Paladi Obstetrica PDF

BC
Capito
lul 1
Nefiind cunoscut c
trecutul, este greu de
te
orienta
veridicitatea propriilo
idei att n prezent, c
[i n viitor. Pentru
minimaliza
posibile
greeli este necesar de
rsfoi filele istori
uitate, pentru mu
chiar necunoscute.
ISTO
RICU
L SI
EVO
LUI
A
DISC
IPLI
NEI
| |bstetrica
este o
disciplin
clinic care
studiaz una
dintre cele
mai
importante
funcii ale
fiinei
umane procesul de
reproducere,
att n aspect
fiziologic,
ct i
BC
patologic.
Ea propune
noi forme
organizatori
ce orientate
spre
protecia
sntii
mamei i
produsului
de
concepie,
att n
timpul
sarcinii, n
natere, ct
i n
perioada
post-partum.
Cuvntu
l obstetrica
provine de la
latinescul
obstetrix,
ceea
ce
semnific a
sta naintea
femeii
n
natere". Pe
parcursul
secolelor,
aceast
funcie
se
transmitea
de
la
o
generaie la
alta,
fiind
realizat de
ctre
o
femeie, de
regul, cea
mai n etate
din cadrul
familiei.
O
bstetrica
reprezint o
parte
a
ginecologiei
termen
BC
care provine
de
la
cuvintele
greceti
gyne
femeie
i
logos
tiin,
disciplin
att de veche
ca
i
omenirea,
care
se
ocup
nemijlocit cu
studierea
funciilor
fiziologice i
patologice
ale organelor
genitale, n
diverse
perioade de
vrst.
Soarta
acestor dou
discipline
nrudite
a
fost ca pe
parcursul
mai multor
secole s fie
separate una
de
alta,
pentru
ca
abia
n
secolul
al
XVIII-lea s
se
contopeasc,
formnd o
disciplin
unic
obstetrica i
ginecologia.
BC
Ajutorul
n
timpul
procesului
de natere
apare odat
cu
homo
sapiens.
Descrierile
unor forme
patologice
de evoluare
a sarcinii i
naterii se
ntlnesc
deja
n
papirusurile
Egiptului
Antic, n22
GH.
PALADI, OLGA
CERNECHI
inscripiile
Moa[ele din evul mediu
de
pe
BC
monumentel
e Indiei i
Greciei
Antice. Ele
conin
informaii
despre
prezentaiile
patologice
ale ftului,
hemoragii n
timpul
sarcinii
i
naterii,
folosirea
unor operaii
n
scopul
salvrii vieii
mamei
i
ftului.
n culegerile
celebrului
medic Hippocrate (aa.
460-377
.Ch.), fiul
lui Heraclit,
contemporan
ul
lui
Socrate,
numit tatl
medicinei",
precum i n
scrierile altor
personaliti
din perioada
antichitii,
exist date
despre
organele
genitale,
despre
operaii
obstetricale,
cum ar fi
embriotomia
, versiunea
intern
a
ftului etc.
BC
Aristotel (aa.
384-322
.Ch.) i acelai
Hippocrate
posedau
cunotine
despre
existena
uterului,
ovarelor i a
vaginului,
presupunnd
implicarea
acestor
organe
n
dezvoltarea
sarcinii.
Dup
prerea
lor,
amestecul de
snge
menstrual i
sperm
constituie
principalele
componente
din
care
ulterior
se
dezvolt
ftul.
Mai trziu,
Shusrut,
Filumen,
Celsius,
Soranus,
Claudius
Galen (aa.
129200
.Ch.),
de
asemenea au
confirmat
rolul
ovarelor n
procesul de
concepere,
considernd
c
n
formarea
BC
organelor
interne ale
ftului
particip
mama, iar a
creierului tatl. n acest
timp apare
tratatul "De
medicina"
("Despre
medicin").
Un rol
important n
dezvoltarea
medicinei,
ndeosebi a
studiilor
anatomice, i
aparine
colii
din
Alexandria
(a.
300
.Ch.), care a
imprimat un
real progres
att
obstetricii,
ct
i
ginecologiei,
ca de altfel
ntregii
medicine.
n
aceast
perioad de
frnare
a
dezvoltrii
tiinei
medicale n
rile
europene, nu
poate
fi
trecut
cu
vederea
rspndirea
culturii,
inclusiv
a
tiinelor
BC
medicale i
obstetricale,
ntre
popoarele
din
Asia
Mijlocie i
ale rilor
Arabe. Unul
din
marii
proemineni
ai
acestei
epoci
este
enciclopedist
ul i medicul
A. Avicena,
care a fost
un
mare
propagator al
cunotinelor
obstetricale
obinute de
ctre medicii
antici.
Medicil
or din Grecia
i
Roma
Antic le era
cunoscut i
operaia
Hippocrate (460-377 ].Ch.)

cezarian.
BC
Dup datele
istorice,
operaia
cezarian se
efectua
n
caz de deces
al femeii n
timpul
naterii, n
scopul
salvrii vieii
ftului. Se
presupune c
n
felul
acesta a fost
salvat viaa
lui Iu. Cesar,
P. Corneli i
altor
personaliti
istorice.
Operaia
cezarian a
fost
legitimat
nc n sec.
al
VlI-lea
.Ch. de ctre
regele
Romei
N.
Pompilius n
Lex regia.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

BC
Copiii nscui prin aceast operaie erau numii caesi, caesones sau ca- esari, iar
operaia a primit denumirea de sectio caesarea n sec. al XVII-lea, ceea ce este incorect
din motivele c cuvntul caesarea provine nu de la termenul caesar (cezar, mprat), ci
de la verbul caeso - a tia.
Na[terea lui Cezar. Opera\ia cezariana practicat= de c=tre moae. Frana, sec. XV
(Paris, BNF)
Prima operaie cezarian n natere la o femeie vie a fost efectuat n anul 1610, n
oraul Vittenberg, de ctre obstetricianul german I. Trautman.
Este cunoscut faptul c, ncepnd cu secolele al III-IV-lea, se constat o perioad
de decaden, n cadrul creia, pentru a apra tradiiile galeno-hip- pocratice,
majoritatea medicilor respingeau orice descoperire. Ea a continuat pn n secolul al
XVI-lea - nceputul renaterii.
Perioada renaterii, la rndul su, a contribuit la o dezvoltare rapid a tuturor
ramurilor medicinei, inclusiv a obstetricii. n aceast perioad de timp, o deosebit
atenie se acord studiului anatomiei, fiziologiei, embriologiei i medicinei clinice. n
anul 1543 n oraul Bazel, A. Vezalius public celebrul tratat n 7 volume: scheletul
osos i articulaiile, ligamentele i muchii, vasele sangvine, nervii, aparatul digestiv i
urogenital, cardiac i pulmonar, creierul i organele de sim. Acesta a fost primul tratat
de anatomie din istoria omenirii.
Importante realizri n secolul al XVII-lea n domeniul anatomiei bazinului i
organelor genitale sunt obinute de ctre savanii: Fallope, Evstahii, Baudeloque,
Negeli, obstetricianul german R. Kilian, care studiaz i descrie diferite forme
anatomice ale bazinului feminin strmtat (transversal, oblic, uniform plat). n aceast
perioad de timp, pentru prima dat a fost propus pelvimetria, importana creia s-a
pstrat pn n prezent.
BC
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
n secolul al XVI-lea un mare chirurg francez Ambroise Pare (aa. 15091590)

fondeaz prima coal pentru pregtirea moaelor pe lng spitalul
L'Hotel Dieu" din Paris. Pregtirea moaelor avea loc pe parcursul a 3 luni de zile,
dintre care 6 sptmni erau consacrate practicii. Acest ilustru savant, dup multe
secole de uitare, introduce n practic versiunea intern a ftului i contribuie la
ncadrarea obstetricii n grupul tiinelor medicale, apropiind-o, astfel, de ginecologie.
n anul 1609, Louise Bourgeois, eleva lui A. Pare, celebra moa a Mariei de
Medici, public observaiile sale asupra procesului de fecundaie, a naterii i a bolilor
mamei i nou-nscutului. Ea a descris pentru prima dat procesul de natere n
prezentaia cefalic i a argumentat tehnica efecturii operaiei versiunea intern a
ftului.
Franois Mauriceau reuete, prin nfiinarea maternitii de la L' Hotel Dieu" din
Paris, s fac din obstetric o incontestabil disciplin medical, preluat definitiv din
preocuprile exclusiv ale moaelor (a. 1630).
n anul 1668, Franois Mauriceau public celebrul tratat Traite des maladies de
femmes grossesses (Tratatul maladiilor gravidelor), tradus ulterior n multe limbi
strine. El a fost primul care a descris metoda extragerii ftului n prezentaia fesier i
a restabilirii perineului dup natere. Mai trziu, n cadrul maternitii maison
d'accouchement, un rol important n dezvoltarea artei obstetricale l-a avut Marie Louise
Lechappelle (aa. 1769-1822), n postura de moa superioar, eleva celebrului
obstetrician Baudeloque.
n aa fel, n evul mediu, Frana rmne leagnul dezvoltrii tiinei i practicii
obstetricale.
Pentru secolele XVII-XVIII este caracteristic deschiderea de materniti n
Germania, Austria, Anglia, Rusia, Ungaria i alte ri europene, predarea obstetricii ca
disciplin clinic n universiti, pregtirea cadrelor obstetricale din rndul femeilor i
brbailor. n sec. al XVIII-lea, ROderer nfiineaz n or. GOttingen, prima clinic de
obstetric i ginecologie ce a dus la nfrirea acestor discipline. Odat cu
chirurgicalizarea obstetricii dup noua ei concepie - perspectivele de dezvoltare au
sporit mult i prin interpenetraia recentelor noiuni de biologie, fiziologie,
endocrinologie, bacteriologie.

BC
Aceast perioad de timp este remarcabil prin studierea de mai departe a

anatomiei, descoperirea circuitului sangvin de ctre W. Harvey (a. 1619),a
24 microscopului de ctre eminentul biolog A. Leeuwenhuk (aa. 1632-1723),
foliculului ovarian de ctre R. Graaf (a. 1683), spermatozoidului de ctre L. Hamm
(a. 1667) i alte multiple descoperiri, care au contribuit la dezvoltarea biologiei
umane i ndeosebi a procesului de reproducere.
Obstetricianul Chamberllen, la nceputul
sec. al XVII-lea, a folosit pentru prima dat
forcepsul - instrument cu funcie de a extrage
craniul fetal din filiera pelvigenital, atunci
cnd starea mamei i a ftului era n pericol, i
care este utilizat pn n prezent n materniti.
Pe parcursul a zeci de ani, acest instrument a
constituit un secret al familiei Chamberllen i
abea n anul 1734 a devenit cunoscut medicilor
practicieni. n cadrul primului forceps era
prezent o singur curbur - curbura cefalic i numai dup numeroase modificri propuse
de ctre obstetricienii Levret (a. 1747) n
Frana i Smellee (a. 1754) n Anglia, i se
adaug a doua curbur - curbura pelvin, ce
permite extragerea craniului fetal din orice
plan al excavaiei pelviene.
Ambroise Pare
Succese
remarcabile
n
domeniul
medicinei, cu impact pozitiv asupra dezvoltrii obstetricii ca disciplin medical, au
fost descoperirile tiinifice din perioada secolului al XIX-lea - secolul romantismului
i al revoluiei industriale, produse n momentul cnd populaia lumii a depit numrul
de un miliard, cu sperana de via de 40-45 ani.
Marele naturalist francez Louis Pasteur (aa. 1822-1895) emite ipoteza despre rolul
microorganismelor n declanarea infeciei, fiind convins c agenii microbieni sunt
cauza apariiei bolilor infecioase att n rndul animalelor, ct i al fiinelor umane. El
este fondatorul microbiologiei i al teoriei imunologice n domeniul medicinei. ns L.
Pasteur, nefiind medic de profesie i lipsit de studii experimentale, nu i-a putut
argumenta ideea i doar J. Lister (aa. 18271912), bazndu-se pe ipotezele tiinifice ale
acestuia, a elaborat principiile i a stabilit rolul asepsiei i antisepsiei n profilaxia
proceselor purulente, ndeosebi n apariia infeciei puerperale.
Dar succesele obinute n domeniul microbiologiei i al imunologiei prezentau
preponderent un interes teoretic. Iar medicii practicieni se confruntau cu rata nalt a
mortalitii materne, ale crei cauze rmneau necunsocute. Marx Beron - unul dintre
statitii germani, a determinat c pe parcursul a 60 de ani, numai n Prusia, din cauza
infeciilor puerperale au decedat 363626 de luze - cifr care era mai mare dect
numrul deceselor de holer i variol din regiune. Astfel, la 100 parturiente se
nregistrau peste 10 decese.
BC
Febra puerperal se rspndea n form de epidemii n toate clinicile unde se

concentrau femeile la natere. Dou figuri proeminente care au luptat pentru viaa
tinerelor mame i au avut marele curaj s-i expun ideile asupra cauzelor infeciei
puerperale au fost I. Semmelweis - nscut n Budapesta, absolvent al Universitii din
Viena, asistent ordinator n una din cele mai mari clinici de obstetric i ginecologie
din Viena, profesor al26 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
Universitii din Budapesta, i Oliver Holms - absolvent al Universitii din Harvard.
n anul 1860 Semmelweis public lucrarea sa Etiologia, profilaxia febrei
puerperale. Pentru prima dat, n anul 1847, el propune utilizarea clorurii de var n
calitate de antiseptic, ca remediu dezinfectant.
Bazndu-se pe observaii clinice, aceti doi savani, independent unul de altul, la
sfritul anilor '50 ai sec. XIX, au ajuns la concluzia c infecia puerperal se transmite
prin contact direct de la mam la mam, de la studeni sau de la personalul medical. Ei
au demonstrat prioritatea msurilor profilactice, a folosirii clorurii de var ca remediu
dezinfectant n micorarea riscului apariiei febrei puerperale. Aceste mari descoperiri
au deschis o nou er n dezvoltarea asepsiei i antisepsiei - cerine stricte pn n ziua
de azi pentru toate maternitile lumii i care au contribuit i continu s contribuie
considerabil la scderea mortalitii materne i a complicaiilor postoperatorii.
Cu regret, ideile lui Semmelweis au fost respinse de la bun nceput, chiar de ctre
cele mai vestite autoriti, pentru ca mai trziu s fie ridicate la cel mai nalt rang n
domeniul tiinei i practicii obstetricale. Merite deosebite n studierea infeciei
puerperale au obstetricienii rui L. Bublicenko, C. Sazonov, A. Bartelis i savantul
romn V. Luca.
Secolul al XIX-lea se remarc printr-un ir i de alte descoperiri n domeniul
medicinei, prin succese n biologie i obstetric.
n anul 1846 este descoperit i utilizat n practic eterul de ctre N. Pirogov i
stomatologul W. Morton, cloroformul de ctre renumitul obstetrician englez J.
Simpson, care, de asemenea, a construit un nou model de forceps folosit pn n
prezent n toate maternitile lumii.
n anul 1880 Klenkovici i Bier introduc rahianestezia care a permis lrgirea
indicaiilor pentru efectuarea operaiilor obstetricale.
Obstetricianul francez A. Pinard (aa. 1844-1935) a introdus examinarea extern a
femeii gravide, metoda aprecierii poziiei ftului n uter, folosirea stetoscopului pentru
auscultarea btilor cordului fetal.
Realizrile obinute n diferite domenii ale medicinei, inclusiv n obstetric,
trebuiau propagate i implementate pe larg n practica medical. Cu acest scop sunt
organizate Societi Naionale i Internaionale
de profil, se convoac Simpozioane i
Congrese Internaionale.
I. F. Semmelweis

BC
Prima societate n domeniul obstetricii i ginecologiei a aprut n Anglia n anul

1825. Mai trziu societi similare au fost organizate n majoritatea rilor lumii. n
presa periodic apar publicaii, monografii i diferite articole care reflect rezultatele
tiinifice i implementarea lor n practic. n anul 1892, n Bruxelles, a avut loc Primul
Congres Internaional. Pn n prezent au fost organizate 17 Congrese Internaionale,
care au avut o nsemntate incalculabil n dezvoltarea progresului obstetricii i
ginecologiei.
Descoperirile n domeniul tiinelor naturii efectuate n sec. XVIII-XIX, au creat
condiii favorabile pentru dezvoltarea n continuare a obstetricii att n aspect tiinific,
ct i clinic.
n Rusia, obstetrica ca disciplin tiinific, din lips de cadre, a aprut cu mult
mai trziu dect n multe ri europene.
Pe parcursul sec. XVIII-XIX, femeile nteau la domiciliu cu ajutorul primitiv al
moaei empirice care nu poseda cunotine privind procesul de natere. Primul medic i
iscusit organizator, care a introdus predarea obstetricii n coli i pregtirea cadrelor
medicale, a fost P. Kondoidi (aa.1710-1760). n aceast perioad de timp se deschid
coli pentru pregtirea moaelor n Petersburg, Moscova i n alte centre ale rii.
n anul 1755 la Moscova, M. Lomonosov fondeaz prima Universitate n cadrul
creia, mai trziu, este deschis facultatea de medicin care i propunea ca scop i
pregtirea cadrelor n domeniul obstetricii.
Un eminent reprezentant al colii obstetricale ruseti a fost N. M. AmbodikMaximovici (aa. 1744-1812) numit printele obstetricii", care a implementat predarea
obstetricii n colile organizate pentru pregtirea moaelor. El a scris primul compendiu
n limba rus Arta obstetrical.
Secolul al XIX-lea se remarc prin deschiderea catedrelor de obstetric ce au
contribuit la prefecionarea predrii i a pregtirii cadrelor n domeniul tiinei i al
practicii obstetricale.
Printre reprezentanii colii ruse, care au contribuit la dezvoltarea obstetricii se
numr A. Krasovski, K. Slavianski, D. Ott, E. Stroganov, G. Henter, V. Sneghiriov, V.
Gruzdev, Fenomenov, M. Malinovski i muli alii.
Perioada Uniunii Sovietice se caracterizeaz prin implementarea noilor forme de
organizare a serviciului obstetrical-ginecologic, prin dezvoltarea unei baze solide de
pregtire i perfecionare a cadrelor de profil.
Aceste transformri evolutive sunt legate de numele savanilor: L. Persianinov, M.
Petrov-Maslakov, V. Bodeajina, K. Jmakin, A. Lebedev,
F. Srovatko, T. Cervakova, N. Garmaseva, O. Nikoncik, V. Kulakov,
G. Savelieva, E. Vihleaeva. Ei au dezvoltat coala de medicin rus i au dat natere, la
noi, colilor tiinifice cunoscute n prezent n toat lumea.
BC
Progresul tehnico-tiinific din sec. al XX- lea, implementarea cu

succes a noilor tehnologii n domeniul medicinei, realizrile obinute
n domenii ca: biologia molecular, fiziologia, bacteriologia, genetica,
embriologia,
endocrinologia,
biochimia, farmacologia, anesteziologia, hematologia, imunologia,
perfecionarea tehnicilor operatorii, precum i noile forme organizatorice, au situat obstetrica n rndul celor mai prioritare i prestigioase
discipline clinice.
O deosebit importan n dezvoltarea obstetricii a avut-o studiul hormonilor
gonadotropi hipofizari i ovarieni. n anul 1927, S. Ascheim i B. Zondek au descoperit
n urina femeilor gravide hormonul hipofizar - gonadotrofina corionic care servete ca
marker biologic n diagnosticarea sarcinii n termene precoce. n anul 1929, savanii
biologi germani E. Doizi i E. Allen au obinut hormonul foliculina.
Dezvoltarea endocrinologiei obstetricale, descoperirea rolului receptorilor
hormonali, introducerea n practic a metodelor de determinare a hormonilor n diferite
medii biologice au permis diagnosticarea diferitor stri patologice att n timpul
sarcinii, ct i n natere.

BC
Un mare succes n domeniul endocrinologiei este descoperirea liu- liberinei de

ctre Harris McCann Courrier (a. 1961) i
28sintetizareagonadotrofinei
realising-hormonGH. PALADI, OLGA CERNECHI
(GnRH) i a prostaglandinelor de ctre renumitul savant polonez A. Schally, n anul
1971, realizare pentru care i-a fost decernat Premiul Nobel.
Aceste descoperiri tiinifice n domeniul neuro-endocrinologiei din a doua
jumtate a sec. al XX-lea au permis dezvoltarea unor concepii moderne privind
reglarea neuroumoral a funciei menstruale, sexuale i reproductive a femeii. Astfel, sa putut formula un rspuns la numeroase ntrebri n ce privete determinismul naterii,
rolul proceselor neuroumorale n declanarea travaliului etc.
Paralel cu progresul endocrinologiei, n a doua jumtate a sec. al XX- lea, studiile
clinice sunt orientate spre descifrarea proceselor fiziopatologice i biochimice ale
uterului i rolului apelor amniotice n metabolismul fetoplacentar. Rezultatele obinute
n acest domeniu au fost prezentate de ctre savanii Caldeyro-Barcia (Uruguai), E.
Saling (Germania), A. Klopper (Scoia), L. Persianinov (Rusia), N. Bacsheev
(Ucraina), Gh. Palade (Republica Moldova) n cadrul celui de-al VlI-lea Congres
Mondial al Obstetricienilor i Ginecologilor (a.
_
Acad. M. S. Malinovski
1973).
Un mare succes n domeniul medicinei,
N. M. Ambodik-Maximovici inclusiv al obstetricii, 1-a constituit
descoperirea grupelor sangvine n anul 1901 de ctre Landsteinert i
Jansky, mai trziu i a antibioticelor, folosirea crora a salvat i
continu s salveze milioane de viei omeneti i s previn decesele
materne. Pentru prima dat, n anul 1929, microbiologul A. Flemming a
sintetizat penicilina, iar la scurt timp Gerhard Domagk sulfanilamidele, ambii laureai ai Premiului Nobel. n anul 1954, Diou Viniou
sintetizeaz oxitocina produs de neurohipofiz - preparat uterotonic.
Prima jumtate a sec. al XX-lea este marcat de numeroase descoperiri care au
fundamentat genetica ca tiin de baz n ramura biologiei. n anul 1958, Watson i
Crick descoper acidul dezoxiribonucleic (ADN) - un important suport al ereditii.
Astfel s-a ajuns la cuvintele prorocitoare ale lui
Hippocrate: Boala nu este nimic, terenul este totul.
Nu exist boli, ci bolnavi". Actualmente s-au distins
Acad. L. S. Persianinov
posibilitile diagnosticului clinic i genetic, de a
interveni eficient n prevenirea sau tratarea unor
maladii.
Diagnosticul prenatal este n prezent o
posibilitate real, prin studiul citogenetic sau biochimic, ceea ce permite detectarea
unor anomalii cromozomiale sau genetice.
A. Flemming
BC
30
n a doua jumtate a secolului al XX-lea, progresul tehnico-tiinific, inclusiv n

domeniul reproducerii umane, a creat condiii favorabile de ptrundere aprofundat n
procesele evolutive ale dezvoltrii ftului att n timpul sarcinii, ct i n natere.
Realizarea acestora a fost posibil prin implementarea n practica obstetrical a
monitorizrii strii ftului cu ajutorul cardiotocogramei (CTG) i al testrii sngelui
fetal. Aceste manevre tehnice au fost propuse de ctre Edward Hon, nscut n China,
Roberto Caldeyro- Barcia din Montevideo i Erick Saling din Germania. Al doilea
moment, nu mai puin important, a fost implementarea ecografiei n anul 1958 de ctre
obstetricianul Ian Donald i inginerul Tom Brown i a velocimetriei Doppler propus
de ctre fizicianul Christian Iohann Doppler.
n acest interval de timp, sunt de asemenea propuse un ir de investigaii avnd ca
scop diagnosticul precoce i complex al diferitelor stri patologice legate de
dezvoltarea intrauterin a ftului.
ncep s fie folosite pe larg att n scop practic ct i tiinific: amnioscopia,
amniocenteza, fetoscopia, introdus de Valentini n anul 1973, cordocenteza, biopsia
vilozitilor coriale i a placentei, analiza citologic, biopsia preimplantaional etc,
ftul devenind din ce n ce mai mult un pacient, cu cerine fa de propria siguran.
Implementarea pe larg a metodelor progresive de investigaie, apariia noii
discipline - perinatologia - tiina menit s studieze i s elaboreze principii de
diagnostic, ngrijire i tratament a copiilor nscui cu diferite stri patologice, a
contribuit considerabil, ntr-un interval scurt de timp, la reducerea nivelului mortalitii
i morbiditii perinatale, ndeosebi n rile industrial dezvoltate.
Concomitent, s-a dezvoltat i latura social a obstetricii - planificarea familial,
contracepia, comportamentul i educaia sexual.
Toate acestea au oferit posibilitatea implementrii n practica obstetrical a unui
ir de noi investigaii i manopere practice.
Actualmente, la dezvoltarea tiinei i practicii obstetricale contribuie Federaia
Internaional a Medicilor Obstetricieni-Ginecologi, care a fost fondat n anul 1964.
Aceast organizaie include 95 de Societi tiinifice.
Dezvoltarea obstetricii n Republica Moldova

Evenimentele istorice care s-au desfurat pe teritoriul Moldovei n ultimele
secole ale mileniului trecut i, n primul rnd, schimbrile regimurilor politice, s-au
rsfrnt n mod direct asupra ritmurilor de dezvoltare a medicinei n ntregime, inclusiv
a ramurii obstetricale.
Primele ncercri de a folosi unele forme raionale de organizare a serviciului
medical, inclusiv obstetrical, pe teritoriul Basarabiei sunt legate de medicina de
zemstv", zemstva de gubernie" propus n anul 1869 ca form sectorial de deservire
medical a populaiei din Rusia.
n oraul Chiinu, n anul 1871, pe lng spitalul gubernial este deschis primul
azil cu cteva paturi pentru femeile n natere. Dar numrul lor, ctre anul 1900,
rmne insuficient pentru asigurarea asistenei obstetricale.

BC
La nceputul anilor '80 ai secolului al XIX-lea ncepe s funcioneze i o coal

pentru pregtirea moaelor. Numrul cadrelor pregtite aici era ns limitat, din care
cauz promoiile acestei coli, pe parcursul multor ani, nu erau n stare s asigure
asistena femeilor n natere din oraul Chiinu.
Ctre sfritul secolului al XIX-lea, numrul populaiei pe teritoriul Basarabiei a
crescut pn la 2 milioane de locuitori (n anul 1812 constituind 240000 locuitori), cu
un nivel al natalitii de peste 40 la 1000 de locuitori.
Rata fertilitii pe parcursul anilor 1861-1913 a fost de aproximativ 6 copii la o
femeie de vrst fertil. Mai trziu, acest indicator s-a micorat pn la 5 copii la
nceputul anilor '20; 4,3 copii - n anul 1930 i 3,6 copii - n anul 1939.
Rata nalt a natalitii i fertilitii, lipsa instituiilor curative i a cadrelor
medicale (medici, felceri i moae), micrile revoluionare caracteristice acestei
perioade de timp, primul rzboi mondial determin indicii nali ai mortalitii
generale, mortalitii i morbiditii materne, perinatale i infantile. La fiecare 1000 de
nateri se nregistrau peste 6 decese materne. Mortalitatea ante- i intranatal constituia
80 cazuri la 1000 nou-nscui.
n anul 1918 teritoriul Basarabiei trece sub jurisdicia Romniei. Serviciul sanitar
pe ntregul teritoriu al Basarabiei este subordonat inspectoratului sanitar i Ministerului
Sntii al Romniei, cu formarea a 106 circumscripii medicale, incluse n 66 judee.
Statul i axeaz atenia asupra lrgirii reelei instituiilor medicale, inclusiv a
maternitilor, i a pregtirii cadrelor de medici obstetricieni i moae.
La procesul dezvoltrii obstetricii n aceast perioad de timp pe ntreg teritoriul
Romniei, inclusiv al Basarabiei, au contribuit colile tiinifice romne conduse de
emineni savani-profesori ai Universitilor din Bucureti, Cluj, Iai, Trgu-Mure etc.
Printre ei sunt renumiii profesori: C. Daniel, N. Gheorghiu, D. Alessandrescu, C.
Rdulescu, E. Aburel, P. Srbu, V. Dobrovici, E. Gavrilescu, V. Luca, T. Rebedea, P.
Vrtej, V. Ancar, O. Costchel, I. Munteanu i muli alii.
BC
32
Prof. E. Aburel
Acad. V. Luca
Prof. T. Rebedea
Ctre anul 1940, n oraul Chiinu, funcionau 70 de paturi pentru parturiente

care, desigur, nu puteau asigura asistena medical a femeilor n natere. n regiunile
rurale, majoritatea naterilor continuau s rmn apanajul moaelor empirice".
n anul 1940, odat cu formarea Republicii Moldoveneti n componena Uniunii
Sovietice, se iau unele msuri pentru reorganizarea sistemului de asisten medical,
dar n curnd ele sunt stopate de nceputul rzboiului al doilea mondial.
n perioada anilor 1941-1945, situaia n domeniul asistenei medicale a femeilor
gravide i parturientelor rmne la acelai nivel care a existat i pn la rzboi.
Dup terminarea rzboiului (perioada dup anul 1946), dezvoltarea serviciului
obstetrical a nceput prin lrgirea reelei de paturi, att de profil general, ct i pentru
femeile n natere i prin pregtirea cadrelor medicale, inclusiv a medicilor
obstetricieni-ginecologi, a felcerilor i moaelor.
n rezolvarea acestor probleme, un rol important l-a avut fondarea Institutului de
Stat de Medicin din oraul Chiinu n anul 1945, organizarea Catedrei de Obstetric
i Ginecologie i a colilor de Medicin pe teritoriul Republicii Moldova.
La nceput era nevoie de a asigura asistena medical a tuturor femeilor n procesul
de natere att n regiunile urbane, ct i rurale. n acest scop, concomitent cu
deschiderea spitalelor de circumscripie, pe parcursul anilor '50-'60 ai secolului trecut
au fost deschise peste 1000 case de natere - aa-numitele case colhoznice de natere".
Anual sute de absolveni ai Institutului de Medicin i a colilor de medicin sunt
repartizai la lucru n satele republicii.
Organele statale i ale ocrotirii sntii i axeaz atenia asupra dezvoltrii bazei
tehnico-materiale, inclusiv n domeniul obstetricii, asigurnd asistena medical
staionar tuturor gravidelor i femeilor n natere.
n acelai timp, n orae i centrele raionale se dezvolt o reea de policlinici, n
componena creia funcioneaz servicii de consultaii pentru femei gravide i copii.
Crete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru gravide i
parturiente.
Toate acestea, ctre anii '60 ai secolului trecut, au dus la ameliorarea situaiei n
domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului, la reducerea mortalitii materne i
perinatale, ns deservirea femeilor n natere, n special n sate, rmnea destul de
primitiv.
Era nevoie de a reorganiza sistemul ocrotirii sntii, punnd accent pe
dezvoltarea n continuare a bazei tehnico-materiale. Ministrul Ocrotirii Sntii, din
acea perioad, bazndu-se pe argumente tiinifice, propune o nou reform orientat
spre centralizarea asistenei spitaliceti n centrele raionale, zonale i republicane i
descentralizarea serviciului ambulatoriu specializat.

BC
Din an n an se mrete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru

ngrijirea gravidelor i a parturientelor. Concomitent se reduce numrul de case de
natere n colhozuri. Ctre sfritul anilor '70, pe teritoriul republicii funcionau peste
3500 paturi obstetricale; 6 materniti cu funcii republicane n oraele Chiinu, Bli,
Tiraspol, Tighina, Cahul, Orhei, n cadrul crora aveau loc 26,8% din numrul total de
nateri de pe teritoriul republicii; 39 de materniti pe lng spitalele raionale, n care
nteau 71,9% din numrul total de femei din republic. Un numr nensemnat de
nateri aveau loc n spitalele de circumscripie.
Ca urmare a reorganizrii serviciului obstetrical-ginecologic n republic, n anul
1968 se remarc o scdere considerabil (de 5 ori) a mortalitii materne, comparativi
cu anul 1945, cnd acest indice constituia cifra de 175 decese la 100000 nateri.
La sfritul anilor '70 - nceputul anilor '80, majoritatea naterilor (95%) aveau loc
n cadrul maternitilor raionale i republicane. Numrul specialitilor obstetricieniginecologi s-a majorat de la aproximativ 300 persoane (anii '70), pn la peste 1000
persoane (sfritul anilor '90).
Toate acestea au dus la mbuntirea vdit a indicilor principali, precum:
mortalitatea i morbiditatea matern, perinatal i infantil.
Un factor important, care de asemenea a influenat mbuntirea indicilor
perinatali, a fost propunerea i implementarea n practic n Republica Moldova, n
anul 1967, a externrii precoce a luzelor din staionar, ceea ce a contribuit la scderea
considerabil a complicaiilor septico-purulente post-partum i la mbuntirea
regimului sanitaro-igienic din cadrul maternitilor.
La nceputul anilor '90, maternitile raionale dispuneau n medie de 45-60
paturi, inclusiv 15-20 paturi pentru ngrijirea gravidelor cu diferite stri patologice ale
sarcinii.
Fiecare raion era asigurat cu 12-15 medici obstetricieni-ginecologi, ceea ce
permitea organizarea serviciului nentrerupt pe parcursul celor 24 ore.
Concomitent, are loc dezvoltarea serviciului consultativ destinat femeilor i
gravidelor pe teritoriul republicii. Ctre anul 1980 funcionau peste 90 de instituii de
acest profil.
Se atest perfecionarea permanent a formelor de pregtire a cadrelor medicale
att n cadrul Institutului de Medicin, ct i n perioada postuniversitar
(subordinatur, internatur i alte forme).
Implementarea formelor eficiente de organizare a asistenei medicale n ntregime,
inclusiv n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului a contribuit la mbuntirea
indicilor perinatali.
Mortalitatea matern n republic, n anul 1983, constituia 27 decese la 100000
nateri (numrul total de nateri fiind de 91697), mortalitatea perinatal n anul 1985
era de 17,5%o.
BC
34
Iniiatorul i realizatorul reformelor n domeniul medicinei, inclusiv al ocrotirii

sntii mamei i copilului, a fost ministrul sntii Profesorul Nico- lae Testemianu,
cunoscut savant, pedagog, organizator i mare patriot al neamului. Merite mari n
domeniile organizrii serviciului obstetrical-ginecologic au Profesorul P. Roca,
confereniarii M. Moldovan, E. Eleni, R. Cerednicen- co, L. Buctari, E. Cebanu, A.
Efremova, P. Staricovici, care au implementat cu succes noile forme organizatorice pe
ntreg teritoriul Republicii Moldova i pe parcursul multor ani au activat n cadrul
Ministerului Sntii.
De asemenea, n procesul de reformare a serviciului obstetrical-ginecologic, att
n plan organizatoric, ct i curativ, au participat medicii practicieni: T. Avsentev, S.
Guranda, M. Anihovschi, E. Rusu, I. Feldisman, A. Josan, M. Labunschi, B. Vicuan,
A. Mazur, M. Miltein, V. Bubucea, L. Dubichi, A. Matcovschi, P. Iudelschi, P.
Staricovici, M. Strtil.
De o mare importan este rolul catedrelor de
obstetric i ginecologie n dezvoltarea tiinei, elaborarea i implementarea noilor
forme raionale de organizare, profilaxie, diagnosticare i tratament n ramura ocrotirii
sntii mamei i copilului. Profesorul A. Cocerghinschi a fost unul din primii care, n
calitatea sa de ef de catedr, paralel cu pregtirea medicilor practicieni, a promovat
dezvoltarea tiinei n domeniul obstetricii i ginecologiei. O parte dintre discipolii
Profesorului A. Cocerghinschi (Gh. Palade, G. Marcu, E. Gladun) au fost alei ulterior
efi de catedr. Aceast funcie a fost ocupat i de ctre discipolii Profesorului Gh.
Palade (P. Roca, Prof. A. Cocerghinschi O. Cernechi), ai Profesorului E. Gladun
(V. Friptu, L. Eco), de ctre M. Rotaru pregtit de
Profesorul N. Bogdakin din Harkov, A. Serbenco - discipol al Profesorul E.
Mihailenko din Kiev.
Procesul de dezvoltare a ocrotirii sntii mamei i copilului a fost nalt apreciat
de Ministerul Sntii al Uniunii Sovietice, Republica Moldova constituind un
exemplu elocvent de urmat i o baz de schimb de experien pentru alte republici
unionale. Ca semn de recunoatere a succeselor obinute n domeniul ocrotirii sntii
mamei i copilului, n oraul Chiinu au fost organizate 2 Congrese Unionale (aa.
1969 i 1976), 2 Congrese Republicane (aa. 1972 i 1993) i o Conferin Republican
a medicilor pediatri i obstetricieni-ginecologi (a. 1977), Primul Congres al moaelor
din Republica Moldova (a. 1976), n cadrul crora au participat savani din numeroase
ri ale lumii, care au apreciat nalt rezultatele obinute n domeniul ocrotirii sntii
mamei i copilului, inclusiv aportul tiinific al savanilor autohtoni.
BC
Capitolul 2
FEMEIA IN SECOLUL XXI
I.
II.
III.
IV.
V.
Statutul femeii n diverse etape istorice

Sntatea reproductiv
Violena
Semnificaia violenei pentru practica obstetrical
Prostituia i traficul de femei
I. STATUTUL FEMEII IN DIVERSE ETAPE ISTORICE

in cele mai ndeprtate timpuri se observ c femeia care dup cum scrie
Biblia, a fost conceput din coasta lui Adam ca o fiin care rmnea s-i aparin,
reprezint o proprietate a brbatului. Astfel, datorit scripturilor evreieti, rspndite n
toat lumea prin intermediul religiei iudaice, iudaico-cretine i iudaico-islamice,
femeia a fost transformat i considerat sclava brbatului.
Dup prerea grecilor antici, natura femeii difer de cea a brbatului, dar reieind
din dimorfismul sexual, valorile lui nu pot fi mai presus dect cele ale femeii. Astfel,
dac urmrim istoria antic, observm c nu toate primele civilizaii erau dominate de
brbai. n Egiptul Antic, un numr considerabil de femei erau dotate cu multiple
drepturi, fiind independente n ceea ce privete folosirea resurselor financiare, a
dreptului de proprietate i bunurilor materiale, de participare n viaa politic i social
a rii.
Istoria cunoate rolul reginei Egiptului Antic - Cleopatra (a. 69 .Hr.) care, cu o
deosebit iscusin, i-a manifestat aptitudinile excepionale n rezolvarea multor
probleme cu care se confrunta Statul Egiptean n acea perioad de timp.
Cunoscutul filosof grec Platon considera c femeile i brbaii sunt nzestrai cu
capaciti egale, astfel nct ambii trebuie s fie tratai n societate cu un respect egal,
avnd drepturi la educaie i alegerea profesiei dorite.
Au trecut aproape 200 de ani de la apariia micrii sociale care pledeaz pentru
egalitatea n drepturi a femeii i brbatului n toate sferele de activitate. Aceste micri
feministe au ptruns n multiple ri ale lumii, iar la prima Conferin Mondial a
femeilor (Mexic, 1975), anul 1976 a fost declarat de ctre Organizaia Naiunilor Unite
- Deceniul femeii, avnd deviza Egalitate, Dezvoltare, Pace". Pe parcursul ultimilor
35 de ani s-au desfurat numeroase foruri i conferine internaionale la care au fost
discutate drepturile umane 36
ale femeilor (n legtur cu violena, abuzurile sexuale i reproductive, justiia
economic i importana echitii sexelor i egalitii n familie).
Cu toate ncercrile ntreprinse pentru a egala drepturile femeilor cu cele ale
brbailor de-a lungul timpului, femeia a fost i continu s fie privit uneori ca o
persoan inferioar, funciile creia rmn strict limitate. Pn n prezent, n multe ri
i regiuni ale lumii, femeile rmn cele mai srace dintre srace, fiind discriminate n
plan social, cultural, politic i economic, nefiindu-le asigurat accesul universal la
serviciile medicale, de planificare familial i sntate reproductiv.
BC
Din timpul Imperiului Roman pn n secolul al XX-lea, corpul legislativ al Italiei

era format, n exclusivitate, din brbai.
Este stabilit faptul c potenialul intelectual al femeilor nu este mai redus dect cel
al brbailor, cu toate acestea lista laureailor Premiului Nobel include doar 33 femei
din numrul total de 776, ceea ce constituie 4,25%.
Pe parcursul secolului al XX-lea, situaia femeilor a avut o tendin de ameliorare.
Au fost revzute constituiile naionale, numeroase acte legislative i elaborate
declaraii i hotrri internaionale. n cadrul Conferinei pentru populaie i dezvoltare
(Cairo, 1994) au fost stabilite importante deziderate, care menioneaz necesitatea
elaborrii egalitii i echitii ntre sexe, includerea femeii n toate sferele vieii
(politic, economic, cultural) i n procesele de luare a deciziilor, posibilitatea
obinerii studiilor n instituiile superioare de nvmnt i excluderea oricrei forme
de discriminare fa de femeie, ceea ce i-ar permite realizarea ntregului su potenial.
Astfel, femeile au cptat acces la educaie, la sistemul sanitar i viaa politic. Att n
trecut ct i n prezent, sunt cunoscute exemple de participare a femeilor la conducerea
statului (Anglia, India, Filipine, Finlanda, Irlanda, Chili, Letonia, Liberia, Germania
etc.), alese n mod democratic.
Cu toate acestea, discriminarea femeilor continu i astzi s fie o realitate n
ntreaga lume, femeilor fiindu-le limitate drepturile eseniale i fundamentale, precum
ar fi dreptul la via i integritate corporal. Micarea feminist critic conceptul
drepturilor omului, susinnd c acesta ar viza doar societatea occidentului i, mai ales,
problemele cu care se confrunt brbaii.
II. SNTATEA REPRODUCTIV

BC
Obstetrica reprezint specialitatea dedicat sntii reproducerii umane, funciei

de procreare a unei noi viei, menit s asigure continuitatea speciei umane. Secolul al
XX-lea a contribuit considerabil la dezvoltarea acestei discipline, implementnd pe larg
rezultatele progresului tehnico-tiinific, inclusiv n domeniul reproducerii umane. Este
evident faptul c toate acestea, ndeosebi n rile industrial dezvoltate, au condus la
micorarea mortalitii materne i pierderilor reproductive. n acelai timp, rile n
curs de dezvoltare cu o cretere rapid a populaiei s-au confruntat i continu s lupte
cu o mulime de probleme att de ordin medical, ct i socio-economic, politic,
religios. Srcia, limitarea accesului universal la serviciile de sntate, bolile sexual
transmisibile, ndeosebi pandemia HIV/SIDA, rmn a fi cauzele principale ce
influeneaz asupra sntii reproductive. n prezent, n centrul ateniei ntregii
civilizaii se situeaz problemele demografice, scderea natalitii n rile economic
dezvoltate i creterea numrului populaiei n rile n curs de dezvoltare.
O problem nu mai puin important rmne sntatea reproductiv. Aceasta
genereaz apariia multor dileme, care ntr-un mod stabilit, coreleaz cu perceperea
schimbtoare a vieii i existenei umane alternnd viziunile filosofice, etice i
religioase. Pe parcursul secolelor acest compartiment s-a aflat n afara posibilitilor de
a fi supus controlului libertii i voinei umane.
Eforturile ntreprinse n ultimele decenii n mbuntirea funciei procreatoare nu
au reuit, cu regret, s amelioreze situaia n acest domeniu. Astfel nct, pn n
prezent, n pofida implementrii, pe parcursul a peste 50 de ani, a planning-ului
familial, n multe ri, avortul rmne a fi mecanismul de realizare a orientrii
reproductive. Anual n lume se nregistreaz peste 46 milioane de sarcini ce sunt
ntrerupte prin avort, dintre care 20 milioane n condiii antisanitare. Decesele anuale
din aceast cauz ating cifra de 67000. Astzi, aproape jumtate din populaia lumii
este sub vrsta de 25 ani, 87% din ea locuiesc n rile n curs de dezvoltare. Sntatea
reproductiv a tinerilor rmne problema prioritar a tuturor rilor lumii. La
Conferina pentru populaie i dezvoltare (Cairo, 1994) majoritatea rilor au declarat
c vor depune maxime eforturi pentru a reduce inegalitatea ntre sexe, a asigura acces
la toate serviciile de sntate, inclusiv la sntatea sexual i reproductiv. Desigur
dreptul de a alege sarcina, naterea, avortul sau contracepia este prerogativa familiei,
pentru a-i realiza acest drept, societatea are nevoie de informaie ampl n acest
domeniu de cunoatere. Cunoaterea nseamn putere, i nu este vorba de puterea
guvernelor asupra oamenilor, ci despre puterea i responsabilitatea oamenilor asupra
propriilor lor viei. Dreptul la opiune din punct de vedere reproductiv este un drept
care poate fi foarte uor obstrucionat sau neglijat. Obstacolele acestei opiuni se
datoreaz unui lan de inegaliti i nedrepti socio-economice, culturale, medicale,
legale, politice i religioase care pn n prezent au loc n multe ri i regiuni ale lumii.
Actualmente, anual pe Globul Pmntesc se nregistreaz peste 500000 decese
materne. Nu se observ tendina micorrii naterilor premature, crete invalidizarea i
numrul copiilor nscui cu diferite malformaii congenitale. Iar fiecare a 5-a femeie
sufer de sterilitate.
Sfritul mileniului al II-lea a produs modificri radicale n standardele
tradiionale de via, revizuind totodat diverse valori etico-morale ale revoluiei
sexuale aprute n a doua jumtate a secolului al XX-lea, care se rsfrng dureros
asupra femeilor, familiilor i a tinerei generaii.
BC
38
n prezent ca niciodat este nevoie de o educaie sexual corect pentru a

prentmpina consecinele negative asupra sntii omului, n primul rnd asupra
funciei de procreare. Dispariia tradiiilor, inclusiv a comportamentului familial,
dificultile cu care se confrunt multe societi n diferite regiuni ale lumii, nceputul
precoce al vieii sexuale, schimbul frecvent de parteneri sexuali, creterea rapid a
numrului celor infectai cu ageni sexual transmisibili prezint factorii decisivi ce duc
la nrutirea sntii reproductive umane.
Actualmente este necesar o educaie sexual corect care ar permite stabilirea
relaiilor egale, de respect reciproc ntre femei i brbai i asigurarea accesului liber la
mijloacele de informaie.
Programele de instruire trebuie s fie orientate spre protecia femeilor i a
tineretului n vederea excluderii comportrii brutale, inclusiv a seduciei i a
comercializrii sexuale. Contracepia modern a fcut posibil divizarea sexualitii de
procreaie. Ca necesitate biologic i social a procesului de reproducere, sexualitatea
rmne un domeniu de plcere, emoii, de aventuri i riscuri.
III. VIOLENA
Violena, ale crei victime cel mai des devin femeile, este o plag destul de
rspndit i, totui, ascuns de societatea contemporan. Conform statisticilor, n SUA
i nu numai, maltratarea este cea mai rspndit form de asprime la care sunt supuse
femeile ntre 15 i 44 de ani.
Astzi violena, fenomen global, raportat la aproximativ o ptrime din femei,
asociat cu detrimentul social i psihologic semnificativ este dependent de folosirea
alcoolului, substanelor narcotice, ncercrilor de suicid, depresie i situaii de stres.
Acest fenomen de o importan att social ct i a sntii publice are istoria sa
din cele mai vechi timpuri. Descrierile ntlnite n papirusurile Egiptului Antic i
descoperiri de numeroase fracturi ale oaselor mumiilor egiptene ne confirm prezena
maltratrii femeilor cu mult nainte de nceputul erei noastre.
Despre trdarea fidelitii conjugale ne vorbete att Testamentul Nou ct i cel
Vechi. Otello de Shakespeare prezint un exemplu clasic al geloziei i al consecinelor
ei.
Cercetrile obinute n acest domeniu nu au evideniat profilul general psihologic
sau cultural al femeii supuse maltratrii. Orice femeie poate fi njosit i dispreuit
indiferent de vrst, ras, religie, educaie i orientare sexual.

BC
Factorii decisivi care provoac maltratarea n familie sunt: caracterul inadecvat,

gelozia, comportamentul suspicios sau autoritar, utilizarea alcoolului, substanelor
narcotice, starea psihologic condiionat de problemele socio- economice (srcia,
omajul, nencrederea n ziua de mine). S-a constatat c violena tinde s fie asociat
cu clasa social mai srac, nivelul insuficient de educaie i ali indici ai privrii
sociale.
Factorii de protecie includ vrsta mai nalt, accesibilitatea suportului social i de
ncredere din partea prietenilor.
Pe parcursul mai multor secole i chiar pn n zilele noastre n multe ri i
regiuni ale lumii cauza principal ce provoac violena este, a fost i rmne
inegalitatea sexelor i lipsa actelor legislative corespunztoare. n acest sens relaiile
ntre femeie i brbat sunt privite ca o problem particular din care motive statul,
instituiile sociale i juridice, inclusiv ale sntii publice, cu regret, nu ntotdeauna
ntreprind msurile necesare pentru a schimba situaia care s-a creat pe parcursul
secolelor. Guvernele statelor nu reacioneaz la actele de violen cu aceeai vigilen
ca n cazul altor fapte penale. Violena la adresa femeilor mult vreme nu a fost
considerat ca o nclcare a drepturilor omului ci ca o problem intern" a statelor,
acestea la rndul lor interpretnd aceast problem deseori ca o problem privat"
ntre victim i fpta.
Violena foarte des poate avea un caracter economic cu acces limitat la hran, bani,
transport. Poate avea forma abuzului fizic, sexual, emoional sau psihologic. Poate fi
violen de scurt sau de lung durat, sever sau chiar mortal.
n multe ri i regiuni ale lumii, inclusiv n cele industrial dezvoltate, anual se
nregistreaz mii de omoruri - consecine ale maltratrii.
Un interes nu mai puin important att din punctul de vedere al violenei, ct i etic
este practica selectrii genului viitorului copil ncepnd din primele zile ale dezvoltrii
embrionului. Conform unor calcule demografice, populaia lumii a nregistrat un
deficit" de peste 90 mln de femei. n unele ri, aa ca India, China i multe altele din
sudul Asiei i Orientul Apropiat rata mortalitii copiilor de sex feminin este mult mai
crescut, comparativ cu cea a copiilor de sex masculin. Este cunoscut c la 100 nounscui de sex masculin revin n medie 93-96 de sex feminin. n 21 ri ale lumii se
nasc mai puin de 95 fetie la 100 biei. n China, din cauza avorturilor selective la 100
biei se nasc doar 88 fetie. Aceasta prezint o discriminare a genului feminin, care n
ultimii ani a atins dimensiuni enorme. Multe cupluri, ndeosebi cele nstrite, recurg la
avort sau abandonul nou-nscutului de gen feminin.
Considerm c n statele unde se practic discriminarea dup gen ar trebui s se
interzic determinarea prenatal a sexului copilului i avorturile selective.
IV. SEMNIFICAIA VIOLENEI PENTRU

PRACTICA OBSTETRICAL
9
BC
Este dificil de a estima prevalena violenei la femei n timpul sarcinii. Totui, ea

pare s fie un fenomen mai frecvent, comparativ chiar cu alte cauze obstetricale
cunoscute, cum ar fi preeclampsia, patologia placentei, sarcina gemelar. n general,
femeile nu doresc s dezvluie incidentul de violen 40 GH.
PALADI,
OLGA
CERNECHI
din motivul jenei sau spaimei de rzbunare, ceea ce semnific c aprecierea prevalenei
probabil subestimeaz importana problemei. Ratele abuzului fizic n timpul sarcinii i
post-partum ajung la 17-20% cu o frecven mai nalt atunci cnd sarcina survine n
perioada adolescenei.
S-a observat c femeile supuse maltratrii se adreseaz la asistena antenatal cu
mult mai trziu, comparativ cu gravidele nesupuse abuzului. Ca urmare, poate avea loc
ntreruperea sarcinii, retardul fetal, naterea copiilor cu diferite malformaii
congenitale. Ftul poate suferi ulterior de pe urma efectelor secundare ale violenei,
care includ ncercrile de suicid ale femeii gravide, abuzul de tutun, alcool, folosirea de
substane narcotice etc. Au fost observate i traume fizice ale ftului - fracturi osoase i
chiar moartea antenatal.
Prestatorii serviciilor medicale trebuie s recunoasc violena domestic ca fiind o
problem important a sntii publice, s fie contieni de prevalena, dimensiunile,
consecinele acesteia i s dezvolte abiliti la unele intervenii. Sunt necesare cercetri
imediate pentru determinarea prevalenei locale a femeilor agresate n sarcin, deoarece
majoritatea cercetrilor de pn acum au fost efectuate n SUA i pot s nu fie
reprezentative sau generalizabile pentru populaia altor ri.
Moaele au un rol important n identificarea femeilor i familiilor din grupul de
risc i n abilitatea potenial de a oferi intervenii de ordin primar, secundar, teriar.
Moaele i medicii trebuie s fie ateni la prezena leziunilor inexplicabile la femeie,
precum i la anamneza de natere nainte de termen, traume sau deces fetal, hemoragii
i eliminri neclare la mam, care necesit explorri ulterioare. Personalul medical
trebuie s contientizeze faptul c depresia, anxietatea, lipsa respectului fa de propria
persoan, abuzul de substane toxice i ideile de suicid, caracterul susceptibil sau
aciunile care de asemenea pot fi indicatori ai violenei domestice.

BC
n prezent anamneza social i anamneza de violen deseori nu sunt cercetate,

recunoscute i de aceea nu sunt luate n considerare la femeile gravide. Violena
produs n sarcin reprezint un pericol nalt i ntrebrile standard referitor la violena
fizic trebuie considerate de rutin n egal msur cu ntrebrile referitor la diabet,
utilizarea alcoolului i tutunului. Lipsa de instruire a fost citat ca cea mai frecvent
barier n detectarea violenei de ctre obstetricieni, condiionat de deficien de timp,
sentimentul de instruire personal inadecvat i tendina de a nega existena violenei
domestice ca problem. Instruirea i educaia corespunztoare a personalului medical
au ameliorat recunoaterea de ctre clinicieni a problemei date i au majorat intenia lor
de identificare a abuzului fa de femeile nsrcinate. Utilizarea ntrebrilor
sistematizate de sceening al abuzului fa de femei sporete de cteva ori detectarea
violenei, n special dac sunt repetate cu diferite ocazii. Descoperirea cazurilor de
abuz este facilitat de meninerea unei atmosfere de respect i susinerea victimei fr a
o judeca, precum i prin intermediul relaiei reciproce de ncredere ntre femeie i
lucrtorul medical.
Lucrtorii medicali necesit instruire n abilitatea de a formula ntrebri fr a
prea insensibili i critici. Rspunsurile inadecvate la ntrebrile referitor la violena
domestic sunt cauzate de emoii puternice, spaim sau lipsa de ncredere. Oricare abuz
raportat trebuie documentat sistematic, inclusiv imaginile foto ale leziunilor. Este
important de a contientiza riscul potenial pentru femeie, n cazul n care informaia
despre violen este accesibil pentru partener. Chiar dac femeia la moment refuz s
intenteze un proces juridic asupra actului de violen produs, informaia dat poate
deveni o dovad judiciar important dac victima i va schimba ulterior opinia. n
prezent prestatorul de servicii medicale poate informa poliia, dar numai cu
permisiunea femeii.
Eforturile de sporire a suportului social pot fi foarte importante n procesul de
prevenire secundar a violenei. Dac femeia nu este capabil sau nu dorete s-i
prseasc partenerul, ea trebuie s cunoasc numerele de contact ale localurilor de
refugiu i s fie ndrumat n privina planului de evadare". De fapt, nu este de
competena prestatorilor de servicii medicale de a asigura protecie imediat, astfel,
femeile pot obine doar ndrumri din partea acestora i pot aciona" atunci cnd sunt
pregtite fizic i psihologic. Orice intervenie eficient necesit, n general, colaborarea
mai multor agenii i relaia cu indivizii i serviciile din exterior. Clinicienii trebuie s
fie contieni de existena resurselor comunitare, msurilor legale n vigoare i
problemelor legate de confidenialitate.
Nu trebuie s uitm c dei femeile gravide sunt ncurajate s se implice mai mult
n luarea deciziilor referitor la asistena lor, accesul prestatorilor de servicii medicale la
acest contingent de femei, n special vulnerabile, poate fi cu mult mai dificil.
Concepiile tradiionale de spaiu exclusiv pentru femei" n clinicile antenatale i
saloanele de natere n prezent nu mai funcioneaz. Partenerii deseori i nsoesc
partenerele n clinici sau la natere, astfel, chiar i informaia medical nu mai este
pstrat n siguran i confidenialitate n spital. Toate serviciile maternitii trebuie s
formeze un sistem separat de documentaie care le va permite s nregistreze informaia
referitor la violena domestic suspectat sau produs. Tratarea femeilor nspimntate,
izolate sau chiar torturate, de parc ele ar fi singurul agent implicat n incident, sfideaz
conceptul nostru tradiional referitor la asistena i preocuparea de femeile vulnerabile
i din grupul de risc. Progresele noi n serviciile obstetricale trebuie s garanteze c
acest grup de femei poate beneficia de susinere adecvat din partea acestora. Violena
domestic este o problem permanent, complex i dificil, soluionarea creia
necesit timp, sensibilitate i rbdare; recunoaterea adecvat i interveniile aplicate de
obstetricieni pot proteja femeia i copilul ei i pot ntrerupe lanul de violen pentru
generaiile viitoare.
BC
42
v. PROSTITUIA I TRAFICUL DE FEMEI

Prostituia nu prezint un fenomen nou, ea i ncepe istoria din cele mai deprtate
timpuri. nc n secolul al IV-lea al erei noastre aceast ocupaie constituia o parte din
veniturile femeii. n timpul guvernrii mpratului roman Caligula deja funcionau case
de toleran, care aduceau un bun profit n visteria statului.
Odat cu apariia cretinismului (secolul al Vl-lea) apare codul moralitii, care
aprecia prostituia ca o crim att pentru femei, ct i pentru brbai. Aceast situaie sa meninut pn n secolul al XlX-lea, cnd apare micarea feminist n multe ri ale
Europei. Sub influena schimbrilor sociale, a luptei femeilor pentru autodeterminare
(inclusiv asupra propriului corp), a violenei domestice, a abuzului sexual, prostituia
este tolerat i autorizat de guvernele multor ri.
O form nou de prostituie - traficul de femei - a aprut la sfritul secolului al
XX-lea. Conform datelor raportate de ONU, frontierele acestei forme de prostituie sau lrgit imens. Ea este mai rspndit n sud-estul Asiei, n Europa de Est, precum i
n America Latin. Astzi este foarte greu de estimat proporiile reale ale acestui tip de
trafic de femei, se tie ns c el prezint o pia aflat n permanent cretere, care
poate fi comparat cu traficul de droguri sau de armament.
Dup datele ONU, anual aproximativ 4 mln de femei, inclusiv adolescente, sunt
victime ale industriei sexuale. Statutul socio-economic precar - srcia, omajul,
schimbrile ce au avut loc n comportamentul familial, migraia extern, revoluia
sexual, abuzul de alcool, droguri, stresul cronic - sunt unii dintre factorii ce contribuie
la traficul de femei - cea mai ruinoas form de comer. Cu prere de ru, guvernele
rilor n care se atest acest viciu nu dispun de o strategie care ar putea stopa acest
proces.
Capitolul 3
MANAGEMENTUL PRACTIC,
ETICA I BIOETICA N OBSTETRIC I
GINECOLOGIE
I. Noiuni generale
II. Principiile eticii
III. Probleme de economie medical
IV. Principii fundamentale de protecie a drepturilor omului n biomedicin
V. Realizri n domeniul sntii reproductive: eficien, riscuri, aspecte etico-morale
VI. Rolul noilor tehnologii reproductive n perpetuarea speciei umane
VII.Statutul embrionului
VIII.
Maternitatea surogat
IX. Clonarea i utilizarea celulelor stem"
X. Consideraii finale
I. NOIUNI GENERALE
9
^ etul de valori promovate n sistemul de ngrijire medical este: ^ respectul fa

de om, recunoaterea unicitii i a demnitii acestuia, dreptul la autodeterminare i
afirmarea propriei personaliti, dreptul la egalitate i lipsa discriminrii.
BC
Dac deontologia profesional reprezint doctrina privitoare la normele de

conduit ale unei profesiuni, fiind n acelai timp o teorie a datoriei, morala medical
reprezint totalitatea normelor de comportament profesional, etica este justificarea
teoretic a normelor morale, iar bioetica este modul de reziliere a conflictului dintre
medicina tehnologic nou i etica veche.
Termenul de etic deriv de la grecescul ethos, semnificnd ceea ce corespunde
tradiiei sau obiceiului", caracter", conduit"; morala (mos, mores) fiind echivalentul
latin al acestuia, avnd neles de obicei", obinuin", datin". Actualmente, morala
reprezint un ansamblu de principii i norme, de idealuri i reguli care frecvent se
refer la conceptele de bine i ru n reglementarea comportamentului dintre oameni.
Etica sau filosofia (teoria) moralei studiaz comportamentul moral i consecinele
acestuia. Medicii obstetricieni-ginecologi nu sunt eticieni, din care cauz majoritatea
instituiilor posed comitete pentru ajutorarea n luarea celor mai dificile decizii de
ordin etic, de comun acord.
Bioetica (l.gr. bios - via i ethos - obicei, caracter moral) constituie o sintez a
mai multor discipline medico-biologice i filosofico-umanistice ce au scopul de a
cunoate i proteja viul de pe poziiile eticii tradiionale.
44
Bioetica este o aplicare i completare permanent a eticii la progresul i condiiile
sociale noi de exercitare a medicinei.
Termenul de bioetic" a fost inventat n anul 1970 de ctre Van Rensselaer Potter
i Andre Hellegers (Bioethics, the Science of Survival"). Potter spera s introduc
bioetica ca mod universal de via. Hellegers a transferat bioetica n nvamntul
universitar, destinnd-o s funcioneze ca o teologie" secular i ca o cultur a
apariiei naltei tehnologii de atunci.
Bioetica este tiina care, utiliznd o metodologie interdisciplinar, are drept
obiect de studiu examenul sistematic al comportamentului uman n domeniul tiinelor
vieii i al sntii, analizat n lumina valorilor i principiilor morale. Reflexia etic
rezid n dou principii fundamentale: respectul vieii i al autodeterminrii persoanei,
avnd la baz autonomia i libertatea uman. Bioetica a demonstrat c evoluia
tehnologic n medicin i, n special, n genetic a neglijat personalitatea pacientului,
care are i suflet i esuturi.
Bioetica actual trebuie s ofere un rspuns la problemele cu care se confrunt
sntatea: egalitatea accesului la ngrijiri medicale, calitatea ngrijirilor medicale,
raionalizarea resurselor actului medical, evaluarea adecvat a costurilor tehnologiilor
medicale. Bioetica relev necesitatea unei mai mari competene n domeniul tiinelor
medicale accentund totodat i rolul social al medicinei. Acordarea constituional a
unui drept la sntate din care decurge dreptul persoanei la ngrijiri medicale, implic i
dreptul acesteia de a beneficia de cuceririle tiinei actuale i la un trai concordant cu
aceste cuceriri.
Pentru a-i forma un sim de responsabilitate profesional, medicul trebuie s
cunoasc procedurile etice i legale care vizeaz oferirea de servicii.
Sntatea populaiei constituie una dintre valorile fundamentale, definitorii pentru
nsi existena fiinei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin multiplele acte
normative care reglementeaz activitatea din domeniul sanitar, sunt consacrate drepturi
i obligatii att pentru beneficiarii ngrijirilor de sntate, ct i pentru personalul
unitilor sanitare. n cadrul raportului contractual avnd ca obiect furnizarea de
servicii medicale, este necesar cunoaterea i respectarea acestor dou categorii de
drepturi i obligaii. Pentru pacient se creeaz cadrul instituional care s-i permit s
beneficieze de ngrijiri medicale de cea mai bun calitate, iar pentru corpul medical,
BC
garania prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic

medical, a normelor legale n vigoare.
II. PRINCIPIILE ETICII
Sunt cunoscute patru principii sau ideale de baz: principiul nondunrii (nu
duna), principiul beneficiului, al autonomiei i al justiiei, acestea fiind acceptate, n
mod general, n cazul ngrijirii n domeniul sntii.
45
BC
1. Principiul nondunrii" (nu duna)

Principiul primum non nocere" sau primordial nu duna, cu originea de la coala lui
Hippocrate, dezbate conceptul de baz n practica zilnic, medicii i pacienii acestora
avnd necesitatea de a accepta implicarea diverselor grade de daun n scopul obinerii
rezultatului preconizat. De ex., dei performana histerectomiei radicale i
limfadenectomiei pentru cancerul cervical poate fi asociat cu un nivel semnificativ de
morbiditate i cu un risc minor de mortalitate, se va considera c beneficiile poteniale
sunt mai valoroase dect riscurile i consecinele adverse ale interveniei. O aplicare mai
stringent a principiului menionat este chirurgia paliativ n strile terminale - tratament
care ar putea fi n interesul pacientului. Pe de alt parte, este o obligaie etic ca
tratamentul medical recomandat, intervenia chirurgical sau testele diagnostice indicate
s aduc mai mult beneficiu dect daun.
2. Principiul beneficiului
Datoria de a face bine este o parte component important a jurmntului lui
Hippocrate, majoritatea considerndu-l mai mult un ideal dect o ndatorire. Promovarea
principiului beneficiului n cazul unui pacient cu probleme individuale specifice, implic
exercitarea datoriei. De ex., medicul fiind mpiedicat de propria contiin s participe la
efectuarea unui avort, va susine, cu toate acestea, ngrijirea vieii femeii, care sufer
anumite complicaii n urma procedurii date.
3. Principiul autonomiei
1.
2.
3.
4.
Dreptul la autodeterminare este conceptul de baz al eticii biomedicale. Exercitndui dreptul de autonomie, individul trebuie s fie capabil de a delibera efectiv, de a lua
decizii nefiind silit de constrngeri survenite din exterior. Capacitatea de deliberare
efectiv implic un nivel nalt de capacitate intelectual i abilitatea de exercitare a
acesteia.
Exist un numr de situaii n care este rezonabil limitarea autonomiei:
prevenirea dunrii altei persoane
prevenirea propriei dunri
prevenirea aciunilor lipsite de moralitate i
prevenirea ofensrii altor indivizi.
Majoritatea persoanelor vor accepta limitarea dreptului de autonomie pentru a
preveni omorul, violul, fiind mult mai dificil aprecierea extinderii necesare a acestuia
pentru a evita jignirea altor persoane.
Exercitarea autonomiei ar putea genera un stres i un conflict considerabil n
promovarea ngrijirii n domeniul sntii, ca de ex. n cazul unei femei cu sarcin
ectopic rupt care refuz transfuzia sangvin pentru salvarea propriei viei din
considerente religioase i decedeaz n pofida eforturilor considerabile ale echipei
medicale. ntrebri complexe sunt ridicate n situaia efecturii operaiei cezariene pentru
beneficiul ftului.
BC
46
4. Principiul justiiei
Justiia definete modalitatea prin intermediul creia sunt distribuite beneficiile i
obligaiunile n societate. Principiul general de justiie a lui Aristotel este acceptat pn n
prezent, fiind necesar ns aprecierea diferenelor relevante dintre indivizi i grupuri de
indivizi. Unii consider c toate persoanele raionale posed drepturi egale; alii descoper
criterii care maximalizeaz utilitatea individual i social (necesitatea, efortul,
contribuia i meritul). n majoritatea societilor - rasa, sexul i religia nu constituie
criterii morale legitime pentru distribuirea beneficiilor. Societile moderne accept
raionamentul resurselor ngrijirii sntii.
5. Principiul de confidenialitate
Principiul de confidenialitate este piatra de temelie n cadrul relaiei dintre medic i
pacient. Aceast ndatorire genereaz consideraii de autonomie, ajutnd, de ex., la
promovarea principiului de beneficiu. Exist o multitudine de situaii n care
responsabilitile conflictuale fac confidenialitatea dificil i pot aprea conflicte, ca de
ex. n cazul femeii cu maladie sexual transmisibil care refuz s-i informeze partenerul
sexual sau n cazul unui copil de vrst colar care necesit consiliere n problema
concepiei, contracepiei sau avortului.
Obstetrica i ginecologia includ numeroase arii de profil ale conceptului de etic,
precum: fertilizarea in vitro i alte tehnologii reproductive, avortul, utilizarea esutului
avortiv n procesul de cercetare i tratament, maternitatea surogat, contracepia
persoanelor minore i sterilizarea celor cu dizabiliti mentale.
Trecerea de la valori teoretice la comportament manifest este o problem central
pentru etic, deoarece etica deriv din valori i trebuie s fie n rezonan cu ele. Nu este
exclus ns posibilitatea apariiei aa-numitelor dileme etice, care se atest n situaii n
care profesionistul trebuie s aleag ntre mai multe direcii etice relevante, dar
contradictorii, sau unde orice alternativ duce la un rezultat nedorit pentru una sau mai
multe persoane. Problemele etice ridic ntrebri de genul: Cum este corect s se
acioneze ntr-o situaie practic dat? Cum poate medicul s evite comportamentul lipsit
de etic n aceast situaie?"
Majoritatea dilemelor de ordin etic survin n cadrul practicii medicale n cazurile n
care condiia medical sau procedura preconizat prezint probleme morale. n trecut,
conceptul etic era primordial relatat prin competena i beneficiul medicului. Viziunea
curent include valorile, ambiiile i preferinele pacientei n particular i ale comunitii
n general.
47
BC
III. PROBLEME DE ECONOMIE MEDICALA

n ultima perioad de timp, compartimentul de obstetric i ginecologie, n cadrul
practicii medicale a devenit mult mai complex. Metodele de rambursare a serviciilor
medicale au suferit anumite modificri, conducnd la schimbri semnificative ale
managementului n domeniul sntii. Concomitent, att lucrtorii medicali, ct i
pacienii acestora, necesit mbuntirea calitii ngrijirii sntii.
Este cunoscut deja faptul c, n actualul context al sistemului de ngrijiri medicale,
problemele de economie medical pun medicina i pe medic n faa unor antinomii printre
care "sntatea nu are pre, dar are buget", i omul, dei unicat genetic, are deseori un
acces limitat la resursele medicale actuale. Acesta este caracterul sistemului medical
actual: costul asistenei medicale o face inaccesibil multor oameni.
Principiile deontologice de baz, dup care trebuie judecate problemele i, n special,
limitrile de economie medical se refer la concepia potrivit creia accesul la sntate
trebuie s fie universal. Sntatea trebuie neleas ca un drept, ca o necesitate uman i
social, i nu ca un dar, iar alegerea pacienilor n raport cu resursele economiei medicale
de ctre medic este odioas i nedeontologic.
IV.
PRINCIPII FUNDAMENTALE DE PROTECIE A DREPTURILOR

OMULUI N BIOMEDICINA
Progresele tiinifice realizate n domeniul medicinei i biologiei au determinat, att

n rndul oamenilor de tiin, ct i al juritilor, dezbateri cu privire la necesitatea
apariiei unor reguli care s asigure o corect utilizare a acestor descoperiri. n acest
context, a fost elaborat, adoptat i aplicat un sistem de protecie a drepturilor omului n
legtur cu dezvoltarea medicinei i biologiei.
A fost adoptat Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a
demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei (Convenia privind
drepturile omului i biomedicina) (Oviedo 1997), Protocolul adiional la Convenie
referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane (Paris, 1998) i Protocolul adiional la
Convenie privind transplantul de organe i esuturi de origine uman (Strasbourg, 2002).
Sistemul de protecie a drepturilor omului n legtur cu biomedicina este un sistem
menit s asigure o reglementare complet a relaiilor sociale legate de aplicaiile biologiei
i medicinei i, n acelasi timp, s furnizeze o serie de reguli speciale pentru cele mai
importante relaii sociale.
Convenia conine o serie de principii generale, dintre acestea fiind distinse trei
imperative fundamentale: principiul ntietii fiinei umane, principiul accesului echitabil
la ngrijirile de sntate i principiul respectrii obligaiilor profesionale i a regulilor de
conduit.
BC
48
Consideraii asupra principiului ntietii fiinei umane

Primul principiu reglementeaz impactul progresului tiinific asupra a trei entiti
(ipostaze) ale fiinei umane (fiina uman privit ca individ, fiina uman privit ca fiin
social i umanitatea n ansamblu, respectiv fiina uman ca specie), ntietatea proteciei
fiind acordat fiinei umane ca individ. Aceast prioritate se rezum la consimmntul
necesar asupra efecturii unei intervenii n domeniul sntii, la protecia vieii private i
a dreptului la informaie al individului, la interzicerea discriminrii pe motivul patrimoniului genetic al persoanei, la cercetarea tiinific asupra unei persoane i la
interzicerea ctigului financiar de pe urma corpului uman i a prilor sale i utilizarea
unei pri prelevate din corpul uman. O problem juridic o reprezint definirea fiinei
umane ca subiect de drepturi i obligaii. Din acest punct de vedere, se disting dou teorii,
una civilist (conservatoare), care atribuie calitatea de titular de drepturi i obligaii
persoanei din momentul naterii i pn la cel al morii (cu o serie de excepii), cealalt
umanist (liberal), potrivit creia exist drepturi aferente, inclusiv embrionului uman i
persoanei decedate. Convenia european privind drepturile omului i biomedicina a
susinut cea de-a doua teorie, reglementnd interzicerea alegerii sexului viitorului copil
prin utilizarea tehnicilor de procreaie asistat medical (cu excepia scopului evitrii unei
boli ereditare grave legate de sex), interzicerea cercetrii efectuate pe embrioni in vitro,
interdicia oricrei intervenii avnd drept scop crearea unei fiine umane genetic identice
unei alte fiine umane vii sau moarte (interzicerea clonrii fiinei umane).
Relaia dintre medic i pacient se particularizeaz i prin dimensiunea
coordonatelor umane antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabil,
personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de protecie i respect din partea
corpului medical. Din aceast perspectiv, este considerabil i dreptul pacientului de a fi
respectat ca persoan uman, obligaie care rezult n principal din Codul de deontologie
profesional precum i din normele legale generale. Astfel, n exercitarea profesiunii,
medicul trebuie s dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa
de fiina uman i principiile eticii, dnd dovad de responsabilitate profesional i
moral, acionnd ntotdeauna n interesul pacientului, familiei acestuia i al comunitii."
n acelai sens, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o
discriminare, fiind protejat onoarea i demnitatea persoanei.
Pot fi menionate cteva tipuri de relaie dintre medic i pacient:
Modelul paternalist, care atribuie medicului funcia de printe i obligaia statal de
intervenie asupra pacientului n baza principiului asimetric de binefacere
29
BC
Modelul autonom, care definete relaia medic-pacient ca o prestaie de servicii

contractuale. Medicul propune i furnizeaz ngrijiri terapeutice, pacientul i remunereaz
serviciul. Consimirea ngrijirilor medicale se face n baza contractului medical. Pacientul
este proprietarul propriului corp, medicul fiind frecvent numit consultant".
Cele dou modele expuse sunt contradictorii i poate din acest motiv este necesar
implementarea unui al treilea model, cel al unui paternalism temperat sau al unei
autonomii protejate. Se pare c un numr anumit de medici i pacieni manifest dorina
de a tri altfel relaia medical prin revizuirea propriilor principii i diversitii valorilor
morale.
Apare dilema n ce msur i n ce mod va fi implementat un model unic al relaiei medicpacient, fiind atribuit un rol important factorilor structurali universali, evoluiei societii
i medicinei. Se pare c ntrebarea rmne deschis, necesitnd conlucrarea filosofiei,
bioeticii, medicilor i pacienilor.
Consimmntul necesar pentru a putea fi efectuat o intervenie n domeniul sntii
Principiul ntietii fiinei umane are ca principal pilon de susinere principiul
consimmntului necesar pentru a putea fi efectuat o intervenie n domeniul sntii.
Aceasta apare ca o regul de o deosebit importan practic, care presupune trei aspecte:
necesitatea consimmntului n cazul unei intervenii n domeniul sntii, regula
informrii adecvate i prealabile i libertatea retragerii necondiionate a
consimmntului.
Primordial este necesar exprimarea consimmntului pentru efectuarea unei
intervenii n domeniul sntii. Termenul "intervenie", ntr-un sens larg, acoper toate
actele medicale efectuate n scopul prevenirii, diagnosticrii, tratrii, reabilitrii sau n
contextul unei cercetri.
n ceea ce privete consimmntul, acesta trebuie s fie exprimat, ca regul, de ctre
persoana vizat prin intervenie. Se atest ns i situaii de excepie, respectiv acelea ale
persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi, a persoanelor care sufer de o tulburare
mental, a situaiilor de urgen cnd nu se poate obine un consimmnt adecvat.
Necesitatea consimmntului liber i neinfluenat de nimeni obinut de la pacient,
anterior prestrii serviciului medical, reprezint o form de exprimare a libertii oricrei
persoane de a dispune n legtur cu limitele i formele de existen, n acord cu normele
de interes general.
Principiul consimmntului nu-i gsete ns aplicabilitatea n sfera ce
reglementeaz interzicerea clonrii fiinei umane, neexistnd situaii de excepie de la
aceast interdicie nici chiar atunci cnd ar exista consimmntul persoanei.
Consimmntul este implicit, atunci cnd pacientul solicit serviciul medical.
Exprimarea consimmntului care trebuie s fie ntotdeauna prealabil interveniei, poate
fi scris sau oral. Uneori, datorit mprejurrilor speciale n care pacientul se afl, este
necesar consimmntul unuia din membrii de familie, situaii pe care diferitele acte
normative le reglementeaz amnunit.
BC
50
O a doua regul a principiului consimmntului o reprezint informarea prealabil a

persoanei care este, pe de o parte, ca un drept al persoanei, pe de alt parte, ca o parte
component din obligaiile profesionale (ale specialistului). Conceptul dat deriv din
respectul pentru principiul de autonomie i din dorina de a proteja pacientele i subiecii
cercetai de un potenial prejudiciu. Este un acord al crui ncuviinare voluntar este
efectuat dup o dezvluire adecvat a informaiei.
n acest context, informarea trebuie s includ scopul, natura i consecinele
interveniei, precum i riscurile care pot aprea. Informaiile cu privire la riscuri, trebuie
s cuprind nu doar riscurile inerente pentru acel tip de intervenie, dar i orice risc aflat
n legtur cu caracteristicile individuale ale fiecrui pacient, cum ar fi vrsta sau
existena altor patologii.
Informaia corect, complet i accesibil pacientului, raportat la nivelul acestuia de
nelegere a strii de sntate, constituie premisa unui consimmnt valabil exprimat,
solicitrii i a altei opinii medicale, sau dimpotriv a refuzului de a primi respectivele
servicii. Cererilor de informaii suplimentare din partea pacientului trebuie s li se
rspund n mod adecvat.
Cea de-a treia coordonat a principiului consimmntului este libertatea retragerii
acestuia. Regula trebuie neleas n sensul n care exprimarea consimmntului pentru
efectuarea unei intervenii nu creeaz o obligaie pentru persoana respectiv i nu poate fi
folosit ulterior mpotriva acelei persoane n scopul efecturii interveniei. Deci,
principiul consimmntului prevede c intervenia poate fi efectuat condiionat nu doar
de exprimarea consimmntului, dar i de neretragerea acestuia.
Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, se trece pe primul plan
confidenialitatea datelor despre pacient i actul medical. Dreptul la confidenialitatea
informaiilor reprezint, n acelai timp, una dintre formele de protecie a vieii private a
pacientei i este garantat, prin obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra
secretul profesional, nefiind acceptat "divulgarea fr drept a unor date, de ctre acela
cruia i-au fost ncredinate, sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei,
dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane".
Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate este consacrat printr-o
multitudine de acte normative, care reglementeaz c toi cetenii au dreptul la asistena
medical general i de urgen, asistena de sntate public este garantat de stat, iar
pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate ... "
31

BC
Problema este dac, i n ce masur, pacienii i pot valorifica integral i eficient

acest drept. Calitatea actului medical este diminuat uneori prin nclcarea normelor de
etic profesional, ns n cele mai frecvente cazuri, prin lipsa resurselor financiare i
materialelor necesare, cu consecina ne- antrenrii ntregului potenial de care dispune
corpul medical. Astfel se instituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor i mai multe
obligaii n favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apelnd la serviciile de sntate,
pacienii i valorific un drept, n timp ce prestnd aceste servicii, furnizorii i
ndeplinesc o obligaie profesional, etic i moral.
v. REALIZRI N DoMENIuL SNTTII REpRoDucTIvE:

9
EFICIENT, RISCURI, ASPECTE ETICO-MORALE

9'
'
Rolul major al familiei const primordial n reproducerea urmailor. Este bine
cunoscut faptul c prezena, n cadrul familiei, a unui sau mai multor copii sntoi,
reprezint un eveniment important n viaa unui cuplu n particular i a ntregii societi n
general.
Existena copilului n familie reflect conexiunea cu generaiile viitoare, bucuria de a
fi printe i modul cel mai sigur i efectiv de a-i realiza scopul n via. Lipsa copiilor n
majoritatea cazurilor provoac o profund insatisfacie sufleteasc att pentru prini, ct
i pentru rudele apropiate. n acest caz apare un sentiment de pustietate, se atest un
dezechilibru comportamental dintre so i soie.
n prezent, peste 50 mln persoane tinere sufer de infertilitate, numrul acestora
crescnd anual. Numai pe parcursul a 10 ani n Republica Moldova incidena sterilitii n
csnicie s-a majorat de 2 ori, ceea ce reprezint peste 15% cazuri.
Cupluri infertile au existat nc din antichitate, iar savanii-cercettori din ntreaga
lume studiaz cauzele acestei probleme, soluii pentru remedierea ei.
Actualmente exist o multitudine de metode de tratament a persoanelor care din
cauza unor anumite patologii sunt lipsite de bucuria de a avea copii. Rezultatele obinute
n acest domeniu demonstreaz c n majoritatea cazurilor, atunci cnd adresarea la
medicii specialiti se efectueaz n timp util i diagnosticul este stabilit corect, tratamentul
ntreprins poate nltura obstacolele ce afecteaz procesul de concepie.
VI.
ROLUL NOILOR TEHNOLOGII REPRODUCTIVE

N PERPETUAREA SPECIEI UMANE
Progresul tehnico-tiinific din ultimele decenii ale sec. al XX-lea a contribuit

considerabil la descoperirea, dezvoltarea i implementarea cu succes a noilor tehnologii n
toate domeniile activitii umane, inclusiv n problema reproducerii umane.
BC
Succesele tiinifice fundamentale, n primul rnd ale biologiei moleculare, geneticii,

citologiei, embriologiei, imunologiei i endocrinologiei etc., aplicarea noilor metode de
investigare a dezvoltrii produsului de concepie a supus controlului reproducerea uman,
att de important pentru procrearea 52 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
perpetu a speciei umane. S-au creat mijloace de monitorizare a proceselor evolutive ale
dezvoltrii embrionului i viitorului copil n timpul sarcinii.
Se presupune c noile tehnologii reproductive constituie remediul terapeutic cel mai
sigur al sterilitii, n contextul crora conceperea i dezvoltarea precoce a embrionului au
loc n afara organismului. Orict ar prea de paradoxal, chiar i actul Dumnezeiesc al
crerii omului prezint o concepere artificial. Dumnezeu a crescut-o pe Eva printr-o
metod netradiional - din coasta lui Adam". Actualmente, unii cercettori ai Bibliei
declar c cuvntul coast" a fost tradus greit din ebraic, iar n realitate Eva a provenit
din sufletul lui Adam, dup ultima versiune din semeni.
Actualmente sunt cunoscute aproximativ 12 modaliti ce pot fi folosite n
reproducerea uman, cum ar fi:
Inseminaia artifical cu sperma soului sau a donatorului

Fecundaia extracorporal (n afara organismului)
Transportul celulelor sexuale i al embrionului
Maternitatea surogat
Clonarea etc.
Naterea primului copil (fetia Elisa Brown) prin metoda extracorporal a avut loc n
anul 1978 n Anglia, ulterior n anul 1980 un eveniment identic s-a produs n Australia, n
anul 1981 - n America i n anul 1986 - n Rusia. n prezent exist mai mult de 1 mln de
copii nscui prin utilizarea acestei metode.
Apariia, implementarea n practic i expansiunea noilor tehnologii medicale n
domeniul reproducerii umane implic luarea deciziei asupra vieii produsului de
concepie, utilizarea informaiei genetice etc. Acestea plaseaz medicii n faa unui
complex de probleme de ordin bioetic, care nu pot fi soluionate doar prin intermediul
cunotinelor medicale, deciziile depinznd de interesele, drepturile i obligaiunile
incluse n comportamentul de etic medical, principiile de via ale pacientelor, precum
i de perspectivele comunitare, menite s influeneze abilitatea de luare a deciziilor.
33
BC
Procesul de reproducere constituie un moment de importan extrem n snul unei

societi, astfel nct, orice manipulaie n acest domeniu trebuie abordat cu nelegere i
precauie. Relaia mam - ft este un fenomen unic n cadrul medicinei din cauza
dependenei fiziologice a ftului de mama nsrcinat, accesibilitatea n aspect diagnostic
i terapeutic a ftului fiind nfptuit prin corpul mamei, ceea ce poate genera efecte att
pozitive ct i negative n legtur cu tehnologiile utilizate. ngrijirea femeii nsrcinate
creeaz o situaie specific, deoarece managementul mamei afecteaz n mod inevitabil
ftul. Pn nu de mult, unica modalitate de natere a unui copil sntos se nfptuia prin
susinerea optim a sntii mamei, ns n prezent ftul a devenit mai accesibil n aspect
diagnostic i terapeutic, situaia determinnd apariia unor noi probleme de ordin bioetic.
Procedurile efectuate asupra ftului ar putea viola integritatea personal i autonomia
mamei. Medicul obstetrician are o responsabilitate dubl fa de mam i ft, fiind pus n
faa unui potenial conflict de interese, majoritatea crora vor fi rezolvate prin dorina
multor femei de a trece prin sacrificiu pentru beneficiul copilului lor. Atunci cnd o
femeie refuz o procedur care prezint risc semnificativ pentru autonomia sa, dorina i
va fi respectat. Cu toate acestea, exist cazuri n care intervenia cu un anumit risc pentru
mam, ar putea preveni o daun substanial a ftului.
Majoritatea cercettorilor consider c implementarea noilor tehnologii n redresarea
funciei reproductive, n paralel cu laturile pozitive, implic i unele riscuri ce pot avea
consecine grave nu doar asupra pierderilor reproductive, dar i a bunstrii viitoarelor
generaii.
Au fost create condiii pentru efectuarea unei monitorizri asupra evoluiei
dezvoltrii ftului ncepnd de la cele mai precoce stadii de dezvoltare. Acest moment
poate fi soluionat prin utilizarea pe larg a noilor metode de investigare: USG-fia,
Dopplerometria, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, encefalografia,
celioscopia, care i-au lsat amprenta benefic, permind aprecierea statutului fetal in
utero i proporionalitii dezvoltrii acestuia.
Metode prenatale, ca amniocenteza (aprecierea nivelului a-fetoproteinei), biopsia
vilozitilor coriale, cordocenteza i diagnosticul genetic preimplantaional (analiza
ADN), permit diagnosticarea unui ir de anomalii cromozomiale, mutaii genice,
manifestnd informativitate nalt. Utilizarea acestor metode face posibil naterea unui
copil sntos, n cadrul unor cupluri cu risc genetic crescut pentru maladii ereditare,
contribuind astfel la micorarea nivelului morbiditii n cadrul populaiei.
Inseminaia artifical
5
Este bine cunoscut faptul c, n majoritatea cazurilor, persoanele care sunt supuse
aa-numitei inseminaii artificiale au o vrst avansat i sufer de multiple afeciuni
cronice, inclusiv ale organelor de reproducere. Un alt aspect care ar putea avea urmri
negative asupra produsului de concepere este necesitatea utilizrii intense a unui numr
mare de preparate medicamentoase att n timpul pregtirii pentru efectuarea fecundaiei
artificiale, ct i pe parcursul sarcinii.
Folosirea inseminaiei artificiale poate fi justificat n cazul unui cuplu steril cnd
toate metodele conservatoare i chirurgicale nu au dus la un rezultat pozitiv, sau atunci
cnd exist pericolul transmiterii urmailor unor maladii ereditare.
BC
Actualmente sunt nregistrate cazuri cnd tehnologiile din domeniul reproducerii

asistate sunt folosite dup indicaii sociale, n absena sterilitii 54 GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
materne. Iar copilul conceput de ctre o mam celibatar sau un cuplu homosexual, ar
denatura conceptul de familie i educaie care constituie mediul favorabil de dezvoltare i
evoluare al copilului.
Fertilizarea extracorporal este nsoit de creterea numrului sarcinilor
multifetale care poate atinge 40-50% cazuri. Aceste sarcini, n majoritatea cazurilor, se
ntrerup n termene gestaionale precoce, iar copiii nscui aproape de termenul naterii
sunt prematuri, cu masa corporal mic i diferite tulburri cerebrale. Muli dintre acetia
decedeaz n primele zile dup natere sau pe parcursul primului an de via.
Fertilizarea in vitro consituie una din formele de donaie a materialului genetic care
face posibil conceperea, chiar de ctre o femeie peste 50 ani care i dorete un copil.
Metoda este accesibil n aspect tehnic, ns trebuie luat n considerare faptul c utilizarea
la aceast vrst a dozelor mari de hormoni genereaz consecine severe pentru sntatea
femeii n cauz, iar copilul necesit s fie crescut i educat, i este nevoie de timp. Astfel
apare ntrebarea dac este necesar satisfacerea dorinei egoiste a mamei vrstnice s
obin sarcina?
n acest context, unii cercettori propun utilizarea noilor tehnologii reproductive ca o
form alternativ a modului natural de nmulire a populaiei, alii, reieind din principiile
medicale i religioase, aspectele etico-morale, cer interzicerea oricror manipulaii cu
produsul de concepie.
Expansiunea tehnologiilor medicale a crescut, n mod dramatic, au sporit opiunile
terapeutice posibile, concomitent majorndu-se i costul acestora. Astfel, a fost apreciat
pericolul de comercializare, n cadrul cruia cumprtorii" nu posed suficiente
cunotine n domeniu, pentru a-i putea proteja interesele, fiind vulnerabili n situaia
impus de sntate. Protecia intereselor utilizatorilor constituie esena ngrijirii medicale
profesionale n domeniul tehnologiilor reproductive. n aspect de bioetic, se aplic
termenul de consimmnt informat", care include elemente de nelegere i acord liber.
nelegerea, ca element etic, include relatarea situaiei i posibilitilor pacientei,
implicnd oferirea adecvat a informaiei despre diagnostic, modalitatea de efectuare,
prognostic i alternativele metodei propuse, fiind luat n calcul i opiunea de refuz.
Astfel, este cert manifestarea conflictului de interese, organizaiile comerciale fiind
decise s promoveze interesul profitului. Drept urmare, impactul forelor de
comercializare n domeniul reproducerii umane poate controla sau chiar submina
importana valorilor sociale i principiilor etice, aducnd prejudicii importante populaiei
i siguranei tehnologiilor reproductive.
Medicii clinicieni, cercettorii i reprezentanii diferitor confesiuni studiaz
utilizarea, n scopuri terapeutice i de cercetare, a tehnologiilor reproductive, care
genereaz, pn n prezent, controverse de ordin etic, juridic i social.
55
BC
Alegerea metodelor de procreare relateaz despre valorile bioetice existente n cadrul

societii n care convieuim i tipul acesteia. Condiiile socio-economice, legislative,
culturale i, nu n ultimul rnd, cele umane i religia posed un rol considerabil n
instituirea concepiei despre procrearea fiinei umane i posibilitatea deciderii existenei
acesteia.
VI. STATUTUL EMBRIONULUI
Problema etico-social de baz a utilizrii tehnologiilor reproductive reprezint
statutul embrionului, societatea influennd, n mod direct, statutul etic i juridic al
acestuia. Se impune dilema: din care moment de dezvoltare embrionul trebuie considerat
fiin vie cu drept de via i protecie legislativ i care sunt criteriile ce l
caracterizeaz?
n aspectele medico-biologic, etico-moral, vrsta maxim a embrionului este
perioada din momentul contopirii celulelor sexuale pn la a 14-a zi de dezvoltare, cnd
apar elementele primare ale sistemului nervos - moment n care embrionul devine o
potenial personalitate". Embrionul constituie un obiect social care aparine furnizorilor
gameilor, care i decid soarta, cu toate c nu se poate vorbi despre un concept obinuit de
proprietate.
Embrionul este identificat cu o potenial personalitate", deoarece posed
caracteristici ce-i permit s devin la termenul prestabilit o fiin uman. Aceast
presupunere poate fi exprimat prin cuvintele filosofului antic Tertullian: homo este et
qui este futurus", ceea ce semnific c embrionul este de asemenea o fiin i
personalitate care necesit un comportament adecvat".
Adepii teoriei absolutiste cer interzicerea oricror manipulaii asupra embrionilor n
orice stadiu de dezvoltare, considerndu-l fiin nsufleit din momentul conceperii. n
acest context, se expune prerea c dezvoltarea ulterioar a tehnologiilor reproductive va
duce la un risc al genofondului i sntii umane, nefiind apreciate consecinele la
distan. Se formuleaz cerine pentru stabilirea criteriilor certe care ar limita utilizarea
tehnologiilor reproductive asistate.
Adepii concepiei opuse susin implementarea pe larg a tehnologiilor reproductive,
ca modalitate alternativ metodei naturale de nmulire a speciei umane. Embrionul este
perceput ca material biologic n devenire, influenat de dorina prinilor sau a societii,
care vor putea decide continuarea sau abandonarea dezvoltrii acestuia, orice manipulaie
fiind o simpl operaie biologic asupra vieii care nu are valoare, din motiv c nu a fost
dus la bun sfrit.
Majoritatea specialitilor - medici, biologi, filosofi, sociologi, juriti susin poziia,
conform creia, la baza nceputului vieii este succesivitatea proceselor biologice,
protecia embrionului fiind corelat cu gradul dezvoltrii lui.
BC
56
Tezele de baz ale poziiei sunt urmtoarele: celulele sexuale (spermatozoidul i

ovulul) sunt organisme vii de complexitate nalt, contopirea acestor dou celule
conducnd la dezvoltarea unui organism viu nou, de o complexitate i mai mare.
Biserica Catolic, i nu numai, susine ideea despre respectul fa de viaa fiinei
umane, insistnd asupra respectrii produsului de concepere (a embrionului), refuznd s
l considere doar un conglomerat celular asupra cruia este posibil orice aciune. Din
clipa contopirii celulelor sexuale se concepe o via care nu este nici a tatlui nici a
mamei, dar cea a unei fiine umane noi, capabile s se dezvolte de sine stttor. De la bun
nceput embrionul constituie un cineva", o fiin vie, un individ cu caracteristici bine
determinate care ncepe aventura" unei viei umane deja promis dragostei lui
Dumnezeu. Astfel, din momentul conceperii, embrionul pretinde respect moral i spiritual
identic cu cel al unei fiine umane, care trebuie tratat ca o personalitate individual i cu
drept inviolabil la via.
n religia iudaic embrionul capt statut de personalitate dup finalizarea perioadei
postimplantaionale. Islamul consider c embrionul constituie o personalitate dup 40
zile de la fecundaie, n momentul instalrii sufletului. Induismul susine c rencarnarea
sufletului nu depinde de starea fizic, embrionul neavnd statut bine determinat. Biserica
Protestant are o poziie ambivalent.
n ultimii ani sunt purtate numeroase discuii despre necesitatea utilizrii
tehnologiilor reproductive, rolul acestora, controversele bioetice care apar i
imposibilitatea lurii unei decizii unice asupra problemei date.
VIII. MATERNITATEA SUROGAT

n prezent, n multe ri ale lumii se practic aa-zisa maternitate surogat, cnd mama
care i dorete i obine" un copil fr s-l poarte n propriul uter. n asemenea situaie,
dup fecundarea celulelor sexuale n afara organismului (n eprubet), embrionul obinut
se transfer n uterul altei persoane, care din motive comerciale a dat acordul s poarte
sarcina. Dup natere, copilul este predat mamei biologice (mamei genetice) sau mamei
sociale. n acest caz copilul poate avea 5 prini: 3 biologici (brbatul donator de sperm,
femeia donatoare de ovul i femeia donatoare de uter") i 2 prini sociali, persoanele
care preiau rolul de clieni", cumprtori. Sunt cunoscute cazuri cnd funcia de
purttoare de sarcin" este realizat de ctre mama sau sora femeii infertile. n aceast
situaie, legturile de rudenie devin extrem de complicate i ncurcate - mama surogat
devine mama i bunica copilului nscut.
37
BC
Aceast modalitate, din punct de vedere etico-moral, reprezint o form de

prostituie i robie", constituind exploatarea celor sraci i nevoiai. Aadar, accesul la
folosirea tehnologiilor reproductive se las la cheremul pieei. Chiar dac se admite c
motivaia femeii de a deveni mam de surogat este sincer i nobil, conceperea copilului
n scopul de a fi transmis unei alte persoane ofenseaz demnitatea lui uman. n
majoritatea rilor aceast procedur este interzis conform actelor legislative din interese
de comer.
Cu toate acestea, metoda se practic n 15 ri ale lumii, iar n Brazilia i Ungaria
rolul de mam biologic" poate fi ncredinat doar unei rude a prinilor genetici".
n caz de maternitate surogat exist o relaie totalmente diferit dintre mama
biologic, ft i prinii sociali. Femeia nsrcinat nu are intenia de a pstra copilul pe
care l poart, iar celelalte persoane implicate sunt profund interesate de ceea ce se poate
defini ca produs". n asemenea mprejurare mama biologic are o datorie fa de ft n
cazul n care acesta va suporta o pagub ca rezultat al aciunii sale, sau ar putea fi forat
s acioneze ntr-un mod anumit, prevzut de contract. Implicaiile de ordin legal i etic
sunt imense.
Un interes nu mai puin important n aspect etic prezint folosirea noilor tehnologii n
efectuarea selectrii genului embrionului chiar de la nceputul dezvoltrii lui, ceea ce
poate fi justificat ca o modalitate de prevenire a unor boli ereditare severe.
ns n unele ri (China, India) are loc o vdit discriminare dup gen, care n ultimii
ani a atins dimensiuni enorme. Multe cupluri, ndeosebi cele nstrite, recurg la avort sau
abandonul nou-nscutului de gen nedorit, n special al fetielor.
Totodat, aceasta nainteaz o dilem etic ce contravine principiilor eseniale ale
medicinei. Concepia de susinere pledeaz pentru pozitivitatea metodei din motivul c
aceasta asigur fericirea i armonia n familie a viitorului copil, prentmpinnd suferina
viitorului om. Dar embrionul nu trebuie distrus pentru a corespunde gusturilor unui cuplu
familial. Srcia i discriminarea dup gen frecvent constituie argumentul legalizrii
metodei.
Una din consecinele nefavorabile care ar putea surveni, este dezechilibrul raportului
brbai - femei n cadrul societii, discreditarea diagnosticului genetic preimplantaional,
discriminarea dup gen i dezvoltarea eugeniei, problema fiind corelat cu drepturile
omului.
Dezvoltarea vertiginoas a diagnosticului preimplantaional ridic probleme eticomorale dificil de soluionat. Astfel, n SUA i Marea Britanie este posibil efectuarea
concomitent a testului imunologic (de compatibilitate dup HLA), cu scopul ca
embrionul s poat deveni donator de celule-stem dup natere, pentru fratele sau sora
bolnav. Apare ntrebarea dac este permis conceperea copilului cu scopul de a-l utiliza
n calitate de donator? Care va fi statutul acestuia n familie, n caz de eec? Aceast
poziie conduce la maxima lui Kant: nici un om nu trebuie tratat ca un procedeu". Unii
savani cred c aceasta va avea ca urmare selecia embrionului dup caracteristici genetice
fr indicaii medicale.
BC
58
IX. CLONAREA I UTILIZAREA CELULELOR STEM"

n ultimii ani n literatura de specialitate, n presa scris i cea electronic au loc
discuii aprinse vis-a-vis de procedeul clonrii unor animale, ba chiar i a omului. E vorba
de situaia cnd cu ajutorul noilor tehnologii reproductive, prin excluderea actului sexual,
se obin noi fiine genetic identice unei alte persoane vii sau decedate, constituind
posibilitatea "duplicrii" materialului genetic al unei structuri moleculare, cu obinerea a
dou individualiti biologice identice genetic. Pentru realizarea acestei complicate
proceduri pot fi folosite att celulele sexuale, ct i cele somatice. Clonarea reprezint
subiectul biotehnologiei i al geneticii umane care a ridicat cele mai serioase probleme de
natur bioetic, cu care omenirea nu s-a mai confruntat.
Primul experiment care a zguduit minile oamenilor de tiin i ale ntregii opinii
publice a avut loc n anul 1997 n Anglia, unde a fost obinut primul clon - oaia Dolly".
Evenimentul, din punct de vedere etico-moral, a prilejuit mai multe ntrebri dect
rspunsuri, care n-au fost indentificate.
Din punct de vedere tiinific, rezultatele obinute prin folosirea noilor tehnologii
reproductive prezint un mare succes n nelegerea bazelor fundamentale ale vieii
umane. ns realizarea n practic a acestor tehnologii comport i un mare pericol pentru
viitoarele generaii. Nu se tie cum se va dezvolta organismul, cum vor evolua procesele
de mbtrnire i chiar posibilele mutaii n nucleul celulelor donatorului.
Rezultatele obinute n experiene pe animale demonstreaz o dezvoltare anormal a
produsului de concepie. n prezent nu sunt cunoscute consecinele care ar putea avea loc
la distan dup naterea copilului plmdit" n urma folosirii acestor tehnologii.
Un alt aspect etico-moral al acestei probleme este clonarea terapeutic n scopul de a
trata unele boli, cum ar fi diabetul zaharat, boala Parkinson, Altzheimer, artritele, infarctul
miocardic etc.
Cu acest scop sunt folosite aa-numitele celule stem" embrionare, care posed
genomul nuclear al pacientului, fapt ce exclude rejectul imun de transplant, deoarece
aceste celule poart informaia genetic a nucleului donatorului de celul.
Se remarc lipsa justificrii etice a separrii celulelor stem de la embrionul uman, n
acest caz fiind relatat distrugerea embrionului, iar distrugerea vieii umane n numele
progresului medicinei, este interzis. Se discut de asemeni justificarea permisiunii de
distrugere a embrionilor neutilizai" pentru cercetare i /sau tratament, care ar putea fi de
folos persoanelor bolnave.
n jurul clonrii se emit preri asupra avantajelor, dezavantajelor i iminentei
disoluii a unor valori morale i religioase clasice.
39
BC
Reaciile din partea opiniei publice mondiale au fost resimite la multiple nivele:
tiinific, politic, religios. Vorbind despre clonare, cercettorul i filosoful Hans Jonas o
consider metoda cea mai despotic, iar n finalitate, cea mai sclavizat form de
manipulare genetic; obiectivul ei nu e o modificare arbitrar a substanei ereditare, ci dea dreptul o arbitrar fixaiune a sa, n contrast cu strategia dominant n natur".
Adversarii clonrii i-au formulat i mediatizat convingerile care menin caracterul
controversat al problemei, susinnd c natura merge n direcia diversitii genetice, ceea
ce confer organismelor viabilitate; n schimb, clonarea ia direcia unei fixaii genotipice,
care ar putea reduce patrimoniul genetic att al oamenilor ct i al animalelor (de cas).
Prin clonare se ignor principiul valorii personale a corpului uman, acesta din urm
fiind manipulat n dimensiunea sa genetic. Naterea omului nu se mai consum natural,
prin ntlnirea dintre doi gamei i ca fruct al iubirii dintre prini, ci este determinat",
printr-o tehnic de laborator, s provin de la unul singur. Aceasta este o violen
mpotriva persoanei umane, pe care o transform ntr-un sclav, impunndu-i, total sau
parial, un destin.
Violena mpotriva identitii i individualitii fiinei umane trebuie vzut i din
punct de vedere relaional. Prin clonare, se modific tipul de relaie intrafamilial. Rupt
acest echilibru, nu se va mai nelege ce este o familie, care e rolul raporturilor paternale
i de ce anumii copii nu au dreptul s se nasc n mod natural".
Clonarea e imoral i atunci cnd intenia este terapeutic: obinerea unei copii a unei
persoane, pentru a avea esuturi sau organe de schimb pentru eventuale transplanturi.
esuturile i organele deschid oportunitatea unui adevrat marketing, produsele de
clonare putnd fi comercializate. Trupul uman ajunge o marf vndut pe buci. Se
ncalc astfel un celebru principiu kantian: "persoana umana devine mijloc, iar nu scop"
La fel de discutabil este clonarea atunci cnd se urmresc motivaii subiective,
precum dorina de a replica o persoana drag ce nu mai este sau de a reproduce genotipul
unor personaliti din lumea culturii, politicii, sportului etc.
Apare dilema: clona ar avea mcar drepturile unei fiine umane? Iar dac originalul
ar ucide o clon de-a lui (sau invers), ce ar fi acest lucru din punct de vedere legal: o
crim sau o sinucidere?
Nu se poate ignora faptul c, cel puin pn acum, numrul experimentelor reuite
este mai mult dect nesemnificativ. La clonarea oii Dolly, reuita a venit dup 236 de
euri. Experimentele din anul 2001 au dus la obinerea a 6 clone (n faza de blastocist),
care au murit n diverse faze i la intervale scurte de timp. Obieciunea etic vine tocmai
din perspectiva accidentelor ce duc la moartea embrionilor.
BC
De asemenea, trebuie avute n vedere eventualele erori de parcurs i care nu sunt

puine. Nu se pot prevedea niciodat anomaliile induse de metodologiile tehnologice. La
fel de imprevizibile sunt bolile genetice ale persoanei donatoare de nucleu, dar, mai ales,
cele transmise prin intermediul 60
ADN-ului mitocondrial i originare din partea mamei (dat fiind c acest patrimoniu
genetic este nc foarte puin cunoscut).
Clonarea supranumerar a animalelor de laborator, utilizate pentru experimente poate
duce la dezechilibre ale ecosistemului. Este amenintoare ns producerea, prin duplicare
a animalelor de biocultur, adic destinate alimentaiei: sunt animale modificate
intenionat (de exemplu pentru mas muscular) sau accidental, dar nu se cunosc
consecinele pe termen lung asupra sntii populaiei (fie c e vorba de carnea lor, fie a
produselor etc., unele programate s conin substane cu efecte terapeutice, de exemplu
insulina, interferonul etc.).
Nu trebuie nicidecum de demonizat metoda, nici de mpiedicat cercetarea tiinific.
Clonarea genic, n vederea obinerii de esuturi utile transplantului i ntr-un viitor cnd
posibilitile tehnice o vor permite, obinerea chiar a unor organe, reprezint o adevrat
cucerire pentru tiina medical. Utilizarea de celule staminale, adic celule coninnd
material genetic cu totul nedifereniat, provenind din cordonul ombilical, din placent sau
lichidul amniotic i care s nu interfereze cu linia reproductiv, se crede c ar putea fi
acceptat atunci cnd motivaia este exclusiv terapeutic.
Toate constatrile de mai sus denot marea rspundere ce apas pe umerii savanilor
i a opiniei publice legate de promovarea sau blocarea aplicrii tehnologiilor de procreare.
X. CONSIDERAII FINALE
5
Scopul nvrii bioeticii nu este acela de a forma filosofi sau retori ai eticii, ci practicieni
tot mai eficieni i cu un comportament etic adecvat.
Bioetica menine i dezvolt valorile morale n medicin. n promovarea unei politici de
sntate este important i necesar ntrirea relaiei dintre etic, lege i economie. ns,
se impune o concordan ntre orientarea ideal spre nvmnt bioetic i realitatea
practicii medicale.
Viitorul practicii obstetrical-ginecologice este promitor, fiind explicat printr-un numr
mare de schimbri introduse. Medicii i ali profesioniti din domeniul ngrijirii sntii
trebuie s se asigure c toate modificrile survenite n managementul medical vor fi
eficiente i vor menine sau majora calitatea serviciilor prestate. Este necesar reducerea
erorilor medicale. mbuntirea calitii ngrijirii sntii femeilor este important n
mod individual.
Specialitii obstetricieni-ginecologi vor fi pui n faa unui numr crescnd de probleme
de ordin etic, fiind important pregtirea acestora pentru negocierea problemelor aprute
i transformarea din simpli distribuitori ai ngrijirilor sntii n medici grijulii,
responsabili i demni de ncredere. i, dac distribuitorii nu vor rspunde modificrilor
survenite, alte elemente ale societii mai puin calificate n domeniu (de ex. legislatorii,
grupurile speciale
BC
61
de interes) vor rspunde n detrimentul posibil att al pacienilor, ct i al medicilor.

n cadrul Sistemului de protecie a drepturilor omului n legtur cu
biomedicina, de observ c acesta i propune s realizeze un minimum de
reglementare i de protecie n acest domeniu, care vizeaz cunoaterea
principiilor fundamentale pentru asigurarea unui sistem unitar de protecie,
care s permit o colaborare internaional a statelor i o mbinare a normelor
de drept, imperativelor etice i descoperirilor tiinei. mbinarea de atribuii,
respectiv acelea ale juristului, guvernantului i omului de tiin sau medicului
trebuie s conduc la soluii adecvate pentru problemele cu care se confrunt
individul, societatea i umanitatea.
Unele tehnologii reproductive pot fi promovate, altele necesit a fi abandonate.
n scopul efecturii expertizei fenomenelor biomedicale, se cere de apelat la
ample cercetri n domeniile medicinei, eticii, jurisprudenei i tiinelor
sociale.
Este necesar stabilirea unui cod de etic n folosirea acestor tehnologii, pentru
a exclude consecinele negative i procesul de comercializare.
Semnificaia moral a tehnologiilor reproductive se desprinde din conceptul
identitii i individualitii, din raiunea de a avea copii, din diferena ntre
procreaie" i producie".
Bibliografi e
1. De Wert G., Ethical aspects of prenatal testing and pre-implantation genetic diagnosis
for late-onset neurogenetic disease. BIOS, 2002 Galjaard H. Noor LHW., Prenatal
testing.
New development and ethical dilemmas. Proceedings of a symposium organised
2.
by the Science and Ethics Advisory Committee of the Royal Netherlands academy of
Arts and Sciences. The Netherlands on June 18, 2004 Genetics and Human Behaviour.
Nuffield Council on Bioethics 2002 Genetic Screening Ethical Issues. Nuffield Council on
3. Bioethics 1993 Honnefelder L., Nature and status of the embryo: Philosophical
4. aspects. Report - Council of Europe's Third Symposium on Bioethics, Strasbourg,
1996
5.
Hoern B., L'autonomie en medecine. Nouvelles relations entre les personnes malades
et lespersonnes soignantes. Paris, Payot, 2001 Jacobson CB, Barter RH.,
Intrauterine diagnosis and management of genetic defects. Am J Obstet Gynecol,
6.
Nov 15, 1997 Lindbeck V., Biomedical Ethics Around the World. Thailand:
Buddhism Meets the Western Model, Hastings Center Report December: 24-26,
7.
BC
1997
62
9. Morioka M., When did "bioethics" begin in each country? Eubios Journal of Asian
and International Bioethics 13, 51, 2003
10. Paladi Gh., Realizri n domeniul sntii reproductive: eficien, riscuri, aspecte
etico-morale. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu,
2(2), 2005
11. Popkin Dr., Peddle LJ., Women's health today. Perspectives on current research and
clinicalpractice. The proceedings of the XIV World Congress of Gynecology and
Obstetrics. Montreal, September, 1994
12. Portes L., Du consentement du malade a l'acte medical. A la recherche d'une ethique
medicale, Paris, Masson, 1998
13. Robertson JA., Cytoplasm transfer. Journal Fertility and Sterility, Vol. 71, N9, 2001
14. Savulescu J, Dahl E., Sex selection andpre-implantation diagnosis. Hum Reprod
N15, 2000
15. Soules MR., Human reproductive cloning: not ready for prime time. Journal
Fertility and Sterility", Vol. 76, N2, 2001
16. rdea Teodor N., Elemente de bioetic, Chiinu, 2005
17. Tristram H., Engelhardt Jr., The Foundations of Christian Bioethics, Ed. Swets &
Zeitlinger, 2000
18. Verspieren P., Le malade, sa liberte et le consentement aux soins: Revue Laennec,
N3-4, Paris, 1995
19. Ey.no n., Baraan

Te3ucbi
XVI
BceMupHOô
KO^pecca
no
$epmunbHOcmu u cmepunbHOcmu. CeneKmueHan peyKuM MH0^0- nnodHoU
QepeMeHHOcmu nocne BPT. CaH OpaH^HCKO, 2000
20. ÔMepaHêBa E. H., KoxnoBa A. ]Q., Cynpara O. M., SaKOHoamenbHoe
odecneneHue ecn0M0âmenbHux penpodyKmueHux mexHonoûu: cocmoMHue
npodneMu. ^ypHan npo6neMbi penpogy^HH, N2, 2001
21. fflKyMaTOB A. A., KnoHupoeaHue: npownoe Hacmonêe, ... dydyêe? ^ypHan
npo6neMbi penpogy^HH, HHCTHTyT MoneKynapHon reHeraKH PAH,
MocKBa, 2003
22. KflHH E. E, Mopanb, EuonoûM, npaeo. BecTHHK POCCHHCKOH AKageMHH
HayK. TOM 71, N9, 2001
1998
Capitolul 4
BC
ANATOMIA ORGANELOR
GENITALE
1999
I. Anatomia peretelui abdominal anterior

II. Bazinul osos
III. Pelvisul n aspect obstetrical
IV. Anatomia organelor genitale interne
V. Anatomia organelor genitale externe
VI. Organele adiacente organelor genitale feminine
VII.Vascularizarea pelvian
VIII.
Sistemul limfatic pelvian
IX. Inervaia pelvian
X. Anatomia glandei mamare
2000
I. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR
2001
nainte de a ncepe studierea anatomiei i funciei organelor genitale
feminine este necesar, att din punct de vedere clinic ct i chirurgical, de a studia
anatomia i topografia peretelui abdominal anterior.
2002
Peretele abdominal anterior are urmtoarele limite: superior - rebordul
costal i procesul xifoid, inferior - limita anterioar a simfizei, plicele inghinale i crestele
iliace, iar din exterior ca limit servete linia median subaxilar.
2003
Peretele abdominal anterior se mparte n urmtoarele regiuni:
hipocondric dreapt, epigastric, hipocondric stng, mezogastric lateral dreapt,
ombilical, mezogastric lateral stng, hipogastric inghinal dreapt, pubian i
hipogastric inghinal stng.
2004
Straturi. Pielea abdomenului este subire, mobil i foarte elastic.
Elasticitatea cutanei peretelui abdominal anterior este determinat de prezena
trunchiurilor de esut conjunctiv (liniile Langer), direcia crora corespunde cu cea a
vaselor i nervilor peretelui abdominal. Direcia liniilor Langer este urmtoarea: n
regiunea epigastric - paralel rebordului costal, n mezogastru - orizontal, iar n
hipogastru - paralel ligamentelor inghinale. Stratul adipos subcutanat (pannicus adiposus)
este bine dezvoltat pe tot parcursul peretelui abdominal anterior, n afar de regiunea
ombilical i cea a liniei albe.
2005
Fascia subcutanat superficial mai jos de ombilic se mparte n foiele:
superficial (lamina superficiala) i profund (lamina profunda s. Thomsoni).
2006
Fascia proprie a abdomenului reprezint un strat muscular abdominal
anterior constituit de urmtorii muchi: transvers abdominal, drept abdominal, oblic
extern i intern, transvers i piramidal (fig. 4.1, vezi anexa color).
BC
2007
64
2008
n partea inferioar a muchiului drept abdominal se afl muchiul
piramidal. Stratul muscular al peretelui abdominal anterior din partea interioar este
acoperit de fascia transvers. ntre aceasta i peritoneul parietal se afl esutul celular
adipos. Din interior, peretele abdominal este acoperit de peritoneul parietal.
2009
Vasele sangvine superficiale sunt reprezentate prin arterele i venele
superficiale (aa. et vv. epigastricae superficialis, circumflexae ilium superficialis,
intercostalis et lumbalis). ntre muchiul oblic intern i muchiul transvers abdominal trec
6 artere intercostale inferioare i 4 artere lombare, mpreun cu venele omonime. Vasele
sangvine profunde sunt reprezentate prin vasele plasate ntre unghiul inferior al
peritoneului parietal i fascia transvers, unde se afl artera epigastric inferioar i
profund i circumflexa ilium profunda, care provin de la artera iliac extern, mpreun
cu venele omonime.
2010
Vasele limfatice, de asemenea, sunt divizate n superficiale i profunde:
cele superficiale se revars n ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi, iar
cele profunde - n ganglionii limfatici iliaci.
2011
Inervaia este reprezentat prin 6 nervi inferiori intercostali, nervul
iliohipogastric i ilioinghinal.
2012
II. BAZINUL OSOS
2013
2014
Bazinul constituie partea din trunchi situat inferior i posterior de
abdomenul propriu-zis, fiind delimitat anterior de oasele coxale; posterior - de sacru i
coccis; lateral este tapetat de muchii pelvieni. Topografic, este divizat n 2 segmente de
linia ce trece de la promontoriu, pe marginea anterioar a aripelor sacrului, linia arcuata,
eminena iliopectinee, creasta pectineal i se termin pe creasta pubic (fig 4.2).
2001
1996
ilion
1998
1997
articul
a
promo
1999i
2002
2015
spina ant
isor
sa
cciu
hrs
io
pubis simfiza pubian
a-a
dilicr
ia
ccu
2000
articul
a
i
a
s
a
c
r
o
c
o
c
ci
g
i
a
n
BC
2016 Fig. 4.2. Anatomia bazinului osos

BC
2017
PEREII
1. Peretele anterior - este format de corpurile i ramurile superioare i inferioare ale

oaselor pubiene, ce termin lateral n corpul i ramura ischionului i muchiul obturator
intern cu fascia sa. Simfiza pubian formeaz o parte important a peretelui pelvian
anterior.
2. Peretele lateral - este n mare parte acoperit de muchiul obturator intern, prile
superioare ale cruia, n apropierea marginii pelviene, sunt acoperite de fascia pelvic.
Medial sunt amplasai nervii obturatori i ramurile arterei iliace interne.
3. Peretele posterior - este format de sacru, ilion, articulaiile sacroiliace i ligamentele
acestor oase. Muchii piriformi delimiteaz peretele i formeaz un pat muscular"
pentru plexul sacral care se situeaz medial, mpreun cu vasele iliace interne.
2018
Bazinul osos este un recipient solid pentru organele genitale feminine,
vezica urinar, rect, esuturile pelviene i formeaz canalul de natere, filiera genital
sau calea obstetrical. Scheletul pelvisului este format din oasele: 2 coxale (n partea
anterioar i lateral), situate inferior de linia terminal; sacru i coccis situate
posterior, unite prin intermediul articulaiilor de diferit structur.
2019
Poziia. n poziie anatomic spinele iliace anterosuperioare i
tuberculum pubic sunt situate n acelai plan frontal, faa pelvian a sacrului fiind
orientat anteroinferior.
2020
Osul coxal se formeaz de la contopirea a 3 oase: ilion, ischion, pubis
n regiunea acetabular (fig. 4.2).
2021
Ilionul are partea superioar - aripa, n form de plac cu suprafaa
intern concav i extern convex i cea inferioar - corpul. La locul fuziunii lor se
formeaz o flexur. Hotarul dintre ele proemineaz pe partea intern a flexurii sub
form de linia arcuat intern (inominata, terminalis), de la promontoriu la marginea
superioar a osului pubian. Poriunea concav a aripii formeaz fosa iliac, marginea
superioar ngroat - crista iliac. n partea anterioar a spinei se atest spina iliac
anterioar superioar, mai jos de ea - spina iliac anterioar inferioar. Posterior se
situeaz spinele iliace posterioare superioar i inferioar. La hotarul cu osul pubian se
apreciaz tuberozitatea iliopubian sau eminena iliopectinee (fig 4.2).
2022
Pe suprafaa intern a prii posterioare a ileonului este situat
suprafaa articular adiacent sacrului (superficialis, auricularis), iar posterosuperior tuberozitatea iliac pe care se insereaz ligamentele.
2023
n structura osului ischiadic este delimitat corpul, ramurile ascendent
i descendent. ntre spina anteroinferioar i tuberozitatea iliopubic se situeaz
incizura ischiadic mare, mrginit de 2 spine ischiadice, anterosuperioar i
anteroinferioar, ntre care se afl incizura ischiadic mic, care se termin cu
tuberozitatea ischiadic.
BC
2024
66
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2025
Osul pubian const din corp, ramurile superioar, sau orizontal, i
inferioar, sau descendent. Ramurile ischionului i osului pubian mrginesc cu
foramenul oval sau obturator. Osul pubian cu ramurile sale formeaz simfiza pubian
prin intermediul stratului fibrocartilaginos, n centrul creia se afl o cavitate ngust
nu prea mare. Aceasta reprezint o semiarticulaie cu micri nesemnificative
superioare, inferioare i laterale (fig 4.2)
2026
Articulaia se formeaz pe deplin ctre vrsta de 5-7 ani. Conform
cercetrilor lui Dogonadze (1956), la femeia sub 25 ani nulipar, marginea articulaiei
pubiene este neregulat, rotunjit, fisura articular lat, cu contur neclar; de la 26-30
ani marginea capt form ptrat, fisura se ngusteaz, avnd contur neclar; dup 30
ani - marginea poate fi pe deplin neted, fisura ngust, configuraia net delimitat. Cu
vrsta, fisura articular se ngusteaz, conturul se reliefeaz, iar marginea devine mai
neted.
2027
Osul este fortificat prin ligamente puternice: superior - lig. pubicum
superior situat ntre ramurile orizontale ale oaselor pubiene, inferior - lig. arcuat
inferior, situat ntre ramurile descendente.
2028
n sarcin, esutul articular pubian se edemaiaz, devine lax i elastic,
astfel manifestndu-se o mobilitate nesemnificativ a acestuia. Pn la 7 luni de sarcin
i n timpul naterii aceste modificri duc la creterea dimensiunilor bazinului, care
dup natere involueaz rapid.
2029
Osul sacru. Este format de concreterea a 5 vertebre prin articulaii
cartilaginoase. La nivelul L5-Sj este situat promontoriul. Se atest 4 perechi de
foramine sacrale anterioare simetrice, ce duc spre canale scurte transversale, care
traverseaz osul. Ele se unesc cu canalul sacral principal (poriunea inferioar a
canalului craniocerebral al coloanei vertebrale). Suprafaa posterioar este divizat de
crista sacral medie. La vrful sacrului este situat hiatus sacralis ce pleac spre canalul
sacral. Lateral. se atest 4 perechi de foramine sacrale posterioare, iar contopirea
apofizelor articulare sacrale formeaz 2 creste (fig. 4.2).
2030
Vrful sacrului (suprafaa distal a S 5) se unete cu baza coccisului
prin articulaia sacrococcigian, fortificat anterolateral i posterior de ligamentul
sacrococcigian anterior, lateral, posterior profund i superficial. Articulaia este mobil,
ceea ce permite deplasarea posterioar a coccisului cu 1,0-1,5 cm. nmuierea sau
mbibiia seroas a cartilajului articular n sarcin sporete mobilitatea.
2031
Osul este unit cu ilionul prin articulaia sacroiliac cartilaginoas, ce
permite micri uoare de alunecare. Articulaia este fortificat prin ligamentele
sacroiliace interosos, anterior, posterior lung i scurt. Sacrul este unit cu osul pubian
prin intermediul a 2 ligamente: de la partea posterioar a sacrului i ischionului - lig.
sacrospinos, iar spre tuberozitatea ischiadic - lig. sacrotuberos, ce mrginesc incizura
ischiadic mare i mic i formeaz foraminele ischiadice mare i mic.

BC
2032
n practica obstetrical este important poziia sacrului ce determin
forma i volumul cavitii bazinului mic, lungimea i limea lui, influeneaz
dimensiunile, forma i adncimea acestuia. Sacrul poate fi situat orizontal, vertical sau
poate prelua o poziie intermediar n bazinul mic. Poziia i gradul concavitii
determin forma planului pelvisului. Lungimea sacrului este corelat cu numrul i
grosimea vertebrelor componente, creterea numrului acestora se atest n asimetria
vertebrelor lombare inferioare sau coccigiene superioare.
2033
Coccisul. Este alctuit din 4-5 vertebre concrescute i insuficient
dezvoltate, ceea ce determin posibilitatea creterii dimensiunilor bazinului n natere.
2034
ARTICULAIILE PELVISULUI
1. Articulaiile lombosacrale sunt formate la unirea vertebrelor L - S ,
2035
5 51
2036 ce comunic ntre ele prin discul intervertebral i dou jonciuni sinoviale
posterioare situate la nivelul proceselor articulare. Discurile intervertebrale au form
despicat pentru a se lipi anterior. Articulaiile zigoapofizale reprezint jonciuni situate
ntre procesele articulare inferioare ale vertebrei L 5 i superior procesele articulare ale
Sr Vertebra L5 este unit cu ilionul i sacrul prin intermediul ligamentului iliolombar.
1. Articulaiile sacrococcigiene. Jonciunea este format la unirea apexului sacral i
bazei coccigiene, ntre ele fiind situat discul intervertebral fibrocartilaginos susinut de
ligamentul sacrococcigian, ce corespunde ligamentului longitudinal. Coarnele sacrale
i coccigiene sunt unite prin intermediul ligamentului intercornual.
2. Articulaiile sacroiliace. Jonciunea se formeaz la unirea spaiului articular dintre
sacru i ileon. Suprafaa articular posed depresiuni rezultate din conexiunile pariale
ale corpurilor. Capsula articular puternic este ataat strns ntre suprafeele
articulare ale sacrului i ilionului. Sacrul este suspendat ntre oasele iliace, fiind
puternic unite de ligamentele sacroiliace posterioare i interosoase.
2037
LIGAMENTELE INTEROSOASE
a) Ligamentul sacroiliac interosos: este masiv, foarte puternic; unete tuberozitatea
iliac i sacrul.
b) Ligamentul sacroiliac posterior: este compus din fibre lungi verticale ce unesc
tuberculul transvers 3-4 al sacrului cu spina iliac posterioar i fibre transverse scurte
puternice ce unesc ileonul cu primul i al 2-lea tubercul al cristei laterale sacrale.
c) Ligamentul sacroiliac anterior constituie o poriune subire a fibrei transverse situat
n poriunea anterioar i inferioar a articulaiei sacroiliace i acoper suprafaa
abdomino-pelvic a ei.
2038
Acestea sunt acoperite posterior de ctre muchiul erector spinal mare
i muchiul gluteu mare.
BC
2039
68
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2040 III. PELVISUL N ASPECT OBSTETRICAL

2041
Vesalie A. (1541) a descris pentru prima dat anatomia pelvisului.
Deventer (1701) a subliniat importana cunoaterii lui. Smellie (1751) a determinat
dimensiunile pelvisului apreciind importana lui n procesul de natere.
2042 Tabelul 4.1
2043 Deosebirile dintre pelvisul feminin i cel masculin
2044
Criteriile
2045
Masculi
2046
Feminin
n
2047
1. Structura
2048
mai gros i greu 2049
mai subire i
general
uor
2050
2. Inseria
2051
bine marcat
2052
slab marcat
muscular
2053
3. Pelvisul mare 2054
adnc (profund) 2055
mai superficial
2056
4. Pelvisul mic 2057
ngust i adnc 2058
lrgit i
superficial
2059
5. Apertura
2060
configuraie de 2061
oval sau rotund
superioar
inim
2062
6. Apertura
2063
mai mic
2064
mai vast
inferioar
2065
7. Unghiul
2066
ngust
2067
larg
subpubic
2068
8. Foramenul
2069
rotund
2070
oval
obturator
2071
9. Acetabulum 2072
larg
2073
mic
2074
2075
Particularitile pelvisului la copil
1. Oasele de dimensiuni mici, mai fine i netede
2. Cavitatea pelvisului de dimensiune mic, n form de plnie
3. Cantitate mare de esut cartilaginos ntre centrele de osificare
4. Oasele iliace situate aproape vertical, cu suprafaa intern puin concav
5. Distana dintre spinele iliace anterioare egal cu cea dintre crestele iliace
6. Fosa trohanteric (acetabulul) mic i plat
7. Foramenele obturatorii mici
8. Arcul pubian ngust
9. Aripile sacrului nguste i suprafaa lui anterioar neted
10. Coccisul slab dezvoltat, orientat anterior.
2076
Deosebirile pot fi recepionate din perioada precoce de dezvoltare. n
primii ani de via, forma pelvisului este influenat de talie, presiunea exercitat n
timpul mersului, ortostatism i contrapresiunea din membrele inferioare.
BC
1.
2.
3.
4.
2077
Particularitile structurale ale pelvisului feminin
Forma cilindric
Oasele fine, subiri
Adncimea mic
Intrarea n bazinul mic spaioas, lat

BC
5. Ieirea din pelvis lat din cauza poziiei sacrului i coccisului i distanei mari
dintre proeminena ischiadic i concavitatea marginii inferioare a arcului
pubian
6. Arcul pubian (angulus pubis) de 70-75
7. Fosele acetabulare situate la o distan mare una de cealalt, orientate anterior
8. Aripile osului iliac mai pronunat desfurate, ceea ce determin diametrul
longitudinal mare.
2078
Bazinul este divizat n bazinul mare ce reprezint segmentul situat
superior de linia terminal, cuprins ntre aripile osului iliac, i bazinul mic - segmentul
inferior.
2079
PELVISUL MARE, sau fals, se mrginete cu apertura pelvic
superioar. Cavitatea lui este parte component a cavitii abdominale. Conine viscere
abdominale. Este limitat anterior de peretele abdominal, lateral de fosa iliac i
posterior de vertebrele L5-Sj. Nu are importan major n obstetric, fiind ns mai
accesibil n pelvimetrie.
2080
PELVISUL MIC se limiteaz superior cu apertura superioar i marginea pelvic; inferior - cu apertura inferioar, nchis de diafragma pelvi- c. Limita
inferioar corespunde liniei ce unete vrful coccisului i marginea inferioar a simfizei
pubiene.
2081
Pereii: anterior - simfiza pubian, corpul i ramurile pubiene;
posterior (mai lung) - suprafaa pelvic (concav) a sacrului i coccisului; lateral ilionul i ischionul.
2082
Cavitatea acestuia conine viscere pelviene, fiind scurt i curbat.
Face comunicarea dintre cavitile abdominal i pelvian. n poziie anatomic este
orientat anteroinferior. Bazinul mic, sau compartimentul osos al canalului de natere,
reprezint un inel osos nchis doar n partea superioar. Posed importan major n
obstetric, constituind un obstacol n calea trecerii ftului la naintarea lui prin canalul
de natere.
2083
Suprafaa ce separ bazinul mare de cel mic se numete strmtoarea
superioar (apertura superioar) i reprezint planul prin care ftul ptrunde n canalul
de natere. Limitele strmtorii superioare se suprapun reperelor liniei terminale i
simfizei pubiene anterior. Planul strmtorii are nclinaie superoinferioar i
posteroanterioar, formnd cu orizontala un unghi de 50-60.
BC
2084
Strmtoarea inferioar (apertura inferioar) este format de 2
triunghiuri cu baza comun, hotarul constituindu-l linia ce unete tuberozitile
ischiatice. Aria triunghiular anterioar este cuprins ntre ramurile pubisului, care
formeaz unghiul subpubic de 90-100. Cea posterioar - ntre ligamentele
sacrotuberozitare i vrful coccisului. n poziie anatomic, planul strmtorii formeaz
un unghi de 10-15 cu axa 70
2085 orizontal a bazinului. Crestele iliace mare i mic i tuberozitile ischiatice
sunt divizate n foramenele ischiatice mare i mic de tuberozitatea sacral i
ligamentele sacrospinale, ceea ce confer aperturii configuraie de romb (carou).
2086
Bazinul mic se divizeaz n 4 planuri: planul intrrii; al prii late a
cavitii bazinului; al prii nguste i planul ieirii. Aceast divizare permite
determinarea poziiei capului fetal i dinamicii micrii lui prin canalul de natere.
1. Planul intrrii - strmtoarea superioar a bazinului - este delimitat: anterior - de
marginea superioar a simfizei i creasta osului pubian, lateral - de linia limitant i
anterior - de promontoriu.
2087
Se disting diametrele:
Diametrul anteroposterior - conjugata vera - linia ce unete partea proeminent a
promontoriului cu mijlocul marginii superioare a simfizei. Are valoarea de 11,0 cm.
Termenul a fost introdus de ctre medicul obstetrician german Roedere care aprecia
intrarea n bazin de form elipsoid, iar termenul conjugata vera" n traducere
semnificnd cea mai mic dimensiune a elipsei".
Conjugata obstetrical este apreciat cu 0,5 cm inferior de marginea superioar a
simfizei, fiind cu 0,5 cm mai scurt dect conjugata anatomic.
Diametrul oblic (drept i stng) reprezint distana de la articulaia sacroiliac dreapt
pn la tuberozitatea pubian stng (drept) i de la articulaia sacroiliac stng pn
la tuberozitatea pubian dreapt (stng). Are valoarea de 12,0-12,5 cm.
Diametrul transvers - unete cele mai ndeprtate puncte ale liniei terminale. Are
valoarea de 13,0-13,5 cm.
2. Planul prii late a cavitii bazinului este delimitat: anterior - de mijlocul simfizei,
bilateral - de cele mai ndeprtate puncte ale suprafeei interne ale acetabulului,
posterior - de locul unirii L2-3.
Diametrul anteroposterior - linia ce unete mijlocul suprafeelor posterioare ale simfizei
i marginea superioar a L3. Are valoarea de 12,5 cm.
Diametrul transvers - distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale suprafeei interne a
acetabulelor. Are valoarea de 12,5 cm.
3. Planul prii nguste a bazinului mic este delimitat: anterior - de marginea inferioar a
simfizei, lateral - de oasele ischiadice i posterior - de apexul sacrului.
Diametrul anteroposterior - linia ce unete marginea inferioar a simfizei i vrful
coccisului. Are valoarea de 11,5 cm.
Diametrul transversal - distana dintre cele 2 oase ischiadice. Are valoarea de 10,5 cm.
BAZELE OBSTETRICII
FIZIOLOGICE
BC
2088
4. Planul ieirii strmtoarea inferioar a bazinului trece prin marginea inferioar a simfizei, tuberozitatea ischiadic i
vrful coccisului. Reprezint 2
trigonuri cu bazele suprapuse sub un
unghi obtuz (fig 4.3).
Diametrul anteroposterior - linia ce
unete marginea inferioar a
simfizei (vrful, arcus pubis) i
coccisul. Are valoarea de 9,0-9,5
cm. n timpul naterii coccisul se
deplaseaz posterior n urma
presiunii ftului i diametrul se
mrete cu 2 cm, cptnd valoarea
de 11,0-11,5 cm
2089
Diametrul transvers - distana dintre
marginile
inferioare
ale
tuberozitilor ischiadice. Are
valoarea de 11,0 cm.
2005
2090
2091 Tabelul 4.2

Planurile bazinului
2093
Dimensiunile, cm
2095
Anter2096
T 2097
O
oposterior
ransver
blic
s
2098
1. Strmtoarea superioar a
2099 11,0 2100
12101
1
bazinului
3,0-13,5
2,0-12,5
2105
2102
2. Planul prii late a cavitii
2103 12,5
2104
1
bazinului
2,5
2004 plan
2106
3. Planul prii nguste a cavitii
2109
2107 11,5
2108
1
ul intrrii \
bazinului
0,5
2110
4. Strmtoarea inferioar a
2111
9,0- 2112
1
2113
bazinului
9,5-11,5
1,0-11,5
2114
2003 planul
2115
Linia care unete
ieirii Fig. 4.3. Axa cavitii
diametrele anteroposterioare ale
tuturor planurilor se numete linia
bazinului
conductoare sau axa bazinului.
Aceasta are form arcuat, concav
n partea lateral de sacru i coccis
(fig. 4.3).
2092
BAZELE OBSTETRICII
FIZIOLOGICE
BC
2116
Hoodge a propus
clasificarea planurilor bazinului mic
n modalitatea urmtoare:
2117
planul 1 corespunde planului intrrii i trece
prin linia terminal planul al 2-lea trece prin marginea inferioar a
simfizei. Este important, deoarece la
trecerea prin el capul ftului iese
dup limita inelului osos al bazinului
2118
planul al 3-lea spinal - trece prin spina ischiadic
planul al 4-lea - trece prin partea
anterioar a coccisului, reprezint
fundul bazinului mic i corespunde
planului de ieire.
BC
2119
72
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2120
La intersecia planurilor de ieire ale bazinului mic (sau conjugata
extern) i orizontal se formeaz unghiul de nclinare al bazinului, cu valoarea de
4555-60, dimensiunea cruia are importan n natere. La un unghi mic naterea este
rapid, fr traumarea vaginului i perineului. Dac unghiul este mare, n perioada de
expulzie se apreciaz burta ptozat i naterea se prelungete. Prin aprecierea valorilor
lui, se determin gradul mobilitii articulaiilor bazinului n procesul de natere.
2121
TIPURILE DE CONFIGURAII PELVIENE
1. Ginecoid. Diametrul sagital posterior al strmtorii superioare este mai scurt dect cel
sagital anterior. Aspectul general al strmtorii superioare este uor oval sau rotund.
Pereii laterali ai canalului pelvic sunt drepi, spinele ischiatice nu proemineaz,
diametrul transvers biischiatic este de cel puin 10 cm, iar unghiul subpubian larg - 90100C (fig. 4.4).
2. Android. Diametrul sagital posterior al strmtorii superioare este mult mai mic dect
cel sagital anterior. Segmentul anterior este ngust, avnd form triunghiular. Pereii
laterali ai canalului pelvic sunt convergeni inferior, spinele ischiatice proemineaz,
unghiul subpubian este ngust. Sacrul este mpins nainte, faa sa anterioar fiind
aproape dreapt (fig. 4.4).
2007
2008
2009
2010
in
nd
antro
lati
2006
e
roi
p
loi
c
oi
d
o
i
d
2122
2123
\J \-( W YY
2124
2125
Fig. 4.4. Formele de bazin osos
IV. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE
2126
1. UTERUL reprezint un organ cavitar, muscular, piriform, situat n
cavitatea bazinului mic.
2127
Dimensiunile uterului sunt individual variabile n diferite perioade de
vrst. Lungimea acestuia la femeia care a nscut constituie 8,0-9,0 cm, limea - 4,0-
BC
5,0 cm, diametrul anteroposterior - 2,5 cm, grosimea peretelui muscular este egal cu
aproximativ 1,2 cm. Masa uterului variaz de la 30 pn la 100 g.

BC
2128
Poziia. n mod normal uterul formeaz un unghi ascuit cu vaginul,
astfel nct suprafeele lui anterioare corespund cu cele ale vezicii urinare (fig. 4.5.).
2129
Topografia. Anterior, corpul uterului este situat deasupra suprafeei
posterosuperioare a vezicii urinare, fiind separat de baza acesteia prin esuturi de
conexiune; posterior, peritoneul acoper suprafaa uterului. Peretele posterior convex
este separat direct de plica recto-vezical. Lateral, uterul comunic cu structurile
aparatului ligamentar - trompele uterine, ligamentele rotunde, ovariene, arterele i
venele uterine i ureterele. Legtura dintre uretere i artera uterin este important n
aspect chirurgical. Ureterele, deschizndu-se n vezic, trec paralel colului la distana
de 8,0-12,0 mm, arterele uterine trec anterosuperior de uretere n apropierea cervixului,
cu 1,5 cm de la fornixul lateral al vaginului. Ureterul trece inferior de artera uterin
precum apa curge sub pod". Ulterior se orienteaz anteroposterior i trece n esutul
celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului uterin se plaseaz posterior de
artera uterin. n cele din urm, trece pe peretele anterolateral al vaginului i
penetreaz vezica urinar (fig 4.5).

BC
2011
2018
tromp
2012
corpul
ute
rin
u
t
e
2013
fundul
de
sa
c
2017
Do nus
ugl ul
as
2014
fornixul
po
ste
rior
ri
n
2023
labia
2024 Fig. 4.5. Topografia

organelor genitale
ul
2019
poriune
a
ext
ern
a
col
ulu
i
2016
vaginul
retra
2015
2022
b
i
cavitat
e
a
u
t
e
ri
n
2020
vezica
u
ri
n
a
r
si
m
fi
z
a
p
u
bi
a
n
2021
clitorul

BC
2131
n structura uterului distingem urmtoarele pri componente:
fundul, constituit din partea superioar bombat; corpul de form conoid, prezentat de
cea mai mare parte a organului, care ndreptndu-se inferior trece n col, iar locul de
trecere a corpului uterin n col este numit istm uterin. Colul uterin, constituie
prelungirea corpului uterin i, prin intermediul prii inferioare, proemineaz n
cavitatea vaginului. Uterul are 2 fee: anterioar orientat spre vezica urinar i
posterioar - spre rect.
BC
2132
74
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2133
Structura peretelui uterin este constituit din 3 straturi: intern endometrul, mediu - miometrul i extern - perimetrul. La rndul su structura
miometrului are arhitectonica format din 3 straturi: extern, mediu i intern. Fibrele
musculare ale stratului extern, alctuite, n fond, din fibre longitudinale i oblice, sunt
mai dezvoltate n regiunea fundului i corpului uterin. Fibrele musculare ale stratului
mediu sau vascular - n regiunea corpului uterin. Fibrele musculare circulare ale
stratului vascular constituie un strat bine dezvoltat n regiunea corpului, orificiului
extern i peretelui uterin. Stratul subvascular este constituit din fibre musculare,
circulare, dispuse spiralat. n regiunea corpului uterin aceste fibre se intersecteaz sub
un unghi ascuit, iar n regiunea segmentului inferior al colului uterin - sub un unghi
obtuz.
2134
Aspect histologic. Endometrul constituie un epiteliu unistratificat
cilindric, fiind mai dezvoltat la nivelul corpului uterin. n endometru exist 2 straturi:
funcional i bazal. Mucoasa colului uterin este tapetat cu epiteliu pavimentos
pluristratificat, iar cea a canalului cervical este alctuit din celule ciliare cilindrice i
calciforme, care secret muscus.
2135
Aparatul ligamentar (de suport) al uterului
2136
Mijloacele de suspensie ale uterului sunt reprezentate de: a)
peritoneu; b) ligamentele largi; c) ligamentele rotunde; d) ligamentele uterosacrale (fig.
4.6).

BC
2026
2025
lig. infundibulopelvic
lig suspensoriu
.
trompa uterin
(suspensoriu)
2027
2028
Fig. 4.6. Aparatul ligamentar al uterului
2137
Ligamentele late (largi) reprezint adevratele ligamente de
suspensie. Ele sunt constituite din cele dou repliuri peritoneale, care dup ce au
acoperit faa anterioar i cea posterioar ale organului, ajung la nivelul extremitilor,
se apropie una de alta, formnd pe uter aripioare" i se ndreapt spre pereii laterali ai
excavaiei. ntre cele dou foie ale ligamentului lat se gsete o cantitate de esut
celular al parametrului, care continu cu cel al regiunilor nvecinate (planeul pelvian,
fesele, fosa iliac intern), precum i poriunea orizontal a arterei uterine i ovariene,
plexurile ovariene, ureterul, vasele limfatice i nervii tubari i uteroovarieni.
2138
Ligamentele rotunde reprezint cordoane fibromusculare, care iau
natere pe partea anterolateral a uterului, sub trompe. Se ndreapt oblic nainte i n
afar, ntretaie vasele iliace externe, descriu o curb i ptrund prin orificiul inghinal
intern, inserndu-se o parte pe spina pubisului, iar cealalt parte - n esutul
celuloadipos al muntelui Venus. Din punct de vedere structural ligamentele sunt
constituite din fibre musculare netede.
2139
Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fibre
musculare netede i conjunctive. Pornesc de la nivelul istmului uterin i se ramific o
parte spre rect (fibre musculare), cealalt parte spre faa anterioar a sacrului (fibre
conjunctive).
2140
Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate prin:
aponevrozele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu organele adiacente.
2141
Aponevrozele sacrorectogenitopubiene constituie un ansamblu de
lame conjunctive, rezultate din condensarea, n general n jurul vaselor, a esutului
celular pelvisubperitoneal i care se insereaz n jurul poriunii cervicoistmice, formnd
retinaculum uteri. Istmul devine, astfel, punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se
fac micrile de torsiune i versiune.
2142
Sunt cunoscute 6 lamele: dou sagitale anterioare, dou sagitale
posterioare i dou laterale.

BC
2143
Lama sagital posterioar este prelungirea posterioar a aponevrozei
ombilicovezicale, ce pleac de la faa anterioar a vezicii spre prile laterale ale
colului i vaginului.
2144
Lama lateral este o aripioar fibroas, care dup ce nconjoar vasele
uterine, merge la pereii laterali ai pelvisului, formnd ligamentele cardinale
(transversale ale colului uterin - Mackenrotd), constituite din esut fibros i muchi
netezi ce se extind de la corp la fascia pelvian parietal. mpreun cu ligamentele late
i esutul conjunctiv retroperitoneal din jur, servesc ca sprijin pentru viscerele pelviene
i uter.
2145
Conexiunile cu peretele posterior al vaginului i, prin intermediul
acestuia, cu faa anterioar a ampulei sacrale susin colul uterin.
2146
Vascularizaia. Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne,
ce
2147
5
BC
2148 trece inferior n esutul adipos subperitoneal, medial - de-a lungul marginii
inferioare a ligamentului lateral spre col, apoi deasupra ureterului cu 1,5-2,0 cm de la
fornixul lateral al vaginului. n preajma fornixului lateral d ramura vaginal ce pleac
inferior pe peretele lateral al vaginului. Alimentnd ambele suprafee uterine, se
rentoarce lateral i anastomozeaz cu artera ovarian formnd o ans. Artera uterin d
ramuri vaginale, cervicale, tubare i ramuri 76
2149 ce anastomeaz cu artera ovarian. Artera vaginal trece spre marginea
lateral a vaginului, dnd ramuri anterioare i posterioare spre uter. Ramurile cervicale
i tubare alimenteaz colul uterin i trompele, trec pe ambele suprafee i formeaz
anastamoz. Ramurile tubare trec mezosalpinxul i mezovarul, anastamoznd cu
ramurile respective ale arterei ovariene.
2150
Venele. La suprafaa uterului este o reea plexiform, cu originea din
tunica muscular, care dreneaz toat suprafaa uterin, constituind plexurile uterin i
cervicovaginal. Sngele din aceste dou plexuri se vars n 3 trunchiuri aferente: venele
ligamentului rotund, anexiale i uterine (uterovaginale). Ultimele, la rndul lor,
formeaz un sistem preuretral, ce se vars n vena iliac intern, formnd o cale
suplimentar de drenaj i un sistem retroureteral, vrsndu-se n vena iliac intern.
2151
Vasele limfatice. Reeaua limfatic uterin dreneaz n colectoarele
superioare i inferioare (fig 4.7, vezi anexa color).
2152
Colectoarele superioare sunt formate din doi pediculi:
- Uteroovarian, ce se deplaseaz de-a lungul mezosalpinxului i fuzioneaz cu limfaticele
ovariene, drennd n ganglionii lateroaortici precavi n dreapta i n cei pre- i
lateroaortici stngi n stnga (fig. 4.7, vezi anexa color);
- Funicular, cu direcie paralel ligamentului rotund, care dreneaz n ganglionii inghinali
superficiali superomediali.
2153
Colectoarele inferioare formeaz plexul juxtacervical i se mpart n
trei pediculi:
- Iliac extern, ce se vars n ganglionii iliaci externi. Anterior se apreciaz ganglionul
Levenf-Godard, cu amplasare n regiunea nervului obturator;
- Iliac intern, se vars n ganglionii iliaci interni, situai posterior de ureter;
- Sacrat, care merge n ligamentul uterosacrat i se vars n ganglionii presacrai (fig. 4.7,
vezi anexa color).
2154
Inervaia. Nervii uterini provin primordial din plexul hipogastric
inferior. La acetia se adaug filetele simpatice ce nsoesc arterele uterine. Filetele
nervoase uterine se pot grupa n doi pediculi:
a. Cervico-istmic format din:
- 4-5 filete principale desprinse din plexul hipogastric inferior ce merg de-a
lungul vaselor sangvine i, ajungnd la uter, ptrund pn la stratul muscular;
- ramuri accesorii fine provenite din nervii vaginali i vezicali (ramuri ale
plexului hipogastric inferior) ce merg pe faa anterioar i posterioar istmic.

BC
b. Corporeal, reprezentat din 3-4 filete desprinse din plexul hipogastric inferior, care
ascensioneaz pe bordurile uterine pn la nivelul coarnelor, unde anastomozeaz cu
nervii tuboovarieni. Uneori, se ntlnete i o ramur separat desprins din nervul
hipogastric sau din plexul hipogastric inferior - nervul lateral al uterului, situat
posterior de artera uterin. Toate aceste filete nervoase dau ramuri care se termin la
nivelul fibrelor musculare netede; n peretele vaselor sau n jurul glandelor uterine i n
formaiunile nervoase intramurale.
2155
Endocolul este bogat n receptori nervoi. La nivelul exocolului
filamentele nervoase sunt rar ntlnite, zona fiind puin dureroas.
2156
Fibrele musculare uterine se afl sub influen nervoas dubl:
simpatic i parasimpatic.
2157
Axonii sunt grupai n fascicule, care prin intermediul mediatorilor
chimici, acioneaz asupra mai multor fibre musculare din vecintate. Ulterior,
transmisia musculo-muscular a excitaiei se face la nivelul jonciunilor, numite
nexusuri, constituite prin unirea membranelor fibrelor musculare.
2158
Influxul senzitiv de la nivelul uterului ajunge, fie direct prin calea
medular, fie indirect prin cea simpatic perivascular, la nivelul talamusului. De aici
pornesc fascicule spre cortexul cerebral care poate amplifica sau diminua tensiunea
emoional. Exist de asemenea fascicule talamo-hipotalamice prin stimularea crora
se presupune declanarea secreiei de oxitocin (reflexul Fergusson).
2159
Influxul motor vegetativ ce pleac de la nivelul mezencefalic i
medular, se transmite pe filetele simpatice i parasimpatice. Se fac sinapse pentru
sistemul simpatic n ganglionii rahidieni, pentru cel parasimpatic - n ganglionii
periviscerali.
2160
Transmisia influxului nervos se realizeaz la nivelul ganglionilor
(simpatici i parasimpatici) i al terminaiilor fibrelor postganglionare parasimpatice
prin intermediul acetilcolinei, iar la nivelul fibrelor postganglionare simpatice prin
adrenalin i noradrenalin.
2161
La nivelul sistemului nervos simpatic exist dou tipuri de receptori:
alfa i beta. Excitarea receptorilor alfa provoac contracie uterin, iar a receptorilor
beta - relaxare uterin.
2162
Motilitatea uterin n plan nervos este autonom, astfel nct o
secionare traumatic, chirurgical sau anestezic a sistemului nervos extrinsec uterin
nu afecteaz cu nimic travaliul.
2163
Mecanismul trigger al contraciei uterine, indiferent de originea ei
(elongaia fibrei musculare, influx nervos, efect farmacodinamic) const n modificarea
gradientului ionic transmembranar.
2164
Se poate considera c sistemul simpatic reprezint calea
viscerosenzitiv i motorie, fiind rspunztor de motilitatea corpului uterin, n timp ce
parasimpaticul, n principal viscero-motor, contribuie n special la nchiderea orificiului
intern al colului.
2165
2. OVARELE sunt corpuri migdaloide pare, situate de ambele pari
ale uterului i se afl pe marginea posterioar a ligamentului lat i posteroinferior de
trompele uterine.
BC
2166
78
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2167
Ovarele n dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,5-4,0 cm,
limea - 16,4-17,5 mm, grosimea - 12,5 mm i masa aproximativ de 7,0-8,0 g.
2168
Structura. Fiecare ovar are 2 suprafee: medial i lateral; 2 margini:
anterioar mezovarian i posterioar - liber; dou poluri: superior, sau tubar, i
inferior, sau uterin.
2169
Aparatul ligamentar. Ovarul este fixat prin pedunculul
vasculonervos i prin cele patru ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor i
mezovarian.
2170
n structura ovarului, histologic distingem: epiteliul embrionar, zona
cortical ce conine foliculi ovarieni i zona medular bogat n esut vasculoconjunctiv.
2171
Vascularizarea. Arterele ovariene provin din aorta abdominal.
Artera ovarian dreapt ncepe de la partea anterioar a aortei, ntre arterele renal i
mezenteric anterioar, iar cea stng - de la artera renal. Ambele artere coboar
posterior de peritoneu pn la marginea pelvisului, apoi se rentorc medial, traversnd
vasele iliace externe, pentru a intra ulterior n ligamentul superior al ovarului, ce le
conduce spre ovar i trompe.
2172
Vasele limfatice formeaz plex la nivelul hilului. La nivelul polului
inferior al rinichiului formeaz o reea ce se termin n ganglionul limfatic lombar.
2173
Inervaia. Asemeni vascularizrii, inervaia are origine dubl: plexul
ovarian i plexul hipogastric inferior. Plexul ovarian are originea din ganglionul celiac
i rdcinile superioare ale nervului splahnic pelvin. Filetele nervoase se situeaz n
jurul pediculului arteriovenos. Fibrele senzitive ajung la nivelul coloanei dorsolombare prin rdcinile posterioare ale nervului toracic (T 10) i celui lombar 1 (L :).
Conexiunile toracolombare ale acestui plex explic durerile lombare iradiate n cadrul
afeciunilor salpingo-ovariene. Nervul lateral al uterului, ramura plexului hipogastric
inferior, d dou filete situate n ligamentul propriu al ovarului. Cele dou sisteme
anastomozeaz intraovarian.
2174
3. TROMPELE UTERINE (salpinx) sunt situate bilateral de uter,
fiind direcionate din interior spre partea medie a ovarului, unde se incurbeaz
posterior. Lungimea trompei uterine este de 10,0-12,0 cm.
2175
Prile componente. Distingem patru poriuni ale salpinxului:
interstiial, istmic, ampular i fimbrial. Partea interstiial (uterin) este situat n
grosimea uterului, fiind cea mai ngust i avnd lungimea de aproximativ 2,0 cm.
Partea istmic este cea mai scurt i groas poriune a trompei uterine. Regiunea
ampular reprezint partea extern a corpului trompei uterine i are lungimea de 8,0
cm. Regiunea fimbrial este reprezentat de un pavilion n form de plnie, prin care
trompa uterin se deschide n cavitatea abdominal.

BC
2176
Trompa uterin este un organ extrem de mobil. Meninerea ei ntr-o
anumit poziie are loc datorit ligamentelor infundibulo-pelvian i tuboovarian.
2177
Structura peretelui trompei uterine este reprezentat de tunicile
muscular, seroas i mucoas. Tunica muscular este compus din celule musculare
netede, dispuse n stratul intern circular, iar n cel extern - longitudinal. Mucoasa
trompei uterine este format din plice longitudinale cu aspect stelat.
2178
Histologia. Plicele mucoasei sunt structural constituite din celule
epiteliale cilindrice, ale cror cili vibratili se mic n direcia uterului.
2179
Vascularizarea este efectuat de arterele cu originea n arcada
subtubar a mezosalpingelui, ce provine din fuziunea ramurii terminale a arterei
ovariene cu cele ale arterei uterine.
2180
Limfaticele formeaz o reea periarteriolar i perivenular. De aici
dreneaz n subseroas, apoi n trunchiurile eferente, se unesc cu limfaticele din uter i
ovar, ascensionnd n ganglioni.
2181
Inervaia are origine dubl: nervii aparin, pe de o parte, plexului
ovarian care d ramuri n special spre regiunea ampular i pavilionar, iar pe de alt
parte - plexului uterin ce inerveaz poriunea istmic.
2182
4. VAGINUL este un organ impar, de origine musculo-membranoas,
cu dimensiunile de 7,0-9,0 cm n lungime i 2-3 cm n lime. Are rol important n
actul sexual i servete drept canal de trecere a ftului i anexelor sale n timpul
naterii, fiind foarte extensiv i elastic. Peretele anterior al vaginului n treimea
superioar vine n contact cu fundul vezicii urinare. Peretele posterior, fiind acoperit de
peritoneu, vine n contact n poriunea inferioar cu peretele anterior al rectului.
2183
Mijloacele de suspensie ale vaginului sunt reprezentate de colul
uterin, esutul celular subperitoneal condensat n jurul vaselor, conexiunile cu uretra,
rectul i vezica urinar.
2184
Structura. Stratul extern al peretelui vaginului (adventiial) este
constituit din esut conjunctiv cu numeroase fibre musculare netede, vase sangvine i
limfatice. Stratul intern - mucoasa vaginal, e format din epiteliu pavimentos
stratificat. n partea inferioar mucoasa vaginal continu cu cea vulvar, iar superior,
la nivelul orificiului extern al colului uterin - cu mucoasa uterin. Epiteliul vaginal n
decursul vieii trece prin diferite faze cu diverse aspecte.
2185
Inervaia. Filetele nervoase provin n special din partea
anteroinferioar a ganglionilor iliaci laterali i din nervul pudend intern. Ele formeaz
un plex intramural dens, n cadrul cruia sunt prezeni ganglioni mici i formaiuni
nervoase multiple de tipul corpusculilor Krausse i tactili. Sensibilitatea vaginal
prezint variaii individuale, fiind mai accentuat pe peretele posterior i spre orificiul
vestibular.
BC
2186
80
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2187 v. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE

2188
1. MUNTELE PUBIAN (Venus, mons pubis) este o formaiune
triunghiular cu vrful intern situat anterior de simfiza pubian, delimitat lateral de
pliurile inghinale. Este constituit din esut celulo-adipos acoperit de piele. Are
grosimea de 3,0-5,0 cm i continu cu labiile mari. Din perioada pubertar este
acoperit de strat pilos (fig. 4.8).
2189
2. LABIILE MARI constituie pliuri
cutanate extinse de la muntele pubian pn la regiunea
preanal. Dimensiunile. Posed form ovoid; au o
lungime de circa 7,0-10,0 cm, nlimea - 2,0-3,0 cm,
faa intern a crora contacteaz cu faa extern a
labiilor mici. Posed 2 fee: extern i intern; o
margine liber, baza i dou extremiti, care unindu-se pe
linia median formeaz comisurile anterioar i
posterioar. Sunt constituite din piele cu numeroase glande
sebacee i sudoripare, strat adipos subcutanat, fibre
musculare netede i strat fibroadipos. Este un organ
semierectil cu fibre elastice (fig. 4.8).
2190
Straturile: epitelial de tip malpighian
keratinizat i pigmentat; dermul bine vascularizat, bogat n glande sebacee, apocrine,
sudoripare i foliculi piloi; corpul adipos ce reprezint o formaiune fibroadipoas
vascularizat.
2191
3. LABIILE MICI reprezint duplicaturi cutaneomucoase vulvare de
form membranoas i culoare roz; sunt umede. Au lungimea de circa 3,04,0 cm,
limea de 1,0-3,0 cm. Sunt constituite din esut conjunctiv, bogat n fibre elastice,
lipsit de celule adipoase. Sunt prezente numeroase glande sebacee care secret smegma
vulvar. n timpul sarcinii capt culoare violacee, uneori pot depi labiile mari.
Posed feele intern, extern, o margine liber i una aderent la bulbul vestibular i 2
extremiti: anterioar ce conine 2 repliuri i posterioar (fig. 4.8).
2192
2193
Structura. Sunt formate din dou straturi cutanate, ntre care se
situeaz o lam fibroconjunctiv bogat n fibre nervoase i vase. Dermul este acoperit
de epiteliu malpighian.
2031
2029
mons
labia
ven
eris
mic
2030
2035 Fig. 4.8. Anatomia

organelor genitale externe
prepuiu
mea l
tul clit
oru
urin lui
ar clit
oru
2032 l

BC
2194
Canalul vulvar este un spaiu virtual, care devine evident dup
ndeprtarea labiilor. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior - de comisura
posterioar a labiilor mici. Posed dou regiuni:
Anterioar - vestibulul uretral ce include orificiul extern al uretrei i orificiile canalelor
glandelor Skene i
Posterioar - vestibulul vaginal ce corespunde orificiului inferior al vaginului, care la
virgine este reprezentat prin membrana himenal, iar la femeile ce duc via sexual
prin carunculii himenali; poate fi circular, liniar etc.
2195
Glandele anexe ale vulvei
1. Glandele vestibulare mari Bartholini reprezint 2 glande mucipare, situate bilateral

de orificiul vaginal (n treimea posterioar a labiilor mari). Au form alungit. Faa
intern este separat de peretele vaginal prin muchiul constrictor al vaginului, faa
extern fiind acoperit de muchiul bulbospongios. Canalul excretor al acestora are
lungimea de 1,0-2,0 cm i se deschide n regiunea format prin unirea 1/3 medii cu cea
posterioar a anului himeno-labial.
2. Glandele uretrale SKENE au canale excretoare ce se situeaz pe prile lateroposterioare ale meatului uretral. Reprezint formaiuni omoloage prostatei la brbai.
3. Glandele vestibulare sunt mici, cu secreie grsoas, sunt situate pe suprafaa labiilor.
2196
Aparatul erectil este alctuit din clitoris i bulbi vaginali.
1. Clitorul este constituit din doi pedunculi vaginali unii sub poriunea inferioar a
simfizei pubiene, care formeaz corpul clitorisului. Se insereaz posterior pe faa
intern a ramurilor ischiopubice. Prin stlpii clitorisului, n profunzimea acestor ramuri,
se situeaz ligamentul suspensor clitoridian. Stlpii continu cu corpul clitorului situat
sub simfiz, care se termin printr-o extremitate liber conic - glandul clitorului.
Lungimea medie a acestuia variaz ntre 6,0-7,0 cm.
2. Bulbii vaginali sunt situai bilateral de vagin, formnd mpreun cu muchii
bulbocavernoi constrictorul vaginului. Reprezint formaiuni erectile analoage
bulbului uretral la brbai. Sunt ovoidali, aplatizai n partea lateral, cu dimensiunile
de circa 1,0-3,0 cm.
2197
Vulva particip la actul de miciune, la natere. Posed importan n
timpul actului sexual.
2198
Vascularizarea vulvei este divizat n teritoriul arterial anterior i cel
posterior.
2199
a. Teritoriul arterial anterior este irigat de artera pudent extern
superioar i inferioar cu originea din artera femural, ramura terminal a arterei
obturatorii, ramurile arterei funiculare.
BC
2200
82
GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2201
b. Teritoriul arterial posterior este irigat de arterele cavernoas,
bulbar i perineal superficial.
2202
Muntele pubian este vascularizat de arterele pudende externe
superioare i inferioare, funicular i obturatorie. Labiile mari primesc snge din artera
perineal. Clitorul este irigat prin intermediul arterelor profund i dorsal ale
clitorisului.
2203
Venele din regiunea labiilor mari i mici se vars n venele pudende
externe, ce ajung ulterior n cea femural. Venele clitorusului sunt divizate n 3 grupe:
superficiale din regiunea superioar ce se vars n vena safen mare, i profunde ce se
vars n vena pudend intern. Venele din regiunea inferioar se vars n plexul venos
la nivelul bulbilor vestibulari. Venele de la rdcina clitorului se dreneaz n plexul
venos Santorini (preuretral).
2204
Limfaticele vulvei ajung n ganglionii inghinali superficiali interni, cu
excepia celor clitoridieni, ce se vars n ganglionii inghinali profunzi sau iliaci externi.
2205
BAZINUL MOALE
2206
Bazinul moale reprezint un complex de structuri musculoaponevrotice. Pereii osoi laterali ai pelvisului sunt acoperii de muchiul obturator
intern i fascia obturatorie. Medial trec nervul obturator i ramura ombilical a arterei
iliace interne, vasele vezicale superioare, obturatorii, uterine i vaginale. Peretele
lateral este intersectat n partea posterioar de uter, iar n cea anterioar de ligamentul
rotund; ntre ureter i vasele iliace comune i artera ombilical se gsete foseta
ovarian. Spaiul liber ntre jonciunea dintre coxal i sacru este parial acoperit de
ligamentele sacro-tuberoase i sacro-spinoase, acestea determinnd n partea superioar
foramenul ischiatic mare, iar inferior - foramenul ischiatic mic. Peretele posterior este
format de sacru i coccis, fiind acoperit n partea lateral de muchii piriform i
coccigian. Anterior de muchii piriformi se gsesc plexul sacral, ramurile vaselor iliace
interne. Anterior de sacru se afl aorta i ramurile nervoase simpatice.
2207
Planeul bazinului moale este format din structuri de susinere a
viscerelor pelvine i abdominale.
2208
1. Peritoneul pelvic acoper viscerele la trecerea de pe un organ pe
altul, determinnd funduri de sac: ntre rect i uter - excavaia rectouterin (fundul de
sac Douglas), iar ntre vezic i uter - vezicouterin. esutul conjunctiv dintre
peritoneu i diafragma pelvic conine vase, nervi i condensri conjunctive, formnd
ligamente de fixare i susinere a organelor pelvine. Ligamentul uterin anterior este
format din plica vezicouterin a peritoneului, iar cel posterior - din cea rectouterin a
peritoneului.
83

BC
2209
2210
2.
2041
adductor lung
m.
2042 ramura
inferioar a ischionului
2036
2043
femur
ul - m. ischiocavernos
2038
vasele pudendale m.
diafrag
2037
ma
vagin
uro
u
ge
l
nit
al
perineal transvers
anusul
2044
2039
m.
pu
2040 Fig. 4.9. Mu[chii

planeului pelvian
bo
. gluteu mare
coccisul
co Diafragma
pelvin este format din muchii

ridictori anali (levatori ani) i fasciile care i
gia acoper (fig 4.9).
n
2211
Muchii ridictori anali constau din 3 poriuni m.
muchii iliococcigian, partea posterioar puin dezvoltat;
ilio
pubococcigian, cel mai important, direcionat sagital de la pubis spre
co
cci coccis. Cteva fibre ale acestuia se insereaz pe vagin (muchiul
gia pubovaginal), celelalte, mpreun cu muchiul contralateral,
n nconjoar vaginul i uretra, formnd muchiul sfincter (extern) al
m. vaginului. Muchiul puborectal, mpreun cu cel contralateral,
bul formeaz o ans muscular n jurul jonciunii anorectale. Fascia ce
bo nvelete muchii levatori anali continu inferior cu fascia iliac,
sp
superior - cu cea transversal i lateral - cu cea obturatorie. Inferior de
on
diafragma pelvian este situat regiunea perineal.
gio
2212
Muchii ridictori anali au o dispoziie orizontal, n
s
regiunea posterioar formeaz un planeu continuu, iar anterior, ntre
cei doi muchi, se situeaz hiatusul urogenital - transversal de uretr, vagin i rect.
2213
Muchii ischiococcigieni sunt situai posterior de levatorii ani,
inserndu- se pe spinele ischiatice i marginile laterale ale coccisului i partea inferioar
a sacrului.
cci ischiococcigieni,
2214
VI. ORGANELE ADIACENTE ORGANELOR GENITALE FEMININE
2215
Dintre organele adiacente ale organelor genitale feminine fac parte:
2216
1. PERINEUL - regiune de form romboidal, ce reprezint un
complex de esuturi moi (piele, muchi, fascii), care nchide ieirea din cavitatea
bazinului mic.
2217
Tot complexul dat de esuturi moi este inclus n componena
diafragmei urogenitale i pelviene.
BC
2218
CERNECHI
84
GH. PALADI, OLGA
2219
Are form i limite identice strmtorii inferioare a pelvisului. n
centrul perineului, anterior de linia ce unete tuberozitile ischiatice, se afl corpul
perineal - centrul tendinos al perineului, care reprezint o condensare fibromuscular
pentru inseria muchilor i fasciilor perineale.
2220
Linia transversal ce trece prin centrul tendinos, mparte perineul n
regiunile: anterioar - urogenital i posterioar - anal.
2221
Straturile regiunii urogenitale de la exterior spre interior sunt
urmtoarele:
- pielea
- fascia perineal superficial care se insereaz pe ramurile ischiopubiene i corpul
perineal
- fascia perineal profund care continu anterior cu fascia muchiului oblic extern al
abdomenului i posterior cu teaca rectului
- spaiul perineal superficial dintre fascia perineal profund i membrana perineal.
Conine muchii: transvers superficial al perineului situat ntre ramurile ischiatice i
corpul perineului; ischiovenos ntins de-a lungul marginii mediale a ramurilor
ischiatice; bulbocavernos, care se insereaz pe corpul perineal i arcul pubic. Aceti
muchi formuleaz poriunea inferioar a vaginului
- membrana perineal, ce reprezint o condensare de fibre conjunctive dintre arcul pubic
i ramurile ischiopubiene i
- spaiul perineal profund, ce conine muchii externi ai uretrei i muchiul transvers
profund al perineului (fig. 4.9).
2222
2. DIAFRAGMA UROGENITAL (diafragma urogenitalis)
reprezint o formaiune triunghiular cu vrful orientat spre simfiza pubian, care ocup partea anterioar a perineului. Prin diafragma urogenital trece uretra i vaginul.
2223
n partea posterioar a perineului se afl diafragma pelvian, care
include grupele de muchi superficiali i profunzi. Stratul superficial este format de
muchiul impar - sfincterul extern al anusului, iar ctre muchii stratului profund se
refer muchiul levator al anusului i muchiul coccigian, care formeaz poriunea
posterioar a fundului cavitii bazinului mic.
2224
n cadrul perineului distingem urmtoarele fascii:
1. Fascia superficial (fascia perinei superficialis) este continuarea fasciei subcutane
comune i acoper stratul superficial de muchi al diafragmei urogenitale (muchiul
bulbospongios, ischiocavernos i transvers superficial al perineului)
2. Fascia pelvian (fascia pelvis) este o continuare a fasciei iliace n regiunea bazinului
mic, constituit din foiele parietal i visceral
3. Fascia diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis) este constituit din
laminele superioar i inferioar care acoper muchiul profund transvers al perineului
i sfincter al uretrei, formnd mpreun diafragma urogenital.

