Universitatea Alexandru Ioan Cuza Facultatea de Filosofie si Stiinte Social-Politice Sectia Asistenta Sociala Anul III

ASISTENTA SOCIALA A PERSOANELOR ARSTNICE - !ANA"E!ENT #E CA$ %

CUPRINS:
&.CERERE #E SRE ICII '( FISA INITIALA A CA$ULUI )( ANC*ETA SOCIALA +( "RILA NATIONALA #E E ALUARE A NE OILOR PERSOANELOR ARSTNICE ,( FISA #E E ALUARE SOCIO!E#ICALA-.eriatrica/ 0(CONTRACT PENTRU ACOR#AREA #E SER ICII SOCIAL!E#ICALE 1(PLAN IN#I I#UALI$AT #E IN"RI2IRE 3(PLAN IN#I I#UALI$AT #E SER ICII

4(PLAN IN#I I#UALI$AT #E PROTECTIE

&5(PLAN IN#I I#UALI$AT PENTRU IN"RI2IRI !E#ICALE

&&(PLAN IN#I I#UALI$AT PENTRU IN"RI2IRI

&'(PERSONALE6 SER ICII !ENA2ERE SI "OSPO#ARESTI &)(PRO"RA!UL SI ORARUL ACTI ITATILOR #ESFASURATE LA #O!ICILIUL 7ENEFICIARULUI &+(#ECI$IE #E SISTARE A SER ICIILOR &,(FISA #E INC*I#ERE A CA$ULUI
CERERE DE SREVICII

#o8nule #irector6 Su9se8nata6 C(A(6 do8iciliata in localitatea Is6 Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()&6 avand 7(I<C(I( cu seria xx nr( :xxxxx6 eli9erat de Politia !unici;iului IS6 la data de '0(5)( '5556 solicit a-8i a;ro9a cererea de a 9eneficia de ur8atoarele servicii socio-8ediacle .ratuite ;entru ;ersoanele varstnice oferite de xxxxxxxxx= Asistenta sociala Consiliere ;s>i>olo.ica Servicii de in.ri?ire ;ersonala Servicii de in.ri?ire 8edicala Servicii 8ena?ere si .os;odaresti Servicii de recu;erare -@inetotera;ie/ !edierea relatiei cu institutiile statului(

#ata=

Se8natura=

#o8nului #irector al xxxxxxx

FISA INITIALA A CAZULUI

MODALITATEA SOLICITARII: ver9ala ((( < telefonicaA< scrisa XA DATA: &&(&&('554 SOLICITANT: Fiica varstnicului6 O(!( DATE DESPRE BENEFICIAR: Nume si prenume: C(A. Vars a: 15 de ani CNP= '+55)'0xxxxxx6 A! "e i"en i a e C.I.# B.I. Seria= xx Nr( :xxxxx D$mi!i%iu% in &ap = Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()& D$mi!i%iu% %e'a%= Str( : nr( :6 9l(x6sc(x6 et(,6 a;()& Si ua ia in &ap : #oa8na C(A( locuieste sin.ura intr-un a;arta8ent cu ' ca8ere ;ro;rietate ;ersonala( #atorita 9olii 9eneficiarei si anu8e dia9et za>arat de ti; II aceasta necesita un re.i8 ali8entar s;ecial si 8edica8ente atat ;entru acesta 9oala cat si ;entru ;ro9le8ele cardiace de care sufera( 7eneficiara are ;atru co;ii din care unul ;lecat in IT6 unul in ?udetul 76 iar doi locuiesc in ?udetul IS( PERSOANE RESURSA: Nu8e si ;renu8e= O(!(6 varsta = )3 de ani6 calitate= fiica DATE RELEVANTE DESPRE VARSTNIC SI OBSERVATII:

arstnic sin.ur( Luand in considerare 9oala de care sufera aceasta6 dia9et za>arat de ti; II6 tre9uie sa isi faca in?ectii de insulina o data la 0 ore6 iar datorita varstei ;e care o are6 uneori uita sa isi ad8inistreze doza de insulina6 fa;t ce duce la cresterea .lice8iei( Fa8ilia o sustine foarte ;utin6 cu exce;tia fiicei care incearca sa ii acorde s;ri?in in activitatile zilnice .os;odaresti6 si fiul care ii 8ai tri8ite ocazional sau la cererea 9eneficiarei cate un 9an( Pre%uare !a( "e !a re asis en s$!ia%:))))))).. Asis en s$!ia%: ))))))).

ANC*ETA SOCIALA
Rea%i(a "e asis en u% s$!ia%:)))))))))) L$!u% si "a a: +,.++.,--. Pers$ane pre(en e: C.A. /Bene&i!iara0 111111111111 Asis en s$!ia% A.Da e "e i"en i&i!are a 2ene&i!iaru%ui Nu8e si ;renu8e: C.A. Locul si data nasterii: ,3.-4.+.5-0 IS CNP= ,5--4,3111111 #o8iciliul le.al= S r. X nr. X0 2%.10s!.10 e .60 ap.4+ #o8iciliul in fa;t= S r. X nr. X0 2%.10s!.10 e .60 ap.4+ Stare civila: Va"u7a Studii= Li!eu Etnia: R$mana Ocu;atia= Pensi$nara Reli.ia= Or $"$1a B. Da e "espre &ami%ie: Da e "espre s$ : Nu8e si ;renu8e: C.B.

Locul si data nasterii: +6.-6.+.540 IS De!e"a &+(&'('551 Da e "espre !$pii= Nr. Nume si prenume !r . C( ( +. ,. #( !( +, de ani

Vars a +3 de ani

O!upa ia

D$mi!i%iu%

O2ser7a ii Isi a?uta 8a8a cu 9ani in situatii de ur.enta Nu isi s;i?ina 8a8a Nu ii ;oate oferi s;ri?in deoarece nu are ;osi9ilitati Isi a?uta 8a8a la activitatile .os;odaresti si 8ena?ere

Constructor A.ent i8o9iliar !acelar

IT 7

4.

