace. Unul dintre tratamente este placebo i cellalt este terapie nou pentru tratarea unei boli pentru care nu exista tratament ecace n trecut. Exist consecine ale neefecturii RCT. Studiile efectuate fr grup de control adecvat pot induce clinicienii n eroare la alegerea terapiei.
215
Clinicienii se pot simi obligai s acorde tratamente care, de fapt, sunt inferioare. Astfel, cercettorul trebuie sa analizeze cu atenie care este riscul potenial i care este beneciul unui RCT.
Consimmnt informat Consimmntul informat este necesar pentru viitorii subieci ai unui RCT. Subiecii de studiu trebuie s e informai despre toate aspectele studiului care pot inuena participarea lor. Ei trebuie s e la curent cu riscurile cunoscute i beneciile tratamentului propus. Ei au dreptul s aleag neparticiparea n studiu sau, dac au fost inclui, ei au dreptul s se retrag n orice moment fr nici un fel de consecine. La recrutarea n RCT subiecii de studiu au dreptul s tie c particip ntr-un experiment i c tratamentul lor este decis de ans. Nu este etic ca viitorii subieci s nu e inconotiinai referitor la metoda prin care se va alege tratamentul lor. Unii cercettori se tem c aceast dezvluire va descuraja pacienii sa coopereze. Pacienii caut clinicieni care i vor baza tratamentul lor pe cunotine (training) i pe experiena clinic i nu pe norocul extragerii. Unii cercettori cred c nu va recrutat numrul adecvat de pacieni daca se face aceast destinuire. Cu toate acestea, deoarece efectul tratamentului propus se admite ca ind necunoscut (excluznd studiile ce folosesc placebo) nici informaie material nu este ascuns. Cnd cercettorii planic un RCT, ei au dubii n privina ecacitii tratamentului dar pot avea preferine de tratament (n baza experienei clinice apreciaz c un tratament este mai bun). Cnd cercettorii au preferin n ceea ce privete tratamentul, le este dicil s e cu adevrat independent fa de alternativele care se testeaz. Etic, pot ei s-i exprime opinia pacienilor care intenioneaz s participe la studiu? Pe de alt parte, impresiile clinice n absena controlului tiinic sunt sub semnul ntrebrii. Care sunt consecinele etice n acordarea unei consultane, bine intenionate dar posibil incorecte, unui pacient care intenioneaz sa participe la studiu? n concluzie, consideraiile etice trebuie analizate cu atenie naintea realizrii unui RCT. Multe RCT necesare nu au fost efectuate din motive etice bazate pe dovezi sugestive. Aceste dovezi sugestive constau deseori din impresii clinice, studii mici fr efect sau, pur i simplu, erori. Cu alte cuvinte consideraiile etice pot furniza justicri simple pentru a nu efectua un RCT o aciune care ea nsi poate lipsit de etic.
216
Metode de analiz a datelor Modelul de studiu RCT determin tipurile de analiz care pot efectuate. n studiile clinice datele despre tratament sunt colectate pentru grupuri de subieci de studiu care sunt comparabili, cu excepia tratamentului prescris. Criteriile de eligibilitate sunt folosite pentru selecia subiecilor de studiu n baza unui set specic de caracteristici. Pentru alte caracteristici cercettorii se bazeaz pe selecia aleatorie pentru a ajuta n asigurarea comparabilitii subiecilor de studiu. Cu toate acestea, chiar i atunci cnd sunt folosite criteriile de eligibilitate iar selecia aleatorie este realizat corespunztor, nu exista garanie c grupurile de comparare vor omogene n ceea ce privete caracteristicile, altele dect tratamentul. Date de baz i de urmrire Datele obinute din studiile clinice pot mprite n dou tipuri: informaii colectate de la subiecii de studiu la momentul admiterii n studiu (date de baz) i informaii colectate de la subiecii de studiu n timpul urmririi (date de urmrire). Datele de baz furnizeaz cercettorilor prolurile medicale sau demograce ale subiecilor de studiu i descriere a grupurilor analizate. Cu datele de urmrire cercettorii pot evalua rspunsul ecrui participant la tratamentul prescris i determin rspunsul general al ecrui grup de tratament. mpreun, datele de baz i de urmrire furnizeaz informaii despre schimbrile n starea de sntate a subiectului de studiu care pot atribuite, de exemplu, unui tratament sau, din contra, unei consecine a unei caracteristici de baz. Analiza datelor de baz Datele de baz sunt colectate i analizate pentru a evalua comparabilitatea ntre grupurile de tratament. Trebuie s e comparat distribuia caracteristicilor de baz n grupurile analizate. Cnd se observ diferen ntre rezultatele grupurilor analizate, aceast diferen poate avea una din doua cauze: un tratament poate superior tratamentului alternativ sau grupul care a manifestat performana superioar poate alctuit din subieci care ar reacionat mai bine indiferent de tratamentul care a fost prescris. Tabelul de analiz a caracteristicilor subiecilor studiai. Compararea caracteristicilor de baz ntre subiecii de studiu tratai i netratai poate
217
vizual. Testarea statistic pentru a determina dac distribuiile difer nu este esenial. Chiar i utilizarea cu succes a seleciei aleatorii este compatibil cu unele diferene n distribuiile variabilelor; dac distribuiile variabilelor de baz, importante (pronostic) difer, indiferent dac aceste diferene sunt sau nu semnicative statistic, ele pot n legtur cu rezultatul.
Analiza datelor de urmrire n majoritatea fazelor a III-a a studiilor clinice rezultatul principal furnizeaz date de inciden. Pentru a evalua tratamentele sunt folosite frecvena rezultatelor sub form de frecven, numrul de indivizi care primesc tratamentele de studiat i durata participrii individului n studiu. Unele studii clinice privind contraceptivele u perioad relativ scurt de urmrire cteva zile sau sptmni. Urmrirea de scurt durat. Studiile clinice, care se efectueaz n general pentru evaluarea utilizrii de lunga durata a preparatelor, pot produce rezultate n decurs de cteva zile sau sptmni dup ce subiecii de studiu au primit tratamentul. Studiile clinice privind interveniile, de exemplu, reprezint o clas important de studii n care sunt importante evalurile dup perioad scurt de urmrire. Aceste studii sunt concentrate asupra complicaiilor asociate cu diferite tehnici de operare sau pe utilizarea lor de ctre diferii profesioniti n domeniu. n alte studii clinice variabilele considerate rezultate secundare pot produce rezultate n decurs de cteva zile sau imediat. De exemplu ntr-un studiu autoplastia, care este concentrat asupra expulziei lamboului ca rezultat primar, interesul cercettorilor n privina procentului pacienilor care raporteaz dureri n perioada postoperatorie precoce poate secundar. Urmrirea de lung durat. Majoritatea studiilor clinice u perioad mare de urmrire (luni sau chiar ani). n aceste studii este important cum au fost distribuite evenimentele toat perioada de urmrire. Pentru studiile clinice cu o durat mare de urmrire (trei luni sau mai multe), cercettorii sunt interesai nu numai dac evenimentul studiat va avea loc ci i de durata de timp necesar pentru apariia evenimentului. Analiza timpului pn la apariia evenimentului studiat este numit analiz de via. Tabelul de analiz pentru proporii i riscul relativ. Simbolul p reprezint proporie calculat din datele obinute din studiu iar simbolul n re-
218
prezint volumul eantionului folosit pentru calcularea proporiei. p este numrul de subieci de studiu la care a aprut rezultatul primar mprit la numrul total de subieci de studiu. Proporiile (sau procentele) rezultatului primar pentru diferitele grupuri de tratament i riscurile relative sunt calculate ca n formulele prezentate, conform tabelului 3.8. Tabelul 3.8. Tabel de analiza a riscului relativ al incidenei cumulative
Rezultatul Prezent Absent Total Tratament Da a c n1 Nu b d n0
Se calculeaz urmtorii indici: 1. Proporia cu rezultate n grupul cu tratament (P1) este egal cu numrul de subieci cu rezultate n grupul cu tratament raportat la numrul total de subieci n grupul cu tratament: P1 = a
n1
(8)
2. Proporia cu rezultate n grupul fr tratament (P0) este egal cu numrul de subieci cu rezultate n grupul fr tratament raportat la numrul total de subieci n grupul fr tratament. P0 = b
n0
(9)
3. Riscul relativ al incidenei cumulative (RR-IC) care este egal cu proporia rezultatului n grupul cu tratament (P1) raportat la proporia rezultatului n grupul fr tratament (P0) RR IC = a/n1 = P1
b/n0 P0
(10)
n RCT, riscul relativ poate folosit pentru a msura mrimea asocierii dintre tratament i rezultatul studiat. Riscul relativ este incidena rezultatului la subiecii de studiu care au primit tratamentul specicat mprit la incidena rezultatului la subiecii de studiu care nu au primit tratament (placebo) sau care au primit tratamentul standard. Acest risc relativ, cunoscut de asemenea ca risc relativ al ncidenei cumulative (RR-IC), msoar
