Chirurgie Pediatric

Particularitile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copil

Chirurgia pediatric abordeaz malformaiile congenitale. La copil elementele de patologie
chirurgical sunt strict legate e o anume etap de vrst.
E!
ape"dicita acut are particulariti distincte n funcie de vrsta copilului, la sugar o apendicit
acut fiind o problem de diagnostic diferenial deosebit de dificil
#racturile la copil$ se comport i acestea deosebit n funcie de vrst, deosebiri care sunt legate de
procesul de formare al calusului etrem de rapid la vrstele mici.
Piciorul %tr&'( co"ge"ital )aru% *" e+ui" , este o malformaie frecvent a aparatului locomotor ,
dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaii depind foarte mult de precocitatea instituirii
tratamentului.
Chirurgul pediatric trebuie s in cont de rezistena particular a copilului la diferitele vrste. La
natere copilul nou!nscut se prezint cu un echipament enzimatic i de anticorpi pe care i primete de la
mam , iar copilul i pierde n perioada "!# luni.
$nvestigaiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatal are capacitatea de a
depista afeciuni malformative nainte de naterea copilului.
% alt particularitate a chirurgiei nou!nscutului o reprezint cunoaterea momentului operator.
&ierderile de snge la un nou nscut sau sugar sunt foarte importante '- c'. la %ugar repre/i"t cca 011
c'. la adult(. La nou!nscut ) sugar , cantitatea de snge din organism reprezint "*"+ "*,- din greutatea
organismului.
Ele'e"te de ATI
.ou!nscutul are o termoreglare defectuoas , de aceea se folosesc lmpi scialitice , sticle cu ap
cald, nfat, acestea fiind mi/loace prin care se poate combate hipotermia la natere
.n are o hipofuncie corticosuprarenal , care este legat de lipsa de maturitate a 0.0impatic.
1atorit lui se produc o serie de reacii postagresive reduse sau eagerat de mari.
La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit 2.
&rezint o rapiditate a dezechilibrelor ionice i acido!bazice care se instaleaz dup intervenii
chirurgicale minore.
3edicaie anestezic 4 pe"thothal, droperidol, #e"ta"2l3
3onitorizarea urmrete temperatura , aspectul tegumentelor , puls, 56, nr de respiraii, reflee
pupilare, culoarea sngelui n plag.
Trau'ati%'ele o(%tetricale la copil ,cau/e, le/iu"i tegu'e"tare, e%ut celulo$gr%o%,
cra"ie"e, #racturile
CAU4E!
". poziia anormal a ftului n uter
,. disproporia dintre ft i filiera pelvigenital 'bazinul matern(
+. prezena unor tipuri malformative ale bazinului
7. prezena la natere a unor malformaii tumorale ale ftului
8. utilizarea unor manevre obstetricale n scopul de a etrage rapid ftul
"
LE4IU5I ALE TEGU6E5TEL7R 8I ALE 9E:UTULUI CELULAR :U;CUTA5AT
5egumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavnd un caracter grav. 9rechile , nasul,
etremitile , organele genitale , pot s prezinte leziuni mai frecvent dup aplicarea unor manevre
obstetricale.
Leziunile de la nivelul tegumentelor i esutului celulos grsos, pot prezenta pori de intrare
pentru infecii grave'osteomielit, cangren cutanat etensiv, infecii streptococice(.
LE4IUI CRA5IE5E
9tilizarea unor aparate pentru epulzia ftului de tipul unor ventuze 'vacumului(, pot s realizeze
la nivelul etremitii cefalice (o%a %ero$%a"ghi"$ leziune obinuit a esutului celular subcutanat , esut
care este slab reprezentat la nivelul capului.
CE<ALHE6AT76UL
:eprezint o colecie hemoragic subperiostic situat n vecintatea suturilor osoase. Clinic ,
apare dup ,!+ zile de la natere prezena unei deformri a craniului , cu eistena unor zone de fluctuen.
&rezena lui poate da i fisuri osoase sau chiar nfundri ale osului. % : de profil , este necesar.
;voluia cefal!hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariia unui calus osos,
inestetic , care d aspectul de asimetrie a craniului.
.ou!nscutul este cunoscut prin hipopro"tro'(i"e'ia prezent ceea ce determin medicul s
i administreze un tratament cu vitamin 2, C, Ca.
&uncia cefalhematomului duce observarea unei colecii lichidiene , se face numai n condiii de
sterilitate absolut.
<RACTURILE
5raumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi att la nivelul oaselor craniene ct i la
nivelul oaselor lungi 'clavicul, humerus, femur(.
<racturile craniene se ntlnesc destul de rar. %asele craniului beneficiaz de o elasticitate
deosebit , prezint suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cnd trec
bariera prin filiera pelvino!genital.
<racturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dat n
cteva sptmni , cu creterea.
: de craniu poate evidenia o fractur cu nfundare. ;ste important s recunoatem pe : da=
este vorba de nfundarea tbliei interne i nu a celei eterne.
Creierul poate s sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, a/ungnd pn la
dilacerarea esutului cerebral.
>emoragiile meningocerebrale pot s se evindenieze precoce sau chiar tardiv. $mediat dup
epulzie pot apare4 ap"eea tra"/itorie, a%#i=ia al(a%tr, a%#i=ia al(3 6ceste simtome traduc i"hi(iia
ce"trului re%pirator
:i'pto'atologia cli"ic!
". %i'pto'e "eurologice$ adinamie, hiporefleie, arefleie tendinoas, scdere pn la dispariia
refleelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburri ale contiinei , com.
,. %i'pto'e re%piratorii$ bradipnee, crize de apnee cu cianoz , perioad de polipnee alternnde
+. %e'"e c)$ cianoz, bradicardie, aritmie
La e=a'e"ul LCR a%pectul e%te he'oragic3
<racturile cu nfundare pot duce la apariia unor hematoame , cu localizri diferite precum4
e=tradural, %u(dural, i"tracere(ral3
,
?n aceast situaie starea de contien este rapid i profund alterat , crizele convulsive i coma
se instaleaz cu sau fr un interval liber.
Particulariti la ale #racturilor de oa%e la copil$#or'area calu%ului
<racturile la copil difer de cele ale adultului prin cteva caracteristici4
". pertur(area cre>terii$ intereseaz cartila/ul de cretere, perturbnd astfel creterea cu scurtarea
progresiv i deformare angular
,. re'odelarea o%oa%! procesul normal de remodelare osoas la copilul n cretere va realiza
realinierea fragmentelor mai prost aate, fcnd ca reducerea anatomic precis s fie de mai mic
importan = la adult.
;a depinde de stresul pe care l eercit greutatea corpului i traciunea muscular. 6ctivitatea
cartila/ului de con/ugare ) potenialul de cretere al oaselor imprim fracturilor la copil un caracter
particular cu te"di"a la redre%area a=elor >i co'pe"%area la 'icilor %curtri3
6cest potenial de corectare, depinde de vrsta copilului i de sediul fracturii , fiind cu att
important cu ct copilul este mai tnr , i cu ct fractura este mai apropiat de cartila/ul de cretere.
?" #u"cie de "i)elul #racturii *" cartila@ul de cre>tere %$au o(%er)at . tipuri de )i"decare !
<ractura i" apropierea /o"ei hipertro#ice ! vindecarea se produce prin rezorbia cartila/ului
proimal i a debriurilor, proces ce ntrzie temporar formarea osului encondral i cauzeaz lrgirea
moderat a cartila/ului de cretere. 1up rezorbia cartila/ului proimal i a debriurilor se reia
osificarea encondral normal. &rocesul de vindecare se ncheie dup + sptmni.
<ractura e%te 'ai di%tal %au 'ai ad&"c *" /o"a hipertro#ic ! eist o ntrziere considerabil
n rezorbia cartila/ului proimal cu lrgire marcat a cartila/ului de cretere distal de fractura,
celulele din mi/locul acesteia ncep s matureze i este invadat de esut avascular.
Dac #ractura i"tere%ea/ *" *"tregi'e cartila@ul de cre>tere procesul de vindecare va fi
incomplet. ;l se produce fie prin hiperplazia ctorva celule cartilaginoase mprtiate sau prin
nclecarea cartila/ului epifizar normal n mai multe pri. 1ac defectul este foarte mare vindecarea
nu poate avea loc si creterea acelui segment de epifiz nceteaz.
<racturile oa%elor lu"gi la copil$#or'area calu%ului
La aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaz foarte rapid, n cteva zile , este un calus
hipertrofic, care se modeleaz n timp , astfel nct sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente.
Cla)icula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscut la natere i se
descoper abia dup zile sau sptmni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic.
Hu'eru%ul , n cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se
manifest = o luaie scapulo!humeral , care necesit o reducere. <ractura humerusului n "*+ medie se
recunoate prin semnele de certitudine ale fracturii'deformarea membrului, crepitaii osoase, durere la
palpare(. 0e mai poate asocia i cu paralizia nervului radial.
<e'urul poate suferii i el o fractur care se situeaz la limita cartila/ului cu osul , urmat de o
deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luaie congenital de old. 3$ afectat este mai scurt, apare
durere la palpare, tumefacia zonei.
?n cadrul fracturii diafizei femurale apar = semne devierea axului coapsei, tumefacia local,
scurtarea MI.
Trau'ati%'ul a(do'i"al la copil ,cli"ica rupturilor orga"elor pare"chi'atoa%e
1intre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori i ele lezate
cu ocazia naterii. <icatul este cel mai frecvent afectat.
+
La originea tabloului de hemoragie intern stau traumatisme severe produse n timpul naterii.
6ceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. >ipoia prelungit i staza
hepatic sunt factori care mresc fragilitatea vascular.
Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. .ou!nscutul este palid, ocat, abdomenul
destins dar depresibil.
Teorii a%upra 'eca"i%'ului de #or'are al 'e"i"gocelelor A 'e"i"go'ielocelelor
". ipote/a 'eca"i%'ului hidro'eca"ic$ are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorat
hipertensiunii LC: din tubul encefalomielic
B3 teoria de#ectului de *"chidere al tu(ului "eural
.3 teoria cre>terii e=agerate a tu(ului "eural
7. "atura pri'ar a a"o'aliilor %cheletice care co"diio"ea/ pe cele ale :5C3 6riile nenchise
sunt rezultatul defectelor de nchidere ale crestelor neurale.
Dup Padilla pot apare . tipuri de de/)oltri di%ra#ice a=iale >i a"u'e!
schizis complet care afecteaz embrionul foarte timpuriu
schizis parial care apare mai trziu
schizis ocult care nu este vizibil
6e"i"goe"ce#alocelul$ de#i"iie, cli"ic, co'plicaii
:eprezint o malformaie a 0.C ca urmare a unui defect de nchidere al tubului neural,
caracterizat prin situarea n afara cutiei craniene a unei pri a encefalului i a nveliurilor sale.
CLI5ICA!
<ormaiunea tumoral poate avea dimensiuni mici , dar i aspecte voluminoase. &oate prezenta
modificri dermatologice'hipertricoz(.
<or'aiu"ea tu'oral e%te %e"%i(il la palpare chiar dureroa% la pre%iu"ea e=ercitat
a%upra %a, poate pre/e"ta ulceraii3
<%:3;4
03 #or'e a"terioare (%i"ciial)! nazofrontal, nazoetmoidal i nazoorbital. 6cestea prezint
hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformaii ale globului ocular, o fanta palpebral micsorat
sau cu fenomene de dacriocistit
B3 #or'e #ro"to$i"ter#ro"tale (rare)
.3 #or'e parietale
C3 #or'e occipitale! ntlnite frecvent in ;uropa de @est, 096
-3 #or'e (a/ale propriu$/i%e, nevizibile la eterior
D3 #or'e pteorio"ale, forte rare, unul din punctele de nchidere tardiva ale craniului membranos la copil
C76PLICA9II!
Preoperatorii!
! hemoragii
! infecii
! traumatisme
Po%toperatorii!
! epilepsia
! hidrocefalia
! fistule de lichid cefalorahidian
7
! recidiva
Diag"o%ticul di#ere"ial al 'e"i"goe"ce#alocelelor
'3 de co")e=itate '3 (a/ale '3 #or'e (a/ale pr$/i%e
Cefalhematomul calcificat
la sugar
Chiste dermoide
Lipoame
5umori osoase
5umori dermoide
6ngioame orbitare
3ucocele
Chisturi parazitare
&olip nazal
@egetaii adenoide
Cla%i#icarea A %tructura 'e"i"go'ielocelelor
:pi"a (i#id$reprezint malformaii la nivelul C@, constituind ma/oritatea distrofiilor i una
dintre cele mai severe.
6e"i"gocelul$ este o anomalie congenital datorit opririi n dezvoltare a arcurilor vertebrale ,
care se nsoete de malformaia mduvei regionale.
<or'a
$ %pi"a (i#id ocult A numai o despictur a arcurilor vertebrale
$ %pi"a (i#id chi%tic, cu formele4
3eningoBcel A hernierea nveliurilor meningeale
3eningoBmieloBcel A pe lng nveliurile meningeale herniaz i mduva
CLA:I<ICAREA a"ato'ica a 'e"i"go'ielocelelor!
". forme deschise 'Cspina bifida apertaC(4
! aria medulovasculara
! zona epitelioseroasa
! leptomeningele cu zona dermatic
! tegumentele normale
,. forme nchise4
! mielocistocelul
! mielocistomeningocelul
! meningomielocelul
! meningocelul
+. formele complicate
6ici ntlnim formele ulcerate, formele fistulizate.
6ielo'e"i"gocelul$ de#i"iie, cli"ic, e)oluie, co'plicaii
3eningocelul este o anomalie congenital datorat opririi n dezvoltarea arcurilor vertebrale i
care se nsoete de malformaia mduvei regionale.
CLI5ICA
03 %e'"e locale
! ulceraii
! fistulizri
! hiperpigmentaie
! angiom cutanat
B3 %e'"e "eurologice
! tulburri motorii
! tulburri senzitive
8
! tulburri trofice
! tulburri sfincteriene
;ista si malformaii asociate dintre care citam4 hidrocefalia, malformaiile disrafice, sinusul
dermal, piciorul strmb varus eDuin neurologic, luaia congenitala de sold, cifoscolioza, malformaiile
reno!urinare, malformaiile sacrului.
EE7LU9IE
;voluia i prognosticul acestor malformaii tine de civa parametrii i anume4
! sediul'cu cat mai nalte cu att sunt mai grave aceste malformaii(
! ntinderea leziunii
! elementele anatomice continue n malformaie
! n funcie de rsunetul asupra evoluiei bolii a celor cu tulburri foarte grave sfincteriene, infecii
Cra"io%te"o/e$ de#i"iie, #or'e cli"ice
:eprezint o sudare precoce a suturilor craniului care v mpiedic dezvoltarea normala a
acestuia i implicit a creierului.
