Importanta discrepantei si a supraextinderii marginle in evaluarea adaptarii coroanelor de invelis

Rezumat Introducere: Adaptarea marginala este un factor important pentru reusita coroanelor de invelis. Insa, adaptarea in cavitatea orala a pacientului poate fi evaluata numai prin metode subiective. Acest studiu descrie corelatia facuta intre adaptarea marginala obiectiva si evaluarea ei subiectiva facuta de catre dentisti si tehnicieni dentari. Materiale si Metode: 30 de molari si premolari extrasi au fost impartiti in 6 grupuri la intamplare si au fost preparati cu o freza cu unghiuri interne rotunjite. entru fiecare dintre grupuri au fost fabricate coroane de invelis din diferite aliaje si cu diferite tehnologii !aliaje: AuAg"u, Au d t, dAgAu, "o"r#o si $i%. "oroanele au fost cimentate provizoriu. &0 doctori stomatologi si &0 tehnicieni au evaluat adaptarea coroanelor cu nou tip de explorator dentar. "oroanele de invelist au fost apoi cimentate cu ciment oxid fosfat de zinc. 'n microscop cu lumina (x si cu o putere de marire de )60x a fost folosit pentru evaluarea discrepantei si posibilei supraextinderi marginale. Acestea au fost calculate pentru fiecare grup in parte. Au fost gasite semnificatii statistice prin analiza variatiei !A*+,A% si a testului posthoc !.onferrori, p/0.0)%. "orelatiile dintre valorile masurate si evaluarile subiective au fost determinate prin testul earson. Influenta valorilor masurate asupra evaluarii subiective a fost determinate prin analiza regresiei. Rezultate: "oroanele de invelis fabricate din diferite aliaje si tehnologii au prezentat discrepanta marginala partial diferita !p/0.0)%!3)-01micrometri% si supraextinderi semnificativ diferite !p/0.0)%!(0-&(0micrometri%. 2-au inregistrat corelatii semnificative intre rezultatele subiective si datele obiective. 2-au inregistrat deasemenea corelatii semnificative !p/0.0&% intre rezultatele obtinute de doctorii stomatologi si tehnicienii dentari. "omparata cu discrepanta marginala, numai supraextinderea marginala a avut o influenta semnificativa !p30.00% asupra evaluarilor subiective a clinicienilor.

Adaptarea este un factor important pentru reusita coroanelor de invelis si deficientele lor pot duce la afectarea dintelui si a tesutului parodontal. 4etentia placii duce la inflamarea si retractia gingiei marginale. Adaptarea marginala insuficienta poate cauza carie secundara la nivel marginal. Aceste defecte sunt cel mai frecvent motiv pentru esecul restaurarii. 5in punct de vedere clinic sunt importante masuratorile: &. jointul dent-protetic care reprezinta distanta de la suprafata interna a capei metalice la peretele axial al preparatiei la nivelul marginii, 1.supraextinderea marginii care reprezinta distanta de la marginea prepararii la marginea coroanei. In ciuda atentiei la realizarea machetei, ambalarii si turnarii tiparului, discrepantele marginale sunt inevitabile. "imentul de fixare are rolul de a anula aceste discrepante dar cimentul poate fi dizolvat de fluidele orale daca jointul dento-protetic este prea larg. 2aliva influenteaza crescator disolutia cimentului daca spatiul marginal este mai mare de &)06m. +ricum desi grosimea stratului de ciment este de doar cativa micrometri poate cauza iritarea parodontiului marginal. 5atele publicate asupra jointului dento-protetic acceptabile clinic variaza intre 301006m.'n spatiu intre dinte si coroana nu trebuie sa fie crescut de materialul de cimentare dar poate fi distrus din cauza cimentarii incomplete. +ricum, un studiu indica un joint dentoprotetic crescut de la (3 la 636m atunci cand coroanele au fost cimentate cu glasionomer sau fosfat de zinc. $oate studiile clinice au relevat jointuri dento-protetice variind de la 70 la 6(76m. "omparativ cu jointul dento-protetic investigarea supraextinderii marginale este rara. +ricum, au fost descrise supraextinderi de pana la (81 microni. roportia coroanelor cu margini supraextinse varia intre 16 si )09. + margine supraextinsa asigura depunerea placii bacteriene sub si supragingival, precum si aparitia bolii parodontale. 4aspunsul parodontal la coroane este corelat in principal cu supraextinderea si nu cu un joint dento-protetic insuficient. 5atele clinice ale adaptarii marginale deficitare diferitelor tipuri de coroane variaza intre 3( si )69 conform diferitelor studii. ana la 0)9 din coroane au dovedit modificari patologice. In laborator tehnicienii pot evalua adaptarea la microscop,dar nu le folosesc regulat si nici nu dau informatii relevante asupra adaptarii finale a coroanei cimentate, deci problema determinarii adaptarii in vivo nu este inca rezolvata. + dificultate fundamentala este identificarea exacta a topografiei marginale. :olosirea metodelor speciale, evaluarea marginilor la microscop pot ajuta dar date reale se obtin din examinarea dintilor extrasi. "hiar si prin radiografii se poate face o predictie vaga. 5e rutina evaluarea adaptarii marginale este evaluata de medicul stomatolog. e langa inspectie marginile coroanei sunt evaluate cu sonda. "and ambele metode sunt comparate se gasesc doar diferente nesemnificative. 5atele clinice privind dimensiunile