C(F

+) de ani

IS

5. O(!( )3 de ani Croitor Is

C. Is $ri!u% s$!ia% 7eneficiara C(A(s-a nascut in localitatea IS6 in anul &4+5( In anul &40) s-a casatorit cu C(7( 6 iar in anul '551 acesta a decedat( In ur8a casatoriei contituita in 8od le.al au rezultat ;atru co;ii= C( ( in varsta de +3 de ani6 locuieste in It de '5 de ani i8;reuna cu sotia si cu cei doi co;iiB #( !( in varsta de +, de ani6 locuieste in ?udetul 7 i8;reuna cu sotul si cu cei + co;iiB C(F( in varsta de +) de ani6 locuieste in ?udetul IS i8;reuna cu sotia si cei ) co;iiB O(!( in varsta de )3 de ani6 locuieste in ?udetul IS i8;reuna sotul si cei ' co;ii( 7eneficiara locuieste sin.ura intr-un a;arta8ent cu doua ca8era6 ;ro;rietate ;ersonala6 8o9ilate core;unzator6 locinta este curata si i.ienizata( C(A( este a?utata de fiica ei !( care locuieste in a;ro;iere6 aceasta din ur8a o a?uta la tre9urile casnice si la ;re;arerea >ranei6 de ase8enea ii ad8inistreaza

8edica8entele ;e care 9eneficiara le ia zilnic( 7aiatul cel 8are o s;ri?ina ocazional cu 9ani6 iar ceilalti doi co;ii relatia este distanta( D. S area "e sana a e Starea de sanatate a 9eneficiarei nu e c>iar 9una6 aceasta suferind de dia9et za>arat de ti; II de a;roxi8ativ , ani si ;ro9le8e cardiace >i;ertensiune arteriala( Iar in ur8a cu doi ani i-a extir;at un rinic>i6 deoarece avea tu8oare canceri.ena 8ali.na( E. Si ua ia ma eria%a#&inan!iara L$!uin a Pro;rietate ;ersonala: #a 1 Nu ((( Nu8ar ca8ere: , Electricitate 1 A;a curenta 1 Incalzire 1 Telefon 1 Stare de i.iena= Satisfacatoare 1 Nesatisfacatoare 1 Su;rafata de teren cultivata -ti;ul culturii/= Nu "e ine Ani8ale= Nu "e ine Alte ;ro;rietati: Nu "e ine Veni uri: Sta9ile: 8-- %ei /pensia "e s a si ,4- /pensia "e 9an"i!ap: $ a% +-4- %ei %unar Ocazionale= $ suma m$"i!a $&eri a "e &iu% 2ene&i!iarei in !a( "e ur'en a F. Re%a ii%e in &ami%ie si !$muni a e Relatia dintre 9eneficiara si co;ii acesteia sunt in .eneral 9une6 sin.urul co;il care o a?uta si vor9este 8ai des este 8ezina fa8iliei6 cu restul co;iilor vor9este 8ai rar( Iar cea cu vecinii este 9una6 acestia a?utandu-o ocazional la efectuarea cu8;araturilor si la de;lasare( ;. O2ser7a ii 7eneficiara necesita su;rave.>ere ;entru ad8inistrarea 8edica8entelor(

;RILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE

Cri erii%e "e <n!a"rare Nu ne!esi a supra7e'9ere sau a=u $r Ne!esi a supra7e'9ere emp$rara si#sau a=u $r par ia% Ne!esi a supra7e'9ere permanen a si#sau a=u $r in e'ra%

Evaluarea autono8iei A. E7a%uarea s a usu%ui &un! i$na% A.I. A! i7i a i "e 2a(a a%e 7ie ii "e (i !u (i &( I.iena cor;orala -toaleta .enerala6 inti8a6s;eciala/ '(C89racat<dez9racat -;osi9ilitatea de a se D89raca6 de a se dez9raca6 de a avea un as;ect Dn.ri?it Ali8entatie -;osi9ilitatea de a se servi si de a se >rani sin.ur/ +( I.iena eli8inarilor -continenta/ ,( !o9ilizare -trecerea de la o

Au $n$m Autono8

A?utor ;artial Au $n$m si#sau par ia% au $n$m pen ru <m2ra!a : re2uie <n!a% a + A?utor ;entru taiat carne6 fructe6 ;Eine6 etc( Incontinenta ocazionala

Se realizeaza nu8ai cu a?utor Se realizeaza nu8ai cu a?utor

Man>n!a sin'ur Au $n$m -

Se realizeaza nu8ai cu a?utor Incontinent

;ozitie la alta ridicat-asezat6 asezat-culcat etc( - si 8iscarea dintr-un sens Dn altul/ 0( #e;lasare Dn interior -de;lasarea Dn interiorul ca8erei Dn care traieste6 cu sau fara 9aston6 cadru6 scaun rulant etc(/ 1( #e;lasare Dn exterior -de;lasarea Dn exteriorul locuintei fara 8i?loace de trans;ort/ 3( Co8unicare -utilizarea 8i?loacelor de co8unicarela distanta Dn sco;ul de a alerta= telefon6 alar8a6 sonerie etc(/ A.II. A! i7i a i ins rumen a%e &( Pre;ararea >ranei -ca;acitatea de a-si ;re;ara sin.ur 8Encarea/ '( Activitati de 8ena? -efectuarea de activitati 8ena?ere= Dntretinerea casei6 s;alatul >ainelor6 s;alatul vaselor etc(/ )( "estiunea si ad8inistrarea 9u.etului si a 9unurilor -.estioneaza ;ro;riile 9unuri6 9u.etul6 stie sa foloseasca 9anii etc(/ +( Efectuarea cu8;araturilor -ca;acitatea de a efectua cu8;araturile necesare unui trai decent/ ,( Res;ectarea trata8entului 8edical -;osi9ilitatea de a se confor8a reco8andarilor 8edicale/ 0( Utilizarea 8i?loacelor de trans;ort -ca;acitatea de a utiliza 8i?loacele de trans;ort/

Au $n$m -

Necesita a?utor

"ra9atar

Au $n$m Autono8 Utilizare nor8al a 8i?loacelor de co8unicare Prevede6 ;re;ara si serveste 8esele Dn 8od nor8al Efectueaza sin.ur activitatile 8ena?ere

Se de;laseaza cu a?utor ;artial Se "ep%asea(a !u a=u $r par ia% + Nu u i%i(ea(a in m$" sp$n an mi=%$a!e%e "e !$muni!are + Ne!esi a a=u $r par ia% pen ru prepararea si ser7irea mesei + E&e! uea(a par ia% a! i7i a i us$are + Ne!esi a a=u $r pen ru $pera iuni &inan!iare mai !$mp%e1e + P$a e e&e! ua un numar %imi a "e !umpara uri si#sau ne!esi a ins$ i $r + Ia me"i!amen e%e "a!a "$(e%e sun prepara e separa + U i%i(ea(a ransp$r u% <n !$mun numai <ns$ i

Nu se de;laseaza fara a?utor Nu se de;laseaza fara a?utor Inca;a9il de a utilize 8i?loacele de co8unicare

!asa Di este ;re;arata si servita de alta ;ersoana

Inca;a9il sa efectueze activitat 8ena?ere6 indiferent de activitate Inca;a9il de a-si .estiona 9unurile si de a utiliza 9anii Inca;a9il de a face cu8;araturile

"estioneaza Dn 8od autono8 finantele ;ro;rii Efectueaza sin.ur cu8;araturile

Ia 8edica8entele in 8od corect -doza? si rit8/ Utilizeaza 8i?loacele de trans;ort ;u9lic sau conduce ;ro;ria

Inca;a9il sa ia sin.ur 8edica8entele Se de;laseaza ;utin nu8ai Dnsotit6 Dn taxi sau Dn 8asina

8asina 1( Activitati ;entru ti8;ul li9er -;ersoana are activitati culturale6 intelectuale6 fizice etc( solitare sau Dn .ru;/ B. E7a%uarea s a usu%ui sen($ria% si psi9$a&e! i7 &( Acuitate vizuala Le realizeaza Dn 8od curent

+ Le rea%i(ea(a rar0 &ara par i!ipare sp$n ana + #isten.e fetele vede sufficient ;entru a se orienta si a evita o9stacolele Aude nu8ai vocea ;uternica sau aude nu8ai cu ;roteza disfazie6 voce de su9stitutie6 altele #ezorientat in ti8; Pre(in a u%2urari me"ii0 2eni'n + #i8inuata Pastratata ;artial Prezinta tul9urari 8edii6 ->i;oactiv6 ->i;oactiv6 .rave >i;eractiv etc(/ >i;eractiv etc(/ Depresie me"ie +

Nu realizeaza si nu ;artici;a la astfel de activitati

Su&i!ien "e 2una pen ru a !i i0 a s!rie0 a %u!ra manua% Au"e 2ine -

ede nu8ai u89re si lu8ini= ceceitate Surditate sau aude suntele6 dar nu intele.e cuvintele Afazie #ezorientat Dn s;atiu si<sau fata de alte ;ersoane Prezinta tul9urari severe6 8ali.ne "rav alterata Incoerenta Prezinta tul9urari .rave

'( Acuitate auditiva )( #eficienta de vor9ire +( Orientare ,( !e8orie 0( 2udecata 1( Coerenta 3( Co8;orta8ent Fara Orien a <n imp si spa iu Fara tul9urari de 8e8orie In a! Pas ra a in $ a%i a e N$rma% -

4( Tul9urari affective -;rezenta de;resiei/

Fara

#e;resie 8a?ora

FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA ?'eria ri!a@ Nr( Fisei +3#ata luarii Dn evidenta (((&'(&&('554((((((( #ata evaluarii ((((((((&,(&&('554((((((((((( #ata iesirii din evidenta &,(&5('5&5 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G I( PERSOANA E ALUATA G GFFFFFFFC.A.AAAAAAAAAAAAAAAB NU!ELEH/ V.C. PRENU!ELE A. #ATA SI LOCUL NASTERII ,3.-4.+.5- IS( A#RESA= S r. X nr. X B%. X E . 6 Ap. 4+ LOCALITATEA IS SECTORUL -(((( 2U#ETUL IS CO#UL POSTAL 33-TELEFON -,4,#XXXXX FA: ((((((((( E-!AIL ((((((((((( PROFESIA OCUPATIA Pensi$nara STU#II= FARA GFG PRI!ARE GFG "I!NA$IALE GFG LICEALE BXAB UNI ERSITARE GFG CARTE #E I#ENTITATE ((XXX(((((((((((( SERIA ((XX... Nr( (XXXXXX...............

IRSTA (C- "e ani

CO# NU!ERIC PERSONAL '+55)'0xxxxxx CUPON PENSIE -#OSAR PENSIE/ Nr( 111111111 #OSAR -CUPON/ PERSOANA CU *AN#ICAP6 Nr. 111111111 CARNET ASI"URARI #E SANATATE Nr( 1111. SERIA 1111111111111111 SE:= F XFG ! GFG RELI"IE (( CRESTIN ORTODOX STAREA CI ILA= NECASATORIT<A GFG CASATORIT<A GFG #ATA (((((((((( VADUV#A BXAG #ATA +5.+,.,--C #I ORTAT<A GFG #ATA (((((( #ESPARTIT CN FAPT GFG #ATA ((((((((( COPII= #A GXFG NU GFG #ACA #A6 CNSCRIETI NU!ELE6 PRENU!ELE6 A#RESA6 TELEFONUL +. C. M.0 %$!uies e in I 0 $$4.4,111111111 ,. C.V. 0 %$!uies e in B -,+#11111110 -C6,1111111 4. C. O. in =u"e u% IS -C361111111 5. P. M. %$!uies e in =u"e u% IS -,4,1111111 H/ Se co8;leteaza cu initiala tatalui( FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G II( REPRE$ENTANTUL LE"AL G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG NU!ELE ((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( FFFF CALITATEA= SOT<SOTIE GFG FIU<FIICA GFG RU#A GFG ALTE PERSOANE GFG LOCUL SI #ATA NASTERII ((((((((((((((((((((((((((((((((((( IRSTA ((((((( A#RESA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( TELEFON ACASA ((((((((( SER ICIU ((((((((( FA: ((((((((( E-!AIL ((((((((( G III( PERSOANA #E CONTACT CN CA$ #E UR"ENTA G GFFFFFFFFFFFFP.M.AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAB NU!ELE ...P. PRENU!ELE .M A#RESA S r. X nr. X B%. X E ., Ap. +, TELEFON ACASA 5')'<XXXXXX SER ICIU5')'< XXXXXX FA: (((((((((

E-!AIL ::::::JKa>oo(co8 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G I ( E ALUAREA SOCIALA G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG A. L$!uin a CASA GF G APARTA!ENT 7LOC B1FG ALTE SITUATII GFG SITUATA= PARTER GFG ETA2 GXFG LIFT GXAG SE CO!PUNE #IN= Nr( CA!ERE G,FG 7UCATARIE G+FG 7AIE B+FG #US GF+B LC G+FG SITUAT CN INTERIOR GFXG CNCAL$IRE= FARA GFG CENTRALA BXFG CU LE!NE<CAR7UNI GFG CET "A$E FG CU CO!7USTI7IL LIC*I# GFG APA CURENTA #A GXFG RECE GXFG CAL#A GXAB ALTE SITUATII GFG CON#ITII #E LOCUIT= LU!INO$ITATE A#EC ATA GXFG NEA#EC ATA GFG U!I#ITATE A#EC ATA GFG I"RASIE GXFG I"IENA A#EC ATA GFXG NEA#EC ATA GFG

SITUAT CN E:TERIOR GFG

LOCUINTA ESTE PRE A$UTA CU= ARA"A$ 16 !ASINA #E "ATIT G :FG FRI"I#ER GFXG !ASINA #E SPALAT XGFG RA#IO<TELE I$OR GXFG ASPIRATOR GFG CONCLU$II PRI IN# RISCUL A!7IENTAL= Locuinta nu este ter8oizolata fa;t care duce la a;aritia i.rasiei in ca8ere iar aceasta re;rezinta un risc de i89olnavire ;ul8onara( B. Re ea "e &ami%ie TRAIESTE= SIN"UR<A GXFG #ATA +5.+,.,--C CU SOT<SOTIE GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU COPII GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU ALTE RU#E GFG #ATA ((((((((((((((((((( CU ALTE PERSOANE GFG #ATA ((((((((((((((((((( LISTA CUPRIN$IN# PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE -NU!ELE6 PRENU!ELE6 CALITATEA6 IRSTA/= (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG (((((((((((((((((((((((((((((((((( ESTE CO!PATI7IL #A GFG NU GFG UNA #INTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE ESTE= 7OLNA A GFG CU #I$A7ILITATI<*AN#ICAP GFG #EPEN#ENTA #E ALCOOL GFG ESTE A2UTAT #E FA!ILIE= #A GXFG NU GFG CU 7ANI GFG CU !INCARE GXFG ACTI ITATI #E !ENA2 GXFG RELATIILE CU FA!ILIA SUNT= 7UNE GXFG CU PRO7LE!E GFG FARA RELATII GFG

E:ISTA RISC #E NE"LI2ARE= #A GFG NU GXFG A7U$= #A GFG NU GF1G #ACA #A6 SPECIFICATI= (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( C. Re ea "e prie eni0 7e!ini ARE RELATII CU PRIETENII6 ECINII #A GXFG NU GFG I$ITE GFG RELATII #E CNTRA2UTORARE GXFG RELATIILE SUNT PER!ANENTE GFG RARE GXFG FREC ENTEA$A UN "RUP SOCIAL GFG 7ISERICA G:FG ALTELE GFG SPECIFICATI= ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( CNSCRIETI NU!ELE SI PRENU!ELE PRIETENILOR SI<SAU ECINILOR CU CARE CNTRETINE RELATII 7UNE SI #E CNTRA2UTORARE6 "RUPURI SOCIALE= L.C.D VECINA V.B. /VECINA I.R.D VECIN ESTE A2UTAT #E PRIETENI6 ECINI PENTRU= CU!PARATURI GXFG ACTI ITATI #E !ENA2 GFG #EPLASARE CN E:TERIOR GXFG PARTICIPA LA= ACTI ITATI ALE CO!UNITATII GFG ACTI ITATI RECREATI E GFG CO!UNITATEA CI OFERA UN ANU!IT SUPORT= #A GFXG NU GFG

#ACA #A6 SPECIFICATI= - As$!ia ia S&anu% Damian !are ii $&era !$nsu% aii me"i!a%e %a "$mi!i%iu si me"i!amen e6 !$nsi%iere psi9$%$'i!a0 a=u $r "e mena= si '$sp$"ares i FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G ( E ALUAREA SITUATIEI ECONO!ICE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG - ENIT LUNAR PROPRIU REPRE$ENTAT #E= PENSIE #E ASI"URARI SOCIALE #E STAT 8-- LEI PENSIE PENTRU A"RICULTORI ((((((((((((((((((((((((((((( PENSIE I(O( (R( ((((((((((((((((((((((((((((( PENSIE PENTRU PERSOANA CU *AN#ICAP ,4- LEI - ALTE ENITURI= ((((((((((((((((((((((((((((( - ENITUL "LO7AL +O4- LEI - 7UNURI !O7ILE SI I!O7ILE AFLATE CN POSESIE ((((((Apar amen u% in !are %$!uies e

G I( E ALUAREA STARII #E SANATATE G A( #ia.nostic ;rezent +. Dia2e (a9ara "e ip II ,. *iper ensiune ar eria%a 4. Tum$are !an!eri'ena ma%i'na %a rini!9i 7( Starea de sanatate ;rezenta - ANTECE#ENTE FA!ILIALE RELE ANTE Nu e1is a - ANTECE#ENTE PERSONALE E1 irpare rini!9i s an' - TE"U!ENTE SI !UCOASE -;rezenta ulcerului de decu9it6 ;la.i etc.@ Nu e1is a - APARAT LOCO!OTOR -se evalueaza si 8o9ilitatea si tul9urarile de 8ers/ "a $ri a $2e(i a ii m$2i%i a ea 2ene&i!iarei es e s!a(u a - APARAT RESPIRATOR -frecventa res;iratorie6 tuse6 ex;ectoratie6 dis;nee etc(/ - APARAT CAR#IO ASCULAR -TA6 A 6 ;uls6 dureri6 dis;nee6 tul9urari de rit86 ede8e6tul9urari circulatorii ;eriferice etc(/ 9iper ensiune ar eria%a de tranzit

intestinal - ;rezenta incontinentei analeB se evalueaza si starea de nutritie/ - APARAT URO"ENITAL -dureri6 tul9urari de 8ictiune - ;rezenta incontinentei urinare etc(6 ;ro9le8e .enitale/ ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( - OR"ANE #E SI!T -auz6 vaz6 .ust6 8iros6 si8t tactil/ (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( - E:A!EN NEUROPSI*IC -;recizari ;rivind reflexele6 tul9urari de ec>ili9ru6 ;rezenta deficitului 8otor si senzorial6 crize ?ac@soniene etc(/ ((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( C( Investi.atii ;araclinice relevante -datele se identifica din docu8entele 8edicale ale ;ersoanei/= (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( #( Reco8andari de s;ecialitate ;rivind trata8entul i.ienico-tera;eutic si de recu;erare -datele se identifica din docu8entele 8edicale ale ;ersoanei - 9ilete de externare6 retete si<sau fisa 8edicala din s;ital6 ;oliclinica6 ca9inet 8edicina de fa8ilie/=

G II( E ALUAREA "RA#ULUI #E #EPEN#ENTA G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF Nu ne!esi a Ne!esi a Ne!esi a supra7e'9ere supra7e'9ere supra7e'9ere sau a=u $r emp$rara permanen a si#sau a=u $r si#sau a=u $r par ia% in e'ra% FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF + , FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF A( Evaluarea statusului functional FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF A(I( Activitati de 9aza ale

vietii de zi cu zi FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF &( I.iena cor;orala -toaleta .enerala6 inti8a6 s;eciala/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF '( C89racat<dez9racat -;osi9ilitatea de a se D89raca6 de a se dez9raca6 de a avea un as;ect Dn.ri?it/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( Ali8entatie -;osi9ilitatea de a se servi si de a se >rani sin.ur/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF +( I.iena eli8inarilor -continenta/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF ,( !o9ilizare -trecerea de la o ;ozitie la alta - ridicat-asezat6 asezat-culcat etc( - si 8iscarea dintr-un sens Dn altul/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 0( #e;lasare Dn interior -de;lasarea Dn interiorul ca8erei Dn care traieste6 cu sau fara 9aston6 cadru6 scaun rulant etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 1( #e;lasare Dn exterior -de;lasarea Dn exteriorul locuintei fara 8i?loace de trans;ort/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 3( Co8unicare -utilizarea 8i?loacelor de co8unicare la distanta Dn sco;ul de a alerta= telefon6 alar8a6 sonerie etc(/ +

