Ghid 635

GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG
Disciplina : Medicina De Familie
Titlul cursului : Medicina de Familie

Introducere:
- Cursul de Medicina de Familie este un curs obligatoriu, adresat studentilor
anului IV Medicina Generala.
- Pe parcursul modulului , va veti familiariza cu cateva aspecte legate de specificul
activitatii medicului de familie .
- Programa analitica este construita in asa fel incat sa raspunda dezideratului
european , respectiv Directivei UE 93/16 inlocuita mai recent cu Directiva 36 / 2005 /CE,
ce stipuleaza libera miscare a medicilor in spatiul UE respectiv fiecare medic poate profesa
in orice stat membru a UE fara o pregatire suplimentara.
- Medicina de Familie pana nu demult , era considerata un fel de medicina interna
practicata in ambulator . Ultimii ani au demonstrat ca medicina de familie este o specialitate de
sine statatoare intrunind cunostinte din diverse alte specialitati . Ea este o specialitate clinica ,
sintetic integrativa si holistica abordand pacientul atat in conditii de sanatate cat si in conditii de
boala . Spre deosebire de alte specialitati, care abordeaza pacientul preselectat prin specificul
specialitatii , medicul de familie este consultat de pacienti indiferent de patologie, de varsta si sex
, rezolvand majoritatea problemelor de asistenta medicala a populatiei, eficient si la preturi
accesibile ceea ce-i confera un loc central in cadrul sistemului de ocrotire al sanatatii.
- Trebuie sa subliniez ca modulul de Medicina Familiei vine sa completeze
cunostintele acumulate in anii anteriori cu pondere insa pe aspectele particulare ale acestei
specialitati care, printre altele, este singura care lucreaza in sistem privat
- Stagiile practice incearca sa dezvolte unele abilitati necesare pentru practica
medicala de zi cu zi in conditii de ambulatoriu . Faptul ca pe parcursul celor 7 saptamani de
stagiu veti trece prin mai multe cabinete : adulti , copii, medici de familie (cadre asociate
disciplinei), veti avea posibilitate de a va confrunta cu o diversitate de aspecte specifice din
activitatea medicului de familie. Din pacate, numarul mare de studenti fac imposibila activitatea
practica cu grupuri mici, poate mai omogene ca vocatie si preocupari .
Cunostinte si abilitati anterioare:
- Notiunile teoretice acumulate la disciplinele fundamentale: anatomie topografica,
fiziologie, fiziopatologie;
- Abilitatile practice insusite in stagiile de semiologie medicala si medicina interna.
- Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor:
- Pentru fiecare capitol veti avea la dispozitie o bibliografie selectiva.
Perioada de desfasurare a cursului:
- Seria I II - 05.10 .2009 - 20 .11. 2009
- Seria III IV - 07.29. 2009.- 29. 01. 2010
- Seria V - VI 22. o2. 2010- 16. 04. 2010
Orarul modulului si rotatiile grupelor pe saptamani
- va va fi adus la cunostinta la inceputul fiecaui modul .
Programul consultatiilor pentru studenti:
ADULTI:
Prof. Dr. Oprea Sabin luni: orele10-11

Prof. Dr. Madeleine Gherman marti: orele 11-12
Sef lucrari Dr. Mira Florea miercuri: orele 11-12
Sef lucrari Dr. Sorina Pop joi: orele 11-12
Sef lucrari Dr. Onaca Emil vineri: orele 8-9
Asist univ. Dr. Codruta Marginean vineri: orele 9-10
Asist. Univ. Dr. Oprea Radu miercuri: orele 11-12
PEDIATRIE
Conf. Dr. Figan Ioan vineri : orele 13-14

Asist univ. Melinda Morea luni: orele 11-12
Asist. Univ. Dr. Beatrice Moroan mari: orele 11-12
Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei miercuri : orele 11-12
Cursuri, demonstratii si stagii clinice
Sef.Lucr. Dr.Latea Luminita
Sef.Lucr. Dr Florea Mira e-mail :
Sef.Lucr. Dr Pop Sorina e-mail:
Sef.Lucr. Dr Onaca Emil e-mail :
Asist Univ. Dr.Marginean Codruta e-mail :
Asist Univ. Dr.Oprea Radu e-mail :
Asist Univ. Dr.Morea Melinda e-mail :
Asist Univ. Dr.Antonesei Miruna e-mail :
Asist Univ. Dr.Morosan Beatrice e-mail :
Modul de notare:
Examen teoretic adulti 30 %;
Examen teoretic copii 30 %;
Examen practic final 30 %;
Portofoliu de activitate practica 10 %;
Cadrele didactice de predare:
Titiular curs:
Oprea Sabin tel: ; e-mail:
Gherman Madeleine tel ; e-mail :
Figan Ioan tel : e-mail :
TEMATICA - CURSURI ADULTI
1. Medicina de familie : definiie ; funciile M.F.; metodologia de lucru ;obiective

specifice ; ndatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, drepturile
pacientului, .pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania.
2. Principiile medicinei de familie :asistena medical de prim contact,asistena pe
durata vieii, asistena axat pe persoan, asistena medical a familiei i
comunitii,abordarea ecologic a patologiei umane.
3. Aspecte particulare n asistena medical primar: particulariti ale
consultaiei, diagnosticului, tratamentului,sinteza diagnostic i terapeutic,
asist.la domiciliu, asistenta comunitara , probleme manageriale .
4. Relaia medic-pacient n Medicina de Familie.
5. Principii de profilaxie i dispensarizare n asistena primar: profilaxia
primar(individ, familie, comunitate), riscograma familiei, profilaxia secundar;
teriar;controlul periodic al strii de sntate; principii de dispensarizare.
6. Locul medicului de familie ntr-un sistem modern de sntate : locul M.F. n
comunitatea medical , relaia cu CAS, pachete de servicii oferite de MF .
7. Constituirea unui cabinet de M.F. :infiintarea cabinetului, finantarea medicinei
de familie ,modalitati de plata ,echipa de lucru ,circuitul informaiei,cooperarea
M.F. cu specialitii din linia I ; din ambulatorii de specialitate i specialitii din
spitale. Organe si organizatii.
8. Asistenta familiei : Structura i funciile familiei , tipuri de familie , familia

patologica,ciclul de via a familiei, rolul medicului de familie n sanogeneza
familiei .
9. Patologia iatrogen erori de diagnostic .
10. Probleme de geriatrie : diagnosticul geriatric ; particulariti terapeutice.
11. Ingrijirea la domiciliu a pacienilor aflai n stadiu terminal.
12. Strategia investigaiilor paraclinice .
13. Abuzul de toxice atitudinea M.F.:posibiliti de combatere a consumului de
tutun i alcool
I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. : astenia , dispneea,
tusea cronica, durerea toracica , dureri in extremitati.
15. Boli i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. : afectiuni alergice
,cefaleea si migrena , sindromul febril. sindromul poststreptococic,
sindromul hepato - splenomegalic.
16. Terapii alternative
I.
Stagiu clinic medicin familie- aduli obiective generale

1. Particularitatile medicinii de familie si caracterul ei interdisciplinar.
2. Particularitatile consultatiei in medicina de familie.
3. Strategia investigatiilor paraclinice.
4. Etapele elaborrii diagnosticului clinic.
5. Particularitatile diagnosticului in medicina de familie.
6. Particularitatile tratamentului in medicina de familie.
7. Activitatea de profilaxie in medicina de familie.
8. Importanta profilaxiei primare. Intocmirea riscogramei familiei.
9. Abordarea bio-psiho-sociala a pacientului.
10. Probleme psiho-sociale ale familiei.Violena domestic.
11. Probleme particulare in ingrijirea vrstnicilor si a btrnilor.
12. Rolul stresului in patologia uman.
13. Coninutul asistenei medicale la domiciliu.
14. Impactul bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii.
15. Relaiile MF cu ali specialiti.
16. Discuia pe marginea cazurilor consultate zilnic.
17. Evaluarea deprinderilor acumulate.
TEMATICA CURSURI - PEDIATRIE (14 ore)
1. Supravegherea activ a copilului sntos (1 ora)

- Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imunizri, ghid
anticipativ, prevenirea accidentelor
2. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vrst
- nou-nscut, sugar, copil mic, precolar, colar i adolescent
3. Alimentaia copilului sntos.Prevenirea tulburrilor strii de nutriie
4. Depistare i diagnostic precoce (3 ore):
- tulburrile de dezvoltare staturo-ponderal,
- tulburrile de dezvoltare neuropsihic,

- deficienele senzoriale,
- scolioza idiopatic,
- displazia de old,
- rahitismul carenial
5. Sindromul anemic la copil (2 ore).
6. Durerea abdominal acut i recurent la copil. (2 ore)
1.MEDICINA DE FAMILIE
Capitole:
Definiie ;
Funciile Medicinei de Familie.;
Metodologia de lucru ;
Obiective specifice ;
Indatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului,
Drepturile pacientului,
Pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania.
Obiective educaionale :
a.Ce trebuie s tii :
- Definitia, funciile medicinei de familie, metodologia de lucru, obiectivele
specifice si obligatiile medicului
- Drepturile pacientului
b.Ce trebuie s facei :
- sa va insusiti aceste cunostinte pentru a intelege specificul activitatii MF.
Definiie
Wonca Europa 2002

MG/MF este specialitate academica si stiintifica , avand propriul continut
educational, activitate clinica si de cercetare bazata pe dovezi, precum si o
specialitate clinica orientata catre asistenta primara.
Functiile medicinei de familie
de a asigura accesibilitatea populatiei la asist.medicala
de supraveghere a sanatatii-preventie primara, sec, tertiara
de promovare a sanatatii - combaterea FR
- promovarea F.sanogenetici
de prevenire specifica vaccinuri
de asigurare a ingrijirilor medicale curente : 83%
de coordonare a sev.medicale in raport cu nevoile concrete ale bolnavului ;
de sinteza diagnostica si terapeutica
de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii

de recuperare si reinsertie sociala a bolnavilor
de asigurare a ingrijirilor paleative si terminale
de selectare a pacientilor ce necesita asistenta de specialitate
de cercetare stiintifica specifica .
Metodologia de lucru
este predominant - clinica
- holistic integrativa
- sintetica .
Obiective specifice
asigura asistenta tuturor pacientilor inscrisi pe lista , indiferent varsta ,sex,
patologie, religie,rasa,cultura,statut social.
asigura asistenta medicala a omului sanatos.
asigura preventia primara .secundara si tertiara prin metode specifice
- preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase
- preventie secundara - depistare precoce
- preventie tertiara supravegherea activa a bolnavilor cronici

abordeaza pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala, culturala si existentiala
asigura asistenta medicala a familiei
asigura asistenta medicala a comunitatii patologia sociala
Atributiile medicului de familie - Indatoriri profesionale
Sa acorde toate serviciile de asistenta medicala primara asiguratilor de pe lista
proprie la cabinet, la domiciliu comform contractului cadru negociat anual.
Sa acorde asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident.
Sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in
Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor in vigoare;
Sa acorde asistenta curativa si profilactica
Sa elibereze document e medicale BT,adeverinte,retete etc.
Sa asigure supravegherea activa a gravidei si copilului
Sa consilieze pe probleme de planificare familiala si contraceptie
Sa analizeze conditiile ce influenteaza starea de sanatate a populatiei
Sa ia masuri antiepidemice ,masuri de lupta antiepidemica in focar
Sa tina legatura cu specialistii in probleme care il depasesc
Sa se implicae activ in probleme de educatie sanitara privin probleme majore de
sanatate,metode de prevenire si control
Sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care acestea
sunt furnizate
Sa respecte confidentialitatea prestatiei medicale.
Sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege si schimba medicul de familie, in
conformitate cu prevederile legale.
Drepturile pacientului
Dreptul la tratament si ingrijiri medicale .
Dreptul la libera alegere a medicului .
Dreptul la decizie vis- a vis de tratament

Dreptul la informare (daca nu o refuza).
Dreptul la confidentialitate si viata privata
- confidentialitate chiar si dupa moarte.

Dreptul la demnitate.
Dreptul la asistenta religioasa.
Pachetul de servicii oferite de sistemul public din Romnia
1. asistena medical primar oferit prin intermediul medicilor de familie. Legea d
dreptul asiguratului de a-i alege i schimba medicul de familie;
2. asistena secundar furnizat de reeaua de ambulatorii de spital, de
centrele de diagnostic i tratament i cabinetele de specialitate;
3. asistena teriar, care este asigurat n spitalele universitare i n cele specializate,
majoritatea aflndu-se sub administraia statului;
4. un pachet minimal de urgen.
Activitati (teme) obligatorii si facultative
- urmariti si consemnati functiile pe care le aplica MF
- faceti cateva aprecieri vis-sa-vis de indatoririle profesionale ale mF

- urmariti cate din drepturile pacientului sunt aplicate si respectate
- considerati ca nivelul de cultura sanitara a crescut in ultimii ani
Intrebari si teme recapitulative
- MF cum o definim
- Care sunt functiile care integreaza MF in sistemul de sanatate

- Care sunt indatoririle profesionale ale MF
- care este metodologia de lucru a MF
- Care sunt obiectivele ce definesc MF
- Care sunt drepturile pacientului
Bibliografie obligatorie
1.Ivan A. - Medicina omului sntos. Ed. Med. Buc. 1993.
2.Oprea S.; Gherman Madeleine Practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia
Cluj- Napoca 1997
3.Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie.
Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998
4.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995.
5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001
6.Van Es. J. C. - Medicul de familie i pacientul su. Ed. Libra Buc. 1997.
7.WONCA EUROPA 2002 Buletin Informativ pt. Medicii de Familie
Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137
8.Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului,Codul deontologic al
Colegiului medicilor din Romania
9.Council of the Academy of Theachers in General Practice The Educational
EURACT.Agenda of General Practice /Family Medicine , - WONCA Region
Europe Conference, Kos, Grecia , 2005.
6
Bibliografie facultativa
1.Taylor R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996.
2.Marko Kolsec Introducing performance-based assessment of family
physician Medical Teacher-International Journal of Education in the Health
Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003
3.Pieper SJ., Stanton MS. Concise Review for Primary Care Physicians, Mayo
Clin Proc. 70: 371, 2000.
4.Kevin Clifford Family Practice- Common Presenting Problems,44 -113, 2000
2.PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE
Capitole
Asistenta medicala de prim contact

Asistenta medicala continua
Asistenta axata pe persoana
Asistenta medicala a familiei
Abordarea ecologica a patologiei umane
Obiective educationale
a.Ce trebuie sa stie
- Esential
- care sunt principiile (legile) ce guverneaza medicina de familie .
- In ce consta asistenta medicala a familiei
- care sunt rigorile abordarii ecologice a patologiei umane
- Important
- ca aceste principii particularizeaza MF in raport cu celelalte specialitati .
- ca poate contribui la prevenirea unor factori de risc familiali si mezologici
- Util - sa aplice in practica aceste principii .
- Facultativ b.Ce trebuie sa faca
- Sa-si insuseasca aceste principii
- Sa le aplice in practica .
Asistenta medicala de prim contact

- SUA,Franta ,Germania nu
- Anglia,Olanda,Danem.,Canada da.
Asistenta medicala continua pe toata durata vietii ;
Asistenta axata pe persoana bolnav nu boala
- factori genetici,locuinta,factori de microclimat, nivel economic si cultural al
familiei, existenta unor boli transmisibile etc.
Asistenta medicala a comunitatii
- factori socio economici, culturali, psihosociali, epidemiologici
- patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism,

droguri, handicapati, copii si batrani parasiti, persoane fara venit.
Abordarea ecologica a patologiei umane
- ecosistem - biocenoza - fauna, flora
- biotop - habitat
- factori climatici,
- calitatea apei, aerului,
- structura solului ,
- fauna, flora
- Adaptarea la ecosistem
- aloplastic om ;
- autoplastic plante,animale .
- Activitati (teme) obligatorii si facultative

- urmariti si consemnati modul de abordare a pacientului in cabinetul de MF prin prisma
acestor principii
- observati preocuparea MF in patologia sociala
- Intrebari si teme recapitulative care este valoarea practica a principiilor in MF
- care este structura pacientilor de pe lista MF

- cum apreciati respetarea acestor principii in MF
1. Oprea S.; Gherman Madeleine Practica medicinei interne in ambulator .
Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997
2. Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie.
3.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995.
4.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001
5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001
3.ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA .

Capitole
- particulariti ale consultaiei,

- particularitati ale diagnosticului,
- particularitati ale tratamentului,
- sinteza diagnostic i terapeutic,
- asist.la domiciliu, probleme manageriale
Obiective educationale.
- Esential - care sunt particularitatile practicarii MF.

- Importanta managementului pentru satisfacerea
pacientului
- In ce consta sinteza diagnostica si terapeutica
- Important - In ce constau aceste particularitati .
- Util - Ce semnificatie au ele in practica de zi cu zi .
- Facultativ
b.Ce trebuie sa faca
- Sa observe cum reuseste MF sa rezolve problemele de asistenta la
cabinet si domiciliu ; alte probleme manageriale .
- Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF.
Particularitati ale consultatiei in M.F.

Locul de desfasurare
Specialisti cabinete de specialitate,policlinici,CDT, Spitale
MF cabinet medical;domiciliul pacientului;locul de munca;oriunde este
solicitat
Structura pacientilor
Specialist : pacienti preselectati prin natura specialitatii
MF pacienti indiferent de patologie , varsta ,sex ,statut social,comfesiune,etc.
Timpul disponibil
Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,pacientul este internat.
MF - nr.mare de pacienti ,cu predominenta persoanelor > 60 ani.
- timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu

2 ore progra incarcat in detrimentul calitatii actului medical.
Scopul consultatiei
Specialisti precizarea diagnosticului si formularea schemei terapeutice.
MF de multe ori stabilirea diagnosticului nu este singurul scop al consultatiei ,
- sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii ,parinti ,alte

probleme....
- concluzie clinica decizie ramane sau este trimis la un specialist.

Particularitati ale diagnosticului in M.F.
Asistenta de prim contact
- indiferent de varsta,sex,patologie
- depistarea FR,concluzie clinica corecta,precoce - decizie

Asistenta pe durata vietii (longitudiunala)
- supravegherea activa a bolilor cronice
- revizuirea diagnosticului.- stadializarea bolii (ACO,HA,IVS)
- depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente

Posibilitati limitate de investigare( competenta de baza)
- confirmarea concluziei clinice ;
- colaborarea cu alti specialisti , eventual organizatii locale ,regionale

,nationale
Asistenta medicala a individului
Bolnav abordarea bio-psiho-sociala

- sinteza dg.
- respectarea unor criterii de ierarhizare si abordare a pacientului .
- epidemiologia familiei
Sanatos stabilirea dg.de sanatate criterii pozitive,negative,statistice
FR ereditari,obiceiuri alimentare ,CMV,nivel educational,preocupari,relatiile
dintre membri familiei
Asistenta medicala a comunitatii inclusiv probleme sociale
Elaborarea unor ghiduri protocoale de diagnostic; tratament; supraveghere .
Particularitati ale tratamentului
Posibilitati materiale ale individului si familiei limittate
Recomandari in raport cu :
- posibilitatile financiare ale familiei ;
- natura si evolutia bolii
Dificultati de deplasare a medicului la domiciliu si/sau a pacientului la cabinet.
- determinate de topografia zonei
- determinate de bolnav varsta inaintata ,b.psihice , nu coopereaza, alcoolici,
singuri ,fara posibilitati de ingrijire la domiciliu.
Deprinderi individuale si familiale nesanogene
Adaptarea tratamentului la conditiile socio-economice ale individului si ale
familiei urmasrind implicarea bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii.
Cointeresarea bolnavului respectandui insa drepturile
- informarea exacta a pacientului
- convingerea pacientului asupra necesitatii respectarii tratamentului.
Cointeresarea si sustinerea familiei
- identificarea si controlul unor factori de risc familiali
Consilierea pacientului
- respectarii recomandarilor terapeutice
- necesitatea internarii
- are nevoie de CM sau de schimbarea locului de munca .
SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA
Scop
Formularea unui diagnostic - bio- psiho- social
- diagnosticul tuturor bolilor
- ierarhizarea bolilor in raport cu :
- prognosticul lor - vital ; de sanatate , functional, de munca.
- stadiul evolutiv,
- starea de activitate acute , cronice
- consecinte directe asupra calitatii vietii,
- probabilitatea evolutiva - imprevizibila, previzibila.
- stabilirea legaturilor patogenetice existente
- boli asociate
- boli coexistente
- complicatii
- particularitati individuale
10

- conditii familiale si comunitare
Stabilirea unui tratament adecvat tinand cont de :
- sinergismul sau asinergismul dintre medicamente
- posologia fiecarui medicament administrat
- varsta pacientului ,
- stare fiziologica (gravida...) ,
- doza/doza, doza /zi, doza/cura.
- evitarea unor reactii adverse
- evitarea farmacodependentei
- individualizarea tratamentului
Probleme manageriale
- relatiile cu Casa de Asigurari - contract anual pe baza contractului cadru
- sevicii suplimentare negociate

- coordonarea echipei completarea fisei postului pentru fiecare angajat.
- comunicarea cu specialistii pe probleme care il depasesc,
- comunicarea cu autoritatile locale pe probleme sociale.
- relatia cu diverse laboratoare
- organizarea unor actiuni de evaluare, prevenire si depistare.
- coordonarea echipei in vederea respectarii cu strictete a programelor org. de MS
- gestionarea chibzuita a fondurilor .
Asistenta comunitara
obiective
- Recunoasterea ecosistemelor umane si influenta acestora asupra strii de
sntate
- Protectia responsabila a ecosistemului
- Identificarea si combaterea factorilor de risc mezologic
- Promovarea factorilor sanogenetici
- Educatia pentru o alimentatie sanatoasa
- Asigurarea sanitatiei de baza
- Ridicarea nivelului de cultur sanitar a populatiei
- Asigurarea suportului psihic al familiei in situatii critice (bolnavi terminali)
Asistenta la domiciliu
obiective
- Consiliere pe probleme medicale (individ, familie) dar si sociale
- Consultatii pacienti nedeplasabili
- Recoltari pentru analize
- Administrarea parenterala de medicamente, pansamente, ingrijirea plagilor..
- Urmarirea rezultatelor terapeutice.
Asistenta la domiciliu vizeaza
- Copiii < 3 ani aflati in tratament pentru afectiuni acute, la solicitarea parintilor.
- Pacienti nedeplasabili sau care necesita asistenta medicala postoperatorie;
- Pacientii imobilizati ortopedic sau in carucior.
- Bolnavii in faza terminala;
11
- Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate.

- Activitati (teme) obligatorii si facultative
- urmariti activitatea indrumatorului de stagiu pentru a va insusi aspectele particulare
din activitatea practicianului precum si deprinderi manageriale.
- faceti un mic exercitiu privind cele mai frecvete motive de solicitare la domiciliu .
- Intrebari si teme recapitulative
- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si

tratamentul in medicina de familie,
- Faceti cateva exercitii pe cazuri clinice intalnite in cabinetul MF vis- a vis
de sinteza diagnostica si terapeutica
- Care sunt obiectivele asistentei comunitare .
- Care sunt obiectivele asistentei la domiciliu
- Formulati cateva aprecieri practice legate de aceste aspecte.
1. Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001
2.
3.
Matei D. Indreptar practic de Medicina de Familie Ed. "Amaltea", Buc 2006
Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001.
4.Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii ;completata in
23.06 2008 ART. 135 privind beneficiarii acestei legi.
5. Lawrence M. Tierney,Maxime A Papadakis , Stephen J.McPhee. - Current Consult
Medicine. 1. ed. Mc Graw Hill, 2006.
6.Restian A - Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita Ed.Med.Buc. 2008
4. RELATIA MEDIC - PACIENT IN MEDICINA DE FAMILIE.

Capitol
- Factori de ordin social
- Factori de ordin personal si profesional
- Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient
12
- Esential - care sunt elementele ce compun relatia medic de familie pacient
.
- in ce consta comunicarea verbala si nonverbala.
- care este semnificatia comunicarii in MF .
- Important sa intelegeti nuantele comunicari in diverse situati.
- Util - sa aplice in practica notiunile teoretice.
- Facultativ
- Sa observe modul de adresabilitate practicat la cabinet .
- Sa urmareasca reactia pacientului in timpul dialogului cu MF.
- Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF.
Factori de ordin social
statutul social al medicului
investitia de incredere acordata MF in societ.Pentru a-si castiga autoritatea,
medicul trebuie sa fie frumos la chip,ingrijit,sa poarte haine frumoase dar si sa fie
binevoitor si omenos (Hipocrate )
Factori de ordin personal si profesional
Modul de adresabilitate pronuntarea corecta a numelui
Respectul mutual
- respecta pacientul si accepta respectul acestuia
- medicul trebuie sa inteleaga nu doar disconfortul si durerea pacientului ci si
efectele acesteia asupra vietii lui
Increderea in tratamentul prescris
- medicalizare
- ajutor pentru a face fata problemelor cu care se confrunta ( CM;medicamente
accesibile, gratuite )
Increderea in posibilitatile tehnico-profesionale ale MF.
Comunicare verbala selectarea cu grija a cuvintelior, folosirea unui limbaj
familial pacientului avind in vedere gradul de cultura ,inteligenta,
educatie,caracteristici individuale ale pacientului
(temperament,reactivitate,filozofia vietii)
Evitarea termenilor de specialitate
Comunicarea cat mai personala inflexiunea vocii, tonul vocii Cu taranul sa
vorbesti despre agricultura,cu marinarul despre mare Soranus din Effes .
Comunicarea nonverbala :gestica,expresia fetei,tonul si inflexiunea
vocii,aspectulfizic,vestimentatie,decoruri,accesorii ;
Consultul la domiciliu
creaza un sentiment de confort pacientului
Mf poate aprecia
- starea de sanatate a familiei
- ambientul familial
- calitatea relatiei dintre membrii familiei
- impactul bolii asupra familiei
- impactul familiei asupra bolii
13
- stilul de viata
Respectarea secretului profesional
Armonizarea tratamentului in raport cu resursele financiare ale familiei
Factori de ordin tehnic
medicina hipocratica
- bazata pe dialog si rel.interpersonal
medicina moderna
- investigatii tehnice
- dezumanizeaza relatiei Medic Pacient.
M.F.trebuie sa decida
- asupra oportunitatii ,accesibilitatii si uneori asupra costului unor investigatii
trebuie renuntat la internari pentru analize
trebuie acordata mai multa atentie ambientului
profesional,familial,cultural,spiritual si educational al pacientului
Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient
Pozitia de fronda a medicului cu cat este mai mare distanta sociala dintre medic
si pacient, cu atat este mai dificila increderea reciproca ,respectul si colaborarea
King
Emanciparea pacientului
- statut social privilegiat ( pers.publica, bogat),
- isi alege medicul dupa criterii
- il plateste si renunta la el cu usurinta
Activitate Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand

medicul refuza sa prescrie medicamentul sau examinarea solicitata de acesta.
- Consemnati factorii care inluenteaza negativ relatia medic de familie
pacient la nivelul cabinetului .
- Oservati daca MF face concesii pentru asi pastra pacientii si in ce constau ele.
Intrebari recapitulative care sunt factori care influenteaza relatia medic- pacient
1. Van Es. J. C. - Medicul de familie i pacientul su. Ed. Libra Buc. 1997
2. Managementul comunicrii, BIMF nr. 8, 2005
3. Cum s comunici n medicin vetile rele, dr. Florian Tudose
http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf
4. Carmen_parvan 2005
http://www.referat.ro/referate/Comunicarea_nonverbala_7920.html
1. Bukman R. Communication in palliative care a practical guide , in
Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316,
2002.
2. Simona Iovanut . Comunicare .Ed. Waldpress 2001
3.Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale,
Editia a II-a, Editura Infomedica, 2003;
4. Mincu Mioara (coord.), Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si
14
bolnav "nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000;

5. Olaroiu Marinela van den Heuvel (sub. red.), Compendium de ingrijiri paliative la
domiciliu, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2004;
6.Pease A. Limbajul trupului. Buc. Ed. Polimark . 1993
7.Stanton. Nicky. Comunicarea Ed. Stiintifica si Tehnica Buc.1995
5. PRINCIPII DE PROFILAXIE SI DISPENSARIZARE IN ASISTENTA PRIMARA
Capitole
- profilaxia primar (individ, familie, comunitate),
- riscograma familiei,
- profilaxia secundar;
- teriar;
- controlul periodic al strii de sntate;
- principii de dispensarizare.
Oiective educationale
- Esential - ca profilaxia primar apartine exclusiv MF
- ca ea se adreseaza in egala masura individului ,familiei si comunitati
- ca MF intervine practic in toate etapele profilaxiei.
- Important care este rolul MF in prevenirea imbolnavirilor .
- care sunt mijloacele de care dispune
- Util - sa aplice in practica notiunile teoretice.
- Sa urmareasca registrul de dispensarizari.
- Sa invete care sunt bolile ce trebuie dispensarizate.
Prevenia a devenit un imperativ pentru protecia sntii.
- sec XXI : - ideea de sntate a omului ca individ a fost nlocuit cu cea a
sntii colectivitilor umane - sntatea comunitara.
Prevenia
totalitatea metodelor i mijloacelor folosite n scopul:
- cunoaterii riscurilor pentru sntate,
- a neutralizrii aciunii acestora,
- depistrii grupurilor populaionale cu risc crescut,
- evitrii constituirii proceselor epidemiologice i
- identificarii cat mai precoce a strilor de preboal i boal.
Profilaxia primara
Se adreseaza omului sanatos colectivitati indemne

Rezolva 9o% din probleme cost 1/5 din buget
Este posibil - ingrijeste o populatie relative stabila
15
Obiectiv prioritar
- mentinerea si conservarea starii de sanatate
- prevenirea aparitiei bolii
- identificarea si combatera factorilor de risc
- promovarea factorilor sanogenetici.
- cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului
Individ
Actiuni de profilaxie nespecifica
educatia pentru sanatate - igiena corporala, alimentara, locuinta, stil de viata, etc.
consultatia premaritala ;
consultatia prenatala;
consultul genetic - boli genetice,malformatii congenitale,
depistarea activa si precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile ,
supravegherea activa a gravidei,mamei si copilului,
respectarea programului de vaccinari,
depistarea si corectarea unor F.R.individuali si mediu.
Actiuni de preventie specifica pentru boli contagioase
Imunizare activa
copii - programul national de vaccinari
calatori - vacc.antimalarica valabila lo ani
- vacc.antiholerica valabila 6 luni
- vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani

persoane cu risc crescut Fluarix gripa
Vacc.antitifoidica , antiholerica , antihepatita B , antimeningococica , BCG,

antihepatita A (Havrix)Twinrix A+B
Imunizare pasiva
Seruri imune sau imunglobuline in infectii

Actiuni de preventie specifica
boli necontagioase
Rahitismul - vit D la mama si sugar
Anemia feripriva la gravide - adm. de fier in trimestrul III
Gusa endemica - adm. de iod
Familie
Riscograma familiei
Boli cu transmitere ereditara - ci ,ha , dz ..