spatiilor evaluate prin inspectie variaza intre ) si 00 microni fata de folosirea sondei cand variatia este de la &0 la &&0 microni. 5iametrul unei sonde noi nefolosite sondei este de 7080microni. 2patiul marginal al coroanei necimentate de mai putin de 0) si 100 de microni ar putea fi vag detectat cu sonda. ozitionarea sugingivala a marginii creste si mai mult nesiguranta. 2patii marginale de &0 si &60 microni s-au gasit la coroane acceptate clinic. Intr-un studiu un grup de dentisti a evaluat restaurari cu o sonda care a respins discrepante mai mari de (0 microni ale marginilor accesibile dar au acceptat marginile subgingivale de &10 microni. $rebuie tinut cont ca diametrul sondei era de 70 microni. "omparativ cu spatiile marginale de aceeasi marime, supraextinderile marginale mai mari de &00 microni erau detectabile cu sonda. 'n alt studiu compara descoperirile clinice si radiografice. 4adiografic, discrepantele marginale mai mici de 80 microni erau dificil de detectat. rin folosirea sondei, o discrepanta de 100 microni era abia perceptibila. *u este definita inca o valoare de referinta pentru a evalua adaptarea coroanei. Acest studiu evalueaza corelatiile dintre jointurile dento-protetice, supraextinderea marginilor coroanelor realizate din diferite tipuri de aliaje si prin diverse tehnologii si evaluarea subiectiva a adaptarii lor de catre medici si tehnicieni. Intr-un studiu 30 de molari si premolari extrasi au fost impartiti in 6 grupuri la intamplare si au fost preparati cu o freza cu unghiuri interne rotunjite. 5upa preparare, au fost luate amprente. entru a evita efectele secundare ale materialelor de restaurare sau ale tehnologiilor speciale de realizare ale coroanelor de invelis s-a hotarat realizarea pentru fiecare din cele ) grupe, cate ) coroane din diferite aliaje si metale, urmand instructiunile producatorului!Tabelu1 1%.

Tabelul 1 .In plus, ) coroane de titan au fost preparate folosind o tehnologie speciala "A5;"A#. 5atorita efectelor arderii ceramicii asupra adaptarii marginale, nu s-a aplicat ceramica pe restauratii, desi unele aliaje folosite erau speciale pentru tehnicile metalo-ceramice. entru a preveni o modificare verticala si pentru a obtine aceeasi adaptare pentru toti examinatorii, coroanele au fost cimentate pe dintii preparati, folosind o cantitate minima de ciment provizoriu. entru a evalua diferenta dintare experienta medicilor si a tehnicienilor, &0 medici