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF A(II( Activitati instru8entale FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF &( Pre;ararea >ranei -ca;acitatea de a-si ;re;ara sin.ur 8Encarea/ + FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF '( Activitati de 8ena? -efectuarea de activitati 8ena?ere= Dntretinerea + casei6 s;alatul >ainelor6 s;alatul vaselor etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( "estiunea si ad8inistrarea 9u.etului si a 9unurilor -.estioneaza ;ro;riile 9unuri6 + 9u.etul6 stie sa foloseasca 9anii etc(/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF +( Efectuarea cu8;araturilor -ca;acitatea de a efectua cu8;araturile necesare ;entru + un trai decent/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF ,( Res;ectarea trata8entului 8edical + -;osi9ilitatea de a se confor8a reco8andarilor 8edicale/ 0( Utilizarea 8i?loacelor de trans;ort -ca;acitatea de a + utiliza 8i?loacele de trans;ort/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 1( Activitati ;entru ti8;ul li9er -;ersoana are activitati culturale6 intelectuale6 fizice -

etc( - solitare sau Dn .ru;/ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF 7( Evaluarea statusului senzorial si ;si>oafectiv FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF &( Acuitate vizuala FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFF '( Acuitate auditiva FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF )( #eficienta de vor9ire FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF +( Orientare FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFF ,( !e8orie FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF+FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 0( 2udecata FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 1( Coerenta FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 3( Co8;orta8ent FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF-FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFF 4( Tul9urari afective -;rezenta de;resiei/ +

III( RE$ULTATELE E ALUARII G Au $n$mie: +5D pun! e

Depen"en a: Par ia% "epen"en ID++ pun! e Depen"en IID - pun! e A. Ne7$i%e i"en i&i!a e S$!ia%i(are. M$ni $ri(area s arii "e sana a e A=u $r pen ru mena= si '$sp$"arie A=u $ru% pen ru rea%i(area i'ienei pers$na%e B. ;ra"u% "e "epen"en a: ;ra"u% IIIA D pers$ane%e !are se "ep%asea(a sin'ure <n in eri$ru% %$!uin ei0 se a%imen ea(a si se <m2ra!a sin'ure0 "ar !are ne!esi a un a=u $r re'u%a pen ru a! i7i a i%e ins rumen a%e a%e 7ie ii "e (i !u (i: <n si ua ia <n !are a!es e pers$ane sun 'a("ui e <n rDun !amin pen ru pers$ane 7>rs ni!e e%e sun !$nsi"era e in"epen"en e: F

G I:( SER ICII SOCIALE SI SOCIO!E#ICALE -#E CN"RI2IRE/ G G APTE SA RASPUN#A NE OILOR I#ENTIFICATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG C$nsi%iere C$nsu% a ii me"i!a%e A=u $r pen ru mena= si '$sp$"arie A=u $ru% pen ru rea%i(area i'ienei pers$na%e A!$r"area "e ma eria%e sani are FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :( #ORINTELE PERSOANEI IRSTNICE E ALUATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG Sa 2ene&i!ie(e "e me"i!amen e 'ra ui e si !$nsu% a ii me"i!a%e pen ru ame%i$rarea s arii "e sana a e in !are se a&%a. Sa 2ene&i!ie(e "e ser7i!ii mena=ere si '$sp$"ares i Sa ramana %a "$mi!i%iuD a!$r"area ser7i!ii%$r %a "$mi!i%iu FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :I( #ORINTELE CN"RI2ITORILOR #IN RETEAUA INFOR!ALA G G -RU#E6 PRIETENI6 ECINI/ G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG

Sa 2ene&i!ie(e "e in'ri=ire s$!i$ me"i!a%e %a "$mi!i%iu FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :II( OFERTA LOCALA #E SER ICII POATE ACOPERI G G UR!ATOARELE NE OI I#ENTIFICATE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG - As$!ia ia S&anu% Damian !are ii $&era !$nsu% aii me"i!a%e %a "$mi!i%iu si me"i!amen e6 !$nsi%iere psi9$%$'i!a0 ser7i!ii "e mena= si '$sp$"ares i0 ser7i!ii "e s$!ia%i(are FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :III( CONCLU$II G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG -Referiri la .radul de de;endenta6 la locul Dn care necesita sa fie Dn.ri?it do8iciliu sau Dn institutie6 ;osi9ilitati reale de a realiza Dn.ri?irile6 ;ersoanele care efectueaza Dn.ri?irile etc(/ E7a%uarea s$!i$Dme"i!a%a a 2ene&i!iaru%ui "em$ns rea(a 'ra"u% "e "epen"en III A si prin urmare ne!esi a sa &ie in'ri=i a %a "$mi!i%iu. Es e 7ars ni! sin'ur "a &iin" &ap u% !a a ramas 7a"u7a in urma !u rei ani0 iar "in !ei pa ru !$pii pe !are a!eas a ii are ni!iunu% nu %$!uies e !u ea. Cu $a e !a &ii!a !ea mai mi!a a 2ene&i!iarei %$!uies e in apr$piere0 a!eas a nu p$a e a7ea 'ri=a "e ea "a $ri a ser7i!iu%ui un"e %u!rea(a $p $re pe (i0 p$a e 7eni "$ar seara in 7i(i a pen ru a $ a=u a pe 2ene&i!iara in a! i7i a i%e '$sp$"ares i.Ne!esi a asis are in a"minis rarea me"i!amen e%$r0 "a $ri a 7ars ei pe !are $ are 2ene&i!iara ui a a"ese$ri saDsi &a!a in=e! ia !u insu%ina. PERSOANA E ALUATA SE!NATURA ((((((((((((((((((( FA!ILIA= SOT<SOTIE SE!NATURA ((((((((((((((((((( FIU<FIICA SE!NATURA ((((((((((((((((((( REPRE$ENTANT LE"AL SE!NATURA ((((((((((((((((((( FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G :I ( EC*IPA #E E ALUARE G GFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG !edic NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( SPECIALITATEA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Asistent social NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE ((((((((((((((((((((((((((((((((

CALIFICAREA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Asistent social NU!ELE (((((((((((((((((((((((((( PRENU!ELE (((((((((((((((((((((((((((((((( CALIFICAREA (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( UNITATEA LA CARE LUCREA$A (((((((((((((((((((((((( A#RESA (((((((((((((((((( TELEFON ((((((((((((((((((((((((( SE!NATURA (((((((((((((((((((((((((((((((( Alte ;ersoane din ec>i;a de evaluare ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIALDMEDICALE +.PARTILE CONTRACTANTE +.+.DD%#DDna C.A. CNP ,XXXXXXX cu do8iciliul in S r. X nr. X B%. X E . 6 Ap. 4+ IS telefon -,4,111110 act de identitate seria 11 nr. X11111 in calitate de BENEFICIAR0 repre(en a a prin -in cazul in care 7ENEFICIARUL are un re;rezentant le.al/= #-l<#-na((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((6 CNP(((((((((((((((((((((((((((( cu do8iciliul in(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( telefon((((((((((((((((((((6 act de identitate seria(((((((((( nr(((((((((((((( in calitate de re;rezentant al 7ENEFICIARULUI6 confor8 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( -se va 8entiona actul care atesta calitatea de re;rezentant/ Si

+.,. 11111111 cu sediul in Is str(: NR(: telefon 5')'xxxxxxxxxx6 fax 5')'xxxxxxxx6 re;rezentata ;rin Asis en s$!ia%6 in calitate de FURNIZOR ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE ?FURNIZOR@. ,.OBIECTUL CONTRACTULUI '(&( Prezentul contract consta in acordarea de catre :::::::: a serviciilor de in.ri?ire social-8edicale si<sau ;aleative la do8iciliu 7ENEFICIARULUI( '('( Serviciile de in.ri?ire la do8iciliu sunt acordate in ur8a realizarii evaluarii social-8edicale la do8iciliul 7ENEFICIARULUI( Ti;urile de servicii de in.ri?ire la do8iciliu care se vor acorda sunt conse8nate in ;lanurile individualizate de in.ri?ire la do8iciliu se8nate de catre 7ENEFICIAR( '()( In.ri?irile social-8edicale si ;aleative la do8iciliu sunt .ratuite si se acorda in cadrul ;roiectului Serviciul ;u9lic de in.ri?ire social-8edicale si ;aleative la do8iciliu6 finantat ;rin ;ro.ra8ul P>are '550<5&3-xxxxxx al Uniunii Euro;ene si cofinantat de Consiliul Local al !unici;iului IS ;rin #irectia de Asistenta Co8unitara Is(

4. DREPTURILE SI OBLI;ATIILE BENEFICIARULUI 4.+. BENEFICIARUL are urma $are%e "rep uri= a( de a fi tratat cu de8nitateB 9( de a i se res;ecta confidentialitateaB c( de a fi infor8at si de a lua decizii care ;rivesc ;ro;ria ;ersoanaB d( de a fi consultat si i8;licat in toate eta;ele ;rocesului de in.ri?ireB e( de a ;ri8i in.ri?iri adecvate ;ro;riilor nevoiB f( de a nu fi su;us discri8inarii in ceea ce ;riveste reli.ia6 orientarea ;olitica6 starea fizica si financiara ;recaraB .( de a dese8na o ;ersoana care sa-l re;rezinte( 4.,. BENEFICIARUL are urma $are%e $2%i'a ii= a( de a co8unica date co8;lete6 corecte si reale cu ;rivire la situatia sa fa8iliala6 8edicala6 sociala6 si 8aterialaB

9( de a cola9ora cu 8e89rii ec>i;ei de in.ri?ire la do8iciliu si de a res;ecta reco8andarile for8ulate de acestiaB c( de a res;ecta de8nitatea u8ana si ;rofesionala a ;ersonalului xxxxxxxxxxx -a nu aduce in?urii( A8enintari6 a nu ;roduce inti8idari6 acte de violenta etc( la adresa ;ersonalului xxxxxxx/ d( de a nu solicita ;ersonalului care acorda in.ri?irea la do8iciliu efectuarea6 .ratuit sau in sc>i89ul unor foloase 8ateriale6 de servicii care nu fac o9iectul ;rezentului contractB e( de a nu acorda foloase 8ateriale necuvenite ;ersonalului care acorda in.ri?ire la do8iciliu( 5.DREPTURILE SI OBLI;ATIILE FURNIZORULUI ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE 5.+.FURNIZORUL are urma $are%e "repruri: a( de a i se co8unica de catre 7ENEFICIAR date co8;lete6 corecte si reale cu ;rivire la situatia sa fa8iliala6 8edicala6 sociala si 8aterialaB 9( de a res;in.e o solicitare de acordare a serviciilor de in.ri?ire la do8iciliu atunci cand solicitantul nu intruneste conditiile de acce;tare in ;ro.ra8ul de in.ri?ire la do8iciliu6 co8unicate de FURNI$OR6 sau atunci cand conditiile de acordare a serviciilor ex;un ;ersonalul de in.ri?ire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si si.uranta ;ersonalaB c( de a decide ti;urile si serviciile de in.ri?ire la do8iciliu adecvate situatiei 7ENEFICIARULUI si ;erioada ;entru care vor fi acordateB d( de a decide6 atunci cand 9eneficiarul sau re;rezentantul sau nu o ;oate face6 interventiile care sunt necesare ;entru salvarea6 8entinerea6 i89unatatirea starii de sanatate si a conditiei sociale a 7ENEFICIARULUIB e( de a avea asi.urate conditiile o;ti8e in ceea ce ;riveste desfasurarea ;rocesului de evaluare social-8edicala a cazului si de in.ri?ire( f( de a sus;enda ;e ter8en li8itat acordarea in.i?irilor la do8iciliu de co8un acord sau atunci cand 7ENEFICIARUL li;seste de la do8iciliu( .( de a intreru;e ;e ;erioada neli8itata acordarea serviciilor de in.ri?ire la do8iciliu atunci cand conditiile de acordare a acestora ex;un ;ersonalul de in.ri?ire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si si.uranta ;ersonala6 cand 7ENEFICIARUL refuza si i8;iedica dersonalul xxxxxxxxx sa-i acorde serviciile de in.ri?ire sau cand se constata ca 7ENEFICIARUL este inclus si in alt

