Sunteți pe pagina 1din 76

Capitolul 12

MANAGEMENTUL SERVICIILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE

12.1 Consideraţii generale privind serviciile sociale de sănătate

Sfârşitul secolului al-XX-lea poate fi considerat, cu optimism sau


pesimism, ca un sfârşit de secol marcat de o evidentă dezordine care va fi cu greu
stopată. Motivul acestei neputinţe nu rezidă numai în profunzimea şi complexitatea
crizei mondiale, ci şi în incapacitatea aparentă a programelor vechi sau noi de a
gira şi a ameliora problemele umane.
Mai mult ca oricând omul este cauza, dar şi soluţia rezolvării multor
probleme. Pe plan internaţional există şansa de a ameliora viaţa locuitorilor Terrei,
acum când războiul rece s-a terminat, iar pe viitor există posibilitatea de a reorienta
energiile în vederea găsirii unor soluţii pragmatice pentru problemele presante
(combaterea sărăciei în lume, îmbunătăţirea poziţiei femeii în societate).
În realizarea sau nerealizarea acestor obiective nu sunt implicate numai
inevitabilele defecte ale naturii umane, ci şi controlul politic ce se poate exercita
asupra acestei lumi dezorganizate. Explicaţia rezidă în faptul că deşi războiul rece
s-a terminat îi urmează alte două: „războiul contra sărăciei şi cel contra statului”
(ideologie neoliberală).
Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea în faţa disperării.
Speranţa poate renaşte numai dacă sunt contrazise aceste ideologii de război
împotriva săracilor şi statului, lucru ce semnifică recunoaşterea anumitor forţe
pentru găsirea unor soluţii pragmatice.
Renaşterea societăţii va avea ca rezultat îmbunătăţirea vieţii locuitorilor ei
şi va constitui punctul de plecare la realizarea bunăstării sociale.
Managementul serviciilor publice

Bunăstarea, ca situaţie opţională la care aspiră individul, nu presupune


agonisirea economică fără oprire şi nu provoacă obligatoriu distanţarea bogat-
sărac.
Formularea conceptului „economia bunăstării” şi elaborarea ulterioară a
conceptului de „bunăstare socială” au contribuit la formarea termenului de „stat al
bunăstării”; de aceea, trebuie reţinut că, treptat, s-a trecut de la funcţia de protecţie
statală exercitată asupra individului la funcţia de asistenţă, având loc o deplasare de
la apărarea drepturilor civile (viaţă, proprietate) la apărarea drepturilor economice
şi sociale (dreptul la muncă, asistenţă socială).
În ultimii ani, Internaţionala Serviciilor Publice a recunoscut importanţa
mai mare a serviciilor în acest context lărgit.
În 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale şi de sănătate, care în
1991 decide să integreze serviciile sociale în Programul de principii, iar Congresul
adoptă Rezoluţia în acest sens:
* Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale şi de sănătate;
* Serviciile Sociale şi de Sănătate.
Aceste rezoluţii recunoşteau necesitatea stabilirii unei legături mai strânse
între serviciile sociale şi cele de sănătate, având scopul ca amândouă să se axeze pe
nevoile dominante şi să înţeleagă importanţa prevenirii, îndepărtându-se de ideea
unui control social axat pe lupta împotriva mizeriei şi sărăciei.
Trebuie să se cunoască, deci, faptul că serviciile sociale şi de sănătate nu
sunt simple servicii de îngrijire a bolnavilor şi a celor nevoiaşi, ci şi mijloace prin
care pot fi atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea şanselor,
securitatea financiară în perioada de boală, bătrâneţe, educaţia copiilor etc. Ele
îndeplinesc funcţia complexă de stabilire a reţelelor în calitate de canal de
comunicaţie între indivizi şi diversele servicii de care au nevoie aceştia la un
moment dat.

12.2 Politica serviciilor sociale de sănătate

Sfaturile nu sunt aceleaşi pentru toţi, creşterea importanţei serviciilor


sociale şi a influenţei lor asupra societăţii putând fi interpretată în mod diferit în
funcţie de politica adoptată. În literatura de specialitate sunt prezentate mai multe
puncte de vedere cu privire la politica serviciilor sociale de sănătate.
Punctul de vedere tradiţionalist
Evoluţia dezvoltării poate fi în mare măsură pozitivă. Conform acestei
teorii, sectorul de stat s-a extins, viaţa economică şi socială a devenit
Managementul serviciilor sociale de sănătate

mai complexă, iar democraţia se află din ce în ce mai mult calea pe care trebuie să
o urmeze orice societate, anumite aspecte din activitatea economică, socială şi
politică pot funcţiona sub egida autorităţilor publice.
Punctul de vedere „neoliberalist” este diametral opus şi enunţă ideea
conform căreia angajamentul colectiv ar împiedica libertatea personală şi ar frâna
creşterea economică.
Întreprinderile care încearcă să vadă mai departe şi să menţină condiţii de
muncă decente sunt dezavantajate pe termen scurt, iar ţările lumii industrializate
tind să se depărteze de ortodoxia monetaristă, aplicând măsuri expansioniste sau
generoase în materie de asistenţă, ele riscând să fie readuse la ordine prin „lipsa de
încredere” manifestată vis-à-vis de alte măsuri pe care acestea mizează pe pieţele
monetare mondiale.
Neoliberalismul a fost şi rămâne la originea prejudiciilor aduse economiei,
el ridicând profitul speculativ pe termen scurt la rangul de obiectiv prioritar,
dispreţuind creşterile pe termen lung.
Dogma monetaristă a instituţiilor economice internaţionale se opune ideii
de a lupta contra sărăciei şi şomajului în lume, în ciuda faptului că mai mult de un
miliard de persoane trăiesc într-o sărăcie cruntă şi peste 120 de milioane se aflau în
şomaj în anul 1994.
Concentrându-se asupra performanţelor personale, neoliberalismul punea
accent pe faptul că vina o purta individul, insistând pe faptul că şomerii erau
responsabili de şomaj şi sărăcie. Astfel, neoliberalii minimalizează rolul statului şi
al organismelor care lucrează în numele său, serviciile sociale punând în evidenţă
modul cum statul a creat şi perpetuat problemele sociale în loc să le rezolve.
Politicienii de dreapta s-au angajat să restructureze şi să distrugă serviciile
sociale şi să reducă la minimum resursele alocate.
Al treilea aspect al repercusiunilor neoliberalismului asupra serviciilor
sociale este simplul fapt că serviciile sociale au fost chemate să preia problemele
victimelor şomajului, sărăciei, totul conducând la schimbări demografice, la
restructurare.
Este necesar să se înţeleagă că politicienii de dreapta au fost capabili să
încheie alianţe cu oamenii de rând, pierzând din vedere anumite aspecte ale
statului-providenţă sau convinşi că, în viitor, drumul ales va fi mai mult un progres
individual decât colectiv.
Punctul de vedere radical, al statului. Strategiile tradiţionale de dezvoltare
din ţările lumii a treia, fondate pe creşterea produselor de substituţie din importuri
Managementul serviciilor publice

în vederea creării unei pieţe naţionale pentru producţia internă şi finanţarea unui
stat-providenţă, a înregistrat câteva progrese începând cu anii ’70.
Eşecul lor a contribuit la fenomenul de îndatorare. Este momentul când
ISP-ul (Internaţionala Serviciilor Publice) a înteţit campania pentru apărarea
elementelor pozitive din trecut ale acţiunii colective a statului, totul ducând către o
a treia viziune despre stat, acesta depăşindu-şi simultan tradiţionalismul şi
neoliberalismul fondate pe servicii sociale „radicale”.
Deşi acest al treilea mod de abordare a subiectului se sprijină pe o nouă
reglare între stat şi societatea civilă, el se opune total privatizării şi supunerii
organizaţiilor din sectorul comercial şi terţiar regimului de stat-providenţă. Acest
mod de abordare se referea la ceea ce se cheamă „comunalism”, incitând statul la
a-şi abandona responsabilităţile comunităţii.
Perspectivele de succes ale aceste strategii sunt pe viitor mai mari ca
niciodată. Insuccesul neoliberalismului este evident, dacă se ia în considerare
cortegiul de victime lezate şi ostile pe care le-a lăsat în urmă, iar ISP poate, deci, să
joace un rol chiar în orientarea către scopuri constructive, opunându-se formelor
mai puţin plăcute ale naţionalismului şi ale urii interetnice, care, din nefericire,
constituie reversul noii politici mondiale.

12.3 Programul mondial de servicii sociale şi de sănătate


elaborat de Internaţionala Serviciilor Publice

ISP-ul este una din cele mai vechi organizaţii sindicale de lucru creată în
l907 pentru dezvoltarea legăturilor de solidaritate între lucrătorii din serviciile
publice din întreaga lume. La ora actuală, ISP-ul numără 20.000.000 de membri.
Comitetul serviciilor sociale şi de sănătate al ISP a lansat un program
mondial care urmăreşte două teme majore:
A) integrarea serviciilor sociale şi de sănătate;
B) funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate.

A) Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate


Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate este una din condiţiile
prealabile, indispensabile elaborării unui sistem ce va putea să răspundă nevoilor
efective ale lumii a treia şi să corecteze greşelile ţărilor industrializate.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Serviciile sociale şi de sănătate trebuie să contribuie la apărarea sănătăţii


publice pentru a pune capăt mizeriei şi altor handicapuri sociale şi să colaboreze cu
serviciile administrative din alte sectoare.
Dacă sănătatea este deja afectată, trebuie să fie administrat un tratament
pentru a vindeca afecţiunile avute sau cel puţin pentru a atenua efectele; în plus, un
mod complex de a aborda problemele este singura modalitate de a garanta că
ajutorul orientat către individ va putea fi extins pentru a putea răspunde nevoilor de
grup ale societăţii şi creşterii populaţiei, cu scopul de a elimina riscurile ce
ameninţă desfăşurarea normală a vieţii.
Toate persoanele angajate în sectorul serviciilor sociale şi de sănătate
trebuie să beneficieze de un anumit tip de pregătire profesională, furnizând
sectorului capacitatea lor de a coopera, de a organiza şi administra în cazul
schimbărilor de procedură.
Conform rezoluţiei numărul 22 adoptată la al XXIV-lea Congres Mondial
se propunea: „Tot personalul utilizat în sectorul serviciilor sociale şi de sănătate
trebuie să beneficieze de pregătirea profesională cerută pentru ca profesiunile
medicale şi sociale să se completeze şi să poată colabora unele cu altele”.

B) Funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate depind


într-o mare măsură de calificarea salariaţilor şi de condiţiile lor de muncă.
Colaborarea între diversele servicii şi ajutorul acordat persoanelor
particulare sau anumitor grupuri de persoane nu poate să fie fructuoasă decât dacă
se are în vedere, în egală măsură, nu numai tratare simptomelor, ci şi cercetarea şi
eliminarea cauzelor răului.
Locurile de muncă propuse angajaţilor din cercetare în domeniul serviciilor
sociale şi de sănătate trebuie să fie concepute în aşa fel încât să atragă un personal
suficient format. Cursurile de pregătire axate pe domenii restrânse de specializare
sau pentru locuri de muncă semicalificate nu furnizează o bază destul de largă
pentru a acoperi gama variată de servicii ce trebuie îndeplinite; în consecinţă,
nevoia de extindere a modurilor de pregătire profesională impune ca pregătirea să
insufle salariaţilor responsabilitatea şi capacitatea de a munci în echipă şi a-i
pregăti pentru o întreagă viaţă de ucenicie şi evoluţie profesională.
Motivul existenţei serviciilor sociale şi de sănătate este de a servi populaţia
şi de a munci cu indivizii în cauză. Atunci când este posibil, trebuie aplicat
principiul: „Ajută-l pe individ, dar să se ajute şi singur”.
* Salariaţii vor resimţi o motivaţie reală dacă sunt implicaţi în procesul de
realizare a deciziilor. În consecinţă, trebuie să le fie acordate o autonomie
Managementul serviciilor publice

suficientă în exerciţiul de sarcini corespunzător nivelului de pregătire, ca şi condiţii


de muncă acceptabile, permiţându-le de a se achita de funcţii fără a fi expuşi unui
stres permanent.
Activitatea ISP-ului, prin câteva congrese care au avut loc de-a lungul
timpului, s-a concretizat în conturarea câtorva obiective majore. La al XXII-lea
Congres Mondial al ISP, ţinut la Singapore în 1981, s-a adoptat cu unanimitate
rezoluţia numărul 4 asupra serviciilor de sănătate care enunţă exigenţele de bază
ale unui serviciu de sănătate structurat în funcţie de lucrători şi nevoile populaţiei.
Prezentul program a fost fondat pe revendicările înscrise în această
rezoluţie din 1981. El are ca scop crearea cadrului de acţiune a diverselor
organizaţii afiliate pentru realizarea obiectivelor de mai jos:
φ a elabora, lărgi şi garanta un serviciu de sănătate complet, gratuit,
furnizat de stat şi evident finanţat din banii publici;
φ a-i asigura pe lucrători şi pe familiile lor de asistenţa şi protecţia
materială totală a statului contra riscurilor majore (boli, accidente etc.).

12.4 Promovarea sănătăţii – obligaţie majoră a societăţii

Sănătatea este indisolubil legată de demnitatea umană. Pentru individ, ea


constituie esenţa participării la viaţa socială şi politică, dar, în aceeaşi măsură, este
esenţială existenţei însăşi.
Puterea publică este singura în măsură să-şi asume responsabilitatea
garantării şi planificării de servicii de sănătate adecvate, accesibile tuturor
categoriilor sociale şi bine repartizate între diferite regiuni.
O condiţie prealabilă indispensabilă oricărui serviciu de sănătate eficace
trebuie să fie crearea unui sistem de securitate socială care să protejeze toţi
cetăţenii societăţii de consecinţele materiale şi fizice datorate vârstei, bolii,
invalidităţii şi greşelilor de politică din sectorul public.
Promovarea sănătăţii impune o serie de măsuri, cum ar fi:
1) Funcţionarea şi structurarea unui sistem integrat de sănătate
Funcţionarea şi structurarea serviciilor de sănătate trebuie să corespundă
nevoilor populaţiei. Ele trebuie să ţină cont de bolile existente şi de eventualele
riscuri ce ameninţă sănătatea, specifice fiecărei regiuni.
Tratamentele furnizate de centrele spitaliceşti bine echipate din marile
aglomerări urbane nu sunt de mare utilitate pentru un locuitor dintr-o regiune atinsă
de gripă. O campanie antitabac, dusă în cadrul luptei cu cancerul, nu va avea
Managementul serviciilor sociale de sănătate

decât un succes limitat. Este necesar să fie aplicată şi promulgată o lege pentru
protecţia totală a mediului înconjurător. Poluarea neoprindu-se la frontieră,
acordurile internaţionale trebuie să fie ferme pentru a evita contaminarea prin surse
externe a aerului şi apei.
Pentru a îmbunătăţi calitatea şi eficienţa serviciilor de sănătate, beneficiarii
lor ar trebui să ia parte la planificarea lor, precum şi la punerea lor în aplicare. Mai
mult, personalul din serviciile de sănătate trebuie să fie îndreptăţit să participe pe
picior de egalitate la discuţiile purtate asupra planificării şi creării acestor servicii.
Una din caracteristicile negative ale serviciilor sociale şi de sănătate de la
sfârşitul anilor ’80-’90 este nevoia evidentă de personal bine pregătit, la care se
adaugă cazurile tipice ale studenţilor pregătiţi pentru un loc de muncă în serviciile
sociale şi de sănătate, care costă statul şi care, în final, nu găsesc de lucru.
Un sistem de servicii publice de sănătate dezvoltat trebuie să ofere un
evantai de prestaţii potrivit nevoilor pacienţilor spitalizaţi şi trataţi ambulatoriu,
acordând prioritate următoarelor domenii:
• Servicii de prevenire – planificare familială, reducerea mortalităţii
infantile etc.;
• Servicii comunitare şi servicii acordate la nivel de spital în funcţie de
nevoi;
• Convalescenţa, cuprinzând reabilitarea, de exemplu, tratamentul şi
reintegrarea handicapaţilor fizici şi mentali.
2) Medicina preventivă la locul de muncă
Din punct de vedere al câştigurilor obţinute, sănătatea lucrătorilor trebuie
să fie prioritară pentru anumite grupuri sau societăţi care furnizează sisteme de
îngrijire medicală a sănătăţii. Pentru a le reveni un grad înalt de igienă şi securitate,
lucrătorii trebuie să aibă dreptul să participe pe picior de egalitate în întreprinderi şi
administraţii la luarea tuturor deciziilor economice şi social-politice.
Guvernele ar trebui să pună în operă o legislaţie în ceea ce priveşte igiena
şi securitatea care să le asigure lucrătorilor protecţia contra accidentelor şi bolilor la
locul de muncă, să asigure o securitate financiară lucrătorilor, victime ale
accidentelor de muncă etc.
3) Asistenţa acordată persoanelor în vârstă
Privatizarea îngrijirii medicale a persoanelor în vârstă suscită vii întrebări
în legătură cu proliferarea azilelor de bătrâni particulare, acolo unde proprietarii nu
fac altceva decât să-şi fructifice la maxim investiţiile lor.
În numeroase ţări, reglementările inadecvate şi absenţa controalelor în
azilele de bătrâni au provocat mari scandaluri publice, ieşind la iveală proasta
Managementul serviciilor publice

calitate a îngrijirii medicale de care dispun, penuria de personal, lipsa igienei,


subnutruţia, intoxicaţiile alimentare.

12.4.1 Probleme actuale din domeniul serviciilor de sănătate

În timp ce în numeroase ţări lipsesc fondurile, facilităţile şi personalul


necesare alinării şi vindecării bolilor, în ţările industrializate acestea au o evoluţie
negativă. Este şi motivul pentru care trebuie descoperite lacunele şi înlocuite cu un
sistem dezvoltat de servicii sociale şi de sănătate orientat spre:
A) Îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă din ţările în curs de dezvoltare
Nivelul scăzut al speranţei de viaţă este un indice semnificativ al stării
proaste de sănătate a populaţiei din ţările în curs de dezvoltare, influenţată, în
principal, de rata crescândă a mortalităţii infantile. Cifrele care figurează în
Raportul asupra dezvoltării umane, publicat în fiecare an prin „Programul de
dezvoltare al ONU”, arată că ratele mortalităţii infantile sunt mult mai ridicate în
ţările cu un venit scăzut pe cap de locuitor. Aceste cifre pun în evidenţă raportul
strâns care există între situaţia materială şi nivelul de sănătate al populaţiei.
Dispoziţiile care se vor da în viitor în materie de politici de sănătate trebuie
să vizeze stabilirea unei legături între serviciile de sănătate din ţările industrializate
şi cele în curs de dezvoltare cu privire la calitatea serviciilor. Ajutorul pentru
dezvoltare ar trebui să fie orientat pentru a favoriza autosatisfacerea şi trebuie
acordat numai proiectelor care permit:
• un ajutor pentru ţările care nu sunt în măsură să-şi acopere nevoile
esenţiale;
• o protecţie globală a mediului înconjurător;
• lupta contra analfabetismului (mai ales la femei, căci ele sunt baza
sănătăţii familiei);
• punerea la dispoziţie a unor locuinţe decente;
• crearea de locuri de muncă.
B) Probleme legate de interesele lucrătorilor din serviciile sociale
şi de sănătate
Caracterul particular al sarcinilor care se realizează în cadrul serviciilor
sociale şi de sănătate explică faptul că unele valori tradiţionale sunt încă profund
înrădăcinate în mentalitatea a numeroşi angajaţi. În susţinerea acestei atitudini este
adeseori dificil pentru personal să-şi apere propriile interese, aderând la un sindicat.
În schimb, oricine angajează în perioade de criză economică, exploatează
personalul, impunându-i condiţii de muncă inacceptabile.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Calitatea serviciilor este determinată de condiţiile de muncă ale celor ce


lucrează în aceste servicii. Un personal nesatisfăcut şi surmenat nu este în măsură
să dea clienţilor îngrijirile medicale sau sprijinul de care au nevoie. Angajaţii din
serviciile sociale şi de sănătate au dreptul la condiţii umane de lucru şi la libertatea
alegerii locului de muncă.
În aceste condiţii este necesar ca aceşti lucrători să fie trataţi la fel ca
lucrătorii din alte sectoare economice, în probleme ca:
• remuneraţia şi probleme de egalitate salarială;
• repaus săptămânal;
• concediu anual plătit;
• concedii de maternitate;
• concedii medicale;
• securitate socială.
C) Repercusiunile asupra lucrătorilor
Când măsurile de prevenire au eşuat, prima preocupare a unui serviciu de
sănătate trebuie să fie aceea de a se ocupa de cei bolnavi sau a căror sănătate este
direct ameninţată.
Această obligaţie este pusă frecvent pe planul doi pe motiv că politica de
sănătate se axează pe costuri.
Profesionalismul şi specializarea crescută a serviciilor de sănătate tind să
marginalizeze cunoştinţele de medicină empirică. Această evoluţie a întărit mai
mult ca niciodată poziţia dominantă a medicinei. Alte profesiuni medicale
(exercitate de femei) au fost înghiţite devenind simple anexe ale medicilor, fără a
avea autonomie sau responsabilităţi proprii.
D) Evoluţia noilor tehnologii
Utilizarea unei tehnologii medicale mai sofisticate a crescut calitatea
îngrijirii medicale şi a tratamentelor prescrise. Devine din ce în ce mai greu pentru
personalul din domeniul sănătăţii să vadă procesul de tratament medical în întregul
lui. Satisfacţia muncii este din ce în ce mai mică şi procentajul erorilor creşte.
Pentru a pregăti mai bine personalul, noile tehnologii şi planuri de raţionalizare
trebuie să fie evaluate înainte de a fi introduse. Prioritar, trebuie să se asigure
condiţii de muncă acceptabile şi cele mai bune îngrijiri medicale posibile pentru
pacienţi, înaintea măsurilor de raţionalizare pe termen scurt în scopul reducerii
costurilor.
Managementul serviciilor publice

E) Evoluţia serviciilor de sănătate


Trebuie menţionat că transformările condiţiilor de viaţă şi de muncă au dus
la o schimbare a gamei de servicii furnizate, cum ar fi:
• dezvoltarea strategiilor de prevenire a bolilor şi coordonarea serviciilor
sociale şi de sănătate ale municipalităţii şi comunicaţiilor;
• extinderea serviciilor pentru persoanele în vârstă şi bolnavii cronici;
• relansarea introducerii noii tehnologii în domeniul sănătăţii;
• propagarea dramatică a sindromului SIDA subliniază necesitatea
alocării de resurse pentru educaţia sanitară;
• schimbările structurale aduse serviciilor de sănătate riscă să conducă la
concedierea angajaţilor experimentaţi din spitale, ceea ce ar reprezenta
o pierdere importantă de personal calificat.
Pentru a putea face faţă acestei evoluţii într-o manieră satisfăcătoare,
pregătirea de bază şi perfecţionarea personalului din domeniul sănătăţii trebuie să
se adapteze în mod constant.
F) Normele de pregătire calificată a celor verificaţi în domeniul îngrijirii
medicale
Pentru a face faţă noilor exigenţe este nevoie de un personal îndeaproape
pregătit. În consecinţă, în conformitate cu cerinţele Internaţionalei Serviciilor
Publice, ar fi necesar ca pregătirea de bază şi perfecţionarea profesională din
domeniul sănătăţii să corespundă următoarelor norme:
• pregătirea de bază pentru toate profesiunile din sectorul sănătăţii
trebuie să fie mai bine coordonată;
• pregătirea personalului infirmier şi paramedical trebuie să acopere un
evantai vast de domenii;
• suprimarea şi înlocuirea cursurilor intensive cu o pregătire profesională
veritabilă;
• posibilităţi de acces şi promovare în profesiunile din domeniul sănătăţii
nu trebuie să depindă exclusiv de educaţia formală urmată, ci de
experienţa şi pregătirea profesională;
• garantarea unui număr adecvat de stagiari cu un nivel de pregătire
suficient de ridicat;
• sindicatele care reprezintă personalul din serviciile de sănătate trebuie
să exercite o influenţă asupra calităţii pregătirii profesionale şi
condiţiilor de muncă şi să susţină salarizarea prin intermediul
contractelor colective de muncă;
Managementul serviciilor sociale de sănătate

• nivelul pedagogic al pregătirii trebuie să fie îmbunătăţit verificând dacă


au fost urmărite toate etapele procedurii de ucenicie. Practica, precum
şi noile cunoştinţe ştiinţifice, vor permite cunoaşterea nevoilor în
pregătirea profesională prin combinarea teoriei cu practica.

