FLORIN TUDOSE

FLORIN TUDOSE
ORIZONTURILE
PSIHOLOGIEI MEDICALE
e d i t u r a
Medica
Bucureti
2003
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale
TUDOSE, FLORIN
Orizonturile psihologiei medicale / Florin Tudose -
Bucureti: Infomedica, 2002
Bibliogr.
ISBN: 973-7912-02-0
159.9
2003 - INFOMEDICA s.r.l.
Orizonturile psihologiei medicale
FLORIN TUDOSE
ISBN: 973-7912-02-0
Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr
permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.
Drepturile de distribuie n strintate
aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 2003 by INFOMEDICA s.r.l. All
rights reserved.
Aprut 2003
Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1, Sc. A, Ap. 33-34
Tel/Fax: 410 04 10; 410 53 08; 410 61 63
E-mail: redactia@infomedica.ro
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Constantin Bogdan
Prezentarea grafic a copertei aparine Irinei Criv
Tehnoredactare computerizat:
Gabriela Covrig ing. Nicoleta
Anghel
FLORIN TUDOSE
ORIZONTURILE
Argument
Motto: Nu vezi bine dect cu inima ta.
Antoine de Saint-Exupery
O carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare.
Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cuno -
tine din cele mai variate domenii aplicative a le medicinii i psihologiei, ci
i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr -o m-
sur att de complex, pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa
proprie aa cum medicina o face.
Vita brevis, ars longa" rmne motto-ul care conine adevrul superb,
dar i implacabil, al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid,
schimbare ajungnd I acceleraii ameitoare n ultimele decenii.
Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va
dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar
demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii.
Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica -
iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile
science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, donare
i schimbare de sex - cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni
complexe, ajungndu-se l tipologii nebnuite sau chiar I adevrate cap-
cane fr ieire.
Trim ntr-o lume n care totul se globalizeaz, n care informaia este
I ndemna tuturor putnd fi astfel folosit n mod pozitiv sau, din contr,
defavorabil de oricine. Cu ochii pe ecranul computerului, pacientul se trans -
form, devenind uneori mai informat dect medicul su n ceea ce privete
o boal sau alta. ansa medicului este cea oferit de Hipocrate: medicul
trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr -adevr pe
cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s res ponsabilizeze pacientul
n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta
laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i
un alt mod de a nelege lucrurile.
IV Orizonturile psihologiei medicale
Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i
formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice
ale acestuia.
Spiritul psihologiei medicale, este, sau mai curnd ar trebui s fie,
prezent n toate practicile medica le cotidiene - de l banala" intervenie din
medicina de familie l cele mai sofisticate: grefe, tratament oncologic complex
al cancerelor, programe de recuperare sau abordarea strilor terminale i
a morii.
Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din
practica medical unde intervine, ntr -un fel sau altul, un factor psihologic,
fie c e vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere
afectiv (doliu, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul
relaiei medic-pacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau
urmrirea bolilor.
Medicina psihosomatic - abordare teoretic i practic - a ctigat
i continu s ctige terenul pe care l merit cu prisosin n cadrul medi -
cinei, depi nd situaia precar de viziune alternativ, mbogind cu fiecare
demers capacitatea de nelegere a medicului i adugnd dimensiunea
psihoterapeutic n arsenalul terapeutic.
Psihologia medical este, n opinia noastr afirmat i cu alte ocazii,
nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de
departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului.
Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c
le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers,
fcut cu un neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufle -
teti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de
lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau cel al ignoran ei,
vom crede c va trebui s continum.
Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate
ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este
de asemenea ceea ce vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin
I umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.
Cuprins
Capitolul 1.
Ce este psihologia medical modern? ................................ ...1
1. Psihologia medical -
o realitate implicit a practicii terapeutice ................................ ............................ 1
2. n cutarea unei definiii ................................ ................................ ...................... 3
3. Psihologie medical, psihologia medicinei,
psihologie clinic - o fals dilem ................................ ................................ .... 5
4. Prolegomene n apariia psihologiei medicale ................................ ....................... 7
5. Naterea psihologiei medicale moderne ................................ .............................. 15
6. Psihologia medical - dimensiunea uitat
a medicinei romneti ................................ ................................ .......................... 17
7. Raportul psihologie medical i clinic - psihologie ................................ .......... 18
8. Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice ................................ ............ 19
9. Relaia cu psihopatologia ................................ ................................ ................. 19
10. Relaia cu psihosomatica ................................ ................................ ..................... 21
Capitolul 2.
Normalitate, anormalitate, sntate i boal ..................... 25
1. Conceptul de normalitate ................................ ................................ ................. 25
2. Normalitatea ca sntate ................................ ................................ ...................... 28
3. Normalitatea ca valoare medie ................................ ................................ .........30
4. Normalitatea ca utopie ................................ ................................ ...................... 31
5. Normalitatea ca proces ................................ ................................ ..................... 35
6. Normalilate i comunicare ................................ ................................ ................... 36
7. Normalitate i adaptare ................................ ................................ ........................ 36
8. Conceptul de sntate ................................ ................................ .......................... 39
9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky) ......................... 42
10. Anormalitate i boal ................................ ................................ ........................ 43
11. Anormalitate i prejudecat ................................ ................................ .................45
12. Comportamentele anormale ................................ ................................ .................46
13. Conceptul de boal psihic ................................ ................................ ................48
14. Boal psihic i ecosistem ................................ ................................ .................. 49
15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice ................................ ........................... 50
Capitolul 3.
Vulnerabilitate i eveniment de via ................................ ........ 51
1. Evenimentul de via-o abordare contemporan ................................ .............. 52
2. Natura evenimentului ................................ ................................ ....................... 52
3. Importana evenimentelor ................................ ................................ ................... 53
4. Contextul evenimentului ................................ ................................ ................. 57
VI Orizonturile psihologiei medicale
5. Tracasrile i momentele bune cotidiene ................................ ........................ 58
6. Constrngerile rolului i natura lor ................................ ................................ ... 60
7. Abordarea socio-clinic (Brown i Harris) ................................ ...................... 62
8. Importana interaciunilor ................................ ................................ ................... 66
9. Principiul sumarii ................................ ................................ .............................. 67
10. Vulnerabilitate i ageni declanatori ................................ .............................. 68
11. Suport social ................................ ................................ ................................ ... 71
12. Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP) ................................ ........................ 71
13. Clasa social ................................ ................................ ................................ ... 72
14. Sexul ................................ ................................ ................................ ................. 73
15. Conceptul de criz n medicin i psihologie ................................ .................. 74
16. Conflictul ................................ ................................ ................................ ........... 77
17. Traum, traumatologie ................................ ................................ ..................... 82
18. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) ................................ ...................... 86
19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989) ................................ .................. 95
Capitolul 4.
Adaptare stres i personalitate ................................ ................................ ......... 97
1. Despre conceptul de adaptare ................................ ................................ ........... 98
2. Despre starea de sntate i adaptare ................................ ............................ 104
3. Conceptul de stres ................................ ................................ ......................... 105
4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor ................................ .......... 116
5. Personalitatea i ciclurile vieii ................................ ................................ ........ 123
6. Etapele ciclului vieii ................................ ................................ ...................... 127
7.Teren premorbid i vrst ................................ ................................ .................. 140
8. "Sensul personal al vieii" (Jung CG) ................................ ............................ 140
9. Contiina identitii personale ................................ ................................ ....... 141
10. Boal i personalitate ................................ ................................ ...................... 142
11. Personalitate i adaptare ................................ ................................ ................ 146
12. Mecanisme de aprare ................................ ................................ .................... 150
13. O abordare cognitiv a mecanismelor de apr are ................................ ........... 154
14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal ................................ ................. 159
15. Interaciune social i mecanisme de aprare ................................ ................. 162
16. Resursele sociale ................................ ................................ ............................. 165
17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . 167
18. Personalitatea medicului i diagnosticul ................................ ......................... 170
Capitolul 5.
Aspecte ale comunicrii cu pacientul ................................ ............... 177
1. Caracteristicile comunicrii medicale ................................ ............................ 178
2. Fereastra de comunicare DONA ................................ ................................ .....179
3. Factori perturbatori ai comunicrii ................................ ................................ .181
4. Stabilirea relaiei de comunicare ................................ ................................ ...183
5. Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial ................................ ........ 184
Cuprins VII
6. Comportamentul fa de boal ................................ ................................ ....... 185
7. Caliti terapeutice eseniale ................................ ................................ ........... 186
8. Cuvintele care identific simptome i sentimente ................................ ......... 190
9. Comunicarea nonverbal medic - pacient ................................ ...................... 191
10. Modele ale relaiei medic/pacient ................................ ................................ ... 196
11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic -pacient ................................ ................... 198
12. Transfer i contratransfer n relaia medical ................................ ................ 199
13. Medicii ca pacieni ................................ ................................ ......................... 202
14. Medicul i patologia psihologic profesional (sindromul de burnout) ......... 203
15. Cteva ipostaze speciale a le relaiei medic-pacient ................................ ....... 205
16. Comunicare medical i gen ................................ ................................ ........... 206
17. Comunicare i confidenialitate ................................ ................................ ..... 213
18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii ................................ .......... 214
19. Cum s comunici vetile rele n medicin ................................ ...................... 219
20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive ........................... 225
21. O ncercare de evaluare capacitii de comunicare ................................ ........ 226
Capitolul 6.
Psihologia interveniei terapeutice ................................ ....... 227
1. Medicamentul - istorie i contemporaneitate ................................ ................ 227
2. Imagini ale medicamentului ................................ ................................ ........... 228
3. Imaginea extern i reclama medicamentul ui ................................ ................. 229
4. Imaginile interne ale medicamentului ................................ ............................ 231
5. Efectul placebo ................................ ................................ .............................. 231
6. Complian, non-complian, acceptan ................................ ...................... 237
7. Iatrogenii ................................ ................................ ................................ ......... 245
Capitolul 7.
Somatizare, psihosomatic,
condiii psihopatologice cu exprimare corporal ............. 249
1. Definiii i cadru conceptual ................................ ................................ ............250
2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie ................................ ............... 251
3. Somatizare i medicin psihosomatic ................................ ........................... 252
4. Grupa de tulburri somatoforme n DSM-IV i ICD 10 ............................... 253
5. Tulburri somatoforme i normativitate ................................ ......................... 254
6. Afectivitatea negativ i somatiza rea ................................ ............................. 255
7. Somatizare i contiin ................................ ................................ .................. 256
8. Somatizarea - un comportament n faa bolii ................................ .................257
9. Genetic i somatizare ................................ ................................ ................... 258
10. Somatizare i personalitate ................................ ................................ ............. 259
11. Posibile modele ale somatizrii ................................ ................................ ..... 259
12. Etiologie i ontologie n somatizare ................................ .............................. 265
13. Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale ....................... 266
14. Factorii psiho-sociali i somatizarea ................................ .............................. 267
VIII Orizonturile psihologiei medicale
15. Comorbiditate i somatizare ................................ ................................ ........... 268
16. Nosografie i somatizare ................................ ................................ ............... 268
17. Antropologie i somatizare ................................ ................................ .............. 269
18. Dismorfofobia ................................ ................................ ................................ ... 270
19. Hipocondria - semantic i semiologie ................................ ........................... 280
20. Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie ................................ ........ 281
21. Hipocondria i psihanaliza ................................ ................................ .............. 282
22. Organodinamismul i hipocondria ................................ ................................ . 284
23. Fenomenologie i hipocondrie ................................ ................................ ........ 287
24. Hipocondria - o viziune psihopatologi c romneasc ................................ .... 289
25. Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei ............................ 290
26. Epidemiologia hipocondriei ................................ ................................ ............ 292
27. Hipocondria i Colecia de doctori" ................................ ............................. 293
28. n cutarea unei strategii n terapia hipocondriei ................................ ............. 293
29. Hipocondria i anxietatea pentru s ntate la vrstnici ................................ .... 298
30. O patologie psihiatric major" a corpului ................................ .................. 306
31. Sindromul oboselii cronice ................................ ................................ .............. 309
32. Durerea cronic ................................ ................................ .............................. 318
33. Anorexia / bulimia mintal ................................ ................................ ............. 330
Capi tol ul 8.
Repere n psi hosexol ogi e ................................ ................................ ....... 347
1. Problema sexualitii n lumea contempor an ................................ ................. 348
2. Sex n Statele Unite ................................ ................................ ........................ 349
3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit ................................ ..................... 350
4. O anamnez dificil ................................ ................................ ........................ 353
5. Disfunciile sexuale psihogene ................................ ................................ .......356
6. Disfunciile sexuale masculine ................................ ................................ .......357
7. Disfuncia erectil i depresia ................................ ................................ ........... 361
8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu
disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru ................................ ................... 363
9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene ................................ ...365
10. Vaginismul ................................ ................................ ................................ .......366
11. Orgasmul i frigiditatea ................................ ................................ .................369
12. Consideraii psihodinamice n frigiditate ................................ .......................375
13. Alte cauze ale frigiditii ................................ ................................ ................378
14. Tratamentul anorgasmiei ................................ ................................ ................379
15. Disfunciile sexuale ale cuplului ................................ ................................ .....381
16. Calitile sexologului ................................ ................................ .......................383
Bibliografie ................................ ................................ .......................... 387
Capitolul 1
CE ESTE PSIHOLOGIA MEDICAL
MODERN?
Bolile sunt de dou feluri: cele ale trupului i cele ale minii. Unele
izvorsc din celelalte. Suferinele minii se trag din chinul trupului tot aa
cum suferinele trupeti se trag din chinul minii. "
Text indian antic
1. Psihologia medical - o realitate implicit a practicii terapeutice
2. n cutarea unei defini ii
3. Psihologie medical, psihologia medicinei, psihologie clinic - o
fals dilem
4. Prolegomene n apariia psihologiei medicale
5. Naterea psihologiei medicale moderne
6. Psihologia medical - dimensiunea uitat a medicinei romneti
7. Raportul psihologie medical i clinic - psihologie
8. Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice
9. Relaia cu psihopatologia
10. Relaia cu psihosomatica
1. PSIHOLOGIA MEDICAL - O REALITATE
IMPLICIT A PRACTICII TERAPEUTICE
Istoria domeniului psihologiei medicale este una agi tat creia i se pot
gsi rdcini n chiar nceputurile artei i tiinei medicale. Atta timp ct
actul medical implic ntotdeauna relaie i comunicare, se poate spune c
medicina nu se poate practica fr psihologie, chiar dac cunotinele de psi-
hologie au aprut ca o determinare incontient, acumulat n decursul
practicii" (Nayrac P, 1962). Psihologia medical a revenit n for att n
2 Orizonturile psihologiei medicale
ceea ce privete demersul practic ct i n elaborarea consideraiilor teoretice
abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica
medical ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. n fapt,
domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten
a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr -un fel sau altul acti -
vitatea, cei mai muli dintre absolvenii facultilor de profil din rile puternic
dezvoltate.
n opinia lui Iamandescu IB i Luban-Plozza B (2002), medicina
actual se ndreapt spre o orienta re psihologic, att n privina aprecierii
factorului psihic ca agent etiologic n majoritatea bolilor somatice plurifacto -
riale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate" - exclusiv
ca n cazul psihoterapiei sau ca adjuvant n terapia medicamentoas ori de
alt factur.
n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru me -
dici nu a ncetat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Aso -
ciaiei Mondiale de Psihiatrie (Lopez-Ibor Alino JJ, 1999) preciznd c:
- nu se va trece la studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr
s se precizeze importana patologiei psihiatrice n practica medicinii
generale;
- prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n
practica medical curent;
- vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul neuro -
tiinelor, tiinelor sociale i psihologiei generale.
Cu toate acestea exist chiar opinii cum este cea a lui Tignol J care
situeaz medicina prin practica i prin obiectul su la polul opu s psihologiei,
vznd-o ca pe o antipsihologie. Ei adaug c ne aflm actualmente n faa
unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este
fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat
n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdea -
una pentru condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec.
Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadec -
vare din ce n ce mai evident ntre extra ordinarul perfecionism tehnic cu
mprirea sarcinilor i deper sonalizarea intervenanilor pe care aceasta o
impune i persistena unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv
populaie heterogen care ridic probleme umane, sociale, psihice, care
triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre de exprimare so-
Ce este psihologia medical modern?
3
matic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare n grij
este total incomplet, aleatorie. O serie de autori americ ani atrag atenia c
medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor reale ale
bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite, ndreptndu -se ctre practici
non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).
2. N CUTAREA UNEI DEFINIII
O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu
exist, dar exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre
acoperirea ntregului spectru de activitate n care se pot recunoate punctele
de interes i aplicaie al e acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost
ntotdeauna greu de definit ntr -o manier convenabil unde au fost alturai
doi termeni care, n mod cert, nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n
mod evident o legtur natural ntre ei.
Dac, n conformitate cu definiia lui Popescu Neveanu P - obiectul
psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice
integrnd i problematica generic a personalitii, studiul psihologiei medi -
cale se poate restrnge la domeniile re laiilor interpersonale i ale grupurilor
mici (Golu P) i are ca obiect de studiu psihologia bolnavului i a relaiilor
sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul medico -sanitar (n
mod predominant cu medicul) i cu familia.
Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic
i/sau psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de trata -
ment. Veil CI adaug ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale
atitudinea n faa morii, fenomenele de transf er i contralransfer, beneficiul
secundar, relaiile umane de la nivelul s pi t al ul ui .
Pot fi inserate, conform opiniei lui Besancon G, n cadrul rubricii
psihologie medical, toate faptele di n practica medical unde intervine. ntr -un
fel sau a l t ul , un factor psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumati -
zant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire), fie de determinarea sau
de evoluia unei afeciuni somatice sau de relaia medic -pacient n cursul ela-
borrii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a lungul evoluiei
bolilor cronice. n opinia acestui autor, psihologia medical, adic spiritul
su, este. sau ar trebui s fie, prezent n practica medical cotidian i obi -
nuit (medicina general sau de familie) sau n practicile cele mai sofisticate
(grefe, tratament complex al cancerelor, cronicitate. abordarea morii etc).
Shleanu V i Athanasiu A adaug n sfera de preocupri a psiholo -
giei medicale i problematica psihologic a profesiunii med icale ca domeniu
separat de problematica relaiei interpersonale medic -pacient. Aceti autori
consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul
ei drama" persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe
cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical. Un
raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei medicale
cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psiho -
logia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina
(efectele psihologice ale bolii, relaiile medic -bolnav).
ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W (1992) defi-
nete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are d rept
obiect problemele i tulburrile psihice precum i componenta psihic a tul -
burrilor somatice. Este, deci, studiul problemelor psihice care se manifest n
conduitele normale i patologice i a interveniei n aceste conduite. Aceast
definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la
cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic -pacient,
psihologia profesiunii medicale, ci s o extind i ctre psihologia sntii i
cea comunitar.
Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale
de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulbur -
rilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii
att n diferenierea actului terapeutic, ct i n cea a modalitilor de asisten
medical, proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bol -
nav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibi -
litilor de prevenie sau de minimalizare a consecin elor unor stri psihopa-
togene, avnd drept corolar pstrarea sntii.
Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiu -
nea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane,
care a cptat o pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel,
chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind
nu doar absena bolii, ci i existena unei stri de bine i confort psihologic,
somatic i social al individului.
5
3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA
MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC -O
FALS DILEM
n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical" i
psihologie clinic" credem c fr a fi similare, cele dou formulri acoper
un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat
un subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguran c termenul clinic nu
se refer la asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf. gr. klinikos = de pat"),
ci la observaia direct, imedia t i nemijlocit pe care studiul de caz
individual o presupune att n medicin ct i n psihologie.
Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod
specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine
simultan ceea ce este tipic i ceea ce este individual l un subiect considerat
ca o fiin care triete o situaie definit." (Sillamy N, 1995). Pornind de
la studiul de caz individual, aceasta ar dori s ajung la o generalizare
tiinific valabil. n opinia acestui a utor ea utilizeaz datele furnizate de:
- ancheta social
- tehnicile experimentale
- observarea comportamental
- convorbirea de la om la om
- datele de biotipologie
- datele psihanalitice.
Pe de alt parte, Fedida P (1968) arat c termenul de clinic n psihologie
are un statut problematic att n interiorul medicinii ct i n interiorul psiho -
logiei nsi.
Huber Winfrid (1993) prefer termenul de psihologie clinic i arat
c aceasta are patru domenii de intervenie: dezvoltarea i promovarea
sntii, prevenia, funcia terapeutic i funcia de reabilitare.
Dup Mayer i colab. (1991) zonele de intervenie ale psihologiei
clinice sunt psihologia transportului, psihologia muncii i a organizaiilor,
prevenia, handicapul mintal, psihologia judiciar, depistarea precoce, casele
de copii i adolesceni, spitalele generale, gerontologia psihiatric, foniatria,
centrele de consultaie i psihologie colar, clinicile psihosomatice i clini-
cile de reabilitare, clinicile i cabinetele de consultaii psihiatrice, cabin etele
private de psihoterapie i reinserie. Se poate constata cu uurin c, n vizi -
unea autorilor citai, psihologia clinic este vzut ca acionist i evident,
legat de caz, fr ca, n unele situaii, s poat fi vorba de vreo legtur cu
medicina.
TABELUL 1.
NIVELUL DE INTERVENI E - EXEMPLE
(dup Perrez M i Baumann U, 1991)
Scop
Funcionare
psihic
Configurarea
funciilor
Sisteme
interpersonale
Promovarea
sntii
Antrenament n
rezolvarea proble-
melor
Experien
personal
Training n comunicarea
din ntreprindere
Prevenie Antrenarea
memoriei la persoa-
nele vrstnice
Training n contro-
lul stresului
Educaie parental
Terapie Tratamentul tulbur-
rilor de somn
Terapie comporta-
mental-cognitiv
pentru depresivi
Terapia familiei cu un
copil anorexic
Reabilitare Recuperarea memo-
riei dup un trauma-
tism cranian
Program terapeutic
pentru alcoolism
cronic
Terapia familial pentru
a preveni recderile
pacienilor schizofreni
Considerm c desprirea artifici al psihologie clinic - psihologie
medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de
lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psi -
hologia medicinii ni se pare un demers i nut i l care ar crea artificial un dome-
niu ce nu ar avea unelte specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea
fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale indi -
vidului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitu -
dinea medicului i celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria pro -
fesiune. O serie de argumente pertinente aduc n favoarea folosirii termenului
de psihologie medical Ionescu G (1995):
- prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprin -
derea problematicii psihologice adiacente bolnavului,
- fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint
mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, a faptelor i a obser -
vaiilor izvorte din analiza clinic,
7
- pstrnd ca aspect fundamental planul relaional interpersonal, dep-
ete aria observaiei imediate directe i individuale.
- pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu -se
ca un domeniu aplicativ al p sihologiei spre deosebire de psihologia clinic,
care este ferm axat asupra pacientului.
De asemenea, nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o
medicin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medi -
c i n i i este individul uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiu -
nea sa psihologic n nici una di n ipostazele sale.
4. PROLEGOMENE N APARIIA
Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psiho -
logiei medicale de cel al aparii ei medicinii.
Acest l u c r u ine de o problem fundamental a medicinii i anume
aceea a unitii funcionale soma-psyche. Problema este aprut de la ncepu -
turile medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european , respectiv odat
cu nceputul filos ofici antice greceti. Orict ar prea de paradoxal, dificul -
ti conceptuale ca i de abordare psihopatologic, nelegerea unei simpto -
matologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i gsesc explicaii
i , uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau alta a
transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da
perspectiv demersului logic.
Naterea medicinei a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul
hipocratic nu poate fi n nici un fel separ at de miracolul civilizaiei greceti.
Acest lucru a fost inspirat sintetizat de Cayol JB care spunea despre
Hipocrate: n ziua. pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale.
Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr -o veche familie de
medici, l mare cinste in Grecia. L- fcut s se nasc n secolul cel mai
luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al
lui Platon. "
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvoltate n
diferite fragmente filosofice este indubitabil ntreaga Colecie hipocratic
este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i so -
cratic" (Dies A, 1927).
Nu poate fi o coinciden faptul c colile medicale, de la Knidos i Kos
- cele mai importante coli de medicin ale antichitii, s -au dezvoltat i au
atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre
comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti proemi -
nente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof
n sensul obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului
dintre psyche (suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr -o
form atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul
mobil de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face
prima legtur dintre cap i suflet afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar
desparte psyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes)
cu care omul gndete i simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El
afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n toate
lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr -un
principiu unic material. n acelai sens, Heraclit din Efes va gndi ca ele-
ment primordial focul n permanent schimbare ca i ntregul Univers n care
nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu
un foc viu ". n acord cu Hersch J, important este nu c aceti gnditori au ales
o soluie sau alta pentru problemele la care ncercau s -i rspund ci faptul c
au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare, capabil s ia chipul tuturor
lucrurilor fr a se anihila.
coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm
cu vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiin nsui. Fiina este,
dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un
tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va
regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil per -
ceput prin intermediul simurilor e ste considerat doar aparent, iar lumea
aparenelor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i aparin
timpul i spaiul.
n opoziie cu eleaii, atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) pro-
pun o reprezentare a fiinei printr -o multitudine de mici uniti indivizibile,
imuabile, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se
altur unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alctui lumea schim -
brii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de a distinge nt re psyche i
9
nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nousul, inteligena, intelectul, spiri -
tul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz.
Interaciunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor cons tante
reflexii dup ce Anaxagoras a operat distincia psyche-soma. n viziunea lui
Democrit, atomii corpului i sufletului sunt juxtapui, dar Lucretius consi-
der c aceast aseriune este imposibil de susinut.
Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident
pentru c de acesta din urm depinde viaa. In secolul al VI -lea psyche
ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit
pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce n paralel, agregatul fizic al
mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai nseam -
n acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este psyche.
O importan aparte a avut coala pitagoreic, Pitagora fiind primul
gnditor grec care a cutat n structu rile corporale suportul material al feno -
menelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor epocii i n cadrul
concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet -corp. El a considerat sufle-
tul (pneuma) o form material care se mic prin corp i este c onstituit
dintr-un principiu cosmic - eterul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar
l extinde escatologic, susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce
n spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp.
Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medi -
cinii atribuie excepionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale
corpusului hipocratic. Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona
discipol al lui Pitagora a fost o proeminent personali tate medical a
timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege n timp ce animele celelalte
percep, dar nu neleg ... Toate percepiile ajung I creier i aici se pun de
acord."
n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s
descopere relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin
prezena unor factori naturali de origine intern sau extern. Izonomia
forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe
cnd monarhia lor provoac boala; ntr-adevr, monarhia oricreia este un
lucru primejdios ".
Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind
transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.
Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de
sine, spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a
scris nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui.
Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei temporal poale ti
definit ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filo -
sofic care .i asum omul ca element esenial. Circumscris orizonturilor
filosofici greceti referitoare la om i la destinul su. ea se definete ca ori -
ginal n particularizarea ideii de necesitate a cunoaterii vieii umane i a
conservrii acesteia prin forma care o singularizeaz (Cazan GA., 1994).
Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp trup
i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om. va marca ntreaga
cultur ulterioar (antic, medieval i modern).
In opera l ui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este
inseparabil, constituie un fel de l i ni e de creast n continuitatea avnd pe
de-o parte contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar pe de cealalt
tot ceea ce i va succede de la Aristotel la epicurieni.
Platon ne propune deci o manier absolut remarcabil de a gndi
articularea corpusului mitologic i corpusului ritualurilor r eligioase. Nebunia
sfnt este cea a crei inspiraie divin permite convertirea problemelor
dureroase n probleme de rezolvat i de aici n probleme care s ol i ci t rezol-
vri foarte precise. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica
Platon, boala, care poate Kit att de bine s fie corporal, excesul de proble -
me cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un
destin nefast sau malefic.
Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam
nruririle i faptele ce i sunt propri". Sufletul este definit ca nemuritor prin
faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii pentru toate
cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut. Micarea este
conceput att n sens de mic are, ct i n sens de schimbare. Sufletul ne
apare asemenea unei puteri ce prinde laolalt, din fire ngemnai i nzes -
trai eu aripi, atelaj naripat i pe vizitiul su. Este semnificativ aceast con -
cepie a corpului ca micare a uto-motorie i auto-mobil, conducnd mai
degrab la o separare a corpului de suflet, dect la o integrare a acestora.
Cnd sufletul i pierde aripile ia chip de fiin pmnteasc ce pare c se
mic de la sine cnd de fapt pricina micrii este puterea sufleteasc.
Ce este psihologia medical modern? 11
Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate
nemuritoare supus renaterii ciclice ntr -un corp care este sursa tuturor
relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis), pregtirea pentru
moarte i revenirea sufletului n mediul su natural - cosmosul. Din aceleai
surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr -o via
anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este facultatea prin
care cunoatem eidele pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind nemuritor,
invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anu -
mite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat
ca acionnd independent de simuri) . n Republica, Platon reintroduce tri-
partiia sufletului parte relaional (logisticon), parte pasional (thymoeidesis)
i partea apeten toate cu virtui i pathe. n Phaidros, Platon va arta
legtura dintre corp i suflet la nivelul senzaiei n care sunt antrenate n mod
egal; plcerea se propag de la corp la suflet. n Timaios, Platon va face
distincia ntre micri primare care sunt proprii sufletului i micri primare
care i au originea n corp i ajung la suflet. Senzaia este un fel de scur ttur
(seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului i altfel sufletului, dei le este
comun.
Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al
colii platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr -o
manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a doua a
tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii rea-
liti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi", compuse din materie
i din form. El rupe dual ismul metafizic corp-suflet afirmnd c realitatea
formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei n cursul
perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are
nevoie de corp, n De Anima el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma
empsychon) este compus din hyle (principiul material) i eidos (prin cipiul
formal)". Studiind prile sufletului el alege calea funcional numin -du-le
faculti (dynameis) i pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la
facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului: vege tativ,
senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag
teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a
unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp" (De Anima
2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet
se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete
funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el con -
cepe i un organ de sim comun care face distincia ntre percepiile unor
simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca fiind productoare
de imagini independente de simuri i despre opinii ca produse ale imagina -
iei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie ime-
diat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De
asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv
sunt posibile numai la nivelul cordului care este i sediul ctre care converg
informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat este c datorit prestigiu -
lui extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (Biserica Catolic l consider
precursor Christi in rebus naturalibus"), modelele propuse de el au rezistat
mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas
personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra ra portului suflet-
corp se modific radical. Stoicismul, materialismul i monismul, n acelai
timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, a vidului care
nconjoar lumea i a timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp
(soma)- Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o
strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr -o manier fizic. Natu-
ra este deci divin, putere demiurgic, dar anonim, intim legat de corpul
lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult
c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este
o filosofie a omului continuu ntr -o lume continu. Nimic nu este mai puter -
nic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natu ra sa.
Accesul la nelepciune era, potrivit stoicilor, condiionat de o adevrat
cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri
dure legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic"
(Daraki M, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de
conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce corpul la adev -
rata sa unitate cu sufletul care, la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre
n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altmin -
teri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s -i elimine din
suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel
impasibil i tare n faa vicisitudinilor vie ii. Stoicii spuneau c omul care do-
rete ceea ce nu depinde de el este un sclav.
coala epicurean este, precum stoicismul, un monism i un materialism,
dar foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul
latin Lucreius, afirm c sufletul este la fel ca restul universului, alctuit
din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece
sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr -o stare mai puin dens i
deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe care l nso -
esc n toate fazele existenei sale, de la creterea juvenil pn la mbtrni -
rea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n
momentul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea
exterioar prin simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din
toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material, care
vin i lovesc simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din
faptul c adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre
i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, omul trebuie s
se elibereze de falsele temeri i s se bucure n l inite de plcerile vieii.
Dei Cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate
fi luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz
deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului corp -
suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit
n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul su. Incarnarea lui
Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a
sufletului i corpului. Mai mult, chiar Renvierea este nsoit de dispariia
corpului din Mormntul Sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, sublini-
indu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa
cum o arat opera Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea
spre o veritabil cultur a elaborrii interioritii umane. Dac la greci sufle -
tul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenial -
mente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este ch iar
sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s triasc n profunzimi
inele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i trans -
figureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate -
rial, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de
substan, este o realitate de acelai ordin cu adevrul.
Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru impo -
sibil deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu
sunt calea, adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este
interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl
astfel n adncurile sufletului.
Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru Biserica Catolic avea s
devin Sfntul Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristo -
telic i tradiia cretin. Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor
materiale i pure ntre care ncearc s p laseze sufletul aa cum triete el n
fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate
cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de
jos reprezentant al formelor pure.
Evul Mediu i perioada Renascentist au fost dominate succesiv de
gndirea aristotelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul ap -
rnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n pro-
blema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui Muhammad
Ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu doar ntre arabi
i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G, 1973). Averroes respinge ideea
de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi
sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el
spune despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din
nchisoarea existenei sale corporale i intrarea sa ntr -o stare de euforie
intelectual obinut prin conjuncia in telectului material sau posibil" cu
intelectul activ" supraindividual. Aceast conjuncie este un fel de perfec -
iune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu fcute acestuia ".
Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare potenial , pe
care el n numete intelect material", unic i incoruptibil, este o substan
separat, identic pentru toi oamenii - el este inteligena speciei umane
nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi i suflete.
O viziune nou care va revoluiona gndirea filosofic, crend noi
temelii ideilor filosofice a reprezentat -o opera lui Rene Descartes. n Trata-
tul asupra pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor
sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet care
lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes,
se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri,
nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire
a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr -o micare
a corpului i n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr -un
fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i -ar avea
natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive
ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n
mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale
ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans.
Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinde -
rea este pasiv, fiecare micare transmindu -se din afar. Pasiunile primitive
erau, dup Descartes, tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia.
Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul
vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul
le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Rene Descartes accentuea-
z la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i corpul
omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a -i afirma
existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe care
fuziunea sufletului i a corpului o provoac n experiena intim a certitudinii
factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s
rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru substana
ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufle-
tul). Acest sistem salvgarda posibilitatea unui suflet nemuritor, corpul, apar -
innd ntinderii, se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii,
i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care 1-a fcut, Descartes nu a putut
rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu
admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei,
nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.
5. NATEREA PSIHOLOGIEI MEDICALE
MODERNE
Datele pe care le vom prezenta vin s confirme o dat n plus aseriunea
lui Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut, dar o scurt
istorie, " aseriune care se potrivete cu att mai mult psihologie i medicale.
Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (1624-
1689) care reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga pa -
tologie, meritndu-i ntru-totul i din acest motiv supranumele de Hipocrate
al Angliei.
Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII -lea: Phillipe Pinel
(1745-1826 - fondatorul psihiatriei franceze) i cel al lui Benjamin Rush
(1746-1813) printele psihiatriei americane, personaliti care, dei au acionat
independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun obser -
vare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui
tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann
Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich,
Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883),
Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir (1857-1927),
calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre apli -
carea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosoma-
tic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri deose-
bite n domeniul pe care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul
este Ribot Th (1839-1916) care, att prin studiile sale asupra memoriei,
voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia senti -
mentelor i problemele psihologiei afective desch ide importante direcii n
studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este Lightner W (1867-1956),
fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale
Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete acti -
vitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile l ui Freud S i ale colilor de
psihanaliz dezvoltate, pornind de la acestea care vor avea un impact profund
asupra medicinii i a psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale
nu doar un cadru teoretic privind personalitatea ci i un model n ceea ce pri -
vete transferul i contratransferul, ct i explicaii n ceea ce privete feno -
menul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte
concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. In 1913, n
Tratatul su de Psihopatologie, Jaspers K introduce termenii de psihologie
comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile lui Schilder P i Janet P de psihologie medical vor schimba
ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast
perioad, trebuie menionat opinia lui Ernst K (1888-1964) dup care
psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca
expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevro-
zele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene
ale profesiunii medicale.
Dup 1950, psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n
Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu -i
interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon,
Philippe Jeammet, E. Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck
U.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic,
reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint care, n lucrarea sa,
Medicul, bolnavul i boala", i propune descrierea procesului privind
relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de
remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recu -
noaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psiho -
terapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transfe-
rului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confrun -
tare cu boala, o capt i nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip.
6. PSIHOLOGIA MEDICAL -
DIMENSIUNEA UITAT A MEDICINEI
ROMNETI
Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o
medicin biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dina -
mica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale" (Atanasiu A, 1998)
cecitatea colii de medicin romneti postbelice sub presiunea factorului po-
litic i ideologic a fost absolut. Psihologia medical romneasc a mprt -
it, din pcate, soarta psihologiei universitare n timpul dictaturii comuniste,
fiind un demers excesiv de biologizant, nsoind att stilul diagnostic c t i
pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei.
Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete
fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli remarca -
bili ai colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin
Voiculescu, maetri care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n
afar de corp, are i suflet.
Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate univer -
sitile de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din p -
cate, confuzia cu psihopatologia persist uneori precum i ideea c un specialist
fr formare medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie.
n ara noastr psihologia medical este il ustrat de lucrrile i activita-
tea unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi,
Victor Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan -Bradu
Iamandescu, Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu,
Virgil Entescu, Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
7. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I
CLINIC - PSIHOLOGIE
Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii
de cunoatere i cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i
antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, so -
ciologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste do -
menii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de
informaii.
Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate
de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de
personalitate.
Psihologia medical este legat de psihologia socia l n cele mai diverse
moduri de la relaia sociologic medic-pacient la impactul profesiunii medicale
cu alte profesiuni conexe - medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul
biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului
(psihologia reclamei, marketing) la calitatea vieii ca indicator modern de apre -
ciere a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile exis -
tente n interiorul instituiilor de asisten la atitudinea mass-media fa de boal
i suferin.
De asemenea este legat de domeniul psihologiei difereniale care,
folosind metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza, se ncadreaz n
principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz.
O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se
pare cea care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are n viziunea
lui Enchescu C (2002) ca obiect att Eul ct i Supra-Eul i i concentreaz
studiul su asupra cunoaterii valorilor morale, prin care persoana i cons-
truiete propriile sentimente morale fiind complementar n acest fel psiha -
nalizei. Psihologia moral caut s neleag natura individului din punct de
vedere sufletesc i moral i s-i rspund dilemelor legate de sensul vital i
destin. Ea reface unitatea dintre prezena corporal ca exterioritate i inferio -
ritatea reprezentat de contiin i sentimentul moral. Cutnd s neleag
persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer salvarea nu doar ca
reparaie ci i ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat n suferin are nu doar
semnificaia unui ajutor i a unui suport moral ci este i o contribuie la
restaurarea sa.
8. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR
MEDICALE I BIOLOGICE
Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele
stabilite cu disciplinele medicale, att din punct de vedere istoric ct i meto -
dologic i nu ntmpltor aproape toi cei care au fondat psihologia medical
au fost medici psihiatri. Pentru Pirozynski T. (1988), domeniul de aciune,
dei n mod diferit denumit, constituie totui o zon comun preocuprilor
psihiatriei; nevrozele pentru Kretschmer; medicina psihosomatic pentru
Commonwealth Found; efectele secundare neprevzute i nedorite ale reme -
diilor medicale pentru Balint; iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria
reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage
informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute"
sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un
amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor
psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce
date care constituie fundamentul tiinific al psihiatrie i (Huber W, 1992).
Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factori lor
sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i
preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei
medicale. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psiho -
Togia medical interfera cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii:
psihoneurofiziologia - domeniu mereu n extensie n ultimii ani i psihofar -
macologia. n psihofarmacologie, validarea noilor substane terapeutice, a
eficacitii acestora ct i a cadrului optim nosologic n care se recomand,
au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n
acest fel psihologia medical a contribuit la remedicaliza rea psihiatriei
(Ionescu G, 1995).
9. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
Similar psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie
rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinoni -
me de tipul patopsihologiei sau psihologiei patol ogice dispune la confuzia cu
psihologia clinic. Astfel, dicionarul LAROUSSE consider c exist o
sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina ce
are drept obiect studiul tulburri lor de comportament, de contiin i de
(Sillamy N, 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la
jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea
clinic prin metode experimentale, teste i statistic.
Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei
peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care
medicul ia cunotin de tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr -o perspectiv organic,
ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?" ci se refer la desfurarea aces -
tora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?". Ea i pro -
pune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N, 1965)
pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de
exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K, 1928). Minkowski E
(1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce
patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are
statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, a
cunoaterii i a comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale
(Sims A, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale
psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu construciile teoretice i
cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de
pacient sau observate n comportamentul su.
FIGURA 1.
Abordrile domeniului psihopatologiei, fc ute din aceste dou direcii,
au condus la o multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat,
ntr-o lucrare recent a lui Ionescu (1995) s-au inventariat nu mai puin de
14 perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic: abordarea ateore-
tic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosiste -
mic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenolo -
gic, psihanalitic, social i structuralist .
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical, creia i
ofer mijloacele de abordare ale unor situaii, decurgnd din cunoaterea
topografiei i a dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie
vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.
10. RELAIA CU PSIHOSOMATICA
Psihosomatica este o concepie medical care st la baza diagnosticului
i a terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz datele furnizate de exa -
menul medical obiectiv", constante biologice, date de examinare a corpului,
explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea
factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosoma -
tic a fost creat nc din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii '50
n discursul medical de ctre Alexander i coala din Chicago. n fapt,
orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui
Galien, care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi.
Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abor -
dare a pacientului. Iamandescu IB (1999). Acest autor consider c urmtoa-
rele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n medicin.
/. Concepie holistic (integrativ) - unitatea dintre SOMA i PSIHIC.
2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice),
date experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc.
3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolna -
vului) asupra bolii (Von Uexkuell: def. BOAL PSIHOSOMATIC)
4. Reliefarea I bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti I
stres:
- psihic
- de organ
5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez:
- aparent exclusiv
- sumativ
ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolil or psihosomatice
Wirsching M (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psiho -
socialul are o pondere decisiv.
Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o
reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri - j interdisciplinare a
viziunii medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul
asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de
menionat includerea psihologului n echipa d e ngrijire a bolnavilor psihia-
trici i somatici sau nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor
uniti spitaliceti (Luban-Plozza B, Iamandescu Bl, 2002).
Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite meca -
nisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale
suferinelor psihosomatice.
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pa -
cienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor pro -
bleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posi -
biliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are
una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele
lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor
medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968;
Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control
voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecu -
tive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical
care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele so -
matice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii
diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat
de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale
aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme
medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o proble -
m major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele
cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii
publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recu-
rente, sunt adesea investigai in extenso, spitalizai, supui unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se
mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz bol i iatrogene
adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu
(1998) realizarea urmtoarelor obiective:
/. Stabilirea ponderii factorului psihic
- n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat)
- n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger -declanant)
- ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial
al bolii psihosomatice
2. Impactul BOAL PSIHOSOMATIC asupra psihicului bolnavului
- reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor;
- afectarea indicilor de calitate avieii i a inseriei socio-profesionale
- ateptarea anxioas a recidivelor bolii
3. Personalitatea bolnavului
- premorbid (primar") (factor genetic + factori de risc biografici)
- secundar bolii
4. Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau
coexistente ori precednd boala psihosomatic)
5. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective
- strategia de prevenire sau atenuare a stresului psih ic (SP)
- modaliti de antrenament pentru confruntare cu SSP
- influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice
- prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup
6. Asigurarea unei bune compliane terapeutice
- parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient
- asigurarea monitorizrii tratamentului
- combaterea factori lor psihici perturbani
- implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n echipa
terapeutic (Luban Plozza)
7. Programe educaionale i iniiative organizatorice pentru diverse
categorii de pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.).
Capitolul 2
NORMALITATE, ANORMALITATE,
SNTATE I BOAL
Frontiera ntre normal i patologic este absolut clar pentru acelai
individ concret, luat n studiu succesiv. "
G. Canguilhem
1. Conceptul de normalitate
2. Normalitatea ca sntate
3. Normalitatea ca valoare medie
4. Normalitatea ca utopie
5. Normalitatea ca proces
6. Normalitate i comunicare
7. Normalitate i adaptare
8. Conceptul de sntate
9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky)
10. Anormalitate i boal
11. Anormalitate i prejudecat
12. Comportamentele anormale
13. Conceptul de boal psihic
14. Boal psihic i ecosistem
15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice
1. CONCEPTUL DE NORMALITATE
Definirea normalitii este o sarcin pe ct de ut il pe att de ingrat,
dar n absena acestei frontiere, orice demers psihologic i medical va rm -
ne sub semnul unei periculoase incertitudini.
Precum n alte domenii de studiu ale medicinii, la dificultile de circum -
scriere ale normalului se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal,
o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca
oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica
precis.
Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este
o noiune relativ, variabil de la un mediu socio -cultural la altul i, n plus,
face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila
omul normal individului perfect snt os, individ care, I drept vorbind, nu
exist" (Sillamy N, 1995).
Cuvntul normal provine din latinescul norma" (unghi drept) adic
ceea ce nu oscileaz nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n
mijloc.
Normalul este deci un termen califica tiv implicnd o valoare (A vrea
s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie
(As vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea). Anomalie provine din
cuvntul grec omalos" care nseamn egal, regulat, neted. El este opus
regularitii.
O norm este o regul care servete la a face dreptate, a orienta i a
redresa, a norma; a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene,
unui dat a crei varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca
o nedeterminare ostil sau chiar stranie.
A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un
adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ.
Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate
deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr -un univers entropie, omul
(sau particulariznd inteligena umanx) realizeaz o funcie negentropic,
ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite
limite deoarece emitentul normelor este prin excele n omul, fiin esenial -
mente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate su -
biectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele
acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supu s
legilor naturii care sunt n rceala lor statistic cu adevrat obiective.
Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg
mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor
stri i fapte sociale. Sub ra port axiologic, norma este o valoare (aceasta
fiind, n fond, o apreciere despre ceva", realizat n colectiv) transformat
n imperativ.
Normalitate, anormalitate, sntate, boal 27
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de nor-
m, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind la fel ca
restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru
care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru.
Medicina funcioneaz conform acestui autor, identificnd fenomenele pato -
logice ca abateri de la normalitate care produc descompunerea unei organi -
zri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial,
acut sau cronic, a organizrii normative a organismului.
TABELUL 1.
CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond)
1. contiin clar a Eului personal
2. capacitate de orientare n via
3. nivel nalt de toleran la frustrare
4. autoacceptare
5. flexibilitate n gndire i aciunea
6. realism i gndire antiutopic
7. asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale
8. angajarea n activiti creatoare
9. angajarea moderat i prudent n activiti riscante
10. contiin clar a interesului social
11. gndire realist
12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia
13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv
Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin norma-
litate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica
cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" nor -
melor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii"
este mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai
largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme
de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au
n centrul preocuprilor lor omul.
Ionescu G (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd
c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe
cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea
s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria
este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rs -
turnare pesimist a perspectivei medicale, care i -a propus ntotdeauna o
revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit dei din perspectiva
bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte
clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea sunt
unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una
pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real.
Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei
mai muli medici, i printre acetia i psi hiatri, echivalnd normalitatea cu
starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal.
Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui
s cuprind poriunea majoritar dintr -un continuum, iar anormalitatea s
reprezinte mica poriune rmas.
2. NORMALITATEA CA SNTATE
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o
vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii
organice i sociale, aflai n echilibru di namic, ce se proiecteaz pe modelul
genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria
sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i
a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline
psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului intro -
versie-extroversie.
Desigur, limita normal -patologic este extrem de complicat, interferen -
ele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibi l labirint. Nici un
univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai
complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam,
lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mic -
toare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd
s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizational sau
poate entropia informaional.
Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este viaa ngrdit n
libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci
i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihia -
trie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este
privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se
nscrie textul vieii; n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria
sa normativitate, constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a direciei
existeniale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag
sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face
dup aceleai reguli ale cunoater ii difereniale, impunndu-se de asemenea,
ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere.
Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i
neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare.
Semnul patologic este totdeauna difereni al, marcnd o ruptur sincro-
nic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i tre -
cut. Ionescu G consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd
boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi despre boal dintr -un singur punct de vedere. Nu
orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc
orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s -i defineasc norma-
litatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice
conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de rspndite, uneori
"adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri
de existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i
conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatru -
lui, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila
sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatri ei. Fcndu-i descifra-
bile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel,
s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri.
Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorg a-
nizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor
dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt
realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de
real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de
puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea
fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul
devine realitate clinic.
3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE
Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile
normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor
biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n
form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept cores -
punztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.
DISTRIBUIA NORMAL (Curba Gauss)
FIGURA 1.
Conform acestei abordri, un fenomen cu ct este mai frecven t cu att
poate fi considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de
media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm
creeaz impresia c este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru
medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare
individ n termenii evalurii generale i ai unui scor total. In anumite
contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice"
(de exemplu: caria dentar, unele infeci i etc.), fr ca prin aceasta ele s
poat fi considerate normale dup cum, urmnd aceeai regul a frecvenelor,
unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de
exemplu: persoanele care au grupa sangvin AB(IV), RH negativ).
Acceptarea normalitii, ca fenomen natural (i nu este greu de admis
acest lucru, atta timp ct afirmm cu trie" c boala este un astfel de
fenomen") are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult, deci,
c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin,
este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile
de valoare".
Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea compa -
raiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora
un model aparent al bolii, atta timp ct nu exist un model al normalului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial
n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan
fa de cele calitative.
Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este repre -
zentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alc -
tuiesc un tablou clinic distinct.
Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse,
legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se inte -
greaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu
demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic,
n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul nor -
malitii fizice.
Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statis -
tice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El con-
sider c norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic,
n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psi -
hic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Ev ident
c nu exist o limit superioar a normalului.
Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul
unui individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile
unor atitudini, expresive, reactive, comportament ale i convingerile cele mai
frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, care reprezint un cadru de refe -
rin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a
fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i -a cptat prin extensia
scalelor i a testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
4. NORMALITATEA CA UTOPIE
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un
ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar.
Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le
invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri
normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne interesea z numai
felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio -culturi
date ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din
aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat,
armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcio -
nalitate optim.
Freud S afirma despre normalitate un Ego normal este ca normali -
tatea n general, o ficiune ideal".
A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului
normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu -1 putem realiza
dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol - cci ar anula
elementul dinamic al conceptului.
Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd c ursi-
vitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i
pentru intervale restrnse de timp.
Cloutier F afirm: conceptul de sntate mintal nu poate fi neles
dect prin sistemul de valori al unei colectiviti" '.
O serie de autori - Schneider K, Petrilowitsch, Mezger, abordnd
critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul
c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a
problemei) se infiltreaz judeci de valo are. La limit, Willard afirma n
1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos.
Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus, i
valorile personale ale fiecruia.
ncercnd s stabileasc limit a dintre nebunie i normalitate scriitorul
Paulo Coelho afirm: Realitatea este ceea ce majoritatea consider c
trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci
ceea ce s-a adaptat dorinei colective. "
Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu
idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i
epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal
definete felul n care individul i comunitatea consi der c persoana ar
trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi nicio -
dat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de con -
textul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios , .a.).
TABELUL 2.
CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE
S. Freud
Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic
ntr-un anumit moment ntr -o msur mai mare sau mai mic:
K. Eissler Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana
normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i senti -
mentele sale;
M. Klein Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea
de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea
fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi;
E. Erikson Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii:
ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie;
activitate, producie/interioritate; identitate/confuzie de rol; crea -
ie/ stagnare; integritatea ego-ului/disperare.
L. Kubie Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi
flexibil i de adaptare la schimbrile din mediu;
H. Hartmann Funciile libere de confl icte ale ego-ului reprezint potenialul
persoanei pentru normalitate; msura n care ego -ul se poate
adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii
mintale;
K. Menninger Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare c u
mulumire i cu capacitatea de a stpni fenomenul de acultura -
ie;
A. Adler Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi
productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea
de a munci crete stima de sine i face pers oana capabil de a se
adapta.
R.E. Money-
Kryle
Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de
sine care de fapt nu este niciodat pe deplin obinut.
O.Rank Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau
anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.
Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate aten -
ia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valo -
rile acceptate ca normale, ntre semnificaia u nor fapte, credine. C este aa,
ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul
anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care
astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori gene -
ral acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr -un proces
sincronic de ctre toate societile care i desfoar existena la un moment
dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole
americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE
(Williams, 1970)
succesul,
munca disciplinat,
orientarea moral,
moravurile umaniste,
eficiena i pragmatismul,
progresul,
confortul material,
egalitatea anselor,
libertatea,
conformismul la norme (care nu exclude individualismul),
naionalismul tiinific,
patriotismul i naionalismul (American way of life"),
democraia,
individualismul,
temele superioritii grupuri (etnice, rasiale, de clas, religioase).
Lacan se ntreab dac diferena dintre incontientul unui sntos i
incontientul unui bolnav este important, radical.
Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul.
Sunt autori care consider c marea eroare care face din ntreaga psiho -
patologie contemporan sau, mai exact, din apsihopatologia" timpurilor mo -
derne este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind c ondus de
incontientul propriu toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai
normali i anormali. O psihologie a incontientului, care ar reduce ntreaga
activitate psihic la incontient, este la fel de puin corect (valabil) ca o
psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic, dar la cea
contient.
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd ps
atrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui, ncearc s discute criteriile
evaluare ale succesului unui tratament.
5. NORMALITATEA CA PROCES
Normalitatea ca proces este cea de -a patra perspectiv care pu
accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final
subsistemelor care interacioneaz nt re ele.
Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcionala.(Kolle
K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect
mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului
supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definii
schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normali
taii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schim
brile i procesele mai mult dect o definire transversal a norm alitii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea
este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea - cai rolul
funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sisteme
supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficie
pentru a fi considerat normal?
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui prir
reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai
dintre conceptele acestei perspective este co nceptualizarea epigenezei
dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n aii rea
funcionalitii adulte mature.
Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folos
abuziv a acestei categorii atunci cnd este vor ba de o readaptare reeducativa
sau segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului.
Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce
transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice limite,
transformnd aceste concepte prea elastice ntr-o eventual arm favoarea
unei instituii sau a unei puteri.
6. NORMALITATE I COMUNICARE
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau
patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de
Stossel S, Ogodescu D nc din 1972. Schimbul de informaie este caracte -
ristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele
de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi c onceput n
afara informaiei i comunicrii (Restian A, 1997). Citndu-1 pe Pamfil E,
acest autor arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a
contiinei i a psihicului uman.
TABELUL 3.
Nivelul de organizare Felul informaiei necesare
Molecular Informaie molecular
Celular Informaie genetic
Intercelular
Mesageri chimici
Organis mic
Informaie din mediu
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare conti -
nu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual,
familial, social sau grupai. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i
output-urilor informaionale, care oscileaz i interacioneaz dinamic i
permanent, ar fi, n opinia l ui Entescu V (1987), chiar normalitatea sau
sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea
i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale
normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori
constituionali temperamentali , psihosocioculturali etc.
7. NORMALITATE I ADAPTARE
Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric,
individul uman trebuie s se ncadreze n dezvoltarea sa n coordonatele
sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie cons iderat normal.
Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman fiind
criteriul cel mai generic" (Prelipceanu D) de raportare.
Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat
n context o adevrat patologie leg at att de adaptare, ct i de stres; dei
aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n l i ni i
mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare.
Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu
vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim
complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se sta -
bilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din per -
soane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme
stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizae, ct i prin
scheme comportamentale a cror finalitate es te doar presupus, urmnd s
fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. n acest
context trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul
c, dac ndeobte esecul este, n expresia sa concret, efectul dezad aptarii".
uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaplativ, deci este sem -
nificantul nceputului unui proces de t i p adaptativ.
n al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea
ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presus
pune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor
aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar
sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanar ea, meni-
nerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ei ntreruperea.
stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau
a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi
existena fizic a persoanei.
Pentru psihiatru este esenial s aib puterea de a msura limitele cam-
pului de aciune terapeutic dac vrea ca bolnavii s i -1 poat regsi pe al lor.
Psihopatologia trebuie s aib puterea de a -i gsi limitele i reperele
fr de care nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distanei
ideologie i practic i ar face psihiatria un demers imposibil.
n psihiatrie, ntre entiti rigide, care reduc instrumentul de reprezen -
tare i de gndire la o stare concret, i antinosografismu l care are drept coro-
lar confuzionismul este de preferat calea aleas de Chaslin P i Daumezon G
care consider bolile mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele se
poate construi i un model al normalitii.
Problema este dac psihiatrul, definind modelul normalitii i scpnd
de confuzionism, nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii.
Etiologia
bolii psihice rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G (1968), amestecnd
mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile,
circumstanele organice i multe altele ntr -un ansamblu care poate s par
omogen.
FIGURA 2.
A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contra -
diciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este
cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm
extern (Zaguri D, 1998).
Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ndeprtare"
pur cantitativ de normalitae ea medie statistic: un indivi d nu poate fi
categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor
proprii, exal t at prin convingerile sale, genial pri n creativitatea sa, rufctor
prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey
H, 1979).
Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul
unei contiine clare coninnd" incontientul si dand in acest fel posibilita-
tea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Nor -
ma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinata organo -
genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cm pului
contiinei.
8. CONCEPTUL DE SNTATE
Dup Boehm W, normalitatea (sn tatea mintal) este condiia de
funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii
personale.
De aceea, normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul
adaptrii armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i
istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului perso -
nalitate/mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire" ntr -un cmp
de fore contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posi bilitatea unei istorii echi librate
a subiectului, iar dimensiunile ei drept totalitatea proceselor de adap tare la mediu
conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti
a colectivitii).
Normalitatea trebuie s ne apa r ca o sum de ritmuri: biochimice, fizio -
logice afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic sol i ci t r i l or din
mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform
modelului speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita
construirii unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a pos tula existena
lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o do minant a acesteia.
Sntatea uman poale fi considerat o sta re nscris n perimetrul care
definete normalitatea exi st en ei i ndi vi dul ui semnificnd meninerea echili -
brului structural al persoanei ( n plan corporal-biologic i psihic contient) att n
perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu
sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele
generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a
echilibrului adaptativ dintre i ndi vi d i mediul su ambiant concret.
Cornuiu G (1998) afirm c un om sntos psi hi c este acela care triete
i afirm o stare de confort psihic ntr -o coeren i globalitate care nu este
sesi zat nici un moment n mod fragmentar i ntr -o continuitate care presupune
o dominant a sentimentelor pozi tive constructive i optimiste
fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei
activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set
de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup Lzrescu M (1995), sntatea presupune o perspectiv dinamic prin
care se precizeaz modalitile normal -sntoase de structurare i funcionare a
individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, m aturare,
independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi si nt et i c
diversele si t ua i i reactive i stresante. Fromm E leag conceptul realizrii
individului n concordan cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care
este n continu schimbare, n permanent progres. ntr -o permanent cutare.
Credem c putem aduga c problema normalitii trebuie corelat cu nsi
dezvoltarea comunitii respective innd seama de parti cularitile fiecrei etape
pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copi lrie,
adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale. subiectul
poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal dac n cursul
dezvoltrii sale se arata a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile
conflictuale. cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din
ele.
Pamfil E vede normalitatea ca un echilibr u ntre organism i factorii de
mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizi c,
intelectual i emoionala a individului care s -1 fac asemntor cu cei l al i
indivizi.
Dar, aa cum arat Prelipceanu D (2000), norma suport o cert con-
diionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre
viaa n colectivitatea social modificndu -se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n
utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cult ural. Normele
semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a
fora o metafor i dac se poate spune aa, starea de sntate" a societii.
Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei
norme a sntii mintale sunt urmtoarele:
- tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n
corporalitate, psihic i socialitate.
- terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile
naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile
vieii psihice i, mai ales cele ale relaionalii sociale, s fie depite
prin raportarea la normalivitale i prin recuperarea indivizilor n
suferin n interiorul normei,
- istoricitatea normelor.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social -comunitar,
specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul econo -
mico-social i cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat
dependena conceptului de caracteristicile transculturale.
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poale fi privit
din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea
strii de sntate. In trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii
i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o
stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i socia l, i nu nea-
prat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c
starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo -
nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i
a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt
si trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet
adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adic iilor, indivizii
pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a
bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate
astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest
unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ansa de a
trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea este strns relaional cu promovarea strii de sntate si cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i
Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin:
eliminare sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care
sa se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea
consecinelor emoionale ale probleme lor n limite contro-
labile.
Aceste Funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Lagache D sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele
caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera
tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr -o form satisfctoare pentru individ:
capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisf acerea periodic i
armonioas a majoritii nevoilor i pro -gresul ctre scopurile cele mai ndeprtate;
capacitatea de adaptare a propri ilor aspiraii la grup; capacitatea de a -i adapta
conduita la diferite moduri de relaii cu cei l al i indivizi; capacitatea de identificare
att cu forele conservatoare cat i cu cele creatoare ale societii.
9. SIMUL INTERN AL COERENEI
(SENSE OE COHERENCE, ANTONOVSKY A)
Antonovsky A a argumentat c nu exist stri de sntate" sau boal" n sens
strict ci mai degrab "un continuum uor ctre boal" pe care ne mi cm napoi i
nainte de-a lungul ci cl ul ui de via. Cnd ne simim bine, acest lucru nu implic
pur i simplu absena patologiei; factorul cheie al salutoge -nezei este c o stare de
bun sntate poate fi susinut direct de factori psihologici pozitivi (sentimentul
de stare-de-bine). Antonovski A a definit coerena ca: ,,o orientare global care
exprim msura n care individul are un sentiment de ncredere susinut i
durabil, dar i dinamic c:
1. stimulii care deriv din mediul intern sau extern de -a lungul vieii
sunt structurai, predictibili i explicabili,
2. c exist resurse disponibile pentru ca el s poat rspunde la soli -
citrile determinate de acest stimul i c
3. aceste solicitri sunt provocatoare, benefice pentru investiia afecti v i
angajare". Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi
sensuri lucrurilor, capacitatea de a nelege semnificaia solici t ri l or la
care individul este supus i capacitatea de control i decizie.
Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezis -ten la
stres cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie (de sine), conceptul putere
i optimismul dispoziional. Totui simul intern al coeren tei este un concepi mai
larg dect fiecare dintre acestea incluznd i dimen siunea social a solicitrilor
individului fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi.
Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lu me a per-
soanei n timp, ntr-o anumit epoc.
Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A ca o msurtoare
tiinific legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar
de autoevaluare care msoar msura n care un individ e capabil s in terpre-
teze un stresor ca fiind comprehensibil i benefic ca i capacitate a indivi -
dului de a aprecia c el sau ea va face fa acestor stresori.
Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezis -
tenei individului n faa stresului. Totui, n timp ce scalele convenionale de
adaptare evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping scala
SOC msoar capacitatea individului de rspunde la stresori printr -o abordare
adecvat a unei varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri
mari la scala SOC sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stre -
sorii ca fiind previzibili i explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le
face fa i consider c merit s rspund la aceste provocri. Scorul SOC
sczut msoar absena relativ a acestor convingeri.
10. ANORMALITATE I BOAL
Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau
negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de
definiie. Sensul este import ant n perspectiv calitativ. Astfel, antropolo -
gic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol
creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala,
sej-efer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit
funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
n opinia lui Lzrescu M, domeniul bolii se ndeprteaz de norma
ideal a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce
eueaz n zona dizarmoniei nefuncionale, necreatoare." Trecerea spre pato -
logie a subiectului este nsoit de disfuncionalitatea acestuia n sistemul n
care este integrat.
Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii
sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale rigu -
roase.
ZONA NEGATIV
ndeprtarea de norm
deficit funcional
deficit de performan,
dizarmonie,
dezorganizare,
destructurare.
ZONA POZITIV
persoane excepionale
rol creator n istorie
instituirea progresului,
performane deosebite
FIGURA 3.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite,
la tel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio -psihice din
etapele critice ale dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi
patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate
sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv,
felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest cri -
teriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri,
se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie, starea de bine
subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n
sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea
interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i
perspectivei social, nivelul i modul de funcionare social" a persoanei i
opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui
individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu
toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind d e
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor a imaginii pe
care sntatea i boala o are ntr -o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit,
cu psihiatria, a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de la cele mai
vechi atestri documentare cunoscute.
Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c
acesta este st at i st i c, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi
Normalitate, anormalitate, sntate , boal
determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate
suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracteri-
zeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i
normelor n vigoare. Delay J i Pichot P consider c anormalul reprezint
o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a
modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie
ca o zon de trecere ntre normal i patologic, r eprezentnd un proces de
continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica te/.a men -
ionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio -profesionale, gradul
de permisivitate al societii fa de abaterile individuale descrete odat cu
trecerea timpului, fr ca acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei boli -
lor mintale.
Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteu -
gari), selecia profesional" ncepea ,,ex ovo" (breslele), iar numrul opera -
iilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene carac -
teriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr -o msur mult mai
mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiinifice solicitrile socio-profesionale
i ritmul de producie di scrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi,
inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu
sunt dect n mod potenial i probabilistic candidai la boala psihic. Astfel,
dac lui Hercule (model acceptat ca normal, b a chiar divinizat pentru faptele
sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip
epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror
epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l -ar face inapt pentru
serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce poporul
n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul
unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi norme le
care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind. i refuz acordarea
dreptului de a conduce autovehicule etc.
ANORMALITATE I PREJUDECAT
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat
ntr-o mare msur de posibilitile societii co ntemporane care. prin multi -
pl el e ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie
mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate
spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca normale tulb u-
rri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comuni -
tii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii
tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proli -
ferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o
serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor m ai
diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i
bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal -
boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem
de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea
c ntre normal i anormal s -ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c
aceast delimitare ar fi la ndemna oricui , dup criterii individuale. Prezen-
tarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite
ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea
este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boa la psihic,
prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, precum i teama exagerat de unele
anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai
origine. Un efect nedorit 1-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal,
indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso
a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului
nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu
poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligen i
boala psihic.
12. COMPORTAMENTELE ANORMALE
Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la
comportamente anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulb u-
rri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice - artnd c
nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui
asemenea comportament care variaz n funcie de o serie de criterii i mo -
dele, n acest sens prezentm, n viziunea concepiilor care pun la baza expli -
crii modelului comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia
comportamentului anormal.
TABELUL 4.
Modelul Sntatea mintal Comportament anormal
- psihiatric - abilitatea de satisfacere a
necesitilor instinctuale n
limitele impuse de societate
- dezvoltarea greit sau
exagerat a msurilor de
aprare, nsoite de anxietate
- comporta-
mentalist
- adaptare deschis la
stimulii din mediu
- adaptare ineficient prin nvarea
unor comportamente inadecvate i
incapacitate de corectare
- umanistic - mplinirea tendinelor
naturale fa de orientarea
i mplinirea de sine
- incapacitatea de dezvoltare pe
deplin a personalitii prin bloca-
rea sau distorsionarea acestor ten-
dine ctre automulumire
- existenial - libertatea de a decide
contient
- incapacitatea realizrii identitii
adecvate de sine i a nelegerii
sensului vieii
- interpersonal - realizarea de relaii
interpersonale
- rezistena fa de relaii interper -
sonale i acomodare de tip pato-
logic
Dup Enchescu C, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:
- comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie
(pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i
reversibil;
- comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv,
carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce
creeaz dificulti de adaptare;
- comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale
agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic:
- comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de na -
tur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile
(stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind
(dup Purushtov):
- criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apa -
tie, anxietate;
- criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului deza -
daptativ;
- criteriul contextului social (normele i valorile socio -culturale exis
tente la un moment dat) n care se produce comportamentul;
- criteriul diminurii randament ului i eficienei individului.
Schneider K afirma c orice persoan definit printr -o trstur aparte
de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele
psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i
ei i societatea"); el accentua asupra comportamentului, spernd s desprin -
d, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi analizat. Acest demers
s-a lovit de un penibil eec" (Kolle K), criteriul de anormalitate presupus de
el fiind nsi diversitatea personalitii umane.
Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sn -
tatea i boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au
mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independen psiho -contient a subiec-
tului;
- o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere;
- percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a
realitii;
-capacitatea de cretere i dezvoltare armonio as a individului, in
sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal
articulat armonic i eficient cu perspectiva socio -cultural;
- capacitatea de creaie.
13. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC
Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate -boal, trebuie s ape-
lm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form
de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic
tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu
mediul (integrarea).
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse
niveluri i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n
perspectiv corporal -biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de
boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei,
dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul
vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori
evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.
TABELUL 5.
CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE
(dup Hinsie L i Campbell JR, 1985)
Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi _______________
Autodirecionare ________________________________ ____________
Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali
Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite ____________
Capacitatea de a depi dificulti curente _________________________
Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire ____________________
Capacitatea de a da i a primi afeciune___________________________
Toleran la frustrare ________________________________ _________
Simul umorului ________________________________ _____________
Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby -uri ______________________
Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste
14. BOALA PSIHICA I ECOSISTEM
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman
n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci
evident, ca analiza normalitatii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex",
s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemolo -
gice i dinamice.
Dup Lzrescu M, boala psihic const ntr-o denivelare (simplifi -
care), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizannonie) a vieii
psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un
nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea nor -
mal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice
superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorga -
nizare n situaia deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manif est sntatea i boala nu este izolat
i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de
calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane,
relaiile omului cu factorii de mediu s -au complicat. Ele nu se realizeaz
exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socio -
culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci, so -
cialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu
reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor
laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei,
de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie privite
prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul
interaciunii dintre mediul social i individual.
n opinia lui Mrgineanu N (1973), sntatea exprim echilibrul dina-
mic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea
din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n
evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre
fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte
din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sn -
tatea, n caz contrar, el va ajunge la boal.
15. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE
BOLII PSIHICE
Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional diminu a i pertur-
b libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea,
capacitatea de integrare a persoanei n plan socio -cultural sunt de asemenea
grav afectate, iar n formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin
alienat", nstrinat de viaa comunitar socio -spiritual, desprins de
nsi existena uman. Boala psihic anuleaz capacitatea de autodepire
i de creaie a subiectului i poate conduce I diverse forme i intensiti de
defect psihic (Lzrescu M, 1995).
Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determi -
nat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin
favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o
anumit tendin evoluti v i un rspuns terapeutic specific. Un om devine
bolnav psihic din momentul n care nu -i mai este suficient siei fcnd
eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu -se, neacceptndu-i nici pe alii,
acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru p ropriul corp, propria
persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori
lipsindu-se de valori (Cornuiu G, 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a
fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete
umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, inca -
pacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea
de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n acest se ns, boala va dezorganiza
esena uman n tot ce are ea definitoriu.
Capitolul 3
VULNERABILITATE I
EVENIMENT DE VIA
Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet ome -
nesc. Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit. "
Albert Camus
1. Evenimentul de via-o abordare contemporan
2. Natura evenimentului
3. Importana evenimentelor
4. Contextul evenimentului
5. Tracasrile i momentele bune cotidiene
6. Constrngerile rolului i natura lor
7. Abordarea socio-clinic (Brown i Harris)
8. Importana interaciunilor
9. Principiul sumarii
10. Vulnerabilitate i ageni declanatori
11. Suport social
12. Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP)
13. Clasa social
14. Sexul
15. Conflictul
16. Conceptul de criz n medicin i psihologie
17. Traum, traumatologie
18. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD)
19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989)
1. EVENIMENTUL DE VIA-
O ABORDARE CONTEMPORAN
n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio -culturali ai
sntii mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului
psihiatric, atitudini fa de boala psihic, i organizarea de ngrijire a sn -
tii mintale. In toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin forma -
rea unui organism interdisciplinar, care a elaborat att studii teoretice, ct i
cercetare concret, la aceasta aducndu -i contribuia nu numai sociologi,
dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a
dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor
duntoare sntii pe care le au evenimentele stresante de via.
Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul
cruia se structureaz problematica acestei cauzaliti.
2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul
parcurs de la primul rzboi mondial - cnd se credea c simptomele conse -
cutive unei traume psihice pe cmpul de btaie erau provocate de explozia
unor minuscule vase sangvine cerebrale pn la momentu l actual, cnd eveni-
mentul este privit n contextualitate, iar patogenitatea lui este considerat
doar n context. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor
feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia
o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele
traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca
importan accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cerce-
tate probleme mai obinuite i cu grad de personalizare ridicat dect marile
cataclisme.
Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale
asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat
literatur, n special n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru
favorizarea explicaiilor legate de mediu n determinarea comportamentului.
Un eveniment este, ntr -un fel, orice experien de via care necesit
o adaptare sau duce la o modifica re important; este, cu alte cuvinte, o
Vulnerabilitate i eveniment de via 53
discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de
fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n raport cu
persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un
sens n istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment
patogen. De aceea, pentru a nelege evenimentele trebuie fcut mai mult
dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic trebuie interogat un subiect
- o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective i obiec -
tive pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt, evenimentul este un
fapt important care se nscrie ntr -o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe
care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa -numita traum, adic o expe-
rien care aduce n viaa psihic, ntr -un interval scurt de timp, o asemenea
cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr -o modalitate
normal i obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S, 1920).
Freud subliniaz conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i
istoria de via contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena
presupus traumatizant. De asemenea pot fi delimitate n cazul nevrozei
traumatice dou situaii distincte:
a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o
structur nevrotic preexistent;
b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simpto
mului (Laplanche i Pontalis, 1967).
3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s eva -
lum contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de suma -
rea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilo r cu diverse
afeciuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui
Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology
Research Interview (Dohrenwen B i colab., 1978). Exist i variante
adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de eve -
nimente au fost construite plecnd de la biografia adulilor de vrst medie.
Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu
constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c
se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s -au introdus uneori fapte
banale sau dificult i de via cronice. Soluia, care consist n includerea
doar a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n defi -
nitiv la accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse la tulburri
afective risc s fie mai tulburate de ceea c e li se ntmpl i s bruieze
rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu
difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte,
cei depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vinde -
care s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman,
1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utili -
zate repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou
metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimen -
telor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele
negative, pentru a stabili un scor to tal de stres. Pare surprinztor c sunt
incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c anumite succese
necesit o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munc sau cti -
garea la loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le c onsider egale pe
toate: moartea unui copil este echivalent cu pierderea serviciului. Pentru a
contracara aceste critici, Dohrenwend B i colab. (1978) au cerut unor ju-
dectori" alei din marele public s acorde o pondere relativ fiecrui eve -
niment de pe list. Evenimentul etalon este cstoria - creia i se acord, prin
convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte evenimente trebuie ordonate n
consecin. Plecnd de la acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte,
schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte - cu
tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor
enumerrilor, pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie
pentru el un eveniment. n practic, nu este necesar o abordare att de rigu -
roas, ntruct cele dou tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemn -
toare. Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea in -
dicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui
(Zimmerman, 1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea
lor este imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s
creasc numrul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evi -
dent, supus ameliorrii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s
identifice evenimentele trite n cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca
evenimentele trite n cursul a mai mul t de ase luni n urm s nu mai aib
nici un efect n momentul interviului, i ca problema de sntate mintal ce
a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste
inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valor oase. Brown
i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se
produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determi -
nante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului
unei probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai
mare. Aceste critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei,
de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit
suficient de numeroase pentru a atinge numrul de patru, propus de anumite
definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate sau o adevrat
disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv near
scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei,
singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete
data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite va -
riabile, precum tentat ivele de suicid sau ideaiile suicidare serioase, ntruct
nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete avan -
taje i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i
Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac eveni -
mentele sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i
Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial
responsabil de ceea ce i se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concl uzia c
divorul este cauza depresiei, fr s presupui i c cel puin unele probleme
comportamentale legate de depresie au dunat cstoriei? Poziia lui Brown
n aceast privin este de a nu respinge evenimentele dependente, ntr -o m-
sur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd, ndeprtarea
unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea unui
copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti
dac un eveniment, indiferent care este angajare a subiectului, este n msur
s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr -o stare pato-
logic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar
dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr -o micare
n spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri
psihice.
n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de
McFarlane i colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre
scorurile scalelor la dou perioade diferite, vom constata c simptomele m -
surate iniial prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei peri -
oade ulterioare de ase luni, n pofida unei asociaii clare ntre evenimentel e
independente i indezirabile i sntatea mintal.
Aceasta nu conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o carac -
teristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisi -
tudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele
nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim
de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii.
Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr
de simptome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei stri
de incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B.
La alcoolici, de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor
mediu s treac, la un moment dat , la un consum abuziv.
Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii min -
tale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi
atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea pre-
dictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor
(Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i
Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce trec printr -o ncercare
grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde observaiei
comune.
n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traver -
sat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n
cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de
2% din grupul celor care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Pro -
centul de 20% este totui impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali
factori i c doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei,
pentru a declana depresia.
Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei
dect n cel al schizofreniei i este, probabil, superioar n cazul tentativelor
de suicid (Paykel, 1978). Important este s ne amintim c evenimentele ar
trebui s fie nsoite de ali ageni catalizatori pentru a deveni ageni declan -
atori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n cadrul unui model complex.
Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egali tate toate evenimentele
de via.
Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i
40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun
perioad de timp (Silver i Wartman, 1980).
Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse la agenii
destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul
lui Kobasa (1979) demonstreaz c idealul nu const att de evident n
evitarea evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n
msura n care poi s nfruni aceste dificulti. n aceast cercetare directorii
marilor companii sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt
expui stresului datorat schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea
aptitudinilor lor i le scade vigoarea. n schimb, procesul este invers la mili -
tarii americani de carier pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribu -
ie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deterio -
rare a sntii mintale poate duce la o mai mare nelepciune i senintate.
4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tul -
burrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s
acioneze asupra psi hicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud
neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine
ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o
are asupra vieii proprii, n special n ca z de eec al strategiilor utilizate
pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n
dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei
este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona
(de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor).
In cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare
confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cs -
toria era anunat; un student cade la un examen considerat uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a crox acu -
mulare poate fi determinant n afe ctarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imuni -
tar i pot provoca fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau
mai trziu, vor duce la stri depresive.
Se remarc faptul c persoanele care dec lar c au o stare de sntate
excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un pro -
cent de 10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o
stare proast a sntii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor
care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd,
contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri
provocate este mai puin determinant n comparaie cu fa ptul c schimbrile
nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c
indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce pri-
vete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diag nos-
ticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de
comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se
tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se b azea-
z pe noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns la concluzia c absena
sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvolta-
rea tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstrea -
z c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensio -
narea, au mai puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile
nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.
5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE
COTIDIENE
Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se
intereseaz n mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invo -
cat: tensiunile cotidiene au cel puin tot atta importan pentru sntatea
mintal a indivizilor precum evenimentele izolate; iar acumularea lor sfr -
ete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact
va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente nega -
tive, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoa -
rece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sen -
timente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracas rile antreneaz o mai
mare variant a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele bune.
Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd traca -
srile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimpto -
matici. Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu Scala
Hopkins, adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de
simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se
neleag c exist un factor general subiac ent tuturor acestor factori inde-
pendeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, indivi -
dul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c
este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor", ct i a momentelor bune" printre factorii
de sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei
care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tri rilor acestor tracasri l depete pe
cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene
pot nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri
legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, p oate, pe adulii de vrst
mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoa -
nele fr rol sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai
importante. -.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea
evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri -evenimente" are
acelai efect ca i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic,
putnd, nc, face reduceri ale subiectivit ii celui care rspunde n cadrul
instrumentelor propuse.
6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR
Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread
c sntatea mintal ar fi legat de accidente sep arate ale vieii i c ar fi
vorba de un joc al posibilitilor n care cel mai norocos ctig.
Conceptul constrngerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput
ca o invitaie de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat
de eveniment, ct mai ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile
i rolurile n via.
De ce au rolurile o astfel de importan? In primul rnd datorit inves -
tirii afective. Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de aseme -
nea, n a vedea n ce msur comportamentul individului este legat de macro -
structurile organizatorice ale societii, precum i de a nelege n ce msur
evenimentul afecteaz nu doar individul, ci contextul social n care se
nscrie.
Conceptul de constrngere a r olului (role strain) este definit deci prin
dificultile, nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur,
pe care oamenii le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile
sociale ale vieii" (Pearlin, 1983).
Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor
se adreseaz n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr -o
familie.
Exemplele constrngerii rolului sunt propuse n special de lucrrile
asupra sntii i muncii (Kasl, 1984).
Thoits (1983) demonstreaz, la rndul su, faptul c evenimentele n
sine nu provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de
constrngeri ale rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative
nu prezint tulburri de comportament dac familia nu triete tensiuni anor -
male n acea perioad (scandaluri n cstorie, probleme economice etc).
Pierderea serviciului i prbuirea mariajului n acelai timp nu provoac o
cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o intensificare a proble-
melor vieii cotidiene.
TABELUL 1. TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE
Constrn-
gerile
datoriei
Toate aspectele materiale, aciunile ce
trebuie ndeplinite, noxe, pericole sau
surplus de munc. Cei care lucreaz
situai de obicei la cele dou extreme
ale cmpului ocupaional: a) cu sarcini
repetitive; sau b) n posturi de mare
responsabilitate, care sunt i cei mai
afectai.
Constrngerea datoriei poate fi
legat de disproporia dintre
venit i efortul depus sau
exploatarea unor aptitudini.
Motivaia se pierde i este
necesar mai mult energie
pentru aceeai activitate
Conflicte
interper-
sonale
Acestea sunt conflictele care apar ntre
dou persoane, care de obicei sunt
angajate n aceleai situaii de ro l.
Cstoria ofer exemplul tipic.
Principala surs de insatisfacie i
nenelegeri este impresia unei absene a
reciprocitii: un partener crede c d
mai mult dect primete. Putem aduga
necazurile pe care copiii le fac
prinilor, i invers. n domeniul profe-
sional, conflictul cu autoritatea, care
atrage dup sine auto-devalorizarea i
depersonalizarea, risc s invalideze
ceea ce fiecare a investit n munca lui.
Constrngerea legat de rol
va fi cu att mai mare cu ct
individul este mai angajat n
acel rol. Relaiile sunt
condiionate de ateptrile
actorilor
Multiplici-
tatea
rolurilor i
conflictele
interper-
sonale
Angajamentele luate ntr -un anumit
domeniu sunt deseori incompatibile
sau n contradicie cu cele pe care le
lum n alte domenii, i se ajunge
astfel ntr-o situaie dilematic.
Aceste conflicte ntre roluri apar
mai ales la persoane care nu au
posibilitatea s deplaseze
temporar unul dintre roluri pe un
loc secundar, n favoarea altuia.
Este situaia femeilor, care sunt
mai pasibile s dezvolte o
depresie dect brbaii, dac
munca lor vine n contradicie
cu solicitrile casnice (Pearlin,
1975).
nepeni-
rea n rol
Acest domeniu este mai puin analizat,
dar exist elemente care permit nele -
gerea situaiilor unor persoane.
Este vorba de persoane care
sunt profund nemulumite de
rolul n care sunt captive.
Schimbarea
rolurilor
Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt,
de fapt, evenimente critice
Restructu-
rarea
rolurilor
Apare n situaia de schimbare a poziiei
ntr-o relaie care ne-a legat de o per-
soan, de exemplu: grija de prinii care
ne-au crescut, fiul unei mame divorate
devine prematur confidentul acesteia
etc.
Inhibiia determinat de
comportamente nvate i
adoptarea unor comportamente
contrare pot produce o tensiune
foarte mare
Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului
cronic n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii
mintale i de probleme psihologice este mai mare n grup urile defavorizate
economic i de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i necs -
toriii raporteaz un numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).
7. ABORDAREA SOCIO-CLINIC
(BROWN I HARRIS)
Lucrrile echipei de la colegiul Bealford din Lond ra, constituit n
principal din George Brown, Tirril Harris i Antonia Bigulco, merit o
atenie special datorit contribuiei lor excepionale n epidemiologia
psihiatric. Munca imens depus de la nceputul anilor '70 n domeniul
originilor sociale ale depresiei la femei a propus o abordare original i mult
mai global dect ceea ce era n general oferit de literatura existent la acea
dat. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru msurarea conceptelor cheie
ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic de tip semidirijat.
Timpul de nregistrare (redactare) este relativ lung.
Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns la pri din
interviu privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informaiile pri -
mite n timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativ.
Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze reflec -
iile asupra noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii i
ca transmitere a vulnerabilitii pn la vrsta adult. Su nt puine variabile
de epidemiologie social pe care nu le vom regsi n acest model.
Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cro -
nologia lanului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin o mul -
ime de detalii bibliografice asupra crora este totdeauna posibil s se revin
nainte de a verifica mecanismele i de a verifica corelaiile rezultate sau
raiunile pentru care anumii subieci devin ipoteze de plecare.
O a treia caracteristic, definind demersul acestei ech ipe, este preo-
cuparea constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile
i cum aceste procese sunt reflectate n contiina subiectului.
De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui eveni-
ment sau a unui factor de vulnerabilitate n istoricitatea subiectului, cu
toat gama de reacii emotive provocate, ocup un loc central n nelegerea
lanurilor cauzale ntre componentele emoiilor teoretice.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instru-
mentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de infor-
mator n cursul ultimului an.
Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de
via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit
s se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale.
LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o
schimbare cognitiv brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar".
TABELUL 2.
SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE
(Social Readjustment Scale, 1967)
1. Decesul unuia dintre soi 100
2. Divorul 73
3. Separarea marital 65
4. Sfritul deteniei n nchisoare 63
5. Decesul unui membru apropiat al familiei 63
6. Accident sau maladie personal 53
7. Csnicie 50
8. Concediere 47
9. Reconciliere marital 45
10. Pensionare 45
11. Modificarea strii de sntate a unui membru din familie 44
12. Graviditate 40
13. Dificulti sexuale 39
14. Intrarea unui nou membru n familie 39
15. Reorganizare profesional 39
16. Schimbarea statutului financiar 39
17. Decesul unui prieten apropiat 38
18. Schimbare n orientarea profesional 37
19. Schimbarea frecvenei disputelor conjugale 36
20.
Ipotec mai mare de 10.000 USD
(echivalentul unui salariu n 1967)
35
21. Scadena unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii 31
22. Schimbarea responsabilitii la serviciu 30
23. Prsirea domiciliului de ctre un fiu sau o fiic 29
24. Neplceri juridice 29
25. Realizare personal incomplet 28
TABELUL 2 (continuare).
SCALA EVENIMENIALA DUP HOLMES l RAHE
(Social Readjustement Scale, 1967)
26. Debutul sau finele carierei soiei 26
27. Debutul sau finele colarizrii 26
28. Schimbarea condiiilor de via 25
29. Revizuirea obiceiurilor personale 24
30. Dificulti cu eful 23
31. Schimbri de orar sau de condiii de munc 20
32. Schimbare de domiciliu 20
33. Schimbarea colii 20
34. Modificri n programul de distracie 19
35. Schimbri n activitatea religioas 19
36. Schimbri n activitile sociale 18
37. Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual 17
38. Modificri n obiceiurile legate de somn 16
39. Schimbare n frecvena reuniunilor familiale 15
40. Modificri ale obiceiurilor alimentare 15
41. Vacane 13
42. Srbtori de Crciun 12
43. nclcri minore ale legii 11
Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si
pe_care se sprijin pentru a le msura gravitatea este ameninarea pe termen
lung. Se nelege prin aceasta un eveniment care continu s cauzeze n mod
obinuit necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fi martor la
un accident de circulaie poate fi un eveniment tul burtor, dar nu neaprat
pentru un interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii servi -
ciului sau a morii soului.
Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu
scopurile, proiectele i interesele lui. O ameninare e ste deci ceva care, cel
puin dou sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun
n pericol interese importante pentru persoan.
Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un
eveniment n raport cu altele survenite n cu rsul aceleiai perioade.
Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar
de fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de
stres social, pentru c evenimentul este j udecat n contextul circumstanelor
care l nconjoar.
Brown i Harris arat c proiectul lor este dincolo de dezbaterile
conceptuale. ntruct scopul este nu de a separa noiuni pure, ci i de a
reconstrui situaii care anun cu acuitate apariia tulbur rilor psihice.
Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social
a depresiei, de a-1 face operaional i de a-1 verifica empiric; i, n final, de a
desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute.
LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere nu -
mai evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a
cror natur este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat
mai mare de ase luni. De asemenea, n contextu l socio-economic
(creterea unei chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul
unor nenelegeri cu eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care
vor fi codificate independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care
permite departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz
atent a temelor acoperite permite s se vad c ele nglobeaz elemente
eseniale ale tracasrii cotidiene, ca i probleme de rol.
Modelul implic, deci, conjugarea evenimentel or i a dificultilor; n
studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate
ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate
cu dificultile serioase.
Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate se-
rioas prin impactul i consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform
n evenimente majore.
Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o difi -
cultate poate avea consecine tardive. Uzura pe termen lung sau in cidena
unui eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator.
Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea
de via, dect prin caracterul su mai restrns n timp.
Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de
vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane
care fac s creasc riscul de patologie n prezena unui agent declanator,
respectiv un eveniment sau o dificultate.
Slaba stim de sine, de exemplu, nu necesar s fie permanent, ea
poate fi ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare
parte a timpului, const ntr -o absen a susinerii sociale sau ntr -o relaie
negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz
o frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de secu -
ritate sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la
vrst mic, fie a unei nevoi de afirmar e, n cazul unei femei prizoniere" n
cminul su.
Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee,
plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie
s intervin o agresiune mai direct - un agent declanator - pentru ca depre-
sia s fie nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un
simplu fundal, acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din
partea prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic care antreneaz
situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care
produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s
fie surs de vulnerabilitate i, totodat, a gent declanator.
8. IMPORTANA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un
dubiu asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor
serioase de via pentru a explica debutul unui episod d epresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a
permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului
anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angaja-
ment profund de implicare ntr -unui dintre cele cinci domenii urmtoare:
copii, cstorie, munci casnice, servicii sau activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su.
Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate
au dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana
rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile
cronice, este cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un
eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este
numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de ase
luni, dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri
ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste eveni -
mente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i o a doua caracteris-
tic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o reacie de
disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care aso-
ciaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict
poate s decurg la fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam
i cel de salariat sau dintr -o tensiune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete
aici, de preferin, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele K sunt inca o
dat corelate cu depresia, dar efectul l or reia aproape integral pe cel al
evenimentelor D.
9. PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma
evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt
departe de a fi convingtoare.
Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie.
Ea este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient
pentru a provoca depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat
de un alt eveniment independent.
Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura
excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre
ele i cnd unul din cele trei tipuri de coresponden este prezent. Cu ct
mai mult un eveniment are corespondene, c u att el risc s conduc la
depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de
27% - dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist dou cores-
pondene; i 100% dac exist trei corespondene. Ca urmare a analizei car e
a regrupat protocoalele unde s -au observat dou evenimente majore s -a pro-
pus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente
care au o relaie ntre ele i cele care n-au. Rezultatele confirm contribuia
acestui indice de legtur la condiia simultan pe care a avut -o prezena unei
corespondene, n special cele de tip D.
Problema de a cunoate dac dou evenimente nelegate pot s -i
combine efectele nu este nc definitiv rezolvat.
Echipa de la Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de la nceput,
ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica
totodat s-1 citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane
nu vor forma niciodat o problem dubl i evoc faptul c un necaz te
poate face s-1 uii pe altul!".
10. VULNERABILITATE I AGENI
DECLANATORI
Lzrescu M afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care
tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catali-
zator care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment
major sau dificultate de via serioas i care nu este eficace dect n legtu r
cu acetia. Revenirea conceptului de teren n medicina contemporan a
fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n
condiiile unor noxe deosebite. In psihiatrie, terenul" este ansamblul bio-
psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat, aa cum este el
configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulne -
rabile la stresori psihosociali, exist i un numr de indivizi a cror rezisten
excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi
menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre - i
post-natal, o personogenez deficitar.
Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea cum ar
fi: perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau
absena suportului social.
FIGURA 1.
Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - neles ca o
caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.
Lzrescu M (2002) citndu-1 pe Zubin arat c exist o legtur
direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i
posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear,
se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilita te mai crescut, un eveni -
ment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic.
FACTORI IMPLICAI N MODELUL VULNERABILITII
INDIVIDUALE (dup Perris, 1992)
FIGURA 2.
RELAIA VULNERABILITATE-STRESOR N APARIIA STRILOR
PSIHOPATOLOGICE (dup Zubin, 1997, citat de Lzrescu M)
FIGURA3.
11. SUPORT SOCIAL
Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n vul -
nerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important n
explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice.
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna meca-
nismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele
duntoare ale stresului. S-a susinut existena unei relaii consecvente
ntre bolile psihiatrice i factori precum: expresia receptrii pozitive (ncura -
jatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor i sentimentelor unei
persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau
de informaii.
Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psi -
hice. Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz cu trie faptul
c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale
legate de crizele de via. Totui, nu s-a reuit s se explice mecanismul prin
care apar aceste influene.
Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea dife -
renelor dintre grupuri.
12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP)
Aceast scal a fost alctuit pentru a identifica indivizii cu pattern -uri
cognitive care i fac mai susceptibili Ia stres. Tipul de vulnerabilitate psiho -
logic evaluat de aceast scal este definit ca fiind un pattern cognitiv ce
reflect o dependen de realizri sau de surse externe de afirmare a modului
n care individul se autoevalueaz. O asemenea dependen de realizri con -
crete sau de alte persoane pentru autoevaluare este opus concepiei care
afirm rolul calitilor nnscute i al caracterului i face ca simul propriei
valori s fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlali sau la vicisitudi -
nile vieii.
Vulnerabilitatea psihologic msurat de acest instrument pune n evi -
den vulnerabilitatea cognitiv nrudit cu percepiile dependenei, perfec -
ionismului, atribuiilor negative i a nevoii de surse externe de aprobare.
Cercettorii psihosociali au investigat legturi variate ntre vulnerabi -
litatea cognitiv i criza psihologic, n mod specific depresia. O grupare de
variabile ale personalitii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulne -
rabilitate la depresie, includ dependena, auto -nvinuirea, perfecionismul i
atribuiile disfunc ionale
Perfecionismul orientat spre propria persoan i preocuprile legate
de realizrile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabi -
litatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupri excesive de realizare, ee -
cul, perceput vis-a-vis de realizrile importante, poate fi o lovitur coplei -
toare care duce la depresie.
Dependena i sensibilitatea interpersonal au fost de asemenea n
centrul ateniei unor cercettori care au descoperit c indivizii care au avut
un scor mare n ceea ce privete sociotropia (sau dependena social), au
nregistrat un scor mare i la msurarea trsturilor de auto -aprare ale
personalitii i au avut o percepie negativ mai important despre ei nii,
despre lume i despre viitor (Boyce i Mason, 1996). Schill i Sharp (1995).
Aceti investigatori speculeaz c ameninrile la adresa relaiilor pot fi o
surs important de depresie pentru aceast categorie de subieci.
Ali investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncio -
nale (gndire rigid, negativ i o percepie predominant negativ despre
sine, lume i viitor) n promovarea depresiei (Charlton i Power, 1995;
Ruble, Grenlich, Pomerantz i Gochberg, 1993).
13. CLASA SOCIAL
O asociere veche i cert a psihiatriei epidemiologice a fost aceea
dintre clasa social i boala psihic. Persoanele aflate n situaie social deza -
vantajoas ar avea o rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dove -
dit de statisticile terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare
au o probabilitate mai ridicat de spitalizare i rmn n spital mult mai mult
timp dect cei din clasa mijlocie (middle class").
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a
descrie dimensiuni diferit e, precum: venit familial, prestigiu ocupaional,
educaie i chiar conceptul marxist de clas".
Cele mai recente lucrri arat c este important s faci asemenea dis -
criminri, mai degrab dect s le combini. Datele sugereaz faptul c veni-
tul - la brbai, i educaia - la femei, nc mai mult dect clasa social, se
coreleaz cu psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilit -
ilor personale de a ctiga, dect venitului fa milial, ceea ce implic faptul c
adversitatea financiar nu este un factor operaional central.
Excesul de probleme de sntate mintal al persoanelor de clas
social inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresan -
te. Problemele stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme
de sntate mintal la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class).
Aceast vulnerabilitate legat de clasa social justific majoritatea asociaiei
dintre clasa social i depresia major, ca i dintre clasa social i suferina
non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selec -
ie sau valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas
i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca mem-
bru al unei clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale
n capacitatea de adaptare (coping), precum i n diferenele de acces la
resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt
dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile indic, de ase -
menea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea la stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente
la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au
mai puini prieteni dect cei din middle class i aceasta contribuie la crete-
rea vulnerabilitii lor.
14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivelu ri de dou ori
mai crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile
raporteaz de 2-3 ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv.
Cele mai multe cercetri au fost fcute pe aceast categorie de boli n ultimii
10 ani, pe dou direcii principale:
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu
perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de
brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n
prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex
i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social;
b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente
de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Studiul femeilor di n mediile defavorizate ale cartierului Camberwell
din Londra a permis s se pun n lumin patru mari factori de vulnerabili -
tate: absena unui raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic
de 11 ani, prezena acas a trei copii mai mici de 14 ani, absena unei munci
remunerate. Conceptul care integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate
este stima de sine.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat
c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, to tui, pentru unele
evenimente acest lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer
mai mult dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei,
divor sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu eveni -
mente care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui
prieten sau al unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n
cadrul reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c
femeia ofer mai mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta
creeaz stres n solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i -ar
extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar
putea justifica o parte semnifica tiv a relaiilor dintre suferin - sex - stres.
15. CONCEPTUL DE CRIZ N MEDICIN I
PSIHOLOGIE
Cuvntul criz vine din limba greac i la origine nsemna a separa",
a examina cu atenie", a trece prin sit", iar n sens simbolic - a judeca",
a decide". Este de remarcat polisemia cuvntului criz" n vechea greac.
De asemenea, este de notat observaia lui Langsley i Yarvis (1977), care
fceau observaia c ideograma chinez corespunztoare cuvntului cri z"
este compus din semnul dezastrului i cel al norocului i ansei, al ocaziei
deosebite, adic criza este momentul n care lucrurile pot lua orice ntorstur.
In sens medical, cuvntul, care n scrierile hipocratice reprezenta momentul
culminant al unei boli (acme), hotra posibilitatea de evoluie pozitiv sau
negativ a unei boli. Tot n medicin, criz" nseamn o evoluie acut, un
acces, un maxim (criz de nervi, criz de tuse, criz apendicular). Caplan
(1960) consider criza necesitatea de ac iune i imposibilitatea de a o face,
unite n acelai moment.
Dup Masson J (1984), criza survine n situaiile de stres psihic atunci
cnd individul sau grupul din care face parte i -au epuizat resursele i capa-
citile de adaptare la o situaie nou. Cr iza are o dinamic pe care unii autori
au ncercat s o stadializeze astfel:
creterea tensiunii i a disconfortului pe msur ce rspunsurile obi -
nuite la stres rmn fr rezultat
apariia tensiunii i anxietii ca urmare a eecurilor n tentativa de
rezolvare a crizei
c schimbarea scopului mecanismelor adaptative care nu se mai adre -
seaz crizei ci urmrilor ei (anxietate, disconfort)
dezorganizri majore cu destructurarea sentimentului de identitate a
individului i creterea numrului de rspunsuri funcionale
n linii mari, crizele pot fi clasificate etiologic n: crize determinate de
un factor traumatic fizic sau psihic i crize legate de diferitele faze ale ciclu -
lui vital.
n sens psihanalitic, deriv dintr -o schimbare economic negativ prin
pierderea unei persoane sau a unei imagini ideale a Eului. Trebuie subliniat
clar c exist o criz cnd obiectul se sustrage subiectului (o pierdere de
obiect impus) sau cnd survine un conflict ntre idealul Eului i Eu adic
atunci cnd n evoluia percepiei realitii Eului apar tensiuni prea mari n
raport cu idealul Eului n funcie de un eveniment revelator", iar transfor -
marea nu se poate face puin cte puin (Haynal A, Samitca DC, 1982).
Crizele vieii (crizele existeniale)
In sens larg, noiunea de criz se refer la un fenomen cu coninut dra -
matic, desemneaz un accident survenit la o persoan n plin sntate apa -
rent (criz anginoas, criz alergic). De asemenea, n psihologie se vorbete
despre criza de adolescen, criza vrstei mijloci i (middle life crises) descriind
o aparent dezordine (Steichen R). Acest autor vorbete de crizele existen -
iale ale adultului vzute ca momente evolutive n raport cu procesul de
mbtrnire. TABELUL 3.
PERIOADA CRITIC CARACTERISTICI
Autonomizare
(18-30 ani)
Desprinderea fa de mediul familial i mediul
formativ-educativ i angajarea social i afectiv
Remodelare
(30-35 ani)
Este marcat de primele deziluzii profesionale, sociale i
afective, conducnd ctre o reevaluare a obiectivelor alese
i noi opiuni
Jumtatea vieii"
(35-45 ani)
Este marcat de conflictul dintre dorina de mplinire i
reducerea posibilitilor de mplinire; percepia limitelor
personale i materiale duce la restrngerea timpului i a
spaiului trit.
Pensionarea
(60-65 ani)
Reorganizarea stilului de via, o reactualizare a
crizei anterioare I cote mai grave
Criza existenial poate fi un moment n care echilibrul existenial este
zdruncinat sau echilibrul preexistent este nlocui t cu unul nou. Echilibrul
semnific o stare relativ stabil pe care o resimte subiectul raportat la cei din
jur. la orizontul socio-cultural. Aceast stare de echilibru este o structur
imaginar care ofer puncte de reper i cu ajutorul creia se definet e Eul.
Aceste momente de destructurare provizorie a Eului i a modului n
care percepem lumea determin resimirea unor angoase i totodat modifi -
carea mecanismelor de aprare n faa acestora.
Autorul vorbete de crize evolutive, de crize psihopatologice i de
stagnare. n cazul crizelor evolutive au loc schimbri concrete n stilul de
via (schimbarea profesiei, a partenerei, a zonei de domiciliu, criza
putnd fi considerat ca o dezinvestire i reinvestire a obiectului. Un astfel
de proces se produce i n registrul imaginarului i al simbolicului.
n cazul crizelor de aspect psihopatologic rezolvarea crizei este blocat
de angoasa psihotic indus de pierderea referinelor unei identiti fragile.
Cile patologice de evitare a crizei sunt de tipul evad rii n delir, drog sau
suicid.
Stagnarea, ca aprare contra crizei, este forma de desfurare care con -
duce cel mai adesea spre medicul generalist prin somatizarea care o nsoe -
te. Subiectul i va atribui eecul i slbiciunea unei boli pe care medicul nu
reuete s-o diagnosticheze sau s-o trateze. Subiectul se aga cu att mai
mult de diferite simptome cu ct explorrile medicale i tratamentele se pre -
lungesc. In faa unei crize existeniale, subiectul poate fugi nainte" - me-
canisme de aprare de tipul supracompensrii (hiperactivitate) sau fugi
napoi" - decompensri, pasivitate
Criza de nervi
Termenul a fost folosit prima oar n 1913 de Bernheim pentru a
deosebi marile crize isterice de crizele isteric e obinuite, isteria vulgar,
nevropatic sau isteroid (Ey H). Spre deosebire de marile crize, crizele de
nervi par s fie imediat motivate i mai explicit desfurate dect marea criz
isteric. Astfel ele au o faz prodromal care este numai schiat pr intr-o
dispoziie psihic particular enervare", exasperare", alterarea strii soma -
tice (sufocri, strangulri, tulburri de mers i echilibru, tulburri de coordo -
nare). Derularea crizei este rapid i se finalizeaz de obicei printr -o explozie
de lacrimi. Agitaia minor cu tremor, senzaia de spasme sau constricii
diverse, senzaia de sincop iminent (care evident nu se va produce nicio -
dat) caracterizeaz acest tablou pe ct de dramatic pe att de banal. Medicul
nu va fi nelat niciodat de aceas t zgomotoas manifestare, cu att mai mult
cu ct poate pune n eviden determinarea ei psihogen (situaia declana -
toare frustrant) sau cnd acest tip de crize se repet.
16. CONFLICTUL
Folosit ntr-o serie larg de accepiuni de ctre psihologie, con ceptul
i schimb coninutul specific dup diversele orientri teoretice, fr ns a fi
privat de principalele sale caracteristici - antagonism, dinamic, disfuncie.
Ca modalitate fundamental de producere a psihogeniilor, conflictul a
reprezentat domeniul de discuie al unora dintre cele mai elaborate teorii.
Freud consider posibil apariia conflictului nevrotic atunci cnd ntre di -
versele pri ale personalitii exist diferene manifeste n ceea ce privete
dorinele. Libidoul, obligat s-i gseasc alte obiecte i ci de satisfacere
dect cele normale, este dezaprobat de o anumit fraciune a personalitii,
care implic acest mod de satisfacere. Din reprimarea tendinelor libidinale,
ca urmare a conflictului psihic, apar ci ocolite, care sunt c ele ale formrii
simptomelor. Pentru Jung, conflictul are loc ntre contient i incontient,
ntre introversiune i extroversiune. Incontientul este vzut ca parte arhaic
a personalitii, refulat din necesitate; c onform unei ordini alogice indivi -
duale, ea poate irupe n partea contient, n condiii de oc. Nevroza este, n
acest sens, o adaptare la lumea inferioar". Teoriile reflexologice afirm
conflictul ntre inhibiie i excitaie ca mecanism generator al nevrozei, prin
supratensionarea care atrage prbuirea nevrotic. Anokhine P afirm c, n
comportamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecina faptului c
o activitate mintal sau o pulsiune inacceptabil sunt reprimate sub influena
circumstanelor", adic a unui sistem de excitaie mai puternic i mai vast,
creat, de obicei, ntr-un timp mai vast. Masserman J susine c atunci cnd,
ntr-un mediu dat, dou sau mai multe motivaii intr n conflict, adic mo -
durile lor obinuite de desfurare s unt parial sau total incompatibile, ten -
siunea cinetic crete i comportamentul devine ezitant, ovitor, inegal i
mediocru adaptat (ca n nevroze) sau substitutiv i excesiv de simbolic (ca n
psihoze). Lewin K descrie patru tipuri de determinare a con flictului, lund
n considerare noiunile de atracie i respingere: atracie -atracie, atracie-
respingere, respingere-respingere, respingere-atracie. Horney K evideniaz,
n determinarea nevrozei, conflictul individ -mediu social. Autoarea afirm
c, dei n cazul oricrui individ apar astfel de conflicte, cu caracter mai mult
sau mai puin tranzitoriu, ele sunt rezolvate raional atta timp ct sunt clar
percepute. n cazul individului nevrozat, rezolvarea conflictului este imposi -
bil, pe de o parte, datorit incapacitii de a percepe elementele conflictului,
iar pe de alt parte, pentru c relaiile sale cu anturajul sunt tulburate din
copilrie. O viziune culturalist" propune Linton R, care consider nevroza
ca un rspuns generalizat, ca unul dintr e sistemele valoare-atitudine ale indi-
vidului, nemprtit de majoritatea membrilor societii respective. Elabo -
rarea unor sisteme ca valoare-atitudine individual i face pe cei care le po -
sed s intre n conflict cu ceilali, prin rspunsuri comporta mentale explicite
inadecvate mediului sociocultural n care trebuie s acioneze. Diferitele
polariti de presupus genez a conflictului duc i la elaborri psihoterapeu -
tice adecvate, foarte deosebite de la o coal la alta.
Conflict i dezvoltarea personalitii
Conflictul are un rol structurant i este necesar dezvoltrii personalitii,
desvririi procesului de separare -individualizare, cu condiia ca el s fie
suportat i s nu fie dramatizat sau s nu se transforme ntr -o stare perma-
nent.
Procesul de individualizare i de autonomizare comport de la nceput
momente de criz care au un rol organizatoric i care modific personalitatea
ntr-o anumit msur. Crizele i conflictele din copilrie depind ntr -o foarte
mare msur de anturaj, de mediu, de relaiile cu familia i cu cei din jur i
i pun foarte puternic amprenta asupra evoluiei ulterioare. Vom ncerca s
stabilim modul n care conflictul influeneaz dezvoltarea personalitii i
rolul important al acestuia n aceast construcie (Jeammet Ph, Reynaud M,
Consoli SM, 1996).
Cnd vorbim despre conflict, vorbim despre conflictul la toate nivelu -
rile personalitii. Exist un conflict n nsi natura investiiilor n care se
gsesc adesea sentimente contradictorii ca dragostea i ura. In acest caz, este
foarte important capacitatea individului de a accepta aceast poziie ambi -
valen sau capacitatea de a suporta coexistena lor. De asemenea, exist un
conflict ntre investiiile externe i investi iile individului uman asupra lui
nsui (narcisism), conflict care se poart de fapt ntre nevoia de dependen,
de dragoste i nevoia de aspiraie spre autonomie. Un alt conflict extrem de
important pentru devenirea personalitii este cel existent ntre cutarea
satisfaciei imediate i exigenele realitii externe i, n fine, conflictul des -
furat n interiorul lumii psihice ntre diferite instane.
Rolul conflictului poate fi att benefic (organizatoric) ct i malefic,
determinnd reacii i rspuns uri dezadaptative. Aceste efecte opuse ale
conflictului depind cel mai mult de contextul afectiv i relaional n care el
se desfoar. Copilul care triete anumite conflicte, dar care face parte
dintr-un mediu pozitiv n care el se simte protejat, susi nut i iubit, va folosi
tendinele sale agresive ca simple unelte pentru obinerea noilor achiziii.
Diferitele tensiuni pe care acesta le triete, din care se nasc tendinele sale
agresive, nu compromit relaionarea cu cei din jur. Copilul care triete ntr-un
mediu ostil, n care nu este iubit, va resimi n permanen o insecuritate
profund ce-1 poate marca toat viaa. Agresivitatea, n acest caz, nu poate fi
folosit n beneficiul lui, iar dragostea, de asemenea, va aciona n detrimen -
tul lui fiind purttoare de riscuri, decepii i suferine.
Din timpul copilriei se contureaz stilul de relaionare cu cei din jur
i se organizeaz exprimrile dorinelor care reprezint baza motivaiilor
ulterioare. Relaiile impregnate de agresivitate nasc relaii de acelai tip.
Situaiile frustrante, aparent foarte banale, pot determina o violen de
neneles pentru ceilali dac nu se raporteaz la experienele trecute.
hui copilului i cel al adolescentului se construiesc n funcie de relaia
cu mama, cu prinii. Astfel se construiete o imagine la care copilul se ren -
toarce innd seama de diferitele funcii ndeplinite de prini: funcia de sa -
tisfacere a nevoilor, funcia de stimulare, funcia de susinere, de nele gere.
Aceast autonomie a aparatului psihic nu va fi niciodat total i adeseori va
depinde de sprijinul exterior. Acest sprijin poate varia i oscila de la o simpl
imagine favorabil persoanei n cauz pn la o susinere care poate consta
ntr-o substituire quasi-complet a funciilor foarte slbite (alimentaie, secu -
rizare etc). O modalitate prin care se pot depi diferite conflicte este identi -
ficarea cu diferite personaje care joac rolul de oglind sau de dedublare.
Acestea pot funciona aparent b ine i fr probleme pn n momentul n
care unul din personajele satelit afecteaz brutal personalitatea. Acest rol
este jucat deseori de un personaj din planul secundar raportat la prini, la un
frate, un profesor, un prieten sau la un idol.
Singura posibilitate de a depi conflictele este elaborarea psihic. Ela -
borarea psihic const n integrarea i n stpnirea excitaiilor care solicit
legtura afectelor cu reprezentrile lor corespunztoare, acestea constituind
un ansamblu coerent i relativ st abil. Cuvntul are un rol determinant: nu -
mind afectele, se d un sens reprezentrilor care le suscit. Verbalizarea ntr -o
relaie are un rol de dramatizare, cuvintele pierzndu -i din puterea lor ma-
gic, iar gndirea se elibereaz. Aceasta este sarcina psihoterapiei: de a faci-,
lita o rememorare i o reactualizare a unor conflicte infantile interiorizate.
Conflict conjugal
Patologia de cuplu, generat de problematica legturii conjugale n
condiiile vieii contemporane n care emanciparea femeii, echil ibrarea
economic a cuplului, schimbarea reperelor culturale, tranziena relaional,
sunt doar cteva din reperele care trebuie amintite. Pentru nelegerea acestei
problematici, Poinso Y presupune cteva postulate:
conflictul conjugal este o patologie de relaie, deci nu poate fi redus
la un singur membru al binomului;
cstoria i patologia ei, precum i alte conduite umane au i deter -
minri n incontient;
fiecare partener pune n scen o dorin care se joac, fr tirea
celuilalt, dar cu acordul su incontient, pe o alt scen, cea a imagi -
narului.
Dinamica legturii conjugale n cursul vieii, adic rennoirea constant
a legturilor reciproce, a fost studiat de Lemaire J care subliniaz existena
urmtoarelor faze:
stabilirea legturii amoroase generate, dup acest autor, de dinamica in -
contientului, la care se adaug aprobarea instanelor contientului";
cea de a doua faz are urmtoarele subetape:
dezinvestirea afectiv a lumii exterioare, cu s uprainvestirea
cuplului;
anularea masiv a oricrei agresiviti reciproce, cu idealizarea
vieii conjugale. Aceast faz prezint un interes particular, deoa -
rece se caracterizeaz printr -o cretere masiv cantitativ i cali -
tativ a schimburilor dintre cei doi parametri. Comunicarea reci -
proc se stabilete la cotele cele mai ridicate;
cea de a treia faz de evoluie (i cea mai lung) este caracterizat
prin reinvestirea afectiv a lumii exterioare, sub toate aspectele, cu
reducerea paralel a suprainvestirii partenerului i cuplului. Aceasta
poate fi urmat de urmtoarele tipuri de evoluie la nivelul microgru -
pului familial:
creterea agresivitii i dezinvestirea partenerului, conducnd la
disocierea cuplului;
sesizarea incontient a fragilitii cuplului i apariia de reacii de
aprare a acestuia n defavoarea fiecrui membru (scderea comu -
nicrilor pentru evitarea crizei, limitarea investigaiilor afective
din afara cuplului atunci cnd ele intereseaz doar unul din parte -
neri - hobby-uri, activitate socio-cultural, prietenii vechi);
parcurgerea unei etape de criz, urmat de ameliorarea, pentru o
perioad important, a interrelaiilor dintre parteneri.
Existena unei patologii a cuplului conjugal, modalitile de dezvoltare
i evoluie a conflictelor conjugale, trebuie bine cunoscute de psihiatru,
acesta putnd veni n contact cu o veritabil patologie de dezvoltare.
Un alt tip de conflict care se afl n centrul literaturii de specialitate
este conflictul conjugal. Conflictul se poate defini ca fiind miza ntr-un joc
n care se ntlnesc la mijloc dou fore opuse. Conflictul conjugal este
ntotdeauna o patologie a relaiilor i nu poate fi niciodat nvinuit un singur
partener. Mariajul i patologia sa, precum i alte conduite umane sunt det er-
minate de incontient. Freud considera c alegerea partenerului se structurea -
z, se bazeaz pe dou moduri: anaclitic - un partener care s nlocuiasc
imaginea printelui de sex opus; narcisiac - un partener care s fie asemntor
persoanei n cauz. Conflictul conjugal este universal i etern i se pare c el
este favorizat de conflictul ntre modelele parentale (patriarhat, protejarea fe -
meii...), care influeneaz la un nivel mai mult sau mai puin incontient
deciziile cuplurilor i modelele moderne, modelele aspiraiilor contiente care
se supun presiunilor socio-economice. Din acest punct de vedere este impor -
tant de a aduce n discuie prerea lui Lemaire J despre femeia actual care
se consider ntr-un fel vinovat de a fi detronat brbatul, mitul acestuia, iar
acesta din urm este deposedat de ficiunea proteciei i singura lui grij este
propria lui virilitate.
Structura cuplului se poate realiza ntr -un mod centrat (investiiile
eseniale sunt numai asupra grupului conjugal) sau ntr -un mod centrifug
(inexistena investiiilor asupra grupului conjugal). Conflictul conjugal i
are originea ntr-o fascinant speculaie (cellalt devine o oglind cu caracte -
risticile sale, cu reaciile violente i cu drago ste pasional) sau ntr-un aban-
don cu prezena sau cu absena unuia dintre parteneri. Aceste dou atitudini
nu sunt caracteristici general valabile, ele putndu -se modela, nuana n
decursul istoriei legturilor conjugale (Gori R, Ponso Y).
17. TRAUM, TRAUMATOLOGIE
Cuvntul trauma nseamn n grecete ran" i, prin analogie, traum
psihic va nsemna o leziune sufleteasc. Aa cum n medicina somatic
unele leziuni apar prin expunerea repetat la un factor patogen atunci cnd
capacitatea de aprare a or ganismului este depit, iar altele prin aciunea
punctual brutal a altui factor, tot aa atunci cnd rezistena sistemului
nostru psihic este depit de evenimente punctuale sau de persistena unor
evenimente cu caracter nefavorabil pot aprea leziuni sufleteti. In opinia lui
Fischer G i Riedesser P (1998), trauma trebuie s fie definit att obiectiv
ct i subiectiv. Trauma nu este o calitate inerent a unui eveniment, dar nici
un eveniment ca atare. Conform autorilor mai sus citai, situaia trau matic
trebuie s fie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea extern,
ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnifi -
caii, ntre trire i comportament".
FIGURA 4.
Modelul ecologic dialectic arat c experiena traumatic care ia na -
tere n sistemul de relaii psihoecologice ale reelei sociale trebuie s fie cer -
cetat ca un proces dinamic al crui moment declanator este legat de situaii
care amenin existena, dar nu permit comportamente adecvate n evitarea
sau stpnirea acestora.
Janet P (1889) poate fi considerat printele primului concept explica -
tiv al legturii dintre traum i simptomele psihopatologice. Astfel, el leag
experiene traumatizante de t ulburrile de memorie i de fenomenul disocia -
tiv. Freud S aduce contribuii importante n ceea ce privete att circumscrie -
rea traumei psihice ct i mecanismele prin care aceasta acioneaz. Expe -
rien traumatic este considerat aceea care aduce n v iaa psihic ntr-un
interval scurt de timp o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau
elaborarea ei n modalitatea normal i obinuit eueaz". Rezultatul acestui
eec este o tulburare energetic durabil. In ceea ce privete aa numita
nevroz traumatic, contribuia lui Freud S se refer, dup Laplanche i
Pontalis (1967), la dou situaii distincte:
a) trauma funcioneaz ca element declanator care dezvluie o struc -
tur nevrotic preexistent
b) trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simpto-
mului.
Contribuii importante n delimitarea ariei de aciune a psihotraumato -
logiei au adus att scoal neofreudian ct i observaiile rezultate din cer -
cetarea stresului. O not special se cuvine pentru lucrrile lui Bowlby J care
ntre anii 1976-1987 scrie lucrri fundamentale privitoare la rolul deprivrii
infantile ca traum.
O abordare din punct de vedere informaional a traumei psihice a fost
realizat de Horowitz M (1979) care consider c situaia traumatic con-
frunt organismul cu o informaie insuportabil n ceea ce privete capacita -
tea de procesare a informaiei. Momentul declanrii situaiei nu las indivi -
dului timpul de a face o selecie categorial a informaiilor i a elabora pla-
nuri eficiente de aciune. Prin faptul c este imposibil de anticipat informaia
traumatic surprinde individul fr schemele necesare pentru categorizarea
i prelucrarea informaiei. Rezolvarea traumei ar nsemna, n acest sens,
restructurarea schemel or existente pn cnd informaia traumatic ar putea
fi procesat i integrat n schemele cognitiv -emoionale ale individului.
TABELUL 4.
FAZELE REACIEI POSTEXPUNERE
(dup Horowitz)
Faza Rspunsul normal Starea patologic
Expozitorie
peritraumatic
ipete, team,
doliu, mnie
Inundarea cu impresii copleitoare,
stare de panic, stare de epuizare
De negare Aprare mpotriva
amintirilor din
situaia traumatic
Comportament extrem de evitare,
folosirea de droguri i medicamente
pentru a evita durerea sufleteasc
Invazia produc-
iilor mnezice
Trirea predominant a amintirilor
i imaginilor mnezice ale traumei
De preela-
borare
Cei afectai se con-
frunt cu evenimentele
traumatice i cu reacia
lor personal
Simptome psihosomatice (senzaii
corporale false) stri de ncremenire
(catatonie)
De concluzie
relativ
Reamintirea situaiei
traumatice n cele mai
importante pri ale
sale fr a se gndi
compulsiv la aceasta
Pierderea speranei de a putea
preelabora i concluziona
experiena traumatic
n viziunea autorului american comportamentele de evitare extinse iau
aspectul odat cu trecerea timpului, unor trsturi fobice de caracter, avnd
drept rezultat tulburarea capacitii de munc i a capacitii de a iub i.
Cteva tipuri de situaii traumatice.
TABELUL 5.
Separaia i abandonul
Abuzul sexual
Traumele copilriei
Rzboiul
Violul
omajul Mai ales atunci cnd este cronic
Boli cu evoluie letal (SIDA, cancer) Bolile cu risc vital
Boli cu ncrctur simbolic negativ major
(infarct miocardic, lues)
Mobbing
Termenul de mobbing se refer la copleirea individului prin numrul
de persoane care l agresioneaz, la o situaie n care presiunea grupului ostil
este extrem de mare i se exercit un t imp ndelungat (minim ase luni -
Leymann H, 1993).
Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic:
- prima faz este caracterizat prin conflicte la locul de munc, care
provoac reacii uoare de stres, tulburri psihosomatice, depresie
uoar; subiectul care este inta atacurilor grupului lupt activ mpo -
triva presiunii psihice sau o poate ndura pasiv. Dac atitudinile ostile
continu pot aprea comportamente extreme de evitare, copleirea
brusc de imagini mnezice, maladii psihosomatice.
- n cea de a doua faz, urmtoarele tulburri pot fi considerate ca o
consecin a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, irita-
bilitate, agresivitate, tulburri de somn, cefalee, tulburri circulatorii,
transpiraii profuze, tulburri cardiace, boli gastrointestinale, stare de
epuizare, distonie neurovegetativ.
- n cea de a treia faz, victimele cad prad unei atitudini depresive i
uneori devin deosebit de agresive. Cverulena lor este considerat de
ctre mobheri (atacatorii) drept cauza confl ictului, iar victima este
culpabilizat, stigmatizat i ostracizat. ntreaga ideaie a victimei
ncepe s se nvrteasc n jurul experienei de mobbing i a jignirilor
suferite prin aceasta, iar, pe termen lung, ind ividul se distaneaz de
ceilali i se izoleaz.
18. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
(PTSD)
Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea
unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.
n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anor -
male, ns cei care se simt incapabili s -i recapete controlul propriei viei i
care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun ar trebui s
ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist:
tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de
incident);
tulburri ale comportamentului alimentar;
gnduri, imagini recurente;
tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat,
sentimente de disperare, lips de sper an, capacitate redus de a
simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales
n situaii care amintesc de traum);
sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur;
tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de
concentrare;
dificulti n luarea deciziilor;
atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat
pentru sigurana acestora;
evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun
fel legtur cu evenimentul stresant
Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de
rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau
mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost
victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic.
Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat.
Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres post -trauma-
tic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelunga te.
Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt victime ale
traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viaa n pericol.
Persoanele care sufer de stres post -traumatic retriesc experiena trau-
matic:
Comaruri, vise terifiante, flashback" -uri ale evenimentului. n pu-
ine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii,
trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile.
Anestezie emoional (amoreal psihic"), anestezie psihic dure -
roas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru
activitile care i fceau n trecut plcere.
Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient
care a fost o dat vi ctim a unui incendiu, vederea unei maini
arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt.
Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, difi -
cultate n concentrare etc.
Criterii de diagnostic
TABELUL 6.
DSM-IV ICD-10
A. Persoana a fost expus unui eveniment trau -
matic n care ambele din cele care urmeaz sunt
prezente: persoana a fost martor sau a fost con -
fruntat cu un eveniment sau evenimente care au
implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea
ori o vtmare serioas sau o periclitare a integri -
tii corporale proprii ori a altora; Rspunsul
persoanei a implicat o fric intens, neputin sau
oroare. Not: la copii, aceasta poate fi exprimat n
schimb printr-un comportament dezorganizat sau
agitat.
B. Evenimentul traumat ic este reexperimentat
persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoa rele
moduri: amintiri stresante recurente i intruzi -ve ale
evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau
percepii. Not: la copiii mici poate surveni un joc
repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte
ale traumei; vise stresante recurente ale
evenimentului.
n general, aceast
tulburare nu va fi
diagnosticat dect dac
exist dovada c a luat
natere n mai puin de 6
luni de la un eveniment
traumatic de o
excepional severitate.
Un diagnostic de
probabil" poate fi ns
pus dac ntrzierea ntre
eveniment i debut a fost
mai lung de 6 luni, n
cazul n care
manifestrile clinice sunt
tipice i nu poate fi fcut
o identificare alternativ
a tulburrii (de ex. un
episod de
DSM-IV ICD-10
Not: la copii pot exista vise terifiante fr un
coninut recognoscibil; aciune i simire ca i cum
evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include
sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii
i episoade disociative de flashback, inclusiv cele
care survin la deteptarea din somn sau cnd este
intoxicat). Not: la copiii mici poate surveni
reconstituirea traumei specifice; detres
psihologic intens la expunerea la stimuli interni
sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un
aspect al evenimentului traumatic; reactivi tate
fiziologic la expunerea la stimuli interni sau
externi care simbolizeaz sau seamn cu un
aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma i paralizia reactivitii generale (care nu
era prezent naintea traumei), dup cum este indi
cat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: efor
turi de a evita gndurile, sentimentele sau conver
saiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri,
activiti sau persoane care deteapt amintiri ale
traumei; incapacitatea de a evoca un aspect
important al traumei; diminuarea marcat a inte
resului sau participrii la activiti semnificative;
sentimentul de detaare sau nstrinare de alii;
gam restrns a afectului (de ex., este incapabil
s aib sentimente de dragoste); sentimentul de
viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier,
s se cstoreasc, s aib copii sau o durat
normal de via).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care
nu erau prezente nainte de traum), dup cum este
indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele:
dificultate de adormire sau de a rmne adormit;
iritabilitate sau accese coleroase; dificu ltate de
concentrare; hipervigilitate; rspunsul de tresrire
exagerat.
anxietate, obsesiv-
compulsiv sau
depresiv), n plus, n
afara existenei
traumei, trebuie s fie
prezent o reamintire
sau o reactivare
repetitiv,
tulburtoare a
evenimentului n
evocri, imaginaie
diurn sau vise. Sunt
adesea prezente o
detaare emoional
evident, amorirea"
sentimentelor i
evitarea stimulilor
care pot trezi reamin-
tirea traumei, dar
acestea nu sunt
eseniale pentru
diagnostic.
Tulburrile vegetative,
tulburrile dispoziiei
i cele comportamen-
tale contribuie toate la
diagnostic, dar nu
sunt de prim
importan. Include:
nevrozele traumatice
DSM-IV ICD-10
E. Durata perturbrii (simptomele de l a criteriile B,
C, D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesio nal sau n alte
domenii importante de funcionare. De specificat
dac: Acut: dac durata simptomelor este de mai
mic de trei luni. Cronic: dac durata simptomelor
este de trei luni sau mai mult. De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survi ne
la cel puUn ase luni dup evenimentul stresor.
Stresul posttraumatic poate fi:
primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentu lui
traumatizant;
secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea
prin mandatar - by proxi) - poate aprea la cei care vin n ajutorul
victimelor unui eveniment traumatizant (medici de d iferite speciali-
ti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pom -
pieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la
faa locului.
principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres
secundar sunt:
expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale
dezastrelor;
sensibilitatea empatic a celor expui;
aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic
de suferinele la care individul asist.
Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv
major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tul -
burarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri.
Exist diferene ntre aspectele clinice al e tulburrii de stres posttrau-
matic la copil fa de adult:
copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redus (ntruct
multe din simptomele afeciunii necesit o exprimare verbal). Apar
spre exemplu tulburri de somn, anxietate, preocuparea pentru sim-
boluri, jocuri care pot sau nu s aib legtur cu trauma, incontinen;
copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau
flashback-uri, ns prezint fenomenul de ngustare a timpului"
(plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le relateaz
n timpul rememorrii) i apariia de semne" (convingerea c au
existat semne prevestitoare ale traumei, precum i credina c eveni -
mente similare pot fi evitate dac respectivul copil este suficie nt de
atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar de
regul la aduli.
Jocul posttraumatic se difereniaz de reconstituirea traumei la adult
prin faptul c este o repetare compulsiv a unor aspecte ale traumei, dar care
nu are tendina de a atenua anxietatea - de ex., o preferin pentru jocurile n
care se Folosesc arme dup expunerea la acest tip de violen (n timp ce
reconstituirea este mult mai flexibil i implic o serie de modificri com -
portamentale - de ex., respectiva persoan poart n permanen o arm).
Simptomatologia tulburrii la adolesceni se aseamn mai mult cu cea
care apare la aduli; reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte
ale traumei n activitile cotidiene) apare n msur mai mare dect joc ul
posttraumatic; de asemenea, adolescenii sunt mai predispui dect adulii
sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive.
n cazul tulburrii de stres posttraumatic la copii:
- Recuperarea este favorizat de discuii cu persoanele din anturaj
despre evenimentul stresant; chiar dac adulii nu pot explica incidentul,
ascultarea a ceea ce copilul are de spus i nu evitarea sau reaciile exagerate
la traum au un efect pozitiv pe termen lung;
- Copiilor trebuie s li se vorbeasc despre principalel e detalii legate
de evenimentul morii, iar discuia trebuie s fie ct mai clar i mai exact
(evident, ntr-un limbaj adecvat vrstei) - de regul, imaginaia celor mici
tinde s umple" golurile, cu distorsionarea adevrului, efectul fiind astfel
defavorabil;
- Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori;
- Recepionarea i procesarea informaiilor se face cu att mai bine cu
ct distana n timp fa de traum este mai mare;
- Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aprea fobia de somn sau
copilul poate deveni extrem de anxios n condiiile n care cei apropiai
dorm);
- Gndirea copilului legat de cauzalitatea evenimentului poate duce la
apariia sentimentelor de vinovie;
- Experienele senzoriale neobinuite (vizuale, auditive sau tactile) pot
s apar frecvent la aceti copii; ei pot susine c au auzit vocea persoanei
decedate sau c au zrit -o n mulime, pe strad. Adesea, viziunile" sunt
interpretate ntr-un context religios (s-a ntors s-mi spun c totul va fi bine
i c va rmne n continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante
pentru copil i nu exist nici un motiv pentru care astfel de triri s fie
mpiedicate. Aceste materializri isterice" sunt nu rareori greit etichetate
ca halucinaii.
TABELUL 7.
ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ETIOPATOGENIEI
PTSD
Pentru a putea funciona corespunztor, individul trebuie s fie
capabil s-i defineasc necesitile, s anticipeze modalitile
de a le asigura i s-i planifice aciunile n acest sens.
Este necesar ca o persoan s dispun (mental) de o gam de
opiuni (care nu conduc neaprat la aciune).
Freud a numit aceast capacitate gndirea ca aciune
experimental". Indivizii traumatizai par s piard aceast
capacitate esenial i au dificulti n a privi n ei nii, n
a-i folosi emoiile n scopul direcionrii aciunilor. n
schimb, lumea lor interioar devine o zon periculoas, iar
ei par s-i foloseasc ntreaga energie pentru a NU gndi,
pentru a NU face planuri. ________________________________ __________
Anxietatea const ntr -un set de rspunsuri implicnd o
combinaie ntre reacii cognitive i emoionale. Aceste
rspunsuri sunt declanate de stimuli identificabili (interni
sau externi).
Frica este un concept multidimensional, implicnd trei
sisteme: comportamentul verbal, motor i activitatea fizio -
logic.
Abordarea
psihanalitic
Abordarea
comportamental
ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ET1OPATOGENIEI PTSD
Nu toi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze
anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispui din punct de
vedere evoluionist s provoace reacii de fric) - ipoteza
este ns contestat de unii autori.
Condiionarea clasic presupune o succesiune temporal
stimul condiionat (SC)-stimul necondiionat (SN); exist
ns i cazuri de condiionare invers (succesiune SN -SC
care declaneaz teama).
ntruct teama nu este o stare unitar", un pacient nu
prezint neaprat acelai grad de distres la nivelul fiecruia
din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea
simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nsoi de
accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata
de ameliorare poate s difere pentru fiecare sistem. ______
Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare
a informaiilor) este esenial n adaptarea la mediu.
Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o
perturbare i la nivel afectiv i comportamental. Corectarea
modificrilor cognitive ameli oreaz manifestrile afective i
comportamentale.
Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces
emoional, iar frica un eveniment cognitiv.
Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o
boal;
Anxietatea poate fi privit i d in punct de vedere
evoluionist, ca strategie de supravieuire (eveniment -
procesare cognitiv => ameninare => anxietate = trire
neplcut => aciune =>dispariia ameninrii => dispariia
anxietii).
La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl percepia
vulnerabilitii - stimulii care evoc trauma reamintesc
individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii,
de a aciona n scopul reducerii ameninrii.
Abordarea
cognitiv
ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD
Factori neuro-
bio-psihologici
Factorul genetic
O importan deosebit o prezint interaciunea ntre
diferitele pri ale SNC responsabile de procesarea i inter -
pretarea informaiilor (amigdal, hipocamp, corp calos, cortex
prefrontal).
Exist studii care demonstreaz prezena de leziuni la acest
nivel n condiii de stres cronic (localizarea i severitatea
depinznd de tipul de stres).
Modificrile neuroendocrine din tulburarea de stres post -
traumatic au un caracter specific. ____________________
Exist o component genetic a tulburrii de stres posttra-
umatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris
un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte
din manifestrile clinice ale afeciunii (rsp unsul de
tresrire" exagerat).
TABELUL 8.
FACTORI CARE CRESC VULNERABILITATEA LA PTSD
existena unei traume n copilrie
alte tulburri psihice
predispoziie genetic
modificri stresante n viaa individului
consum crescut de alcool
Psihoterapia de grup n PTSD
Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de complex.
Ea implic o confruntare a tuturor participanilor cu experiene emoionale
intense, obligndu-i s-i exploreze colurile cele mai ntunecate ale minii i
s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane.
Psihoterapia de grup reprezint terapia de elecie n cazul stresului
posttraumatic.
Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie mpotriva
traumelor - att timp ct reeaua de suport social este intact , indivizii sunt
protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale;
Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului
de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului de siguran,
94
de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a face fa n
mod activ cerinelor de moment care apar n viaa de zi cu zi, fr reactuali -
zri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut;
Dup un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate
stabili cu persoanele care au trit de asemenea experiena respectiv (expe -
rien care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a senti -
mentului apartenenei la o comunitate);
Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns,
pacienii pot deveni capabili s fac fa problemelor care apar n comunit -
ile mai mari;
TABELUL 9.
PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP
stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum
explorarea i validarea percepiilor i emoiilor
nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului,
asupra tririlor din prezent
nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal
Familia poate fi privit ca un sis tem a crui bun funcionare depinde
de funcionarea normal a tuturor componentelor;
Este foarte important pentru toi membrii familiei unui individ s afle
ct mai multe despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o
atitudine corespunzt oare fa de pacient. TABELUL 10.
ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL N PTSD
debut rapid
durata scurt
funcionalitate premorbid bun
existena suportului social
absena abuzului de droguri sau alcool
absena altor tulburri psihice
19. REGULI PENTRU TERAPIA TRAUMEI
(WILSON, 1989)
Regulile fundamentale care trebuie cunoscute de cei implicai n tera -
pia traumei au fost formulate de Wilson JP (1989) citat de Fischer G i
Riedesser P. Acestea ar fi:
1) Acceptarea victimei fr a o judeca (non judgement). Terapeutul nu
va formula n nici un fel aprecieri privitoare la rolul victimei n
propria ei traum i nici nu va face comparaii sau referiri la situaii
asemntoare prin care el nsui a trecut.
2) Intervenia imediat i ajutorul susin procesul de catarsis. Victimele
traumelor au nevoie urgent de ct mai mult ajutor social; psiholo -
gic i economic, pentru a putea restabili un sentiment fundamental
de siguran.
3) Disponibilitatea terapeutului de a se lsa pus I ncercare. Deoarece
victimele traumelor pierd orice ncredere n ajutorul interuman,
nainte de a se confesa unei persoane neutre ele ntreprind o serie de
tatonri care trebuie s hotrasc dac acesta merit ncredere
pentru ajutorul pe care l ofer.
4) Ateptarea de reacii contratransfereniale masive. Terapeuii trau-
mei trebuie s se atepte la reacii sentimentale puternice proprii i
adesea tendine de aciune greu controlabile.
5) n terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legturii.
Transferul va fi vzut ca un proces de reconstruire a relaiilor distru -
se de traum.
6) Acceptarea ipotezei c simptomul de suprancrcare psihotrauma -
tic a fost provocat de evenimentul traumatic. Cu aceast ipotez,
pacientul se poate simi acceptat i se poate lansa n elaborarea
experienei traumatice.
7) Informaia despre natura i dinamica reaciilor traumatice este
parte component a terapiei traumei.
8) Evenimentele traumatice pot s duc I orice vrst I alterri ale
dezvoltrii Eului i identitii. Ele pot urgenta, ncetini, mpiedica
sau ntrerupe procesele normale de dezvoltare, ducnd, spre exem -
plu, la un clivaj ntre identitatea de sine pretraumatic i posttrau -
matic.
9) Negarea, clivajul i formele de disociere a parin mecanismelor de
aprare, care urmeaz unei traume psihice. Toate aceste mecanis
me pot duce la o alterare durabil a personalitii.
10) ncercrile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt rspn -
dite, n cazul sindroamelor de suprasarcin posttr aumatic. Este
absolut normal ca pacienii s ncerce s reduc suprasarcina extre -
m indus de traum prin alcool sau alte droguri, pentru a menine
starea de extrem excitaie a sistemului nervos autonom n limite
suportabile. Persoanele specializate n terapia traumei trebuie s
neleag aceste fenomene, dei tratamentul prin alcool sau droguri
interfereaz cu planul de tratament al terapiei. n elaborarea trau -
mei nu recomand utilizarea excesiva a tranchilizantelor.
11) Transformarea cu succes a experien ei traumatice poate avea
drept consecin dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter.
12) Angajamentul social i vorbitul despre traum favorizeaz
procesul de vindecare. Rezultatele cercetrilor au artat c proce -
sul de vindecare poate fi ameliorat de creterea capacitii de a
vorbi despre cele trite, de a-i reprezenta propriile sentimente i
chiar o angajare social a celor traumatizai pentru prevenia trau -
matizrii i pentru ajutorarea altor persoane traumatizate.
13) Transformarea traumei este un p roces de durata vieii. Indicarea
liniilor de legtur ntre situaia experienei actuale i trauma din
trecut este un proces terapeutic care i poate ajuta pe supravieuitorii
traumelor s relativizeze situaia prezent i s i regseasc echi -
librul psihic.
n afar de temele menionate mai sus, pentru pacienii traumatizai
este important sportul sau activitatea fizic, pentru demontarea reaciei fizio -
logice de stres.
Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depirea traumatizrii,
dar numai atunci cnd structura familiei este favorabil.
Ochberg (1984) descrie experiene pozitive cu grupuri de auto -ajuto-
rare diadice. Aici, vechii pacieni traumatizai, care s -au stabilizat bine n
urma unei psihoterapii i ajut pe noii afectai n stpnirea pr oblemelor lor
de via.
Capitolul 4
ADAPTARE, STRES I
PERSONALITATE
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede c l tie este
de neneles."
Jean Fourastie
1. Despre conceptul de adaptare
2. Despre starea de sntate i adaptare
3. Conceptul de stres
4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
5. Personalitatea i ciclurile vieii
6. Etapele ciclului vieii
7. Teren premorbid i vrst
8. Sensul personal al vieii" (Jung CG)
9. Contiina identitii personale
10. Boal i personalitate
11. Personalitate i adaptare
12. Mecanisme de aprare
13. O abordare cognitiv a mecanismelor de aprare
14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal
15. Interaciune social i mecanisme de aprare
16. Resursele sociale
17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de persona-
litate internat
18. Personalitatea medicului i diagnosticul
1. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE
Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de
sntate este urmarea unei revoluii n teorie i practic, ce constituie p remize
ale unei schimbri radicale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a
strii de sntate i boal.
n centrul acestei revoluii stau comportamentul uman i determinrile
sale din cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nel egerea etio-
logiei, tratamentului i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai
substraturilor biologice. Aceast revoluie ncurajeaz dezvoltarea i crete -
rea multor noi specialiti subdisciplinare, incluznd psihologia strii de s -
ntate, psihologia medical, comportamentul medical.
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu aten -
ie special de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub
acest unghi, considerat de muli revoluionar, adaptarea a ap rut ca una
dintre cele mai importante teme de investigaie.
Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate
tipurile de reacii ntlnite la om, dup cum poate fi identificat chiar i n
secvenele constitutive ale unor subsisteme p sihice ale personalitii. n acest
sens, este cazul s consemnm opinia marelui psiholog Piaget J, pentru care
legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i
acomodarea, ambele cu evidente implicaii adaptative. Pentru Piaget J adap-
tarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echi -
libru al schimburilor dintre subiect i obiecte".
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit
la reducerea stresorilor i stresului asociat un ei boli. ntr-o scurt perioad de
timp, conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii
comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre ma -
nagementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient .
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost
folosit prioritar de cercettori, iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeci i cinci
de apariii au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973
este cel al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei
i cercetrii medicale (Schener, 1987).
Adaptare, stres i personalitate 99
Este de consemnat, de asemenea, c lucrarea: Manua lul de statistic
i diagnostic al tulburrilor mintale" (DSM-III) a Asociaiei Americane de
Psihiatrie, publicat n 1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca
Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare
atenie n literatura de cercetare psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publica -
iilor despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem.
Popularitatea acestui concept sugereaz c a devenit una dintre ce le mai
puternice constructe din psihologia contemporan. Aceste apariii s -au semna-
lat nu numai n Statele Unite i Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler,
Brom, Defares, 1992).
Schener (1987) trece n revist mai mult de 100 de articole privind
adaptarea ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de spe -
cialitate (adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres, prin mecanisme de
adaptare mature, ca o cheie a supravieuirii, este recunoscut de George
Villant (1987) care scrie Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne
ucide, dar adaptarea eficient I stres ne permite s trim ".
Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practic ieni
s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare dect
de eec, despre sntate dect despre starea de boal.
n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nele -
gere i preocupare pentru sntate, tratamen t i prevenirea bolilor.
Termenul din limba englez - coping (adaptare) - a face fa unei
situaii" i afl originea n vechiul grecesc kolaphos", care nseamn a lovi".
La nceput, acesta nsemna a se ntlni", a se ciocni de", a se lovi de". Azi,
nelesurile iniiale au evoluat ntr -o definiie care implic sensul primar, dar
la care se adaug noi conotaii. (Ex.: Dicionarul Webster" - 1979 definete
copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul" sau n termeni echivaleni
a fi mai mult dect").
Credem c este util trecerea n revist a sensurilor care s -au atribuit
adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat
i dezvoltat conceptul:
1. Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost
ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adap -
tarea include elementul mijloc-scop n procesul activitii" (Murphy, 1962).
2. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i mo torii pe care
o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic,
integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa
la limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970).
3. Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de compor-
tament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la cir -
cumstanele care induc stresul" (Mc.Gath, 1970).
4. Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient
folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor,
fr s le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973).
5. Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern
care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoi onale"
(Pearlin i Schooler, 1978).
6. Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii
le fac i anume: eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe,
asumndu-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978).
7. Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea
psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe
i conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz
resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978).
8. Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental,
fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe i con -
flictele care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980).
9. Adaptarea se refer la comportamentul care protejeaz oamenii de
neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac" (Rodin,
1980).
10. Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocni re
la care oamenii, odat ajuni, folosesc resursele interne i externe pentru a
reui s echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan, 1982).
11. Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i
comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a admi -
nistra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea
resurselor persoanei" (Folkman i Lazarus, 1984).
12. Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt
contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele
anticiprii sau tririi unor situaii str esante (Stone i Neale, 1984).
13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau
incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele
lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986).
Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:
folosirea resurselor;
gndire i/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i
rezolvarea eficient a problemelor;
variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adap -
trii care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea
este promovarea creterii i dezvoltrii uma ne prin utilizarea activ a re-
surselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i preveni -
rea stresului generat de condiii externe/interne".
Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre
organism a resurselor de care dispune. Ea subliniaz rolul important al
funciilor de adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c
abilitile i capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n
rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se
confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i
evoluia individului i a grupului.
Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile
fundamentale ale acesteia (aceea de a se adapta morfologic i funcional la
caracteristicile mediului filo- i ontogenetic) adaptarea este una dintre laturile
cele mai specifice ale personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reacii -
lor prin care un individ i ajusteaz structura sau comp ortamentul pentru a
putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor
experiene noi" (Sutter). Procesul de adaptare este, n cazul fiinei umane,
biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n
dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea
uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposfe -
rei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integra re
i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale,
precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. In
acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui
n funcionare. n 1907, Selye H introduce termenul de sin drom de adaptare
n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care orga-
nismul rspunde la o aciune agresiv - stres.
Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr -o relaie
simultan i reciproc cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi
factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei.
Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i
schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).
Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero i
Gordon (1972) au fost primii cercettori care au propus interaciunea stres-
adaptare ca un model psihopatologic n care interaciunea simultan orga-
nism-mediu extern a fost considerat ca generator de patternuri de tulburare
i reglare.
Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce
privete modele simptomatice i capacitatea de rezisten la stres:
- fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme inde -
pendente;
- comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane
a omului cu mediul;
- organismul nu exist separat de mediu, iar comportamentul nu este
independent n interaciunea organism-mediu;
- mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite cate-
gorii i de cerinele cognitiv-emoionale.
Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat
n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei
aceasta nu mai este n legtur direct cu semnificaia iniial, urmeaz, n
l i ni i mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare.
Campbell J arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu
ntregul su echipament, cu echilibrul si dificultile sale interioare, cu
experiena din trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta I viaa pe care
este chemat s o triasc" reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al
psihiatrului. Pentru acesta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia
total" rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se
realizeaz.
Meyer A va defini boala mintal ca fiind o adaptare greit, insuficien -
t sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd
inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regre -
sia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare
la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus.
Starobinski J descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenia -
litate: urmrind patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca
fir al Ariadnei n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n re acii, ntre rs-
puns i stimul nu exist nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect
ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i
pentru dezvoltri, n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiu -
nea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate.
Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la proble -
mele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului
..n afara jocului". Dup Enchescu C, nevrozele ar aprea ca un conflict
ntre aciunea practic i rezultatele acesteia.
FIGURA 1.
n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre
adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patopla stic. Exagerrile
n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihia -
trilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din
deceniile 4-6 ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect i nu o
cauz a bolii.
Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor
un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i al bolilor.
Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i
alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de
sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii
umane.
2. DESPRE STAREA DE SNTATE I ADAPTARE
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou deca de poate fi pri-
vit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n defini -
rea strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a
durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe
tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o
stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu nea -
prat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c
starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo -
nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i
a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de snta te i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978),
adaptarea ne protejeaz prin:
1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care
s se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite contro -
labile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii
sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet
adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii
pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a
bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate
astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din
acest unghi, conceptul de adapta re ofer medicilor i cercettorilor o ans
de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care de cele mai
multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin
evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu pre -
supune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamen -
tale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei
simple reacii sau a unei operaii complexe este de o impo rtan fundamen-
tal pentru nsi existena fizic a persoanei.
3. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de
lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a ca -
drului teoretic al rel aiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern com-
portamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru
a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale
cu condiiile interne i biochimice as ociate cu etiologia, factorii favorizani,
declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de stres" i adaptare",
aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a
popularitii acestor dou variabile. Resursele biol ogice sunt folosite de ctre
organism n rspunsul la stres, aa cum noteaz curent autorii definiiilor
adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de sntate a societii
contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra comportame nte-
lor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune
n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca
un reflex, dect ntr-o manier deliberat.
FIGURA 2.
dup Rutner T, 2002
Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniial o aciune de
suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o
reacie de adaptare nespecific a organismul ui fa de agresiunea care-i ame-
nina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formu -
leaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus
prinir-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecif ice
induse astfel ntr-un sistem biologic." Selye H a privit stresul din punct de
vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea si corpul sunt
unul si acelai lucru". Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres
implic att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).
ROLUL STRESULUI N DETERMINAREA ATACULUI DE PANIC
FIGURA 3.
Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar
noiunea de agent agresor sau stresor i s -a fcut extensia ctre aa
numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare
cea dat de Fraisse P (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale
individului care nu i gsesc soluia". Agenii stresori capabili s declaneze
un stres psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psi -
hici, din aceast cauz putndu-se departaja dou tipuri de ageni stresori: -
cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din
aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho -
traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt repre -
zentai de cei cu coninut noional -ideativ, recepionai de subiect ca
reprezentnd indiciul unor situaii amenintoare actuale" sau n
perspectiv" pentru indivizii agresionai.
- cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou ca -
zuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i
cu o intensitate crescut sau n c azul cnd au o semnificaie pentru
subiect. Parametrii de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentani
de durat, n funcie de atribute precum noutatea" i bruscheea" cu
care se acioneaz.
Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare a stresului, realizat
n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stre -
sului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson,
n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabi -
litate-neexpectabilitate i controlabilitate -necontrolabilitate; rspndirea ge -
neral a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit".
Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n
conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe
mari, notate de le A la H.
Grupa A - Stresul excepional sau catastrofic - se refer la stresuri
masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din coti -
dian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe
oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti
naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); acciden -
te colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual,
tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia
ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i
neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, se -
chele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic.
Grupa B - Stresurile vieii - include stresuri concordante sau necon -
tradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau
mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr -o msur variabil. Include
ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte - pierderi reale (cunotine, rude), pierderi
simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3)stresuri cu post -efecte
prelungite - pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materi ale majore;
4) stresuri cu aciune prelungit -suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte
cronice; 5) stri stresante -stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav;
stresul existenei n condiii precare fi nanciare i/sau de mediu; 6) stresuri legate
de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via.
Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri
patologice ale personalitii.
Grupa C - Stresuri care decurg din desfurarea neobi nuit a unor acte
de via obinuite.
Grupa D - Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu
grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau
fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rez istenei sau lipsei de
rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare.
Grupa E - Stresul endemic - stresul general i impersonal constituit de
vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect
un rol de fond.
Grupa El - Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include
stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce
implic risc individual.
Grupa E2 - Stresurile condiionate de vulnerabiliti individ uale
particulare: a) stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul de terminat
de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel conse cutiv tulburrii de
control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epi lepsie; b)
stresul consecinelor unor acte psihotice (tiri crepusculare, confuzie,
comportament delirant -halucinator n psihoze majore); c) stresul amintirilor,
determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d) stresul
srbtorilor ce evideniaz subiectului singu rtatea ori inadecvarea vieii pe care o
duce; e) stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care
modific vulnerabilitatea.
Grupa F - Stresurile speciale - sunt stresuri ce se constituie ca at are, prin
vulnerabiliti i/sau expuneri particulare.
Grupa G - Stresul experimental - nu are, de regul, urmri patologice
durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la volun tari,
stresuri scurte i strict limitate ca intensit ate i gam de coninuturi.
Grupa H - Stresul situaiilor extremale - este stresul experimental sau
natural, indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii
intens nefavorabile vieii omului.
Pentru Golu M, stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i
disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor tre -
buine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Iamandescu
IB afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este rezultatul
unui agresiuni recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care ar
fi o reacie de nsoire sau de contientizare a unui stres fizic sau biologic
creia i se acord o semnificaie amenintoare sa u de alt natur. Huber W
(1992) afirm c natura obiectiv a stresorului este mai puin important
pentru sntate ca evaluarea subiectiv pe care o persoan i -o d.
Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan
drept negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult
mai stresant de ctre aceasta. Kanner i colab. (1981) au demonstrat c stre-
sorii minori, dar care acioneaz continuu au acelai efect cu evenimentele
cu semnificaie stresant major care se petrec punctual.
Stresul psihic antreneaz, ca orice alt stresor, o participare complex a
ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale: psyche i soma. Inter -
reaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost
schematizate de Iamandescu IB (1995) (figura 4).
Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c
patternurile de adaptare se pot divide ntr -o categorie de stresori preventivi
i o categorie de stresori combativi.
Formula lor include patru tipuri:
1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii;
2. adaptarea nivelului cererii;
3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale,
4. descoperirea resurselor adaptrii.
Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri:
1. manifestarea stresului;
2. stpnirea resurselor;
3. atacarea stresorilor;
4. tolerarea stresorilor;
5. scderea iritabilitii.
Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni
independente:
1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau
evitnd stresorii);
2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cog -
nitiv sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia);
3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor);
4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau supor tul
social).
FIGURA 4.
Stresul este incriminat ca fiind unul dintre factorii cei mai importani
n patogeneza tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii,
factorul stres" aprut chiar n mica copilrie poate avea efecte pe termen
lung, contribuind la depresia adultului. Este interesant faptul c psihanaliza
a subliniat nc la nceputul secolului XX rolul experienelor precoce de
via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat c abuzul fizic
sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea precoce de
acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i
identificai adesea n anamnezele depresivilor maj ori.
FIGURA 5.
Stresul psihic acul poate induce, prin numeroasele transformri fizio -
logice pe care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu
grad diferit de pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a
efectelor stresului psihic acut depinde, din punct de vedere psihologic, de
diversitatea i plasticitatea mecanismelor de adaptare la mediu pe care le
folosete individul. O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete
pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le dep -
easc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.
ncercnd s sintetizeze evenimentele de via, care pot deveni stresori,
Lzrescu M (2002) delimiteaz urmtoarele situaii:
TABELUL 1.
Psihotrauma Eveniment secvenial care impresioneaz intens
persoana
Schimbri existeniale
semnificative
Schimbare care necesit un efort readaptativ
(responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare)
Eecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este
angajat (stagnare, interioritate)
Frustrarea Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pre -
tenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic)
Conflictul interpersonal
trenant
Stare de tensiune i confl ict constant cu persoane
angrenate n structuri sociale bine definite (familie,
colegi de munc sau de locuin)
Epuizarea prin
suprasolicitare
Program de munc excesiv, n special dac nu este
urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil
particular de via)
Lipsa de perspectiv
vital
Situaii nefavorabile din care subiectul nu are
nici o perspectiv de a iei
Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi
contient sau precontient)
Crizele existeniale sau
de contiin
Perioadele critice se refer la personogenez i
ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual
nvrile patologice Mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul
vieii
Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel E S
care a ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant, pe o scal
ponderat de la 0 la 20.
Precum n cazul altor instrumente de evaluare i ponderile acordate n
aceast scal, ct i semnificaia scorurilor globale r mn legate de subiecti -
vitatea investigatorului i de o serie de neclariti metodologice.
TABELUL 2.
LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL
1. Decesul unui copil 19.33
2. Decesul unuia dintre soi 18.76
3. Detenia 17.60
4. Decesul unui membru al familiei 17.21
5. Infidelitatea unuia dintre soi 16.78
6. Probleme financiare majore 16.57
7. Falimentul 16.46
8. Concedierea 16.45
9. Avortul 16.34
10. Divorul 15.93
11. Separarea conjugal cu disput 15.93
12. Probleme minore cu justiia 15.79
13. Sarcin nedorit 15.57
14. Boal grav a unui membru al familiei 15.30
15. omajul 15.26
16. Decesul unui prieten apropiat 15.18
17. Degradarea statutului social 15.05
18. Maladie personal serioas 14.61
19. nceputul unei relaii extraconjugale 14.09
20. Pierdere important 14.07
21. Proces 13.78
22. Eec la un examen important 13.52
23. Cstoria nedorit a unui copil 13.24
24. Ruperea logodnei 13.23
25. Dispute conjugale 13.02
26. Disputa cu un membru al f amiliei biologice 12.83
27. Disput cu logodnicul (a) 12.66
28. mprumut important 12.64
29. Plecarea fiului n armat 12.32
30. Dispute cu^eful sau colegii 12.21
31. Dispute cu un membru al familiei prin alian 12.11
32. Emigrarea 11.37
33. Menopauza 11.02
34. Probleme financiare minore 10.91
LISTA EVENIMENIAL DUPPAYKEL
35. Separarea de o persoan important 10.68
36. Pregtirea pentru un examen important 10.44
37. Separarea conjugal fr disput 10.33
38. Schimbarea orarului de la serviciu 9.96
39. O nou persoan n cmin 9.71
40. Ieirea la pensie 9.33
41. Schimbarea condiiilor de lucru 9.23
42. Schimbarea serviciului 8.84
43. Sfritul unei relaii stabile 8.80
44. Schimbarea domiciliului ntr -o alt localitate 8.52
45. Schimbarea colii 8.15
46. Oprirea colarizrii 7.61
47. Plecarea unui copil de acas 7.20
48. Reconciliere conjugal 6.95
49. nclcri minore ale legii 6.05
50. Naterea (pentru mam) 5.91
51. nceputul sarcinii 5.67
52. Cstoria 5.61
53. Promovarea 5.39
54. Boal personal minor 5.20
55. Schimbarea domiciliului n acelai ora 5.14
56. Naterea (pentru tat) 5.13
57. nceputul studiilor 5.09
58. Logodna copiilor 4.53
59. Logodna 3.70
60. Planificarea unei sarcini 3.56
61. Cstoria dorit unui copil 2.94
4. TRSTURI DE PERSONALITATE N
DETERMINAREA BOLILOR
Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme difi -
culti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii,
iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersec -
ie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cu -
noatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema
performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este jus -
tificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c
omul reprezint valoarea suprem pentru om.
Intre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care
nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras care spu-
nea c omul este msura tuturor lucruril or, se nate nelinititoarea ntrebare -
cum s evaluezi ceva care nu este msurabil?
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric,
pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu mo -
delul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rs -
puns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumu -
lui informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin
care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare,
sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra perso -
nalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare
consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice
definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate
descrie dect prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie pro -
prie;
- este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr -un mediu de
dezvoltare precizabil din punct de vedere socio -cultural;
- dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c a bordarea acestor puncte de referin
difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se
aplic n cadrul personalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere, c pentru o ordonare axiologic
trebuie s preexiste o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom
trece n revist principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urm -
rind n principal aspectul structural, aspectul dinamic i genetic puse n evi -
den de acestea, situate la interferena medicinii cu psihologia.
Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele
psihologice prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psiho -
fiziologiei. Analiznd rolul structurant al mediului n constitu irea personali-
tii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria
nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul elaboreaz conform lui
Dollard i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul -rspuns. Ei consider
ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o
legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul
dezvoltrii ar fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de
ctre pulsiuni; acestea furnizeaz energia necesar activitii fr s fie de -
terminate de un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale.
Dezvoltarea personalitii este vzut, de aceste te orii, ca o modificare
a reflexelor specifice prin nvare; elementele caracteristice ale nvrii ar
fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau recompensa.
Dezvoltarea psihologic se supune, printre altele, legilor extinciei
(absena ntririi duce la dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea
unor rspunsuri la semne asemntoare cu semnul iniial).
Folosirea limbajului, ca vector al nvrii, leag personalitatea indivi -
dual de factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii pre -
coce i al frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satis -
faciei i a noiunii de conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern,
ntr-o situaie frustrant secundar.
Teorii psihodinamice - psihanalitice, care analizeaz personalitatea
ca o istorie a devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal
a individului, coerent n dinamica ei.
n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mpr-
it n trei instane:
ld-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor eredi -
tare i al energiei pulsionale.
Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i pro-
ceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup prin -
cipiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este
o instan mediatoare care armonizeaz influenele contradictorii ale Id -ului
i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei care -i con-
sider periculoi pentru unitatea persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului:
interdicii, ierarhii de valori, exigene, care -1 fac elementul centralizator al
personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic,
sisteme de valori, interdicii, rmnnd totui n parte incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie, a
energiei ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect - asigu-
rnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego -ului, care-i utili-
zeaz energia pentru controlul Id-ului i Superego-ului, adic pentru ndepli -
nirea funciei sale de stingere a conflicte lor, este asigurat i de o serie de
mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele
conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia, proiec -
ia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teo rie, evoluia
personalitii este vzut ca stadial, ntr -o evoluie numit libidinal, cons -
tnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic -anal, stadiul falie, pe-
rioada de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale
crei caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan dimi -
nuat) evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de
funcionare.
Teoriile sociale - consider c mediul social i cultural sunt factorii
predominani ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de
observaiile comparative ale interaciunii dintre om i societate (studii pe ge -
meni, studiile performanelor de grup, studiul unor grupuri etnice, sociale),
autorii acestor teorii ncearc s evide nieze i s cuantifice ntr -o oarecare
msur influenele socio-culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico -
morali, microsociologici i -ar pune amprenta comun pe toi membrii unei
culturi, sub forma unei personaliti de baz (Kardiner A).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea;
- sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare);
- un sistem comun de credine, ritualuri, mituri.
Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina
de securizare a individului n interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz" se face pri n
identificarea treptat cu modelele grupului.
Teoriile moderne asupra personalitii prsesc, n primul rnd, viziu -
nea static asupra personalitii ncercnd s o explice prin structurile ei active.
Ele abandoneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant acordnd
personalitii un caracter de sistem biopsihosocial.
Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr
ereditate natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare.
n ceea ce privete primul factor - cel ereditar - nu se poate vorbi de o
motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i
copii sunt rezultatul influenei durabile contiente sau incontiente). Exist
ns i predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n
diferite direcii.
Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin con -
tactele personale: n familie, coal, colectiviti diverse sau indirect; prin
massmedia. Linton A susine, pe bun dreptate, c din punct de vedere al indi-
vidului, cultura societii n care se integreaz constituie ereditatea lui socia -
l. Prghia de aciune a mediului asupra formrii personalitii este educaia.
n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien
uman pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare ci
le modific pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este
numai o acumulare, ci mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i
perspectivelor. Dezvoltarea psihic poate fi privit ca pe o alternan tempo -
rar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade de criz caracterizate de
modificri profunde.
Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de
unicitatea ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desem-
neaz o organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi
aleindividului plenar dezvoltat i integrat" (Pamfil E, Ogodescu D).
Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de
imagine, ni se pare logic i ntemeiat deoarece personalitatea este structura
de rezisten longitudinal a vieii psihice, actualizat n seciune transversa -
l de contiin.
Dup Compton BR, Galaway B (Social Work Processes)
FIGURA6
Lzrescu M consider persoana uman ca infinit i insondabil pn
la capt, att n esena ct i n concreteea ei. Cu toate acestea aceasta, ea
poate fi circumscris folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri
funcionale organizate. Din aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia
analizeaz i comenteaz arhitectonica acestui sistem.
coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca pe un
macrosistem al invarianilor informaionali i operaionali, ex primat constant
prin conduit i caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P). Noiunea
de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i individua -
lizat a nsuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului, repre-
zentnd sinteza particularitilor psiho-individuale n baza creia ne manifes -
tm specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A descrie, sub
aspect structural-dinamic i acionai, urmtoarele componente psihi ce interne
ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cog -
nitiv, structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului, etc.); latura dina-
mic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv
(trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau
instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaional
(trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a
individului.
Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri - de totalitate, de
transformare i de reglaj (Piaget J, 1973), structura personalitii i le defi -
nete specific n nsi determinarea individual.
Totalitatea - nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petre-
cndu-se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi
unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele sale -biosomatic,
psihic, sociocultural.
Prin nsuirea sa de totalitate, personalitatea este un holon (Koestler
A), adic este mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte
care o constituie.
Transformarea - personalitatea este ntr -o continu i necesar trans -
formare, lucru pe care nc Jaspers 1-a definit ca dezvoltare a personalitii".
Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute
dect ca nivele dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai inte -
grat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri"
(Ey H).
Personalitatea i pstreaz n acest fel, n transformarea ei, caracteris -
ticile fundamentale, iar istoria organismului psihic conine i nfoar"
istoriile anterioare, desfurndu-se ea nsi ca o istorie continu.
Reglajul - n dezvoltarea sa, personalitatea este supu s n permanen
unei continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea
entelechiei" (Aristotel) ci i sub influena mediului cu care este n perma -
nent confruntare.
Personalitatea se autoconstruiete, se auto formeaz, dar are i capaci-
tatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividuali -
zrii sale, ct i n cel al unei tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o
veritabil unicitate n libertatea de fiinare.
Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai
complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem ,.adic
o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin
funcionri fenomenologice" (Drgnescu M, 1984). n acest sens, persona-
litatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale,
raportndu-se n sens valoric la ceilali oameni i existena uman, cptnd
contiin moral.
Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex,
subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent inlerrelaie i
ntreptrundere.
Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza
complexitii pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cu-
tarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere.
Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s
diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de varia-
bile.
Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste tr-
sturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii.
Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reacti -
vitate, la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii
psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare
care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta
constitutiv-organic a personalitii.
Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mar e msur,
ereditare (Allport G). O serie de autori consider temperamentul ca o latur
dinamico-energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a
caracterului (Ananiev) sau premiza morfofuncional a aptitudinilor (Tepov).
Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biolo-
gici (n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai
un aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).
5. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII
O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i
a influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei
credem c este util nu doar n nelegerea modului n care personalit atea se
dezvolt ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate psihopatolo-
gic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau
de psihoze reactive.
Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul perso nali-
tii; i ne vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeo -
sebi la modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi
sau mai noi, de adaptare la solicitrile n permanent schimbare din mediul
social, cu raportare la modul n care personalitatea a reuit s -i rezolve
crizele specifice fiecrei etape de dezvoltare, parcurse pn la momentul
analizei psihopatologiei reactive survenite.
Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existenei
unei corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n con-
diiile transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dez-
voltrii psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume n
mod specific cu crizele" din evoluia ciclului vieii din concepia epigene-
tic a lui Erikson E, ca i din alte teorii ale ciclului vieii.
Termenul de ciclu al vieii, life cycle", s-a nscut din necesitatea
cercettorilor de a reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al
vieii nseamn a ntreprinde o cltorie de la natere pn la moarte, esen -
ial pentru nelegerea complexitilor comportamentului uman; infinit din
punct de vedere cultural i cu infinite variaii individuale, ciclul vieii are
ntotdeauna aceleai secvene, demonstrnd c exist o ordine n cursul vieii
umane, n ciuda faptului c viaa fiecrei persoane este unic. Aceast sec-
ven este o invariabil care apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia,
chiar dac nu toate etapele sunt complete i acesta este principiul fundamen-
tal al tuturor teoriilor privind ciclurile vieii.
O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pen-
tru prima dat de Erikson E, care susine c fiecare etap din ciclul vieii
este caracterizat de evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod
satisfctor, pentru ca dezvoltarea s se realizeze ntr -o manier continu i
lin. n eventualitatea unei nereuite n rezolvarea crizei specifice unei peri -
oade de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dez -
voltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emo -
ional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana.
Fiecare etap de dezvoltare din ciclul vieii are o caracteristic domi -
nant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de
etapele anterioare ct i de cele ce o vor urma.
Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului
trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i
diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexis -
tnd un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: eta -
p, stadiu, er, interval, epoc etc.
Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau
n aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele indivi -
duale folosesc elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, teh -
nici adaptative, mecanisme de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol,
comportamentul social, stilul cognitiv.
Freud S rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n funda -
mentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n
1915, el a introdus o schem de dezvoltare, concentrat asupra perioadei
copilriei i organizat n jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui
Freud S, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund schimbrilor succesive
n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului, asociate de
obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea,
el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le -a clasificat astfel:
faza oral (de la natere pn la 1 an);
faza anal (de la 1 an la 3 ani);
faza falic (de la 3 ani la 5 ani).
Peste 5 ani, Freud S vorbete despre faza latent, care se ntinde pn
la pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va
reactiva la pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud S a fost aceea c evoluia satis-
fctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru
funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimen -
tele care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen.
Reprezentanii colilor post -freudiene au modificat sau au construit noi
teorii pe fundalul concepiilor clasice, adernd la ideea lui Freud S de foca-
lizare asupra energiei sexuale, ca fiind elementul esenial de dist incie ntre
stadiile de dezvoltare. Ii vom meniona n mod special aici pe Abraham K
i Klein M, a cror premiz de baz a fost aceea c procesele interne sunt
determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint astfel
forele dinamice ale ciclului vieii.
Jung CG, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol
important n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a
susinut de asemenea, c dezvoltarea personalitii se realizeaz de -a lungul
ntregii viei i c ea nu este ferm determinat numai de experienele din
timpul copilriei timpurii.
Sullivan HS avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este
n mare msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de inte -
raciunile sociale. Modelul su privind ciclul vieii susine c fiecare faz de
dezvoltare este marcat de o nevoie de interaciune cu anumite persoane;
calitatea acestei interaciuni va influena dezvoltarea ulterioar a personali -
tii persoanei.
Mahler M a adus i ea contribuii remarcabile la teoria dezvoltrii
personalitii, studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris
procesul de separare-individuaie care rezult din sentimentul subiectiv al
persoanei de separare de lumea din jur. Faza de d ezvoltare separare-indivi-
duaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de via i se ncheie la vrsta de 3 ani.
Mahler M a delimitat patru subfaze ale procesului de separare -individuaie:
Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte
obiecte.
Perioada practic. La nceputul acestei faze, copilul i descoper
capacitatea de separare fizic de mama sa, inndu -se i crndu-se, dar are
nc nevoie de prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran).
Sfritul fazei est e marcat de micarea liber, pe vertical (de la 7-10 luni
pn la 15-16 luni).
Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc
cu el noile experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste
matern (de la 16 luni la 25 de luni).
Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea
unui anume grad de constan obiectual (de la 26 de luni la 36 de luni).
Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici
legate de mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii.
Astfel, Piaget J a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul
dezvoltrii cognitive. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucida -
rea dezvoltrii proceselor gndiri i.
El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual:
senzorio-motorie, de la natere pn la 2 ani;
preoperationala, de la 2 ani la 7 ani;
perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani;
perioada operaiilor formale, de la 11 ani pn la vrsta adult,
inclusiv.
Un studiu interesant a fost fcut de Levinson D i colab. (Univ. Yale).
Acest studiu a ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii
masculine n perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l -au determinat pe
Levinson D s postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada
adult. El a sugerat c ciclul vieii este compus din patru mari epoci, fiecare
avnd o durat de aproximativ 25 de ani, dup cum urmeaz:
copilria i adolescena, de la natere pn la 22 de ani;
perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani;
perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani;
perioada adult trzie, dup 60 de ani.
Levinson D identifica, de asemenea, perioade de 4-5 ani de tranziie
ntre epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan
ncheie o etap n desfurare sau ncepe o nou epoc.
Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de
Vaillant G, care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de
peste 35 de ani Dintre concluziile sale menionm urmtoarele:
o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n
perioada adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral -de-
pendente, psihopatologie redus, capa citatea de a se bucura i bune
relaii obiectuale;
pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a
mecanismelor ego-ului;
aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflecta
dou aspecte ale personalitii: imatu ritate/maturitate i psihopatolo-
gie/sntate mintal.
S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie,
ct i de adaptarea obiectiv la mediul extern. Mai mult, s -au nregistrat
schimbri ale stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz.
Vaillant G a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n de-
cursul anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea
interioar a personalitii dect de schimbril e din mediul interpersonal. De
asemenea, el a tras concluzia c modelul propus de Erikson E pentru ciclul
vieii este valid.
Concepia lui Erikson E reprezint o punte care leag stadiile de dez-
voltare de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a
personalitii, modelul oferit de Erikson E permite corespondene cu teoria
sexualitii infantile a lui Freud S, dar adaug n plus potenialele i nevoile
de dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al
ciclului vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa adult i pn
la btrnee.
6. ETAPELE CICLULUI VIEII
Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menio-
nndu-se caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare
specific n timpul fiecrei etape:
1. etapa oral-senzorial: ncredere/nencredere;
2. etapa muscular-anal: autonomie/ruine i nesiguran;
3. etapa locomotor-genital: iniiativ/ vinovie;
4. stadiul de laten: hrnicie, perseveren/inferioritate;
5. etapa pubertii i adolescenei: identitatea ego-ului/confuzie de rol;
6. etapa tinereii timpurii: intimitate/izolare;
7. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie/stagnare;
8. etapa maturitii: integritatea ego-ului/disperare.
Pentru Erikson E, dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se
iau n considerare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere.
Cele 5 stadii psihosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care
se extind dincolo de perioada adultului tnr pn la btrnee.
Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emo-
ionale specifice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici
i factorii culturali i sociali caracteristici mediului n care triete persoana.
Fiecare etap are dou rezultate posibile, unul pozitiv sau sntos i unul
negativ sau nesntos. n mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd
persoana dobndete un nou nivel, superior, de funcionare n finalul reuit
al unei etape particulare de dezvoltare. In concepia epigenetic, fiecare etap
are propriile caracteristici i trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posi -
bil trecerea la urmtorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat ci, mai degrab, depinde att
de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist
suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele
de dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n
mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare.
Conceptul su despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst
ofer astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anor -
mal, precum i analiza transversal a comportamentului de -a lungul vieii.
Astfel devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare.
n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape:
- perioada de nou-nscut
- perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg
- perioada precolar
- perioada colar sau anii de mijloc
- adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)
Perioada copilriei
ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal
(de la natere la un an)
Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea
Erikson E, dobndirea unui sent iment de ncredere fundamental, care cred
c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, si care deriv din
experiena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi
vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din ju r. "
Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale
din teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului.
Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou -nscu-
tului. Mama, care este induct oarea ncrederii, particip intens la asigurarea
acestor nevoi, crend astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa
de lume. Printele iubitor particip de asemenea i la dezvoltarea altor sim -
uri ale copilului - vz, pipit, auz.
Prin aceast interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncre -
dere c dorinele lui vor fi ndeplinite fie, dac c mama nu este atent, va
dobndi sentimentul de nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul
mamei, exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copi -
lului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat
pentru ngrijirea matern tandr.
Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncerc are rbdarea mamei. n
situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi
pot determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de
dezvoltare, deja inadecvate ale acestuia.
Chess S i Thomas A au demonstrat faptul c exist o mare variabili -
tate ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i tempera -
ment. Ei au descris nou dimensiuni comportamentale semnificative ale nou -
nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea ,
adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispozi -
iei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate
considerabil dup o perioad de supravegher e de 25 de ani. Cercettorii au
desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de
educaie parental i apariia ulterioar a simptomelor. De aici, conceptul de
potrivire parental", care se refer la ct de bine se potrivete" un printe
cu nou-nscutul, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale
ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S i Thomas A au folosit termenul
de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas
i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacit -
ile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe
i copil, ceea ce, probabil, conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul d ificil
trebuie depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c
sunt incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu -se responsa-
bili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n
general, pentru disconfortul manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor
copii manifest tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor
trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
ET A P A a I I - a : Au t o m o mi e / Ru i n e i n d o i a l ( 1 - 3 a n i )
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg
singur, s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc.
Maturitatea muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvol-
tare. Autonomia se refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui
i asupra tendinelor i impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble
ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu", al meu", a mea" sunt
cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre
a fi cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad, cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea
copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei, coincide cu etapa anal
descris de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a
practicilor generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de
sever n aceast direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii.
In paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile
prinilor. n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n
ntmpinarea nevoilor copilului ntr -un mod sensibil i constant, f r s-i
anticipeze i s-i ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu
treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor
presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comportamentului acceptat
i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s fie ateni
s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii
i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i
asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson E,
aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele, fie le elimin,
ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al mamei. O
instruire prea riguroas n ceea ce privete menine rea toaletei, fapt comun
n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit, punc -
tual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie i
l pot susine fr a fi hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte
c se poate controla pe el i lumea din jur.Dac prinii l aprob atunci cnd
el d dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un
sentiment de mndrie. Inver s, supracontrolul sau lipsa de control de sine a
copilului prea adesea pedepsit, conduce la aa numita impoten muscular
sau anal (Erikson E), care declaneaz o trire de nencredere i ruine.
Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i poate submina
posibilitatea de aciune, iar la adult conduce la sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas,
fireasc i este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fi reti i cu replici adecvate
vrstei; n acest caz copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se
simte bine cu propriul rol n aceast via.
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt catego -
ric respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget
J, aceast etap corespunde perioadei senzorio -motorii i stadiului preopera-
tional.
ETAPA a IlI-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani)
Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt
capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie nvnd
s se bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct
de mult libertate fizic i este acordat copilului i de ct de mult este satisf -
cut curiozitatea lor intelectual. Dac, copii mici care au nvat s mearg,
au fost pui n situaia s nu se simt bine n legtur cu comportamentul i
interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sentiment de vinovie
asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot
mpiedica pe copiii n cretere s -i ncerce ntregul potenial i se pot inter -
fera cu tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest inter -
val, creterea curiozitii sexuale se manifest prin antrenarea n jocuri de
grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac
prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din copilrie
sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescene i, ca parte a
pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni,
copilul poate deveni inhibat sexual.
La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent
i sigur pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s rela-
ioneze cu ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici
pedepsite, nici ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambi -
iei.
La sfritul acestei etape de criz iniiativ/vinovie, contiin a copi-
lului - numit super-ego de ctre Freud S, este stabilit.
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comporta -
mental, dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri cons -
tructive, cum ar fi adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei
d tonul pentru dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa
excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate
limita iniiativa. Copilul care dezvolt un super-ego prea puternic, cu apre-
cieri calitative de genul totul sau nimic, s -ar putea ca adult s ajung s insis te
ca ceilali s adere la codul su moral i astfel s devin un pericol potenial
mare pentru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este
rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un spirit de responsabili tate,
ncredere i autodisciplin. Freud S i-a descris pe copiii aflai n aceast
perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul ac estei faze plcerea
este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip, respectiv
al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu -se prin identificarea cu
printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare , cu posi-
bile repercursiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n
familie, ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capa -
citatea copilului precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile
din educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferenial din
orice motiv, fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu
preferat, devine obiect al geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii
poate influena relaiile pe care copilul le are de -a lungul procesului creterii,
cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile. Dac sistemul educaional nu
este corectat n timp, aceast situaie va de veni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar
joaca ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune
un accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului,
poate avea efectul invers, deci negativ.
Pentru Piaget J aceasta este faza preoperationala (mai precis de la 2
la 7 ani), timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gn dire. ntre
3 i 6 ani, procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n
general, totui, gndirea lor este egocentric, precum n perioada senzorio -
mo-torie; ei nu se pot pune n situaia altui copil i sunt incapabili de
empatie.
Gndirea preoperaional este de asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai
n aceast etap nu neleg relaiile cauz -efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de orga -
nele genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de
accentuat nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic
escoriaie trebuind s fie examinat cu mare atenie de prini.
ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani)
Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E este perioada vrstei
colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie.
Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt
elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze
diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc
i s completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va
dezvolta simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul
creativ va nva plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face
bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial nega -
tive ale acestei faze pot r ezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg la coal;
s i se spun c el este inferior celorlali;
s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de depen -
dent de suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i
perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic
sprijin n lupta mpotriva sent imentului de inferioritate.
Pentru Erikson E, acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere
social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s -i dezvolte
un sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echiva -
lent fazei de laten a lui Freud S, deoarece tendinele biologice sunt inac -
tive i domin relaiile cu cei de aceeai vrst.
Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control
relativ bun asupra pornirilor instinctuale. De buna de zvoltare a complexului
lui Oedip depinde dezvoltarea armonioas a super -ego-ului. Cnd super-ego-ul
este format, copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag atep -
rile celorlali de la el. Mai mult , devine capabil s fac fa solicitrilor
emoionale i intelectuale din mediu, n special n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal;
o mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un
copil care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen intr n panic la ideea
separrii de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat;
astfel, n mod tipic, copiii evit multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri
semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst.
Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prin -
ilor, dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor pre-
zenta traume psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn
obinuit de suferin. Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac
ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele de suicid pot aprea
ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinu-
ciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii
care se adapteaz bine la divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd
fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul
dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul
divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea conflictelor i s demons -
treze un comportament consecvent fa de copil.
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze
printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea per -
sonalitii copilului. Tulburrile emoionale i co mportamentale au fost ra-
portate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadop -
tai; comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare sunt mai frecvente
la copiii adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai
mare incidena i gradul de severitate al problemelor de comportament.
ETAPA a-V-a: Identitate/Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de ve -
dere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii
de a rspunde la dou sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr -una independent;
2) stabilirea unei identiti
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada
adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a
acestei perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da
rspunsurile adecvate la ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?".
Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurge -
rea primelor trei etape psiho -sociale i, identificarea, fie cu prinii naturali,
fie cu cei adoptivi. Identi tatea implic apariia unui sentiment de solidaritate
intern cu ideile i valorile unui grup social.
Adolescentul se afl ntr -un moratoriu psiho-social ntre copilrie i
perioada de adult, n timpul creia sunt testate diferitele roluri. Un individ
poate strbate mai multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru
alegerea profesiei (de exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem
etic este posibil s se consolideze acum ntr -un cadru coerent organizat).
O criz de identitate apare la sf ritul adolescenei. Erikson E a denu-
mit-o criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea
acestei probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate
solid.
Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de ro l, caracteri-
zat prin faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n
ceea ce privete locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin
tulburri de comportament ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste.
Adolescentul se poate apra mpotriva difuziunii de rol, prin alturarea la
gti", culte sau prin identificarea cu personaje foarte populare.
Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru
viitorul rol de adult. ntr -adevr, sfritul acestei per ioade survine atunci
cnd adolescentului i se acord depline prerogative de adult, ntr -un moment
i ntr-o proporie care variaz de la o societate la alta.
Pentru cei mai muli oameni, a -i dezvolta un sentiment bine definit al
moralitii, reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei
adulte. Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standarde -
lor, regulilor, drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibili -
tatea conflictului ntre dou standarde social acceptate, iar persoanele nva
s fac judeci bazate pe un sim individualizat al contiinei.
Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capa-
citatea persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile so -
ciale. De-a lungul ntregii vieii, super -ego-ul unei persoane trebuie s fie ca -
pabil s se schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via.
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principi ile etice i controlul
comportamentului.
Perioada adult
Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardiv - btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care
au loc n aceast etap:
- cstoria
- creterea copiilor/calitatea de a fi printe
- angajarea/profesia/probleme legate de munc, omaj
- evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente
stresante.
Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri , unele dramatice,
altele mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze
la toate schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a
ciclului vieii.
Jung CG se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii" i consi-
dera c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca
perioadele timpurii din via.
Erikson E a descris trei caliti ce trebuiesc dobndite n perioada
adultr intimitatea, pro(creaia) i integritatea.
ETAPA a-VI-a: Intimitate/Izolare (20 - 40 de ani)
Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin
rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd
- prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii
apropiate cu alt persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de
a produce ceva.
Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile
sexuale, n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice rela ii
de grup.
Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat
n etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree
ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr -o relaie
autentic, stabil, pe termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul
cstoriei, aceast persoan poate deveni absorbit de sine i indulgent cu
sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de izolare care poate evo lua
pn la intensiti periculoase.
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 - 65 de ani)
n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul
alege ntre (pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai la situaia n care persoa na are sau crete
copii, ci i un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijini -
rea noilor generaii i/sau de mbuntire a societii.
Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de al -
truism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s -i perpe-
tueze personalitile i energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor".
A dori sau a avea copii totui nu garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai
nti s-i fi realizat propriile identiti , pentru a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor
generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot
cstori i chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolar e i protecie
de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat
ntre 45 i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care
ar putea contura criza perioadei medii de via".
70-80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast pe -
rioad, determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau
n relaia marital i care se manifest prin depresie sever, creterea consu -
mului de alcool sau de droguri, schimbarea cu un stil a lternativ de via. Per-
soanele aflate n aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante
sunt inadecvate pentru stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt
acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii .
Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau de depresie
constituie sindromul de criz al perioadei medii de via.
Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei
n timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin.
Numai atunci cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare,
ca moartea soiei, pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana
triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denu -
mirea drept criz a perioadei medii de via. Brbaii i femeile predispui la
aceast criz par s provin din familii caracterizate printr -unul sau mai
multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei: nenelegeri
parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini anxioi, prini
impulsivi, cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia
sau insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul.
Efectele omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice
i fizice pot fi enorme. Nucleul identitii persoanei, care este att de adesea
legat de profesie i de procesul propriu-zis al muncii, este serios afectat
atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important s menionm aici
incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor de
violen sau debutul tulburrilor psihice.
Perioada btrneii
Etapa a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E, exist conflictul
ntre integritate - sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat
asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut
nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s
te bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate,
s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tiner e.
Integritatea permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea
faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. In ceea ce i privete pe
propri prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a
felului n care i-au trit propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac
persoana a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr
procreere nu exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr
aceast convingere, apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau
nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s -au dezvoltat
teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu
tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de
plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i
boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat gene -
ros de studiile care, n viziunile moderne psihiatriei, iau n calcul rolul pe
care l joac att experimentele de via ndeprtate ct i cele recente, n
constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care individul dis -
pune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o
configuraie mai complex dect cea a cercului iniial descris, i anume la
cicluri suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un
ciclu al vieii, cu direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersec-
tndu-se, ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-repro-
ductiv, ciclul familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu
n literatur: ciclul familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor
sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor
vieii, nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr -un sens mai
larg, care presupune angajarea dinamic a persoanei n pr oiecte de via, care
i implic i pe alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim.
n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existen -
iale care au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general,
asemenea parcursuri" existeniale se desfoar n paralel din perspectiva
diverselor cicluri suprapersonale - familia proprie i de origine, la locul de
munc i la coal, probleme legate de locuin, de activitate profesional
special, activitate social, polit ic, etc. n fiecare din aceste domenii se
depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula la un moment
dat dup mai muli ani sau eforturile i a stresurile dintr -un ciclu sunt com-
pensate prin satisfaciile din altul.
Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se
petrec n cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor
persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz la un moment dat cu
reeaua social extern, fapt ce ar putea explica creterea sau scderea
circumstanial a vulnerabilitii.
n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate
menionate, se ntlnete durata" proprie a existenei unei persoane date; ax
al duratei ce deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe
care o ntlnim ca element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar
deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului
trit se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se cons tituie ceea ce s-ar
putea numi biografia" unei persoane, care poate fi considerat din exterior
i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice.
Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s -ar putea numi biografia intern", ce
const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii
intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i -i d sens.
7. TEREN PREMORBID I VRST
Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o
coordonat major la care se va referi dinamica i specificitatea oricrui
tablou clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului i alta a b-
trnului, precum i o boal afectiv a maturitii i una a involuiei, acest e
delimitri fiind de aceast dat modificate nu doar n form ci i n coninut.
Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coni -
nutul tririlor patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Depen -
dena experienei trite de vrst nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom
mai insista asupra felului n care vrsta intervine n structura personalitii.
Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal
a aspectului clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic care va
prezenta bineneles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala
sau consecinele acesteia, aa cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice.
Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze d e
boli, nici terenuri patologice n sine ci doar aspecte de sintez ale modificri -
lor induse de vrst. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare i descrie -
re a normalului, a sntii n perioadele critice" ale existenei va aduce o
mai corect abordare a aspectelor patologice de la aceste vrste.
Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor
clinice la acelai individ odat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se
datoreaz evoluiei bolii i ct modificrilor normale pe care individul n
unitatea sa biopsihosocial le sufer odat cu trecerea timpului, este o ntre -
bare care nu are n momentul de fa un rspuns adecvat.
8. SENSUL PERSONAL AL VIEII" (JUNG CG)
Aceast noiune dezvoltat de Gustav Jung la nceputul secolului XIX
ncearc s dea un neles dezvoltrii individuale ctre autonomie i mplinire.
Jung G susine existena unui coninut obiectiv al psihicului (Sine) cu care
Eul intr n relaie n procesul de individuare. Autoactualizarea coninuturi -
lor obiective ale Sinelui conduce la o identitate stabil i continu a Eului.
Boala psihic ar ntrerupe acest proces, l -ar bloca sau ar provoca regresie.
Maslow AH (1993), citat de Minulescu M, dezvolt un set de indici tip ici
pentru o persoan care a atins nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane:
sunt limpezi n modul de a percepe realitatea i capabile s accepte
ambiguitile existenei;
se accept pe sine i pe ceilali i triesc doar ntr -o minim msur
starea de anxietate sau vinovie legat de sine;
se comport spontan i gndesc cu fantezie, dar nu total neconven -
ional;
nu sunt centrate pe propria persoan ci, mai degrab, pe o anumit
problematic;
sunt capabili s priveasc viaa cu obiectivitate, dei a desea caut
solitudinea;
se comport ntr-o manier independent, fr a fi i rebeli;
iubesc viaa;
au triri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente
cnd creeaz, cnd par a stpni necunoscutul;
sunt implicai social identificndu -se simpatetic cu orice om;
pot avea experiene interindividuale profunde, dar de regul cu
puini oameni;
respect fiina;
tiu diferena dintre mijloc i scop i nu se nelinitesc de faptul c ar
trebui s suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop;
le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneitii, jocului i
nu sunt caracterizai de agresivitate fa de ceilali;
sunt capabili s descopere probleme i sensuri mai ales n domeniul
pe care sunt centrai;
nu permit culturii" s i controlez e.
9. CONTIINA IDENTITII PERSONALE
Fenomenul complex, numit de Jaspers K Ichbewusstsein" (contiina
identitii personale), trebuie considerat pe de o parte nucleul vieii psihice
normale i, pe de alt parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelo r psiho-
patologice.
Jaspers K consider contiina egoului ca avnd patru subfuncii:
7. Sentimentul contiinei activitii. De fapt, contiina egoului este
mai nti experimentat ca o activitate original non-comparabil". Este
percepia de a fi o surs de activitate original care se poale de asemenea
manifesta fr vreun coninut.
2. O contiin a unitii. Aceasta este rezumat n sintagma Eu sunt
acelai i toate prile mele se afl n conexiune ntre ele pent ru -mi
determina sinele". Cu alte cuvinte, n orice moment, tiu c sunt o persoan
i numai una.
3. Contiina identitii. Sintagma explicativ ar putea fi:
tl
Eu sunt
acelai, nainte i dup acest moment", deci nu sunt acelai numai ntr-un
anumit moment ci i dup ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, tiu mereu
c apar schimbri n viaa mea ce menin un nucleu de identitate specific, ce
rmne constant n timp. Aceasta se va ntmpla n faa unor modificri pro -
funde ce implic reprezentri interne i mai ales mpotriva evidenei diferen-
elor din aspectul corpului.
Evaluarea importanei acestei funcii se poate face lund n considerare
modificrile profunde suportate de corpul nostru n timpul perioadei relativ
scurte a adolescenei. n timpul acestei perioade, chiar dac este una supr-
toare, jenant, dac aceast funcie lucreaz" normal, putem fi capabili s
ne meninem un sens corect al identitii.
4. Contiina deinerii de coninuturi personale" specifice contiin -
tei. Cu alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei
mele sunt specifice i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot
construi sentimentul c posed o personalitate specific, care menine nucleul
de stabilitate al coninuturilor pe parcursul schimbrilor vieii. Acest nucleu
m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de nucleul" altora.
10. BOAL I PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice, precum cel al normalului, este personalitatea,
Ea va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic.
De fapt, aceasta este i marea dificultate, dar pe de alt parte i marea
specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou componente ale cuplului
patogenic, terenul i agentul patogen, se afl n psihiatrie ntr -o relaie de
strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i
asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic)
va fi exterior terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va suprapune
structural i genetic peste aceasta (boala aflndu -i cauza i n nsi dizar-
monia personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente gene -
ratoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor original e ale
personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este
o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face
greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena
bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au
ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn
ceea ce alii susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a
tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i
de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel indivi dual ntr-o caleidos-
copic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor
acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor" dac n
permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea
acestuia n eviden, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i exis -
tent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum
n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s
rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu
aspectele personalitii premorbide pe care acesta s -a grefat i s aprecieze
astfel eventualitatea accenturii unor trstur i care se manifestau evident i
anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil
i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dec t de la un
nivel pe care 1-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea
ce a fost i ceea ce este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne
imaginm c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci
cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea
mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performane.
Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp n psihiatrie,
c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale
personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n
sensul personalitii.
De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor - de boli de
dezvoltare" vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va
mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme
clinice, pentru c pare evident c fieca re tip de boal, indiferent de intensita-
tea ei psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuan dominan -
t a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de
suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul.
Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea
coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi i
n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma,
dar nu i coninutul.
Intuiia kretschmerian (devenit dogm, din pcate pentru o lung
perioad de timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili
calea ctre psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare,
chiar atunci cnd procesul schizofren se instal eaz la un picnic, el are o
pronunat nuan afectiv.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri
majore, dup cum se va vedea, unul din cele mai banale: s -au descris, o
structur psihopatic i una nevrotic ntre care s -a stabilit ca linie de demar-
caie pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i
mbolnvire" (Nica-Udangiu).
Se admite ns posibilitatea psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung
i trenant evoluie. ntrebarea care se pune es te: acest nevrotic psihopatizat
pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su
nainte i dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit psihopat"; dac
nu, atunci cum tim c nu a fost psihopat"?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz difi -
cultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exacti -
tate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea
stabilirii de modele.
Interferena care se produce n cadru l sindroamelor psihoorganice
cronice (i chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat
dup modelul strict medical (leziune -disfuncie) are un caracter de globali -
tate; faptul c ele se difereniaz, evideniind cel mai adesea diza rmoniile
existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt pentru admiterea reci -
procei: structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic.
Constituia biologic, integritatea ei morfo -funcional, rezistena ei la deza-
daptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. Iat cteva din
circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii
subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul te mporal,
leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i n alte leziuni cerebrale. Bear
i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a
lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezi -
vitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstan -
ialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea
extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n
care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive
sunt relativ pstrate.
TABELUL 3.
CAUZELE MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERSONALITATE
(dup Popkin MK, 1986)
Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n spec ial asociate cu leziunile orbitale sau
cu tumori)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv)
Revizia a-X-a a Clasificrii Tulburrilor Mintale i de Comportament
OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe
care o caracterizeaz ca fiind: o alterare semnificativ a modelelor obinuite
a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emoiona -
l, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special
sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor
lor pentru subiect. "
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune sau
disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai
multe din urmtoarele caracteristici:
a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai
ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoio -
nal, bun dispoziie superficial i nejustificat (eufor ie), veselie
neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de
mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi
trstura predominant;
c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor, fr a lua n
considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate
angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, buli -
mie, sau manifest desconsiderare pentru i gi ena personal);
d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid
i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem de obicei abstract
(de exemplu religia, adevrul", eroarea" etc);
e) Alterare marcat a debitului i a fluiditii verbale, ceea ce se traduce
prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergr afie;
0 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea pre -
ferinei sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tul -
burri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se
poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
11. PERSONALITATE I ADAPTARE
De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c trsturile
de personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre
trsturile de personalitate ei au acordat c ea mai mare atenie urmtoarelor
resurse de adaptare:
1. Eficacitatea (Bandura, 1977,1982, 1988; Waltz i Gough, 1984);
2. Rezistena (Kobasa, 1979, 1982);
3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979);
4. Competena (White, 1959);
5. Ego puternic (Barron, 1953).
TABELUL 4.
CARACTERISTICA DEFINIIE AUTORII
Eficacitatea Resurs de personalitate mpreun cu
nvare social
- ca trstur de personalitate;
- credina individului n abilitatea
proprie de a aciona. Eficacitatea indivi
dual pornete de la posibilitatea de
a-i pune n fa planurile i deprinde
rile pe care le are".
Bondura, 1977,
1982, 1988
Woltg i Gough
1984
Woltg i Gough
1984
Rezistena Un complex de caracteristici care include:
- puternic nelegere a seifului;
- atitudine viguroas fa de mediu;
- nelegerea semnificaiilor;
- control.
Relaia stres nalt/execuie - sczut n
contrast cu stres nalt/execuie foarte
sczut fiind toate caracterizate de caliti
asociate cu rezistena. Ridicarea unui
numr de ntrebri despre validitatea
conceptului de rezisten.
Kobosa 1979,
1982
Funk,1982
Controlul Un construct de personalitate. In ultimii 30
de ani s-au fcut sute de studii legate de
aceast tem. Aceste studii au inclus
investigaii i corelaii, structur factorial
i proprieti psihometrice. n general,
concluzia este c locul controlului
reprezint o surs distinct a personalitii
pentru adaptarea la stres. Pozitivitatea
valorii controlului personal. Ideea c
individul poate facilita i dezvolta prin
credina n ceva anume i faptul c aceasta
d posibilitatea autocontrolului, rmne
totui o noiune popular.
J.Rotter, 1966
Folkman, 1984
Steptoe i
Apples, 1992
Competena Reprezint sentimentul eficacitii care
provine de la istoria cumulativ a pro du-
cerii unui efect asupra mediului".
Competena este emergena calitii care
apare natural n procesul uman de cretere
White, 1959,
1960, 1970
148
CARACTERISTICA DEFINIIE AUTORII
i dezvoltare. Un concept comportamental
al competenei i un model de
dezvoltare/maturitate al competenei.
Competena social - un index al maturi -
tii i sntii psihice.
Golfried i
D'Zurilla, 1969
Heath, 1977
Phillips i
Ziegler, 1961,
Broverman i
Zigler, 1966,
1961
Ego puternic Conceptul de putere a Egoului" Cnd
teoriile psihodinamice au luat avnt se
dezvolt scala de msurare a puterii
Egoului. Mai trziu, puterea Egoului a
putut fi considerat premergtoare a
conceptelor de eficien, competen,
rezisten i control.
Barron, 1953
Dezvoltare
moral
Rim, 1992
Umorul Este un mijloc de satisfacere narcisiac,
este o afirmare victorioas a Eului
Overholser,
1992
n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de
neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn per -
fect sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune
i alte afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast - surmenaj, insom-
nie, fobii etc. Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n pri -
mul rnd, cei determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echili -
brul i fora proceselor psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc.
Dei ereditatea nu poate fi ocolit, cercetril e moderne asupra stresului au
artat c rezistena la agresiunea stimulilor nocivi din mediul nostru de via
se dobndete. Hotrtoare este atitudinea fa de existena cotidian, modul
cum se raporteaz indivizii umani la realitatea obiectiv. Manualul de diag-
nostic i tratament DSM IV introduce o scal de evaluare precis a funcio -
nalitii fiecrui individ drept criteriu suplimentar n stabilirea diagnosticului
multiaxial.
TABELUL 5.
SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII
(GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)
Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un con-
tinuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca
urmare a unor limitri fizice (sau de mediu).
Codul (Not Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45,
68,72).
100
| 91
Funcionare superioar ntr-o larg gam de activiti, proble-
mele vieii par s nu-i scape niciodat de sub control, este
cutat de alii pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr
simptome.
90
| 81
Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui
examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat
ntr-o gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit
cu viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale,
legate de viaa cotidian (de ex., o discuie" ocazional cu membrii
familiei).
80
| 71
Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i
expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare
dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a
funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex.,
rmneri n urm temporare n activitatea colar).
70 |
61
Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar
insomnie) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaio nal
sau colar (de ex., chiulul ocazional, sau nsuirea unor obiecte din
cas), dar funcionare general bun, are unele relaii interpersonale
semnificative.
60 |
51
Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial,
ocazional atacuri de panic) SAU dificulti mdoderate n funcio-
narea social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni,
conflicte cu cei de aceeai vrst sau cu colegii de munc).
50 |
41
Simptome severe (de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive
severe, furturi frcevente din magazine) SAU orice afectare serioas a
funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr
prieteni, incapabili s pstreze un serviciu).
40
|
31
Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex.,
vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare
major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala, relaiile
familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat
depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este
incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici,
este sfidtor acas i ia note proaste la coal).
30
|
21
Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau
halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii
(de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are
preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape
toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu,
locuin sau prieteni).
20
|
11
Prezena unui anumit pericol de a-i face ru siei sau altora
(de ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este
frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz
igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare
major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut).
10
|
1
Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a
altora (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent
de a-i menine o minim igien personal SAU act suicidar
serios cu expectaia clar a morii.
0 Informaie inadecvat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, text revision, 4
th
ed., Washington, DC: American Psychiatric
Association, Copyright 2000, cu permisiune.
12. MECANISME DE APRARE
De la apariia sa, termenul de aprare (Freud S, 1894) a desemnat o
serie de explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic
este factor etiologic determinant.
Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud S pentru a desemna
o serie de boli n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie
este deci psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896 ntr-un articol intitulat Noi
remarci asupra psihonevrozelor de aprare", Freud S afirma c aprarea este
punctul central al mecanismelor psihice al nevrozelor luate n discuie. Cele
patru mecanisme de aprare precizate de Freud S n aceste articole erau:
1. conversia afectului n isterie
2. transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional
3. respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau
4. proiecia n psihoze.
n 1936, Freud A, pornind de la contribuiile tatlui su, realizeaz o
sintez a datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele
aprrii.
Ulterior, Klein M va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihana -
liti vor relua n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu -le
ntr-un concept fundamental al practicii contemporane.
Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem
pe cea a lui Widloecher (1972) mecanismele de aprare arat diferitele
tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale
acestor operaiuni defensive'', i pe cea din DSM-I V, n care mecanismele
de aprare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate,
care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de
factori de stres interni sau externi". Autorii DSM-IV mai fac precizarea c
,, mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului I con-
flictele emoionale si I factori de stres externi sau interni".
Recent, Ionescu , Jacquet MM i Lhote C (1997) examinnd finali-
tatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atin -
gerii respectivelor finaliti descriu urmtoarele posibiliti:
1. Restaurarea homeostaziei psihice;
2. Reducerea unui conflict intrapsihic;
3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre
exigenele instinctuale i legile morale i sociale;
4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau
protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau
factorilor de stres interni sau externi.
Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare
ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efecte -
lor dezagreabile ale pericol elor reale sau imaginare, remaniind realitile
interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau afecte
pot fi incontiente sau contiente. "
Interesul pentru mecanismele de aprare n lucr area noastr este
generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare.
O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de coping permit
s fie luat n consideraie posibilitatea abordrii integrative a diverselor
procese psihologice de adaptare.
TABELUL 6.
Care este
coninutul
termenului de
mecanism de
aprare?
Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a
proteja Eul, att n situaii normale ct i n cele patolo gice.
Mecanisme de aprare sugereaz un mod de funcionare
asemntor cu cel al unei maini a sistemului psihic
implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismu lui
de aprare justific n mare msur aceast formulare.
mpotriva cui
se apr Eul?
Aprarea este o strategie de lupt contra afec tului, n sensul
c, dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanis mele de
aprare nu apar. Eul se apr mpotriva pulsiunilor
incontiente i mpotriva afectelor legate de aceste pulsiuni
care sunt supuse la tot felul de constrngeri pentru a fi
stpnite i metamorfozate.
De ce se apr
Eul, care sunt
motivele pentru
care Eul se
apr?
Dup Freud A, trei motive pot fi reinute: frica de Supra -Eu,
frica de real, (aceste dou cauze vor conduce ntotdeauna la
sentimente de vinovie n cazul n care pulsi unea s-ar
satisface, chiar dac ntr -o prim faz aceast satisfacere ar fi
nsoit de plcere), teama ca intensitatea pulsiunii s nu
devin excesiv.
Ce nseamn
o aprare
reuit?
Reuita unei aprri trebuie s fie considerat din punct de
vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de
adaptare la aceast lume. Criteriile de reuit sunt legate de
urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a intra
n cmpul contiinei, ngrdirea angoasei de nsoire,
evitarea oricrei forme de neplcere; n cazul refulrii reuita
este efectiv dac orice apariie contient dispare.
Care sunt
pericolele unei
aprri reuite?
0 aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci cnd
restrnge excesiv domeniul contientei sau competenei Eului
atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar dac este
reuit" ea poate avea consecine nefaste pentru sntate
sau pentru dezvoltarea ulterioar.
Ce nseamn
o aprare
adaptativ?
Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeo -stazia
psihic precum i adaptarea subiectului la mediul su. Pentru
ca o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s ani hileze
complet afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o
specificitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s canalizeze
afectele, s transforme utilizatorul acestor tipuri de aprare
ntr-o persoan agreabil i atractiv.
Exist aprri
normale i
aprri
patologice?
Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom considera
c, atta timp ct funcionarea mintal nu este afectat n
supleea i armonia sa n adaptarea la real, aprrile sunt
eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate realit -
ilor interne i externe sau doar de un singur tip, indiferent de
situaie atunci este vorba de aprri patologice sau inadecvate
pentru c ele sunt decalate n raport cu nivelul de dezvoltare
al individului sau improprii situaiei n care se gsete subiec -
tul. Aceste aprri au tendina s deformeze per ceperea reali-
tii i s perturbe alte funcii ale Eului.
Cum pot fi
definite
mecanismele
de aprare?
Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce
conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei
contiente unele din elementele conflictului (Widlocher).
Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de
individ pentru a-i diminua angoasa nscut din conflictele
interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i
sociale. Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toat e
mijloacele utilizate de Eu pentru a stpni, controla i
canaliza pericolele interne i externe. Mecanismele de
aprare constituie strategii prin care persoanele reduc sau
evit strile negative cum ar fi conflictele, frustrarea, anxietatea
i stresul (Holmes). Mecanismele de aprare sunt procese
psihice incontiente, viznd reducerea sau anularea efectelor
dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care
remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale cror
manifestri - comportamente, idei sau efecte - pot fi
incontiente sau contiente.
TABELUL 7.
CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE
1. REFULAREA
2. REGRESIA
3. FORMAIUNEA REACIONALA
4. IZOLAREA
5. ANULAREA RETROACTIVA
6. TRANSFORMAREA IN CONTRARIU
7. SUBLIMAREA
8. INTROIECIA
9. PROIECIA
10 . RENTOARCEREA CTRE SINE
13. O ABORDARE COGNITIVA A
MECANISMELOR DE APRARE
Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice, Miclea M (1997) arat
ca aceasta:
(1) plaseaz mecanismele de aprare la interfaa dintre Id i Ego;
(2) le organizeaz ierarhic n funcie de maturitatea" lor, adic de efi -
ciena cu care reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinc -
tuale ale Idului;
(3) consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci su nt
postemoionale;
(4) nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd la libera
decizie a psihanalitilor postularea unui nou mecanism;
(5) nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor com
portamentali ai mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele
de adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
(1) necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice
att vis-a-vis de informaia negativ intern ct i de cea extern;
(2) renunarea la organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n
funcie de succesul lor n exprimarea Idului;
(3) considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoio -
nale ct i postafectiv;
(4) tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanisme -
lor defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin
care individul, prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale, face
fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab. 1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995)
asupra diferitelor tipuri de coping descrie:
coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei e moionale;
coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se
gsete la originea suferinei subiectului;
coping-ul vigilent", care permite strategii active (de cutare a in -
formaiei, de susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei
pentru a o rezolva).
Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca
o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns la situaii stresante
specifice este din ce n ce mai mult studiat ntr -o perspectiva integrativ,
innd cont totodat de abordarea dispoziiei i contextului.
Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt, dup
Miclea M: negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea,
intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vo rba de o similitudine
terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca
n psihanaliz, dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii
informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i
reprezint diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen nega -
tiv, viznd diminuarea reaciei de distres. TABELUL 8.
LOCUL MECANISMELOR COGNITIVE DE APRARE N TIPOLOGIA
MECANISMELOR DE COPING(ADAPTARE) - Miclea M, 1997
Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate
ca fiind strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia
de reducere a distresului.
TABELUL 9.
MECA-
NISMUL
DEFINIIE
FUNCIONAL
MOD DE
OPERARE
ADAPTAREA LA
BOAL
Negarea
defensiv
(refuzul)
Toateprocedurile
cognitive de con-
tracarare a formrii
unei reprezentri
interne a traumei
care se activeaz
imediat dup eva-
luarea primar a
stimulului i vizeaz
eludarea repre-
zentrii lui mintale
ca stimul traumatic.
Negarea defensiv
opereaz multi-
nivelar. La nivel
perceptiv, negarea
poate perturba re-
cepia corect a sti-
mulului traumatic: ea
poate produce
scotomizri pariale a
imaginii vizuale a
scenei traumatice.
- Nu dau atenie
simptomelor ce pot
semnala debutul unei
boli. - Caut s m
gndesc la altceva care
nu are legtur cu
boala - Amn ct mai
mult posibil
prezentarea la medic
sau la o intervenie
medical dureroas.
Represia Toate procedurile
care concur I o
reactualizare selec-
tiv a informaiei din
memorie, n sensul
c reactualizarea
informaiei
neplcute, trauma-
tice este parial sau
integral blocat.
Formarea unei
reprezentri interne a
traumei, se presu-
pune c a avut loc,
dar accesul ei n con-
tiin este stopat.
Se caut eludarea
din memorie, nu
numai a traumei
propriu-zise ci i a
evenimentelor care,
asociindu-se ntr-un
fel sau altul cu trau-
ma ar putea s-o evo-
ce. Eecul reactuali -
zrii informaiei
traumatice se poate
datora i unui meca-
nism incontient, aa
cum se ntmpl
cnd o emoie nega-
tiv foarte puternic
poate provoca o
amnezie total sau
parial a evenimen-
tului cu care s-a aso-
ciat, cunoscut sub
numele de amnezie
posttraumatic.
- Evit s-mi amintesc
momente neplcute
din viaa mea. - Nu-mi
amintesc prea bine
cum a debutat i a
evoluat boala. - Boala
de care sufr mi vine
mereu n minte.
MECA-
NISMUL
DEFINIIE
FUNCIONAL
MOD DE
OPERARE
ADAPTAREA LA
BOAL
Proiecia Procesul cognitiv de
atribuire extern a
unei caracteristici
neplcute, negative
propri sau a cauzei/
responsabilitii
traumei. Trauma sau
caracteristica nega-
tiv este asumat
contient, a ptruns
n contiin dar este
pus pe seama unui
factor extern care
poate fi o persoan
sau o situaie vag
definit.
De regul, subiectul
tinde s atribuie
defectele propri unor
persoane care se
bucur de prestigiu
sau grupului su de
referin. In acest fel,
el reevalueaz
caracteristica res-
pectiv care poate
conduce apoi la o
eventual diminuare
a distresului pricinuit
de contientizarea
acesteia.
- Cred c n cea mai
mare msur alii sunt
vinovai de situaia n
care m gsesc. - Dac
a fi avut parte de o
via mai bun, nu m-
a fi mbolnvit.
Raiona-
lizarea
Toate procedurile de
justificare a
comportamentului
dezadaptativ pe care
un individ 1-a avut i
de reevaluare a
situaiei traumatice,
astfel nct impactul
su emoional s fie
redus.
Justificrile" sunt
ns contrafcute,
construcii teoretice
menite s-1 scuze pe
individ n ochii si
(i ai celorlali).
Subiectul caut s-i
demonstreze c situ-
aia nu este chiar att
de dramatic, i
ncearc exagerarea
beneficiilor i/ sau s
minimalizeze
impactul negativ
(costul) situaiei stre-
sante. Lanului cau-
zal real sau semnifi-
caiei reale li se
substituie un ir de
argumente doar
aparent valide i
- Cnd sunt ntr-o si-
tuaie neplcut m
consolez gndin-du-
m c ar fi putut fi i
mai ru i c alii
sufer i mai mult
dect mine - M-am
mbolnvit din vina
mea aa c n-am dect
s suport consecinele
bolii Am fost mereu
ocupat i de aceea nu
m-am prezentat la
medic.
MECA-
NISMUL
DEFINIIE
FUNCIONAL
MOD DE
OPERARE
ADAPTAREA LA
BOAL
Confruntarea direct
cu realitatea este
astfel evitat.
Intelectuali-
zarea/
Izolarea
Un ansamblu de
strategii cognitive
care vizeaz analiza
informaiei trauma-
tice n condiiile
disocierii (izolrii")
acesteia de conse-
cinele ei emoionale.
Subiectul se anga-
jeaz ntr-o gndire
abstract excesiv
spre a evita experi-
mentarea unor sen-
timente perturba-
toare.
- mi privesc simpto-
mele cu detaare i
curiozitate, m
intereseaz detaliile
teoretice ale bolii - Mi-
ar plcea s citesc o
lucrare de specialitate
referitoare la boala
mea. - Suferina m-a
fcut s vd cu ali
ochi viaa.
Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat ci n funcie
de gradul de eludare al situaiei stresante sunt plasate ntr -un adevrat con-
tinuum cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).
Intelectualizare/Izolare
Raionalizare
Proiecie
Represie
Negare
defensiv
FIGURA 7.
CONFRUNTARE
EVITARE
14. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I
BOAL
Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n
care aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se
comport n spital. De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient dac
ea va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul
standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate ct i n eficien,
n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal.
TABELUL 10.
Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav
Matur - sntos i adaptati v, cogniie i afectivitate integrate
Altruism - delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali
Anticipare - planificarea realist a evenimentelor din viitor
Umor - exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii
Sublimarea - indirect, exprimarea parial a nevoilor Supresia
- neluarea n seam a unui conflict n mod contient
Nevrotic - sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru
un observator ca amnri"
Deplasare - redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin nc rcat
Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile
Intelectualizare - atenie acordat detaliului, evitarea afectului Formare de
reacii - comportament opus rugminii nedorite Reprimare - uitarea" unor
aspecte ale realitii
I matur - normal la copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii,
obinuit n tulburrile de personalitate i de dispoziie
Comportament extrovertit - exprimarea comportamental a unui conflict
incontient
Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice
Agresiune pasiv - complian deschis, ostilitate ascuns
Proiecie - atribuie sentimentele proprii altcuiva
Narcisist - normal la copiii mici, altereaz realitatea pentru individ, apare
bolnav mintal pentru un observator
Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele interioare
provin din exterior
Distorsionate - reformularea grosier a realitii exterioare
Negare psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii
Dup Vaillant GE, 1971
Este de remarcat c Manualul de Diagnostic i Tratament DSM IV
recunoate clar i pentru prima oar, n mod oficial, valoarea mecanismelor
de aprare n patogenez i sanogenez, prezentnd i un glosar al acestora.
TABELUL 11.
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA
Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai
larg dect conceptul iniial, care se refere a la acting out-ul simmintelor sau
ale dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei i ncearc s includ
comportamentele care apar att n'cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca
defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru", pentru c ne-
cesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale.
Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin dedicarea fa de satisfacerea nevoilor aliora. Spre deos ebire de
sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care
face uz de altruism primete gratificare fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali.
Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor int erni sau
externi prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente
viitoare sau anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor
rspunsuri sau soluii realiste, alternative.
Deplasare Persoana face fa conflict ului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra
unui alt obiect-substitut (de regul mai puin amenintor).
Desfacere (Undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stre sorilor
interni sau externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare
(amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contientei, memo -
riei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/mo -
tor.
Formare de reacie (sau - formaiune, reaction formation) Persoana face fa
conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de
comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau
simminte inacceptabile (de regul, survine n conjuncie cu represiunea acestora
din urm).
Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane.
Identificare proiectiv Precum n proiecie (vezi), persoana face fa conflic -
tului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals,
propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de
proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd
contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindu -le eronat - drept
reacii justificate - celeilalte persoane. Nu rareori, persoana induce altora tocmai
sentimentele pe care a crezut iniial - eronat - c aceia le au despre ea, fcnd
dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt.
Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni
sau externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin e laborarea de
generalizri, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulbu -
rtoare.
Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor
interni sau externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniia l cu ele.
Persoana pierde contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un
eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei cognitive (de
ex., detaliile descriptive).
Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional s au stresorilor interni
sau externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii
externe sau al tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul
negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii
realitii.
Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni
sau externi simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale
i ar fi superioar altora.
Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau
gnduri inacceptabile.
Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni
sau externi ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimen -
telor sale, prin elaborarea de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei
cauze (self-serving), dar care sunt incorecte.
Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau triri -
lor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient,
detaat de ideile care i se asociaz.
Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor
interni sau externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n
imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind
c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalene, punctele de vedere i
expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina
emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv
iubitor, puternic, valoros, protector i blnd - sau exclusiv ru, dumnos.
mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare.
Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau str esorilor interni sau
externi canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n
comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact" [dure"] pentru
canalizarea impulsurilor de mnie).
Supresiune Persoana face fa confl ictului emoional sau stresorilor interni sau
externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri
perturbatoare.
Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd
accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
15. INTERACIUNE SOCIAL I
MECANISME DE APRARE
Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus
n eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identi -
tii: cel al aprrilor sociale care privete aprarea Eului social mpotriva
unor pericole exterioare care ar putea s -i ating valoarea.
In opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitar-
participativ, prezentarea ctre ceilali i definir ea de ctre ceilali.
Aprrile socialepot fi clasate n trei categorii:
lurile de distan prin atacuri, intimidri, evitri;
imobilizrile care sunt blocajele de ti p inhibiie;
retragerile - apropierile - supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eului social, cum ar fi:
partfciparea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai
grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, considera ia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea
social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele sisteme de securitate" descrise
de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii
unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele
reunesc" msurile de aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu
n psihismul individual precum i modalitile obinuite de reacie la frustr -
rile mediului social.
De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor
interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n
aceeai epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colecti -
vizat; exemple n acest sens sunt: distrac iile, ecologismul i toxicomaniile.
De exemplu, ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive
prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i
grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar ap rea din cauza
unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate n faa progresu -
lui tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec indi -
vidual i social i de respingere precum i de invidie fa de puterea i
plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai
multe mecanisme individuale de aprare ca, de exemplu, negarea realitii, anu -
larea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate
s tearg sentimentele de invidie i de participare vinovat anterioar la socie -
tatea de consum), regresia (comportament tipic de adolescent) i, n special,
grupismul i compensarea (a inferioritii prin noul statut cptat n grup).
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care
permit Eului s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor
aprri permite observarea aciunii Eului asupra mediului nconjurtor.
Aciunea lor implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea apr-
rilor interne.
n satisfacerea nevoilor Eului, aprrile transpersonale folosesc ntreaga
gam de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersona -
le datoreaz mult micrilor antipsihiatrice, n sp ecial lui Laing, care consi-
dera c prin aceste aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt
pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie
o aprare transpersonal.
In scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar
si cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor
sntoase, dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene,
n acest mod, persoane sntoase la nceput devin bolnavi, boala lor consti -
tuind expresia unei aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K, Mucchielli arat
rolul lor de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei
interne care nsoete n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective.
Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor
modaliti de relaie cu cellalt: apropierea extrem de cellalt, tentativa de
a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este lega -
t de mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanis -
mele de aprare proprii grupului pentru a -i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n
instituii" (1988) i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile meca-
nismelor de aprare grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de
aprare evidente: protejeaz identitatea grupului contra distorsi unilor istorice
si politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contra -
di ctorii, asigur confortul grupului evitnd faptele nelinititoare, consti -
tuindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac un rol de
filtru, atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare
clasice:
refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de
gndire i interdicii similare, tergnd astfel con flictele interne ale
grupului;
proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiu -
nile;
anularea - transformnd o stare de fapt ntr -o alta i impunnd con-
duite radical diferite;
sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr -un discurs
asupra organizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n
1973 de Bibring E; pentru acesta, mecanismele de aprare constituiau mo -
daliti de organizare a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge
progresiv tensiunea schimbnd condiiile interne care i dau natere. Dintre
mecanismele de eliberare, Bibring E citeaz familiarizarea cu o situaie
anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteris-
tice ale eliberrii:
recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale
i a aprrilor fantasmatice;
rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este
determinant;
ridicarea aprrilor.
Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n
sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi.
Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire,
autorul citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor;
identificarea (care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin
obiectivare, (care i permite s ia distan n raport cu aceast trire); diso -
cierea prin integrare, inhibiia prin control i supunerea prin experien. De
asemenea el propune includerea sublimrii printre mecanismele de eliberare,
urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o ap-
rare reuit care are drept condiie prealabil abolirea reful rii.
Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca
mecanisme incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund
unui stil de coping.
Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezer -
vor pentru comportamentul adaptat.
16. RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca fiind resurse sociale n
literatura de specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul
su despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele
sociale ca: acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi
sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibili tatea des-
crierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial
mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei
sociale care au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
4. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptar e, un
rezervor al sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru
a se sprijini n timp.
Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor inter-
umane, ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile re elei
sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie
resursele la care individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele
sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problem
(Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean i Ensel 1986, Dunkd-
Schetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991). Dunkel-
Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate
pentru rezolvarea stresului:
1. emoional;
2. sprijin;
3. informaional.
Lzrescu M (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol
general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti,
sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat
importana acestui rol de tampon pentru sntatea general ct i pentru cea
psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade
de stres psihosocial n care tamponul" realizat de suportul social trebuie s
aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului,
ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine
experienele de stres i, deci, se va adapta la un nivel superior.
Pe scurt, bazndu-se pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare
asupra adaptrii, incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou
definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor
prioritare. Autorii, de asemenea, au sintetizat unele dintre rapoartele lor ma -
jore despre natura adaptrii, resursele i modelele (mostrele) i categoriile de
comportament ale adaptrii. Sintetiznd, putem afirma c resursele adapta -
tive n cele trei variante ale lor, biologic, psihologic i social, sunt sursa
comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
ACTIV <-> PASIV
COGNITIV <-> EMOIONAL
CONTROL <-> LIPS DE CONTROL
PSIHOLOGIC <-> ACIUNE SOCIAL
Suntem de acord cu toi acei auto ri care consider adaptarea drept
cheie a creterii i evoluiei umane care i d individului posibilitatea de a
accede la un nou nivel funcional caracterizat de competen selectiv i
posibilitatea transcederii.
Acest tip de abordare integrativ n expl icarea fenomenologiei i
psihopatologiei 1-a condus pe Ionescu la o tentativ de depire a semio -
logiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice,
care ar putea fi calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea
pulsiunii tensionale i a angoasei care rezult din aceasta i respectiv adap -
tarea la schimbarea condiiilor externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionri i
psihice, sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
17. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI
INTERNAT CU TULBURARE DE
PERSONALITATE
Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive,
deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea , o nevoie de a pedepsi sau
un comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul
clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu
privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pe ntru
reaciile puternice afiate. Aceast abordare detensioneaz de obicei situaia,
prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urma re
a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este
esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit.
Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii
pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv -compulsivi,
lucrul n echip n tratamentul acestora, pentru a ntri aprarea intelectual
a pacientului, poate ajuta foarte mult. Oferirea pacienilor cu tulburare de
personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct mai mult control asupra trata -
mentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pot
scdea anxietatea i revendicativitatea. TABELUL 12. MANAGEMENTUL
MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE
TIPUL DE
PERSONA-
LITATE
SEMNIFICAIA
BOLII
RSPUNS
INTERVENIE
Dependent Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Revendicativ sau
retras n sine
Satisfacei nevoile
cu condiii limit
Obsesiv-
compulsiv
Amenin
controlul
Obstinant,
necooperant
Informaii;
oferii control
Histrionic Defect, pedepsire Seductiv Reasigurai; evitai
interaciunea
Paranoid Confirm suspiciu-
nile, ateapt atacul
Blameaz pe
ceilali, ostilitate
Planuri clare,
pstrai distana
Narcisiac Amenin mreia
subiectului
Infatuare,
fanfaronad
ncredere,
profesionalism
Schizoid Anxietate cu
contact forat
Izolat,
necooperant
Acceptai distana
Antisocial O ocazie potenial
de profit
Caut un avantaj Stabilii limite
Borderline Mai mult anxietate Dezorganizare
crescut
Stabilii limite
Schizotipal Altcineva a provocat
boala
Crete
suspiciozitatea
Invocai mijloace i
fore neconvenionale
Evitant 0 povar n plus Cerere disperat
de ajutor
Suportivitate
Masochist Dragoste i
ngrijire-suferin
Multiple acuze,
respingere
Recunoatei-i
dificultile
Pasiv-
agresiv
O alt frustrare Cere, blameaz Controlai-v
contratransferul
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit
limite, structur i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regre-
sat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea
unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv ci asigur o structur de
siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline,
histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a
avea o astfel de structur.
ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate, consi -
derat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de
spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori:
Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat
starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l
urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd
un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale
aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare -
primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relat -
rilor acestor pacieni
Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu
poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru
a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate
deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibi l n lumea real, inei
cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur sau
atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la
nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacien -
tului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se
intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun
pacientului ct timp va fi de serviciu.
Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib
grij de el permanent. Dei este dif icil pentru personal s tolereze
acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul
prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci
cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contra -
transfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n
mod repetat pacientul c nelegei ce cere dar, deoarece credei c
are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai
tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l
ngrijete.
Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict
unele cu altele i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu
sunt ndeplinite. Acest lucru poate face personalul s se simt atras
n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate
face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru
singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n
modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar
ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de
comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pa -
cientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai -1
c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.
18. PERSONALITATEA MEDICULUI I
DIAGNOSTICUL
Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect
atins att de Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de Moga A, Hatieganu I,
Rmniceanu A, Podeanu-Popescu C, Dimitriu C care au artat c anumite
trsturi de personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnos -
ticul i pot duce la erori de diagnostic.
Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n
ratarea diagnosticului - poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu,
teama de a nu grei i de a nu rspunde, lipsa simului autocritic, nerecunoa -
terea ajutorului pe care l poi primi de la un confrate (prin netiina c este
necesar, prin lipsa de dorin, prin nerecunoaterea poziiei de nvins) - poate
continua cu: tendina de a contrazice permanent, imposibilitatea acceptrii c
i alii pot ajunge la un diagnostic corect, optimismul necontrolat i excesiv,
ct i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii f oarte particulare asupra unor
doze de medicament, asupra colegilor, ct i asupra propriei persoane, inde -
cizia (absena puterii de a confirma sau infirma) - i poate ajunge pn la a
nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal.
Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sc -
zut, cei cu o susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care le -o
acord bolnavii, se vor antrena n relaii conflictuale (Iamandescu IB, 1995).
Este dificil ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate
ale medicului, s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia
celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor compor -
tamente adictive (de exempl u fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o
situaie similar cu aceea a oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de
corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va putea s pun diagnosticul
de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optit opul.
Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d
dovad de suplee n gndire i dac se accept c eroarea de diagnostic n
practica curent nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare
humanum est, perseverare diabolicum", aforism care parc nicieri nu i
gsete un loc mai bun, am putea transforma nfrngerile de azi n victoriile
de mine.
Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de preg -
tire; a o accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i matu-
ritate, recunoaterea erorii este supremul fair play" al medicului, dovada
unei personaliti echilibrate. A nva i din erori este un succes, erorile pot
deveni o surs suplimentar de instrucie dac sunt retuate (i nu periclitea-
z vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce par la un moment dat
sistematice, pot deveni din ce n ce mai rare i chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicat ntr -un mod particular n ceea
ce Balint M numea funcia apostolic a medicului", adic rezolvarea acelor
probleme care au implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de
referin ale practicianului i bunul sim propriu" (Jeammet Ph) vor juca
rolul decisiv.
Un instrument deosebit de complex care are i avantajul c poate fi
utilizat n autoevaluarea impactului pe care evenimentul 1 -a avut asupra indi-
vidului este Chestionarul EVE (Ferreri M i Vacher J, 1985). El permite
calcularea unui indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenial
cumulat i realizeaz o adevrat radiografie a existenei individuale.
TABELUL 13.
CHESTIONAR EVE
(M.Ferreri - J.Vacher- 1985)
EVENIMENTE
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.
1
e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
t
r
i
t
e
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.
2
v
r
s
t
a

l
a

c
a
r
e
a
c
e
s
t
e

e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
a
u

f
o
s
t

t
r
i
t
e
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.
3
e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
t
r
a
u
m
a
t
i
z
a
n
t
e
1 decesul mamei sau al tatlui
2 decesul unui membru al familiei
3 nenelegeri ntre prini
4 separarea-divorul prinilor
5 schimbri n structura familiei
(natere, plecare...)
6 schimbri n modul de via
(schimbarea domiciliului, emigrare. ..)
7 boal fizic sau psihic a unui
membru al familiei
8 separarea de familie
V
I
A
A

F
A
M
I
L
I
A
L
A
P
r
i
n
i
,

f
r
a
t
e
,
s
o
r
,
b
u
n
i
c
i
.
.
.
9 ALTE evenimente familiale
10 debutul ntr-o via activ
11 concediere-omaj
12 pensionare
13 conflicte profesionale
(ierarhice, cu colegii...)
14 schimbarea situaiei profesionale
(de serviciu, de ef...)
V
I
A
A
P
R
O
F
E
S
I
O
N
A
L
15 ALTE evenimente profesionale

(accident, reciclare...)
16 stagiu militar
17 schimbri ale strii materiale (de
locuin, probleme financiare...)
18 un deces n anturaj
19 conflicte sociale
(proces, nchisoare. ..)
V
I
A
A

S
O
C
I
A
L
20 ALTE evenimente sociale

CHESTIONAR EVE
j
(M.Ferreri - J.Vacher - 1985)
EVENIMENTE
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.

1
e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
t
r
i
t
e
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.

2
v
r
s
t
a

l
a

c
a
r
e
a
c
e
s
t
e

e
v
e
n
i
m
e
r
a
u

f
o
s
t

t
r
i
t
e
c
o
l
o
a
n
a

n
r
.

3
e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
t
r
a
u
m
a
t
i
z
a
n
t
e
21 relaii afective-cstorie
><
:>
22 nenelegeri cu soul sau cu
partenerul de via
23 separare-divor de so sau de
partenerul de via
24 moartea soului sau a partenerului de
via
25 naterea unui copil
26 plecarea unui copil
27 moartea unui copil
28 boal fizic sau psihic a soului, a
partenerului de via sau a
copilului
V
I
A
A

C
O
N
J
U
G
A
L

&

A
F
E
C
T
I
1
S
o
,

p
a
r
t
e
n
e
r
,
c
o
p
i
l
.
.
.
29 ALTE evenimente afective
(oc afectiv, singurtate...)
E
l
e
m
e
n
t
e

c
e

i
n

d
e
S
T
A
T
E
A
p
e
r
s
o
n
a
l
30 boal fizic important

31 depresie tratat, fr spitalizare
32 depresie tratat, cu spitalizare
33 tentativ de sinucidere
34 graviditate-natere
35 avort
36 menopauz
37 ALTE evenimente legate de
sntate (alcoolism, handicap...)
TABELUL 14.
Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant
Numrul evenimentelor Nr. Nr. Nr.
1. La ce vrst ai trit acest eveniment?
2. Pentru ct timp a fost traumatizant?
3. Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei
dificulti?
+ + +
4. Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul
dumneavoastr?
+ + +
5. V-a ajutat persoana creia v-ai destinuit?
+
+ +
6. Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului? + + + -
7. V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului?
+
+
+
8. Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr?
(control intern)
+ + +
9. Au existat, n momentul evenimentului, circumstane
favorabile care v-au ajutat?
+
++
10. Au existat circumstane defavorabile care v -au
agravat situaia?
+ + +
11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului? + + +
12 Dac da. v-ai tratat? +
+
+ -
13 Ai fost spitalizat? + + +
14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere? + + - +
15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii
profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun?
+ +
+
16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin
antrenarea de consecine definitive?
+ + +
17 Dac da, n ce domenii:
(bifai printr-o cruce)
- familial
- profesional
- social
- afectiv
- legat de sntate
TABELUL 15.
Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr
Vrsta exact? 1. Stare civil 2. Situaie profesional
1. celibatar
1. fr slujb
2. cstorit
2. student
Sex: 3. separat
3. angajat full time
Masculin 4. divorat
4. angajat parttime
Feminin 5. recstorit
5. n cutare de loc de munc

6.vduv
7. concubinaj
6. pensionat
3. Categorie profesional 4. Nivel de studiu

1. proprietar industrie i comer
1. primar
2. liber profesionist - cadru superior
2. primul ciclu secundar
3. cadru intermediar
3. al doilea ciclu secundar
4. angajat
4. ucenic
5. muncitor
5. coal tehnic
6. agricultor
6. IT-BTS
7. altele
7. studii superioare
Capitolul 5
ASPECTE ALE COMUNICRII CU
PACIENTUL
,A comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun. "
L. Sfez
1. Caracteristicile comunicrii medicale
2. Fereastra de comunicare DONA
3. Factori perturbatori ai comunicrii
4. Stabilirea relaiei de comunicare
5. Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial
6. Comportamentul fa de boal
7. Caliti terapeutice eseniale
8. Cuvintele care identific simptome i sentimente
9. Comunicarea nonverbal medic - pacient
10. Modele ale relaiei medic/pacient
11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
12. Transfer i contratransfer n relaia medical
13. Medicii ca pacieni
14. Medicul i patologia psihologic profesional
(sindromul de burnout)
15. Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
16. Comunicare medical i gen
17. Comunicare i confidenialitate
18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii
19. Cum s comunici vetile rele n medicin
20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive
21. O ncercare de evaluare a capacitii de comunicare
178
1. CARACTERISTICILE COMUNICRII
MEDICALE
Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. Intre cei doi subieci ai transferului de informaie
are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare dintre
cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale n trevederii: aflarea rspunsu-
rilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile propuse pentru
nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara acestui fascicol
de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt treece de mesa je secundare,
care permit rspunsul la o serie de probleme periferice". Pentru a ncerca s
lmurim mai atent felul n care relaia de comunicare se deruleaz, am apelat
la conceptul de fereastr de comunicare. Aceasta este conceptualizat ca avnd
patru zone ptrate prin care cei doi parteneri, fa n fa, comunic. Unul
este doctorul, pe care l -am numit DO, iar cellalt este pacientul/pacienta pe
care l vom numi NAe sau NAdia, pentru a reui o formul memotehnic a
zonelor ferestrei DONA.
FIGURA 1.
Aspecte ale comunicrii cu pacientul 179
2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA
O bun comunicare este o condiie fr de care desfurarea actului
medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a pro -
blemelor pacientului, traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea
acestui diagnostic pacientului depind n mare msur de o bun comunicare
ntre doctor i pacient. Satisfacia pacientului, compliana la tratament i
rezultatele acestui tratament depind de asemenea de calitatea a cestei interac-
iuni ntre medic i pacient.
DESCHIS
INTERACIUNE
OARB
VULNERABILITATE
ASCUNS
INTIMITATE
NECUNOSCUT
DEZVLUIRE
Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali.
Acesta arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi, n
mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune.
Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respec -
tive cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai pregtit s-i
ajute prietenii i pe sine nsui.
Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de
ctre sine, dar care este evident pentru ceilali.
Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ti -
curile verbale, de care persoana respectiv nu este contie nt, dar care sunt
evidente pentru ceilali.
De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evi -
dent pentru toat lumea, n afara celuia care o.fiice.
Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu
este cunoscut nici de individ, nici de ceilali.
Att individul ct i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper
din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt din totdeauna.
Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conduce -
rea grupului ntr-un moment critic.
Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar
ascuns celorlali.
Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns". De exemplu, cineva
dorete s primeasc o anume sarcin de I eful su pentru a iei n eviden
prin ducerea I bun sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce
dorete aceast sarcin i nici nu ncearc ntr -un mod prea evident s o obin.
TABELUL 2.
(CUNOSCUT DE (NECUNOSCUT DE
CTRE SINE) CTRE SINE)
(CUNOSCUT D O
DE CEILALI) PARTEA PUBLIC PARTEA INCONTIENT
A SINELUI A SINELUI
Date despre mine i Date despre mine, pe care
comportarea mea, ceilali le observ, dar pe
cunoscute att mie. care eu nu le cunosc.
ct i celorlali.
Nu am probleme cu
aceste aspecte.
(NECUNOSCUT A N
DE CEILALI) PARTEA PRIVAT PARTEA POTENIAL
A SINELUI A SINELUI
Date despre mine, pe Date despre mine, care
care le tiu numai eu sunt necunoscute att
i sunt necunoscute pentru mine, ct i
de ceilali pentru ceilali.
FAA IN FAA
TABELUL 3.
OCHIUL IA I D N ACELAI TIMP
->
<-
EU L VD PE CELLALT CELALALT MA VEDE PE MINE
D: CE TIU EU DESPRE MINE O:
CE TIE ALTUL DESPRE MINE N:
CE NU TIU NICI EU
DESPRE MINE A: CE TIU EU
DESPRE MINE
D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE
O: CE NU TIU EU DESPRE MINE
N: CE NICI ALTUL NU TIE
DESPRE MINE A: CE NU TIE
ALTUL DESPRE
MINE
3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII
O serie de factori pot pertur ba comunicarea dintre medic i pacient.
Acetia pot fi grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori
fizici, factori interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aci -
une de distorsionare a mesajului, vom enumera:
1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene);
2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea);
3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul);
4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non -
verbale);
5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut
celor doi parteneri);
6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai
dificil datorit acumulrii oboselii);
7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt inefi -
ciente).
Factorii interni ce pot perturba comunicarea n urmtoarele situaii: l.
implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur
precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de au -
ditor);
2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea
intra ntr-o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea
auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul);
3. ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur d e faptul
c ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s
transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el);
4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este
ostil sau indiferent i mesajul va fi distors ionat);
5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar,
erotic - mesajul va fi perturbat);
6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, poziti -
v sau negativ, despre propria persoan, diferit de realitate, aceasta
va influena negativ comunicarea).
TABELUL 4
FACTORII CARE PERTURB COMUNICAREA
FIZICI INTERNI SEMANTICI
DEFICIENE IMPLICAREA VOCABULAR
VERBALE POZITIVA/NEGATIVA GRAMATICA
DEFICIENE FRICA SINTAXA
ACUSTICE AMENINAREA CONOTAIILE
AMPLASAMENTUL STATUTULUI EMOIONALE
ILUMINAREA PRESUPUNERI ALE UNOR
TEMPERATURA SUBIECTIVE CUVINTE
ORA DIN ZI PREOCUPRI ASCUNSE
DURATA NTLNIRII FANTASME
TABELUL 5.
VORBITORUL BARIERE EXTERNE ASCULTTORUL
ARE O IDEE BAZAT SUNETELE ACTIVEAZ
PE EXPERIENA SA FIZICE NERVUL ACUSTIC AL
SEMANTICE ASCULTTORULUI
VORBITORUL CREIERUL ASCULT-
DESCRIE IDEEA CU TORULUI RSPUNDE
AJUTORUL CU 0 IDEE BAZAT PE
SUNETELOR EXPERIENA PROPRIE
FILTRE N MINTEA
FILTRE N MINTEA ASCULTTORULUI:
VORBITORULUI: NELEGEREA
EXPRIMAREA
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea men -
ionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu -
nicarea;
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face. mai
ales atunci cnd acesta este medicul);
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele
altor limbi, perlurb relaia de comunicare;
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semni -
ficaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor p er-
turba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor
fragmente de mesaj).
4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE
Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a -i asculta pacienii i de a
lua n considerare sentimentele acestora. Ei nu au de stule cunotine despre
problemele emoionale i problematica socio -economic a familiei. De ase-
menea, se constat c medicii provoac team dnd explicaii ntr -un limbaj
prea tehnic.
Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz
mult n ineficienta ngrijirii.
Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor
i pacient.
nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea
limbajului de specialitate i atitudinile fa de boal influe neaz caracterul
examinrii medicale.
Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut
pe doctor s-1 neleag mai bine. Fiecare stres las dup el urme i continu
s se manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu inte nsitatea efectului
Iui i sensibilitatea unei persoane anume.
Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui,
punctul de maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile
persoanei.
184 Orizonturile psihologi ei medicale
TABELUL 6.
MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC-PACIENT
(dup Tatossian A)
NIVELUL OBIECTIVUL MODALITATEA
Nivelul
intelectual
nelegerea i explicarea bolii n acord
cu modelele tiinifice
Conceptualizare
Nivelul
afectiv
nelegerea personalitii bolnavului i a
particularitilor cilor sale subiective
Identificare
5. RELAIA MEDIC - PACIENT I MODELUL
BIOPSIHOSOCIAL
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii con -
trarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperarea cinic. Dup
modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii,
se pot crea premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru
alta suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale
medicinii ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic
de ctre medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar
oamenii bolnavi aduc n relaia me dic-pacient o influen complex ntre
factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale.
Engel G a fost cel mai important susintor al modelului bolii care
pune accentul pe abordarea integrat, sistemic, a comportamentului uman i
al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor.
Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular
al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul
psihologic pune accentul pe i mpactul factorilor psihodinamici ai motivaiei
i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune
accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii
i tririi ei.
Engel G a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de
oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel G afirm c boala medical este
rezultatul direct al factorilor psihologici i socio -culturali, ci incurajeaz mai
degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. In Romnia, mo -
delul biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susintor n per -
soana Prof. Brnzei P.
Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsiho -
social.. Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea
medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individua -
le a pacientului.
6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie
reaciile pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comporta -
ment ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie
persoanei bolnave deoarece ea/el este bolnav. Caracteristicile rolului de
bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i
ateptri de a fi ajutat pentru a -i fi mai bine.
Suchman E descrie cinci stadii ale comportamentului de boal:
apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul);
asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor);
faza de contact medical (se caut un doctor);
etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul
doctorului i de a urma tratamentul prescris);
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea la rolul de pacient).
Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de
experiena anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile cul -
turale despre boal.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i
identitatea etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cul -
tura creia i aparine, despre dependen i dezndejde, influeneaz mult
modalitatea prin care o persoan va cere ajutor, aa cum se ntmpl datorit
unor factori psihologici ca tipul de personali tate i semnificaia personal
care se atribuie bolii ca experien.
Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine
pacient i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca:
episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate stan
dard (nateri, litiaz, operaii chirurgicale);
gradul cultural de stoicism;
convingerile culturale privind problema specific;
semnificau a personal sau convingerile despre problema particular;
Dup Lipkin (1989), cteva ntrebri trebuie puse pentru a provoca
rspunsuri explicative ale pacientului:
1. Care este problema dumneavoastr?
2. Ce credei c a provocat -o?
3. De ce credei c a nceput n acel moment?
4. Prin ce v supr boala?
5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut?
6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr?
7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac? 8. Ce
fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai impor tante
rezultate pe care le sperai de la tratament?
9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?
7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE
Aceste caliti terapeutice eseniale" reprezint legturi importante
ntre arta i tiina medicinii, mbuntesc abilitatea intervievatorului de a
obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, pre -
cum i exactitatea datelor obinute, i conduc la obinerea unor mai bune
relaii terapeutice n practica obinuit.
TABELUL 7.
CALITI TERAPEUTICE ESENIALE"
Carl Rogers
Respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat),
Originalitatea (sau congruena).
Empatia.
Respectul
Cteva reguli prin care se poate exprima respectul fa de pacient:
S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo.
S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (inter -
nat, aflat n cabinetul de consultaii etc).
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr -un loc n care poi fi uor
urmrit, vzut i auzit.
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n
timpul examinrii fizice i atunci cnd, n cadrul anamnezei, v vei
referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral.
S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce sp une.
Autenticitatea
Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva.
Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este
atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui
s te prezini ca student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un
pacient s i se adreseze cu domnule doctor"? Cum reacionezi atunci cnd
pacienii i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s
transfere altora temerile lor privind prognostic ul bolii i responsabilitatea
ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i practicienii se confrunt cu
situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care
depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia d e a cere
sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic
implic a recunoate n faa pacientului ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau
nu s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea
ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientului
fa de medic
Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n
relaia doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este
bine s reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic
i tratament.
Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt moda -
litate de a fi autentic.
Empatia
Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci
cunoscut faptul c ai neles.
Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpa -
tie sau prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiu -
nea, deoarece dei compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa
de pacientul dumneavoastr, empatia nu nseamn compasiune.
TABELUL 8.
MODALITI DE MANIFESTARE A EMPATIEI NTR -O
CONSULTAIE:
Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate
(dialog).
S dezvoli i s foloseti un vocabular de cuvinte descriptive.
S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii.
Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s
obii maximum de informaii ct mai exacte despre propriile lor g nduri i
sentimente. Exist mai multe moduri n a reaciona ntr -o discuie, pentru a
face cunoscut pacienilor faptul c i nelegei.
Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n
clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu est e contient de propriile
sale sentimente.
Empatia poate fi privit ca un proces de feed-back. Medicul ncepe
prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere
tiinific ct i afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s
fie aceea de a - i spune pacientului ce a neles. Dac specialistul si pacientul
se afl pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles i ncurajat
s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac me -
dicul nu a neles corect, dar i arat interesul verificnd informaiile cumu -
late cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a -i corecta doctorul, oferin -
du-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect.
In discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil
de a reaciona, diferit de cel folosit ntr -o discuie social. n situaiile socia -
le, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu,
cnd oamenii ntreab: Ce mai faci?" sau Cum te simi astzi?", nu se
ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de proast este de
fapt starea interlocutorilor. ntr -o consultaie ns, pe medic trebuie s -1
intereseze ntr -adevr s tie toate strile proaste prin care trece pacientul.
Dintre modalitil e de a reaciona empatic vom trece cteva n revist pentru
o mai complet edificare:
Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se
comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la
coninutul simptomelor, nici la senti mentele pacientului.
Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele
pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta vi le -a
relatat.
Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentel e i simptomele ex-
primate de pacient, le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr -o
manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare.
Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor
medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicu -
lui a ceea ce a spus pacientul pentru a -i demonstra acestuia c a fost
neles.
Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt
prin oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia") nseamn pur i simplu
a spune pacientului exact ce a spus chiar el:
Pacient: M simt ngrozitor.
Dr.: V simii ngrozitor?
Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu
numai ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun.
Unul din motivele pentru care doctorii apeleaz n activitatea lor la
rspunsul prin completare, este acela de linitire a pacientului. Asta
nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere pertinent privind
motivele de ngrijorare care ar putea preocup a pacientul i s se
axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a
da un rspuns prin completare vine din experiena de a asculta cu
mare atenie relatrile pacienilor i nvnd de -a lungul timpului s
gseasc puncte comune. Unu l din avantajele acestui rspuns prin
completare este posibilitatea de corectare i deci, creterea exactitii
informaiilor obinute.
n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi:
Pacient: n marea majoritate a zilelor, anexita m chinuie att de tare
nct senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile.
Dr.: Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c
lucrurile se vor mbunti.
Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate
rspunde:
Pacient: M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor m-
bunti.
8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I
SENTIMENTE
Arta de a da rspunsuri prin completare trebuie mbogit prin acor -
darea unei atenii sporite att cuvintelor medicului ct i cuvintelor pacien -
tului, nvmntul pre-medical i coala medical pot steriliza" vocabularul.
Folosirea excesiv a limbajului de specialitate, dei acesta este foarte
precis n descrierea anumitor caracte ristici, las foarte puin spaiu sentimen-
telor sau emoiilor.
Este un limbaj n care adjectivele i adverbele sunt puin prezente, i
suntei n general tentai s nu le folosii n conversaie.
Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea aces tei nele-
geri pacientului. Arta aceasta cere s identificm nu doar simptome, ci i sen -
timente, nu doar cantitate ci i calitate. Astfel, trebuie nvat folosirea unui
vocabular mai bogat de cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai
jos cuprinde cuvinte care descriu sentimente diferite i intensitatea lor.
TABELUL 9.
CUVINTE CARE ILUSTREAZ NIVELURILE DE EXPRESIE ALE
UNUI SENTIMENT
^SENTIMENTUL
^ \ _
INTENSITATEA\^
Iritarea Bucuria Anxietatea
sau teama
Depresia
Irascibil Mulumit Nelinitit Suprat
Suprat Bucuros Nesigur Amrt
Slab
Iritat Fericit Cu presim-
iri rele
Abtut
Furios Deschis Speriat Descurajat
Morocnos Vesel Tulburat Mhnit
Medie
Certre Bucuros Temtor Nenorocit
nfuriat Triumftor Torturat ndurerat
Plin de ur Radios Scos din
mini
Zdrobit
Puternic
Turbat In extaz ngrozit Terminat
Pentru a da un rspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gsit nu numai
sentimentul exact ci i intensitatea corect. Pacientul care spune Durerea este
devastatoare" nu va crede c l-ai ascultat, dac rspunsul dumneavoastr
este Deci durerea v supr puin?". Pe de alt parte, dac pacienta spune
M simt cam terminat astzi", doctorul nu va obine efectul dorit dac
spune Se pare deci c simii c nu mai avei nici o speran".
9. COMUNICAREA NONVERBAL
MEDIC - PACIENT
n opinia lui Restian A (1997), practica medical are ca fundament
interpretarea comunicrii nonverbale, observaia atent. Informaiile non -
verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medi -
cal, social, cultural. Din punct de vedere medical, prin informaiile non -
verbale pe care le culege, medicul adun date semiologice eseniale pentru
demersul su diagnostic, date cu valoare aproap e absolut n specialiti ca
dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile, micrile,
mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Pacientul, la
rndul su examineaz i urmrete medicul n tot ceet ce nseamn atitudi-
nea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el
comunic ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent,
interesat de relatarea sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea
adaptat situaiei. Pacientul nu iart niciodat atitudinea de dezinteres, de
ignorare pe care o are uneori un medic. Rudic T i Costea D subliniaz
faptul c medicul trebuie s fie atent la propriile -i gesturi i reacii (cltinarea
capului, aerul nelinitit, etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat, dar
despre care nu ndrznete s vorbeasc.
Comunicarea nonverbal este procesul de transmitere a informaiei
fr a folosi cuvinte. Cuprinde felul n care o persoan i folosete corpul,
cum ar fi expresia feei, privirea, gesturi ale braelor i ale minilor, poziia,
i diferite micri ale picioarelor. Comunicarea nonverbal include, de ase -
menea, paralingvistica - adic unele caliti cum ar fi tonul, ritmul, frecvena
i vibraia; greeli de vorbire; pauze sau tcere. De foarte multe ori, nele-
gem sentimentele celorlali tocmai prin aceste aspecte ale comunicrii
nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului n cazul
pacienilor anxioi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor
foarte deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit";
putem msura starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A
trecut printr-o operaie, dar glasul i sun bine!").
O component import ant a comunicrii nonverbale implic spaiul de
micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic, n timp ce
vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni.
Alte componente cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea i
mirosurile (exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer infor -
maii despre pacient fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n ne -
legerea mai bun a situaiei. Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientu -
lui este evident, acesta este foarte probabil s nu fie contient de ea. Asta nu
nseamn c mesajele nonverbale sunt neconcludente de fapt, pot fi chiar mai
exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c sunt neintenionate i necenzu -
rate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale comunicrii nonverbale,
te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai consistena; identifi -
cai comportamentele nonverbale,i decidei dac exist punte de legtur
ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi
exist, comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist
discrepane, trebuie fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect
Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin
de sine i disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la
anumite urgene ce pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari
c atenia i este concentrat asupra pacientului, privindu -1 n ochi, pstrarea
unei poziii atente i o aparent necontientizare a faptului c, n alt parte,
situaia este destul de grav.
Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu
i interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context.
Cnd gesturile sau expresii le feei par s semnifice altceva dect cuvintele,
trebuie fcut un efort pentru a descoperi care dintre ele - gesturile sau cuvin-
tele - exprim mesajul corect.
Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii
de privind interpretarea corect a acestora.
TABELUL 10.
GESTURI POSIBILE
INTERPRETRI
Acoperiul" nseamn unirea lor cu degetele
ntinse i vrfurile degetelor n contact, ca o
turl de biseric.
ncrederea sau sigurana a
ceea ce se spune.
Uoara ridicare a minii sau a degetului
arttor, tragerea lobului urechii, sau
ducerea degetului arttor la buze.
Dorina de a ntrerupe pe
cel care vorbete.
Braele czute inerte pe lng corp.
Lipsa speranei; cererea aju-
torului este zadarnic.
Evitarea rspunsului prin dregerea vocii
(tuse sine materia).
A respinge sau a nu fi de
acord cu ceea ce se spune.
Ridicarea unui deget la buze.
Dorina de a reprima (supri -
ma) un comentariu fcut.
ncruciarea braelor (a se observa modal ita-
tea n care sunt ncruciate i tensiunea mus -
cular, prezen n special n mini).
Un gest defensiv, indicnd
respingerea, un sentiment de
nesiguran sau, pur i
simplu, o poziie confortabil.
Intensificarea tensiunii musculare,
sindromul pulpelor albe".
Team sau tensiune.
ncruciarea picioarelor.
ncercarea de a te nchide
sau proteja mpotriva a ceea
ce se spune sau o poziie con-
fortabil.
Picioarele nencruciate, legnate nainte i
napoi stnd pe scaun.
Receptivitate la ceea ce se
spune.
Dou dintre ele necesit comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa
de speran sunt tipic compuse din dou faze. Ambele mini sunt ridicate la
nivelul feei, cu coatele fixe, palmele orientate una ctre alta; sunt micate
uor nspre exterior, cu degetele deprtate i arttorul i degetele uor ndoite,
ca i cum ar fi gata s apuce. Aceast poziie dureaz puin, minile cznd
apoi lipsite de vlag n poal.
Gestul acesta nseamn c pacientul se simte fr putere n faa proble -
mei sau situa iei respective. Prima parte poate nsemna cererea ajutorului, n
timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea pri -
mirii oricrui ajutor.
Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrec e chiar i atunci cnd
nu sunt prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea
nasului, ceea ce implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului art -
tor. Aceste gesturi nseamn c pacienta nu este de acord sau respinge afir -
maiile fcute. Spre exemplu: Cum merg lucrurile acas?". Pacientul rs -
punde: Bine", i regleaz vocea i i freac uor nasul. Probabil c vrea s
spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas."
Paralimbajul.
Cnd se ascult discursul unui pac ient, pot fi auzite, pe lng cuvinte,
pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul
cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important
la modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca
pe cineva care vrea s-1 ajute.
Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa
n cele ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii
medicului sau nainte de a da urmtoarea replic. De ce fac e aceste pauze?
Cauzele pauzelor includ:
Amintirea timpului exact
Timp pentru formularea limbajului
Cenzurarea unor informaii
Crearea unui efect (msurare)
Pregtirea de a spune o minciun.
TABELUL 11.
COMPONENTE ALE PARALI MBAJULUI
Componenta Exemple
Frecvena vorbirii nceat, rapid, deliberat
Pauzele Lungi, scurte, neadecvate
Pauze/Ritmul discursului Automat, ezitant, discurs fluent
Tonul nalt, mediu, jos
Volumul Mare, sczut, cu variaii multiple
Articularea Clar, precis, de nedesluit
10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC - PACIENT
Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pa -
cientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Mode -
lele, cel mai adesea, deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor.
Faptul c la aceste personaliti ateptrile i nevoile sunt n general trecute
sub tcere i pot fi destul de diferite pentru doctor i pacient pot conduce la
o proast comunicare i dezamgire din partea ambilor participani. Modelul
medical nc prevalent consider consultaia un simplu decor n care docto -
rul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest model
de consultaie este tradiional i comod pentru medic el a fost n u ltimele
decenii inta unor puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup
Oan CS (1997), conform acestui model, accesul pacientului la medic i
contactul cu acesta implic executarea unor veritabile ritualuri:
/. Umilina pacientului care t rebuie s-i afirme neajutorarea;
2. Etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome;
3. Programarea I consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare;
4. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente, infir -
miere, secretare, portari);
5. Pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige
atenia medicului: snge, urin, esuturi pentru analize;
6. Doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spatele
unui birou i tcut ca un sfinx;
7. Pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta
numai pentru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchieriil), corpul
i spiritul lui fiind accesibile doctorului;
8. Mormielile doctorului, precum prezicerile Pythiei I oracolul din
Delphi, sunt ambigue i, de obicei, ntr-o limb inaccesibil pacien-
tului.
Noul val", care tinde s schimbe aceste paradigme, ia n considerare
tot mai mult faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s -a
defectat, ci are sentimente, iar doctorul la rndul lui, nu este o main de pus
diagnostice i elaborat tratamente, avnd la rndul lui sentimente. Pe creasta
noului val" plutesc conceptele moderne cum ar fi: abordarea holistic", su -
ferina i deprofesionalizarea medicinei", medicalizarea excesiv a vieii",
drepturile pacientului i consimmntul informat" etc. n medicina moder-
n se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind
un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnav ului.
Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe
pacient nseamn o coborre voluntar a medicului de pe piedestalul autori -
taris i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care
descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor.
TABELUL 12.
MODELE SPECIFICE
Modelul activ/pasiv
Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
Modelul participrii mutuale
Modelul prietenesc (socio-familiar)
Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre
medic a tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate
pentru propria ngrijire i nu particip la tratament. Acest model este adecvat
atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delirium.
Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este pater-
nalist i de control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen
i ateptare. Este un model specific observat n timpul vindecrii dup o ope-
raie (n chirurgie). Rudic T i Costea D (1996) consider c este modelul
cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n toate afeciunile n care pacien-
tul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i cere aceast coope -
rare. Dup punerea diagnosticului, medicul dir ijeaz, ndrum - ntr-o ma-
nier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientului;
pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz
i nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n apre-
cierile pe care le face).
Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient.
Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o rela -
ie medic-pacient bazat pe un model de participare mutual i activ este
cea mai evident n tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet, n care
cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru
succesul tratamentului. Este de asemenea eficient, n situaii mai delicate, ca
pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic foarte complex
i mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar
medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele
constante ale pacientului.
Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar
neetic. Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime
care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr -o
relaie de mprtire mutual a informaiilor personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o
tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un
sfrit adecvat.
11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI
MEDIC-PACIENT
Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni ne -
cesit o evaluare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra
lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitu -
dinile distructive. Doctorul are nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar
nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lui
nerealiste, pentru c numai el, pacientul, pot fi salvatorul su. Doctorul trebuie
s fie capabil s dea la o parte probleme le pacienilor cnd prsesc cabinetul
sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru
intimitate sau relaii care poate i lipsesc n viaa personal. n caz contrar, va
fi mpiedicat n eforturile sale de a ajuta oamenii boln avi, care au nevoie de
simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.
Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte pe bun
dreptate, pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat,
atacai sau chiar ucii pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care
acetia o doreau.
n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi
pacienii. Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate
(profunzime) i efici en, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai
mare duce la o sensibilitate mai mare n rspuns la influenele subtile reci -
proce dintre dou persoane.
De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul
real nesigur n orice si tuaie clinic pentru orice pacient. Medicul trebuie s
nvee s accepte faptul c, orict de mult ar dori s controleze totul n
ngrijirea pacientului, aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin.
Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii
n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor sus -
ceptibiliti, prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt
importante pentru pacient.
Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din
partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considera -
bil din partea medicului.
12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N
RELAIA MEDICAL
Atitudinile transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este
susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut -o fa de
alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist -
n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes di n partea pacientului,
la o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant pn la una de nencre -
dere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de atep-
tari, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia
medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul sau
cum acioneaz el de fapt, ci mai degrab de experienele continue pe care
pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti.
Contratransfer. Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n
relaia medic-pacient, doctorii nii dezvolt adesea reacii contratransferen-
iale fa de pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin
relaia medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozi -
tiv, idealiznd sau avnd reacii erotice.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul
lor de aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic
diagnosticabil clar:
- dac sunt compliani;
- dac n general nu-i schimb tratamentul;
- dac sunt emoional controlai;
- i dac sunt recunosctori.
TABELUL 13.
MODELUL PSIHODINAMIC AL DISTANEI AL LUI GEBSATTEL
Faza de
apropiere
Tririle i atitudinile
bolnavului
Tririle i atitudinile
medicului
Faza
apelului
uman
Se exprim plastic prin
cuvintele: am nevoie de
dumneavoastr"
Manifest o atitudine de nelegere fa
de bolnav, satisfcnd solicitrile
acestuia (nu-1 frustreaz, deci, n atep-
trile sale)
Faza
ndeprtrii
sau
obiectivrii
Bolnavul spune despre
medic: el trebuie s tie
ce am i ce trebuie s mi
fac"
Faz dificil pentru bolnav,
mai ales dac examenul
clinic de laborator se pre-
lungete; i poate eventual
forma impresia c nu este
dect un subiect de
experimentri.
Medicul despre bolnav: este un caz,
nu o persoan oarecare" Nu mai
consider bolnavul o persoan
suferind oarecare, ci un subiect de
analiz tiinific, trecnd relaiile
afective pe un plan secund; crete astfel
distana ntre pacient i medic. Dac
nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
planul terapeutic pus la punct, medicul
nu se apropie de bolnav i l consider
doar un caz medical, fr s vad n
acesta o persoan bine individualizat sub
raport psihologic de care trebuie s se
ocupe, sentimentul frustrrii, pe care
bolnavul l ncearc n aceast faz, se
va accentua.
Faza perso-
nalizrii
El m nelege i
m va ajuta "
El sufer, este bolnavul meu,
eu pot s-1 ajut"
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezul tatul
unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi bla -
mat i perceput ca neplcut sau ru, cu ca re nu se poate lucra.
Un medic care antipatizeaz un pacient este n pericol de a deveni
ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se
poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refrac -
tar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal de la una de
antagonism mutual clar la una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reac -
iilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce
pacientul reacioneaz fa de medic ntr -o asemenea manier aparent de
aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea
garanteaz c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege, c
opoziia pacientului este ntr -un fel defensiv sau de autoaprare i de cele
mai multe ori reflect teama transferenial fa de lipsa de respect, abuz i
dezamgire, atunci doctorul va fi mai pui n suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunos -
ctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pa -
cieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medici -
lor, dar dac medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, ca -
paciti i limite, aceti pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni
i includ pe urmtorii:
- pacienii care par s se apere de ncercrile de a -i ajuta (ex.: pacienii
cu boli cardiace severe care continu s fumeze sau s bea);
- cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun la n-
doial sau refuz tratamentul);
- cei care mai caut o a doua opinie;
- cei care nu izbutesc s se nsntoeasc - ca rspuns la tratament;
- cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoio -
nale (ex.: pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas soma -
toform, hipocondrii sau boli simulate);
- cei cu sindroame psihice organice - demen senil;
- cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic - pacieni care reprezint
o nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identi -
tatea medicului i stima de sine.
13. MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientu l tratat
este medic. Problemele care pot aprea n aceast situaie includ: ateptrile
c medicul-pacient se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama
din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcio -
neaz conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va
avea o patologie care va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd
aceluiai subgrup, medicul care va trebui s i trateze un coleg, va trebui sa
in seama de aceast particularitate care are efecte att asupra diagnosticului
ct i a actului terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i mo-
deti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical
i s stpneasc relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate
nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfri -
coat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns la urmtoarele
concluzii generale:
1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s -i maximali-
zeze tratamentul.
2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu -i
acord de regul nici un timp de recuperare.
3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori struc -
turate i pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor)
4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a -i
administra automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care
produc agravarea bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacienii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povar ce
suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama
de a nu prea ignorani sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe
sine n pacient, o atitudine care poate duce la refuz i evitare din partea
medicului curant. Rudic T i Costea D subliniaz rezerva i scepticismul
terapeutic manifestat n general de medicul -pacient, care va mpiedica n mare
msur apariia efectului placebo, diminund i pe aceast cale efectul tera -
peutic.
Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasi -
v, n care i abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al
bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacien -
tul de atributele sale, reducndu-1 la condiia de bolnav pentru a-i putea
exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un risc major pentru medicul
care i ngrijete un confrate suferind, de a adopta o funcionare n oglind
fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe care
pacientul le utilizeaz, n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea
i cofraternitatea, conducnd la o empatie excesiv, pot conduce medicul
terapeut la minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoate rea suferinei
colegului su.
14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC
PROFESIONAL (SINDROMUL DE BURNOUT)
n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, nscriindu -se
n cadrele nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contempo -
rane insist asupra suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficia -
z tot mai puin de gratificaiile materiale i narcisiace care existau n epocile
anterioare (Besancon G, 1999). Acelai autor arat c, comparnd o popula -
ie de aceeai vrst i acelai nivel social, medicii i n special psihiatrii, au
o rat crescut de tulburri mintale ca: depresie, tentative de sinucidere,
adicii diverse, n special alcoolul.
n 1982, medicul canadian Lauderdale M dedica o monografie
sindromului de epuizare profesional, aa-numitul sindrom burnout, care
desemna euarea, uzura i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor indi -
viduale care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial
de aciune. Termenul venea s defineasc mai bine stresul profesional
(Paine W), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau sindromul condu-
ctorului stresat (Larouche).
Studiile car e au urmat au conturat repede categoria profesional cea
mai afectat de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea
din obligaia permanent a individului de a -i susine o imagine personal
idealizat, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri so -
ciale corespunztoare cu gradul de dificultate al activitilor pe care le des -
foar i, n sfrit, datorit programului neconvenional. Dintre factorii care
duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmat de rezul-
tate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i a gra-
tificaiilor morale. n aceste condiii, subiectul se epuizeaz pe msur ce
constat prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii.
Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout
este eterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se acc ept un ta-
blou cl i ni c minim cu urmtoarele aspecte:
semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro -in-
testinale, astenie, fatigabilitate;
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran
i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism ne -
justificat, lipsa de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali;
atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare,
pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de mun-
c, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe
deplin contient de acest lucru).
Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evo-
luie stadial:
- stadiul I - caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (in -
dividul simte c ceva nu e n regul);
- stadiul al-II-lea - caracterizat prin frustare intens i nemulumire;
- stadiul al-I I I -lea- caracterizat prin apatie, renunare i disperare.
Fr s fie o entitate clinic precis, burn-out-ul este centrat de trepie-
dul epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine ne -
gativ fa de propriile mpliniri.
Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de atepta -
re excesiv a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri, avnd
drept rezultat doar un grad mic de promovare profesional, de surmenajul
socio-profesional sau de dificulti pecuniare majore.
Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT
(epuizare profesional) pentru c ni s -a prut uimitoare asemnarea condiii -
lor favorizante cu ceea ce i se ntmpl medicului romn contemporan. De
altfel, depind sfera supoziiilor teoretice, am fcut un studiu activ
(F.Tudose, G.Cociorva, A.Niculi, 1997) printre medicii unui mare spital
bucuretean, iar rezultatul vorbete de la sine. 40% aveau cu certitudine sufi -
ciente elemente pentru diagnostic. Drama este cu att mai mare cu ct gru -
pele de profesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau n intervalul 25-
40 de ani, reprezentnd aproape 80% din numrul suferinzilor. Rezultatul
este dramatic i paradoxal deoarece naintarea n vrst ar presupune un grad
firesc de uzura biologic i psihologic i nu vrsta marilor acumulri, cea a
viselor i a speranelor, lat c cei al cror orizont de ateptare a fost limitat
postdecembrist i a permis o adaptare la un nivel funcional mediocru s con -
tinue s funcioneze fr prea mari probleme ntr -un sistem medical inerial
care, de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.
15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI
MEDIC-PACIENT
Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale n care
fenomenul de burnout este mai frecvent.
Un medic orelist, lucrnd ntr -un serviciu chirurgical de elit, relata
dificultile extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii
chirurgicale n cazurile de neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct
proporional cu creterea experienei sale profesionale, imaginea sa
fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de doctorul care i ia vocea". In
ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quodadvitam i vindecarea
chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un personaj ame -
nintor i dezagreabil.
Medicul oncolog, aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer, i mo -
dific incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine
sub presiunea permanent a situaiei cu care se confrunt.
El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia
medic-pacient, un pacient paradoxal care, n acelai timp, i dorete depen -
dena suprainvestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, mini -
maliznd competena i ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel
crescut al tanatofobiei la medicii oncologi n comparaie cu grupuri de con -
trol similare de persoane sntoase i chiar de pacieni cu cancer. n analiza
comportamentului la patul bolnavului se observ exacerbarea unor mecanis -
me de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament impersonal,
autoritarism sau permisivitate excesiv.
Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate i o culpa -
bilizare continu i la o deteriorare permanent a imaginii de sine i a ima -
ginii profesionale confruntate cu spectrul incapacitii de aciune eficient.
16. COMUNICARE MEDICAL I GEN
Restian A (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea
face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic -
pacient, n mod part icular, este deosebit de complex, datorit faptului c,
n general, femeile au o structur mai complex, iar gama patologic este
mult mai larg i cu mai multe implicaii afective.
Prin natura lor, femeile consul t mult mai des medicul dect brbaii
i, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian OS).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu tre -
buie niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr,
ct mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei
sale. Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel i, mai ales, sexual.
Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii
diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standar-
dizat, care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are
drept consecin o important scdere a calitii actului medical.
Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiolog ice aduc
date diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de
cutume n care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere
psihologic, este postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd
manifestrile unor boli somatice sunt mai criptice ca n miastenia gravis,
lupusul eritematos diseminat, dar i n ceea ce privete tulburrile de conver -
sie sau tulburrile somatoforme.
Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se
refer la cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie
s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune
anatomo-funcional.
Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o dis -
cuie mult prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale
crei coordonate cultural istorice s -ar cantona curent n zona prejudecilor
i tabuurilor.
Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitu -
dinilor i practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie.
De partea cealalt a binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de
genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind
adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. La aceast concepie con-
tribuie adesea atitudinea medical precum i pseudoetiologia sau etiologia
ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital, n care foarte muli me -
dici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii cu care
pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact, pentru patologia specific
feminin, sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei
categorii de specialiti ar necesita din aceast cauz o formare s uplimentar,
care n momentul de fa, evident, nu exist.
Urmtoarele observaii din dou mari centre universitare ne confirm
ideologia medieval care mai poate fi ntlnit n clinicile ginecologice. In
primul caz, cel al unui cadru medical cu o inflama ie pelvian, se cerea exter -
narea i transferul la clinica de psihiatrie pentru c bolnava era i toxicoman,
iar apariia unei afeciuni genitale de acest tip ar fi fost ceva aproape de la
sine neles i, n consecin, ceea ce trebuia tratat ar fi fost dependena de
drog. n al doilea caz, petrecut de asemenea ntr -un mare ora universitar,
obstetricienii din dou clinici diferite au refuzat s primeasc o parturient
infectat cu HIV, creia trebuia neaprat s i se fac operaie cezarian, mo -
tivul obscur fiind declanarea unei epidemii sau pur i simplu teama de in -
festare a medicilor i a personalului de ngrijire.
Comentariile sunt de prisos i acestea nu ar face dect s justifice care
este motivul pentru care ntr -un mare spital general, cu zeci de clinici, soli-
citarea serviciului de psihiatrie de legtur este deosebit de redus (pe
ultimul loc) din partea clinicilor de ginecologie.
Este de reamintit faptul c, pe plan mondial, psihiatria de legtur apare
cel mai frecvent solicitat n clinicile ginecologice, iar colaborarea dintre
psihiatru i ginecolog este adesea o constant.
De asemenea, este mai uor de explicat n acest context de ce msurile
de protecie fat de afeciunile cu transmitere venerian obinuite gsesc un
att de slab rsunet n marea mas a populaiei, atta timp ct medicii i asis -
tentele nu cred n ele. Orice individ va face asocierea ntre latexul mnuii
chirurgicale, considerat o protecie ineficace, i cel, mult mai subire, al pre -
zervativului.
Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj, n acelai timp pozitiv i
negativ, are un efect catastrofal asupra receptorului: n cazul nostru, pacienii.
Tot de mesajul ineficient ine i situaia deosebit n care majoritatea
femeilor din Romnia nu folosesc metode moderne de co ntracepie, dei
85% dintre ele le cunosc. 250 de mii de romnce au apelat la avort n 1999,
iar o femeie din Romnia are pe durata vieii 3, 4 avorturi n timp ce n rile
apusene media pe femeie este mai mic, de 1.
Pentru o mai bun nelegere a problematicii de care ne ocupm, dorim
s rememorm mpreun cteva concepte simple i, tocmai de aceea, att.de
des ignorate:
Sexul este fundamental biologic. El se manifest prin caracteristici
determinate (fizic, genetic i hormonal) care servesc la diferenierea
femeii de brbat. n mod obinuit, sexul nu se poate schimba.
Genul se nva, este cultural, dobndit. Oamenii nu se nasc cu un
anumit gen, ci dimpotriv, genul rezult din dobndirea de -a lungul
vieii, n special n copilrie, a unor norme/caracteristici. Genul const
n caracteristicile i rolurile care difereniaz femeia de brbat. Exist
norme impuse de societate pentru ambele sexe. Genul include sim -
bolurile, valorile i comportamentele predeterminate, asociate fiec-
rui sex. Genul reprezint, deci, o construcie social.
Genul este cel care ne spune, n diverse moduri, ceea ce ar trebui s fim
n societate. Valoarea i cunotinele despre gen sunt diferite n culturi i ge -
neraii diferite. Aceste caracteristici devin att de interiorizate, nct nici nu
mai sunt percepute ca atare, ca o construcie exterioar. Ele ne modeleaz atitu -
dinile i opiniile despre ceea ce este feminin i masculin, cine este femeie i
cine este brbat n plan comportamental.
Aa cum exist caracteristici diferite pentru femeie sau brbat, tot aa
exist comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente
acceptate se numesc roluri de gen.
Att femeile, ct i brbaii sunt limitai n ceea ce privete comporta -
mentul, responsabilitile i opiunile lor n via, din cauza rolurilor i res -
ponsabilitilor care le sunt impuse de cultura creia i aparin.
Medicii ar trebui s recunoasc faptul c rolurile impuse de gen i de
relaiile care rezult din rolurile de ge n, reprezint pentru femei adevrate
obstacole.
Rolurile de gen ale femeii i ale brbatului au n mod particular conse -
cine nefaste n ceea ce privete sntatea genital i practicile contraceptive.
Astfel, sntatea femeii este permanent supus risculu i suplimentar, ea
putnd avea sarcini nedorite sau putnd ajunge la avorturi, uneori n condiii
periculoase. Modul n care brbatul accept, sau dimpotriv, respinge ideea
de planificare familial precum i msurile de protecie au un impact puternic
asupra strii de sntate a partenerei.
Dac medicii in cont de rolurile de gen i relaiile lor, atunci ei sunt
capabili s ofere pacientelor opiuni care sunt ct mai apropiate de situaia
lor particular.
Normele sociale, ignorana i, mai ales, prejudecile mpiedic femeia
s aib un acces complet la sistemul de ngrijiri i s i exercite plenar drep -
tul la sntate.
Astfel, evaluarea i abordarea femeii n ntregul ei, devine o responsa -
bilitate a profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia s -i
ofere pacientei informaia, dar i sprijinul necesar pentru a face alegeri sn -
toase, s i respecte dreptul ei la sntate i dreptul ei la o bun calitate a
serviciilor de sntate.
Cunotinele despre dezvoltarea sexual i comportamentul sexual devin
din ce n ce mai importante pentru meninerea sntii deoarece standardele
sociale s-au schimbat. De exemplu, comportamente care pn nu demult
erau considerate ca pervertite, acum probabil sunt nc privite ca deviante i
n viitor vor fi considerate ca o alternativ acceptabil la activitatea sexual
normal. Comportamentul sexual nu mai este un factor important n deter -
minarea valorii individului dei exist un interes continuu pentru manifest -
rile private i publice ale personalitilor. n general oamenii sunt mai dori -
tori de a-i accepta propria sexualitate, recunoscnd c aceasta este doar o
faet a personalitii lor.
n societatea permisiv de azi, tinerii pot deveni implicai n activit i
sexuale de la vrsta de 8 sau 10 ani. Fetele pot fi implicate n a face sex
neprotejat pentru a putea deveni parte dintr -un grup sau ca o modalitate de a
li se acorda atenie.
n prezent doar n Statele Unite exist aproape un sfert de milion de
sarcini pe an la adolescente. Dei ele sunt informate despre anatomia i
psihologia graviditii, tind s nu integreze realitile pe care le -au aflat n
orele de educaie sexual cu felul n care propriul corp funcioneaz. De
aceea, dei au fost nvate despre msurile contraceptive nu le aplic serios
n practic. Multe refuz s utilizeze contraceptivele deoarece ele nu doresc
s-i asume responsabiliti n legtura sexual. Pentru ele, lipsa proteciei
este egal cu spontaneitatea n aciune pentru care nu se simt vinovate. ntr-ade-
vr, unele sarcini sunt duse la termen cu scopul de a demonstra c fata este
o femeie adevrat. Pentru altele, a avea un copil reprezint un el important,
considernd c prin aceasta vor avea asupra cui s -i reverse iubirea. Din p-
cate, aria responsabilitii este ignorat n aceste cazuri i puine din aceste
adolescente se gndesc la aspectul ngrijirii de zi cu zi de care un copil are
nevoie.
n sfrit, unele fete aleg graviditatea ca pe o cale de a-i pedepsi sever
prinii.
Debutul vieii sexuale, de obicei, este amnat pn mai trziu n adoles -
cen (16-18 ani), fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate
s nu fie gata de a se implica n viaa sexual, dar i este fric cci colegii vor
rde de ea pentru faptul de a fi rmas virgin. Ca urmare, ea poate dezvolta
simptome care s exprime atracia pentru o implicare sexual, dar i teama
de aceasta. Ea se poate plnge de dureri de cap, simptome gastrointestinale
sau atacuri de anxietate care i permit s se ndeprteze de activitile sociale.
Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la spitalizare, ns
att de ascunse, nct cauza adevrat nici mcar s nu fie suspectat.
Consultai n aceste situaii de familiile care vor s tie ce se ntmpl,
medicii ofer de regul soluia clasic a mritiului sau, dup un examen
brutal al zonei genitale fcut mai mult ca s constate pstrarea virginitii,
recomand mai moderna soluie: s-i gseasc i ea pe cineva c este nor -
mal". De altfel, proporia adolescentelor care se adreseaz personal medicu -
lui de familie este extrem de redus, iar n cea ce privete ginecologul, nu
este vorba dect de cazuri excepionale. Acesta este motivul care ne face s
revenim n finalul acestui capitol, cu o descriere mai amnunit a felului n
care trebuie abordat relaia cu pacienta adolescent. Considerm c nu exist
msur preventiv mai important pentru sntatea genital a femeii dect
aceast bun relaie cu medicul, stabilit n aceast perioad. Este o cale
direct care va permite ulterior o abordare normal a relaiei medic -pacient
i se va menine natural pentru tot restul vieii.
Pentru perioada cu relaii mai puin sau mai mult permanente, adultul
tnr (ntre 20-30 ani), n ultimele dou decenii, bolile venerice au crescut
accentuat deoarece muli indivizi au relaii cu mai muli parteneri. Infecia
gonococic este cea mai comun, afectnd n 25% din cazuri adolescenii.
Chlamidia este o alt boal veneric care este foarte comun, cauznd multe
acuze asemntoare cu gonoreea (disconfort, durere, boal inflamatorie pel -
vin, sterilitate). Anumite infecii bacteriene, care erau limitate la gur, anus
sau organele sexuale acum pot fi gsite i n alte zone , ca urmare a practicrii
sexului oro-genital, ano-genital sau genito-genital. Se estimeaz c aproxi -
mativ 80% dintre adulii activi sexuali au avut contact cu virusul papiloma -
tos uman. Evident, muli nu au dezvoltat o infecie serioas. Iar majoritatea
copleitoare a persoanelor nu tiu niciodat c au fost n contact cu acest
virus. Cercetrile arat c, frecvent, dac se dezvolt o infecie, ea se va dez -
volta n 2-4 luni de la contact i este probabil s dispar n 6-8 luni, fr
tratament (spontan). Singura aprare real vine din partea organismului. Se
pare c multe sisteme imunologice elimin virusul.
Menopauza poate fi definit ca o etap de dezvoltare care implic mo -
dificri psihologice i chiar comportament ale, iar interaciunea factorilor psi -
hologici cu cei biologici multiplic reaciile metabolice i neurohormonale.
Instalarea menopauzei este un moment psihologic ce necesit mbuntirea
conlucrrii ntre medic i pacient, n vederea instituirii unor pr ograme pro-
filactice i a meninerii strii de sntate. Menopauza, cu eliberarea ei de
posibila graviditate, poate permite unora dintre femei s se bucure de viaa
sexual mult mai mult ca nainte. Dar altele, aflate la sfritul perioadei de
procreere, precum i a altor simptome psihice neplcute ale menopauzei:
uscciune vaginal, bufeuri cu transpiraie (valuri de cldur), dureri de sni
sau de oase pot micora dorina fa de relaiile sexuale.
Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medic ale sau proce-
duri chirurgicale.
Multe persoane se tem c personalul medical le va refuza dac vor
vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat
astfel de griji i de a le aduce la suprafa.
Alte probleme medicale, cum sunt cele legate de chirurgia radical
pentru cancer sau afeciuni cu risc cancerigen, pot conduce la absena uteru -
lui, vaginului, snului, ceea ce va afecta fr ndoial viziunea asupra propriei
persoane. Chirurgia plastic sau protezele au fost folosite cu succ es pentru a
nlocui prile lips, dar ceea ce este cel mai important este suportul emoio -
nal. Este necesar mai mult ajutor pentru pacientele care sufer astfel de inter -
venii pentru a le face s recunoasc continuitatea valorii lor n ciuda schim -
brii corporale suferite. Trebuie ajutate s neleag c viaa are aceeai valoare.
Pentru a putea ajuta pacienii cu probleme sexuale, personalul medical
are nevoie de un sens pozitiv al propriei sexualiti. Este mai practic i
confortabil n momentul n care se discut astfel de lucruri s nu existe inhi -
biii n aceast arie. Aceasta nu nseamn c personalul medical trebuie s
aib activitate sexual pentru a-i ajuta pe ceilali, mai ales atunci cnd a avut
un infarct, un cancer, un AVC, nainte de a consil ia pacientul cu probleme
sexuale. Profesionistul va fi cu att mai eficient cu ct va cunoate mai mult,
iar aceast cunoatere l va proteja i fa de propriile frustrri.
TABELUL 14.
ABORDAREA PACIENTEI CU PROBLEME SEXUALE SAU DE
REPRODUCERE
Fii disponibili pentru pacientele care vor s discute probleme sexuale.
Recunoatei posibilitatea unor probleme sexuale rezultate din probleme
medicale sau proceduri chirurgicale. Ajut pacienta s verbalizeze aceste
sentimente.
Dac pacienta este victima unui viol sau incest, adun semnele fizice evi -
dente i pune-le la dispoziia forurilor legislative. ncurajeaz pacienta s
discute despre situaie ct mai complet posibil. ine o nregistrare scris a
descrierii fcute de pacient pentru atacatori i pentru eveniment, pentru c
pacienta ar putea fi incapabil s-i reaminteasc mai trziu detalii. Ajut -o
i urmrete-i ngrijirea pentru a-i diminua tulburarea emoional pe care o
triete.
Recunoate problemele sexuale asociate procesului reproductiv, infertilita -
tea, eecul, anomaliile letale, moartea. Pacienta i partenerul necesit aju -
tor pentru a lupta cu sentimentele lor.
Lupt cu propriile credine i sentimente despre sexualitate i comporta -
mentul sexual. Lectura i urmrirea filmelor poate fi folositoare.
Separ standardele tale personale de cele ale pacientei pentru a nu o judeca.
Poate n nici un alt domeniu al medicinii respectarea confidenialitii
i intimitii individului nu este mai necesar dect n relaia cu pacienta cu
probleme genitale.
17. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE
Confidenialitatea este un concept vechi n medicin, care se regsete
chiar n jurmntul hipocratic, Ceea ce vd sau aud n cursul tratamentului
sau chiar n afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu nici un
chip nu trebuie rspndit, voi pstra pentru mine, considernd aceste lucruri
ruinoase pentru a fi rspndite".
Principiul etic al respectului fa de persoane dicteaz dreptul la inti -
mitate care ar fi violat dac am comunica altora informaii personale. Astfel,
confidenialitatea faciliteaz deschiderea spre comunicare i o relaie bazat
pe ncredere ntre medic i pacient sporind astfel eficiena terapeutic.
Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, n
primul rnd fiecare medic trebuie s -i dezvolte deliberat obinuina de a
pstra discreia. Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret
mare ocazional, ci indic mai degrab un model zilnic de respect pentru pa -
cieni i povetile lor.
Aceasta nseamn c discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de came -
r, soii este n general nepotrivit, chiar i atunci cnd informaiile nu sunt
strict personale. Cu att mai mult cu ct aceste informaii privesc genitalita -
tea i viaa sexual, domenii care pentru fiecare persoan sunt de maxim
intimitate i legate de tabuul ascunderii.
Dei medicina este o activitate colegial i clinicienii funcioneaz ca
membri ai unor echipe i, prin urmare, ar avea dreptul s discute despre
pacieni cu semenii notri consultani i ali profesioniti din domeniul me -
dicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidenialitate al pacien -
tului, atunci cnd discuia se face fr un motiv medical, se refer la aspecte
triviale sau pune n discuie statutul socio-economic sau marital al pacientei.
Mai mult, uneori, sub acoperirea discuiei profesionale se vorbete despre
paciente n lifturi, pe culoarele spitalului sau n alte locur i aglomerate.
In spital, prezentarea pacientului la pat este o bun tehnic de predare,
dar poate leza confidenialitatea dac toate bolnavele dintr -un salon aud
discutndu-se despre viaa personal a pacientului, despre modul n care s -a
mbolnvit, despre eventualele intervenii pe care acesta urmeaz s le sufere.
Un alt model important de pstrare a confidenialitii este notarea exclu -
siv a informaiilor necesare n fia clinic a pacientului. Mai ales n legtur
cu informaiile sensibile, cel care noteaz ar trebui ntotdeauna s se ntrebe
dac un anumit exemplu din fi este important pentru ngrijirea pacientului.
In unele cazuri, se poate s fie important scrierea unei notie scurte,
neutre pentru mprosptarea memoriei, fr a exprima detalii ocante. Me-
dicii trebuie s aib n vedere maximalizarea confidenialitii i, n acelai
timp, minimalizarea riscului de acces al altor persoane la fiele medicale i
notaiile pe care le fac.
Medicii sunt supui adesea unui adevrat asalt din partea uno r teri,
pentru a divulga amnunte privind aspecte clinice i nu numai n legtur cu
pacienii lor. Sub nici un pretext nu este justificat rspndirea unor astfel de
informaii, care este n acelai timp o abatere etic i moral de la profesiunea
medical, dar i consecina unui profil profesional fragil, cu lacune. Exist
un adevrat asalt al presei pentru informaii privind starea de sntate a unor
personaliti publice, dar i privind circumstanele de mboln vire ale acestora,
precum i unele posibiliti evolutive. Considerm un comportament anetic
orice tentaie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informaii sau,
mai mult spus, orice fel de informaii obinute n relaia medic -bolnav.
Uneori exist totui situaii n care medicul este obligat s divulge
informaii. Cnd apare o astfel de situaie, pacientul va fi informat i medicul
se va asigura (sau va ncerca s se asigure) de permisiunea sa. Dac nu reu -
ete s obin aceast permisiune, medicul va explica pacientului c este
obligat de lege s ofere aceste informaii organelor sanitare. Diagnostice ca:
lues, tuberculoz, HIV, alte boli contagioase, implic anunarea organelor n
drept. Va fi mult mai uor s obinem consimmntul pacientu lui dac i se
vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceast informare
trebuie fcut: contagiozitate, protejarea comunitii etc.
18. O SITUAIE SPECIAL -
COMUNICAREA CU ADOLESCENII
Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de di ficil cu att mai
mult cu ct muli aduli, iar printre acetia deseori prinii adolescentului,
consider adolescena n sine o adevrat boal. Adolescena reprezint o
etap unic n istoria individului pe care ] confrunt cu o serie de transfor -
mri biologice i psihologice supunndu-1 unor exigene adaptative noi i
complexe. Societatea modern, caracterizat printj -o tranzien accentuat i
o stabilitate redus a relaiilor cu adulii, face ca aceast tranziie critic s se
efectueze uneori cu pert urbaii pe care ea nu numai c nu le amortizeaz, dar
de multe ori le i favorizeaz (Tudose F, Tudose C, Gorgos C, 1985). Ado-
lescena este n realitate o perioad tumultoas, plin de ndoieli, nesigu -
ran, sentimente nedesluite i conflicte, mbinate cu bucurii i suprri.
Perioada de vrst de la 13 ani la 19 ani se caracterizeaz prin extraordinare
schimbri emoionale, sociale i comportamentale ale adolescentului. Aceast
perioad poate prezenta probleme grave n ceea ce privete aspecte legate de
sntatea particular a individului i familiei acestuia.
Grania incert dintre normal i patologic devine la adolescen i mai
nesigur, veritabil fata morgana, greu de fixat n etichete a tot cuprinztoare
i infailibile datorit metamorfozrii perpe tue pe care individul o sufer.
Pentru c tririle adolescenilor se schimb datorit aspectului lor fizic, ei i
atrag adesea atenia i tachinrile, n special fetele din partea bieilor. In
acelai fel, bieii sunt adesea iritai de remarci privind vocea lor nalt, acneea
de pe fa sau lipsa de cretere n nlime. Adolescenii ncep s contienti -
zeze noi sentimente i senzaii i s -i dea seama c au interese noi fa de
ceilali. Este ca i cum schimbrile corpului i-au fcut pe ceilali s ia aminte
la o persoan nou i plin de nelesuri. Accentul este pus pe creterea
contientizrii sentimentelor i a impulsurilor sexuale. Adolescentul este adesea
n conflict, ntre dorina de a-i satisface dorinele i restriciile i interdiciile
impuse de familie i societate. Atunci cnd imboldul sexual i contientiza -
rea ating apogeul, adolescentul se simte pe de o parte frustrat i, pe de alt
parte, se lupt pentru autocontrol.
Aflat n situaia de a se prezenta prima oar la medic pentru o problem
legat de sfera genital, adolescentul se va confrunta cu triri contradictorii
dintre cele mai diverse, ruine, team, revolt, disperare, neputin mai ales n
momentul n care va bnui c medicul nu va respecta pe deplin confidenia-
litatea sau c acesta se va comporta ca un aliat sau ca un spion al prinilor lui.
Unele observaii nepotrivite, bagatelizarea suferinelor pacientului,
brutalitatea unor manevre sau lipsa de atenie din partea medicului vor fi
dureros resimite i nregistrate ca o atitudine simptomatic fa de orice
suferin legat de sfera genital.
nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv.
Oricnd este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor car e
privesc ngrijirea i tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice
procedurile ct mai complet posibil, pentru a preveni anxietatea sa. De ase -
menea, el trebuie informat despre progresele survenite n tratamentul su.
Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comporta -
mentul adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin amenin -
ri, adolescentul poate rspunde printr -o inhibare sever a aciunilor sale.
Aceasta poate rezulta din aplicarea attor restricii nct dependena de alii
i nevoia de a fi aprobat vor rmne problema ntregii sale viei. Adolescen -
tul care se afl ntr-o astfel de situaie poate transfera ostilitatea de la prinii
si la societate n general. n familiile n care prinii au fost incon secveni,
indifereni i care n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i -au nvat nimic
despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea
dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocon -
trolul sau acceptarea cu greutate a oricrei autoriti. Atitudinea parental va
fi identificat ori de cte ori este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat
n situaia de a examina un adolescent. Cnd prinii sunt temtori i rezis-
teni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare liber a personalitii
sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi noi, dificile i
importante. Aceasta poate conduce la un conflict ntre dorina adolescentului
de a fi independent, i n acelai timp, teama de a -i asuma responsabilitatea.
Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de
majoritatea responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor.
Cnd devin contieni de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea proble -
melor obinuite, devin iritai i depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se
cuvine. Anxietatea este att de mare, nct nu sunt n stare s fac nimic,
adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea ce ncep i fac foarte
puine lucruri, pierznd timpul fr rost.
Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin
care o alt persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este
cineva care este admi rat n secret, mai n vrst, nelept i avnd o anumit
dibcie, miestrie sau fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl
ca personalul medical s devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul
este internat n spital. Tinerii au de obicei fantezii n privina variatelor aspecte
ale relaiilor lor, nchipuindu-i mult mai mult dect situaia real. Adesea
adolescentul interpreteaz un comentariu drgu sau o aciune favorabil din
partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sal e ca pe un interes sexual
deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei respective despre
sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndu -i anumite
dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune sau vorbind cuiva de aceeai
vrst despre dorinele sale secrete. El chiar poate avea n vedere planificarea
unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul
interesului" trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c
este vorba doar de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie
s fie prezentat cu blndee, ntr -un mod care s confirme statutul adevrat
al acesteia.
Psihologul se afl adesea, n cursul consultaiei sau al terapiei frecvente,
la aceast vrst, n centrul interesului sexual al adolescentului sau adoles -
centei, capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate
adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
TABELUL 15.
CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE A
PACIENTULUI ADOLESCENT
Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului.
Nu-i facei moral! Este mai bine s-1 lsai pe el singur s-i aleag opiu-
nile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau deza-
probarea fr a deveni defensivi.
Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori.
Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea mo -
delelor familiale.
Nu ameninai cu retrager ea sprijinului vostru psihoemoional i profesio -
nal, forndu-1 s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor
si. n schimb, ajutai -1 s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea
(evaluat i de prinii si; dai -i curajul s discute despre aceast faet cu
acetia.
Ludai-1 i ncurajai-1 cnd ia decizii independent. Artai -v sprijinul.
Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu -i desconsiderai ideile,
prietenii sau relaiile romantice.
Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor
sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri.
Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care
merit strdania n via.
ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea.
Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul
adolescentului normal ca i cum totui el este anormal.
Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii -le. Trebuie recunoscute nevoile
speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a
preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Aju tai-1
s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise.
Chiar dac ei v plac sau nu, ncercai s recunoatei sincer fa de dum-
neavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le
transmitei pacientului adolescent.
Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolesceni lor,
nu lucrai cu ei dac put eai evita acest lucru.
Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a
medicului se ridic n cazul n care medicul trebuie s i comunice acestuia
un diagnostic grav sau de boal cronic care va necesita tratament toat viaa
(diabet, epilepsie, etc.). Reaciile adolescentului pot fi deosebit de grave, iar
printre acestea se afl tentativa de suicid, mult mai frecvent dect la adult.
Demitizarea bolii, empatia medicului, susinerea psihologic c lar sunt tot
attea metode de prevenie a acestui tip de reacie. Mai trebuie notat faptul
c adolescenii sunt mult mai predispui la dezvoltarea unor reacii de tip
hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei i a nosofobiei. De aceea,
se recomand o atitudine direct i deschis din partea medicului, n care s
fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea fantasme ale bolii
adolescentului.
19. CUM S COMUNICI VETILE RELE N
MEDICIN
O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii
unor diagnostice grave de boli cu evoluie fatal sau cu prognostic rezervat.
Comunicarea unor astfel de veti este probabil cea mai dificil situaie
interpersonal din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indi -
ferent de domeniul n care ar activa. Fr aceast comunicare a diagnosticu -
lui, principiul interveniei precoce i radicale nu este operant, iar amnarea
poate avea consecine fatale sau deosebit de grave. Exemple semnificative n
aceast direcie pot fi luate din patologia malign, din psihiatrie, din cardio -
logie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alt specialitate. Pacientul are
dreptul s refuze sau s aleag tratamentul, dar are de asemenea dreptul s
aib cele mai adecvate i complexe informaii d espre diagnostic, prognostic,
riscurile i beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile
acestea nseamn un efort i un consum afectiv care va face ca medicul s
aib inerente dificulti.
Dintre barierele psihologice cu care medi cii se confrunt n comunica-
rea diagnosticelor, prima este legat de faptul c un diagnostic fatal nseamn
acceptarea unei grave lacune n potenialul medicinii pe care medicul trebuie
s i-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sa u lipsa
de eficien din anumite domenii s par supradimensionat i s umbreasc
mult imaginea profesional a medicului. Remediul pentru aceast barier
este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo de limita iraion alului, de apariie
a unui progres n domeniu.
De altfel, mai mult ca niciodat, istoria ultimelor cinci decenii a con -
semnat rezultate spectaculoase n multe dintre bolile considerate ca lipsite de
orice speran. nainte de a comunica un diagnostic presu pus nefast, orice
medic trebuie s-i revizuiasc propriile cunotine despre respectivul dome -
niu precum i felul n care el a procedat n cazuri similare.
n comunicarea sa cu pacientul, o alt dificultate este ridicat de
traducerea limbajului profesion al ntr-o explicaie pe nelesul pacientului
si la limita suportabilitii acestuia. Nu o dat, o serie de specialiti transmit
un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat i ambiguu, altul adresat
medicului de familie i altor specialiti clar i t ranant, transferndu-le
sarcina de a comunica vetile rele.
Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c
sufer de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe
persoane i i vor pierde sperana de a fi vin decai. Se crede c ei vor
considera c boala va provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii
lor, iar viaa va fi irosit n zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc",
n ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbri ale acestor co ncepii.
Este cunoscut acum c pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acut
dorin este de a cunoate diagnosticul i de a avea cteva cunotine care s
le dea speran i ncredere n ei.
Baile WF i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grave sau cu
prognostic rezervat trebuie respectat algoritmul din figura 2.
O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confi -
denialitate al pacientului este aceea a informrii mai nti a membrilor fami -
liei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora, care-i comuni-
cau sau nu pacientului. Un studiu recent fcut de Kim MK i Awi A (1999)
asupra unui lot de pacieni cu cancer laringian sau cerebral a artat c 81%
nu doresc s fie nimeni n afar de medic atunci cnd se co munic diagnos-
ticul grav. Numai 65% din pacieni au discutat cu alii despre boala lor. Ei
prefer ca diagnosticul s le fie comunicat simplu i direct, iar medicii cei mai
buni au fost considerai cei cinstii, ateni fa de ei sau plini de compasiune.
Este interesant de subliniat faptul c trei sferturi din subieci nu doresc s fie
atini sau mbriai atunci cnd li se dau veti rele. Chiar i persoanele n
vrst doresc s afle direct de la medic atunci cnd este vorba de un diagnos -
tic grav cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru s fie spus cu claritate (Noone I,
Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacieni doresc ca la comuni -
carea unor veti rele s participe soul sau alt membru al familie, iar aceast
dorin trebuie ntotdeauna respectat deoarece ea uureaz enorm sarcina
medicului. Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii
sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la
o discuie cu familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl de
exemplu n psihiatrie. Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i a
cldurii omeneti, a capacitii de rezonan a medicului n faa suferinei.
FIGURA 2.
Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiunea
pe care comunicarea unei veti rele le -o provoac.
Weber M, Werner A, Nehring C, Tentrup FY (1999) consider c pentru
comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi: >
Pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntl nirea sau
consultaia
- primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregti rea
medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn ale -
gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul
se afl fn spital, aezai -v pe patul pacientului, dar nu v gr -
bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rs -
puns la ntrebri
> Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n le gtur
cu boala sa
> Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse
clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa
iei i s ajusteze forma prezentrii bolii i a problemelor care
decurg din aceasta, n funcie de sprijinu l emoional de care
pacientul are nevoie.
> S rspunzi sentimentelor pacienilor
este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien
tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii
verbale, dar i printr -o atitudine non verbal de solidaritate,
cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea
minii pacientului.
> S stabileti un contact pentru viitor
s comunici veti rele nu este un eveniment punctual care se
desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa
cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces
care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel
puin cteva ntrevederi. In multe cazuri, vetile rele se dau n
perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remi siei lente.
Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul
bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto -
me grave.
Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife -
rit. Unii sunt foarte cal mi, chiar reci, interesndu-se n totalitate de detalii
tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care
permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la
concluzia c pacientul se comport excepional d e bine. Oricum, un calm ex-
trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec -
ta" emoional la ceea ce a auzit.
Ali pacieni arat ostilitate i suprare. Pacienii pot face comentarii
suprtoare pretinznd c medicul le -a schimbat diagnosticul sau conside-
gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul
se afl n spital, aezai -v pe patul pacientului, dar nu v gr -
bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rs-
puns la ntrebri
> Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur
cu boala sa
> Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse
clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa
iei i s ajusteze forma prezentrii bolii i a problemelor care
decurg din aceasta, n funcie de sprijinul emoional de care
pacientul are nevoie.
> S rspunzi sentimentelor pacienilor
este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien
tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii
verbale, dar i printr -o atitudine non verbal de solidaritate,
cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea
minii pacientului.
> S stabileti un contact pentru viitor
s comunici veti rele nu est e un eveniment punctual care se
desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa
cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces
care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel
puin cteva ntrevederi. n multe cazur i, vetile rele se dau n
perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remisiei lente.
Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul
bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto -
me grave.
Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife -
rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu -se n totalitate de detalii
tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care
permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la
concluzia c pacientul se comport excepional de bine. Oricum, un calm ex -
trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec ta"
emoional la ceea ce a auzit.
Ali pacieni arat ostilitate i supr are. Pacienii pot face comentarii
suprtoare pretinznd c medicul le -a schimbat diagnosticul sau conside -
rnd c acesta i-a minit. Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient?"
sau de ce nu li s-a spus mai devreme c sufer de o boal att de grav". De
asemenea, ei pot exagera mult importana celor cteva zile care au fost
necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului
terapeutic, susinnd c aceasta le -a adus un prejudiciu major. n acest caz,
este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercm
s minimalizm i s explicm nc o dat cum se face diagnosticul i cum
se stabilete terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare.
V neleg sentimentele i vreau s v ajut".
Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnos -
ticului i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obi -
n i o alt prere - Cred c este o idee bun, v gndii la cineva?"
ngrijirea pacienilor bolnavi de cancer continu s rmn un domeniu
foarte dificil n activitatea medicilor. Cel mai indicat mod de depire a
barierelor n comunicare este evitarea aa numitelor adevruri pariale, adic
transmiterea unor mesaje incomplete i reducerea distanei emoionale. n
discuiile cu aceti pacieni este important s comunicm ntotdeauna planul
tratamentului de urmat, chiar dac remisia sau vindecarea este imposibil.
Acest plan trebuie s fie specific nevoilor pacie nilor i trebuie avut n vedere
n permanen meninerea contactului vizual. Trebuie s asigurm ntotdea -
una pacientul, spunndu-i de exemplu:
Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine... Nu v voi
abandona".
Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna
oricnd dac avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori
de cte ori va fi nevoie".
Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct
mai confortabil posibil. Avem medicamente bun e pentru a v ajuta dac
vrei, dar trebuie s cooperm ntotdeauna".
Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic,
n care medicul se afl de multe ori i, fr o pregtire de specialitate, va fi
supus unor erori sistematice car e vor scdea mult din calitatea actului me -
dical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul
su dect disperarea i anxietatea acestuia din urm. Toate aceste conside -
rente au condus o serie de instituii medicale s introduc n curriculum-ul
celor care se pregtesc pentru specialiti medicale, cursuri i seminarii pentru
transmiterea vetilor rele (Garg A, Buckman R, Kason Y, 1997; Walsh
RA, Girgis A, Sanson-Fisher RW, 1998; Vaidya VU i colab., 1999).
Utilitatea lor a fost de necontestat att pentru medici ct i pentru pacieni i,
de aceea, considerm c orice program privind comunicarea cu pacientul
trebuie s abordeze i acest dificil capitol (Tudose F, Badea M, 2000).
TABELUL 16.
REGULI N COMUNICAREA VETILOR RELE
Stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient.
Comunicai vestea personal, nu prin telefon.
Alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile.
Folosii un limbaj simplu i clar.
Evitai tentaia de a minimaliza o problem.
Asistai starea emoional a pacientului.
Exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului. Continuai
discuia.
Urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele.
Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n
putere.
Comunicai planul de ngrijire, dar nu promitei o vindecare.
20. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII
CU TULBURRI COGNITIVE
Medicul, psihologul i personalul medical se afl n situaie de mare
dificultate atunci cnd este nevoit s comunice cu pacienii cu tulburri cog -
nitive grave, cum ar fi bolnavii de boal Alzheimer sau alte tipuri de demen.
Credem c o serie de sfaturi generale pot ajuta specialitii n acest demers:
ncurajai persoana s poarte ochelarii (i aparatul auditiv) n toate
situaiile n care i purta i nainte de debutul problemelor de demen.
Nu punei ntrebri n timp ce suntei cu spatele, fcnd altceva i
nici cnd privii n alt direcie.
Aezai-v aproape de pacient, fie n faa sa, fie lng dnsul, astfel
nct s v poat vedea i auzi ct mai bine.
Conversaia va decurge mai uor dac lipsesc factorii care distrag
atenia (TV-ul, radio-ul trebuie nchise).
Aspecte ale comunicrii cu pacient ul 223
Mai nti ncercai s stabilii contactul vizual. Pronunnd numele
persoanei sau atingerea braului v poate fi de ajutor.
TABELUL 17.
10 REGULI N COMUNICAREA CU PACIENTUL CU
BOALA ALZHEIMER
ABORDAREA COMUNICAREA VERBAL
1. Stai aproape de pacient 1. Vorbete rar i clar
2. Numete-1, spune-i pe nume 2. Folosete cuvinte i propoziii scurte,
simple, concrete
3. Atinge-i corpul 3. Completeaz cuvintele cu gesturi i
atingeri
4. Stai fa n fa 4. Transmite un singur mesaj odat
5. Menine contactul vizual 5. Folosete propoziii afirmative
Cnd pacientul v nelege cu mare greutate, modificarea modului dvs.
de a vorbi pot fi de ajutor. ntotdeauna facei mesajul mai clar.
Folosii propoziii scurte, simple. Nu folosii mai multe cuv inte dect este
nevoie.
Vorbii clar.
Lsai timp pentru ca fiecare propoziie s fie perceput i neleas.
Repetai ce ai spus dac vi se pare c nu a neles.
Subliniai cuvintele importante.
Dac este posibil, artai obiectul sau persoana despre car e vorbii.
ncercai s evitai ntrebrile care pot avea multiple rspunsuri ela -
borate. Cel mai bine este s folosii ntrebri la care se rspunde cu
,,da" i nu".
O serie de afirmaii pe care familia sau aparintorii le fac despre pa -
cient trebuie s atrag ntotdeauna medicului sau psihologului atenia ctre
existena acestor tulburri cognitive. Nerecunoaterea locurilor obinuite,
afirmarea unor ntlniri cu persoane de mult disprute sau avnd alt vrst
dect cea real (de ex., pacientul afirm c este n casa altcuiva, c a venit
strbunica i 1-a vizitat, c a trebuit s se duc ieri la serviciu, dei e la pensie
de cinci ani). De asemenea, repetarea frecvent a acelorai lucruri sau acuze
ntr-un interval scurt de timp sau tendina irezistibil a pacientului de renuna
s vorbeasc despre situaia actual i a vorbi despre trecut este un semn c
atenia i memoria de scurt durat nu funcioneaz corespunztor.
Folosirea multor cuvinte ntr -un sens necorespunztor sau amestecarea
lor bizar trebuie de asemenea s orienteze medicul spre diagnosticul de
tulburare cognitiv. Chiar dac ceea ce spune pare un nonsens, este impor -
tant, ca oricnd e posibil, s-1 ascultai i s-i artai c suntei interesat. n
acest timp fii atent la ce gndete urmrind elemente non -verbale - tonul
vocii, limbajul trupului, expresiile faciale.
Uneori chiar dificultatea n iniierea i meninerea conversaiei este
suficient pentru orientarea diagnosticului. Se recomand pruden i tact din
partea medicului aflat n contact cu un astfel de bolnav pentru c sublinierea
deficitului cognitiv sau comunicarea direct a diagnosticului de demen
poate declana o reacie catastrofic. Comunicarea cu astfel de pacieni, dar
atenie, i cu majoritatea pacienilor vrstnici, este un adevrat exerciiu de
virtuozitate profesional.
21. O NCERCARE DE EVALUARE A
CAPACITII DE COMUNICARE
Prezentm un formular care poate fi folosit n evaluarea sau autoeva -
luarea comunicrii interpersonale medic-pacient (Tudose F i Badea M,
1997). Evident c fiecare medic trebuie s doreasc obinerea unui scor ct
mai ridicat, autoreferirea fiind singurul criteriu de luat n discuie. Este sigur
c sporirea capacitii de comunicare profesional i a calit ii acesteia este
o resurs inepuizabil a autoperfecionrii.
FORMULAR PENTRU OBSERVAREA I EVALUAREA
COMUNICRII
Capitolul 6
PSIHOLOGIA INTERVENIEI
TERAPEUTICE
Medicina este de dou feluri - una care promoveaz puterea si vita-
litatea celui sntos, alta care trateaz bolile. "
Charaka-Samhita, sec. I I
1. Medicamentul - istorie i contemporaneitate
2. Imagini ale medicamentului
3. Imaginea extern i reclama medicamentului
4. Imaginile interne ale medicamentului
5. Efectul placebo
6. Complian, non-complian, acceptan
7. Iatrogenii
1. MEDICAMENTUL -
ISTORIE I CONTEMPORANEITATE
Funcia medicului de a ngriji, de a ameliora suferinele bolnavului i
uneori de a le vindeca chiar este una din cele mai vechi n istoria umanitii.
Antropologul englez Frazer GJ a putut demonstra c anumite practici
referitoare la starea de sntate s -au perpetuat n colectiviti din generaie n
generaie i pot fi regsite n mod universal la toate popul aiile umane.
Colectivitatea, avnd anumite reglementri ale vieii sociale, desemna
din snul ei, pe cel ce era posesorul formulelor curative i furnizorul de
produse naturale sau poiuni considerate ca avnd valoare terapeutic. Aceast
funcie avea adeseori un caracter sacru, iar cei chemai s -o ndeplineasc
aparineau uneori acelorai familii, aa cum se ntmpla n Epidaur.
Prescrierea unui remediu avea drept consecin o schimbare. Medicina
hipocratic, egiptean, chinez remarcaser efectele benefic e, uneori speci-
fice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comporta -
ment.
nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de
rawolfia ca hypotensive i ca sedative, iar opiumul i derivaii si au o lung
istorie terapeutic.
Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania con -
tinuitii actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. In mod clasic,
bolnavul i ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apro-
piate, intime, iar medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoa -
rece tia tot ce se petrece n adncul fiinei lui, nu doar ascultndu-1 ci i
palpndu-1, ciocnindu-1, ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A).
Putem spune fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus
avea o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul
placebo).
Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au
existat medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a
ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia medic -bolnav.
Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar
industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este
uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea
contemporan, n special n cea occidental sunt enorme. Dincolo de funcia
sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic conside -
rabil de care trebuie s inem cont n mare m sur, n mod egal pe plan psi -
hologic i psihopatologic. Adesea, medicamentul a devenit simbolul nivelu -
lui de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvnt,
drept un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c pop ulaia unei
ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai bine
ngrijit (Reynaud P, 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general
i n special acela de sintez, a schimbat faa lumii (Percek A, 1985).
2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
Dup definiia dicionarului Larousse, medicamentul este o substan
administrat ca remediu, destinat combaterii unei tulburri sau leziuni i, n
final, s conduc la obinerea vindecrii". Definiiei materialiste a medica -
mentului la care am fcut referin anterior trebuie s i se adauge i imaginea
medicamentului, o schem imaginar dobndit cu trimitere la un anumit
Psihologia interveniei terapeutice 229
numr de parametrii psihologici, psihodinamici, sociologici i nemaiavnd
multe n comun cu dimensiunea fizico-chimic. La om, medicamentul are o
aciune binar, medicamentoas i psihologic, eficacitatea sau ineficacitatea
substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate exist.
Orice medicament este n acelai timp de dou ori activ, asupra creierului prin
aciunea sa chimic, asupra celulelor nervoase i prin imaginea psihologic
care i corespunde (Chauchard P, 1966). n opinia lui Besancon G (1999)
trebuie evocate: imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale
medicamentului, imaginea medicamentului n relaia terapeutic i binene -
les n problema efectului placebo.
3. IMAGINEA EXTERN I RECLAMA
MEDICAMENTULUI
Imaginile externe ale medicamentului sunt legate n societatea contempo -
ran de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare
pentru promovarea i difuzarea produselor sale tot mai sofisticate.
intele acestei publiciti sunt pe de o parte potenialii consumatori, iar
pe de alt parte medicii i este evident c se vor folosi canale diferite prin
care s ajung la destinatar. De regul, exist reglementri stricte n dome -
ni u, care limiteaz adresabilitatea ctre consumator doar la aa-numitele medi-
camente de confort, care nu necesit reet medical.
Totui, productorii sunt obligai s precizeze c n cazul unor incerti -
tudini sau al apariiei unor efecte adverse, va trebui consultat neaprat medi -
cul. Mai trebuie menionat efortul uria al companiilor productoare de a in -
venta noi i noi remedii de acest tip pre cum i aa-numitele mijloace de pre-
venire i substane care asigur o superigien prin care apariia bolii ar fi de
la sine prevenit. Pentru publicitatea n domeniul medicamentului se folo -
sesc toate mijloacele media de la ziare i reviste, la televiziun e i Internet.
Tipul de publicitate este n general simplu: cel mai adesea se prezint un
simptom sau un sindrom i remediul su - medicamentul cu exagerarea
expresiei sindromului, precum i a efectelor medicamentului. Schema de
prezentare este liniar, cauzalitatea fiind elementar. Consumatorului i este
propus o imagine destinat a-I face s stabileasc o echivalen automat
ntre simptom i tratamentul su.
Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite n
promovarea oricrui alt produs de consum (detergeni, alimente, combustibil
etc.) ncurajeaz ideea c medicamentul este un produs ca oricare altul,
favoriznd tendina rspndit n prezent la automedicaie.
In ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul
publicitar specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii
medicali dup prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea
exista ideea c imaginile medicamentului oferite medicilor ar ncerca s
furnizeze o informaie tiinific a produsului prezentat, clasa medicamentu -
lui, modul su de aciune, indicaiile i contraindicaiile, n realitate, lucrurile
sunt diferite. Anunul publicitar este asemntor cu cel adresat tuturor
consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj simplu, destinat s fie uor
de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se va afla ntr -o situaie
superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod simplu i imediat de
a nltura un simptom suprtor i c poate gsi c u uurin, la un pre
rezonabil, o modalitate de vindecare.
Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod
clar contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De
exemplu, un antidepresiv este prezentat ntr -un decor marin de vis i anunat
drept garant al unei stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un mo -
ment s se aminteasc de posibilele efecte secundare care pot s nsoeasc
medicamentul.
Este clar faptul c, ntre imaginea extern a medicamentului, a a cum
este ea difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i
proprietile sale farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu -se
n vedere c se insist asupra succesului pe care l va avea medicamentul n
funcie de parametri precum culoarea, prezentarea, modul de utilizare, etc.
Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adre -
seze adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil folosind
o tematic latent de protecie i gratificai e" (Baudrillard). Imaginea
publicitar solicit destinatarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa.
Mecanismul imaginii publicitare care solicit imaginaia creeaz frustrare i
senzaia, impresia de lips a obiectului de care n realitate nu are nevo ie.
Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: senti -
mentul patern, matern, dependena infantil, sentimente legat de natur, ero -
tice etc.
Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic m-
sur medicul, dar ntr-o important msura psihologul, mai ales pe cel din
domeniu] reclamei i sociologul.
4. IMAGINILE INTERNE ALE MEDICAMENTULUI
Imaginea intern este o reprezentare incontient cu puternic ncrc -
tur afectiv care este elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin me -
canisme de introiecie i rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat
de imaginea medicului, de locul pe care l are acesta n ierarhia reprezent -
rilor pacientului. Balint M i Israel ne-au artat c medicul este un personaj
important pentru un copil care l vede ntr -un univers real i fantasmatic, care
va contribui n mare msur la viziunea ulterioar asupra bolii i sntii.
Investirea ulterioar a medicamentului de ctre subiect va fi i n funcie de
locul pe care l plaseaz la bun nceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi
generate de o excesiv grij matern n timpul primilor ani de via, iar o
boal sever n copilrie i resentimentele tardive pe care le creeaz au o
importan decisiv n dezvoltare. Pacientul va construi imaginea intern a
medicamentului n funcie de experienele iniiale pe care le va avea. Medi -
camentul va fi considerat un obiect bun sau ru, distructiv sau aductor de
vindecare. Aceast imagine va fi modulat d e structura personalitii pacien-
tului. Recurgerea la medicina naturist de exemplu poate deriva, de aseme -
nea, din aceste experiene iniiale.
n psihiatrie sunt cunoscute reaciile paradoxale ale istericului la medi -
camente, investirea obsesiv a unei t erapii (medicament) considerat bun,
respingerea oricror alte forme, chiar dac ele sunt similare farmacologic.
Psihoticii integreaz n delirurile lor administrarea de neuroleptice pe care,
n funcie de mecanismele de aprare, le consider otrvuri sau responsabile
de simptomatologie. O parte din aceste consideraii intervin i n ceea ce
numim efectul placebo.
5. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo" reprezint forma -- la viitor - a verbului latin
placeo/plcere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea" sau, mai
liber, voi fi plcut" (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul de agreabil,
plcut- n sens de promisiune- i deci poate defini ateptarea unui bolnav -
cruia i se d un medicament - la aciunea util, plcut a acesteia (Bradu
lamandescu I i Necula I, 2002).
Termenul de Placebo este menionat abia n secolul XVIII n sensul
actual (Kroneberg - 1986).
Efectul placebo" se refer la modificrile obiective sau subiective
ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo" fn.n. substan -
martor folosit n Farmacologia clinic) - Delay J i Pichot P (1962). Prin
extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul sem -
naleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii
farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaz noiunea de
efect placebo", dnd curs unor productori de medicamente care doreau o
evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate medicamen -
toase - verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate
inactive, denumite placebos.
ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor
pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urm-
toarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifes-
trilor clinice care apar I un bolnav sau persoana sntoas creia i s -a
administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din
punct de vedere farmacodinamic" .
Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo,
artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psiho -
liziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane
placebo.
Verall i Del Guidice subliniaz complexitat ea fenomenului placebo,
care nu poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie spe -
cial medic-bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c
variabilele socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de
mare, o dificultate sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo.
La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit
nainte de a fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive ale
majoritii copiilor din lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt
ncrcate cu o greutate fantasmatic considerabil. n acest stadiu, procesele
de clivaj continu s funcioneze i medicamentul este acceptat ca fiind n
totalitate bun sau respins, sau n totalitate r u. Experienele corective mai
apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu fr a face s dispar n
totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c efectul placebo
nu datoreaz nimic aciuni i chimice a medicamentului. Date mai recente
evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo:
TABELUL 1.
MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO
Modelul opioid Analgezia indus placebo poate fi anihilat de
naloxon (antagonist opioid).
Modelul condiionrii reflexe Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe
unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv
halatul alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut
a cabinetului, etc. (Hrobjartsson i Gozsche)
Modelul expcctanei Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le
pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau
ntr-un medicament renumit i a unor ateptri
concrete asupra unei presupuse aciuni a medica -
mentului.
Proporia n care se nregistreaz efectele placebo n populaie este, dup
opinia celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger,
Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest
procent incluznd att efectele placebo pozitive, ct i pe cele negat ive.
Aceast proporie crete sau scade n funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii
sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa 15 %, fa de btrni), precum i de
numrul de administratori (de care efectul este legat printr -o relaie de invers
proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate terapeutic" -
Lasagna, Pichot). In cazul n care ncrederea pacientului n medic i medica -
ment este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu
aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988).
TABELUL 2.
CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO
substana administrat este inert farmacodinamic
efectul este simptomatic
durata efectului este, de regul, scurt;
instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane
farmacodinamice active
aciune nespecific
Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup
Sprriet i Simon, mai ales urmtorii patru:
boal-simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc ta -
bloul clinic;
bolnavul i personalitatea sa;
placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de
administrare);
medicul.
Batterman (1957) a creat i termenul de placebo - reactiv.
TABELUL 3.
PLACEBOREACTIV
(Janowski i colab.)
PLACEBO-NONREACTIV
(Schindel)
Indiferent de sex, vrst i inteligen Rigizi;
Femeile sunt mai des reactive Extravertii;
Cu boli mai uoare (Muller - Oerlinghausen-1986) Agresivi;
Persoanele sugestibile Cei care elibereaz
anxietatea la exterior
Un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv i invers.
Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de
personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o inte-
raciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciu-
nea placeboului.
Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n
cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo", n cazul pesi -
mitilor sau scepticilor.,Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici,
aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de
Schaw P cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o
ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncre-
derea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente"
Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr
s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la
placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele
maladii organice grave).
In psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la
efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este
unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute ", dei Rickels (1971), ct i ali
autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice
active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare.
TABELUL 4.
CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO
POZITIVE NEGATIVE (medicul anti-
placebo, cf. Schindel)
Prestigiul - ca rezultant a Lipsa de prestigiu ca rezultant a:
- pregtirii, atestate de titluri care - faptului c medicul este la
impun respect (profesor, specialist) nceputul carierei
- funciilor administrativ-medicale: - tensiunilor cu personalul mediu
director de spital, ef de policlinic, sau colegii care i creeaz
de secie spital, etc. (pentru unii atmosfer"
pacieni cu un statut socio-cultural - insuccese reale sau imaginare
mai redus) popularizate" de unii pacieni
- rezultatelor practice obinute i
vehiculate de pacienii vindecai
care le popularizeaz" n faa
celor ce urmeaz s fie t ratai de
medical respectiv.
Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea Pesimismul structural, scepticismul
n medicamentul ce urmeaz a fi
administrat.
Calitile relaionale: cldura uman", Atitudinea rece
atitudinea prietenoas fa de bolna v. Lipsa de preocupare fa de bolnav.
Comunicarea explicit referitoare la Indiferena fa de medicamentul
aciunea medicamentului pe care l prescrie
Autoritatea medicului: acceptat liber Autoritatea medicului neacceptat
de ctre bolnav de bolnavul care se simte agresat
Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru
studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo respon-
sivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ame -
liorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio-vasculare, tulburri sexuale,
anorexie. Un alt aspect important, legat de problema medicinii psihosoma -
tice, este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo"
(identice n cele mai multe cazuri cu cele ale medicaiei active): somnolen,
uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensio -
nale.
TABELUL 5.
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO
Noutate Banalitate
Administrare parenteral Administrare rectal
sau prin injecii
Aspect plcut, sofisticat Aspect banal,
dimensiuni incomode
Gustul medicamentului adesea important, mai ales n
cazul intirii" unor simptome de disconfort psihic.
Mirosul puternic de doctorie sau de plante
Gust neplcut,
greos sau neutru
Lipsa de miros
Culoarea: - n strile anxioase: verdele, mai activ dect
roul; - n strile depresive: galbenul; - n strile de
iritabilitate: bleu-ul i verdele (Shapiro, 1970)
Culoarea alb sau
cenuie
n nevrozele structurate obsesivo-fobic, ct i n cele cronicizate, efica -
citatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate
sau de dat mai recent. Precum i n alte circumstane i aici vechimea bolii
i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo.
Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele
schizofrenice a surprins i a dat natere la discuii vii, care au subliniat c i
n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect -
doz, drept inerie terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele
tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat totui diferene semnificative ntre
rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihoze-
lor (Davis J, Cole J, 1975).
Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului
placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasi -
constant n activitatea terapeuti c. Cu toate c n cercetare el devine para -
zitar, necesitnd prezena studiilor orb" pentru a -1 exclude, n practica
obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic.
Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat te -
rapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr -ade-
vr bine investigat i diagnosticat, iar normele etice i morale s fie strict res -
pectate.
TABELUL 6.
INDICAII ALE PLACEBOTERAPIEI
Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent
Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active
Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s -a
instalat o dependen psihic
Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte
secundare importante (Schreiber)
Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase" (Piechowiak)
dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002
6. COMPLIANA, NON-COMPLIAN,
ACCEPTAN
Compliana este o noiune referitoare I adeziunea bolnavului I
mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi
incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de
via ct i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic.
Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau
cu o recomandare - este tendina de a se supune uor.
Aceast definiie scoate n relief viziunea istoric i interpersonal a
relaiei medic-pacient ca fiind una de natur patern; este bazat pe premiza
c doctorul tie mai bine, iar pacientul trebuie s -i urmeze recomandarea i
c, procednd aa, totul va fi bine. n acest model, se presupune c pacientul
se supune de bunvoie autoritii i expertizei medicului i accept regimul
tratamentului. Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit;
contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile
corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Dintr -un punct de referin
obiectiv, se pot gsi puine lacune n acest sistem direct, istoric i paternal,
dar ateptrile doctorilor i reaciile pacienilor la aceste idei pot fi foarte
bine diametral opuse.
Hipocrate atrgea atenia c pacientul minte adesea cnd afirm c a
luat medicamentele prescrise". Odat cu sporirea arsenalului terapeutic, ct
i cu creterea informaiei medicale libere", compliana a sczut, ajungnd
dup unii autori, doar pn la 1/10 din recomandrile fcute de medic.
Numeroi factori sunt incriminai n non-complian". Dintre acetia
vom meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nele -
gerea sa intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic -bolnav;
factori legai de tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului.
Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, mor -
biditatea, evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor
produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamen -
te, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite.
n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic
variaz ntr-un mod relativ previzibil.
TABELUL 7.
FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ
COMPLIANA TERAPEUTIC
Severitatea
bolii
Evoluia Implicaiile bolii asupra
activitii bolnavului
Teama de complicaii Teama de
amputaii
Bolile
acute Disconfortul crescut
Boli puin invalidante
Prognostic sever -
evoluie torpid
Boli care afecteaz imaginea
de sine
Faze frecvente de
acutizare
Boli care afecteaz statutul i
rolul social
Teama de
moarte
Bolile
cronice
Evoluie foarte grav Boli cu rsunet social negativ
Relaia medic-pacient poate fi un factor de cretere a complianei,
atunci cnd exist o optimizare a modului de comunicare, anterioar deciziei
terapeutice i prezentrii ei bolnavului, dar i un factor cu efect opus, ori de
cte ori programul terapeutic este prezentat fr o personalizare", ca un
ordin dat de pe o poziie de superio ritate.
Medicul trebuie s aib n vedere o serie de caliti intelectuale, afec -
tive i morale, difereniaz bolnavii nu numai n raport cu problemele diag -
nostice ci i - mai ales - cu modul de punere n practic a indicaiilor tera -
peutice.
Chiar factorii sociali i socio-culturali pot fi adesea implicai n com-
pliana terapeutic. Dintre acetia, tabuurile, locul i rolul imaginii medicului
n ansamblul social, sntatea ca valoare social sunt cel mai adesea enume -
rate.
Psihologia interveniei terape utice 239
TABELUL 8.
CALITI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEAZ
COMPLIANA TERAPEUTIC
Exponent al puterii
sociale (Raven)
Prestigiul
medicului
Calitile de
instructor ale
medicului
Caliti
relaionale
fa de
bolnav
- puterea legitimat (statutul
su social)
- rbdare, tact; - autoritate
- puterea expert (statutul social,
amplificat de gradul i nivelul
su de pregtire)
- mod explicit -
exemplificri
seminarizri ale
bolnavului;
- apropierea
- puterea informaional (medicul
deine soluii terapeutice)
- ordine,
ierarhizare;
- rceal,
distan fa
de pacient
- puterea coercitiv (limitri
comportamentale impuse de
medic)
- instruciuni
scrise;
- puterea recompensiv (mici
indulgene terapeutice n cazul
unei bune compliance)
influeneaz
direct
proporional
compliana
terapeutic
- avertizare
asupra efecte-
lor secundare
TABELUL 9.
FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ
COMPLIANA
Nivelul de
nelegere al
bolnavului
Tipul de personalitate
al bolnavului
Preri preconcepute
(negative) ale bolna-
vului despre trata-
mentul prescris
Noncompliana
deliberat sau
fortuit
Caliti
intelective
Cu implicaii pozitive
(conformitii, optimitii)
Recalcitranii
Blocaj
emoional
Cu implicaii negative
(descurcreii", marii
anxioi, nencreztorii)
Simulanii
Lipsiii de voin
TABELUL 10.
FACTORII SOCIALI IMPLICAI N COMPLIANTA TERAPEUTIC
Gndirea de grup Intervenia familiei Roiul colegilor Influena
(Janis) de munc bolnavilor
din salon
- atracia individului In ansamblul ei, are Nu respect unele Influen mai
singular ctre grup, un statut cumulativ interdicii pe care puternic
ca ntreg, dar suge- mai important dect le-a primit bolna- prin faptul c
rnd posibilitatea al oricrui membru vul dei sufer de sufer.
unui sprijin; individual aceeai boal adeseori, de
aceeai boal
- presiunea asupra Poate antrena bolnavul Ofer sfaturi Coexist cu
individului pentru n aplicarea optim a autorizate", con- bolnavul pe o
impunerea ideilor indicaiilor terapeutice trar indicaiilor durat ampli-
majoritii prin scutirea lui de res- medicale primite ficat de con-
ponsabiliti incompa- de ctre bolnav centrarea
tibile cu aceste gndurilor i
indicaii discuiilor
legate de
problematica
obsedant a
bolii
- autocenzura Suportul moral i Pentru a nu-i Atragerea
individului fa de asistena acordat pierde locul de bolnavului la
propriile temeri bolnavului n crize", munc, bolnavul diferite ncl-
(nbuirea lor) n pusee". este nevoit s cri ale regi-
raport cu ideile renune la unele mului dietetic
grupului restricii impuse (alcool) sau
de medic fumatul n
grup
- neglijarea sau raio- Impulsioneaz respec- Influene pozitive Solidaritatea
nalizarea informa- tarea unor scheme se exercit n suferin,
iilor care sunt terapeutice prin procu- asemntor celor reclama"
contrare gndirii rarea medicamentelor din familie fcut perso-
grupului. nalului medi-
cal i medica-
mentelor
recomandate
n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate, cu ct boala are o
semnificaie mai profund pentru subiect, crendu -i un grad de nelinite
reactiv care l poate depi pe cel dat de afeciunea ca atare. Evoluia croni c
i existena unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeu tic,
sunt surse suplimentare de non-complian. Davis relev existena unui
raport pozitiv ntre gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i
compliana terapeutic. Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul
reuete s scad tensiunea psihic a bolnavului n timpul consultaiei i s
expun unele opinii neechivoce n legtur cu boala pacientului.
Dup Haynal A i Schulz P (1983), strategiile posibile pentru amelio-
rarea complianei ar fi urmtoarele:
TABELUL 11.
Strategii utilizate pentru
ameliorarea complianei
Randamentul
strategiilor
Eforturi necesare din
partea terapeutului
Verificarea modului de compliana a
bolnavului
crescut puin important
Determinarea prospectiv a
complianei bolnavului
crescut puin important
Instruirea bolnavului cu privire la
boal i tratament
mediu medii
Modificarea reprezentrilor
bolanvului asupra bolii
crescut medii
Explicarea n detaliu a tratamentului mediu puin importante
Ameliorarea relaiei medic-bolnav crescut medii
Fr s poat fi epuizat, problema complianei rmne de stringent
actualitate, fapt subliniat i de datele surprinztoare pe care le ofer studiile
experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G i Mc.Devitt O, au demons-
trat c priza unic este mai greu acceptat (deci non -compliant) dect priza
multipl (trei sau chiar mai multe administrri pe zi), dei aparent lucrurile
ar trebui s se petreac invers.
TABELUL 12.
FACTORI IMPLICAI DE NATURA PRESCRIPIILOR TERAPEUTICE
a) Complexitatea prescripiilor terapeutice.
b) Consecinele negative asupra bolnavului, disconfort fizic i/sau psihic
c) Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare.
Compliana medical este un element esenial n managementul medi -
cal efectiv. Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de ener -
gie i timp pentru contientizarea de ctre pacienii non -compliani a pericu-
lozitii aciunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare,
iar consecinele deosebit de grave. Exist o varietate de statistici ale non -
complianei" cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui
aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de succes variaz de la
markerii orientai spre rezultat ctre evaluatorii orientai spre proces i de la
percepiile subiective ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune,
s-a gsit o rat de non-complian" n exces (50%), n timp ce la pacienii
cu transplant de cord rata a sczut considerabil - aproape 50% din pacienii
bolnavi de inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O
variaie mai mare apare atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei"
(ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual.
Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori
compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu -se de
o varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii
cognitive i educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori
i multe alte intervenii ce s -au dovedit a fi inconsecvent de victorioase.
Studiile empirice au artat de asemenea c exist n p acient un conflict ntre
deteriorarea calitii vieii i continuarea tratamentului medical, ntre atri -
buii i crezurile legate de sntate; ntre credine, ateptri i reprezentrile
bolii i tratament; a reieit c viziunea asupra vieii i a morii e ste o trstur
predominant n a nelege dac i cum pacienii rspund la regimul trata -
mentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus ideea de a muri va fi sufi -
cient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie medical. Acest lucru
nu este adevrat n numeroase circumstane.
Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a
acelor pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea
complet de neneles s perceap lipsa de compliana a unor pacieni sta bili-
zai, mai ales atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a
strii de sntate, rezultat din noncomplian.
Cauzele noncomplianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte,
ca un proces fundamental legat de incontientul i ndividual, a experienei de
via i a interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se
bazeaz pe modele vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integra -
rea i planificarea de aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai efi -
ciente dect altele. Dei poate prea paradoxal, lipsa de complian, dei este
o alegere maladaptativ, reprezint ncercarea unui/unei pacient/e de a face
fa unei situaii pe care o percepe ca fiind cople itoare i nspimnttoare.
Din cauza acestor sentimente, pacienii au posibilitatea de a experimenta
vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau pot evita s devin
copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are efecte asupra
complianei i a lor nii.
Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie
a modelelor lor tradiionale, ce sunt de obicei ascunse att fa de medic ct
i fa de ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a fa miliilor
lor are o serie de indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic
i ncrederea n medic.
Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele
investigheaz nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lo r la
boal i/sau la moartea membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul:
Care au fost cauzele bolilor prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala
prinilor pentru pacient? Cum au fcut prinii fa I boal? Au fost lup-
ttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate de eec? Au vrut s tie
toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani? Cum s -au des-
curcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ?
Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei
victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate
obiectiv a ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele
subiective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde I boal
i I regimul iniiat de medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce pri -
vete complian sau noncompliana pacientului.
Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti
sunt mai departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante
din viaa lor. De multe ori, aceste percepii guverneaz felul n care pacienii
se poart cu medicul sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i
potenial problematic cnd doctorul seamn sau este investit cu statutul
persoanelor importante pentru pacient (ex. prini,frai).
Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omni -
prezent n relaia pacient -medic deoarece circumstanele imit modelele
comportamentale i sentimentale vechi din relaia printe -copil. Deciziile pe
care pacientul le-a luat n viaa sa, vis-a-vis de conflicte, creeaz modele care
promoveaz fie cooperare fie rezisten.
Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele
repetitive i al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o noncomplian
autodistructiv, care le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar
trebui determinat nelesul care este asociat ideii de bolnav" sau de pa -
cient". Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort i familiaritate, n
timp ce pentru alii aceast experien este cel mai grav necaz. Ce se ntm -
pl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai vrea s se considere bol -
nav? Refuzul unui pacient de a-i lua medicamentele, de a respecta vizitele
la medic, de a urma o diet sau de a -i face exerciiile este un mod de a crea
iluzia c se simte bine.
Modelele de rezisten ce fundamenteaz noncomplian iau forme de
aprare cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s pro tejeze toate
persoanele de lipsa de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd
circumstanele vieii amenin s -i supere (depresie, fric intens, panic i
anxietate). Mult timp s -a crezut c rezistena face ru unei persoane, dar
exist puternice dovezi care arat c rezistena are i o parte benefic n
ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor - chiar i atunci cnd modelul
rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul de trirea
unor reacii cognitive i emoionale considerate a fi mai amenintoare dect
situaia n sine n care se afl pacientul/a.
Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un
profil al pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a
fost aplicat, incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i supor -
tul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante
sau avnd o legtur minimal cu compliana. Dintr -o mulime de motive, s-a
ajuns la concluzia c nu exist, n genera l, un profil tipic al non-complianei.
O problem important n ceea ce privete compliana/noncompliana este
legat de asocierea diferitelor suferine somatice ale pacientului cu depresia
i anxietatea. Prezena acestora conduce la administrarea incorect a medica-
iei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor alimentare, neangajarea n exer -
ciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i recomandrile medicale,
persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate. Studii recente fcu te
n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H,
Croghan T (2002) arat c noncomplian poate fi de trei ori mai mare n
cazul n care exist depresie i anxietate. De aici, concluzia implicit este c
orice depresie recunoscut de medic va mbunti ansele unui tratament
corect i a complianei terapeutice indiferent care este boala pentru care pa -
cientul s-a adresat medicului.
n ceea ce privete compliana n bolile psihiatrice grave, n spe cial n
schizofrenie, exist date care arat c mai puin de 25% din pacieni menin
tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun
indice pentru noncomplian (Donohoe G i colab., 2001). Reactivitatea
psihologic, rspunsul subiectiv la neuroleptice i vrsta sunt cei mai buni
predictori ai complianei n opinia lui Moore A, Sellwood W i Stirling J
(2000).
7. IATROGENII
Termenul de iatrogenie" vine de la grecescul iatros - vindector, me-
dic i genos - cu sensul de produs de", fcut de". n opinia lui Predescu
V (1990), iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea
greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg, iatroge -
nie" nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se
refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre
care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate.
Termenul de iatrogenie" este extins nu doar la activitile desfurate de
medic propriu zis, ci i de cele efectuate de alte persoane calificate ca tera -
peui, asistente medicale, tehnicieni i chiar psihologi.
Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie" nu ar trebui
extins i asupra acelora care practic diferite al te modaliti de intervenie
terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor
sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot admi -
nistra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antiterm ice unui
nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o
legtur cu sistemul medical.
Dificulti n definirea termenului iatrogenie" sunt provocate de exten -
sia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat -o n societatea modern. Orice
aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu con -
secine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra
strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre c hirurg
poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosi -
rea siliconului n chirurgia estetic poate conduce n cazul unei sarcini la impo -
sibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i
aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenic Omniprezena medicului i
a tratamentului n societatea contemporan i -a determinat pe unii autori s scrie
c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezulta te din interveniile tehnice
medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industri -
ale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una
din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor
pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contacta o
boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor
i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene
produse de medicamente se datoreaz n primul rnd supramedicaiei i exage -
rrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras
atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c
pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru
fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare).
n opinia lui Jeammet Ph, Reynaud M i Consoli SM (1996), proasta
abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, i ncapacitatea medicului
de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului, fr ca acest
lucru s i creeze anxieti suplimentare, sunt tot attea surse de tulburri
iatrogene. Aceiai autori arat c n ceea ce privete palierul diagnostic,
superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator
pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea
unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala
pn la un nivel la care crede c va fi luat n serios. Libih S (1968) vorbete
despre iatrogenic negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informa -
iilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un
puternic efect psihotraumatizant, subliniat de apari ia rapid a unei patologii
de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri.
Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i
motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai
uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz" n cutarea cu orice
pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofistica -
t a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu
acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a -i anticipa
reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare" de ctre cadrele medii cu
Psihologia interveniei terapeutice
247
ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogra -
m, etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera
reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele
care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera
cardio-vascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964).
De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut,
pot interfera practic n orice etap a relaiei medic -bolnav (anamnez, exa-
men psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.),
la care se adaug informaiile medicale furnizate de mass-media, mult prea
,,bine-cunoscutele" prospecte i agende medicale.
Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacien -
tului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evi -
dent mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul
medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul
mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte pre mise ale iatrogenii -
lor. Se poate distinge (dup Rndau GE) ntre: iatrogenii de spital, de explo-
rare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie
fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr -o ale-
gere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub - sau supra-
apreciere etc. din partea medicului).
n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte
specialiti dei psihiatrul - bun cunosctor al psihologiei medicale - ar
trebui s aib un potenial iatrogenie minim. n opinia lui Ey H, cele patru
principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege,
a trata si a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive,
iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. TABELUL 13
MEDICAIA DEPRESOGENA
Cardiovascular Hormoni Psihotrope Antiinflamatorii
alfa-metildopa (+/-) contraceptive benzodiazepine baclofen
reserpina (++) ACTH neuroleptice antiinflamatorii
propranolol anabolizante amfetamine nonsteroidice
guanetidina glucocorticoizi cocaina metoclopramida
clonidina
tiazide
digitala
Dup unele opinii, un milion de americani i aproximativ zece milioa -
ne de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de
neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria
medicinii" (Breggin P, 1991).
De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au
adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect
sau incomplet a tehnicilor psiho -terapeutice ar fi impresionante dar, cum
am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face
un astfel de studiu.
Capitolul 7
SOMATIZARE, PSIHOSOMATIC,
CONDIII PSIHOPATOLOGICE CU
EXPRIMARE CORPORAL
Nici cerul, nici pmntul nici apa nu -mi priete,
Nici aerul i trupul mi -i lnced tot mereu; Ori c se
molipsete de-a sufletului boal, Ori locul nsui
este opricin de ru. "
Publius Ovidius Naso
Suferina fizic, nsoit de suferina moral se pot anihila reciproc,
n timp ce o durere moral violent se cere adesea compensat printr -o
suferin fizic manifest. "
Arthur Schopenhauer
1. Definiii i cadru conceptual
2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie
3. Somatizare i medicin psihosomatic
4. Grupa de Tulburri Somatoforme n DSM-IV i ICD 10
5. Tulburri somatoforme i normativitate
6. Afectivitatea negativ i somatizarea
7. Somatizare i contiin
8. Somatizarea - un comportament n faa bolii
9. Genetic i somatizare
10. Somatizare i personalitate
11. Posibile modele ale somatzarii
12. Etiologie i ontologie n somatizare
13. Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale
14. Factorii psiho-sociali i somatizarea
15. Comorbiditate i somatizare
16. Nosografie i somatizare
17. Antropologie i somatizare
18. Dismorfofobia
19. Hipocondria - semantic i semiologie
20. Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie
21. Hipocondria i psihanaliza
22. Organodinamismul i hipocondria
23. Fenomenologie i hipocondrie
24. Hipocondria - o viziune psihopatologic romneasc
25. Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei
26. Epidemiologia hipocondriei
27. Hipocondria i Colecia de doctori"
28. In cutarea unei strategii n terapia hipocondriei
29. Hipocondria i anxietatea pentru sntate la vrstnici
30. O patologie psihiatric major" a corpului
31. Sindromul oboselii cronice
32. Durerea cronica
33. Anorexia / bulimia mintal
1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pa-
cienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor pro -
bleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei
posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau
are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferin -
ele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor
medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968;
Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburri -
lor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal
aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o
situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane
sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu
simularea, simptomele somatice nu sunt sub con trol voluntar. Tulburrile so-
matoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi -
cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside -
rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli aut ori
afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor
comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice,
psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro -
blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod
cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public,
simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc
i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice in tr i faptul c pa-
cienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai
n extenso, spitalizai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor
tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu -
peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect
presupusele boli somatoforme.
2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I
NEUROBIOLOGIE
Problema somatizrii i -a determinat cu mai bine de un secol n urm
pe Freud S i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare
i rezisten.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau consi -
derate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale).
Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii soma-
tice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva
cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, ct i restul psi -
hiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presu -
puse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au
intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentu -
lui bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai mi -
nori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal 251
aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o
situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe al e unei substane
sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu
simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile so -
matoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi -
cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside -
rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori
afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor
comun disconfortul corporal neexpli cat, generat de probleme psihiatrice,
psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro -
blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod
cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate pu blic,
simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc
i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pa -
cienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai
n extenso, spitali zai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor
tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu -
peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect
presupusele boli somatoforme.
2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I
NEUROBIOLOGIE
Problema somatizrii i -a determinat cu mai bine de un secol n urm
pe Freud S i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare
i rezisten.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau con si-
derate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale).
Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii soma -
tice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva
cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, ct i restul psi -
hiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presu -
puse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au
intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentu -
lui bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai mi -
nori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de
somatizare pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare
fa de explicaiile psihologice care li se dau.
3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC
ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate
ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale
sau disfuncionalitilor familiale, se lovete de sentimentul c nu este neles
din partea pacientului precum i n cazul n care aceste tulburri corporale
sunt puse pe seama perturbrii neurotransmitorilor (Simon GE, 1993). La
fel ca pe vremea ncercrilor lui Freud S de a explica isteria, pacienii actuali
cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i tiinifice
drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor
cu astfel de tulburri (encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt
vehement critice la adresa celor care ndrznesc s lege aceste condiii de
depresie sau suferin psihologic (Jackson, 1988). Majoritatea definiiilor
somatizrii includ presupunerea c simptomele somatice neexplicate ar re -
zulta dintr-un disconfort (suferina psihologic latent), (Kaplan HI i
Shadock BJ, 1989). Este evident i ncurctura manualelor ateoretice"
DSM-III-R i DSM-IV care, lucru fr precedent, admit prezumia clar c
simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice", deci fac referiri
la procese psihodinamice.
Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n
ceea ce privete conceptul de somatizare, el i poate gsi explicaia nu doar
n buna ncercare de circumscriere a acestei realiti, ci i n revenirea psihia -
triei n spitalele cu profil general i n renaterea, drept consecin, a psihiatriei
n consultana interdisciplinar, ct i a unei reintegrri a psihiatriei la un nivel
acceptabil n echipa medical sau, chiar mai mult, n cea medico -chirurgical.
Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup
prin tradiie de investigarea i tratarea determinanilor psihologici ai bolii,
ncercnd s studieze rolul conflictelor psihologice specifice i a dimensiu -
nilor personalitii n boal, teoria psihodinamic a supravieuit cu greu
(dup unii chiar a sucombat) aspiraiilor i veleitilor sale i chiar mai mult,
a avut efectul nefericit de a orienta anumii clinici eni spre a considera unele
boli ca fiind n mod esenial psihosomatice. La pierderea de viteza a psiho -
somaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie i psihofizio -
logie care au evideniat rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii ct i
prezena ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit s recunoasc
faptul inexistenei unei clase unice de tulburri psihosomatice admind n
cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali n determinarea
sau agravarea strii pacientului. Kirmayer JL i Robins JL consider c
termenul psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice
dect unor anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncurajai s
ia n discuie procesul psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul
de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii, la somatizare, preocupat
de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n reformularea defini -
iei originale a l ui Lipowski (1988).
4. GRUPA DE TULBURRI SOMATOFORME N
DSM-IV I ICD 10
DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii:
tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea
la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic
care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani
i se caracterizeaz printr -o combinaie de durere i simptome gas -
tro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice;
tulburarea somatoform nedif ereniat se caracterizeaz printr-o
suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin ase luni i se
situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare;
tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite
care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau
sugernd o situaie neurologic sau alte situaie de medicin gene -
ral. Factorii psihologici se apreciaz c sunt asociai cu simptomele
sau deficitele;
tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algi c) sunt carac-
terizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n
plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n
instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei;
hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal
grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a
funciilor corporale;
tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect cor -
poral imaginar sau exagerarea unuia existent.
Clasificarea internaional a bolilor n ultima sa ediie stabilete urm -
toarele criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate:
TABELUL 1.
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu
pot fi explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare soma -
tic cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor
fizice sau incapacitatea social asociat.
Dac unele simptome se datoreaz unor fact ori autonomi, ele nu reprezint
trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente si nu deranjeaz
bolnavul.
B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin
permanent i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de t rei sau mai
multe ori) i s-i fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare
sau a celei specializate. n cazul absenei unor servicii medicale sau cnd bol -
navul nu i le poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea un or
vindectori.
C) Un total de ase sau mai multe simptome din
lista urmtoare:
Simptome gastro-
intestinaie
dureri abdominale
grea
abdomen meteorizat
vrsturi sau
regurgitri
tranzit haotic,
frecvent sau secreii
fluide eliminate din
anus
5. TULBURRI SOMATOFORME I
NORMATIVITATE
Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor
somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel
c hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup stan -
Simptome
cardio-
vasculare
Simptome
genito-
urinare
Simptome
cutanate i
dureroase
dispnee fr
efort fizic
dureri
precordiale
dureri ale membrelor
la nivelul extremit-
ilor sau ale articula-
iilor
senzaii de furnicturi
sau senzaie neplcut
de amoreal.
disurie sau
polakiurie
senzaie
neplcut
n sfera
genital
dardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, in -
genuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea
ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen
de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este de
asemenea deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur
evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i
concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii
se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direc -
ionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali.
O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr -o
manier clar modurile n care limbajul ( idiomul) corporal de suferin
servete drept mijloc simbolic, att n reglarea unor situaii sociale ct i ca
protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA
Un mare numr de lucrri au fost consacrate ba zelor dispoziionale ale
somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie
(1987) i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufle-
teasc considerat de autor ca afectivitate negativ (A.N.). Subiecii cu A.N.
au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra
eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu -se asupra
aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi
similare cu alte tipologii dispoziionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea,
pesimismul, maladaptivitatea. Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei
negative, asociat cu extraversia, nivelul energetic crescut, nivelul de activi -
tate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea negativ: scala de emo -
tivitate negativ (Negative Emotionality Scale-NEM), din chestionarul de
personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality Questionnaire), scala
N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive and Negative
Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii cu
afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului
corp i au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor
somatice discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijo -
rai n privina implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai
mare de somatizare i hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s ra -
porteze simptome n cursul tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate
perioade de timp, stresorii situaionali trectori influennd doar n mic
msur aceast trstur stabil de personalitate, Afectivitatea negativ este
una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii
simptomelor, ct i studiile clinice i de cercetare. Dup muli cercettori,
evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i
afectivitatea negativ sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au
artat c n 55% din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite
factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.
7. SOMATIZARE I CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul
n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rs -
punsul la ntrebarea dac simptomele soma tice nu au o corelare net fiziolo-
gic atunci cum pot apare, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie
de autori (Pennebaker J, Watson D, Robbins J, Gibson JJ, Katkin,
Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care
influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i
modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor
poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de so -
matizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape una -
nim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii
care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic
semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988).
Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care
un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au
fost ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner.
O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie
factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia
stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i
Vicklund, 1992) cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra
doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimen -
tele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii
i chiar intensificare a tusei n situaii plictisito are i monotone fa de cele
stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemio-
logice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai
frecvent la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii
nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos i Vandort, 1977).
Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii
mintale care orienteaz modul n care informa ia este cutat i n final gsi -
t. Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care in -
divizii se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker,
Skelton, Watson, 1988). Importana convingerilor despre sntate i a sche-
melor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist"
(Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).
8. SOMATIZAREA -
UN COMPORTAMENT N FAA BOLII
Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la s indroame precis
definite, asupra crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fa de
boal. Acest termen de ,,comportament de boal" (ilness behaviour") a fost
introdus de David Mechanic n 1962 i se refer la cile prin care simptome
date pot fi diferit percepute, evaluate i permit sau nu s se acioneze asupra
lor. Acest concept a fost extins la situaiile clinice problematice de ctre
Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea
bolii drept comportament anormal fa de boal" (1978). Mayer aduce
obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv i deci nenormativ
(1989). El se ntreab care sunt acele norme stabile care s justifice decizia
c gndurile sau aciunile unui pacient sunt anormale. Ali autori s ubliniaz
c etichetnd drept anormal comportamentul unui pacient, factorii contextu lui
social vor fi ignorai sau mult estompai (interaciunea doctor -pacient,
exigenele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri
au fost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamen -
tului anormal fa de boal, mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns
individual i interviurilor normate (Turket i Pettygrew, 1983; Costa i
McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Kellner, 1987).
Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recom -
pense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar
(Mechanic, 1978).
Diferene semnificative n ceea ce privete remarca rea, definirea i
reacia fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai
sensibile la stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n
definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase
arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea
stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt
de acord c brbaii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte
sensibile la problemele situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor
reflect conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va
tinde s reflecte fluctuaiile situaionale. Brbaii, n schimb, tind s ignore
situaiile i s se concent reze asupra problemelor lor fiziologice. Important
este c diferenele dintre sexe, n ceea ce privete baza perceptual a rapor -
trii simptomelor sunt identice cu cele ale indivizilor sntoi.
9. GENETIC I SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate at t de presupunerea comun n pri -
vina bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente
n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i
raportarea simptomelor somatice depind de modul de prelucrare z onal a
informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul
ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii
temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central sunt
determinate genetic att la nivelul structurilor corticale a activitii neuro -
transmitorilor, a activitii electro -encefalografice i a sistemului nervos
autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982)
conduc la concluzia c hardwar e-ul biologic" al creierului are o evident
baz ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena,
atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n gene -
rarea i amplificarea simptomelor. Gray J (1982) relev importana centrilor
inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea
diferenelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul
consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase" (cu afe c-
tivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin
caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor
att prin niveluri nalte de afectivitate negative, ct i printr -o hiperatenie
privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturi -
lor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu
afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare, vor clarifica
probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comu -
ne i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea
unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea simptomato logic.
10. SOMATIZARE I PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de perso -
nalitate, ci i a asocierii dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri
psihiatrice. Cum era i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre
somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii cele mai frecvent implicate sunt tulbu -
rarea histrionic, tulburarea obsesiv -compulsiv i tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea est e
mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu
diagnosticul curent de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.;
Walter i colab.). Alte studii au demonstrat asocieri asemntoare cu
tulburrile de anxietate, dar nu exi st studii care s includ suficieni subieci
pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.
11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII
Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie
care nu se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale. Dintre aceste
modele le vom discuta pe urmtoarele:
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic - corespunde unui mo-
del tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea la
asisten medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor
tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat" a bolii psihice.
Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale p sihanalizei
care considerau simptomele isteriei ca fiind versiuni puternic modificate sau
transformate ale unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele
somatice aveau funcie de aprare, permind o anumit exprimare a suferin -
260
ei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inaccepta -
bile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele soma tice
funcioneaz ca mecanisme de aprare, servind drept expresie a suferin ei
pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara
contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psiholo -
gic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au
dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni
care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui,
numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu
sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care
apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980,1985; Sherii
i colab., 1988; Simon GE i Katon W, 1989; Tudose F i Iorgulescu M,
1994).
SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE
Tulburare psihic
somatice
nejustifcate
Simptome
psihiatrice
FIGURA1.
Utilizarea sistemelor
de ngrijire
Aprri
psihologice
Tulburri
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei
Somatizarea, ca amplificare nespecific a suferinei, este legat de
stilul perceptual, presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze
nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri
emoionale neplcute a fost descris de Watson i alii (1984, 1985) drept
afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt
a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ.
Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional
n clinicile de asisten medical primar au condus la concluzii similare: el a
descris termenul de efect bazai" care ar determina la pacieni trirea unui
disconfort generalizat sau nespecific i prezentarea la medic att pentru simpto -
me somatice, ct i emoionale. Aceste ipoteze consider mecanismele de
amplificare somato-senzorial ca fiind trsturi stabile de personalitate care ar
influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar, n consecin, somati -
zarea ar rezulta din acest stil de amplificare s omatic, mai degrab dect
dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu -se pe o serie de lucrri ale
anilor '70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971;
Hauback i Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz
conceptul de amplificare somato-senzitiv" pentru a explica procesul prin
care suferina psihologic duce la sensibilitatea manifestat prin simptome
somatice. Simptomele sunt considerate ca ncepnd cu senzaia periferic
care conduce la o elaborare cortical sau componenta reactiv care, la rndul
ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative
afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd pragul
perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe
senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome soma-
tice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca fiind o conse -
cin a anormalitilor din neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studi ind
diferite rspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelurile diferiilor metabolii ai
neurotransmitorilor, aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de
anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul conform cruia pa -
cienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea psihologic,
implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a
acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE
A STILULUI PERCEPTUAL
Tulburare psihic
Tulburri
somatice
nejustificate
Amplificarea
stilului perceptual
Simp
tome
psihi
atric
e
Utilizarea
sistemului
de ngrijire
FIGURA 2
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simpto -
me comune. Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n
determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru
simptome care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice
neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe
indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le -ar putea
ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpre -
teze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic,
1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome
comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale
strii de sntate au artat c majoritatea oamenilor normali care se conside r
sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile pentru care nu
apeleaz la ajutor medical.
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod
dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simpto -
melor somatice i recurgere la ajutor medical.
FIGURA 3
Mai recent, Drossman i colab. (1988), asociaz morbiditatea psihia-
tric mai degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome,
dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de
Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbidi -
tatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asis tena me-
dical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Acest
model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul
de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degra b
o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a
corpului medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simpto -
melor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n
vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse
deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii
mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medi -
cal determin creterea raportrii suferinelor somatice.
FIGURA 4
Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihi ce pot avea
roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tran -
ziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a
tulburrii psihice pn la modelul amplificrii care pune n discuie chiar
validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de autori
au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice
printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin
i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc la
concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.
12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE
O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii aa-ziselor
tulburri funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i orga nic
i are rdcinile n ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind
considerate mai reale dect altele, aceasta datorit faptului c nsi existena
conceptului de somatizare i are rdcinile n epistemologia dualist, pro -
fund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii europene. Aceast
epistemologie se refer la un model de boal care stabilete cum ar trebui s
se comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile,
care in de o afectare a organismului.
Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice,
precum i grade i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare
social i de soli citare a ajutorului medical. Acest model normativ al
suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane la modificri fizio -
patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n discuie a conceptului
de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de la normele culturale
acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologi c
(aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau
cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o cores -
ponden ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespon-
dena poate nsemna doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionali -
tate, frecvent, logica medical presupune o direcionalitate: boala duce la
suferin. Aceast legtur s uferin-boal poate fi observat atunci cnd se
legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului
de verificare ce st la baza diagnosticului se face strict, admindu -se implicit
c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de al t parte, pentru a menine
autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei
din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena
bolii, psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni prec um: feno-
mene mintale incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatiza -
rea (Fabrega H, 1991).
FIGURA 5
13. FIZIOLOGIE I PSIHOLOGIE N ETIOLOGIA
SIMPTOMELOR FUNCIONALE
Argumentul c tulburrile func ionale sunt legate de alterri fiziolo -
gice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structu -
rale evidente i, distincia dintre nivelurile de proces i structur, pot con -
duce la ideea c tulburrile funcionale implic procese an ormale, care au Ioc
n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n
faa a cel puin dou probleme distincte: disfuncia fiziologic ce d natere
simptomelor somatice i suferina psihiatric, care exacerbeaz simptomele,
slbind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic i
determinndu-1 s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un
diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni
ale experienei pacientului.
In etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune
asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor
factori psihosociali. De asemenea, nu poate f i ignorat o anumit tendin de
psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s
fie de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili,
poate fi adesea arbitrar.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar
J, Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefer termeni mai generici ca
simptome somatice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somati -
zare" sau ,.simptome somatoforme" pe care le consider nc insuficient
fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecven crescut a evenimen-
telor de via negative recente la pacienii ce se prezint cu o varietate de simp-
tome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale
necardiace, simptome pseudoneurol ogice sau conversive (Roll i Theorell,
1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice
funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de via este mai puin
clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instal area acestora
(Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988).
14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA
Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru
creterea probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal
corporal dect ca o tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 1967-
1968). Diferenele transculturale ale somatizrii au fost, de asemenea, expli -
cate prin factori cognitivi i sociali (Angel i Thoits, 1987). Un grad mai
nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care boala psihic o
implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este un
semn de slbiciune, ct i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice
(Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc
singure raporteaz mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab
i colab., 1978; Pennebaker, 1982). Influenele familiale i sociale sunt
presupuse ca factori cauzali ai somatizrii, atitudinea familiei i prinilor
fa de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i cre -
terea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate
arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate de
munc la vrsta adult i ncurajarea adoptr ii rolului de bolnav de ctre copil
(Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea
sau s o ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice,
interpretarea lor ca periculoase, c a i exprimarea lor verbal este legat de
contextul familiar.
Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei
somatoforme la persoanele care caut n mod prelungit o validare social a
simptomelor funcionale. Ali autori arat un raport di rect ntre creterea
numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns,
n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistent,
sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz
frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a acestui
tip de simptome.
Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semni -
ficativ, dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast
legtur.
g
15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au
antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate
medical i care vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea vulnera -
bilitii lor fa de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i
hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor
medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu ct
suport mai multe t ratamente care eueaz, cu ct suferina lor subiectiv se
agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i personalul medical de -
vine tot mai puin convins c suferina lor este real i c ei doresc ntr -ade-
vr s se vindece.
16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulbur -
rilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta
sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a
unor tulburri discrete caracterizate prin paternuri simptomatologice distincte
(Kirmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei diagnosticele distincte pla -
seaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu ex primare corporal 269
n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice
la nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme
par s se nscrie mai repede ntr -o dimensiune de continuitate a comporta -
mentului uman, ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr -un con-
cept unitar de boal mintal. In cadrul subiectului de care ne ocupm n acest
capitol, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea
direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din
tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i
nemediat n coduri somatice, fr s -i piard ns semnificaia de tulburri
psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n d iscuie, consider somati -
zarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice,
fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comporta-
mente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate ac estea
i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate
aceste situaii la un loc. Credem mpreun cu Simon G (1991) c nelegerea
mai bun a procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroa -
me psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele pri -
vind geneza unor tulburri psihice progreseaz.
Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diag -
nosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o
abordare terapeutic mai adecvat a celui n suferin.
17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil
modalitate de exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect
o dificultate deosebit ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin
viaa. Corpul asigur simboluri naturale pentru relaii sociale i alte aspecte
caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a
obine concesii sau ngrijiri i ajutor din p artea unor instituii sociale. Chiar
atunci cnd indivizii nu sunt iniial contieni de semnificaia simbolic a
simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot
participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
In plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea
psyche-soma n expresia ei de suferin - patie n care suferina psihic
se ncarneaz" n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.
O VIZIUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA
SOMATIZRII
Suferin
psihic
Suferin
corporal
Expresie
corporal
FIGURA 6
Nivelul individului include estura fin i complicat a relaiilor
dintre cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordar ea
negociat a ngrijirii cazului (Oan CS, 1999).
In modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune
biomedicale i folclorice iar acest lucru va conduce la diferene importante,
ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce i va apari ne. Comunicarea
medic-pacient este singura modalitate princare cele dou modele se pot
compara cu scopul important ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat
de pacient n vederea unei rezolvri eficiente. Tulburarea somatoform
ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea terapeutic ct se poate de
elocvent dimensiunea antropologic a practicii medicale.
18. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) - o preocupare pentru un defect ima-
ginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunos-
cut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori
trece nediagnosticat, chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c
este relativ comun.
Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ng rijorare, cu preo-
cupri cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor
se angajeaz n comportamente excesive i repetitive cum ar fi: verificarea n
faa oglinzii, ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subesti -
meaz permanent i majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori
idei obsesive iar depresia este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul
suicidului la aceti pacieni.
"Dei majoritatea pacienilor cu sindroame dismorfofobice (BDS) caut
frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare - cel mai des chirurgicale sau
dermatologice - ele sunt adeseori fr succes.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli n 1886 pentru
a descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic, pe care
pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este
n limite normale". Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i
n grupul tulburrilor de somatizare.
Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n
dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o
urenie minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a
simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte
tulburri somatice.
Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfo -
fobie: acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai
frecvent la nas, urechi, fa sau organe genitale, dar din pcate nu este stu -
diat sistematic ca subiect.
Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa.
Finkeltein a prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost
neglijat pn de curnd cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii
dismorfofobici au fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen.
Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n
anumite tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depr esie major. A
fost descris de asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi
considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi
de asemenea folosit n punerea unui diagnostic la pacienii fr un alt
diagnostic i la cei la care acest simptom i are originea ntr -o tulburare de
personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost considerat ca o tulbu -
rare nervoas. De obicei apare n adolescen sau la adulii tineri i cu timpul
se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar de obicei
este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii
proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare nu
este de mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt fre cvente n ado-
lescen. n ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate
dup o suferin psihic negnd tulburri psihologice.
Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfof o-
bie primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile,
folosind clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider.
Categoria echivalent n DSM-IV probabil este tulburarea de persona -
litate evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulbu-
rri de personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi
narcisiste. Aceti pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zil -
nice. Aceti bolnavi sunt predispui s dea vina pe defectele l or fizice"
(corporale) pentru dificultile pe care le au n relaiile interpersonale.
Hardy descrie bolnavii dismorfofobiei ca fiind nemulumii cu felul
lor de a fi, la fel i n relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom
au schizofrenie i alte depresii majore.
Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizo -
frenie, dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic.
Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de
depresia major i de dismoifofobia primar, este dat de faptul c simptomele
depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de
pasivitate i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de
lung durat. n punerea diagnosticului, clinicie nii trebuie s fie contieni c
simptomele depresive secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de
dismorfofobie primar; cnd simptomele dismorfofobiei sunt secundare
depresiei majore.
Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii ca re sunt
vzui de psihiatri.
Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice
(estetice). Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pa-
cieni. Reich stabilete c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii
estetice au idei delirante de deformare", aceti pacieni au probabil un
sindrom dismorfofobie. Prevalenta va rmne necunoscut pn cnd criteri -
ile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup cum era de ateptat, frecvena
n clinicile psihiatrice este fundamental legat de relaia cu chirurgia plastic,
dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c aspectul exterior este
important n societatea noastr, presupunem c prevalenta va crete, aa cum
s-a ntmplat i cu anorexia nervoas.
Iniiativa DSM-III-R, care propune mprirea dismorfofobiei n dou
tulburri separate: tulburarea delirant, subtipul somatic i tulburarea
dismorfic, este imposibil din punct de vedere fenomenologic i aceste
convingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei prevalente.
Subiectul s-a complicat de cnd Riding i Munro au introdus termenul
de psihoz hipocondriac mono simptomatic" definit ca o simpl sufe-
rin hipocondriac care pare s ajung I nivelul unei idei delirante i care
se confirm dup o lung perioad". Acest termen a fost descris i folosit de
Kraepelin n paranoia, ca fiind: un corp cu miros respingtor pe care
numai pacientul l poate detecta ", fr existena unor anormali ti anato-
mice ...i urenie excesiv" i o infestare cu insecte sau viermi".
Munro a luat termenul din literatura scandinav, dar l citeaz ca pe o
comunicare personal de referin. Din descrierea sa, n literatura prece -
dent, noi nu am fost capabil i s gsim trei entiti grupate sub acest termen.
Videbech descrie pacieni care cred c au mirosuri neplcute ce apar pe
corpurile lor i compar aceasta cu dismorfofobia i delirul cu parazii al
pacienilor, dar el nu i include ca o categorie unic de diagnostic.
Mai trziu, Munro sugereaz extinderea conceptului de psihoz hipo -
condriac monosimptomatic i la alte idei delirante, ca de pild: ideile
delirante hipocondriace, durerea halucinatorie i iluzia fals n legtur cu
imaginea corpului (de si ne) din anorexia nervoas.
Unii autori sugereaz c ideile dismorfofobice au fost prea frecvent
considerate obsesive, dar le lipsesc calitile egodistonice la fel de mult ca
rezistena caracteristic acestui tip de gndire. n general este considerat o
idee prevalent.
O distincie clar ntre o idee delirant i o idee prevalent este dificil
de fcut. Ele pot fi difereniate dac iniial punem diagnosticul de schizofre -
nie sau depresie major delirant i apoi atribuim termenul de idee delirant
dismorfofobic schizofrenicilor i depresivilor i acea idee prevalent"
dismorfofobicilor primari. Aceast distincie nu poate fi una fenomenologi -
c, doar una ulterioar. Faptul c unele rspund la tratament cu neuroleptice
incisive ar demonstra caracterul del irant al acestora. Totui acesta nu poate
reprezenta un criteriu diagnostic, deoarece nici n DSM-III, DSM-III-R, nici
DSM-IV nu a fost pus n discuie acest criteriu de difereniere. Dac aceast
distincie este adevrat, ar trebui fcut i din punct de vedere clinic. De
asemenea, datorit faptului c unii cred c acest lucru este posibil, revenim
pe scurt asupra conceptelor de idei delirante i idei prevalente pentru a sus -
ine afirmaia noastr c acest lucru este cel puin foarte dificil.
Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le dis-
tinge de idei delirante i idei obsesive. n ciuda traducerilor din textele ger -
mane, conceptul a fost ignorat pn de curnd de psihiatria american, cu
toate c i-a fcut apariia n textele britanice.
Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de nelinite
paranoid, gelozia morbid, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de
parazitoz i anorexia nervoas, toate fiind caracterizate de ide ile prevalente,
n final, a fost inclus n cuprinsul lui DSM-III i DSM-III-R, dar tulburrile
nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente.
Descrierea clasic a lui Jaspers reprezint cheia diferenierii ideilor
delirante i ideilor preval ente. El a devenit primul interesat n descrierea
psihopatologiei cnd a ncercat s separe iluzia de gelozie secundar dez-
voltrii de personalitate" i acelea produse de un proces fizic"; form
caracteristic tulburrilor paranoide i mai trziu de sch izofrenie. El nu face
diferenierea ntre idei delirante i idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei
delirante adevrate (sau idei delirante primare) i idei prevalente. Aceast
incapacitate de a face distincia ntre ideile prevalente i ideile deli rante
(exceptnd ideile delirante primare) este demonstrat fenomenologic. Hoenig
comenteaz: fenomenologia ne ajut s evitm gravele capcane n ncerca -
rea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajut s susin
noncontroversatul criteriu de a fi aplicat n clinic i s permit identifica -
rea unei experiene date cum ar fi distincia delirului de alte triri paranoide
asemntoare ideii delirante (delusion -like): idei prevalente sau excentrice
etc". El exemplific aceste dificulti la pacienii care au idei delirante pri -
vind faptul c eman unui miros neplcut.
Ideile hipocondriace i dismorfofobice sunt convingeri continue i nu
par a fi apropiate pentru a Ie mpri n categorii de idei delirante i non -
delirante. O posibilitate ar fi s clasificm toate intensitile ca idei preva -
lente sau asemntoare ideilor delirante.
Berrios semnaleaz convingerea patologic a pacientului de agresiune
parazitar ce poate fi considerat ca o tulburare cognitiv sau senzorial.
Literatura englez a subliniat forma, iar literatura continental a argumentat
ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburri ca halucinaie
tactil cronic". n aprofundarea cognitiv, convingerea este considerat o
idee delirant (sau o idee prevalent) i n aprofundarea senzorial ea este o
elaborare delirant a unei experiene senzoriale patologice primare, cum ar fi
halucinaia tactil, parestezia sau pruritul.
Halucinaiile tactile pr oduse de cocain trebuie s fie difereniate de
idei delirante de parazitoz, n timp ce cocainomanii le descriu asemntoare"
sau ca i", dar niciodat nu cred c halucinaiile lor sunt cu adevrat prezente.
La pacienii cu idei delirante adevrate de parazitoz, ambele surse par posibile.
Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o
halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Phillips descrie aceasta ca o haluci -
naie, dar el nu exclude alte posibiliti. Videbech este mult mai exact cnd
i descrie cei cinci pacieni; numai doi dintre ei au simit mirosul urt.
Ceilali trei au fost convini de reaciile altor oameni. Aceast distincie nu
numai c are un interes academic, dar explicaia psihopatologic a unei
halucinaii olfactive este probabil diferit de explicaia unei idei prevalente,
aspectul senzorial este absent la pacienii dismorfofobici, dar n literatur
sunt cteva cazuri cu parestezie n organul afectat.
Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante men ionat
n literatur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite
n categorii de idei delirante i non delirante.
Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea
rspunsului la tratament, nsntoirile spontan e i rspunsurile nespecifice,
trebuie de asemenea a fi luate n consideraie.
n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate
pn cnd nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci, ele
ar trebui incluse n tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consis -
tent n includerea delirului de parazitoz i a ideilor delirante (sau halucina -
iilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburri paranoide. Dar
epidemiologia acestor dou tulburri este dife rit. Rolul organicitii i
defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii supli -
mentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit.
Pentru halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie impor -
tant. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinaii olfactive nepl -
cute, dar ele nu sunt de natur extrinsec.
n consecin, sugerm ca toate dismorfofobiile primare i hipocon -
driile s fie incluse n tulburri somatoforme i considerate ca ent iti dis-
tincte de ideile delirante de parazitoz i halucinaii ale mirosului neplcut
ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele s devin o clas de tulburri
psihotice neclasificate n alt parte. TABELUL 2.
DSM-III-R. TULBURRI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC
Diagnostic Diagnostic Simptome Trsturi Tratament Evitare
primar diferenial epidemiologice social
Idei deli Schizofrenia Idei de Ne.tiute Necunoscut Nu
rante hipo- Depresia major supraevaluare (necunoscute)
condriace Hipocondria
Dismorfo- Schizofrenia Idei de Adolesceni i Psihoterapie Frecvent
fobia Depresia major supraevaluare aduli tineri Antidepresive
OMD Pimozide
Chirurgie
estetic
Idei deli- OMD Idei prevalente Vrsta a Ii-a Pimozide Cteva
rante de Depresia major sau secundare i a III-a; i alte cazuri
parazitoz Schizofrenia anomaliilor predominant neuroleptice
senzoriale femei
Idei deli- Depresia major Halucinaii Aduli tineri; Psihoterapia Frecvent
rante de Schizofrenia olfactive i predominant Antidepresive
miros al idei prevalente brbai Pimozide
corpului
Dismorfofobia i ideile delirante mirosului corpului au epidemiologia
i reacia de evitare social secundar ca trsturi co mune.
Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar
la care proporia semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de
serotonin selectivi. Acest grup de medicamente a revoluionat tratamentul
acestor tulburri care afecteaz p n la 1% din populaia SUA. Se pare c
antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei acioneaz
favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea
unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat.
Dismorfofobie i automutilare
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu
dismorfofobia este justificat deoarece mrturisit sau nu aceasta st la origi -
nea actului autoagresiv.
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corpo ral 277
Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organis -
mului, fr intenie contient de suicid - a fost examinat att ca simptom al
bolilor mintale, dar i ca simptom distinct.
Comportamentul de automutilare este privit att ca simptom al altor
afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom.
Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost clasificate
n trei grupe de baz:
1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n
general cu psihoze i intoxicaii acute;
2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie,
asociate cu retardul mintal;
3) Comportamente superficiale sau moderate - tierea pielii, arderea,
zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale.
Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superfi -
ciale, moderate i repetitive trebuie s fie privit ca o tulburare impulsiv.
Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri.
Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o
gam larg de situaii: ncercri de suicid nesimualte, gesturi suicidare,
ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte
riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute,
alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea,
aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv,
ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite
grade de distracie tisular.
Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai muli termeni: auto-
agresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom
Munchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bol -
nav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de te rmeni
pentru a descrie comportamente similare, indic un grad de confuzie. Pentru
c automutilarea nu este un comportament suicidar credem c trebuie evitai
termenii ce sugereaz suicidul.
De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente c e
vatm organismul indirect.
Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n
care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de
personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele
de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihia -
trice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter.
Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simpto -
me eseniale ale altor tulburri, dar pot aprea ca trsturi asociate. Ele apar
n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii
transsexuale ce este planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psiho -
tice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice,
transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza
rezidual a schizofreniei i n tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce
vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu
sunt considerate automutilri.
Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare,
boala psihotic cu preocupri religioase, sexuale sau care i schimb brusc
nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor.
Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii
ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n
multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.:
enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor ori castrarea pentru a cpta o
nfiare mai feminin) Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c
acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost
contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca fiind
un substituent al suicidului.
Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: dispera -
rea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de
suport social, homosexualit atea masculin, abuzul de alcool i medicamente
i idei suicidare la femei.
Sindromul este asociat cu depresia i psihoza.
Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul
recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic , fr intenii contiente
de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii,
alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto -lovirea, neparea, zgrierea,
ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnil or.
Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate de tip
histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburrilor prin stres posttraumatic.
Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate n timpul
bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi
au frecvent probleme cu alimentaia, au n antecedente sau pot dezvolta o
anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele. O mic parte pot prezenta
episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.
Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea
lor o produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe
alii s se simt vinovai sau pentru cei i nternai, pentru a obine transferul
ntr-un loc mai bun).
Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei,
crete, descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 10-
15 ani, dei mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o
tulburare de alimentaie sau un abuz de alcool, comportamentul automutilam
diminua, dar revine dup ce acestea s -au ameliorat. La unii, aceste compor -
tamente pot aprea simultan.
Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni inf ectate, poate duce la
izolare i respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar
apar n public), alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate
sau costume de baie. Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun cred in",
ca rezultat al demoralizrii adugate incapacitii de a -i controla afeciunea;
totui, actele de suicid se produc prin metode, altele dect automutilarea:
cum ar fi depirea dozelor de medicamente.
Dei afeciunea este considerat multifactorial ", debutul ei a fost
legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic,
sexual, n copilrie, diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce
necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuire a ntr-un
institut ce asigur o ngrijire complet.
Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine per -
fecioniste, insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i inca -
pacitatea de a tolera i exprima sentimentele. Ce le mai frecvente fenomene
favorizante precipitante sunt: respingerea real sau perceput i situaiile ce
produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovie.
Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent, n special n
adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalent este ne -
cunoscut.
Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri
la comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale.
TABELUL 3.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA
REPETAT
Preocuparea pentru auto-vtmarea corporal
Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare corporal, ducnd
la alterarea i distracia esuturilor organismului
0 senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor
0 senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii
Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se
datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
Un comportament automutilant deviant difer n gravitate, n grad de
afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele trei tipuri: ma -
jor, stereotipic, superficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se
asociaz cu anumite tulburri mintale. Ele se pot suprapune, dar aceast cla-
sificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.
19. HIPOCONDRIA - SEMANTIC I SEMIOLOGIE
Termenul hipocondria deriv din greaca veche cu sensul literal de
dedesubtul cartilagiilor", cu ref erine clare la regiunea anatomic care ad -
postete diversele viscere sub coaste. Forma latinizat a cuvntului a fcut epo -
ca i a transferat sau a absorbit i nelesul altor concepte de patologie, dife -
rite de la o epoca la alta (atrabilos, valetudinarian - conform valetudo = stare
de sntate, n latin).
Kenyon F trece n revist, n 1968, diferite sensuri n care cuvntul
este folosit, unele nemaiavnd dect importan istoric:
- nebun, lipsit de minte;
- boal datorat unei tulburri a tractului digest iv;
- neltorie;
- n sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de funcio -
nare a organismului sau la sntatea mintal;
- trstur sau atribut de personalitate;
- mecanism de aprare;
- manifestare nevrotic, n special n pturile sociale inferi oare i cu
nivel economic redus;
- un substitut al anxietii sau un echivalent afectiv;
- o nevroz actual;
- o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizrii;
- ceva asemntor cu isteria, numai la brbat;
- o stare tranzitorie ntre isterie i psihoz;
- o entitate gnosologic, hipocondrie primar sau esenial;
- un simptom printre attea altele, recunoscut n sindroame psihiatrice
comune, n special n depresie;
- o stare prodromal a unei alte boli psihice;
- o form de schizofrenie;
- o tulburare a imaginii corporale sau o form de cenesteziopatie;
- o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacii exogene.
Nenumrate sunt definiiile pe care literatura le -a dat simptomului
hipocondriac (Place, 1986).
20. DEZVOLTAREA ISTORIC A CONCEPTULUI
DE HIPOCONDRIE
Dei, nc de la Hipocrate, hipocondria nu lipsete din descrierea nici
unui manual medical i, dei de -a lungul timpului o serie de lucrri literare
au descris pn la perfeciune indivizi avnd aceast suferin, hipocondria
rmne extrem de dificil de definit. Ea rmne o adevrat rspntie a
patologiei (Poinso Y, Gori R, 1972). Descris de Galien sub acest nume i
ntr-o accepie asemntoare care sugera localizarea durerilor n regiunea
abdominal inferioar, hipocondria a fost redefinit de Cotard (1989), prin
preluarea definiiei lui Littre: tip de maladie nervoas care face s cread
bolnavii c ei sunt atini de bolile cele mai diverse ntr -un mod care i face
s treac drept bolnavi imaginari, cu toate c ei sufer mult i cad ntr -o
tristee permanent. Aceast formulare are meritul c pune n eviden auten -
ticitatea durerii bolnavului imaginar", dar i defectul c neglijeaz o trs -
tur clinic esenial a bolii, tendi na acestuia de a determina cauzele sufe -
rinei sale.
Seglas definete hipocondria ca preocupare exagerat asupra strii de
sntate n raport cu senzaiile subiective pe care bolnavul caut s i le
interpreteze, definiie devenit clasic i parafrazat adesea, chiar dac ea nu
precizeaz nivelul interpretrii fcute de bolnav.
Maurel H (1984) i propune s defineasc hipocondria ca durere
moral care se exprim n termenii unei patologii organice, i care conduce
pacientul I o relaionare ambigu cu medicul solicitat i respins de un bolnav
care este singurul deintor al secretului bolii sale i al tiinei remediului
acestuia. Subiectul se simte perceput ca un bolnav imaginar i desfoar
fa de cei apropiai un discurs fr rspuns care n mod obligatoriu l anga -
jeaz ntr-o relaie sado-masochist de punere n problem a corpului".
Aceast definiie se dorete exhaustiv i pune n acelai timp n discuie
tabloul simptomatologie, etiologia i relaionarea s ocial a subiectului. Cu
toate metaforele ei, ea apare foarte mult ataat doar de concepia psihanali -
tic ale crei coordonate vom ncerca s le prezentm n continuare.
21. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA
Freud definete hipocondria ca angoas legat de corp , dar se poate
pune ntrebarea: Ce se poate nelege prin legat de corp " atunci cnd, n
contextul primei teorii a angoasei, era vorba n nevroza actual (aa cum
este nevroza de angoas) de-o excitaie sexual strict somatic, care nepu -
tnd s se lege de reprezentri psihice, prin acumulare, conducea I o des-
crcare esenial somatic caracteristic pentru angoas?" Freud evoc i
o posibil legtur ntre nevroza de angoas i isterie, considernd angoasa
un fel de conversie cu polii inversai" (1894).
In 1895, Freud vorbete de fobia hipocondriac, referindu -se la o pa-
cient creia i era fric c va deveni nebun, elaborare psihic care nu poate
fi redus doar la insatisfacia sexual. Aceast perspectiv psihosomatic l
va conduce pe Freud la construcia celei de-a treia nevroze actuale, hipocon-
dria (1912). El va afirma i faptul c nucleul de simptome psihonevrotice
este asemntor gruntelui de nisip n jurul cruia se centreaz perla.
Introducerea conceptului de narcisism constituie cel de -al doilea timp al
noiunii de hipocondrie care devine miza unei noi opoziii pulsionale, ntre
libidoul Eu-lui i libidoul obiect. Boala organic i hipocondria devin
modaliti comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud emite n 1914
ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplcerii. El nu
abandoneaz totui ideea unei participri a nucleului hipocondriac la orice
organizare psihopatologic. Reflectnd asupra simptomului hipocondriac, el
va asimila tensiunea excitaiei somatice a organului dureros cu organul
genital excitat. De aici, Freud va presupune extensia acestei erogeniti" la
toate organele interne i externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin
intermediul durerii hipocondriace o calitate erogen. Rezult din aceste
ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac.
Structura hipocondriei este n acelai timp narcisic i masochist. Ea trimite
la conflictul oedipian i la angoasa de castrare (MacBrunswich R). Trecerea
de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac poate s fie favorizat de
anumite experiene infantile (Fenichel O). Continundu-1 pe Freud, Ferenczi
(1919) i Schilder P (1950) vor avea tendina s presupun interaciuni
reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist. Concepia
biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c procesul
psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea
c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas
nu va putea s ias dect elabornd un concept metapsihologie din a crui
perspectiv pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare
afectiv la un anumit nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi
concepute ca un proces istoric de construcie a corpului n psihism. n 1923,
Freud S va sublinia c maniera n care ctigm, n afeciunile dureroase, o
nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar p entru modalitatea prin care
se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este
important s se fac distincia ntre neplcere i durere, angoasa hipocondria -
c corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder P (1950)
presupune c durerea provoac o regresiune sadic -anal i o regresiune
narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie
desimbolizarea corpului i componenta sado -masochist, Freud S afirm c
limbajul hipocondriac este un limbaj de organ. Aceast micare poate antre -
na o detaare de organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie
s fie expulzat. Aceast micare de expulzie poate merge pn la negarea
organului dureros, aa cum se ntmpl n sindromul Cotard.
Freud S spune: hipocondriacul gndete c limbajul i este prea s -
rac pentru -i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic,
nemaivzut nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect". Hipo-
condriacul d impresia c el r mne ntotdeauna neneles i pare absorbit
complet de suferinele sale corporale, spre deosebire de isteric care afieaz
o belle indifference" fa de simptomele sale somatice, prnd n descrierile
sale s par mai interesat de gndurile legate de ace ste dureri, dect de du-
rerile propriu-zise.
Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afec -
telor, contrar hipocondriei care nu face dect s le exhibe.
Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de solu-
ie dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psi -
hic. Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la
durerea corporal la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S evoc
capacitile diagnostice ale acestuia, susinnd c este capabil s prefigureze
debutul unor suferine corporale i diferitele necazuri corporale care apar n
vis mai devreme i mai clar dect n stare de veghe. Regresiunea narcisiac,
care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului, provoac o situaie
inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt percepute
mrit la o scar gigantic. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei
hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un per icol care ar amenina
sfera narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut
n clinic, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei.
Discursul hipocondriac este dovada unei modaliti defensive n care cuvn tul
predomin peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran n
raport cu intruziunea posibil a obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea
reprezentrii lucrurilor. Organul se halucineaz n cuvnt (Fedida P, 1977),
iar cuvntul este singura suprafa proiectiv posibil a somaticului.
22. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA
Ey H afirrn c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de
integritate sau de sntate a corpului", n care exist o preocupare perpetu
asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor si
senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului". Aceast
cutare nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului
corpului, adic asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai
intim i cea mai secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o pro -
fund rezonan a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirm c,
complexul hipocondriac este universal, apstor i amenintor pentru n-
treaga umanitate. Conform teoriei organo-dinamice, ncercnd s depeasc
att concepiile neurologice ct i pe cele psihogenice, arat c hipocondria
este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice
i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare. Realitatea
hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a
corpului nostru la lumea" noastr, structura sa este aceea a unei structuri
psihopatologice a existenei. Un defect de organizare somatic sau o dezor -
ganizare provoac o regresiune a vieii psihice. Organicitatea hipocondriei
este aceea a condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i
nu cea a simptomului hipocondriac". Hipocondria este o boal care altereaz
n mod real fiina i se exprim n imaginar.
Clasificrile lui H. Ey
Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoa -
rele forme clinice:
- hipocondriacul anxios constituional;
- hipocondriacul obsedat;
- hipocondriacul isteric;
- hipocondriacul paranoic.
Cadrul psihopatologic are urmtoarele coninuturi:
Hipocondriacul anxios constituional - este anxios, hiperemotiv,
impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaz cu ardoare regimu rile cu care se
persecut, i face din igien raiunea existenei, o existen aservit prescrip -
iilor dietetice i medicamentoase. Terorizeaz anturajul familial care trebuie
s participe la anxietatea acestuia, caut s -i fac din medic un complice i
un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistic
cu ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz.
Hipocondriacul obsedat - prezint obsesii de natur hipocondriac,
nozofobie, obsesii i fobii legate de activitatea geni tal, funcii organice,
tuberculoz, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriac, personalita -
tea psihastenic formeaz fundalul caracteristic al acestor manifestri (meti -
culozitate, scrupulozitate, autoagresivitate).
Hipocondriacul isteric - isteria pune n micare un mecanism hipo-
condriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabri -
cnd boli care scad angoasa inerent delirului hipocondriac. Mecanismul de
conversie se oprete uneori la mijlocul drumului, realiznd un fel de politic
a bolii - o hipocondrie ostentativ. Ficiunea morbid este trit cu izbucniri
pitoreti, un mare efort de imaginaie ca un debueu de exagerri, minciuni
i manifestri asurzitoare.
Hipocondriacul paranoic - este agresiv, tiranic, dispreuitor, revendi-
cativ, se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocon -
drie viscero-abdominal cu tulburri digestive, preocuprile pentru alimen -
taie i defecaie, ocupnd central tabloul clinic. Al t localizare de elecie o
reprezint aparatul genito-urinar. Bolnavul se plnge c ar fi fost victima
anturajului, medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite. Se simte victima
unui supliciu real, fizic", nu moral, ci imaginar.
Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipo -
condriac pe care autorul francez caut s o depeasc prezentnd tablouri
psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care
se es aspectele concrete ale bolii.
Modelul cognitiv al hipocondriei
Modelul cognitiv sugereaz faptul c originea i dezvoltarea tendinei
de interpretare greit a informaiilor referitoare la sntate pot fi nelese de
cele mai multe ori prin modul n care cunotinele i experienele anterioare
legate de boal (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea
presupunerilor referitoare la simptome, boal, comportamente legate de
sntate, la profesia medical, etc.
FIGURA 7. MODELUL COGNITIV AL DEZVOLTRII ANXIETI I DATORATE
STRII DE SNTATE
Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxieti
datorate strii de sntate cnd incidentele critice sunt n concordan cu
presupunerile care genereaz interpretri specifice greite. Mai rar, inciden-
tele critice relativ severe pot cauza episoade grave i ndelungate de anxietate.
De exemplu, o femeie ale crei teste de depistare a cancerului i investiga -
iile medicale ulterioare au relevat existena bolii, a trecu t de la convingerea
c sntatea ta are singur grij de ea" la ideea c poi fi dobort de boli
grave sau chiar fatale n orice moment fr a fi prevenit". Trebuie amintit
ntotdeauna c a fi bolnav reprezint un factor potenial pentru ca anxietatea
s se concentreze pe sntate, n special cnd boala este grav.
Presupunerile referitoare la sntate pot avea numeroase surse, inclu -
siv triri anterioare legate de boal i de sntate, boli neateptate sau nepl -
cute aprute la cunoscuii persoanei, in formaiile din mass-media.
Multe din supoziiile privitoare la boal sunt universale sau mprtite
i de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Supoziiile relativ rigide i
extreme conduc la o anxietate mai grav i mai ndelungat. De ex., muli
oameni triesc cu ideea c c doar disconfortul fizic intens i ndelungat,
neobinuit i inexplicabil, poate fi semnul unei boli", o persoan cu anxietate
mai accentuat va crede, prin contrast cu prima, c orice modificare ce are
loc n organism va fi ntotdeauna un semn al unei boli grave".
n timp ce prima presupunere este folositoare,, conducnd la cereri de
ajutor doar atunci cnd ntr -adevr starea de sntate o cere, cea de -a doua
presupunere va conduce la o adevrat monitorizare a modificrilor d in
organism i la consultaii medicale frecvente. n plus, vor exista reacii de
fric motivate de interpretrile negative ale situaiilor banale.
Experiena anterioar n situaii de boal -sntate i n tratamentul
medical nesatisfctor pot fi important e n generarea de presupuneri
problematice referitoare la riscurile ce in de sntate. Alte convingeri sunt
legate de slbiciuni personale i de boli particulare, de ex., exist n familia
mea rude cu boli de inim" i am plmni slabi de cnd eram mic" . Aseme-
nea idei pot fi o surs constant de anxietate i pot fi activate de ctre inci -
dentele critice, la indivizii vulnerabili.
23. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE
Punctul de plecare a reflexiilor fenomenologice despre hipocondrie se
gsete la Jaspers, care subliniaz c este normal ca pentru individ corpul
s joace un rol. Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i
nu-i d atenie sau, dup cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tcere ".
A doua tem fundamental este constituit de valoarea ambigu a corpului
(Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfoar ntre a avea un corp i a fi
un corp. Ruffin extrapoleaz aceast contradicie n care corpul este totodat
Eu-1 lui nsui i o parte a l umii exterioare n percepia pe care individul o
are despre propriul corp: corpul este n mod egal suportul existenei mele
fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care trebuie s o suport". Wulff
(1958) subliniaz c hipocondria apare n momentele de criz existenial,
atunci cnd subiectul nu poate s fac fa exigenelor vitale. Tipul major de
hipocondrie este de aceea cel al vrstei medii cnd declinul este gata s
nceap. n comparaie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaie
relativ tolerabil prin faptul c banalizeaz moartea, prezentnd -o ca un
accident statistic care mai este posibil s fie evitat un timp.
Medicul i hipocondriacul - un cuplu inseparabil
Bolnavul hipocondriac triete de aceea strns legat n relaia cu medi -
cul sau fugind de moarte prin mici remedii i manipulri diagnostice. Haffner
i Denschaar V arat c nu vindecarea unei boli imaginare este cerut de
bolnav, ci confirmarea c moartea este un accident banal sau ntmpltor fa
de care conduita hipocondriac ar asigura o oarecare protecie. In acest sens,
hipocondria constituie, dup Kehrer, delirul de a gsi o boal" pe care hipo-
condriacul s i reverse necazul i angoasa c viaa va continua i fr el.
Fenomenologia opune ntr -o anumit msur bolnavul somatic i
hipocondriacul: primul sufer o transformare exogen a corpului pe care o
integreaz n modul su personal surmontndu -se prin adaptare, hipocon-
driacul din contr, i triete corpul ca pe o lume transformat i strin.
Tot ntr-un mod metaforic, Feline (1981) spune c hipocondria rmne
legat de corpusul medicinei tot aa cum hipocondriacul se aga de bluza
alb a medicului. Dar n cazul acestei delimitri nu putem s nu fim de acord
cu Hardy (1989), care spune c bolnavul intr ntr-o relaie complex cu
medicul somatician rspunsul terapeutic va trebui s ia n consideraie
ntotdeauna natura psihiatric a acestei tulburri". Aceasta este n consens
cu opinia lui Barsky i colab. (1986) care plaseaz hipocondria ntr -un
teritoriu de tip no man's land" ntre medicina somatic i psihiatrie.
24. HIPOCONDRIA - O VIZIUNE
PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC
coala romneasc de psihiatrie abordeaz cu pruden hipocondria,
strbtnd calea clasic, dar i relativ sigur, de la simptom la sindrom i de
la sindrom la entitate nosologic. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt
ncadrate n grupa ideilor delirante depresive datorit faptului c evolueaz
pe fondul unei stri afectiv-negative, de obicei depresiv-anxioase. Aceast
ncadrare pare a fi justificat i de o serie de cercetri prezentate de noi
anterior, privitoare la aa numita afectivitate negativ asupra creia, n dece -
niul trecut i-a oprit atenia i i-a multiplicat cercetrile coala de psihiatrie
din Michigan. Trebuie subliniat ns, dificultatea de clasificare a ideilor
hipocondriace, care pot aprea i n cadre nosologice puin specifice (a cror
intensitate nu este psihotic). Dei ele se ncadreaz n tiparele ideii deli-
rante, nu corespund realitii cu care se afl n opoziie evident i pe care
o exprim deformat evolund pe un fond de claritate a contiinei" i, dei
modific n sens patologic comportamentul, fiind impenetrabil la contra -
argumente, s-ar putea spune c ideea hipocondriac este cea mai fragil
dintre ideile delirante deoarece realitatea pe care o exprim este legat de o
structur greu perceptibil de un observator neutru sau, altfel spus, realitatea
corporal a subiectului i aparine n aproap e toate dimensiunile.
Afirmaia lui Jahreiss (1930), c ideea hipocondriac poate avea
caracterul de idee prevalent, obsesiv sau delirant este limitat de faptul c
boala sau tulburarea somatic acuzat de bolnav este cel mai frecvent fr
obiect sau fr obiect perceptibil n momentul afirmrii sale. Manualul de
psihiatrie din 1989 (Predescu V i colab.), trece n revist patru sindroame
hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul obsesivo-hipo-
condric, sindromul depresivo-hipocondric i sindromul paranoiac-hipo-
condric. Aceste sindroame evideniaz lipsa de omogenitate a hipocondriei.
Trecerea n revist a circumstanelor psihopatologice n care acestea
apar: neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau n remisiune,
psihoza maniaco-depresiv, depresii de involuie, depresii organice, dezvol -
tri paranoiace. susine afirmaia anterioar.
Alexandrescu i Predescu (1982) subliniaz tendina Ia dezvoltare
hipocondric prevalenial a iatrogeniilor, mai ales la personalitile cu tr -
sturi anancaste. De asemenea, arat c dezvoltrile hipocondrice sunt cel
mai puternic structurate i mai puin reversibile, dei asteno -hipocondrice,
ele rmn stenice prin peregrinarea bolnavului de la un medic la altul, prin
revendicarea cverulent fa de pretinii vinovai n cazul unor intervenii
chirurgicale sau altor tratamente greite".
Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea
coninutul peste cel al paranoiei hipocondriace de scrise de Schipkownski. In
ceea ce privete psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab.
(1976) propun o serie de trsturi care ar caracteriza personalitatea premor -
bid a hipocondricului: tendina proiectiv (capacitatea de a investi organel e
cu rolul unor receptori ai tririlor sale emoionale: ntoarcerea spre cosmo -
sul somatic"), reactivitatea predominent astenic, gndirea magic -animist.
Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad din care fac
parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast dispozi -
ie corporal), o gndire insistent" direcionat spre propriul corp, spre o
suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre
boal i de refuzul vindecrii.
Ionescu G (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii
de natur cenestopat sau hipocondriac care poate aduce bolnavul n seciile
de chirurgie i chiar pe masa de operaie, precum i asupra complexelor con -
secine pe care intervenia chirurgical, odat efec tuat, le poate avea asupra
tablourilor psihopatologice.
25. REPERE SOMATICE I PSIHICE N
PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
O revist fcut de Hardy P recent (1991), evideniaz c majoritatea
definiiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de dou punct e funda-
mentale care se ntlnesc constant: senzaiile sau semnele corporale (fizice)
i ideea hipocondriac. Senzaiile sau semnele fizice pot reprezenta la nce -
putul anumitor hipocondrii elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor
sau convingerilor morbide. La anumii delirani hipocondriaci paranoiaci,
aceast simptomatologie, care poate mbrca un aspect halucinator, rmne
n plan secund chiar inaparent fa de convingerile sau revendicrile zgo -
motoase pe care acestea le prezint.
Hipocondriacul dezvolt cel mai adesea o atitudine de ascultare i
hipervigilen fa de corpul su care l fac s ia n consideraie cele mai mici
semne anormale, chiar cele mai banale manifestri somatice pentru a -i hrni
convingerile. Plngerile somatice sunt n general vagi, variate i generalizate
la mari pri din corp, cu toate c ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea
este vorba de dureri i de plngeri cardio-vasculare i digestive. Din studiile
fcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt
capul i gtul, sfera abdominal, regiunea precordial, spatele, membrele,
regiunea anal i aparatul genital. Dei aceste simptome nu sunt specifice
hipocondriei, ele se regsesc i n alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei
isterice, anumitor stri de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze,
dar caracterul lor hipocondriac este dat de importana acordat de pacient
semnificaiei lor etiologice n comparaie cu red usa exprimare a neplcerii
provocate de existena lor.
Ideea de boal este al doilea punct fundamental al definiiilor. Totui,
o serie de dispute pun problema disjunciei ntre convingerea hipocondriac
i teama nozofobic (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985).
Hoenig merge pn la a propune includerea hipocondriei n cadrul fobiilor.
Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune
asocierea altor caracteristici cum ar fi persistena temerilor sau convingerilor
hipocondriace n ciuda examenelor medicale negative, asigurrilor medicale
i climatului afectiv particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz,
climat care amestec n proporii variabile anxietatea i depresia.
Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea
individului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se
bazeaz pe interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome
corporale (criteriul A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o
situaie medical care s explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala
sau semnele fizice i simptomele (chiar dac o anumit alterare a strii de
sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i ideea nejustificat n existena
unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor medicale (criteriul B).
Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea
c s-ar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme
sau chiar c ar putea s nu fie vorba de o boal ), ideea sau teama nu se limiteaz
doar la simple preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic cum se
observ n dismorfofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele
somatice cauzeaz o suferin semnificativ clinic sau o deterio rare n zona
ocupaional-social sau n alte zone de funcionare importante ale individului
(criteriul D). Aceast tulburare dureaz cel puin ase luni (criteriul E).
n sfrit, preocuprile hipocondriace nu -i gsesc o explicaie mai
bun n existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat,
tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod
depresiv major, existena anxietii de separare sau o alt tulburare
somatoform (criteriul F).
Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n
legtur cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu
anormaliti somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional),
senzaii fizice vagi sau ambigue (inim obosit", vene care dor"). Persoana
atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaz a le
avea, fiind ngrijorat n legtur cu semnificaia autenticitatea i etiologia
lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur boal sau un organ (teama de a
avea o boal de inim) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului
simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele diagnostice i
reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete
diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin.
Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte
despre boal, cunoaterea unor persoane care s -au mbolnvit de o boal
similar sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzaii proprii.
Preocuprile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o
trstur central a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului
social i un rspuns la stresurile vieii.
26. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
n ceea ce privete prevalenta hipocondriei n populaia general,
manualul DSM-III afirm c aceasta rmne necunoscut, dar c se poate
estima o frecven de 4-9% n rndul bolnavilor care acuz simptome medi -
cale generale adresndu-se medicului generalist.
Kenyon gsete sindroame hipocondriace la 3 pn la 13%din subiecii
consultai n medicina general. Agras i colab. (1969) gsesc preocupri
intermitente asupra strii de sntate i bolii n 10 pn la 20% din populaia
general, iar Kellner i SheffieldJa 45% din nevrotici.
Prevaleni hipocondriei este mai bine cunoscut n mediul psihiatric dect
n populaia general. Un studiu fcut pe 1271 de pacieni arat o frecven a
diagnosticului empiric de nevroza hipocondriac de 2-4%, iar a sindromului
hipocondriac dup criteriile DSM-III de 23% din subieci.
27. HIPOCONDRIA I COLECIA DE DOCTORI"
Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii i pe largi
perioade de timp n hipocondrie. Este relativ comun deteriorarea relaiei
medic pacient cu frustrare i iritare de ambele pri, ca i fenomenul de
Doctor Shopping" (Colecie de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt
convini c nu primesc o ngrijire adecvat i privesc cu reticen orice aluzie
la starea lor de sntate mintal. Ei vor trece de la un doctor la altul ntr -un
adevrat carusel de cutri.
Complicaiile datorate unor proceduri de examinare n scop diagnostic
tot mai agresive sunt frecvente ca i dificulti le materiale generate de costul
acestor explorri adesea deosebit de ridicat.
Pentru c preocuparea fa de starea de sntate se asociaz treptat
imaginii de sine, hipocondriacul se ateapt la tratamente i la o consideraie
deosebit n directa relaie cu presupusa sa stare grav. Pot aprea tulburri
n viaa de familie care devine centrat de starea de sntate somatic a indi -
vidului. Uneori preocuprile hipocondriace pot s nu afecteze individul n
timpul programului de munc ci doar s se limiteze l a timpul liber sau mai
bine zis la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea ns, preocuprile
hipocon-driace interfera i n timpul de lucru scznd performanele i pro -
vocnd o reducere a acestuia. n unele cazuri severe, individul cu hipocon -
drie ncepe s devin un invalid absolut.
28. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA
HIPOCONDRIEI
n ceea ce privete evoluia i prognosticul tulburrilor hipocondriace,
studiile pe termen lung i catamnestice arat c un sfert din hipocondriaci
evolueaz lent i aproape dou treimi tind spre cronicizare, evoluia fiind
variabil. Cei mai muli copii hipocondriaci au fost redescoperii ulterior n
adolescen sau maturitate printre pacienii cu hipocondrie. Criteriile favora -
bile de prognostic sunt prezena concomitent a anxietii i depresiei, debutul
acut, absena tulburrilor de personalitate, statusul socio-economic ridicat,
vrsta tnr, absena bolii organice. Tratamentul ajut n proporie semni -
ficativ pacienii i amelioreaz evoluia i prognostic ul.
Tratamentul hipocondriei rmne un subiect, pe ct de complex, pe
att de insuficient explorat i, n orice caz, departe de a fi epuizat.
Lipsa de consens i incertitudinile care nconjur acest subiect i
gsete explicaia, dup cum am vzut, n invariabilitatea definiiilor hipo -
condriei ct i n lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic care
variaz dup natura primar sau secundar a tulburrii determinante pentru
evoluia suferinei n discuie.
La pacienii hipocondriaci care sunt anxioi sau deprimai, sau la cei la
care exist ndoieli asupra faptului c sindromul hipocondriac este primar,
atitudinea normal este de a aplica un tratament energic asupra afeciunilor
sau sindroamelor psihiatrice coexistente.
Pacienii care sufer de anxietate de sntate persistent pot fi privii
ca victime ale interpretrilor eronate, n care gndirea a ajuns s fie dominat
de un mod negativ i duntor de a privi situaiile. Rolul terapeutului este de
a-i ajuta s exploreze moduri alternative de a privi experienele prin care
trec. O modalitate alternativ plauzibil este negociat (ca un mod de nele -
gere comun care identific cum interacioneaz convingerile particulare i
factorii de meninere pentru respe ctivul pacient).
Ulterior, terapeutul i pacientul realizeaz evaluri ale acestei metode
alternative, adaptnd-o la experienele trecute i prezente ale pacientului.
TABELUL 4.
DIRECII N TERAPIA COGNITIV A HIPOCONDRIEI
S stabileasc faptul c anumite catastrofe de care se tem, nu se vor
ntmpla;
S descopere importana factorilor de meninere, identificai n timpul
edinei;
S descopere importana gndirii negative;
S descopere dac folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare;
S reconsidere anumite convingeri cu privire la sntate i boal, convin -
geri care sunt distorsionate exagerat.
dup Salkovskis P
n concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumin impor -
tana unui stil particular de terapie, n care scopul nu este convingerea pa-
cienilor c modul lor de a privi o situaie este greit, iraional sau foarte
negativ. Scopul este de a le permite s identifice unde exist o capcan sau
un blocaj n gndirea lor i apoi s li se permit s descopere dac exist i
alte modaliti de a privi o situaie. Dup ce se realizeaz toate acestea, tera -
peutul ajut pacienii s identifice orice obstacol ar aprea n modurile de
gndire i de aciune, mai fol ositoare dect ar dori pacienii.
Angajarea n tratamentul anxietii severe legate de sntate trebuie s
implice o nelegere reciproc cu pacienii referitor la bazele psihologice
posibile ale problemei lor. Acest lucru este esenial deoarece, la ncepu tul
terapiei, aceti pacieni cred c sunt ameninai de o catastrof corporal
teribil. Dac aceast credin este foarte accentuat, este puin probabil ca
pacienii s se angajeze ntr -un tratament psihologic (sau psihiatric).
Pacientul care crede c are o boal hepatic grav sau un cancer va gsi
un tratament psihologic, fr nici o valoare. Pacientul, aflat n acest stadiu,
caut s-i rezolve problema acordnd o atenie deosebit simptomelor pe
care le triete, fcnd vizite regulate la medic, lun d cu rigurozitate trata-
mente utile sau inutile. Este necesar ca n primele faze ale tratamentului,
pacientul s fie ajutat s vad c exist o explicaie alternativ la dificultile
pe care le experimenteaz.
Pentru ca tratamentul s fie eficient, este c rucial ca pacientul s fie de
acord ca strategiile terapeutice s fie concentrate, mai degrab, pe reducerea
acestor ngrijorri dect pe ncercrile de a diminua riscul bolii nchipuite.
Tratamentul medicamentos
Olie i colab. stabilesc cteva reguli simple pe care prescripia medica-
mentoas trebuie s le urmeze n cazul pacienilor hipocondriaci: totdeauna
s se prescrie pornindu-se de la o alegere raional fr ca pacientul s fie
urmat n schimbrile sale de atitudine fa de tratament; s se prescrie ct mai
puin posibil; s ne asigurm mpotriva efectelor secundare prin alegerea
acelor medicamente care vor fi ct mai bine tolerate tiind c hipocondriacul
este susceptibil s foloseasc n mod negativ informaiile furnizate asupra
riscurilor tratamentului.
Nu se cunoate n ce mod medicamentele psihotrope acioneaz n
hipocondria primar. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor soma -
tice n urma administrrii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienii cu
hipocondrie secundar, s-i fac pe pacieni mai uor de convins c nu sufer
de o boal somatic. De asemenea, reducerea anxietii prin prescrierea de
benzodiazepine la pacienii cu hipocondrie primar (constituional) pentru
perioade de 4-6 sptmni a dat bune rezultate, mai ales cnd tratamentul a
coincis cu momentele de anxietate paroxistic. n scop anxiolitic, au mai fost
propuse betablocantele, sulpiridul i carpipramina. Studii fcute n stri
depresive n care a fost cutat sistematic sindr omul hipocondriac arat c
tratamentele antidepresive de prob" sunt justificate. De asemenea, rspun -
sul la imipramin este influenat negativ de asocierea sindromului depresiv
cu un sindrom hipocondriac. Aa cum arat Bielski i Friedel ntr -un studiu
deja larg-cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezint
particulariti deosebite, ns n schizofrenie Haloperidolul rmne tratamen -
tul de elecie, fiind un mijloc de lupt activ mpotriva cenesteziei delirante.
Murno i Khmara raport eaz o eficacitate de 80% la subiecii prezentnd
psihoze monosimptomatice hipocondriace (n particular sindromul Ekbom).
Patru ani mai trziu, Bourgeois i Nguyen-Lan (1986) raporteaz rezultate
asemntoare folosind haloperidolul. Brotman i Jenike (1984), Fernando
(1988) arat c n delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresi -
vele dau rezultate asemntoare neurolepticelor. Medicaia psihotrop poate
fi ntrerupt pentru a fi nlocuit cu psihoterapia n momentul n care apar
ameliorri (Brown i Vaillant).
Psihoterapiile
Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul
hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist
o serie ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente.
Totui, studii necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot controla, modifica
falsele convingeri despre boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie
important de pacieni nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky,
1968; Kellner, 1983).
Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general,
necesit eforturi speciale pentru a -i convinge pe pacienii cu hipocondrie s
se angajeze n terapie atunci cnd hipocondria este primar.
Dac hipocondria este secundar unei alte tulb urri, ca melancolia sau
tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986)
i adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitile, atitudi -
nile clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care
li se poate aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocon -
driace recente i uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de
obicei suficient. ntr -o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul
a fost selectat n aa fel nct s se evite consolidri iatrogenice anterioare,
mai puin de un sfert au fcut progrese care s merite calificative ntre satis-
fctor i bine. In acest fel, terapiil e analitice de lung durat s -au dovedit
nc o dat n dificultate n faa hipocondriei.
Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocon -
driace sau falselor convingeri, fr a se mai avnta n cutarea unor motive
incontiente.
Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv
educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu
psihopatologia pacientului (Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks,
1988), arat c expunerea pare s f ie deosebit de eficient ntr -un mare
numr de cazuri. Expunerea este persistent Ia ideea de care se teme bolna -
vul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de fa -
milie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac . Abordrile
educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie,
1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest
cadru, bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i
temerile lor i sunt instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama
determin hiperactivitatea autonom care induce sau agraveaz simptomele
somatice existente, crend astfel mai mult team i nchiznd cercul vicios.
Persuasiunea i abordarea cognitiv educa ional au numeroase elemente
comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru
aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea suferin -
ei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a benefici a de asigu-
rri, respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale
ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia,
educaia, reantrenarea percepiei selective, contracararea falselor convingeri
iatrogene.
Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului,
psihoterapia suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii
personalitii pacientului (Ionescu G, 1990) i par un cadru adecvat de abor -
dare a hipocondriei att timp ct conform opiniei aceluiai autor desprins
de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretri, ca i de
ambiia eventualei restructurri a personalitii bolnavului, aceast abordare
suportiv constituie o terapie a realului, a c oncretului i a prezentului".
Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun
riguros n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda
aspectului mai mult sau mai puin contient , agresiv, care nsoete adesea
plngerile hipocondriacilor.
29. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU
SNTATE LA VRSTNICI
n ansamblu, vrstnicii par s fie afectai de hipocondrie la rate simi -
lare cu adulii tineri. Acest fenomen poate sugera c adulii v rstnici sunt cei
mai eficieni n efortul lor de a face fa problemelor, dat fiind faptul c ratele
de prevalent rmn aceleai pentru diferitele grupe de vrst, n pofida unor
rate crescnde de morbiditate medical la btrni.
In primul rnd, muli factori asociai cu mbtrnirea susin posibilita tea
ca adulii vrstnici s prezinte o atenie selectiv pentru stimulii referitori la
sntate. De ex., btrnii au adesea modificri somatice mai mari pe lng
reducerea natural a agilitii fizice. Astfe l de evenimente ar putea servi la
creterea ateniei fa de funcionalitatea fiziologic la persoanele n vrst.
De asemenea, modificri ale percepiei senzoriale frecvent asociate cu mb -
trnirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor hipocondr iace. n mod
specific, percepia eronat a stimulilor privind sntatea ar putea fi o conse -
cin a modificrilor acuitii auditive sau vizuale.
n plus, declinul funcionalitii cognitive, demonstrat de perturbarea
memoriei sau de demen, ar putea, de asemenea, contribui la preocuparea
pentru aspectele legate de sntate.
n al doilea rnd, experienele trite n perioada trzie a vieii pot servi
drept elemente critice n apariia temerilor hipocondriace. De ex., vrstnicii au
o probabilitate mare de a se confrunta cu un numr crescut de evenimente
traumatice legate de sntate, incluznd boala sau decesul soului/soiei sau a
unui prieten apropiat, experiena personal a bolii i cderi sau leziuni
corporale. n plus, prin natura strii lor de sntate aflate n declin, btrnii au
mai multe posibiliti de a interaciona cu personalul medical, crescnd astfel
ansele unor abordri necorespunztoare. Ca atare, persoanele vrstni ce, prin
natura experienei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care pot
servi drept elemente critice concordnd la anxietate sever referitoare la sntate.
In al treilea rnd, adevratele modificri fiziologice asociate cu mb -
trnirea pot duce la dificulti n a face fa anxietii legate de sntate.
Excitabilitatea fiziologic crescut care nsoete sau este determinat de
experiena modificrilor somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpre -
tat ca semn de boal. Teama de o posibil afec iune accentueaz apoi exci -
tabilitatea fiziologic existent, rezultnd o mai mare atenie acordat rs -
punsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi -
caiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst au o mai ma re
fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic de
hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea
deja existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii perce -
pute de funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti
factori pot contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii
vrstnici cu hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn
aceeai la toate grupele de vrst (Barsky i c olab., 1991).
In final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate
avea un rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n
vrst. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a
prevalentei hipocondriei n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de
sntate din ce n ce mai mari. Cu toate c adulii n vrst se confrunt cu o
fragilitate fizic accentuat i rate mai mari de boal, ei au totodat ani de
experien de via, oferindu-le posibiliti de dezvoltare a unor strategii
eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu vulnerabili -
tatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de pre -
zena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evi tarea i verificare simp-
tomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se
asociaz cu temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena
negativ nivelul anxietii privind sntatea.
n ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare s
aib aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie,
Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil
temeri i ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general
de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii
este probabil s fie dominat de aspecte legate de sntate. Aceast presupu -
nere este susinut de faptul c anxietatea se manifest adesea printr -o accen-
tuare a simptomelor somatice la btrni.
Informaiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la vrst -
nici sunt limitate.
n comparaie cu valori de 4,2% pn la 13,8% pentru hipocondrie la
pacieni n general (Barsky, Wyshak i Klerman, 1990), ratele pentru grupu-
rile actuale de btrni sunt potenial mai mari: 3,9% pn la 33% (Palmore,
1970, Stanback, Kumpulainen i Vauhkenen, 1978).
Totui, datele disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei n pe -
rioada trzie a vieii sunt limitate de variabile eseniale precum morbiditatea
medical i depresia, factori importani asociai cu mbtrnirea.
Dei prevalenta relativ a hipocondriei pentru diferitele grupe de vrst
rmne neclar, o impresie obinuit este aceea c adulii vr stnici manifest
n mai mare msur preocupri hipocondriace comparativ cu adulii mai
tineri. Aceast stereotipie prevalent a vrstnicilor preocupai de funcionali -
tatea lor somatic i temtori de a nu suferi de vreo boal este n concordan
cu primele caracterizri ale hipocondriei existente n scrierile n domeniu
(Gillum i Gouze, 1979). Un studiu a constatat c mai mult de jumtate
dintre pacienii hipocondriaci, solicitnd ngrijiri n clinicile de specialitate,
aveau peste 60 ani, majoritatea fii nd femei (Busse, 1976).
ntr-un studiu analiznd asocierea direct dintre vrst i hipocondrie,
Barsky i colab., (1991) au constatat c simptomele hipocondriace existau
pe toat perioada vieii i nu se corelau cu vrsta.
De fapt, s-a observat o tendin semnificativ a grupului de vrstnici
de a susine o team i o convingere dominante n legtur cu boala. Absena
diferenelor legate de vrst s -a meninut n pofida unor nivele mai crescute
de morbiditate, conform determinrilor efectuate de ctre medi c i n urma
evalurilor fielor medicale. Au reieit totui o serie de diferene n funcie
de vrst n cadrul grupului hipocondriac, pacienii vrstnici acuznd dificul -
ti mai mari n participarea la evenimentele sociale i la activitile vieii
cotidiene, privind nivelurile de activitate social i funcional.
Acest declin al funcionalitii cu vrsta nu a fost observat n grupul -
control, n pofida unei morbiditi similare, sugernd faptul c pacienii
hipocondriaci vrstnici sunt mai puin funci onali dect pacienii mai tineri,
cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceast observaie suge -
reaz c anxietatea legat de sntate ar putea fi mai incapacitant la btrni
chiar i atunci cnd severitatea simptomelor este comparabil cu ce a din
cazul pacienilor mai tineri.
Pe lng fenomenologia temerilor hipocondriace n sine, a fost de ase -
menea analizat rolul factorilor de personalitate n hipocondrie de -a lungul
vieii: dou variabile, caracterul nevrotic i sensibilitatea la anxietate, sunt
abordate pe scurt aici n relaie cu hipocondria n perioada trzie a vieii. n
primul rnd, caracterul nevrotic, o caracteristic a personalitii stabil i dura -
bil cu vrsta, a fost bnuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipo -
condriace la adulii de toate vrstele.
Niveluri nevrotice mai mari se asociaz cu un numr mai mare de
acuze somatice indiferent de vrst. De fapt, preocuparea somatic, de ase -
menea o trstur stabil, pare s fie o caracteristic individual durabil care
este un mai bun factor predictiv pentru numrul de acuze somatice dect
vrsta. Ca atare, aceste observaii asigur o susinere indirect pentru con -
secvena trsturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele
tinere sau vrstnice.
Datorit ateniei crescute acordate senzaiilor somatice, caracteristice
hipocondriei ct i mbtrnirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt
important aspect al personalitii asoci at cu anxietate legat de sntate la
vrstnici. Aceasta este tendina de a crede c simptomele somatice corelate
cu anxietatea sunt periculoase sau amenintoare.
Dei btrnii se afl n faa unor solicitri diferite att psihologic ct i
fizic, aceti factori nu par s aib drept consecin o variabilitate a prevalen -
tei sau severitii temerilor hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri.
Totui, unele dovezi sugereaz c impactul anxietii severe legate de sn -
tate la vrsta a treia poate determina o mare incapacitate funcional.
Anxietatea legat de sntate este o preocupare clinic semnificativ n
perioada trzie a vieii. In mod specific, anxietatea legat de sntate este un
factor important n tulburarea anxioas generalizat (GAD), fobii, tulburarea
de panic (PD) i tulburarea obsesiv -compulsiv (OCD) aa cum se mani -
fest Ia vrstnici. n plus, factori asociai cu mbtrnirea, ca de exemplu, rate
crescute ale afeciunilor medicale, fragilitatea fizic i un sim accentuat al
mortalitii pot contribui la preocuparea excesiv pentru aspectele legate de
starea de sntate. De fapt, 10% pn la 15% dintre adulii vrstnici prezint
o preocupare marcat pentru propria sntate i i supraestimeaz nivelul de
afectare somatic (Ables, 1997).
Datele disponibile sugereaz c tulburrile anxioase i simptome
serioase de anxietate se manifest la adulii vrstnici.
Se pare c tulburrile de tip fobie (de ex., agorafobia, fobia social i
fobia specific) ar putea fi cele mai obinuite sindroame anxioase n rndul
btrnilor (...) Cu toate c temerile legate de sntate sunt adesea o parte
component a tabloului clinic, n cazul pacienilor cu agorafobie i fobii
specifice, informaiile detaliate referito are la prevalenta i natura temerilor
specifice privind starea de boal lipsesc din scrierile publicate despre adulii
vrstnici. Totui, fobiile specifice legate de boal, moarte sau snge i trau -
matisme pot fi obinuite. De ex., Liddell, Locker i Burman (1991) au rela-
tat c btrnii prezentau temeri n legtur cu boala, tratamentul sau moartea
unei persoane dragi, gnduri de moarte nainte de vreme, accidente auto,
implicarea ntr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test i de sufo -
care, n mod cert, multe dintre aceste preocupri reflect aspecte corelate cu
vrsta i se asociaz cu sntatea i starea de bine.
Dintre tulburrile anxioase, cea mai frecvent este tulburarea de anxie -
tate generalizat, care se caracterizeaz printr -o ngrijorare excesiv i anxie-
tate, nsoite de simptome somatice incluznd tensiunea muscular, perturba -
rea somnului, nelinite i oboseal. In plus, comportamentul de evitare i
amnare determinat de simptome ale anxietii are adesea ca rezultat o pertur -
bare a funcionalitii i o calitate diminuat a vieii.
FIGURA 8.
Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente
legate de sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai
preocupai de familie i aspectele f inanciare. Aceste date sugereaz c btrnii
i fac griji n privina strii de sntate i de boal chiar n absena unui
diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri anxioase.
Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate inclu -
deau teama de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memo -
riei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independen -
ei i depresie. Nu s-a observat n cazul acestor tematici diferene n funcie de
sex, stare civil sau statutul socio-economic.
Dei diagnosticul de hipocondrie poate s nu fie mai frecvent la vrst -
nici, tulburrile anxioase sunt prevalente i multe dintre ele se caracterizeaz
prin temeri i ngrijorri legate de starea de sntate. Chiar i n rndul adul -
ilor mai n vrst din cadrul comunitii, temerile i ngrijorrile reflect o
preocupare semnificativ privind starea de sntate i starea lor de bine.
Un numr de factori asociai cu mbtrnirea, ca i sexul sau etnia, pot
crete vulnerabilitatea vrstnicilor la anxietatea sever legat de sntate sau
apariia simptomelor hipocondriace n perioada trzie a vieii. n primul
rnd, izolarea social cu care muli btrni se confrunt po ate crete proba-
bilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea
social n perioada trzie a vieii poate fi rezultatul mai multor schimbri
asociate cu vrsta, incluznd pensionarea, decesul soului/soiei i instituio -
nali zarea.
Un al doilea factor de risc pentru adulii vrstnici este prevalenta cres -
cut a tulburrilor psihologice avnd preocupri somatice drept caracteristici
secundare. Tulburrile anxioase i depresive, ambele obinuite la btrni, se
caracterizeaz prin perturbri fiziologice, mai ales n cazul adulilor mai n
vrst. i n cele din urm. morbiditatea medical i fragilitatea fizic cres-
cute la persoanele vrstnice pot mri riscul de anxietate legat de sntate.
Modificrile somatice normale asociat e cu mbtrnirea pot mri atenia
ndreptat ctre preocuparea pentru starea de sntate i boal, sugernd o
potenial vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legat de sntate.
Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul f emeilor
vrstnice comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor,
femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ
cu brbaii, la care se adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngri -
jiri medicale.
Precum i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocon -
dria coexist adesea cu alte tulburri.
Recunoaterea anxietii referitoare la sntate la pacienii somatici
vrstnici poate fi dificil dat e fiind tendinele grupurilor vrstnice de a se
prezenta cu simptome mai degrab somatice dect psihologice i de a atribui
simptomele corelate cu anxietatea afeciunii fizice, negnd sau relatnd insu -
ficient dificultile psihologice.
Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare
att testri medicale ct i psihologice.
TABELUL 5.
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURAREA
DE PANIC
Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i
simptome hipocondriace.
Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena
hipocondriei
Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic
(Fava i colab., 1990).
TULBURAREA
OBSESIVO-
COMPULSIV
Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i
comportamentul de securizare dintre hipocondrie i
obsesiile i ritualurile din tulburarea obsesivo -compulsiv
FOBIILE
SPECIFICE
Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalente mai mari n
rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute
pentru sntate ct i prevalenta relativ crescut a fobiilor la
adulii mai n vrst.
TULBURAREA
DE ANXIETATE
GENERALIZAT
Pacienii vrstnici cu TAG relateaz o predominan a
ngrijorrilor legate de sntate. Aceast prevalent
sugereaz o posibil suprapunere a TAG i hipocondriei n
rndul vrstnicilor.
Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c TAG
este cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipo -
condriaci de toate vrstele, cu o prevalent pe durata vieii de
71,4%.
DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btr -
nilor deprimai (Regier i colab., 1988). Preocupri
hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrst nicii
spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab.,
1989).
Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul
multor vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice
sau emoionale.
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURRILE
SOMATOFORME
Tulburarea somatoform, precum hipocondria, este inclus n
categoria tulburrilor somatoforme.
Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburrile somato -
forme reflect diferenieri eseniale de hipocondrie i pune
problema unui diagnostic corect n cazul vrstnicilor. n
primul rnd, dup cum s-a menionat deja, un diagnostic de
tulburri somatoforme necesit prezena unor simptome soma -
tice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diag-
nostic solicit pacientului vrstnic s i a minteasc un
debut al simptomatologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm.
Nu exist nici un criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie.
A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocon -
drie este necesitatea s amintim de a aminti opt simp tome
somatice (din 40) existente n cadrul a patru categorii speci -
fice de tipuri de simptome. n timp ce hipocondria este ntr -un
mod mai caracteristic centrat pe convingerea c individul
are o anumit boal, tulburarea somatoform include o gam
mai larg de acuze somatice.
Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, efor -
turile de confirmare a faptului c nu exist o explicaie me -
dical pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.
n evaluarea hipocondriei i anxietii legate d e sntate la btrni, alte
tulburri anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulbura -
rea de anxietate generalizat trebuie luate n considerare. Medicul trebuie sa
fac un efort suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care
pacientul vrstnic se confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i
lentoarea sau dificultile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie,
tulburri mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze n
care pacientul s se poat odihni n timpul relatrilor pe care le face.
Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va
viza att palierul psihofarmacologic ct n special intervenia psihosocial.
30. O PATOLOGIE PSIHIATRIC MAJOR" A
CORPULUI
Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.) este o boal caracte -
rizat de un delir centrat pe o tematic unic. Cu toate c acest delir persist
de-a lungul mai multor ani, are efecte minime n ceea ce privete integritat ea
personalitii i exist un grad minim de deteriorare psihic.
In afar de acest lucru ea are efecte devastatoare asupra poziiei sociale
a pacientului. Ea trebuie s fie primar i s nu fie atribuit unei psihoze la
limit" care s fie dominat de ac este idei delirante.
n forma sa pur, P.H.U. nu este aa de rar precum s -a crezut, rapor-
tndu-se din ce n ce mai multe cazuri.
Mai multe varieti ale P.H.U. au fost descrise dar doar trei se ntlnesc
n practica medical:
1. delirul de parazitoz cutanat
2. delirul mirosului neplcut al corpului propriu
3. delirul defectului fizic
DSM-III-R clasific i pune de acord tulburrile monohalucinatorii
(paranoide) cu cele ase subtipuri, cu clasificarea Munro (1982), psihoza
hipocondriac monosimptomatic potrivind u-se bine cu subtipul somatic
(American Psychiatric Association, 1987). Marea majoritate a articolelor
referitoare la aceast boal au aprut n occident i doar puine n rile n
curs de dezvoltare. Acest fapt nu semnific neaprat un indicator al reali tii
bolii n cadrul ultimelor societi.
O serie de cazuri au fost adunate pentru a fi comparate cu cazurile
Munro. Liniile de stabilire a diagnosticului n psihoza hipocondriac uni -
simptomatic au fost trimise la trei mari spitale din Jeddah pentru a a juta
specialitii n medicin general, chirurgie, dermatologie i stomatologi n a
detecta aceste incipiente cazuri, iar noi ne vom referi la rezultatele lor.
Psihoza hipocondriac unisimptomatic a fost descris ca un diagnos -
tic rar. Munro (1982) a prezentat 50 de cazuri cu delir distinct, important i
izolat, indicnd c aceast boal este o entitate gnosologic distinct. EI
adug c, psihopatologic, tulburarea este subtip al paranoiei i prezena sa
este relativ independent de factori culturali.
TABELUL 6.
GHID DE DIAGNOSTIC N PSIHOZA HIPOCONDRIAC UNISIMPTOMATIC
Un simptom specific referitor doar la un organ senzorial sau sistem i nu
neaprat un delir intens;
Toate celelalte simptome i semne direct legate de acuza hipocondriac
principal;
Convingerea ferm c simptomul are o cauz fizic n afara oricrei
implicri psihiatrice;
Consultaii medicale i investigaii repetate care nu pot pune un diagnostic
ferm;
Personalitate bine integrat cu minimum de deteriorare psihic n ciuda
duratei lungi a simptomelor.
De atunci, disputa nu a fost soluionat cu privire la poziia nosologic
de ncadrare. Muli autori mprtesc prerea lui Munro i raporteaz ca-
zuri care se conformeaz cu descrierea lui (Reilly i Batchellor, 1986) n timp
ce alii o vd numai ca o manifestare a tulburrilor psihiatrice de tip borderline.
Toi pacienii care mprtesc convingerea c emit un miros dezagrea -
bil ce provine dintr-o zon particular a corpului nu prezint alte idei deli -
rante raportate n literatura occidental ca parazitoze, infecii sau urenie
fizic. Analiza pacienilor studiai identific trei arii ale corpului implicate ca
surs de mirosuri ofensive":
a) zona genital, predominent
b) cavitatea bucal (halen)
c) zona axilar
Dou puncte de vedere pot fi semnificative n psihopatologia a acestei
tulburri n relaie cu factorii sociali i de mediu. Primul este c pacienii se
plng de miros exagerat" ce eman dintr -o zon care poate mirosi i n
anumite condiii obinuite.
Al doilea punct de vedere este c, emannd un miros ptrunztor de la
zone cu semnificaie special psihologic i social, mirosul se percepe ca
indicator al srciei i al lipsei de igien personal intim, acestea di n urm
avnd" un stigmat social cu mare ncrctur n rile n curs de dezvoltare.
Semnificaia puternic psihosocial a mirosului neplcut face ca oamenii s
fie mai sensibili i, depinznd de predispoziia individual, poate duce la
preocupri obsesionale i psihoz halucinatorie franc. Infestarea corpului i
frumuseea fizic au un impact mare i o aceeai semnificaie deosebit ca n
rile occidentale, iar mirosurile corpului, n Orient.
In rile n curs de dezvoltare, parazitozele i infestarea corpului nu
sunt att de ieite din comun, sunt tratate ca boli i nu au aceeai semnificaie
negativ psihosocial.
Frumuseea fizic i atracia nu sunt ridicate la rang standard n rile
n curs de dezvoltare ca n rile vestice.
Psihoza hipocondriac monosimptomatic poate fi o tulburare care
afecteaz populaia cu dispoziie contient a propriului eu sub influena
factorilor de mediu i sociali. Acetia se pare c joac un rol important n
capacitatea de percepere a senzaiilor unui pacient i n determinarea naturii,
calitii i intensitii iluziei.
Cu toate acestea, Munro (1982; 1988) a indicat c afeciunea este
relativ independent de factorii culturali; cercetrile scandinave au identifi -
cat patru grupri de factori cu semnificaie n aprecierea acestor pacieni.
Acestea sunt:
1. factori de mediu
2. trsturile personalitii
3. factori psihologici adveri
4. boli prezente sau trecute
Toi aceti factori au semnificaie n aprecierea pacienilor notri i
contribuie la iniiere precum i la determinarea tipului i severitii simpto -
melor.
Durata lung a simptomelor, de la debut pn la prezentarea n clinica
de psihiatrie, ridic ntrebri n ceea ce privete sigurana i validitatea cule -
gerii (recunoaterii) acestor convingeri i n a aprecia calitatea i intensitatea
lor. Chiar i pe o durat de trei ani inui sub observaie este foarte dificil s
determini calitatea i intensitatea acestor convingeri (idei). In multe ipostaze
am simit c sunt prevalente idei ce fluctueaz n intensitate i nu sunt n mod
necesar legate de convingerea absolut de creterea nivelului iluziei. Thomas
(1984) arat n mod expres importana diferenierii necesare datorit impli -
caiilor terapeutice i prognostice.
Multe din caracteristici le acestor pacieni pe care Munro (1980-1982)
accentueaz c n crize multe dintre caracteristicile acestor pacieni sunt mai
aproape de idei prevalente dect de idei delirante (halucinaii). Ideile preva -
lente tind s se dezvolte pe o personalitate predis pus unor trsturi excesiv
obsesionale .i nevrotice, adesea n afar unei experiene adverse care ar putea
declana un rspuns afectiv puternic. Toi pacienii care au fost depistai ca
psihoz hipocondriac unisimptomatic au avut aceste caracteristici.
Prerea ncepe de obicei ca o preocupare obsesiv declanat de un
eveniment trivial n aezarea psihologic potrivit n predispoziia uman",
i poate deveni idee prevalent cu o compo nent puternic afectiv i emo-
ional care determin pacienii s apeleze la consulturi repetate nu numai
pentru a beneficia de tratament, ci i pentru confirmarea diagnosticului pe
care de altfel ei l cunosc foarte bine Munro (1982, 1988).
Cazurile de psihoz hipocondriac unisimptomatic sunt subevaluate
n rile n curs de dezvoltare. Pacienii acetia au tendina de a repeta
consulturile clinicienilor n diferite specialiti i s nu accepte intervenia
psihiatrului. Ei formeaz un lot important de cazuri obinuite n morbiditatea
psihiatric, n societatea rilor n curs de dezvoltare.
Intervenia rapid i timpurie n punerea diagnosticului este important
pentru un diagnostic corect, tratament i prognostic. Este o afeciune ce se
poate trata cu neuroleptice, antidepresivele triciclice i n unele cazuri psiho -
terapia (Andrews).
Este imperios necesar o mai strns colaborare ntre psihiatrii i medicii
de alte specialiti care de obicei iau primii contact cu aceti pacieni. Diag -
nosticul precoce i trimiterea acestor pacieni la psihiatru pentru tratament
este esenial n prevenirea i minimalizarea procentului de cazuri care se
cronicizeaz.
31. SINDROMUL OBOSELII CRONICE
Oboseala este alturi de febr, anxietate i depresie unul dintre cele
mai comune simptome n practica medical indiferent de specialitatea creia
i aparine o anumit suferin.
Sindromul de oboseal cronic a intrat n atenia publicului i a cerce -
trii tiinifice de abia n ultimele dou decenii. Aceast stare de obosea l
persistent a fost descris iniial ca un sindrom asociat cu unele infecii vira le,
mai precis ca o manifestare a reactivrii unei infecii cu virusul Epstein -Barr
(Tobi M i colab., 1982; Dubois i colab., 1984; Jones i colab., 1985;
Strauss i colab., 1985). Ulterior, aceast supoziie etiologic nu a putut fi
confirmat (Buchwald i colab., 1987; Holmes i colab., 1987; Hellinger
i colab., 1988). Lipsa unor criterii clinice unitare de definire a sindromului
ct i a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control i preven -
ie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention,
CDC) s sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice.
Astfel afeciunea a fost numit sindrom de oboseal cronic (SOC) iar
criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes
GP i colab., 1988):
TABELUL 7.
CRITERII DE DEFINIRE PENTRU SINDROMUL DE
OBOSEAL CRONIC
(Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM i colab., 1988)
CRITERII MAJORE:
1. Oboseal persistent recent instalat sau recdere fr antecedente de simpto -
me similare. Odihna la pat fr rezultat. Destul de sever pentru a scdea
nivelul activitii zilnice sub 50% din nivelul premorbid. Durat de cel puin
ase luni.
2. Excluderea altor afeciuni medicale sau psihiatrice ce pot determina simpto -
me similare.
CRITERII MINORE:
CRITERII SIMPTOM
1. Subfebrilitate (37,6-38,6C) sau frisoane;
2. Dureri n gt;
3. Adenopatie cervical sau axil ar dureroas;
4. Slbiciunea muscular generalizat neexplicat;
5. Disconfort muscular sau mialgii;
6. Oboseal prelungit (> 24 ore) dup exerciii tolerate n perioada premorbid;
7. Cefalee generalizat recent instalat;
8. Artralgii nespecifice fr tumefierea sau nroirea articulaiilor;
9. Acuze neuropsihologice/una sau mai multe din urmtoarele: fotofobie, lapsu -
suri, iritabilitate excesiv, confuzie, dificulti n gndire, incapacitatea de a
se concentra, depresie;
10. Afectarea somnul ui (hipersomnie sau insomnie);
11. Dezvoltarea acut a unui complex de simptome (n cteva ore pn la cteva
zile).
CRITERII SOMATICE:
(Documentate medical n cel puin dou ocazii, desprite de minim o lun)
1. Subfebrilitate (37,6-38,6C oral, 37,8-38,8C rectal);
2. Faringit neexsudativ;
3. Adenopatie cervical posterioar sau anterioar sau axilar palpabil sau ferm.
Un caz de sindrom de oboseal cronic trebuie s ndepli neasc
criterii majore: - 1 i 2
criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom i
2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din
cele 11 criterii simptom.
n 1994, Centrul American de Control i Prevenie a Bolii (US CDCP)
a ncercat o nou definire, mai adecvat, a acestui sindrom:
CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE
OBOSEAL CRONIC (USCDCP, 1994)
Prezena unei stri de oboseal persistent sau recidivant caracterizat
prin:
1. Debut nou sau definit
2. Neexplicat ntr-altfel, dup o evaluare clinic
3. Nu este rezultatul unui exerciiu excesiv
4. Nu este substanial ameliorat de repaus
5. Produce o reducere semnificativ a nivelului anterior de activitate
ocupaional-social
n plus, prezena a cel puin 4 din urmtoarele simptome: 1.
Afectarea substanial a memoriei recente i concentrrii 2.
Dureri de gt
3. Adenopatie cervical sau axilar
4. Durere muscular
5. Dureri poliarticulare fr semne de artrit
6. Cefalee (modificat ca tip i severitate)
7. Somn neodihnitor
8. Stare de ru post exerciiu fizic durnd peste 24 ore
Cele patru sau mai multe simptome trebuie s fi persistat sau recidivat
mai mult de ase luni i s nu fi fost anterioare debutului simptomului de
oboseal (Fukuda i colab., 1994).
Nu exist teste de laborator sau proceduri imagistice care s permit un
diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a
exclude alte posibiliti diagnostice.
Definiia din 1994 identifica urmtoarele condiii de excludere a
diagnosticului de SOC:
1.orice condiie medical activ ce poate explica prezena oboselii
cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente.
2. orice condiie medical diagnosticat anterior a crei rezolvare nu a
fost dovedit
3. orice diagnostic t recut sau prezent de depresie major cu trsturi
psihotice sau melancolice, tulburare afectiv bipolar, schizofrenie,
tulburare delirant, demen, anorexie sau bulimia nervosa;
4. abuz de substane la pn n doi ani de la debutul oboselii i n orice
moment dup aceea;
5. obezitate patologic, definit prin indexul de mas corporal de cel
puin 45.
Diagnosticul de SOC este permis la pacieni cu diverse afeciuni:
1. condiii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru
care nu exist confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial -
gia, tulburri somatoforme, depresie nonpsihotic sau nonmelanco -
lic, sensibilitatea chimic multipl;
2. condiii cunoscute ca implicnd simptomul de oboseal, dar pentru
care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat
adecvat prin tratament de substituie, verificat prin valoarea TSH care
este normal;
3. condiii medicale cunoscute ca prezentnd oboseal i alte simpto -
me, cum ar fi boala Lyme, dac pacientul a primit terapie farmaco -
logic adecvat nainte de dezvoltarea simptomelor cronice.
Dup cum se observ din nsei criteriile de definire i de excludere ale
SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afeciuni, psihiatrice
(depresia) sau cu un caracter somatic funcional (fibromialgia) nu sunt
deocamdat clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC con -
tinu s aib n vedere raporturile acestuia cu maladia depresiv.
Depresia i sindromul oboselii cronice
Studii diverse subliniaz rata ridicat a bolii depresive ntre 15 i 54%
la pacienii cu sindrom de oboseal cronic, iar studii foarte recente arat c
tulburrile cognitive din sindromul de oboseal cronic exist chiar n absena
preexistentei sau comorbiditii tulburrilor psihiatrice. Aceste constatri ar
indica faptul c doar tulburrile psihiatrice nu pot fi fcute responsabile de
sindromul de oboseal cronic (Brian AF, 2000).
S-a ncercat detalierea raportului depresie - SOC n patru modele
alternative:
1. Simptomele SOC pot aprea n contextul unui episod depresiv major -
SOC este o prezentare atipic a depresiei majore la indivizi care se centreaz
pe simptomele fizice i au nvat s -i atribuie problemele mai mult indis
poziiilor somatice dect celor psihologice. SOC se dezvolt la indivizi vul
nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este
sursa invaliditii continue. Acest model susine c episodul depresiv major
este sursa modificrilor neuropsihologice notate n SOC i poate fi cauza
dezordinilor imune observate.
2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putn-
du-se datora unuia sau mai multora din urmtoarele procese fizio -
patologice:
Aciunea direct a unui virus sau a unei toxine as upra sistemului
nervos central
Reacii autoimune sau de hipersensibilitate la prezena unui virus n
afara SNC
Aciunii centrale a interferonului circulant i a citokinelor induse de
infecia viral
3. Simptomele depresive ar putea constitui o reacie de ad aptare la
incapacitatea individului din SOC care, este o boal cronic asociat cu
tulburri centrale i periferice rezultnd din deficiene de neurot rans-
mitere i tulburarea axei hipotalamao -hipofizo-corticosuprarenale.
4. Observaiile asupra episodului depresiv major sunt false, rezultnd dintr -
o suprapunere a simptomelor SOC n episodul depresiv major, cnd de
fapt nu exist nici o tulburare independent major de dispoziie - dac un
pacient cu SOC are o tristee reactiv atunci el/ea poate ntruni criter iile
pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC.
Neurastenia i sindromul de oboseal cronic
Neurastenia este o alt entitate patologic care are multe n comun cu SOC,
dintre care fr ndoial i unele elemente etiopatogenice. Descris de George
M.Bird n 1869 ca o stare de oboseal persistent, prezent la persoanele ce
desfoar o munc intelectual excesiv n detrimentul exer ciiului fizic,
neurastenia asociaz unele simptome psihice prezente n SOC (oboseala,
tulburrile de concentrare i de somn), dar nu i pe cele somatice
(dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringian, etc). O ipotez
etiopatogenic actual n neurastenie, i anume epuizarea, datorit stresului
cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezint o explicaie etiopatogeni -
c valabil i n SOC, n care mai multe studii au depistat un hipocortizolism,
prezent i n alte afeciuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita
reumatoid, diverse tulburri somatof orme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer
DH, 2000).
Tendinele actuale n ceea ce privete etiopatogenia SOC sunt de a -1
individualiza, ca entitate diferit de alte afeciuni psihopatologice nrudite,
ca pe o condiie ce asociaz, pe lng afectarea funciilor n eurocognitive i
a calitii somnului i simptome somatice ca dureri faringiene recurente,
dureri musculare, artralgii, cefalee i stare de ru dup exerciiu fizic. Unii
pacieni descriu un debut infecios, dar legtura ntre infecii i SOC rmne
incert. Cercetrile actuale evideniaz activarea sistemului imun, alterri la
mai multe niveluri ale axei hipotalamo-hipofizare i implicarea altor pri ale
SNC, ca i modificri ale metabolismului muscular.
Dup unii autori, doar absena unei cauzaliti pre cise face ca SOC s
fie subestimat i numit neurastenie sau depresie mascat.
TABELUL 8.
PRINCIPALELE IPOTEZE ETIOPATOGENICE ACTUALE N SOC
sindromul oboselii cronice - o afeciune de etiologie viral
la originea SOC - o disfuncie imun
n SOC - o imunoactivare a limfocitelor T
n SOC exist modificri endocrine semnificative
- o scdere a activitii axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale
- afectarea funciilor hipotalamice
- hormonii sexuali
- implicarea opioidelor endogene
o afectare a metabolismului muscular n SOC
alterri de ordin neurologic n SOC
alte asocieri etiopatogenice diverse
- un reflex nazal al oboselii nrudit cu reflexul atavic de scufundare.
Multitudinea de studii existente, ct i polimorfismul rezultatelor, fac
din SOC o entitate-problem, un sindrom heterogen, implicnd o interacie
de sisteme biologice, corespunznd unei largi categorii de pacieni, ale cror
simptome i profiluri serologice individuale depind de factori puin standar -
dizai n prezent, cum ar fi modul de debut al bolii i profilul genetic indivi -
dual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Muli autori consider c
cea mai bun circumscriere a conceptului de sindrom de oboseal cronic
este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscut, rezultat din interfe -
rena unor factori psihiatrici, infecioi, neuroendocrini i imunologici (Brian
AF, 2000).
Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi neleas complet
dect n lumina unei concepii dualiste corp-psihic, de inspiraie psihosoma-
tic (Evengard B, 1999).
Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care muli pacieni ce
vin cu SOC sunt n final diagnosticai ca avnd o afeciune psihiatric. La
muli pacieni cu SOC, afeci unea psihiatric poate fi cea primar, dar din
cauza incapacitii sau mpotrivirii de a recunoate afectarea psihologic, ei
se centreaz pe simptomele organice i se investigheaz n acest sens. Soma -
tizarea este recunoscut ca fiind o strategie de adap tare social" pentru a
exprima o suferin i a evita stigmatul de boal mintal. Eisenberg a sugerat
c SOC, n multe cazuri, reprezint somatizarea unei suferine personale,
legitimai sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin", cum a fost cazul
cu bruceloza cronic din 1950. Richmond a reliefat contribuia cultural la
somatizare i la comportamentul bolnav i a comparat epidemia de encefalo -
mielit mialgic cu diagnosticele anterioare, iniial atribuite unei boli orga -
nice, dar n final avnd o rdcin psihic comun. Wessely i Greenberg
au descris paralelismul ntre diagnosticul de sindrom de oboseal cronic i
neurastenia din secolul XIX.
Tratamentul i cercetrile SOC-ului sunt politizate odat cu apariia
grupurilor de suport i sprijin al pa cientului, n SUA, Canada, Marea
Britanie, Australia i Noua Zeeland. Aceste organizaii ofer ntlniri de
grup i sunt implicate n sprijinul politic de compensare a incapacitii
precum i n cercetare. n 1988, n urma unui lobby pentru a legitima
diagnosticul, s-a introdus n Camera Comunelor Britanic o not prin care se
declara c encefalita mialgic era legal recunoscut ca o boal organic.
Pacienii sunt foarte nemulumii de medicii care nu le -au fost de ajutor
sau cei care au sugerat c ar putea exista o component psihologic a bolii.
Muli pacieni apeleaz la altfel de practicieni ce le accept viziunea asupra
diagnosticului, tratndu-i cu metode de la cele mai benigne i potenial utile
pn la cele mai bizare.
Situaia este dominat de dihotomizarea duntoare i reproductiv
dintre aspectul fizic (considerat real) i cel psihologic (considerat nereal) al
bolii i de ncercarea clar de a sublinia trsturile organice ale sindromului.
Se fac comparaii cu SIDA, scleroza multipl i bolile autoimune, cum
ar fi lupusul erilematos sistemic. Nu surprinztor, aceti pacieni au o aver -
siune fa de psihiatri. Wessely a observat c cei cu SOC i ME l consider
adesea pe psihiatru ca fiind mecher, ticlos i spun c singurul psihiatru
bun este cel ce returneaz pacientul internistului sau medicului de familie,
spunnd Acesta nu este domeniul meu: nu pot face nimic".
Primul stadiu n managementul pacientului cu SOC, diagnosticat fie de
medic fie chiar de pacient, este de a fi siguri c s-au fcut toate investigaiile
pentru a exclude cauzele specifice de oboseal cum ar fi bolile endocrine,
autoimune i maligne.
n unele cazuri se trece pe lng afeciuni uor identificabile i poten -
ial tratabile n special l a cei avnd un comportament considerat de medic ca
anormal, inadecvat sau hipocondriac. Similar, pacientul trebuie evaluat
pentru o afeciune psihiatric ce poate fi efectiv tratat - pacientul are diag-
nosticul de SOC cnd problema sa primar este o boal afectiv, anxietate
sau somatizare. Tipic, acest grup de pacieni se caracterizeaz printr -un istoric
personal de afeciune psihiatric i, la ntrebri intite, va descrie simptome
similare cu cele din boala psihiatric precedent. Atribuirea simptomelo r
SOC-ului se poate datora stigmatului de a mai fi avut experiena de a fi pa -
cieni psihiatrici. Adesea, ei vor interpreta episoadele anterioare ale bolii psi -
hiatrice ca fiind manifestri timpurii ale SOC i pot reinterpreta i istoricul
familial al bolii psihiatrice ca SOC.
Cercetrile pentru un tratament specific al SOC au fost Iar succes
pn n prezent, n ciuda folosirii unei game largi de ageni.
Wessely i colab. au descris un plan de terapie comportamental
cognitiv pentru pacienii cu sindrom de oboseal postviral". Tratamentul
se bazeaz pe un model ce atribuie indispoziia permanent inactivitii, care
este normal n faza iniial a bolii virale acute, dar mai trziu, mpiedic
recuperarea i se asociaz cu reacii adverse duntoare inter pretate incorect
n acest moment ca datorate bolii virale. Tratamentul include creterea gra -
dului de exerciii, expunerea gradat la activiti ce au fost evitate i restruc -
turarea cognitiv n privina evalurii simptomelor. Pacientul accept s nu
mai cear investigaii medicale dac acestea nu sunt aprobate de medic.
S-a ncercat terapia cu antidepresive triciclice i inhibitori de mono -
aminoxidoz, dei nu s-au obinut rezultate defi nitive. S-a sugerat c aceste
medicamente pot oferi tratamentul simptomatic al mialgiei, independent de
efectele stabilizatoare ale dispoziiei. Pacienii cu SOC par a fi sensibili la
medicaie i au frecvent reacii adverse. Tratamentul trebuie adesea nc eput
cu doze foarte mici ce se cresc gradat odat cu instalarea toleranei. In ciuda
sensibilitii iniiale, sunt necesare doze complete pentru a obine o mbun -
tire la cei cu afectare semnificativ a dispoziiei. Ca n orice boal cronic,
terapia suportiv poate fi benefic. Dup Sadock i Kaplan (1997) recoman-
drile pentru o farmacoterapie logic n sindromul oboselii cronice ar fi:
Stabilirea conduitei terapeutice se face prin colaborarea dintre medic
si pacient
Evitarea unui diagnostic prematur d efinitiv
Determinarea medicamentelor pe care pacientul i le administreaz
singur pentru a stabili interaciunile pe care le va avea cu medicaia
propus
Discutarea rolului medicaiei i a scopului tratamentului
- sindroame psihice
- tulburri simptomatice ( dureri musculoscheletale, somn neo -
dihnitor, oboseal, modificri cognitive subiective, anxietate
sau tulburri de dispoziie)
Alegerea agentului se bazeaz pe:
- profilul reaciilor adverse
- preferina pacientului
- contraindicaiile medicale
nceperea trat amentului se face cu cele mai mici doze posibile i
creterea dozelor se face treptat; observarea reaciilor adverse ce
apar n timpul tratamentului
Prin tatonri, se stabilete doza optim de medicament la care efectul
este maxim
Trebuie s se poarte o di scuie cu pacientul n care s i se prezinte
rezultatele pe care le poate obine dup urmarea tratamentului.
Nu ar trebui continuat tratamentul un timp ndelungat dac nu are
rezultate clinice evidente; eventual ntre ruperea lui i reevaluarea
tratamentului.
Evitarea folosirii mai multor tipuri de medicamente; stabilirea rs -
punsului la fiecare agent n parte.
Farmacoterapia trebuie s respecte celelalte aspecte ale planului de
tratament; folosirea medicaiei n contex tul unei reele multidimen-
sionale de tratament.
Grupurile de auto-ajutor au avut un rezultat bun n tratamentul pacien -
ilor cu sindrom de oboseal cronic. Ele au dat speran bolnavilor, le -au
furnizat informaii. Coeziunea membrilor n astfel de grupur i, le-a dat pa-
cienilor ncredere n ei, care le lipsete de regul, care deseori simt c nu
sunt luai n serios de medicii lor. Din aceast cauz, muli bolnavi cu acest
sindrom apeleaz la vitamine, minerale, produse din plante sau la tot ceea ce
poart numele de medicin alternativ. Toate aceste tonice generale aduc un
beneficiu foarte mic sau deloc.
SOC rmne o afeciune puin neleas care se asociaz cu o disfunc -
ie semnificativ ocupaional i social i cu simptomatologie, deci psihiatrii
pot contribui semnificativ la ngrijirea clinic a pacienilor cu diagnostic de
SOC.
32. DUREREA CRONIC
Acuzele senzoriale cum ar fi durerea cronic sau boseala cronic surit o
patologie relativ nou n ceea ce privete statutul de boli recunoscute.
Pacienii au tendina de a le adopta pe baza a ceea ce cultura consider
a fi o boal legitim" (cunoscut), existnd i patternuri diferite pentru
brbai i femei.
Astzi, medicii de toate specialitile, n special medicii de familie, se
confrunt cu o avalan de dificulti n tratarea pacienilor cu durere
cronic din dou motive:
1. nivelul crescutele cultur determin pacienii s considere simptome
vagi sau nespecifice ca evidenierea unor boli reale i s cear sfatul
unui specialist
2. dezvoltarea sistemelor de mediatizare i destrmarea familiilor
ncurajeaz pacientii n a achiziiona" ideea c au o boal
Dei psihiatria i chiar psihanaliza opereaz curent cu concepte precum:
durere moral", traumatism", de aproape un secol, iar durerea este cu sigu -
ran cel mai frecvent dintre simptomele care altereaz calitatea vieii, gene -
rnd pacienilor un grad nalt de suferin i invaliditate, indiferent de afec -
iunile subsidiare, de celelalte s imptome ale bolilor i/sau de prognosticul
acestora, a existat o adevrat reticen n ceea ce privete posibila contri -
buie a acesteia n tratamentul durerii.
Mai mult, chiar psihiatria i -a afirmat dezinteresul pentru fenomenul
durerii conform sintagmei bolile psihice nu dor".
Concepia lui Webb W dup care durerea este o percepie central
bazat pe un sistem complex de influene psihologice, neurochimice i
neurofiziologice, funcionnd ca sisteme i subsisteme, care interacioneaz
spre activarea sau modelarea experienei dureroase" a deschis o nou pers-
pectiv, sistemic i polifactoriala n care psihiatria i regsete locul.
Nu se poate ignora faptul c durerea este considerat ca experiena
senzorial uman cea mai complex i o important sur s de stres, precum i
faptul c durerea cronic i depresia au mecanisme serotoninergice comune,
n care vom gsi suficiente raiuni pentru o abordare psihopatologic a feno -
menului dureros.
Durerea este o trire neplcut a spiritului, care este legat de alte-
rri acute sau poteniale ale esuturilor sau care este descris cu noiuni
(cuvinte) care sugereaz aceste alterri" (Schmidt i Struppler, 1982).
Aceast definiie a a durerii conine cteva aspecte eseniale ale nele -
gerii actuale a durerii:
a) Componenta emoional este situat pe aceeai poziie cu cea sen -
zorial.
b) Se renun la relaia cauzal dintre afectarea tisular i reacia dure -
roas.
c) O afectare tisular nu este o condiie necesar i nici una suficient
pentru durere.
d) Durerea este o senzaie subiectiv creia i lipsesc frecvent leziuni
periferice obiectivate.
e) Celui care sufer de durere, aceasta i d relaii despre starea sa
interna de moment.
Durerea are astfel mai mult asemnare cu senzaii ca: oboseala, foamea
sau setea i mai puin cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul sau mirosul, care
dau primar informaii asupra mediului nconjurtor (Engel, 1983).
Prin aceast definiie s-a ncercat s se gseasc un numitor comun
pentru dou stri dureroase care astzi trebuie apreciate la adevrata lor impor -
tan clinic, ele fiind foarte diferite, iar nelegerea lor nu s -a impus pretu-
tindeni: durerea acut i durerea cronic.
Zilnic, fiecare om poate simi durere acut corporal. Aceasta este
limitat n timp i este declanat de obicei nociceptiv de procese externe
(ex.: leziuni) sau interne (ex.: inflamaii). n ceea ce privete intensitatea
durerii, exist o relaie strns cu stimulul care o declaneaz; localizarea sa
este corespunztor cir cumscris. Durerea acut este nsoit frecvent de
reacii vegetative (ex.: modificarea motilitii intestinale i a respiraiei, cre -
terea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, dilatarea pupilelor, etc) i n
funcie de intensitatea ei, de reaci i anxioase.
Pe lng funcia de semnal de alarm, durerea acut are i o funcie de
reabilitare (Wall, 1979), aceasta ducnd la meninerea capacitii de funcio -
nare a organismului.
Durerea cronic nu are funcii biologice clare. Concepia lui Leriche
asupra durerii cronice, pe care o consider o putere inutil, distrugtoare i
duman al vieii, a deschis calea delimitrii durerii acesteia de cea acut.
Tensiune
muscular
Pierderea
controlului
Imobilizare
Scderea
respectului
fa de sine
FIGURA 9. LOCUL DURERII N CICLUL BOLILOR CRONICE
Bonica (1953) s-a alturat la punctul de vedere anterior i s -a strduit
s diferenieze durerea acut de cea cronic. Factorii psihici i sociali,
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare cor poral 321
evideni n durerea cronic, i vede exclusiv ca pe nite consecine ale durerii
i nu le d nici un fel de importan patogenic.
Pinsky (1979) descrie un chronic intractable benign pain syndrome"
(CIBPS) la pacienii ale cror dureri persista u peste ase luni. Aceste dureri
nu puteau s fie legate cauzal de un proces fiziopatologic sau
anatomopatologic. Pacienii, cu un istoric lung de intervenii medicale i
chirurgicale determinate de dureri ineficiente, i -au dezvoltat n acest timp o
serie de complicaii suplimentare: abuzul de medicamente cu consecinele
sale asupra sistemului nervos central, alte alterri corporale secundare dato -
rate tratamentului farmacologic i chirurgical, inactivitate corporal crescut,
multiple ntreruperi de tratament i conflicte cu medicii i personalul sanitar,
diminuarea sentimentului valorii proprii i depresie reactiv. O parte din
aceste epifenomene sunt, dup Pinsky, consecine iatrogene care apar de
multe ori pentru c nu se difereniaz strile dureroase cronice de cele acute,
ci se consider, din punct de vedere diagnostic i terapeutic, c este vorba de
dureri acute, n sensul unui semnal de alarm. Gildemberg i De Vaul (1985)
gsesc urmtoarele caracteristici comune pentru pacienii cu durere cronic:
a) Toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani;
b)Muli afirm c durerea momentan este asemntoare durerii ini -
iale, aceasta din urm fiind de obicei legat de o problem medical
acut sau de o accidentare sau c durerea momentan a de venit chiar
mai puternic ca urmare a ncercrilor de tratament medical i chi -
rurgical fr succes.
c) Ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri n ncer -
carea de a fi tratai (...nici mcar Dr. X nu a putut s m ajute").
d) Aproape toi au probat multe medicamente i majoritatea lor este
dependent de acestea. Ingestia de analgezice i tranchilizante n
doze crescute este continuat frecvent, dei chiar pacienii spun c
aceasta nu a dus la o mbuntire de durat a strii lor. Ei explic
c iau n continuare medicamente pentru c vor s ia vrful du -
rerii". Toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat.
Durerile ar fi, dup spusele lor, de nesuportat i i -ar mpiedica s-i
desfoare activitatea normal.
e) De multe ori sunt dispui s renune la un tratament care are ca el
diminuarea durerii, pentru c sunt convini c durerea are o cauz
organic nedescoperit.
f) Muli afirm n continuare c nu au alte probleme i c totul ar fi perfect" dac
doctorul le-ar putea vindeca durerile. Numai la amin -tirea posibilitii de a avea
probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reacioneaz negnd i, n cel mai
bun caz, recunosc c anu-mite probleme sunt consecinele durerilor lor. Vi aa
cotidian a acestor pacieni este organizat n jurul durerii i este definit prin
aceasta. Durerea explic toate problemele vieii. Studii mai' noi au artat c n
cazul sindromului dureros cronic acio neaz mai muli factori mpreun:
nociceptivitatea, reac i i l e emoionale i cognitive determinate de stimulul dureros
ct i reaciile comportamentale la acesta (Brown .a., 1984; Kazis .a., 1988).
ntr-un studiu al lui Tait .a. (1989) asupra a 1200 de pacieni cu dureri cronice,
acetia au difereni at cinci dimensiuni care impregneaz evenimentul dureros
cronic: 1) factorii psi -hologici (anxietate, depresie, calitatea vieii i acuze
psihosomatice); 2) retragerea social; 3) intensitatea durerii; 4) trirea afectiv a
durerii; 5) anamnez durerii ul ui a l a durerii, numrul oper a i i l or) . In acest caz,
dimensiunea factorilor psihologici" a contribuit, cu cei 29% ai si, aproape n
aceeai msur la clarificarea variantei totale ca celelalte patru dimensiuni
mpreun. Pentru ca durerea s nu rmn un c oncept abstract, vom prefera s
folosim n abordarea noastr termeni ca: trirea durerii sau experiena dure roas a
pacienilor. Trirea durerii este complex i multiplu determinat de factori precum
structura de personalitate, suportul familial i socia l, ambiana din locul de
ngrijire, atitudinea terapeutului sau a echipei terapeutice.
n ceea ce privete categoria durerilor consecutive unor tratamente subliniem
c, dup Sena i Glars, n aceast categorie intr i durerea psi hogen" nsoit de
anxietate, depresie i descurajare. ntre factorii care ar accentua aceast durere sunt
menionai: deficitul de informare, conflictele privind competena, breele n cadrul
echipei terapeutice (Mervein, Sellschapp, Brusis).
Diagnosticul de durere psihogen", n sensul unui sindrom de conver sie,
este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul c cel ce consult se
limiteaz la eliminarea unei mbolnviri organice. i pacienii cu un comportament
deosebit" n comunicarea cu examinatorul sunt frecvent prea repede astfel
etichetai. Nici teoria gate-control" nu ofer un model adecvat pentru durerea
psihogen, cu toate c exist dovezi pentru procese dureroase psihogene, ca de
exemplu sindromul Couvade, observat n studiile
Psihosomatic, condi ii psihopatologice cu exprimare corporal 323
transculturale, n care taii, n timpul naterii copiilor lor i uneori chiar mai
multe zile dup, sufer de dureri puternice n abdomenul inferior.
Faptul c procese centrale pot determina simptome corporale poate
observa fiecare om studiind-se pe sine, de exemplu atunci cnd constat c
pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului c a visat c este urmrit, fr s -i fi
prsit patul. Asemntor senzaiilor acustico -vizuale i durerile pot fi sim-
ite n vis.
Criteriile operaionale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin -
dromului dureros psihogen provin de la Adler i Hemmeler.
TABELUL 9.
CRITERII CARE INDIC I CONFIRM DUREREA PSIHOGEN N
SENSUL UNEI CONVERSII
Criterii care confirm:
- existena unui conflict psihic anterior n timp,
- dovada alegerii simptomelor,
- dovada localizrii simptomelor,
- neutralizarea conflictului (belle indifference").
Criterii care indic o durere psihogen:
- descrierea dramatic, colorat, dar totui vag a si mptomelor
- un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne
neclar.
- labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit.
- relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual
provocator.
- frigiditate, impoten.
- abuz de medicamente.
- tentative de suicid.
- simptomele nu corespund realitii anatomice i fiziotegice.
Durerea variaz la aceeai persoan n timp i n funcie de situaia prin
care trece bolnavul, dar aprecierea durerii n raport c u stadiul bolii trebuie
fcut avnd n vedere prelucrarea bolii precum i constructele subiective
asupra acesteia pe care pacientul i le face.
Daud i Cleeland (1982) au artat c pacienii cu cancer care au
acuzat o nou durere n legtur cu o cauz be nign nelegat de cancer au
relatat o mai mic interferen a acesteia cu activitatea i cu sfera lor dect
pacienii cu cancer care au crezut c noua durere reprezint progresia bolii.
Spiegel i Bloom au gsit c femeile cu cancer de sn metastazat triesc o
durere mult mai intens dac cred c durerea lor reprezint diseminarea can -
cerului lor i dac sunt depresive. Modelul personal al durerii i prezena
unor tulburri afective sunt mai buni predictori ai nivelulu i durerii dect gra-
dul metastazrii.
Durerea cronic poate fi neleas numai pe fundalul unui concept de
boal bio-psiho-social. Primul contact ntre medic i pacientul cu durere are
loc sub forma anamnezei (sau cel puin aa ar trebui s aib loc).
Este util ca, n desfurarea acestuia, s se aleag un mod de chestionare
care corespunde i acestei nelegeri bio -psiho-sociale a durerii. Un astfel de
mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit anamnez bio-
grafic". La pacienii care prezint dureri de mai mult de ase luni ar trebui
efectuat o anamnez biografic amnunit, nainte ca acetia s fie ndru -
mai spre investigaii de laborator (tehnice) sau spre diveri specialiti. Rezul -
tatele empirice confirm evalurile clinicienilor expe rimentai (ex.: Anschutz,
1982 i Uexchul, 1987) care apreciaz c printr-o anamnez atent se poate
pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% dintre pacieni i c o astfel
de anamnez aduce n medie 80% din informaiile necesare pentru punerea
diagnosticului.
Dei la muli pacieni cu durere cronic nu se poate renuna la investi -
gaii speciale, n acelai timp este foarte important ca specialistul respectiv
s vad diagnosticul su ca pe o piatr n mozaicul bazat pe nelegerea bio -
psiho-social a durerii, iar acest diagnostic s-1 comunice generalistului" care
coordoneaz diagnosticul.
Nu numai echipa multidisciplinar de medici i psihologi care sunt
implicai n diagnosticarea strilor dureroase cronice ci i pacientul nsui
trebuie s neleag durerea din punct de vedere bio-psiho-social. Anamnez
biografic, ca punct de plecare n lmurirea diagnosticului, este foarte folo -
sitoare deoarece ea arat de la nceput pacientului c factorilor fizici, psihici
i sociali medicul le acord aceeai i mportan. Astfel poate fi contracarat
situaia dificil n care se poate afla pacientul la sfritul examinrii somatice,
atunci cnd aceasta nu evideniaz nimic patologic i pacientul se consider
etichetat ca simulant i poate crede c durerile sale, pe care le resimte fizic,
nu sunt luate n seam.
Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum i rezistena la frus -
trare i la capacitatea de adaptare i reacie anterioare bolii sun t n strns
interrelaie cu nivelul durerii. De aceea, este important cunoaterea biografiei
bolnavului i a felului cum acesta a reacionat la evenimente importante ale
vieii sale.
Cu ajutorul unei anamneze biografice minuioase este posibil s se
evalueze, cu mare siguran, valoarea factorilor fizici, psihici i sociali n
patogeneza bolii dureroase individuale.
Anamnez biografic este o anamnez integrativ care are urmtoarele
scopuri:
a) clarificarea att a situaiei fizice ct i a celei psihice a p acientului.
b) nelegerea acestei situaii pe baza dezvoltrii biografice de pn
acum a pacientului.
c) construirea unei puni de legtur cu pacientul, care poate fi baza
unei cooperri fructuoase.
n stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate i potenate de
reaciile afective, care ia rndul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aa
numita spiral a durerii" (Aulbert, Schara, 1988), ct i la fenomenul nlocui-
rii reciproce descris de Kohle i colab. n 1986. Acest fenomen este asemntor
balanei psihosomatice i alterneaz perioadele cu dureri cu cele de depresie i
anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fa de propria
persoana, teama de izolare i de stigmatizare, culpabilizarea declaneaz adesea
depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n exprimarea tririlor i
exprimarea emoiilor, la cei repliai spre sine se constat mai frecvent prezena
durerii, ca singur cale de exprimare a suferinei. Durerea are semnificaie de
mesaj pentru captarea ateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul, dure -
rea poate avea semnificaia de repro pentru c acesta nu este capabil s opreas c
progresia bolii i nu rareori exprim agresivitatea pe care pacientul o are fa de
cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaia
unui protest: bolnavul nu accept boala n corpul su sau bolnavul consider
boala ca pe o pedeaps i se consider nevinovat; de aceea, el reacioneaz
violent - dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acesta, el i antreneaz
i pe ceilali n suferina sa: membrii familiei, echip terapeutic, careri. Un caz
particular l reprezint grupul restrns al pacienilor care refuz medicaia
antialgic i raporteaz dureri mai reduse dect ar fi de a teptat. Acest lucru este
motivat de dorina de autonomie (bolnavii nu doresc s fie dependeni de medi -
camente i medic) j, in cazuri mai rare, de faptul c durerea i ajut s se simt
vii (simt, deci sunt n via). Toate cercetrile privind durerea n acest stadiu au
artat c nu pot fi stabilite legturi biunivoce indubitabile ntre durere i diferii
factori ca: durata bolii, evoluie, tipul de personalitate al pacientului, relaii so -
ciale i, aproape ntotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influene.
La supravieuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluie cronic,
durerea a fost mai puin studiat datorit, n primul rnd, dorinei acestora de
a se reinsera social n aa fel nct lucrurile s se d esfoare conform situaiei
anterioare bolii. n studii active privind calitatea vieii acestor bolnavi s -a
demonstrat frecvena mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de
neoplazie fa de cei cu alte boli cronice. Aceasta s -ar datora, dup Egle i
Hoffman, modificrii scalelor valorice, crerii unui nou orizont psihologic
dihotomizat ntre sentimentul druirii unei noi viei i teama c boala ar
putea s revin. Experiena subiectiv a morii iminente pe care supravieui -
torii au traversat-o i face pe aceti pacieni s accepte mai uor durerea ca
pre al supravieuirii; sentimentul vinoviei care nsoete supravieuirea se
compenseaz prin durere, care este considerat un fel de amortisment la
creditul neateptat pe care pacientul l -a obinut din partea sorii.
Aceste dureri se ncadreaz cel mai adesea n criteriile de definiie ale
durerii cronice conform manualului DSM IV:
1. durerea cu localizare n una sau n mai multe zone anatomice este
semnul predominant pentru prezentarea la medic i es te suficient de
sever pentru a impune intervenia terapeutic;
2. durerea produce tulburri clinice semnificative sau disfuncionaliti
sociale, ocupaionale sau n alte arii de activitate;
3. factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n de bu-
t ul , severitatea, exacerbarea i meninerea durerii;
4. simptomele nu sunt produse intenionat sau inventate (ca n tulbu -
rrile factice);
5. durerea nu este n legtur cu tulburri de dispoziie, tulburri anxioa se
sau tulburri psihotice i nu ntrunesc criteriile pentru dispareunie.
Aspecte particulare apar n cazul durerilor postoperatorii, o problem
reprezentnd si astzi situaia de dup operaie, respectiv dup trecerea
efectului narcozei sau dup anestezia regional.
Durerea postoperatorie nu poate fi diminuat satisfctor n toate
cazurile n ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; dup multe
studii, cel puin o treime din pacieni nu sunt tratai postoperator suficien t cu
analgezice.
Pacienii care au n urma lor operaii, se tem frecvent de durerea posto -
peratorie la fel de mult ca de intervenia operatorie n sine (Birlaumer, 1987).
Durerea postoperatorie devine o problem doar atunci cnd apare una din
urmtoarele situaii:
a) prin folosirea medicamentelor i a tehnicilor uzuale nu se obine o
reducere suficient a durerii.
b) durerea postoperatorie nu dispare dup un interval de timp anume,
corespunztor experienei. Pacientul afirm c exist n continuare
dureri n zona operaiei. Situaia neateptat i neplcut att pentru
medic ct i pentru pacient care apare astfel, constituie n multe
cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui aa numit sindrom
dureros postoperator.
Pacientul este la acest moment de cele mai multe ori n grija postope-
ratorie a celui care 1-a operat i i relateaz acestuia sau medicului care l tra -
teaz ulterior (medicului de familie) c durerile persist ntr -o form mai
mult sau mai puin diminuat.
Nu rar, la insistenele pacientului, acestuia i se propune o nou inter -
venie operatorie pentru nlturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter -
pretate ca o consecin indirect a operaiei, de exemplu sub forma formrii
unui nevrom.
"La o cauz psihic asociat nu se gndete nimeni in iial, mai curnd
se atribuie pacientului o sensibilitate dureroas deosebit.
De asemenea, de ctre partea medical nu se efectueaz sau recomand
iniial un consult de alt specialitate, deoarece legtura dintre operaie i
debutul durerii pare att de e vident.
De factorii psihici se ine cont cel mai frecvent numai dup ce s -au
epuizat toate posibilitile diagnostice i operative i pacientul este ndrumat
ctre o clinic de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic.
La acest moment, pacientul a efectuat deja un numr mare de investigaii
diagnostice, de consulturi la specialiti" i una sau mai multe operaii datorit
durerilor, fr s se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii.
Evoluia descris este tipic pentru un sindrom dur eros cronic postope-
rator, iar pn la ndrumarea ctre o clinic de durere trec cel mai frecvent
luni de zile, n anumite cazuri chiar ani.
n ansamblu, apare dificil s se recunoasc preoperator, pe baza cuno -
tinelor actuale, pacienii care pot fi denumii pain-prone" i la care, n
consecin exist pericolul cronicizrii durerii. Aceasta, n special, dac
avem n faa ochilor modul n care se opereaz de rutin n specialitile
chirurgicale n care, frecvent, pacienii sunt vzui un scurt timp naintea
interveniei de ctre chirurg i anestezist.
Trebuie s constatm c, n momentul de fa, nu avem la dispoziie nici
predictori siguri i rutina clinic nu i d posibilitatea medicului curant s
constate o predispoziie la durere cronic nc nainte de operaie. Totui, ne pu -
tem imagina c se poate recunoate la un moment preoperator evoluia patolo -
gic i c pacienii vor fi diagnosticai i tratai corespunztor pentru durere.
Nu putem ncheia aceast prezentare fr a trece n revist complexul
de mecanisme care pot intra n determinismul durerii cronice, subliniind c
de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori n proporii dintre
cele mai diverse.
Menionm principalele mecanisme specif ice ale durerii i implicaiile
clinice ale acestora: TABELUL 10.
Neuroplasticitatea SNC Tratament precoce incisiv al durerii acute
Proces de refacere
celular intens i
dinamic
Tratament multimodal: tratament precoce incisiv al
durerii acute asociat cu tratarea elementelor
miofasciale, centrale, vasculare i psihologice
Deficit de
NMDA-GABA
Antagoniti ai substanei P sau ali antagoniti NMDA
(benzodiazepine, anticonvulsivante)
Neurotoxine Ageni serotoninerigici sau selectori de radicali liberi
Paradoxul opioid Meninerea nivelelor sanguine constante de narcotice
i/sau schimbarea cu un alt narcotic n cazul n care cel
folosit iniial nu a fost eficient
Durere simpatetic Blocad simpatetic i/sau medicaie alfa -blocant
Stimuli miofasciali Terapie fizic precoce: refacerea somnului; antrena -
ment n controlul comportamentului la stres
Disfuncie
monoaminergic
Folosire precoce a medicaiei anti -depresive, inclusiv a
triciclicelor, SSRI, agoniti dopaminici, singuri sau n
combinaie
Tulburri psihice Condiii psihiatrice care necesit tratament specific
Pentru diagnosticarea trsturilor ce definesc o situaie psihiatric n
care pacientul are dureri, se pot folosi urmtoarel e chei diagnostice care s
conduc spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric.
TABELUL 11.
15 CIRCUMSTANE PSIHIATRICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII
(dup Bouckoms AJ)
DIAGNOSTIC PSIHIATRIC
Tulburri afective
SIMPTOME CHEIE
Anhedonie, tristee, trezire matinal
Tulburri anxioase Panic sau anxietate generalizat
Tulburri factice cu simptome
fizice
Aprarea rolului de bolnav somatic
Simulare Evidenierea beneficiului secundar
Stri disociative Amnezie parial, comaruri
Sindromul dureros cronic Negarea factorilor interpersonali evideni
asociat cu exagerarea acuzelor somatice
Tulburri dureroase sexuale Dispareunie sau vaginism
Psihoze Tulburri de gndire, comportament mo-
dificat psihotic
Tulburri de personalitate Scderea capacit ii de suportare a du-
rerii
Tulburarea de somatizare Patru tipuri de simptome dureroase per -
sistente i prelungite
Tulburarea de conversie Acuze motorii i senzoriale care nu pot fi
explicate medical sau cultural, dar sunt
asociate cu factori psihologici
Hipocondriile Preocupri persistente pentru boal n
absena simptomelor
Tulburarea dureroas Durere suprtoare i invalidant, n
corelaie cu factori psihologici
Tulburri somatoforme
nedifereniate
Alte acuze somatice inexplicabile
Alte tulburri somatoforme Alte acuze somatoforme care nu ntru -
nesc criteriile categoriilor menionate an-
terior
33. ANOREXIA / BULIMIA MINTAL
Discuia asupra uneia dintre cele mai controversate circumstane psiho -
patologice, att n ceea ce privete determinarea, circumstanele de apariie,
ncadrarea medical i terapia ntr -un capitol dedicat condiiilor psihopatolo -
gice predominant legate de expresia corporal este pe ct de fireasc, pe att
de dificil, deoarece mat erialul referitor la aceast problem este enorm i
presupune abordri al cror eclectism depete uneori orice nchipuire. ntr -un
recent articol, Ben-Tovim DI (2003) reafirm pe de o parte dificultile n
ceea ce privete tratamentul i prevenirea aces tor tulburri, iar pe de alt
parte faptul c progresul fcut n ultimii 50 de ani n aceast direcie este
absolut nesemnificativ sub raportul rezultatelor
Am considerat util s discutm, nu despre anorexie sau bulimie sepa -
rat, ci tratndu-le ca faetele aceluiai Janus, neputnd, n fapt, s facem o
discriminare, mai ales n ceea ce privete mecanismele psihodinamice care
stau la baza acestor tulburri.
n opinia unor autori, bulimia i anorexia mintal au o important com -
ponent genetic, concordana n studiile pe gemeni fiind ntre 50 i 80%.
Componenta biologic ar fi certificat i de rspunsul pozitiv la antidepresi -
veje.de tip SSRI (Kaye W, 1991).
Una dintre caracteristicile definitorii ale tulburrilor de comportament
alimentar (anorexia/bulimia nervoas) este. obsesia formelor i a greutii
corporale. In plus, o parte dintre pacienii cu anorexie nervoas au tulburri
obsesiv-compulsive asociate. De aceea apare raional s considerm tulbur -
rile de comportament alimentar ca fcnd parte din spe ctrul mai larg al bolilor
obsesiv-compulsive (Walsh BT). Alt clasificare diagnostic utilizat actual
este aceea a OMS i a zecea revizie propus pentru Clasificarea internaio -
nal a bolilor".
Fcnd o revist a mai mult de 110 studii publicate n ultimii 50 de ani,
Steinhausen H (2002) arat c pericolul evoluiei mortale depete 5% din
numrul cazurilor de anorexie, iar recderile pot atinge 55% din cazuri. De
asemenea, riscul de cronicizare este n jur de 20%.
Indivizii cu tulburri de comportament alimentar se pot prezenta nr-un
serviciu de medicin general din cauza unor semne i simptome somatice
variate incluznd scderea n greutate, tulburri hidroelectrolitice, manifes -
tri gastrointestinale, osteoporoza, iregulariti ale ciclului menstrua l. n plus,
ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistenei medicale
din cauza negrii bolii lor i a ambivalenei n ceea ce privete acceptarea
ngrijirilor medical e.
TABELUL 12.
CRITERII DE DIAGNOSTIC CERT AL
ANOREXIEI NERVOASE (SAU MINTALE) CIM-10
Greutatea corporal meninut la cel puin 15% sub cea care este de ateptat (fie
pierdut, fie niciodat atins) sau indexul masei corporale Quatelet de 17,5 sau
mai puin - indexul masei corporale Quatelet = greutate (kg)/nlime (m)
2
;
pacienii prepubertari nu ajung de regul la greutatea normal pentru perioada de
cretere;
Pierderea greutii este autoindus prin vome autoprovocate, purgaii autoprovo -
cate, exerciii excesive, utilizarea de anorexigene sau diuretice;
Distorsiunea imaginii corporale, n forma unei psihopatologii specifice prin care
teama de ngrare persist ca o idee supraevaluat, pacientul impunndu -i un
prag de greutate sczut;
Tulburarea endocrin global implic axa hipotalamo -pituitaro-gonadal, mani-
festat la femei ca amenoree i la brbai ca pierdere a potentei i a interesului
sexual (o excepie aparent este persistena menstrelor vaginale la femeia anore -
xic care este sub tratament hormonal substitutiv, de obicei luat sub forma pilulei
contraceptive). De asemenea, pot exista nivele crescute ale hormonului de cre -
tere, nivele crescute ale cortizonului, schimbri n metabolismul periferic al hor -
monului tiroidian i anormaliti ale secreiei insulinei;
Dac debutul este prepubertal, secvena evenimentelor pubertale este ntrziat
sau chiar oprit (nceteaz creterea, la fete nu se dezvolt glandele mamare i
exist o amenoree primar, iar la biei organele ge nitale rmn nedezvoltate). In
cazul vindecrii, pubertatea este deseori complet normal, dar menarha e tardiv.
Interesul clinicienilor i al cercettorilor pentru bulimie a aprut recent,
doar de vreo 10 ani; cifrele considerabil avansate pentru preval enta bulimiei
n primele studii epidemiologice realizate n SUA, ne pot face s credem c
fenomenul nord-american este puin exagerat. Totui, existena unei tulbu -
rri bulimice este recunoscut n literatura psihiatric i psihanalitic de mai
mult de un secol. Lassigne, n 1873, vorbete de o greeal imperioas de
apetit" n raport invers cu anorexia mintal (AN). Janet, n 1908, descrie i
el alternana la anorexie a fazelor de restricie i a crizelor de bulimie urmate
de remucri. Abraham, n 1924, vorbete de o cretere a poftei excesive".
Freud S (1925) vorbete de vomisment ca o aprare isteric contra alimen -
taiei" i Fenichel (1945) vede n bulimie o toxicomanie fr drog".
Dac bulimia este de mult timp citat n scrierile psihopatologice, doar
la sfritul anilor '70, graie francezilor i lucrrilor lui Brusset (1977) i
Igoin (1979), s-a individualizat ca entitate clinic autonom.
Analogia dintre bulimie i dependen a fost stabilit n 1945, cnd
Fenichel scria n Teoria psihanalitic a nevrozelor", n capitolul despre
perversiuni i nevroze impulsive:
Mecanismele i simptomele toxicomanilor se pot manifesta, n aceeai
msur, i fr utilizarea drogurilor; complicaiile toxice antrenate de folo -
sirea acestor droguri, fiind evident absente. O form particular dintre
aceste toxicomanii fr droguri" este i bulimia".
Relund aceast comparaie iniial a lui Fenichel, specialitii n buli-
mie" insist de mai muli ani asupra legturilor bulimie i cu diverse conduite
aa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoas o
distingea pe aceasta de anorexia propriu -zis, care este mai puin dramatic
n ceea ce privete greutatea, dar cu prezena masiv a angoasei, cleptoma -
niei i suicidului.
De la aceast configuraie patologic specific s -a trecut la cutarea
asociaiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a fcut un studiu pe un
grup de 34 de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera -
bil ridicat: 11,8% utilizau zilnic amfetamina; 14,7% utilizau zilnic alcool;
14,7% abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fix, descriind de ase -
menea un tablou clinic ale crui complicaii par dificil de evitat.
Atenia cercettorilor s -a ndreptat din aproape n aproap e asupra
asocierii bulimiei cu toate conduitele, putnd fi considerate ca impulsive n
sens larg, pn la iritabilitate. Un asemenea demers permite, n schimb,
includerea bulimiei, n general, n cadrul acestor conduite.
Se poate presupune n acest context , dei ar putea fi mai puin
demonstrat, c bulimia ar produce o form minor de dependen a crei cro -
nicizare ar antrena un risc de trecere ctre o dependen major. Dar situaia
este mai puin clar definit dect pare prin lectura acestor cifre. Proce ntajele
sunt departe de a fi regsite la toi pacienii cu bulimie.
ncepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie.
Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice
fundamentale ale bulimiei nervoase:
Criterii diagnostice ale bulimiei
Episoade repetate de accese bulimice (consumarea rapid a unei
mari cantiti de mncare ntr -o perioad de timp limitat, obinuit
sub dou ore) i frecvena caract eristicilor clinice, dar care nu sunt
obligatorii.
Cel puin trei din manifestrile urmtoare:
absorbia alimentelor hipercalorice facilitat de accesul bulimie
ingestia pe ascuns n timpul acceselor
sfritul acestor episoade prin dureri abdominale, ador mire,
eveniment extern sau vomismente provocate
tentative repetate de scdere a greutii prin regimuri foarte
restrictive, vomismente provocate sau folosirea de laxative sau
de diuretice.
frecvente fluctuaii ponderale, mai mult de 5 kg, date de alter-
nana de accese bulimice i posturi.
Factorii emoionali asociai crizelor de bulimie sunt:
Contiina caracterului anormal al acestei conduite alimentare i
teama de a nu se putea opri voluntar de a mnca.
Tristeea dispoziiei i autodeprecierea dup acce sele bulimice. n
fine, contrar afirmaiilor anterioare:
Episoadele bulimice nu sunt datorate unei anorexii mintale sau unei
alte tulburri psihice identificate.
Prin DSM-III-R se reia denumirea propus de Russel de bulimie ner-
voas i se simplific definiia crizelor:
Episoade recurente de frenezie alimentar (consumarea rapid a unei
mari cantiti de mncare n timp limitat).
Se insist mai nou asupra sentimentului pierderii controlului com -
portamentului alimentar pe durata episoadelor bulimice i mijlo ace
de reglare a greutii.
Cu regularitate, subiectul fie vomit, fie folosete laxative sau diure-
tice, fie practic un regim strict sau post, fie ncepe exerciiul soma -
tic important n scopul prevenirii creterii n greutate. DSM-III-R
introduce criterii de frecven i persisten a crizelor, pentru a putea
vorbi de bulimie clinic semnificativ".
Cel puin 2 episoade bulimice pe sptmn, n medie, n timpul a
cel puin 3 luni.
In fine, precum anorexia, bulimia se definete prin:
Preocuparea excesiv i persistent privind greutatea i forma corpo -
ral.
CIM - 10 descrie dou forme de bulimie:
Bulimia nervoas propriu-zis:
1. Preocuparea persistent privind alimentaia, nevoia irezistibil de
mncare, episoadele de supraalimentare n cursul crora enorme
cantiti de alimente sunt consumate n scurte perioade de timp.
2. Pacientul ncearc evitarea creterii greutii cu unul sau mai multe
din mijloacele urmtoare: vomismente provocate, abuz de laxative,
perioade intermitente de post, utilizarea medicamentelor care taie
foamea, preparate tiroidiene sau diuretice.
3. Frica morbid de a deveni gras, pacientul fixeaz o greutate bine
definit, deasupra greutii anterioare a bolii.
4. Mai ales, dar nu ntotdeauna, episoadele antecedente de anorexie
nervoas manifeste sau latente, cu cteva luni sau chiar cu civa ani
nainte.
Bulimia cu greutate normal reprezint o alt tulburare:
- frecvent, dar mai puin specific i mai puin sever
- cu greutate normal sau excesiv
- fr antecedente de AN
Psihiatrii, chiar dac sunt de acord acum cu recunoaterea bulimiei (i
a bulimiei nervoase) ca entitate clinic specific, definirea sa precis rmne
preliminar i controversat.
Apare deci prematur i se izoleaz prin criterii diagnosti ce foarte
stricte. Din contr, studiile epidemiologice i clinice actuale vor s permit
rafinarea diagnosticului i descrierea semiologic a sindromului bulimie.
Ceea ce noteaz, de altfel, nsui Pyle sunt acele subgrupe de bulimiei
distinse astfel: buli mia constituie un sindrom unic sau se asociaz cu o
depresie sau cu o dependen chimic; frecvena tentativelor de suicid i a
problemelor sociale, precum i numrul tratamentelor angajate fiind crescute
doar n ultimele dou cazuri. n concluzie, argumen tele epidemiologice utili -
zate pentru a include bulimia ntre conduitele dependente nu sunt suficiente
pentru a nvinge convingerile. Totui, reflect o ipotez de baz: a dimensiunii
impulsului n ansamblul acestor tulburri, incluznd i bulimia.
TABELUL 13.
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL BULIMIEI NERVOASE
DUP ICD-10
Exist o persistent preocupare privind mncarea, o foame intens i irezistibil
(cramp de foame"), pacientul cednd unor episoade de supraalimentare, n care
consum cantiti mari de mncare n perioade scurte de timp;
Pacientul ncearc s contracareze efectele de ngrare date de alimente prin una
sau mai multe din urmtoarele metode: vom autoprovocat, abuz de purga tive,
perioade alternante de foame, utilizarea de droguri ca supresoare ale apetitului,
preparate de tiroid sau diuretice. Cnd bulimia apare la pacienii diabetici, ei pot
s neglijeze tratamentul cu insulina;
Psihopatologia const n teama de ngrare i n faptul c pacientul i fixeaz
siei un prag ponderal net definit, mult sub greutatea sa premorbid, care consti -
tuie optimul sau greutatea normal" n opinia bulimicului.
Iniial, Fenichel sublinia asemnarea simptomatic asupra creia insist
mai puin comparativ cu mecanismul de trecere la fapte care era de fapt
conduita utilizat pentru a reduce angoasa. Toate impulsurile morbide pentru
toxicomanii cu droguri, ct i pentru cei fr droguri, sunt tentative infructu -
oase de a stpni culpabilit atea, depresia, angoasa prin activitate. Cu att mai
mult, ele sunt n raport cu atitudini contrafobice.
Pacienii experimenteaz n joac pericolele mici, ncercnd s le
stpneasc. Dar se ntmpl frecvent ca jocul s devin realitate i pericolul,
n loc s fie controlat, s i copleeasc. De altfel, analogia ntre toxicomanie
i bulirnie este o imagine pus naintea pacienilor bulimici pentru a descrie
constrngerea irezistibil pe care ei o ncearc mncnd, n ciuda tuturor
tentativelor de a evita criza i sentimentelor lor c mncarea devine singura
realitate pentru ei.
Comparaia cu toxicomania permite deci, condensarea a dou caractere,
contradictorii ale bulimiei: ideea copleitoare de a mnca, care exclude din
cmpul contientei orice alt preocupare, nimic nereuind s-1 distrag de la
efectuarea actului i ideea c n momentul actului se gsete ntr -o alt stare,
o stare secund n afara raiunii. Imaginea dependenei este adesea un mod
de a ncerca recunoaterea dimensiunilor patologice ale unei tulburri care
de fapt nu exist i care tinde s fie minimalizat de ctre medic: de exemplu,
o femeie cu greutate normal cere inexplicabil s slbeasc.
Uurina cu care aceti pacieni i trateaz simptomel e de dependen
contrasteaz cu reticena alcoolicilor sau a toxicomanilor care sunt departe
de a recunoate amploarea dereglrilor lor; ei tind mai degrab s le minima -
lizeze, considernd c situaia este sub control. Dar la cei la care se recunoate
o bulimie, este limitat mai puin cantitatea de alimente ingerate dect la -
mentaiile de pierdere a controlului, exprimate cu angoas, cu o descriere mi -
nuioas a inutilitii tuturor tentativelor de stpnire. Din contr, cnd buli -
micii au n mod cert i probleme cu drogurile sau cu alcoolul, acetia le des -
criu n afara bulimiei lor, strduindu -se s nege aceast dependen posibil
sau s o minimalizeze; este foarte curios c exist i fapte care, cteodat, le
dau dreptate: ncercarea de a se lsa de dr oguri, de fumat, de but, dar fr
ncercarea de a renuna la bulimie. S-ar putea spune c bulimia, paradoxal,
funcioneaz ca aprare contra a tot ce poate deveni dependen.
Miza dezechilibrului nu este ataamentul particular pentru alimentaie -
care nu este trit ca un beneficiu - ci, din contr, ataamentul pentru drog sau
alcool; dac o parte din pacienii bulimiei fac o stare uor anesteziant obi -
nut prin criz, exist i un mare numr de pacieni care declar c sunt
prini chiar n cursul crizei de o angoas, astenie somatic sau depresie.
Deci, dac la aceasta se adaug conduitele, caracterul impulsiv i ire -
zistibil al bulimiei, apare ca dependent; dar dac se adaug discursuri, ra -
portul este mult mai mic i problema este dac capacitatea buli miei de a
mima dependena, cu toat dimensiunea isteric, este cea presupus.
Aceste probleme despre statutul psihopatologic al bulimiei pot avea o
importan direct n terapeutic.
A trata bulimia ca pe o dependen permite s nu se abuzeze de capa -
citatea de exprimare a acestor pacieni care sunt ntr -adevr susceptibili de a
continua o analiz sau o terapie n toat regula, totul meninnd bulimia i
obsesia de ngrare la abaterea de la schema terapeutic; este bine s nu se
neglijeze rezistena acest or conduite i riscul lor suicidar.
Aceast necesitate poate face opiunea pentru o terapie medicamentoa -
s, care se practic din ce n ce mai mult n SUA n scopul de a ntrerupe
ciclul bulimie-vom sau bulimie - post.
Exist i prerea de a permite produse antidepresive eficiente asupra
metabolismului serotoninei, a crei aciune antidepresiv nu pare a fi nelea -
s c singura care diminueaz criza bulimic observat adesea. Dar aceste
studii sunt n prezent la debut i nu au permis nc s se recunoasc caracte -
risticile rspunsului sau non-rspunsului. Dar, aceast terapie, care eventual
s reduc crizele respective pn la suprimarea lor, implic considerarea
bulimiei ca o dependen i tratarea ei ca atare?
Dac se refer la acest model, va fi posibil s se determine vizarea
abstinenei, ceea ce este de fapt obiectivul anunat n grupele de bulimiei
anonimi, dup exemplul alcoolicilor anonimi.
Aceast opiune radical presupune c se poate separa bine bulimia de
o alimentaie normal", ceea ce nu este posibil n haosul alimentar de care
sufer majoritatea bulimicilor pentru care nu exist nici noiunea de mas,
nici cea de foame. Spre deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimen -
taia constituie baza unei activiti necesare psihologic i social. De atunci,
se risc pentru un anumit numr dintre ele, intensificarea tendinelor de
anorexie, abstinen - reuind, nu o vindecare, ci o maladie mortal.
n plus, dac atenia purtat as upra conduitei bulimice d acestei
tulburri, n aparen, o unitate stereotip, nu rmne mai puin dect o tulbu -
rare polivalent susceptibil de stabilirea patologiei att de diferit ca isteria,
depresia, nevroza obsesiv sau chiar, cteodat, perversi unea, pn devine
manifestarea preponderent, chiar unic. Dar adesea, ea nu se mulumete cu
a fi o expresie deplasat i se perpetueaz pentru propriul avantaj, ntr -o
autoreglare somatic a bilanului energetic i a secreiei de opiacee endo -
gene, tinznd astfel s ia alura unei conduite dependente constituind un fel
de izolare somatic.
Vomismentele constituie un indiciu de severitate al bulimiei n vreme;
clinicienii i consider pe cei cu vom mai sever afectai.
Recurgerea la vomismente este un mijlo c eficace de control al greu-
tii; pacienii care prezint vom sunt mai slabi. Prezena vomismentelor
este egal asociat cu o mai mare frecven a tulburrilor asociate: cei cu
vom fac mai multe episoade depresive i mai multe tentative de suicid.
Antecedentele de anorexie nervoas constituie un factor de severitate
al bulimiei nsi i al tulburrilor asociate, n vreme ce bulimicii vechi ano -
rexici au simptome bulimice mai severe i mai multe tentative de suicid.
Aceasta corespunde bine cu pacienii b ulimiei actuali care au senti -
mentul existenei a dou persoane inconciliabile n acelai timp i pentru
care raptusul este al unei persoane strine.
Punctul de asemnare mai important ntre tulburrile de comportamen t
alimentar i dependen se gsete n efortul de a atinge o senzaie de plcere.
Peste acest punct comun se suprapun totui manifestri distincte. Pacientul
anorexie iubete postul su i poate deveni aproape beat ca un alcoolic sau
planeaz" ca un toxi coman. Dar, pentru ultimul, scopul esenial este de a
obine o stare de bun dispoziie, n timp ce anorexicul resimte aceast pl -
cere n cursul postului cu fenomene secundare (pierderea greutii, obinerea
slbirii).
Bulimicii, prin aceste raptusuri ali mentare trebuie s i satisfac
pulsiunile care nu sunt n totalitate agreabile, cteodat sunt obsesive, chiar
dureroase.
Puini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abuzurile
cu timpul. Diferenele de personalitate sunt prea pronunate. Funciile extre-
me ale Super-Ego-ului i nlimea nivelului social al anorexicului i bulimi -
cuui contrasteaz cu tendina de decdere social a alcoolicilor i toxicoma -
nilor. Totui, se ntmpl ca bulimicii s fure mncare sau bani pentru
satisfacerea nevoilor lor de hran, dup cum fac i toxicomanii pentru a -i
procura drogurile. Exist o diferen important n percepia celor din antura -
jul celor dou grupe. Tulburrile comportamentului alimentar sunt acceptate
social, n timp ce alte intoxicaii sunt dispreuite.
Face parte din soarta bulimicilor s se considere bolnavi i s doreasc
ngrijire. Toxicomanul, din contr, este considerat ca un criminal care merit
pedeapsa. _
Ar putea fi practic compararea acestor stri n funcie de trei concep -
te: obinuina, dependena i dependena propriu -zis.
Obinuina este comun acestor stri. Anorexia descoper c nu numai
foamea vine mncnd", dar si apetitul dispare n cursul unui post de lung
durat. Acest obicei poate deveni fatal n ultimele stadii ale bolii.
Pentru bulimic, obinuina este evident obligatorie, precum i voma, care
devine un obicei dificil de ntrerupt, particular cnd asigur pierderea greu -
tii sau mpiedic creterea greutii. De frica raptusului, dezvolt obiceiuri
alimentare prost avizate: amn mesele, evit micile ronieli" care pot
diminua riscul raptusului alimentar.
Dependena poate fi somatic sau psihic.
Dependena somatic i sentimentul de abstinen, care sunt realiti
dureroase pentru alcoolici i numeroi toxic omani, nu relev tulburri de
comportament alimentar. Mai mult, nu explic o toleran pentru alimente n
acest sens; unii alcoolici sau toxicomani sunt constrni de creterea canti tii
produselor lor de intoxicare pentru obinerea aceluiai efect i aceleiai
satisfacii.
Dependena psihic este o realitate pentru dou tipuri de tulburri de
comportament alimentar: toi toxicomanii i alcoolicii care trebuie s se
injecteze sau s bea pentru a crea sau menine un sentiment de plcere; n
acelai fel, anorexicul este dependent de postul su i de slbire. i bulimicul
resimte o impresie de gol i de dezgust dac ritmul raptusului alimentar este
ntrerupt. Exist o asemnare frapant ntre un alcoolic i un bulimic dintr -un
anumit punct de vedere: descrierea pe care o fac amorsajului pe care l resimt
la demararea raptusului alcoolic sau alimentar. Prima pictur de alcool,
precum i prima gur de mncare declaneaz o reacie n lan, totu l ca un
motor n urma punerii n contact. Singuri, alcoolicul i bulimicul, nu sunt
capabili de a decupla motorul.
Verosimilitatea conceptului de dependen propriu -zis este manifes-
tat prin cazuri grave i de lung durat de tulburri de comportament al i-
mentar. Aceasta este evident n ceea ce privete termenul di feri t utilizai n
francez i german pentru dependen. Cuvntul francez toxicomanie"
vorbete el nsui de caracterul sigur jenant al acestei stri. In german,
termenul sucht" semnific o dorin patologic sau o pulsiune sau o manie.
Cuvntul german clasic pentru anorexia nervoas este magersucht" care
semnific nevoia patologic de a fi slab". Cuvntul german pentru bulimie
este fressucht" care se poate traduce prin nevoia patologic de a se ndopa
ntr-o manier nestpnit, ca un animal".
Cazurile grave de anorexie nervoas/bulimie arat exact aceast perse -
verare fr compromisuri, care este de asemenea caracteristic i altor com -
portamente de dependen. Este de asemenea tipic te ndina de recidiv i de
mari dificulti care pot avea un bun sfrit printr -un tratament eficace.
Dependena pare obligatorie ntr -o tendin de autodistrugere, care
debuteaz nu numai cu o mare frecven a suicidului, ci i cu automutilarea
ca la anorexicii care i zgrie pielea pn la snge. Putem spune c anorexia
nervoas este un comportament autodistructiv ndelungat, persistent i
incontient.
Chiar dac se poate vorbi de dependena de foame" n AN, compara -
ia este i mai evident n ceea ce l privete pe bulimic i este i mai vizibil
la pacienii ce dezvolt o bulimie secundar unei anorexii nervoase restricti -
ve clasice.
Pulsiunile de foame ale bulimicului mbrac acelai caracter imperios
ca foamea de alcool" la alcoolici i foamea de stupefiante" la drogai.
Asemnarea frapant din multe puncte de vedere, n fond, nu trebuie
s ascund diferenele eseniale ntre tulburrile de comportament alimentar
i comportamentele legate de alte fenomene de depe nden. Exist o diferen
de fond ntre a utiliza o substan toxic (vezi cuvntul francez toxicomanie)
precum alcoolul sau stupefiantele i utilizarea alimentelor pentru consolare i
satisfacere. Tratamentul, n primul caz, vizeaz dezintoxicaia i l upta contra
substanelor periculoase care au adus organismul ntr -o form artificial.
Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar vizeaz i el restabilirea
funciilor naturale i normale care au fost grav perturbate.
Alt diferen considerabil s e refer la sentimentele i fantasmele
asociate cu consumul i cu prizele alimentare. Intoxicaia cu alcool/droguri
ncearc cu uurina i confortabil, trecerea de momentul cnd alcoolul/dro -
gurile intr n aciune i, de asemenea, ca aceast aciune s p ersiste mult
timp; n contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt n nici un fel
legate de bucurie sau plcere.
Mai mult, eljire sentimentul de a aciona sub o presiune nedeterminat.
strin de personalitatsa sa. Muli bulimici descriu raptusul alimentarea
fiind extrem de deplasat, degradant, culpabilizant, ca o pat pe corpuri pe
care le apreciau att de puin nainte. Voma care pune sfrit raptusului, nu
va fi o ispire i o uurare dect pentru un timp i va fi apoi urmat de_un
sentiment violent de culpabilitate i de ruine, posibil chiar de o tentativ de
suicid.
n articolul su, Wulff (1932) a publicat ceea ce se cheam ,,un com-
plex simptomatic oral" interesnd i relaia sa cu dependena. Wulff este
primul care a comparat bulimia, dei n-a folosit acest cuvnt, cu dependena
pe care a numit-o sucht", cuvnt german de care am vorbit mai sus.
Interesul pentru anorexia i bulimia mintal este generat i de numrul
enorm de complicaii pe care aceast afeciune le poate antrena i evident de
pericolul evoluiei letale care va trebui ntotdeauna luat n consideraie.
TABELUL 14.
COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEI NERVOASE
SISTEM
CARDIOVASCULAR
Hipotensiune ortostatic Aritmie Prolaps
tricuspid sau mitral Toleran sczut la exerciii
Cianoz periferic Moarte cardiac brusc
Bradicardie (mai puin de 60 bti/minut)
Cardiomiopatie Edem Insuficien cardiac
congestiv (ex. dup o realimentare
nutriional rapid)
SISTEM PULMONAR Pneumomediastin Edem pulmonar (secundar
insuficienei cardiace
congestive)
SISTEM METABOLIC Hipokalemie Hiponatremie (rar) Amilaz
cu o cantitate mare de ser Cantitate mare
de snge, uree i nitrogen
Hipomagnezimie Hiperfosfatemie
(bulimie) Hipofosfatemie (anorexie)
Aciditate metabolic
SISTEMGASTRO-
INTESTINAL
Parotide/hiperamilazemie Gastroparez
Reflux gastro-esofagian Durere abdominal
Balonare/saietate timpurie Constipaie
Diaree (ex. abuz de laxative) Dilatare sau
ruptur esofagian sau gastric Pancreatit
SISTEM LNDOCRIN Cretere hormonal
Creterea cortisolului
Scdere T3, T4
COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEl NERVOASE
" . . . ' . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SISTEM
ENDOCRIN
Osteopenie/Osteoporoz Intoleran la frig/Hipotermie
Scderea testosteronului (brbai anorexiei) Scderea
estradiolului, progesterolului (femei anorexice)
SISTEM
GINECOLOGIC
Amenoree/Dismenoree
Infertilitate
SISTEM
NEUROLOGIC
Crize epileptiforme
Lrgire ventricular
Atrofie cerebral
SISTEM MUSCULAR
I osos
Osteopenie/Osteoporoz Slbiciune generalizat
Sistem hematologic Acantocitoz Anemie medie
(ex. normocromic/normocitic:
microcitic/hipocromic) Deficien de folat
Deficien de fier Deficien de celule albe Rat
sczut a sedimentrii eritrocitelor
Trombocitopenie
SISTEM
DERMATOLOGIC
Piele uscat sau fragil Unghii uscate
sau fragile Formaiuni de calus pe
degete Pr capilar subire Pierderea
grsimii subcutanate Edem pretibial
fr hipoproteinimie Iritaii la
colurile gurii Predispoziie la vnti
Pigmentare cu caroten Complicaii
dentare Ceiloz Eroziunea smalului
(perimoliz) Gingivit
dup Zerbe JK, 2000
O problem n plus este cea legat de scderea n greutate la o persoan
tnr de sex feminin, n care diagnosticul de anorexie mintal poate conduce
pe o pist fals care ntrzie sau amn nejustificat un tratament corespunztor.
TABELUL 15.
POSIBILE CAUZE ALE SCDERII N GREUTATE
LA ADOLESCENTE I TINERE
Anorexia nervoas (cea mai frecvent)
Depresia (nelegat de anorexia mintal sau alt tulburare somatoform)
Neoplasmul
Fibroza chistic
Insuficiena pancreatic
Diabet zaharat
Boli intestinale inflamatorii
Colon iritabil
Infecii oculte (ex HIV)
Abuz de droguri
Insistm cu aceast ocazie asupra faptului c diagnosticul de anorexie/bu-
limie nu este unul implicit sau simplu ci trebuie s reflecte o realitate clinic
probat de criterii clare.
Dificultatea tratamentului este de a reinsera cu precizie bulimia n
funciile somatice subiacente, ceea ce nu nseamn neaprat, dispariia forat
a crizelor, dar le red acestora valoarea de semnal care reprezint simpto mul
important n fizioterapeutic.
Dei s-au fcut progrese n tratamentul psihoterapeutic efectiv al buli -
miei nervoase, numai 55 % din pacieni sunt recuperai cu acest tratament.
Aceasta ridic ntrebarea: ce terapie ar putea fi eficient n cazul celor 45%
dintre pacienii la care tratamentul iniial a euat? Rspunsul la aceast ntre -
bare poate sta n nelegerea mai profund a factorilor care m enin o foame
i o purgaie imperioas.
Terapia cognitiv-comportamental, a crei eficacitate a fost probat se
bazeaz pe ipoteza c restricia sever alimentar, datorit excesivei preocu -
pri asupra greutii i formei corpului conduc la foamea imperioa s. De aceea,
tratamentul este mai nti orientat spre restrngerea restriciilor alimentare,
cu atenia secundar ndreptat asupra preocuprilor referitoare la greutate i
form somatic.
n contrast, terapia interpersonal care nu se adreseaz comportamen tului
alimentar ori preocuprilor asupra aspectului somatic, direct, pare s aib acelai
efect. Cercetrile recente sugereaz c eficacitatea terapiei inter -personale const
n reducerea trigger-ului emoional care declaneaz foamea imperioas.
Tratamentul antidepresiv, dei nu att de eficient precum terapia cog -nitiv-
comportamental, reduce foamea imperioas, cu meninerea dietei stricte.
Eficacitatea terapiei antidepresive pare a sta. surprinztor. n reduce rea foamei la
aceti subieci, micornd tendina de a deveni dezinhibai prin restricie
alimentar.
Aceste rezultate vor fi utilizate pentru a dezvolta un model al factorilor care
menin foamea i purgaia imperioas, care la rndul lui va fi folosit pentru gsirea
mijloacelor terapeutice adiionale n cazul eecurilor trata mentului iniial.
Opinia general este c nu exist tratament simplu, raional i etiologic
pentru t ul bur r i l e grave de comportament alimentar. Tratamentul este deter -
minat empiric si trebuie s fie difereniat concret, dup durat, gravitate, vrst,
cadru familial, nivel mediu social; acesta trebuie s fie modificat n caz de posibil
predominen a simptomelor bulimice. Conceptul de obinuin poate inspira
msuri terapeutice aplicate tulburrilor de comportament alimentar. Obiceiul de
post i raptusul alimentar pot fi ntrerupte cu ajutorul recompensei pentru noile
obiceiuri cptate de pacient n timpul tratamentului.
Este important pentru bulimic ca alte persoane s fie prezente n timpul
meselor i dup acestea, pentru ca pacienii s nu cedeze unei tentaii buli -mice
cnd sunt singuri De asemenea, ei nu vomit n prezena altor persoane. Este, prin
urmare, util ca un membrii experimentat al personalului s rmn cu pacientul 1 -
2 ore dup mas.
O schem terapeutic ca aceasta, urmeaz mai mult sau mai puin aceleai
principii care sunt aplicate pentru diferitele forme comportamentale. Recompensele
i revizuirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten -siva asupra naturii
bolii i scopului tratamentului; totui, n cazurile mai puin grave putem asigura o
ameliorare de lung durat. n cazurile grave, primele msuri trebuie s fieurmate
de o psihoterapie prelungit.
Privat de satisfacerea postului i ntr -o anumit limit, de raptusul
al i ment ar pe care l ofer, pacientul resimte un gol. Sarcina terapeutic va fi
de a ajuta pacientul s accepte o via care nu va ii bazat pe aparen i greutate,
ci pe respect i stim.
Psihoterapia de grup sau familial, individual, asigurnd un sprijin sau
rezolvnd un conflict printr -un proces de lung durat, chiar ani, se arat necesar
ntr-o tentativ de evitare pentru totdeauna a recderilor nestp nite. Pentru acest
procedeu terapeutic, bulimicul se arat frecvent mai moti vat dect anorexicul.
Aceste dou tipuri de tulburri de comportament alimentar sunt n ge neral
ancorate ntr-un mediu social mai apropiat i mai eficace, i prin urma re,
beneficiaz de condiii mai bune pentru asigurarea eficacitii tratamen tului la
majoritatea pacienilor suferind de tipuri diferite de comportamente alimentare
dependente.
Anorexia nervoas - Msurile psihosociale pentru pacienii cu ano rexie
nervoas trebuie vzute n largul c ontext al unei abordri cuprinztoare cu
accentuarea ngrijirilor medicale i a refacerii nutriionale ntr -un stadiu incipient.
Metodele comportamentale fac adesea necesar stabilirea unor ateptri specifice
pentru a ctiga n greutate i a putea face p osibile recompense dorite cum ar fi
mersul, privilegiul de a se servi la baie i exerciiul somatic. Deseori, este folositor
pentru pacient s in un jurnal asupra prece dentelor n alimentaie, n
comportament i pe plan emoional, ct i urmrile acest ora. Este nc loc att
pentru psihoterapie individual, ct i pentru psihoterapie familial. O abordare
psihodinamic frecvent utilizat privete anorexia nervoas ca o dezvoltare n
cursul strdaniei pacientului de a realiza autonomia, competena i con trolul de
sine.
Bulimia nervoas - Intervenii cognitiv-comportamentale individuale sau pe
baz de grup, interpersonale, psihodinamice, educaionale i inter ve n i i familiale,
toate au fost ncercate n bulimia nervoas clar nici una nu s -a evideniat ca fiind
superioar. Abordarea cognitiv-comportamental face necesar automonitorizarea,
alimentaia dup program i mese cntrite. msurtori de control ale diferiilor
stimuli cum ar fi evitarea nfometrii i dezavuarea (nfierarea) cu rspunsul de
prevenire. Exerciiile de relaxare i educarea convingerii pot, de asemenea, s se
dovedeasc utile. Msurile cognitive includ educaia despre bul i mi a nervoas i
nvarea pacienilor s identifice i s corecteze convingerile distorsionate. Mai
multe studii au susinut c terapia de grup. folosind diferite modaliti este
superioara unei abordri fr tratament.
n ultimii civa ani, un mare volum de munc a explorat rolul inter -
veniilor farmacologice n tratamentul pacie nilor cu tulburri de alimentaie.
Acest lucru nu este surprinztor dat fiind cursul vremurilor. Yager eviden-
iaz n mod corespunztor gama de intervenii psihosociale care sunt impor -
tante i folositoare pentru tratamentul pacienilor cu tulburri de a limentaie.
Acesta este un articol de sintez valoros, mai ales pentru studeni i rezideni.
Rezultatul pe termen lung al evoluiei bulimiei nervoase depinde de
terapia primit. Pacienii care au fcut terapii ca de pild terapie comporta -
mental sau terapie social au un prognostic mai bun.
Studii recente au artat c din nefericire ncercrile de prevenie prima -
r a acestor tulburri i, n mare parte ncercrile de prevenie secundar nu
s-au bucurat de succes, anorexia i bulimia mintal rmnnd circ umstane
patologice dificile i avnd n zonele care mprtesc valorile occidentale
tendina la cretere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S, 2002).
Capitolul 8
REPERE IN PSIHOSEXOLOGIE
,, Cele mai ascunse boli ale oamenilor sunt impotena si picioa rele urt
mirositoare, au constatat specialitii americani, care au explicat c acestea
sunt afeciunile de care oamenii sufer n tcere pentru c le este ruine s
mearg I medic "
Agenia de Pres Ananova
1. Problema sexualitii n lumea contemporan
2. Sex n Statele Unite
3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit
4. O anamnez dificil
5. Disfunciile sexuale psihogene
6. Disfunciile sexuale masculine
7. Disfuncia erectil i depresia
8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu disfuncie
erectile s se prezinte la psihiatru
9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene
10. Vaginismul
11. Orgasmul i frigiditatea
12. Consideraii psihodinamice n frigiditate
13. Alte cauze ale frigiditii
14. Tratamentul anorgasmiei
15. Disfunciile sexuale ale cuplului
16. Calitile sexologului
1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA
CONTEMPORAN
Cunoaterea dezvoltrii sexuale i comportamentului sexual a devenit
progresiv important pentru ngrijirea sntii pe msur ce s -au schimbat
standardele i exigenele publicului.
Sexualitatea este un continuum care se dezvolt n timp n etape al
cror coninut biologic, psihologic i social este distinct.
TABELUL 1.
ETAPELE DEZVOLTRII SEXUALITII
Sugarul 18 luni Experiene autoerotice centrate pe sfera o ral
Copilul mic 1,5-5 ani Devine contient de genitalitate centrat pe sfera
anal
Copilria
trzie
5-11 ani Complexul Oedip
Sexualitatea ca joc
Adolescena
timpurie
12-15 ani Apariia caracterelor sexuale secundare
Activitate sexual cu sentimentul de vinovie
Adolescena
trzie
16-18 ani Apariia autonomiei fa de aduli
Dorina de independen Primele
experiene sexuale
Tinereea 18-23 ani Trecerea ctre vrsta adult
Pregtiri pentru propria familie
Adultul
tnr
24-30 ani ncheierea cstoriei Viaa sexual legitim i
regulat Dispariia anxietii i sentimentului
de vinovie
Adultul
mediu
31-45 ani Atenia se deplaseaz spre preocuprile
profesionale i sociale Uor declin al
frecvenei raporturilor sexuale
Maturitatea
deplin
46-60 ani Nevoile biologice descresc Interesul pentru
activitatea sexual se reduce
Btrneea 61 - ... Declin general n toate planurile Ieirea din
cadrul circuitului socio-profesional
Repere n psihosexologie 349
Comportamentul care era odat considerat perv ers este probabil privit
acum ca deviant i poate ca n viitor va fi considerat o alternativa la activita -
tea sexual normal". Comportamentul sexual este un factor important n
determinarea valorii individuale, existnd un interes continuu n actele publ i-
ce i intime. n general oamenii sunt mai capabili s -i accepte sexualitatea,
recunoscnd c este una dintre faetele personalitii lor.
2. SEX N STATELE UNITE
Deoarece nu exist date privind comportamentele sexuale din Romnia
prezentm rezultatul studiului fcut de Universitatea din Chicago pe un lot
reprezentativ pentru populaia SUA n vrst de 18-59 ani. Este cel mai mare
i mai semnificativ studiu de acest fel fcut vreodat. Prezentarea cestui
studiu dorete nlturarea unor fantasme i prejude ci care exist la muli
din specialitii din domeniul medicinii i psihologiei din Romnia.
TABELUL 2,
PATE PRIVIND COMPOR-
TAMENTULSEXUAL
FRECVENE i CARACTERISTICI 85%dintre
femeile cstorite sunt fidele partenerului lor.
Fidelitate
75% dintre brbaii cstorii sunt fideli partenerei lor.
41% dintre cuplurile cstorite
23% dintre persoanele necstorite
Raporturi sexuale: 2
sau mai multe pe
sptmn Persoanele necstorite, care coabiteaz
6 pentru brbai Numrul mediu de
parteneri sexuali
de-a lungul vieii
2 pentru femei
2,8% la brbai Orientarea
homosexual 1,4%la femei
9% din brbai Cel puin o experien
homosexual dup
pubertate
5% din femei
83% dintre brbai Intromisiunea vaginal -
cel mai atractiv tip de
experien sexual
78% dintre femei
93% sunt de aceeai ras
82% sunt similari ca nivel educaional
78%sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani
Partenerii conjugali
72% sunt de aceeai religie
DATE PRIVIND COMPOR-
TAMENTULSEXUAL
FRECVENE I CARACTERISTICI
Abuzul n timpul copil-
riei de ctre un adult
Att brbaii ct i femeile n perioada adult ajung s
aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n
grup, s raporteze o identificare homosexual sau bi -
sexual i s fie nefericii
Mai puin de 8%- mai mult de 4 ori pe sptmn
Aproximativ dou treimi - de cteva ori pe lun sau
mai puin
Frecvena raporturilor
sexuale
3 din 10 - de cteva ori pe an sau mai puin
1 brbat din 4 Masturbarea - cel puin
o dat pe sptmn 1 femeie din 10
Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani Masturbarea i vrsta
Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani
Trei ptrimi dintre femeile mritate
62% din femeile necstorite.
Orgasm n timpul
actului sexual
95%au afirmat c au de obicei sau ntotdeauna orgasm.
Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se gn -
desc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori ntr -o zi
Preocuparea pentru sex
Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex
3. MEDICUL I SEXUALITATEA -O
SITUAIE INEDIT
Cu toate acestea medicului de orice specialitate - i am inclus aici i
psihiatrul - i va fi dificil s abordeze pacientul cu tulburri de sexualitate i,
paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncie erectil.
Fr ndoial exist o problem de comunicare dar i una legat de
cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze
problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiun e anatomo-
funcional cutarea unor explicaii legate de aceast deficien, ar necesita o
discuie mult prea ampl, care depete sensibil limitele acestei lucrri i ale
crei coordonate cultural istorice se cantoneaz curent n zona prejudecilor.
Desigur o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudi -
nilor i practicilor medicale fie ca este vorba de prevenie sau de terapie. De
partea cealalt a binomului n atitudinea pacientului problemele legate de
genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia
sexual fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. Comunicarea
involuntar a unui dublu mesaj n acelai timp pozitiv i negativ are un efect
catastrofal asupra receptorului, n cazul nostru pacienii.
TABELUL 3.
DOMENIUL SEXUALITII
Sexul biologic
- cromozomi,
- hormoni
- sex biologic - intersexualitate
Identitatea sexual
- polaritate: masculinitate, feminitate
- influena hormonal
- influena familial
- ambiguitatea sexual
- ecuaie n care intr formula cromozomial + structura gonadelor +
natura hormonilor sexuali + organele sexuale interne + organele
sexuale externe + diferenierea sexual a creierului + sexul recu -
noscut i acceptat Ia natere + contiina propriei identiti sexuale
(Bancroft J , 1983)
Identitatea ca partener
- primeaz factorii psihologici
- este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea sexual
- este sub influen cultural
- se poate schimba n cursul vieii
Activitatea sexual este strns legat de starea de sntate. Exist o
asociere ntre sex, sntate i starea general de bine (wellness) (Laumann
i colab., 2002).
Majoritatea pacienilor care n-au avut parteneri sexuali n ultimele 12 luni
aveau o stare de sntate proast. Astfel, activitatea sexual i starea de bine
au fost corelate.
Dintre cei care se consider extrem sau foarte fericii" (comparat cu cei
care se simt satisfcui n general" sau nefericii"), s -au remarcat trei grupe
de respondeni:
- cei care au avut un partener sexual;
- cei care au fcut sex de dou sau trei ori pe sptmn;
- femei care au ntotdeauna sau de obicei" orgasm cu partenerii.
S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoiona l i plcere
fizic. Cei care i-au considerat relaiile extrem sau foarte" plcute erau cel
mai adesea cei care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai
muli), mai ales dac partenerul era soul sau dac se aflau ntr -o relaie de
convieuire.
Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt
mai mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe
un partener, n contextul unei relaii monogame de lung durat.
La ntrebarea ct de important este absena vieii sexuale?" i prin ce
influeneaz ea cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri:
reduce calitatea vieii,
provoac stres emoional,
afecteaz grav relaiile dintre parteneri.
FIGURA 1.
Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psiho-
logia i alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra com -
portamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor
despre comportamentul sexual uman i iniiatorul un dezbateri fr prej ude-
ci asupra obiceiurilor i credinelor americanilor n acest domeniu. Prin
studiile fcute mpreun cu soia i colaboratoarea sa Virginia Johnson a
realizat o adevrat revoluie n sexologie, att n plan teoretic, ct i n cel
al interveniei practice.
A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n
ceea ce privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamen -
tul sexual i prin ei schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i -a folo-
sit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber
despre comportamentul lor sexual. Opera lui a condus I variate schimbri
culturale i sociale, a schimbat n bine viaa oamenilor. " (Schwartz M, 1999).
TABELUL 4.
CONSECINELE ABSENEI VIEII SEXUALE
ASUPRA BRBATULUI ASUPRA FEMEII
Compromite imaginea de sine Diminueaz imaginea de sine
Scade autostima Creeaz anxietate
Produce o scdere a capacitii
de decizie
Conduce la apariia unor sentimente
contradictorii
Diminueaz sentimentul de
siguran
Poate produce modificarea strii de
sntate
Reduce iniiativa i calitatea
comunicrii
Modific abilitile de comunicare
Are efect asupra ntregii stri de sntate
Sexualitatea asociaz instinctualitatea cu spiritul n ex primarea dezvol-
trii, descoperirii, creterii i expansiunii vieii (Antoniu F). Sexologia nu
poate fi conceput dect ca psihosexologie.
TABELUL 5.
ASPECTE MODERNE N ABORDAREA SEXUALITII
Influena modelului soeio-cultural privind deschiderea respect iv restricia
problemei sexualitii n sfera comunicrii, artei, educaiei
Schimbarea mentalitii sociale privind opiunile sexuale (homosexualita te,
lesbianism) i extragerea opiunilor sexuale diferite din sfera patologiei
Creterea masiv a nelesului pentru cercetrile privind sexualitatea nor -
mal i patologia cu apariia unor metode terapeutice noi i eficiente
Apariia unor grupuri i organizaii profesionale care au drept int educa ia
sexual, psihoprofilaxia i terapia
Acceptarea sexualitii ca un domeniu de investigaie i terapie medical i
recunoaterea sexologiei ca specialitate
4. O ANAMNEZ DIFICILA
n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va
vorbi ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor
354
i eventualele probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune ntrebri
privind sntatea sexual a pacientului n completarea relatrilor acestuia.
Ori de cte ori este posibil va folosi teste de screening privitoare la disfuncia
erectil pentru a reui o nelegere ct mai complet a eventualelor probleme.
Medicul va da pacientului ocazia de a discuta i despre evoluia actua -
lelor probleme sexuale sau despre posibilitatea apariiei n viitor a unor proble-
me sexuale. ntotdeauna se va discuta i despre bolile cu transmitere sexual i
despre prevenirea acestora.
Atunci cnd medicul examineaz un pacient cu disfuncie sexual se
pune problema felului n care dialogul este condus.
Prezentm pe scurt n urmtorul tabel felul n care acest dialog trebuie
dirijat. TABELUL 6.
Un studiu fcut pe studeni la medicin, rezideni n practica medicinii de
familie j terapeui practicani privind modul de realizare a anamnezei au
evideniat urmtorii factori ca fiind importani n procesul de desfurare
corect a acesteia:
1. S mai fi vorbit n trecut cu pacienii pe teme sexuale
2. S fi avut el nsui o problem sexual i s fi discutat despre aceasta
cu un specialist
3. Orientrile sexuale ale pacientului
4. Existena unui prieten homosexual
5. Credina c intervievarea referitoare la probleme sexuale este rele -
vant pentru preocuprile pacientului
6. S fi primit o instruire adecvat
n abordarea discuiei privind tulburrile de sexualitat e medicul trebuie
s respecte cteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci i
terapia:
Luai iniiativa pentru a depi jena fireasc a pacientului
Folosii un limbaj simplu i direct
Meninei o atmosfer de intimitate i confidenialit ate
Pstrai o atitudine ncurajatoare, protectiv i nelegtoare fa de
suferina bolnavului i nu facei aprecieri defavorabile
Dai explicaii i ncurajai pacientul s v pun ntrebri
Cerei lmuriri suplimentare i artai c nelegei rspu nsurile
pacientului
Meninei o atitudine optimist
O comunicare interpersonal eficient este obinut de persoanele care
sunt buni comunicatori tind spre realizarea unei atitudini prin care
arat interes interlocutorului
i inspir acestuia ncredere
i exprim ideile clar i simplu
se exprim ntr-un mod politicos
Printre situaiile care duc la evitarea discutrii problemelor sexuale sunt
alturi de lipsa de cunotine o serie de factori cu determinare socio -cultural.
TABELUL 7.
DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE
Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile
Teama de a nu jigni pacientul
Lipsa unei justificri evidente
Obstacole legate de diferena dintre generaii
Teama de ndrumare sexual greit
Sexul privit ca irelevant
Necunoaterea optim a unor practici sexuale
5. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE
n cele ce urmeaz ne vom referi la principalele disfuncii sexuale avnd
cauze psihogene. Acestea sunt pe de o parte cele mai frecvente i cele mai
incomplet diagnosticate i tratate iar pe de alt parte sunt cele n care aportul
psihologiei medicale i cel al abordrii psihosomatice poate fi hotrtor.
TABELUL 8.
FACTORI PSIHOLOGICI N DISFUNCIJLE SEXUALE (Hawton, 1995)
Factori predispozani Factori precipitani Factori de meninere
Rigiditate/restrictivitate Conflict recent n Teama de eec
educaional (atitudine relaia de cuplu Comunicare dificil n cuplu
parentala fa de sex) Naterea unui copil Culpabilitate
Relaii familiale pertur- Infidelitatea Pierderea atractivitii
bate (relaie parental Disfuncia sexual a Relaie de cuplu conflictual
slab, lipsa de afectivitate) partenerului Teama de intimitatea
Experiene sexuale Eecuri repetate emoional
traumatice (abuz sexual, Depresie/anxietate Informare sexual
incest n copilrie) Experiena sexual inadecvat
Educaie sexual traumatic Preludiu insuficient
insuficient naintarea n vrsta Depresie/anxietate
Reacie psihologic la
factori organici
Disfunciile sexuale constituie un important capitol n cea de -a 10-a
clasificare internaional a bolilor. Lucrarea elaborat de OMS dedic capi -
tolul F52 acestor tulburri.
F 52 - CLASIFICAREA DISFUNCIILOR SEXUALE N
PSIHIATRIE
F 52.0 Absena sau pierderea dorinei sexuale
F 52.1 Aversiunea sexual i lipsa plcerii sexuale
F 52.2 Eecul rspunsului genital
F 52.3 Disfuncia orgasmic
F 52.4 Ejacularea precoce
F 52.5 Vaginismul non organic
F 52.6 Dispareunia non organic
F 52.7 Activitatea sexual excesiv
F 52.8 Alte disfuncii sexuale nedatorate unei tulburri sau unei boli
organice
F 52.9 Disfuncia sexual nedatorat unei tulburri sau unei boli
organice, fr precizare
6. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE
Am ncercat s facem aceast prezentare polarizat a tulburrilor de
sexualitate deoarece ea face mai accesibil nelegerea unor mecanisme
psihopatogene i creeaz abiliti de abordare.
n analiza tulburrilor de sexualitate masculine se vor avea ntotdeauna
n vedere particularitile sexualitii masculine despre care Hanganu O
(1980) arta:
Brbatul este un erotic episodic, periodic, ciclic pe cnd femeia este
o erotic permanent
Capacitatea de erecie ncepe la natere i se termin la moarte
Potena" depinde de capacitatea erectil i de durata ereciei
Inteligena nu inhib potena
Constituia somatic joac un rol minor n capacitatea de erecie i
ejaculare
Masturbarea nu este o cauz a impotenei psihogene
De asemenea, nu vor fi ignorate regulile formulate de psihanalis tul
Steckel care, dei simple, pot orienta asupra climatului psihologic n care se
desfoar viaa sexual a subiectului:
Potent sexual nseamn s tii s atepi
Maturizarea biologic se realizeaz cu mult naintea celei morale
Psihosexualitatea apare mult mai trziu i are o semnificaie social
stnd la baza ntemeierii unei familii
Fazele n care se developeaz potena sunt:
- Libido
- Voluptate
- Erecia
- Orgasmul
- Postludiumul
Medicina modern pune accentul pe stilu l de via i pe reflectarea
acestuia n comportament ca o component major n instalarea unor tulburri.
Dintre acestea disfuncia erectil i tulburrile de sexualitate nu fac excepie.
De aceea medicul va face o evaluare psihologic i va cuta caracte ris-
ticile comportamentale i de stil de via care pot s contribuie la intensita -
tea, durata sau frecvena tulburrilor de erecie. n evaluarea problemelor
psihologice va cuta s pun n eviden prezena depresiei cu ntrebri de
tipul: Suntei deseori trist? V simii prbuit sau abtut adesea?" evitnd
formularea direct Suntei depresiv?" care nu are un neles prea clar pentru
pacient. De asemenea, medicul va insista n scopul evidenierii i altor tulbu -
rri psihiatrice n special al anxieti i sub toate formele ei. n ceea ce privete
stilul de via medicul se va interesa i de dificultile de relaionare pe care
pacientul le are, dac face eforturi profesionale deosebite i dac lucreaz tot
timpul sub presiune. Raportul n care pacientul s e afl cu alcoolul, tutunul i
drogurile va fi investigat cu atenie iar dac bolnavul este un sedentar medi -
cul se va interesa cu atenie i de bolile cardiovasculare de care sufer.
Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnos -
tic pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen)
exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie
adecvat sau de a o menine pn la sfritul actului sexual;
tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interperso -
nale;
tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major
i nu este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medi -
camente sau droguri
o durat de minim ase luni este obligatorie pentru diagnostic.
tulburarea este subclasificat n subtipuri n raport cu:
modul de apariie (permanent sau dobndit);
contextul (generalizat sau situaional);
etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de
factori psihologici sau factori somatic i).
Criteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt dup ICD-10
urmtoarele:
Exist o dificultate n dezvoltarea sau meninerea unei erecii potri -
vite pentru un contact sexual satisfctor.
Tulburarea face parte din disfuncia sexual necauz at de o boal sau
o tulburare organic.
Dac erecia nu mai apare n nici o situaie diagnosticul corect al
eecului erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaii spe -
ciale sau n funcie de rspunsul la tratamentul psihologic.
Dac nu se poate face o identificare neechivoc a etiologiei psihoge -
ne este bine s categorisim starea ca pe o disfuncie erectil de etio -
logie nesigur sau mixt.
Aa cum am artat exist o serie larg de circumstane psihiatrice n
care disfuncia erectil este o cauz, o comorbiditate sau o consecin a unei
tulburri psihiatrice.
TABELUL 9.
PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE
Tulburri de anxietate
Depresia de diferite intensiti
Teama de a avea o slab funcionalitate sexual
Experiene traumatice sexuale n trecui
latrogenoze
Anumite medicaii
Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv
Pe de alt parte multe din medicaiile folosite n psihiatrie sunt respon -
sabile de disfuncia erectil. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomi-
pramina), beta-blocantele (clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele
(clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele
(litiu), narcoticele (metadona), tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsi -
vantele (carbamazepina, fenobarbital, fenioina, primidona).
Dintre mecanismele prin care medicaia psihotrop acioneaz n
disfunciile sexuale pot fi enumerate:
360
Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburri cognitive)
Efecte asupra neurotransmilorilor
Efecte periferice ale medicaiei asupra neurotrasmitorilor i
funciilor unor organe
Efecte hormonale
Incidena tulburrilor sexuale n tratamentul cu antidepresive este destul
de ridicat i difer dup tipul de antide presiv. Procentajul n care aceste tul -
burri se ntlnesc
TABELUL 10.
Antidepresive Procent
Triciclice 30%
IMAO 40%
SSRI 30-50%
Venlafaxin 15%
Nefazodon 10% (?)
Moclobemid = Placebo
Fluroxamina = Placebo
Pentru a se putea face delimitarea dint re cauzele organice i cele psiho-
gene n disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce
privete etiologia.
Aceast delimitare nu este una absolut deseori existnd o ntreptrun -
dere ntre cele dou tipuri de cauzaliti precum i posibilitatea ca starea
psihologic s fie n strns legtur cu unele tulburri organice.
TABELUL 11.
ORGANICE PSIHOGENE
Debut insidios sau cu excepia
cazurilor care apar dup o boal
Debut brusc n afara unei boli
Disfuncie constant Disfuncie situaional legat de anu-
mite probleme
Nu exist erecii matinale sau
nocturne
Ereciile matinale sau nocturne sunt
normale
Vrsta > 60 ani Vrsta < 60 ani
Orgasmul i ejacularea n mod
obinuit pstrate
Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute
Factorii de risc pentru disfuncia
erectil prezeni
Nu sunt factori de risc relevani
pentru disfuncie erectil
7. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA
La capitolul funciei sexuale masculine, modificrile legate de vrst
includ scderea libidoului i dificultate n obinerea ereciei i a orgasmului.
Cu toate acestea, majoritatea brbailor peste 50 de ani susin c mani -
fest un puternic interes sexual i c obin satisfacie n urma actului sexual.
Disfuncia erectil a fost cea mai studiat form a disfunciei sexuale
masculine, i asocierea sa cu avansarea n vrst a fost clar stabilit.
S-a stabilit de asemenea c disfuncia erectil i depresia sunt frecvent
comorbide i relaia dintre aceste dou tulburri poate avea multe for me. Au
fost elaborate ipoteze de modele diferite, nu exclusive reciproc, cu privire la
relaia cauzal ntre depresie i disfuncie erectil.
n primul rnd, disfuncia erectil poate fi un simptom al depresiei -
tulburarea depresiv major este asociat cu scderea libidoului i diminua-
rea activitii sexuale. Un numr de studii au documentat un subgrup de br -
bai cu o tulburare depresiv major care prezentau o pierdere reversibil a
tumescenei peniene nocturne care se rezolv cu tratament pentru depresi e,
sugernd c boala depresiei poate interfera cu neuropsihologia erectil.
n al doilea rnd, depresia se poate manifesta la indivizii vulnerabili
consecutiv distresului social care apaine invariabil disfunciei erectile.
n al treilea rnd, disfuncia e rectil a fost raportat ca efect secundar
al medicaiei antidepresive la brbai (administrat brbailor), cu toate c
ejacularea ntrziat poate fi pare a fi mai des ntlnit i relaia sa cauzal
cu inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin ( SSRI) este mai bine
stabilit. n al patrulea rnd, i probabil mai important, datorit faptului c
ambele boli sunt prevalente n cazul brbailor mai n vrst, apare un factor
comun cum ar fi boala vascular care poate fi etiologia care st la baza
ambelor tulburri.
Cu toate c natura relaiei cauzale ntre disfuncia erectil i depresie
poate fi necunoscut i poate ntr -adevr varia de la pacient la pacient, s -a
stabilit c brbaii care s-au prezentat la cabinetul urologului cu disfuncie
erectil, prezint nivele de depresie mai mari dect cei care vin cu alte pro -
bleme. Anterior, practicarea unor tratamente cum ar fi instrumente pentru
erecia vacuum", chirurgie pentru disfuncia cavernous veno-occlusive",
sau implantarea protezei pentru penis n cazul disfuncie erectil s-au dovedit
a avea eficien limitat i au fost chiar inoportune.
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo -
hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii:
TABELUL 12.
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la
moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i
simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu -
mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste -
ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi aso -
ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu -
lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien
specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu
tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n
vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sa u n stadii
terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil
testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma
unui tratament eficient al condiiei medicale primare.
Cu toate acestea, prevalenta depresiei la brbaii cu disfuncie erectil
i disponibilitatea sildenafil -ului, care are un efect terapeutic important, per -
mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie
erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat
remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea
unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei,
susinnd astfel ipoteza c depresia poate aprea ca reacie la o boal care
afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo -
hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii:
TABELUL 12.
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la
moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i
simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu -
mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste -
ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi as o-
ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu -
lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien
specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu
tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n
vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii
terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil
testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma
unui tratament eficient al condiiei medicale primare.
Cu toate acestea, prevalenta depresiei la brbaii cu disfuncie erectil
i disponibilitatea sildenafil -ului, care are un efect terapeutic important, per -
mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie
erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat
remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea
unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei,
susinnd astfel ipoteza c depresia poate aprea ca reacie la o boal care
afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
8. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC
PACIENTUL CU DISFUNCIE ERECTILE S SE
PREZINTE LA PSIHIATRU
Dei exist numeroase cauze psihogene ale disfunciei erectile sunt la
fel de numeroase miturile i prejudecile. Acestea fac pacientul s refuze
determinarea psihogen i implicit ca acesta s se prezinte la psihiatru sau la
psihologul psihoterapeut. Vom trece n revist cteva dint re acestea.
Orice disfuncie erectile este o problem organic. Conform unor
modele tradiionale acceptate de bolnavi i cultivate de medici tulbu -
rrile somatice nu ar putea s aib o cauz psihogen. Pacientul se
consider tare" din punct de vedere psih ologic i sntos psihic i,
n consecin, disfuncia erectil este doar un simptom organic, pro -
vocat evident de o tulburare somatic.
Doar un bolnav psihic grav are DE. Este cunoscut n masa de
pacieni c medicaia psihotrop recomandat n doze mari - evident
n bolile psihice grave - poate produce o disfuncie erectil prelun -
git. De aici se face raionamentul invers, c doar un bolnav psihic
grav poate avea disfuncie erectil i deci doar aceasta ar fi mpreju -
rarea n care un pacient cu disfuncie erectil ar putea ajunge la
psihiatru.
Tratamentul psihiatric provoac DE. Publicul cunoate faptul c
medicaia psihotrop, n special cea sedativ i anxiolitic are ca
efect advers disfuncia erectil. n acest sens celebrul mit al ceaiului
cu bromur din armat este o legend peren. ntruct publicul nu
cunoate nici pe departe medicaia psihiatric precum i faptul c
psihoterapia este o alternativ terapeutic va considera c n nici un
caz psihiatrul nu este acela care poate s recomande un tratame nt
pentru disfuncia erectil.
Psihiatrul te-ar putea considera nebun c vrei s ai erecie I vrsta
a III-. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medicale
sau proceduri chirurgicale inerente unei patologii a vrstei a III -a.
Cei mai muli pacieni sunt dezinteresai de activitatea sexual n
cazul unor afeciuni acute dar poate fi ngrijorat de ceea ce i -ar
putea rezerva viitorul".
Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor
vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de
anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Atitudinea psi -
hiatrului este deseori asimilat de pacieni cu cea a celorlali specia -
liti dei evident c nu exist o astfel de similitud ine.
Psihoterapiilesunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate
deloc sau foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexuali -
tate. De aceea consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia
de suport psihoterapeutic.
Dac partenera insist s mergi I psihiatru nseamn c ea te con-
sider bolnav psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este
generat de faptul c iniiativa este luat de partener cunoscut fiind
faptul c femeile se documenteaz mai mult n ceea ce privete sn -
tatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din revistele
de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psi -
hiatru pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu
psihiatrul.
Doar tulburrile de orgasm se tra teaz I psihiatrie. Exist larg
rspndit prejudecata c doar orgasmul - senzaie de plcere deose-
bit - ar putea interesa psihiatria. De aici excluderea disfunciei
erectile de pe lista psihiatrului.
Doar femeile trebuie s mearg I psihiatru pentru o tulburare din
sfera sexual. Aceast prejudecat este legat n disfuncia erectil
de mitul hipocratic al isteriei - boal psihic cu presupus determi -
nare genital.
Viagra poate rezolva orice problem n ED. Imaginea deosebit pe
care acest tratament omnipotent" n disfuncia erectil o are face ca
pacienii s recurg direct la tratament cernd medicului disfuncie
erectile familie recomandarea acestuia fr s mai caute etiologia
precis a bolii.
Dac nu mai eti interesat de disfuncia erectil i s ex va fi mai bine
i vei putea rezolva alte lucruri. n sfrit unele persoane mprtesc
credina rezidual rezultat din diferite practici orientale sau oculte
dup care sexualitatea consum energia psihic i doar abstinena
este benefic. Disfuncia e rectil este vzut n aceste cazuri ca o
adevrat binefacere.
Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre per -
soana ta. Datorit faptului c anamnez psihiatric este mult mai
amnunit precum i credinei c psihiatrii ar avea metode speciale
disfuncie erectile a afla anumite lucruri pe care individul le ine
ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer s mearg la me -
dicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru a -i
putea pstra nealterat imaginea de sine.
9. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI
ERECTILE PSIHOGENE
Principiile fundamentale ale tratamentului vor fi aceleai ca pentru
orice alt disfuncie sexual.
Responsabilitate mutual
Informare i educaie
Schimbarea atitudinal i comportamental
Eliminarea anxietii legat de actul sexual
Creterea nivelului de comunicare
Schimbri n definirea sex- rolurilor i a stilului de via Modurile
de abordare tradiionale ale impotenei psihogene se refer la:
reducerea anxietii
proceduri de desusceptibilizare,
intervenii cognitiv-comportamentale,
tehnici de stimulare sexual asistat
consiliere de cuplu sau de relaie.
Recent, combinarea interveniilor psihosociale cu terapia medicamen -
toas este recomandat.
Stabilirea rolului interveniilor psihosociale n tratamentul disfunciei
erectile este nc insuficient statuat. Disfuncia erectil este i trebuie tratat
ntotdeauna ca o patologie de cuplu. Oricte progrese ar face medicaia
disfunciei erectile, aceast patologie nu este una care se trateaz cu o pilul
ci doar printr-o sensibil abordare complex. Pentru a fi eficace, sexologii
trebuie s mearg dincolo de reactivarea funciei erectile, n a -i ajuta pa-
cienii s devin persoane active, care fac dragoste.
10. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar dar cu po -
tenial invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involun -
tare a muchilor care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal
face ca orice ncercare de penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau
imposibil. Dei actul sexual este dureros, femeile care sufer de vaginism
se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot chiar ajunge la orgasm prin alte
tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric la penetrare, este un
sentiment de team al femeii indiferent de educaie sau nivelul de inteligen.
Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau facul -
tatea, 11 % sunt studente, 11 % sunt casnice.
Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria
poate rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul
va fi mai nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit,
relaiile sexuale nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o
via sexual va avea drept consecin un cuplu fr copii.
Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar.
Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au
mai avut un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare
a muchilor vaginali. Vaginismul primar mai este numit uneori i
mariaj neconsumat".
Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte
sexuale normale la un moment dat dar care nu mai poate fi penetrat
din cauza apariiei spasmelor musculare vaginale involuntare.
Dintre cauzele vaginismului secundar pot fi menionate:
abuzul sexual,
proceduri medicale agresive n copilrie,
durerii din timpul primului act sexual,
problemelor din cadrul relaiei cu partenerul,
inhibiia sexuale
frica de graviditate.
Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Ado-
lescentelor li s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un
pericol de care trebui e s se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de
propria sexualitate a fost sancionat sau reprimat.
Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant,
un pcat, ceva amenintor sau ruinos.Exper ienele sexuale iniiale neplcute
sau dureroase pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului.
Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal mer -
gnd de la inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea pro -
priului corp la frica de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experien -
ele traumatice anterioare ca violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel
de situaie n calitate de martor, reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism.
Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s
se programeze pentru o examinare pelvin complet pentru a exclude o cauz
somatic.
Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihoso -
matic, o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde.
Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se
centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte:
- Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu
- Traume sexuale anterioare
- O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o
reacie fobic la ideea penetrrii).
Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vagi -
nismului: incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional.
Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot v aria de la fe-
meie la femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie.
TABELUL 13.
FORME DE MANIFESTARE IN VAGINISM
[fiabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare sau n toate
felurile de mai jos:
Inabilitatea de a folosi tampoane;
Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin;
Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin;
Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare.
Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite care poate
fi uor depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de
panic severe.
Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale ca refuzul de a fi
atins, strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente,
tahicardie, mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie.
Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o
penetrare vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vagi -
nal anterioar reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia
ajunge s evite toate formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori,
pacientele din aceast categorie nu pot suporta examinarea ginecologic, au
dificulti n folosirea tampoanelor i nu se prezint l a testrile Papanicolau.
TABELUL 14.
MODALITI DE EVALUARE ALE SEVERITII
VAGINISMULUI
Capabil s suporte un act sexual n ciuda durerii i inconfortului extrem
dat de penetrare.
Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin d ar
nu pot avea penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este
ntmpinat cu un grad de anxietate.
Capabil de a suporta o examinare pelvin n ciuda durerii i anxietii dar
incapabil s suporte tampoanele sau penetrarea.
Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat
cu o panic extrem.
Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a
coapselor i prul pubian.
Managementul dispareuniei i vaginismului presupune o serie de con -
diii dintre care menionm:
Tratamentul cognitiv al dispareuniei
Educaie sexual n cazul vaginismului
Controlul activitii musculare vaginale
Autoexplorarea anatomiei sexuale
Antrenament de control al relaxrii
mprirea controlului cu partenerul
Intromisiunea penisului sub controlul femeii
Transferarea controlului intromisiunii partenerului
Explorarea fobiilor (dac sunt prezente)
Durata medie de tratament este de 20 de edine dar dac edinele nu
sunt sptmnale, durata tratamentului se poate dubla.
Frecvena edinelor de terapie variaz la una la patru ore pe sptm -
n, n funcie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre edin -
ele de tratament sunt necesare pentru a se obinui i a integra schimb rile
petrecute.
Cea mai important variabil n determinarea unui evoluii pozitive
este totui, suportul pe care l are femeia n timpul tratamentului pentru a se
putea controla anxietatea produs de momentul penetrrii.
Pacienta se afl n dilema de a ur ma un tratament care s o fac s
accepte lucrul de care se teme cel mai mult, adic penetrarea.
n mod ideal aceast anxietate trebuie abordat n timpul terapiei de
cuplu pentru ca anxietatea s nu conduc la ntreruperea tratamentului sau la
refuzul n continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraiei.
Tratamentul curent se adreseaz cauzelor profunde ale vaginismului i
includ:
- o combinaie de terapie de cuplu
- exerciii individuale de relaxare pentru femeie,
- exerciii de cuplu orientate pe cre terea sensibilitii,
Folosirea progresiv a unui dilatator de plastic sau a degetului care se
insera intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muchilor contractai.
Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, princi -
piul abordrii terapeutice va viza relaxarea pacientei n vederea ndeprtrii
anxietii.
Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatic este
cea care asigur acest succes terapeutic ridicat.
Dup ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindeca rea fiind
definitiv.
11. ORGASMUL I FRIGIDITATEA
Termenul de orgasm definete n sexologie, momentul n care se pro -
duce descrcarea tensiunilor sexuale i trirea plcerii sexuale. Satisfacerea
erotic presupune fenomene fiziologice i psihologice, prod use ca urmare a
unei stimulri fizice (tactile) i/sau psihice (fantasmatice).
Este o trire feminin de tipul extazului care presupune o modificare a
strii de contiin. Dintotdeauna a existat o ncercare de a gsi termeni
370
potrivii cu intensitatea orgasmului. S -a ncercat diferenierea tipurilor de
orgasm dup implicarea psihologic, vorbindu -se despre marele i micul
orgasm". Aceasta ar fi diferena dintre sexul cu dragoste i afeciune fa de
sexul pur fizic.
Femeia mai prezint, spre deosebire de brbat, i o dubl particularitate
sexual, din punct de vedere anatomic i emoional. Zonele erogene care
particip la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate n regiunea clitoridian
i n cea vaginal; dup cum predomin una sau ambele zone erogene,
orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau consecutiv, prin stimularea
clitoridian urmat de cea vaginal.
Ciclul rspunsului sexual feminin
Dorina din FAZA I se distinge de celelate identificate exclusiv p rin
fiziologie i reflect motivaiile psihologice, pulsiunile i personalitatea.
Aceasta este caracterizat prin fantasme sexuale i dorina de a avea
activitate sexual.
TABELUL 15.
ORGAN FAZA EXCITRII II FAZA :
ORGASMICA III
FAZA REVENIRE
IV
Piele Chiar nainte de orgasm: 3 pn la Inrosirea dispare n
apare inconstant o nroire; 15 secunde ordinea inversa
eritemul maculopapular nroire puternic apariiei; inconstant
apare iniial pe abdomen i transpiraii fine pe
se ntinde pe peretele tlpi i palme
toracic anterior, fa i gt;
poate include umerii i
braele
Sni Erecia mameloanelor la Poate aprea Revenirea la normal
dou treimi din femei, tremurul snilor pn la 1/2 de or
congestie venoas i
mrirea areolelor; dimen-
siunea crete cu pn la o
ptrime peste normal.
Clitoris Mrirea diametrului glan- Nici o modificare Axul revine la normal
delor i axului; chiar n 5 - 10 secunde;
nainte de orgasm se detumescen n 5-30
retrage n prepu minute; dac nu apare
orgasm, detumescen
dureaz cteva ore
ORGAN FAZA EXCITRII II FAZA FAZA REVENIRE
ORGASMICA III IV
Labiile La nulipare: se nal si se Nici o modificare La nulipare: crete la
mari turtesc de perineu mrime normal n
1-2 minute
La multipare: congestie La multipare: scade la
si edem dimensiunea normal
n 10-15 minute
Labiile Dimensiunile cresc de dou Contracii ale Revine la normal n
mici pn la trei ori peste normal; labiei minore decurs de 5 minute
devine roz i i schimb
culoarea, apoi rou i rou
aprins nainte de orgasm
proximale
Vagin Culoarea se modific n 3 pn la 15 Lichidul ejaculat
purpuriu nchis; apare un contracii n formeaz un bazin
transudat 10-30 secunde treimea profund seminal n cele dou
dup excitaie; elongaie la intervale de treimi superioare;
i lrgire; treimea inferioar 0,8 secunde congestia dispare n
se contract nainte de secunde sau, n cazul
orgasm lipsei orgasmului, n
20-30 min.
Uter Se ridic n pelvisul fals; Contracii n Contraciile nceteaz,
contracii asemntoare timpul i uterul coboar n
celor din travaliu ncep
cnd excitaia este maxim
chiar nainte de orgasm
orgasmului poziia normal
Altele Miotonie Pierderea contro- Revine la statusul de
Cteva picturi de secreie lului muscular baz n secunde pn
mucoas din glandele voluntar la minute
Bartholine n timpul Rect: contracii Culoarea i
excitaiei maxime ritmice ale dimensiunea colului
Colul se umfl uor i sfincterului revin la normal i colul
este pasiv ridicat mpreun Hiperventilaie coboar n bazinul
cu uterul i tahicardie seminal
Durata Dureaz cteva minute 3 pn la 15 se- 10-15 minute; n
pn la cteva ore; excitaia cunde absena orgasmului,
maxim dinaintea orgas-
mului, 30 secunde pn la
3 minute
1/2 pn la o zi
Orgasmul - Vaginal/Clitoridian
Psihanalitii au difereniat n t eoria tradiional orgasmul ca fiind clito -
ridian (cel mai redus) i vaginal.
Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai
uor de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un
orgasm intens se obine n prezena unui partener.
Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian
i cel vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul
poate fi declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele.
Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv iar orgas -
mul s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale).
Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte
extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc
fr el.
Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib
orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea lega t
de cauze emoionale dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauz e fizice.
Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n
adolescena trzie iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu.
Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite dect la
cele cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut
niciodat orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe
de o parte prin scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin cre -
terea experienei sexuale.
n studiul Universitii din Chicago, 75% din femeile cstorite au
frecvent sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite.
O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea
orgasmului.
Frigiditatea
In mod curent, termenul de frigiditate se refer l a incapacitatea atin-
gerii plcerii orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la r -
ceala" (indiferen pn la aversiune) unor femei fa de actul sexual i la
incapacitatea femeii de a elabora rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este
cazul n care sexualitatea este reprimat printr -un mecanism nevrotic (conflict
intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie), avnd drept rezultat imposi -
bilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este caracteristic perso -
nalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniaco -depre-
sive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat
fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate - n sensul
absenei dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi
de alte insuficiene" emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii.
Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psi -
hiatric orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea deoarece este con -
siderat un surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora
actual aceast abordare este considerat drept eronat.
Ratarea obinerii unui rspuns sexual calificat ca frigiditate reprezint
incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic.
Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie (dup
DSMIV)
A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine
n timpul activitii sexual e o lubricaie corespunztoare crescut ca
urmare a excitaiei sexuale
B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interperso -
nale
Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este consi -
derat n zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant.
De aceea este preferat termenul de hipogineism.
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femei -
lor n acelai fel n care termenul de impoten se referea la a celai fenomen
pe larg, n rndul brbailor.
Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care
plaseaz vina mai degrab asupra femeii dect asupra mediului ei sociocul -
tural, experienelor emoionale, strii de sntate, toate ace stea putnd con-
tribui la lipsa ei de responsivitate sexual.
Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca
pe o insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care
sunt privite ca neresponsive sexual. Cel ma i frecvent, termenul este folosit
pentru a explica lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care
iniial era interesat de persoana care adreseaz insulta.
Frigiditatea ca disfuncie sexual
Termenul de disfuncie sexual ale femeii - care a nlocuit frigiditatea
ca fiind o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie - se refer la
incapacitatea unei femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale,
excitaiei sexuale, orgasmului sau n t impul actului sexual propriu-zis.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivi -
tate) (dup DSMIV)
A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia
acestora sau absenta dorinei pentru activitatea sexual. Apre cierea
deficienei sau absenei este fcut de clinician, lund n considera
re factori care afecteaz funcionarea sexual ca vrst i contextul
vieii personale.
B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interperso -
nale
Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu
excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziolo -
gice ale unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale.
Se va specifica dac este vorba de:tipul constit uional sau tipul dobn-
dit, tipul permanent sau cel situational, dac afeciunea este datorat unor
factori psihologici sau datorat unor combinaii de factori
Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n:
Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie
sexual)
Primar parial;
Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni).
Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgas -
mie propriu-zis - prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere
criticabil, datorit absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de
satisfacie orgasmic).
Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposi -
bilitatea realizrii plcerii sexuale, indiferent d e partener, tehnic, de
completitudinea actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei,
a interesului sexual, dar incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de
apreciere rmnnd n sfera unei considerabile subiectiviti.
I nciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a
frigiditii n rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de
aproximativ 50% dar sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena
ei este mult mai crescut n raport cu impotena, simptomul implic abordri
psihiatrice, psihoterapeutice i sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul
an de cstorie 25% din femei nu au niciodat orgasm. n urmtorii 5 ani de
cstorie - 17%, iar n 20 ani acest procentaj se reduce la I 1%.
Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai
multe ori ca deceptionante" (Poinsoy), frigiditatea nu impieteaz n mod
direct sau semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii
conjugale.
Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i
se va face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat.
ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex,
simptome fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Exa -
minarea fizic poate include o examinare pelvin.
Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic care poate
avea cauze dintre cele mai diverse.
TABELUL 16.
CAUZE COMUNE
Un partener neexperimentat sau nepstor
Probleme de comunicare cu partenerul
Anxietate,
Depresie,
Frica de sarcin
Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul
Frica de durere, infecii sau de sarcin boal genital
Probleme psihologice profunde
12. CONSIDERAII PSIHODINAMICE N
FRIGIDITATE
Dificulti similare celor legate de definirea frigiditii apar atunci cnd
se incearc delimitarea fundalului emoional din psihoginologie.
Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigiditii , rezumat de
Abraham (1920) n lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postu -
leaz c persistena conflictului oedipian , nerezolvarea lui, conduc la o
dorin de rzbunare pe tat prin castrarea lui cu cavitatea corpului n care i
afl sla ostilitatea ei muctoare. El subliniaz c vaginismul dintr -un
punct practic de vedere reprezint expresia fantasmelor reprimate nu numai
de castrare, ci i dorina de a-i fura brbatului penisul prin reinerea lui n vagin.
Frecvent n psihanaliza femeilor care i identific soul cu figura pa -
rental, se observ c amintirile precoce se leag de episoade n care penisul
este privit ca amenintor i nspimnttor. Sentimentul c penisul este
amenintor sau c lundu-1 n interiorul ei ea l poate distr uge sau vtma,
este generat de fantasmele dobndite n mica copilrie n raport cu mama i
rentrit mai trziu de o relaie de dragoste nesatisfcut cu tatl.
Frigiditatea ca aprare. Unele femei sunt anesteziate sexual deoa -
rece nu sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de ego care
sunt resimite ca fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a
suferinei dup o pierdere n mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea
devine o aprare mpotriva unor asemenea sentimente.
O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea
s aib loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva un vagin tare
i imobil, ca un bloc de beton". A fost uor de demonstrat c nu este aa,
deoarece a putut n cele din urm s -i introduc un dilatator mare. Totui,
ideea de a avea n interiorul ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega
de atitudinile de inim mpietrit" nvate n timpul copilriei sale neferi -
cite cu o mam rece i cu un tat care a murit cnd av ea nou ani. Aceste
atitudini trabuiau s fie meninute pentru a o proteja de ceea ce ea i imagina
ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n special fa de brbai.
Blocul ei de beton", frigiditatea ei era modul de a se apra pe sine nsi de
emoii care nu au fost niciodat mprtite.
Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigi -
ditate nu realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor.
Ele afirm c, din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul
lor le creeaz o anxietate extrem.
Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd -o de cstorie,
nateri, durere creterea responsabilitii casnice i oboselii sau de faptul c
nu-i mai iubete partenerul.
Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea
aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care
femeia crede c datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt
i dac ar divora, lucrurile ar fi mai bune.
Preludiul poate fi plcut pentru unele femei dar nu i penetrarea. Altele
se excit abia dup ce a avut loc ejacularea astfel nct penetrarea nu mai este
posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor.
Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc.
El nu va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel
care iniiaz i susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea dar se
sting rapid dac brbatul solicit participar ea activ.
Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii
partenerului lor fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu
rspunde sau prin exprimarea unor fantasme sado -masochiste.
Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam privit ca
fiind neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial
homosexual, pe msur ce adultul caut sa i rennoiasc relaia cu ea, de
vreme ce relaia primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp ea i expri-
m ostilitatea fa de partenerul pe care 1 -a ales, negnd i respingnd ce are
el de oferit.
Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori,
excitaia apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena
ei, permindu-i astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concep -
ia fantezist a copilului fa de actul sexual al prinilor.
Homosexualitatea exprimat poate fi absent dar fantasmele din timpul
masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu
pacienta, jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint
o dorin de a se ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama.
Ocazional, actul sexual satisfctor poate avea loc cu partenerul dac o al t
femeie este prezent. n mod clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar".
Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei care, n trecut, a lsat -o
pe dinafar".
13. ALTE CAUZE ALE FRIGIDITII
Pot exista i alte cauze ale frigiditii. Cauzele acestui simptom pot
includ anumite boli i medicamente. Mai mult, cauzele pot varia n funcie
de vrst i sex i pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii
agravani, factorii ameliorani i acuze asociate .
Frica de graviditate i boli venerice. Anxietatea cauzat de frica
unei sarcini nedorite la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau
la care interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor conduce
la frigiditate exprimat prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit
la fetele tinere nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice a cror nevoie
de procreere a fost fie satisfcut sau inexistent.
O alt cauz de frigiditate, mai frecvent evocat, este teama de boli cu
transmitere sexual a cror inciden a crescut n populaia general.
Negarea plcerii. Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite
ca murdare" n afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a
textului biblic ,,tu vei fi fertil i te vei nmuli" poate provoca neplcere fa
de actul sexual n afara perioadei de ovulaie.
Pacienta este de obicei incontient de acest fapt. Comportamentul ei
seamn cu cel al femelelor din lumea animal unde coitul se face doar n
perioada estral, deci doar n cea fertil.
Stimularea inadecvat. Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar
unei tehnici contraceptive prost aplicate precum coitus interruptus" sau
incapacitatea partenerului de a sesiza nevoile femeii.
Mai mult, scderea potentei brbatului datorat fie unei dificulti de
erecie sau de ejaculare poate conduce la dezamgire aa nct nu se mai pot
atepta rspunsuri sexuale pn cnd impotena nu va fi tratat corespunz -
tor. Trebuie s ne gndim i la faptul c partenera poate, contient sau nu, s
menin impotena partenerului, caz n care statusul su sexual este improba -
bil s creasc rspunsul sexual al femeii.
Depresia. Depresia conduce de obicei la pierderea interesului n activi -
tatea sexual. Rees L (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala de -
presiv afecteaz ntregul organism: sentimente, elan vital, gndire, funciile
corpului, personalitate i interese.
Este de ateptat ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direc t
proporional cu gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot
frecvent aprea tulburri de menstruaie incluznd amenoree.
Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate
fi o trstur din cadrul unei personaliti s chizoide antisociale sau histrionice.
Deseori performana sexual poate fi normal dar nici un sentiment nu
i este artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care con -
duc la promiscuitate i infidelitate. Personalitatea histrionic, est e labil,
sugestibil, seductiv i de obicei ostil cu brbaii.
Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul
feminin prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice:
Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortrip tilina)
IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul)
Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluopera -
zinul)
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs) (Fluoxetin,
Paroxetin, Sertralin, Citalopram)
Efecte asemntoare dar prin mecanisme diferite au clordiazepoxidul
i amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!)
Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac
uor (probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i
prin vasodilataia pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai
apare.
Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri
scderea anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc
funcionarea sexual.
14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
Tratamentul anorgasmiei implic lucrul individual cu pacientul i a
cuplului, rezolvarea conflictelor i creterea stimulrii.
Primul pas al terapiei este definirea cauzei principale ct mai exact;
aceasta necesit o nelegere psihologic a femeii i a c uplului. n acelai
timp este important s nu se neglijeze aspectele ginecologice ca nici un
factor somatic s nu agraveze aspectele psihologice.
380
Interviu cu partenerul sexual; uneori o singur consultaie poate fi
necesar, altdat se va ncepe terapia de cuplu.
n general, dac patologia sexual este doar reactiv, psihoterapia
suportiv va fi suficient.
Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri n care
disfunciile sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacent.
Trebuie s abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale
pentru reducerea i altor surse de insatisfacie.
Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii incontiente de orgasm,
exerciii pentru creterea excitaiei sexuale i contientizarea mai intens a
plcerii, sunt modaliti utile n atingerea orgasmului n timpul activitii
sexuale.
Dintre metodele psihoterapeutice, n afara psihoterapiei suportive, se
mai folosesc hipnoterapia, terapia comportamenta l, terapia de grup, sexte-
rapia integrativ
TABELUL 17.
POSTULATE COGNITIVE DISFUNCIONALE PREZENTE N
TULBURRILE SEXUALE FEMININE (Cottraux, 2000)
Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil
Orgasmul trebuie s fie ntotdeauna simultan cu cel a l partenerului
Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin activ
Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare
Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener
diferit
Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil
Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde nct necesit o
psihoterapie de lung durat
Masturbarea este o practic ruinoas i periculoas
Viaa sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesio -
nal a cuplului se amelioreaz.
Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante
Farmacoterapia specific este rareori folosit nici un produs neputn -
du-se bucura de aceast circumscriere. Trebuie notat aici folosirea sidene -
filului i la femei, cu rezultate discutabile.
Farmacoterapia nespecific se refer la folosirea metodelor naturiste:
aromoterapie, bi de plante, homeopatie, duuri vaginale, masaj cu uleiuri
aromatice, etc, metode a cror eficacitate este practic imposibil de apreciat.
15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
In prezentarea anterioar separarea disfunciilor sexuale masculine i
feminine nu a inut seama din motive didactice de r ealitatea clinic care arat
c n foarte multe cazuri este vorba de fapt de disfuncii sexuale ale cuplului
n care vina" de fapt responsabilitatea aparine ambilor parteneri.
TABELUL 18.
FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
Vrsta foarte tnr a membrilor cuplului
Vrsta ridicat a cuplului
Diferenele mari de vrst ntre parteneri (de regul n defavoa rea
brbatului)
VRSTA
Perioade de vrst critice la unul din parteneri
Cuplul nerodat
Cuplul prea uzat
VECHIMEA
CUPLULUI
Cuplul super-integrat
Felul cum s-a constituit cuplul
Furtunile care s-au abtut de-a lungul timpului asupra lui
Existena unor perioade de separaie
Existena unor relaii paralele
Tensiunile sexuale nemprtite
Existena unor disfuncii privind comunicarea
ISTORIA
CUPLULUI
Existena unor disfuncii n planul strict al sexualitii
Problemele cuplului infertil
Reaciile la apariia copiilor
Sindromul de cuib gol
EXISTENA
COPIILOR
Dificulti cu copiii nevrotici care dorm n camera prinilor
Sntatea genital a celor doi parteneri
Existena unor afeciuni cronice
Existena unor tratamente permanente
Apariia unor boli de stres
Existena unor boli psihice
Intervenii chirurgicale muti lante
STAREA DE
SNTATE
Repetate intervenii chirurgicale estetice
FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
Nivelul de instrucie al medicului de familie
Existena unui specialist specializat n sexologie
Relaia sexologului cu ceilali specialiti
EXISTENA
SEXOLO-
GULUI
Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente
Capacitatea cuplului de a-i asuma material costurile
tratamentului
Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz
stabilitatea cuplului sau bugetul de timp al acestuia
NIVELUL
ECONOMIC
Modelul cuplului de la un anumit nivel economic
CUTUMELE
GRUPULUI
SOCIAL
Valoarea sexualitii n comunitate Modelul de abordare al
disfunciei sexuale de ctre comunitate Mitologia sexual a
grupului Valoarea geloziei n grup Factori centrifugi i
centripei n stabilitatea cuplului
Regulile terapeutice n tratamentul disfunciilor sexuale vor fi aceleai
din terapiile de cuplu iar succesul tratamentului va fi influenat de numeroi
factori psihologici. De altfel, n terapiile disfunciilor sexuale psihogene
participarea ambilor membri ai cuplului este o condiie a succesului.
TABELUL 19.
TIPURI DE PSIHOTERAPIE FOLOSITE IN TRATAMENTUL
DISFUNCIILOR SEXUALE
Disfuncia sexual ca un comportament
nvat maladaptativ, ca o fobie a sexului
cu situaii anxiogene de intensitate
progresiv mai mare, pn la dispariia
rspunsului anxiogen)
-> tehnici comportamentale de
desensibilizare sistematic
(confruntare gradat, sub
relaxare,
Distorsiunile cognitive legate de
performan i norme n sexualitate
menin anxietatea legat de sex i
mecanismele de evitare
-> tehnici de restructurare
cognitive
Importana relaiei de cuplu, necesitatea
cooperrii partenerului
-> tehnrci de asertivitate i joc
de rol, terapie cognitiv de
cuplu
Indicaiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale n disfunciile sexuale
(Hawton, 1995):
problema sexual dureaz de peste ase luni
eforturile cuplului de a-i rezolva singur problema au euat
exist factori psihologici care genereaz sau perpetueaz problema
(atitudinea de spectator, anxietatea de performan)
problema sexual risc s distrug relaia n totalitate.
TABELUL 20.
FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI
Lungimea perioadei n care cuplul a fost asexuat nainte de a cuta trata -
ment;
Modul de abordare al brbatului n a relua relaia sexual cu partenera;
Ateptrile brbatului referitoare la felul cum tratamentul i va schimba
viaa;
Pregtirea fizic i emoional a partenerei n a relua activitatea sexual;
Motivul pentru care fiecare partener folosete intervenia medical pentru a
relua activitatea sexual;
Calitatea relaiilor non-sexuale;modelele de excitaie sexual neconvenio -
nale ale brbatului.
16. CALITILE SEXOLOGULUI
Sexologia este n Romnia o supraspecializare foarte recent (dup
anul 2000) iar numrul specialitilor n acest domeniu foarte restrns. Atracia
pe care o exercit domeniul respectiv, faptul c sexologia a r putea fi intro-
dus cu titlu facultativ n curriculum universitar i experiena noastr n acest
domeniu ne-a ndemnat s prezentm cteva din calitile pe care un medic sau
un psiholog ar trebui s le aib atunci cnd ar dori s lucreze n acest domeni u.
Curaj
Curajul de a-i depi propriile complexe
Curajul de a se expune ironiilor i atacurilor unor ignorani sau ru
intenionai
Curajul de a lucra ntr -un domeniu de avangard
Curajul de a spune lucrurilor pe nume i atunci cnd sunt neconve -
nabile
Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii
Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite
Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dez -
volt datorit domeniului specialit ii
Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii
Modestie
Modestia de a nu-i face o reclam din succese
Modestia de a nu-i compara propria experien atunci cnd este
pozitiv cu aceea a pacienilor
Modestia de a cere ajutorul altor speciali ti ori de cte ori e necesar
Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru
care trebuie s ncerce s gseasc noi soluii
Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea
cazurilor
Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu
se poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie
Perseveren
Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o
persoan cu dificulti sexuale
Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulbu-
rare chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explo -
rrilor
Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i
comunicarea cu pacientul pe tot parcursul terapiei
Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor
chiar dac exist unele perioade de recul
Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd
numrul de solicitri pare s fie redus
Cunotine tehnice
Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaional n
domenii dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale
S aib cunotine de antropologie cultural fiind un cunosctor al
cutumelor din comunitatea n care practic
S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zo ne
culturale din cele mai diferite
S fie la curent cu modele" din sexologie
Autocontrol
A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere
a problemelor pe care pacienii le au de fapt
A nu se arta s urprins de situaiile bizare pe care pacienii le
relateaz, a-i pstra calmul pn la sfritul relatrilor
A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesio -
nal indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe
care pacientul o face
A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a
mbunti acest control
Umor
A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori
este posibil
A folosi autoironia fr prejudeci
A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice
cu care se confrunt
A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent cu
ajutorul unor glume
A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i
bancuri de bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie
A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare
I ncertitudini i responsabiliti
Considerai ca ireductibil dar ntotdeauna benefic diferenierea
sexual
Nu restrngei din raiuni extrabiologice manifestrile dorinei sexuale,
exerciiul plcerii
Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice
Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa
erotic la vrste diferite
Considerai cuplul adult care unete un brbat i o fe meie cel mai
convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale
Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal
Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale asi -
gurtoare dar contractuale
Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil pe att de inofen -
siv social
Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale considern -
du-le rariti
Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal indivi -
dualizat rmne de neneles pentru cei care decid socio -politic
Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i princi -
pala consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani:
ea ofer minutele de eternitate ale plcerii mprt ite muritorilor.
BIBLIOGRAFIE
*** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine,
1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
*** ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Ed. AII, Bucure ti,
1998.
Ackerman AD, Lyons JS, Hammer JS i colab. The impact ofcoexisting depression
and timing of psychiatric consultation on medical patients length ofstay. Hosp Community
Psychiatry, 39:173-176, 1988.
Alexandrescu LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2 -3/1993, Asociaia Medical Romn,
Bucureti, 1993.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 3
rd
Ed.Revised, American Psychiat ric Association, Washington DC, 1987.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4* Ed.Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
Andre C, Legeron P. La phobie sociale :Approche ciinique et therapeu tique,
L'Encephale, 1995 ;XX1 :1-13.
Andre C, Legeron P. Therapies cognitives de l'anxiete sociale et de la phobie
sociale, Psychol. Fr. 1993, 38 :231 - 240.
Andre C, Legeron P. Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul, timiditatea,
inhibiiile, fobia social... Ed. Trei, Iai, 2001.
Andreasen NC, Bardach J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J
Psychiatry, 134:673-676, 1977.
Andreasen NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sa dok BJ Baltimore, MD, Williams &
Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
Andrei N. Dicionar etimologic de termeni tiinifici. Ed. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1987.
Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci
Med 1993;36:725-733.
Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress an
stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987.
Anzieu D. Le Moi - peau. Ed. Dunod, Paris, 1985.
Anzieu D. Le Peneseur. Du moi - peau au moi-pensant. Ed. Dunod, Paris, 1994.
Appelbaum PS, Jorgenson L, Sutherland P. Sexual Relationships Between
Physicians and Patients. Archives of Internai Medicine, 154(22):2561 -2565, Nov 28, 1994.
Arches J. Social structure, burnout, and job satis faction, Soc-Work, May 1991.
Arseni C. Problematica sntii azi i n viitor. Ed. Academiei, Bucureti, 1984.
Asdmundson GJG, Taylor S, Cocs BJ. Health Anxiety. Ed. John Wiley & sons,
England, 2001.
Ashkinazi HA, Ishinova VA, Tsirul'nikov EM. Bolevaia chuvstvitel'nost' kozhi
pri khronicheskom psikhoemotsional 'nomstresse u cheloveka. [Sensibilitatea dureroas a
pielii la brbaii cu stres psiho-emoional cronic]. Neirofiziologiia, 1992, 24 (5) pp535-42;
discussion 633-5.
Athanasiu A. Elemente de psihologie medical. Ed. Medical, Bucureti, 1983.
Athanasiu A. Tratat de psihologie medical. Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998.
Azorin JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21
Spec, no 7: 17-22.
Bachelard G. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
Bagdasar N. Manual de psihologie. Ed. SOCEC & co. S.A.R., Bucureti.
Bailly D, Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions. Ed. Masson, Paris, 1991.
Baker WY, Smith SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301-304,
1939.
Barschneider M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17)
pp482.
Blceanu-Stolnici C. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application. Armnd Colin,
Paris, 1999.
Bergeret J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
Bergeret J. Psychologie pathologique - theorique et clinique Ed.Masson, Paris, 2000.
Bernard P, Trouve S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris , 1977.
Besancon G. Qu'est-ce que la psychologie medicale. Institu Synthelabo pour le progres
de la conaissance, 1999.
Bialyszewski A. Zespol przewleklego zmeczenia. [Sindromul oboselii cronice].
Psychiatr Pol, Nov-Dec 1993, 27 (6) pp601 - 1 1 .
Blackwell B. No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May 18.
Blackburn I.M., Cottraux J. Therapie cognitive de la depression, Masson Paris, 1988.
Blich I. Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976.
Boisvert J.M., Beaudry M. S'affinner et communiquer, Les editions de l'homme,
Quebec, 1979.
Bonora II, Morand P, Nuss Ph, Ferreri. Le labyrinthe de l'anxiete. Ed. Pharmacia
& Upjohn, Paris, 1997.
Bostwich MD, Rundell JR. Suicidality, ppl38-162, in Text book of Consultation-
Liaison Psychiatry, inc.Washingt on DC, 1997.
Botelho RJ, Dudrak R. Home assessment of adherence to long-term medication in
the elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65.
Bourassa M, Bolduc A, Ratte B. Signs, symptoms and prevention of professional
burnout, J-Dent-Que, Sep. 1990.
Bouvard M; Cottraux J. Protocoles et echelles devaluation en psychiatrie et ne
psychologie, Masson. Paris, 1996.
Bibliografie 389
Boyd JH. Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J
Psychiatry. 1986; 143:1569-1574.
Brtescu G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinific, 1986.
Brinster Ph. Terapia cognitiv. Ed. Teora, Bucureti, 2002.
Britchnell SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br.J.Psychiatry, 153: 41-
43, 1988 (suppl.2).
Browiibridge B, Fielding D. An investigation of psychological factors influencing
adherence to medical regime in children and adolescents undergoing hemodialysis and
CAPD. Int J Adolesc Med Health. 1989;4:7-18.
Brunner R. Psihanaliz i societate postmodern. Ed. Amarcord, Timioara, 2000.
Brusset B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de 1'enfant et de l'adolescent.
Privat, Toulouse, 1977.
Burbiel I, Jeanneau M, Losinskya E, Wied V. The treatment ideology dimensions
of the burn-out syndrome in psychiatric institutions . 11 -th World Congress of t he World
Association for Dynamic Psychiatry WADP INC.BERN, Munich, Germany, March 4 -8,
1997.
Burrows C, Judd F. Practical management of chronic pain n Clinical management
of chronic pain and the role of mianserin, Scientific Symposium. 28 June 1992. Ville franche-
sur-Mer, France.
Bychowski G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses.
J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943.
Ca'i'n J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990.
Cain J. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques
cas cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
Ca'i'n J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed. Trei, Iai, 1998.
Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, Rich MW, Skala JA, Jaffe AS. Adherence
to a prophylactic medication regimen in patients with symptomatic versus asymptomatic
ischemic heart disease. Behav Med. 1998;24:35-39.
Casper RC i alii. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with
anorexia nervosa. Arch.gen.psichiatr., 37, pp 1030-1035, 1980.
Cathebras P, Bouchou K, Charmion S, Rousset H. Le syndrome de fatigue
chronic/lie: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp233-42.
Chambers R. Avoiding burnout in general practice. Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
Chanchard P. Une morale de medicaments? Ed. Fayard, 1966.
Chelcea S. Experimentul n psihologie. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982.
Chester AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar
1993, 28(1) pp76-83.
Chiri V, Chiri R. Etic i psihiatrie. Ed. Symposion, Iai, 1994.
Christensen AJ, Moran PJ, Lawton WJ, Stallman D, Voigts AL. Monitoring
attentional style and medical regimen adherence in hemodialysis patients. Health Psychol.
1997;16:256-262.
Christenson GA, Mackenzie TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive
Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press,
1994.
Chung RC, Singer MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A
Southeast Asian refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1995, 183 (10) pp639-48.
Cloninger RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population
and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Cociorva G, Niculi A, Tudose F. Sindromul de burnout - suferina epidemic a
medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr.6, anul V, 1997, pp 34-36.
Cohen LJ, Hollander E, Badarucco MA. What the eyes can't see: Diagnosis and
treatment of somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
Coleman J, Broen WE. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition,
London.
Collier JAB, Longmore JM, Hodgetts TJ. Manual de medicin clinic -
specialiti. Ed. Medical, Bucureti, 1997.
Corbella T, Rossi L. L dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques.
Acta Neuro Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de Vest,
Oradea, 1998.
Cornuiu G. Cutri (II). Ed. Librriile Crican, Oradea, 1999.
Cotterill JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Iul 1996, 14(3): 437-63.
Cottraux J. Les therapies cognitives, Editions Retz, paris, 1992.
Cottraux J. Les therapies comportementales et cognitives, Masson, 1993.
Couleman JL, Schulberg HC, Block MR, Janosky JE, Arena VC. Medical
comorbidity of major depressive disorder in a primary medical practice. Arch Intern Med.
1990;150:2363-2367.
Covinsky KE, Fortinsky RH, Palmer RM, Kresevic DM, Landefeld CS. Relation
between symptoms of depression and health status outcomes i n acutely ill hospitalized older
patients. Ann Intern Med. 1997;126:417-425.
Crocq L Les recherches sur I fatigue en France dans les vingt dernires annees.
Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp615-8.
Croghan TW, Obenchain RL, Crown WE. What does treatment of depression
really cost? Health Aff (Millwood). 1998;17:198-208.
Crow SJ, Mitchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994,48(3): 372-9.
Cucu I. Psihologie medical. Ed. Litera, Bucureti, 1980.
Dancy J, Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii vol. I. Ed. Trei, Iai, 1999.
Dantzer R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21
Spec, no 7: 3-9.
Davis MS. Variations in patients' compliance with doctors' advice: an empirical
analysis of patterns of communication. Am J Public Health. 1968;58:274-288.
Davis C, Yager J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature
review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
Debray Q, Granger B, Azais F. Psychopathologie de 1'adulte. Ed. Masson, Paris, 2000.
de Portugal Alvarez J, Rivera Berrio L, Gonzalez San Martin F; Sanchez
Rodriguez A, de Portugal E, del Rivero F. Etiologia del malestar general aislado. An
Med Interna, Oct 1996, 13(10) pp471-5.
de Souzenelle Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amaicord, Ti mioara, 1996.
Bibliografie 391
Degonda M, Angst J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp95 -102.
Deitrich H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr,
203:511-518,1962.
Dejours C. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
Del Zompo M, Ruiu S, Severino G, Cherchi A, Usaia P, Bocchetta A. Focus on
Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Deniker P, Ganry H. Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, May-
Jun 1992, 18(3)pp247-50.
De-Nour AK, Czaczkes JW. The influence of patient's personality on adjustment to
chronic diafysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323-333.
Descartes R. Dou tratate filosofice. Ed.Humanita s, 1992.
Desjarlais R i alii. World mental health. Ed. Oxford University Press, New York, 1995.
Didier J. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY:
Pergamon Press Inc; 1982.
DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA.
1994;271:79-83.
Dorian B, Garfinkel PE. Stress, immunity and illness - a review. Psychol Med,
1987, 17:393-407.
Drmba O. Istoria culturii i civilizaiei. Ed. tiinific i Encicl opedic, 1984.
Dubos R. Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959.
Enchescu C. Psihosexologie. Ed. Universal DALSI, Bucureti, 2000.
Enchescu C. Tratat de psihologie moral. Ed. Tehnic. Bucureti, 2002.
Enchescu C. Tratat de psihopatologie. Ed. Tehnic, Bucureti, 2001.
Entescu V. Dialogul medic-bolnav. Ed. Dacia, Cluj, 1981.
Engel G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711 -716.
Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on adherence to long -
term medical regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950 -971.
Escobar, JI. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management.
Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
Ey H, Bernard P, Brisset CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ey H. Defense et illustration de la psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ey H. Etudes psychiatriques voi. III Etude-nol7; pp453-483, Hypochondrie. Edition
Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
Ey H. Trit des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
Eysenck H, Eysenck M. Descifrarea comportamentului uman. Ed. Teora, Bucureti,
2001.
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, O'Connor ME, Doll HA, Peveler RC. Un
studiu prospectiv privind rezultatel e i efectele pe termen lung a trei tratamente psihologice
n bulimia nervoas. Archives of General Psychiatry, 1995 52, No 4, pp304 -312.
Fallon BA, Rasmussen SA, Liebowitz M. Hypocondriasis. In: Obsessive-
Compulsive Related Disorders. Ed. Hollander E, Ame rican Psychiatrie Press. Washington
DC, 1993.
Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A.
Neuraesthenia revisited: ICD-10 and DSM-U1-R psychiatric syndromes in chronic fatigue
patients and comparison subjects. Br J Psychiatry, 167 (4) pp503-6, Oct 1995.
Finkelstein BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
Folkman S, Lazarus RS. The relationship between coping and emotion. Social and
Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988.
Ford CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983.
Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized
elderly. JAMA, 263:1097-1101, 1990.
Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial
infarction: impact on 6-month survival. JAMA. 1993;270:1819-1825.
Fratta W, Diana M, Azzena GB, Forgione A, Mancinelli R. New Perspectives on
Phvsioopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8-th ECNP Congress, Veneia,
1995.
Fravelli C, Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology of
somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc.Psychiatry-Pasychiatr-
Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
Freud A. Le Moi et les Mechanismes de defense. Ed. PUF, Paris, 1993.
Freud S. Nevrose, Psychose et Perversion. Ed. PUF, Paris, 1974.
Freud S. Trei eseuri despre teoria sexualiti. Ed. Centrum, Craiova, 1991.
Freud S. Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii
cotidiene. Ed. Didactic i peda gogic, Bucureti, 1992.
Frisch F. Elements de medicine psichosomatique. Le Centurion, Toulouse, 1976.
Frommer J, Frommer S. Von der Hysterie tur Nervositat. Anmerkungen zu Willy
Hellpachs sozialpathologischen Prognosenfur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom
Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) pp219-24.
Fulop G, Strain JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp
Psychiatry, 7:267-271, 1985.
Gantz NM, Holmes GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome.
Drugs, 1989, 38: 855-862.
Gelder M, Lopez-Ibor Jr J, Andreasen N. New Oxford Textbook of psychiatry.
Vol I si II. Ed. Oxford University Press, New York, 2000.
Glass R, Mulvihill M, Smith H i colab. The 4-score: an index for predicting a
patients non-medical hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
Godfroid I. Psihiatria femeii. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 2000.
Goldberg R.J. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient. Mosby,
Missouri, 1995.
Gorgos C (sub redacia), Tudose F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie
vol.I-IV. Ed.Medical, Bucureti, 1986-1990.
Gorgos C, Tudose C, Tudose F, Botezat Antonescu I; Botezat Antonescu L.
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985.
Gorgos C, Tudose F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.I, nr.l , iulie 1993,
pp8-9.
Gori R, Poinso Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed. Universitaires,
Paris. 1972.
Bibliografie 393
Green BL. Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress,
7:341-362, 1994.
Greimas J A, Fontanille J. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
Hackett T, Cassem N. The Massachusetts General Hospital Handbook of
Psychiatry. St.Louis, MO, Mosby, 1979.
Hailey BJ, Willoughby SG, Bultter MN, Miller L. Effects of Communication Style
on Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol.3, no.4,
November 1998.
Halaris A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens,
16-20 April, 1999.
Hamburg D, Sartorius N. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD
HEALTH ORGANIZATION, Cambridge University Press, Geneva, 1989.
Hamburger J. Demain, les autres. Ed. Flammarion, Paris, 1979.
Hamburger J. La puissance et la fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
Hamilton M. Psychopatology of depressions: quantitative aspe cts, section of clinical
psychopatology. Ed. WPA Symposium, 1979.
Hanninen T, Reinikainen KJ, Helkala EL, Koivisto K, Mykkanen L, Laakso M,
Pyorala K. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J
Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 ( 1 ) ppl-4.
Hausotter W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin,
Apr 1 1996, 48(2) pp57-9.
Hay GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
Haynal A Pasini W. Abrege de medecine psychosomatique Ed. Masson, Paris, 1 978.
Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL (sub redacia). Compliance in Health Care.
Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1979.
Heebink DM, Sunday SR, Halmi KA. Anorexia nervoas i bulimia nervoas n
adolescen: efecte ale vrstei i statusului mi ntal asupra variabilelor psihologice. JAMA
Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:378-382, 1995.
Henry JP, Stephens PM. Stress, Health and the Social Environment: A
Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977.
Hermant G. Le corps et sa mmoire. Ed. Doin, Paris, 1986.
Hersch J. Mirarea filosofic. Ed. Humanitas, 1994.
Hickie IB, Hooker AW, Hadzi -Pavlovic D, Bennett BK, Wilson AJ, Lloyd AR.
Fatigue in selected primary care settings: sociodemographic and psychiatric correlates.
Med J Aust, May 20 1996, 164 (10) pp585-8.
Hippocrat. Texte alese. Ed. Medical, Bucureti, 1960.
Holahan CJ, Moos RH, Schafer JA. Handbook of Coping. Theory, Research,
Applications., John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
Hollander E, Phillips K. Body image and experience di sorders, in Obsessive-
Compulsive Related Disorders. Edited by Hollander E. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1993.
Holmes D. Abnormal Psychology. Ed.Harper Collins Publishers, New York, 1991.
Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM i alii. Chronic fatigue syndrome: a working
case definition. Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
Horney K. Direcii noi n psihanaliz Ed. Univers enciclopedic, Bucureti. 1995.
Horney K. Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Ed. IRI, Cluj, 1996.
Horney K. Conflictele noastre interioare. Ed. 1RI, Cluj, 1998.
Huber W. L'homme psychopathologique et la psychologie clinique. Presses
Universitaires de France, Paris, 1993.
Huber W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic,
Bucureti, 1997.
Hudziak JJ, Boffeli TJ, Krieseman JJ, Battaglia MM, Stanger C, Guze SB.
Clinical study of the relation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome
(hysteria), somatization disorder, antisocial personality disord er and substance abuse
disorders. Am-J-Psychiatry, Dec 1996, 153(12): 1598-606.
Hyman SE, Jenike MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown,
and company, Boston, 1990.
lamandescu BI. Manual de psihologie medical. Ed. Infomedica, Bucureti, 1995.
Iamandescu Bl. Elemente de psihosomatic general i aplicat. Ed. Infomedica,
Bucureti, 1999.
Iamandescu Bl. Stresul psihic. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002.
Iamandescu IB, Luban-Plozza B. Dimensiunea psihosocial a practicii medicale.
Ed. Infomedica, Bucureti, 2002.
Igoin-Apfelbaum L. Psychopathologie clinique de I boulimie. Confrontations
Psychiatr., 31, ppl65-176, 1989.
Ionescu G. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) - o taxinomie
psihiatric ateoretic, pragmatic, no ntradiional, revoluionar. Revista Romn de
Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 1/1993, AMR, Bucureti, 1993.
Ionescu G. Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn
de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asociaia
Medical Romn, Bucureti, 1993.
Ionescu G. Introducere n psihologia medical. Ed. tiinific, Bucureti, 1973.
Ionescu G. Psihosomatica. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1975,
Ionescu G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucureti,
1995.
Ionescu G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
Ionescu , Jacquet MM, Lhote C. Les Mechanismes de defense, theorie et clinique.
Paris, Nathan-Universite, 1997.
Ionescu . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition. Paris, Nathan-
Universite. 1995.
Jacquet MM. L'alcoolique. son corp et l'aulre. Thse de doctorat, Paris, 1987.
James RR, Wise MG. Textbook of consultation - liaison psychiatry. American
psychiatry Press Inc., N.W.. Washington DC, 1996.
Janca A. WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods
and Results. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Jaspers K. Psychopatologie gnrale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933.
Jeammet Ph, Reynaud M, Consoli SM. Psychologie medicale. Ed. Masson, Paris,
1996.
Bibliografie 395
Jeddi E (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Ed. Masson, 1982.
Jonas HS, Etzel SI, Barzansky B. Educational Programs in US Medical Schools,
1993-1994. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):694 -701,
September 7 1994.
Judd FR, Burows GD, Lipsitt DR. Handbook of studies on general hospital
psychiatry. Elsevier Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
Kabanov MM. Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29.
Jahrgang, 5.-6. Heft 1996, Nr. 160/161, pp309-316.
Kaiser R, Vollmer H, Schmidtke K, Rauer S, Berger W, Gores D. Verlauf und
Prognose der FSME. Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) pp324 -30.
Kaplan HI, Sadock BJ. Modern synopsis of psychiatry. Ediia a-III-a, Williams and
Wilkins, Baltimore, 1981.
Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition,
Williams & Wilkins, Baltimore/Londra, 2000.
Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/C linical
Psychiatry, Ediia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
Kasper S. Depression - Angst - Ywang. Ed. Deutscher Universitats -Verlag GmbH,
Wiesbaden, 1997.
Katon W. Depression: relationship to somatization and chronic medical illness. J
Clin Psychiatry. 1984;45:4-11.
Katon W. Depression: somatic symptoms and medical disorders in primary care.
Compr Psychiatry. 1982;23:274-287.
Katschnig H, Freeman H, Sartorius N. Quality of life in mental disorders. Ed. John
Wiley & sons, England, 1997.
Katschnig H. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic,
al 1 1 -lea Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept. 1996.
Katz RC, Ashmore J, Barboa E, Trueblood K, McLaughlin V, Mathews L.
Knowledge of disease and dietary compliance in patients with end -stage renal disease.
Psychol Rep. 1998;82:331-336.
Keiser L. The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
Kennedy HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5.
Kessler LG, Cleary PD, Burke JD Jr. Psychiatric disorders in primary care: results
of a follow-up study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:583-587.
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S i alii. Lifetime and 12-month prevalence of
DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: resu lts from the National Comorbidity
Study. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
Kim SC, Giardino AP, Rosemary M, Magnusson M, Pinto -Martin JA. Experiences
and Reflections of Former Pediatric Chief Residents. Archives of Pediatrics & Adolescent
Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
Kinsman RA, Dirks JF, Dahlem NW. Noncompliance to prescribed-as-needed
medication use in asthma: usage patterns and patient characteristics. J Psychosom Res.
1980;24:97-107.
Kinzie JD, Goetz RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress
stress-spectrum syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996,
9(2) pp 159-79.
Klein M. Iubire, vinovie, reparaie. Ed. Sigmund Freud, Binghumton, Cluj, 1994.
Koopmans GT, Meeuwesen L, Huyse FJ, Heimans, JJ. Effects of psychiatric
consultation on medical consumption in medical outpatients with low back pain. Gen-Hosp-
Psychiatry, 1996 May; 18(3):145-54.
Kraus A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia -
Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7: 11-15.
Kreisler L. Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de l'enfant,
Ed. PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Ed., pp61-63.
Kruesi MJP, Dale J, Straus SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic
fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
LaBruzza A. Physical illness presenting in psychiatric disorder: guidelines for
differential diagnosis. J Operational Psychiatry. 1981;12:24-31.
Lacey J; Britchnell S. Body image and its disturbances. J.Psychosom Res, 30:623-
631. 1986.
Lamprecht F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and
somato-psychic illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
Lanteri-Laura G. L psychasthenie-historie et evolution d'lin concept de P.Janet.
Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp551-7.
Laplanche J, Pontalis JB. Vocabular de psihanaliz. Ed. Humanitas, Bucureti, 1995.
Laqueur T. Corpul i sexul de la greci la Freud. Ed. Humanitas, Bucureti. 1998.
Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic,
Bucureti, 1998
Lauderdale M. BURNOUT. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, Pelosi AJ. A population-based incidence
study of chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp343-53.
Lazurca, M. Invenia trupului. Ed. Anastasia, Bucureti, 1993. Lzrescu M. Calitatea
vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu M. Introducere n
psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989. Lzrescu M. ndreptar de
psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1995. Lzrescu M. Psihiatrie, sociologie, antropologie.
Ed. Brumar, Timioara, 2002. Lzrescu M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon,
Timioara, 1994. Lecrubier Y, Weiller E. L neurasthenie et I thymasthenie. Encephale,
Nov 1994, 20 Spec No 3 pp559-62.
Lee S, Wong KC. Rethinking neurasthenia: the illness concepts ofshenjing shuairuo
among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19 ( 1)
pp91-l 11.
Lee S. Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international
classification of mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp421 -72.
Leger JM, Clement JP. L depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18
Spec No4pp511-6.
Lemperiere T (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression. Ed. Masson,
Paris, 1996.
Lemperiere T (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson,
Paris, 1997.
Bibliografie 397
Levenson JL, Colenda CC, Larson DB i alii. Methodology in consultation-
liaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
Levitan S, Kornfeld D. Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J
Psychiatry, 138:790-793, 1981.
Lickey ME, Gordon B. Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company,
New York, 1991.
Lieb K, Dammann G, Berger M, Bauer J. Das chronische Mudigkeitssyndrom
(chronic fatigue syndrome", CFS). Definition, diagnostische Massnahmen und Therapie -
moglichkeiten. Nervenarzt, Sep 1996, 67 (9) pp711 -20.
Lin EHB, Von Korff M, Katon W i alii. The role of the primary care physician
in patients' adherence to antidepressant therapy. Med Care. 1995;33:67-74.
Linden M, Maier W, Achberger M, Herr R, Helmchen H, Benkert O. Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpra.xen in Deutschland: Ergebnisse aus
einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt, Mar 1996, 67 (3) pp205-15.
Lishman WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral
disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987 .
Lloyd AR, Wakefield D, Boughton CR i alii. Immunological abnormalities in the
chronic fatigue syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124.
Lobzin VS, Malikova KT. Astenovegetativnye rasstroistva v faze dekompensatsii
rezidual 'nykh organicheskikh sostoianii golovnogo mozga. [Tulburri autonome astenice n
fazele de decompensare ale sindroamelor organice cerebrale]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im
S S Korsakova, 1993, 93 (6) pp61-4.
Lopez Ibor JJ, Frances A, Jones C. Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and
ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 ppl2-8.
Lopez-Ibor JJ, Lopez-Ibor Alino JJ. Las dismoifofobias. El cuerpo y la corporalidad,
Madrid, Gredos, 1974, pp 155-190.
Luban-Plozza B, Poldinger W, Kruger F. Boli psiho-somatice n practica
medical. Ed. Medical, Bucureti, 1996.
Lumley MA, Norman S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom-Med,
May-Jun 1996, 58(3): 197-202.
Lustman PJ. Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North
Am. 1988;11:419-432.
Macdonald A, Box O, Klempere F. Glossarz of descriptive psychopathology &
neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
Marinescu CGh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic -farmacist-bolnav.
Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983.
Marple RL, Pangaro L, Kroenke K. Third-Year Medical Student Attitudes Toward
Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459 -2464, Nov 14, 1994.
Marsella AJ, Scheur A. Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues ,
Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
Mason W, Bedwell C, Zwaag R i alii. Why people are hospitalized: a decription
of preventable factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
Matsuno T, Hikita K, Matsuo T. Chronic fatigue syndrome and psychiatric -
diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) pp 1339 -44.
Maximilian C. Drumurile speranei. Ed. Albatros, Bucureti, 1989.
Mayou R, Hawton K, Feldman E i alii. Psychiatric problems among medical
admissions. Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991.
Mrgineanu N. Conduita uman. Ed. tiinific, Bucureti, 1973.
McDonald E, David AS, Pelosi AJ, Mann AH. Chronic fatigue in primary care
attenders. Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) pp987-98.
Menninger J. Men against himself, Ed. Harcourt, New York, 1938.
Merikangas K, Angst J. Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young
adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) pp 1013-24.
Mery J. Cours complet d'influence personelle. La diffusion scientifi que, Paris, 1957.
Michel-Wolfrom H. Gynecologie Psychosomatique. Ed.Masson et Cie, Paris, 1963.
Miclea M. Stres i aprare psihic. Ed. Presa Universitar Clujean, Cluj -Napoca, 1997.
Miege B. Gndirea comunicaional. Ed. Cartea Romneasc, Bucureti, 1998.
Mihescu V (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatic, Ed. Polirom, Iai, 1996.
Mincowski E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de
France, Paris, 1966.
Mineka S, Watson D, Clark LA. Comorbidity of anxiety and unipolar mood
disorders. Annu Rev Psychol. 1998;49:377-412.
Minulescu M. Condiia de normalitate psihic. Revista Infomedica nr. 12(106), 2002.
Miroiu M. Convenio-Despre natur, femei i moral, Ed. Alternative, Bucureti, 1996.
Mitchell JE, Raymond N, Specker S. A review of the controlled trials of
pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eating Dis,
1993; 14(3): 229-47.
Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self -
reported measure of medication adher ence. Med Care. 1986;24:67-74.
Morselli, E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med, (Genoa)
6:100-119, 1986.
Moscicki-Ek. Epidemiology of suicidal behavior; Suicide-Life -Threat-Behav., 1995
Spring; 25(1): 22-35.
Murphy M. Somatization: embodying the problem. Br Med J, 1989; 298: 1331-1332.
Murphy H. Comparative Psychiatry. The International and Intercultural Distribution
of Mintal Illness. Springer-Verlag, Berlin, 1982.
Nakdimen A. A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977.
Nayrac P. Elements de psychologic Ed. Flamarion, Paris, 1962.
Nemoianu V. Simptome. Institutul European, Iai, 1995.
Nijenhuis ER, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J. The
development and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations
Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94.
Niretean A, Ardelean M. Personalitate i profesie. Ed. University Press, Tg.Mure, 2001.
Noto-Campanella F, Zuccoli E. In tema di dismorfofobia. Neuropsichiatr, 24:475-
486, 1968.
Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T. Common
mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study
on Psychological Problems in General Health Care. JAMA, Dec 14, 1994. 272 (22) ppl741-
8.
Bibliografie 399
Osman, AA. Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.). The British Journal
of Psychiatry, Sep 1991, voi. 159 pp428 -430.
Owens MJ, Heim C. Role of early adverse life events in the pahogenesis of
depression.
Pelicier Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No
3pp541-4.
Peters EF. Termenii filosofiei greceti. Ed.Humanitas, 1993.
Phillips KA. Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment ofimagined ugliness,
J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
Phillips KA. Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol-
Bull, 1996,32(4): 597-605.
Phillips KA, McElroy SL, Keck PE i alii. Body dysmorphic disorder: 30 cases of
imaginea ugliness. Am J Psychiatry, 150: 302-308, 1993.
Piaget J. Biologie i cunoatere. Ed. Dacia, Cluj, 1971.
Pichot P. La neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3 pp545-9,
Nov 1994.
Pichot P. Panique: attaque et trouble. Historique du mol et des concepts. Encephale,
Dec 1996, 22 Spec No 5 pp3-8.
Piedmont RL. A longitudinal analysis ofburnout in the health care setting: the role
of personal dispositions, J-Pers-Assess, Dec. 1993.
Pirozynski T. Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie,
Institutul de medicin i farmacie, lai.
Platon. Opere, voi. IV. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1983.
Popper KR. Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Ed.Trei, Bucureti, 1997.
Portegijs PJ, Van-der-Horst FG, Proot IM, Kraan HF, Gunther NC, Knotterus
,JA. Somatiz.ation infrequent attenders of general practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol,
Jan 1996; 31(l):29-37.
Potei J. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References
Larousse, Paris, 1993.
Predescu V (sub redacia). Psihiatrie, vol.l. Ed.Medical, Bucureti, 1989.
Predescu V (sub redacia). Psihiatrie. Ed.Medical, Bucureti, 1976.
Predescu V (sub redatia). Psihiatrie voi. II. Ed.Medical, Bucureti, 1997.
Predescu V, Alexandru S, Prelipceanu D, Ionescu R, Tudose C, Tudose F.
Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul
tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr.3, Iul -Sep 1984.
Predescu V, Prelipceanu D, Alexandrescu L, Tudose C. Limite si perspective n
patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XHIa Consftuire Naional de Psihiatrie;
Bucureti, 11-14 Mai 1988.
Prelipceanu D, Mihilescu R, Teodorescu R (sub redacia). Tratat de sntate
mintal, voi I. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Priest RG, Bullock T, Lynch SP, Roberts M, Steinert J, Vize C. Les tats depressifs
et les syndromes d'asthenie chronique en mdecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20
SpecNo3pp571-4.
Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice, J Am
Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986.
Rcanu R. Psihologie medical i asisten social. Ed. Societatea tiin i Tehnic,
Bucureti, 1996.
Reglnd B, Andersson M, Abrahainsson L, Bagby J, Dyrehag LE, Gottfries CG.
Increased concentrati ons of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with
fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp301-7.
Restian A. Medicina cibernetic Ed. Dacia, Cluj, 1983
Restian A. Diagnosticul medical Ed. Dacia, Cluj, 1988.
Restian A. Patologie informaionala Ed.Academiei, Bucureti, 1997
Richman JA, Flaherty JA, Rospenda KM. Chronic fatigue syndrome: have flawed
assumptions been derived from treatment -based studies'.'' Am J Public Health, Feb 1994, 84
(2) pp282-4.
Richter G. Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor pentru
tulburrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R,
Eisemann M), Ed. All, 1996.
Rief W, Heuser J, Mayrhuber E, Stelzer I, Hiller W, Fichter MM. The classifica-
tion of multiple somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
Rodriguez A, Diaz M, Colon A, Santiago-Delphi EA. Psychosocial profile of
umcompliant transplant patients. Transplant Proc. 1991;23:1807-1809.
Rogers MP, Liang MH, Daltroy LH i alii. Delirium after elective orthopedic-
surgery: risk factors and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989.
Romoan I. "Psihonefrologia". Ed. Helicon, Timioara, 1993.
Rosenthal R. Meta-analytic Procedures for Social Research. Beverly Hills, Calif:
Sage; 1984.
Roter DL. Patient participation in the patient -provider interaction: the effects of
patient question asking on the quality of interaction, satisfaction and compliance. Health
EducMonogr. 1977;5:281-315.
Rouillon F, Delhommeau L, Vinceneux P. Le syndrome de fatigue chronique.
Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40) pp2031-6.
Rovelli M, Palmeri D, Vossler E, Bartus S, Hull D, Schweizer R. Noncompliance
in organ transplant recipients. Transplant Proc. 1989;21:833-834.
Rowan G, Stain JJ, Gise LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry
funding, training and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
Rowland CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp7-9, 1970.
Shleanu V, Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz. Ed. Dacia, Cluj, 1972.
Sami-Ali. Corps rel. Corps imaginaire - pour une pistmologie psychanalytique. Ed.
Bordas, Paris, 1984.
Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general
hospital: a review of outcome st udies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
Sartorius N. Making of a common language of psychiatry: development of the
classification of mental, behavioural, and developmental disorders. The 10
th
revision of the
ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989, Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema
"Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct 1995, Strasbourg, Frana.
Bibliografie 401
Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchcn, HU. Depression comorbid with
anxiety: results from the WHO study on psychol ogical disorders in primary health care. Br
J Psychiatry Suppl, Jun 19%, (30) pp38 -43.
Schaechter M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou
conviction delirante de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971.
Schaechter M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou
conviction delirante de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971.
Scherrer J. Oboseala. Ed.Humanitas, Bucureti, 1993.
Schnyder U i colab. Antonovsky's Sense of Coherence: Trait or State? Psychother
Psychosom 2000;69:296-302.
Sehulberg HC, McClelland M, Burns BJ. Depression and physical illness: the
prevalence, causation, and diagnosis of comorbidity. Clin Psychol Rev. 1987;7:145-167.
Schweitzer B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
Sensky T, MacLeod AK, Rigby MF. Causal attributions about common somatic
sensations among frequent general practice attenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
Shapiro S Skinner EA, Kessler LG i alii. Utilization of health and mental health
services: three epidemiological catchment area sites. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:971-978.
Sharpe M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993,
173 pp298-308; discussion 308-17.
Shorter E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173
pp6-16, discussion 16-22.
Shorter E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop, Mar
1997 (336):52-60.
Simon G, Ormel J, VonKorff M i alii. Health care costs associated with
depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry.1995;152:352-357.
Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG i alii. Depressive symptomatology and
hypertension associated morbidity and mortality in older adults. Psychosom Med. 1995;
57:427-435.
Simpson M, Bennett A, Holland P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalo-
myelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42
(2)ppl91-9.
Sims A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Pszchopa tology,
Saunders Company ltd., Norfolk, 1995
Somerfeld-Ziskind, Esther, MD. ChildPsychiatry: Child and Adolescent Psychiatry:
Modern Approaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18):
1465-1467, Nov 9 1994.
Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1979.
Stekel W. Psihologia eroticii feminine. Ed.Trei, Bucureti, 1997.
Stinett, JL. The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33,
1987.
Stoian AE, Tudose F, Fica E, Stoica C, Runcanu N. Cercetri asupra accesibilitii
populaiei la asistena medicala. n condiiile urbanizrii . , publicat n Buletinul tiinific
Studenesc al UASCR.. Bucureti. 1978.
Stoudemire A, Fogel S (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern,
New York, NY, Oxford University Press, 1993.
Strain JJ, Fulop G, Strain JJ i alii. Use of the computer for teaching in the
psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
Strain JJ, Grossman S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in
Liaison Psychiatry, New York, Appleton -Century-Crofts, 1975.
Strain J J, Lyons JS, Hammers JS i alii. Cost off set from a psychiatric consultation-
liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
Strain JJ, Strain JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical
Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76 -l()l.
Sturm R, Wells KB. How can care for depression become more cost -effective?
JAMA. 1995;273:51-58.
Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac
surgery. Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974.
Svedlund J, Suilivan M, Sjodin I, Liedman B, Lundeli L. Quality of life in gastric
cancer prior to gastrectomy. Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2) pp255 -64.
elaru M. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editorial
i de Pres Glasul Bucovinei, Iai, 1993.
McKeown T. The Role Of Medicine. Princeton University Press, Princeton, pp. 29-
44, 1979.
Tacchini G, Musazzi A, Recchia M, Altamura AC, Carta MG, Italian
Collaborative Group of Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform
Disorders: Results of the Italian Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8-th
ECNP Congress, Veneia, 1995.
Teodorescu MC. Valorile vitale i morale n practica medical, editura Progresul
Romnesc, Bucureti. 1996.
Terbancea M, Scripcaru Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, editura
Medical, Bucureti. 1989.
Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:
513-516, 1984.
Trostle JA. Patient compliance as an ideology. In: Gochman DS, ed. Handbook of
Health Behavior Research, II: Provider Determinants. New York, NY : Plenum Publishing
Corp; 1997.
Truchon M, Lemyre L, Les evenements anticipes comme stresseurs. Snte Mentale
au Quebec, XX. 1995.
Tudose C, Tudose F, Vasilescu A, Niculi A. Difficulties in implementing the
first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentat la "Mental health
Economics and Psychiatric Practice in Central and Eastern Europe", 3 -5 august 1999,
Varovia, Polonia.
Tudose C, Tudose F, Voicil C. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea si tratarea
durerii, referat prezentat la Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma
KRKA n colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
Tudose C, Tudose F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic - ntre
mbtrnirea normal si organicitate . prezentat la a VIII -a Consftuire Naional de
Psihiatrie Social, 2-4 septembrie 1999, Bile Felix.
Bibliografie 403
Tudose C, Tudose F. The Role of the Major Social Changes in the Affective
Disorder Pathomorphosis. prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie Social, 17 - 21 August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
Tudose C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor
modificri sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1996.
Tudose C. Psihiatria romneasc n reform. Revista Colegiul, nr.8(l 1), voi. II, anul
2, 1998.
Tudose F, Dobre L. For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in
the General Hospital ?, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene, 30
Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki.
Tudose F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare
comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
Tudose F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom,
Bucureti, 1977.
Tudose F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare , a IX-a
Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie
1992, Thessaloniki, Grecia.
Tudose F. Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur . Simpozionul
Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar,
Craiova; 1998.
Tudose F. Drepturile omului i drepturile oameni lor. Infomedica nr. 1, an VI, 1998.
Tudose F. Etic si deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii
de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de
Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999;
Tudose F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat la Congresul European al
Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
Tudose F. Liaison Psychiatry - A Novelty in Romania, poster prezentat la eel de al
X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania, rezumat publicat n
volumul de rezumate pag. 158.
Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare
comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 aprilie 1997,
Geneva. Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica
medical".
Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest , lucrare
comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997.
Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical.
Tudose F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila-
Bucureti. 1997.
Tudose F, Niculi A. Le role des troubles de la personalite dans Ies tendances
suicidaires raves, lucrare comunicat la Seminarul franco -romn de psihiatrie din 15 Ian
1998, Institutul Francez, Bucureti.
Tudose F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service
Connected with the General Hospital , lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii
Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia,
rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei, ppl74.
Tudose F, Tudorache B. Conception de la readaptation psychosociale dans une
societe socialiste: lexemple roumain, lucrare, prezentat la Congresul Mondial al Asociaiei
de Reabilitare Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991.
Tudose F, Iorgulescu M. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi.II, nr.6 (10),
1994, pp 186-188.
Tudose F, Niculi A. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n
spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie cu tema "Terapia
psihofarmacologic n practica psihiatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n
Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical nr. 2-3/1997, ppl6.
Tudose F, Niculi A. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista
Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronic", nr. 1/1997/volum 5,
pp 16-25.
Tudose F, Prelipceanu D. Depresia .sau tentaia modelului, comunicat la
Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu -Mure, 10-11 Oct 1986.
publicat n volumul Depresi ile, 1987, pp480-481.
Tudose F, Gorgos C. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de
zi al Centrului de Sntate Mintal Titan , lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional
de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
Tudose F, Tudose C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului , prezentat la Congresul
Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
Tudose F. Risc si eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor.
Revista Infomedica nr.2(14), pp70 -72, Feb 1995.
Tudose F. Sinuciderea I adolescenii tineri - un comportament addictiv tipic. Revista
de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, pp354-358.
Tudose F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?
Studiu clinic publicat n Revista romn de Psi hiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic,
anul III, nr. 1/1995, pp 12-21.
Tudose F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service
Connected with the General Hospital , lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii
Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia,
rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei, ppl74.
Tudose F, Gorgos C. Tratamentul de lung durat al bolnavilor psihici n asistena
ambulatorie, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
Tudose F, Gorgos C. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat
la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
Tudose F. Major Social Changes of East -European Countries - A Trauma for
Adolescents (Romanias Case), lucrare prezentat la al 4-lea Congres Internaional de
Psihiatrie a Adolescenei, 5-8 iulie 1995, Atena.
Tudose F, Niculi A. Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de
legtur din spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
Tudose F. Psihiatria de legtur n Spitalul General - direcie contemporan n
reforma psihiatric. Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2)/1998.
Tudose F. Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt speciali -
tate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 6-11 august 1999.
Bibliografie 405
Tudose F. The Psychoterapeutic Approaches - An Important Contribution to the
Medical Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, lucrare prezentat
la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8
Martie 1997, Munich, Germania.
Tudose F. Three years of activity of the first liais on psychiatry department in
Romania - difficulties and perspectives, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est
Europene de Psihiatrie i Neurologie, 30 Septembrie - 3 Octombrie 1998, Thessaloniki,
Grecia.
Tudose F, Vasilescu A, Tudose C, Dobrea L. Patogeneza sindromului de oboseal
cronic ntre ipoteza endocrin si ipoteza imunologic. al IX-lea Simpozion Naional de
Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
Tudose F, Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a
Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie
a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
Tudose F. Gorges C, Antonescu-Botezat I. Boala psihic- concept i realitate
clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a Policlinicii Titan, 1981.
Tudose F, Gorgos C, Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan:
concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti,
1-2 Iul 1983.
Tudose F. O abordare modern a psihologiei medicale. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000.
Tudose F, Badea M. Comunicarea - prevenie i terapie n patologia colului uterin,
co-autor. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000.
Tudose F. Erotica n cotidian. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001.
Tudose F, Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Ed. Infomedica,
Bucureti, 2002.
Tudose F, Tudose C, Dobranici L. Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi. Ed.
Infomedica, Bucureti, 2002.
Tudose F. Disfuncia erectil n psihiatrie n Disfuncia erectil -ghid clinic" (sub
redacia Nicolae Calomfirescu). Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2002.
Tusques J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
Uexkll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Khle K, Schonecke OW, Westack W.
Psychosomatische medizin. Ed. Urban & Schwarzenberg, 1996.
Updegraff HL, Menninger KA. Some psychoanalytic aspects of plastic surgery.
Am J Surg, 25:554-558, 1993.
Ursea N. Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrar enal. Fundaia
romn a rinichiului, Bucureti, 1997.
Ursea N. Tratat de nefrologie. Ed. Artprint, Bucureti, 1994.
Uston TB, Bertelsen A, Dilling H i alii. ICD-10 Casebook - The Many Faces of
Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
Van Gennep A. Riturile de trecere. Ed. Polirom, Iai, 1996.
Van-Dulmen AM, Fennis JF, Mokkink HG, Blijenberg G. The relationship
between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel syndrome
and subsequent health care seeking behavi our in primary care, Fam-Pract., Feb 1996,
13(1): 12-7.
Van-Hemert AM, Speckens AE, Rooijmans HG, Bolk JH. Criteria for
somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, Ned-Tijdschr-
Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221-6.
Vasilescu A, Vasilescu L, Tudose F. Abordarea cognitiva a obezitii - de la stil
cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din
11-12 iunie 1999.
Vaysse J. Petit trite de medicine psychosomatique. Ed. Synthelabo, Paris, 1996.
Vileanu V, Constantin D. Psihosomatic feminin. Ed. Medical, Bucureti, 1977.
Venisse JL (sous la direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
Vianu I. Introducere n psihoterapie. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1975.
Villey G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris, 1933.
Vitello A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
Vrtej P, Badea M, Tudose F i alii. Female genito-mammarian cancer in young
women. Approach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n. l , 1998.
Vlad N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, editura Quadrat, Botoani,
1995.
Vrasti R, Eisenmann M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
Wallen J, Pincus HA, Goldman HH i alii. Psychiatrie consultations in short term
hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
Walsh BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric approach. In: Bardin CW
(ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC D ecker, Philadelphia, ppl6-19,
1991.
Walsh BT, Devlin MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych
Clin N Am, 1992; 15: 149-60.
Ware NC, Kleinman A. Culture and somatic experience: the social course of illness
in neurasthenia and chronic fatig ue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5)
pp546-60.
Wessely S. Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques, sociaux,
psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp581-95.
Wessely S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
Whitcomb ME. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education.
JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):702 -704, Sep 7 1994.
Widlocher D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983 .
Widlocher D. Les processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19,
1199-1114) 1970.
World Health Organization. International Classification of Diseases, 10
th
Revision.
Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1991.
World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2
nd
Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organizati on, Geneva, 1993.
Wright S. Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological
Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51(5):430 -
431, May 1994.
Bibliografie 407
Yager J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General
Psychiatry 57(11): 153-164, Nov 1994.
Zarcovic G, Enchescu D. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia.
Ed. Infomedica, Bucureti, 1998.
Zerbe KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment impli -
cations. Bull Meninger Clin, 1992; 56: 167-87.
Zheng YP, Lin KM, Zhao JP, Zhang MY, Yong, D. Comparative study of
diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders -Second Ed. versus DSM-
Ill-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994, 35 (6) pp441-9.
Zimrner J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
Zlate M. Introducere n psihologie. Ed. ansa, Bucureti , 1994.
Verhaak PFM. Variations in the diagnosis of psychosocial disorders: a general
practice observational study. Soc Sci Med. 1986;23:595-604.
Wells KB, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder in a sample of the
general population with and without ch ronic medical conditions. Am J Psychiatry. 1988;
145:976-981.
Wells KB, Rogers W, Burnam MA, Greenfield S, Ware JE Jr. How the medical
comorbidity of depressed patients differs across health care settings: results from the Medical
Outcomes Study. Am J Psychiatry. 1991;148:1688-1696.
Wells KB. The role of depression in hypertension-related mortality. Psychosom Med.
1995;57:436-438.

FLORIN TUDOSE - Orizonturile Psihologiei Medicale

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN TUDOSE - Orizonturile Psihologiei Medicale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

15 ALTE evenimente profesionale

20 ALTE evenimente sociale

30 boal fizic important

3. angajat full time

5. n cutare de loc de munc

3. Categorie profesional 4. Nivel de studiu

2. liber profesionist - cadru superior

2. primul ciclu secundar

3. al doilea ciclu secundar

S-ar putea să vă placă și