BC
2225
Vascularizarea. Irigarea cu snge a perineului se realizeaz din
ramurile arterei pudendale interne. De la aceasta deviaz cteva ramuri de calibru
mare: arterele rectal inferioar, perineal i dorsal ale clitorisului. Sngele venos este
transportat prin venele omonime n vena iliac intern. Vasele limfatice se colecteaz
n ganglionii limfatici inghinali superficiali.
2226
Inervaia perineului se realizeaz din contul nervilor pudend, rectali
inferiori, perineali i de ano-coccigieni, ultimii fiind ramuri ale nervului coccigian.
3. VEZICA URINAR este un organ cavitar muscular. Se situeaz ntre simfiza pubian
i uter. La femei este dispus mai anterior din cauza prezenei uterului. n timpul
sarcinii fundul acesteia iese din pelvis datorit persistenei uterului mrit.
2227
De obicei, are forma unei piramide cu 3 laturi: marginea mai lat baza vezicii, se afl vis-a-vis de peretele anterior al vaginului; marginea mai mic apexul sau vrful - este ndreptat spre simfiz, prelungindu-se cu ligamentul ombilical
ce se extinde pe peretele abdominal anterior. Forma vezicii depinde de gradul de
extindere i natura fixrii acesteia i de corelaia cu alte structuri. Vezica urinar se
aplatizeaz de obicei n partea superioar.
2228
Suprafaa posterioar a acesteia ader intim la uter, formnd sacul
vezicouterin (fornixul anterior al vaginului). La extinderea vezicii, se apropie ansele
intestinului subire. Inferior de peritoneu, baza vezicii coreleaz cu colul uterin n
fornixul anterior al vaginului. n regiunea medial a acestei suprafee se concentreaz
esut areolar ce conine vene aderente la suprafaa posterioar a vezicii cu suprafaa
anterioar a colului uterin i partea superioar a vaginului. Fascia pubo-cervical
lipsete. Este evident c vezica nu comunic cu rectul, fiind separat de acesta prin
colul uterin i vagin. n perioada gestaional, suprafaa vaginului localizat sub vezic
se majoreaz. Corelaia peritoneal a vezicii urinare include suprafaa superioar
acoperit de peritoneu, ce continu anterior cu plica ombilical i formeaz fosa
paravezical lateral. Posterior, peritoneul trece pe uter n regiunea jonciunii colului
i corpului i continu pe suprafaa anterioar, n aa mod formnd sacul vezico-uterin
menionat anterior. Ligamentul puboprostatic exist i la femei. Provine de la pereii
anterolaterali ai vaginului, reprezint benzi dense de esut conjunctiv, ce merg oblic i
anterior de simfiza pubian. Acest moment constituie unul din defectele anatomice ale
mecanismului incontinenei urinare de efort.
85
BC
4. URETRA este un tub cu lungimea de 2,5-4,0 cm ce coboar de la colul vezicii spre

orificiul uretral extern, n vestibulul vaginului. Captul superior al acesteia este situat
n apropiere de nivelul medial al simfizei, fiind separat de spaiul prevezical prin
ligamentul pubovezical i fascia dens cu plexul venos pudendal. Captul inferior este
situat inferior i posterior de marginea inferioar a simfizei. Fistula uretrovaginal se
poate forma n unul din fornixurile pereilor opui ca rezultat al traumei natale.
Peretele uretrei 86
2229 este format din esut fibromuscular spongios ce conine vene cavernoase.
Stratul muscular const dintr-un strat circular extern i unul longitudinal intern.
Muchii circulari ai uretrei sunt de 2 tipuri. Primul tip include fibrele musculare netede
care le nconjoar pe cele musculare longitudinale, prelungindu-se n musculatura
vezicii. Al doilea tip include fibrele musculare striate cu originea din fibrele cruciate ale
muchilor ischiocavernos i bulbocavernos. Acestea nconjoar uretra n 1/3 medie,
formnd sfincterul striat. Mucoasa neted formeaz plice longitudinale temporare i o
crist mai pronunat, proeminent pe peretele posterior.
5. URETERUL este plasat retroperitoneal. Are lungimea de 25,0-35,0 cm i diametrul de
8,0 mm. Peretele acestuia este format din tunica mucoas cu epiteliu de tranzit,
muscular cu fibre longitudinale i circulare, i extern - adventiia.
2230
Ureterul coboar pe peretele micului bazin, se plaseaz anterior de
artera uterin. n continuare, ndreptndu-se medial, anterior i posterior, trece n
esutul celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului uterin se plaseaz
posterior de artera uterin. Ulterior, ureterul trece pe peretele anterolateral al uterului i
penetreaz vezica urinar. Vascularizarea are loc din ramurile arterelor renal i
ovarian, iar n poriunea inferioar este alimentat din contul arterei vezicale inferioare.
6. RECTUL are lungimea de aproximativ 10,0-12,0 cm, ncepnd ca o prelungire a
sigmoidului la nivelul S3. Corelaia cu peritoneul este urmtoarea: poriunea superioar
a acestuia este acoperit de peritoneul anterior i lateral, apoi trecnd inferior pe
podiul pelvian, este acoperit de peritoneu doar anterior, reflectndu-se superior pe
fornixul posterior al vaginului i formnd sacul peritoneal Douglas. Lateral, peritoneul
formeaz plice uterosacrate. n partea inferioar rectul este lipsit de peritoneu. Peretele
rectului este compus din tunicile seroas, muscular i mucoas. Vascularizarea se
nfptuiete din contul arterelor rectale medie i inferioar, cu provenien din artera
iliac intern. Sngele venos se revars n sistemul venei cave inferioare. Inervaia, n
cea mai mare parte, are loc din contul plexului rectal superior, mediu i inferior.
2231 VII. VASCULARIZAREA PELVIAN
2232
Vascularizarea organelor pelviene are loc din contul vaselor provenite
din artera iliac intern (fig. 4.10).
2233
Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne, care trece
inferior n esutul adipos subperitoneal, iar medial - de-a lungul marginii inferioare a
ligamentului lat spre col. La traversarea marginii ligamentului lat, artera uterin trece
deasupra ureterului cu aproximativ 1,5-2,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. Acest
moment este extrem de important n cadrul interveniilor chirurgicale. n apropierea
fornixului lateral al vaginului, d ramura vaginal
87

BC
2045
2048
2046
v
ena
cav
2047 inferio
art
eraar
i
vena
ovariene
2050
arter
a i vena
hipogastric
e
2051
arte
ra i
vena
uterine ^
art
era i
vena
ovariene
2049
a
rtera
2052 iliac
comu
artera i
n
ven
a
iliac
e 2053
ar
inte tera i
vena
rne
arcuate
2054
a
rtera i
vena
uterine
2234
2235 Fig. 4.10. Vascularizarea organelor genitale

2236 ce merge inferior pe peretele lateral al vaginului. Partea de baz a vasului,
trecnd deasupra marginii laterale a uterului, alimentnd ambele suprafee, se
rentoarce lateral, anastomoznd cu artera ovarian, formeaz o ans. Artera uterin
include ramurile vaginal, cervical, tubar i ramurile care anastomozeaz cu artera
ovarian.
2237
Artera vaginal trece spre marginea lateral a vaginului dnd ramuri
anterioare i posterioare spre uter. Anastomozeaz pe ambele suprafee i formeaz
vasele longitudinale, numite artere azigos (anterioar i posterioar).
2238
Ramurile cervical i tubar alimenteaz colul i trompele uterine.
Acestea trec pe ambele suprafee i formeaz anastomoza arcuar. Ramurile tubare
tranverseaz mezosalpinxul i mezovarul, anastomoznd cu ramurile respective ale
arterei ovariene.
2239
Arterele ovariene sunt lungi. Artera ovarian dextra i ia nceputul
de la partea anterioar a aortei ntre aa. renal i mezenteric anterioar, iar cea stng de la artera renal. Fiecare arter coboar posterior de peritoneu pn la marginea
pelvian, unde fiecare se ntoarce medial i traverseaz vasele iliace externe, intr n
ligamentul suspensor al ovarului, care o conduce spre ovar i trompa uterin.
2240
Artera pudendal intern este ramura arterei hipogastrice. La nivelul
bazei diafragmei urogenitale se divizeaz n artera peritoneal i clitoridian. Ultima
are ramurile profund i dorsal.
BC
88
2241
CERNECHI
GH. PALADI, OLGA
2242
n vascularizarea pelvian, de asemenea, iau parte arterele
hemoroidale superioar, medie i inferioar, artera sigmoidal i peritoneal.
2243
Venele pelvisului n cea mai mare parte corespund arterelor, vena
iliac intern fiind vena principal a poriunii inferioare a pelvisului.
2244 VIII. SISTEMUL LIMFATIC PELVIAN
2245
Vasele limfatice parcurg calea asociat venelor. Vasele limfatice ale
poriunii inferioare a vaginului, ale vulvei, peritoneului i anusului se vars n
ganglionii limfatici inghinali superficiali i femurali superficiali adiaceni. Ganglionii
inghinali sunt aranjai n 2 rnduri. Ulterior vasele limfatice trec n nodulii femurali
profunzi, care se afl medial de captul superior al venei femurale. O parte relativ mic
a acestor vase se termin n ganglionii aortali i inghinali.
2246
Vasele limfatice ale uretrei, vezicii urinare i poriunii intrapelviene
a ureterului trec n grupul hipogastric. O parte din vasele vezicii urinare pleac spre
grupul iliac extern i comun.
2247
Vasele limfatice ale colului, uterului i porinii superioare a vaginului
pleac spre ganglionii limfatici iliaci.
2248
Vasele limfatice de la fundul uterului i ligamentul lat
anastomozeaz cu cele ale trompelor uterine i ovarelor, ascendent parcurgnd calea
comun cu vasele ovariene, spre ganglionii aortali.
2249
Vasele limfatice de la rect, poriunea inferioar a vaginului, vulv i
perineu se revars n ganglionii inghinali. Astfel, procesele inflamatorii ale vulvei,
perineului i poriunii inferioare a vaginului se pot manifesta ca urmare a afectrilor
ganglionilor inghinali superficiali.
IX. INERVATIA PELVIAN

2251
2252
Viscerele pelviene, la fel ca i cele abdominale, sunt inervate de dou
sisteme nervoase autonome: simpatic i parasimpatic. Primul este reprezentat de plexul
hipogastric ce se prelungete cu plexul aortal.
2253
Plexul hipogastric este alctuit din fibre postganglionare derivate de
la ganglionii mezenterici inferiori. i sunt subordonate plexurile: hemoroidal, vezical,
cavernos, uterovaginal i ovarian. Plexul pudendal pleac de la partea inferioar a
plexului sacral, ramurile fiind distribuite spre podiul pelvian i perineu. Ramurile de
baz sunt: nervul visceral pelvian, al muchilor levatori, ramurile coccigiene i nervul
pudendal. Nervulpudendal este ramura cea mai mare a plexului pudendal care servete
drept sursa principal de inervaie a muchilor i cutanei perineului.
2254
Nervul perineal, perfornd diafragma urogenital, cedeaz ramuri
ctre perineu, muchii ischiocavernos, bulbocavernos i al sfincterului uretrei.
2255
Nervul dorsal al clitorisului cedeaz ramuri spre corpul cavernos al
clitorisului i suprafaa cutanat a glans clitoridis.
2250

BC
2256
Nervilor pelvieni aparine nervul cutanat ce inerveaz labiile mari i
mici mpreun cu nervul ilioinghinal; genitofemural i anococcigian. Nervii viscerali
pelvieni sunt ramurile viscerale S2-4, care trec anterior de rect unde se ramific excesiv
(plexul hemoroidal) i continu spre viscere, conflund cu plexul hipogastric. Aceti
nervi conin fibre parasimpatice preganglionare i nu comunic cu lanul ganglionar
sacral.
2257 X. ANATOMIA GLANDEI MAMARE
2258
Glandele mamare sunt glande reproductive secundare, reprezentnd
glande sudoripare modificate, derivate din endoderm. La femei acest organ asigur
lactaia, iar la brbai posed acrivitate funcional minim, fiind nedezvoltate.
2259
Glandele mamare sunt situate n partea superioar a treimii toracice
medii, extinzndu-se lateral de la marginea sternal pn la nivelul liniei axilare
anterioare. Se extind de la coasta a Il-a pn la a Vl-a (uneori a VII- a). Suprafaa
intern a glandelor mamare acoper fascia muchilor toracici. Poriunea major a
glandei mamare corespunde muchiului pectoral mare, iar poriunea lateral i cea
inferioar - muchilor serratus anterior i oblic extern, i uneori poriunii mici a
muchiului rectus abdominalis. Partea caudal a esutului mamar (ce poart denumirea
de fascia Spence) se extinde superior i lateral perfornd fascia profund axilar i
intrnd n axil, contribuind la fluidificarea vaselor i situarea ganglionilor limfatici
axilari.
2260
Circa 80-85% din glanda mamar le formeaz esutul adipos, care la
femeia adult este substituit cu esut glandular i ducturi. Stroma format din esut
conjunctiv fibros unete lobii, iar esutul adipos se afl n interior i printre lobi. Stroma
fascial derivat din fascia superficial a peretelui toracic se transform n multiple
benzi fasciale ce ptrund n glanda mamar pn la esutul subcutanat i piele. Aceste
benzi fasciale, denumite ligamentele Cooperi, menin glandele mamare n poziie fixat
pe peretele toracic. Ele pot fi distorsionate de tumori derivate din esuturile
subcutanate.
2261
Fiecare gland mamar conine 1220 lobi de form conic. Baza
fiecrui lob este orientat spre coast. Apexul, coninnd majoritatea ducturilor
excretoare, este orientat spre areol i mamelon. Fiecare lob este compus dintr-o grup
de lobuli, iar ducturile lactifere formeaz ductul principal al lobului ce converge n
areol. Ducturile lobare posed ampule n regiunea areolei cu deschidere separat n
mamelon. Lobii se afl ntr-o plas format din esut adipos, care este mai dezvoltat la
periferie i confer glandei contur i form sferic (fig. 4.11).
2262
Areola reprezint o zon pigmentat cu diametrul de 2-6 mm, situat
n partea apical a glandei. Culoarea variaz de la slab pal pn la maro intens, n
funcie de vrst, sarcin i pigmentarea pielii. Pielea areolei conine multipli noduli
mici, nzestrai cu glande sebacee (glandele Montgomery). Glandele
89
BC
2055
2263
2264 sunt responsabile de umectarea mamelonului i faciliteaz prevenirea uscrii i
apariia fisurilor. n perioada a Il-a a sarcinii glandele sebacee se hipertrofiaz
remarcabil. Fasciculele musclare longitudinale ncep de la fasciculele circulare,
nconjurnd ducturile lactifere, apoi converg n mamelon. Ampulele ducturilor lactifere
se ntind adnc de la mamelon i areol (fig. 4.11).
2265
Vascularizarea. Arterele iau natere n mamara intern - ramura a.
subclavie, n mamara extern - ramur a. axilare i n arterele intercostale II, III i IV.
2266
Venele nsoesc arterele i mai formeaz o reea subcutanat, ajungnd
la faa anterioar a glandei.
2267
Vasele limfatice subcutanate i profunde colecteaz limfa trecnd prin
multiple grupe de ganglioni limfatici (extern, brahial, toracic, intrascapular,
intermediar, subclavicular, intern).
2268
Inervarea. Nervii senzitivi vin de la nervii intercostali IV-V. La
inervarea pielii particip ramuri ale nervilor pectoralis medialis et lateralis din plexul
brahial i nervul supraclavicular din plexul cervical. Nervii simpatici mpreun cu
vasele ptrund n glanda mamar.
2269
n timpul pubertii, ca rspuns la stimularea pluriglandular, glandele
mamare feminine ncep s creasc i eventual i ating forma conic sau sferic.
Creterea lor este determinat de sporirea esutului acinar, lrgirea i alungirea
ducturilor i depozitarea grsimii (factorul principal ce determin dimensiunea glandei
mamare). Acinii sporesc ca numr i dimensiune. n perioada tardiv a sarcinii esutul
adipos aproape complet este substituit de parenchimul mamar.
71

BC
2056
90
GH. PALADI, OLGA
2270
2270
2270
Pentru dezvoltarea acinilor glandulari sunt necesare cantiti anumite de estrogeni,
progesteron, prolactin i somatotropin. n timpul sarcinii,n afar de sporirea
dimensiunii i turgescenei glandelor mamare, are loc alungirea i lrgirea
mamelonului, pigmentarea areolei i sporirea numrului i dimensiunilor glandelor
lubricante ale areolei. Sistemul ducturilor se ramific considerabil i se lrgete. Dup
natere glandele mamare devin capabile s secrete lapte. Hipotalamusul se include de
asemenea n dirijarea funciilor glandei mamare prin secreia de ctre nucleul su
paraventricular a oxitocinei. Aciunea acesteia din urm se manifest prin contracia
fibrelor musculare i a celulelor mioepiteliale, care mpreun condiioneaz lactaia.
Odat cu ntreruperea lactaiei la administrarea estrogenilor, ce inhib lactogeneza,
glandele mamare i restituie rapid statutul din presarcin, cu diminuarea elementelor
celulare i sporirea depozitrii grsimilor.
2271
n postmenopauz, glandele mamare treptat sunt supuse unor procese
involutive, care constau n descreterea numrului i dimensiunilor elementelor acinare
i ductale. Astfel, glandele mamare regreseaz pn la un nivel infantil. esutul adipos
se poate atrofia sau persista odat cu dispariia elementelor parenchimale.
CERNECHI
2272 Bibliografi e
1.
2.
3.
4.
5.
10.
11.
13.
14.
Ancr V., Ionescu C., Obstetrica, Ed. Med. Naional, 1999

Ancr V., Ionescu C., Ginecologia, Ed. Med. Naional, 1999
Colosova A. A., Histologie, Chiinu, Universitas", 22, 1993
Costachescu Gh. i colab., Cazuri clinice, vol. I, Ed. Conson Iai, 2000
Crafts R. C., A Textbook of Human Anatomy 3-rd ed., Wiley, 1985
6. Fielding J. R., Lennox M. D., Schierlitz L., PelvicFloor, Harvard Medicine School,
Boston, 2000
7. Junqueira L. C, Carneiro J., Lang J. A., Basic Histology, 4 th ed. Appleton Lanye,
1986
8. Lupacu L. Anghelache I. i colab., Obstetrica patologic, Ed. Tehnopress Iai,
1999
9. Nodusek D., Anatomy and neurocontrol ofpelvic floor, University Medical Center,
Ljubljiana, Slovenia, 2004
Papilian V., Anatomia omului, vol. I i II, Bucureti, 1992
Paladi Gh., Ginecologia endocrinologic, Chiinu,1997
12. Ridder D., Anatomy and physiology of the female pelvic floor, Leuven, Belgium,
2001
Rohen J., Chihiro Y., Atlas of Anatomy, Fifth edition, New York, 2002
Sapin M. R., Anatomia omului, Chiinu, Lumina", pag. 114-138, 1990
15. Vrtej P., Obstetrica fiziologic i patologic. Medicina uman, Bucureti, ALL, p.
28-61, 1996
16. Wilson D. B., Wilson W. J., Human Anatomy, 2-nd. Oxford Univ. Press, 1993
17. KaH fl. B., PyKoeodcmeo no aKymepcKOU u 8uneKono8UHecKoU ypono8uu,
Meg^HHa, MocKBa,1986
BC
2273
2274
2275
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Capitolul 5
REGLAREA NEUROHORMONAL A
CICLULUI MENSTRUAL
Generaliti
Rolul cortexului n reglarea ciclului menstrual
Hipotalamusul - al doilea nivel n reglarea neurohormonal
Hipofiza
Ovarele i schimbrile morfo-funcionale ce au loc pe parcursul ciclului menstrual
Organele-int ultimul nivel n reglarea neurohormonal

BC
2276
Revizuirea teoriei neurohormonale a fost determinat i de dezvoltarea
tiinei despre receptori i sensibilitatea acestora fa de hormonii sexuali; de
descoperirea i studierea neurotransmitorilor i schimbarea modelului experimental.
2277
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5
nivele: cortexul, hipotalamusul, hipofiza, ovarele i organele-int. Fiecare nivel e reglat dup mecanismul de recontrol dublu (stimulator sau inhibitor, feed-back) de ctre
structurile superioare.
2278
Fiecare ciclu menstrual reprezint o interaciune complex ntre
hipotalamus, hipofiz, ovare i endometru. Schimbrile ciclice ale nivelelor hormonilor
gonadotropi i steroizi induc modificri att funcionale, ct i morfologice n ovare,
care constau n maturizarea foliculului, ovulaie i formarea corpului galben.
2279 II. ROLUL CORTEXULUI N REGLAREA CICLULUI
MENSTRUAL
2280
Primul nivel n reglarea neurohormonal a sistemului reproductiv
revine cortexului i sistemului neurotransmitor. Aceste sisteme percep impulsurile
din mediul nconjurtor i interoreceptor, apoi le transmit prin sistemul
neurotransmitor n nucleii neurosecretori ai hipotalamusului. Localizarea centrilor ce
regleaz funcia sistemului reproductiv nu e pe deplin cunoscut. Se presupune
localizarea lor n regiunea nucleilor amigdaloizi, n epifiz i sistemul limbic. Aadar,
excitarea nucleilor amigdaloizi cu curent electric n experimente stimuleaz ovulaia,
iar amigdalectomia micoreaz activitatea ovarelor.
2281
Epifiza (glanda pineal) joac un rol de seam n reglarea ciclului
menstrual. Prin experimente s-a constatat c extirparea ei induce hipertrofia gonadelor,
iar administrarea extractului (identificat de Lerner ca melatonin) glandei pineale
conduce la atrofia gonadei. La om, tumorile distructive ale glandei pineale determin o
pubertate precoce. A. Kappers a determinat n anul 1963 cile prin care epifiza
intervine prin produii si principali melatonina i serotonina n controlul inhibitor al
funciei gonadotrope. Aceste ci includ: organul vizual, tradusurile optice accesorii i
inervaia simpatic toracic superioar, care face sinaps n ganglionul cervical
superior; fibrele postganglionare se termin n glanda pineal, n celulele pineale, unde
se secret melatonin. Mediatorul simpatic este noradrenalina. Melatonina se
sintetizeaz din triptofan, calea sintetic parcurgnd-o prin serotonin ca produs
intermediar.
2282
Secreia maxim a melatoninei are loc n timpul nopii sau n procesul
expunerii la ntuneric. Ea este revrsat n lichidul cefalorahidian, prin care i exercit
aciunea de inhibitor al secreiei de hormoni gonadotropi. Diveri factori, spre exemplu,
vrsta, sexul, starea endocrin, anotimpul, regimul alimentar, variaiile duratei de somn
i de veghe, legate de ocupaii, i stresul provoac variaii ale secreiei de melatonin.
93
BC
2283
CERNECHI
94
GH. PALADI, OLGA
2284
Sistemul limbic are efect de modelare fin a factorilor externi i
psihosociali, iar epifiza - un rol inhibitor. Participarea sistemului limbic n coordonarea
funciei sexuale e constatat experimental. Multiplele dereglri endocrine ce apar la
afectarea sistemului limbic conduc la schimbri mai puin pronunate dect cele ce vor
aprea n urma creterii activitii funcionale a acestuia induse artificial. Posibilitile
integrrii sistemului limbic sunt determinate de faptul c aici se adun informaia att
despre mediul nconjurtor ct i din mediul intern al organismului. n el sunt situai
neuroni speciali ce au proprietatea de a recepiona diverse schimbri din mediul extern
al organismului, informnd astfel etajele superioare ale SNC despre necesitatea
biologic. S-a constatat c sistemul limbic e declanator n reaciile emotive i
vegetative i c el numai moduleaz activitatea centrilor efectori.
2285
Este remarcabil plasticitatea deosebit cu care e nzestrat cortexul
pentru a se acomoda" la condiiile schimbtoare ale mediului nconjurtor. Aadar,
excitanii obinuii, de regul, nu provoac schimbri n ciclicitatea sexual, pe cnd cei
neobinuii, cum ar fi, de exemplu, factorii climaterici, duc la dereglri de ciclu
menstrual. Starea funcional a cortexului se modific sub aciunea schimbrilor
endocrine legate de funcia sexual, ducnd la apariia distoniilor vegetative, labilitii
emotive, la scderea capacitii intelectuale.
2286
n literatura de specialitate din ultimii ani au aprut date despre rolul
neuromodulatorilor n reglarea funciei reproductive. S-au eliminat i sintetizat
urmtoarele clase de neuromodulatori: aminele biogene - dopamina (DA),
noradrenalina; derivaii indolului - serotonina i o nou clas de neuropeptide opiate,
endorfine cu efect asemntor morfinei. Reglarea funciei reproductive se realizeaz
prin schimbarea sintezei i eliminrii neurotransmitorilor n neuronii cortexului prin
structurile hipotalamice ale SNC.
2287
III. HIPOTALAMUSUL - AL DOILEA NIVEL N REGLAREA

NEUROHORMONAL
2288
Al doilea nivel n reglarea neurohormonal revine hipotalamusului,
ce servete ca loc de integrare a sistemului nervos central vegetativ i celui endocrin.
2289
Sub aspect anatomic, hipotalamusul (H) se gsete la baza creierului,
deasupra chiasmei optice i sub tuberus opticus, alctuind planeul i peretele lateral al
ventriculului III al creierului (fig 5.1, vezi anexa color). La omul matur el constituie o
parte din masa creierului i cntrete 10 g. Deosebim hipotalamus median i lateral.
Hipotalamusul median const din celule nervoase, ce formeaz 3 grupe principale de
nuclei: anteriori, mediali i posteriori.
2290
Anteriori
(rostrale)
sunt
urmtorii
nuclei
hipotalamici:
suprachiasmatic, supraoptic i paraventricular. Axonii acestora sunt ndreptai rostral i
se termin n chiasma optic (partea caudal),

BC
2291
Din hipotalamusul medial (tuberal) fac parte nucleii ventromedial,
dorsoventral i arcuat. Se presupune c hipotalamusul tuberal este rezervorul principal
de producere a hormonilor hipotalamici.
2292
Nucleii posteriori se mpart n: supramamelar, hipotalamic posterior,
tu- beromamelar i complexul mamelar. Din aceti nuclei numai cel tuberoma- melar
are legtur cu funcia endocrin a hipotalamusului.
2293
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuroendocrine secretorii:
magnocelular i parvocelular. Sistemul magnocelular este constituit din nucleii
supraoptic i paraventricular, ce secret oxitocin i vasopresin, care se acumuleaz n
lobul posterior al hipofizei. Sistemul parvocelular se mparte n sistemul ce secret
releasing hormoni (H. tuberal) i dopamin.
2294
Hipotalamusul lateral formeaz tractul nervos principal (neuroni i
axoni) ce face legtura dintre hipotalamusul tuberal i structurile creierului. n hipotalamusul tuberal se secret liu-liberine i statine cu structur peptidic.
2295
Liu-liberine sunt:
2296
GRH (GnRH, LH-RH) - gonadotropin releasing hormone;
2297
PRF - factor de eliberare a prolactinei;
2298
TRH - tireotropin releasing hormone;
2299
SRH - releasing hormone somatotrop;
2300
MRH - releasing hormon melanostimulant;
2301
CRH - corticotropin releasing hormone.
2302
Statinele includ:
2303
SIRH - somatotropin inhibiting releasing hormon;
2304
PIF - prolactin inhibiting factor;
2305
MRIH - melanotropin inhibiting releasing hormone.
95
BC
2306
Liu-liberina gonadotrop (GnRH) n literatur se mai ntlnete sub
sinonimele: LH-RH, LH-FSH-RH, FSH-RH. Ea a fost descoperit de Harris McCann
Courrier n 1961 i sintetizat de A. Schally n 1971. GnRH se secret n hipotalamusul
tuberal i se elimin prin vasele sistemului portal, fiind transportat n adenohipofiz.
Aici ea se fixeaz de receptorii specifici localizai pe membranele celulelor
gonadotrofe. Numrul de receptori capabili s se lege cu GnRH depinde de
concentraia celei din urm, deoarece ea condiioneaz formarea receptorilor proprii,
adic are efect de autoinducie. Acest efect se manifest numai n condiii fiziologice,
iar la folosirea lui ndelungat i intensiv numrul receptorilor pe celulele gonadotrope
se micoreaz. n urma interaciunii GnRH cu receptorii gonadelor n complexul
hormon-receptor format au loc schimbri conformative ce condiioneaz modificri n
unele sisteme fermentative, inclusiv al adenilatciclazei. Activarea acestor sisteme
conduce la disocierea complexului Ca-ATP al celulelor cu eliberarea Ca i ATP. Acidul
trifosforic eliberat servete ca factor intermediar n transportarea semnalului hormonal,
care contribuie la schimbarea sintezei i eliberrii LH i FSH n adenohipofiz. GnRH
eliberat prin vasele sistemului portal se transport n hipotalamus, unde prin
intermediul neurotransmitorilor 96
2307 (aminele biogene i peptidele opiate) particip la formarea mecanismului feedback ntre hormonii steroizi i gonadotropi, stimulnd sau inhibnd funcia
gonadotrop. Aciunea lui e specific, deoarece induce secreia si eliminarea numai a
FSH i LH. O particularitate important n eliminarea GnRH este secreia ei impulsiv,
ciclic (cu o frecven de un impuls pe or), numit i circoral, genetic programat n
cromozomii sexuali X i Y. Eliminarea circoral a GnRH apare la pubertate, servind ca
indiciu de maturizare a structurilor neurosecretoare ale hipotalamusului. Pe parcursul
ciclului menstrual GnRH se schimb cantitativ i calitativ, fapt ce denot c eliminarea
FSH-LH difer. Hormonii sexuali steroizi acioneaz asupra reactivitii
hipotalamusului la GnRH n felul urmtor: estrogenele acioneaz ca un modulator cu
funcie principal pozitiv de sintez i depozitare i funcie negativ sau opus GnRH
de eliberare.
2308
n reglarea ciclului menstrual un rol declanator revine
hipotalamusului, iar eliminarea FSH i LH este determinat de steroizii ovarieni la nivel
de adenohipofiz prin recontrol dublu. Aadar, secreia circoral a GnRH declaneaz
sistemul hipotalamic-hipofizar-ovarian, dar funcia acestuia nu e automat, ci este
modulat de impulsurile ce vin din structurile extrahipotalamice, ducnd la sintez,
depozitare, activare i eliminare de hormoni gonadotropi.
2309
Reglarea eliminrii de prolactin releasing hormon e n cercetare. Unii
savani vorbesc despre existena n hipotalamusul medial a PRF, dei acesta deocamdat
nu a fost sintetizat. Totodat, s-a constatat c eliminarea lui este stimulat de
tireoliberin. Conform unor informaii, rolul de baz n reglarea eliminrii prolactinei
revine dopaminei ce inhib eliminarea PIF.
2310
Prin experiment s-a constatat c n controlul neuronilor hipotalamici ce
secret liu-liberin gonadotrop rolul de baz revine DA, NA i serotoninei.
2311
Neuronii dopaminergici sunt situai n regiunea hipofizar a
hipotalamusului, iar axonii lor sunt ndreptai spre nucleii arcuai i paraventriculari.
Dopamina stimuleaz secreia liu-liberinei n nucleii arcuai, inhib secreia prolactinei
n adenohipofiz, n timp ce antagonitii ei (rezerpina, aminazina, metildopa)
BC
micoreaz rezervele dopaminei n structurile cerebrale, astfel ducnd la mrirea

nivelului de prolactin. Noradrenalina (neuronii ei sunt situai extrahipotalamic)
regleaz transmiterea impulsului n centrul ciclic i particip la secreia tonic i ciclic
a gonadotropin-releasing-hormonului avnd efect stimulator asupra acestui centru.
Serotonina acioneaz inhibitor asupra secreiei ciclice de liu-liberin, deci i de FSH i
LH, stimuleaz secreia prolactinei, inhibnd PIF i stimulnd PRF.
98

BC
2312
Huques i Kosterlitz (1978) au eliminat 2 pentapeptide ce au constituit
un punct de reper pentru determinarea ulterioar a numeroaselor peptide opiate, cele
mai importante fiind endorfinele, enchefalinele i dinorfinele. Masa principal (90%)
din peptidele opiate revine echefalinelor, iar endorfinele sunt limitate i inhib secreia
prolactinei (posibil prin sistemul dopaminei). Echefalinele i endorfinele, dup prerea
multor autori, influeneaz inhibitor asupra secreiei hipotalamice de GnRH numai n
prezena feed-back-ului de steroizi ovarieni; n lipsa acestuia are loc numai cuplarea
echefalinelor. Antagonitii peptidelor opiate (nalaxonul, indometacina . a.) conduc la
mrirea brusc a secreiei de liu-liberin gonadotrop.
2313
GnRH i superagonitii lui (decapeptil, buserelin sau triptorelin) pot fi
folosii pentru a stimula activitatea gonadotrop hipofizar doar dac sunt administrai
pulsativ cte 5-10 mg la 90 minute. Astfel, se va stimula eliminarea pulsativ de FSH i
LH, restabilind activitatea axului hipofizar-ovarian. Administrarea zilnic a unui
superagonist GnRH va determina o scdere de eliberare a FSH i LH, blocnd deci
sinteza steroizilor gonadici.
2314
IV. HIPOFIZA
2315
Al treilea nivel n reglarea neurohormonal a funciei reproductive e
hipofiza. Sub aspect anatomic hipofiza este situat la baza encefalului, n aua
turceasc, fiind legat cu o tij pituitar de tuber cinereum (fig. 5.2, vezi anexa color).
2316
Hipofiza e alctuit din 3 pri: lobul anterior - adenohipofiza, lobul
intermediar i cel posterior (neurohipofiza). Adenohipofiza constituie 75% din masa
hipofizei i e format din aglomerri i colonii de celule epiteliale cromofobe i
cromofile sprijinite de o reea fin de esut conjunctiv. Celulele secretorii ale
adenohipofizei se mpart n 3 grupe: acidofile, ce secret hormonii somatotrop i
prolactin (37% din celulele epiteliale); bazofile, ce secret hormonii tireotrop,
foliculostimulant i luteinizant (11%); celule corticotrope, ce secret HACT
(corticotropin) i celule cromofobe de rezerv, din care se dezvolt celulele acidofile
i bazofile.
2317
Partea intermediar a hipofizei e format din celule epiteliale
pavimentoa- se, care secret hormonul melanostimulant ce regleaz schimbul de
pigmeni n organism i hormonul intensific metabolismul lipidelor. Neurohipofiza e
format din ganglioni, n care se acumuleaz oxitocina i vasopresina secretat n
sistemul magnocelular al hipotalamusului.
2318
Vascularizarea hipofizei este asigurat de 2 perechi de artere. Arterele
hipofizare superioare (ce provin de la artera carotid intern) se mpart n ramuri
anterioare i posterioare, care n tuberus medialis n tija pituitar se transform n
capilare, formnd o reea capilar primar dens, ce i ia nceputul n structuri
vasculare speciale, numite gomitolomi - arteriole terminale cu perete muscular.
BC
2319
Arterele hipofizare inferioare (ce provin din partea cavernoas a
arterei carotide interne) se ramific n ramuri mediane i laterale care anastomozeaz cu
ramurile colaterale corespunztoare, formnd un inel arterial n jurul lobului posterior,
de unde o ramur arterial nu prea mare ptrunde n neurohipofiz. Reeaua venoas
primar, format din ramuri ale arterei hipofizare, se adun n rnduri de vene paralele,
situate pe partea anterioar a tijei pituitare. Din ele se dezvolt un sistem capilar
secundar n partea distal a adenohipofizei. Aceast reea e situat ntre celule secretorii
adenohipofizare. Aadar, sngele 98
2320 e desprit de celule numai prin endoteliul capilar i spaiul presinusoidal. Prin
sistemul hipofizar portal sngele circul din tuber medialis pn n partea distal i
transport neurohormoni - releasing hormon-liu-liberina. n adenohipofiz se
sintetizeaz i se elimin urmtorii hormoni: corticotropina (ACTH), somatotropina
(HST), tireotropina (HTT), hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul luteinizant
(LH) i prolactina. n partea median a hipofizei se sintetizeaz i se elimin
melanostimulina, iar n neurohipofiz se acumuleaz din hipotalamus oxitocina i
vasopresina.
2321
Funcia reproductiv este reglat de 3 hormoni tropi adenohipofizari:
FSH, LH i prolactina.
2322
Hormonul foliculostimulant este de natur glicoproteic i e secretat
de celulele bazofile adenohipofizare. FSH stimuleaz creterea, dezvoltarea i
maturizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenilor n foliculul n dezvoltare.
Concentraia FSH n snge variaz n funcie de faza ciclului ovarian. n faza
foliculinic precoce FSH are tendin spre cretere, la a 11-a - a 12-a zi a ciclului se
observ o scdere nensemnat, iar cu o zi nainte de ovulaie i mrete concentraia la
maxim, ca dup ovulaie s se micoreze treptat, devenind minim la menstruaie.
2323
Hormonul luteinizant, ca i FSH, este de natur glicoproteic fiind
secretat de celulele bazofile adenohipofizare. LH contribuie la dehiscena foliculului, la
dezvoltarea i maturizarea corpului galben, secreia progesteronului.
2324
Concentraia LH n faza folicular precoce a ciclului ovarian este
minim, crescnd treptat, i la ovulaie atinge brusc valoarea maxim. Dup 24 de ore
LH atinge apogeul concentraiei, treptat micorndu-se n faza luteinic a ciclului
ovarian, devenind minim n timpul menstruaiei.
2325
Hormonii FSH i LH acioneaz asupra hipotalamusului n felul urmtor: dozele mari de FSH dup mecanismul recontrolului dublu (feed-back- ului) inhib,
iar dozele mici - stimuleaz eliminarea GnRH (liu-liberinei). O mare importan n
eliminarea gonadotrofinelor au de asemenea hormonii ovarieni. Aadar, estradiolul n
doze mici stimuleaz eliminarea i sinteza FSH i inhib LH, pe cnd concentraiile
mari de estrogeni inhib FSH i stimuleaz eliminarea LH dup mecanismul
recontrolului dublu (feed-back). Rolul declanator n sinteza i eliminarea
gonadotrofinelor revine liu-liberinei gonadotrope, lipsa ei dintr-un anumit motiv
conduce la inhibarea funciei reproductive (fig. 5.3, vezi anexa color).
100
BC
2326
Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea glandelor mamare,
lactocitelor, acioneaz pozitiv asupra troficii n gonade i organele-int. Secreia
prolactinei se afl sub controlul hipotalamusului prin intermediul a doi factori:
releasing factor prolactin stimulant (PRH) i releasing factor prolactin inhibant (PIF).
Existena PIF a fost demonstrat experimental prin distrugerea sistemului portal venos
ce a condus la eliminarea n hipofiz a prolactinei n cantiti mari. S-a emis
presupunerea c efectul de inhibare al prolactinei revine dopaminei (DA), deoarece
perfuzia acesteia direct n sistemul portal inhib eliminarea prolactinei, iar antagonitii
dopaminei (estrogenii, bromcriptina) micoreaz concentraia prolactinei. Preparatele
medicamentoase, ca fenotiazidul, alcaloizii rauwolfiei, haloperidolul, metildopa, ce i
fac efectul prin micorarea dopaminei, stimuleaz secreia prolactinei i galactoreea.
2327
Asupra concentraiei prolactinei n snge acioneaz i
neurotransmitorii. Peptidele opiate reduc cantitatea DA n hipotalamus, mrind
totodat concentraia prolactinei n snge. Serotonina face s creasc concentraia
prolactinei, n schimb aceasta inhib secreia i eliminarea FSH i LH, iar hormonul
tireotrop stimuleaz concentraia prolactinei n snge.
2328
V. OVARELE I SCHIMBRILE MORFOFUNCIONALE CE AU LOC PE PARCURSUL CICLULUI
MENSTRUAL
2329
Al IV-lea nivel n reglarea neurohormonal l reprezint ovarele gonade feminine pare, ce ndeplinesc funcia endocrin i germinativ, asigurnd
astfel funcia reproductiv. n ovare exist 2 zone: cortical i medular.
2330
Zona cortical conine foliculi ovarieni n diferite faze de dezvoltare.
La natere n ovarele fetiei se gsesc 300.000-500.000 de foliculi primari, dar pn la
pubertate numrul acestora este de 500-1.000. S-a demonstrat c numai la maimue i
la om n timpul unui ciclu menstrual se dezvolt un singur folicul. Cum are loc procesul
alegerii foliculului primar ce se va dezvolta, deocamdat nu se tie.
2331
Ovogeneza este un proces ciclic pe etape, care ncepe n perioada de
dezvoltare intrauterin a fetiei. n cadrul ei are loc nmulirea oogoniilor ce se termin
n primele luni de la natere cu formarea foliculului primar.
2332
A Il-a etap a ovogenezei ncepe la 1-2 luni de via cu creterea
foliculului primar i se sfrete la pubertate cu transformarea lui n folicul De Graaf
(secundar) - ovocit primar. Foliculul n cretere reprezint celulele foliculare plate
situate ntr-un singur strat, care la pubertate ncep s se divizeze prin meioz. n
consecin, celulele foliculare devin pluristratificate i constituie zona granuloas a
foliculului (fig 5.4, vezi anexa color). Zona dura" lucitoare din jurul ovocitului se
numete zon pelucid. Pe msura creterii foliculului esutul conjunctiv din jur se
ngroa, dnd natere tunicii externe a foliculului, numit teca. Mai trziu n tec
concresc vase sangvine, ce dau natere stratului intern vascular, numit teca intern, i
stratului extern fibros, numit teca extern.
BC
2333
Stratul granulos se nmulete repede i celulele foliculare ncep s secrete lichid folicular formnd o cavitate, numit antrum. n ea ovocitul este nconjurat
de un strat de celule foliculare ce formeaz coroana radiat an- 100 GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2334 gajat spre polul anterior al foliculului n dezvoltare, n nucleul ovocitului are
loc conjugarea cromozomilor i formarea tetradelor. Atingnd apogeul dezvoltrii,
foliculul primar se transform n folicul secundar.
2335
Faza a treia de maturizare a foliculului are loc sub aciunea LH
adenohipofizar, care induce ovulaia prin dehiscena foliculului. n acest proces
particip prostaglandinele E2 i F2, enzimele proteolitice, acidul hialuronic, oxitocina.
Ca rezultat, dup dehiscena foliculului ovocitul de gradul I nimerete n cavitatea
abdominal, fiind aspirat de fimbriile trompei n lumenul ei. n urma celei de a doua
diviziuni se formeaz ovulul cu un numr haploid de cromozomi. Dup ruperea
foliculului sub aciunea LH din celulele zonei granuloase i teca foliculului se formeaz
corpul galben.
2336
n dezvoltarea sa corpul galben parcurge urmtoarele faze: faza nti proliferarea i vascularizarea celulelor granuloase din teca intern; faza a II-a de
dezvoltare a corpului galben se ncepe cu metamorfoza glandular, unde celulele
epiteliului folicular se hipertrofiaz. n ele se adun pigment galben - lutein, formnd
celule luteinice, din care moment se ncepe secreia progesteronului. Pe lng
progesteron, n cantiti mai mici, se secret estrogeni, androgeni; faza a III-a constituie
punctul de maxim intensitate pentru corpul galben. n funcie de faptul dac a avut loc
sau nu fecundarea ovulului, distingem corpul luteum menstrual, cnd fecundarea nu s-a
produs, i corpul luteum gravidarum, cnd ovulul a fost fecundat; n faza a IV-a are loc
involuia corpului galben, n urma creia se formeaz un corpus albicans, care se
pstreaz civa ani, apoi se reabsoarbe.
2337
Aadar, ciclul ovarian are 3 faze: faza foliculinic, ovulaia i faza
luteinic.
2338
n faza foliculinic are loc dezvoltarea i maturizarea foliculului cu
producere de estrogeni.
2339
Ovulaia const n dehiscena foliculului sub aciunea FSH, LH (ce
sensibilizeaz foliculul fa de FSH), oxitocinei i enzimelor proteolitice cu eliminarea
ovulului n cavitatea abdominal.
2340
n faza luteinic se dezvolt i se maturizeaz corpul galben ce
produce progesteronul.
2341
Toi hormonii ovarieni sunt steroizi i se sintetizeaz n ovare din
lipoproteide de densitate joas, cum este, de exemplu, colesterolul.
2342
La baza sintezei steroizilor sexuali st nucleul ciclo-pentano-perhidrofenantren, ce const din 3 inele (A, B, C) a cte 6 atomi de carbon i unul (D) - cu 5
atomi de carbon. Din colesterol, n mai multe etape, se formeaz pregnenolonul - un
predecesor al progesteronului. Dac aici biosinteza estrogenilor i androgenului a fost
comun, n continuare ea decurge pe dou ci (fig. 5.5).
2343
Estrogenii clasici - estradiolul (E 2), estrona, estriolul - sunt sintetizai
n foliculul ovarian i de corpul galben (fig. 5.6).
BAZEL
E
OBSTE
TRICII
FIZIOL
OGICE
BC
2344
lesterol
co
2057
2345
2346 H
O'^-ô
17hidroxipre
gninolon |
2347
O
2348
2349
2350
2351 de 2063
hidroepia
ndrostero
n
2076
7hid
rox
ilaz
2058
H
2059
2060
2064 =
o
2067
CH
2068
C=0
2070
CH I
2071
pregn
e
n
o
l
o
n
2353
E
2072
-OH
2075
2073
2074
androstend
ion Fig.
5.5.
Steroidogene
za
2069
progeste
ron
2065
hi
:
O
H
2352
i
circul
liber
i
legai
de
protei
ne
(SHB
2061
H
1
2062
2066=
7hid
rox
ipr
og
est
ero
n
BAZEL
E
OBSTE
TRICII
FIZIOL
OGICE
BC
G
sex
horm
one
bildin
gglobul
ine,
cu
afinita
te mai
mare
dect
pentru
testost
eron).
Estrad
iolul
este
mobil
izat
hepati
c n
estron
,
care
apoi
este
conve
rtit
n
estriol
(fig.
5.6).
2077
BAZEL
E
OBSTE
TRICII
FIZIOL
OGICE
BC
2354
2355
I
1
| l|
2356
HO'
HO'
2357
2358 2-
2078
OH
2079
OH
hidroxiestr
on
2359 C
2080
estra
d
i
o
l
HO
2360
2361
2362
2
metoxie
stron
Fig.
5.6.
2081
2083
HO
2082
16-
2084
-OH
hi
dr
oxi
es
tro
n
BAZEL
E
OBSTE
TRICII
FIZIOL
OGICE
BC
Metab
olismu
l
estrog
enelor
BC
102
2363
CERNECHI
GH. PALADI, OLGA
2364
Are receptori nucleari specifici prin care moduleaz transcripia ADN
(acidului dezoxiribonucleic) n ARN (acid ribonucleic). Efectele specifice ale
estrogenilor constau n maturizarea i meninerea dezvoltrii tractului genital intern
(uterul, trompele, vaginul), dezvoltarea glandelor mamare, iar n menopauz din cauza
insuficienei de E2 stimuleaz micorarea lor. Tot estrogenilor li se datoreaz i
accelerarea vrstei osoase, saltul statural pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere,
stimularea endometrului n faza proliferativ, rolul metabolic (mbuntesc
vascularizarea organelor- int). Estrogenii se produc ncontinuu, cantitatea lor variind
pe parcursul unei anumite etape a ciclului. Nivelul concentraiei estrogenilor n snge
este reglat de sistemul cortico-hipotalamo-hipofizar-ovarian. n faza foliculinic sub
aciunea FSH are loc creterea treptat a concentraiei estradiolului i estronei. La
ovulaie, sub aciunea FSH i LH, concentraia devine maxim i se micoreaz n faza
luteinic a ciclului menstrual.
2365
Progesteronul este secretat de corpul galben sub aciunea LH. Circul
legat de proteine (CBG - corticosteroid bilding globulin) i liber. Este metabolizat
hepatic prin glucuronconjugare (fig. 5.7).
2366
CH I
2367
2368
progesteron
c-o
2369
2096
2092
2090
H
2094
O
2091
pregna
n
di
ol
H
C
O
H
2095
O
2093
pr
egnant
riol
2370
2371
Fig. 5.7. Metabolismul progesteronului
2372
Progesteronul particip la modificrile secretorii ale endometrului
dup ovulaie, pregtindu-1 pentru nidarea oului fecundat, particip la meninerea
gestaiei, la dezvoltarea glandelor mamare. Derivaii sintetici ai progesteronului sunt
utilizai ca gestagene pentru meninerea sarcinii sau ca anticoncepionale cnd sunt
administrai preovulator (prin micorarea LH i absena ovulaiei). Efectul termogen al
progesteronului se explic prin aciunea lui
asupra centrului termic, ce se afl n
2085 CH
2088
2086
I
2089
c-o
2087
17hidroxipro
gesteron
BC
hipotalamus. Aceast proprietate se aplic n practica clinic i denot prezena

ovulaiei n ciclul menstrual lunar.
103

BC
2373
n organismul feminin androgeni se mai secret, n afar de ovare, i
n glandele suprarenale (fig. 5.8).
2097 O
2374
H
2101
2102 O
2118
2098
OH
H
2103
2112
O
2104 e
stradi
2114
ol k
2115
tes
tosteron
2105 O'
2111
2106 V Hj O
2107 dihidrotestosteron
2108
2113
O
2099
2100
a
ndrost
endiol2116
21092117
androsteron
^hio^ndon
2110 HO
Fig. 5.8. Metabolismul androgenilor
H
2375
2376
Cea mai mare cantitate de androgeni se secret n zona reticular a
glandelor suprarenale. Aciunea lor asupra organismului feminin depinde de doz i vrst.
Administrarea dozelor mari de androgeni timp ndelungat conduce la atrofia ovarelor i
organelor genitale i la apariia semnelor sexuale secundare masculine la femeie.
2377
Circa 80% din hormonii steroizi sunt transportai spre organele-int n
stare legat cu proteinele specifice (P-globulinele) i nespecifice (albuminele, eritrocitele).
n stare legat hormonii steroizi sunt neactivi, de aceea P-globulinele, albuminele i
eritrocitele sunt considerate sistem de tampon ce controleaz accesul steroizilor spre
receptorii celulelor-int.
2378
Proteinele specifice P-globulinele se sintetizeaz n ficat, sinteza lor fiind
dependent de estrogeni. De exemplu, n patologia ce se manifest prin hipoestrogenemii
sinteza P-globulinei n ficat se micoreaz, iar ca rezultat n snge se mrete cantitatea de
testosteron liber, aceasta ducnd la virilizarea femeii.
2379
Albumina tisular leag 10% din hormonii steroizi. Trebuie menionat c
unele preparate medicamentoase (antiinflamatoare nespecifice) micoreaz specificitatea
hormonilor steroizi fa de albumine i, ca rezultat, se mrete nivelul steroizilor n snge.
Eritrocitele leag 20% din hormonii steroizi, care interacioneaz att cu membrana ct i
cu fraciuni din interiorul eritrocitului.
2380
Globulinele ce leag steroizii interacioneaz preponderent cu hormonii
endogeni i aproape c nu leag analogii lor sintetici, moment foarte important pentru
terapia hormonal de substituie.
BC
2381
CERNECHI
2382
104
GH. PALADI, OLGA
VI. ORGANELE-INT - ULTIMUL NIVEL N REGLAREA

NEUROHORMONAL
2383
Ultimul (al 5-lea) nivel n reglarea neurohormonal a ciclului
menstrual revine organelor-int. Dintre acestea fac parte: uterul, vaginul, glanda
mamar, foliculul pielos, pielea, esutul adipos i cel osos (fig 5.9, vezi anexa color). n
celulele organelor-int au fost gsii receptori ai hormonilor sexuali, care sunt de
natur proteic i se afl n citoplasma celulelor. Deoarece hormonii sexuali sunt de
natur steroid, trec uor prin membrana celular a tuturor organelor i esuturilor, dar
reinerea, concentraia i perceperea lor are loc numai la nivelul organelor-int, aici
fiind prezeni receptorii hormonilor sexuali.
2384
Molecula liber a hormonilor steroizi se leag cu citozol-receptorul,
formnd complexul hormon-receptor, care se transleaz n nucleul celulei i acolo
formeaz un nou complex ce induce sinteza acidului ribonucleic (ARN), care ia parte la
sinteza proteinei tisulare specifice esutului dat. Receptorii hormonilor sexuali au fost
identificai n toate structurile sistemului reproductiv, precum i n sistemul nervos
central. Existena estradiol- receptorilor n adenohipofiz demonstreaz capacitatea
adenohipofizei de a rspunde prin stimularea ori inhibarea hormonilor
foliculostimulant i luteinizant la schimbarea nivelului de estradiol n snge.
2385
A fost demonstrat existena receptorilor fa de gonadotrofine n
celulele teca i granuloase ale ovarelor. Ei sunt de natur peptidic, fiind localizai pe
membrana celular. Receptorii gonadotrofinelor au proprietatea de a sensibiliza ovarele
fa de acestea i de a regla foliculogeneza i steroidogeneza n ovare.
2386
Receptorii endometrului variaz n funcie de nivelul estrogenilor i
progesteronului n snge (de faza ciclului menstrual). Schimbrile ciclice din
endometru decurg sub aciunea hormonilor ovarieni, nivelul crora este reglat de
sistemul cortico-hipotalamo-hipofizar.
2387
Endometrul e format din 2 straturi: bazal i funcional. Stratul bazal
const din strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i nu se
descuameaz n timpul menstruaiei. Dup menstruaie, avort, natere din stratul bazal
regenereaz stratul funcional. n el sunt localizai puini receptori ai hormonilor
sexuali, din care cauz reacia lor e slab.

BC
2388
Stratul funcional e format din 2 zone - compact i spongioas,
constnd din prelungirea glandelor stratului bazal i dou tipuri de celule secretorii i
ciliare. O mare importan n dezvoltarea proceselor ciclice au particularitile
vascularizrii endometrului. Astfel, uterul este vascularizat de 2 vase arteriale similare:
dextra i sinistra. Fiecare din aceste artere alimenteaz cu snge partea respectiv de
uter i anastomozeaz cu cealalt parte. Vascularizarea straturilor bazal i funcional ale
endometrului se produce din arterele ce vin de la stratul muscular. Ultimele se ramific
perpendicular pe planul mucoasei fa de cavitatea uterin. n stratul bazal arterele sunt
scurte, terminale, lipsite de receptori ai hormonilor sexuali. n schimb, stratul
funcional e vascularizat de artere spiralate ce ajung la suprafaa endometrului,
divizndu-se n capilare, ce predomin n zona compact. n stratul funcional sunt
prezeni receptorii hormonilor sexuali, sub aciunea crora acetia i schimb structura
i funcia.
2389
n faza folicular a ciclului ovarian n endometru se produc
urmtoarele modificri: dup descuamarea endometrului ncepe faza proliferativ, care
poate fi precoce, medie i tardiv. Faza proliferativ precoce ncepe chiar din primele
zile ale ciclului menstrual i de acum n a 4-a - a 5-a zi survine epitelizarea total a
suprafeei plgii. Epitelizarea are loc din contul epiteliului glandular al stratului bazal,
n aceast faz glandele endometriale sunt drepte, lipsite de secret. Epiteliul e cilindric,
cu meioze rare, stroma e dens, arterele spiralate sunt foarte ondulate.
2390
Faza proliferativ medie se ncepe la a 7-a - a 8-a zi a ciclului
menstrual i dureaz pn la a 10-a - a 11-a zi. n ea au loc urmtoarele modificri:
glandele endometriale ncep s onduleze, mrindu-i lungimea, epiteliul cilindric este
nalt, cu numeroase mitoze, stroma ncepe s se edemaieze.
2391
Faza proliferativ tardiv dureaz 3-4 zile (zilele 11-15 de ciclu), n ea
are foc ondularea i mai accentuat a glandelor cu epiteliul nalt i numeroase mitoze.
Stroma devine mai dens, cu celule reticulare rotunjite. Din fibrele reticulare se
formeaz o membran bazal ce continu sub epiteliul superficial i glandular. Arterele
spiralate onduleaz i mai mult, mpreun cu fibrele reticulare formeaz o plas cu
ochiuri n jurul vaselor, n unele celule ale epiteliului glandular se gsesc vacuole cu
glicogen. Faza proliferativ n endometru are loc sub aciunea hormonilor ovarieni estrogenilor. n funcie de nivelul estradiolului n snge i datorit existenei
receptorilor estrogenilor n adenohipofiz i endometru n ovar i uter au loc modificri
ciclice. Nivelul minim de estrogeni (estradiol) n snge stimuleaz eliminarea
hormonului adenohipofizar FSH. Hormonul foliculostimulant duce la dezvoltarea i
maturizarea foliculului n ovar cu mrirea nivelului de estrogeni n snge, n faza
proliferativ tardiv, cnd concentraia estrogenilor n snge este maxim prin efectul
feed-back, are loc inhibiia secreiei de FSH i creterea nivelului LH. n momentul
cnd are loc ovulaia n ovare, nivelul FSH i al LH n snge sunt maxime. De aici
ncepe faza a Il-a a ciclului ovarian i faza secretorie n endometru. Faza secretorie n
funcie de modificrile histologice poate fi: precoce, medie i tardiv.
2392
n faza secretorie precoce (a 15-a - a 18-a zi de ciclu menstrual) au loc
modificri ce pregtesc endometrul pentru implantarea oului fecundat. Glandele
endometriale devin sinusoase. n celulele glandulare se produce glicogen care se
acumuleaz sub form de vacuole la polul bazal al celulelor, cu apariia secretului
bogat n mucin, glicogen i sruri n lumenul glandelor endometriale.
BC
2393
CERNECHI
106
GH. PALADI, OLGA
2394
Faza secretorie medie dureaz 3-4 zile (19-23); sub aciunea progesteronului stratul funcional se mparte n 2 zone: spongioas, ce acoper stratul bazal, i
compact superficial. n zona spongioas sunt multe glande i puin strom, iar n
cea compact sunt puine glande i mult strom. Glandele au form de ferstru, sunt
dilatate, cu secret n lumen, pe cnd n strom au loc modificri deciduale. Celulele
endometriale devin poligonale, mari, cu nucleu ve- zicular i glicogen n citoplasm.
Arterele devin sinuoase, formeaz glomeruli, venele se dilat. Astfel endometrul e
pregtit pentru implantare. Dac fecundarea nu s-a produs, endometrul trece n faza
proliferativ tardiv (a 24-a - a 25-a zi de ciclu menstrual). n aceast faz are loc
infiltrarea cu leucocite a endometrului, micorarea hidratrii esuturilor endometrului,
glandele se apropie, devin zimate, venele se dilat, arterele se spasmeaz. Ca rezultat,
apar tulburri n alimentarea sangvin (ischemia) ce duc la necroza parial a
endometrului i la apariia descuamrii - menstruaiei. n decursul ciclului menstrual
sufer modificri i epiteliul vaginal, n funcie de variaiile nivelului de hormoni
estrogeni din organism. Transformrile epiteliului vaginal pot servi ca indicatori ai
strii funcionale a ovarelor. Pe aceste date se bazeaz metoda citologic a frotiului
vaginal. Dup caracterul celulelor descuamate se apreciaz balana hormonal.
2395
Un alt organ-int al hormonilor sexuali este glanda mamar. n ea
sunt prezeni receptorii estrogenilor, progesteronului i prolactinei. Glanda mamar
suport schimbri ciclice n timpul ciclului menstrual. Estrogenii contribuie la creterea
i dezvoltarea ducturilor i esutului conjunctiv. Progesteronul este responsabil de
creterea i dezvoltarea esutului glandular, mrete numrul alveolelor i stimuleaz
creterea lobulilor glandelor mamare. Prolactina mrete numrul receptorilor
estrogenilor, stimuleaz lactaia i acioneaz asupra coninutului laptelui - coreleaz
nivelul proteinelor, glucidelor i lipidelor.
2396
n perioada premenstrual glandele mamare se mresc n volum, astfel
apare senzaia de supraumplere din cauza laxitii i edemaierii esutului lo- bular,
creterii numrului de ducturi. La menstruaie esutul interlobular se infiltreaz,
edemaierea lui se mai pstreaz. Dup menstruaie laxitatea esutului glandular
dispare, datorit crui fapt cmpul glandular este difereniat de esutul nconjurtor.
2397
n reglarea funciei sistemului reproductiv particip mediatorul
intracelular AMPc (acidul adenozinmonofosforic ciclic) i prostaglandinele. Acest
mediator regleaz metabolismul n celulele organelor-int, n raport de necesitatea
organismului ca rspuns la aciunea hormonilor sexuali.
2398
Prostaglandinele (Pg) reprezint o clas de substane active, ce se
sintetizeaz din acid arahidonic. Se mai numesc hormoni celulari, deoarece sinteza i
eliminarea lor au loc la nivelul celulei asupra creia acioneaz.

BC
2399
Descoperirea acestor hormoni aparine savantului elveian Von Euler,
care n anul 1936 a extras din secretul prostatei o substan biologic activ cu
proprieti vasodilatatoare i de stimulare a contractibilitii musculaturii uterine. n
anul 1962 Bergstrom a descoperit formula chimic a Pg, iar n 1964 a sintetizat Pg din
acid arahidonic. Prostaglandinele particip la ovulaie, mrind tensiunea
intrafolicular i contractibilitatea muchilor. Lutei- nizarea corpului galben are loc sub
aciunea prostaglandinelor. PgE i PgF2ra efectueaz controlul dinamic asupra migrrii
oului fecundat. Prostaglandi- nele stimuleaz contractibilitatea muchilor uterini. n
ciclul menstrual ovu- lator mrirea sintezei de Pg conduce la contractarea muchilor
uterini, descuamarea endometrului i oprirea la timp a hemoragiei din cauza formrii
trombilor. Secreia n exces de prostaglandine conduce la contracii spastice ale
miometrului i arteriolelor cu apariia durerilor spastice.
2400
Aadar, sinteza n exces sau reducerea degradrii prostaglandinelor
conduce la apariia algodismenoreei, sindromului premenstrual, endometriozei .a.
2401
Prostaglandinele acioneaz prin schimbarea concentraiei de Ca ++ i
acidului adenozinmonofosforic. Estrogenii i oxitocina mresc sinteza Pg, iar
progesteronul inhib prostaglandinele. Efect antiprostaglandinic puternic posed
preparatele antiinflamatoare nespecifice, ca naprosina, indometacina, brufenul i
aspirina. Aceste preparate distrug enzima ciclooxigenaza, inhibnd astfel sinteza Pg din
acidul arahidonic.
2402
O mare importan n fiziologia i patologia sistemului reproductiv au
hormonii glandei suprarenale. n aceast gland deosebim 3 zone funcionale: zona
glomerular, responsabil de sinteza aldosteronului; zonele fasciculat i reticular ce
au capacitatea de a sintetiza att glucocorticoizi ct i androgeni. Corticosuprarenala,
asemeni stratului medular al ovarelor, are capacitatea de a completa, iar n unele cazuri
de a substitui funcia hormonal a ovarelor, fapt pentru care glanda suprarenal mai
este numit a doua gland sexual". Sub aciunea ACTH zona reticular a
corticosuprarenalei secret androgeni, estrogeni i hormoni asemntori cu
progesteronul (produse intermediare). Andro- genii exercit o aciune complex asupra
organismului.
2403
Mecanismul interaciunii ovarelor cu glandele suprarenale poate fi
explicat astfel. Insuficiena ovarelor conduce la micorarea nivelului de hormoni
ovarieni n snge, ceea ce provoac secreia intens a hormonilor gonadotropi,
stimuleaz aciunea corticosuprarenalei prin secreia intens de hormoni sexuali n
zona reticular (n special androgeni).
2404
Hormonii sexuali secretai de glandele suprarenale inhib funcia
gonadotrop a hipofizei, fapt ce duce la inhibiia secundar a ovarelor. Adrenalina
mrete sinteza corticotropinei adenohipofizare, ceea ce conduce la mrirea nivelului
de hormoni sexuali suprarenali. Ultimii inhib funcia gonadotrop a hipofizei i
secundar inhib funcia ovarelor.
2405
Un rol mare n reglarea funciei reproductive i revine glandei tiroide.
E cunoscut faptul c HTT e stimulatorul secreiei de prolactin, iar prolactina inhib
secreia de LH i FSH, fapt ce conduce la amenoree secundar.
BC
2406
n caz de mixedem nnscut se dezvolt infantilismul genital care, nefiind tratat, persist n decursul ntregii viei. Dac mixedemul este supus 108
2407 tratamentului, atunci la paciente apar semne de dezvoltare i maturitate sexual. Dac mixedemul apare n perioada dezvoltrii sexuale, deseori se constat
oligomenoree, amenoree i hemoragii disfuncionale, provocate de insuficiena fazei
luteinice, i care nu se supun tratamentului cu hemostatice i hormoni sexuali, ci dispar
numai dup tratamentul mixedemului. Aceasta denot participarea hormonilor glandei
tiroide la formarea corpului galben, sensibilitatea receptorilor fa de aceti hormoni,
toate conducnd n consecin la hipotonia miometrului.
2408
n perioada reproductiv apariia mixedemului conduce la dezvoltarea
sterilitii (lipsa ovulaiei), la amenoree, oligomenoree cu perioade de metroragii,
avorturi spontane.
2409
Sterilitatea se explic prin lipsa hormonilor glandei tiroide ce particip
direct la ovulaie, dehiscena foliculului, dezvoltarea corpului galben i indirect la
secreia hormonului luteinizant adenohipofizar. Dac mixedemul se dezvolt imediat
dup natere, atunci apare hipogalactia, ce poate fi tratat uor cu tiroxin.
2410
Aadar, sistemul reproductiv este un supersistem, starea funcional a
cruia se stabilete prin reglarea hormonogenezei n ovare i la nivelul receptorilor
specifici n esuturile-int prin 3 mecanisme: feed-back (conexiune invers), neurogen
i bioritm.
2411
Reglarea prin feed-back se manifest prin retroreacie dup efect n
bucl nchis cu conexiune invers (care poate fi negativ sau pozitiv). De exemplu,
creterea nivelului de estradiol inhib secreia hipofizar de FSH (feed- back negativ),
ns la un anumit nivel plasmatic al estradiolului, n anumite momente, la femeie se
constat o sporire de 6-8 ori a nivelului LH i de 3-4 ori a nivelului FSH (feed-back
pozitiv), ceea ce declaneaz ovulaia.
2412
ntr-un sistem reglat prin feed-back se descriu:
bucla lung, prin care concentraia hormonilor ovarieni poate inhiba eliberarea
gonadotrofinelor hipofizare i releasing hormonilor hipotalamici;
bucla scurt, prin care nivelul hormonilor adenohipofizari poate inhiba eliberarea de
releasing hormoni hipotalamici;
bucla ultrascurt, care funcioneaz la nivel hipotalamic prin releasing hormoni i
neurotice, inhibnd astfel eliberarea de liu-liberine. Exemplu de bucl ultrascurt,
conexiune invers negativ este mrirea secreiei de RH-LH la micorarea
concentraiei acestuia n neuronii neurosecretori ai hipotalamusului.
2413
Existena mecanismelor de reglare prin feed-back este aplicabil la
nivelul diagnosticului, prin folosirea testelor de stimulare sau inhibare i tratament.