CL6$<$C6:;
6odi#icarile pot a)ea #or'e di)er%e!
! oicefalia ! are loc sudarea suturilor sagitale
! acrocefalia ! craniul are aspect alungit vertical
! scafocefalia ! craniul are un aspect turtit
Alte a%pecet cli"ice!
03 di%tro#ia cra"io$#aciala ((oala Crou/o") ! ce se caracterizeaz prin4 sinostoza precoce, hipertensiune
intracranian i tulburri neurologice. 1pdv clinic este un aspect al craniului in forma de CturnC cu nas
proeminent, cu hipoplazia mailarului superior, prognatismul mailarului inferior, protruzia buzei
inferioare. ?n totalitate bolnavul are aspect de CpapagalC
B3 pe%udo%i"dro'ul Crou/o" ! clinic prezint o implantare vicioasa a pavilioanelor urechii, clinodactilie,
tulburri de vedere, tulburri de auz.
.3 acro$ce#alo$%i"dactilia ((oala lui Apert) ! clinic prezint sinostoza precoce, tulburri n dezvoltarea
etremitilor.
C3 ce#alo$%i"dactilia Eogt(%i"dro'ul Faarde"(urg) ! clinic se caracterizeaz prin4 sinostoza precoce,
profil de papagal, sindactilie, malformaii genitale, malformaii oculare, cardiace, articulare.
-3 hipertelori%'ul #a'ilial (%i"dro'ul Greig) ! clinic se caracterizeaz prin brahicefalie, microcefalie,
clino!dactilie, oligofrenie.
He'a"gioa'e$ de#i"iie, #or'e AP, e)oluie, co'plicaii
He'a"gio'ul i"#a"til! este un neoplasm benign care se dezvolt de obicei la nou nscui n
primele luni de via, care intereseaz capul i gtul n proporie de E-!E8F.
He'a"gio'ul co"ge"ital$ este o tumoare benign'semn din natere( , care se aseamn cu
hemangiomul infantil , dar difer de acesta prin faptul = are o prezentare complet dezvoltat la natere. ;l
nregistreaz o involuie i o regresie rapid, hemangiomul congenital fiind o form rar.
CLA:I<ICARE
hemangioame capilare , cavernoase, leziuni miteG
#
clasificare biologica4 hemangioame, malformaii vasculareG
clasificare evolutiv 4
tipul 0 4 petele neo!nataleG
tipul B 4 hemangioame capilare intradermice, pata de CsomonC, pata de CvinC, angioame Cpian/enCG
tipul . 4 hemangioame /uvenile, C pata de cpunC , hemangioame capilare C n cpunC, hemangioame
capilare cavernoaseG
tipul C 4 fistule arterio ! venoase, hemangioame arteriale, gigantism hemangiomatos.

EE7LUTIE
H-!I-F din ele regreseaz pn la vrsta de o lun , n special cele miciG
altele pot evolua cu complicaii 4 e=ti"dere , i"#ecie, ulceraiiG
altele pot dezvolta o proliferare neo!natal rapid cu o involuie uoar ulterior, dar cu consum mare
de trombocite
unele se pot etinde n urma unor traumatisme , stri septiceG
se pot complica cu staza venoas primar cu coagulopatie
C76PLICA9II
! infecie,
! hemoragie,
! trombocitopenia.
Ga"gre"a cuta"at e=te"%i) a "ou "%cutului $ etiologie, cli"ic, e)oluie, trata'e"t
;tiologia este dat de infecii cu stafilococ, a crei poart de intrare este plaga ombilical
necicatrizat , sau un abces al snului la mam, stafilococia cutanat.
Clinic, apare la nceput un placard unic, rou, edemaiat, ndurat. Jolnavul este agitat, plnge, i
are febr +E!+IK.
&lacardul iniial se etinde i centrul su devine violaceu , fluctuent , urmat de necroz total.
1in plag se scurge o secreie purulent, cenuiu!murdar, sfaceluri.
;voluia n timp a procesului de necroz , nsoit de eliminarea de sfaceluri , dureaz ,!+
sptmni. ?n lipsa tratamentului corespunztor, leziunile se etind i mai mult.
5ratamentul medical const n administrarea de antibiotice cu spectru larg ) aciune
bactericid'penicilin, oacilin, gentamicin(.
5ratamentul chirurgical este indicat numai n prezena unei colecii fluctuente care impune
evacuarea puroiului. 5ot odat se vor eciza i prile necrozate din tegument , iar focare multiple abcedate
vor fi evacuate.
5ratamentul local va fi dat de utilizarea unor unguente cu antibiotice.
Cheilo%chi/i%, cheilog$"ato$palato$%chi/i%, palato%chi/i%
<I:URA DE ;U4H :UPERI7ARH(CHEIL7:CHI4I:)$(u/a de iepure
:eprezint o malformaie congenital a crei frecven este relativ crescut.
$ntereseaz elemente precum4 (u/a, "ari"a, re(ordul gi"gi)al %uperior %uperior, palatul dur,
palatul 'oale, lueta3
?n cazul fisurii buzei superioare sunt afectate elementele topografice ca4 ro>ul (u/ei %uperioare,
#iltrul "a/al, 'u>chiul or(icular al (u/ei %uperioare, colu'ela, pragul "ari"ar, "ari"a cu
dia'etrul a"tero$po%terior3
H
;le pot fi complete i incomplete, uni sau bilaterale
<actorii etiologici sunt reprezentai 4 cei ge"etici, ru(eola, accide"tele 'a'ei *" pri'ele lu"i de
)ia, care"a de )ita'i" A, ;0B, acid #olic, iradierea cu ra/e , utili/area *"delu"gat a u"or
a"ti(iotice
CHEIL7G5AT7PALAT7:CHI4I:
:eprezint despictura buzei , fosei nazale, palatului dur i moale.
PALAT7:CHI4I:
;ste o malformaie congenital a palatului , i care se caracterizeaz prin prezena nei fisuri ce
separ complet sau parial palatul dur sau moale n , pri.
1in punct de vedere anatomo!clinic eist o fisur palatin complet i una incomplet. Cea
complet se ntinde de la arcada de"tar$luet , i se asociaz cu fisura labial uni sau bilateral. Cea
incomplet presupune eistena unei soluii de continuitate la nivelul palatului moale i al luetei. ;ist
forme clinice care intereseaz numai vlul palatin
1in punct de vedere fiziopatologic, formele incomplete de fisur palatin , n care fisura
intereseaz numai lueta, nu prezint tulburri funcionale. ?n cele care intereseaz i palatul moale, sugarul
prezint tulburri de suciune i de fonaie. ?n fisura complet pe lng tulburrile de suciune i de fonaie ,
apar i infecii ale C:0 ) hipoacuzie.
0e recomand o alimentare corespunztoare formei anatomo!clinice , profilaia infeciilor.
6limentarea se face cu linguria , fie cu biberonul cu tetin lung , pt a a/unge n faringe laptele.
5ratamentul este chirurgical i este reprezentat de ura"o%ta#ilora#ie , care se face n /urul vrstei
de , ani.
Chi%te 'ucoide tireohioidie"e(chi%t de ca"al tireoglo%)$ etiopatoge"ie, cli"ic,
trata'e"t
;3J:$%L%L$;
?n sptmna a ,!a de via intrauterin, de la baza limbii se dezvolt un material migrator
denumit canalul tireoglos din care se va forma glanda tiroida 'Jochdale=(.
6cest canal tireoglos dispare n sptmna a 8!a de viata intrauterin, din el putnd rmne
resturi embrionare, cptuite de un epiteliu cilindric, uneori ciliat, prezentnd o secreie mucoid.
Chistele de canal tireoglos se pot dezvolta oriunde ntre baza limbii si istmul corpului tiroid, dar
ma/oritatea se gsesc situate ntre osul hioid i cartila/ul tiroid.
CL$.$C
Clinic se remarc o formaiune tumoral pe linia median care apare dup vrsta de , ani, de
dimensiunile unei alune sau a unei nuci. 6re consisten elastic, renitent, chistul nu adera la tegument
dac nu prezint fenomene inflamatorii.
&rocesele inflamatorii repetate pot s duc la fistulizarea intermitent sau permanent a chistelor.
5:6563;.5
5ratamentul este chirurgical i intervenia se recomand a se efectua nainte de producerea
infeciei chistului, dup vrsta de ,!+ ani.
;tirparea formaiunii chistice trebuie sa se fac mpreun cu traiectul su fistulos, rezecndu!se
corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos.
E
<i%tulele laterale ale g&tului$e'(riologia, cli"ic, trata'e"t
La embrion nc din prima lun se observ sub etremitatea cefalic o serie de ridicturi
suprapuse'arcuri branhiale(, separate ntre ele prin fante'anuri branhiale. ;ista 8 arcuri branhiale, dar
numai primele + cu fantele care le separ, particip la producerea fistulelor i chistelor cervicale laterale.
&rimul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea arc al carotidei eterne prin
primul an branhial. 6cest an corespunde unei linii care pleac din conductul auditiv etern pe sub
unghiul mandibulei spre osul hioid.
Cel de!al doilea arc branhial se alungete mult eterior i acoper ca un opercul urmtoarele
arcuri. Manul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringiana a lui :osen, la marginea
anterioar si distal a 0C3. ?nchiderea lui complet determin o fistul cu traiect lung din faringe pana
aproape de baza gatului.
Cel de!al doilea an branhial este delimitat n sus de al doilea arc branhial din care vor deriva
carotida eterna si cornul mic al osului hioid, iar n /os este delimitat de al treilea arc branhial din care va
deriva carotida interna i cornul mare al osului hioid.
Pri'ul >a" (rahial
Pri'ul arc$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$al doilea arc(alungit mult eterior)
delimitat
8a"ul al doilea
delimitat
al III$lea arc (rahial
Al II$lea arc (rahial Al III$lea arc (rahial
Carotida et corn mic>ioid Carotida int corn mare >ioid
Clinic4
apar nite fistule care sunt mai frecvente dect formaiunile chistice
traiectul fistulos se duce spre cornul mare al osului hioid, evolueaz ntre cele , carotide , aproape de
bifurcaia lor i se ndrept spre faringe
5ratamentul este chirurgical i este reprezentat de etirparea ntregului traiect fistulos pn la
faringe.
Li'#a"gioa'ele chi%tice ale g&tului$cli"ic, trata'e"t, co'plicaii
0unt malformaii congenitale care prezint o displazie chistic a vaselor limfatice ale regiunii
cervicale.
3ase tumorale de dimensiuni variabile situate subaponevrotic
<ormaiunea tumoral este de consisten elastic, nedureroas, avnd un coninut gelatinos
1atorit volumului eagerat pot produce compresiuni pe organele vecine
I
&acientul poate prezenta tuse, dispnee, cianoz, sufocare
&ot prezenta i prelungiri n mediastin
TRATA6E5T
;ste chirurgical, i trebuie practicat n primele zile de la natere
0e face nsoit de $%5 ) reanimare bun postoperator
5egumentele necesit o ngri/ire pt meninere
&ot eista contacte intense cu anumite ramuri din nvv vag, spinal, hipoglos, vase 'carotida, /ugulara(
$nciziile se fac n aul lung al tumorilor
&ostoperator se adm antibiotice, pt profilaia infeciilor ulterioare
C76PLICA9II
03 he'oragii i"trachi%tice
B3 ede' glotic
.3 i"#ecii
Torticoli%ul co"ge"ital 'u%cular$ etiopatoge"ie, cli"ic, trata'e"t
;5$%&65%L;.$;
5orticolisul muscular congenital este determinat de cele mai multe ori de traumatisme ale
muchiului 0C3 i, mai puin de cauze genetice.
$n peste H-!E-F din cazuri, afeciunea apare in timpul naterilor pelvine prin traciuni efectuate
asupra copilului, i muchiul 0C3 se paote rupe. 6stfel apare un hematom n interiorul muchiului care se
poate palpa ca o oliv.
3ai rar, torticolisurile musculare congenitale se pot datora unor displazii musculare.
CL$.$C
Clinic, prinii remarc n sptmnile de dup natere o latero!deviere a capului, concomitent
cu palparea olivei musculare n muchiul 0C3.
6mplitudinea micrilor regiunii cervicale este redus. ?n lunile urmtoare micrile de latero!
deviere a capului se limiteaz, iar hipotrofia hemifeei respective datorat hipoirigaiei se instaleaz mai
pregnant.
&oziia bolnavului este cu capul aplecat de partea afectat a 0C3, brbia orientata nainte i de
partea opus. Cu timpul, se poate instala o scolioza cervicala.
5:6563;.59L
trebuie fcut la timp, cci leziunile devin definitive i ireversibile
la nceput este co"%er)ator'+!7 ani(, apoi este chirurgical
sugarului i se vor practica n timpul bii , masa/e blnde, n regiunea cervical, aplicarea de aparate
ortopedice pentru redresarea capului
administrare de vitamine
tratamentul chirurgical se face dup vrsta de +!7 ani , cnd se poate ine o comunicare cu pacientul,
postoperator
tratamentul const n te"oto'ia i"%eriilor i"#erioare ale :C6(%ter"al, cla)icular)
cu ocazia interveniei se vor seciona i fibre din platisma
dup intervenia chirurgical pacientul se imobilizeaz n aparat gipsat 3inerva timp de +- zile
"-
A"o'alii ale %&"ului la copil
5U6HR
a( 63605$6 A lipsa n totalitate a esutului glandular
b( 65;L$6 A lipsa mamelonului
obs 4 a( si b( se pot asocia i cu absena coastelor , atrofia muchilor intercostali , atrofia
muchilor pectorali
c( &%L$3605$6 A un numr sporit de glande mamare
d( &%L$5;L$6 A prezenta unui numr sporit de mameloane
o(% ! c) %i d) pot a@u"ge la u" "r de 'a= I, di%pu%e pe a>a "u'itul traiect al liniei lactee (de
la li"ia a=ilara pa"a la "i)elul orga"elor ge"itale e=ter"e)
5ratamentul pentru aceste anomalii este chirurgical.
e( 6.$N%3605$6 A asimetrie a celor doua glande mamare i se rezolv chirurgical prin utilizarea unor
lambouri ncruciate
E7LU6
a( 65:%<$6 LL6.1;$ 3636:; Adatorat tulburrilor endocrine, infantilism, dup oreion, 5JC,
arsuri , incizii urmate de drena/
b( 3$C:%3605$6 A se recomand administrarea de estrogeni
c( >$&;:5:%<$$ 3636:; A pot fi4
! unilateral datorat adenomului 'fibroadenomului (
! bilaterala ntlnit la ginecomastia la biei
! 2linefelter la baieii cu atrofie testicular
! pseudohipertrofia grsoas de la obezi
! n puseele mamare anormale ntlnite la vrsta pubertii
DE P74I9IE
a( 3605%&5%N6
b( &:%L6&09L 3636:
6odi#icri hor'o"ale A i"#ecii 'a'are la copil
&90;;L; 3636:; .;%.656L;
La nou!nscui n primele ,!+ sptmni de via, indiferent de se pot aprea modificri
hipertrofice ale snului, care se nsoesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte.