12.5 Starea de sănătate a populaţiei

Sănătatea reprezintă acea stare a organismului uman în care toate organele,


aparatele, sistemele şi ţesuturile funcţionează normal şi regulat. Dorinţa fiecărui
individ dintr-o colectivitate este de a-şi conserva sănătatea şi de a da longevităţii un
sens pozitiv. Cu alte cuvinte, fiecare dintre noi doreşte să trăiască cât mai mult, cât
mai sănătos şi cât mai util posibil din punct de vedere social. În acest fel, putem
admite faptul că sănătatea devine o forţă de producţie şi de bunăstare materială.
Într-o astfel de viziune trebuie înţeleasă şi definiţia sănătăţii dată de
comitetul de experţi ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.): o stare de bine
completă din punct de vedere fizic, mintal şi social; ea nu înseamnă absenţa bolii
sau a infirmităţii.
În anul 1985 a fost lansat Programul pentru Europa „Health for all” –
Sănătate pentru toţi în anul 2000 – în care se arată că: „ţelul serviciilor de sănătate
este de a da oamenilor un sens pozitiv sănătăţii, astfel încât să-şi poată folosi la
maximum capacităţile lor fizice, mentale şi emoţionale”. După opinia Organizaţei
Mondiale a Sănătăţii sănătatea pentru toţi în anul 2000 înseamnă a face accesibilă
tuturor o stare de sănătate care să permită oricărei persoane să ducă o viaţă activă,
utilă societăţii, prin producţia de bunuri materiale şi servicii.
Starea de sănătate a populaţiei influenţează dezvoltarea economică a unei
ţări şi este, la rându-i, influenţată de către aceasta. În fapt, starea de sănătate este un
element de condiţionare a dezvoltării. Aşa se explică atenţia pe care o acordă
guvernele ţărilor dezvoltate (civilizate) acestui sector, convinse fiind că investiţia
în sănătate se reîntoarce în economie ca însănătoşire şi dezvoltare a forţei de
muncă. Tocmai de aceea, buletinul şi programele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
subliniază că repartiţia resurselor financiare joacă un rol primordial în determinarea
stării de sănătate. În speranţa lor de a se menţine sau de a fi sănătoşi, de teamă faţă
de suferinţele generate de o maladie, membrii oricărei colectivităţi doresc să fie
siguri că atunci când vor avea nevoie de un serviciu de sănătate, acesta să le fie
asigurat, iar accesul să fie facil. De aceea, cetăţenii oricărei ţări fac presiuni asupra
guvernelor pentru ca acestea să promoveze o politică sanitară în interesul tuturor
Managementul serviciilor publice

cetăţenilor ţării. Resursele alocate sectorului sanitar, în ţările dezvoltate, ajung la


13-15% din produsul intern brut (P.I.B.), în timp ce în România acestui sector îi
revin numai 3,5% din P.I.B.
Păstrarea sau redarea stării de sănătate nu este numai o necesitate
individuală, ci şi un drept fundamental al omului, care este prevăzut în constituţie.
Statul trebuie să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi sănătăţii întregii populaţii. În
acest sens elaborează norme legale prin care sunt stabilite măsuri privind
organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală,
accidente, maternitate şi recuperare, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii
fizice şi mentale.
Ridicarea grijii faţă de sănătatea omului la rangul de politică naţională este
motivată şi de faptul că factorii care influenţează sănătatea sunt cu acţiune
multisectorială, multiregională şi transnaţională, bolile fiind azi transfrontaliere.
Starea de sănătate este influenţată de o serie de factori:
1. Factori care ţin de individ, vârstă, sex, nivel de instruire, statut
socio-profesional, economic şi cultural, religie, obiceiuri şi tradiţii alimentare
etc. şi care influenţează sensibil între altele procesul de îmbătrânire a populaţiei.
Îmbătrânirea populaţiei modifică realitatea economică, sursele şi resursele
financiare, nevoile şi cerinţele de sănătate, paralel cu diminuarea posibilităţilor de
îngrijire şi a creşterii ratei de dependenţă (R.D.):

nr. locuitori [0 - 15 ani] + nr. locuitori peste 65 ani


R.D. =
nr. locuitori (15 − 65 ani)

2. Nivelul de profesionalizare şi conştientizare a furnizorilor de servicii


medicale.
Medicul, ca furnizor de servicii medicale este responsabil de îndeplinirea
următoarelor obligaţii :
¾ promptitudine şi solicitudine faţă de bolnav;
¾ nivel ridicat de profesionalism realizat printr-o permanentă instruire;
¾ îndeplinirea normelor morale, etice şi profesionale în timpul derulării
actului medical.
Din păcate, de cele mai multe ori, medicul este considerat de multă lume
ca un supraom, i se solicită uneori lucruri care nu depind numai de el, ci şi de
oferta societăţii în domeniul serviciilor de sănătate. El trebuie privit ca un om
normal, ca toţi oamenii, cu existenţa lui personală, familială şi socială. Misiunea pe
care o îndeplineşte îi conferă o anumită poziţie în societate şi statutul unui om
Managementul serviciilor sociale de sănătate

de cultură, al unui cetăţean de bază al naţiunii, pentru că, aşa cum spune Platon,
„un om care este medic valorează el singur cât o mulţime de oameni”.
Realizarea unei prestări medicale de bună calitate impune o pregătire
continuă a personalului medical de la toate nivelurile. În acest scop forurile de
conducere naţională şi teritorială trebuie să promoveze căi adecvate şi stimulative
de instruire continuă: schimburi de experienţă pe specialităţi; cursuri intensive în
centre universitare; scutirea de impozit pe profit a valorilor procurate de personalul
sanitar în vederea perfecţionării actului medical şi a literaturii de specialitate;
supravegherea directă a accesibilităţii şi echităţii în prestaţiile medicale etc.

3. Relaţiile dintre diversele sectoare socio-economice pot influenţa în


sens pozitiv sau negativ starea de sănătate a unei colectivităţi umane.
Potrivit experţilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii „liderii naţionali,
regionali şi locali trebuie să-şi asume responsabilităţile sociale, susţinând conştient
faptul că deciziile lor pot afecta sănătatea populaţiei”.
Astfel procesele tehnologice industriale sau agricole sporesc riscurile
accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale, dar şi al morbidităţii generale şi
specifice prin dezvoltarea factorilor favorizanţi patogeni chimici, fizici şi biologici.
De aceea, la elaborarea politicilor de sănătate trebuie să se implice nu
numai sectorul sanitar, ci toţi factorii de decizie care concură la dezvoltarea
naţională sau comunitară din: agricultură; zootehnie; industrie; educaţie;
construcţie de locuinţe; lucrări publice; comunicaţii şi alte sectoare. Politica de
sănătate este nu numai a ministerului de resort, ci a întregului guvern, care poate
antrena câştigarea sau pierderea de electorat.
Realizarea politicii guvernamentale de sănătate presupune, în primul rând,
îmbunătăţirea condiţiilor de muncă şi de viaţă a populaţiei, printr-o mai bună
salarizare a muncii prestate, care să stimuleze individul la un mod de viaţă raţional
şi sănătos şi, pe această bază, deplasarea centrului de greutate a politicii de sănătate
de la o acţiune curativă către cea preventiv profilactică, mult mai accesibilă şi
dorită de către toţi membrii societăţii.
Adoptarea unui stil de viaţă mai sănătos are în vedere următoarele aspecte:
1. modul de alimentaţie: produse proaspete neconservate; raţie alimentară
adecvată cu respectarea proporţiei între cele trei principii alimentare: glucide,
lipide, proteine;
2. modul de petrecere al timpului liber, influenţat de accesibilitatea
costurilor la un anumit mijloc de recreere;
Managementul serviciilor publice

3. dezvoltarea serviciilor de planificare familială şi contracepţie în


teritoriu, care include cabinete ce posedă mijloace educativ-sanitare şi medicale,
menite a permite unei familii să decidă liber asupra reproducerii sale: număr de
copii, momentul apariţiei lor, spaţierea în timp a naşterilor etc. Planificarea
familială trebuie interpretată ca un factor de bunăstare în sănătate, iar contracepţia
ca o măsură preventivă de sănătate.
În absenţa uneia dintre ele, starea de sănătate se deteriorează întrucât
survin: decese materne, copii cu malformaţii şi alte defecte, avorturi septice etc.,
toate având consecinţe negative asupra familiei şi, implicit, asupra societăţii din
punct de vedere economico-financiar.
4. modernizarea, restructurarea şi reorientarea activităţilor din diverse
sectoare ale economiei, în special industriale şi neagricole.
De exemplu, modificarea tehnologiilor industriale şi agricole,
modernizarea acestora, trebuie să aibă în vedere nu numai aspectul economic –
profitul – ci şi normele de sanogeneză, pentru a nu se ajunge la subnutriţie,
alimentaţie unilaterală ca principii alimentare, consum de alimente cu consum
ridicat de compuşi toxici proveniţi din pesticide sau îngrăşăminte etc.
În concluzie, sănătatea şi boala sunt o problemă naţională şi internaţională
şi nu numai a unor organisme specializate, deoarece există riscul unor epidemii şi
endemii (boli într-o anumită regiune) prin deplasarea de persoane, prin poluarea
mediului sau export intens de produse alimentare.

4. Probleme majore ale sănătăţii colectivităţilor umane


Problemele sănătăţii colectivităţilor umane dintr-o ţară, zonă geografică
sau localitate sunt extrem de complexe şi variate, incluzând diferite situaţii, de la
îmbolnăviri minore la cele mai grave, care afectează capacitatea de muncă, unele
funcţii fiziologice sau chiar viaţa. În consecinţă, instituţiile specializate, specialiştii,
managerii şi toţi ceilalţi factori responsabili trebuie să se preocupe de sănătatea
populaţiei sub toate aspectele: sănătatea fizică generală; sănătatea
psihică/emoţională; aspecte sociale ale sănătăţii (alcoolism, fumat, consum de
droguri etc.)
Sănătatea fizică generală este afectată de cele mai multe ori de
nerespectarea normelor igienice ale mediului de viaţă şi de muncă: calitatea
aerului; calitatea apei; protecţia sanitară a alimentelor; igiena unităţilor şi locuri de
folosinţă publică; prevenirea contaminării rapide etc.
Normele de igienă ale Ministerului Sănătăţii sunt obligatorii pentru toţi
agenţii economici. Unităţile de cercetare şi de proiectare sunt obligate
Managementul serviciilor sociale de sănătate

ca la elaborarea studiilor şi proiectelor pentru orice fel de construcţie să adopte


soluţii tehnice eficiente pentru aplicarea normelor de igienă, de tehnica securităţii
muncii şi protecţiei mediului ambiant etc., astfel încât să se reducă la maximum
pericolul de afectare a sănătăţii fizice a populaţiei.
Responsabilitatea privind controlul condiţiilor de igienă a mediului şi
respectării normelor de igienă revine Ministerului Sănătăţii.
Decizia privind protecţia mediului ambiant se ia prin legile cu privire la
poluare care se elaborează în fiecare ţară. În toate ţările există sisteme coerente de
legi vizând protecţia mediului, de cele mai multe ori constând dintr-o lege cadru,
însoţită de mai multe legi specifice (apă, aer, păduri, rezervaţii naturale, sol etc.)
Stabilirea concentraţiei maxime admisibile se face de toxicologi prin
stabilirea „dozei virtual nepericuloase”. Valorile „dozei virtual nepericuloase
diferă de la o ţară la alta. De exemplu, concentrarea maximă admisă de bioxid de
sulf în atmosferă exprimată în mg/m3/24 h este de:
 0,25 în România, Suedia, Israel;
 0,275 în Danemarca;
 0,3 în Canada şi Turcia;
 0,365 în S.U.A.;
 0,5 în Elveţia şi Rusia.
Este greu de admis faptul că elveţienii sau ruşii sunt de două ori mai
rezistenţi decât românii sau suedezii. Logic, nivelul admis ar fi trebuit să fie acelaşi
în toate ţările.
Explicaţia valorilor diferite ale „dozei virtual nepericuloase” o constituie,
pe de o parte, modul diferit de trasare a curbei regresie către doza virtual
nepericuloasă, iar, pe de altă parte, luarea în considerare de către legiuitor a
condiţiilor locale. Se remarcă faptul că cele mai mari concentraţii sunt acceptate în
ţările care folosesc drept combustibil pentru încălzitul locuinţei cărbunele –
principala sursă de bioxid de sulf.
La aplicarea legilor de protecţie a mediului concură cinci factori: forul
(organismul) desemnat să urmărească pe teren aplicarea legii; sursa (firma,
agentul) poluant; mediul; cetăţenii şi guvernul. În figura 12.1 se prezintă legăturile
ce se stabilesc între actorii care contribuie la transpunerea în practică a unei legi de
protecţie a mediului.
Managementul serviciilor publice

MEDIUL

SURSA ORGANISM
DE CONTROL CETĂŢENII
POLUANTĂ

GUVERNUL

Figura 12.1 Legăturile dintre factorii care concură la aplicarea unei legi
de protecţie a mediului ambiant

Organismul de control supraveghează mediul şi sursa poluantă, pe care, în


cazul în care nu respectă legea, o penalizează. Dar, aceste organisme de control nu
pot supraveghea integral şi eficient mediul ambiant. În aceste condiţii îşi face
apariţia un alt actor – colectivitatea locală (populaţia din zonă) – care sesizează
organismul de control de abaterile pe care le constată şi ale căror efecte le suportă.
Pe de altă parte, întreprinderea poluantă solicită sprijinul guvernului pe
care îl va ameninţa cu problemele de şomaj care vor apărea, în cazul închiderii
întreprinderii, cu imposibilitatea păstrării competitivităţii, ceea ce ar însemna
neplata impozitelor şi, implicit, scăderea bugetului.
Fiind subordonat guvernului, organismul de control va trebui să ţină cont
de politica generală a acestora.
De cele mai multe ori, organismul de control evită să ajungă la penalizări
sau să trimită în judecată pe contravenienţi, datorită faptului că procesele sunt lungi
şi costisitoare, şi, de aceea, se preferă una din următoarele direcţii de acţiune:
extinderea termenilor de aplicare a legii; reducerea sau creşterea limitelor de
concentrare a poluării; anularea unor penalizări mai vechi, de obicei ale firmelor
puternice, inclusiv pe criterii politice; se are în vedere că poluantul este vizibil sau
nu şi legea se aplică mai strict atunci când cetăţenii se plâng etc.
Este evident că toate aceste derogări de la litera legii privind protecţia
mediului ambiant influenţează direct asupra stării de sănătate generală a populaţiei.
Lipsa de fermitate în aplicarea legii poate fi explicată şi de dificultăţile de
ordin tehnic şi economic pe care le întâmpină organismele de control: dificultatea
de a măsura corect impurificatorii; sisteme greoaie de analiză şi măsurare;
Managementul serviciilor sociale de sănătate

dificultatea de a urmării continuu emisia de noxe în jurul tuturor surselor potenţiale


de emisie de noxe, lipsa de resurse financiare pentru monitorizarea surselor de
poluare etc.
Justiţia este, pe de altă parte, o instituţie absolut sigură şi strictă. Dacă o
poluare accidentală nu a fost surprinsă în „flagrant delict”, este extrem de greu să
se prezinte ulterior dovezi inatacabile privind pericolul pentru sănătatea generală a
populaţiei sau vinovăţia celor care au provocat-o. Chiar şi atunci când cauzele sau
efectele sunt incontestabile, lucrurile nu sunt mai simple. Rigurozitatea justiţiei o
determină să ceară expertize, contraexpertize, rapoarte tehnice, arbitraje, care toate
costă enorm, cheltuieli la care organismul de control, de cele mai multe ori, nu
poate să facă faţă, preferând o altă direcţie de aplicare a politicii de protecţie a
mediului ambiant.
Sănătatea psihică – emoţională este puternic influenţată de stresul vieţii
moderne, de schimbările sociale şi politice, cuplate cu cerinţele profesiei şi funcţiei
ocupate. Starea de stres are o influenţă nefavorabilă, în primul rând asupra
individului, indiferent de vârstă, profesie sau funcţie ocupată şi poate avea
consecinţe imprevizibile, cu efecte negative asupra capacităţii de muncă şi
randamentului. Starea de stres se manifestă şi prin modificări fiziologice ale unor
funcţii vitale ale organismului uman. Este unanim recunoscut faptul că
hipertensiunea este un indicator de referinţă al stărilor de stres. Se apreciază că în
România un număr mare de persoane suferă de hipertensiune, ceea ce are drept
consecinţă amplificarea cheltuielilor pentru protejarea sănătăţii.
Stres-ul este generat de o multitudine de factori, care acţionează diferit, de
la individ la individ, cele mai susceptibile fiind persoanele care se adaptează mai
greu la schimbare. Reacţiile biochimice, caracteristicile psihice şi temperamentale,
obiceiurile, valorile social-culturale etc. pot afecta, mai intens sau mai puţin intens,
reacţiile individuale la factorii stresanţi. Contribuţii majore la producerea stării de
stres a funcţionarilor din instituţiile publice au şi controlul prea insistent şi indirect
asupra activităţii acestora, precum şi percepţia incorectă a evenimentelor.
Managerul poate avea un rol esenţial în diminuarea (eliminarea) surselor
de stres. Astfel, în momentul în care constată o stare emoţională severă la un
subordonat, acesta din urmă trebuie direcţionat către un coleg care l-ar putea ajuta
sau chiar către un cabinet medical.
Întrucât problemele şi stările emoţionale sunt greu de diagnosticat, este
indicat ca managerii să elaboreze şi să aplice programe de asistenţă a funcţionarilor
Managementul serviciilor publice

din subordine, care să prevadă consilierea acestora şi alte forme de sprijin. Într-un
astfel de program trebuie să se prevadă atât măsuri proprii, cât şi relaţii
corespunzătoare cu instituţii sanitare şi agenţii specializate în servicii sociale.
Costul unor astfel de programe poate fi suportat integral sau numai parţial
de instituţia pe care o conduce.
Aspectele sociale ale sănătăţii populaţiei au în vedere o serie de practici şi
obiceiuri extrem de păgubitoare pentru colectivităţile umane şi pentru instituţii:
fumatul, alcoolismul, consumul de droguri.
Fumatul diminuează capacitatea şi randamentul în muncă, constituind în
acelaşi timp un principal factor favorizant pentru apariţia unor boli extrem de
grave. De aceea, în ţările civilizate, au fost adoptate unele reglementări, cu
aplicabilitate generală sau specifică, în legătură cu fumatul, între care reţinem:
interzicerea reclamei la ţigări, obligativitatea producătorilor de ţigarete de a
specifica pe ambalaj conţinutul de substanţe nocive şi riscurile implicate pentru
starea de sănătate a fumătorilor; interzicerea fumatului în spaţii aglomerate, în
instituţii publice etc.
Alcoolismul este un fenomen care manifestă o continuă tendinţă de
creştere şi care determină importante pierderi umane şi materiale. Un studiu recent
arată că mai bine de 20% din salariaţii români suferă, în diferite grade, de
alcoolism. Alcoolismul constituie obiectul unor programe speciale iniţiate de
managerii de la diferite niveluri care cuprinde, între altele, şi acţiuni de ocupare şi
petrecere agreabilă a timpului liber.
Abuzul de droguri este determinat de consumul unei game variate de
substanţe legale (barbiturice şi tranchilizante) şi ilegale, cum este cazul drogurilor
puternice: heroina, cocaina, marihuana etc. Dependenţa şi abuzul de droguri sunt
considerate ca un handicap. Din punct de vedere legal, nu este permisă
discriminarea angajaţilor dependenţi de alcool sau droguri, în măsura în care, după
o perioadă de tratament şi de acomodare, angajaţii respectivi îşi îndeplinesc
sarcinile ce le revin. Practica a demonstrat însă că aceste categorii de personal care
abuzează de alcool, tutun şi droguri realizează performanţe mai scăzute, frecvenţa
abaterilor de la disciplina muncii este mult mai ridicată (absenteism, întârzieri,
învoiri etc.) şi au, de cele mai multe ori, un comportament imprevizibil.
Un manager eficient caută să crească productivitatea, să diminueze
absenteismul şi alte fenomene negative, concomitent cu scăderea costurilor pentru
sănătatea subalternilor săi. În acest scop elaborează şi aplică programe de sănătate,
înnoite de apariţia unor probleme, programe care includ aspecte referitoare
Managementul serviciilor sociale de sănătate

la starea fizică şi psihică/emoţională a salariaţilor, controlul unor parametri


biologici şi fiziologici, controlul nutriţiei şi a ponderii corporale etc.

