PSIHOLOGIE MEDICALA CURS NR 1 Psihologia persoanei bolnave N e!

is"a boli# $i bolnavi%&Hippo$ra" De'ini"ie(conform opiniei lui Paul Porescu Neveanu-psihologia )e*i$ala este obiect de studiu al psihologiei bolnavului si al relatiilor sale cu ambianta , legaturile sale subiective cu personalul medicosanitar si cu familia , al rectiei psihice a bolnavului fata de agresiunea somatica si /sau psihica (posibila generatore de boala) si mijloacele psihice de tratament. -este un subdomeniu al psihologiei sanatatii , destinat in primul rand studiului factorilor psihologici in experienta bolii. O !-a definit sanatatea nu doar prin absenta bolii ci si prin existenta unei stari de bine si confort psihologic , somatic si social al individului " - dpv patologic" stare de integritate somatic# - dpv clinic" lipsa simptomelor - dpv bolnav" stare de bine +oala( 'eno)en biologi$# so$ial si $ l" ral +oala este un fenomen social" - prin definiie $ difer# de la comunitate la comunitate %i &n func'ie de perioada istoric#( - prin origine $ munca, status-rolul, nivelul de trai, nivelul cultural %i igienic al societ#'ii respective influen'ea)# starea de boal#( - prin consecine $ la nivel rela'ional, microsocial, macrosocial (ex.epidemiile)( - prin atitudinile colective pe care le suscit#. +iologi$, boala este o stare a organismului sau unei p#r'i a unui organism &n care func'iile sunt afectate sau deranjate, datorit# unor agen'i din mediul intern sau extern. Clini$, boala nu este doar o sum# de simptome sau acu)e pur somatice, ci este un proces care afectea)# via'a psihologic# a subiectului, ca reac'ie a lui la boal#. *a particulari)are a st#rii de boal#, boala psihi$, interesea)# &ntreaga fiin'# uman#, &n componenta sa biologic#, axiologic# %i social#. +a implic# o restructurare a personalit#'ii &n raport cu afec'iunea %i cu mediul, astfel &nc,t generea)# noi modele comportamentale. -iferen'a dintre starea de s#n#tate psihic# %i cea de boal# psihic# nu este una de grade, de nuan'e, ci una de calitate. .oala psihic# este expresia dinamic# a interferen'ei complexului de factori negativi, biologici, psihologici %i sociali. Orice fiin'# uman# este preocupat# &n mod intim de boal#, ca amenin'are poten'ial#, ca realitate pe care o poate tr#i sau ca suferin'# a unei fiin'e dragi. .oala dob,nde%te &n mod necesar sens doar &n istoria unui subiect" - acest sens al bolii poate decurge din bulvers#rile %i efectele rupturii &n continuitatea vie'ii, generate de apari'ia bolii( - declan%area bolii semnific# r#spunsul unei personalit#'i la confruntarea cu o situa'ie tr#it# ca traumatic# %i la bulvers#rile sau de)organi)#rile echilibrului s#u psihic, care urmea)# situa'iei traumatice. /ceast# rela'ie intim# a bolnavului cu boala, tradus# prin a%a-numita 0 $o)pli$i"a"e1 a bolnavului cu boala sa, se exprim# %i se organi)ea)# &n func'ie de personalitatea bolnavului %i de repre)entarea bolii, generate de cultur#. 2n orice cultur# (societate) exist# o anumit# repre)entare a bolii %i, deci, a normalului %i patologicului. 3eammet vorbe%te despre 4 curente mari &n ceea ce prive%te repre-en"area so$ial, a bolii" 5