BC
2414
Reglarea neurogen decurge prin 4 ci neuroendocrine (codific
informaia nervoas prin poteniale de aciune n mesaj hormonal): hipotalamus, glanda
pineal, medulosuprarenal i pancreas. Centrii superiori de control folosesc cantiti
mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelorint. Astfel, concentraia sangvin a hormonilor glandelor periferice este de ordinul 10
mg/ml, comparativ cu concentraia tropilor hipofizari, care este de ordinul 10" ng/ml i
al releasing hormonilor hipotalamici (10"") de pg/ml. Neuromodulatorii cerebrali au
fost evideniai n concentraii de 10 fg/ml (femplogram).
2415
Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat de factorii de
mediu. Spre deosebire de alte sisteme, sistemul reproductiv al femeii atinge activitatea
funcional optim la vrsta de 16-17 ani, cnd organismul este gata de reproducere. La
45 de ani funcia reproductiv se stinge lent, iar la 55 de ani - i cea hormonal.
2416 Bibliografi e
1. Abisogun A., Braquet T, Tsafriri A; The involvement of platelet-activating factor
in ovulation, Science, 234, 1989, pp. 381-383
2. Adamson ED: Activities of growth factors in preimplantation embryos J Cell
Biochem 1993, 53, p. 280
3. Alexander H, Giese T, Zimmermann G, Giese Net al.a.:, HCG secretion of
lymphocytes: an essential immunoendocrinological reaction in reproduction.
Human Reprod, 1990, p. 48
4. Alessandrescu D., Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti, 1996,
pp. 47-83
5. Andersson S., 17b-Hydroxysteroid dehydrogenase: Isozymes and mutations. J
Endocrinol, 1995, 146, p. 197
6. Barnea ER, Lahijani KI, Roussev RG, Barnea JDet al., Use of lymphocyte platelet
binding assay for detecting a preimplantation factor: A quantita- tive assay, Am J
Reprod Immunol, 32, 1994, pp. 133-138
7. Barnea ER, Simon JH, Levine SP, Coulam Cbet al., Progress in characterization of
preimplantation factor (PIF) in embryo cultures and in vivo, Am J Reprod
Immunol, 1998
8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF: WilliamsObstetrics, 18th ed.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1989
9. Cunningham TG, Mac Donall PC, Gant EF: Williams; Obstetrics, 1993, pp.97-109
10. Dunnihoo DR: Fundamentals of Gynecology and Obstetrics. Philadelphia, JB
Lippincott, 1990
11. Fay TN. Jacobs IJ, Teisner B. Westergaard JG s.a.; A biochemical test for the
direct assesment of endometrial junction: measurement of the major secretory
endometrial protein PP14 in serum during menstruaton in relation to ovulation and
luteal function. Hum Reprod, 1990, 5, pp.382-386
12. Havez ESE (ed): Human Reproduction: Conception and Contraception, 2nd ed.
Hagerstown, Harper & Row, 1980
BC
110
2417
CERNECHI
GH.
PALADI,
OLGA
13. Hillier S G,Wickings EJ, Afnan M, Margira RA, Harlow C R, Winston Knobil E,
Neil J, Lipner H (eds): The Physiology of Reproduction, Raven Press, New York,
1989
14. Lawn A M 1973, The ultrastructure of the endometrium during the sexual cycle.
n: Bishop MWH (ed) Advances in reproductive biology, vol 6. Elek, London, pp
61-95
15. Maas S, Jarry H, Teichmann A, Rath Wet al: Paracrine actions ofoxytocin,
prostaglandin F2, and estradiol within the human corpus luteum, J Clin
Endocrinol Metab, 1992, 74. pp. 430-436
16. Moor R M, Osborn J C, Cran D, Walters D E, 1981 Selective effect of
gonadotrophins on cell coupling, nuclear maturation and protein synthesis in
mammalian oocyte. Journal of Embryology and Experimental Morphology 61:
347-365
17. Murphy C R, Rogers PAW, Leeton J, Hosie M, Beaton L, Macpherson A, 1987
Surface ultrastructure of uterine epithelial cells in women with premature ovarian
failure following steroid hormone replacement. Acta Anaiomica 130: 348-350
18. Poretsky L, Kalin MF;, The gonadotropic function of insulin, Endocr Rev, 8, p.
132, 1987.
19. Rolland R, Heineman M J, Hillier S G, Vemer H., Sex steroids and oocyte
function. Amsterdam, pp 43-52, 1987
20. Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB et al: Danforth 's Obstetrics and Gynecology,
6th ed. Philadelphia, JB lip-pincott, 1990
21. Thibault C, Are follicular maturation and oocyte maturation independent
processes? Journal of Reproduction and Fertility 51: 1-15, 1977.
22. Thibault C, Levasseur E (eds): La Reproduction chez les mammiferes et I'homme,
Ellipses, Paris, 1992
23. Thoulon JM, Puech E, Goog G:, Obstetrique, Paris, Ellipses, pp. 43-52, 1992.
24. Yen SS, Jaffe, RB:, Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology
and Clinical Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1985
2418
Capitolul 6
2419
I.
II.
III.
IV.
V.
EMBRIOLOGIE UMAN+
Celulele sexuale i gametogeneza

Etapele dezvoltrii embrionare
Dezvoltarea sistemului urinar
Dezvoltarea sistemului genital
Aspecte clinice ale dezvoltrii sistemului genital
2420
CERNECHI
112 GH. PALADI, OLGA
BC
2421
Coletul, sau gtul deine un centriol proximal i unul distal. Centriolul
distal formeaz 2 microtubuli centrali i 9 perechi de microtubuli periferici, care
mpreun cu un aparat contractil, format din 9 coloane dense conectate la perechile
respective de microtubuli, reprezint axonema sau axul flagelului. n poriunea
anterioar a flagelului complexul axonemic e nfurat de o teac de mitocondrii,
organizate n spiral i care sunt generatoare de energie pentru micarea
spermatozoidului. Datorit micrilor ondulatorii bine coordonate ale flagelului i
perfectelor caracteristici hidrodinamice, spermatozoizii se pot deplasa n cile genitale
feminine cu o vitez de pn la 35 mcm/sec. Aadar, prin nucleul su maximal
compactizat, prezena numai a organitelor citoplasmatice strict necesare (acrozomul,
centriolii i mitocondriile), i a aparatului de locomoie spermatozoidul este perfect
specializat pentru unica sa funcie - a transporta i introduce n ovocit necesarul set
haploid de cromozomi.
2422
Ovulul (fig. 6.1 A, vezi anexa color), sau mai corect spus - ovocitul I,
este cea mai voluminoas (circa 0,3 mm) celul din organism, avnd form sferic cu
un nucleu veziculos amplasat excentric i o citoplasm disponibil de toate organitele.
Spre deosebire de alte celule, ovocitul are cteva particulariti importante:
a. Heterogenitatea citoplasmei, care, la multe specii conine substane nutritive (vitelus)
depozitate ntr-o anume regiune a ovocitului denumit sfer vegetativ cu polul
vegetativ; polul vegetativ i polul contraopus lui - polul animal, determin axa
ovocitului, care, ulterior, va constitui axa viitorului organism. La mamifere i la om
vitelusul lipsind, existena axei n cauz la nivel de ovocit nu e nc strict confirmat.
Cu toate acestea, faptul c unele enzime i factori transcripionali i au topografia lor
n citoplasma ovocitului pare indiscutabil;
b. Prezena unor rezerve de diverse varieti de acizi ribonucleici, n special de mARN,
pentru asigurarea cu enzimele necesare a ciclurilor mitotice n eventualitatea
fecundaiei i segmentrii;
c. Prezena a multor mii de aa-numite granule corticale, dispuse la periferie n imediata
apropiere de membrana celular. n procesul de fecundaie proteinele, glicoproteinele
i mucopolizaharidele acide ale acestor granule vor fi expulzate n exterior prin
exocitoz pentru a forma membrana de fecundaie.
INoiunea de ovul ca o celul cu o garnitur haploid de cromozomi, ce urmeaz a fi

fecundat pentru a se restabili setul diploid e destul de confuz, deoarece a doua
diviziune de maturaie, care asigur setul haploid, e stopat n stadiul de metafaz, pn
la ptrunderea spermatozoidului n citoplasma celulei sexuale feminine. E fecundat deci
nu ovulul, ci ovocitul de gradul doi.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE92

BC
d. Prezena n jurul ovocitului a unui nveli de glicoproteine i glicozaminglicani cu

denumirea de zon pelucid i a unor specializate celule foliculare, care, strbtnd cu
apofizele lor zona pelucid, formeaz coroana radiat. Celulele foliculare, comunicnd
att ntre ele, ct i cu ovocitul prin jonciuni de tip nexus, asigur ovocitul cu
aminoacizi, glucoz, ioni, pregtindu-l totodat pentru fecundaie (nlturarea
experimental a acestora n cursul proceselor de cretere face ovocitul inapt de a
interaciona cu spermatozoizii).
2423
Zona pelucid e prevzut cu glicoproteine speciale - Zp1, Zp2 i Zp3,
necesare att pentru recunoaterea spermatozoizilor de aceeai specie, ct i pentru a
mpiedica calea altor spermatozoizi, de moment ce unul dintre ei a ptruns n citoplasma
ovocitului.
2424
Gametogeneza
2425
Procesele de formare a celulelor sexuale masculine (spermatogeneza) i
a celor feminine (ovogeneza) au loc n gonade (glandele sexuale), respectiv - n testicule
i ovare. Celulele precursoare pentru ambele diversiti de celule sexuale devin
distinctibile la sptmna a 3-a de dezvoltare embrionar n peretele sacului vitelin.
Pornind de aici, acestea parcurg o lung cale de migraie pn se instaleaz n primordiile
viitoarelor gonade, unde mpreun cu epiteliul crestelor genitale, formeaz tubi seminiferi
contori pentru viitorul testicul sau foliculi primordiali pentru viitorul ovar.
2426
Transformrile de baz, ce rezult n ultim instan cu formarea unor
gamei api de fecundaie, sunt n principiu comune ambelor sexe i permit a fi clasate n
3 perioade de baz: a) proliferare, b) cretere i c) maturaie. n spermatogenez, dup
maturaie, mai e necesar i o a 4-a perioad - spermiogeneza (formare).
2427
n spermatogenez, prin prima diviziune a meiozei, spermatocitul de
ordinul nti d natere la dou spermatocite de ordinul doi, iar prin a doua diviziune acestea dau natere la patru spermatide.
2428
n ovogenez, la prima diviziune a meiozei ovocitul de ordinul nti d
natere unui ovocit de ordinul doi i unui corpuscul reducional de ordinul nti, iar prin a
doua diviziune - urmeaz a se forma un ovul definitiv i trei corpusculi reducionali de
ordinul doi. Menirea corpusculilor reducionali este de a elimina materialul genetic aflat
n afara garniturii haploide, strict necesare ovulului. Acestea fiind caracterele comune de
principiu, e necesar a preciza c modul de manifestare a fenomenelor relatate mai sus
difer n spermatogenez i ovogenez.
2429
n spermatogenez, celulele germinative sunt meninute (printr-un
specific regim hormonal) ntr-o stare de hibernare pn la pubertate. ncepnd cu
pubertatea i pe parcursul ntregii perioade reproductive la brbat, noi i noi generaii de
spermatogonii se antreneaz ncontinuu n procesele de proliferare-cretere-maturaiespermiogenez (ntreg procesul dureaz 695 zile), pn cnd, obinnd acrozom, flagel
i alte particulariti de structur, devin spermatozoizi. Dirijarea acestor procese are loc pe
cale hormonal cu antrenarea hipotalamusului, hipofizei i a glandelor genitale masculine.
BC
2430
114 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
2431
n ovogenez calea de la ovogonie la ovocitul apt de fecundaie difer de
spermatogenez. Procesele de proliferare au loc numai n cursul formrii ovarului, la 5-16
sptmni de dezvoltare embrionar a organismului de sex feminin. Proliferarea n cauz
e stopat de celulele foliculare, care mprejmuiesc de jur mprejur fiecare ovogonie,
formnd mpreun aa-numiii foliculi primordiali. Numrul foliculilor primordiali iniial
fiind de circa 7 milioane, viabili rmn ctre momentul naterii doar vreo 700 mii, iar
ctre vrsta de pubertate - circa 40 mii.
2432
Difer mult comparativ cu spermatogeneza i stadiul de cretere. Din
miile de foliculi primordiali, respectiv - ovogonii, ce nc n embriogenez pornesc n
cretere printr-un start comun, cea mai mare parte a lor degenereaz prin apoptoz fr a
ajunge la maturaie. ncepnd cu pubertatea i continund pe parcursul ntregii perioade
reproductive la femeie, rezerva viabil de foliculi primordiali este distribuit rnd pe rnd
n succesiunea ciclurilor menstruale (ciclurilor hipotalamo-hipofizar-ovariano-uterine). n
acest sens, n ovogenez vom distinge perioada de cretere lent sau minor (dureaz zeci
de ani, pn cnd unora sau altor foliculi le vine rndul s fie antrenai n ciclu) i
perioada de cretere rapid sau major, (decurge timp de 9 zile n prima jumtate a
ciclului menstrual).
2433
Ciclul menstrual, menirea cruia e de a pregti la fiecare patru sptmni
organismul feminin pentru o eventual sarcin, e divizat n trei faze: menstrual,
proliferativ (postmenstrual) i secretorie (premenstrual). Debutul ciclului este iniiat cam la a treia zi de la nceputul menstruaiei - printr-un impuls hormonal din partea
hipotalamusului. Impulsul e exercitat prin factorii releasing, n special prinfol-liberin,
care la rndul ei, iniiaz n adenohipofiz producia hormonului foliculostimulant (HFS);
n a doua jumtate a ciclului, prin intervenia liu-liberinei hipotalamice adenohipofiza
stopeaz producia de HFS intervenind cu hormonul luteinizant (HL). Hormonii
foliculostimulant i luteinizant exercit influene specifice att asupra foliculilor ovarieni,
ct i asupra endometrului.
2434
n ovar, hormonul foliculostimulant iniiaz simultan o multiplicare a
celulelor foliculare la 5-12 foliculi primordiali; dintre toi acetia doar unul (mai rar doitrei) evolueaz n continuare, restul degradnd n corpi atretici. Evoluia unicului, de
regul, folicul n cretere se manifest printr-o proliferare a epiteliului folicular, care
devine stratificat i formeaz n interior o cavitate, n care e secretat tot mai intens
lichidul folicular cu o concentraie sporit de estrogeni; pe lng acetia lichidul folicular
mai conine i ali hormoni: progesteronul i androstenedionul, cortizonul, relaxina, alte
substane biologic active cu anumit rol n procesul de fecundare.
95
BC
2435
Prin sptmna a doua (numrnd din prima zi a ultimei menstruaii)
foliculul devine matur (denumirea clasic - foliculul de Graaf), prezentndu- se sub
form de vezicul. Peretele acestuia e alctuit consecutiv din dou teci conjunctive
(extern fibroas i intern vascular), dup care urmeaz o membran dens (membrana
Slavianski), i aa-numita zon granuloas, constituit din mai multe straturi de epiteliu
folicular. O ngroare a acestui epiteliu, numit cumulus oophorus, gzduiete
voluminosul ovocit de ordinul nti, aflat n pragul primei diviziuni meiotice. Ovocitul se
afl nconjurat de zona pelucid, urmat de coroana radiat, despre care s-a vorbit mai
sus. n uter, hormonul foliculostimulant, iar n curnd - i estrogenii eliminai de foliculul
n cretere, asigur faza proliferativ a ciclului menstrual, manifestat prin reepitelizarea
suprafeelor deteriorate n menstruaie, restabilirea aparatului glandular i a vaselor
sangvine.
2436
Revenind la ovogenez, vom meniona c transformarea ovogoniilor n
ovocite are loc n curnd dup natere, ovocitele fiind meninute - curs de zeci de ani n
profaza primei diviziuni meiotice. Aceast prim diviziune a meiozei - cu producerea
ovocitului de ordinul doi precum i unui corpuscul reducional de ordinul nti intervine
n timpul ovulaiei - erupiei foliculului de Graaf, cnd ovocitul mpreun cu zona
pelucid i coroana radiat este expulzat n cavitatea abdominal.
2437
Dup prima diviziune, ovocitul se antreneaz imediat n cea de a doua
diviziune de maturaie prin care ar trebui s apar ovulul ca atare i un corpuscul
reducional de ordinul doi, dar aici, parcurgnd profaza, ovocitul de gradul doi este reinut
n metafaz. Svrirea diviziunii a doua de maturaie e posibil numai n cazul
ptrunderii spermatozoidului n citoplasma ovocitului; n caz contrar, ovocitul de gradul
doi va degenera prin apoptoz.
2438
A doua jumtate a ciclului e consacrat, n fond, pregtirilor directe
pentru ntreinerea embrionului n vederea unei posibile sarcini. Semnalul iniial i de
aceast dat vine de la sistemul hipotalamo-hipofizar printr-o masiv emisie a hormonului
luteinizant. Drept rspuns, poriunea de folicul rmas dup expulzarea complexului
ovocitar se transform n aa-numitul corp galben - gland endocrin, specializat n
producerea hormonului progesteron. Sub influena hormonului luteinizant i
progesteronului, endometrul intr n faza de secreie a ciclului: glandele uterine, crescnd
n volum i prelund un traiect spiralat, manifest o tot mai intens activitate secretorie
(anume produsul acestor glande, bogat n glicogen i alte substane nutritive, va servi
surs de alimentare a embrionului pn la implantarea lui n peretele uterin).
2439
n cazul n care o eventual implantare a embrionului nu s-a produs corpul galben se supune regresiei i asigurarea hormonal necesar endometrului
funcional nceteaz. Astfel, intervine faza menstrual a ciclului, cnd stratul funcional al
endometrului, lipsit brusc (prin contracia arterelor spiralate) de alimentaie, se
descuameaz, pregtindu-se terenul pentru iniierea unui nou ciclu.
2440
II. ETAPELE DEZVOLTRII EMBRIONARE
BC
2441
Dezvoltarea antenatal constituie un extrem de complicat lan de
inseparabile procese la nivel molecular, micro- i macroscopic, deoarece orice divizare a
acestora n valoare de timp, manifestri etc. nu poate fi dect 116 GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
2442 convenional. Iat de ce periodizarea dezvoltrii conceptului uman pn la

natere constituie un permanent mr al discordiei ntre diverse coli i savani embriologi,
ntre embriologi i clinicieni. Astfel, n diverse surse, ntlnim de la 2 pn la 15 perioade
de divizri n dezvoltarea antenatal la om. n manualul de fa, noi ne referim la
periodizarea dezvoltrii intrauterine la om n dou perioade de baz: perioada
embrionar - de la fecundaie pn la 8 sptmni, i perioada fetal - de la 9 sptmni
pn la natere (teoretic - la 266 zile sau 38 sptmni de la fecundaie). n perioada
embrionar noul organism va fi numit embrion, iar n perioada fetal - ft. Embrionul, ca
i ftul, mpreun cu organele sale provizorii poart denumirea de concept. ntreaga
perioad de gestaie la om mai poate fi divizat n trei trimestre: primul - de pn la 12
sptmni, al doilea - de la 13 sptmni pn la 24 i al treilea - de la 25 sptmni pn
la natere.
2443
Perioada embrionar, dac e s ne conducem de sensul biologic al
fenomenelor-cheie, ar putea fi divizat, la rndul ei, n 4 stadii, i anume: fecundaia,
segmentarea, gastrularea i histogeneza cu organogeneza (fig. 6.2, vezi anexa color).
2444
Fecundaia reprezint fuzionarea celulei sexuale masculine
(spermatozoidului) cu cea feminin (ovocitul) ntr-o singur celul, ce va purta
denumirea de zigot. Acesta din urm este, n fond, un nou organism cu propriile i
ineditele caliti ereditare, ce urmeaz a se realiza pas cu pas pn la sfritul vieii.
Sensul biologic al fecundaiei ar putea fi exprimat prin urmtoarele:
a. reconstituirea numrului diploid de cromozomi, caracteristic speciei - dat fiind c
spermatozoidul i ovulul contribuie cu cte o garnitur haploid;
b. dotarea viitorului organism cu particulariti ereditare strict individuale: datorit crossingoverului (n procesul de maturaie att n spermatogenez, ct i n ovogenez), apoi
formrii perechilor de cromozomi n fecundaie, aparatul ereditar al noului organism
manifest noi relaii de dominaie-recesie, prin care noul organism obine o ereditate
inedit cu unele sau altele deosebiri de ereditatea att a organismului patern, ct i a celui
matern;
c. determinarea sexului: datorit faptului c ovulul posed numai cromozomul X, iar
spermatozoizii sunt purttori - o parte de cromozomul X, iar alta - de cromozomul Y,
sexul viitorului organism va depinde de tipul spermatozoidului, care a fecundat ovulul.
Formndu-se (prin ptrunderea n ovul a unui spermatozoid purttor de X) combinaia
XX, organismul va evolua n direcia sexului feminin. n combinaia XY organismul
urmeaz cam aceeai direcie pn prin sptmna a 7-a, cnd cromozomul Y declaneaz
o cascad de procese, ce rezult cu masculinizarea sistemului genital i a ntregului
organism.
97
BC
2445
ansele de a nate bieel sau feti par a fi, n genere, egale, dar ovulul n funcie de unele situaii - manifest o afinitate selectiv n a fi fecundat de X- sau Fspermatozoid. Datele de laborator, dar i unele statistici referitoare la om ne dovedesc c
n condiii nefavorabile ovulele sunt fecundate mai frecvent de Y-spermatozoizi.
2446
Fecundaia se produce prin ptrunderea n citoplasma ovocitului doar a
unui singur spermatozoid, dar pentru ca aa ceva s aib loc n vagin urmeaz a fi depui
circa 200-300 milioane spermatozoizi; fecundaia devine problematic dac numrul lor e
sub 150 milioane, i dac ponderea de forme anormale depete 40%.
2447
Avansarea spermatozoizilor prin cavitatea uterului i a trompei uterine,
n partea ampular a creia spermatozoizii urmeaz s ntmpine ovocitul (fig. 6.3 A, vezi
anexa color), se produce prin energice micri ondulatoare ale flagelilor, activate
semnificativ de produsul secretor al glandelor colului uterin la trecerea din vagin n uter,
precum i datorit contraciilor antiperistaltice ale cilor genitale feminine activate de
prostaglandinele din sperm; n ultima etap a cursei un suplimentar efect activator va
avea contactul direct al sprematozoizilor cu epiteliul trompei uterine.
2448
Spermatozoizii pot ajunge n preajma ovocitului la 15 minute de la
ejaculare, fr ns a fi capabili de fecundaie; aceast proprietate este obinut printr-un
lan de fenomene fizico-chimice, cum sunt chimiotactismul (chemotaxisul), activarea
spermatozoizilor (capacitaia) i reacia acrozomal, fiecare treapt producnd reduceri
drastice n numrul competitorilor.
2449
Chimiotactismul este capacitatea unei celule mobile, n cazul de fa a
spermatozoidului, de a-i direciona micarea spre o surs de substane biologic active,
fa de care spermatozoidul posed receptori. Prerea c sursa de substane
chimioatractive (ginogamoni) pentru spermatozoizi e ovocitul i celulele foliculare i c
spermatozoidul ar secreta anumite substane (androgamoni) de interaciune cu
ginogamonii nu s-a confirmat. Nu s-a confirmat de asemenea nicio atare calitate a
progesteronului. S-a dovedit ns cu certitudine c substanele chimioatractive pentru
spermatozoizi sunt reprezentate de o familie de peptide termostabile, precum i acidul
hialuronic coninute n lichidul folicular, revrsat prin ovulaie n preajma orificiului
abdominal al trompei uterine; o alt surs de substane chimioatractive ar putea fi i
secreia glandelor trompei uterine. Important e a meniona c numai 10 la sut din
spermatozoizii ejaculatului au sensibilitate chimiotactic i numai acetia pot realiza
capacitaia.
BC
2450
Capacitaia, a doua condiie esenial pentru fecundare, este obinerea
de ctre spermatozoizi a abilitii de a se ancora n zona pelucid a ovocitului pentru a
ptrunde n citoplasma acestuia. n procesele de capacitaie, declanate prin aciunea
heparinei i a lipoproteinelor din mediul cilor genitale, este ndeprtat stratul de proteine
ca uteroglobina, transglutaminaza i altele, ce acopereau pn acum plasmalema
spermatozoidului. Fixat de membrana spermatozoidului va rmne doar o fracie a
acestor proteine - spermadezinele, care vor servi n calitate de receptori primari pentru
recunoaterea reciproc 118
2451 n relaiile spermatozoid-zona pelucid a ovocitului. Element de baz n
complicatul proces al capacitaiei este modificarea proprietilor membranei
spermatozoidului prin reorganizarea proteinelor i lipidelor.
2452
Chimiotactismul i capacitaia au o durat de la 50 min pn la 4 ore,
totodat spermatozoizii care, din una sau alt cauz, nu au reuit s se antreneze la timpul
destinat n procesele respective, rmn n afara competiiei din cea de a treia faz.
2453
Reacia acrozomal, n calitatea sa de faz final n pregtirile pentru
ptrunderea spermatozoidului n citoplasma ovocitului, are drept elemente de baz mai
nti recunoaterea i fixarea spermatozoizilor de zona pelucid i apoi deschiderea
accesului ctre citolema ovocitului.
2454
Recunoaterea spermatozoizilor aparteneni aceleiai specii de ctre
complexul ovocitar e asigurat de receptorii aflai la suprafaa capului unui spermatozoid
capacitat i care se vor cupla prin intermediul integrinelor spermatozoidului cu
oligozaharidele ataate la proteinele Zp3 ale zonei pelucide. Reacia acrozomal se
manifest prin expulzarea din acrozomul spermatozoidului prin exocitoz a unui set de
enzime ca hialuronidaza - pentru dezmembrarea coroanei radiate, tripsina i fosfataza
acid - pentru lichefierea zonei pelucide. Expulzarea enzimelor din cavitatea acrozomului
necesit mai nti un influx masiv al ionilor de calciu, drept consecin producndu-se
sudarea membranei externe a acrozomului cu plasmalema spermatozoidului. Dup
aceasta ambele membrane deschid n comun numeroase pasaje pentru expulzarea
enzimelor acrozomiale, apoi dispar prin dezagregare; membrana intern a acrozomului
rmne ns intact pentru un eventual contact cu membrana ovocitului.
2455
n reacia acrozomal este antrenat un numr mare de spermatozoizi (fig.
6.3 B, vezi anexa color), care, prin efort comun, contribuie la dezmembrarea coroanei
radiate i reducerea consistenei zonei pelucide; beneficiar al acestei situaii va fi ns
numai unul din ei, care va reui s intre n contact direct cu ovocitul. Contactul se produce
prin fixarea receptorilor membranei interne a acrozomului cu proteinele Zp2 din
membrana ovocitului. Odat stabilindu-se acest contact, membrana ovocitului nconjoar
capul spermatozoidului cu multiple expansiuni, interiorizndu-l n citoplasm. Prin
fuzionarea i dezagregarea local a membranelor ambilor gamei spermatozoidul ptrunde
n citoplasma ovocitului n ntregime (cap, colet - i flagel), lsnd afar doar propria-i
citolem conectat de membrana ovocitului. Din acest moment nucleul spermatozoidului
va purta denumirea de pronucleu masculin, iar cel al ovocitului - pronucleu feminin.
99
BC
2456
ncorporarea unui spermatozoid n citoplasma ovocitului provoac
imediat o serie de transformri pentru a curma accesul altora: a) depolarizarea rapid a
membranei ovocitului, b) dezagregarea proteolitic a proteinelor Zp2 i inactivarea
proteinelor Zp3, devenind astfel imposibil fixarea altor spermatozoizi, c) pierderea
capacitii de fecundaie a spermatozoizilor aflai n jurul ovocitului (acetia, fiind
transferai ctre un ovocit nefecundat, nu pot realiza reacia acrozomal). n acest mod e
contracarat polispermia - fecundaia unui ovocit cu mai muli spermatozoizi.
2457
n timp ce spermatozoidul strbate membrana ovocitului se produc dou
evenimente importante: cea de a doua diviziune meiotic a ovocitului i reacia cortical
cu formarea membranei de fecundaie.
2458
Definitivarea meiozei. Amintim c prima diviziune meiotic are loc
concomitent cu ovulaia, ovocitul de gradul nti divizndu-se n ovocit de gradul doi i
un corpuscul reducional de gradul nti. Imediat dup aceasta, ovocitul de gradul doi se
antreneaz n cea de a doua diviziune meiotic, pe care ns nu o duce la bun sfrit,
reinnd-o n metafaz. Definitivarea celei de a doua diviziuni meiotice - cu menirea de
a-i lsa ovocitului numai setul haploid de cromozomi - se produce doar la incorporarea
spermatozoidului (cu alte cuvinte, spermatozoidul fecundeaz nu un ovul, cum se
considera tradiional) ci un ovocit de gradul doi.
2459
Concomitent cu diviziunea a doua de maturaie are loc i diviziunea
corpuscului reducional de gradul nti (fig. 6.3 B, vezi anexa color); n acest mod, alturi
de ovocitul fecundat se pomenesc trei mici corpusculi reducionali, prin care au fost
eliminai 69 cromozomi din cei 92 ce-i avea ovocitul de gradul nti n pragul meiozei;
toi aceti corpusculi reducionali se vor autodistruge prin apoptoz.
2460
Reacia cortical. Prin modificarea proprietilor chimice ale citolemei,
despre care s-a vorbit mai sus, proteinele, glicoproteinele i mucopolizaharidele acide,
coninute n granulele corticale din stratul periferic al citoplasmei ovocitului, sunt
eliminate prin exocitoz (fig. 6. 3 B, vezi anexa color) n spaiul dintre citolem i zona
pelucid, unde solidificndu-se, formeaz membrana de fecundaie. Opinia cum c
membrana de fecundaie ar mpiedica ptrunderea altor spermatozoizi pare, n lumina
celor expuse mai sus, puin fondat. Deoarece acest nveli dur se menine mai multe zile
i dup fecundaie rolul lui ar fi, mai curnd, de a proteja de dezmembrare ansamblurile
puin stabile ale celor 2-4-8-16 blastomere ce se formeaz n segmentare.
2461
Reconstituirea setului diploid de cromozomi era pn nu demult
atribuit atragerii reciproce i contopirii pronucleului masculin cu pronucleul feminin. Or,
cercetrile din ultimul timp au adus i aici precizri eseniale.
BC
2462
n citoplasma ovocitului pronucleul masculin mpreun cu centrozomul
se pomenesc cuprini ntr-o plas dens de microfibrile actinice i condui spre axul
anterio-posterior al ovulului, lund aici poziie caudal. Concomitent, complexul
pronucleu masculin-centrozom execut o rotaie de 180, aa nct centrozomul adus de
spermatozoid e amplasat ntre pronucleul masculin i pronucleul feminin. Peste ctva
timp alturi de primul apare i al doilea centrozom. Apariia acestuia se atribuia
tradiional dedublrii precedentului, 120 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
2463 or, actualmente exist opinia contribuiei biparentale la formarea cuplului
centrozomal.
2464
Timp de 6-10 ore centrozomii se deprteaz unul de altul n plan
ecuatorial, iar pronucleii feminin, dar mai cu seam cel masculin, cresc n dimensiuni;
creterea lor timp de dou ore reflect n special procesele de replicaie a ADN, rezultnd
cu dublarea fiecrui cromozom al fostelor seturi haploide din ambii pronuclei. O condiie
important pentru intrarea n urmtoarea faz este ca ambii pronuclei s-i ncheie
concomitent procesele de pregtire; n cazul inegalitii n dimensiuni a pronucleilor
capacitatea de supravieuire a viitorului embrion scade n jumtate. La scurt interval dup
replicare membranele ambilor pronuclei se descompun n mici vezicule, iar cromozomii
lor, spiralizndu-se i prelund aspectul mitotic, cad sub controlul fusului de diviziune
format ntre cei doi centrozomi. Va urma apoi formarea plcii metafazice, n care fiecare
cromozom dublat, de origine matern, se pomenete fa n fa cu omologul su paternal
- de asemenea dublat. Acesta este momentul culminant al fecundaiei, deoarece placa
metafazic ce s-a format reprezint pentru prima dat genomul noului organism ce s-a
afirmat ca o nou unitate genetic. De altfel, anume de la acest punct zero ncepe
numrtoarea zilelor, sptmnilor, lunilor i anilor pentru toat viaa (prenatal i
postnatal) a organismului n cauz.
2465
Durata n timp a ceea ce n embriologia clasic poart numirea de zigot
constituie doar scurtul interval ct cromozomii se afl n metafaz, pentru c, ncheinduse procesul de mitoz, s-a i realizat prima diviziune de segmentare cu formarea celor
dou blastomere iniiale.
2466
Segmentarea - proces, n care organismul monocelular - zigotul, se
transform n organism pluricelular - blastula. Segmentarea se realizeaz prin diviziuni
mitotice succesive. Celulele astfel formate - aa-numitele blastomere, nefiind lsate s
creasc n dimensiuni, devin cu fiecare nou diviziune tot mai mrunte (ntr-un mod
simplist ar putea fi comparat cu tierea unui obiect n dou, apoi n patru, apoi n opt
etc.).
2467
Dup prima diviziune de segmentare, ce se realizeaz la 20-24 ore de la
ptrunderea spermatozoidului n ovocit, cele dou blastomere formate se divid la rndul
lor (fig. 6.4, vezi anexa color), numrul de celule sporind mereu (la 3 zile - 8 blastomere,
la 4 zile - 32 blastomere)1. Prima diviziune
2468 xn lumina acestor date stabilite prin observaii directe a embrionilor umani
crescui in vitro devine inconsistent opinia cum c la om segmentarea este inegal i
asincron, cu formarea chiar din primele diviziuni a dou tipuri de blastomere:
unele clare i mrunte, ce se divid mai rapid i altele ntunecate i mai mari n
dimensiuni, ce se divid mai rar, opinie ce figureaz n surse didactice chiar de ultim
BC
or. O segmentare inegal, cu blastomere mari i mici poate exista, ntr- adevr, dar
aceasta e o abatere de la procesul normal, reflectnd aneuploidia unora i
polinuclearitatea altor blastomere; capacitatea de implantare a blastocistului n
cazurile date e de trei ori mai mic n comparaie cu segmentarea egal.
121
BC
2469 de segmentare se produce sub controlul genelor materne i cu ajutorul mARN i a

proteinelor sintetizate prealabil n ovocit. Genomul embrionului ncepe a se activa prin
expresia propriilor gene dup stadiul de dou blastomere, dar intensitatea expresiei e
destul de redus, deoarece ciclurile mitotice se succed unul dup altul cu scurtarea
semnificativ a duratei perioadelor G1 i G2. Prezint interes faptul c n segmentare
fiecare nou ciclu mitotic nu necesit activarea genelor codificatoare a strict necesarelor
cicline i kinaze ciclin-dependente, deoarece rezervele de mARN pentru producerea
acestor enzime sunt n prealabil depozitate n ovocit.
2470
Pe parcursul segmentrii, pn la stadiul de 8 blastomere, sunt treptat
lichidate prin proteoliz mitocondriile aduse n fecundaie de spermatozoid; astfel deci,
noul organism motenete pentru totdeauna numai generaiile de mitocondrii materne.
2471
La 4-5 zile cele 32 celule embrionare apar organizate ntr-un corp
compact, ce poart denumirea de morul (fig. 6.4B5, vezi anexa color). i aici trebuie
menionat urmtorul fapt. Pn la stadiul de morul blastomerele formate sunt totipotente,
adic fiecare din ele, fiind desprins de altele i amplasat ntr-un mediu favorabil, poate
evolua ntr-un ntreg organism. n stadiul de morul se produce prima determinare
divergent a celulelor componente: o parte din ele, amplasate la periferie vor constitui
trofoblastul, care n calitatea sa de structur extraembrionar va asigura contactul cu
endometrul, iar alt parte - embrioblastul sau masa celular intern, e destinat formrii
corpului embrionar i unor alte anexe. Aceast divizare ncepe n stadiul de 8 blastomere,
cnd, prin diviziunea direcionat a acestora, 9 celule se plaseaz la marginea ansamblului
celular i imediat devin polarizate (nucleele lor se deplaseaz ctre poriunile bazale ale
celulelor), iar alte 7 celule, fr semne de polarizare, se pomenesc n interior. Faptul c
populaia celular iniial omogen s-a mprit n dou categorii distincte e demonstrat i
prin conexiunile de tip nexus (gap junction) - acestea n trofoblast sunt formate din
conexinele Cx31, iar n embrioblast - de conexinele Cx43.
2472
Stadiul de blastocist. La formarea a 32 blastomere celulele de trofoblast
ncep a acumula n citoplasma lor lichid, pe care l pompeaz n spaiile intercelulare. Dat
fiind c celulele n cauz formeaz ntre ele jonciuni aderente (cu intersudarea
membranelor adiacente), lichidul se acumuleaz ntre trofoblast i embrioblast,
transformnd embrionul ntr-o vezicul cu denumirea de blastocist. Peretele acestuia e
reprezentat de trofoblast, ctre care din interior e fixat n form de buton embrionar
masa intern de celule (fig. 6.5A, vezi anexa color).
BC
2473
Implantarea. Pe parcursul diviziunilor de segmentare embrionul,
cuprins de membrana de fecundare, este mereu propulsat prin canalul oviductului (fig.
6.5 A, vezi anexa color). Sursa de alimentare a conceptului pn la implantare este
secreia glandelor uterului i ale trompelor uterine (alimentarea histiotrof), 122
GH.
PALADI, OLGA CERNECHI
2474 meninut de corpul galben prin principalul su hormon - progesteronul. La 5-6

zile de la fecundaie conceptul e adus n cavitatea uterului i aici se va produce
implantarea - cuibrirea embrionului n profunzimea endometrului; acesta se afl pregtit
din timp de a gzdui noul organism: prin aciunea progesteronului produs de corpul
galben glandele uterine ating apogeul n funcia lor de secreie, iar ptura funcional a
endometrului obine o abundent vascularizare.
2475
Implantarea urmeaz s rezolve o problem de importan vital accesul direct al conceptului la sngele matern din care va obine substane nutritive i
oxigen (alimentarea hemotrof) i unde va evacua reziduurile de metabolism, or, n
jumtatea cazurilor blastocistele pier anume prin nereuita de a se implanta.
2476
n cursul transformrilor de pn la stadiul de blastocist membrana de
fecundaie se subiaz treptat pn la completa dispariie. Aceasta se ntmpl mai nti de
toate n viitoarea zon de contact a blastocistului cu endometrul, unde celulele de
trofoblast trimit n exterior multiple expansiuni citoplasmatice mobile, ce penetreaz i
distrug resturile membranei de fecundaie.
2477
Semnalul ce declaneaz procesele de implantare vine din partea
blastocistului prin intermediul aa-numitului factor preimplantator, care pune nceputul
unui intens dialog de reciproc semnalizare paracrin ntre blastocist i endometru prin
intermediul citokinelor, factorilor de cretere i al hormonilor, n special al
progesteronului. Acest schimb de informaie asigur sincronizarea pregtirilor pentru
implantare, i anume - activarea blastocistului i receptivitatea peretelui uterin, inclusiv
transformri eseniale ale patului microcirculator. Pentru contactul direct celulele de
trofoblast inspecteaz terenul" emind n direcia endometrului expansiuni
citoplasmatice mobile, capabile de a se extinde i retrage, dup care trofoblastul se
ataeaz de epiteliul endometrial prin intermediul unui variat set de molecule de adeziune
i integrine. Fixndu-se pe endometru, trofoblastul iniiaz prin semnalizare paracrin
apoptoza celulelor epiteliale, fapt ce condiioneaz traversarea barierei epiteliale pentru a
face posibil expansiunea conceptului n esutul conjunctiv al endometrului (fig. 6.5B1-2,
vezi anexa color).
123
BC
2478
Traversnd bariera epitelial, conceptul urmeaz s parcurg o cale
semnificativ de lung (fig. 6.6.5 C, vezi anexa color), pentru a se instala n profunzimea
endometrului. n acest scop celulele de trofoblast se antreneaz n diviziuni asimetrice,
organizndu-se mai nti n coloane, dup care trofoblastul se mparte n dou straturi unul intern, denumit citotrofoblast, ce-i pstreaz structura celular i o ptur extern,
numit sinciiotrofoblast cu numeroase nuclee gzduite de o citoplasm comun. Calitatea
de simplast (structur polinucleat) a sinciiotrofoblastului e obinut att prin fuzionarea
celulelor mononucleate, ct i prin fenomenul de poliploidizare, care rezult cu formarea
de nuclee de tipul 4n, 8n, 16n. Poliploidizarea, caracterizat prin multiplicarea genomului
fr divizarea celulei, are avantajul de a spori n mod semnificativ capacitatea sintetic a
sinciiotrofoblastului, una din funciile importante ale acestuia fiind producerea masiv de
enzime proteolitice care vor eroda esutul conjunctiv, vasele i glandele uterine; doar n
acest mod conceptul i poate face drum n grosimea endometrului.
2479
Iniial, sinciiotrofoblastul se prezint ca o mas compact de simplast,
de curnd ns la marginile lui se formeaz lacune - spaii cu snge matern din vasele
sangvine erodate, din care conceptul obine substanele nutritive i unde elimin
reziduurile de metabolism.
2480
Corionul. Componentul de baz al acestuia este trofoblastul, difereniat
n citotrofoblast i sinciiotrofoblast. Ambele componente particip la formarea unor
excrescene numite viloziti primare, suspendate n spaii largi, prin care circul snge
matern. Anticipnd evenimentele, vom meniona c ceva mai trziu, n cea de a treia
sptmn, n centrul vilozitilor primare va ptrunde mezenchimul, prin prezena cruia
vilozitile primare devin viloziti secundare, iar cu apariia n mezenchim a vaselor
sangvine embrionare vilozitile secundare vor evolua n viloziti teriare. Astfel se
instaleaz circulaia placentar, cnd ntre sngele matern i cel fetal se va afla doar o fin
lam de esuturi.
2481
Implantarea, care se ncheie n ziua a 14-a - a 15-a, poate fi diagnosticat
de prin ziua a 6-a - a 10-a dup ovulaie prin detectarea n urina mamei a hormonului
gonadotrofina, produs exclusiv de trofoblast.
2482
Gastrularea. n urma multiplicrii celulare i a unor complicate
deplasri ale maselor de celule, materialul relativ omogen al blastulei se organizeaz mai
nti n dou (embrion didermic), apoi n trei foie embrionare. Embrionul, devenit astfel
tridermic, preia aspectul tridimensional al complexului de organe axiale. Axul acestui
complex l constituie coarda dorsal, deasupra i de-a lungul coardei e amplasat placa
neural, ce continu lateral pe de o parte i de alta cu crestele neurale, iar acestea cu foia
extern - ectodermul. Tot pe ambele pri, lateral de coard, se situeaz aripile foiei medii
- mezodermului, iar dedesubtul acestora i a coardei se afl foia intern - entodermul.
Astfel, abia dup gastrulare noul organism manifest un definit aspect tridimensional cu
un ax anterio-posterior, cu prile dreapt i stng i cu regiunile dorsal i ventral.
2483
n timp ce trofoblastul e antrenat n procesele de implantare, transformri
radicale se produc i n embrioblast. Din totalitatea embrioblastului, ce aprea pn
acuma ca un disc compact, se desprinde prin aa-numitele procese de delaminare i
migrare o foi subire - hipoblastul(viitoarea foi de entoderm); restul de celule rmase
vor constitui epiblastul - material din care vor deriva mai trziu complexul de organe
axiale (fig. 6.6, vezi anexa color). Astfel, drept rezultat al evenimentelor descrise apare
embrionul didermic - se realizeaz prima faz a gastrulrii.
124
BC
2484
ntre prima i cea de a doua faz a procesului de gastrulare intervine o
pauz, consacrat n exclusivitate formrii organelor extraembrionare.
BC
2485
124
2486
Spre deosebire de psri i unele mamifere, la care amnionul (organ
extraembrionar) se formeaz prin complicate evoluii ale foielor embrionare, la om
procesul e aparent simplu: n grosimea epiblastului apare o fisur, n care se acumuleaz
lichid; sub presiunea acestuia masa iniial compact a epiblastului se transform ntr-o
vezicul - cavitatea amniotic (fig. 6.6, vezi anexa color). La definitivarea peretelui
amniotic va contribui ulterior i mezenchimul extraembrionar, ce se va aterne pe
deasupra peretelui de epiblast.
2487
Sacul vitelin reprezint o cavitate cptuit de entoderm extraembrionar
(o continuare a foiei entodermale a discului embrionar) nsoit de mezenchim. n cursul
formrii sale sacul vitelin parcurge rapid cteva etape. Mai nti foia de entoderm
embrionar extinzndu-se pe suprafaa intern a citotrofoblastului formeaz aa-numita
membran a lui Heuser, ce va delimita cavitatea sacului vitelin primar. ntre membrana
lui Heuser i cititrofoblast va rmnea un spaiu, iniial ocupat de un reticul acelular, care
n curnd va fi substituit de mezenchim extraembrionar, provenit prin migraie celular
din discul embrionar. n urmtoarea faz sacul vitelin primar se divide n dou caviti:
una aderent la discul embrionar i care se va numi sac vitelin definitiv; i alta ce va
disprea treptat prin resorbie.
2488
Gastrularea, faza a doua. La formarea amnionului i a sacului vitelin,
materialul destinat ca atare formrii corpului, constituie un grup nu prea numeros de
celule dispuse n zona, unde aceste dou caviti ader una la alta (fig. 6.6 A, vezi anexa
color). Astfel epiblastul embrionar reprezint poriunea de planeu a peretelui amniotic,
iar entodermul embrionar constituie bolta sacului vitelin, aderent la amnion (fig. 6.6 B,
vezi anexa color).
2489
Anume aceast regiune, n special lamela discoidal de epiblast
embrionar, va constitui arena complicatelor procese de transformare a embrionului
didermic n tridermic cu formarea coardei, plcii neurale, mezodermului i ectodermului.
Faza a doua a gastrulrii se realizeaz prin intense multiplicri locale de celule, fenomene
de apoptoz i deplasri strict coordonate ale maselor celulare, deplasri, n fond, comune
pentru stadiul respectiv la amfiox, peti, amfibieni, reptile, psri i eventual - la toate
mamiferele, inclusiv la om.
2490
nainte de a descrie mecanismele transformrii embrionului didermic n
embrion tridermic e necesar a meniona c materialul complexului de organe axiale (cu
excepia entodermului) se afl iniial n componena foiei de epiblast, amplasat n aanumitele primordii prezumtive, localizate n jurul unei proeminene numite nodul primitiv
sau nodul lui Hensen (fig. 6.7 A, vezi anexa color).
105
BC
2491
Faza a doua a procesului de gastrulare debuteaz cu o micare combinat
a maselor celulare din epiblast n direcia cefalo-caudal i lateral-medial (fig. 6.7 A,
vezi anexa color). Pornind n ntmpinare din ambele pri, torentele celulare formeaz n
centrul epiblastului dou buze paralele, ce delimiteaz un an - linia primitiv sau brazda
primitiv, la extremitatea anterioar a creia se afl nodul lui Hensen. Dar deplasrile
continu: sectorul de epiblast, aflat anterior de nodul Hensen, alunecnd n spaiul
interlamelar, ncepe a se mica de data asta n direcie caudalo-cefalic, formnd lama
precordal i coarda (fig. 6.7C1-C3, D3, vezi anexa color), iar regiunile de epiblast
situate pe marginile brazdei primitive, alunecnd i ele n spaiul interlamelar, fac de
asemenea cale ntoars, plasndu-se lteral de coard i constituind aripile de mezoderm
(fig. 6.7D1-D4, vezi anexa color). Partea de epiblast rmas dup formarea coardei i a
mezodermului va constitui ectodermul; poriunea medial de ectoderm ce s-a pomenit
deasupra i n dreptul coardei va deveni neuroectoderm, care va forma placa neural.
2492
Aadar, prin realizarea fazei a doua a procesului de gastrulare embrionul
obine o organizare spaial nscris perfect n sistemul de coordonate, devenind
distinctibil axa central (coarda) i stabilindu-se poziiile viitoarelor organe n planurile
rostro-caudal, dorso-ventral i medio-lateral.
2493
Stadiile de zigot, morul, embrion bilaminar, embrion trilaminar la om au
un profund sens biologic. Cercetrile i generalizrile fcute nc n secolul al XlX-lea
permit a intui c istoria dezvoltrii lumii animale pe planeta noastr a cunoscut apariia
mai nti a organismelor monocelulare (epoc recapitulat prin zigot), apoi a coloniilor
formate din aceste celule (morula), care s-au difereniat ntr-un strat extern i o mas
celular intern (cistoblastula); avansarea n continuare a gradului de organizare s-a soldat
cu transformarea fiinelor monolamilare n bilaminare i n fine - n trilaminare. Sensul
diferenierii n trei foie embrionare devine evident din punctul de vedere al funciilor
distincte ce le reveneau acestora pentru a asigura existena acelor organisme ndeprtate:
entodermul cu funcia de nutriie a organismului, ectodermul - ca nveli delimitant
extern, specializat i pentru obinerea informaiei despre cele ce se ntmpl n jur (pentru
analiza acestei informaii i elaborarea reaciei de rspuns apare tubul neural); de
competena mezodermului, pe lng alte funcii, mai era i cea de realizare a reaciilor de
rspuns. Ontogenia ns, dup cum s-a menionat mai sus, nu produce strmoi,
reproducnd numai anumite trsturi generale, la care, cu fiecare pas al evoluiei, s-a
adugat ceva nou. Astfel, abia realizndu-se stadiul de trei foie devine posibil
diferenierea acestora cu formarea de esuturi i organe ce le avem i la om.
2494
Histogeneza i organogeneza este perioada cnd primordiile componente ale complexului de organe axiale evolueaz n esuturile i organele noului organism
(tab. 6.1). Histogeneza i organogeneza au la baza lor procesele de determinare i de
difereniere. Determinarea este procesul n care destinul celulelor i, mai cu seam, a
succesoarelor acestora este decis n linii generale de poziia lor n cadrul embrionului
tridermic, iar mai apoi n derivatele complexului de organe axiale (tab. 6.1).
BC
2495
126
2496
lul 6.1
2497 Derivatele complexului de organe axiale
Tabe
BAZELE 2119
OBSTETRICII
P FIZIOLOGICE
2120
BC
laca
neur
al
A. Tubul
neural
2123 1.
Neur
onii i
neuroglia
:
creierului
mduvei
spinrii
retinei
ochiului
B. Crest
ele
ganglion
are
1. N
e
u
r
o
n
ii
i
n
e
u
r
o
g
li
a
si
st
e
m
u
l
u
i
n
e
r
v
o
s
p
e
ri
f
e
ri
c
2. S
u
b
st
a
n
a
m
e
d
ctodermul
1. Epidermul cu
2124 derivatele
sale
2. Epiteliul de
2125 c
ptu
ire i
glandele:
- sistemului
respirator**
- cavitii
bucale**
- faringelui**
- esofagului**
- regiunii anale a
rectului
- poriunii distale
a vaginului
2121
Me
zodermul
A. Mezodermu
l paraaxial
(somitele)
- esutul osos
al
vertebrelor
i
coastelor
- esutul
muscular
striat
scheletic
- esutul
conjunctiv al
pielii
B. Mezode
rmul intermedi
ar
(nefroto
a- mele)
parenchimul
rinichilor i
al glandelor
sexuale
uretere
cile
genitale
C. Mezodermu
l
lateral
(foiele de
splancnotom)
- epiteliul de cptuire a cavitilor
peitoneal, pleural
i pericardic
- mioepicardu
l
- corticala
suprarenalei
D. Mezenchim
ul:
- sngele
- esuturile
conjunctive
- esutul
cartilaginos
- esutul osos
- endoteliul
sistemului
circulator
- esutul muscular
neted
2122 127
E
ntod
erm
ul
1. Epiteliu
l
de
cptuir
e
i
glandele:
- stomacul
ui
- intestinel
or
2. Par
enc
him
ul
ficatului
pancreas
ului
3. Vezica
urinar,
uretra
128
BC
1.
2.
3.
4.
5.
2498
Astfel, foia extern include iniial placa neural (primordiul creierului i
al mduvei spinrii), pe de prile creia se afl crestele neurale (primordii ale sistemului
nervos periferic i a multor altor varieti de tipuri celulare); crestele neurale sunt urmate
lateral de ectoderm, destinat mai cu seam formrii epidermului pielii.
2499
Punctul de pornire al proceselor de determinare i difereniere este
activarea organizatorului lui Speman, care asigur 5 fenomene de importan magistral:
Iniierea deplasrilor celulare n procesul de gastrulare;
Formarea mezodermului axial (coardei, mezodermului rostral . a.);
Transformarea regiunii centrale de ectoderm n neuroepiteliu al plcii neurale;
Transformarea plcii neurale n tub neural;
Dorsalizarea regiunilor mezodermale n vederea formrii mezodermului intermediar.
2500
Neurulaia este procesul transformrii plcii neurale n tub neural, din
care se va dezvolta sistemul nervos central; procesul decurge n dou etape: neurulaia
primar i neurulaia secundar.
2501
Neurulaia primar debuteaz prin ziua a 16-a de dezvoltare i se ncheie
la 26 zile. Iniial, viitoarea plac neural e format dintr-un strat de celule cubice, fr a se
deosebi de ectodermul de pe prile laterale. La fel ca i celulele epiteliale din jur celulele
viitoarei plci neurale ntrein adeziuni aderente prin E-caderine. La semnalele parvenite
din partea coardei i a plcii precordale regiunea de ectoderm situat exact deasupra
acesteia devin neuroepiteliocite, fapt ce se caracterizeaz prin imediata nlocuire a
caderinelor-E - a moleculelor de adeziune a celulelor ectodermale prin caderine-N (fig.
6.8, vezi anexa color), caracteristice esutului nervos. Concomitent, inductorul neurulaiei
iniiaz o cascad de expresie ce culmineaz cu expresia tubulinelor-N, avnd drept
consecin modificri eseniale ale configuraiei corpului celular: datorit restructurrii
citoscheletului cu direcionarea n axa polaritii a sistemului de microtubuli,
neuroepiteliocitele devin cilindrice. Ulterior, datorit faptului c poriunile bazale ale
neuroepiteliocitelor se extind n pri, iar poriunile apicale, fixate ntre ele prin jonciuni
aderente, se ngusteaz, neuroepiteliocitele preiau aspectul unor trunchiuri de piramid.
Prin extinderea convergent a poriunilor bazale stratul de neuroepiteliu exercit o
flexiune longitudinal n direcia coardei i se transform mai nti n jgheab neural, ce
prin apropierea marginilor sale, devine tub neural (fig. 6.8, vezi anexa color).
2502
Concomitent cu formarea tubului neural ectodermul i stabilete
integritatea sa de nveli extern deasupra tuturor formaiunilor embrionare (fig. 6.8, vezi
anexa color). n cazul inseparrii neuroectodermului de ectoderm, mezenchimul poate
invada prin fisura respectiv canalul central i dezorganiza grav procesele de dezvoltare a
sistemului nervos.
BC
2503
128
2504
Intersudarea marginilor anului neural, care se produce iniial pe la
mijlocul corpului embrionar pentru a avansa apoi i n direcie rostral, i n direcie
caudal (fig. 6.9, vezi anexa color). Locul de pornire al neurulaiei este fie la nivelul dintre
viitorul creier i viitoarea mduv a spinrii, fie la limita dintre rombencefal i
formaiunile anterioare acestuia.
2505
Concomitent cu sudarea marginilor are loc o intens multiplicare a
neuroepiteliocitelor; la creterea n lungime a anului, apoi a tubului neural contribuie
faptul c axa diviziunilor e orientat astfel nct celulele nou aprute se aranjeaz nu la
ntmplare, ci n lungul plcii.
2506
Crestele neurale. n timp ce are loc nchiderea tubului neural i
restabilirea integritii nveliului extern, celulele aa-numitelor creste neurale aflate la
limita plcii neurale cu ectodermul, urmeaz s se desprind din locul originii lor pentru a
migra n puncte strict determinate ale corpului embrionar. De menionat c locul de
origine al crestelor neurale - zona de jonciune dintre ectoderm i placa neural - e
predeterminat nainte de nchiderea tubului neural.
2507
Segmentaritatea corpului, determinat n primul rnd de genele Hox, se
refer i la crestele neurale, or locul unde trebuie s ajung un grup sau altul de emigrani
va depinde de poziia acestora fa de segmentele tubului neural. nainte de a porni n
migraie i reduc brusc aparatele de jonciune att cu placa neural, ct i cu ectodermul,
se asambleaz temporar prin intermediul conexiunilor intercomunicante, sparg ntr-un fel
membrana bazal i ptrunznd n mediul intern al corpului embrionar ncep a se mica n
mod individual fiecare spre punctul predeterminat.
2508
Existnd dou ci magistrale de migraie - n direcie ventral pentru a da
natere, spre exemplu, ganglionilor sistemului vegetativ i substanei medulare a
suprarenalelor, i alta - n direcie dorsolateral, servind drept surs de formare a
melanocitelor.
109

BC
2509
Ajunse la locul destinaiei, celulele crestelor neurale se antreneaz n
procesele de multiplicare i difereniere pentru a da natere la o gam foarte variat de
formaiuni (nveliurile creierului, esuturile conjunctive i muchii globului ocular,
cartilajele laringelui, substana medular a suprarenalelor), de tipuri celulare (neuronii i
celulele gliale ale sistemului nervos periferic, melanocitele pielii, endocrinocitele tubului
digestiv), sau contribui n mod decisiv la dezvoltarea normal a unor organe. Spre
exemplu, celulele crestelor ganglionare, care migreaz din regiunea rombencefalului i se
inoculeaz n peretele inimii la nivelul aa-numitului sept trunco-conal, au un rol crucial
n procesele de septare a inimii; lipsa lor n locul i la momentul cuvenit rezult cu grave
anomalii ale inimii. Actualmente se acumuleaz noi date ce mrturisesc despre contribuia
celulelor derivate din crestele neurale i la organizarea vaselor magistrale, n special ale
arterelor mari. Celulele crestelor neurale ajunse la locul destinaiei sunt considerate a fi
multipotente, alegerea cilor de difereniere aflndu-se n funcie de cerinele
microambianei din locul unde i-au ncheiat migraia.
2510
Regionalizarea mezodermului. Concomitent cu transformrile plcii
neurale, importante rearanjri ale materialului celular se produc i n cadrul celor dou
foie de mezoderm, dispuse pe de o parte i de alta a coardei ntre ectoderm i entoderm.
2511
Aripile de mezoderm, chiar la apariia lor, au o configuraie specific cu
regiuni paraaxiale ngroate, urmate lateral de nc o ngroare intermediar. Nite spaii
libere aprute n grosimea mezodemului lateral delimiteaz aceste regiuni periferice n
dou foie -foia parietal de splancnotom i foia visceral de splancnotom (fig. 6.10 A2,
vezi anexa color). Foia parietal de splancnotom mpreun cu ectodermul la care ader
formeaz somatopleura, iar foia visceral formeaz mpreun cu entodermul
splancnopleura.
2512
Foiele de splancnotom vor delimita pe de o parte i de alta a corpului
cele dou spaii ale celomului primitiv care, nainte de a deveni cavitate secundar a
organismului, se va separa prin intersudarea foielor de splancnotom parietal i visceral de
celomul extraembrionar.
2513
ncepnd cu ziua a 16-a n regiunile paraaxiale i intermediare ale
mezodermului ncep a se delimita segmente compacte, denumite somite, (fig. 6.10, vezi
anexa color). Debutnd n regiunea cefalic a embrionului, procesul de segmentare
evolueaz n direcie caudal (fig. 6.10 B, vezi anexa color) cu cte 3-4 perechi de somite
pe zi (corelarea vrstei embrionului cu numrul de somite aprute e prezentat n tab. 6.2)
pn la formarea ctre 30-35 zile a 42-44 perechi de somite, inclusiv 4 occipitale, 8
cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale i 8-10 coccigiene; prima pereche de somite
occipitale i ultimele 5-7 perechi coccigiene ulterior dispar.
2514
lul 6. 2
2515
Tabe
Vrsta aproximativ a embrionului n zile corelat cu numrul

somitelor (Dup G. L. Streeter (reprodus de V Ranga, 1990))
2516
Zil
2517
So
e
mite
2518
20
2519
1-4
2520
21
2521
4-7
2522
22
2523
7-
110

BC
2524
23
2526
24
2528
25
2530
26
2532
27
2534
28
2536
30
2538
35
10
2525
13
2527
17
2529
20
2531
23
2533
26
2535
29
2537
35
2539
44
1013172023263442-
BC
2540
130
2541
Apariia somitelor, urmat de segmentarea parial i a poriunii
intermediare (nefrotoamelor) marcheaz organizarea corpului n metamere, care
reprezint segmente dispuse cranio-caudal, fiecare cuprinznd cte un neuromer, un somit
i poriunea respectiv de ectoderm. Divizarea corpului embrionar n segmente cu
proprieti diferite n perspectiva amplasrii diverselor organe i a prilor de organism se
instaleaz prin intervenia genelor-cheie Hox, motenite de la cei mai vechi naintai ai
lumii animale.
2542
Faptul c fiecare somit i are un propriu program de dezvoltare e
confirmat experimental: somitele transplantate din regiunea trunchiului n regiunea
gtului vor forma aici coaste.
2543
Evoluia ulterioar a segmentelor e coordonat prin concurena
semnalelor ventralizatoare i a celor dorsalizatoare din partea coardei, a tubului neural,
precum i a regiunii de ectoderm aflat deasupra mezodermului paraaxial.
2544
Metameria la vertebrate apare mai tears comparativ cu nevertebratele;
efectul ei, totui, este bine reflectat la om prin zonele strict definite de inervaie a pielii
(fig. 6.10 C, vezi anexa color).
2545
Pe msura apariiei a noi i noi somite, diferenierea celor formate mai
nainte rezult mai nti cu apariia a unor caviti nguste, numite miocel, iar ceva mai
apoi - cu segregarea materialului celular pe dou axe de polaritate - dorsoventral i
mediolateral. Procesul rezult cu evidenierea n cadrul fiecrui somit a regiunii
ventromediale de sclerotom, intermediale de miotom i dorsolaterale de dermatom.
Celulele sclerotoamelor vor servi la formarea vertebrelor i coastelor, cele de miotom - a
muchilor scheletici, iar dermatoamele vor da natere - n raport cu principiul metameric
de organizare - la regiunile respective ale dermului (esutului conjuctiv al pielii).
2546
Mezenchimul. Practic imediat dup formarea complexului de organe
axiale, spaiile dintre ectoderm i entoderm, coard i mezoderm se pomenesc invadate de
o populaie de celule cu nuclee mari veziculoase i aspect stelat, totalitatea lor purtnd
denumirea de mezenchim. Mezenchimul este un esut exclusiv embrionar (actualmente
apar publicaii tiinifice care neag acest postulat) ce se consum totalmente formnd
toate varietile de esuturi conjunctive, cartilaginoase, osoase; tot din mezenchim se
dezvolt sistemul vascular, muchii netezi ai organelor interne. Destinul celulei
mezenchimale n a da natere unui sau altui tip celular va depinde n primul rnd de
activarea selectiv a seturilor de gene reglatoare, spre exemplu a Myod/Myf5 pentru
celulele musculare, a Ppar-2 i C/Ebps pentru adipocite, a Cbf-1 pentru esutul osos, etc.
2547
Schiarea sistemului circulator. Primele vase sangvine apar mpreun
cu primele elemente figurate ale sngelui prin transformrile aa-numitelor insule
sangvine. Primele insule se evideniaz la 17 zile de dezvoltare n mezenchimul sacului
vitelin, dup care acestea apar n numr mare i n mezenchimul alantoidei, al corionului,
al pedunculului de fixare i al corpului embrionar.
131
BC
2548
Insulele sangvine reprezint agregate de celule mezenchimale, care vor
da natere att endoteliului (esutului de cptuire a ntregii albii a circuitului sangvin i
limfatic), ct i primelor elemente figurate ale sngelui. Noile vase pot aprea att de
novo, prin procesul descris mai sus i denumit vasculogenez, ct i prin angiogenez migraia i proliferaia endoteliocitelor din vasele preexistente. Ambele ci de formare a
vaselor sunt orchestrate de un divers grup de molecule semnalizatoare cu aciune
paracrin, cafactorul angiogenic VEGF, factorul de cretere al fibroblastelor FGF-2,
factorul Indian Hedgehog.
2549
n ultimele zile ale sptmnii a 3-a din dou cordoane mezenchimale
aflate pe de o parte i de alta a liniei mediane se contureaz cei doi tubi cardiaci, ce prin
interfuzionare vor forma primordiul unicameral al inimii. Paralel cu formarea inimii
unitubulare are loc i schiarea sistemelor arterial i venos, nfiripndu-se un integru
sistem circulator primitiv.
2550
Delimitarea corpului embrionar. Pn n sptmna a patra corpul
embrionului seamn cu o carte deschis, amplasat ntre vezicula amniotic i sacul
vitelin; ectodermul embrionar continu fr vreo limit vizibil cu ectodermul
amnionului, iar entodermul - cu entodermul sacului vitelin (fig. 6.11A1-B1, vezi anexa
color). Linia de demarcare a materialului embrionar de materialul anexelor va fi plica
somatic, sau plica din jurul embrionului, ce apare de jur mprejurul viitorului corp
embrionar ca un an, format printr-o comun flexionare specific a foielor de entoderm,
splancnotom visceral, splancnotom parietal i ectoderm. n decurs de cteva zile anul
format se adncete tot mai mult n direcia viitorului ombilic, obinndu-se astfel
rotunjirea corpului embrionar i scoaterea n relief a regiunilor cefalic i caudal (fig.
6.11, vezi anexa color).
2551
Mecanismele acestor transformri continu s rmn o enigm,
stabilindu- se doar c n lungul plicei somatice are loc contracia aparatului intracelular
de microfilamente.
2552
Prin apropierea i intersudarea plicelor contralaterale de entoderm apare
intestinul primar cu poriunile sale cefalic i caudal sub form de tub i cu o larg
regiune intermediar, comunicant pentru un timp cu sacul vitelin. Dup entoderm se vor
suda consecutiv pe linia median a corpului foiele visceral i parietal de splancnotom,
lsnd ntre ele cavitatea celomului primitiv, iar fuzionnd din ambele pri i ectodermul,
corpul embrionar va obine un integru nveli extern. n ultim instan, plica somatic se
va strnge ca un inel, punctul de legtur cu anexele embrionare rmnnd locul de
pornire al cordonului ombilical.
2553
Intersudarea corect a foielor (a entodermului cu entodermul, a
mezodermului parietal cu mezodermul parietal, a mezodermului visceral cu mezodermul
visceral, a ectodermului cu ectodermul), ce are a se produce n decursul sptmnii a 4-a,
hotrte soarta peretelui anterior al corpului la nivelul toracelui i al abdomenului:
nonsudarea uneia sau a tuturor patru foie la timpul cuvenit se va solda cu unele sau altele
variante de celosomii.
BC
2554
132
2555
Datorit plicei somatice, corpul embrionului, rotunjindu-se i devenind
tubular, avanseaz tot mai mult n cavitatea amnionului, lichidul acestuia devenind mediul
n care va vieui organismul pn a se nate. Concomitent, cu apariia celor trei vezicule
cerebrale, corpul embrionului manifest i n plan sagital o curbare specific n forma
literei C (fig. 6.11, vezi anexa color).
2556
ncheierea procesului de neurulaie, schiarea sistemului nervos i a
organelor de sim. Dup cum s-a menionat mai sus, transformarea anului neural n tub
neural ncepe din regiunea mijlocie a corpului embrionar, procesul avansnd tot mai mult
att n direcie cefalic ct i n cea caudal. Astfel, tubul neural treptat se nchide,
ultimele puncte de comunicare cu cavitatea amnionului rmnnd pentru un timp
neuroporul cranial i neuroporul caudal, ce se obtureaz la rndul lor respectiv n zilele a
24-a i a 26-a de dezvoltare. Eecul de nchidere a neuroporilor are consecine serioase.
Persistena neuroporului caudal se soldeaz, de regul, cu diverse variante de spina bifida,
iar incapacitatea de nchidere a neuroporului rostral va avea consecine i mai grave, cum
ar fi indezvoltarea total a creierului.
2557
La nchiderea neuroporului caudal poriunea respectiv a primordiului
mduvei spinrii se ntinde pn la nivelul somitului 31, ceea ce corespunde vertebrei S2.
Dac formarea mduvei spinrii s-ar finaliza aici, organele genitale externe, regiunea
anal precum i muchii, articulaiile, nveliul cutanat al membrului inferior ar rmne
cel puin parial fr inervaie. Aceasta ns nu se ntmpl datorit faptului c, la
nchiderea neuroporului caudal, mduvei spinrii formate iniial i se altur aa-numita
eminen caudal (pentru segmentele S3-S5 i Co1), format prin neurulaia secundar.
Conform unei opinii, formarea eminenei caudale se datoreaz alungirii primordiului
iniial al mduvei spinrii; mai verosimil pare a fi punctul de vedere c eminena caudal
provine dintr-un cordon ectodermal ce scufundndu-se n direcia coardei, se alipete
primordiului iniial. ntr-un fel sau altul, eminena caudal se prezint mai nti ca un
cordon compact, care ulterior devine parial canalizat.
2558
Deja pe parcursul neurulaiei, n componena tubului neural se pot
distinge poriunea menit pentru encefal i cea pentru mduva spinrii; la viitorul encefal
se evideniaz iniialele trei vezicule cerebrale: prozencealul, mezencefalul i
rombencefalul, iar la viitoarea mduv a spinrii neuroblastele se organizeaz n dou
coloane anterioare i dou posterioare, care vor da natere nucleelor coarnelor anterioare
i posterioare.
2559
La 22 zile prozencefalul formeaz cupa optic, din care se va dezvolta
retina, iar ectodermul invagineaz n dreptul fiecrei cupe pentru a da natere cristalinului.
Tot n sptmna a 4-a apar veziculele auditive, iar poriunile respective de ectoderm placodele otice, ncep a invagina pentru schiarea meatului timpanic.
113
BC
2560
Delimitarea celomului primitiv. Dup cum s-a menionat, nc la finele
sptmnii a 3-a cavitile dreapt i stng ale celomului devin separate de celomul
extraembrionar. Ulterior, prin apropierea plicei somatice pe de o parte i pe de alta a
corpului, foiele de splancnotom visceral, venind n contact, fuzioneaz. Acelai lucru se
produce i cu foiele contralaterale de splancnotom parietal. Ca rezultat, spaiul dintre
foiele menionate devine comun, constituind celomul primitiv, sau cavitatea secundar a
organismului, care gzduiete diverse organe interne (inima, plmnii, stomacul,
intestinele .a.). Cavitatea aceasta se separ la rndul ei n ziua a 22-a de dezvoltare de
peretele ventral al corpului i formeaz o ngroare mezenchimal, ce crete rapid n
direcie dorso-cranial devenind aa-numitul sept transvers, ce mparte celomul n dou
etaje: superior - pentru dou caviti pericardiale, i inferior - pentru cavitatea peritoneal.
Cele dou caviti pericardiale n curnd fuzioneaz n una comun, pentru a mai lsa ns
loc i pentru dou caviti pleurale.
2561
Aparatul branhial. n decursul sptmnilor a 3-a - a 4-a pe suprafaa
lateral a regiunii cefalice ncep s apar nite anuri paralele, care delimiteaz n ziua a
21-a dou, iar peste patru zile nc dou proeminene, ce vor purta numirea de arcuri
branhiale, care se numeroteaz cu cifrele IIV n direcie cranio-caudal. Concomitent,
spre fiecare din anurile menionate nainteaz din interiorul faringelui primitiv tot attea
anuri interne. La peti, anurile interne i cele externe fuzioneaz, formndu-se aparatul
branhial ca organ de captare a oxigenului din ap. La vertebratele superioare, inclusiv la
om, ntre ectodermul anurilor externe i entodermul celor interne exist ntotdeauna o
lam separatoare. Ulterior, anurile interne se lrgesc lateral, formnd pungi faringiene,
iar arcurile branhiale vor servi drept surs pentru mai multe formaiuni ale regiunii
cefalice a corpului.
2562
Sistemul cardiovascular. Tubul cardiac comun, aprut prin sptmna a
3-a, conectndu-se la aortele abdominale i la sistemul de vene cardinale, viteline i
ombilicale creeaz mpreun primul sistem de circulaie al noului organism. Ctre ziua a
22-a de dezvoltare embrionar ncep pulsaiile inimii, care preia pentru toat viaa
funciile sale importante. Sistemul circulator, care la acest stadiu manifest o net
simetrie bilateral a principalelor vase, va avea de parcurs o cale complicat pn la
stabilirea definitiv a sistemelor arterial i venos.
2563
Sistemul digestiv. Unul din efectele avansrii plicei somatice este, dup
cum s-a menionat, faptul c, delimitndu-se de sacul vitelin, intestinul primar preia
forma tubular; odat producndu-se acest lucru, se contureaz primordiile faringelui,
stomacului, ficatului, veziculei biliare, intestinelor; concomitent apare i diverticulul
respirator, din care vor evolua toate componentele sistemului respirator. Printr-o
invaginare a ectodermului n direcia poriunii cefalice a intestinului primar se schieaz
gura primitiv - stomodeul; septul iniial separator dispare prin resorbie i intestinul
primar obine pasajul anterior de comunicaie cu mediul extern (pasajul posterior
-proctodeul, se va deschide ceva mai trziu).
BC
2564
1.
a.
b.
c.
d.
2.
3.
4.
134
2565
Diferenierea celular n histogenez i organogenez se soldeaz cu
apariia a circa 200 tipuri celulare, ce se deosebesc ntre ele prin aspectul lor microscopic
(form, dimensiuni, componena organitelor), caracteristica chimic i, evident, funciile
la care sunt antrenate. Aceast variat gam de tipuri celulare poate fi divizat conform
unor particulariti comune n 4 grupuri eseniale de esuturi:
Epiteliile, dotate cu o serie de particulariti specifice pentru funciile de barier i de
secreie.
2566
Epiteliile se dezvolt din diverse surse embrionare, ceea ce i-a permis lui
N. G. Hlopin a le clasifica n 4 tipuri:
epiteliul ectodermal (epidermul, epiteliul de cptuire al cavitii bucale, faringelui,
esofagului, poriunii terminale a rectului .a.), care are origine mai cu seam din foia
ectodermal i sunt formate din mai multe straturi suprapuse de celule; acest mod de
organizare asigur n primul rnd funcia de barier ntre mediul extern i mediul intern al
organismului.
epiteliul enterodermal (cptuete stomacul i intestinele); are origine din foia
entodemal, sunt constituite dintr-un singur strat de celule, avnd pe lng funcia de
barier i funciile de secreie i de absorbie.
epiteliul celonefrodermal, derivat din mezoderm i dotat att cu funcia de excreie (la
rinichi) ct i cu cea de barier (mezoteliul de cptuire a cavitilor abdominale, pleurale,
pericardice).
epiteliul ependimoglial, derivat al tubului neural, avnd funcia de secreie a lichidului
cefalorahidian i de cptuire a canalului medular i ventriculelor cerebrale.
esuturile mediului intern reprezint un mare grup de diverse populaii celulare, cu
origine mezenchimal, care la primele organisme pluricelulare, asigurau invariabilitatea
parametrilor fizico-chimici i biologici. Pe msura avansrii pe scara evoluiei, celulele
mediului intern i funcia de sprijin, formnd substan intercelular cu divers grad de
durabilitate. Astfel, esuturile mediului intern includ o gam de varieti, ca sngele,
esuturile conjunctive, cartilaginoase i osoase.
esutul nervos, derivat exclusiv din placa neural i specializat la nregistrarea diversei
informaii din mediul extern i mediul intern, analiza acestei informaii i elaborarea
reaciilor de rspuns.
esuturile musculare, care provenind din diverse primordii embrionare, au funcia de
contracie i constituie aparate de realizare a activitilor nervoase prin micare a corpului
i a organelor.
2567 ORGANELE (ANEXELE) EXTRAEMBRIoNARE
115
BC
2568
n cursul dezvoltrii embrionare la om se formeaz nu numai esuturi i
organe ce au a-l servi pe parcursul ntregii viei. O parte din materialul celular e folosit n
a crea structuri speciale (fig. 6.12, vezi anexa color), necesare doar n decursul dezvoltrii
intrauterine i de care, la natere, organismul se debaraseaz. Acestea sunt organele
provizorii sau extraembrionare (alt denumire - anexele embrionare), printre care - sacul
vitelin, alantoida, amnionul i corionul.
2569
Sacul vitelin apare n evoluie pentru a utiliza substanele nutritive
(vitelusul) cu care e dotat ovulul la peti, psri. La formarea sacului vitelin particip
entodermul extraembrionar - cu celule specializate la absorbia substanelor nutritive - i
mezenchimul (derivat embrionar al mezodermului) din care apar primele elemente
figurate ale sngelui i primele vase sangvine - pentru transportarea substanelor absorbite
ctre corpul embrionului n dezvoltare. La mamifere i la om sacul vitelin, pierzndu-i
funcia iniial (ovulul uman practic e lipsit de rezerve nutritive), rmne ca prim organ
hematopoietic (n peretele lui apar primele elemente figurate ale sngelui i primele vase).
Tot n peretele sacului vitelin i fac apariia i gametoblastele, celulele din care vor
evolua la timpul lor spermatozoizii sau ovulele.
2570
La om, sacul vitelin degradeaz pe parcursul dezvoltrii antenatale pn
la un rudimentar component al cordonului ombilical.
2571
Alantoida servete embrionului de pasre drept rezervor, n care puiul,
avnd n jurul su coaja oului, i depoziteaz reziduurile de metabolism (ureea, acidul
uric .a.). Peretele acestui rezervor este format ca i n cazul precedent din entoderm i
mezenchim extraembrionar. La mamifere i la om reziduurile de metabolism sunt
eliminate imediat n organismul matern, de aceea alantoida, pierzndu-i rolul de baz,
devine un rudiment n componena cordonului ombilical; o parte a alantoidei servete ns
la formarea vezicii urinare, uretrei i vaginului.
2572
Amnionul constituie o camer cu lichid, n mediul cruia vieuiete
organismul n dezvoltare la amniote (reptile, psri i mamifere) pn la momentul
naterii (necesitatea acestuia a aprut cnd speciile n cauz au prsit mediul acvatic). La
formarea peretelui amniotic particip ectodermul extraembrionar urmat de mezenchim cu
numeroase vase sangvine.
2573
Corionul, specific doar mamiferelor, este organul prin care embrionul i
ftul obin din sngele matern oxigen, substanele necesare existenei sale, expediind n
sens invers bioxidul de carbon i reziduurile de metabolism. La formarea corionului
particip o structur special, aprut de timpuriu n embriogenez i denumit trofoblast,
care e urmat de mezenchim extraembrionar cu vase sangvine. Corionul formeaz n
exterior multiple ramificaii - viloziti coriale, ce interacionnd cu esuturile mucoasei
uterului (endometrului), alctuiesc mpreun placenta (fig. 6.13, vezi anexa color) - organ
complex de cea mai mare importan pentru ntreinerea noului organism. Schimbul intens
de substane n sistemul mam-ft se produce prin intermediul barierei hemoplacentare,
care nu permite amestecarea sngelui fetal cu cel al mamei.
BC
136
2574
2575
Perioadele critice ale dezvoltrii
2576
Faptul c, n comparaie cu dezvoltarea postnatal, embrionul i ftul
sunt deosebit de sensibili la aciunea factorilor nocivi era cunoscut demult. n 1944
medicul australian Norman Gregg a observat c vulnerabilitatea noului organism nu este
uniform pe tot parcursul dezvoltrii intrauterine i c exist aa-numitele perioade
critice sau perioade de sensibilitate major, cnd factorii nocivi, practic indiferent de
intensitatea aciunii lor, fie c vor putea provoca moartea embrionului, fie c vor produce
anomalii de dezvoltare. Savantul rus P. Svetlov, cruia i aparine un aport substanial n
domeniul dat, distingea iniial dou perioade de asemenea sensibilitate major la om (fig.
6.14, vezi anexa color): perioada de implantare (finele primei sptmni - nceputul
sptmnii a 2-a) i perioada formrii placentei (sptmnile a 3-a - a 6-a de dezvoltare).
Prin cercetrile care au urmat s-a demonstrat c perioade critice n dezvoltarea sa are nu
numai organismul embrionului i ftului n ansamblu, ci i organele lui aparte, fiecare din
acestea, n virtutea asincronismului de dezvoltare, parcurgnd perioade de extrem
vulnerabilitate proprii. Acestea sunt nite intervale de timp relativ scurte, cnd celulele
organului n cauz i reprofileaz activitatea pentru a intra ntr-o nou faz a procesului
de difereniere; perioada critic n dezvoltarea membrelor, spre exemplu, este un interval
de timp limitat, puin nainte de apariia primordiilor respective. Acest fapt anticipeaz
procesele de proliferare, deplasare i difereniere celular i rezult cu o restructurare
calitativ a primordiului.
2577
n primele dou sptmni aciunea factorilor teratogeni se soldeaz n
marea majoritate a cazurilor cu stoparea dezvoltrii i eliminarea embrionului.
Sptmnile a 4-a - a 8-a constituie perioada de risc major de anomalii congenitale ale
inimii, sistemului nervos central, ochilor, membrelor, dinilor, palatului, organelor
genitale i altor organe, factorii teratogeni leznd preponderent organul care exact n
intervalul dat de timp parcurge perioada sa critic de dezvoltare. Astfel, unul i acelai
factor teratogen n sptmna a 4-a va provoca mai cu seam anomalii de dezvoltare a
ochilor, inimii, minilor i picioarelor, iar n sptmna a 8-a - defecte ale urechilor,
palatului, organelor genitale externe i, din contra, aciunea diverilor factori teratogeni n
una i aceeai perioad critic va provoca anomalii similare.
2578
n jumtatea a doua a sarcinii riscul defectelor de ordin anatomic treptat
descrete, n schimb factorii teratogeni pot provoca serioase dereglri funcionale. Spre
exemplu, dat fiind faptul c n sistemul nervos central stabilirea conexiunilor
interneuronale ale scoarei cerebrale cu alte formaiuni se produce deosebit de intensiv
dup termenul de 25 sptmni, aciunea factorilor teratogeni n ultimul trimestru se poate
solda cu retard mental i alte defecte de ordin neuropsihic.

BC
2579
III. DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR
2580
Materialul embrionar destinat dezvoltrii sistemului urinar constituie
regiunea mezodermului intermediar, situat ntre mezodermul dorsal (somite) i marginea
la care mezodermul lateral se desprinde n foiele parietal i visceral de splancnotom
(fig. 10 A, vezi anexa color); bandeletele de mezoderm intermediar se ntind pe ambele
laturi ale somitelor din regiunea cervical pn la nivelul caudal al corpului (fig. 6.15,
vezi anexa color).
2581
Rinichii i ureterele. n dezvoltarea sa sistemul urinar parcurge trei
stadii - de pronefros, mezonefros i metanefros, primele dou fiind, n fond, un tribut pltit
trecutului filogenetic al mamiferelor i omului.
2582
Pronefrosul. Pe la sfritul sptmnii a 3-a de dezvoltare n
mezodermul intermediar din regiunea cervical ncep s apar pe rnd cte 5-7 perechi de
segmente, ce obin lumen, devenind astfel canalicule. Primele din ele ncep s dispar
pn a ce forma ultimele canalicule, acestea din urm ns genereaz la extremitile lor
laterale canalele mezonefrale (Wolff), care pornesc n sens caudal pe de ambele pri ale
mezodermului dorsal spre a fuziona cu cloaca.I
2583
Mezonefrosul. La a 24-a zi, n timp ce canaliculele pronefrotice dispar
prin resorbie, n mezodermul intermediar din regiunile inferioare pronefrosului (la
nivelul corpului embrionar), i face apariia o alt serie de canalicule (cte dou sau mai
multe la segment), ce se deschid cu extremitile lor laterale n canalele Wolff (fig. 6.15,
vezi anexa color). Spre deosebire de canaliculele pronefrotice, lipsite de importan
funcional, canaliculele de mezonefros schieaz n poriunile lor proximale cte un
nefron primitiv, dar care e dotat, totui, cu o capsul Bowmann, cu glomerul vascular i
cu o imitaie de tubi contori (fig. 6.15, vezi anexa color). Cele circa 30 perechi de
asemenea uniti excretoare mezonefrale vor funciona din sptmna a 6-a pn n
sptmna a 10-a producnd cte puin urin, pn ca funcia n cauz s fie preluat de
rinichiul definitiv. Anticipnd evenimentele, vom meniona c ulterior canalele Wolff i
sistemul de canalicule mezonefrale la organismul feminin se reduc devenind ligamente
rotunde ale uterului; n caz de dezvoltare a organismului de sex masculin, structurile
menionate evolueaz ca parte important a sistemului genital.
2584
Metanefrosul. Ureterele, pe de o parte, i rinichii definitivi pe de alta, se
dezvolt din dou surse diferite; primordiile n cauz doar la momentul oportun preiau
contactul necesar pentru a forma uniti apte de funcionare. n special, ureterul,
bazinetul, calicele i canaliculele colectoare din rinichi deriv din mugurele ureterului, iar
nefronii - din blastemul metanefrogen, constituit din mezoderm intermediar aflat n
regiunea caudal a corpului embrionar.
IConform unor opinii de ultim or canalele Wolff apar i cresc caudal n form de
cordoane pline, obinnd lumen numai dup ce ptrund n peretele cloacei.
BC
2585
138
2586
La sfritul sptmnii a 4-a, canalele Wolff formeaz (nu departe de
locul fuzionrii lor cu cloaca) cte un diverticul lateral - mugurele ureteral, ce se
ndreapt spre blastemul metanefrogen. La 30-32 zile de dezvoltare fiecare mugure
ureteral ptrunde n blastemurile metanefrogene i se antreneaz n procesul de bifurcaii.
Prima bifurcaie formeaz n interiorul blastemului metanefrogen dou ampule, apoi
fiecare din ele se bifurc la rndul ei. n sptmna a 6-a mugurele ureteral se bifurc de 4
ori, genernd 16 ramuri pentru formarea calicelor mari, n sptmna a 7-a apar alte 4
generaii de ramuri pentru calicele mici, iar ctre sptmna a 32-a - nc 11 generaii cu
formarea unui numr de la 1 milion la 3 milioane de canalicule colectoare (o parte din ele
ulterior se va reduce).
2587
Cu apariia primelor canalicule colectoare rinichiul intr n importanta
faz de formare a nefronilor. Fiecare nefron provine din cte un globul nefric - unitate
globular de blastem metanefrogen, ce se transform apoi n vezicul nefric. ncepnd cu
sptmna a 9-a, veziculele nefrice, contactnd mai nti bifurcaiile terminale ale
mugurelui ureteral, intr ntr-un lung proces de difereniere (ce continu i dup natere)
cu formarea definitiv a capsulei Bowmann, tubilor contori, ansei Henle (fig. 6.15, vezi
anexa color). Aadar, transformrile veziculelor nefrice n nefroni devin posibile numai
dup ce canaliculul colector i gsete" globulul nefric i ia contact direct cu acesta.
Abilitatea cu care cele cteva milioane de canaliculi colectori i gsesc ntr- un scurt
interval de timp partenerii lor - globulii nefrici - depete orice imaginaie i ar prea din
lumea fantasticului, dac aa ceva nu ar avea loc ntr- adevr. Explicaia direcionrii n
ntmpinare a ambelor complexe celulare ar fi fenomenul de inducie, cnd anumite mase
sau grupuri celulare emit substane-inductori, ce declaneaz anumite reacii din partea
altor grupuri celulare receptive la semnalul dat. n cazul de fa, exist o inducie
reciproc, dar substana (sau substanele) responsabil de acest fenomen nu a fost nc
identificat. Se presupune c inducia dat se realizeaz cu contribuia anumitor
proteoglicani, emii n matricele extracelulare. Dac canalele Wolff nu formeaz muguri
ureterali, dezvoltarea rinichilor eueaz (agenezia renal).
2588
n sptmna a 6-a de dezvoltare embrionar blastemul metanefrogen se
mparte n doi lobi - cranial i caudal, iar schiarea arhitecturii definitive a rinichiului (cu
substana cortical i substana medular, piramidele renale etc.) are loc la 10 sptmni.
Tot ctre acest timp rinichiul definitiv preia de la mezonefros funcia de formare a urinei.
La ft, cea mai mare parte a reziduurilor de metabolism fiind eliminat prin placent,
rinichii produc puin urin, care parcurge cile urinare i este eliminat n exteriorul
corpului, nimerete n lichidul amniotic. De altfel, s-a constatat c n agenezia renal
(absena total a ambilor rinichi), spaiul amniotic se prezint foarte restrns cu o cantitate
redus de lichid.
119
BC
2589
Sptmnile a 5-a - a 9-a marcheaz aa-numita ascensiune a rinichiului,
care se ridic din regiunea bazinului la nivelul lombar, plasndu-se pe de o parte i de alta
a aortei dorsale - exact sub glandele suprarenale; ascensiunea menionat poate fi i
aparent, dat fiind c tocmai n perioada indicat are loc o rapid cretere a regiunii
caudale a corpului.
2590
Vezica urinar i uretra. Sursa de dezvoltare a acestor organe o
constituie materialul cloacei i n special al sinusului ei urogenital. Dup separarea la 46
sptmni a cloacei, n compartimentul sinusului urogenital se pot distinge prezumtivele
vezica urinar, uretra pelvic i sinusul urogenital definitiv. Ulterior, la organismul
feminin, uretra pelvic devine uretra membranoas, iar sinusul urogenital definitiv
formeaz vestibulul vaginului; la organismul masculin uretra pelvic d natere la
poriunile membranoas i prostatic ale uretrei, iar sinusul urogenital definitiv evolueaz
n uretra falic.
2591
Concomitent cu separarea cloacei are loc i procesul de extrofie, cnd
canalele Wolff ptrund n peretele dorsal al vezicii urinare, dup care fapt i deplaseaz
orificiile ctre polul ei inferior, lsnd n urm orificiile ureterelor, ce se vor deschide
direct n vezica urinar (orificiile canalelor Wolff apar n form de plnie, la care
poriunea superioar, prolifernd mai intens ca cea inferioar, mpinge apertura canalelor
spre polul inferior al vezicii). Astfel, apare triunghiul vezicii urinare, unghiurile laterale
ale cruia sunt orificiile ureterelor, iar unghiul inferior l constituie orificiul uretrei pelvice
cu canalele Wolff.
2592
IV. DEZVOLTAREA SISTEMULUI GENITAL
2593
Urmrind mersul dezvoltrii sistemului genital, se va ine cont de cteva
importante particulariti:
1. Precursoarele iniiale ale celulelor sexuale - gametoblastele - constituie o categorie aparte,
devenind distinctibile printre celelalte celule ale organismului (celulele somatice) la stadii
foarte timpurii de dezvoltare. Gametoblastele nu vor genera nici un alt tip de varieti
celulare dect celule sexuale, tot aa precum acestea din urm nu pot deriva din nici un alt
tip de celule.
2. Glandele genitale - gonadele (testiculele, ovarele) i cile genitale (cile spermatice,
trompele uterine, uterul, vaginul) apar din surse diferite i se vor conecta n sisteme
genitale integre (masculine sau feminine) numai la un anumit grad de dezvoltare.
3. La nceput (sptmnile a 5-a - a 6-a) sistemul genital parcurge aa- numitul stadiu
indiferent sau ambisex, cnd nici macroscopic, nici microscopic nu se evideniaz
distincii determinate de sex; acestea prind a aprea doar n sptmna a 7-a.
2594 Stadiul ambisex (indiferent)
BC
2595
Gonadele. Gametoblastele, care devin vizibile la nceputul sptmnii a
5-a n peretele sacului vitelin, sunt transportate prin abundenta reea de vase 140
GH.
2596 viteline spre corpul embrionului; aici celulele germinative iniiale vor popula mai
cu seam aria viitoarelor gonade, aflat pe faa ventro-medial a unitilor excretoare
mezonefrale. Printr-o inducie reciproc a gametoblastelor i a mezoteliului local se
iniiaz o intens proliferare a ambelor tipuri de elemente cu formarea a dou ngrori
paralele, numite creste genitale. n timp ce procesul avanseaz n direcie caudal,
poriunile craniene ale crestelor treptat degenereaz. Concomitent, complexele de
gonocitoblaste i celule mezoteliale ncep a invada mezenchimul subiacent sub forma
unor solide cordoane sexuale primitive, cu poriuni corticale, aderente la mezoteliul de
cptuire i poriuni medulare orientate spre unitile excretoare mezonefrale. De
menionat c n absena gonocitoblastelor mezoteliul nu e capabil a genera gonade,
rmnnd intact, iar gonocitoblastele care se pomenesc n alt parte dect n regiunea
crestelor genitale nu supravieuiesc. Cordoanele sexuale primitive vor servi ulterior la
formarea, evident n funcie de sex, fie a tubilor seminiferi contori ai testiculelor, fie a
foliculilor ovarieni primordiali.
2597
Cile genitale. n sptmna a 6-a de dezvoltare, paralel cu canalele
mezonefrale Wolff apare nc o pereche de canale paramezonefrale Muller, ce se
constituie n baza unor anuri ale splancnotomului visceral, lateral de mezonefros, la
nivelul segmentului toracic III; extremitile superioare ale noilor canale rmn deschise
n cavitatea abdominal, n timp ce capetele lor distale, ndreptndu-se caudo-medial, se
ncrucieaz cu canalele Wolff, iar apoi se deschid fuzionnd mpreun n sinusul
urogenital. Coexistena (aproximativ de o sptmn) a canalelor Wolff i a canalelor
Muller e dictat de eventualitatea formrii ulterioare a sistemului genital masculin sau
feminin: n primul caz se vor pstra i remodela canalele Wolf, totodat canalele Muller
vor fi supuse regresiei, iar n al doilea caz rolurile se vor inversa.
2598
Genitalele externe. Organele genitale externe pentru ambele sexe se
schieaz n sptmna a 6-a la suprafaa cloacei, meninndu-i aspectul ambisex
(perfecta asemnare la embrionii de ambele sexe) pn n sptmna a 12-a. Cloaca este
obturat n exterior de membran cloacal avnd pe de o parte i de alta dou plice
cloacale, care anterior se unesc formnd o ngroare conic - tuberculul genital primordiul penisului sau al clitorului. n sptmna a 7-a, odat cu formarea septului
urorectal i apariia corpului penian membrana cloacal se divide n dou poriuni urogenital i anal. Plicele cloacale se divid i ele respectiv n plice urogenitale i plice
anale; lateral de plicele urogenitale apar noile plice labioscrotale. Tot n decursul
sptmnii a 7-a membrana urogenital se distruge, formnd o despictur de comunicare
a sinusului urogenital cu cavitatea amniotic i care e limitat anterior de tuberculul
genital, lateral - de plicele urogenitale i posterior de septul urorectal cu suprafaa sa
perinean.
121
BC
2599
ntre timp, tuberculul genital se alungete, captul su liber rotunjindu-se
pentru a schia glandul penisului sau al clitorului, delimitat printr-un an coronarian.
Ulterior, din sptmna a 12-a, plicele urogenitale vor servi organismului de sex masculin
la formarea corpului penian, iar celui feminin
a labiilor mici, iar plicele labiosacrale, respectiv, la formarea sacului scrotal sau a labiilor
mari.
2600 Sistemul genital feminin
2601
n absena cromozomului Y, dotat cu SRY (regiunea sa special de
determinare a sexului), iniierea diferenierii celulelor mezoteliale n celule pre-Sertoli nu
are loc, decznd prin consecin ntreg lanul de reacii (fig. 6.16, vezi anexa color) ce ar
orienta dezvoltarea n sensul masculin. n aceste condiii i dat fiind c sistemul
mezonefrosului devine inutil (funcia lui e preluat de rinichiul definitiv), canalele Wolff
cu canaliculele mezonefrotice se reduc pn la nite remanene lipsite de importan, de
perspectiv rmnnd doar canalele paramezonefrale Muller; prin urmare, evenimentele
n primordiile gonadei i ale sferei genitale n ansamblu vor evolua n sens feminin.
2602
Ovarele. Spre deosebire de formarea testiculului, n primordiul ambisex
al gonadei regreseaz nu poriunile corticale, ci regiunea medular a cordoanelor sexuale,
iar gametoblastele, devenite ovogonii, se antreneaz ntr-o intens activitate mitotic,
urmat imediat de intrarea n procesul de meioz. Ambele manifestri sunt foarte curnd
sistate la contactul ovogoniilor cu celulele mezoteliale care, devenind celule foliculare,
reuesc s se amplaseze formnd cte un strat izolator pentru fiecare ovocit aparte. Astfel,
cordoanele sexuale iniiale se destram n milioane de grupuri izolate
foliculi primordiali, avnd n centru cte un ovocit nconjurat de celule foliculare urmate
de esut mezenchimal. Foliculii primordiali n cea mai mare parte vor pieri, iar
supravieuitorii vor fi reinui n dezvoltarea lor pn la pubertate, apoi lsai s evolueze
doar cte 5-12 la fiecare ciclu ovarian.
2603
Pe parcursul lunii a 3-a n regiunea medular a ovarelor mai pot fi gsite
resturi de cordoane sexuale i de canalicule mezonefrale, care ulterior dispar prin
resorbie, n timp ce mezenchimul obine o bogat vascularizare.
2604
n luna a 6-a se structureaz tunica albuginee, care separ definitiv
totalitatea de foliculi primordiali de mezoteliul cavitii abdominale.
2605
Coborrea ovarelor. La fel ca i testiculele, ovarele nu vor rmnea pe
locul lor iniial - la nivelul celui de al 10-lea segment toracic. Fiecare ovar este prins la
polul su inferior de un gubernacul ce urmeaz aceeai cale, penetrnd formaiunile
peretelui abdominal, ca i la embrionul masculin, pentru a se fixa cu cellalt capt n
dermul labiilor mari. n lipsa testosteronului, gubernaculii feminini nu se scurteaz i nu
regreseaz. Cu toate acestea, ovarele coboar, ajungnd la finele lunii a 3-a la marginea
superioar a pelvisului, poziie pe care rmn pn la natere. Gubernaculii joac, totui,
un anumit rol n raportul ovarelor cu ligamentul lat al uterului i poziia lor n cavitatea
micului bazin.
BC
2606
142
2607 Poriunile superioare ale gubernaculilor evolueaz n ligamentele proprii ale

ovarelor, iar poriunile inferioare - n ligamentele rotunde ale uterului.
2608
Cile genitale feminine. La formarea trompelor uterine, uterului i
vaginului contribuie n mod esenial canalele paramezonefrale Muller cu participarea
uretrei pelvice (derivat a sinusului urogenital).
2609
n linii mari, poriunile proximale ale canalelor Muller, deschise n
cavitatea abdominal, la nivelul viitoarelor ovare, devin trompe uterine, poriunile lor
distale fuzioneaz ntr-un canal comun pentru uter, iar vaginul deriv parial din canalul
comun i din uretra pelvic (fig. 6.17, vezi anexa color). Mecanismele acestui proces, mai
ales n ceea ce privete formarea vaginului, nu sunt ntru totul clare. Cert e ns
importantul rol pe care l are aici materialul celular al tuberculului sinusal Muller, ce apare
din peretele dorsal al viitoarei uretre pelvice, n locul unde canalele Muller, mai nti
fuzionnd, se deschid printr-o apertur comun (fig. 6.17, vezi anexa color). Tocmai c,
lund contact cu tuberculul, canalele Muller ncep a fuziona rapid n direcie cranial,
formnd canalul utero-vaginal pentru corpul, colul uterului i poriunea superioar a
vaginului. Modul de desfurare a evenimentelor n continuare nu e ns destul de clar. Se
presupune c, pentru formarea vaginului, tuberculul Muller d natere la doi bulbi sinovaginali ce evolueaz ntr-o cavitate comun, iar aceasta se extinde caudal pn la limita
vestibulului vaginal (fig. 6.17, vezi anexa color). Astfel, himenul devine un sept ce
mpiedic comunicarea prin cile genitale feminine a cavitii abdominale cu mediul
amniotic. Pe de alt parte ns, s-a stabilit c prin lunile a 5-a - a 6-a viitorul vagin,
precum i colul uterin sunt completamente obliterate de un cordon epitelial solid, provenit
din tuberculul Muller i care trimite multiple septuri transversale i n mezenchimul
nconjurtor; lumenul apare mai trziu prin degenerarea i resorbia regiunii centrale a
cordonului. Prin fenomenul resorbiei pare a deveni mai clar modul cum apar fundurile de
sac ale bolii vaginale, pliurile transversale (lamele transversale se transform n anuri)
i, n fine, himenul ca membran extern, la care procesul resorbiei se oprete.
2610
Concomitent cu modelarea anatomic a cilor genitale are loc i
diferenierea esuturilor din componena lor. n luna a 4-a din mezenchimul uterului ncep
a aprea elementele musculare ale viitorului miometru, la finele lunii a 6-a epiteliul d
natere la mugurii glandelor uterine, care pn la pubertate nu vor funciona. n ultimele
luni ale dezvoltrii antenatale uterul manifest o cretere rapid i chiar o pronunat
hiperemie, impulsionate, probabil, de hormonii materni ce intervin prin intermediul
placentei.
2611
Organele genitalele externe. n absena testosteronului tuberculul
genital sporete mai puin n dimensiuni, devenind clitor, plicele urogeniatale evolueaz n
labiile mici, plicele labioscrotale - n labiile mari, iar sinusul urogenital definitiv devine
vestibul vaginal.