12.6 Sistemul de asigurare a stării de sănătate a populaţiei

Sistemul de asigurare a stării de sănătate a populaţiei este format din


ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent dacă sunt persoane fizice sau
persoane juridice: medicii şi personalul sanitar (asistentele medicale care, potrivit
legii, pot presta servicii de sănătate în spitale, policlinici, cabinete medicale şi
independent la domiciliul asiguratului bolnav); cabinetele medicale pentru practică
individuală; dispensarele medicale pentru practică de grup; centrele de diagnostic şi
tratament; centrele de sănătate; spitalele; alte unităţi sanitare aflate în relaţii
contractuale cu casele de asigurări sociale, cum ar fi: serviciile judeţene de
ambulanţă; furnizorii de medicamente; persoane fizice sau juridice acreditate
pentru a produce şi furniza diverse materiale sanitare, proteze etc.
Sistemul de asigurare a sănătăţii a suferit schimbări esenţiale în toată
lumea începând cu anii ’90 ca urmare a nemulţumirilor apărute atât în masa
contribuabililor şi a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor şi instituţiilor
sanitare, cât şi în rândul autorităţilor politice şi administrative. Insatisfacţiile au fost
generate de creşterea cheltuielilor pentru sănătate într-un ritm greu de suportat, fără
ameliorarea substanţială a stării de sănătate, insuficienta acoperire a populaţiei cu
servicii medicale, absenţa unor mecanisme eficiente de asigurare a calităţii actului
medical, insuficienţa elementelor de stimulare, ineficienţă managerială etc.
Pornind de la aceste neajunsuri, specialiştii în domeniu au scos în evidenţă
principalele condiţii pe care trebuie să le îndeplinească sistemul de asigurare a
sănătăţii: acoperire generală; accesibilitate promptă; pertinenţa faţă de nervi;
echitate; posibilităţi de alegere; eficacitate şi eficienţă; acceptabilitate socială largă;
responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.
Până în prezent în nici-o ţară din lume nu s-a găsit formula unui sistem de
asigurare a stării de sănătate care să răspundă integral acestor criterii, dar se fac
mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale care să se adapteze
rapid la schimbările, tot mai frecvente, impuse de evoluţia tehnologiilor, priorităţile
de dezvoltare, creşterea economică, şi nu în ultimul rând, descoperirile din această
zonă sensibilă de activitate.
Managementul serviciilor publice

Întrucât între furnizorii de servicii de sănătate, cele mai importante


categorii de prestatori sunt dispensarele, spitalele, centrele de diagnostic şi
tratament şi sănătate, în continuare vom face referire la acestea.
Dispensarul medical este veriga de bază organizată în diferite localităţi,
întreprinderi şi instituţii, pentru aplicarea măsurilor sanitare şi acordarea asistenţei
medicale generale, profilactice sau curative.
Principalele atribuţii ale dispensarului medical sunt: aplică măsuri de
prevenire şi combatere a bolilor; urmăreşte evoluţia stării de sănătate a populaţiei
din zona, întreprinderea sau instituţia în care funcţionează; acordă asistenţă
medicală de urgenţă în caz de boală sau accident; controlează respectarea
condiţiilor igienice şi aplicarea măsurilor privind înlăturarea factorilor nocivi din
zonele pe care le deservesc; analizează îmbolnăvirile care determină incapacitate
de muncă şi ia măsuri corespunzătoare etc.
Spitalul este unitatea sanitară care asigură asistenţa medicală completă –
preventivă, curativă, de recuperare – într-o anumită zonă teritorială, având drept
atribuţii apărarea sănătăţii populaţiei şi prevenirea îmbolnăvirilor, asistenţa
medicală a populaţiei şi a bolnavilor internaţi.
Pe lângă aceste instituţii medicale care asigură şi menţin starea de sănătate
a populaţiei mai funcţionează în sistemul sanitar şi alte unităţi specializate: staţiile
de salvare, centrele de recoltare şi conservare a sângelui, sanatoriile şi
preventoriile, reţeaua farmaceutică, centrele sanitaro-antiepidemice etc.
Centrele de diagnosticare şi tratament au apărut în urma reorganizării unor
dispensare, policlinici existente, din dorinţa de a facilita accesibilitatea populaţiei la
serviciile medicale de specialitate.
Structura organizatorică a acestora include următoarele componente:
Ο un staţionar cu maximum 20 de paturi, unde pot fi reţinuţi bolnavi
pentru o zi în scop de diagnostic sau alte practici terapeutice;
Ο un număr de cel puţin 12 cabinete de specialitate ;
Ο un minim de servicii paraclinice de specialitate cu trei compartimente:
laborator de radiologie şi imagistică medicală; laborator de analize
medicale; compartiment de recuperare şi fizioterapie;
Ο săli de tratamente;
Ο farmacie;
Ο compartiment de evaluare şi statistică medicală;
Ο compartiment financiar-contabil;
Ο compartiment administrativ şi de resurse umane.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Centrele de diagnostic şi tratament sunt bunuri publice destinate prestării


de servicii medicale de specialitate în condiţii de eficienţă sporită. Acolo unde este
posibil, se recomandă ca aceste centre să se organizeze în cadrul spitalelor judeţene
sau municipale, situaţie în care costurile de spitalizare se reduc sensibil şi, în plus,
se poate asigura bolnavilor masa de prânz.
Centrele de sănătate reprezintă furnizorul de servicii de îngrijire primară
de sănătate a populaţiei din zone geografice cu accesibilitate dificilă din cauza
condiţiilor naturale, a distanţelor şi a stării drumurilor. Consumatorii de servicii ale
acestor centre sunt rezidenţii locali. Aceste centre sunt în fapt mici unităţi de
diagnostic şi tratamente echipate cu tehnologie medicală avansată şi în care
lucrează un personal medical adecvat.
Un astfel de centru include în structura sa următoarele componente:
‰ un sistem de dispecerat;
‰ un sistem de ambulanţă asigurată cu un cadru sanitar mediu pentru
transportul bolnavilor de la domiciliu la centrul de sănătate sau, în caz
de nevoie, la cel mai apropiat spital;
‰ cabinete medicale pe profile de bază: urgenţă; pediatrie; ginecologie;
interne;
‰ un calup (ansamblu; platou) tehnic constituit din laboratoare de analiză
medicală, radiologie, ECG;
‰ sală de tratamente;
‰ punct de sterilizare;
‰ staţionar cu paturi – în medie 10-15 – care poate spitaliza pacienţii pe o
durată de 1-3 zile.
Centrele de sănătate rurală care funcţionează în prezent în România,
aproximativ 95, au fost înfiinţate prin reorganizarea spitalelor comunale şi a
dispensarelor cu spaţii corespunzătoare. Organizarea centrelor de sănătate rurală
conduce la îmbunătăţirea substanţială a asistenţei medicale de urgenţă din mediul
rural şi la reducerea timpului de intervenţie ca urmare a scurtării distanţelor cu
30-40 km, concomitent cu degrevarea secţiilor din spitalele orăşeneşti.
Centrul de sănătate rurală trebuie să fie astfel structurat, încât fiecare medic
coordonator să fie antrenat şi preocupat de perfecţionarea relaţiilor cu populaţia
(asiguraţii) locală, făcându-se astfel un pas important în acţiunea de deplasare a
centrului de greutate şi problemelor stării de sănătate, din sfera furnizorilor de
servicii medicale, către comunitate, cu implicarea activă şi responsabilă a
autorităţilor locale.
Managementul serviciilor publice

Relaţia medic-pacient trebuie să fie una strict profesională, supravegherea


modului de respectare a drepturilor pacienţilor asiguraţi revenind casei de asigurări.

12.7 Sistemele de plată a furnizorilor de servicii medicale

Medicul este în primul rând un om care munceşte, care prestează actul


medical nu numai sub imperiul motivaţiei etico-morale, invocându-se frecvent,
chiar de câtre bolnavi, jurământul lui Hipocrate, ci şi al motivaţiei de a-şi maximiza
cât mai mult veniturile, în raport cu cantitatea şi calitatea serviciului oferit.
În jurământul lui Hipocrate întâlnim un pasaj referitor la motivaţia
materială a medicului: “iar eu să primesc ceea ce mi se cuvine”.
Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi făcută din două surse: casa
de asigurări şi direct de către pacientul bolnav.
A. Sisteme de plată a furnizorilor de servicii medicale primare
şi de specialitate ambulatorie (din policlinici)
Conform noului sistem de asigurări sociale de sănătate din România, plata
medicului care aparţine reţelei de asistenţă primară sau secundară ambulatorie (din
policlinici) se face în baza contractului încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate,
utilizându-se, după caz, unul din următoarele sisteme:
¾ plata per persoană asigurată (per capita);
¾ plata per tarif/serviciu medical.
• Sistemul de plată per capita - prezintă avantajul că oferă posibilitatea
controlului în general al cheltuielilor şi creează posibilitatea de acţiune individuală.
Acest sistem acoperă serviciile aduse casei de asigurări de sănătate pe o perioadă
de timp determinată (1 an), plata făcându-se conform contractului de prestare de
servicii, şi se caracterizează prin faptul că:
Š Medicul stă la dispoziţia asiguraţilor un anumit număr de ore pe zi,
potrivit clauzelor din contracte. Programul de lucru trebuie astfel stabilit încât să
faciliteze accesul asiguratului bolnav, în tot cursul zilei. Este de preferat ca orele de
acces la serviciile medicale să fie programate atât dimineaţa (8-12), cât şi după-
amiaza (16-19).
Š Asiguraţii se înscriu pe lista medicului concomitent cu depunerea
cererii pentru medicul respectiv la Casa de Asigurări pentru Sănătate şi au dreptul,
după trei luni, să-şi schimbe medicul, dacă doreşte. Trimestrial, medicul va informa
C.A.S. asupra modificărilor intervenite.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Sistemul de plată per capita face ca activitatea medicului de familie şi a


celui de specialitate din ambulatoriu să fie influenţată de o serie de factori de risc:
ƒ unii asiguraţi nu se vor îmbolnăvi, în timp ce alţii prezintă o patologie
bogată;
ƒ asiguraţii care se îmbolnăvesc pot dezvolta afecţiuni mai grave, ceea ce
înseamnă consumuri mai mari de medicamente, materiale sanitare, timp
de muncă etc.;
ƒ în timp ce unii asiguraţi nu se îmbolnăvesc, alţii vor solicita consultaţii
frecvente în cursul aceleaşi luni (persoanele de vârsta a treia şi bolnavii
cronici).
Cu alte cuvinte, asiguraţii cu grad ridicat de îmbolnăvire care vor consuma
mai mult sunt compensaţi la nivel de resurse utilizate de cei care nu se prezintă
decât pentru controlul medical preventiv, stabilit de Colegiul Medicilor din
România şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin contract cu asiguratul.
Pentru eliminarea acestor factori, medicul are la dispoziţie două modalităţi
de acţiune:
a) Medicul antecalculează valoarea cheltuielilor pe tipuri de servicii
medicale recunoscute de C.N.A.S. prin contract, ca standarde minime de îngrijire,
pe care o negociază cu plătitorul, respectiv C.A.S.
În general, casa de asigurări pentru sănătate îşi calculează costul propriu
per asigurat [SUMA DE CAPITAŢIE] ca o ofertă de negociere cu furnizorul de
servicii, conform relaţiei:

Cost estimativ Cost estimativ Cheltuieli Cheltuieli


+ +
al medicului + al materialelor de personal de întreţinere şi exploatare

Număr de persoane acceptat unui furnizor

Cheltuielile de întreţinere şi exploatare se referă la: lumină, căldură,


amortizări, chirie, investiţii etc.
b) La încheierea contractului de prestări de servicii medicale, medicul
poate pune în discuţie un mecanism de plată care să prevadă cuantumuri
diferenţiate pentru serviciile prestate asiguratului în funcţie de grupa de vârstă, de
sex, zona de rezidenţă etc.
De asemenea pot fi prevăzute clauze suplimentare în situaţia vizitelor de
noapte sau a naşterilor fortuite la domiciliu asistate de medic, precum şi costurile
de regie a echipamentului medicului sau personalului cu care lucrează.
Managementul serviciilor publice

Sistemul de plată per capita este rentabil pentru medicul de familie. Pentru
medicii specialişti care lucrează individual sau în grupuri mici este neadecvat, iar
pentru medicii stomatologi, în cazul cărora, conform legii, fiecare asigurat are
dreptul la un singur consult plătit de C.A.S., este inutil.
Acest sistem are marele avantaj că este uşor de administrat, pe de o parte,
iar pe de altă parte nu lasă loc nici unui parametru pe care furnizorul să-l poată
influenţa şi care să ducă la costuri exagerate sau pierderi.
• Sistemul de plată per serviciu răspunde mai bine principiilor
economiei de piaţă şi se caracterizează prin aceea că medicul este plătit pentru
fiecare serviciu efectuat, în baza documentaţiei elaborate de serviciul medical al
Casei de Asigurări de Sănătate.
Documentaţia poate cuprinde fie o schemă de plată, fie tarife/serviciu sau
activitate prestată. Tariful se negociază cu furnizorul.
În scheme de plată se include orice act din plata serviciilor furnizate:
consultaţie, vaccinare, eliberare de medicament etc.
Schema de plată este dată publicităţii, fie şi prin simpla afişare. În acest fel
populaţia asigurată este informată în legătură cu actele şi serviciile achitate de
C.N.A.S.
Pe de altă parte, schema de plată evidenţiază preţurile diverselor acte şi
servicii medicale, altele decât cele ce se achită integral din fondurile C.A.S. Prin
aceste plăţi impuse se elimină arbitrariul cu privire la preţul ce urmează a se achita
pentru serviciul furnizat.
În general, furnizorii de servicii medicale vor cere o plată diferenţiată a
acestora în funcţie de nivelul dotării tehnice a cabinetului.
Mărimea costului actului medical este determinată de patru categorii de
factori:
1. Factori care sunt în legătură directă cu rezultatele actului medical:
munca medicului; munca asistentelor medicale; munca personalului auxiliar; costul
materialelor. Aceşti factori pot fi cuantificaţi, identificaţi şi corelaţi cu cantitatea şi
tipul de servicii prestate.
2. Factori care sunt în legătură indirectă cu rezultatele actului medical:
costurile de capital, cheltuielile administrative, chirii pentru spaţiile de lucru etc.
Aceste cheltuieli sunt mai mari sau mai mici, în funcţie de volumul şi
complexitatea actului medical şi nu pot fi identificate direct pentru fiecare
categorie de prestaţie medicală. Cu alte cuvinte ele sunt cheltuieli comune care se
repartizează pe fiecare categorie de serviciu medical după anumite criterii: salariile
Managementul serviciilor sociale de sănătate

personalului de bază; suprafaţa aferentă tipului de serviciu medical; valoarea


dotărilor tehnice etc.
3. Cantitatea de factori direcţi sau indirecţi utilizaţi pentru fiecare tip de
serviciu medical
4. Preţul unitar al fiecărui factor
Costul actului medical [C.A.M.] se determină conform relaţiei:
n
C.A.M. = ∑ qipi
i =1
unde:
i = tipul de factor utilizat în prestaţia medicală;
q = cantitatea de factor consumat în actul medical;
p = preţul unitar al factorului.
Sistemul de plată per serviciu a furnizorilor de servicii medicale prezintă
unele limite, între care amintim:
1. Furnizorul de servicii medicale are tendinţa de a comprima timpul
afectat unui serviciu medical din dorinţa creşterii numărului de prestări în unitatea
de timp (creşterea productivităţii muncii lui) cu implicaţii favorabile asupra
câştigului, dar, de cele mai multe ori, calitatea actului medical scade.
2. Tendinţa de a deroga (delega) unele competenţe asistentei medicale,
ceea ce trezeşte anumite suspiciuni ale pacienţilor cu privire la calitatea serviciului
prestat şi, în mod sigur, determină o migrare a acestora către alt medic.
3. Este un sistem greoi de evidenţă, calcul şi control, necesitând un volum
mare de muncă. În plus, acest sistem este permisiv falsului, dând posibilitatea
încărcării volumului de servicii medicale prestate.
În consecinţă, acest sistem este costisitor pentru C.A.S., iar pentru furnizor
o formă dificilă de facturare a actelor şi serviciilor medicale.
Pentru evitarea acestor neajunsuri, C.A.S. poate să negocieze cu prestatorul
de servicii medicale un buget fix care se acordă pe o perioadă determinată. În acest
fel este frânată tendinţa de a creşte numărul de servicii medicale, întrucât nu-şi
poate creşte venitul, iar calitatea serviciului prestat va fi net superioară.
În general, sistemul de plată per serviciu este avantajos pentru medicii care
practică activitatea curativă, întrucât este imediat profitabilă, indiferent de nivelul
tehnic şi tehnologic al instrumentarului şi echipamentelor utilizate în acest scop de
diagnostic şi tratament.
Managementul serviciilor publice

Se recomandă pentru plata serviciilor furnizate de: medicii stomatologi;


medicii de familie; specialiştii din ambulatoriu; lucrătorilor din serviciile de tehnică
dentară, laboratoare de optică şi fonoandiometrie etc.
B. Sistemul de plată pentru asistenţă medicală din spitale şi din
unităţile cu staţionari
Conform Legii asigurărilor sociale de sănătate, plata serviciilor medicale
din spitale şi unităţi sanitare cu staţionări se poate face prin una din următoarele
modalităţi:
• tarif per persoană internată (per caz);
• tarif per zi de spitalizare;
• tarif per serviciu medical;
• tarife negociate pentru anumite prestaţii.
Ο Plata per persoană internată (per caz) presupune achitarea de către
C.A.S. a unei facturi pentru fiecare caz în parte, tratat de medic. În practica
medicală s-au conturat două variante de plată per persoană internată:
Γ prin notă de plată unică, indiferent de complexitatea şi gravitatea
cazurilor (gripă, criză hepatică, cancer etc.), situaţie în care medicul îşi asumă
riscul. Dacă cazul tratat costă mai puţin decât plata per caz convenită cu C.A.S.,
medicul beneficiază de un profit şi invers;
Γ prin utilizarea sistemelor de grupare de diagnostice (S.G.D.), conform
căruia plata se face prin luarea în considerare a unuia din cele 470 de grupe de
diagnostice diferite, dar egale sau foarte apropiate, ca valoare a consumurilor
materiale şi de muncă vie. La externare, medicul stabileşte diagnosticul şi-l
încadrează în grupa de plată corespunzătoare acestuia. Această variantă prezintă
unele inconveniente:
ƒ atracţia diagnosticului, adică tendinţa de a complica diagnosticul
faţă de cel real al bolnavului, pentru a-l încadra într-o grupă mai
bine plătită;
ƒ reducerea costului efectiv per caz în detrimentul calităţii, pentru a
realiza un câştig mai mare;
ƒ selectarea cazurilor mai avantajoase din punct de vedere al
câştigului (mai rentabile pentru medic) şi trimiterea celor complicate
spre o altă unitate spitalicească.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Contracararea unui astfel de comportament nu se poate face decât printr-un


control riguros al activităţii furnizorilor de servicii din aceste zone de activitate, de
către serviciul medical al C.A.S.
Ο Plata per ziua de spitalizare (de internare) - acoperă toate cheltuielile
per pacient şi per zi de spitalizare: cazare; tratament; materiale sanitare; salarii
personal sanitar şi auxiliar etc. Ele sunt aceleaşi pentru toate spitalele de acelaşi
rang, indiferent de complexitatea cazului.
Zona de spitalizare (internare) per pacient (Zs) se determină conform
relaţiei:
Cheltuieli anuale ale unit ăţ ii spitaliceşti
Zs =
Nr. zile/paci ent într − un an

Numărul de zile-pacient dintr-un an este dat de suma zilelor de spitalizare


a bolnavilor internaţi în acest interval de timp.
Acest sistem de plată prezintă dezavantajul că spitalul poate reduce
costurile reale/zi/pacient sub nivelul stabilit în avans cu C.A.S. pentru a-şi crea un
profit suplimentar, de unde şi riscul unei prestaţii medicale de calitate îndoielnică.
Pe de altă parte, rata inflaţiei şi creşterea frecventă a preţurilor şi tarifelor
unor produse şi servicii absolut indispensabile pentru activitatea spitalelor pot crea
probleme deosebite, de unde necesitatea stipulării în contractele încheiate cu
C.A.S. a unor clauze speciale privind reajustarea plăţii serviciului în raport cu
modificarea acestui factor de influenţă.
Sistemul de plată per zi de internare poate fi utilizat cu bune rezultate în
spitalele care au bolnavi internaţi pe o perioadă îndelungată de timp şi pentru
personalul medical care îngrijeşte la domiciliu un asigurat bolnav.
Ο Tarifele negociate pentru anumite prestaţii a furnizorilor de servicii
medicale din spitale au în vedere salariul lunar al personalului medical, bugetul şi
bonificaţia pentru realizarea unor obiective. În tabelul 12.1 se prezintă principiile
de bază ale fiecărei modalităţi de plată, tipul de furnizori de servicii medicale la
care se pretează, precum şi inconvenientele sistemului considerat.
Managementul serviciilor publice

Principiile de bază ale modalităţilor de plată a serviciilor de sănătate

Tabelul 12.1
Tipul
Sistem Principiul Variantele
de furnizori Inconveniente
de plată sistemului sistemului
care-l pot utiliza
Salariul salariul lunar a) cu normă aplicabil lipsa
dat pentru un întreagă oricărui motivaţiei
anumit nr. de b) cu normă furnizor cu de a presta
ore prestat; redusă: excepţia: servicii
nu se ia în 9 2 ore 9 centre de prompte şi
considerare 9 4 ore diagnostic şi de calitate
volumul de 9 6 ore tratament;
muncă prestată 9 spitale
Buget plata unei 9 fix, cu 9 medici tendinţa de
sume care riscul 9 spitale reducere a
acoperă dezechilib costului şi,
cheltuielile rului implicit, a
totale ale financiar; calităţii
prestării 9 variabil, cu pentru a
serviciilor posibilitatea obţine profit
medicale pe o reajustării
perioadă de în timp
timp
Bonificaţie stimulente în 9 spitale mecanism
bani date 9 medici sofisticat de
furnizorilor de familie control;
pentru 9 medici riscul unor
obţinerea şi specialişti acţiuni
îndeplinirea 9 medici anormale
unor obiective stomatologi pentru a
primi
bonificaţie
Managementul serviciilor sociale de sănătate

12.8 Aspecte legislative referitoare la instituţia de îngrijire a sănătăţii

Presiunile legate de activitatea sanitară au creat un mediu legal de


schimbare, care a dus la apariţia de noi teorii asupra obligaţiei instituţiilor pentru
îngrijirea sănătăţii în calitate de furnizori de servicii medicale, precum şi de
patroni. Pentru a funcţiona în mod eficient, directorii din cadrul instituţiilor de
sănătate trebuie să fie conştienţi de aspectele legislative care pot să se ivească în
activitatea lor şi în luarea deciziilor. De aceste aspecte trebuie să fie conştiente
toate persoanele implicate în funcţionarea instituţiilor de sănătate: administratorii,
medicii, chirurgii, supraveghetorii, şefii de departamente, precum şi toţi cei
implicaţi în actul de sănătate din cadrul instituţiilor particulare de sănătate.
Cuvântul „responsabilitate” a devenit tot mai familiar administratorilor şi
angajaţilor din domeniul sanitar. Directorilor şi lucrătorilor de la toate nivelurile li
se reaminteşte în mod constant de răspunderea şi costurile care rezultă din aceasta
pentru instituţia în care iau decizii şi-şi desfăşoară activitatea cotidiană. Vom
discuta în continuare despre câteva aspecte legate de responsabilitatea instituţiei de
îngrijire a sănătăţii, supraveghetorului şi lucrătorilor din cadrul instituţiilor de
îngrijire a sănătăţii.

Responsabilitatea directă a instituţiei se referă la responsabilitatea sa


pentru actul medical prestat de personalul angajat. Legea prevede datoria oricărei
organizaţii de îngrijire a sănătăţii de a acorda îngrijirea corectă pacienţilor, îngrijire
care s-ar acorda şi de către o altă instituţie similară în aceleaşi condiţii sau în
condiţii similare. Mai exact, un spital are datoria legală de a asigura pacienţilor săi,
printre alte lucruri, personal instruit şi calificat în mod corespunzător, instalaţii
adecvate şi medicamente adecvate. Dacă spitalul nu şi-a respectat îndatoririle către
pacienţi într-o anumită situaţie, acesta va fi acuzat de neglijenţă şi va fi sancţionat
conform legii.

Răspunzător superior
Instituţia este direct răspunzătoare de acţiunile sale în relaţie cu pacienţii şi,
în plus, este indirect obligată faţă de problemele pacienţilor, prin aceea că este legal
responsabilă de acţiunile acelor persoane asupra cărora îşi exercită controlul.
Această obligaţie indirectă are la bază doctrina responsabilului superior, conform
căreia instituţia/patronatul este responsabilă/legal pentru neglijenţa sau acţiunile
greşite ale salariaţilor, chiar dacă organizaţia în sine nu a comis greşeala respectivă.
Managementul serviciilor publice

Dacă un salariat comite o neglijenţă care este cauza directă a afectării unui pacient,
atunci patronul poate fi obligat să despăgubească partea vătămată. Doctrina
de răspunzător superior se aplică numai acţiunilor civile, patronul nefiind
răspunzător de acţiunile criminale ale angajaţilor săi.
Pentru ca instituţia să aibă statutul de răspunzător superior, este necesar ca
patronul să aibă dreptul de control al acţiunilor angajaţilor săi în cadrul activităţii
acestora.
Teoria de răspunzător superior nu-l absolvă totuşi pe lucrător de
răspunderea pentru acţiunea greşită. Angajatul, ca şi patronul, pot fi obligaţi să
despăgubească vătămările aduse unei terţe persoane. Prin lege, patronul poate cere
despăgubiri de la angajat pentru compensaţiile plătite în numele său ca răspunzător
superior. Cu alte cuvinte, instituţia poate găsi modalităţi de acoperire a pierderilor
financiare cauzate de angajat şi care au implicat responsabilitatea instituţiei.
În ceea ce priveşte principiul de răspunzător superior, se menţionează
adesea teoria „servitorului împrumutat” şi doctrina aferentă a „căpitanului de
navă”. Doctrina „servitorului împrumutat” se aplică în anumite situaţii în care un
medic privat are în mod clar dreptul de a controla şi coordona un angajat al
instituţiei în timpul desfăşurării activităţii sale. Astfel, medicul şi nu patronul va fi
răspunzător pentru neglijenţele angajatului.
Doctrina „căpitanului de navă” este mai restrânsă, aplicându-se numai în
cadrul sălilor de operaţie. Conform acestei doctrine, chirurgul este considerat
„căpitan de navă”, având controlul complet şi total asupra personalului care-l ajută.
Chirurgul este răspunzător pentru neglijenţele care apar în timpul operaţiei.
Această doctrină, care nu se aplică în afara sălilor de operaţie, cunoaşte pe plan
mondial o tendinţă de restrângere, în favoarea doctrinei „răspunzător superior”.
Conceptul de răspunzător superior mai are un rol important şi în problema
responsabilităţii instituţiei pentru acţiunile unor membri din cadrul colectivului de
conducere. Instituţia se află sub incidenţa răspunzătorului superior pentru acţiunile
acelor medici care sunt angajaţi de către aceasta sau sunt sub comanda şi
supravegherea directă a acesteia. Medicii interni şi rezidenţi din cadrul unui
program de instruire, de exemplu, sunt consideraţi angajaţi ai spitalului. Ei sunt
plătiţi de spital pentru a îngriji pacienţii, dar nu au pacienţi speciali, ci se află sub
comanda şi supravegherea spitalului printr-un doctor coordonator care este
angajatul spitalului. Deoarece internii şi rezidenţii se află în categoria „angajaţilor”,
spitalele sunt aproape întotdeauna indirect responsabile de acţiunile acestora.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

O situaţie deosebită apare în cazul medicilor particulari care au făcut cu


spitalul contracte pentru servicii speciale, cum ar fi: anestezia, radiologia
sau camera de urgenţă. În situaţia în care pacientului i s-a părut că medicul este
angajatul spitalului şi dacă nu şi-a ales singur medicul, atunci spitalul va fi
răspunzător de acţiunile medicului, conform teoriei „agenţiei iluzorii”.

Responsabilitatea instituţională pentru tratamentul


şi îngrijirea sănătăţii
În mod tradiţional, instituţiile de îngrijire a sănătăţii nu au fost considerate
legal responsabile pentru neglijenţele acelor medici particulari care au fost aleşi de
către pacienţi şi care au folosit instalaţiile spitalului. Spitalul a fost considerat doar
furnizorul unor baze fizice în care medicul şi-a desfăşurat activitatea. Nu spitalul a
practicat medicina, ci doar medicul.
În ultimii ani s-a extins însă responsabilitatea spitalului pentru calitatea
îngrijirii realizată de medicii particulari, pe considerentul că un spital trebuie să
monitorizeze calitatea activităţii de îngrijire a pacienţilor, precum şi atenţia
acordată de medicii particulari de aici. Un spital va fi declarat responsabil direct pe
baza teoriei de neglijenţă generală pentru că nu a reuşit să selecteze cu atenţie
personalul medical, să revizuie periodic activitatea medicilor şi să ia măsurile
necesare împotriva acelor angajaţi care nu au acţionat conform standardelor
stabilite, sunt incompetenţi sau au ameninţat bunăstarea pacienţilor.

Neglijenţa şi activitatea necorespunzătoare


„Activitatea necorespunzătoare” este un concept folosit adesea cu aceeaşi
conotaţie ca şi conceptul de „neglijenţă” în legătură cu activitatea medicilor,
asistenţilor sau a altor persoane în domeniu. De fapt aceste concepte nu sunt
identice, dar sunt similare.
Neglijenţa este definită în „Black’s Law Dictionary” ca fiind: „omiterea de
a face ceva ce un om rezonabil, călăuzit de acele considerente normale care în mod
obişnuit reglementează relaţiile umane, ar face sau a face ceva ce un om rezonabil
sau prudent nu ar face”. Activitatea necorespunzătoare este un concept care reflectă
neglijenţa personalului, fiind definită de acelaşi dicţionar ca fiind „proasta conduită
profesională sau lipsa calificării”. În această categorie intră nerealizarea unor
servicii profesionale care să întrunească acel grad de competenţă şi pregătire
aplicate în mod normal în cadrul comunităţii în orice circumstanţă, având drept
rezultat rănirea, pierderea sau vătămarea beneficiarului acestor servicii sau pe cei
Managementul serviciilor publice

ce se bizuie pe acestea. Orice persoană poate fi neglijentă, dar activitatea


necorespunzătoare nu se realizează decât de către o persoană în cadrul exercitării
unei profesii.
Pentru a putea califica o faptă ca fiind o neglijenţă, s-a elaborat un
„standard de îngrijire” care determină ceea ce ar face o persoană rezonabil
de prudentă în condiţii similare. Această persoană rezonabil de prudentă este o
persoană ipotetică, cu o calificare, instruire şi discernământ medii. Performanţa
persoanei care a fost acuzată de neglijenţă se apreciază deci în comparaţie cu ceea
ce o persoană rezonabil de prudentă ar fi făcut în condiţii similare. Dacă
performanţa unei persoane nu a atins acest standard, atunci apare neglijenţa. De
asemenea, dacă s-a putut anticipa că eşecul de a întruni standardul va cauza
vătămări şi dacă neglijenţa a fost cauza directă a vătămării, atunci se va impune
asumarea răspunderii.
Este important de ştiut că nu toate rezultatele negative sau întâmplările
neprevăzute sunt cauzate de neglijenţa sau lipsa de răspundere a persoanei care a
comis actul respectiv. Este de asemenea important să se ştie că cineva poate fi
neglijent, dar nu poate fi tras la răspundere dacă această neglijenţă nu a făcut rău
unei alte persoane.

Obligativitatea supraveghetorului
După cum am văzut, specialiştii din domeniul sănătăţii pot răspunde
personal pentru actele pe care le săvârşesc. Unii membri ai acestui grup sunt numiţi
supraveghetori, având sarcina de a-i supraveghea pe ceilalţi în cadrul activităţii lor.
În ceea ce priveşte răspunderea acestora pentru faptele celor aflaţi în supravegherea
lor, ei nu sunt răspunzători pentru faptele acestora, pe baza principiului
răspunzătorului superior, pentru că supraveghetorii nu sunt patronii celor pe care-i
supraveghează. Un supraveghetor nu este răspunzător doar pentru că cineva din
subordinea sa acţionează în mod neglijent şi produce vătămări unei terţe persoane.
Activitatea unui supraveghetor se apreciază conform unor standarde de
îngrijire aplicate unor persoane rezonabil de prudente care au aceeaşi funcţie sau
una similară. Dacă un supraveghetor nu întruneşte standardul activităţii sale, poate
fi considerat răspunzător pentru răul cauzat. Dacă un supraveghetor permite ca o
persoană să realizeze o sarcină pe care aceasta nu este pregătită să o execute
(supraveghetorul ar trebui să ştie acest lucru) şi în consecinţă, se produc vătămări,
atunci supraveghetorul poate fi răspunzător de neglijenţă. Supraveghetorii trebuie
să aibă deci o grijă specială şi să nu permită practicanţilor să realizeze activităţi
Managementul serviciilor sociale de sănătate

pentru care nu sunt instruiţi suficient sau nu au calificarea, informaţiile sau


experienţa necesară.

Alte cauze posibile de răspundere din cadrul sistemului de îngrijire a


sănătăţii, care implică instituţia şi angajaţii ei sunt: obţinerea consimţământului
pacienţilor în cunoştinţă de cauză, respectarea procedurilor de internare
şi externare, neglijenţa în administrarea tratamentului sau abandonul îngrijirii şi
asigurarea unui mediu sigur de activitate salariaţilor.

O problemă tot mai frecventă cu care se confruntă instituţiile pe plan


mondial o reprezintă acţiunile juridice ale angajaţilor, care devin tot mai
conştienţi de drepturile lor. În mod tipic, aceste cereri implică foştii angajaţi care
reclamă disponibilizarea ilegală de către patroni. Din punct de vedere istoric, legea
a considerat relaţiile de angajare ca fiind „la dorinţă”, ceea ce înseamnă că, dacă nu
exista un contract cu anumite clauze, un patron putea încheia oricând contractul cu
un angajat pentru orice motiv. La rândul său, un angajat era liber să plece oricând
dorea. Primele excepţii ale acestui principiu au apărut o dată cu interzicerea
discriminării rasiale şi s-au extins cu reglementările privind discriminarea după
sex, naţionalitate, vârstă, handicap, sarcină şi altele.
Valul de acţiuni legislative ale angajaţilor adaugă dificultăţi suplimentare
supraveghetorilor, deoarece este responsabilitatea lor de a trata în mod cinstit un
angajat, să respecte politica instituţională în legătură cu disciplina şi să
monitorizeze şi să documenteze cu acurateţe performanţa angajatului. Dacă un
supraveghetor nu reuşeşte să respecte procedurile şi să înregistreze incidentele şi
modul în care angajaţii s-au achitat de sarcinile lor, instituţia poate fi acuzată de
către angajat că a fost pedepsit din motive discriminatorii sau pentru motive nereale
şi nu pentru activitate necorespunzătoare.
În concluzie, responsabilitatea legală a instituţiilor de îngrijire a sănătăţii
pentru ceea ce se petrece în cadrul lor creşte în mod rapid şi determină îngrijorarea
administratorilor, supraveghetorilor şi angajaţilor. Personalului sanitar i se cere un
standard tot mai înalt în activitatea pe care o desfăşoară şi este tras la răspundere
pentru neglijenţe în serviciu, de aceea trebuie să se familiarizeze cu aspectele
juridice ale activităţii lor.
Managementul serviciilor publice

12.9 Serviciile de sănătate şi asigurările sociale de sănătate

În Dicţionarul explicativ al limbii române, se precizează că prin ocrotirea


sănătăţii se înţelege un complex de măsuri luate de stat pentru prevenirea bolilor,
întărirea şi refacerea sănătăţii, prelungirea vieţii şi a capacităţii de muncă a
oamenilor.
În art. 33 din Constituţia României se consacră dreptul la ocrotirea sănătăţii
şi se menţionează:
 dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat;
 statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi sănătăţii
publice;
 organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale
pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării
profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte
măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc
potrivit legii.
Acest drept constituţional valorifică la rândul său dispoziţiile unor acte
internaţionale în materia sănătăţii.
Astfel, art. 25, alin. l din Declaraţia universală a drepturilor omului,
adoptată de Adunarea Generală a Organizaţiei Naţiunilor Unite, la 10 decembrie
1948, prevede că orice persoană are dreptul la un nivel de viaţă corespunzător
asigurării sănătăţii sale, la îngrijire medicală şi la serviciile sociale necesare.
Pactul internaţional cu privire la drepturile economice sociale şi culturale,
adoptat de către Adunarea Generală a O.N.U. la 19 decembrie 1966, consacră în
art. 9 dreptul pe care îl are orice persoană la securitate socială, inclusiv la asigurări
sociale.
În art. 12 din acest pact se reglementează dreptul pe care îl are orice
persoană de a se bucura de cea mai bună sănătate fizică şi mintală pe care o poate
atinge, în baza următoarelor măsuri:
¾ scăderea mortalităţii noilor născuţi şi a mortalităţii infantile, precum şi
dezvoltarea sănătoasă a copilului;
¾ îmbunătăţirea tuturor aspectelor igienei mediului şi ale igienei
industriale;
¾ profilaxia şi tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale
şi a altora, precum şi lupta împotriva unor maladii;
¾ crearea de condiţii care să asigure tuturor servicii medicale şi un ajutor
medical în caz de boală.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a


sănătăţii populaţiei.
Având în vedere dispoziţiile legale în vigoare putem defini asigurările
sociale de sănătate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementează
îngrijirea medicală a salariaţilor şi a altor categorii de persoane prin intermediul
serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor
medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestaţii de către casele
de asigurări sociale de sănătate ce funcţionează pe baza fondurilor constituite în
acest scop.
O dată cu adoptarea Legii nr. 145/1997, se reglementează, începând cu
data de l ianuarie 1998, o nouă formă de asigurări sociale de stat, alături de cele
existente şi anume asigurările sociale de sănătate.
Protecţia (ocrotirea) sănătăţii face parte integrantă din sistemul securităţii
sociale, Legea nr. 145/1997 constituie începutul unor schimbări a sistemelor de
îngrijire a sănătăţii cetăţenilor din ţara noastră.
După cum se poate constata din definiţia de mai sus, rezultă că elementele
esenţiale ale asigurărilor sociale sunt exprimate, în principal, prin dreptul
asiguraţilor şi a altor persoane la servicii medicale, medicamente şi materiale
sanitare.

12.10 Principiile asigurărilor sociale de sănătate

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, ele protejează practic toată


populaţia ţării şi anume atât salariaţii, cât şi pensionarii, şomerii, precum şi
persoanele care lucrează pe baza de convenţii civile, dar şi persoanele care nu sunt
salariate, dar au obligaţia să îşi asigure sănătatea potrivit prevederilor Legii
nr. 145/ 1997. Datorită faptului că asigurările sociale de sănătate funcţionează în
regim obligatoriu, consecinţa imediată este aceea că plata contribuţiei de asigurări
sociale de sănătate este obligatorie, atât pentru persoanele fizice, cât şi pentru cele
juridice, în cuantumurile şi la termenele prevăzute.
În afara asigurărilor sociale de sănătate care funcţionează în regim
obligatoriu, pot funcţiona şi alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri
individuale, în diferite situaţii speciale. De asemenea, se pot organiza şi societăţi
private de asigurări de sănătate. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.
Este de menţionat că reforma sistemului sanitar din ţara noastră cuprinde
majoritatea componentelor acestuia, iar asigurările sociale de sănătate obligatorii,
Managementul serviciilor publice

adecvate economiei de piaţă şi practicilor din Uniunea Europeană, joacă un rol


deosebit.
Acestea sunt idei de maximă generalitate care exprimă ceea ce este esenţial
şi hotărâtor în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Caracteristica asigurărilor
sociale de sănătate este că principiile acestora sunt formulate direct în articolele din
Legea nr. 145/1997.
Astfel, potrivit art. 1. alin. 2, asigurările sociale de sănătate funcţionează pe
principiul solidarităţii şi subsidiaritaţii în colectarea şi utilizarea fondurilor.
Potrivit principiului solidarităţii sociale, toţi cetăţenii, indiferent de
veniturile de care dispun, au dreptul la o protecţie adecvată. Prestaţiile susceptibile
a fi acordate populaţiei sunt definite prin lege şi este de la sine înţeles că va trebui
să fie găsite fondurile necesare pentru a le asigura finanţarea şi răspunde condiţiilor
impuse de executarea prestaţiilor.
Principiul solidarităţii în baza căruia funcţionează asigurările sociale de
sănătate din ţara noastră îşi are sorgintea în sistemul larg răspândit în lume şi
anume în asigurările sociale prin transferuri în flux, numite şi redistributive.
Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: plăteşti pe
măsură ce câştigi (pay as you earn - PAYE). Asigurările redistributive se bazează
pe solidaritatea între generaţii, dar şi între persoanele din cadrul aceleiaşi generaţii.
În mod concret, generaţia activă susţine prin contribuţii prestaţiile beneficiarilor
actuali, urmând ca şi ea, la rândul ei, să fie susţinută de generaţia activă viitoare
(ce îi succede).
Această modalitate de organizare a asigurărilor sociale prezintă avantajul
că este deosebit de flexibilă, se adaptează uşor la nevoile care apar.
Principalul dezavantaj al acestui sistem apare în cazul dezechilibrelor
dintre generaţii, când un număr mai restrâns de activi trebuie să susţină un număr
sporit de populaţie activă.
De asemenea, art. l alin. 2 din Legea nr. 145/1997 consacră un alt principiu
şi anume principiul alegerii libere de către asiguraţi a medicului, a unităţii
sanitare şi a casei de asigurări de sănătate. În conformitate cu prevederile art. 15
din lege, asiguraţii au dreptul să-şi aleagă medicul de familie care să le acorde
serviciile medicale primare.
Prin consacrarea acestui principiu, se doreşte să se realizeze îmbunătăţiri
concrete în calitatea îngrijirilor medicale, activitate ce constă în libera alegere a
practicianului sau a stabilimentului, într-o tehnică mai bună.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Pentru cazurile urgente care necesită asistenţă medicală de urgenţă se


acorda îngrijiri în dispensare, policlinici sau spitale la prezentarea la camera de
gardă, ca şi până la apariţia Legii nr. 145/1997. Asistenţa medicală de urgenţă nu
este condiţionată de calitatea de asigurat.
Un alt principiu al asigurărilor sociale de sănătate, este reglementat de
art. 3 alin. l din Legea nr. 145/1997 şă constă în faptul că asiguraţii şi membrii lor
de familie au dreptul la servicii medicale în mod nediscriminatoriu. Potrivit
acestui principiu, asiguraţii şi membrii lor de familie au dreptul la servicii
medicale, fără a se ţine cont de criterii politice, etnice, confesionale, de vârstă, sex
şi de stare materială.