a) o concep'ie ontologic# a bolii, care confer bolii o existen autonom, boala exist,nd independent de organismul care o suport# %i atac,nd organismul din exterior( b) boala ca reacie, a organismului i a individului n totalitatea lor, la o perturbare a echilibrului acestuia. .oala ar fi, deopotriv#, expresia personalit#'ii bolnavului %i a de)echilibrelor sale interne, ea constituind, deja, 0un efort de adaptare1. .oala nu este &n mod necesar inamicul care trebuie &nvins, ci necesit# o alian'# terapeutic# sau, cel pu'in, o &n'elegere a rolului pe care ea &l joac# &n stabilirea unui nou echilibru al organismului. 2n practica medical#, cele dou# curente apar ca fiind complementare. Prima concep'ie asupra bolii este mai optimist#, conduc,nd la atitudini mai combative dec,t cea de-a doua" trebuie respins din organism microbul, para)itul, repre)entarea r#ului. /ctivitatea terapeutic# este v#)ut# ca un r#)boi %i g#sirea unui du%man comun sus'ine alian'a dintre medic %i pacient. -ar realitatea medical# vine s# nuan'e)e uneori aceast# po)i'ie comod#, util# uneori, dar periculoas# dac# este singura folosit#. *ea de-a doua concep'ie este mai exigent# &n acest plan. 6#ul este &n noi, dar avem posibilitatea 0natural#1 de a ne restabili starea de echilibru. Pentru aceasta, trebuie s# cunoa%tem ceea ce ne perturb# din interior %i jocul de for'e care ac'ionea)# &n noi. 7ndividul este implicat &n tulburarea sa, dar %i &n vindecarea sa. 7nciden'ele practice ale acestei concep'ii sunt foarte importante. +a comport#, &ns#, %i riscuri, put,nd duce la po)i'ii contrare, dar &n fapt similare" sen"i)en" l *e a"o"p "erni$ie a psihi$ l i (cel care vrea, nu este bolnav), cu negarea importan'ei factorilor genetici, biochimici, fi)iologici, sau, din contra, n sen"i)en" *e 'a"ali"a"e .i *e laisser('aire . 2n cele dou# ca)uri, aceste atitudini trimit la o po)i'ie psihologic# comun#" refuzul relativitii i a limitelor puterii noastre , reflect,nd absena doliului iluziei infantile a realizrii posibile a tuturor dorinelor noastre. Optimismul irealist %i pesimismul din principiu, care previne orice decep'ie posibil#, sunt cele dou# atitudini reac'ionale posibile la o po)i'ie incon%tient# comun#. *orolarul este refu)ul riscului %i al &nfrunt#rii dificile %i conflictuale a unei realit#'i care ne scap#, &n parte, de sub control. +oala i)pli$," - tr#ire subiectiv# nepl#cut#, o suferin'# uman# (illess) - o serie de tulbur#ri somatice, fi)ice (disease) - specifice (ex. Palpita'iile la bolnavi cardiaci, sputa mucopurulent# &n bro%ite, etc) - nespecifice (insomnii, astenie, anxietate, etc) - consecin'e socio-profesionale - limitarea capacit#'ii de munc#, - pierderea rolurilor sociale, a drepturilor %i obliga'iilor sociale, - schimb#ri rela'ionale, maxime la persoanele internate R/SPUNSURI EMO0IONALE 1N 2A0A +OLII3 - iritabilitate, furie - negare par'ial# sau total# - depresie - anxietate - resemnare, etc R/SPUNSURI COMPOR4AMEN4ALE 1N 2A0A +OLII - infantili)area cu regresie comportamental# %i emo'ional# (egocentrism, dependen%a de anturaj, predominan'a afectelor, a agresivit#'ii, depresiei, g,ndirii magice, etc) - eva)iunea %i fuga de responsabilit#'i - exaltarea +ului (narcisism primar), mai ales la cei cu un nivel cultural %i intelectual mai redus - contagiunea informa'ional# favori)at# de sc#derea sim'ului critic %i anxiet#'ii - &ntr-ajutorarea uman# 4

Se)ni'i$a"ia psihologi$a a bolii .oala nu poate fi reductibila la caracterul ei strict medical. 8iind in suferinta ea presupune o anumita 9traire1 si o anumita 9atitudine: subiectiva din partea bolnavului care interesea)a intreaga sa personalitate. ! u f e r i n t a n u e s t e n i c i o d a t a i ) o l a t a s a u s i n g u r a . * o m u n i c a r e a s u f e r i n t e i inaugurea)a actul medical. +a stabileste intalnirea dintre medic si bolnav. -in a c e s t e c o n s i d e r e n t e , s u f e r i n t a n u e s t e e c h i v a l e n t a c u b o a l a . ! u f e r i n t a repre)inta 9situatia1 traita de bonav ca pe o stare particulara proprie, intima acestuia. .oala este re)ultatul medicali)arii suferintei de catre medic. !uferinta este interioara, pe cand boala este suferinta exteriori)ata, obiectivata. Pe aceste considerente trebuie sa discernem, dincolo de aspectul pur medical al bolii, si o dimensiune antropologica a acesteia (8.;aplantine). Psihologia medicala, s e axea)a in principal pe suferinta, ca fenomen sufletesc 9limita1. +fortul de a constitui 9modele ale bolii1 consta in a identifica, in pre)enta unui discurs, nucleul de semnificatie exprimat, plecandu-se de la o optiune etiologica sau terapeutica (8.;aplantine). Cara$"eris"i$ile prin$ipalelor 5)o*ele ale bolii& sunt" 5) odelul ontologic presupune faptul ca boala este un 9accident ontologic9in existenta sau psiho-grafia persoanei umane. 4) odelul relational, implica o tulburare a raportului 9normal/patologic1 si se manifesta prin urmatoarele forme" a) boala ca ruptura a echilibrului dintre om si el insusi, b) boala ca ruptura a echilibrului dintre om si natura, c) boala ca ruptura a echilibrului dintre om si mediul sau social. <) odelul exogen considera boala ca pe un accident datorit a actiunii unui element strain, real sau simbolic, care actionea)a asupra persoanei umane din exteriorul acesteia =) odelul endogen consta in inversarea modelului precedent in contrar >) odelul aditiv, considera boala ca pe o 9pre)enta straina1 care a penetrat in interiorul persoanei umane ?) odelul substractiv, este opusul modelului aditiv. @) odelul malefic, considera boala ca repre)entand o stare de 1rau absolut1 , o stare nociva, nedorita de persoana. A) odelul benefic, repre)inta opusul modelului precedent. .oala devine o sursa de cunoastere a persoanei cu o valoare particulara. Mo*el l biopsihoso$ial +ngel (5B@@) elaborea)a modelul biopsihosocial pentru studiul interactiunii dintre minte si corp. A$es" )o*el pos" lea-a $a ori$e s"are *e boala sa *e sana"a"e es"e $onse$in"a a in"era$"i nii 'a$"orilor biologi$i# psihologi$i si so$iali% 7n medicina contemporana modelul biomedical este din pacate predominant .+l a influentat gandirea in practica medicala de sute de ani si sustine ca orice boala se explica prin procese somatice aberante , precum de)echilibre biochimice , anomalii neurofi)iologice . 8actorii psihologici si sociali sunt considerati independenti de acest proces al bolii. odelul biomedical este reductionist " C se focali)ea)a exclusiv asupra proceselor organice implicate in boala, C considera mintea si corpul entitati distincte si C ia in considerare mai mult boala decat sanatatea +xista factori psihologici si sociali care explica de exemplu din sase oameni predispusi la anumite boli , numai doi fac boala , iar modelul biomedical nu acorda atentie factorilor psihologici si sociali care influentea)a tratamentul si vindecarea . 6elatia medic-pacient este de asemenea neglijata de modelul <

