BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALA (BTS) Secretiile vaginului normal sunt constituite din fluide provenite din tractul genital

superior( endometru si trompe uterine), mucus cervical si celule cervicale exfoliate, microorganisme si produsii lor metabolici, secretii vulvare si ale glandelor sebacee si sudoripare Bartholin si Skene, din celule vaginale exfoliate; aceste secretii se afla sub influente hormonale si pot creste cantitativ in preajma ovulatiei mai ales prin cresterea cantitatii de mucus cervical si prin cresterea descuamarii celulelor epiteliale vaginale; in cazul folosirii CO prin inhibarea ovulatiei aceste variatii cantitative si calitative ciclice nu apar. Flora vaginala normala este predominant aeroba, alcatuita din diferite bacterii reprezentantul principal fiind lactobacilul care este un bacil gram + aerob ce produce peroxidul de hidrogen; pH- ul vaginal normal este mai mic de 4,5 si se datoreaza productiei de acid lactic. Celulele epiteliale vaginale stimulate estrogenic sunt bogate in glicogen. Celulele vaginale transforma glicogenul in monozaharide care ulterior pot fi transformate de catre lactobacili in acid lactic. Examinarea la microscop a secretiilor vaginale normale prin coloratie Gram evidentiaza numeroase celule epiteliale superficiale, cateva leucocite si cateva sau deloc celule clue; acestea sunt celule epiteliale vaginale superficiale de suprafata carora adera bacterii de obicei Gardnerella vaginalis, care oblitereaza marginile crestate ale celulei fiind vizibile la microscop. VAGINITA BACTERIANA (vaginita cu Gardnerella) Reprezinta o alterare a florei bacteriene vaginale normale, avand ca rezultat pierderea lactobacililor si cresterea in exces a bacteriilor predominant anaerobe, care in mod normal se gasesc in proportie de sub 1% in flora vaginala normala. Factorii care determina modificarea florei vaginale normale ar putea fi reprezentati de alcalinizarea repetata a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente sau a folosirii dusurilor vaginale. Dupa disparitia lactobacililor este dificil de restabilit flora vaginala normala si recurenta vaginitei nespecifice este frecventa. Femeile care prezinta aceasta vaginita au un risc crescut pentru BIP, BIP postavort, infectii postoperatorii dupa histerectomie si pentru citologie cervicala anormala. Femeile care sunt gravide au risc crescut pentru ruperea prematura a membranelor, travaliu, nastere prematura si endometrita postcezariana. Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor criterii: - prezenta unui miros vaginal fetid, de peste alterat ce apare in mod particular postcoital. - Secretiile vaginale sunt de culoare cenusie si imbraca in strat subtire peretii vaginali. - PH-ul vaginal este alcalin > de 4,5. - Examinarea microscopica a secretiilor vaginale evidentiaza un numar crescut de celule clue iar leucocitele lipsesc. - Adaugarea de KOH 10%( hidroxid de potasiu) la secretiile vaginale( testul whiff al mirosului) produce mirosul specific de peste alterat. Tratamentul: - Metronidazolul: este antibioticul de electie, cu actiune specifica asupra germenilor anaerobi si cu efect redus asupra lactobacililor. Se administreaza oral in doza de 500mg de2x/zi 7 zile.( metronidazol sau flagyl cp. 250 mg). Nu se va consuma alcool in timpul tratamentului si nici 24 de ore dupa acesta. - Alte alternative sunt reprezentate de : Doza unica de metronidazol: 2g Metronidazol gel 0,75% - intravaginal un aplicator intreg( 5g) de 2x/zi 5 zile. Clindamicin 300mg x2/zi 7zile; sau clindamicin crema 2%( dalacin) - un aplicator intreg( 5g) seara la culcare 7 zile. TRICOMONAZA VAGINALA Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob. Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.

Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include: Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar. La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita maculara( cervixul fraga). PH- ul secretiei vaginale este > 5.0. Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite. Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica. Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv. Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale. Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala. Tratamentul: Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de electie. Tratarea partenerului sexual este obligatorie. Metronidazolul gel este ineficient. Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5 zile. Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol. CANDIDOZA VULVOVAGINALA Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la tratamentele clasice. Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor. Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice. Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de: administrarea abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine. Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor. Diagnosticul se pune pe: Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit. Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect normal. pH-ul vaginal este normal elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare. In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi. Testul whiff este negativ. Tratamentul: - aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.