experimentati si &0 tehnicieni experimentati au evaluat adaptarea coroanelor cu o sonda. ,arful sondei noi avea un diametru de 70 microni, ceea ce este in concordanta cu literatura. <xaminatorilor nu li s-a dat un timp limita. 5eoarece sondele sunt supuse rigidizarii si imbtranirii fiecare examinator a folosit o sonda noua. <i nu cunosteau tipul aliajelor si tehnicile folosite la realizarea coroanelor si trebuiau sa raspunda la un chestionar cu da sau nu. <rau 1 intrebari: poate fi acceptata adaptarea marginala? si data fiind calitatea adaptarii marginale ati cimenta coroana in cavitatea orala a pacientului?. "oroanele erau apoi indepartate cu atentie de pe dintii preparati, curatate si cimentate definitiv cu ciment fosfat oxid de zinc. + incarcatura de )=g a fost pusa asupra coroanelor ) minute. Apoi cementul excedentar era indepartat cu sonda. 5eoarece discrepanta marginala absoluta este o combinatie geometrica a spatiului si a supraextinderii acestea doua au fost masurate separat pentru toate coroanele dupa cimentare(Fig.1).

Figura 1. 'n microscop cu lumina (x a fost folosit la marirea de )60 ori impreuna cu un soft>are special de evaluare. :iecare coroana a fost masurata de )0 de ori. Analizele statice au fost facute cu programul 2 22. "orelatiile dintre valorile masurate si evaluarile subiective au fost determinate prin testul earson iar in final s-a facut analiza regresiva asupra influentelor valorilor gasite asupra deciziilor clinice. 2-au calculat medii si diferente semnificative pentru fiecare grup . 2patii marginale si margini supraextinse s-au gasit la toate grupele de coroane investigate! Fig.3 !). "ele mai mici spatii marginale s-au gasit pentru coroanele de dAuAg. "el mai mare spatiu marginal de 01 microni a fost gasit la coroanele din aliaj Au d t! Fig."#Tabel"%. 5iferentele semnificative sunt expuse in Tabelul 3.

Fig.3 Adaptarea marginala a coroanei PdAgAu

Fig.4 Adaptarea marginala a coroanei de titan

Fig.5 Adaptarea marginala a coroanei de AuAgCu

Fig.6 Adaptarea marginala a coroanei de CrCoMo

Fig.7 Adaptarea marginala a coroanei AuPdPt

Fig.8 Adaptarea marginala a coroanei de titan

5iferente semnificative intre grupuri s-au gasit deasemenea la evaluarea supraextinderii marginale. "ea mai putin extinsa margine de (0 microni s-a gasit pentru coroanele de AuAg d. "ea mai mare supraextindere marginala de &(0 microni s-a gasit pentru aliajul Au d t!Fig."#tabelul$%. "orelatia dintre masuratoarea spatiului si evaluarea subiectiva a fost calculata cu testul ierson!$ab.6%, ceea ce a relevat faptul ca jointul dentro-protetic si marginile supraextinse sunt corelate semnificativ cu evaluarea subiectiva a adaptarii marginale, precum si

cu acceptabilitatea clinica a dentistilor si tehnicienilor. "omparatii intre evaluarile dentistilor si a tehnicienilor au aratat o corelatie semnificativa stransa!$ab.7%. Influenta valorilor masurate asupra evaluarilor subiective a fost determinata prin analiza regresiva. Analiza a aratat ca spatiul marginal nu are o influenta semnificativa asupra deciziei dentistilor si tehnicienilor privind adaptarea marginala a coroanelor testate dar influenta marginilor supraextinse era semnificativa!$ab.8,0%. In evaluarea acceptabilitatii clinice pentru cimentare, nu a existat o influenta semnificativa a jointului dento-protetic in timp ce marginile supraextinse aveau un efect puternic asupra aceptabilitatii printre dentisti si, in special, printre tehnicieni!$ab.&0,&&%.

Tabelul 2. Media aritmetica i inter!alul con"idential al patiului dento protetic

Tabelul3. #i"erentele dintre patiile dento$protetice

Tabelul 4. Media aritmetica i inter!alul con"idential a marginilor uprae%tin e

Tabelul 5. #i"erentele dintre marginile uprae%tin e

Tabelul 6. Corelatiile dintre ma uratorile obiecti!e i cele ubiecti!e

Tabelul 7. Corelatii dintre e!aluarile ubiecti!e ale te&nicienilor i denti tilor 4ezultatele reflecta dificultatile si problemele determinarii clinice a calitatii adaptarii marginale. $oate metodele in vivo sunt deficitare, duc la subestimarea discrepantelor reale. 4utina examinarii cu sonda are doar o relevanta limitata. #ai intervin simtul tactil, diametre diferite ale sondelor si schimbarea pozitiei sondei in timpul examinarii. 5eoarece scopul acestui studiu nu a fost de a evalua avantajele si dezavantajele aliajelor si tehnicilor, nu se fac recomandari ale acestora. 4ezultatele arata ca toate coroanele indeplinesc cerintele generale pentru acceptarea clinica a adaptarii marginale!30-&00 microni%. 5oua grupuri de restaurari prezentau spatii intre 30 si )0 microni dar clinicienii experimentati sustinusera deja ca spatii de asemenea dimensiuni nu pot fi obtinute de rutina. :ata de practica clinica aceste investigatii s-au realizat in conditii ideale: accesibilitatea directa la aria marginala, inexistenta limitei de timp si a iritatiilor gingiei, a tartrului, a cimentului remanent, a sangerarii si a salivei. In acest studiu nu au existat diferente semnificative in evaluarile dentistilor si ale tehnicienilor. Analiza statistica a relevat faptul ca spatiul dento-protetic nu are o influeta semnificativa asupra deciziei clinice dar trebuie sa fie considerata totusi o proasta adaptare. #arginile supraextinse erau singurul factor important de evaluare. In evaluarea clinica a adaptarii se presupune ca supraextinderile marginale sunt mai usor de detectat decat spatiile dento-protetice.

Tabelul 8. 'n"luenta !alorilor ma urate a upra e!aluarii ubiecti!e a acceptabilitatii adaptarii marginale de catre denti ti

Tabelul (. 'n"luenta !alorilor ma urate a upra e!aluarii ubiecti!e a acceptabilitatii adaptarii marginale de catre te&nicieni

Tabelul 1). 'n"luenta !alorilor ma urate a upra e!luarii ubiecti!e a acceptabilitatii ubiecti!e de catre denti ti

Tabelul 11. 'n"luenta !alorilor ma urate a upra e!luarii ubiecti!e a acceptabilitatii ubiecti!e de catre te&nicieni

In concluzie se poate afirma ca: $oate coroanele au prezentat spatii dento-protetice precum si supraextinderi marginale, dar in limite acceptabile clinic. #asuratoarea obiectiva a celor 1 parametri a fost corelata semnificativ cu evaluarea subiectiva a dentistilor si tehnicienilor. 5atele despre spatiul dento-protetic si supraextinderea marginilor au fost corelate semnificativ cu evaluarea subiectiva a examinatorilor. Analiza a aratat ca spatiul dento-protetic nu are o influenta semnificativa asupra deciziei dentistilor si tehnicienilor privind adaptarea marginala a coroanelor testate dar influenta marginilor supraextinse era semnificativa.

%ibliogra&ie
&. .ader ?, 4ozier 4, #c:all @, et al. <ffect of cro>n margins on periodontal conditions in regularA attending patients. ? rosthet 5ent &00&B6):7). 1. Ceurtsen @. $he margin of cro>ns and fillings D5er Eronen- und :FllungsrandG. 5tsch Hahnaerztl H &000B():380. 3. Crasso ?, *albandian ?, 2anford ", et al. <ffect of restoration IualitA on periodontal health. ? rosthet 5ent &08)B)3:&). (. 2ch>artz *, @hitsett J, .errA $, et al. 'nserviceable cro>ns and fixed partial dentures: lifespan and causes for loss of serviceabilitA. ? Amer 5ent Ass &070B8&:&00). ). :elton 5, EenoA ., .aAne 2, et al. <ffect of in vivo cro>n margin discrepancies on periodontal health. ? rosthet 5ent &00&B6):3)7-36(. 6. Eerschbaum $. ractical test of cro>ns and inlaAs D5ie pra=tische .e>Khrung von Erone und InlaAG.5tsch Hahnaerztl H &08&B36:1(3. 7. .<rpenstein L, Eerschbaum $, :ischbach L. 4etention period and clinical findings of fixed restorations D,er>eildauer und =linische .efunde bei Eronen und .rFc=enG. 5tsch Hahnaerztl H &001B(7:3&)-3&0 8. @alton ?, Cardner :, Agar ?. A surveA of cro>n and fixed partial denture failures: length of service and reasons for replacement. ? rosthet 5ent &086B)6:(&6-(1&. 0. Lolmes ?, .aAne 2, Lolland C, et al. "onsiderations in measurements of marginal fit. ? rosthet 5ent &080B61:(0). &0. "urtis 2, 4ichards #, #eiers ?. <arlA erosion of glass-ionomer cement at cro>n margins. Int ? rosthodont &003B6:))3-))7. &&. Corodovs=A 2, Hidan +. 4etentive strength, disintegration, and marginal IualitA of luting cements.? rosthet 5ent &001B68:160-17(. &1. ?acobs #, @indeler A. An investigation of dental luting cement solubilitA as a function of the marginal gap. ? rosthet 5ent &00&B6):(36-((1. &3. "rispin .?, @atson ?:, "aputo AA. $he marginal accuracA of treatment restorations: a comparative analAsis. ? rosthet 5ent &080B((:183-100. &(. "hristensen C. #arginal fit of gold inlaA castings. ? rosthet 5ent &066B&6:107-30). &). 5edmon L. 5isparitA in expert opinions on size of acceptable margin openings. +perative 5ent &081B7:07-&0&. &6. Eerschbaum $. 2tandardized margin of a cro>nM - a clinical analAsis D*ormierter EronenrandM- <ine =linische AnalAseG. In: Leners @ eds. NualitA assurance in dentistrA. 5emand and realitA DNualitKtssicherung in der Hahnheil=unde. Anspruch und @ir=lich=eitG. Leidelberg: LFthigB&00):&0-(). &7. Eerschbaum $, orschen ". #arginal gap and IualitA of cast cro>ns from five dental laboratories DEronenrandschluO und EonturIualitKt in fFnf 5entallaboratorienG. 5tsch Hahnaerztl H &008B)3:610-613. &8. JPfstrom J, .ara=at #. 2canning electron microscopic evaluation of clinicallA cemented cast gold restaurations. ? rosthet 5ent &080B6&:66(-660. &0. #arx=ors 4, :iggener J. "ro>ns DEronenersatzG. In: Lupfauf J eds. :ixed prosthodontic restaurations D:estsitzender HahnersatzG. #Fnchen, @ien, .altimore: 'rban Q 2ch>arzenbergB&003:&07-130. 10. #cJean ?, von :rauenhofer ?. $he estimation of cement film thic=ness bA an in vivo techniIue..r 5ent ? &07&B&3&:&07-&&&. 1&. +stlund J. "avitA design and mathematics: their effect on gaps at the margins of cast restorations.+perative 5ent &08)B&0:&37.

11. ,alderrama 2, van 4oe=el *, Andersson #, et al. A comparison of the marginal and internal adaptation of titanium and gold-platinum-palladium metal ceramic cro>ns. Int ? rosthodont &00)B8:10-37. 13. <ichner E. "ro>n margin and parodont DEronenrand und arodontiumG. 5tsch Hahnaerztl H &080B((:737-7(1. 1(. 2piec=ermann L. #arginal fit of cro>ns and bridges DHur marginalen assform von Eronen und .rFc=enG. 5tsch Hahnaerztl H &086B(&:&0&)-&0&0. 1). 2ch>artz I. A revie> of methods and techniIues to improve the fit of cast restaurations. ? rosthet5ent &086B)6:170-183. 16. Eern #, 2challer L, 2trub ?. #arginal fit of restorations before and after cementation. Int ? rosthodont &003B6:)8)-)0&. 17. Eerschbaum $, #entler-Eoeser #, 2tender <. NualitA control >ith the dental explorerM DNualitKts=ontrolle mit der zahnKrztlichen 2ondeMG. Hahnaerztl #itt &000B80:1100. 18. Eerschbaum $, :aber :. #arginal fit of cro>ns from foreign countries D4andschluss von Eronen aus dem AuslandG. Hahnaerztl #itt 100&B0&:((-(6. 10. .ec=er ", Ealdahl @. "urrent theories of cro>n contour, margin placement, and pontic design.? rosthet 5ent &08&B():168-173. 30. ar=inson ". <xcessive cro>n contours facilitate endemic plaIue niches. ? rosthet 5ent &076B3):(1(. 3&. Roudelis 4, @eaver ?, 2ap=os 2. :acial and lingual contours of artificial complete restorations and their effects on the periodontium. ? rosthet 5ent &073B10:6&-66. 31. @hite 2, Ru H, $om ?, et al. In vivo marginal adaptation of cast cro>ns luted >ith different cements. ? rosthet 5ent &00)B7(:1)-31. 33. Cilmore *, 2heiham A. +verhanging dental restorations and periodontal disease. ? eriodont &07&B(1:8-&1. 3(. 5onath E, 4oth E. Listomorphometric studA to IualifA the marginal fit of cast cro>ns DListologischmorphometrische 2tudie zur .estimmung des zervi=alen 4andschlusses von <inzel- und feiler=ronenG. H 2tomatol &087B8(:)3-73. 3). :uhr E, Eares E, 2iebert C. :ollo>-up examinations of fixed restaurations D*achuntersuchungen festsitzenden <rsatzesG. 5tsch Hahnaerztl H &07&B16:7&6-71(. 36. Jang *, Eiel 4, Anderhalden E. "linical and microbiological effects of subgingival restorations >ith overhanging or clinicallA perfect margins. ? "lin eriodontol &083B&0:)63670. 37. Croten #, Axmann 5, robster J, et al. 4eliabilitA of measurments of the marginal cro>n gap D,erlKOlich=eit von zir=ulKren 4andspaltmessungen an <inzel=ronenG. 5tsch Hahnaerztl H &008B)3:160-16). 38. @Pstmann ., Lufnagel A. "omparison of different #ethods for an in vivo evaluation of the marginal fit of cro>ns D,ergleich verschiedener #ethoden zur .estimmung der 4andschluOgenauig=eit von Eronen in vivoG. 5tsch Hahnaerztl H &007B)1:171-17(. 30. Assif 5, Antopols=i ., Lelft #, et al. "omparison of methods of clinical evaluation of marginal fit of complete cast cro>ns. ? rosthet 5ent &08)B)(:10-1(. (0. 2assen L. "linical and technical problems of a subgingival cro>n margin DElinische und labortechnische roblemati= subgingivaler rKparationsgrenzenG. 5tsch Hahnaerztl H &08&B 36:1)(-1)7. (&. 2orensen ?. A standardized method for determination of cro>n margin fidelitA. ? rosthet 5ent &000B6(:&8. (1. Coodacre ", "ampagni @, AIuilino 2. $ooth preparation for complete cro>ns: An art based on scientific principles. ? rosthet 5ent 100&B8):363-376. (3. .elles 5, "ronin 4, 5u=e <. <ffect of metal design and techniIue on the marginal characteristics of the collarless metal ceramic restorations. ? rosthet 5ent &00&B6):6&&-6&0.

((. *a=amura R, Anusavice E?. #arginal distortion of thermallA incompatible metal ceramic cro>ns >ith overextended margins. International ?ournal of rosthodontics &008B&&:31)-331. (). Cemalmaz 5, Al=umru L*. #arginal fit changes during porcelain firing cAcles. ? rosthet 5ent &00)B73:(0-)(. (6. Croten #, Axmann 5, robster J, et al. 5etermination of the minimum number of marginal gap measurements reIuired for practical in-vitro testing. ? rosthet 5ent 1000B83:(0 (0.

'(I)*R+IT,T*, -* M*-I.I(, +I F,RM,.I* /0R.T.121,3 I,+I F,.'4T,T*, -* M*-I.I(, -*(T,R, -I+.I14I(, *-*(T,TI* 1,RTI,4, R*-'+,

Importanta discrepantei si a supraextinderii marginle in evaluarea adaptarii coroanelor de invelis

+T'-*(T: #avru 4adu-.ogdan Anul ,I Crupa 11