biomedical , desi aceasta relatie conduce adesea la re)ultate diferite in conditiile aceluiasi tratament medical competent. 7n activitatea clinica exista cateva implicatii ale modelului biopsihosocial. C odelul arata ca diagnosticul ar trebui pus tinandu-se cont de interactiunea tuturor factorilor in producere starii de sanatate sau boala. C Prescriptia pentru tratament ar trebui de asemenea sa tina cont de cele trei seturi de factori. Pentru asta, lucrul in echipa este extrem de important. C odelul biopsihosocial abordea)a expilcit relatia medic $pacient care poate imbunatati mult si utili)area de catre pacient a serviciilor medicale si eficacitatea tratamentului si timpul de vindecare. Putem intelege obiceiurile , comportamentele sanatoase ori nocive numai in contextul lor psihologic si social. -e exemplu in ca)ul unui om de afaceri de =D de ani care a suferit un infarct miocardic , modelul clasic biomedical ar aborda problema stabilind tratamentul medicamentos adecvat. odelul biopsihosocial s-ar interesa de obiceiurile si practicele acestui om, care au contribuit la instalarea infarctului de miocard. Eratamentul s-ar focali)a pe exercitii fi)ice, reabilitare , traning in tehnici pentru reducerea stresului si recomandarea unui program care sa-l ajute sa se lase de fumat. 7n plus o astfel de evaluare poate privi si catre mediul sau social. !-ar putea de exemplu descoperi ca petrece prea putine momente alaturi de cei semnificativi pentru el si i s-ar recomanda sa intensifice interactiunile sociale po)itive ca scop aditional in reabilitarea lui. Con$ep" l *e so)a"i-are Eermenul de 0somati)are1 a fost introdus de !teFel la inceputul sec. GG si descrie 0Ho nevro)a adanc inradacinata si inrudita cu mecanismul mental al conversiei1 .!omati)area este , in general definita ca procesul prin care oamenii cu probleme psihosociale si emotionale isi articulea)a problemele in mod principal prin simptome fi)ice. *onceptul de somati)are presupune ca individul sa ceara ajutor pentru un simptom fi)ic si sa aiba o dereglare psihologica diagnosticabila. 7n practica , definitia este de asemenea utili)ata pentru descrierea acelor indivi)i care se pre)inta cu simptome neexplicabile medical, dar care nu au probleme psihologice , ci, mai degraba , au pareri anormale , ciudate sau nesanatoase in legatura cu durerile inexplicabile in piept si sindromul colonului iritabil. 6obbins si IirmaJer(5BB5) au distins trei tipuri de somati)are" -somati)area ca simptome neexplicate medical -somati)area ca o grija inrudita cu ipohondria, tendinta de a te ingrijora in legatura cu faptul ca o persoana sufera sau este vulnerabila la boli fi)ice grave -somati)area ca pre)enta somatica a unei dereglari psihologice *ele trei varia)a in spatiul simptomelor somatice , al nelinistii in legatura cu simptomele reale sau imaginare si in cel al dereglarilor psihologice. *lasificarea tulburarilor somatoforme contine patru idei principale folositoare in intelegerea problemelor individului " 5. 7ndividul trece printr-o gama de simptome sau probleme fi)ice. 4. 7n timp ce unele din aceste simptome se pot apropia de cele ale unei boli serioase , individul este posibil sa nu sufere de acestea. <. 7n ciuda acestora, individul crede ca factorii fi)ici explica partial sau in intrgime simptomele. =. +ste probabil ca o arie larga de factori psihologici sa fie implicati in cau)area , mentinerea sau exacerbarea simptomelor.
*e inseamna a somati)aK 7ntalnim in ultima vreme tot mai mult acest termen invaluit intr-o aura ce produce mai mult confu)ie decat claritate. -esi utili)area sa a aparut initial in domeniul psihoterapiei, acest concept a inceput sa fie folosit tot mai des si in disciplinele medicale, pentru a sublinia cau)a psihica a unei boli, a unei afectiuni fi)ice. Eermenul 0a somati)a1 are in primul rand o functie de legare, este o expresie a legaturii simbiotice psihic-corp. /m fost multa vreme obisnuiti sa credem ca trupul nostru functionea)a separat de ceea ce ni se intampla la nivel psihologic, adica emotiile, trairile, gandurile, amintirile, atitudinile noastre. -in pacate, pentru o lunga perioada de

timp, aceasta vi)iune a separarii a dus la o diminuare a capacitatilor de autocunoastere si de)voltare personala, la fel ca si a capacitatii de vindecare profunda si durabila. -e aceea, in scopul de a ne descoperi si a ne transforma, cred ca a sosit momentul sa ne largim cat mai mult sfera perceptiilor, a constiintei noastre, pentru a integra aspecte pe care le-am ignorat indelung. Pe scurt, a somati)a repre)inta un limbaj o manifestare vi)ibila (simptomul fi)ic) a ceva invi)ibil (o stare emotionala, un de)echilibru interior). /ceasta exprimare a dimensiunii psihice prin planul somatic repre)inta de fapt un ajutor pe care ni-l daruim noi insine pentru a reali)a ca avem o problema, in ca)urile in care ne blocam intr-un fel sau altul accesul la propriile stari emotionale. 7n acest fel, printr-o tulburare organica, suntem obligati pana la urma sa ne dam atentie, suntem obligati sa ne indreptam privirea catre corpul nostru care LstrigaL o suferinta, in primul rand afectiva, care are nevoie sa fie au)ita si vindecata. *and nu ne ascultam si nu ne exprimam trairile interioare,din diverse motive, cineva trebuie sa le exprime pentru noi, in scopul de a echilibra intr-un fel tensiunea psihica si in scopul de a ne semnala mai evident ca traim niste di)armonii. /cest LcinevaL este trupul nostru. Erupul nostru poarta amprenta intregii noastre istorii personale, astfel ca, orice am trait a ramas ca o mica sau mai mare urma in planul fi)ic( in special situatiile ce produc suferinta, determina anumite sensibili)ari corporale. !i, desi nu este usor de descifrat limbajul sau, cu interes si cu atentie putem sa descoperim simbolurile prin care ne vorbeste. / ne cunoaste in profun)ime cu ajutorul trupului nostru ne va implica, in acelasi timp, intr-un proces fascinant de crestere si transformare. /sa ca, atunci cand ne confruntam cu o afectiune, primul lucru despre care ar trebui sa ne intrebam este" 0*e anume nu au)im din noi insineK *are sunt trairile care repre)inta un 0prea mult1 pentru a le face fata in continuareK ;a ce se refera de)echilibrul pe care il traimK1

Mn numar mare de oameni trec prin simptome neexplicate din punct de vedere medical "de exemplu , aproape 5>N-4DN din populatia tarilor vestice poate suferi de sindromul colonului iritabil la un moment dat, iar durerile atipice in piept sunt pre)enta la aproape jumatate din pacientii clinicilor cardiace si de urgenta. ;a o prima privire comportamentul unui individ care poate intruni criteriile pentru o dereglare somatica este aparent normal" se plange de suferinte fi)ice si consulta doctorul pentru anali)e , tratamente si pentru a intelege ce are. ulti dintre noi au consultat la un moment un doctor in legatura cu un simptom care s-a dovedit mai tar)iu a fi benign si inofensiv. *u toate acestea , privit in ansamblu , individul poate avea o viata plina de nemultumiri din punct de vedere fi)ic si poate utili)a frecvent medicamente fara prescriptie , acestea sugerand probleme si in ca)ul individului dar si in ca)ul managementului medical. Persoana se poate consulta si poate discuta despre problemele sale fi)ice in mod frecvent , folosind nu numai sistemul medical conventional ca o sursa de sfat si asigurare , dar si prietenii si familia , mass- media si practicantii de medicina alternativa . Parerile altora si re)ultatele anali)elor si controalelor repetate nu influentea)a cu mult simptomele sau comportamentul individului. Problemele sunt de multe ori aparente in timpul adolescentei si acompaniate de greutati sociale si personale de-a lungul vietii. +motiile si sentimentele fac parte din viata fiecaruia, dar uneori avem tendinta sa uitam a simti, a avea emotii si asta nu neaparat pentru ca nu putem ci pentru ca agitatia )ilnica si stresul ne fac sa vrem sa ne comportam asemeni unor 9super-oameni1. Pentru a avea timp sa iesi cu prietenii, sa faci ceea ce iti place trebuie evident sa te implici emotional lucru care iti consuma energia ar spune unii. !a fie oare chiar asaK 7n general implicarea in activitati care ne fac placere nu fac altceva decat sa fie un fel de re)ervor de energie pentru activitatile viitoare. Mneori chiar si activitati mai putin placute pot fi benefice. Mn astfel de exemplu este sportul care iti ridica moralul, te umple de energie. Mnele sporturi pot repre)enta si descarcarea agresivitatii. *e inseamna astaK Mnele persoane se complac de multe ori in situatia de a ramane tacute, de a nu spune ce gandesc, de a primi insulte, etichete sau sarcini in plus fara a se manifesta in nici un felH o prima forma de descarcare a furiei acumulate si a insatisfactiei ar putea fi un astfel de sport pentru ca ii va permite acelei persoane atat sa isi descarce furia cat si sa isi cultive putin un alt tip de comportament. -aca ar fi sa ne raportam la locul de munca evident ca nu intotdeauna putem sa ne exprimam sentimentele neplacute fata de un coleg, dar ceea ce putem face este sa invatam sa ii comunicam ceea ce ne deranjea)a in asa fel incat el sa inteleaga unde si cum greseste. >

!entimentele neexprimate pot duce individual in diverse stari neplacute pe care nu le va putea explica pentru ca nu detine cheia pentru problema aparuta. Nu doar sentimentele negative pot aduce cu ele stari neplacute sau somati)ari ci chiar si sentimentele po)itive neexprimate. otivul este unul simplu" in corp se acumulea)a diverse cantitati de energie care trebuie sa gaseasca o modalitate de exprimare" verbala, fi)ica, artistica, o modalitate de exprimare constienta care sa porneasca direct de la individ( daca aceasta energie nu se exprima in mod constient din diverse motive (imi e rusine, isi va schimba parerea despre mine, ma va crede slab etc) atunci va gasi alte modalitati de exprimare, in general prin somati)ari. !omati)arile apar pe fond psihic si sunt tulburari ce apar la nivel fi)ic, dar care pot fi tratate. /ceste somati)ari se manifesta sub forma unui set de acu)e pentru o anumita origine fi)ica, dar fara a se putea gasi un diagnostic... datorita acestor tulburari somatice s-a inceput o stransa colaborare intre medici si psihologi. 7n urma acestei incursiuni in lumea sentimentelor si a emotiilor putem trage conclu)ia ca cel mai important ar fi sa invatam sa ne exprimam emotiile si trairile, dar nu in mod agresiv ci intr-un mod asertivH ceea ce ar trebui sa invatam ar fi exprimarea intr-un mod benefic atat pentru noi cat si pentru cel din fata noastra.

4 lb rarea *e so)a"i-are
Eulburarea de somati)are este o tulburare cronica polisimptomatica care se insoteste de o semnificativa diminuare a functionarii normale a individului, precum si de solicitarea frecventa a serviciilor medicale. -ebutul poate fi precoce (chiar in adolescenta), varsta cea mai frecventa fiind 4>-<D de ani. Eulburare de somati)are poate coexista cu alte afectiuni, circa 4/< din acesti pacienti pre)entand si alte simptome psihiatrice, o jumatate din ei alte boli psihice (tulburare anxioasa, abu) de substante psihoactive, tulburare de stres post-traumatica). -intre tulburarile de personalitate (pre)ente la circa @DN din pacientii cu tulburare de somati)are), mai frecvente sunt cea histrionica, paranoida, evitanta, borderline, antisociala. Se)ne si si)p"o)e

Pacientul este insistent in a-si insirui lista de simptome (uneori chiar scrisa si cvasi-interminabila), relatarea fiind presarata cu descrieri plastice, colorata cu multe adtective si comparatii, menite sa exprime cat mai convingator dramatismul simptomelor si rasunetului afectiv pe care acestea il atrag Mneori pacientul mentionea)a frecventarea si a vindecatorilor profani, pre)inta liste de medicamente si remedii naturale deta utili)ate fara succes Pacientul nu discriminea)a simptomele somatice de trairile sale emotionale, aglutinandu-le in dramatismul inautentic al acu)elor somatice /cesti pacienti sunt susceptibili la iatrogeni)are, de aceea medicul trebuie sa fie circumspect, re)ervat in afirmatii, odata ce banuieste ca se afla in fata unui astfel de pacient 6elatia medic - pacient sfarseste prin a deveni frustranta pentru ambele parti

Evol "ia este episodica, cu episoade de ?-B luni si cu perioade de (relativa) linistire de B-54 luni.

Epi*e)iologie Prevalenta pe durata vietii in populatia generala este estimata la D,5-D,4N, sau chiar mai mult (D,>N). 6aportul femei/barbati este >-4D. ;a o rata femei/barbati de > la 5 prevalenta pe durata vietii la femei in populatia generala poate fi de 5-4N. 4ra"a)en" Pacientul cu tulburare de somati)are beneficia)a de tratament daca se afla in grija unui singur medic, care trebuie sa-i asigure un orar regulat (lunar) de vi)ite. *and bolnavul frecventea)a mai multi medici va avea oca)ia sa-si de)volte excesiv tendinta de a produce simptome somatice. edicul curant poate fi chiar medicul de familie, care trebuie sa-i ofere oca)ia de a-si expune simptomele, dar in cadrul unor vi)ite scurte, in care interviul sa fie precedat de o examinare tintita pe simptomul/ simptomele acu)ate Lin premieraL de pacient. +xamenele de laborator care s-ar impune trebuie in general evitate. etodele cele mai indicate sunt psihoterapia individuala sau de grup. Pacientului trebuie sa i se limite)e contactul cu medicul in afara vi)itelor regulate preprogramate. *onsultatia la psiholog/psihiatru nu trebuie sa marche)e sfarsitul relatiei terapeutice cu medicul de familie, ci doar sa constituie o reevaluare a schemei terapeutice. Mneori poate fi nevoie de administrarea unui tratament medicamentos psihotrop, indeosebi cand coexista cu afectiuni depresive/anxioase, dar acesta trebuie atent administrat si monitori)at intrucat acest gen de pacient tinde sa utili)e)e medicable intr-o maniera proprie, incalcand prescriptiile medicale.

Co)por"a)en" l *e bolnav *onceptia despre boala a parcurs un lung drum pentru a se desprinde in timpurile moderne de conceptiile irationale care confundau vindecarea cu magia. .oala este conceptuali)ata in mod diferit , in functie de contextul aparitiei, momentul de viata, trasaturile de personalitate , mediul socio-cultural , bagajul informational si antecedentele pacientului. Mneori , conceptia despre boala este realista , ba)ata pe informatii stiintifice( alteori insa , conceptia despre boala e grevata de imixtiunea unor prejudecati aberante sau chiar obscurantism .-in ratiuni didactice , aceste conceptii pot fi descrise separat , desi in situatii concrete ele sunt traite ca un amalgam " C boala este considerata un eveniment de viata (desi inoportun si nedorit ) ce intra in categoria 0situatiilor normale1 . Oricine se poate imbolnavi , oricare individ a mai trecut prin experiente de boala intercurenta sau experiente fi)iologice dureroase (travaliul de la nastere). O astfel de conceptie reali)ea)a o mobili)are adecvata a fortelor de re)istenta somatica si psihica a pacientului impotriva bolii si consecintelor sale( C boala este va)uta ca o entitate de sine statatoare , care exista independent de organismul care o ga)duieste si care ataca din exterior . 7n acest sens , boala capata simbolul unui dusman care coabitea)a cu persoana si o distruge ( ulti pacienti se considera victime fara vina si de aceea isi mobili)e)a toate fortele intr-o atitudine de combatere a 1 raului1. C boala este va)uta ca o situatie rusinoasa , de slabiciune , de inferioritate , deoarece presupune intotdeauna suferinta fi)ica si psihica, determinand implicit o afectare functionala si o pierdere de rol social. !e traduce , pe plan subiectiv, prin emotii negative de tip complex de inferioritate , stima de sine sca)uta , rusine . .oala restrange autonomia individului , ii limitea)a libertatea de alegere ( @

C stigmati)area nu apare intotdeauna , dar atunci cand este pre)enta poate fi pusa in legatura cu o boala venerica (!7-/, sifilis) sau puternic invalidanta , care poate conduce la dependenta de ingrijiri medicale (cancerul, hemiplegiile, paraplegiile) C boala , mai ales cand aceasta este de lunga durata sau maligna , este interpretata ca o pierdere , provocand o reactie psihiologica , apropiata de reactia de doliu. 0O pierdere iremediabila 1 e considerata pierderea anumitor organe , ca in mastectomie , histerectomie , situatie fata de care femeile reactionea)a prin depresie. 7n schimb , alte operatii (gastrectomie ) nu simboli)ea)a in aceeasi masura pierderea unei caracteristici definitorii pentru aceea persoana. C in conceptia crestina , boala este va)uta ca o 0pedeapsa meritata 1, atunci cand aceasta este consecinta unui pacat. -aca bolnavul considera ca este fara pacat si sufera de o 0pedeapsa nemeritata 1 divinitatea il salvea)a de la alte situatii sau posibiltati de pacatuire . *onsecinta fatalismului religios poate fi o atitudine de resemnare , de pasivitate in fata boill, de neinterventie in vointa divina( C tot cu sens spiritual , unele persoane confera pre)entei bolii in existenta lor o valoare supraumana $ 0semn al vointei divine1./ceste persoane coabitea)a cu boala, o includ in persoana si in destinul lor. -e cele mai multe ori , comportamentul este fatalist si pasiv. nu apelea)a la mijloace moderne de vindecare , ci doar la rugaciune si meditatie spirituala. C boala poate fi considerata chiar un 0beneficiu 0 pentru persoanele care au interesul sa-i manipule)e constient pe cei din familie sau din anturaj , cu scopul concret de a obtine avantaje emotionale sau economice. COMPOR4AMEN4UL DE +OLNA6 7ILLNESS +EHA6IOR8( presupune capacitatea individului de a-%i percepe starea deboal#, de a o interpreta adecvat %i de a lua deci)ii care facilitea)# &ns#n#to%irea. Oscilea)a &ntre un pol de normalitate %i unul de exagerare, catastrofi)are - 8actori de men'inere a comportamentului de bolnav" - Er#s#turile de personalitate (depresia, hipocondria, anxietatea) - +duca'ia (&nv#'a'i s# se pl,ng# sau dimpotriv#, s# nu spun# nimic) - odelul cultural - !tarea socio-economic# (asigur#rile de s#n#tate, etc) - .eneficiile secundare - frica de moarte, etc 7n functie de atitudinea fata de boala , de reactia sau de raspunsul individului fata de boala, comportamentul de bolnav poate fi de doua tipuri " adaptativ sau de)adaptativ" Cadaptarea la boala si la situatia generata de boala este sarcina cea mai importanta pe care trebuie sa o indeplineasca psihismul persoanei bolnave. Crespingerea e un raspuns obisnuit in fa)a de instalare a bolii , manifestandu-se prin ignorarea unor simptome somatice (ex.durerea abdominala difu)a), etichetate ca minore sau interpretate eronat. -aca pentru inceput respingerea bolii , nerecunoasterea bolii are un caracter adaptativ , de reducere a anxietatii si panicii, pe masura ce negare bolii tinde sa se permanenti)e)e , reactia psihologica devine maladaptativa si are potentia de periculo)itate pentru viata bolnavului. Cdependenta de boala se manifesta la acei indivi)i care exagerea)a simptomele bolii si diminuea)a efectele favorabile ale tratamentului , la cei care utili)ea)a boala ca mijloc de autovalori)are , pentru a beneficia de atentia celor apropiati . Creactiile depresive sunt cele mai frecvente , mai ales din momentul in care persoana bolnava incepe sa inteleaga , in intregime , semnificatia si consecintele bolii. Odata instalata depresia , ea devine un factor de agravare a bolii somatice.

S"a" " l si rol l so$ial al persoanei bolnave 6olul de bolnav incepe sa fie jucat dupa declansarea maladiei, odata cu dobandirea (obiectiva ) a statutului de bolnav. 6olul de bolnav implica un comportament specific , definit prin( -scutirea de responsabilitati care deriva din rolurile sociale , profesionale , familiale( -cererea ajutorului celorlalti , comportament care poate oscila intre asumarea exagerata a rolului de bolnav si respingerea ajutorului din cau)a instalarii complexelor de inferioritate( -obligatia bolnavului de a considera starea sa inde)irabila si de a coopera pentru vindecare( - obligatia pentru bolnav de a cere ajutor speciali)at , competent pentru vindecare , ceea ce implica acceptarea diagnosticului si mai ales a tratamentului. 8actorii care contribuie la conturarea personalitatii pacientului $varsta , sexul, factorii genetici, particularitatile tipologico-caracteriale , inteligenta , bagajul de informatii, instruirea , competentele profesionale, statutul marital, -joaca un rol foarte important in trairile emotionale declansate de boala. /paritia bolii nu este acceptata in acelasi mod de catre toti indivi)ii. Mnii indivi)i , echilibrati emotionali si cu nivel de cultura medicala satisfacator , recunosc si accepta boala in mod rational si au un comportament prosanogenetic . /lti indivi)i , cu trasaturi de personalitate $ anxiosii, suspiciosii, obsesionalii, depresivii - desi accepta boala , o fac intr-un mod disproportionat , exagerand mult contextul organo- le)ional si consecintele acestuia. Acceptarea bolii - presupune o atitudine de dependenta si conformitate fata de echipa medicala , fata de procedurile de investigare si tratament. Negarea bolii -presupune o atitudine de refu) a bolii reactionand prin mecanisme inconstiente de aparare ( gnorarea bolii -desi observa schimbari in functionarea organismului nu acorda importanta , amana deci)ia de control , in speranta ca totul este trecator si lipsit de gravitate. Me$anis)ele *e aparare in boala ecanismele de aparare sunt procese psihice inconstiente cere vi)ea)a reducerea sau anularea efectelor neplacute ale pericolelor reale sau imaginare , remaniind realitatea interna si/sau externa si ale caror manifestari $comportamente , idei sau afecte $ pot fi constiente sau inconstiente 1.(!erban 7onescu) ecanismele de aparare , in ca)ul aparitiei unei imbolnaviri , sunt raspunsuri psihologice care ajuta persoana sa se proteje)e de anxietatea generata de realitatile externe .-intre acestea , putem mentiona regresia , represia , negarea defensiva , proiectia. 7n mod obisnuit , dupa o prima fa)a de revolta , de negare defensiva , urmea)a fa)a de integrare progresiva a evidentei bolii in viata personala a pacientului. /doptare unor mecanisme mai eficiente de aparare (cum ar fi intelectuali)area , sublimarea) presupune timp si maturi)are psihologica. Regresia Orice boala, orice traumatism antrenea)a o reactie de protectie naturala , deoarece orice organism are tendinta de a se retrage in ca) de agresiune sau suferinta . ;a omul bolnav , aceasta retragere in sine antrenea)a aparitia unui comportament infantil caracteri)at prin egocentrism, reducerea punctelor si a domeniilor de interes,dependenta de anturaj si prevalenta unui mod de gandire de tipul gandirii magice. 6egresia afectiva si comportamentala duce la adoptarea unor comportamente infantile , prin exteriori)area teatrala a suferintelor, prin folosirea tonului tiranic sau dimpotriva , plangaret , prin atitudinea copilaroasa fata de cei din jur. +xprimarea afectelor negative se face prin cri)e de nervi (de plans, de furie, de agresivitate ), prin anxietate si depresie , prin amenintari su sinuciderea.

Negarea *e'ensiva ecanismul negarii maladiei prin diverse grade de negare a bolii si, implicit , a consecintelor sale, pana la refu)ul complet al existentei acesteia. -e cele mai multe ori negarea defensiva nu se manifesta intr-o maniera deschisa si explicita , ci, de cele mai multe ori, printr-un refu) inconstient , camuflat , al evidentei bolii. ;a randul lui, camuflajul se manifesta prin lipsa de complianta la exigentele tratamentului sau prin persistenta unor deprinderi periculoase (fumatul ) sau a regimului intens de activitate profesionala , chiar si la persoane care sufera de boli grave cardiovasculare (ex.infarct). Represia 6epresia , initial denumita refulare , este mecanismul prin care gandurile, amintirile legate de evenimentul traumati)ant sunt refulate , adica sunt excluse din campul constiintei. 6epresia, ca mecanism de aparare , actionea)a pentru a exclude din campul constiineti actuala un continut neplacut generator de anxietate , cum ar fi constienti)area unei stari de boala. -e aceea , im medicina se intalnesc multi pacienti care nu consulta medicul penrtu un anumit tip de simptome , cu potential alarmant in ceea ce priveste prognosticul (de ex. dureri precordiale, rectoragii). Proie$"ia Pacientul , in cautarea unei modalitati eficiente de a evita reactia catastrofica , transfera aspectele realitatii !elf-ului (inclusiv pre)enta bolii) asupra unei alte persoane./stfel, el este in stare sa sustina ca i se vrea raul , ca medicul l-a imbolnavit prin tratamentele administrate sau ca nu i s-au acordat medicamentele cele mai adecvate. 7n ca)ul aparitiei delirului paranoid de persecutie , pacientul este convins ca familia s-a inteles cu medicii ca sa fie omarat. In"ele$" ali-area 7n contextul bolii , intelectuali)area apare ca urmare a separarii intrapsihice a emotiilor de gandire , generand astfel reprimarea fie a cognitiilor , fie a trairilor emotionale legate de boala. /parent , pacientul nu este emotionat de aflarea diagnosticului si nici de prognosticul bolii sale-chiar daca e vorba de cancer. Pacientul vorbeste despre boala sa in termeni stiintifici , se documentea)a din multiple surse , pare a constienti)a sansele de supravietuire pe care le are. -ar, in spatele acestei masti , exista emotii profunde , care sunt reprimate in asa masura, incat nu pot capata expresie emotionala personala. S bli)area !ublimarea este un mecanism matur de aparare , prin care conflictele intrpsihice $ inclusiv angoasa de moarte $ sunt transformate in scopuri superioare . 7nstinctele autodistructive , anxietatea , depresia sunt convertite in activitati artistice , creative , umanitare .ibliografie *osman -.,4D5D, Psihologie edicala, +ditura Polirom 7amandescu,7...,5BB@, Psihologie edicala,+ditura 7nfomedica !anders,-.,5BB?,*ounseling for PsJchomatic Problems, sage Publication !toudemire,/.,5BBD,.iopsihosocial /ssessment and *asa 8ormulation ,*linical PsJchiatrJ for edical !tudents !eligman, .+.P. O *siFs)entmihalJi, .,4DDD,Positive psJchologJ, /n 7ntrduction /merican PsJchologJ Eudose,8.,4DDD,O abordare moderna a psihilogiei medicale , +ditura 7nfomedica EaJlor,!.,5BBB,Pealth PsJchologJ,.oston cQraR-Pill

5D

55