219
riscul subiecilor de a dezvolta rezultatul pe parcursul ntregii perioade de studiu. Uneori, persoana-timp de observare este utilizat n calitate de numitor al fraciei n calcularea riscului relativ n locul numrului de persoane incluse n studiu. Acest tip de risc relativ este cunoscut ca riscul relativ al densitii incidenei (RR-DI). Numitorul persoan-timp ia n considerare simultan numrul de persoane aate sub observare i durata observrii pentru ecare persoan; ceea ce nseamn c timpul real de observare trebuie calculat pentru ecare persoan din grup (tabelul 3.9). Tabelul 3.9. Tabel de analiz a riscului relativ al densitii incidenei
Tratament Cazuri Persoan-timp a n1 Fr tratament b n0 Total m1 t
RR IC = a/n1 ,
b/n0
(11)
unde a numrul de subieci ai studiului cu rezultat n grupul de tratament, b numrul de subieci ai studiului cu rezultat n grupul care nu a primit tratament, n1 persoan-timp n grupul de tratament n0 persoan-timp n grupul care nu a primit tratament De exemplu, dac 10 persoane particip n studiu perioad de 10 ani, se consider ca acestea au contribuit cu 100 (10 persoane 10 ani) persoan ani de observare. Aceeai cifr poate obinut dac 100 de persoane sunt sub observare timp de un an sau 200 de persoane timp de 6 luni. Aceast metod permite observatorului s controleze mai bine situaiile n care zilele la care subiecii studiului ncep studiul variaz sau n care unii subiecii din studiu au ncetat s e sub observare pe parcursul derulrii studiului datorit decesului, pierderea contactului sau altor motive. Excluderi dup selecia aleatorie. Ca regul general, toi pacienii care sunt selectai aleatoriu trebuie analizai. Mai mult, pacienii trebuie analizai ca parte a grupului de tratament la care au fost alocai iniial. Trebuie s e depus orice efort pentru a determina rezultatul pentru toi subiecii studiului selectai aleatoriu. Excluderile dup selecia aleatorie (de exem-
220
plu retrageri, pierderi i deviaii) pot inuena compararea tratamentelor selectate aleatoriu i, prin urmare, necesit s e cercetate cu atenie. Modurile neadecvate de abordare a controlului i analizei acestor pacieni pot duce la erori subtile, bine ascunse i grave n proiectarea cercetrii i n rezultate. Cercettorii au denit neeligibilitatea ca un motiv declarat de excludere dup selecia aleatorie, cnd n nal se descoper ca subiectul de studiu nu a satisfcut criteriile de includere. Deciziile de a retrage subiecii n aceste condiii mai probabil c vor inuena totui rezultatele. De exemplu, clinicienii care prefer un anumit tratament pentru un anumit pacient pot retrage pacientul dac acesta a fost repartizat aleatoriu unui grup greit. Un alt exemplu, pacientul al crui stare de sntate continu sa se deterioreze pe parcursul tratamentului stabilit probabil c va atrage mai multa atenie i, prin urmare, va ncadrat, probabil, n categoria de neeligibili. Abordarea cea mai bun a acestei probleme const n a nu permite excluderi dup selecia aleatorie n cazul sesizrii n nal a neeligibilitatii pacientului. O excepie este atunci cnd diagnosticul diferenial al criteriilor de eligibilitate este dicil. Cercettorii ar putea dezvolta procedur astfel nct: 1. aceeai informaie s e colectat de la ecare pacient n momentul seleciei aleatorii, 2. informaia s e revizuit ntr-un birou central ; 3. clinicianul s nu cunoasc tratamentul alocat pacientului. Pacienii care nu satisfac criteriile de eligibilitate ar putea apoi retrai. Rezultatul pretratament dar postselecie aleatorie se ncadreaz n categoria de rezultate (ex. decesul) care au loc dup selecia aleatorie dar nainte de nceperea tratamentului, nainte de nalizarea tratamentului sau nainte ca tratamentul, teoretic, s produc un efect. Deciziile de a retrage subiecii studiului diagnosticai cu rezultate dup selecia aleatorie dar nainte de tratament introduc de asemenea eroare. De exemplu, ntr-un RCT privind efectul unui medicament asupra decesului, cercettorul a hotrt s retrag ca ind neanalizabili toi pacienii care au decedat dup selecia aleatorie, dar nainte de nceperea tratamentului i, de asemenea, toi pacienii care au decedat fr a primi cel puin apte zile de tratament. Aceast regul este numit regula celor 7 zile o dat ce medicamentul,
