UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI

Catedra de Otorinolaringologie





ACTUALITI N
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PARALIZIEI
INTRATEMPORALE A
NERVULUI FACIAL



REZUMAT AL
TEZEI DE DOCTORAT






Conductor tiinific, Doctorand,
Prof. Dr. Traian Ataman Dr. Anca Luiza Iliescu




BUCURETI
2007

- 2 -




CUPRINS




CAPITOLUL 1. INTRODUCERE....-2-



CAPITOLUL 2. PARTICULARITI ANATOMICE, HISTOLOGICE I
FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU SEMNIFICAIE
CLINICO- CHIRURGICAL...............-3-



CAPITOLUL 3. SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL.....-6-



CAPITOLUL 4. STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC PRIVIND
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE
A NERVULUI FACIAL N I.F.A.C.F.-O.R.L. BUCURETI
N PERIOADA 1996-2005.....-8-



CAPITOLUL 5. PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N
PAREZA/PARALIZIA DE NERV FACIAL ....-23 -



CAPITOLUL 6. CONCLUZII ....-26-



CAPITOLUL 7. BIBLIOGRAFIE..-29-
















- 3 -


CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Problematica afectrii nervului facial este un teritoriu al disputelor i un teren n
permanen deschis noului. Pentru chirurgul otolog, pentru neuro-otolog, pentru neurochirurg
dar i pentru plastician, leziunile i modul de corectare a acestora reprezint o pemanent
competiie cu sine nsui, cu experiena, talentul i cunotinele acumulate. Cercetrile
fundamentale i cele comparative privind embriologia, anatomia i modul de operare al
filetelor nervoase i musculare sunt nc teritorii pline de necunoscut.
Dei exist reale progrese n domeniul tehnicilor microchirurgicale, al neurosuturilor i
al neuroanastomozelor, rata recuperrii totale a integritii nervului facial las mult de dorit.
Au aprut tehnici superioare, performante, de diagnostic imagistic, fiziologic,
biochimic, imunohistochimic, posibiliti de monitorizare i de stimulare intraoperatorie a
nervului, au aprut instrumente adaptate tehnicilor de microchirurgie, industria materialelor
folosite la tubulizri este n expansiune, folosirea factorului de cretere i a extraselor din
culturi de celule Schwann este o realitatecu toate acestea, statisticile anului 2006 nu difer
net de cele ale anilor 1980 ca i indici de recuperare. Indicii de cretere a calitii vieii dup
tehnicile de reparare a defectului nervos sunt practic neschimbai.
Punctul de pornire al tuturor cercetrilor legate de anatomia dar mai ales de fiziologia
nervului a fost constatarea lui Bell, din 1821, c nervul facial este responsabil de mimica feei.
n nelegerea leziunilor nervoase au fost de un mare folos lucrrile lui Waller, care n
1850 descrie prima dat degenerarea i regenerarea nervoas. Lucrrile lui despre ceea ce
se va numi degenerescena wallerian deschid calea tehnicilor de reconstrucie a nervilor
periferici. Prima neuroanastomoz aparine lui Drobnick, care n 1879 anastomozeaz
facialul la nervul spinal.
Prima abordare a facialului in canalul fallopian aparine lui Bunnel, n 1927. Lucrrile
lui Lathrop i Duel din anii 40 lrgesc cmpul cunoaterii cu detalii de tehnic chirurgical i
cu descrierea unui instrumentar adecvat. Scaramella descrie pentru prima dat n 1970
tehnica de cross-face.
Anii 70 reprezint o cotitur nu numai n domeniul tehnicilor chirurgicale dar i n
nelegerea anatomiei i funcionalitii nervului facial. May, concomitent cu Mielhke, descriu
organizarea spaial a fasciculelor motorii, secretorii, aferente ale facialului i confirm
supoziiile privind somatotopia acestuia.
n 1976, posibilitatea operaiiilor sub microscop face posibil primul transplant liber
muscular realizat prin tehnici microneurovasculare- Harii i colab. Operaia lor, cunoscut n
literatur drept ,,first reconstruction of a smile rmne tehnica de cpti pentru reanimarea
feei paralizate.
n anii 90 continu cercetrile privind neurobiologia regenerrii nervoase, fiind neles
rolul factorului de cretere nervoas i al Neurite Promoting Factor. Tehnicile de recuperare
prin transplant de celule stem sunt, nc, neconcludente.
Dificultatea deglutiiei, a masticaiei, a actului vorbirii, a mimicii sunt lucruri care
amprenteaz puternic psihicul i viaa de zi cu zi a pacientului. n ciuda monitorizrii
intraoperatorii exist situaii intralezionale ce cresc riscul si predispun la lezarea facialului-
anomaliile congenitale, chiar minore, patologia supurativ preexistent sau coexistent, bolile
genetice nerecunoscute anterior interveniei chirurgicale.
Cum putem informa pacientul, cum l putem feri de apariia unei paralizii de facial i
cum ne putem feri pe noi nine de consecinele juridice ale unui accident intraoperator
descris de literatura de specialitate?
Simpla enumerare a eforturilor fcute pentru nelegerea complexitii nervului facial
justific o astfel de tem pentru o tez de doctorat.
Nu exist un protocol terapeutic unanim acceptat, nu exist un consens privind
alegerea unei anumite tehnici ntr-o anumit patologie. Diversificarea mijloacelor diagnostice
imagistice i de laborator, accesul la mijloace de cunoatere a electrofiziologiei pot crete
gradul de rapiditate a unui diagnostic corect. Accesul la tehnici, tehnologii i la instrumentar
de vrf pot crete calitatea practicii chirurgicale.

- 4 -


CAPITOLUL 2
PARTICULARITI ANATOMICE, HISTOLOGICE
I FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU
SEMNIFICAIE CLINICO-CHIRURGICAL

A. Particulariti anatomice ale nervului facial cu implicaie clinico-chirurgical

Chirurgia nervului facial este o chirurgie aparte, care poate pune chirurgul n faa
multor elemente de neprevzut.Cunoaterea acestor posibile abateri de la normal crete rata
de siguran a actului chirurgical, dar i gradul de performan al interveniei.
Deoarece nervul se dezvolt din cel de-al doilea arc branhial, dezvoltarea acestuia
este n strns relaie cu dezvoltarea elementelor urechii medii i externe.Orice malformaie
de la acest nivel trebuie s ridice suspiciunea unei posibile malformaii a facialului.
Anomaliile cu care ne putem confrunta n timpul actului chirurgical pot fi minore sau
majore- pe cele majore, examenele imagistice le pot anticipa, dar cele minore sunt de cele
mai multe ori descoperiri intraoperatorii. Chirurgul trebuie s fie familiarizat cu aceste
posibiliti i s posede informaiile i mijloacele practice de rezolvare a acestor situaii. Efortul
reparrii primare sau al reabilitrii unei paralizii de facial ce nsoete malformaiile
congenitale majore este de cele mai multe ori zadarnic (Stennert).

Segmentul intracranian al facialului, de la nivelul trunchiului pn la nivelul
fundusului, este acoperit numai de un fin esut glial, ceea ce l face extrem de vulnerabil la
manipularea chirurgical pe de o parte, dar l face rezistent la compresie i la elongare
(explic evoluia ndelungat a schwanoamelor de vestibular fr parez facial). Tecile
conjunctive ale nervului cresc ca diametru dinspre centru spre gaura stilomastoidian, ceea
ce explic procentul crescut al afectrii nervului n segmentul labirintic i meatal intern n
paralizia Bell.

De la nivelul fundusului conductului auditiv intern, nervul facial intr n canalul-
apeductul fallopian, unic prin urmtoarele elemente :
cel mai lung traseu al unui nerv n interiorul unui canal osos, de 28-30 mm ;
traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angulaii diferite la niveluri i
planuri diferite. Traseul facialului n interiorului canalului fallopian este divizat n trei
segmente distincte care sunt delimitate de zone de curbur brusc;
cele dou ngustri anatomice fac nervul sensibil la compresiune, traumatism i
torsiune ;
vascularizaia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite ce se
anastomozeaz ntre ele;
gradul de ocupare a canalului fallopian cu filete din facial difer de o zon la alta ;
zonele de dehiscen osoas cresc gradul de vulnerabilitate a nervului la
infecie, dar i la trauma chirurgical. Studii intraoperatorii i pe cadavru deceleaz
ca cel mai frecvent sediu al dehiscenelor zona situat deasupra ferestei ovale.

Pentru regiunea cortical i cea intratemporal exist o orientare spaial a fibrelor
din facial, care se pierde extratemporal, cu importan n tipul reparaiilor primare ale nervului
dar i cu consecine post chirurgicale-posibilitatea prevenirii sincineziilor. Fibrele sunt dispuse
dup un pattern monofunicular intratemporal i multifunicular extratemporal, contingentul
de fibre dependente de intermediarul Wrisberg fiind cele mai superficiale.
B. Aspecte particulare privind histologia, fiziologia i fiziopatologia nervului
facial i implicaiile lor funcionale

Nervul facial trebuie privit ca un ansamblu complex de fibre motorii, senzitive,
senzoriale i vegetative. Nervul facial este compus din aproximativ 10.000 de axoni, 3000
nemielinizai, ataai anatomic i funcional n. intermediar Wrisberg, restul fiind motoneuroni

- 5 -
mielinizai. Prelungirile axonale ale celor 7000 de motoneuroni mielinizai inerveaz cei 25 de
muchi deservii de facial. Structural, facialul prezint un corp celular, prelungiri ale acestuia-
dendrite i axoni i un bogat esut de susinere. Pe suprafaa de seciune, esutul conjunctiv al
nervului ocup ntre 35-75%, ceea ce i confer un grad crescut de rezisten la agresiuni,
procentul de esut conjunctiv crescnd progresiv dinspre centru spre periferie. Rspunsul
nervului facial la agresiuni este foarte rapid- primele modificri histologice apar la 5 ore dup
lezarea sa i este maxim la 24 de ore. Cele mai importante modificri sunt la nivelul corpului
celular, al capetelor situate distal i proximal de leziune i la nivelul fibrei musculare.