12.11 Modele de sisteme de îngrijire de sănătate

Organizarea asigurărilor sociale de sănătate se realizează potrivit art. 62


din Legea nr. 145/1997, de către casele de asigurări de sănătate, care sunt instituţii
publice autonome, nelucrative şi care desfăşoară activităţi în domeniul asigurării
sănătăţii.
În afara acestor instituţii, importante atribuţii revin şi altor organe. Statul
defineşte politica generală în materie de asigurări de sănătate, legiferează şi
exercită o supraveghere de ansamblu. În acest cadru casele de asigurări de sănătate
au o mare autonomie.
În Europa operează trei modele de sisteme de îngrijire de sănătate şi
anume:
ˆ modelul serviciului naţional de sănătate - tip Beveridge;
ˆ modelul sistemului de asigurări sociale de sănătate - tip Bismark;
ˆ modelul sistemului centralizat de stat - tip Semasko.
La acestea ar mai putea fi adăugat modelul care funcţionează în S.U.A. şi
care este în mod practic bazat pe asigurări private. Fiecare dintre aceste sisteme are
avantajele şi dezavantajele sale.
Ne referim la sistemul tip Bismark care operează în Austria, Belgia, Franţa,
Olanda şi Germania, sistem ce a constituit sursă de inspiraţie în elaborarea
sistemului actual de asigurări sociale din ţara noastră.
Astfel, în ţările respective sistemul de asigurări sociale de sănătate este
finanţat prin contribuţia în general obligatorie a salariaţilor şi patronilor, în funcţie
de venit sau/şi prin taxe generale. Acoperirea este largă, dar acolo unde nu este
obligatorie rămân categorii de populaţie fără acces la prestaţiile oferite de sistem.
Managementul serviciilor publice

Sumele rezultate din constituirea fondurilor pentru finanţarea asigurărilor de


sănătate sunt dirijate spre organisme sau agenţi care asigură gestiunea lor şi care
contractează cu spitalele şi medicii de familie ori medicii de medicină generală
serviciile ce urmează a fi oferite asiguraţilor. Contractele cu pacienţii au la bază
taxa pe servicii/prestaţie, iar cu spitalele se bazează pe bugete adesea globale.
În cadrul acestui sistem, performanţele medicale sunt relativ înalte, dar
cheltuielile pe care le implică sunt cele mai mari din Europa, pentru că şi costurile
administrării sale sunt mari.
Schimbările în sistemul de sănătate din Europa şi America au căpătat o
amploare fără precedent în ultimul deceniu al secolului trecut. Schimbările
urmăresc eliminarea sau reducerea disfuncţiilor apărute atât în ţările democratice
cu o economie de piaţă stabilă, cât şi în ţările care au avut o economie bazată pe
monopolul de stat al factorilor de producţie, cu un sistem de planificare centralizat,
rigid şi de comandă.
Nemulţumirile care au generat procesul de reformare a sistemelor
îngrijirilor de sănătate (SIS) au fost prezente atât în masa contribuabililor şi a
utilizatorilor, a medicilor şi instituţiilor sanitare (a furnizorilor de îngrijiri), cât şi a
autorităţilor politice şi administrative. Insatisfacţiile vizau creşterea cheltuielilor
pentru sănătate într-un ritm greu de suportat, fără ameliorarea substanţială a stării
de sănătate, insuficienta acoperire a populaţiei cu servicii, absenţa unor mecanisme
eficiente de asigurare a calităţii, volumul exagerat de muncă zilnică, insuficienţa
elementelor de stimulare, ineficienţa managerială etc.
Condiţiile pe care ar trebui să le îndeplinească un SIS corespunzător ar fi,
după Maxwell şi alţi specialişti, următoarele:
a) acoperire generală,
b) accesibilitatea promptă,
c) pertinenţa faţă de nevoi,
d) echitate,
e) posibilităţi de alegere,
f) eficacitate,
g) eficienţă înaltă,
h) acceptabilitate socială largă.
i) responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.
De fapt, nici un SIS nu a putut răspunde integral acestor criterii, iar dacă
s-ar fi putut imagina un SIS perfect el ar fi fost oricum efemer, fiind supus după un
interval de timp modificărilor cerute de nevoile în schimbare ale societăţii, practicii
Managementul serviciilor sociale de sănătate

medicale şi rezervelor disponibile (îmbătrânirea populaţiei, introducerea de


tehnologii noi, creşterea economică şi priorităţile de dezvoltare).
Potrivit Legii nr. 145/1997, începând cu l ianuarie 1998 sistemul
asigurărilor sociale de sănătate din ţara noastră va avea următoarele elemente
componente: angajatorii şi asiguraţii; furnizorii de servicii medicale, de aparatură şi
de medicamente; contribuţiile la asigurările sociale de sănătate; casele de asigurări
de sănătate. Relaţiile dintre ei sunt de natură contractuală.

Obiectivele reformelor în sistemul îngrijirilor de sănătate din Europa


¾ Echilibrarea alocării resurselor financiare (teritorial şi între categorii de
servicii) şi controlul costurilor
¾ Reducerea inechităţilor în oferta şi accesul la servicii
¾ Îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi utilizatorilor de
îngrijiri
¾ Ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemului de îngrijiri de sănătate
asupra stării de sănătate
¾ Reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor moderne
¾ Corectarea stimulării inadecvate a consumului medical
¾ Introducerea competiţiei controlate (între furnizori publici şi privaţi,
organizaţiile de asigurări etc.)
¾ Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumpărătorii de
servicii
¾ Plata medicilor şi a instituţiilor pe baza unor criterii de performanţă
¾ Introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor
de sănătate
¾ Descentralizarea sistemului îngrijirilor de sănătate prin deconcentrare,
devoluţie şi delegarea autorităţii.
Priorităţi în reformarea sistemelor îngrijirilor de sănătate în ţările
Europei Centrale şi de Răsărit:
1. descentralizarea sistemului de îngrijiri de sănătate;
2. modificarea metodelor de planificare şi gestionare;
3. menţinerea unei largi accesibilităţi;
4. dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitare;
5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevalenţi;
6. îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate.
Managementul serviciilor publice

12.12 Instituţii implicate în managementul


serviciilor de asigurări de sănătate

Din această categorie de instituţii care activează la nivel central fac parte
Ministerul Sănătăţii, Colegiul Medicilor şi CNAS.

Ministerul Sănătăţii
Ministerul Sănătăţii, în temeiul art. 34 din Legea nr. 145/1997, proiectează,
implementează şi coordonează programe de sănătate publică, în scopul realizării
unor obiective de sănătate, cu participarea tuturor instituţiilor cu răspundere în
domeniul realizării politicii sanitare a statului.
Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate, cu Colegiul Medicilor din România, cu reprezentanţii spitalelor şi
clinicilor universitare, ai unităţilor de cercetare, ai organizaţiilor neguvernamentale,
ai sindicatelor, precum şi cu reprezentanţi ai populaţiei.
În acelaşi timp, este cazul să amintim că, în ţara noastră, de sănătatea
publică răspunde, potrivit art. l alin. 4 din Legea nr. 100/1998 privind asistenţa de
sănătate publică, Ministerul Sănătăţii.
Sănătatea publică este asigurată prin unităţi publice specializate sau unităţi
private, în strânsă colaborare cu casele de asigurări de sănătate şi Colegiul
Medicilor. În esenţă, potrivit actului normativ citat, asistenţa de sănătate publică
are în vedere promovarea unor măsuri care să asigure prevenirea, profilaxia şi
controlul unor boli cu impact de masă, precum şi măsuri necesare asigurării unui
mediu fizic sănătos.

Colegiul Medicilor din România


Colegiul Medicilor din România are, în domeniul asigurărilor sociale de
sănătate, următoarele obligaţii:
a) asigurarea elaborării şi furnizării serviciilor medicale de bază
prevăzute în prezenta lege;
b) garantarea, faţă de casele de asigurări de sănătate, că serviciile
medicale respectă parametrii de calitate şi de stabilitate conform
prezentei legi;
c) urmărirea realizării eficiente a asistenţei medicale de urgenţă;
d) asigurarea necesarului de asistenţă medicală din punct de vedere
cantitativ şi calitativ în plan teritorial;
e) participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale şi de
dotare cu echipament de mare performanţă medicală (art. 35).
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate


În conformitate cu prevederile art. 1 din Statutul Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este instituţie
publică autonomă de interes naţional, cu personalitate juridică, fără scop lucrativ,
având ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate
a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.
La 1 ianuarie 1999, în baza Legii asigurărilor de sănătate şi a celorlalte acte
normative corelate, a luat fiinţa Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, moment
ce a coincis cu declanşarea celei mai ample reforme din România de după 1989.
Cele mai importante principii ale noului sistem sunt solidaritatea, descentralizarea,
libertatea alegerii medicului şi concurenţa profesională a cadrelor medicale,
elemente inexistente în sistemul anterior.
Principalele funcţii ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sunt
colectarea şi administrarea fondurilor, precum şi cumpărarea serviciilor medicale
necesare asiguraţilor în noul cadru. Furnizarea serviciilor medicale se face în
funcţie de cerere şi oferta, fapt ce conduce la eliminarea risipei şi la raţionalizarea
cheltuielilor.
Relaţiile dintre medici şi casele de asigurări se desfăşoară în baza unui
Contract-cadru în care sunt specificate criteriile cantitative şi calitative de evaluare
a activităţii medicale, în funcţie de care se realizează plata medicilor pentru
serviciile furnizate.
Până la 1 ianuarie 2000 aproape întreg personalul medical a încheiat
contracte cu casele de asigurări de sănătate, existând, în momentul de faţă, peste
18.000 de unităţi medicale integrate în sistemul asigurărilor de sănătate. La nivel
local, medierea medic-pacient se realizează prin intermediul caselor judeţene de
asigurări de sănătate. Pentru zonele cu o populaţie mai numeroasă, acestea dispun
de oficii teritoriale, menite să preia o parte din funcţiile administrative.
În raport cu aceste structuri locale, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
are rolul de a urmări respectarea cadrului legal şi aplicarea lui într-un mod unitar la
nivelul întregii ţări.
Totuşi, în baza principiului descentralizării, menţionat mai sus, casele
judeţene de asigurări de sănătate se bucură de autonomie în rezolvarea şi controlul
aspectelor specifice ce se regăsesc la nivel local. În acest sens au loc întâlniri
frecvente între membrii CNAS şi reprezentanţii locali pentru integrarea acestor
aspecte locale într-un cadru general şi unitar. Pentru aplicarea reformei se va
realiza un sistem informatic naţional, menit să asigure obţinerea unul flux rapid în
colectarea, centralizarea şi prelucrarea datelor din sistemul asigurărilor de sănătate.
Managementul serviciilor publice

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a fost înfiinţată la data de l ianuarie 1999,


în baza Legii asigurărilor sociale de sănătate, nr. 145/1997.
• Prima etapă a activităţii CNAS a constat în înfiinţarea reţelei
administrativ-instituţionale la nivel naţional. Această reţea este formată din casele
judeţene de asigurări de sănătate şi din oficiile teritoriale. Astfel, la nivelul fiecărui
judeţ există o casă judeţeană de asigurări de sănătate, iar pentru localităţi cu un
număr mai mare de 200000 de locuitori, sarcinile administrative revin oficiilor
teritoriale de asigurări de sănătate. Aceste structuri locale se bucură de o largă
autonomie, respectându-se principiul descentralizării.
• În câteva luni de la înfiinţare, CNAS a introdus un sistem cu totul nou
de retribuire a personalului medical din România. Salariul fix, stabilit în funcţie de
vechime în muncă, a fost înlocuit cu venitul acordat în funcţie de competenţa şi
pcofesionalismul fiecărui medic. Calculul acestor venituri se face în baza
volumului de muncă şi a calităţii serviciilor medicale acordate. În consecinţă,
veniturile medicilor de familie şi a specialiştilor din ambulatoriu au crescut în mod
substanţial, de la 1-2 milioane lei, până la 5 sau chiar 10 milioane. În cazul
spitalelor plata se face prin buget global, acordându-se directorului de spital
libertatea de a repartiza cheltuielile în funcţie de necesităţile specifice.
• În colaborare cu Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate a contribuit la găsirea unor soluţii practice în acordarea spaţiilor pentru
cabinetele medicale, prin intermediul contractelor de comodat. Drept urmare, în
prezent, medicii dispun de spaţii adecvate activităţii medicale, închiriate cu titlu
gratuit.
• Toate aceste facilităţi au condus la o largă acceptare a noului sistem.
Până la 1 ianuarie 2000, aproape întreg personalul medical a încheiat contracte cu
casele de asigurări de sănătate, existând, în momentul de faţă, peste 18000 de
unităţi medicale integrate în sistemul asigurărilor de sănătate.
• Colectarea fondurilor din partea asiguraţilor şi a angajatorilor a
cunoscut o îmbunătăţire cu mult peste aşteptări. Dacă ţinem cont de situaţia
dramatică a economiei româneşti din ultimul an, aceasta este cea mai importantă
realizarea a CNAS, colectându-se cu mult peste sumele estimate, respectiv
21.000 miliarde lei, faţă de 12.000 miliarde cât se anticipase înainte de
introducerea sistemului.
• O altă realizare, de o importanţă esenţială, este carnetul de asigurat.
Fiecare persoană asigurată va primi un asemenea carnet. Până în prezent, CNAS
Managementul serviciilor sociale de sănătate

a asigurat realizarea carnetelor şi a elaborat normele de distribuire a acestora.


Lunar, angajatorii vor primi din partea caselor de asigurări dovada achitării
contribuţiei, ce constă într-un timbru securizat ce se aplică pe spatele carnetului de
asigurat. La rândul lor, angajatorii vor distribui timbrele către proprii salariaţi, care
vor putea astfel să beneficieze de asistenţă medicală.
• CNAS este orientată spre metodele moderne utilizate în ţările
dezvoltate. De aceea, CNAS a iniţiat realizarea sistemului informatic unic, integrat,
al asigurărilor de sănătate. Acesta este cel mai mare proiect din România în
domeniul informatizării. Pentru punerea în practică a acestui sistem, CNAS va
aloca 119 milioane euro, adică preţul ofertei companiei care a câştigat licitaţia
organizată pentru acest lucru, respectiv COMPAQ COMPUTERS BDG. În caietul
de sarcini al licitaţiei a fost prevăzut ca sistemul informatic să corespundă normelor
de colectare şi rambursare existente în România. De asemenea, sistemul va trebui
să asigure un flux rapid şi securizat în colectarea, centralizarea şi prelucrarea
datelor din sistemul asigurărilor de sănătate.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate stabileşte şi conduce politica şi
strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România
prin sistemul caselor de asigurări de sănătate.
Sistemul de asigurări sociale de sănătate este obligatoriu şi funcţionează
descentralizat, autonom, pe baza principiului solidarităţii şi al subsidiarităţii în
colectarea şi utilizarea fondurilor, în conformitate cu normele stabilite de Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează norme privind modul
de încasare a contribuţiilor la Fondul de asigurări sociale de sănătate.
În cazul neachitării la termen, potrivit legii, a contribuţiilor datorate
Fondului de asigurări sociale de sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate,
prin casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti,
precum şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei
Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa de Asigurări de Sănătate a
Transporturilor procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru
încasarea sumelor cuvenite.
Managementul serviciilor publice

12.13 Servicii medicale în cadrul asigurărilor medicale de sănătate

Asiguraţii au dreptul, potrivit art. 11 din Legea nr. 145/1997, la servicii


medicale, medicamente, materiale sanitare, precum şi la dispozitive medicale.
Potrivit art. 3 din Hotărârea Guvernului nr. 165/2001, serviciile medicale,
serviciile farmaceutice şi dispozitivele medicale destinate corectării şi recuperării
deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice se acordă
în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale, servicii
farmaceutice şi dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor
organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice şi casa de asigurări de
sănătate judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de
Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor, denumite în
continuare case de asigurări de sănătate.
Asiguraţii au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident,
din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în
condiţiile stabilite de Legea nr. 145/1997.
Îngrijirea medicală acordată asiguraţilor se realizează prin servicii
medicale, după cum urmează:
A. Servicii medicale suportate de casa de asigurări
În această categorie, potrivit prevederilor art. 12 alin. 2) din Legea
nr. 145/ 1997, intră următoarele servicii medicale:
a) servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii,
inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
b) servicii medicale ambulatorii;
c) servicii medicale spitaliceşti;
d) servicii de asistenţă stomatologică;
e) servicii medicale de urgenţă;
f) servicii medicale complementare pentru reabilitare;
g) asistenţa medicală pre-, intra- şi postnatală;
h) îngrijiri medicale la domiciliu;
i) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.
Accesibilitatea la servicii medicale se consideră optimă dacă:
• este asigurat accesul fiecărei persoane la serviciile medicale;
• există o libertate mare de a alege între diferiţi ofertanţi de servicii
medicale de îngrijire şi chiar a diferiţilor plătitori, care să fie pe măsura
opţiunilor şi posibilităţilor populaţiei;
Managementul serviciilor sociale de sănătate

• există informarea continuă asupra tuturor ofertanţilor de servicii


medicale;
• există participarea adecvată a grupelor respective la organizarea
sistemului de sănătate.

B. Servicii medicale nesuportate de casa de asigurări de sănătate


În conformitate cu prevederile art. 14 alin. 1 din Legea nr. 145/1997, în
serviciile medicale, suportate de casa de asigurări de sănătate, nu se includ:
a) servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli
profesionale şi accidente de muncă;
b) unele servicii medicale de înaltă performanţă;
c) unele servicii de asistenţa stomatologică;
d) asistenţa medicală curativă la locul de muncă;
e) servicii hoteliere cu grad înalt de confort.
Serviciile prevăzute mai sus la punctele a) - c) şi e) se stabilesc prin
contractul-cadru.
Este necesar să precizăm că, în conformitate cu prevederile art. 110 din
Normele de medicină a muncii, aprobate din Ordinul ministrului sănătăţii şi
familiei nr. 1957/1995, în scopul supravegherii medicale, precum şi pentru
depistarea bolilor profesionale, cunoaşterea şi dispensarizarea bolilor legate de
profesiune, pentru acordarea ajutorului medical în caz de accidente sau îmbolnăviri
acute în timpul activităţii, în unităţile cu factori de risc profesional se organizează
servicii medicale de întreprindere. În aceste servicii pot fi încadraţi medici de
specialitatea medicina muncii sau, în lipsa acestora, medici de medicină generală.
Medicii de medicină generală şi personalul mediu sanitar care urmează să lucreze
în cadrul serviciilor medicale de întreprindere vor obţine un atestat de perfecţionare
în probleme de medicina muncii, ce se eliberează pe baza unei examinări şi în urma
unor instruiri organizate de către Institutul de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de
Sănătate şi Conducere Bucureşti şi de filialele sale din Timişoara, laşi,
Cluj-Napoca, Târgu-Mureş şi Sibiu, de către universităţile de medicină şi farmacie,
prin catedrele de medicina muncii, precum şi de către inspectoratele de poliţie
sanitară şi medicină preventivă judeţene şi ale municipiului Bucureşti.
Agenţii economici din sectoarele public, privat şi cooperatist, inclusiv cu
capital străin vor sprijini şi vor asigura condiţiile de bază materiale şi
funcţionalitatea serviciilor medicale de întreprindere.
Managementul serviciilor publice

12.14 Reforma sistemului sanitar din România


şi conţinutul strategiilor parţiale în acest domeniu

Necesitatea cunoaşterii situaţiei privind starea de sănătate a populaţiei, a


sectorului sanitar în ansamblu şi a reformei sanitare este o măsură firească, o
acţiune obligatorie în aceste momente de schimbare.
Astăzi, mai mult ca oricând, se impune ca sistemul serviciilor sanitare să
fie cât mai flexibil pentru a se putea adapta şi pentru a putea face faţă atât
schimbărilor din mediul intern, cât şi schimbărilor din mediul extern.
Alinierea la legislaţia europeană privind sistemul sanitar
În prezent instituţia care monitorizează la nivel european schimbările
înregistrate în realizarea reformei sistemului sanitar din România este Biroul
Regional al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.) pentru Europa. Analizele
Biroului Regional al O.M.S. pentru Europa arată că deşi s-au înregistrat unele
modificări de substanţă prin reforma sanitară, respectiv modificări structurale de
trecere de la un sistem centralizat, bazat pe buget de stat, la unul descentralizat,
bazat pe asigurările sociale de sănătate, totuşi starea de sănătate a populaţiei s-a
degradat progresiv, atingând în prezent „cota de alarmă”.
Pentru ca România să fie acceptată în Uniunea Europeană, aceasta trebuie
să revizuiască rapid modul de abordare a ocrotirii sănătăţii, să identifice nevoile
reale de servicii medicale şi să elaboreze programe de acţiune pe termen scurt,
mediu şi lung, bazate pe resursele disponibile, dar şi pe înţelegerea că nu mai
putem cheltui ineficient, că nu ne putem permite încă o protecţie socială
asemănătoare ţărilor dezvoltate, dar că trebuie asigurate condiţiile decente de
accesibilitate, acceptabilitate şi echitate la serviciile medicale de bază.
Scopurile şi obiectivele reformei
Sistemul de ocrotire a sănătăţii din România a fost, până în 1989 şi în bună
măsură şi după această dată, un sistem caracterizat prin centralism, egalitarism şi
limitarea libertăţii de opţiune.
Scopurile fundamentale declarate ale procesului de reformă de după
1990 au fost:
¾ îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei;
¾ creşterea eficienţei în folosirea resurselor;
¾ schimbarea relaţiei medic – pacient;
¾ creşterea nivelului satisfacţiei populaţiei şi a furnizorilor de servicii
medicale.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Principiile politicii sanitare pe baza cărora urma să se atingă aceste


scopuri erau:
¾ asigurarea accesului echitabil la serviciile de sănătate;
¾ acoperirea întregii populaţii cu aceste servicii;
¾ solidaritatea în finanţarea serviciilor medicale;
¾ stimularea furnizării de servicii eficace şi eficiente;
¾ acordarea serviciilor în funcţie de nevoile de sănătate;
¾ libertatea pacientului de a-şi alege medicul;
¾ autonomia profesioniştilor în domeniul medical;
¾ colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare care influenţează
starea de sănătate (educaţie, servicii sociale etc.).
Obiectivele strategice ale reformei, în sensul celor de mai sus, au fost:
¾ reconstruirea unitară a cadrului legislativ şi organizatoric;
¾ introducerea Asigurărilor Sociale de Sănătate;
¾ diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare;
¾ plata serviciilor bazată pe eficienţa şi calitatea actului medical;
¾ asigurarea unei mai bune accesibilităţi a populaţiei la servicii de
sănătate;
¾ trecerea centrului de greutate al serviciilor de sănătate către asistenţa
ambulatorie;
¾ creşterea calităţii serviciilor medicale;
¾ stimularea privatizării sub diverse forme, introducerea competiţiei între
furnizori;
¾ descentralizarea sistemului de sănătate, prin creşterea rolului
autorităţilor locale, asociaţiilor profesionale, instituţiilor finanţatoare, a
comunităţilor etc.
Principalele activităţi ale reformei s-au desfăşurat în domeniul conducerii
sistemului ăi asigurarea cadrului legislativ, finanţării serviciilor de sănătate, ca şi al
resurselor umane şi resurselor fizice din sistemul sanitar.
Metoda utilizată în aplicarea măsurilor de reformă a fost, în general, aceea
de testare prin experimente pilot. Din păcate continuitatea procesului de reformă în
sănătate a fost afectată de desele schimbări de guvern şi de miniştri fiecare nouă
echipă de conducere însuşindu-şi cu reţineri acţiunile demarate anterior. Lipsa unor
strategii clare şi a unor obiective definite riguros şi care să fie urmărite independent
de schimbările politice au afectat procesul de reformă.
Strădania de a pune în funcţiune Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate
(CNAS) şi Colegiul Medicilor (CMR), cu toate structurile lor de conducere
Managementul serviciilor publice

şi teritoriale, au lăsat pe planul doi grija faţă de starea de sănătate a populaţiei şi


nevoile de servicii medicale ale acesteia, fapt ilustrat în agravarea stării de sănătate
la nivel naţional, în comparaţie cu alte ţări din Europa.

