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22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti
22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti
22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti
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Localitatea
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Unitatea sanitar
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FI DE CONSULTAII MEDICALE
- ADULI Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civil ...................................................................
Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ................................................................................................................. nr. .................
Ocupaia ...................................................................... Locul de munc ...................................................................................................................................
Schimbri de:
domiciliu:
loc de munc:
..............................................................................................................................
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personale: ............................................................................................................................................................................................................................................
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Data:
anul/luna/ziua
consultaieei*Locul
CONSULTAII, INVESTIGAII
Simptome
Diagnostic
Codul
*C cabinet; D domiciliu.
** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.
Prescripii
Recomandri**
Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat
22.3; A4; t2
Data:
anul/luna/ziua
consultaieei*Locul
- continuare -
Simptome
Diagnostic
Codul
Prescripii
Recomandri**
Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat
Anexa nr. 1
Nr. ................................ / ......................................................
Data:
anul/luna/ziua
consultaieei*Locul
*C cabinet; D domiciliu.
Simptome
Diagnostic
Codul
Prescripii
Recomandri**
Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat
Data:
anul/luna/ziua
consultaieei*Locul
- continuare -
Simptome
Diagnostic
Codul
Prescripii
Recomandri**
Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat