SCREENING DE EVALUARE PSIHOLOGIC

1.DATE DE IDENTIFICARE:
Nume __________________________________ Prenume _______________________________
Data naterii____/_____/________ Condamnare________________Fapta_____________________
FAP AP R
2. ASISTENA PSIHOLOGIC GENERAL (I)
Familia de origine: organizat monoparentala substitut institutionalizat pe strad
Alte situaii/observaii
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Calitatea mediului amilial
stabil mar!at de violen " izi! " emoional !onsum de al!ool droguri
#tatut marital: ____________________________________________________________________
Copii ____________________________________________________________________________
Reea de suport so!ial: $persoane de reerin%___________________________________________
Cine &l viziteaz/!u !ine ine legtura ___________________________________________________
Nivel edu!aional____________________________Calii!are_______________________________
'stori! o!upaional__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Patologie psi(iatri! &n amilie in!lusiv tentative de sui!id/sui!id DA / N)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*venimente i e+periene deosebite &n dezvoltarea personal
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consider/per!epe/&i ,ustii! inra!iunea !a pe o modalitate de rezolvare a anumitor probleme
________________________________________________________________________________
Consider ! poate a!e a situaiei prezente $&n!ar!erarea%
________________________________________________________________________________
3. ASISTENA PSIHOLOGIC SPECIFIC
Subdo!"##
3.1 R#$% d! $u#%#d
-. Prima data &n peniten!iar da nu
/. Condamnarea/arestarea este per!eput !a o pedeaps ne,ustii!at de
mare &n raport !u apta !omis
da nu
0. Dispoziia subie!tului observabil sau e+primat este depresiv / trist da nu
1. Airm tentative sui!idare &n tre!ut da nu
2. Airm ! suer de ae!iune somati!a !roni! $i dureroas% da nu
3 Airm/e+prim g4nduri de moarte/ideaie sui!idar da nu
5. Airm/maniest sentimente de inutilitate sau !ulp e+!esiva da nu
6. Ca urmare a !ondamnrii7 airm i resimte pierderi !atastroale
&n legtur !u amilia7 relaiile ae!tive7 stima de sine
da nu
8
Acest item se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 3 -8
Consider ! are nevoie de spri,in pentru depirea situaiei $per!eputa
!a insurmontabil
da nu
Rspunsul DA, la 2 sau mai multi itemi dintre cei prevzui la punctele 3 8, necesit aplicarea
fisei A (A1 A 1! "pisoade afective "pisod depresiv ma#or curent din $%&D &, ori aprofundarea
1
sau e'tinderea interviului(evalurii pentru identificarea tulburrilor depresive conform criteriilor din
D$) &*+
R!&u'()(u' ob*#"u( %) u+)+! ) ),'#%-+## )'(o+ $%)'! d! !.)'u)+! ) +#$%u'u# d! $u#%#d $)u
),+o/u"d-+## #"(!+.#u'u# %o"/o+ DS0
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
-9. Alte inormaii relevante privind ris!ul de sui!id