;ro.ra8 de in.ri?ire la do8iciliu oferit de ;ersoane fizice sau ?uridice( :xxxxxx va ;utea relua furnizarea serviciilor de in.ri?ire la do8iciliu nu8ai du;a reevaluarea situatiei si incetarea ;roducerii factorilor cauzatori( 5.+. FURNIZORUL are urma $are%e $2%i'a ii: a( de a ;astra confidentialitatea datelor des;re 7ENEFICIARB 9( de a res;ecta de8nitatea 7ENEFICIARULUIB c( de a infor8a 7ENEFICIARUL cu ;rivire la conditiile6 ;erioada si ;lanurile individualizate de in.ri?ire la do8iciliuB d( de a efectua serviciile de in.ri?ire la do8iciliu ;revazute in ;lanurile individualizate de in.ri?ire6 fara sa ;reia o9li.atiile de in.ri?ire a varstnicului ce revin fa8iliei<coa;artinatorilor( 6.CLAUZE SPECIALE ,(&(::::::: nu ;reia o9li.atiile de in.ri?ire a varstnicului care revin fa8iliei< re;rezentantului le.al< coa;artinatorilor in situatia in care acestia exista( ,('( xxxxxxxx nu se su9stituie unitatilor 8edicale care ofera servicii 8edicale s;ecializate si nici unitatilor 8edicale de ur.enta(

3.DURATA CONTRACTULUI 0(&(#urata contractului este de & luna6 cu ;relun.ire auto8ata in cazul in care ;artile nu dis;un altfel( C. MODIFICAREA SI INCETAREA CONTRACTULUI 1(&( !odificarea contractului se face ;rin act aditional se8nat de a89ele ;arti( 1('( Prezentul contract inceteaza= a( la solicitarea 7ENEFICIARULUIB 9( de dre;t6 atunci cand una dintre ;arti nu-si inde;lineste o9li.atiile asa cu8 sunt ele definite la articolul ) si + ANEXELE CONTRACTULUI= &/ Evaluarea social-8edicala( '/ Planurile individualizate de in.ri?ire la do8iciliu(

Prezentul contract a fost inc>eiat in ' -doua/ exe8;lare6 cate unul ;entru fiecare ;arte(

:xxxxxxxxx6 7ENEFICIAR6

I.

PLAN INDIVIDUALIZAT DE IN;RIEIRE

#ata realizarii: +6.++.,--. Nu8ar de inre.istrare a cazului= +3-#+,.++.,--.

I.DATE DESPRE CAZ Nu8ele si ;renu8ele 9eneficiarului: C.A. #ata nasterii= ,3.-4.+.5arsta= C- "e ani

CNP= ,5--4,3111111

Re;rezentantul le.al si .radul de rudenie: Nu es e !a(u% Adresa= S r. X nr. X0 2%.10s!.10 e .60 ap.4+ !otivul intoc8irii ;lanului de servicii= Vars ni! sin'ur !are ne!esi a spri=in in a! i7i a i%e mena=ere si '$sp$"ares i si supra7e'9ere0 p$ ri7i %e'ii +C#,--Ar .4 %i "@ nu se p$a e '$sp$"ari sin'ura sau ne!esi a in'ri=ire spe!ia%i(a a. !ana.erul de caz care asi.ura coordonarea 8etodolo.>ica a res;ona9ilului de caz= ))))) Res;onsa9il de caz:))).. !e89rii ec>i;ei si institutia din care ;rovin AAAAAAAAAAAAAA(

II. Ser7i!ii PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII

TIPUL INSTITUTIA SER ICIULUI RESPON SA7ILA In.i?ire ;ersonala xxxxxxxx !ena? si .os;odarie O7IECTI E "ENERALE #ATA INCEPERII RESPONSA7IL #E CA$

xxxxxxxx

Consiliere individuala

xxxxxxxx

Asi.urarea serviciilor necesre a8eliorarii situatiei din ;unct de vedere socio-8edical( Efectuarea activitatilor zilnice necesare ;entru 8entinerea unui 8ediu a89iental i.ienic( Evaluarea si 8onitorizarea nevoilor varstnicului( Asi.urarea le.aturilor cu alte servicii sociale in functie de solicitarea si nevoile 9eneficiarului(

&,(&&('554

Asistent social

&,(&&('554

Asistent social

&,(&&('554

Asistent social

In.ri?ire 8dicala

xxxxxxxx

Recu;erare 8edicala

xxxxxxxx

Acordarea de asistenta ;si>o-sociala in vederea 8entinerii ;otentialului a;titudinal al varstnicului( Realizarea de servicii de in.ri?ire 8edicala la do8iciliul varstnicului in sco;ul a8eliorarii sau 8entinerii &,(&&('554 starii de sanatate si ;revenirii situatiilor ce re;rezinta risc de i89olnavire ;entru varstnic( !entinerea sau i89unatatirea functiilor 8otrice ale or.anis8ului &,(&&('554 ;rin @inetotera;ie(

Asistent social

Asistent social

PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE

O9iective Activitati Periodice Consultatii 8edicale la do8iciliu ;entru evaluarea si 8onitorizarea starii de sanatate( A8eliorarea sau 8entinerea starii de #urata Ocazionale Persoane Resurse i8;licate !odalitati Evaluare de ;eriodica evaluare

Presci;tii si reco8andari

Infor8area cu ;rivire la ;revenirea unor 9oli s;ecifice

Asistent 8edical !edica8ente Produse 8edicinale si far8aceutice

sanatate

8edicale(

varstei( &' luni #octor

Acordarea de in.ri?iri 8edicale la do8iciliul confor8 ;lanurilor individualizate(

Educarea ;entru realizarea eficienta a tera;iei(

Pro.ra8 de @inetotera;ie ;entru recu;erare sau intretinere 8edicala -a8eliorarea functiilor 8otrice ale or.anis8ului/(

!entinerea i.ienei ;ersonale

Activitati de in.ri?ire cor;orala in functie de necesitatile 9eneficiarului( &' luni A?utor ;entru efectuarea i.ienei ;ersonale(

Scutece #eter.enti Produse de curatenie si ;roduse cos8etice -sa8;on6 sa;un6 .el de dus/

!entinerea i.ienei 8ediului a89iental

Intoc8irea unui inventar ;rivind necesitatile .os;odaresti ale 9eneficiarului( Intoc8irea unui ;ro.ra8 &' luni Efectuarea eficient in activitatilor de vederea 8ena? si in.ri?irii .os;odarie in cores;unzatoare functie de 8ediului ;osi9ilitatile a89iental( xxxxxxxx Analiza evolutiei starii social8edicale a 9eneficiarului si for8ularea de ;ro;uneri ;entru ada;tarea< i89unatatirea ;lanului individualizat de in.ri?ire( #iscutarea cu 9eneficiarul a serviciilor ;e care le oferi8 si a su.estiilor for8ulate( Acordarea de

!onitorizarea nevoilor 9eneficiarului

&' luni Asistent social

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU IN;RIEIRI MEDICALE Nu8e si ;renu8e 9eneficiar: C.A.