BC
2612
V.
ASPECTE CLINICE ALE DEZVOLTRII SISTEMULUI GENITAL
2613
Intersexualitatea. n dezvoltare normal, noul organism i determin
net apartenena fie la sexul masculin, fie la sexul feminin, distinciile morfogenetice i
fiziologice evolund treapt cu treapt de la procesul de fecundaie i pn la pubertate.
Prin intervenia unor factori ns, realizarea deplin a uneia sau alteia din cele dou
alternative poate eua, rezultatul fiind o gam variat a cazurilor de intersexualitate sau
hermafroditismI, individul posednd caractere ale ambelor sexe.
2614
n acest sens exist hermafroditism adevrat i pseudohermafroditism.
2615
Hermafroditismul adevrat sau deplin se refer la situaiile cnd
organismul posed esuturi att ale testiculului, ct i ale ovarului. Cele dou gonade pot
fi separate - un testicul pe de o parte i un ovar pe de alta, sau fuzionate ntr-o singur
gonad subdezvoltat, numit ovotestis. Organele genitale interne i externe au un aspect
ambiguu, din care cauz e dificil a stabili sexul organismului. Spre exemplu, n partea
unde exist ovar se poate forma o tromp uterin, ataat de un uter primitiv; n ovar,
foliculii sunt capabili de ovulaie, ovocitele formate sunt apte de fecundaie, dar noul
organism nu are anse de supravieuire pn la natere.
2616
Hermafroditismul adevrat este rezultatul unor grave dereglri
cromozomiale intervenite fie n procesului de fecundaie, fie ceva mai trziu, n
diviziunile ce urmeaz. Astfel, prin dereglri de maturaie a celulelor sexuale i, respectiv,
de fecundaie, hermafrodii pot aprea i din linia masculin (cariotipul 44, XXYY), dar i
din linia feminin (44, XXXX); n acest din urm caz se va ine cont de faptul c la o linie
de celule formate n cursul diviziunilor cromozomii X ar deine o poriune de cromozom
Y cu regiunea de determinare a sexului (SRY).
2617
Dereglri cromozomiale cu efect de hermafroditism adevrat pot aprea
i n diviziunile de segmentare dup fecundaie, instalndu-se o situaie de mozaic, cnd o
populaie celular posesoare de cromozomul Yiniiaz formarea testiculului, iar alt
populaie, lipsit de acest cromozom, d natere ovarului i, parial, cilor genitale
feminine.
ITermenul a provenit prin mbinarea numelor Hermes i Afrodita, ce, conform mitologiei
antice, ar simboliza respectiv brbia i feminitatea.
BC
2618
Pseudohermafroditismul include cazurile cnd cromozomii sexuali i
glandele genitale indic apartenena la un sex, n timp ce organele genitale seamn mai
mult sau mai puin cu ale sexului opus. Pseudohermafroditismul ar putea avea dou
cauze, una fiind insuficiena hormonilor sexuali conform cariotipului respectiv, iar alta incapacitatea populaiilor celulare interesate de a recepiona mesajul hormonal. Cazurile
de cariotip masculin, dar cu organele genitale femininizate, aparin la
pseudohermafroditismul masculin, iar cele cu 144 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
2619 cariotip feminin, organele genitale fiind ns virilizate, intr n categoria de
pseudohermafroditism feminin.
2620
Pseudohermafroditismul masculin (incidena: 1/10000 nateri) depinde
n mare msur de dereglrile survenite n producerea i aciunea testosteronului. Astfel,
absena total sau deficiena acestui hormon poate fi cauzat de mutaiile unor gene
responsabile de enzimele necesare pentru sinteza testosteronului ca 20,22-desmolaza, 3bhidrosteroid dehidrogenaza, 17a-hidrolaza, 17-20-desmolaza, 17-cetosteroid-reductaza.
Prin mutaia altor gene nu se sintetizeaz 5a-reductaza, cu rol decisiv n transformarea
testosteronului n dihidrotestosteron; deficiena acesteia, neavnd consecine n
dezvoltarea organismului de sex feminin, la cel masculin va produce sever hipospadie
peno-scrotal, din care cauz nou-nscutul seamn a fi de sex feminin, dei aparine la
cel opus. Transformarea n raport cu genotipul masculin se poate produce n unele cazuri
de la sine: afluxul hormonilor androgeni n perioada pubertii face ca plicele
nonfuzionate s concreasc, iar ceea ce prea clitor s devin penis. n fine, fetusul poate
dispune de o concentraie normal sau chiar ridicat de testosteron, dar absena
receptorilor celulari fa de acest hormon rezult cu sindromul testicular de feminizare, n
care caz, fiind prezente testiculele, mai exist i un vagin rudimentar ce se termin orb.
2621
O categorie aparte formeaz pseudohermafroditismul masculin disgenetic cu cariotipul 46XY. Cazurile respective se manifest prin ambiguitate sexual,
disgenezie bilateral a testiculelor, persistena structurilor mulleriene, producere
exagerat a hormonului foliculostimulant.
2622
Pseudohermafroditismul feminin (incidena: 1/1000 nateri) caracterizat
prin prezena ovarelor, uterului, vaginului, dar i printr-o virilizare pronunat a organelor
genitale externe, poate fi o consecin a excesului de hormoni androgeni n dezvoltarea
antenatal. Excesul n cauz poate aprea fie prin hiperplazia substanei corticale a
suprarenalei, fie prin administrarea unor preparate hormonale n scop de prevenire a
avortului spontan.
2623
Hipogonadismul, caracterizat prin reticene n formarea definitiv a
sistemului genital n perioada pubertii, este o consecin a deficitului de hormoni
gonadotropi, livrai de adenohipofiz i care au rolul de a stimula producia de testosteron
la biei i de estrogen la fete.
2624
Hipogonadismul primar include cazurile cnd nivelul hormonilor
gonadotropi fiind suficient de nalt, glandele genitale nu manifest receptivitate la
mesajul hormonal. Aceasta se ntmpl mai cu seam n sindromul Klinefelter i
sindromul Turner.
BC
2625
Hipogonadismul secundar apare prin compromiterea reglrii hormonale
a dezvoltrii sistemului genital la nivelul hipotalamusului, unde se elaboreaz hormoniireleasing pentru celulele adenohipofizei, responsabile de producerea gonadotrofinelor.
BC
145
2626
Anomaliile ovarelor. Agenezia - lipsa unuia sau a ambelor organe,
dedublarea congenital, fuziunea, lobarea, ectopia ovarelor sunt foarte rare. Mai frecvent
sunt ntlnite hipoplazia ovarelor, asociat cu hipoplazia cilor genitale i cu hipertrofia
clitorului (sindromul Turner cu cariotipul 44,X), precum i tumorile ovariene
congenitale, manifestate prin chisturi dermoide i teratoame.
2627
Anomaliile utero-vaginale. n mod normal, uterul i poriunea
superioar a vaginului apar prin fuzionarea poriunilor distale ale canalelor Muller, iar
poriunea distal a vaginului deriv din uretra pelvic. Nonfuzionarea poriunilor distale
ale canalelor Muller rezult cu o bogat gam de variante anomale (anomalii mulleriene),
printre care: uterul septat unicervical i uterul bicorn unicervical, n care cazuri
dedublarea nu implic colul uterin, uterul dublu i uterul didelf cu dedublarea colului
uterin, precum i cazurile de uter i vagin dublu i de uter bicorn cu vagin dublu, cnd
dedublarea uterului i a colului uterin e asociat cu septarea vaginului (fig. 6.18, vezi
anexa color). Femeile cu anomalii mulleriene sunt predispuse la pierderea sarcinii din
cauza vascularizrii inadecvate a placentei, volumului redus al cavitii uterine,
incompetenei cervicale.
2628
Un alt grup de anomalii se caracterizeaz prin atrezia total sau parial a
unuia din cele dou canale Muller. n caz de atrezie unilateral, manifestat prin uter
unicorn (fig. 6.18, vezi anexa color), poriunea bine dezvoltat i comunicant cu vaginul
nu creeaz probleme, n timp ce cornul necomunicant poate produce diverse complicaii.
Atrezia bilateral a canalelor Muller, soldat cu atrezia colului uterin (fig. 6.18, vezi
anexa color), iar uneori i a vaginului (incidena: 1/4000 femei) va rezulta cu o sterilitate
total.
2629
Despre cazurile de comunicare a uterului i vaginului cu alte organe
(fistulele recto-uterin i recto-vaginal) s-a vorbit ceva mai sus (fig. 6.18, vezi anexa
color).
2630
Anomaliile organelor genitale externe feminine, ca manifestri ale
pseudohermafroditismului feminin, exprimate prin masculinizarea acestora, au fost
discutate mai sus. Printre anomaliile mai rare figureaz fisura congenital a clitorului,
fuziunea labiilor mici i epispadia feminin.
2631 Bibliografie
Bareliuc L., Neagu N., Embriologia uman normal i
1. 2632
patologic. Bucureti, 1998.
2633
Bergwerff M., Verberne M.E., Neural crest contribution to the developing
circulatory system: Implication for vascular morphology? Circulation Research,
1998, 82 (2): 221-231.
2132
2.
BC
146
2634
3. Bourelat D., Husson S. and coll., Obstruction antenatale du bas appareil urinaire:
Etude embryologique de son mecanisme. Annales d'Urologie, 1998, 32 (4): 253268.
4. Buitendujk S. E., Children after in vitro fertilization: An overwiew of literature,
International journal of technology assessment care. 1999, 15,52-65.
5. Cocchi G., Magnani C. a coll., Urinary tract abnormalities (UTA) and associated
malformations. European Journal of Epidemiology, 1996, 12 (5): 493-497.
6. Czyba J. C., Girod C., Laurent J. L., Embryologie Humaine. La gametogenese, la
fecondation, le premier mois du developement de l'oeuf. Villeurbanne, 1971.
7. De Kretzer D. M., Loveland K. L. and coll., Spermatogenezis. Current theory and
practice of IC SI. Human reproduction, Oxford, 1998, 13 (supl.): 1-18.
8. Dolk H., Vrijheid M. and coll., Risc of congenital anomalies near hazardous-waste
landfill sites in Europe: The Eurohazcon study. Lanncet British Edition, 1998, 352
(9126): 423-427.
9. Furdui T., Vudu G., Ciochin V., Cocodan D., Perioadele critice n dezvoltarea
intrauterin a copilului. Obstetric, ginecologie, pediatrie, 1998, 1; 49-54.
10. Gusac P., Embriologie uman. USMF Nicolae Testemianu", Chiinu, 2000.
11. Langman J., Embryology Medicale. Paris, 1972.
12. Larsen W. J., Human Embryologie. N. Y., 1993.
13. Mastriacovo P., Castilla E. E. and coll., Congenitalmalformation in twins: an
international study. American Journal of Medical Genetics, 1999, 83(2): 117-124.
14. O'rahilly R, Muller F., Human Embryology a. Teratology. New York, 1996.
15. Raica M., Mederle O., Cruntu I.-D., Pintea A., Chindri A.-M., Histologie teoretic
i practic. Brumar, Timioara, 2004.
16. AâHacbeB ]Q. H., IQpHHa H. A., ûcmonoûM, ûmonoûMu^M6puonoûM. M,
Meg^HHa, 1999.
17. EogeMep H., CoepeMeHHan ^M6puonoûM. M, 1971.
18. HBaHOBCKaa T. E., He0H0Ba H. B., âmonoûêcKue npoeccu npeHamanbH0^0
nepuoda, B KH.: naTonornnecKaaa aHaTOMHa 6o.ne3Hen onoga H pe6eHKa, TOM 1,
crp. 22 - 227, M., 1989.
19. Kap^coH E., OcHoeu ^M6puonoûu no ^^mmeHy. M, 1983.
20. KHoppe A. r., KpamKuu onepK ^M6puonoûu nenoeeKa. H, 1967.
21. KHoppe A. r., ^M6puoHanbHblu ûcmoêHe3. H, 1971.
22. ^rreH E. M., ^M6puonoûM nenoeeKa. M, Meg^HHa, 1959.
23. YjiyM6eKOB ^. r., HeûrneB ro. A., ûcmonoûM, M., 2001.
2635
2636
Capitolul 7
ANATOMIA {I FIZIOLOGIA PLACENTEI
I. Introducere
II. Aspectul macroscopic i structura microscopic a placentei
III. Circulaia sangvin la nivelul placentei
BC
IV. Fiziologia placentei

V. Anexele fetale
VI. Particularitile circulaiei sangvine fetale
2637
1.
a.
b.
2.
a.
b.
I. INTRODUCERE
2638
lDlacenta este un organ creat de sarcin cu structur vascular spongioas, care face legtura ntre mam i ft, asigurnd schimburile fiziologice necesare
nutriiei i dezvoltrii produsului de concepie. Placenta este organul care asigur
elementele vitale necesare dezvoltrii ftului n cursul vieii intrauterine, exercitnd
pentru ft o imens activitate respiratorie, digestiv i excretorie. Posednd un bogat
potenial enzimatic i endocrin, placenta sintetizeaz i depoziteaz substanele proteice
specifice, ca i pe cele energetice necesare creterii rapide a ftului.
2639
Ea este constituit din dou segmente distincte: placenta fetal care cuprinde poriunea viloas a corionului i placenta matern reprezentat de mucoasa uterin
modificat.
2640
Placenta ia natere din trofoblast care nc din ziua a 7-a - a 8-a a
invaziei endometrului de ctre blastocist, se organizeaz n dou straturi: un strat intern,
celular, citotrofoblastul i un start extern, sinciial - sinciiotrofoblastul.
2641
n placentogenez se descriu mai multe perioade:
perioada previloas submprit n dou etape
etapa prelacunar (a 7-a - a 8-a zi) n care se formeaz cito- i sinciiotrofoblastul;
etapa lacunar (a 9-a - a 12-a zi) n care se formeaz lacunele trofo- blastice ntre
prelungirile acestuia.
perioada viloas divizat n dou etape:
etapa de elaborare, ntre a 13-a zi i sfritul lunii a IV-a de gestaie, perioad de formare a
placentei n care citotrofoblastul prolifereaz rapid prin erodarea arteriolelor spiralate i
venelor din decidu, sngele matern ptrunde n spaiile lacunare, formndu-se spaii
interviloase; apar viloziti primare care se transform n viloziti secundare i teriare.
Perioada de stare - cuprins ntre sfritul lunii a IV-a i pn la termen - caracterizat prin
creterea n volum a cotiledoanelor, n sptmna a 40-a de gestaie fiecare cotiledon
mrindu-i volumul de aproximativ 500 de ori.
2642
2643 II. ASPECTUL MACROSCOPIC AL PLACENTEI
2644
Placenta la termen se prezint ca un organ crnos, avnd o form
discoidal, cu un diametru de 20-25 cm i cu o grosime ce variaz ntre 3-6 cm, fiind mai
groas n poriunea central i subiindu-se spre periferie. Greutatea placentei la termen
este de 500-600 g. n medie, ea reprezint 1/6 din greutatea ftului.
2645
n mod obinuit ea se prezint ca o mas unic, mai rar poate fi format
din 2-3 sau mai muli lobi. Alteori, poate fi constituit dintr-o mas central cu unul sau
mai muli lobi accesorii.
2646
Placenta are dou fee - matern (uterin) i fetal. Suprafaa matern
este convex, ader la peretele uterin i este acoperit de caduc, avnd o culoare roie
nchis, lucioas. Este divizat ntr-un numr variabil de cotiledoane (8-12) separate prin
anuri de adncime diferit. n anuri ptrund septuri din caduc care separ
cotiledoanele. n mijlocul fiecrui cotiledon se constat mici orificii vasculare, care
BC
reprezint orificiile vaselor utero-placentare rupte n urma decolrii acestei fee de pe

peretele uterin (fig 7.1).
2133
2647
2134
Fig. 7.1. Placenta (structura macroscopic)
2648
Faa fetal corespunde cavitii ovulare i este neted, acoperit de
membrana amniotic, avnd o culoare albstruie, transparent, permind s se vad
ramificaiile vaselor cordonului ombilical. Pe faa fetal, de obicei n centrul acesteia, se
insereaz cordonul ombilical.
149
BC
2649
Structura microscopic a placentei
2650
Unitatea structural a placentei este cotiledonul placentar, iar cea
morfofuncional - vilozitatea corial.
2651
Placenta fetal este compus din membrana amniotic la exterior,
corionul ovular (placa corial) i din totalitatea vilozitilor coriale ce sunt situate ntr-o
cavitate numit spaiu intervilos", care este delimitat de cele dou foie - corionul ovular
(placa corial) i corionul bazal matern (placa bazal). n spaiul intervilos circul sngele
matern provenit din arterele uterine spiralate devenite utero-placentare, care scald masa
vilozitar.
2652
Elementele structurale ale placentei fetale sunt:
1. membrana amniotic (amniosul) care acoper faa fetal, constituit din epiteliu
unistratificat aezat pe o membran groas;
2. corionul (placa corial), care este de origine ovular i e situat n regiunea profund a
placentei. El este format din esut conjunctiv acoperit de stratul epitelial Langhans i
sinciiu. n esutul conjunctiv se ramific radial, pornind de la inseria cordonului
ombilical, arterele i venele ombilicale, care vor trimite ramificaiile lor mari n
trunchiurile viloase;
3. trunchiuri vilozitare mari, n numr de 15-30, care se desprind de la nivelul corionului,
din care, la rndul lor, se desprind nite ramificaii care au un traiect oblic - trunchiurile
vilozitare de ordinul al doilea. Acestea dau alte ramificaii, care au o dispoziie
perpendicular pe placa bazal, care sunt viloziti de ordinul al treilea. Din trunchiurile
vilozitare de ordinele II i III pleac numeroase ramuri, care plutesc n spaiul intervilos,
formnd un ansamblu de viloziti libere, acoperite i ele, la rndul lor, de numeroase
ramificaii, precursoare ale vilozitilor definitive.
2653
Peretele vilozitilor este locul schimburilor materno-fetale (vilozitatea
corial se scald n spaiul liber vilos, definind tipul hemocorial al placentei umane).
Vilozitatea corial constituie unitatea morfofuncional de baz a placentei.
2654
Structura histologic a vilozitii coriale este urmtoarea (fig. 7.2, vezi
anexa color):
- trofoblastul (nveliul epitelial), constituit la rndul su din stratul extern sinciial
(sinciiotrofoblast) i citotrofoblast;
- axa vascular n marile trunchiuri viloase este format dintr-o arter i o ven. Axa
vilozitilor mici conine o arteriol spiralat i o venul, care anastomozeaz ntre ele
printr-o ans de capilare n reea. De notat c vasele fetale constituie un sistem circulator
nchis, iar cele materne - un sistem circulator deschis;
- stroma conjunctiv, constituit din esut conjunctiv.
2655
Placenta matern este mult mai redus ca volum fa de placenta fetal,
este constituit din placa bazal i din spaiile sangvine ale placentei (spaiile interviloase)
care le confer aspectul spongios la palpare (fig 7.3).
BC
2135
artera matern
2136
2656
2137
Fig. 7.3. Circulaia placentara
2657
Placa bazal este partea exterioar a placentei, avnd o origine mixt
ovular i uterin. Ea este compus din stratul trofoblastic i caduca bazal. Macroscopic,
placa bazal se prezint ca o membran subire, lucioas, cu o grosime de 0,5-1 mm, care
tapeteaz faa uterin a placentei. Ea vine n contact cu zona compact a caducei, fiind
constituit din elemente reziduale ale trofoblastului. Sub zona compact se afl caduca
spongioas. Din placa bazal pleac prelungirile sau septurile, care ptrund n anurile
intercotiledonare.
2658
Spaiile sangvine ale placentei materne sau spaiile interviloase sunt delimitate de cele dou foie: placa corial cu vilozitile sale i placa bazal cu septurile
sale, care vor forma un sistem de loje, n care plutesc vilozitile coriale.
2659
Sngele fetal este separat de sngele matern prin nveliul epitelial al
vilozitilor - membrana vilozitar. La marginea placentei se afl sinusul coronar sau
marginal, care nu este un sinus venos, ci un spaiu intervilos mai larg, situat la jonciunea
dintre corion i placa bazal, din care pleac trunchiuri venoase importante, cu rolul unui
colector venos.
150
2138
2660
iii. circulaia
sangvin la nivelul placentei
2661
5
2662
Aadar, la nivelul placentei se afl dou sisteme circulatorii: sistemul
matern deschis (uteroplacentar sau intervilozitar) i sistemul fetal nchis (corioembrionar
sau intravilozitar) (fig. 7.3).
151
BC
2663
Sngele matern i cel fetal din aceste dou sisteme circul foarte
aproape, fiind desprite de membrana vilozitar constituit din epiteliul vilozitar, stroma vilozitar i endoteliul capilarelor vilozitare. Aceast membran asigur schimburile
metabolice n ambele sensuri.
2664
Sistemul circulator fetal este asigurat de dou artere ombilicale i o ven
ombilical, aceasta din urm aportnd ftului substanele nutritive i sngele oxigenat luat
din sngele matern. Arterele ombilicale, intrnd n placa corial, formeaz un unt de
siguran i apoi se ramific n ramuri coriale, care trimit n fiecare trunchi vilozitar dou
arteriole cotiledonare, centrale de ordinul I, II sau III, n funcie de trunchi. Ajungnd la o
vilozitate terminal, cele dou arteriole centrale, prevzute cu unturi ntre ele i cu vena
central, se rspndesc la suprafaa vilozitii ntr-o reea capilar foarte strns. Aceasta
favorizeaz unui schimb intens ntre sngele fetal i cel intervilozitar, iar unturile au rol
semnificativ n irigaia zonelor n caz de infarctizare.
2665
Sistemul circulator matern este asigurat de arterele uterine spiralate
(devenite uteroplacentare), care aduc sngele matern n spaiile interviloase, sub o
presiune elevat de 70-80 mm Hg sub form de fntn artezian. n spaiul intervilos
presiunea este net inferioar, 10 mm Hg n repaus, ajungnd la 30 mm Hg la contracie.
Acest jet sangvin este dirijat spre placa corial, de unde se rentoarce n mare parte spre
venele plcii bazale, dup ce a scldat ntregul sistem capilar intervilos.
2666
Rentoarcerea sngelui matern (cu CO 2 i catabolii fetali) din spaiile
interviloase se realizeaz prin sistemul venos, ce este format din vene de calibru mare
care se deschid la nivelul spaiului intervilos i al sinusului marginal. Acesta este un
spaiu intervilos discontinuu situat la jonciunea corionului cu placa bazal, din care
pleac trunchiuri venoase importante, care joac rolul unui adevrat colector venos,
asigurnd drenajul principal al spaiilor interviloase.
2667
Factorii care asigur circulaia sngelui n spaiul intervilos sunt:
modificrile tonusului uterin, contracia uterin (numai contraciile foarte puternice
ntrerup circulaia placentar);
undele pulsatile ale cordonului ombilical;
pulsaiile vilozitilor, oscilaiile volumului vilozitilor care se contract sau se dilat n
funcie de sistola i diastola ftului;
presiunea arterial matern (n hipotensiune scade i presiunea n arteriolele uterine);
poziia gravidei (n decubit dorsal uterul comprim aorta abdominal, ceea ce conduce la
diminuarea fluxului sangvin n arteriole).
2668
n rezumat, circulaia placentar este asigurat de partea fetal (fluxul
sangvin fiind 60-200 ml/min) i de partea matern (fluxul sangvin fiind 600750 ml/min
sau aproximativ 10% din debitul cardiac). Aproximativ 70-90% din debitul uteroplacentar
penetreaz n spaiile interviloase, iar restul asigur vascularizarea miometrului propriuzis.
BC
152
2669
2670
La sfritul sarcinii normale circulaia uterin se gasete ntr-o
vasodilataie maxim. Deci, debitul uteroplacentar nu se poate autoregla i este direct
proporional presiunii de perfuzie medie.
2671
Schematic, debitul uteroplacentar poate fi calculat dup formula
urmtoare:
2672
DUP = PAMU - PVU ,
unde D U P
RVU
2673
2674
2675
2676
DUP - debitul uteroplacentar,

PAMU - presiunea arterial medie uterin,
PVU - presiunea venoas uterin,
RVU - rezistena vascular uterin.
2677
Toi factorii ce modific unul din aceti trei parametri pot s modifice
DUP. Printre aceti factori putem enumera:
diminuarea presiunii arteriale uterine (compresiune aortocaval, bloc simpatic,
hipovolemie, hemoragie, administrare de preparate hipotensive);
creterea presiunii venoase uterine (contracie uterin, hipertonus uterin determinat de
stimularea uterin excesiv sau decolarea prematur a placentei, hipertonusul
musculaturii scheletice - convulsii);
creterea rezistenei vasculare uterine (hipertensiune arterial, aciunea vasoconstrictorilor
endogeni: catecolamine (stres), vasopresine (rspuns la hipovolemie); administrarea
vasoconstrictorilor exogeni - adrenalina, vasoconstrictori (efedrina), anestezice locale (n
doze foarte mari).
2678
IV.
fiziologia placentei
2679
Epiteliul placentar realizeaz o funcie esenial pentru dezvoltarea fetal
prin medierea transferului ntre circuitul matern i cel fetal. n acest aspect,
sinciiotrofoblastul i citotrofoblastul la nivelul vilozitii coriale constituie interfaa
funcional, fizic i biochimic ntre ft i mam.
2680
Mecanismele prin care au loc schimburile la nivelul placentei:
Difuziunea simpl, pasiv este modul principal al pasajului la traversarea membranelor
vilozitare. Ea prevede trecerea substanelor din sectorul cu concentraie mai nalt n
sectorul cu concentraie mai joas. Aici intervin factorii: gradientul concentraiei ntre
sectorul matern i fetal, caracteristicile fizico-chimice ale substanei i grosimea
membranei de schimb. Suprafaa de schimb a placentei crete considerabil ctre
momentul naterii, iar grosimea sa diminueaz paralel. Astfel, la sfritul sarcinii
suprafaa vilozitar a placentei este de aproximativ 11 m 2, iar suprafaa real de schimb cu
sngele matern este de 1,8 m2.
133
BC
Difuziunea facilitat se deosebete de cea simpl prin faptul c echilibrul concentraiei

substanei pe ambele pri ale membranei placentare are loc mai repede dect s-ar putea
de ateptat conform legilor difuziunii simple. Anume prin acest mecanism se realizeaz
trecerea glucozei de la mam la ft. Cu ct mai mic este masa molecular, cu att mai
uor difundeaz substana chimic. Masa molecular a majoritii preparatelor
medicamentoase se afl n limitele de la 250 pn la 500 i ele relativ uor penetreaz
placenta. Polipeptidele i proteinele, posednd o mas molecular mare, mai lent
penetreaz membrana placentar. La transportarea activ a acestor substane particip
molecule purttoare i acest proces este dependent de activitatea enzimatic a placentei.
n aa mod prin placent trec aminoacizii, vitaminele hidrosolubile, imunoglobulinele.
2681
Procesele de ultrafiltraie, dependente de masa molecular a substanei
chimice, au loc atunci cnd masa molecular nu depete 100.
2682
Schimburile la nivelul placentei sunt condiionate de factori fizici:
suprafaa funcional a placentei (la termen este apropiat de cea a intestinului subire,
ajungnd la 11 m2), grosimea membranei de schimb (la nceputul sarcinii este de 0,025
mm i la termen - de 0,002 mm), lungimea total a reelelor capilare sangvine din
vilozitile coriale (la termen atinge 50 km).
2683
Funciile placentei sunt complexe: ele se refer la rolul de substituent la
funciile ftului, precum i la funciile sale ca organ biologic interpus ntre cele dou
circulaii.
2684
Funcia respiratorie prevede transferul de gaze ntre mam i ft n
scopul asigurrii creterii i metabolismului fetal. Transferul de gaze se realizeaz prin
difuziune simpl dup gradientul de presiune. Oxigenul difundeaz din compartimentul
matern spre ft, prin gradientul permanent n favoarea O 2 matern (pO2 n artera uterin =
90-100 mm Hg; pO2 n vena ombilical = 35-40 mm Hg). Acest fenomen este favorizat de
oxifilia" sngelui fetal, determinat de poliglobulia fetal i afinitatea ridicat a
hemoglobinei fetale pentru O2. Difuziunea este facilitat i de disociaia maxim a
oxihemoglobinei fetale. O anumit importan are i pH-ul local, sngele fetal posednd
un pH mai mare dect cel matern (7,25-7,30). Astfel, eritrocitele materne cedeaz O 2
sngelui din sistemul vilozitar, de unde, penetrnd prin membrana vilozitar n sngele
fetal, el este preluat de eritrocitul fetal.
2685
Dioxidul de carbon (CO2) se afl n concentraie mai mare n sngele
fetal fa de cel matern (pCO2 = 45 mm Hg n a.ombilical; pCO2 = 30 mm Hg n arterele
uterine). n consecin, CO2 difundeaz din sngele fetal spre sngele matern, gradientul
de presiune fiind favorabil sngelui fetal. Acest transfer este foarte sensibil la variaiile de
pH matern. Pe de alt parte, o anumit scdere a debitului cardiac i a fluxului ombilical
sunt pe larg compensate de concentraiile hemoglobinei fetale i de o dublare a capacitii
de difuziune a oxigenului la nivelul placentei, dependent de aranjamentul spaial al
vaselor. Cele expuse argumenteaz existena unei largi limite de siguran a transferului
placentar de oxigen n timpul reducerilor acute ale fluxului sangvin ombilical.
BC
2686
Apa i electroliii. Dei coninutul apei pe unitate de mas, la nivelul
placentei i ftului, scade progresiv odat cu evoluia sarcinii, ftul consum 154
GH.
2687 zilnic mai mult ap comparativ cu alte soluii. Placenta nu prezint o barier
semnificativ pentru transferul apei, pasajul ei realizndu-se prin simpl difuziune dup
gradientul de presiune osmotic (n ambele sensuri). Electroliii, la fel, traverseaz
placenta conform mecanismului de simpl difuziune, pentru Na+ fiind descris i
mecanismul de transport activ i transport placentar. Fluxul transplacentar al ionilor de
K+ pare a fi mediat de molecule purttoare, de un posibil transport activ i controlabil.
Permeabilitatea placentei pentru ionii de potasiu este mai mare dect pentru Na+, iar
concentraia ionilor de potasiu n plasma fetal este mai mare dect n plasma matern.
2688
Prin difuziune facilitat prin placent penetreaz iodul i fosfaii, iar prin
transfer activ - ionii de fier, calciu, zinc, magneziu.
2689
Funcia digestiv const n asigurarea permanent a produsului de
concepie cu substane nutritive, fie permindu-le trecerea n circuitul fetal (cele pentru
care placenta este permeabil), fie depozitndu-le i resintetizndu- le n epiteliul vilozitar
i apoi oferindu-le curculaiei fetoplacentare. Unele elemente nutritive trec prin simpl
difuziune: apa, majoritatea vitaminelor, sodiul, potasiul, clorul. Placenta are ns i
capacitatea de a sintetiza vitaminele A,C,D,E din provitamine. Alte principii nutritive trec
parial: proteinele cu masa molecular mic, restul sunt hidrolizate n acizi aminai i apoi
absorbite n epiteliu, unde sunt apoi resintetizate n proteine fetale.
2690
Glucidele constituie prima surs energetic a ftului, pasajul lor
realizndu- se prin difuziune facilitat de molecule purttoare dup ce au fost
transformate n fructoz. Mai mult, nainte de maturarea hepatic fetal, placenta, prin
activitatea sa de glicogenez, joac i rolul de rezervor de glucide. Astfel, se poate vorbi
despre o veritabil funcie metabolic a placentei, pe lng glicogen, placenta coninnd
un mare numr de enzime (peste 60).
2691
Lipidele: acizii grai liberi penetreaz placenta n ambele sensuri; corpii
cetonici traverseaz placenta prin mecanismul de difuziune simpl, iar fosfolipidele,
colesterolul i trigliceridele nu trec bariera placentar. Aceste molecule sunt glicolizate la
nivelul placentei, apoi sunt transferate sub form de lipide neutre i fosfolipide fetale
(placenta este nlocuit progresiv de ficatul fetal).
2692
Vitaminele hidrosolubile depesc bariera placentar prin transfer activ,
concentraii mai mari fiind observate n serul fetal, pe cnd vitaminele liposolubile sunt
supuse unui transfer asemntor cu lipidele, deci, dificil.
2693
Funcia de protecie este a doua funcie important a placentei, aceasta
constituind o barier protectoare ntre mam i ft contra diverselor agresiuni:
agenii patogeni: bacteriile nu penetreaz bariera placentar (exceptnd sfritul sarcinii,
notabil sifilisul, listerioza); virusurile trec uor bariera placentar, de unde rezult rolul lor
important n malformaii, puterea lor teratogen, la fel i paraziii (toxoplasmoza i H.
paludismului pot trece n circulaia fetal);
135
BC
substanele toxice: pasajul transplacentar este dependent de greutatea molecular a

acestora (uor cnd este mai mic de 600, aproape imposibil cnd este mai mare de 3000).
Pasajul este simplu pentru alcool, plumb, mercur, preparate opiacee, barbiturice, atropin,
acidul acetilsalicilic, betamimetice, digitalice;
2694
- anticorpii: doar IgG trece bariera placentar, oferind ftului o imunitate
pasiv.
2695
Funcia hormonal. La nivelul placentei se sintetizeaz numeroi hormoni, ce permit s i se atribuie placentei rolul unei veritabile glande endocrine. n
producerea i metabolizarea hormonilor placenta, prin activitile endocrine proprii, joac
un rol major n reglarea proceselor metabolice, n meninerea sarcinii i dezvoltarea
ftului. S-a constatat c placenta uman sintetizeaz peste 30 de hormoni.
2696
Sinciiotrofoblastul i citotrofoblastul sunt principalele esuturi ale produciei hormonale. Astfel, citotrofoblastul sintetizeaz factorii de eliberare hipotalamici
sintetizai de ctre placent (GnRH - gonadotrop releasing hormon, CRH - hormon de
stimulare corticotrop, somatostatina) i peptide. Sinciiotrofoblastul este sediul
sintetizrii HCG, HCS, a factorilor de cretere, a steroizilor.
2697
Funcia endocrin a placentei este reglat de receptori prin mecanisme
endo-, para-, auto- i intracrine.
2698
Toi hormonii placentari pot fi mprii n dou grupe mari: hormoni
proteici (peptidici) i hormoni steroizi.
2699
Dintre hormonii proteici, cel mai important este hormonul gonadotrop
corionic (HCG), care este sintetizat de sinciiotrofoblast nc din prima sptmn a vieii
uterine, secreia sa crescnd rapid, ajungnd ca n lunile II-III s fie secretat n
concentraie de 40-100.000 Ui/litru. Dup luna a IV-a secreia sa diminueaz, pentru ca n
ultimele dou trimestre ale sarcinii s ating nivelul de 10% din concentraia sa maxim.
Rolul HCG este multiplu: menine corpul galben de gestaie, n doze mari posed aciune
luteinizant i foliculostimulant; intervine n diferenierea gonadelor masculine i a secreiei de testosteron, are aciune imunosupresoare, opunndu-se respingerii oului ca corp
strin.
2700
Un alt hormon protector este hormonul lactogen placentar (HPL), care
este secretat de sinciiotrofoblast ncepnd cu sptmnile a 6 - a 8-a de sarcin, secreia
sa majorndu-se progresiv din sptmnile 20-24 de gestaie, pentru ca dup sptmnile
30-33 s se menin n platou. HPL posed urmtoarele aciuni: rol metabolic, favoriznd
creterea ftului prin stimularea hormonului de cretere hipofizar (mobilizeaz grsimile
din depozite, are aciune hiperglicemiant, producnd o cretere a nivelului de glucoz, i
aciune antagonist insulinei); aciune luteotrop (n sinergie cu HCG); aciune
mamogenetic, producnd creterea i dezvoltarea glandei mamare.
BC
2701
Principalii hormoni steroizi secretai n placent sunt estrogenii i
progesteronul.
Placenta
sintetizeaz
estrogenii
din
precursorii
lor
dehidroepiandrostenonul sulfat (DHEAS) de origine matern sau fetal, fiind lipsit de
capacitatea de a realiza aceast sintez din acetat sau colesterol. Ultimele decenii s-a
demonstrat c placenta este un organ endocrin incomplet 156
GH.
PALADI,
OLGA
CERNECHI
2702 care nu poate realiza singur biosinteza hormonilor steroizi, ftul participnd n
mod activ n acest proces, prin glandele suprarenale i ficatul su.
2703
De menionat c unitatea fetoplacentar devine mai important dup
primul trimestru de sarcin, cnd se apreciaz i o dezvoltare ascendent progresiv a
sistemelor enzimatice i structurale ale acestei uniti.
2704
DHEAS, fiind produs n suprarenalele fetale, este dependent de stimularea hormonului adrenocorticotrop secretat de hipofiza fetal. Pentru a se realiza
conversia DHEAS n estrogeni, este necesar prezena n placent a 4 sisteme enzimatice:
sulfataza, 3-P-hidroxisteroid dehidrogenaza, aromataza, 17-P-hidroxisteroid-oxireductaza.
2705
Aciunea biologic a estrogenilor n timpul sarcinii este multipl: determin dezvoltarea ductal a glandei mamare; efecte pozitive asupra formrii unor categorii
de receptori (la oxitocin, a1-adrenergici); stimularea sintezei i eliberrii de
prostaglandine; stimularea sintezei proteinelor contractile, influene pozitive asupra
permeabilitii membranei; potenialului i excitabilitii electrice miometriale.
2706
Estriolul, fiind dependent de unitatea mam-placent-ft, reflect
dezvoltarea i condiia produsului de concepie.
2707
Progesteronul este considerat hormon esenial pentru meninerea
sarcinii. El este produs de corpul luteal n perioada pn la 6 sptmni de gestaie; din
sptmna a 7-a acest rol l preia placenta, astfel nct din 1-a sptmn placenta devine
unica surs de progesteron. n placent progesteronul este secretat de sinciiotrofoblast
prin scindarea colesterolului.
2708
Progesteronul posed aciune antiinflamatorie i imunosupresiv, care i
confer un rol major n protecia local a produsului de concepie mpotriva respingerii
imunologice. O alt funcie este inhibarea sintezei prostaglandinelor; produce creterea
excreiei renale a ionilor de Na+, ce stimuleaz sistemul renin-aldosteron i amplific
secreia aldosteronului.
2709
Efectul de baz al progesteronului n timpul sarcinii este legat de
relaxarea miometrial pe care o induce, la fel i stabilizarea membranei lizozomice.
2710
Peptidele hipotalamice i hipofizare
2711
Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH) este sintetizat de
citotrofoblast i aciunea lui de baz este cea de stimulare a secreiei HCG, reglarea
steroidogenezei placentare; efecte stimulatorii asupra eliberrii prostaglandinelor PGE2 i
PGF2a la nivelul placentei.
2712
Hormonul de stimulare corticotrop (CRH). Acest hormon poate avea
origine placentar, fiind sintetizat la nivelul sinciiotrofoblastului i al celulelor epiteliale
ale amniosului. CRH este un stimulator potenial pentru eliberarea hipofizar de ACTH.
Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2a asupra eliberrii de ACTH este blocat de
antagoniti ai CRH.
BC
2713
A fost demonstrat rolul acestui hormon n creterea sensibilitii
miometrului la aciunea oxitocinei (efect inotrop).
157

BC
2714
Oxitocina de la nivelul placentei poate avea origine tripl: hipofiza
matern, hipofiza fetal i placenta. Placenta are capacitatea s sintetizeze i s depoziteze
acest hormon, el fiind localizat n sinciiotrofoblastul vilozitar.
2715
A fost demonstrat aciunea stimulatorie a oxitocinei asupra sintezei
prostaglandinelor la nivelul esuturilor reproductive.
2716
Relaxina este o peptid hidrosolubil care acioneaz asupra esutului
conjunctiv al simfizei pubiene, depolimeriznd mucoproteinele din substana
fundamental. Ea este secretat de corpul galben, dar a fost identificat i n placent,
decidu i miometru. Alte aciuni referite la aceast substan biologic sunt: diminuarea
amplitudinei contraciei miometriale prin creterea produciei de AMPc i inhibarea
oxitocinei; stimularea sintezei colagenazei, ce favorizeaz ruperea spontan a
membranelor; posed caliti de factor de cretere pentru uter i glanda mamar.
2717
Placenta conine un complex de receptori pentru numeroase polipeptide
(factori de cretere): factorul de cretere a epidermului (EGF - epiderm growth factor),
insulin, IGF-I i II (insulin growth factor) .a. Factorii de cretere sunt substane care
induc proliferarea i/sau diferenierea.
2718
V. ANEXELE FETALE
2719
Anexele embrionare sunt reprezentate de placent, cordonul ombilical i
membranele fetale, care la rndul lor sunt formate din amnios, corion i caduc.
2720
Dintre cele trei membrane, dou sunt de origine fetal (amniosul i
corionul), iar caduca este de origine fetal, fiind mucoasa uterin modificat de sarcin.
2721
Amniosul este membrana cea mai apropiat de ft, limitnd cavitatea n
care se gsete lichidul amniotic i ftul, i este o membran dezvoltat din vezicula
amniotic. Macroscopic, se prezint ca o pelicul subire, transparent, rezistent i
elastic, cu o grosime de 0,5 mm. El formeaz stratul cel mai profund al membranelor
fetale, contactnd direct cu lichidul amniotic. Pornind de la ombilic, de la inseria
cordonului ombilical, l nvelete pe toat lungimea lui, apoi se ntinde pe toat faa fetal
a placentei, iar de la marginea placentei ader la poriunea membranoas a corionului. Ca
structur histologic, amniosul este format dintr-un strat de celule cubice, dublat de o
tunic conjunctiv. n zona care acoper placenta epiteliul este permeabil n ambele
sensuri.
2722
Corionul se dezvolt din trofoblast dublat de startul mezenchimal. El
cptuete amniosul pe suprafaa sa extern, continund pe poriunea fetal a placentei.
Corionul este constituit din epiteliu cptuit de esut conjunctiv, fiind o membran elastic
permeabil pentru ambele sensuri.
2723
Caduca (membrana bazal) nvelete suprafaa extern a corionului i
rezult din unirea caducei parietale cu cea ovular, care s-a atrofiat treptat. Ca aspect, se
prezint ca nite lambouri subiri ce formeaz un nveli discontinuu, care diminueaz
transparena membranelor.
BC
158
2724
2725
Cordonul ombilical este o formaiune morfofuncional care permite
legtura ntre placent i ft. Macroscopic, se prezint ca un cordon alb cu aspect lucios,
neregulat, cu grosimea de 1-2 cm i lungimea de 50-60 cm, cu consisten elastic.
2726
n mod obinuit, cordonul ombilical este torsionat n jurul axului
longitudinal datorit rsucirii vaselor de cordon, conferindu-i cordonului o rezisten
sporit. Inseria cordonului pe placa corional se poate face n centru, marginal, lateral i
pe membrane (vilamentos). n componena cordonului ombilical intr dou artere i o
ven, nconjurate de gelatina lui Wharton. Vena este de 2-3 ori mai larg dect arterele i
transport snge oxigenat, care merge spre ft, n timp ce arterele conduc sngele
neoxigenat de la ft spre mam.
2727
n circa 80% cazuri arterele ombilicale sunt anastamozate ntre ele prin
ramuri colaterale. Aceste anastamoze intervin n echilibrarea presiunii sangvine n cele
dou artere.
2728
n grosimea cordonului ombilical pot persista rmie ale canalului
alantoidian (uracha) i ale canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric).
VI. pARTIcuLARITTILE CIRCULAIEI SANGVINE FETALE

2730
2731
Datorit particularitilor vieii intrauterine (lipsa respiraiei pulmonare)
circulaia fetal este complet diferit de cea din viaa extrauterin. Sngele oxigenat de la
placent ajunge la ft prin vena ombilical. n apropiere de ficat vena ombilical se
mparte n dou ramuri: unul venos (canalul Arantius) care va drena cea mai mare parte a
sngelui direct n vena cav inferioar i un ram mai mic care va drena sngele n
sinusoidele hepatice i de aici mai departe n vena cav inferioar pe calea venelor
suprahepatice. Vena cav inferioar va drena sngele oxigenat n atriul drept, unde se
amestec cu sngele venos ajuns n atriu din vena cav superioar de la nivelul
extremitii cefalice i membrelor superioare.
2732
Prin comunicarea interauricular sngele trece n atriul stng, apoi n
ventriculul stng, de unde prin aort este distribuit ntregului organism.
2733
O cantitate mic de snge din atriul drept va nimeri n ventriculul drept,
de unde prin arterele pulmonare numai parial va ajunge n plmni, iar cea mai mare
parte pe calea canalului arterial (ce unete artera pulmonar cu aorta) va ajunge n aort i
apoi, n circuitul mare.
2734
Prin arterele ombilicale (ramuri ale aortei terminale) sngele va ajunge
din nou n circulaia placentar. Pe msur ce acest traseu circulator avanseaz,
concentraia de oxigen n snge scade progresiv prin amestecul cu snge venos de la
nivelul ficatului, venei cave inferioare i al plmnilor (fig. 7.4, vezi anexa color).
2735
La natere se produc cteva evenimente importante, care vor reorienta
circulaia. Aceste evenimente constau n:
ntreruperea circulaiei placentare;
scderea presiunii pulmonare prin aerarea plmnului cauzat de respiraie;
2729
159
BC
nchiderea canalului arterial;

nchiderea comunicrii interatriale, determinat de creterea presiunii n atriul stng.
2736
n urma acestor procese circulaia va cunoate dou sectoare importante:
circuitul mic (pulmonar) n care are loc oxigenarea sngelui la nivelul alveolelor
pulmonare i circuitul mare, dependent de sistemul aortic (circulaia de tip adult).
2737 Bibliografie
1. Alessandrescu D:, Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti, 1996, pp.
47-83
2. Bareliuc Lucia, Negru Natalia, Embriologia uman, Ed. Medical Bucureti, 1997,
pp. 53-57
3. Barnea, ER and Barnea, JD, The embryo/trophoblastic paradox. n Embryonic
Medicine and Therapy, (ed. E Jauniax, ER Barnea and RG Edwards), 1997, pp. 256279, Oxford University Press, Oxford
4. Barnea, ER, Barnea, JD and Pines, M, Control of cell proliferation by embryonalorigin factors, American Journal of Reproductive Immunol- ogy, 1996, 35, 318-24
5. Bergh PA, Navot D, The impact of embryonic development and endometrial maturity
on the timing of implantation, Fertil Steril, 1992, 58, p. 537
6. Bose R, Lacson AG, Embryo-associated immunosuppresor factor is producedat the
maternal-fetal interface in humanpregnancy, Am J Reprod Immunol, 33, 1995, pp.
373-380
7. Boyd JD, Hamilton WJ, Development and Structure of the human placenta from the
end of the third month of gestation. J. Obst-Ginec. Brit, 1967. 74, pp. 161-165
8. Cavanagh AC, An update on the identity of early pregnancy factor and its role in
early pregnancy, J Assist Reprod Genet, 14, 1997, pp. 492-494
9. Check JH, Weiss RM, Lurie D, Analysis of serum human chorionic gonadotropin
levels in normal singelton, multiple and abnormal pregnancies. Hum Reprod, 1992,
7, pp. 1176-1180
10. Croxatto H B, Ortiz M E, Diaz S, Hess R, Balmaceda J, Croiano H-D 1978, Studies
on the duration of egg transport by the human oviduct II. Ovum locations at various
intervals following luteinizing hormone peak. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 132: 629-634
11. Cuningham TG, Mac Douell PC, Gant EF; Williams-Obstetrics, 1993
12. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF; Williams Obstetrics, 18th ed. Norwalk,
CT, Appleton & Lange, 1989
13. Cunningham TG, Mac Donall PC, Gant EF; Williams - Obstetrics, 1993, pp.97-109
14. Finn C A, Porter DG 1975, Implantation of ova. In: Finn C A (ed) The uterus.
Reproductive Biology Handbooks, Elek Science, London, pp 55-73
15. Harlow G M, Quinn P, 1982, Development of preimplantation mouse embryos in vivo
and in vitro. Australian Journal of Biological Science 35:187-193
BC
2738
160
16. Havez ESE (ed), Human Reproduction: Conception and Contraception, 2nd ed.
Hagerstown, Harper & Row, 1980
17. Hay DL; Placental histology and the production of human choriogonadotropin and
its subunits in pregnancy, Brit Obstet Gynecol, 95, 1988, p. 1268
18. Hemmings R, Langlais T, Granger L, Miron P et al., Human emryos produce
transforming growth factors alpha activity and insulin-like growth factors 11, Fertil
Steril, 1992, 58, pp. 101-104
19. Henderson, DJ, Bennett, PR and Moore, GE, Expression of human chorionic
gonadotrophin alpha and beta subunits is depressed in trophoblast from pregnancies
with early embryonic failure. Human Reproduction, 1992, 7, 1474-8
20. Holmes P V, Bergstrom S, 1975, Induction of blastocyst implantation in mice by
cyclic AMP. Journal of Reproduction and Fertility 43: 329-332
21. Holmes PV, Gordashko BJ, 1980, Evidence of prostaglandin involvement in
blastocyst implantation. Journal of Embryology and Experimental Morphology 55:
109-122
22. Jauniaux, E, Gulbis, B, Nagy, AM, Jurkovic, D, Campbell, S and Meuris, S;
Coelomic fluid chorionic gonadotrophin protein concentrations in normal and
complicated first trimester human pregnancies, Human Reproduction, 1995, 10,
214-220
23. Johnson M H, Ziomek CA, 1981, The foundation of two distinct cell lineages within
the mouse morula. Cell 24: 71-80
24. Kennedy TG, Armstrong DT, 1981, The role of prostaglandins in endometrial
vascular changes at implantation In: GlasserSR, Bullock D W (eds) Cellular and
molecular aspects of implantation. Plenum Press, New York, pp 349-364
25. Kimber S J, Surani M A H, Barton S C, 1982, Interactions of blastomeres suggest
changes in cell surface adhesiveness during the formation of inner cell mass and
trophectoderm in the preimplantation mouse embryo. Journal of Embryology and
Experimentai Morphology 70: 133-152
26. Kirby D R S, 1963, The development of mouse blastocysts transplanted to the scrotal
and cryptorchid testis. Journal of Anatomy 97: 119-130
27. Klopper A, Genazzani A, Grosignori PG (eds): The human Placenta: Serano
Symposium No. 35. New York, Academic Press, 1982
28. Knobil E, Neil J, Lipner H (eds); The Physiology of Reproduction, Raven Press,
New York, 1989
29. Lenton EA, Neal LM. Sulaiman R. (1982), Plasma concentrations of human
chorionic gonadotropin from the implantation until the second week of pregnancy.
Fertil Steril. 1982. 37, pp. 773-778
30. Leridon H, 1977, Human fertility. University of Chicago Press. Chicago
31. Li Y. Matsuzaki N. Masuhiro K, Kameda T, et al., Trophoblast-derived tumor
necrosis factor induces release if human chorionic gonadotropin using interleukin-6
{ IL-6) and IL-6-receptor-dependent system in
161
BC
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
2739
the normal human trophoblasts, J Clin Endocrinol Metab, 1992, 74, pp.
184-191
Lindenberg S, Hyttel P, 1988, In vitro studies of the peri-implantation phase of
human embryos. n: Van Blerkom J, Motta P (eds) Ultrastructure of human
gametogenesis and early embryogenesis. Martinus Nijhof, Amsterdam, pp 201-211
Lindenberg S, Hyttel P, Lenz S, Holmes P V, 1986, Ultrastructure of the early
human implantation in vitro. Human Reproduction 1: 533-538
Lindenberg S, Hyttel P, Sjogren A, Greve T, 1988, A comparative study of attachment
of human, bovine and mouse blastocysts to uterine epithelial monolayer. Biology of
Reproduction (in press)
Mastroianni L, Biggers J, Sadley W; Fertilization and Embryonic Development in
Vitro. New York, Plenum Press, 1981
Moor R M, Polge C, Willadsen S M, 1980, Effect of follicular steroids on the
maturation and fertilization of mammalian oocytes. Journal of Embryology and
Experimental Morphology 56; 319-335
Moore KL; The DevelopingHuman: Clinically OrientedEmbryology, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1988
Mullins D E, Baser F W, Roberts R M, 1981, The pig uterus secretes a progesterone
- induced inhibitor of plasminogen activator // Glasser S R, Bullock D W (eds)
Cellular and molecular aspects of implantation. Plenum Press, New York, pp 420422
Murphy C R, Swift J G, Mukherjee T M, Rogers A W, 1982, a Changes in the fine
structure of the apical plasma membrane of endometrial epithelial cells during
implantation in the rat. Journal of Cell Science 55:1-12
Nahas F, Barnea E:, Human embryonic origin early pregnancy factor before and
after implantation, Am J Reprod Immunol, 1990, 22, pp. 105108
Onohara Y, Harada T, Tanikawa M, Iwabe Tet al:, Autocrine effects of transforming
growth factor-alpha on the development of preimplantation mouse embryos, J Assist
Reprod Genet, 15, 1998, pp. 395-402
O'Rahilly R, 1973, Developmental stages in human embryos. Part A: embryos of the
first 3 weeks (stages 1 to 9). Carnegie Institution of Washington, Publication 631,
Washington, DC
Pratt H P M, Ziomek C A, Reeve W J D, Johnson M H, 1982, Compaction of the
mouse embryo: an analysis of its components. Journal of Embryology and
Experimental Morphology 70: 113-132
Prechtl HF:, Fetal behaviour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 32(1):32, July 1988
Psychoyos A, Casimiri V, 1981, Uterine blasiotoxic factors. // Glasser S R, Bullock
D W (eds) Cellular and molecular aspects of implantation. Plenum Press, New York,
pp 327-334
Ravnik SE, Zuratskie PW and Muller CH:, Purification and characterization of a
human follicular fluid lipid transfer protein that stimulates human sperm
capacitation, Biol Reprod, 1992, 47, pp. 11261133
BC
2740
162
47. Rebedea T., Genitologie, Bucureti, Lito UMB, 1981, vol. 1. pp. 290-294
48. Reynolds SRM; Formation of fetal cotyledons in the hemocorialplacenta. A
theoretical consideration of the functional implications of such an arangement, Amer
J Obstet Gynec, 1966, 94, pp. 425-431
49. Rogers P A W, Murphy C R, Squires K R, MacLennan A H, 1983b, Effects of relaxin
on the intrauterine distribution and antimesometrial positioning and orientation of rat
blastocysts before implantation. Journal of Reproduction and Fertility 68: 431-435
50. Roussev RG, Coulam CB, Barnea ER, Devel opment and validation of an assay for
measuring preimplantation factor (PIF) of embryonal origin. Am J Reprod Immunol.
35, 1996, pp. 281-287
51. Roussev RG, Coulam CB. Kaider BD. YarkoniM e alt.: Embryonic origin of
preimplantation factor (PIF): biological activity and partial charac terization., Mol
Human Reprod, 2, 1996. pp. 883-887
52. Sathananthan A H, 1984, Ultrastructural morphology of fertilization and early
cleavage in the human. // Trounson A, Wood C (eds) In vitro fertilization and
embryo transfer. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp 131-158
53. Sathananthan A H, Trounson A, Freemann L, 1987, Morphology and fertilizability of
frozen human oocytes. Gamete Research 16: 343-354
54. Sathananthan A H, Wood C, Leeton J 1982, Ultrastructural evaluation of 8-16 cell
human embryos cultured in vitro. Micron 13: 193-203
55. Satler TW (ed); Langman's Medical Embryology, 6th ed. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1990
56. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB et al, Danforth 's Obstetrics and Gynecology, 6th
ed. Philadelphia, JB lip-pincott, 1990
57. Shurtz-Swirski, R, Simon, RJ, Cohen, Y and Barnea, ER; Human embryo
modulatesplacentalfunction in thefirst trimester: effects of neural tissues upon
chorionic gonadotropin andprogesterone secretion, Placenta, 1991, 12, 521-31
58. Siiteri PK, MacDonald PC: Placental estrogen biosynthesis duringhuman
pregnancy. Am J Clin Endocrinol Metab, 1996, pp. 26-751
59. Simpson ER, MacDonald PC; Endocrine physiology of the placenta. Annu Rev
Physiol 43:163, 1981
60. Spinks NR, Ryan JP, O'Neill C., Antagonists of embryo-derivedplatelet- activating
factor act by inhibiting the ability of the mouse embryo to implant, J Reprod Fertil,
88, 1990, pp. 241-248
61. Staigmiller R B, Moor R M, 1984, Effect of follicle cells on the maturation and
developmental competence of ovine oocytes matured outside the follicle. Gamete
Research 9: 221-229
62. Stamatian F:, Atlas de ecografie-Obstetric, Ed. Academiei Romne, Bucureti,
1989, pp. 25-26
163
BC
63. Strickland S, Reich E, Sherman M I 1976, Plasminogen activator in early

embryogenesis: enzyme production by trophoblast and parietal endoderm. Cell 9:
231-240
64. Takacs P, Kauma S:, The expression of interleukin-I alpha, interleukin- 1 beta and
interleukin-1 receptor type I mRNA during preimplantation mouse development, J
Reprod Immunol, 32, 1996, pp. 27-35
65. Tal J, Kaplan M, Sharif M, Barnea ER, Stress-related hormones affect human
chorionic gonadotropin secretion from the early human placenta in vitro, Hum
Reprod, 1991, 6, pp 766-769
66. Thibault C, 1972, Physiology and physiopathology of the fallopian tube. International
Journal of Fertility 17: 1-13
67. Thibault C, Levasseur E (eds):, La Reproduction chez les mamiferes et l'homme,
Ellipses, Paris, 1992
68. Thoulon JM, Puech E, Goog G, Obstetrique, Paris,Ellipses, 1995, pp 43-52
69. Veeck L L, Wortham J W E, Witmyer J et al, 1983, Maturation and fertilization of
morphologically immature human oocytes in a program of in vitro fertilization.
Fertility and Sterility 39: 594-602
70. Velasquez L, Aguilera J, Crozzato H, Possible role of platelet-activating factor in
embryonic signaling during oviduct transport in the hamster, Biol Reprod, 52, 1995,
pp. 1302-1307
71. Wassarman PM, The biology and chemistry of fertilization, Science, 1987, 235, pp.
553-560
72. Willadsen S M, 1981, The developmental capacity of blastomeres from 4- and 8-cell
sheep embryos. Journal of Embryology and Experimental Morphology 65: 165-172
73. Willadsen S M, 1986, Nuclear transplantation in sheep embryos. Nature 320: 63-65
74. Wolf D P, Byrd W, Dandekar P, Quigley M M, 1984, Sperm concentration and the
fertilization of human eggs in vitro. Biology of Reproduction 31: 837-848
75. Yagel S, Lala PK, Powell WA, Casper RF; Interleukin-1 stimulates human chorionic
gonadotropin secretion by first trimester human trophoblast, J Clin Endocrinol
Metab, 1989, 68, pp. 992-995
76. Yanagimachi R, 1981, Mechanisms of fertilization in mammals. n: Mastorianni L,
Biggers J D (eds) Fertilization and embryonic development in vitro. Plenum, New
York, pp 81-182
77. Yates C A, de Kretser D M, 1987, Male-factor infertility and in vitro fertilization.
Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer 4: 141147
78. Yuzumi MK, Haworth JC, Placental dimensions and relations in preterm, term and
growth, American J Obst-Ginec. 87, 1963. pp.13-26
79. Ziomek C A, Johnson M H, 1980, Cell surface interaction induces polarization of
mouse 8-cell blastomeres at compaction. Cell 21: 935-942
BC
2741
Capitolul 8
2742
FIZIOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC
I.
II.
III.
IV.
Lichidul amniotic-noiuni generale

Formarea i volumul lichidului amniotic pe parcursul sarcinii
Compoziia LA
Metodele de investigare a LA
2743
i. lichidul amniotic - noiuni2744

generale
9
2139
2745
2746 ichidul amniotic este un produs biologic care umple cavitatea
2747 amniotic, constituind mediul ambiant al ftului. Cavitatea amniotic
este delimitat de membrana amniotic (amnios), membrana corial i caduc, formnduse din luna a II-a a sarcinii.
2748
Studierea mecanismelor de baz ale fiziologiei i dinamicii lichidului
amniotic prezint un mare interes, dar cunotinele noastre la acest subiect rmn s fie
fragmentare. Originea i geneza lui sunt nc discutate.
2749
Lichidul amniotic nconjoar ftul pe parcursul dezvoltrii intrauterine.
Acest lichid creeaz condiii favorabile pentru dezvoltarea normal a ftului, protejeaz
ftul, placenta i cordonul ombilical de traumatismele externe, menine temperatura
constant, permite acomodarea ftului n cavitatea uterin i micrile lui, protejeaz ftul
de infecia ascendent; funcioneaz ca rezervoar i surs a lichidului i substanelor
nutritive pentru ft. n plus, cantitatea moderat a lichidului amniotic este necesar pentru
dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic, gastrointestinal i pentru dezvoltarea
i maturizarea plmnilor fetali. n travaliu lichidul amniotic contribuie la deschiderea
colului uterin, lubrefiaz tractul genital, previne compresiunea cordonului ombilical i
asigur repartizarea uniform a forelor de contracie asupra ftului. Modificrile calitative
i cantitative ale lichidului amniotic reflect starea intrauterin a ftului i permit de a
aprecia cum decurge dezvoltarea lui.
2750
ii. formarea i volumul lichidului amniotic

2751
2140
PE PARCURSUL SARCINII
2752
Hippocrate a fost primul care a menionat c sursa lichidului amniotic
este urina fetal. Mai trziu, n evul mediu, Harvey studiaz circulaia lichidului amniotic,
iar Claude Bernard emite ipoteza originii LA din surse materne, ce s-ar explica prin faptul
c LA i serul sangvin sunt medii interne".
165
BC
2753
De fapt, originea LA difer pe parcursul sarcinii.
2754
Cavitatea amniotic se izoleaz la a 19-a zi dup fecundare din
conglomeratul de celule interne. Lichidul amniotic n I trimestru provine din plasma
embrionului. Datorit faptului c pielea embrionului este format din 4 straturi de celule,
difuzia lichidului se produce rapid n cavitatea amniotic.
2755
Trei sisteme excretorii se dezvolt pe parcursul perioadei embrionare:
pronefros, mezonefros i metanefros. Pronefrosul apare la a VI-a sptmn gestaional,
dar la scurt timp devine nefuncional. Mezonefrosul apare n aceeai perioad pentru a se
atrofia la nceputul perioadei fetale. Metanefrosul ncepe s se dezvolte la nceputul
sptmnii a 7-a de gestaie i funcioneaz pn la sptmnile 10-11 de sarcin.
2756
Deoarece filtraia glomerular apare mai devreme dect cea tubular,
urina fetal iniial este relativ hipotonic. Odat cu maturizarea ftului ncepe reabsorbia
Na, Cl i apei, crete excreia ureei i creatininei. Aceste schimbri ale funciei renale
parial explic schimbrile n compoziia LA odat cu creterea vrstei gestaionale. Pe
parcursul jumtii a II-a sarcinii stratificarea i cornificarea pielii fetale fac s scad
difuziunea lichidului extracelular fetal n cavitatea amniotic. Dar, pielea ftului continu
s joace rol n reglarea volumului LA pe parcursul sarcinii. Importana acestei ci este
demonstrat de pierderea transcutanat nalt a lichidului la copiii prematuri.
2757
Sistemul respirator, tractul gastrointestinal, cordonul ombilical i
suprafaa fetal a placentei sunt surse suplimentare n producerea LA. Odat cu
consolidarea corionului i amnionului la sfritul trimestrului II, la formarea LA ncep s
contribuie i membranele fetale. Absorbia matern direct a LA pare s nu fie o cale
principal a transferului LA spre mam. Dup 29 sptmni de gestaie apare o corelaie
puternic ntre volumul LA i volumul plasmei materne. Un rol important l joac i
factorii hormonali. De exemplu, s-a demonstrat c injectarea intraamnional a prolactinei
reduce volumul LA cu 50%.
2758 Cile de pasaj al LA
2759
Dei exist mai multe ci de ptrundere i prsire a spaiului amniotic
pentru lichide, totui, sunt numai 2 surse primare i 2 rute primare de pasaj al LA pe
parcursul jumtii a II-a sarcinii. Cele 2 surse primare sunt urina fetal i lichidul
pulmonar cu o contribuie nensemnat a secretului cavitii bucale i nazale.
2760
Rutele primare sunt: deglutiia de ctre ft i absorbia n sngele fetal,
ce perfuzeaz suprafaa fetal a placentei. Calea potenial final a schimbului este cea
ntre LA i sngele matern din peretele uterului. Aceast cale se numete
transmembranar", iar calea ntre LA i sngele fetal de pe suprafaa fetal a placentei se
numete intramembranar", i ea include toate schimburile pasive ntre lichidul amniotic
i sngele fetal, ce persist i n alte structuri anatomice,
BC
2761
2762
aa ca pielea ftului i cordonul ombilical. Dar aceste dou
schimburi pasive nu poart o semnificaie mare pe parcursul celei de a II-a
2141 166 jumti a sarcinii.
2763 Deci, exist mai multe ci pe care apa i substanele solubile
intr i prsesc compartimentul amniotic, iar pe fiecare cale apa i
substanele se mic n una i aceeai direcie (aa-numitul pasaj al masei principale), cu
excepia cilor trans- i intramembranare, pe care apa i substanele solubile pot s se
mite i n direcie opus (pasajul osmotic al apei i difuziunea substanelor solubile).
2764
Pentru cile poteniale, descrise mai sus, aprecierea cantitativ a
volumului LA zilnic pe parcursul sarcinii este valabil numai pentru producia urinar.
Examenul ultrasonografic n trei dimensiuni al vezicii urinare d posibilitatea de a calcula
pasajul urinar prin schimbarea dinamic a volumului vezicii urinare n timp.
Determinarea ratei producerii urinei este problematic, deoarece noaptea pasajul este mai
mare dect ziua i din cauza observrilor nefrecvente asupra modificrii n dimensiuni a
vezicii urinare. Volumul urinei produse de ctre ft nictemeral n a II-a jumtate a sarcinii
constituie circa 30% din masa corporal. Urina fetal este sursa principal a LA, dup ce
ncep a lucra rinichii fetali la termenul de 10-12 sptmni. Pasajul urinei fetale n sarcina
matur este considerabil. Metoda ultrasonografic de apreciere a dimensiunilor vezicii
urinare a permis s se constate cantitatea urinei produse nictemeral, care este de 1200
ml/zi. Lund n considerare faptul c volumul LA n sarcina matur este de aproximativ
800 ml, se poate concluziona c ftul normal i rentoarce tot volumul de LA n mai puin
de 24 ore. Iat de ce modificarea fluxului urinar fetal influeneaz major asupra volumului
LA, funcia renal fiind ca factor cheie.
2765
Reglarea volumului LA
2142
2766
Dac volumul LA rmne relativ stabil
n prezena acestor ci, nseamn c volumul LA este
bine reglat. Lund n considerare faptul c calea
urinar, secretarea lichidului pulmonar i deglutiia se
regleaz, iar absorbia intramembranoas este reglat
de
factorii
ce
controleaz
permeabilitatea
intramembranar i suprafaa ei, reiese c toate cile
primare de ptrundere i prsire a spaiului amniotic
sunt foarte strns legate i ntre ele exist o
interaciune (Fig 8.1.).
2767
Fig. 8.1. Schema formrii lichidului

2768
amniotic
2769 1 - tractul respirator; 2 - tractul gastrointestinal; 3 - placenta; 4 - cordonul ombilical; 5 urina; 6 - pielea; 7 - membranele extrapla- centare
(transmembranos)
167
BC
2770
Posibil, c anume calea intramembranar este unul din factorii primari ce
regleaz volumul LA. Cert este c orice substan ce ptrunde n LA (ca, de exemplu,
prostaglandina ce se secret n plmnii fetali sau se elibereaz din amnion sau corion),
potenial poate schimba permeabilitatea intramembranar i s induc schimbri ale
volumului LA. Importana acestei ci este demonstrat de faptul c la termene tardive ale
sarcinii ftul degluteaz de 2 ori mai mult Na i Cl dect produc i elimin rinichii fetali.
Acest exces de anioni difuzeaz din sngele fetal prin calea intramembranoas n lichidul
amniotic. Un argument ce confirm acest fapt este c gradientul concentraiei preexistent
stimuleaz transportul pasiv, deoarece concentraia Na i Cl amniotic este mult mai joas
dect cea a plasmei.
2771
Multiple cercetri au artat c n condiii normale rinichii ftului au o
capacitate enorm de a transfera cantiti mari de ap i/sau sruri exogene n spaiul
amniotic. Deshidratarea matern pe parcursul ctorva zile este urmat de reducerea
volumului LA.
2772 Influena hipoxiei fetale asupra volumului LA
2773
S-a demonstrat c oligoamniosul este una din cauzele hipoxiei fetale.
Dar exist lucrri care trateaz efectul hipoxiei (hipoxiei hipoxice) la schimbrile
volumului LA.
2774
Incidena oligohidroamniosului a fost semnificativ mai joas, iar a
polihidramniosului mai nalt la femeile ce locuiau la altitudinea de 1800 m, dect la cele
de la nivelul mrii. La primele procesul de deglutiie i excreie a urinei fetale sub
influena hipoxiei rmne supresat, fapt ce secundar duce la creterea volumului LA.
Aceste observri demonstreaz c hipoxia fetal se asociaz mai des cu polihidramniosul
dect cu oligoamniosul.
2775
Anemia sever deseori se asociaz cu hidropsul fetal i cu
polihidramniosul. Mecanismul este clar, deoarece hidropsul apare numai atunci cnd
nivelul acidului lactic crete. Acest acid acioneaz ca un agent osmotic, ce trage apa din
sectorul matern. Acest fapt este dovedit prin cercetri la animale, cnd infuzia
intravascular la ft a srurilor de Na ale acidului lactic provoca creterea vdit a
volumului LA. Majorarea concentraiei acidului lactic n plasm servete drept cauz a
sporirii excreiei urinei fetale de 2,4 ori, totodat volumul LA se majoreaz pn la 2000
ml, comparativ cu grupuri de control.
2776
Determinarea USG a cantittii urinei fetale este o metod indirect
de
2777
5
BC
2778 apreciere a producerii urinei de ctre ft ce servete pentru aprecierea clinic a

strii i comportrii ftului n sarcina normal i/sau patologic. Aceste metode sunt n
permanent perfecionare, deoarece miciunea fetal este foarte puin studiat. Vezica
urinar a fost unul din primele organe umane vizualizate la USG. Campbell, Vladimiroff
i Dewhurst (1973) primii au descris vizualizarea vezicii urinare fetale umane, folosind
imaginea longitudinal i transversal. Anterior, Pritchard (1965) a cercetat producerea
urinei fetale prin calcularea indirect a lichidului amniotic deglutat de ctre ft. Chez
(1964) a msurat 168
2779 producerea urinei primare, folosind un cateter permanent, cu aprecierea direct a
cantitii urinei fetale. Metoda direct a aprecierii funciei renale i producerii de urin a
fost propus de Pitkin i Zwirek (1967), prin msurarea creatininei lichidului amniotic
obinut prin amniocenteze repetate. Odat cu apariia USG a aprut i o metoda
neinvaziv de studiere i cercetare a corelaiei ntre volumul LA i producerea urinei
fetale.
2780
Campbell (1973) a cercetat producerea urinei pe ore pentru fiecare
sptmn de gestaie, de la 32 pn la 41 sptmni. Studiul lui a permis cercetarea
producerii urinei fetale, care s-a dovedit a fi n strns legtur cu vrsta gestaional,
complicaiile sarcinii, funcia renal a ftului, dezvoltarea ftului, reacia lui la diferite
stimulaii, ruperea prematur a membranelor pungii amniotice. Autorul a folosit metoda
ovoidului", care demonstreaz volumul veridic al vezicii urinare. 17 ani mai trziu,
folosind USG, Rabinowitz (1989) a modificat tehnica original, apreciind aceste imagini
la fiecare 2-5 minute. El a stabilit c volumul fluxului urinar fetal pentru ftul matur este
de 655-1224 ml pe zi. Hedriana i Moore (1997) au stabilit c acest indice constituie 1,68
ml/min.
2781
Scderea volumului vezicii urinare poate fi secundar reducerii vitezei
fluxului sangvin. Viser (1981) a constatat c umplerea vezicii urinare se asociaz cu
variaiile ciclice ale frecvenei cardiace fetale. Astfel, stresul conduce la creterea
concomitent a BCF i a miciunii. Muli autori consider c rinichii fetali posed o
funcie hormonal reglatorie proprie, care menine fluxul sangvin n artera renal i,
concomitent, volumul fluxului urinar fetal atunci cnd modificrile n sistemul cardiac
duc la nrutirea perfuziei renale. Cercetrile pe animale au artat c funcia tubular i
formarea urinei se regleaz prin sistemul arginin-vasopresin.
2782
Exist o corelaie direct ntre volumul fluxului urinar fetal i vrsta
gestaional. Mai multe cercetri au indicat creterea fluxului urinar fetal de la 2,2 ml/or
la 22 sptmni pn la aproximativ 27 ml/or la 40 sptmni. Scderea acestui indice sa constatat n sarcina complicat cu preeclampsie, insuficien placentar sau infecie.
2783
n unul din studii, n cadrul cruia iminena de ntrerupere a sarcinii a
fost tratat cu indometacin (25 mg o dat la 4-6 ore), volumul mediu al fluxului urinei
fetale a diminuat de la 22 ml/or pn la 6 ml/or. Inducerea travaliului prin administrarea
prostaglandinelor nu afecteaz volumul fluxului urinar fetal (VFUF), iar medicamentele
vasoactive pot afecta producerea urinei, deoarece fluxul sangvin n artera renal scade.
Utilizarea furosemidului duce la creterea VFUF n medie cu 110%.
2784
Volumul lichidului deglutat de ctre ft nictemeral a fost studiat foarte
puin. n literatura mondial sunt date conform crora ftul degluteaz aproximativ 17
ml/zi la termenul de 20 sptmni de gestaie i pn la 400-500 ml/zi la termenul
BC
naterii. Aceste cifre (aproximativ 15% din masa corporal a ftului) nu reflect volumul
corespunztor al lichidului plmnilor, ce se degluteaz pe zi (Pritchard 1965).
169
BC
2785
La om, nu s-au efectuat cercetri ale secreiei lichidului pulmonar la ft.
Aceast secreie se explic prin transportul activ al ionilor de Cl i Na cu apa, ce trec
pasiv. Procesul de secreie este reglat de ctre hormoni - catecolamina, cortizolul i
arginin-vasopresina (ultimul fiind un inhibitor puternic). n plus, nemijlocit n preajma
naterii se dezvolt un mecanism reglat de transportul activ al ionilor de Na din plmni
n aer. Cercetrile la animale au artat c aproape jumtate din lichidul secretat de ctre
plmni intr n spaiul amniotic, ceea ce este echivalent cu 5% din masa corpului pe zi.
1.
2.
0
1
1.
2.
3.
2786 Volumul LA
2787
Tehnicile moderne de msurare a volumului LA prin metoda de diluare
ne permit s difereniem dou perioade pe parcursul sarcinii:
Pe parcursul primelor 20 sptmni de sarcin volumul LA crete treptat i este n
corelaie cu greutatea ftului.
n ultimele 20 sptmni de gestaie aceast corelaie dispare i se atest
reducere treptat a volumului LA, cnd este atins volumul maxim (n medie
litru).
2788
ncepnd cu sptmna a 32-a, volumul descrete lent, iar de la
sptmna a 36-a - mai rapid.
2789
Volumul LA variaz n limite foarte mari, dar valoarea maxim de 2000
ml (definirea cantitativ a polihidramniosului), la fel ca i cea inferioar de 250 ml
(definirea cantitativ a oligoamniosului), niciodat nu sunt depite ntr-o sarcin
fiziologic.
2790
Cele mai concrete date despre modificarea volumului LA pe parcursul
sarcinii au fost prezentate de ctre Brace i Wlodek (1994), care s-au bazat pe observarea
volumului amniotic n sarcina normal de la 8 pn la 43 sptmni de gestaie:
Volumul LA crete progresiv pe parcursul sarcinii pn la termenul de aproximativ 32
sptmni
ncepnd cu 32 sptmni i pn la sarcina matur volumul LA rmne relativ constant
(700-800 ml)
Dup 40 sptmni volumul LA scade progresiv, cu 8% pe sptmn, i atinge nivelul de
400 ml la 42 sptmni.
III. COMPOZIIA LICHIDULUI AMNIOTIC