3.2 G!$(#o")+!) )1+!$#.#(-*## ()1+!$#.#()(!2)u(o)1+!$#.#()(!)
-. 'nra!iunea pentru !are este !ondamnat presupune violen !res!ut
$t4l(rie7 omor7 :C;7 <C et!.%.
da nu
/. 'stori! de inra!iuni !u violen $ / sau mai multe%. da nu
0. Airm sau sunt inormaii verii!ate !:
Aparine unui !lan/grupri inra!ionale
da nu
1. Airm/re!unoate probleme legate de gestionarea agresivitii da nu
2. Airm iritabilitate !res!ut !u tendina de lovire sau distrugere de obie!te da nu
3. Airm $sau e+ist inormaii relevante% ! a ost impli!at in numeroase
!onli!te $verbale sau izi!e% !u alte persoane.
da nu
5 Airm ! &n ante!edente i"a produs autorniri
$Da! rspunsul este airmativ se investig(eaz suplimentar7 datele iind
!onsemnate &n Alte informaii relevante privind -estionarea a-resivitii%
da nu
6.
&temul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin una din intrebrile 1 -.
Consider ! are nevoie de spri,in pentru rezolvarea/gestionarea
problemei legate de agresivitate
da nu
Dou sau mai multe rspunsuri airmative la itemii -" 3 indi! posibile probleme legate de
gestionarea agresiviti i impune apli!area s!alei privind agresivitatea/ostilitatea sau auto!ontrolul
8. Alte inormaii relevante privind gestionarea agresivitii:
3.3 Co"$u d! $ub$()"*!
-. A/#+)(#. %o"$u d! d+o1u+#2 $ub$(#(u(! (!d#%)!"(!3 $o'.!"*#) 4"
)"(!%!d!"(!
da nu
/. A/#+)(#. %o"$u (%o"$()"( 2 &#'"#%) d! )'%oo'2d+o12$o'.!"*# 4"
)"(!%!d!"(!
da nu
Dac se /nre-istreaz un rspuns afirmativ la unul din itemii de mai sus se vor aborda 0i itemii 3-,
dac nu, se trece la seciunea 3+1+
0. Airm ! are o problem legat de !onsumul de al!ool/substane da nu
1. Airmativ7&n perioada e+e!utat &n arestul politiei a benei!iat de
tratament de substituie pentru !onsumul de droguri.
da nu
2. Consider ! are nevoie de spri,in pentru rezolvarea/gestionarea
problemei legate de !onsum
da nu
2 dac afirm consum in antecedente se aplica fisa " (" 1- " 33! 4ulburrile le-ate de uzul de
alcool si alte substane din $%&D & sau se aprofundeaz interviul(evaluarea pentru identificarea
criteriilor D$) &* pentru tulburrile /n le-tura cu o substan+
2
Rezultat ca urmare a aplicrii scalei sau aprofundrii interviului conform DSM (abuz,
dependen
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
3.Alte inormaii relevante privind !onsumul de substane
3.5 A/!%*#u"# ,$#6#%!
-. Diagnosti! psi(iatri! $!unos!ut de subie!t la momentul evalurii iniiale% da nu
/. Airmativ7 tratament medi!amentos pentru ae!iuni psi(i!e $in!lusiv pentru
tulburrile de somn% &n ante!edente/&n prezent
da nu
0. Airmativ7 internri pentru tratamentul ae!iunilor psi(i!e7 dezinto+i!ri
$Da! rspunsul este airmativ7 la Alte informaii relevante privind afeciunile
psi5ice " se !onsemneaz numrul de internri7 perioada7 motivul%
da nu
D)%) $! 4"+!1#$(+!)&- u" +-$,u"$ )/#+)(#. o+#%)+! d#" #(!## 17 33 $! (+!%! ') #(!## d! )# 8o$
1. Consider ! are nevoie de spri,in pentru rezolvarea/gestionarea
problemei psi(i!e
da nu
2. Considera !a are nevoie de o evaluare din partea medi!ului psi(iatru da nu
Rspunsul afirmativ la oricare din itemii de mai sus recomanda contactarea medicului unitatii pentru
informare, validarea rspunsurilor sau in vederea recomandrii pentru medicul specialist psi5iatru +
3.9 A'(! !'!!"(! $se investig(eaz doar dac sunt evidente manifestri comportamentale atipice
in timpul interviului = da! nu7 se tre!e la 0.3%:
0.2.-. 'dei delirante $se e+emplii!% ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0.2./. >alu!inaii $airmativ%se e+emplii! _______________________________________________
________________________________________________________________________________
0.2.0. ?izarerii !omportamentale sau !omportament lagrant dezorganizat sau !atatoni! $observabil% in
timpul evalurii se des!rie /e+emplii!a__________________________________________________
________________________________________________________________________________
0.2.1. :imba, dezorganizat $deraieri re!vente7 in!oeren semnii!ativ% se e+emplii!
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Alte inormaii relevante privind ae!iunile psi(i!e
6ricare dintre comportamentele de mai sus necesit contactarea si informarea medicului unitii 0i
(dac este cazul! a personalului de suprave-5ere precum 0i +monitorizarea subiectului /n urmtoarea
perioada (minim 3 sptm7ni!+
3
3.: I,u'$u+#'! $!;u)'!
-. 'nra!iunea pentru !are este &n!ar!erat este de natur se+ual da nu
/. Re!unoate !omiterea aptei $este vorba e+!lusiv de aptele !u impli!aii
se+uale%
da nu
0. 'n perioada e+e!utrii pedepsei $sau &n pedepse anterioare% a ost
impli!at in agresarea se+ual a altor deinui $se !onsemneaz i da!a
e+ist date obie!tive sau rapoarte%.
da nu
1. Airmativ !onsider ! are dii!ulti legate de auto!ontrolul impulsurilor
se+uale
da nu
2.
&temul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 1 - 1+
Consider ! ar avea nevoie de spri,in pentru ameliorarea problemelor
legate de auto!ontrolul impulsurilor se+uale
da nu
6ricare dintre rspunsurile afirmative la itemii 1- indic o problem le-at de autocontrolul
impulsurilor se'uale+
3. Alte inormaii relevante privind gestionarea impulsurilor se+uale

3.< V#%(##&)+!2)+1#")'#&)+!
-. Airmativ7 &n ante!edente7 a ost vi!tima unui abuz izi! sau se+ual $alte
persoane7 &n amilie% " se !onsemneaz !ele airmate de subie!t7 indierent
da! e+ist date obie!tive sau nu.
da nu
/. Airmativ7 este (ruit de ali deinui $obligat s &mpart bunuri7 s a!
!urenie et!.%
da nu
0. Consider ne!esar /#oli!it s ie prote,at de ali deinui da nu
1. Psi(ologul va !onsemna i da! deinutul maniest dizabiliti $dei!it
!ognitiv7 dizabiliti somati!e7 ae!iuni !roni!e invalidante7 tulburri de
vorbire7 memorie $evidente% sau (omose+ualitate de!larat i aiat%
!are pot predispune la vi!timizare/marginalizare:
___________________________________________________________
da nu
Rspunsul pozitiv la oricare din itemii de mai sus necesit informarea 0efului seciei +
Atun!i !4nd psi(ologul !onsider ne!esar7 pentru identii!area unui eventual dei!it/deteriorri
!ognitive7 se apli! s!ala ;;#*.
2. Alte inormaii relevante privind ris!ul de vi!timizare/marginalizare
4
INFOR0AII SUPLI0ENTARE
-.*+ist alte probleme/elemente semnii!ative7 !are nu au ost atinse pe par!ursul interviului7 dar au
ost identii!ate de psi(olog DA N)

Da! DA7 detaliai:
/. *+ist alte inormaii pe !are persoana privat de libertate le"a semnalat i au relevan pentru
evaluarea psi(ologi! DA N)
Da! DA7 detaliai:
A(#(ud#"!) $ub#!%(u'u# 4" (#,u' !.)'u-+##:

Psi(ologul apre!iaz ! subie!tul evaluat are aptitudinile ne!esare pentru a i ormat !a deinut de
spri,in DA N)


DA@A______________________Peniten!iarul____________________
Psi(olog $semntura si paraa%___________________
CANC:)B'':* R*B):@A@* C' R*CA;ANDDR':* CAR*#P)NBD@AAR* #* CAN#*;N*ABD
EN F'CA P#'>A:AF'CD
5
Screenin!ul de evaluare psi"olo!ic reprezint standardul minimal pentru evaluarea psi(ologi! iniial &n sistemul
peniten!iar. Psi(ologul are libertatea !a7 &n un!ie de !ompetenele dob4ndite7 s utilizeze suplimentar ori!e alt instrument
!are poate oeri inormaii relevante pentru domeniile vizate.
6