221
teoretic, nu ar avea nici un efect pe parcursul a cel puin apte zile. Intuitiv aceasta pare a atractiv din moment ce nici unul dintre decese nu a putut atribuit tratamentului. Totui, acelai argument poate utilizat pentru a exclude toate decesele nregistrate pe parcursul ntregii perioade de studiu n grupul tratat cu placebo, o dat ce nici unul dintre acestea, teoretic, nu are legtura cu tratamentul. Cnd astfel de reguli sunt instituite, ca ind parte a protocolului, nainte de nceperea studiului doar impactul seleciei aleatorii poate redus. Dac regulile sunt instituite dup ce studiul a nceput aciunile ar putea duce la rezultate eronate i nevalabile. De aceea toi pacienii selectai aleatoriu trebuie analizai. Acest lucru este adevrat n special deoarece deseori este dicil de stabilit dac regulile au fost instituite nainte sau dup nceperea studiului. Planicat sau neplanicat, excluderea rezultatelor neanalizabile nu este acceptabil n analiza studiilor clinice cu selecie aleatorie (Meier, 1981). Cnd subiecii studiului sunt urmrii uneori ei nceteaz de a mai implicai n studiu din diferite motive, e c se mut sau manifest dezinteres. Studiul trebuie s rein ct mai muli subieci posibili. Eroarea este mai probabil s apar dac dou tratamente difer ntre ele prin discomfortul cauzat, toxicitate, ecacitate sau n oricare alt mod care afecteaz diferit pierderile. Nu exist motive acceptabile pentru pierderea subiecilor din studiu. Cu toate c pierderile pot s nu e eliminate complet este necesar s se specice metode pentru a le minimiza. De exemplu, subiecii pentru care exist probabilitatea c vor pierdui trebuie exclui nainte de selecia aleatorie. Cnd subiecii studiului nu se ntorc pot utilizate proceduri extensive pentru a-i localiza prin apeluri telefonice, scrisori sau vizite special efectuate de asistenii de cercetare. Analiza urmeaz s ia n considerare ratele diferite ale pierderilor ntre grupurile de tratament. Dac pierderile au totui loc, analiza trebuie s includ rezultatele acestor pacieni pan n momentul pierderii. Unii cercettori propun ca dac un subiect al studiului deviaz de la protocolul sau tratamentul alocat el nu trebuie inclus n acel grup de tratament n analiza nal (sau va inclus doar pn la momentul devierii). Din nou, intuitiv acest mod de abordare pare a atractiv. Cu toate acestea, omiterea subiecilor care deviaz de la protocol este eroare grav odat ce
222
grupul care deviaz de la un protocol i grupul care deviaz de la cellalt protocol ar putea att de diferite nct compararea tratamentelor subiecilor rmai n studiu poate profund eronat (Peto i colab., 1976). Toi subiecii studiului care deviaz de la protocol trebuie urmrii i analizai n cadrul grupului la care acetia au fost alocai iniial. Pare dicil de a rezolva problemele legate de excluderi, retrageri, pierderi i deviaii de la protocol din cauza multiplelor opiuni care par logice, etice i cu coninut medical. Totui, cu puine excepii, toi subiecii selectai aleatoriu urmeaz a analizai i analiza trebuie fcut n grupul n care acetia au fost selectai aleatoriu. n cazul n care aceast regul nu se respect poate introdus eroare.
Controlul confuziei n analiz Datorit particularitilor de proiectare confuzia probabil nu va aprea ntr-un RCT, n special dac acesta a fost bine conceput i atent executat. n general, repartizarea aleatorie a subiecilor de studiu la grupele de tratament echilibreaz ecace potenialele variabile de confuzie distribuind egal variabilele msurate i nemsurate ntre ambele grupuri. Dei confuzia ar putea rezulta din distribuirea diferit care s-a efectuat aleatoriu, posibilitatea de apariie a ei este mic. Dac cercettorul suspecteaz c asocierea dintre tratament i rezultat este confundat de a treia variabil, pot utilizate metodologii statistice standard pentru a verica i a ajusta pentru confuzie. Modicarea efectului Fiecare subiect care intr n studiul clinic aduce un set de caracteristici personale (vrsta, naionalitatea etc.) care pot avea legtur cu rspunsul lui la tratament. Deseori este edicator s se compare ecacitatea tratamentelor pe subgrupe de subieci de studiu oricnd apare un motiv de a suspecta c reacia la tratament ar putea diferit ntre aceste subgrupe. Avantajele i dezavantajele studiilor clinice randomizate (RCT) Studiile clinice au mai multe avantaje dect dezavantaje: n primul rnd, selecia aleatorie este unica metod ecace cunoscut pentru a controla eroarea de selecie. Selecia aleatorie va echilibra probabil potenialele variabile de confuzie.