Completarea cadrului legislativ


Atât aprobarea legilor necesare, cât şi trecerea de la actul normativ aprobat
la modificările structurale concrete şi la demararea efectivă a activităţilor specifice
din cadrul reformei sistemului s-a dovedit a fi un drum lung şi dificil, grevat de
mentalităţi învechite, lipsa resurselor necesare şi nu de puţine ori de lipsa de voinţă
politică.
În prezent sunt în curs de elaborare normele pentru implementarea „Legii
privind organizarea şi finanţarea spitalelor” - care vor permite înregistrarea,
acreditarea şi ierarhizarea tuturor spitalelor şi unităţilor cu paturi din România,
aliniindu-le structura şi funcţionarea la normele europene.
S-au aprobat normele privind îmbunătăţirea asistenţei medicale de urgenţă,
iar în domeniul resurselor umane s-a definitivat sistemul de formare a medicilor,
obţinerea liberei practici medicale prin susţinerea examenului de licenţă în mod
unitar pe ţară.
S-a completat cadrul legislativ privind recoltarea sângelui, a producerii şi
utilizării preparatelor de sânge proaspete şi a celor stabile. Normele elaborate se
aproprie de exigenţa recomandărilor şi a normelor UE.
A fost completată legislaţia privind funcţionarea Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi modul de înregistrare a produselor farmaceutice, autorizarea
unităţilor de producţie şi distribuire a medicamentelor şi activitatea de inspecţie
farmaceutică, definiţia produsului medicamentos şi a produselor cosmetice. De
asemenea s-a completat legislaţia privind exercitarea profesiei de farmacist.
Asigurările sociale de sănătate şi plata serviciilor medicale
Finanţarea unităţilor din asistenţă primară şi ambulatorul de specialitate
privatizate se realizează prin contracte individuale sau prin bugete „globale” cu
Casa de Asigurări de Sănătate. Rambursarea cheltuielilor pentru serviciile prestate
asiguraţilor se face conform prevederilor „Contractului Cadru”, care se aprobă
anual prin Hotărâre de Guvern, conform prevederilor Legii 145/1997.
Finanţarea spitalelor se face într-o proporţie de peste 90% prin contracte de
servicii încheiate între conducerile spitalelor şi casele judeţene de asigurări de
sănătate. Bugetele istorice ale spitalelor nici nu recunosc şi nici nu recompensează
îmbunătăţirea calităţii şi a eficienţei în furnizarea serviciilor spitaliceşti. În prezent
este în derulare proiectul de finanţare a spitalelor bazată pe caz (grupuri
Managementul serviciilor sociale de sănătate

de diagnostice - DRG) şi care va permite cumpărarea serviciilor de la spitale pe


baza rezultatelor acestora, monitorizarea calităţii îngrijirilor acordate pacienţilor şi
creşterea eficienţei la nivelul asistenţei spitaliceşti.
Pentru a se reglementa finanţarea unităţilor spitaliceşti, se mai propun
următoarele:
1) investiţiile pentru construcţii şi dotarea cu aparatură de performanţă să
fie asigurate din bugetul statului, iar serviciile să fie finanţate din
fondurile de asigurări sociale de sănătate;
2) trebuie să fie delimitată finanţarea programelor naţionale, între
contribuţia bugetului de stat şi a fondului de asigurări de sănătate. În
prezent multe din programe nu se pot derula deoarece fiecare parte ce
trebuie să asigure finanţarea (Ministerul Sănătăţii şi CNAS) îşi susţine
părerea proprie în detrimentul celeilalte, deşi contribuabilii (populaţia)
plătesc atât impozite şi taxe către stat, cât şi contribuţii pentru
asigurările sociale de sănătate.

Îmbunătăţirea accesului la serviciile de sănătate


Creşterea ponderii asistenţei ambulatorii a înlesnit creşterea accesibilităţii
populaţiei la asistenţa medicală prin posibilitatea de a-şi alege atât medicul de
familie, cât şi medicul specialist. Totuşi, în zonele izolate, accesibilitatea a scăzut.
În cazul acestora, măsurile iniţiate de Ministerul Sănătăţii au fost insuficiente şi
ineficiente, deoarece nu mai există sistemul repartizărilor directe pentru medici.
Nici casele de asigurări de sănătate nu au folosit toate mijloacele de motivare care
le stau la dispoziţie.
Accesibilitatea la serviciile de sănătate a fost inegală. Se ştie că
accesibilitatea depinde de mai mulţi factori, între care:
¾ interesul manifestat de autorităţile locale pentru a crea facilităţi
speciale pentru atragerea medicilor şi a personalului medical în
localităţile şi zonele defavorizate;
¾ sistemul birocratic de aprobări necesare deschiderii unui cabinet
medical;
¾ infrastructura zonală şi baza materială existentă în localităţile
deficitare;
¾ motivaţia medicului şi a celorlalte cadre medicale de a lucra în
aceste zone;
¾ motivaţia administraţiilor locale de a oferi facilităţi pentru medicii din
zonele respective.
Managementul serviciilor publice

Creşterea calităţii serviciilor medicale


Calitatea asistenţei medicale este apreciată prin rezultatul evaluării
complexe al unor servicii medicale diversificate, în baza unor standarde naţionale
sau internaţionale.
Ministerul Sănătăţii, ca autoritate de stat, aprobă sistemele naţionale
menite să controleze calitatea serviciilor medicale şi de îngrijiri în spital şi
procedeele de diagnostic şi tratament în sistemul de asistenţă medicală ambulatorie.
Pentru asigurarea creşterii calităţii actelor medicale şi pentru o mai bună
accesibilitate, Ministerul Sănătăţii a derulat acţiuni de îmbunătăţire a infrastructurii
spitalelor, a unor centre de sănătate, realizând dotarea prioritară cu aparatura de
performanţă a unor instituţii şi centre clinice pentru a deveni unităţi de referinţă.
Echipamentele s-au achiziţionat atât din bugetul alocat ministerului, cât şi prin
credite oferite de Banca Mondială.

Privatizarea instituţiilor sanitare


Privatizarea instituţiilor sanitare şi asigurarea principiului de liberă practică
medicală în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie sunt menite să
afirme iniţiativa privată în organizarea şi asigurarea serviciilor medicale,
independent de intervenţia autorităţilor publice de stat şi locale. Privatizarea
asigură în primul rând o mai mare răspundere a medicului faţă de pacient (care are
dreptul să aleagă medicul curant), dar atât medicul, cât şi cabinetul medical ca
instituţie trebuie să înfrunte concurenţa, fapt care introduce în sistem elemente de
piaţă bazate pe o mentalitate de „întreprinzător”.
Privatizarea unităţilor ambulatorii (cabinete medicale de medicină primară –
de familie şi de specialitate) s-a realizat în baza Ordonanţei Guvernului
nr. 124/1999 privind organizarea cabinetelor medicale. Ea conţinea şi iniţiativa de
a acorda în comodat spaţiile şi aparatura din fostele dispensare rurale şi urbane, cât
şi din policlinici – inclusiv cabinetele de stomatologie – medicilor din aceste
cabinete medicale. Tot prin prevederile acestui act normativ au putut fi înfiinţate
ambulatorii de spital, care au asigurat posibilitatea ca şi medicii din spital să poată
asigura asistenţa medicală de specialitate ambulatorie, prin contractarea acestor
servicii cu casele judeţene de asigurări de sănătate. Aplicarea acestui act normativ a
permis privatizarea aproape 100% a asistenţei medicale primare, atât în mediu
urban, cât şi în mediu rural, precum şi într-o proporţie de peste 70% a asistenţei de
specialitate ambulatorii.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Există şi cabinete medicale, policlinici şi centre de diagnostic şi tratament


înfiinţate din iniţiativă privată, dar se resimte faţă de ele o discriminare din partea
caselor judeţene de asigurări de sănătate la încheierea contractelor.
A început, foarte timid, şi crearea de unităţi noi spitaliceşti prin investiţii
private. Pe viitor această acţiune ar trebui să se realizeze pe baza unui program
controlat, prin introducerea unui plan naţional de paturi şi prin noi strategii de
formare a personalului medical şi paramedical, prin revizuirea sistemului
centralizat de intrare în rezidenţiat.
Privatizarea distribuirii produselor farmaceutice, atât a marilor distribuitori
(en gros), cât şi a farmaciilor, s-a terminat deja în anul 1992. Prin lipsa
organismelor de reprezentare patronale, cât şi prin lipsa unui sistem eficient de
control al preţurilor din partea statului, s-a ajuns ca produsele farmaceutice din
import să fie mai scumpe decât în multe ţări vecine şi mult mai scumpe decât în
ţările de origine.
Prin înfiinţarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului (ANM) şi emiterea
Ordonanţei Guvernului nr. 125/1998 s-a realizat separarea politicii medicamentului
(pe care o face Ministerul Sănătăţii) de activitatea profesional ştiinţifică privind
produsele farmaceutice, care este realizată de ANM, precum şi armonizarea cu
normele europene şi o stabilitate relativă în sistemul de asigurare cu medicamente.
O consecinţă favorabilă a fost şi creşterea investiţiilor străine în producerea
medicamentelor şi a produselor biologice.
Descentralizarea serviciilor sanitare
Descentralizarea serviciilor medicale de medicină primară, prin instituţia
medicului de familie şi diferite forme de asistenţă medicală de specialitate
ambulatorie, a început practic prin aplicarea legii asigurărilor de sănătate.
Dispariţia dispensarului medical şi apariţia cabinetului medicului de
familie a dezorganizat o serie de circuite informaţionale, necesare deciziilor la
nivelurile superioare. Reglementările apărute nu au fost totdeauna respectate,
rezultatul fiind existenţa în prezent a două sisteme şi fluxuri informaţionale
paralele, unul către Ministerul Sănătăţii, altul spre Casa de Asigurări de Sănătate,
medicii transmiţând fără probleme datele doar către aceasta din urmă, deoarece
aceste raportări condiţionează remunerarea lor. Foarte gravă este şi problema
incoerenţei definiţiilor şi a codificărilor, care în anumite cazuri au fost reinventate
la nivelul Casei de Asigurări, ignorându-se metodologiile acceptate, care
condiţionează raportările către Institutul Naţional de Statistică, Organizaţia
Mondială a Sănătăţii etc. În prezent s-au demarat anumite acţiuni pentru
remedierea acestei situaţii.
Managementul serviciilor publice

În România la ora actuală pentru ca reforma sistemului sanitar să aibă


finalitate s-au creat şi pus în aplicare o serie de strategii privind serviciile medicale.
Cele mai importante vor fi tratate în continuare pe scurt.

STRATEGIA NAŢIONALĂ PRIVIND REFORMA


ÎN UNITĂŢILE SANITARE CU PATURI

I. INTRODUCERE
Strategia de guvernare, componenta sănătate subliniază rolul Guvernului în
furnizarea serviciilor de sănătate, şi în mod particular, în organizarea şi
funcţionarea unităţilor sanitare cu paturi. Unităţile sanitare cu paturi (spitale,
institute, centre medicale şi centre de sănătate) asigură servicii medicale de
specialitate: preventive, curative, de urgenţă, de recuperare şi paleative, precum şi
pre, intra şi postnatale. Spitalele sunt organizate în raport cu specificul patologiei în
spitale generale sau spitale de unică specialitate şi au în structura lor secţii distincte
pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice.
Unităţile sanitare cu paturi participă în sistem integrat cu asistenţa medicală
primară şi ambulatorie de specialitate la asigurarea stării de sănătate în teritoriu.
Reforma unităţilor sanitare cu paturi presupune un set de acţiuni care să
conducă la realizarea anumitor obiective în concordanţă cu strategiile politicilor de
sănătate. Cu alte cuvinte, dacă obiectivele sunt îmbunătăţirea eficienţei şi creşterea
capacităţii spitalelor de a răspunde la aşteptările pacienţilor, reforma
organizaţională are un potenţial real de succes.

II. STADIUL ACTUAL


Evoluţia principalilor indicatori la nivel naţional în anii 1989, 1999 şi 2000
se prezintă în tabelul 12.2.
Din analiza acestor indicatori, în anul 2000, comparativ cu 1998 şi 1999,
au rezultat următoarele:
1. utilizarea paturilor este în scădere faţă de 1998 şi 1999 atât pe total ţară,
cât şi pe secţiile chirurgie, obstetrică-ginecologie, interne şi pediatrie;
2. pe judeţe, cea mai scăzută utilizare a paturilor se constată în: Harghita
(219,6 zile), Caraş-Severin (233,9 zile), Suceava (242,8 zile), Ialomiţa (246,4 zile),
Tulcea (246,7 zile), Constanţa (249,9 zile), iar cea mai mare utilizare faţă de
media pe ţară (275,1 zile) s-a înregistrat la: municipiul Bucureşti (306,4 zile),
Vâlcea (302,2 zile), Iaşi (301,1 zile), Brăila (299,6 zile), Bacău (299,4 zile),
Bihor (297,0 zile), Satu-Mare (296,7 zile);
Managementul serviciilor sociale de sănătate

3. durata medie de spitalizare pe total ţară, cât şi la secţiile de interne,


pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie a scăzut faţă de 1999;
4. pe judeţe, durata medie de spitalizare este mai mare la Ilfov (14,2 zile),
Arad (11,30 zile), Bihor (11,2 zile), Covasna (10,7 zile), Timiş (10,7 zile),
Sibiu (10,9 zile);
5. rulajul bolnavilor în spitale pe total ţară, cât şi pe secţiile de interne,
pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie a crescut faţă de 1998 şi 1999;
6. mortalitatea în spitale pe total ţară şi pe secţiile de chirurgie a crescut
faţă de 1999, în timp ce la obstetrică-ginecologie, interne şi pediatrie a scăzut;
7. pe judeţe, mortalitatea în spitale este mai mare în: Satu-Mare
(1,53% bolnavi externaţi), Harghita (1,34% bolnavi externaţi), municipiul
Bucureşti (1,31% bolnavi externaţi), Timiş (1,22% bolnavi externaţi), Maramureş
(1,18% bolnavi externaţi), Braşov (1,15% bolnavi externaţi), Bihor (1,15% bolnavi
externaţi) etc.

Evoluţia principalilor indicatori la nivel naţional

Tabelul 12.2
1998 1999 2000
Š utilizarea paturilor 285,5 276,9 275,1
Š durata medie
10,0 9,5 8,8
de spitalizare
Š rulajul bolnavilor 28 29 31
Š mortalitatea
0,95 0,89 0,84
în spitale
Š cheltuieli în spitale,
din care:
9 pentru un pat 38519770 79919077 107107943
9 pentru un bolnav 1347745 2742001 3436644
9 pentru o spitalizare 134942 288638 389256
Š din care pentru
medicamente
9 pentru un pat 6664770 14199920 23479232
9 pentru un bolnav 233190 487195 753350
9 pentru o spitalizare 23348 51285 85307
Managementul serviciilor publice

III. SCOPUL REFORMEI UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI


este creşterea performanţei spitalelor cu asigurarea accesului la servicii spitaliceşti.

IV. OBIECTIVELE GENERALE ALE REFORMEI UNITĂŢILOR


SANITARE CU PATURI
1. Creşterea eficienţei tehnice - utilizarea adecvată a resurselor limitate
de la nivelul spitalului prin eliminarea risipei. Astfel, reorganizarea
structurii spitalului trebuie să conducă la scăderea costurilor pentru
serviciile furnizate.
2. Creşterea eficienţei alocative – maximizarea valorii obţinute pentru
resursele cheltuite, prin alocarea acestora în funcţie de rezultate şi de
impactul asupra stării de sănătate (ani de viaţă câştigaţi, creşterea
calităţii vieţii, creşterea accesului la serviciile prioritare).
3. Creşterea accesibilităţii pentru grupurile defavorizate (săraci, rural
etc.) prin distribuţia resurselor în sistemul public, centrată pe cei care
au cea mai mare nevoie de servicii şi acces limitat.
4. Adecvarea structurii serviciilor spitaliceşti la aşteptările utilizatorilor –
prin restructurarea acestora astfel încât serviciile publice să răspundă
aşteptărilor publicului, cu asumarea responsabilităţii faţă de acesta.

V. OBIECTIVE, MĂSURI STRATEGICE, INDICATORI DE


PERFORMANŢĂ PE TERMEN MEDIU (31 DECEMBRIE 2004)
ALE REFORMEI UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI

A. Obiective
1. Restructurarea unităţilor sanitare cu paturi insuficient folosite.
2. Reorganizarea, reprofilarea sau înfiinţarea de unităţi sanitare cu paturi,
conform cu necesităţile zonale, în raport cu morbiditatea specifică, în
scopul asigurării accesului optim la serviciile medicale.
3. Reorganizarea unor unităţi sanitare cu paturi insuficient folosite şi
redistribuirea spaţiilor pentru îngrijirea persoanelor cu probleme
medico-sociale speciale.
4. Elaborarea criteriilor minime de acreditare a unităţilor spitaliceşti
(asigurarea şi garantarea drepturilor pacienţilor, controlul infecţiilor,
asistenţă de urgenţă etc.).
Managementul serviciilor sociale de sănătate

5. Asigurarea unităţilor sanitare cu paturi cu personal medico-sanitar


superior de specialitate în toate zonele ţării, în raport cu prevederile de
la punctul 2.
6. Ierarhizarea spitalelor în raport de competenţă.
7. Asigurarea unor facilităţi suplimentare pentru personalul superior
sanitar de specialitate în zonele deficitare din punct de vedere al
încadrării cu această categorie de personal.
8. Implementarea sistemului informaţional.
9. Creşterea accesibilităţii pentru grupurile defavorizate.
Pentru obiectivele propuse vor fi implicate şi organele administraţiei
publice locale.

B. Indicatori de performanţă
Indicatorii de performanţă pentru unităţile sanitare cu paturi trebuie să
reflecte calitatea îngrijirilor medicale şi eficienţa din punct de vedere economic.
Pentru urmărirea acestor obiective se vor utiliza în principal următorii indicatori:
1. număr de cazuri rezolvate pe grupe de specialităţi medicale şi, în
cadrul acestora, pe grupe de diagnostic medical, în raport cu
complexitatea actului medical (indicatori de evaluare folosiţi în
programul pilot D.R.G.);
2. durata optimă de spitalizare;
3. indicele de mortalitate;
4. gradul de utilizare a paturilor;
5. indicele de infecţii intraspitaliceşti (nozocomiale);
6. indicator cost spitalizare/zi, pat şi bolnav;
7. indicele de rulaj/pat al bolnavilor;
8. indicatorii de condiţii de spitalizare (cazare şi masă).

C. Măsuri strategice
Până la 30 iunie 2002:
1. Evaluarea unităţilor sanitare cu paturi, din punctul de vedere al
serviciilor medicale acordate, raportate la următorii indicatori:
capacitate, resurse umane, dotare cu aparatură medicală etc., în vederea
elaborării programelor de restructurare şi reorganizare şi stabilirea
necesităţilor în domeniul asistenţei medicale cu paturi.
2. Elaborarea criteriilor pentru ierarhizarea spitalelor în funcţie de
competenţă.
Managementul serviciilor publice

3. Elaborarea criteriilor pe baza cărora se face restructurarea şi


reorganizarea unităţilor sanitare cu paturi.
4. Restructurarea şi reorganizarea centrelor de sănătate cu paturi.
Până la 31 decembrie 2002:
1. Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor comunale.
2. Organizarea reţelei de tratament pentru toxicomani pe centre
interjudeţene.
3. Implementarea sistemului informaţional.
Până la 31 decembrie 2004:
1. Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor judeţene, orăşeneşti,
municipale, de unică specialitate, clinici, institute şi centre medicale
cu paturi.
2. Organizarea unor compartimente speciale de terapie intensivă
interjudeţene pentru nou-născuţi care necesită îngrijire complexă de
terapie intensivă, în vederea reducerii deceselor premature.