2792
5
2793
Proprietile fizice. Apa constituie 96,4% din volumul total al LA,
densitatea relativ fiind de 1,006. pH-ul LA constituie 7,10-7,20 (n sarcina matur), iar
pn la termenul de 24 sptmni - 7,30, pCO 2 al LA este de 50-55 mm Hg, pO 2 - 6 mm
Hg.
2791
2794
Compoziia biochimic
BC
2795
1. Elementele neorganice constituie circa 1% din compoziia total a LA.
Cationii (sodiul - valoarea n sarcina matur este de 120 mEq/l, potasiul - 170
GH.
2796 4,4 mEq/l, calciul - 3,20 mEq/l, magneziul - 1-2 mEq/l), la fel ca i cationii
(clorul - 100 mEq/l, bicarbonaii - 18 mEq/l) puin variaz n timpul sarcinii. Sodiul este
responsabil pentru 98% din osmolaritatea LA, care diminueaz lent de la debutul sarcinii
pn la 20 spt., pentru ca s scad mai pronunat dup acest termen. n ultimul trimestru
al sarcinii nivelul mediu al osmolaritii se afl n jurul valorii de 260 mosmol/kg. Rezult
c exist un deficit osmotic constant de 30 ml/kg, n comparaie cu serul matern sau fetal,
a cror osmolaritate este de 260-300 mosmol/kg. Exist, deci, un sistem de reglare
necunoscut, ns foarte precis, care permite meninerea osmolaritii amniotice la acest
nivel fix.
2. Elementele organice. n lichidul amniotic sunt prezeni toi
aminoacizii cunoscui, dar cei mai frecveni sunt alanina, glutamina,
lizina, prolina, glicina i valina, care reprezint 70% din tot
coninutul de aminoacizi.
2797
n prima jumtate a sarcinii compoziia aminoacidic a LA este
comparabil cu cea a urinei i a sngelui ftului, iar n a doua jumtate compoziia LA
devine independent de profilul urinar sau seric.
3. Constantele biochimice. Bilirubina n LA se afl n form liber i
direct reflect nivelul bilirubinei fetale. Dup un nivel maxim
nregistrat la 22 sptmni ea descrete spre natere pn la 0,3 mg/l
(la 15 sptmni - 1,3 mg/l).
2798
Acidul uric crete regulat pe parcursul sarcinii, ajungnd pn la 80 mg/l
ctre natere.
2799
Creatinina se detecteaz foarte devreme n LA, de la 10 sptmni (5
mg/l), ajungnd la termen pn la 22 mg/l.
2800
Glucoza are o concentraie de 0,65 g/l la debutul sarcinii, diminund
progresiv pn la 0,10 g/l la termen.
4. Enzimele. Printre numeroasele enzime detectate n LA, pentru studiu
sunt interesante 3 grupuri.
2801
Diaminoxidaza este o enzim hepatic a degradrii aminoacizilor, nivelul
fetal fiind mult superior celui matern. Prezena sa n secreia cervico-vaginal permite
concretizarea diagnosticului n formele atipice ale ruperii premature a membranelor
pungii amniotice.
2802
Colinesterazele sunt prezente n mod normal n lichidul amniotic. n caz
de defect de nchidere a tubului neural se noteaz prezena acetilcolinesterazei de origine
exclusiv neuronal.
2803
Enzimele digestive (y-glutamiltranspeptidaza - GGT, leucin-aminopeptidaza - LAP i izoenzimele fosfatazei alcaline) sunt corelate cu dezvoltarea aparatului
digestiv. Ele se detecteaz n LA de la 12 sptmni de gestaie.
5. Hormonii. Toi hormonii sunt dozai i descrii n LA.
171
BC
2804
Prolactina - datorit rolului su potenial n reglarea volumului LA a
devenit un obiect al numeroaselor studii. Ea este secretat de celulele deciduale, care nu
posed dect receptori la dopamin. Nivelul ei este jos pn la 14 sptmni, apoi crete
pronunat, devenind maxim ntre 18 i 26 sptmni (3750 ng/ml), pentru a diminua ctre
termenul de 36 sptmni pn la 500 ng/ml.
6. Lipidele. Originea lor, cu excepia clasei fosfolipidelor tensioactive, este puin cunoscut.
Nivelul lor crete n timpul sarcinii, ns ntotdeauna este inferior celui seric. Fiecare
prostaglandin are un nivel superior celui seric matern i el crete la debutul travaliului.
Lecitinele tensioactive prezint o clas de fosfolipide cel mai bine studiat, graie folosirii
lor n diagnosticarea maladiilor membranelor hialine. Nivelul lor reflect foarte exact
compoziia surfactantului pulmonar fetal, produs de ctre pneumocitele de tip II. Ele sunt
constituite n 75% din acid palmitic, care este o substan biologic fundamental,
responsabil de proprietile fizice ale surfactantului pulmonar. Rata lipidelor tensioactive
crete progresiv, atingnd nivelul maxim la 35 sptmni de gestaie.
7. Proteinele. Nivelul lor atinge cota maxim la 24 sptmni i scade pn la 2,5 g/l nainte
de natere. Printre diferite fracii de proteine o deosebit atenie merit 1a-fetoproteina
(masa molecular 70.000 DALTON). Ea este un marker fetal, datorit fabricrii sale
exclusiv de ficatul fetal i nivelului su foarte nalt n serul fetal (de 1000 ori mai mare
dect n LA i de 1.000.000 ori mai mult dect n serul matern). Detectat de la 10
sptmni de sarcin, nivelul su este maxim la 14-15 sptmni, apoi descrete progresiv
(ea ptrunde n LA prin rinichii fetali imaturi, iar maturizarea glomerular blocheaz
progresiv aceast filtraie).
2805
Compoziia citologic
2806
n LA sunt depistate numeroase celule, iar numrul lor crete n timpul
sarcinii. Aceasta se datoreaz majorrii considerabile a celulelor descuamate. Exist o
difereniere net n evoluia compoziiei citologice a LA pn la i dup termenul de 20
sptmni de gestaie.
2807
Pe parcursul primelor 20 sptmni. Numrul maxim de celule vivante
este obinut dup 16 sptmni i examinarea lor permite de a evidenia dou populaii
diferite de celule: fibroblastice i epiteliale. Ele provin din descuamarea amniotic sau
cutanat.
2808
n ultimele 20 sptmni - celulele vivante dispar rapid, n special cele de
descuamare. n aceast perioad se constat o cretere a celulelor ce posed structuri
asemntoare cu kerato-hialina. n preajma naterii celulele posed o membran foarte
fin i un coninut intracelular dens. Microscopia electronic permite constatarea faptului
c morfologia celulelor depistate n aceast perioad este asemntoare cu cea a celulelor
de origine fetal i anume: epiderm, cavitatea bucal, partea superioar a tractului
respirator i epiteliul cordonului ombilical.
BC
2809
n cadrul studiilor citologice au fost utilizate multiple metode de
colorare, n particular cea a lui Papanicolau i Harris-Schorr. La colorarea cu sulfat de 172
2810 bleu de Nil 0,1% n soluie apoas apar dou tipuri de celule colorate: oranj datorit prezenei lipidelor neutre, i bleu (albastre-deschis) - datorit prezenei
structurilor cu reacie acid.
2811
Pn la 34 sptmni raportul ntre aceste dou tipuri de celule este
inferior 1%, ntre 34 i 38 sptmni - de 1-10%, iar dup 38 sptmni - de 10-50%.
2812
Este vorba de celule moarte sau scuame, colorate prin sulfat de bleu de
Nil. Aceste celule nu sunt regsite pe suprafaa fetal a amnionului, nici n cile genitale
materne. Proveniena lor precis este discutat de mult timp. Actualmente, se poate spune
c aceste celule provin din epiderm i coloraia lor oranj se datoreaz aderrii pe suprafaa
lor a unei fine pelicule de lipide neutre, fie de provenien sebacee, fie compus din
lecitina surfactantului pulmonar. Multiple studii recente demonstreaz c exist o
corelaie precis ntre procentajul celulelor cu coloraie oranj i survenirea maturitii
pulmonare fetale.
2813
IV. METODELE DE INVESTIGARE A LICHIDULUI AMNIOTIC
2814
1. Aprecierea ultrasonografic a volumului LA
2815
Tehnica optim de apreciere ultrasonografic a volumului LA trebuie s
fie corelat cu statutul fiziologic al mamei i ftului, s fie simpl pentru utilizare n
clinic.
2816
Aprecierea subiectiv. Este o metod simpl i rapid, n care volumul
spaiului lichidului ecoliber relativ este comparat subiectiv cu spaiul ocupat de ctre ft i
placent (Halperin i Moore).
2817
Aprecierea pungii verticale maxime (PVM). Aceast tehnic este bazat
pe studiul lui Chamberlain, n care a fost msurat punga profund nentrerupt a
lichidului amniotic. Oligoamniosul este apreciat ca lipsa oricrei pungi a LA mai mari de
1 cm profunzime (regula unui centimetru") i polihidramniosul - orice pung mai mare
de 8 cm. Dei aceast tehnic este apreciat ca productiv, criteriile au fost luate din
grupa cu risc nalt, n special la pacientele cu sarcin supramaturat. Iat de ce n toat
lumea este utilizat un alt criteriu.
2818
Indexul LA. Descris pentru prima dat de ctre Phelan (1987), aceast
metod include suma PVM a fiecruia din cei 4 cvadrani ai uterului. Studierea acestor
indici n perioada ntre 14 i 42 sptmni a artat c ILA mediu crete de la 7 pn la 20
cm pn la 26 sptmni de gestaie, apoi atinge nivelul de aproximativ 16 cm pn la
sfritul sarcinii.
2819
Eficacitatea relativ a acestei metode de apreciere a ILA i a PVM a fost
evaluat n multiple studii ale lui Bruner, Moore i Cayle (1990). Comparnd aceste dou
metode, ei au ajuns la concluzia c metoda celor 4 cvadrani este mai informativ.
173
BC
2820
LA real
2. Corelarea ntre aprecierea sonografic i volumul
2821
Conform multiplelor cercetri ale lui Brace i Wolf, s-a constatat c ILA
mediu n sarcina matur este de 14 cm, ceea ce echivaleaz cu un volum de 700 ml de
lichid amniotic.
2822
Magan (1992) a comparat ILA, PVM i metoda sonografic n 2
diametre pentru volumul LA. Oligoamniosul a fost apreciat ca inferior nivelului de 500
ml i polihidramniosul - ca valoarea ce depete 1500 ml. Corelaia volumul LA i
ILA" a fost determinat prin formula: Volumul LA =5,19+0,093-ILA.
2823
Folosind aceast formul, s-a constatat c n sarcina matur ILA este de
14 cm i corespunde volumului de 66 ml. Nicio metod ultrasonografic nu a avut o
precizie mai mic de 25%.
2824
Factorii ce pot influena asupra ILA sunt: msurarea pungii prea strmte,
msurarea n prile neclare ale placentei sau prile fetale i msurarea uneia i aceleiai
pungi de 2 ori n acelai cvadrant.
2825
Wax (1993) declar c la aprecierea ILA micrile ftului pot fi ignorate.
2826
Indicaiile de baz pentru aprecierea volumului lichidului amniotic sunt
urmtoarele:
1. Examinarea USG de plan sau int" dup 16 sptmni. Precizarea valorii ILA n
asociere cu vrsta gestaional ofer posibilitatea de a exclude anomaliile congenitale.
Datele ILA precedente plus VLA prezent subnormal prezint informaia despre timpul i
cauza dereglrilor probabile.
2. Monitorizarea pacientelor cu ruperea prematur a membranelor pungii amniotice.
Evaluarea n serie a VLA poate oferi informaie important pentru prognostic la
pacientele cu ruptura membranelor, ce sunt conduse conservator. Silver (1989) a gsit o
corelaie invers ntre ILA i perioada latent (intervalul de timp ntre ruptura
membranelor i pn la natere). Pacientele cu un volum suficient de LA nasc dup un
interval mai lung dect cele cu oligoamnios.
3. n perioada prepartum. n mai multe studii a fost apreciat valoarea ILA n raport cu testul
non-stres (TNS). Incidena rezultatelor perinatale, aa ca: detres respiratorie, operaia
cezarian, scorul Apgar mic, a fost majorat la pacientele cu ILA <5 cm, chiar dac TNS a
fost reactiv. Combinaia ILA>5 cm i TNS reactiv poate reduce riscul mortalitii ftului.
2827
Problema despre frecvena cu care trebuie s fie repetat n timpul
sarcinii evaluarea ILA, rmne controversat. Lagrew (1998), Divon (1995) afirm c
aprecierea ILA poate fi repetat sptmnal, dac acest indice este mai mare de 8 cm, iar
cnd ILA se afl ntre 5 i 8 cm, evalurile trebuie s fie efectuate de 2 ori pe sptmn.
2828
3. Amnioscopia
BC
2829
Amnioscopia este o metod prin care este posibil aprecierea cu mare
exactitate a morfofiziologiei i biologiei fetale. Ea const n vizualizarea polului distal al
oului fetal cu ajutorul unui sistem optic (propus de Saling) i permite 174
GH.
PALADI,
OLGA CERNECHI
2830 trierea cazurilor ce necesit examinare complementar pentru precizarea

etiologiei sindroamelor din cursul sarcinii i evidenierea modificrilor majore calitative
i cantitative ale LA.
2831
Informaia furnizat are valoare, n special, n cazul suferinei fetale
cronice, exteriorizate prin modificri ale culorii LA (verde, galben, rou, brun). Valoarea
datelor obinute crete n legtur cu monitorizarea metodei, adic efectuarea
amnioscopiei o dat la 482 ore, cnd sarcina este cu risc crescut.
2832
Indicaiile principale pentru efectuarea amnioscopiei sunt: suspiciune la
depirea termenului, izoimunizarea, suspiciune la moartea intrauterin a ftului, suferin
fetal exteriorizat prin modificri ale ritmului cardiac fetal.
2833
Metoda nu poate fi utilizat ntotdeauna din cauza impermeabilitii
canalului cervical, prezenei unei placente jos inserate i a unei orientri sacrate a colului
uterin.
2834
Examenul este corelat cu stabilirea vrstei gestaionale, examenul clinic
detaliat i determinarea paraclinic a localizrii placentei, adugarea unei investigaii
biochimice, hormonale i electrofiziologice.
2835
4. Amniocenteza
2836
Amniocenteza este o metod introdus n arsenalul mijloacelor de
investigare i terapie de ctre Bavis n 1952 i Lilley n 1961. Aceast metod const n
punctarea transabdominal a cavitii amniotice, dup aprecierea prealabil a localizrii
placentei. Poate fi aplicat de la sfritul primului trimestru de sarcin, cnd cantitatea de
lichid amniotic atinge 30-50 ml.
2837
Amniocenteza este indicat n caz de antecedente obstetricale
complicate, izoimunizri severe, fei mori n antepartum, prezena malformaiilor,
depirea termenului naterii, suferin fetal, diabet zaharat, depistarea unor afeciuni
genetice.
2838
Tehnica amniocentezei: dup evacuarea coninutului vezicii urinare,
gravida se aaz n poziia Trendelenburg, se aseptizeaz regiunea investigaiei n
conformitate cu localizarea placentei, plasarea uterului i contactul cu peretele abdominal.
Dup anestezia local se introduce un ac pe linia median i se extrage o cantitate de
lichid amniotic, care n funcie de termenul gestaiei i extensibilitatea investigaiei
variaz ntre 5 i 40 ml.
2839
Complicaiile materne eventual posibile sunt: infectare, sngerare,
lezarea viscerelor nvecinate, fenomene alergice.
2840
Complicaiile placentare - sngerri din plaga corial.
2841
Complicaii fetale eventual posibile: leziuni traumatice ale esuturilor
fetale moi.
2842
Studierea LA pentru determinarea gradului de maturizare fetal are o
importan deosebit n practica obstetrical, deoarece permite stabilirea momentului
BC
optim de declanare a naterii cu minimizarea riscului fetal. Aceasta se realizeaz prin

investigaii biochimice de determinare a bilirubinei
175
BC
2843 pe unda optic de 450 nm; a creatininei, ce crete peste 2 mg% n sarcina de
dup 38 sptmni; a proteinelor, care se reduc pn la 250-300 mg%; a
imunoglobulinelor, ce ating o valoare de 20-30 g/l; a estriolului, care atinge 100-150
mg%; a raportului lecitin/sfingomielin.
2844
Urmrirea n dinamic a compuilor organici ai LA, corelat cu
termenul gestaiei a artat c osmolaritatea, bilirubina i proteinele totale scad
progresiv odat cu evoluia sarcinii, n timp ce creatinina, imunoglobulinele, estriolul,
raportul lecitin/sfingomieline cresc progresiv n aceast perioad. Studiul citologic al
LA n scopul depistrii celulelor evideniaz o corelaie strns ntre procentul lor i
vrsta sarcinii, cu o precizie de 90-95%.
2845 Bibliografie
1. Achiron R. Lipitz S. Kidron D., In utero congestive heart failure due to maternal
indomethacin treatment for polyhydramnios and premature labour in a fetus with
antenatal closure of the foramen ovale. Prenatal Diagnosis. 16(7): 652-6, 1996
2. Ben-David Y. Hallak M. Rotschild A. Sorokin Y., Indomethacin and fetal ductus
arteriosus: complete closure after cessation of prolonged therapeutic course. Fetal
Diagnosis & Therapy. 11(5): 341-4, 1996
3. Gilbert W., Amniotic Fluid. n: "Clinical Obstetrics and Gynecology". V.40, N21997
4. Mino M. Puertas A. Herruzo AJ. Miranda JA., Amnioinfusion in labor induction of
term pregnancies with premature rupture of the membranes and low amniotic
fluid. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 61(2):135-40, 1999
5. Piazze JJ. Maranghi L. Cosmi EV. Anceschi MM., The effect of polyhydramnios
and oligohydramnios on fetal lung maturity indexes. American Journal of
Perinatology. 15(4): 249-52, 1998
6. Thoulon J.-M., Puech F., Boog G., Obstetrique. ELLIPSES/EDICEF, Paris,1995
7. Wax JR. Gallagher MW. Eggleston MK., Adjunctive color Doppler
ultrasonography in second-trimester transabdominal amnioinfusion. American
Journal of Obstetrics & Gynecology. 178(3): 622-3, 1998
BC
2846
2847
A
2848
Capitolul 9
MODIFICRILE FIZIOLOGICE N SARCIN
I. Introducere
II. Modificrile generale
III. Modificrile sistemului cardiovascular
IV. Modificrile sistemului respirator
V. Modificrile tractului gastrointestinal
VI. Modificrile sistemului urinar
VII.Modificrile sistemului nervos
VIII.
Modificrile sistemului endocrin
IX. Modificrile metabolismului
X. Modificrile organelor genitale
2849
I. INTRODUCERE
2850 arcina reprezint un proces fiziologic ce implic o serie de modificri la care

particip fiecare celul din organism, necesitnd adaptarea la noile condiii create. Apar
modificri profunde ale proceselor metabolice i ale echilibrului hidroelectrolitic, ce
determin transformri corespunztoare n funcia diverselor sisteme i aparate.
2851
II. MODIFICRILE GENERALE
2852
nfiarea femeii se modific n special n al II-lea trimestru de
sarcin: trsturile feei se nspresc, cptnd un caracter acromegalic; se mresc
dimensiunile membrelor i ale prii inferioare a mandibulei. n urma creterii
abdomenului, coloana vertebral se verticalizeaz; umerii i occiputul se deplaseaz
posterior; se mrete curbura lombar, care n asociere cu imobilitatea articulaiilor
bazinului, creeaz "mersul balansat al nsrcinatei" (cauza lombalgiilor). Modificrile
date sunt determinate de mecanismul acomodrii n scopul meninerii corpului n
poziie vertical, compensnd astfel aplecarea lui anterior (moment produs n urma
creterii uterului).
177
BC
2853
Sistemul osteoarticular. Se constat cel mai frecvent o cretere a
fluxului sangvin la nivelul mduvei osoase, iar la numeroase gravide apare o
decalcifiere uoar, explicat de creterea nivelului hormonului paratiroidian,
antagonist al vitaminei D2, i de cerinele fetale sporite. Mrirea uterului i snilor
determin deplasarea anterioar a centrului de greutate. Echilibrul se realizeaz prin
accentuarea lordozei lombare i deplasarea ntregului corp posterior, ceea ce presupune
un efort compensator suplimentar al grupelor de muchi dorso-lombari i extensori ai
membrelor inferioare. La nivelul articulaiilor, n special al centurii pelviene (simfiza
pubian, sacroiliac i sacrococcigian) apare o imbibiie ligamentar accentuat,
datorit aciunii relaxinei - hormon proteic sintetizat de corpul galben i placent. Se
produce ramolirea fibrocartilajelor i ligamentelor articulaiilor bazinului, cu relaxarea
articulaiilor, ceea ce permite un anumit grad de mobilitate.
2854
Distensia progresiv a abdomenului, prin creterea uterului gravid,
este nsoit de un grad de diastaz a muchilor drepi abdominali.
2855
Modificrile cutanate. Datorit vascularizrii bogate i activitii
intense a glandelor sebacee i sudoripare, pielea este destins, lucioas i uor infiltrat.
Crete melanogeneza, apare pigmentarea caracteristic, mai pronunat n zonele de
elecie: fa, mameloane, areole mamare, linia alb i organele genitale externe, fiind
mai intens la femeile brunete. Modificrile cutanate sunt tranzitorii, majoritatea dispar
dup natere.
2856
Concomitent cu creterea uterului, se extinde peretele abdominal
anterior (n special la primipar), fapt ce determin alimentarea sporit cu snge, limf
i imbibiia seroaselor.
2857
Creterea presiunii intraabdominale i extensia peretelui abdominal
hipertrofiaz muchii i duce la modificri degenerative n plcuele motorii i fibrele
nervoase terminale, genernd modificri morfologice la a 8-12-a sptmn de sarcin,
prin formarea infiltratelor difuze limfocitare i plasmatice; la a 16-17-a sptmn
apare edemul. n foiele fasciculo- aponevrotice apar extravazate; la a 20-a sptmn
se formeaz capilare noi; la a 24-25-a sptmn apar modificri vasculare regresive;
epidermul se ngroa; unele vase sangvine se oblitereaz; elementele elastice i
musculare i modific structura; peritoneul se ngroa; la 39-40 sptmni
modificrile fiind n cretere.
2858
n esutul nervos schimbrile morfologice depind de termenul sarcinii.
La 13-14 sptmni se determin discromie, imbibiia i sinuozitatea fibrelor nervoase.
La 24-25 sptmni se determin excrescena fibrelor nervoase n form de retort"
bine exprimat n piele i mai puin - n muchii peretelui abdominal anterior. La 33-35
sptmni se finalizeaz neuroliza cilindrilor axiali. La 28-38 sptmni n esuturile
peretelui abdominal anterior apar primele fibre nervoase nzestrate cu retorte de
cretere. La a 40-a sptmn, 1/5-1/7 din fibrele nervoase se supun degeneraiei. O
asemenea dezinervare confer muchilor transversali proprietatea de contractare tonic.
BC
2859
Linia alb se dilat, transformndu-se n aponevroz. n partea
inferioar a abdomenului, n apropierea pubisului, n regiunea feselor i glandelor
mamare se depoziteaz esut adipos. n locul extinderii maxime a pielii, ca urmare a
destinderii i ruperii fibrelor elastice cutanate, n partea inferioar a 178
GH.
2860 abdomenului, pe coapse sau sni apar striuri gravidice (vergeturi) n form de
dungi, ascuite la capete, asemntoare cu nite cicatrice de culoare roie-violacee, cu
suprafaa zbrcit", care n perioada post-partum devin albe-sidefii. n sarcina
ulterioar, striurile noi se pot contopi cu cele vechi. Modificarea funciei vasomotorii a
capilarelor genereaz dermografismul rou. La femeile gravide ombilicul se terge din
a II-a jumtate a sarcinii i proiemineaz n luna a 10-a.
2861
n unele cazuri, la sfritul sarcinii, se determin hipertrihoza feei i
liniei albe, din cauza modificrilor hormonale ale glandelor endocrine i formarea
placentei ca organ cu secreie intern.
2862
Una din modificrile caracteristice este dilatarea varicoas a venelor
n regiunea membrelor inferioare (coaps, gamb, cu excepia piciorului propriu- zis),
mai rar n regiunea organelor genitale externe, peretelui abdomenului i glandei
mamare. Aceasta se datoreaz modificrii pereilor vaselor i insuficienei valvulelor
venoase, fluxului ncetinit de snge i creterii presiunii venoase. Ultimele duc la
modificarea metabolismului local care poate genera edeme i modificri trofice.
2863
Curba ponderal. Creterea ponderal n sarcin este estimat la
aproximativ 12,5 kg, cu variaii importante individuale. Surplusul ponderal n mare
msur se datoreaz reteniei lichidiene. Pentru oul embrionar, ft, placent se
preconizeaz 5,0 kg, pentru uter i glandele mamare - 1,4-2,0 kg, pentru esutul adipos,
ap - 3,6-5,0 kg.
2864
Reinerea apei duce la creterea volumului sangvin i scderea
hemoglobinei; reinerea srii i apei n spaiul intercelular duce la apariia edemelor.
Edemele nensemnate i lipsite de manifestri clinice nu sunt considerate patologice.
Cele pretibiale i perimaleolare (40%) sunt fiziologice i dispar n ultimele sptmni
de sarcin.
2865
Cu 3 zile nainte de natere, masa corpului scade brusc (n 90%
cazuri) n medie cu 1 kg, fapt determinat de nceputul naterii, explicat printr-o ardere
mai intens a proteinelor influenat de majorarea funciei prii anterioare a hipofizei.
2866
Temperatura corpului. n prima jumtate a sarcinii se atest
subfebrili- tate, care se normalizeaz n a 5-a lun, din cauza lipsei excitrii centrului
de termoreglare de ctre progesteron, n urma degenerrii corpului galben.
2867
Temperatura bazal permite diagnosticul precoce de sarcin (pn la 3
sptmni): primele 3 luni posed valori nalte - 37,4-37,6C, se micoreaz ulterior
pn la 37,1C, meninndu-se la acest nivel pn la apariia modificrilor ciclice postpartum.
179
BC
2868
Glandele mamare. n timpul sarcinii glandele mamare se pregtesc
pentru lactaie, devin tensionate, balanseaz uor. Progesteronul stimuleaz dezvoltarea
esutului glandular al glandelor mamare. Pregtirea glandelor mamare pentru alptare
are loc sub influena hormonilor placentari i prolactinei sintetizat de hipofiza
anterioar. Hipotalamusul dirijeaz funciile glandei mamare prin secreia oxitocinei de
ctre nucleul su paraventricular. Oxitocina contribuie la contracia fibrelor musculare
i a celulelor mioepiteliale, care mpreun condiioneaz lactejecia. Lobulii glandei se
mresc n cantitate i volum, se palpeaz n form de noduli duri. Mamelonul se
mrete n dimensiuni i se pigmenteaz. Se determin nodulii glandelor sebacee glandele areolare (Montgomery). Venele subcutanate se dilat. Celulele epiteliale
lobulare cresc, n protoplasma lor apar picturi lipidice. n primele sptmni de
sarcin, la exercitarea presiunii, din canalele lactifere se elimin cteva picturi de
colostru; n jumtatea a II-a a perioadei de gestaie acesta se scurge de sine stttor.
Dup dimensiunea glandelor mamare, numrul lobulilor, starea venelor subcutanate i
areolei mamelonare poate fi determinat cantitatea ulterioar de lapte. La excitarea
suplimentar cu vacuum a fibrelor musculare netede din regiunea mamelono-areolar,
inervate de sistemul nervos vegetativ, va avea loc eliminarea liber - erecia
mamelonului. Excitarea este corelat cu activitatea naterii, fapt ce determin legtura
funcional dintre uter i glanda mamar. Odat cu ntreruperea lactaiei, glandele
mamare i restituie rapid statutul de presarcin, sub aciunea estrogenilor ce inhib
lactogeneza, cu diminuarea elementelor celulare i sporirea depozitrii grsimilor.
2869
III. MODIFICRILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
2870
ntruct circulaia sangvin este profund i direct modificat, doar un
aparat cardiovascular indemn poate s satisfac nevoile impuse de sarcin, pe cnd un
cord cu rezerv funcional redus se poate decompensa n timpul sarcinii i naterii.
2871
Modificrile hemodinamice
2872
n timpul graviditii i n perioada peripartum se produc modificri
cardiocirculatorii marcante. Acestea se datoresc interaciunii materno-fetale i
debuteaz precoce dup concepere, evolueaz pe toat durata gestaiei i sunt complet
reversibile dup natere.
2873
Mecanismul modificrilor hemodinamice din sarcin depinde de:
a) apariia circulaiei placentare necesare dezvoltrii sarcinii cu un debit sangvin
de 600 ml/min;
b) acoperirea cerinelor circulaiei mamare i a extraciei realizate de produsul de
concepie;
c) satisfacerea necesitilor metabolice, mult sporite ale organismului matern, a
legturii cu dezvoltarea sistemului uter-placent-ft, toate contribuind la o
cretere general a necesitilor metabolice i a consumului de oxigen.
BC
2874
Toi aceti factori necesit o cretere a volumului sangvin. Pentru a
asigura propulsia acestui volum sangvin, organismul gravidei apeleaz la un efort 180
2875 cardiac suplimentar, la mrirea vitezei de circulaie, la scderea rezistenei

periferice.
2876
Abordarea problemelor de patologie cardiovascular din timpul
graviditii necesit cunoaterea modificrilor normale ce se produc n timpul gestaiei,
travaliului, naterii propriu-zise i a perioadei puerperale. Adaptarea fiziologic a
organismului matern presupune, deci, schimbri anatomice, volemice, ale debitului
cardiac i rezistenei vasculare periferice, ce conduc la un grad minim de dilataie
cardiac, tahicardie sinusal, sufluri funcionale i edeme declive. Toate aceste semne,
considerate normale ntr-o sarcin necomplicat, pot fi asociate unei suferine
cardiovasculare severe cnd apar n afara sarcinii.
2877 Modificri anatomofuncionale ale aparatului cardiovascular
2878
Cordul. Uterul gravid, n ultimul trimestru al sarcinii, prin deplasarea
diafragmei, va modifica diametrul cutiei toracice, realiznd diminuarea nlimii i
creterea circumferinei.
2879
Cordul va fi deplasat n sus, la stnga i nainte, putnd ocupa uneori
mai mult de jumtate din limea toracelui. De asemenea, are loc i o rotaie n jurul
axului sagital. Diametrul transversal crete cu circa 1 cm. n prezent este unanim
acceptat punctul de vedere c inima la gravide nu se dilat, dimensiunile mai mari n
timpul gestaiei fiind atribuite creterii diastolice.
2880
Sistemul vascular. n peretele tuturor vaselor mamei colagenul se
nmoaie, iar tunica medie arterial se hipertrofiaz uor. Compliana tuturor vaselor
materne crete, n parte i prin efectul vasodilatator al estrogenilor.
2881
Sistemul venos are complian crescut n timpul sarcinii, ceea ce se
asociaz cu reducerea vitezei fluxului sangvin i staz, favoriznd tromboza.
2882
Relaxarea pereilor venoi i reducerea coninutului de colagen sub
influena progesteronului sunt responsabile de reducerea vitezei venoase. Ca rezultat al
reducerii ntoarcerii venoase, gravidele sunt sensibile la blocarea vegetativ indus n
timpul anesteziei cu scderea brusc a TA.
2883
Volemia. Volumul sangvin (VS) crete substanial ncepnd de la 7-8
sptmni de sarcin, pentru a atinge un maxim de 4700-5200 ml la 32 de sptmni.
O mic scdere a volumului sangvin se observ n sptmnile 17-19. Asfel, la finele
sarcinii VS atinge valori de 4800 ml, iar volumul plasmatic - de 3400 ml. Creterea
absolut a volemiei este de 45-50% fa de valorile din afara gestaiei. Ea depinde de
greutatea ftului, masa corpului mamei, volumul placentei, fiind mai mare la multipare
i n sarcinile multiple. Instabilitatea hemodinamic indus de natere poate fi astfel
contracarat prin excesul volemic adaptiv. Mecanismul de cretere a volemiei este
incomplet explicat, dar atribuit sistemului angiotensin-aldosteron influenat de
excesul de estrogeni.
2884
Eritropoieza este stimulat de somatotropina corionic, de progesteron
i, probabil, de prolactin, ceea ce se traduce prin creterea masei de eritrocite
circulante cu 20-30% (250-450 ml la termen). Administrarea de fier (Fe) per os
conduce la sporirea eritropoiezei.
181
BC
2885
Deoarece creterea volumului plasmei este mai precoce i n exces
fa de descreterea masei eritrocitare, concentraia Hb scade producnd anemia
fiziologic a sarcinii". Hematocritul scade pn la 33-38%, iar hemoglobina - pn la
11-12 g/ml. Hemodiluia" rezultat ar putea avea rol protector fa de predispoziia la
tromboza ntlnit n timpul gestaiei.
2886
Debitul cardiac. (DC) crete cu 30-50%. La nceputul sarcinii se
apreciaz c modificrile DC s-ar datora unui reflex stimulat de rspunsul la anemie i
la creterea necesitilor de oxigen impuse de creterea rapid a ftului, iar la sfritul
sarcinii - datorit creterii volumului sangvin intratoracic i stagnrii la periferie.
Jumtate din acest efect apare precoce, la 8 sptmni de sarcin i continu lent pn
la al II-lea trimestru, nregistrnd un apogeu n a 24-a sptmn. Valorile DC revin la
normal n sptmna a 2-a de luzie.
2887
Modificrile DC se datoresc creterii debitului btii i frecvenei
cardiace. Tahicardia sinuzal a mamei este maxim la 32 de sptmni, meninndu-se
pn la natere (15-20 bt/min n plus fa de frecvena sinusal pn la sarcin).
2888
Poziia mamei influeneaz marcat DC. Trecerea din decubitul lateral
stng n decubit dorsal n trimestrul III poate conduce la scderea DC cu 25-30%.
Aceasta se datorete compresiunii exercitate de uterul gravid pe cava inferioar, cu
reducerea important a ntoarcerii venoase din jumtatea inferioar a corpului. Pn la
8-11% din gravide pot dezvolta o reacie hipotensiv sever, cu bradicardie i sincop
(sindromul utero-cav"). Creterea important a DC este distribuit selectiv ctre
aparate i sisteme solicitate excesiv. Uterul primete 17% din DC (fa de numai 2% n
afara sarcinii), ceea ce corespunde unui volum de snge de 500-800 ml/min. Fluxul
sangvin renal, precum i cel al snilor sau al pielii este suplimentat cu 50%. Creierul
sau ficatul nu i modific semnificativ debitul sangvin fa de cel n afara sarcinii.
2889
Tensiunea arterial (TA) scade n timpul gestaiei ncepnd cu
sptmna a 7-a. Reducerea TA se datorete discordanei dintre creterea insuficient a
DC fa de scderea rezistenei vasculare periferice (RVP). Scderea TA depinde de
poziie: decubitul lateral stng este asociat cu reducerea TA sistolice i mai ales
diastolice cu 10-15 mmHg. Acest fenomen este maxim la 24-32 sptmni de sarcin i
se reduce progresiv ctre termen. n timp ce presiunea sistolic rmne aproximativ
constant sau scade cu 5-10 mmHg, presiunea diastolic sufer scderi mai importante
nc din primul trimestru de sarcin i atinge valorile minime la 16-20 sptmni,
scderea medie fiind de circa 10-15 mmHg.
2890
RVP scade datorit efectelor vasodilatatoare ale progesteronului i
prostaglandinelor, precum i fistulelor arteriovenoase deschise la nivelul circulaiei
utero-placentare. RVP se apropie de valorile normale ctre termen.
2891
Sinteza modificrilor hemodinamice ntlnite pe parcursul graviditii
este prezentat n tab. 9.1.
BC
182
2892
CERNECHI
2144
Param
2145
etrul
2149 1. Volemia
2153 2. Debit cardiac

2157 3. Debit btaie
2161 4. Frecvena
cardiac
2165 5. TA sistolic
GH. PALADI, OLGA
2143 Tabelul 9.1

Efecte hemodinamice ale sarcinii normale
2146 Trimes
2147 Trimest
2148 Trimestr
trul I
rul II
ul III
2150
2151
2152
2154
2155 pn
2156
la
pn la
2158
2159
2160 ^ sau i
2162
2163
2164
2167 i
2166
2168 ^
^
2169 6. TA diastolic
2170
2171 ii
2172 i
i
2173 7. RVP
2174
2175 i i i
2176 ii
i
2177 i - scdere minim, ii - scdere moderat, iii - scdere marcant, cretere minim, t - cretere moderat, tTT-cretere marcant, ^ nemodificat.
2893
2894
Modificrile hemodinamice antepartum
2895
naintea naterii, frecvena cardiac, debitul sistolic cresc semnificativ,
n timp ce rezistenele vasculare periferice i pulmonare, precum i presiunea coloidosmotic scad. Presiunea capilar pulmonar, cea venoas central i TA medie rmn
constante. Dei presiunea medie n capilarul pulmonar rmne constant, reducerea
presiunii coloid-osmotice scade gradientul presional de la nivelul membranei alveolocapilare, existnd riscul teoretic al edemului pulmonar acut (tab. 9.2).
2896 Tabelul 9.2
2897 Valorile principalilor parametri hemodinamici ntlnii n
trimestrul III al sarcinii fa de cei din afara gestaiei
2900 I
2898
Parametr 2899 I
2901 Modi
n afara
n timpul
ii
ficare +
sarcinii
sarcinii
2902 1. DC I/min
2903 4
2904 6
2905
,30,9
,21,0
+43
2906 2. Frecvena cardiac
2907 7
2908 8
2909
bt/min
110
310
+17
2910 3. RVP (dyn.s)/cm3
2911 1
2912 1
2913
530520
120266
-21
2914 4. Rezistena vascular
2915
1
2916
7
2917
pulmonar (dyn.s)/cm3
1947
822
-34
2918 5. PVC (mmHg)
2919 3
2920 3
2921
,72,7
,62,5
NS
BC
2922 6. Presiune
coloidoosmotic (mmHg)
2926 7. Presiune capilarpulmonar (mmHg)
2923 2
0,810
2927 6
,32,1
2924 1
8,01,5
2928 7
,51,8
2925
-14
2929
NS
164
BC
2930
Modificarea gazelor sangvine. Reducerea capacitii vitale i
creterea volumului rezidual datorate deplasrii superioare a diafragmului de ctre
uterul gravid conduc la hiperventilaie i hipocapnie. Presiunea parial a CO 2 arterial
scade de la 40 mmHg naintea sarcinii, la 28-31 mmHg n trimestrul III. Alcaloza
respiratorie rezultat este compensat prin creterea excreiei de ioni de hidrogen la
nivelul renal: bicarbonatul seric se reduce de la 27 p,Eq/l la 18 pEq/l. Alcaloza
respiratorie este o alt modificare fiziologic a sarcinii normale: pH-ul arterial crete
pn la 7,44 fa de 7,40 n afara graviditii.
2931
Compoziia plasmei sangvine se modific datorit reteniei apei
(>92%), creterii concentraiei ionilor (de sodiu, clor, sulf, iod i fier) i necesitilor
metabolice fetale. O scdere relativ important sufer albuminele serice, n timp ce ai P-globulinele cresc. Ig G scad n urma transferului pasiv la ft; Ig M i Ig A rmn
relativ constante.
2932
n mduva osoas, la sfritul sarcinii, crete hematopoieza, n special
la primipare, are loc degenerescena celulelor esutului leucoblastic. Reacia
eritroblastic ncepe din primele luni de sarcin; se formeaz megaloblatii, crete
citoza normoblatilor. Limfocitele i monocitele scad sau sunt la limita de jos a normei.
2933
n sngele periferic se determin leucocitoz pronunat i
limfocitopenie. Se atest tabloul de anemie prin scderea Hb i eritrocitelor, indicele de
culoare (IC-0,9) determinat de descompunerea eritrocitelor pentru necesitile ftului i
producerea intens a mduvei osoase. La sfritul lunii a 9-a crete rezistena
leucocitelor, permeabilitatea capilarelor, generat de avitaminozele C, PP, Bj existente.
Se determin creterea VSH-ului care atinge valori de 15-25 mm/h.
2934
Oxigenarea sngelui, determinat prin hemometria general, este
direct proporional cu termenul sarcinii, fiind condiionat de creterea mecanismelor
compensatorii. Cu ct este mai mare termenul sarcinii, cu att este mai mic reinerea
respiraiei (31 sec la 8 sptmni, 14 sec la sfritul sarcinii).
2935
Cantitatea Fe total este de 4-5 g: n eritrocite se determin 2,5-3 g, n
Hb - 2-3g; Fe activ constituie l g i se afl n mioglobin i n ali fermeni. Depoul de
Fe3+ este reprezentat de feritina care conine apoferitin i Fe 2+ de 17-24% i de
hemosiderina din ficat, splin, mduva osoas ce constituie 1-2 g. n placent feritina
se atest pe parcursul ntregii sarcini, hemoragiile genernd scderea ei. Dup 3-7 luni
are loc scderea progresiv a Fe; se poate dezvolta anemia n urma scderii Fe
depozitar.
2936
Proteinele sngelui. Cantitatea general a lor oscileaz n funcie de
presiunea atmosferic i temperatur: crete albumina i scade globulina, se atest
devieri n raportul albumine/globuline. La termen precoce au tendina de majorare
vesperal; la termen avansat scad.
2937
n I-a jumtate scade K+, crete Ca2+, iar Mg2+ i P4+ rmn la
limitele normei; n a II-a jumtate de sarcin nu se atest modificri. n naterea rapid
crete K+ i scad Mg2+ i P4+, iar Ca2+ se modific nesemnificativ. n primele 3 luni de
gravitate scad sulfatul, acizii organici, care ating cifre maxime n momentul naterii.
Raportul K+/Ca2+ crete semnificativ din contul majorrii K+ i scderii Ca 2+ n al IIIlea trimestru.
BC
2938
CERNECHI
184
GH. PALADI, OLGA
2939
Protrombina crete progresiv din luna a 2-a, micorndu-se la a 5-7-a
lun (fiind mai mare dect nainte de sarcin). Post-partum, indicele protrombinic se
normalizeaz la a 7-a zi. Cu ct e mai mare nivelul protrombinei, cu att este mai scurt
timpul de coagulare a sngelui.
2940
Modificri la ECG. n cursul sarcinii pot aprea modificri de ax
electric i, rar, modificri ale segmentului i/sau ale undei T, tulburri de ritm i de
conducere. Deviaia axului electric spre stnga are loc prin orizontalizarea i rotaia
cordului, apar undele T aplatizate sau negative n derivaia a D III; S adnc n DI i Q n
Dm Subdenivelrile nespecifice ale ST n toate deviaiile i microvoltaj de complex
QRS se pot ntlni la circa 15% din gravide.
2941 Simptomele i semnele cardiovasculare ale sarcinii normale
2942
Sarcina normal este adeseori nsoit de astenie, scderea capacitii
de efort i polipnee (15% - n trimestrul I, 75% - n trimestrul III). Respiraia rapid i
superficial este uneori interpretat eronat ca dispnee.
2943
Distensia jugularelor determinat de creterea ntoarcerii venoase i
edemele declive este atribuit deseori insuficienei cardiace. Edemele membrelor
inferioare se datoreaz compresiunii venoase abdominale exercitat de uterul gravid i
reducerii presiunii coloid-osmotice i sunt prezente n ultimul trimestru de sarcin
aproximativ la 50-80% din gravide. Pulsul arterial este amplu i are diferen mare, ca
n insuficiena aortic sau n hipertiroidie. ocul apexian este puternic i deplasat la
stnga din cauza ridicrii diafragmului, conducnd din nou la confuzie cu insuficiena
cardiac sau cu leziuni valvulare regurgitante.
2944
Auscultaia cordului matern este modificat aproape constant n
timpul sarcinii. Dup primul trimestru zgomotul I este accentuat i, uneori, dedublat
din cauza nchiderii precoce a valvulei mitrale fa de cea tricuspid. Zgomotul II poate
fi de asemenea dedublat, asemntor suferinelor productoare de hipertensiune
pulmonar (de exemplu, defectul septal atrial). Zgomotul III, fiziologic poate fi
identificat la circa 90% din gravide, n timp ce zgomotul IV apare la mai puin de 5%.
Prezena galopului (zgomotul IV i, uneori, zgomotul III) este sugestiv pentru
suferina cardiac organic, ce trebuie diagnosticat rapid.
165
BC
2945
Suflurile sistolice funcionale se atest la peste 95% din gravide i se
datoresc circulaiei hiperkinetice induse de sarcin. Sunt localizate cel mai frecvent,
parasternal stng, pot iradia la incizura sternal i au, de obicei, origine valvular
aortic sau pulmonar. Un alt suflu sistolic poate avea originea la nivelul tricuspidei,
fr ca aceasta s semnifice prezena hipertensiunii pulmonare. Suflul continuu sistolodiastolic (suflul mamar) se poate ntlni ocazional n sarcin sau post-partum, se
auscult de asemenea subclavicular sau mamar i n post-partum la 14% din cazuri; el
se datorete debitului crescut la acest nivel. Poate dispare n ortostatism sau la creterea
presiunii exercitate cu stetoscopul. Suflul venos (venous hum") se aude n fosa
supraclavicular dreapt i poate iradia subclavicular sau contralateral.
2946
Suflurile diastolice sunt patologice aproape ntotdeauna, dei unii
autori consider c acestea pot fi prezente i n condiii normale.
2947
Creterea volemiei i a DC n sarcin majoreaz intensitatea suflurilor
din leziunile valvulare stenotice (de exemplu stenoza aortic, pulmonar sau mitral).
Reducerea RVP scade intensitatea suflurilor din insuficiena aortic i cea mitral.
2948 IV. MODIFICRILE SISTEMULUI RESPIRATOR
2949
Aparatul respirator n timpul sarcinii este mai puin solicitat i
fiziologic modificat (avnd rezerve funcionale mai performante) dect cel
cardiovascular. Modificrile fiziologice ale respiraiei n timpul sarcinii se datoreaz
modificrilor hormonale induse de gestaie i, mai puin, de compresiunea asupra
plmnilor, produs de uterul gravid prin intermediul diafragmului.
2950
n timpul sarcinii, ca urmare a creterii necesitilor metabolice ale
tuturor organelor materne supuse adaptrii i necesitilor specifice ale ftului, crete
consumul de oxigen pn la 250-330 ml/min (cu 32-58 ml/min fa de valorile
anterioare gestaiei).
2951
Datorit creterii concentraiei hormonilor steroizi sexuali, se mrete
profunzimea respiraiei i volumul curent (de la 500 ml pn la 700 ml), marcant se
majoreaz ventilaia alveolar (cu circa 40%), la fel ca i ventilaia medie pe minut (de
la 7,5 l pn la 10,5 l); se reduce rezistena pulmonar sumar, are loc dilatarea
bronhiilor i creterea permeabilitii lor. Ventilaia alveolar crete ncepnd din
primul trimestru de sarcin i rmne constant pe tot parcursul ei. Capacitatea vital a
plmnilor nu se modific. Spaiul mort fiziologic crete cu aproximativ 60 ml din
cauza dilataiei cilor aeriene mici distale. Volumul rezidual se reduce cu 20% (de la
1200 ml la 1000 ml). Frecvena respiratorie, de obicei, nu se modific. ns n sarcinile
voluminoase (gemelar, polihidramnios pronunat) i la gravidele obeze, din cauza
efectului exagerat de ridicare a diafragmului, se produce o disfuncie respiratorie de tip
restrictiv, care are drept consecin creterea frecvenei respiratorii.
2952
n timpul sarcinii exist un grad de hiperventilaie (creterea ventilaiei
alveolare este mai mare dect cea a consumului de oxigen cu 20%). Hiperventilaia este
constant, ca urmare a limitrii mobilitii diafragmului i creterii consumului de
oxigen, dei aceasta nu explic suficient procesul. Probabil, progesteronul i estrogenii,
care posed efecte sinergice asupra funciei respiratorii, modific reglarea centrilor
respiratori.
166
BC
2953
Hiperventilaia din timpul sarcinii are ca efect scderea concentraiei
de CO2 din sngele matern, uurnd trecerea acestuia de la ft prin placent.
BC
2954
Ascensionarea diafragmului n ultimul trimestru cu aproximativ 4 cm
este compensat de o mobilitate accentuat care se datoreaz diminurii tonusului 186
2955 musculaturii abdominale i lrgirii cutiei toracice din cauza orizontalizrii

coastelor i deschiderii unghiului xifoidian. n laringe se atest hiperemie de staz, n
special n regiunea ligamentelor false. Se modific semnificativ glasul. Plmnii se
deplaseaz lateral, permind deplasarea anterioar a cordului. Respiraia este de tip
costal din cauza limitrii excursiei diafragmului.
2956
V. MODIFICRILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL
2957
Gustul se modific n aproximativ 2/3 cazuri: apar preferine pentru
unele alimente, aversiune pentru altele, n unele cazuri - perversiuni gustative.
Aproximativ 50% din gravide prezint greuri i vome matinale, sau dup micul dejun tulburri explicate prin instalarea unor dezechilibre psihoafective sau hormonale estroprogesteronice. Secreia salivar este crescut, reprezentnd un simptom subiectiv sialoreea de sarcin", care poate ajunge la aspectul patologic de ptialism. Incidena
crescut a cariilor este explicat prin scderea pH-lui salivar sau hiperemiei locale
induse de estrogeni. Gingivitele frecvente pot avea aspect hiperplazic.
2958
Stomacul posed aciditate sczut n primele dou trimestre. Pirozisul
apare din cauza hipotoniei cardiei i refluxului esofagian al coninutului gastric.
Motilitatea stomacului este redus. Timpul de evacuare crete pn la 80-130 min (50
min n absena sarcinii). Atonia intereseaz ntregul tract digestiv. Scade tonusul i
peristaltismul musculaturii netede sub influena impregnrii progesteronice. Apariia
constipaiei este explicat prin hipoperistaltismul i hipersimpaticotonia din a II-a
jumtate a perioadei de sarcin, fapt ce poate genera atonie intestinal, ce
caracterizeaz ileusul de sarcin", manifestat prin paralizie intestinal, cu meteorism
i retenie de mase fecale n tot cadrul colic. Constipaia cronic la gravide constituie
un factor favorizant de apariie a hemoroizilor, manifestare accentuat post-partum
datorit stazei circulatorii pelviene.
2959
Pe parcursul sarcinii sistemul hepatic implic modificri anatomofiziologice specifice. Dac n trimestrul I de sarcin topografia hepatic nu sufer
anumite schimbri, apoi din trimestrul III ficatul se deplaseaz topografic n sus,
posterior i spre dreapta. Dup natere, n perioada de luzie, ficatul se deplaseaz
topografic n jos, anterior i spre stnga, determinnd o hepatomegalie fals.
2960
Cu progresarea sarcinii are loc micorarea excursiei diafragmului, care
induce o colestaz i staz venoas hepatic cu sporirea circulaiei venoase
intrahepatice. Colestaza este un factor ce favorizeaz dilatarea vezicii biliare cu
creterea vscozitii bilei, hipotoniei cilor biliare, sporirea permeabilitii capilarelor
biliare fiind cea mai frecvent cauz a icterului.
168
BC
2961
Modificrile histomorfologice ale sistemului hepatic n sarcin nu sunt
obligatorii. Se poate observa o infiltrare adipoas centrolobular, micorarea depunerii
de glicogen, colestaz intrahepatic moderat cu semne de venodilatare. Aceste
modificri mai sunt denumite triada Hofbauer sau semnele ficatului de gravid".
2962
n sarcin ficatul prezint modificri clinico-funcionale semnificative.
Are loc o hiperfuncie hepatic, n special pe seama funciei de barier i a celei
excretorii.
2963
Schimbrile endocrine sunt determinate prin dereglarea metabolizrii
hormonilor i prin creterea concentraiei lor serice. n sarcin se produce un exces de
substane estrogene pn la 15-50 mg (n afara sarcinii - 10 mg) i de substane
progesteronice pn la 90 mg (n lipsa sarcinii - 50 mg). De asemenea are loc o sporire
a metabolizrii corticosteroizilor, precum i transformarea cortizolului prin intermediul
enzimelor hepatice i conjugarea cu acid glucuronic. Hipercorticismul n gestaie este
determinat att de hiperproducia suprarenal, ct i de hipometabolismul hepatic.
2964
Metabolismul proteo-enzimatic hepatic n sarcin sufer modificri
prin efect anabolic. n plasm se nregistreaz micorarea proteinelor totale i
albuminelor. Are loc i o hipercoagulabilitate sangvin n baza creterii valorilor
fibrinogenului, protrombinei, proconvertinei. La 5% din sarcinile normale se depisteaz
o cretere uoar a bilirubinei. Transaminazele hepatice au valori constante. Din
trimestrul II de sarcin are loc o cretere moderat a fosfatazei alcaline, care poate
progresa pn la dublarea concentraiei la sfritul sarcinii. Ea revine la normal peste 3
sptmni dup natere. Modificrile produse sunt determinate de capacitatea placentei
de a sintetiza aceast enzim.
2965
Metabolismul hepatic al lipidelor este modificat nc din trimestrul I
de sarcin, manifestat clinic n special prin semne de gestoz precoce. Se observ o
cretere minimal a colesterolului i a acetonei, ceea ce determin voma gravidelor,
care dispare n trimestrul II de sarcin. Ca dereglare a metabolismului lipidic poate
aprea infiltraia gras a ficatului, care n sarcin se ntlnete mai rar.
2966
Cile biliare extrahepatice i colecistul prezint starea de atonie,
evacuarea creia se nfptuiete cu mai mare dificultate, fiind posibil apariia
fenomenelor de staz, care, mpreun cu modificarea biochimic a bilei, favorizeaz
apariia calculilor biliari.
2967
Pancreasul crete n greutate; are loc hiperplazia tuturor lobilor lui i
majorarea funciilor exocrine i endocrine. Pe parcursul sarcinii survine hipertrofia i
hiperplazia celulelor P-insulare. Insulinemia crete progresiv de la sfritul trimestrului
I pn la natere. Are loc modificarea metabolismului glucidic; n unele cazuri apare
acidoza. Hormonul lactogen placentar, cortizolul, STH exercit o aciune de
antagonizare a insulinei, probabil, prin epuizarea celulelor pancreatice. Atunci cnd
pancreasul nu poate face fa suprasolicitrilor progresive, se instaleaz diabetul
gestaional.
BC
188
2968
CERNECHI
2969
GH. PALADI, OLGA
VI. MODIFICRILE SISTEMULUI URINAR
2970
n timpul sarcinii, n organism au loc o serie de modificri funcionale
fiziologice, care permit dezvoltarea produsului de concepie. Creterea uterului n
gestaie contribuie la schimbarea echilibrului existent ntre uretr, vezica urinar i
uretere.
2971
Uretra feminin are lungimea de 3-5 cm, diametrul de 8-10 mm,
intersectnd artera uterin la distana de 1,5-2 cm lateral de orificiul colului uterin. n
timpul sarcinii poziia uretrei se modific, aceasta apropiindu-se de uter i col.
2972
Sarcina induce modificri morfologice ale rinichilor i cilor urinare
inferioare, precum i alterri funcionale renale. Ca urmare a modificrilor
hemodinamice din cursul sarcinii, se constat o cretere a dimensiunii rinichilor cu
circa 1 cm i o mrire a volumului acestora. Exist i o majorare n diametru a
glomerulilor, care au la baz o hipertrofie celular.
2973
nc n trimestrul I de sarcin se constat o dilatare a pelvisului renal,
calicele i ureterele fiind i ele dilatate, predominant pe dreapta. Dilataia ureterelor
intereseaz poriunile lombare, fiind nsoit de hipertrofia musculaturii netede la
nivelul ureterului i hiperplazia esutului conjunctiv. Refluxul vezico-ureteral este
observat datorit schimbrilor de poziie a ureterelor intravezicale.
2974
Aceste modificri se explic prin cteva mecanisme:
- efectul progesteronului produs n exces asupra fibrelor musculare netede;
- compresiunea mecanic exercitat de ctre uterul gravid asupra ureterelor n
dreptul strmtorii superioare a micului bazin. Sigmoidul protejeaz ntr-o
anumit msur ureterul stng. Compresiunea mai accentuat, la care este
supus ureterul drept, face ca de aceast parte arborele pielo-caliceal s fie mai
dilatat.
2975
Vezica urinar nu sufer modificri morfologice n trimestrul I. Din
luna a 4-a, ns, este supus unei compresiuni progresive din partea uterului gravid, iar
n ultimele luni, de ctre partea prezentat. n cursul trimestrelor II i III de sarcin,
vezica urinar se destinde progresiv, volumul ei crete pn la 450-600 ml, comparativ
cu 400 ml la femeia negravid. Se instaleaz o hiperemie a pereilor vaginali. Uterul
mrit disloc fiziologic trigonul vezicii urinare, acesta fiind ascensionat. Vezica extins
i supradestins capt un aspect tumoral"/ glob vezical, orificiile ureterale se
deplaseaz lateral. Astfel se explic polakiuria de la nceputul celui de-al II-lea
trimestru i sfritul sarcinii.
2976
Prezena produsului de concepie determin la nivelul organismului
matern modificri ale volumului plasmatic, pentru a se putea asigura o irigaie adecvat
a complexului utero-placentar. Creterea volumului plasmatic se desfoar progresiv,
atingnd valori cu 50% mai mari n ultimul trimestru.
189
BC
2977
Din cauza creterii debitului cardiac cu 20-40%, crete, de asemenea,
i fluxul plasmatic renal efectiv cu 60-80%, filtrarea glomerular cu 30-50%. Creterea
fluxului plasmatic renal, care se asociaz cu o cretere proporional a debitului
cardiac, se datoreaz scderii presiunii arteriale diastolice i diminurii rezistenei
vasculare periferice. Creterea filtrrii glomerulare observat n sarcina normal nu are
o explicaie clar, ea putnd fi dependent de creterea fluxului plasmatic renal sau de
scderea presiunii coloidosmotice.
2978
Creterea ratei de filtrare glomerular, concomitent cu cea a fluxului
sangvin renal, are drept consecin diminuarea nivelului produilor de catabolism
azotat, creatinina seric scade de obicei sub 0,8 mg%.
2979
n sarcina normal apar unele modificri ale funciei tubulare, care
privesc n special excreia proteinelor, acidului uric i a glucozei. n sarcin proteinuria
poate atinge 250-300 mg/zi. Valorile care depesc 300 mg/zi semnific patologie
renal cert.
2980
Glucozuria este frecvent ntlnit n sarcina normal, care se datoreaz
filtrrii glomerulare crescute, dar i afectrii reabsorbiei tubulare a glucozei. La
gravid, valorile serice ale acidului uric nu depesc 3 mg% fa de 4-6 mg% la femeia
negravid.
2981
Bilanul pozitiv al apei i sodiului n sarcina normal este considerat
ca o stare fiziologic de adaptare a organismului matern la necesitile feto-placentare.
Apa total crete cu 6-8 l, dintre care 4-6 l reprezint apa extracelular, se produce
acumularea progresiv a sodiului, determinnd o stare de hipervolemie recunoscut ca
fiziologic n sarcin. Cantitatea de sodiu n exces se datoreaz expansiunii sectorului
extracelular i interstiial matern i fetal. Un alt fenomen caracteristic sarcinii normale
este meninerea diurezei n condiiile unei hipoosmolariti plasmatice.
2982
Polakiuria, frecvent n sarcin, se datoreaz hipervascularizaiei
trigonului vezical, creterii filtrrii glomerulare, precum i scderii capacitii vezicale
prin compresiunea uterului gravid.
2983
VII. MODIFICRILE SISTEMULUI NERVOS
2984
Din punct de vedere anatomic, n afar de creterea plexurilor
nervoase pelviene, n sarcin nu exist alte modificri semnificative. Din punct de
vedere neuro-vegetativ, se constat predominana simpatic n trimestrul I i echilibrul
simpato-parasimpatic n trimestrul II.
2985
Pentru dezvoltarea normal a sarcinii este important starea SNC.
Relaia mam-ft ncepe prin excitarea receptorilor uterini, constituind o parte
component a mecanismului de dezvoltare a sarcinii. Dereglrile SNC pot conduce la
complicaii i dezvoltarea intrauterin patologic a ftului.
BC
2986
Pentru explicarea mecanismului de dezvoltare normal a sarcinii, a
fost elaborat concepia despre dominanta gestaional, care se apreciaz prin
excitaia SNC dup fecundare i implantaia ovulului n tunica mucoas 190 GH.
2987 uterin, unde se creeaz originea impulsurilor aferente din interoreceptorii

uterini. Dominanta genereaz modificri proliferative n tunica mucoas uterin,
placentaia complet, ceea ce determin funcia corpului galben, supunndu-se
influenei factorului dominant de excitaie. Trstura caracteristic a dominantei este
capacitatea de inhibiie concomitent a altor centri nervoi. Desfurarea procesului
sub influena bolilor deregleaz funcia gonadotrop a corpului galben, n urma crui
fapt sarcina se ntrerupe sau ftul se nate cu patologie i semne de imaturitate, n
special, n cazul insuficienei de sruri minerale. Astfel, funcia de reproducere
activeaz naterea i genereaz lactaia.
2988
Prezena emoiilor negative nainte de natere, atest dereglarea
evoluiei proceselor nervoase de baz n scoar, manifestate prin modificarea reaciilor
de rspuns a activitii bioelectrice la excitarea cu lumin i apariia de a-ritm, mai rar prin scderea nivelului general de activitate bioelectric. La micorarea intensitii sau
dispariia emoiilor negative prin psihoterapie, starea femeii se normalizeaz.
2989
Sarcina decurge cu modificri corticale, subcorticale i devieri
endocrine.
2990
Are loc restructurarea profund cu creterea activitii reflexe a
centrilor subcorticali; cea mai semnificativ scdere fiind cu 12 zile nainte de natere,
ajungnd la maximum cu puin timp nainte de natere. n a II-a jumtate a perioadei de
gestaie crete excitabilitatea, iar nainte de natere, scade. Organismul matern
analizeaz modificrile ftului, adaptndu-se la ele n scopul satisfacerii necesitilor
lui.
2991
Aparatul nervos i receptorii uterini constituie veriga incipient a
reaciei de analizare i acomodare a organismului; dereglarea lor poate genera starea
patologic a sarcinii sau naterii. La sfritul trimestrului I se atest inhibiia cortexului
i dezinhibiia subcortexului. La sfritul sarcinii scade brusc excitaia cortexului,
crete excitabilitatea reflex a mduvei osoase pentru pregtirea organismului de
natere.
2992
Reflexele condiionate n perioada incipient a sarcinii se supun
modificrilor din momentul micrii ftului pn n ultima sptmn; dispar la
nceputul activitii de natere.
2993
Din luna a 7-a munca fizic grea trebuie exclus, deoarece poate duce
la scderea excitaiei interoreceptorilor.
2994
Se atest modificri auditive, vizuale, parestezii (nepenirea
degetelor, senzaia de furnicturi etc.). Modificrile sistemului nervos periferic se
exprim prin dureri nevralgice cu caracter ischiadic, cu localizare n sacru i regiunea
lombar, crampe n regiunea membrului inferior i tendonului Ahile.
2995
Imediat dup natere crete excitaia nervilor periferici, n urma crui
fapt la parturient apare tremorul. Pe parcursul sarcinii se modific dispoziia, se
BC
deregleaz somnul, moment explicat prin modificarea corelaiei dintre scoar i

subscoar. n majoritatea cazurilor scade atracia sexual.
191
BC
2996 VIII. MODIFICRILE SISTEMULUI ENDOCRIN

2997
Hipofiza se hipertrofiaz i i dubleaz masa. Crete numrul i
dimensiunile celulelor bazofile i acidofile prolactinosecretante. Se majoreaz sinteza
de prolactin necesar pentru asigurarea secreiei laptelui, prolactina posednd efect
luteotrof, hiperglicemiant i de stimulare a eritropoiezei.
2998
Crete sinteza de hormon melanostimulator (MSH) cu valori de 100
ori mai mari dect n afara sarcinii. Oxitocina nu este produs n cantiti foarte
crescute n sarcin; crete, ns, sensibilitatea fibrelor miometriale la aciunea ei de 1015 ori mai intens dect n absena sarcinii. Hormonul antidiuretic, (vasopresina) sufer
modificri similare oxitocinei. Pe lng efectul antidiuretic posed efect de stimulare a
contraciilor uterine.
2999 Glanda tiroid
3000
Sarcina se asociaz, de obicei, cu hipotiroidie, deoarece glanda tiroid
se confrunt cu trei probleme majore pe parcursul ei:
1. creterea nivelului seric de globulin ca rspuns la nivelul ridicat de estrogeni;
2. influena factorilor de origine placentar (hCG) asupra hipofizei. Avnd structur
molecular similar cu TSH, hCG-ul stimuleaz secreia hormonilor tiroidieni. Astfel,
n caz de boal trofoblastic, cnd este ridicat hCG, pacienta sufer de hipertiroidism;
3. sarcina este asociat cu deficit iodat relativ din cauza creterii filtraiei glomerulare i a
clearence-ului renal de ioduri, la fel ca i utilizarea iodului n complexul fetoplacentar.
3001
Pentru a nelege cauza schimbrilor n parametrii biochimici
tiroidieni, este necesar de menionat c hormonii tiroidieni sunt transportai n ser, fiind
legai de trei proteine: globulina, albumina i prealbumina. n condiii normale exist
un echilibru dinamic continuu ntre fracia liber a hormonilor tiroidieni i cea legat
de proteine. Fracia liber constituie respectiv 0,04% pentru T4 i 0,5% pentru T3.
3002
Concentraia globulinei n sarcin crete rapid ca rezultat al stimulrii
estrogenice a ficatului, unde se sintetizeaz toate proteinele, inclusiv globulina. S-a
stabilit c nivelul TBG ncepe s creasc dup cteva sptmni de sarcin, atingnd
cota maxim la 20 de sptmni de gestaie, fiind de 2,5 ori mai mare dect nivelul
preconcepional (30-40 mg/l fa de 15-16 mg/l). Nivelurile totale ale T 3 i T4 cresc
semnificativ pe parcursul primului trimestru de sarcin, ntre 6 i 12 sptmni, apoi se
constat o cretere mai lent pn la 20 de sptmni, nivel ce se menine pn la
sfritul sarcinii. Din motivul c globulina este proteina transportatoare de tiroxin,
modificrile nivelului globulinei influeneaz preponderent nivelul T4 fa de T3. La un
raport normal de iod, raportul T3/T4 rmne neschimbat pe parcursul sarcinilor, n
condiiile unui deficit de iod acest raport crete, servind ca indicator al alterrii glandei
tiroide.
BC
3003
CERNECHI
192
GH. PALADI, OLGA
3004
Glanda paratiroid atest hipofuncie determinat prin hipocalcemie,
i manifestat prin frisoane, spasmul prii pilorice a stomacului, fenomene astmatice.
Paratiroidele se hipertrofiaz uor i i sporesc activitatea secretorie n cursul sarcinii.
Nivelul matern de parathormon este crescut, valorile acestuia fiind de dou ori mai
mari vis-a-vis de situaia de nainte de sarcin. Ca 2+ seric crete din luna a III-a de
gestaie, atingnd valoarea maxim la a 28-a sptmn. Se atest majorarea valorii de
calcitonin, care inhib reabsorbia osoas, limitnd aciunea hormonului paratiroidian.
Nivelul vitaminei D este crescut.
3005
Glandele corticosuprarenale Se determin un grad de hipertrofie, n
special n zona fascicular. Crete secreia de glucocorticoizi (preponderent din contul
suprarenalei materne) i mineralocorticoizi. Mineralocorticoizii (aldosteronul i
dezoxicorticosteronul), sintetizai la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalelor,
stimuleaz resorbia Na+ i eliminarea K+.
3006
Funcionarea zonei reticulare a corticosuprarenalei se intensific n
sarcin. Androgenii sunt utilizai de placent pentru producia estrogenilor. Cresc
concentraiile plasmatice de testosteron i androstendion. Nu se manifest semne
clinice de masculinizare din motivul creterii concomitente a capacitii de legare cu
proteinele plasmatice. n timpul graviditii se schimb corelaia dintre pigmentul pielii
i activitatea substanei corticale, influenat de hiperlipidemie i hipercolesterolemie.
Crete producerea de adrenalin la eliminarea acetilcolinei, excitaia nervului
splanhnic, care acioneaz prin vasoconstricia capilarelor i creterea TA. La sfritul
sarcinii i n natere, n snge apare simpatina substan de reglare neurohumoral
asemntoare cu adrenalina, care particip concomitent cu acetilcolina la natere.
Hormonii formai i acumulai n glandele suprarenale nimeresc n circuitul sangvin
sub influena precursorilor alergici - histamina i acetilcolina, care elimin aldosteronul
n cirulaie la contracia fibrelor musculare sub influena adrenalinei.
3007
Ovarele. n timpul sarcinii producerea estrogenilor continu, ovulaia
lipsete. Se atest prezena foliculilor primordiali i veziculelor Graaf n diferite stadii
de atrezie, celulele tecale formeaz n jurul epiteliului distrus zone late, nconjurate de
fibrele tecii externe; stroma i pstreaz structura. Corpul galben produce progesteron
i se supune regresiei din luna a 3-a sub influena hormonilor gonadotropi. n afar de
ovare, estrogeni conin corpul galben, placenta i glandele suprarenale. n timpul
sarcinii cantitatea lor crete n primele 2 luni, atingnd valoarea maxim la a 3-4-a lun
(1/2-2/3 se afl n stare legat); la nceputul naterii nivelul lor scade revenind la valori
normale dup 100-140 ore post- partum.
173
BC
3008
Estrogenii predomin n prima jumtate a perioadei de sarcin. Fiind
reinui n organism, inhib activitatea contractil a uterului i scad sensibilitatea lui la
agentul excitant i pituitrin. n a doua jumtate a sarcinii, perioada n care nu sunt
tolerai de uter, cresc contractibilitatea lui i sensibilitatea la pituitrin, influeneaz
reacia uterin la progesteron; n ultima lun de sarcin mpiedic creterea uterului
gravid. Fraciile de estrogeni sunt instabile. n timpul sarcinii estriolul se determin n
urin; n ultima sptmn i nceputul naterii scade estrona, cresc estriolul i
estradiolul, meninndu-se la nivel nalt pe tot parcursul naterii. Oscilaiile hormonale
determin inactivarea hormonal sau metabolizarea steroizilor prin transformarea
metabolismului proteic ce are loc n uter (transformarea estronei n estriol). La
examinarea frotiului vaginal se determin saturaia suficient de estrogeni i creterea
lor la sfritul sarcinii i nceputul naterii, cu scderea rapid post-partum.
3009
Progesteronul se sintetizeaz preponderent n celulele corpului galben.
Din luna a 4-a este produs de placent. Se formeaz i n cortexul suprarenalelor,
crend condiii satisfctoare pentru implantarea corect a oului fecundat.
Progesteronul micoreaz excitabilitatea uterului i inhib contraciile uterine;
influeneaz creterea uterului n sarcin; stimuleaz dezvoltarea esutului glandular al
glandelor mamare; inhib ovulaia, activitatea lui depinznd de hormonul luteinizant.
Scindarea progesteronului are loc n conformitate cu necesitile ftului.
3010
IX. MODIFICRILE METABOLISMULUI
3011
Metabolismul nutritiv. Modificrile trofice sunt determinate de
reglarea nervoas. Oul fecundat excit terminaiunile nervoase ale tunicii mucoase
uterine, care genereaz reacia de rspuns a organismului. Cortexul suprarenal
influeneaz activitatea sistemului SNC i modificrile metabolice celulare, cu
implicarea tuturor tipurilor de metabolism ale organismului feminin. Centrul biologic
al modificrilor este ftul; pe msura creterii lui, sporete necesitatea nutriional i
eliminarea produselor metabolice. Femeia afl despre sarcin n urma creterii poftei
de mncare. Se mrete coninutul de Fe n serul sangvin de 2 ori, imediat dup
implantarea oului fecundat, cu toate c necesitile pentru sinteza Hb survin mai trziu.
Acest tip de reglare asigur activarea reaciilor metabolice necesare pentru dezvoltarea
normal a ftului cu mult nainte de apariia necesitilor lui reale.
BC
3012
Metabolismul bazal const n producerea energiei peste 12-18 ore de
la ultima alimentare. Se majoreaz ntre 24-40 sptmni; se micoreaz ntre 12-24
sptmni i n primele 8 sptmni post-partum. Dup regula Rubner, corelaia
proporional dintre metabolismul bazal i suprafaa corpului feminin se explic prin
majorarea, concomitent cu dezvoltarea sarcinii, a suprafeei corpului femeii i creterea
intrauterin a ftului, fapt ce explic lipsa modificrii metabolismului esuturilor
organismului mamei n sarcin. Ali autori susin c creterea producerii de energie n
sarcin este cauzat de majorarea energiei organismului feminin. Mecanismul creterii
metabolismului bazal n sarcin este legat de majorarea coninutului de I 2 legat n
sngele parturientei - fracie 194 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
3013 ce conine tiroxina cu producerea activ intrinsec, fapt ce explic creterea
funciei incretorii a glandei tiroide.
3014
Metabolismul hidric este important pentru dezvoltarea ftului, apa
constituind un component principal al corpului fetal, placentei i lichidului amniotic,
particip n schimbul de substane dintre mam i ft. n sarcin se determin
apozitatea" esuturilor; edemul esutului fiind caracteristic din cauza creterii nivelului
sngelui i plasmei cu 90%.
3015
Se majoreaz nivelul total de ap al organismului, modificndu-se
repartiia n diverse sectoare. Retenia hidric reprezint o adaptare fiziologic n
sarcin, fiind determinat de scderea osmolaritii plasmei, micorarea pragului
osmotic de sete i creterea secreiei de vasopresin. Din apa total reinut, cea
intracelular este estimat la 2000 ml. n teritoriul extracelular este reinut, n medie,
un volum de 600 ml ap. Retenia extracelular fiind explicat prin extravazarea ei n
cantiti sporite n poriunea iniial a capilarului periferic, n urma reducerii presiunii
coloidoosmotice, consecin a scderii concentraiei serinelor plasmatice. Retenia
global de ap apare i n urma schimbrilor echilibrului ionic: creterea coninutului
de sodiu i potasiu. O parte mai mare din apa reinut n organism se utilizeaz n
timpul naterii i n primele zile post-partum, astfel nct la a 9-a zi coninutul ei n
snge i esut scade considerabil - avnd loc involuia esuturilor i sngelui.
3016
Mecanismul modificrii metabolismului hidric n sarcin se
caracterizeaz prin creterea presiunii intracapilare sangvine, care filtreaz apa din
capilare n esut. Modificarea coninutului i componenei proteinelor plasmatice are
loc din contul albuminelor (coloide osmotice). Presiunea coloidoosmotic n sarcina
fiziologic scade, fapt ce contribuie la trecerea apei din snge n esut. Un rol important
n reglarea metabolismului hidric l dein mineralocorticoizii, care rein" substanele
neorganice n esut (n special srurile de Na+).
3017
Metabolismul proteic. Sinteza proteic n corpul ftului, placent,
uter, glandele mamare se realizeaz din contul descompunerii proteinelor materne.
3018
La alimentarea normal se determin echilibrul azotat, cantitatea N 2
din alimente fiind egal cu cea eliminat cu urina. La modificarea coninutului N 2 n
alimente, se modific metabolismul azotat n urin. Metabolismul proteic prezint o
serie de modificri specifice caracterizate prin intensificarea anabolismului i creterea
reteniei azotate. Necesitile fetale constituie aproximativ l g N2/zi.
BC
3019
Modificrile metabolismului proteic sunt determinate de echilibrul
hormonal format. Estrogenii posed efect anabolizant, mpreun cu progesteronul
inducnd creterea uterului gravid i a glandei mamare. Insulina stimuleaz sinteza de
aminoacizi. Prolactina este implicat n dezvoltarea glandelor mamare i prezint
efecte asemntoare cu STH i hormonul lactogen placentar, de stimulare a
anabolismului proteic.
176
BC
3020
Metabolismul glucidic. Sarcina determin modificri eseniale ale
metabolismului glucozei i ale altor surse de energie ale organismului, precum i
modificri ale secreiei de insulin i de ali hormoni care regleaz metabolismul.
Nivelul glicemiei scade odat cu creterea termenului de gestaie din cauza sporirii
absorbiei glucozei de ctre placent i a inhibrii gluconeogenezei.
3021
n termene tardive crete nivelul plasmatic al gliceridelor i al acizilor
grai neconjugai din cauza intensificrii lipolizei, indus de lactogenul placentar, ceea
ce conduce la intensificarea cetogenezei. Alt cauz a intensificrii cetogenezei este
aciunea hormonilor placentari asupra hepatocitelor materne. Corpii cetonici (acidul
acetilacetic, P-hidroxibutiric) liber difuzeaz placenta i sunt asimilai de ctre ficatul
i creierul ftului drept surs energetic.
3022
n prima jumtate a sarcinii din cauza hipoglicemiei preprandiale
crete sensibilitatea esuturilor materne ctre insulin. n trimestrul II al sarcinii crete
considerabil nivelul hormonilor placentari care inhib utilizarea glucozei de ctre
esuturile materne, asigurnd accesul unei cantiti adecvate de glucoz n sistemul
fetoplacentar.
3023
n semestrul II al sarcinii se instaleaz o insulinorezisten fiziologic
(cauzat de o hiperglicemie uoar permanent), condiionat de secreia de hormoni
placentari (progesteron, estrogeni, prolactin i lactogenul placentar).
3024
Hiperglicemia frneaz secreia de glucagon, ceea ce stimuleaz
transformarea glucozei n trigliceride. Insulina matern nu penetreaz bariera
placentar, de aceea la termenul de 10-12 sptmni n pancreasul fetal se difereniaz
celulele capabile de a secreta insulin. Hiperglicemia uoar la mam sporete nivelul
glicemiei n sngele fetal i stimuleaz secreia de insulin.
3025
Metabolismul lipidic. Lipidele se depun n esutul adipos subcutanat,
glandele mamare, partea inferioar a abdomenului, fese i coapse. Metabolismul lipidic
se caracterizeaz prin transferul de acizi grai de la mam la ft, consumul matern de
acizi grai n scop energetic i depunerea unor cantiti mari de grsimi de rezerv, n
special n esutul subcutanat al gravidei. Depozitele de lipide se formeaz predominant
n trimestrul al II-lea. Dup a 30-a sptmn, depozitarea lipidelor scade sau se
ntrerupe. Concentraia plasmatic de acizi grai liberi crete odat cu termenul sarcinii.
Crete sinteza acizilor grai liberi la nivelul hepatic. Cantitatea lipidelor depozitate
reprezint o rezerv energetic important, pentru asigurarea necesitilor energetice
din sarcin.
3026
n sarcina fiziologic nu se atest modificri lipidice, fapt determinat
prin absena corpilor cetonici n urin. Depozitarea lipidelor este determinat de:
calorajul mare, aciunea specific i dinamic a substanelor nutritive, modificarea
metabolismului glucidic i creterea insulinogenezei.
3027
Majorarea valorilor de lipide n snge o demonstreaz sensibilitatea
crescut a femeii la narcoz sub influena substanelor liposolubile (eter) i lipofobe
(barbiturice), care este o urmare a modificrii funciei SNC i a predominrii
proceselor inhibitorii.
BC
196
3028
CERNECHI
GH. PALADI, OLGA
3029
Metabolismul mineral. n organismul femeii care se alimenteaz
echilibrat se acumuleaz multiple substane neorganice. Rezervele nutritive formate
sunt importante pentru viitoarea lactaie. Echilibrul substanelor nutritive poate fi
obinut prin intermediul dietei.
3030
X. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE
3031
VAGINUL. Tunica mucoas se hiperemiaz, capt nuan violacee.
Se atest hipertrofia muchilor pereilor i imbibiia tunicii seroase cu plicaturarea ei i
proeminena plicelor la baza himenului. Eliminrile vaginale devin abundente,
mucoase (din cauza creterii secreiilor cervicale i vestibulare), posed culoare alblptoas. pH-ul oscileaz ntre 4,2-7,0 n funcie de activitatea ciclic a ovarelor,
valoarea lui, la funcionarea normal a acestora, mrind concentraia ionilor hidrofili i
mbuntind flora vaginului.
3032
Citologia coninutului vaginal. n primele luni apar numeroase celule
epiteliale cu nuclee rotunde n epiteliu i o cantitate sporit de glicogen n protoplasm.
Ulterior, apar celule nu prea mari, cu nucleu picnotic alungit, bogat n glicogen celule luteinizante", cantitatea crora crete n raport cu evoluia sarcinii, n frotiuri
fiind depistate leucocite, mucus, bacili patogeni. La sfritul sarcinii are loc
descompunerea masiv a elementelor celulare. La 6-12 sptmni se determin celule
epiteliale cu nuclee mari; la 18-22 - numrul lor crete; la 20-40 sptmni - cresc
celulele epiteliale punctiforme. Frotiul vaginal constituie o metod de determinare a
termenului sarcinii. S-a determinat c la prezena ftului de sex feminin, n frotiu este
prezent o citoliz moderat, glicogenul fiind situat preponderent extracelular; n cazul
ftului de sex masculin, citoliza este mai pronunat, glicogenul este situat
preponderent intracelular; n cazul gemenilor de diferite sexe, se atest modificri
specifice fiecrui gen n parte.
177
BC
1.
2.
3.
4.
3033
UTERUL. Suport modificri importante morfofuncionale. Crete n
dimensiuni prin hipertrofia elementelor musculare i vasculare i distensia progresiv a
pereilor. Masa lui muscular sporete prin hipertrofia elementelor sale i procesele de
hiperplazie i metaplazie. n luzie, fibrele musculare se transform n celule
mezenchimale. Modificrile fibrelor miometriale sunt mai intense la nivelul corpului i
mai puin pronunate la nivelul segmentului inferior. Elementele conjunctive sufer o
majorare, intervenind n modularea contraciilor uterine i irigaia utero-placentar.
Greutatea crete de la 50 g pn la 1000 g. Grosimea peretelui ajunge de la 8 mm
nainte de sarcin la 25 mm n sptmna a 12-a prin hipertrofia i hiperplazia fibrelor
musculare, pentru ca ulterior, prin distensie, s se subieze progresiv. La sfritul
sarcinii, peretele constituie 5-10 mm. Consistena scade, n primele luni uterul fiind de
consisten pstoas. Dup luna a 5-a, devine remitent datorit tensiunii lichidului
amniotic. Forma se schimb odat cu evoluia sarcinii. n primele 8 sptmni este
piriform, la a 12-16-a - rotund /globulos i ovoid n sptmnile ulterioare. Poziia.
Organ pelvian n primele sptmni de sarcin, depete marginea superioar a
simfizei la sfritul lunii a 2-a, pentru a se dezvolta n continuare n interiorul cavitii
abdominale, astfel nct n a 9-a lun s fie situat n apropierea apendicelui xifoid.
Corpul uterin sufer frecvent o laterodeviaie dreapt, fiind rotit n acelai sens n jurul
axei sale verticale. nlimea crete progresiv. Fundul uterului atinge ombilicul n
sptmna a 24-a, rebordul costal - n a 36-a, cobornd ulterior cu 2-3 laturi de deget
nainte de natere, facilitnd astfel respiraia i circulaia sangvin. Corelaii: Att timp
ct este organ pelvian, posed corelaiile descrise n afara sarcinii. Din momentul n
care devine organ abdominal coreleaz:
anterior cu peretele abdominal;
n poriunea inferioar peretele uterin este n raport cu vezica n stare de plenitudine;
peretele posterior cu coloana vertebral, aort, vena cav inferioar i ansele
intestinale;
fundul uterului cu ficatul i vezica biliar, stomacul, colonul transvers, apendicele
xifoid i coastele X-XII.
3034
Structura. Seroasa se hipertrofiaz i hiperplaziaz; la nivelul
corpului ader la miometrul subiacent, n poriunea inferioar aderena fiind lax, cu
interpunerea ntre seroas i tunica muscular a esutului conjunctiv lax. Musculara
este alctuit din trei straturi: extern (supravascular), mediu (vascular) i intern
(subvascular). Prin aceast arhitectonic structural se realizeaz deplasarea adaptativ
a elementelor musculare n sarcin. Musculatura uterin crete cu aproximativ 70%,
primordial prin hipertrofia celulelor musculare existente. Hiperplazia posed un rol
secundar. Endometrul se transform n caduc. Istmul se afl la originea segmentului
inferior. Colul sufer o uoar hipertrofie i ramolire din primele sptmni. El menine
nchis cavitatea uterin pe parcursul sarcinii i, dilatndu-se n travaliu, permite
trecerea mobilului fetal. La sfritul sarcinii, reeaua cervical de colagen este
dezorganizat, iar nivelul colagenului cervical redus la 1/3 din nivelul lui n uterul
negravid. Cantitatea de elastin nu se modific; se acumuleaz o cantitate marcant de
glucozaminoglicani i ap. Fluxul sangvin crete progresiv, ajungnd la 500-700
ml/min spre sfritul sarcinii. Reeaua de fibre argintofile se dezintegreaz n fire
subiri n form de spirale" i penie", ceea ce mpreun cu modificrile celulelor
musculare determin funcia de contracie uterin.
BC
3035
COLUL I ISTMUL UTERIN. Suport modificri mai puin
pronunate. n primele luni colul este dens n raport de corpul i istmul moale. Ulterior
se majoreaz cantitatea de esut conjunctiv, fibrele elastice se situeaz n partea lui
extern, se umple cu snge i devine cianotic. Numrul de sarcini i nateri ulterioare
nu influeneaz extinderea colului. Restabilirea post-partum genereaz dezvoltarea
esutului conjunctiv din contul celui muscular sau vascular. Au loc modificri
semnificative n strom i epiteliul care o acoper: se atest hiperplazia epiteliului
cilindric 198
3036 pn la excrescen adenomatoas i metaplazie. La 26 ore post-partum
modificrile dispar. Se atest reacia decidual de divers grad.
3037
Istmul este limitat superior de vestibulul anatomic - corespunztor
locului de inserie a peritoneului la uterul anterior; inferior - de cel histologic, la hotarul
de trecere a tunicii mucoase a corpului uterin n cea a colului (determinat dup
cantitatea glandelor existente). Tunica mucoas istmic este identic structural cu cea a
corpului, ns glandele sunt mai slab pronunate. Musculatura este mai subire. Dup 3
luni de sarcin, istmul se extinde, intrnd n componena segmentului inferior. La
primipar, la sfritul sarcinii, n momentul n care corpul se situeaz la nivelul intrrii
n bazin i vestibulul anterior, orientndu-se inferior, colul se ndoaie puin, simulnd
aplatizarea. Vestibulul intern i extern sunt nchise pn la declanarea naterii. La
multipare, n ultima sptmn, poate fi permeabil pentru un deget.
3038
Segmentul inferior Fibrele musculare sunt dispuse circular. Pe
parcursul sarcinii se deplaseaz superior, formnd un plex sub unghi drept. Peretele
corpului i al istmului reprezint structuri de reea.
3039
Vasele sangvine Se dilat brusc reeaua vascular; diametrul
trunchiului fiind mrit de 2 ori; se apreciaz sinuozitate. Au loc urmtoarele modificri:
crete volumul vaselor; crete numrul ramificaiilor de divers ordin; se formeaz
numeroase anastomoze; artera uterin ascendent, pn la 14-16 sptmni, posed
sinuozitate pronunat. Ramificaiile mai mici i modific forma din cea de tirbuon"
n una vluroas". Posed caracter rectiliniu n partea incipient i sinuos n prile
distale. Sistemul venos uterin ncepe n stratul profund, prin vene cu diametrul de 7-8
mm, direcia crora coincide cu cea a arterelor. Se remarc anastomoze arterio-venoase
cu formare de verigi poligonale. Caracterul angioarhitetonic n regiunea placentei se
deosebete de celelalte compartimente: vasele i pierd forma rotund sau oval,
cptnd contur neclar i margine lat. Este vizibil hotarul ce determin suprafaa
placentei materne. Volumul circulator uterin crete de cteva zeci de ori la sfritul
sarcinii; n cazul multiparei, aprovizionarea vascular fiind de 4-6 ori mai intens.
3040
TROMPELE UTERINE. Mucoasa tubar i pstreaz structura.
Musculatura prezint o hipertrofie discret.
3041
OVARELE. Odat cu instalarea sarcinii, dezvoltarea de noi foliculi
ovarieni este suspendat. Ovarele cresc n dimensiuni. Se constat o hiperemie
accentuat i hipertrofie vascular. La nivelul unuia din ovare se dezvolt corpul
galben gestaional.
3042 Bibliografie
1. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999.
3043
Intern. Journ. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p.175-186
BC
2. Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al., WHO systematic review ofrandomosed
3044
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. -2001; Vol. 357:
p.
3045
1565-1570
199
BC
3. Cunningham FG, Mac Donald PC,Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC: Williams,
Obstetrics, 19-th Edition, 1993
4. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third
edition. Oxford University Press. 2000. P. 428
5. Gabe SG, Niebyl RJ:, Obstetrics-normal problem pregnansies, ChurchillLivingstone, New York, 1996, pp.91-93
6. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius Moga. - Braov;
C2 Design, 2000, p. 530
7. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le Developpement
de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163
8. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti, 1992, p.
171
9. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996; p. 156-164
10. Munteanu I., Tratat de obstetric. Editura Academiei Romne. Bucureti 2000, p.
1460
11. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Roca P. D., Metaxa Ia.: Obstetrica, Chiinu 1993
12. Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000, p. 609
13. Psychosocial risc factors: perinatal screening and intervention. ACOG educational
bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p.
195-200
14. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo Romanini.
CIC edizioni internazionali. 1994; p. 562
15. Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T., ngrijirea antenatal.
Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF. Chiinu 2001; 141
p.
16. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series.
1996; p. 259-262
17. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N., Obstetrica fiziologic. Chiinu,
2000, 264 p.
18. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised trial for
the evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet. -2001; Vol.
357: p. 1551-1564
19. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN Secrets.
The Secrets Series. 1996; p. 149-153
20. KynaKOB B., CepoB B. h coaBT., AmopumM npeHamanbHOô MOHumopuâ.
AKymepcTBO h raHemnorna. 2000, N. 3, c. 56-59
21. Codeucmeue noeumeHum ^$$eKmu6HOcmu nepuHamanbHoU noMOû e
EeponeucKOM peûoHe. HH$opMa^HOHHbIe nncTOBKH WHO, Regional
office for Europe. 2000; c. 47
BC
3046
3047
a
3048
Capitolul 10
DIAGNOSTICUL GRAVIDITII.
3049
3050
>
METODELE DE DIAGNOSTIC
3051 N OBSTETRIC
I. Introducere
II. Diagnosticul graviditii
1. Diagnosticul graviditii n primul trimestru
2. Diagnosticul graviditii n trimestrul II
3. Diagnosticul graviditii n trimestrul III
III. Metodele neinvazive de diagnostic n obstetric
1. Examenul specific obstetrical
2. Aprecierea masei probabile a ftului
3. Pelvimetria extern i intern
4. Aprecierea indicilor sistemului fetoplacentar
5. Ultrasonografia
6. Velocimetria Doppler n obstetric
7. Examenul radiologic n sarcin
8. Cardiotocografia (CTG) ante- i intranatal a ftului
9. Profilul biofizic al ftului
10. Amnioscopie
IV. Explorrile invazive n obstetric
1. Amniocenteza
2. Metodele de recoltare a sngelui fetal
3. Fetoscopia
4. Placentocenteza
5. Cordocenteza
6. Biopsia embrionar preimplantaionar
3052
I. INTRODUCERE
3053
arcina este o etap fiziologic din viaa femeii, n care ciclul menstrual
scurt, de 28 zile, este nlocuit de ciclul lung gestaional de 280 de zile.
3054
Pentru orice medic, indiferent de specialitate, ncepnd cu medicul de
familie, este important cunoaterea i stabilirea diagnosticului de sarcin, deoarece
ultima poate crea stri ce pot merge de la euforie pn la depresie, atunci cnd sarcina
nu este dorit.
3055 II. DIAGNOSTICUL GRAVIDITII