223
Un RCT permite standardizarea criteriilor de eligibilitate, expunerile i evalurile rezultatelor. Un RCT este ecient din punct de vedere statistic, deoarece se studiaz un numr egal de expui i neexpui. Un RCT este ecient din punct de vedere statistic, deoarece nu se pierde puterea statistic, dac i cnd se controleaz confuzia n analiz. Un RCT este atractiv teoretic, deoarece multe metode statistice se bazeaz pe presupunerea c subiecii sunt alocai sau selectai aleatoriu. Un RCT are grupuri de comparare simultane: orice intervenie exterioar este puin probabil c va inuena rezultatele deoarece aceasta va afecta ambele grupuri n aceeai msur. Dezavantajele includ urmtoarele: Proiectarea i realizarea RCT pot complexe i costisitoare. RCT pot supuse unei lipse de reprezentativitate: pacienii care se ofer voluntar se pot deosebi substanial de populaia general i de populaia studiat. Un RCT poate deschis provocrilor: este etic de a nu acorda tratamentul unei grupe? Uneori RCT nu sunt practice. tiinic, RCT cu metoda orb i cu puterea i volumul adecvat al eantionului reprezint modelul ideal de studiu. Cu toate c RCT este, conceptual, un model mai dicil dect un studiu de cohorta, probabil este mai uor de a-l efectua corect. n alte modele de studii epidemiologice eroarea de selecie i confuzia pot dicil de controlat. n general, ntr-un RCT este sucient analiz simpl i erorile de selecie i confuzia sunt controlate adecvat. De aceea, complexitatea crescut n proiectarea i implementarea unui RCT (inclusiv procesul de selectie aleatorie, metoda orb i necesitatea unui volum adecvat al eantionului) este mai mult dect compensat de uurina analizei i de potenialul de obinere a unor rezultate cu validitate mai mare.
224
Bibliograe
1. Beaglehole R.; R. Bonita, Basic Epidemiology, WHO, Geneva, 1993. 2. Berkelman R.; Buchler J. W., Public Health Surveillance of Non-infectious Chronic Diseases; the Potential to Detect Rapid Change in Disease Burden, International Journal of Epidemiology, 1990. 3. David G. Kleinbaum, ActivEpi CD-ROM 2002 4. Dever, A, Epidemiology in Health Services Management, An ASPEN Publication, 1984. 5. Hennekens CH, Buring JOE. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1987. 6. http / Super course of Epidemiology / edu / Bambang Sutrisina, Epidemiologic Design (focus on descriptive study) 7. http://Super course of Epidemiology/edu/Dona Schneider Principles of epidemiology 8. Jenicek M., Robert Cleroux, Epidemiologie Principes; Techniques, Edisem Inc, 1987. 9. Kathrin M. Curtis; Divya A. Patel; Tolu Osisanya, Aplicarea supravegherii sntii publice n domeniul sntii reproductive. CDC Atlanta, Georgia SUA, 2003, 107p. 10. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgestern H., Epidemiologic research: principles and quantitative methods. Belmont, Massachusetts: Lifetime Learning Publications, 1982. 11. Last, JM (editor)., A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press 1988. 12. Lerer B. Leonard, Lopez D. Alan, Health for All: Analyzing Health Status and Determinants, World Health Statistics Quarterly, vol.51, nr.1, 1998, WHO, Geneva, 1998. 13. Phyllis A. Wingo, James E. Higgins, George L. Rubin, S. Cristine Zahnister, Epidemiologia sntii reproducerii. CDC Atlanta, 2001 14. Rothman KJ, Boice JD. Epidemiologic analysis with a programmable calculator. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health; 1979; DHEW publication no. (NIH) 79-1649. 15. Rothman KJ., Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, 1987. 16. Trebici V, Demograa, Bucureti, 1979, 481 p. 17. Water H. P. A., H.c. Boshuizen, R. J. M. Perendoom, Health Expenctancy of the Dutch Population, Sdu Uitgeverij Plantijnstraat, The Hague, 1995. 18. Williams R., Wright J., Health heeds assessment: Epidemilogical issues in health needs assessment, BMJ, vol. 316 (7141), May 1998, p.1379-1382.