6ceste scurgeri de colostru sau lapte denumite lapte de vrjitoare se datoreaz trecerii
hormonilor materni n sngele copilului. La fetite se remarca concomitent i o hipertrofie a organelor
genitale eterne care se diminueaz o dat cu scderea ecesului hormonal.
363$5;L;, 6JC;0;L; .;%!.656L;
3605$56 .;C:%N6.5O
?n perioada de hipertrofie estrogen secreia lactat stagnat poate s se infecteze uor. 6stfel,
apar mastite ale noului nscut, abcese mamare.
""
&90;;L; 3636:; &9J;:56:;
0e produce o hipertrofie moderat a glandei nainte de instalarea ciclului menstrual. &rocesul de
cretere al snului se face neuniform, una dintre glande fiind pentru o perioad de timp mai
dezvoltat'menarc(.
;ist i la biei , este unilateral intereseaz mai des snul drept , hipertrofia aprnd n /urul
vrstei de ",!"7 ani'telarc(.
6al#or'aiile co"ge"itale ale coa%telor
3alformaiile primare ale cutiei toracice se refer la4 torace nfundat, torace n carena, sindrom
&oland, la malformaiile aprute prin modificarea numrului sau a poziiei coastelor, precum i n sternul
despicat. 5oate acestea determin apariia unor modificri funcionale ce impun sanciune chirurgical.
&;C590 ;PC6@6593
Etiologie4 s!au propus mai multe mecanisme etiopatogenetice4 anomalii diafragmatice, rahitism,
traumatismul intrauterine, obstrucia cronic a cailor respiratorii superioare, etc. 3a/oritatea autorilor
accepta azi teoria creterii anarhice a cartila/elor costale.
Cli"ic!
:ar simptomatic la natere
La efort pot aprea ! durere toracic, di%p"ee, palpitaii, /go'ote cardiace a"or'ale
2 investigaii facem :P, cu esofagograma baritat.
5ratamentul este reprezentat de sterno!condro!plastii.
&;C590 C6:$.6593
Etiologia este dat de ecesul de cretere al cartila/elor condrocostale.
CLI5IC!
<orma clasic, cea mai frecvent se caracterizeaz prin protuzia anterioar a corpului sternal i
protuzia simetric a cartila/elor costale /oase.
<orma asimetric, cu deplasarea anterioara a cartila/elor costale pe o parte si cartila/e normale pe
partea controlateral.
<orma mit n care se constata deformarea carinat pe o parte i deformarea ecavat pe cealalt
parte, asociat frecvent cu rotaia sternului.
<orma condromanubrial ! superioar n QQpiept de porumbelQQQ ce const n protuzia anterioar a
manubriului i a cartila/elor costale ,,+.
Toracele e=ca)at, cau/e %i'pto'atologie, trata'e"t
CAU4E!
6aladie co"ge"ital A ereditar
Co"%eci" a T;C %au %i#ili%ului
E#ect al u"ui trau'ati%'
6alpo/iie uteri"
03 th liga'e"tului #i(ro% %ter"o$)erte(ral$ mpiedicarea dezvoltrii normale a plastronului
sterno!condro!costal
B3 th hipopla/iei %ecu"dare$ atrofia fibrelor musculare sterno!diafragmatice
.3 th di%co"dropla/iei co%tale$ cea mai admis!se deplaseaz sternul napoi
",
Cli"ica e%te repre/e"tat de!
depresiune condrodorsal median
se poate asocia cu cifoscolioz dorsal
umeri czui n /os i nainte
copil longilin, hipotonic, cu membre subiri, astenic
tulburri respiratorii' tuse cronic persistent, episoade bronitice, angine(
5:6563;.5
chirurgical
vrst ,!# ani! tehnica <ufezan' rezecia subpericondral mici $C!uri la nivelul cartila/elor costale
afectate(
la o vrst mai mare de H ani , se practic mobilizarea sternului i crearea unui tunel retrosternal
aparat care se ine cteva sptmni pentru a elimina aspectul inestetic din aceast afeciune
Toracele *" care"$cau/e, %i'pto'atologie, trata'e"t
:eprezint reversul toracelui escavat i este o malformaie foarte rar. Clinic , n inspiraia
profund sternul este proiectat anterior, iar anul costal lateral se lrgete.
&oziia vicioas a sternului are tendin la redresare. 1eformaia are repercursiuni respiratorii ,
prin reducerea progresiv a capacitii de efort.
Ca tulburri funcionale avem4 cia"o/, la "" a)e' %u#ocare, #e"o'e"e a%'ati#or'e3
Trata'e"tul este ortopedic, prin utilizarea unui pat gipsat. Cel chirurgical se adreseaz copiilor
mai mari i este reprezentat de rezecia cartila/elor costale ) sternotomia concomitent.
E'(riologia apariiei 'al#or'aiilor co"ge"itale de perete a(do'i"al
La ga%tro%chi/i%, se consider = este rezultatul unui accident de vascularizaie n timpul
embriogenezei, care const n ocluzia arterei omfalomezenterice drepte. 6ceast ipotez eplic de ce
defectul de perete abdominal este situat ntotdeauna la dreapta ombilicului.
?n cazul o'#alocelului, embriologia este mai puin elucidat. ;l se poate asocia cu alte defecte
ale liniei mediene, care intereseaz sternul, diafragmul, cordul precum i vezica urinar.
7'#alocelul co"ge"ital$e'(riologie, trata'e"t, co'plicaii
%mfalocelul se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene care intereseaz4 %ter"ul,
dia#rag'ul, cordo"ul, precu' >i EU3
Trata'e"tul e%te acela>i cu laparo%chi/i%ul3 Ceea ce e%te *" plu% e%te #aptul c %e i'pu"e
cutarea i"%i%te"t a 'al#or'aiilor a%ociate , care ar a)ea i"dicaie terapeutic *"ai"tea de#ectului de
perete a(do'i"al3
7'#alocelul co"ge"ital , cla%i#icarea #or'elor a"ato'o$cli"ice
%mfalocelul face parte din grupul de malformaii ale peretelui abdominal din regiunea
ombilical , i este determinat de tulburri grave de morfogenez care impiedic nchiderea ventral a
embrionului , realiznd o anomalie denumit celo%to'ie3
6re , forme precum4
"+
". #or'a e'(rio"ar$ apare n urma opririi procesului de dezvoltare a cavitii abdominale , nainte
de luna a +!a de via embrionar.
,. #or'a #etal$ se datoreaz opririi n dezvoltarea procesului de mezodermizare , produs dup vrsta
de + luni , dup apariia cavitii peritoneale.
A5AT767 CLI5IC
#or'e pure
03 #or'a o(i>"uit cu B )aria"te sesil i pedicular
B3 'arile e)e"traii *" care i"tr #i%ura )e/ico$ i"te%ti"al , i"co'pati(il
#or'e i"co'plete
#or'e a%ociate cu alte 'al#or'aii
<orma pur de omfalocel poate fi sesil sau pedicular de mrimi variabile.
5umora este acoperit la eterior de gelatina Rharton
0tratul mi/lociu format din membrana avascular sidefie transparent la natere
La interior peritoneul
Cordonul ombilical se gsete inserat n partea de /os a tumorii. 3embrana transparent se poate
uneori rupe producnd evisceraia, peritonita.
% alt clasificare delimiteaz omfalocelul n , tipuri4
". tipul I$ cu baza sub E cm, nu conine ficat
,. tipul II$ baza omfalocelului peste E cm , conine ficat
<ormele incomplete de omfalocel pot fi situate ntre marile aplazii i hernii ombilicale ale
copilului.
<ormele asociate cu alte malformaii sunt variabile 4 atre/ii de i"te%ti", di)erticul 6ecJel,
her"ii dia#rag'atice, palato%chi/i% , 'al#or'aii re"ale3
Laparo%chi/i%ul$ de#, cli"ic, diag"o%tic di#, trata'e"t
Age"e/ie a peretelui a(do'i"al locali/at latero$o'(ilical, care creea/ u" ori#iciu la
"i)elul cruia %e produce o e)e"traie #etal de )i%cere3
CLI5IC
paraombilical n dreapta eist un defect de mezodermizare al peretelui abdominal cu un diametru de
+!7 cm
n afara cavitii abdominale se gsesc viscerele uneori aproape n totalitate , prezentnd un perete
ngroat, edemaiat, coloraie roie nchis prin iritaia dat de lichidul amniotic
ansele intestinale sunt aderente ntre ele , au o lungime redus, o peristaltic ineficient i tulburri
de rezorbie
1iagnosticul diferenial se face cu omfalocelul rupt.
TRATA6E5TUL
". chirurgical, i const ntr!o integrare a viscerelor n cavitatea peritoneal slab dezvoltat
,. eist diverse artificii tehnice pentru mrirea cavitaii abdominale, fie prin traciuni manuale, fie prin
seciuni ale peretelui muscular ntre peritoneu i tegument
+. se poate aplica procedeul 0chuster utiliznd materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza
un perete abdominal
7. postoperator ! msuri de reanimare energice i importante
8. se reia tranzitul n "-!", zile, necesitnd o sond gastro!duodenal permanent i o alimentaie
parenteral
"7
#. vindecare n +-!+8F din cazuri
<i%tulele regiu"ii o'(ilicale$cli"ic, trata'e"t
<$0:9L6 %3<6L% ;.5;:$CO
! lipsa de rezorbie a poriunii anterioare a veziculei omfalice
Cli"ic!
! poate fi complet i determin eteriorizarea de materii fecale la nivelul ombilicului sau numai a unor
secreii mucopurulente cnd dimensiunile fistulei sunt reduse sau cnd s!a obliterat partea dinspre intestin
! se poate transforma ntr!un cordon fibros antero!ombilical crend condiiile posibile pentru o ocluzie prin
volvulus sau sub forma diverticulului 3ec=el
! pot rmne de asemenea fistule oarbe eterne, tumorete chistice
Trata'e"t! chirurgical
<$059L6 M$ C>$059L 1; 9:6CO4
- consecina lipsei de rezorbie a prii craniale a veziculei alantoide
a) #i%tula de urac A persistena uracei n totalitate
Clinica4 la nivelul ombilicului se elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina
() chi%tul de urac A nerezorbia prii centrale a uracei
Clinica4 simptomul dominant este o tumoret de dimensiuni variabile care creste ca volum, se imflameaz i
se confund cu un abces de perete subombilical
Trata'e"t! chirurgical prin etirparea etraperitoneala att a fistulei cat si a chistului de urac
Her"ia o'(ilical la copil$ de#i"iie, cli"ic, diag"o%tic di#ere"ial, trata'e"t
Repre/i"t o *"t&r/iere a proce%ului de 'ioder'i/are a regiu"ii o'(ilicale3
Cli"ic avem n regiunea ombilical n ortostatism i dup efort apare o formaiune de dimensiuni variabile,
renitente, elastice, depresibil prin manevrele manuale.
Trata'e"tul e%te!
". conservator ! aplicarea de diverse banda/e ,benzi, uneori ineficace
,. chirurgical ! dup ,!+ ani, const n evidenierea marginilor muchilor drepi abdominali cu
suturarea acestora i etirparea sacului.
Her"ia dia#rag'atic co"ge"ital$e'(riologie, cli"ic, diag"o%tic A , , trata'e"t
;3J:$%L%L$;
>ernia diafragmatic congenital este consecin a persistenei canalului pleuroperitoneal ceea ce
determin un defect la nivelul poriunii postero!laterale a diafragmului.
6cest defect se produce mai frecvent de 8 n partea stng a diafragmului deoarece, ficatul
faciliteaz nchiderea canalului pleuroperitoneal drept .
CL$.$CO
<or'e gra)e!
dispnee, cianoz
la percuie!!!sonoritate neobinuit
la auscultaie!!!!absena murmurului respirator
"8
zgomote hidroaerice, abdomen ecavat
cordul este deviat
<or'e %u(acute!
cianoz care apare dup mese sau eforturi
vrsturile se adaug tulburrilor respiratorii
<or'e late"te!
poate apare o ocluzie
vrsturi cu aspect schimbat
tranzit intestinal ntrerupt
distensia abdomnal lipsete
1iagnosticul ) este stabilit prenatal printr!o echo de rutin. &rezena polihidramniosului sau a
stomacului destins n interiorul toracelui indic un pronostic grav.
Clinic avem + categorii de semne4 respiratorii(di%p"ee, cia"o/), circulatorii,
digestive(tul(urri de tra"/it)3
1iagnosticul se face cu4
emfizemul bulos
afeciuni pleurale
tumori pulmonare
5:6563;.5
". iniial 4 suport ventilator endotraheal,
,. apoi este anesteziat, stomacul este golit printr!o sond nazo!gastrica conectat la o pompa de
vid.
+. intervenia chirurgical ! incizie epigastric transvers, viscerul este readus din torace
E'(riologia 'al#or'aiilor co"ge"itale la e%o#ag
1ezvoltarea aului digestiv esofagian este indisociabil legat de cel al traheei i bronhiilor.
6trezia de esofag rezult dintr!o tulburare de embriogenez cuprins ntre a 7!a ! a #!a sptmn de
dezvoltare, apoi sub efectul induciei notocordale intestinul primitiv se difereniaz prin cliva/ n trahee !
nainte i n esofag ! napoi.
&oate fi un defect de inducie sau un defect n recepia mesa/ului de inducie de ctre celulele
intestinului primitiv. 6cest defect poate duce la o malformaie a aului aero!digestiv.
Cla%i#icarea #or'elor a"ato'o$cli"ice de atre/ie de e%o#ag
Clasificarea se face n funcie de distana ntre cele doua capete ale esofagului i de prezena sau
absena fistulei eso!traheale4
". tipul I$ captul superior se termin n deget de '&"u> , este dezvoltat n grosime i n lime. 0e
termin de obicei la nivelul lui 5"!57 , iar captul inferior este hipoplazic i se deschide printr!o
fistul n trahee sau la bifurcaia acesteia
,. tipul II , n care cele , capete se termin n deget de '&"u> , captul proimal aflndu!se la
nivelul lui 5". captul distal se termin tot n deget de mnu, dar este hipoplazic i nu comunic cu
arborele traheo!bronic
+. tipul III$ se deschide printr!o fistul n trahee la nivelul lui CH!5,. captul inferior este hipoplazic,
nchis n deget de mnu
"#
7. tipul IE$ captul superior este mult mai bine dezvoltat, se deschide n trahee deasupra bifircaiei, iar
cel inferior este hipoplazic i se deschide i el n trahee
:i'pto'atologia cli"ic >i R= a tre/iei de e%o#ag
:i'pto'ele pre/e"te la "a>tere de u" "" cu atre/ie de e%o#ag %u"t!