Status economic scazut - subnutritie
Conditii deosebite de munca - boli profesionale
16
Conditii de habitare improprii - igrasie ,frig ,umezeala

Stil de viata nesanogen
- obiceiuri alimentare nesanogene,
- sedentarism,
- fumat , alcool
- droguri etc.
Relatii afective incordate
- neintelegeri ,despartiri ,divorturi ,
- decese ,abuz nevroze ,depresii, psihoze ,tulburari comportamentale
Violenta domestica - boli psihice in special la copii
Coabitare mai multe generatii - divergente de generatii
Probleme sociale majore
- familii cu un singur parinte,
- someri,
- fara locuinta
- copii ingrijiti de bunici
Comunitate
Promovarea unor masuri de sanatate publica
- mediu - apa - aer - hrana

- aprovizionarea cu apa
- aprovizionarea si asigurarea cu alimente
- asigurarea sanitatiei de baza
Evitarea constituirii unor procese epidemiologice
- vaccinarea unui grup de persoane epidemii
- izolarea pacientului
- informarea autoritatilor
- identificarea unor factori sociali

Profilaxia secundara
Se adreseaza omului aparent sanatos cu afectiuni in stadii incipiente, asimptomatice
Obiectiv restabilirea sanatatii
Consta in depistarea precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile
- in cadrul consultatilor curente - pasiv
- in cadrul consultatilor periodice
- examen de bilant ,
- examenul copilului la intrarea in colectivitate
- examen prenuptial,
- examen la angajare ,
- controlul medical al contactiilor,
- examinari periodice anuale pentru anumite categorii :
- persoane din invatamintul preuniversitar
- sector alimentar ,
17
- persoane expuse la noxe profesionale

- prin screening - depistare activa in masa a unor boli cu prevalenta mai mare
de 1% (mamografii ) cc mamar
Profilaxia tertiara
Se adreseaza omului bolnav si urmareste :
- prevenirea complicatiilor ,handicapului, invaliditatii si a deceselor premature
- prevenirea consecintelor nefaste asupra calitatii vietii
- recuperare si reinsertie sociala

Implica - precizarea diagnosticului
- stabilirea strategiei terapeutice strict individualizat
- in raport cu :
- epidemiologia familiei,
- stadiul evolutiv al bolii,
- factori sociali ,biologici ,culturali ,ambientali si
- resursele financiare ale familiei

Supravegherea activa a bolnavilior cronici
Registrul de evidenta a bolnavilor cronici
- diabet zaharat
- boli tiroidiene
- anemii
- boala ulceroasa
- hepatite cronice
- ciroze
- boli cardiovasculare:valvulopatii, ci, ha., cp cronic, ACO.- lunar
- boli pulmonare:BPCO,astm bronsic, tuberculoza
- boli renale: IRC, litiza
- colagenoze
- boli neurologice:AVC,boala Parkinson
- afectiuni psihiatrce
- neoplasme
Medicul de familie
- inregistreaza cazurile noi de boala
- le raporteaza trimestrial centrului de statistica a ASP
- impreuna cu diversi specialisti stabilesle ritmul de urmarire a bolnavului dpdv
clinic si paraclinic.
Promovarea sanatatii la nivel de individ , familie,comunitate
consultatie premaritala
consultatie prenatala
supravegherea activa a gravidei
supravegherea activa a familiei
supravegherea sugarului si a copilului
respectarea programului de vaccinari
18
depistarea active si perecoce a bolilor transmisibile si netransmisibile

tratamentul corect al bolilor in raport cu :
- epidemiologia familiei
- factorii biologici, sociali ,culturali,ambietali
- resursele familiei
- istoria naturala a bolii
Controlul medical periodic

Obiective scop
- prevenirea imbolnavirilor
- depistarea precoce a unor boli

Conditii Legea aisgurarilor de sanatate nr.l45/l997+contractul cadru
- pacientul este asigurat de sanatate
- este inscris la un M.F.

Servicii profilactice
Examene de bilant
- de mai multe ori/an

0-2 ani
- anual
2-7 ani
Examen medical complet
- o data la 2 ani
7- 30 ani
Examen medical complet
- anual
>30 ani planificare trim.afisata la cab.MF
Depistarea si izolarea cazurilor de boli transmisibile
TBC, boli cu transmitere sexuala B.T.S.
Control oncologic profilactic +screening pentru diferite tipuri de cc conform
normelor stabilite de MS
Imunizari conform programului national de imunizari
Supravegherea gravidei
Servicii de baza privind planificarea familiala
Interventii recomandate populatia generala >25 ani
Screening
TA,inaltime,greutate,- imc.- circ.abdominala
Colesterol seric,total B 35-65 F 45-65
Testul Papanicolau femei
Testul hemocult/sigmoidoscopic > 50 ani
Mamografie + ex.clinic al sanilor
Screening al vederii > 65 ani
Evaluarea consumului de alcool

Comportament sexual - cu risc
- evitarea comp.sexual riscant
- prevenirea BTS folosirea prezervativului
- mijloace contraceptive cand, cum .

Consiliere
controlul greutatii corporale a TA
19
renuntarea la fumat- evitarea cons.de alcool,droguri

reducerea cons.de grasimi saturate
incurajarea cons.de fructe,legume,grane
consum adecvat de Ca femei
activitate fizica regulata
evitarea unui comportament sexuala cu risc
folosirea mijloacelor contraceptive
prevenirea BTS folosirea prezervativelor
prevenirea accidentelor
- centura de siguranta
- siguranta pastrarii si manevrarii armelor de foc
- casca de protectie
Sanatate dentara
- vizite regulate la stomatolog - spalatul pe dinti

Imunizari
- chimioprofilaxie multivitamine cu acid folic (femei in perioada fertila)
- profilaxia hormonala la femei pre-post menopauza.

DT rapel
Vacc.antigripala, antipneumococica,antirubeola(femei fertile)
Interventii pentru populatia cu risc
Comportament sexual cu risc
- VDRL,screening pentru gonoree(femei)
- HIV,clamidia(prostitutie,droguri)
Contactii TBC
- PPD, Rx pulmonar
Zone inundabile
- vacc.antiHBA
Transfuzii cu sange - screening HIV, hepatita B si C.
Activitati urmariti si consemnati principalele boli dispensarizate la nivelul
cabinetului.
- consemnati in caietul de practica modul de supraveghere a pacientilor pe
afectiuni.
Intrebari recapitulative ce este profilaxia.
- care sunt etapele profilaxiei.
- In ce consta profilaxia primara la nivel de individ .
- In ce consta profilaxia primara la nivel de familie .
- In ce consta profilaxia primara la nivel de comunitate .
- In ce consta profilaxia secundara .
- In ce consta profilaxia tertiara .
- Care sunt bolile ce trebuie dispensarizate .
- In ce consta controlul medical periodic.
1.Oprea S.; Gherman Madeleine practica medicinei interne in ambulator Ed. Dacia
Cluj- Napoca 1997
2.Oprea S.; Gherman Madeleine probleme curente in practica medicului de familie.
3.Dumitru M. - Indreptar Practic de Medicina de Familie- Editura "Amaltea",Buc. 2006

4.Restian A.- Bazele medicinei de familie- Ed.Med.Buc.2001
20
1.Tierney Laurence M. Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001
6.LOCUL MEDICULUI DE FAMILIE INTRUN SISTEM DE SANATATE PUBLICA
Capitole
- structura unui sistem de sanatate
- locul M.F. n comunitatea medical,
- relaia cu CNAS,
- pachete de servicii in asistenta primara.
- Esential - care este locul MF in cadrul sistemului de sanatate .
- In ce consta relatia cu CNAS .
- care sunt pachetele de servicii oferite de MF.
- cum se negociaza aceste servicii.
- Important care este rolul MF in cadrul sistemului .
- care sunt mijloacele de care dispune
- Util - Ce servicii poate oferi in mediul urban si rural.
- Sa si cunoasca drepturile si obligatiile conform contractului cadru.
- Sa respecte servicile contractate.
Structura unui sistem de sanatate

- Furnizorii de servicii MF , alti specialisti din ambulatorii si spitale
- Beneficiarii de servicii- pacientii
- Furnizorii de fonduri asiguratii in sistem de stat si privat, statul ,
patronii,administratorii sistemului de asigurari de stat si private
- ASP- urile
Locul Medicului de Familie in comunitatea medicala
- Medicina de Familie este pionul central in cadrul sistemului de sanatate

- asigura intrarea in sistem a pacientului fiind medicina de prin contact
- asigura accesibilitate la servicii de asistenta medicala tuturor pacientilor prin
pachete
de baza , minimale sau facultative
- asigura asistenta medicala itegrativa orientata pe persoana nu pe boala
- are responsabilitatea continuitatii longitudinale a ingrijirilor ,inclusv
supravegherea activa a bolnavilor cronici.
- rezolva aprox.80% din problemele de sanatate ale populatiei la un cost social
scazut si eficient prin folosirea chibzuita a fondurilor.
- asista pacientii atat in conditii de sanatate cat si de boala
- coordoneaza servicile medicale in raport cu nevoile de asistenta ale pacientului.
- asista pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala culturala , existentiala
21
- asigura asistenta la domiciliu

- asigura preventia primara
- rezolva probleme medicale speciale : gravida,copil, planificare familiala si
contraceptie, batrani, familie, comunitate, preventie specifica( imunizari)
- se implica in probleme de patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii
dezorganizate , handicapatii, alcoolism,droguri ,copii si batrani parasiti, persoane
fara venit.
RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE DE SANATATE
In tara noastra , asistenta medicala este reglementata de

- Ordonanta de Urgenta nr.150/2002,) si
- Contractele-cadru care se elaboreaza anual.
Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru
toti cetatenii.
. Administratia fondului se face de catre C N A S .
OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind:
- persoanele asigurate,
- drepturile si obligatiile asiguratiilor,
- serviciile medicale suportate de asigurarile medicale,
- relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale,
- finantarea serviciilor,
- organizarea caselor de asigurari medicale,
- modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile.
articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a
plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale.
Contractul-cadru
- se elaboreaza anual,
- are caracterul de lege si
- indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv:
- modul de acordare a serviciilor,
- modul de prescriere a medicamentelor,
- conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv,
- modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe.
Modalitatile de plata ale MF
Plata mf se face :
- per capita, 70% si
- per servicii de 30%.

Din veniturile realizate, MF trebuie sa plateasca :
- salariile membrilor echipei de lucru,
- cheltuielile necesare functionarii cabinetului
- incalzirea,
- curentul electric,
- telefonul,
- apa ,
- salubritatea, etc.
- cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta,
- diferite alte taxe.
22
Pachete de Serviciile Medicale in asistenta primara comform CO. CA

Pachetul de servicii finantat de CNAS in asistenta medicala primara
Pachet de servicii medicale de baza - asigurati
Pachet minimal de servicii medicale - neasigurati
Pachetul facultativ de servicii medicale - straini
Pachetul de servicii medicale de baza - asigurati
Servicii medicale de baza
unele servicii medicale esentiale
servicii medicale preventive
urgente medico- chirurgicale
asistenta curenta a solicitarilor acute
monitorizarea bolilor cronice

Pentru mediul rural
servicii medicale extinse
planificare familiala
proceduri de mica chirurgie
servicii medicale aditionale
manopere si tehnici atestate de studii complementare
ecografie generala
ECG
homeopatie
acupunctura
Pachetul de servicii medicale minimale - pentru persoane neasigurate
Servicii medicale pentru situatii de urgenta
Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic
imunizari
Pachetul facultativ pentru persoane straine
Servicii medicale pentru situatii de urgenta
Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic
Imunizari
Suprvegherea gravidei
Serviciile Finantate de MS Legea 95/ 2006 art. 74
Servicii medicale esentiale
Servicii medicale extinse
Servicii medicale aditionale.
1. Ordonanta de Urgenta nr.150/2002
2.Florentina Furtunescu 'Caracteristicile climatului organizational in principalele
structuri din sistemul de sanatate romanesc si posibilitatile concrete de optimizare a
acestuia' Acta Medica Transilvanica 2009.
23
3.Minc D G, Marcu M G. Sntate public i management sanitar, note de curs pentru

nvmntul postuniversitar. Ed a II- a. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila.
2004. .
4.Popescu A. Leadership i comportamente de conducere n serviciile de sntate.
Lucrare de Licen. Bucureti: Facultatea de psihologie. Universitatea Bucureti. 2000.
.
5.Vulcu L. Tratat de Sntate Public, vol 2, Sibiu : Editura Mira Design. 2002.
6.Vulcu L. Management sanitar. Sibiu: Editura universitii Lucian Blaga. 2004. p.
7.Constituirea unui cabinet de M.F. infintarea unui cabinet de medicina de familie

,echipa de lucru ,circuitul informaiei,cooperarea M.F. cu specialitii din linia I ; din
ambulatorii de specialitate i specialitii din spitale.
INFINTAREA UNUI CABINET DE MEDICINA DE FAMILIE
Cabinetul de MF poate functiona sub forma de :

- Cabinet individual
- Cabinete grupate
- Cabinete asociae
- Societate civila
- Societate cu raspundere limitata
Documente necesare pentru infiintarea cabinetului
Avizul de libera practica
Dovada de medic specialist de MF
Adeverinta examenului sustinut
Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de
comodat
Autorizatie sanitara de functionare
Cod parafa
Certificatul de inregistrare fiscala
Asigurarea de raspundere civila
Cont bancar
Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor
Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia
Financiara, etc si se depun la
Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al
cabinetelor medicale.
. Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda
- unul sau mai multe cabinete de consultatie,
- o sala de asteptare,
- o sala de tratament,
- un vestiar,
24
- o debara si
- un grup sanitar.
Cabinetul trebuie sa dispuna de :
- apa curenta,
- lumina,
- caldura si
- sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in
vigoare.
Mobila necesara desfasurarii activitatii :
- Birouri ,Canapele de consultatie ,Scaune, Dulapuri de instrumente, Dulapuri
de medicamente, Masa ginecologica ,Rafturi, biblioteci , Fisiere , Cuiere , Paravane
Dotarea cabinetului
- Stetoscop ,Tensiometru ,Termometre , Ciocan reflexe , Apasator limba
,Valve, Stetoscop obstetrical , Sonde , Seringi de unica folosinta, Cutii de
instrumente, Cantar de adulti si copii , Taliometru ,Trusa de urgenta
Daca este posibil si de urmatoarele aparate:
Electrocardiograf ,Ecograf , Trusa ORL , Otoscop , Oftalmoscop, Analisor
Materiale necesare
- Seringi, Vata , Fese , Comprese sterile, Alcool sanitar, Alcool iodat, Apa
oxigenata, Garouri, Atele,. Ace chirurgicale, Ata chirurgicala, Agrafe chirurgicale,
Pense, Valve, Aspirator de secretii, Aparat de sterilizare.
Finantarea Medicinei de familie - art.80.
Cabinetul de medicina de familie poate realiza venituri din:
contracte incheiate cu CAS pentru serviciile esentiale, extinse si aditionale
contracte incheiate cu societatile de asigurari private de sanatate;
contracte pentru servicii furnizate in cadrul programelor de sanatate publica;
contracte incheiate cu autoritatile teritoriale de sanatate publica, pentru servicii de
medicina comunitara;
contracte incheiate cu terti, pentru servicii aferente unor competente suplimentare;
- plata directa de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terti

platitori;
- coplata aferenta unor activitati medicale;
- contracte de cercetare;
- contracte pentru activitatea didactica in educatia universitara si

postuniversitara;
- donatii, sponsorizari;
- alte surse, conform dispozitiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii

proprii, uzata fizic sau moral.
Echipa de lucru a medicului de familie
o asistenta de cabinet angajata obligatoriu cu carte de munca sub 1000 pacienti
si cu norma intrega peste si 2 asistenti peste 2000.
o asistenta de igiena;
o asistenta de ocrotire;
o asistenta pe probleme sociale ;
o moasa;?
25
o asistenta de cartier- district- igiena copil.bolnav cr.,imobilizat;

personal non-medical : secretara, contabil, administrator, ingrijitor de curatenie
Facultativ: medici MF, psihologi.
Relatia M.F. cu alti specialisti ,organe si organizatii
fizioterapeutul,
preotul ,
comunitate;
autoritati locale (primar, consilieri locali etc );
practicieni ai medicinei traditionale
Scoli si gradinite
ONG uri si Fundatii
Diferiti sponsori
Farmacistul:
farmacoxenomania,
automedicatia (reteta),1819 regulamentul spiteresc
farmacodependenta,
abuzul de medicamente ,
folosirea neadecvata (varsta,sarcina ).
Specialistii din ambulatoriul de specialitate
- MF ia decizia de a retine sau a trimite pacientul
- solicita consultul specialistului pentru precizare de diagostic si tratament - pacientul
revine
- trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau confirmare de diagnostic.
- cazul este preluat de specialist : epilepsie,glaucom
- retine pacientul pentru al trata .
- preia pacientul pentru al dispensariza .
Specialisti din spital
- Intrernarea in spital in caz de :
- prognostic nefavorabil
- este o urgenta
- afectiunea necesita ingrijiri terapeutice deosebite ;
- boala reprezinta un pericol pentru colectivitate
- boli infecto - contagioase.
- imposibilitatea ingrijirii la domiciliu
- lipsa familiei,
- tulburari ale constientei .
1. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006
2. Legea nr.67/1995 ;
3. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological
Colegiului medicilor din Romania
4. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale
5. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002
26
8. Asistenta Familiei
Capitole
- Structura familiei
- familia tipica
- familia atipica
- Functiile familiei
- Familia dizarmonica - Familia patologica
- Ciclurile viei de familie,
- Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
- Esential - care este structura si functiile familiei .
- care sunt familile dizarmonice .
- In ce situatii intervine MF.
- cum influenteaza familia starea de sanatate a individului
- Important care este rolul MF in sanogeneza familiei .
- caare sunt ciclurile vietii de familie.
- Util - care sunt caracteristicile familiei .
- Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali.
- Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei.
Structura familiei
Familia tipica
Nucleara - formata din parinti si copii
Largita - formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc.
Familii atipice.
Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea
relatiei lor.
Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura
copii.
Familia fara copii.
Familia vitrega - in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al
copilului.
Familia cu copii infiati.
Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex.

FUNCTIILE FAMILIEI
Functii socio - biologice

Functia sexuala
Initial sexualitatea a fost plasata in principiu in relatie cu casatoria excluzand

prostitutia .
27
In prezent sexualitatea inafara familiei formale este tot ma mult acceptata

concubinajul.
Medicul de familie este implicat atunci cand:

- apar probleme in relatia barbat femeie
- tulburari de potenta si orgasm - rar afectiuni organice
- ff tulburari nevrotice, extenuare ,stres ,imbatrinire.
- probleme aparute intre parinti si copii
- boli cu transmitere sexuala
- gonoree, sifilis partenerul trebuie tratat.
- viata sexuala inceputa prea devreme cu unul sau mai multi parteneri
constituie un risc pentru cc de col uterin, sau partener cu mai multe
partenere
Functia reproductiva
- anticonceptie MF consiliaza pe probleme de :

- planificare familiala
- prevenirea unei sarcini nedorite inafara casatoriei
- nastere asista nasterea si consiliaza pe probleme de :
- inseminare artificiala sau adoptia
Functia de protectie
- alimentatia si obiceiurile alimentare- cond. Sanatatea familiei
- locuinta- spatiu ,curatenie , numar membri = hepatita virala,boli de piele
,parazitoze intestinale, infectii streptococice,tbc
- factori familiali - boli familiale ha ,ud ,led, boala Gilbert

hiperbilirubinemie familiala , hemofilie .
Functii socio economice
- de asigurare a veniturilor necesare familiei,
- de intrajutorare din punct de vedere material
- functia productiva - alimente ,
- functia de consum - influentata de somaj ,boala ,invaliditate ,educatie

Functii socio culturale si psihologice
- socializare -educatie- religie destindere - distractie

Familia dizarmonica - Familia patologica
Familia dezorganizata.
- absenta unui sot,
- lipsa grijei fata de copil,
- dificultatile economico-financiare.
Familia conflictuala.
- de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii,
- tulburarea comunicarii,
- disparitia sentimentului de iubire si de respect.

Familia violenta.
- un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii.
Familia consumatoare de droguri.
28
- consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore.

Familia in divort.
- neintelegeri majore, de tensiune si de violente, cu consecinte negative asupra
copiilor.
Ciclurile vietii de familie.

Formarea familiei prin casatorie
Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil,
Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil,
Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil,
Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil,
Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti
Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
Factori genetici.
starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici.
Factori de mediu.
locuinta insalubra,
aprovizionarea cu apa,
iluminatul,
incalzirea
Conditiile igienico-sanitare precare
Nivelul cultural al familiei Nivelul economic scazut
Consumul de alcool sau de droguri
Relatiile dintre membrii familiei pot genera stresuri familiale.
Activitati Descrieti situatii in care a intervenit medicul de familie.

- consemnati cele mai frecvente probleme familiale intalnite in practica.
- aveti pe listele de pacienti familii problema.
Intrebari recapitulative
- care sunt tipurile de familie
- care sunt functiile familiei.
- Care sunt situatile in care intervie MF
- Care sunt ciclurile vietii de familie
- Cum influenteaza familia stare de sanatate a individului.
1. Mariana Nicolaescu - http://www.referatele.com/referate/diverse/online3/Familia--distributia-rolurilor-in-familie-in-mediul-rural-si-urban-referatele-com.php
2. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000.
3. http://www.referatele.com/referate/diverse/online1/Referat-sociologie--TRADITIONAL-SI-MODERN--IN-CUPLUL-CONTEMPORAN---SOCIOLOGIA-FAMILIEI-r
4. http://ro.wikipedia.org/wiki/Psihologia_familiei
29
1. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000.
2.Mitrofan I. Cuplul conjugal-armonie si dizarmonie, Bucuresti, 1998.

3.. Stanciulescu, E. Sociologia educatiei familiale, Iasi, Editura Polirom, 1998.
9.PATOLOGIA IATROGENA - ERORI DE DIAGNOSTIC
Capitole
- Structura familiei
- familia tipica
- familia atipica
- Functiile familiei
- Familia dizarmonica - Familia patologica
- Ciclurile viei de familie,
- Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
- Esential - care este structura si functiile familiei .
- care sunt familile dizarmonice .
- In ce situatii intervine MF.
- cum influenteaza familia starea de sanatate a individului
- Important care este rolul MF in sanogeneza familiei .
- caare sunt ciclurile vietii de familie.
- Util - care sunt caracteristicile familiei .
- Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali.
- Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei.
Importanta problemei
In SUA 10% sunt internati pentru o afectiune iatrogena.
In Olanda 5%
In australia 3,6%sunt internati pentru reactii adverse la medicamente
Erorile de diagnostic. Sunt o sursa de instruire daca sunt recunoscute si retusate
Inbogatesc experienta medicului
Cauze care conduc la iatrogenoze
Greseli de diagnostic
Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare
Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice
Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav
Greseli de diagnostic
Cauze care tin de medic
Pregatire insuficienta- ignoranta
30
Plafonare ,suficienta,abandonarea sau diminuarea pregatiri in specialitate

conduce la necunoasterea achizitilor recente si implicit la lacune de cunoastere
Lipsa de cunostinte esentiale
Rebelais ignoranta este izvorul tuturor relelor
Th. Burghele numai cu bune intentii si cu o harnicie amabila nu se poate
rezolva corespunzator salvarea vietii sau vindecarea bolnavului
Vicii de anamneza
Incompleta ,superficiala, prost condusa,gresit interpretata,subaprecierea
simtomatologiei clinice vis a vis de examenul obiectiv , neglijarea unor date
legate de specificul zonei, anotimp, varsta sex ,stil de viata ,profesie , obiceiuri
alimentare.
Examen clinic defectuos
Lipsa de metodologie , lipsa de timp ,superficialitate , graba ,comoditate, examen
incomplet ,interpretarea eronata a unui simptom,axarea examenului clinic pe un
singur simptom si neglijarea restului.
Informare redusa
Lipsa de preocupare pentru informare
Tendinta de a prelua tot ce apare nou si de a nega restul neofilie
Lipsa de incredere in noile achizitii
Greseli in elaborarea rationamentului medical
Concluzii ilogice examinare incorecta ,pregatire insuficienta, insuficienta
corelare a datelor.
Idei preconcepute obsesii de specialitatesugerate de bolnav cancerofobie
Tendinta de a pune un diagnostic interesant boli iesite din comun
Neglijarea examenului obiectiv necorelarea datelor subiective si obiective
Neintelegerea esentei sociale a omului
Personalitatea medicului
Vanitate ,orgoliu ,incapatanare ,optimism exagerat
Caracter fricos teama de a nu gresi teama de raspundere
Lipsa simtului autocritic
Lipsa de colaborare cu alti specialisti
Legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav
Cauze care tin de pacient
Varsta ,
nivelul redus de instruire,
simulatia ,
starea clinica a pacientului ,
particularitati individuale de debut si evolutie a bolii,
tratament administrat in special psihotrope.
Cauze care tin de boala
Debuturi atipice ,
Simtomatologie nespecifica unui model dat ,
Evolutie asimptomatica
Evolutie mascata CC ;boli asociate
31
Contestul in care apare manifestarea clinicadureri toracice inima ,pleura

,peretele toracic ,durere iradiata cu alt punct de plecare ,neurastenie
Epicur cunoasterea greselilor este inceputul salvari
Sofocle nu este lipsit de intelepciune si nici marginit ,acela care se ridica dupa ce
a cazut in greseala ,in loc sa staruie in ea
Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare
Tendinta de a apela la examinari paraclinice in detrimentul examenului clinic
Interpretarea gresita a rezultatelor fie prin:
- acordarea unui credit excesiv unor date de laborator
- greseli de recoltare,
- greseli de tehnica- inregistrarea incorecta a unui ECG ,artefacte

Dotari tehnice ineficiente sensibilitate si specificitate redusa
Explorari neconcordante cu datele clinice
Expuneri repetate si de durata la examinari radiologice
Efectuarea incorecta a unor biopsi
Teste farmacodinamice inadecvate: test de efort
Personal tehnic insuficient pregatit
Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice
Regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului
adevarate psihoze si cheltuieli inutile
Folosirea unor medicamente fara cunoasterea si/ sau respectarea posologiei lor.
Asocieri medicamentoase nepotrivite fara a tine cont de sinergismul sau
asinergismul medicamentelor
- iatrogeni respiratorii dupa adm. de penicilina ,amiodarona,captopril

nitrofurantoina,metotrexat,etc. Asocieri antagoniste - penicilina+tetraciclina
- penicilina+ cloramfenicol
Interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente aspirina
,barbiturice , antibiotice frecvent asociata cu febra febra medicamentuluisi cu
xantema.
Abuzul de medicamente - polipragmazia
Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav
Iatrogenia de comuniare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a
pacientului chiar in contextul unor certitudi diagnostice
consecinte psihice - neuroza reactiva, depresie anxioasa
consecinte somatice - hipertensiune ateriala ,ulcer gastric sau duodenal, spasme
coronariene
1. Oprea S.; Gherman Madeleine practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia
Cluj- Napoca 1997
2.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998;
3.Ungureanu G; Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Ortansa Stoica,
Iatrogenia: dileme etice si modalitati de abordare a
erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, 6 (2), 2008.
4. Hegglin R.- Diagnosticul diferential al bolilor interne-Ed.Med.Buc.
1969
32
1. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in
Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5,
1998;
2. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena dificultatile abordarii: delimitarea
domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44,
2006;
3. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa:
dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006;
4.Kumar P.J.,Clark ML-Clinical Medicina-Bailliere Tindal p732-763
10. PROBLEME DE GERIATRIE IN PRACTICA MF

Capitole
- Importanta problemei
- diagnosticul geriatric ;
- particulariti terapeutice.
Numarul persoanelor . >60 ani - ONU si Banca mondiala > 10%
Franta 2005 congresul populatiei 28 30 - 35 %
In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din
totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile
dezvoltate.
Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estima ponderea virstnicilor in

tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%.
Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si
peste.
In tara noastra 1930 de la 5,9 la 14,3%
2000 17%
2007 15% cu diferente de 8 9 ani F/ B
feminizarea populatiei
Conform datelor ONU la sec.xxi populatia de 60 ani:
Romania
- > 40 %
Spania
- 43,2 %
Italia
- 41,3%
Grecia
- 40,9%
Republica Ceha - 40,9%
Acest trend ascendent isi gaseste explicatia in
- scaderea natalitati .
- cresterea duratei medii de viata .
- imigrarea nu influenteaza semnificativ aceasta structura.
- grupul populational 15 59 ani este relativ constant
Frecventa mare a imbolnavirilor > 65 ani - crestere exponentiala >75 ani
33
Frecventa mare a consultului geriatric, practic > 4o% din timpul acordat
consultatiilor la cabinet
Tendinta de ingrijire spre ambulatoriu si structuri alternative comunitare
Tendinta de ingrijire spre domiciliul bolnavului
Importanta examenului de bilant in prevenirea dependentelor.
Ca o nota distincta trebuie mentionat si faptul ca in prezent familia se ocupa din
ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie
ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici. In mediul rural situatia este putin
diferita .
Diagnosticul geriatric
Diagnosticul clinic respectiv diagnosticul de boal sau mai degrab de boli
avnd n vedere polipatologia vrstnicului
Diagnosticul gerontologic de apreciere a vrstei biologice respectiv a ritmului
de mbatrnire
Indicatori de vrst biologic :
date morfologice, antropologice, fiziologice : modificri ale staturi i posturii;
modificri osteo-musculare, modificri ale greutii
date clinice : afeciuni organice ale aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv,
urogenital, articular, osteo-muscular etc.
date psihologice : comportament echilibrat, comportament patologic : depresie,
anxietate, team de medicamente, tendin la automedicaie, degradarea funciilor
cognitive
date bio-chimice : modificri ale lipidelor plasmatice, colesterol, trigliceride,
glicemie etc.
date paraclinice: examen radiologic,osteodensitometrie
osteoporoz
Diagnosticul social
- locuiesc unde i cu cine : familie so-soie, singur cu copii, cu prieteni, n azil
- pot sau nu pot munci?
- se pot autontreine : au suport material, se pot deplasa?
- necesit asisten medical ? internare n spital sau asisten la domiciliu
- dac necesit ngrijire la domiciliu n ce const
necesit asisten la pat
necesit asisten la mbrcare
necesit asisten la alimentaie
necesit asisten pentru toaleta zilnic
necesit asisten lpentru alte tipuri de dependene
Principii de tratament
Evaluarea starii intelectuale
Evitarea repausului prelungit la pat tromboembolii , escare
Evaluarea corecta a unor dificultati
- tulburari de masticatie
34

- tulburari de absorbtie afectiuni gastro intestinale
Consumul de alcool
Stabilirea dozelor strict individualizat
Administrarea medicamentelor in pozitie sezanda
Tratamentul corect al bolilor coexistente.
1.Balaceanu S Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998
2.Dumitru M. - Bazele geronto-cardiologiei. Ed. Med. Buc. 1979
3.http://www.boli-medicina.com/generalitati/INTRODUCERE-IN-GERIATRIE-BMCOM.php
4.Bodogai I.Simona Ioana Protectia sociala a persoanelor varstnice.- Rez.