Corpul celular - crete rata metabolismului local, dovedit de creterea n dimensiuni a
corpului celular, a nucleului, creterea sintezei de acizi nucleici i a enzimelor implicate n
sinteza acestora. Aceste modificri denot tendina la regenerare a nervului. Materialul
metabolic sintetizat se deplaseaz spre periferia nervului cu vitez de 400-600 mm/zi. De
remarcat c rata de transport axonal este identic cu ritmul de regenerare al terminaiilor
axonale. Toate aceste modificri reactive justific urgena interveniilor de reparare a nervului
n patologia traumatic primar sau iatrogen i contrazic opiniile conform crora este util
amnarea cu 21 de zile a interveniei, timp necesar definitivrii cromatolizei.

Captul proximal - nc din a treia zi dup lezare, captul proximal ncepe s creasc
progresiv n lungime i ncepe s trimit prelungiri, ca semn al debutului procesului de
regenerare. Rata de cretere este de 1 mm/zi. La o lungime medie de 14 cm a nervului ne
putem atepta la regenerarea fibrei n 140 de zile, n condiiile unui status metabolic i
imunologic perfect. Aceste constatri privind capacitatea de regenerare a fibrei neuronale
justific de ce apariia primelor semne de recuperare funcional spontan sau dup reparaie
primar necesit minim 3 luni.
n paralel cu creterea n lungime, la nivelul axonului lezat se produce o diminuare a
diametrului su. La dou luni din debut, diametrul axonului scade cu 40%. Nervul realizeaz o
,,decompresie spontan, ce crete ansa recuperrii.

Fig 1- Evoluia regenerrii axonale- absena regenerrii nervoase la 15 zile postoperator
(foto stnga). Regenerare nervoas la 3 luni postoperator (foto dreapta).
Segmentul distal rspunde primul dup agresiune- primele modificri structurale sunt
semnalate dup cinci ore i sunt reprezentate de creterea procentului celulelor Schwann.
Activitatea lor devine predominant macrofagic, fagocitnd produii de degradare ai mielinei
din focarul lezional. Proliferarea i conglomerarea celulelor Schwann la nivelul capului distal
duce la apariia benzilor Bungner. Prelungirile emise de captul proximal ptrund prin o serie
de ,,microcanale preformate de la nivelul benzilor Bungner n drumul lor spre captul distal.
Dac axonii nu ajung la aceste canale n primele 3 - 4 luni de la lezare, acestea degenereaz
fibros.
C. Consideraii pe tema metodelor de diagnostic. Din punct de vedere clinic,
singurele elemente cu semnificaie prognostic i aceasta numai n cazul paraliziei Bell i a
celei traumatice sunt momentul debutului, caracterul complet sau incomplet al paraliziei,
caracterul progresiv sau staionar al simptomatologiei.Dei paralizia Bell este cea mai
frecvent afectare a facialului, clinicianul nu trebuie s eticheteze drept ,,Bell orice
parez/paralizie a crei cauz nu este evident. Acesta ar trebui s fie un diagnostic de

- 6 -
excludere. Dei considerat idiopatic, toi mai muli autori i atribuie o etiologie viral.
Testele de topodiagnostic au interes limitat, mai mult istoric. Sunt utile n paraliziile
tumorale i n unele paralizii traumatice, dar i aici coexistena edemului perilezional poate
modifica rezultatul testului.
Sunt lipsite de utilitate n cazul parezei/paraliziei herpetice, zosteriene i n fracturile
osului temporal. Sensibilitatea testelor de topodiagnostic este redus, ntre 60% (gustometrie,
dacriometrie, sialometrie) i 82%- reflexul stapedian. Cea mai important metod de
topodiagnostic i cu cea mai mare sensibilitate este reflexul stapedian, considerat EMG-ul
otologului. O paralizie total dar cu pstrarea RS este, de fapt o parez- m. stapedian activ,
funcional. Absena RS la o sptmn de la debutul clinic, dar cu reapariia sa la trei
sptmni este un indice de prognostic favorabil.
Coexistena altor copatogeniciti interfer cu acurateea metodelor de topodiagnostic.

Testele electrofiziologice sunt utile numai dup apariia semnelor de degenerare
wallerian i necesit explorri n dinamic, aparatur scump, pacient motivat. Fiecare
metod are limitele ei, dar coroborarea rezultatelor obinute poate indica procentul fibrelor
denervate. Cea mai util explorare electrofiziologic n primele 4-6 zile din debut este EnoG.

Explorrile imagistice ii dovedesc utilitatea n depistarea tipului, a amplorii, a
extinderii leziunilor de tip inflamator, tumoral, traumatic.

Explorarea peroperatorie este singura metod care evalueaz exact tipul leziunii,
ntinderea acesteia precum i rsunetul asupra structurilor nvecinate. Orice intervenie
chirurgical presupune recoltarea de probe pentru interpretarea histo-patologic a acestora i
pentru stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare.

Monitorizarea i stimularea intraoperatorie a facialului cresc confortul operator,
identific zonele de risc potenial, diminueaz procentul iatrogeniei dar nu pot substitui
experiena, manualitatea i cunotinele chirurgului.

Corelnd rezultatele furnizate de toate aceste explorri se poate formula un
diagnostic etiologic i se pot stabili anumite scale de evaluare a procentului de denervare
i a capacitii de regenerare a nervului.
























- 7 -


CAPITOLUL 3
SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI
INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL

Scopurile tratamentului chirurgical sunt :
Restabilirea unui aspect normal al feei n repaus
Asigurarea unui grad de simetrie n micare
Obinerea unei simetrii n timpul micrilor involuntare i redobndirea mimicii
Redobndirea funciei sfincterelor feei : oral, nazal, lacrimal, ocular
Protecia ochilor

n funcie de tipul de tratament chirurgical dar i de momentul n care se
tenteaz repararea defectului nervos, tehnicile pot fi grupate n :
Modaliti de reparare primar a defectului nervos, ce vizeaz tratarea leziunii
nervoase. Sunt aplicabile n paraliziile recente i au cel mai mare procent de succes.
Decompresia
Rerutarea
Neurosutura
Neurogrefa
Neuroanastomoza

Modaliti de reabilitare a feei paralizate, care vizeaz corecia asimetriei faciale.
Aceste procedee pot fi divizate n statice i dinamice.
Procedeele dinamice includ:
Tehnicile de reinervare- neurogrefe directe, neuroanastomozare, cross over
Transferul muscular regional sau liber

Procedeele statice includ:
Suspensia static cu fascie
Suspensia static cu materiale sintetice

Procedeele adjuvante vizeaz diminuarea prejudiciului estetic, neavnd rol de
reabilitare funcional.

Decompresia nervului realizeaz degajarea nervului facial din canalul fallopian,
nervul fiind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderene, eschile osoase. Se poate limita
la o poriune a facialului sau se poate realiza pe toat ntinderea acestuia
Are indicaii limitate n paralizia Bell, n care nu exist semne de recuperare dar
beneficiul terapeutic poate fi sub nivelul ateptat. O indicaie particular este decompresia
pentru sindroamele hiperkinetice
Decompresia este urmat de hernierea nervului, semn al eficienei interveniei
chirurgicale. Dac la inspecie perinervul apare tumefiat, se va practica o incizie lungitudinal
dinspre segmentul distal spre cel proximal, pn n esut sntos, cu bisturiul falciform Beaver
59-10.

Rerutarea nervului este metoda prin care se modific traseul unui nerv n scopul
coaptrii mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau n scopul protejrii nervului de osteita
fallopian.

Neurosutura este indicat ca metod unic de reparare n leziunile posttraumatice
acute cu transsecie, cu orice localizare. Excepii sunt leziunile de la nivelul UPC i porusul
conductului auditiv intern, unde suturile nu sunt fezabile datorit faptului c la acest nivel
nervul este acoperit numai de un strat fin de esut glial. O alt excepie este localizarea
leziunii distal de cantusul lateral, datorit tendinei la regenerare spontan a nervului n

- 8 -
zonele centrale ale feei. Este o metod util n primele 72 de ore de la debutul paraliziei, dar
sunt autori ce susin utilitatea acestei metode n primele trei sptmni din debutul bolii.
Dac nu exist discontinuitate ntre capete, fibrele nervoase trebuie aproximate,
aliniate i se practic sutur microchirurgical cu fir neresorbabil monofilament 10-0 sau 8-0.
Aproximarea presupune punerea cap la cap a filbrelor transsecionate. Este un timp
esenial pentru a stimula corecta regenerare a fibrei. Fasciculele sunt aliniate pentru a stimula
creterea corect, ordonat n direcie transversal . Premisa eficienei unei suturi este
absena tensiunii n fir - Samii,1980.

Neurogrefa este o metod descris i folosit prima dat de Bunnel n 1930. Pricipiul
este al interpoziiei ntre capetele lezate ale facialului a unui nerv senzitiv care s acioneze
ca i un cablu de transmitere a influxului nervos.
Nervii senzitivi alei ca grefe care s substituie facialul lezat, nefuncional, trebuie
s respecte urmtoarele reguli:
- s posede dup eliminarea epinervului, acelai diametru cu al facialului
- s ofere suficient lungime- cu 20 % mai mult dect lungimea defectului, dat fiind
contracia fiziologic postgrefare
- pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate, din nervi ramificai
- recoltarea grefei s aduc minime prejudicii funcionale i cosmetice

Experiena clinic a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural, n. cutanat
antebrahial medial.In clinic folosim pentru neurogrefare n. auricular mare.

Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. si au
indicaia n cazul n care captul proximal al facialului nu este accesibil - leziuni tumorale
de baz de craniu, UPC- i este lezat fr semne electrice de regenerare n dinamic, dar
captul distal este viabil i accesibil chirurgical.
Principiul chirurgical este al interpunerii ntre cele dou capete al unui alt nerv motor
sau a unei pri a acestuia ce va aciona ca i ,,cablu de transmitere a impulsului nervos
spre muchii feei.
Neuroanastomozele sunt metode de reparaie primar n interveniile otobazei, n
rezeciile de tumori de UPC n timpul crora are loc sacrificiul facialului.
Rezultatele funcionale depind de timpul de la debut, ele fiind cu att mai bune cu ct
intervenia este mai aproape de momentul debutului. Operaiile efectuate la peste un an din
debut au prognostic rezervat.

Tehnicile de transfer muscular reprezint cea mai complex dar cea mai eficient
metod de reabilitare n contextul unei paralizii vechi, de peste 3 ani. Tehnic, exist dou
tipuri de transfer muscular, regional i liber.
Principiul metodei este acela al transferului de esut muscular la nivelul feei, dispus
dup liniile muchilor mimicii, pe direcia de for a acestora i care substituie muchii inactivi
ai feei. Contracia noilor muchi transplantai va ,,imita contracia muchilor paralizai.
Tehnica de transfer regional este indicat n paraliziile vechi, peste 3 ani, cu anse
minime de recuperare prin alte tehnici de reabilitare cu pierderi importante ale numrului de
uniti neuromotorii terminale active, precumi n atrofii musculare congenitale.

Tehnicile de suspensie static au viz estetic, cosmetic i mai puin funcional.
Principiul metodei este ,,ancorarea musculaturii paralizate la o structur supraiacent.

Tehnicile i procedeele adjuvante au viz mai mult estetic.








- 9 -



CAPITOLUL 4
STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC PRIVIND TRATAMENTUL
CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL
N IFACF-ORL BUCURETI N PERIOADA 1996-2005


Obiectivele tezei sunt reprezentate de:
Actualizarea informaiilor privind anatomia, histologia, fiziopatologia,
neurobiologia regenerrii nervului facial precum i a metodelor de tratament
specifice fecrei situaii clinice particulare.
ntocmirea unui protocol de explorare preoperatorie.Comentarea critic a
avantajelor i a limitelor fiecrei metode diagnostice.
Realizarea unui protocol de tratament n paralizia de facial, n funcie de cauza
acesteia i de timpul de la debutul bolii.
Analiza i evaluarea critic a tehnicilor i procedeelor chirurgicale de reparare
primar i de reabilitare a defectelor nervului facial.
Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica I.F.A.C.F.- O.R.L.
versus datele furnizate de literatura de specialitate.


Scopurile tezei sunt reprezentate de:
Identificarea spectrului tehnicilor de reparare primar i secundar a nervului n
pareza/paralizia de facial.
Formularea unei indicaii chirurgicale n lumina informaiilor actuale privind
patologia nervului facial, date ce rezult din literatura de specialitate i din
experiena clinicii.
Stabilirea posibilitilor de prevenire a afectrii intraoperatorii i n
postoperatorul precoce, prin iatrogenie, a nervului.

Material - Problematica complex a afectrii i tratrii leziunilor nervului facial a fost
studiat pe un lot de 107 pacieni ce au avut indicaie chirurgical, internai n IFACF-ORL
Bucureti n perioada 1 ianuarie 1996- 31 decembrie 2005.
Metod - Metoda de realizare a studiului clinic a fost cea clinico-statistic, fcnd
analiza cazurilor de paralizie intratemporal a nervului facial ce au necesitat intervenie
chirurgical, pe o perioad de 10 ani (1996-2005).
Studiul a fost de tip retrospectiv, bazat pe observaia de caz particular.
Baza de date au fost oferit de registrele de eviden primar (foi de internare,
protocoalele operatorii, registrele de consultaie).

Am analizat i interpretat:
distribuia statistic a procedeelor chirurgicale n raport cu etiologia, timpul de
la debutul bolii i tipul leziunii
utilizarea cilor de abord n funcie de tipul i extinderea procesului lezional
rezultatele postoperatorii, funcionale i cosmetice
frecvena i tipul complicaiilor precum i modul de soluionare
analiza unor parametri individuali - vrst, sex

n perioada ianuarie 1996 - decembrie 2005 au fost internate 501 de cazuri de
paralizii de facial.
Din acestea, 86 de cazuri au necesitat intervenie chirurgical, restul de 415
beneficiind de tratament medicamentos, fizioterapic sau au fost de competena altor
specialiti. Indicaia operatorie a fost pus dup stabilirea etiologiei, a tipului total sau parial
al paraliziei i dup stabilirea intervalului de la debutul bolii.
Pentru confirmarea extensiei i pentru stabilirea sediului leziunii, tuturor pacienilor li s-

- 10 -
au efectuat studii pentru precizarea topodiagnosticului, evaluare audimetric i
investigaii imagistice standard sau suplimentare - CT, RMN, studii angiografice.
86
415
1
2

Grafic 1. Reprezentarea comparativ numeric a cazurilor nechirurgicale (1) n raport cu
cele chirurgicale (2).

Se observ ponderea cazurilor ,,medicale fa de cele chirurgicale. Acestea
reprezint statistic un procent de 83 % n raport cu ponderea cazurilor ce beneficiaz de
indicaie chirurgical, procente superpozabile peste cele indicate de literatura de specialitate .

Distribuia procentual i numeric a celor 501 de pareze/paralizii de facial a fost :
57% au fost afectri idiopatice de tip Bell - 287 de cazuri
20% au fost afectri n cursul bolilor inflamator-infecioase - 101 cazuri
19% au fost traumatisme primitive sau iatrogene - 95 de cazuri
2 % au fost afectri tumorale primitive sau metastatice n 10 cazuri
1,5 % au fost afectri centrale - 5 cazuri
0.5% au fost reprezentate de afectarea prin alte cauze, rare statistic

Se observ predominena paraliziei de tip Bell n comparaie cu toate celelalte
afeciuni n procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie
acestei boli, funcie de autori, procente cuprinse ntre 49- 88 %. Patologia inflamator-
infecioas a fost a doua cauz ca frecven : 20 %, urmat de aproape, 19 %, de patologia
traumatic.

De menionat c numrul total al pacienilor cu afectare a nervului facial prin
mecanism infecios-inflamator este de 101 cazuri. Din acetia, numai 78 au necesitat
intervenie chirurgical, restul cazurilor rspunznd favorabil la tratament medicamentos
sistemic sau minim chirurgical-miringotomie, drenaj, polipectomie, aspiraii i/sau instilaii
auriculare. Toate cazurile ce au necesitat intervenie chirurgical au fost reprezentate de
patologie cronic oto-mastoidian.

287
101
95
10
5
3
1
2
3
4
5
6

Grafic 2. Distribuia numeric a parezelor/paraliziilor de facial n intervalul 1996-2005
1-paralizie Bell, 2- patologie infecios-inflamatorie, 3- patologie traumatic, 4- patologie
tumoral, 5- patologie central, 6- alte cauze.

Distribuia anual a cazurilor este aleatorie, neomogen.
,,Vrfuri ale numrului interveniilor chirurgicale pot fi considerai anii 1998 i 1999,cu

- 11 -
o medie de 10,5 cazuripe an. Frecvena medie a fost de 8,6 cazuri pe an.
7
5
10
11
9
8
12
8
6
10
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 3. Distribuia numrului de cazuri de paralizie de facial ce au necesitat tratament
chirurgical ntre anii 1996, notat cu 1 i 2005, notat cu 10.

Procentul cel mai nsemnat statistic l reprezint infeciile acute sau cronice oto-
mastoidiene 66,27%%, urmate de traumatismele primitive ale nervului facial 23,25%.

Am tratat n mod difereniat reparaia primar a defectului nervos de tratamentul
curativ-ablativ al supuraiilor oto-mastoidiene complicate cu parez/paralizie de facial,
considerndu-le patologii distincte, cu mod distinct de tratament.

Din punct de vedere al distribuiei anuale pe tipuri de patologii, se observ o cretere
a numrului traumatismelor secundare, iatrogene, soldate cu paralizie de facial, n ultimii
doi ani, ceea ce pune serioase semne de ntrebare privind corecta indicaie a actului
chirurgical dar i despre acurateea manevrei chirurgicale.



CAUZE

NUMR CAZURI I
DISTRIBUIE PROCENTUAL

Infecioase

57
66,27%

Traumatice

20
23,25%

Iatrogenie

7
8,13%

Tumorale

2
2,32%

TOTAL

86
100%

Din punct de vedere al repartiiei pe sexe, nu exist o diferen sesizabil - n lot au
fost inclui au fost 41 de femei i 45 de brbai.


- 12 -
52%
48%

Grafic 4. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex.

Din punct de vedere al repartiiei pe categorii de vrst, pacienii ce au intrat n lotul
de studiu au avut vrste cuprinse ntre 12 i 56 de ani n tehnicile de reparaie i ntre 6 i 81
de ani n patologia supurativ.
Nu exist o predispoziie particular pentru o anumit decad.
Studiind repartiia statistic a fiecrei patologii, s-a observat o agregare crescut a
patologiei traumatice n rndul decadelor 10-19 i 20-29 de ani, iar pentru patologia
inflamator-infecioas complicat cu parez/paralizie de facial, o agregare mai mare n
rndul pacienilor cu vrste peste 30 de ani. Segmentul de vrst cel mai afectat de aceast
patologie a fost cel cuprins intre 30- 50 de ani, cu o scdere important a frecvenei la
vrstele extreme.
Sexul masculin a fost mai afectat de patologia inflamator- infecioas.


Studii statistice privind afectarea prin traumatism primar a nervului facial

Cauza cea mai fecvent a traumatismelor primitive ale nervului facial au fost
accidentele rutiere, urmate de cele prin heteroagresiune i de accidentele domestice. Au fost
20 de cazuri de traumatisme primare ce au necesitat intervenie chirurgical.
Din numrul total de 95 de traumatisme primare i iatrogene, numai n 28,42% s-a
intervenit chirurgical. n restul cazurilor ce reprezint un procent de 71,58% - afectarea a
fost de tip parial, cu degenerare a nervului sub 80%.

68
27

Grafic 5. Raportarea numeric a traumatismelor primare i iatrogene ce au necesitat
corecie chirurgical, 27 de cazuri din numrul total de 95 de cazuri .

Explorarea preoperatorie a celor 20 de pacieni cu indicaie chirurgical, dar mai ales
bilanul intraoperator au constatat n 12 cazuri leziuni la nivelul pars tympanica, n 6 cazuri
leziuni la nivelul pars mastoideea i n 2 cazuri leziuni mixte, supra i infrastapediene.


- 13 -
Abordul s-a fcut n conformitate cu topografia lezional:
n 12 cazuri abord transmeatal, endaural;
n 6 cazuri - abord transantromastoidian;
n 2 cazuri - abord mixt, combinat prin procedeul Ataman.

60%
30%
10%
1
2
3

Grafic 6. Raportarea numeric i proporional a topografiei lezionale. 1- leziuni
suprastapediene ce au necesitat abord transmeatal, 2- leziuni infrastapediene n care s-a intervenit
prin abord transantromastoidian, 3- leziuni mixte, ce au necesitat abord mixt, pe cale combinat.

Examinarea clinic i paraclinic preoperatorie a pacienilor selectai pentru intervenia
chirurgical deceleaz urmtoarele semne clinice i leziuni asociate:
Hipoacuzie - 20 de cazuri (100%);
Vertij - 16 cazuri (80%);
Otoragie - 12 cazuri (60%);
Perforaii sau rupturi de membran timpanic - 7 cazuri (35%) ;
Discontinuiti ale lanului osicular - 9 cazuri (45%) ;
Confirmare radiologic a fracturii de os temporal - 10 cazuri (50%).
n cele 10 cazuri de fractur de os temporal confirmate imagistic, opt au fost
longitudinale i dou au fost transversale.

Fracturile longitudinale au determinat afectarea facialului n zona perigeniculat - 5
cazuri (50%) i n treimea superioar a poriunii mastoidiene, n 3 cazuri (ceea ce reprezint
30%). n restul cazurilor, leziunile au fost mixte. Lezarea poriunii mastoidiene, substapediene
a nervului a fost consecina penetrrii masivului facial de ctre fragmente de os dislocate
posttraumatic de la nivelul peretelui posterior, osos al CAE.
Ambele cazuri de fracturi transversale (20%) au prezentat leziuni ale nervului facial
situate imediat deasupra niei ferestrei ovale. Studiul intralezional confirm observaiile
conform crora zonele de cudur brusc, cele de bottle neck predispun la afectare prin
factori traumatici, compresivi sau ischemici.

Inspecia chirurgical a cmpului operator a confirmat localizarea leziunii la unul
din segmentele nervului i a constatat urmtoarele leziuni asociate:
Identificarea traiectelor de fractur n cmpul operator - 8 cazuri (40%)
Existena de eschile osoase n cmpul lezional - 3 cazuri (15%)
Existena de modificri histopatologice asociate - edem al mucoperiostului casei,
hemotimpan, ruptura membranei timpanice n traumatismele acute i granulaii, perforaii sau
perforaii de membran timpanic, fibroz n traumatismele cronice - 20 de cazuri (100%)
Leziuni ale nervului - edem, hipertrofie, hemoragie intraneural, ntreruperi n
traiectul nervului sau dehiscene ale canalului fallopian, compresie extrinsec prin bride,
aderene fibroase sau eschile osoase - 20 de cazuri (100%)
Stenoz, leziuni contuze, dilacerri, hemoragii la nivelul CAE, echimoze
retroauriculare -2 cazuri (10%)


- 14 -

A B C
Fig. 2- A. stenoz de CAE posttraumatic, veche; B. dilacerare i leziune hemoragic la
nivelul CAE ; C. Echimoz retroauricular ( semn Battle)

Leziunile constatate la nivelul nervului au fost determinate de compresia prin bride,
aderene, edem, eschile osoase sau datorit penetrrii directe a nervului prin spiculi osoi
iradiai din focarul de fractur.
n marea majoritate a cazurilor, canalul lui Fallope era dehiscent, dar nu putem preciza
dac dehiscena era preexistent traumatismului sau a fost cauzat de acesta.

Considerm c dehiscenele preformate ale canalului predispun la lezare
posttraumatic a nervului ntr-un procent superior situaiei cu apeduct fallopian
integru.

n funcie de momentul internrii i de bilanul lezional, n patologia traumatic s-au
aplicat urmtoarele tehnici de reparare :
Decompresie - 17 cazuri (85 %);
Neurogref - 2 cazuri (10 %);
Sutur end to end -1 caz (5 %).

17
2
1
1
2
3

Grafic 7. Reprezentarea numeric a tehnicilor de reparaie primar
Decompresie n 17 cazuri, neurogref n 2 cazuri, neurosutur end to end n un caz.

Se observ c n marea majoritate a cazurilor inspecia chirurgical a plgii, urmat
de ablaia granulaiilor, eschilelor osoase de la nivelul urechii medii, apeductotomie fallopian
i decompresia nervului ,,strangulat prin nevrom reactiv sau prin bride, aderene, zone de
fibroz sau comprimat prin eschile osoase a fost suficient. Eficiena interveniei a fost
demonstrat intraoperator de evidenierea unui nerv facial de aspect normal, care dup
apeductotomie ,, herniaz n cmpul operator. Numai n dou cazuri a fost necesar
incizarea tecii pentru eliberarea de edem.

Exemplific cu cazul unui pacient internat n clinic (F.O. 1150/2001), diagnosticat cu
paralizie periferic de facial posttraumatic veche de dou luni, stenoz CAE n treimea
medie.
Se intervine (VCO 197 din 27/02/2001) prin abord transmastoidian, incizie Heath,
incizie n ,,Y a lamboului periostal. Se constat traiect de fractur la nivelul blocului
mastoidian, trecnd prin dreptul spinei Henle i a zonei Chipault.


- 15 -

Fig. 3- Paralizie de facial posttraumatic. Afectarea nervului a fost secundar propagrii
traiectului de fractur - sgeat- de la nivelul mastoidei, spinei Henle, CAE, la nivelul segmentului
mastoidian al facialului. Aspect intraoperator.

Se efectueaz antrocelulotomie, aticotomie, timpanotomie posterioar. Inspecia
urechii medii identific aderene fibroase ce se extrag, ntre promontoriu i canalul fallopian,
precum i nerv facial denudat deasupra niei FO, dar de aspect normal. Inspecia cmpului
chirurgical denot continuarea traiectului de fractur la nivelul CAE, precum i la nivelul
poriunii mastoidiene a nervului facial, n treimea sa superioar, unde se constat eschile
osoase ce comprim nervul.
Se practic ablaia eschilelor, dup atenta lor decolare cu chiureta i aspiratorul.
Decompresia nervului se realizeaz pe aproximativ 2 cm. Nervul decomprimat are aspect
normal.
Prin abord transmeatal se practic rezecia zonei de stenoz fibroas, situat la 0,5
mm de inelul timpanal.

Au fost dou cazuri n care intraoperator s-a constatat transsecie.
Un caz a fost soluionat prin sutur end to end.
n cellalt caz n care s-a constatat acest tip de leziune (V.C.O. 684/15-08-2000) nu a
fost necesar neurosutura ci numai corecta aproximare i coaptare a capetelor i aplicarea de
mentor: fascie.

Indicaia neurogrefrii a fost dat de constatarea ntreruperii n traiectul nervului- 3
cazuri sau de extensia zonei de nevrom ce a determinat rezecia sa. Lungimea defectului
nervos a deteminat oportunitatea grefrii cu n. auricular mare.

Un singur caz din cele 20 a necesitat reintervenie - facialul a fost decomprimat n
prima intervenie (V.C.O. 717/1999) de pachetul de fibroz i de eschilele osoase ce l
manonau. Controlul postoperator constat lipsa ameliorrii clinice i electrice a activitii
nervului.
Se decide i se practic (V.C.O 197/2001) antro-aticotomie, timpanotomie posterioar.
Se constat facial denudat, dar de aspect normal n pars tympanica i zon de fibroz de
aproximativ 1 cm lungime ce nglobeaz facialul n treimea superioar a pars mastoideea,
pn la cotul II.
Decolarea zonei de fibroz evideniaz perinerv de aspect normal. Se protejeaz
nervul decomprimat cu Gelfoam.


Studii statistice privind afectarea prin traumatism iatrogen a nervului facial

Cele 7 cazuri au o distribuie temporal neuniform. Toate paraliziile au fost
consecina lezrii accidentale a facialului n timpul interveniilor pentru otomastoidit cronic.
Repararea defectului a fost fcut n funcie de tipul leziunii dar mai ales n funcie de
intervalul scurs din debutul bolii.

- 16 -
1
0 0
1
0 0 0 0
2
3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 8. Distribuia anual a paraliziilor iatrogene ce au necesitat tratament chirurgical

Lezarea nervului a avut loc predominant n pars tympanica, n 5 cazuri i n pars
mastoideea n 2 cazuri.
Sediul cel mai frecvent al lezrii nervului n pars tympanica a fost deasupra ferestrei
ovale - 4 cazuri i perigeniculat, 1 caz. Constatrile intraoperatorii coincid cu datele literaturii
de specialitate aceste zone sunt cele mai expuse riscului chirurgical.

29%
71%

Grafic 9. Sediul leziunilor a fost suprastapedian (1) n 5 cazuri - 71%, infrastapedian (2) n 2
cazuri - 29%.

Abordul a fost mixt, pe cale combinat n 3 cazuri i retroauricular n 4 cazuri.

43%
57%

Grafic 10. Abordul leziunilor produse prin iatrogenie a fost pe cale retroauricular (1) n
57% din cazuri i pe cale combinat (2) n 43% din cazuri.

Tratamentul a presupus ablaia restanelor de colesteatom, decompresia nervului
facial de esutul fibros ce l manona. n dou cazuri, extensia leziunilor a determinat

- 17 -
mobilizarea i rerutarea anterioar a nervului, pentru a-l proteja de focarul de osteit
parietal i nu pentru obinerea unui plus de lungime.

n cazurile cu paralizie iatrogen, post evidare timpano-mastoidian pentru
otomastoidit colesteatomatoas, se intervine prin abord transmastoidian, tiind c sediul
cel mai frecvent al leziunilor este la nivelul tympanic i mastoidian, sub cotul II.

Interveniile au avut un grad de dificultate crescut nu numai datorit modificrii
anatomiei prin colesteatom, dar i datorit riscului pe care l prezint orice reintervenie.

Exemplific cu cazul unei paciente (F.O. 3064/2000) ce se prezint n clinic pentru
parez periferic stng H-B IV, n evoluie de dou luni, afirmativ post evidare timpano
mastoidian ureche stng. Pacienta afirm persistena otoreei fetide dup intervenia
chirurgical iniial. A urmat tratament sistemic antibiotic cu spectru larg, tratament perfuzabil
vasodilatator i neurotrop, dar fr ameliorarea simptomatologiei supurative sau a parezei.
Radiografiile n inciden Schuller confirm restan colesteatomatoas.
Se decide oportunitatea reinterveniei, n principal pentru corecia focarului supurativ
(V.C.O. 973/20-05-2000).
Se intervine prin abord transmastoidian, timpanotomie posterioar. Se deceleaz
restan de colesteatom, parial decolat, ce acoperea n totalitate poriunea mastoidian a
nervului. Colesteatomul a fost decolat cu dificultate.
Dup decolare, se vizualizeaz dehiscene ale apeductului fallopian preformate i o
bre prin care fragmente de os comprimau nervul, posibil dup manevra iniial de decolare
a colesteatomului. Se ridic zonele de osteit din canal, pe ntreaga lungime, de la cotul II
pn la creasta digastric, care se frezeaz. Se ableaz fragmentele cariate ce comprimau
nervul. Dup decompresie, nervul herniat apare de aspect i culoare normal. La nivelul
segmentului tympanic se observ polipi inserai deasupra FO, ce se ableaz.
Dup ablaia acestora se vizualizeaz focare de osteit la nivelul apeductal, ce se
ridic cu microdecolatorul de cofochirurgie.
Este posibil ca apariia paraliziei n cursul primei intervenii, desfurate sub anestezie
local, s fi alertat chirurgul, care a oprit intervenia.
Evoluia postoperatorie a fost lent favorabil, cu regresia la parez H-B III.


Fig. 4- Dup decolarea colesteatomului i a polipilor, se vizualizeaz dehiscene i carii
osoase la nivelul pars tympanica. Aspect normal al facialului dup decompresie de eschilele
osoase ce l comprimau aspect intraoperator.

n un caz s-a constatat lips n continuitatea nervului ce a fcut necesar
neurogrefarea. Neurogrefarea s-a fcut cu n. auricular mare. Locul neurosuturii s-a protejat
cu fascie temporal.
Este cazul unei paciente (F.O. 9165/2004) ce se prezint n clinic cu paralizie de
facial dreapt H-B V n evoluie de patru sptmni, anamestic iatrogen, post intervenie
chirurgical-evidare timpano-mastoidian ureche dreapt.

Se decide dup efectuarea investigaiilor topodiagnostice, audiologice, imagistice de
rutin, intervenie chirurgical (V.C.O. 612/11/10/2004).
Se intervine ntr-un prim timp pe cale transmeatal, se constat integritatea nervului
n pars tympanica iar la nivelul urechii medii se evideniaz un conglomerat cicatriceal ce

- 18 -
include capul ciocanului. Ablaia esutului de fibroz dup atenta sa decolare. Timpul al doilea,
transmastoidian, evideniaz nerv facial denudat pe aproximativ 1 cm la nivelul pars
mastoideea, n poriunea imediat subiacent cotului II. n poriunea mijlocie i posterioar se
constat nerv facial secionat, cu capetele degenerate fibros i granulos pe aproximativ 1,5
cm.
Se decide oportunitatea neurogrefrii cu n. auricular mare.
Al treilea timp al interveniei, cel cervical, a presupus recoltarea grefei de n. auricular
mare pe o distan de 2,5 cm. Se recolteaz o lungime superioar fa de cea a defectului
nervos dat fiind contracia grefei.
Se realizeaz sub control microscopic, aproximarea capetelor, prin rezecia zonei
degenerate, aranjarea capetelor nervului, rezecia unei zone de perinerv.
Interpoziia neurogrefei a fost urmat de protejarea acesteia cu fascie temporal.


A B
Fig. 5 A- evaluarea defectului, aproximarea capetelor, B- sutura grefei de n. auricular.

S-a practicat sutur cu dou fire neresorbabile atraumatice 8-0. Cavitatea nu a fost
protejat cu pulbere de antibiotic, acesta putnd irita neurogrefa.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil- ngrijirea zilnic a plgii mastoidiene i
cervicale, profilaxie anitibiotic, terapie antialgic i antiinflamatorie.
La trei zile postoperator se instituie i tratament neurotrop - evoluia lent progresiv a
fost cu retrocedarea paraliziei n scar H-B III, la 6 luni din momentul interveniei chirurgicale.
Controlul radiologic postoperator constat absena restanelor de tip colesteatomatos.


Studiul lotului cu paralizie de facial tumoral
n perioada 1996-2005 au beneficiat de indicaie chirurgical dou cazuri de paralizii
tumorale. Raportat la numrul paraliziilor de facial cu indicaie chirurgical, ele reprezint
0,02 % iar raportat la numrul total al parezelor i paraliziilor de facial reprezint 0,003 %.
Este vorba de un caz de tumor de ureche medie extins la CAE, confirmat CT, cu
paralizie de facial periferic post adenom pleomorf parotidian operat, n evoluie de un an i
ase luni (V.C.O. 348/13-03-2003) i un caz ce asocia aparent fr legtur un osteom de
CAE cu parez de facial periferic ipsilateral (V.C.O. 353/8-06-1999).


Studiul statistic al grupului cu otit i otomastoidit cronic complicat cu
parez/paralizie de facial

Pareza sau paralizia de facial reprezint complicaii ale unor otite sau otomastoidite
neglijate, incorect sau insuficient tratate.
Pornind de la aceste considerente, tratamentul se adreseaz bolii de baz i nu
paraliziei de facial i are viz: ablativ; de drenaj; de asigurare a unei ventilaii eficiente; de
prevenire a recidivelor.
n toate aceste situaii s-a practicat evidare timpano-mastoidian de urgen,
pornindu-se de la constatarea c n aceste cazuri, evoluia este rapid progresiv.
n perioada de timp analizat au beneficiat de indicaie chirurgical 1041 de pacieni
cu patologie supurativ acut sau cronic oto-mastoidian.
Din acetia, numai 57 au necesitat intervenie chirurgical pentru patologie supurativ
complicat cu afectarea nervului facial (5,44 % din cazurile operate).

- 19 -
5%
95%

Grafic 11. Raportarea procentual a interveniilor pentru afeciuni otomastoidiene
complicate cu afectarea facialului (2), fa de numrul total (1).

Din punct de vedere al frecvenei cazurilor complicate cu parez/ paralizie de facial n
cei zece ani luai n studiu se observ o distribuie neunitar a patologiei.Media anual a
cazurilor complicate cu parez/paralizie de facial a fost de 5,7/ an.Din cele 57 de cazuri, 9 au
fost reintervenii (acest aspect crete riscul afectrii nervului).
5
3
7
5
7
6
9
6
4
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 12. Distribuia anual a supuraiilor otomastoidiene complicate cu afectarea facialului.

Studiul distribuiei pe grupe de vrste a dovedit prevalena crescut a segmentului
cuprins ntre 31-50 de ani-31 de pacieni i o prevalen sczut la vrstele extreme-sub 16
ani i peste 70 de ani. Vrsta minim la care s-a practicat mastoidectomia n tehnic wall
down a fost de 6 ani, intervenia fiind impus de prezena unui colesteatom congenital gigant
cu liz de apeduct fallopian. Vrsta maxim la care s-a intervenit chirurgical a fost de 81 de
ani. Studiind distribuia pe sexe, se poate observa frecvena crescut a acestui tip de
patologie la sexul masculin- 35 de cazuri, respectiv 59%, sexul feminin reprezentnd 41%,
respectiv 22 de cazuri.

Din punct de vedere al leziunilor histo-patologice asociate, s-au constatat::
Leziuni de osteit osicular : 41 de cazuri din cele 57, respectiv 72% ;
Patologie a mucoasei : polipi, granulaii, hipertrofia mucoasei urechii medii - 52 de
cazuri reprezentnd 91,22% ;
Dehiscen de canal fallopian n 54 de cazuri respectiv 94,73% ;
Colesteatom: 50 de cazuri, n 87,71% .

Se remarc afectarea nervului facial n cadrul otitelor i otomastoiditelor
colesteatomatoase, posibil datorit puterii histolitice a colesteatomului, ce determin liza
peretelui osos al apeductului fallopian.
Factorul supurativ supraadugat crete gradul afectrii.
Considerm c patologia supurativ reprezint o contraindicaie pentru tehnicile
de decompresie, deschiderea apeductului fallopian prezentnd deschiderea unei
poteniale ci de contaminare a nervului iar pe termen lung deschide posibilitatea
apariiei unei reacii de fibroz, cu compresie i ischemie secundar a nervului.

- 20 -
De remarcat c sediul cel mai frecvent al dehiscenelor apeductale a fost la nivelul
pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau n regiunea perigeniculat, n apropierea
procesului cohleariform, n 37 de cazuri. n 12 cazuri au fost semnalate dehiscene la nivelul
pars mastoideea. n 5 cazuri au fost identificate leziuni mixte. O alt constatare este c
exist cazuri de patologie otomastoidian n care intraoperator se constat facial
dehiscent, chiar denudat dar clinic nu exist afectare a nervului (nici mcar de tip
paretic).
Procentul patologiei otice complicate cu afectare a nervului facial a fost n 63 % de tip
paretic- 36 de cazuri i numai n 37 % din cazuri de tip paralizie, n 21 de cazuri.
37%
63%

Grafic 13. Raportarea procentual afectrii tip paretic fa de paralizie.

Rezultatele funcionale cele mai bune i rapide s-au nregistrat n cazul afectrii de
tip incomplet, de tip paretic, la pacieni prezentai rapid la medic. n cadrul lotului cu
parez preoperatorie, (36 de pacieni) n 34 de cazuri s-a nregistrat vindecare total la trei
luni iar 2 au rmas cu parez rezidual.
36
36
34
2

Grafic 14. Reprezentarea numeric a rspunsului la tratamentul chirurgical la lotul ce
prezenta preoperator parez - n 34 de cazuri, 94 % remiterea parezei iar n 2 cazuri, 6% parez
rezidual.

n lotul cu paralizie preoperatorie, 21 pacieni, la 12 pacieni a fost semnalat
vindecarea acesteia, 7 au rmas cu parez rezidual i 2 cu paralizie rezidual.


Studii statistice privind rezultatele tehnicilor de reparaie primar

Tratamentul prin tehnici de reparare primar a fost indicat la 29 de pacieni din cei 501
cu afectare de facial prezentai n perioada 1996-2005, ceea ce procentual reprezint 5,9%.
Raportat la numrul de cazuri ce au beneficiat de indicaie chirurgical, tehnicile de reparare
primar reprezint 33,72%.
n funcie de bilanul preoperator i de constatrile din cmpul operator, n cele 29 de
cazuri soluionate chirurgical, s-au dovedit oportune urmtoarele metode de reparaie primar:
Decompresie n 22 de cazuri ;
Decompresie i rerutare n 2 cazuri ;
Neurogrefare n 4 cazuri ;
Sutur primar end to end ntr-un singur caz.
Se observ c decompresia a fost cea mai utilizat metod de reparare a
defectului nervos, urmat de neurogrefare cu n. auricular mare.

- 21 -

74%
15%
7%
4%
1
2
3
4

Grafic 15. Reprezentarea procentual a modalitilor de reparaie primar utilizate-1
decompresie n 74 % din cazuri, 2 neurogrefare cu n. auricular mare n 15% din cazuri, 3-
decompresie i rerutare n 7 % din cazuri,4- neurosutura microchirurgical n 4 % din cazuri.

Gradului afectrii nervului facial s-a raportat la parametrii scalei House-Brackmann.
Succesul sau insuccesul interveniei s-a raportat la aceeai scal.

Cei 29 de pacieni ce au beneficiat de reparare primar au avut preoperator
urmtoarele tipuri de leziuni : H-B IV n 13 cazuri, H-B V n 10 cazuri i H-B VI n 6 cazuri.

De remarcat numrul crescut al afectrilor totale, complete n comparaie cu cel
al afectrilor pariale ale nervului.


13
10
6
1
2
3

Grafic 16. ncadrarea pacienilor selecionai pentru intervenie chirurgical n funcie de
scala H-B a fost : (1)-H-B IV n 13 cazuri, (2)- 45%H-B V n 10 cazuri, 34%, (3)- H-B VI n 6 cazuri,
21%.

Rezultatele postoperatorii la un an, raportate pe aceeai scal au fost :
H-B II - 4 cazuri
H-B III - 14cazuri
H-B IV - 8 cazuri
H-B V - 2 cazuri
H-B VI - un caz
De remarcat proporia ridicat a rezultatelor favorabile fa de cele cu rezultat
nefavorabil.

- 22 -
45%
21%
3%
7%
24%
1
2
3
4
5

Grafic 17. Raportarea rezultatelor postoperatorii pe scala H-B-1 scal H-B III-45 % cazuri,
2 scal H-B II- 21 %, 3 scal H-B VI- 3 %, 4 scal H-B V-7 %, 5 scal H-B IV - 24%.

Raportarea procentual a rezultatelor postchirurgicale :
Rezultate favorabile, H-B II i III n 65 % din cazuri
Rezultate bune, H-B IV n 24%
Rezultate nefavorabile, H-B V n 8 % din cazuri
Absena rspunsului la tratament, H-B VI n 3 % din cazuri

19
7
2
1
1 2 3 4

Grafic 18. Rezultatele postoperatorii 1- rezultate favorabile, 2-
rezultate satisfctoare, 3-rezultate nefavorabile, 4- absena regenerrii nervului.

Studiind rata de success a fiecrei tehnici n parte, am constatat c neurosutura
precoce a dat cele mai bune rezultate, urmat de decompresie, simpl sau cu rerutarea
nervului.

72%
18%
5%
5%
1
2
3
4

Grafic 19. Rezultate funcionale dup decompresie. Rezultate favorabile n 72 % (1),
rezultate bune n 18 % (2), rezultate nefavorabile n 5% (3) i absena recuperrii nervoase n 5% (4).

- 23 -
Din cele 22 de decompresii efectuate, n 16 cazuri rezultatele au fost favorabille, cu
recuperare H-B II n 5 cazuri i H-B III n 11 cazuri, H-B I V n 4 cazuri.
n cazurile de decompresie asociat cu rerutare s-a obinut rezultat bun, ncadrat H-B
IV.
Neurogrefa a dat rezultate H-B III n 2 cazuri, H-B IV n 1 caz i H-B V ntr-un caz.

50%
25%
25%
1
2
3

Grafic 20. Rezultate funcionale dup neurogrefare -1- rezultate favorabile n 50%
rezultate bune (2) i nefavorabile (3) n 25 % .

100
72
50
1 2 3

Grafic 21. Proporia rezultatelor favorabile raportate la tehnica de reparaie primar a fost:
100% n neurosuturi, 72 % n decompresii i 50% n neurogrefare.

n cadrul tehnicilor de reparaie primar am constatat urmtoarele complicaii :
Suprainfecia plgii cervicale n cazul neurogrefei-1 caz ;
Apariia unui esut cicatriceal exuberant ce determin strangularea grefei-1 caz;
Apariia nevritei de facial prin supuraia cavitii mastoidiene- 2 cazuri.
n cazul suprainfeciei plgii cervicale, s-a instituit tratament sistemic antibiotic,
antiinflamator iar local, drenajul i pansamentul compresiv, cu rezoluia acestuia n 4 zile.
Lipsa de ameliorare a semnelor clinice de paralizie de facial a impus
redeschidereaplgii (V.C.O. 717/1999). Intraoperator s-a constatat existena unui abundent
esut de fibroz ce manona i strangula nervul-ablaia acestui esut a avut rezultate
favorabile funcional.
Pentru prevenirea acestor complicaii, toi pacienii au primit antibioterapie pre-, per-
i postoperator. Protecia antibiotic a fost realizat cu derivai cu inel penicilinic- persistena
supuraiei, intolerana sau alergia la nucleul penicilinic au impus scheme cu cefalosporine de
generaia II-III sau cu chinolone. n paralel cu tratamentul antibiotic, toi pacienii au primit
tratament cu antialgice, antiinflamatorii, tratament al comorbiditilor coexistente.



- 24 -

CAPITOLUL 5
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N PAREZA / PARALIZIA DE
NERV FACIAL


Anamneza urmreste s afle momentul i circumstanele de debut, semnele asociate
debutului, progresiunea simptomatologiei n timp, modul n care medicaia a influenat boala,
existena recurenelor n timp, caracterul uni/bilateral al afectrii, agregarea familial a bolii.

Examenul fizic al bolnavului, static i dinamic, testingul muscular

Teste topodiagnostice
Teste audio- vestibulare
Testul Schirmer
Testul Blatt- sialometrie
Reflexul stapedian
Electro/chimiogustometrie


Teste electrice: MST, ENoG, EEMG, EMG, NET

Explorri imagistice
Radiografii n incidene standard ale osului temporal, CT, RMN de stnc, UPC,
baz de craniu, teritoriul cerebral, parotid, radiografii pulmonare pentru sarcoidoz, leucemii,
limfoame, carcinoame metastazate

Teste paraclinice speciale
Puncie LCR - meningit, encefalit, sdr Guillain-Barre, scleroz multipl,
carcinomatoz cerebral
Test monospot, reacie Paul-Bunnel- mononucleoz
RBW, VDRL, RPR, TPHAbs - sifilis
Porfirine i protoporfirine urinare crescute n porfiria acut
Toxina botulinic n scaune
CMV urinar
Sarcoidoz - calciul urinar, valorile globulinelor serice, titrul angiotensinconvertazei
serice
Boala Lyme - crioglobuline serice, complexe imune circulante, testare ELISA a
titrului de anticorpi anti B. Burgdorferi
Boli autoimune - titrul de anticorpi antinucleari, celule lupice, factor reumatoid
Glicemie- diabet zaharat
ELISA pentru HIV, bacil Koch

Explorri chirurgicale
Puncie de mduv osoas hematogen- leucemii, limfoame
Biopsie de mucoas labial- sdr. Melkersson-Rosenthall
Explorarea intraoperatorie a facialului, cu monitorizarea activittii electrice a
nervului









- 25 -

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N TRAUMATISMELE DE OS
TEMPORAL CU AFECTARE A NERVULUI FACIAL





























PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N AFECTAREA IATROGEN
A NERVULUI FACIAL






Afectare iatrogen


Afectare depistat
intraoperator
Paralizie
depistat postoperator

Explorare chirurgical

Evaluare audiologic
Testing muscular

NET > 3,5 mAmp


Explorare chirurgical

NET < 3,5 mAmp
Tratament
Evaluare
Traumatisme de os
temporal
CT, evaluare
audiometric
testing muscular,
ENoG < 90%
degenerare
NET > 3,5 mAmp
ENoG > 90%
EMG - activit.

Tratament
Reevaluare
Persist degenerarea
> 90%
Intervenie
chirurgical

Hipoacuzie asociat
Abord
transmastoidian sau
translabirintic

Absena hipoacuziei

Abord pe calea FCM

- 26 -

POSIBILITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL PARALIZIEI DE FACIAL N
FUNCIE DE CRITERIUL TEMPORAL





ELEMENTE DE ORIGINALITATE I CONTRIBUII PERSONALE

Documentare actual, cu mijloace moderne, n conformitate cu standardele oferite
de literatura de specialitate, a unei teme ce constituie un domeniu de interes pentru mai multe
specialiti. O atenie deosebit a fost dat ultimelor date privind tratamentul chirurgical al
paraliziei nervului. Lucrarea se constituie ntr-un ghid actualizat de informare i de
practic n specialitate.

Stabilirea criteriilor de selecie pentru pacienii ce beneficiaz de indicaie
chirurugical n funcie de tipul, localizarea afeciunii, timpul de la debutul simptomatologiei i
de rezultatul explorrilor paraclinice.

Descrierea detaliat a tehnicilor chirurgicale de reparare primar a nervului, a
incidentelor, accidentelor, complicaiilor precum i a modului de soluionare. Descrierea unor
tehnici de reabilitare a nervului, care sunt de domeniul chirurgiei plastice.

Exemplificarea unor situaii anatomice, clinice i lezionale particulare ce cresc
coeficientul de gravitate al interveniilor chirurgicale.

mbuntirea unor protocoale de diagnostic i de tratament chirurgical a
nervului, n funcie de etiologia bolii, a timpului de la debutul bolii i a bilanului lezional
intraoperator.

Identificarea unor direcii actuale de cercetare privind fiziopatologia degenerrii
neuronale i neurobiologia regenerrii.

Identificarea factorilor ce pot predispune la afectarea nervului facial i descrierea
modalitilor de prevenire a lezrii intraoperatorii a nervului.

Paralizie
de facial

Debut < 3 ani

Debut > 3 ani
Activitate
electric
prezent
Absena
activitii
electrice
Cap proximal
accesibil
Cap proximal
inaccesibil
Suspensie
static
Transfer mm
Gref
Anastomoz

Cross over
Suspensie
static
Transfer mm

- 27 -

CAPITOLUL 6
CONCLUZII

1. Deficitul motor al nervului facial constituie un subiect important de studiu n otologie,
otoneurologie i otoneurochirurgie. Literatura de specialitate nregistreaz studii histologice,
histo-patologice i evidene clinice care, fr a fi numeroase, aduc n discuie o serie de date
eseniale privind conduita terapeutic n acest domeniu de patologie. Unul din scopurile
principale ale lucrrii a fost actualizarea informaiei privitoare la pareza/paralizia de facial n
segmentul intratemporal.

2. Scopul lucrrii a fost de a compara datele din literatura actual i din cazuistica
operatorie a clinicii n perioada 1996-2005 privind procedeele de tratament chirurgical al
paraliziei intratemporale a nervului facial.Acesta constituie demersul prioritar al acestei
lucrri. Studiul a avut un caracter retrospectiv, aplicat la perioada 1996-2005 i s-a bazat
pe observaia de caz particular, pe prelucrarea i analiza statistic a datelor.

3. Instrumentul de lucru prin care s-a efectuat analiza cazurilor internate a fost
protocolul de explorare, evaluare i de tratament.

4. ntr-un interval de 10 ani, ntre 1996 i 2005 au fost internai n clinic 501 de
pacieni cu aceast boal. Frecvena real a acestei boli este mai mare, innd cont c
aceasta este o patologie de grani i c muli pacieni sunt tratai de medici neurologi,
neurochirurgi, medici de familie. Nu toate cazurile de parez/paralizie de facial necesit
internare i nu toi pacienii care ar trebui internai accept spitalizarea.
Studiind distribuia numeric a celor 501 de pareze/paralizii internate n intervalul
analizat, se observ predominena paraliziei de tip Bell n comparaie cu toate celelalte
afeciuni, n procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie
acestei boli, funcie de autori, procente cuprinse ntre 49 i 88 % .
Patologia inflamator- infecioas a fost a doua cauz ca frecven - 20%, urmat de
aproape, 19 %, de patologia traumatic.
Din numrul total de 95 de traumatisme primare i iatrogene, numai n 28,42% s-a
intervenit chirurgical. n restul cazurilor, ce reprezint 71,58%, afectarea a fost de tip parial,
cu degenerare a nervului sub 80%.

5. n cadrul lotului studiat, cazurile ce necesit intervenie chirurgical sunt rare,
avnd o distribuie medie de 8,6 cazuri/an i o frecven de 17%. Cazurile ce au indicaie de
reparare a defectului nervos sunt i mai rare. Din cele 501 de cazuri au beneficiat de tehnici
de reparare a defectului numai 29 de pacieni, ceea ce procentual reprezint 5,9%. Media
pacienilor ce au beneficiat de indicaia unei tehnici primare a fost de 2,9 cazuri/an.

6. Nervul facial este un nerv unic. Funcional este un nerv mixt, cu fibre motorii,
senzitive, senzoriale, vegetative. Din punct de vedere anatomic, este un nerv particular,
datorit distanei mari parcurse n cadrul unui canal osos: canalul fallopian, datorit
angulaiilor diferite n planuri diferite i datorit bogiei vascularizaiei, care provine din surse
diferite i ntre care se realizeaz multilpe anastomoze. Zonele de bottle neck precum i
zonele de cudur brusc predispun la edem, compresie. Zonele de aderen a nervului la
periostul canalului fallopian predispun la compresie extrinsec. n cazul patologiei traumatice,
tumorale, i n cazul otitelor colesteatomatoase, reperele clasice de identificare intraoperatorie
a nervului pot fi compromise. Chirurgul trebuie s cunoasc anatomia local, variantele
anatomice i s posede abilitatea schimbrii secvenelor operatorii.

7. n ciuda fragilitii anatomice, nervul are posibiliti reale de regenerare. Numai un
procent mic din paraliziile de facial necesit soluie chirurgical. n studiul efectuat, numai
17% din totalul afectrilor de facial au avut indicaie chirurgical. Dac din acest lot excludem
pacienii cu patologie supurativ oto-mastoidian, procentul cazurilor ce au necesitat

- 28 -
repararea defectului se reduce la 5,9%. Literatura consemneaz procente cuprinse ntre 1 i
26% a afectrilor de facial cu indicaie chirurgical.

8. Dei peste 50% din pareze sunt idiopatice, de tip Bell, nu orice afectare creia nu i
se gsete rapid etiologia trebuie etichetat drept ,,Bell. Diagnosticarea unei afectri de
facial trebuie s respecte un standard de nalt rigoare i corectitudine.

9. Testele de topodiagnostic au interes mai mult istoric, nefiind aplicabile n infeciile
cu virusuri herpetice, zosteriene sau n fracturile osului temporal.

10. Este obligatorie efecturea testelor electrofiziologice, dar trebuie tiute limitele
fiecrui test n parte. Cea mai util explorare este EnoG, care se poate efectua din primele 4
zile. Apariia unei degenerri peste 90% impune sanciunea chirurgical.

11. Cele mai frecvente afectri traumatice sunt reprezentate de fracturile
longitudinale ale stncii. Cel mai afectat segment n patologia traumatic este zona
perigeniculat i deasupra niei FO. Cea mai frecvent leziune histo-patologic este contuzia,
ceea ce explic eficiena decompresiei. Leziunea cu cele mai bune anse de reuit
funcional este transsecia, pentru c nu este modificat sever transportul dintre axoni i fibra
muscular.

12. Indicaia tratamentului medicamentos, chirurgical, fizioterapic n pareza/paralizia
de facial are n procente egale simpatizani i opozani, fiecare autor aducnd argumente
pertinente care susin punctul propriu de vedere.
Indicaia tratamentului chirurgical din punct de vedere al procentului degenerrii
fibrelor nervoase este pus de ENoG. Sunt autori ce indic tratament chirurgical la denervri
de peste 80%, dar n aceeai msur sunt lucrri ce demonstreaz utilitatea interveniei
chirurgicale numai n denervri peste 95%, susinnd c riscurile i limitele interveniei
chirurgicale depesc beneficiul terapeutic. Noi considerm o degenerare de peste 90% ca
avnd indicaie chirurgical.

13. Alegerea momentului operator optim este un alt subiect de dispute. Exist autori
ce susin necesitatea interveniei chirurgicale n primele 72 de ore. Ali autori indic abinerea
de la tratamentul chirurgical primele 2 sptmni. Consensual este indicaia interveniei
chirurgicale n primele trei luni, naintea nceperii procesului de degenerare fibroas a capului
distal al nervului.

14. Un alt teren de dezbateri este atitudinea terapeutic i oportunitatea
decompresiei nervului n patologia supurativ oto-mastoidian.
Opinia noastr este c acest gest pune n contact teaca nervului cu focarul supurativ i
c poate crea premisele apariiei unei fibroze secundare, care s stranguleze nervul, cu
amplificarea deficitului. Tratamentul se adreseaz bolii de baz i nu paraliziei de facial i are
viz ablativ, viz de drenaj i de asigurare a unei ventilaii eficiente. Aceste principii sunt
confirmate de evoluia favorabil a celor 57 de pacieni operai. Sediul cel mai frecvent al
dehiscenelor apeductale a fost la nivelul pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau n
regiunea perigeniculat, n apropierea procesului cohleariform, n 37 de cazuri - respectiv 66
%. Am observat c nu n toate cazurile a fost identificat o zon de dehiscen fallopian. O
alt constatare intraoperatorie a fost existena de cazuri n care intraoperator se constat
facial dehiscent, chiar denudat dar clinic nu exist afectare a nervului (nici mcar de tip
paretic).

15. Pacientul trebuie informat despre metoda aleas, despre riscurile interveniei, dar
mai ales despre faptul c nici o tehnic nu poate restabili perfect simetria facial. Toate
tehnicile au limitele lor, iar pacientul trebuie s fie informat despre aceste limite, despre
posibilitatea spaializrii n timp a interveniilor, precum i despre faptul c tratamentul poate fi
multimodal.

16. Indiferent de tehnica aleas, interveniile chirurgicale vizeaz:

- 29 -
- obinerea unui aspect normal al feei n repaus
- asigurarea simetriei feei n timpul micrilor voluntare i a celor involuntare
- redobndirea expresiei feei
- restabilirea funciei sfincteriene a buzelor, ochiului, nasului
- protecia ochiului
- absena altor deficite, n cazul oportunitii tehnicilor de interpoziie, anastomozare
sau a transferului muscular.

17. Alegerea momentului operator, a unei anumite tehnici de reparare primar
sau de reabilitare sunt dependente de:
- gradul total/parial al paraliziei;
- localizarea exact a leziunii;
- procentul denervrii fibrelor;
- timpul scurs din debutul bolii.

18. n cadrul tehnicilor de reparare primar, neurosutura i decompresia dau rezultate
mai bune ca neuroanastomoza i neurogrefa.
n lotul analizat, neurosutura a dat un procent de 100% de rezultate favorabile,
decompresia a dat un procent de 72% de rezultate favorabile, urmat de neurogref, cu un
procent de rezultate favorabile de 50%. n cazul folosirii neurogrefei sau al
neuroanastomozrii ca metod de tratament, rata succesului crete cu ct numrul suturilor
este mai mic.
Considerm c dehiscenele preformate ale canalului predispun la lezare
posttraumatic a nervului ntr-un procent superior situaiei cu apeduct fallopian integru.

19. Factorii ce pot scdea rata succesului chirurgical:
- leziuni foarte apropiate de gaura stilomastoidian;
- perioad de timp mare- peste 3 ani din debutul afeciunii;
- numr crescut de suturi necesare;
- coexistena supuraiilor oto-mastoidiene;
- reinterveniile;
- comorbiditi ce pun n pericol stabilitatea grefei- diabetul, infecii acute, iradierea
prealabil a regiunii temporale, patologie dermatologic n zona din care ar fi de preferat
recoltarea unei grefe;
- lipsa de motivare a pacientului;
- experien limitat a chirurgului.

20. Factorii ce cresc rata succesului chirurgical:
- absena tensiunilor n nerv;
- accesul la ambele capete- distal i proximal- ale nervului ;
- posibilitatea aranjrii capetelor nervului;
- folosirea unui numr redus de suturi atraumatice;
- zone reduse de fibroz n cmpul operator;
- sngerare minim n timpul interveniei;
- folosirea monitorului de facial i al stimulatorului de facial intraoperator, pentru
corecta evaluare a activitii motorii a facialului.

23. n toate tehnicile de reparare a defectului primele rezultate funcionale apar
tardiv, iar recuperarea total este imposibil. Timpul de apariie a rezultatului depinde de
tehnica aleas, de lungimea defectului i de necesarul de suturi.

24. Indicaia tratamentului fizioterapic trebuie pus de medic, n nici un caz mai
devreme de 3 luni din debutul parezei/paraliziei, datorit riscului crescut al apariiei
sincineziilor i al micrilor n mas, ca i erori de reinervaie.
Deficitul motor al nervului facial n segmentul intratemporal rmne un capitol de
patologie deschis studiului. Este de remarcat varietatea de soluii terapeutice ce corespunde
unei diversiti, practic infinite, de aspecte lezionale. Studiile chirurgicale evolueaz n paralel
cu progresele legate de studiul regenerrii i restaurrii nervului.


- 30 -

CAPITOLUL 7
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

SELECIE DIN TOTALUL DE 205 TITLURI

1. Ansselin AD, Fink T, Davey DF: An alternative to nerve grafts in peripheral nerve
repair-nerve guided seede with adult Schwann cells, Acta Chir Austriaca ,1998, 30: 19-
24
2. Ataman T : Grefa liber de nerv facial, ORL, 1996 ; 3-4 ; 289-292
3. Ataman T, Rusu R : Neurogrefa liber de nerv facial, Pagini medicale Brldene,
2000,3 :6
4. Ataman T, sub redacia : Otologie, Ed Tehnic, Bucureti, 2002 ; 781-788
5. Bailey, Byron J., sub redacia: Head and Neck Surgery - Otolaryngology.
Philadelphia, PA.: J.B. Lippincott Co., 1993.
6. Benecke JE: Facial paralysis, Otolaryngol Clin N Am, 2002, 35:357-365
7. Beurskens C, van Gelder R, Heymans P, Manni J, Nicolai JP:The facial palsies-
complementary approaches, Lemma Publishers, Utrecht, 2005
8. Clrau R, Ataman T, Zainea V, sub redacia : Manual de patologie
otorinolaringologic i de chirurgie cervicofacial, ed a 2-a, Ed Universitar Carol
Davilla, Bucureti 2002: 311-312
9. Chouard CH, Charachon R, Morgon A, Cathala H: Anatomie, pathologie et chirurgie
du nerf facial, Masson, Paris, 1972
10. Coker JN n Bailey, BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 1993
11. Cummings, Charles sub redacia: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. St.
Louis, MO.: Mosby - Year Book, Inc., 1993.
12. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D i colab: Management of facial paralysis resulting
from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck
Surg 2001 Jul; 125(1): 77-84
13. Ellis JC, McCaffrey TV: Nerve grafting. Functional results after primary vs delayed
repair. Arch Otolaryngol 1985 Dec; 111(12): 781-5
14. Fisch U, Rouleau M: Facial nerve reconstruction. J Otolaryngol 1980 Dec; 9(6): 487-
92
15. Freyss G, Sodant.J, Martin C: Exploration electrophysiologique du nerf facial-
monografia ''La paralisie faciale. Le spasm hemifacial'' Paris, 1997
16. Green JD Jr, Shelton C, Brackmann DE: Iatrogenic facial nerve injury during otologic
surgery. Laryngoscope 1994 Aug; 104(8 Pt 1): 922-6

- 31 -
17. Hamill NJ, Kartush JM : Errors in facial Nerve surgery lucrare prezentat la cel de
al 8-lea Simpozion cu tema ,,Nervul facial, Matsuyama, Japonia, 1997
18. Harii K, Ohmori K, Torii S: Free gracilis muscle transplantation, with
microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. A preliminary
report. Plast Reconstr Surg 1976 Feb; 57(2): 133-43
19. Ionescu D: Microchirurgia reconstructiv n Romnia, Ed Vinea, Bucureti, 1995:15-35
20. Jenny AB, Saper CB: Organization of the facial nucleus and corticofacial projection in
the monkey: a reconsideration of the upper motor neuron facial palsy. Neurology 1987
Jun; 37(6): 930-931
21. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC: Incidence, clinical features, and prognosis in
Bell's palsy, Rochester, Minnesota, 1968-1982. Ann Neurol 1986 Nov; 20(5): 622-7
22. Keen M, Vitale V, Post K: Immediate reversible rehabilitation of the paralyzed eyelid.
Skull Base Surgery 1992; 2(1): 28-37.
23. Lang J: Anatomy of the brainstem and the lower cranial nerves, vessels, and
surrounding structures. Am J Otol 1985 Nov; Suppl: 1-19
24. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. Thieme Medical
Publishers; 1988:396.
25. May, M: The facial nerve, second edition, Thieme, NY, 2002
26. May M, Klein S, Taylor F:Indications for surgery in acute Bell's paralysis-The Amer.
Journ of Otol-1986, 6:503-512
27. May M, Klein SR: Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North
Am 1991 Jun; 24(3): 613-45
28. Miehlke A: Surgery of the Facial Nerve. 2nd ed. Philadephia: WB Saunders Co; 1973:
33-87.
29. Millesi H: Nerve suture and grafting to restore the extratemporal facial nerve. Clin Plast
Surg 1979 Jul; 6(3): 333-41
30. O'Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK i colab: Results of management of facial
palsy with microvascular free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1990 Jul; 86(1): 12-
22; discuii: 23-4
31. Peitersen E: The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982 Oct; 4(2): 107-11
32. Portmann M: Facial Nerve- Eseu susinut la ,,The 5-th Symposium of the Facial
Nerve, Bordeaux, sept 3-6, 1984, Masson, Paris
33. Proctor B, Nager GT: The facial canal: Normal anatomy variations and anomalies.
Annal Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 33-61.
34. Proctor B: The anatomy of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 479-
504.
35. Rubin LR: The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis.
Plast Reconstr Surg 1974 Apr; 53(4): 384-7

- 32 -
36. Sade J: Facial nerve reconstruction and its prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975
Sep-Oct; 84(5 Pt 1): 695-703
37. Samii M: Nerves of the head and neck, in Omer GE, Spinner M: Management of
Peripheral Nerve Problems. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1980, 507-547
38. Samii M: Fascicular Peripheral Nerve Repair. Modern Techniques in Surgery.
Neurosurg 1980; 17: 1-21.
39. Sarafoleanu D, sub redacia: Explorarea paraclinic i funcional n
otorinolaringologie, Ed didactic i pedagogic, Bucureti, 1999: 190-298, 326-338
40. Shindo M: Management of facial nerve paralysis. Otolaryngol Clin North Am 1999 Oct;
32(5): 945-64
41. Spector JG, Lee P, Peterein J, Roufa D: Facial nerve regeneration through
autologous nerve grafts: a clinical and experimental study. Laryngoscope 1991 May;
101(5): 537-54
42. Terris DJ, Fee WE Jr: Current issues in nerve repair. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1993 Jul; 119(7): 725-31
43. Van Burskirk C: The seventh nerve complex. J.Comp.Neurol.1945, 82:303-333
44. Woody MM, Lambert PR: Research Looks to prevent Facial Palsy from Chronic Ear
Disease. Lucrare prezentat n cadrul ,,Annual Meeting of the American Otological
Society, mai, 20-23, 2006, NY.





8 3 20 20 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 Leziuni
constatate
intraoperat
or
Leziuni
constatate
intraoperator
Paralizii
iatrogene
1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9