! hiper%ialoree, cu i'po%i(ilitatea ali'e"taiei
! %u#ocare, cia"o/, e=pectoraie
! pre/e"a de 'uco/iti *" CR:
! a(do'e" 'eteori/at cu ti'pa"i%' *" epiga%tru
! Triada simptomatic: disfaie, tuse i cianoza, la care se poate adua i polipneea
Radiologic, un simplu clieu toraco!abdominal, permite obinerea a numeroaselor informaii4
5ipul de atrezie , care este recunoscut prin vizualizarea ptrunderii aerului n 51. 1a= nu ptrunde
aerul poate fi o trezie de grad ".
.ivelul fundului de sac superior!poate fi notat , reprezennd vertebra de referin.
;istena unei anomalii rahidiene.
Trata'e"tul chirurgical al atre/iei de e%o#ag
% dat cu internarea ntr!o secie chirurgical se vor recolta secreii faringiene pentru efectuarea
de culturi i se vor administra antibiotice i se vor corecta strile patologice asociate4 hiperbilirubinemia,
hipoglicemia, pneumonia.
Copilul intubat preoperator va fi ngri/it pe o secie de 65$, se va schimba des poziia, iar sacul
esofagian va fi des aspirat. 1a= eist o pneumonie de aspiraie, se va ncepe preoprator tratamentul
antibiotic.
?n cazul n care copilul este intubat acesta nu va necesita o operaie de urgen ci se ateapt la
normalizarea tuturor parametrilor, i corectarea anomaliilor congenitale asociate.
0e va lua nite decizii referitor la urmtoarele posibiliti4
". reparaie esofagian )*! gastrostomie
,. gastrostomie cu reparaie esofagian ulterioar
+. gastrostomie cu ntreruperea fistulei
7. fr intervenie chir imediat
PREGHTIRE PRE7PERAT7RIE
Confirmarea diagnosticului de atrezie ) malformaii asociate
;valuarea statusului pulmonar i tratarea infeciilor asociate
6sigurarea confortului termic ) echilibrare'metabolic, >;L, 6J(, dup parametrii de
laborator.
PRI5CIPII
5ratamentul este strict chirurgical , iar indicaia este absolut. 5ratamentul se orienteaz dup
starea general a copilului, greutatea la natere malformaiile asociate, tipul de atrezie, competena echipei
operatorii. 5ratamentul se face n anestezie general cu $%5.
La copii mai mici de " E-- g se monteaz gastrostomie.
TEH5ICI
6lungirea bontului esofagian superior
6lungirea ambelor bonturi
6propierea ambelor segmente cu magnet
"H
;fectuarea unei fistule diri/ate ntre cele , bonturi, prin fire trecute prin ambele bonturi i apropierea
celor , segmente cu olive.
5ratamentul toracoscopic
TEH5ICA 7PERAT7RIE PR$4I:H
.ou!nscutul va fi poziionat cu partea superioar a corpului mai ridicat plasat n decubit lateral
stng, cu braul drept mai ridicat.
$ncizia ncepe de la musculatura paravertebral pe sub unghiul scapulei spre anterior.
5oracele se va deschide n spaiul 7!8 ic drpt pe cale etrapleural.
6tenie a nu se leza nv vag.
0utura esofagian se face prin + modaliti4
03 a"a%to'o/a tele%copat
B3 a"a%to'o/a ter'i"o$lateral
.3 a"a%to'o/a ter'o"o$ter'i"al, #r tele%copare
P7:T7PERAT7R
se ndeprteaz sonda endotraheal
sugarul este transportat ntr!o secie de 65$
copilul nu trebuie lsat n poziie dorsal niciodat ci ntors lateral aplecat nainte.
6egae%o#agul ,de#, #i/iopatologie, a"atopatologie
Repre/i"t o lip% de coordo"are *"tre #u"cia e%o#agului i"#erior >i cardie3
A5AT76IE PAT7L7GICH A <I4I7PAT7L7GIE
;sofagul prezint , segmente4 unul %uperior, altul i"#erior3 0egmentul superior este dilatat i
alungit. 6cesta cuprinde esofagul cervical i aproape ntreg esofagul toracic. &eretele muscular circular este
foarte ngroat, pe cnd stratul longitudinal este puin reprezentat.
3ucoasa prezint un aspect inflamator din cauza stazei. :eproducerea eperimental a
megaesofagului a fost realizat acionnd la + nivele diferite4
". la nivelul pleului nv al esofagului prin di%trucie$i%che'ie$re#rigeraie sau aciu"e cu
"euroti=i"e3
,. la nivelul nervilor pneumogastrici prin vagotomie cervical bilateral
+. la nivelul 0.C
Di" pu"ct de )edere AP a)e'!
a(%e"a ple=ului Auer(ach , *" 0K. i"#erioar a e%o#agului %au dege"ere%ce"a %a
hipertro#ie %upraiace"t
le/iu"i de e%o#agit$$$$$$$>i"#ecii
p"eu'o"ii
%upuraii pul'o"are
6egae%o#agul$ %i'pto'atologie cli"ic , i")e%tigaii paracli"ice, diag"o%tic, trata'e"t
". di%#agia$ este gsit n momentul diagnosticului. La copilul mai mare ea este capricioas i este
agravat de alimentele solide, este nsoit de regurgitaii. &acientul are senzaia = are nevoie de
lichide pentru a ingera mncarea.
,. tul(urri re%piratorii$ sunt consecina regurgitaiilor, i se asociaz unei bronhopneumopatii
recidivante.
+. %cderea *" greutate$ este precoce, rapid.
"E
7. tul(urri "europ%ihice$ anietate.
E=plorrile paracli"ice!
". radiologia, pe :P de fa i profil se observ umbra dilataiei esofagiene
,. esofagograma d aspectul unui esofag dilatat
+. endoscopia!esofag dilatat
7. tranzit izotopic megaesofag , diag )
DIAG57:TICUL A E:TE DAT :E :I6T76ELE E5U6ERATE 6AI :U:
Trata'e"tul
C%.0;:@65%:
dilataii
montarea de sonde pneumatice pentru dilataiile endo!lumenale, la copii peste I ani
C>$:9:L$C6L
;0%<6L%!C6:1$%5%3$6 ;P5:639C%60O miotomie longitudinal asupra zonei
achalazice a esofagului terminal
3;1$C6L
derivai de nitrit
anticolinergice
inhibitori de Ca
Co"duita u"ei ar%uri cau%tice
$nterzicerea administrrii unor preparate emetizante , tentativa de a produce vrsturi i a tampona
causticul ingerat .
$nterogatoriu referitor la natura i volumul produsului ingerat, i ce msuri au fost luate pn la
venirea la medic.
Jronhoscopia ) endoscopia esofagian 'precizeaz ntinderea , profunzimea(
;amen cav bucal ) faringe
0e evalueaz gradul arsurilor
". grad " simplu edem
,. grad , stenoz
+. grad + foarte grave
antibiotice spectru larg
:te"o/a e%o#agia"a po%t$cau%tic$ trata'e"t chirurgical (ga%tro%to'ie, e%o#agopla%tie(
L605:%05%3$;
%peraie chirurgical constnd n deschiderea directa a stomacului la piele printr!o sond care
permite alimentarea.
5ehnica original i aparine lui Lavriliu, i reprezint prelevarea pe o lungime mai mare din
marea curbur gastric o band de perete cu care se realizeaz un tub vascularizat prin artera gastro!
epiploic stng.
;0%<6L%&L605$6 C%L$CO
$leocolonul drept vascularizat pe artera colic superioar dreapt a fost primul grefon utilizat. Cu
toate acestea vascularizaia ileal nu este totdeauna perfect si volumul important ocupat de ceco!colon n
torace poate fi prost tolerat.
"I
6stfel s!a ales colonul transvers i unghiul stng vascularizat prin artera colica superioara stng
i arcada lui :iolan, ale cror debite pot fi crescute prin ligatura prealabila a arterei colice medii.
Lrefonul este ascensionat de preferin n sens izoperistaltic. ?n cazul nlocuirii totale a
esofagului, traiectul grefonului poate fi retrosternal, intrapleural drept sau stng sau mediastinal posterior,
dup esofagectomie nainte de a a/unge in regiunea cervical.
6scensiunea retrosternala este tehnica cea mai simpl, nu este nevoie de deschiderea pleurei, iar
seciunea muchilor subhioidieni i rezecia apendicelui ifoid sunt necesare uneori pentru a facilitarea
ascensiunii.
I"ter)e"ii de *"locuire a e%o#agului$i"dicaii3 TEH5ICI
:te"o/ele peptice de e%o#ag$ operaie antireflu ) edine de dilataii
:te"o/ele cau%tice de e%o#ag$ esofagoplastia ) gastrostomia de alimentaie cu gulera
Atre/ia de e%o#ag$ esofagoplastie
Teh"ici!
". ascensiunea stomacului n torace
,. nlocuirea esofagului prin tub gastric
+. esofagoplastia colic
Re#lu=ul ga%tro$e%o#agia"$ %i'pto'atologie cli"ic, 'etod de e=plorare, e)oluie,
co'plicaii
:I6PT76AT7L7GIA
)r%turi 4 puin abundente, frecvente, alimentare, survin fr efort.
hipotro#ie4 legat de frecvena vrsturilor i a disfagiei.
'a"i#e%tri re%piratorii 4 infecii respiratorii, bronhopneumonii.
ap"eea >i 'oartea %u(it
he'oragia ! hematemeza sau striuri sanghinolente n vrsturi
di%#agia
:i'pto'atologia RGE )aria/ cu )&r%ta3 ?"ai"tea )&r%tei de B lu"i )r%turile i/olate %u"t
a%ociate cu re#u/ul (i(ero"ului A cri/ele de pl&"%3 ?" acea%t perioad perioad , accide"tele
re%piratorii "u %u"t #rec)e"te dar %u"t gra)e3
?"tre . lu"i >i u" a" )r%turile %u"t a%ociate cu retard %taturo$po"deral3
6etode de e=plorare
radiologia ! tranzit eso!gastro!duodenal cu o sol baritatG
endoscopia ! controleaz leziunile i d primele semne de esofagitG
&> metriaG
manometria ! apreciaz contraciile peristaltice prin nregistrarea presiunilor endoluminaleG
tranzit izotopic ! vizualizarea refluului.
E)oluie
este dominat de riscul esofagitei i de principala sa complicaie A stenozaG
factorul )&r%ta intervine 4
,-
". nainte de , luni eist imaturitate din punct de vedere al /onciunii eso!gastrice, reflu
intermitent, puin important, responsabil pentru regurgitaii, greutatea corporala nefiind
afectat. 1atele evolutive pot fi apreciate prin &> metrie si endoscopie.
,. ntre , si "8 luni 4 poate eista o ntrziere n maturizarea /onciunii esogastrice.
+. dup "8 luni4 apare pirozis, dureri retrosternale epigastrice.
7. dup , ani !situaia este stabil
C76PLICA9II
". 0tenoza piloric ! complicaie evolutiv redutabil i survine la copii cu reflu gastro esofagian.
,. Complicaii bronho!pulmonare ! cresc o data cu vrsta, se remarca sub forma de astm, tuse cronic,
pneumopatie.
+. 6pneea i moartea subita a nou!nscutului.
7. Complicaii mecanice ! marile hernii drepte.
:te"o/a hipertro#ic de pilor$ %e'"e cli"ice, R=, trata'e"t
CLI5IC!
vrsturi, care reprezint o particularitate legat de data de apariie a acestora
iniial vrsturile sunt minime, apoi evolueaz rapid, cptnd caracterele clasice
au coninut alimentar, lapte brnzit, n /et
sunt mai mult n cantitate dect alimentul ingerat
semnific staza gastric, .9 09.5 amestecate cu bil
au coloraie albicioas
refuzul biberonului
stare general agravat n funcie de vrsturi, cu denutriie ) deshidratare
la eamenul local avem regiunea epigastric ecavat, unde peristaltice
la palpare avem o oliv piloric sub forma unei formaiuni tumorale
RADI7L7GIC!
tranzitul baritat este unul din eamenele importante n aceast patologie
semne indirecte4 cantiti de lichid de staz, hiperperistaltism eficace
semne directe4 canal piloric opacifiat strmtorat, filiform alungit
TRATA6E5T!
5ratamentul este chirurgical, dar perioada preoperatorie este foarte important. &rimele ,7!H, de
h se face o echilibrare >;L, da= copilul este deshidratat.
6lte indicaii folosite 4
". o perfuzie adaptat ionogramei
,. golirea stomacului i plasarea unei sonde nazogastrice
+. antibiotice
7. corectarea hipoprotrombinemiei
Chirurgical, se face piloroto'ia e=tra'ucoa%3
Ulcerele pri'iti)e G$D$#rec)e", epide'io, patoge"ie, AP
#rec)e"a ulcerului cre>te cu )&r%ta , ea #ii"d 'a=i' *" @urul )&r%tei de 0- a"i
%ediul duode"al al ulcerului e%te predo'i"a"t dup L a"i , cea 'ai 'are #rec)e" #ii"d la ;
cele 'ai 'ulte ulcere au AHC ulceroa%e
,"
apar 'ai de% la pacie"ii care au grupa %a"g)i" 1, %au grup ti%ular HLA ;-
Ele'e"tele de patoge"ie A AP %u"t !
91 este bulbar
9L predomin pe poriunea piloric a stomacului ) mica curbur
$ntereseaz mucoasa ) musculara
Leziunea este tapetat de un esut fibrinos, congestiv, bogat vascularizat, cu infiltrat inflamator,
ncon/urat de edem
Lermenul implicat este >&
Ulcerele G$D pri'iti)e$cli"ic, i")e%tigaii, trata'e"t
". durerea$ este un element dominant , fiind prost definit, prost localizat cu sediul preombilical, sau
situat n <$1. .9 ;05; ritmat de mese, dar este nocturn, i se asociaz cu o scdere a apetitului.
&entru acelai copil, sediul este precis i fi.
B3 )r%turi
.3 greuri
C3 eructaii
?n cele mai multe cazuri, ulcerul este evideniat prin un din complicaii4
he'oragia progre%i), i"%idioa%
per#oraiile
%te"o/a piloric , 'ai rar la copil, 'ai de% la adole%ce"t
2 eplorri care se fac sunt4 ;.1%0C%&$6, :61$%L%L$6 C9 0$3&L9*19JL9
C%.5:605.
TRATA6E5T
are ca %cop cicatri/area ulcerului A pre)e"irea u"ei recidi)e
'edica'e"tele utili/ate %u"t repre/e"tate de!
". 6.5$6C$1;'sucralfatul(
,. 6.5$0;C:;5%:$$'cimetidina, ranitidina(
+. 6.5$C%L$.;:L$C;
2 schem terapeutic avem4
A"ti HB ti'p de C %pt'&"i , apoi co"trol e"do%copic
Eagoto'ie hiper%electi)
Ulcerele Ga%tro$Duode"ale %ecu"dare
0unt reprezentate de ulcerele de stress ) medicamentoase. 6cestea se observ la orice vrst, fr
predominen de grup sanguin sau tisular, nici de se. 0ediul lor este mai frecvent la nivelul lui 1".
6ceste ulcere sunt acute i se caracterizeaz dpdv 6& prin ulceraii fr edem periferic. Clinic
complicaiile puse n eviden , sunt hemoragia*perforaia.
9lcerele se stress au urmtoarele cauze afeciunile neurologice 'infecii, tumori(, complicaiile
postoperatorii, arsurile.
5ratamentul const n refrigerare gastric, medicaie antiacid, 6nti >,.
9lcerul medicamentos este dat de utilizarea corticoterapiei, aspirinei.
,,
:i'pto'atologia cli"ic A R a 'al#or'aiilor co"ge"itale de duode"
Clinica acestei malformaii este dat de + elemente4 e=i%te"a Hidra'"io%ului, greutate de
B111g, pre'aturitate3
0emnele clinice sunt date de4
)r%turi )er/ui$ obstrucia este subvaterian
)r%turi al(eKi"colore$ obstrucia este supravaterian
a(do'e" e=ca)at
0emnele radiologice sunt date de aspectul de camera de aer dubl! ceea ce semnific dilataia
gastric ) duodenal , cu niveluri hidroaerice n stomac ) fundul de sac duodenal dilatat.
Cnd obstacolul este complet , abdomenul este n totalitate opac. Cnd este incomplet, se
observ o aeraie a restului de tub digestiv.
:e'"ele cli"ice ale %i"dro'ului cole%tatic
icter sau subicter asociat cu scaune decolorate ) urini nchise
scaunele decolorate pot fi complete'mastic( sau incomplete'galben clar(
scaunele decolorate mai pot fi permanente *intermitente
prurit vizibil la dezbrcare
hepatomegalie
<or'e a"ato'ice ale 'al#or'aiilor de ci (iliare >i %i'to'atologia la "a>tere
CHILE ;ILIARE ETRAHEPATICE
atre/ia co'plet$ este cea mai frecvent, vezicula este redus la un nodul , nu comunic cu canalul
hepatic , nici cu duodenul. CJ& este redus la o recliv cordonal albicioas , mai mult sau mai puin
ngroat, dur.
Atre/ii re%pect&"d calea (iliar acce%orie$ vezicula are volum variabil i conine un lichid incolor
) vscos. &ermeabilitatea chistic ) a coledocului este confirmat prin colangiografie.
Atre/iile cu chi%t$ chistul poate s i aib sediul la nivelul pediculului sau n hil , fiind legat direct
cu canalul hepatic. Chistul este de volum mic cu perete subire i conine fie bil lichid , fie un
lichid cu aspect sero!limfatic.
Atre/ia de coledoc$ este rar , vezicula comunic prin cistic cu cile biliare intrahepatice.
CALEA ;ILIARH I5TRAHEPATICH
". tipul A$ caracterizat prin cordon format din esut con/unctiv n snul cruia nu este nici o cavitate
epitelial evideniat
,. tipul ;$ arat formaiuni glandulare dispuse n buchet ncon/urate de un epiteliu cubic , uneori
infiltrat inflamator
+. tipul C$ este definit prin prezena unui canal central mrginit de un epiteliu descuamat al crui
lumen poate fi obstruat prin macrofage, coninnd bil
DIAG57:TIC
1iagnosticul este cel de colestaz prin obstacol etrahepatic. 1iagnosticul poate fi pus prin
eamen clinic, echo, elemente clinice4
icter!variabil ca dat de apariie i intensitate
decolorarea progresiv a scaunelor
,+
coloraia nchis a urinilor
hepatomegalie, splenomegalie
2 eamene clinice care s confirme colestaza avem4
hiperbilirubinemia esenial con/ugat
creterea valorii serice a acizilor biliari
creterea lipoproteinei P
transaminazelor
colesterolului
Actualiti *" trata'e"tul di)er%elor #or'e de atre/ie ale cilor (iliare$i"dicaii
chirurgicale
Portoe"tero%to'ia! 'intervenia 2asai( , reprezint o derivaie bilio digestiv efectuat la
nivelul hilului sau n poarta !epatic .
5impul de eplorare comport msurarea presiunii portale prin cateterismul venei ombilicale
repermeabilizate. 0e face o mobilizare prudent a ficatului.
?ntr!un caz obinuit de atrezie complet disecia ncepe de la nivelul relicvei veziculare i se
continu dup seciunea relicvei coledociene pe hil, pn se dega/eaz relicva fibroas biliar.
6nastomoza bilio!digestiv se efectueaz la marginea antimezenteric a unei anse n S
transmezocolic de 7- cm lungime.
Chi%tul co"ge"ital de coledoc$cau/e, %i'pto'atologie, cli"ic, diag"o%tic di#, trata'e"t
Cau/ele %u"t repre/e"tate de!
03 per%i%te"a u"ui ca"al (ilio$pa"creatic co'u"
B3 re#le=ului pa"creatico$(iliar
CLI5ICA
Clasica triad'dureri, icter, tumefacia >1(, nu este dect rar ntlnit. 1iagnosticul se pune n
ultimul trimestru de sarcin. 3etodele imagistice cele mai eficiente sunt reprezentate de echo, mai ales echo
1oppler.
La nn i la i la copilul mic, icterul este semnul cel mai frecvent ntlnit. 6cesta semnaleaz o
obstrucie total sau parial a CJ&. 6cest icter este nsoit de #e(r care semnific infecia biliar.
1urerile apar mai rar , i sunt descrise doar de copii mai mari. 1escoperirea unei tumori n >1 ,
renitent, fiat , trebuie s ne gndim la un chist congenital de coledoc.
TRATA6E5T
". rezeciile chistelor cu refacerea CJ&
,. ideal trebuie fcut eereza total a cii biliare dilatate i anastomoza bilio!digestiv pe o ans n S
+. post operatoriu se face un drena/ retro!hepatic care este lsat 8!H zile n funcie de cantitatea de
lichid peritoneal drenat
7. antibioterpaie!a'picili"'etro"i/adol
-3 reluarea ali'e"taiei orale dup - /ile po%t operator
:i'pto'atologia cli"ic A R= a 'al#or'aiilor I:
,7
eistena unui hidramnios'creterea coninutului de lichid amniotic(
vrsturile bilioase
meteorism
unde peristaltice pe abdomen
radiologic apar nivele hidroaerice perfect orizontale ) absena aerului sub acestea
Di)erticulul 6ecJel$ e'(riologie, po%i(iliti de 'a"i#e%tare patologic
;3J:$%L%L$;
! n a "+!a zi embrionul este nc n stadiul didermic , endoblastul tapeteaz complet membrana >euser
pentru a construi lecitocelul
! n cursul dezv. la embrion , dubla pictur cefal!caudal i lateral tinde s includ o parte a acestui
lecitocel n corpul embrionuluiG este viitorul tub digestiv care rmne larg deschis n vezicula vitelina prin
intermediul canalului vitelin
! iniial foarte larg, canalul vitelin se alungete i se retract progresiv , constituind aul ansei intestinale
primitive care n sptmna a #!a de dezvoltare se gsete herniat n afara abdomenului
! ncet , ncet , orificiul ombilical se retract pe msura ce intestinal se reintegreaz n abdomen, iar canalul
vitelin se subiaz pana la dispariia sa totala
! in patologie se pot observa persistenta pariala a canalului vitelin ca i diverticul 3ec=el ataat de ombilic
printr!un rest de canal devenit fibros si obliterat
6 "+!a N$
;3J:$%. ;.1%JL6059L
0561$9 1$1;:3$C C%.05:9;M5;
LECIT7CEL
% parte din el
C7RP E6;RI75
TU; DIGE:TIE
'larg deschis prin intermediul canalului Eiteli"(
6P 6.0; $.5;05$.6L;
%rificiul ombilical se retract , ca"alul )iteli" dispare
3.$<;056:; &65%L%L$CO4
A) 7clu/ia i"te%ti"ala (0KC di" co'plicaii) care %e poate reali/a pri" !
! invaginaia prin diverticul 3ec=el ! forma tipica de invaginaie ileo!ileal, ileo!ileo!colic, care oblig la
reducere total
! volvulusul ! la orice vrst , forma tipic de ocluzie acuta de intestin subire prin bride
;) Ulcerul peptic$ legat de pre/e"ta 'ucoa%ei ga%trice heterotopice, 'a"i#e%tat pri"!
! hemoragie intestinal ! abundenta , manifestat prin rectoragii, scaune cu aspect hematochezic 'crmiziu(
! semn primordial
! durerea ! uneori epigastric, alteori paraombilical, moderat intens , poate fi nsoit de vrsturi i
tulburri de tranzit
,8
:i'pto'atologia cli"ic a di)erticulitei acute 6ecJel$diag di#ere"ial
1&1@ clinic cel mai adesea diverticulul 3er=el nu d nici o complicaie i este descoperit
ntmpltor n cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicat pentru apendicit.
:i'pto'atologia clinic este hemoragia intestinal'semn de alarm cnd este abundent i se
manifest prin rectoragii, scaune de aspect hematochezic'crmiziu(( i durerea'nu are un caracter precis,
uneori epigastric alteori paraombilical, putnd simula o apendicit acut sau cronic(.
I")agi"aia retro%ter"al la %ugar$ diag"o%tic R, trata'e"t 'edical, chirurgical
Radiologic
0uspiciunea clinic de invaginaie se poate confirma prin eamen : , care este att instrument
de diagnostic, ct i mi/loc de tratament.
0e pot evidenia nivele hidroaerice, care apreciaz situaia de ocluzie intestinal. $maginile :
obinute sunt diferite4 a%pect de a'putaie a coloa"ei de ;a, i'agi"e *" tride"t, *" cocard, *" (ide"t3
Trata'e"tul chirurgical
0e face un abord pe linia median putndu!se realiza dezinvaginarea manual cu infiltraie )
novocain a bazei mezenterului i practicarea apendicectomiei.
0e poate practica i rezecii limitate 'enterectomii(, dar este de preferat cu anastomoze termino!
terminale.
Ileu%ul 'eco"ial$ de#, cau/e, trata'e"t
:eprezint acumulare de meconiu vscos , aderent de peretele $0, nsoit sau nu de
muscoviscidoz cu modificarea secreiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv.
Dup A"der%e" >i <ar(er, I6 e%te co"%eci"a dege"ere%ce"ei %clero$chi%tice a gla"delor
e=ocri"e3
TRATA6E5T
cli%'a cu ga%trogra#i" osmolaritate crescuta atrage apa in lumen sub control radiologic
laparoto'ie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal
in/ectare de ga%trogra#i" prin peretele intestinal
ileo%to'ie si tub de dre" i"tralu'i"al pe care se instileaza gastrografin
re/ectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino!terminal
ileo%to'ii4 laterale, in teava de pusca '3iculicz(, in T S U cu ansa aferenta eteriorizata la perete
:i'to'atologia cli"ic >i R= *" perito"ita 'eco"ial la copil
apare dup natere
distensie abdominal ) eritem al peretelui abdominal )*! edem al acestuia
la palpare se poate evidenia o mas tumoral
distensia conduce la compromiterea respiraiei
secundar apare volemia
pe :P apar calcifieri la abdomen cu scrot, care provin din perforaia intestinal intrauterin
meconiul intraperitoneal poate s se calcifice n 7 h de la perforaie
,#
:i'pto'atologia cli"ic A R= a 'al#or'aiilor IG
Cli"ic
$ Atre/ii 4 realizeaz un tablou de ocluzie neo!natala precoce prin obstrucie mecanic, vrsturi alimentare,
apoi bilioase, distensie abdominal voluminoas. &ielea abdomenului este adesea ntins i strlucitoare
strbtut de o circulaie venoas superficial, ntrziere sau absenta totala a emisiei de meconiu.
$ :te"o/a 4 simptome mult mai trziu, episoade de constipaie, crize dureroase colice, diaree, prezena de
snge i glere n scaune, tablou de ocluzie intestinal. 0e poate palpa o masa abdominal, auscultaie avem
zgomote intestinale.
Radiologic
! clieul abdominal pe gol confirma ocluzia i poate indica chiar i sediulG
! radiografia abdominal pe gol ne arat prezena unei anse voluminoase, etrem de dilatate, meconium
granitat, cu cteva anse intestinale aerate, nivele orizontale hidroaericeG
! clisma cu substan opac va putea preciza tipul i sediul.
:i'pto'atologia cli"ic a 'egacolo"ului co"ge"ital
:e'"e cli"ice
! ntrzierea eliminrii meconiului 'I7F in ,7 ore(,
! distensia abdominal
! vrsturi bilioase
! diaree
! paloare cenuie
! agitaie
! respiraii numeroase , rapide
! tahicardie
! hipertermie.
E=a'e"ul a(do'i"al
! distensie abdominal
! anse intestinale destinse i Cn luptC
! timpanism abdominal,
! creterea peristaltismului,
! borlborisme.
Tueul rectal ne arat un canal anal permeabil fr urme de materii fecale.
TRATA6E5TUL ?5 6EGAC7L75UL C75GE5ITAL
5ratamentul este chirurgical i medical , cel definitiv este chirurgical. ;l const n ablaia
segmentului aganglionar ) restabilirea continuitii intestinale.
Trata'e"tul 'edical
nu eist un tratament medical curativ pentru megacolonul congenital
tratamentul de reanimare al ocluziei nou nscutului sau sugarului! n condiiile unui tablou de
ocluzie /oas , tubul digestiv trebuie s fie decomprimat printr!o sond nazo!gastric , cu rehidratare
iv, antibioterapie
,H
golirea zilnic a scaunelor prin clism
Trata'e"tul chirurgical te'porar
se practic o stomie de decompresiune care este situat la nivelul intestinului sntos
Trata'e"tul chirurgical de#i"iti)
". coborrea acolo!anal
,. coborrea recto!rectal trans!anal, prin care rectul este izolat prin rezecie i nchis n ,
planuri deasupra promontoriului. :estul colonului aganglionar este rezecat, i dup
s=eletizarea sa , este cobort recto!rectal, trans!anal
+. coborrea etra!mucoas endo!rectal
7. intervenii abdominale /oase'operaia lui 0tate(!rezecia colonului dilatat
6al#or'aii a"o$rectale ,cla%i#icare, cli"ic
<7R6E ?5ALTE
sunt deasupra ridictorilor anali, interesnd rectul
Atre/ia rectal$ form etrem de rar , se prezint = o atrezie intestinal banal de origine
ischemic cu , funduri de sac 'unul anal , iar altul rectal(
Age"e/ia a"o$rectal #r #i%tul$ este rar
Age"e/ia a"o$rectal cu #i%tul , reprezint malformaia cea mai frecvent , unde colonul se
termin n fund de sac , deasupra planeului ridictorului anal
Caracterele comune ale formelor nalte4
". sfincter intern absent
,. muchi ridictor anal normal , anormal = situaie nalt i anterioar
+. anomalii de sacrum
<7R6E I5TER6EDIARE ele se caracterizeaz printr!o agenezie anal i un fund de sac rectal orb sau
fistulizat.
Age"e/ie a"al #r #i%tul , rectul se termin n contact cu vaginul
Age"e/ie a"al cu #i%tul ,rectul este fistulizat n poriunea /oas a vaginului, vestibul la fetie,
uretra bulbar la biat
Caracterele comune ale formelor intermediare4
03 a(%e"a %#i"cterului i"ter"
B3 'u>chi ridictor a"al (i"e de/)oltat
.3 a(%e"a %e'"elor di%ti"cti)e la "i)elul peri"eului
<%:3; V%60;
anusul valvular la feti i anusul perineal anterior
persistena membranei anale
anusul acoperit complet
Caracterele comune ale formelor /oase4
03 'u>chi ridictor a"al "or'al
B3 %#i"cter i"ter" )aria(il 'ai 'ult %au 'ai pui" hipopla/ic
<%:3; :6:;
6cestea sunt cu malformaii asociate4
Cardio'iopatii
A"o'alii ga%tro$i"te%ti"ale
,E
6al#or'aii uri"are
6al#or'aii )erte(rale
6al#or'aiile a"o$rectale ,trata'e"tul di)er%elor #or'e cli"ice
<7R6E ?5ALTE
?n aceste forme sfincterul intern este absent, cel etern este hipoplazic, iar singurul element
normal este fascicolul puborectal al ridictorului anal.
I"ter)e"ia are . ti'pi!
03 repararea #a%cicolului pu(o$rectal
B3 eli(erarea i"te%ti"ului >i co(or&rea %a
.3 co"#ecio"area "eo$a"u%ului cu re#acerea %#i"cterului e=ter"
REPARAREA <A:CIC7LULUI PU;7$RECTAL
a(do'i"al
perie"al
po%terior 'edia", ce"trat pe @ociu"ea %acro$coccigia"
peri"eal a"terioar
ELI;ERAREA I5TE:TI5ULUI 8I C7;7RMREA :A
0e face pe cale abdominal, calea perineal antreneaz o distrugere a fascicolului puborectal, iar
calea sacrat este foarte strmt.
C75<EC9I75AREA 5E7$A5U:ULUI
colo%to'ie
re/er)area #a%cicolului pu(orectal al 'u>chilor ridictori a"ali
<7R6E N7A:E
$ntervenia se face pe cale perineal pur , fr abord mit. &rincipiul este de a efectua o
deschidere a fundului de sac ntr!un loc accesibil cu obinerea unui calibru suficient de cca "- mm diametru,
fr leziuni la aparatul sfincterian.
?" 'area 'a@oritate a ca/urilor i"ter)e"ia chirurgical e%te practicat *" perioada "eo$
"atal, pri'ele BC$CI de h , pe"tru a %e e)ita oclu/ia i"te%ti"al3
A)a"ta@ele %u"t ur'toarele!
ri%c i"#ecio% 'i"i'
?. &:;N;.W6 9.9$ %:$<$C$9 6.6L
". 36L<%:36W$$ C9 <$059LO
%peraia cut!bac= a lui 1J
&lastia S!@
5ratament n , timpi al lui &ellerin
6norectoplastia sagital post
,. 6.5;&%N$W$; 6.6LO
;ste caz particular i se ntlnete la fetie
6nuloplastie prin lambou de tip S!@
0e face rezecia n aspect de felie de portocal , poriunea de tegument posterior , eliberarea
peretelui anal , i efectuarea unei suturi ano!cutanat semicircular.
$ncizie semi!circumferenial posterioar cu mic traiect n regiunea median
,I
?. 6J0;.W6 %:$<$C$9L9$ 6.6L
5;>.$C6 &ellerin n S sau n cruce
6norectoplastia sagital post
Diag"o%ticul de 'al#or'aie a"o$rectal la #eti
6. 6.909L 1; 60&;C5 .%:36L
:eprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar eista un tablou de ocluzie
intestinala /oasa cu un meteorism abdominal important.
@erificam permeabilitatea anusului cu o sond. &utem descoperi eistenta unei imperforaii
membranoase.
J. 6.909L 6J0;.5 069 6.%:36L
$n aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup se. La fetite, eamenul
perineului este i mai precis dect la biei, anomaliile necomunicante, fr evacuare de meconiu la perineu
sunt foarte rare.
1iagnosticul intre o agenezie rectal, o agenezie anal i un anus acoperit complet se fac ca i la
biat.
$n cazul unui orificiu unic situat la nivelul vulvei prin care se elimina urina si meconiu este vorba de
o agenezie ano!rectala cu fistula recto!cloacal sau mai rar recto!vezical.
$n cazul eistentei a doua orificii la vulva, unul uretral si altul vaginal prin care se evacueaz
meconiu este vorba de o anomalie nalt sau intermediara de tipul fistulei recto!vaginale.
$n sfrit, eistena a trei orificii, unul uretral, unul vestibular si un al treilea prin care se evacueaz
meconiu reprezint un anus ectopic anterior perineal sau vulvar.
Diag"o%ticul de 'al#or'aie a"o$rectal la (iat
6. 6.909L 1; 60&;C5 .%:36L
:eprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar eist un tablou de ocluzie
intestinala /oasa cu un meteorism abdominal important.
@erificam permeabilitatea anusului cu o sonda. &utem descoperi eistenta unei imperforaii
membranoase.
J. 6.909L 6J0;.5 069 6.%:36L
?n aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup se.
La biei putem ntlni un orificiu perineal minuscul prin care se evacueaz meconiu. 6ceasta
reprezint posibilitatea eistentei unei fistule ano!cutanate.
;aminam posibilitatea eistentei meconiului n urina care ne permite sa afirmam eistenta unei
fistule rccto!vezicale sau recto!uretrale, in cazul unei leziuni nalte sau intermediare.
$n cazul unei malformaii nalte eaminam cu atenie perineul si efectuam o eplorare
radiologic dup metoda Rangesteen!:ice cu reper metalic.
1ac distana dintre fundul rectal si reperul metalic este peste , cm, avem o malformaie ano!
rectala intermediar sau nalt i indicaia operatorie este de abord pe cale abdominal sau posterioar.
Cnd distanta este sub , cm intervenia chirurgical se poate realiza pe o cale perineal.
Alte i")e%tigaii care %e pot e#ectua!
+-
! ecografie
! tomodensitometrie
! cistografie micional
! puncie transcutanat cu opacifierea eventuala a fundului de sac.
Diag"o%ticul di#ere"ial *"tre her"ia %tra"gulat >i her"ia *"carcerat la copil
8tra"gularea her"iei se produce la nivelul orificiului inghinal profund , format din vasele
epigastrice i micul oblic i transvers. La copil apar semnele clinice de ocluzie4 dureri a(do'i"ale,
'eteori%', )r%turi, oprirea tra"/itului3
Local n regiunea inghinal tumora nu se mai reduce spontan. Copilul este agitat sau acuz
dureri. &rile moi se infiltreaz , tegumentele sunt uor congestive.
?"carcerarea her"iei spre deosebire de hernia strangulat nu prezint o urgen chirurgical. ?n
cazul acesta reintroducerea anselor intestinale napoi n cavitatea abdominal poate duce la apariia unor
fenomene de compresiune asupra diafragmului , peretelui abdominal, pot aprea fenomene de $resp.
:crotul acut$de#i"iie, caracteri%tici cli"ice, di)er%e a#eciu"i di" cadrul %crotului acut
:eprezint un grup de afeciuni caracterizate prin creterea dureroas i brusc a coninutului
burselor scrotale.
Cli"ic )o' ur'rii!
". volumul, culoarea, poziia testiculului bolnav
,. aspectul testiculului sntos
+. eistena unei ncreituri cutanate interesnd pielea scrotului
&alparea burselor scrotale trebuie s aprecieze starea coninutului bursei afectate , s disting
masa dureroas, s disting testiculul de epididim.
5ueul rectal va evalua vezicula seminal destins.
<i'o/a$de# , trata'e"t
:eprezint un orificiu prepuial strmt, nepermind decalotarea. ?ntre prepu i gland pot eista
aderene strnse unde se poate acumula smegm.
TRATA6E5T
lrgirea prepuului cu o pens
liza aderenelor ntre gland i prepu
recalotare, cu suspendarea prepuului cu , pense, ventral i dorsal
la nivelul anului coronar se incizeaz pielea prepuului
cu , pense se ridic prepuul i se face o incizie ntre ce le , pense pn la ,!+ mm de anul coronar
se rezec mucoasa prepuial semicircular
hemostaza atent
C$:C93C$N$6 &6:W$6LO
&rin aceasta se ncearc pstrarea parial a prepuului , da= prepuul este suficient de lung.
5ehnica plastibell
1up lizarea aderenelor'da= eist(, ntre prepu i gland se pune orificiul prepuial sub tensiune cu
a/utorul a +!7 pense.
0e adapteaz un dispozitiv ntre gland i prepu cu spri/in n anul coronar
0e face plastibell
+"
P7:T7PERAT7R
Circumcizia se practic n cadrul chirurgiei de o zi
&acientul va fi lsat acas cnd este complet treaz i nu are simtomatologie postanestezic 'vrsturi
) ameeli(.
Celor cu circumcizie total li se aplic un pansament gras cu bacitracin, vaselin ori cu anestezic
local
0e recomand bi locale cu ceai de mueel
La cei cu circumcizie parial li se vor recomanda numai bi locale.
Patologia prepuului la copil
ADERE59ELE ;ALA57$PREPU9IALE
6pare pn n , ani , i este mai frecvent la J
0unt nite aderene con/unctive , lae care favorizeaz depozitarea segmei produs de glandele lui
0=in
0unt congenitale sau secundare unor defecte de igien
$nfecii repetate produse la nivelul anului balano!prepuial
5ratamentul este reprezentat de decalotare ) o toalet a anului balano prepuial cu alcool i
unguent cu antb.
;ALA5ITA A ;ALA57P7:TITA
J6L6.$56 este o inflamaie a mucoasei glandului penian
J6L6.%&%05$56 este o balanit ) infectarea mucoasei prepuiale
0unt date de lipsa igienei n spaiul balanoprepuial
5ratamentul este dat de igiena local cu ap i spun
<I674A
6pare pn la vrsta de , ani
:eprezint decalotarea forat , urmat de durere , i producerea de fisuri
PARA<I674A
:eprezint o complicaie a unei fimoze
Const ntr!o decalotare forat i trecerea glandului printr!un inel scleros fimotic
&acientul prezint dureri violente , urmate de o staz limfovenoas ) edem masiv al glandului i
prepuului
9neori poate produce necroz ) sfacelarea prepuului
5ratamentul se reliazeaz printr!o reducere blnd dup o compresiune lent i prelungit a
glandului i prepuului
1a= aceast manevr reuete se poate practica chiar o seciune
1a= .9 , se face o seciune a inelului de trangulare pe faa dorsal a penisului , urmat de o
C$:C93C$N$;.
+,
Criptorhidria$ de#i"iie A trata'e"t
7rice te%ticul "eco(or&t %au i"co'plet co(or&t repre/i"t u" te%ticul criptorhidic3 :e
g%e>te *" per'a"e" *" a#ara %crotului >i a crui co(or&re pri" traciu"e 'a"ual e%te #ie i'po%i(il
, #ie ur'at de o a%ce"%iu"e i'ediat3
Poate #i co'plet (i"traa(do'i"al %au i"traparietal ) %au i"co'plet ( i"ghi"al *"alt
%au @oa%)3
5:6563;.5
$ hor'o"al4 gonadotrofina corionic ,!+ in/ecii * spt, doza totala sub "8 9$G contraindicat n criptorhidiile
abdominale i cele care se nsoesc cu sac de hernie sau alt anomalie anatomic asociat. $ndicat n cele
inghinale la copii cu vrsta ntre 7!8 ani.
$ chirurgical4 orhidopeie A eliberarea testiculului din vaginala sa i din cordonul spermatic.
Hipo%padia%$ e'(riologie, cla%i#icarea AP
;3J:$%L%L$;
La o luna de gestaie organele genitale nu sunt difereniate. ?n sptmnile I !"- celulele LeXdig
ncep s sintetizeze testosteronul.
6cesta determin dezvoltarea organelor genitale masculine. 0pre sptmnile "+!"7 uretra
penian i prepuul sunt complet formate.
6nomaliile n dezvoltarea uretrei i prepuului conduc la hipospadias.
CL60$<$C6:;6 6.65%3% &65%L%L$CO
! >ipospadiasul anterior4 gla"dular, coro"ar '8-F(.
! >ipospadiasul mi/lociu4 pe"ia" di%tal, pe"ia" 'i@lociu, pe"ia" po%terior '+-F(.
! >ipospadiasul posterior4 pe"o$%crotal, %crotul, peri"eal ',-F(.
! <ormele pe"o$%crotale, %crotale >i peri"eale sunt definite ca forme "severe".
Hipo%padia%$trata'e"t chirurgical
?n tratamentul hipospadiasului se folosete o piele sntoas , necicatricial, cu o vascularizaie
care nu a fost perturbat.
&rincipalul inconvenient al acestei metode este reprezentat de o incurbare rezidual a penisului ,
care s!a putut fi eliminat , prin utilizarea unei erecii artificiale, sub anestezie.
5ehnici chirurgicale4
>ipospadias anterior
". op. 36L&$'meato plastie ) glanulo plastie(
,. op. 365>$;9 cu lambou simplu
+. op. 365>$;9 cu lambou ranversat
>ipospadias mi/lociu cu incurbare a penisului!metoda 39056:1;
>ipospadias posterior
". deflectare, pentru ndeprtarea incurbrii
,. uretroplastie
E=tro#ia de )e/ic$ e'(riologie, 'al#or'aii a%ociate, %i'pto'atologie cli"ic,
trata'e"t
++
;3J:$%L%L$;
1in punct dvd embriologic, etrofia de vezic se ncadreaz n celosomiile inferioare, fiind un
defect de mezodermizare , care const n absena urnirii elementelor mezodermice ale tuberculilor genitali ,
ale pereilor abdominali, vezicali, uretrali i ale oaselor pubiene.
;trofia de vezic reprezint o aplazie a peretelui anterior al sinusului uro!genital. ;a se asociaz
cu malformaii ale organelor din vecintate n cadrul unor aplazii regionale.
0$3&5%365%L%L$;
iritaie a mucoasei vezicale i a tegumentului ncon/urtor , datorit unei incontinene se urin
permanente
mucoasa vezical devine foarte sensibil , iar la cea mai mic atingere ea sngereaz
der'atita a'o"iacal
criptorhidie$a(%e"a te%ticulilor
se poate asocia i o hernie inghinal
cu trecerea anilor se poate asocia sechele psihice
5:6563;.5
Trata'e"tul 'edical se adreseaz coreciei dezechilibrelor >;L ) 6J ) tratarea infeciei
asociate.
Trata'e"tul chirurgical este dificil i are i numeroase eecuri. 3alformaia congeniotal
ridic + mari probleme 4
". continena urinar
,. funcia renal
+. viitorul genital
5ratamentul chirurgical trebuie s realizeze + mari obiective4
crearea unui rezervor urinar continent
conservarea funciei renale
realizarea unui aspect 6natomo!funcional al aparatului genital ct mai accesibil posibil
$dealul ar fi reconstrucia vezical ) uretral n vederea obinerii unui rezervor de capacitate
suficient i continent.
5ratamentul const n reconstrucia vezical ntre vrsta de 7!"- ani , derivaiile urinare. La
bieei , penisul va fi alungit i modelat, iar la fetie o plastie de lrgire a vaginului.
Tor%iu"ea de a"e=e la #etie$ TC, TRATA6E5T
0$3&5%365%L%L$;
1urere continu, sfietoare, cu caracter colicativ care apare n <$1 sau <$0, care iradiaz la nivelul
lombei respective, bazinului sau coapsei
Lreuri, vrsturi, anietate
Constipaie!!!!!sindrom oclusiv
&ola=iurie!rar
La eamenul fizic, avem durere, aprare muscular, la tueul rectal avem decelarea tumorii.
5:6563;.5
Caz de abdomen acut chirurgical
9rgen chirurgical
0e poate confunda cu o apendicit acut
+7
Detor%io"area %i'pl$ formaiunea are un aspect i o coloraie apropiate de cele normale, iar
leziunile produse de ischemie sunt minime
A"e=ecto'ie ! formaiune negricioas!violacee cu aspect de necroza masiv
He'atocolpo%, he'ato'etrie
HE6AT7C7LP7:$ reprezint colectarea sngelui menstrual n vagin, datorit unei
imperforaii himenale sau a unei atrezii a orificiului vulvar.
HE6AT76ETRIE$ reprezint colectarea sngelui menstrual n uter, datorit atreziei colului
uterin sau aplaziei totale a vaginului.
6al#or'aii ale aparatului uri"ar
A"o'alii de "u'r ale ri"ichiului
". agenezia renal bilateral malformaie incompatibil cu viaa
,. rinichiul unic congenital
este o malformaie care se gsete mai mult la <
datorit acestui lucru se produce o hipertrofie compensatorie a acestuia
complicaii hidronefroza, infecie urinar
diagnosticul ) se pune pe echo, urografie iv, nefrograma izotopic, C5, :3.
+. rinichiul supranumerar reprezint un al treilea rinichi ectopic , care poate fi situat n pelvis sau
paravertebral, i este mult timp asimptomatic
A"o'aliile a"ato'ice de )olu' ale ri"ichiului
Apla/ia re"al este o malformaie renal rar reprezentat prin 4 eistena unor glomeruli
fibrozai , a unor tubi renali atrofiai , a uni parenchim sclerolipomatos.
1in punct de vedere clinic pot apare nevralgii , prezint piurie, hipertensiune arterial.
1iagnosticul pozitiv se va baza pe urografie iv , scintigrafie renal, arteriografie renal selectiv.
Hipopla/ia re"al reprezint o malformaie n care ntlnim un volum redus al rinichiului cu
reducerea numrului de calice , cu un bazinet rudimentar, hidronefrotic.
Hiperpla/ia re"al este o malformaie de volum pe care o putem ntlni n contetul unei
leziuni controlaterale.
A"o'aliile a"ato'ice de #or' ale ri"ichiului
". a"o'aliile pr$/i%e$ rinichiul scurt, rinichiul rotund, rinichiul alungit, rinichiul n clepsidr
,. ri"ichiul *" potcoa)$ cea mia frecvent malformaie de form a rinichiului , realizat prin proces
de simfizare.
Apare 'ai #rec)e"t la ;, O1P e%te caudal, 01P cra"ial3 Ri"ichiul are o po/iie ectopic
la "i)elul (i#urcaiei aortei , iar i%t'ul e%te #i(ro% %au di" pare"chi'3
+8
Cli"ic pre/i"t durere *" orto%tati%', tul(urri )a%culare, tul(urri dige%ti)e, tul(urri
uri"are3
Paracli"ic %e #ace urogra#ia i), care d >i DA3
A"o'aliile a"ato'ice de %ediu ale ri"ichiului
;ctopia renal simpl poate fi4
u"ilateral
(ilateral
:inichii pot avea urmtoarele poziii 4 toracic, lo'(ar *"alt, ileo$lo'(ar, iliac, pel)i"3
Ectopia *"cruci>at 4 n care nu eist o fuziune a parenchimului renal , dar ureterul se deschide
controlateral.
A"o'alii a"ato'ice de rotaie A )a%culari/aie ale ri"ichiului
03 rotaie
rinichiul subrotat
rinichiul rotat invers
rinichiul hiperrotat
B3 )a%culari/aie
anevrismul arterei renale
fistula arterio!venoas renal
E"u'erai 'al#or'aiile ureterelor
". a"o'aliile @o"ciu"ii pielo$ureterale(hidronefrozele)
,. a"o'aliile de "u'r (ureterele supranumerare)
+. a"o'aliile de po/iie(inseria nalt a ureterului, ureterul retrocav)
7. a"o'aliile de #or' >i cali(ru(ureterul orb)
-3 a"o'alii de de%chidere ale ureterului
Hidro"e#ro/a co"ge"ital ,etiopatoge"ie, %i'to'atologie cli"ic, diag"o%tic, trata'e"t
:eprezint o consecin a 4
3alformaiilor /onciunii pielo!ureterale 'H8F(
". factori etrinseci'(ride #i(roa%e, ri"ichi ectopic, ri"ichi *" potcoa)(
,. factori intrinseci'hipopla/ia ace%tei @o"ciu"i, a"ga"glio"o/(
3alformaiilor obstructive ale ureterului
9ropatiilor obstructive subvezicale
Consecina obstruciei este dilataia de bazinet ) calice, urmat de o atrofie progresiv a
parenchimului renal.
J sunt mai afectai dect <, apare la rinichiul stng.
&acientul prezint piurie, dureri lo'(are, poliurieA polidip%ie, tul(urri dige%ti)e, #e(r, %tare
ge"eral alterat, a"e'ie3
<or'aiu"e tu'oral *" #la"c, ela%tic, de di'e"%iu"i )aria(ile, re'ite"t la palpare3
#ste denumit tumore fantom.
+#
Diag"o%ticul A se pune pe e=a'e"ul cli"ic ) e=a'e"ul uri"ei'albuminemie, hematurie(,
urogra#ic'rinichi mut(.
Trata'e"tul co"%t *" !
". operaia de pielo$uretero$pla%tie, prin care se face o rezecie a poriunii patologice
,. "e#recto'ie da= nu se poate face aia de mai sus.
A"o'alii de "u'r ale ureterelor
(i#iditatea pielo$ureteral ! n care eist doua bazinete i dou uretere avnd ntre ele o aa numit
Ccamer de /onciuneC. 6ceast bifiditate pielo!ureteral, n funcie de nivelul la care este situata
Ccamera de /onciuneC poate fi o (i#iditate %curt, 'i@locie %au lu"g3
duplicitatea pielo$ureteral ! reprezint malformaia n care eist , uretere separate pe tot traseul
care se deschid insa in vezica urinara prin orificii separate, respectnd legea lui Reigert!3aXer!
&irvu 'ureteru care provine de la polu inferior al rinichiului se va deschide n vezica urinara mai sus
i lateral, iar ureterul care provine de la polul superior se va deschide in vezica urinara mai /os si
medial(.
Re#lu=ul )e/ico$ureteral ,de#i"iie cau/e, cla%i#icare
:eprezint refularea urinei din vezic n cile urinare superioare. ;ste de 7 mai frecvent la <
dect la J.
,8!+-8 dintre infeciile urinare cronice sau recidivate , care se ntlnesc la copil se datoreaz
refluului vezico!ureteral , sau sunt ntreinute de acesta.
Re#lu= pri'ar (co"ge"ital)$-1P di" ca/uri
". scurtarea ureterului intravezical
,. imaturitatea ureterului intravezical
+. anomalii ureterale
Re#lu= %ecu"dar , care realizeaz o hipertensiune intravezical
Re#lu= a%ociat$ cu malformaii uretero!vezicale precum megaureterul primitiv.
Re#lu=ul )e/ico$ureteral$ %i'pto'atologie cli"ic, co'plicaii, trata'e"t
0$3&5%365%L%L$6
0imptomatologia clinic a refluului vezico!ureteral are simptomatologia clinic a infeciei
urinare. ?n acest sens ntlnim urmtoarele4
#e(ra
tul(urri dige%ti)e
polaJiurie
di%urie
tul(urri hipoga%trice
a%te"ie
paloare
ede'e palpe(rale
he'aturie3
1iagnosticul se va spri/inii pe imaginile urografice 'iv(, pe ureterocistografia micional care va
preciza tipul'pa%i)Kacti)( i stadiul refluului.
+H
0tadiile pot fi4
$ ! n care ureterele i bazinetul sunt de aspect normal
$$ ! unde eist o dilataie moderat uretero!bazinetala
$$$ ! aspect de uretero!hidronefroz i deficit funcional al parenchimului renal
C%3&L$C6W$$
Complicaia cea mai de temut a refluului vezico!ureteral o reprezint atrofia secundar, pe
seama infeciei i al hiperpresiunii refulate.
5:6563;.5
&oate sa fie un tratament conservator '"!, ani(, pe seama chimioterapiei i antibioterapiei sau
tratament chirurgical care const n reimplantarea ureterelor dup diverse procedee chirurgicale.
E"u'erai 'al#or'aiile EU
hipoplazia @9
megavezica
vezica n clepsidr
dedublrile de vezic
etrofia de vezic
Tu'ora Fil'%$ cli"ic, paracli"ic, diag"o%tic
Q pre/i"t o 'a% a(do'i"al palpa(il, "eted
0K. pre/i"t durere a(do'i"al
p&" la D1P di" ca/uri a)e' HTA
pielogra#ie i) A ultra%o"ogra#ie a(do'i"al ,diag"o%tic
R toracice$cercetarea de 'eta%ta/e
HLG, Uri"a, creati"i"a
A'e%tecate
Ectopia te%ticular
6cest termen este aplicat acelor testicule care au deviat de la traiectoria normal , n drumul lor
din regiunea lombar n bursa scrotal.
5esticulul se gsete4
sub pielea perineului napoia scrotului
sub tegumentele penisului aproape de baza acestuia
la rdcina coapsei
Her"iile retroco%to=i#oidie"e$ de#i"iie, cau/e, %i'pto'e cli"ice A R
0unt herniile care se produc prin fanta LarreX!3orgagni. Clinic apare o senzaie de disconfort
postprandial , cu dureri retrosternale, dispnee, i foarte rar senzaie de sufocare.
Cel mai frecvent interesat este colonul transvers , deci se poate asocia cu constipaia. ;le pot fi
descoperite la sugar sau copilul mare , ntmpltor printr!un eamen : al toracelui, care va evidenia o
imagine clar suprapus peste umbra cardiac. 1in profil imaginea este situat retrosternal.
Cau/e de rete"ie acut
+E
E=i%t B 'ari tipuri de )al)e de uretr po%terioar , #iecare cu o e'(rioge"e/ di#erit!
)al)ele de tip I(R7U5G)$ sunt cele mai frecvente i situate totdeauna polul inferior al lui )eru'
'o"ta"u', demonstrnd un defect de rezorbie al repliurilor uretr!vaginale
)al)ele de tip III(R7U5G)$ adevrate diafragme, sunt legate de un defect de rezorbie al
membranei urogenitale , parte anterioar a membranei cloacale. 6ceste valve sunt totdeauna situate
dedesubtul lui verum montanum
Eal)ele de tip II care por"e%c de la )eru' 'o"ta"u' >i 'erg %pre colul )e/ical repre/i"t
u" 'odel de )al)e cu e=i%te" di%cuta(il3
Diag"o%ticul di#ere"ial la #or'ele de torticoli% co"ge"ital la copil
". 5orticolisul de cauze inflamatorii ! acute sau cronice, specifice i nespecifice.
,. 5orticolisul din cadrul sindromului Lrise" ! care, pornind de la afeciuni din cercul limfatic al lui
RaldaXer poate s produc inflamaia articulaiilor mici ale vertebrelor cervicale i s creeze poziia
de torticolis.
+. 5orticolisul osos ! generat de cauze malformative osoase ca n sindromul 2lippel!<eil caracterizat
prin malformaii osoase vertebrale congenitale.
7. 5orticolisul de cauze cicatriciale ! care poate s apar dup arsuri sau inflamaii cronice '5JC(, care
dau poziia de nclinare a capului i gtului de partea afectat.
8. 5orticolisul de cauze distrofice osoase ! 'tumori cu mieloplae, chiste anevrismale(, ca i torticolisul
cauzat de tumori benigne sau maligne osoase.
E=a'e"ul %cau"ului la copil$ DIAG DI<ERE59IAL
Pe degetul de '&"u> , *" ur'a e#ecturii tu>eului rectal pute' a)ea!
Pre/e"a u"or glere! a unor scaune de culoare galben!verzuie dar care nu sunt echivalentul
scaunului meconial la nou!nascut. ?n acest caz nu s!a reuit s se realizeze un scaun de meconiu
normal i ceea ce avem pe degetul de mnu reprezint o ncercare de realizare a unui scaun.
Pre/e"a u"or ur'e de %&"ge
". melena din >10
,. de culoare roie crmizie!scaun hematochezic'de culoarea crmidei(, reprezint o
hemoragie la nivelul 51 mi/lociu
+. zeam de carne!invaginaie intestinal
7. rou nchis invaginaie intestinal , ntr!o afeciune cate intereseaz colonul
8. rou deschis!fisuri anale, polipi
#. puroi, secreii sanghino!purulente
Ape"dicita acut$particulariti la "" A %ugar
La nou!nscut diagnosticul de apendicit este etrem de dificil, pentru c tabloul clinic este cu
totul i cu totul nespecific4 paloare, hiperter'ie, )r%turi >i diaree, fiind asemntor cu al multor alte
afeciuni ntlnite la aceast vrst.
6cest lucru face ca apendicita acuta la aceast vrst s fie ntotdeauna descoperit n stadiul de
peritonit. @rsturile sunt un simptom cvasiconstant la aceast vrst, n ma/oritatea cazurilor copilul fiind
febril, fr ca aceasta s fie o regul absolut.
La fel ca i la nou!nascut aprarea musculara lipsete, dar la palparea profunda la nivelul fosei
iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte pe bazin, ceea ce constituie un indiciu
deosebit de important pentru diagnosticul de apendicit.
Mi n cazul sugarului, ca i la nou!nscut, diagnosticul de apendicit se pune cel mai adesea n
stadiul de peritonit, consecutiv perforaiei apendiculare.
+I
Cau/ele producerii 'al#or'aiilor co"ge"itale la copil
6al#or'aiile co"ge"itale pot %a #ie!
$. de oriine enetic
%. consecina a altor factori enetici
6ceste malformaii congenitale sunt puse n eviden n special n primele zile sau sptmni de
la natere.
<actorii teratoge"i e=oge"i pot #i!
factori fizici4 :, cldura
factori careniali4 anoia, C%,, vitamine, minerale'e lipsa iodului poate duce la hidrocefalie,
malformaii oculare, urogenitale(
factori infecioi4 tooplasmoza, rubeola, ru/eola, varicela, gripa, hepatita epidemica
factori chimici4 cortizonul, hormonii seuali, insulina, cafeina, sulfamide, antibiotice
terenul matern4 cunoscut la mame diabetice, renale, cu hipertensiune arterial.
Diag"o%tic di#ere"ial al tor%iu"ii de te%ticul la copil
! C:$&5%:>$039L 19:;:%0
! %:>$56
! 1;L;.;:;0C;.56 36L$L.6
Er%turile *" oclu/iile co"ge"itale la copil
@rsturile sunt precoce, bilioase i persistente n ocluziile nalte sau tardive i fecaloide n cele
/oase.
Tor%iu"ea de te%ticul ,%e'"e cli"ice, trata'e"t, co'plicaii
0;3.; CL$.$C;
debut brusc, cu dureri violente la nivelul scrotului, tumefierea hemiscrotului de partea dureroas,
pliuri scrotale terse, tegumente roii , calde
palpare dureroas, testicul retractat cranial i are o poziie orizontal, cordonul este ngroat i
dureros n segmentul inferior
semne generale 4 greaa , vrsturi, paloare, anoreie.
5:6563;.5
;ste chirurgical i este o mare urgen. Const n detorsionarea testiculului i infiltrarea
cordonului spermatic cu .ovocamina i fiarea acestuia dac testiculul este viabil sau castraia n cazul
necrozei tisulare.
Gra"ulo'ul o'(ilical$co"duita terapeutic
Lranulomul este nitrat cu granule de argint sau ligaturat la baz dac este mai mare. ?n situaiile
de celulite necrozante se administreaz antibiotice, starea general se susine cu soluii de glucoz ,
vitamine, snge, incizii tegumentare care s circumscrie procesul inflamator.
7-
Cla%i#icarea 'al#or'aiilor co"ge"itale la copil
6al#or'aiile co"ge"itale pot % #ie!
". de origine genetic
,. consecina a altor factori eogeni
Cla%i#icarea Lut/!
". 1eschideri anormale a unor canale, organe4 fistule, omfalocel, meningomielocel, malformatii ano!rectale
,. ?nchideri, stenoze anormale4 atrezia de esofag, stenoza hipertrofic de pilor, atrezie de ci biliare.
+. @icii de rotaie, situaii anormale ale unor organe
7. 6plazia, hipoplazia, hiperplazia, distrofia
8. 1eformaii4 pancreas inelar, rinichi in potcoava
#. 5umori embrionare4 benigne i maligne.
Cla%i#icarea Dracher, Du"ha'el, Gro( pe criterii de ordi" practic!
". 3alformaii congenitale observate la natere4 piciorul strmb congenital, omfalocelul, spina bifida
,. 3alformaii congenitale prezente la natere dar observate dup ore, zile4 atrezie de esofag, atrezie de
intestin
+. 3alformaii congenitale care rmn neobservate multa vreme4 luaia congenital de sold, atrezia de cai
biliare, hernia
7. 3alformaii congenitale care se manifesta cu o suferina a regiunii malformate4 diverticulul 3ec=el
8. 3alformaii congenitale care se manifest prin suferin produs asupra organelor vecine4 hernia
diafragmatic, limfangiom.
Cau/e de i")agi"aie i"te%ti"al la copilul 'are
! polip endoluminalG
! placa &eXer hipertrofiata n cursul unei infecii viraleG
:te"o/a e%o#agia" po%t$ cau%tic ,etiologie, cli"ic
;5$%L%L$;
?n ara noastr soda caustica este responsabil n peste I,F din cazuri, apoi acizii'sulfuric,
clorhidric(, sublimatul coroziv, amoniacul, crezoli.
?n alte ri eist i alte substane care pot s duc la leziuni grave ale esofagului ca4 apa de Vavel
'<rana(, permanganatul de potasiu.
Mi lichidele fierbini, uneori, pot produce arsuri ale esofagului.
Cauze favorizante4
! cauze morfologice
! cauze psihice
! cauze sociale
! cauze organizatorice
Cli"ic a)e'!
faza de debut! dureri vii retrosternale, sialoree abundent, edem al buzelor
faza intermediar! diminuarea simptomatologiei
faza de retracie! disfagie progresiv, permanent, regurgitaii, vrsturi, scderea n L
7"
Po%i(iliti ale e)oluiei patologice ale di)erticulului 6ecJel
diverticulita acut!peritonita
hernie!trangulare!ocluzie
hemoragie digestiv
malignizare
7clu/iile @oa%e la copil$ cau/e, %i'pto'e cli"ice, R
Cau/e!
6al#or'aiile TD$ sunt frecvente , apar de la nivelul duodenului la nivelul rectului , i pot fi de la
stenoze la atrezie.
Her"ia i"ghi"al %au i"ghi"o%crotal >tra"gulat$ cauz ma/or
I")agi"aia i"te%ti"al$ cauz frecvent
Cli"ic a)e'! durere, vrstur, meteorism, oprirea tranzitului intestinal.
&araclinic4
>LL, 50,
;amen urin
9ree, glicemie
: abdominal simpl
;cho abdominal
$rigografia
5:6.N$59L J6:$565 ;05; $.5;:N$0
7clu/iile *"alte la copil$cau/e, %i'pto'e cli"ice
Cauzele sunt aceleai = la ocluziile /oase
CLI5IC!
vrsturi alimentare cu aspect verzui sau bilios
acest tip de ocluzii sunt ocluzii cu abdomen plat, ecavat
oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale ) gaze apare tardiv
durerea
:e'"ele cli"ice ale %i"dro'ului cole%tatic
greutatea la natere , eistena unei prematuriti
eistena unei hipotrofii fetale, modul de alimentaie
da= copilul a prezentat un icter de tip imaturitate , care a fost durate i intensitatea acestuia
culoarea scaunelor, urinelor, evoluia curbelor de greutate
0indromul se caracterizeaz prin icter sau subicter, asociat cu scaune decolorate i urini nchise.
0caunele decolorate pot fi co'plete sau i"co'plete3
0e mai poate asocia cu un prurit vizibil cnd se dezbrac copilul. 1a= eist hepatomegalie, se
msoar dimensiunile ficatului i depirea rebordului costal. 0e apreciaz i consistena ficatului.
7,
Di%pla/ia lu=a"t ,de#, %e'"e cli"ice, trata'e"t
:eprezint o anomalie de dezvoltare a articulaiei C%P%!<;39:6L; , care poate fi depistat
nc de la natere. .ediagnosticat la timp ea se transform n luaie care apare cnd copilul ncepe s stea
n picioare i s mearg.
TA;L7UL CLI5IC
:e'"ul 7rtola"i$ oldul luat , se reintegreaz cu un clic la micarea coapsei dinafara!nauntru.
:e'"ul ;arloS$ oldul luabil se reintegreaz cu un cracment la dinauntru!inafar.
6simetria abduciei coapselor
6simetria genunchilor
6simetria unghiurilor poplitee
TRATA6E5TUL
5erapeutica trebuie s fie blnd ) progresiv pentru a evita necroza de cap femural
1a= %rtolani este ) atunci avem 9:L;.WO %:5%&1$CO
1a= sunt ndoieli reeaminm cu foarte mare atenie oldul , orice limitare a abduciei fiind
suspect , iar nn va fi nfat cu coapsele n abducie.
La nn n primele zile , nu se recomand dect nfatul n abducie
"!7 luni!ham &avli=, etensie continu, aparat gipsat, ca mi/loc chirurgical avem tenotomie de
adductori
la +!7 ani doar intervenii chirurgicale!reducere sngernd
Diag"o%ticul di#ere"ial *"tre her"ia i"ghi"al, hidrocel, chi%tul de cordo" la copil
HER5IA
;ste o malformaie congenital datorat persistenei canalului peritoneo!vaginal.
1in punct de vedere clinic se prezint ca nite tumorete inghinale sau inghino!scrotale , care se
dezvolt de sus n /os prin avansarea formaiunilor anatomice n canalul peritoneo!vaginal.
0unt de dimensiuni diferite.
5egumentele regiunii inghino!scrotale .9 sunt congestionate, sunt neinfiltrate , dar scrotul nu
mai are pliurile sale normale.
&rin reducere manual vom aprecia i coninutul'da= este zgomot => intestin, altfel epiploon(.
&rin introducerea indeului se apreciaz i mrimea orificiului inghinal etern.
CHI:TUL DE C7RD75
;ste o formaiune chistic cu coninut lichidian, situat ntre , inele :amonede. Lichidul provine
din peritoneu , i se scurge prin orificiile mici ale inelelor :amonede i prin canalul peritoneal.
Clinic se observ sub forma unei tumorete de dimensiuni variabile, n regiunea inghinal sau
scrotal
La palpare, tumoreta este elastic , nedureroas, bine delimitat , nereductibil.
HIDR7CELUL
0e produce printr!o acumulare de lichid peritoneal n vaginale testicular. 1in punct de vedere
clinic apare ca o tumoret scrotal , care destinede scrotul, cu apariia pliurilor scrotale.
La palpare, tumora este elastic, nedureroas, testiculul nu se evideniaz net.
:pi"a (i#id , e'(riologia apariiei 'al#or'aiei
7+
;ste un defect congenital caracterizat prin dezvoltarea incomplet a tubului neural , sau a oaselor
care l acoper.
0pina bifid apare la sfritul primei luni de sarcin , cnd cele , pri ale C@ ale embrionului nu
reuesc s se uneasc lsnd o zon deschis.
I")e%tigaiile paracli"ice *" 'al#or'aiile aparatului uroge"ital la copil
EA6E5UL :U6AR AL URI5II
:ecoltarea urinii trebuie s previn contaminarea cu secreii uretrale, vaginale, i se face nainte
de efectuarea 5: ) 5@.
5rebuie urmrit4
". )olu'ul$ H8 ml*=c*zi
,. culoarea$ 'oligurie!hpercrom, cu snge, chilurie!urina lptoas(
+. ph$uor acid
7. 'iro%$ miros caracteristic imprimat de acizii volatili
8. de"%itate$"-"-!"-+-
#. tra"%pare"$ limpede * lactescent
protei"uria$ renal , apare n nefropatii, postrenal, apare n febr, efort, ortostatism,
prerenal apare n mielom multiplu, limfom >odg=in
glico/uria$ apare atunci cnd concentraia sangvin depete "#-!"E-mgF
he'aturia$ poate fi din rinichi sau din cile urinare, microscopic*macroscopic. &t
depistarea sediului se face proba celor + pahare'"!hematurie origine renal, , hematurie
mai roie'terminal, vezical(, +!hematurie iniial!prostatic(
piuria$puroi n urin!microscopic*macroscopic. &t sediul se aplic tehnica celor + pahare.
EA6E5UL 6ICR7:C7PIC AL URI5II
ele'e"te celulare$ celule epiteliale, renale, cilindrice, tumorale
he'aturie 'acro%copic
leucociturie
cili"drurie
E6A()a"il 'a"delic)
<AL
Do/area go"adotro#i"elor corio"ice u'a"e
UR7LCULTURA
0teril
Cteva colonii!sub "- ---*ml
.umeroase!"- mii "-- mii
Jacteriurie! peste "-- mii
I6AGI:TICH
03 R A ECH7
B3 urogra#ia A ci%togra#ia
.3 re"o%ci"tigra'a
C3 CT A R65
ALTELE
77
ARTERI7GRA<IA RE5ALH
;I7P:IA RE5ALH
Piciorul %tr&'( co"ge"ital$)aru% e+ui" la copil
:eprezint una dintre malformaiile cele mai frecvente ntlnite n ara noastr fiind mai
frecvent dect luaia congenital de old , din cadrul malformaiilor aparatului locomotor.
&icior strmb este acel picior care nu i realizeaz spri/inul normal pe sol. ;l poate fi congenital,
posttraumatic, paralitic.
Piciorul %tr&'( )aru% e+ui" e%te cea 'ai cla%ic 'al#or'aie a piciorului , #oarte u>or
recu"o%cut de ortoped3 De#or'aia pre/i"t u" e+ui", u" )aru% al calca"eului >i o aducie >i o
%upi"aie a piciorului3
Etiologia este dat att de factorii genetici, ct i de factorii care acioneaz intrauterin.
2 patoge"ie avem un deficit neurologic, a unui dezechilibru muscular, a unei anomalii osoase.
Clinica4
". o deviere n /os i nuntru' , ( a labei piciorului ) o micare de rsucire nuntru, astfel nct
laba piciorului afectat privete la cellalt picior.
,. faa dorsal a piciorului este mai conve dect normalul i privete nainte i n afar, planta fiind
concav.
+. spri/inul pe sol se face pe marginea etern a piciorului n partea ei anterioar.
7. gamba este mai scurt i mai subire , piciorul este mai mic.
8. pentru aprecierea gradului deformaiei trebuie msurate elementele care o compun')aru%, e+ui"(.
Earu%ul!
adducia a"tepiciorului Kretropicior, => 0C1$0I1T
%upi"aia pri" r%ucirea piciorului *" @urul a=ului AP => I1$0I1T
adducia retropiciorului pe ga'( => I1$0I1T
E+ui"ul core%pu"de e=te"%iei pla"tare =>O1$0B1T
2 eamene paraclinice , se vor face nite :P.
Trata'e"tul!
a%iguri #a'ilia J copilul e%te i"#ir'
proceduri ortopedice pri" aparate gip%ate
ate"ie UUUUUU
03 "u %e #orea/ reducerea
B3 %e e)it %tri)irea a%tragalului
.3 %e e)it o #al% coreie
apoi %e )or #ace! chirurgia prilor 'oi, alu"girea te"do"ului lui Achile
aparat gip%at
78