Teza Doctorat Buc 200 8
5.Family practice.co References htm Updated May 7, 2007 Geriatri Pacients
SAVAD
6. Cegala DJ, Marinelli T, Post DM. The effect of patient communication
skills training on treatment compliance in primary care. Archives of Family
Medicine 2000; 9:57-64.
7. Socha McGee D, Cegala DJ. Patient communication skills training for
improved communication competence in the primary care medical consultation.
Journal of Applied Communication Research 1998; 26:412-430.
1 Kasch FW, Boyer JL, Schmidt PK, et al. Agein of the cardiovascular system during 33
years of aerobic exercise. Age Ageing.1999;28:531-536. Fretwell MD. Optimal pharmacotherapy. In:
2. Ferri F,
Fretwell MD, Wachtel TJ, eds. The Care of the Geriatric Patient. 2nd ed. St.Louis, Mo:
Mosby; 1997:359-370.
3.. Watson R, Somerville K.- Altered presentation in old age. Elderly Care. 2000;12:19-21.
4.. Carlson JK. -The role of physical activity in the prevention of disability for older persons. Clin
Geriatr Med
5. Bogdan .C.- Elemente de gerioatrie practica. Ed. Med. Buc.1992

6. Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001
11. INGRIJIREA LA DOMICILIU A PACIENTILOR AFLATI IN STADIU TERMINAL
Bolnavul Terminal in Asistenta Primara
Capitole
Ingrijiri paleative
definitie OMS
modele de organizare
obiective
Definirea bolnavului terminal
Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, terminala
Informarea pacientului si a familiei
Ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu
asigurarea igienei corporale
asigurarea unui climat propice de comunicare
35
asigurarea odihnei si recuperarii fizice

asigurarea unui echilibru psihic
sustinerea spirituala a bolnavului
sustinerea psihica a bolnavului si a familiei
Dreptul la moarte asistata eutanasia
Obiective
Imbunatatirea calitatii vietii
prin diminuarea suferintelor fizice,psihice si sociale ceea ce este in consens cu
drepturile omului stipulate in carta ONU art.I
respectiv de a muri demn fara suferinte fizice
Asigurarea unui suport psiho- emotional , social ,spiritual
Asigurarea unui suport familial
Definirea bolnavului terminal muribund,agonic, caz disperat

Pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava
,incurabila in stadiu avansat
pacienti cu cc incurabile ,in stadii terminale
stari comatoase grave , posttraumatice
boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil, apropiat;
insuficiente hepatice, renale si cardiace terminale
boli cardio - vasculare ,pulmonare si hematologice severe si ireductibile ;
Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele
alte leziuni degenerative neuro-corticale incurabile si avansate
SIDA in stadii terminale, etc.
Informarea pacientului si a familiei
Romania direct sau prin intermediul unui apartinator
Bolnavul doreste sau nu sa stie stadiul bolii sale
Informarea pacientului dupa o prealabila pregatire.
Comunicare cat mai personala pe intelesul bolnavului
Sa nu evite sa raspunda la intrebarile bolnavului
Sa explice pacientului posibilitatile terapeutice si evolutia bolii
Sa pastreze o raza de speranta dar fara obiective(promisiuni) false
Sa-l asigure pe bolnav ca doleantele lui vor fi respectate .
Ansamblul ingrijirilor paliative la domiciliu
Mentinerea unui grad ridicat de igiena corporala
- educarea si incurajarea bolnavului in vederea folosirii periei si a pastei de dinti
truse strict individualizate
- incurajarea dusului zilnic pentru bolnavi mobilizabili
- pentru bolnavii imobilizabili spalarea zilnica la pat pe segmente, uscare corecta
,aplicarea de pudra de talc in vederea prevenirii escarelor
- asigurarea unei lenjerii de corp si pat permanent curate
Asigurarea unui climat propice de comunicare
- acces la informare : telefon , scrisori,ziare
- acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste
36
- informarea vizitatorilor asupra bolii pacientului

- nu trebuie facuta fara acceptul bolnavului .
Asigurarea odihnei si recuperarii fizice
- calmarea sau combaterea durerii;antialgice majore minore

combaterea anxietatii
- combaterea insomniilor - hipnotice,
- evitarea bauturilor cofeinizante dupa cina
- asigurarea linistii
- respectarea programului de odihna de catre vizitatori
Sustinerea psihologica a bolnavului
- discutii sincere si oneste cu bolnavul , care sa-l incurajeze sa-si exprime
deschis sentimentele si emotiile
- combaterea factorilor stresanti vizite inopinate si prelungite
- psihoterapie de sustinere
- colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul

Sustinerea psihologica a familiei.
- informarea corecta a familiei asupra evolutiei bolii ,
- eventual sfaturi vizavii de ce are de facut in diverse situatii.

Sustinerea spirituala a bolnavului.
- respectarea convingerilor si a credintei religioase
- facilitarea intalnirii cu preotul daca bolnavul doreste
- colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul.

Tratamentul unor suferinte asociate cu momentul mortii
- frica, anxietate,insingurare ,suferinte psihice
Ingrijiri paliative acordate bolnavilor terminali
Dispneea
Evaluare
Singura evaluare obiectiva este gazometria, dar n cadrul ingrijirilor paleative la
domiciliu ne bazam pe examenul fizic al pacientului.
Din acest punct de vedere ne putem folosi de stadiile propuse de OMS :
gr.l: dispnee aprut la eforturi neobisnuite

gr.ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai
multor etaje)
gr.lll: dispneea aprut la eforturi usoare
gr.lV: dispneea de repaus
Linistirea pacientului
- explicatii de ordin anatomic si fiziopatologic pentru a evita teama exagerata
- pozitia semisezanda la pacientul constient
- kineziterapia
oxigenul adm.la nevoie si nu in mod sistematic
corticoterapia HHC- metilprednisolon lo gr./zi (sulmedrol,urbanson, prednol)
- reduce edemul peritumoral
- actiune antalgica
- actiune antipiretica
- actiune euforizanta
37
Anxioliticele
- combat panica creata de dispnee
- efect miorelaxant
- efect antidepresiv
Alprazolam, Xanax, Helex 0,5mg/zi-2mg/zi
Bromazepam Lexotanil l,5-6mg/zi tb.3 mg.
Lorazepamul Lorivan,Merli-Lorans o,5-2 mg/zi
Clonazepamul Antelepsin Rivotril l-6mg/zi in 3 prize
- actiune anticonvulsivanta
- combate durerea de natura neuropatica
Alte anxiolitice
Morfina
Combaterea durerii
Se face in functie de intensitatea ei
Intensitatea durerii este evaluata scala analog- vizuala si are10 grade
0 Fara durere, relaxare, expresie calma

1-2 Durere minima, usor stresat, expresie tensionata
3-4 Durere usoara, miscari retinute, grimaze
5-6 Durere moderata, gemete, agitatie
7-8 Durere severa, tipete
9-10 Durere chinuitoare, tipete, agitatie
Combaterea durerii
Cele 3 trepte ale analgeziei OMS- antalgice
Clasa I
- paracetamol
- aspirina
- algocalmin,analgin,optalgin,novalgin-tb-supozitoare
Clasa II
- tramadolum-tramadol,tramal,tradonal,tador tb.sup.im,iv,sc.
Clasa III
- morfina f.l ml/2omg 2xlo mg/zi cu actiune rapida
- morfina actiune retard- Doltard- Vendal retard
- compr. 1o-3o-6o - loo mg.
Alte medicamente: corticoizi metilprednisolon 4-lo-2o mg
- dexamethazon o,75-2-4 mg.
AINS Diclofenac,Ibuprofen
Tusea si expectoratia
adm.de lichide,umidifierea aerului in camera
Seaca- Codein fosfat compus l5mg-sau retard 6o-9o-l2omg
Calmotusin,Mescapina (Tusan Forte)lo-5omg
Umeda - Ambroxol,Bromhexin,Bisolvon,Brofimen
38
Sughit manevre de excitatie vagala- masaj carotidian,respiratie intr-o punga de

hartie
Clorpromazina 25-5o mg/zi tb sau iv la 6 ore
Metoclopramida Fenitoina compr.loo mg per os sau perfuzie f.5ml/5omg
Haloperidol 5 mg im,iv.
Tratamentul constipatiei
- accentuata de imobilizarea la pat si
- de tratamentul cu opioide.
laxative, serina,, galcorin si triticum, tarata de grau
1. Asch D. A. - The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide.,
N. Engl. J. Med. 1996 , 334, 1374 1379.
2. Back A.L. ,Wallace J.I., Sarker H.E., P earlman R.A. - Physician assisted suicide and
euthanasia in Washington State patients and physician responses. JAMA, 1996, 275,
919 920.
3. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground, Journal of Medical
Ethics, 2004;30;441-446.
4. Jompan A. - Ingrijirile paleative acordate bolnavilor terminali cu
simptomatologie predominant respiratorie. Medicina Familiei,an. 9. nr.43.
2002 pag. 20-23
5. Chapple, A.; S. Ziebland, A. McPherson and A. Herxheimer. What people
close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study,
Journal of Medical Ethics, 2006;32;706-710.
6. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72
6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asistenta_psihologica_a_pe
rsoanelor_muribunde-56238.html.
7. http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Supliment
Modalitati_de_crestere_a_eficientei_tratamentului_antialgic_la_bolnavii_cu_can
cer_in_sistem_ambulator--2139.html Supliment.
8. http://www.idebate.org/wiki_ro/index.php/Legalizarea_eutanasiei_e_justificata
9. Lupsa Romanta Tratamentul medicamentos al durerii cronice la bolnavii cu
cancer.
Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 24 26.
10. WHO Gudelines on Cancer Pain Management 1999.
1.Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001
2.M. LawrenceTIERNEY J.Stephen McPHEE - Diagnostic si tratament in practica
medicala . Ed.Lider 2008.
12.STRATEGIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE
>80%din ingrijirile medicale se acorda in ambulatoriu
39
>85%din examinarile de laboratorsunt cerute in ambulator

Contribuie la confirmarea ,infirmarea sau completarea supozitiei clinice
Permit evaluarea stadiului evolutiv al bolii
Permit informatii privind modificarile :biochimice, hematologice ,imunologice
,histologice ,fiziologice, anatomopatologice si genetice
Fac posibila urmarirea si aprecierea rezultatelor terapeutice
NOTA PARTICULARA
Nu se substituie anamnezei si a examenului obiectiv

Are doar un caracter consultativ
Strategia investigatiilor paraclinice
Alegerea investigatilor in raport cu valoarea lor diagnostica in baza concluziei
clinice
Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari
Stabilirea semnificatiei rezultatelor in contextul clinic
Pacientul trebuie convins asupra necesitatii unor examinari in detrimentul altora
adesea pacientii cer anumite examinari
Examinari obligatorii - uzuale
Hemoleucograma
VSH-ul exploreaza reactivitatea organismului
este accelerat in procese imflamatorii ,infectii, neoplasm
RBW
Glicemia depistarea unui DZ
Examen sumar de urina; nefropatii, infectii urinare ..
Examinari tintite
In raport cu concluzia clinica : vizind o afectiune a unui aparat , organ
Daca exista algoritm de diagnostic se aplica ghiduri sau protocoale de diagnostic
Se apeleaza la examinari putin riscante usor de efectuat
Sunt evitate examinari in exces
- pot fi nocive prin repetare
- au un grad ridicat de ris
- sunt neelocvente pentru diagnostic

Examinari complementare
Se efectueaza atunci cand rezultatele obtinute sugereaza o alta afectiune
Glicemia 120mg/dl glicemie bazala modificata
Glicozurie probe functionale renale
Sumar urina leucociturie,cilindri
Sunt necesare pentru diagnosticul diferential
Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari
Importanta si accesibilitatea lor pentru diagnostic
Starea generala a bolnavului
Posibilitatea efectuarii in timp util
Evitarea unor cheltuieli inutile pentru pacient
Interpretarea rezultatelor
In raport cu datele clinice
40
In raport cu stadiul evolutiv al bolii

In raport cu tratamentul urmat
In raport cu respectarea conditiilor de recoltare
- prelevare de sange pe nemancate
- sumar urina prima urina de dimineata
In raport cu alimentatia
- R Gregersen 3 zile regim fara carne
Bibliografie obligatorie .
1. Oprea S, Madeleie Gherman Probleme curente in practica medicului de familie.
Tipografia UMF 1998
2. Postolache V- Medicina de ambulatoriu. Ed. Dacia.1989
3. L. Tierney, S.J. McPhee, M.A. Papadakis Diagnostic si tratament n practica
medicala , Ed. Stiintelor Medicale, Buc., 2001
1. Ghid de practica medicala, vol. I, Ed. Infomedica, Buc., 1999
2. Ghid de practica medicala, vol. II, Ed. Infomedica, Buc., 2001
3. Vasan RS, Larson MG,Lei EP, et al.Assesment of frequency of progression to
hypertention in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study. Lancet,
2001, 358:1682-6.
4. Welton PK, Appel LJ, et al Primary prevention of hypertention : Clinical and public
advisory from The National High Blood pressure Education program . Jama 2002,
288:1882-8 .
5.Schaffer A., Braun J.,Renz U. Ghid clinic explorari diagnostic- terapie urgente .
Ed.Med.Buc.,1995 .
13.Abuzul de toxice atitudinea M.F.: posibiliti de combatere a consumului de tutun
i alcool .
Titlul: Fumatul si efectele sale

Tabla de materii:
1. Introducere
2. Efecte produse de tutun.
3. Cum s-a ajuns la fumat ?
Reclamele pentru produsele din tutun
Presiunea anturajului
Exemplul parental i media
Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate
41
Corelaii genetice
4. Exist o modalitate sntoas de a fuma?
5. La ce vrst se ncepe fumatul ? Ci oameni fumeaz ?
6. Statistici romneti si straine
7. Efectele abandonului tutunului.
8 Minimizarea efectelor fumatului
Obiective educationale: Ce trebuie sa stie
Esential: cunoasterea formelor de tutun , a
modalitatilor de utilizare si a efectelor sale.
Important: cunoasterea efectelor benefice ale renuntarii
la fumat.
Util: cunoasterea modalitatilor de minimalizare a
efectelor negative ale fumului de tigara.
Facultativ: modalitati de abandonare a fumatului.
Ce trebuie sa faca
Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice
nivelul de dependenta de tutun al unui pacient .
Sa realizeze consilierea pacientului fumator
1. Perturbrile induse de fumul de igar depind de civa factori:
n tipul de igarete (cu sau fr filtru; coninut de gudroane sau /i nicotin)
n modul de inhalare al fumului ( inspir profund sau nu)
n timpul de expunere
n vrsta la debutul expunerii
n sexul fumtorului
n factorii de mediu adiionali
n zona de reziden (poluat sau nu)
2. ntre numrul de ani (durat) i/sau cantitatea de igarete consumate pe zi i incidena
mbolnvirilor exist o strns legtur .
n Cu ct vrsta la debutul expunerii este mai mic, cu att riscul de mbolnvire
crete.
n Fumatul pasiv sau expunerea la fum de igar este la fel de duntor ca i fumatul
activ, atunci cnd expunerea este semnificativ i de durat .
Fumatul activ i expunerea pasiv la fum de igarete au efecte nefaste asupra
funcionalitii arborelui respirator. In plus, acestea reprezint factori de risc importani
pentru o seam de afeciuni extrarespiratorii.
3. Cum s-a ajuns la fumat ?
Odat cu introducerea tutunului s-a creat o adevrat cultur n jurul obiceiului. Unii au
fost atrai de caracterul su inedit, considernd fumatul ca ceva menit s atrag atenia
asupra lor. Din punct de vedere istoric obiceiul era considerat la nceput unul eminamente
masculin, ns odat cu apariia micrii feministe fumatul a ptruns i n rndul
femeilor moderne, emancipate .
Aproape toi fumtorii ncep s practice acest obicei de la vrste mici . Conform unor
statistici > 10 % ncep sub vrsta de 18 ani. Unii tineri afirm c au nceput s fumeze ca
s par mai n vrst. Alii fumeaz pentru c sunt convini c i relaxeaz, dei realitatea
42
este alta. Att frecvena cardiac ct i sistemul nervos fiind primele afectate conduc la
stri de excitabilitate crescut i irascibilitate.
Pentru ali tineri igara este simbolul rebeliunii, se simt diferii i importani.
Unele femei au nceput fumatul din credina c le menine standardul de greutate
corporal. Anumite suferine datorate fumatului conduc ntr-adevr la scderea n
greutate (dar ce modalitate trist de a ncpea n anumite inute!).
Un lucru bun este acela c astzi a devenit mai puin atrgtor fumatul din perspectiva
ineditului, al imboldului de a fi diferit i modern. Eforturile medicinii moderne, sumate
cu cele ale asociaiilor antitabac au reuit s atenioneze tineretul asupra consecinelor
nefaste pe care le are fumatul, n ciuda reclamelor mai mult sau mai puin fie de care
acesta nc mai are parte .
Reclamele pentru produsele din tutun
nainte de 1970 erau premise reclamele att n SUA ct i n multe din rile europene.
Multe dintre firmele productoare de igri erau pn n anii 60 sponsori ai unor emisiuni
radio-TV .Unele ri, printre care se numr i Romnia, au anulat trziu reclamele de
acest fel. Persist reclamele ce nsoesc anumite manifestri sportive, n magazine,
benzinrii i foarte rar n alte circumstane.
Presiunea anturajului
Multe organizaii antitabac reclam c obiceiul de a fuma se poate nva de la cei din
anturaj, fie prin imitaie fie sub presiunea exercitat de prieteni (riscul marginalizrii n
cazul unor obiceiuri diferite). Cu toate acestea exist studii care arat c presiunea
anturajului nu joac un rol activ; poate cel mult s declaneze obiceiul i nu neaprat s-l
ntrein. Alte studii arat c anturajul are acelai efect indiferent de vrsta sau momentul
n care se afl fumtorul (la debut sau pe parcurs).
Exemplul parental i media
Copiii provenind din familii n care cel puin unul dintre prini fumeaz sunt mai
predispui ca pe parcursul vieii s fumeze la rndul lor. De asemenea, vizionarea unor
filme unde eroii pozitivi fumeaz reprezint un imbold pentru copilul aflat la vrsta
influenelor externe. Conform unor statistici, filmele americane produse ntre 1988 si
1997 conin ntr-o proporie de 87 % scene ce fac direct sau mascat reclam la produse de
tutun. Procentul nu s-a redus sdemnificativ, cu toate c n SUA, pn n 2002, s-a
remarcat o scdere semnificativ a procentului de fumtori. Productorii i anumite
canale de televiziune au fcut, ns, eforturi semnificative pentru a elimina astfel de
scene din produsele oferite copiilor (desene animate) sau din emisiunile cu larg
audien.
Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate
Fumtori celebri au rmas n istorie cu imaginea igrii sau a trabucului ce-i nsoea (
Jean Paul Sartre, Churchill, Stalin, Bertrand Russel .a.). Scriitori sau actori renumii sunt
asociai cu imagini n care este nelipsit igara sau pipa.
Corelaii genetice
43
Fumatul prezint o predispoziie genetic; un studiu din 1990 concluziona c 52 % din

comportamentul pro-tutun se datoreaz factorilor ereditari, iar un altul din 1962 arta c
gemenii monovitelini separai din fraged copilrie, au ntr-un procent de 21 % acelai tip
comportamental n ceea ce privete fumatul. Cu toate acestea, factorii genetici nu au rol
decisiv n orientarea comportamental.
4. Exist o modalitate sntoas de a fuma?

Rspunsul este invariabil acelai: Nu!
Toate formele de utilizare a tutunului sunt duntoare!
5. La ce vrst se ncepe fumatul ? Ci oameni fumeaz ?
6. Statistici romneti
Programul European de Studiu pentru Alcool i Droguri (ESPAD)- 1999
ESPAD - 2004
Ministerul Sntii - 1994
Ministerul Sntii- martie 2004
7. Efectele abandonului tutunului:
8 Minimizarea efectelor fumatului
Prezentare de caz Neoplasm bronsic ( pacient fumator )
Activitati (teme) obligatorii si facultative:
Calcularea gradului de dependenta de tutun la 10 fumatori..

Identificati si motivati nevoia de abandon a fumatului in
acest lot de pacienti.
Bibliografia obligatorie:
1. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). "European Code Against Cancer and
scientific justification: third version (2003).". Ann Oncol. 14 (7). PMID 12853336
2. Clinical Evidence: concise, BMJ Publishing Group, London. 2006. ISBN 190554501206 ISSN 1465-9225
3. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG, Evaluation of the brief questionnaire of
smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings, Nicotine Tob Res,
2001; 3: 7-16.
4. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S (2005). Oxford Handbook of Clinical
Medicine, 6ed. Oxford University Press. pp 188-189. ISBN 0-19-852558-3
5. Pop Sorina, Contribuii la studiul hiperreactivitii bronice, Tez de doctorat,
Cluj Napoca, 2000.
Bibliografia facultativa:
1. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine
withdrawal scale, Curr Med Opin, 2005; 21: 749-760.
2. US Department of Health and Human Services., The health consequences of
involuntary smoking: report of the Surgeon General (DHHS Pub No (PHS)
878398), DHHS, Washington, DC (1986). PMID 3097495
3. Kumar P, Clark M (2005). Clinical Medicine, 6ed. Elsevier Saunders. pp 900901. ISBN 0702027634
44
4. Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (Jan 2007). "Lung cancer:

diagnosis and management". American Family Physician 75 (1): 56-63.
COMBATEREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL
- atitudinea M.F.
Tabla de materii
1.Date generale
2.Intoxicaia alcoolic acut
2.1.Forme clinice
2.2.Consecine medico-sociale
2.3.Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute
3.Intoxicaia alcoolic cronic
3.1.Diagnostic
4.Profilaxie
4.1.Profilaxie primar
4.2.Profilaxie secundar
5.Tratament
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii:
- Date generale despre alcool
- Formele clinice ale intoxicaiei alcoolice acute
- Tabloul clinic al intoxicaiei alcoolice
- Consecinele medico-sociale ale intoxicaie alcoolice acute
- Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute
- Diagnosticul intoxicaiei alcoolice cronice
- Profilaxia i tratamentul intoxicaiei alcoolice
Ce trebuie s facei
- S calculai cantitatea de alcool pur coninut ntr-un litru de butur
- Examenul clinic al unui pacient cu intoxicaie alcoolic cronic
- S urmrii i s evaluai un pacient cu intoxicaie alcoolic cronic
Repercusiunile pe plan medical i costurile socio-economice fac din consumul de
alcool una din cele mai serioase probleme de sntate public.
Implicaiile creterii alarmante a consumului de alcool n secolul nostru, depesc
aspectele pur medicale, interesnd i viaa social a colectivitilor.
n apariia obinuinei de a bea concur o serie de factori istorico-sociali, culturali
i biologici.
45
Accesul uor la buturile alcoolice i mediul social influeneaz n mod inerent

obiceiul de a bea.
1.Date generale
Volumul de alcool pur coninut ntr-o butur:
n = 100 x v/V
n = concentraia alcoolic
V = volumul de amestec ap/alcool
v = volumul de alcool pur coninut n volumul V
Densitatea alcoolului = 0,8
Cantitatea de alcool pur coninut ntr-un litru de butur de
n = n x 8 n grame
Valoarea energetic a buturilor alcoolice
Prin oxidarea unui gram de etanol se obin 7,1 kcalorii. La un mare consumator de
alcool, aproximativ jumtate din necesarul caloric este acoperit prin consumul de alcool,
n detrimentul altor factori nutritivi.
Se recunosc 3 comportamente distincte referitoare la consumul de substane
psihoactive:
- utilizarea (uzul)
- utilizarea periculoas (abuz)
- dependena
Intoxicaia alcoolic = consum de etanol n doze ce antreneaz perturbaii organice
i/sau mentale
2.Intoxicaia alcoolic acut
Manifestrile clinice sunt n relaie cu aciunea direct a alcoolului pe SNC
2.1.Forme clinice
- Beia tipic (simpl):
- faza de excitaie psihomotorie simpl
- alcoolemie cuprins ntre 1 2 g/l
46
- Beia atipic, patologic: adesea indivizi alcoolodependeni, pe fondul unor probleme

psihiatrice sau la subieci cu epilepsie.
Se termin adesea cu un somn profund, chiar com amnezie total asupra
episodului.
2.2.Consecine medico-sociale
- cereri de concediu medical
- probleme la locul de munc
- violen n familie
- acte de agresiune
- infraciuni la volan
Sindromul alcoolic fetal consumul de alcool n timpul sarcinii
- retard al creterii
- talie i dimensiuni craniene mai mici
- deficit intelectual i al coordonrii motorii
- anomalii morfologice ale feei, malformaii membre
- posibile malformaii ale cordului
2.3.Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute
-
clinic: - existena consumului recent de alcool

- halen sau vomismente cu miros de alcool
- tablou clinic de beie: euforie, dezihibiie verbal i
comportamental, dislalie
manifestri biologice: hipoglicemie, hiperlipemie, acidoz,
hiperuricemie, deshidratare celular
confirmare: - dozarea alcoolemiei
- dozarea alcoolului n aerul expirat (etilometrie)
diagnostic diferenial: - alte intoxicaii: medicamentoase, monoxid
de carbon, cocain, canabis, solveni, etc.
- delirium tremens
- meningita, encefalita
- encefalopatia alcoolic
- hematomul subdural secundar unui traumatism
cranian
- criza hipoglicemic.
3.Intoxicaia alcoolic cronic
- facies caracteristic
- simptome somatice: vrsturi matinale, crampe n molet
- semne clinice i biologice
- simptome de dependen, stigmate biologice
47
- sindrom psihic: modificri ale vieii afective, caracteriale i

tulburri de memorie
3.1.Diagnostic: anamnez, chestionare, markeri biologici (GGT, VEM, ASAT, ALAT,
transferina cu deficit de carbohidrai, scderea albuminemiei, scderea toleranei la
glucoz, creterea acidului uric, creterea trigliceridelor)
4.Profilaxie
4.1.Profilaxie primar:
- contientizarea public a problemelor legate de consumul de alcool
- programe naionale de reducere a consumului de alcool
- alcoolul i tutunul uor accesibile, consumul lor ncepnd devreme n
adolescen (rolul educativ al prinilor
4.2.Profilaxie secundar:
- depistarea consumatorilor excesivi iniierea msurilor de scdere
- instalarea unui climat de ncredere favorizeaz demersul terapeutic
5.Tratament
Beia simpl supraveghere simpl, chiar medical cnd este posibil
(stare de contien, puls, TA)
Beia cu tulburri de vigilen. Tulburrile de contien pneumonia
de aspiraie, hipotensiunea, etc. Tratament simptomatic n
mediu spitalicesc.
Beia patologic riscul unor acte auto sau heteroagresive necesar
spitalizarea
Tratamentul intoxicaiei alcoolice adaptat fiecrui caz:
- probleme sociale
- tulburri psihologice
- probleme biologice
Obiectivele tratamentului n intoxicaia alcoolic cronic
- obinerea sevrajului total i definitiv la buturile alcoolizate
- tratamentul specific al complicaiilor somatice
Majoritatea consumatorilor excesivi de alcool trebuie ajutai s contientizeze c
au probleme legate de alcool.
Masuri :
48
- terapia colectiv
- stabilirea motivelor pentru care trebuie s renune
- impunerea unor limite la consum pe care s nu le depeasc
- gsirea unei alte activiti n timp ce bea
- stabilirea unui obiectiv (nva s spun nu unui pahar ce i se ofer)
- ajutor specializat
Pacienii cu dependen fizic trimii la specialist pentru bilan clinic i
biologic complet:
- evaluarea impactului alcoolului asupra organismului
- stabilirea unui program de dezintoxicare.
ntrebri recapitulative
1.Definii intoxicaia alcoolic acut i cronic.
2.Menionai markerii biologici ai consumului cronic de alcool.
3.Care sunt obiectivele tratamentului intoxicaiei alcoolice cronice?
4.Care sunt consecinele medico-sociale ale intoxicaiei alcoolice?
De reinut: nu exist test specific care singur s poat preciza existena unui consum
cronic de alcool.
BIBLIOGRAFIE - selectiv
1.Ashworth A., Gerada C. Addiction and dependence II: alcohol, Br.Med.J.,