Cod Ti;uri de servicii Reco8andari su;li8entare Frecventa in.ri?irilor &<sa;t &<zi

SI! 5& !onitorizare ;ara8etrici fiziolo.ici SI! 5' !asurarea .lice8iei SI! 5) Ad8inistrarea 8edica8entelor ;erfuza9ile SI! 5+ In.ri?ire escale si ;la.i SI! 5, Ad8inistrarea 8edica8entelor in?ecta9ile SI! 50 !ontare-de8ontare ;un.i colosto8a SI! 51 Sc>i89area si in.ri?irea cateterelor urinale SI! 53 Recoltare ;ro9e 9iolo.ice SI! 54 Internare in clinica 8edicala

&<luna

SI! &5

Asistenta ;e ti8;ul trans;ortarii la s;ital &<luna

SI! && Reteta 8edicala si 8edica8ente

CO#= SI! Serviciu de In.ri?iri !edicale

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU IN;RIEIRI PERSONALE0 SERVICII MENAEERE SI ;OSPODARESTI Nu8e si ;renu8e 9eneficiar: C.A.
Cod SIP 5& SIP 5' SIP 5) SIP 5+ SIP 5, SIP 50 Ti;uri de servicii Toaleta .enerala Toaleta ;artiala Sc>i89are scutec Inde;artarea fecaloanelor #ez9racare<i89racare !o9ilizare Reco8andari su;li8entare Frecventa in.ri?irilor &<sa;t

SIP 51 SIP 53 SIP 54 SIP &5

Insotire de;lasari in exterior *ranire<>idratare Su;rave.>ere ad8inistrare 8edica8ente Co8unicare

&<sa;t

&<zi &<zi &<zi &<sa;t &<sa;t &< sa;t

S!" Pre;arere< incalzire >rana 5& S!" Cu8;araturi <;lati facturi 5' S!" !ici activitati de 8ena? 5) S!" S;alat >aine 5+

CO#= SIP -Serviciu Individualizat de in.ri?iri Personale S!"- Serviciu !ena?ere si "os;odaresti

PRO;RAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI

$IUA

Nevoile 9eneficiarului

Servicii

Activitati

Persoane i8;licate< res;onsa9ile

I.iena ;ersonala(

Servicii de in.ri?ire ;ersonala

#us6 sc>i89ul >ainelor

!icul de?un Servicii 8edicale

Servirea 8icului de?un

Ad8inistrarea 8edica8entelo r

Ad8inistrarea ;astilelor ;entru ini8a si in?ectia de insulina

A?utor in

Servicii

Curatenie in casa si

Luni

efectuarea activitailor 8ena?ere si .os;odaresti( Pre;ararea ;ranzului Ad8inistrarea 8edica8entelo r Odi>na

8ena?ere si .os;odaresti

;re;ararea 8ancarii Fiica 9eneficiarei Servirea ;ranzului

!asurarea .lice8iei si in?ectia cu insulina Relaxare< so8n Pli89are ;rin casa6 8iscari ale 8ainilor si ;icioarelor

Exercitii fizice or9este la telefon cu co;ii ei sau ;ri8este vizite de la fiica ei Socializare Ur8arirea ;ro.ra8elor difuzate la T Servirea cinei Cina Ad8inistrarea 8edica8entelo r In?ectarea insulinei

izionare T

!arti

Ide8 Luni Efectuarea cu8;araturilor

Fiica O(!( ecinii !edic de fa8ilie Fiica O(!(

!iercuri

Ide8 Luni izite la 8edicul de fa8ilie

2oi

Ide8 Luni izita la do8iciliu facuta de asistentul social al xxxxxx Acordarea serviciilor de care 9eneficiaza

Fiica O(!( Asistent social

ineri

Ide8 luni izite de la 8edicul s;ecialist al xxxxxxx

Fiica O(!( Consultatii 8edicale si !edic acordarea 8edica8entelor .ratuite oferite de xxxxxx

Sa89ata #u8inica

Ide8 luni Ide8 luni Nevoi s;irituale Ascultarea slu?9ei de du8inica Fiica O(!(

De!i(ie "e sis are a ser7i!ii%$r

Prin ;rezenta6 Asociatia xxxxxxx6 cu sediul in Iasi6xxxxxxxxx6 ;rin ::6 in calitate de asistent social6 res;onsa9il de caz6 va aduc la cunostinta fa;tul ca va fi sistata acordarea de servicii socio-8edicale ;entru 9eneficiara C.A(6 nr( de inre.istrare al cazului = +3-#+,.++.,--. confor8 detaliilor ur8atoare= #ata sistarii serviciilor=+6.+-.,-+-( !otivul sistarii serviciilor= Atin.erea o9iectivelor ;ro;use i8;reuna cu clienta in ;lanul de servicii

Aceasta decizie a fost intoc8ita in doua exe8;lare6 cate una ;entru fiecare ;arte(

#ata= +6.+-.,-+-

Asistent social6 res;onsa9il de cazAAAAAA( Se8natura AAAAA 7eneficiar= Se8natura AAAAAA(

Fisa "e in!9i"ere a !a(u%ui

Su9se8natul-a/6 :: 6in calitate de asistent social6 res;onsa9il de caz6 ;ro;un s;re inc>idere cazul C.A.(6 9eneficiar de servicii socio- 8edicale ;entru ;ersoane varstnice( Clienta a 9eneficiat de ur8atoarele servicii= &(In'ri=ire me"i!a%a6 ;rin consultatii 8edicale la do8iciliu si su;rave.>ere in vederea ad8inistrarii 8edicatiei '( In'ri=ire pers$na%a )(A=u $r in in"ep%inirea a! i7i a i%$r ins rumen a%e=cu8;araturi6 8ena?6 ;re;ararea >ranei +(C$nsi%iere psi9$%$'i!a ,(Re!uperare me"i!a%a6 ;rin sedinte de @inetotera;ie( Cazul este inc>is din ur8atoarele 8otive= +. A in'erea $2ie! i7e%$rD2ene&i!iara a &$s m$ni $ri(a a imp "e +, %uni '( Renuntarea clientului )( Refarirea catre servicii si8ilare +( Necoo;erarea clientului

,( Sc>i89area do8iciliului le.al al clientului 0( Alte situatiiAAAAAAAAA(( Persoana de contact ;entru ur8arirea evolutiei varstnicului= 11 Adresa de contact: S r. X nr. X0 Te%:-,+11111111 Fax=AAAAAAAA !o9il=-C5311111111 E-8ailxxxxxxxJKa>oo(co8 #ata inc>iderii cazului=+6.+-.,-+Asistent social6 res;onsa9il de cazAAAAAA( Se8naturaAAAAAAA(( Su;ervizorAAAAAA((((( Se8naturaAAAAAAA(