Noiuni de etic n obstetric i ginecologie

Noiunea de etic n practica medical nu este o invenie a timpurilor moderne, ea

regsind-se nca din vremurile hippocratice, cnd se atrgea atenia asupra virtuilor i
calitilor morale ale celor chemai s-i ngrijeasc pe semenii lor. n ultimii 50 de ani,
ns, tehnologia medical dezvoltndu-se de o manier exponenial, face ca medicul,
n cazul de fa obstetrician ginecolog, s fie confruntat cu o serie de probleme etice
complexe. Acestea se refer mai ales la domenii precum reproducerea asistat,
diagnosticul prenatal, ntreruperea terapeutic a sarcinii, terapia genetic i utilizarea
informaiei genetice, ngrijirile acordate la nceputul i la sfritul vieii. Cunotinele
medicale nu sunt suficiente pentru a rezolva aceste probleme i a oferi rspunsuri celor
ce le caut. Medicul trebuie s gndeasc att din perspectiv tiinific, i s caute s
cunosc ct mai bine aceast perspectiv, ct i din prisma valorilor umane, a
consideraiei pentru suferina pacientului, s in cont de mediul social i cultural din
care acesta provine, de valorile sale etice, religioase, familiale, pe care nu trebuie s le
judece.
Principiile etice
n ncercarea de a oferi o schema de analiz etic general valabil au fost introduse
patru principia de baz etica bazat pe principii:
1. respectul pentru autonomia pacientului
2. dorina de a face bine
3. grija de a nu face ru
4. corectitudinea
Alte principii ce trebuie luate n consideraie sunt: onestitatea fa de pacient,
confidenialitatea, meninerea sa ntr-o situaie de demnitate.
Bineneles, aceast abordare a fost criticat ca fiind prea simplist i incapabil s
acopere marea varietate de probleme ce pot apare n practica medical. Astfel au luat
natere diferite alte forme de etic bazat pe virtute, feminist, comunitar, etc. ntre
toate aceste forme de abordare a aceleiai probleme exist, cu siguran, un grad mare
de suprapunere.
1. Respectul pentru autonomia pacientului: presupunea nelegerea faptului c
acesta are dreptul s primeasc toate explicaiile pe care le consider necesare,
s aib opinii, s fac alegeri i s acioneze ntr-o direcie potrivit cu propriile
credine i convingeri. Acest principiu reprezint baza consimmntului informat,
prin care un pacient, corect informat, opteaz pentru o anume form de terapie
sau o refuz n totalitate.
2. A face bine i anu face ru: unicul scop al medicului i unica justificare a profesiei
sale este aceea de avea grij de sntatea semenilor si. A nu face ru primum
non nocere este partea cea mai important a jurmntului depus la intrarea n
profesie. n practic aceasta presupune o bun evaluare a beneficiilor i a
riscurilor, a dezavantajelor ce decurg din orice manevr pe care o propunem.
Chiar dac alegerea aparine pacientului, aa cum am menionat anterior,
medicul are obligaia de a discuta toate aceste aspecte. De multe ori deciziile nu
sunt foarte simple, fiind mai muli factori de luat n considerare. Un exemplu ar fi
cel al unei femei gravide, cu un ft malformat. Mama dorete s nasc prin
operaie cezarian deoarece sper c astfel va crete ansele de supravieuire
ale nou-nscutului. Medicul, pe de alt parte, pe baza cunotinelor sale
referitoare la malformaia respectiv, nu crede c exist vreo astfel de ans i
are n vedere doar riscurile legate de o intervenie chirurgical major, precum
cezariana, i implicaiile sale asupra fertilitii viitoare a femeii.
3. Corectitudinea justiia: reprezint dreptul fiecruia de a primi ceea ce i se
cuvine. Este, probabil, cel mai complex principiu, deoarece se refer att la
obligaia medicului de a i da pacientului ceea ce i se cuvine ngrijirea medical
corect i complet pentru o anume afeciune, ct i la faptul ca acest drept l au
toi pacienii dintr-o anume comunitate, n condiiile n care resursele de a oferi
aceste ngrijiri sunt, de cele mai multe ori, limitate. Justiia prevede i ca aceste
ngrijiri medicale s fie distribuite n mod egal celor ce le necesit. Un exemplu al
unei astfel de situaii este opiunea medicului de a oferi transplantul renal sau
dializa. n mod ideal i corect, toi cei care au nevoie ar trebui s beneficieze de
un transplant renal. n realitate, ns, numrul bolnavilor depete cu mult
numrul de rinichi transplantabili disponibili.
Spre deosebire de alte spacialiti medicul obstetrician are o sarcin i mai complicat.
El trebuie s aib n vedere nu numai binele pacientului din faa sa, femeia gravid, care
i poate exprima opiniile, poate pune ntrebri i lua decizii. El trebuie s aib grij n
toate situaiile i de pacientul cel mai vulnerabil ftul nenscut, care beneficiaz de
aceleai principii etice. Arareori se ntmpl s existe o situaie realmente conlictual
ntre binele mamei i cel al ftului. De cele mai multe ori o consiliere corect, un
tratament bine condus, un bun acces la resurse medicale corespunztoare, fac ca acest
conflict s nu apar.
Se poate elabora un algoritm care s uureze deciziile ce implic o consideraie etic
important.
1. identificarea factorului decizional cine trebuie s ia acesat decizie?
Capacitatea unui individ de a lua o decizie depinde de abilitatea sa de a nelege
informaia cere i se ofer/pe care o solicit, de a aprecia implicaiile i de a-i
asuma responsabilitatea. Noiunea de competen/incompeten sunt termeni
legali
2. Identificarea unui surogat reprezentant legal pentru pacienii incompeteni, fie
ca este vorba de minori, vrstnici, comatoi sau fei nenscui
3. Colectarea datelor, stabilirea faptelor
4. Identificarea tuturor opiunilor medicale
5. Evaluarea acestor opiuni n concordan cu principiile menionate anterior
6. Identificarea eventualelor conflicte etice i stabilirea prioritilor
7. Stabilirea opiunii ce ntrunete cele mai multe criterii
8. Reevaluarea deciziei dup punerea sa n practic, n lumina rezultatelor. Aceasta
poate influena comportamentul n situaii similare ulterioare.

Medicina fetal
Reprezint o zon de specialitate relativ nou, derivat din obstetric odat cu
progresul imagisticii fetale. Dac pn in anii 60 70 medicina se adresa exclusiv
mamei, n mare msur i din lipsa mijloacelor de a evalua necesitile fetale, progresul
ecografiei face posibil deschiderea unei ferestre ctre viaa intrauterin. n acest
moment ncepem s orbim de diagnostic prenatal, care ulterior a fost completat de
cunotine din domeniul geneticii. Pentru medicii care activeaz n acest domeniu a
devenit, astfel, necesar acumularea de cunotine din domeniul magisticii, al
embriologiei, geneticii, att clinice ct i de laborator. In mod cert este domeniul cu cele
mai mari progrese i de la care se ateapt cel mai mult n viitor. Daca n urm cu 30
de ani ecografia servea n general la confirmarea poziiei fetale, a activitii cardiace i
cel mult, diagnosticarea unor anomalii structurale grosiere, acum depistm dismorfii
faciale discrete i agenezii de corp calos. Progresul tehnic a introdus spiritul de
competiie, a impus revizuirea unor date de anatomie i embriologie de mare finee,
constanta punere la punct cu noutile din domeniul biologiei i geneticii. In acest mod s-
a ajuns la depistarea antenatal a unor patologii al cror prognostic nici mcar nu este
cunoscut i nu de puine ori vedem cupluri care solicit ntreruperea sarcinii deoarece
ftului i-a fost depistat ecografic o mega cisterna magna izolat sau agenezie parial
de corp calos. Exist i reversul medaliei. Multitudinea de teste serologice i ecografice
bulverseaz att medicul ct i pacienta, care ajunge s refuze orice investigaie
suplimentar, mergnd pe credina i optimismul su. Amniocenteza, cordocenteza,
biopsia trofoblastic pot constitui modaliti diagnostice eficiente, dar i tot attea riscuri
pentru evoluia sarcinii.
Urmarea diagnosticului, s-a dezvoltat terapia in utero.Pornind cu Harrison, care n
anii 80 realiza prima intervenie de acest gen pentru un fat cu hernie diafragmatica, se
trece apoi catre o atitudine mult mai conservatoare. Desigur c defectul poate fi reparat
antepartum, dar aceasta nu mbuntete prea mult prognosticul fetal, care este expus
in primul rnd prematuritii. Astfel, n momentul de fa sunt practicate numai intervenii
reparatoare minime, pe cale fetoscopic sau chiar numai sub ghidaj ecografic, in cazuri
de obstrucie urinara joas, pleurezie unilaterala, hernie diafragmatic sau
ventriculomegalie izolat.