3056
3057
1. DIAGNOSTICUL GRAVIDITII N PRIMUL TRIMESTRU
3058
Modificrile endocrinologice, fiziologice i anatomice care apar n
timpul sarcinii dau natere simptomelor i semnelor care denot prezena sarcinii.
181
BC
3059
Semne prezumtive ale sarcinii. Elementele de diagnostic clinic sunt
reprezentate de: a) amenoree; b) manifestri funcionale i modificri neurovegetative;
c) semne locale - modificri la nivelul snilor i organelor genitale, pigmentarea
tegumentelor.
a) Amenoreea. Este primul i principalul semn funcional al
instalrii gestaiei. Are valoare de semnal i o importan
diagnostic deosebit n stabilirea diagnosticului de sarcin i
vrstei gestaionale. Orice femeie aflat n plin activitate
sexual, amenoreic, va fi considerat gravid pn la proba
contrarie. Pentru femeia n perioada de activitate sexual,
sarcina reprezint cauza cea mai frecvent, dar nu exclusiv a
amenoreei. La fel, la unele femei gravide pot s persiste, n
schimb, mici sngerri, mai mult sau mai puin ciclice, pn
la luna a IV-a de sarcin, cnd are loc coalescena caducelor
capsular i reflectat. Sngerrile pot fi interpretate drept
veritabile menstre, de ctre femeia gravid. Confuziile sunt
mai des ntlnite n preclimacteriu, cnd neregularitile de
ciclu menstrual sunt frecvente.
b) Manifestrile funcionale i modificrile neurovegetative
sunt frecvente, dar neobligatorii. Pot fi grupate n manifestri:
1. digestive: modificri ale apetitului, greuri, vrsturi
alimentare reduse sau cu lichid de staz gastric survenite
dimineaa sau dup mese. Sunt prezente la aproximativ
30% din gravide. n marea majoritate a cazurilor nu
stnjenesc activitatea cotidian a femeii i nu antreneaz
tulburri metabolice. Hipersalivaia (sialoreea) poate
apare la unele gravide, n special din luna a IlI-a;
2. urinare: polachiurie, explicat prin mrirea de volum a
uterului ce comprim astfel vezica i prin efectul
natriuretic al progesteronului;
3. neuropsihice: emotivitate, irascibilitate crescut,
fatigabilitate, perturbri ale ritmului somn-veghe;
4. senzaia particular de bine, se explic probabil prin
impactul psihic al sarcinii dorite. Senzaia de gonflare,
printr-o retenie crescut hidrosodat, creterea
temperaturii bazale ntre 37,1-37,7 oC, tot prin aciunea
progesteronului.
c) Semnele locale apar la rndul lor ealonat. Femeia poate s
prezinte un oarecare meteorism abdominal. Fundul uterin va
depi marginea superioar a simfizei pubiene doar de la
sfritul lunii a III-a de sarcin. Hiperpigmentarea liniei albe
i apariia de vergeturi, sunt semne i mai tardive.
3060
Unele semne ne sunt furnizate de examenul cu valvele: lividitatea
epiteliului vestibulului vaginal, coloraia mai violacee a mucoasei vaginale i exocervicale. Glera cervical este compact.
182
BC
3061
La tueul vaginal mucoasa pare catifelat. Prin palparea bimanual ne
sunt furnizate principalele elemente diagnostice: colul se nmoaie, se "ramolete".
Capt o consisten comparabil cu a buzelor, n timp ce colul uterin negravid este mai
ferm, avnd o consisten comparabil cu a cartilajului nazal.
3062
Uterul crete n dimensiuni, i diminueaz consistena i i modific
forma. Uterul negravid este de mrimea unei pere mici (a crei form o are de altfel),
iar la 6 sptmni este de dimensiunile unui ou de gsc, la luna
BC
3063
GH. PALADI, OLGA

CERNECHI
3064 a III-a cnd fundul uterului gravid ajunge la nivelul marginii superioare a
simfizei. Creterea este neuniform; interesnd n mare msur diametrele
anteroposterioare. Dac n afara sarcinii uterul are forma unei pere turtite, va deveni
chiar din primele sptmni globulos", de forma unei sfere. Uterul i reduce i
consistena, relativ ferm nainte de sarcin, prin fenomenul de imbibiie, devine
pstos", asemenea unui bulgre de unt. Apariia cavitii amniotice i umplerea
acesteia cu lichid face ca uterul s capete din luna a III-a o consisten chistic
elastic". n fine, uterul gravid este contractil. Pentru a sesiza contractilitatea, este
necesar o oarecare experien i rbdare. n momentul n care uterul se contract,
consistena crete temporar i el redevine moale sau elastic n momentul n care
contracia nceteaz.
3065
Snii la femeia gravid pot fi sediul unor modificri, uneori de o
precocitate remarcabil ca: hiperesteziile, furnicturi ale mameloanelor, senzaie de
tensiune. Din sptmna a 6-a de sarcin, glandele mamare cresc n dimensiuni sub
aciunea estrogenilor. Are loc intensificarea pigmentrii mameloanelor i areolelor, mai
ales la femeile blonde. Reeaua venoas devine mai evident, mai ales n cadranele
supero-externe (reeaua lui Haller). La 8-10 sptmni de sarcin pot aprea tuberculi
Montgomery.
3066 Astfel, toate aceste modificri sunt considerate semne
prezumtive de sarcin, deoarece ele pot aprea n unele situaii n afara
2178 202 strii de gestaie.
3067 Semne de probabilitate a graviditii. Semnele de
probabilitate sunt semne care apar ncepnd cu luna a doua de gestaie.
Prin prezena lor se poate pune cu mare probabilitate diagnosticul de graviditate.
Prezena sarcinii este indicat de urmtoarele semne:
3068
1. Mrirea uterului. Mrirea uterului se constat ncepnd cu
sptmnile a 5-a-a 6-a de sarcin. Cu ct
este mai mare vrsta sarcinii, cu att este
mai
2179
3069evident creterea uterului. La sfritul lunii a 2-a uterul atinge dimensiunile unui ou de gsc, la sfritul lunii
a III-a fundul uterin se gsete la nivelul
simfizei sau ceva mai sus de ea.
30702. Modificri de consisten a
uterului
3071
Semnul Hegar. El se
bazeaz pe diferena dintre consistena
segmentelor uterului. Se distinge o
ramolire pronunat a istmului uterin,
astfel nct la examenul bimanual
degetele ambelor mini par s se
2180
Fig. 10.1. Semnul Hegar
BC
ntlneasc fr ca s ntmpine rezisten. Acest semn este caracteristic pentru sarcina

precoce (fig. 10.1).
203
BC
3072
Semnul Piskacek. Const n palparea unei deformri unilaterale
pronunate a uterului. Proeminarea descris de Piskacek se datorete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i
lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului.
3073
Semnul Sneghiriov. La excitarea mecanic, n timpul examenului
bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii
el i recapt consistena moale.
3074
Semnul Gubarev-Gauss. n prima lun de sarcin se depisteaz
mobilitatea accentuat a colului uterin, legat de nmuierea pronunat a istmului.
3075
Semnul Genter. n timpul tactului bimanual se observ o cretere a
flexiei anterioare a uterului.
3076
Semnul Ahlfeld. La luna a IlI-a de sarcin se observ spasme
neregulate ale segmentelor uterului.
3077
Bineneles c toate semnele au o valoare sporit cnd sunt folosite n
complex. Dac diagnosticul de sarcin precoce este nesigur, femeii i se recomand s
se prezinte la examenul urmtor dup 1-2 sptmni. n acest timp uterul se mrete n
dimensiuni i toate semnele de sarcin devin evidente.
3078
Imaginea ultrasonic a ftului. n diagnosticul pozitiv de sarcin
metoda ultrasonic poate fi folosit nc n primul trimestru de sarcin. Structurile
ovulare pot fi evideniate ncepnd cu sptmnile a 2-a-a 6-a de gestaie. ntre
sptmnile a 5-a a 8-a singurul element care se vizualizeaz este sacul ovular
nconjurat de obicei de ecouri distribuite neregulat i provenite de la trofoblast. Forma
sa este de obicei rotund, rareori ovular. n sptmnile a 9-a-a 11-a n interiorul
cavitii amniotice apare o mic zon mat, ce corespunde embrionului. Din
sptmnile a 12-a-a 13-a survin o serie de modificri importante: sacul amniotic
rmne n continuare bine vizibil, dar el este mult mai mare i nconjurat de ecourile
determinate de masa vilozitar. Schimbrile cele mai importante sunt datorate
vizualizrii extremitii cefalice a embrionului, care are deja la acest termen un
diametru de 10-12 mm. Dup vizualizarea extremitii cefalice din sptmna a 15-a - a
16-a, ncepe s fie vizibil i trunchiul ftului, din sptmna a 20-a se vizualizeaz
membrele, iar coloana vertebral - din sptmna a 24-a, nct la sfritul trimestrului
II se poate vizualiza ftul aproape n ntregime.
3079
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL
GRAVIDITII
Reaciile biologice de sarcin
BC
3080
Determinarea hormonului de sarcin, a gonadotrofinei corionice n
sngele sau urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul unei sarcini
precoce. Excreia lui crete odat cu instalarea sarcinii i atinge valori maxime n
sptmnile a 8-a - a 11-a de sarcin. Cele mai rspndite reacii 204
GH.
3081 biologice sunt: reacia Ascheim-Zondek (1928), reacia Galli-Mainini (1947),

reacia Freidman etc.
3082
Reacia Ascheim-Zondek. Prima reacie perfectat a fost reacia
biologic i a fost introdus n practic n anul 1928 de ctre Ascheim i Zondek.
Inconvenientele: tehnica greoaie, citire" la intervale de mai multe zile, cost ridicat.
Pentru efectuarea acestei reacii se recolteaz urina de diminea a gravidei, se
amestec cu o cantitate de 2-3 ori mai mare de eter, n care substanele toxice se
dizolv. Urina se introduce subcutanat oricoaicelor impubere - cte 0,2-0,4 ml de 6 ori
n decurs de 2 zile. Peste 90-100 ore animalele se sacrific i se examineaz organele
genitale. Se disting 3 tipuri de reacii: I - creterea n volum a uterului i a foliculilor n
ovare; II - apariia aa-ziselor puncte hemoragice, care reprezint hemoragii masive la
nivelul foliculilor mari; III - luteinizarea foliculilor i formarea de corpi galbeni.
Diagnosticul de sarcin este pozitiv cnd se evideniaz tipurile II i III de reacii (tipul
I poate avea loc sub aciunea estrogenilor i este nespecific pentru graviditate). Reacia
pozitiv arat prezena unei sarcini cu o siguran de 98%. Ea se negativizeaz n
cursul primelor zile de luzie.
3083
Reacia Freidman. Pentru aceast reacie se ntrebuineaz ca animal
reactiv o iepuroaic impuber (izolat de mascul timp de 6-8 sptmni), care, fiind un
animal mai mare, suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, fr a face fenomene
toxice, lucru imposibil la oareci. Animalului i se injecteaz n vena marginal a urechii
o cantitate de 20 ml de urin. Rezultatul se observ dup 24 de ore. Sub influena
gonadotrofinei corionice se produc modificri vizibile la nivelul ovarelor cunoscute de
la reacia Ascheim-Zondek.
3084
Reacia Galii-Mainini. Reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor
specii de broate (bufo-vulgaris, rana esculenta), sub aciunea hormonului
gonadotropic, elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25 ml) se introduce n sacul
limfatic dorsal al broatei. Peste 1-2 ore cu pipeta Pasteur se recolteaz din cloaca
broatei 2-3 picturi de lichid care se examineaz cu ajutorul microscopului.
Spermatozoizii uor pot fi recunoscui datorit formei aciculare i mobilitii foarte
mari.
3085
Metodele imunologice
3086
Pentru diagnosticul sarcinii se folosete metoda imunologic, care se
bazeaz pe reacia dintre gonadotrofina corionic i antiser. Se determin formarea de
complexe antigen-anticorp cu apariia de precipitate. Precizia acestei reacii este de 9899%
3087
Variantele principale ale metodei:
1. Imunizarea iepurilor cu gonadotrofin corionic i prepararea serului anti-gonadotrofic.
205
BC
2. Tratarea antiserului. Sngele recoltat din vena urechii unei iepuroaice imunizate se las
n frigider timp de 24 de ore la temperatura de 4oC. Dup 24 de ore antiserul obinut se
trateaz i se congeleaz. nainte de a fi folosit, antiserul (1,5 ml) se amestec cu
hematiile formalinizate (0,75 ml) i se las la temperatura camerei.
3. Tratarea hematiilor. Hematiile sunt recoltate din snge de berbec. Tratate cu
aldehid formic i acid tanic, ele devin apte de a se ncrca cu gonadotrofine.
4. Depistarea gonadotrofinei corionice n urina recoltat. n 2 eprubete
(experimental i de control) se toarn cte 0,25 ml de urin diluat 1 : 5. n eprubeta
experimental se toarn 0,2 ml de antiser, iar n cea de control - 0,2 ml soluie-tampon.
Apoi n ambele eprubete se adaug cte 0,05 ml hematii. Rezultatul se observ peste
1,5-2 ore.
3088
Punerea n contact a anticorpilor cu hematiile marcate" cu
gonadotrofin corionic duce la formarea unui complex antigen-anticorp i la
sedimentarea hematiilor nealterate. n caz de lips de gonadotrofin n urin se produc
aglutinarea i liza hematiilor. n ultimii ani se produc n mas diagnosticuri speciale
care, reacionnd cu gonadotrofina corionic, produc un sediment. Produsele acestea
sunt: Gravidex, Gravimum, Prepuerin, Pregnosticon, Latex .a.
3089
O serie de produi proteici ai placentei i ai deciduei ar putea fi
teoretic utilizai n diagnosticarea sarcinii. Produii placentari sunt reprezentai de:
- HCG (Human Chorionic Gonadotropin = gonadotropin corionic);
- SPj (Schwangershftsprotein 1 = proteina specific de sarcin 1);
- HPL (Human Placental Lactogen = hormonul lactogen placentar);
- PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein A = proteina asociat sarcinii
A);
- PP5 (Placental protein 5 = proteina placentar 5).
3090
Produii deciduali sunt:
Insulin-like growth-factor-binding protein (proteina de legtur a factorului de
cretere insulin-like);
Progesteron dependent endometrial protein (proteina endometrial
progesteron-dependent).
3091
Pentru a fi utilizat n diagnosticul sarcinii, un compus trebuie s
ndeplineasc dou condiii: 1) s asigure o sensibilitate ct mai mare a testului (adic
s poat fi pus n eviden n concentraii ct mai mici, ceea ce asigur un diagnostic
mai timpuriu); 2) s prezinte specificitate (s nu prezinte reacii ncruciate cu ali
compui).
3092
HPL, PAPP-A, PP5 apar n sngele gravidei doar n sptmna a 6-a de
amenoree, neprezentnd prin urmare o suficient precocitate diagnostic. HCG apare n
sngele femeii la 7 zile de la fecundare, iar dup alte 1-2 zile, apare n urin. Nivelurile
cresc rapid, dublndu-se la 2-3 zile, pentru a atinge cota maxim n sptmna a 10-a.
SPj apare n sngele femeii, la fel de precoce, la 7 zile de la fecundare. nregistreaz
aceeai cretere n pant rapid, dar spre deosebire de HCG i continu creterea i
dup sptmna a 10-a.
BC
3093
CERNECHI
206
GH. PALADI, OLGA
3094
Testele de laborator utilizate n prezent au drept principiu depistarea
HCG n umorile gravidei. Testele moderne pot s identifice HCG chiar n concentraii
mai mici de 5 ui/l. Pentru efectuarea diagnosticului de sarcin, nivelurile trebuie s fie
de peste 25 ui/l. Prima unitate de msur a HCG a fost definit n 1932: unitatea iepure.
Ulterior a fost stabilit unitatea internaional. Aceasta este echivalent cu 0,1 mg dintrun preparat etalon, nalt purificat.
3095
Reaciile imunologice de sarcin au nlocuit reaciile biologice dup
1960, an n care Wide i Gemzel au perfectat un test diagnostic de hemaglutinoinhibare.
3096
Gonadotropina corionic este identificat prin reacii antigen-anticorp.
Anticorpii (antiserul) sunt obinui prin imunizarea unor animale de lucru, n urma
injectrii cu HCG. Gonadotrofina corionic este fixat pe hematii de oaie. n urma
contactului antiserului cu hematiile de oaie de care a fost fixat HCG, survine
aglutinarea. Hematiile aglutinate vor rmne n suspensie. Dac n prealabil antiserul
este pus n contact cu urina de femeie gravid, are loc reacia antigen-anticorp (HCG
din urin reacioneaz cu anticorpii din antiser). Hematiile de oaie ce se adaug
ulterior, nu vor mai fi aglutinate, depunndu-se sub forma unui inel pe fundul
eprubetei.
3097
Reaciile bazate pe hemaglutino-inhibare se pozitivizeaz dac
nivelurile HCG sunt mai mari de 750-3000 ui/l.
3098
La civa ani dup lucrrile lui Wide i Gemzel a fost introdus n
diagnosticul sarcinii planotestul ce se bazeaz pe aglutinarea particulelor de latex, de
care a fost fixat HCG. Pe lama de lucru se afl liofilizate o pictur de antiser.
Antiserului i se adaug o pictur de urin, pentru a-l resuspenda. Se omogenizeaz
apoi cele dou picturi. Se citete rezultatul dup trei minute. n prezena urinei de
gravid coninnd HCG, aglutinarea nu are loc (reacie pozitiv). LAI (latex
aglutination inhibation) se pozitivizeaz dac nivelurile HCG sunt mai mari de 5002000 ui/l sau aproximativ din ziua a 18-a de la fecundare.
3099
Din anii 1970 a devenit posibil identificarea doar a lanului P al
HCG. Acest lan prezint specificitate de hormon, n timp ce lanul a este comun HCG
i gonadotrofinelor hipofizare. Prin identificarea doar a PHCG sunt excluse eventualele
reacii ncruciate cu gonadotrofinele hipofizare. Cresc considerabil i specificitatea i
precocitatea diagnostic.
3100
Testele imunometrice (imunoenzimatice).
187

BC
3101
Se bazeaz pe msurarea concentraiei de antigen (PHCG), prin
utilizarea unui reactiv imunologic marcat cu o enzim. Denumirea uzual a tehnicii de
lucru provine de la sigla ELISA = enzyme- linked immunosorbent assay. Molecula de
antigen (HCG) este ncadrat de doi anticorpi: unul specific pentru molecula complet
a hormonului (ce cuprinde ambele subuniti, a i P) i un al doilea anticorp, specific
doar pentru lanul P. Din acest motiv, testele imunometrice de diagnostic al sarcinii se
mai numesc i sandwich tests" sau two-side tests". n cazul testului imunometric, un
anticorp al "sendviului" se va fixa pe subunitatea P a HCG din urina gravidei, cellalt
se va lega de enzim = fosfataz alcalin. Este obinut n ultim instan n viraj de
culoare (culoarea n albastru). Testele imunometrice nu determin reacii ncruciate cu
gonadotrofinele hipofizare. Prezint totodat o sensibilitate remarcabil, punnd n
eviden HCG, dac nivelele acestuia depesc 5-50 mui/ml. Chiturile comercializate
n prezent permit diagnosticul sarcinii dac nivelele HCG sunt de 25-50 mui/ml. (BTest, Eva Test, One Step, Quick VUE etc.). Timpul necesar efecturii testului, n
funcie de chitul respectiv, nu depete 3-5 minute.
3102
Tehnicile
(radioimunoassay).
radioimunologice
de
dozare
HCG
3103
Pentru detecia antigenului (HCG) n snge se utilizeaz un trasor
radioactiv. Radioimunizarea permite detecia prezenei HCG la nivele inferioare a 25
mui/ml. Precocitatea diagnostic este superioar cu cteva zile, fa de cea a testelor
imunoenzimatice. Este un avantaj ce nu compenseaz ns necesitatea utilizrii de
radioizotop i, deci, existena unui serviciu de diagnostic dotat n acest sens.
3104
Testele "pentru acas" de depistare a sarcinii. Asigur
anonimatul" diagnosticului de sarcin i confidenialitatea. n unele ri a cptat o
destul de larg rspndire. Necesit ns confirmarea (n cazul c sunt pozitive) n
laboratoare de diagnostic medical (peste 50% rezultate fals pozitive i 16% rezultate
fals negative, pentru o singur testare).
3105
Mai recent, n evidenierea HCG au fost introdui anticorpii
monoclonali. Au fost propuse pentru diagnosticul cu anticorpi monoclonali tehnicile
radioimunologic (RIA) i ELISA.
3106
Testele foarte sensibile de identificare a sarcinii, trebuie s fie
interpretate totui cu o anumit pruden. n primele dou sptmni de evoluie a
sarcinii, mai precis imediat dup fecundare, rata expulziei oulor este considerabil.
Probabilitatea evoluiei normale a sarcinii crete rapid dup 6 sptmni de amenoree,
apropiindu-se de 90%.
3107
Ta
belul 10.1
3108
Dependena dintre momentul gestaiei i evoluarea normal a graviditii

3109
gestaiei
Momentul diagnosticrii
3111 n zilele premergtoare implantrii

oului
3110 Probabilitatea c
sarcina o s evolueze
normal
3112 25%-30%
188

BC
3113 Imediat dup implantare
3114
43%-60%
3115 La 6 sptmni de amenoree
3116
85%-90%
BC
3117
CERNECHI
208
GH.
PALADI,
OLGA
2. DIAGNOSTICUL GRAVIDITII N TRIMESTRUL II

3118
Diagnosticul clinic al graviditii depinde de vrsta gestaional. De la
13 pn la 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic este cel prezentat pentru
trimestrul I. Dup 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic se bazeaz pe
prezena semnelor de certitudine (sigure ale sarcinii).
3119
Palparea prilor fetale. n a doua jumtate a sarcinii la palpare se
depisteaz capul, spatele i membrele inferioare ale ftului; cu ct e mai mare termenul
de graviditate, cu att mai uor se palpeaz prile fetale.
3120
Auscultaia btilor cordului fetal. Btile cordului fetal se pot
ausculta ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii, sunt ritmice, cu frecvena 120-140/
min. Cteodat btile cordului sunt perceptibile de la termenul de 18-19 sptmni.
3121 Micrile fetale, contractate de persoana care examineaz gravida.
3122 Micrile ftului se determin la gravide n a doua jumtate a sarcinii.
Gravidele simt micrile ftului, ncepnd cu a 20-a sptmn de sarcin (multiparele
- cu a 18-a), dar aceste senzaii nu pot fi atribuite semnelor sigure de sarcin.
Aprecierea micrilor fetale, timp de o or femeia simte 10 micri. Ca micare a
ftului poate fi interpretat peristaltismul intestinal. Pentru confirmarea diagnosticului
de sarcin i stabilirea evoluiei ei se efectueaz examenul ultrasonografic i
dopplerometria.
3. DIAGNOSTICUL DE GRAVIDITATE N TRIMESTRUL III
-
3123
Diagnosticul complet cuprinde:
gestaia - numrul total de graviditi
paritatea - numrul total al naterilor
- diagnosticul graviditii - stabilit clinic pe baza semnelor de certitudine
- determinarea vrstei graviditii. Prin durata normal a sarcinii se
subnelege intervalul de timp de la fecundaie pn la natere, fiind egal n
medie cu 280 de zile, adic 40 de sptmni. Naterea pn la 37 sptmni se
numete prematur, dup 40 pn la 41 spt. - prelungit, iar dup 41spt. supramaturat.
3124
Vrsta sarcinii i data probabil a naterii se pot aprecia dup:
Coitulfecundant, se determin prin scderea a 14 zile din 280 de zile pentru a constata
durata medie a sarcinii din momentul concepiei.
Ultima menstruaie, dup regula Naegele la prima zi a ultimei menstruaii se adaug 7
zile i se scad 3 luni calendaristice. Este un criteriu sigur de confirmare a vrstei
sarcinii cnd ciclul menstrual este regulat.
Micrile active ale ftului, sunt percepute de primigeste la 20 sptmni de sarcin,
iar de multigeste la 18 sptmni. Acest criteriu este un semn subiectiv i nesigur n
raport cu data ultimei menstruaii.

BC
3125
Fig. 10.2. IFU la

diferite etape de
sarcin
3126
n primele luni
vrsta sarcinii se determin dup
volumul uterului determinat prin
tueul vaginal. Dup 3 luni

se
apreciaz
nlimea
fundului de uter, iar mai
trziu
se
msoar
circumferina abdomenului i
2183
Prima adresare la medic i luarea n eviden a gravidelor. Acest indice este

important pentru activitatea serviciului de consultaii pentru femei. El este mai
important cnd gravida se adreseaz precoce, pn la 12 sptmni, fiindc are
o eroare mult mai mic de apreciere a vrstei sarcinii, ca n termene avansate.
Msurarea volumului uterului, circumferinei abdominale, dimensiunilor
craniului ftului.
bolile materne preexistente sarcinii i coexistena cu aceasta - dac sunt
prezente
eventualele afeciuni proprii sarcinii - precum i prezena uterului
cicatriceal.
2181 III. METODE NEINVAZIVE DE DIAGNOSTIC N
OBSTETRIC
2182
1. EXAMENUL SPECIFIC OBSTETRICAL
Msurarea volumului uterului, circumferinei abdominale, dimensiunilor
craniului ftului.
1.
2184
dimensiunile ftului n uter.

Msurarea nlimii fundului
uterin se efectueaz cu
centimetrul sau pelvimetrul.
Pentru aceasta femeia st n
decubit dorsal, se msoar
distana dintre punctele ce se
unesc: mijlocul marginii
superioare a simfizei i
punctul cel mai proe3127
3127
3128
2187
3128
2185
minent al fundului uterin

2186
cu ajutorul centimetrului care se plaseaz anterior

la nivelul ombilicului i posterior la centrul regiunii
lombare.
BC
210
3129
3130 Tabelul 10.3

Corelaia dintre nlimea fundului de uter i circumferina
abdomenului
T
3132 9
5
5
3135
3136 3137
3133 Criteriile
3134 nlimea
P
16
160 cm
17
3131
3138
3145 nlimea fundului
de uter (cm) medie
interval
3152 Circumferina
abdomenului (cm) medie
3153 interval
3139
55 kg
3140
65 kg
3146
28
3141 3142
3143 3144
80
55 kg 75 kg 90 kg
kg
3147 3148
3149 3150 3151
29
30
29
29
30
3154
87
3155
91
3156
98
3157
88
3158
98
3159
10
3160
a)
1.
2.
3.
3161
Menionm c nlimea fundului de uter i circumferina abdomenului
pot varia n raport de dimensiunile ftului, excesul de lichid amniotic, n sarcini
gemelare etc.
3162
Auscultaia. Pentru auscultaie se folosete un stetoscop obstetrical
n form de plnie.
3163
n procesul auscultaiei abdomenului n timpul sarcinii se pot percepe
diferite fenomene sonore, care n parte deranjeaz, n parte, ns, sunt folosite pentru
diagnostic, i anume:
fenomene ce vizeaz ftul btile cordului fetal;
suflul cordonului ombilical;
micrile ftului.
b)
1.
2.
3.
fenomene ce vizeaz mama pulsul;

suflul uterin;
zgomotele intestinale.
3164
Auscultaia se face cu scopul depistrii btilor cordului fetal, care
indic cu certitudine sarcina. Prin auscultaie se clarific i starea ftului n uter. Btile
cordului fetal se aud de la ncepul jumtii a doua a sarcinii (dup termenul de 18-20
sptmni), devenind cu fiecare lun mai clare. Ele se auscult mai bine pe partea
abdomenului spre care este orientat spatele, n apropierea capului ftului. Numai n
prezentaiile faciale btile inimii se aud mai bine pe partea toracelui fetal.
3165
n prezentaiile occipitale btile cordului fetal se aud mai jos de
ombilic, n stnga - la poziia I i n dreapta - la poziia II. n prezentaiile pelviene
BC
btile cordului fetal se aud cel mai clar mai sus de ombilic, n partea spre care este
orientat spatele (fig. 10.3).
211

BC
2188
2190
prezen
ta
iil
e
2191
p
prezent
el
vi ai
e ile
n ce
e fal
ic
e
2189
prezent
ai
ile
tra
ns
ve
rs
al
e
3166
2192 Fig. 10.3. Locul

auscultaiei BCF
3167
n prezentaiile transversale btile cordului fetal se aud la nivelul
ombilicului, n apropierea capului.
3168
Zgomotele cordului fetal se percep ca o btaie dubl fin cu frecvena
de 120-160 bt/min., cel mai frecvent n jurul a 140 bt/min., adic cu o frecven
aproape dubl fa de pulsul mamei. Frecvena crete n momentul micrilor fetale i
scade n timpul contraciilor uterine, datorit comprimrii temporare a vaselor uterine
sub aciunea muchiului contractat. ntre contraciile de dilatare i expulzie se
restabilete frecvena normal a btilor cardiace fetale.
3169
n timpul pauzelor dintre contracii scderea frecvenei btilor
cardiace pn la 100-110, la fel ca i creterea ei mai mult de 160 bt/min, este semn al
hipoxiei fetale.
3170
- palparea abdominal - determin atitudinea, prezentaia, varietile
de poziie i partea prezentat a ftului. Metoda de baz a examenului extern obstetrical
o constituie palparea abdomenului.
3171
Palparea abdomenului gravidei se face dup un plan anumit, utiliznd
consecutiv cei 4 timpi preconizai de Leopold. Ea se realizeaz, respectnd urmtoarele
condiii: la nceput palparea superficial, unimanual, cu micri uoare, mn cald,
uscat i nerigid. Medicul st n dreapta gravidei (parturientei), care este culcat pe
spate (n decubit dorsal) (fig. 10.4).
3172
Timpul I. Examinatorul palpeaz cu marginea cubital a ambelor
mini fundul uterului, n raport cu care se apreciaz vrsta sarcinii (fig. 10.4, A). Totodat se determin atitudinea ftului. Este prezentat de raportul dintre extremitile i
capul lui fa de trunchi. n atitudinea tipic sau normal trunchiul fetal este flectat,
capul nclinat pe torace, picioarele flectate n articulaiile coxale i ale genunchilor,
aduse la abdomen, minile ncruciate pe cutia toracic.
BC
3173
212
3174 n atitudinea normal, n flexie, ftul capt form de ovoid, lungimea cruia la
sfritul graviditii constituie n medie 25 cm. Partea lat a ovoidului (extremitatea
pelvian) se situeaz ctre fundul uterin, partea ngust (ceafa) este orientat spre
strmtoarea superioar a micului bazin. Micrile ftului n uter provoac modificri
temporare n poziia extremitilor, fr s tulbure caracterul atitudinii.
3175 Timpul II. Permite determinarea spatelui i a prilor mici ale ftului. Minile
examinatorului se aplic ntinse n dreapta i n stnga uterului (fig. 10.4, B). Cu o mn
se palpeaz, iar cu cealalt se susine partea opus. Spatele ftului se gsete de obicei
n partea mai plat a uterului.
3176
Situarea ftului (situs) este raportul dintre axul
longitudinal fetal i axul longitudinal uterin.
3177
Se disting urmtoarele prezentaii fetale:
a) longitudinal - axul longitudinal fetal i axul longitudinal uterin
coincid.
3178
Prezentaia longitudinal fetal poate fi cranian sau pelvian dup raportul care se stabilete ntre partea mai voluminoas a ftului (capul sau pelvisul) i
strmtoarea superioar a bazinului. Dac deasupra bazinului se gsete capul ftului,
prezentaia este cranian, iar dac deasupra bazinului se gsete extremitatea pelvian prezentaia este pelvian. Frecvena prezentaiei craniene este de 96%, iar a celei
pelviene - de 3,5%.
b) transversal - axul longitudinal fetal este perpendicular pe axul
longitudinal uterin;
c) oblic - axul longitudinal se ntretaie cu axul longitudinal uterin
sub un unghi ascuit.
3179
Varietatea de poziie a ftului este determinat de raportul dintre
spatele ftului i partea dreapt sau stng a uterului.
3180
Se disting dou varieti de poziie: prima i a doua. n prima poziie
spatele ftului este orientat spre partea stng, n a doua - spre dreapta.
3181
n situs transvers i oblice
poziia se determin dup orientarea capului
ftului. n prima poziie capul este orientat
2193
2194
spre stnga, n a doua poziie - spre dreapta.
2196
2195
2197 Fig. 10.4. Palparea dup

Leopold A - timpul I; B - timpul
II; C - timpul III; D - timpul IV.
213
BC
3182
Spatele fetal nu este ntotdeauna orientat strict n dreapta sau n stnga,
fiind de regul rotit puin nainte sau napoi. n legtur cu aceasta distingem i
varietile anterioar sau posterioar ale uterului.
3183
Varietatea poziiei (visus) este raportul dintre spatele ftului i
peretele anterior sau posterior al uterului.
3184
Dac spatele ftului este orientat spre peretele anterior al uterului, este
vorba de poziii anterioare; dac el este orientat spre peretele posterior, este vorba de
poziii posterioare.Prile mici sunt ndreptate spre placent, care face mai mult peretele
uterin. Acest semn este nc inconstant.
3185
Timpul III. Servete pentru determinarea prii fetale prezentate i
mobilitii ei. Mna dreapt a examinatorului se aplic ceva mai sus de simfiz, astfel
ca degetul mare s vin de o parte, iar celelalte patru - de cealalt parte a segmentului
inferior uterin. Prin micri lente se introduc degetele i se cuprinde partea prezentat.
Capul se palpeaz ca o parte dur, rotund cu contur precis. n prezentaiile pelviene se
palpeaz pelvisul sau pelvisul cu picioarele flectate (fig. 10.4, C).
3186
Cu ct capul este situat mai sus deasupra strmtorii superioare, cu att
este mai evident balotarea lui. Ea nu se produce n cazul cnd capul este bine fixat
(imobil) n strmtoarea superioar i n prezentaiile pelviene.
3187
Partea prezentat este partea fetal care se gsete mai aproape de
strmtoarea superioar a micului bazin i trece prin canalul de natere.
3188
n prezentaiile craniene spre strmtoarea superioar poate fi orientat
osul occipital (prezentaia occipital), fontanela mare (prezentaia bregmatic), fruntea
(prezentaia frontal) sau faa ftului (prezentaia facial). Prezentaia occipital (capul
n flexie) este tipic i se ntlnete n 95% din prezentaiile longitudinale. n
prezentaiile bregmatic, frontal i facial capul se gsete n diferite grade de deflexie.
Ele fac parte din tipul prezentaiilor deflectate. Frecvena tipului de deflexie al
prezentaiilor craniene este de 1% din prezentaiile longitudinale. n prezentaiile
pelviene nspre strmtoarea superioar pot fi orientate fesele ftului (prezentaia
pelvian decomplet, modul feselor, picioarele (prezentaia podalic sau prezentaia
pelvian - modul picioarelor), fesele mpreun cu picioarele (prezentaia pelvian
complet). Prezentaiile craniene pot varia i n raport cu poziia suturii sagitale fa de
simfiz i promontoriu (nclinaia).
3189
Distingem prezentaii craniene regulate sau sinclitice i nclinate,
asinclitice. n prezentaiile sinclitice sutura sagital se gsete la distan egal de
simfiz i promontoriu. Prezentaiile asinclitice se caracterizeaz prin faptul c sutura
sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asincli- tismul este
anterior (osul parietal anterior trece primul prin strmtoarea superioar), n cazul
nclinrii suturii sagitale spre promontoriu, i posterior (osul parietal posterior trece
primul prin strmtoarea superioar), n cazul nclinrii suturii sagitale spre simfiz.
Prezentaia sinclitic este considerat normal.
BC
3190
3191
Prezentaia asinclitic nu ntotdeauna este patologic. Uneori n timpul
naterii normale se observ un asinclitism. Asinclitismul anterior i cel posterior n
stare pronunat sunt fenomene patologice.
3192
O atitudine stabil a ftului n cavitatea uterin se instaleaz n
ultimele luni de sarcin. n prima jumtate i nceputul jumtii a doua de sarcin prezentaia ftului se schimb deseori din cauz c volumul uterului i cantitatea de lichid
amniotic n aceast perioad sunt relativ mai mari dect la sfritul graviditii.
3193
n prima jumtate a sarcinii sunt frecvente prezentaiile pelviene, care
apoi trec n craniene.
3194
Timpul IV. Permite determinarea strii (gradului de angajare) prii
prezentate, cnd aceasta a intrat n raport mecanic cu bazinul osos. Minile se aplic
simetric n dreapta i n stnga abdomenului inferior, astfel nct vrfurile degetelor
sunt ndreptate spre strmtoarea superioar a micului bazin i converg (vezi fig. 10.4,
D). Apoi, vrfurile degetelor ptrund progresiv, cu o uoar apsare, unele spre altele i
spre strmtoarea superioar, pn nving tonusul muscular i ating partea fetal situat
ntre ele. Timpul IV este unul dintre cele mai importante n diagnosticul de sarcin i n
travaliu, mai ales la naterea n caz de bazin strmtat, deoarece permite de a constata
dac i ct de mult a ptruns craniul, adic partea prezentat, n micul bazin (mobil,
aplicat, fixat, angajat) (fig. 10.4, D).
3195
Examenul vaginal. Este metoda cea mai important i cuprinde dou
manevre:
examenul cu valve;
- tactul vaginal.
3196
Examenul
2198
cu valve
2202 214 3197
(fig 10.5) trebuie s precead
orice tact vaginal, permind
evidenierea diferitelor anomalii
sau malformaii ale vaginului i
colului uterin, caracterului i
originii unor eventuale scurgeri,
stabilirea
integritii
membranelor. De asemenea se
vizualizeaz
eventualele
2199
scurgeri vaginale", care trebuie
tratate
pentru
a
evita
complicaiile post-partum.
2200 r
2201 Fig. 10.5. Examenul cu
valve A - al vaginului; B - al
colului uterin
215
BC
3198
Tactul vaginal se face, de obicei, combinat cu palparea abdominal cu
mna liber, astfel nct tactul vagino-abdominal devine o adevrat palpare bimanual.
Este o metod sigur, care furnizeaz date despre poziia, prezentaia, starea colului i
membranelor, precum i a bazinului (fig 10.6).
3199
nainte de efectuarea examenului trebuie luate riguroase msuri de
asepsie i antisepsie, fcndu-se o dezinfecie corect a regiunii vul- vovaginale.
Aceasta se va spla mai nti cu o soluie aseptic, se va usca apoi cu un tampon steril,
labiile i regiunea periabil vor fi badijonate cu iod. Este indicat ca tactul vaginal s se
execute cu dou degete, pe o mas ginecologic dup golirea vezicii gravidei; n timpul
examinrii, mna i antebraul trebuie s fie situate puin mai jos de nivelul vulvei,
adic mna i antebraul s se gseasc n axul excavaiei i al strmtorilor superioare.
3200
n timp ce labiile sunt ndeprtate, medicul va ptrunde n vagin, va
apsa n jos perineul, permind apoi introducerea indexului. Odat introduse, degetele
sunt ndreptate spre fundul vaginului, explornd pereii i fundurile de sac vaginale.
Dup aceasta urmeaz explorarea propriu-zis, care cuprinde:
explorarea colului, de obicei uor de gsit; trebuie apreciate direcia i volumul
acestuia, starea orificiilor, iar n caz de travaliu, scurtarea, tergerea i dilatarea colului,
precum i starea membranelor amniotice;
explorarea segmentului inferior i a corpului uterin. n a 2-a jumtate a sarcinii, odat
cu nceperea formrii segmentului inferior, acesta trebuie examinat cu mare atenie.
Spre sfritul sarcinii el are forma unei cupe cu concavitatea n sus, cu pereii foarte
subiri; n timpul examinrii trebuie stabilit dezvoltarea sau lipsa de dezvoltare a
acestui segment, capacitatea, grosimea lui;
explorarea prilor moi i a bazinelor osos i moale. n timpul tactului vaginal, n afar
de pereii vaginului, trebuie s cercetm i starea bazinului moale, precum i organele
pelviene. Se vor cuta eventualele leziuni rmase dup naterile anterioare sau asociate
sarcinii. Palparea bazinului ne permite s depistm deformarea oaselor coxale
(exostoze, aplatizarea sacului, imobilitatea articulaiei sacro-coccigiene etc.). Se
efectueaz pelvimetria intern;
- explorarea ftului. n ultimul trimestru de sarcin,
examenul vaginal, datorit segmentului inferior
subire, permite aprecierea prezentaiei, poziiei,
2203
varietii de poziie, precum i a unor malformaii
ale ftului.
2204
Fig. 10.6. Efectuarea

tactului vaginal
BC
216
3201
3202
2. APRECIEREA MASEI PROBABILE A FTULUI
3203
Pentru a aprecia masa probabil a ftului este necesar de determinat:
m-masa probabil a ftului, IUF-nlimea fundului de uter, CA - circumferina
abdomenului, M - masa gravidei, T - talia gravidei, a - coeficient - dac masa este mai
mic de 90 kg, 11, dac e mai mare de 90 kg - 12. Datele obinute le introducem n
urmtoarele formule denumite dup autorii care le-au propus:
3204
Iakubova, m = ((IUF +CA)/ 4) x
100 Jordania, m = IFU x CA Bublicenko, m =
M/20 Lankove, m = (M +T + IUF + CA) x
10 Jonson, m = (IUF - a) x 155
3205
Datele despre dependena masei probabile a ftului de ponderea
gravidei, talia gravidei i prezentaia ftului sunt reprezentate n tabelul 10.3. Din tabel
se observ care din formulele de mai sus sunt mai sensibile. n caz de polihidramnios
niciuna din formulele prezentate nu vor relata masa probabil, iar n oligoamnios se vor
folosi formulele lui Iakubova, ca fiind cea mai sensibil i Jordania - sensibil.
3207
3206
Ta
belul 10.3
Utilizarea difereniat a formulelor de apreciere a masei probabile
3208
a ftului
2205 F
2206
2207
2208 Adaos
2209
ormula
Masa
Talia
ponderal
rezentaie
2219 I
akubova
2228 J
ordania
2237 B
ublicenk
o
2246 L
ankove
2255 J
onson
2264
2211
2212 2213
2214
2215 2216
2217
>
<75
>170
<170
<15
> 15
crania
75kg
kg
cm
cm
kg
kg
n
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
**
**
**
**
**
**
**
*
*
*
*
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
**
**
**
**
**
**
**
*
*
*
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
*
0
0
*
*
0
*
2247
*
2256
*
2248
0
2257
0
2249
0
2258
0
2250
*
2259
*
2251
0
2260
0
2252
**
2261
0
2253
0
2262
0
2218
Pelvi
n
2227
0
2236
**
2245
*
2254
*
2263
0
*** - cea mai sensibil; ** - sensibil; * - poate fi utilizat; 0 - nu poate fi utilizat
3209
3210
3. PELVIMETRIA EXTERN I INTERN
3211
Pelvimetria extern se efectueaz cu ajutorul pelvimetrului, i const
din msurarea urmtoarelor diametre:
1. diametrul bispinal, distana dintre cele 2 spine iliace anterioare superioare, egal cu 2425 cm.;
BC
2. diametrul bicristar, distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale cristei iliace, egal cu
27-28 cm.;
3. diametrul trohanteric, distana dintre cele 2 trohantere;
4. conjugata extern (Baudeloque), distana dintre apofiza spinoas a vertebrei lombare 5
pn la mijlocul marginii superioare a simfizei pubiene, egal cu 20 cm;
217
BC
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3212
5. diametrele oblice: distana dintre spina iliac anterior superior i
spina iliac anterior posterior a osului iliac opus, n mod normal aceste diametre sunt
egale; distana de la marginea superioar a simfizei pn la spina iliac posterioar
dreapt i cea stng, aceste diametre trebuie s fie egale; distana dintre fosa
suprasacral i spinele iliace anterior superior dreapt i stng, n condiii normale
aceste diametre sunt egale.
3213
Pelvimetria intern, se efectueaz numai teoretic, bazndu-se pe
rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru posibil de apreciat este conjugata
diagonalis, care se apreciaz la tactul vaginal i reprezint distana dintre promontoriu
(punctul cel mai proeminent) i marginea inferioar a simfizei.
3214 Deosebim urmtoarele planuri ale micului bazin:
3215
Planul intrrii care are urmtoarele limite - anterior, marginea
superioar a simfizei, posterior, promontoriul i lateral, liniile arcuate. Acest plan are
form de oval situat transversal i urmtoarele diametre:
anteroposterior - conjugata vera - distana dintre promontoriu i mijlocul marginii
superioare (interne) a simfizei, egal cu 11 cm.;
transversal - distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale liniilor arcuate, egal cu 13
cm.;
oblic drept - distana dintre articulaia sacroiliac dreapt i tuberculum iliopubian
stng; oblic stng - distana dintre articulaia sacroiliac stng i tuberculum iliopubian
drept; egale cu 12 cm.
3216
Planul prii late - care este limitat anterior de mijlocul suprafeei
interne a simfizei, posterior de vertebrele sacrale II-III, lateral de centrul cavitilor
cotiloide. Acest plan are 2 diametre:
anteroposterior - distana dintre mijlocul suprafeei interne a simfizei i vertebrelor
sacrale II-III, egal cu 12,5 cm.
diametrul transversal - distana dintre centrul cavitilor cotiloide, egal cu 12,5 cm.
3217
Planul prii nguste - care este limitat anterior de marginea inferioar
a simfizei, posterior de articulaia sacrococcigian, lateral de spinele ischiatice. Acest
plan are 2 diametre:
anterio-posterior - distana dintre marginea inferioar a simfizei i articulaia
sacrococcigian, egal cu 11 cm.;
diametrul transversal - distana dintre cele 2 oase ischiadice, egal cu 11 cm.;
3218
Planul ieirii - limitat anterior de marginea inferioar a simfizei,
posterior de coccis, lateral de tuberozitile ischiatice. Acest plan are 2 diametre care pot
fi msurate cu pelvimetrul:
diametrul drept al strmtorii inferioare, distana dintre marginea inferioar a simfizei i
vrful coccisului, egal cu 9,5 cm.;
diametrul transversal al strmtorii inferioare, diametrul biischiatic, distana dintre cele
dou tuberozitii schiatice, egal cu 11 cm.
BC
218
3219
3220
Linia care unete toate centrele diametrelor anteroposterioare se
numete axa obstetrical, pe aceast ax ftul trece prin canalul de natere.
3221
Raportul dintre planul intrrii (terminal) i suprafaa orizontal, se
definete prin nclinarea bazinului, iar unghiul dintre conjugata vera i planul orizontal,
unghiul de nclinare al bazinului, egal cu 55-60, care n timpul naterii poate fi
modificat: aplicarea unui rulou n regiunea sacral l micoreaz, iar ridicarea regiunii
lombare l mrete.
3222
Pelvimetria intern se poate aprecia la roentgenografia bazinului osos.
3223
O importan deosebit reprezint aprecierea rombului Michaelis,
care se contureaz n regiunea sacrului i unghiul superior corespunde cu apofiza
spinoas a vertebrei lombare 5, unghiurile laturale spinelor iliace posterioare superioare
i cel inferior corespunde vrfului osului sacru. n mod normal rombul reprezint un
romb cu laturi egale, iar n deformaii ale oaselor bazinului osos, ultimul i modific
forma.
3224
Indicele Soloviov este diametrul, egal cu 14-18 cm, i grosimea
oaselor, inclusiv ale bazinului, cu ct indicele este mai mare, cu att oasele sunt mai
groase, i invers.
3225
PLACENTAR
4.
APRECIEREA
INDICILOR
SISTEMULUI
FETO-
3226
Sistemul feto-placentar se caracterizeaz prin sinteza hormonilor
steroizi, lactogenului placentar i alfa fetoproteinei, care ptrund n lichidul amniotic i
sngele matern, se metobolizeaz i se elimin prin rinichi i intestin. Fiecare din aceti
hormoni au biosintez i metabolism particular, propriu, i astfel caracterizeaz diverse
funcii ale sistemului feto-placentar (tab. 10.4).
3227
Hormonii steroizi. Estrogenii la gravide se sintetizeaz n sistemul
ft-placent din metaboliii colesterinei materne, 90% din estriol este de origine fetal i
10% matern, iar nivelul lor este de sute de ori mai nalt ca la femeile negravide. n
graviditate fiziologic, producerea estradioului i estriului se majoreaz odat cu
termenul de sarcin i creterea ftului. n caz de graviditate complicat, micorarea
nivelului de estradiol este criteriu de dereglare a dezvoltrii ftului.
3228
Lactogenul placentar (LP) - hormon polipeptid cu efecte lactotrop,
somatotrop i luteotrop, se sintetizeaz n placent, 90% se elimin n sngele matern,
iar 10% - n lichidul amniotic, contribuie la reglarea proceselor metabolice ndreptate
spre creterea i dezvoltarea ftului. Se apreciaz n sngele matern ncepnd cu
sptmnile 5-6, atingnd nivelul maxim la 36-37 spt. Stabilizndu-se la acest nivel
pn la 39 spt. i ncepnd s se micoreze din sptmnile 40-41. Dup natere
nivelul LP scade brusc.
219

BC
3229
Alfa-fetoprotein este un glicoproteid ce se sintetizeaz n ficatul
ftului, n termene mici alctuiete 30% din proteinele sangvine, sinteza AFP se ncepe
de la 6 spt. de sarcin, nivel maxim atinge la 14 spt, apoi se micoreaz lent. AFP se
elimin din organismul ftului n lichidul amniotic i sngele matern. Screeningdiagnosticul de depistare a unor anomalii n perioada sarcinii include testul AFP (testul
a-fetoproteinei serice). Testul se efectueaz, n general, ntre a 15-a i a 18-a
sptmn de sarcin. Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down.
Nivelul sporit de AFP indic prezena la ft a defectului tubului neural, herniei
diafragmatice, omfalocelului, gastroschisului.
3230
Ta
belul 10.4
3231
Indicii sistemului fetoplacentar la gravidele sntoase
3233
L
actogenul placentar,
nmol/l
3234
Termenu
l sarcinii
3237
25-26
3238
,78 2,51
3239 3
01,8
98
7,27
3242
27-28
3243
,05 2,18
3247
29-30
3248
,92 2,88
3252
31-32
3253
,25 1,35
3257
33-34
3258
,29 1,82
3262
35-36
3263
,82 1,29
3267
37-38
3268
,24 1,83
3244 3
87,9
51
01,1
9
3249 4
97,8
52
22,7
0
3254 8
44,2
52
34,5
0
3259 9
30,3
11
24,4
0
3264 9
12,9
63
32,6
0
3269 1
106,
3232
E
stradi
ol,
nmol
/l
3235
Progeste
ron,
nm
ol/l
3240
348.85
8
1,6
6
3245
378.74
1
01,
19
3250
456,33
9
3,3
3
3255
550,78
1
28,
31
3260
615,65
8
1,9
8
3265
647,77
2
04,
25
3270
682,11
3236
AFP,
mkg/l
3241 15
8.353,62
3246 16
4,536,72
3251 18
5,426,82
3256 21
0,290,37
3261 26
4,290,37
3266 18
4,363,51
3271 96,
812,39
220

BC
3272
39-40
3273
,37 1,68
3277
41-42
3278
,93 1,70
93
108,
54
3274 1
044,
47
312,
72
3279 1
119,
42
42
1,67
2
59,
53
3275
822,98
1
15,
53
3280
505,03
1
0,9
7
3276 10
4,649,25
3281 93,
641,28
3282
3283
Studierea funciei endocrine a sistemului fetoplacentar permite
aprecierea suferinei fetale i alegerea corect a conduitei sarcinii i metodelor de
declanare a naterii.
3284
5. ULTRASONOGRAFIA
3285
Cel mai mare impact al diagnosticului ecografic din ultimii 30 de ani
n practica medical se manifest n practica obstetrical. Ecografia a revoluionat
practica obstetrical, devenind un instrument la fel de indispensabil n consultaia
prenatal ca i stetoscopul, utilizndu-se cu scopul de a aprecia starea sistemului
fetoplacentar.
3286
Neinvazivitatea i inocivitatea acestei metode, ca i posibilitile
informative nalte, a pus baza ecografiei i ultima a devenit una din cele mai avansate i
solicitate metode de examinare. Deoarece ecografia a fcut posibil vizualizarea att a
ftului, placentei, ombilicului, lichidului amniotic, diverse organe i sisteme interne ale
ftului, ct i aprecierea structurii i funciei lor, ea permite aprecierea sistemului
fetoplacentar din cele mai precoce termene de sarcin.
BC
3287
Mari
posibiliti
diagnostice
ofer
folosirea
aparatelor
ultrasonografice, bazate pe principiul Doppler care permit evaluarea strii sistemului
cardiovascular prin aprecierea funciei diverselor vase ale sistemului utero- 220
3288 placento-fetal, astfel diagnosticnd schimbrile patologice la etape precoce de

dezvoltare a insuficienei fetoplacentare.
3289
Prima declaraie tiinific despre folosirea ultrasonografiei n
obstetric a fost publicat de Ian Donald (1958), recunoscut ca printe al diagnosticului
ecografic n obstetric i ginecologie. Dar pn n prezent n literatura de specialitate na fost publicat nicio lucrare despre o potenial aciune nociv a undelor de intensitate
joas a razelor ultrasonore asupra organismului uman.
3290
Undele ultrasonore reprezint nite devieri mecanice ondulatorii a
corpusculilor sferice care se rspndesc cu o frecven mai mare de 20 000 Hz, care se
reflect de structurile solide i lichide ale organismului, de aceea ultimele nu se percep
de urechea omului. Unda reflectat este purttoarea informaiei n explorarea
ecografic, ea fiind transformat apoi ntr-o imagine irepetabil sau n sunet care poate
furniza informaii vitale despre starea ftului, fr ca acesta s fie supus vreunui risc
nociv.
3291
Conform datelor literaturii, dup calitile lor fizice undele ultrasonore
se rspndesc cu divers vitez n diferite medii, esuturi, organe.
3292
O deosebit importan are viteza de ptrundere a undelor ultrasonore
n diferite esuturi biologice (tab. 10.5).
3293 Tabelul 10.5
Viteza undelor ultrasonore n diverse esuturi ale organismului
uman
3295 esut, organ, mediu
3296
Vitez n/s
3297 Snge
3298 1570
3299
esut osos
3300 4800
3301 Creier
3302 1540
3303 Inim
3304 1560
3305
esut
3306 1580
muscular
3307
esut adipos
3308 1450
3309 Rinichi
3310 1560
3311 Ficat
3312 1570
3313
Lichid
3314 1530
amniotic
3315
3294
3316
Conform datelor reprezentate n tab. 10.5, viteza de rspndire a
undelor sonore n esuturi moi i organe parenchimatoase puin difer, iar n esutul osos
ele au o vitez de rspndire de trei ori mai mare.
3317
Imaginea ecografic se produce prin conversia undelor sonore n
energie electric, care se realizeaz prin transductor. Transductorul ecografic folosete
proprietile cristalului piezoelectric de a transforma energia electric n unde sonore i
BC
cele sonore n energie electric (fenomen piezoelectric) care dup prelucrare se

vizualizeaz pe ecran n form de ecograme.
221
BC
>
>
3318
> Ecografia bidimensional (B-scan) - furnizeaz o vizualizare
bidimensionale a unei seciuni printr-o structur anatomic. Astfel, la trecerea
fasciculului sonor prin corp i afiarea pe ecran a ecourilor prin modul B, dar cu
poziionarea liniei bazale a ecranului osciloscopic o urmeaz n mod exact pe cea a
fasciculului sonor care realizeaz o imagine standard, n timp de 20 sec, neoferind
imagini despre micrile existente n regiunile examinate.
Ecografia tridimensional (3D) permite vizualizarea complet a structurii cercetate, iar
pe ecran se vd concomitent cele trei planuri ortogonale ( sagital, frontal, transversal),
astfel apreciind exact planurile anatomice pentru biometrie i determinri exacte de
volum.
Ecografia n timp real" (real time) permite aprecierea structurilor anatomice n
micare, care se datoreaz nlocuirii imaginii statice cu una nou a aceleiai regiuni, cu
o frecven mai mare de 15 imagini pe secund.
3319
Cele mai importante tipuri de transductori ecografici sunt:
Liniari - care folosesc o serie de cristale (64 sau mai multe) dispuse liniar, iar imagine
final fiind o sum a informaiilor parvenite de la fiecare cristal n parte. n practica
obstetrical se folosesc preponderent transductori liniari, deoarece cei sectoriali au un
cmp de observare limitat.
Sectoriali: mecanici (cristalul rotator) i electronici care permit examinarea unei
suprafee anatomice mai mari, pornind de la o zon de contact mic.
Conveci liniari, dar cu o arie de contact mai mic
Vaginali: mecanici i electronici.
3320
EUSG nu necesit pregtire specific, este nevoie numai de vezic
urinar plin n termene mici de sarcin, iar n termene mari lichidul amniotic prezint
un bun conductor de unde ultrasonore. Examenul se efectueaz n decubit dorsal, n
prealabil ungnd pielea n regiunea unde va avea loc procedura cu vaselin pentru un
contact mai bun cu transductorul, ultimul avnd frecvena de 2,25-5 mG.
3321
Examenul ultrasonografic n primul trimestru de graviditate.
EUSG permite de a studia obiectiv dezvoltarea embrionului de la cele mai precoce
termene de sarcin. Astfel, n primul trimestru de sarcin cu ajutorul EUSG se poate
aprecia prezena oului fetal n cavitatea uterin de la 2-3 spt. de graviditate, ceea ce
ecografic se prezint printr-o formaiune ovoid sau rotund econegativ (fig. 10.7, A).
Capul embrionului se apreciaz de la 10 spt. de sarcin, fiind reprezentat printr-o
formaiune rotund de sine stttoare, cu diametrul de 10-12 mm. Viabilitatea
embrionului se apreciaz dup depistarea btilor cardiace i micrilor embrionare.
3322
Conform datelor lui Falin L. I. (1976), Karlson B. (1983), btile
cordului fetal se nregistreaz la sfritul sptmnii a 3-a de gestaie, iar la sfritul
sptmnii a 4-a de gestaie se formeaz sistemul hemocircular.
3323
Dup datele lui Schillinger H. (1977) aprecierea activitii cardiace n
termene precoce este posibil numai la 50% din gravidele pn la 7 spt.
BC
3324
222
3325 de sarcin, la 95% - pn la 8 spt. de gestaie i la 100% dup 8 spt. de

sarcin.
3326
Conform datelor Demidova V. N. i Stgara A. M. (1985), frecvena
btilor cardiace ale embrionului de 4-5 spt. de gestaie este de 120-130 bt./min, la 78 spt. - 180-190 bt./min i la 12-13 spt. - 150-160 bt./min. Acest fapt se datoreaz
diferenierii structurii anatomice a cordonului fetal, formrii funciei nervului vagus i
sistemului abduct al inimii.Vizual btile cardiace se apreciaz dup constatarea
devierilor ritmice de amplitudine nu prea mare a cordului.
3327
Micrile ftului se vizualizeaz ncepnd cu a 8-a spt. de sarcin,
deosebindu-se 3 tipuri de micri fetale: ordinare; ale membrelor i cordului;
combinate. Dup 13 spt. apar i micri mai complicate, ca cele respiratorii, de sugere,
de nghiire etc.
3328
Lipsa btilor cordului (criteriu definitiv) fetal i a micrilor denot
moartea embrionului.
3329
Unul din scopurile principale ale EUSG din primul semestru este
aprecierea termenului graviditii. Criteriul cel mai exact n aprecierea termenului
sarcinii este diametrul parietal-coccigheus, dar n primele 3-5 spt. de graviditate cnd
embrionul se apreciaz cu greu ori chiar nu se vizualizeaz, este logic de a aprecia
termenul dup diametrul intern al oului fetal. La fel, n acest trimestru se poate de
apreciat graviditatea rmas n evoluie, care la EUSG se determin ca oul fetal gol"anembrionia sau moartea lui. O importan enorm o are EUSG pentru aprecierea
localizrii i prezentaiei embrionului, precum i pentru decolarea lui parial prin
constatarea unei ngrmdiri de snge ntre corion i pereii uterului, care USG are
forma unui plan liniar econegativ. Totodat prin metoda EUSG se poate diagnostica
iminena de ntrerupere a sarcinii, criteriul fiind ngroarea miometrului n locul
inserrii corionului cu aprecierea corelaiei dintre grosimea peretelui unde este inserat
corionul i a peretelui opus lui. Concomitent, n iminen de ntrerupere a sarcinii se
mai apreciaz i starea orificiului intern al colului uterin, care n graviditatea normal
are diametrul de 1,7-2,0 cm. Mrirea lui n termene de gestaie precoce, apreciat la
efectuarea EUSG dinamice cu deschiderea orificiului intern pn la 3,1 cm ne constat
o insuficien istmico-cervical. La fel, EUSG permite stabilirea diagnosticului de
sarcin multipl, nc din primul trimestru, descoperirea anomaliilor de dezvoltare a
uterului i molei hidatiforme.
3330
Examenul ultrasonografic n trimestrul doi de graviditate. n acest
trimestru examenul ecografic urmrete n mod obinuit anatomia fetal i mrimea
ftului. Msurtorile sunt obinute n principal la nivelul capului (diametrul biparietalDBP), abdomenului (circumferina fetal - CF) i femurului fetal (lungimea femurului LF) (fig. 10.7, B).
223

BC
2265
2266
3331
Fig. 10.7, A. Imaginea ultrasonografic a embrionului la 4

sptmni de gestaie
3332
IU
16Hr
FO C U S
1**1
3333
i aav.
3334
3336
3 . 5 X 1 0 DB
3337
3335
F
1
C A LC U L AT CL E f l B
Fig. 10.7, B. Imaginea ultrasonografica a ftului la 20 sptmni de

gestaie
pup
BC
3338
Diametrul biparietal - DBP este distana maxim dintre cele 2 oase
parietale, msurat la nivelul talamusului i al cavum septum pellucidum, fiind corelat
cu vrsta gestaional. Exactitatea acestei msurri fiind de 1 sptmn nainte de 20
de sptmni de gestaie, de 10 zile pn n jurul a 28 de sptmni, iar dup 28
spt.exacticitatea scade cu 2-4 spt. La EUSG craniul fetal are form ovoidal, iar
anomaliile de form ale craniului pot fi apreciate vizual sau prin determinarea
diametrului occipito-frontal (DOF). Raportul dintre DBP / D0F*100 reprezint indexul
cefalic (IC), care trebuie224
3339 s fie cuprins ntre 75% (mai mic nseamn craniu dolicefal) i 83% (mai mare
nseamn craniu brahicefal). Dac IC nu se plaseaz ntre cele dou valori, atunci DBP
nu trebuie folosit pentru determinarea vrstei gestaionale (Craig M, 1998).
Circumferina cranian (CC) poate fi folosit pentru a aprecia vrsta sarcinii, a
diagnostica microcefalia, a evalua ntrzierea creterii fetale intrauterine (UGR) hipotrofia fetal. Acest diametru poate fi msurat direct sau se poate calcula dup
formula: CC = (DBP + DOF)*1,62.
3340
Circumferina abdomenului - CA se msoar la nivelul ficatului
3341
5
3342 fetal, poate fi msurat direct sau calculat dup formula CA = (DAT + DAAP)
x
1,57, unde DAT este diametrul abdominal transversal iar DAAP diametrul abdominal
anterio-posterior. CA poate fi folosit la determinarea vrstei gestaionale, i intr n
formulele pentru aprecierea greutii fetale. n cazurile de UGR, CA este mai mic
dect cea pentru vrsta gestaional dat. Dup 36 sptmni CA trebuie s depeasc
CC, astfel raportul normal CC/CA fiind 0,96 la 40 sptmni.
3343
Lungimea femurului - LF se msoar de la nivelul marelui trohanter
pn la nivelul condilului extern, adic numai lungimea diafizei femurale, se coreleaz
cu lungimea ftului, respectiv cu vrsta gestaional.
3344
Hadlock i colab. au gsit c raportul LF/CA este constant, 0,21 0,02
dup 21 sptmni i la o valoare mai mare de 0,24 se poate suspecta o ntrziere de
cretere fetal intrauterin (UGR).
3345
Evaluarea ecografic a structurilor anatomice fetale se va face de la 9
sptmni de gestaie, att pe calea transabdominal, ct i pe cea transvaginal, dar se
recomand o anumit pruden, deoarece:
3346
Dezvoltarea embriologic normal n trimestrul I de sarcin poate
mima modificri patologice n trimestrele II i III;
3347 Tabelul 10.6
3348
Structu
3349
Detaliu
3350
Stare/
2267 Anomaliile de dezvoltare a ftului
depistate ultrasonografic
ra
adiional
Anomalie
3351 Ventriculul
3352 Talamus
3353 Hidrocefalie
cerebral
3355 Cavum septum
3356 Anencefalie
pellucidum
3358 Atria
3359 Microcefalie
3361 Cisterna magna
3362 Encefalocel
BC
3363
Faa-profil
3364 Palat
3369
Gt
3370
3378
3379
3365 Buze
3368 Orbit
3371 Tiroid
(tumor)
3374 Edem
3377 Higrom
chistic
3380 Meningomielocel
225

BC
3382 Coloana
vertebral
3385 y longitudinal >
transversal
3388 > coronal
3391 Torace
3394 Plmni
3397 Inim
3403
3406
3409
3412 Abdomen:
3415 1. Perete
3418 2. Stomac
3381 Continuarea tabelului

3383
3384
Spina bifida
3386
3387
3389
3390
3392
3395
3398
3401 Cele patru camere"
3404 Vasele mari
3407 Arcul aortic
3410 Canalul arterial
3413
3416
3419
3421 3. Ficat
3422
3424 4. Splin
3427 5. Vezic biliar
3430 6. Tumori chistice
3425
3428
3431
3433 7. Rinichi
3436
3439
3442
3445 8. Vezic urinar
3448 Extremiti
3434
3437
3440
3443
3446
3449
3451
3452
3454
3457
3455
3393 Pleurezie
3396 Tumori
3399 Hipoplazie
3402 Boli congenitale
cardiace
3405
3408
3411
3414 Gastroschizis
3417 Omfalocel
3420 Fistul esofagotraheal
3423 Creterea
volumului
3426 Absena, e
3429 Litiaz,chist
3432 Atrezie
intestinal
3435 Agenezie
3438 Hidronefroz
3441 Multichistic
3444 Polichistic
3447 Obstrucie
3450 Displazie
scheletic
3453 Amputaii prin
bride
3456 amniotice
3458
Un embrion total anormal poate s apar normal, de exemplu,
anencefalul;
3459
Unii embrioni anormali se pot manifesta numai cu o lungime craniupelvis (LCP) mai mic dect cea normal pentru vrsta gestaional. Fiecare regiune
anatomic fetal trebuie analizat mai amnunit pe seciuni ecografice detaliate
conform tabelului, inclusiv organele interne.
3460
Lichidul amniotic - LA, protejeaz ftul,faciliteaz dezvoltarea
plmnilor, depinde de dezvoltarea corespunztoare a ftului i descrete cantitativ cu
avansarea vrstei gestaionale. Modificrile cantitative ale LA, diminuarea sa
(oligoamniosul) sau excesul su (polihidramniosul), se asociaz cu un prognostic
nefavorabil i se apreciaz dup indexul de lichid amniotic (ILA), care este suma n mm
226
BC
a celor mai mari pungi de LA msurate n plan vertical n cele patru cadrane ale
uterului, valoarea normal este 50-200 mm, gravida fiind n decubit dorsal (Phelan,
1987).
BC
226
3461
>
>
>
>
3462
Placenta - pe parcursul sarcinii grosimea placentei variaz astfel: dup
23 sptmni ea trebuie s fie de cel puin 15 mm, dar nu mai mult de 50 mm.
3463
Grannum i colab., n 1979, au clasificat placenta dup maturizarea sa
n patru grade:
Gradul 0 - are o suprafa corionic neted i o structur omogen, fr ecouri. Este
caracteristic pn la 28 de sptmni i rareori dup aceea.
Gradul I - placa corionic reprezint cteva neregulariti, n structura placentei se
vizualizeaz arii ecogene diseminate, reprezentnd calcificri placentare. Poate fi
observat la orice vrst gestaional i apare la 40% din placentele la termen.
Gradul II - placa corionic reprezint neregulariti mai mari ctre placa bazal, arii
ecogene diseminate n form de "virgule" i arii dense ecogene bazale aproape de
peretele uterin. Este depistat la 40% din pacientele la termen.
Gradul III - placa corionic reprezint neregulariti adnci, ce ating peretele uterin,
calcificri neregulate cu umbre acustice i cteva arii anecogene n masa placentar.
Apare la 20% din pacientele la termen, iar nainte de 36 de sptmni este asociat cu
seniscena prematur placentar.
3464
Gradele de maturitate placentar cresc cu vrsta gestaional i, ntr-o
oarecare msur, se coreleaz cu maturitatea fetal. Valoarea informaiei obinute pe o
seciune n scopul efecturii diferitelor msurri este direct proporional cu calitatea
aparatului, cu ndemnarea i cunotinele operatorului. Msurrile fetale prefereniale
pentru aprecierea vrstei gestaionale la diferite etape evolutive ale sarcinii sunt
reprezentate n tabel.
3465
Ta
belul 10.7
3466 Msurrile fetale efectuate la EUSG pentru aprecierea vrstei gestaionale
3467 Vrsta
menstrual
3472
(s
pt.)
3477 12
3482 13
3487 14
3492 15
3497 16
3502 17
3507 18
3512 19
3468
DBP
3473
(cm)
3478
1,7-1,9
3483
2,1-2,3
3488
2,5-2,7
3493
2,9-3,1
3498
3,2-3,4
3503
3,5-38
3508
3,9-4,1
3513
4,3-4,5
3469
CC
3474
(cm)
3479
6,8-7,5
3484
8,2-8,9
3489
9,7-10,4
3494
11-11,7
3499
12,4-13,1
3504
13,8-14,4
3509
15,1-15,8
3514
16,4-17,0
3470
CA
3475
(cm)
3480
4,6-5,3
3485
6,0-6,7
3490
7,3-8,0
3495
8,6-9,3
3500
9,9-10,6
3505
11,2-11,9
3510
12,5-13,1
3515
13,7-14,4
3471
LF
3476
(cm)
3481
0,7-0,9
3486
1,1-1,2
3491
1,4-1,6
3496
1,7-1,9
3501
2-2,2
3506
2,4-2,5
3511
2,7-2,8
3516
3,0-3,1
BC
3517 20
3522 21
3527 22
3532 23
3518
4,6-4,8
3523
5,0-5,1
3528
5,3-5,5
3533
5,6-5,8
3519
17,7-18,3
3524
18,9-19,5
3529
20,1-20,7
3534
21,3-21,9
3520
15,0-15,6
3525
16,2-16,8
3530
17,4-17,9
3535
18,5-19,1
3521
3,3-3,4
3526
3,5-3,7
3531
3,8-4,0
3536
4,1-4,2
227

BC
3538 24
3543 25
3548 26
3553 27
3558 28
3563 29
3568 30
3573 31
3578 32
3583 33
3588 34
3593 35
3598 36
3603 37
3608 38
3613 39
3618 40
3537
3539
5,9-6,1
3544
6,2-6,4
3549
6,5-6,7
3554
6,8-6,9
3559
7,1-7,2
3564
7,3-7,5
3569
7,6-7,7
3574
7,8-7,9
3579
8,1-8,2
3584
8,3-8,4
3589
8,5-8,6
3594
8,7-8,8
3599
8,9
3604
9,0-9,1
3609
9,2
3614
9,3-9,4
3619
9,4
Continuarea tabelului
3540 22,4
-23,0
3545 23,5
-24,1
3550 24,6
-25,1
3555 25,6
-26,1
3560 26,6
-27,1
3565 27,5
-28,0
3570 28,4
-28,8
3575 29,3
-29,7
3580 30,1
-30,4
3585 30,8
-31,2
3590 31,5
-31,8
3595 32,2
-32,5
3600 32,8
-33,0
3605 33,3
-33,5
3610 33,8
-34,0
3615 34,2
-34,8
3620 34,4
-34,6
3541 19,7
-20,2
3546 20,8
-21,3
3551 21,9
-22,4
3556 23,0
-23,5
3561 24,0
-24,6
3566 25,1
-25,6
3571 26,1
-26,6
3576 27,1
-27,6
3581 28,1
-28,6
3586 29,1
-29,5
3591 30,0
-30,5
3596 30,9
-31,4
3601 31,8
-32,3
3606 32,7
-33,2
3611 33,6
-34,0
3616 34,4
-34,8
3621 34,8
-35,3
3542
4,4-4,5
3547
4,6-4,7
3552
4,9-5,0
3557
5,1-5,2
3562
5,4-5,5
3567
5,6-5,7
3572
5,8-5,9
3577
6,0-6,1
3582
6,2-6,3
3587
6,4-6,5
3592
6,6-6,7
3597
6,8-6,9
3602
7,0-7,1
3607
7,2-7,3
3612
7,4
3617
7,5-7,6
3622
7,6-7,7
3623
3624
Dac toate gravidele sau numai unele trebuie examinate ecografic, este
o problem controversat, o ntrebare fr un rspuns clar deocamdat.
3625
Conform datelor literaturii de specialitate, examenele ecografice de
rutin, fie ele efectuate n prima sau ultima parte a sarcinii, fie n mod seriat, standardizat, nu i-au dovedit eficacitatea n sensul scderii morbiditii i mortalitii
perinatale n sarcina normal. Acest punct de vedere nu se refer i la examenul
ecografic n scop diagnostic, efectuat pentru indicaii clinice specifice, de exemplu,
urmrirea ecografic pentru evaluarea sarcinii cu valori crescute ale alfa-feto-proteinei
serice materne.
3626
6. VELOCIMETRIA DOPPLER IN OBSTETRICA
228
BC
3627
Velocimetria Doppler permite evaluarea hemodinamicii materne i
fetale, prin intermediul efectului Doppler", descris de fizicianul austriac Christian
Johann Doppler(1803-1853) n 1842. Prima utilizare a efectului Doppler" n obstetric
a vizat detectarea i msurarea fluxului sangvin. Ultrasunetele care intersecteaz un vas
de snge vor fi reflectate cu viteze dependente de vitezele diferite ale hematiilor,
apreciind astfel un spectru mai larg al frecvenelor (viteza maxim aparine hematiilor
din curentul axial, cele periferice - prin frecare de peretele vascular - vor avea o vitez
mai mic).
BC
3628
Aparatele Doppler utilizate pot fi cu emisie continu de unde (Doppler
continuu), larg folosite n obstetric pentru monitorizarea fluxului sangvin n vasele
ombilicale, i emisie intermitent (Doppler pulsatil), folosite pentru a detecta prezena
fluxului sangvin ntr-un vas la o adncime dat, cnd exist mai multe vase n interiorul
fasciculului ultrasonor. Diferena este nu-228
3629 mai n faptul c n Doppler continuu" ultrasunetele sunt emise continuu de un
transductor i recepionate de un al
doilea transductor, iar n Doppler
pulsatil" ultrasunetele sunt emise i
recepionate de un singur transductor.
Ecografia Doppler este util n
diagnosticarea
i
supravegherea
feilor cu risc de ntrziere de cretere
intrauterin sau de afeciuni cardiace
congenitale.
3630
Astfel, aparatele
Doppler determin variaiile vitezei
fluxului sangvin, deci sunt velocimetre, n circulaia matern i fetal
prin:
> Msurarea direct a volumului fluxului de
snge (ml/ minut)
> Aprecierea indirect a vitezei de curgere a fluxului de snge prin analiza
aspectului undei vitezei fluxului sangvin.
3631 Cercetarea indirect a vitezei de curgere a sngelui se face prin analiza
aspectului undelor fluxului sangvin i folosirea unor indici independeni de unghiul de
insonare. De atenionat totui faptul c aceti indici nu msoar nsui fluxul sangvin, ci
cuantific aspectul undelor vitezei fluxului sangvin. Cei mai frecvent folosii sunt: (fig.
10.8).
> Raportul sistol-diastol (S/D), (indicele Stuart-Drumm, 1980) - reprezint
raportul dintre viteza maxim n sistol i diastol. Raportul este cu att mai
mic, cu ct este mai mare fluxul diastolic. Cnd crete rezistena periferic,
fluxul sangvin diastolic se prbuete, iar raportul S/D crete.
> Indicele depulsatilitate (IP), (indicele Gosling, 1975) - este reprezentat de
diferena dintre valoarea vitezei maxime n sistol (S) minus valoarea vitezei
maxime n diastol (D), mprit la viteza medie.
> Indicele de rezisten (IR), (indicele Pourcelot, 1974) - este calculat raportul
dintre diferena vitezei maxime n sistol (S) i cea maxim n diastol (D), la
viteza maxim sistolic.
3632
Indicele de pulsatilitate i cel de rezisten sunt utili atunci cnd fluxul
diastolic este absent sau inversat. Maulik i colab. au stabilit c indicele de rezisten
are cea mai bun valoare diagnostic.
3633
BC
3634
n timpul sarcinii, vasele sangvine materne i fetale care perfuzeaz
placenta prezint un aspect al undelor fluxului sangvin ce indic un flux diastolic
continuu.
2268
2269 Fig. 10.8. Indicii velocimetrici normali
229
BC
3635
n primul trimestru n arterele uterine se nregistreaz o pulsatilitate
crescut, demonstrat de fluxul sistolic, urmat de un flux diastolic sczut.
3636
n trimestrul al Il-lea scade progresiv rezistena din arterele uterine, ca
rezultat crete fluxul n diastol, ceea ce denot o rezisten sczut n patul vascular
placentar, n al III-lea trimestru rezistena vascular placentar rmne stabil pn la
termen. Este necesar de subliniat c particularitile fluxului n arterele arcuate pe
parcursul sarcinii por varia n funcie de locul placentaiei. De exemplu, indicele de
rezisten este mai sczut de partea cu inseraia placentei, comparativ cu cealalt parte a
lui.
3637
Astfel, n artera ombilical fetal fluxul sangvin este continuu pe
ntregul ciclul cardiac fetal. n timpul fiecrei sistole cardiace, crete viteza fluxului
sangvin, apoi scade gradat cnd ajunge la placent. Fiindc placenta este un teritoriu
vascular cu rezisten sczut la curgere, fluxul sangvin este continuu spre placent, iar
atunci cnd crete rezistena vascular placentar, fluxul sangvin n artera ombilical
scade n timpul diastolei, uneori nceteaz sau chiar se inverseaz. Raportul S/D >3
dup 30 sptmni de gestaie are semnificaie patologic pentru muli autori, iar pe
msura creterii vrstei sarcinii, indicii normali ai fluxului arterial ombilical descresc.
3638
Feii cu valori mari ai acestor indici prezint n mod obinuit ntrziere
de cretere intrauterin, iar cei cu un flux absent sau inversat n diastol au o
morbiditate i mortalitate perinatal crescut.
3639
Fluxul sangvin normal n aorta toracic fetal are un volum de 185246
ml/kg/minut, scderea lui se determin la feii cu ntrziere de cretere intrauterin.
3640
Fluxul sangvin normal n vasele cerebrale i carotida fetal este sczut
n diastol, iar raportul S/D este mai mare de 4, pe tot parcursul sarcinii. n comparaie
cu indicii raportai n artera ombilical, cei de la nivelul arterelor intracerebrale sunt, la
feii normali, n mod obinuit mai mari (fig. 10.8).
3641
n final, EUSG obstetrical permite medicului obstetrician obinerea
de informaii despre starea intrauterin a ftului i despre biometria fetal, precum i
despre prezena sau lipsa unor anomalii de dezvoltare.
3642
>
>
7. EXAMENUL RADIOLOGIC IN SARCINA
3643
Conform datelor literaturii pe specialitate, orice examen iradiant
trebuie s fie considerat contraindicat n timpul sarcinii, excepie fcnd urmtoarele
cazuri, dup 24 de sptmni de gestaie:
n caz de urgen, dac este singurul mijloc utilizat pentru a conduce tratamentul;
Pelvimetria este uneori indicat, dar o foarte bun analiz clinic permite a ne dispensa
sau de a-i restrnge indicaiile. Confirmarea unor anomalii osoase depistate ecografic.
3644
Radiografiile cele mai frecvent practicate pentru femeile n stare de
procreare sunt:
BC
3645
230
1. urografia intravenoas
2. radiografia bazinului i a coloanei lombo-sacrale
3. radiografia abdominal simpl.
>
>
3646
Limita normal a iradierii pentru femeile n vrst de procreare este de
0,05 Sv (1Sv(Sievert) = 100 rem). Pentru o gravid doza pentru 9 luni trebuie s fie mai
mic de 0,01 Sv. Este important ca femeile gravide s declare precoce sarcina, evitnd
astfel expunerea la o iradiere abdominal.
3647
n caz de iradiere, trebuie calculat doza administrat pe abdomen i la
ft. Ea este dependent de tipul radioaparatului, constantele lui, timpul de expunere. n
funcie de vrsta de gestaie a ftului i doza de radiaie, se poate aprecia atitudinea
practic:
ntre 10 i 17 sptmni:
3648
Iradiere cu doze sub 100 m Gy (Gray = 100 rad ), riscurile fetale sunt
mici, nu sunt indicaii pentru ntreruperea sarcinii;
3649
Iradiere ntre 200-400 mGy;
3650
Iradieri mai mari de 500 mGy, probabilitatea inducerii unei retardri
mintale sau a unei microcefalii. ntreruperea sarcinii poate fi indicat.
Dup 17 sptmni, efectele sunt neglijabile, i riscul indus nu pare a fi superior celui
natural. Riscul cancerigen exist, dar el trebuie reevaluat. Cancerigeneza indus este
mai important dac a avut loc iradierea nainte de 6 luni de gestaie. Conform datelor
lui Mole i Yamazaki, 1991, crete incidena leucemiei la copiii iradiai in utero. Riscul
relativ trece de la 1,24, pentru copii care au primit de la 10 pn la 290 mGy, la 2,18
pentru cei care au depit aceast doz.
3651
n final, putem afirma c radiaia ionizant este ngrijortoare, dar
riscurile ei sunt reduse i destul de bine cunoscute. n caz de iradiere accidental, este
necesar de a ine cont de faptul c problemele sunt legate de anxietatea cuplurilor a
cror imaginaie nu a reinut dect efectele bombei atomice sau ale accidentului
Cernobl.
3652
8. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) ANTE- I INTRANATAL
A FTULUI
3653
nregistrarea ultrasonic prin tehnica Doppler este larg utilizat att pe
parcursul sarcinii, ct i n travaliu. Cardiotocografele sunt uniti de monitorizare care
nregistreaz concomitent activitatea contractil i frecvena cordului fetal.
Transductorul care emite ultrasunetul i colecteaz ecourile este aplicat pe abdomenul
mamei, n regiunea fundului uterin pe dreapta - tocografia extern. Tocografia intern
presupune plasarea unui cateter steril, transvaginal, intrauterin i intraamniotic, dac
membranele s-au rupt. n timpul acestei proceduri, determinm i tonusul uterin i
intensitatea contraciilor.
3654
Cardiotocometrul permite calcularea i nscrierea frecvenei cordului
fetal, cnd se aplic n locul unde se aud cel mai bine btile cordului fetal.
231
BC
3655
Frecvena de baz a cordului fetal normal este cuprins ntre 120-160
bti/minut (bt/min), n medie 140-145bt/min i se apreciaz ntr-un interval de 10
min (fig. 10.10. a)
3657
3656
Fig. 10.9. Cardiotocografia antenatal
a - traseu oscilant; b - deceleratii; c - tahicardie; d - traseu slttor
3658
Ritmul bazal mai jos de 120 bt/min este apreciat ca bradicardie.
Deosebim bradicardie moderat, cnd BCF variaz ntre 119-100 bt/min, i
bradicardie sever - sub 100 bt/min.
3659
Ritmul bazal ce depete 160 se numete tahicardie (fig. 10.9, c).
Tahicardia poate fi moderat, cnd BCF variaz ntre 161-180, i sever - mai sus de
181. La caracterizarea frecvenei bazale este nevoie a se ine cont de variabilitatea lui,
adic de frecvena i amplitudinea schimbrilor momentane ale btilor cordului fetal.
Determinarea amplitudinii oscilaiilor se efectueaz n baza devierilor ritmului bazal, n
limite normale mai puin de 5 secunde, iar amplitudinea 7-12 oscilaii n minut. n
funcie de amplitudinea oscilaiilor, se pot defini urmtoarele tipuri de trasee
(frecvene) fetale:
Plat, cu amplitudinea mai mic sau egal cu 5 bt/min (fig. 10.10, c);
Cu oscilaii mici, amplitudinea fiind cuprins ntre 6-10 bt/min (fig. 10.10, d);
Oscilant, cu amplitudinea cuprins ntre 11-24 bt/min (fig. 10.9. a);
Slttor, cu amplitudinea peste 25 bt/min (fig. 10.9, d).
3660
Vrsta sarcinii influeneaz traseele cardiotocografice. naintea
sptmnii a 28-a de gestaie, traseele sunt fr acceleraii ale ritmului cardiac fetal n
40% din cazuri.ntre sptmnile 28-32 de gestaie, doar n 16% din cazurile normale
lipsesc acceleraiile, pentru ca mai trziu absena lor s devin o excepie.
BC
3661
n naterile fiziologice se pot nregistra toate tipurile de trasee expuse
mai sus, dar mai frecvent se determin trasee cu oscilaii mici i oscilant.
3662
n naterile complicate este necesar s analizm atent situaia cnd se
nregistreaz trasee plate i slttoare, mai ales n combinaie cu tahicardie i
bradicardie.
3663
Pentru o interpretare corect a cardiotocogramei trebuie s nu uitm c
somnul obstetrical, hipoglicemia, tutunul i unele medicamente (narcotice, traseu plat la
CTG) pot modifica traseele cardiotocografice.
3664
Studiind CTG, este necesar s acordm atenie la prezena accelerrii
moderate a ritmului bazal - acceleraii care definitiveaz nivelul compensator al
sistemului cardiovascular al ftului.
3665
n naterea fiziologic accelerri se apreciaz aproape permanent cu o
frecven de 4-5 timp de 30 minute, durata lor este de 20-60 secunde, oscilaiile fiind de
15 bt/min. Ultimele sunt provocate de contraciile uterine. Accelerri sporadice sunt
provocate de micarea ftului. Micorarea acceleraiilor, mai mult ca att, lipsa lor,
semnaleaz un prognostic nefavorabil la ft (fig 10.10, c).
3666
Apariia deceleraiilor, scderi de frecven ale cordului fetal cu cel
puin 10-15 bt./min, avnd o durat de la 5 pn la 60 secunde, denot schimbri
patologice n sistemul fetoplacentar. n funcie de timpul apariiei deceleraiei, (fig.
10.9, b) n comparaie cu contracia uterin, distingem 4 tipuri:
2274 232
2271
2273
2272
Fig. 10.10. Cardiotocografia intranatala
a - ritm bazal; b - nregistrare grafic a contraciilor uterine; c - traseu plat; d traseu cu oscilaii mici
3667
Dip 0 - decelerare form pic, sunt sincrone cu contraciile uterine,
dureaz 20-30 secunde, are o amplitudine de 30 bt/min i mai mult, n perioada de
expulzie nu are valoare diagnostic.
233

BC
Dip I - decelerare precoce, reacie reflex a sistemului cardiovascular fetal la constricia

cporului sau cordonului ombilical n timpul contraciei. Ea ncepe odat cu contracia
sau cu o ntrziere de 30 secunde, repet contracia uterin, are nceput i sfrit lent.
Dip I servete drept criteriu bun de apreciere a reaciei compensatorii a sistemului
cardiovascular fetal. Dar apariia permanent a Dip I cu o amplitudine nalt, mai mult
de 30 bt/min, mai ales cu alte combinaii patologice ale CTG, este criteriu de suferin
fetal.
Dip II - decelerri tardive, ce apar la 20-30 sec. dup debutul contraciei avnd o durat
peste 60 sec. i atingnd cote maxime la 30-60 sec. dup picul contraciei sau chiar
dup sfritul ei. Gradul ei se determin dup amplitudinea deceleraiei:
3668
Uor - pn la 15 bt/min
3669
Mediu - pn la 15-45 bt/min
3670
Grav - mai mult de 45 bt/min
3671
n afar de amplitudinea i durata ndelungat a deceleraiei tardive,
nivelul gravitii procesului este determinat i de timpul de restabilire a ritmului bazal.
Distingem formele V-, U-,W de deceleraii.
Dip III - deceleraii variabile, ca regul sunt expresia unei compresiuni funiculare (a
cordonului ombilical), nu se afl n relaie temporar constant cu contraciile, nu apar
dup fiecare contracie i nu se instaleaz la aceleai intervale de timp dup contracie.
Amplitudinea lor variaz ntre 30-90 bt/min, durata general 30-80 sec. n forma
uoar deceleraia este de 60 bt/min, n cea moderat de la 61-80 bt/min, n forma
grav - mai mult de 80 bt/min.
3672
Pentru a folosi CTG n scop diagnostic, Fischer W. (1973) a propus o
scar de apreciere a criteriilor de baz (tab. 10.8).
3673 Tabelul 10.8
3674 Scara aprecierii CTG dup Fischer
3675
Param
3676 puncte
etrii CTG
3678
3679 1
3680
3681 Ritmul bazal
bt/min
3685
Variab
ilitate: Amplitudinea
bt/min Frecvena,
n 1 min.
3688 Accelera
ii, timp de 30
min.
3692 Decelera
ii timp de 30 min.
0
3682
> 180
< 100
<
<
3
3
3689
0
3693 Dip
II severe Dip
III atipice
3683
161-180 100119
3686
3690
3-5 3-6
Periodice, 1-4
sporadice
3694 Dip III uoare

3695 Moderate
Gradele dip III 0
2
3684
120160
3687
6-25 >
6
3691 > 5
sporadice
3696
Dip I
Dip 0
BC
234
3697
3698
Aprecierea sumei de 8-10 puncte denot c starea ftului e
satisfctoare, 6-7 puncte - compensat, i mai puin de 6 - decompensat. Precizia
diagnostic a CTG crete atunci cnd se ine cont de situaia obstetrical n combinare
cu alte criterii de apreciere a strii intrauterine a ftului.
3699
Pentru a interpreta CTG antenatal se folosete scara CaBe^beBa M. r.
(1984) reprezentat n tab. 10.9.
3700
Ta
belul 10.9
3701
Scara de apreciere a btilor cordului fetal n timpul sarcinii (dup

CaBe^BeBa M. r.)
3702
Parametrii
btilor
cordului fetal
3708 Ritmul
bazal, bt/min
3712 Variabilitat
e: Amplitudinea bt/min
Frecvena, n 1 min
3717 Acceleraii,
timp de 30 min
3721 Deceleraii
timp de 30 min
3703
3705
3709 >
180 <
100
3713 5
sau
sinusoi
dal
3714 < 3
3718 0
3722
Tar
dive,
ndelun
gate.
variabi
le
puncte
3706
3707
1
2
3710 16
3711
0-180 100120-160
120
3715 5-9
3716
sau mai
6,10-25
mult de 25
>6
3-6
3719
Per
iodice
3723 Tar
dive, scurte
variabile
3720
sporadi
ce
3724
Lipsesc
precoce
3725
3726
Aprecierea sumei de 8-10 puncte denot o stare normal a ftului, 5-7
puncte - nceputul dereglrii funciei cardiace a ftului, 4 i mai puin - schimbri vdite
ale strii ftului.
3727
9. PROFILUL BIOFIZIC AL FTULUI
3728
Pentru aprecierea profilului biofizic al ftului este necesar de a
determina:
1. testul nonstres;
2. micrile respiratorii fetale care dureaz mai mult de 30 sec timp de 30 min la examenul
ultrasonografic;
3. micrile fetale, 3 sau mai multe ale corpului timp de 30 min la examenul
ultrasonografic;
BC
4. tonusul fetal, 1 sau mai multe episoade de extensie a extremitilor fetale cu

rentoarcerea n flexie apreciate la examenul ultrasonografic;
5. determinarea volumului lichidului amniotic - punga vertical maxim la mai mult de 2
cm se consider adecvat la examenul ultrasonografic.
3729
Fiecare din aceti 5 componeni se apreciaz cu 2 puncte cnd sunt n
limite normale i cu 0 cnd sunt insuficieni sau abseni. De regul scorul total de 10-8
puncte se consider normal, 7-6 puncte tranzitoriu i 5 ori mai puin anormal.
235
BC
3730
Atunci cnd profilul biofizic este modificat, se apreciaz testul
nonstres, care arat statutul acidobazic la moment, i indexul amniotic, care arat disfuncia placentar de lung durat. Uneori se adaug nc un parametru - grosimea
placentei i gradul ei de maturizare.
3731
Indexul lichidului amniotic. Se apreciaz dup mprirea
convenional a uterului n 4 ptrate cu ajutorul a 2 axe, logitudinal - pe linia alb a
abdomenului i transversal la nivelul ombilicului. Se sumeaz indicii celei mai mari
coloane verticale de lichid n fiecare ptrat. Valorile normale ale acestui indice sunt de
8-24 cm.
3732
TESTUL NONSTRES permite evaluarea ftului prin aprecierea
reaciei cordului fetal la micrile fetale spontane. Femeia se culc n decubit lateral,
dup ce s-a aplicat convertitorul ultrasonor extern pe partea spatelui ftului,
tococonvertorul extern pe fundul uterului.
3733
Reacia se consider normal (test reactiv) dac timp de 20 min ftul
s-a micat de 2 ori, iar btile cordului fetal s-au accelerat cu 15 bti fa de cele de
baz.
3734
Lipsa reaciei se constat (test areactiv) dac timp de 20 min lipsesc
micrile fetale. Accelerarea btilor cordului fetal mai puin de 15 bti fa de cele de
baz este asociat cu micri fetale sau lipsa accelerrii mai mult de 40 min.
3735
10. AMNIOSCOPIE
3736
Amnioscopia este o metod prin care este posibil aprecierea cu mare
exactitate a morfofiziologiei i biologiei fetale. Ea const n vizualizarea polului distal
al oului fetal cu ajutorul unui sistem optic (propus de Saling) i permite trierea cazurilor
ce necesit examinare complementar pentru precizarea etiologiei sindroamelor din
cursul sarcinii i evidenierea modificrilor majore calitative i cantitative ale LA.
3737
Indicaiile principale pentru efectuarea amnioscopiei sunt:
suspiciune la depirea termenului, izoimunizarea,
suspiciune la moartea intrauterin a ftului,
suferin fetal exteriorizat prin modificri ale ritmului cardiac fetal.
3738
Informaia furnizat are valoare, n special, n cazul suferinei fetale
3739 cronice, exteriorizate prin modificri ale culorii LA (verde, galben, rou, brun).
Valoarea datelor obinute crete odat cu monitorizarea metodei, adic efectuarea
amnioscopiei o dat la 482 ore, cnd sarcina este cu risc crescut.
3740
Metoda nu poate fi utilizat ntotdeauna din cauza impermeabilitii
canalului cervical, prezenei unei placente jos inserate i a unei orientri sacrate a
colului uterin.
BC
3741
236
3742
IV. EXPLORRI INVAZIVE N OBSTETRIC
> Amniocenteza
> Metodele de recoltare a sngelui fetal
> Biopsia vilozitilor coreale
> Biopsia embrionar preimplantaionar
> Biopsia placentar
3743
1. AMNIOCENTEZA n obstetric, pentru prima dat a fost efectuat
de Lambl (1881), care a extras lichid amniotic pentru ameliorarea simptomatic a
cazurilor de polihidramnios acut. Aburel a descris n 1937 injectarea intraamniotic de
soluie salin hiperton pentru ntreruperea sarcinii. Pentru prima dat, n scop
diagnostic, amniocenteza s-a efectuat n 1950 de Bevis pentru a determina nivelul de
bilirubin fetal n cazurile de suspiciu la boala hemolitic fetal. n 1956, Fuchs
folosete pentru prima oar amniocenteza pentru determinarea cromozomilor de sex, iar
n 1966 a cariotipului fetal.
3744 Tehnica amniocentezei
3745 const din aspirarea transabdominal de lichid amniotic n scopul analizrii
lichidului
3746 i/sau celulelor de origine fe- Fig 1(m. Tehnica amniocentezei tal aflate n
lichidul amniotic (fig. 10.11).
3747
Amniocenteza face posibil:
> Aprecierea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale (defecte de tub
neural, cnd este crescut nivelul de alfa-fetoprotein n prezena acetilcolinesterazei)
> Determinarea maturitii pulmonare fetale
> Detectarea biochimic a unor deficiene enzimatice sau metabolice fetale
> Aprecierea coninutului de bilirubin fetal
> Confirmarea infeciilor intrauterine prin teste microbiologice ale lichidului
amniotic
> Studierea celulelor fetale prezente n lichidul amniotic se va efectua tuturor
femeilor care prezint n antecedente anomalii genetice i cromozomiale, celor
peste 35 de ani i n caz de rezultate anormale ale unor teste neinvazive de
screening genetic pentru:
2275
237
BC
>
>
>
>
>
>
>
>
Diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale i determinarea cariotipului fetal

Diagnosticul genetic al tulburrilor metabolice ereditare
Stabilirea grupei sangvine
3748
Amniocenteza citogenetic se practic n trimestrul al Il-lea, ncepnd
cu a 15-a sptmn de sarcin. Nu exist o limit superioar a vrstei de sarcin, dar
este logic a o efectua ct mai devreme n scopul terminrii sarcinii. La amniocentez se
extrag celule fetale ce se afl n interfaza diviziunii celulare, ele vor fi cultivate timp de
7-10 zile, pentru a ajunge n metafaz i a permite analiza citogenetic clasic care are
o precizie diagnostic de 99,6%.
3749
Pentru un rezultat mai rapid se poate aplica hibridizarea fluorescent in
situ (FISH), direct pe celulele fetale n interfaz, fr a le cultiva. Acest lucru se
datoreaz fixrii la cromozomi a secvenelor de ADN specifice (probi comerciali pentru
FISH), care la examenul efectuat la microscopul cu fluorescen se vor putea numra
semnale fluorescente pentru fiecare cromozom n parte. Exist probi specifici pentru
cromozomii 13, 16, 18, 21, X, Y i tehnica FISH (celulele fetale pe lamel
microscopic n contact cu probii comerciali examinai la microscopul cu fluorescen),
poate aprecia, n 24-48 de ore, prezena patologiei de numr a cromozomilor enumerai,
dar nu i cele morfologice, mozaicismele i defectele genetice metabolice. Totui, din
motivul dificultilor tehnice i al lipsei markerilor la toi cromozomii rezultatul acestei
metode este numai orientativ, i nu se recomand luarea unor decizii terapeutice fr
confirmarea prin studii citogenice clasice.
3750
Riscurile amniocentezei. Conform datelor literaturii pe specialitate,
rata de pierdere a sarcinii n legtur cu procedura amniocentezei precoce n al doilea
trimestru este minim, constituind 3%, fa de riscul de baz (2%):
Traversarea placentei n ultimul trimestru, poate cauza rareori bradicardie fetal ce
impune cezarian de urgen;
Poate declana contracii uterine premature;
Crete riscul contaminrii bacteriene, mai ales la puncii multiple;
Scurgerea vaginal de lichid amniotic (2%);
Sngerare vaginal minim.
3751
>
>
2. METODE DE RECOLTARE A SNGELUI FETAL (fig. 10.12)
3752
Pentru recoltare de snge fetal intrauterin sunt urmtoarele indicaii:
Diagnostic prenatal al maladiilor hematologice:
Hemoglobinopatii
3753
Hemofilia A, B
Trombocitopenia autoimun
Boala Von Wellebrand
Izoimunizri:
Boala CDE
3754
Anticorpi Kell i ali Ac hematici
BC
238
3755
2276
3756
3757
Trombocitopenia
autoimun.
> Boli metabolice
> Infecia fetal:
3758
5
3759
Toxoplasmoza
Rubeola
3760
Citomegalovirusul
Varicela
3761
Parvovirusul B 19
> Cariotiparea fetal
3762
Mozaicism placentar
Necesitatea unei rapide cari- otipri;
2278
3763
Malformaii fetale
depistate ecografic
3764
Hipotrofie fetal
> Terapie fetal Transfuzie de
eritrocite i
3765 trombocite
3766
Monitorizarea
terapiei medicale fetale
3767 Fig. 10.12. Tehnica
prelev&rii vilozitilor
coriale
3768
3. FETOSCOPIA a fost prima metod de obinere a sngelui fetal. Aplicat de Valentini

n 1973, este foarte eficace, dar invaziv i complicat ca tehnic, neputnd fi aplicat
repetitiv. Rata de pierdere a sarcinii dup aceast procedur este de 2-5%. Dac lichidul
amniotic este neclar (meconial etc.) i cu creterea vrstei de gestaie procedura devine
foarte dificil.
4. PLACENTOCENTEZA a fost descris
2277
n 1974. Aceast procedur se efectueaz
dup aprecierea ecografic a localizrii
placentei, placa coria- l este punctat
repetat cu un ac, n urma creia are loc o
scurgere de snge matern i fetal n
lichidul amniotic. Se aspir o prob cu
lichid amniotic unde nimeresc i celulele
sangvine fetale, care, dup izolare, sunt
studiate. Puncia cardiac sau venoas
intrahepatic. Aceast metod a fost
propus de Bang n 1982 (p. venoas
intrahepatic), i de Westgreen n 1988
(p. cardiac). Tehnica metodei: sub
ghidaj ecografic, un ac cu stilet este
introdus prin abdomenul matern, uter i
cavitatea amniotic, pn la peretele
toracic anterior sau abdomenul ftului.
Acul va fi apoi avansat pn ntr-unul
dintre
ventriculele
cardiace
sau
poriunea intrahepatic a venei ombilicale. Cnd acul a atins inta, poate fi lsat liber,
BC
pentru a prentmpina complicaiile unui ac rigid - leziuni de vecintate. Complicaiile

metodei:
3769
Bradicardie tranzitorie
3770
Hemopericardul
3771
Asistolia
3772
Risc de pierdere a sarcinii 14-15%
239
BC
3773
Experiena internaional este limitat n aceast problem. Metodele
descrise pot reprezenta o alternativ la dificultile cordocentezei sau n sarcinile
gemelare cnd este nesigur identificarea fiecrui cordon n parte.
3774
5. CORDOCENTEZA a fost propus de Daffos n 1983. Se efectueaz
numai dup 16 sptmni de sarcin, avnd ca scop obinerea de snge fetal. Indicaii
servesc:
Diagnosticul infeciilor fetale;
Determinarea echilibrului acidobazic fetal;
Obinerea rapid a cariotipului fetal;
Monitorizarea incompatibilitii sangvine materno-fetale;
Investigarea hidropsului fetal nonimun;
Evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune.
3775
Tehnica cordocentezei: Dup aprecierea ecografic a inseriei pe placent
a cordonului ombilical se pregtete cmpul abdominal pentru amniocentez, apoi cu un
ac de puncie lombar, care va fi trecut prin peretele abdominal matern, uter pn la un
vas obilical vizualizat n ax longitudinal. Dac placenta este inserat anterior, acul
traverseaz nti placenta, nainte de a ajunge la vasul ombilical. n cazurile de inseraie
posterioar sau fundic a placentei, acul traverseaz cavitatea amniotic pn la un punct
n cordonul ombilical, aflat la 1-2 cm de inseria placentei. Vasul abordat poate s fie att
o arter, ct i o ven ombilical. Odat ce vrful acului se afl intraluminal, se aspir 0,5
ml de snge fetal ntr-o sering heparinizat. Pentru a evita contaminarea matern a probei
ca urmare a pasajului transplacentar, se ia o nou sering heparinizat i se colecteaz 0,53 ml de snge fetal. n general, 1-1,5 ml de snge fetal recoltat pe calciu EDTA sunt
suficieni pentru majoritatea testelor. Dup extragerea acului, locul punciei se
supravegheaz ecografic un timp pentru a observa eventualele complicaii. Pacientele Rh
negative neimunizate necesit administrarea de imunoglobulin antiRh dup
cordocentez.
3776
Riscurile cordocentezei
3777
Pe lng complicaiile descrise, la amniocentez au mai fost nregistrate:
Bradicardie fetal n 10% din cazuri.
Sngerarea cordonului ombilical n 2-41% din cazuri, de obicei este de scurt durat i
numai rareori pericliteaz condiia fetal.
Pierderea sarcinii poate avea loc n 2,7% din cazuri.
Agravarea sensibilizrii imune materne.
3778
Analiza sngelui fetal
1. Limfocitele fetale obinute la cordocentez se folosesc la determinarea cariotipului n 2-3

zile
2. Estimarea hemolizei fetale, grupului sangvin i nivelului de hemoglobin.
BC
3779
240
3. Confirmarea i identificarea infeciilor specifice: toxoplasmoz, rubeol etc.

4. Evaluarea hipoximiei i acidozei fetale, ceea ce permite aprecierea tacticii conduitei
sarcinii.
5. BIOPSIA EMBRIONAR PREIMPLANTAIONAL
3780
Prin tehnici de micromanipulare celular o singur celul poate fi
separat de celelalte celule ale oului uman n primele zile de evoluie postconcepional,
care ulterior este supus unui complex diagnostic genetic molecular pentru unele boli
metabolice ereditare, pentru aprecierea sexului, importante n cazul bolilor transmise
genetic legate de cromozomii de sex.
3781
Detalii tehnice
3782
Preembrionul n stadiu de 4-8 celule este stabilizat sub microscopul de
disecie prin aspirare uoar cu o pipet. O alt pipet, ascuit, este folosit pentru a
inciza zona pelucid, apoi cu o pipet de biopsie este introdus prin incizie i un
blastomer este aspirat parial i extras din ou. Pe lng fineea tehnic necesar i
echipamentul de micromanipulare, un alt factor critic pentru reuita biopsiei embrionare
este i mediul de cultur n care se desfoar ntreaga procedur.
3783 Bibliografie
1. Alexandrescu D., Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti,
1976,
pp.189-196
2. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999. Intern.
Journ. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 175-186.
3. Ascheim S., Zondek B., Anteriorpituitary hormone and ovarianhormone in the urine
of pregnant women, Klin Wochenschr, 1927, 6, p.248
4. Ashmead GG; Essential of maternal-fetal- medisine, Library of Congress,
1977,
p. 46
5. Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al., WHO systematic review of randomosed
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p. 1565-1570
6. Chard T., Pregnancy testes : a review Human Reprod, 1992, 7, p. 102
7. Cunningham FG, Mac Donald PC, Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC: Williams,
Obstetrics, 19-th Edition, 1993
8. Elefant E., Boyer M., Nizard S., Rayonnements ionisants et teratovigilan- ce.
Experiense du centre de renseignements sur les agents teratogenes, J Radiol, 1991
9. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition.
Oxsford University Press. 2000. P. 428
10. Gabe SG, Niebyl RJ., Obstetrics-normal problem pregnansies, ChurchillLivingstone, New York, 1996, pp.91-93
241
BC
11. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius Moga. - Braov; C2
Design, 2000, p. 530
12. Ghidul A Naional de Perinatologie "Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale". Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M.
Strtil, O. Bivol. Chiinu, 2001; p. 111
13. Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat: niveluri i
coninut". Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M.
Strtil, O. Bivol. Chiinu, 2001; p.257
14. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le Developpement de
la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163
15. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti, 1992, p. 171
16. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p. 156-164
17. Munteanu Ioan, Tratat de obstetric, Ed. Acad. Romne, Bucureti, 2000, pp.277338
18. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Roca P. D., Metaxa Ia., Obstetrica, Chiinu, 1993
19. Pierre F., Bertrand J., Obstetric. Memento, 2-e Edition. Maloine, 2000, p. 609
20. Psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention. ACOG educational
bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 195200
21. Rabe T., Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo Romanini.
CIC edizioni internazionali. 1994; p. 562
22. Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T., ngrijirea antenatal.
Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF. Chiinu 2001; p. 141
23. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996; p.
259-262
24. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N., Obstetrica fiziologic. Chiinu2000, p. 264
25. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised trial for the
evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet. -2001; Vol. 357: p.
1551-1564
26. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The
Secrerts Series. 1996; p. 149-153
27. Wilson RD, Frist - trimestr amniocentesis, Contemp Ob/Gyn, 1998, pp.80-1023
28. Wilson RD, Early amniocentesis, Prenat Diadn, 1995, pp. 15-125
29. KynaKOB B., CepoB B. h coaBT., AmopumM npeHamanbHOô MOHumopuâ.
AKymepcTBO h raHemnorna. 2000, N. 3, c. 56-59.
30. Codeucmeue noeumeHum ^$$eKmu6HOcmu nepuHamanbHoU noMOû e
EeponeucKOM peûoHe. HH$opMa^HOHHbIe nncTOBKH WHO, Regional office
for Europe. 2000; c. 47.
BC
3784
CONDUITA PRENATAL
I. Introducere
II. Organizarea ngrijirii n perioada antepartum. Carnetul medical perinatal (ngrijire
iniial i continu)
III. Perioadele critice n dezvoltarea produsului de concepie i factorii de risc pentru
sntatea mamei i copilului n timpul sarcinii
IV. Aprecierea strii intrauterine a ftului pe parcursul sarcinii
V. Pregtirea psihoemoional profilactic a gravidei ctre natere
3785
I. INTRODUCERE
2279
3786
3787 arcina reprezint un eveniment normal, firesc i sntos n viaa
3788 unei femei. Acest eveniment constituie o perioad responsabil pentru
femeia gravid i familia sa att din punct de vedere fizic, ct i emoional. Sarcina
impune o adaptare biologic, psihologic i sociologic. Vom meniona c devierile n
starea de sntate care n-ar avea o prea mare importan pentru o femeie n stare
obinuit, pot cauza afectarea strii fizice i emoionale a gravidei, copilului i familiei
acesteia. Este recunoscut faptul c monitorizarea constant a schimbrilor fiziologice din
timpul sarcinii ajut la prevenirea complicaiilor prin depistarea timpurie i tratamentul
nentrziat al devierilor, obinnd astfel meninerea sarcinii n condiiile unui proces
fiziologic normal.
3789
Scopurile ngrijirii din perioada antepartum reprezint un sistem
complex: 1) Progresul mamei i al ftului de-a lungul sarcinii, efectund adaptri
fiziologice i psihologice necesare unor stri de sntate optime pentru mam i ft. 2)
Informarea femeii nsrcinate i a familiei sale despre procesul de adaptare la pregtirea
pentru sarcin i la natere; insuflarea sentimentului de ncredere c vor putea face fa
stresului legat de natere. 3) Acordarea ajutorului femeii gravide i familiei sale pentru
obinerea cunotinelor i aptitudinilor necesare iniierii ngrijirii copilului.
3790
Dup stabilirea prezenei sarcinii, gravidele se mpart n trei grupuri: 1)
gravide sntoase; 2) gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul sarcinii i
naterii; 3) gravide cu patologii obstetricale sau extragenitale depistate.
2280
3791
2
2281
Capitol
ul 11
3791
Pentru gravidele din grupa a doua i a treia se prevede un ir de msuri
curativ-profilactice, consultaii ale medicilor specialiti, investigaii suplimentare,
volumul i termenele tratamentului n condiii de ambulatoriu i de staionar.
243

BC
3792
ngrijirea medical a sarcinii are ca scop reducerea morbiditii i
mortalitii perinatale la un minim posibil, promovndu-se, n acelai timp, sntatea
matern. Pentru a atinge aceste scopuri este esenial existena unui program cuprinztor
de ngrijire, care s includ: observarea, evaluarea, interveniile, susinerea i educaia.
3793
n timp ce majoritatea sarcinilor decurg normal i sntos, la un anumit
numr de femei apar probleme i ele au riscul de a ncheia sarcina cu rezultate proaste
pentru sine i pentru pruncii lor. Nu este uor de prezis care dintre femei vor avea
complicaii. Dar aceste femei urmeaz a fi identificate acordndu-li- se la timp serviciile
i interveniile adecvate.
3794
Asigurarea ngrijirii ct mai complexe necesit cooperarea i
coordonarea aciunilor unui ir de lucrtori medicali, astfel nct fiecare s tie de
existena celorlali i de specializarea fiecruia.
3795
n perioada de ngrijire antenatal trebuie rezervat timp pentru discuii
despre preferinele pe care le are familia privitor la sarcin i natere.
3796 II. ORGANIZAREA NGRIJIRII IN PERIOADA ANTEPARTUM.

3797 CARNETUL MEDICAL PERINATAL (NGRIJIRE INIIAL I
CONTINU)
3798
ngrijirea din perioada antepartum trebuie s reprezinte un program
structurat de observare, evaluare, intervenie, susinere i educaie, avnd ca scop
meninerea sau mbuntirea sntii fizice i emoionale a femeii nsrcinate i crearea
unui mediu propice pentru o dezvoltare i cretere optim nu doar fizic, ci i emoional
a ftului i, ulterior, a pruncului.
3799
Prioritile ce in de ngrijirea unei femei n perioada antepartum pot fi
mprite n ngrijirea iniial i ngrijirea continu. Este necesar ca n anumite condiii,
n cazul unor factori de risc identificai, s fie acordat ajutorul la momentul oportun.
Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este carnetul medical perinatal,
bine structurat, unde se va nregistra orice informaie referitor la starea gravidei i care are
rolul unui mecanism de nregistrare i memorizare. Aceast agend se va pstra la
domiciliul femeii i va conine informaia despre desfurarea graviditii, a naterii i
perioadei de luzie, alptarea la sn. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi prezentat n
form de gravidogram, ceea ce face s ias n vileag abaterile de la mersul normal al
sarcinii i va facilita prescrierea unui tratament adecvat ct mai repede posibil. Agenda va
conine i informaia referitor la tratamentul n staionar. Ea este completat de medicul de
familie.
3800
Exist dovezi care confirm faptul c atunci cnd femeii i se
ncredineaz carnetul medical perinatal sporete procesul de comunicare dintre ea i
lucrtorul medical, crete gradul de ncredere dintre ei, totodat femeile devin mult mai
responsabile fa de propria sntate.
BC
3801
244
3802
Este indicat s se ntocmeasc unele reguli cluzitoare pentru femeile
nsrcinate n scopul evitrii cu uurin a problemelor ce pot surveni.
3803
Problemele din primul trimestru sunt: nesigurana n ceea ce privete
existena sarcinii; probleme de ordin fizic; instabilitatea emoional; anxietatea legat de
sntatea copilului; schimbrile n activitatea sexual.
3804
Problemele din trimestrul doi sunt: emotivitatea mare la cei din jur;
anxietatea sporit; dependena sporit; interes i activitate sexual sporite; grija fa de
schimbrile fizice ale corpului; interesul sporit fa de rolul tatlui n pregtirea pentru
naterea copilului.
3805
Problemele din trimestrul trei includ: grija matern; plictiseala; vulnerabilitatea; frica de durerea i desfigurarea corpului n natere; anxietate i emotivitate
legate de naterea viitoare; frica de a pierde controlul; grad sczut n activitatea sexual.
3806
ngrijirea iniial. Aspectele eseniale ale ngrijirii n prima perioad a
sarcinii sunt urmtoarele: nregistrarea antecedentelor (anamneza), examenul fizic
medical, analizele de laborator i consultaiile specialitilor.
3807
Anamneza cu nregistrarea antecedentelor include: o istorie complet a
antecedentelor medicale, inclusiv chirurgicale; antecedentele din familie; evoluia
menstrual de la debut i pn n prezent; anamneza sexual; evoluia funciei
reproductive a femeii; antecedentele obstetricale i ginecologice, cu accent asupra
afeciunilor ce ar putea influena sarcina actual; anamneza ereditar; antecedentele de
expunere la nociviti profesionale i de mediu (raze Roentgen, tutun, alcool, pesticide,
droguri, medicamente etc.); evoluia sarcinii actuale; maladiile tatlui care ar putea
influena sarcina dat.
3808
Examenul fizic complet trebuie s includ i examinarea regiunii
pelvice i a snilor. Consultaiile obligatorii din timpul sarcinii includ urmtorii specialiti: internistul, oculistul, otorinolaringologul, stomatologul, obstetricianul- ginecolog.
Consultaiile se efectueaz n scopul depistrii factorilor de risc ce ar putea influena
evoluia sarcinii, nlturrii lor precoce. n cadrul lor sunt determinate scopurile vizitelor
repetate.
3809
ngrijire continu. n timpul sarcinii trebuie efectuat monitorizarea
continu a sntii femeii conform unor forme standard. Fiecare vizit trebuie s includ
recomandri viznd administrarea vitaminelor, fierului i acidului folic n perioada
perinatal i sfaturi generale privind alimentaia, activitile i lucrul femeii.
3810
Gravidele fr un risc vdit, pe parcursul sarcinii, vor vizita de 6 ori
medicul. Prima vizit - pn la 12 sptmni, a Il-a - la 16-18 sptmni, a IlI-a - la 22-24
sptmni, a IV-a - la 28-30 sptmni, a V-a - 35-36 sptmni, a VI-a - la 38-40
sptmni. De menionat c dou din cele ase vizite vor reveni medicului obstetricianginecolog: prima la momentul nregistrrii sarcinii i a doua la 35-36 sptmni. Medicul
de familie va indeplini rolul principal n ngrijirea antenatal, va supraveghea sarcina
fiziologic. n caz de complicaii obstetricale gravida va fi examinat de obstetrician.
245
BC
3811
Msurarea i nregistrarea exact a greutii mamei, nlimii fundului
uterin deasupra simfizei pubiene (n centimetri) i circumferinei abdomenului la nivelul
ombilical cu estimarea ulterioar a gradului n care aceste date corespund perioadei de
gestaie, constituie elementul central al vizitelor prenatale. Aceste msuri, mpreun cu
determinarea minuioas a tensiunii arteriale, pot preveni multe eventuale probleme ce
apar n sarcin sau travaliu. La fiecare vizit trebuie apreciat i poziia ftului. Programul
investigaiilor gravidei e nregistrat n carnetul medical perinatal.
3812
Examenul de laborator. Determinarea hemoleucogramei se va efectua
obligator la prima adresare i va include aprecierea hemoglobinei, hematocri- tului,
indicelui de culoare, al numrului leucocitelor cu formula leucocitar i VSH. La prima
adresare obligator se vor efectua urograma, se va determina RW, grupa de snge i rezus
factorul (titrul de anticorpi n caz de Rh-negativ), HbsAg la femeile nevaccinate i se va
prelua frotiul vaginal.
3813
La indicaii, se va aprecia glucoza n snge, se vor efectua probele
hepatice (bilirubina, ALAT, AsAT), colposcopia, examenul bacteriologic special,
consultul genetic etc. Dac femeia a fost bolnav de rubeol, toxoplasmoz - se apreciaz
titrul lor. Gravida este informat despre toate complicaiile severe posibile la a cror
apariie trebuie s se adreseze la medic de urgen: 1) eliminri de snge din cile
genitale; 2) dureri mari n abdomen; 3) scurgerea lichidului amniotic; 4) dureri de cap,
edeme pronunate, dereglri de vedere, dureri n epigastru, convulsii.
3814
III. PERIOADELE CRITICE IN DEZVOLTAREA PRODUSULUI

DE
3815 CONCEPIE I FACTORII DE RISC PENTRU SNTATEA
MAMEI I COPILULUI IN TIMPUL SARCINII
3816
Reacia embrionului i a ftului la aciunea deferitor factori nocivi (hipoxia, suprarcirea, supranclzirea, radiaia, agenii chimici, medicamentele, pesticidele
etc.) este n mare msur determinat de stadiul dezvoltrii intrauterine la momentul
aciunii i n msur mai mic - de caracterul factorului care acioneaz.
3817
n baza particularitilor de morfogenez i reaciilor de rspuns ale
embrionului i ftului la aciunea factorilor patogeni ai mediului ambiant, toat perioada
de dezvoltare intrauterin a omului se mparte n urmtoarele stadii: preimplantaia,
implantaia, organogeneza i placentaia, perioada fetal.
BC
3818
n literatura de specialitate exist date despre particularitile produsului
de concepie n stadiile de blastomer i blastocit (preimplantaie) la aciunea factorilor
nocivi din mediul ambiant. Datorit particularitilor exprimate de regenerare ale
blastomerilor, blastociilor i morulei, diferii ageni patogeni sau nu provoac moartea
produsului de concepie i nu deregleaz dezvoltarea embrionului de mai departe, sau
conduc la moartea lui (efect embriotoxic). Aceast legitate este cunoscut sub denumirea
totul sau nimic. Aceast lege 246 GH. PALADI, OLGA CERNECHI
3819 nu are caracter universal. Spre sfritul stadiului de preimplantare (a 4-5-a zi de la
fecundare) se atest o cretere de scurt durat a sensibilitii produsului de concepie fa
de factorii patogeni ai mediului ambiant - prima perioad critic. Sensibilitatea nalt a
produsului de concepie la aciunea factorilor nocivi este legat de o diminuare brusc a
capacitilor de regenerare ale embrionului. Astfel, adesea produsul de concepie la stadiul
de preimplantare poate muri. Ca urmare, se deregleaz implantarea, sau nu are loc.
3820
Dup implantare, n dezvoltarea embrionului ncepe o perioad responsabil - organogeneza i placentaia, care se ncheie n lunile a III-IV-a de dezvoltare
intrauterin. n aceast perioad cele mai sensibile sunt sptmnile 3-6 de ontogenez.
Aceasta este a doua perioad critic.
3821
n perioada de organogenez i placentaie aciunea factorilor patogeni ai
mediului ambiant asupra embrionului se manifest prin afectarea acelor organe i sisteme
de organe care tocmai n acel timp se difereniaz. De aceea, aciunea factorilor nocivi n
acest stadiu de dezvoltare a produsului de concepie provoac anomalii de dezvoltare.
3822
Insuficiena vascularizrii corionului st la baza aa-numitei insuficiene
placentare primare, manifestarea creia este adesea hipotrofia congenital a ftului.
3823
S-a stabilit c la ft i embrion, ca rspuns la aciunea agenilor
infecioi, apar n marea majoritate a cazurilor numai reacii nespecifice, manifestate prin
dereglr i de circulaie, procese distrofice i necrotice. Infeciile ca atare capt
specificitate numai spre sfritul vieii intrauterine. Merit atenie i lipsa la ft i embrion
a capacitii de localizare a procesului inflamator.
3824
La terminarea precoce de ontogenez a produsului de concepie lipsesc
reaciile specifice din partea sistemului nervos i sistemului cardiovascular, lipsesc
reflexele.
3825
Dup finisarea proceselor de organogenez i placentaie evolueaz perioada fetal, perioada care dureaz pn la natere. Efectele embriotoxic i teratogen n
acest stadiu practic nu sunt prezente. Excepie fac anomaliile de dezvoltare ale organelor
genitale de sex feminin, survenite sub aciunea medicamentelor androgene
(hermafroditism masculin fals). Acest fenomen este provocat din motive de difereniere
tardiv a gonadelor (sptmnile a 12-14-a).
3826
Ftul, n aceasta perioad, trece la o stare calitativ nou, care poate fi
apreciat ca a treia perioad critic. Aceast perioad a fost propus de obstetricianul
rus V. Bodeajin (1966). Reducerea sensibilitii ftului fa de factorii nocivi n cea de-a
doua perioad a sarcinii, mai cu seam la sfritul dezvoltrii intrauterine, este legat de
maturizarea principalelor organe i sisteme de organe (sistemul nervos, cardiovascular, de
hemopoiez etc.).
BC
3827
Se tie c placenta asigur contactul direct ntre sngele matern i fetal.
Totodat ea posed capacitatea de-a apra organismul ftului de aciunile nefavorabile ale
multor produse toxice, nimerite n organismul matern.
247
BC
3828 Multitudinea de factori ai mediului ambiant care au efect patogen asupra

dezvoltrii embrionului i ftului (ageni chimici, fizici, infecioi etc.). pot manifesta
efectul lor patogen ptrunznd prin placent sau ca urmare a schimbrii permeabilitii
acesteia.
3829
Factorii de risc n sarcin sunt: 1) insuficiena alimentar a mamei; 2)
insuficiena de oxigen (strile hipoxice) a mamei; 3) maladiile extragenitale ale mamei n
stadiile subcompensate i decompensate; 4) complicaiile obstetricale grave; 5) aciunea
preparatelor medicamentoase asupra ftului; 6) aciunea asupra ftului a factorilor nocivi
din sfera de producie, a preparatelor chimice din mediul nconjurtor; 7) aciunea
deprinderilor duntoare ale mamei (fumatul, alcoolismul, narcomania) asupra ftului; 8)
maladiile infecioase i sexual-transmisibile ale mamei.
3830
Fumatul. Efectele nocive ale fumatului asupra sntii sunt bine
cunoscute: sporete riscul de cancer pulmonar, al atacului de cord. S-a demonstrat c
fumatul este periculos pentru sntatea copilului, att n timpul sarcinii, ct i dup
natere. Dac mama fumeaz n timpul sarcinii, monooxidul de carbon i nicotina ptrund
din sngele matern n circulaia sangvin a ftului. Riscurile fumatului pentru ft se
soldeaz cu retard de dezvoltare, avort spontan sau natere prematur, sindromul morii
subite, probabilitatea mai mare a morbiditii i mortalitii perinatale.
3831
Alcoolul. Consumul alcoolului de ctre o femeie gravid trebuie discutat
cu prima ocazie, explicndu-i-se efectele devastatoare pe care le poate avea asupra
sntii copilului. Alcoolul poate trece bariera placentar i ajunge n sngele ftului,
provocnd frecvent handicap (sindrom alcoolic fetal).
3832
Drogurile. Consumul de droguri (heroin, cocain etc.) n timpul sarcinii
este extrem de nociv pentru copil. Drogurile sporesc cu mult riscul de avort spontan, al
naterii unui ft mort, al naterii premature sau al dependenei de drog a copilului. n acest
caz e nevoie de o cur de dezintoxicare.
3833
Cafeaua, ceaiul i preparatele din plante pot conine substane cu
potenial toxic. Ceaiul, cafeau i ciocolata conin cofein, care nu este duntoare, dac se
consum n cantiti moderate. S-a observat c mamele care alpteaz i consum cafea
au copiii mai nervoi. Se recomand consumul moderat al ceaiurilor din ierburi pentru a
evita efectele embriotoxice, teratogene i avortiface.
3834
Medicamentele n timpul sarcinii. Unele medicamente administrate
gravidei n timpul sarcinii pot determina malformaii la ft, de aceea medicamentele
trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea unui medic calificat. Multe
probleme nensemnate de sntate pot fi rezolvate fr medicamente. De exemplu,
constipaia poate fi prevenit prin mai mult micare, consum crescut de lichide i
alimente bogate n celuloz. Este necesar sfatul medicului nainte de-a administra orice
preparat.
BC
3835
Igiena muncii n sarcin. Gravida trebuie s cunoasc c n primele 5
luni de sarcin ea poate desfura o activitate profesional normal, dar 248 GH. PALADI,
OLGA CERNECHI
3836 trebuie evitate eforturile fizice mari, muncile n care vine n contact cu noxe
(toxine, radiaie etc.), muncile periculoase (la nlime), la temperaturi nalte sau sczute,
cu umiditate sporit, n aer liber n sezoanele reci, cu trepidaii de nalt amplitudine sau
frecven, n poziii vicioase. Staionarea prelungit n picioare suprasolicit la rndul su
musculatura vertebral i favorizeaz apariia varicelor. n general, este contraindicat
activitatea fizic care implic ridicarea unor greuti de peste 10 kg.
3837
Codul muncii referitor la munca femeilor gravide prevede urmtoarele:
1) femeile gravide i cele care alpteaz nu pot fi folosite la locuri de munc cu condiii
nefavorabile, grele sau periculoase ori contraindicate medical i nu pot fi chemate la ore
suplimentare: ele vor fi trecute la alte locuri de munc fr reducerea retribuiei; 2)
femeile gravide dup 30 sptmni de gestaie i cele care alpteaz nu sunt repartizate la
munca de noapte; 3) femeile au dreptul la concediul de maternitate pltit.
3838
Odihna gravidei. Femeii gravide i se recomand s doarm 8 ore zilnic.
Somnul de dup amiaz va fi evitat dac gravida prezint insomnii n cursul nopii. Sunt
recomandate plimbri la aer liber, lecturile, spectacole distractive, lucrul de mn.
3839
Activitatea sportiv. Sportul de performan este interzis, ca i clria,
canotajul, schiul, tenisul, alpinismul, notul (mai ales la femeile ce prezint lipotimii),
mersul cu motocicleta sau scuterul. Plaja este contraindicat pe parcursul sarcinii.
3840
Sunt permise plimbarea i mersul pe jos, cultura fizic medical uoar.
Cltoriile lungi cu trenul sau cu maina vor fi evitate. Sunt relativ mai puin obositoare
cltoriile cu avionul. Vor fi evitate deplasrile n locuri i localiti izolate.
3841
Igiena corporal. Se permit duuri i bi complete la cad, apa avnd o
temperatur potrivit. Sunt contraindicate bile de aburi, bile fierbini de ezut i de
picioare, duurile cu ap rece sau fierbinte. Lenjeria de corp va fi de preferin de bumbac,
va fi schimbat frecvent. mbrcmintea va fi supl, larg, comod, clduroas n
anotimpurile reci. mbrcmintea nu va fi strns pe talie, snii vor fi susinui de sutiene
din bumbac, suficient de largi. nclmintea va avea tocul jos i o curb adecvat tlpii,
n msur s sprijine bolta piciorului.
3842
Igiena genital i activitatea sexual. Igiena organelor genitale va fi
asigurat prin toaleta local cu ap i spun. Irigaiile vaginale sunt contraindicate. Asupra
beneficiului masrii mameloanelor prin fricionare pe parcursul sarcinii, au fost formulate
n ultimul timp unele rezerve.
3843
Interzicerea activitii sexuale este necesar la gravidele cu infertilitate
sever, iminen de avort, avort habitual, iminen de natere prematur. n general,
activitatea sexual va fi mai restrns n sarcin.
249
BC
3844
Alimentaia femeii gravide. n sarcin trebuie s se asigure un regim
alimentar echilibrat, diversificat, ce const din alimente uor digerabile i asimilabile.
Necesarul caloric al gravidei n condiiile unei munci fizice uoare va fi de 2000-2400
kcal /24 ore. Pentru gravidele care depun eforturi fizice moderate, necesarul crete la
2.500-3.000 kcal/24 ore. Acoperirea necesitilor calorice va fi asigurat n proporie de
60% de ctre glucide i doar 25% prin aport lipidic. Restul caloriilor va fi furnizat de ctre
proteine alimentare. Un spor alimentar este necesar gravidelor adolescente, deoarece
necesitilor impuse de gestaie li se adaug cele legate de creterea organismului matern.
La gravide cu obezitate aportul caloric va fi redus sub 2000 kcal/24 ore i chiar sub 1550
kcal/24 ore la gravidele cu obezitate preexistent sarcinii, la cele care prezint o cretere
ponderal excesiv pe parcursul gestaiei.
3845
Aportul proteic. Necesarul gravidei de proteine crete n primul trimestru
pn la 80-100 g/zi. Aproximativ 50-60 g din totalul proteinelor consumate vor fi de
origine animal pentru a asigura aportul de aminoacizi eseniali. S-a constatat c o
alimentaie care asigur un aport proteic corespunztor din punct de vedere calitativ i
cantitativ asigur un aport mineral adecvat.
3846
Aportul glucidic. Necesitile calorice sporite ale organismului gravidei
i transferul unei pri de glucoz la ft cresc necesarul aportului glucidic la gravid pn
la 5-6 g/kg corp/24 ore, care trebuie s fie acoperit printr-un surplus de glucide, i nu de
grsimi.
3847
Aportul lipidic. Pe parcursul sarcinii norma de grsimi este de 50-60 g/zi,
din ele 60% trebuie s fie de origine animal, ceea ce asigur necesitile zilnice crescute
de vitamine liposolubile (A,D,E).
3848
Aportul de minerale. Se consider c necesarul de minerale este crescut
la gravide. n sarcin este indicat un aport rezonabil de NaCl, de 4-6 g/zi, care se
realizeaz prin adugarea numai a cantitii necesare de sare pentru a oferi gust
alimentelor i excluderea alimentelor conservate prin srare (unc, afumturi, mezeluri,
brnzeturi fermentate, murturi), deoarece excesul de NaCl crete sensibilitatea
terminaiilor simpatice periferice la aciunea angiotensinei i intervine n provocarea
edemului.
3849
n timpul graviditii % din Ca 2+ al nou- nscutului este preluat de la
mam ncepnd cu luna a VlI-a de gestaie. Necesarul zilnic de calciu este cu 0.5-0.8 g
mai mare dect n afara strii de gestaie (0.8 g/zi la femeia negravid), care perfect se
acoper prin diet echilibrat: lapte i derivai, ou, carne i legume.
3850
Necesarul de Fe este, de asemenea, crescut n sarcin, gravida trebuie s
consume zilnic 15 mg de Fe. Deoarece se reabsoarbe numai 10% din fierul coninut n
alimente, aportul alimentar zilnic trebuie s ajung la 30-40 mg. n cazurile cnd gravida
are un depozit de fier intact i valori normale ale Hb, o alimentaie echilibrat este n
msur s asigure necesarul zilnic de fier. n condiiile unei anemii preexistente sarcinii
sau aprute pe parcursul gestaiei sunt necesare administrri de preparate cu fier.
3851
Crete n sarcin i necesarul pentru Mg, P, Cu, I. Alimentaia echilibrat
acoper necesitile sporite n sruri minerale i oligoelemente.
BC
250
3852
3853
Necesarul de vitamine. Sarcina induce o majorare a necesitilor n
vitaminele C, Bj, B2, B6, PP, B12 i de acid folic. Ele pot fi preluate din carne, lapte i
derivate, ou, legume, zarzavaturi, fructe. Acidul folic se administreaz din primele
sptmni de sarcin pentru a evita defectele de tub neural (spina bifida).
3854
Deci dieta n sarcin trebuie s posede un moderat spor caloric, i nu este
corect afirmaia din popor c femeia gravid trebuie s mnnce pentru doi".
3855
Vor fi evitate din alimentaie: conservele i conservantele din carne,
brnzeturile fermentate, mncrurile grase, condimentele (cu excepia celor indigene),
cafeaua concentrat, ceaiul negru, buturile alcoolice tari i fumatul.
3856
Sunt admise ocazional n cantiti mici cafeaua slab i vinul sec. Pentru
prevenirea cariilor dentare, splatul corect al dinilor dup fiecare mas este obligatoriu.
n scopul asigurrii unui tranzit intestinal normal sunt necesare micarea, plimbarea n aer
liber i folosirea n alimentaie a produselor cu fibre celulozice.
3857
Se recomand ca pe parcursul sarcinii adaosul ponderal s nu depeasc
10-12 kg la femeile cu greutatea normal pn la sarcin i 6-9 kg la femeile obeze,
deoarece un adaos ponderal patologic duce la naterea feilor macrosomi.
3858
Alimentaia parturientei n travaliu. Deoarece consumul de alimente
n travaliu faciliteaz unele riscuri, dac n orele urmtoare se va impune o intervenie
chirurgical de urgen, dieta este exlusiv hidrozaharat.
3859
Alimentaia luzei. Fiindc lactaia presupune un consum energetic
suplimentar de 800-1000 kcal/zi, iar ingestia de lichide constituie 1500-2000 ml/24 ore,
va fi folosit o diet corespunztoare i excluse ceapa, usturoiul, alcoolul i condimentele.
3860
3861
ftului.
IV. APRECIEREA STRII INTRAUTERINE A FTULUI

Se folosesc un ir de metode pentru aprecierea strii intrauterine a
231
BC
3862
Ecografia. Este un examen de rutin la care sunt supuse majoritatea viitoarelor mame, dei numai ntr-un numr mic de cazuri se ateapt depistarea unor
probleme. Acest test ne d informaii despre bunul mers al sarcinii i poate fi folosit
pentru aprecierea vrstei sarcinii i a datei probabile a naterii. Ecografia realizeaz o
imagine pe baza ecourilor reflectate de organele interne. La gravide aceste ecouri preluate
de un creier electronic sunt convertite ntr-o imagine mictoare a ftului, starea
intrauterin (BCF). La o evoluie fiziologic a sarcinii se va efectua obligatoriu un singur
examen ecografic la 18-21 sptmni cu scopul depistrii malformaiilor. Examinarea
ecografic suplimentar pn la 18 sptmni i dup 21 sptmni se va efectua numai la
indicaiile medicului. Scopurile examinrilor ecografice sunt concretizarea termenului de
gestaie, a sarcinii multiple i excluderea anembrioniei, molei hidatiforme, indicilor
patologiei cromozomiale, viciilor congenitale grave, a stabili localizarea placentei,
diametrul biparietal al cpuorului i fetometria ftului, a constata la timp retardul sau
accelerarea dezvoltrii intrauterine a ftului, patologia obstetrical divers, circulara
cordonului ombilical etc. Folosindu-se de examenul ecografic, medicul dispune de o
informaie ampl asupra strii ftului i a uterului, pe care se poate baza atunci cnd este
necesar de a se lua o decizie important. Cu toate acestea, nu este exclus aciunea nociv
a dozelor mari. Iat de ce ntrebuinarea ultrasunetului n afara indicaiilor medicale nu
este recomandat. Examenul ecografic trebiue s fie efectuat de un specialist obstetrician
cu o nalt pregtire n domeniul ecografiei, cu condiia aciunii minime a ultrasunetului
asupra ftului.
3863
Testarea prenatal a auzului
3864
Acest test, care face parte din examinrile ecografice de rutin i poate fi
efectuat ncepnd cu sptmna a 16-a a sarcinii, presupune studierea activitii fetale cu
ajutorul unor sunete puternice produse de un difuzor plasat pe abdomenul mamei.
3865
Teste ale sngelui
3866
Teste screening care se pot face tuturor gravidelor sunt testele de snge
matern pentru depistarea unor anomalii, precum sindromul Down, spina bifida, etc.
Aceste teste sunt neinvazive, nefiind periculoase pentru mam i pentru copil. Doar
testele de snge nu pot detecta i diagnostica anomaliile, dar pot orienta medicul i pot
ajuta mama s decid dac accept sau nu alte teste speciale. Scopul acestor teste este de a
depista din timp problemele i de a oferi posibilitatea unei ntreruperi de sarcin n cazul
unor anomalii serioase.
3867
Testul AFP ( testul a-proteinei serice) se face, de obicei, ntre sptmna
a 15-a i a 18-a ale sarcinii. AFP este produs de ft, dar se gsete n cantiti mici i n
sngele matern. Un nivel crescut al AFP n sngele matern poate nsemna c sarcina este
mai avansat dect s-ar cuveni sau c este o sarcin gemelar. Nivelul crescut al AFP se
datoreaz urmtoarelor anomalii: spina bifida deschis, hernia diafragmal, omfalocelul,
gastroizis (prin care exist o scurgere" de AFP). Gravidelor cu nivelul crescut de AFP n
snge li se recomand efectuarea unei ecografii i eventual a unei amniocenteze.
3868
Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down i faptul
c ftul produce mai puin AFP dect este normal. n aceste cazuri se poate recomanda
efectuarea amniocentezei (se ia n considerare i vrsta mamei).
3869
Prevenirea spina bifida
BC
3870
Spina bifida este o malformaie congenital relativ frecvent. Este, de
fapt, un defect de dezvoltare a tubului neural n cadrul formrii sistemului nervos central
al copilului. Acesta este unul din primele procese n dezvoltarea 252 GH. PALADI, OLGA
CERNECHI
3871 intrauterin a copilului i de multe ori ncepe nc nainte ca mama s-i dea
seama c e gravid. Apariia acestui defect presupune o leziune care afecteaz coloana
vertebral i mduva spinrii i care poate duce la handicapuri serioase. Motivul pentru
care se acord o atenie deosebit este faptul c poate fi prevenit (chiar i atunci cnd
exist o tendin genetic) prin simpla modificare a alimentaiei mamei sau prin
administrarea de suplimente de acid folic - administrarea zilnic a dozei standard de acid
folic tuturor femeilor care au mai avut un copil cu aceeai malformaie. Administrarea se
face timp de dou, trei luni nainte de noua sarcin i apoi n timpul primelor 12
sptmni de sarcin. Aceast msur s-a dovedit att de benefic, nct acum este
recomandat i pentru prevenirea general a spinei bifida. Toate femeile care
intenioneaz s aib o sarcin trebuie s ia acid folic zilnic, timp de cteva luni nainte de
concepie i apoi n timpul primelor 12 sptmni de sarcin n doze standard (0.4 mg/zi ).
Femeile ce au copii cu defecte de tub neural vor administra cte 4 mg de acid folic pn la
a 12-a sptmn de sarcin.
3872
Profilaxia detresei respiratorii la ft
3873
Este posibil n cazul unei colaborri eseniale ntre medicii
obstetricieni- ginecologi i neonatologi. n scopul unei profilaxii eficiente la ft
diminund riscul sindromului detresei respiratorii (boala membranelor hialine). Aciunea
benefic a corticosteroizilor va surveni n 12-24 ore dup administrare. n cazurile cu risc
de natere spontan, n perioada dintre 24 i 34 de sptmni se vor administra
corticosteroizi: n caz de ruptur de membrane pn la sptmna a 32-a, n caz de
reinere a creterii intrauterine pn la sptmna a 29-a. Betametazonul se va administra
n doz de 4 g o dat la 8 ore timp de 48 ore. Dexametazonul se va utiliza o dat la 12 ore,
cte 6 doze de 6 mg timp de 48 de ore. Ambele preparate au demonstrat rezultate bune n
reducerea riscurilor maladiei membranelor hialine, iar diminuarea semnificativ a mortalitii perinatale s-a constatat numai n cazul administrrii betametazonului. Ultimele
studii denot creterea semnificativ a incidenei leucomalaciilor periventriculare la nounscui expui antenatal dexametazonului, comparativ cu betametazona. Ambele
preparate afecteaz ritmul cardiac fetal.
3874
Amniocenteza
3875
Amniocenteza este primul test creat i folosit pentru detectarea anomaliilor cromozomiale. Amniocenteza este un test invaziv, cu risc de ntrerupere a sarcinii, i
este indicat n mod selectiv numai femeilor cu risc sporit de a avea un copil cu anomalii.
Aceste grupe de risc includ femeile peste 35 ani, cele care deja au avut un copli nscut cu
anomalii sau femeile care au istoric familial de copii nscui cu diverse anomalii.
Amniocenteza se poate face ntre sptmnile a 16-a i a 22-a ale sarcinii. Testul poate
detecta diverse anomalii cromozomiale de tipul: sindromul Down, spina bifida i altele,
de asemenea, poate verifica sexul copilului i infecia intrauterin.
253
BC
3876
Sub ghidajul ecografic se introduce un ac subire prin peretele abdominal
matern i se extrage o mic cantitate de lichid amniotic. Procedeul, dei presupune un risc
de ntrerupere a sarcinii de 1%, este utilizat n practic.
3877
Examinarea celulelor fetale
3878
Spre deosebire de testele sngelui matern, care caut substane
specifice" (markeri) ce ar indica riscul crescut sau sczut ca ftul s aib o anomalie,
testele diagnostice (amniocenteza, testul corionic), folosind celule fetale, pot confirma
existena anomaliei.
3879
1.
2.
3.
4.
V PREGTIREA PSIHOEMOIONAL PROFILACTIC A GRAVIDEI

CTRE NATERE
3880
Orice program de pregtire psihoemoional a gravidei trebuie s includ:
Discuii individuale i n grup cu gravida i membrii familiei acesteia pe temele relevante
pentru sarcin, natere i pentru ngrijirea copilului;
Ore specifice de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui personal instruit n
scopul crerii confortului fizic i relaxrii muchilor n timpul travaliului;
Posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea loc naterea;
Utilizarea factorilor naturali.
3881
Numrul de edine trebuie s fie de 4, iar durata fiecrei edine de 1,5-2
ore, cu pauze de odihn.
3882
Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical perinatal, va
corespunde termenului de gestaie.
3883
Prima edin - dup nregistrarea sarcinii; a Il-a - la 28-30 sptmni de
sarcin; a IlI-a - la 32-33 sptmni de gestaie; a IV-a - la 35-36 sptmni de sarcin.
3884
Prima edin trebuie s includ: noiuni generale despre sarcin; modificrile fizice i psihoemoionale survenite n timpul sarcinii; igiena i alimentaia gravidei,
regimul de lucru i odihn, comportamentul sexual i deprinderi nocive n perioada
sarcinii; problemele posibile i strile de urgen n timpul sarcinii; drepturile i
responsabilitatea gravidei de propria sntate i sntatea copilului; metode de relaxare n
timpul sarcinii; carnetul medical perinatal.
3885
A Il-a edin include: noiuni despre naterea normal, termenele de
natere; semnele nceputului naterii; perioadele naterii; metodele de relaxare n natere;
metode medicamentoase i nemedicamentoase de analgezie; problemele posibile i strile
de urgen din timpul naterii.
BC
3886
A IlI-a edin include: instruirea persoanei de suport; parteneriat la natere; conduita naterii, poziiile n timpul naterii i importana comporta- 254
GH.
3887 mentului activ; exerciiile respiratorii i de relaxare n timpul naterii; suportul

partenerului; contactul piele la piele"; iniierea timpurie a alimentaiei naturale.
3888
A IV-a edin include: igiena luzei, sexualitatea i contracepia; strile
de urgen n perioada de luzie, coordonatele personalului de contact; ngrijirea nounscutului i vaccinarea; alimentaia natural i problemele legate de ea, grupurile i
persoanele de suport a alimentaiei naturale.
3889
Cu toate c aceast list nu include toate temele posibile, ea poate fi
folosit n calitate de ndrumar la elaborarea unei programe de instruire a prinilor.
Cursurile de pregtire pentru natere trebuie s-i ofere femeii posibilitatea de a cpta
ncredere n sine i de a fi capabil s fac fa bucuriei i stresului provocate de sarcin,
travaliu i natere. Metodele PPE (pregtire psihoemoional) pentru gravide cunosc o
dezvoltare de aproape 100 ani. Ele permit de a evita administrarea preparatelor
medicamentoase i de a aplica metode sugestive, acionnd eficient asupra pragului i
caracterului sensibiltii la excitaii dolorice. La baza sistemului PPE se afl ideea c toate
funciile fiziologice n organism decurg fr durere, respectiv graviditatea i naterea
fiziologic, fiind procese naturale, nu ar trebui s fie nsoite de hipersensibilitate doloric
i reacii patologice. Nu poate fi subestimat importana practic a efectului acestui sistem
de msuri prin crearea unei stri psihoemoionale benefice. Fluxul de impulsuri aferente
spre sistemul nervos central, cu includerea sistemelor simpatice i parasimpatice, a formaiunilor subcorticale, conduce la formarea i perceperea senzaiilor dolorice n cortex,
acest proces fiind nsoit de un complex de modificri cardiovasculare, endocrine, etc.
Aadar, o durere puternic, ndelungat, repetat, acioneaz negativ asupra organelor i
sistemelor parturientei: scade hemodi- namica uteroplacentar, se diminueaz activitatea
contractil a uterului, se agraveaz starea ftului etc. Sistemul endogen antidoloric al
complexului hipotalamohipofizar determinat genetic nu asigur crearea unui prag adecvat
al stimulaiei dolorice la natere. Componentul psihogen, fr ndoial, particip la
formarea durerii la natere, avnd la baz frica de dureri, la femei acest stereotip se
asociaz tradiional cu procesul naterii naturale. Semnificaia PPE este de a crea
gravidelor convingerea c sarcina i naterea sunt procese fiziologice, cu evoluie
benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi diminuate.
3890
Respectarea principiilor de baz ale pregtirii psihoemoionale permite a
evita cu succes multe complicaii ale sarcinii i naterii, inclusiv n cazul semnelor din
grupul de risc. Efectuarea msurilor psihoemoionale reduce considerabil incidena
operaiei cezariene de urgen. Msurile psihoemoionale trebuie s constituie un aspect
important al activitii policlinicii i centrelor consultative pentru femei.
255

BC
3891 Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics and theAmerican College of Obstetrician and
Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 4-th ed., 1997
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional Care,
ACOG Technical, Bulletin 205, Washington, ACOG, 1995
3. Carroli G., Villar J., Piaggio G et al; WHO systematic review of randomized
controlled trials of routine antenatala care. Lancet, 2001, v. 357, pp. 1565-70
4. Enkin M et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, 2000
5. Enkin M ., Kierse M., Renfrew M., Neilson J. A, Guide to Effective Care in
Pregnancy and Childbirth, 2/nd ed, oxford, 1999
6. Friptu V., Bologan I., Hodorogea S. et al; ngrijiri antenatale. Chiinu, 2002
7. Ghidul A Naional de Perinatologie "Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale", Chiinu, 2001
8. Korenbrot CC., Moss NE., Preconception, prenatal, perinatal andpostnatal
influences on health. n: Smedley BD Promoting Health: Intervetion Strategies
from Social and Behavioral Research. Whashington, 2000
9. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal, Bucureti, 1992, p. 171
10. Villar J., Baaquel H., Piaggio G. et al, WHO antenatale care randomised trial for
the evaluation of a new model of routine antenatale care. Lancet 357, pp. 1551-64
3892
I. GENERALITI
3893
3894
istemul reproductiv, asemeni celor respirator, sangvin, gastrointestinal

.a., este funcional. Dac activitatea funcional a altor sisteme const n
meninerea homeostazei, apoi cel reproductiv asigur reproducerea, adic
existena speciei. Acest sistem al femeii atinge activitatea funcional optim la vrsta de
16-17 ani.
3895
Despre reglarea neurohormonal s-a putut vorbi numai dup anul 1905, deoarece
pn atunci nu se tia despre glandele endocrine i hormoni.
3896
Noiunile de gland endocrin i hormoni au fost descrise pentru prima
dat n sec. al XlX-lea de medicul englez Thomas Addison. n 1905 Beilis i Starling
includ n terminologia medical termenul hormon, ce din grecete nseamn excitaie".
Claude Bernard arat c glanda endocrin secret hormoni direct n snge. n ginecologie
pentru prima dat despre hormoni i glanda endocrin a scris Smit n anul 1926.
3897
Prima etap n studierea reglrii neurohormonale a sistemului
reproductiv ncepe cu anul 1926, cnd Smit presupune influena hipofizei asupra
gonadelor pe baza observrilor. n anul 1927 Ascheim i Zondek demonstreaz experimental c extractele hipofizare acioneaz asupra funciei gonadelor.
3898
Etapa a Il-a ncepe cu lucrrile lui Markel i Hisam (1940), care demonstreaz modificrile ciclice ale endometrului sub influena hormonilor ovarieni. G. M.
Harris lanseaz n anul 1954 ipoteza precum c hipotalamusul controleaz funcia
hipofizei i c acest control este neurohormonal, iar obstetricianul francez Bemea
confirm experimental aceast presupunere.
256
BC
3899
Etapa a III-a ncepe cu anul 1971, cnd A. Schally a sintetizat liu-liberina
gonadotrop ce n concentraii mici stimuleaz eliminarea LH, iar n concentraii mari FSH.
3900
L1 mbriogeneza omului este o perioad din ontogeneza lui i include urmtoarele etape: I fecundaia i formarea zigotului; II - segmentarea i formarea blastulei (blastocistului); III - gastrularea cu
formarea foielor embrionare i a complexului axial de organe; IV - histogeneza i organogeneza organelor
embrionare i extraembrionare.
3901
I. CELULELE SEXUALE I GAMETOGENEZA
3902
Punctul de pornire al unui nou organism pe calea dezvoltrii este
fuzionarea celulei sexuale masculine cu celula sexual feminin (fecundaia). Pentru a
deveni ns apte de fecundaie, celulele sexuale sau gameii au de parcurs n glandele
genitale o serie de transformri, numite n ansamblu gametogenez.
3903
Celulele sexuale
3904
Gametul masculin - spermatozoidul, i cel feminin - ovulul, se deosebesc
de alte celule ale organismului n multe privine, cea mai important fiind numrul haploid
de cromozomi: 22 de autozomi plus un cromozom sexual. Ovulul poart ntotdeauna
cromozomul X, n timp ce spermatozoizii sunt dotai unii cu cromozomul X, iar alii cu
cromozomul Y.
3905
Spermatozoidul la om se prezint ca o celul minuscul, de o form
neobinuit, la care deosebim n calitate de pri principale capul, coletul i flagelul, sau
coada (fig. 6.1 B, vezi anexa color). Capul de form oval, aplatisat, deine un nucleu
compact n care ADN-ul celor 23 cromozomi este strns mpachetat n matricele de
protamine. Regiunea anterioar a capului e acoperit de o megavezicul supranuclear
aplatisat numit acrozom, bogat n enzime ca hialuronidaza i o serie de proteaze,
necesare pentru dezmembrarea membranelor ovocitului n procesul de fecundaie.
Citolema regiunii anterioare e dotat cu receptori celulari, capabili de a recunoate i de a
se cupla cu receptorii respectivi ai zonei pelucide (nveliului ovocitar) numai al ovulelor
de aceeai specie. Membrana regiunii postacrozomiale a capului are o structur deosebit,
ce-i permite a fuziona cu membrana ovocitului la fecundaie.

Paladi Obstetrica PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Paladi Obstetrica PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BC

Moa[ele din evul mediu

Hippocrate (460-377 ].Ch.)

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

n secolul al XVI-lea un mare chirurg francez Ambroise Pare (aa. 15091590)

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Aceast perioad de timp este remarcabil prin studierea de mai departe a

Febra puerperal se rspndea n form de epidemii n toate clinicile unde se

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Prima societate n domeniul obstetricii i ginecologiei a aprut n Anglia n anul

Progresul tehnico-tiinific din sec. al XX- lea, implementarea cu

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Un mare succes n domeniul endocrinologiei este descoperirea liu- liberinei de

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

n a doua jumtate a secolului al XX-lea, progresul tehnico-tiinific, inclusiv n

Dezvoltarea obstetricii n Republica Moldova

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

La nceputul anilor '80 ai secolului al XIX-lea ncepe s funcioneze i o coal

Ctre anul 1940, n oraul Chiinu, funcionau 70 de paturi pentru parturiente

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Din an n an se mrete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

Iniiatorul i realizatorul reformelor n domeniul medicinei, inclusiv al ocrotirii

Statutul femeii n diverse etape istorice

I. STATUTUL FEMEII IN DIVERSE ETAPE ISTORICE

Din timpul Imperiului Roman pn n secolul al XX-lea, corpul legislativ al Italiei

II. SNTATEA REPRODUCTIV

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Obstetrica reprezint specialitatea dedicat sntii reproducerii umane, funciei

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

n prezent ca niciodat este nevoie de o educaie sexual corect pentru a

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Factorii decisivi care provoac maltratarea n familie sunt: caracterul inadecvat,

IV. SEMNIFICAIA VIOLENEI PENTRU

Este dificil de a estima prevalena violenei la femei n timpul sarcinii. Totui, ea

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

n prezent anamneza social i anamneza de violen deseori nu sunt cercetate,

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

v. PROSTITUIA I TRAFICUL DE FEMEI

^ etul de valori promovate n sistemul de ngrijire medical este: ^ respectul fa

Dac deontologia profesional reprezint doctrina privitoare la normele de

garania prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

1. Principiul nondunrii" (nu duna)

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

III. PROBLEME DE ECONOMIE MEDICALA

PRINCIPII FUNDAMENTALE DE PROTECIE A DREPTURILOR

Progresele tiinifice realizate n domeniul medicinei i biologiei au determinat, att

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

Consideraii asupra principiului ntietii fiinei umane

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Modelul autonom, care definete relaia medic-pacient ca o prestaie de servicii

GH. PALADI, OLGA CERNECHI

O a doua regul a principiului consimmntului o reprezint informarea prealabil a

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

Problema este dac, i n ce masur, pacienii i pot valorifica integral i eficient

v. REALIZRI N DoMENIuL SNTTII REpRoDucTIvE:

EFICIENT, RISCURI, ASPECTE ETICO-MORALE

ROLUL NOILOR TEHNOLOGII REPRODUCTIVE

Progresul tehnico-tiinific din ultimele decenii ale sec. al XX-lea a contribuit

Succesele tiinifice fundamentale, n primul rnd ale biologiei moleculare, geneticii,