1997, 315:358-60.
2.Austoker J. Reducerea consumului de alcool, B.M.J., noiembrie 1994,vol.I,308,
1549-52, Ediia n limba romn.
3.Bienenfeld D. - Làlcoolisme du suget g, Mdecine&Maturit, nr.2, octobre 1988,
34-39.
4.Cloutier J.Y. - Làlcool et les multinationales, file://A:\làlcool et les
multinationales.htm.
5Constantinescu R. Alcoolismul, Medic.ro, nr.18, oct.2005, 28-34.
6.Cornutiu G. Patologia alcoolic psihiatric, Editura Mihai Eminescu, Oradea,
1994.
7.Diamond I., Cheryl A.Jay Alcoholism and alcohol abuse, Cecil Textbook of
Medicine, W.B.Saunders Company, 21st Edition, 2000, 49-52.
8.Dobjanschi Carmen , Dumitrescu C. Alcoolul adversar sever i redutabil al
sntii Infomedica nr.10 (32), 1996, 17-19.
9.Dubuc Lidie, Defer G. Alcoolism: intoxication aigue et cronique Diagnostic,
traitment La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 2015-2020.
10.Friedmann C. Toxicodependenele, Editura Fundaiei Romnia de Mine,
Bucureti, 2004
11.Mallmann Veronique , Krempf M. Alcoolisme, La revue du practicien (Paris),
1996, 46, 1031-1038.
49
12.Mogos V.T. Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, vol.I, Editura

Didactic i Pedagogic RA, Bucureti, 1997, 492-495.
13.Onaca E. Consumul de alcool - efecte asupra sntii, Ed.Casa Carii de tiin,
Cluj-Napoca, 2007.
14.Pacala B., Vulcu Daniela,Canciu M., Popa Lucia Alcoolismul o provocare pentru
medicina contemporan, Sibiul Medical, anul XIII, nr.4, oct.-dec.2002, 452-455.
15.Parquet P.J. Pour une prvention de lusage des substances psyhoactives,
www.cyes.info/cirdd/definitions _dependances. php
16.Paysant F. Alcoolisme: Aspects mdico-lgaux file://A:\htm, 1802-06.
17.Predescu V. Psihiatrie vol.II, Editura Medical, Bucureti, 1998
18.Prelipceanu D., Voicu V. Abuzul i dependena de substane psihoactive, Editura
Medica, 2004
19.Rueff B. Le malades de l'alcool ne sont pas tous de alcooliques
La Revue du Practicien, Medicine Generale, tome 10, nr.343, du 27 Mai 1996, 31- 34.
20.Vrasti R. Alcoolismul Detecie, Diagnostic i Evaluare, Timioara, 2001
21.Warren E. Consumul cronic de alcool, Update, volum II, nr.6, iunie 1999, 281-284
22.ro.wikipedia.org/wiki/bere/Boisson alcoolise/champagne/cognac/liqueur/
uic/vodka/scotch /whisky
I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. : astenia ,dispneea ,

tusea cronica , durerea toracica , dureri in extremitati
ASTENIA
Madeleine Gherman
Noiunea de astenie desemneaz diminuarea patologic a capacitii de efort fizic i
psihic.
Capitole:
I.
Principii de diagnostic n astenie
II.
Principii de tratament
a. Ce trebuie s tii :
-
S difereniai starea de astenie de starea de oboseal

Etiologia asteniei
S cunoatei testele cu ajutorul crora se poate certifica starea de astenie
fizic
Sa enumerai principalele tipuri de astenie n funcie de etiologie
Sa recunoatei astenia primar i secundar
Sa enumerai criteriile de diagnostic ale acestora
50
S efectuai diagnosticul diferenial ntre astenia primar i cea secundar

S cunoatei atitudinea terapeutic ce trebuie adoptat n fiecare situaie
b. Ce trebuie s facei :
-
O anamneza corect i complet

Examenul clinic al pacientului cu astenie
c. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii

capitolului):
-
Semiologia afeciunilor care pot genera stri de astenie

Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot
provoca astenie
Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie
Posibilitile terapeutice
I. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ASTENIE

etapele stabilirii diagnosticului n astenie
1. Diferenierea strii de astenie de de unele noiuni apropiate ei prin aceea c se
raporteaz la relaiile individului cu munca fapt care poate crea anumite confuzii
(lenea, plictiseala, apatia, abulia).
2. Diferenierea asteniei de strile de oboseal (oboseal, oboseala cronic, oboseala
decompensat)
3. Diferenierea asteniei primare de cea secundar
a. n astenia primar apar manifestri clinice bogate ( astenie, cefalee, tulburri de
somn la care se pot adauga diverse manifestri viscerale ) iar examenul clinic este normal
sau cu modificri nesemnificative
b. Astenia secundar evolueaz cu manifestri clinice puin zgomotoase iar examenul
clinic se evideniaz modificri ce caracterizeaz afeciunea care ntreine starea
respectiv.
II. PRINCIPII DE TRATAMENT.
1. Tratamentul asteniei se face numai dup precizarea diagnosticului etiologic i se

ncepe prin tratarea cauzei generatoare.
2. Medicaia antiastenizant se utilizeaz ca:
- mijloc terapeutic adjuvant alturi de tratamentul etiologic,
- tratament simptomatic n cazul bolnavilor la care nc nu s-a precizat cauza
asteniei dar se continu eforturile n acest sens
3. Alturi de tratamentul cauzei, n tratamentul asteniei se urmrete realizarea
urmtoarelor obiective:
- frnarea catabolismului i creterea aportului energetic pentru repararea
pierderilor suferite de organism:
- creterea potenialului energetic al bolnavului,
- restabilirea echilibrului hormonal,
51
corectarea tulburarilor neuro-psihice care stau la baza asteniei sau care o

amplific.
4. Realizarea acestor obiective devine posibil prin utilizarea urmtoarelor mijloace :
a. Msuri de ordin general
b. Tratament medicamentos
c. Balneo-fizioterapie
d. Psihoterapie
e. Msuri de ordin social
ACTIVITI
Luai n observaie un pacient care prezint astenie. Efectuai o anamnez i un

examen clinic amnunit. Notai n caietul de stagiu datele obinute i ncercai s
stabilii mpreun cu colegii de grup un diagnostic. Urmrii pacientul i notai
diagnosticul final (stabilit dup investigare) precum i tratamentul recomandat.
Incercai s stabilii cu ajutorul anamnezei i examenului obiectiv diagnosticul de
astenie primar. Notai n caietul de stagiu simptomatologia acuzat de pacient
(simptome care pledeaz sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urmrii
dac se confirm diagnosticul .
Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint astenie i stabilii
msurile terapeutice care ar trebui luate.
NTREBRI RECAPITULATIVE
Definii asenia
Enumerai alte stri care pot fi confundate cu starea de astenie
Ce este starea de oboseal. Enumerai manifestrile clinice care nsoesc
aceast stare.
Ce este i cum recunoatei starea de oboseal cronic
Ce este i cum recunoatei starea de surmenaj
Care sunt etapele stabilirii diagnosticului de astenie
Enumerai i descriei testele fizice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului
de astenie
Enumerai obiectivele tratamentulei starea de astenie
Enumerai principiile terapeutice n starea de astenie
Enumerai mijloacele terapeutice utilizate n tratamentul asteniei
DISPNEEA . PROBLEME DE DIAGNOSTIC
- Ce este dispneea , cum o definim .
- Care este semnificatia clinica a dispneei.
- Care sunt principalele forme clinice de dispnee .
- Care sunt semnele sugestive pentru diagnosticul boli cauzale.
-
O anamneza atenta si complet

Examenul clinic al pacientului cu dispnee .
Examinari de specialitate acolo unde e cazul
52
Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea

dignosticului.
c.Ce trebuie s revedei

- Semiologia afeciunilor care pot genera dispnee .
- Care sunt cele mai frecvente afectiuni ce eolueaza cu dispnee .
- Repere de diagnostic clinic si paraclinic.
- Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic al dispneei .
Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv
disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane
sanatoase in anumite conditii .
Forme clinice de dispnee in raport cu originea ei
Dispneea de origine pulmonar - sugerat de:
- micri respiratorii frecvente, superficiale;
- accentuat de efortul fizic, dar puin sau deloc influentata de decubit.
- lipsa semnelor de staz pulonar;

prezena unei afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a
micrii respiratorii.
Dispneea de origine cardiac - sugerat de:
- micri respiratorii superficiale, frecvente,
- dispnee de tip inspirator,
- accentuat de efort fizic i decubit,
- ameliorat de ortostatism sau poziie eznd,
- raluri de staz pulmonar: crepitante sau subcrepitante;
- afeciune cardio-vascular
Aceast form de dispnee se ntlnete aproape exclusiv n insuficiena
ventricolului stng.
n insuficiena ventricolului drept dispneea nu este determinat de insuficiena
dreapt ci de afeciunea pulmonar i ca urmare nu prezint caracterul cardiac ci
pe cel pulmonar.
Dispneea din afeciuni cerebrale (tumori cerebrale, afeciuni vasculare,
encefalite, meningoencefalite): apare ca o respiraie de tip Cheyne-Stokes sau
respiraie profund, zgomotoas, stercoroas, cu ritm regulat.
Dispneea din strile de acidoz: are ca substrat creterea concentratiei ionilor de
H (scderea pH) ce stimuleaz centrii respiratori; se prezint deseori sub forma
respiraiei de tip Kussmaul i apare n coma diabetic, insuficiena renal,
intoxicaia cu alcool metinlic, acid salicilic etc.
Dispneea din neuroz este sugerat de: respiraie neregulat ca ritm i frecven;
senzaia de nod n gt i prezena semnelor de neuroz: iritabilitate, insomnii,
astenie matinal, cefalee, context cauzal prezent.
Dispneea din afeciuni ce evolueaz cu creterea metabolismului bazal - este
sugerat de caracterul polipneic i superficial al micrilor respiratorii ce nsoete
strile febrile din diverse boli i tireotoxicoza.
Activitati practice
- Incercati sa formulati dignosticul boli cauzale a dispneei pe baza anamnezei

si a examenului clinic.
53
Notativa in caietul de stagiu situatile in care ati apelat la examinari

suplimentare pentru stabilirea diagnosticului , eventual a severitati bolii
cauzale si dece.
ntrebari recapitulative
- Cum definim dispneea
- Enumerati stari sau situatii in care dispneea nu este expresia unei boli.
- Care sunt formele clinice de dispnee in raport cu originea ei.
- Care sunt reperele clinice sugestive pentru diagnosticul cauzal al dispneei.
1 Braun J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997
2.Haragus St. - Practica consultaiilor medicale de ambulatoriu. Ed. Med. Buc. 1971.
3.Hegglin R. - Diagnosticul diferenial al bolilor interne. Ed. Med. Buc. 1969.
4.Golli V-O abordare patogenetica a tratamentului dispneei .Infomed. 8/1996 pag. 20- 27
5.Gherasim L. sub red. Medicina Intern, vol. I II, Ed. Med. Buc. 1995.
6.Harrison - Principii de medicina interna .editia in limba romana 2005
7. Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie.
1. Corradi M., Rubinstein I., et al.: Aldehydes in exhaled breath condensate of patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003,
167:1380-1386.
2.. Rahman I.: Oxidative stress, chromatin remodeling and gene transcription in
inflammation and chronic lung diseases. J. Biochem. Mol. Biol., 2003, 36:95-109.
3. Hogg J.C., Utokaparch S., et al.: The nature of small airway obstruction in chronic
pulmonary obstructive disease. N. Engl. J. Med., 2004, 350:2645-2653.
TUSEA CRONICA
Principii de diagnostic si tratament in tusea cronica
1. Definiie, importana problemei:

Tusea cronic = tuse cu durata de peste 8 saptamani;
- reprezint o cauza majora de morbiditate, fiind raportata de diferiti autori in procente
variate, respectiv intre 3-40% din populatie.
2. Etiologie:
Factorii de mediu iritanti:
- fumat
- gaze poluante (ex. dioxidul de sulf)
- pulberi (agentii cauzatori ai pneumoconiozelor)
- scaderea umiditatii aerului
Afectiuni ale aparatului respirator (superior si inferior)
- afectiuni nazale: rinite
- afectiuni sinusale: sinuzite
54
afectiuni faringiene: faringite

afectiuni laringiene ; laringite, tumori laringiene
afectiuni traheale : traheite, tumorile traheei
afectiuni bronsice : bronsita cronica, astmul bronsic, bronsiectazia
afectiuni pleuropulmonare : pleurezii, pneumoconioze, TBC pulmonara
tusea reziduala post IACRS
Tusea extrarespiratorie:
- tusea cardiaca
- refluxul gastroesofagian
- tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
- tusea psihogena
3. Anamneza:
- Analiza semiologica a tusei
- Antecedente heredocolaterale
- Antecedente personale patologice
- Condiii de via i munc
4. Examen obiectiv
5. Elemente clinice de orientare diagnostic n principalele afeciuni care pot cauza
tuse cronic: rinosinuzita, broniectazia, bronsita cronic, astmul bronsic,
pneumoconiozele, TBC pulmonar, neoplasmul bronho-pulmonar, tusea cardiaca,
refluxul gastroesofagian,
tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, tusea psihogen
6. Investigaii paraclinice: in raport cu datele obtinute din anamnez si examenul
obiectiv pot fi necesare:
- radiografia toracica:
- radiografia sinusurilor
- bronhoscopie:
- probe functionale respiratorii (PFR):
- teste alergologice
- test de provocare bronsica cu metacolina
- tomografia computerizata:
- examenul citologic si bacteriologic al sputei:
- endoscopie digestive superioara
- monitorizarea ph-ului esofagian timp de 24h
55
7. Algoritm de evaluare a tusei cornice
56
8. Principii de tratament
A. Tratamentul curativ: identificarea cauzei tusei cronice i apoi iniierea terapiei
specifice
B. Tratamentul simptomatic (nespecific)
57
a. Masuri generale:
b. Tratament medicamentos (nespecific)
BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE
1. Harrison: Principiile medicinei interne, Ed. Teora, 2002, 215-217.

BIBLIOGRAFIE FACULTATIV
1. Holmes R.L., Ch.T.Fadden: Evaluation of the patient with chronic cough. American
Familiy Physician 2004; 69
2. Irwin R.S.,.Madison J.M: The Diagnosis and Treatment of cough. The New England
Journal of Medicine 2000; 343: 1715-1721.
3. McGarvey LPA: Cough 6: Which investigations are most usefull in the diagnosis of
chronic cough? Thorax 2004; 59:342-346.
4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A., Pistolesi M., Chung K.FWiddicombe.,
J., F.OConnell, Geppetti P., Gronke L., De Jongste J, Belvisi., M., Dicpinigaitis P.,
Fischer A., McGarvey L.,. Fokkens W.J,. Kastelik J. The diagnosis and management of
chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492.
5. Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest
2003; 123: 679-684.
6. Pratter M.R.: Overwies of common causes of chronic cough. Chest 2006; 129: 59-62.
DUREREA TORACIC
Madeleine Gherman
Capitole:
III.
Durerea cu localizare la peretele toracic
IV.
Durerea cu localizare retrosternal i origine mediastinal
V.
Durerea de origine pleuropulmonar
VI.
Durerea cu localizare n regiunea precordial
VII. Dureri precordiale iradiate din alte zone
- Etiologia durerii toracice
- Sa enumerai principalele tipuri de durere toracic n funcie de etiologie
- Sa recunoatei principalele tipuri de durere tocic
- Sa enumerai criteriile de diagnostic
- S efectuai diagnosticul diferenial ntre diverse tipuri de durere toracic
care au aceeai localizare n funcie de originea acesteia (osoas,
muscular, vascular, etc.)
58
S cunoatei posibilitile evolutive ale afeciunilor care provoac durerea

(i deci posibilele modificri ale simptomatologiei dureroase n raport cu
evoluia acestora)
d. Ce trebuie s facei :
- O anamneza corect i complect
- Examenul clinic al pacientului cu durere toracic
e. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii
capitolului):
- Anatomia topografic a toracelui
- Semiologia afeciunilor care pot genera durere toracic
- Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot
provoca dureri toracice i aspectele particulare ale simptomatologiei
dureroase toracice n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic de
manifestare a afeciunii
- Investigaii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic
- Posibilitile terapeutice
I. DUREREA CU LOCALIZARE I ORIGINE N PERETELE TORACIC, este durerea toracic
generat de afeciuni ale diverselor structuri ce alctuiesc cutia toracic.
1. Pielea i esutul celular subcutanat pot fi sediul unor afeciuni care determin
apariia durerii toracice cu caractere specifice :
- procese inflamatorii (criterii de diagnostic)
- traumatisme
- boala Mondor (criterii de diagnostic evoluie etiologie)
- suferine ale snului - provocate de procese inflamatorii de tipul mastitei
acute puerperale, de tumori benigne sau maligne cu caracter invadant, de
mastodinie (criterii de diagnostic, diagnostic diferenial)
2. Durerile musculare ( provocate de afeciuni ale musculaturii cutiei toracice) :
- Durerile provocate de afeciuni ale muchilor peretelui toracic (etiologie,
tipuri de durere provocate de afeciunile musculaturii peretelui toracic,
criteriile de diagnostic)
- Durerea de tip diafragmatic (localizare, cauze, criterii de diagnostic
pozitiv i diferenial n diverse afeciuni care pot determina acest tip de
durere (pleurezia diafragmatic, pleurodinia, abcesul subfrenic, hernia
hiatal, afectarea diafragmului n trichineloz, junghiul la efort, spasmul
tonic dureros al diafragmului, flutterul diafragmatic)
3. Dureri osoase localizate la nivelul coastelor, cartilagiilor i articulaiilor cutiei
toracice provocate de afectarea primar sau secundar a acestora
- caracterele durerii osoase
- criteriile clinice de diagnostic n cazul afeciunlor mai frecvent ntlnite n
practic (fracturi sau fisuri, infecii ale oaselor cutiei toracice sau ale
coloanei vertebrale dorsale, aortit luetic, anevrism aortic, tumori
mediastinale, localizri neoplazice primare sau secundare , sindrom
Tieze)
4. Durerea de tip radicular urmare a iritrii rdcinilor nervoase n apropierea
mduvei spinarii, fenomen ce determin dureri att n zona respectiv ct i la distan,
de-a lungul traiectului periferic al nervului (durere referat).
59
etiologie
criterii de diagnostic comune sau/i specifice afeciunii care provoac
acest tip de durere ( nevralgia intercostal, herpes zoster etc.)
II. DURERI CU LOCALIZARE RETROSTERNAL I ORIGINE MEDIASTINAL.
ntr-un spaiu restrns, n mediastin se situeaz un numr apreciabil de organe i

formaiuni anatomice importante.
Localizarea profund a acestora face ca uneori n fazele iniiale, mbolnvirea s
se manifeste prin simptome i semne clinice mai mult sau mai puin caracteristice printre
care i durerea. Aceasta nu nsoete ns ntotdeauna bolile organelor mediastinale,
existnd i situaii n care, nefiind afectate structurile nervoase, chiar tumori mediastinale
voluminoase evolueaz fr durere.
Atunci cnd apare, n funcie de localizarea procesului patologic i etiologie (boli
ale cilor respiratorii, esofagului, mediastinului, ale aortei, etc.) durerea toracic
provocat de afeciuni ale organelor mediastinale poate mbrca aspecte diverse
(retrosternal vie sau difuz, de tip frenic, stenocardic, de tip parieto-nevralgic, de
deglutiie etc.)
III. DUREREA DE ORIGINE PLEUROPULMONAR.
Este produs de diverse boli care afecteaz pleura parietal, foarte bogat n
terminaii nervoase n timp ce, pleura visceral este insensibil.
Durerea mbrac o coloratur specific n funcie de etiologie (pleurita uscat,
pleurezia interlobar, pneumo-torace spontan sau afeciuni ale parenchimului pulmonar
care determin interesarea concomitent a pleurei) astfel c diferenierea lor este necesar
IV. DURERI CU LOCALIZARE N REGIUNEA PRECORDIAL.
Apariia unor dureri n regiunea precordial ridic multe i complicate probleme
de diagnostic deoarece:
- durerea precordial poate fi unicul simptom de manifestare al unei
afeciuni,
- caracterul durerii nu este ntotdeauna caracteristic ceea ce poate duce la
concluzii eronate n ceea ce privete etiologia ei,
- nu exist ntotdeauna o concordan perfect ntre datele clinice i cele
paraclinice obinute,
- apariia ei poate avea multiple cauze: afeciuni ale cordului i vaselor mari,
afeciuni pleuropulmonare i mediastinale, afeciuni musculare, osoase i
articulare situate la nivelul hemitoracelui stng, afeciuni situate n alte
zone ale organismului care determin o durere ce iradiaz ctre zona
precordial.
Afeciunile cordului ocup un loc important n generarea durerilor toracice cu
localizare n regiunea precordial iar n unele situaii (infarct miocardic acut, angine
pectorale instabile, etc.) de rapiditatea stabilirii diagnosticului i instituirii unor msuri
terapeutice poate depinde chiar viaa pacientului.
ACTIVITI
luai n studiu un pacient care prezint durere toracic. Facei o anamnez i un

examen clinic amnunit. Notai n caietul de stagiu datele obinute i ncercai s
60
stabilii mpreun cu colegii de grup un diagnostic. Urmrii pacientul i notai

diagnosticul final (stabilit dup investigare) precum i tratamentul recomandat.
angin pectoral. Notai n caietul de stagiu simptomatologia acuzat de pacient
(simptome care pledeaz sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urmrii
dac se confirm diagnosticul .
Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint bol de reflux i
stabilii diferenele fa de durerea de origine coronarian.
- Durerea toracic n afeciunile snului (criterii de dagnostic pozitiv i
diferenial
- Enumerai elementele de diagnostic n durerea de tip diafragmatic
- Sindromul Tieze
- Etiologia durerilor de tip radicular (enumerare)
- Mediastinita acut (enumerai elementele de diagnostic clinic)
- Diagnosticul nevralgiei intercostale
- Enumerai elementele particulare ale durerii de tip esofagian
- Enumerai caracterele durerii toracice n anevrismul disecant al aortei
- Diagnosticul clinic al pneumotoracelui spontan
Enumerai criteriile de diagnostic clinic n angina pectorala.
DUREREA N EXTRMITI
Madeleine Gherman
Durerea n extremiti definete simptomatologia dureroas acuzat la nivelul
membrelor inferioare sau superioare.
Ea poate fi provocat de multiple procese patologice care intereseaz diversele
structuri anatomice (tegumente, muchi, vase, nervi) ale membrului respectiv sau ale altor
organe situate la distan. n aceasta ultim eventualitate durerea n extremiti fiind
iradiat.
Din acest motiv, precizarea etiologiei durerii n extremiti poate fi uneori dificil
dar analiza detailat a caracterului durerii ( cnd apare, este de tip superficial sau profund,
este sau nu nsoit de alte manifestri, etc.) poate constitui un reper important pentru
diagnosticul etiologic.
Capitole:
VIII. Durea de cauz local
IX.
Durerea indus
X.
Durerea iradiat din alte zone
a. Ce trebuie s tii. :
Etiologia durerii aprute la nivelul extremitilor
61
S enumerai principalele tipuri de durere n extremiti n funcie de

etiologie
Sa recunoatei principalele tipuri de durere n extremiti
S efectuai diagnosticul diferenial ntre diverse tipuri de durere aprute la
nivelul extremitilor, cu aceeai localizare n funcie de originea acesteia
(osoas, muscular, vascular, etc.)
S cunoatei posibilitile evolutive ale afeciunilor care provoac durerea
(i deci posibilele modificri ale simptomatologiei dureroase n raport cu
evoluia acesora)
f. Ce trebuie s facei :
- O anamneza corect i complet
- Examenul clinic al pacientului cu dureri la nivelul extrmitilor
g. Ce trebuie s revedei (cuotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii
capitolului):
- Efectuarea corect i complet a anamnezei
- Efectuarea corect a examenului clinic
- Anatomia topografic a membrelor superioare i inferioare
- Semiologia afeciunilor care pot genera dureri n extremiti
- Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot
provoca dureri n extremiti i aspectele particulare ale simptomatologiei
dureroase a membrelor n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic de
manifestare a afeciunii
- Investigaii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic
I. DURERILE LOCALE
Frecvent, durerea n extremiti poate proveni de la nivelul unor structuri ce

alctuiesc extremitatea respectiv: tegumente, muchi, oase, articulaii, artere, vene).
1. Durerea determinat de leziuni ale tegumentelor poate fi provocata de
traumatisme, tumori, infecii sau reacii alergice situate la acest nivel. Este o durere de tip
superficial i are caractere bine definite. La acestea se adaug, n funcie de etiologie,
elemente particulare de diagnostic.
2. Durerea muscular poate avea etiologii diverse (traumatism, inflamaie
scderea irigaiei musculare, procese tumorale etc.). Ea are anumite particulariti care
permit recunoaterea originii musculare (localizare i contractur caracteristice) la care se
adaug simptome i semne caracteristice afeciunii care o genereaz.
3. Durerea de origine osoas este profund, difuz, greu de localizat i poate avea
multiple cauze : traumatisme, infecii, determinri neoplazice primare sau secundare, boli
metabolice etc. care influeneaz caracterele durerii.
4. Durerea de cauz articular, este localizat la nivelul articulaiei afectate are o
serie de particulariti i poate avea ca substrat o diversitate de suferine.
5. Durerea de cauz vascular - poate fi provocat de suferine ale arterelor,
venelor sau vaselor limfatice.
62
a. Suferinele arteriale
- n obliterrile arteriale acute, durerea (foarte intens i brusc instalat) este
un simptom cu mare valoare diagnostic fiind nsoit i de o alt
simptomatologie caracteristic. Ischemia acut periferic poate fi n esen
consecina unor diverse cauze, dar indiferent de etiologie recunoaterea ei
n timp util i luarea unor msuri terapeutice este esenial pentru
sntatea i chiar viaa pacientului.
- Ischemia cronic periferic const ntr-un deficit cronic de irigaie al
membrelor, consecutiv unei arteriopatii cronice ce determin ngustarea,
pn la obliterare complect a lumenului arterial. Durerea n acest caz
apare n condiii bine determinate i cunoscute de pacient (claudicaie
intermitent) Spe deosebire de ischemia acut ea nu reprezint un pericol
imediat pentru starea de sntate i viaa pacientului, dar pentru stabilirea
unui plan terapeutic este necesar ncadrarea afeciunii conform clasificrii
(Leriche-Fontaine) sau TASC (2002).
- Dintre manifestrile obstructive arteriale la nivelul membrelor superioare,
fenomenul Raynaud ridic probleme de diagnostic fiind important s se
realizeze o identificare i difereniere a fenomenului primar de cel
secundar, acesta din urm avnd un prognostic grav n funcie de boala
care l genereaz.
b. Suferina venelor, frecvent ntlnit n practic poate determina durere la
nivelul extremitii afectate. Indiferent dac este vorba de boala varicoas, de
tromboflebit superficial sau profund sau de un sindrom postflebitic
(posttrombotic) diagnosticul se bazeaz pe caracterele durerii la care se adaug i
alte semne i simptome caracteristice fiecrei etiologii.
c. Afeciunile inflamatorii ale vaselor limfatice (limfangitele) sunt mai puin
frecvente n practic, iar diagnosticul diferenial se face cu tromboflebita superficial (n
care adenopatia este absent) , celulita sau cu erizipelul.
6. Afectarea nervilor periferici, determin o durere ce are caracter de sfiere,
traciune, apare uneori sub forma unor accese localizate n teritoriul de distribuie al
nervilor i poate fi nsoit de tulburri motorii i/sau senzitive.
II. Durerea indus apare n leziuni ale sistemului nervos central (sindromul
dureros talamic) precum i n diverse leziuni ale mduvei spinrii (traumatisme,
inflamaii, tumori, etc.)
III. Durerea iradiat este provocat de boli ale unor organe situate intratoracic sau
intraabdominal.
ACTIVITI
Luai in studiu un pacient care prezint durere la nivelul uneia dintre extremitile
inferioare. Facei o anamnez i un examen clinic amnunit. Notai n caietul de
stagiu datele obinute i ncercai s stabilii mpreun cu colegii de grup un
diagnostic. Urmrii pacientul i notai diagnosticul final (stabilit dup
investigare) precum i tratamentul recomandat.
arteriopatie cronic a membrelor inferioare. Notai n caietul de stagiu
63
simptomatologia acuzat de pacient (simptome care pledeaz sau nu n favoarea

diagnosticului formulat) Urmrii dac se confirm diagnosticul .
Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint fenomen Raynaud i
stabilii dac este vorba despre un fenomen Raynaud primar sau secundar i
eventual care este etiologia acestuia.
La ce face referire noiunea de durere n extremiti

Enumerai criteriile de diagnostic ale durerii de tip superficial
Enumerai elementele de diagnostic diferenial dintre celulita infecioas i
tromboflebita superficial
Enumerai elementele de diagnostic ce caracterizeaz durerea de tip muscular
Cum recunoatei durerea de cauz articular
Enumerai elementele care influeneaz intensitatea durerii din afeciunile
artriale i venoase
Enumerai elementele clinice de diagnostic din ischemia acut periferic
Incadrarea stadial a ischemiei arteriale cronice
Fenomenul Raynaud primar i secundar - criterii clinice de diagnostic
diferenial
Diagnosticul clinic al tromboflebitei superficiale
Diagnosticul clinic al tromboflebitei profunde
Caracteristicile durerii n sindromul posttrombotic
Bibliografie selectiva
1. Berkow R., Fletcher A. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998.
2. Boloiu H.D.: Semiologie medical, Editura Medex, Cluj Napoca, 1994.
3. Braun J., Medicin intern, Ed. Med., Buc., 1997.
4. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare, 1996,
5. Goldmann & Bennet :Cecil Text Book of Medicine, 2006 .
6. Graber M.: The Family Practice Handbook., ed. IV, 2001
7. Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001
8. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th Ed. Mc Graw-hall inc. N.Y., 2006.
9. Olinic N., Zdrenghea D.: Cardiopatia ischemic ,1999
10. Oprea S., Gherman Madeleine: Probleme curente n practica medicului de familie, 1998.
11. Raker R.: Rakel textbook of Family medicine. Complete text online.www. chall.co
12. Stein J.S. - Internal Medicine. Little Brown and co. inc. 1998
13. Zdrenghea D. :Cardiologia preventiv, 2003
64
15.Boli i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. : afectiuni alergice