Se foloseste: clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile. - Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile. - steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome iritative externe. CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica. Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant. Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie. Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni. VAGINITA INFLAMATORIE Este un sindrom clinic care se caracterizeaza prin vaginita exudativa difuza, exfolierea celulelor epiteliale si prezenta unei secretii vaginale purulente profuze. Secretia vaginala colorata Gram arata o relativa absenta a bacililor Gram pozitivi( lactobacili) si inlocuirea acestora cu coci Gram pozitivi in special streptococi. Femeile prezinta ca si simptomatologie: secretie vaginala purulenta senzatie de iritatie sau arsura vulvovaginala; rar poate aprea pruritul vulvar dispareunie exista eritem vaginal si vulvar insotit de pete echimotice si colpita maculara pH- ul secretiei vaginale este > 4,5 Tratamentul: - aplicarea topica de clindamicin crema 2% - un aplicator intreg( 5g) o data pe zi timp de 7 zile; daca apare recidiva se mareste durata tratamentului la 2 saptamani. VAGINITA ATROFICA Femeile ajunse in perioada de menopauza pe cale naturala sau secundar indepartarii chirurgicale a ovarelor pot dezvolta: vaginita inflamatorie manifestata prin secretie vaginala purulenta abundenta. Dispareunie si sangerare postcoitala secundar atrofiei epiteliului vulvar si vaginal. Examenul local evidentiaza atrofia organelor genitale externe cu disparitia pliurilor vaginale normale; in unele zone mucoasa vaginala este friabila. Examenul microscopic al secretiei vaginale evidentiaza predominanta celulelor epiteliale parabazale si cresterea numarului de leucocite Tratamentul : Consta din estrogeni administrati topic intravaginal sub forma de crema sau ovule. Se administreaza 1g estrogeni conjugati sub forma de crema zilnic timp de 1-2 sapatamani. Pentru prevenirea recurentelor se considera tratamentul hormonal substitutiv cu estrogeni pe cale sistemica. CERVICITA La nivelul cervixului exista doua tipuri diferite de celule epiteliale care formeaza epiteliul scuamos si epiteliul glandular. Inflamatia cervixului este determinata de microorganisme care actioneaza specific asupra unuia din cele doua tipuri de epitelii. Trichomonas, Candida, virusul Herpes simplex pot determina inflamatia ectocervixului. Neisseria gonorrhea si Chlamydia trachomatis actioneaza numai asupra epiteliului glandular si sunt responsabile pentru endocervicita mucopurulenta. Diagnosticul endocervicitei mucopurulente:

prezenta secretiei endocervicale mucopurulente galbena sau verde: aceasta se evidentiaza prin introducerea unui tampon in canalul cervical; mucusul prezent pe tampon are culoarea sus- mentionata; in plus se constata friabilitatea si sangerarea la atingerea usoara a endocervixului. - Secretia mucopurulenta recoltata se coloreaza Gram: se constata cresterea numarului de neutrofile >30 neutrofile/ campul microscopic; se pot evidentia diplococi Gram- negativi intracelulari specifici pentru gonoree sau prin teste specifice infectia cu chlamydia. Tratamentul: - pentru gonoree: ceftriaxon: 125 mg im. doza unica; ofloxacin 400 mg oral, doza unica; sau ciprofloxacin 500 mg oral, doza unica. - Pentru endocervicita cu chlamydia: doxiciclina 100 mg oral de 2x/zi- 7 zile; azitromicina 1 g oral doza unica; ofloxacin 300 mg oral de 2x/zi 7 zile. - Tratamentul ambilor parteneri in ambele cazuri este obligatoriu. BOALA INFLAMATORIE PELVIANA BIP este determinata de microorganisme ce colonizeaza endocervixul si ascensioneaza catre endometru si trompele uterine. BIP este un diagnostic clinic ce implica inflamatie si infectie genitala inalta. Inflamatia poate interesa orice segment al tractului genital superior: endometrul, trompele uterine si peritoneul. Cele mai multe cazuri de BIP sunt determinate de microorganisme ce se transmit pe cale sexuala; mai rar agenti patogeni ai tractului respirator ca Haemophilus influenzae, streptococi grup A si pneumococi pot coloniza tractul genital inferior si pot determina BIP. Microorganisme endogene prezente la nivelul vaginului si care determina BTS sunt frecvent izolate in tractul genital superior la femeile cu BIP. Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele simptome: - un mare numar de femei prezinta simptome discrete si nespecifice pentru BIP. - De multe ori diagnosticul se bazeaza pe triada simptomatica: durere pelviana, sensibilitate cervicala si anexiala si febra; sensibilitatea la mobilizarea cervixului sugereaza prezenta inflamatiei peritoneale ce determina aparitia durerii atunci cand peritoneul este intins prin mobilizarea cervixului, anexa fiind tractionata odata cu peritoneul pelvian. - Uneori poate exista sensibilitate directa sau de rebound. - In celelalte cazuri pot aparea simptome specifice tractului urogenital, durere abdominala inferioara, secretii vaginale abundente( leucoree sau endocervicita mucopurulenta), menoragie, metroragie, febra, frison. - Evaluarea secretiilor tractului genital inferior atat vaginale cat si endocervicale reprezinta factorul cheie in evaluarea pacientei: aparitia unui numar crescut de PMN in secretia vaginala. - Criteriile aditionale de diagnostic sunt reprezentate de : teste inflamatorii pozitive, febra, leucocitoza, test pozitiv pentru gonoree sau chlamydia. - La femeile cu simptome severe se vor efectua teste speciale de diagnostic: biopsia de endometru pentru diagnosticarea endometritei, ecografia pentru evidentierea abceselor tuboovariene sau laparoscopia pentru confirmarea salpingitei. Tratamentul: Regimurile terapeutice trebuie sa acopere un spectru larg de agenti patogeni frecvent intalniti la acest nivel. Se recomanda internarea in spital cand diagnosticul este incert sau se suspecteaza un abces pelvian, cand semnele clinice sunt severe sau cand pacienta prezinta complianta scazuta la tratamentul instituit in laborator. Partenerii sexuali ai femeilor cu BIP trebuie investigati si tratati pentru infectie uretrala cu Chlamydia sau gonococ. Tratamentul in ambulator: - ceftriaxon- cfs de gen. III( rocephin sau ceftriaxon romanesc sau lendacin)- 250 mg intramuscular( o fiola de lidocaina 1% se dizolva cu antibioticul si se injecteaza profund in regiunea fesiera, pastrandu-se restul la frigider timp de 24 de ore) si doxiciclina 100mg oral de 2x/zi timp de 14 zile.

Ofloxacin 400 mg oral de 2x/zi timp de 14 zile si clindamicin 450 mg oral de 4x/zi sau metronidazol 500mg de 2x/zi timp de 14 zile. Abcesul tubo-ovarian: Reprezinta un stadiu final in evolutia BIP acute. Aceste paciente prezinta o formatiune pelviana palpabila la examinarea bimanuala care este formata prin aglutinarea organelor pelviene( tube uterine, ovar, intestin), necesitand administrarea de antibiotice in spital sau interventie pentru drenajul abcesului. ULCERUL GENITAL Cauzele ulcerului genital sunt: Virusul herpes simplex(HSV) Sifilisul Sancroidul determinat de Haemophilus ducreyi Limfogranulomatoza veneriana( LGV) Granulomul inghinal(donovanoza) Eruptiile postmedicamentoase Carcinomul Post- traumatice- abraziunile Boala Behcet Aceste boli sunt asociate cu un risc crescut pentru infectia HIV Evaluarea tuturor femeilor cu ulcere genitale trebuie sa includa teste serologice pentru sifilis, determinarea antigenelor pentru virusul herpes simplex; culturile pe medii speciale pentru agentii etiologici sus mentionati sunt accesibile numai in anumite laboratoare, de aceea dupa stabilirea diagnosticului de ulcer genital, tratamentul se face in functie de concluziile examenului clinic si considerarea celor mai frecvente etiologii. Manifestari clinice: Ulcer usor sensibil, indurat, nedureros si fara adenopatie inghinala este sugestiv pentru sifilis; testul RPR( rapid plasma reagin) sau VDRL si un test treponemic de confirmare de exemplu testul de microhemaglutinare cu Treponema Pallidum( MHA TP) trebuie utilizate pentru confirmarea diagnosticului de sifilis. Rezultatele testelor se coreleaza de obicei cu stadiul de activitate al bolii si trebuie raportate cantitativ. Grupari de vezicule alternand cu mici ulcere mai ales daca pacienta are un istoric al acestor leziuni sunt patognomonice pentru herpesul genital. Pentru confirmarea diagnosticului, testul cel mai sensibil este reprezentat de efectuarea de culturi. Unul pana la trei ulcere extrem de dureroase insotita de adenopatie inghinala sensibila si uneori fluctuenta reprezinta cel mai probabil un sancroid. Inflamatia unui ganglion limfatic inghinal neinsotita de ulcer, poate fi LGV. Tratamentul: Sancroidul: azitromicina- 1g oral in doza unica sau ceftriaxon- 250 mg im in doza unica sau eritromicina 500 mg oral de 4x/zi timp de 7 zile. Dupa terminarea tratamentului pacientele trebuie reexaminate pentru a evalua remisiunea ulcerului genital care se va vindeca in 2 saptamani daca ulcerul nu este prea mare. Herpesul: primul episod de herpes genital se trateaza cu aciclovir 200 mg oral de 5x/zi timp de 7-10 zile sau pana la disparitia simptomelor clinice. Aciclovirul nu determina eradicarea virusului in stare latenta si nici nu influenteaza riscul sau severitatea recurentelor sau potentialul de transmitere dupa intreruperea sau in timpul tratamentului, dar poate reduce frecventa recurentelor cu 75% la pacientele cu 6 sau mai multe episoade pe an. Sifilisul : penicilina G injectabila indiferent de stadiul bolii: 2,4 milioane unitati intramuscular in doza unica, in sifilisul primar, secundar sau latent precoce. Reactia Jarisch- Herxheimer este o reactie febrila acuta insotita de cefalee si mialgii care poate apare in primele 24 de ore dupa inceperea tratamentului si de care pacienta trebuie sa stie. Sifilisul latent: reprezinta acea perioada dupa infectie in care pacientele au serologie pozitiva pentru sifilis dar nu au semne clinice de boala. Daca durata aceste forme de sifilis este necunoscuta sau mai mare de 1 an se administreaza benzi penicilina G in doza totala de 7,2 milioane unitati administrata divizat in trei doze a cate 2,4 milioane im , la interval de 1

saptamana. Toate pacientele cu sifilis latent trebuie evaluate clinic pentru sifilis tertiar (prezenta de: aortita, neurosifilis, gome, irita); testele serologice non-treponemice cantitative trebuie repetate la 6 si 12 luni; un titru inalt >1/32 trebuie sa scada de cel putin 4 ori in decurs de 12- 24 de luni. VERUCILE GENITALE Condyloma acuminata reprezinta o manifestare a infectiei cu Papiloma virus uman( HPV); tipurile non oncogenice 6 si 11 ale HPV sunt responsabile de aparitia verucilor genitale. Verucile pot aparea pe suprafata vulvei, in vagin sau pe suprafata cervixului. Traumatismele minore asociate cu contactul sexual po determina eroziuni ale suprafetei vulvare cu infectarea consecutiva a partenerului sexual. Apare o infectie latenta sau replicarea particulelor virale cu formarea verucilor. Verucile genitale exofitice sunt extrem de contagioase; dupa expunerea la HPV peste 75% din partenerii sexuali expusi vor dezvolta boala. Scopul tratamentului este de a indeparta verucile, infectia virala fiind imposibil de eradicat. Tratamentu este eficient in cazul verucilor de dimensiuni mici de pana la 1 an, fiind bazat in principal pe crioterapie sau laseroterapie. VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE Infectia cu HIV produce un spectru de boli ce progreseaza de la o stare asimptomatica la constiturea sindromului de imunodeficienta dobandita( SIDA). Ritmul de progresie al bolii este variabil. Perioada medie de timp intre momentul infectarii cu HIV si dezvoltarea bolii este de 10 ani, perioada ce poate varia intre cateva luni si 12 ani. Se estimeaza ca cel putin 25% dintre persoanele HIV pozitive sunt femei. Desi administrarea intravenoasa a drogurilor ramane principalul factor comportamental de risc pentru femeile cu SIDA( 50%) , transmiterea heterosexuala este in crestere. Femeile cu imunitatea alterata secundar infectiei cu HIV prezinta risc crescut pentru infectii precum TBC pulmonar, pneumonie bacteriana sau pneumonie cu Pneumocystis carinii. Datorita impactului asupra sistemului imun HIV influenteaza diagnosticul, evaluarea, tratamentul si determina scaderea eficientei terapiei antimicrobiene in unele BTS. Diagnosticul : - se utilizeaza teste screening de determinare a anticorpilor specifici anti HIV de pilda testul ELISA urmate de teste de confirmare. Anticorpii anti HIV sunt detectabili la peste 95% din cazuri in primele 6 luni de la momentul infectarii. - Femeile cu diagnostic de BTS mai ales cele cu ulcer genital trebuie testate pentru infectia cu HIV, de asemeni si femeile cu parteneri sexuali multipli. - Evaluarea initiala a femeilor HIV pozitive include efectuarea de teste screening pentru boli asociate infectiei HIV: TBC, BTS, hepatita B si administrarea de vaccinuri recomandate: antihepatita, antipneumococic, antigripal, precum si terapie comportamentala si psihosociala. - Cancerul de col uterin este asociat frecvent cu infectia HIV sau cu HPV. - Cel mai bun indicator al evolutiei clinice al bolii- este determinarea numarului de receptori CD4 de pe suprafata limfocitelor T; un numar intre 200-500 celule /ul determina aparitia de simptome care vor necesita tratament medical; cele cu acest numar sub 200 dezvolta o boala complicata. Tratamentul: initierea tratamentului se face ci zidovudina ( un antiretroviral), concomitent cu profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis: biseptol sau pentamidina aerosoli.