Epidemiologie Si Metode de Cercetare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Epidemiologie Si Metode de Cercetare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu coala Management n Sntate Public

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Casa editorial-poligrac Bons Oces Chiinu 2006

coala Management n Sntate Public, 2006

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Modulul 2. Tipurile de studii epidemiologice

Modulul 3. Studiile epidemiologice analitice

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Noiuni de baz de epidemiologie

Epidemiologia deniie, scopuri, domenii de aplicare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Surse i tipuri de date pentru studii epidemiologice

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

1.2. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice bazate pe date demograce

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Aspectele generale ale demograei

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Conceptele fundamentale cu care opereaz demograa

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Metode generale de msurare a fenomenelor demograce

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Un alt criteriu de clasicare a ratelor Ratele pot : Brute Standardizate

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Tabelul 1.1. Avantajele i dezavantajele ratelor

Metode de analiz a nivelelor fenomenelor demograce

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Ponderea populaiei cu domiciliul stabilit n mediu U/R s calculeaz astfel:

P n agricultura suprafaa cultivabil

Structura populaiei pe sexe Ponderea populaiei feminine sau masculine:

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Indicele de activitate (IA) IA=

Indicele de activitate specic pe grupe de vrst (IA vrst) IA vrst =

Implicaiile staticii populaiei

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Avantaje: uor de calculat; datele exist n sistemul informaional curent;

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Ratele difereniale de mortalitate

RBM formula clasic RBM = Nr. decese 1000

unde p x = structura real; m s = mortalitatea specic standardizat

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Msurarea mortalitii infantile

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

Msurarea i analiza mortalitii infantile ntr-un an calendaristic

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie

Rata de mortalitate infantil n funcie de rangul nscutului

Rata de mortalitate infantil a copiilor legitimi (nelegitimi). Ea se msoar prin:

Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare

1.3. Utilizarea n practic a datelor i metodelor epidemiologice. Msurarea i analiza morbiditii

Modulul 1. Noiuni de baz de epidemiologie