,cefaleea si migrena ,sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato splenomegalic.
Protocol de diagnostic si tratament pentru afectiunile atopice
Sorina Pop
Tabla de materii:
Definiie Atopia
2.1.Rinita alergic sau "febra de fn"

2.2.Edemul acut laringian ("edem glotic")
2.3. Edemul angioneurotic (Quincke)
2.4. ocul anafilactic
2.5. Alergia digestiv

2.6. Astmul atopic.
2.1. Rinita alergic sau "febra de fn"

Definitie:
Criterii de diagnostic.
Simptome i semne clinice: exist "triada": rinoree apoas, strnuturi "n salve",
obstrucie nazal; la acestea se adaug pruritul nazal i/sau disconfortul faringian,
hiperlcrimare .a.
Explorri diagnostice
Minimale:
Opionale:
Atitudine terapeutic
Principii generale
Obiective terapeutice:
Maximele: remisiune complet
Minimale: controlul rinitei
Tratament prespitalicesc
Msuri generale:
1. Educarea pacientului
2. Eviciunea alergenelor / mediu sanogen profesional i familial
3. Fiziokinetoterapie
Diet: eviciunea alimentelor / produselor cu potenial alergizant.
65
Tratament medicamentos include: un tratament nespecific i unul specific, aplicat "de

fond" sau "n criz" . Ambele pot fi nonmedicamentoase sau medicamentoase.
Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie)
1. depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal
2. dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un
tratament complex / supraveghere continu de specialitate
3. monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum
i a posibilelor complicaii
4. msuri pentru (re)integrarea profesional, familial i social a pacientului
2.2. Edemul acut laringian ("edem glotic")
Definitie
Diagnosticul pozitiv - anchet alergologic + examen obiectiv + date de laborator.
Clinic apar: dispnea, tirajul, cornajul, stridorul expirator i inspirator, durerea laringian
spontan/la inspir, agitaia, anxietatea, iar prinderea corzilor vocale determin modificri
de fonaie.
Examenul obiectiv i laringoscopic: tiraj, retracia spaiilor intercostale i
supraclaviculare, mobilitatea lateral redus a laringelui (cu lipsa crepitaiilor
fiziologice), edem alb (alergic) sau rou (infecios).
Tratament
maximale:remisiunea complet
minimale: ameliorarea clinic
Tratament n etapa prespitaliceasc
Msuri generale:
Tratament medicamentos:
Criterii de internare i dirijare
toate cazurile se interneaz!
depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal
dirijarea spre internare a cazurilor , indiferent de severitatea iniial
2.3. Edemul angioneurotic (Quincke)
Definiie
Diagnosticul comport un protocol asemntor urticariei alergice.
Tratament
Principii generale
Maximele: remisiune complet
Minimale: controlul bolii
Tratamentul n etapa prespitaliceasc
Msuri generale:
Educaia pacientului
66
Eviciunea alergenelor / mediu sanogen profesional i familial

Tratamentul "de fond" al urticariei i al angioedemului
Tratament medicamentos
dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un
monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum i a
posibilelor complicaii
2.4. ocul anafilactic
Definiie
Diagnostic
Clinic, pacientul este anxios, cu tulburri ale strii de contien, acuz acufene, vertij,
dispnee, opresiune toracic, frison, anxietate, prezint hiperemie facial sau generalizat,
eventual paloare (la scderea TA) sau tegumente marmorate, hipotermie sau febr
tahicardie etc. Uneori tabloul clinic este mai puin alarmant, frust, ns prezint acelai
potenial grav evolutiv.
Laborator: VSH sczut, semne de "plasmoragie" (hemoconcentraie), hipotensiune
arterial leucopenie/leucocitoz, mai rar Tr sczute (citopenie imun-alergic), CIC
crescute sau normale, fraciune C3 redus sau nemodificat (ultimii parametri apar
modificai n reaciile de tip III)
Tratament:
maximale:remisiunea complet
minimale: ameliorarea clinic
Tratament n etapa prespitaliceasc
Msuri generale:
Criterii de internare
Toate cazurile se interneaz!
Tratament medicamentos:
se aplic de urgen, nc de la locul accidentului, apoi pacientul se transport ntr-un

serviciu specializat, unde se aplic tratamentul de deocare
prevenirea reaciilor majore!
2.5.Alergia digestiv
Definiie
Cauze mai frecvente:
Factorii favorizani
.Diagnosticul pozitiv
67
Explorri minimale :
Explorri opionale :
Tratament
Obiective:
Tratament prespitalicesc
Msuri generale
Tratament medicamentos
Criterii de internare i dirijare
formele severe sau/i complicate de boal
lipsa sau rspunsul slab la medicaia corect i la timp administrat
necesitatea instituirii unor investigaii sau tratamente complexe
dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un
monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum i a
posibilelor complicaii
2.6.Astmul atopic (studiat in anul IV si V)
Obiective educationale: Ce trebuie sa stie
Esential: recunoasterea tablourilor clinice si a
tratamentului in urgentele atopice.
Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice de
fond in afectiunile atopice.
Util: Indicatiile si nonindicatiile terapiei antialergice de
urgenta , a hiposensibilizarii specifice si nespecifice.
Facultativ: terapia complementara in atopie.
68
Ce trebuie sa faca
Sa recunoasca severitatea tabloului clinic cu care se
prezinta pacientul si eventuala necesitate pentru
internare.
planul de investigatii si tratament cel mai potrivit
cazului (A se consulta algoritmul de diagnostic si
tratament).
Caz clinic: Prezentare caz Urticarie acuta generalizata dupa intepatura de
paianjen.
Enumerati diferente dintre tratamentul de urgenta si cel de
fond in atopie.
Identificati si motivati nevoia de cunostere a tipurilor de
reactie alergica si a tipurilor de medicamente antialergice.
1. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),.
Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002
2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, SaundersInternational Edition, 2004
1. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. A prospective
longitudinal study of methacholine and histamine airway
responsiveness as a predictor of pulmonary function decline: the
Normative Aging Study. Am. J. Respir & Crit. Care Med., 2002,
152 (1) : 87-92.
2. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and
therapy, Merck & Co. IMC, 1998.
3. Immunology and inflammation-basic mechanisms and clinical
consequences- McGraw-Hill, Inc.,1998.
4. Roitt M.I., Brostoff Jonathan, Male D. Immunology (second
edition). London - New York, Gower Medical Publishing, 1989.
69
Algoritm de abordare :
AFECIUNEA PRESUPUS ATOPIC
Diagnostic clinic + evaluare

primar:
Astm
bronic
alergic
Rinita
alergic
examinri minimale de
laborator
examinare ORL, alergologic,
Edem
glotic
alergic
edem
angioneurotic
Quincke
oc
anafilactic
Alergia
digestiv
EVALUARE SECUNDAR
+ Explorri de specialitate
+Examinri de laborator opionale:
IgE serice specifice, testare cutanat, rinomanometrie + testare

nazal, teste de bronhodilataie
Diagnostic confirmat de boal
Tratament
corespunztor
Rp/ de
Evaluarea eficienei Rp/
n
n staionare cu
paturi
Rp/ de
REABILITARE
70
CEFALEEA SI MIGRENA
Sabin Oprea
Capitole
Importanta problemei in asistenta primara

Clasificarea cefaleilor
Migrena
- forme clinice , diagnostic si tratament
-.Care sunt criterile de diagnostic a diferitelor forme de migrena in asistenta
primar.
- Care sunt principalele forme clinice de migrena primara.
- Care sunt semnele de suspiciune a cefaleilor secundare.
- Cand se impune interventia terapeutica si in ce consta ea.
- O anamneza atenta si complet
- Examenul clinic al pacientului cu cefalee
- Examinari de specialitate acolo unde e cazul
- Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea
dignosticului.
c.Ce trebuie s revedei
- Semiologia afeciunilor care pot genera dureri la nivelul extremitatii cefalice.
- Care sunt principalele forme clinice de manifestare a cefaleilor primare la om.
- Repere de diagnostic clinic si paraclinic.
- Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie
> 90% din populatie a avut cel putin un episod de cefalee/ an

85% din populaia planetei a suferit cel puin o dat n via de migren
10 15 % in mod curent sufera de cefalee
30% apeleaza la medic
Organizaia Mondial a Sntii consider c migrenele severe pot fi la fel de
invalidante ca i tetraplegia.
Este mai frecventa la femei.
pana la 12 ani predomina la sexul masculin.
15% dintre adulii din America de Nord i Europa de Vest
In 90% din cazuri boala este motenit i de copii daca ambi parinti au avut
migrena.
n 72% dintre cazuri mamele transmit copiilor durerea de cap.
Frecventa maxima a migrenei- intervalul 18- 33 ani
La copii frecventa migrenei este in medie de 5%.
Atacurile migrenoase devin mai rare cu varsta.
Sarcina - determina remisiuni in 70% cazuri.
71
Dificultati de diagnostic etiologic:

- ORL,
- oftalmologie,
- endocrinologie,
- psihiatrie,
- stomatologie,
- neurologie
Dificultati de diagnostic diferential al migrenei
- se vor exclude algii ale fetei:
- otalgia,nevralgia occipitala,
- nevralgia de trigemen,
- algii dentare,
- nevralgia de gloso faringian,
- algia simpatica,
- algii vasculare.
Dificultati terapeutice
Clasificarea cefaleei 2004

Este o clasificare etiologica si, conform ei, cefaleea poate fi:
1. primara;
2. secundara (in cadrul unor afectiuni generale sau ale sistemului nervos);
3. nevralgii craniene, cefaleea faciala centrala si primara si alte entitati.
1. Cefaleea primara:
- migrena;
- cefaleea de tensiune;
- cefaleea in ciorchine (cluster) si
- alte cefalei trigeminale autonome;
- cefaleea cronica zilnica recent instalata - entitate recent descrisa.
2. Cefaleea secundara:
cefaleea cauzata de traumatismele craniene si/sau cervicale;
cefaleea cauzata de anomaliile vasculare craniene sau cervicale;
cefaleea cauzata de anomaliile intracraniene non-vasculare;
cefaleea cauzata de o substanta sau de abstinenta (cefaleea de sevraj);
cefaleea cauzata de o infectie;
cefaleea cauzata de anomalii ale homeostaziei;
cefaleea sau durerea faciala cauzata de afectiuni ale capului, gatului, ochilor,
urechii, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii, altor structuri craniene sau faciale;
cefaleea cauzata de afectiuni psihiatrice .
MIGRENA
Migrena, reprezinta a 19-a cauz de boal provocatoare de dizabiliti (OMS, 2003).

Definitie migrena este o cefalee cu caracter familial, recurent, unilateral,
pulsatil, insotita de fenomene oculare i vegetative , care debuteaz n copilrie,
adolescen sau la adultul tnr si diminua ca frecven o dat cu naintarea n varsta .
Migrena este cea mai frecventa forma de manifestare a cefaleilor vasomotorii la om
si in egala masura cea mai frecventa form de cefalee invalidant
72
Complicatiile posibile
- cefaleea cronica cotidiana,

- statusul migrenos,
- infarctul migrenos,
- ictusul ischemic cerebral.
Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3)

Pentru asistenta primara
Migrena comuna fara aura 75- 80 %
Episoade repetate de migren, cu o durat de 4-72 ore i care prezint urmtoarele

caracteristici:
A: Examen clinic normal
B: Nici o alt cauz plauzibil pentru cefalee
C: Cel puin dou dintre:
Durere unilateral
Durere pulsatil
Agravarea durerii la micare
Intensitate moderat sau sever a durerii
D: Cel puin una dintre:
Grea sau vom
Fotofobie i fonofobie
Migrena cu aura - migrena clasica 20%
Sa fi avut cel putin 2 crize cu cel putin 3 din urmatoarele 4 caracteristici

- unul sau mai multe simptome de aura complet reversibila
- cel putin un simptom de aura cu evolutie progresiva, timp de > 4min.
Disparitia tuturor semnelor de aura dupa cel mult 60 min.
Cefaleea sa apara inaintea , in timpul sau cel mult cu 60min.dupa disparitia
aurei- respectiv tulburari de vedere, parestezii unilaterale, hipoacuzie ,afazie
TRATAMENTUL MIGRENEI
Tratament profilactic
Tratamentul nefarmacologic
Obiective
- controlul si prevenirea episoadelor de migrena
73
Mijloace
Evitarea unor factori declansatori:
- consumului exagerat de ciocolata, glutamat monosodic,
- alimente bogate in amine ,
- brinzeturi fermentate,
- viscere ,
- portocale , cacao ,
- alcool , tutun ,
- vin rosu (contine tiramina un aminoacid esential ) ,
- abuzul de cafea,
- alimentaia prea acid,
- stresul, emoiile puternice i zgomotul.
- meselor neregulate,sau chiar lipsa meselor
- mirosuri puternice sau fumul de tigara
- evitarea eforturilor fizice
- lumina puternica, inclusiv reflexie intensa luminoasa.
- reglarea orarului de somn cu evitarea somnului prelungit sau insuficient migrena de wekend
Psihoterapie , tehnici de relaxare si biofidback
Cefaleea copilului este deseori legata de efectuarea anumitor activitati cotidiene
dar si de lipsa somnului.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC aL MIGRENEI
Conform ghidurilor de tratament din SUA (US Headache Consortium

Guidelines.
Tratamentul profilactic in migrena se indica in urmatoarele situatii
Frecventa mare a atacurilor migrenoase (3 luna), cu risc de supradozaj la

medicatia de faza acuta;
Unul sau mai multe atacuri pe luna care determina disabilitate care dureaza 3 sau
mai multe zile;
(Pacientul prezinta > 2 crize / sapt.)
- Folosirea medicatiei antimegrenoase mai mult de 2 ori pe saptamana
medicatia de faza acuta este contraindicata
- nu controleaza simptomatologia
- determina reactii adverse semnificative
incapacitatea functionala indusa de cefalee persista, in ciuda tratamentului de faza
acuta corect aplicat;
prezenta unor forme mai rare de migrena (, migrena hemiplegica, migrena de tip
bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos). sau ,
rare atacuri cefalalgice care determina disfunctii severe neurologice, cu riscul
aparitiei unui deficit neurologic permanent.
Tratamentul preventiv se administreaza pe o perioada de cel putin 6 luni.
74
Tratamentul crizelor de migrena

Evitarea administrarii medicamentelor>2 zile/ sapt.-trat. precoce
Medicamente nespecifice
Antialgice- algocalmin,novalgin ,atinevralgic, sirenon , fasconal, antimigrin
,codamin
AINS diclofenacc, ibuprofen ,nimesil celebrex..-daca nu le tolereza sau durerea
nu cedeza in 2 ore
Derivati de ergotamina- Dihidroergotamina
- inhalata- medihaler
- sprei- 1mg. De 3-4 pufuri / zi
- tablete- 1mg. 2-3/ zii
- injectii im. Sau sc. 1 mg.

Medicamente specifice Triptanii
- Sumatriptan- imigran-50- 100mg.- nu> 300mg
- sprei nazal-20 mg.
- injectabil sc.. 6mg. <12mg.
Zolmitriptan Zomig- tb. 2,5 mg
Naratriptan Naramig tb. 2,5 mgg.
Rizatriptan Maxalt tb. 5- 10 mg.

Antiemetice-70% Compazin sau Reglan ,Metoclopramid ,Motilium, Torecan,
Emetiral
75
Cefalee histaminica Bing si Horton in ciorchine cluster headache
Repere clinice de diagnostic

Predomina la barbati
Debut noaptea
Localizare- unilaterala predominant orbitara
Durata 1- 2 ore
Intensitate mare
Evolutie cateva saptamani sau luni
Succesiunea crzelor la intervale de cativa ani
Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza
- ptoza palpebrala, edem al obrazului
- turgescenta aterelor temporale
Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool
Tratament
Similar cu al migrenei
- Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. seara
Cefaleea de tensiune atentie psihogena miopsihogena

Contractura musculaturi epicraniene
Scaderea pragului de sensibilitate
Criterii de diagnostic
Sa aiba cel putin 2 din urmatoarele criterii
- caracter constrictiv , nepulsatila
- intensitate mica moderata
- sa fie bilaterala
- Sa nu fie agravata de activitatea fizica cotidiana
Sa nu fie insotita de :
- greturi sau varsaturi
- fotofobie - fonofobie
Tratament
Evitarea stresului, consum excesiv de cafea,consum excesiv de antialgic
2 litri de apa/ zi
Evitarea posturilor rigide ale gitului si capului
Tehnici de relaxare
Gimnastica miorelaxante ,anxiolitice, ,antialgice,AINS
Tratamentul corect al neurozelor si psihozelor
Se pare ca combinatia aspirina+ paracetamol +cofeina da cele mai bune rezultate.
Produsul Excedrin le contine pe toate.
76
Migren cronic (criterii modificate ICHD-II3

A: Cefalee actual sau n antecedente care ntrunete criteriile de migren, dar fr
aur
B: Cefalee cu durat 15 zile pe lun
C: Cefalee cel puin opt zile pe lun, n ultimele trei luni, care ndeplinete cel
puin una dintre urmtoarele caracteristici:
Criteriile C i D pentru migren fr aur, cu excepia unui singur sub-criteriu i
nentrunind criteriile de cefalee n tensiune Cefalee considerat de pacient drept
migren, ameliorat de administrarea unor agoniti de receptor 5-HT1B/1D
D: Non-atribuibil unei alte afeciuni, inclusiv cefalee ulterioar unui consum
excesiv de medicamente
Cefalee histaminica Bing si Horton in ciorchine cluster headache
Predomina la barbati
Debut noaptea
Localizare- unilaterala predominant orbitara
Durata 1- 2 ore
Intensitate mare
Evolutie cateva saptamani sau luni
Succesiunea crzelor la intervale de cativa ani
Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza
- ptoza palpebrala, edem al obrazului
- turgescenta aterelor temporale

Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool
Tratament
Similar cu al migrenei
- Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. Seara
Seme de alarma pentru cefalei secundare
Modificari fundamentale sau agravarea profilului cefaleei

primul sau cel mai grav episod de cefalee
atacuri cu debut brusc incluzandule pe cele care trezesc pacientul din somn
examen clinic general sau neurologic anormal
simptome neurologice cu durata de peste 1 ora
cefalee de novo la persoane <5 ani sau >50 ani
cefalee de novo la pacienti cc, gravide , imunodeprimati
cefalee asociata cu alterarea sau pierderea constientei
cefaleea declansata de efort,activitate sexuala ,sau manevra Valsalva
77
Cefaleea din tumori cerebrale
Sindromul de HAI
- cefaleea in punct fix accentuata de tuse , stranut, zgomote ,miscari ale capului
- diminuuata de antialgice, punga cu gheata
- tulburari vegetative varsaturi, bradicardie
- tulburari neuropsihice- lentoare in gandire
- tulburari oculare diplopie, scaderea acuitati vizuale
Sindromul focal depinde de - sediul tumorii

- extinderea tumorii
Cefaleea din aterita temporala Horton

Infiltrarea mediei arterei temporale cu celule gigante
Repere de diagnostic
Apare la batrani - intereseaza predilect artera temporala superficiala
- localizare unilaterala, peritemporala
- intensitate foarte mare
- evolutie in paroxisme (accese)
- artera temporala superficiala este infiltrata ,dureroasa si

proeminenta
- febra
Examinari paraclinice
- grad de anemie ,leucocite , vsh,biopsie

Tratament
- prednison- 40- 60 mg./ zi ca doza de atac
- dupa reducerea VSH - lui 10 -20 mg. citeva luni
-previne cecitatea prin interesarea arterei oftalmice

Cefaleea din spondiloza

C1 localizarea in regiunea cervicala si occipitala durerea iradiaza in frunte ,
orbite, preedominant unilateral caracter sfredelitor sau arsura
- declansata de miscarile capului meteorosensibila
Fenomene de insotire
C2- nevralgia Arnold- tulburari de vedere ,echilibru, dificultattii de cocentrare
C2- durerea iradiaza in plexul brahial
C3 - C7 durerea iradiaza in umar si in membrul superior
- limitarea miscarilor de mobilizare pasiva
- contractura musculara
- sensibilitatea musculaturiii gatului
Tratament
- aplicatii locale calde
- masaje de relaxare
78
- antiinflamatorii nesteroide
- miorelaxante
- antialgice
Intrebari recapitulative
- definiti cefaleea si migrena
- clasificarea cefaleilor
- criterii de diagnostic in migrena
- criterii de diagnostic in migrena de tensiune
- criterii de diagnostic in migrena histaminica
- elemente de suspiciune in cefaleile secundare
- posibilitati terapeutice cu caracter profilactic
- tratamentul crizelor de migrena
Activitati practice descrieti un caz urmarit, precizand pe ce vati bazat diagnosticul , in
ce a constat tratamentul, si care au fost rezultatele in timp .
- care au fost formele mai frecven intalnite
- in cate situatii ati apelat la alt specialist pentru precizare de diagnostic si
tratament.
1. Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society
The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150
2. Roceanu A., Bajenaru O. Diagnosticul si tratamentul cefaleelor, Editura
Amalteea 2005
3. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, Diener H-C,
Martelletti P & Couturier EGM. European principles of management of common
headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8(supplement 1)
4. Ctlina Angela Crian, Delia Stanca - Aspecte clinice si neurologice in migrena
Romanian Journal of Psihopharmachology 2006
Kaniecki R. Cefaleea evaluare si tratament- JAMA- RO 2003 voil.1 nr.2

pag. 135- 138
6. Sanchez - Sanchez - Del Rio M., Reuter U. et al., New insights into
migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol., 2006 19(3), 294-298.
7. Lupu C. ;Miruna Trandafir; Arta Teodorescu - Migrena si Sindromul Migrenos.
Medicina Familiei 2004 An.11 Nr.1 pag.27- 30.
8. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Bucureti, Editura
Medical Amaltea Buc. 2005 , pag. 140-195.
1. Boyle, C.A., 1999 .Management of menstrual migraine. Neurology, 53(4), S14-18.
2.. Gallai, V., Alberti, A. et al., 2003 Glutamate and nitric oxid pathway in chronic
daily headache: evidence from cerebrospinal fluid. Cephalalgia, 23(3), 166-174.
5.
79
3..Srikiatkhachorn, A., Suwattanasophon, C. et al., 2002 5-HT2A receptor

activation and nitric oxide synthesis: a possible mechanism determining migraine attacks.
Headache, 42(7), 566-574
4.Adina Roceanu, Florina Antochi , Florin Popovici Cefaleea de tip tensional actualitati Revista durerea 2007 , nr.4
SINDROMUL FEBRIL SI SUBFEBRIL
Sef. Lucr. Dr.Mira Florea

Tabla de materii:
1. Definitia sindrom febril si subfebril
2. Caracteristicile febrei continue, remitente intermitente, recurente, ondulante,
neregulate, inverse si hectice.
3. Etiologia Sindr. Febril si Subfebril
a. Cauze Infectioase infectii respiratorii, urinare, valvulare, SNC, complicatii postproceduri invazive, complicatii postoperatorii infectioase)
b. Cauze Neinfectioase
Boli Inflamatorii cornice: colagenoze, vasculite immune
Boli Neurologice
Boli Endocrine( Hipertiroidism , Hiperestrogenism)
Boli Neoplazice (carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic, osos )
Afectiuni vasculare: Tromboza venoasa profunda, Embolia pulm,Infarct
miocardic, Infarct cerebral
Complicatii postoperatorii neinfectioase: atelectazia postoperatorie,
embolia pulmonara
Tulb metabolice acute: guta, porfirie, criza adisoniana sau tireotoxica
c. Febra Medicamentoasa
d. Rejet PostGrefa, PosTransplant
e. Febra PosTransfuzionala
f. Febra de cauza neprecizata
g. Febra nepatologica din termoreglarea inalta
4.Clasificarea bolilor febrile dupa criteriul aparatului si sistemului afectat
5. Algoritmul diagnostic al bolnavului febril de cauza neprecizata
6.Managementul bolnavului febril
o Ce trebuie sa stie
Esential: rationamentul clinic in bolile febrile
Important: criteriile clinice si paraclinice de diagnostic
in febra infectioasa si neinfectioasa
Util: tratamentul antipiretic si etiologic
- Facultativ: orientare clinica in febra de etiologie
neprecizata
80
o Ce trebuie sa faca
Sa observe: evolutia bolnavului febril sub tratament
Sa identifice complicatii ale bolnavului febril, efecte
secundare ale terapiei, febra medicamentoasa
Algoritm diagnostic al febrei de etiologie neprecizata:
mecanism fiziopatologic posibil, diagnostic clinic, observatie
clinica si paraclinica
Caz clinic: prezentare
Bolnav cu sindrom febril prelungit
Intrebari si teme recapitulative:
1. Definiti cauze de febra neinfectioasa

2. Enumerati 5 medicamente generatoare de febra
3. Explicati mecanismul de producere a febrei al interferonului, a
unor antibiotic bactericide si a unor antidepresive triciclice
1. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current
concepts. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):867-915
2. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical
clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North
Am. Dec 2007;21(4):1137-87
3. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making
the diagnosis. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):917-36
1. Uppal S.S., Al-Mutairi M., Hayat S., Abraham M., Malaviya A. 2007 Ten years of
clinical experience with adult onset Stills disease: is the outcome improving? Clin.
Rheumatol. 2007; 26: 1055-1060.
SINDROMUL POSTSTREPTOCOCIC (POSTANGINOS )
Sef lucrari Sorina Pop
Tabla de materii:
1. Definitie
2. Condiie epidemiologic
3. Diagnostic : clinic si de laborator
4. Risc evolutiv
1. Sindrom inflamator imun de tip particular, precedat de o infectie acuta cu streptococ
beta hemolitic grup A.
2. Condiie epidemiologic: apariia n perioada imediat post-anginoas (angina acuta cu
streptococ beta hemolitic grup A), posibil si dup scarlatin sau erizipel.
81
3. Diagnostic clinic: subfebrilitate, fatigabilitate, transpiraii, astenie, paloare, tulburri

ale capacitilor intelectuale (memorie, atenie concentrare), inapeten, limb
"saboural/incrcat, sindrom dispeptic nesistematizat , eventual sindrom hemoragipar
(epistaxis), artralgii, palpitaii .a.
Diagnostic de laborator:
VSH uor / moderat accelerate (sau far tendin de normalizare dup angina
acut)
titrul ASLO n cretere (>250 U Todd, sau far tendin de normalizare dup
angina acut)
parametri de "faz acut" n cretere sau stationari la val. patologice (fibrinogen,
alfa1-i alfa2-globuline, proteina C "reactiv").
4.Risc evolutiv: RAA sau GNA (n funcie de serotipul streptococului beta hemolitic
grup A).
5.Tratament
Obiective educationale:
Esential: recunoasterea tabloului clinic si al
tratamentului in anginele acute.
Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice in
angina acuta.
Util: Indicatiile si nonindicatiile antibioterapiei si a
medicatiei simptomatice in angina acuta.
Facultativ: terapia cortizonica.

Sa recunoasca manifestarile sindromului
poststreptococic.
planul de investigatii si tratament cel mai potrivit
cazului .
Caz clinic: Prezentare caz Glomerulonefrita acuta

Identificati posibilitatea evolutiva nefavorabila a unui caz

de angina acuta streptococica.
Stabiliti tratamentul optim in acest caz..
1. Harrison Principii de Medicina Interna, editia 14, Ed.Teora,
Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)
82
Rebedea I. Boli infectioase. Ed. Medicala Bucuresti, 2000.

Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill
Livingstone 1990; 4th edition 2002
1. COLE P. - The respiratory role of the Upper Airways, Mosby- Year
B Book Inc. 1993
nd
2. Cecil-Textbook of Medicine, 22 Edition, Saunders-International
Edition, 2004
3. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and
therapy, Merck & Co. IMC, 1998.
SINDROMUL HEPATOSPLENOMEGALIC
Sef. Lucr. Dr.Onaca Emil

Tabla de materii
1.HEPATOMEGALIA
1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil i/sau hepatomegalie
1.2.Examinri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie
1.3. Hepatomegalia prin congestie vascular
1.4.Steatoza hepatic
1.5.Afeciuni inflamatorii
1.6.Tumori primare i metastatice
1.7.Atitudine terapeutic
2.SPLENOMEGALIA
2.1.Boli asociate cu splenomegalie
2.1.1.Splenomegaliile infecioase
2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare
2.1.3.Boli infiltrative ale splinei
2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut
Obiective educaionale
Ce trebuie s tii:
- S descriei etapele examenului clinic i examinrile paraclinice n sindromul
hepatosplenomegalic
- S enumerai principalele cauze de hepatomegalie, splenomegalie
- S precizai paii diagnostici n sindromul hepatosplenomegalic
- S prezentai modul de abordare a pacientului cu hepatosplenomegalie
- Principii generale de atitudine terapeutic
Ce trebuie s facei
- Examenul clinic al pacientului cu hepatosplenomegalie
- S urmrii i s evaluai un pacient cu hepatosplenomegalie
83
Abordarea pacientului cu hepatosplenomegalie

Examen clinic hepatosplenomegalie explorri paraclinice evaluare; decizie de dirijare sau
internare pentru explorri cu viz etiologic i instituirea programului terapeutic
1.HEPATOMEGALIA
Hepatomegalia sau mrirea dimensiunilor ficatului, este una din problemele de
diagnostic cu care se confrunt medicul n practica de ambulatoriu. Constatarea unei
hepatomegalii impune precizarea cadrului nosologic i n final formularea unei strategii
terapeutice.
1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil i/sau hepatomegalie
I.Ficat palpabil fr hepatomegalie

A.Poziia diafragmului drept modificat (cobort)
B.Leziuni subdiafragmatice (ex.abcese)
C.Lob hepatic aberant
D.Muchii abdominali relaxai sau extrem de subiri
E.Ocazional (uneori) observat i la persoane normale
II. Hepatomegalie
A.Congestie vascular (insuficiena cardiac congestiv, tromboza
venoasa suprahepatic)
B.Obstrucie de ducte biliare (leziune de duct hepatic comun, secundar
de obicei cirozei biliare)
C.Afeciuni infiltrative:
1. Celulare - afeciuni ale mduvei osoase i esutului reticulo-endotelial
a. hematopoeza extramedular
b. leucemii
c. limfoame
2. Lipide
a. ficatul gras
b. boala Gaucher i alte lipidoze
3. Glicogen (diabet zaharat, n special dup exces insulinic)
4. Amiloid
5. Fier (hemocromatoza i hemosideroza)
6. Leziuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza)
84
D. Afeciuni inflamatorii
1. Hepatite, inclusiv cele medicamentoase
2. Ciroza, cu excepia ultimelor stadii cnd fibroza
ndelungat poate duce la ficat mic (contractat)
E. Tumori primare i metastatice
F. Ficat chistic (boala chistic, fibroza hepatic
congenital)
1.2.Examinri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie

Examinrile de laborator reflect:
I.Prezena unui proces inflamator n mezenchim
Sindromul de inflamaie mezenchimal apreciaz evolutivitatea bolii.
II.Creterea permeabilitii membranei hepatocitare.
Cirozele avansate pot evolua cu transaminaze normale datorit siderrii
parenchimului hepatic.
III.Funcia hepatocitelor prin efectuarea unor teste care apreciaz gradul
insuficienei celulare hepatice
IV.Sindromul de colestaz prin: dozarea de acizi biliari (responsabili de prurit),
bilirubinemie, enzime indicatoare ale colestazei (fosfataza alcalin,
gamaGT, 5 Nucleotidaza).
Unii markeri permit orientarea ncadrrii etiologice a hepatomegaliei
(alfa1-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii antiADN, antifibr
muscular neted, markeri virali virus B, delta, C, alcoolemie, probe de toxicologie,
dozare Cu, Fe).
Explorri imagistice
- ecografia
- examenul radiologic
- scintigrafia hepatosplenica
- splenoportografia
- tomografia computerizat
- RMN
- colangio-pancreatografia endoscopic retrograd
- arteriografia
85
Puncia biopsie hepatic

Laparoscopia - este util n inspectarea unei pri din suprafaa ficatului i
dirijarea punciei hepatice intit n zonele cu remanieri.
1.3.Hepatomegalia prin congestie vascular
Cauze: - boli cardiace nsoite de creterea presiunii n atriul drept i sistemul cav:
valvulopatii mitrale sau tricuspide, cordul pulmonar cronic decompensat, pericardit
constrictiv.
- n staza recent ficatul este moderat mrit, cu suprafa neted, elastic, cu
sensibilitate dureroas i reflux hepatojugular la palpare profund
- dup o staz prelungit, hepatomegalia devine permanent, ficatul mai dur, mai
puin dureros spontan i la palpare, marginea rotunjit, fr reflux hepatojugular la
palpare. Poate apare subicter, eventual uoar splenomegalie.
-sindromul Budd-Chiari.
Hepatomegalia din sindromul Budd-Chiari se caracterizeaz prin hepatomegalie neuniform
interesnd n special lobul caudat, durere n hipocondru drept, spontan i la palpare, dar fr reflux
hepatojugular. Suprafaa ficatului este neted.
1.4.Steatoza hepatic
Cauze: alcoolismul cronic, diabetul zaharat, obezitatea, unele boli cronice (boala Crohn,
TBC, colita ulceroas), unii ageni hepatotoxici ( intoxicaia cu tetraclorura de carbon,
DDT, etc.).
Hepatomegalia este moderat. Ficatul insensibil la palpare, cu suprafa neted,
consisten puin crescut.
Tabloul clinic este dominat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale.
1.5.Afeciuni inflamatorii
Hepatitele acute virale, hepatitele cronice i cirozele hepatice sunt afeciuni ce domin
morbiditatea i ridic probleme de diagnostic pozitiv i diferenial att la nivel de ambulatoriu, ct i
la nivel de staionar.
1.6.Tumori primare i metastatice
- tumori hepatice benigne
Tumorile hepatice benigne cuprind: hemangiomul, hamartomul,
fibromul,teratomul, adenomul, hiperplazia nodulara focala (adesea dupa folosirea indelungata a
anticonceptionalelor).
Examenul obiectiv poate releva eventual o hepatomegalie variabila ca dimensiuni,
nedureroas, de consisten elastic i nensoit de alterarea strii generale, splenomegalie sau
ascit.
- tumori hepatice maligne primare
86
Tumorile hepatice maligne primare sunt n marea majoritate de origine hepatocelulara

(hepatomul), restul fiind de origine canalicular (colangiomul malign), mixt (hepatocolangioame).
Tabloul clinic cuprinde: alterarea progresiv a strii generale inapeten, slbire, astenie,
stare febril prelungit, subicter, durere n hipocondrul drept, acuze aprute la un bolnav cunoscut
sau nu cu ciroza hepatic.
Examenul obiectiv relev: hepatomegalie neuniform, suprafa neregulat, consisten
dur, ficat dureros spontan i la palpare, uneori se poate percepe existena unei frecturi ( datorat
procesului de perihepatit), iar la auscultaie un suflu continuu
(datorat neregularitilor calibrului arterelor hepatice sau creterii debitului arterial).
- tumori hepatice secundare

Tumora primitiv se afl cel mai adesea n teritoriul venei porte sau sfera genital, iar
metastazele se localizeaz predilect n lobul drept.
Ficatul mrit de volum, este dur, cu suprafaa boselat. Prezena metastazelor
hepatice poate rmne latent clinic sau se poate exprima prin: hepatomegalie, durere,
icter.
Ficatul chistic
Chistul hepatic solitar, poate produce hepatomegalie n funcie de mrimea chistului. Rotund sau
ovalar chistul este bine delimitat de o membran cu structur epitelial-conjunctiv. Coninutul este
lichidian.
Boal polichistic a ficatului, realizeaz un ficat mrit de volum, cu suprafaa neregulat,
consistena elastic. Frecvent se asociaz cu alte localizri chistice: renale, splenice, pulmonare,
pancreatice.
Noiunea de boal polichistic infantil hepatorenal, boal cu transmitere autozomal recesiv,
desemneaz cazurile cu debut la vrsta de sugar, dominant fiind afectarea renal i evoluia
frecvent fatal.
Fibroza hepatic congenital, boal cu caracter ereditar cuprinde cazurile cu debut tardiv
(adult). Tabloul clinic este dominat de semnele de afectare hepatic, iar supravieuirea ndelungat.
Tabloul clinic poate mbrca 4 forme de manifestare: forma de hepatit "neonatal", forma cu
sindrom de hipertensiune portal, forma angiocolitic i forma latent.
Chistul hidatic, evolueaz cu hepatomegalie i stare clinica aproape normal. Simptomatologia
clinic este dependent de localizarea chistului. Cnd dezvoltarea chistului se face ascendent,
simptomatologia este dominant respiratorie. Chistul hidatic cu dezvoltare inferioar poate determina
icter prin compresiunea cilor biliare sau ascit prin compresiunea venei porte. Cnd localizarea
chistului este posterioar, dezvoltarea lui duce la mpingerea nainte a ficatului i la apariia
contactului lombar al tumorii. n localizrile anterioare (cel mai frecvent ntlnite), hepatomegalia
este izolat ( fr splenomegalie, ascit, icter) suprafaa neregulat, boselat ("bombare regulat n
sticl de ceasornic"), consistena ferm (n jurul chistului consistena este normal). Localizarea
central a chistului hidatic duce la o hepatomegalie uniform, suprafaa neted, consistena normal.
87
1.7.Atitudine terapeutic
Principii generale:
- regimul alimentar i repausul strict individualizat
- tratamentul: - etiologic, individualizat n funcie de:
- forma clinic
- stadiul evolutiv
- factorii de risc coexisteni.
2.SPLENOMEGALIA
Splina este situat n loja splenic ntre diafragm, stomac i polul superior al rinichiului
stng. Greutatea medie a splinei adultului este de 150 gr., iar dimensiunile normale sunt de 11 cm
lungime, 7 cm laime i 3 cm grosime.
Funciile splinei:
- rezervor sanguin
- formarea i distrugerea celulelor sanguine
- controlul hematopoiezei medulare
- funcii imunitare
- funcii metabolice i endocrine (rol n metabolismul lipidelor; rol de depozitare a
fierului sub form de hemosiderin n celulele reticuloendoteliale).
Splina se afl n interrelaie cu ficatul, prin intermediul venei porte; cu sngele,
cu sistemul limfatic i sistemul reticuloendotelial aa nct patologia splinei este n cea
mai mare parte dependent de patologia acestor organe i sisteme. Mai rar, splina
poate fi i sediul unei patologii locale, de organ. Splenomegalia apare deci ca o
manifestare comun a unei patologii diverse, de ordin general sau local.
Diagnosticul splenomegaliei necesit parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferenial,
funcional, etiologic.
Diagnosticul splenomegaliei necesit parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv,
diferenial, funcional, etiologic.
Diagnosticul pozitiv al splenomegaliei este n egal msur i un diagnostic de
excludere al unor formaiuni localizate n hipocondru stng.
Examen clinic
Anamneza - trebuie s precizeze:
- antecedentele heredo-colaterale, factorul ereditar fiind implicat n unele boli care
evolueaz cu splenomegalie (microsferocitoza ereditar,etc.).
- antecedentele personale patologice cu posibil implicare n etiologia splenomegaliei: boli
infecioase, boli parazitare, tezaurizmoze, afeciuni hematologice etc.
88
- simptomatologia subiectiv. Cel mai frecvent apare durerea de intensitate variabil n

hipocondru stng cu iradiere n umrul stng sau interscapulovertebral. Durerea apare de obicei n
contextul altor manifestri subiective ce aparin afectunilor cauzatoare ale splenomegaliei.
Examenul obiectiv general - poate evidenia unele manifestri clinice care evolueaz paralel cu
splenomegalia, cum sunt: circulaie colateral (hipertensiunea portal), adenopatii (hemopatii),
stelue vasculare (ciroze), peteii sau echimoze (trombocitopenie), hepatomegalie (hepatopatii),
icter (hemoliz).
Examenul obiectiv al splinei. n cadrul acestuia palparea reprezint cea mai bun metod de
explorare clinic a splinei. Deoarece splina normal nu depaete rebordul costal, o splin care se
palpeaz poate fi considerat patologic. Natura splenic a masei abdominale din hipocondrul stng
poate fi afirmat pe baza urmatoarelor criterii:
- mobilitate respiratorie (coboar cu fiecare inspiraie profund)
- topografie superficial
- marginea anterioar crenelat
- imposibilitatea de a palpa polul superior al formaiunii (de a insinua degetele ntre ea i coaste).
Examenul obiectiv al splinei poate preciza dimensiunile, forma, consistena, sensibilitatea i
suprafaa. trebuie precizat ns c nu orice mas abdominal palpabil n hipocondrul stng
nseamn splenomegalie. Se impune deci diagnosticul diferenial cu:
- lobul hepatic stng hipertrofiat
- tumora de perete
- tumori ale stomacului, ale unghiului colic stng, rinichiului stng, suprarenalei, cozii
pancreasului
- tumori de epiploon, peritoneu
- splina normal dar ptozat sau mpins din loja ei de ctre tumora de vecinatate (n general
retrosplenic).
n situaiile n care diagnosticul pozitiv i diferenial nu poate fi tranat clinic este necesar
explorarea paraclinic obligatorie i pentru aportul diagnostic al bolilor de baz.
Examinari paraclinice
- explorarea hematologica periferic i central (medular)
- ecografia
- examenul radiologic abdominal
- tomografia computerizat
- scintigrafia splenic
- laparoscopia
- alte explorri se efectueaz n funcie de contextul clinic n care apare splenomegalia (se
recomand explorarea funcional hepatic, electroforeza hemoglobinei, hemoculturi, teste de
serodiagnostic).
Diagnosticul funcional - precizeaz dac splina este hiper-,
hipo-, sau eufuncional. Disfunctonalitatea splinei constituie un criteriu n alegerea
msurilor terapeutice.
Diagnosticul etiologic
Anamneza, examenul obiectiv i explorrile paraclinice trebuie s precizeze
etiologia splenomegaliei care este criteriul de baz n alegerea msurilor terapeutice.
89
Pentru un diagnostic etiologic corect este necesar cunoaterea cauzelor posibile ale
splenomegaliei.
2.1.Boli asociate cu splenomegalie:

1. Infecioase
2. Boli asociate tulburrilor de imunoreglare
3. Boli prin dezordini ale fluxului sanguin splenic
4. Boli asociate cu anomalii ale eritrocitelor
5. Boli infiltrative ale splinei
6. Boli diverse sau boli de cauz necunoscut
2.1.1.Splenomegaliile infecioase
Creterea celularitii splinei n infecii se datoreaz proliferrii limfocitare i a
macrofagelor, att n "pulpa" roie ct i n cea alb. Diagnosticul etiologic se face pe baza
contextului clinic infecios i al examinrilor de laborator. Aspectul clinic al splinei nu ajut
diagnosticul.
- Mononucleoza infecioas. Splenomegalia este moderat, aparut n general la un pacient
tnr, n context clinic de febr, stare general nealterat, angin, ganglioni limfatici mrii (mai
ales cervicali), nedureroi dar sensibili la palpare. Diagnosticul este orientat de hemoleucograma
care evideniaz mononucleare polimorfe i confirmat de reacia Paul-Bunnell-Hanganuiu.
- Septicemia bacterian. Splina este moderat mrit, relativ moale i sensibil la palpare.
Diagnosticul este sugerat de contextul clinic infecios: frisoane, febr oscilant sau n platou, stare
general alterat, toxicoseptic, identificarea porii de intrare i a unor eventuale focare supurative.
Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul hemoculturilor.
- Endocardita bacterian, este sugerat cnd splenomegalia se ncadreaz ntr-un tablou febril,
astenizant, asociat unui sindrom cutanat (erupii purpurice episodice, false panariii purpurice) la un
bolnav valvular. Hemoculturile repetate precizeaz diagnosticul.
- Tuberculoza splenic este foarte rar, putnd fi ntlnit n contextul unei diseminri
hematogene sau n cadrul unor localizri limfatice cnd se nsoete de febr, poliadenopatie i
modificri hematologice: scdere a elementelor figurate (anemie, leucopenie) sau cretere a lor
(tablou pseudoleucemic). Orientarea spre o tuberculoz splenic se face pe baza coexistenei
splenomegaliei cu: adenopatii, hepatomegalie, eventual pleurezie i a prezenei n antecedentele
bolnavului a unor manifestri active pulmonare, pleurale, osoase, peritoneale etc. Diagnosticul este
confirmat de investigaiile paraclinice (radiologia pulmonar, evidenierea bacilului Koch n sput,
laparascopie, puncia biopsie splenic i/sau hepatic i de dispariia splenomegaliei dup nceperea
tratamentului antituberculos.
- SIDA - este suspicionat pe baza ncadrrii bolnavului n una din grupele "de risc" i sugerat
de prezena unor manifestri (crora nu li s-a gasit o alt cauz) ce persist de peste 1-3 luni: febra
(peste 38'), diaree cronic, indispoziie general, scdere n greutate cu peste 10%, transpiraii
nocturne, anemie, prezena cronic sau recidivant de suprainfecii cu germeni oportuniti sau
uzuali, tumori.
90
Diagnosticul necesit efectuarea unor examinri de laborator: testul de depistare: ELISA, testul
de confirmare (immunoblot), antigenul p-24, teste de depistare a funciilor imune afectate de virus
(nr.de leucocite - leucopenie sub 4000/mm3, nr.limfocitelorscad sub 1500, trombocitopenie, scderea limfocitelor T4, raportul T4/T8 subunitar, teste cutanate
negative pentru imunitatea celular, hipergamaglobulinemie).
- Hepatite virale. Splenomegalia este inconstant ntlnit, este moderat, nedureroas la palpare.
Diagnosticul se impune n prezena condiiilor epidemice sau de inoculare sugestive, a
manifestrilor prodromale i a icterului. Confirmarea se face cu ajutorul explorrilor paraclinice.
- Abcesul splenic. Poate apare secundar unei infecii la distan, stri septicemice sau poate urma
unui infarct splenic.
Diagnosticul se pune pe baza existenei n circumstane sugestive (condiii etiologice) a unui
tablou clinic manifestat prin: dureri splenice progresive, febr mare, oscilant, frisoane, stare
general alterat la care se asociaz leucocitoza cu polinucleoza i granulaii toxice. Ecografic apare
imagine de colecie lichidian intraparenchimatoas.
2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare
n bolile asociate cu dizordini imune (mai ales de imunoreglare) cum ar fi artrita reumatoid i
LES, splenomegalia este adesea datorat hiperplaziei limfoide cu creterea n dimensiuni a
foliculilor limfoizi i n cadrul acestora a numrului plasmocitelor i macrofagelor care nconjoar
arteriolele pulpei roii.
- Sindromul Felty - evolueaz cu splenomegalie moderat, de consisten uor crescut,
nedureroas. El se caracterizeaz prin prezena asociat a splenomegaliei, artritei reumatoide i
neutropeniei. Uneori neutropeniei i se asociaz i anemia i trombocitopenia (citopenia se datoreaz
fie unui hipersplenism, fie unor fenomene autoimune). Prezena adenopatiei este semnalat la
aproximativ 1/3 din bolnavi (n special ganglionii vecini articulaiilor inflamate).
- L.E.S. Splenomegalia n L.E.S. este rar ntlnit i atunci cnd apare este de dimensiuni reduse,
consistena moderat crescut i nu este sensibil la palpare. Contextul clinic const n alterarea strii
generale, febr, manifestri cutanate variate, artralgii, mialgii, afectare renal, manifestri
pleuropulmonare, cardiace. Adenomegalia moderat este prezent la aproape 50% din pacienii cu
boal activ.
- Anemiile hemolitice imune. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald pot evolua
cu splenomegalie moderat de consisten uor crescut. Splenomegalia se instaleaz lent i se
nsotete de regul de hepatomegalie.
n anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece hepatosplenomegalia apare mai rar avnd
ns aceleai caracteristici palpatorii.
Diagnosticul etiologic este susinut pe baza examenului frotiului de snge (valoare orientativ) si
examenului serologic (valoare diagnostic).
2.1.3.Boli infiltrative ale splinei
A. Benigne - produc splenomegalie prin creterea numrului histiocitelor din pulpa roie
splenic.
Amiloidoza splenic, este asociat de obicei cu amiloidoza hepatic i renal. Splina atinge
dimensiuni mari i este dur la palpare. Asociat bolnavul mai prezint: paloare, astenie, scdere n
greutate, edeme albe moi, eventual poliurie cu proteinurie i hipoproteinemie, anemie marcat.
Aceste manifestri aprute n contextul unui focar supurativ cronic sugereaz diagnosticul de
91
amiloidoz care va fi confirmat histologic prin puncie biopsie hepatic, splenic sau din mucoasa
rectal.
Boala Gaucher - boal familial rar aprnd din copilrie este caracterizat prin
acumularea de glucocerebrozide n macrofage.
Splenomegalia este cvasiconstant, nedureroas, de consisten crescut i dimensiuni mari,
putnd produce tulburri prin compresiunea organelor abdominale. Alturi de splenomegalie, ntre
manifestrile bolii se mai descriu: hepatomegalie, astenie, ntrzierea creterii, pigmentaie cenuiugalben a tegumantelor, leziuni osoase, tablou hematologic de hipersplenism.
Diagnosticul este precizat prin puncia biopsie splenic - cu evidenierea celulelor Gaucher (mari,
spumoase, cu citoplasma dispus n zone concentrice asemntor foilor de ceap).
Boala Niemann-Pick, boal familial rar, caracterizat prin acumularea de sfingomielin
n macrofagele din diferite esuturi (splin, ficat, ganglioni, mduv osoas, plmni, sistem nervos
central etc.).
Boala debuteaz precoce dup natere i se manifest prin splenomegalie enorm (nedureroas,
de consisten crescut), hepatomegalie, anorexie, dezvoltarea nceat fizic i psihic, pigmentaie
cenuie a tegumentelor, abdomen mrit (datorit hepatosplenomegaliei), ganglioni mrii.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea celulelor de suprancrcare n ganglionii limfatici,
mduva osoas sau splina.
Chistele splenice (chistul hidatic, chistul posttraumatic, chistul disembrioplazic) pot fi
diagnosticate pe baza datelor clinice, biologice, scintigrafice i ecografice.
B. Maligne - pot genera creteri ale regiunii limfoidale a foliculilor cum ar fi boala Hodgkin
sau infiltraia pulpei roii cu celule maligne cum ar fi leucemia granulocitar cronic, leucemii acute
i n carcinoame metastatice.
Leucemia acut
Infiltrarea cu celule maligne a mduvei osoase determin insuficiena medular exprimat pe
plan clinic prin sindromul:
- anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie, ameeli etc.)
- infecios
- hemoragic (epistaxis, gingivoragii, purpur, echimoze).
Infiltrarea organelor expansibile provoac hipertrofierea lor (spenomegalie, hepatomegalie,
adenopatie etc.).
Splenomegalia este moderat sau de mic importan, relativ moale, sensibil la palpare.
Tabloul clinic sugereaz diagnosticul iar confirmarea se face prin examenul hematologic care
identific n periferie elementele patologice (pancitopenie, prezena blatilor) i hiatusul leucemic,
iar n mduv proliferarea anarhic a seriei respective (limfoid, mieloid).
Leucemia limfatic cronic - are ca substrat histologic infiltraia cu limfocite a pulpei roii i
albe.
Splenomegalia coexist obinuit cu adenopatii, este moderat, cu suprafa neted, regulat,
consistenta uor crescut i nu prezint sensibilitate dureroas la palpare.
Diagnosticul se
bazeaz pe triada: vrsta (n general peste 50 de ani), splenomegalie + adenopatie generalizat,
leucocitoz cu limfocitoz fr hiatus.
Leucemia granulocitar cronic (leucemia mieloid cronic)
Substratul histopatologic al splenomegaliei este reprezentat de granulopoieza splenic.
92
Splenomegalia reprezint semnul cel mai constant, prin dimensiuni dominnd tabloul clinic. Se
instaleaz precoce i evolueaz progresiv putnd ajunge pn la creasta iliac. Suprafaa este neted
nedureroas la palpare (cu excepia cazurilor cnd se produc infarcte splenice). Alturi de
splenomegalie , tabloul clinic mai poate cuprinde: hepatomegalie, astenie, febr, hemoragii (urinare,
digestive, genitale).
Diagnosticul se sprijin pe urmtoarele elemente:
1. Splenomegalie
2. Leucocitoz cu granulocite mature i imature, bazofilie
3.Scderea activitii fosfatazei alcaline a neutrofilelor mature, creterea raportului
granulocite/eritrocite n mduv
4. Prezena cromozomului Ph1.
Boala Hodgkin
Substratul histologic al splenomegaliei este reprezentat de proliferarea tumoral a esutului
limfohistiocitar cu prezena de celule gigante Sternberg - Reed. Splenomegalie se instaleaz lentprogresiv, fr sensibilitate dureroas la palpare i poate depi n jos linia ombilical.
Manifestrile clinice mai importante, asociate splenomegaliei sunt: adenopatiile, febra, pruritul,
transpiraii nocturne, scderea ponderal, astenia.
Diagnosticul este sugerat de asocierea splenomegalie + adenopatii + limfopenie. Biopsia
ganglionar este obligatorie pentru susinerea diagnosticului. Diagnosticul histologic este hotartor
(celule Sternberg-Reed).
Limfoamele maligne nehodgkiniene
Se manifest pe plan clinic prin prezena splenomegaliei i/sau adenopatiei la care se poate
asocia: alterarea strii generale, scdere ponderal, transpiraii nocturne, febr, sindromul anemic.
Diagnosticul este histologic, necesitnd biopsierea organului suspectat (splina, ganglion, maduva
osoas etc.).
Limfosarcomul
Splenomegalia este moderat, de consisten crescut, fr sensibilitate dureroas la palpare.
Substratul histologic este reprezentat de proliferarea malign a esutului limfatic (celule limfoide B).
Sub raport clinic nu exist nimic caracteristic. Diagnosticul este sugerat de evoluia rapid, malign
a splinei i ganglionilor, alterarea rapid a strii generale, prezena febrei cu transpiraii, astenie.
Diagnosticul este apanajul examenului histopatologic ganglionar sau splenic.
Reticulosarcomul, evolueaz cu splenomegalie moderat, de consisten crescut, nedureroas la
palpare, cu evoluie mai rapid dect n limfosarcom. Histologic se constat o proliferare malign a
celulelor reticulare. La baza diagnosticului st examenul histopatologic ganglionar.
Sindroamele mieloproliferative - care se nsoesc frecvent de splenomegalie sunt: poliglobulia
Vaquez, leucemia mielocitar cronic i splenomegalia mieloid (mieloscleroz).
2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut
Splenomegalia izolat - poate fi depistat ntmpltor cu ocazia unui examen clinic sistematic
sau prin constatarea unui hipersplenism (pancitopenie) la examenul hematologic. Aceste
splenomegalii nensoite de "sindromul de acompaniament" trebuie reevaluate clinic i explorate
judicios. Daca aceste explorri nu dau rezultate n direcia stabilirii etiologiei se recomand
93
cercetarea urmatoarelor eventualiti: splenomegalii tumorale, tuberculoza splenic, splenomegalii

de ncarcare, splenomegalii hematologice izolate atipice.
Tireotoxicoza - poate fi asociat cu splenomegalie ce se datoreaz unei hiperplazii limfoide
indus de hormonii tiroidieni.
Sarcoidoza, poate da splenomegalie uneori mare, insensibil - prin inflamaie de tip
granulomatos mai ales n pulpa alb. Splenomegalia se poate nsoi de adenopatii, manifestri
cutanate nodulare dar cu stare generala bun, fr scdere n greutate, fr febr, cu leucopenie i
limfomonocitoz.
Anemii prin deficit de fier - se pot nsoi de splenomegalie n aproximativ 5 - 10% din cazuri.
Sindromul de acompaniament: astenie, cefalee, dispnee de efort, palpitaii, paloare cutaneomucoas,
glosit, disfagie, modificri ale fanerelor sugereaz diagnosticul care este precizat de aspectul
eritrocitelor pe frotiul de snge periferic i constatarea absenei hemosiderinei n mduva osoas.
Odata etiologia stabilit, diagnosticul trebuie s enune boala de baz la care se adaug termenul
de splenomegalic (sau cu splenomegalie) urmat de precizarea: cu sau fr hipersplenism.
Tratament
Tratamentul splenomegaliei este etiologic, subordonat cauzei. Msura terapeutic care se
adreseaz specific splinei ca organ este splenectomia.
ntrebri recapitulative
1.Enumerai principalele cauze de hepatomegalie.
2,Descriei examinrile paraclinice la pacientul cu hepatomegalie.
3.Care sunt cauzele hepatomegaliei prin congestie vascular?
4.Enumerai condiiile mai frecvent asociate cu steatoza hepatic.
5.Precizai principiile generale de atitudine terapeutic la pacientul cu hepatomegalie.
6.Precizai etapele de diagnostic la pacientul cu splenomegalie.
7.Enumerai cauzele posibile ale splenomegaliei.
8. n ce const diagnosticul funcional n splenomegalie?
9.Splenomegalii infecioase diagnostic pozitiv.
1.Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie clinic, vol.II, Editura Tehnic,
Bucureti, 1997.
2.Oprea S., Gherman Madeleine Probleme curente n practica medicului de familie,
Tipografia U.M.F., Cluj-Napoca, 1998.
Bibliografie facultativ
1.Boloiu H.D. Semiologie medical, Medex, Cluj-Napoca, 1994
2.Branea I.D. Medicin de familie, volumul II, Editura Universitas Company SA,
Bucureti, 2000.
3.Gherasim L. Medicin intern. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, vol.3,
Editura Medical, Bucureti, 1999.
94
4.Goldman&Bennett Cecil Textbook of Medicine 21st Edition, W.B.Saunders

Company, 2000.
5.Orban-chiopu Ana-Maria Ghid practic de gastroenterologie, Editura didactic i
pedagogic, Bucureti, 1996.
6.Pun R. Tratat de medicin intern. Bolile aparatului digestiv, partea a II-a, Editura
Medical, Bucureti, 1986.
7.Punescu Podeanu A. Baze clinice pentru practica medical, Editura Medical,
Bucureti, 1990.
16. TERAPII COMPLEMENTARE
Titlul: MEDICINA COMPLEMENTAR (ALTERNATIV) Sef. Lucr. Dr Mira Florea

Tabla de materii
Definiii:
Medicina Complementara, Neconventionala
Medicina Convenionala, tiinifica, Academica, Moderna
Medicina Integrativa
Reacia medicilor la creterea interesului pacienilor
pentru Medicina complementara
Principiile medicinii complementare
Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare:
4.1. Grupa 1. Terapii complementare care beneficiaz de
organizaii profesionale proprii
Homeopatia
Acupunctura; Electropunctura; Moxaterapia
Chiropractica
Osteopatia
4.2. Grupa 2. Terapii complementare care nu beneficiaz de
organizaii profesionale proprii
Gemoterapia
Medicina nutriionist
Hidroterapia ( ape minerale, ape termale, terapia
cu nmol )
Fitoterapia
Kinetoterapia
Masoterapia
Reflexoterapia, Presopunctura, Talasoterapia
Yoga; Meditaia
Hipnoterapia
Aromaterapia, Cromoterapia, Meloterapia
95
4.3.Grupa 3. Discipline alternative