VI. ANALIZA PERFORMANŢEI SPITALELOR ŞI MĂSURI


DE RESTRUCTURARE A UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI
Factorii care influenţează performanţa spitalului sunt:
1. gradul de autonomie a spitalului;
2. expunerea spitalelor la presiunile pieţei;
3. gradul de responsabilitate financiară;
4. responsabilitatea spitalelor pentru performanţa lor;
5. funcţia socială.
VI. 1 Gradul de autonomie a spitalului
Are cel mai mare impact în reorganizarea structurală a unui spital. Gradul
de autonomie este de fapt, capacitatea spitalului de a lua decizii privind:
A. Resursele umane
Probleme prezente:
1. Flexibilitate redusă în angajarea şi concedierea personalului angajat,
conform nevoilor.
2. Număr insuficient de personal cu studii superioare în serviciile
financiar-contabile.
Măsuri strategice:
1. Ministerul Sănătăţii trebuie să pună accent pe creşterea flexibilităţii în
normativele privind încadrarea cu personal. Este necesar să se redefinească
actualele norme de încadrare cu personal prin stabilirea unor limite inferioare care
Managementul serviciilor sociale de sănătate

să asigure calitatea serviciilor şi fără de care spitalul să nu primească certificare


pentru furnizarea anumitor tipuri de servicii şi a unor limite maximale. Între cele
două limite spitalul poate să decidă nivelul de încadrare cu personal.
2. Normative pentru numărul de personal (important de luat în calcul
aportul rezidenţilor, stagiarilor, cercetătorilor şi cadrelor universitare în furnizarea
serviciilor spitaliceşti pentru pacienţii internaţi).
3. Reglementarea relaţiei dintre activitatea spitalicească şi cea de
învăţământ medical şi cercetare prin:
a. stabilirea unor relaţii contractuale între universităţi şi spitale. Se au
în vedere: controlul duratei medii de spitalizare, resurselor umane,
medicamentelor şi materialelor sanitare, precum şi a investigaţiilor
paraclinice pentru cazurile didactice sau pentru cele care participă
la activitatea de cercetare;
b. definirea responsabilităţilor cadrelor didactice universitare în
desfăşurarea activităţii spitalelor;
c. clarificarea rolului şi funcţiilor medicilor rezidenţi în cadrul
spitalelor (contabilizarea acestora în momentul definirii
necesarului de personal pe secţiile spitaliceşti).
B. Managementul clinic, ghiduri de practică, funcţionarea comisiilor de
calitate, circuitul pacienţilor de la diagnosticare până la externare (transferuri
între secţii, relaţia cu alte unităţi sanitare în funcţie de competenţele spitalului etc.).
VI. 2 Expunerea spitalelor pe piaţa serviciilor spitaliceşti
Constă în măsura în care resursele spitalelor (financiare, umane şi
investiţiile de capital) sunt corelate cu performanţa lor.
Măsuri strategice:
1. Creşterea competiţiei pe piaţa serviciilor presupune realizarea unei
relaţii directe între veniturile spitalelor şi performanţa serviciilor oferite.
2. Creşterea responsabilităţii spitalelor în ceea ce priveşte capacitatea de
acoperire a costurilor serviciilor furnizate cu veniturile prin nivelul de rambursare a
acestora.
3. Controlul costurilor este un bun stimulent economic pentru spital
numai dacă spitalele pot utiliza banii economisiţi pentru a creşte calitatea
serviciilor sau pentru a trata mai mulţi pacienţi. Experienţa internaţională arată că,
chiar şi în ţările unde aceste mecanisme există şi funcţionează, pentru sănătate
costurile sunt în continuă creştere. Cu atât mai mult se impune o atenţie deosebită
pentru contabilitatea costurilor serviciilor spitaliceşti.
Managementul serviciilor publice

4. Realizarea mecanismelor de competiţie pentru resursele umane şi


investiţiile de capital.
VI. 3 Gradul de responsabilitate financiară
Creşterea responsabilităţii spitalului în construirea şi aprobarea bugetului
de venituri şi cheltuieli, cu păstrarea economiilor făcute şi penalizare în cazul
datoriilor, poate să constituie un mecanism de creştere a eficienţei.
Măsuri strategice:
Decizii corecte pentru elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli.
VI. 4 Responsabilitatea spitalelor pentru performanţa lor
Responsabilitatea pentru performanţa spitalelor este în prezent una
centrală, rolul principal revenind Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi se realizează
prin controlul asupra resurselor umane şi prin aplicarea legislaţiei din domeniul
public.
Măsuri strategice:
Reforma în acest domeniu poate însemna transferul de responsabilitate
către spital. În acest caz, mecanismele de control sunt indirecte, se realizează prin
planificare de servicii, acreditare şi contractare de servicii. Toate aceste măsuri
presupun totodată definirea clară a rolurilor, responsabilităţilor şi limitelor pentru
Ministerul Sănătăţii şi Familiei, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul
Medicilor din România şi Ministerul Finanţelor Publice.
VI. 5 Funcţie socială
Reforma organizaţională la nivelul spitalelor este motivată de creşterea
eficienţei spitalelor, dar nu pot fi neglijate obiective ca echitatea şi protecţia
financiară.
Măsuri strategice:
Prioritare în reforma spitalelor trebuie să fie identificarea funcţiilor sociale
şi definirea organizaţiilor responsabile. De exemplu, acoperirea serviciilor pentru
populaţia neasigurată, riscul în cazul bolilor infecţioase, tratamentul pacienţilor
cronici care nu sunt asiguraţi, serviciile de urgenţă care sunt mai costisitoare decât
estimările contractuale.

VII. GESTIONAREA MAI EFICIENTĂ A RESURSELOR


LA NIVELUL SPITALULUI
Scopul urmărit prin gestionarea mai eficientă a resurselor de la nivelul
spitalului este de a da o valoare mai mare banilor şi de a utiliza resursele spre
furnizarea de servicii medicale eficace în condiţii de eficienţă crescută şi la un
nivel corespunzător de calitate.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Măsuri strategice pe termen scurt:

PRINCIPALELE ACŢIUNI STRATEGICE ŞI OPERAŢIONALE


NECESARE LA NIVEL CENTRAL SAU LOCAL
A. Definirea organizării şi funcţionarii spitalelor publice ca unităţi non
profit, prestatoare de servicii
B. Evaluarea performanţelor spitalelor (indicatori: durata medie de
spitalizare, rata de ocupare a paturilor, număr de pacienţi în funcţie de morbiditatea
intraspitalicească diagnosticată, număr de urgenţe, reinternări, transferuri, mod de
internare etc.).
Acţiuni necesare:
1. Definirea rolurilor şi responsabilităţilor membrilor echipei de
management spitalicesc.
2. Evaluarea performanţei managementului spitalicesc în baza
contractului de administrare.
3. Analiza comparativă a performanţei spitalelor pe baza indicatorilor din
anexa 1.
4. Monitorizare lunară a structurii cheltuielilor.
5. Elaborarea unor planuri naţionale şi locale privind investiţiile.
C. Reorganizarea structurii spitalelor în vederea scăderii costurilor fixe
(secţii, compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare, în
numărul de paturi, încadrarea cu personal, funcţiile şi responsabilităţile etc.).
Acţiuni necesare:
1. Reorganizarea spitalelor pe principii de performanţă în concordanţă cu
nevoia de servicii medicale.
2. Crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii
medicale în sistem ambulatoriu.

PRINCIPALELE ACŢIUNI STRATEGICE ŞI OPERAŢIONALE


NECESARE LA NIVELUL SPITALELOR
A. Îmbunătăţirea managementului spitalului
Activităţi necesare:
1. Implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor (tipuri şi număr
de servicii, resurse disponibile, infrastructura şi intenţiile de dezvoltare ale
spitalului etc.).
2. Definirea indicatorilor de performanţă a echipei manageriale (director,
directori adjuncţi, contabil-şef, asistent-şef).
3. Evaluarea performanţei spitalului şi elaborarea de măsuri privind
îmbunătăţirea acesteia.
Managementul serviciilor publice

4. Corelarea stimulentelor sau a penalizărilor (financiare, de angajare etc.)


echipei manageriale cu performanţele spitalului.
5. Definirea în fişa postului a rolurilor şi responsabilităţilor celor implicaţi
în gestionarea şi funcţionarea spitalului, secţiilor etc.
6. Colectarea continuă a datelor necesare managementului sistemului
informaţional.
B. Îmbunătăţirea structurii spitalului (clădiri, echipamente etc.)
Activităţi necesare:
1. Organizarea evaluării şi a măsurilor necesare pentru obţinerea
autorizaţiei sanitare de funcţionare a spitalelor.
2. Întreţinerea corespunzătoare a clădirii şi echipamentelor:
a. dezvoltarea unui plan anual privind investiţiile şi reparaţiile capitale
a clădirilor şi echipamentelor;
b. funcţionarea echipamentelor conform specificaţiilor tehnice ale
acestora în vederea obţinerii eficienţei maxime în utilizarea lor
(personal adecvat ca număr şi pregătire, aprovizionare cu materiale
consumabile necesare etc.);
c. analiza eficienţei economice a contractelor de service pentru
echipamente.
3. Reorganizarea secţiilor, compartimentelor, în vederea creşterii eficienţei.
4. Utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitaliceşti şi
cele ambulatorii, cu reducerea numărului de internări ce nu sunt necesare.
C. Utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului
Activităţi necesare:
1. Încadrarea în normele maximale de personal pentru diferitele structuri
ale spitalului.
2. Evaluarea performanţelor personalului pe baza îndeplinirii unor criterii
definite în concordanţă cu obiectivele din planul anual al spitalului.
3. Stabilirea unor criterii precise de evaluare şi stimulare a personalului.
4. Elaborarea unor planuri de recrutare de personal de specialitate în
vederea asigurării serviciilor necesare pacienţilor asiguraţi.
D. Elaborarea şi implementarea unui sistem de monitorizare a calităţii
îngrijirilor
Activităţi necesare:
1. Utilizarea unui sistem de evaluare a satisfacţiei pacienţilor privind
serviciile furnizate de spital.
2. Înfiinţarea de comisii interdisciplinare de etică şi analiză a incidentelor
şi accidentelor clinice, inclusiv a implicaţiilor financiare.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

3. Utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea


îngrijirilor la nivelul fiecărei secţii sau departament al spitalului.

Măsuri strategice pe termen mediu/lung:


A. Stabilirea unor politici de sănătate privind utilizarea noilor tehnologii
(echipamente, medicamente) în spitale, numai pe baza unor studii de cost–eficacitate
B. Planificarea serviciilor spitaliceşti şi reforma instituţională
Acţiuni necesare:
1. Evaluarea nevoilor de servicii spitaliceşti în concordanţă cu indicatorii
de morbiditate din aria geografică deservită, mobilitatea pacienţilor dinspre alte
judeţe.
2. Elaborarea unor planuri naţionale şi locale privind numărul de paturi şi
tipul de servicii furnizate.
3. Reorganizarea spitalelor în funcţie de nevoile de servicii, în ceea ce
priveşte echipamentele, tehnologiile, inclusiv încadrarea cu personal.
4. Stabilirea unui plan de dezvoltare profesională a personalului de la toate
nivelurile.
5. Dezvoltarea unui organism naţional de monitorizare a calităţii
serviciilor spitaliceşti.
6. Dezvoltarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea
îngrijirilor la nivelul fiecărei secţii sau compartiment al spitalului.

ORGANIZAREA SPITALELOR DIN ROMÂNIA

Fiecare spital românesc are, desigur, structura sa originală. Aceasta poate fi


simplă sau complicată, veche sau modernă, mai mult sau mai puţin adaptată la
condiţiile concrete existente într-un anumit oraş sau judeţ. Totuşi, organizarea
spitalelor din România este stabilită – în linii mari – prin acte legislative1.
Parlamentul României a adoptat la 27 iulie 1999 Legea Nr. 146 privind
organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor2. Conform acesteia, se poate
concepe modelul de structură organizatorică reprezentată în figura 12.2.

1
Astfel de acte legislative sunt formulate cu contribuţia nemijlocită a ministerului de resort.
„Ministerul Sănătăţii stabileşte structura organizatorică, normele de organizare şi
funcţionare, precum şi normativele de personal ale unităţilor sanitare din subordinea sa”.
(Art. 1, Alin. 18 din Hotărârea Guvernului României Nr. 244 din 30 mai 1997 privind
organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial, Partea I,
Nr. 110 din 3 iunie 1997).
2
Legea Nr. 146 a fost publicată în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 370 din 3 august 1999.
Managementul serviciilor publice

Consiliul
de administraţie

Conducerea
executivă

Director
general

Director Director Director


medical administrativ de îngrijiri

Secţii medicale Management Secţii de îngrijire


Finanţe/Contabilitate
Personal

Figura 12.2 Structura organizatorică a unui spital public


(conform Legii Nr. 146)

Spitalul public este condus de un consiliu de administraţie format din


3 – 7 membri numiţi de către proprietar. Cei patru directori constituie conducerea
executivă a spitalului. Directorul medical este obligatoriu medic. Postul doctorului
de îngrijiri îl ocupă, de obicei, asistenta coordonatoare a îngrijirilor din spital.
Funcţia de director administrativ trebuie să fie îndeplinită de o persoană cu studii
economice. Conducerea executivă a spitalului se face pe bază de contract de
administrare pe termen limitat. Funcţiile directoriale se obţin prin concurs susţinut
în prezenţa membrilor consiliului de administraţie. Criticele de eligibilitate,
condiţiile generale de organizare a concursului şi prevederile-cadru ale contractului
de administrare sunt elaborate de Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Unităţile spitaliceşti care au şi structuri organizatorice de cercetare


ştiinţifică3 sau/şi atribuţii de coordonare a programelor naţionale de sănătate4
trebuie să adapteze structura consiliului de administraţie, respectiv a conducerii
executive, corespunzător profilului propriu.
Ordonanţa Nr. 68 din 30 august 20015 modifică prevederile Legii
Nr. 146/1999 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor după cum
urmează:

Art. 11
„(1) Spitalul public este condus de:
a) un director general, obligatoriu cu studii superioare;
b) un director general adjunct medical, obligatoriu medic;
c) un director financiar-contabil.
(2) Pentru spitalele cu un număr de peste 400 de paturi, Ministerul
Sănătăţii sau, după caz, ministerul cu reţeaua sanitară proprie poate aproba şi un
post de director de îngrijiri, obligatoriu asistent medical, şi un post de director
pentru reformă, cu studii superioare şi cu studii de management al serviciilor de
sănătate.
(3) Conducerea spitalului se face pe bază de contract individual de
administrare, încheiat pe o durată de 4 ani între persoanele care ocupă funcţiile de
conducere prevăzute în alin. (1) şi (2) şi direcţia de sănătate publică sau minister, în
funcţie de subordonarea spitalului, care se poate renegocia ori de câte ori este
nevoie. Modelul contractului de administrare, în conţinutul căruia vor fi prevăzuţi
şi indicatori de performanţă a activităţii, se aprobă prin ordin al ministrului

3
Legea 146 prevede, în legătură cu cercetarea ştiinţifică, următoarele: (1) „În raport cu
gradul de specializare a personalului medico-sanitar şi cu dotarea cu mijloace de
investigaţii şi tratament, spitalele publice asigură pregătirea studenţilor şi elevilor din
învăţământul superior medico-farmaceutic şi mediu sanitar, specializarea şi formarea
continuă a personalului medico-sanitar, precum şi desfăşurarea unor activităţi de cercetare
ştiinţifică medicală. Spitalele private pot desfăşura astfel de activităţi, în condiţiile mai
sus menţionate, în mod opţional. ... (3) Aceste activităţi se desfăşoară conform
contractului, pe perioadă determinată, încheiat de spital cu unităţile de învăţământ
respective, pe baza metodologiei elaborate de către Ministerul Sănătăţii, Ministerul
Educaţiei Naţionale şi de Colegiul Medicilor din România”.
4
Există 31de programe naţionale de sănătate publică, organizate şi finanţate de Ministerul
Sănătăţii: supraveghere şi control al bolilor infecţioase, imunizări, supraveghere şi control
al tuberculozei; supraveghere şi control al infecţiei HIV/SIDA etc. ... (cf. Anexei 1 la
Legea Nr. 100 din 26 mai 1998 privind asistenţa de sănătate publică, apărută în Monitorul
Oficial, Partea I, Nr. 204 din 1 iunie 1998).
5
Publicată în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 538 din 1 septembrie 2001
Managementul serviciilor publice

sănătăţii şi familiei, cu consultarea ministerelor cu reţele sanitare proprii. Nivelul


indicatorilor-cadru de performanţă a activităţii se stabileşte anual prin negociere
între conducerea spitalului, direcţia de sănătate cu care se încheie contractul de
furnizare de servicii medicale.
(4) Ocuparea funcţiilor de conducere prevăzute la alin. (1) şi (2) se
realizează în condiţiile legii, pe bază de concurs sau de examen, după caz,
organizat de direcţia de sănătate publică sau de minister, în funcţie de subordonare,
prin ordin al ministerului.”
Prevederile legislative de mai sus se pot reprezenta ca în figura 12.3:

Director Director Director


general general adjunct financiar-contabil

Secţii medicale/ Finanţe


de îngrijire Contabilitate
Personal

Da Nu
NP > 400?

Director Director
pentru reformă de îngrijiri

Figura 12.3 Structura organizatorică a unui spital public


(conform Ordonanţei Nr. 68)

NP reprezintă numărul de paturi al spitalului. Dacă NP > 400 se pot alege


un director pentru reformă şi unul de îngrijire, în acest caz primul va exercita
coordonarea managerială a serviciilor de sănătate, iar al doilea va prelua
conducerea secţiilor de îngrijire medicală.
Spitalele pot fi organizate, în raport cu specificul patologiei, sub formă de
spitale generale sau spitale de specialitate şi pot avea în structura lor secţii distincte
Managementul serviciilor sociale de sănătate

pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice.


Funcţionarea acestor secţii este posibilă în regim de spitalizare continuă sau
discontinuă. De asemenea, se urmăreşte introducerea în componenţa spitalelor a
unor structuri care să asigure asistenţa medicală ambulatorie (ambulatorii de
spital).
Ministerul Sănătăţii a dispus prin lege6 reorganizarea asistenţei medicale de
specialitate în ambulatoriu, urmând ca ea să fie acordată sub următoarele forme:
1. ambulatorii de specialitate:
a) cabinet medical individual;
b) cabinete medicale grupate;
c) cabinete medicale asociate;
d) societate civilă medicală;
2. ambulatoriu de spital;
3. centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale;
4. ambulatoriul de specialitate în care se desfăşoară activitatea de
învăţământ medical.
Activitatea ambulatoriilor de specialitate este coordonată de direcţiile de
sănătate publică, respectând principiile ofertei de servicii medicale în sistem
integrat: asistenţă medicală primară ambulatoriu de specialitate – spital.
Ambulatoriul spitalului este coordonat de conducerea acestuia (director
general adjunct medical, respectiv director de îngrijiri) şi asigură servicii medicale
prin cabinete pentru diverse secţii sau specialităţi, astfel încât să poată fi menţinută
o bună funcţionare a spitalului în ansamblul său.
Carta Reformei Sistemului serviciilor de sănătate din România7 descrie
următoarele obiective:
¾ Analiza cadrului administrativ existent la toate nivelurile sistemului de
servicii de sănătate şi compararea acestuia cu experienţa internaţională;
¾ Analiza sistemului de control a calităţii şi compararea acestuia cu
experienţa internaţională;
¾ Recomandarea unui proiect de organizare îmbunătăţit pentru sistemul
de îngrijiri de sănătate din România, care să includă sistemul de control al calităţii;
acest proiect va descrie sarcinile, responsabilităţile şi legăturile dintre diversele
organisme administrative şi furnizori;

6
Vezi ordinul Nr. 35 din 18 ianuarie 2002 privind reorganizarea asistenţei medicale în
ambulatoriul de specialitate şi în ambulatoriul de spital (Art. 1-3), publicat în Monitorul
Oficial, Partea I, Nr. 63 din 29 ianuarie 2002
7
Capitolul VI – Organizarea, furnizarea şi monitorizarea serviciilor de îngrijiri de sănătate
Managementul serviciilor publice

¾ Indicarea etapelor practice necesare implementării acestui proiect,


agendei de lucru, resurselor şi costurilor aproximative ale implementării.
Obiectivul general îl constituie proiectarea unui sistem integrat de servicii
medicale cu o gamă corespunzătoare de servicii. Un rol important în realizarea
tuturor acestor obiective îl are compararea cu experienţa internaţională. Acesta a
fost scopul prezentării modelelor organizatorice spitaliceşti din Austria, Elveţia,
Germania şi România. În continuare va fi descrisă organizarea unui cămin de
bătrâni sau de îngrijire medicală.

STATEGIA PRIVIND POLITICA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI

Politica naţională a medicamentului (PNM) este o componentă esenţială a


politicii naţionale de sănătate. În esenţa, PNM vizează asigurarea unei stări mai
bune de sănătate pentru întreaga populaţie, prin intermediul unui acces optim la
medicamente controlate, cu siguranţă, calitate şi eficacitate dovedite. Produsele
medicamentoase au un rol crucial în sistemul de sănătate, oferind o abordare
practică multor probleme de sănătate, cu condiţia să fie accesibile, inclusiv din
punct de vedere financiar, disponibile şi utilizate în mod raţional.
Politica naţională a medicamentului are o importanţă deosebită pentru
România, care, în prezent, se confrunta cu mari dificultăţi financiare. Acest fapt are
consecinţe nefavorabile care se răsfrâng negativ şi asupra disponibilităţii şi
accesului la medicamente pentru o parte importantă a populaţiei. Pentru industria
farmaceutică naţională, care acoperă 80% din nevoile de medicamente (ca volum)
şi care se găseşte într-o situaţie critică, formularea unei politici naţionale este o
necesitate imediată. Prioritatea acordată liberalizării şi privatizării economice
creează un context nou, în care se impune redefinirea alocării resurselor şi
viabilităţii financiare a sectorului farmaceutic. Politica naţională a medicamentului
este, de asemenea, un instrument de combatere a corupţiei şi a conflictelor de
interese.
În vederea armonizării legislaţiei cu cea a UE, România şi-a definit un
program adecvat, în concordanţă cu cerinţele UE, pentru transpunerea în propria
legislaţie, având la bază următoarele principii cheie: echitate, accesibilitate,
transparenţă, parteneriat, competiţie corectă, calitatea îngrijirii şi conţinutul
costului.
În perioada 1999-2000, în cadrul derulării Programului PHARE al Uniunii
Europene RO 97122003, pe baza contractului încheiat cu firmele de consultanţă
NICARE – Belfast Irlanda de Nord şi CREDES – Franţa, s-a realizat un studiu
Managementul serviciilor sociale de sănătate

amplu, al cărui document final a reprezentat Politica Naţională a medicamentului în


România. Documentul final, cât şi planul de acţiune privind punerea sa în practică
s-au definitivat la sfârşitul anului 2000.
Principiul, în baza căruia s-a stabilit scopul Politicii naţionale a
medicamentului, este cel prevăzut de Constituţia României la art. 33, intitulat
Dreptul la ocrotirea sănătăţii populaţiei.
Conform acestui principiu, statul este obligat să garanteze, prin legi şi
reglementări specifice, dreptul populaţiei la serviciile de sănătate, în cadrul cărora
serviciul terapeutic, având ca obiectiv medicamentul, are un rol important.
Politica naţională a medicamentului abordează problemele majore ale
următoarelor domenii:

1. Îmbunătăţirea şi consolidarea legislaţiei sectorului farmaceutic,


armonizarea cu cerinţele Uniunii Europene:
Ο Inspecţia farmaceutică, statutul inspectorului;
Ο Regulile de buna practică, inclusiv reglementări privind donaţiile
de medicamente;
Ο Susţinerea industriei locale;
Ο Autorizarea de punere pe piaţă a produselor medicamentoase;
Ο Reglementarea circulaţiei medicamentelor.
2. Creşterea disponibilităţii şi accesibilităţii medicamentelor:
Π asigurarea bazei de date cu privire la informaţiile statistice,
referitoare la consumul de medicamente;
Π elaborarea listei medicamentelor compensate;
Π elaborarea listei medicamentelor esenţiale;
Π asigurarea cu medicamente în zonele defavorizate;
3. Încurajarea consumului raţional de medicamente:
Γ formarea continuă a farmaciştilor, medicilor, informarea publicului
automedicaţia;
Γ elaborarea ghidurilor terapeutice;
Γ îmbunătăţirea modului de prescriere a medicamentelor;
Γ relaţia medic, farmacist, pacient.
4. Definirea, îmbunătăţirea şi consolidarea reglementărilor privind
politica de preţuri:
Κ politica de preţuri;
Κ finanţarea medicamentului (acoperirea cheltuielilor determinate de
utilizarea medicamentului în sistemul de sănătate);
Managementul serviciilor publice

Κ compensarea în cadrul sistemului naţional de asigurări de sănătate.


STRATEGIA NAŢIONALĂ ÎN DOMENIUL MATERIALELOR SANITARE

Din studiul statisticilor în domeniu, elaborate de instituţiile specializate la


nivel naţional, se observă că pentru materialele sanitare codate comercial
CAEN 3310, la nivelul anului 2000, gradul de acoperire al consumului intern
este de 13.5%.
Tendinţele pe termen mediu şi lung sunt de 29.5% la finele anului 2005 şi,
respectiv, 35.9 % la nivelul anului 2010. Cifrele de mai sus reprezintă gradul de
acoperire a consumului intern din resurse de producţie ale economiei romaneşti.
Această perspectivă ne face să ne focalizăm strategiile pe termen mediu şi
lung pe achiziţie de pe terţe pieţe.
Necesitatea acoperirii cerinţelor trebuie bazată pe poziţia de piaţă a
ofertanţilor, indicator ce ne dă informaţii multiple, validate de mecanismele
economice.
Distingem astfel ca operatori de piaţă:
9 furnizorii;
9 Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate;
9 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
9 unităţile sanitare beneficiare.

Strategia de achiziţie cuprinde următorii paşi:


1. Listarea firmelor care au operat pe codul CAEN 3310 la nivelul anului
precedent (baza de date la Ministerul Industriei şi Comerţului).
2. Ordonarea ascendentă în funcţie de cantităţile livrate /produs ne dă
imaginea asupra cotei de piaţă a furnizorului/produs.
3. Casa Judeţeană de Asigurări îşi construieşte necesarul şi încheie cu
Casa Naţională contract pentru furnizarea de materiale sanitare.
4. Casa Naţională organizează achiziţia pe baza necesarului din teritoriu
(contingent). Firmele interesate care operează pe codul CAEN 3310 licitează cota
de piaţă pentru anul în curs în funcţie de preţ, specificaţie tehnică etc.
5. Firmele câştigătoare contractează structura de produse cu unităţile
sanitare care au contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin Casele
Judeţene de Asigurări, cărora le revine obligaţia de monitorizare a derulării
livrărilor contingentate şi termenii contractuali.
6. Firmele câştigătoare vor beneficia de decontare directă cu Casele de
Asigurări Judeţene.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

7. Livrările se fac de către furnizor în condiţia franco beneficiar, pe baza


comenzilor, în limita contingentului, vizate de Casa Judeţeană de Asigurări.
8. Pentru cererile ce depăşesc nivelurile contractate, unităţile sanitare vor
organiza achiziţia în conformitate cu prevederile legii, relaţia contractuală şi de
decontare fiind furnizor – unitate sanitară.
9. Licitaţiile se fac anual. Dimensionarea cantitativă şi sortimentală se
realizează pe baza necesarului contractat de fiecare Casă Judeţeană cu
Casa Naţională.

Avantajele acestei strategii se regăsesc în primul rând în modul de


fundamentare a ofertei, pornind de la date reale de piaţă liberă, canalizate spre un
interes polarizat ca structură şi preţ prin metode ce stimulează – ce-i drept indirect –
indigenizarea necesarului naţional.
Primul efect este reducerea de preţ, dar efectele ulterioare sunt cu mult mai
importante şi se concretizează în stimularea producţiei interne.

STRATEGIA PRIVIND ÎMBUNĂTĂŢIREA SISTEMULUI


DE FINANŢARE DIN SĂNĂTATE

Sistemul actual de finanţare a sănătăţii:


• identificarea problemelor actuale ale funcţionarii sistemului de
asigurări

Strategia de finanţare a sănătăţii şi direcţiile de acţiune:


I. Bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate
1. Asistenţa medicală primară
Š creşterea accesului la serviciile medicului de familie;
Š control mai riguros şi măsuri punitive privind abuzurile şi
prescrierile nejustificate.
2. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
• controlul numărului de furnizori de servicii medicale care intră în
relaţii contractuale cu casele de asigurări;
• utilizarea de contracte de prestare de servicii pentru servicii publice
conexe actului medical;
• controlul mai riguros al serviciilor medicale prin echipe complexe
formate din reprezentanţi ai caselor de asigurări, direcţiilor de
sănătate publică şi Colegiului medicilor din România.
Managementul serviciilor publice

3. Servicii farmaceutice
Politica naţională în domeniul medicamentului vizează următoarele
măsuri:
a) Creşterea disponibilităţii şi a accesibilităţii medicamentelor:
• asigurarea bazei de date cu privire la informaţiile statistice
referitoare la consumul de medicamente;
• elaborarea listei medicamentelor compensate;
• elaborarea listei medicamentelor esenţiale;
• asigurarea cu medicamente în zonele defavorizate;
• desfiinţarea plafonului valoric pe prescripţiile medicale.
b) Încurajarea consumului raţional de medicamente:
• formarea continuă a farmaciştilor, medicilor, informarea publicului,
automedicaţia;
• elaborarea ghidurilor terapeutice;
• îmbunătăţirea modului de prescriere a medicamentelor;
• relaţia medic – farmacist – pacient.
c) Definirea, îmbunătăţirea şi consolidarea reglementărilor privind
politica de preţuri:
• politica de preturi;
• finanţarea medicamentelor (acoperirea cheltuielilor determinate de
utilizarea medicamentelor în sistemul de sănătate);
• compensarea în cadrul sistemului naţional de sănătate.
4. Spitale
a) Creşterea veniturilor la nivelul spitalelor prin stimularea creşterii
veniturilor proprii datorită eficientizării unor activităţi, în principal
gospodăreşti
Pe termen scurt
9 Clarificarea formei de organizare şi funcţionare a spitalelor, a
posibilităţii de a obţine venituri proprii si a posibilităţilor de gestionare
a veniturilor proprii ale spitalului;
9 Definirea cât mai exactă a serviciilor acoperite prin asigurările
obligatorii.
Pe termen mediu şi lung
¾ Clarificarea unor aspecte legate de proprietatea spitalelor şi a
echipamentelor, asocierea spitalelor cu investitori privaţi în vederea
atragerii de fonduri suplimentare din partea noilor proprietari;
Managementul serviciilor sociale de sănătate

¾ Introducerea contabilităţii costurilor.


b) Îmbunătăţirea mecanismelor de finanţare a spitalelor
Pe termen scurt
ˆ Îmbunătăţirea sistemului de contractare a serviciilor medicale
spitaliceşti cu CJAS;
ˆ Clarificarea aspectelor legislative privind drepturile şi obligaţiile
părţilor contractante;
ˆ Monitorizarea respectării contractelor de furnizare de servicii medicale
spitaliceşti;
ˆ Îmbunătăţirea auditului intern al spitalelor;
ˆ Clarificarea modului de soluţionare a litigiilor legate de contractare;
ˆ Redefinirea modalităţii de contractare cu spitalele pentru serviciile
spitaliceşti şi ambulatoriul de specialitate.
Pe termen mediu/lung
Š Implementarea noilor mecanisme de finanţare a spitalelor (DRG)
c) Gestionarea mai eficientă a resurselor la nivelul spitalului
Pe termen scurt
o Definirea organizării şi funcţionarii spitalelor;
o Evaluarea performanţelor spitalelor;
o Reorganizarea structurii spitalelor în vederea scăderii costurilor fixe;
o Reglementarea relaţiei dintre activitatea spitalicească şi cea de
învăţământ medical şi cercetare;
o Controlul costurilor cu medicamentele şi materialele sanitare;
o Îmbunătăţirea managementului spitalului;
o Monitorizarea încadrării cheltuielilor în bugetul aprobat;
o Utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului;
o Elaborarea şi implementarea unui sistem de monitorizare a calităţii
îngrijirilor.
Pe termen mediu/lung
Γ Stabilirea unor politici de sănătate privind utilizarea noilor tehnologii;
Γ Controlul costurilor pentru medicamente şi tehnologii;
Γ Planificarea serviciilor spitaliceşti şi reforma instituţională;
Γ Introducerea standardelor contabile internaţionale;
Γ Dezvoltarea Asociaţiei profesionale a spitalelor.
II. Creşterea eficienţei fondurilor alocate de la bugetul de stat pentru:
a) programe naţionale de sănătate;
b) investiţii, construcţii, consolidări clădiri;
Managementul serviciilor publice

c) creşterea sumelor destinate acţiunii privind achiziţionarea de lapte praf


pentru combaterea morbidităţii şi mortalităţii copiilor de 6 luni - 1 an.
III. Intrări de credite externe pentru achiziţionarea aparaturii de mare
performanţă necesară furnizării în condiţii de calitate a actului medical
IV. Atragerea de sume din bugetele locale:
o pentru finanţarea acţiunilor sanitare pe plan local, pentru reparaţii
capitale şi curente ale infrastructurii sanitare.

STRATEGIA MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII REFERITOARE


LA ASISTENŢA MEDICALĂ COMUNITARĂ

Prezentare generală
O dată cu implementarea reformei în sistemul sanitar şi dezvoltarea reţelei
de asistenţă medicală primară prin cabinetele medicilor de familie şi ţinând cont că
profesiunea de medic a devenit o profesiune liberală, s-a produs o sciziune în
acordarea de asistenţă medicală pentru persoanele asigurate comparativ cu
persoanele care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în majoritate cazuri sociale.
Prin persoane care aparţin cazurilor sociale înţelegem acele persoane care,
din cauza unor motive de natură economică, fizică, psihică sau socială, nu au
posibilitatea să-şi asigure nevoile sociale, să-şi dezvolte propriile capacităţi şi
competenţe pentru integrare socială.
În prezent, legătura dintre serviciile medicale şi cele sociale,
implementarea colaborărilor intersectoriale, interdisciplinare la nivelul
comunităţilor locale este dificil de realizat. Acest lucru este explicabil, ţinând cont
de disfuncţionalităţile inerente implementării unei noi structuri organizatorice în
sistemul de acordare a asistenţei medicale a populaţiei, în special în zonele rurale
unde lipseşte medicul de familie, în zonele geografice deosebite (relief, dispersia
populaţiei etc.) şi în oraşele mari cu densitate de grupări sociale defavorizate
necuprinse în listele medicilor de familie, precum şi de insuficienta dezvoltare a
reţelei de asistenţă socială.
În acelaşi timp, unele zone rurale, zone geografice greu accesibile sau cu o
dezvoltare economică deficitară suferă prin lipsa medicului de familie.
Activitatea medicului de familie a fost centrată în ultimii ani pe asistenţa
medicală acordată în cabinet numai persoanelor asigurate, înscrise pe lista sa, şi
mai puţin pe vizite la domiciliu şi identificarea activă a problemelor de sănătate
publică.
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Există nenumărate situaţii în care pacienţii cazuri sociale (în special rromi),
ca şi cei care nu pot dovedi calitatea de asigurat, rămân neînscrişi pe listele
medicilor de familie.
Lipsa medicului de familie sau neînscrierea pe listele acestuia a
persoanelor aparţinând grupelor sociale defavorizate determină apariţia unor
situaţii dificile, greu de controlat, dintre care enumerăm:
• nu se depistează activ, nu se iau în evidenţă şi nu se examinează
gravidele care nu sunt în listele medicilor de familie;
• nu se preia nou-născutul din maternitate şi nu se efectuează
supravegherea acestuia;
• nu se pot efectua şi supraveghea vaccinările la toţi copiii;
• unii copii nu figurează pe catagrafia de vaccinare şi sunt excluşi din
programul de vaccinare;
• depistarea şi supravegherea focarelor TBC se face cu greutate, un
număr foarte mic din aceşti bolnavi fiind înscrişi la medicul de familie;
• nu se pot urmări tratamentele la domiciliu, nu se pot supraveghea şi
urmări în evoluţie bolnavii cronic, atât copii, cât şi adulţi;
• dispensarizarea activă a bolnavilor cronic lipseşte;
• nu se poate stabili adevărata stare de morbiditate a populaţiei unei zone,
din cauza faptului că un număr destul de mare de persoane nu sunt pe
listele medicilor de familie.

Cadrul legislativ
Conform Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, art. 15,
lit. a, b, j, şi art. 16, Ministerul Sănătăţii, prin Direcţiile de sănătate publică
judeţene şi a municipiului Bucureşti, evaluează starea de sănătate a populaţiei în
vederea realizării şi implementării unor programe de sănătate destinate prevenirii
îmbolnăvirilor şi promovării sănătăţii.
Totodată, H.G.R. nr. 22 din 4 ianuarie 2001 privind organizarea şi
funcţionarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, în art. 2, alin. 2 specifică:
Ministerul Sănătăţii organizează, coordonează şi urmăreşte activităţile de asistenţă
socială pentru asigurarea sănătăţii populaţiei, sprijinirea sănătăţii familiilor şi
categoriilor de populaţie defavorizate. În art. 16 se prevede că Ministerul Sănătăţii
colaborează cu Ministerul Muncii şi Solidarităţii Sociale în domeniul coordonării
metodologice a activităţii instituţiilor specializate care asigură servicii de asistenţă
socială.
Managementul serviciilor publice

Legea asistenţei sociale, aflată în curs de adoptare, deschide posibilitatea


creării şi dezvoltării de servicii sociale sectoriale. Sistemul naţional al serviciilor de
asistenţă socială centrat pe familie şi comunitate va aborda la nivelul comunităţilor
locale colaborări intersectoriale şi complementare. Contractul-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de
sănătate pe anul 2002 prevede obligativitatea înscrierii pe liste suplimentare ale
medicilor de familie a persoanelor cazuri sociale dintr-o zonă teritorială arondată
medicului şi oferirea unui pachet minim de servicii medicale acestora.
În acest context, Ministerul Sănătăţii îşi propune definirea şi
implementarea unei reţele naţionale de asistenţă medicală comunitară.

Asistenta medicală comunitară


Pentru rezolvarea situaţiilor descrise mai sus şi pentru supravegherea stării
de sănătate a populaţiei se propune înfiinţarea funcţiei de asistentă medicală
comunitară, care urmează să aibă ca atribuţie principală depistarea cazurilor
medicale în rândul populaţiei defavorizate, fiind interfaţa, persoana de legătură,
între serviciile medicale şi cele sociale, la nivelul comunităţii.

Atribuţii
Asistenta medicală comunitară va îndeplini următoarele atribuţii:
¾ activitate de teren - depistarea activă a cazurilor neînscrise pe listele
medicilor de familie, în special a gravidelor şi copiilor;
¾ activitate medicală curativă - pachet minimal de servicii medicale
acordate pacienţilor care nu pot dovedi calitatea de asigurat;
¾ activitate profilactică: depistarea focarelor de boli transmisibile, luarea
în evidenţă a copiilor neîncrişi pe listele medicilor de familie pentru a fi
incluşi în programele de imunizări;
¾ supravegherea stării de sănătate a populaţiei din zonele rurale în care nu
există medic, din zonele greu accesibile, datorită particularităţilor
geografice sau cu condiţii grele de muncă;
¾ raportarea cazurilor sociale depistate către serviciile sociale din
subordinea autorităţilor locale pentru a beneficia de protecţie socială.
Activităţi
Activităţile asistentei medicale comunitare constau în:
Š supravegherea unei zone teritoriale foarte bine determinate (un sat sau
mai multe, o comună, un număr de blocuri sau un număr de străzi cu
un anumit număr de gospodării, familii sau indivizi);
Managementul serviciilor sociale de sănătate

Š supravegherea în mod activ a stării de sănătate a populaţiei din zona


arondată, în principal a populaţiei neînscrise la medicul de familie;
Š sesizarea din timp a apariţiei de focare de infecţie sau de boli
infecţioase;
Š identificarea persoanelor, cazuri sociale şi raportarea lor medicilor de
familie din teritoriul repartizat, în vederea înscrierii lor pe listele
acestora;
Š colaborarea cu toţi medicii de familie la care sunt înscrise persoanele
din teritoriul pe care îl supraveghează, îndrumând pentru consultaţii la
dispensar persoanele bolnave, solicitând, după caz, deplasarea
medicului la domiciliu;
Š identificarea persoanelor de vârstă reproductivă care au nevoie de
metode de contracepţie, diseminarea de informaţii specifice şi
trimiterea lor la medicii de familie şi cabinetele de planificare
familială;
Š identificarea gravidelor şi urmărirea lor prin protocoale limitate,
trimiterea lor la medicul de familie;
Š preluarea de la maternităţi a nou-născuţilor şi mamelor care nu sunt pe
listele medicilor de familie şi supravegherea lor activă;
Š urmărirea şi supravegherea în mod activ a copiilor de toate vârstele la
segmentul de populaţie neînscris pe listele medicilor de familie sau în
zonele în care nu există medic;
Š urmărirea şi supravegherea în mod activ a copiilor din evidenţa
specială, vaccinărilor şi aplicării măsurilor terapeutice recomandate de
medic;
Š efectuarea educaţiei sanitare în familie;
Š în situaţia depistării unui caz social deosebit (copil aflat în dificultate,
persoană în vârstă bolnavă, fără aparţinător), sesizarea autorităţilor
locale pentru stabilirea măsurilor ce se impun.
Aceste cadre sanitare cu pregătire în domeniul asistenţei sociale vor
contribui la cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei din zonele menţionate mai
sus, la implementarea programelor şi măsurilor profilactice şi curative, fiind
arondate teritorial medicilor de familie şi spitalului ce deserveşte zona respectivă.
Menţionăm că activitatea asistentei medicale comunitare nu se substituie
activităţii medicului de familie sau a asistentei medicale a medicului de familie.
Managementul serviciilor publice

Formare
Asistentele medicale comunitare vor avea ca pregătire de bază pregătirea
medicală şi un modul de pregătire în domeniul social. Curriculum-urile de
pregătire, formatorii şi modalitatea de acreditare vor fi stabilite ulterior.

Normare şi număr necesar


Normarea acestor cadre ar fi de minimum 700 familii/asistentă medicală
comunitară sau aproximativ 2.300 de persoane la o asistentă medicală comunitară.
Apreciem că, pentru acoperirea reală şi pentru supravegherea medicală a
problemelor socio-medicale şi de educaţie pentru sănătate pentru populaţia întregii
ţări, cu normarea de mai sus, ar fi necesare aproximativ 10.000 de asistente
medicale comunitare.
În prima etapă, considerăm că este imperios necesară încadrarea unui
număr de 3.500 de asistente medicale comunitare pentru zonele cu probleme
sociale deosebite care nu au acoperire teritorială prin medic de familie.

Angajare şi plată
Asistentele medicale comunitare urmează a fi angajate în aparatul propriu
al consiliilor locale, în cadrul serviciilor de asistenţă socială. Plata salariilor
asistentelor medicale comunitare urmează a fi făcută din bugetele locale.

Subordonare metodologică şi colaborare


Pentru o cunoaştere cât mai reală a stării de sănătate a populaţiei de către
Ministerul Sănătăţii, îndeosebi din zonele defavorizate sau fără medici, pentru ca în
funcţie de morbiditatea zonală să se poată lua măsuri eficiente în cadrul politicii
naţionale de sănătate şi pentru coordonarea şi îndrumarea profesională, asistentele
medicale comunitare vor fi subordonate metodologic şi informaţional Direcţiilor de
sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. Activitatea de asistenţă
medicală comunitară va fi supravegheată de inspectorii de specialitate din cadrul
departamentelor de programe de sănătate de la nivelul Direcţiilor de sănătate
publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.
Asistenta medicală comunitară va colabora cu medicii de familie din
teritoriul arondat, comunicând acestora persoanele cazuri sociale care nu sunt
înscrise pe listele acestora, pentru a fi luate în evidenţă şi monitorizate de aceştia.
De asemenea, asistenta medicală comunitară va colabora cu celelalte
compartimente şi categorii profesionale implicate în sistemul naţional al serviciilor
de asistenţă socială, activitatea ei fiind centrată şi organizată la nivel comunitar.