Medicina Ayurvedic(India)
Medicina oriental - tibetan
Cristaloterapia
Homeopatia-Principiul Similitudinii, indicatii ale
remediilor homeopate
Gemoterapia-Principiul de drenaj, indicate ale
maceratelor gemoterapice
Acupunctura, Electroacupunctura- Principii, indicatii
Codul Etic al Ordinului Practicienilor de Medicina
Complementara/Alternativa din Romania
Legea nr. 118/2007 privind Organizarea si Functionarea
Activitatilor si Practicilor de Medicina Complementara
Esential: Diferentierea principiilor medicinii
complementare si alopate
Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice
complementare
Util: Indicatiile si nonindicatiile in Medicina
complementara; Codul etic al practicienilor in terapii
complementare
Facultativ: Remedii homeopate, dilutii
Sa observe -selectarea bolnavilor care prezinta indicatie
pentru terapie complementara
beneficii si riscuri ale terapiilor alternative
Caz clinic: Prezentare caz Adenocarcinom pulmonar

Enumerati diferente intre medicina conventionala si cea

neconventionala-complementara
Identificati si motivati nevoia de evidente medicale in
medicina complementara
1. Edward Mills ,Taras Hollyer , Ron Saranchuk , Kumanan Wilson. Teaching
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (EBCAM); Changing
behaviours in the face of reticence: A cross-over trial. BMC Medical Education 2002,
2:2doi:10.1186/1472-6920-2-2
96
2. Haynes RB, Richardson WS: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ
1996, 312:71-2.
3. Norman G, Shannon S: Effectiveness of instruction in critical appraisal (evidence-based
medicine) skills: a critical appraisal. CMAJ 1998, 158:177-81
Wooten JC, Sparber A: Surveys of complementary and alternative medicine: part
trends and demographic groups. J Altern Complement Med 2001, 7:195-208.
I. General
GHIDUL DE STUDIU
Disciplina Medicina de Familie-Copii
Titlul cursului: Medicina de Familie Copii
Introducere
Tipul cursului: obligatoriu
Cui ii este adresat cursul: MG an VI
Pot participa: studenti, rezidenti MF
Importanta cursului; probleme abordate: cursurile abordeaza probleme
care ajuta medicul de familie practician :
sa supravegheze, sa mentina starea de sanatate a pacientului pediatric,
vizand in mod deosebit supravegherea activa a copilului sanatos
sa recunoasta situatiile ce reprezinta factori de risc care pot influenta
cresterea, dezvoltarea armonioasa
sa identifice boli in stadiul presimptomatic, primele manifestari de
boala sau depistarea lor in stadiul precoce si prevenirea complicatiilor
sa dobandeasca cunostinte pentru a putea instrui parintii copilului in ceea ce
inseamna dezvoltare normala somatica si neuropsihica precum si situatiile pe
care acestia ar trebui sa le semnaleze medicului, colaborarea tip parterneriat
fiind importanta in practica medicului de familie
Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia
cu alte discipline si notiuni studiate anterior: scopul principal al cursurilor
il reprezinta dobandirea cunostintelor necesare supravegherii active a
copilului sanatos avand la baza cunostintele (la nivelul cerintelor,
necesitatilor medicului de familie) acumulate in stagiile de pediatrie,
ginecologie, neonatologie, chirurgie infantila, oftalmologie, ORL precum
si alte specialitati care au abordat probleme legate de pacientul pediatric.
Cunostinte si abilitati anterioare: abordarea pacientului pediatric, cunoasterea

fiziologicului si patologiei copilului.
Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati
Cursuri
marti si joi
Stagii clinice luni, marti, miercuri, joi
97
Prezentari de caz joi
- perioada: 1octombrie 2009-30 aprilie 2010

- locul de desfasurare: Amfiteatrul Centrului de Diagnostic si Tratament
- orar curs 11-13, stagii 8-11
- program de consultatii:
Conf. Dr Figan Ioan vineri 13-14
Asist univ Dr. Morea Melinda luni 11-12
Asist univ Morosan Beatrice marti 11-12
Asist univ Antonesei Miruna marti 13-14
Tabla de materii:
7. Supravegherea activ a copilului sntos. Componentele vizitei active: istoric,
examen fizic, imunizri, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor
8. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vrst:
nou-nscut, sugar, copil mic, precolar, colar i adolescent
9. Alimentaia copilului sntos. Rahitismul carenial
10. Depistare i diagnostic precoce:
- tulburrile de dezvoltare staturo-ponderal,
- prevenirea tulburrilor strii de nutriie
- tulburrile de dezvoltare neuropsihic,
- deficienele senzoriale,
- scolioza idiopatic,
- displazia de old,
11. Sindromul anemic la copil.
12. Durerea abdominal acut i recurent la copil.
Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice
1. Conditii pentru acceptarea la examen: prezenta 100% stagii, absentele
motivate si recuperate
2. Conditii pentru promovare: nota >= 5
3. Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: in saptamanile de
examen
4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare:
5. Modul de desfasurare a evaluarilor: examen scris
6. Modul de notare: 1/3 din nota finala
Cadrul didactic de predare:
Conf Dr.Figan Ioan
Curs 1
Titlul Programul de supraveghere activa a copilului
Cuprins:
Definirea conceptului de supraveghere activa
Scopul programului de supraveghere
Principiile supravegherii active
Greseli in activitatea de supraveghere
Continutul vizitelor periodice
Vizita la nou nascut
98
Ce trebuie sa stie
Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare
varsta
abilitati de comunicare cu familia si copilul
Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu
corespund fiziologicului
Definirea conceptului de supraveghere activa si sublinierea
principalelor scopuri, principii ale programului si greseli care apar in
activitatea de supraveghere
Continutul vizitelor periodice:
IA. Anamneza initiala: -perioada prenatala, nastere, perioada neonatala
-antecedente eredocolaterale
-aspecte sociale, economice si de mediu
IB. Anamneza la vizitele ulterioare: -evolutia copilului
-situatia socio-economica si
psihologica
II. Examenul obiectiv
III. Ghidul anticipativ
IV. Inregistrarea datelor
Vizita la nou nascut: -anamneza initiala
-examenul obiectiv:tegumente, extremitatea cefalica,
gatul, torace, abdomen, organe genitale, membre,
coloana vertebrala, evaluarea neurologica
-ghidul anticipativ: alimentatia, vitaminizare
programul si ingrijirea zilnica
stimularea relatiei parinti-copii
prevenirea accidentelor
-inregistrarea datelor: intocmirea fisei nou nascutului
Bibliografie:
1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004.
2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company,
1986, 887-898.
3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In:
Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999.
4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health
services. Pediatrics 1995;95(5):758-762.
Intrebari:
1. Continutul ghidului anticipativ
2. Examenul tegumentelor la nou-nascut
99
Curs 2
Titlul Programul de supraveghere activa a copilului
Cuprins:
Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an)
Vizita activa la varsta de 24 de luni
Vizita activa in perioada de prescolar
Vizitele active in perioada scolara
Ce trebuie sa stie
Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare
varsta
abilitati de comunicare cu familia si copilul
Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor
care nu corespund fiziologicului
Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an)
-caracteristici generale ale perioadei
-interviul
-examenul obiectiv: -masuratori somatice
-aprecierea maturarii osoase
-examenul pe aparate
-examinari pentru depistarea
deficitelor senzoriale
-aprecierea dezvoltarii neuropsihice
-sfaturile si ghidul anticipativ
Vizita activa la varsta de 24 de luni
-interviul
-examenul obiectiv: -aprecierea dezvoltarii somatice
-aprecierea dezvoltarii neuropsihice
-depistarea deficitelor senzoriale
-efectuarea examenului clinic pe
aparate
Vizita activa in perioada de prescolar
-interviul: evaluarea copilului pentru intrarea in
scoala
-examenul obiectiv
Vizitele active in perioada scolara
-interviul
-examenul obiectiv
100

Bibliografie:
1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004.
2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company,
1986, 887-898.
3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In:
Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999.
4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health
services. Pediatrics 1995;95(5):758-762.
Intrebari:-Aprecierea dezvoltarii neuro-psihice la sugar
-Aprecierea dezvoltarii somatice la varsta de 24 luni
-Caracteristici generale ale perioadei de prescolar
Curs 3
Titlu: Alimentaia copilului sntos.Rahitismul carenial comun
Cuprins
I. Alimentaia copilului sntos:
1. Alimentaia nou-nscutului i sugarului
2. Alimentaia copilului mic(1-3ani)
3. Alimentaia copilului precolar(3-6ani)
4. Alimentaia colarului mic(7-11ani)
5. Alimentaia copilului la pubertate i adolescen
6. Carene nutriionale
II. Rahitismul carenial comun
1. Definiie.Metabolismul vitaminei D
2. Etiopatogenie
3. Tablou clinic
4. Examinri paraclinice
5. Diagnostic pozitiv i diferenial
6. Tratament profilactic i curativ
7. Evoluie i complicaii
Obiective educaionale:
-Ce trebuie s tie: :importana i principiile de baz ale alimentaiei corecte a
copilului pe grupe de vrst;
- greeli de evitat n promovarea unei alimentaii sntoase
- rolul cadrelor medicale n promovarea unei nutriii sntoase
importana discuiei cu aparintorii i cu copilul, abilitatea de a
discuta cu acetia
- rolul familiei, al copilului, al colii i mass-mediei n
promovarea nutriiei corecte(de tiut elementele pozitive i cele
negative, corectarea lor);
- s recunoasc semnele clinice de rahitism, etiopatogenia,
- examinrile paraclinice necesare pt.dg.pozitiv i diferenial;
- tratamentul profilactic i curativ al rahitismului;
- evoluia i complicaiile bolii i ale terapiei;
101
-Ce trebuie s fac:

- s ntocmeasc un regim alimentar corect unui copil venit
- la consultaie(nr.de mese, ce alimente s consume,cantitatea de
aliment, mod de preparare) innd cont i de preferinele
culinare ale copilului, de obiceiurile alimentare ale familiei i
de venitul material;
- s chestioneze prinii cu privire la regimul alimentar curent al
copilului, s atrag atenia asupra a ce este corect i a
greelilor, s colaboreze cu acetia la corectarea lor;
- s fac profilaxia rahitismului i tratament curativ concret la
caz
Schema succint a cursului:
Cap.I Alimentaia copilului sntos
Subcap.1 Alimentaia nou-nscutului i sugarului
-Alimentaia natural: avantaje pentru copil i mam, contraindicaii pentru
copil i mam, principii i tehnic, incidente, excreia substanelor exogene prin
lapte
-Alimentaia artificial: indicaii, principii, tehnic, incidente, formule de lapte
praf
-Alimentaia mixt: indicaii, principii, tehnic, incidente
Subcap.2 Alimentaia copilului mic (1-3 ani): nevoi energetice, principii de
baz, alimente permise i cele de evitat, greelile cele mai frecvente i evitarea
lor, consecinele acestor greeli, adaptarea regimului alimentar la obiceiurile
familiei i preferinelor copilului, rolul activitii fizice
Subcap.3 Alimentaia copilului precolar ( 3-6 ani): la fel ca la copilul mic,
cu particularitile vrstei
Subcap.4 Alimentaia colarului mic (7-11 ani): la fel ca mai sus
Subcap 5 Alimentaia copilului la pubertate i adolescen: la fel ca mai sus
Subcap.6 Carene nutritionale
Cap.II Rahitismul carenial comun
Subcap.1 Definiie.Metabolismul vitaminei D
Subcap.2 Etiopatogenie: factori determinani i factori favorizani
Subcap.3 Tablou clinic: principalele semne clinice n funcie de vrst(
rahitismul sugarului, al copilului mic, al copilului mare i adolescentului)
Subcap.4 Examinri paraclinice: de laborator i imagistice
Subcap.5 Dg.pozitiv i diferenial: criterii clinice, bio-umorale i radiologice
Subcap.6 Tratament profilactic i curativ: msuri igieno-dietetice, profilaxia
medicamentoas prenatal i postnatal, tratamentul curativ, exemple de
preparate de Vit.D
Subcap.7 Evoluie i complicaii: evoluie spontan i sub tratament,
complicaii ale bolii i ale tratamentului
ntrebri i teme recapitulative:
1.Enumerai avantajele alimentaiei naturale pentru copil i mam
2.Enumerai contraindicaiile alimentaiei naturale ce in de copil i mam
3.Diversificarea alimentaiei: principii generale i tehnic
4.Alimentaia copilului mic i a precolarului: principii generale
102
5.Alimentaia copilului mare i adolescentului: principii generale

6.Diagnosticul pozitiv al rahitismului carenial comun
7.Profilaxia rahitismului
8.Tratamentul curativ al rahitismului
Bibliografie:
1.Ciofu Eugen Pascal, Ciofu Carmen Pediatria Tratat Ediia I, Editura Medical
Bucureti 2001, 87-114, 130-140
2.Condor Maria, Domnia Sorina Supravegherea activ a copilului n practica
medicului de familie, Editura Mediamira Cluj-Napoca 2004, 35-40, 52.53,
64.65, 75, 84-86
3.Geormneanu Mircea, Muntean I. Pediatrie, Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1994, 286-302
4.Miheiu Maria Puericultur practic, Casa Crii de tiin Cluj-Napoca 2008,
69-121
5.Panga Gabriela Puericultur, Casa Crii de tinn Cluj-Napoca 2008, 63-66,
90-163
6.Sido Grigorescu Paula Tratat elementar de Pediatrie vol.4, Casa Crii de
tiin
Cluj-Napoca 2000, 318-329
Curs 4
Titlul Depistarea si diagnosticul precoce al bolilor
Cuprins
Introducere, definirea termenilor
Depistarea fenilcetonuriei, hipotiroidismului
Depistarea defectelor de vedere
Depistarea deficitelor auditive
Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala
Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica
Depistarea scoliozei idiopatice
Depistarea displaziei de sold
Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste
Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea
situatiilor care nu corespund fiziologicului
Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate
Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa
studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor
Schema succinta a cursului:
Introducere si definirea termenilor
-cui se adreseaza depistarea si diagnosticul precoce
-scopul si consecintele acestei actiuni
-metodele folosite
-definirea, criteriile de aplicare a screeningului
103
Depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului

-scurta recapitulare a simptomatologiei
-metodele de screening
-interpretarea rezultatelor
Depistarea defectelor de vedere, auditive
-descrierea situatiilor fiziologice in functie de varsta
-identificarea factorilor de risc si supravegherea speciala a pacientilor la care
sunt prezenti factorii de risc
-metode, examinari aplicate pentru evidentierea situatiilor care deviaza de la
fiziologic
-tactica colaborarii cu medicii de specialitate (oftalmologi, orl-isti)
-dispensarizarea pacientilor cu si fara probleme
Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala
-prezentarea dezvoltarii staturo-ponderale pe etape de viata a copilului, in
functie si de antecedentele acestuia (ex:prematuritate)
-utilizarea metodelor de apreciere a dezvoltarii staturo-ponderale : masurarea
corecta a greutatii, taliei (cu particularitati la varsta de nou nascut, sugar),
calcularea si interpretarea IMC (raportat la varsta), utilizarea nomogramelor,
curbelor de crestere, calcularea si interpretarea indicelui ponderal, a
circumferintei abdominale
-identificarea factorilor de risc
-recunoasterea cazurilor care necesita consultul specialistului
-recapitularea celor mai frecvente cauze de tulburarea dezvoltarii
staturoponderale si diagnosticl acestora la nivelul medicului de familie
Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica
-prezentarea reperelor de dezvoltare neuropsihica a copilului
-identificarea factorilor de risc
-metode de apreciere a dezvoltarii psihice prin examen clinic si anamnestic
(tactica de obtinere informatii de la parinti, persoane care ingrijesc copilul)
Depistarea scoliozei idiopatice, displaziei de sold
-definitie, diagnostic, importanta diagnosticului
-recunoasterea grupelor de varsta expuse acestor patologii
-examenul clinic, paraclinic pentru confirmarea suspiciunii
-dispensarizare
-stabilirea situatiile in care este necesara consultul specialistului
104
Bibliografia obligatorie si facultativa:

- Maria Condor, Sorina Domnita Supravegherea activa a
copilului in practica medicului de familie Ed.Mediamira
,2004
- Maria Condor, Sorina Lucaciu Ghid de diagnostic in
practica medicului scolar Casa Cartii de Stiinta Cluj
Napoca ,2002
- Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Well child Ed
Lippincot Williams and Wilkins, 2001
- Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Ill child care
Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001
- Mariana Iancau Pediatrie pentru medicina de familie Ed
Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2001
- Hurgoiu Voichita Puericultura Litografia UMF Iuliu
Hatieganu, Cluj Napoca 1993
- Hurgoiu Voichita Alimentatia copilului sanatos si bolnavstrategii actuale, Ed Medicala S.A., Bucuresti 1999
- www.aafp.org
- www.aap.org
- www.emedicine.com

1. Scopul depistarii si diagnosticului precoce
2. Criteriile pentru aplicarea testelor screening
3. Enumerati afectiunile pentru care medicul de familie alica depistarea
precoce la varsta pediatrica
4. Factori care influenteaza cresterea staturala
5. Factori de risc pentru tulburari de dezvoltare neuro-psihica
6. Caracteristici ale examenului neurologic care sugereaza o tulburare de
dezvoltare neuro psihica la varsta de sugar
7. Enumerati factorii de risc pentru deficientele auditive
8. Descrieti testele clinice pentru depistarea strabismului
9. Definiti ambliopia si enumerati principalele cauze
10. Care este cea mai frecventa afectiune oftalmologica datorita
prematuritatii? Descrieti conditiile in care aceasta afectiune are
frecventa mai mare si necesita dispensarizare atenta.
11. Descrieti examenul obiectiv pentru depistarea scoliozei idiopatice.
12. Atitudinea medicului de familie in cazul prin examinarile clinice este
suspectata de displazia de sold
105
Curs 5
Titlul :Sindromul anemic
Cuprins
Definitie, generalitati
Diagnostic
Tipuri de anemie la copil
Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste
Important: cunoasterea sindromului anemic
Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate
Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa
studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor
Schema succinta a cursului:
Definiie, generalitati
- definitie
- valori normale ale parametrilor hematologici in functie de varsta si sex
- clasificarea anemiilor in functie de valorile hemoglobinei
Diagnostic:
1. Anamneza
Motivele prezentrii
Antecedente heredo-colaterale
Antecedente personale fiziologice
Antecedente personale patologice
Istoricul bolii:
2. Examenul clinic
3. Examinri paraclinice:
a) confirmarea diagnosticului de anemie
b) stabilirea tipului morfologic de anemie.
c) stabilirea caracterului regenerativ sau aregenerativ al anemiei
d) explorarea celorlalte linii celulare prin determinarea numrului
de leucocite, trombocite i citirea tabloului sanghin.
+ explorri menite s stabileasc cauza i mecanismul anemiei
Anemia feripriv/ prin deficit de fier

Importan
Mecanisme de producere
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenial
1. Cu alte anemii hipocrome
a) Normo- sau hipersideremice
b) Hiposideremice
2. Intre diversele forme etiologice de anemie prin deficit de Fe.
106
Profilaxia anemiei feriprive:

1. Perioada prenatal i perinatal:
2. Perioada postnatal:
Tratamentul curativ al anemiei feriprive
Rolul medicului de familie n prevenirea si controlul anemiei prin
deficit de Fe la copil
Anemia prin deficit de acid folic
Diagnostic pozitiv
Tratament
Anemiile hemolitice
Diagnostic pozitiv
Supraveghere in MF
Bibliografia obligatorie si facultativa:
- Maria Condor, Sorina Domnita Supravegherea activa a
copilului in practica medicului de familie
Ed.Mediamira,2004
- Maria Condor, Sorina Lucaciu Ghid de diagnostic in
practica medicului scolar Casa Cartii de Stiinta Cluj
Napoca ,2002
- Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Well child Ed
Lippincot Williams and Wilkins, 2001
- Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Ill child care
Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001
- Paula Grigorescu Sido Tratat elementar de pediatrie vol2
Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca
- www.aafp.org
- www.aap.org
- www.emedicine.com

1. Tabloul clinic al anemiei feriprive la copil
2. Profilaxia anemiei feriprive la copil
3. Schema de diagnostic in anemiile copilului
107
Titlul curs 1
Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinal
Introducere
Cursul este obligatoriu i se adreseaz studenilor anului V Medicin i i propune
nsuirea de ctre acetia a unui nucleu informaional privind clasificarea tulburarilor
functionale gastrointestinale, cu dobndirea unor competene asupra diferentierii
modelului biomedical de cel biopsihosocial prin care s fie capabili s identifice cazurile.
Modelul biomedical de boala reprezinta 15-20%, iar modelul biopsihosocial reprezinta
80-85% din pacienti care solicita bugetele autoritatilor medicale. Acest curs face parte
din modulul de pregatire Medicina de familie i necesit ca i condiii preliminare
cunotine de Pediatrie i noiuni de semiologie.
Ce trebuie sa stiti
Esential: epidemiologia, clasificarea, modelul
biomedical si modelul biopsihosocial
Important: criterii de diagnostic bazate pe simptom,
clasificarea Roma I si II
Util: particularitatile afectiunilor functionale
gastrointestinale
Facultativ: evolutia in timp a principiilor de abordare si
clasificarea tulburarilor functionale gastrointestinale
Ce trebuie sa faceti
Insusirea notiunilor predate, referat teoretic, participare la discutia de grup privind
criteriile de diagnostic si diagnostic diferential.
Obiective generale
(1) familiarizarea studenilor cu notiunile patologiei functionale gastrointestinala
Obiective specifice
Parcurgerea cursului asigur (1) stabilirea unor standarde de diagnostic pentru formarea
unor consensuri ale clasificarii (2) nvarea criteriilor de diagnostic bazat pe simptome
clasificarea Roma I si Roma II.
Cursul se desfoar n sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sptmni ncepnd cu
data de 19 ianuarie 2010.Cursul va avea loc marti ntre orele 11-13 , pentru prima serie ,
respectiv joi ntre orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de
Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor.
Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010.
Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14.
Tabla de materii
1. Definiie i frecven
2. Date epidemiologice
3. Nevoie de standarde diagnostice n practica medical i cercetare.
4. Criteriile bazate pe simptome
5. Clasificarea Roma I si Roma II a tulburrilor funcionale digestive
Evaluarea cunotinelor si abilitilor practice
Condiiile pentru acceptarea la examen i promovare sunt frecvena 100%
la stagii i de minimum 70% la cursuri.
Examenul final este scris si practic.
108
Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II.

Modul de desfurare a evalurilor:
- Examenul teoretic final va fi in scris cu rspunsuri redactionale , din aspectele
predate la curs si demonstratiile clinice;
-
Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor;
Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in

continuare).

Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan.
Portofoliul de activitate
Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format
A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti
intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de
documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmrite,
manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de
informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau
capitole de carte, etc
In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui
evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa
pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in
rezidentiat sau ulterior.
AFECTIUNI FUNCTIONALE GASTROINTESTINALE
Conf.Dr. Ioan Figan

Curs 1- Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinale
Introducere
Afectiunile gastrointestinale se clasifica in:
1. Afeciunile organice gastrointestinale
Afeciunile organice gastrointestinale o legtur cauzal liniar i
cert cu identificarea unor anormaliti structurale la anumite organe sau
esuturi sau modificarea markerilor biochimici (modelul biomedical de
boal) si reprezint 15-20% din patologia gastrointestinal. Exemple: ulcer
gastric i duodenal; cancer gastric, intestinal; boal Crohn; boli hepatice,
pancreatice; etc.
109
Diagnosticul afeciunilor organice gastrointestinale se face prin: anamnez;

ex. obiectiv; investigaii paraclinice; ecografie, endoscopie superioar i
inferioar.
2. Afeciunile funcionale gastrointestinale
- reprezint restul de 80-85% din consultaii;
- o solicitare a bugetelor autoritilor medicale
Definiie i frecven
Definite ca o combinaie variabil de simptome gastrointestinale
cronice sau recurente neexplicate prin anomalii structurale sau biochimice,
sunt omniprezente n societate i n cabinetele medicilor. Estimrile
naionale curente indic o frecven ridicat a acestora n rile vestice i
estice, iar n rile vestice ele includ majoritatea practicii gastroenterologice.
Date epidemiologice
O baz mai avansat a criteriilor bazate pe simptome se sprijin pe
studiile epidemiologice ale tulburrilor funcionale GI care arat similitudini
chiar i ntre grupuri sociale diferite.
Nevoie de standarde diagnostice n practica medical i cercetare.
Tulburrile funcionale GI au la baz:
1.nu exist date fiziologice acceptabile care s defineasc aceste
afeciuni.
2. evaluarea fiziologic rmne un instrument de investigare care nu este
uor de aplicat n clinic. Deoarece pacienii vin la doctor cu simptome pe
care acesta s le trateze, este important din punct de vedere clinic s le
clasificm pentru a putea simplifica diagnosticarea i tratamentul lor i a
putea selecta pacienii pentru cercetarea clinic.
Criteriile bazate pe simptome permit ca grupurile de pacieni s fie
orientate spre efectele prevzute ale tratamentului.
Criteriile bazate pe simptome - caracteristici:
- simptomele se pot suprapune.
- tulburrile funcionale gastrointestinale pot coexista cu alte boli.
- simptomele trebuie s fie prezente de cel puin 3 luni.
- nu toate simptomele corespund tulburrii motilitii intestinale; durerea
funcional abdominal (D) este un exemplu n care simptomele sunt strns
legate de tulburri ale senzaiilor viscerale (adic de sistemul nervos
intestinal) sau de aspecte comportamentale (sistem nervos central) sau
ambele.
Formularea criteriilor de diagnostic bazate pe simptome pentru tulburrile
funcionale gastrointestinale este logic, practic i necesar.
Grupul de lucru iniiat de prof. Aldo Torsoli la Congresul Internaional de
G.E. de la Roma (1988) care s-a prelungit pe durata a 6 ani a dus la
110
clasificarea tulburrilor funcionale digestive clasificarea de la Roma. In

ultimii ani criteriile de diagnostic de la Roma, a tulburrilor funcionale
digestive au fost revizuite.
Clasificarea Roma II a tulburrilor funcionale digestive
A. Tulburri esofagiene
B. Tulburri gastroduodenale
A.1. Globus
B.1. Dispepsie funcional
A.2. Sindrom de ruminaie
B.1.a. Dispepsia de tip ulceros
A.3. Durere funcional toracic de
B.1.b. Dispepsie de dismotilitate
origine probabil esofagian
A.4. Pirozis funcional
B.1.c. Dispepsie nespecific
A.5. Disfagie funcional
B.2. Aerofagie
A.6.
Tulburri
esofagiene B.3. Vrstur funcional
funcionale nespecifice
C. Tulburri intestinale
C.1. Sindromul intestinului iritabil
D. Durere abdominal funcional

D.1. Sindromul durerii abdominale
funcionale
C.2.
Balonare
abdominal D.2. Durere abdominal funcional
funcional
nespecific
C.3. Constipaie funcional
E. Tulburri funcionale ale
tractului biliar i pancreasului
C.4. Diaree funcional
E.1. Disfuncia veziculei biliare
C.5. Tulburri funcionale intestinale E.2. Disfuncia sfincterului Oddi
nespecifice
G.2.a.2.
Dispepsie
de
tip
dismotilitate
F.1. Incontinena fecal funcional
G.2.a.3. Dispepsie nespecific
F.2. Durerea funcional anorectal
G.2.b.
Sindromul
intestinului
iritabil
F.2.a. Sindromul ridictorului G.2.c.
Durerea
abdominal
anal
funcional
F.2.b. Proctalgia fugace
G.2.d. Migren abdominal
F.3. Dissinergia planeului pelvin
G.2.e. Aerofagia
G.
Tulburri
funcionale G.3. Diareea funcional
pediatrice
G.1. Vrstura
G.4. Tulburri de defecare
G.1.a. Regurgitaia copilului mic
G.4.a. Dischinezia copilului mic
G.1.b. Sindromul de ruminaie
G.4.b. Constipaie funcional
F. Tulburri anorectale
111
G.1.c. Sindromul vrsturii ciclice

G.2. Durerea abdominal
G.4.c. Retenie fecal funcional

G.4.d. Murdrirea cu fecale
neretenional
G.2.a. Dispepsie funcional

G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros
Bibliografie
1. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of
Gastroenterologic Procedures, 2005,
fourth edition, Lippincott
Williams &Wilkins.
2. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying
agents and management of disorders of gastrointestinal motility.
Gastroenterology 2000, 118-S32-S47.
3. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002.
Nemira.
4. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R,
Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II
Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.
Titlul curs 2
Afectiunile functionale gastrointestinale
Introducere
Cursul este obligatoriu i se adreseaz studenilor anului V Medicin i i propune
nsuirea de ctre acetia a unui nucleu informaional privind principalele afectiuni
functionale gastrointestinale, cu dobndirea unor competene asupra stabilirii unui
diagnostic corect si a principiilor de interventie terapeutica.
Acest curs face parte din modulul de pregatire Medicina de familie i necesit ca i
condiii preliminare cunotine de Pediatrie i noiuni de semiologie.
112
Ce trebuie sa stiti
Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate

international
Important: principii terapeutice actuale,abordarea
biopsihosociala
Util: mecanisme implicate in patogeneza, posibilitati de
diagnostic si tratament
Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice
specifice
Ce trebuie sa faceti
Observatia clinica, anamneza, examen somatic, referat teoretic, participare la discutia de
grup privind criteriile de diagnostic si diagnostic diferential.
Obiective generale
(1) familiarizarea studenilor cu principalele afectiuni functinale gastrointestinale
Obiective specifice
Parcurgerea cursului asigur (1) stabilirea unor standarde de diagnostic bazate pe
simptome folosind clasificarea Roma I si II (2) nvarea criteriilor de diagnostic (3)
nvarea investigatiilor paraclinice care clarifica diagnosticul (4) invatarea elementelor
de diagnostic diferential (5) asimilarea principiilor terapeutice (6) familiarizarea cu
factorii de prognostic.
Cursul se desfoar n sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sptmni ncepnd cu
data de 19 ianuarie 2010. Cursul va avea loc marti ntre orele 11-13 , pentru prima serie ,
respectiv joi ntre orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de
Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor.
Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010.
Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14.
Tabla de materii
1. Tulburri funcionale esofagiene: globus, sindrom de ruminaie, durere retrosternal
funcional de origine probabil esofagian, pirozis funcional, tulburri esofagiene
funcionale nespecifice.
2. Tulburri funcionale gastroduodenale: dispepsie funcional (dispepsie de tip
ulceros, dispepsie de tip dismotilitate, dispepsie de tip reflux-like, dispepsie funcional
nespecific), aerofagie.
3. Tulburri funcionale intestinale: sindrom de intestin iritabil, balonare funcional,
constipaie funcional, diaree funcional, tulburri intestinale funcionale nespecifice.
4. Durere abdominal funcional: sindromul durerii abdominale funcionale, durererea
abdominal funcional nespecific.
5. Durerea funcional biliar: diskinezia Oddi
6. Tulburri funcionale anorectale: incontinena funcional, durerea anorectal
funcional (sindromul muchiului ridictor anal, proctalgia fugace), dissinergia
planeului pelvin, tulburri anorectale funcionale nespecifice.
7. Tulburri funcionale pediatrice: vrstura (regurgitaia copilului mic, sindromul de
ruminaie, sindromul vrsturii ciclice), durerea abdominal, (dispepsie funcional,
sindromul intestinului iritabil, durerea abdominal funcional, migren abdominal,
aerofagia), diareea funcional, tulburri de defecare.
113
Evaluarea cunotinelor si abilitilor practice

Condiiile pentru acceptarea la examen i promovare sunt frecvena 100%
la stagii i de minimum 70% la cursuri.
Examenul final este scris si practic.
Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II.
Modul de desfurare a evalurilor:
- Examenul teoretic final va fi in scris cu rspunsuri redactionale , din aspectele
predate la curs si demonstratiile clinice;
-
Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor;
Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in

continuare).

Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan.
Portofoliul de activitate
Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format
A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti
intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de
documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmrite,
manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de
informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau
capitole de carte, etc
In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui
evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa
pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in
rezidentiat sau ulterior.
Curs 2- Afectiunile functionale gastrointestinale

A.Tulburri funcionale esofagiene
A.1. Globus
A.2. Sindrom de ruminaie
A.3. Durere retrosternal funcional de origine probabil esofagian
Durere funcional toracic de origine probabil esofagian
Esofagul este un organ tubular care asigur transportul alimentelor i
secreiilor din cavitatea bucal pn n stomac. Principalele simptome ale
bolilor i perturbrilor funcionale ale esofagului sunt pirozisul, disfagia
i durerea toracic, manifestri care contureaz sindromul esofagian.
Pirozisul - datele clinice i paraclinice sugereaz intervenia unei
activiti neuromusculare anormale, aproape de cardie cu alterarea tonusului
esofagian (pentru perturbrile funcionale ). Ele apar la pacienii cu distonii
114
neurovegetative i spasme esofagiene i se manifest ca un pirozis capricios

nelegat de alimentaie sau poziie i care cedeaz la tranchilizante.
Disfagia -reprezint dificultile care apar la nghiire total diferite de
senzaia de nod n gt a nevroticilor cunoscut i sub numele de globus
hystericus. Disfagia este spastic n perturbrile funcionale ale esofagului.
Durerea esofagian -poate fi legat de deglutiie ( odinofagie ) sau
apare spontan ca o cramp sau colic cu o durat de 5 10 secunde sau mai
mult.
A.4. Pirozis funcional
A.5. Tulburri esofagiene funcionale nespecifice
Tulburri esofagiene funcionale nespecifice
Defectele aparatului neuromuscular esofagian care se exprim prin
simptome sunt ncadrate generic n cadrul tulburrilor motorii esofagiene.
Delimitarea unor entiti clinice clare n grupul tulburrilor motorii
esofagiene este dificil existnd o oarecare suprapunere ntre diferitele
afeciuni. Ceea ce mrete complexitatea patologiei motorii a esofagului este
coexistena la nivelul su a dou tipuri de musculatur cu diferite tipuri de
control:
esofagul superior musculatura este striat
esofagul inferior musculatura este neted
esofagul mediu cele dou tipuri de muchi coexist.
Cauzele tulburrilor motilitii faringo-esofagiene se clasific n : afeciuni
ale SNC; afeciuni ale plcii motorii; afeciuni ale nervilor cranieni; afeciuni
ale musculaturii striate; modificri locale structurale. Sunt de obicei boli
organice, cu legtur direct cu factorii etiologici, existnd ns un tablou
clinic , radiologic i manometric oarecum unitar.
Afeciuni ale sfincterului esofagian superior : disfuncii ale tonusului de
repaos (hipotonicitate , hipertonicitate ) , tulburri ale relaxrii SES ( absena
relaxrii acalazia SES, nchiderea precoce , relaxarea tardiv). Toate aceste
afeciuni ale SES superior, ca i afeciuni motorii de tip spastic au un tablou
clinic i radiologic i atunci ncadrarea lor n patologie funcional este
dificil.
B. Tulburri funcionale gastroduodenale
B.1. Dispepsie funcional
B.1.a. Dispepsie de tip ulceros (ulcer-like)
B.1.b. Dispepsie de tip dismotilitate (dysmotility-like)
B.1.c. Dispepsie de tip reflux-like
B.1.d. Dispepsie funcional nespecific
115
B.2. Aerofagie
C. Tulburri funcionale intestinale
C.1. Sindrom de intestin iritabil
C.2. Balonare funcional
C.3. Constipaie funcional
C.4. Diaree funcional
C.5. Tulburri intestinale funcionale nespecifice
D. Durere abdominal funcional
D.1. Sindromul durerii abdominale funcionale
D.2. Durererea abdominal funcional nespecific
E. Durerea funcional biliar
E.1. Diskinezia Oddi
F. Tulburri funcionale anorectale
F.1. Incontinena funcional
F.2. Durerea anorectal funcional
F.2.a. Sindromul muchiului ridictor anal
F.2.b. Proctalgia fugace
F.3. Dissinergia planeului pelvin
F.4. Tulburri anorectale funcionale nespecifice
G. Tulburri funcionale pediatrice
G.1. Vrstura
Criteriile Roma de diagnostic al vrsturii funcionale:
Cel puin 12 sptmni care nu trebuie s fie consecutive, n cele 12 luni
precedente de : (1) Episoade frecvente de vrstur, aprnd n cel puin 3
zile separate n decurs de o sptmn de-a lungul a trei luni; (2) Absena
criteriilor pentru tulburri de alimentare, ruminaie sau boli psihiatrice
majore; (3) Absena vrsturii autoinduse sau medicamentoase; (4)Absena
unor anomalii ale tubului digestiv sau SNC sau a unor boli metabolice care
s explice recurena vrsturii
G.1.a. Regurgitaia copilului mic
G.1.b. Sindromul de ruminaie
Sindromul de ruminaie
Definiie : Aducerea alimentelor din stomac n gur, mestecarea i
renghiirea lor.
Poate apare la : copii cu dezvoltare neuro-psihic normal la care se noteaz
de multe ori o alterare a relaiei prini-copil, ntre 3 i 14 luni; copii cu
retard mintal la care ruminaia se produce prin autostimulare, putnd apare la
orice vrst; o parte dintre copii au o disfuncie esofagian cu reflux.
116
Diagnostic: Prin observarea copilului cnd acesta duce mai nti capul n
extensie , contract muchii abdominali i aduce alimentele n gur ; o parte
din alimente sunt nghiite i o parte sunt eliminate. Tulburarea nu se
produce n somn sau cnd copilul este interesat de un obiect sau o activitate.
Poate influena creterea n greutate cnd pierderea de alimente este mai
mare i unii autori consider c are un potenial letal pentru aprox. un sfert
din copii care o prezint.
Tratament
Restabilirea relaiei normale prini-copil cu dezvoltarea unui comportament
alimentar adecvat. Este foarte puin sau deloc influenat de ngroarea
alimentelor, tratamentul postural sau de cel cu anticolinergice.
G.1.c. Sindromul vrsturii ciclice
G.2. Durerea abdominal
G.2.a. Dispepsie funcional
G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros
G.2.a.2. Dispepsie de tip dismotilitate
G.2.a.3. Dispepsie nespecific
Dispepsia funcional
Definiie, cadru nosologic
Dispepsie = durere sau disconfort, caracter persistent sau recurent i
localizare la nivelul abdomenului superior pe linia
median. Este
considerat cronic dac manifestrile persist peste 3 luni. Disconfortul nu
nseamn durere i poate fi reprezentat de saietate precoce, plenitudine
epigastric, balonare, grea.
Etiologie
1. Dispepsie organic.
Pacieni cu dispepsie specific (ulcer gastric i duodenal 15-25%;
esofagit de reflux 5-15%; cancer gastric 2%; afeciuni
biliopancreatrice, etc.)
2. Dispepsie funcional (idiopatic)
Absena unei cauze identificabile pentru dispepsie.
Pacieni cu modificri bacteriologice sau histopatologice cu o
corelaie clinic incert (gastrita cu H.p, duodenit prin examen
histopatologic, dismotilitatea gastroeduodenal, litiaza biliar, etc.)
Pacieni fr cauz identificabil.
Epidemiologie
Prevalena dispepsiei -ntre 7 i 41%. Studiile utiliznd aceeai metodologie
n evaluarea simptomelor provenind din ri diferite, relev date similare de
prevalen.
117
Incidena nu este bine definit pentru c numai 50% dintre pacieni se

adreseaz medicului i sub 10% medicului gastroenterolog.
Etiopatogenia este complex i multifactorial. Sunt implicate: tulburri de
motilitate gastrointestinal prin anomalii motorii (ntrzierea golirii gastrice
pentru solide, hipomotilitatea antral postprandial), tahigastria (unde
nonpropulsive cu frecven crescut), tahiaritmia (ritm neregulat); o
hipersensibilitate visceral, care se pare c st la baza tulburrilor motorii i
a inflamaiei gastrice (gastrita); o hipersecreie acid gastric; infecia cu HP,
cea mai frecvent cauz de gastrit cronic; un istoric de abuz fizic,
emoional sau sexual, tulburri psihosociale sau aciuni psihiatrice
comorbide.
Criterii de diagnostic
Prezena durerii sau disconfortului localizat central la nivelul abdomenului
superior, minimum 12 sptmni, n ultimele 12 luni, consecutiv sau
neconsecutiv, cu investigaii care permit excluderea unei afeciuni organice
i absena manifestrilor clinice caracteristice sindromului de intestin iritabil.
Criteriile Roma II pentru diagnosticul dispepsiei funcionale:
Minimum 12 sptmni (consecutive sau neconsecutive) din ultimele 12 luni
caracterizate prin:
1. Dispepsie (durere sau disconfort localizate central n abdomenul superior)
persistent sau recurent; 2. Absena argumentelor care s sugereze o
afeciune organic responsabil de manifestrrile clinice ale pacientului
(inclusiv EDS);
3. Manifestrile dispeptice nu sunt ameliorate de
defecaie i nu se asociaz cu modificri de consisten sau frecven a
scaunelor (pentru excluderea sindromului de intestin iritabil)
Diferenierea dispepsiei organice de cea funcional nu se poate
face dup prezena simptomelor fiind necesare un barem minim de
investigaii destinat excluderii unor afeciuni organice.
Diagnostic diferenial
Sunt dou condiii care interfereaz cu manifestrile dispeptice i anume:
- boala de reflux gastroesofagian, la care pirozisul este simptomul
dominant i se ncadreaz n aceast boal. Pacienii cu dispepsie funcional
pot prezenta ocazional pirozis ca simptom subordonat durerii sau
disconfortului abdominal. O minoritate de pacieni prezint simptome
frecvente ce necesit monitorizarea pH-ului esofagian prin pH-metrie
continu 24 h.
- sindromul de intestin iritabil, poate fi realizat pe baza unei anamneze
detaliate. Dac durerea i disconfortul abdominal sunt ameliorate de
defecaie sau se asociaz cu modificarea defecaiei => sindrom de intestin
iritabil. Dac durerea sau disconfortul centrat n abdomenul superior nu se
118
coreleaz cu defecaia, dar asociaz n mod distinct i episoade de durere

abdominal corelat cu modificarea defecaiei atunci diagnosticul de
dispepsie funcional i intestin iritabil coexist.
Tratament
Simptomele se pot ameliora prin evitarea alimentelor picante,
condimentelor, grsimilor, consumului de alcool, cafea i fumat.
Tratamentul farmacologic al dispepsiei funcionale (Pandolfino J.E., 2000):
Medicamente de prim linie: prokinetice sau combinaii de prokinetice (de
exemplu cisapride + domperidon), blocani ai H2-recetorilor, inhibitori ai
pompei de protoni.
Medicamente recomandate n condiii determinate: terapia de eradicare HP,
antidepresive, psihoterapie.
Medicamente cu eficien incert, improbabil: citoprotectoare tip
Sucralfat, Eritromicina, antispastice / anticolinergice, antiacide, analogi de
prostaglandine, analogi ai somastatinei, nitrai.
Noi ageni pentru analgezia visceral: agoniti opoizi ai receptorilor kappa,
antagoniti ai receptorilor serotoninergici 5-HT 3 i 4.
Noi ageni prokinetici: agoniti ai motilinei, antagoniti ai receptorilori
serotoninergici 5-HT4, antagoniti ai receprilor A ai colecistochininei.
G.2.b. Sindromul intestinului iritabil (SII)
Definiie i terminologie
Afeciune intestinal funcional definit exclusiv prin modificri clinice:
modificarea tranzitului intestinal i durere sau disconfort abdominal n
absena unor leziuni structurale i biochimice detectabile; ele pot fi
permanente sau recurente. Prezint manifestri clinice variate i este preferat
termenul de sindrom, celui de boal. Termenul iritabil arat caracterul
funcional al afeciunii, fr modificri structurale sau metabolice.
nlocuiete denumirea de colon iritabil sau colon spastic.
Epidemiologie
- 20-50% dintre toate consultaiile de gastroenterologie.
- SII poate fi ntlnit la orice vrst, ncepnd din copilrie pn la vrste
naintate.
Mecanismele fiziopatologice ale SII
Este o afeciune caracterizat prin modificri ale motilitii i sensibilitii
viscerale intestinale determinate prin SNC de ctre factori psihosociali i
comportamentali. Exist mai multe mecanisme fiziopatologice care nu se
exclud unul pe cellalt i dei unul poate domina, mai multe mecanisme pot
opera la acelai individ. Mecanismul care domin ofer fundamentul pentru
optimizarea tratamentului -anomaliile funciei motorii intestinale.
119
Creterea sensibilitii viscerale reprezint cea mai consecvent trastur a

SII. Mecanismele propuse pentru apariia hipersensibilitii viscerale sunt:
alterarea excitabilitii receptorilor viscerali; cresterea excitabilitii
neuronilor din coarnele posterioare medulare; alterarea modulrii centrale.
Rolul factorilor psiho-sociali. La pacienii cu SII manifestrile psihologice
sunt frecvente ( anxietate, isterie, ostilitate, fobii, paranoia ). 50% dintre
pacieni prezint la debutul SII o afeciune psihiatric (nevroze, psihopatii,
psihoze).
Factorul luminal iritativ- include factori endogeni implicai n digestie
(intoleran la lactoz, fructoz, sorbitol ), alergeni alimentari, acizi biliari i
acizi grai cu lan scurt.
Manifestri clinice si diagnostic
Simptomele gastrointestinale: predominana anumitor simptome definete
urmtoarele subseturi clinice de pacieni, importante pentru aplicarea
algoritmului de diagnostic i tratament:
- SII cu predominana diareei
- SII cu predominana constipaiei
- SII cu predominana durerii/metabolismului abdominal
Durerea abdominal este de obicei blnd sau moderat, ea poate avea alur
sever, interfernd cu activitatea zilnic i calitatea vieii; poate fi cramp,
balonare dureroas, arsur, neptur; stresul i emoiile puternice
exacerbeaz durerea abdominal; defecaia poate ameliora temporar durerea,
ingestia de alimente o poate exacerba; caracteristica durerii abdominale n
SII este prezena acesteia numai n perioadele de veghe. Durerea cu caracter
progresiv care trezete pacientul din somn, asociat cu scdere ponderal
semnificativ i inapeten, nu este caracteristic SII, impunnd investigaii
suplimentare.
Tulburrile tranzitului intestinal se refer la modificarea frecvenei i
consistenei scaunului (constipaie, diaree, alternane constipaie diaree).
Constipaia este definit obiectiv ca pasajul a mai puin de 3
scaune/saptamn; subiectiv pacienii percep o evacuare dificil cu efort sau
dureroas a scaunului; se asociaz frecvent cu durerea abdominal.
Constipaia cu debut recent, asociat cu prezena sngelui n scaun sau
manifestri generale, nu este caracteristic SII, sugernd o afeciune
organic.
Diareea este definit prin creterea numrului de scaune (peste 3 scaune n
24 h ct i a consistenei scaunului de la semiconsistente la apoase); volumul
total al scaunului n 24 h este normal (sub 200 ml) fiecare scaun n parte
avnd un volum sczut; defecaia are caracter imperios i se asociaz cu
120
tenesme rectale; apar numai n perioadele de veghe, frecvent postprandial; se

asociaz frecvent cu durerea abdominal.
Diareea care trezete bolnavul din somn sau sngele n materiile fecale
pledeaz pentru existena unei afeciuni organice.
Emisiile de mucus sunt ntlnite n aproximativ 50% n absena altor produse
patologice (snge, puroi).
Alte simptome gastroeintestinale: manifestri dispeptice sugernd o
disfuncie a tractului gastrointestinal superior, acuz distensie abdominal
(balonare) asociat cu flatulen i eructaii.
Examenul obiectiv este lipsit de relevan.
Diagnosticul pozitiv i diferenial
1. Diagnosticul pozitiv se realizeaz pe baza criteriilor clinice i a
investigaiilor de prim linie destinate excluderii unor afeciuni organice (
Diagrama 1 ).
Criteriile Manning pentru diagnosticul SII:
- durerea ameliorat de defecaie;
- distensia abdominal vizibil;
- diminuarea consistenei scaunelor concomitent cu debutul durerii;
- creterea frecvenei scaunelor concomitent cu debutul durerii;
- emisii de mucus excesiv n scaun;
- senzaie de evacuare (defecaie incomplet);
Criteriile Roma II (dup Thompson W.G. 1999):
Urmtoarele simptome prezente n mod continuu sau recurent,minimum 12
sptmni neconsecutive din ultimele 12 luni, care preced evaluarea:
- durere sau disconfort abdominal ce prezint minimum 2 dintre urmtoarele
3 caracteristici: ameliorate de defecaie; asociate cu modificri ale frecvenei
scaunelor; asociate cu modificri ale consistenei scaunelor;
- exist criterii adiionale care pot ajuta diagnosticul: frecvena anormal a
scaunului (peste 3/zi sau sub 3/sptmn); consisten anormal a scaunelor
(moi, apoase sau de consisten crescut /schibale); anomalii de defecaie
(defecaie imperioas, senzaie de defecaie incomplet, defecaie laborioas
cu efort); emisia de mucus excesiv; meteorism abdominal difuz.
121
Diagrama 1
Tratament
Msuri generale (modificri dietetice, stabilirea unei relaii permanente
medic-pacient, educarea i asigurarea pacientului asupra naturii benigne a
afeciunii) ; fibrele dietetice reprezint clasa terapeutic cea mai larg
recomandat n tratamentul SII.
Tratament farmacologic (destinat controlului simptomelor gastrointestinale)
-psihotrop (farmacologic i psihologic);
-aageni prokinetici, antiflatulente, antagoniti ai receptorilor 5-HT3 ,
agoniti ai receptorilor 5-HT4, antagoniti (analogi) ai somatostatinei.

Trsturi paraclinice care pledeaz mpotriva diagnosticului de SII: VSH
accelerat, leucocitoz, anemie, emisie de produse patologice n scaun
(snge, puroi, grsimi), volumul scaunului > 200/24h, persistena diareei
postalimentar la (48h), hipopotasemia.
G.2.c. Durerea abdominal funcional
122
Durerea abdominal cronic funcional

Definiie : Durere abdominal cu durat de peste 6 luni, continu sau cu
mici intermitene. Nu exist dovezi pentru un substrat fiziopatologic care ar
putea explica simptomatologia, dup un bilan diagnostic exhaustiv.
Epidemiologie. Nu exist date privind prevalena sindromului pentru c el
nu a fost acreditat ca entitate diagnostic distinct. Este mai frevent la femei
( 70% ) i aceti pacieni sunt mari utilizatori de resurse medicale.
Patogenez. Este explicata dup modelul psiho-social (determinismul este
multifactorial, simptomele asociate cu aceast durere sunt rezultatul unei
interaciuni a factorilor multipli care acioneaz). Prin acest model exist ci
i mecanisme care explic durerea n termeni de dereglare a funciei axului
SNC sistem nervos enteric la diferite niveluri. Deoarece aceast durere nu
este asociat cu boli viscerale sau tulburri de motilitate evidente, a fost
evocat rolul sensibilitii viscerale n explicarea acestui sindrom.
Aspecte caracteristice: durere aproape continu localizat la nivelul
abdomenului, dar fr legtur cu funciile digestive. Nu a putut fi
identificat cu o boal specific i nu exist o relaie clar a durerii cu
evenimentele fiziologice ca alimentaia i defecaia. Nu are caracteristici de
laborator i morfologice diagnosticabile. Factorii psiho-sociali joac un rol
important n manifestrile sale clinice.
Antecedente personale : abuz fizic sau sexual, multiple procedee sau
intervenii chirurgicale (de obicei cu rezultat negativ), multiple acuze
somatice inclusiv durere n afara abdomenului.
Durerea abdominala: nu variaz ca intensitate, caracter sau localizare ca
rspuns la stri fiziologice, ca defecaia sau alimentaia sau dac se modific,
modificarea este impredictibil; descrierea este dramatic; poate fi
declanat sau exacerbat de factorii psihologici; se asociaz cu interferene
majore ntre pacient i familie, nu rspunde la tratamentele uzuale.
Aspecte psihologice: prezenta depresiei, anxietatii sau preocupare fa de
durere, comportament de tip Bolnav , personalitate predispus la durere,
prevalena ridicat a unor tulburri digestive, de somatizare, ipohondrie.
Diagnosticul trebuie completat cu evaluarea psihologic i psiho-social.
Tulburrile de comportament trebuie atent urmrite n timpul interviului.
Examenul obiectiv in mod caracteristic nu arat semne de boal sau de
severitate a unei afeciuni.
Explorrile paraclinice sunt folosite pentru excluderea unui alt diagnostic
i trebuie individualizate n raport cu vrsta, antecedentele personale i
familiale, datele examenului obiectiv i investigaiile anterioare. Examinrile
simple de laborator exclud cele mai multe cauze organice de durere (bilan
hematologic i biochimic, o ecografie i o sigmoidoscopie).
123
Tratament
Implica limitarea investigaiilor i tratamentelor inutile, nelegerea
motivaiei pacientului de a cere tratament constant i oferirea un suport
emoional i ngrijire continu.
Medicul va trebui s identifice urmtoarele aspecte: data debutului i
circumstanele; atitudinea pacientului fa de boal i medici; anxietatea i
depresia; gradul suferinei n raport cu severitatea durerii.
Tratamentul medicamentos raionalizat, cu scopul de a fi redus la un
minim necesar; se pot folosi antidepresive cu efect predominant pe
neurotransmiterea serotoninic (Amitriptilin , Fluoxetine).
G.2.d. Migren abdominal
G.2.e. Aerofagia
Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei
Aerofagia se preteaz la diferenierea de dispepsia de dismotilitate.
Dispepsia de tip dismotilitate (conform clasificrii Roma)
Durerea nu este simptomul dominant. Discomfortul abdominal este prezent
ntotdeauna. El este cronic i se caracterizeaz prin trei sau mai multe din
urmtoarele: saietate precoce; senzaie de plenitudine postprandial; grea;
eructaii sau vom recurent; balonare n etajul superior abdominal
nensoit de distensie.
Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei
Cel puin 12 sptmni care nu trebuie s fie consecutive n cele 12 luni
precedente de: (1) nghiire de aer care poate fi observat; (2) eructaii
repetate care-l deranjeaz pe bolnav.
G.3. Diareea funcional
G.4. Tulburri de defecare
G.4.a. Dischinezia copilului mic
G.4.b. Constipaie funcional
G.4.c. Retenie fecal funcional
G.4.d. Murdrirea cu fecale neretenional
Bibliografie
5. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of
Gastroenterologic Procedures, 2005,
fourth edition, Lippincott
Williams &Wilkins.
6. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying
agents and management of disorders of gastrointestinal motility.
Gastroenterology 2000, 118-S32-S47.
124
7. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002.

Nemira.
8. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R,
Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II
Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.
Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice:

Pentru a fi acceptati la examen trebuie sa:
- Fiti prezenti la mai mult de 70% din cursuri;
- Fiti prezenti la toate stagiile si activitatile de practica clinica, sau sa va motivati si
recupreati absentele;
- Fiti prezenti la toate examinarile pe parcurs;
Aveti toate fisele de evaluare saptamanala a activitatii de stagiu si practica clinica din cursul
rotatiilor (vezi anexele);
Aveti protofoliul de activitate (vezi anexele);
Conditii pentru promovare:
Fiecare proba , respectiv scris si practic minimum media 5

Media finala minim 5
Examen final:
- Seria I II - 23. 11. 2009 - 04. 12. 2009
- Seria III IV - 01. 02. 2010 - 12. 02. 2010
- Seria V - VI -19. 04. 2010 30. 04. 2010
Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare:
Sesiunea toamna I si toamna II.
Modul de desfasurare a evaluarilor:
Examenul teoretic adulti si copii este de tip redactional si consta din 5 subiecte din temele
predate la curs pe care le veti trage la sorti si le veti dezvolta intr-o ora .
Examenul practic consta in prezentarea unui caz clinic in care accentul va fi pus pe
abilitatea de comunicare cu pacientul, anamneza specifica , examenul obiectiv , decizia
primara respectiv pacientul va fi retinut sau trimis la un specialist , formularea diagnosticului
si a programului terapeutic , tinind cont , acolo unde este cazul, de sinteza diagnostica si
terapeutica si nu in ultimul rand de resursele financiare ale familiei.
Examinari pe parcurs, (scrise sau orale ), facute de asistentul d-voastra de grupa, la sfarsitul
saptamaniilor 3 si 6 ale modulului;
Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai practicii clinice, in cursul rotatiilor;
Portofoliul de activitate practica pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare)
125
STAGIUL STUDENTILOR IN CABINETELE DE MEDICINA DE FAMILIE
Instruirea studentilor cu :
1.Respectarea metodologiei de elaborare a diagnosticului
Anamneza specifica
Examen obiectiv;
Formularea concluziei clinice;
Strategia investigatiilor paraclinice;
Strategii terapeutice;
Supravegherea tratamentului;
2.Insusirea unor cunostintelegate de activitatea specifica
Administratie relatia cu CAS;

Circulatia informatiei;
Circulatia pacientilor;
Supravegherea gravidei, a copilului, a bolnavilor cronici.
3.Insusirea unor abilitati practice in cabinetul medicului de MF.

Respectarea programului de stagiu.
Caracterizarea activitatii studentulu (nota finala);
Prezenta la stagiu
Atitudinea fata de pacienti si colegi;
Interesul manifestat fata de activitatea din cabinet;
Pregatirea profesionala.
Sef disciplina
Prof.Dr Oprea Sabin
126

Ghid 635

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid 635

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG

Disciplina : Medicina De Familie

Titlul cursului : Medicina de Familie

Prof. Dr. Oprea Sabin luni: orele10-11

Conf. Dr. Figan Ioan vineri : orele 13-14

1. Medicina de familie : definiie ; funciile M.F.; metodologia de lucru ;obiective

8. Asistenta familiei : Structura i funciile familiei , tipuri de familie , familia

Stagiu clinic medicin familie- aduli obiective generale

1. Supravegherea activ a copilului sntos (1 ora)

- tulburrile de dezvoltare neuropsihic,

Wonca Europa 2002

de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii

- preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase

- preventie secundara - depistare precoce

- preventie tertiara supravegherea activa a bolnavilor cronici

Dreptul la decizie vis- a vis de tratament

Dreptul la confidentialitate si viata privata

- confidentialitate chiar si dupa moarte.

- faceti cateva aprecieri vis-sa-vis de indatoririle profesionale ale mF

- Care sunt functiile care integreaza MF in sistemul de sanatate

Asistenta medicala de prim contact

Asistenta medicala de prim contact

- patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism,

- Activitati (teme) obligatorii si facultative

- care este structura pacientilor de pe lista MF

3.ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA .

- particulariti ale consultaiei,

- Esential - care sunt particularitatile practicarii MF.

Particularitati ale consultatiei in M.F.

Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,pacientul este internat.

MF - nr.mare de pacienti ,cu predominenta persoanelor > 60 ani.

- timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu

- sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii ,parinti ,alte

- concluzie clinica decizie ramane sau este trimis la un specialist.

- depistarea FR,concluzie clinica corecta,precoce - decizie

- supravegherea activa a bolilor cronice

- revizuirea diagnosticului.- stadializarea bolii (ACO,HA,IVS)

- depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente

- confirmarea concluziei clinice ;

- colaborarea cu alti specialisti , eventual organizatii locale ,regionale

Bolnav abordarea bio-psiho-sociala

SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA

- sinergismul sau asinergismul dintre medicamente

- posologia fiecarui medicament administrat

- stare fiziologica (gravida...) ,

- doza/doza, doza /zi, doza/cura.

- evitarea unor reactii adverse

- sevicii suplimentare negociate

- Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate.

- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si

Matei D. Indreptar practic de Medicina de Familie Ed. "Amaltea", Buc 2006

Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001.

6.Restian A - Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita Ed.Med.Buc. 2008

4. RELATIA MEDIC - PACIENT IN MEDICINA DE FAMILIE.

- starea de sanatate a familiei

- calitatea relatiei dintre membrii familiei

- impactul bolii asupra familiei

- impactul familiei asupra bolii

Activitate Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand

bolnav "nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000;

Se adreseaza omului sanatos colectivitati indemne

- vacc.antiholerica valabila 6 luni

- vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani